Вторичные образования яичек у пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников

Вторичные образования яичек у пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников

Е.С. КУЗНЕЦОВА, к.м.н. Н.Ю. КАЛИНЧЕНКО*

Secondary testicular structures in the patients presenting with congenital adrenal cortical dysfunction

E.S. KUZNETSOVA, N.YU. KALINCHENKO*

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, Москва

По данным зарубежной литературы, частота вторичных образований яичек у пациентов с ВДКН достигает 90%. В России плановый скрининг TART-опухолей у пациентов мужского пола с ВДКН не проводится. Однако отдаленные последствия данной патологии (бесплодие, обструктивные заболевания яичек) требуют более пристального внимания к ней уже в детском возрасте.

Ключевые слова: врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), TART-опухоли, эктопированные надпочечниковые клетки, сеть яичка, бесплодие, скрининг.

According to publications in the foreign literature, the incidence of secondary testicular structures in the patients with congenital adrenal cortical dysfunction (CACD) amounts to 90%. In this country, the scheduled screening for TART tumours in the male patients presenting with CACD is not carried out. At the same time, the late consequences of this pathology (infertility, obstructive testicular diseases) require increasingly more attention starting from the early childhood.

Key words: congenital adrenal cortical dysfunction (CACD), TART tumours, ectopic adrenal cells, rete testis, infertility, screening.

TART-опухоли (testicular adrenal rest tumours) — образования яичек, возникающие вторично на фоне ВДКН и представляющие собой эктопированную ткань коркового слоя надпочечника. Впервые связь гиперплазии надпочечников с опухолевым увеличением яичек отметили L. Wilkins и соавт. [1] в 1940 г. Авторы наблюдали мальчика 3 лет 7 мес, погибшего от острой надпочечниковой недостаточности. У ребенка одновременно имелись признаки преждевременного полового развития. Особенностью данного случая было значительное увеличение размеров обоих яичек. Сестра пациента с неправильным строением наружных гениталий умерла в возрасте 5 нед. Помимо гиперплазии коры надпочечников, у мальчика в обоих яичках присутствовали гиперпла-зированные надпочечниковые андрогенпродуциру-ющие клетки, а обоснованно тестикулярная ткань была смещена к периферии. Авторы предположили, что к появлению надпочечниковой ткани в яичках привела ее миграция в ходе эмбриогенеза.

Распространенность TART-опухолей среди пациентов мужского пола с классической формой ВДКН варьирует от 5 до 94%. Такая вариабельность встречаемости объясняется возрастом обследования пациентов, степенью компенсации заболевания и методом обнаружения опухоли. Рутинным методом пальпации можно обнаружить образования не менее 1,5—2 см. УЗИ или МРТ позволяют диагности-

ровать опухоли меньшего размера, что увеличивает частоту их обнаружения.

TART-опухоли являются доброкачественными и могут выявляться как в одном, так и в обоих яичках. Как отмечалось выше, гистологически эти опухоли имеют сходство с тканью коры надпочечников.

Этиология и патогенез

В эмбриональный период стероидпродуцирую-щие клетки дифференцируются в надпочечниковые и половые производные из соседних участков цело-мического эпителия [2]. Разделение клеток происходит примерно на 8 нед беременности, и дальнейшее их развитие зависит от экспрессии специфических транскрипционных факторов, таких как SF1 и DAX1 [3, 4]. Однако в ходе эмбриогенеза надпочечниковые клетки могут мигрировать вместе с опускающимся яичком. Эктопия надпочечниковой ткани в пределах яичка встречается у 7,5—15% новорожденных и обычно регрессирует в раннем детстве.

