СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD OF OPTIMISING SHIN BONE FRACTURE UNION

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения оскольчатых переломов костей голени.
Известен способ оперативного лечения переломов и ложных суставов костей голени, заключающийся в том, что отломки выделяют, сопоставляют, фиксируют пластиной с помощью винтов к центральному, а затем к периферическому отломкам (Ткаченко С.С. с соавт. Способ лечения ложных суставов. Авт. свидетельство СССР 1052224 А 1983 г.). Однако способ не может быть использован у пострадавших с открытыми переломами или у имеющих рану мягких тканей в области перелома из-за опасности нагноения.
Наиболее близким к предлагаемому является способ фиксации отломков аппаратом Илизарова. После репозиции отломков проводят по две пары перекрещивающихся спиц в каждом отломке. Натягивают спицы спиценатягивателями и фиксируют каждую пару спиц к кольцам аппарата. Последние соединяют резьбовыми стержнями и закрепляют гайками (Илизаров Г.А. Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа. Авт. свидетельство СССР 98471 1954 г.). Способ имеет следующие особенности. Сращение оскольчатого перелома большеберцовой кости наступает в течение 3 мес и длительнее, так как кровоснабжение нижней трети голени недостаточное, вследствие того, что мышцы переходят в сухожилия, а от них нет сосудов, кровоснабжающих кости голени.
Целью изобретения является оптимизация консолидации оскольчатых переломов - сокращение срока сращения переломов до 2 месяцев, а также заживление ран мягких тканей в области перелома. Это достигается проведением обездвиживания костных отломков аппаратом чрескостной фиксации и пересадкой на область раны кровоснабжаемого кожно-фасциально-мышечного трансплантата из тыльного отдела стопы, включающего короткий разгибатель первого пальца стопы и переднюю большеберцовую артерию, при этом перимизий нижней поверхности короткого разгибателя первого пальца стопы иссекают.
Техническим результатом лечения является сокращение срока сращения переломов большеберцовой кости до 2 месяцев и улучшение результатов лечения больных.
Операцию выполняют следующим образом. Фигурным разрезом в форме «ракетки» выделяют кожно-фасциальный трансплантат на тыльной поверхности стопы размерами 6×5 см с кожно-фасциальной ножкой 10×1,5 см. Путем прецизионной препаровки включают в состав трансплантата короткий разгибатель первого пальца (m. extensor hallucis brevis) с питающим сосудом, который является ветвью большеберцовой артерии (фиг. 1). Препаровку и выделение мышцы выполняют под микроскопом во избежание повреждения сосудов. Мышцу подшивают к наружному краю трансплантата рассасывающейся нитью. Выделяют переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени на протяжении 10 см. Над артерией оставляют участок кожи шириной 1,5 см для предотвращения перерастяжения сосудистой ножки. Переднюю большеберцовую артерию перевязывают и пересекают вне трансплантата. Рассекают кожу и поверхностную фасцию от края раны до выделенной сосудистой ножки. Перимизий нижней поверхности короткого сгибателя первого пальца стопы удаляют для достижения контакта мышцы с областью перелома. Перемещают трансплантат таким образом, чтобы сосудистая ножка поместилась между краями рассеченной кожи, а трансплантат закрыл область раны, при этом короткий разгибатель первого пальца стопы помещают на область перелома большеберцовой кости (фиг. 2). Выполняют свободную дерматомную пластику донорской области стопы трансплантатом из передней поверхности левого бедра.
На чертежах изображены:
Фиг. 1. Формирование кровоснабжаемого кожно-фасциально-мышечного трансплантата. Схема выполнения операции. Стрелками указаны: 1 - трансплантат; 2 - ножка трансплантата; 3 - передняя большеберцовая артерия; 4 - мышечная ветвь передней большеберцовой артерии; 5 - дефект мягких тканей.
