Способ прогнозирования антиаритмической эффективности операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями, спровоцированными ишемией миокарда
METHOD FOR PREDICTING THE ANTIARRHYTHMIC EFFECTIVENESS OF A MYOCARDIAL REVASCULARISATION OPERATION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE WITH VENTRICULAR ARRHYTHMIAS PROVOKED BY MYOCARDIAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно, к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования антиаритмической (АА) эффективности операции реваскуляризации миокарда (РМ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с желудочковой аритмией (ЖА), спровоцированной преходящей ишемией миокарда.
Известно, что ИБС все еще остается заболеванием, преимущественно ассоциированным с внезапной сердечной смертью (ВСС) - до 80% всех случаев, а ЖА, столь распространенная при ИБС - главным проявлением электрической нестабильности миокарда, способным инициировать фибрилляцию желудочков, наиболее частую причину ВСС. Однако не все ЖА при ИБС одинаково опасны - ЖА могут быть различны по своему характеру: спровоцированные преходящей ишемией миокарда и вне связи с ней - вагусные, симпатозависимые, психогенные.
ЖА расценивают как спровоцированную преходящей ишемией миокарда, если она в ходе пробы с физической нагрузкой (ФН) или в раннем восстановительном периоде (ВП) возникает или прогрессирует - увеличение количества и/или комплексности; появление парных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК), ускоренного идиовентрикулярного ритма (ИР), желудочковой тахикардии (ЖТ), одновременно с общепринятыми критериями положительной нагрузочной пробы, купируется на фоне приема нитроглицерина (Ng). Именно ЖА, спровоцированная преходящей ишемией миокарда, наиболее опасна в отношении развития фатальных событий. Таким образом, прогнозирование АА эффективности операции РМ у больных ИБС с ЖА, основанное на изучении характера аритмий, представляется весьма актуальной задачей с позиции профилактики ВСС, так как именно ЖА, спровоцированная преходящей/транзиторной ишемией миокарда, прогностически неблагоприятна.
Известно исследование (Терегулов А.Ю., Терегулов Ю.Э., Фадеев В.А. и соавт. Дифференцированное лечение желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца // Практическая медицина. 1-2(69) том 1. 2013, с. 117-119), проведенное в группе пациентов (n=12) с ИБС, имевших однососудистое поражение с гемодинамически значимыми стенозами КА. В результате данной работы были сделаны выводы о том, что стентирование КА приводит к полному исчезновению ЖА при совпадении очага ЖА с зоной кровоснабжения стенозированной КА.
Однако доказательства выводов представлены не столь убедительно. Во-первых, авторы, апеллируя понятием коронарогенных ЖА, то есть ЖА при коронарной болезни сердца, четко не разделяют их по характеру: спровоцированные ишемией миокарда и не спровоцированные. Во-вторых, при определении места расположения очага ЖА они использовали только диагностические алгоритмы поверхностной ЭКГ, которые имеют значительные ограничения и рекомендованы к применению у пациентов при отсутствии фиброзных изменений миокарда и нарушений внутрижелудочкового проведения. Кроме того, при полиморфной ЖА по данным поверхностной ЭКГ без использования электрофизиологического исследования возможность определения количества эктопических очагов сомнительна. Существенным недостатком исследования является и несколько искусственный выбор небольшой группы из 12 пациентов только с однососудистым поражением КА, который, возможно, и привел к таким выводам.
Известен способ прогнозирования АА и антиишемической эффективности РМ у пациентов с ИБС и ЖА, основанный на многофакторном анализе данных, полученных по результатам холтеровского мониторирования (ХМ), пробы с ФН, данных анамнеза, эхокардиографии, выполненных на дооперационном этапе (RU 2479257 С1 20.04.2013).
Однако в нем рассматривались все ЖА вне зависимости от характера и локализации очага аритмогенеза.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в прогнозировании на дооперационном этапе долгосрочной - в течение 12 месяцев после операции, АА эффективности операции РМ.
