СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОЗА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ARTERIOVENOUS FISTULA STENOSIS IN LONG-TERM HEMODIALYSIS PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC RENAL DISEASE

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в нефрологии при заместительной почечной терапии у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек.
В течение последних полутора десятилетий в мире среди взрослого населения констатируется пандемия хронической болезни почек (ХБП). В России количество больных с ХБП III÷V стадии с 1995 по 2008 увеличилось с 1313 до 8830 чел. Жизнь таких больных требует проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), которую наиболее часто проводят в виде гемодиализа. В 2009 году ЗПТ в модальности «программный гемодиализ» (ПГД) получало 17 324 человека (122 на миллион населения) [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2009 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) / Нефрология и диализ - 2011. - Т.13 - №3 - С.152-250].
Адекватность проводимой ЗПТ методом ПГД невозможна без адекватно функционирующего постоянного сосудистого доступа, обеспечивающего достаточный кровоток, функционирующего в течение многих лет, имеющего минимальный риск развития опасных для здоровья и жизни осложнений. С учетом этих требований «сосудистым доступом первого выбора» остается фундаментальная разработка V.J. Brescia и J.E. Cimino (1966) операции создания подкожной артериовенозной фистулы (АВФ) [European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2) / Nephrol Dial Transplant. - 2007. - V.22 [Suppl 2] // http://www.oxfordjournals.org/our_journals/ndt/era_edta.html]. Осложнения, связанные с постоянным сосудистым доступом (ПСД), являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных, находящихся на ПГД [Rodriguez J.A., Armadans L., Ferrer E., et al. The function of permanent vascular access / Nephrol. Dial. Transplant - V.2000 - P.402-408].
Основным осложнением ПСД, требующим неотложного хирургического вмешательства, является тромбоз, который зачастую является следствием стенотических изменений АВФ. Для диагностики гемодинамически значимого стеноза (сокращение нормального диаметра сосуда>50%) рекомендуются: осмотр для выявления признаков инфицирования, отека конечности, наличия гематом, аневризм, спадения вен в постстенотической области при поднятии руки выше уровня сердца. Пальпация позволяет выявить характерную вибрацию. Аускультация выявляет шумы высоких тонов [European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2) / Nephrol Dial Transplant. - 2007. - V.22 [Suppl 2] // http://www.oxfordjournals.org/ourjournals/ndt/era_edta.html].
У многих пациентов вследствие отсутствия перспективы использования трансплантации почки ПСД является абсолютной необходимостью на протяжении всей их последующей жизни. Сохранение доступных, хорошо функционирующих АВФ - одна из самых трудных клинических проблем в долгосрочном лечении пациентов на хроническом гемодиализе. Значительная роль в решении данной задачи принадлежит прогнозированию возможных осложнений на доклиническом уровне, выявлению гемодинамически незначимого стеноза. В этом случае успех и нехирургических интервенционистских процедур, и хирургических методов коррекции обеспечит долгосрочное функционирование АВФ.
Аналогом данного способа является традиционная ангиография с использованием йодсодержащих контрастных препаратов, которая показательна в 96% всех случаев. Недостатком способа является наличие осложнения после процедуры у 17% пациентов [Gani JS, Fowler PR, Steinberg AW, Wlodarczyk JH, Nanra RS, Hibberd AD. Use of the fistula assessment monitor to detect stenoses in access fistulae. Adv Ren Replace Ther. 2002 Apr; 9(2):91-98) /http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1996573], в том числе связанные с нефротоксичностью йодсодержащего контраста при ангиографии, проведенной до перевода больного на программный гемодиализ.
Ближайшим аналогом способа является магнитно-резонансная томография, которая является неинвазивным методом, характеризуется отсутствием лучевой нагрузки, обладает меньшим риском осложнений и высокой информативностью. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и прогностическая ценность отрицательного результата составляют 97%, 99%, 96% и 99% соответственно [Tordoir J., Canaud В., Haage P., et al. EBPG on Vascular Access / Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii 88 - ii 117. - ii 101 // www.resir.nc/…/ebpg-vascular-access.pdf]. Однако данный способ обладает существенными недостатками, так как его возможно применять только в крупных больницах и стоимость исследования достаточно велика. Кроме того, использование магнитно-резонансной томографии ложится значительным финансовым бременем на учреждение здравоохранения, что не дает возможности применять это исследование регулярно.
