Способ окклюзии ушка левого предсердия во время коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца
METHOD FOR LA APPENDAGE OCCLUSION DURING CORONARY BYPASSING FOR PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

В настоящее время фибрилляция предсердий является грозным осложнением различных заболеваний сердца, таких как пороки клапанов и ишемическая болезнь сердца. Фибрилляция предсердий характеризуется некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной способности. Данное заболевание встречается в 10 раз чаще, чем все остальные варианты наджелудочковой тахикардии [1], и составляет приблизительно треть от всех госпитализаций по поводу аритмий [2]. Распространенность фибрилляции предсердий резко увеличивается, и, по мнению разных авторов, такая аритмия часто встречается в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций [3, 4, 5, 6, 7]. Основные отрицательные эффекты фибрилляции предсердий, увеличивающие риск летального исхода, - это нарастание явлений сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения и развитие смертельных желудочковых аритмий [8, 9]. Важно отметить, что во время отсутствия систолы предсердий имеется тенденция к застою крови в предсердиях и их ушках, вследствие чего увеличивается риск появления тромбов и соответственно тромбоэмболии до 90% у пациентов с фибрилляцией предсердий без клапанной патологии с ишемической болезнью сердца [10]. Некоторые исследования показали, что фибрилляция предсердий является причиной более чем половины всех системных тромбоэмболий и в первую очередь в сосуды головного мозга и легкие [11, 12]. Многие пациенты в послеоперационном периоде нуждаются в проведении электрокардиоверсии, что также является риском тромбоэмболических осложнений [13].
Причиной дислокации тромбов может быть внезапное восстановление синусового ритма. Эта ситуация возможна как в случае спонтанного восстановления, так и при фармакологическом или электрическом воздействии. Интерес к фибрилляции предсердий проявился в связи с исследованиями, продемонстрировавшими тесную связь данной аритмии с риском развития инсульта. Исследования показали также, что с помощью профилактической терапии возможно уменьшение этой опасности, однако полная ликвидация риска инсульта невозможна [14]. Стоит также отметить, что медикаментозная терапия фибрилляции предсердий не всегда дает положительные результаты.
Профилактическая антиаритмическая терапия неэффективна в 50% случаев в течение года и в 84% случаев в течение двух лет [15].
Поэтому в настоящее время большинство хирургов рекомендуют производить рутинную перевязку ушка левого предсердия во время кардиохирургических операций для профилактики риска тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Известен способ окклюзии ушка левого предсердия - его перевязка лавсановой нитью. Недостатком способа в первую очередь является дислокация лигатуры, а также прорезывание измененной стенки увеличенного левого предсердия [16]. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют окклюзию ушка левого предсердия со стороны эндокарда, однако, при операциях изолированного коронарного шунтирования, не сопровождающихся вскрытием полостей сердца, это весьма травматично [16].
С целью фиксации лигатуры к основанию ушка левого предсердия хирурги используют кисетный шов вокруг ушка [17]. Однако это связано с достаточно большим объемом манипуляций на ушке левого предсердия в ограниченном пространстве, что усложняет процедуру особенно на работающем сердце и требует больше времени. Известен способ наружной окклюзии ушка левого предсердия - техника перевязки ушка под зажимом [18]. Такой способ является достаточно быстрым, но недостатком способа является то, что наложение зажима может вызвать травму ткани предсердия с последующим кровотечением. Также может быть повреждена огибающая ветвь левой коронарной артерии, проходящая в области манипуляций. Момент затягивания нити по мере ослабления и снятия зажима недостаточно контролируем, поэтому сложно точно позиционировать положение петли, в результате часть ушка, ближе к основанию, может остаться не окклюзированной, сохранив риск тромбообразования. Также стоит отметить, что наложение зажима на основание ушка левого предсердия требует значительной дислокации сердца и наличия достаточного «оперативного» пространства для визуализации и манипуляций, что существенно усложняет данную процедуру на работающем сердце, особенно при операциях без искусственного кровообращения. В настоящее время все существующие хирургические техники закрытия ушка левого предсердия имеют высокий риск реканализации до 60% [19, 20, 21]. Поэтому необходима разработка нового более простого и безопасного способа окклюзии ушка левого предсердия.
