СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DEGREE OF RHEUMATOID ARTHRITIS ACTIVITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики степени активности ревматоидного артрита, а именно средней и высокой степени активности РА.
Ревматоидный артрит (РА) - наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание, приводящее уже на ранних стадиях к нарушению конгруэнтности суставов за счет эрозивного процесса, формирования паннуса, гиперпродукции синовиальной жидкости, воспаления связочно-мышечного аппарата, что уже в первые два года болезни приводит к нарушению, а затем и к потере функции суставов с последующей инвалидизацией пациента (Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения РФ // Научно-практическая ревматология, 2007, №4, стр.4).
Различают среднюю и высокую степень активности РА (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология, 2008, №1, стр.13).
На сегодняшний день существует множество способов дифференциальной диагностики степени активности РА. Однако из-за того, что существующие методы не учитывают иммунопатогенеза РА, а также из-за недостаточно высокой достоверности дифференциальной диагностики РА они не удовлетворяют требования современной медицины (Wasko МСМ. Comorbid conditions in patients with rheumatic diseases: an update. Curr Opin Rheumatol. - 2004. Vol. №16. - P.109-113).
Таким образом, разработка новых способов дифференциальной диагностики степени активности ревматоидного артрита является актуальной проблемой современной ревматологии (Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Терапевтический архив, 2004, №5, стр.5-7).
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы дифференциальной диагностики степени активности ревматоидного артрита.
Существует способ дифференциальной диагностики степени активности РА с помощью индекса индекс DAS28 (Van Riel P.L., van Gestel A.M. Clinical outcome measures in rheumatoid arthritis. - 2000. Vol. №59. - P.28-31).
При вычислении индекса DAS28 учитывают количество припухших и болезненных суставов из 28, подлежащих оценке, общее состояние пациента и СОЭ (Provo ML, van't Hof MA, Kipper HH, van Leuven MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. - 1995. Vol. №56. -P.44-48). При значении индекса DAS28 в пределах 3,2-5,1 диагностируют среднюю степень активности РА, при значении DAS28>5,1 диагностируют высокую степень активности PA (Prevoo ML, van't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. - 1995. Vol. №38. - P.44-48).
Недостатком способа является его недостаточная достоверность, так как степень активность РА не всегда коррелирует непосредственно с анатомическими изменениями в суставах, которые используются при подсчете индекса DAS28.
Патентом РФ №2222259 (2004 г. БИПМ №3), защищен «Способ оценки активности ревматоидного артрита». Методом ультразвукового исследования оценивают синовиальный выпот и пролиферацию синовиальной оболочки. При наличии в сумке, приобретающей овальную форму, умеренного количества синовиального выпота неоднородной эхоструктуры вследствие наличия мелкодисперсной взвеси в сочетании с нечеткими контурами синовиальной оболочки с признаками очаговых пролиферативных изменений диагностируют среднюю степень активности. При наличии в сумке, приобретающей округлую форму, большого количества синовиального выпота неоднородной эхоструктуры в виде гиперэхогенной крупнодисперсной хлопьевидной взвеси в сочетании с неравномерным утолщением синовиальной оболочки и наличием очаговых или диффузных пролиферативных изменений в виде гиперэхогенных образований с нечеткими размытыми контурами или бахромчатых разрастании диагностируют высокую степень активности РА.
Недостатком указанного способа является недостаточная достоверность, связанная с тем, что РА может протекать без поражения коленного сустава, а учитывая системность заболевания, недостаточно корректно проводить дифференциальную диагностику степени активности РА только по одному суставу.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ №2184967 (2002 г., БИПМ №19) «Способ оценки степени активности РА», заключающийся в исследовании периферической крови больного. Регистрируют вязкостные характеристики свертывающейся крови периода реакции r, константы тромбина k, максимальной амплитуды AM, времени формирования фибринтромбоцитарной структуры сгустка Т, суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка F. Дополнительно определяют интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Аr и показатель активности тромбина Kk при Аr в интервале 3±0,24 отн. ед., r в интервале 3,8±0,17 мин, AM в интервале 752±17,2 отн. ед., Т в интервале 63,7±2,05 мин, F в интервале 10,6±0,92 отн. ед., при отсутствии статистически значимых изменений k и Kk определяют среднюю степень активности ревматоидного артрита, при Аr в интервале - 3,1±0,28 отн. ед., r в интервале 2,9±0,10 мин, Kk в интервале 32,4±0,62 отн. ед., k в интервале 3,8±0,13 мин, AM в интервале 844±19,4 отн. ед., Т в интервале 47,7±1,12 мин, при отсутствии статистически значимого изменения F определяют высокую степень активности ревматоидного артрита.
Недостатками прототипа является недостаточная достоверность дифференциальной диагностики РА, связанная с тем, что параметры свертывающей системы крови могут изменяться из-за сопутствующих заболеваний, например при васкулитах, антифосфолипидном синдроме, гепатитах, лимфопролиферативных заболеваниях.
Целью изобретения является повышение достоверности дифференциальной диагностики степени активности ревматоидного артрита.
Указанная цель достигается тем, что исследуют периферическую кровь больного, в которой определяют содержание цитотоксических лимфоцитов, %: (CD8/CD16), (CD8/ГранзимВ), (CD16/ГранзимВ), (CD8), (CD16/CD56) и (CD8/HLA DR). Также определяют их цитотоксическую активность (ЦТА), %. После этого вычисляют индекс степени активности РА (ИА) по формуле:
При выполнении условия 11,8%<ИА≤18,2%, диагностируют среднюю степень активности ревматоидного артрита. При выполнении условия ИА>18,2% диагностируют высокую степень активности ревматоидного артрита.
Подробное описание способа.