Задача предлагаемого способа заключается в поиске клинических, биохимических и гематологических показателей, используемых для обязательного ежемесячного мониторинга таких больных, величина которых позволяет диагностировать наличие клинически не выраженного стеноза АВФ у больных, находящихся на хроническом гемодиализе с целью заблаговременной их диагностики с последующей возможностью проведения минимально инвазивных вмешательств, уменьшения расходов лечебного учреждения при постоянном мониторинге отсутствия стенотических изменений в артериовенозной фистуле.
eqv
Для решения этой задачи изучен широкий спектр показателей, включающий гематокрит (Ht), концентрацию гемоглобина (Hb), содержание эритроцитов (Er), лейкоцитов (Ley), лимфоцитов(LYM), нейтрофильных гранулоцитов (NEUT), средних клеток (MXD), тромбоцитов (Plt), показатели среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), осмолярности крови (OSMO), концентраций мочевины (Urea), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V), мочевины в середине диализа (Ur_PCR), креатинина (Cre), альбумина (Alb), фосфора (P), кальция (Ca), натрия (Na), калия (K), глюкозы (Glu), трансферина (Tf), активность трансаминаз ACT и АЛТ, расчетные показатели скорости катаболизма белка (СКБ) и процента снижения мочевины (%d_Ur), а также ряд клинических показателей - сухой вес больного (СухВес), ультрафильтрацию (UF) и показатели эффективности диализа  (Kt/V) и эквилибрированное Kt/V (Kt/V).
Проведено изучение этих показателей у больных через 2-4 месяца после формирования ПСД и одного месяца уверенного использования на процедурах ПГД, как у группы пациентов без признаков клинического и субклинического стеноза. Также было проведено исследование в группе больных, у которых были зарегистрированы неадекватный диализ (низкий уровень K×t/V), имело место наличие УЗИ признаков стеноза и его клинических проявлений. У этих больных диагноз был верифицирован при проведении хирургической операции ревизии ПСД.
eqv
Сравнение величин изучаемых показателей при помощи непараметрического аналога дисперсионного анализа - критерия Краскела-Уоллиса - показало, что среди них достоверные отличия наблюдались у среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), концентраций мочевины (Urea), креатинина (Cre), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V), мочевины в середине диализа (Ur_PCR), а также показателей эффективности диализа  (Kt/V) и эквилибрированное Kt/V (Kt/V).
Для проверки возможностей исследуемых показателей служить диагностическим критерием развития стеноза АВФ использован анализ характеристических кривых (ROC-кривые), которые описывают зависимость чувствительности диагностического теста от его неспецифичности (1-специфичность) [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. / пер. с англ. - М.: МедиаСфера, 1998 - 352 с.]. Анализ ROC-кривых дает возможность судить о диагностической эффективности исследуемого теста и позволяет найти точку отсечения, которая является границей между двумя состояниями больного. Диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), точка отсечения отражены в таблице.
Результаты исследования характеристических кривых для оценки диагностической применимости выделенных показателей клинико-лабораторных данных.
№
Показатель
ДЧ
ДС
Точка отсечения
1
MCH
61,5
81,3
>32,9 пг/л
2
Urea
80,8
59,4
>15,9 моль/л
3
MCV
76,9
75,0
>93,3 фл
4
Ur_PCR
83,3
78,1
>4,2 ммоль/л
5
Ur_KT/V
76,9
87,5
>4,5 ммоль/л
6
KT/V<sub>eqv</sub>
88,5
81,3
≤1,53
7
KT/V
88,5
81,3
≤1,71
Таким образом, получено семь признаков, величины которых могут с большой вероятностью свидетельствовать о наличии стеноза АВФ. Однако ни один из предложенных тестов не дает 100-процентной гарантии правильного решения. Таким образом, для уверенной диагностики стеноза артериовенозной фистулы необходимо поступить в соответствии с методологией консилиума алгоритмов, предложенной А.А. Генкиным [Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). - СПб, Политехника - 1999 - 191 с.]. Согласно этой методологии окончательное диагностическое решение принимают в соответствии с решением большинства из предложенных алгоритмов. В данном случае, каждый из предложенных тестов мы рассматриваем как диагностический алгоритм, и решение о наличии или отсутствии стеноза принимается при наличии четырех и более тестов, дающих соответствующий результат.
eqv
Сущность изобретения заключается в том, что диагноз стеноза артериовенозной фистулы у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, включающий программный гемодиализ, ставят при наличии четырех и более признаков из следующего списка: величины среднего объема эритроцитов (MCV) более 93,3 фл, среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) более 32,2 пг/л, концентраций мочевины (Urea) более 15,9 ммоль/л, мочевины в конце диализа (Ur_KT/V) более 4,2 ммоль/л, мочевины в середине диализа (Ur_PCR) более 4,5 ммоль/л, а также показателей эффективности диализа (Kt/V) менее 1,71 ед. и эквилибрированное Kt/V (Kt/V) менее 1,54 ед.
