Стволовые дисфункции у больных с травмой позвоночника на шейном уровне

Статья поступила в редакцию 09.09.2011 г.

СТВОЛОВЫЕ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ

THE STEM DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURIES AT THE CERVICAL LEVEL

Вставская Т.Г. Vstavskaya T.G

Приз И.Л. Priz I.L.

Клинический медицинский хирургический центр, Clinical Medical Surgical Center,

г.Омск, Россия Omsk, Russia

Цель: Улучшить результаты диагностики и лечения больных с травмой шейного отдела позвоночника путем применения коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) для диагностики поражения стволовых структур при травме шейного отдела позвоночника. Материалы и методы: Проведено обследование 48 пациентов в возрасте 18-50 лет. Обследование проводилось в четырех точках: 1 точка - до 3 дней, 2 точка - 29-31 день, 3 точка - 3 месяца, 4 точка - 6 месяцев. Пациенты были распределены на группы с учетом анатомических особенностей строения шейного отдела позвоночника, определяющих особенности травмы и влияние ее на спинной мозг. Исследование проводили с помощью вызванных коротколатентных слуховых (стволовых) потенциалов. Результаты: У больных в зависимости от тяжести и уровня поражения выявлялись изменения латентностей III и V пиков. У больных с осложненной травмой позвоночника регистрировалось удлинение межпиковых интервалов ЫП, и уменьшение амплитуды V пика. Определена прямая корреляционная связь между линейной скоростью кровотока в задне-мозговой артерии, позвоночной артерии и амплитудой V пика, обратная - между линейной скоростью кровотока и латентностью V пика, межпиковыми интервалами. Легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ) достоверно не оказывает влияния на функциональные нарушения стволового уровня. Выводы: Для осложненной и даже неосложненной травмы шейного отдела позвоночника характерны признаки дисфункции стволовых структур мозга с преобладанием на понтомедуллярном и понтомезэнцефальном уровнях. Выявлено, что степень выраженности нарушений КСВП зависят от степени тяжести травмы шейного отдела позвоночника. Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших шейную травму позвоночника, особенно если это осложненная травма нижнешейного отдела позвоночника, должны включать препараты сосудистого и нейропротекторного действия.

Ключевые слова: коротколатентные слуховые (стволовые) вызванные потенциалы; шейная травма позвоночника.

Objective: To improve the results of diagnosis and treatment of patients with spinal injuries at the cervical level using narrow-latent auditory evoked potentials for the diagnosis of lesions of stem structures in the injury of the cervical spine.

Material and methods: 48 patients aged 18-50 years were examined. The survey was carried out at four points: 1 point - up to 3 days, 2 point - 29-31 days, 3 point - 3 months, 4 point - 6 months. Patients were divided into groups taking into account the anatomical features of the structure of the cervical spine, defining characteristics of trauma and its effect on the spinal marrow. The study was carried out using narrow-latent auditory evoked potentials.

Results: Patients demonstrated the changes of the III and V peak's latency, depending on the severity and level of the revealed lesion. Patients with complicated spinal injury proved the lengthening of the inter-peak I-III and III-V intervals and the reduction of V peak's amplitude. A direct correlation between the linear velocity of blood flow in the posterior cerebral artery, in the vertebral artery and the V peak amplitude, the inverse correlation between the linear velocity of blood flow and the V peak latency, inter-peak intervals were identified. Mild brain injury did not significantly affect on the functional brainstem disorders.

Conclusion: The signs of the brainstem dysfunction in complicated and uncomplicated cervical injuries are characteristic and dominated on the ponto-medullary and ponto-mesocephalic levels. Degree of manifestations depends on the cervical injury severity. Rehabilitation measures of the patients undergoing cervical spinal cord injury have to include the vascular and neuroprotective action drugs especially in the case of the complicated trauma of the lower cervical spine.

Key words: narrow-latent auditory evoked potentials; cervical spinal injury.

