СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТА ГОЛОВКИ БЕДРА
METHOD FOR FEMORAL HEAD DEFECT TREATMENT

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно, к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности к способам лечения дефекта головки бедра у детей школьного возраста, с использование средств внешней и внутренней фиксации кости.
Уровень техники
Дефект головки бедра - это нарушение формы, структуры, размера головки бедренной кости, вследствие перенесенного асептического некроза различной этиологии. Указанное состояние способствует нарушению нормальных соотношений между компонентами тазобедренного сустава, ограничивает подвижность сустава, способствует развитию фемороацетабулярного импиджемента (состояние, при котором возникает соударение костей, образующих сустав), прогрессированию артроза.
Известна операция моделирующей резекции головки бедра (хейлэктомия) (источник [1]: McKay DW, Cheilectomy of the hip // Orthop Clin North Am. 1980 Jan; 1 1(1): 141-160. PMID: 7360498), при которой через подвздошно-бедренный доступ производят артротомию, с помощью долота резецируют выступающие части головки и шейки.
Недостатком данного аналога [1] является опасность прогрессирования артроза в связи с повреждением суставного хряща. При выраженном уплощении головки представленная технология не оказывает существенного влияния на ее форму.
Известен способ лечения деформации головки бедра (источник [2]: Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы, Москва, «Медицина», 2004; 356-359), при котором выделяют и отсекают верхушку большого вертела, смещают ее вверх, выполняют артротомию, на уровне выступа головки рассекают и отслаивают хрящевой покров, удаляют выступающие участки с помощью долота и ложки Фолькмана, замещают образовавшийся дефект аутотрансплантатом, хрящевой лоскут фиксируют швами.
Однако известный способ [2] не позволяет улучшить форму головки при ее выраженной деформации, не дает возможности изменить состояние шейки бедра, что создает условия для сохранения импиджемента между впадиной и шейкой.
Известен способ лечения деформации головки (источник [3]: авторское свидетельство SU 1388015). В данном способе [3] производят трепанацию в зоне участков поражения тазобедренного сустава, далее по окружности головки отслаивают хрящевую основу с частью костной ткани и затем в эту зону субхондрально внедряют костно-хрящевой деминерализованный аллотрансплантат, превышающий по диаметру удаляемый сегмент головки бедренной кости.
Известен способ субхондральной аутопластики головки бедренной кости (источник [4], патент RU 2257865), при котором в переднем отделе шейки бедренной кости в направлении дефекта формируют трепанационный канал, через который субхондрально удаляют некротизированные участки головки бедренной кости, в качестве трансплантата используют измельченный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости.
Однако известные способы [3, 4] эффективны при наличии ограниченного субхондрального дефекта головки и предназначены для предупреждения деформации головки. В условиях сформировавшейся выраженной деформации они не оказывают влияния на восстановление сферичной суставной поверхности головки бедренной кости.
Известен способ моделирующей остеотомии головки бедра (источник [5]: Leunig М, Ganz R., Relative neck lengthening and intracapital osteotomy for severe perthes and perthes-like deformities // Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011; 69(Suppl. 1): S62-7, PMID: 22035488). Способ [5] включает выполнение хирургического вывиха бедра, выполнение двух остеотомий головки и шейки в сагиттальной плоскости с образованием 3 фрагментов, удаление среднего фрагмента и остеосинтез медиального и латерального фрагментов, что позволяет улучшить форму головки бедра.
Недостатком данного способа [5] является невозможность его применения в случаях нарушения структуры и выраженной деформации латеральных отделов головки и шейки бедра.
Сущность изобретения
Задача настоящего изобретения - обеспечить хирургическое лечение дефекта головки у детей школьного возраста, позволяющее компенсировать дефект головки, устранить деформацию головки и шейки бедренной кости, сформировать конгруэнтные суставные поверхности, что позволит улучшить пространственные взаимоотношения в тазобедренном сочленении и функцию сустава, обеспечить возможность разгрузки и разработки сустава в послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в обеспечении функционирования тазобедренного сустава при дефекте головки бедренной кости.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения дефекта головки бедра проводят предоперационное планирование, по рентгенограммам определяют место и размер остеотомии головки и шейки бедренной кости, осуществляют доступ к проксимальному отделу бедренной кости, производят остеотомию верхушки большого вертела, выполняют хирургический вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, по передненаружной поверхности рассекают хрящевой покров головки, рассекают надкостницу вдоль оси шейки, отслаивают надкостнично-хрящевой лоскут, в сагиттальной плоскости выполняют Г-образную остеотомию переднелатеральной части головки и шейки, удаляют полученный костный фрагмент, придают сферичную форму латеральному краю головки, раневую поверхность головки и шейки укрывают надкостнично-хрящевым лоскутом, фиксируют надкостнично-хрящевой лоскут швами и винтами к головке, вправляют головку в вертлужную впадину, осуществляют транспозицию большого вертела, фиксируют винтами достигнутое положение большого вертела, устанавливают аппарат внешней фиксации на тазовую и бедренную кости, стабилизируют достигнутое положение и разгружают тазобедренный сустав, в послеоперационном периоде производят разработку пассивных движений в тазобедренном суставе.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение заявленного технического результата.
