ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ
ENDOSCOPIC SURGICAL INSTRUMENT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопии, лапароскопической хирургии, и может быть использовано при проведении операций на желудке, в частности, для парциальных резекций.
Известны различные устройства, используемые для наложения хирургических швов при проведении лапароскопических вмешательств.
Так известен хирургический инструмент, содержащий трубку с перфоратором на его дистальном конце. В полости трубки расположены гибкая связь, жестко связанная одним концом с захватывающим приспособлением, и тяга, соединенная с приводным устройством, расположенным на проксимальном конце трубки. Перфоратор расположен внутри трубки с возможностью вывода из трубки тягой и выполнен в виде иглы, причем игла одним концом жестко связана с гибкой связью и сопряжена с тягой (Пат. 2300340 Российская Федерация, МПК А61В 17/94, Способ лапароскопической хирургической операции и инструмент для проведения способа / Белоногов А.В., Мифтахутдинов Р.Г., Фомин В.П.; заявитель и патентообладатель, Мифтахутдинов Р.Г., Фомин В.П. - №2005132061/14; заявл. 17.10.2005; опубл. 10.06.2007).
Использование известного устройства позволяет визуализировать патологический очаг, находящийся в полости внутреннего органа, для последующей его сегментарной резекции лапароскопическим доступом.
К недостаткам известного устройства следует отнести трудоемкость его использования при проведении хирургического вмешательства в просвете желудка, т.к. в случае неточного места прокола стенки желудка приходится извлекать иглу из желудка, используя при этом дополнительные эндоскопические удерживающие инструменты, например биопсийные щипцы, а также необходимо извлечь используемый видеогастроскоп.
Также к недостаткам известного устройства следует отнести и то, что известное устройство не позволяет визуально определить границы резекции из лапароскопического доступа, т.к. при лапароскопических атипичных операциях на желудке, когда опухоль имеет размеры 1-2 см, возникают трудности с определением границ новообразования. Кроме этого при подслизистом расположении опухоли для резекции необходима фиксация слоев стенки желудка, которую не всегда удается выполнить из-за смещения слизистого слоя.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению относится эндоскопический хирургический инструмент, содержащий гибкую трубку со струной, установленной с возможностью продольного перемещения внутри трубки. На дистальном конце струны расположен исполнительный элемент, выполненный в виде петли. Приводное устройство для перемещения струны выполнено в виде рукоятки и рычага, при этом рукоятка соединена с проксимальным концом струны (Olimpus: electrosurgical snare: instructions. - Токио, 2008. - p. 8-9).
К недостаткам данного эндоскопического инструмента следует отнести то, что оно не позволяет обозначить границы резекции с наружной стороны стенки желудка, а также осуществить фиксацию слоев стенки желудка т.к. оно предназначено только для внутрипросветной резекции опухоли.
Задачей заявляемого технического решения является разработка устройства, позволяющего из лапароскопического доступа осуществить резекцию патологического очага, находящегося в полости внутреннего органа.
Техническим результатом предлагаемого устройства является обозначение границ резекции с наружной стороны желудка при локализации опухоли на его внутренней стороне и одновременная фиксация слоев резецируемого участка стенки желудка.
Технический результат достигается тем, что заявляемый эндоскопический хирургический инструмент содержит гибкую трубку со струной, установленной с возможностью продольного перемещения внутри трубки, исполнительный элемент, расположенный на дистальном конце струны, приводное устройство для перемещения струны в виде рукоятки и рычага, при этом рукоятка соединена с проксимальным концом струны.
Отличие предлагаемого устройства заключается в том, что исполнительный элемент выполнен в виде иглы с острым концом и «раздвигающимся» ушком. При этом ушко представляет собой проволочную петлю с взаимно подпружиненными боковыми щеками.
Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что предлагаемое устройство отличается от известного формой и функцией исполнительного элемента. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый эндоскопический хирургический инструмент содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других эндоскопических устройств. Это такие признаки, как:
- выполнение исполнительного элемента в виде иглы с острым концом и «раздвигающимся» ушком;
- ушко представляет собой проволочную петлю с взаимно подпружиненными боковыми щеками.
Выполнение исполнительного элемента в виде иглы с острым концом позволяет произвести прокол стенки желудка и провести через него хирургическую нить.
Выполнение ушка в виде проволочной петли с взаимно подпружиненными боковыми щеками обеспечивает возможность их раздвигания при выдвижении иглы из трубки, что позволяет ввести нить шовного материала в ушко иглы из лапараскопического доступа.
В доступной литературе авторами не выявлено эндоскопического хирургического инструмента, имеющего отличительные признаки заявляемого технического решения.
Предлагаемый инструмент позволяет:
- провести миниинвазивное органосохряняющее лечение путем атипичной резекции стенки желудка;
- точно отметить границы резецируемых тканей под визуальным контролем и, тем самым, сократить длительность оперативного вмешательства.
Отличительные признаки заявляемого устройства обеспечивают возможность получения указанного технического результата, а именно - обозначение границ резекции с наружной стороны желудка при локализации опухоли на его внутренней стороне и одновременную фиксацию слоев резецируемого участка стенки желудка.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого устройства критерию «изобретательский уровень».
Эндоскопический хирургический инструмент, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данное устройство может быть использовано в лапароскопической хирургии. Возможность его использования подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое предложение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность заявляемого эндоскопического хирургического инструмента поясняется фигурой 1, на которой представлен общий вид заявляемого устройства, где 1 - трубка, 2 - металлическая струна, 3 - игла, 4 - ушко иглы, 5 - рукоятка, 6 - видеогастроскоп, 7 - желудок, 8 - опухоль, 9 - хирургическая нить (Приложение к описанию заявки).
