СПОСОБ СОЗДАНИЯ АКТИВНОЙ ЛАПАРОСТОМИИ
METHOD OF CREATING ACTIVE LAPAROSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано при лечении и профилактике внутрибрюшной гипертензии у больных с синдромом внутрибрюшной гипертензии различной этиологии.
Острые заболевания органов брюшной полости нередко сопровождаются развитием тяжелых осложнений, включая полиорганную недостаточность (ПОН), которые в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов. Одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у данной категории больных является внутрибрюшная гипертензия (ВБГ). Синдром внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) - это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием ПОН.
Как показывают исследования, синдром полиорганной недостаточности является ведущей причиной неблагоприятных исходов хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающийся развитием внутрибрюшной гипертензии. В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения внутрибрюшной гипертензии, снижающим летальность.
Известный способ лечения больных с «острым животом», обеспечивающий защиту тканей брюшной стенки от вторичной инфекции, позволяет ускорить купирование воспалительного процесса и устранить последствия травмы. После лапаротомии, ликвидации источника воспаления (устранения последствий травмы) и санации брюшной полости осуществляют отграничение раны брюшной стенки перфорированной целлофановой пленкой. Для защиты мягких тканей от контакта с экссудатом и эвентрации кишечника вшивают "амортизатор", а в нижнем углу раны в брюшную полость вставляют дренажно-поролоновую систему. По обе стороны от средней линии в области подреберья и паховых областях выводят концы полихлорвиниловых трубок, которые фиксируют в натянутом состоянии. Система может состоять из 3-7 сшитых наружных полихлорвиниловых трубок в зависимости от дефекта брюшной стенки. По выведенным наружу концам трубок осуществляют как орошение, так и отток экссудата. Рана брюшной стенки остается открытой. Изоляция раскрытых внутренностей от внешней среды осуществляется стерильным поролоном, который укладывают под края операционной раны, а сверху накладывают марлевую повязку. Способ позволяет проводить постоянное круглосуточное орошение антисептиками и постоянную круглосуточную активную аспирацию содержимого брюшной полости [1].
Недостатком данного способа является большая вероятность формирования межкишечных спаек, при этом не исключается присоединение экзогенной госпитальной инфекции и возможность формирования внутрибрюшных гнойников и, кроме того, способ способствует образованию кишечных свищей в реабилитационном периоде.
Известен способ лечения «острого живота», в котором используют перфорированную полиэтиленовую пленку, обработанную с двух сторон вазелиновым маслом, для накрывания петель брюшины [2]. Пленкой закрывают большую поверхность кишечника, в том числе и за пределами лапаростомы. Между краями раны прокладывают полиуретановую губку (протезирование дефекта передней брюшной стенки), пропитанную раствором, содержащим новокаин, трисамин, гемодез, метронидазол, диоксидин, левомицетин сукцинат натрия, канамицин сульфат, гидрокортизон гемисукцинат и трипсин. На рану накладывают провизорные швы через все слои передней брюшной стенки. Вдоль краев раны и по полиуретановой губке проводят лигатуры, края раны не стягивают, а только фиксируют status quo, чтобы обеспечить декомпрессию кишечника со стороны брюшной полости и разблокировать диафрагму.
Недостатком данного способа является то, что пленка изолирует только часть органов. Учитывая, что в брюшной полости в период воспаления выражен спаечный процесс за счет выделение фибрина, петли кишечника склеиваются между собой, образуя изолированные не дренируемые полости и карманы, где скапливается патологический экссудат (выпот) с большим количеством микробов. Впоследствии эти полости нагнаиваются, образуя внутрибрюшные абсцессы.