У пациентов с ВДКН уже во внутриутробном периоде повышен уровень АКТГ, который стимулирует гиперплазию как ткани надпочечников, так и эк-топированной ткани; эктопированные клетки могут персистировать и пролиферировать с сохранением гормонпродуцирующих свойств клеток коркового слоя надпочечников. Claahsen-van der Grinten и соавт. [2] исследовали уровни 21-дезоксикортизо-

© Е.С. Кузнецова, Н.Ю. Калинченко, 2012

*e-mail: kalinnat@rambler.ru

ла, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона в периферической крови и семенных венах во время оперативного вмешательства по поводу TART-опухолей у 8 пациентов с ВДКН. Маркером присутствия надпочечниковой ткани является 21-дезокси-кортизол, который синтезируется только при участии специфического для надпочечников фермента 11р гидроксилазы. У всех пациентов было отмечено повышенное содержание перечисленных стероидов в крови семенной вены по сравнению с их уровнем в периферической крови. Ранее было отмечено, что несмотря на АКТГ-зависимый рост TART-опухолей интенсивная глюкокортикоидная терапия не всегда приводит к уменьшению размера опухоли. В связи с этим авторы оценили экспрессию мРНК рецепторов АКТГ и ангиотензина II (AII) в ткани удаленной опухоли яичка. У всех пациентов методом количественной ПЦР обнаруживались мРНК рецепторов как к АКТГ, так и к AII, что подтвердило предположение о роли минералокортикоидной декомпенсации в качестве причины роста TART-опухолей у лиц с сольтеряющей формой ВДКН.

Другой особенностью TART-опухолей является резкое увеличение их частоты в пубертатном возрасте, несмотря на относительную компенсацию основного заболевания. В пубертатном возрасте возрастает секреция гонадотропинов, что позволило предположить экспрессию и рецепторов ЛГ на поверхности опухоли [5, 6]. S. Benvenga и соавт. [5] в течение 13 лет наблюдали за пациентом, у которого в 10 лет была диагностирована вирильная форма ВДКН; исходно у мальчика отмечалось увеличение объема яичек до 45 мл справа и до 40 мл слева за счет многочисленных плотных узловых масс. Назначение глюкокортикоидов привело к подавлению уровня АКТГ и уменьшению объема яичек — через 3 года он составил 25 мл справа (сохранились 4 узла) и 20 мл слева (сохранились 3 узла). Это позволило расценить образования в яичках как TART-опухоли. В период пубертата по мере изменения уровней ЛГ и ФСГ параллельно возрастали концентрации 17-ОНР и тестостерона на фоне низких уровней АКТГ. Тест с чХГ также приводил к одновременному повышению уровней тестостерона и 17-ОНР. Был сделан вывод о зависимости сохранившихся TART-узлов от уровня гонадотропных гормонов.

Отдаленные последствия TART

Большинство исследователей считают TART доброкачественными опухолями. Однако центральная локализация опухоли вблизи средостения яичка и давление ее на семенные канальцы может приводить к обструктивной азооспермии и бесплодию. Опухоль может также выделять паракринные факторы, влияющие на ткани яичка. Стероиды, продуцируемые опухолевыми клетками, могут оказывать токсический эффект на клетки Лейдига и/или гер-

минативный эпителий [7]. В конечной необратимой стадии TART-опухолей происходит гиалиноз семенных канальцев с обструкцией их просвета и полной потерей герминативных клеток и клеток Сертоли.

TART у детей

Avila и соавт. обнаружили TART-опухоли с помощью УЗИ у 8 из 38 пациентов ВДКН мужского пола. Средний возраст пациентов составил 14,8 года и 7 из 8 пациентов с TART-опухолями были моложе 18 лет. Самому молодому пациенту было 6,2 года. Vanzulli и соавт. обнаружили TART у 27% больных ВДКН в возрасте от 9 до 32 лет (я=30). Среди 24 пациентов моложе 18 лет 7 (29%) имели TART.

Shanklin и соавт. изучали аутопсийный материал больных ВДКН и обнаружили TART у 3 из 7 пациентов в возрасте менее 8 нед.

