СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF CHILDREN WITH SEVERE THERMAL INJURY

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения детей с тяжелой термической травмой.
Анатомо-физиологические особенности и несовершенство развития детского организма, малый возраст пострадавших детей (по нашим данным 4,01±0,39 года) приводят к быстрому развитию и высокому росту ожоговой интоксикации, которая утяжеляет течение ожоговой болезни и может приводить к неблагоприятному исходу. Существуют трудности проведения определенных методов детоксикационной терапии, связанные с необходимостью наложения артериовенозного шунта, доступа к двум и более магистральным сосудам, дренирования грудного лимфатического протока, эксфузии большого объема крови (на массу тела ребенка), осложнениями технического и медицинского характера [1]. В тоже время, сорбционные и диализные методы предусматривают наличие дорогостоящей аппаратуры, малодоступной в общехирургическом стационаре. Выполнение способа плазмафереза связано с восполнением белковых потерь, что таит в себе опасность инфицирования пациента (вирусный гепатит, сифилис, малярия, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус и другие), развития аллергических, иммунологических, метаболических, сердечно-сосудистых и иных реакций при переливании донорской свежезамороженной плазмы (криоплазмы) и других белковых препаратов [2], а терапевтический плазмообмен в объеме, превышающем 150% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), считается не рентабельным [3]. Лечение детей с ожогами методом неинвазивной (дистантной) лазерной терапии проводится в период острой ожоговой токсемии или подготовки раны к оперативной пластике [4], но, при этом противопоказано при обширных и глубоких ожогах [5]. Следует понимать, что дистантное рассеянное низкоинтенсивное лазерное излучение теряет энергию в результате отражения от поверхности кожи, температуры участка воздействия, изменения угла падения луча, индивидуальных свойств облучаемых покровов тела, и, поэтому проблема поглощенной дозы остается нерешенной, а эффективность внешнего воздействия неконтролируемой [6].
Известно применение антикоагулянтной терапии у больных с ожогами, путем парентерального (подкожно, внутривенно) болюсного введения гепарина и/или орошения ожоговой раны гепарином [7]. Однако, при нарушенной тканевой перфузии и для избегания перепадов гипокоагуляции и гиперкоагуляции, оптимальным методом лечебного применения антикоагулянта признается длительная внутривенная инфузия его в течение суток помощью инфузомата [8].
Известен способ внутривенного лазерного облучение крови (ВЛОК), выполняемый у детей путем введения одноразового стерильного световода КИВЛ-01 в кубитальную вену при длине волны 635 нм, мощности 1,5-2 мВт на выходе световода и временем воздействия 5-7 минут, на аппаратах лазерной терапии [4, 6, 9].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа, несмотря на то, что метод ВЛОК распространен и утвержден к применению в педиатрии, является: травматичность выполнения многократных пункций кубитальных вен [4], обширность термического поражения, часто вовлекающей зоны доступа к кубитальным венам, преимущественно младший возраст пострадавших, затрудняющий и/или создающий невозможность выполнения многократных венепункций, отсутствие указаний при проведении процедуры ВЛОК у детей с термическими поражениями на определенные частотные режимы и учета исходных и последующих гемостазиологических нарушений [4, 9].
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения ожоговой болезни.
Поставленная задача решается применением способа комбинированного лечения детей с тяжелой термической травмой: детоксикационную терапию, антикоагулянтную терапию и ВЛОК. Программируемую антикоагулянтную терапию начинают проводить предварительно до начала ВЛОК и проводят до момента достижения гипокоагуляции, контролируемой по хронометрическим тестам коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ), и агрегато граммы: константа коагуляции «r+k», затем оптическое волокно световода вводят во внутреннее пространство подключичного катетера до упора, фиксируют в головке подключичного катетера и выполняют процедуру ВЛОК. Внутривенное лазерное облучение крови проводят низкоинтенсивным излучением с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 2,5 мВт на конце световода. Время первой процедуры ВЛОК составляет 10 мин, из них первые 5 мин проводят при частоте 100 Гц, а последующие 5 мин - при частоте 1500 Гц. Сеансы ВЛОК лечения проводят через каждые 12 ч продолжительностью 14 мин. Первые 7 мин частота излучения 100 Гц, а вторые 7 мин - частота 1500 Гц. Сеансы ВЛОК выполняют в течение 5-7 дней. Детоксикационную терапию проводят постоянно в виде внутривенных вливаний инфузионных препаратов.
