Солитарная фолликулярная неоплазия щитовидной железы: оптимизация диагностики и хирургического лечения

УДК 616.441-006.55 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

ITGB3:1565T>C и гомозиготное носительство в FGB:-455G>А, ТОА2:807С>Т 12, PAM:-6755G>4G. При этом у пациентки по данным УЗДИ тромботических изменений в венозной и артериальной системах не выявлено. Основные жалобы предъявляла на боли в пораженном суставе, периодические подъемы артериального давления. Учитывая выявленные изменения, пациентке начали терапию низкомолекулярными гепаринами, которая проводилась до получения нормальных показателей коагулограммы. В послеоперационном периоде пациентке была назначена также терапия НМГ еще в течение 10 дней, затем она переведена на терапию варфарином под контролем коагулограммы. Несмотря на высокий исходный риск ВТЭО, данного события не произошло.

Таким образом, определение коагуляционного звена гемостаза у пациентов, готовящихся к эндопротезированию суставов, позволяет:

- оценить риск развития тромботических осложнений: как ранних, так и отсроченных;

- своевременно и в полном объеме провести профилактические мероприятия тромботических осложнений;

- в послеоперационном периоде подобрать согласно генетическим особенностям антикоагулянтную или дезагрегационную терапию, что позволит избежать ошибок при назначении терапии.

Все вышеперечисленное представляет фармоко-экономическую выгоду, так как пациенту проводится

своевременная терапия патогенетическими препаратами с ориентацией на анализы, а не методом слепого подбора. Профилактические мероприятия позволяют сократить пребывания пациента на койке.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баешко А. Д. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. — 2004. — № 1. -С. 61-69.

2. Кириенко А. И., Леонтьев С. Г., Лебедев И. С., Селиверстов Е. И. Тромбозы и тромбоэмболии. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике // Consillium medicum. - 2006. - Т. 8. № 7. - С. 34-39.

3. Макацария А. Д. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: Руководство для врачей. -2011. - 1056 с.

4. Савельев В. С. Флебология. Руководство для врачей / Под редакцией В. С. Савельева - М., 2001. - 664 с.

5. Middeldorp S. Evidence-based approach to thrombophilia testing // J. thrombosis and thrombolysis. - 2011. - № 31. -P. 275-281.

6. Segal J. B., Brotman D. J., Necochea A. J., Emadi A., Wilson L. M. Predictive value of factor V leiden and prothrombin g20210a in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review // JAMA. - 2009. - № 301 (23). -P. 2472-2485.

Поступила 14.02.2013

А. С. АЛУБАЕВ, И. И. КАТЕЛЬНИЦКИЙ, С. В. ЛУКЬЯНОВ

солитарная фолликулярная неоплазия щитовидной железы: оптимизация диагностики и хирургического лечения

Кафедра хирургических болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

Тел. (863) 250-40-74. E-mail: alubaev@mail.ru

Приведены результаты диагностики и лечения 247 пациентов, оперированных в 2010-2012 гг. в клинике РостГМУ по поводу одиночной фолликулярной неоплазии щитовидной железы. Дана клинико-морфологическая характеристика новообразований щитовидной железы у изученной группы больных. Оценена диагностическая ценность примененных до- и ин-траоперационных методов диагностики. Указаны возможные пути предупреждения ошибок диагностики и лечения при данной патологии. Предложен селективный подход к планированию объема хирургического вмешательства в зависимости от параметров новообразования, состояния щитовидной железы, а также с учетом мнения пациента. Приведен первый опыт применения экономной резекции доли щитовидной железы (расширенная биопсия опухоли) при одиночной фолликулярной опухоли.

Ключевые слова: щитовидная железа, фолликулярные опухоли, хирургическое лечение.

S. A. ALUBAEV, 1.1. KATELNITSKY, S. V. LUKIANOV

SOLITARY FOLLICULAR NEOPLASM OF THE THYROID: OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS

AND SURGICAL TREATMENT

The chair of surgical diseases № 1 Rostov state medical university,

Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nakhichevansky str., 29. Tel. (863) 250-40-74. E-mail: alubaev@mail.ru

The results of diagnostics and surgical treatment of 247 patients operated for solitary thyroid follicular neoplasm during last three years are given. Clinical data and morphological pattern of the tumors were studied. Diagnostic value of preoperative and intraoperative methods used in this group of patients was estimated. Selective approach for treatment solitary follicular neoplasia of the thyroid depending on the characteristics of the tumor and the thyroid has been proposed. Possibility of the treatment of follicular lesion of the thyroid using lobe resection (excision biopsy) has been discussed.

Key words: thyroid, follicular neoplasm, surgical treatment.

