СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОДВЫВИХА БЕДРА И АДДУКТОРНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING INCOMPLETE DISLOCATION OF HIP AND ADDUCTOR SYNDROME IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической неврологии и восстановительной медицине, и может быть использовано для лечения пациентов, страдающих спастическим или паралитическим подвывихом бедра или имеющих патологическую аддукторную или аддукторно-пронационную установку бедра, обусловленную спастичностью или дистонией аддукторов бедра при патологии центральной нервной системы, прежде всего, при детском церебральном параличе (ДЦП).
Как известно, при ряде заболеваний центральной нервной системы у детей, прежде всего, при ДЦП, формируется дисбаланс сил мышц, обслуживающих тазобедренный сустав. Мышечный дисбаланс характеризуется преимущественным выпадением функции абдукторов (грушевидная, средняя и малая ягодичные мышцы), супинаторов (грушевидная, запирательные мышцы, квадратная мышца бедра, задние пучки средней ягодичной, портняжная и др.) и разгибателей бедра (большая ягодичная, мышцы хамстринг-группы). В условиях патологического напряжения их антагонистов (приводящие мышцы, передние пучки средней ягодичной, большая ягодичная и др.) абдукторы, супинаторы и разгибатели бедра практически полностью утрачивают роль рычага, что сопровождается смещением головки бедра в вертлужной впадине кнаружи, кверху и кзади, приводя к неполному покрытию головки бедра крышей вертлужной впадины и развитию подвывиха.
Известен способ хирургического лечения внутренне-ротационного компонента аддукторного синдрома у детей с ДЦП в форме спастической диплегии путем нарушения целостности средней и малой ягодичных мышц в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости, теномиотомии аддукторов бедер, внетазовой невротомии запирательного нерва (патент РФ №2284776), однако указанный способ является инвазивным, сопровождается операционной травмой и риском инфицирования, а также требует послеоперационной реабилитации.
Известен способ хирургического лечения аддукторного синдрома (И.С.Перхурова соавт., «Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции», Москва, 1996 г., стр.160), в котором проводят миотомию аддукторов и неврэктомию двигательных ветвей передней порции запирательного нерва с последующей иммобилизацией нижних конечностей гипсовой повязкой до паха в течение двух недель в положении максимальной абдукции. Способ инвазивен и на продолжительное время исключает возможность активного участия больного в реабилитационном процессе, кроме того, сопряжен с операционным риском.
Известен способ коррекции спастичности аддукторов бедра, согласно которому в приводящие мышцы бедра вводят препараты ботулотоксина типа «А». (Кислякова Е.А., Маслова Н.Н., Алимова И.Л. «Ботулинический токсин типа «А» в комплексной реабилитации детей и подростков с детским церебральным параличом». Бюллетень сибирской медицины, №3, 2008 г., стр.97-104).
Недостатком метода является риск осложнений, связанный с инъекцией препарата ботулотоксина, рецидивы мышечного гипертонуса, частичная обратимая медикаментозная денервация приводящих мышц, выключающая часть мышечных волокон из процесса восстановительного лечения на период действия препарата ботулотоксина.
Известно устройство для разработки патологического опорно-двигательного аппарата пациента и осуществляемый с его помощью способ реабилитации тазобедренных суставов при ДЦП (Авт. свид. СССР №1801447, 1993, кл. А61Н 1/02). Способ заключается в том, что в положении лежа фиксируют стопы и голени пациента с отведением нижних конечностей на заданный угол за счет раздвижения фиксаторов на опоре. Недостатком этого способа реабилитации является возможность влияния на состояние тазобедренных суставов только в положении лежа.
Известен тренажер ортопедический «Лотос» и способ коррекции патологических изменений опорно-двигательного аппарата пациента с его помощью (Патент РФ №2307640). Способ заключается в размещении пациента в тренажере в положении «сидя по-турецки» с фиксацией бедра в позиции отведения. Тренажер содержит связанную с основанием вертикальную опору, установленное на основании сиденье, столик и вкладные тубы для фиксации коленных суставов. В результате повышается эффективность воздействия на тазобедренные суставы в положении сидя за счет жесткой фиксации. Недостатком способа является достижение корригированной позиции бедра только в положении сидя.
