СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МАСТОИДИТОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ТРОМБОФЛЕБИТОМ
METHOD OF TREATING MASTOID DISEASES COMPLICATED WITH THROMBOPHLEBITIS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в отделениях отоларингологии, челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии.
Известен способ хирургического лечения хронического деструктивного среднего отита, включающий санирующую и реконструктивную операцию среднего уха и заполнение антромастоидальной полости трансплантатом, в качестве которого используют гранулы биоситалла (Патент РФ 2284158, МПК А61В 17/00, опубл. 2006).
Недостатком этого способа является высокая травматичность, возможность возникновения синус-тромбоза, длительные сроки начала репаративного процесса.
Известен способ мастоидопластики, включающий использование мышечного лоскута на ножке для заполнения полости сосцевидного отростка после санирующего этапа операции на среднем ухе. При этом на коже височной области производят дополнительный разрез по ходу мышечных волокон, через который затем лоскут разворачивают и заполняют им после операционную мастоидальную полость (Патент РФ 2355369, МПК A61F 11/00, опубл. 2009).
Недостатком этого способа является возможность возникновения болезни трепанационной полости, поскольку мышечный лоскут подвергается частичному и полному лизису и не способствует возникновению грануляционной ткани на костных стенках трепанационной полости.
Наиболее близким к заявленному является способ лечения мастоидитов, осложненных тромбофлебитом, включающий удаление патологически измененной кости, вскрытие всех клеток сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса, его пункцию, извлечение тромба с последующим тампонажем просвета синуса («Оториноларингология. Национальное руководство» Главный редактор чл.-кор. РАМН В.Т. Пальчун, Москва, Издательская групп «ГЭОТАР-Медиа» 2008, С.321-322).
Недостатком этого способа является возможность возникновения воспалительного процесса в ране, формирование микробных биопленок в тампоне, формирование грубого втянутого рубца, сохранение инфицирования в рубцовоизмененных тканях с формированием мелких воспалительных полостей. В поздние послеоперационные сроки возможна болезнь трепанационной полости с последующим рецидивом мастоидитов.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет раннего образования грануляционной ткани в срок до 3-х суток, обеспечение гемостатического эффекта; при санации синус-тромбозов предотвращаются грозные внутричерепные осложнения в виде абсцесса мозга и менингитов.
Для этого в способе лечения мастоидитов, осложненных тромбофлебитом, включающем удаление патологически измененной кости, вскрытие всех клеток сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса, его пункцию, извлечение тромба с последующим тампонажем просвета синуса, предложено тампонаж просвета синуса осуществлять «Матрицей гидрогелевой высокоструктурированной на основе альгината натрия», в которую предварительно вводят диоксидин в количестве 0,03 г, а на поверхность матрицы гидрогелевой предварительно наносят салфетку гидрогелевую «Колетекс-АКЛ», стенки антромастоидальной полости выстилаются тем же материалом, а тампонаж осуществляется латексным тампоном, на который предварительно нанесена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АДЛ».
Способ обеспечивает возможность не извлекать из участков вмешательства данного вида тампонажа за счет формирования грануляционной ткани на малоструктурной низковолокнистой основе (подтверждено гистологически). Это обеспечивает защитную функцию и гемостатический эффект в ране, способствует сокращению сроков послеоперационного лечения и пребывания больного в стационаре, профилактике ранних и поздних осложнений, улучшает качество жизни пациента.
На фиг.1 представлена магнитно-резонансная томограмма, Т2-ВИ, в аксиальной проекции, при мастоидите слева отмечается развитие синус-тромбоза в виде высокоинтенсивного сигнала от сигмовидного синуса (1). С контралатеральной стороны сохраняется нормальная картина пустоты потока за счет сохранения кровотока в правом сигмовидном синусе (2).
На фиг.2 представлены компьютерные томограммы, костное окно, в аксиальной проекции, при мастоидите слева отмечается отсутствие пневматизации ячеек сосцевидного отростка, которые тотально заполнены жидкостным содержимым, костные перегородки ячеек деструктивно изменены, частично разрушены (1). С контралатеральной стороны - пневамтизация ячеек сосцевидного отростка сохранена, мягкотканого и жидкостного содержимого в них не отмечено, костные стенки ячеек с четкими контурами (2).
