Влияние местного применения транексамовой кислоты на кровопотерю в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов

Масалимов А.Р., Баутин А.Е., Гордеев М.Л., Малая Е.Я., Баканов А.Ю.

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ НА КРОВОПОТЕРЮ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ НА КРОВОПОТЕРЮ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Масалимов А.Р., Баутин А.Е., Гордеев М.Л., Малая Е.Я., УДК: 616.12-089/.168.1-052:615.243.5

Баканов А.Ю.

«Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр», Санкт-Петербург

Резюме

В ретроспективно-контролируемое исследование было включено 38 больных после реконструктивных операций на восходящем сегменте аорты. 12 пациентов основной группы получили 100 мл 2% раствора транексамовой кислоты методом орошения полости перикарда и прилежащих тканей средостения перед ушиванием грудины. В контрольную группу ретроспективно включили 26 больных, у которых орошение транексамовой кислотой не использовалось. Эффективность местного применения транексамовой кислоты оценивалась по объему отделяемого по дренажам за первые сутки после окончания операции, количеству гемотрансфузий в послеоперационном периоде, и по длительности нахождения пациента в отделении реанимации. Объем кровопотери достоверно различался между группами: 220 мл (130; 290) при местном использовании транексамовой кислоты и 340 мл (160; 650) в контрольной группе, p=0,004. Между группами не было обнаружено достоверной разницы в количестве проведенных в послеоперационном периоде трансфузий эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы. Пациенты основной группы проводили меньше времени в отделении реанимации по сравнению с группой сравнения (36 ч (24; 72) против 60 ч (48; 144), p=0,007). Местное применение транексамовой кислоты методом орошения полости перикарда перед ушиванием грудины у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на восходящем сегменте аорты, снижает кровопотерю в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: кардиохирургия, аорта, кровопотеря, транексамовая кислота.

EFFECT OF TOPICAL APPLICATION OF TRANEXAMIC ACID ON BLOOD LOSS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY

Masalimov A.R., Bautin A.E., Gordeev M.L., Malaja E.Ja., Bakanov A.Yu.

Retrospective controlled study included 38 patients underwent reconstructive surgery on the ascending aorta. 12 patients of the main group received 100 ml of a 2% solution of tranexamic acid by irrigation of the pericardial cavity and the surrounding mediastinal tissues before closing the sternum. The control group included 26 patients who were studied retrospectively. The effectiveness of topical tranexamic acid was evaluated by drainages blood loss volumes at first 24 h, the numbers of blood and fresh frozen plasma (FFP) units were transfused in the postoperative period, and the patient's length of stay in the intensive care unit (ICU). The drainages blood loss volume at first 24 h was significantly different between main and control groups: 220 (130; 290) mL vs 340 (160, 650) mL respectively, p = 0,004. There was no significant difference between the groups in the numbers of blood and FFP units were transfused in the ICU. Patients of the main groups spent less time in the ICU compared with the control group: 36 (24 and 72) h vs 60 (48, 144) h, p = 0,007. The topical application of tranexamic acid by irrigation of the pericardial cavity before closing the sternum in patients undergoing reconstructive surgery on the ascending aorta, reduces blood loss in the postoperative period.

Keywords: cardiac surgery, aorta, blood loss, tranexamic acid.

По данным различных источников частота рестер-нотомий после кардиохирургических вмешательств достигает 2-6% [1, 2], причем в 94% случаев причиной реопераций становится кровотечения [3]. Доказано, что послеоперационное кровотечение является независимым предиктором длительного пребывания пациента в ОАРИТ [4]. Связанно это с повышением риска развития таких осложнений как синдром низкого сердечного выброса, сепсис, острая почечная недостаточность [1]. В результате этого летальность среди кардиохирурги-ческих пациентов, перенесших ранние реоперации, возрастает до 14-22% [1]. Хорошо известно, что риск послеоперационных кровотечений при операциях на в осходящем сегменте аорты выше, чем при других карди -охирургических вмешательствах. Так А. Ара"у1т и соавт. выявили 10 случаев рестернотомий после 86 операций, проведенных на восходящем сегменте аорты (операция Бенталла), причем 6 из них были необходимы по причине развившегося кровотечения [5]. Профилактике кровотечений принадлежит особая роль в периоперационном этапе ведения пациентов с патологией восходящего сегмента аорты.

