СПОСОБ ТРАНСПОЗИЦИИ НИЖНЕПОЛЯРНОГО АБЕРРАНТНОГО СОСУДА ПОЧКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ
METHOD FOR TRANSPOSITION OF LOWER-POLAR ABERRATED KIDNEY VESSEL IN CASE OF HYDRONEPHROSIS

Изобретение относится к медицине, конкретно к урологии и предназначено для оперативного лечения гидронефротической транформации лоханки почки.
Кровоснабжение почки обеспечивает почечная артерия, которая, как правило, перед вступлением в почку делится на заднюю и переднюю ветви сегментарных артерий. Обе в свою очередь разветвляются в почечной ткани на артерии конечного типа. Но бывают случаи, когда сегментарные артерии начинаются непосредственно от аорты, и тогда к почке идут от 1 до 2-3 и более сосудов. Множественные артерии могут снабжать 20-50% почечной паренхимы, поэтому их перевязка неуклонно ведет к нарушению питания соответствующего сегмента органа. Наличие как одиночных, так и множественных почечных артерий у человека - результат задержки внутриутробного развития. В урологии наибольшее клиническое значение имеет нижнеполярный аберрантный (лат. aberrantis - отклоняющийся) сосуд, встречающийся в 70,8% случаях, начинающийся близко от основной почечной артерии, далее идущий, изгибаясь, соответственно периферии почечной лоханки, пересекающий и сдавливающий лоханочно-мочеточниковый сегмент, являясь причиной его стеноза - 18-25% случаев (1).
Известен способ фибромускулярной транспозиции нижнеполярных функционирующих сосудов почки (2), включающий смещение нижнеполярных сосудов в горизонтальной плоскости назад посредством проведения между ними и лоханочно-мочеточниковым сегментом мышечного лоскута на питающей ножке, выкроенного из большой поясничной мышцы, свободный конец мышечного лоскута укладывается на прежнее место в мышцу и ушивается кетгутом. Нижнеполярный сосуд, уложенный таким образом, находится в мышечной муфте - между ним и лоханкой располагается мышечная ткань. Однако и этот способ имеет ряд существенных недостатков. При механическом повреждении поперечно-полосатой мышечной ткани, что и представляет из себя большая поясничная мышца, развивается процесс дегенеративного перерождения с распространением его за пределы непосредственного действия альтерирующего агента, так называемый ценкеровский некроз [Zenker, 1864]. Вследствие этого мышечные волокна теряют структурную стабильность и сливаются в однородную плотную рубцовую ткань (3). Эти развивающиеся в последующем рубцовые изменения в мышечном лоскуте создают дополнительные условия для препятствия оттоку мочи из лоханки, могут суживать расположенную между ними аберратную нижнеполярную артерию и нарушать кровоснабжение соответствующего сегмента почки.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения гидронефроза при добавочных нижнеполярных сосудах, включающий мобилизацию, фиксацию сосудов к фиброзной капсуле, при этом выкраивают лоскут из фиброзной капсулы, один конец которого фиксирован к почке, второй отсекают и подводят под мобилизованные сосуды, которые перемещают проксимальнее лоханочно-мочеточникового соустья, свободный конец лоскута фиксируют клипсой к фиксированному участку лоскута. (4). Данный способ принят за прототип.
2
Недостатками данного способа являются: выкраивание лоскута фиброзной капсулы почки площадью 8 см влечет нарушение сосудистых и нервных анастомозов капсулы с корковым веществом почки, которые активно участвуют в регуляции внутрипочечного давления (5). Между декапсулированным участком почки и окружающими почку тканями образуются плотные сращения, которые врастают в почку и сдавливают корковый слой почки (6). Фиброзная капсула почки обладает минимальной механической прочностью, которая подвержена индивидуальным и возрастным колебаниям (7), что обусловливает возможность ее разрыва даже при незначительном механическом напряжении (8).
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является создание способа транспозиции лоскутом брюшины на ножке нижнеполярного аберратного сосуда от лоханочно-мочеточникового сегмента почки при гидронефрозе.
Поставленная задача достигается за счет предлагаемого способа транспозиции нижнеполярного аберратного сосуда почки при гидронефрозе, включающего смещение нижнеполярного аберратного сосуда вверх от места впадения его в почку с максимальным удалением от лоханочно-почечного сегмента и фиксирование его с помощью брюшинного лоскута, при этом производят мобилизацию передней поверхности почки, лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента и аберратного нижнеполярного сосуда, формируют лоскут на питающей ножке из париетальной брюшины бокового канала брюшной полости, лоскут проводят под аберратным нижнеполярным сосудом и в натянутом состоянии фиксируют за фиброзную капсулу почки на передней поверхности почки.