Известен способ лечения двигательных расстройств путем устранения патологических установок сегментов нижних конечностей при церебральном параличе с помощью этапного гипсования (А.В.Пчеляков. Одесский государственный медицинский университет, «Ортопедическое лечение двигательных расстройств при спастическом церебральном параличе», Вiсник морськоï медицини, №1 (13)(сiчень-березень), 2001 р.).
Способ заключается в поэтапном устранении патологических установок в нижних конечностях, в том числе аддукторной или аддукторно-пронационной установки бедра при спастичности или дистонии приводящих мышц и внутренних ротаторов бедер посредством длительной фиксации сегментов нижних конечностей в корригированной позиции с помощью циркулярных гипсовых повязок. Перед проведением этапного гипсования в спастичные мышцы вводится тот или иной препарат ботулотоксина типа «А».
Недостатком способа является длительная (4-5 недель и более) иммобилизация сегментов нижних конечностей, значительно ограничивающая двигательную активность пациента и исключающая его полноценное участие в процессе реабилитации и восстановительного лечения.
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является улучшение центрации головки бедра в вертлужной впадине и увеличение двигательных возможностей больных церебральным параличом.
Поставленную задачу решают посредством поэтапной коррекции патологической аддукторной или аддукторно-пронационной установки бедер при спастичности или дистонии приводящих мышц и внутренних ротаторов бедер, при этом проводят коррекцию аддукторно-пронационной установки бедер с помощью экзоскелетирующего устройства, для чего каждое бедро мануально отводят и, при необходимости, ротируют кнаружи на углы, достаточные для коррекции патологической позиции каждого бедра, фиксируют в корригированной позиции с возможностью выполнения активных движений в тазобедренном суставе в трех плоскостях в пределах объемов движения, задаваемых с помощью экзоскелетирующего устройства, причем при одностороннем патологическом процессе осуществляют различную степень отведения каждого бедра, при этом большую степень отведения устанавливают на стороне более выраженного патологического процесса. После достижения определенной корригированной позиции на каждом этапе пациент должен ежедневно 1-2 раза в день выполнять специальный комплекс упражнений, направленный на лучшую адаптацию к корригированной позиции бедра на данном этапе и выработку, приближенной к физиологически оптимальной произвольной моторики мышц, обслуживающих тазобедренный сустав. Комплекс упражнений разработан с учетом исходных двигательных возможностей пациента и выполняется пассивно, пассивно-активно и активно.
Техническим результатом осуществления способа является:
- уменьшение или коррекция патологического мышечного тонуса, прежде всего аддукторов бедра (спастичности, спастикоригидности или дистонии), и уменьшение дисбаланса сил мышц, обслуживающих тазобедренный сустав;
- улучшение центрации головки бедра в вертлужной впадине при существующем дисбалансе мышечных тяг вследствие нарушений мышечного тонуса;
- развитие корригированной сбалансированной произвольной моторики мускулатуры бедра при существующем нейромоторном дефиците с сохранением возможности активных движений при длительном применении специального ортопедического устройства.
В описании заявляемого способа введена следующая модель:
- используемые в описании изобретения названия плоскостей и направлений движения сегментов тела ориентированы на пациента, условно находящегося в вертикальном положении (поза - стоя) с сохранением близких к 180° значений углов между продольными осями туловища и бедра с вентральной стороны, между продольными осями бедра и голени с дорсальной стороны и близкого к 90° угла между продольными осями голени и стопы со стороны тыльной поверхности стопы (Рис.1, а, б).
Способ осуществляют следующим образом:
Бедро пациента отводят на достаточный для устранения патологической приводящей установки условный острый угол (Рис.2) во фронтальной плоскости между линией, параллельной срединной продольной оси тела и проведенной через проекцию центра вращения головки бедра на фронтальную плоскость и продольной осью бедра во фронтальной плоскости и фиксируют в корригированной позиции с помощью специального ортопедического экзоскелетирующего устройства (Рис.3). Фиксацию бедра осуществляют таким образом, чтобы возникающее при этом рефлекторное напряжение (stretch reflex) аддукторов бедра не сопровождалось болевой реакцией пациента. Другим критерием выбора оптимального угла отведения бедра служит необходимость обеспечения возможности сохранения пациентом позы стоя и выполнения шаговых движений, с одной стороны, без перекреста нижних конечностей за счет недостаточного отведения бедра, а с другой стороны, без ухудшения статокинетической устойчивости за счет избыточного отведения бедра.
