СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА
METHOD FOR OVERWEIGHT REDUCTION

Изобретение относится к области медицины, конкретно к психотерапии, и касается способов лечения психосоматических расстройств, в частности снижения избыточного веса и обучения навыкам самоконтроля, особенно навыкам рационального питания.
Известные способы коррекции избыточного веса не приводят к долговременному эффекту, причем медикаментозные и хирургические методы лечения небезопасны, а применение интенсивных физических нагрузок противопоказано при многих хронических заболеваниях, в пожилом и преклонном возрасте. В противоположность этому психотерапевтические методы практически не имеют противопоказаний, не вызывают отрицательных побочных эффектов и обладают высокой эффективностью (90% и выше). Таким образом, психотерапия, направленная на изменение пищевого поведения, в настоящее время является предпочтительным средством безопасной и долговременной коррекции веса.
Известные психотерапевтические способы коррекции веса побуждают пациента соблюдать эффективный режим питания и повысить уровень физической активности. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения от 1970 г. для нормализации массы тела предусматриваются: дробное сбалансированное питание, предпочтительно 6 раз в день, ограничение энергетической ценности пищи, умеренные физические нагрузки, отказ от алкоголя, постоянный контроль (самоконтроль) веса тела.
Известен способ коррекции избыточной массы тела (патент на изобретение RU 2491967, опубл. 10.09.2013) с оценкой индекса массы тела (ИМТ), пищевого статуса (ПС), фактического питания (ФП), пищевого поведения (ПП), отличающийся тем, что пациентам назначают индивидуальные и групповые сеансы психотерапии, учитывая следующие варианты: если у пациента имеются нарушения и ПС, и ФП, и ПП, то психотерапевт при участии диетолога проводят с ним индивидуальные и групповые занятия, направленные на коррекцию пищевого поведения и фактического питания в течение десяти дней, затем 1 раз в неделю в течение месяца; если у пациента имеются нарушения ПС и ФП, то психотерапевт при участии диетолога проводят с ним индивидуальные и групповые занятия, направленные на коррекцию фактического питания в течение пяти дней, затем еженедельные групповые занятия в течение месяца; если у пациента имеются нарушения ПП, то психотерапевт проводит с ним индивидуальные занятия, направленные на коррекцию пищевого поведения в течение пяти дней, затем еженедельные групповые занятия в течение месяца; при любой комбинации нарушений ПС, ФП, ПП - если ИМТ лежит в диапазоне от 27 до 29,9, то назначают препарат диетресса по 1 таблетке 4 раза в день в течение 3 месяцев; если по данным оценки ФП реальная суточная калорийность пищевого рациона превышает расчетную на 200% и более, пациенту назначают ступенчатое снижение суточного калоража следующим образом: в первую неделю не более 15% от исходного, во вторую неделю не более 30% от исходного, в третью неделю не более 50% от исходного, в четвертую неделю не более 75% от исходного, в пятую и последующие недели суточный калораж соответствует индивидуальной расчетной калорийности суточного рациона с учетом энергозатрат; если по данным оценки ФП реальная суточная калорийность пищевого рациона превышает расчетную от 199% до 101%, пациенту назначают ступенчатое снижение суточного калоража следующим образом: в первую неделю не более 20% от исходной, во вторую неделю не более 40% от исходной, в третью неделю не более 70% от исходной, в четвертую и последующие недели суточный калораж соответствует расчетной индивидуальной калорийности с учетом энергозатрат; если по данным биоимпедансметрии: содержание общей воды в организме повышено более чем на 50%, то в питьевом режиме предусматривают потребление жидкости не более 1,5 л в сутки; содержание общей воды в организме понижено более чем на 50%, то в питьевом режиме предусматривают потребление жидкости не менее 2,5 л в сутки; содержание общей воды в организме изменено на 50% и менее, то потребление жидкости должно составлять 2 л в сутки.
