СВОБОДНЫЙ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫЙ ПЕРЕДНИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ КОЖНО-КОСТНЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ И СПОСОБ ЕГО ЗАБОРА
FREE REVASCULARISED ANTERIOR TIBIAL SKIN-BONE AUTOGRAFT AND METHOD OF ITS TAKING

Изобретение относится к области реконструктивной микрохирургии, в частности к свободному реваскуляризируемому переднему большеберцовому кожно-костному аутотрансплантату на основе переднего большеберцового сосудистого пучка и способу его забора. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной хирургии и травматологии.
В реконструктивной микрохирургии известен свободный реваскуляризируемый лучевой кожно-костно-мышечный аутотрансплантат и способ его забора на основе лучевого сосудистого пучка, когда на лучевом сосудистом пучке забирают комплекс тканей, включающий участок кожи с фасцией, фрагмент квадратного пронатора и фрагмент длинного сгибателя первого пальца кисти с периостальными ветвями, фрагмент надкостницы и фрагмент лучевой кости (Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Обыденнов С.А., Фраучи И.В. СПб.: Человек, 2000. - с.60-63).
Однако известный способ имеет существенные недостатки.
1. Размер костного фрагмента значительно ограничен объемом лучевой кости и соображениями опасности патологического перелома. Фактически костный фрагмент представляет собой узкую тонкую пластинку. Дополнительное включение костной массы становится невозможным.
2. Костная ткань является компактной с незначительным участком губчатой.
3. Мышечный фрагмент в составе аутотрансплантата небольшого размера, осуществляет функцию питания костного фрагмента и не позволят его целенаправленно использовать в целях реконструкции.
4. Лучевой сосудистый пучок является одним из двух доминирующих, осуществляющих кровоснабжение кисти и предплечья. В результате повреждения локтевого сосудистого пучка при травме, при аномалиях развития сосудов, вариабельности сосудистой анатомии, доминирующем значении лучевой артерии в кровоснабжении кисти выключение лучевого сосудистого пучка представляется нецелесообразным или требует шунтирования, что существенно повышает риск осложнений.
5. При включении в аутотрансплантат участка кожи, ширина которого превышает 5 см, необходимо проведение аутодермопластики, что создает дополнительный косметический дефект в донорской зоне.
Задачей предлагаемого изобретения является свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат и способ его забора, позволяющие повысить эффективность хирургического лечения за счет оптимизированных свойств, улучшить функциональные результаты, снизить хирургический риск и риск послеоперационных осложнений, а также уменьшить сроки лечения.
Поставленная задача достигается тем, что в состав свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового кожно-костного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены.
Поставленная задача в способе забора свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового кожно-костного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка достигается тем, что в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени формируют кожно-фасциальную площадку необходимого размера с сохранением питающих ее перфорантных сосудов, берущих начало от переднего большеберцового сосудистого пучка, выделяют сам передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва, на сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют кожно-фасциальную порцию с фрагментом межмышечной перегородки с перфорантными сосудами в ней, на мышечных ветвях фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви, затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.
Предложенный аутотрансплантат, способ его забора и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в состав свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового костно-мышечного аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены, а забор аутотрансплантата состоит в том, что в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени формируют кожно-фасциальную площадку необходимого размера с сохранением питающих ее перфорантных сосудов, берущих начало от переднего большеберцового сосудистого пучка, выделяют сам передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва, на сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют кожно-фасциальную порцию с фрагментом межмышечной перегородки с перфорантными сосудами в ней, на мышечных ветвях фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви, затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.
Именно свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, отличающийся тем, что в состав аутотрансплантата в едином комплексе входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены, является аутотрансплантатом с оптимизированными остеогенными и репаративными свойствами, значительным размером костного фрагмента и кожно-фасциальной порции, с длинной сосудистой ножкой, хорошо развитой сосудистой сетью, значительным калибром питающих сосудов, высокой пиковой систолической скоростью кровотока.
