СПОСОБ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF EARLY REHABILITATION OF CHILDREN WITH FRACTURES OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для ранней реабилитации детей с переломами нижних конечностей.
В последние годы, с появлением экстремальных видов спорта (сноуборды, скейтборды, парккуры), возрасло количество переломов нижних конечностей у детей по «взрослому типу» (множественные, сегментарные, многооскольчатые, двойные). Сроки восстановления после таких переломов увеличились в 2-2,5 раза, что значительно удлиняет время восстановительного лечения и реабилитации детей и сроки нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком.
Известно устройство прерывистой пневмокомпрессии (аппарат КФ-01-Назели ООО ЦМС-ТЕЙД, Россия), которое используется на раннем этапе реабилитации взрослых больных с переломами нижних конечностей. Аппарат способствует уменьшению болевого синдрома, ускоряет снятие отека мягких тканей травмированной конечности (Е.А.Чукина, В.А.Щеткин, И.Ю.Клюквин, «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», 2010, №3).
Известен аппарат для ритмической пневмокомпрессии - АПКУ-5 или РПКУ-5 (регистрационный номер 92/136-56 Гос. реестр медицинских изделий, Москва, Минздрав, 1996 г.), работающий в режиме нисходящей "бегущей волны" с одновременным сбросом давления в секциях манжет для лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Аппарат рекомендован для больных с дистальным поражением артерий нижних конечностей в качестве предоперационной подготовки сосудистого русла (Е.М.Липницкий, Г.Г.Амосов, К.М.Морозов, «Ангиология и сосудистая терапия», 2007, №3, с.22-26).
Известен способ комплексного восстановительного лечения переломов нижних конечностей с помощью активных физических упражнений и пассивных движений в суставах, выполняемых самим пациентом или методистом ЛФК, с использованием ортопедической кровати с механическим приводом, включающий также массаж, парафино- либо озокеритотерапию, грязелечение (М.А.Жанаспаев, «Функциональное восстановительное лечение односторонних переломов бедра и костей голени», дис. канд. мед. нук, 1996).
Известно устройство - роботизированный стол-вертикализатор GR-9900 (Корея) с функцией пассивных движений нижних конечностей, предназначенный для ускорения темпов ранней реабилитации у постельных пациентов с неврологическими нарушениями. Асимметричный режим позволяет скорректировать объем движений для каждой нижней конечности в отдельности (http://www.reab-l.ru/index.php?page=products&pid=533).
Недостаток этого дорогого громоздкого устройства в том, что стол не осуществляет щадящей имитации опорной нагрузки, а в первые послеоперационные дни противопоказан из-за угрозы увеличения отека мягких тканей, лимфостаза и болевых ощущений.
Известно устройство для восстановления работоспособности суставов человека, состоящее из рамы, реверсивного электропривода, соединенного с винтовой парой в виде ходового винта и гайки, трансмиссии, двух ложементов и опоры для стопы (Патент РФ №2281077). Устройство не предназначено для выполнения начальной опорной нагрузки, имеет только подставку для стоп, в нем не работает голеностопный сустав и выпадает возможность афферентной стимуляция.
Известно устройство для стимуляции репаративной регенерации костной ткани (Патент РФ №2213589), в котором низкочастотное импульсное воздействие оказывается только в зоне повреждения.
Известно использование электромиостимуляции интерференционными токами в комплексе с лечебной гимнастикой травмированной конечности аппаратом серийного производства «INTERDYN ID 79 М» (Польша) с целью анальгезирующего действия, уменьшения отека, улучшения нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности (Е.А.Чукина, «Комплексное восстановительное лечение больных с переломами дистального отдела костей голени и лодыжек», дис. канд. мед. наук, 1997).
Известен способ реабилитации больных с переломами длинных костей, включающий воздействие электрическим током на центральную нервную систему интерференционными сложномодулированными низкочастотными импульсными токами прямоугольной формы (Патент РФ №2300401), который позволяет активизировать репаративные процессы в зоне перелома в ранний и поздний реабилитационные периоды.
Недостаток способа заключается в том, что гальванизация применяется лишь для опосредованного воздействия через центральную нервную систему на поврежденный организм.