У больного натощак осуществляют забор венозной крови в объеме 5 мл. Лимфоциты выделяют на градиенте плотности верографин-фиколл (Хейфиц Л.Б. Разделение форменных элементов крови человека в градиенте плотности верографин-фиколл // Лабораторное дело, 1973, №10, стр. С.579-581).
Определяют содержание цитотоксических лимфоцитов (CD8/CD16), (CD8/ГранзимВ), (CD16/ГранзимВ), (CD8), (CD16/CD56) и (CD8/HLA DR) с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, например на проточном лазерном цитофлюориметре «FC 500» (Becman Coulter, США) с использованием соответствующих мышиных моноклональных антител, предоставленных фирмой МП "Сорбент" института иммунологии МЗ России. Цито-токсическую активность (ЦТА) определяют с помощью клеток-мишеней: лейкемических клеток линии К562, чувствительных к лизису натуральными киллерами (Пинегин Б.В., Ярилин А.А., Симонова А.В и соавт. Применение проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека. / Пособие для врачей-лаборантов. - М: ФГУП «Медсервис», - 2001. С.48-53).
Для диагностики степени активности ревматоидного артрита индекс активности ИА (ИА), вычисляют по формуле:
При выполнении условия 11,8%<ИА≤18,2%, диагностируют среднюю степень активности ревматоидного артрита. При выполнении условия ИА>18,2% диагностируют высокую степень активности РА.
Практическая реализация предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больная Н. 38 лет, история болезни №261, поступила в кардиоревматологическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) для уточнения диагноза в связи с неэффективностью проводимой терапии. Больной было проведено исследование, согласно заявляемому способу.
У больной натощак осуществили забор венозной крови в объеме 5 мл. Лимфоциты были выделены на градиенте плотности верографин-фиколл (Хейфиц Л.Б. Разделение форменных элементов крови человека в градиенте плотности верографин-фиколл // Лабораторное дело, 1973, №10, стр. С.579-581).
Содержание цитотоксических лимфоцитов (CD8/CD16), (CD8/ГранзимВ), (CD16/ГранзимВ), (CD8), (CD16/CD56) и (CD8/HLA DR) определяли с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции на проточном лазерном цитофлюориметре «FC 500» (Becman Coulter, США) с использованием соответствующих мышиных моноклональных антител, предоставленных фирмой МП "Сорбент" института иммунологии МЗ России. Цитотоксическую активность определяли с помощью клеток-мишеней: лейкемических клеток линии К562, чувствительных к лизису натуральными киллерами (Пинегин Б.В., Ярилин А.А., Симонова А.В и соавт. Применение проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека. / Пособие для врачей-лаборантов. - М: ФГУП «Медсервис», - 2001. С.48-53).
Были получены результаты: (CD8/CD16)=23,1%, (CD8/ГранзимВ)=7%, (CD16/ГранзимВ)=3,53%, (ЦТА)=14,1%, (CD8)=24%, (CD16/CD56)=2,27%, (CD8/HLA DR)=5,17%.
Определили индекс активности РА у пациентки, подставив полученные результаты исследований в формулу:
Было получено значение ИА=28,57%. Так как было выполнено условие ИА=28,57>18,2 (%), у пациентки была диагностирована высокая степень активности РА. Больной была назначена адекватная терапия, результаты которой подтвердили достоверность заявленного способа дифференциальной диагностики степени активности РА, и проведена адекватная терапия, эффективность которой доказала достоверность заявленного способа дифференциальной диагностики степени активности РА.
Пример 2: больной М. 29 лет, история болезни №287, поступил в кардиоревматологическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) для уточнения диагноза в связи с неэффективностью проводимой терапии. Больному было проведено исследование, согласно заявляемому способу.
У больного натощак осуществили забор венозной крови в объеме 5 мл. Лимфоциты были выделены на градиенте плотности верографин-фиколл (Хейфиц Л.Б. Разделение форменных элементов крови человека в градиенте плотности верографин-фиколл // Лабораторное дело, 1973, №10, стр. С.579-581).
Содержание цитотоксических лимфоцитов (CD8/CD16), (CD8/ГранзимВ), (CD16/ГранзимВ), (CD8), (CD16/CD56) и (CD8/HLA DR) определяли с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции на проточном лазерном цитофлюориметре «FC 500» (Becman Coulter, США) с использованием соответствующих мышиных моноклональных антител предоставленных фирмой МП "Сорбент" института иммунологии МЗ России. Цитотоксическую активность определяли с помощью клеток-мишеней: лейкемических клеток линии К562, чувствительных к лизису натуральными киллерами (Пинегин Б.В., Ярилин А.А., Симонова А.В и соавт. Применение проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека/ Пособие для врачей-лаборантов. - М: ФГУП «Медсервис», - 2001. С.48-53).
Были получены результаты: (CD8/CD16)=19,8%, (CD8/ГранзимВ)=6,9%, (CD16/ГранзимВ)=1,159%, (ЦТА)=13,7%, (CD8)=21%, (CD16/CD56)=1,47%, (CD8/HLA DR)=5,02%.
Определили индекс активности РА у пациента, подставив полученные результаты исследований в формулу:
Было получено значение ИА=13,99%. Так как было выполнено условие, что 11,8%<ИА=13,99%≤18,2%, у больного была диагностирована средняя степень активности ревматоидного артрита. Больному была проведена адекватная терапия, результаты которой подтвердили достоверность заявленного способа дифференциальной диагностики степени активности РА.
Нами было обследовано 25 больных с диагнозом РА согласно заявленному способу. У 11 больных была диагностирована средняя степень активности РА, у 14 больных - высокая степень активности РА. Результаты лечения всех пациентов подтвердили достоверность поставленных согласно заявляемому способу диагноза дифференциальной диагностики степени активности ревматоидного артрита.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику степени активности ревматоидного артрита.