СПОСОБ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПОЧЕЧНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ОТ ДОНОРОВ С РАСШИРЕННЫМИ КРИТЕРИЯМИ
METHOD OF ESTIMATING QUALITY OF KIDNEY TRANSPLANTS FROM DONORS WITH EXTENDED CROTERIA

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в трансплантологии при селекции почечных трансплантатов от доноров с расширенными критериями.
Одним из решений проблемы дефицита донорских органов, в частности почечных трансплантатов, является использование органов от доноров с «расширенными критериями», которые по сравнению с трансплантатами от «идеальных доноров» имеют ограниченный функциональный резерв, обусловленный возрастом донора, сопутствующими заболеваниями, причиной смерти, длительностью нахождения донора в реанимации и т.п.
Использование трансплантатов от доноров с расширенными критериями наиболее эффективно для категории пожилых реципиентов, которые, по сравнению с молодыми, имеют более высокий уровень смертности при лечении диализом, чем при выполнении трансплантации. Вместе с тем использование таких трансплантатов оправдано в связи с ограниченными жизненными ожиданиями таких реципиентов и совпадением таковых с ожидаемым сроком функционирования трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями.
В этой связи возрастает актуальность адекватной оценки пригодности трансплантатов, совершенствования методик селекции трансплантатов и выбора типа операции - пересадка одного или двух трансплантатов одному реципиенту.
Общепринятым способом оценки качества почечных трансплантатов, полученных от стандартных доноров или от доноров с расширенными критериями, является оценка результатов биопсии почечной ткани. В данном способе параметрами оценки качества почек являются степень склероза клубочков, степень интерстициального фиброза, степень гиалиноза сосудистой стенки артерий, степень выраженности атрофии канальцев [Remuzzi G. Early Experience with dual Kidney transplantation in Adults using Expanded Donor Criteria/G. Remuzzi [et al.] // J. Ann. Soc. Nephro. - 1999. - Vol. 10. - P. 2591-2598].
Недостатком этого способа при оценке качества почечного трансплантата, полученного от донора с расширенными критериями, является то, что он не позволяет непосредственно оценить функциональный резерв сосудистого русла, в частности проходимость магистральных сосудов и микроциркуляторного русла, и определить возможность восстановления кровотока в органе, что можно верифицировать только перфузионными характеристиками трансплантата.
Известны также способ и устройство консервации изолированных из тела донора органов по патенту РФ №21309652 на изобретение, МПК A01N 1/02, публикация 27.08.1999 г., применением экстракорпоральной перфузионной системы. Консервация происходит при комнатной температуре и реализуется тремя раздельными циркуляционными контурами, первый из которых обеспечивает снабжение органа водным физиологическим питательным концентратом или кровяным продуктом, второй предназначен для мембранной очистки перфузата и обогащения его кислородом, а третий - для промывки органа специальным раствором. Одним из преимуществ способа, обеспечивающего длительное сохранение органа, является возможность проведения исследовательских работ. Однако сведений об особенностях проводимых исследований в описании способа не содержится.
Наиболее близким по технической сущности аналогом, принятым за прототип предлагаемого способа, является способ сосудистого восстановления и поддержания жизнеспособности почечного трансплантата, приведенный в описании изобретения к патенту РФ №2019965, МПК A01N 1/02, публикация 30.09.1994 г.
Способ по прототипу основан на проведении аппаратной перфузии изолированного из тела донора почечного трансплантата пульсирующим потоком обогащаемого кислородом консервирующего раствора в гипотермических условиях (4-6)°С. В описании приводятся сведения о возможности проведения исследований жизнеспособности органа, однако не приводится данных о параметрах и критериях оценки.