Известен аппарат Илизарова, который показан при открытых переломах с дефектами кости, несращениями, при нагноениях, многократных оперативных вмешательствах, при полной утрате опорной функции конечности, и только фиксация зоны повреждения компрессионно-дистракционным аппаратом дает возможность проведения восстановительного лечения (Касымов С.К. Опыт лечения переломов костей и их последствий компрессионно-дистракционным методом // Компрессионно-дистракционный метод лечения травматолого-ортопедических больных: Сб. научных трудов. - Ташкент, 1987, с.26-28).
Известен аппарат для реабилитации и миостимуляции, который представляет собой автоматическое устройство непрерывных пассивных движений (НПД), предназначенное для разработки голеностопного сустава, профилактики негативных эффектов иммобилизации и возврата пациенту безболезненных движений в суставах уже в раннем периоде (http://www.ortorent.ru/equipment/artromotsp2). Аппарат используют только в постиммобилизационный период, т.к. его использованиие в первые послеоперационные дни противопоказано из-за угрозы увеличения отека мягких тканей.
Известен способ восстановительного лечения осложненных переломов нижних конечностей, включающий проведение дозированной мышечной работы статического или динамического характера, в котором осуществляют мышечную работу на фоне воздействия центробежных сил в направлении голова - нижние конечности. Мышечную работу динамического характера выполняют мощностью от 10 до 50 Вт с постепенным увеличением мышечной нагрузки и амплитуды движения в суставах пораженной конечности, длительности сеансов от 10 до 15 мин, числа оборотов от 25 до 36 об/мин. Лечебное воздействие осуществляют в 2-3 курса с интервалом 1,5-2 месяца по 15 процедур в каждом. Способ позволяет оптимизировать репаративный остеогенез за счет усиления кровоснабжения с регуляцией венозного оттока, способствует восстановлению объема движений в суставе (Патент РФ №2146115).
Способ требует значительных денежных средств, большого помещения, обученного персонала. В детской практике абсолютно не применим по причине отрицательного психического воздействия.
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
В настоящее время благодаря новым технологиям миниинвазивного металлоостеосинтеза гипсовая иммобилизация применяется в редких случаях, следовательно, можно сразу после операции применять пассивную и активную лечебную гимнастику на поврежденную конечность, но без опорной нагрузки.
Задачей настоящего изобретения является разработка малотравматичного способа ранней реабилитации детей с переломами нижних конечностей.
Технический результат решения поставленной задачи заключается в сокращении сроков течения травматической болезни, начиная с первого дня после операции.
Сущность способа заключается в использовании аппарата ПИОН «Корвит» (Фиг.1) (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04901) для ранней реабилитации детей с переломами костей нижних конечностей с первых суток после оперативного вмешательствах в возрасте от 1,5 до 17 лет.
Аппарат разработан в институте медико-биологических проблем для предупреждения возникновения «болезни движения» и ее проявлений в виде головокружений и иллюзий у космонавтов в условиях невесомости. Клинический вариант имитатора опорной подошвенной нагрузки - модель «КОРВИТ» - разработан ООО «Центр авиакосмической медицины» совместно с ГНЦ РФ-ИМБП РАН на основе космического прототипа. Подошвенный имитатор опорной нагрузки "Корвит» предназначен для моделирования «сенсорного образа ходьбы» в режиме физиологической циклограммы ходьбы, активации спинального генератора локомоций и моторных центров более высокой организации, показан при комплексном лечении неврологических больных и в реабилитации пациентов с черепно-мозговой травмой в условиях снижения или полного отсутствия опорных нагрузок. (http://www.diasled.ru/korvit2008.html http://www.amc-si.com/). Аппарат «Корвит» моделирует опорные реакции с использованием принципа пневмомеханического давления на соответствующие опорные зоны стопы с помощью специальных пневмокамер в разработанных режимах реальной ходьбы.
В предлагаемом нами способе каждый ребенок получал 8-10 процедур в режиме «средней ходьбы» со скоростью 120 шагов/мин, длительность шага 500 миллисекунд (время 1 шага в миллисекундах), при этом давление, создаваемое в ресивере и нагнетаемое в подушки пневмоортезов, равнялось 20 кПа (килопаскаль), продолжительность процедуры 10 минут. Контроль уменьшения отека проводили ежедневно методом соматометрии и УЗИ. Контрольные осмотры осуществляли через 2 недели, 1 и 2 месяца.
