СПОСОБ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АБДОМИНАЛЬНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
METHOD OF SELECTING DRUG THERAPY OF ATHEROGENIC DYSLIPIDEMIA IN CHILDREN AND TEENAGERS WITH ABDOMINAL-VISCERAL OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, к способам оценки индивидуализации показаний для медикаментозной терапии (хофитол) атерогенной дислипидемии у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением.
Известные способы оценки показаний к назначению медикаментозной терапии дислипидемии при ожирении у детей и взрослых базируются:
муж
- либо на определении уровня общего холестерина (оптимальное значение: ОХС<5,2 ммоль/л) и липидных фракций (холестерин липопротеидов низкой плотности (оптимальное значение: ХС ЛПНП<3,5 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности (оптимальное значение: ХС ЛПВП>1,0), триглицериды (оптимальное значение: ТГ<1,77 ммоль/л));
- либо на расчете интегративного показателя - индекса атерогенности (ИА) (ИА=(ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП), учитывающего одновременно уровень атерогенных (ХС ЛПНП, холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП)) и антиатерогенных (ХС ЛПВП) липопротеидов.
Наиболее целесообразно использовать интегративный показатель - ИА. Согласно Европейским рекомендациям III пересмотра (2003) и рекомендациям ВНОК [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Приложение. - 2004. - №2. - С.11, 18] оптимальным значением индекса атерогенности у взрослых является его показатель 4 и менее.
При этом у детей и подростков считают оптимальным ИА 2 и менее. Медикаментозную терапию дислипидемии у детей и подростков рекомендуют при ИА более 4 или при значении ИА от 2 до 4 и неэффективности немедикаментозной терапии в течение 6 месяцев [Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. - М.: ИД Медпрактика, 2004. - С.461; Zimmet Р, Alberti KG, Kaufman F. Т. et al.; IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report // Pediatr Diabetes. - 2007. - Vol.8 (5). - P. 299-306].
Недостатками указанного способа оценки показания для медикаментозной терапии атерогенной дислипидемии у детей и подростков (с использованием ИА) являются:
- невысокая эффективность лечения атерогенной дислипидемии (2≤ИА≤4) на стадии немедикаментозной терапии, требующая у многих детей с абдоминально-висцеральным ожирением через 6 месяцев подключать медикаментозную гиполипидемическую терапию;
- возможное прогрессирование структурно-функциональных изменений со стороны кардиоваскулярной системы, нарастание инсулинорезистентности, активизация протромботического и провоспалительного статусов в течение длительного периода применения немедикаментозной терапии (до 6 месяцев) при ее низкой эффективности;
- опасность риска раннего развития атеросклероза у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением;
- необходимость на фоне немедикаментозной терапии проведения динамического контроля за липидным спектром при уровне ИА в диапазоне от 2 до 4 включительно.
Цель изобретения: повысить эффективность медикаментозной терапии атерогенной дислипидемии у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением за счет ее раннего дифференцированного назначения при ИА от 2 до 4 включительно и снизить опасность риска раннего развития атеросклероза у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением.
2
Сущность изобретения состоит в том, что у ребенка с абдоминально-висцеральным ожирением и атерогенной дислипидемией определяют антропометрические параметры (индекс массы тела (ИМТ, кг/м) и липидограмму сыворотки крови с расчетом индекса атерогенности (ИА), при ИМТ более 90-го процентиля, установленного для данной возрастной группы, и уровне ИА от 2 до 4 включительно измеряют дополнительно сагиттальный диаметр живота (СДЖ) и при его значении 24,0 см и выше состояние расценивают как требующее медикаментозной терапии хофитолом.
