СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ И ГИГРОМ
METHOD FOR TREATMENT OF CHRONIC SUBDURAL RECURRENCES WITH HEMATOMA AND HYGROM

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром.
В настоящее время число инвалидов вследствие нейротравмы в Российской Федерации превышает 2 млн человек (Лихтерман Л. Б., Потапов А. А., Кравчук  Д., Охлопков В. А. Клиника и хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Consilium medicum 2014;16(9):109-18). По данным Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко среди хирургически значимых внутричерепных кровоизлияний хронические субдуральные гематомы составляют 12-25,5%, а  повторные операции из-за их рецидива требуются примерно в 3,5% случаев (Коновалов А.Н., Кравчук А.Д., Потапов А.А. и др. Минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва, 2012, С.226-283). Субдуральные гигромы развиваются у 21,9% пострадавших после тяжёлой черепно-мозговой травмы (Ваниев С.В., Талыпов А.Э., Гринь А.А. Хирургия посттравматических субдуральных гигром. Нейрохирургия. 2019;21(3):28-29).
Хирургические методы  лечения хронических субдуральных гематом и гигром в настоящее время общеприняты и унифицированы, при рецидивах  – показания к проведению нейроэндоскопических вмешательств окончательно еще не определены. Рекомендуется при рецидивах хронических субдуральных гематом и гигром повторное оперативное лечение по определенным алгоритмам с расширением трепанационного отверстия, а при неэффективности – проведение краниотомии или краниоэктомии с радикальным иссечением капсулы хронической субдуральной гематомы и проведением закрытого наружного дренирования (Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Утверждены решением ХХХХ пленума Правления Ассоциации нейрохирургов России, г.Санкт-Петербург, 16.04.2015). К недостатками данных методов относятся большое количество рецидивов хронических субдуральных гематом от 2% до 37%, и, как результат, повторные операции, неблагоприятные исходы, высокая летальность, особенно лиц пожилого и старческого возраста – от 6% до 25%
Современная концепция минимально инвазивной нейрохирургии обуславливает пересмотр уже существующих хирургических стандартов и стратегий лечения разных нозологических форм (Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма: диагностика и лечение. М., Геотар-Медиа%; 2014). В настоящее время предпочтение отдаётся минимально инвазивным нейрохирургическим технологиям.
Известен способ хирургического лечения хронических субдуральных гематом и гигром (Ваниев С.В., Талыпов А.Э., Гринь А.А. Хирургия постравматических субдуральных гигром. Нейрохирургия. 2019;21(3):28-29) путем проведения субдурально-перитонеального шунтирования бесклапанной системой под эндоскопическим контролем.
Известен способ хирургического лечения хронических субдуральных гематом и гигром (Гуща А.О., Арестов С.О., Лепсверидзе Л.Т., Семенов М.С. Метод эндоскопии в хирургии симптоматических внутричерепных кист и хронических субдуральных гематом. Нейрохирургия. 2015. №3. С. 45-49.), включающий использование жёсткого или гибкого эндоскопа, при этом после наложения трефинационных отверстий и вскрытия твёрдой мозговой оболочки, в полость гематомы вводят фиброскоп с последующим отмыванием гематомы и перфорацией визуализированных спаек с установкой дренажа для последующей аспирации.
Известен способ хирургического лечения хронических субдуральных гематом и гигром (Коновалов А.Н., Кравчук А.Д., Потапов А.А. и др. Минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва, 2012) путем применения  метода twist-drill краниостомии, заключающийся в том, что в области локализации гематомы под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1,0 см, тонким сверлом диаметром 0,4-0,6 см в кости накладывают отверстие под углом в 45 градусов к поверхности черепа, через которое проводят закрытое наружное дренирование.
Недостатками вышеописанных способов является то, что они  относятся к открытым нейрохирургическим вмешательствам, которые подразумевают проведение операционного доступа под общей анестезией, что нередко приводит к развитию различных осложнений, длительное время операции. При минимально инвазивных хирургических способах возможны повторные операции из-за рецидива хронических субдуральных гематом, а при эндоскопических методиках так же необходимо наличие специального технического оснащения и подготовленных специалистов.