При выполнении забора свободного реваскуляризируемого переднего большеберцового кожно-костного аутотрансплантата последовательное выделение переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка с мобилизацией и отведением в сторону глубокого малоберцового нерва в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени позволяет обнаружить в межмышечной перегородке перфорантные ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка, прободающие собственную фасцию и идущие к коже, мышечные ветви к длинному разгибателю первого пальца стопы, крупные периостальные сосуды, осуществить доступ к мышцами и надкостнице большеберцовой кости. Выделение и сохранение в такой ситуации кожных перфорантных сосудов позволяет безопасно включить в состав аутотрансплантата кровоснабжаемый ими участок кожи с фасцией необходимого размера. При выкраивании значительных по ширине участков кожи для закрытия донорского дефекта на голени в обязательном порядке требуется проведение аутодермопластики. Формирование мышечной муфты из фрагмента длинного разгибателя первого пальца стопы с перфорантными ветвями позволяет увеличить объем сосудистого русла аутотрансплантата и число сосудистых связей. В свою очередь, формирование мышечной муфты позволяет избежать риска развития нарушений гемодинамики на фоне значительного уменьшения объема сосудистого русла, которые могут привести к развитию «болезни малых трансплантатов». Включение в комплекс тканей перегородочных сосудистых ветвей большеберцового сосудистого пучка, визуализация и выделение фрагмента надкостницы с крупными периостальными ветвями играют ключевую роль в обеспечении полноценного кровоснабжения надкостницы и костного фрагмента
В свою очередь, рассечение надкостницы с формированием участка требуемого размера, обнажение кортикальной пластинки, перфорация кортикальной пластинки большеберцовой кости на нужную глубину позволяют включить в состав аутотрансплантата костный фрагмент необходимого размера, сохраняя полноценные сосудистые связи.
Последовательность и совокупность действий позволяют получить качественно новый комплекс тканей с выраженными репаративными и остеогенными свойствами.
Совокупность имеющихся свойств аутотрансплантата, а именно протяженная и разветвленная сосудистая сеть надкостницы, позволяющая забирать большой по площади костный аутотрансплантат, длинная сосудистая ножка, а также наличие в составе его значительного участка кожи, позволяющего закрывать крупные поверхностные дефекты реципиентной области, выгодно отличает его от известных.
Сочетание этих факторов не только повышает эффективность хирургического лечения за счет забора аутотрансплантата с оптимизированными свойствами, улучшает функциональные результаты, но и снижает хирургический риск, риск послеоперационных осложнений, а также уменьшает сроки лечения.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.
Выполнение способа поясняется чертежом.
Чертеж - свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка выделен в едином комплексе, а в состав аутотрансплантата входит надкостница большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, передняя большеберцовая артерия и комитантные вены.
Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка для устранения костного дефекта и дефекта покровных тканей или оказания репаративного и остеогенного влияния содержит в едином комплексе надкостницу, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, переднюю большеберцовую артерию и комитантные вены.
Способ осуществляют следующим образом. В проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени формируют кожно-фасциальную площадку необходимого размера с сохранением питающих ее перфорантных сосудов, начинающихся от переднего большеберцового сосудистого пучка, выделяют сам передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, мобилизуют и отводят в сторону глубокий малоберцовый нерв, обнаруживают сосудистые связи переднего большеберцового пучка с длинным разгибателем первого пальца стопы, крупные периостальные ветви. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделяют кожно-фасциальную порцию нужного размера с фрагментом межмышечной перегородки и перфорантными сосудами в ней, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы в виде мышечной муфты, перегородочные сосудистые ветви от переднего большеберцового сосудистого пучка и перфорантные ветви через фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, надкостницу большеберцовой кости, включающую крупные периостальные сосудистые ветви. Затем надкостницу рассекают, формируя участок требуемого размера, перфорируют кортикальную пластинку большеберцовой кости на требуемую глубину, лигируют и пересекают передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей, по линиям перфорации отделяют костный фрагмент и забирают аутотрансплантат.
Аутотрансплантат и способ его забора реализованы в конкретных примерах.
1. Труп неизвестного мужчины №3172. Дата исследования 13.11.2009 г.
Сформирован и забран свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, содержащий в едином комплексе надкостницу большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, переднюю большеберцовую артерию и комитантные вены.
Положение на спине. После предварительной разметки по передней поверхности голени в области верхней и нижней трети в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выкроен кожно-фасциальный лоскут размером 10×4 см с сохранением 2 питающих его сосудов в составе межмышечной перегородки. По ходу последней осуществлен доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку, который выделен на протяжении 12 см. Глубокий малоберцовый нерв мобилизован и отведен в сторону. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделены кожно-фасциальная порция указанного размера с фрагментом межмышечной перегородки и перфорантными сосудами в ней, сформирована мышечная муфта из длинного разгибателя первого пальца стопы размером около 8×1,5×1,5 см. На перегородочных сосудах и перфорантных ветвях через мышечную муфту выделен фрагмент надкостницы, включающей крупные периостальные сосудистые ветви, размером около 8×2,5 см. Надкостница рассечена. По периферии край надкостницы смещен в стороны. Обнажена кортикальная пластинка большеберцовой кости и перфорирована на глубину около 2 см. Передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей лигирован и пересечен. Костный фрагмент размером около 8×2,5×2 см отделен по линиям перфорации, и аутотрансплантат забран.
