СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МЕДИАЛЬНОЙ ПАТЕЛЛО-ФЕМОРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ
METHOD FOR MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при лечении рецидивирующего вывиха надколенника и необходимости восстановления медиальной пателло-феморальной связки (МПФОС).
В современной практике часто используются такие виды оперативного лечения травматического вывиха надколенника, как операция Крогиуса, Вульпиуса, Кэмпбелла, Вредена, Ситенко, Фриндланда. Реже используются методики Ru-Goldwait, Elmsli-Thrilart, Hauser, Insall J, так как имеют ограниченную эффективность из-за широкого рассечения тканей коленного сустава и его оболочек, нарушения кровоснабжения и иннервации, ведущих к артрофиброзу. Кроме того, не достигается должный косметический эффект (F.M.Buckens, Daniel В., Saris F., 2010). Применение артроскопии позволило выполнять латеральный релиз (Miller R. Barlett J, 1993) и шов разрыва капсулы совместно с ушиванием медиального ретинакулума (Yamamoto R.K., 1986) с минимальной хирургической агрессией. В литературе последних десяти лет предлагается реконструкция или репарация МПФС различными способами: сухожилием четырехглавой мышцы (Steensen RN, Dopirak RM. 2005), сухожилием полусухожильной мышцы (Drez JR. Edwards ТВ. Williams CS, 2001), простой дубликатурой МПФС (Arendt EA. Fithian DC. Cohen E. 2002), фиксацией поврежденной МПФС к аддукторному бугорку бедренной кости шовным материалом (Черный В И. 2001; Ahmad CS, Stein Be. Matuz D. Henry JH.2000), но указанные способы полностью зависят от качества сохранившейся МПФС и в случаях массивного повреждения связки, тем более на фоне дисплазии феморо-пателлярного сочленения, не имеют возможности произвести необходимую коррекцию и стабилизацию положения надколенника. Также к недостаткам можно отнести прорезывание швов из-за избыточного натяжения и хрупкости тканей, вследствие этого теряется поперечная стабильность надколенника с последующей его латерализацией и вывихом. Наиболее близким по технической сущности и функциональному назначению является способ Carmont M.R., Maffulli N. (2007). Он заключается в реконструкции связки с использованием аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы, проведенной в заранее сформированных каналах в надколеннике во фронтальной плоскости и фиксации в бедренной кости. Недостатками, по нашему мнению, является: высокая травматичность (полное выделение надколенника, воздействие на костную ткань высокооборотистыми сверлами, забор аутосухожилия); отсутствие важного артроскопического этапа (устранение последствий вывихов надколенника, оценки степени сублюксации, величины для центрации и устранения ротационной дислокации надколенника).
Технический результат изобретения состоит в улучшении результатов лечения, а именно в создании стабильности надколенника при полном объеме движений в коленном суставе посредством реконструкции медиальной пателло-феморальной связки; в снижении болевого синдрома и профилактике развития дегенеративных процессов феморо-пателлярной зоны путем устранения внутрисуставных посттравматических повреждений (свободные внутрисуставные остеохондральные тела, изменения и разрушения хряща различных степеней); в восстановлении анатомически правильного позиционирования надколенника и создании баланса феморо-пателлярного сочленения; в повышении точности определения необходимой степени центрации и наклона надколенника при помощи измерений, проведенных на дооперационном этапе, а также в процессе диагностической артроскопии; в снижении риска возникновения послеоперационных осложнений; в снижении травматичности оперативного вмешательства, осуществлении малоинвазивных доступов к костной ткани.
На фигурах изображено:
Фиг.1 - Имплантация двух якорных фиксаторов в медиальный край надколенника, выделенный заранее посредством рассечения послойно мягких тканей, где 1 - надколенник, 2 - якорный фиксатор с шовными нитями.
Фиг.2 - Фиксация средней части аллосухожилия к медиальной костной части надколенника посредством двух якорных фиксаторов, где 1 - надколенник, 3 - фиксированное аллосухожилие титановыми анкерами к надколеннику.
Фиг.3 - Артроскопически контролируемая степень центрации надколенника относительно бедренной межмыщелковой ямки посредством тяги за лигатуры свободных концов аллосухожилия, где 1 - надколенник, 4 - костный канал в надмыщелковой зоне бедренной кости, 5 - артроскопический измерительный крючок, 6 - лигатуры свободных концов аллосухожилия.