Недостаток описанного аналога состоит в недостаточной эффективности снижения веса, так как основное усилие способа направлено на коррекцию пищевого поведения в течение всего курса лечения без учета психологических причин, приведших к набору веса, и без психологической, социальной и физической адаптации.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ снижения избыточного веса (патент на изобретение RU 2438726, опубл. 10.01.2012), выбранный нами за прототип, в котором заключают психотерапевтический контракт, обязывающий пациента соблюдать рациональный режим питания, и проводят курс психотерапии, включающий в себя, по меньшей мере, четыре очных групповых сеанса общей продолжительностью от 4 до 7 дней, между которыми пациент выполняет заочную самостоятельную работу, используя печатные методические рекомендации по психологии и диетологии рационального пищевого поведения, а также контрольную встречу, по меньшей мере, через 25 суток с начала курса, а при возникновении побочных эффектов и/или при выявлении нарушений режима питания после окончания очных сеансов назначают корректирующую и/или поддерживающую психотерапию, причем корректирующая психотерапия пациентов с конверсионными, сенестопатическими и/или тревожно-депрессивными побочными эффектами включает сеансы трансперсональной психотерапии по Станиславу Грофу в сочетании с аудиовизуальной стимуляцией (ABC), корректирующая психотерапия пациентов с побочными эффектами в виде социальной дезадаптации включает сеансы психодрамы по Берту Хеллингеру, в которых котерапевты исполняют роли членов семьи пациента, корректирующая психотерапия пациентов с дефицитом мотивации включает в себя когнитивно-поведенческую психотерапию в сочетании с ABC, а поддерживающая психотерапия включают в себя дополнительные сеансы, на каждом из которых проводят рациональную психотерапию, методом направленной визуализации индуцируют ИСС и закрепляют внушения в сопровождении ABC, индуцируют ИСС посредством трансперсональной психотерапии по Колосову В.П., проводят цветовую медитацию, индуцируют медитативное ИСС в сочетании с ABC и закрепляют установки на результат по Узнадзе Д.Н., характеризующийся тем, что в нем на каждом из сеансов проводят рациональную психотерапию, причем на первом сеансе проводят презентацию целевых стратегий рационального пищевого поведения, на последующих сеансах поддерживают целевое пищевое поведение и/или корректируют поведение, отклоняющееся от целевого, а на последнем сеансе в качестве установки внушают уверенность в самостоятельной реализации целевых стратегий, в ходе заочной самостоятельной работы в первом промежутке между сеансами актуализируют позитивные эффекты снижения веса, затем актуализируют позитивные эффекты переедания и избыточного веса и, наконец, формируют перечень альтернативных источников удовольствия, не связанных с потреблением пищи, на первом сеансе дисидентифицируют проблему избыточного веса с личностью пациента методом психосинтеза, первые три сеанса проводят косвенную психотерапию, включающую в себя физиотерапевтическое воздействие и внушение пациенту о том, что оно способствует снижению веса, на втором и третьем сеансах внушение поддерживают индукцией измененного состояния сознания (ИСС) посредством холотропного дыхания, причем на втором сеансе дополнительно формируют аверсию в отношении воображаемого продукта, вызывающего невротическое влечение, а на третьем - в отношении реального продукта, вызывающего невротическое влечение, при условии дальнейшего использования его в рационе в процессе снижения веса, на каждом из сеансов, по меньшей мере, однократно в сочетании с аудиовизуальной стимуляцией (ABC) индуцируют ИСС методом направленной визуализации посредством релаксации и/или медитации, при этом, по меньшей мере, на одном из этих сеансов закрепляют ранее предъявленные внушения и/или установки.
Недостаток описанного прототипа состоит в недостаточной эффективности снижения веса, так как он предусматривает добровольное изменение стереотипов пищевого поведения без учета психологических причин, приведших к набору веса, и без социальной и физической адаптации.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности коррекции веса тела пациента за счет формирования навыков самоконтроля и поддержания достигнутого результата в течение длительного периода времени.
Технический результат достигается тем, что предложен способ снижения избыточного веса, в котором заключают психотерапевтический контракт, обязывающий пациента соблюдать рациональный режим питания, и проводят лечение в виде курсов групповой и индивидуальной психотерапии.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что после заключения психотерапевтического контракта, во время собеседования делят пациентов на четыре группы по уровням интеллекта и депрессии, в первую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ ниже 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека выше 15 баллов, во вторую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ выше 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека ниже 15 баллов, в третью группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ ниже 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека ниже 15 баллов, в четвертую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ выше 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека выше 15 баллов, в первой группе обучают навыкам правильного пищевого поведения, проводят индивидуальную психотерапию, медикаментозную терапию, направленную на лечение депрессии, во второй группе обучают навыкам правильного пищевого поведения, проводят групповую психотерапию, в третьей группе проводят индивидуальную психотерапию, в четвертой группе проводят индивидуальную психотерапию, медикаментозную терапию, направленную на лечение депрессии, и групповую психотерапию, для всех групп проводят ежемесячные психотерапевтические тематические занятия по темам: эмоциональный маятник, ступени в снижении веса, правила быстрого насыщения, праздники и банкеты, график снижения веса, фиксация идеального веса, выгоды лишних килограммов, зависимость и созависимость, роза качества жизни, антистрессовые техники, круг удовольствий, женственность и сексуальность, самовоспитание и воспитание детей, жизненные цели, а также лечение у соответствующих специалистов, имеющихся у пациентов заболеваний, причем параллельно с психотерапевтическим лечением для всех пациентов проводят телесную реабилитацию, в качестве которой используют лимфодренаж, начиная с 3-4 недели лечения, затем с 3 недели дополнительно проводят липосакцию, с 5-6 недели проводят лифтинг, с 1 недели проводят массаж курсом 13-15 процедур ежедневно, затем проводят поддерживающий курс массажа 1-2 раза в неделю, причем при значении ИМТ 28-30, длительность лечения составляет 2-3 месяца, при значении ИМТ 31-36 длительность лечения составляет 4-6 месяцев, при значении ИМТ 37-41 длительность лечения составляет 8-12 месяцев, при значении ИМТ более 41 длительность лечения составляет 16-24 месяца.