Во время кардиохирургических вмешательств создаются условия, вызывающие длительные и всесто-

ронние нарушения гемостаза: тотальная гепаринизация, гемодилюция, использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) и гипотермии. Еще в прошлом веке было доказано, что экстракорпоральный контур (ЭКК) оказывает отрицательное воздействие на систему гемостаза, в том числе вызывает активацию фибри-нолиза [6]. Дополнительной причиной повышения фибринолитической активности считается выделение из поврежденных тканей активатора плазминогена. В эксперименте Н. YosЫhara и соавт. показали угнетение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и активацию фибринолиза после использования гипотермии во время оперативных вмешательств. Аневризмы различных отделов аорты сопровождаются повышенным риском гиперфибринолиза, вплоть до развития синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) вследствие постоянного отложения фибрина на участке аневризмы [7]. Для борьбы с проявлениями фибринолиза в клинической практике активно используются антифибринолитические препараты, такие как аминокапроновая кислота (АКК), транексамовая кислота (ТК), апротинин.

Имеется несколько публикаций, свидетельствующих о возможности снижения кровопотери после аорто-ко-

Масалимов А.Р., Баутин А.Е., Гордеев М.Л., Малая Е.Я., Баканов А.Ю. ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ НА КРОВОПОТЕРЮ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

ронарного шунтирования (АКШ) в случаях местного применения раствора транексамовой кислоты перед закрытием грудной клетки [8, 9]. Во время реконструктивных вмешательств на восходящем сегменте аорты, в связи с большей длительностью и технологической сложностью операции, в сравнении с АКШ, угнетение свертывающей системы более выражено. Данный факт требует применения дополнительных подходов к профилактике периоперационных кровотечений. Целью нашего исследования была попытка снижения объема послеоперационной кровопотери с помощью местного применения ТК методом орошения.

В инструкции по применению ТК, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, нет указаний на возможность ее местного применения. В связи с этим, на заседании Этического комитета «СЗФМИЦ» была рассмотрена и утверждена возможность и схема местного применения ТК у пациентов кардиохирургического профиля. В ретроспективно-контролируемое исследование было включено 38 больных после реконструктивных операций на восходящем сегменте аорты. Дизайн исследования предполагал наличие двух групп, между которыми проводилось сравнение эффективности местного применения ТК по таким показателям, как объем кровопотери по дренажам за первые сутки, время пребывания больного в ОАРИТ и потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии в послеоперационном периоде. В основную группу (с использованием ТК) вошли 12 пациентов, обследованных проспективно. С целью контроля эффективности местного действия препарата была сформирована ретроспективная группа сравнения, в которую включили 26 пациентов, перенесших операцию на восходящем сегменте аорты (операция Бенталла). Критериями исключения являлись: выявленные наследственные и приобретенные коагулопатии, беременность, наличие кровотечения в дооперационном периоде, сепсис, ДВС-синдром, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, наличие ОНМК или САК в анамнезе, тромбозы, нарушение цветового зрения, непереносимость ТК. Все больные основной группы ознакомились с протоколом исследования и подписали добровольное информированное согласие на его проведение. Группы были идентичны по объему оперативного вмешательства. Хирургическая бригада состояла из 3 врачей-хирургов, постоянно оперирующих при данной патологии, которые непосредственно и осуществляли хирургический гемостаз. В качестве пре-медикации использовалась стандартная схема: 1 мг фе-назепама перорально и 10 мг морфина внутримышечно. Для индукции анестезии использовали фентанил в дозе 5 мкг/кг и пропофол в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось болюсными введениями фентанила (по 100-200 мкг, в суммарной дозе 28,2 ± 3,4 мкг/кг за время операции), постоянной инфузией пропофола (6 мг/кг/час) или ингаляцией севофлурана (1-2%). Ней-ромышечный блок достигался введением пипекурония

