СПОСОБ ЗАБОРА ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
METHOD FOR SAMPLING THE DISCHARGE FROM THE TYMPANIC CAVITY FOR DIAGNOSTIC STUDY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Основным компонентом, заполняющим полости среднего уха, в том числе и барабанную полость, у здорового человека является воздух. При развитии воспалительного процесса в среднем ухе образуется экссудат (жидкое отделяемое). Известно, что любая воспалительная реакция в морфологическом отношении состоит из трех последовательно развивающихся и связанных между собой фаз: альтерации, экссудации и пролиферации [1]. В начале воспалительного процесса образуется серозная жидкость, экссудат, а после присоединения бактериальных агентов - гнойное отделяемое. Средняя продолжительность острого гнойного среднего отита (ОГСО) составляет до 3-х недель, где на 2 и 3 стадиях образуется экссудат и гнойное отделяемое [2].
Существуют заболевания, при которых длительность нахождения жидкости в барабанной полости существенно превышает указанный период (от 1 до 24 месяцев). К одному из таких заболеваний относится экссудативный средний отит (ЭСО) [3, 4]. Конечно, данное заболевание по этиологическим факторам и клиническим проявлениям отличается от ОГСО. Однако под «маской» ЭСО могут протекать другие заболевания, такие как туберкулез среднего уха, гранулематоз Вегенера и спонтанная отоликворея (СОЛ) [5-9]. Дифференцировать эти заболевания необходимо по причине принципиально разной тактики их лечения. Наиболее схожие клинические проявления отмечаются у больных ЭСО и СОЛ. Отличить по визуальным признакам, даже при проведении эндо- или отомикроскопии экссудат от ликвора не представляется возможным. Проведение рентгенологического метода обследования - мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) височных костей не позволяет достоверно оценить причину возникновения жидкости в полостях среднего уха.
Одним из способов диагностического поиска различия между экссудатом и ликвором является выполнение тимпанопункции с попыткой забора жидкости из среднего уха для анализа. Однако данная манипуляция сопряжена с рядом технических сложностей, сводящих ее эффективность к минимуму. Во-первых, при проведении инфильтрационной анестезии происходит смешивание жидкости барабанной полости с раствором анестетика. Во-вторых, количество исследуемой жидкости часто является недостаточным для точного определения ее состава. В-третьих, при тимпанопункции происходит смешивание жидкости из барабанной полости с кровью. В-четвертых, в ряде случаев после выполнения парацентеза в барабанную полость попадает воздух из окружающей среды, препятствующий адекватному забору жидкости. На сложность забора так же оказывают влияние анатомические особенности строения наружного слухового прохода и техническое оснащение специалиста, выполняющего процедуру.
В настоящее время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют какие-либо рекомендации по забору жидкости из барабанной полости для исследования, а также методы исследования данной жидкости, что, на наш взгляд, является следствием технических сложностей выполнения первого.
Цель изобретения
- разработка малоинвазивного способа забора отделяемого из барабанной полости для дальнейшего анализа при сохраненной функции слуховой трубы.
Суть предложенного способа заключается в том, что после проведения парацентеза барабанной перепонки пациент выполняет пробу Вальсальвы, при которой происходит эвакуация отделяемого из барабанной полости на ватный тампон, установленный в область перфорации.
Техническим результатом
от реализации данного способа является быстрое и малоинвазивное получение достаточного количества отделяемого из барабанной полости для диагностического исследования.
Краткое описание чертежей
.
Фиг. 1. Парацентез левой барабанной перепонки.
1 - барабанная перепонка;
2 - зона парацентеза в задненижнем квадранте.
Фиг. 2. Забор отделяемого из барабанной полости во время проведения пробы Вальсальвы.
3 - микропинцет;
4 - тампон;
5 - направление прижатия тампона микропинцетом;
6 - направление абсорбции жидкости во время пробы Вальсальвы.
Осуществление изобретения.
Выполнение забора отделяемого из барабанной полости у пациентов с проходимостью слуховой трубы проводится в асептических условиях интрамеатальным доступом с использованием ушной воронки. После предварительного туалета наружного слухового прохода и обработки нетоксичным антисептическим средством выполняется местная аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина, нанесенного на барабанную перепонку с помощью ватного тампона. Далее необходимо насухо протереть наружный слуховой проход и убедиться в полном отсутствии инородных тел, а также физиологических выделений (ушная сера, слущенный эпидермис). Пациент должен находиться в сидячем положении для адекватного распределения жидкости в барабанной полости. Парацентез выполняется стерильной иглой в задненижнем квадранте, т.к. данная область является наиболее безопасной и доступной для дальнейших манипуляций (фиг. 1).
