Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения пролапса гениталий

Курбанов Б.Б.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Курбанов Б.Б. УДК: 618.14-007.44-089

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент

Резюме

Приведены современные методы хирургического лечения пролапса гениталий с использованием синтетической проленовой ленты, а также дифференцированный подход к выбору метода устранения пролапса гениталий. Исследование проведено 169 пациенткам, которым были проведены операции по поводу коррекции пролапса гениталий. В обзор включены источники отечественной и зарубежной литературы по изучаемому вопросу.

Ключевые слова: энтероцеле, пролапс, сакропексия, проленавая

лента.

DIFFERENTIATED APPROACH TO THE CHOICE OF GENITAL PROLAPSE SURGICAL TREATMENT

Kurbanov B.B.

The article presents modern methods of surgical treatment of genital prolapse with the use of synthetic prolene tape, as well as a differentiated approach to the choice of prolapse elimination. The study was conducted in 169 patients who underwent surgery for the prolapse correction. The review includes sources of Russian and foreign literature on the issue under study.

Keywords: enterocele, prolapse, sacropexy, prolene tape.

Пролапс гениталий - одна из актуальных проблем современной медицины, затрагивающая женщин всех возрастов. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер [1; 6]. По мере развития процесса усугубляются функциональные нарушения, которые часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические и моральные страдания, но и делают больных частично или полностью нетрудоспособными [12; 13]. До настоящего времени, по данным литературы, отмечается высокая частота развития рецидивов пролапса гениталий (5-40%) и высказывается неудовлетворенность функциональными результатами операций [2].

Проблема пролапса культи влагалища после экстирпации матки остается актуальной как для хирургов-гинекологов, так и врачей смежных специальностей. Опущение или выпадение культи влагалища после операции экстирпации матки не угрожает непосредственно жизни, но приводит к функциональной недостаточности различных органов и систем, снижению качества жизни больных [3; 11].

В настоящее время остается актуальной проблема не только эффективности хирургического лечения пролапса гениталий, но и безопасности использования синтетических материалов.

Сетчатые технологии имеют хороший результат в достижении анатомического результата, но приводят к так называемым, mesh-осложнениям, включающим сексуальные нарушения, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, эрозии слизистой влагалища и др. За последние три года отмечено увеличение исков, связанных с использованием сетчатых материалов [5; 7-10].

С другой стороны, высокая частота рецидивов распространенных и широко используемых операций с использованием собственных тканей, диктует необ-

ходимость поиска мер, направленных на повышение эффективности хирургического лечения пролапса гениталий [4; 14].

Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях пролапса гениталий, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью не только ликвидировать основные симптомы заболевания, но и восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения тазовых органов, с минимальным количеством осложнений.

Выше указанное подтверждает клиническую необходимость в усовершенствовании и патогенетическом обосновании дифференцированного подхода к выбору методов коррекции пролапса гениталий.

Цель нашего исследования: сравнительная характеристика эффективности предлагаемой операции укрепления тазового дна.

Материалы и методы

Обследовано 169 пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов.

На первом этапе проведено комплексное клини-ко-лабораторное обследование всех пациенток, поступивших на плановое хирургическое лечение по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов в МСО Центральной клинической больницы № 1 города Ташкента и городской роддом № 6.

Всем пациенткам выполнялся стандартный комплекс предоперационных диагностических исследований: клинические (опрос, осмотр, гинекологический статус), лабораторные (исследование общего анализа крови и гематокрита до операции и на вторые сутки после нее) и специальные (исследование системы гемостаза). Исследовали посевы цервикального канала, влагалища, уретры. С целью уточнения болезней шейки матки и

Курбанов Б.Б.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

объема оперативного лечения всем больным проводилась расширенная кольпоскопия.

Больные в стационаре подвергались дополнительному обследованию, которое заключалось в проведении УЗИ (трансвагинальный и абдоминальный доступы), допплерометрию, по показаниям КТ, МРТ и др.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом способа хирургического вмешательства все обследуемые были разделены на четыре группы. В первую группу включены 72 пациенток, которым проводились операции экстирпации матки влагалищным доступом по новой технологии с укреплением связочного аппарата и фиксацией культи влагалища с использованием синтетической проленовой ленты. Во вторую группу включены 36 пациенток, которым были выполнены операции сакропек-сии. В третью группу включены 26 пациенток, которым были выполнены операции по коррекции пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов. В четвертую группу включены 3 5 пациенток, которым были выполнены операции традиционная влагалищная гистерэктомия в сочетании с передней и задней кольпоррафией.

