СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН С ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN FEMALES WITH PERSONAL HISTORY OF MISCARRIAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.
2
У женщины определяют фибринолитическую активность (ФА) в биоптате эндометрия методом фибриновых пластинок, и при показателях ФА ниже 23,55 мм диагностируется недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) с эффективностью 92,6% (Метод, основанный на применении фибриновых пластин (определение активности плазмина и активатора плазминогена) по T. Astrup, S. Mullertz, 1952).
Проблема потери беременности продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это прежде всего тем, что потеря беременности является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова. Программа обследования и предгестационной подготовки пациенток с привычным выкидышем (клиническая лекция). - 2012. - №6. - С.87-91; Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему // Рос. вестн. акуш.-гинекол. - 2007. - №2. - С.62-64]. Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5-20% приходится на долю привычного невынашивания беременности (ПНБ), а 80% беременностей прерываются до 12 недель [Д.Ю. Айрапетов. Этиологические факторы привычного выкидыша // Акушерство и Гинекология. - 2011. - №8. - С.102-106; Баймурадова С.М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза: дис. … докт. мед. наук. - М., 2007. - 286 с.].
Причины, приводящие к потери беременности, чрезвычайно разнообразны и включают анатомические аномалии, гормональные нарушения, генетические/хромосомные дефекты, патологию системы гемостаза, истмикоцервикальную недостаточность, миому матки, врожденные пороки развития, внутриматочные синехии, эндокринные и инфекционные нарушения [Б.И. Медведев, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачкова, Э.А. Казачкова. Экстрагенитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте // Акушерство и Гинекология. - 2012. - №4, 2. - С.97-102; Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): дис. … докт. мед. наук. - М., 2008. - 247 с.; Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Швед Н.Ю. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии // Молекулярная медицина. - 2007. - №3. - С.19-26; Н.В. Долгушина. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беременности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями // Акушерство и Гинекология. - 2008. - №4. - С.16-19]. Несмотря на то, что современные диагностические возможности позволяют с большой точностью верифицировать причину потери беременности, не всегда удается достичь желаемого результата. Таким образом, потеря беременности в ранние сроки занимает важное место в структуре акушерско-гинекологической патологии и продолжает оставаться на довольно высоком уровне [Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд // Доктор Ру. - 2009. - №6-1. - С.42-46], что делает необходимым поиск новых возможных причин, влияющих на течение беременности в ранние сроки, и методов их ранней диагностики. Одной из причин развития потери беременности является нарушение формирования соединительной ткани в организме человека в виде недифференцированной дисплазии соединительной ткани и, в частности, в половых органах [Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. - СПб.: Невский диалект, 2000. - 272 с.; Земцовский Э.В. диспластические фенотипы. Диспластическое сердце: аналитический абзор. - СПБ.6 Ольга, 2007. - 80 с.]. Показано, что наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщины является основной причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности в конце первого начале второго триместра беременности, формирования плацентарной недостаточности, нарушений ангиогенеза в миометрии [Гурбанова С.Р. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патогенезе истмико-цервикальной недостаточности // Материалы IX Всероссийского науч. форума «Мать и Дитя». - М., 2007. - С.121; Газазян М.Г. Особенности течения беременности и родов у пациенток с дисплазией соединительной ткани. - 2007; Л.М. Комиссарова, А.Н. Карачаева, М.И. Кесова. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С.4-8; Старостина Т.А., Лепман А.Д., Черемных А.Ю. Диагностическое значение показателей кровотока в маточных артериях и мелких артериях шейки матки при истмико-цервикальной нелостаточности // Акуш. и гин. - 1998. - №2. - С.15-17; Кадурина Т.И., Горбунов В.Н. Дисплазия соединительной ткани. - СПб., 2009; Daskalakis D., Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol.107, №2. - P.221-226]. В тоже время во время беременности активно влиять на процессы формирования соединительной ткани не представляется возможным. Это делает необходимым активно включать в схемы предгравидарной и преконцептуальной подготовок препараты, ремодулирующие процессы формирования соединительной ткани, которые широко используются в кардиологии, пульмонологии, терапии, педиатрии [Макацария А. Д., Юдаева Л.