Исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

А.Ю. Журавлев1, С.Н. Занько2

1 УЗ «Витебский городской клинический родильный дом № 1» ул. Черняховского, 21, Витебск, Республика Беларусь, 210015

2 УО «Витебский государственный медицинский университет»

пр. Фрунзе, 27, Витебск, Республика Беларусь, 210602

Проведен анализ течения и исходов одноплодной беременности у 84 пациенток при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в зависимости от метода коррекции ИЦН (1-я группа — хирургическая коррекция, 2-я группа — нехирургическая коррекция с помощью акушерского разгружающего пессария). При хирургической коррекции ИЦН, выполненной до 20 недель гестации, частота спонтанных преждевременных родов составила 26,1%, при коррекции с помощью акушерского разгружающего пессария — 18,4%. При хирургической коррекции ИЦН в 41,7% случаев имели место преждевременные роды до 34 недель, в случае нехирургической коррекции все преждевременные роды имели место после 34 недель беременности. Частота госпитализаций при применении акушерского разгружающего пессария была в 2 раза ниже, чем при хирургическом методе. Более физиологичное течение беременности и родов при применении акушерского разгружающего пессария привело к меньшей частоте развития фето-плацентарной недостаточности, многоводия, аномалий родовой деятельности и частоты оперативного родоразрешения.

Проблема охраны здоровья матери и ребенка — важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей. В условиях экономического и демографического кризиса успешное решение данной проблемы приобретает характер первостепенной задачи национальной политики. Одним из основных направлений в поиске путей снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья матери и ребенка является профилактика самопроизвольного досрочного прерывания беременности, которое имеет не только медицинское, но и социальное значение. Актуальность невынашивания беременности обусловлена тем, что недоношенные дети в основном определяют уровень не только перинатальной заболеваемости и смертности, но также показатели младенческой смертности и инвалидности с детства. Это характерно в первую очередь для регионов с уровнем младенческой смертности менее 10 на 1000 новорожденных, к которым относится Беларусь [2, 9]. В современных условиях на долю недоношенных новорожденных приходится 60—70% случаев ранней неонатальной смертности и 65—75% младенческой смертности. Мертво-рождаемость преждевременно рожденных детей в 8—13 раз, а перинатальная смертность более чем в 30 раз выше, чем доношенных новорожденных [10]. Значение перинатального периода подчеркивает и тот факт, что, хотя этот период составляет лишь 0,5% от продолжительности жизни человека во многих развитых странах, именно на этот период приходится большее число случаев смерти,

чем на последующие 30 лет жизни. Течение перинатального периода определяется многими факторами, но два являются определяющими: гестационной возраст и масса тела ребенка при рождении. Влияние этих показателей намного превосходит влияние всех других. Это позволяет рассматривать их как основные факторы, определяющие течение перинатального периода и определяет неизменный интерес к проблеме преждевременных родов во всем мире [9].

Одной из частых причин спонтанных преждевременных родов является ист-мико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению частоты несостоятельности шейки матки. Высокая частота клинической манифестации несостоятельности шейки матки в сроки, превышающие оптимальные для хирургической коррекции [2, 4] и осложнения, типичные для любого хирургического вмешательства, диктуют необходимость поиска эффективных методов профилактики преждевременных родов при данной патологии.

Материалы и методы. С целью оценки эффективности хирургической и нехирургической профилактики преждевременных родов при ИЦН проведен анализ течения и исходов одноплодной беременности у 84 пациенток. В первую группу (1-я гр.) вошли 46 беременных, которым была выполнена хирургическая коррекция ИЦН (всем пациенткам был наложен круговой шов на шейку матки) в сроках до 22 недель гестации. Во вторую (2-я гр.) — 38 беременных, которым в сроках гестации до 22 недель для профилактики невынашивания беременности в условиях стационара был введен акушерский разгружающий пессарий [3]. Возраст женщин в обеих группах колебался от 21 до 38 лет, составляя в среднем 29 ± 3,2 в первой и 27 ± 4,4 года во второй группе. Для 19 (41,3%) пациенток первой группы данная беременность была первой, во второй группе первобеременных было 18 (47,4%) женщин. У 47 беременных обеих групп в анамнезе было 59 беременностей, из которых только 7 (14,9%) закончились срочными родами (в первой группе — 4, во второй — 3). Частота медицинских абортов среди пациенток с беременностями в анамнезе составила 51,8% в первой и 60,5% во второй группах, самопроизвольно в различные сроки прервалось 27 беременностей (17 — 1-я гр., 10 — 2-я гр.). Пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, в обеих группах не было. Беременные обеих групп имели высокий уровень различной соматической патологии. Преобладали нарушения жирового обмена (51,8% в первой и 60% во второй группах). Отягощенный гинекологический анамнез был у 20 (41,7%) беременных 1-й и 17 (44,7%) пациенток 2-й группы. По структуре гинекологической патологии группы существенно не различались. Диагноз ИЦН у всех 84 беременных выставлялся на основании клинических данных и результатов УЗИ [7]. При УЗ исследовании оценивали общепринятые параметры шейки матки [8]. В сравниваемые группы не включались беременные с пролабированием плодного пузыря до уровня наружного зева шейки матки. Данные, полученные в результате исследований, подвергались первичному и вторич-