В одном из исследований [6] анализировалась распространенность TART у 34 мальчиков с ВДКН (возраст 2—18 лет). TART были обнаружены в 24%. Ни одна из опухолей не была обнаружена при пальпации, и ни у одного из пациентов не было признаков половой дисфункции. В другом исследовании среди 19 мальчиков с ВДКН в возрасте 2—10 лет наблюдали аналогичную распространенность TART (21%) [8]. В этой работе были выявлены значительно более низкие значения ингибина В и антимюл-лерова гормона (АМГ) у пациентов с ВДКН, чем у здоровых лиц контрольной группы [8].

Классификация TART

Голландские авторы [6] предлагают разделить развитие и рост TART-опухолей на 5 стадий (см. рисунок).

Стадия 1: наличие надпочечниковых эктопи-рованных клеток в сети яичка, не обнаруживаемых при УЗИ мошонки. У здоровых мальчиков эти клетки, вероятно, регрессируют внутриутробно или в первые годы жизни.

Стадия 2: у больных ВДКН надпочечниковые эктопированные клетки пролиферируют под воздействием повышенных концентраций АКТГ (а возможно, и AII). На данном этапе клетки TART-опухоли могут быть визуализированы с помощью ультразвука, как один или несколько небольших участков гипоэхогенности. Возраст начала роста клеток может зависеть от кумулятивного воздействия АКТГ и AII и количества рецепторов АКТГ и AII на эктопированных клетках. На данной стадии эффективна терапия глюкокортикоидами.

Стадия 3: дальнейший рост эктопированной надпочечниковой ткани приводит к компрессии сети яичка. У пациентов пубертатного или постпубертатного возраста может быть обнаружена оли-го- или азооспермия из-за обструкции семенных канальцев. Также могут иметь место такие признаки половой дисфункции, как снижение уровня инги-

Стадии развития ТАкТ-опухоли.

1-я стадия: эктопированные надпочечниковые клетки находятся в пределах сети яичка. 2-я стадия: гиперплазия и гипертрофия экто-пированных надпочечниковых клеток. 3-я стадия: дальнейший рост эктопированных надпочечниковых клеток, приводящий к сдав-лению сети яичка. 4-я стадия: индукция фиброза и локальная лимфоидная инфильтрация. 5-я стадия: необратимое повреждение паренхимы яичка.

1 — семенные канальцы; 2 — сеть яичка; 3 — надпочечниковые эктопированные клетки; 4 — фиброз в опухоли; 5 — компрессия сети яичка; 6 — локальная лимфоидная инфильтрация; 7 — перитубулярный фиброз; 8 — жировая ткань в опухоли; 9 — перитубулярный гиалиноз.

бина В и повышение уровней ФСГ и ЛГ. На данном этапе размер опухоли все еще может быть уменьшен при терапии высокими дозами глюкокортикоидов. Обсуждается возможность хирургического лечения.

Стадия 4: дальнейшая гипертрофия и гиперплазия надпочечниковых клеток с прогрессивной обструкцией сети яичка приводит к фиброзированию опухоли и развитию локальной лимфоидной инфильтрации. Несколько небольших опухолей в сети яичка сливаются, образуя однодольковые структуры, отделенные от остаточной ткани яичек фиброзными тяжами. На данном этапе высокие дозы глюкокортикоидов недостаточно эффективны, поскольку часть опухоли уже состоит из фиброзной ткани и/или потому, что эктопированные клетки надпочечников со временем теряют зависимость от

АКТГ и AII. Эффективность хирургического лечения на данной стадии окончательно неизвестна.

Стадия 5: хроническая обструкция семенных канальцев окончательно приводит к разрушению паренхимы яичек. Развивается перитубулярный ги-алиноз, часть опухоли замещается жировой тканью. Хирургическое лечение на данной стадии показано лишь с целью купирования болевого синдрома и других местных нарушений; восстановление фер-тильности невозможно.