Заявленный технический результат достигается в способе прогнозирования АА эффективности операции РМ у больных ИБС с ЖА, спровоцированными ишемией миокарда, в котором на дооперационном этапе проводят топическую диагностику очага аритмии, для чего на поверхности грудной клетки пациента закрепляют регистрирующие электроды для проведения поверхностного неинвазивного электрофизиологического картирования сердца (НЭФКС) и выполняют пробу с ФН, регистрируя многоканальную ЭКГ с поверхности торса пациента; при достижении критериев положительной пробы с ФН пациента переводят в горизонтальное положение и продолжают регистрировать многоканальную ЭКГ в течение ВП; выполняют КТ или МРТ грудной клетки пациента с закрепленными электродами, осуществляют обработку результатов ЭКГ, КТ или МРТ грудной клетки, определяют место расположения очага аритмии, зарегистрированной на фоне пробы с ФН, и сопоставляют его с зоной кровоснабжения КА с гемодинамически значимым стенозом, полученной по результатам коронароангиографии (КАГ), и при совпадении локализации очага аритмогенеза с зоной кровоснабжения КА с гемодинамически значимым стенозом прогнозируют АА эффективность операции РМ, а при несовпадении расположения очага аритмогенеза с зоной кровоснабжения КА с гемодинамически значимым стенозом прогнозируют отсутствие АА эффективности операции.
Проведение нагрузочной пробы провоцирует преходящую/транзиторную ишемию миокарда и связанную с ней ЖА, а одновременное с нагрузочной пробой выполнение первого этапа НЭФКС позволяет зарегистрировать спровоцированную ЖА во время нагрузки и в восстановительном периоде. Перевод пациента в горизонтальное положение при достижении критериев положительной пробы с ФН и регистрация многоканальной ЭКГ во время ВП позволяют сопоставить зарегистрированную ЭКГ с изображением сердца, полученным при проведении КТ или МРТ на втором этапе НЭФКС, и провести точную топическую диагностику очага аритмии.
Способ разработан по результатам проведенного исследования, в которое было включено 50 пациентов с ИБС: со стенокардией напряжения I-III функционального класса и/или безболевой ишемией и/или постинфарктным кардиосклерозом (36% пациентов), и ЖА - частыми, более 3 О/час одиночными, полиморфными, парными ЖЭК, эпизодами УИР/неустойчивой ЖТ. По классификации J.T. Bigger (1984) [Bigger JT. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death. Am J Cardiol. 1984; 54:3-8] эти аритмии относятся к потенциально опасным формам. Все пациенты были с исходно подтвержденными ЖА, спровоцированными ишемией миокарда.
Средний возраст больных составил 59,7±10,4 лет, 82% - мужчины. Пациентам проводили пробу с ФН. В ходе нагрузочной пробы была зарегистрирована ЖА: одиночные ЖЭК - у 19 человек (38%), парные ЖЭК - у 13 (26%), УИР/неустойчивая ЖТ - у 18 (36%). ЖА была мономорфной или с явным преобладанием одной морфологии, которая образовывала парные ЖЭК или ЖТ. Всем пациентам проводили топическую диагностику ЖА с помощью НЭФКС. Для этого при достижении критериез положительной пробы с ФН: стенокардия, ишемическая депрессия сегмента ST и появление/прогрессирование ЖА, нагрузку прекращали, пациента приводили в горизонтальное положение (угол наклона на горизонтальном велоэргометре - О градусов) или быстро перекладывали на кушетку, если он выполнял тредмил-тест (ТТ). Регистрация многоканальной ЭКГ с поверхности торса пациента во время пробы с ФН была первым этапом НЭФКС. После этого вторым этапом НЭФКС пациенту выполняли КТ сердца или при наличии постинфарктного кардиосклероза - МРТ сердца с целью визуализации торса и анатомии сердца. Всем пациентам была выполнена КАГ. При этом однососудистое поражение наблюдалось у 13 пациентов (26%), двухсосудистое - у 9 (18%), многососудистое - у 28 (56%). Совпадение локализации очага ЖА с зоной миокарда, кровоснабжаемой из КА с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом, наблюдалось у 49 человек (98%). Очаг аритмий располагался в бассейнах КА в следующем соотношении: в бассейне передней межжелудочковой (ПМЖ) КА - у 27 пациентов (54%), огибающей КА (ОКА) - у 12 (24%), правой КА (ПКА) - 7 (14%), диагональной КА - у 4 (8%).