На сегодняшний день имеются достоверные научные данные, свидетельствующие о роли абдоминально-висцерального ожирения в возникновении и развитии нарушений липидного обмена атерогенного характера, приводящего к серьезным кардиоваскулярным осложнениям (артериальная гипертензия, ремоделирование сосудистой стенки вплоть до развития атеросклероза и др.) [Климов А.Н., Шляхто Е.В., Денисенко А.Д. и др. Атеросклероз. Проблемы патогенеза и терапии. - СПб.: Медицинская литература, 2006. - С.137-162]. Это связано с тем, что висцеральную жировую ткань (адипоциты) в полной мере можно считать еще одним эндокринным органом. При этом степень абдоминально-висцерального ожирения может быть оценена как прямыми (компьютерная томография брюшной полости), так и косвенными (окружность талии (ОТ), соотношение ОТ к окружности бедер, сагиттальный диаметр живота) методами. Таким образом, сагиттальный диаметр живота может быть использован в качестве скринингового метода диагностики степени абдоминально-висцерального ожирения [Дворяшина И.В., Иванова Т.Н., Рогозина И.А., Коробицин А.А. Компьютерная томография и антропометрические измерения в диагностике висцерального ожирения у мужчин // Проблемы эндокринологии. - 2000. - №3. - С.19-22], а также может являться объективным количественным маркером риска развития и прогрессирования атерогенной дислипидемии у больных с ожирением.
Однако в доступной авторам литературе не обнаружено сведений о величине сагиттального диаметра живота у детей с ожирением и дислипидемией атерогенного характера, а также об использовании сагиттального диаметра живота как критерия оценки показания для гиполипидемической медикаментозной терапии у детей с ожирением.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с ожирением (ИМТ более 90-го процентиля, установленного для данной возрастной группы) и дислипидемией (2≤ИА≤4), лежащего на кровати (кушетке), определяют с помощью линейки СДЖ расстояние между передней брюшной стенкой (на уровне гребня подвздошной кости) и горизонтальной плоскостью кровати (кушетки) в сантиметрах и при его значении 24,0 см и выше состояние расценивают как требующее медикаментозной терапии хофитолом.
Пример 1.
2
2
Ребенок И., 12 лет. Экзогенно-конституциональное ожирение II степени (ИМТ=30,2 кг/м). Избыток массы тела у ребенка регистрировался с 6-летнего возраста. У ребенка по данным липидограммы индекс атерогенности (ИА) равнялся - 2,84 (ХС=4,8 ммоль/л; ХС ЛПВП=1,25 ммоль/л), т.е. находился в пределах от 2 до 4. Сагиттальный диаметр живота (СДЖ) был равен - 21 см. Терапия хофитолом не проводилась (СДЖ<24 см). На фоне немедикаментозной терапии через 3 месяца: ИМТ=28,5 (-1,7) кг/м, ИА=2,23 (-0,61), СДЖ=19 (-2,0) см.
Пример 2.
2
2
Ребенок С., 14 лет. Экзогенно-конституциональное ожирение III степени (ИМТ=33,9 кг/м). Избыток массы тела у ребенка регистрировался с 7-летнего возраста. У ребенка по данным липидограммы индекс атерогенности равнялся 3,82 (ХС=5,3 ммоль/л; ХС ЛПВП=1,1 ммоль/л), т.е. свидетельствовал о дислипидемии. Сагиттальный диаметр живота (СДЖ) был равен - 24 см. Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев была неэффективна. Был проведен курс терапии хофитолом (СДЖ≥24,0 см) в течение 3 месяцев по общепринятой схеме. На фоне терапии хофитолом: ИМТ=30,7 (-3,2) кг/м, ИА=2,93 (-0,89), СДЖ=21,0 (-3,0) см.
