МОДИФИЦИРОВАННЫЙ КАТЕТЕР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНИАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ

Полезная модель относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Операции на сердце - достаточно серьезное оперативное вмешательство с применением искусственного кровообращения (ИК). Осложнениями в детской кардиохирургии при операциях с ИК могут быть острая сердечная недостаточность (ОСН), острая почечная недостаточность (ОПН) и синдром полиорганной недостаточности (СПОН), лечение которых остается актуальной проблемой в послеоперационном периоде. Для терапии этих осложнений разработаны различные методы, в числе которых перитонеальный диализ (ПД). Преимущества перитонеального диализа в сравнении с гемодиализом и гемофильтрацией состоят в том, что методика ПД не требует постановки дополнительных внутривенных и артериальных катетеров, отсутствует необходимость в гепаринизации, имеется возможно выполнения ПД в палате ИТ (не требуется транспортировка пациента в специализированное отделение), дренирование перитонеального транссудата позволяет снять ограничения на применение инфузионной терапии (необходимой для лечения гемодинамических нарушений), дренирование брюшной полости и острый перитонеальный диализ являются эффективными и безопасными методами лечения в детской кардиохирургии [1, 2].
Показаниями для ПД являются: олигоанурия (почасовой диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 4-х часов), вне зависимости от причины олигурии (преренальная, ренальная, обструктивная); не купирующийся метаболический ацидоз; гиперкалиемия (К>6,5 ммоль/Л); септический шок с клиникой полиорганных поражений (после стабилизации системной гемодинамики). Наиболее частое использование ПД бывает после хирургического лечения при таких врожденных пороках сердца как единственный желудочек, синдром гипоплазии левого желудочка, атрезия легочной артерии, тетрада Фалло и др. [1, 3].
Противопоказаниями являются гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости; язвенно-некротический энтероколит; спаечный процесс в брюшной полости.
В настоящее время для перитонеального диализа у детей используют полипропиленовый катетер, с отверстиями на дистальном конце. Известен катетер Тенкхоффа, наиболее распространенный, он имеет две дакроновые манжеты и обеспечивает устойчивость к проникновению инфекции по катетеру в течение длительного периода [1, 2, 4].
Известен полипропиленовый катетер без манжет, для короткого по времени ПД, представляющий собой полипропиленовую трубку с отверстиямия на дистальном конце [1].
Данное устройство является наиболее близким к заявленному по технической сущности и достигаемому результату, и выбрано в качестве прототипа.
Недостатком использования данного катетера является технические осложнения, проявляющиеся стойким нарушением дренажной функции катетера, что приводит к гипергидратации и повышению внутрибрюшного давления. В большинстве случаев причиной является дислокация катетера, окутывание катетера сальником, инвагинация сальника в просвет катетера и его обструкция. Это требует проведения повторной процедуры имплантации катетера с дополнительной частичной резекцией большого сальника [1, 5].
Целью создания настоящей полезной модели является профилактика технических осложнений перитонеального диализа.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой: модифицированный катетер для проведения перитонеального диализа у детей, состоящий из полипропиленовой трубки диаметром 7 мм с множественными отверстиями на дистальном конце, через трубку диметром 7 мм проведена вторая полипропиленовая трубка диаметром 3 мм, с отверстием на дистальном конце, которая выведена из просвета катетера через герметичное отверстие 3 мм в полипропиленовом проводнике, соединяющим катетер с основной трубкой для проведения диализа. Диаметр катетера 7 мм, а внутренней трубки 3 мм обеспечивает необходимую скорость поступления и эвакуации диализирующего раствора по основной трубке катетера и по внутренней. Герметичность соединения осуществляется за счет соответствия диаметра отверстия и диаметра внутренней трубки, а также эластичности проводника. На дистальном конце, по всей боковой поверхности, катетер имеет множество мелких отверстий диаметром 1 мм и слепой закругленный конец, что позволяет предотвратить такие осложнения как перфорацию кишечника и мочевого пузыря, при постановки ПД. Дистальный конец внутренней трубки открывается одним отверстием с прорезями по бокам и упирается в слепой конец наружной трубки, при это сохраняется сообщение между просветами трубок.
Новым в предлагаемом устройстве является наличие внутри катетера дополнительной трубки диаметром 3 мм, которая выведена из его просвета через герметичное отверстие в проводнике.
Преимуществом предлагаемого устройства является то, что данная конструкция катетера позволяет предотвратить присасывание сальника и тем самым обеспечивает его работу без необходимости в резекции сальника и повторной имплантации катетера. Расположение катетера по направлению в околопузырное пространство так же способствует этому.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенного к нему рисунка.
На рис.1 изображена схема предлагаемого катетера для проведения перитонеального диализа у детей.
1. наружная полипропиленовая трубка диаметром 7 мм;
2. отверстие на дистальном конце внутренней трубки;
3. отверстия на дистальном конце наружной трубки;
4. внутренняя полипропиленовая трубка диаметром 3 мм;
5. полипропиленовый проводник;
6. герметичное отверстие в полипропиленовом проводнике;
7. основная трубка для проведения ПД.
Устройство состоит из полипропиленовой трубки 1 диаметром 7 мм с множеством отверстий 3 на дистальном конце и слепозаканчивающимся концом, внутри которой проведена полипропиленовая трубка 4 диаметром 3 мм, с отверстием 2 на дистальном конце, которая выведена из просвета трубки 1 через герметичное отверстие 6 в полипропиленовом проводнике 5, соединяющим трубку 1 с основной трубкой 7 для проведения ПД.