Отведение бедра пациента осуществляют посредством настройки конструктивных элементов различных экзоскелетирующих устройств, например, таких как устройство, описанное в Евразийском патенте №013306, (В1 2010.04.30 Бюллетень №2) или устройство S.W.A.S.H. фирмы «Camp Scandinavia», г.Хельсингборг, Швеция.
Бедро пациента ротируют в горизонтальной плоскости в направлении, противоположном патологической пронационной установке (супинируют) с целью оптимальной коррекции этой установки, но с сохранением незначительной пронационной установки бедра для лучшей центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине. Это обстоятельство (сохранение незначительной пронационной установки) приобретает особое значение при паралитическом подвывихе бедра или нестабильности тазобедренного сустава.
Первый этап коррекции - адаптивный - длится 2-3 месяца. В течение этого периода пациент должен ежедневно, 1-2 раза в день, независимо от исходных двигательных возможностей (ходит самостоятельно, с поддержкой за одну руку, с опорой на трости или с высокой поддержкой) выполнять следующий комплекс упражнений в корригирующем экзоскелетирующем устройстве:
Комплекс 1
1. Исходное положение (далее - И.п.): сидя на стуле, стопы - на полу. Выполняется поочередное поднятие согнутых в коленных суставах ног (пассивно, пассивно-активно, активно).
2. И.п.: сидя на стуле, стопы - на полу. Выполняется поочередное поднятие согнутых в коленных суставах ног с последующей фиксацией в верхнем положении (пассивно, пассивно-активно, активно).
3. И.п.: сидя на стуле, стопы - на полу, перед пациентом - опора (стул или шведская стенка). Пациент встает, выпрямив ноги, подтягивает таз вперед, фиксирует положение, после чего возвращается в И.п.(пассивно, пассивно-активно, активно) - повторить несколько раз.
Цель адаптивного этапа - непосредственная адаптация к корригированному положению бедра, подготовка к самостоятельной ходьбе в корригирующем экзоскелетирующем устройстве, стабилизация тазобедренного сустава в период опоры, улучшение функции мышц, обслуживающих тазобедренный сустав (подвздошно-поясничной, прямой головки четырехглавой мышцы бедра, крестцово-остистых, квадратной мышцы поясницы, большой и средней ягодичных), а также косвенное влияние на функцию дистально расположенных антигравитационных мышц нижней конечности, прежде всего, трехглавой мышцы голени.
На последующих этапах коррекции (длительность каждого последующего этапа индивидуальна и, в среднем, составляет 3 месяца) после настройки корригирующего устройства пациенту назначают комплекс 2, в зависимости от двигательных возможностей пациента на момент начала этапа. Для пациентов, самостоятельно не передвигающихся или передвигающихся с высокой поддержкой или с поддержкой за две руки, назначают следующий комплекс упражнений дополнительно к описанному комплексу для адаптивного этапа коррекции (выполняется в экзоскелетирующем устройстве):
Комплекс 2
1. И.п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Пациент переносит вес тела на одну ногу (не отрывая стопы от пола) и возвращается в И.п., после чего переносит вес тела на другую ногу (не отрывая стопы от пола) и возвращается в И.п. - повторить несколько раз (пассивно-активно, активно).
2. И.п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Выполняется поочередное поднятие ног, согнутых в коленных суставах (пассивно-активно, активно).
3. И.п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Выполняется ходьба на месте с высоко поднятыми коленями (пассивно-активно, активно).
4. И.п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Выполняется поочередное отведение ног в сторону (пассивно-активно, активно).
5. И.п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Выполняется поочередное разгибание прямых ног в тазобедренных суставах с фиксацией туловища, т.е. удержанием продольной оси туловища в вертикальной позиции (пассивно-активно, активно).
6. И.п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Выполняются круговые движения тазом в одну, а затем в другую сторону, при этом стопы и плечевой пояс пациента зафиксированы (пассивно-активно, активно) - повторить несколько раз.
7. И. п.: стоя с поддержкой за две руки или с опорой на стул или шведскую стенку. Выполняются движения тазом вперед-назад, стопы и плечевой пояс пациента зафиксированы (пассивно-активно, активно).
Для пациентов, передвигающихся с поддержкой за одну руку, назначают следующий комплекс 3, который необходимо выполнять в экзоскелетирующем устройстве, дополнительно к описанным выше комплексам.
