СПОСОБ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR SELECTING THERAPEUTIC APPROACH IN COMBINED INJURY OF CHEST AND EXTREMITY SEGMENTS

Изобретение относится к медицине, к хирургии и травматологии; может быть использовано в травматологическом и торакальном отделениях специализированных и многопрофильных больниц.
Сочетанные повреждения грудной клетки и сегментов конечностей составляют до 44,5% от всех повреждений опорно-двигательной системы [Ладейщиков В.М. Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой: Автореф. дис…докт. мед. наук. Самара, 2008. - 39 с.]. Их характеризует тяжесть клинического течения, в большинстве случаев проведение экстренных неотложных мероприятий, направленных на компенсацию основных функций дыхательной системы, необходимость выполнения комбинированного лечения, сомнительный трудовой прогноз, длительная потеря трудоспособности и др. [Анкин, Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.].
На современном этапе развития медицины можно выделить два основных подхода к выбору тактики лечения больных с указанными видами травмы: одновременное лечение повреждений структурных компонентов грудной клетки и повреждений сегментов конечностей и последовательное лечение этих патологических изменений. Большинство специалистов как в России, так и за рубежом, отдают предпочтение последней тактике. Однако, нивелируя осложнения травмы грудной клетки, врачи хирурги и ортопеды-травматологи «провоцируют» развитие осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата: незавершенная репозиция, замедленная консолидация, формирование псевдоартроза и др. [Соколов В.А., Кобзев Ю.В., Страковский С.А. Определение сроков проведения и показаний к применению наружного чрезкостного остеосинтеза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Лечение больных с политравмой и изолированными повреждениями конечностей методом наружного чрезкостного остеосинтеза. - М., 1987. - С.19-22; Илларионов, В.Е. Современные естественно-научные основы медицины. М.: Центр, 2001. - 192 с.; Попов В.А. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. СПб.: Элби-СПб, - 2003. - 304 с.; Miller D.L., Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries. Thorac Surg Clin. - 2007. - №17(1). - P.57-61].
На наш взгляд, избежать различного рода осложнений в лечении больных с данным видом патологии возможно, сократив временной промежуток между этапами хирургического лечения, а в некоторых случаях - объединив их на этапе первичного обращения в стационар. Однако, не у всех пострадавших возможно проведение раннего остеосинтеза, так как основным критерием является тяжесть состояния пациента [Соколов В.А., Кобзев Ю.В., Страковский С.А. Определение сроков проведения и показаний к применению наружного чрезкостного остеосинтеза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Лечение больных с политравмой и изолированными повреждениями конечностей методом наружного чрезкостного остеосинтеза. - М., 1987. - С.19-22; Илларионов, В.Е. Современные естественно-научные основы медицины. М.: Центр, 2001. - 192 с.; Попов В.А. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. СПб.: Элби-СПб, - 2003. - 304 с.].
2
2
На настоящий момент времени одни авторы для оценки тяжести пострадавшего используют анатомо-топографические повреждения, разделив тело человека на пять областей [Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М., 2006; Бялик, Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: Дисс…докт. мед. наук. - М., 2004. - 276 с]; другие физиологические параметры: pCO, pO, пульс, частоту дыхания, диурез, уровень билирубина и др., а также учитывающую возраст больного и различные хронические заболевания (например, СПИД, цирроз печени, метастазы рака и т.п.). Однако, эти методы громоздки, субъективны, а следовательно, неточны [Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М., 2006]. Практически никто не использует для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди показатели нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики [Качесов В.А. Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой. М.: Издательский дом «Регламент», 2007. - 111 с.], что, на наш взгляд, является весьма значимым для данного вида сочетанной травмы. Известно, что торакальная травма приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения; их своевременное распознавание важно для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения [Косенок В.К., Коржук М.С., Козлов О.К. // Современные принципы лечения осложнений травмы груди. // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. Омск, 1996. - с.30-32; Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Новиков А.С. // Хирургическая операция как компонент реанимационного пособия при тяжелой сочетанной травме груди // Анестезиология и реаниматология. 1996, №5 - с.26-29; Velmahos G.C., Demetriades D. // Early thoracoscopy for the evacuation of ndrained haemothorax. Eur J Surg. 1999 - 165(10) - p.924-929]. Недооценка тяжести состояния пострадавшего приводит к нерациональной лечебной тактике, длительной госпитализации, а выполнение остеосинтеза в ранние сроки сокращает период госпитализации в среднем с 27-29 дней [Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / С.Ф. Багненко, А.С. Ермолов, В.В. Стожаров, А.Е. Чикин // Скорая медицинская помощь. - 2008. - №3. - С.3-7; Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой / С.В. Сергеев, А.Э. Евдокимов, А.Б. Молитвословов и др. // Диагностика и лечение политравм: материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С.46-47; Yates D.W. Trauma care in Europe 1995 [Text] // The integrated approach to trauma care the first 24 hours / Eds R.J. Goris and O. Trents. - Berlin: Springer-Verlag, 1995. - P.1-12] до 15-17 дней.
