Способ хирургической операции у детей везикоскопическим доступом при лечении поражений пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря
METHOD OF A SURGICAL OPERATION IN CHILDREN WITH THE VESICOSCOPIC APPROACH IN THE TREATMENT OF LESIONS OF THE VESICOURETERAL JUNCTION AND BLADDER

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при хирургических операциях везикоскопическим доступом для лечения поражений пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря.
Одним из направлений малоинвазивных хирургических технологий, является внедрение везикоскопического (трансвезикоскопического, пневмовезикоскопического) доступа (ВД) у детей при лечении патологии пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря.
Известен способ проведения лапароскопического чрезпузырного  удаления аденомы простаты (патент №2697766,  заявка №2018130175, дата  приоритета 20.08.2018, дата публикации 19.08.2019, класс  МПК А61В17/00).
Способ проведения лапароскопического чрезпузырного удаления аденомы простаты, характеризующийся тем, что в условиях лифтинга передней брюшной стенки, осуществляемого с использованием лапаролифта, создают пневмоперитенум, устанавливают эндопорты - оптический и два рабочих троакара, затем в области переходной складки париетальной брюшины выполняют разрез париетальной брюшины и вскрывают стенку мочевого пузыря путем ее поперечного разреза на протяжении 5-7 см, после чего осматривают его полость и устья мочеточников, а также наличие или отсутствие в полости мочевого пузыря камней, при наличии которых их удаляют, далее над вдающимися в просвет аденоматозными узлами рассекают слизистую мочевого пузыря, с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов, продолжая разрез каудально, и проникают лапароскопическим дессектором в пространство между аденоматозными узлами и хирургической капсулой аденомы - периферической зоной простаты, отделяют аденоматозные узлы от хирургической капсулы, с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов по всей поверхности и в области уретры, у верхушки мочевого пузыря, которые затем отсекают острым путем с последующим их извлечением из полости мочевого пузыря, после чего проводят ревизию ложа удаленной аденомы и контроль гемостаза, и в заключение дренируют мочевой пузырь, устанавливая по уретре в его полость трехходовый катетер Фоллея не менее №18 СН с осуществлением орошения полости мочевого пузыря, при этом рану стенки мочевого пузыря ушивают одним рядом викриловых швов, также однорядным викриловым швом закрывают дефект брюшины и завершают операцию установкой страхового трубочного дренажа в брюшную полость.
Недостатком известного способа является использование всей брюшной полости для оперативного пособия внутри полости мочевого пузыря, что не исключает негативное воздействие пневмоперитонеума на организм во время наркоза, непреднамеренный контакт инструментов с органами брюшной полости, может приводить к их повреждению, стенка мочевого пузыря рассекается со стороны брюшной полости достаточно широко, что может явится причиной его дисфункции в послеоперационном периоде. Способ описан только для удаления простаты, однако при реимплантации мочеточника внутрипузырным доступом и дивертикулэктомии в данном случае обзор операционного поля может быть затруднен, по причине спадения полости мочевого пузыря, которую ничего не раздувает. Не описано положение пациента на операционном столе, и положение хирурга относительно него, что может играть ключевую роль в качестве выполнения процедуры и эргономике хирурга.
Лапароскопический метод проведения операций в урологии - современный метод хирургического вмешательства, который позволяет осуществлять манипуляции на внутренних органах через совсем маленькие (от 0,5 до 1,5 см) отверстия. Благодаря лапароскопии стало возможным справляться практически с любыми урологическими заболеваниями максимально эффективно и безболезненно.