Комплекс 3
И.п.: стоя с поддержкой за левую руку (за стул или шведскую стенку). Выполняется поочередное поднятие ног, согнутых в коленных суставах (активно). И.п.: стоя с поддержкой за левую руку (за стул или шведскую стенку). Выполняется ходьба на месте с высоко поднятыми коленями (активно)
1. И.п.: стоя с поддержкой за правую руку (за стул или шведскую стенку). Выполняется поочередное поднятие ног, согнутых в коленных суставах (активно).
2. И.п.: стоя с поддержкой за правую руку (за стул или шведскую стенку). Выполняется ходьба на месте с высоко поднятыми коленями (активно).
3. И.п.: стоя с поддержкой за две руки (за стул или шведскую стенку). Выполняется ходьба на степпере (пассивно-активно, активно), затем выполняется ходьба с поддержкой за две руки, затем выполняется ходьба с поддержкой за одну руку.
Для самостоятельно, без поддержки передвигающихся пациентов назначают следующий комплекс из трех упражнений, который необходимо выполнять в экзоскелетирующем устройстве, дополнительно ко всем описанным выше комплексам.
Комплекс 4
И.п.: стоя самостоятельно (без поддержки). Пациент удерживает равновесие без посторонней помощи (при выполнении упражнения пациента необходимо страховать).
1. И.п.: стоя самостоятельно (без поддержки). Без посторонней помощи выполняется перенос веса тела с одной ноги на другую без отрыва стоп от пола (при выполнении упражнения пациента необходимо страховать).
2. Самостоятельная ходьба в медленном темпе (при выполнении упражнения пациента необходимо страховать).
3. Самостоятельная ходьба в быстром темпе (при выполнении упражнения пациента необходимо страховать).
Сущность изобретения заключается в том, что добиваются поэтапной ненасильственной коррекции патологической аддукторной или аддукторно-пронационной установки каждого бедра, практически без взаимовлияния, с помощью одного из специальных экзоскелетирующих ортопедических устройств и сохраняют корригированную позицию бедра в течение длительного времени, необходимого для уменьшения патологического гипертонуса приводящих мышц и внутренних ротаторов бедра, с сохранением возможности активных движений в тазобедренном суставе в трех плоскостях, в пределах установленных объемов движения; при этом на каждом этапе коррекции выполняют специально разработанный комплекс упражнений в зависимости от исходных двигательных возможностей. При расширении двигательных возможностей пациента в процессе какого-либо этапа коррекции в комплекс упражнений следующего этапа включают следующий комплекс, разработанный для более высокого статуса произвольной моторики пациента.
Насильственное отведение бедра недопустимо, так как это может способствовать усилению аддукторного спазма и увеличению давления на головку бедра края вертлужной впадины, что чревато развитием асептического некроза головки. Если оптимальная коррекция приводящей установки бедра невозможна из-за выраженной контракции аддукторов и болевой реакции пациента, то необходимой степени отведения бедра добиваются постепенно, на последующих этапах коррекции, по мере уменьшения выраженности патологического гипертонуса приводящей мускулатуры в результате сохранения длительного корригированного положения бедра и уменьшения выраженности влияния миотатического рефлекса.
При одностороннем патологическом процессе (например, спастический подвывих только правого или только левого бедра) осуществляют преимущественное отведение бедра со стороны патологического процесса. Обязательным условием возможности коррекции приводящей или приводяще-пронационной установки бедра описываемым способом является отсутствие фиксированных деформаций бедер и мышечно-суставных контрактур тазобедренных суставов.
Визуальный контроль коррекции патологической установки бедра описываемым способом осуществляют при выполнении пациентом различных статических поз (сидя, стоя, в 4-опорной стойке) и при локомоциях, а именно при выполнении шаговых движений. Цель контроля - убедиться в выборе оптимального сочетания угла отведения бедра и достаточной степени коррекции патологической пронационной установки бедра (подбираются индивидуально с учетом вышеуказанных критериев). При этом корригирующее устройство подбирают и настраивают таким образом, чтобы его конструктивные элементы не препятствовали выполнению позы - стоя и 4-опорной стойки, а также локомоторному акту. В последующем визуальный контроль эффективности и оптимальности коррекции патологической установки бедра осуществляют не реже 1-го раза в 3 месяца с целью возможного своевременного увеличения угла отведения бедра при снижении патологического гипертонуса приводящей мускулатуры и коррекции настройки устройства по мере дальнейшего роста ребенка.