Других сведений о способах селекции почечных трансплантатов при проведении патентно-информационных исследований не выявлено.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является определение возможности использования почек от доноров с расширенными критериями для выполнения одиночной или двойной трансплантации.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе оценки качества почечных трансплантатов от донора с расширенными критериями, основанном на проведении аппаратной перфузии изолированного из тела донора почечного трансплантата пульсирующим потоком обогащаемого кислородом консервирующего раствора в гипотермических условиях, перфузию трансплантата проводят в течение 3-6 часов при постоянном систолическом давлении в пределах 35-45 мм рт.ст., а качество трансплантата оценивают по изменению значений резистивного индекса и скорости потока перфузата через трансплантат, характеризующих состояние сосудистого русла трансплантата, при этом, если во время проведения перфузии значение резистивного индекса уменьшается в 2,5-3,5 раза, при одновременном увеличении скорости потока перфузата через трансплантат до значения в пределах 80-120 мл/мин, трансплантат признают пригодным для одиночной пересадки, если значение резистивного индекса уменьшается на 25-35% при одновременном увеличении значения скорости потока перфузата через трансплантат на 25-35% относительно первоначальных значений, устанавливают целесообразность одновременной трансплантации двух органов, а если значения резистивного индекса и скорости потока перфузата не изменяются, то признают трансплантат непригодным для пересадки.
Способ может быть осуществлен с использованием механотронного модуля «Марс», разработанного ЦНИИ робототехники и технической кибернентики, г.Санкт-Петербург, аппарата «Life Port™» компании «Organ Recovery System», США, схема которого приведена на стр.12 автореферата диссертации на соискание ученой степени д.м.н.: «Резник О.Н. Организация и технологические основы получения и селекции почек для трансплантации. М.: НИИ трансплантологии и искусственных органов Ростехнологий. - 2008 г.»; Аппарат выполнен по принципу термоизолированного бокса с прозрачной герметичной камерой хранения органа, встроенным роликовым насосом, измерителем скорости подачи раствора, термодатчиками, датчиками давления, блоком управления параметрами перфузии и компьютерным преобразователем, позволяющим графически отображать информацию.
Сразу после изъятия почек из тела донора канюлируют почечную артерию и помещают орган в аппарат для машинной гипотермической перфузии «Life Port». В почечную артерию подают перфузат, в качестве которого используют охлажденный консервирующий раствор «Кустодиол». Температуру перфузата поддерживают в пределах (4-6)°С. С помощью блока управления устанавливают систолическое давление в пределах 35-45 мм рт.ст. и в дальнейшем его не изменяют. Затем включают насос, обеспечивающий циркуляцию консервирующего раствора через трансплантат. В процессе проведения перфузии почечного трансплантата, продолжающейся в течение 3-6 часов, контролируют изменение циркуляторного сопротивления сосудистого русла (резистивный индекс RT) и изменение скорости потока перфузата, проходящего через сосудистое русло почки, которые демонстрируются на панели управления. Значение резистивного индекса вычисляется компьютерным блоком аппарата по формуле:
S
S
RI=(Vs-Vd)/V, где V - систолическое давление, Vd - диастолическое давление (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. Под ред. Пыкова М.В., Ватолина К.В. - М.: ВИДАР. - 1998, с.23).
Если во время проведения перфузии произошло увеличение скорости потока перфузата, проходящего через сосудистое русло почки, и его значение установилось в пределах 80-120 мл/мин (норма 100 мл/мин), а значение резистентного индекса RI снизилось в 2,5-3,5 раза от исходного, то это означает восстановление проходимости сосудистого русла органа, следовательно, возможно восстановление нормального кровотока, и такие почечные трансплантаты могут применяться для одиночной трансплантации, что подтверждается следующим клиническим примером.
Клинический пример 1.
Больной М., 56 лет, поступил в реанимационное отделение с диагнозом острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу. У больного имелась сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 3 степени, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. На 4 сутки нахождения в стационаре, на фоне ухудшения состояния, произошла остановка сердечной деятельности. После безуспешных реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть больного.
После констатации смерти выполнено изъятие почек по принятой методике. Оба почечных трансплантата помещены в аппарат для машинной гипотермической перфузии «Life Port». После включения аппарата при установленном систолическом давлении 35 мм рт.ст. показатель скорости потока консервирующего раствора составлял в правой почке 58 мл/мин, в левой 54 мл/мин, показатель RI в правой и левой почках - 1,0. Через 6 часов аппаратной перфузии скорость потока через правую почку увеличилась до 136 мл/мин, через левую - до 140 мл/мин, a RI снизился до значения 0,41 в правой почке и до 0,39 в левой.
Обе почки пересажены двум реципиентам.