Для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями В.А. Качесов (2007) [Качесов В.А. Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой. М.: Издательский дом «Регламент», 2007. - 111 с.] рекомендует использовать показатель отношения линейных скоростей кровотока (ЛСК) на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Этот способ является наиболее близким к предлагаемому.
О.А. Забавская [Забавская О.А. Функция внешнего дыхания и центральной гемодинамики при травме груди, осложненной гемотораксом: Автореф. дис…канд. мед. наук. - М., 2001. - 26 с] считает, что для выбора тактики правильного и своевременного, в том числе оперативного, лечения закрытых травм груди важным является исследование функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики, в частности, ЖЕЛ.
На наш взгляд, недостаточно для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами груди и сегментов конечностей использовать только ЖЕЛ и показатель ЛСК. Важно учитывать индекс Тиффно (ИТ), поскольку это очень чувствительный показатель, отражающий состояние функции внешнего дыхания, а также пиковую скорость выдоха (ПСВ), оценивающую проходимость бронхов. При сочетанной травме груди наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся депонированием в бассейне нижней полой вены (НПВ) [Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М., 2006; Thoracic trauma // Mazieri М., Cirocchi R, Covarelli P. et al. // G. Chir. - 1995. - V.16(10). - P.422-428], поэтому нужно учитывать не только линейную скорость кровотока в НПВ, но и ее диаметр, причем наиболее точным показателем, отражающим степень депонирования крови, является диаметр НПВ под диафрагмой.
Проведенный нами дискриминатный анализ [Прикладная статистика: Классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Бухштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин - М.: Финансы и статистика, 1989. - 607 с.; Каримов, Р.Н. Обработка экспериментальной информации: Уч. пособие. Ч.3. Многомерный анализ. Саратов, 2000. - 108 с.], направленный на поиск статистически значимых клинико-лабораторных, спирографических и допплерометрических 56 параметров и признаков при сочетанных повреждениях груди и сегментов конечностей, позволил установить, что для оценки тяжести состояния пострадавших с данным видом травмы необходимо использовать не только линейную скорость кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкостью легких, но также диаметр нижней полой вены под диафрагмой и спирографические показатели: пиковую скорость выдоха и индекс Тиффно.
С использованием статистического пакета программ «Statistica 6.1» и «Excel MS Office-2000» STADIA 6.2 и SPSS 12.0.2 для Windows нами впервые разработан способ количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на определении жизненной емкости легких, линейной скорости кровотока в нижней полой вене в поддиафрагмальном сегменте, диаметра НПВ под диафрагмой, пиковой скорости выдоха и индекса Тиффно и подсчете по формуле:
1
2
3
4
5
S=9,067·x+4,837·x+1,97·x-1,08·x-2,97·x-83,04,
1
2
3
4
4
5
где S - балл тяжести состояния пациента (относительная величина), x - диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте (мм), x - скорость кровотока в НПВ под диафрагмой, выявленная при допплерографии (см/с), x - жизненная емкость легких, определенная при спирографии x от нормальных значений), x - индекс Тиффно (% от нормальных значений), x - пиковая скорость выдоха (% от нормальных значений); коэффициент, равный -83,04, является величиной постоянной, необходимой для получения оптимальных прогнозов. Установлено, что влияние вышеперечисленных признаков на тяжесть состояния пострадавшего очень высокое, что подтверждается ниже приведенной таблицей (таблица 1).