При этом следует отметить, что все малоинвазивные хирургические вмешательства требуют высокого проффесионализма и точности от врача. При работе с инструментом во время проведения эндоскопических операций хирург испытывает большие статические нагрузки, и при неестественном положении инструмента неизменно появляться усталость не только в верхних конечностях, но и во всем плечевом поясе, шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Развитие физической усталости способствует повышению эмоционального напряжения, что может снижать точность и плавность движений, что отрицательно отражается на безопасности и эффективности процедуры для пациента.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является усовершенствование везикоскопического доступа путем упрощения его выполнимости и освоения, а  также  снижения  вероятности травмирования  внутренних  органов  во  время  операции  за  счет моделирования положения пациента на операционном столе определенным образом, а также, путем обязательного перемещения хирурга, относительно операционного стола с пациентом справа налево и/или наоборот, в зависимости от стороны фокуса оперативного внимания.
Подробное описание вышеперечисленных приемов позволяет врачу попеременно и более симметрично задействовать разные группы мышц, что повышает его выносливость, снижая нагрузку на плечевой пояс и позвоночник, снимая эмоциональное напряжение.
0
0
0
Предлагается способ хирургической операции у детей везикоскопическим доступом при лечении поражений пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря, включающий последовательное проведение цистоуретроскопии с тугим наполнением мочевого пузыря стерильным раствором, временной фиксации мочевого пузыря к передней брюшной стенке путем пришивания, введение под цистоскопическим контролем через переднюю брюшную стенку в полость мочевого пузыря трех троакаров, один (6 мм.) – для эндоскопа – 5 мм., устанавливается в мочевой пузырь через его купол, и разрез кожи на середине расстояния между пупком и лоном и два рабочих (3,9 мм.) – симметрично через проколы кожи в подвздошно-паховых областях, входя в мочевой пузырь через его переднебоковые поверхности, для манипуляторов диаметром 3,5 мм., цистоскоп извлекается, жидкость заменяется на углекислый газ, заинтересованный мочеточник с помощью электрокоагуляции выделяется на необходимую длину, а если цель дивертикул мочевого пузыря, он полностью отделяется от окружающих его тканей и удаляется, а мочеточник реимплантируется одним из способов, раны мочевого пузыря ушиваются рассасывающейся нитью, мочевой пузырь и, при необходимости, реимплантированный мочеточник дренируются трубчатыми дренажами, троакары извлекаются вместе с лигатурами, наложенными для временной фиксации мочевого пузыря к передней брюшной стенке, закрываются троакарные проколы ушиванием только кожи субэпидермальным швом. При этом положение пациента во время операции на спине с разведенными в стороны ногами, которые дополнительно укладывались на держатели с углом сгибания в коленных суставах 100-110 зафиксировано валиком, подложенным под ягодицы таким образом, чтобы угол между поверхностью передней брюшной стенки на участке между пупком и лоном и горизонтальной плоскостью составлял 45.
Сущность изобретения  показано  на  фиг.1, фиг.2, фиг.3, фиг.4, фиг.5, фиг.6, фиг.7, где  на  фиг.1  показано  оптимальное  положение  пациента  на  операционном  столе,  на  фиг.2  показано  положение  врача  во  время  проведения  процедур,  на  фиг.3  показаны  ориентиры передней брюшной стенки и точки введения троакаров, на  фиг.4-фиксация  мочевого  пузыря, на  фиг.5 процесс  введения  троакаров, на  фиг.6 - введенные  троакары, фиг.7 –показан  клинический  случай.
0
0
0
Везикоскопический доступ осуществляли в положении пациента на спине с разведенными в стороны ногами, которые дополнительно укладывались на держатели с углом сгибания в коленных суставах 100-110 и валиком под ягодицами, с целью приподнимания таза, чтобы поверхность передней брюшной стенки от пупка до лона находилась под углом не менее 45 к горизонтальной плоскости. (фиг.1)
0
0
Такое положение, по практическому опыту, улучшает эргономичность этого доступа для хирурга, что позволяет ему легче переносить длительную статическую нагрузку, и обеспечивает персоналу свободный доступ к больному с трех сторон: справа, слева, и со стороны промежности. Не стоит увеличивать угол сгибания в суставах нижних конечностей, поднимая их слишком высоко над уровнем тела. Угол сгибания в коленных суставах 100-110 является оптимальным.  В противном случае бедра пациента могут во время операции мешать манипуляциям с эндоскопическими инструментами.