Известен способ, обеспечивающий санацию брюшной полости [3]. Согласно методике, выполняют срединную лапаротомию или релапаротомию и санируют брюшную полость. К операционной ране подшивают устройство для санации за нижний ряд боковых фиксирующих петель к внутреннему апоневрозу мышц передней брюшной стенки, а верхний ряд - к подкожной клетчатке, не зашивая саму операционную рану. Устройство для санации содержит пластину-основание, которая выполнена сплошной, из двух слоев поливинилхлорида, между которыми расположены орошающие каналы, заканчивающиеся орошающими дренажами. В центре основания расположена перфорированная пластина, выполненная из двух слоев поливинилхлорида, являющаяся дном образуемой камеры для оттока жидкости из брюшной полости. Оттекающая жидкость через перфорированную пластину поступает в камеру для оттока жидкости и по дренажам эвакуируется из брюшной полости. К дренажу жидкости и экссудата периодически подключают вакуум-отсос и осуществляют пассивную и активную аспирацию.
Данный способ является технологически сложным и связанным с применением большого количества материалов. Устройство является травматичным для тканей брюшной стенки. Длительное нахождение устройства в лапаротомной (срединной) ране в дальнейшем вызывает ригидность (потерю эластичности, подвижности) мышц передней брюшной стенки, а это вызывает трудности ушивания срединной раны живота. Впоследствии может сформироваться послеоперационная грыжа и свищи. Использование воздухонепроницаемого материала (поливинихлоридной пленки) оказывает негативное влияние на восстановительный процесс, а отвод газообразных образований для компенсации внутрибрюшного давления возможен только по дренажам посредством насоса.
Изобретение направлено на устранение недостатков известных решений, в частности получение технологически простого способа лечения и профилактики внутрибрюшной гипертензии у больных с синдромом внутрибрюшной гипертензии различной этиологии за счет создания активной лапаростомии с временным увеличением объема брюшной полости.
Предлагаемый способ снижения внутрибрюшного давления включает выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости, имплантацию дренажной системы, отделяющей стенки брюшной полости от органов, и создание системы активной аспирации за счет отсоса. При этом дренажная система выполнена в виде двух листов пленочной полупроницаемой мембраны, скрепленных с пористым материалом, расположенным между ними, с обеспечением зазора между листами. В верхнем листе, обращенном к передней брюшной стенке, выполнено отверстие, через которое производится отсос экссудата.
Дренажная система располагается внутри брюшной полости поверх органов. В отличие от известных аналогов, данная дренажная система не закрепляется на пациенте.
Размер листов определяется в каждом конкретном случае индивидуально путем простого вырезания нужной площади. При этом изначальный размер листов позволяет полностью обернуть органы.
Пленочная полупроницаемая мембрана в силу своей селективной проводимости способна пропускать вещества с более мелкими молекулами, например растворитель (воду), и не пропускать вещества с крупными молекулами, например растворенные вещества.
Для данной дренажной системы могут быть использованы различные полупроницаемые материалы, характеризующиеся осмотическими свойствами. В частности, может быть использована ацетатцеллюлозная мембрана.
Применение полупроницаемой мембраны обеспечивает постепенное дозирование внутрь брюшины лечебных препаратов и постоянный отвод из брюшной области образующегося экссудата. При этом мембрана препятствует прониканию внутрь загрязнений и патогенной среды, а образующийся свободный объем брюшной полости компенсирует увеличение объема органов при протекающих воспалительных процессах без давления на органы.
В качестве пористого материала могут быть полезны различные вспененные или ячеистые материалы искусственного или природного происхождения.
В качестве пористого материала может быть использован стерильный поролон. По поролону за счет капиллярного эффекта экссудат поднимается наверх. Поролон не дает экссудату уйти вниз за счет того, что образуется три полости: между висцеральным листком брюшины и переднего листка дренажной системы, между листками дренажной системы и между задним листком дренажной системы и париетальным листком брюшины - в итоге капиллярный эффект усиливается. А отсос извне усиливает этот эффект и способствует оттоку экссудата из брюшной полости.
Пористый материал может быть выполнен в виде элемента с 4-я и более конечностями, например в виде креста или звезды. Удлиненные части элемента выполнены расходящимися от центральной части мембранных листов к их периферии, распределенными по площади между мембранными листами (рис. 1). Каждая из конечностей может быть выполнена по всей длине с несколькими перемычками или составлена из отдельных фрагментов, расположенных вдоль всей удлиненной части с небольшим расстоянием между фрагментами. Прерывистое выполнение удлиненных частей пористого элемента способствует усилению капиллярного эффекта и более эффективному отхождению экссудата. Размер пористого элемента (по площади, занимаемой элементом) соответствует размеру мембранных листов (рис. 1).