Процедуры не вызвали негативной реакции у детей, положительно приветствовались ввиду наличия приятных ощущений во время их проведения. Эффект становится очевиден уже на 2-3 день, когда нормализуются соматометрические параметры, снижается величина отека, поддерживается тонус мышц, увеличивается объем движений в суставах поврежденной конечности. Отмечено снижение болевых ощущений в травмированной конечности, улучшение функциональных возможностей поврежденной конечности, повышение общей двигательной активности ребенка, ранний перевод его с постельного режима на общий режим. Каких-либо осложнений либо отрицательного воздействия мы не наблюдали. Движения в смежных суставах восстанавливаются к 5-7 дню после операции, осевую нагрузку разрешали с 3-5 недели, в зависимости от возраста. Дети практически сразу ходят без хромоты и через неделю могут посещать детские учреждения.
Использование аппарата «Корвит» для ранней реабилитации детей с переломами нижних конечностей является неочевидным для специалистов в этой области и стало возможным благодаря комплексному подходу к лечению переломов нижних конечностей у детей (операция + ранняя реабилитация), при широком применении минииивазивного стабильно-функционального остеосинтеза без наружной иммобилизации.
Клинические примеры осуществления способа.
Пример 1. Больной М., 4 года 6 месяцев, поступил в отделение травматологии и медицины катастроф НИИ НДХиТ переводом из ЦРБ г.Зубова-Поляна, куда был доставлен после ДТП с диагнозом: автотравма, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, закрытый перелом левой бедренной кости в верхней трети со смещением. При осмотре состояние средней степени тяжести. Левая нижняя конечность фиксирована гипсовой лонгетой, активные движения отсутствуют, попытка резко болезненна, нарушения иннервации нет. После снятия лонгетной повязки отмечали выраженную деформацию левого бедра в верхней трети, отек мягких тканей на границе в/3-с/3 левого бедра (+6,5 см слева). Через 6 часов от момента поступления по экстренным показаниям выполнена закрытая репозиция под общим обезболиванием, миниинвазивный металлоостеосинтез Тенами. После оперативного вмешательства разница объемов бедер уменьшилась на 1 см (+5,5 см слева). На первые сутки после операции отмечали болевые ощущения в зоне повреждения, активные движения в конечности отсутствовали, отек мягких тканей сохранялся (+5,5 см слева). Начаты ранние реабилитационные мероприятия: активизация и ЛФК в кровати, выполнен 1-й сеанс имитации опорной нагрузки аппаратом Корвит (Фиг.2 и Фиг.3).
Назначен курс ПИОН Корвит №10 в режиме «средней ходьбы» со скоростью 120 шагов/мин, длительность шага 500 миллисекунд, давление в пневмоортезах - 20 кПа (килопаскаль), продолжительность 10 минут. На 2-е сутки болевые ощущения в проекции перелома уменьшились, движения в коленном суставе: разгибание достигло нормы - 180 градусов, сгибание 130 градусов, в голеностопном суставе в полном объеме. На 3-и сутки отмечали незначительную болезненность в зоне перелома, активизация движений в смежных суставах (сгибание и разгибание в тазобедренном суставе 45 градусов, в коленном суставе: разгибание 180 градусов, сгибание - 90 градусов), отек уменьшился (+4,5 см слева). Пациент вертикализирован. Ребенок с мамой занимается в игровой с остальными детьми. К 6 суткам боль не беспокоит, ребенок активен, положительно настроен, движения в смежных суставах в полном объеме, отек уменьшился (+3 см), ходит на ходунках без опоры на поврежденную конечность, полностью адаптирован, самостоятельно ходит в игровую комнату. На 9 сутки после оперативного вмешательства ребенок активен, самостоятелен, положительно настроен, движения в смежных суставах в полном объеме, отек уменьшился (+2,5 см), ходит на ходунках без опоры на поврежденную конечность. Выполнены контрольные рентгенограммы: стояние и фиксация отломков левой бедренной кости на границе в/3-с/3 удовлетворительно. На 10 сутки сняты швы, стационарное лечение закончено, ребенок выписан в кабинет катамнестического наблюдения КДО НИИ НДХ, полноценная опорная нагрузка через 1 мес, движения в полном объеме, удаление фиксаторов после полной консолидации перелома через 2 мес, выписан практически здоровым ребенком.
