СПОСОБ АМПУТАЦИИ БЕДРА НА УРОВНЕ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПРИ СИНДРОМЕ "ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА"
METHOD OF MIDLEG AMPUTATION IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам ампутации бедра, и может быть использовано у пациентов, страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом артерий нижних конечностей.
В качестве прототипа нами выбран способ ампутации бедра на уровне средней трети, заключающийся в наложении эластического жгута, выкраивании и мобилизации переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, пересечении в поперечной плоскости всех мышц, поперечной остеотомии бедренной кости, раздельном прошивании и перевязывании артерии и вен, резекции седалищного нерва, дренировании трубкой и ушивании раны (см. Руководство по протезированию и ортезированию // под ред. А.Н.Кейера, А.В.Рожкова / Санкт-Петербург, 1999. - С.139-141).
Однако известный способ имеет ряд недостатков:
1) для уменьшения кровопотери операция осуществляется под эластическим артериальным жгутом, что повышает риск нагноения тканей культи и развитие острого послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости;
2) выкраивание и мобилизация переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, лишенных кровоснабжения от подлежащих мышц, повышает риск нагноения этих лоскутов;
3) сшивание кожно-фасциальных лоскутов над опилом бедренной кости и культями мышц формирует остаточную подлоскутную полость, которая является термостатом для развития раневой инфекции культи бедра;
4) мышцы над опилом бедренной кости не ушиваются, и при развитии нагноения культи бедра формируется порочная культя с выстоянием опила бедренной кости.
Задачей предлагаемого технического решения является уменьшение операционной кровопотери и предупреждение послеоперационной анемии, профилактика раннего глубокого нагноения тканей и остеомиелита опила бедренной кости, заживление раны по типу первичного натяжения, а также формирование культи бедра, пригодной к протезированию.
Поставленная задача достигается за счет того, что в способе, включающем формирование лоскута, пересечение мышц, поперечную остеотомию диафиза бедренной кости, прошивание, перевязывание и пересечение артерии, вен, нервов и ушивание раны культи, перед поперечной остеотомией бедренной кости раздельно выделяют, прошивают, перевязывают и пересекают бедренную артерию, вены, подкожный нерв и производят поперечное пересечение кожи, подкожной клетчатки, фасции на передней поверхности бедра, затем формируют задний кожно-мышечный лоскут, отсекают конечность и ушивают рану, укрывая опил бедренной кости сформированным кожно-мышечным лоскутом.
Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме “Диабетическая стопа” осуществляют следующим образом.
Под спинальной анестезией в положении больного на спине с валиком под тазом и бедром от проекционной линии предполагаемого уровня пересечения бедренной кости на внутренней поверхности средней трети бедра в проекции сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении производят послойный линейный разрез 4,0-5,0 см с последующим раздельным выделением, прошиванием, перевязкой и пересечением бедренной артерии и вен. Затем осуществляют интраневральную инъекцию 2% раствора новокаина, перевязывание и пересечение подкожного нерва. Из дистального угла этого линейного разреза согласно проекционной линии предполагаемого уровня пересечения бедренной кости на передней поверхности средней трети бедра поперечно пересекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. В промежутке между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей, сквозь промежуточную широкую мышцу подходят к диафизу бедренной кости. Осуществляют поперечную остеотомию бедренной кости. На уровне остеотомии ампутационным ножом прокалывают насквозь ткани бедра. Затем единым блоком формируют задний кожно-мышечный лоскут, для этого из точки прокола тканей отсечение ведут сначала параллельно диафизу кости, а затем на нужном уровне перпендикулярно пересекают заднюю группу мышц. После этого на уровне остеотомии поперечно пересекают переднюю группу мышц. Останавливают кровотечение из глубокой артерии бедра и мышечных артерий их прошиванием и перевязыванием. Затем осуществляют интраневральную инъекцию 2% раствора новокаина, перевязывание и пересечение седалищного нерва. Производят моделирование заднего кожно-мышечного лоскута, который затем распластывают на опил бедренной кости и мягкотканую раневую поверхность торцевой области. Опил бедренной кости подшивают к мышце через предварительно произведенное в кортикальном слое спицевое отверстие. Культи мышц торцевой части и заднего лоскута ушиваются между собой. Ушивают кожно-фасциальную часть раны с адаптацией ее краев. Разработку движений в тазобедренном суставе, ФТЛ, массаж начинают с первых же суток послеоперационного периода. Обучение ходьбе на костылях начинают с 10-12 суток. Швы снимают на 15-20 сутки. На протезирование направляют после выписки из стационара.
Клинический пример: Б.Л., 69 лет, история болезни №231669. Клинический диагноз: сахарный диабет (тип II), декомпенсированный, тяжелого течения, нейроишемическая форма синдрома “Диабетическая стопа” - спонтанная влажная гангрена задней поверхности нижней трети правой голени и области голеностопного сустава, атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз правого и левого аорто-подвздошного сегментов, окклюзия правой бедренной артерии, окклюзия левой подколенной артерии, критическая ишемия правой стопы.