Техническим результатом применения способа является диагностика стеноза артериовенозной фистулы у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе, до наступления клинических проявлений, что позволяет предотвращать ухудшение качества диализа и развитие опасных для жизни тромботических поражений, способных спровоцировать генерализованные нарушения свертывающей системы крови.
eqv
eqv
Способ осуществляют следующим образом. У больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе, один раз в месяц в соответствии с протоколом ведения таких больных определяют уровень значений величины среднего объема эритроцитов (MCV), значения среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), концентраций мочевины (Urea), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V), мочевины в середине диализа (Ur_PCR), показателей эффективности диализа (Kt/V) и эквилибрированного Kt/V (Kt/V) и при наличии не менее четырех и их значениях: MCV>93,3 фл, МСН>32,2 пг/л, Urea>15,9 ммоль/л, Ur_KT/V>4,2 ммоль/л, Ur_PCR>4,5 ммоль/л, а также Kt/V<1,71 ед. и Kt/V<1,54 ед. определяют стеноз артериовенозной фистулы у данных больных.
©
Пример 1. Пациент О., медицинская карта амбулаторного больного №206060173 (Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 07/07/2004 по настоящее время. Основной диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения основного: терминальная стадия поражения почек. Сопутствующий: хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
При скрининговом исследовании 16.12.2011 года величины среднего объема эритроцитов (MCV) 97,3 фл (>93,3 фл → +1 балл), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) 32,0 пг/л (<32,2 пг/л → 0 баллов), концентраций мочевины (Urea) 25,4 ммоль/л (>15,9 ммоль/л → +1 балл), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V) 4,9 ммоль/л (>4,2 ммоль/л → +1 балл), мочевины в середине диализа (Ur_PCR) 6,2 ммоль/л (>4,5 ммоль/л → +1 балл), а также показателей эффективности диализа  (Kt/V) 1,92 (<1,71 ед. → 0 баллов) и эквилибрированное Kt/V (Kt/Veqv) 1,51 (<1,53 ед. → +1 балл). В итоге имеется пять положительных признаков из семи, что позволяет говорить о наличии субклинического стенотического процесса. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула, сформированная 20.04.2004 в дистальной трети левого предплечия между a.radialis и латеральной веной бассейна v.cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование, учитывая конституциональный тип, длительное нахождение пациента на ЗПТ и, как следствие, наличие осложнений ПСД в виде аневризм. Проведена картография артерелизованных вен, определены и обозначены возможные участки стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноза, определения уровня локализации с целью выбора тактики ведения пациента. При проведении внеочередного УЗИ исследования 17.02.2012 (Аппарат ACUSON ASPEN, США) выявлен извитой характер хода артерелизованных вен, наличие нескольких участков сужения просвета и локального прироста линейной скорости кровотока. Обнаружены аневризматические расширения с пристеночными массами, коллатеральный тип кровотока в проксимальной части венозной сети в постаневризматической области в средней и верхней трети предплечья.
Проведено планирование оперативного пособия в объеме баллонной ангиопластики. Тромбоз данного ПСД наступил до запланированного оперативного вмешательства - 18.02.2012, пациент в срочном порядке взят в операционную. Выполнен поперечный разрез в 7 см от артериовенозного анастомоза над вторым участком стеноза. Интраоперационно подтверждено наличие стеноза, выполнено иссечение данного участка. Тромбэктомия катетером Фогарти. Разбужирован стеноз в первой точке в 3 см от анастамоза в проекции клапана латеральной вены бассейна v.cefalica и тромбэктомия из аневризмы и постаневризматических артерелизованных вен. Через три недели 10.03.2012 ретромбоз ПСД, пациент взят в операционную. Выполнен поперечный разрез в 3 см от артериовенозного анастамоза над первым участком стеноза. Интраоперационно подтверждено наличие стеноза, выполнено иссечение данного участка. Имплантирован линейный сосудистый протез на предплечье между артерилизованной латеральной веной бассейна v.cefalica и v.basilica в нижней трети плеча, позволяющий использование его в качестве ПСД через 24 часа (Vascutec Rapidax). Заместительная почечная терапия продолжается на реконструированном ПСД. В данном случае тромбоз АВФ произошел ранее запланированной реконструктивной операции, что не позволяет говорить о своевременной диагностике возникшего осложнения, но данный пример послужил одним из первых уроков внимательного отношения к предложенному способу диагностики.