Травма позвоночника является одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, которая вследствие возрастания механизации, скоростей, средств передвижения, темпов и ритмов жизни в последнее время неуклонно растет [1, 2]. В США ежегодно получают травму позвоночника 11200 человек, при этом ежегодный прирост травм составляет 1,7 % [3]. В 25,6 % случаев сочетается с черепно-мозговой травмой [4].

Особенности анатомического строения, а именно: пограничное положение ствола мозга и верхнешейного отдела спинного мозга, общность их кровоснабжения из бассейна позвоночных артерий, тесная взаимосвязь венозного оттока представляют интерес в исследовании функциональных изменений в стволовых структурах головного мозга при травме шейного отдела позвоночника. Выявление изменений в столовых структурах головного мозга в зависимости от уров-

ня травмы, тяжести, сочетания с легкой черепно-мозговой травмой, а также влияния церебральной гемодинамики, проведенное обследование позволят разработать новые подходы в диагностике и лечении данного вида повреждений с целью улучшения исходов, снижения частоты посттравматических осложнений.

Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения больных с травмой шейного отдела позвоночника путем применения

2

ПОЛИТРАВМА

коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) для диагностики поражения стволовых структур при травме шейного отдела позвоночника.

КСВП позволяют оценить функциональное состояние структур понто-медуллярного, понто-мезэн-цефального уровней. Неинвазив-ность и несложность методики вызванных потенциалов позволяет их использовать многократно как мониторинг функционального состояния комплекса стволовые структуры — шейный отдел спинного мозга в процессе лечения [5-7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были обследованы 48 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. У 31 мужчины (64,6 %) и 17 женщин (35,4 %) в возрасте 18-50 лет (32 ± 9 лет) травма позвоночника подтверждалась результатами МРТ, МСКТ шейного отдела позвоночника.

Все пациенты были разделены на следующие группы: I группа

— 18 пациентов с неосложненной верхне-шейной травмой; II группа — 17 пациентов с неосложненной травмой нижне-шейного отдела позвоночника; III группа

— 13 пациентов с осложненной травмой нижне-шейного отдела позвоночника; IV группа — 25 пациентов, контрольная группа.

Обследование проводилось в четырех точках: 1 точка — до 3 дней, 2 точка — от 29 до 31 дня, 3 точка

— 3 месяца, 4 точка — 6 месяцев.

Критерии исключения: возраст

старше 50 лет, наличие тяжелой ЧМТ, пациенты, ранее наблюдавшиеся у невролога или сурдолога, с атеросклеротическим поражением артерий в вертебробазиллярном бассейне, гипоплазией позвоночных артерий, выявляемые при дуплексном сканировании экстракраниальных артерий. Основные группы сопоставимы по демографическим показателям, анамнестическим данным и периодам травмы.

Контрольную группу составили 25 здоровых испытуемых (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте 18-45 лет (30,2 ± 8 лет) с отсутствием каких-либо признаков патологии, не принимающие какие-либо препараты.

Исследование проводили на аппарате Нейро-МВП-4, многофункциональном компьютерном нейрофизиологическом комплексе по общепринятой методике [6, 7]. Мо-ноауральная стимуляция осуществлялась щелчками прямоугольной формы длительностью 0,1 мс с частотой 9,5 Гц. Интенсивность стимуляции превышала индивидуальный слуховой порог на 70 дБ. На ухо, контралатеральному стимулируемому, подавался постоянный шум интенсивностью на 30 дБ, ниже интенсивности стимула для исключения эффекта «переслуши-вания», за счет костной проводимости звука при снижении слуха на какое-либо ухо. Активный электрод располагался на сосцевидном отростке (М1, М2), референтный

— на вертексе (Cz), заземляющий

— на волосистой части головы. При записи устанавливалась чувствительность 0,5 мкВ/дел, частотная полоса 20-2000 Гц. Подэлектрод-ный импеданс не превышал 5 кОм. Эпоха анализа 10 мс. Число усреднений 1500-2000. При исследовании коротколатентных слуховых ВП измерялись следующие параметры: латентности пиков I-V, межпиковые интервалы (МПИ) I-III, III-V, I-V, амплитуды I, III, V пиков от вершины до пика противоположной полярности, амплитудные соотношения.

