Способ диагностики варианта холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой
METHOD FOR DIAGNOSING THE VARIANT OF COLD HYPERREACTIVITY OF THE RESPIRATORY PASSAGES IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Известен способ диагностики варианта неспецифической гиперреактивности дыхательных путей, позволяющий разграничить ее постоянный и флюктуирующий варианты [1]. Известный способ состоит в ежемесячном на протяжении года и более измерении реакции бронхов на ингаляцию 0,1%-го раствора ацетилхолина хлорида. При увеличении бронхиального сопротивления, измеренного посредством бодиплетизмографии, более чем на 25% от исходного после ингаляции или при падении объема форсированного выдоха за 1 сек. на 15% и более при всех проведенных измерениях, диагностируется постоянный вариант неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. При отсутствии во время одного или более измерений данных изменений бронхиального сопротивления или объема форсированного выдоха за 1 сек. диагностируют флюктуирующую гиперреактивность дыхательных путей.
Известный способ имеет следующие недостатки:
1. Невозможность оценить холодовую гиперреактивность дыхательных путей посредством ингаляционной пробы с раствором ацетилхолина хлорида.
2. Длительность осуществления диагностики, связанная с необходимостью проведения измерений в течение года и более.
3. Необходимость многократного посещения клиники с целью ежемесячного проведения бодиплетизмографии, спирометрии форсированного выдоха и определения реакции гладкой мускулатуры дыхательных путей на бронхопровокационный стимул для диагностики варианта неспецифической гиперреактивности дыхательных путей.
4. Длительность каждой процедуры диагностического тестирования, что приводит к утомлению больного и искажению результатов.
5. Наличие ряда ограничений для проведения бронхопровокационной пробы при многократных визитах, в том числе, регистрации на момент тестирования нарушения вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу с уменьшением объема форсированного выдоха за 1 сек. ниже 70% должной величины, присоединение острой респираторной вирусной инфекции, появление аллергии и т.д. [2, 3].
6. Вероятность ложноотрицательных результатов у больных с нарушенной вентиляционной функцией лёгких по обструктивному типу на момент проведения бронхопровокационного теста, так как существующая в это время бронхиальная обструкция может нивелировать реакцию гладкой мускулатуры дыхательных путей на бронхопровокационный стимул.
Целью предлагаемого изобретения
является обеспечение возможности диагностики постоянного или флюктуирующего варианта холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой при однократном диагностическом тестировании.
Цель достигается тем,
что диагностика варианта холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой осуществляется посредством оценки реакции дыхательных путей на бронхопровокационную пробу изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (ИГХВ) и исследования базового содержания в сыворотке крови кортизола (нмоль/л). Затем с помощью дискриминантного уравнения, включающего изменение спирометрических параметров (объема форсированного выдоха за первую секунду, мгновенной объемной скорости форсированного выдоха на уровне 50% форсированной жизненной емкости легких) в ответ на пробу ИГХВ и содержание в сыворотке крови кортизола, диагностируют постоянный или флюктуирующий варианты холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.
Сущность способа заключается в определении у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей дискриминантной функции (D), по отношению которой к граничному значению дискриминантной функции диагностируют постоянный или флюктуирующий варианты холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Способ содержит следующие приёмы:
1. У больного бронхиальной астмой в утренние часы осуществляют забор крови из периферической вены (кубитальной).
2. Определяют содержание кортизола в сыворотке крови (нмоль/л), например, методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА, «сэндвич»-метод) с использованием наборов специфических реагентов.
3. При помощи метода спирометрии определяют объем форсированного выдоха за первую секунду (в л).
4.  При помощи метода спирометрии определяют мгновенную объёмную скорость форсированного выдоха на уровне 50% форсированной жизненной емкости легких (в л/с).
5. Проводят в течение 3 минут бронхопровокационную пробу холодным воздухом, охлаждённым до -20°С, содержащим 5% СО2 [4].
6. Рассчитывают величину изменения объема форсированного выдоха за 1 сек. в процентах от исходного (ΔОФВ1).
7. Рассчитывают величину изменения мгновенной объёмной скорости форсированного выдоха на уровне 50% форсированной жизненной емкости легких в процентах от исходной (ΔМОС50).
8. Определяют величину дискриминантной функции D с помощью дискриминантного уравнения
D = –2,146 × ΔОФВ1 + 0,860 × ΔМОС50 – 0,118 × Кортизол,
где D – дискриминантная функция с граничным значением, равным  -61,12.
9. Сравнивают величину дискриминантной функции с её граничным значением равным -61,12. При D равной или больше граничного значения дискриминантной функции у больного бронхиальной астмой диагностируют постоянный вариант холодовой гиперреактивности дыхательных путей; при D меньше граничного значения дискриминантной функции диагностируют флюктуирующий вариант холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Эффективность применения в клинической практике заявляемого способа иллюстрируют следующие примеры.
Пример 1: Больная К., 45 лет. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средняя степень тяжести, частично-контролируемое течение, ДН0. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей.
Наблюдается у пульмонолога в Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания (ДНЦ ФПД).
Из анамнеза: страдает бронхиальной астмой 7 лет; отмечает появление в последние 2 года дыхательного дискомфорта, нарастание одышки и увеличение частоты использования β2-агонистов короткого действия при наступлении холодной погоды (отрицательные температуры воздуха)
Обратилась с жалобами на развитие удушья при контакте с холодным воздухом.
