СПОСОБ ФИКСАЦИИ ДРЕНАЖА К РАНЕ ПОСЛЕ ОДНОПОРТОВОЙ ТОРАКОСКОПИИ
METHOD FOR FIXING DRAINAGE TO WOUND AFTER SINGLE-PORT TORACOSCOPY

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной хирургии.
Миниинвазивные виды доступа в торакальной хирургии представлены тремя разновидностями: однопортовой, двухпортовой или многопортовый доступ (выполняется через 4-5 троакарных доступа).
Однопортовая торакоскопия является одним из способов доступа к органам грудной клетки, набирающая популярность в последние десятилетие, позволяющая выполнять весь основной спектр оперативных вмешательств на органах грудной клетки, также по данным отечественных и зарубежных авторов обеспечивает меньшую травматичность, сопоставимую безопасность и процент осложнений в сравнении с традиционными торакоскопическими способами доступа (Gonzalez-Rivas D., Paradela M., Fernandez R.et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann Thorac Surg. 2013; 95: 426-432 doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.10.070; Jun Huang, Jingpei Li, Yuan Qiu, Xin Xu, Dmitrii Sekhniaidze, Hanzhang Chen, Diego Gonzalez-Rivas, Jianxing He. Thoracoscopic double sleeve lobectomy in 13 patients: a series report from multi-centers. J Thorac Dis. 2015;7(5):834-842. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.04.55). Хирургическое вмешательство выполняется, как правило, через 1 разрез в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии. По завершении хирургического вмешательства на органах грудной клетки требуется установка дренажа в плевральную полость, как правило устанавливается 1 дренаж, который позволяет контролировать отсутствие осложнений в виде внутриплеврального кровотечения, недостаточности аэростаза. Установка дренажа выполняется при однопортовой торакоскопии через первичный доступ, дренаж устанавливается в угол раны и затем подключается к системе Бюлау. Ушивание доступа выполняется, как правило, поэтапно, сначала непрерывным швом ушивается мышцы и подкожно-жировая клетчатка, затем отдельно ушивается кожа, при этом используется непрерывный внутрикожный шов, который обеспечивает оптимальный косметический эффект.
Проблема фиксации дренажа в ране решается несколькими способами, одних из это наложение отдельного шва на кожу, который после удаления дренажа завязывается, либо фиксация осуществляется за счет нити, при помощи которой ушиваются мышцы и подкожно-жировая клетчатка.
Проблема раневых инфекционных осложнений является актуальной несмотря на достижения современной торакальной хирургии и фармакологии. Возникающие раневые осложнения являются следствием наличия длительного сброса воздуха по дренажам, при котором требуется длительное наличие дренажа в плевральной полости. Постепенно вокруг дренажа формируется канал, связывающий плевральную полость и рану доступа, вследствие того, что воздух в дыхательных путях и паренхиме не является стерильным, возникает контаминация раны с последующим ее воспалением. Также вокруг сформированного канала может отделяться жидкость из плевральной полости наружу. Тем самым ухудшается в последующем косметический дефект раны, удлиняются сроки госпитализации.
При систематическом поиске среди источников нами не найдено упоминаний о применении предложенного нами способа ушивания доступа после однопортовой торакоскопии.
Проблема ушивания раны после однопортовой торакоскопии решается во многих хирургических центрах. Было предложено несколько вариантов, которые представляют собой варианты постановки дренаж в соседнее межреберье при первичном доступе или после завершения хирургического вмешательства и постановка в соседнее межреберье дренажа осуществляется на завещающем этапе операции (Bong Soo Son, Jong Myung Park, June Pill Seok, Do Hyung Kim, Modified Incision and Closure Techniques for Single-Incision Thoracoscopic Lobectomy, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 99, Issue 1, 2015, Pages 349-351; Yang S.-M., Kuo S.-W. Incision for uniportal VATS: above the rib or intercostal space? (letter). The Annals of Thoracic Surgery. 2016; 101: 2020-2021).
Также известен способ «выведения» нити ушивающей мышцы и подкожно-жировую клетчатку через отдельный выкол, и после удаления дренажа выполняется натяжение данной нити и тем самым достигается герметичность (Lijian Huang, MD, Lufeng Zhao, MD, Wenshan Li, MD, Ying Chai, MD, Improved Closure Technique for Uniportal Video-Assisted Thoracic Surgery: Double-Embedding Stitching Method, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 104, Issue 5, 2017, Pages 1760-1761).
Однако, во всех предложенных способах используют укрепление дренажа отдельной нейлоновой нитью, что влияет на косметический эффект, а также наличие дополнительных лигатур в ране повышает риск возникновения раневой инфекции. При этом наиболее часто несостоятельность возникает именно в области постановки дренажа.
Известен шов Донати - вертикальный П-образный узловой адаптирующий шов (Топографическая анатомия иоперативная хирургия / Под ред. академика РАМНЮ.М.Лопухина. В 2 т. М.:ГЭОТАР - МЕД, 2002 г. Т.1. С.64-67).
