Ранняя диагностика абдоминальных повреждений у пострадавших с политравмой

Статья поступила в редакцию 19.04.2013 г.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА АБДОМИНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

EARLY DIAGNOSTICS OF ABDOMINAL INJURIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Агаларян А.Х. Agalaryan A.K.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель работы - оценить возможности применения видеолапароскопии в ранней диагностике абдоминальных повреждений у пострадавших с политравмой.

Материал и методы. Работа основана на опыте лечения 361 пострадавшего с абдоминальными повреждениями при политравме, находившихся на лечении в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ». Мужчин было 263 (72,8 %), женщин - 98 (17,2 %). Средний возраст составил 37,5 ± 5,9 лет.

Результаты. В 27 случаях при применении диагностической лапароскопии при абдоминальной травме патологии не было выявлено, что было подтверждено при дальнейшем наблюдении за пациентами. В 317 случаях у пациентов в ходе диагностической лапароскопии был установлен точный диагноз, что позволило в 59 случаях завершить операцию эндовидеоско-пически, а в 258 случаях потребовался переход на открытую операцию. В 17 случаях при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа на этапе диагностики. При этом причины массивного внутрибрюшного кровотечения при диагностический лапароскопии не были выявлены. Полученные результаты позволили определить чувствительность (100 %), специфичность (61,4 %) и точность (95,3 %) метода диагностической лапароскопии при абдоминальных повреждениях у пострадавших с политравмой.

Выводы. Высокая чувствительность и точность метода диагностической лапароскопии при абдоминальных повреждениях у пострадавших с политравмой позволили в ранние сроки установить точный диагноз и оптимизировать хирургическую тактику, что сказалось на уровне летальности. Ключевые слова: политравма; абдоминальная травма; видеолапароскопия.

Objective - to assess the possibilities of videolaparoscopy in early diagnostics of abdominal injuries in patients with polytrauma.

Materials and methods. The study is based on the experience of treatment of 361 patients with abdominal injures in polytrauma, who were treated in Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection. The men were 263 (72,8 %), women - 98 (17,2 %). The mean age was 37,5 ± 5,9. Results. Diagnostic laparoscopy did not show evidence of pathology in abdominal trauma in 27 cases that was confirmed with further follow up. In 317 cases laparoscopy gave precise diagnosis that allowed to complete surgery endovideoscopically in 59 cases; in 258 cases a switch to open surgery required. In 17 cases diagnostic laparoscopy gave indications for conversion of approach at the stage of diagnostics. At that, the reasons of massive intraabdominal bleeding during diagnostic laparoscopy were not found. The received results allowed to define the sensitivity (100 %), specificity (61,4 %) and accuracy (95,3 %) of diagnostic laparoscopy in abdominal injuries after polytrauma.

Conclusion. The high sensitivity and accuracy of diagnostic laparoscopy in abdominal injuries in patients with polytrauma favored early precise diagnosis and optimization of surgical tactics that decreased the mortality.

Key words: polytrauma; abdominal trauma; videolaparoscopy.

Среди всей травмы повреждения живота представляют наиболее тяжелую категорию. В статистике травматизма они составляют от 3,6 % до 18,8 % [1]. Летальность среди пострадавших при травме живота в сочетании с повреждением опорно-двигательного аппарата встречается у 38 %, при сочетанной закрытой торакоабдоминальной травме — у 47,3 %, при закрытой травме живота в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой — у 72,3 % [2].

Проблема диагностики и лечебной тактики при абдоминальных повреждениях у пострадавших с политравмой актуальна по сегод-

няшний день. По количеству диагностических ошибок закрытая травма живота занимает одно из первых мест в неотложной хирургии, в особенности на догоспитальном этапе и в первые 3 часа от момента травмы [3, 4].

Достоверные данные о повреждениях органов брюшной полости позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [5, 6].

