СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ У НОВОРОЖДЕННОГО У БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
METHOD FOR PREDICTING CONGENITAL INFECTIOUS DISEASES OF CHLAMYDIAL ETIOLOGY IN A NEWBORN IN PREGNANT WOMEN WITH ACUTE CHLAMYDIAL INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.
Урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития внутриутробных (в том числе хламидийной) инфекций у новорожденных. Инфицирование происходит в 23-70% случаев (Лечение хламидийной инфекции в гинекологии и акушерстве: обзор современных зарубежных и российских рекомендаций. Кисина В.И., Андреева И.В., Стецюк О.У. 2012 г.). При этом более чем у 90% инфицированных детей сразу после рождения отсутствуют симптомы заболевания (Вестник КазНМУ, №1 - 2014 г Хламидийная инфекция у новорожденных. Ф.А. Жептисбаев, К.А. Пушкарева, Д.А. Гуламова, Г.А. Исмаилова, Р.Х. Разиева, А.О. Якушева, А.А. Таджиева, Ш.Э. Якубов). Хламидийная инфекция в периоде новорожденности отличается полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием специфических симптомов. В то же время не все инфицированные женщины рожают внутриутробно инфицированных детей, так как плацентарный барьер является хорошей естественной защитой на пути проникновения инфекции. (Долгих Т.Н., Тирская Ю.И., Белкова Т.Н. Расчет клинико-экономической эффективности модифицированного алгоритма обследования беременных на внутриутробные инфекции. Клиническая лабораторная диагностика. 2012; 9; 9.) Своевременная и правильная постановка диагноза врожденных инфекционных заболеваний плода позволяет определить необходимые лечебно-тактические мероприятия до момента рождения ребенка. Однако четких критериев пренатального прогнозирования врожденных инфекций для оптимальной тактики ведения беременности и срока родоразрешения в настоящее время не существует. Это создает дилемму - несвоевременное выявление инфекции и отсроченное назначение терапии значительно повышает риск развития тяжелой патологии у новорожденного, однако недостаточно обоснованная терапия в раннем периоде новорожденности сама по себе может негативно влиять на условно-здорового ребенка, рожденного от болеющей матери.
Таким образом, актуальной является разработка способа прогнозирования врожденных инфекционных заболеваний плода и новорожденного у беременных с хламидийной инфекцией, который может быть осуществлен на антенатальном этапе для своевременного принятия решения о необходимости лечебных мероприятий, методе и сроке родоразрешения.
3
3
9
Известен Способ прогнозирования степени риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, рожденных от матерей с внутриутробной инфекцией (Ведощенко Татьяна Владимировна, Хурасева Анна Борисовна, Ангалева Елена Николаевна, Лазарева Галина Анатольевна, Клычева Ольга Игоревна №2567037 G01N 33/48, опубликованный 27.10.2015), отличающийся тем, что исследование проводят во II и III триместре, включая оценку комплекса показателей наиболее значимых анамнестических, клинических, лабораторных, эхографических данных; выявленным факторам присваивается баллы от 1 до 3, в зависимости от их диагностической информативности. Среди анамнестических данных наиболее диагностически информативны самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, хронические заболевания женских половых органов (по 3 балла), хронические заболевания мочевыделительной системы (2 балла) и хронические заболевания верхних дыхательных путей (1 балл); среди клинических показателей наибольшую информативность имеют воспалительные заболевания вульвы и влагалища (3 балла), рецидивирующая угроза прерывания беременности и вирусные инфекции во время беременности (2 балла); в лабораторных показателях наиболее диагностически информативно значимыми являются СРБ > 6 мг/л, ассоциация патогенных микроорганизмов в бак. посевах из цервикального канала, ПАМГ - 1≥30 мг/мл, количество микроорганизмов более 10 или ПЦР более 10 (по 3 балла), нарушение гемостаза, лейкоцитоз > 12×10/л в общем анализе крови (2 балла), дисбиоз влагалища (1 балл); среди эхографических признаков маркеры ВУИ: синдром инфицирования плода (3 балла), синдром инфицирования околоплодных вод, нарушения плодово-плацентарного кровотока, повышение тонуса миометрия в сочетании с укорочением и дилатацией шейки матки (по 2 балла). Максимальное количество баллов составляет 50; сумма баллов 1-20 указывает на низкую степень риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, сумма баллов, соответствующая диапазону 21-39, указывает на среднюю степень риска, а сумма баллов 40-50 соответствует высокой степени риска. Однако данный способ учитывает только яркие клинические критерии острого воспалительного процесса (лейкоцитоз, повышение концентрации СРБ, укорочение и дилатация шейки матки), в то время как хламидийная инфекция нередко отличается стертой клинической картиной, рождение плода с врожденным инфекционным процессом возможно даже при удовлетворительном течении беременности и отсутствии жалоб у пациентки.