Новым в предлагаемом способе комбинированного лечения является предварительное с момента поступления больного проведение программируемой антикоагулянтной терапии с созданием условия гипокоагуляции, использование подключичного катетера с введением в его внутреннее пространство оптического волокна до упора при выполнении процедуры ВЛОК, комбинированное использование определенных частот низкоинтенсивного лазерного излучения (100 и 1500 Гц), регламентированное время для каждой частоты при выполнении процедуры ВЛОК, так при первом сеансе для каждой частоты время составляло по 5 мин, а для последующих - по 7 мин, регулярность выполнения сеанса - через каждые 12 ч и длительность проведения лечения в течение 5-7 дней.
Известно, что с момента получения ожоговой травмы возникают расстройства в микроциркуляторном русле, внутрисосудистые тромбозы, приводящие к тканевой гипоперфузии [10], что предопределяет дальнейшее углубление термического повреждения и рост интоксикации. Отмечено, что применение гепарина с первых часов госпитализации способствует снижению уровня эндогенной интоксикации и в комплексном лечении ожоговой болезни благоприятно влияет на репаративные процессы, и в то же время отмена его приводит к существенному подъему уровня эндогенной интоксикации [7]. Соответственно, что в остром периоде ожоговой болезни в условиях нарастающей энзимной активации процессов свертывания крови и фибринолиза терапевтические эффекты ВЛОК снижаются пропорционально гемостазиологическим и микроциркуляторным нарушениям в сосудистом русле. Следствием этого, проведение программируемой антикоагулянтной терапии с созданием условия гипокоагуляции позволит устранить исходные нарушения в системе гемостаза, дополнить мембраностабилизирующие и ангиопротективные эффекты внутрисосудистого низкоинтенсивного лазерного излучения, обеспечить восстановление тканевой перфузии.
Лазерное излучение фиксировано в красной области спектра 0,63 мкм и мощность его составляет 2,5 мВт на выходе световода при контроле в окне фотоприемника. Для повышения эффекта данного терапевтического метода следует комбинировать различные частоты низкоинтенсивного лазерного излучения. Известно, что с первых часов на ожоговой ране протекают воспалительные процессы, которые продолжаются вплоть до полной эпителизации и сопровождаются течением эндогенной интоксикации. В то же время выявление различной чувствительности клеток крови у детей и взрослых [11] указывают на необходимость индивидуального подхода к проведению процедуры ВЛОК, где окончательный выбор режимов остается за врачом [6]. В этой связи нами выбраны следующие частоты низкоинтенсивного лазерного излучения: 100 Гц, обеспечивающая освобождение биологических мембран от токсических веществ (detoxication), и 1500 Гц, наиболее эффективно влияющая на острые воспалительные процессы (adversus inflammationem) [4, 5, 6]. У детей малого возраста с термическими травмами быстро возникает недостаточность функции органов естественной детоксикации, что выражается ростом уровня эндогенной интоксикации. Усиление интенсивности обменных процессов в организме при ожоговой болезни обосновывает частоту выполнения процедуры ВЛОК каждые 12 ч.
В предлагаемом способе комбинированного лечения использование подключичного катетера для подачи низкоинтенсивного лазерного излучения в сосудистый кровоток у детей является оптимальным, так как исключает дополнительные пункции кубитальных вен, которые у детей младшего возраста затруднены и часто имеют осложнения. Длина используемого подключичного катетера (АКО «СИНТЕЗ») составляет 13,5 см. Протяженность используемого оптического световода КИВЛ-01, освобожденного от иглы и фиксирующей «бабочки», составляет 16 см. Таким образом, при введении оптического волокна КИВЛ-01 во внутренний просвет подключичного катетера до упора в головку достигается свободное расположение дистального конца световода во внутрисосудистом пространстве, что обеспечивает прямое низкоинтенсивное лазерное излучение клеточного и плазменного состава крови. Следует отметить, что дистальный конец световода располагается в пространстве верхней полой вены и тем самым облучению подвергается более большой объем крови, нежели при доступе через кубитальную вену.