Больная направлена пульмонологом в отделение функциональной диагностики ДНЦ ФПД с целью проведения бронхопровокационной пробы ИГХВ для определения дальнейшей тактики терапии.
Перед проведением пробы ИГХВ в процедурном кабинете у больной проведён забор крови из кубитальной вены для определения содержания кортизола.
Выполнена стандартная бронхопровокационная проба изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (3 мин., -20С°). После пробы зарегистрировано уменьшение ОФВ1 на 16,0%, МОС50 на 24,0% (проба положительная), что подтверждает наличие у больной холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Содержание кортизола в сыворотке крови  - 601,0 нмоль/л.
Далее было решено дискриминантное уравнение:
D = –2,146 × (–16,0) + 0,860 × (–26,0) – 0,118×601,
где D – дискриминантная функция, граничное значение которой равно -61,12.
Так как величина D, полученная при решении дискриминантного уравнения (-58,942), больше граничного значения, у больной диагностирован постоянный вариант холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
В дальнейшем при посещении пульмонолога каждые 6 месяцев с целью наблюдения за заболеванием в динамике и коррекции назначенной терапии на протяжении нескольких лет у больной при проведении пробы ИГХВ регистрировалось падение ОФВ1 на 13,0%; 53,2%; 45,0%; 16,4%; 18,2, 18,0%; 22,0%, что свидетельствует о наличии постоянного варианта холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Пример 2: Больная Б., 48 лет, Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средняя степень тяжести, частично-контролируемое течение ДН0. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей.
Наблюдается у пульмонолога в ДНЦ ФПД.
Из анамнеза: страдает бронхиальной астмой 9 лет; в последние 3 года отмечает нарастание одышки и увеличение частоты использования β2-агонистов короткого действия в холодное время года (отрицательные температуры воздуха).
Обратилась с жалобами на развитие удушья при контакте с холодным воздухом.
Больная направлена пульмонологом в отделение функциональной диагностики для проведения бронхопровокационной пробы ИГХВ и определения дальнейшей тактики терапии.
Перед проведением пробы ИГХВ в процедурном кабинете у больной проведён забор крови из кубитальной вены для определения содержания кортизола.
Выполнена стандартная бронхопровокационная проба изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (3 мин., -20С°). После пробы зарегистрировано уменьшение ОФВ1 на 15,0%, МОС50 на 27% (проба положительная), что подтверждает наличие у больной  холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Содержание кортизола в сыворотке крови  - 607,0 нмоль/л.
Далее было решено дискриминантное уравнение:
D = –2,146 × (–15,0) + 0,860 × (–27,0) – 0,118 × 607,0,
где D – дискриминантная функция, граничное значение которой равно -61,12.
Так как величина D, полученная при решении дискриминантного уравнения (-62,656), меньше граничного значения, у больной диагностирован флюктуирующий вариант холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
В дальнейшем при посещении пульмонолога с целью наблюдения за заболеванием в динамике (1 раз в год) на протяжении нескольких лет у больной при проведении пробы ИГХВ регистрировалось падение ОФВ1 на 11,0% 3,8%; 12,7%; 18,0%; 4,2%, то есть, имел место флюктуирующий вариант холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Заявляемый способ апробирован в 68 клинических наблюдениях у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.
На основании наблюдения за этой категорией пациентов были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность диагностики [5] постоянного или флюктуирующего варианта холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.
Чувствительность (в %) определяли как отношение истинно положительных результатов диагностики (30 наблюдений) к сумме истинно положительных (30 наблюдений) и ложноотрицательных результатов (4 наблюдения). Показатель чувствительности составил 88,2%.
Специфичность (в %) рассчитывалась как отношение истинно отрицательных результатов диагностики (28 наблюдений) к сумме истинно отрицательных (28 наблюдений) и ложно положительных результатов (6 наблюдений). Показатель специфичности составил 82,4%.
Точность (в %) рассчитывалась как отношение всех правильных результатов диагностики, т.е. суммы истинно положительных (30 наблюдений) и истинно отрицательных (28 наблюдений) результатов диагностики  к общему количеству диагнозов (т.е., к общему количеству больных). Точность диагностики составила 85,3%.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в следующем. Заявляемый способ позволяет диагностировать у больных бронхиальной астмой определенный вариант (постоянный или флюктуирующий) холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Используемые информационные источники:
1. Перельман Ю.М., Прилипко Н.С. Гиперреактивность дыхательных путей при хроническом бронхите // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 1998. Вып.1. С.28-34.
2. Sterk P.J. , Fabbri L.M., Quanjer Ph.H., Cockcroft D.W., O´Byrne P.M., Anderson S.D., Juniper E.F., Malo J-L. Airway responsiveness // Eur. Respir J. 1993. Vol. 6, №16. P. 53-83. doi:10.1183/09041950.053s1693
3. Borak J., Lefkowitz R.Y. Bronchial hyperresponsiveness // Occup. Med. (Lond). 2016. Vol. 66, №2. P. 95-105. doi:10.1093/occmed/kqv158
4. Перельман Ю.М., Приходько А.Г. Диагностика холодовой гиперреактивности дыхательных путей: Методические рекомендации. Благовещенск, 1998. 8 с.
5. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической  значимости  метода (“чувствительность”, ”специфичность”, “общая точность”) // Анналы хирургической гепатологии. 1997. №2. С. 139-142.