СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОНЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATMENT OF OPERATIONAL OSTEONECROSIS OF THE FEMORAL HEAD

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при оперативном лечении очагов остеонекроза без субхондрального перелома головки бедренной кости соответствующих стадии II В-С, сопровождающихся субхондральным переломом без нарушения сферичности головки бедренной кости соответствующих стадии III А-В-С, и с формированием импрессии области нагружаемого полюса головки бедренной кости соответствующих стадии IV А-В. В данном случае для определения стадии патологического процесса использована классификация ARCO. [1]
При остеонекрозе головки бедренной кости очаг некроза, как правило, располагается в наиболее нагружаемом ее отделе. Выполнение остеотомии в межвертельной зоне с поворотом шейки бедренной кости в таком направлении и на такой угол, при котором под нагрузкой оказывается неповрежденная часть суставной поверхности, позволяет вывести из-под нагрузки очаг остеонекроза, что позволяет предотвратить развитие вторичного артроза тазобедренного сустава, тем самым на неопределенный срок отодвинуть выполнение оперативного вмешательства в объеме эндопротезирования тазобедренного сустава. В этом заключается лечебный эффект ротационных остеотомий вертельной области при остеонекрозе головки бедренной кости.
Известен способ хирургического лечения остеонекроза головки бедренной кости методом ротационной остеотомии вертельной области, предложенный Sugioka. В своей работе автор показал, что в сроки от трех до шестнадцати лет с момента выполнения оперативного вмешательства удовлетворительные результаты наблюдались у 78% пациентов. [2] Однако в последствии никаким другим исследователям не удалось добиться подобных показателей. [3]
Наиболее близким способом к предлагаемому изобретению является способ хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости, предложенный Буачидзе О.Ш. с соавторами [4]. Суть данного изобретения заключается в восстановлении конгруэнтности опорной зоны головки бедра с предупреждением дальнейшего прогрессирования процесса в ней путем выполнения дугообразной базальной остеотомии шейки с сохранением целостности большого вертела и гемикапсулотомии по передней поверхности сустава. Недостатком данного способа является риск дополнительного повреждения сосудов при гемикапсулотомии, что может привести к прогрессированию остеонекроза. Вторым недостатком способа является значительное изменение пространственной ориентации большого вертела относительно оси бедренной кости, что нарушает естественный баланс мышц-ротаторов и способно нарушить биомеханику походки и вызвать длительный болевой синдром.
Техническим результатом настоящего изобретения является обеспечение увеличения площади и плотности контакта по поверхности остеотомии, улучшающее как кровоснабжение, так и условия консолидации, а также полное сохранение естественного баланса мышц-ротаторов, крепящихся к большому вертелу бедренной кости.
Технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе, включающем межвертельную остеотомию, переднюю ротацию головки и шейки бедренной кости с выведением очага остеонекроза из-под нагрузки и остеосинтезом, большой вертел бедренной кости отсекают в сагиттальной плоскости с сохранением периостального кровообращения и крепления сухожилий-ротаторов, а поверхность межвертельной остеотомии формируют в виде шарнира формой в 1/3 цилиндрической поверхности, по которой осуществляют ротацию шейки с головкой бедренной кости на 35°-45°, относительно оси бедра и большого вертела с сохранением естественной ориентации последнего относительно оси бедренной кости.