Известен способ прогнозирования риска развития внутриутробной инфекции у новорожденного (Островская Ольга Васильевна, Супрун Стефания Викторовна, Кожарская Ольга Валерьевна, Мусатов Денис Викторович, Ивахнишина Наталья Михайловна №2731800 А61В 5/00 G01N 33/48 А61В 5/00 G01N 33/48, опубликован в 2020 г). Определяется среднее число капилляров и среднее расстояние от капилляров до синцитиотрофобласта в терминальных ворсинах плаценты, полученной от доношенных и недоношенных беременностей в первые часы после рождения, при этом новорожденного относят к группе риска развития внутриутробной инфекции при среднем числе капилляров в 5 полях зрения в терминальных ворсинах каждой из плацент 5,28 - 5,42 и расстоянии от капилляров до синцитиотрофобласта 1,47 - 1,77 мкм в плаценте от доношенной беременности и при среднем числе капилляров в терминальных ворсинах 3,78 - 4,16 и расстоянии от капилляров до синцитиотрофобласта 2,0 - 2,40 мкм в плаценте от недоношенной беременности, завершенной в 30-36 недель гестации. Описанный авторами способ диагностики не дает ответа о наличии внутриутробной инфекции у доношенных новорожденных.
Известен способ диагностики внутриутробного инфицирования у матерей с урогенитальным хламидиозом (Николаева Елена Владимировна, Быстрицкая Тамара Сергеевна №2400755 G01N 33/53, опубликован в 2010 г). У новорожденных проводят морфологическое исследование тканей последа, полученного после родоразрешения. Исследуют полутонкие срезы плаценты, выявляют в них неспецифические изменения, характерные для инфекционного плацентита. Затем на стекла с материалом наносят антитела, проявляют пероксидазу посредством диаминобензидина, заключают под покровное стекло, исследуют в световом микроскопе. При наличии комплексов пероксидаза-хламидии диагностируют хламидийную инфекцию у новорожденного.
Недостатком данного способа является то, что обнаружение бактерий в плаценте не доказывает нарушение проницаемости плацентарного барьера для выявленных микроорганизмов, соответственно не может быть маркером внутриутробного заболевания плода и новорожденного.
Известен способ прогнозирования реализации внутриутробной инфекции при досрочном преждевременном разрыве плодных оболочек (Чистякова Ольга Михайловна, Гребенщикова Людмила Юрьевна, Радьков Олег Валентинович, Гуреева Лариса Викторовна №2745027 G01N 33/48 А61В 5/145 А61В 8/12 G01N 33/48 А61В 5/145 А61В 8/12, опубликован 2021 г). В крови определяют уровень С-реактивного белка и количество нейтрофилов и лимфоцитов с последующим расчетом нейтрофил-лимфоцитарного соотношения, выявляют наличие маловодия с помощью ультразвукового исследования с последующим внесением этих данных в уравнение для расчета риска реализации внутриутробной инфекции: р (реализация внутриутробной инфекции) = 1/1+е - Z, где р (реализация внутриутробной инфекции) - величина риска реализации внутриутробной инфекции, е - основание натурального логарифма (число Эйлера = 2,718), а значение z рассчитывается по формуле: z = 0,370×П1+0,246×П2+1,059×П3-5,243, где 0,370, 0,246 и 1,059 - значения коэффициентов для С-реактивного белка, нейтрофил-лимфоцитарного соотношения и маловодия, - 5,243 - константа уравнения, П1 и П2 - фактические значения уровней С-реактивного белка и нейтрофил-лимфоцитарного соотношения в крови, П3 -данные верификации маловодия: есть - 1, нет - 0, и при значении р (реализация внутриутробной инфекции) ≥0,489 риск реализации внутриутробной инфекции при досрочном преждевременном разрыве плодных оболочек считается высоким, а при значении р (реализация внутриутробной инфекции) <0,489 риск реализации внутриутробной инфекции при досрочном преждевременном разрыве плодных оболочек считается низким.
