Способ чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии при гнойно-некротическом парапанкреатите
METHOD OF THROUGHFISTULOUS VIDEOSCOPIC NECROSEQUESTRECTOMY IN PURULENT-NECROTIC PARAPANCREATITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении больных с панкреонекрозом в фазу секвестрации.
Современный подход к лечению панкреонекроза носит дифференцированный подход: на ранней стадии - это общее воздействие на организм, направленное на купирование явлений эндотоксикоза и полиорганной недостаточности (А.Б. Вальчинская и соавт., 2017; С.Н. Стяжкина и соавт., 2017; К. Joglekar et all., 2017), на поздней - адекватное местное лечение (E.L. Bradley et all., 2010; H.J. Amano et all., 2010).
К хирургическим способам лечения панкреонекроза в поздних стадиях относятся следующие: открытый, полуоткрытый (традиционный) и закрытый (В.С. Савельев и соавт., 2008; К. Wada et all., 2010), основными задачами которых являются обеспечение адекватного оттока экссудата, удаление секвестров, предпочтительно с нанесением минимальной операционной травмы (Ю.В. Кулезнёва, 2016; M.W. Buchler et all., 2000).
Однако вышеуказанные способы хирургического лечения не всегда помогают в решении поставленных задач, таких как значительная операционная травма, вторичное инфицирование, недостаточно радикальное дренирование (А.А. Ребров и соавт., 2012; В. Andersson et all., 2010).
Аналогом предлагаемого способа некрсеквстрэктомии является санация гнойно-некротических очагов брюшной полости и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите, предложенный Оноприевым А.В., Рогалем М.Л., Гладким Е.Ю. и соавт. (RU 2311873 С2 МПК А61В 17/00; А61В 1/273; A61K 49/04; А61Р 43/00). Сущность способа состоит в следующем: пациенту вводят эндоскоп и укладывают на живот. Находят свищевое отверстие по задней стенке желудка или в области задней стенки ДНК. В свищевое отверстие вводят гастроскоп, под визуальным и рентгенологическим контролем. Эндоскоп вводят в гнойно-некротическую полость и осуществляют ее санацию путем промывания ее растворами антисептиков, имеющиеся некротические секвестры размельчают биопсийными щипцами, проведенными через рабочий канал эндоскопа и вымывают из полости потоком подаваемого под давлением раствора. После аспирации содержимого, в таком же объеме через установленный катетер выполняют фистулографию. Далее по рабочему каналу гастроскопа устанавливают трансназально дренаж для последующей санации полости.
Недостатки способа:
- способ предусматривает обязательное наличие свища между желудком и забрюшинным пространством;
- создание повышенного давления при проведении манипуляции может способствовать распространению экссудата и промывного раствора по забрюшинной клетчатке;
- небольшая рабочая часть инструмента затрудняет удаление секвестров, а также повышает риск анестезиологического пособия в связи с возрастающей длительностью операции;
- использование биопсийных щипцов не позволяет проводить диссекцию тканей, а также инструментальную пальпацию;
- используемый длинный, тонкий трансназально установленный дренаж по рабочему каналу гастроскопа не обеспечивает адекватного оттока экссудата и удаления секвестров;
- необходимость придания положения больного на животе в ходе проведения процедуры способствует уменьшению экскурсии грудной клетки, что может приводить к прогрессированию явлений дыхательной недостаточности.
В качестве ближайшего аналога взято исследование, описанное Carter, С.R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience / C.R. Carter, C.J. McKay, C.W. Imrie // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232, N 2. - P. 175-180. При данном способе производят доступ под КТ контролем через желудочно-ободочную связку или между нижним полюсом селезенки и селезеночным изгибом толстого кишечника, в полость вводят дренаж 8 Fr с конструкцией «pig tail», затем пациенту в операционной производят бужирование канала до 30 Fr. С помощью нефроскопа, используя прерывистый режим полива и всасывания, удаляют свободно лежащие участки секвестров, твердые и плотно фиксированные участки отделяют с помощью мягкого зажима или корнцанга через рабочий канал путем многократного введения инструмента в полость. Вмешательство заканчивают установкой дренажа 8 Fr с конструкцией «pig tail», который находится в трубчатом дренаже 28 Fr, для непрерывного послеоперационного промывания (500 мл/ч).
Недостатки способа:
- способ не предусматривает полноценного доступа в сальниковую сумку вследствие формирования одного пункционного канала;
- небольшой диаметр рабочего канала нефроскопа (4 мм) не позволяет полноценно санировать сальниковую сумку, вследствие закупорки его большими фрагментами секвестров;
- отсутствие сформированных раневых каналов повышает риск подтекания экссудата и промывной жидкости в свободную брюшную полость;
- удаление фиксированных секвестров без использования методов инструментальной визуализации повышает риск интраоперационных осложнений;
- попеременное введение нефроскопа и рабочего инструмента удлиняют время оперативного вмешательства, усложняют техническое исполнение;
- непрерывное послеоперационное промывание (500 мл/ч) может способствовать задержки жидкости и распространению экссудата по забрюшинной клетчатке.
