СПОСОБ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАПСУЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
METHOD OF TRANSSCLERAL INTRAOCULAR LENS FIXATION WITHOUT CAPSULAR SUPPORT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано в случаях имплантации интраокулярной линзы (далее ИОЛ) при отсутствии капсульной поддержки. Способ может быть использован в практике офтальмохирургов при оперативном лечении афакии при отсутствии или обширном повреждении задней капсулы хрусталика.
В области транссклеральной фиксации ИОЛ известен способ, заключающийся в подшивании жесткой ИОЛ, имплантируемый через тоннельный склеральный разрез (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика, Москва: «Медицина», 2007. - С.141-150).
Известный способ транссклеральной фиксации предполагает имплантацию жесткой ИОЛ модели Т-26. Под местной анестезией на 9 и 3 часах условного циферблата выкраиваются лоскуты на 1/3 склеры, при этом один треугольной и второй четырехугольной формы. Под одним из лоскутов склера прокалывается инъекционной иглой 25 G, которая проводится под радужкой. С противоположной стороны под другой лоскут проводится игла с полипропиленовой ниткой 10.0 таким образом, чтобы попасть в полость инъекционной иглы. Обратным движением инъекционная игла вместе с иглой и ниткой на конце выводится из полости глаза. Далее формируется склеральный тоннельный разрез не менее 6 мм, так как оптическая часть ИОЛ модели Т-26 имеет оптику диаметром 6 мм. Из полости глаза нити выводились крючком, их разрезали пополам. Третий прокол склеры осуществляется ab interno на 3 часах. Затем в трех специальных шарнирах гаптических элементов производится завязывание концов нитей. Далее производится имплантация ИОЛ и ее центрирование. Потом проводят последовательное ушивание склеры и конъюнктивы.
К недостаткам данного способа относятся:
1. Необходимость формирования склерального тоннельного разреза длиной не менее 6 мм.
Формирование такого разреза само по себе является трудоемким процессом, так как приходится отсепаровывать конъюнктиву, необходима коагуляция сосудов склеры, формирование непосредственно склерального тоннеля с использованием специального ножа-расслаивателя и лишь потом непосредственно производится разрез ножом с дозированной шириной. После имплантации необходима шовная герметизация разреза. Обусловленный большим разрезом индуцированный астигматизм снижает функциональные результаты в послеоперационном периоде.
2. Трудоемкость завязывания концов нитей на гаптических элементах ИОЛ.
Линза имеет относительно малые размеры и в ходе манипуляций, связанных с завязыванием нитей, все время перемещается, мешая хирургу точно и быстро завязывать узел. Хирургу приходится делать множество дополнительных движений, связанных с обрезанием хвостиков нитей, сменой инструментов.
3. Наличие швов на конъюнктиве и необходимость их снимать через некоторое время. Наличие швов на конъюнктиве в некоторых случаях вызывает дополнительный дискомфорт у пациентов после операции. Процесс снятия швов отнимает время у хирурга и приводит к стрессу у пациентов.
4. Необходимость использования дополнительного ножа-расслаивателя для формирования склерального тоннельного разреза приводит к дополнительным затратам на производство операции.
Известен также способ, при котором имплантируется гибкая ИОЛ (Yasuke Oshima Transscleral fixation of acrylic intraocular lenses in the absencence of capsular support through 3.5 mm self-sealing incisions.//J Cataract Refract Surg - 1998, 24: 1223-1229). Ее оптика состоит из гидрофобного акрила, а гаптика - из полипропилена. Под местной анестезией на 9 и 3 часах условного циферблата выкраивается лоскут на 1/3 склеры. Под одним из лоскутов склера прокалывается инъекционной иглой 25 G, которая проводится под радужкой. С противоположной стороны под другой лоскут проводится игла с полипропиленовой ниткой 10.0 таким образом, чтобы попасть в полость инъекционной иглы. Обратным движением инъекционная игла вместе с иглой и ниткой на конце выводится из полости глаз. Далее формируется склеральный или роговичный тоннельный разрез шириной 3,5 мм. Из полости глаза нити выводились крючком, их разрезали пополам. Затем свободные концы нитей последовательно завязывают на двух гаптических элементах ИОЛ. Далее производится сгибание ИОЛ линзы пополам с помощью пинцета и имплантация в полость глаза. Подтягивая снаружи за нити, производят центрирование ИОЛ. Потом проводят последовательное ушивание склеры и конъюнктивы.