2. Труп неизвестной женщины №354. Дата исследования 03.02.2010 г.
Сформирован и забран свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, содержащий в едином комплексе надкостницу большеберцовой кости, фрагмент большеберцовой кости, фрагмент длинного разгибателя первого пальца стопы, участок кожи с фасцией на перфорантных сосудах, переднюю большеберцовую артерию и комитантные вены.
Положение на спине. После предварительной разметки по передней поверхности голени в области верхней и нижней трети в проекции межмышечной борозды передней группы мышц голени выкроен кожно-фасциальный лоскут размером 7×3 см с сохранением 1 питающего его сосуда в составе межмышечной перегородки. По ходу последней осуществлен доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку, который выделен на протяжении 10 см. Глубокий малоберцовый нерв мобилизован и отведен в сторону. На сосудистых связях от переднего большеберцового сосудистого пучка в едином комплексе выделены кожно-фасциальная порция указанного размера с фрагментом межмышечной перегородки и перфорантными сосудами в ней, сформирована мышечная муфта из длинного разгибателя первого пальца стопы размером около 6×1,5×1 см. На перегородочных сосудах и перфорантных ветвях через мышечную муфту выделен фрагмент надкостницы, включающей крупные периостальные сосудистые ветви, размером около 6×2,5 см. Надкостница рассечена. По периферии край надкостницы смещен в стороны. Обнажена кортикальная пластинка большеберцовой кости и перфорирована на глубину около 2 см. Передний большеберцовый сосудистый пучок дистальнее формируемого комплекса тканей лигирован и пересечен. Костный фрагмент размером около 6×2,5×2 см отделен по линиям перфорации, и аутотрансплантат забран.
Исследования выполнены на обеих конечностях 7 трупов взрослых людей обоего пола, умерших от причин, не затрагивающих синтопию анатомических структур голени, в предполагаемом возрасте от 25 до 50 лет. Объектов мужского пола - 6, женского - 1.
Экспериментальная работа проводилась на базе 2-ого судебного морга г. Москвы (зав. морга - Кригер О.В.).
В ходе исследований сосудистое русло для визуализации заполняли раствором метиленового синего на основе желатина. При сравнительной оценке изучаемых параметров установлено, что костный фрагмент может быть забран на уровне дистальной части средней трети голени на крупных многочисленных ветвях переднего большеберцового сосудистого пучка первого порядка. Размеры костного фрагмента по длине с учетом бассейна ветвей первого порядка могут достигать 15 см. Размер же кожно-фасциальной порции может достигать по длине 25 см, т.е. кожная площадка может быть сформирована на всем протяжении переднего большеберцового сосудистого пучка после прободения им межкостной мембраны и выхода в переднее мышечное ложе голени (Табл.1, Табл.2, Табл.3, Табл.4).
Таблица 1
Распределение по полу
муж.
жен.
Абс. значения
6
1
В %
86
14
Всего трупов
7
Всего исследований
14
Таблица 2
Диаметр и длина сосудов
Диаметр (мм)
Максимальная длина сосудистой ножки (и % от длины сегмента конечности)
Передняя большеберцовая артерия
2,12±0,26
26±3,9 (74-78%)
Таблица 3
Максимальные размеры забираемых костной и кожно-фасциальной порции аутотрансплантата
Костная часть (см)
Кожно-фасциальная (см)
Размер
15×3,5×2
25×6
Таблица 4. Среднее количество перфорирующих кортикальную пластинку сосудов
Со стороны надкостницы
Со стороны губчатой кости
Дистальный метадиафиз большеберцовой кости
3,8±0,4
4,2±0,6
Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый аутотрансплантат и способ его забора найдут широкое применение в реконструктивной хирургии и травматологии.
Предложенный аутотрансплантат и способ его забора позволяют:
1. получить качественно новый комплекс тканей с репаративными и остеогенными свойствами;
2. повысить эффективность хирургического лечения;
3. улучшить функциональные результаты;
4. снизить хирургический риск и риск послеоперационных осложнений;
5. сократить сроки лечения.