В заявляемом способе по сравнению с прототипом смещение нижнеполярного аберратного сосуда почки выполняется лоскутом париетальной брюшины, выкроенным из бокового канала брюшной полости. Это позволяет исключить нарушения микроциркуляции в капсуле и корковом слое почки, а также массивный рубцовый процесс в околопочечном пространстве ввиду отсутствия региональной декапсуляции почки.
В урологической клинической практике известно использование брюшины для закрытия ран почки, фиксации почки при нефроптозе. В предлагаемом способе транспозиции аберратного нижнеполярного сосуда лоскут брюшины используется впервые.
Конкретный пример осуществления предлагаемого способа поясняется схемой (фиг. 1).
Производят мобилизацию лоханки 1, лоханочно-мочеточникового сегмента 2 и аберрантного нижнеполярного сосуда 3. Из бокового канала брюшной полости выкраивают лоскут на питающей ножке 4 из париетальной брюшины. Свободный конец брюшинного лоскута 4 проводят под аберрантным нижнеполярным сосудом 3, который перемещают вверх от лоханочно-мочеточникового сегмента 2. В натянутом состоянии лоскут фиксируют за фиброзную капсулу почки 5 швами. Применение предлагаемого способа в урологии позволяет оказать положительное воздействие на устранение внешнего препятствия в виде артериального сосуда на лоханочно-мочеточниковый сегмент без пересечения сосуда и угрозы нарушения кровоснабжения участка паренхимы почки.
Пример (иллюстрируется фотографиями: фиг. 2-5). Пациент Ш. 54 года, поступил в отделение с диагнозом: Правосторонний гидронефроз, почечная колика. После выполнения мультиспиральной компьютерной томографии выявлено наличие аберратного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки (фиг. 2, обозначен стрелкой) с развитием гидронефроза (фиг. 3, обозначен стрелкой). Выполнено оперативное лечение. После правосторонней межмышечной люмботомии мобилизовали переднюю поверхность почки и переднюю поверхность лоханки с лоханочно-мочеточниковым сегментом, при этом установлено наличие нижнеполярного аберратного артериального сосуда лежащего на сегменте. Лоханка гидронефротически изменена. Аберратный сосуд мобилизовали для увеличения мобильности от места впадения в почку и от края лоханки на 2 см. Из бокового канала брюшной полости, выше на 2 см от антимезентерального края ободочной кишки, выкроили лоскут из париетальной брюшины длиной 8 см и шириной 1,5 см. Основание лоскута находится в области диафрагмы. Рана брюшной полости ушита. На свободный конец брюшинного лоскута наложили провизорные держалки. Лоскут провели под аберратным сосудом и при натяжении фиксировали швами к фиброзной капсуле почки на передней поверхности в области верхнего полюса. Аберратный сосуд смещен лоскутом от лоханочно-мочеточникового сегмента на 1,5 см в верхнем направлении и располагался на передней поверхности лоханки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При дальнейшем наблюдении через 2 года выполнена мультиспиральная компьютерная томография. На рентгенограмме в артериальную фазу у аберратного сосуда (фиг. 4, обозначен стрелкой) изменен радиус кривизны на больший, при его нахождении в транспозированном верхнем положении. На рентгенограмме в экскреторную фазу имеется заполнение контрастным веществом лоханочно-мочеточникового сегмента с уменьшением степени дилатации чашечно-лоханочного комплекса (фиг. 5, обозначено стрелкой).
По предлагаемому способу оперативное лечение осуществлено у 6 пациентов с хорошими клиническими результатами.
Данный способ рекомендован для хирургического лечения гидронефроза, вызванного аберратным нижнеполярным сосудом.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Кучера. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза / Я. Кучера. - Прага: Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 221 с.
2. Жила В.В. Транспозиция нижнеполярных сосудов почки при гидронефрозе / В.В. Жила, П.С. Черненко // Материалы четвертого съезда урологов Украинской ССР (4-6 сентября 1985 г. ) / Съезд урологов Украинской ССР. - Киев, 1985. - С. 222-223.
3. Студитский А.Н. Экспериментальная хирургия мышц / А.Н. Студитский. - М.: Медицина, 1959. - 338 с.
4. Патент РФ №2233126, приоритет 05.05.2003, Мкл. А61B 17/00. Принят за прототип.
5. Куприянов В.В. О значении кровеносного и лимфатического русла фиброзной капсулы почки /В.В. Куприянов // Экспериментальная хирургия и анестезиология. - 1965. - №3. - С. 48-51.
6. Волкова П.А. Судьба фиксированной почки / П.А. Волкова // Ученые записки Ленинградского медицинского института. - 1959. - Т. 3. - С. 359-364.
7. Кузнецов Н.Н. Микроскопическое строение и возрастные изменения капсулы почки человека / Н.Н. Кузнецов, Б.П. Хватов // Урология. - 1939. - №4. - С. 17-22.
8. Чухриенко Д.П. Нефроптоз / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. - Киев: «Здоров'я», 1969. - С. 113.