На фиг.3 представлена схема антромастоидэктомии с обнажением и вскрытием сигмовидного синуса (1) с последующим удалением тромба (2), тампонажем просвета костного ложа сигмовидного синуса матрицей гидрогелевой, в которую предварительно введены диоксидин и ε-аминокапроновая кислота (3), стенки антромастоидальной полости выстилаются тем же материалом (4).
Способ осуществляется следующим образом.
В условиях операционной, под общим обезболиванием, производится разрез в заушной области, по переходной складке через все слои, ткани отсепаровываются, обнажают кость сосцевидного отростка, бором снимают кортикальный слой кости сосцевидного отростка. Из раны долотом и костной ложкой удаляют патологические массы сосцевидного отростка, образуют единую антромастоидальную полость, обнажают стенки сигмовидного синуса. Синус пунктируют инъекционной иглой, содержимое синуса аспирируют шприцем. Получение крови означает отсутствие тромбоза, стенку синуса не вскрывают. Получение гноя из синуса свидетельствует о тромбозе, при этом стенку синуса вскрывают, удаляют гной, извлекают тромб, проводят тампонаж просвета сигмовидного синуса Матрицей гидрогелевой, в которую предварительно введены диоксидин и на поверхность которой нанесена салфетка гидрогелевая «Колетекс-АКЛ». В последующем, независимо от того, вскрывался или нет сигмовидный синус, стенки антромастоидальной полости выстилают Матрицей гидрогелевой, в которую предварительно введен диоксидин, а на поверхность матрицы гидрогелевой предварительно нанесена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АКЛ», последняя фиксируется латексным тампоном, на который предварительно нанесена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АДЛ». Кожная рана не ушивается. В просвет наружного слухового прохода на стороне поражения вводят Салфетку гидрогелевую «Колетекс-АДЛ», накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде с первых суток проводят антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Через 6 ч после операция начинают магнитотерапию аппаратом «Сердолик 1002» (частота 1,4-1,5 Гц в минуту, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5-10 мин каждые 2-3 дня). Перевязки производились через 3-е суток.
После того как рана заушной области заполняется многослойной грануляционной тканью, на нее накладывают вторичные швы, ушивая кожный дефект наглухо в условиях операционной, под общим обезболиванием. Послеоперационную рану со швами закрывают асептической повязкой. Перед выпиской, для объективизации результатов лечения оценивают характер заживления послеоперационной раны заушной области, пациенту выполняют отоскопию с целью оценки состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки, определяют шепотную речь. Пациенту даются рекомендации по продлению лечения в амбулаторных условиях: беречь оперированное ухо от попадания воды, прием таблетированных антибиотиков (в течение 5-7 дней), магнитотерапия на заушную область на стороне операции (№5), обработка послеоперационной раны Салфеткой гидрогелевой «Колетекс-АДЛ».
Пример 1
Больной А., 50 лет, поступил в лор-отделение с жалобами на сильные головные боли и в левом ухе, гноетечение из левого уха, снижение слуха на это же ухо. После проведения КТ- и МРТ-обследования, анализов крови, ЭКГ, консультации невролога, окулиста, терапевта, выставлен диагноз: левосторонний средний гнойный отит, осложненный мастоидитом без признаков синус-тромбоза. Отделяемое из уха взято на бактериологическое исследование. Больному показано хирургическое лечение. Согласие получено. В условиях операционной, под общим обезболиванием, произведен разрез в левой заушной области, по переходной складке, через все слои, ткани отсепарованы, обнажена кость сосцевидного отростка, бором снят кортикальный слой кости сосцевидного отростка. Из раны поступало гнойное отделяемое, долотом и костной ложкой удалены патологические массы сосцевидного отростка, вскрыт антрум, обнажены стенки сигмовидного синуса, которые не изменены, последний пунктирован - получена кровь. Стенки антромастоидальной полости выстланы «Матрицей гидрогелевой высокоструктурированной на основе альгината натрия», в которую предварительно введен диоксидин в количестве 0,03 г, а на поверхность матрицы гидрогелевой нанесена салфетка гидрогелевая «Колетекс-АКЛ», последняя фиксирована латексным тампоном, на который предварительно нанесена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АДЛ». Кожная рана не ушивалась. В просвет наружного левого слухового прохода введена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АДЛ». Наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде с первых суток больной получал антибактериальную и десенсибилизирующую терапию.