Для выявления влияния церебральной гемодинамики на функциональные изменения стволовых структур головного мозга всем пациентам проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) экстракраниальная и транскраниальная допплерография (ТКД) ин-тракраниальных сосудов головного мозга. ТКД проводили на аппарате АНГИОДИН-КЛАССИК датчиком 2 МН по стандартной методике. В полученных допплерограммах посредством автоматической компьютерной обработки получен пакет количественных показателей кровотока: усредненная линейная скорость кровотока (Vm), пульсацион-ный индекс (PI) по R.G. Gosling [8, 9], в передних мозговых артериях (ПМА), средних (СМА) и задних (ЗМА), в интракраниальных сегментах позвоночных артерий (ПА) и основной (ОА) артерий, а

также в базальных венах Розента-ля и прямом синусе.

В качестве нормативных параметров ВП использовались данные литературы и нормативные данные, полученные при исследовании контрольной группы.

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M ± SE, где M — среднее выборочное, SE — стандартная ошибка среднего. При ненормальном распределении значений в ряду указывались также медиана (P50), 25-процентиль (P25) и 75-процентиль (P75). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкок-сона, числовых данных двух независимых групп — U-критерий Ман-на-Уитни, числовых данных более чем двух групп — критерий Кра-скела-Уоллиса. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

По данным нашего исследования задержки I латентного периода в исследуемых группах значимо не различались. Наибольшие изменения выявлялись при регистрации III латентного периода, отражающего процесс прихода возбуждения в оливарный комплекс (на уровне моста), выявлены достоверные различия при регистрации пика III во всех группах в первой точке обследования (рис. 1). Достоверные различия в группе с осложненной травмой позвоночника сохранялись во всех точках, при обследовании в 1 группе — верхне-шейная травма позвоночника, и во 2 группе с неосложненной нижне-шейной

№ 4 [декабрь] 2011

^ 63

травмой позвоночника, достоверно имели различия с контрольной группой в 1 и 2 точках, т.е. сохранялись в течение месяца после травмы.

Характер различий латентных периодов наиболее стабильной величины V латентного периода КСВП, отражающий распространение возбуждения в нижние бугры четверохолмия, был схож с таковым для волны III. При сопоставлении латентных периодов компонента

V КСВП контрольной и исследуемых групп наиболее значительное увеличение в первой точке мы наблюдали у 3 группы (р = 0,0014) (рис. 2). Также достоверные различия регистрировались у 1 и 2 групп в первой точке обследования, у 1 группы во второй точке изменений не было, у 2 группы сохранялись изменения и во второй точке, а в третьей и четвертой точках различий с контрольной группой не было. В 3 группе изменения сохранялись во всех точках исследования. Динамика латентностей III и

V пиков у больных с травмой шейного отдела представлена на рисунках 3 и 4.

Удлинение МПИ I-III, III-V регистрировалось в первой точке только у больных 3 группы (р < 0,05), в других группах достоверных различий с контрольной группой не выявлено (рис. 5). При оценке амплитуд изменялась амплитуда

V пика в первой точке (р = 0,0009) и во второй точке (р = 0,006), что соответствовало поражению на ме-зэнцефальном уровне. Выпадение и снижение амплитуд пиков объясняется значительно меньшим вовлечением в возбуждение нервных клеток, так как часть из них повреждена, что особенно характерно для осложненной травмы шейного отдела позвоночника (рис. 6).

При оценке влияния церебральной гемодинамики на КСВП по Спирману выявлена обратная зависимость между: Vm задне-мозговой артерии (ЗМА) и V пика (R -0,268; р = 0,034); Vm позвоночной артерии (ПА) и МПИ III-V (R -0,412; р = 0,0008); Vm ПА и МПИ I-V (R -0,260; р = 0,039); прямая зависимость между Vm ЗМА и амплитудой V-Va (R 0,368; р = 0,012); Vm ПА и амплитудой V-Va (R 0,268;

Рисунок 1

Динамика латентности III пика по группам

Рисунок 2

Динамика латентности V пика по группам

Рисунок 3

Динамика латентности III и V пиков у больных с травмой шейного отдела

64

ПОЛИТРАВМА

р= 0,024); Р 1ПА и III пик (И 0,273; р= 0,033).