Диагностика TART

Из-за локализации опухоли в сети яичка ее трудно пропальпировать при размерах менее 2 см; поэтому для обнаружения и мониторинга опухолей рекомендуется использование УЗИ и МРТ. УЗИ предпо-

чтительнее, так как это более быстрый и доступный метод. С помощью УЗИ можно выявить небольшие участки гипоэхогенности размером всего в несколько миллиметров, что соответствует 2-й стадии заболевания. Начиная с 3-й стадии, фиброзные тяжи становятся видны при УЗИ как гиперэхогенные локусы.

В разных работах предлагается проводить УЗИ мошонки с целью диагностики TART-опухолей в разном возрасте. H. Claahsen-van der Grinten и соавт. [6] считают, что ежегодное УЗИ мошонки показано с 8-летнего возраста. Авторы предлагают следующий объем исследований: гормональный контроль (АКТГ, ренин, 17-гидроксипрогестерон, андростен-дион) — 1 раз в год; определение уровней: ЛГ, ФСГ, ингибина В — также 1 раз в год; анализ спермы в пубертатном возрасте и у взрослых пациентов; при первой возможности в связи с неблагоприятным прогнозом заболевания показана криоконсервация спермы. В случае рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве обязательна биопсия яичка.

Чилийские авторы [8] предлагают проводить УЗИ мошонки у всех пациентов допубертатного возраста, недостаточно компенсированных или не получающих адекватного лечения по основному заболеванию, и у всех пациентов в начале периода полового созревания. В допубертатном возрасте уровни гонадолиберинов крайне низки. Повысить возможности диагностики дефектов тестикулярной ткани можно путем исследования маркеров клеток Сертоли (ингибина В и АМГ), а также уровня тестостерона на фоне стимуляционной пробы с чХГ. У пациентов с документированной TART-опухолью глюкокортикоидная терапия должна быть оптимизирована, последующие действия должны включать периодическую оценку объема яичек с помощью УЗИ и оценку функции яичек путем измерения уровня ингибина В в сыворотке. Если визуализа-ционные методы выявляют увеличение соотношения опухоль/паренхиматозная ткань яичек и/или уровень ингибина В не повышен, необходима более агрессивная глюкокортикоидная терапия и в дальнейшем должен быть рассмотрен вопрос о проведении органосохраняющей операции.

В настоящее время эктопия надпочечниковой ткани может быть обнаружена только после начала роста опухоли. Голландские авторы [6] начинают обследование пациентов в возрасте от 8 лет. Однако возраст первичного скрининга у детей остается спорным из-за ограниченного опыта. Исследователи предполагают, что появление новых высокочувствительных методов визуализации позволит обнаруживать эктопированную ткань уже в первые годы жизни пациентов.

Лечение TART

В настоящее время основным методом лечения TART является интенсивная глюкокортикоидная

терапия, а также оптимизация лечения минерало-кортикоидами в случае сольтеряющей формы заболевания. Опыт хирургического лечения TART велик и ограничивается единичными случаями у взрослых пациентов. В связи с доброкачественностью TART проводились яичкосохраняющие операции. Перед операцией обязательна биопсия яичка.

В исследовании голландских ученых [9] оценивалось влияние органосохраняющей операции при TART 4—5-й стадии на результаты анализа спермы через 6 и 22 мес. Несмотря на отсутствие остаточной ткани опухоли (по данным МРТ) после операции, у всех пациентов сохранялись низкие уровни инги-бина В и азооспермия или олигозооспермия. Таким образом, органосохраняющая операция на поздних стадиях заболевания не улучшила прогноз фертиль-ности. Единственным положительным эффектом хирургического лечения было купирование болевого синдрома, который исходно отмечался у 2 пациентов. Авторы рекомендуют хирургическое лечение на поздних стадиях TART лишь при наличии болевого синдрома.

