СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
METHOD OF PREDICTING SEVERITY OF POSTOPERATIVE PERIOD COURSE IN PATIENTS WITH CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается прогнозирования тяжести течения послеоперационного периода у больных калькулёзным холециститом при холецистэктомии.
Известны способы прогнозирования тяжести течения послеоперационного периода у больных калькулезным холециститом при холецистэктомии - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, гипертермия. Однако повышение температуры, рост количества лейкоцитов, ускорение СОЭ могут регистрироваться и при отсутствии системного воспаления, что не позволяет использовать данные клинико-лабораторные характеристики для прогнозирования тяжести течения послеоперационного периода у больных калькулезным холециститом (Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анархарсис, 2004 - 200 с.). Широко распространенные интегральные шкалы (APACHE II и другие) обладают низкой специфичностью в плане индивидуального прогнозирования.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является определение С-реактивного протеина - СРП в крови (Warworth et al. Clin. Chim. Acta. - 1984 - Vol.138. - P.69-71).
Недостатком данного способа является то, что увеличение уровня СРП в крови не специфично, может быть обусловлено атеросклерозом, воспалением, некрозом, т.е. не всегда дает объективную информацию о тяжести послеоперационного периода. Кроме того, нет строгого соответствия тяжести воспалительного процесса и уровня СРП (Бышевский А.Ш., Терсенев О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург, «Уральский рабочий», 1994 - С.325-332).
Технический результат: повышение точности прогнозирования тяжести течения послеоперационного периода у больных калькулезным холециститом при холецистэктомии с целью коррекции лечения.
Результат достигается с помощью определения в сыворотке крови больных калькулезным холециститом перед холецистэктомией уровня гормона грелина. Грелин вырабатывается эндокринными клетками желудка, в гипоталамусе и других органах. К настоящему времени доказана широта его действия. Он обладает мощным противовоспалительным эффектом за счет торможения выработки провоспалительных цитокинов, повышает процент активированных Т-хелперов, усиливает апоптоз лимфоцитов, а также оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, регенераторное действие (Kojima M., Hosoda H., Date Y. et al. Ghrelin is a growth-hormone-releasing acy-lated peptide from stomach. // Nature. - 1999. - Vol.402. - P.656-660. Wasseem T., Duxbury M, Ito H, Ashley SW, Robinson MK Exogenous ghrelin modulates release of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines in LPS-stimulated macrophages through distinct signaling pathways. // Surgery 2008 - Vol.143. - P.334-342). Доказано участие этого гормона в регуляции энергетического, углеводного, жирового, липидного обмена. Грелин стимулирует секрецию гормонов гипофизом, главным образом, соматотропного, тем самым улучшая процессы регенерации. Его роль в реабилитации больных после хирургического стресса велика. В доступной литературе отсутствуют работы об использовании грелина для прогнозирования тяжести течения послеопрационного периода у больных калькулезным холециститом при холецистэктомии.
Способ осуществляют следующим образом. Перед операцией у больных калькулезным холециститом забирают кровь при помощи венепункции, кровь центрифугируют, получают сыворотку, и в сыворотке иммуноферментным методом определяют уровень грелина (Fuglsang J., Skjaebaek C., Espelund U, Frystyk J, Fisker S, Flyvbjerg A, Ovesen P: Ghrelin and its relationship to growth hormones during normal pregnancy. // Clin Endocrinol (Oxf) 2005, Vol.62, №5. - P.554-559). В норме колебания его уровня у здоровых незначительные: 0,5-0,7 нг/мл, поскольку он участвует в поддержании гомеостаза.