Проводился анализ параметров КСВП в зависимости от сочетания легкой ЧМТ с шейной травмой позвоночника и травмой шейного отдела позвоночника без ЧМТ в первой точке обследования. Достоверных различий по влиянию на стволовые дисфункции между этими группами больных не выявлено (рис. 7).

ВЫВОДЫ:

1. Для осложненной и неослож-ненной травмы позвоночника характерны функциональные изменения со стороны стволовых структур головного мозга в ранний и промежуточный периоды, преимущественно на понтомедул-лярном и понтомезэнцефальном уровнях.

2.Выявлена прямая зависимость между тяжестью травмы шейного отдела позвоночника, степенью поражения стволовых структур головного мозга и длительностью функциональных нарушений.

3.Легкая ЧМТ достоверно не оказывает влияния на функциональные нарушения стволового уровня.

4.Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших шейную травму позвоночника, особенно если это осложненная травма нижнешейного отдела позвоночника, должны включать препараты сосудистого и нейропротек-торного действия.

Рисунок 4

Динамика латентности V пика больных с травмой шейного отдела позвоночника

Рисунок 5

Динамика МПИ 1-Ш по группам

№ 4 [декабрь] 2011

Рисунок 7

Показатели КВСП в зависимости от легкой ЧМТ

S .6 7 5.7В

СВП1ПИК СВПЗпик СВП&пик МПИ 1-3 МПИ 3-5 МПИ 1-5 АМП 5-5а

Литература:

1. Neck sprains after road traffic accidents; a modern epidemic /C.S.B. Galasko, P.M. Murray, M. Pitcher [et al.] //Injury. - 1993. - Vol. 24.

- P. 155-157.

2. Petty, G.W. Transcranial Doppler ultrasonography: Clinical applications in cerebrovascular disease /G.W. Petty, O. Wiebers, I. Meissner //Mayo Clin. Proc. - 1990. - Vol. 65, N 10. - P. 13501364.

3. Кассар-Пулличино, В.Н. Спинальная травма в свете диагностических изображений: пер. с англ. /В.Н. Кассар-Пулличино, Г. Имхоф. - М.: Медпресс-инфо, 2009. - С. 122-138.

4. Chiappa, К.Н. Evoked рotentials in dinical medicine /К.Н. Chiappa.

-Lippincott-Raven, 1996. - Р. 650.

5. Гнездицкий, В.В. Вызванные потенциалы мозга клинической практике /В.В. Гнездицкий. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 264 с.

6. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей /Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. - М.,1991.

- С. 239-255.

7. Рожков, В.П. Акустические вызванные потенциалы ствола мозга /В.П. Рожков. - СПб., 2001. - 108 с.

8. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология /В.Г. Лелюк, С.Э. Ле-люк. - 2-е изд. - М.: Реальное время, 2003. - 343 с.

9. Никитин, Ю.М. Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей /Ю.М. Никитин. - М.: Медицина, 1987. - Т. 2. - С. 133-198.

Cведения об авторах: Information about author:

Вставская Т.Г., заведующая отделением неврологии, Клиниче- Vstavskaya T.G., head of the neurology department, Clinical Medical

ский медицинский хирургический центр, г. Омск, Россия. Surgical Center, Omsk, Russia.

Приз И.Л., к.м.н., врач, отделение функциональной диагностики, Priz I.L., MD, physician, the functional diagnostics department, the

Диагностический центр, г. Омск, Россия. Diagnostics center, Omsk, Russia.

Ответственный за переписку: Address for correspondence:

Вставская Т.Г., ул. Стальского, д. 3, г. Омск, 644121, Россия. Vstavskaya T.G., Stalskogo str., 3, Omsk, 644121, Russia.

Тел: +7-960-991-8723 Tel: +7-960-991-8723

Электронная почта: vtg2506@rambler.ru E-mail: vtg2506@rambler.ru

m

ПОЛИТРАВМА