СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОМПОНЕНТОВ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ ПЛЕЧА, ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХАХ, ВЫВИХАХ ПЛЕЧА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF INJURIES OF ROTATORY CUFF COMPONENTS IN CASE OF SHOULDER NECK FRACTURES, FRACTURE-DISLOCATIONS, DISLOCATIONS OF SHOULDER

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении повреждений ротаторной манжеты плеча при переломах шейки плеча, вывихах и переломо-вывихах плеча всех типов, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария), Springer-Veriag, 2001 г., 650 стр.
Одной из проблем современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения повреждений вращательной манжеты плеча, которые часто сопровождают переломы хирургической шейки плеча, вывихи и переломо-вывихи. Поэтому лечение таких больных можно считать важным. Повреждения данного типа чаще встречаются у лиц старшего возраста. Короткие ротаторные мышцы - надостная, подостная и малая круглая - участвуют в приведении вращательного и сгибательного движений руки в плечевом суставе. Сухожилия, крепящие эти мышцы к большому бугорку плечевой кости, испытывают большие механические напряжения при отягчении верхней конечности. Запредельные нагрузки приводят к поперечному разрыву сухожилий или отрыву их от плечевой кости. В обоих случаях такая травма считается тяжелой. Рука в плечевом суставе утрачивает активную подвижность, больной становится нетрудоспособным. Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, посвященной хирургическому лечению повреждений вращательной манжеты плеча, необходимо отметить, что наиболее распространенными и эффективными способами их лечения являются открытая репозиция, внутренняя фиксация различными способами. Однако среди многообразия описанных способов нет достаточно понятных, дифференцированных показаний к применению каждой из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из способов операций. У пациентов молодого возраста повреждение вращательной манжеты плеча является абсолютным показанием к оперативному лечению. Без оперативного лечения эта категория больных получает большую вероятность развития контрактуры плеча. При этом беспокоят боли и нарушение функции плечевого сустава, конечности. Неправильное лечение может привести также к более поздним осложнениям, выраженным атрофиям плечевого пояса, которые сопровождаются тяжелыми контрактурами, с большим трудом поддающиеся лечению, посттравматическому деформирующему артрозу плечевого сустава. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более раннего и точного анатомического восстановления вращательной манжеты плеча. В некоторых случаях нет возможности провести радикальную операцию (людям ослабленным, а также с серьезными сопутствующими заболеваниями и по многим другим причинам), что негативно сказывается на результатах лечения.
2
Известен способ хирургического лечения разрывов сухожилий ротаторных мышц плеча: Ланшаков В.А., Гюнтер В.Э., Халаман А.Г., Корнев В.П., Максимов А.К., Сисин Ю.А. Описание изобретения к патенту Российской Федерации. RU (11) 2202972 (13) С. Статус: по данным на 10.08.2007 - прекратил действие.
Способ осуществляют следующим образом (по методике проведения операции). Обнажают плечевой сустав передним доступом (Чаклина) с пересечением порции дельтовидной мышцы. Выделяют и мобилизуют пакет сухожилий, освежают их поврежденные края. Сухожилия рассекают продольно от мобилизованного края в глубину по размерам пластинчатого имплантата. В разрез внедряют имплантат и образовавшийся армированный пакет прошивают шовным материалом 3 из сверхэластичного никелида титана по методике Розова-Водянова. Выход центральных швов располагают по дистальному краю пакета сухожилий, периферических - через середину его толщи. В головке плечевой кости у основания большого бугорка по размерам сформированного пакета остеотомом выполняют костное ложе круглых сквозных отверстий, отступя на 1,5 см книзу от вершины большого бугорка, косо, к входному отверстию костного ложа. Дистальные концы выведенных швов 3 проводят через круглые отверстия из ложа наружу, армированный пакет погружают в ложе и трансоссально фиксируют к головке плеча натяжением и завязыванием дистальных концов выведенных швов. Операционную рану послойно ушивают и дренируют. Конечность укладывают на клиновидной подушке в положении отведения под углом 70 градусов и фиксируют повязкой Томаса. В послеоперационном периоде проводят обезболивающие блокады, физио- и медикаментозное лечение, электростимуляцию мышц, качательные движения на клиновидной подушке (с 3-го дня после операции). Клиновидную подушку удаляют к исходу 6-й недели после операции.