Сущность способа заключается в следующем.
Проводят первое собеседование пациента с психотерапевтом, затем заключают психотерапевтический контракт, обязывающий пациента соблюдать рациональный режим питания, затем проводят дополнительные обследования пациентов узкими специалистами (диетолог, дерматокосметолог, невропатолог или мануальный терапевт, эндокринолог), после чего консультант-психолог проводит лабораторные исследования: биохимический анализ крови (сахар, билирубин, холестерин, общий белок), анализ крови на гормоны (ТТГ, Т3, Т4, ЛДГ). На основе результатов лабораторных исследований делают вывод о наличии или отсутствии противопоказаний, затем при отсутствии противопоказаний психотерапевт проводит второе собеседование, во время которого проводит деление пациентов на четыре группы по уровням интеллекта и депрессии, в первую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ ниже 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека выше 15 баллов, во вторую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ выше 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека ниже 15 баллов, в третью группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ ниже 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека ниже 15 баллов, в четвертую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ выше 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека выше 15 баллов, в первой группе обучают навыкам правильного пищевого поведения, проводят индивидуальную психотерапию, медикаментозную терапию, направленную на лечение депрессии, во второй группе обучают навыкам правильного пищевого поведения, проводят групповую психотерапию, в третьей группе проводят индивидуальную психотерапию, в четвертой группе проводят индивидуальную психотерапию, медикаментозную терапию, направленную на лечение депрессии и групповую психотерапию, для всех групп проводят ежемесячные психотерапевтические тематические занятия по темам: эмоциональный маятник, ступени в снижении веса, правила быстрого насыщения, праздники и банкеты, график снижения веса, фиксация идеального веса, выгоды лишних килограммов, зависимость и созависимость, роза качества жизни, антистрессовые техники, круг удовольствий, женственность и сексуальность, самовоспитание и воспитание детей, жизненные цели, а также лечение у соответствующих специалистов имеющихся у пациентов заболеваний, причем
параллельно с психотерапевтическим лечением для всех пациентов проводят телесную реабилитацию, в качестве которой используют лимфодренаж начиная с 3-4 недели лечения, затем с 3 недели дополнительно проводят липосакцию, с 5-6 недели проводят лифтинг, с 1 недели проводят массаж курсом 13-15 процедур ежедневно, затем проводят поддерживающий курс массажа 1-2 раза в неделю,
причем при значении ИМТ 28-30 длительность лечения составляет 2-3 месяца, при значении ИМТ 31-36 длительность лечения составляет 4-6 месяцев, при значении ИМТ 37-41 длительность лечения составляет 8-12 месяцев, при значении ИМТ более 41 длительность лечения составляет 16-24 месяца.
Предлагаем конкретные примеры осуществления способа и его коррекции в зависимости от ежемесячных результатов снижения веса.
Пример 1. Пациентка К., 46 лет. Рост 158 см, вес 88 кг. ИМТ = 35,2. IQ = 99. Работает поваром. Уровень депрессии по шкале Бека - 29 баллов. Определена в первую группу.
Вес набирала, начиная с детского возраста: «Была толстой, сколько себя помню!», «Никогда по этому поводу не комплексовала!» Считала, что на вес влияет только генетика: «У меня все в родне очень плотные. Кость у меня широкая!». За помощью заставила обратиться подруга, так как заметила, что на фоне психотравмы (потеря сына 21 года) пациентка испытывает острое горе в течение уже 3 лет. При этом утрачен интерес к делам, которые прежде увлекали, испытывает подавленное настроение в течение всего дня, особенно по утрам, все эти три года жалуется на бессонницу из-за «дурных снов». Подруга направила пациентку на снижение веса с целью «встряхнуть ее, может быть как-то вдохнуть в нее жизнь!». Заключила психотерапевтический контракт. Обучалась навыкам правильного пищевого поведения. К. демонстрировала крайне малую заинтересованность в результатах лечения. Пасссивно соглашалась со всеми рекомендациями, но высказывала сомнения в своих способностях их соблюдать. В биохимических анализах крови и пробах с сахарной нагрузкой эндокринолог обнаружила повышенную толерантность к глюкозе, не требующую медикаментозного лечения, но требующую соблюдения рационального питания. Невропатолог обнаружил распространенный остеохондроз, протрузии дисков 4-7 шейных позвонков, признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Был назначен вальдоксан с целью лечения депрессивного расстройства легкой степени тяжести в дозе 25 мг на 6 месяцев, а также сосудистая терапия и ноотропные препараты. Получала индивидуальную психотерапию. Кроме того, были проведены 2 курса телесной реабилитации: лимфодренаж, липосакция и лифтинг, а также 3 курса массажа, затем были проведены повторные курсы сосудистой терапии и ноотропных препаратов. С первых недель лечения пациентка продемонстрировала положительную динамику: стало улучшаться настроение, стали появляться позитивные мысли о будущем. Добросовестно выполняла рекомендации по рациональному питанию, лечению, посещению поддерживающих психотерапевтических групп, в результате чего сбросила за 8 месяцев 30 кг. ИМТ = 23,23. Через год сохраняла вес, устроилась на более высокооплачиваемую работу, начала новые отношения, которые планирует закончить браком.