В ряде случаев по показаниям целесообразно провести физиотерапевтическое лечение, а именно через 6 ч после операции осуществить магнитотерапию аппаратом «Сердолик 1002» (частота 1,4-1,5 Гц в минуту, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5-10 мин каждые 2-3 дня). Перевязки производились через 3-е суток.
На 8-е сутки после операции рана левой заушной области заполнена многослойной грануляционной тканью, которая гистологически исследована, получен результат - гидрогелевый матрикс: малоструктурная, низковолокнистая субстанция, участвующая в формировании грануляционной ткани, выполняющей защитную функцию для кости.
На 8-е сутки в условиях операционной, под общим обезболиванием послеоперационный дефект ушит наглухо. Наложена асептическая повязка. Больной выписан на 10-е сутки.
При выписке послеоперационная рана в левой заушной области заживает первичным натяжением. При отоскопии левый слуховой проход свободен, патологического отделяемого нет, отек и гиперемия барабанной перепонки значительно уменьшились. Шепотная речь - 4,5 м. Больной выписан с улучшением на амбулаторное долечивание с рекомендациями: беречь ухо от попадания воды, таблетированная антибактериальная терапия, магнитотерапия на левую заушную область (№5), обработка послеоперационной раны Салфеткой гидрогелевой «Колетекс-АДЛ».
По сравнению с лечением по прототипу, где рана ушивалась на 15-18 сутки, а больной выписывался на 21-е сутки, на амбулаторное долечивание, при этом при лечении по прототипу (традиционная мастоидопластика) в ряде случаев возникала болезнь трепанационной полости, что приводило к повторному хирургическому вмешательству. В заявленном способе подобных осложнений не возникало, достигнуто сокращение сроков лечения на 10-14 дней.
Пример 2
Больной М., 28 лет, поступил в лор-отделение с жалобами на тошноту, рвоту, подъем температуры, сильны боли в правой заушной области, сильные головные боли, гноетечение из правого уха, снижение слуха на это же ухо. После проведения КТ- и МРТ-обследования дано заключение: острый правосторонний средний отит, мастоидит, признаки тромбоза правого сигмовидного синуса с полной окклюзией и присинуозными изменениями воспалительного характера. Выполнены анализы крови, ЭКГ, консультация невролога, окулиста, терапевта, выставлен диагноз: правосторонний средний гнойный отит, осложненный мастоидитом с синустромбозом и присинуозными абсцессом. Отделяемое из уха взято на бактериологическое исследование. Больному показано хирургическое лечение. Согласие получено. В условиях операционной, под общим обезболиванием, произведен разрез в правой заушной области, по переходной складке, через все слои, ткани отсепарованы, обнажена кость сосцевидного отростка, бором снят кортикальный слой кости сосцевидного отростка. Из раны поступает гнойное отделяемое, долотом и костной ложкой удалены патологические массы сосцевидного отростка, вскрыт антрум, обнажены стенки сигмовидного синуса, которые отечны, цианотичны, синус пунктирован - получен гной. Наружная стенка синуса вскрыта, выделился гной, последний аспирирован, извлечен тромб, после этого в рану поступила кровь. Произведен тампонаж просвета сигмовидного синуса «Матрицей гидрогелевой высокоструктурированной на основе альгината натрия», в которую предварительно введен диоксидин в количестве 0,03 г, а на поверхность матрицы гидрогелевой нанесена салфетка гидрогелевая «Колетекс-АКЛ». Стенки антромастоидальной полости также выстланы «Матрицей гидрогелевой высокоструктурированной на основе альгината натрия», в которую предварительно введен диоксидин в количестве 0,03 г, а на поверхность матрицы гидрогелевой нанесена салфетка гидрогелевая «Колетекс-АКЛ», последняя фиксирована латексным тампоном, на который предварительно нанесена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АДЛ». Кожная рана не ушивалась. В просвет наружного правого слухового прохода введена Салфетка гидрогелевая «Колетекс-АДЛ». Наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде с первых суток больной получал внутривенно антибактериальную, дегидратационную, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. Через 6 ч после операции начата магнитотерапия аппаратом «Сердолик 1002» (частота 1,4-1,5 Гц в минуту, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный по 5-10 мин каждые 2-3 дня). Перевязки производились через 2-е суток.
