СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
METHOD OF PECTUS EXCAVATUM SURGICAL MANAGEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК).
ВДГК является тяжелой патологией, единственным методом лечения которой может быть только радикальная торакопластика.
Общепризнанно, что лечение ВДГК - только оперативное, и никакие физические упражнения не способны корригировать деформацию. Операции при I и II степени, как правило, направлены только на устранение косметического дефекта, т.к. функциональных нарушений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем, вызванных искривлением ребер и грудины, чаще всего нет. У пациентов с III степенью ВДГК, как правило, происходят функциональные расстройства внутренних органов грудной клетки, и хирургическое вмешательство у этой группы больных одновременно направлено на коррекцию косметического дефекта и нормализацию сердечно-легочной деятельности.
Оперативное лечение ВДГК рекомендуют начинать как можно раньше.
Оптимальный возраст для выполнения хирургического вмешательства по данным разных авторов - от 3 до 7 лет. Ранним оперативным лечением достигается правильное формирование грудной клетки, предупреждается развитие функциональных нарушений, а также вторичных деформаций со стороны грудной клетки и позвоночника. В этом возрасте грудная клетка эластична и легче поддается коррекции, дети лучше переносят операцию и период реабилитации. Чем старше больной, тем сложнее и травматичнее торакопластика.
Известно более 80 различных способов операций при ВДГК, которые можно классифицировать на 5 групп:
1. Без фиксаторов грудино-реберного комплекса.
2. С применением наружных фиксаторов.
3. Операции переворота грудины на 180°.
4. С применением искусственных имплантатов.
5. С применением внутренних фиксаторов.
Известен способ оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, заключающийся в минимальной агрессивной коррекции передней грудной стенки (Nuss D., Croitoru D.P., Kelly R.E. Jr. et al. Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2002. - V.12, №4. - P.230-234).
Способ осуществляется тем, что производят два кожных разреза по 3-5 см на боковых поверхностях грудной клетки между 5 или 6 ребрами. Тупым способом за грудиной формируют тоннель, через который проводят заранее изогнутую стальную пластину. Длина пластины в изогнутом состоянии должна быть равна расстоянию от правой до левой средней подмышечной линии пациента. Поворотом пластины на 180° вокруг ее оси грудину и передние отделы ребер выводят в нормальное положение. Пластину фиксируют к ребрам и оставляют на срок от 1 до 4 лет, в зависимости от степени исходной деформации и сопутствующей патологии.
Недостатками данного способа являются его высокая травматичность и риск смещения фиксирующих устройств с повреждением жизненно важных органов грудной клетки, поскольку тоннель за грудиной для проведения пластины формируется без контроля зрением и аппаратурой. При коррекции ВДПС данным способом пучка при проведении пластины за грудиной и ее перевороте на 180 градусов возможно повреждение внутренних грудных артерий и межреберного сосудистого. Резекция патологически измененных реберных хрящей не происходит, что требует фиксации грудины пластиной от 1 до 4 лет.
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки, протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья, формирование загрудинного тоннеля, проведение через него титановой пластины за грудину и фиксацию ее к ребрам, причем, пластину предварительно изгибают, придают ей S-образную форму, вводят в тоннель вогнутым концом, а выгнутую часть устанавливают за грудиной, придавая, таким образом, ей и ребрам физиологически правильное положение, при этом вогнутый конец после выведения наружу загибают по форме грудной клетки, после чего пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам. Пластину фиксируют к ребрам и оставляют на срок от 1 до 3 лет (патент РФ №2214178).
Недостатком способа является формирование тоннеля за грудиной для проведения пластины без контроля зрением и аппаратурой.
Известен способ хирургического лечения тяжелых форм воронкообразной деформации грудной клетки (патент РФ №2326614).
Сущность изобретения заключается в том, что кроме сегментарной резекции реберных хрящей по наружному краю воронкообразной деформации, парастернальной хондротомии ребер и реберных дуг, Т-образной стернотомии выполняется дополнительно клиновидная резекция костной части IV-VII ребер по передней подмышечной линии с одной или двух сторон с основанием клина, обращенным вверх, а при асимметричном виде деформации - и кпереди, после чего грудино-реберный комплекс фиксируется в положении коррекции к титановой конструкции, состоящей из продольных и поперечных пластин, в которых выполнены по средней линии перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм на расстоянии 25 мм друг от друга, через которые проводится дополнительная фиксация пластин к ребрам нерассасывающимися нитями. Способ предупреждает рецидив деформации.