2
2
Всего проведено исследование сагиттального диаметра живота у 35 детей школьного возраста (11-17 лет) с первичным абдоминально-висцеральным ожирением (ИМТ=31,95±1,82 кг/м (M+SD)) и дислипидемией (ХС=4,98±0,33 ммоль/л; ХС ЛПВП=1,17±0,12 ммоль/л; ИА=3,31±0,61). Данные сведены в таблицу. При этом у обследованных детей была выявлена прямая корреляционная связь между ИА и СДЖ (r=0,74; р<0,05). СДЖ 24 см и более, часто сочетающийся с неэффективностью проводимой ранее немедикаментозной терапии (диетотерапия, физическая нагрузка, психологический аутотренинг), регистрировался у 10 пациентов. В связи с этим медикаментозная терапия хофитолом с целью снижения уровня ИА проводилась всем 10 детям. На фоне терапии хофитолом (хофитол назначался в течение 2 недель каждого месяца - по 2 таблетки 3 раза в день) через 3 месяца регистрировалось снижение ИА (до лечения: 3,81±0,15; после лечения: 2,85±0,24 ммоль/л; р<0,001), СДЖ (до лечения: 24,2±1,36 см; после лечения: 20,9±1,25 см; р<0,01) и ИМТ (до лечения: 33,7±1,09 кг/м; после лечения: 30,9±1,08 ммоль/л; р<0,01). Таким образом, проведенная медикаментозная терапия была эффективна во всех случаях. У 25 детей с ожирением и дислипидемией СДЖ был ниже 24 см. Немедикаментозная терапия у всех была эффективной, что не потребовало применения терапии хофитолом.
Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что:
1. у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением и дислипидемией (2≤ИА≤4) повышается эффективность лечения (снижение ИА, ИМТ, СДЖ) за счет индивидуализации показания к назначению медикаментозной терапии (хофитол);
2. способ позволяет более объективно определить степень выраженности риска раннего развития атеросклероза у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением благодаря оценке показателя сагиттального диаметра живота (СДЖ);
3. способ обладает существенными достоинствами: неинвазивностью, быстротой исследования и простотой выполнения, отсутствием дорогостоящих расходных материалов. Получаемая при этом информация объективна и высокоинформативна.
Таблица
Способ выбора медикаментозной терапии атерогенной дислипидемии у детей и подростков с абдоминально-висцеральным ожирением
П/п
ФИО
ИМТ кг/м<sup>2</sup>
ОХС
ХС ЛПВП
ИА
СДЖ
Лечение, его эффективность
1.
Б.
31,60
5,30
1,10
3,82
20
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=3,34 (-0,48); ИМТ=30,2 (-1,4) кг/м<sup>2</sup>
2.
С.
34,10
4,95
1,00
3,95
24,5
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=3,11 (-0,84); ИМТ=31,9 (-2,2) кг/м<sup>2</sup>
3.
Ш.
31,20
5,00
1,05
3,76
20,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,90 (-0,86); ИМТ=28,9 (-2,3) кг/м<sup>2</sup>
4.
Н.
34,80
5,70
1,15
3,96
23,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=3,23 (-0,73); ИМТ=32,5 (-2,3) кг/м<sup>2</sup>
5.
Я.
29,50
4,90
1,35
2,63
20,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,12 (-0,51); ИМТ=26,9 (-2,6) кг/м<sup>2</sup>
6.
Ц.
33,60
4,90
1,00
3,90
24
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=3,15 (-0,75); ИМТ=30,9 (-2,7) кг/м<sup>2</sup>
7.
Г.
34,10
5,40
1,10
3,91
25
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,92 (-0,99); ИМТ=32,0 (-2,1) кг/м<sup>2</sup>
8.
К.
31,10
5,00
1,05
3,76
19
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=3,22 (-0,54); ИМТ=28,9 (-2,2) кг/м<sup>2</sup>
9.
Д.
31,10
4,90
1,20
3,08
19,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,35(-0,73); ИМТ=28,7(-2,4) кг/м<sup>2</sup>
10.
И.
30,20
4,80
1,25
2,84
21
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. КА=2,23 (-0,61); ИМТ=28,5 (-1,7) кг/м<sup>2</sup>
11.
Т.
32,90
5,10
1,05
3,86
24,5
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,91 (-0,95); ИМТ=30,2 (-2,7) кг/м<sup>2</sup>
12.
Л.
29,90
4,70
1,15
3,09
20,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,51(-0,58); ИМТ=27,8 (-2,1) кг/м<sup>2</sup>
13.
И.