В исследованном уровне техники адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является разработка хирургического способа окклюзии ушка левого предсердия во время коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Поставленная задача решается тем, что во время операции коронарного шунтирования после наложения дистальных анастомозов ассистент с помощью пинцета отводит ушко левого предсердия в латеральную сторону, освобождая внутреннюю поверхность основания ушка. Хирург накладывает один шов на медиальной поверхности в области основания ушка левого предсердия нитью "Prolene 2/0". Затем ассистент отводит ушко левого предсердия в медиальную сторону по направлению к сердцу. Хирург накладывает второй шов на латеральной поверхности в области основания ушка левого предсердия этой же нитью "Prolene 2/0". Хирург завязывает нить на основании ушка в области крыши левого предсердия.
Предлагаемый в качестве изобретения способ позволяет с помощью двух эпикардиальных швов одной нитью на основании ушка левого предсердия выполнить его полную окклюзию. Затем продолжают операцию коронарного шунтирования по стандартной схеме, выполняется наложение проксимальных анастомозов, сведение грудины проволочными лигатурами, ушивание мягких тканей.
Техническим результатом предлагаемого способа является то, что с помощью двух швов одной нитью возможно окклюзировать ушко левого предсердия, сводя к минимуму манипуляции на ушке левого предсердия и возможность его механического повреждения.
Объективными показателями, подтверждающими безопасность предлагаемого способа, является отсутствие случаев прорезывания и кровотечения в месте накладывания швов и затягивания нити. Также объективными показателями, подтверждающими эффективность предлагаемого способа, являются данные компьютерной томографии, демонстрирующие полную окклюзию ушек левого предсердия у 21 пациента.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.
На фиг. 1 демонстрируются места наложения швов на медиальной и латеральной поверхностях основания ушка левого предсердия: 1 - ушко левого предсердия, 2 - основание ушка левого предсердия, 3 - шов на медиальной поверхности основания ушка левого предсердия, 4 - шов на латеральной поверхности основания ушка левого предсердия, 5 - крыша левого предсердия.
На фиг. 2 представлена дооперационная томограмма, где указано патентное ушко левого предсердия: 1 - ушко левого предсердия, 2 - основание ушка левого предсердия.
На фиг. 3 представлена послеоперационная томограмма, на которой демонстрируется полная окклюзия ушка левого предсердия: 2 - основание ушка левого предсердия.
Способ осуществляется следующим образом: (фиг. 1) выполняют стандартную стернотомию и перикардиотомию. Выполняют стандартный этап выделения кондуитов для шунтов (внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, лучевая артерия). При использовании искусственного кровообращения выполняют этап стандартного подключения аппарата искусственного кровообращения. После наложения дистальных анастомозов на искусственном кровообращении или на работающем сердце ассистент с помощью пинцета отводит ушко 1 левого предсердия в латеральную сторону, освобождая внутреннюю поверхность основания 2 ушка. Хирург накладывает один шов 3 на медиальной поверхности в области основания ушка левого предсердия 2 нитью "Prolene 2/0". Затем ассистент отводит ушко 1 левого предсердия в медиальную сторону по направлению к сердцу. Хирург накладывает второй шов 4 на латеральной поверхности в области основания 2 ушка левого предсердия этой же нитью "Prolene 2/0". Хирург завязывает нить на основании 2 ушка в области крыши 5 левого предсердия.
Клинический пример.
Больная Р., 76 лет, находилась в НИИ кардиологии г. Томска с 01.03.2016 по 18.03.2016 года с диагнозом:
Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, функциональный класс П. Постинфарктный кардиосклероз от 27.12.15. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
Осложнения: хроническая сердечная недостаточность I, функциональный класс II (NYHA). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнута нормотензия. Ожирение I ст. Дислипидемия. Риск 4.