Недостатками данного способа являются отсутствие учета индивидуальных особенностей течения скрытой хламидийной инфекции, отсутствие классической клинической картины воспалительного процесса с наличием лейкоцитарной реакции и увеличением концентрации маркеров воспаления у данной категории беременных. Данный способ можно использовать у ограниченного количества беременных, с ПРПО.
Наиболее близким к заявленному способу является:
Способ прогнозирования состояния плода при преждевременном разрыве плодных оболочек с 24 до 33 недель беременности (№2695356, Григорьева Екатерина Юрьевна, Ренге Людмила Владимировна, Зорина Вероника Николаевна, Баженова Людмила Григорьевна Полукаров Андрей Николаевич, опубликован 2018 г). Способ включает исследование околоплодных вод у беременных женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек на недоношенном сроке беременности. На 24-33 неделях беременности дополнительно проводят исследование венозной крови матери. В сыворотке крови и околоплодных водах при их излитии определяют содержание лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа, уровни альфа2-макроглобулина (а2-МГ) и альфа1-антитрипсина (a1-AT) методом количественного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозного геля с использованием исследовательских тест-систем, при концентрации в сыворотке крови а2-МГ более 2,8 г/л, a1-AT более 3,4 г/л, в околоплодных водах а2-МГ более 48,4 мг/л, ЛФ более 4,5 мг/л прогнозируют внутриутробную инфекцию у плода, а при концентрации в сыворотке крови а2-МГ менее 2,8 г/л, a1-AT менее 3,4 г/л, в околоплодных водах а2-МГ менее 48,4 мг/л, ЛФ менее 4,5 мг/л прогнозируют отсутствие внутриутробной инфекции у плода. Данный прототип позволяет прогнозировать внутриутробную инфекцию плода и новорожденного и принять своевременные терапевтические меры, тем самым повысить шансы на выживание и выздоровление ребенка в неонатальном периоде.
Недостатки: набор исследуемых показателей не оптимален в случае применения по отношению к женщинам с острую хламидийной инфекцией (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG) - в этом случае перспективным представляется усиление набора изучаемых показателей за счет показателей острой фазы воспаления, например альбумина.
Назначением изобретения является повышение эффективности прогноза исхода беременности для плода у женщин с острой хламидийной инфекцией, создание способа прогнозирования врожденных инфекционных заболеваний плода и новорожденного у беременных с хламидийной инфекцией, который может быть осуществлен на антенатальном этапе для своевременного принятия решения о необходимости лечебных мероприятий, методе и сроке родоразрешения.
Назначение достигается способом прогнозирования врожденных инфекционных заболеваний плода и новорожденного у беременных с острой хламидийной инфекцией, при котором в сыворотке венозной крови беременной определяют содержание лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), уровни альфа2-макроглобулина (а2-МГ) и альфа1-антитрипсина (a1-AT) методом количественного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозного геля с использованием моноспецифических антисывороток против данных белков и альбумина (АЛБ) - методом стандартного колориметрического теста. В околоплодных водах определяют содержание лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), уровни альфа2-макроглобулина (а2-МГ) - методом ИФА и альбумина (АЛБ) - методом ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки. При концентрации в сыворотке крови беременных женщин, с острой хламидийной инфекцией (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG), а2-МГ более 3,34 г/л, a1-AT более 3,84 г/л, ЛФ более 5,29 мг/л, в околоплодных водах α2-МГ более 37,5 мг/л, ЛФ более 4,13 мг/л, АЛБ более 5,03 г/л, прогнозируют наличие врожденных инфекционных заболеваний у новорожденного. При концентрации в сыворотке крови беременных женщин с острой хламидийной инфекцией (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG,) а2-МГ менее или равном 3,34 г/л, a1-AT менее или равном 3,84 г/л, ЛФ менее или равном 5,29 мг/л, в околоплодных водах а2-МГ менее или равном 37,5 мг/л, ЛФ менее или равном 4,13 мг/л, АЛБ менее или равном 5,03 г/л прогнозируют отсутствие врожденных инфекционных заболеваний у плода и новорожденного.
Новизна изобретения:
1. Во время беременности у женщин с острой хламидийной инфекцией (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG,) дополнительно определяют в околоплодных водах содержание альбумина (АЛБ) методом ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки.