Пример 2. Пациентка А., 34 года. Рост 170 см, вес 72 кг. ИМТ = 24,91. IQ = 133. Работает главным экономистом. Уровень депрессии по шкале Бека - 3 балла. Определена во вторую группу. Обратилась за помощью в снижении веса впервые. Из анамнеза: набрала вес на фоне продолжающегося в течение 2 лет развода с мужем и его алкоголизацией. Откровенно признает, что «заедала стресс». Обучалась навыкам правильного пищевого поведения. В течение 7 групповых психотерапевтических консультаций были найдены альтернативные стратегии совладания со стрессами, обнаружены «проекции» детско-родительских отношений на отношения супружеские. Это помогло пациентке принять решение об окончательном расставании с бывшим мужем. Прошла 1 курс телесной реабилитации: лимфодренаж, липосакция и лифтинг. Благодаря проведенным процедурам пациентка отметила повышение внутренней самооценки. Начала больше следить за собой, стала допускать возникновение новых отношений с мужчинами (в начале терапии собиралась «полностью посвятить себя дочери»). Вес уходил медленно, что объяснимо с точки зрения отсутствия большого количества лишних килограммов. На консультации эндокринолога в ходе обследования выявился умеренный гипертиреоз, который потребовал медикаментозного лечения. На фоне этого темп снижения веса ускорился. За 3 месяца пациентка сбросила 9 килограммов, достигнув желаемого результата. ИМТ = 21,8. Продолжала посещать поддерживающие психотерапевтические группы еще 3 месяца. Через год полностью сохраняет достигнутый результат. Отмечает много позитивных изменений в жизни в целом: как непосредственно связанных со снижением веса, так и с изменением отношения к себе, окружающим и работе в результате психотерапии.
Пример 3. Пациентка Т., 49 лет. Рост 167 см, вес 96 кг. ИМТ = 34,42. IQ = 106. Работает заведующей складом. Уровень депрессии по шкале Бека - 4 балла. Определена в третью группу. За помощью в снижении веса обратилась впервые. Вес начал набираться с 22 лет. Связывает это с замужеством и рождением детей. Ранее пыталась похудеть с помощью различных диет. Результат колебался от минус 3 до минус 12 килограммов, но был очень неустойчивый, вес начинал возвращаться сразу вслед за окончанием диеты. Получила 9 индивидуальных психотерапевтических консультаций. Проявила высокую восприимчивость и внушаемость на фоне первичной тревоги и недоверия. Неоднократно вербально выражала сомнение: «Неужели можно столько есть и при этом снижать вес?» Убедившись в первые 4 дня в том, что вес действительно уходит (сбросила 4,5 кг), демонстрировала эмоциональный подъем с элементами эйфории, охотно согласилась параллельно проходить телесную реабилитацию. За 7 месяцев прошла 3 курса телесной реабилитации: лимфодренаж, липосакция и лифтинг. Сбросила в общей сложности 32 кг, ИМТ = 22,95, полностью войдя в показатели нормального веса. Продолжала посещать поддерживающие психотерапевтические группы еще в течение 6 месяцев. Через 3 года продолжает поддерживать вес в норме (среднегодовые колебания веса в пределах 2,5-3 кг).