Оперативное вмешательство начинали с проведения цистоуретроскопии, используя детский цистоуретроскоп с подходящим диаметром тубуса. Во-первых – с диагностической целью, во время чего неоднократно выявлялись анатомические особенности, заставляющие вносить поправки в планируемый алгоритм действий. Во-вторых – для достижения состояния тугого наполнения мочевого пузыря жидкостью, с целью более правильного размещения и легкого и безопасного введения троакаров в его полость под контролем зрения. Показано  на  фиг.2.
Сигналом достаточного наполнения являлось хорошо пальпируемое, а у младшей возрастной группы и видимое, плотное округлое образование в нижних отделах брюшной полости, соответствующее переполненному мочевому пузырю.
Для сведения к минимуму вероятности миграции троакаров, инструментов, газа в околопузырное пространство в трех точках (указаны синей и черными стрелками) производилась временная плотная фиксация мочевого пузыря к передней брюшной стенке путем пришивания. Первая точка – для троакара 6 мм. с камерой 5 мм., располагалась по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном или ближе к пупку, в зависимости от уровня пальпируемого верхушки переполненного мочевого пузыря. (показана  1  на  фиг.3). Две - для троакаров 3,9 мм. и манипуляторов 3,0 и 3,5 мм. (показано 2  на  фиг.3) – в подвздошно-паховых областях справа и слева, таким образом, чтобы порты попадали в мочевой пузырь по его передне-боковой поверхности и продольная ось вводимого инструмента максимально соответствовала оси подслизистого тоннеля, который будет сформирован для мочеточника при реимплантации его по методике Коэна.
Место фиксации мочевого пузыря к передней брюшной стенке и введения троакара 6 мм. примерно на середине расстояния между пупком и лоном для камеры 5 мм. показано 1 на фиг.3.
Как только мочевой пузырь надежно фиксирован (фиг.4), под контролем цистоскопа в его полость над местами фиксации вводятся троакары (фиг.5): 6 мм. - для камеры  длиной от 5 до 10,5 см. с резьбой или без, для использования с оптикой 5 мм., и два - 3,9 мм., длиной 5,0 или 7,5 см. для использования с инструментами 3,0 и 3,5 мм. Все порты оснащают ограничителями оптики соответствующего размера.
Введенные в полость мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку троакары дополнительно привязаны за ограничители нитями, которыми ранее подвешен мочевой пузырь, как показано на фиг.6.
Проводят стабилизацию доступа в мочевой пузырь, чтобы не утратить его во время операции, в результате миграции троакаров или инструментов, и как следствие этого – газа в околопузырное пространство, что может поставить под угрозу дальнейшее продолжение операции эндоскопически, так как образовавшийся объем сдавливает мочевой пузырь и не позволит обеспечивать необходимое рабочее пространство внутри его полости, делая неизбежной конверсию.
Жидкость в мочевом пузыре заменяется на углекислый газ. Производится перемещение оборудования и персонала относительно больного таким образом, что эндоскопическая стойка теперь находится между ног больного, оперирующий хирург - с противоположной заинтересованной стороны, оператор (ассистент) на стороне поражения. Камера перемещается с цистоскопа на оптику и меняется направление взгляда и действий с краниального на каудальный, теперь все действующие лица обращены в сторону ножного конца пациента.
Выделяют мочеточник на необходимую длину. Далее накладывается первый скользящий шов на детрузор с захватом мочеточника во избежание ретракции последнего в забрюшинное пространство, который можно считать «якорным».  Ножницами (3,5 мм., длина 20 см., длина рабочей вставки 10 мм. и менее), которые используются в основном для пересечения шовного материала, излишки нитей отсекаются.
Детрузор в месте выделения мочеточника ушивается непрерывным или узловым швом. Затем ушивается слизистая оболочка обвивным непрерывным швом.