Фиг.4 - Проведение субфасциально свободных концов аллосухожилия к области поперечно сформированного канала в надмыщелковой зоне и фиксация интерферентным винтом, где 7 - биоинтерферентный винт.
Способ хирургического восстановления медиальной пателло-феморальной связки (МПФС) при привычном вывихе надколенника осуществляют следующим образом: после клинического, рентгенологического и биодинамического подтверждения нестабильности надколенника осуществляют анестезиологическую подготовку. Далее в положении пациента на спине обрабатывают и ограничивают операционное поле. Стандартными артроскопическими доступами выполняют диагностическую артроскопию с устранением выявленных в процессе операции повреждений феморо-пателлярной области, а именно, измерительный артроскопический крючок вводят через медиальный стандартный артроскопический доступ и непосредственно фиксируют у латерального края надколенника. Далее ассистент пальцами выполняет постепенную медиализацию и ротацию надколенника до установки последнего в правильную позицию относительно бедра, получают цифровое значение, измеряя расстояние от загнутой части фиксированного измерительного крючка до латерального края надколенника, установленного ассистентом в правильную позицию. Полученный результат интраоперационного измерения сравнивают с результатом предоперационного исследования угла смещения надколенника относительно межмыщелковой борозды, например, на МРТ или КТ. Полученные числовые значения позволяют сделать вывод о возможности правильного, математически обоснованного позиционирования надколенника. Артроскопическая часть заканчивается. Далее внесуставно у медиального края надколенника выполняют разрез кожи длиной 2,5-3,0 см, глубиной 0,5-0,8 см в проекции прикрепления медиальной пателло-феморальной связки, затем послойно тупо и остро осуществляют доступ костному краю. Имплантируют проксимально и дистально 2 титановых анкера диаметром 3,0 мм (фиг.1), укладывают между лигатурами трансплантат, свободные концы прошивают и лигатурами анкерных фиксатов фиксируют сухожилия в области его средней части (фиг.2). Место имплантации проксимального якорного фиксатора выбирают тем ближе к верхнему полюсу надколенника, чем больше степень ротационной дислокации надколенника, что далее позволяет восстановить анатомически правильный баланс феморо-пателлярного сочленения. Выполняют разрез кожи длиной 2 см на 1 см краниальнее и на 1 см вентральнее приводящего бугорка медиального мыщелка бедра, тупо и остро осуществляют доступ к бедренной кости. В горизонтальной плоскости на 3 см выше межмыщелковой вырезки от медиального мыщелка к наружному проводят спицу-направитель с ушком. По спице канюлированным сверлом диаметром 0,6 см формируют сквозной канал. Свободные концы сухожилия субфасциально помещают в ушко спицы, оставленную в канале, проводят в этот канал. С целью повышения точности устранения латерального смещения надколенника и ротации, индивидуально у каждого пациента регулируют степень натяжения свободных концов аллотрансплантата путем тяги за лигатуры в сформированный канале бедра. При этом ассистент медиализирует надколенник на величину, результат измерений которой получен при артроскопии. Фиксируют концы сухожилия в канале с его медиальной стороны интерферентным винтом.
Проводят контроль полного объема движений в коленном суставе, провокационный тест нестабильности надколенника, послойный шов ран, асептическую повязку, тутор.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Б., 27 лет, с латеральной нестабильностью левого надколенника, повреждение медиальной пателло-феморальной связки. Объем движений (сгибание 110°, разгибание 180°).
Применение способа позволило произвести артроскопический этап устранения внутрисуставных повреждений - удаление нестабильного хрящевого фрагмента 1,5×0,5 см медиальной фасетки надколенника, оценить и измерить степень сублюксации - 1,2 см латерально. Провести сравнение полученного цифрового значения с данными, измеренными при МРТ (1,1 см). Получить доступ к медиальному краю надколенника и имплантировать 2 титановых анкера, сформировать костный канал на 0,5 см выше и кпереди приводящего бугорка бедренной кости диаметром 0,6 см, субфасциально низвести прошитое в средней части аллотрансплантат диаметром 0,3 см и длиной свободных окончаний 9 см и фиксировать в костном канале интерферентным винтом диаметром 0,6 см. В результате удалось достичь увеличения объема движений: сгибание 75°, разгибание 180°.