Задачи:
- создание полноценных доступов в сальниковую сумку с учетом последующего выполнения чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии;
- минимизация операционной травмы;
- купирование гнойно-некротического процесса сальниковой сумки;
- снижение риска интраоперационных осложнений при удалении секвестров;
- снижение летальности.
Сущностью способа является то, что с помощью иглы для первичного доступа под УЗИ-контролем осуществляют чрескожную пункцию полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку, с условием обхода сосудистых структур, паренхиматозных и полых органов, плевральных синусов, с последующим проведением через иглу 2-3-х жестких проводников в полость сальниковой сумки, производят бужирование пункционных каналов и вводят 2-3 биоинертные трубки диаметром 28-32 Fr (френч), затем через 7-10 суток в один из сформированных каналов в месте чрескожно установленных трубок вводят гибкий эндоскоп, через другой канал подводят к секвестрам рабочий инструмент - лапароскопический зажим с ребристой внутренней поверхностью или диссектор, к рабочему полю подают через рабочий канал эндоскопа физиологический раствор для визуализации свободно лежащих секвестров и промывания сальниковой сумки, с фрагментированием и удалением секвестров рабочим инструментом, причем через рабочий канал эндоскопа или через сформированный трубками канал вакуум-аспиратором отсасывают промывной раствор с мелкими фрагментами оставшихся секвестров, после чего под контролем эндоскопа в каждый сформированный трубками канал устанавливают и фиксируют к коже двухпросветные дренажи для последующего фракционного промывания полости сальниковой сумки, при отрицательной клинико-лабораторной динамике состояния пациента дренажи удаляют и по сформированным каналам повторяют некрсеквестрэктомию, а при положительной клинико-лабораторной динамике состояния пациента под рентгенологическим контролем дренажи заменяют и через каждые 6 часов продолжают промывание до достижения выхода чистых промывных вод.
Способ апробирован в течение 10 лет на 147 больных.
Технический результат: создание полноценных дополнительных доступов в сальниковую сумку для последующего обеспечения повышения эффекта чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии улучшения результатов лечения путем купирования гнойно-некротического процесса сальниковой сумки с использованием минимально инвазивных технологий и минимизацией операционной травмы, снижение риска интраоперационных осложнений при удалении секвестров, используя методы визуального контроля, снижение летальности.
Апробация способа позволила снизить летальность с 48 до 16,7%.
Способ осуществляют следующим образом.
С помощью иглы для первичного доступа под УЗИ-контролем осуществляют чрескожную пункцию полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку с условием наиболее короткого максимально прямолинейного хода к патологическому очагу вдали от сосудистых структур, паренхиматозных, полых органов и плевральных синусов и производят введение через просвет иглы 2-3-х жестких проводников в сальниковую сумку; далее путем бужирования пункционного канала вводят 2-3 биоинертные (дренажные) трубки диаметром 28-32 Fr (френч).
В последующем в течение 7-10 суток формируются каналы в месте установленных чрескожно дренажных трубок, для герметизации каналов и их отграничения от свободной брюшной полости. Затем, после того, как каналы сформировались, через один канал вводят гибкий эндоскоп, через другой - лапароскопический зажим с ребристой внутренней поверхностью или диссектор; через третий канал (при его наличии) вводят силиконовую дренажную трубку, соединенную с электроаспиратором.
К рабочему полю через эндоскоп периодически подают физиологический раствор для визуализации свободно лежащих секвестров и частичного промывания сальниковой сумки; рабочим инструментом производят фрагментирование и поэтапное удаление свободно лежащих и фиксированных секвестров, эвакуацию промывного раствора осуществляют через дренажную трубку, соединенную с электроаспиратором.
Вмешательство продолжается до тех пор, пока будут максимально удалены все сформировавшиеся секвестры.
Оперативное вмешательство завершается установкой двухпросветных дренажей через сформированные каналы под визуальным эндоскопическим контролем, с расположением их в дренируемых полостях, с последующим фракционным промыванием в послеоперационном периоде полостных образований водными растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, гипохлорит натрия и т.д.). При отрицательной клинико-лабораторной и инструментальной динамике состояния пациентов дренажи удаляют и по сформировавшимся каналам проводят повторные некрсеквестрэктомии вышеописанным способом, а при положительной динамике промывание продолжают с периодичностью в 6 часов каждый раз до получения визуально чистых промывных вод, при этом дренажи периодически заменяют на новые под рентгенологическим контролем, до полной санации патологического очага.