Применение предложенной совокупности действий решило одновременно несколько проблем:
1) отсечение большого вертела с последующей фиксацией в положении, в котором сохраняется его ориентация относительно оси бедренной кости, сохранило естественный мышечный баланс ротаторов, исключило перекос направления сухожилий, который у аналогов сопровождался длительным болевым синдромом и который не наблюдается после операции по заявляемому способу;
2) поверхность остеотомии в виде шарнира формой 1/3 цилиндрической поверхности позволяет достичь широкой вариабельности угла ротации и при этом сузить межотломковую щель до нуля, т.е. до плотного контакта, являющегося главным условием консолидации губчатой кости;
3) поверхность остеотомии в виде шарнира формой 1/3 цилиндрической поверхности увеличила площадь контакта основных отломков, что увеличивает вероятность благоприятного течения процесса консолидации.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Формируемые поверхности остеотомий (сагиттальная вертельная и треть - цилиндрическая межвертельная), вид снаружи, со стороны раны, где: 1 - бедренная кость; 2 - сагиттальная вертельная поверхность остеотомии; 3 - большой вертел; 4 - межвертельная поверхность остеотомии; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедра;
Фиг. 2. Формируемые поверхности остеотомий (вертельная и межвертельная), вид спереди, где: 1 - бедренная кость; 2 - сагиттальная вертельная поверхность остеотомии; 3 - большой вертел; 4 - межвертельная поверхность остеотомии; 5 - нижний край шейки бедренной кости; 6 - шейка бедренной кости; 7 - вершина нижнего края шейки бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедра;
Фиг. 3. Положение после ротационной коррекции без фиксатора, вид снаружи, где: 1 - бедренная кость; 2 - сагиттальная вертельная поверхность остеотомии; 3 - большой вертел; 4 - межвертельная поверхность остеотомии; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедренной кости;
Фиг. 4. Положение после ротационной коррекции, вид сверху и сзади со стороны опорной поверхности, показаны формируемые поверхности остеотомий (сагиттальная вертельная и межвертельная), вид снаружи, со стороны раны, где: 1 - бедренная кость; 2 - сагиттальная вертельная поверхность остеотомии; 3 - большой вертел; 4 - межвертельная поверхность остеотомии; 6 - шейка бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедренной кости;
Фиг. 5. Клинический пример, рентгенограмма до операции, виден очаг остеонекроза головки бедренной кости, где: 1 - бедренная кость; 3 - большой вертел; 6 - шейка бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедренной кости;
Фиг. 6. Клинический пример, компьютерная томограмма до операции, виден очаг остеонекоза головки бедренной кости, где: 6 - шейка бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости;
Фиг. 7. Клинический пример, рентгенограмма сразу после операции. В нагружаемую зону путем поворота перемещена живая нормальная кость головки, а участок остеонекоза опущен и смещен кпереди, где: 1 - бедренная кость; 2 - сагиттальная вертельная поверхность остеотомии; 3 - большой вертел; 4 - межвертельная поверхность остеотомии (на рентгенограмме видна как линия); 5 - нижний край шейки бедренной кости; 6 - шейка бедренной кости; 7 - вершина нижнего края шейки бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 10 - очаг остеонекроза головки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедренной кости; 13 - углостабильная пластина; 14 - винт, фиксирующий большой вертел;
Фиг. 8 Клинический пример, КТ после консолидации, перестройки и перед удалением фиксаторов очаг асептического некроза головки бедренной кости не виден (на нагружаемой зоне - живая нормальная кость головки) где: 1 - бедренная кость; 3 - большой вертел; 5 - нижний край шейки бедренной кости; 6- шейка бедренной кости; 7 - вершина нижнего края шейки бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 14 - винт, фиксирующий большой вертел;
Фиг. 9 Клинический пример, рентгенограмма после консолидации, перестройки и после удаления фиксаторов: выведенный из-под нагрузки очаг асептического некроза головки бедренной кости за прошедшее время перестроился, а на нагружаемой зоне прослеживается живая нормальная кость головки, край нагружаемой поверхности - ровный, структура ее - восстановлена, где: 1 - бедренная кость; 3 - большой вертел; 4 - межвертельная поверхность остеотомии (на рентгенограмме видна как линия сросшегося перелома); 6 - шейка бедренной кости; 8 - головка бедренной кости; 9 - ось вращения шейки бедренной кости; 11 - нагружаемая зона головки бедренной кости; 12 - ось бедренной кости.
Способ оперативного лечения остеонекроза головки бедренной кости осуществляют следующим образом. Любым из наружных доступов с сохранением мышц обнажают наружную поверхность бедренной кости 1, (Фиг. 1-фиг.4) формируют сагиттальную вертельную поверхность остеотомии 2, по которой отсекают большой вертел 3 с сохранением крепящихся к нему сухожилий ротаторов и на время основного этапа операции отводят его 3 проксимально. Затем пересекают бедренную кость 1, формируя межвертельную поверхность остеотомии 4 таким образом, чтобы нижний край 5 шейки 6 остался на бедренной кости 1, а вершина фрагмента 7 заканчивалась у ее головки 8 с осью вращения 9, проходящей приблизительно по оси шейки 6 бедренной кости 1. Для формирования поверхности межвертельной остеотомии в виде шарнира формой в 1/3 цилиндрической поверхности выбирают инструмент, например специальный желобоватый остеотом, но имеющий толщину клинка не более 0,5-1,0 мм шириной 40-55 мм и радиусом кривизны 20-30 мм. После достижения подвижности поворачивают шейку 6 бедренной кости с головкой 8 скольжением по сформированной цилиндрической поверхности любым способом (сгибанием в тазобедренном суставе или поворотом головки бедренной кости на инструменте) кпереди или кзади, выводя очаг асептического некроза 10 за пределы нагружаемой зоны 11. После этого укладывают на место большой вертел 3, но ориентируют его 3 не по краям сагиттальной вертельной поверхности остеотомии 2, а по оси 12 бедренной кости 1 для сохранения его 3 естественной ориентации, и осуществляют фиксацию отломков 1, 3, 6 углостабильной пластиной 13 с компрессией по межвертельной поверхности остеотомии 4. При невозможности надежного захвата вертела 3 пластиной 13, например при индивидуальных анатомических отклонениях, его дополнительно укрепляют вне пластины винтом 14. На период консолидации предложенный способ костной пластики не влияет.
