Способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической почечной недостаточностью
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно терапии и пульмонологии, и может быть использовано для диагностики тяжести течения внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН).
По данным ВОЗ пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность от нее составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста достигает 30% [Дворецкий Л.И. Ключевые вопросы диагностики внебольничной пневмонии. Взгляд терапевта // Russian electronic journal of radiology. 2013. 3 (3). 14-18]. По статистическим данным, около 26% больных пневмонией, госпитализированных в отделение реанимации, умирают от осложнений в виде септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома [Ноников В.Е. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / В.Е.Ноников // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 21. С. 1226-1232]. В России ежегодно  заболевают 1,5 миллиона человек, причем показатель заболеваемости составляет 348,1 на 100000 жителей, т.е. в абсолютных числах чуть более 500000 жителей. Правильный диагноз ставится только трети больным, примерно у 1 миллиона человек заболевание не распознается и адекватное лечение не проводится [Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г.Чучалин, А.Н.Цой, В.В.Архипов // Consilium Medicum. 2002. № 12. С. 425-452]. Основными причинами осложненного течения, по мнению ряда авторов, являются поздняя госпитализация больных, недооценка степени тяжести и риска развития осложнений у конкретного пациента, что влечет за собой несвоевременное начало проведения и неадекватность интенсивной терапии,  вентиляционной поддержки - все это способствует не только более длительному пребыванию больных в стационаре, но и значительно увеличивает стоимость лечения больных [Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии / А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Вовк, Л.А. Алексанян и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 5. № 4. С. 380-388].
В настоящее время практикующими врачами допускаются существенные и многочисленные ошибки при постановке диагноза пневмонии на всех этапах оказания медицинской помощи, а в ряде случаев правильный диагноз выставляется только при аутопсии [Никонова Е.В., Черняев А.Л. Тактика ведения и ошибки в диагностике пневмоний у умерших больных // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М., 1996. 149 с.; British Thoracic Society for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax. 2001. 4. (56). 1-64;  Fok M.C., Kanji Z., Mainra R., Boldt М. Characterizing and developing strategics for the treatment of community-acquired pneumonia at a community hospital // Can. Respir. J. 2002. 9. (4). 247-252.
В поликлинике диагноз пневмонии при первом врачебном осмотре устанавливается лишь в 10%-56,2% [Багрова Л.О., Просекова Т.Ю., Белых В.Н. Ошибки диагностики пневмоний на догоспитальном этапе // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. М., 2003. 193 с., Черемисина И.А., Черняев А.Л., Ковальский Г.Б. и др. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий // Пульмонология. 1997. 1. 13-188] и более чем в 40% случаев догоспитальная диагностика пневмоний бывает ошибочной [Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. 8. 48-54].
9
Ошибки диагностики пневмонии возможны как на этапе оказания медицинской помощи бригадами «скорой медицинской помощи» [Тетенев Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины // Томск, 2005. 176 с.], так и в стационарах. В случаях смертельных исходов пневмоний частота ошибочной диагностики составляет от 4,1% [Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза // Пульмонология. 1999. 4. 67-71] до 40% [12 Христолюбова Е.И. Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний: Автореф. дис.… канд. мед. наук. Томск, 2006]. Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания, б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), г) лейкоцитоз более 10×10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%) [Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010. 106 с.]. Однако перечисленные выше признаки и симптомы не всегда характерны и выражены у  пациентов с ХПН. Стертость клинической и лабораторной картины ВП у пациентов с ХПН в связи с низкой реактивность организма вынуждает нас искать более адекватные маркеры оценки степени тяжести, своевременной диагностики осложнений заболевания. В течение последних лет в медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести состояния и прогноза. Всеми авторами признается, что своевременная, быстрая и объективная оценка тяжести состояния больного с пневмонией - необходимый инструмент для принятия решения о тактике ведения больного, оптимальном месте проведения терапии. При внебольничной пневмонии крайне важно оценить тяжесть состояния больных на ранних сроках госпитализации с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. Особенно важно дифференцировать бактериальную и уремическую интоксикацию у больных с ВП страдающих ХПН, чтобы своевременно назначить комплексную терапию, включающую антибиотики и гемодиализ.
Поэтому представляется весьма актуальной и своевременной разработка методов ранней диагностики осложнений при лечении внебольничной пневмонии ВП у пациентов с ХПН, что позволило бы оптимизировать лекарственную терапию и улучшить исходы при данной патологии.