©
Пример 2. Пациент Н., медицинская карта амбулаторного больного №206060507 (Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 02/12/2009 по настоящее время. Основной диагноз: поликистоз почек. Осложнение основного: вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение, терминальная стадия поражения почек. Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.к., атеросклероз аорты, коронарных артерий, постинфарктный кардиосклероз после обширного проникающего инфаркта миокарда (2001, 2002), стентирование коронарных артерий (2002), хронический вирусный гепатит В, комбинированный геморрой, герниопластика пупочной грыжи (1965), аппендэктомия (1978).
При скрининговом исследовании 13.02.2012 величины концентрации мочевины (Urea) 28,9 ммоль/л (>15,9 ммоль/л → +1 балл), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V) 8,6 ммоль/л (>4,2 ммоль/л → +1 балл), а также показателей эффективности диализа (Kt/V) 1,42 (<1,71 ед. → +1 балл) и эквилибрированное Kt/V (Kt/Veqv) 1,28 ед (<1,54 ед → +1 балл). В итоге имеется четыре положительных признака из семи возможных, что позволяет говорить о наличии субклинического стенотического процесса. При ретроспективном анализе показателей выявлено существование значений, позволяющих диагностировать наличие субклинического стенотического процесса на предыдущем сроке исследования. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула, сформированная 06.04.2010 в дистальной трети правого предплечья между a.radialis и латеральной веной бассейна v.cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование, учитывая конституциональный тип, длительное нахождение пациента на ЗПТ и, как следствие, наличие осложнений ПСД в виде аневризм, проведена картография артерелизованных вен, определены и обозначены возможные участки стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноза, определения степени и уровня локализации с целью выбора тактики ведения пациента. При УЗИ исследовании 03.04.2012 г (Аппарат Sono Scape SSI 6000) выявлен: участок сужения просвета и локального прироста линейной скорости кровотока, аневризматические расширения без пристеночных масс, смешанный тип кровотока в проксимальной части венозной сети в постаневризматической области в средней и верхней трети предплечья.
Запланировано и проведено (03.05.2012) оперативное пособие. Выполнен поперечный разрез в 6 см от артериовенозного анастамоза за участком стеноза, подтверждено наличие стеноза в проекции клапана латеральной вены бассейна v.cefalica, выполнено оперативное пособие: катетером Фогарти контроль проходимости проксимального отдела v.cefalica и v.basilica; проксимальный реанастамоз. Заместительная почечная терапия продолжается на реконструированном ПСД. В результате применения способа предотвращено постепенное клинически труднообъяснимое снижение качества диализных процедур, что привело к улучшению качества жизни пациента.
©
Пример 3. Пациент А., медицинская карта амбулаторного больного №206060808 (Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 04/02/2012 по настоящее время. Основной диагноз: инсулинзависимый сахарный диабет. Осложнение основного: диабетическая нефропатия, терминальная стадия поражения почек, экстракорпоральный диализ, диабетическая микроангиопатия, диабетическая полинейропатия. Сопутствующие: вторичная гипертензия, хронический вирусный гепатит В, избыточный вес.
При исследовании 13.03.2012 концентрация мочевины (Urea) 19,3 ммоль/л (>15,9 ммоль/л → +1 балл), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V) 7,0 ммоль/л (>4,2 ммоль/л → +1 балл), показателей эффективности диализа (Kt/V) 1,17 ед (<1,71 ед → +1 балл) и эквилибрированное Kt/V (Kt/Veqv) 1,06 ед (<1,54 ед → +1 балл). В итоге имеется четыре положительных признака из семи возможных, что позволяет говорить о наличии субклинического стенотического процесса. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула, сформированная 01.11.2011, в дистальной трети левого предплечия между a.radialis и латеральной веной бассейна v.cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование, учитывая конституциональный тип, недлительное нахождение пациента на ЗПТ, проведена картография артерелизованных вен, определен и обозначен возможный участок стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноз, определения уровня локализации с целью выбора тактики ведения пациента. При УЗИ (29.03.2012, УЗИ сканер ALOCA 5500) выявлено: прямой характер хода артерелизованных вен, участок сужения просвета в области артериовенозного анастомоза и локальный прирост линейной скорости кровотока, аневризматических расширений нет, магистральный измененный тип кровотока в венозной сети, признаков тромбоза нет.