Таблица 1
Значимость выявленных признаков на тяжесть состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей
Признак
Коэффициент корреляции
Сила связи
Диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте
0,91
Очень высокая
Линейная скорость кровотока в нижней полой вене под диафрагмой
0,95
Очень высокая
Жизненная емкость легких
0,95
Очень высокая
Индекс Тиффно
0,94
Очень высокая
Пиковая скорость выдоха
0,94
Очень высокая
При значениях S<100 степень тяжести пострадавшего оценивают как нетяжелую. Следовательно, после дренирования плевральной полости (без удаления дренажа) выполняют остеосинтез. При значениях S>100 состояние пострадавшего оценивают как тяжелое, велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости и удаления дренажа в обязательном порядке выполняют повторные спирографию и дупплексное исследование НПВ. Если при этом значения S<100, то выполняют остеосинтез; если S>100, то показано динамическое наблюдение за пациентом, а также лечебные мероприятия, направленные на устранение внутриплевральных осложнений (торакоскопическая ликвидация гемоторакса, пневмоторакса; при большом гемотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении - торакотомия), после чего выполняют остеосинтез.
Нами было обследовано 78 человек с сочетанными повреждениями грудной клетки и сегментов конечностей: 36 пациентов, которым остеосинтез выполнялся в ранние сроки (основная группа) и 42 человека, которым остеосинтез был произведен в отдаленный период (группа сравнения). Всем больным проводился расчет показателя результативного признака (S) по предложенной формуле с целью оценки тяжести состояния пострадавших. Анализ полученных данных показал, что при поступлении значения S у пациентов с сочетанными повреждениями варьировали в пределах от 30,03 до 451,92. Отмечено, что у пациентов, у которых в последующем диагностирован свернувшийся гемоторакс S составил 101,15-451,92 (среднее значение 252,97±100,82). В группе больных, у которых после мероприятий, направленных на ликвидацию плевральных осложнений, выполнялся остеосинтез, значения S были равны от 30,03 до 88,96 (среднее значение составило 69,91±18,40). Установлено, что сроки госпитализации в основной группе колебались в диапазоне 8-16 дней, при этом среднее значение составило 11,8±2,86 дня. В группе сравнения пострадавшие находились в стационаре от 11 до 30 дней, при этом в среднем срок госпитализации составил 17,2±4,18 дня.
Нам удалось установить, что у пациентов, у которых длительно сохранялись явления дыхательной недостаточности, несмотря на активное дренирование плевральной полости, S колебался в диапазоне 149,84-451,92 (в среднем составив 185,52±40,02).
По нашим данным при значениях S<100 степень тяжести пострадавшего оценивают как нетяжелое. Следовательно, после дренирования плевральной полости (без удаления дренажа) выполняют остеосинтез. При значениях S>100 состояние пострадавшего оценивают как тяжелое, велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости в обязательном порядке необходимо выполнять повторные спирографию и дупплексное исследование НПВ после удаления дренажа. Если при этом значения S<100, то можно выполнять остеосинтез; если S>100, то показано динамическое наблюдение за пациентом, а также лечебные мероприятия, направленные на устранение внутриплевральных осложнений (торакоскопическая ликвидация гемоторакса, пневмоторакса; при большом гемотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении - торакотомия). В последующем выполняется остеосинтез в отсроченном периоде.
Диагностическую эффективность предложенного метода оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей мы определяли по следующей формуле:
Ac=TP+TN/D++D-·100%,
+
-
где Ac - точность метода, TP - истинно положительные случаи, TN - истинно отрицательные случаи, D+D - все обследованные пациенты. Точность отражает, сколько всего правильных ответов получено в результате испытаний данного метода. Иногда этот критерий называют показателем диагностической эффективности и обозначают как диагностическая эффективность [Королюк И.П. Основы медицинской информатики. Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «СамГМУ», 2006. - 249 с.]. Проведя необходимые расчеты, мы определили, что точность (диагностическая эффективность) предложенного способа оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями при поступлении составляет 95,7%; в оценке возникновения внутриплевральных осложнений - 87,5%. Достаточно высокие показатели предложенного нами метода позволяют рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.