Существенные признаки, характеризующие предлагаемое изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения эффективности лечения ожоговой болезни и сокращения сроков госпитализации.
Показаниями к применению способа являются:
- нарушения микроциркуляции и кислородного статуса в периоды ожогового шока и острой ожоговой токсемии;
- выраженность воспалительного процесса;
- необходимость стимулирования репаративных и регенеративных процессов в поврежденных тканях;
- трудность и/или отсутствие многократного доступа к кубитальным венам для выполнения лечебной процедуры.
Способ осуществляют следующим образом: детям с термическими травмами при поступлении в стационар обеспечивают сосудистый доступ катетеризацией подключичной вены по методу Сельдингера с использованием катетера подключичного (АКО «СИНТЕЗ», № ФС 012б0661/4158-06 от 17.11.2006), предназначенного для инъекции лекарственных средств или жидкостей в полые органы и полости тела, и используемого в педиатрии, детской и взрослой хирургии при длительных внутривенных инфузиях в центральные вены крови, кровезаменителей и инфузионных растворов. С момента поступления начинают проводить антикоагулянтную терапию с созданием условия гипокоагуляции, контролируемой по хронометрическим показателям коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ), и агрегато граммы: константа коагуляции «r+k» [12]. Антикоагулянт вводят струйно, внутривенно и непрерывно в течение суток, дозу рассчитывают при поступлении по значению показателя константы коагуляции «r+k», характеризующей состояния начальных фаз свертывания крови и интенсивность активации системы гемостаза [12]. При выполнении процедуры ВЛОК пациента располагают в лежачем положении, последовательно включают аппарат лазерной терапии (АЛТ) «Мустанг 2000-2+» (НПЛЦ «Техника», ТУ 9444-20025-29230815-2002) в сеть, устанавливают начальную частоту излучения 100 Гц, вскрывают упаковку и вынимают одноразовый стерильный световод с иглой КИВЛ-01 (OOO НИЦ «Матрикс», ТУ 9444-005-72085060-2008), удаляют одноразовую иглу с колпачком и фиксирующую «бабочку» с оптического волокна световода, направляют световод в окно фотоприемника, обрабатывают антисептическим раствором головку подключичного катетера, вводят оптическое волокно световода во внутренний просвет подключичного катетера, наконечник световода КИВЛ-01 с одного конца фиксируют в головке подключичного катетера и с другого конца в разъеме-защелке выносной излучающей головки «КЛ-ВЛОК» до упора, ключают кнопку «Пуск» на панели АЛТ «Мустанг 2000-2+», по истечении 5 мин изменяют значение частоты излучения на 1500 Гц и продолжают процедуру следующие 5 мин, по окончании времени процедуры аппарат отключают, извлекают оптическое волокно световода КИВЛ-01, убирают излучающую головку «КЛ-ВЛОК», обрабатывают головку подключичного катетера антисептическим раствором, процедура считается завершенной, световод КИВЛ-01 вынимают из разъема-защелки и утилизируют. Процедуру ВЛОК повторяют через каждые 12 ч по 7 мин на каждой частоте (100 Гц и 1500 Гц) в течение 5-7 дней.