В качестве прототипа выбран способ лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром (Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. Под ред. Крылов В.В., Талыпова А.Э., Левченко О.В. М.; 2019), при котором  осуществляют эвакуацию их содержимого через фрезевое или трефенационное отверстие - burr-hole краниостомия, промывание полости с последующим закрытым наружным дренированием, после наложения фрезевого отверстия, вскрытия твердой мозговой оболочки и капсулы гематомы в ее полость погружают катетер, свободный конец которого фиксируют к коже головы, причем контролируемое дренирование проводят как в пассивном, так и в активном режимах, а длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гематомы или гигромы и регресса реляпса головного мозга, как результата сдавления головного мозга.
К недостаткам прототипа относится то, что в качестве повторной операции так же проводится открытое нейрохирургическое вмешательство, при котором операционный доступ осуществляют путём послойного разреза кожи, мягких тканей, трепанации черепа, вскрытия твёрдой мозговой оболочки, и как результат, с высоким риском длительного анестезиологического и повторного открытого хирургического пособия, что повышает риск развития ликвореи, эмболических и гнойно-воспалительных осложнений,  нейроваскуляторных повреждений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, с отягощенным соматическим статусом, увеличивает   длительность операции и сроки стационарного лечения.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром с существенными признаками заявляемого способа.
Вышеописанный уровень техники свидетельствует о том, что при лечении больных с данной патологией проблемой является необходимость в проведении обширной краниотомии или краниоэктомии и общей анестезии,   частые осложнения, длительность операции и травматичность.
Техническим результатом, достигаемым изобретением, является повышение эффективности лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром, снижение риска развития нейроваскуляторных повреждений,  сокращение времени операции.
Разработка способа лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром путем применения минимально инвазивной нейрохирургической тактики за счет уменьшения  компрессии мозга и улучшения восстановления утраченных неврологических функций,  снижения количества осложнений и сокращения сроков лечения больных,   позволяет решить вышеуказанную проблему.
Предлагается, как и в прототипе, осуществлять закрытое наружное дренирование содержимого хронической субдуральной гематомы или гигромы.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром с использованием закрытого наружного дренирования содержимого гематомы или гигромы, согласно изобретению, проводят чрескожную пункцию субдурального пространства с использованием катетера внутривенного одноразового с крыльями и портом  через трепанационное отверстие, имеющееся после первой операции, в точке с максимальной толщиной гематомы или гигромы по касательной к окружности черепа под углом 25-35 градусов, контролируют глубину продвижения катетера при помощи УЗИ-датчика, убирают иглу-стилет, фиксируют катетер к коже головы, присоединяют к катетеру систему для закрытого наружного дренирования, причем осуществляют манипуляцию под местной анестезией в положении пациента на боку после обработки операционного поля растворами антисептиков.
Причинно-следственная связь между совокупностью  существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем: выполнение чрескожной пункции субдурального пространства с использованием катетера внутривенного одноразового с крыльями и портом  под контролем глубины его продвижения УЗИ-датчиком  с последующим  присоединением  к нему системы для закрытого наружного дренирования,  позволяет производить пункцию под местной анестезией, а, следовательно, добиться минимальной хирургической и анестезиологической агрессии,  что повышает эффективность лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром без проведения открытых оперативных пособий, снижает риск развития нейроваскуляторных повреждений, раневой ликвореи, инфекционных и эмболических осложнений, и позволяет сократить сроки нахождения пациента в стационаре.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг.1 представлена схема проведения чрескожного закрытого  наружного дренирования хронической субдуральной гематомы или гигромы, где 1 – кожа и мягкие ткани покровов черепа, 2 – кости свода черепа, 3 – полушария головного мозга, 4 – трепанационное отверстие, 5 – хроническая гематома или гигрома, 6 – УЗИ-датчик.
На фиг.1 стрелкой обозначено направление чрескожной пункции c применением внутривенного одноразового катетера с крыльями и портом.
На фиг.2 представлен общий вид внутривенного одноразового катетера с крыльями и портом, где 7 – защитный колпачок, 8 – основная часть внутривенного одноразового катетера, 9 – заглушка, 10 - игла-стилет.