Недостатком способа является то, что резекцию патологически измененных реберных хрящей не производят, что приводит к неоправданным рецидивам деформации. Кроме того, удаление продольных и поперечных пластин требует дополнительных разрезов кожи, что негативно сказывается на косметическом эффекте.
Известен способ торакопластики по Paltia V. и Sulamaa M. (Paltia V., Parkkulainen K.V., Sulamaa M. Operative technique in funnel chest; experience in 81 cases // Acta. Chir. Scand. - 1959. - V.116, №2. - P.90-98).
Согласно способу производят продольный или поперечный разрез кожи. Кожу, подкожную клетчатку и грудные мышцы единым блоком отделяют от грудины и ребер. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота отсекают от грудины. Реберные хрящи от II ребра до реберных дуг включительно резецируют с сохранением надхрящницы. Выполняют поднадкостничную клиновидную стернотомию на уровне II ребер. Через нижнюю треть грудины между ее кортикальными пластинками проводят металлическую пластину, края которой загибают по форме грудной клетки и фиксируют к костным частям ребер капроновыми лигатурами. Мечевидный отросток фиксируют к грудине капроновыми швами. Грудные мышцы сшивают по средней линии. Пластину удаляют через 6-8 месяцев.
Патологические изменения реберных хрящей определяют с помощью морфологического исследования.
Известен способ ультразвукового определения структуры реберного хряща в эксперименте, согласно которому перед повторным ультразвуковым исследованием вводят раствор «Дисоль» в пространство между внутригрудной фасцией и париетальным листком плевры и определяют структуру реберного хряща, а именно центральную зону хряща (патент РФ №2299685, 2007 г.).
Известен способ ультразвуковой оценки объема резекции реберных хрящей у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки (Плякин В.А., Киргизов И.В., Дворяковский И.В., Злотников Е.Н. // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №5. - С.23-26). Исследования выполняли с использованием ультразвуковой системы «Logiq-9» конвексным датчиком с частотой 9 МГц по разработанной методике, описанной в патенте РФ №2299685.
Проведенные ультразвуковые исследования структуры реберного хряща у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки свидетельствуют о взаимосвязи ультразвуковой картины и морфологических данных и подтверждают наличие дисплазии реберного хряща. Результаты исследования позволяют избирательно подходить к каждому больному с деформацией грудной клетки и оптимально определять объем резекции реберного хряща во время торакопластики, что уменьшает операционную травму и время операции.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому решению является модифицированный способ торакопластики по Sulamaa-Paltia, который мы используем в нашей клинике. При интраоперационном ультразвуковом исследовании передней грудной стенки на аппарате «Logiq-9» конвексным датчиком с частотой 9,0 МГц, после введения раствора «Дисоль» в пространство между внутригрудной фасцией и париетальным листком плевры, определяют гиперэхогенную зону реберного хряща, которая соответствует морфологическим диспластическим изменениям гиалинового хряща, затем по центру деформации на передней грудной стенке производят поперечный дугообразный разрез кожи до 8-10 см и выполняют поднадхрящничную резекцию скальпелем патологически измененной части реберного хряща, соответствующей ультразвуковой гиперэхогенной зоне. Далее осуществляют полную поднадхрящничную резекцию реберных хрящей, начиная со II-III ребер и до реберных дуг включительно. На уровне второго межреберья выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Грудину мобилизуют. В четвертое межреберье загрудинно проводят никелид-титановую пластину, которую подшивают к костной части IV-V ребер. Мечевидный отросток не резецируют. Грудные мышцы сшивают по средней линии. Межмышечное пространство дренируют (Плякин В.А., Киргизов И.В., Кирпичев С.В. // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №5. - С.34-35).
Недостатками способа является то, что:
Операционная травма является довольно большой - повреждение мышц, стернотомия, костно-хрящевые сочленения ребер после резекции хряща сопровождаются значительной кровопотерей. На остановку кровотечения затрачивается значительное время, что увеличивает время оперативного вмешательства.
Кроме этого, на передней грудной стенке разрез кожи длиной до 8-10 см, что противоречит цели оперативного вмешательства - максимальный косметический эффект. Способ торакопластики используется при II-III степени ВДПС.
Задачей изобретения является разработка нового, менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего улучшить косметические и функциональные результаты.
Техническим результатом заявляемого способа является, то, что резекцию патологически измененной части реберных хрящей выполняют с минимальным повреждением кожных покровов.