Изобретение позволяет обеспечить нормальное функционирование тазобедренного сустава, за счет создания благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, посредством изменения формы головки, улучшения конгруэнтности суставных поверхностей головки и вертлужной впадины, изменения точки приложения силы ягодичных мышц, что в условиях сохранения суставного хряща способствует замедлению прогрессирования артроза. Перемещение большого вертела создает перенаправление вектора сил, действующих со стороны ягодичных мышц, и создает благоприятные условия для функционирования тазобедренного сустава. В целом вышеописанные приемы позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе и обеспечить его функцию. При этом применение аппарата внешней фиксации обеспечивает возможность разгрузки и ранней разработки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции. Изобретение поясняется графическими материалами, на которых показано:
Фиг. 1 - Схематичное изображение дефекта головки и деформации проксимального отдела бедра;
Фиг. 2 - Схема остеотомии верхушки большого вертела и формирования надкостнично-хрящевого лоскута;
Фиг. 3 - Схема остеотомии латеральной части головки и шейки;
Фиг. 4 - Схема фиксации надкостнично-хрящевого лоскута и верхушки большого вертела;
Фиг. 5 - Рентгенограмма головки бедра, до лечения;
Фиг. 6 - Рентгенограмма головки бедра, после остеотомии;
Фиг. 7 - Рентгенограмма бедра в процессе лечения;
Фиг. 8 - Рентгенограмма головки бедра, фронтальная плоскость, после лечения;
Фиг. 9 - Рентгенограмма головки бедра, сагиттальная плоскость, после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Изобретение применяют при лечении детей школьного возраста с дефектом головки бедренной кости, выраженным ее уплощением (фиг. 1), сопровождающимся структурными нарушениями, которые развились вследствие асептического некроза различной этиологии.
В ходе предоперационного проектирования по рентгенограммам определяют предполагаемое место остеотомии головки и шейки бедренной кости, размеры линии остеотомии, размер и форму головки бедренной кости, необходимые для нормального функционирования тазобедренного сустава, сопоставляют горизонтальный размер головки и протяженность свода вертлужной впадины, размер головки, после удаления ее части, должен соответствовать размеру вертлужной впадины. Осуществляют доступ к проксимальному отделу бедренной кости. Производят продольный разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава. Рассекают широкую фасцию бедра, выделяют задненаружный край вертельной области, производят остеотомию верхушки большого вертела 1 (Фиг. 2). В промежутке между грушевидной и средней ягодичной мышцей достигают капсулу тазобедренного сустава. Производят капсулотомию и вывихивают головку бедренной кости из вертлужной впадины. По передненаружной поверхности выполняют рассечение хрящевого покрова головки. Вдоль оси шейки рассекают надкостницу. Отслаивают и формируют надкостнично-хрящевой лоскут 2 (Фиг. 2). Поднадкостнично выделяют передненаружный отдел шейки и головки бедренной кости. Выполняют продольную остеотомию латеральной части головки и шейки в сагиттальной плоскости и поперечную остеотомию латеральной части основания шейки, в результате чего линия остеотомии 3 приобретает Г-образную форму в прямой проекции (Фиг. 3). Полученный латеральный костный фрагмент удаляют. С помощью долота придают сферичную форму латеральному краю головки. При необходимости производят удаление костных выступов на передней части головки и шейки. Надкостнично-хрящевой лоскут укладывают на остеотомированную поверхность головки и шейки. Хрящевую часть фиксируют винтами 4 (Фиг. 4), надкостницу ушивают. Вправляют головку в вертлужную впадину. Ушивают капсулу. Осуществляют транспозицию большого вертела. Верхушку большого вертела смещают латерально и дистально до восстановления правильных соотношений между головкой и вертелом (расположение большого вертела относительно головки должно повторять расположение большого вертела для здоровой бедренной кости, например бедренной кости, симметричной конечности), фиксируют его двумя винтами 5 (Фиг. 4). Рану послойно ушивают. Закрепляют аппарат внешней фиксации на крыло подвздошной кости, опора 6 (Фиг. 4) и дистальный фрагмент бедренной кости, опора 7 (Фиг. 4), в области метафиза. При этом бедро устанавливают в положение приведения 95 градусов, разгибания 180 градусов и внутренней ротации от 10 до 15 градусов. Стабилизируют достигнутое положение и разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации. Опору 6 (дугу) аппарата внешней фиксации, закрепленную на крыле подвздошной кости, соединяют с опорой 7, закрепленной на дистальном метафизе бедренной кости с помощью стержней с шарнирными узлами 8 (Фиг. 4). В послеоперационном периоде, между опорой 6 аппарата внешней фиксации, закрепленной на крыле подвздошной кости, и опорой 7 закрепленной на бедренной кости, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Примерно через две недели начинают разработку пассивных движений в тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости посредством расслабления шарнирных узлов аппарата внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 30-40 дней. Затем тазобедренный сустав фиксируют лонгетом и продолжают разработку движений.