В настоящее время рекомендовано для постановки диагноза руководствоваться клиническими критериями с обязательным проведением диагностического комплекса, включающего: рентгенографию органов грудной клетки и лабораторные исследования. Лабораторное обследование включает клинический минимум и микробиологическое исследование мокроты. Однако данный диагностический комплекс имеет ряд недостатков: во-первых, только через 24-48 часов имеется предварительный результат идентификации возбудителя, во-вторых, при рентгенологическом обследовании не всегда имеются четкие инфильтративные изменения, может отмечаться только усиление легочного рисунка, что связано со стадией морфологического изменения в легких или особенностями этологического фактора, например, атипичные возбудители пневмонии (хламидии, микоплазма и др.). Эти причины затрудняют диагностику заболевания и тем более степени тяжести ВП. Лабораторно-инструментальные исследования, включающие клинический минимум, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной полости, занимают длительное время обследования, полученные результаты зависят от сопутствующих заболеваний у обследуемого и грамотности медперсонала. Время обследования занимает в среднем не менее 3 дней и отодвигает своевременное назначение необходимого адекватного медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести ВП.
Известен способ прогноза развития осложнений пневмонии, включающий оценку пяти параметров анамнеза (время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью; стаж курения; частота госпитализаций и острых респираторных вирусных инфекций; наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей, ротовой полости, герпетическая инфекция; наличие сопутствующих заболеваний) по пятибалльной шкале с последующим расчетом прогностической вероятности развития осложнений пневмонии по математическому уравнению [Патент РФ № 2290075. Способ прогноза развития осложнений пневмонии / Калинина Е.П., Романченко Е.А., Журавская Н.С., Кузьмин А.П. // Опубл. 27.12.2008]. Недостатком известного способа является отсутствие учета активности воспалительной реакции и реактивности иммунной системы у больных пневмонией.
Аналоги данного способа по определению степени тяжести и риска развития осложнений при внебольничной пневмонии (ВП) основываются на использовании разнообразных критериев и шкал, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB-65, APACHE. Так, к примеру, PSI / шкала PORT содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяют путем стратификации больного в группе тяжести. Для этого используют сложную 2-ступенчатую систему подсчета баллов, основанную на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Однако имеются ограничения шкалы, а именно: 1) трудоемкость (требуется использование ряда биохимических параметров, которые рутинно определяют не во всех лечебно-профилактических учреждениях), 2) отсутствие учета социальных факторов и ряда значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие сочетанной патологии и иммунных нарушений.
За ближайший аналог принят способ [Procalcitonin, C-reactive protein and APACHE II score for risk evaluation in patients with severe pneumonia / R. Brunkhorst [et al.] // Clinical Microbiology and Infection. - 2002. - Vol. 8 (2). - P. 93-100], который предполагает использовать шкалу APACHE II, включающую: оценку физиологических показателей (температура тела, артериальное давление, частота дыхательных движений, количество лейкоцитов в общем анализе крови, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, уровень креатинина в биохимическом анализе крови, рН артериальной крови, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови и т.д.), а также оценку возраста и наличие хронических заболеваний у пациента. Шкалу составляют к концу первых суток госпитализации, во внимание принимают худшие во время наблюдения показатели физиологических параметров.
Недостатками шкалы APACHE II являются значительная затрата времени (до 24 часов и более), что недопустимо в отношении пациентов с ВП. Кроме того, все шкалы предусматривают многостадийность и связанный с этим «каскад» ошибок, нарастающий по мере увеличения числа исследуемых показателей, потребность в сравнительно дорогостоящем оборудовании, значительные затраты времени, а как следствие - задержку начала терапии при подсчете лейкоцитарной формулы из расчета 400 клеток на один мазок периферической крови, неоднозначность получаемых результатов.
В качестве прототипа нами взят способ прогноза развития осложнений пневмонии по данным интегральной оценки биохимических маркеров воспаления (прокальцитонина, фактора некроза опухолей и С-реактивного белка) на основе дискриминантного уравнения прогностической вероятности.
Заявленный способ имеет следующие приемы:
а) с помощью твердофазного иммуноферментного метода определяют уровни фактора некроза опухолей-α (ФНО-α в нг/мл) и С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ в мг/л);
б) с помощью иммунохроматографического метода с использованием тест-систем определяют уровень прокальцитонина (ПКТ в нг/мл) в сыворотке крови;
в) решают дискриминантное уравнение:
Д=+12,444*ПКТ+0,13*СРБ+2,589* ФНО-α,
где Д - дискриминантная функция, граничное значение которой составляет 54,25.