9
Пример 1. Больная М. 2 лет, история болезни №4323, находилась на лечении в МЛПМУ «Детская городская больница №4» г. Томска, с 11 июля по 4 августа 2010 года. Из анамнеза выявлено, что ребенок получил термическую травму кипящей водой в области передней и боковой поверхности туловища, лица, спины, правой верхней конечности, передних поверхностей бедер, голеней и стоп глубиной II-III степени, на площади 26% (16% IIIБ степень). Индекс тяжести поражения (ИТП) составил 68 единиц, что относится у детей до 3 лет к тяжелому ожоговому шоку [13]. На момент поступления, через 60 минут от момента получения травмы, состояние пациента тяжелое, выражены беспокойство и озноб, сознание сохранено, клинически определялись симптомы шока. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны прохладные, бледные. Ногтевые ложа бледные. Симптом "белого пятна" >3 сек. Дыхание 28-30/мин самостоятельное, пуэрильное, равномерное во всех отделах, с жестким оттенком. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 134-140/мин, АД 110/75 мм рт.ст. Центральное венозное давление (ЦВД) после катетеризации подключичной вены отрицательное. Масса тела больного составляла 12 кг. В схему интенсивной терапии с момента поступления, на основании данных исследований системы гемостаза, включено проведение антикоагулянтной терапии с созданием условия гипокоагуляции. В динамике значения показателей АЧТВ, ТВ и константы коагуляции «r+k» удлинились в 1,5-2,5 раза - 74 сек, 28 сек и 19,8 мин соответственно. Введение антикоагулянта осуществлялось непрерывно, струйно, шприцевым инфузором. При поступлении по лабораторным данным определялись выраженные признаки ССВО: лейкоциты 15,8×10, лейкоцитарный индекс интоксикации - 2,87, токсогенная зернистость нейтрофилов - 25%.
254
2
2
2
2
2
254
2
2
2
2
9
9
Через 12 часов показатели гемодинамики стабилизировались: ЧСС 130/мин, ЦВД 50 мм вод. ст., АД 100/65 мм рт.ст. Уровень ССВО сохранялся выраженным: значение молекул средней массы, определяемое при длине волны 254 нм (МСМ), повысилось до 0,31 у.е., лейкоциты 16,8×10, ЛИИ 2,7, ТЗН (25%). Дополнительно выявлена кислородная недостаточность по данным газового анализа крови: SO - 89%, PO - 58,2 мм рт.ст., кислородный индекс оксигенации PO/FiO - 277,1 и чрезкожная сатурация (насыщение гемоглобина кислородом) SpO<90%. Соответственно полученным данным начато проведение процедуры ВЛОК: в асептических условиях оптическое волокно было введено в головку подключичного катетера до упора, зафиксировано в ней, низкоинтенсивное лазерное облучение крови происходило в течение 10 мин при длине волны 0,63 мкм и мощности 2,5 мВт на выходе световода, при этом первые 5 мин при частоте 100 Гц, последующие 5 мин при частоте 1500 Гц. Следующую процедуру провели через 12 ч, при этом в асептических условиях оптическое волокно было введено в головку подключичного катетера до упора, зафиксировано в ней, низкоинтенсивное лазерное облучение крови происходило в течение 14 мин при длине волны 0,63 мкм и мощности 2,5 мВт на выходе световода, при этом первые 7 мин при частоте 100 Гц, последующие 7 мин при частоте 1500 Гц. Процедуры осуществлялись каждые 12 ч в течение 5 дней. Отмечалась положительная динамика: на 3-5-е сутки лейкоциты снизились до 6,6-9,0-8,8×10, ЛИИ составляло 1,0-1,0-0,9, ТЗН - 0-25-0%, значение МСМ уменьшилось до 0,25 у.е., при преимущественном накоплении среднемолекулярных пептидов в моче пациента, что свидетельствовало об активном их выведении из организма. Дополнительно выявлено улучшение показателей кислородного статуса без проведения вспомогательной оксигенации по данным газового анализа крови: SO - 92,9-93,9-95,3%, кислородный индекс оксигенации PO/FiO - 311-331-405; и чрезкожной сатурации (насыщение гемоглобина кислородом) SpO - 92-94-96%. Всего было выполнено 10 процедур ВЛОК. Ожоговая болезнь у ребенка протекала благоприятно, осложнения отсутствовали, на 5-10 сутки ожоговая поверхность на исходной площади 16% IIIб степени очистилась и имела активный процесс самостоятельной эпителизации, замещение поврежденных кожных покровов методом оперативной пластики проведено на площади 1%. Ребенок выписан из стационара через 24 дня. В данном случае, метод ВЛОК в условиях антикоагулянтной терапии, исключая дополнительные венепункции, позволил ликвидировать кислородную недостаточность в период ожогового шока, купировать течение ССВО, провести направленную детоксикационную терапию в схеме общего лечения, ускорить репаративные процессы в ожоговой ране, приведших к выздоровлению, сократить площадь предполагаемой оперативной пластики, исключить развитие осложнений ожоговой болезни. Длительность пребывания составила 23 койко-дня.