Пример 2. Пациентка С., 9 лет 2 месяца. Во время катания с горки на ее ногу упал подросток. Обратились в ДГБ №2, где была наложена гипсовая лонгета и девочка отпущена на амбулаторное лечение по месту жительства. На 10-е сутки в травматологическом пункте на контрольных рентгенограммах выявлено смещение обломков и девочка была направлена на госпитализацию в НИИ НДХиТ. В отделение травматологии и медицины катастроф девочка поступила на 10 сутки с момента травмы с диагнозом: «Закрытый неправильно срастающийся перелом левой большеберцовой кости в средней трети». При осмотре состояние средней степени тяжести. Левая нижняя конечность фиксирована задней гипсовой лонгетой, активные движения отсутствуют, попытка резко болезненна, нарушения иннервации нет. После снятия лонгетной повязки отмечался отек мягких тканей левой голени (+2 см слева). Через 4 часа от момента поступления по экстренным показаниям выполнена закрытая репозиция под общим обезболиванием, миниинвазивный металлоостеосинтез Тенами. После оперативного вмешательства разница объемов голени уменьшилась на 0,4 см. (+1,6 см. слева).
На первые сутки после операции отмечались болевые ощущения в зоне повреждения, активные движения в конечности отсутствовали, отек мягких тканей сохранялся (+1,6 см слева). При ультразвуковом исследовании тканей обеих голеней отмечают, что на уровне средней трети поврежденной конечности имеется кортикальный дефект (прерывистость гиперэхогенного кортикального слоя) с минимальным смещением(2 мм), слои утолщены за счет отека мягких тканей(+0,77 см. слева). При идентичных размерах поперечного сечения m.tibialis anterior отмечают повышение эхогенности, «размытость» структуры мышечной ткани на стороне повреждения. С первых суток после операции начаты ранние реабилитационные мероприятия: активизация и ЛФК в кровати, выполнен первый сеанс имитации опорной нагрузки аппаратом Корвит. Назначен курс ПИОН Корвит №8 в режиме «средней ходьбы» со скоростью 120 шагов/мин, длительность шага 500 миллисекунд, давление в пневмоортезах - 20 кПа (килопаскаль), продолжительность 10 минут. На вторые сутки болевые ощущения в проекции перелома уменьшились, движения в коленном суставе: разгибание достигло нормы - 180 градусов, сгибание - 90 градусов, в голеностопном суставе подошвенное сгибание и дорзифлексия по 10 градусов. На 3 сутки после операции, уже после 4-й процедуры с аппаратом «Корвит», отмечено незначительная болезненность в зоне перелома, активизация движений в смежных суставах (в коленном суставе: разгибание 180 градусов, сгибание - 110 градусов, в голеностопе сгибание, разгибание увеличилось на 10 градусов), отек уменьшился (+1,5 см слева). Пациентка вертикализирована. На 6 сутки боль не беспокоит, девочка активна, ходит на костылях без опоры на поврежденную конечность, полностью адаптирована, самостоятельна, положительно настроена, движения в смежных суставах в полном объеме, отек уменьшился (+1 см). При ультразвуковом исследовании тканей обеих голеней на уровне средней трети поврежденной конечности имеется кортикальный дефект поверхности кости с гипоэхогенной периостальной реакцией линейной неравномерной структуры, разница мягких тканей (+0,6 см слева). M.tibialis anterior без признаков гипотрофии, повышение эхогенности сохраняется, рисунок мышечной ткани по четкости приближается к рисунку здоровой конечности. На 9 сутки после операции контрольные рентгенограммы показывают, что стояние и фиксация отломков левой большеберцовой кости в средней трети удовлетворительное. На 10 сутки сняты швы, стационарное лечение закончено, девочка выписана в кабинет катамнестического наблюдения КДО НИИ НДХ, полноценная опорная нагрузка через 1 мес, движения в полном объеме, удаление фиксаторов после полной консолидации перелома через 2 мес, выписана практически здоровым пациентом, лечение закончено.
Использование способа уменьшает боль и отек, улучшает психоэмоциональное состояние ребенка, способствует подготовке опорно-двигательного и связочно-мышечного аппарата к опороспособности, раннему восстановлению ходьбы, что в целом облегчает состояние пациента.
Опыт сочетанного использования раннего оперативного вмешательства с применением минииивазивного стабильно-функционального остеосинтеза без наружной иммобилизации и ранней реабилитации с помощью аппарата Корвит позволяет значительно сократить сроки травматической болезни и сроки реабилитации в целом.