С. Ведение беременности и родов у больных с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера). М., 2005; Грачева О.Н. Дисплазия соединительной ткани - профилактика гестационных осложнений // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2010. - №3. - С.25-29; Земцовский Э.В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник. - 2006. №11 (354); Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность (обзор) // Тер. Арх. - 2004. - №11. - С.80-83]. Однако диагностика наличия НДСТ представляет собой определенные трудности ввиду необходимости большого объема исследований: диагноз устанавливается по совокупности фенотипических признаков, что требует больших затрат, длительного периода обследования и привлечения специалистов различных профилей. Кроме того, до сегодняшнего момента не разработана унифицированная классификация, позволяющая высокостандартизированно диагностировать наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Основными способами диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются клинические, когда данный диагноз устанавливается по совокупности фенотипических признаков, таких как астенический тип телосложения, отсутствие стрий на передней брюшной стенке у женщин, имевших в анамнезе роды, нарушение рефракции в возрасте до 45 лет, мышечная гипотония и низкие показатели манометрии, склонность к легкому образованию синяков, кровотечение в послеродовом периоде, вегетососудистые дисфункции, нарушение сердечного ритма и проводимости, эпикант, гипертелоризм глаз, голубые склеры, приросшие мочки, искривление носовой перегородки, пигментные пятна, аномалия прикуса, аномалия зубов, сколиоз, кифоз, кифосколиоз, плоскостопие 2-3 степени, эластоз кожи, гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям, варикозная болезнь, геморрой, дискинезия желчевыводящих путей, нарушение эвакуационной функции ЖКТ, угроза преждевременных родов на сроке 32-35 недель беременности, преждевременные роды, быстрые стремительные роды в анамнезе с гипотоническим кровотечением в 3-м периоде родов или без него, пролапс гениталий, грыжи, дивертикулы, долихосигма, нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза. На основании данных признаков предложено несколько диагностических протоколов для верификации диагноза недифференцированной дисплазии соединительной ткани (по С.К. Евтушенко, 2002; Т.Ю. Смольновой, 2003; Т.И. Кадуриной, 2006; Л.Н. Фомин, 2000; Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева, 1985). Данные способы являются недостаточно точными ввиду отсутствия стандартизации оценки выявляемых признаков. Так, одна и та же больная может быть отнесена не только к различным степеням выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани, но и вовсе диагноз недифференцированная дисплазия соединительной ткани может быть отвергнут. К тому же классификация Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева (1985) ограничивает нас количеством второстепенных признаков.
Основным недостатком данных способов диагностики НДСТ является:
1) неточность диагностики,
2) отсутствие стандартизации в объективизации выявляемых признаков,
3) большое количество необходимых исследований.
Предлагаемый способ диагностики НДСТ, основанный на определении ФА в биоптатах эндометрия, позволит устранить недостатки вышеприведенных способов.
Решение поставленной задачи достигается тем, что у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе забирается пайпель биопсия эндометрия на 23-26 день менструального цикла. Готовится навеска - весом 3 мг. Далее определяется фибринолитическая активность методом фибриновых пластинок. Принцип метода состоит в визуальной регистрации степени растворения фибринового сгустка, приготовленного в виде тонкой пластинки, нанесенной на него исследуемой пробой. Если последняя (плазма, сыворотка крови, тканевой экстракт, серозная жидкость и пр.) обладает фибринолитической активностью, то она образует вокруг себя зону лизиса, площадь которой будет пропорциональна этой активности.
Ход операции.
I - приготовление стандартных фибриновых пластинок. В химическом стаканчике осторожно смешиваются (избегать образования пены!) 9 мл раствора фибриногена и 0,2 мл раствора тромбина. Смесь тотчас же выливается в чашку Петри с внутренним диаметром 10 см. Легкими наклонами чашки добиваются равномерного распределения жидкости по ее плоскости, после чего чашка ставится на горизонтальную поверхность до полного свертывания фибриногена.