Известен косметический хирургический шов (RU 2360624 C1) (Фиг. 2), который накладывают следующим способом: производят вкол иглы в кожу, иглу проводят внутридермально параллельно коже на расстояние от 2 до 5 см от края раны, иглу поворачивают и доводят до дна раны, после чего осуществляют выкол через все слои до середины дермы с противоположной стороны в 2-5 см от края раны, далее иглу поворачивают и выводят ее внутридермально к месту вкола.
Однако, во всех перечисленных решениях по накладываю шва, его формирование приводит к формированию рубцов с более высокими косметическими характеристиками в сравнении с узловым швом за счет более совершенной адаптации краев раны, а также формирование поперечных рубцов на месте разреза и направлены только на ушивание кожных ран, а не на фиксацию дренажа к ране.
За прототип взят способ ушивания однопортовой торакоскопии Lijian Huang, MD, Lufeng Zhao, MD, Wenshan Li, MD, Ying Chai, MD, Improved Closure Technique for Uniportal Video-Assisted Thoracic Surgery: Double-Embedding Stitching Method, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 104, Issue 5, 2017, Pages 1760-1761
Однако, при данном способе длительное нахождение дренажа в ране (по причине послеоперационных осложнений) вызывает воспаление мягких тканей грудной клетки вокруг него, ввиду недостаточно эффективной фиксации. Тем самым, данный метод не позволяет в полной мере обеспечивать профилактику раневых инфекций при длительном стоянии дренажа в плевральной полости.
Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективной герметичности раны вокруг дренажа и сохранение космического эффекта раны после его удаления, особенно у больных с продленным сброса воздуха в послеоперационном периоде.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известном способе выполняют однопортовую торакоскопию и устанавливают дренаж в плевральной полости в угол раны, и ушивают кожу косметическим внутридермальным швом.
Особенность заявленного способа заключается в том, что дренаж устанавливают в ближнем к оператору углу по задней поверхности плевральной полости в купол диаметром 20-22Fr и с использованием нити Викрил 2-0 приступают к ушиванию доступа непрерывным швом от угла раны, где располагается дренаж, причем первым рядом отдельно ушивают мышцы, а в обратном направлении - подкожно-жировую клетчатку, нить завязывают, концы срезают, далее вокруг дренажа накладывают отдельный П-образный шов, нить завязывают на один узел, далее обвивным способом фиксируют дренаж в ране, после чего кожу ушивают непрерывным швом по Холстеду атравматичной нитью Викрил 3-0 от противоположного угла, где располагается дренаж, у дренажа нить затягивают и осуществляют формирование петли, предотвращающей распускание ранее наложенных внутрикожных швов, далее этой же нитью накладывают провизорные швы вокруг дренажа и выкалывают иглу через кожу в 1-2 см от угла раны, нить фиксируют к коже, после удаления дренажа из плевральной полости П-образный шов завязывают, кожные края раны сопоставляют за счет затягивания провизорных швов.
Предлагаемый вариант ушивания раны после однопортовой торакоскопии обеспечивает надежную фиксацию дренажа в ране, полный герметичность плевральной полости в области его постановки, а также полноценный косметический эффект после его удаления.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фотоиллюстрация: установка дренажа в ближний от оператора угол.
Фиг. 2 - Ушивание мышц грудной клетки непрерывным швом: а) схема и б) фотоиллюстрация ушивания.
Фиг. 3 - Наложен П-образный шов, который фиксирует дренаж в ране: а) схема и б) фотоиллюстрация П-образного шва.
Фиг. 4 - Вид раны после ушивания кожи: а) схема и б) фотоиллюстрация.
Фиг. 5 - Вид послеоперационной раны после наложение П-образного шва.
Фиг. 6 - Вид послеоперационной раны после наложения косметического кожного шва.
Способ осуществляют следующим образом.
После завершения хирургического вмешательства на органах грудной клетки, выполняют постановку дренажа в плевральную полость. Дренаж устанавливают в ближнем к оператору углу (Фиг. 1) по задней поверхности плевральной полости в купол диаметром 20-22Fr и приступают к ушиванию доступа с использованием нити Викрил 2-0 (Vicryl) «Ethicon Endo-Surgery» непрерывным швом от угла раны, где располагается дренаж, причем первым рядом отдельно ушивают мышцы (Фиг. 2 а, б), а в обратном направлении - подкожно-жировую клетчатку. Нить завязывают, концы срезают. Вокруг дренажа накладывают отдельный П-образный шов (Фиг. 3 а, б), нить завязывают на один узел, далее обвивным способом фиксируют дренаж в ране. Данный шов обеспечивает герметичность плевральной полости, а также препятствует возникновению канала вокруг дренажа при его длительном нахождении в плевральной полости.
После наложения П-образного шва и фиксации дренажа, кожу ушивают непрерывным швом по Холстеду атравматичной нитью Викрил 3-0 (Vicryl «Ethicon Endo-Surgery») от противоположного угла, где располагается дренаж, у дренажа, нить затягивают и осуществляют формирование петли, предотвращающей распускание ранее наложенных внутрикожных швов. Этой же нитью накладывают провизорные швы вокруг дренажа и выкалывают иглу через кожу в 1-2 см от угла раны, нить фиксируют к коже пластырем (Фиг. 4 а, б).