Фиг. 2. Трансплантат перемещен, дефект мягких тканей закрыт.Схема операции. Стрелками показаны: 1 - трансплантат; 2 - сосудистая ножка трансплантата; 3 - передняя большеберцовая артерия; 6 - пересаженный короткий разгибатель первого пальца стопы; 7 - пересаженный дерматомный трансплантат.
Фиг. 3. Рентгенограммы К. через 4 месяца после травмы.
Фиг. 4. Рентгенограммы К. после операции чрескостной фиксации отломков.
Фиг. 5. Рентгенограмма К. через 2 месяца после операции.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
К., 18 лет,  21.12.13 получил открытый оскольчатый перелом костей левой голени в нижней трети с размозжением мягких тканей. Проведена хирургическая обработка раны мягких тканей и чрескостная фиксация отломков аппаратом Илизарова из четырех колец и двух дуг. Сращение не наступило. 14.03.14 аппарат был снят (фиг. 3). 28.03.14 проведена операция по разработанной методике. При ревизии раны, расположенной по внутренней поверхности голени, обнаружено: дном раны являлась большеберцовой кость, покрытая фиброзным налетом, определялся оскольчатый перелом большеберцовой кости без признаков консолидации. 23.04.14 проведена остеотомия малоберцовой кости в нижней трети и фиксация отломков большеберцовой кости аппаратом Илизарова из четырех колец (фиг. 4). Через 2 мес после операции наступило сращение перелома большеберцовой кости (фиг. 5).
По разработанной методике оперировано 9 больных. У всех наступило приживление пересаженных кожно-фасциально-мышечных трансплантатов, включающих короткий разгибатель первого пальца стопы и переднюю большеберцовую артерию, а также наступило сращение оскольчатых переломов большеберцовой кости в нижней трети в течение 2 месяцев.
Разработанный способ оптимизации консолидации переломов костей голени создает возможность добиться сращения оскольчатых переломов в пределах двух месяцев и позволяет добиться заживления ран и дефектов кожи и мягких тканей в области перелома кости, что приводит к значительному сокращению сроков лечения больных. Это особенно важно, так как только в 2011 году в России произошло 13 млн травм, при этом зарегистрирован рост травматизма на 2% (Миронов С.П. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России. Ежегодник ФГУ ЦНИИ травматологии и ортопедии. - М, 2011. - С. 3-5.).
Срок сращения переломов большеберцовой кости составляет 3-4 мес (Уотсон Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставом, «Медицина», 1972, С. 15, Шаповалов В.М. (ред.) Военная травматология и ортопедия. Учебник. - СПб, ООО «Морсар», 2004. - С. 264.). Особенностью консолидации переломов большеберцовой кости в нижней трети является то, что в этой области мышцы голени переходят в сухожилия, а от них нет кровеносных сосудов, кровоснабжающих большеберцовую кость, поэтому сращение переломов происходит в течение длительного срока, часто развиваются замедленная консолидация переломов и ложные суставы. Это подтверждает анализ лечения 706 больных с ложными суставами костей конечностей, свидетельствующий о том, что ложные суставы большеберцовой кости имели место у 293 (41,6%) больных (Гайдуков В.М. Ложные суставы. СПб, «Наука», 1995, С. 26).
На участке передней большеберцовой артерии проксимальнее ее перевязки возникает зона артериальной гипертензии с повышенной потенцией к образованию новых артериальных сосудов. Особенностью разработанного способа лечения является удаление перимизия нижней поверхности короткого разгибателя большого пальца стопы. Перимизий является преградой для прорастания кровеносных сосудов в костную ткань, на которой располагается пересаженная мышца. Последняя имеет контакт с областью оскольчатого перелома большеберцовой кости. Создаются условия для прорастания кровеносных сосудов в область перелома. Это объясняет адекватное кровоснабжение области перелома и сращение в сроки до двух месяцев.
В доступной литературе не удалось обнаружить публикаций, аналогичных предлагаемой методике.