Введение

Узловые поражения щитовидной железы (ЩЖ) выявляются у 3-7% населения, но лишь в 1-6% случаев являются проявлением рака щитовидной железы (РЩЖ) [8]. С развитием ультразвуковых методов диагностики всё чаще узловые образования щитовидной железы выявляются на доклинических стадиях, когда показания к операции определяются только результатами цитологического исследования узла [2, 3, 4]. В настоящее время частым показанием к операции на щитовидной железе является цитологическое заключение «опухоль из фолликулярного эпителия (фолликулярная неоплазия)», объединяющее доброкачественные (аденомы) и злокачественные (фолликулярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака) фолликулярные опухоли [1, 6]. Злокачественный характер фолликулярной неоплазии (ФН) щитовидной железы практически невозможно исключить, применяя имеющиеся дооперационные и интраоперационные методы диагностики [1], а диагноз рака может быть поставлен лишь в результате планового гистологического исследования [2, 7, 9]. В соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению новообразований щитовидной железы [5, 8, 9] при дооперационном диагнозе «фолликулярная неоплазия» минимальным рекомендуемым объемом операции является экстра-фасциальная гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли и перешейка щитовидной железы) [5, 7] с последующим гистологическим исследованием. Необходимость выполнения срочного интраоперационно-го гистологического исследования многими авторами подвергается сомнению. При выявлении рака гемити-реоидэктомия не является оптимальной операцией, при определенных стадиях опухоли требует выполнения окончательной (завершающей) тиреоидэктомии [8]. В случае доброкачественной фолликулярной опухоли

улучшения качества диагностики и лечения пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы проведено данное исследование.

материалы и методы исследования

Изучены результаты обследования и лечения 247 больных, оперированных в 2010-2012 гг. в клинике РостГМУ по поводу одиночного новообразования щитовидной железы, определенного при пункционной биопсии как фолликулярная неоплазия. Выполненные у данных пациентов операции составили 36,3% от всех вмешательств (680), проведенных в клинике по поводу различной тиреоидной патологии за указанный период времени. Исследуемую когорту больных составили 221 женщина и 26 мужчин (соотношение женщины/мужчины 9:1). Распределение пациентов по возрасту было следующим (табл. 1).

Всем пациентам в дооперационном периоде выполнено общеклиническое лабораторное и инструментальное обследование, проведена оценка уровня ТТГ, тиреоидных гормонов и антител к тиреоидной перок-сидазе, УЗИ щитовидной железы, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ). У части больных была выполнена тиреосцинтиграфия с тех-неций-99-пертехнетатом. Все больные были оперированы под общим обезболиванием. Все операции выполнялись с обязательным обнаружением нижних гортанных нервов и околощитовидных желез на стороне поражения, в ходе всех вмешательств проводилось срочное исследование удаленного препарата. Окончательный диагноз определялся результатами планового морфологического исследования.

результаты и обсуждение

Жалобы, обусловленные наличием ФН, отмечены у 85 (35%) пациентов: у 84 (34%) больных - на на-

Таблица 1

Распределение больных ФН по возрасту

Возраст 17-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 70-76 лет

Число больных

(аденомы), особенно при новообразованиях небольших размеров, гемитиреоидэктомия представляется чрезмерной по объему, так как удаляется значительная часть функционирующей паренхимы щитовидной железы (остается менее 50% исходного объема железы), что требует длительной (чаще пожизненной) заместительной терапии тиреоидными гормонами. При лечении рака щитовидной железы оптимальной операцией считается тотальная тиреоидэктомия, позволяющая при необходимости провести радиойодтерапию [1, 8, 9]. Но данная операция сопровождается более высокой (в сравнении с операциями меньшего объема) частотой специфических осложнений (повреждения гортанных нервов, послеоперационный гипопаратиреоз). В настоящее время, когда все больше фолликулярных опухолей выявляются на доклинических стадиях, возникает правомерный вопрос о возможности более широкого применения органосберегающих операций, которые традиционно выполняются, например, при локализации опухолей в перешейке железы. С целью

личие припухлости на шее; у 39 человек (16%) - на дискомфорт в области новообразования щитовидной железы; в 13 наблюдениях (5%) - на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. В 162 наблюдениях (65%) больные жаловались лишь на наличие новообразования в щитовидной железе (о котором они узнали от врача в результате проведенных обследований). Срок от момента обнаружения узлового образования до операции варьировал от нескольких недель до нескольких лет. Клиническую оценку размеров узлового образования ЩЖ мы проводили в соответствии с классификацией О. В. Николаева, однако более точно структура и размеры ФН определялись при УЗИ ЩЖ.