бромида в средней дозе 0,21 ± 0,05 мг/кг за время операции. Перед подключением АИК больному вводился гепарин из расчета 300 ЕД/кг массы тела, а в контур первичного заполнения АИК добавляли 7000 ЕД гепарина. Уровень гипокоагуляции интраоперационно оценивался на портативных экспресс-аппаратах с помощью показателя АВС, при значениях менее 400 с больному вводилась дополнительная доза гепарина. Для нейтрализации свободного гепарина использовали протамина сульфат Для подавления процессов фибринолиза в схему лечения входило внутривенное введение 25 г АКК: 10 г назначали после индукции анестезии, 5 г добавляли в контур АИК, еще 10 г вводили после прекращения ИК. В дополнение к АКК в схему лечения входило введение апротинина по 1 млн в два этапа (во время индукции и после отключения от АИК). Сразу после отключения АИК и деканюляции проводилась эмпирическая заместительная гемотрансфузия одной дозы тромбоконцентрата и четырех доз СЗП. После завершения всех манипуляций на аорте, непосредственно перед закрытием перикарда и ушиванием грудины, в схему профилактики кровотечения у больных основной группы дополнительно включали местное применение ТК. Для этого использовалось 100 мл 2% раствора этого препарата, которым орошалась полость перикарда и прилежащие ткани перед ушиванием грудины. Время экспозиции препарата составляло 5 минут, после чего производилось удаление ТК по дренажным трубкам и закрытие грудной клетки. Больной доставлялся в ОАРИТ для дальнейшего наблюдения и лечения. Объем кровопотери определялся путем измерения количества отделяемого по дренажам за первые сутки. Контролировались клинический анализ крови и коагулограмма. Гемотрансфузия ЭВ осуществлялась при падении уровня гемоглобина менее 90 г/л. СЗП переливали при увеличении АЧТВ более чем в 2 раза или при увеличении ПТВ на 3 с выше нормы.

Статистический анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Учитывая малый объем выборки и ненормальность распределения, достоверность различий оценивалась непараметрическим методом Манна-Уитни и с помощью точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали р < 0,05. Данные исследования представлены в виде: медиана (10 процентиль; 90 процентиль).

Результаты

Обе группы были идентичны по возрасту, полу, соматической патологии, объему оперативного вмешательства, оперировавшей хирургической бригаде (табл. 1). Не было отмечено достоверной разницы между группами в интраоперационных дозировках гепарина. В основной группе объем кровопотери по дренажам за первые сутки был достоверно ниже и составил 220 (130; 290) мл, а в контрольной - 340 (160; 650) мл, p = 0,004 (рис. 1). При местном использовании ТК было отмечено достоверное снижение периода пребывания больных в ОАРИТ. Паци-

Масалимов А.Р., Баутин А.Е., Гордеев М.Л., Малая Е.Я., Баканов А.Ю.

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ НА КРОВОПОТЕРЮ

В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Табл. 1. Характеристика пациентов и данные о течении интраоперационного периода медиана

Показатель Группа ТК, n = 12 Группа контроля, n = 26 Mann-Whitney U-test

Возраст, лет 58,5 (40; 72) 56 (22; 69) P = 0,48

Масса тела, кг 85 (77; 100) 80 (62; 103) P = 0,22

Время пережатия аорты, мин 98 (65; 142) 120 (74; 172) P = 0,16

Гепарин, ЕД/кг 285,5 (258; 379) 306,5 (277; 361) P = 0,09

Табл. 2. Потребность в гемотрансфузиях в раннем послеоперационном периоде

Гемотрансфузионная Группа ТК, Группа контроля, Точный критерий

среда n = 12 n = 26 Фишера

ЭВ, число больных 4 13 0,44

СЗП, число больных 3 10 0,33

Примечание: ЭВ - эритроцитарная взвесь; СЗП - свежезамороженная плазма.

енты основной группы находились в ОАРИТ в течение 36 час. (24; 72), а группы контроля - 60 час. (48; 144), р = 0,007 (рис. 2). Не было обнаружено достоверных различий в числе и объеме переливаний компонентов крови между основной и контрольной группами (табл. 2). Так, ЭВ переливалась в 4 и в 13 случаях (р = 0,44), а СЗП в 3 и 10 случаях (р = 0,33). Не было зарегистрировано ни одного случая развития осложнений использования ТК, реопераций или летальных исходов.

Выводы и обсуждение

Мы не обнаружили достоверных различий между группами в показателях системы гемостаза как до операций (табл. 3), так и в послеоперационном периоде (табл. 4). Это связано с тем, что использование актикоа-гулянтов, антифибринолитическая терапия и схемы применения компонентов крови в группах были идентичны. Указанные обстоятельства, а также то, что в обеих группах использовалась действенная антифибринолитическая терапия (АКК 25 г + апротинин 2 млн Ед), позволяют связать разницу в объеме послеоперационной кровопо-тери именно с местным действием ТК.