Способ осуществляют следующим образом.
После получения данных компьютерной томографии головного мозга пациента, которые указывают на наличие у него рецидива хронической субдуральной гематомы или гигромы, проводят чрескожную пункцию субдурального пространства.
Проводят манипуляцию под местной анестезией в положении пациента на боку, после обработки операционного поля растворами антисептиков.
Через имеющееся после первой операции трепанационное отверстие 4 в точке с максимальной толщиной гематомы или гигромы по касательной к окружности черепа под углом 25-35 градусов после снятия защитного колпачка 7 с помощью катетера внутривенного одноразового с крыльями и портом производят чрескожную пункцию хронической субдуральной гематомы или гигромы 5.  Глубину продвижения катетера контролируют УЗИ-датчиком 6.   Затем убирают иглу-стилет 10,  а основную часть 8 катетера фиксируют к коже головы лейкопластырем или швами. Снимают  заглушку 9 и присоединяют к катетеру систему для закрытого наружного дренирования.
Примеры реализации заявляемого изобретения.
Пример 1.
Пациент Ю., 81 год, основной диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сдавление левого полушария головного мозга хронической субдуральной гематомой, состояние после операции (трефинация черепа в левой теменной области, удаление субдуральной гематомы).
При поступлении жалобы: на головную боль, слабость в правых конечностях.
:
Из анамнезав начале августа упал и ударился головой.  Госпитализирован в отделение травматологии районной больницы. По экстренным показаниям проведена операция: трефинация черепа слева, удаление субдуральной гематомы слева. Выписан с улучшением. Затем состояние больного ухудшилось – нарос гемипарез справа, появилось затруднение речи. Через полтора месяца повторно госпитализирован в районную больницу. Выполнено МРТ головного мозга, заключение: признаки хронической гематомы слева с латеральной дислокацией срединных структур мозга вправо до 12 мм. Анестезиологической бригадой доставлен в Травматологический Центр, обследован дежурным нейрохирургом, госпитализирован.
При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Видимые слизистые влажные, розового цвета.  Кожные покровы чистые, обычного цвета. Температура тела 36,5С. Пульс - 60 уд/мин. АД - 160/80 мм.рт.ст. Сердце - тоны ясные, ритмичные.  Дыхание самостоятельное, аускультативно проводится во всех отделах. ЧДД-18/мин. Живот симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации во всех отделах мягкий.  Физиологические отправления не нарушены.
Неврологический статус: в умеренном оглушении. ШКГ  - 13 баллов. Элементы моторной афазии. Ориентирован. Зрачки D=S, узкие, фотореакции живые.  Слабость конвергенции с двух сторон.  Болезненноть точек Керера слева. Сглаженность правой носогубной складки. Слух сохранен. Фонация, глотание сохранены. Девиация языка вправо.  Мышечный тонус в конечностях – повышен справа. Умеренно выраженный правосторонний гемипарез. Менингеальные симптомы слабоположительные. Рефлекс Бабинского положительный справа. Положительные рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга не устойчив. Вегетативные нарушения: бледность кожных покровов, артериальная гипертензия.  Функцию тазовых органов контролирует.
Местно: в теменной области слева  имеется формирующийся дугообразный рубец, без воспалительных изменений, рядом с ним пальпируется дефект кости округлой формы 2,0Х3,0 см (после трефинации черепа).
Операция: краниоэктомия в левой лобно-теменно-височной области, удаление хронической субдуральной гематомы.
Компьютерная томография головного мозга: Состояние после операции. Скопление жидкости над левым полушарием головного мозга (гигрома? хроническое субдуральное кровоизлияние?). Посттрефинационный дефект левой теменной кости. Срединные структуры смещены вправо на 5 мм.
Учитывая наличие у больного КТ-признаков сдавления левого полушария хронической гематомой/гигромой – рецидив, умеренного дислокационного синдрома, компенсированное состояние больного принято решение  о проведении операции по заявляемому способу.
Операция: чрескожное закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы в левой теменно-височной области.