Проведено планирование оперативного пособия в объеме проведения проксимального реанастамоза. Оперативное пособие выполнено 11.04.2012 из продольного разреза длиной 6 см над артериовенозным анастомозом. Подтверждено наличие стеноза в 1 см от анастамоза, выполнено иссечение стенозированного участка артерелизованной вены, контроль проходимости проксимального отдела v.cefalica и v.basilica, катетером Фогарти; реконструктивная операция в объеме - реанастамоз с использованием участка сосудистого протеза. Заместительная почечная терапия продолжается на реконструированном ПСД. Применение данного способа позволило без веских клинических причин заподозрить у больного с недавно созданной артериовенозной фистулой наличие ее стенозирования, что дало возможность своевременно спланировать реконструктивную операцию, предотвратить развитие тромбоза фистулы, избежать постепенного клинически труднообъяснимого снижения качества диализных процедур и, соответственно, ухудшения качества лечения данного пациента.
©
Пример 4. Пациент Ф., медицинская карта амбулаторного больного №206060502 ((Код пациента в EuCliD, Fresenius Medical Care).
Находится на лечении программным гемодиализом с 17/01/2009 по настоящее время. Основной диагноз: Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Осложнения основного: терминальная стадия поражения почек.
eqv
При скрининговом исследовании 16.04.2011 года величины среднего объема эритроцитов (MCV) 94,0 фл (>93,3 фл → +1 балл), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) 34,0 пг/л (>32,2 пг/л → +1 балл), концентраций мочевины (Urea) 18,3 ммоль/л (>15,9 ммоль/л → +1 балл), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V) 5,3 ммоль/л (>4,2 ммоль/л → +1 балл), мочевины в середине диализа (Ur_PCR) 4,6 ммоль/л (>4,5 ммоль/л → +1 балл), а также показателей эффективности диализа (Kt/V) 1,46 (<1,71 ед. → +1 балл) и эквилибрированное Kt/V (Kt/V) 1,36 (<1,54 ед. → +1 балл). В итоге имеется семь положительных признаков, что позволяет говорить о наличии стенотического процесса. У пациента имеется постоянный сосудистый доступ - артериовенозная фистула, сформированная 22.03.2009 в дистальной трети левого предплечья между a.radialis и латеральной веной бассейна v.cefalica. Пациенту выполнено клиническое физикальное обследование. Проведена картография артерелизованных вен, определен и обозначен возможный участок стенотических изменений, рекомендовано УЗИ исследование для подтверждения диагноза стеноза, определения уровня локализации с целью выбора тактики ведения пациента. При следующем визите на диализ 24.04.2012 у пациента диагностирован тромбоз артериовенозной фистулы до запланированного УЗИ исследования. Пациент в срочном порядке взят в операционную. Выполнен поперечный разрез в 2 см от артериовенозного анастомоза участком предполагаемого стеноза. Интраоперационно подтверждено наличие стеноза, выполнено иссечение данного участка. Тромбэктомия катетером Фогарти. Заместительная почечная терапия продолжена на реконструированном ПСД.
В данном случае также осложнение ПСД, делающее невозможным его использования в процедуре гемодиализа, произошло раньше, чем проведены мероприятия, направленные на предотвращение стеноза. Применение предлагаемого способа диагностики не позволило получить клинического эффекта, что, вероятно, связано с поздним применением данного способа, значительным числом положительно определенных диагностических признаков, свидетельствующих о выраженности процесса, и отсутствием мониторирования всех пациентов до момента предложения данного способа диагностики.
eqv
eqv
Таким образом, применение данного подхода, включающего учет определяемых в комплексе, в соответствии с протоколом ежемесячно проводимых в обязательном порядке для всех больных показателей: среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), концентраций мочевины (Urea), мочевины в конце диализа (Ur_KT/V), мочевины в середине диализа (Ur_PCR), а также показателей эффективности диализа (Kt/V) и эквилибрированного Kt/V (Kt/V), позволяет диагностировать стеноз артериовенозной фистулы при наличии четырех и более показателей, выходящих за указанные границы: MCV>93,3 фл, MCH>32,2 пг/л, Urea>15,9 ммоль/л, Ur_KT/V>4,2 ммоль/л, Ur_jPCR>4,5 ммоль/л, а также Kt/V<1,71 ед. и Kt/V<1,54 ед. Эффективность способа обусловлена комплексным анализом показателей, каждый из которых обладает недостаточными для однозначной трактовки полученных результатов диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью.