Маски острого коронарного синдрома: расслоение восходящей аорты

Материал и методы. С апреля 2015 г по август 2017 г в Институте кардиохирургии им. В.И. Бураков-ского ННПЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ 2124 пациентам выполнена операция изолированного коронарного шунтирования (КШ).

Возраст больных, подвергнутых КШ, колебался от 36 до 85 лет (в среднем 61,1 ± 20,2 года), 1365 (64,3%) больных были мужского, а 758 (35,7%) - женского пола. До операции стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов имела место у 426 (20,0%), III ФК -у 1102 (52,0%), IV ФК - у 511 (24,0%) пациентов. Безболевая форма ишемии миокарда была выявлена у 85 (4,0%) пациентов.

У 1498 (70,5%) больных операция выполнялась с искусственным кровообращением, а у 626 (29,5%) - на работающем сердце доступом через срединную стерно-томию.

По данным коронарографии у всех 2124 пациентов было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий.

Результаты. Было наложено 5097 шунтов у 2124 пациентов, что в среднем составило 2,45 ± 0,6 кондуита на одного больного. Для шунтирования ПМЖВ и ДВ левая ВГА использовалась в 81,6 и 18,4% случаев соответственно. Для шунтирования ОВ-ВТК и a. intermedia ауто-вены использованы в 77,6%, а для шунтирования системы ПКА - в 99,1% случаев. В 0,8% случаев пациентам наложены аутоартериальные секвенциальные шунты.

Дисфункции в шунтах, требующие коррекции, были выявлены в 443 (8,7%) шунтах из 5097. Чаще всего дисфункции выявлялись в ВШ к системе ОВ-ВТК - 203 (4%) случая, в маммарных шунтах к ПМЖВ - 122 (2,4%) случая, в шунтах к системе ПКА - 71 (1,4%) случай. Наиболее частым наблюдением в нашем исследовании являлись гемодинамически значимые стенозы в шунтах - 148 случаев, окклюзии - 117 случаев, выраженные перегибы шунтов - 146 случаев. Гораздо реже выявлялись другие причины дисфункций: диссекция (12 случаев), компрессия дренажами (7 случаев), экстравазальное поступление контрастного вещества (13 случаев).

Различные манипуляции и решунтирование, позволяющие восстановить проходимость по шунту, выполнены в 213 (48,3%) из 443 случаев. Соответственно на момент окончания операции 4884 (95,8%) шунта из 5097 были полностью проходимы.

Заключение. Интраоперационная шунтография выявляет дисфункции, связанные с непосредственным наложением шунтов, и позволяет своевременно устранить их, что, несомненно, улучшает результаты КШ.

Результаты чрескожных коронарных вмешательств у пациентов после коронарного шунтирования

Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, К.В. Петросян, А.В. Абросимов, Б.Т. Мкртычян

ФГБУ"Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва

Цель исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных после операции аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) с учетом данных интра-операционной шунтографии (ИШ).

Материал и методы. Изучены непосредственные результаты ЧКВ у 83 пациентов в связи с возвратом стенокардии, которым выполнялась операция АКШ и ИШ в период с 2009 по 2016 г Восьмидесяти трем пациентам было наложено 196 шунтов (2,3 ± 0,8 шунта в среднем на одного человека). ЧКВ выполнялись в связи с дисфункциями шунтов, выявленными интраоперацион-но, на госпитальном этапе и/или в отдаленном периоде после АКШ, а также у пациентов с неполной реваскуля-ризацией или с прогрессированием атеросклероза в отдаленные сроки после АКШ.

Результаты. В результате анализа данных ИШ у 83 пациентов дисфункции были выявлены в 65 (33,2%) из 196 наложенных шунтов (у 45 (54,2%) из 83 пациентов соответственно), а в сроки от 1 до 64 мес после КШ - в 91 (46,4%) шунте у 55 (66,3%) пациентов. Из 91 случая проблемных шунтов в отдаленном периоде после АКШ в 64 (70,3%) выполнили ЧКВ, в 11 случаях из них - на шунтах, в 53 - на нативных артериях, а также 36 ЧКВ на нешунтированных коронарных артериях и артериях с прогрессированием атеросклероза. У 2 (2,4%) пациентов из них реканализация правой коронарной артерии не удалась из-за хронического окклюзионного поражения, еще у 1 (1,2%) пациента отмечался резиду-альный стеноз после ЧКВ до 30%. На госпитальном этапе летальность была отмечена у 1 (1,2%) пациента. Клинический успех составил 96,3%, ангиографический успех - 95,1%.