2. При концентрации в сыворотке крови беременных женщин с острой хламидийной инфекцинй (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG,) а2-МГ более 3,34 г/л, a1-AT более 3,84 г/л, ЛФ более 5,29 мг/л, в околоплодных водах α2-МГ более 37,5 мг/л, ЛФ более 4,13 мг/л, АЛБ более 5,03 г/л, прогнозируют наличие врожденных инфекционных заболеваний у плода и новорожденного.
3. При концентрации в сыворотке крови беременных женщин с острой хламидийной инфекцией (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG,) а2-МГ менее или равном 3,34 г/л, a1-AT менее или равном 3,84 г/л, ЛФ менее или равном 5,29 мг/л, в околоплодных водах а2-МГ менее или равном 37,5 мг/л, ЛФ менее или равном 4,13 мг/л, АЛБ менее или равном 5,03 г/л прогнозируют отсутствие врожденных инфекционных заболеваний у плода и новорожденного.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый результат, заключающийся в создании способа прогнозирования врожденных инфекционных заболеваний плода и новорожденного у беременных с острой хламидийной инфекцией. Способ отличается относительной малоинвазивностью, обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет определить необходимые лечебно-тактические мероприятия до момента рождения ребенка или в раннем неонатальном периоде, основываясь не только на субъективной оценке клинических проявлений, но и на объективных данных лабораторных исследований и математических подсчетов. Способ позволяет своевременно принять решение о лечебно-тактических мероприятиях во время беременности и быть готовым к оказанию реанимационной помощи новорожденному, повышая его шансы на выживание и выздоровление в неонатальном периоде.
При этом предложенный способ может осуществляться в амбулаторных условиях, не инвазивен для плода и не требует особых условий забора крови у матери. Уровень альфа2-макроглобулина, альфа1-антитрипсина и лактоферрина может быть определен в том же образце, что и другие показатели, определяемые при плановом лабораторном обследовании.
Для комплексной оценки состояния плода выбраны следующие белки: альфа2-МГ, альфа1-AT, ЛФ. Поскольку во время физиологической беременности происходит супрессия адаптивного иммунитета, значительную роль в защите плода от патогенной инвазии играют факторы врожденного (неспецифического) иммунитета, включая систему комплемента, С-реактивный белок, фибриноген, a1-антитрипсин, a1-кислый гликопротеид, гаптоглобин, a1-химотрипсин, сывороточный белок амилоидов А и Р, интерфероны, лизоцим, транспортные белки. Среди них особое место занимают полифункциональные белки, обладающие иммуномодуляторными свойствами. В их числе - лактоферрин (ЛФ), обладающий мощным антибактериальным и противовирусным потенциалом, модулирующий синтез цитокинов, а также альфа-2-макроглобулин (а2-МГ) - основной транспортер цитокинов, модулирующий их синтез, активно участвующий в связывании, инактивации и презентации различных патогенов иммунокомпетентным клеткам. При этом ЛФ синтезируется преимущественно локально и является чувствительным позитивным реактантом воспаления, а а2-МГ относится к поздним негативным реактантам, синтезируется в основном печенью и относится к маркерам патологической проницаемости физиологических барьеров. Значение определения альбумина в комплексной диагностике и прогнозе повышается именно при остром течении заболевания у матери, как в крови (чувствительный маркер острой фазы воспаления), так и в околоплодных водах (относительно небольшая молекулярная масса белка позволяет оценить селективность проницаемости барьеров при параллельном определении более тяжелых белков, например а2-МГ).
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин с острой хламидийной инфекцией забирают текущие околоплодные воды и 5 мл крови из локтевой вены, оставляют до образования кровяного сгустка. Образовавшийся сгусток выбрасывают. В сыворотке крови определяют концентрацию лактоферрина, а2-МГ, a1-AT, АЛБ. В околоплодных водах определяют концентрацию лактоферрина, а2-МГ, a1-AT, АЛБ.
Содержание лактоферрина (ЛФ) в крови определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), уровни альфа2-макроглобулина (а2-МГ) и альфа 1-антитрипсина (a1-AT) методом количественного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозного геля с использованием моноспецифических антисывороток против данных белков и альбумина (АЛБ) - методом стандартного колориметрического теста.
В околоплодных водах определяют содержание лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), уровни альфа2-макроглобулина (а2-МГ) - методом ИФА и альбумина (АЛБ) - методом ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки.
Количественный иммуноэлектрофорез осуществлялся с использованием исследовательских тест-систем, сконструированных в НИЛ иммунологии НГИУВа.