254
2
2
2
2
2
254
2
2
2
2
2
254
2
2
2
2
9
9
Пример 2. Больная Л. 1 г. 6 мес, история болезни №4999, находилась на лечении в отделении анестезиологии-реанимации Детской городской больницы №4 г.Томска, с 9 августа по 23 августа 2010 года. Из анамнеза выявлено, что ребенок вечером 4 августа 2010 года получил термическую травму кипящей водой области лица, волосистой части головы, шеи, спины, передней поверхности грудной клетки, правого бедра и правой стопы глубиной II-III степени, на площади 30% степени (25% IIIаб ст.). ИТП составил 85 единиц, что относится у детей до 3 лет к крайне тяжелому ожоговому шоку [13]. В период ожогового шока ребенок в условиях Колпашевской Центральной Районной Больницы получал инфузионную терапию, включая глюкозо-солевые и коллоидные растворы, растворы гидроксиэтилкрахмала, донорской свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы, антибиотики, анальгетики. На момент поступления в стацонар, через 4,5 суток от момента получения травмы, состояние пациента тяжелое, беспокойство, сознание ясное, вялый, гиподинамичный. Слизистые оболочки бледно-розовые, суховатые, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны прохладные, бледные, определяется отек мягких тканей лица и конечностей. Ногтевые ложа бледно-розовые, достаточного наполнения. Симптом "белого пятна" >3 сек. Дыхание самостоятельное, пуэрильное, равномерное во всех отделах, с жестким оттенком. Тоны сердца - 150/мин, приглушены, ритмичные, АД 95/60 мм рт.ст., ЦВД 0 см вод.ст. Масса тела больного составила 11 кг. Живот вздут, признаки пареза кишечника. В схему интенсивной терапии с момента поступления, на основании данных исследования системы гемостаза, указывающих на течение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови по гиперкоагуляционному типу - АЧТВ 24,8 сек, ТВ 13,9 сек, РКФМ 7,0 мг/100 мл плазмы, константа коагуляции крови «r+k» 5,1 мин, включено проведение антикоагулянтной терапии с созданием условия гипокоагуляции. Введение антикоагулянта осуществлялось непрерывно, микроструйно, шприцевым инфузором. Симптомы ожоговой токсемии были выраженными: значения МСМ составило 0,34 у.е., число лейкоцитов периферической крови - 22,5×10, ЛИИ - 2,92, ТЗН - 25%. Выявлены признаки кислородной недостаточности по данным газового анализа крови: SO - 66,2%, РО - 40,5 мм рт.ст., кислородный индекс оксигенации PO/FiO - 192,8; и чрезкожная сатурация SpO - 84%. Через 12 ч проведения интенсивной и антикоагулянтной терапии значение МСМ снизилось незначительно - до 0,33 у.е., но при этом сохранялись признаки гемостазиологических расстройств по гиперкоагуляционному типу: ТВ 13,6 сек, АЧТВ 27 сек, РКФМ 24 мг/100 мл плазмы, константа коагуляции «r+k» 7,3 мин, признаки кислородной недостаточности: SO - 84,6%, РО - 53,8 мм рт.ст., кислородный индекс оксигенации РО/FiO - 256,2; и чрезкожная сатурация SpO - 90%. Соответственно этим данным, было выполнено перепрограммирование антикоагулянтной терапии. По достижении выполненного условия гипокоагуляции: АЧТВ - 49 сек, ТВ - 26 сек константа коагуляции «r+k» - 17,8 мин, выполнен предлагаемый способ ВЛОК: в асептических условиях оптическое волокно было введено в головку подключичного катетера до упора, зафиксировано в ней, низкоинтенсивное лазерное облучение крови происходило в течение 10 мин при длине волны 0,63 мкм и мощности 2,5 мВт на выходе световода, при этом первые 5 мин при частоте 100 Гц, последующие 5 мин при частоте 1500 Гц. Учитывая высокий уровень эндогенной интоксикации, формирование коричневого плотного струпа на ране, было принято решение проводить процедуру