Поставленная задача достигается путем хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающим ультразвуковое определение зоны поражения реберных хрящей с последующей их резекцией, поднадкостничной клиновидной стернотомией и фиксацией грудины титановой пластиной, причем ультразвуковое определение зоны поражения реберных хрящей проводят на аппарате «Viking 2400», затем в проекции костно-хрящевого синхондроза реберного хряща с гиперэхогенной зоной производят разрез кожи 2-3 мм и ультразвуковым скальпелем под ультразвуковым контролем производят иссечение реберного хряща в пределах патологической гиперэхогенной зоны, далее датчик опускают на III реберный хрящ и повторяют резекцию с включением VII реберного хрящ, аналогичным образом датчик проводят с левой стороны, затем на мини-разрезы кожи накладывают лейкопластырные полоски.
Способ осуществляют следующим образом: При интраоперационном ультразвуковом исследовании передней грудной стенки на аппарате «Viking 2400» конвексным датчиком с частотой 9,0 МГц после введения раствора «Дисоль» в пространство между внутригрудной фасцией и париетальным листком плевры у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки определяют протяженность гиперэхогенной патологической зоны реберного хряща.
В проекции костно-хрящевого синхондроза реберного хряща с гиперэхогенной зоной производят разрез кожи 2-3 мм, тупым путем осуществляют доступ к поверхности реберного хряща и подводят ультразвуковой скальпель «Ultracision». С частотой выпаривания ультразвуковым скальпелем под ультразвуковым контролем производят иссечение реберного хряща в пределах патологической гиперэхогенной зоны (синхондроз - неподвижное соединение, в котором соприкасающиеся поверхности костей разделены гиалиновым хрящом (например, ребер с грудиной).
Использование ультразвукового исследования передней грудной стенки позволяет неинвазивно определить гиперэхогенную патологическую зону реберного хряща, а использование ультразвукового скальпеля дает возможность через минимальные разрезы кожи под контролем ультразвукового аппарата произвести малотравматичную резекцию только патологической зоны реберного хряща.
Заявленное техническое решение неочевидно для специалистов в данной области соответствует критерию «изобретательский уровень».
По данным научно-технической литературы и патентной базе данных не найдено технических решений, сходных с отличительными признаками заявленного объекта, что соответствует критерию «новизна».
Клинический пример осуществления способа
Больной А., 16 лет, поступил в хирургическое отделение ГУ НЦЗД РАМН с диагнозом: Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки II степени (индекс Гижицкой 0,65), симметричная форма, стадия субкомпенсации. Жалобы при поступлении на деформацию грудной клетки, одышку при физической нагрузке.
Ребенку показано оперативное лечение - торакопластика. Под общей анестезией проводили ультразвуковое исследование реберных хрящей. На передней грудной стенке, начиная со II реберного хряща справа, устанавливали датчик перпендикулярно реберному хрящу. Под ультразвуковым контролем аппаратом «Viking 2400» с конвексным датчиком частотой 9,0 МГц инъекционной иглой осуществляли прокол передней грудной стенки по верхнему краю реберного хряща, присоединяли шприц и вводили раствор «Дисоль» в пространство между внутригрудной фасцией и париетальным листком плевры. Датчик устанавливали параллельно хрящу. Введение раствора «Дисоль» позволяло улучшить визуализацию структуры реберного хряща, так как четко определялась гиперэхогенная зона, имеющая центральное расположение. В проекции костно-хрящевого синхондроза II реберного хряща, где патологическая гиперэхогенная зона имела протяженность более 1/2 длины реберного хряща, производили разрез кожи до 3 мм, тупым путем осуществляли доступ к поверхности реберного хряща и подводили ультразвуковой скальпель «Ultracision». С частотой выпаривания ультразвуковым скальпелем под ультразвуковым контролем производили иссечение реберного хряща в пределах патологической гиперэхогенной зоны. Ультразвуковой скальпель убирали. Далее датчик опускали на III реберный хрящ и резекцию ультразвуковым скальпелем повторяли с включением VII реберного хряща. Аналогичным образом датчик проводили с левой стороны.
На мини-разрезы кожи накладывали лейкопластырные полоски. Данным способом прооперировано 5 детей в возрасте от 3 до 17 лет, имевших воронкообразную деформацию грудной клетки I-III степени. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось.
Предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию патологически измененной части реберных хрящей с минимальным повреждением кожных покровов.