Спинальная анестезия. Положение на спине. Клеенчатый валик под бедро и таз. Обработка операционного поля иодпироном и хлоргексидином. Бриллиантовым зеленым на коже бедра в средней трети нанесена поперечная линия-ориентир, означающая планируемый уровень пересечения бедренной кости.
От этого уровня, в проксимальном направлении, в проекции сосудисто-нервного пучка (Гунтеров канал) произведен линейный, длиной 5,0 см, послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции. Из окружающих тканей раздельно выделены бедренная артерия, бедренные вены, подкожный нерв. В проксимальном углу этого доступа раздельно прошиты, перевязаны, пересечены бедренная артерия и вены. Произведена интраневральная инъекция 5 мл 2%-ного раствора новокаина со спиртом, перевязывание и пересечение подкожного нерва в проксимальном углу доступа для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Контроль области сосудистого доступа: культи артерии, вен и нерва сократились и располагаются в глубине внутренней поверхности верхней трети бедра, кровотечения из артерии и нерва нет. Адаптирующий шов раны сосудистого доступа.
Из дистального угла ушитого сосудистого доступа согласно проекционной линии планируемой остеотомии бедренной кости на передней поверхности средней трети бедра (соответственно проекции передней группы мышц бедра) поперечно линейным доступом пересечены кожа, подкожная клетчатка, фасция. В промежутке между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей сквозь промежуточную широкую мышцу осуществлен доступ к диафизу бедренной кости. Осцилляторной пилой произведена поперечная остеотомия диафиза бедренной кости. На концевой части опила, отступя на 0,5 см от его края, спицей Киршнера в кортикальном слое нанесены два отверстия для будущего пришивания опила к мышце. Мышцы передней группы бедра взяты в зажимы. На уровне остеотомии ампутационный нож проведен сквозь ткани бедра изнутри-кнаружи. Единым блоком образован задний кожно-мышечный лоскут, для этого из точки прокола отсечение тканей произвели параоссально к диафизу кости, а затем на нужном уровне перпендикулярно пересечена задняя группа мышц. После этого на уровне остеотомии поперечно пересечены мышцы передней группы с последующим их прошиванием и перевязыванием. Остановка кровотечения из глубокой артерии бедра и мышечных артерий их прошиванием и перевязыванием. Произведена интраневральная инъекция 15 мл 2%-ного раствора новокаина со спиртом, перевязывание и пересечение седалищного нерва для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Контроль области седалищного нерва: культя седалищного нерва сократилась и располагается в глубине задней поверхности верхней трети бедра, кровотечения из нерва нет.
Осуществлено моделирование заднего кожно-мышечного лоскута, который затем распластан на опил бедренной кости и мягкотканую раневую поверхность торцевой области. Опил бедренной кости пришит к подлежащей мышце через предварительно нанесенные в кортикальном слое спицевые отверстия. Культи мышц торцевой части и заднего лоскута ушиты между собой. При этом линия опила кости оказалась расположенной кзади и книзу от линии шва мышц. Ушивание кожно-фасциальной части раны с адаптацией ее краев. Заживление раны по типу первичного натяжения, направлена на протезирование - формирование культи бедра
Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме “Диабетическая стопа” успешно применен при лечении 5 пациентов, страдающих нейроишемической формой синдрома "Диабетическая стопа", с первичным заживлением раны культи бедра. Максимальная интраоперационая кровопотеря из пересеченных тканей бедра у этих больных составила от 100,0 до 150,0 мл крови.
Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме “Диабетическая стопа” патогенетически обоснован, доступен, прост в техническом исполнении, может быть применен в районных, городских, областных хирургических и травматологических стационарах. Применение способа значительно повышает эффективность лечения этих пациентов, уменьшает риск ранних глубоких нагноений и послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости, снижает частоту реампуаций и создает условия для формирования культи бедра, пригодной к первичному протезированию в короткие сроки.
Предлагаемый способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме “Диабетическая стопа” осуществляется без наложения артериального жгута, поэтому на операции отсутствует ишемия тканей культи, способствующая нагноению культи. Предварительная перевязка бедренной артерии, кожного и седалищного нервов, остеотомия бедренной кости без пересечения мышц уменьшает кровопотерю. Отсутствуют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты, которые предрасположенны к раннему глубокому нагноению. Для профилактики фантомных болей в культе бедра перевязанные и пересеченные седалищный и подкожный нервы располагаются в стороне от ушитой кожной раны. Задний кожно-мышечный лоскут с сохраненным кровоснабжением из глубокой артерии бедра устойчив к ишемии и раневой инфекции, что является надежной профилактикой глубокого нагноения и послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости. Исключается соскальзывание мышц с опила бедренной кости и последующая их ретракция, что является профилактикой формирования порока культи - выстояние опила бедренной кости под кожей. Дренирование трубками применять не обязательно, потому что отсутствуют остаточные полости подлоскутного пространства, где при других способах ампутации образуются очаги нагноения.