ВЛОК каждые 12 ч в течение периода острой ожоговой токсемии (7 дней). Через 12 ч провели следующую процедуру: в асептических условиях оптическое волокно было введено в головку подключичного катетера до упора, зафиксировано в ней, низкоинтенсивное лазерное облучение крови происходило в течение 14 мин при длине волны 0,63 мкм и мощности 2,5 мВт на выходе световода, при этом первые 7 мин при частоте 100 Гц, последующие 7 мин при частоте 1500 Гц. Процедуры осуществлялись каждые 12 ч в течение 7 дней. Состояние во время выполнения процедуры сохранялось стабильное. Отмечалась положительная динамика: лейкоциты снизились до 21,6-9,0-8,8×10, ЛИИ - 1,17-1,0-0,9 соответственно, ТЗН - 0-25-0%, исследуемое значение МСМснизилось до 0,25 у.е., при преимущественном накоплении среднемолекулярных пептидов в моче пациента, что свидетельствовало об активном их выведении из организма. Произошло улучшение показателей кислородного статуса без проведения дополнительной оксигенации по данным газового анализа крови: SO - 94-96,3-96,4%, кислородный индекс оксигенации PO/FiO - 332,8-399,5-393,3 и чрезкожная сатурация SpO - 92-95-97%. Ожоговая болезнь у ребенка протекала благоприятно, проведено 12 сеансов процедуры ВЛОК, на 8-10 день от момента получения термической травмы полностью отошел струп, раневая поверхность на площади 15% имела активную эпителизацию, а на оставшейся площади 15% ожоговая рана имела выраженный сосочковый слой. Осложнения от проведения процедур отсутствовали. Результирующим эффектом выполнения ВЛОК стала активная эпителизация поврежденных кожных покровов на всей площади. Ребенок выписан из стационара через 20 дней, а общая длительность ожоговой болезни составила 25 дней. В данном случае в период острой ожоговой токсемии коррекция гемостазиологических расстройств и эффекты предложенного способа проведения ВЛОК позволили провести направленную детоксикацию в схеме общего лечения, стимуляцию репаративных процессов в ожоговой ране, приведшего к выздоровлению и позволившего избежать оперативной пластики.
9
Пример 3. Пациент К. 6 лет, история болезни №1822, получала лечение в МЛПМУ «Детская городская больница №4» г.Томска, с 28 марта по 7 мая 2010 года. Из анамнеза выявлено, что в процессе проведения ингаляции ребенок получил термическую травму горячей водой в области передней брюшной стенки, боковых поверхностей туловища, левой верхней конечности, промежности, передних поверхностей бедер глубиной II-IIIa степени, на площади 20% (16% IIIаб степень). Индекс тяжести поражения составил 56 единиц, что относится у детей данного возраста к тяжелому ожоговому шоку [13]. При поступлении, через 60 мин от момента получения травмы, состояние пациента тяжелое, поведение на осмотр адекватное, сознание сохранено, клинически определялись симптомы шока. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны прохладные, бледные. Ногтевые ложа бледно-розовые. Симптом "белого пятна" >3 сек. Дыхание 20-24/мин самостоятельное, чистое, равномерное во всех отделах. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС - 116-120/мин, АД -100/60 мм рт.ст. Центральное венозное давление после катетеризации подключичной вены составило 50 мм вод.ст. Масса тела больного - 20 кг. В схему интенсивной терапии включено проведение антикоагулянтной терапии в виде болюсного введения антикоагулянта с интервалом в 4 ч без учета исходных расстройств и дальнейшего контроля показателей системы гемостаза. При поступлении по лабораторным данным определялись признаки синдрома системного воспалительного ответа: лейкоциты - 10,4×10, ЛИИ - 2,62, ТЗН - 0%.