II - нанесение материала на пластинку. Исследуемая проба весом 3 мг наносится параллельно на поверхность непрогретой пластинки. Чашки Петри помещаются в термостат (37°C°) на 20 часов. По истечении указанного срока замеряются два взаимноперпендикулярных диаметра каждой зоны лизиса и рассчитываются площади этих зон.
2
2
2
2
2
III - оценка результатов. Величина площади зоны лизиса прямо пропорциональна величине фибринолитической активности исследуемой пробы. И при показателях ФА эндометрия менее чем 23,5 мм выставляется диагноз НДСТ. Данным способом обследовано 68 женщин. Из них женщины без НДСТ - 25 женщины, их средний показатель ФА составил 61,0±4,8 мм, с колебаниями индивидуальных показателей от 23,55 до 94,2 мм (Табл.2), женщины с НДСТ - 43 женщины, средний показатель ФА 14,5±1,0 мм, с колебаниями индивидуальных показателей от 7,06 до 28,3 мм (Табл.1). Причем в группе женщин с НДСТ показатели ФА эндометрия попадали в показатели группы женщин без НДСТ лишь в 11,62% наблюдений.
Таким образом, по заявляемому способу обследовано 68 женщин, из них положительный результат достигнут у 63 пациенток, что составляет 92,6% и позволяет с данной точностью диагностировать НДСТ у женщин с невынашиванием беременности в ранние сроки в анамнезе.
Ранее фибринолитическая активность, методом фибриновых пластинок, определялась в моче (Миргалеев Э.И., 2006) для оптимизации метода местного гемостаза.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что впервые определены показатели фибринолитической активности в эндометрии, и этот показатель впервые использован для диагностики наличия НДСТ у женщин с потерей беременности в ранние сроки в анамнезе.
2
Отличительными признаками способа являются: установлены диагностические критерии фибринолитической активности эндометрия в пределах ниже 23,55 мм.
2
Технический результат предоставленного способа заключается в том, что в пробе ткани определяют фибринолитическую активность и при ее значении менее 23,55 мм диагностируют недифференцированную дисплазию соединительной ткани.
Клинические примеры
2
Пример №1. Пациентка Пилина И.И., 37 лет, ИБ №881. Диагноз: привычное невынашивание беременности смешанного генеза. Больная была обследована на уровень ФА эндометрия. Был получен результат - 9,42 мм. При использовании классификации Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашевой (1985 г.) и Л.Н. Фомина (2000) у больной имеет место НДСТ третьей степени тяжести. При использовании классификации Т.Ю. Смольновой (2003) у больной имеет место НДСТ второй степени тяжести. Диагноз подтвердился (Табл.1).
2
Пример №2. Иванова Э.С., 23 лет, ИБ №1017. Диагноз: привычное невынашивание беременности смешанного генеза. Больная была обследована на уровень фибринолитической активности эндометрия. Был получен результат - 78,5 мм. При оценке фенотипических признаков у больной не было выявлено НДСТ ни по одной из представленных классификакций: Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашевой (1985 г.), Л.Н. Фомина (2000), Т.Ю. Смольновой (2003) (Табл.2).
Таблица 1
Данные фибринолитической активности эндометрия в группе женщин без недифференцированной дисплазии соединительной ткани с потерей беременности в ранние сроки в анамнезе
Ф.И.О.
ИБ
Диагноз
Фибринолитическая активность
1. Г-ва Т.В.
957
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
2. Ш-ва А.Г.
826
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
3. И-на О.Г.
1393
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
4. О-ва Е.В.
244
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
5. С-ва Н.Н.
143
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
19,62 мм<sup>2</sup>
6. Е-ва Н.Н.
208
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
7. Б-ук Н.В.
237
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
28,26 мм<sup>2</sup>
8. Х-ва О.И.
216
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
9. Ф-ва Е.Ю.
336
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
10. С-кая Л.В.
336
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
11. П-ва Е.К.
359
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
28,26 мм<sup>2</sup>
12. Х-ва Т.Н.
769
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
13. Г-ва Т.В.