Отдаленные результаты были изучены у 35 (42,2%) больных. Срок наблюдения составил от 6 до 44 мес. У 3 (8,6%) пациентов из 35 отмечается окклюзия стента. В 2 (5,7%) случаях было выполнено повторное ЧКВ, и уже через год при коронарографии стенты проходимы, без рестеноза.

Заключение. Стентирование у пациентов с возвратом стенокардии после операции АКШ является безопасным методом лечения и в подавляющем большинстве случаев должно являться альтернативой повторному хирургическому лечению.

Маски острого коронарного синдрома: расслоение восходящей аорты

Д.В. Волков, Д.В. Петров, Е.Б. Шахов, А.С. Новиков, Е.Г. Шарабрин, Б.Е. Шахов

Нижегородская государственная медицинская академия Городская клиническая больница №5, Нижний Новгород

Цель исследования: демонстрация клинических случаев лечения пациентов с острым коронарным синдромом, причиной которого было расслоение восходящей аорты.

Материал и методы. Две пациентки, Б., 62 лет, и М., 64 лет, поступили с диагнозом "острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST". Ранее приступов стенокардии у пациенток не наблюдалось. У обеих пациенток была гипертоническая болезнь, у пациентки М., 64 лет, -инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа. Время от начала приступа было 2,5 и 6 ч соответственно, на электрокардиограмме в обоих случаях диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST задней стенки левого желудочка. Тропонин достиг диагностического значения только у пациентки М., 64 лет. Обратило на себя внимание, что у пациентки Б., 62 лет, на электрокардиограмме картина изменялась - отмечалось исчезновение и вновь

№ 48/49, 2017

появление подъемов сегмента БТ, что сопровождалось улучшением клинической картины.

Результаты. У пациентки Б., 62 лет, при селективной коронарографии (СКГ) поражения левой коронарной артерии (ЛКА) при правом типе коронарного кровообращения не выявлено, в правой коронарной артерии (ПКА) также не было найдено значимых стенозов и ок-клюзий. В устье ПКА периодически появлялся дефект наполнения, сопровождающийся усилением загрудин-ных болей и вновь появлением ишемических изменений на электрокардиограмме. Было высказано предположение о расслоении аорты через устье или в непосредственной близости от устья ПКА с образованием флотирующего участка аорты, периодически перекрывающего устье ПКА. Выполнено стентирование устья ПКА с положительной клинической и электрокардиографической динамикой. Через сутки выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), при которой выявлено расслоение переднебоковой стенки восходящей аорты. Пациентке проведена консервативная терапия, выписана на 23-и сутки в удовлетворительном состоянии.

У второй пациентки М., 64 лет, при СКГ поражения ЛКА при правом типе коронарного кровообращения не выявлено. Несмотря на многочисленные попытки, использование различных инструментов, катетеризировать ПКА не удалось. При аортографии обнаружить ПКА также не удалось. На следующие сутки пациентке выполнена МСКТ, при которой выявлено расслоение боковой стенки восходящей аорты, проходящей через устье ПКА, по всей видимости, полностью перекрывающей ее устье. От нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности пациентка погибла на 3-и сутки.

Выводы. Расслоение восходящей аорты с поражением устья коронарной артерии является весьма редкой патологией. Единственным клиническим проявлением этой патологии был острый коронарный синдром. Быстрая динамика клинической и электрокардиографической картины является, пожалуй, единственным ранним признаком, позволяющим заподозрить расслоение аорты с поражением устья коронарной артерии.

Отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий

С.В. Волков, С.А. Мыцык, А.О. Коробков, С.М. Наумов, М.В. Струценко

ФГАУ ".Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России, Москва

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность стентирования внутренних сонных артерий (ВСА) в профилактике ишемического инсульта у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в отдаленном периоде.

Материал и методы. Выполнено и проанализировано 512 стентирований ВСА у симптомных и асимптомных пациентов, средний период наблюдений составил 6 лет 4 мес. Сопутствующее поражение коронарных артерий наблюдалось у 83,45% пациентов, поражение артерий нижних конечностей - у 33,7%, гипертония - у 38,1%, гипергликемия - у 24,4%. Средняя степень стеноза ВСА составила 87,7%, асимптомные стенозы - 66%, симптомные стенозы - 34%, поражение лВСА - 63%, пВСА - 37%, контралатеральная окклюзия - 9%, билатеральные стенозы - 9,4%. Все пациенты были разделены на 2 группы: симптомные (n = 174) и асимптомные

(n = 338). Произведен анализ каждой группы (рестеноз, инфаркт миокарда, эмболия глазничной артерии, инсульт, летальный исход) в течение 30 дней и в отдаленном периоде, а также произведена сравнительная оценка полученных результатов исследования с крупным рандомизированным исследованием CREST.

Результаты. Асимптомная группа (n = 338, 30-дневный период): летальный исход - 0 (0%), инсульт -1 (0,3%), эмболия глазничной артерии - 1 (0,3%), ОКС - 2 (0,6%), тромбоз стента - 0 (0%). Отдаленный период (6 лет 4 мес): летальный исход - 6 (1,8%), инсульт - 4 (1,2%), инфаркт миокарда - 8 (2,3%), рестеноз стента - 2 (0,6%). Симптомная группа (n = 174, 30-дневный период): летальный исход - 0 (0%), ишемический инсульт - 0 (0%), эмболия глазничной артерии -1 (0,6%), геморрагический инсульт - 1 (0,6%), ОКС -0 (0%). Отдаленный период (6 лет 4 мес): летальный исход - 3 (1,7%), инсульт - 4 (2,3%), инфаркт миокарда - 3 (1,7%), рестеноз стента - 0 (0%).

Выводы. 1. Количество смертей, инфарктов и ипси-латеральных инсультов в отдаленном периоде у асимптомных и симптомных пациентов не превышает аналогичных показателей в исследовании CREST.

2. С учетом полученных данных стентирование ВСА можно успешно и безопасно использовать для профилактики инсульта.

Стентирование ствола левой коронарной артерии трансрадиальным доступом

С.В. Волков, С.А. Мыцык, М.В. Струценко, А.О. Коробков, С.М. Наумов

ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России, Москва

Цель исследования: сравнить непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА трансрадиальным (ТРД) и трансфеморальным доступом (ТФД).

Материал и методы. В исследование было включено 89 человек, которым было выполнено стентирование ствола ЛКА во ФГАУ "ЛРЦ" за период 2013-2016 гг. Все пациенты имели показания к реваскуляризации миокарда, во всех случаях имелся гемодинамически значимый стеноз устья, тела или бифуркации ствола ЛКА. Техника бифуркационного стентирования выбиралась на основании анатомических особенностей и индивидуального предпочтении оператора. С помощью ТРД было выполнено 24 (26,9%) вмешательства, тогда как ТФД использовался в 65 (73,1%) случаях. Сравнение непосредственных результатов вмешательства выполнялось по следующим критериям: успех процедуры, вну-тригоспитальные осложнения места пункции. Сравнение отдаленных (1 год) результатов вмешательства выполнялось по следующим критериям: смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента, повторная реваскуляризация.

Результаты. Достоверных различий между группами сравнения по клиническими и ангиографическим критериям не было, за исключением группы ТРД, в которой достоверно чаще выполнялось линейное стентирование ствола ЛКА (устье и тело ствола), при этом, как правило, имплантировался 1 стент. Не было получено достоверной разница между группами по успеху вмешательства (95,8% (23) в группе ТРД против 98,5% (64) в группе ТФД, p = 0,46). В группе ТФД отмечалась тенденция к увеличению количества осложнений со стороны места

№ 48/49, 2017