При величине Д больше 54,25 можно прогнозировать развитие осложнений у больных с внебольничной пневмонией, при Д меньше чем 54,25 прогнозируется неосложненное течение внебольничной пневмонии.
Однако известный способ имеет следующие недостатки:возможность ложноотрицательных анализов на СPБ из-за снижения реактивности организма или блокирования синтеза СРБ лекарственными препаратами; невозможность определения типа кривой реагирования СРБ в условиях иммуностимуляции.
Задача изобретения - разработка достоверного ускоренного метода диагностики тяжести течения внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с ХПН.
Все вышесказанное позволяет сделать заключение о том, что, несмотря на отсутствие радикально новых подходов к решению проблемы диагностики и выбора тактики лечебно-диагностических мероприятий внебольничной пневмонии у пациентов с ХПН несмотря на имеющиеся на сегодня современные возможности терапии, базирующиеся на данных доказательной медицины, дают этим пациентам намного больше шансов на выживание.
В настоящее время для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и полиорганной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играет прокальцитонин (ПКТ),  ассоциированный с воспалением (Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker Ann. Clin. Biochem. 2001; 38: 483-493; Meisner, Michael. PCT, Procalcitonin – a new, innovative infection parameter/ Berlin : Brahms Diagnostica, 1996 : 3-41). Увеличение уровня прокальцитонина в крови происходит при невирусных инфекциях. Значительное повышение прокальцитонина обнаруживают у пациентов с бактериальным сепсисом, особенно при тяжелом сепсисе и/или септическом шоке. Синтез ПКТ стимулируют бактериальные экзо- и эндотоксины. (Bohuon C. A Brief history of procalcitonin. Intensive Care Medicine (2000) 26: S146-S147). ПКТ более чувствителен, чем СРБ, ФНО или ИЛ-6 для выявления инфекционной природы. Это преимущество принципиально отличает ПКТ от других диагностических маркеров воспаления. Чувствительность метода определения ПКТ при бактериальных инфекциях у больных, находящихся в палате интенсивной терапии, сходна с СРБ или несколько выше, но, при этом, определение ПКТ - более специфично (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. Учебно-практическое издание. ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 800 с. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / пер. с англ. под ред. проф. Эмануэля В.Л., 5-е изд., М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011,  Камышников В.С. Карманный справочник врача по лабораторной диагностике, М.: МЕДпресс-информ, 2008).
А β2-микроглобулин зарекомендовал себя, как биомаркер почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек. Аргументацией возможности использования β2-микроглобулина является тот факт, что при заболеваниях почек уровень β2-микроглобулина в плазме крови многократно повышается из-за нарушенной почечной экскреции, выраженной уремии. Повышение уровня β2-микроглобулина  выше 10 мг/л свидетельствует о прогрессировании почечной недостаточности, уремической интоксикации, что является показанием к проведению гемодиализа.  Так, β2-микроглобулин внедрен в диагностику состояний в онкогематологии (Загоскина Т.П., Лучинин А.С. Способ прогнозирования общей выживаемости больных множественной миеломой // Патент РФ № 2456924: 19.03.2013), заболеваний печени (ЦЕНГ Цу-Линг и соавт. Биомаркеры пригодные при диагностике фиброза печени //  Патент  РФ №  2505821 от 25.01.2014), диагностике фетоплацентарной недостаточности в течение беременности (Чистякова Г.Н., Черданцева Г.А. Способ прогнозирования развития фетоплацентарной недостаточности в течение беременности // Патент  РФ № 2300770 от 20.03.2013), заболеваний почек (Дмитриева О.В., Батюшин М.М. Способ ранней диагностики поражения почек нестероидными противовоспалительными препаратами // Патент  РФ № 2361211  от 21.03.2013), нефрологии (Андреас МАЛЬ и соавт. Биомаркеры и биомаркерные признаки почечной сохранности, обладающие предсказательной силой, для использования в мониторинге состояния почек // Патент РФ № 2519148 от 09.06.2014).
Таким образом, представленные маркеры в совокупности являются высокочувствительными индикаторами, отражающими состояние воспалительного процесса, а их комплексная оценка обеспечивает получение достоверных результатов тяжести течения ВП у пациентов с ХПН.
Изобретение направлено на повышение точности дифференциации ВП у пациентов с ХПН, доступным для использования в условиях практического здравоохранения.
Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар у  пациентов с ХПН  с подозрением на внебольничную пневмонию определяют концентрации прокальцитонина  и β2-микроглобулина в  сыворотке крови, а затем находят соотношение этих двух белков путем деления концентрации прокальцитонина  на концентрацию β2-микроглобулина, умножают на 100, и при значении коэффициента до 5 баллов прогнозируют пневмонию не бактериальной этиологии, а при значениях от  5 до 10 баллов  среднетяжелую бактериальную пневмонию, выше 10 баллов диагностируют тяжелую бактериальную пневмонию.
Проведено исследование концентрации прокальцитонина и β2-микроглобулина в сыворотке крови больных с подозрением ВП  с ХПН при поступлении в стационар (26 пациентов). Установлена четкая зависимость концентрации β2-микроглобулина и прокальцитонина от степени тяжести ВП. Получены высокие цифры концентрации β2-микроглобулина у больных с ХПН с уремической интоксикацией, а уровень прокальцитонина был высоким при тяжелой бактериальной пневмонии.  При определении их в сыворотке крови пациенты не воздерживались от приема пищи, никаких специальных приготовлений не требовалось. Собирали кровь обычной венепункцией в вакуум-контейнеры и отделяли сыворотку от клеток центрифугированием после образования сгустка.
С помощью электрохемилюминесцентного метода на анализаторе Cobas E 411 (Roshe, Швейцария) определяли уровень прокальцитонина (ПКТ в нг/мл) в сыворотке крови;
Концентрацию β2-микроглобулина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа в мг/л коммерческими тест-системами «БИОХИММАК», г. Москва.
Проведена статистическая обработка результатов с применением критерия Стьюдента t. Концентрация сывороточного β2-микроглобулина была более высокой у больных с ХПН с уремической интоксикацией  при пневмонии не бактериальной этиологии  (до 30,21±075 мг/л р<0,05), по сравнению с концентрацией при бактериальной ВП (до 6,43±0,87  мг/л, р<0,05). Концентрация прокальцитонина была более высокой при бактериальной ВП, и составила (до 6,72±0,23 нг/мл р<0,01), по сравнению с концентрацией   у больных с ХПН с уремической интоксикацией  при пневмонии не бактериальной этиологии  (до 0,03±0,01  нг/мл).
Коэффициент соотношения рассчитывался по формуле:
К= ПКТ/ β2М×100,
где ПКТ - прокальцитонин, β2М - β2-микроглобулин.
Не бактериальная пневмония у больных  ХПН с уремической интоксикацией  диагностировалась при сумме баллов менее 5. Всем больным, находящимся с такой суммой баллов, проведены сеансы ЗПТ (экстренного гемодиализа) в условиях стационара без применения антибиотиков. После проведенного экстренного гемодиализа данным больным признаки уремической интоксикации стихали и полностью исчезали по мере проведения повторных сеансов ЗПТ (экстренного гемодиализа) по жизненным показаниям.
Диагностика ВП и выявление тяжести течения заболевания с использованием предлагаемого метода осуществляется в течение 3-5 часов. Это в 14 раз ускорило диагностику и определение тяжести течения заболевания, что способствовало быстрому своевременному назначению необходимых лекарственных препаратов.
Данный способ является актуальным, достоверным, информативным и ускоренным диагностическим методом. Помогает диагностировать заболевание, оценивать не только тяжесть, но и резервные возможности клеток, что необходимо для более дифференцированного, своевременного и качественного лечения.
Предложенный нами способ внедрен в работу терапевтического  отделения ГКБ № 3 г. Астрахани и использован при обследовании 26 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1. Больной К., 48 лет, скорой медицинской помощью госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, отсутствие аппетита, запах изо рта, тошноту, субфебрильную температуру тела, непродуктивный кашель, одышку, головную боль.
Из анамнеза выяснено, что пациент заболел остро после переохлаждения на фоне ОРВИ за 3 дня до поступления в стационар. Самостоятельно принимал парацетамол. Антибактериальную терапию не получал. В анамнезе хронический гломерулонефрит. По поводу хронической болезни почек V стадии более 5 лет получает процедуры ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, выявлены пропуски процедур гемодиализа. Вредных привычек не имеет.
Объективно: температура тела 37,5°С, кожные покровы и слизистые бледные, сухие, отеки на лице и конечностях. Перкуторный звук легочный. Аускультативно в легких дыхание жесткое, по всем легочным полям единичные рассеянные сухие хрипы, в нижне-боковых отделах с обеих сторон шум трения плевры, ЧД 22 в 1 минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 65 в 1 минуту, АД 160/90 мм рт.ст.
