2008. 02. 019. Летов О. В. Этические принципы и Биомедицина. (аналитический обзор)

ЭТИКА

2008.02.019. ЛЕТОВ О.В. ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И БИОМЕДИЦИНА. (Аналитический обзор).

Г. Гайворонская и К.Э. Солем (3) отмечают, что право на знание и право на участие представляют собой важные элементы «технологического» общества. Право на незнание также можно отнести к неотъемлемым правам демократии. Актуальность этого права подтверждается прогрессом биомедицины, что расширяет возможность генетического исследования причин целого ряда наследственных заболеваний. В случае, если генетическое тестирование получит широкое распространение, общество может разбиться на группы людей в соответствии с критерием потенциальной возможности развития тех или иных наследственных заболеваний.

Ранняя диагностика врожденных заболеваний имеет практическую ценность лишь в тех случаях, когда она способствует благу пациента, в частности, ведет к увеличению продолжительности его жизни. С другой стороны, открытость генетической информации может служить основанием для дискриминации людей. Так, сторонники движения за права инвалидов выступают против генетического отбора в процессе беременности. Кроме того, знание о наличии «плохих» генов способно порождать серьезные психологические проблемы. Возможность отказа от генетического тестирования должна быть законодательно подтверждена правом субъекта на незнание. Наличие права на знание не означает, что каждый воспользуется этим правом и каждому оно принесет благо. Нежелание людей знать о риске, связанном с наследственностью, психологи объясняют неспособностью контроля человека в этой области. В данном случае «срабатывает» своего рода механизм самозащиты субъекта. «Люди не хотят знать, от какой болезни им предстоит умереть. Чем в большей степени оказываются предсказательные возможности генетики, тем менее она популярна»

(3, с. 484). Иными словами, люди связывают генетические исследования с предсказанием обстоятельств своей будущей смерти.

Генетический риск - это потенциальная возможность вреда, который может лишить субъекта способности совершать поступки и осуществлять рациональный выбор. В какой степени субъект может быть подвергнут генетическим изменениям, зависит от взаимодействия генетических факторов, его поведения и внешних обстоятельств. Имеющаяся в данном случае «неопределенность» служит основанием для сомнения в возможности рациональной оценки генетического риска. Существует различие между риском для здоровья, связанным с дисфункцией организма, с одной стороны, и генетическим риском - с другой. Генетический риск в меньшей степени поддается контролю.

Вместе с тем с помощью генетической информации можно предсказывать события будущего. Подобная информация подготавливает людей к жизни в изменяющемся мире. Лица, участвующие в генетических исследованиях в качестве испытуемых, имеют полное право на информацию, которая бы позволила им принять нужное решение. Некоторые ученые призывают к запрету генетических исследований на том основании, что они связаны с высокой степенью риска для жизни и здоровья людей. Однако степень риска для жизни 50 на 50% не помешала руководству США запустить на Луну космический корабль с астронавтами на борту.

По отношению к будущим родителям должны соблюдаться принципы уважения свободы, справедливости, благодеяния и «не навреди». Запрет на генетические исследования в процессе беременности мог бы нарушить эти принципы в отношении тех родителей, которые являются носителями дефектных генов. Эти родители должны обладать возможностью выявления болезни у будущего ребенка и ее предотвращению. Обладая необходимой информацией о будущем ребенке, родители расширяют диапазон свободы выбора. Налагая запрет на генетические тесты, общество решает за будущее поколение, каким ему быть. Предположим, что ребенок родился с врожденным заболеванием, которое медики могли бы выявить в результате генетического исследования, однако родители по каким-то причинам отказались от него. В будущем этот ребенок может осознавать себя как человека с ограниченными возможностями и смириться с подобной ситуацией. Однако он может заявить, что предпочел бы обладать лучшими генетическими качествами, и обвинить родителей в том, что

они не сделали для этого все возможное. В данном случае это заявление справедливо, поскольку его жизнь была бы лучше без врожденных дефектов. В процессе генетических исследований этические принципы не могут применяться абстрактно. В каждой конкретной ситуации необходим индивидуальный подход. В противном случае эти принципы могут быть нарушены в отношении той или иной социальной группы. Следует внимательно учитывать позицию каждой из заинтересованных сторон.

К. Стронг (8) усматривает главную черту теории биоэтических принципов (принципизма) в том, что в рамках этой теории выделяется совокупность относительных принципов. Основной недостаток этой теории - отсутствие метода, который бы позволил выбрать тот или иной принцип в ситуации, когда исходные принципы вступают в конфликт друг с другом. В этих ситуациях сторонники теории принципизма используют метод уточнения, с помощью которого обосновывается применение того или иного принципа в конкретных ситуациях.