С учетом данных анамнеза, результатов объективных методов обследования, особенностей коронарного кровоснабжения и атеросклеротического поражения КА, определенным по КАГ, всем больным было выполнено оперативное вмешательство: 36 (72%) - коронарная ангиопластика со стентированием и 14 - коронарное шунтирование. КА, с бассейном которой совпадал очаг аритмогенеза, была реваскуляризирована в 80% случаев (у 40 пациентов).
В соответствии с протоколом исследования пациентам планово через 12 месяцев проводили контрольную нагрузочную пробу, по результатам которой оценивали АА эффективность операции РМ.
При оценке АА эффективности РМ принимали в расчет снижение количества одиночных ЖЭК (на 90%) и предотвращение индуцирования ЖА высокой комплексности (парных ЖЭК, эпизодов УИР/ЖТ) в ходе-нагрузочной пробы.
Обследование пациентов с учетом приведенных критериев АА эффективности РМ через 12 месяцев после операции РМ показало, что у 38 пациентов (76%) операция РМ была эффективна, а у 12 пациентов -неэффективна. При этом у 37 (97,3%) пациентов (из 38) с АА эффективностью была выполнена реваскуляризация той КА, с бассейном которой было совпадение очага аритмогенеза.
Из 40 операций, включающих реваскуляризацию КА, с бассейном которой было совпадение очага аритмогенеза, 92,5% операций были с АА эффективностью.
Из 12 пациентов без АА эффективности РМ - у 9 (75%) пациентов не была реваскуляризирована КА, с бассейном которой было совпадение очага аритмогенеза, и только у 3 человек, несмотря на полную РМ, АА эффект не наблюдался - было не исключено сохранение ишемии миокарда за счет нарушений кровоснабжения на уровне преартериол и микроциркуляторного русла.
По результатам проведенного исследования долгосрочная эффективность РМ в лечении ЖА зависела от сочетания таких факторов, как: транзиторная ишемия миокарда как триггер аритмии, совпадение локализации очага ЖА с зоной ишемии - участком миокарда, кровоснабжаемым из КА с гемодинамически значимым стенозом, выполнение РМ именно данной КА. При отсутствии любого из перечисленных факторов можно было прогнозировать отсутствие долгосрочного АА эффекта РМ. Чувствительность способа прогнозирования АА эффективности РМ при сочетании всех вышеуказанных факторов составила 97,3%, специфичность - 75%, прогностическая точность положительного результата 92,5%, прогностическая точность отрицательного результата 90%.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
На дооперационном этапе пациенту с ИБС и подтвержденной ЖА, связанной с ишемией миокарда, для топической диагностики очага аритмии на поверхности грудной клетки закрепляют регистрирующие электроды для проведения НЭФКС и выполняют пробу с ФН. При проведении пробы на первом этапе НЭФКС регистрируют многоканальную ЭКГ с поверхности торса пациента. При достижении критериев положительной пробы с ФН -стенокардия, ишемическая депрессия сегмента ST и появление/прогрессирование ЖА, нагрузку прекращают, пациента переводят в горизонтальное положение: угол наклона на горизонтальном велоэргометре (ВЭМ) - 0 градусов, или быстро перекладывают на кушетку, если выполняли тредмил-тест (ТТ), и продолжают регистрировать многоканальную ЭКГ в течение ВП. Вторым этапом НЭФКС выполняют КТ или МРТ грудной клетки пациента с закрепленными электродами. Осуществляют обработку результатов ЭКГ, КТ или МРТ грудной клетки (RU 2409313 С2 20.01.2011) и определяют место расположения очага аритмии, зарегистрированной на фоне пробы с ФН.