Пример 4. Пациентка М., 61 год. Рост 165 см, вес 125 кг. ИМТ = 45,91. IQ = 113. Работает преподавателем математики в ВУЗе. Уровень депрессии по шкале Бека - 24 балла. Определена в четвертую группу. В анамнезе сложный врожденный порок сердца, оперированный в позднем возрасте, сахарный диабет 2 типа, полимедикаментозная непереносимость. Неоднократно предпринимала попытки похудеть. Рекомендации по рациональному питанию освоила достаточно быстро, так как имела прежде позитивный опыт в подсчете килокалорий и составлении рациона. Отмечала, что мотивация на снижение веса крайне нестойкая. В индивидуальных психотерапевтических консультациях клинически подтвердился диагноз: депрессия средней степени тяжести. Данное состояние развилось на фоне длительного стрессового состояния на фоне алкоголизма сына, развода с мужем и нескольких серьезных психотравм в детстве: пережила смерть матери в школьном возрасте, конфликт с отцом и мачехой и др. Прошла групповую психотерапию. На фоне активного снижения веса в первые 4 недели (минус 11 килограмм) стала отмечать падение мотивации к снижению веса в связи с очередным алкогольным эпизодом у сына. Назначения невропатологом в связи с диагнозом: депрессивное расстройство средней степени тяжести флуоксетина в дозе 20 мг в сутки, в течение 3 недель дали заметный клинический эффект. У пациентки снизился аппетит и вечерняя тяга к высококалорийной еде. Она отметила улучшение настроения, начала активные поиски работы, чтобы уменьшить свою финансовую зависимость от сына. В течение последующих 2 месяцев пациентка сбросила еще 10 кг. Общее снижение веса, таким образом, составило 21 кг. На фоне этого, даже при соблюдении рекомендаций рационального питания, снижение веса приостановилось. Возникла «ступень», «плато». При диагностике на аппарате «Диамант» и «Тонита» выявлялась задержка внутриклеточной и внеклеточной жидкости. С психологической точки зрения больная стала испытывать повышенную тревогу в связи с пролапсом кожи в области плеч, подбородка и молочных желез. Отмечала появление непривычных морщин. «Старею прямо на глазах!» - говорила пациентка. На фоне индивидуальной рациональной психотреапии удалось убедить пациентку в необходимости подключить к лечению телесную реабилитацию: лимфодренаж, липосакция, лифтинг и массаж. Курс телесной реабилитации в течение 8 недель дал заметные улучшения в уменьшении объемов и подтяжке кожи в проблемных зонах. Улучшился цвет лица, разгладились морщины. Вес снова стал активно уходить (минус 8 килограмм за 12 недель). Повторные курсы телесной реабилитации на фоне индивидуальной психотерапии и приеме флуоксетина в дозе 20 мг в сутки в течение 3 недель, назначенного невропатологом в связи с диагнозом: депрессивное расстройство средней степени тяжести, позволили пациентке сбросить в общей сложности 36 кг, ИМТ = 32,7, в течение 1 года, находясь на активном наблюдении. Еще через год сбор анамнеза показал, что пациентка продолжает сохранять достигнутый результат, сбросив в общей сложности 47 кг. ИМТ = 28,65.
Структура работы.
Первая консультация 30-40 минут.
Проводится консультантом-психологом. Цель: первичный сбор анамнеза, определение показаний и противопоказаний к снижению веса, заполнение анкет, опросников и первичной медицинской документации. Производятся первичные замеры анализатором состава тела «Диамант» (метод импедансометрии) и прибором «Танина» для объективизации процессов в организме. Проводятся разъяснения физиологических, психологических, социальных и медицинских аспектов в снижении веса. Озвучиваются базовые принципы методики и рационального питания:
1) ведение пищевого дневника и учет калорийности;
2) регулярное дробное питание;
3) сбалансированность питания (белки / жиры / углеводы / вода / витамины / микроэлементы / лекарственные препараты);
4) дозированные физические нагрузки;
5) медицинское наблюдение и телесная реабилитация;
6) ограничение алкоголя на время снижения веса.
Работа над усилением мотивации к снижению веса на основе данных объективного обследования и тестирования.
Вторая консультация 10-20 минут.
Проводится врачом-дерматокосметологом. Цель: собирается подробный анамнез. Определяется состояние кожи, придатков кожи, состояние подкожно-жировой клетчатки, определяется примерный объем необходимой помощи; показания и противопоказания к тем или иным косметологическим процедурам. Работа над усилением мотивации к снижению веса на основе данных объективного обследования.
Третья консультация 10-20 минут.
Проводится врачом-невропатологом (или мануальным терапевтом). Цель: собирается анамнез, оценивается состояние опорно-двигательного аппарата, показания и противопоказания к применению массажа, телесной реабилитации, мануальной терапии. Определяется предполагаемый объем помощи. Работа над усилением мотивации к снижению веса на основе данных объективного обследования.
Четвертая консультация 40-50 минут.
Проводится врачом-психотерапевтом. Цель: сбор краткого психиатрического анамнеза, анализ результатов психологического тестирования и опросников. Психологическая диагностика. Определение показаний и противопоказаний к снижению веса, индивидуальной работе или работе в группе на основе тестов на гипнабельность и IQ. Определяется предполагаемый объем помощи. Формируются индивидуальные предгипнотические установки. Работа над усилением мотивации к снижению веса на основе данных объективного обследования и тестирования.
Пятая консультация 10-15 минут.
Проводится консультантом-психологом. Цель: окончательное определение предполагаемого объема помощи, заключение юридического договора и психотерапевтического контракта. Повторение индивидуальных предгипнотических установок. Оформление медицинских документов.
Шестая консультация 25-30 минут.
Проводится врачом-терапевтом-эндокринологом. Цель: сбор анамнеза, назначение обследования для выявления скрытых форм эндокринологических заболеваний.