ному статистическому анализу. Для этих целей использовался пакет прикладных программ Microsoft Excel и пакет прикладных программ STATISTICA 6,0.

Результаты исследования и их обсуждение. Течение беременности при ИЦН наиболее часто осложнялось угрозой прерывания беременности. До проведения коррекции ИЦН каждая пациентка однократно была госпитализирована в стационар для терапии угрозы невынашивания беременности. После проведенной коррекции ИЦН частота госпитализаций по поводу угрозы прерывания беременности в сравниваемых группах была различной. При хирургической коррекции ИЦН она потребовалась для 29 из 46 беременных (63,0%), во второй группе частота госпитализаций была достоверно ниже: 14—36,8% (х2-тест, р < 0,05). Чаще, по сравнению с группой беременных, использовавших пессарий, при хирургической коррекции ИЦН наблюдалось мало- и многоводие. В 1-й группе данное осложнение было выявлено в 7 случаях (15,2%), во 2-й группе у 3 (7,9%) беременных. Фетоплацентарная недостаточность развилась у 16 женщин (34,8%) при хирургической коррекции ИЦН, тогда как во 2-й группе данное осложнение имело место у 6 (15,8%) беременных. Течение беременности осложнилось развитием анемии у 16 (34,7%) беременных 1-й группы и 16 (42,1%) беременных во 2-й группе. С высокой частотой у беременных регистрировались респираторные инфекции у 52,2% и 68,4% женщин 1-й и 2-й групп соответственно. Более физиологичное течение беременности при нехирургической коррекции ИЦН привело к меньшей частоте госпитализаций (без учета дородовой госпитализации) в группе женщин, применявших акушерский разгружающий пессарий. В среднем на каждую беременную после наложения кругового шва приходилось 4 случая стационарного лечения, тогда как после нехирургической коррекции ИЦН стационарное лечение требовалось практически в 2 раза реже (2,1 эпизода госпитализаций на 1 женщину).

Исходы беременности в обеих группах представлены в табл. 1.

Таблица 1

Исходы беременности в зависимости от метода коррекции ИЦН

Исход беременности Метод коррекции ИЦН

1-я группа (хирургическая коррекция ИЦН), n = 46 2-я группа (консервативная коррекция ИЦН), n = 38

Срочные роды 34 73,9% 31 81,6%

Преждевременные роды, из них 12 26,1% 7 18,4%

Частота преждевременных родов в группе беременных при хирургическом методе коррекции ИЦН составила 26,1% (12 из 46 беременных) и статистически (Х2-тест) не отличалась от данного показателя в группе пациенток при применении акушерского разгружающего пессария 18,4% (7 из 38). Все преждевременные роды при применении акушерского разгружающего пессария произошли в интервале 34—37 недель гестации, тогда как при хирургической коррекции ИЦН 5 из 12 (41,7%) случаев преждевременных родов произошли до 34 недель гестации.

В большинстве случаев: 36—78,3% и 35—92,1% женщин 1-й и 2-й групп соответственно родоразрешены через естественные родовые пути. Быстрое и стремительное течение родов имело место у 28 беременных (76,3%) в 1-й группе и у 29 беременных (82%) во 2-й группе. Частота оперативного родоразрешения была достоверно выше (х2-тест) при хирургической коррекции ИЦН как в случаях планового, так и экстренного оперативного родоразрешения (табл. 2).

Таблица 2

Частота оперативного родоразрешения в зависимости от метода коррекции ИЦН

Показатель 1-я группа (хирургическая коррекция ИЦН), П = 46 2-я группа (консервативная коррекция ИЦН), п = 38

абс. число % абс. число %

Роды через естественные родовые пути 36 78,3 35 92,1

Кесарево сечение из них (все операции) 10 21,7 3 7,9

Кесарево сечение в плановом порядке 4 8,7 1 2,6

Кесарево сечение в экстренном порядке 6 13,0 2 5,2

При срочных родах перинатальных потерь в обеих группах не было. При применении акушерского пессария недоношенными родилось 7 детей. Случаев мертворождения и смерти детей в первые 27 суток в группе нехирургической коррекции ИЦН не было. При хирургической коррекции ИЦН в первые 27 суток жизни умерло 2 новорожденных (табл. 3).

