Способ оценки окклюзионных взаимоотношений зубных рядов
METHOD FOR ASSESSING OCCLUSAL RELATIONSHIPS OF DENTITIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и может быть использовано для оценки окклюзионных контактов зубных рядов с целью повышения качества ортопедического лечения пациентов.
Несмотря на значительные успехи в развитии современной стоматологии распространенность дефектов зубов и зубных рядов по-прежнему достаточно велика. По мнению многих авторов, основным клиническим признаком при дефектах зубов и зубных рядов является изменение характера окклюзии, что в свою очередь может стать одним из факторов возникновения различных патологических состояний зубочелюстной системы, таких как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункции жевательных мышц (Ю.А. Петросов, 1989; В.А. Хватова, 2002; D. Armelin et al., 2004). Окклюзионные нарушения влияют на работу жевательных мышц, вызывают дискоординацию их функции, нарушают синхронность движений в обоих суставных сочленениях височно-нижнечелюстного сустава (М.Д. Гросс, Дж. Д Мэтьюс., 1986; В.А. Хватова, 2002; N.D. Mohl, 1997; M.Z. Nassani et al., 2009, Е.Н. Жулев, И.В. Вельмакина, 2018).
В настоящее время известны различные способы оценки окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, основанные на определении площади имеющихся контактных пунктов и  их количества с применением различных материалов и устройств.
Известен способ определения количественного индекса окклюдограммы, получаемой с помощью бюгельного воска и диагностических моделей (Аболмасов Н.Н., 2004). Для расчета индекса используют трехбалльную систему оценки смыкания каждой пары зубов - антагонистов: 1 балл - на окклюдограмме отсутствуют отпечатки; 2 балла - нечеткие отпечатки; 3 балла - четкие или сквозные отпечатки. Индекс окклюдограммы (ОКГ) определяют с учетом 14 пар зубов-антагонистов и рассчитывают по формуле, где числитель: Σ - сумма баллов × 100; знаменатель: высшая балльная оценка, умноженная на количество пар зубов - антагонистов. Для ортогнатического прикуса индекс ОКГ составляет 100%. Меньшее значение индекса свидетельствует о неравномерной нагрузке и наличии преждевременных окклюзионных контактов. Недостатком данного метода является субъективность оценки полученных результатов, а также нестабильность используемого материала во времени, возможность деформации окклюдограмм в полости рта при проведении методики и при их хранении.
3
Известен еще один способ оценки окклюзионных контактов с применением окклюдограмм (Патент РФ №2375990 «Способ оценки окклюзионных взаимоотношений зубов»; Е.В. Филимонова с соавт.; 2008). Известный способ заключается в следующем: используя воск, получают в полости рта окклюдограмму в положении центральной окклюзии. Обрезают ее по контурам окклюзионных контактов до дистальной поверхности первых постоянных моляров. Взвешивают оставшуюся часть окклюдограммы на аналитических весах. Вычисляют объем межокклюзионного пространства по формуле V=m/р, где V - объем окклюдограммы, m - масса окклюдограммы, р - плотность воска, применяемого при получении окклюдограммы. Оценивают окклюзионные взаимоотношения антагонирующих зубов, учитывая, что объем межокклюзионного пространства для лиц с физиологической окклюзией составляет 0,99±0,01 см. Способ позволяет увеличить достоверность получаемых биометрических характеристик, точность количественного измерения окклюзионных взаимоотношений антагонирующих зубов. Однако недостатками данного метода является его сложность, трудоемкость, наличие погрешностей, связанных с подготовкой окклюдограммы и субъективностью вычислений.
Известен способ индексной оценки окклюзионных контактов боковых зубов, предложенный в 2018 г. Н.Н. Аболмасовым (Патент РФ №2684182). Суть данного способа заключается в следующем: после тщательного высушивания зубов воздухом для оценки локализации окклюзионных контактов на зубы нижней челюсти накладывают двухстороннюю артикуляционную бумагу подковообразной формы (например, фирмы «Baush») толщиной 100 мк. Пациент смыкает зубы, на окклюзионной поверхности зубных рядов возникают отпечатки, которые фотографируют и получают цифровые фотографии. Оценку окклюзионных контактов и цифровую запись осуществляют в виде трех чисел, располагающихся через запятую. Первое из них означает максимальное количество контактов с участием клыков, второе - количество контактирующих точек с участием премоляров, третья - моляров (за исключением восьмых зубов). Подсчитывают все контактирующие точки на боковых зубах нижней челюсти и проводят сравнение с данными нормы - 2, 12, 20, в сумме - 34. Меньшее значение одного из компонентов индекса говорит об изменениях в окклюзионной схеме.