Заявляемое устройство работает следующим образом (Приложение к описанию заявки, Фиг. 2-8).
Предварительно предлагаемое устройство помещают в инструментальный канал видеогастроскопа 6, который во время операции через пищевод проводят в желудок 7. После визуализации опухоли 8 предлагаемое устройство из канала эндоскопа 6 выводят в просвет желудка 7 и размещают на границе опухоли 8 и здоровых тканей (Фиг. 2). При движении рукоятки 5 «от себя» дистальный конец струны 2 с иглой 3 выдвигается из трубки 1 и прокалывает стенку желудка 7. Игла 3, оказавшись с наружной стороны стенки желудка 7, становится видимой из лапароскопического доступа и, со стороны брюшной полости, в ушко 4 иглы 3 заводят хирургическую нить 9 (Фиг. 3). При движении рукоятки устройства «на себя» игла 3 возвращается в просвет желудка 7 с нитью 9, концы которой остаются с наружной стороны стенки желудка 7 (Фиг. 4). Затем с противоположной границы опухоли 8 проводят прокол стенки желудка 7 иглой 3 с нитью 9 (Фиг. 5 и 6). После чего конец нити 9 извлекают из ушка 4 (Фиг. 7). В результате этого получается, что нитью 9 обозначены противоположные края опухоли 8. Далее струну 2 с иглой 3 движением рукоятки 5 «на себя» возвращают в трубку 1 и устройство извлекают из канала гастроскопа 6.
Для обозначения других границ опухоли проводят вторую нить в направлении перпендикулярном по отношению к первой нити.
Концы нити 9 захватывают зажимом, например, зажимом Бэбкока, и натягивают (Фиг. 8), образуя складку из стенки желудка 7 с опухолью 8. При этом происходит одновременная фиксация слоев резецируемого участка стенки желудка 7.
Затем под визуальным контролем гастроскопа и лапароскопа со стороны брюшной полости, отступив с каждой стороны по 1 сантиметру от выведенных нитей 9, стенку желудка 7 с опухолью 8 резецируют (Фиг. 8).
Работоспособность предлагаемого устройства поясняется клиническим примером.
Больная К., поступила в Иркутский онкологический диспансер с диагнозом: рак тела желудка I стадия T1N0M0. По данным ФЭГДС в теле желудка на большой кривизне обнаружен участок мелкобутристой слизистой размером до 2,5 см в диаметре с неровными краями. При гистологическом исследовании биопсийного материала установлено, что железистый эпителий в состоянии тяжелой дисплазии - cancer in situ.
20.01.2012 выполнена операция - лапароскопическая парциальная резекция желудка.
Операцию выполняли под интубационным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. в брюшную полость были введены 3 троакара. Первый троакар расположили в умбиликальной области для оптики, второй и третий троакары - в правой и левой мезогастральных областях по среднеключичной линии. Осуществляли лапароскопию. Для визуализации патологического очага, уточнения характера его расположения и размеров через пищевод в полость желудка ввели видеогастроскоп. После этого дистальный конец видеогастроскопа 6 расположили вблизи опухоли 8. Трубку 1 со струной 2 и иглой 3 провели через инструментальный канал эндоскопа, вывели вблизи с границей опухоли 8. Движением рукоятки 5 устройства «на себя» иглу 3 выдвинули из трубки 1 и прокололи стенку желудка 7 на границе визуально здоровых тканей и опухоли 8. Со стороны лапароскопического доступа иглу 3 захватили зажимом Бэбкок и провели тракцию на себя. В результате игла 3 и ушко иглы 4 оказалось в брюшной полости, куда также провели нить хирургического шовного материала 9 - пролена длиной 20 см. Конец нити 9 завели в ушко 4 иглы 3 и подтянули на половину ее длины. При движении рукоятки 5 «от себя» струна 2 с иглой 3 и вдернутой нитью 9 возвратилась в просвет желудка 7 (Фиг. 3). На противоположной границе опухоли 8 вновь произвели прокол стенки желудка 7 иглой 3 с нитью 9 (Фиг. 4, 5). Затем зажимом захватили иглу 3 и движением «на себя» провели ее в брюшную полость. После этого нить 9 извлекли из ушка 4 иглы 3. Концы нити 9 захватили зажимом, создав натяжение стенки желудка 7, в результате чего образовалась складка, а проходящая через стенку желудка 7 нить 9 отметила границу здоровых тканей и опухоли 8. После чего заявляемое устройство извлекли. Под контролем гастроскопа была выполнена резекция стенки желудка с опухолью 8, отступив от нитей 91 сантиметр. Резецированный фрагмент поместили в эндомешок и извлекли из брюшной полости через мини-доступ, который ушили обычным хирургическим способом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 7-е сутки. При гистологическом исследовании операционного материала подтвержден рак желудка (аденокарцинома). Период наблюдения составил 3 года. Рецидива заболевания не отмечено.
В Иркутском онкологическом диспансере с 2011 по 2013 гг. с использованием разработанного устройства проведено оперативное лечение 17 больным опухолями желудка I стадии.
Из них 8 пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями (GIST) и 9 - больных раком желудка. Возраст пациентов составил от 44 лет до 81 года, среди них было 6 мужчин и 11 женщин.
Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений, летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день составил 7±1 дней.
По данным патогистологического исследования во всех случаях резекция желудка проведена в пределах здоровых тканей. Рецидива заболевания у этих больных в течение периода наблюдения не отмечено.
Таким образом, предлагаемый эндоскопический хирургический инструмент позволяет провести сегментарную хирургическую операцию по удалению небольшого по размерам патологического очага, отметить границу опухоли и здоровых тканей, предупредить смещение слизистого слоя желудка при резекции за счет нитей, проведенных через его стенку.