В процессе уточнения исходные принципы изменяются таким образом, что конфликт между ними разрешается. Представим гипотетический случай, когда родители новорожденного, который страдает серьезными дефектами головного мозга и жизнь которого поддерживается с помощью искусственных средств, стоят перед выбором, продолжить применение этих средств или нет. В данном случае необходимо учитывать следующие принципы: 1) запрет на убийство невинного человека; 2) уважение свободы разумного выбора родителей; 3) обязанность медицинских работников делать благо пациенту, за которого они несут ответственность (в данном случае ребенку и его матери). В целях разрешения конфликта первый принцип может быть уточнен следующим образом: «Нельзя убивать невинное человеческое существо, обладающее свойством самосознания и потенциалом к развитию этого свойства».

Сторонники метода рассуждения считают, однако, что в процессе уточнения субъект вынужден вынести решение в пользу того или иного принципа a priori. В действительности подобное решение выносится не столько на основе метода уточнения, сколько с помощью рассуждения. С их точки зрения, в процессе уточнения конфликт между принципами не находит своего разрешения. Например, первый из указанных выше принципов может быть уточнен следующим образом: «Нельзя прекращать применение искусственных жизненно необ-

ходимых средств по отношению к больному новорожденному, обладающему способностью к ощущению». Таким образом, для осуществления выбора между принципами метод уточнения нуждается в ином, дополнительном методе. В качестве такового выдвигается метод рассуждения, согласно которому с целью разрешения данного конкретного случая находится случай, подобный ему в том или ином отношении. Различие суждений относительно тех или иных случаев основывается на моральном различии между ними.

В отличие от кантианства или утилитаризма метод рассуждения не претендует на статус «этической теории»: сторонники этого метода не ставят в качестве своей цели поиск «конечных» оснований этических суждений. Последователи метода рассуждения не пытаются «применить» принципы по отношению к конкретным случаям с целью дедуцировать выводы из предпосылок, содержащихся в этих принципах. Скорее, они пытаются сравнить конкретный случай с неким парадигмальным случаем, с помощью которого становится ясно, какое решение следует выбрать. Сравнение случаев осуществляется с помощью определенных «моральных факторов», или «факторов рассуждения». Выбор оптимального решения обусловливается степенью, в какой эти факторы присутствуют в данном конкретном случае. Метод рассуждения включает в себя следующие основные элементы. Во-первых, необходимо определить основные этические ценности, характерные для данного конкретного случая. Ценности отражают широкий этический плюрализм. Помимо принципов они включают в себя правила, добродетели, уважение к личности, ее права и обязанности. Во-вторых, необходимо определить основную альтернативу морального выбора субъекта в том или ином конкретном случае. В-третьих, важно определить моральные факторы, которые отличают одни случаи от других. Эти факторы выявляются на основе моральных ценностей. В-четвертых, необходимо выявить парадигмальный случай, на основе которого сравниваются другие случаи, и определить, который из них «ближе» к парадигмальному. В этой ситуации моральный выбор, допустимый в рамках парадигмы, допустим и в случае, близком к парадигмальному. Если ситуация в данном конкретном случае находится в «серой зоне», т.е. между парадигмами, то в ней морально допустимо несколько решений.

По отношению к методу рассуждения могут быть выдвинуты следующие возражения: 1) в основе этого метода лежат интуитивные

суждения, с помощью которых трудно обосновать новые идеи. В ответ на это возражение сторонники метода рассуждения считают, что их метод не основывается на интуитивизме. В процессе выявления парадигмы играет роль не только интуиция. Кроме того, парадигма предоставляет субъекту рациональный аргумент для принятия морального решения; 2) сторонники метода рассуждения отвергают использование принципов и правил в процессе морального дискурса. Однако они критикуют не столько использование принципов, сколько метод уточнения принципов. Рассмотрение конкретных случаев сопровождается учетом этических принципов и правил; 3) в рамках метода рассуждения используются, как правило, превалирующие на данный момент моральные убеждения. Однако выбор парадигмально-го случая требует своего обоснования, так же как и выбор того или иного этического принципа. Это обоснование включает в себя не только ценности, широко распространенные в данный момент времени.

«Существуют версии принципизма и метода рассуждения, которые взаимно совместимы» (8, с. 339). Безусловно, процесс уточнения исходных принципов должен быть дополнен методом рассуждения. Однако никакое моральное рассуждение невозможно без наличия основополагающих принципов.

А. Дончин (1) настаивает на необходимости критического переосмысления принципа уважения свободы. В рамках этого принципа необходимо учитывать различный опыт людей в зависимости от их половой, национальной и профессиональной принадлежности. Традиционные представления о свободе субъекта носят общий характер и не учитывают особенностей конкретного индивида. Позиция субъекта, осуществляющего свободный выбор, обобщается до такой степени, что стираются различия между «Я» и «другими». Как правило, представители биоэтики учитывают в первую очередь медицинские аспекты свободы выбора, отодвигая на второй план социальные проблемы индивида, например женщины, вынашивающей ребенка, у которого врачи выявили опасность заболевания синдромом Дауна.

Возрастание роли технических средств в области медицины приводит к девальвации не только роли врача как диагноста, но и значения внутреннего опыта пациента. В те времена, когда врачи в процессе установления диагноза опирались на сообщения пациента, важную роль играли взаимоотношения между ними. В настоящее время

мониторы и датчики диагностических центров постепенно заменяют процесс общения между врачом и пациентом. Пациент выступает как объект для определения диагноза в отрыве от его ощущений и эмоций. В рамках подобного подхода уход за больными вытесняется лечением в узком смысле этого слова. Однако медицина не может в полной мере осуществлять свою функцию по лечению людей в отрыве от знания об особенностях каждого конкретного человека.

В рамках контрактной модели взаимоотношений между врачом и пациентом люди лишаются своей индивидуальности. Эта модель не оставляет место другим подходам в области биоэтики, в которых должное внимание уделяется процессу взаимоотношений между врачом и пациентом. Отождествление свободы с невмешательством ведет к моральному безразличию по отношению к потребностям и желаниям пациентов. Наиболее незащищенными оказываются люди, чья социальная позиция обусловлена расовой принадлежностью, классовым положением, возрастом или тяжелой болезнью. В рамках контрактной модели не учитывается взаимозависимость свободных субъектов. Например, хронически больные пациенты столь зависимы от действий медицинского персонала, что для них существует опасность отождествления того, что медики считают необходимым для них, с собственными желаниями. Проблема усугубляется в том случае, когда медицинские работники пытаются дистанцировать себя от эмоциональных и физических страданий пациентов. Сторонники контрактной модели, следуя по пути неокантианства, рассматривают свободного субъекта как рациональное существо, лишенное по возможности каких бы то ни было эмоций. С их точки зрения, эмоции человека не имеют никакой моральной ценности, поскольку стоят на пути выполнения субъектом своего долга. Сочувствие, симпатия, возмущение и другие чувства оказываются вне поля зрения морали.

В рамках безличностной модели взаимоотношений между людьми не остается места для поступков, которые друг совершает по отношению к своему другу, мать - к своему ребенку, брат - к сестре и т.п. Благо, которое совершают эти люди, направлено не на человека вообще, а на конкретного индивида. А ведь далеко не случайно то обстоятельство, что медицинские работники, осуществляющие уход за больными, называются сестрами и братьями. Если сторонники контрактной модели рассматривают отношения между врачом и пациентом как равных субъектов, то отношения между сестрами или братья-

ми предполагают наличие старшего и младшего. Однако в отличие от патерналистского подхода каждая из сторон в данном случае обладает свободным сознательным выбором. В рамках индивидуального подхода морально значимые различия обусловливают выбор субъекта. Позиция каждого субъекта, независимо от его национальной или классовой принадлежности, должна быть услышана. Согласно методу единства абстрактного и конкретного, предметом рассмотрения биоэтики должен быть конкретный индивид, живущий в определенных социальных условиях, а не абстрактный «внесоциальный» субъект.

Х. Шмидт-Фельцман (7) считает, что основоположники подхода с точки зрения этических принципов Т. Бичамп и Дж. Чилдресс не связывают свою концепцию с какой-либо известной этической системой. Выдвинутые ими четыре принципа так называемого «среднего уровня» занимают своего рода «нейтральное» место между различными этическими теориями. Они рассматривают свой подход не в качестве универсальной теории, а скорее как элемент целостной системы. Подход Т. Бичампа и Дж. Чилдресса был подвергнут критике как представителями индивидуалистских, так и сторонниками универсалистских теорий. Согласно последователям индивидуализма, общие принципы не могут быть средством обоснования в этике, поскольку предметом особого внимания здесь выступают конкретные случаи. С точки зрения сторонников универсализма, наличие принципов «среднего уровня» недостаточно в отсутствии фундаментальной этической системы. И те и другие слабую сторону «принципизма» усматривают в том, что в рамках этого подхода ссылка на принципы оказывается единственным средством этического обоснования. И те и другие согласны, что в процессе этического обоснования ссылка на принципы является важным, но недостаточным условием.