Степень напряжения аддукторов бедра при достижении корригированного положения контролируют мануальным способом, ощупывая сухожилия аддукторов около их прикрепления к костным выступам, при этом пациент должен сидеть с опущенными ногами (Рис.4). Также выясняют, не испытывает ли пациент каких-либо болевых ощущений, непосредственно связанных с производимой коррекцией.
Рентгенологический контроль кооптации головки бедра и вертлужной впадины производят регулярно, 1-2 раза в год, с целью оценки динамики патологического процесса и своевременной коррекции степени отведения и наружной ротации бедра. На ночь корригирующее устройство без изменения настроек снимают и производят лечебные укладки нижних конечностей с помощью туторов безнагрузочных на голеностопные суставы и туторов коленных для придания корригированной позиции оси нижней конечности с фиксацией голеностопного сустава под углом 90° (между продольной осью голени и продольной осью стопы со стороны тыла стопы) и одновременным удержанием коленного сустава под углом, близким к 180° (между продольными осями бедра и голени с дорсальной стороны). При этом поверх туторов в области голеностопных суставов устанавливают отводящую шину типа шины Виленского для придания абдукторной позиции нижней конечности в течение ночного сна.
Изобретение является новым, так как от хирургических способов коррекции аддукторного спазма принципиально отличается неивазивностью, а от способов консервативной терапии отличается сохранением возможности выполнения активных движений в трех суставах нижних конечностей в позе стоя, сидя и при локомоциях, не ограничивает жизнедеятельность пациента и не препятствует его активному участию в процессе реабилитации и восстановительного лечения.
Показаниями к применению способа являются спастический или паралитический подвывих бедра, латеропозиция головки бедра при диспластическом типе развития крыш вертлужных впадин, предвывих, нестабильность тазобедренного сустава, аддукторно-пронационная установка бедра.
Противопоказаниями к применению способа являются фиксированные деформации бедер и мышечно-суставные контрактуры тазобедренных суставов, а также выраженные непрозвольные движения (гиперкинезы).
Примеры клинического осуществления способа:
Пример 1. Пациент-мальчик П., 8 лет.
Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия с преимущественным поражением правых конечностей, спастический подвывих правого бедра
Объективно: в положении лежа тонус приводящих мышц обоих бедер повышен, пассивное отведение правого бедра ограничено. Сидит самостоятельно с опущенными ногами. При сидении большие грудные мышцы напряжены, отмечается тотальный кифоз. Бедра приведены. Самостоятельно не стоит, не ходит. Стоит с поддержкой за одну руку в позе тройного сгибания, бедра приведены и ротированы внутрь. Ходит с поддержкой за одну руку, с наклоном туловища вперед, фронтальными раскачиваниями туловища, приводя и ротируя бедра внутрь, с опорой на передневнутренние отделы стоп.
На R-грамме тазобедренных суставов в прямой проекции: вертлужные впадины уплощены, соха valga с двух сторон, больше справа, выраженная антеторсия справа. Головка правого бедра смещена латерально, наружная треть головки не покрыта крышей вертлужной впадины, линия Шентона справа прервана (10 мм).
Ребенку была произведена коррекция аддукторно-пронационной установки обоих бедер с помощью экзоскелетирующего устройства («Тазобедреннй ортез для коррекции патологической установки бедра». Евразийский патент №013306, В1 2010.04.30 Бюллетень №2), при этом угол отведения правого бедра превышает угол отведения левого бедра. При мануальном контроле отведения обоих бедер в позе сидя сухожилия аддукторов контурированы, но жалоб на болевые ощущения ребенок не предъявляет.В позе стоя и при выполнении шаговых движений выбранные углы отведения обеспечивают практически параллельную позицию бедер (правое бедро отведено больше, чем левое), аддукторно-пронационная установка и правого и левого бедра полностью откорректирована. В 4-опорной стойке штанги-дистракторы корригирующего устройства не препятствуют выполнению реципрокных движений конечностей.