Обследуемые всех групп были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам и тяжести заболевания. В исследуемые группы входили пациентки с опущением и выпадением гениталий, требующие хирургического лечения, в возрасте от 34 до 65 лет. Характеристика групп исследования представлена в таблице 1.

Целью проведения хирургического лечения являлось восстановление нормальной архитектоники тазового дна с учетом не только анатомических, но, и функциональных взаимоотношений. Выбор метода и объема хирургического лечения пролапса гениталий зависел от тяжести и формы пролапса гениталий, наличия болезней матки и яичников, желания сохранить репродуктивную функцию, соматического статуса пациенток, сопутствующей экс-трагенитальной патологии, требующей хирургической коррекции, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также сексуальной активности.

Во всех случаях использовалась перидуральная анестезия. С профилактической целью всем пациенткам за 30 мин. до операции внутривенно вводились антибиотики.

Влагалищная гистерэктомия по новой технологии заключалась в том, что в ходе операции производилась пликция крестцово-маточных связок с использованием синтетической проленовой ленты и фиксацией ее дис-тального отдела к седалищно-копчиковой связке и культе влагалища. При этом предотвращается выпадение культи влагалища, формируется глубокий купол влагалища. В ходе заживления раны лента прирастает к копчиково-седалищной связке и культе влагалища. Тем самым культя влагалища закрепляется в указанных связках. Второе преимущество - данной техники крестцово-маточные связки укорачиваются, а интраперитонеально расположенная лента не дает связкам растягиваться и формируется глубокое влагалище, что создает возможность нормальной половой жизни.

Продолжительность операции варьировала от 55 до 85 минут при влагалищной гистерэктомии по новой технологии. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 4-5 дней. Средняя кровопоте-ря - 170,4±25,6 мл. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Послеоперационный период протекал гладко.

Отдаленные результаты изучены от 2-х месяцев. Большинство прооперированных женщин по новой технологии были удовлетворены результатами операций. Всеми было отмечено улучшение качества жизни, связанного со здоровьем.

Во второй группе женщин желающим сохранить репродуктивную функцию проведены операции сакро-пексии. Эти операции проводятся при больших размерах миомы матки более 16 недель (8-9 см) беременности и цистоаденомах яичников.

Продолжительность операции сакропексии варьировала от 90 до 120 мин. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 5-6 дней. Средняя кровопотеря - 280,5±40,4 мл.

Эти операции проводились двухэтапно, что обусловливало большую продолжительность операции и кровопотерю. В наших 3-х наблюдениях после операции сакропексии беременности протекали без осложнений. Беременность завершалась операцией Кесарево сечения. В послеродовом периоде прогрессирование не наблюдалось.

Табл. 1. Характеристика групп исследования

Характеристики Операций экстирпации матки влагалищным доступом по новой технологии

Возраст пациенток(лет) 54,3±4,5 39,7±4,2 47,4±3,2 55,2±3,4

Размеры миомы (нед.) 15±0,8 16±0,7 13±0,7 14±0,5

Размеры миомы (см3) 7± 0,6 8± 0,6 6± 0,6 6,5± 0,6

Чревосечения в анамнезе 16 9 7 8

Длительность операции (мин.) 55±8,2* 90±3,2 65±5,2 86 ±5,6 *

Масса макропрепарата (г) 704,5±9,25 г 754±8,1 г 657,5±7,4 г 718±6,1 г

Кровопотеря (мл) 170,4±25,6* 280,5±40,4 265,5±80,2* 190,7±26,8 *

Курбанов Б.Б.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

Таким образом, операция сакропексия показана женщинам с пролапсом половых органов, желающих сохранить репродуктивную функцию. Отсюда большая длительность операции и кровопотеря в ряде случаев обусловленная 2-х этапностью операции - сначала влагалищный этап, затем абдоминальный. Ни в одном случае осложнений операции мы не наблюдали. Послеоперационный период протекал гладко.

Для 3 группы пациенток в качестве сетчатого им-плантата были выбраны системы для реконструкции тазового дна - Prolift (Ethicon Women's Health and Urology, Johnson and Johnson Company, США) для передней - 12, задней - 8 и полной реконструкции тазового дна - 6. При установке сетчатого имплантата его размер был адаптирован для каждой конкретной женщины.