Данных о возможности и необходимости хирургического лечения TART у детей с ВДКН в литературе нами не найдено. Требуются дальнейшие исследования для решения вопроса об операции при 2, 3 и 4-й стадиях TART в детском возрасте с целью предотвращения необратимых повреждений яичек и улучшения прогноза фертильности.

Учитывая сложность, а также низкую эффективность хирургического лечения TART, особенно на поздних стадиях, пациенты мужского пола с ВДКН должны быть проинформированы о возможных негативных влияниях этих опухолей на фертильность; как можно раньше должна быть предложена крио-консервация спермы. Поскольку эктопированные надпочечниковые клетки появляются в ткани яичка уже в эмбриональный период, профилактика TART опухолей не представляется возможной.

Клинический случай

Пациент Г, 5 лет 3 мес.

Наследственность: мальчик от близкородственного брака, старший брат умер в возрасте 5 мес с клиникой сольтеряющего криза (многократные рвоты, потеря в массе тела), диагноз установлен не был.

Из анамнеза: диагноз ВДКН установлен при рождении на основании неонатального скрининга (уровень 17-ОНР — 180,46 нмоль/л), однако лечение глюко- и минералокортикоидами было начато лишь в 2-месячном возрасте после криза надпочеч-никовой недостаточности. Терапию получал нерегулярно: в течение 1-го года жизни неоднократные кризы надпочечниковой недостаточности.

С 2,5 лет ускорение роста и полового созревания. При госпитализации по месту жительства в

3 года размер яичек составил справа 35x17 мм (норма 15,6x7,4 мм), слева — 36x18 мм (норма 15,6x7,4 мм); выраженные диффузные изменения пониженной эхогенности, фиброзные тяжи. Костный возраст — 9 лет. Диагноз: истинное преждевременное половое развитие по изосексуальному типу. К терапии добавлен аналог гонадолиберина — диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц.

Несмотря на терапию диферелином, отмечено прогрессирование увеличения размеров яичек — при УЗИ размеры яичек справа — 46x23x31 мм, слева — 46x23x29 мм, эхоструктура неоднородна; повышение уровня тестостерона (13,4 нмоль/л). К терапии добавлен блокатор синтеза андрогенов ци-протерон (андрокур) в дозе 0,025 г/сут.

На момент госпитализации в Институт детской эндокринологии (ЭНЦ) в возрасте 4 лет 10 мес пациент получал: кортинефф 0,075 мг/сут, кортеф 15 мг/сут (14,15 мг гидрокортизона на 1 м2), андрокур 0,025 г/сут, диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц. Прием глюкокортикоидов нерегулярный, частые пропуски по 1—3 дня.

При осмотре: конституция гиперстеническая, выраженное развитие скелетной мускулатуры. Рост 126,1 см. SDS роста + 4,03. Масса тела 33 кг. SDS ИМТ +3,1. Кожные покровы смуглые, гиперпигментация в области локтевых, коленных суставов, единичные acnae vulgaris на лице. Половое развитие Tanner 3—4 (P3, G4). Яички плотные, бугристые при пальпации, значительно увеличены в размерах: объем справа — 20 мл; слева — 20 мл. УЗИ яичек: справа — 4,8x3,1x2,2 см (объем 16,37 см3), слева — 4,8x3x2,3 см (объем 16,56 см3), неоднородная структура, пониженная эхогенность участков округлой формы без четких контуров, чередующихся с гиперэхогенными сигналами. УЗИ надпочечников: признаки умеренной гиперплазии левого надпочечника. На рентгенограмме кистей костный возраст соответствовал 11—12 годам.

Данные гормонального обследования приведены в табл. 1. Обращало внимание: повышение

базального уровня ЛГ, несмотря на терапию диферелином, значительное повышение уровней тестостерона, 17-ОНР, АКТГ, андростендиона, прямого ренина и АРП. Альфа-фетопротеин, общий бета-чХГ, ДГЭАС — в пределах нормы. Ингибин В — в пределах нижних значений нормы. При пробе с дек-саметазоном (по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 дней) отмечено значительное снижение уровней тестостерона, 17-ОНР, АКТГ и андростендиона, что позволило исключить вторичную автономию имеющихся образований.