Т. Бичамп и Дж. Чилдресс придерживаются когерентистской модели этического обоснования. Вслед за Дж. Роулсом и Н. Даниэлсом они считают, что отправным пунктом этического обоснования должны служить «значимые суждения», т.е. моральные убеждения, обладающие высшей степенью доверия. Сторонники «прин-ципизма» опираются на понятия общей морали, полагая, что только в этих рамках возможно моральное согласие вопреки различиям в представлениях обыденной морали. В процессе этического обоснования моральные суждения рефлексируются и сопоставляются. Этот процесс представляет собой единство традиции и новаций. Принципы

отражают ценности общей морали. Именно в этом смысле Бичамп и Чилдресс рассматривают их в качестве исходных моральных данных. Эти принципы представляют собой неотъемлемый структурный элемент как общего теоретического уровня, так и процесса обоснования в конкретных случаях. Возможны ситуации, когда следует учитывать некоторые, но не все этические принципы. В случае конфликта между ними путем сопоставления выявляется наиболее подходящий в данной ситуации принцип. И хотя принципы представляют собой важное средство этического обоснования, они не являются неизменными абсолютами. Эти принципы могут уточняться с точки зрения конкретных правил и практических случаев. Когерентные системы характеризуются единством изменчивости и устойчивости. Различные элементы системы обладают различной степенью достоверности и, следовательно, по-разному подвержены изменениям. Каждый новый элемент интегрируется в единое целое на основе предшествующего опыта.

Х. Шмидт-Фельцман подчеркивает сходство между подходом с точки зрения этических принципов и методологическим прагматизмом. Это сходство проявляется в следующем. Во-первых, этические принципы отражают не только этическую рефлексию в определенной области знания, но и являются методом морального обоснования. Во-вторых, подобное обоснование носит эмпирический характер, поскольку эмпирические элементы играют важнейшую роль в этом процессе. Например, процесс уточнения и сопоставления принципов требует конкретных эмпирических данных, включая личный опыт того или иного ученого в определенной области науки. В-третьих, как сторонники «принципизма», так и прагматисты придерживаются антиредукционистской позиции. И те и другие допускают теоретический плюрализм. По их общему мнению, достоверность теории возрастает, когда она включает в себя широкий спектр элементов. Устранение или редукция важных элементов теории считаются неприемлемыми. В-четвертых, как последователи «принципизма», так и прагматисты рассматривают принципы и правила не столько в качестве результата, сколько как процесс развития научного знания. И наконец, и те и другие в качестве важнейшего критерия принятия теорий выдвигают практику. Представители подхода с точки зрения принципов предлагают такую модель этического обоснования, которая находит успешное практическое применение.

М.Т. Лисот (5) отмечает, что уважать другого означает относиться к нему на должном уровне, учитывать его уникальность, понимать его потребности и интересы, давать ему возможность быть самим собой. Если уважение к взрослому человеку предполагает вежливость и послушание, уважение молодым человеком женщины - воздержание от определенных поступков, уважение друга исключает ложь и предательство, уважение соседа - нарушение его границ, то уважение другого человека в целом - это учет его интересов выше собственных. Уважение играет важнейшую роль в области биоэтики. Некоторые ученые утверждают, что биоэтика представляет собой не что иное, как примечание к понятию уважения. Так, в Бельмонтском отчете Американской национальной консультативной комиссии по биоэтике (1979) понятие уважения трактуется в качестве принципа уважения личности. Этот принцип включает в себя два основных положения. Во-первых, уважение предполагает свободу: индивиды должны рассматриваться как свободные субъекты. Во-вторых, люди, обладающие ограниченной свободой, нуждаются в защите. Однако «защита» далеко не тождественна уважению свободы. Согласно авторам отчета, существует различие между людьми, обладающими свободой, и теми, кто ею не обладает. Однако и те и другие не перестают быть личностями. Таким образом, «быть личностью» нетождественно «быть свободным». Существует обратная связь между свободой и потребностью в защите: чем больше возрастает потребность в защите, тем в меньшей степени свободным становится индивид.