В качестве примеров приводим следующие наблюдения:
Наблюдение 1. В ГУЗ «Областная клиническая больница» машиной скорой помощи доставлен пациент О., 50 лет (ИБ №31708) с сочетанным повреждением грудной клетки и костей предплечья. При поступлении состояние пациента средней тяжести, предъявлял жалобы на боль в правой половине грудной клетки, одышку; боль в левом предплечье. Из анамнеза известно, что травму больной получил при падении с высоты (до 3 метров). Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая травма груди. Перелом 3-5 ребер справа. Закрытый перелом левой лучевой кости в типичном месте без значительного смещения. Осложнения: Пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема груди. Ушиб правого легкого.
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости в 2-х проекциях (прямой и правой боковой) выявлены переломы 3-5 ребер справа по средне-подмышечной линии со смещением; признаки подкожной эмфиземы. Справа по периферии легочного поля определяется просветление шириной от 2,0 до 5,0 см; на фоне просветления отсутствуют элементы легочного рисунка. Органы средостения умеренно смещены влево.
По данным спирографии, выполненной при поступлении пациента в стационар, установлено, что у пострадавшего имеется резкое нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу: ЖЕЛ - 28%, ПСВ - 29%, ИТ - 78,3%.
При дуплексном исследовании в поддиафрагмальном сегменте НПВ: диаметр - 12 мм, линейная скорость кровотока - 25 см/с.
Подставив необходимые значения в предложенную формулу, получено, что S=30,03. Данное значение свидетельствует о том, что у пациента небольшая вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, следовательно, данному больному можно производить остеосинтез в кратчайшие сроки после поступления.
В 1-е сутки пребывания пострадавшему в отделении торакальной хирургии выполнено дренирование плевральной полости справа, установка дренажа по Бюлау; гипсовая иммобилизация левого предплечья. На 2-е сутки отмечена положительная динамика, которая заключалась в уменьшении одышки, восстановлении функции внешнего дыхания. Пациенту на 3-е сутки удален внутриплевральный дренаж и произведена открытая репозиция, остеосинтез пластинами и винтами AO. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной полости - правое легкое расправлено, прозрачность легочного поля не изменена.
При повторном спирографическом исследовании, выполненном после удаления дренажа из плевральной полости, определялось восстановление функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - 50%, ПСВ - 64%, ИТ - 109%.
На допплерограмме, выполненной после удаления дренажа из плевральной полости, диаметр НПВ ниже диафрагмы - 20,6 мм, линейная скорость кровотока в поддиафрагмальном сегменте = 26 см/с.
Повторно рассчитав S по предложенной формуле, получено значение = 20,21. Данный показатель свидетельствует о благоприятном течении. На следующие сутки пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.
Наблюдение 2. В ГУЗ «Областная клиническая больница» машиной скорой помощи доставлен пациент К., 31 года (ИБ №30910) с сочетанным повреждением грудной клетки и костей верхнего плечевого пояса. При поступлении состояние пациента средней тяжести, предъявлял жалобы на боль в правой половине грудной клетки, одышку; боль в правой руке. Из анамнеза известно, что травму больной получил при дорожно-транспортном происшествии, находясь на месте водителя. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая травма груди. Перелом 2-4 ребер справа. Закрытая травма черепа. Сотрясение головного мозга. Закрытый переломо-вывих головки правой плечевой кости. Закрытый перелом правой локтевой кости в в/3 со смещением отломков, вывих головки правой лучевой кости. Перелом лопатки. Осложнения: Гемопневмоторакс справа. Подкожная эмфизема груди. Анемия.
По данным спирографии, выполненной при поступлении пациента в стационар, установлено, что у пострадавшего имеется резкое нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу (резкая рестрикция и резкая обструкция): ЖЕЛ - 42% от нормальных значений, ПСВ - 14% от нормы, ИТ - 62%.
При дуплексном исследовании НПВ: диаметр НПВ в поддиафрагмальном сегменте - 8,5 мм, ЛСК - 100 см/с.
Подставив необходимые значения в предложенную формулу, получено, что значение S=451,92. Данный показатель свидетельствует о том, что состояние больного тяжелое, следовательно, выполнить остеосинтез в кратчайшие сроки невозможно; большая вероятность возникновения внутриплевральных осложнений.