Далее больному выполняют КАГ для оценки степени поражения коронарного русла. Осуществляют сопоставление локализации очага ЖА по данным НЭФКС с зоной кровоснабжения КА с гемодинамически значимым стенозом, полученной по результатам КАГ. При их совпадении в случае реваскуляризации данной КА прогнозируют АА эффективность операции РМ, а при несовпадении - отсутствие АА эффективности РМ.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
1. Пациент 58 лет. Жалобы при обращении: дискомфорт в груди при физической активности выше средней последние 4 месяца. По показаниям была выполнена горизонтальная ВЭМ, на поверхности грудной клетки закреплены регистрирующие электроды для проведения НЭФКС: при достижении ЧСС 140 в 1 мин, что соответствует 86% от субмаксимальной, возникла типичная стенокардия, на ЭКГ - депрессия ST ишемического характера в отведениях И, III, aVF и зарегистрированы частые одиночные ЖЭК, что в целом послужило критериями прекращения нагрузки. На 1-ой мин ВП возникло 2 эпизода неустойчивой мономорфной ЖТ - 15 и 17 комплексов той же морфологии, что и одиночные ЖЭК во время пробы с ФН. ЖА исчезла на 3-й мин ВП при одновременном возвращении сегмента ST к изолинии и купировании стенокардии. Доказано, что ЖА спровоцированы ишемией миокарда, для оценки АА эффекта планируемой РМ была выполнена топическая диагностика очага ЖА методом НЭФКС. Получены данные, что зона ранней активации расположена в нижне-базальной области ЛЖ со стороны эндокардиальной поверхности. КАГ выявила стеноз ПКА до 85%. При сопоставлении локализации очага ишемических ЖА и зоны кровоснабжения стенозированной ПКА было выявлено их совпадение, что позволило прогнозировать АА эффективность операции РМ. Контрольный ТТ через 12 месяцев после выполненной операции РМ показал оптимальный эффект РМ как с точки зрения устранения ишемии, так и ЖА.
2. Пациентку 66 лет около 3-4 месяцев беспокоили давящие боли за грудиной при ходьбе на расстояние 500-600 м, при ускорении шага, при подъеме на 3-й этаж, купирующиеся в покое, иногда приемом нитратов короткого действия. Результаты ХМ: синусовый ритм; одиночные полиморфные ЖЭК в количестве 5176/сутки со значительным преобладанием одной морфологии - 4461 из 5176; парные мономорфные ЖЭК - 32/сутки; ЖА имели дневной тип распределения, при этом парные ЖЭК появлялись только на фоне физической активности, на фоне болей в грудной клетке и ишемической депрессии ST на ЭКГ, поэтому изначально было предположение, что ЖА связана с ишемией миокарда. Далее был выполнен ТТ с наложением электродов для НЭФКС: при ЧСС 117 в 1 мин, что составляет 76% от субмаксимальной, ТТ был прекращен в связи с регистрацией достоверных ЭКГ и клинических критериев положительной нагрузочной пробы. На фоне ишемии миокарда появились и нарастали как по количеству, так и по комплексности одиночные и парные, в основном мономорфные ЖЭК, хотя были и единичные ЖЭК второй морфологии. Пациентка была переведена в горизонтальное положение, зарегистрирована многоканальная ЭКГ для НЭФКС. Все ЖЭК исчезли к концу 3-й мин ВП по мере угасания ангинозных болей и нормализации ЭКГ, после чего был выполнен второй этап НЭФКС - КТ сердца. Зона ранней активации располагалась на эпикардиальной поверхности передней стенки ЛЖ в средней трети. Далее пациентке была сделана КАГ, выявлены стенозы: средней трети передней ПМЖКА 75-80%, ОКА 60-70%. При сопоставлении локализации очага ишемических ЖА и зоны кровоснабжения стенозированной ПМЖКА было выявлено их совпадение, что позволило прогнозировать АА эффективность операции по реваскуляризации ПМЖКА. Проведена одномоментная ангиопластика со стентированием ПМЖКА с достижением оптимального ангиографического результата.