Недостатками известного способа является погрешность при использовании артикуляционной бумаги при разной силе смыкания зубов, недостаточной сухости рабочего поля, а также отсутствие четких цветовых отпечатков при наличии ортопедических конструкций с керамической облицовкой в силу их высокой гладкости.
Известен способ определения площади окклюзионных контактов, предложенный Л.Ш. Каракотовой (2009), который заключается в следующем: артикуляционную бумагу 8 мкм наклеивали на полоску лейкопластыря, обрезанного по форме зубной дуги, и вводили в полость рта пациента. Пациент смыкал зубы в положении привычной окклюзии, при этом на лейкопластыре появлялись отпечатки. Данную полоску лейкопластыря с отпечатками сканировали и анализировали, используя программное обеспечение «Adobe Photoshop» и «Universal Desktop ruler V2.8.111», с помощью которых вычисляли площадь окклюзионных контактов в положении центральной либо привычной окклюзии. Основным недостатком данного метода также является возможность появления погрешности, обусловленной применением лейкопластыря и артикуляционной бумаги, а также недостаточной сухостью рабочего поля.
Для точной количественной оценки окклюзионных контактов при различных патологических состояниях зубочелюстной системы необходимо понимание существующих вариантов нормы. Следует отметить, что исследования, касающиеся изучения количества контактных точек между антагонирующими зубами, весьма малочисленны, а само количество точек смыкания изменяется в зависимости от выраженности анатомической формы зубов, наличия фасеток стирания, возраста и других факторов.
По данным В.Ю. Миликевича (1984) количество контактных площадок антагонирующих зубов в боковых отделах справа и слева (включая премоляры и моляры) составляет 48: по три контактных площадки на жевательных поверхностях данных зубов. По данным Т. Роберсона (2006) имеется 26 контактных пунктов между зубными рядами верхней и нижней челюстей с учетом всех групп зубов. И.Ю. Лебеденко с соавт. указывают на наличие 7 точек окклюзионных контактов в области передней группы зубов, включающей 4 резца верхней и 4 резца нижней челюстей, 20 точек контактов в области премоляров и 33 - в области моляров справа и слева на обоих зубных рядах, что в совокупности составляет 64 окклюзионных контакта. Данная характеристика количества контактов между зубами относится к ортогнатическому прикусу при наличии окклюзионной схемы «1 зуб - 2 антагониста».
Pankey L.D. учитывался средне анатомический вариант строения окклюзионной поверхности зубов: между резцами верхней и нижней челюстей имеется 8 контактных точек, между клыками - 4, между премолярами - 16, между молярами (без учета третьих моляров) - 32. Общее суммарное количество окклюзионных контактов при ортогнатическом прикусе без нарушения целостности зубных рядов при этом составляет 60.
Задача - разработка способа оценки окклюзионных взаимоотношений зубных рядов для планирования дальнейшего лечения.
Технический результат - улучшение качества ортопедического лечения пациентов за счет повышение точности оценки окклюзионных контактов зубных рядов независимо от количества зубов антагонистов, исключение риска погрешностей за счет использования цифровых технологий и применения предложенного индекса потери окклюзионных контактов зубных рядов.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем сканирование зубных рядов верхней и нижней челюстей с помощью интраорального сканера, сканирование зубных рядов в положении привычной окклюзии, загружают цифровые изображения зубных рядов в виртуальное пространство программного обеспечения CAD/CAM и активируют функцию точечной визуализации окклюзионных контактов, определяют количество окклюзионных контактов (ОК), рассчитывают индекс потери окклюзионных контактов (ИПОК) зубных рядов по формуле: ИПОК=ОК/Nx100%, где N равно 52, если ОК не визуализируют на передних зубах, и N равно 60 - в остальных случаях, при ИПОК менее 60% уровень потери окклюзионных контактов зубных рядов считают высоким, от 60% до 85% средним, при 85% и более - низким.
Способ осуществляется следующим образом.
Сканируют зубные ряды верхней и нижней челюстей с помощью интраорального сканера и получают цифровые изображения. Проводят сканирование смыкания зубных рядов в положении привычной окклюзии. Загружают цифровые изображения полученных сканов зубных рядов в специализированное программное обеспечение CAD/CAM, где активируют функцию точечной визуализации окклюзионных контактов. Определяют количество окклюзионных контактов (ОК) на окклюзионных поверхностях верхнего и нижнего зубного ряда. Рассчитывают индекс потери окклюзионных контактов (ИПОК) зубных рядов по формуле: ИПОК=ОК/Nx100%, где N равно 52, если ОК не визуализируют на передних зубах и N равно 60 - в остальных случаях. При ИПОК менее 60% уровень потери окклюзионных контактов зубных рядов считают высоким, от 60% до 85% средним, при 85% и более - низким. На основании полученного значения индекса планируют объем дальнейшего лечения.