В 1-е сутки пребывания в стационаре пациенту К. произведено дренирование плевральной полости справа, установка дренажа по Бюлау; гипсовая иммобилизация правой верхней конечности.
При контрольном рентгенологическом исследовании в плевральной полости справа сохранялись явления гемоторакса. В связи с чем проводилась активная аспирация, санация плевральной полости растворами антисептиков. Однако положительной клинической и рентгенологической динамики не отмечено.
При повторном спирографическом исследовании, выполненном после удаления плеврального дренажа, также отмечалось резкое нарушение функции внешнего дыхания, однако, по сравнению с предыдущим исследованием отмечено улучшение проходимости бронхов на всех уровнях: ЖЕЛ - 42%, ПСВ - 21%, ИТ - 93%.
На допплерограмме, выполненной после удаления дренажа, диаметр НПВ ниже диафрагмы - 11 мм, ЛСК в НПВ в поддиафрагмальном сегменте = 50 см/с.
Повторно рассчитав S по предложенной формуле, получено значение = 178,48.
Для уточнения состояния органов грудной полости выполнена компьютерная томография, при которой выявлено, что справа в плевральной полости визуализируется осумкованная жидкость в заднем и латеральном отделах плевры с пузырьками газа. Осумкованная жидкость размерами: 160×85×48 мм. Нижняя доля правого легкого компремирована. Корни легких структурны, не расширены. Лимфатические узлы не увеличены. Левое легкое без патологических изменений. После чего произведено дополнительное дренирование правой плевральной полости в 7 межреберье по задней аксилярной линии с последующим проведением фибринолитической терапии (раствор стрептокиназы 1.500.000 ME внутриплеврально). Путем активной аспирации удалена лизированная кровь общим объемом до 350 мл. В дальнейшем продолжена активная аспирация, антибактериальная терапия (согласно данным посева на чувствительность к антибиотикам плеврального экссудата). Однако на фоне лечения сохранялась рентгенологическая картина правостороннего гемоторакса, лабораторно-умеренные лейкоцитоз, клинически была постоянная субфебрильная температура тела, умеренная одышка при физической нагрузке; аускультативно определялось резкое ослабление дыхания в нижних отделах справа, что указывало на наличие осложнения в виде свернувшегося гемоторакса.
Пациенту на 10 сутки пребывания в стационаре выполнена операция - торакотомия, ликвидация свернувшегося гемоторакса, декортикация правого легкого. Послеоперационный диагноз: Закрытая травма груди. Перелом 2-4 ребер справа. Свернувшийся гемоторакс справа. Ригидное правое легкое.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, санация плевральной полости растворами антисептиков, лабораторный и рентгенологический контроль. При повторном дуплексном исследовании НПВ и спирографии выявлено, что диаметр НПВ ниже диафрагмы - 14 мм, ЛСК в НПВ в поддиафрагмальном сегменте = 29 см/с; ЖЕЛ - 52%, ПС - 36%, индекс Тиффно - 104%. S=67,38. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной полости отмечалась положительная динамика, выражающаяся в расправлении легкого и отсутствии внутриплеврального выпота.
На 20 сутки пациент был переведен в отделение ортопедии, где была выполнена операция: эндопротезирование правого плечевого сустава биполярным эндопротезом «ЗОЯ» ЭСИ. Послеоперационный период протекал благоприятно, на 33 сутки пациент выписан на амбулаторное лечение.
Таким образом, как видно из описания и приведенных примеров, предложенный нами способ количественного определения тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, является более точным, что позволяет выбрать правильную лечебную тактику путем рационального использования консервативных и хирургических методов, что, в целом, улучшает результаты лечения больных с данным видом патологии. Ранний остеосинтез при нетяжелом состоянии пациента позволяет значительно сократить срок госпитализации, отсроченный остеосинтез позволяет не утяжелить состояние больного и избежать различных осложнений, как со стороны органов грудной клетки, так и со стороны опорно-двигательного аппарата. Предложенный нами способ не является более сложным, так как дополнительные показатели: диаметр нижней полой вены под диафрагмой, пиковая скорость выдоха и индекс Тиффно, определяют во время тех же исследований, что и в способе-прототипе (спирография и дуплексное исследование нижней полой вены).