Предлагаемое устройство работает следующим образом (рис.1). Полипропиленовую трубку 1 соединяют с проводником 5. В проводнике 5 делают отверстие 6, через которое проводят внутреннюю трубку 4, при этом диаметр внутренней трубки и диаметр отверстия совпадают, обеспечивая герметичность соединения. Полипропиленовый проводник 5 соединяют с основной трубкой 7 для провеления ПД. Постановку катетера для ПД осуществляют из кожного разреза длиной 3-2 см по средней линии тела на 1,5-2 см. ниже пупка. Производят разрез апоневроза по белой линии, накладывают кисетный шов, вскрывают брюшину. В брюшную полость устанавливают катетер 1 для ПД, дистальный конец которого направляют в околопузырное пространство. Кисетным швом достигают герметичности брюшной полости, затем ушивают апоневроз отдельными швами. Проксимальный конец катетера 1 выводят в верхнем углу разреза на коже. При этом обеспечивают оптимальное расположение катетера в брюшной полости (ниже большого сальника), исключают возможность протечек диализующего раствора и инфицирования брюшной полости в течение короткого времени (3-5 дней) [1, 2, 6].
Перед использованием раствор для диализа должен быть согрет до температуры 38°С. Первые два пробные сеанса ПД выполняют с использованием 2,5% раствора глюкозы в объеме 15 мл/кг, их цель - получить подтверждение о надежности функционирования всей системы ПД (наличие полного оттока введенного диализного раствора). Введение и удаление диализующего раствора осуществляют через основную дренажную трубку 7, при этом наружный конец внутренней трубки закрыт.Частота проведения сеансов, в начале, составляет 24 раза в сутки, при нормализации показателей (мочевины, креатинина, калия, почасового диуреза) ПД уряжается до 12, 6 и прекращается. Эвакуация диализующего раствора из брюшной полости осуществляется пассивно в стерильную емкость. В случае нарушения дренажной функции катетера 1, когда отток раствора через основную трубку 7 недостаточен, для эвакуации раствора используют внутреннюю трубку 4. Это обеспечивается тем, что во время присасывания сальника, сальником обтурируется просвет наружной трубки 1, при этом наиболее дистальные отверстия наружной трубки 3 и отверстие во внутренней трубке 2 остаются проходимыми и раствор может свободно оттекать из брюшной полости по внутренней трубке 4. Благодаря этому дренажная функция катетера не страдает и обеспечивает отток жидкости в полном объеме.
Перитонеальный диализ является методом, применяемым в кардиохирургии для заместительной терапии ОПН. Развитие ОПН является одним из проявлений острой сердечной недостаточности. Течение ОПН отягощается развитием метаболического ацидоза и гиперкалиемии, повышением уровня мочевины и креатинина. Перитонеальный диализ корригирует метаболические нарушения, тем самым замедляет развитие полиорганной недостаточности и позволяет лечить гемодинамические нарушения.
Пример 1. Больная С., 2 года. Диагноз: врожденный порок сердца. Атрезия легочной артерии, А типа. Дефект межжелудочковой перегородки. Больной была выполнена операция: пластика дефекта межжелудочковой перегородки с протезированием клапан содержащим кондуитов легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде появились признаки сердечной недостаточности - снижение АД до 40 мм.рт.ст., затемнения по легочным полям на рентгенограмме ОГК, что потребовало назначения максимальных доз инотропной поддержки. В дальнейшем проявления ОСН наросли, появились распространенные отеки, гепатомегалия, олигурия. К концу первых суток пребывания в реанимации появилась ОПН: анурия, уровень мочевины составил 19 ммоль/л, гиперкалиемия, ацидоз. После чего был налажен ПД, с использованием предлагаемого нами катетера. Сеансы проводились с частотой 24 раза в сутки, при возникновении эпизодов нарушения дренажной функции катетера по основной трубке, раствор в полном объеме эвакуировался из брюшной полости по внутренней трубке. На этом фоне удавалось корригировать ацидоз и гиперкалиемию, уровень мочевины составлял 9-13 ммоль/л, проводилась активная гемодинамическая терапия. На третьи сутки стало отмечаться поступление мочи, количество сеансов ПД постепенно уменьшались. К шестым суткам гемодинамика стабилизировалась, количество мочи стало достаточным, ПД был удален. Время пребывания больной в палате реанимации составило 11 суток.
Предлагаемое устройство применено на 15 больных и позволяет выполнять перитонеальный диализ без риска нарушения дренажной функции катетера, обеспечивая надежную заместительную терапию ОПН у кардиохирургических больных.
Список использованной литературы.
1. Khanna R., Krediet R.T. (eds.), Nolph and Gokal's Textbook of Peritoneal Dialysis. 3rd ed., ©Springer Science+Business Media, LLC 2009, 371-446, 803-845.
2. Daugirdas JT.; Blake PG.; ing TS. Handbook of Dialysis, 4th Edition. 2007. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 357-375.
3. Murala JS, Singappuli K, Provenzano SC Jr, Nunn G., Techniques of inserting peritoneal dialysis catheters in neonates and infants undergoing open heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb; 139(2):503-505.
4. Levy J; Morgan J; Brown E. Oxford Handbook of Dialysis, 2nd Edition. 2004. Oxford University Press. 385-397.
5. Panasiuk-Jarzyto E, Zatoga W, Zak D, Pietrzak B, Wańkowicz Z. Technical complications of peritoneal dialysis due to catheter dysfunction. Pol Arch Med Wewn. 1993 Feb; 89(2): 159-70.
6. Twardowski ZJ. Peritoneal access: the past, present, and the future. Contrib Nephrol. 2006:150:195-201.