Пример выполнения способа
Пациентка, возраст 11 лет. Диагноз: Болезнь Пертеса, V стадия, дефект головки, подвывих левого бедра. Клинические признаки патологии: хромота, выраженное ограничение сгибания и отведения левого бедра. На рентгенограмме (Фиг. 5) головка левого бедра резко уплощена, наружный край заострен, шейка укорочена, ATD 5,7 мм, подвывих левого бедра, прерывистость линии Шентона 0,5 см, латеральное смещение 25%, угол Виберга 5°. Протяженность свода от наружного края U-образного хряща до наружного края впадины 26,9 мм, горизонтальный размер головки 37,8 мм. Ориентировочная ширина резецируемого фрагмента 12 мм. Больной проведено оперативное вмешательство.
Произведен продольный разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава. После рассечения широкой фасции бедра, выделен задненаружный край вертельной области, произведена остеотомия верхушки большого вертела. В промежутке между грушевидной и средней ягодичной мышцей достигнута капсула. Произведена капсулотомия. Посредством приведения и наружной ротации головка вывихнута из вертлужной впадины. По передненаружной поверхности головки продольно рассечен хрящевой покров. Вдоль оси шейки рассечена надкостница. Отслоен и сформирован надкостнично-хрящевой лоскут. Поднадкостнично выделен передненаружный отдел шейки и головки. В соответствие с предоперационными расчетами определены границы резецируемого наружного фрагмента головки. В сагиттальной плоскости выполнена продольная остеотомия латеральной части головки и шейки и поперечная остеотомия латеральной части основания шейки (Фиг. 6). Полученный латеральный фрагмент шириной 12 мм удален. Латеральный край головки закруглен. Произведена ревизия передних отделов головки и шейки. Надкостнично-хрящевой лоскут уложен на остеотомированную поверхность головки и шейки. Хрящевая часть фиксирована тремя винтами 10×1,2 мм, надкостница ушита нерассасывающимися швами. Головка вправлена в вертлужную впадину. Капсула ушита. Верхушка большого вертела смещена латерально и дистально, фиксирована двумя винтами. Рана послойно ушита. Установлен аппарат внешней фиксации (аппарат Илизарова) на крыло подвздошной кости и дистальный фрагмент бедренной кости, в области метафиза. Бедро установлено в положение приведения 95 градусов, разгибания 180 градусов и внутренней ротации 15 градусов. Опору аппарата внешней фиксации, закрепленную на крыле подвздошной кости, соединили с опорой, закрепленной на дистальном метафизе бедренной кости с помощью стержней с шарнирными узлами (Фиг. 7 - видна опора на крыле подвздошной кости). В послеоперационном периоде, между опорой аппарата внешней фиксации, закрепленной на крыле подвздошной кости, и опорой, закрепленной на бедренной кости, производилась поддерживающая дистракция 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Через 18 дней начата разработка движений в суставе в сагиттальной плоскости посредством расслабления шарнирных узлов аппарата внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации демонтирован через 40 дней. Затем тазобедренный сустав фиксировали лонгетом и продолжили разработку движений.
Через 2 года после снятия аппарата Илизарова пациентка ходит с полной нагрузкой на правую ногу. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 110 градусов, во фронтальной - 35 градусов. На рентгенограмме (Фиг. 8; 9): головка левого бедра имеет овальную форму, длина шейки восстановлена, ATD 18 мм, ШДУ 128°. Протяженность свода от наружного края U-образного хряща до наружного края впадины 29,8 мм, горизонтальный размер головки 30 мм. Центрация достаточная: линия Шентона непрерывна, латеральное смещение 0%, угол Виберга 25°.
Предлагаемый способ применяется авторами в травматолого-ортопедическом отделении №11 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России.