Способ резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза в эксперименте
METHOD OF GASTRECTOMY WITH FORMATION OF INVAGINATED AREFLUX GASTRODUODENAL ANASTOMOSIS IN EXPERIMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, и касается способов резекции желудка и формирования инвагинационных арефлюксных гастродуоденоанастомозов, и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка. Увеличение числа осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время способствует возрастанию интереса к хирургическим аспектам лечения этой патологии. Техника резекции желудка совершенствовалась более 100 лет, путем улучшения двух способов, предложенных Т. Billroth (1881). Многие хирурги пытались сопоставить неодинаковые по диаметру культю желудка и двенадцатиперстную кишку: Т. Kocher (1891) - по типу «конец в бок» - конец двенадцатиперстной кишки в заднюю стенку желудка, I. Schoemaker (1911) разработал методики по типу «лестничной резекции», Н. Haberer (1922, 1933) ввел в технику операции подслизистые кетгутовые гофрирующие швы, W.W. Bebcock (1926) разработал манжетный способ анастомозирования, когда желудочно-дуоденальное соустье укреплялось серозно-мышечной манжетой, выкраиваемой из стенки желудка. Для обеспечения адаптации просвета культи желудка и двенадцатиперстной кишки предлагалась инвагинация малой кривизны желудка (А.В. Мельников, 1941) или большой кривизны (СА Селезнев, 1958), а также сужение просвета желудка кисетным кетгутовым швом (А.И. Лаббок, 1938). Все эти методы направлены на сохранение дуоденального пассажа. По данным литературы после резекции желудка патологические синдромы функциональной или органической природы наблюдаются примерно у каждого второго больного (Ю.М. Панцирев, 1975; М.И. Кузин, 1980; В. Н. Чернышев с соавт., 1993).
Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам как первого, так и второго вариантов Бильрота. Усиление дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка по способу Бильрот-1 связано с удалением самого важного антирефлюксного устройства, каким является привратник здорового человека.
В профилактике дуодено-гастрального рефлюкса имеют большое значение методика и техника формирования гастродуоденального анастомоза При язвах пилорической части желудка, когда сохранить привратник при выполнении резекции желудка невозможно, для профилактики дуодено-гастрального рефлюкса предлагаются различные виды клапанных (Я.Д. Витебский, 1990, 1991) и жомных (И.С. Кузнецов с соавт., 1993) анастомозов и пилорического канала (Вагнер Е.А. Репин В.Н., Рыжков П.С. и др. Функциональные результаты резекции желудка с созданием пилорического канала. - Хирургия, 1980, N2, с. 30-35).
Известные способы имеют ряд недостатков.
- не исключается рефлюкс желчи в культю желудка, что может приводить к развитию гастрита.
- в сформированном пилорическом канале остаются кис лото-продуцирующие железы, находящиеся в слизистой оболочке желудка, что увеличивает вероятность рецидива язв.
- при формировании анастомоза не восстанавливается пилорический жом, что приводит в послеоперационном периоде к развитию рефлюкс-гастритов.
- не достигается парциальной эвакуации пищевых масс из культи желудка ввиду отсутствия запирательного клапана.
Известен способ формирования гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-1 с наложением двухрядного шва (В.С. Маят. Резекция желудка и гастрэктомия. М., 1975). Выполняют резекцию желудка, формируют гастродуоденоанастомоз конец в конец путем наложения двухрядного шва, первый - прошивают через все слои непрерывным рассасывающим швом, второй - узловой серозно-мышечный шов, накладывают между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Недостатком известного способа является проникновение первого ряда швов через все слои желудка и двенадцатиперстной кишки, разрушающих защитный барьер оболочки, а также расположение первого и второго рядов швов в одной плоскости. Это приводит к формированию лигатурных сообщений, при которых микроорганизмы распространяются из просвета в стенку кишки (желудка) и брюшную полость. Этим нарушается биологическая герметичность шва и условия для первичного заживлении, что приводит к анастомозиту с последующим образованием грубых рубцовых изменений на уровне гастродуоденального соустья, либо к несостоятельности швов анастомоза с развитием перитонита. В этом способе двухрядный шов полностью не предотвращает распространение инфекции из просвета полого органа. Кроме того, недостатком способа является отсутствие пилороподобной структуры, что приводит к развитию высокой частоты постгастрорезекционных осложнений, таких как демпинг-синдром, дуоденогастральный рефлюкс с развитием рефлюкс-гастрита.