Для удаления дренажа из плевральной полости, нить П-образного шва развязывают, дренаж убирают и «кожную» нить завязывают 3 узлами. При этом края раны точно сопоставляют, благодаря чему достигается косметический эффект и обеспечивается полный герметизм в месте, где стоял дренаж.
По данной методике ушивание послеоперационной раны после однопортовой торакоскопии выполнено у 17 больных, у трех был продленных сброс воздуха по дренажам (8,10,14 суток соответственно), во всех случаях воспалительных явлений со стороны раны и формирования канала вокруг дренажа не было, после удаления дренажа сохранился косметический эффект.
По данной методике ушивание послеоперационной раны после однопортовой торакоскопии выполнено у 17 больных, у трех был продленных сброс воздуха по дренажам (8,10,14 суток соответственно), во всех случаях воспалительных явлений со стороны раны и формирования канала вокруг дренажа не было, после удаления дренажа сохранился косметический эффект.
Клинический пример 1.
Больная М, 38 лет. В 2020 году госпитализирована в хирургическое торакальное отделение ГУЗ ОКОД г. Ульяновска, диссеминированного поражения легочной ткани. В плановом порядке 9.04.2020: однопортовая торакоскопия слева, частичная резекция верхней доли.
Ушивание раны было выполнено предложенным способом.
Дренаж установили в ближнем к оператору углу по задней поверхности плевральной полости в купол диаметром 20-22Fr (Фиг. 1) и приступили к ушиванию доступа с использованием нити Викрил 2-0 (Vicryl) «Ethicon Endo-Surgery» непрерывным швом от угла раны, где располагается дренаж, причем первым рядом отдельно ушивали мышцы (Фиг. 2 б), а в обратном направлении - подкожно-жировую клетчатку. Нить завязали, концы срезали. Вокруг дренажа накладывали отдельный П-образный шов (Фиг. 3 б), нить завязали на один узел, далее обвивным способом фиксировали дренаж в ране.
После наложения П-образного шва и фиксации дренажа, кожу ушивали непрерывным швом по Холстеду атравматичной нитью Викрил 3-0 (Vicryl «Ethicon Endo-Surgery») от противоположного угла, где располагался дренаж, у дренажа нить затянули и осуществили формирование петли, предотвращающей распускание ранее наложенных внутрикожных швов. Этой же нитью накладывали провизорные швы вокруг дренажа, причем иглу выкалывали через кожу в 1 см от угла раны. Нить фиксировали к коже пластырем (Фиг. 4 а, б).
Больная выписана на 5 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением, без признаков воспаления.
Клинический пример 2.
Больной К., 47 лет, госпитализирован в хирургическое торакальное отделение ГУЗ ОКОД г.Ульяновска в сентябре 2020 г., по поводу опухолевого поражения средостения неясного гистогенеза.
В плановом порядке выполнена операция: однопортовая торакоскопия справа, биопсия образования средостения.
Дренаж установили в ближнем к оператору углу по задней поверхности плевральной полости в купол диаметром 20-22Fr и приступили к ушиванию доступа с использованием нити Викрил 2-0 (Vicryl) «Ethicon Endo-Surgery» непрерывным швом от угла раны, где располагается дренаж, причем первым рядом отдельно ушивали мышцы, а в обратном направлении - подкожно-жировую клетчатку. Нить завязали, концы срезали. Вокруг дренажа накладывали отдельный П-образный шов (Фиг. 5), нить завязали на один узел, далее обвивным способом фиксировали дренаж в ране.
После наложения П-образного шва и фиксации дренажа, кожу ушивали непрерывным швом по Холстеду атравматичной нитью Викрил 3-0 (Vicryl «Ethicon Endo-Surgery») от противоположного угла, где располагался дренаж, у дренажа нить затянули и осуществили формирование петли, предотвращающей распускание ранее наложенных внутрикожных швов. Этой же нитью накладывали провизорные швы вокруг дренажа, причем иглу выкалывали через кожу в 2 см от угла раны (Фиг. 6). После удаления дренажа из плевральной полости, наложенный П-образный шов завязали, тем самым обеспечили герметичность раны, края кожной раны сопоставили за счет натягивания провизорных внутрикожных швов (Фиг.7). Нить фиксировали к коже пластырем.
Послеоперационный период гладкий, выписан на 3 сутки после оперативного лечения. Заживление раны первичным натяжением.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет снизить риск развития раневой инфекции в области постановки дренажа, а также обеспечить должный косметический эффект раны после ее заживления.
Таким образом, заявленный способ позволяет:
- выполнить ушивание раны после однопортовой торакоскопии с сохранением полноценного косметического эффекта;
- предотвратить формирование «канала» в ране вокруг дренажа при длительном его нахождении в плевральной полости;
- минимизировать развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений при длительном нахождении дренажа в плевральной полости.
- надежно обеспечить герметичность плевральной полости после удаления дренажа.