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоя-

щее время используются эндовидео-хирургические методы, в частности видеолапароскопия. Однако для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений видеолапароскопия используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [5, 7].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 10-летний период (19992009 гг.) в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» находился на лечении 2501 пациент с политравмой, из них у 361 (14,4 %) на основании клини-ко-анамнестических данных была диагностирована закрытая травма

№ 2 [июнь] 2013

живота. Мужчин было 263 (72,8 %), женщин — 98 (17,2 %). Средний возраст составил 37,5 ± 5,9 лет. По типу травмы пациенты распределились следующим образом: дорожно-транспортные происшествия — 252 пациента (69,8 %), производственная (шахтовая) — 54 пациента (14,9 %), другие (кататравма, бытовая) — 55 пациентов (15,2 %). Наиболее часто абдоминальная травма сочеталась с черепно-мозговой травмой, травмой конечностей и торакальной травмой (табл. 1).

В среднем на одного пациента приходилось 2,3 повреждений анатомических областей. Всем больным при поступлении в стационар в течение первого часа выполнялась диагностическая лапароскопия. Среднее время от момента обращения в стационар до начала операции составило 35,3 ± 7,52 минут. По нашему мнению, абсолютным показанием к лапароскопии является сочетанная травма с подозрением на травму живота у всех пациентов, находящихся в состоянии шока, с потерей или спутанностью сознания при тяжелой черепно-мозговой травме, у лиц в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, затрудняющими или делающими невозможным контакт с пациентом. Исследование проводилось на фоне противошоковых мероприятий в условиях операционной. Наш опыт свидетельствует об отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению лапароскопии.

При наличии в брюшной полости кишечного содержимого, желчи, мочи, жидкой крови со сгустками (500 мл и более), при ее меньшем количестве, но с имеющимися признаками продолжающегося кровотечения, больным выполнялась немедленная лапаротомия. При наличии крови до 500 мл и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения использовали два подхода: при необходимости выполнения неотложного оперативного вмешательства по поводу других повреждений брюшная полость дренировалась 10 мм дренажами с последующей динамической лапароскопией после проведенных оперативных вмешательств и ликвидации явлений шока; если оперативное вмешательство по поводу других травматических

повреждений относилось к разряду срочных, то проводилась санация и ревизия органов брюшной полости под контролем видеоскопической аппаратуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Во время диагностической лапароскопии и лапаротомии у пациентов с абдоминальной травмой чаще всего были выявлены повреждения печени, селезенки, почки, брыжейки и сосудов (табл. 2). В среднем на одного пациента приходилось 1,6 повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

У 86 пациентов (23,8 %) лапароскопия являлась окончательным методом диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости (табл. 3). Из них у 27 пациентов (31,4 %) повреждений органов брюшной полости не выявлено. У 29 пациентов (33,7 %) выявленные повреждения не требовали перехода на лапаротомию — внутрибрюшного кровотечения не было. Операция заканчивалась дренированием брюшной полости для динамического наблюдения. У

58

30 больных (34,9 %) при лапароскопии выявлен гемоперитонеум без продолжающегося кровотечения. Выполнялись эндоскопический гемостаз поверхностных ран печени и селезенки электрокоагуляцией, аспирация крови и дренирование брюшной полости для динамического наблюдения. В среднем объем гемоперитонеума составил 278 ± 48,8 мл.

У 275 пациентов (23,8 %) в ходе выполнения диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа на этапе диагностики: гемоперитоне-ум более 500 мл, внутрибрюшное кровотечение, повреждение паренхиматозных органов, напряженные забрюшинные гематомы, повреждение различных отделов кишечной трубки, повреждение мочевого пузыря и уретры.