Известен способ формирования гастродуоденоанастомоза с искусственным пилорическим жомом и клапаном-«створкой» (Патент RU №2122834 от 1998.12.10. Жерлов Г.К.; Козлов С.В.; Баранов А.И. и соавт.). Выполняют трубчатую резекцию желудка, формируют мышечный жом на культе желудка и клапан-створку - на передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируют клапан-створку путем сшивания непрерывным слизисто-подслизистым швом оставшегося на передней полуокружности культи желудка дистальнее жома слизисто-подслизистого слоя, и слизисто-подслизистого слоя передней полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки, после чего вторым рядом серо-серозных швов погружают сформированный клапан-створку в просвет двенадцатиперстной кишки. Недостатком способа является развитие относительной недостаточности функции клапана при растяжении двенадцатиперстной кишки при наполнении ее пищей. В результате чего сформированный клапан-«створка» зияет, не полностью смыкается, не обеспечивает необходимого полноценного клапанного механизма и приводит к дуоденогастральному рефлюксу.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ формирования гастродуоденоанастомоза с искусственным пилорическим жомом и клапаном (Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Изд-во Томского университета, 1993). Выполняют трубчатую резекцию желудка, формируют мышечный жом в виде дубликатуры серозно-мышечного слоя шириной 14-15 мм на культе желудка, на культе двенадцатиперстной кишки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечный слой, при этом оголяются подслизистые слои на желудке и культе двенадцатиперстной кишки длиной до 20 мм, накладывают анастомоз; первым рядом швов сшивают слизисто-подслистый слой желудка с слизисто-подслизистым слоем двенадцатиперстной кишки, который погружают диссектором в просвет двенадцатиперстной кишки, в результате чего образуется клапан, вторым рядом швов сшивают нижний край жома желудка с серозно-мышечным слоем культи двенадцатиперстной кишки. Недостатком является то, что при создании клапана отсепаровывают серозно-мышечную оболочку и оголяют подслизисто-слизистый слой на культе двенадцатиперстной кишки, а это технически сложно и не всегда возможно при воспалении, склерозе, дистрофических (атрофических) изменениях в стенке кишки. Кроме того, недостатком является формирование клапана путем сшивания между собой подслизисто-слизистых слоев желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего возникает нарушение кровоснабжения в области швов, что ведет к образованию участков некроза, создает условия для проникновения микрофлоры в зону анастомоза. Это приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением с развитием анастомозита с последующей рубцовой деформацией.
Новая техническая задача - предупреждение несостоятельности анастомоза: предотвращение развития анастомозита, стенозирования, рубцовых и спаечных процессов, постгастрорезекционных осложнений.
В качестве прототипа нами взят способ формирования инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза. (Дамбаев Г.Ц., Марьин С.В., Абилов Ч.К., Скиданенко В.В., Топольницкий Е.Б., Шараевский М.А. Патент RU №2 364 351 С1. 20. 08. 2009). Выполняют трубчатую резекцию желудка, формируют мышечный жом в виде дубликатуры серозно-мышечного слоя шириной 14-15 мм на культе желудка, после формирования мышечного жома нижний край жома с подслизистым слоем сшивают с серозно-мышечно-подслизистым слоем культи двенадцатиперстной кишки, сформированный участок слизисто-подслизистого слоя культи желудка свободно погружают в просвет двенадцатиперстной кишки в виде свисающего клапана, а между стенкой двенадцатиперстной кишки на расстоянии 15 мм дистальнее анастомоза и стенкой желудка на расстоянии 5 мм проксимальнее верхнего края жома накладывают по задней и передней стенкам желудка и двенадцатиперстной кишки П-образные инвагинирующие серозно-мышечные швы, завязывают узлы и инвагинируют анастомоз и жом в просвет двенадцатиперстной кишки.