33,10
5,10
1,05
3,86
25
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,83 (-1,03); ИМТ=30,2 (-2,9) кг/м<sup>2</sup>
14.
З.
31,70
5,00
1,05
3,76
22,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,94 (-0,82); ИМТ=30,3 (-1,4) кг/м<sup>2</sup>
15.
М.
35,20
5,70
1,15
3,96
24,5
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,87 (-1,09); ИМТ=32,7 (-2,5) кг/м<sup>2</sup>
16.
Н.
34,00
5,30
1,15
3,61
23,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,94 (-0,67); ИМТ=32,3 (-1,7) кг/м<sup>2</sup>
17.
И.
31,10
4,90
1,30
2,77
22
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,13 (-0,64); ИМТ=29,2 (-1,9) кг/м<sup>2</sup>
18.
В.
29,70
4,60
1,35
2,41
20
Немедикаментозная терапия неэффективна. ИА=1,85 (-0,56); ИМТ=27,3 (-2,4) кг/м<sup>2</sup>
19.
Т.
33,20
5,10
1,10
3,64
22,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=3,04 (-0,60); ИМТ=30,4 (-2,8) кг/м<sup>2</sup>
20.
Ж.
30,80
4,90
1,15
3,26
20,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,52 (-0,74); ИМТ=28,6 (-2,2) кг/м<sup>2</sup>
21.
С.
33,90
5,30
1,10
3,82
24
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,93 (-0,89); ИМТ=30,7 (-3,2) кг/м<sup>2</sup>
22.
В.
30,30
4,50
1,35
2,33
21
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=1,90(-0,43); ИМТ=28,8(-1,5) кг/м<sup>2</sup>
23.
Л.
29,80
4,40
1,40
2,14
19,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=1,66 (-0,48); ИМТ=27,7 (-2,1) кг/м<sup>2</sup>
24.
М.
34,10
5,20
1,05
3,95
23,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=3,13 (-0,82); ИМТ=32,6 (-1,5) кг/м<sup>2</sup>
25.
М.
31,40
4,80
1,30
2,69
18,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,17 (-0,52); ИМТ=29,1 (-2,3) кг/м<sup>2</sup>
26.
Т.
31,90
4,90
1,25
2,92
19
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,36 (-0,56); ИМТ=29,4 (-2,5) кг/м<sup>2</sup>
27.
П.
32,60
5,20
1,10
3,73
23
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=3,12 (-0,61); ИМТ=30,4 (-2,2) кг/м<sup>2</sup>
28.
К.
30,60
5,00
1,15
3,35
20,5
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,68 (-0,67); ИМТ=27,7 (-2,9) кг/м<sup>2</sup>
29.
Р.
29,10
4,30
1,40
2,07
18
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=1,65 (-0,42); ИМТ=27,8 (-1,3) кг/м<sup>2</sup>
30.
X.
30,70
4,60
1,25
2,68
21
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,14 (-0,54); ИМТ=28,6 (-2,1) кг/м<sup>2</sup>
31.
Л.
29,20
4,50
1,30
2,46
18
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=1,93 (-0,53); ИМТ=27,8 (-1,4) кг/м<sup>2</sup>
32.
Н.
33,10
4,70
0,95
3,95
24,5
Немедикаментозная терапия неэффективна. ИА=3,12 (-0,83); ИМТ=30,4 (-2,7) кг/м<sup>2</sup>
33.
Я.
34,50
5,30
1,15
3,61
25
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,57 (-1,04); ИМТ=31,2 (-3,3) кг/м<sup>2</sup>
34.
Б.
30,20
4,80
1,25
2,84
19
Немедикаментозная терапия в течение 3 месяцев. ИА=2,27 (-0,57); ИМТ=28,3 (-1,9) кг/м<sup>2</sup>
35.
О.
34,10
5,40
1,20
3,50
25
Немедикаментозная терапия неэффективна. Лечение хофитолом 3 месяца по схеме. ИА=2,32 (-1,18); ИМТ=30,8 (-3,3) кг/м<sup>2</sup>