2
2
2
2
2
254
2
2
2
2
2
254
9
9
Через 36 ч при контрольных измерениях выявлены нормальные показатели гемодинамики, признаки кислородной недостаточности отсутствовали: SO - 93,7%, РО - 67,6 мм рт.ст., кислородный индекс оксигенации РО/FiO - 321,9; чрезкожная сатурация SpO - 97%. В то же время определился рост уровня эндогенной интоксикации и признаков ССВО: значение МСМ составило 0,33 у.е., число лейкоцитов - 44,2×10, ЛИИ - 5,94 и ТЗН - 50%. В клинической картине отмечено ухудшение состояния: гипертермия до 38,5°C, тахикардия, тахипноэ, снижение аппетита, на перевязке отмечено углубление термического поражения - вся поверхность представлена IIIБ степенью и имеет «мраморный» рисунок с формированием коричневого струпа. Произведена смена антибиотиков, режим проведения антикоагулянтной терапии не изменен. На 3-5-7-е сутки сохранялась отрицательная динамика, возникла кислородная недостаточность: SO - 80,7%, РО - 45,9 мм рт.ст., кислородный индекс оксигенации PO/FiO - 218,57; чрезкожная сатурация SpO - 90%, число лейкоцитов - 22,6-18,6-23,4×10, ЛИИ - 5,09-3,26-2,51, ТЗН - 50-75-75%, значения МСМ- 0,33-0,31-0,53 у.е. На основании клинических и лабораторных данных установлено течение раннего ожогового сепсиса. Во время перевязок ожоговая поверхность в виде влажного коричневого с серо-зеленым оттенком струпа и полностью соответствует III АБ степени глубины поражения.
В последующие 15 дней ребенок получал парентеральное питание, антимикробную терапию по чувствительности антибиотика к возбудителю (Pseudomonas aeruginosa), экстракорпоральная детоксикация не проводилась, режим проведения антикоагулянтной терапии не изменялся. Раневая поверхность была представлена на 10% ОППТ глубиной IIIA степени и на оставшихся 10% ОППТ - глубиной IIIБ-IV степени. На 24-й день под эндотрахеальным наркозом выполнена оперативная пластика на площади 10% ОППТ, на 40-е сутки ожоговые раны эпителизировались полностью и ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. В данном случае отсутствие гемостазиологического мониторинга, проведение детоксикационных мероприятий, включающих только инфузионную терапию, привели к тяжелому течению ожоговой болезни с развитием септического состояния, неизбежности проведения оперативной пластики на достаточно большой площади и длительной госпитализации.
254
Способ применен у 16 больных с термическими поражениями. В сравнительном аспекте проанализирован клинический материал течения ожоговой болезни у детей в периоды ожогового шока и острой ожоговой токсемии - с первых по 7-е сутки. Площади термического поражения варьировали от 15 до 40% от общей площади поверхности тела (ОППТ), тем самым являлись обширными, но некритическими. В основную группу (n=16) вошли пациенты, средний возраст которых составил 2,83±0,65 лет, площадь поражения 25,3±2,43% ОППТ, ИТП 60,0±6,75 единиц. Группу сравнения (n=15) составили больные со средним возрастом 3,58±0,75 года, площадью поражения 24,6±1,94% ОППТ, ИТП 56,8±5,13 единиц. Исходные и последующие нарушения в системе гемостаза не учитывались, и антикоагулянтная терапия в схему основного лечения больным данной группы назначалась эмпирически. Методы эфферентной детоксикации не проводились. Группы были сопоставимы по возрасту, площади ожоговой раны и индексу тяжести поражения (p>0,05). Динамика эндогенной интоксикации оценивалась по количеству лейкоцитов, данным уровня молекул средней массы (МСМ) в плазме больных при длине волны 254 нм в условных единицах (у.е.), значениям лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (1941) и токсогенной зернистости нейтрофилов (ТЗН,%), которые отражены в таблице 1 «Динамика маркеров интоксикации у детей с ожоговой болезнью».
Согласно полученным результатам в период ожогового шока рост эндогенной интоксикации происходил в обеих группах и имел схожее течение (p>0,05). У больных основной группы на 5-7-е сутки по представленным параметрам отмечалось стойкое снижение уровня эндогенной интоксикации, достоверно отличающееся от такового в группе сравнения (p<0,05), что свидетельствовало об эффективности выполнения нового способа лечения.
Таблица 1
Динамика показателей интоксикации у детей с ожоговой болезнью <img file="00000001.tif" he="7" wi="15" img-content="undefined" img-format="tif" />
Сроки наблюдения
Показатели
L, ×10<sup>9</sup>
ЛИИ
МСМ<sub>254</sub>, усл. ед.