Местное применение ТК методом орошения полости перикарда перед закрытием грудины у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на восходящем сегменте аорты, снижает кровопотерю в раннем послеоперационном периоде. Возможно, имеет смысл рассмотреть данный вид профилактики послеоперационных кровотечений для использования в рутинной практике.

Следует принять во внимание, что в будущем, при расширении группы местного применения, может появиться достоверная разница в потребности в гемотранс-фузиях, которая в данный момент скрыта за небольшой выборкой.

1200 1000 _ 800 _ 600 _ 400 _

-1- П

200 _

о J_,_,

Группа ТК Группа контроля

° Median 25-75% I Min-Max

Рис. 1. Объем кровопотери за 24 часа

180 160 140 120 100 80

20 _ - ——

0_|_,_,

Группа ТК Группа контроля

° Median 25-75% I Min-Max

Рис. 2. Время пребывания в ОАРИТ

Табл. 3. Дооперационные показатели коагулограммы в основной и контрольной группах медиана

Показатель Группа ТК, n = 12 Группа контроля, n = 26 Mann-Whitney U-test

АПТВ 42,5 (37,9; 45,4) 37,5 (34; 42) P = 0,06

ПИ 82,5 (77; 92) 95 (90; 100) P = 0,10

ФГ 4,0 (3; 5,1) 4,3 (3,7; 8,3) P = 0,22

Примечание: АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время; ПИ - протромбиновый индекс; ФГ - фибриноген.

Табл. 4. Сравнительная таблица коагулограммы в послеоперационном периоде медиана

Показатель Через 3 ч после отключения ИК Через 24 ч после отключения ИК

Группа ТК, n = 12 Группа контроля, n = 26 Р Группа ТК, n = 12 Группа контроля, n = 26 Р

АПТВ 56,2 (47,4; 58,4) 61,5 (40; 74) 0,08 51,1 (46; 58,1) 52 (38; 75) 0,96

ФГ 2,9 (2,5; 3,3) 2,5 (1,6; 4) 0,18 3,2 (2,7; 4,7) 2,9 (1,8; 3,7) 0,17

Примечание: АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время; ФГ - фибриноген.

Масалимов А.Р., Баутин А.Е., Гордеев М.Л., Малая Е.Я., Баканов А.Ю. ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ НА КРОВОПОТЕРЮ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Литература

1. Ranucci M. Surgical reexploration after cardiac operations: why a worse outcome? / Ranucci M. [et al.] // Ann Thorac Surg 2008; 86: 1557-1562.

2. Karthik S. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery: risk factors, outcomes, and the effect of time delay / Karthik S. [et al.] // Ann Thorac Surg 2004; 78:5 27-34.

3. Sellman M. Reoperations for bleeding after coronary artery bypass procedures during 25 years. / Sellman [et al.] // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 11 (1997) 521-527.

4. Unsworth-White M. J Resternotomy for bleeding after cardiac operation: A marker for increased morbidity and mortality / Unsworth-White M. J [et al.] // Ann Thorac Surg 1995; 59: 664-667.

5. Apaydin A. Analysis of Perioperative Risk Factors in Mortality and Morbidity after Modified Bentall Operation / Apaydin A., [et al.] // Jpn Heart J. 2002 Mar; 43(2): 151-7.

6. Дементьева И.И. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. / Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. - ГЭОТАР-Медиа. - М., 2009. 87 с.

7. Sasaki S. Preoperative disseminated intravascular coagulation associated with aortic aneurysms / Sasaki S. [et al.] // J Cardiovasc Surg (Torino). 2001 Oct; 42(5): 595-9.

8. Fawzy H. Can local application of Tranexamic acid reduce post-coronary bypass surgery blood loss? A randomized controlled trial. / Fawzy H. [et al.] // Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4: 25.

9. De Bonis M. Topical use of tranexamic acid in coronary artery bypass operations: a double-blind, prospective, randomized, placebo-controlled study. / De Bonis M. [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2000. - Vol. 119. - P. 575-580.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Масалимов А.Р. e-mail: algis.m.r@gmail.com