Ребенку был рекомендован режим ношения устройства - постоянно при бодрствовании, на ночь назначены укладки нижних конечностей с помощью туторов безнагрузочных на голеностопные суставы и туторов коленных с отведением нижних конечностей с помощью устанавливаемой поверх туторов в области дистальной трети голеней отводящей шины типа шины Виленского производства ГЭП ЦИТО. На период адаптивного этапа коррекции ребенку был назначен комплекс 1.
Контрольный осмотр ребенка через 3 месяца потребовал коррекции угла отведения обоих бедер и дополнительной настройки элементов корригирующего ортопедического устройства. В неврологическом статусе отмечено уменьшение патологического гипертонуса приводящих мышц бедер. Несколько увеличилось пассивное отведение правого бедра. На последующие этапы коррекции ребенку назначены последующие, усложненные комплексы упражнений: комплекс 2, комплекс 3, комплекс 4.
Через 1 год после начала лечения ребенка было отмечено улучшение рисунка шаговых движений без устройства, уменьшение выраженности аддукторно-пронационной установки обоих бедер в позе стоя и при выполнении шаговых движений. Ребенок научился самостоятельно стоять в корригирующем устройстве. Делает несколько самостоятельных шагов в корригирующем устройстве.
В течение года степень отведения бедер корригировали еще дважды.
Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции, выполненная через 1 год после начала лечения ребенка, выявила уменьшение антеторсии правого бедра, увеличение степени покрытия головки правого бедра. Дана рекомендация продолжать лечение.
Пример 2. Пациент - мальчик Ш., 4 года 10 месяцев
Диагноз: спинальный дизрафизм, миелодисплазия, состояние после удаления интрадуральной липомы поясничного отдела, диссоциированный нижний вялый парапарез, нарушение функции тазовых органов, паралитический подвывих правого бедра, предвывих левого бедра, нестабильность обоих коленных суставов, аддукто-эквиноварусная деформация левой стопы, аддукто-эквиноварусная установка правой стопы.
Объективно: самостоятельно не стоит. Ходит стремительной походкой в ортопедической обуви самостоятельно, неустойчиво, с выраженными фронтальными раскачиваниями туловища, ротируя ноги внутрь, больше левую, в период переноса отсутствует сгибание в левом коленном суставе. В положении лежа на животе активное разгибание бедер выполняет с вовлечением вспомогательной мускулатуры. Фронтальная нестабильность коленных суставов. Тугоподвижность голеностопных суставов, левая стопа деформирована (аддукто-эквиноварус), пассивно не корригируется, правая в аддукто-эквиноварусной установке, пассивно выводится в среднее положение, пассивное тыльное сгибание стопы до угла 90°. Активное тыльное сгибание стоп отсутствует. Гипотрофия, гипотония поясничной группы мышц, ягодичных мышц, мышц бедер и голеней.
На R-грамме тазобедренных суставов в прямой проекции: вертлужные впадины скошены, головки бедер уменьшены в размерах, правая стоит латерально, покрыта крышей вертлужной впадины на 2/3, левая стоит латерально и высоко, частично выходя за пределы лимбуса, покрыта крышей вертлужной впадины на 1/4.
Ребенку была произведена коррекция позиции обоих бедер с помощью экзоскеле-тирующего устройства фирмы SWASH фирмы «Camp Scandinavia» (Швеция), причем минимальная пронационная установка левого бедра была на первых этапах коррекции сохранена. Ребенку рекомендовали носить корригирующее устройство постоянно при бодрствовании, на ночь - фиксация коленных и голеностопных суставов с помощью туторов и абдукция бедер с помощью отводящей шины типа шины Виленского.
На фоне постоянного применения корригирующего позицию бедер устройства и ортопедической обуви ребенок в течение 1-го года выполнял комплекс 1, 2, 3.
В течение года углы отведения бедер и степень пассивной супинации корригировали 4 раза. Через 9 месяцев от начала лечения ребенку был назначен комплекс упражнений 1, 2, 3 и добавлен комплекс 4.
Контрольный осмотр через 1 год выявил качественное изменение рисунка ходьбы. Уменьшились фронтальные раскачивания туловища, научился самостоятельно стоять. Появились минимальные активные движения в пальцах левой стопы, активное тыльное сгибание правой стопы, уменьшилась выраженность ангиотрофических расстройств в дистальных отделах нижних конечностей, улучшилась трофика и тонус мышц бедер.
Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции, выполненная через 1 год после начала лечения ребенка, вывила тенденцию к улучшению формы вертлужных впадин, больше справа, улучшение позиции головок обеих бедренных костей, слева покрытие увеличилось (1/3 головки бедра). Даны рекомендации продолжать лечение с возможностью применения метода динамической проприоцептивной коррекции.
Пример 3. Пациентка - девочка К., 13 лет
Диагноз: ДЦП, спастико-гиперкинетическая форма, выраженный аддукторный синдром, сгибательные установки коленных суставов, выраженная эквиноварусная установка стоп.
Объективно: самостоятельно не стоит, не ходит. Пользуется инвалидной коляской. При поддержке за две руки выполняет шаговые движения в позе выраженного тройного сгибания, с приведением бедер, непостоянным перекрестом нижних конечностей на уровне средней трети голеней, внутренней ротацией нижних конечностей и опорой на передненаружные отделы стоп. На позу и движения в целом оказывает влияние хореический гиперкинез, более выраженный в мышцах лица, шеи и верхних конечностей. Отмечается дистония аддукторов бедер, эпизодически - выраженное напряжение приводящих мышц, значительно ограничивающее пассивное отведение бедер.
На R-грамме тазобедренных суставов в прямой проекции: вертлужные впадины уплощены, латеропозиция головок обеих бедренных костей, антеторсия, соха valga bilateralis, начальные явления диспластического коксартроза с двух сторон.
Поскольку непроизвольные движения были выражены умеренно, подростку была произведена коррекция позиции бедер заявляемым способом. На период адаптации к корригированной позиции бедер был назначен комплекс 1. Далее, по мере увеличения двигательных возможностей, комплекс упражнений был дополнен последовательно комплесками 2 и 3, а через 10 месяцев после начала добавили комплекс 4.
Коррекцию углов отведения и степени наружной ротации бедер в течение года наблюдения осуществляли 3 раза.
Осмотр подростка через 1 год после начала лечения показал, что больная обучилась контролю непроизвольных движений в верхних конечностях посредством использования облегчающих активные движения поз (например, обхватив плечи кистями рук). Стоит самостоятельно продолжительно и ходит самостоятельно в корригирующем позицию бедер устройстве и аппаратах на голеностопные суставы с шарниром, удерживая плечи приведенными к туловищу с помощью кистей рук. Может ходить самостоятельно без аппаратов на голеностопные суставы, при этом опирается на полную стопу, но фазы периода опоры не дифференцирует (нет «переката»). При ходьбе в аппаратах на голеностопный сустав с шарниром появились элементы дифференцировки фаз периода опоры. При ходьбе без корригирующего устройства перекреста нижних конечностей не отмечается, но сохраняется приводящая установка бедер. Полностью отказалась от пользования инвалидной коляской. Обучилась самообслуживанию.
Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции, выполненная через 1 год после начала лечения патентуемым способом: уменьшилась выраженность антеторсии с двух сторон, несколько улучшилась центрация головки правого бедра, позиция головки левого бедра не изменилась. Пациентке рекомендовано продолжать лечение.
В течение 2008-2009 гг.мы наблюдали 67 самостоятельно передвигающихся детей в возрасте от 3 до 15 лет, страдающих одно- или двусторонним спастическим подвывихом бедра или нестабильностью тазобедренных суставов на фоне ДЦП в форме спастической диплегии средней тяжести. С этим детям проводили поэтапную ненасильственную коррекцию аддукторной или аддукторно-пронационной установки бедер патентуемым способом с использованием специального экзоскелетирующего устройства (на ночь применяли шину Виленского).
При контрольной рентгенографии тазобедренных суставов, выполненной после 1-го года применения аппарата в рекомендованном режиме, у 43 пациентов отмечена положительная динамика в виде уменьшения антеторсии, улучшения центрации и покрытия головки бедра, у остальных детей рентгенологической динамики не отмечено. Отрицательной динамики позиции головки бедра во впадине ни у одного из пациентов не выявлено, несмотря на продолжающуюся осевую нагрузку при вертикализации.
Изобретение может быть использовано в профильных лечебно-профилактических учреждениях для восстановительного лечения и увеличения двигательных возможностей больных церебральным параличом и другими заболеваниями центральной нервной системы, сопровождающимися патологической аддукторной или аддукторно-пронационной установкой, или страдающих коморбидным подвывихом бедра.