Как видно из таблицы 2, более чем у одной трети пациентов размер узла в наибольшем измерении не превышал 2 см, что соответствует при раке индексу Т1. Помимо характеристики новообразования оценивались размеры всей железы и состояние фоновой ти-реоидной ткани (выявлялись признаки аутоиммунного

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013

Таблица 2

Размер ФН ЩЖ в наибольшем измерении

Размер Менее 1 см 1,1-2 см 2,1-3 см 3,1-4 см Более 4 см

Количество

Таблица 3

Хирургические вмешательства, выполненные у пациентов с фолликулярной неоплазией

Название операции Количество

Г емитиреоидэктомия 205

Гемитиреоидэктомия + лимфаденэктомия 1

Гемитиреоидэктомия + резекция доли ЩЖ 4

Гемитиреоидэктомия + удаление паратиромы 2

Резекция доли ЩЖ +удаление паратиромы 2

Тиреоидэктомия 9

Тиреоидэктомия + лимфаденэктомия 10

Резекция доли ЩЖ (расширенная биопсия ФН) 13

Всего 247

процесса, зобной трансформации железы), а также состояние регионарных лимфатических узлов.

Спектр выполненных операций отражен втаблице 3. В послеоперационном периоде у 2 пациентов (после тиреоидэктомии с лимфодиссекцией) отмечались явления гипопаратиреоза. Летальных исходов, повреждений нижних гортанных нервов не было. Все пациенты, кроме оперированных в объеме резекции доли, получают заместительную терапию левотироксином.

Проведенное срочное интраоперационное исследование выявило в 25 наблюдениях (10,1%) аденоматозный зоб, в 6 (2,5%) - хронический лимфоматозный тиреоидит. В 4 наблюдениях (1,6%) опухоль, расцененная до операции как относящаяся к щитовидной железе, оказалась крупной аденомой околощитовид-ной железы. Заключение «опухоль из фолликулярного эпителия» получено в оставшихся 197 наблюдениях (79,7%). Таким образом, срочное интраоперационное исследование позволило на 20% уменьшить число неопределенных заключений в сравнении с доопера-ционным цитологическим исследованием, определило объем выполненных операций.

У 15 больных (6%) при срочном исследовании выявлен папиллярный рак ЩЖ, была выполнена тотальная тиреоидэктомия (в 10 случаях с центральной лимфодиссекцией).

Всего диагноз рака щитовидной железы установлен у 26 пациентов (10,5% оперированных больных), из которых 15 (6%) обнаружены при срочном исследовании, а в 11 наблюдениях (4,5%) лишь при окончательном морфологическом исследовании (результаты срочного исследования: 1 - аденоматозный зоб, 1 - хронический тиреоидит, 9 - фолликулярная неоплазия).

При заключении срочного исследования «фолликулярная неоплазия» (197 пациентов) окончательное гистологическое исследование в 9 случаях (4,5%) выявило наличие рака. В 4 наблюдениях обнаружен папиллярный рак размером до 1 см (микрокарцинома) на фоне крупных, занимающих всю долю узлов (данные опухоли можно расценить как инциденталомы, не тре-

бующие расширения объема операции). В 1 случае медуллярный РЩЖ не был обнаружен при срочном исследовании в связи с тем, что опухоль имела смешанное (А- и С-клеточное) строение (ошибки можно было избежать, исследовав до операции уровень кальцитонина). Оставшиеся 4 наблюдения (из 9), где были выявлены фолликулярный РЩЖ (3) и фолликулярный вариант папиллярного РЩЖ (1), относятся к той категории раков, которые клинически значимы, но могут быть распознаны лишь при окончательном морфологическом исследовании. Данная когорта (4 из 197 ФН), составляющая лишь 2%, согласно имеющимся рекомендациям по лечению РЩЖ [9, 10], нуждается в окончательной (завершающей) тиреоидэктомии с лимфодиссекцией и радиойодтерапии. Таким образом, реальный риск не распознать клинически значимый рак в ходе первичной операции по поводу ФН составляет около 2%.

При столь низком онкологическом риске представляется рациональным при определенных условиях (размер, локализация новообразования в доле, состояние фоновой тиреоидной паренхимы, согласие пациента на возможную окончательную тиреоидэктомию и радиойодтерапию) выполнять операцию в объеме расширенной биопсии (резекции доли). С 2012 г. мы применяем резекцию доли ЩЖ при небольших (до 2 см) одиночных ФН, сохраненной функциональной активности и структуры железы. Операцию выполняем, заручившись согласием пациента на завершающую тиреоидэктомию в раннем послеоперационном периоде (5-6-й день после операции), в случае обнаружения рака при окончательном морфологическом исследовании предварительно объяснив больному существующие трудности диагностики, преимущества и недостатки «превентивной» гемитиреоидэктомии и обсудив возможность проведения радиойодтерапии в будущем. Резекцию доли выполняем по предложенной нами оригинальной методике, позволяющей удалить новообразование гарантированно полностью, в пределах неизмененной тиреоидной ткани, сохранить значительное количество тиреоидной паренхи-