К недостаткам данного способа относятся:
1. Использование трехсоставной интраокулярной линзы.
Трехсоставная ИОЛ имеет тонкие гладкие полипропиленовые гаптические элементы, что таит в себе потенциальную возможность соскальзывания нитей как вовремя операции, так и в послеоперационном периоде.
2. Трудоемкость завязывания концов нитей на гаптических элементах ИОЛ.
Линза имеет относительно малые размеры и в ходе манипуляций, связанных с завязыванием нитей, все время перемещается, мешая хирургу точно и быстро завязывать узел. Хирургу приходится делать множество дополнительных движений, связанных с обрезанием хвостиков нитей, сменой инструментов.
3. Завязывание одинарной нити на тонких гаптических элементах приводит к склонности ИОЛ, к ротации вокруг своей оси, что усложняет процесс центрирования, что может привести к появлению у пациента различных оптических искажений в послеоперационном периоде.
Указанный способ, как менее травматичный для глаза, нами взят в качестве прототипа.
Нами поставлена задача: разработать относительно простой и надежный способ фиксации ИОЛ в полости глаза при отсутствии задней капсулы хрусталика.
Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в снижении травматичности вмешательства за счет снижения риска возникновения геморрагических осложнений при проведении нити через структуры глаза в результате двухстороннего использования иглы-проводника, упрощении операции за счет упрощения фиксации линзы к нитям при ее имплантации без завязывания узлов, профилактике осложнений, обусловленных ротацией ИОЛ в сагиттальной плоскости за счет увеличения надежности фиксации линзы к нитям путем расширения зоны контакта нити и гаптического элемента.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Способ имплантации ИОЛ при отсутствии задней капсулы хрусталика включает следующие приемы. Производят отсепаровку конъюнктивы. Выкраивают склеральные лоскуты. Проводят нити позади радужки с выведением ее наружу через разрез роговицы. Фиксируют концы нити к гаптическим элементам ИОЛ. Проводят ИОЛ в полость глаза через разрез роговицы путем тракций за концы нитей, расположенные вне полости глаза. При этом используют эластичную ИОЛ, имеющую два гаптических элемента. Каждый из гаптических элементов содержит отверстие в области соединения с оптической частью. Под одним из склеральных лоскутов прокалывают ткани полой иглой-проводником. Далее прокалывают роговицу иглой с нитью в виде петли и помещают конец иглы в просвет полой иглы-проводника. Обратным движением полую иглу-проводник выводят наружу, располагая нити петли позади радужки. Затем прокалывают ткани под другим склеральным лоскутом полой иглой-проводником. С помощью аналогичных манипуляций располагают нити второй петли позади радужки. После чего через роговичный разрез выводят обе петли наружу. Далее одну из петель проводят через первое отверстие гаптического элемента (отверстие первого гаптического элемента) и накидывают на его свободный конец. Другую петлю проводят через второе отверстие гаптического элемента (отверстие второго гаптического элемента) и накидывают на его свободный конец. При этом фиксируют каждый гаптический элемент линзы в соответствующей ему петле. После чего линзу проводят через роговичный разрез в полость глаза и фиксируют нити под склеральными лоскутами.