Недостатки способа хирургического лечения разрывов сухожилий ротаторных мышц плеча:
1) При проведении операции данным способом возможны различные технические сложности, обусловленные неотработанной методикой лечения.
1) Лечение сопровождается развитием воспалительных реакций.
2) Обширное препарирование мягких тканей.
3) Дорогостоящее обеспечение способа.
4) Вероятность повреждения сосудов с последующим кровотечением.
5) Вероятность повреждения нервов с последующим невритом.
За ближайший аналог принят способ хирургической коррекции застарелых вывихов плеча: Толстых А.Л., Самодай В.Г., Летников А.Н., Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, ГУЗ «ВОКБ №1 г.Воронежа», Технология открытого вправления ЗПВ». На сегодняшний день методика заключается в следующем: операции производятся под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в положении "на спине". После обработки операционного поля производят разрез 7-8 см в проекции латерального края клювовидного отростка (КО) вдоль волокон дельтовидной мышцы. Переднюю группу волокон дельтовидной мышцы по возможности расслаивают. Выделяют апикальную часть КО, в котором просверливают канал и нарезают резьбу под винт d=3.5-4.5 мм. КО мобилизуют и отсекают на 1.5 см от его верхушки. После этого отводят крючками кнутри и книзу. При этом открывается капсула сустава, рубцы и головка плеча. На следующем этапе один из ассистентов умеренно ротирует плечевую кость кнаружи, выделяет малый бугорок. Сухожилие подлопаточной мышцы отсекают от кости. По верхнему контуру головки частично вскрывают капсулу сустава. Появляется возможность введения широких элеваторов за суставную поверхность головки плеча, анатомическую или хирургическую шейку с ее внутренней стороны. Головку плеча поднимают элеваторами и отводят кнаружи. На дне раны проецируется суставная впадина головки. Удаляют рубцы, мешающие вправлению. После подготовки плечевого сустава головку плеча вновь поднимают элеваторами, и помощник приводит локтевой сустав к туловищу с ротацией его сначала кнаружи, потом кнутри. Таким образом, осуществляют вправление головки плеча в подготовленную суставную впадину лопатки. Достигнутое положение закрепляют 2 спицами, проведенными трансартикулярно через головку в суставную поверхность лопатки для удержания ее в положении отведения до ∠25°-30°, что предупреждает ее релюксацию. Длительность фиксации головки плеча к суставной поверхности лопатки отражается на последующей тугоподвижности плечевого сустава. Сокращение сроков фиксации головки плечевой кости угрожает релюксацией в «привычное» место в застарелых случаях. Выбор оптимального решения представляется в костной аутопластике передненижнего края суставного отростка лопатки, особенно при повреждениях типа Банкарта. Костный трансплантат берут из гребня подвздошной кости соответственно форме передненижнего края суставного отростка лопатки и фиксируют 2 винтами к шейке лопатки. Край костного трансплантата выступает над суставной поверхностью около 3-4 мм, совмещая артрориз с увеличением площади сочленения головки плечевой кости и лопатки. Длительность трансартикулярной фиксации головки плеча может быть сокращена в этих случаях до одних суток и предполагает ранние пассивные, а затем и активные движения в поврежденном суставе. После фиксации головки подлопаточная мышцу подшивают к малому бугорку трансоссальными лавсановыми швами. Восстановление целостности ротаторов плеча является основой успешной реабилитации больного. Фрагмент клювовидного отростка вновь устанавливается на место и фиксируется стягивающим винтом или подшивается лавсановым трансоссальным швом, который особенно показан при возможной фрагментации апикальной части. Послеоперационное лечение обычное. Недостатки способа хирургической коррекции застарелых вывихов плеча:
1) Высокая травматичность операции имеет опасность риска развития инфекционных послеоперационных осложнений.
2) Возможны повреждения сосудов, нервов плеча, нарушение функции
конечности.
Задачи:
1. Анатомическое восстановление ротаторной манжеты плеча.
2. Снизить обширную травматизацию мягких тканей.