После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания - коронарном шунтировании, перевязке ушка левого предсердия. 04.03.2016 выполнено оперативное лечение - маммарокоронарное шунтирование (a.mammaria sinistra) передней нисходящей артерии. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и огибающей артерии (v. saphena magna dextra et sinistra). Перевязка ушка левого предсердия в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол».
Операция протекала по плану. Ранний и поздний послеоперационные периоды протекали без осложнений. До и после операции пациентке выполнена компьютерная томография с контрастированием и реконструкцией левого предсердия.
На томограмме, выполненной до оперативного лечения пациента (фиг. 2), видно патентное ушко левого предсердия 1 с широким основанием 2. На томограмме, выполненной через 10 дней после операции (фиг. 3), демонстрируется стянутое основание 2 ушка левого предсердия и отсутствие контраста в ушке, что подтверждает его полную окклюзию.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 21 пациенте и позволяет ограничить манипуляции на ушке левого предсердия, сводя к минимуму количество осложнений, наряду с достижением надежной окклюзии ушка левого предсердия.
Список использованной литературы.
1. Кушаковский М.С.Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). - СПб.: ИКФ «Фолиант». 1999 - 176 с.
1
2. Chugh A, Oral Н, Lemola К, Hall В, Cheung Р, Good Е, Tamirisa К, Han J, Bogun F, Pelosi F Jr, Morady F. Prevalence, mechanisms, and clinical significance of macroreentrant atrial tachycardia during and following left atrial ablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2005 May; 2(5):464-71.
3. Loubani M, Hickey St MJ, Spyt TJ,  M. Residual atrial fibrillation and clinical consequences following postoperative supraventricular arrhythmias. Int J Card. 2000;74(2-3): 125-32.
4. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med. 2001;135(12):1061-73.
5. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 1997;336:1429-34; [Erratum in: N Engl J Med 1997;337:209].
6. Osranek M, Fatema K, Qaddoura F, et al. Left atrial volume predicts the risk of atrial fibrillation after cardiac surgery: a prospective study. J Am Coll Cardiol 2006;48:779-86.
7. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 13 5:1061-73.
1
8. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg. 1993 Sep; 56(3):539-4.
1
9. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, Aggarwal A, Moritz ТЕ, Henderson WG, Tarazi R, Shroyer AL, Sethi GK, Grover FL, Hammermeister KE. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg. 1997 Oct; 226(4):501-11; discussion 511-3.
10. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996;61:755-9.
1
11. Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF, Saad EB, Martin DO, Bhargava M, Bash D, Beheiry S, Wexman M, Potenza D, Pisano E, Fanelli R, Bonso A, Themistoclakis S, Erciyes D, Saliba WI, Schweikert RA, Brachmann J, Raviele A, Natale A. Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of different anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Jun; 16(6): 576-81.
1
12. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, Gerstenfeld EP, Dixit S, Lin D, Nayak HM, Hsia HH. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneous echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 May; 16(5):474-7.
13. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al., for the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the АСС/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2011;123:e269-367.
14. Daniel WG. Should transesophageal echocardiography be used to guide cardioversion? N Engl J Med. 1993 Mar 18; 328(11):803-4.
15. ,  L. Chronic atrial fibrillation. Long-term results of direct current conversion. Acta Med Scand. 1988; 223(l):53-9.
16. Шипулин, В. M., Евтушенко, А. В., Князев, М. Б., Кривов, М. В., Князева, Е. К., Попов, С. В., Антонченко, И. В. Хирургическая профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии №23, 2001: С. 20-23.
17. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. 1958 г.727 стр. С - 516.
18. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б., Донаканян С.А., Мироненко М.Ю., Испирян А. Ю., Климчук И. Я. Упрощенная техника перевязки ушка левого предсердия у пациентов высокого риска. Тезисы XX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.
19. Garcia-Fernandez МА, Perez-David Е, Quiles J, et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2003; 42:1253-8.
20. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, Blackstone E, Klein AL. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 2008; 52:924-9.
21. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, Schwartzbard A, Tunick PA, Kronzon I. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000;36:468-71.