Количество удлиненных частей (конечностей) пористого элемента выполняется в зависимости от требуемой прочности дренажной системы.
Зазор между листами обеспечивает распределение и доставку препаратов по значительно большей (по сравнению с известными средствами) площади органов, а не только в открытой ране, и сбор экссудата для дальнейшего вывода его из дренажной системы через контрапертуру. Величина зазора определяется минимальным объемом, необходимым для концентрации экссудата и беспрепятственной работы системы активной аспирации.
Используемая в способе дренажная система выполняется следующим образом.
Между мембранными листами закрепляют, например приклеивают, пористый элемент, например из поролона, высотой 1,0-1,5 см. Полученная конструкция представляет собой два мембранных листа, расположенных один над другим на расстоянии одного сантиметра друг от друга, т.е. с зазором между листами, и с поролоновым элементом между ними. Пористый элемент, выполняющий функцию каркаса дренажной системы, придает жесткость полученной конструкции, необходимую для осуществления оборачивания внутренних органов, и не позволяет листам сминаться или плотно прилегать друг к другу при нахождении в брюшной полости. Дренажная система изготавливается заранее и до момента использования может храниться в герметично упакованном виде.
Данный способ позволяет в течение определенного времени осуществлять декомпрессию брюшной полости, препятствует повышению внутрибрюшного давления и развитию внутрибрюшной гипертензии. Прозрачность мембраны позволяет осуществлять контроль за течением внутреннего воспалительного процесса, а при необходимости проводить санацию брюшной полости. Методика существенно сокращает риск развития кишечных свищей в процессе реабилитации больных. Способ осуществляется следующим образом.
Производят измерение площади операционной раны и обрезают дренажную систему по необходимому размеру. Содержимое брюшной полости оборачивают дренажной системой, отделяя органы от стенок брюшной полости. Лекарственные препараты вводят через отверстие в верхнем листе в центре дренажной системы любым механическим способом, например шприцом Жане или системой с капельницей. По зазору между листами мембраны лекарство быстро распространяется (растекается) по всей площади листов и постепенно, проходя сквозь мембрану, дозируется к месту назначения.
Образующийся экссудат, проникая сквозь мембрану, скапливается в зазоре между листами, через контрапертуру на передней брюшной стенке вводят трубку от насоса, который образует пониженное давление в брюшной полости и способствует отделению экссудата из брюшной области. Рану заполняют салфетками. Сверху на переднюю брюшную стенку накладывают клейкую пленку. За счет чего создается герметичная полость (рис. 2).
Клинический случай
Больной N., 44 года, доставлен с жалобами на резкие боли в животе, рвоту, повышение температуры тела до 39°С. Резкие боли в эпигастрии продолжались в течение 7 дней, после чего боли мигрировали в правую подвздошную область. Болевой синдром нарастал, связи с чем обратился за медицинской помощью.
Обследования показали наличие распространенного перитонита.
Произведена операция: срединная лапаротомия, аппендэктомия, вскрытие межкишечных абсцессов, санация дренирование брюшной полости, лапаростомия по предлагаемому способу.
Послеоперационный диагноз: острый гангренозно-перфоративный, ретроцекальный аппендицит, межкишечные абсцессы, распространенный гнойный перитонит. Больной выписан на 19-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Кожные швы сняты на 12-13 сутки. Заживление первичным натяжением.
Данная методика применялась у 7 больных с синдромом внутрибрюшной гипертензии различной этиологии. Все случаи были отмечены положительными результатами с существенным преимуществом по отношению к традиционным методам лечения.
Данный способ позволяет в кратчайшие сроки осуществлять декомпрессию брюшной полости, препятствует повышению внутрибрюшного давления и развитию внутрибрюшной гипертензии, проводить санацию брюшной полости и осуществлять контроль за течением воспалительного процесса.
Источники
[1] - RU 2164088 С1, 20.03.2001;
[2] - RU 2173961 С2, 27.12.2008;
[3] - RU 2324503 С1, 20.05.2008.