3. Снизить риск развития инфекционных послеоперационных осложнений.
4. Избежать интраоперационного повреждения сосудов, нервов.
5. Сократить объем оперативного вмешательства при анатомическом
восстановлении ротаторной манжеты плеча.
Сущностью изобретения является способ хирургического лечения повреждений компонентов ротаторной манжеты плеча при переломах и переломо-вывихах, вывихах плеча, включающий устранение вывиха, репозиции переломов, и/или смещения головки и фиксацию сухожилий, отличающийся тем, что в верхней трети переднелатеральной зоны плеча на уровне ниже бугорков на 1-3 сантиметра поперечно трансоссально, поверхностно на расстоянии до 1,5-1,8 сантиметров проводят синтетическую нить, оба конца вертикально кверху выводят в надакромиальное пространство, причем латеральный конец - через мягкие ткани под акромионом сзади, а медиальный конец - спереди акромиона, после открытого центрирования головки в суставе, нити завязывают на марлевом пелоте над акромионом с фиксацией головки плеча в конгруэнтном положении при тракции плеча по оси и трансоссально прошивают двумя нитями в противоположном направлении Z-образно сверху и снизу в проекции большого и/или малого бугорков швы, концы нитей стягивают и завязывают над поврежденными бугорками в положении репозиции, восстанавливают путем прошивания поврежденные элементы вращательной манжеты плеча в анатомически правильном положении.
Техническим результатом способа является:
1) Обеспечение надежности результатов лечения.
2) Способ малоинвазивный, недорогой в исполнении, не требует травматичного оперативного доступа, имеет меньшую зону повреждения мягких тканей.
3) Уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом пластинчатым имплантантом из никелида титана и титановой нитью, чрескожным остеосинтезом спицами.
3) Синтетическая нить, фиксирующая головку плеча, не приводит к нарушению кровоснабжения.
4) Качественная медико-социальная реабилитация больного.
Способ апробирован на 42 больных в течение 10 лет. Практически все прооперированные больные наблюдались в последующем до 6 месяцев. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о достаточной эффективности предлагаемого способа. Способ осуществляют следующим образом. Для лучшего понимания способ продемонстрирован на фиг.1 и 3, где 1 - переломо-вывих плеча с отрывом обоих бугорков; 2-3 - фрагментарный перелом головки левого плеча после вправления вывиха, с металлоостеосинтезом шейки плеча, остеосинтезом бугорков. Способ осуществляют следующим образом: см. - фиг.1, 2, 3, где: 1 -компоненты ротаторной манжеты плеча; 2 - переломо-вывих головки плеча; 3 - изогнутый металлический стержень для остеосинтеза; 4 - синтетическя нить; 5 - подакромиальное пространство; 6 - латеральный конец нити; 7 - медиальный конец нити; 8 - акромион; 9 - марлевый пелот; 10 - Z-образные швы вокруг бугорков. Обеспечивают переднелатеральный доступ в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. В зависимости от величины плеча размер доступа в среднем до 14 см, сформированный в направлении волокон дельтовидной мышцы путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза плеча выходят на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства. Выходят в зону перелома или переломо-вывиха плеча 2. Готовят место для введения стержня: препарируют кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. На кости образуется "треугольник " с основанием - место перелома, а сторонами являются: справа - медиальный край, слева - латеральный край. При помощи однозубого ретрактора, осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигают репозиции перелома. Ближе к вершине "треугольника" верхней трети передней латеральной зоны плеча формируют 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костно-мозгового канала и в отверстия вводят изогнутый металлический стержень 3 диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Далее в верхней трети переднелатеральной зоны плеча на уровне ниже бугорков 1-3 сантиметра поперечно трансоссально, поверхностно на расстоянии до 1,5-1,8 сантиметров проводят синтетическую нить 4, оба конца вертикально кверху выводят в надакромиальное пространство, причем латеральный конец 6 - через мягкие ткани под акромионом 5 сзади, а медиальный конец - спереди 7 акромиона 8, после открытого центрирования головки в суставе, нити завязывают на марлевом пелоте 9 над акромионом с фиксацией головки плеча в конгруэнтном положении при тракции плеча по оси, и трансоссально прошивают двумя нитями в противоположном направлении Z-образно 10 сверху и снизу в проекции 1 большого и/или малого бугорков швы за концы нитей стягивают и завязывают над поврежденными бугорками в положении репозиции, восстанавливают путем прошивания поврежденные элементы вращательной манжеты плеча в анатомически правильном положении. Послойно швы на рану с оставлением дренажей. Манипуляцию проводят под R-контролем, иммобилизацию в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. Шов, фиксирующий головку плеча, удаляют по истечении месячного срока. После снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции конечности (в среднем 2-3 недели). Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения кроме клинических методов используют рентгенологический метод, компьютерную томографию.