В отчете Американской национальной консультативной комиссии по биоэтике (1999) указывается, что эмбрионы следует уважать как форму человеческой жизни (2, с. 2). Согласно этому отчету, уважение предполагает защиту. Вместе с тем в нем отсутствует конкретное уточнение, в чем проявляется эта защита. Например, такие действия, как уничтожение эмбрионов, создание эмбрионов для клинических исследований, клонирование эмбрионов, могут нарушать принцип уважения. Однако в отчете запрещается лишь купля-продажа человеческих эмбрионов. Хотя авторы отчета не запрещают клинические исследования, где в качестве испытуемых выступают те, кто лишен возможности свободного выбора, на эти исследования накладываются серьезные ограничения. Плод в утробе матери следует рассматривать наравне с другими людьми. Недопустимо проводить над

ним нетерапевтические исследования, которые представляют угрозу его жизни и здоровью.

П. Рамсей в работе «Пациент как личность» (6) рассматривает уважение как своего рода соглашение между людьми. Система соглашений сопровождает любого человека с первых моментов его существования. Медицинская практика представляет собой одну из форм подобных соглашений. Справедливость, честность, святость жизни, милосердие - все эти качества должен проявлять человек, вступающий в соглашение с другим. Эти качества в той или иной степени уточняют понятие уважения. Согласно Рамсею, моральное требование информированного согласия отражает собой уважение человека как субъекта медицинского исследования (6, с. 8). Проведение рискованных нетерапевтических исследований над человеком, который не в состоянии дать на них свое согласие, означает не только неуважение к нему как к личности, но и нарушение долга быть лояльным по отношению к другому (6, с. 153).

Т. Бичамп и Дж. Чилдресс в своей книге «Принципы биомедицинской этики» представили новый взгляд на трактовку уважения. Как и авторы Бельмонтского отчета, они не столько анализируют конкретные проблемы и случаи, сколько стремятся выявить исходные принципы биомедицинского исследования. Однако в отличие от положений Бельмонтского отчета в качестве одного из основных этических принципов они выдвигают не уважение к личности, а уважение к свободе. Уважение к личности становится у Бичампа и Чилдресса своего рода подкатегорией уважения свободы: уважению подлежат не столько личности, сколько их свобода. Таким образом, круг личностей ограничивается теми, кто обладает свободой выбора. Что же касается людей, которые не обладают такой возможностью, то их судьба обусловливается такими принципами, как благодеяния и «не навреди». В данном случае существует опасность, когда принцип уважения личности, в рамках которого человек рассматривается как цель, а не как средство, заменяется принципом полезности. Не случайно в отчете Американского консультативного совета по этике «Об исследованиях экстракорпорального оплодотворения» (4) отмечается, что существа, несущие в себе человеческие наследственные признаки, следует рассматривать в качестве личностей и защищать с позиций принципа уважения.

Таким образом, понятие «уважение» в области биоэтики не имеет однозначного толкования. Если в рамках Бельмонтского отчета уважение распространяется на всех людей, подтверждая свободу одних и защищая безопасность других, то Бичамп и Чилдресс, по сути, сводят свободу к невмешательству в дела других людей. М.Т. Лисот предлагает такую трактовку понятия уважения, которая бы позволяла одновременно как утверждать свободу, так и защищать людей, не способных к самостоятельному выбору.

Список литературы

1. Donchin A. Understanding autonomy relationally: Toward a reconfiguration of bioethical principles // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2001. -Vol. 26, N 4. - P. 365-386.

2. Ethical issues in human stem cell research / National bioethics advisory commission. - Rockville (MD), 1999.

3. Gaivoronskaia G., Solem K.E. Genetic testing: Affected parties a. decision making // J. of risk research. - L., 2004. - Vol. 7, N 5. - P. 481-493.

4. HEW support of research involving in vitro fertilization and embryo transfer (U.S. department of health, education, and welfare, ethics advisory board: Report a. conclusions). - Wash., 1979.

5. Lysaught M.T. Respect: Or, how respect for persons became respect for autonomy // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2004. - Vol. 29, N 6. - P. 665-680.

6. Ramsey P. The patient as person. - New Haven,1970. - X, 239 p.

7. Schmidt-Felzmann H. Pragmatic principles - methodological pragmatism in the principle-based approach to bioethics // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2003. - Vol. 28, N 5/6. - P. 581-596.

8. Strong C. Principlism: What is it, and does it really resolve cases better than casuistry? // J. of medicine a. philosophy. - Georgetown, 2000. - Vol. 25, N 3. -P. 323-341.