0
Средняя длительность оперативного пособия составляет 132,4±51,2 мин. Обычное положение хирурга с наклоном верхней половины тела, который порой достигает 180, само по себе обременительно, а некомфортное положение инструмента в руках при этом в разы усугубляет ситуацию. При положение показанном на фиг.1 смоделированное определенным образом положение тела пациента задает более горизонтальное направление эндоскопических инструментов, что позволяет хирургу опустить руки и плечевой пояс, выпрямить тело, приняв более физиологичное расслабленное вертикальное положении. Что упрощает  процесс  операции.
0
0
0
Положение пациента с разведенными в стороны ногами, которые дополнительно укладывались на держатели с углом сгибания в коленных суставах 100-110 зафиксировано валиком, подложенным под ягодицы чтобы приподнять тазовый отдел туловища таким образом, чтобы угол между поверхностью передней брюшной стенки на участке между пупком и лоном и горизонтальной плоскостью составлял 45, что позволяет реализовать вышеописанное положение хирурга для более комфортного проведения операции и перемещения  медицинского персонала.
Кроме того, при таком положении у пациента под действием силы  тяжести кишечные петли смещаются в краниальном направлении, что предупреждает их непреднамеренное повреждение при введении троакаров, мочевой пузырь наполняется и растягивается газом, что создает  дополнительные  преимущества, во-первых: поле операции здесь четко ограничено от брюшной полости и окружающих органов относительно толстостенной структурой, стенкой мочевого пузыря, который, являясь естественной преградой, предохраняет их от непреднамеренного повреждения, во вторых: давление углекислого газа локализовано только полостью мочевого пузыря, нисколько не ограничивая движения диафрагмы при вентиляции легких, что положительно отражается на дыхании пациента во время наркоза, в-третьих внутри полости мочевого пузыря все ключевые ориентиры хорошо заметны, и, как правило, объект операции (устье мочеточника, дивертикул) определяется сразу после введения камеры, и не требует дополнительных манипуляций по его идентификации, что не позволяет запутаться и потерять ориентировку в тканях и слоях. Что  значительно снижает вероятность травмирования соседних внутренних органов  во  время  операции  и  повышает  эффективность  оперативного  вмешательства.
На практике доказано упрощение освоения и использования везикоскопического доступа для хирурга, а следовательно повышение его безопасности и эффективности для пациента за счет определенной фиксации положения тела больного на операционном столе, а также перемещения врача справа налево и наоборот в зависимости от изменения стороны фокуса его внимания во время операции, что приводит к снижению степени нагрузки на организм врача. Хирург во время операции при таком положении пациента не нависает над столом, наклоняя верхнюю часть туловища и поднимая плечевой пояс и верхние конечности, а стоит прямо, расслабив и опустив плечевой пояс и верхние конечности, что значительно снижает утомляемость, и особенно важно во время проведения длительных операций.
При отсутствии валика под ягодичной областью таз не приподнимается, а направление эндоскопических иструментов становится более вертикальным, что заставляет хирурга поднимать руки, а за ним и плечевой пояс выше привычного, в то время, как верхняя часть туловища вынужденно нависает над операционным столом, увеличивая нагрузку на мышцы спины. Необходимость длительное время находится в подобном положении значительно усложняет движения рук и инструментов, что очень обременительно физически и морально, особенно на начальном этапе освоения методики.
Клинический случай: Мальчик 1 года 2 месяцев поступил в стационар по поводу фебрильной ИМП, после купирования острого процесса диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс двусторонний IV степени, гипоплазия левой почки (фиг. №7А).
Выполнен везикоскопический уретероцистоанастомоз с двух сторон по Коэну. Послеоперационный период протекал без осложнений. После выписки из стационара родители жалоб не предъявляли, инфекции мочевых путей не наблюдалось. Контрольное обследование проведено через 12 месяцев. Данных за ПМР не выявлено (фиг.7 Б). Верхние мочевые пути сократились (фиг.7В).