Значение ИПОК менее 60% является показанием для восстановления непрерывности зубных рядов различными вариантами частичных съемных протезов или несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты. Значение индекса от 60% до 85% является показанием для протезирования дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. При значении ИПОК 85% и более возможна окклюзионная коррекция с помощью избирательного пришлифовывания, применения прямых или непрямых реставраций.
Маркировка окклюзионных контактов в специализированном программном обеспечении осуществляется с помощью цветовых полей, в которых каждый цвет соответствует определенной величине расстояния между зубами антагонистами. В норме все маркированные точки окклюзионных контактов на цифровых изображениях зубных рядов должны быть равномерными по площади и интенсивности окраски. Изменение окраски в сторону уменьшения расстояния между зубами антагонистами, увеличение площади окрашенной поверхности, отсутствие точек смыкания на отдельных парах антагонистов свидетельствуют об окклюзионном дисбалансе и наличии суперконтактов. Скриншоты цифровых изображений верхней и нижней челюсти с маркированными окклюзионными контактами распечатывают и проводят избирательное пришлифовывание в области выявленных суперконтактов. При этом видны анатомические ориентиры зубов, что позволяет повысить точность коррекции.
Клинический пример №1.
В клинику обратился пациент М. 52 лет с целью проведения профилактического осмотра. В первое посещение получили цифровые изображения зубных рядов пациента с помощью внутриротового (интраорального) сканера iTero Cadent (США)
Цифровые изображения зубных рядов загружали в виртуальное пространство программного обеспечения DentalCAD 2.2 Valletta и активировали функцию точечной визуализации окклюзионных контактов. Затем получали скриншоты цифровых изображений верхней и нижней челюсти с маркированными окклюзионными контактами. Было выявлено 26 окклюзионных контактов на зубах верхней челюсти и 25 - на зубах нижней челюсти (Фиг. 1). Общее количество ОК=26+25=51. Поскольку у данного пациента визуализировали окклюзионные контакты на передних зубах, то N принимали равным 60, ИПОК=51/60x100%=85%, что означает, что произошла потеря 15% окклюзионных контактов зубных рядов, потеря оклюзионных контактов низкая. Выявлен суперконтакт в области 1.7 зуба. Пациенту требуется проведение избирательного пришлифовывания с целью нормализации межокклюзионного взаимодействия. Выполнено пришлифовыние суперконтакта. Оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов по предложенному способу проведена повторно. Было выявлено 30 окклюзионных контактов на зубах верхней челюсти и 28 - на зубах нижней челюсти (Фиг. 2). Общее количество контактов составило - 30+28=58. ИПОК=58/60x100%=96,6%, что означает нормализацию межокклюзионного взаимодействия и говорит о правильности выбора тактики лечения.
Для проверки корректности предложенного способа проводили дополнительные исследования с помощью T-ScanIII (Tekscan). Были получены следующие данные:
При первичной оценке - выявлены дисбаланс окклюзионных сил (39,5% - 60,5%) между левой и правой половинами зубного ряда и суперконтакт в области 1.7 зуба (Фиг. 3).
При оценке после пришлифовывания - распределение сил между правой и левой сторонами составило 48,8% и 51,2% соответственно, суперконтакт в области 1.7 зуба был устранен (Фиг. 4).
Таким образом, эффективность предложенного способа оценки окклюзионных взаимоотношений зубных рядов с помощью цифровых технологий подтверждена с помощью компьютерного анализа окклюзии с аппаратом T-ScanIII.
Клинический пример №2.
В клинику обратился пациент М. 45 лет с жалобами на отсутствие зубов верхней и нижней челюстей. В первое посещение были получены сканы зубных рядов верхней и нижней челюстей и проведена регистрация положения привычной окклюзии с помощью интраорального сканера 3 Shape Trios 3 (Фиг. 5-7).
После того, как получили сканы, активировали функцию анализа окклюзионных контактов (точечной визуализации) в специализированном программном обеспечении Trios 3 и провели подсчет количества окклюзионных контактов на зубных рядах верхней челюсти (Фиг. 8) и нижней челюсти (Фиг. 9).
