Способ репозиции внутрисуставных костных фрагментов большеберцовой кости
METHOD FOR REPOSITION OF INTRAARTICULAR BONE FRAGMENTS OF SHINBONE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и может быть использовано для лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости.
Согласно статистическим отчетам диафизарные переломы костей голени занимают первое место среди повреждений длинных трубчатых костей. Ежегодно в США по поводу данных травм проводится 825 ООО осмотров и 77000 госпитализаций пациентов [Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. - Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 1992.].
Частота переломов проксимального отдела большеберцовой кости составляет от 2 до 5% среди всех переломов опорно-двигательного аппарата, а также от 6 до 12% среди всех внутрисуставных переломов [Гилев М.В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. - Гений ортопедии. - 2014. - №1. - С. 75-81.]
Внутрисуставные переломы большеберцовой кости представляют собой крайне сложную проблему, так как в ходе лечения необходимо добиться наиболее точной репозиции суставных поверхностей с целью восстановления их конгруэнтности.
По данным литературы частота неудовлетворительных исходов лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости составляет от 10 до 54%. Одной из основных причин осложнений является недостаточно точная репозиция и консолидация отломков в неправильном положении.
В результате неполного устранения смещения нарушается конгруэнтность сустава, наступает циркуляторно-метаболический дисбаланс, развивается гипоксия параартикулярных тканей, накапливаются метаболиты, что, в итоге, способствует развитию рубцовой ткани в месте повреждения. Дальнейшие изменения, которые развиваются в окружающих тканях приводят к срастанию поверхности синовиальной оболочки с поверхностью кости и способствуют формированию фиброзного анкилоза и прогрессированию посттравматического артроза [Воронкевич И.А. Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза. - Травматология и ортопедия России. - 2004. - №1. - С. 68-75.].
Трудность репозиции суставной поверхности большеберцовой кости обусловлена ее анатомическими особенностями - губчатой структурой кости, сложной формой суставной поверхности, трудностью визуализации. Для улучшения результатов лечения и выбора оптимальной тактики лечения, необходимо определение количества, размеров и точного расположения костных фрагментов, выявление степени разрушения тибиального плато, необходимы знания анатомо-биомеханических особенностей коленного сустава.
В большинстве случаев в ходе травмы происходит импрессия кости и после восстановления анатомического положения поверхности сустава образуется дефект. Этому способствует и снижение минеральной плотности костной ткани эпиметафизарной области мыщелков большеберцовой кости, которая не может в момент травматического воздействия противостоять более прочным мыщелкам бедра [Horwitz D.S., Bachus K.N., Craig М.А., Peters C.L. A biomechanical analysis of internal fixation of complex tibial plateau fractures. - J. Orthop.Trauma. - 1999. - 13(8). - P. 545-49.].
Консервативный метод лечения с длительной иммобилизацией конечности приводит к частому развитию функциональных нарушений, связан со сложностью сохранения репозиции, необходимостью частых контрольных рентгенограмм и повторных осмотров, а зачастую восстановление конгруэнтности сустава просто невозможно достичь консервативно [Digby J.M., Holloway G.M., Webb J.K. A study of function after tibial cast bracing. - Injury. - 1983. - 14. - P.432 - 439.].
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, в большинстве случаев, применяется при открытых переломах, либо, с целью временной иммобилизации. Основными недостатками использования данной методики, являются местные воспалительные осложнения, замедленное сращение и неправильно консолидированные переломы, бытовой дискомфорт пациентов [Anglen J.O. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. - J. Orthop.Trauma. - 1999. - 13. -P.92 - 97.].
Широкая открытая репозиция приводит к увеличению послеоперационных осложнений. Кроме этого, при попытке механической прямой репозции (импакторами, кондукторами и т.д.) происходит дополнительное ятрогенное «сминание» губчатой кости, что может значительно увеличить объем дефекта и затруднит репозицию. В связи с этим, на первое место выходят малоинвазивные методики остеосинтеза и репозиции.
Для выполнения точной репозиции, необходима адекватная визуализация области внутрисуставного перелома, с этой целью применяют рентгенологический интраоперационный контроль. В тоже время из-за сложной анатомической конфигурации мыщелков большеберцовой кости изображение монитора электронно-оптического преобразователя не всегда позволяет адекватно оценить качество репозиции суставных поверхностей.
Для контроля зоны перелома рядом авторов предлагается применять артроскопический контроль. При этом данная методика не влияет на способ репозиции костных фрагментов и не приводит к уменьшению костного дефекта, образующегося при давлении инструментами на губчатую кость.
Известен «Способ репозиции внутрисуставных переломов пяточных костей» [RU 2 192 798, С2, опубл. 20.11.2002 г., МПК А61В 17/56 (2000.01)]. Этот способ основан на введении шила через ахиллово сухожилие под отломки суставных поверхностей пяточной кости, затем шилом снизу-вверх поднимают отломки, при этом, используя как точку опоры пяточный бугор, смещая его вниз, репонируют и формируют нормальный угол Беллера. Шило удаляют. Производят остеосинтез.