Результаты использования диагностической лапароскопии оценивали по следующим принципам

[5]:

1. Достигнута ли цель диагностического исследования. Цель исследования считали достигнутой в тех случаях, когда получали прямые признаки того или ино-

ПОЛИТРАВМА

Таблица 1

Частота повреждений анатомических областей в группе пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме

абс. %

Голова 225 62,3

Позвоночник 59 16,3

Грудная клетка 206 57,1

Таз 137 37,9

Конечности 212 58,7

Таблица 2 Частота повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пострадавших с политравмой

абс. %

Диафрагма 29 8,1

Печень 114 31,6

Селезенка 103 28,5

Почка 81 22,4

Поджелудочная железа 17 4,7

Желудок 8 2,2

Тонкая кишка 49 13,6

Толстая кишка 48 13,3

Брыжейка и сосуды, забрюшинные гематомы 99 27,4

Мочевой пузырь и уретра 38 10,5

Таблица 3 Выявленные абдоминальные повреждения у пострадавших с политравмой во время видеолапароскопии

абс. %

Патологии не выявлено 27 31,4

Поверхностные раны печени и селезенки 13 15,2

Забрюшинные гематомы без признаков нарастания (санация, дренирование) 12 13,9

Предбрюшинные гематомы без признаков нарастания (санация, дренирование) 7 8,2

Гематомы полости малого таза в местах переломов костей (санация, дренирование) 10 11,6

Поверхностные раны париетальной брюшины 17 19,7

Всего: 86 100

го заболевания, позволяющие установить правильный диагноз. Во всех этих случаях результат считали истинно положительным (ИП).

2.Диагностической ошибкой считали несовпадение заключения диагностической лапароскопии с клиническим диагнозом, установленным на лапаротомии. Если точный диагноз не был установлен, но лапароскопия помогла предположить наличие патологии по косвенным признакам и поставить показания к операции, то цель считали достигнутой. В случаях, когда установленный при лапароскопии диагноз не подтверждался при операции, но показания к операции были выставлены, результат считали ложноположительным (ЛП).

3.При обнаружении во время лечебной операции или операции посредством традиционного доступа не установленной или исключенной при лапароскопии патологии результат считали лож-ноотрицательным (ЛО).

4.Как истинно отрицательный (ИО) результат расценивали в случае, если отвергнутая патология при диагностической лапароскопии в дальнейшем также не была выявлена.

На основании описанных методик и результатов были определены специфичность, чувствительность и точность диагностической лапароскопии по следующим формулам:

Чувствительность = ИП х 100 % /

(ИП + ЛО), Специфичность = ИО х 100 % /

(ИО + ЛП), Точность = (ИП + ИО) х 100 % / п,

№ 2 [июнь]

где п — общее число наблюдений.

Следует отметить, что в ходе выполнения диагностической лапароскопии, независимо от выявления или отсутствия повреждений органов брюшной полости, во всех случаях ложноотрицательных (ЛО) результатов получено не было.

В 27 случаях при применении диагностической лапароскопии при абдоминальной травме патологии не было выявлено, что было подтверждено при дальнейшем наблюдении за пациентами и расценено как ИО результат.

В 317 случаях у пациентов в ходе диагностической лапароскопии был установлен точный диагноз, что позволило в 59 случаях завершить операцию эндовидеоскопически, а в 258 случаях потребовался переход на открытую операцию — достигнут ИП результат.

В 17 случаях при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа на этапе диагностики — массивное повреждение печени, брыжейки тонкого и толстого кишечника. При этом причины массивного внутрибрюшного кровотечения при диагностический лапароскопии не были выявлены — получен ЛП результат.

Полученные результаты позволили определить чувствительность, специфичность и точность метода диагностической лапароскопии при абдоминальных повреждениях у пострадавших с политравмой:

1. Чувствительность = 317 х 100 %

/ (317 + 0) = 100 %.

2. Специфичность = 27 х 100 % /

(27 + 17) = 61,4 %.

3.Точность = (317 + 27) х 100 % /

361 = 95,3 %. —

Общая летальность в группе пациентов с абдоминальной травмой при политравме составила 19,9 %. Причинами летальных исходов являлось развитие полиорганной недостаточности на фоне шока и развившихся септических осложнений. В группе пациентов с использованием лечебно-диагностической лапароскопии летальность была обусловлена экстраабдоминальными повреждениями. В группе пациентов, где был переход с диагностической лапароскопии на лапаротомию, летальность была обусловлена развитием полиорганной недостаточности. Летальность в большинстве случаев была обусловлена умершими в первые сутки и больше 7 суток после травмы (табл. 4).