Таблица 3

Исходы беременности для новорожденного при преждевременных родах в зависимости от метода коррекции ИЦН

Исходы преждевременных родов 1-я группа

Всего родилось детей 12 7

Живорожденных 11 7

Мертворожденных 0 0

Умерли до 7 суток жизни 1 0

Умерли от 7 до 28 суток жизни 1 0

Перинатальные потери в группе беременных с хирургической коррекцией ИЦН связаны с высокой частотой рождения глубоко недоношенных новорожденных.

Таким образом, консервативная коррекция ИЦН позволяет продлить беременность до более благоприятных сроков гестации, чем хирургическая. Это способствовало уменьшению рождения числа глубоко недоношенных новорожденных и привело к снижению репродуктивных потерь. При хирургическом методе

коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, потребовавшие оперативного родоразрешения, чем при применении акушерского разгружающего пессария. При этом и частота, и длительность стационарного лечения пациенток с хирургическим методом коррекции ИЦН была почти в 3 раза больше, чем при применении акушерского разгружающего пессария.

Таким образом, в настоящее время имеется эффективный метод консервативной коррекции ИЦН при беременности. Эффективность, простота и доступность применения акушерских разгружающих пессариев позволяет широко применять данный метод для профилактики преждевременных родов при ИЦН.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Дуда И.В., Силява В.Л. Анализ демографической ситуации и роль в ней родовспомогательной службы в Республике Беларусь. Пути улучшения репродуктивного здоровья женщины // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин: Материалы республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатоло-гов. — Минск, 2001. — С. 5—12.

[2] Журавлев А.Ю. Частота истмико-цервикальной недостаточности по данным ультросоно-графии в сроках гестации до 20 недель // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ — Витебск, 2002. — С. 87.

[3] Занько С.Н., Дородейко В.Г., Журавлев А.Ю. Применение акушерского разгружающего пессария для профилактики невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Инструкция по применению — Регистрационный номер 14-0001. — Витебск, 2000. —7 с.

[4] Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Предупреждение преждевременных родов с помощью акушерского разгружающего пессария // Здравоохранение. — 2004. — № 8. — С. 6—9.

[5] Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды — тактика ведения с учетом сроков гестации // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — Вып. 2. — С. 13—18.

[6] Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. — М.: Медицина, 2002. — 172 с.

[7] Ледина А.В., Абуд И.Ю. Истмико-цервикальная недостаточность // Заболевания шейки матки (клинические лекции). — М.: Изд-во «Медиа Сфера», 1997. — С. 81—85.

[8] Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. —1996. — № 4. —С. 5—7.

[9] Управление системой перинатальных технологий на региональном уровне / Р.А. Час-нойть, О.Н. Харкевич, В.А. Лискович, И.А. Наумов. — Гродно, 2003. — 360 с.

[10] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2002. — 303 с.

[11] Харкевич О.Н. Совершенствование медицинской помощи беременным женщинам. — М.: БГУ, 2001. —178 с.

PREGNANCY TERMINATIONS IN CASE OF CONSERVATIVE AND SURGICAL CORRECTION OF ISTMICO-CERVICAL INSUFFICIENCY

A.Yur. Zhuravlev1, S.N. Zanko2

1 Health care institution «Vitebsk city clinical maternity hospital № 1»

Chernyahovsky str., 21, Vitebsk, the Republic of Belarus, 210015

2 Educational institution «Vitebsk State Medical University» Pr. Frunze, 27, Vitebsk, the Republic of Belarus, 210602

Analysis of course and terminations of single pregnancy among 84 patients with istmico-cervical insufficiency (ICI) depending on method of correction of ICI was carried out (1 group — surgical correction, 2 group — non-surgical correction with the help of obstetrical pessary). In case of surgical correction of ICI which was carried before 20 weeks of gestation the frequency of spontaneous premature deliveries amounted to 26,1%, in case of correction with the help of obstetrical pessary — 18,4%. In case of surgical correction of ICI in 41,7% of cases there were premature deliveries before 34 weeks, in case of non-surgical correction all premature deliveries happened after 34 weeks of pregnancy. The frequency of hospitalization in case of using obstetrical pessary was 2 times lower than that in case of surgical method. More physiological course of pregnancy and delivery in case of using obstetrical pessary resulted in lower frequency of development of feto-placental insufficiency, polyhydramnios, abnormalities of birth activity and frequency of operative delivery.