В 3 группе нами было выполнено 12 передних экс-траперитонеальных кольпопексий, 8 задних и 6 тотальных экстраперитонеальных кольпопексий.

У 12 из этих пациенток, желающих сохранить матку и не имеющих органической патологии объем операции ограничился только установкой протеза, а у остальных производилась влагалищная гистерэктомия в сочетании с имплантацией сетки.

Интраоперационная кровопотеря оказалась выше у пациенток, которым производили тотальную реконструкцию тазового дна с использованием сетчатых имплантов в сочетании с гистерэктомией. Интересно отметить, что кровотечение из сосудов переднего отдела тазового дна достоверно чаще наблюдалось у пациенток молодого возраста (г = 0,8), у пациенток пожилого возраста - при выполнении задней реконструкции (г = 0,5, р<0,05).

Продолжительность операции варьировала от 60 до 90 минут при операциях по коррекции пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 5-6 дней. В среднем операционная кровопотеря в 3 группе женщин составила около 265,5±80,2 мл.

Патологическая кровопотеря (более 500 мл) зафиксирована у 3 пациенток ( 11,5%) 3 группы. Гемотрансфузия потребовалась только 2 пациенткам при выполнении полной реконструкции тазового дна в сочетании с гистерэктомией при использовании сетчатых имплантатов.

Таким образом, патологическая кровопотеря обусловлена необходимостью широкой диссекцией тканей при выделении сухожильных дуг тазовой фасции и крестцово-остистой связки, наличием варикозно-рас-ширенных вен стенок влагалища.

В 3-х случаях (11,5%) наблюдались осложнения в виде эрозий слизистой влагалища с пролабированием проленовой сетки. Данный фрагмент иссекался, назначался курс Овестина (в форме влагалищных свечей), эрозии слизистой благополучно эпителизировались в течение 4-6 нед.

При традиционной влагалищной гистерэктомии продолжительность операции варьировала от 50 до 90 минут. Длительность нахождения больных в

стационаре составляла 5-6 дней. Средняя кровопотеря - 190,7±26,8 мл. Ни в одном случае интраоперационных осложнений мы не наблюдали.

В 4 группе в одном случае в раннем послеоперационном периоде был диагностирован перикультит. После проведения антибактериальной и инфузионной терапии наступило выздоровление.

В ходе влагалищной гистерэктомия по традиционной методике влагалище укорачивается в связи с чем, затруднена половая жизнь.

Интраоперационная кровопотеря при выполнении традиционных методик в переднем отделе значительно меньше (на 38%, за счет передней кольпоррафии) по сравнению с сетчатыми технологиями, используемыми для коррекции этого отдела. При выполнении параваги-нальной реконструкции интраоперационная кровопоте-ря сопоставима с передним неофасциогенезом (р>0,05). При отсутствии достоверной разницы, кровопотеря при крестцово-остистой фиксации составила 235±125,5 мл и на 75 мл была больше по сравнению с задним неофасци-огенезом с использованием сетчатых имплантатов при проведении проводников через крестцово-остистую связку. По нашему мнению это объясняется более широкой диссекцией тканей для выделения крестцово-остистой связки и ее визуального контроля при проведении иглы через последнюю. Тяжесть пролапса гениталий не оказывала существенной разницы на развитие кровопотери. В ходе анализа установлены положительные корреляционные связи между объемом кровопотери и продолжительностью операции (г = 0,7, р<0,05).

Характерно, что независимо от доступа и других технических приемов, последствия хирургического лечения примерно одинаковы (некоторые различия имеются, но они статистически недостоверны при р<0,05). Очевидные различия в пользу новой технологии наблюдались в интра- и ближайший постоперационный период в виде: уменьшения продолжительности операции; меньшей инвазивности вмешательства; меньшей травматичности вмешательства; меньшей кровопотери.

Минимизация хирургической агрессии за счет дифференцированного выбора метода операции, профилактика операционных осложнений вследствие усовершенствования отдельных этапов хирургического вмешательства позволили повысить эффективность операции и сократить послеоперационный койко-день до 4,3±0,7 сут., длительность операции до 55±8,2 мин., а операционную кровопотерю до 170,4±25,6 мл.