ВЫВОДЫ:

Таким образом, видеолапароскопия сочетает в себе малую травма-тичность и большие диагностические возможности, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, и является основным методом диагностики абдоминальных повреждений у пострадавших с политравмой. Использование видеолапароскопии не только как метода диагностики, но и как лечебного метода позволило снизить количество лапаротомий в группе пострадавших с абдоминальными повреждениями при политравме на 23,8 %. Высокая чувствительность (100 %) и точность (95,3 %) метода диагностической лапароскопии при абдоминальных повреждениях у пострадавших с политравмой позволили в ранние сроки установить точный диагноз и оптимизировать хирургическую тактику, что сказалось на уровне летальности (19,9 %).

Таблица 4 Летальность

1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки Более 7 суток Всего

Лапароскопия 4

Лапароскопия, Лапаротомия 15

Итого: 19

ЛИТЕРАТУРА:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

3. Горшков, С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства /С.З. Горшков. - М.: Медицина, 2005. - 224 с.

4. Amoroso, T.A. Evaluation of the patient with blant abdominal trauma: an evidence based approach /T.A. Amoroso //Emergency Med. Clin. North America. - 1999. - Vol. 17, N 1. - P. 63-75.

5. Алишихов, А.М. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы /А.М. Алишихов, Д.Ю. Богданов, Н.Л. Матвеев //Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 5. - С. 7-14.

6. Абакумов, М.М. Повреждения живота при сочетанной травме /М.М. Абакумов, М.В. Лебедев, В.И. Малярчук. - М.: Мед., 2005. - 175 с.

7. Агаларян, А.Х. Поэтапная диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости у больных с политравмой /А.Х. Агаларян, Е.В. Стерехов, Д.О. Галятин //Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы докл. Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010 г. - Новосибирск, 2010. - С. 197-198.

REFERENCES:

1. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka; 2003 (In Russian).

2. Agadzhanyan V.V., Ust'yantseva I.M., Pronskikh A.A. i dr. Polytrauma. Emergency care and transportation. Novosibirsk: Nauka; 2008 (In Russian).

3. Gorshkov S.Z. Closed injuries of the abdomen and retroperitoneum. Moscow: Meditsina; 2005 (In Russian).

4. Amoroso T.A. Evaluation of the patient with blant abdominal trauma: an evidence based approach. Emerg. Med. Clin. North Am. 1999; 17(1): 63-75.

5. Alishikhov A.M., Bogdanov D.Yu., Matveev N.L. Experience of the endovideosurgery technologies in the diagnosis and treatment of the thoracoabdominal trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2010; 5: 7-14 (In Russian).

6. Abakumov M.M., Lebedev M.V., Malyarchuk V.I. Abdominal injuries in polytrauma. Moscow: Meditsina; 2005 (In Russian).

7. Agalaryan A.Kh., Sterekhov E.V., Galyatin D.O. Step-by-step diagnostics and treatment of the abdominal organs injuries in patients with polytrauma. Mnogoprofil'naya bol'nitsa: problemy

i resheniya: materialy dokl. Vseros. konf., Leninsk-Kuznets-kiy, 9-10 sentyabrya 2010 g. Novosibirsk, 2010; 197-198 (In Russian).

Сведения об авторах: Information about authors:

Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии № 2, Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery de-

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактиче- partment # 2, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-

ское учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- insk-Kuznetsky, Russia.

теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Агаларян А.Х., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кеме- Agalaryan A.K., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,

ровская область, Россия, 652509 Russia, 652509

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилакти- Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

ческое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья

шахтеров»

Тел: 8 (384-56) 9-55-05 Tel: 8 (384-56) 9-55-05

E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net

m

ПОЛИТРАВМА