СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ РОТАЦИОННОЙ ТРАНСПОЗИЦИИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD FOR PERFORMING ROTATIONAL TRANSPOSITION OF COTYLOID CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с заболеваниями тазобедренного сустава.
Известен способ выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины (Барсуков Д.Б. Ортопедо-хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса: Дис. канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 269 с.), при котором производятся параацетабулярные остеотомии лонной, подвздошной и седалищной костей, а также межвертельная остеотомия бедренной кости для заимствования из дистального фрагмента последней цилиндрического аутотрансплантата. После этого ацетабулярный фрагмент тазовой кости ротируется кпереди - книзу и наклоняется кнаружи - книзу, а затем фиксируется в положении достигнутой коррекции при помощи имеющегося аутотрансплантата, помещаемого в диастаз подвздошной кости, и нескольких спиц Киршнера. Фрагменты бедренной кости фиксируются углообразной пластинкой с винтами без коррекции пространственного положения шейки бедра (стр.121-132, рис.46, 47, 52).
Недостатком рассмотренного способа является отсутствие возможности использования его в часто встречающейся анатомической ситуации, когда подвывих головки бедра сочетается с укорочением шейки бедра при нормальном пространственном положении последней и высоким стоянием большого вертела, обусловленным укорочением шейки (coxa vara trochanterica).
Подобное сочетание подвывиха головки бедра и coxa vara trochanterica может иметь место после перенесенных пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости (в результате неадекватного консервативного лечения по поводу врожденного вывиха или подвывиха бедра), острого гематогенного остеомиелита, болезни Пертеса или идиопатического асептического некроза головки бедренной кости, а также при различных видах эпифизарных дисплазий.
Выполнение рассмотренного хирургического вмешательства в описанной анатомической ситуации не решает проблемы имеющегося высокого стояния большого вертела и связанной с ним дисфункции ягодичных мышц, ведущей к хромоте. Кроме того, подобное вмешательство может привести к отсутствию или значительному ограничению отведения в тазобедренном суставе вследствие механического контакта вершины большого вертела с наружным краем перемещенного ацетабулярного фрагмента при попытке отведения бедра. В результате требуется выполнение второго этапа хирургического лечения в виде низведения большого вертела, что предполагает проведение повторного общего обезболивания и значительно увеличивает сроки реабилитации пациента в условиях постельного режима.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения детей с заболеваниями тазобедренного сустава при помощи ротационной транспозиции вертлужной впадины за счет изменения места заимствования цилиндрического аутотрансплантата из бедренной кости, что позволяет одновременно с устранением подвывиха головки бедра устранить высокое стояние большого вертела и, тем самым, исключить необходимость повторного хирургического вмешательства и сократить сроки лечения.
Поставленная задача достигается тем, что в способе выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины, заключающемся в произведении параацетабулярных остеотомий лонной, подвздошной и седалищной костей с последующей ротацией и наклоном ацетабулярного фрагмента тазовой кости и фиксацией его цилиндрическим аутотрансплантатом и спицами Киршнера, предлагается заимствовать аутотрансплантат из основания большого вертела после его отсечения от бедренной кости, затем произвести низведение большого вертела с последующей фиксацией винтами.
На фиг.1 представлена схема реконструируемого тазобедренного сустава после отсечения от бедренной кости большого вертела с обозначенными уровнями выполнения остеотомий лонной, подвздошной и седалищной костей и местом заимствования аутотрансплантата.
На фиг.2 представлена схема реконструируемого тазобедренного сустава после перемещения и фиксации с использованием аутотрансплантата ацетабулярного фрагмента тазовой кости и большого вертела.
На фиг.3 представлена рентгенограмма левого тазобедренного сустава в передне-задней проекции пациента с врожденным (диспластическим) подвывихом бедра и coxa vara trochanterica до хирургического вмешательства.
На фиг.4 представлена рентгенограмма левого тазобедренного сустава в передне-задней проекции того же пациента после хирургического вмешательства по предлагаемому способу.
Поз. 1 - уровень отсечения большого вертела от бедренной кости.