Уровень грелина в сыворотке крови от 0,8 до 1,5 нг/мл у больных калькулезным холециститом до операции свидетельствует о том, что послеоперационный период после холецистэктомии будет иметь у них легкое течение, без осложнений. Уровень грелина в сыворотке крови >1,5 до 10,0 нг/мл у больных калькулезным холециститом до операции свидетельствует о том, что послеоперационный период после холецистэктомии будет протекать средней тяжести. Уровень грелина в сыворотке крови >10,0 и выше у больных калькулезным холециститом до операции свидетельствует о том, что послеоперационный период после холецистэктомии будет иметь у них тяжелое течение и следует провести своевременную коррекцию медикаментозной терапии. Исследование уровня грелина в сыворотке крови больных калькулезным холециститом позволяет прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода после холецистэктомии.
Примеры конкретного выполнения
9
Пример 1. Больная Ч., 62 года, страдает желчнокаменной болезнью в течение трех лет. Беспокоили частые боли в правом подреберье. Госпитализирована по экстренным показаниям в связи с приступом «печеночной колики» через 9 часов от начала приступа. Состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричные. Язык обложен белым налетом. Живот не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации выраженная болезненность и небольшой дефанс в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Уровень грелина в крови - 20,6 нг/мл (норма 0,5-0,7 нг/мл), лейкоциты 8,90×10\л, СРП 0,96 мг/л (норма 0-4,0 мг/л). Оперирована по экстренным показаниям через 3,5 часа от поступления в связи с неэффективностью консервативной терапии. На основании высокой гипергрелинемии прогнозировали тяжелое течение послеоперационного периода, в связи с чем до начала операции начали антибиотикотерапию (цефотаксим внутривенно) и дезинтоксикационную терапию (изотонический раствор хлорида натрия 500 мл, хлорид калия 10% 5 мл, сульфат магния 25% 5 мл капельно внутривенно. При лапароскопии: печень увеличена, капсула неровная, тусклая. В области желчного пузыря плотный инфильтрат. Желчный пузырь больших размеров, напряжен, частично расположен внутрипеченочно. Стенка плотная, отечная, слизистая местами черного цвета. При пункции получена густая желчь и гной. Выполнена холецистэктомия. В шейке пузыря два камня до 6 мм, обтурирующие пузырный проток. При гистологическом исследовании - в слизистой оболочке желчного пузыря холестероз, лейкоцитарная инфильтрация, фокусы некроза и кровоизлияний в его стенке. Заключение: острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Больная переведена в отделение реанимации. Послеоперационный период протекал тяжело: в течение четырех суток сохранялась лихорадка до 38°С, неустойчивая гемодинамика: колебания АД от 100/60 до 180/100 мм рт.ст.; появилась политопная экстрасистолия. АлАТ повысился до 68 МЕ/л (норма 0-35 МЕ/л), АсАТ до 71 МЕ/л (норма до 45 МЕ/л). Проведена антибактериальная терапия - цефотаксим 1,0/сут внутривенно в течение 5 дней. Проводили инфузионную терапию. Для профилактики тромбоэмболических осложнений сразу после операции применяли гепарин подкожно - 4 дня. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на 9-й день.
9
9
Пример 2. Больная П., 57 лет, стала отмечать боли в правом подреберье в течение месяца. Сонографически выявлены множественные камни в желчном пузыре, утолщение стенки. Анализ крови: СОЭ 5 мм/час, лейк. 8×10\л, СРП 0,85 мг/л Произведена плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диагноз после операции: желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит. Гистологически в стенке желчного пузыря лимфоидная инфильтрация, фиброзирование. Патогистологическое заключение: хронический холецистит. Уровень грелина до операции: 0,9 нг/мл, т.е. установлен благоприятный прогноз течения послеоперационного периода. Проведена антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1,0 в/в 2 раза - до и после операции. Гистология: лимфоидная инфильтрация стенки желчного пузыря. Послеоперационный период протекал без осложнений. Температура нормальная. Лейкоциты 8,90×10\л, АлАТ до и после операции соответственно 20 МЕ/л, 22 МЕ/л, АсАТ - 19 МЕ/л и 23 МЕ/л. Заживление первичным натяжением. Выписана на 6-й день.