Способ предусматривает некоторые ограничения применения:
1) Воспалительные заболевания в зоне операции.
2) Во всех случаях необходима в обязательном порядке иммобилизация гипсовой повязкой или же аналогично мягкой повязкой.
3) наличие заболеваний в стадии декомпенсации.
Пример. Больной Г., и. б. № 671, поступил в клинику 09.05.07 г. после бытовой травмы - упал с высоты 2-х метров на левую верхнюю конечность. Госпитализрован для оперативного лечения с диагнозом: Закрытый переломо-вывих, 3-фрагментарный перелом головки левого плеча, с переломами большого и малого бугра со смещением. После обычного обследования 11.05.07. больному выполнена операция: открытое вправление вывиха плеча, открытая репозиция переломов, изогнутый металлический стержень металлоостеосинтез изогнутым металлическим стержнем перелома хирургической шейки левого плеча, центрирование головки плеча с фиксацией трансоссально через акромион, восстановление вращательной манжеты плеча, дренирование. Под внутривенным наркозом переднелатеральным доступом в верхней трети левого плеча до 15 см, в положении: больной лежа на спине, с рукой, приведенной к туловищу и согнутой до 90 градусов, и уложенной на приставной столик. Рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечили доступ к дельтовидной мышце. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу на 3-4 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединили мышцу по всей длине раны до субдельтовидного пространства 5 и проксимально до акромиона 8. Вышли в зону переломо-вывиха плеча 2. Подготовили место для введения стержня: отпрепарировали кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости вниз до места прикрепления дельтовидной мышцы. Выполнено открытое вправление вывиха головки плеча, далее при помощи однозубого ретрактора осуществлена тракция по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигли репозиции перелома шейки плеча. Дистально от места перелома хирургической шейки плеча в нижнем углу раны сформировали в плечевой кости 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костно-мозгового канала и в отверстия ввели изогнутый металлический 3 стержень 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости, ввели стержень в головку плеча под R-контролем. Далее (фиг.3) в верхней трети переднелатеральной зоны плеча на уровне ниже бугорков 1-3 сантиметра поперечно трансоссально, поверхностно на расстоянии до 1,5-1,8 сантиметров проводят синтетическую нить 4, оба конца вертикально кверху выводят в надакромиальное пространство, причем латеральный конец 6 - через мягкие ткани под акромионом сзади, а медиальный конец 7 - спереди акромиона. После открытого центрирования головки в суставе нити завязывают на марлевом пелоте 9 над акромионом с фиксацией головки плеча в конгруэнтном положении при тракции плеча по оси и трансоссально прошивают двумя нитями в противоположном направлении Z-образно 10 сверху и снизу в проекции большого и/или малого бугорков 1. Швы за концы нитей стягивают и завязывают над поврежденными бугорками в положении репозиции, восстанавливают путем прошивания поврежденные элементы вращательной манжеты плеча в анатомически правильном положении. Наложены послойно швы на рану с оставлением подкожно резиновых выпускников. Асептическая повязка, иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. Затем после снятия гипсовой повязки удаления шва, фиксирующего головку плеча, назначают разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 3 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. Манипуляцию проводили под R-контролем. Иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на 4 недели. Съемный шов, фиксирующий головку плеча, удалили по истечении месячного срока. После снятия повязки Дезо назначили разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции 2-3 недели. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. В ближайшем и отдаленном периоде наблюдения неудовлетворительных результатов лечения не выявлено. Способ рекомендуется для широкого использования в лечении больных.