Поз. 2 - отсеченный большой вертел с обозначением фрагмента,
используемого в качестве аутотрансплантата.
Поз. 3 - уровень выполнения остеотомии лонной кости.
Поз. 4 - уровень выполнения остеотомии подвздошной кости.
Поз. 5 - уровень выполнения остеотомии седалищной кости.
Поз. 6 - перемещенный ацетабулярный фрагмент тазовой кости.
Поз. 7 - цилиндрический аутотрансплантат из основания большого
вертела, помещенный в диастаз фрагментов подвздошной кости.
Поз. 8 - перемещенный большой вертел.
Поз. 9 - пучок спиц Киршнера, фиксирующих ацетабулярный фрагмент тазовой кости.
Поз. 10 - винт с опорной площадкой и спица Киршнера, фиксирующие большой вертел.
Способ осуществляется следующим образом.
Положение больного на операционном столе на здоровом боку. В асептических условиях выполняется углообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра в верхней трети - от передне-верхней подвздошной ости к вершине большого вертела и далее вниз по бедру. После крестообразного рассечения широкой фасции бедра производится разделение средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, снизу вверх и через образовавшийся межмышечный промежуток обнажается передне-нижняя подвздошная ость. Послойно обнажается и пересекается на уровне входа в вертлужную впадину сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. Мобилизуются передний и задний края средней и малой ягодичных мышц, после чего под ними по верхне-наружной поверхности суставной капсулы проводится пила Джильи за основание большого вертела. Продольно рассекается хрящевой апофиз гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, разрез продлевается вниз до передне-нижней ости и далее на лонную кость. Поднадкостнично обнажается тело подвздошной кости до большой седалищной вырезки, в которую заводится пила Джильи. Поднадкостнично обнажается верхняя ветвь лонной кости до запирательного отверстия, в которое заводится пила Джильи. Проведенной пилой Джильи большой вертел 2 отсекается от бедренной кости и откидывается вверх после полного отделения средней и малой ягодичных мышц от капсулы сустава. Осциллирующей пилой формируется верхняя поверхность шейки бедра, которая обрабатывается хирургическим воском, а от основания большого вертела отсекается цилиндрический фрагмент высотой 1,0-1,5 см, использующийся в дальнейшем в качестве аутотрансплантата. Производится анестезия n.isciadicus раствором новокаина. Поднадкостнично обнажается тело седалищной кости до малой седалищной вырезки, в которую устанавливаются изогнутые лопатки Буяльского. Широким долотом выполняется косая остеотомия 5 тела седалишной кости непосредственно под вертлужной впадиной. Проведенными пилами Джильи (или осцилляторной пилой) выполняется косая остеотомия 3 верхней ветви лонной кости несколько медиальнее Y-образного хряща и поперечная (горизонтальная) надвертлужная остеотомия 4 тела подвздошной кости. С помощью одного из транспонирующих устройств производится ротация ацетабулярного фрагмента таза 6 кпереди-книзу и наклон кнаружи-книзу. В результате появляется диастаз фрагментов подвздошной кости, в который внедряется имеющийся цилиндрический аутотрансплантат 7. Достигнутое положение вертлужной впадины дополнительно фиксируется пучком из трех-четырех спиц Киршнера 9, проведенных из проксимального фрагмента тазовой кости в ацетабулярный фрагмент. Хрящевой апофиз гребня подвздошной кости ушивается отдельными узловыми швами, после чего большой вертел 8 с мобилизованными ягодичными мышцами низводится до натяжения последних и фиксируется к боковой поверхности бедренной кости винтом с опорной площадкой и спицей Киршнера 10 или двумя винтами с опорными площадками. Рана послойно ушивается с оставлением дренажа Редона. Накладывается асептическая повязка. Выполняется контрольная рентгенограмма и иммобилизация нижних конечностей полуторной кокситной гипсовой повязкой.
Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в следующем: одновременное устранение подвывиха головки бедра и высокого стояния большого вертела создает условия для ликвидации двух основных причины хромоты у рассмотренного контингента больных без повторного хирургического вмешательства и сокращает сроки лечения.