В частном случае склеральные лоскуты выкраивают на 10-12 и 16-18 часах условного циферблата, соответственно.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией на 11 и 17 часах условного циферблата отсепаровывают конъюнктиву, выкраивают склеральные клапаны размерами 3 на 4 мм, один из них обращен к лимбу на 11 часах, а второй отсепарован от лимба на 17 часах. Если необходимо, осуществляют реконструкцию передней камеры. На 10 часах выполняют парацентез, через который в переднюю камеру вводят вискоэластик. Под одним из склеральных лоскутов прокалывают ткани полой иглой-проводником, далее прокалывают роговицу иглой с нитью в виде петли и помещают конец иглы в просвет полой иглы-проводника, обратным движением полую иглу-проводник выводят наружу, располагая нити петли позади радужки, затем прокалывают ткани под другим склеральным лоскутом полой иглой-проводником и с помощью аналогичных манипуляций располагают нити второй петли позади радужки, после чего через роговичный разрез 3,5 мм на 12 часах выводят обе петли наружу с помощью микропинцета. Далее одну из петель проводят через первое отверстие гаптического элемента ИОЛ (например, EYEIOL GOLD или ULTIMA фирмы EYEIOL (Великобритания), IDEA копании XCELENS (Швейцария)) и накидывают на его свободный конец, а другую петлю проводят через второе отверстие гаптического элемента и накидывают на его свободный конец, фиксируя каждый гаптический элемент линзы в соответствующей ему петле. Следующим этапом с помощью пинцета для складывания ИОЛ складывают пополам и имплантируют в полость глаза. Затем, последовательно подтягивая за нитки снаружи, производят центрирование интраокулярной линзы, прошивают и фиксируют концы нити под склеральными лоскутами. Производят диатермокоагуляцию конъюнктивы над насечками без наложения швов.
Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.
Больной 3., 69 лет, поступил с диагнозом: Послеоперационная афакия, состояние после витрэктомии правого глаза. Начальная катаракта левого глаза. Возрастная макулодистрофия, птиригиум II ст. обоих глаз.
VISOD движение рук у лица с sph+13.0=0,07
ВГД=18 мм рт.ст
VISOD 0,05 с sph - 0,25 с cyl - 2,5 ax 90=0,2
ВГД=19 мм рт.ст
Под местной ретробульбарной анестезией на 11 и 17 часах условного циферблата отсепаровали конъюнктиву, произведено выкраивание склеральных клапанов размерами 3 на 4 мм на 1/2 глубины склеры, обращенных к лимбу на 11 часах, и от лимба на 17 часах. На 10 часах выполнили парацентез, через который в переднею камеру ввели вискоэластик «HyFlo»(CARA,США). Под склеральным лоскутом на 11 часах, отступив от хирургического лимба 1 мм, прокололи ткани инъекционной иглой 23 G. Прокололи роговицу иглой с полипропиленовой нитью 10,0 в виде петли (Alcon, США) и поместили конец иглы в просвет инъекционной иглы. Обратным движением инъекционную иглу вывели наружу, расположив нити петли позади радужки. Прокололи ткани под склеральным лоскутом на 17 часах инъекционной иглой и с помощью аналогичных манипуляций расположили нити второй петли позади радужки, после чего с помощью дозированного ножа произвели роговичный разрез 3,5 мм на 12 часах, через который вывели микропинцентом обе петли наружу. Далее одну из петель провели через первое отверстие гаптического элемента ИОЛ EYEIOL ULTIMA фирмы EYEIOL (Великобритания) и накинули на его свободный конец, а другую петлю провели через второе отверстие гаптического элемента и накинули на его свободный конец, фиксируя каждый гаптический элемент линзы в соответствующей ему петле. Следующим этапом с помощью пинцета для сгибания сложили ИОЛ пополам и имплантировали в полость глаза. Затем, последовательно подтягивали за нитки снаружи, произвели центрирование интраокулярной линзы, прошили поверхностно склеру и завязали концы нити под склеральными лоскутами.
Послеоперационный период протекал без особенностей, интраокулярная линза центрирована.
При выписке:
VISOD 0,1 с cyl - 2.0 ax 90=0,2
ВГД=20 мм рт.ст
Через 1 мес. после операции
VISOD 0,1 с sph - 0,25 с cyl - 1,5 ax 90=0,3
ВГД=18 мм рт.ст
Относительно низкое зрение обусловлено сопутствующей возрастной макулодистрофией.
Таким образом, предложенная методика операции позволяет решить поставленную задачу.
Всего по заявленному способу прооперировано 3 пациента. Во всех случаях отсутствовали геморрагические осложнения, явления децентрации ИОЛ, отмечено гладкое течение ближайшего послеоперационного периода.