При проверке эффективности применения способа, состояние родившихся детей, наличие врожденных инфекционных заболеваний устанавливалось клинико-лабораторными методами исследования в раннем неонатальном периоде и подтверждается результатами гистологического исследования плаценты. Полученные данные по состоянию новорожденных сопоставлялось с определенными ранее уровнями ЛФ, а2-МГ, a1-AT, АЛБ.
Для статистической обработки полученных данных применяли программу "InStat 2.0" (GraphPad, США) - метод парного межгруппового сравнения показателей при помощи параметрического теста по критерию Стьюдента, после проверки нормальности распределения признаков по критерию Колмогорова-Смирнова.
При концентрации в сыворотке крови беременных женщин с острой хламидийной инфекцией (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG,) а2-МГ более 3,34 г/л, a1-AT более 3,84 г/л, ЛФ более 5,29 мг/л, в околоплодных водах α2-МГ более 37,5 мг/л, ЛФ более 4,13 мг/л, АЛБ более 5,03 г/л, прогнозируют наличие врожденных инфекционных заболеваний у новорожденного.
При концентрации в сыворотке крови беременных женщин, перенесших острую хламидийную инфекцию (ПЦР+, наличие IgM антител и низкоавидных IgG,) а2-МГ менее или равном 3,34 г/л, a1-AT менее или равном 3,84 г/л, ЛФ менее или равном 5,29 мг/л, в околоплодных водах а2-МГ менее или равном 37,5 мг/л, ЛФ менее или равном 4,13 мг/л, АЛБ менее или равном 5,03 г/л прогнозируют отсутствие врожденных инфекционных заболеваний у плода и новорожденного.
Клинические примеры
Пример 1. Пациентка А, 29 лет, первобеременная, первородящая. Соматический анамнез отягощен миопией 1 ст.На учете в женской консультации с 9 недель беременности. Беременность протекала без осложнений. Проведено 2 биохимических и УЗИ скрининга в 11 и 20 недель. Риск врожденных пороков развития низкий. При поступлении в акушерский стационар в связи с началом прелиминарного периода в 38 недель беременности выполнено скрининговое обследование на TORCH - инфекции обнаружены: YgM в титре 1:80 к chlanidia trahonatis, ПЦР - тест к chlanidia trahonatis положительный. По данным УЗИ и КТГ состояние плода компенсированное.
Уровень в сыворотке крови беременной а2-МГ 4,6 г/л, a1-AT 4,2 г/л, ЛФ 6,3 мг/л, в околоплодных водах α2-МГ 42,5 мг/л, ЛФ 5,6 мг/л, АЛБ 7,2 мг/л, прогнозировалось наличие рожденных инфекционных заболеваний у новорожденного.
Через 2 суток развилась спонтанная родовая деятельность. Родилась девочка 3850 г 51 см, 6/8б по Апгар.
Период новорожденности осложнился пневмонией (хламидийной этиологии). По результатам гистологии: восходящая инфекция 1 ст., очаговый хориоамнионит, вторичная плацентарная недостаточность, диссоциированное созревание ворсин хориона, полнокровие.
Пример 2. Пациентка Н, 22 лет, первобеременная, первородящая. Соматический анамнез: Анемия 1 ст.На учете в женской консультации с 7 недель беременности. Беременность протекала без особенностей. Проведен 1 биохимический скрининг в 12 недель. Риск хромосомных аномалий и врожденных пороков развития низкий. Проведено 2 УЗИ скрининга в 13, 22 недели. В 39 - 40 недель беременности выполнено скрининговое обследование на TORCH - инфекции обнаружены: YgM в титре 1:100 к chlanidia trahonatis, ПНР тест к chlanidia trahonatis - положительный. По данным УЗИ и КТГ состояние плода компенсированное.
Уровень в сыворотке крови беременной а2-МГ 2,6 г/л, a1-AT 3,2 г/л, ЛФ 4,1 мг/л, в околоплодных водах а2-МГ 28,5 мг/л, ЛФ 4,05 мг/л, АЛБ 2,1 мг/л Прогнозировалось отсутствие у ребенка врожденных инфекционных заболеваний.
Роды в 40 недель, длительность родового акта 9 ч 25 мин. Родилась девочка 3650 г, 50 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Период новорожденности без врожденных инфекционных заболеваний. По результатам гистологии: хроническая вторичная хроническая плацентарная недостаточность, гиперфункция, полнокровие.