436
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
14. М-ва А.В.
373
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,55 мм<sup>2</sup>
15. Г-ва Е.В.
495
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,55 мм<sup>2</sup>
16. Ч-ва М.И.
580
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
17. М-кая Е.А.
611
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
28,26 мм<sup>2</sup>
18. Б-ва М.П.
868
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
19. С-га Т.Н.
816
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
20. К-ва А.Ю.
874
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
21. П-ва НА.
999
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
7,06 мм<sup>2</sup>
22. С-на И.Н.
918
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
23. М-ва А.Н.
998
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
7,06 мм<sup>2</sup>
24. П-на Е.В.
881
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
25. З-ва Е.С.
923
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,55 мм<sup>2</sup>
26. С-ва Л.А.
517
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
27. Р-ва Н.А.
146
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
28. В-ва А.В.
1048
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
7,06 мм<sup>2</sup>
29. Ш-на А.Б.
241
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
30. Щ-ва П.Ф.
339
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
31. Б-ва Н.А
383
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
32. Е-на О.Р.
368
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,55 мм
33. Ш-ва С.В.
438
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
7,065 мм<sup>2</sup>
34. С-ва М.А.
490
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,55 мм<sup>2</sup>
35. К-на А.В.
469
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
28,26 мм<sup>2</sup>
36. З-ва Л.Н.
577
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
37. П-ко А.В.
Амб.
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
38. Ш-ва М.Н.
Амб.
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
39. Ф-ва С.В.
Амб.
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
15,7 мм<sup>2</sup>
40. О-ко Н.В.
875
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
12,56 мм<sup>2</sup>
41. Б-ва Г.Н.
909
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
7,06 мм<sup>2</sup>
42. Г-ва О.В.
884
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
43. П-на
1097
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
9,42 мм<sup>2</sup>
Таблица 2
Данные фибринолитической активности эндометрия в группе женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с потерей беременности в ранние сроки в анамнезе
Ф.И.О.
ИБ
Диагноз
Фибринолитическая активность
1. C-ва Е.М.
1495
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
78,5 мм<sup>2</sup>
2. Т-ва С.В.
1209
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
56,52 мм<sup>2</sup>
3. Г-ва М.С.
230
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
28,26 мм<sup>2</sup>
4. К-ва К.Е.
205
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
50,24 мм<sup>2</sup>
5. К-ва И.В.
226
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,5 мм<sup>2</sup>
6. З-ва Ю.Ю.
401
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,5 мм<sup>2</sup>
7. П-ва А.А.
389
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
23,5 мм<sup>2</sup>
8. Ч-на Е.А.
531
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
32,97 мм<sup>2</sup>
9. П-ва А.А.
437
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
77,71 мм<sup>2</sup>
10. Ч-ная О.В.
514
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
50,24 мм<sup>2</sup>
11. И-ва М.З.
436
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
50,24 мм<sup>2</sup>
12. К-ва И.М.
585
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
28,26 мм<sup>2</sup>
13. Б-на С.С.
554
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
78,5 мм<sup>2</sup>
14. Л-ва Н.В.
540
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
63,58 мм<sup>2</sup>
15. С-ва Н.И.
568
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
56,52 мм<sup>2</sup>
16. С-ва Н.А.
709
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
70,65 мм<sup>2</sup>
17. К-ва О.Н.
581
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
63,58 мм<sup>2</sup>
18. З-ва С.А.
578
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
94,2 мм<sup>2</sup>
19. С-ва Е.В.
1498
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
94,2 мм<sup>2</sup>
20. К-ва С.Н.
763
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
78,5 мм<sup>2</sup>
21. Д-ва А.С.
760
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
94,2 мм<sup>2</sup>
22. К-ва Л.Н.
764
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
94,2 мм<sup>2</sup>
23. Ч-ва Е.А.
804
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
78,5 мм<sup>2</sup>
24. И-ва Э.С.
1017
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
78,5 мм<sup>2</sup>
25 .К-на Е.И.
1151
Привычное невынашивание беременности смешанного генеза
56,52 мм<sup>2</sup>