Первые консультации, как правило, совмещаются по времени так, чтобы пациент мог пройти их в максимально короткий срок. В идеале - за 1-2 дня. Таким образом, кроме технических моментов, первичные консультации выполняют важную роль в формировании предгипнотических установок, которые будут закрепляться в дальнейшей психотерапевтической работе, касающихся правил рационального питания, правильного пищевого поведения, необходимости заботиться о себе и своем здоровье. Кроме этого, за счет явления синергизма в несколько раз повышается мотивация пациента к лечению и преодолению тех психологических трудностей, с которыми неизбежно сопряжено лечение. Перед консультацией эндокринолога - обязательное биохимическое обследование крови пациентов (общий белок, АЛТ, ACT, билирубин, холестерин, креатинин, кортизол, ТТГ, Т3, Т4).
Раз в месяц проводится повторная диагностика на аппарате «Диамант» и «Танита». Это дает возможность объективизировать картину снижения веса. Регулярное явление в виде остановки веса («ступень») чаще всего объясняется задержкой внутриклеточной или внеклеточной жидкости. Снижение активной клеточной массы характерно при погрешностях в диете и недостаточном количестве животного белка в рационе. Повторная диагностика позволяет снизить уровень тревоги пациентов с одной стороны и своевременно скорректировать рацион с другой стороны.
По результатам обследований пациенты делятся на четыре группы по 2 шкалам: по шкале гипнабельности и шкале IQ.
В первую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ ниже 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека выше 15 баллов, во вторую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ выше 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека ниже 15 баллов, в третью группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ ниже 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека ниже 15 баллов, в четвертую группу включают пациентов с уровнем интеллекта IQ выше 110 и показателем уровня депрессии по шкале Бека выше 15 баллов.
В первой группе обучают навыкам правильного пищевого поведения, проводят индивидуальную психотерапию, медикаментозную терапию, направленную на лечение депрессии, во второй группе обучают навыкам правильного пищевого поведения, проводят групповую психотерапию, в третьей группе проводят индивидуальную психотерапию, в четвертой группе проводят индивидуальную психотерапию, медикаментозную терапию, направленную на лечение депрессии, и групповую психотерапию. Телесную реабилитацию проводят всем пациентам во всех группах.
Индивидуальную психотерапию проводят по тем же принципам, что и групповую психотерапию, с акцентом на психодинамические аспекты.
Групповая психотерапия состоит из 3-дневного курса интенсивной психотерапии и поддерживающих встреч 2 раза в месяц (1 раз в 2 недели). Поддерживающие встречи назначают индивидуально в зависимости от того веса, который необходимо сбрасывать пациенту. Время нахождения в группе рассчитывают исходя из рекомендаций ВОЗ, минус 3-4 кг в месяц. Таким образом, для снижения 10 кг длительность составляет 3-4 месяца, для снижения 20 кг - 6-7 месяцев, для снижения 50 кг - 1 год и более.
Групповые встречи длятся 3-4 часа в течение 3-4 дней. Проходят в вечернее время в будние дни. Поддерживающие встречи длятся 2-3 часа, проводятся по субботам через неделю.
Групповая психотерапия. Группы состоят из 5-20 человек.
Первый день.
1 час. (Академический час 50 минут, 10 минут перерыв). Обсуждение комплексного подхода в лечении ожирения. Устное подтверждение психотерапевтического контракта, суть которого заключается в строгом соблюдении рекомендаций врачей. Подтверждение предгипнотических установок. Использование техник недирективного гипноза и нейро-лингвистического программирования (НЛП) для создания терапевтического альянса и позитивного настроя на предстоящую работу.
2 час. Знакомство группы. Игровые техники типа «разогрев», позволяющие познакомиться друг с другом, описать свои ожидания от предстоящей работы, описать личный опыт, сформулировать личный запрос к психотерапии. Психотерапевт, перефразируя пациентов, помогает взглянуть на проблему переедания с точки зрения адаптации к невротическому конфликту; вовлекает в обсуждение всех участников группы, что создает почву для будущей групповой динамики.
3 час. Принципы рационального сбалансированного питания на примере «пищевой пирамиды». Использование техник недирективного гипноза и косвенных внушений для преодоления сопротивления пациентов. Домашнее задание - спланировать свой рацион.
4 час. Сочетанный метод недирективного гипноза с прямой суггестией, направленные на активизацию внутреннего локус-контроля (самоконтроля) за психоэмоциональным состоянием в ситуациях повышенной тяги к высококалорийной еде. Предгипнотические установки подтверждаются в императивном ключе: «вы дробно питаетесь и желудок уменьшается, сытость приходит раньше», «вы превращаете образ продуктов в цифры калорий и обменные процессы активизируются, лишние килограммы сгорают быстро». Упор делается на связке рациональных действий, которые требуются от пациента, и того ожидаемого эффекта, который помогает соблюдать рекомендации по рациональному питанию. При этом прямые суггестии заключаются в «рамку» недирективного гипноза, что позволяет снизить бессознательное сопротивление пациента новым формам поведения и имплицировать терапевтические идеи на более глубоком бессознательном уровне, что позволяет пациенту воспринимать их без лишней рационализации и критики, как «свои собственные».
Завершающая психотерапевтическая метафора, направленная на необходимость и неизбежность изменений, которая играет также роль постгипнотического косвенного внушения.
Домашние задания:
1. Найти быстрые, простые и действенные варианты проявления «любви к себе».
2. Просчитать свой рацион в килокалориях.
Второй день.
1 час. Проверка выполнения домашних заданий. Тренировка в составлении пищевого рациона на день в двух вариантах. Для этого каждому пациенту определяется индивидуальный диапазон калорийности (исходя из данных объективного обследования на аппарате «Диамант» - обычно в пределах 1200-1400 ккал для женщин и 1400-1600 ккал для мужчин). Далее группа делится на 3-4 подгруппы, и пациенты подгрупп выбирают себе капитана команды - лидера. Психотерапевт делает наблюдения за тем, как группа справляется с простой социальной задачей, для использования этого материала в последующей работе. Основное задание: составить дневной рацион в 2 вариантах с учетом калорийности продуктов и сбалансированности рациона. Игровая форма работы снимает лишнее напряжение. У пациентов появляется реальный опыт в планировании рациона, они справляются с тревогой и страхом перед процессом похудения, обретают веру в собственные силы, понимают, что даже на 1200 ккал можно питаться очень вкусно, сытно и разнообразно. Отдельный акцент делается на то, что ежедневно есть возможность использовать в рационе любимые, но низкокалорийные продукты.
2 час. Гипносуггестивный сеанс директивного и недирективного гипноза. Главная цель сеанса - дать возможность соприкоснуться с вытесненными эмоциональными переживаниями, дать опыт проживания их без невротического избегания (переедания). Тема: встреча из детства со своим собственным «внутренним ребенком». Пациент берет на себя внутреннюю ответственность за то, чтобы добиться успеха в снижении веса и в жизни перед своими «внутренними объектами», составляющими существенную бессознательную часть Суперэго. Это позволяет экстраполировать ответственность за снижение веса еще и перед своими реальными детьми, внуками и потомками. Что в значительной степени усиливает мотивацию в достижении целей.
3 час. Рациональная часть. Обсуждение структуры личности с точки зрения психодинамического подхода: Сознание, Подсознание, Суперэго. Суть невротических конфликтов, их степень выраженности (вплоть до соматизации). Ожирение, как симптом невротического конфликта. Обсуждение амбивалентности побуждений на примере «хочу объедаться -хочу быть стройной», как частное выражение глубинного невротического конфликта. Обсуждение важности укрепления Сознательной части личности, как единственного способа совладать с невротической тягой к еде.
4 час. Работа с гипоэнергетическими состояниями. Короткое объяснение биохимической сути этих состояний, которые приводят к «снижению обмена веществ» и накоплению жира. Обсуждение причин:
1
2
6
1) гиповитаминозы экзогенные и/или эндогенные - снижается скорость и эффективность окислительных реакций. Возникают обычно при нехватке витаминов - В, В, В, никотиновой кислоты, пантотеновой кислоты и аскорбиновой кислоты;
2) дефицит белка в пище - снижается синтез всех ферментов и ферментов катаболизма в частности;
3) снижение потребления углеводов и липидов как основных источников энергии;
4) дефицит железа - компонента цитохромов, миоглобина и гемоглобина, и меди - компонента цитохромоксидазы;
2
2
5) дефицит кислорода - отсутствие акцептора для электронов вызывает "переполнение" дыхательных ферментов, повышение электрохимического градиента, накопление НАДН и ФАДН в клетке и прекращение катаболизма. Флавинадениндинуклеотид - кофермент, принимающий участие во многих окислительно-восстановительных биохимических процессах (ФАД), и никотинамидадениндинуклеотид (НАДН). (Окислительное фосфорилирование - это многоэтапный процесс, происходящий во внутренней мембране митохондрий и заключающийся в окислении восстановленных эквивалентов (НАДН и ФАДН) ферментами дыхательной цепи и сопровождающийся синтезом АТФ).
Рационально еще раз обосновывается необходимость сбалансированного питания и приема витаминов и микроэлементов на протяжении всего времени снижения веса. Дефицитом кислорода объясняется необходимость аэробных физических нагрузок на свежем воздухе каждый день по 30 минут (ходьба) или эквивалентные нагрузки. Для усиления оксигенации и снижения тканевого дефицита кислорода используется дыхательная гимнастика в течение 20-30 минут со свободным вдохом и форсированным выдохом. Пациентам, имеющим хронические заболевания, рекомендуется выполнять гимнастику без форсированного выдоха. В конце проводится 5-10-минутное расслабление с элементами аутотренинга. Достигнутый эффект закрепляется установкой о необходимости поддерживать дробное питание, подсчет калорий и аэробные физические нагрузки.
Психотерапевтическая метафора, направленная на преодоление трудностей при достижении целей.
Домашнее задание: вспомнить и записать все ситуации, в которых случается переедание.