Учитывая отсутствие изменений размеров яичек при терапии диферелином, для исключения истинного преждевременного полового развития как осложнения неправильного лечения ВДКН проведена проба с ГнРГ (через 50 дней после последней инъекции диферелина): максимальный подъем Л Г составил 3,3 Ед/л, ФСГ 2,4 мЕд/мл, что исключило центральный (истинный) характер ППР как причину выраженной гиперплазии обоих яичек.

Молекулярно-генетическое исследование гена СУР 21: обнаружена гомозиготная мутация Р453S, характерная для сольтеряющей формы заболевания.

Для компенсации ВДКН была увеличена доза кортефа до 20 мг/сут, кортинеффа до 0,125 мг/сут. Диферелин отменен.

За период госпитализации отмечалась положительная динамика: уменьшилась гиперпигментация в области естественных складок кожи, визуально уменьшились размеры яичек, при пальпации они стали менее плотными, при УЗИ через неделю после первого обследования — уменьшение объема правого яичка до 10,5 см3, левого — до 15,2 см3.

В течение 1 мес после выписки из стационара пациент находился на терапии: преднизолон 6,25 мг/сут, кортинефф 0,125 мг/сут; уровень 17-ОНР — 1,2 нг/мл; терапия была изменена: кортеф 9,1 мг/сут, кортинефф 0,066 мг/сут.

При повторной госпитализации в ЭНЦ через 4 мес (в 5 лет и 3 мес) Рост 127,5 см. SDS роста = +3,65 (за 4 мес+1,6 см). Масса тела 39,5 кг (за 4 мес

Таблица 1. Гормональное исследование крови пациента при поступлении и после проведения пробы с дексаметазоном

Показатель и единицы измерения При поступлении После пробы с дексаметазоном Норма

ЛГ, Ед/л 6,8 * 0—1,5

ФСГ, мЕд/мл 0,7 * <2

17-ОНР, нмоль/л 217,5 0,7 0,5—3,3

АКТГ, пг/мл 695,7 117 7—66

Тестостерон, нмоль/л 75 0,9 0,1—2

Андростендион, нмоль/л 217 1,8 0,8—3

ДГЭА-С, мкмоль/л 2,11 0,15 0,09—2,31

Ренин прямой, мкМЕ/мл 248,2 * 2,8—39,9

Активность ренина плазмы, нг/мл/ч 6,8 * 0,5—1,9

Общий бета-чХГ, мМЕ/мл 2,39 * 0—2,6

Альфа-фетопротеин, Ед/мл 0,93 * 0,9—6,67

Ингибин В, пг/мл 27,3 * 10—352

Примечание.* — не определяли.

Таблица 2. Гормональное исследование крови пациента при повторной госпитализации

Показатель и единицы измерения При поступлении Норма

ЛГ, Ед/л 1,8 0—1,5

ФСГ, мЕд/мл 9,1 <2

17-ОНР, нмоль/л 24,3 0,5—3,3

АКТГ, пг/мл 180,7 7—66

Тестостерон, нмоль/л 0,2 0,1—2

ДГЭА-С, мкмоль/л 0 0,09—2,31

Ренин прямой, мкМЕ/мл 82,3 2,8—39,9

Активность ренина плазмы, нг/мл/ч 4,4 0,5—1,9

Ингибин В, пг/мл 40,8 10—352

+ 6,5 кг). SDS ИМТ +4,09. Отмечалась выраженная положительная динамика со стороны размеров яичек как пальпаторно, так и по данным УЗИ. Пальпаторно яички до 10 мл, мягкоэластичные, неоднородной консистенции. При УЗИ: значительная регрессия объема обоих яичек: размеры — справа 3,3x1,9x1,7 см (объем 5,3 см3), слева — 3,8x2x1,5 см (объем 5,7 см3); однако сохраняется крайне неоднородная структура с гипоэхогенными зонами без четких контуров диаметром до 0,4 см. УЗИ надпочечников: не увеличены, объемные образования не выявлены.