Недостатком является то, что при создании клапана отсепаровывают серозно-мышечную оболочку и оголяют подслизисто-слизистый слой на культе двенадцатиперстной кишки, а это технически сложно и не всегда возможно при воспалении, склерозе, дистрофических (атрофических) изменениях в стенке кишки. Кроме того, недостатком является формирование клапана путем сшивания между собой подслизисто-слизистых слоев желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего возникает нарушение кровоснабжения в области швов, что ведет к образованию участков некроза, создает условия для проникновения микрофлоры в зону анастомоза. Это приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением с развитием анастомозита с последующей рубцовой деформацией.
Целью предлагаемого изобретения является сокращение времени операции и ее травматичности, предупреждение развития рефлюкс-гастрита и пептических язв анастомоза.
Указанная цель достигается тем, что в процессе наложения гастродуоденоанастомоза, формируется из культи желудка «хоботок», который в последующем приобретает вид «сосочка», предотвращающего заброс дуоденального содержимого в желудок.
Технический результат резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза достигается тем, что после мобилизации желудка по большой и малой кривизне производится резекция 2/3 желудка с наложением аппаратного шва аппаратом Echelon 60 endopath, который погружается вторым рядом узловых швов не доходя 2-2,5 см. до большой кривизны, где образуется «хоботок», который инвагинируется в двенадцатиперстную кишку «конец в конец» и подшивается однорядными серозно-мышечными швами, который в последующем приобретает вид «сосочка» с вывернутой слизистой.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Производят резекцию 2/3 желудка с наложением аппаратного шва аппаратом Echelon 60 endopath, который погружается вторым рядом узловых швов не доходя 2-2,5 см до большой кривизны, где образуется «хоботок», который погружают в просвет двенадцатиперстной кишки. Накладывают один ряд узловых серозно-мышечных швов.
Новым в способе является то, что культя желудка в виде «хоботка» свободно погружается в просвет двенадцатиперстной кишки и накладывают один ряд серозно-мышечных швов, что сокращает время операции.
Данный способ формирования инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза обладает высокой механической и биологической герметичностью, заживление анастомоза происходит первичным натяжением, сформированный в последующем «сосочек» препятствует рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
Фиг. 1 - локализация язвы в желудке с границей резекции.
Фиг. 2 - резекция 2/3 желудка с наложением аппаратного шва аппаратом Echelon 60 endopath с формированием «хоботка».
Фиг. 3 - погружение «хоботка» в просвет двенадцатиперстной кишки с наложением одного ряда узловых серозно-мышечных швов.
Фиг. 4 - вид «хоботка» со стороны просвета двенадцатиперстной кишки в виде «сосочка».
Примеры клинического выполнения способа
Предлагаемый способ был успешно апробирован на 7 беспородных собаках. Ниже приводятся результаты апробации: Пример N 1: Собака массой 16 кг в возрасте около двух лет. Под внутривенным наркозом (тиопентал натрия 2,5%), вскрыта брюшная полость. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне и отсечение его от двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция 2/3 желудка с границами как на фиг.1 с наложением аппаратного шва аппаратом Echelon 60 endopath, который погружается вторым рядом узловых серозно-мышечных швов не доходя 2-2,5 см до большой кривизны с образованием «хоботка», который погружается в просвет двенадцатиперстной кишки с наложением одного ряда узловых серозно-мышечных швов. Производится контроль гемостаза, лапаротомная рана ушивается послойно наглухо.
В послеоперационном периоде кормление начиналось на третьи сутки после операции. Рвоты, срыгивания у животного не было. Обследована через 2 месяца. Ограничения в питании нет, рвота и срыгивание отсутствуют. Собака выведена из опыта, взят препарат. Макроскопически: желудок содержит небольшое количество желудочного сока без примеси желчи. Сужения в области анастомоза нет. Со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: в области анастомоза виден хорошо сформированный «сосочек» с вывернутой слизистой (фиг 5). Вид анастомоза из просвета двенадцатиперстной кишки).
Микроскопически: область анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 90 (фиг 6).
Предлагаемый способ резекции желудка имеет преимущество перед известными, так как обеспечивает парциальную эвакуацию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, устраняет заброс желчи в культю желудка, тем самым предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Данный анастомоз более простой в техническом исполнении и менее травматичен.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для лечения язвенной болезни с локализацией язвы в желудке, требующей резекции желудка.