Клинический пример.
Пациентка Π/ 29 лет. Поступила с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, продолжающиеся более полугода. При рентгенографии (Фиг. 5) и КТ (Фиг. 6) выявлен очаг остеонекроза головки правой бедренной кости IV А по классификации ARCO, при котором в нагружаемом участке 11 головки бедренной кости 8 наблюдается деструкция в очаге остеонекроза 10, занимающем до 30% головки бедренной кости 8.
Пациентке выполнена остеотомия проксимального отдела бедренной кости по заявляемой методике с поворотом головки бедренной кости на 30° кпереди и вальгизацией проксимального отдела на 10°.
На рентгенограмме оперированного сустава на вторые сутки после операции (Фиг. 7) видно, что очаг остеонекроза 10 головки бедренной кости 8 выведен из нагружаемой зоны 11 кпереди, при этом в нагружаемой зоне неповрежденная костная ткань головки 8 с ровной поверхностью и нормальной структурой. Контакт по линии остеотомии достаточный. Остеосинтез стабилен. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В послеоперационном периоде пациентка осуществляла разгрузку оперированной конечности (ходьба при помощи костылей) в течение двух месяцев с момента оперативного вмешательства. Признаки сращения линии остеотомии определены через три месяца с момента оперативного вмешательства. На компьютерной томограмме (Фиг. 8) через три месяца металлоконструкция стабильна, отмечена консолидация, сферичность головки бедренной кости 8 в нагружаемой зоне 11 сохранена, под нагружаемой зоной - нормальная структура губчатой кости.
Металлоконструкции были удалены через восемь месяцев после оперативного вмешательства. После удаления металлоконструкций по вышеописанной методике (Фиг. 9) подтверждено полное сращение по линии остеотомии проксимального отдела правой бедренной кости. Структура головки бедренной кости полностью восстановлена.
Такой способ хирургического лечения позволяет:
- сохранить сосуды капсулы сустава и питание головки бедренной кости;
- избавить пациентов и хирургов от проблемы точности межотломкового контакта, поскольку при движении отломков по цилиндрической поверхности в пределах 1/3 цилиндра контакт всегда осуществляется полным, а межотломковый промежуток - нулевым при условии выполнения компрессии после остеотомии инструментом с тонким вогнутым клинком;
- исключить болевой синдром, связанный с дисбалансом мышц-ротаторов бедра за счет оставления неизменной естественной ориентации большого вертела;
- увеличить стабильность фиксации за счет дополнительной ротационной устойчивости вследствие эффекта «заклинивания» при сопоставлении двух конгруэнтных цилиндрических поверхностей с их взаимной компрессией.
Все это в целом повышает надежность достижения заявляемого результата, поскольку достигается консолидация между костными поверхностями остеотомии в положении, при котором очаг остеонекроза головки бедренной кости выводится за пределы нагружаемой зоны, и создаются оптимальные условия для восстановления опороспособности бедренной кости с нагрузкой на жизнеспособный сегмент головки бедренной кости и костной перестройки очага остеонекроза.
Литература:
1. Тихилов Р.М. и соавторы Руководство по хирургии тазобедренного сустава, СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2014. - Том 1 - 386 с.
2. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H. Transtrochanteric anterior rotational osteotomyfor idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head: indications andlong-term results. ClinOrthopRelatRes. 1992; 277: 111-20.
st
3. Lieberman J.R., Berry D.J., Mont M.A., Aaron R.K., Callaghan_J.J., Rajadhyaksha_A.D., Urbaniak JR. Osteonecrosis of the Hip: Management in the 21 Century Instr Course Lect. 2003; 52: 337-55.
6
4. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Кель A.A., Волошин В.П. Способ хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости (19) RU (11) 2063719 (13) (51), МКП А61И 17/56.