Компьютерная томография головного мозга: Состояние после оперативного лечения по поводу хронической субдуральной гематомы слева. Срединные структуры головного мозга симметричны, не смещены.
На фоне проводимого лечения достигнута стабилизация состояния больного, регресс общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Швы сняты. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства.
Пример 2.
Пациентка А., 82 года, основной диагноз: закрытая  черепно-мозговая травма. Сдавление левого полушария головного мозга хронической субдуральной гематомой. Фоновое заболевание:последствия острого нарушения мозгового кровообращения в левой гемисфере головного мозга неуточненной давности.
При поступлении жалобы: не предъявляет, затруднен вербальный контакт – сенсомоторная афазия.
Из анамнеза: обстоятельства травмы не известны. Доставлена из Республиканского Сосудистого Центра, где во время исключения инсульта, при проведении компьютерной томографии головного мозга верифицирована хроническая субдуральная гематома в левом полушарии. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена  в приемное отделение, осмотрена дежурным нейрохирургом. Госпитализирована в экстренном порядке в отделение нейрохирургии. В экстренном порядке проведено оперативное лечение.
При поступлении: общее состояние тяжелое. Видимые слизистые влажные, обычного цвета.  Кожные покровы чистые, обычного цвета. Температура тела 37,2 С. Пульс – 86 уд/мин. АД - 160/80 мм.рт.ст. Частота дыханий – 18-20 дых/мин. Сердце - тоны приглушены, ритмичные.  Легкие  -дыхание самостоятельное, аускультативно дыхание над легкими проводится во всех отделах. Живот симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации во всех отделах мягкий. Физиологические отправления –  контроль нарушен.
Неврологически: в умеренном оглушении,  ШКГ  -   14 баллов. Сенсомоторная афазия. Вербальному контакту не доступна.  Команды не выполняет.  Зрачки S=D. Фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный среднеразмашистый нистагм. Сглажена левая носогубная складка, левый угол рта опущен. Глотание сохранено. Язык по средней  линии. Джексоновские судороги справа. Мышечный тонус в конечностях повышен справа по пирамидному типу. Правосторонний центральный  гемипарез. Рефлексы с конечностей D>S, сохранены. Чувствительность не нарушена. Менингеальный синдром отрицательный. Патологических знаков нет.  Вегетативные нарушения - нет. Функция тазовых органов - контроль утрачен.
Местно:следов травмы на голове нет.
Операция: трефинация черепа в левой височно-теменной области. Удаление хронической  надполушарной субдуральной гематомы. Закрытое наружное  дренирование.
Компьютерная томография головного мозга: состояние после операции. КТ-картина левосторонней хронической гематомы (гигромы?); постинсультных изменений паренхимы левого полушария; интракраниального атеросклероза. Смещение срединных структур головного мозга вправо на 6 мм.
Учитывая наличие у больного КТ-признаков сдавления левого полушария хронической гематомой/гигромой – рецидив, дислокационного синдрома, показано проведение операции по заявляемому способу.
Операция: чрескожное закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы в левой теменно-височной области.
Компьютерная томография головного мозга: состояние после операции. КТ-динамика положительная – незначительное количество гиподенсивного содержимого на месте удаленной  субдуральной гематомы, восстановление положения срединных структур головного мозга.
На фоне проводимого лечения достигнута стабилизация состояния больной, регресс общемозговой неврологической симптоматики, сохраняется сенсомоторная афазия (последствия ранее перенесенного инсульта), заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства.
Приведенные примеры подтверждают эффективность использования заявляемого способа.
Использование внутривенного одноразового катетера с крыльями и портом и чрескожная установка системы для проведения закрытого наружного дренирования рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром под контролем УЗИ-датчика и местной анестезией, позволяет при минимальной хирургической и анестезиологической агрессии повысить эффективность лечения без открытых оперативных пособий и общего наркоза, снижает риск развития осложнений.
Применение заявляемого способа особенно актуально у лиц пожилого и старческого возраста, у которых отягощен соматический статус.
Способ лечения рецидивов хронических субдуральных гематом и гигром может быть применен в условиях стационаров, не оснащенных системами нейронавигации, операционным микроскопом и нейроэндоскопией.