мы доли. В ходе операции проводятся мероприятия, направленные на предупреждение повреждения нижних гортанных нервов в случае завершающей (окончательной) тиреоидэктомии, выполняется срочное гистологическое исследование. В 2012 г. выполнено 13 резекций доли ЩЖ (у 12,5% больных с одиночной ФН). Во всех наблюдениях при плановом гистологическом исследовании диагностирована фолликулярная аденома. После операции заместительная терапия левотироксином не назначалась, через 3 месяца после операции (контрольный осмотр) уровни тиреоид-ных гормонов и ТТГ в пределах нормы.

Всё большее число пациентов с ФН ЩЖ обращаются к хирургу на доклинических стадиях заболевания, когда новообразование занимает незначительную часть доли железы. С целью исключения из числа пациентов с фолликулярными опухолями больных медуллярным РЩЖ и опухолями околощи-товидных желез целесообразно в дооперационном периоде исследовать уровень кальцитонина, парат-гормона, ионизированного кальция крови. Срочное интраоперационное исследование позволяет значительно (на 20%) уменьшить число неопределенных цитологических заключений «фолликулярная неоплазия». Реальный риск обнаружения РЩЖ у больных ФН после срочного гистологического исследования не превышает 5%. В ряде случаев, как показывает наш первый опыт, при ФН ЩЖ возможно выполнять операции в объеме меньшем, чем геми-тиреоидэктомия, исключая необходимость заместительной терапии. Решение о проведении экономных резекций (расширенной биопсии) должно приниматься с согласия пациента, хорошо информированного о современных возможностях диагностики и результатах лечения опухолей ЩЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ванушко В. Э., Кузнецов Н. С., Гарбузов П. И., Фадеев В. В. Рак щитовидной железы // Пробл. эндокринол. - 2005. - Т. 51. № 4. - С. 43-52.

2. Ветшев П. С., Чилингариди К. Е., Лошенов Б. В. и соавт. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы // Хирургия. - 2001. - № 10. - С. 4-10.

3. Ветшев П. С., Чилингариди К. Е., Габаидзе Д. И., Салиба М. Б. Аденомы щитовидной железы // Хирургия. - 2005. - № 7. - С. 4-8.

4. Гринева Е. Н. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика // Пробл. эндокринол. - 2003. -Т. 49. № 6. - С. 59-62.

5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл. эндокринол. -2005. - Т. 51. № 5. - С. 40-42.

6. Романчишен А. Ф. Международные конференции по эндокринной хирургии и онкологии (март - декабрь 20008 г. ) // Вестник хирургии. - 2009. - Том 168. № 3. - С. 90-93.

7. Федотов Ю. Н., Тимофеева Н. И., Черников Р. А. и соавт. Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - № 3. -С. 211-215.

8. AACA clinical practice guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Endocr. pract. - 2006. -Vol. 12. - P. 63-102.

9. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // European journal of endocrinology. - 2006. - № 154. - P. 787-803.

Поступила 14.02.2013

М. Б. АНДРЕЕВА, С. Б. БАЗЛОВ

острые портомезентериальные венозные тромбозы

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 8918-4110590. Е-mail: mba555@mail.ru

В статье проанализированы 19 случаев лечения пациентов с установленным диагнозом острого мезентериального венозного тромбоза. Сочетание болевого синдрома, лихорадки, пареза кишечника, гиперферментемии, метаболического ацидоза, лейкоцитоза с тромботическим анамнезом позволяет заподозрить данное заболевание. Дуплексное сканирование и КТГ с болюсным контрастированием не позволяют в достаточной степени визуализировать портальную венозную систему. Лапароскопия была информативна в 84,2% случаев. Все больные оперированы. У 68,4% больных диагностирован тромбоз верхней брыжеечной вены, в 26,3% случаев - тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен. Применялась тактика сочетания тромбэктомии из портомезентериального бассейна с резекцией кишечника. Общая летальность составила 15,8%. Основой улучшения результатов лечения является сокращение времени диагностики путем использования визуализирующих методов, обязательного применения тромбэктомии из портомезентериального бассейна, тромболитической и антикоагулянтной терапии.

Ключевые слова: мезентериальные венозные тромбозы, портомезентериальная тромбэктомия, тромболитическая терапия, антикоагулянтная терапия.

M. В. ANDREEVA, S. В. BASLOV ACUTE PORTO-MESENTERICAL VEIN THROMBOSIS

Chair of faculty surgery of the Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. 8918-4110590. E-mail: mba555@mail.ru

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (139) 2013 УДК 616 34-005.4-089