Наиболее близким, к предлагаемому способу репозиции внутрисуставных переломов большеберцовой кости, является «Способ закрытой репозиции костных отломков при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости» [RU 2 625 651, О, опубл. 17.07.2017., МПК А61В 17/56(2006.01)] включающий репозицию костных отломков при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости, для чего поврежденную конечность укладывают на подставку при сгибании коленного сустава под углом 165°, введение в каждый костный отломок по два фиксирующих элемента, между наружными концами которых поперечно располагают другой фиксирующий элемент и прочно закрепляют универсальными зажимами стержневого аппарата внешней фиксации. Собранными конструкциями под рентгеновским контролем, перемещают костные отломки в нужную позицию до получения на рентгеновском изображении единой линии суставной поверхности поврежденных и неповрежденных участков мыщелков большеберцовой кости.
Недостатками известных способов являются:
[RU 2 192 798, С2, опубл. 20.11.2002 г., МПК А61В 17/56(2000.01)] - 1) невозможность сопоставления внутрисуставных фрагментов большеберцовой кости при помощи шила; 2) невозможность сохранения костной структуры в области перелома;
[RU 2 625 651, С1, опубл. 17.07.2017., МПК А61В 17/56 (2006.01)] - 1) трудности репозиции отдельных внутрисуставных фрагментов в связи с необходимостью фиксации большеберцовой кости целиком; 2) невозможность прямой репозиции без дополнительной компрессии кости; 3) удлинение времени хирургического вмешательства в связи с необходимостью наложения аппарата внешней фиксации;
Техническим результатом предлагаемого способа репозиции внутрисуставных костных фрагментов большеберцовой кости является:
1. Уменьшение объема костного дефекта, формирующегося при попытке репозиции губчатой кости;
2. Снижение травматичности оперативного вмешательства;
3. Уменьшение необходимости костной пластики дефектов;
4. Сохранение кровоснабжения области перелома;
5. Снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома;
6. Сокращение времени операции;
Способ репозиции внутрисуставных костных фрагментов большеберцовой кости осуществляется следующим образом: операция осуществляется под анестезией. После обработки операционного поля производят разрез в области перелома после осуществления хирургического доступа к области перелома проксимального отдела большеберцовой кости, выполняют рентгеноконтроль, перед проведением репозиции внутрисуставных фрагментов, под рентгеновским контролем, параллельно суставной поверхности вводят спицы в перекрестном направлении с целью временного армирования губчатой кости, далее в кортикальном слое кости долотом формируют отверстие через которое импактором с упором на созданную из спиц опорную поверхность производят репозицию суставных фрагментов, спицы вводят глубже в соседний фрагмент для сохранения положения суставных фрагментов, импактор удаляют из отверстия, после чего производят репозицию основного фрагмента и выполняют остеосинтез металлоконструкциями, спицы, использованные для временного армирования, удаляют.
Выполняют рентгенологический контроль качества репозиции и расположения фиксирующих конструкций.
Клинический пример. Больная Д., 1986 г. р., поступила с диагнозом: закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом проксимального отдела большеберцовой кости левой голени со смещением. Травма бытовая, падение с велосипеда. При поступлении в области правого коленного сустава умеренная отечность, пальпаторно болезненность, опороспособность конечности нарушена, симптом баллотации надколенника положительный. Ангионевротических расстройств не выявлено. Выполнена рентгенография, компьютерная томография правого коленного сустава. С целью иммобилизации наложена гипсовая лонгета. Через 2 дня с момента поступления выполнена операция: закрытая репозиция, миниинвазивный накостный остеосинтез проксимального отдела большеберцовой кости правой голени винтами, пластиной с угловой стабильностью. В ходе операции с целью репозиции внутрисуставного фрагмента использовался способ репозиции с использованием спицевого временного армирования губчатой кости. Костная пластика дефекта не проводилась.
На контрольных рентгенограммах - положение металлоконструкций, костных фрагментов правильное, сустав конгруэнтный.
Послеоперационный период без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки. Пациентка активизирована на 1-е сутки после операции, разрешена ходьба на костылях без нагрузки на правую нижнюю конечность. На контрольных рентгенограммах через 12 недель вторичного смещения костных отломков не выявлено, консолидированный перелом проксимального отдела правой большеберцовой кости. Пациентка передвигается без дополнительных средств опоры, болевой синдром отсутствует.
Клинический пример. Больная М., 1982 г.р., поступила с диагнозом: закрытый внутрисуставной многооскольчатый перелом проксимального отдела большеберцовой кости правой голени со смещением. Травма бытовая, падение с лестницы, высотой 1,5 метра. Первая помощь, рентгенография, гипсовая иммобилизация произведены амбулаторно. При поступлении в стационар в области правого коленного сустава умеренная отечность, симптом баллотации надколенника незначительно положительный, движения, чувствительность пальцев стопы сохранены. Дополнительно выполнена компьютерная томография поврежденного коленного сустава. Через 3 дня с момента поступления выполнена операция: закрытая репозиция, миниинвазивный накостный остеосинтез проксимального отдела болынеберцовой кости правой голени пластиной с угловой стабильностью, винтами. В ходе операции с целью репозиции внутрисуставного фрагмента использовался способ репозиции с использованием временного спицевого армирования губчатой кости. Костная пластика дефекта не проводилась.
На контрольных рентгенограммах - положение металлоконструкций, костных фрагментов правильное, сустав конгруэнтный.
Послеоперационный период без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Активные и пассивные движения в коленном суставе разрешены на первые сутки после операции, без нагрузки по оси конечности. На контрольных рентгенограммах через 10 недель вторичного смещения костных отломков не выявлено, перелом консолидированный. Пациентка передвигается без дополнительных средств опоры, болевой синдром на момент осмотра отсутствует.