Визуализация окклюзии осуществлялась в специализированном программном обеспечении Trios 3 с помощью цветовой маркировки. При подсчете окклюзионных контактов были получены следующие данные: количество контактов на верхней челюсти составило 15, на нижней челюсти - 21, что дает суммарное количество окклюзионных контактов 15+21=36.
Поскольку у данного пациента были окклюзионные контакты в переднем отделе, то N=60, ИПОК=36/60x100%=60%, и оценен как средний, что означает, что произошла потеря 40% окклюзионных контактов зубных рядов и возможно проведение окклюзионной коррекции с применением несъемных ортопедических конструкций.
Клинический пример №3.
Пациентка О., 48 лет обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на неудовлетворительный внешний вид зубов верхней челюсти, эстетический дефект, обнажение корней передних зубов верхней и нижней челюстей. Проведено сканирование зубных рядов и положения привычной окклюзии внутриротовым сканером 3 Shape Trios 3, получены цифровые модели (Фиг. 10, 11).
Затем с помощью функции визуализации окклюзионных контактов провели их подсчет для зубного ряда верхней челюсти и зубного ряда нижней челюсти. При этом на верхней челюсти было выявлено всего лишь 15 точек окклюзионных контактов, а на нижней - 12 (Фиг. 12). Общее суммарное количество контактов составило 12+15=27. При этом отмечалось отсутствие окклюзионных контактов на передних зубах (открытый прикус в переднем отделе), поэтому N=52, ИПОК=27/52x100%=51,9%, и оценен как средний, что свидетельствует о потере 48,1% окклюзионных контактов и необходимости реконструктивного стоматологического лечения.
Клинический пример №4.
В клинику обратился Б. 55 лет с жалобами на отсутствие зубов и нарушение функции жевания. Для планирования ортопедического лечения были получены сканы зубных рядов верхней и нижней челюстей и привычной окклюзии с помощью интраорального сканера iTero Cadent (США). Далее активировали функцию визуализации окклюзионных контактов в специализированном программном обеспечении DentalCAD 2.2 Valletta и проводили подсчет количества точек контактов зубов-антагонистов (Фиг. 13).
Поскольку в данном клиническом случае были визуализированы контакты в переднем отделе зубных рядов, N=60. При этом число точек контактов зубов на верхней челюсти 6 и нижней челюсти 6, общее количество точек контактов зубов - 6+6=12, ИПОК=12/60x100%. Индекс составил 20%, оценен как высокий, что говорит о потере 80% окклюзионных контактов.
Пациенту было проведено ортопедическое лечение несъемными протезами с опорой на имплантаты, установленные в области отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти. После завершения протезирования были получены сканы зубных рядов верхней и нижней челюстей и привычной окклюзии с помощью интраорального сканера iTero Cadent (США). Далее активировали функцию визуализации окклюзионных контактов в программном обеспечении DentalCAD 2.2 Valletta и проводили подсчет количества точек контактов зубов-антагонистов (Фиг. 14).
Поскольку в данном клиническом случае были визуализированы контакты в переднем отделе зубных рядов, расчет индекса потери окклюзионных контактов проводился с учетом N=60. При этом общее число точек контактов зубов на верхней и нижней челюстях составило 52.
ИПОК=52/60x100%=86,7%, оценен как низкий.
После окончания ортопедического лечения провели регистрацию окклюзии с помощью T-ScanIII (Фиг. 15).
Увеличение индекса окклюзионных контактов, отсутствие суперконтактов и равномерное распределение окклюзионных сил между правой и левой сторонами (45,7% и 54,3% соответственно), выявленные при проведении компьютерного анализа окклюзии с помощью T-ScanIII, говорит о нормализации межокклюзионного взаимодействия и правильности выбора тактики лечения.
Предложенный нами индекс потери окклюзионных контактов зубных рядов в отличие от прототипов следует признать наиболее высокоточным в силу применения современной цифровой технологии для визуализации окклюзионных контактов антагонирующих зубов. Расчет индекса прост и не занимает много времени.
Способ оценки окклюзионных взаимоотношений зубных рядов позволяет определять показания к ортопедическому лечению, визуально оценить равномерность распределения окклюзионных контактов, выявить преждевременные контакты, эффективно провести избирательное пришлифовывание зубов с целью нормализации межокклюзионного взаимодействия. Кроме того, расчет индекса потери окклюзионных контактов зубных рядов до и после ортопедического лечения позволяет контролировать его эффективность, а применение цифровых технологий позволяет создавать базу данных для исследования одного пациента, что облегчает ее хранение и обеспечивает контроль динамики заболевания.