После парацентеза края перфорации необходимо несколько расширить тупым путем для обеспечения достаточного оттока жидкости. Важным этапом является достижение гемостаза. После полной остановки геморрагии стерильный ватный тампон укладывается на барабанную перепонку в области перфорации микропинцетом. Необходимо избегать контакта тампона с окружающими стенками наружного слухового прохода в процессе его введения. Далее тампон бережно прижимается к зоне перфорации микропинцетом, а пациент выполняет пробу Вальсальвы (фиг.2). Таким образом, достигается прохождение воздуха вместе с отделяемым из барабанной полости через ватный тампон и абсорбция жидкости в тампоне.
После завершения пробы Вальсальвы ватный тампон аккуратно эвакуируется. Эвакуированный тампон содержит достаточное количество жидкости для проведения тестов.
Заявленный способ позволяет провести диагностику СОЛ в скрининговом режиме с помощью индикаторных тест-полосок для определения уровня сахара в отделяемом из уха. Для ликвора характерно окрашивание индикатора, соответствующее уровню содержания глюкозы в ликворе (2,3-4 ммоль/л). Также заявленный способ позволяет провести диагностику СОЛ с помощью теста на определение β2-изоформы трансферрина методом иммуноэлектрофореза в отделяемом. При необходимости процедура забора повторяется с использованием нового тампона. Отсутствие данных за отоликворею является признаком воспалительного генеза отделяемого и позволяет проводить лечение экссудативного отита.
После завершения эвакуации отделяемого из барабанной полости, пациент, как правило, отмечает улучшение слуха. Процедура может быть завершена установкой шунта или консервативной мирингопластикой.
Повторный осмотр пациента осуществляется через 2-3 суток с целью оценки состояния наружного слухового прохода, барабанной перепонки и количества отделяемого.
За последний год данная методика забора отделяемого из барабанной полости для исследования использована у 9 больных с различной патологией височной кости, клинически проявляющейся ЭСО.
Клинический пример. Пациентка С., 37 лет обратилась по поводу рецидивирующего экссудативного отита в правом ухе. Из анамнеза известно, что длительность заболевания около четырех лет. За этот период неоднократно было проведено комплексное медикаментозное лечение, имеющее лишь временный положительный эффект. Трижды был установлен шунт в барабанную перепонку для улучшения оттока отделяемого из барабанной полости. Последняя установка шунта была в 2019 году. Через 3 месяца шунт самостоятельно выпал и симптомы болезни вернулись в течение 1 месяца.
При отомикроскопии барабанная перепонка правого уха была истонченной, рубцово-измененной, втянутой, за ней определялся экссудат. При этом слуховая труба была проходима при пробе Вальсальвы, что соответствовало низкой степени ее дисфункции.
По данным КТ височных костей было выявлено субтотальное затемнение полостей среднего уха, признаки дегисценций крыши барабанной полости. Выявленные дегисценции свидетельствовали о возможном не воспалительном генезе отделяемого и требовали проведения дополнительных диагностических тестов.
С целью исключения спонтанной отоликвореи пациентке было рекомендовано проведение парацентеза с забором отделяемого для исследования.
В асептических условиях после местной аппликационной анестезии пациентке был выполнен парацентез правой барабанной перепонки. После попадания воздуха в барабанную полость, барабанная перепонка расправилась, и свободный отток отсутствовал. Геморрагия отсутствовала. Учитывая достаточную функцию слуховой трубы, к барабанной перепонке в зоне перфорации был прижат стерильный ватный тампон. После проведения пробы Вальсальвы тампон полностью пропитался отделяемым из барабанной полости. Экспресс-тест на глюкозу показал низкое значение, что являлось признаком воспалительного генеза экссудата. Пациентке был установлен титановый шунт, даны рекомендации и назначена консервативная терапия.
Используемая литература
1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1979. - 528 с.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 616 с.
3. Дмитриев Н.С.Экссудативный средний отит у детей / Н.С.Дмитриев, Н.А. Милешина, Л.И. Колесова / Метод. рекомендации. - М., 1996. - №96/2. - 20 с.
4. Дмитриев Н.С.Экссудативный средний отит.Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - с. 553-565.
5. Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Сидорина Н.Г., Голубовский О.А., Кречетов Г.М., Гарова Е.Е. Экссудативный средний отит при гранулематозе Вегенера (клинические наблюдения). Российская оториноларингология. 2008; 5 (36): 92-94.
6. Дорошевич И.В. Лечебно-диагностическая тактика при мукозной стадии экссудативного среднего отита: Автореф… канд мед наук. М., 2011: 27 с.
7. Крюков А.И, Гаров Е.В., Ивойлов А.Ю., Шадрин Г.Б., Сидорина Н.Г., Лаврова А.С.Клинические проявления и диагностика туберкулезного среднего отита Вестник оториноларингологии, 2015. - №3. - с. 28-34.
8. Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеленкова В.Н., Сидорина Н.Г., Калошина А.С. Атипичное течение воспаления в среднем ухе. Вестник оториноларингологии. 2017; 82(4): 9-15.
9. Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Тардов М.В., Федорова О.В., Мартиросян Т.Г. Экссудативный средний отит как проявление спонтанной отоликвореи. Вестник оториноларингологии 2020, Т. 85, №2, с. 6-13.