Важнейшей составляющей хорошего результата хирургического лечения у пациенток пролапсом является строгое соблюдение показаний и противопоказаний к операции с учетом анамнеза, возраста, сопутствующей патологии, характера и особенностей пролапса, нарушений функции тазовых органов, наличия или отсутствия половой жизни.

Основной задачей хирурга при выполнении малоин-вазивных операций по поводу пролапса гениталий явля-

Курбанов Б.Б.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

ется снижение количества осложнений и рецидивов. Для этого необходимо выполнять наиболее адекватный объем операции для данной пациентки - лучшая операция должна быть первой, использовать современные шовные материалы, современные синтетические ленты, современные антистрессовые технологии, современные методы обучения. Анализируя данные литературы и результаты собственных исследований, мы считаем перспективным использование синтетических лент новых методик в лечении опущения и выпадения половых органов.

Выводы

1. Для женщин репродуктивного возраста с пролапсом гениталий, желающих сохранить репродуктивную функцию, предпочтительным является операция сакропексия.

2. Женщинам старшего возраста, живущим и не живущим половой жизнью, для профилактики рецидива показано операция пликции крестцово-маточных связок с использованием синтетической ленты, для укрепления культи влагалища.

3. Для хирургического лечения тотального пролапса женских гениталий особенно его рецидива эффективно проведение операции гистерэктомии влагалищным доступом по новой технологии с использованием синтетической ленты, после которого формируется глубокое влагалище, что создает возможность для нормальной половой жизни.

8. Салимова, Л.Я., Шалаев, О.Н., Ордиянц, Е.Г., Парсаданян, С.А., Ома-рова, Р.З., Муратчаева, Д.М., Шешко, П.Л. Mesh-ассоциированные осложнения в хирургии пролапса гениталий // Материалы 16-й международной научно-практической конференции Регионарного научного форума «Мать и Дитя» (Кузбасс, 19-20 апреля 2012). - К., 2012. - С. 118-122.

9. Шалаев, О.Н., Радзинский, В.Е., Озова, М.М., Салимова, Л.Я. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата.// Акуш. и гинек. - 2008. - № 1. - С. 63-65.

10. Шалаев, О.Н., Радзинский, В.Е., Царьков, П.В., Субботин, Д.Н., Салимо-ва, Л.Я. Реконструкция тазового дна с использованием сетчатого импланта. Интегральный подход.//Материалы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - М. - 2008. - С. 60.

11. Chapple, C.R., Zimmern, P.E., Brubaker, L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders — Elsevier, 2006.

12. Ghetti, C. et. al. Pelvic organ descent and symptoms of pelvic floor disorders // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 7. - P. 53-57.

13. Jelovsek, J.E., Barber, M.D. Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life // A.J. Obstet. Gynecol.

- 2006. - Vol. 5. - P. 1455-1461.

14. Lo, T.S. et. al. Repair of recurrent vaginal vault prolapse using sacrospinous ligament fixation with mesh interposition and reinforcement // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2005. - Vol. 10. - P. 992-995.

Литература

1. Буянова, С.Н. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи // Материалы II Российского форума «Мать и Дитя». Москва 18-22 сентября 2000. - С. 191-192.

2. Олейник, Н.В., Куликовский, В.Ф., Федоров Г.И. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ректоцеле и пути их устранения // Хирургия. - 2004. - № 4. - С. 27-29.

3. Плеханов, А.Н. Миомэктомиия малоинвазивными доступами// Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Сборник научно-практических работ). Выпуск 4. - СПб., 2007. - С. 297-302.

4. Пучков, К.В., Иванов, В.В., Баков, В.С., Усачев, И.А. Оптимизация техники хирургического лечения тазового пролапса // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. - С.159-160.

5. Пучков, К.В., Черноусова, Н.М., Филимонов, В.Б., Васин, Р.В., Андреева, Ю.Е. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журн. акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. 57(спец. вып.). - С. 204-206.

6. Попов, А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. - М., 2001. - С. 48.

7. Радзинский, В.Е., Шалаев, О.Н., Дурандин, Ю.М., Токтар, Л.Я., Салимова, Л.Я., Семятов, С.Д. еринеология. Опущение и выпадение половых органов. Учеб. пособие. - М.: РУДН, 2008. - 256 е.: ил.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

e-mail: bkurbanov89@mail.ru