12
9
9
Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки. В качестве дополнительных методов обследования – КТ органов грудной клетки. В общем анализе крови: эритроциты 3,1·10/л, гемоглобин 102г/л, лейкоциты 8,0·10/л, тромбоциты 170·10/л, СОЭ 15 мм/час. Рентгенологически - усиление и деформация легочного рисунка, корни малоструктурны, инфильтративные изменения четко не определяются. На КТ органов грудной клетки определяется деформация и утолщение контуров бронхов, неравномерная воздушность легочной ткани, мелкие единичные очаговые тени без слияния преимущественно прикорневой локализации, инфильтративные изменения не определяются.
Получены лабораторные данные: ПКТ=0,41 нг/мл, а β2М=12,1 мг/л. У больного при поступлении вычислен коэффициент соотношения: К=ПКТ/β2М×100, и равнялся 3.
С учетом клинической картины, анамнеза, результатов лабораторного и инструментального обследования, выставлен диагноз: Хроническая болезнь почек V стадии. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение. Осложнение: Хроническая почечная недостаточность IV стадии. Уремия. Уремический пневмонит, уремический сухой плеврит. Интоксикация. ДН I. Анемия смешанного генеза.
Учитывая, что коэффициент соотношения менее 5, а также, что у пациента ХПН, по жизненным показаниям проведен сеанс экстренного гемодиализа. Клиника уремической интоксикации уменьшилась после проведенного экстренного сеанса гемодиализа, а после второго сеанса гемодиализа проявления клиники уремической интоксикации не наблюдались. Учитывая соотношение ПКТ/β2М менее 5, положительную динамику на фоне стандартного лечения, дезинтоксикационной терапии, указанные симптомы исчезли на фоне гемодиализа (3 раза в неделю не менее 240 минут), состояние больного улучшилось. Пациент был выписан с положительной динамикой на 12-е сутки.
Пример 2. Пациентка Д., 49 лет, поступила в ГКБ № 3  с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония средней степени тяжести, ДН -1. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 3; Хроническая почечная недостаточность IV стадии. В анамнезе получает более 8 лет сеансы ЗПТ (программный гемодиализ) по жизненным показаниям, пропуски процедур гемодиализа у больного не выявлены.
Считает себя больной около 4-5 дней, почувствовала нарастающую слабость, утомляемость, сильные головные боли, появился кашель со скудной мокротой, озноб, повысилась температура до 37,7°C. При поступлении жалобы на повышение температуры до 37,5°C, озноб, кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, потливость, слабость, быструю утомляемость, головную боль. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,5°C, частота дыхания - 28 в минуту, артериальное давление - 140/90 мм рт.ст., пульс - 96 в минуту. Перкуторно укорочение звука над областью нижней доли правого легкого, там же аускультативно выслушивается крепитация на фоне бронхиального дыхания. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 96 в минуту. В общем анализе крови - повышение СОЭ до 20 мм в час. На рентгенограмме органов грудной клетки: затемнение нижней доли правого легкого, расширение корней легких, рентгенологическая картина соответствует нижнедолевой правосторонней пневмонии. Получены лабораторные данные у больного: ПКТ=0,82 нг/мл, а β2М=11,4 мг/л. Вычислен  коэффициент соотношения: К=ПКТ/β2М×100, и равнялся 7,1.
Пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение. Назначено лечение: цефтриаксон по 1,0 в/м 2 раза в сутки, макропен по 0,4 - 4 раза в сутки перорально, раствор глюкозы 5% - 200,0+аскорбиновая кислота 6,0 в/в капельно, раствор NaCl 0,9% - 200,0 в/в капельно, бромгексин 8 мг три раза в сутки, ингаляции с лазолваном, гипотензивные препараты, а также включены процедуры ЗПТ (сеансы гемодиализа) по жизненным показаниям 3 раза в неделю не менее 240 минут. На фоне лечения отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. Пациентка с выздоровлением выписана в стандартные сроки.
При использовании предложенного нами способа удается достичь:
• надежной диагностики бактериальной пневмонии  у больных с ХПН даже тогда, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
• для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
• способ позволяет диагностировать латентно протекающие бактериальные ВП;
• уменьшения экономических затрат, исключая дорогостоящее компьютерное обследование, попытки безуспешной консервативной терапии и повторные госпитализации;
• исключения нежелательной лучевой нагрузки на пациента и персонал.