9
Пример 3. Больная Б., 52 года, госпитализирована в экстренном порядке через 5 часов от начала приступа печеночной колики с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, позывы на рвоту, слабость. Сонографически при профилактическом обследовании год назад были обнаружены камни в желчном пузыре. Боли в подреберье не беспокоили. При поступлении состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень не увеличена. Лейкоциты 7,6×10/л; СОЭ 25 мм/час, АлАТ 24,0 МЕ/л, АсАТ 15,0 МЕ/л; СРП 2,0 мг/л. Уровень грелина 9,0 нг/мл. Оперирована по экстренным показаниям. Желчный пузырь в воспалительных сращениях. В желчном пузыре густая желчь и камень диаметром 10 мм. Пузырный проток извитой, просвет до 3 мм. Патоморфологически умеренный склероз стенки желчного пузыря, холестероз его стенки и лимфоидная и нейтрофильная инфильтрация. Заключение: обострение хронического холецистита. Учитывая умеренное повышение содержания грелина в сыворотке крови, прогнозировали течение послеоперационного периода после холецистэктомии средней тяжести, что и подтвердилось. Поднялась температура до 37,5°С, держалась трое суток. Был выражен болевой синдром. На ЭКГ зарегистрирована желудочковая экстрасистолия. Проявился цитолитический синдром: АЛТ 53,7 МЕ/л, ACT 47,9 МЕ/л. Проведена антибиотикопрофилактика цефалоспоринами. Вводили кетонал по 2 мл 2 раза в день - два дня. Вводили капельно поляризующую смесь - глюкозу, инсулин, калий - и изотонический раствор, калий хлорид, сернокислую магнезию. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана на 7-й день.
9
Пример 4. Больная Б., 45 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, слабость. Больной себя считает около двух лет, когда появились периодические боли в правом подреберье. За последнее время приступы болей участились. Сделано УЗИ печени, желчного пузыря, панкреас и диагностирован калькулезный холецистит. Вчера после употребления жирной и острой пищи боли в правом подреберье стали интенсивными. Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа чистая, нормальной окраски. В легких без патологии. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Границы печени в норме. СОЭ 26 мм/час, лейкоцитоз 5,1×10/л; п 6%, с. 37%, л. 50%, м 7%. АЛТ 25 МЕ/л, ACT 27 МЕ/л. Фибриноген 2,63 г/л (норма 2,0-4,0 г/л), протромбиновое время 11,8 сек (норма 11-16 сек). Уровень грелина оказался 1,5 нг/мл. Учитывая незначительное повышение уровня в крови грелина, прогнозировали легкое течение послеоперационного периода после холецистэктомии. Поэтому провели антибиотикопрофилактику цефотаксимом 1,0 внутривенно до и после операции. Послеоперационный период протекал легко. Осложнений не было. Субфебрильная температура была в первый день, затем нормальная. От анальгетиков (кетонала) больная отказалась. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана на 6-й день в хорошем состоянии. Патоморфологически - в стенке лимфоидная инфильтрация, фиброзирование и местами краевое стояние лейкоцитов в сосудах. Заключение: обострение хронического холецистита.
Прогнозирование тяжести течения послеоперационного периода после холецистэктомии проведено у 25 больных калькулезным холециститом. Контролировали самочувствие прооперированных больных, температуру, лабораторные тесты воспаления, заживление раны, состояние гемодинамики, наличие осложнений операции, возникновения цитолитического синдрома, признаки обострения билиозависимого панкреатита. Уровень грелина до 1,5 нг/мл свидетельствует, что послеоперационный период будет протекать легко, >1,5-10,0 нг/мл будет средней тяжести, >10,0 нг/мл течение послеоперационного периода тяжелое.
Ценность предлагаемого способа состоит в том, что он позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода у больных калькулезным холециститом перед холецистэктомией, подготовиться к возможным осложнениям, решить практические задачи - потребуется антибиотикотерапия или можно ограничиться антибиотикопрофилактикой, спланировать дезинтоксикационную терапию, профилактику ДВС-синдрома, вовремя скорректировать терапию.