ТЗН, %
Поступление
Основная группа (n=16)
17,7±1,12
2,18±0,32
0,315±0,005
7,93±2,19
Группа сравнения (n=15)
18,96±3,17
3,24±0,98
0,309±0,005
7,5±3,81
Через 1 сутки
Основная группа(n=16)
14,12±0,96
2,97±0,47
0,338±0,008
23,25±3,45
Группа сравнения(n=15)
20,51±3,31
3,52±0,58
0,325±0,011
27,5±5,83
3-и сутки
Основная группа (n=16)
11,36±1,21
1,68±0,31
0,325±0,015
21,72±3,73*
Группа сравнения(n=15)
14,43±1,58
2,87±0,63
0,357±0,012
37,5±4,16
5-7-е сутки
Основная группа (n=16)
12,61±1,02*
1,29±0,16*
0,311±0,009*
16,13±3,31*
Группа сравнения(n=15)
17,08±1,48
2,51±0,20
0,438±0,029
51,93±4,44
Примечание: * - различия достоверны по отношению к группе сравнения (p<0,05)
Динамика раневого отделяемого достоверно сократилась в у пациентов основной группы и составила в среднем 7,9±0,71 (p<0,05), тогда как в сравниваемой группе - 15,4±0,76 суток. Проводимое лечение оказало позитивное влияние на объемы оперативной активности и длительность госпитализации, так площади оперативной пластики в основной группе составили 1,72±0,76% ОППТ, а в сравниваемой группе 7,64±1,32% ОППТ. Общая продолжительность нахождения в стационаре пациентов с ожоговой болезнью в основной группе составила 20,5±1,23 койко-дня, а в группе сравнения - 35,7±2,26.
Применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет достичь следующего технического результата: исключить многочисленные пункции периферических вен, снизить уровень эндогенной интоксикации, улучшить кислородо-транспортную функцию крови, ускорить репаративные процессы, уменьшить площади оперативной пластики и тем самым сократить сроки лечения и госпитализации.
Список используемой литературы
1. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине / Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин // М.: Медицина, 1989. - С.239-249.
2. Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология / А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - С.366-371.
3. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия / А.Л.Костюченко // СПб. - Фолиант. - 2003. - С.44.
4. Лазерная терапия в педиатрии / С.В.Москвин, А.Н.Наседкин, А.Я.Осин, М.А.Хан. - М.: Эксмо, 2010. - С.56, 65-68, 422-423.
5. Москвин С.В. Основы лазерной терапии / С.В.Москвин, В.А.Буйлин // М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. - С.71, 210-211.
6. Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии / С.В.Москвин. - М.: НПЛЦ «Техника», 2003. - С.85, 92, 108-109, 152-154.
7. Козулин Д.А. Эндогенная интоксикация у обожженных / Д.А.Козулин: Автореф. Дис… канд. Мед. наук. - СПб, 2000. - 25 с.
8. Баркаган З.С. Очерки антитромбической фармакопрофилактикии терапии / З.С.Баркаган. - М.: «Ньюдиамед», 2000. - С.45-48.
9. Москвин С.В. Внутривенное лазерное облучение крови / С.В.Москвин, Г.А.Азизов // М.: НИЦ «Матрикс», 2004. - С.8-9, 24.
10. Степанова Н.А. Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции, центральной гемодинамики и кислородного статуса при травматическом шоке у детей / Н.А.Степанов, А.У.Лекманов, Л.С.Орбачевский // Анестезиология и реаниматология. - №1, 2005. - С.28.
11. Волотовская А.В. Мембраноклеточные эффекты лазерного облучения крови / А.В.Волотовская, Е.И.Слобожанина, B.C.Улащик // Лазерная медицина. - 2005. - Т.9, вып.1. - С.8.
12. Выбор варианта антикоагулянтной терапии при ожоговой болезни у детей / Р.В.Бочаров, А.Л.Солнышко // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2006. - Т.7, №3. - С.186-187.
13. Тактика оказания квалифицированной медицинской помощи тяжелообожженным, предотвращение ошибок и осложнений / В.А.Жегалов, Д.Г.Дмитриев, А.В.Воробьев, С.А.Вилков // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. - 2003. - №3. - С.92.