Клинический пример 1. Больная В., 32 лет переведена в клинику из центральной районной больницы 16.01.2017, на 20 сутки с начала заболевания, с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит». Операция 17.01.2017 «Дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем». В условиях операционной под ультразвуковым контролем, с помощью иглы первичного доступа произведена чрескожная пункция жидкостного скопления сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку, установлено два жестких проводника; с помощью бужей пункционный канал расширен до диаметра 28 Fr и в сальниковую сумку установлены два двупросветных дренажа диаметром 28 Fr.
В послеоперационном периоде осуществляли промывание сальниковой сумки через установленные дренажи водным раствором хлоргексидина каждые шесть часов до появления визуально чистых промывных вод. В послеоперационном периоде состояние пациентки оставалась стабильно тяжелым, сохранялась субфебрильная температура. Через семь суток после первичной операции, выполнена повторная операция 24.01.2017: «Оментобурсоскопия, чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия». В условиях операционной двупросветные дренажи удалены, через сформированный канал введен гибкий эндоскоп, во время оментобурсоскопии выявлены сформированные секвестры, через другой канал введен лапароскопический зажим.
К рабочему полю через эндоскоп периодически подавали физиологический раствор для промывания сальниковой сумки, рабочим инструментом производили фрагментирование и удаление секвестров под визуальным инструментальным контролем, удаление промывного раствора осуществляли через рабочий канал эндоскопа.
Вмешательство продолжалось до тех пор, пока не были максимально удалены все сформировавшиеся секвестры.
Оперативное вмешательство завершили установкой двухпросветных дренажей через сформированные каналы под визуальным эндоскопическим контролем, с расположением их в дренируемых полостях.
В послеоперационном периоде продолжали промывание полости водным раствором хлоргексидина по указанной выше методике.
Наблюдалась умеренная положительная клинико-лабораторная динамика состояния пациента. 31.01.2017 выполнена повторная операция: «Оментобурсоскопия, чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия»; в ходе проводимого вмешательства выявлено уменьшение количества секвестральной ткани. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния.
07.02.2017, 14.02.2017, 21.02.2017, 28.02.17 выполнены программированные замены дренажей сальниковой сумки под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 04.03.2017 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
03.04.2017 Больная В. была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.
Клинический пример 2. Больной А. 41 год, поступил в клинику 03.05.2016 г. Считает себя больным около 3-х недель, лечился консервативно в ЦРБ по месту жительства, с отрицательной динамикой и некупирующейся фебрильной температурой направлен в клинику ККБ №2. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное сепсисом, госпитализирован в реанимационное отделение. После комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, ФГДС, лабораторные исследования) установлен клинический диагноз: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит». После необходимой предоперационной подготовки пациенту 04.05.2016 выполнена операция: «Дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем». В условиях операционной под ультразвуковым контролем с помощью иглы первичного доступа произведена чрескожная пункция жидкостного скопления сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку, установлены три жестких проводника, с помощью бужей пункционный канал расширен до диаметра 32 Fr и в сальниковую сумку установлены три двупросветных дренажа диаметром 32 Fr. В послеоперационном периоде осуществлялось промывание сальниковой сумки водным раствором хлоргексидина каждые шесть часов до появления визуально чистых промывных вод через установленные дренажи.
Состояние больного улучшилось, но через 9 дней появились подъемы температуры до фебрильных цифр в вечернее время. Через десять суток после первичной операции, выполнена повторная перация 14.05.2016; «Оментобурсоскопия, чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия». В условиях операционной двухпросветные дренажи удалены, через сформированный канал введен гибкий эндоскоп, во время оментобурсоскопии выявлены сформированные секвестры, через другой канал введен лапароскопический зажим, через третий канал введена дренажная трубка, соединенная с электроаспиратором для удаления промывного раствора.
К рабочему полю через эндоскоп периодически подавали физиологический раствор для промывания сальниковой сумки, рабочим инструментом производили фрагментирование и удаление секвестров под визуальным инструментальным контролем, удаление промывного раствора осуществляли через третий канал по дренажной трубке, соединенной с электроаспиратором.
Вмешательство продолжалось до тех пор, пока не были максимально удалены все сформировавшиеся секвестры.
Оперативное вмешательство завершилось установкой двухпросветных дренажей через сформированные каналы под визуальным эндоскопическим контролем, с расположением их в дренируемых полостях.
В послеоперационном периоде продолжалось промывание полости водным раствором хлоргексидина по указанной выше методике.
21.05.2016, 28.05.2016, 05.06.2016 выполнены программированные замены дренажей сальниковой сумки под рентген-контролем. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 07.06.2016 пациент выписан с дренажами для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
02.07.2016 Больной А. был госпитализирован для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.