На 10-е сутки после операции рана правой заушной области заполнена многослойной грануляционной тканью, которая гистологически исследована, получен результат - гидрогелевый матрикс: малоструктурная, низковолокнистая субстанция, участвующая в формировании грануляционной ткани, выполняющей защитную функцию для кости.
На 10-е сутки в условиях операционной, под общим обезболиванием послеоперационный дефект правой заушной области ушит наглухо. Наложена асептическая повязка. Больной выписан на 10-е сутки. При выписке послеоперационная рана в правой заушной области заживает первичным натяжением. При отоскопии правый слуховой проход свободен, патологического отделяемого нет, отек и гиперемия барабанной перепонки значительно уменьшились. Шепотная речь - 5 м. Патологического нистагма, ригидности затылочных мышц, пареза лицевого нерва - нет. Больной повторно консультирован неврологом, терапевтом, выполнены контрольные анализы крови и КТ- и МРТ-исследование. На 12-е сутки пациент выписан с улучшением на амбулаторное долечивание с рекомендациями: беречь ухо от попадания воды, таблетированная антибактериальная терапия, магнитотерапия на правую заушную область (№5), обработка послеоперационной раны Салфеткой гидрогелевой «Колетекс-АДЛ».
По сравнению прототипом, где тампон из послеоперационного ложа сигмовидного синуса удаляется на 10-е сутки после операции, рана ушивается на 21-23-е сутки после хирургического вмешательства, и больной со стандартной мастоидопластикой выписывался на 28-е сутки, с рекомендацией продолжения амбулаторного долечивание, в описываемом случае достигнуто сокращение сроков лечения на 14-16 дней.
При стандартном лечении (традиционная мастоидопластика) в ряде случаев возникала болезнь трепанационной полости, что приводило к повторному хирургическому вмешательству; в описываемом случае, когда лечение проводили согласно предложенному изобретению, указанных осложнений не возникало. Сокращение сроков лечения в данном случае обеспечивается тампонажем просвета сигмовидного синуса «Матрицей гидрогелевой высокоструктурированной на основе альгината натрия», в которую предварительно введен диоксидин в количестве 0,03 г, а на поверхность матрицы гидрогелевой нанесена салфетка гидрогелевая «Колетекс-АКЛ», подразумевает возможность не извлекать тампон из участков вмешательства, способствует формированию грануляционной ткани на малоструктурной низковолокнистой основе к 3-м суткам (на 5-7 дней раньше, по сравнению с прототипом). Наличие в составе гидрогелевой Матрицей антисептика диоксидина позволяет подвести противомикробный препарат непосредственно к воспалительному очагу, что является профилактической мерой развития болезни трепанационной полости, наличие которой приводит к повторному хирургическому вмешательству. Альгинат натрия, являющийся гидрогелевой основой матрицы, обеспечивает защитное, стимулирующее и противовоспалительное действие.
Способ позволяет, кроме уменьшения сроков формирования грануляций, осуществлять мастоидопластику в более ранние сроки, уменьшает сроки заживления ран заушной области, сокращает пребывания пациентов в стационаре, позволяет избежать ранних и поздних гнойных осложнений, достичь сохранения слуха, улучшить качество жизни пациентов.