Первый реципиент Д., 61 год, история болезни №26160. Основное заболевание хронический гломерулонефрит с исходом в хроническую почечную недостаточность 3 степени (ХПНЗ). Получал заместительную терапию программным гемодиализом в течение 1 года. Выполнена трансплантация почки на правые подвздошные сосуды. Функция трансплантата отстроченная с восстановлением на 14 сутки. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 28 сутки с удовлетворительно функционирующим трансплантатом (креатинин крови 196 мкмоль/л).
Второй реципиент Г., 40 лет, история болезни №26205. Основное заболевание хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз и ХПНЗ. Получал заместительную терапию программным гемодиализом 10 лет. Выполнена трансплантация почки на левые подвздошные сосуды. Функция трансплантата отсроченная с восстановлением на 32 сутки. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с удовлетворительно функционирующим трансплантатом (креатинин крови 180 мкмоль/л).
Если в процессе аппаратной перфузии увеличение скорости проходящего через почку объема консерванта не превышает 25-35% от начального, а индекс циркуляторного сопротивления снижается не более чем на 25-35% от изначального, то это показывает недостаточность функционального состояния сосудистого русла и такие органы применяются для двойной трансплантации.
Клинический пример 2.
Больная Р., 72 года, поступила в реанимационное отделение с диагнозом ОНМК по геморрагическому типу. У больной имелась сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 3 ст., ожирение, сахарный диабет 2 типа (декомпенсированный), выявлено повышение уровня креатина крови (136 мкмоль/л). На вторые сутки, на фоне ухудшения, больная умерла.
После констатации биологической смерти выполнено изъятие почек для трансплантации. Почечные трансплантаты помещены в аппарат «Life Port». В начале перфузии объем потока консерванта в левой почке составлял 56 мл/мин, в правой 61 мл/мин, в левой почке RI 0,96, в правой 0,84. Через 6 часов аппаратной перфузии скорость потока в левой почке составила 73 мл/мин (увеличение на 30%), в правой 80 мл/мин (увеличение на 30%). В левой почке RI снизился до 0,67 (на 30%), в правой до 0,59 (на 30%). Почечные трансплантаты признаны пригодными для выполнения двойной трансплантации.
Реципиент К. 70 лет. История болезни №18190/357708. Основное заболевание хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз и ХПНЗ. Получал заместительную терапию программным гемодиализом в течение 10 лет. Выполнена двойная трансплантация на правые подвздошные сосуды. Функция почек отсроченная с восстановлением на 21 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии с удовлетворительно функционирующим трансплантатом. На 40-е сутки креатинин крови 156 мкмоль/л.
Если в результате аппаратной перфузии индекс RI циркуляторного сопротивления и скорость потока перфузата, проходящего через почку, не изменились, имеется дисфункция сосудистого русла органа, и орган не может быть использован для трансплантации.
Клинический пример 3.
Больной К., 57 лет, поступил в отделение реанимации городской больницы с диагнозом ОНМК по геморрагическому типу. Сопутствующими заболеваниями являлись гипертоническая болезнь 3 ст., ожирение 3 ст., сахарный диабет 2 типа (декомпенсированный), выявлены повышенный уровень креатинина крови 194 мкмоль/л и протеинурия 0,2 г/л. На вторые сутки произошла остановка сердечной деятельности, проведенные реанимационные мероприятия без эффекта. После констатации биологической смерти выполнено изъятие почек.
Оба почечных трансплантата помещены в устройство «Life Port». При начале перфузии скорость потока перфузата составила 35 мл/мин, RI 1.0. После 4 часов перфузии данные показатели не изменились. Обе почки признаны непригодными для трансплантации.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет более объективно оценить качество почечных трансплантатов с учетом функционального состояния сосудистого русла, в том числе микроциркуляторного, и выбрать необходимую тактику, а именно: выполнение одиночной или двойной трансплантации.
Перспективы применения данного способа позволяют увеличить количество трансплантаций, выполняемых больным, за счет использования почек, полученных от доноров с расширенными критериями, ранее не использовавшихся в клинической практике из-за отсутствия надежных способов перфузионной верификации их пригодности. Предтрансплантационная оценка их качества позволяет выбрать тактику оптимального их использования: выполнение одиночной или двойной трансплантации.