Третий день.
1 час. Проверка пищевых дневников и домашнего задания. Анализ ситуаций, которые провоцируют переедание, методом «мозгового штурма». На доске выписываются все ситуации, разносятся по четырем графам: 1) физиологические;
2) психологические;
3) социальные;
4) другие. В эту графу попадают «очень банальные причины»: запах вкусной еды, вид пищи, и пр. и «очень сложные» - экзистенциальные: горе, потери, неудовлетворенность, одиночество, смысл жизни и пр. Под каждой колонкой ситуаций выписываются альтернативные стратегии решений. В процессе групповой динамики и работы пациенты подходят к выводу, что еда помогает справляться только с физиологической потребностью - с голодом. Остальные причины требуют более серьезной и глубокой проработки с психотерапевтом.
2 час. Гипносуггестивный сеанс директивного и недирективного гипноза. Подкрепление установок первых двух дней. Метафора исследования и изучения новых неизвестных пространств для того, чтобы лучше знать и понимать самого себя. Цель - укрепление сознательной части личности (Эго) в понимании пациента и освоении бессознательной части (ИД). Понимание себя снимает напряжение и тревогу, приводит к принятию себя.
3 час. Обсуждение социальных факторов, влияющих на набор веса и трудности его снижения. Используется техника психодрамы, где с помощью пациентов «сочиняется» типичная история женщины, набирающей вес вместе с тем, как она берет на себя все больше чужой ответственности. Пациенты в результате групповой динамики приходят к выводу о необходимости заботы и защиты собственного Эго. Подчеркивается разница между «здоровым эгоизмом» и «эгоцентризмом».
4 час. Дыхательная гимнастика для усиления оксигенации 25-30 минут, 5-10 минут релаксации с элементами аутотренинга, 20-30 минут - обсуждение и проработка сепарационной тревоги перед двухнедельным расставанием.
Психотерапевтическая метафора. Цель - снизить тревогу расставания, дать дополнительный внутренний ресурс: «Все будет хорошо».
Домашнее задание:
1) вести пищевой дневник.
2) ежедневно отмечать в дневнике по 3 эпизода заботы о себе.
Последующие встречи проводятся 1 раз в 2 недели в течение двух месяцев (в сумме 4 встречи), далее - по 1 встрече в месяц до достижения стабильного результата в снижении веса. Встречи проводятся по единой структуре, но по разным тематикам.
Структура поддерживающих встреч - 2,5-3 часа с одним 15-минутным перерывом.
1 час. Рациональная психотерапия и разбор сложностей, возникших в процессе лечения.
2 час. Дыхательная гимнастика для усиления оксигенации тканей 25-30 минут. Гипносуггестивный сеанс директивного и недирективного гипноза.
Завершающая психотерапевтическая метафора.
Темы поддерживающих встреч:
1. Эмоциональный маятник.
2. Ступени в снижении веса.
3. Правила быстрого насыщения.
4. Праздники и банкеты.
5. График снижения веса.
6. Фиксация идеального веса.
7. Выгоды лишних килограммов.
8. Зависимость и созависимость.
9. Роза качества жизни.
10. Антистрессовые техники.
11. Круг удовольствий.
12. Женственность и сексуальность.
13. Самовоспитание и воспитание детей.
14. Жизненные цели.
При индивидуальной психотерапии пациентам из 2, 4 групп, при сохранении общей структуры и подхода, темы выбираются гибко, в зависимости от индивидуального актуального запроса. Создается и поддерживается установка на регулярное и длительное посещение психотерапевта с целью сохранения длительной ремиссии.
Параллельно с прохождением психотерапевтической терапии начинается лечение и восстановление здоровья у дерматокосметолога, невропатолога, мануального терапевта, массажиста. Программы подбираются индивидуально, с учетом конкретных показаний и противопоказаний, но по общей схеме:
Первые 3-4 недели - лимфодренаж.
С третьей недели начинают липосакции.
С 5-6 недели включают лифтинг.
Массаж назначают первоначально курсом ежедневно 13-15 процедур, затем поддерживающий курс 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Общий курс идет 10-12 недель и через 4 недели повторяется с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья, кожи и кожных придатков пациента. В повторных курсах постепенно снижается интенсивность лимфодренажа и липосакции и делается акцент на эстетических процедурах и лифтинге, по мере приближения пациента к идеальному весу.
Ежемесячные консультации с врачом-терапевтом-эндокринологом. Повторные биохимические анализы крови - скринингом каждые 2 месяца. Ежемесячно - диагностика на анализаторе состава тела («Диамант» и «Танита»)
В таблице 1 приведены данные о влиянии заявленного способа на изменения индекса массы тела.
В таблице 2 приведены сравнительные средние показатели эффективности заявленного способа и способа-прототипа.
Как видно из средних показателей, заявленный способ имеет большую эффективность в изменении ИМТ уже через месяц (в среднем на 0,25), а также и через год (в среднем на 0,85).