При обследовании вновь выявлено повышение базального уровня ЛГ и ФСГ, без выраженного повышения при пробе с ГнРГ. На фоне уменьшения объема яичек отмечено повышение уровня ингиби-на В в 2 раза по сравнению с предыдущей госпитализацией (табл. 2).

Двусторонняя локализация процесса и положительный ответ объема яичек на адекватную терапию ВДКН свидетельствуют в пользу TART-опухоли. Учитывая предполагаемую 3-ю стадию TART, по-

казана активная медикаментозная терапия и регулярное динамическое наблюдение. Развитие TART обусловлено в данном случае длительным деком-пенсированным течением основного заболевания, что привело к гиперплазии эктопированной ткани. Особенностью данного случая является раннее развитие TART. Незначительная гиперплазия одного надпочечника и выраженные опухолевые изменения яичек позволяют предполагать наличие дополнительных ростовых факторов в тканях яичка, помимо рецепторов к АКТГ; гомозиготная мутация обусловлена близкородственным браком родителей.

Данный клинический случай указывает на необходимость информированности эндокринологов о развитии такого осложнения, как TART-опухоль яичек у пациентов мужского пола, и ранней диагностики этого процесса, особенно в случае некомпенсированного течения ВДКН. Наиболее правильной тактикой является организация законодательно закрепленного скрининга для выявления TART-опухолей у мальчиков, больных ВДКН, начиная с возраста 5—7 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wilkins L., Fleishmann W., Howard J.E. Macrogenitosomia precox associated with hyperplasia of the androgenic tissue of the adrenal and death from corticoadrenal insufficiency. Endocrinology 1940; 26: 385—395.

2. Claahsen-van der Grinten H.L., Otten B.J., Fred C.G., Sweep J., Span P.N., Ross H.A., Eric J., Meuleman H., Ad R., Hermus M.M. Testicular Tumors in Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency Show Functional Features of Adrenocortical Tissue. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 9: 3674—3680.

3. Fujieda K, Tajima T. Molecular Basis of Adrenal Insufficiency. Pediat Res 2005; 57: 62—69.

4. Mesiano S, Jaffe R.B. Developmental and Functional Biology of the Primate Fetal Adrenal Cortex. Endocrine Rev 1997; 18: 3: 378—403.

5. Benvenga S., Smedile G., Giudice F., TrimarchiF. Testicular adrenal rests: evidence for luteinizing hormone receptors and for distinct types of testicular nodules differing for their autonomization. Eur J Endocrinol 1999; 141: 231—237.

Claahsen-van der Grinten H.L., Hermus A.R.M.M., Otten B.J. Testicular Adrenal Rest Tumours in Congenital Adrenal Hyperplasia. Intern J Pediat Endocrinol 2009.

Murphy H, George C, de Kretser D., Judd S. Successful treatment with ICSI of infertility caused by azoospermia associated with adrenal rests in the testes. Human Reprod 2001; 16: 2: 263—267. Martinez-Aguayo A., Rocha A., Rojas N. Testicular adrenal rest tumors and Leydig and Sertoli cell function in boys with classical congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 12: 4583—4589.

Claahsen-van der Grinten H. L., Otten B.J., Takahashi S., Eric J., Meuleman H., Christina Hulsbergen-van de Kaa, Fred С., Sweep G.J., Ad R., Hermus M.M. Testicular Adrenal Rest Tumors in Adult Males with Congenital Adrenal Hyperplasia: Evaluation of Pituitary-Gonadal Function before and after Successful Testis-Sparing Surgery in Eight Patients. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 2: 612—615.

9