Примерно через 8-10 месяцев пациентку вновь стали беспокоить: одышка, ощущения перебоев и сердцебиения на фоне физической активности, но к врачу в этот момент она не обратилась, а пришла спустя 12 месяцев после первой РМ на запланированное обследование. Во время ХМ было выявлено увеличение ЖЭК второй морфологии до 4200/сутки, которые были при ХМ и ТТ до первой РМ в небольшом количестве. Контрольный ТТ, в том числе с Ng, доказали четкую связь ЖЭК второй морфологии с ишемией миокарда. ЖА первой морфологии ни на ХМ, ни во время ТТ уже не было, что подтвердило правильность прогноза операции реваскуляризации ПМЖКА - она показала АА эффективность. С целью прогнозирования АА эффекта планируемой повторной операции РМ, еще до КАГ, в соответствии с заявленным способом была выполнена топическая диагностика очага ЖА, спровоцированной ишемией миокарда второй морфологии - зона ранней активации локализована в области боковой стенки ЛЖ в средней трети, что соответствует зоне кровоснабжения нереваскуляризированной ОКА и свидетельствует о положительном прогнозе АА эффективности. Повторная КАГ выявила стенозирование ОКА уже до 80%, после чего в измененный сегмент имплантирован стент с достижением оптимального» ангиографического результата. Спустя 12 месяцев на контрольных исследованиях - ХМ и ТТ нарушения ритма не зарегистрированы.
Таким образом, у пациентки наблюдались ЖА ишемического характера двух морфологий, первая из которых исчезла после первой операции РМ при совпадении зоны ЖА и зоны стенозированной передней ПМЖКА, вторая морфология ЖЭК увеличилась при нарастании степени непрооперированного стеноза ОКА и, по всей видимости, достижении функциональной его значимости, провоцирующей формирование нового очага аритмогенеза. Операция РМ в области ОКА оказала прогнозируемый АА эффект.
3. Пациент 63 лет обратился с жалобами на сжимающие боли за грудиной при ФН, сопровождающиеся перебоями в работе сердца. В ходе диагностического ТТ зарегистрированы частые мономорфные одиночные ЖЭК, появившиеся с 1-ой ступени ФН и прогрессирующие по мере нарастания нагрузки до эпизодов би- и тригеминии; 1 пароксизм мономорфной неустойчивой ЖТ, состоящий из 3-х комплексов QRS, на фоне стенокардии и ишемических изменений сегмента ST в отведениях И, III, AVF, V3-V6. По результатам выполненной в последующем КАГ: стеноз ПМЖКА - 90%, ОКА - 70%, ПКА - 75%. Было принято решение о реваскуляризации двух артерий - ПМЖА и ПКА, которая была выполнена с оптимальным ангиографическим эффектом. Через 1 месяц после РМ при расширении двигательного режима возобновились жалобы на ангинозные боли, хоть и меньшей интенсивности, и перебои в работе сердца. В ходе повторного ТТ зарегистрированы частые одиночные ЖЭК и пароксизм мономорфной неустойчивой ЖТ той же морфологии, что и до операции, на фоне ишемических изменений сегмента ST в отведениях V4-V6 и стенокардии. Были наложены электроды для НЭФКС, проведена проба с ФН. По результатам двух этапов НЭФКС очаг ЖА, спровоцированный ишемией миокарда, обнаружен в области боковой стенки ЛЖ в верхней трети, что соответствует зоне кровоснабжения переваскуляризированной ОКА. Пациенту была скорректирована антиангинальная медикаментозная терапия и рекомендована повторная консультация кардиохирурга для решения вопроса о КАГ и, возможно, повторной операции РМ. Таким образом, приведенный клинический пример свидетельствует об отсутствии АА эффекта, обусловленного неполной РМ - ОКА не была реваскуляризирована.
Использование заявленного способа позволяет прогнозировать на дооперационном этапе АА эффективность операции РМ. Это способствует выбору правильной тактики ведения больных ИБС с ЖА, которые четко связаны с ишемией миокарда, с учетом их неблагоприятной прогностической значимости, в том числе, в рамках рекомендаций для кардиохирургов -обязательно рассмотреть возможности восстановления кровотока именно в той КА, в зоне кровоснабжения которой расположен очаг ЖА.