Сбалансированная мультимодальная анальгезия в онкогинекологии

© КОЛЛЕКТИВ АВТ0Р0В,2016

УДК 617-089.5:618.1-006.04-089

Баялиева А.Ж.1, Хусаинова И.И.1, Бердникова Е.А.2, Гарипова Г.Х.2 СБАЛАНСИРОВАННАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

'ГОУ ВПО МЗ РТКазанский государственный медицинский университет, 420012, Казань;

2ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», 420103, Казань

Статья посвящена проблемам обезболивания радикальных операций в онкогинекологии. Материал и методы. В исследование включены 336 пациенток, которым выполнены простые и расширенные гистерэктомии. Выделены 3 группы, в которых методика анестезии с контролируемой пациентом эпидуральной анальгезией (КПЭА) проводилась в 1-й и 3-й группах. Результаты и обсуждения. Выявилось значительное различие между группами в интенсивности боли до и после операции, а также потребности в опиоидных анальгетиках на этапах хирургического лечения. Отражена сравнительная характеристика обезболивания операций с эпидуральной анальгезией и системной анальгезией. Выводы. Исследование доказывает эффективность КПЭА при помощи вычисления суммарного профиля интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде до 72 ч. Подтверждается необходимость применения системной анальгезии совместно с эпидуральным блоком при обширных онкогинекологических операциях.

Ключевые слова: послеоперационная боль, сбалансированная мультимодальная анальгезия, эпидуральная аналгезия. Для цитирования: Баялиева А.Ж., Хусаинова И.И., Бердникова Е.А., Гарипова Г.Х. Сбалансированная мультимодальная анальгезия в онкогинекологии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 121-123. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-121-123

Bayalieva A.Zh.1, Khusainova I.I.1, Berdnikova E.A.2,Garipova G.H.2 BALANCED MULTIMODAL ANALGESIA IN GYNECOLOGIC ONCOLOGY

Kazan medical state university, Kazan; Clinical hospital № 7 of Kazan

This article is about the issues of anesthesia during radical surgery in gynecologic oncology. Materials and Methods: the study included 336 patients who underwent simple and extended hysterectomy for the period from 2014 to 2015. There were 3 groups where PCA was carried out in groups I and III. Results and Discussion: found a significant difference between the groups in pain intensity before and after surgery, as well as the need for opioid analgesics in the surgical treatment stages. Also is reflected the comparative characteristic of analgesia during the operation with epidural analgesia and systemic analgesia. Conclusions: the study proves the effectiveness ofpatient-controlled epidural analgesia by calculating the sum of pain intensity profile on the visual analogue scale in the postoperative period to 72 hours. It confirmed the needfor systemic analgesia in conjunction with epidural block in extensive gynecological cancer operations.

Keywords: postoperative pain; balanced multimodal analgesia; epidural analgesia.

For citation: Bayalieva A.Zh., Khusainova I.I., Berdnikova E.A.,Garipova G.H. Balanced multimodal analgesia in gynecologic oncology. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal ofAnаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61 (2): 121-123. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-121-123 Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 18.02.16 Accepted 24.03.16

Введение. Успех реабилитации пациентов после хирургических вмешательств зависит от качества обезболивания. Механизмы развития послеоперационной боли изучаются по настоящее время, и все больше в практику вводятся новые анальгетики и техники анестезии в зависимости от степени травма-тичности операций.

Спектр оперативных вмешательств в онкогинекологии достаточно широк: от малоинвазивных лапароскопических операций до радикальных гистерэк-томий с вовлечением здоровых тканей малого таза. Послеоперационный болевой синдром после радикальных гистерэктомий с интенсивностью более 6 баллов по ВАШ (визуально-аналоговой шкале) требует мультимодальной терапии боли.

Для корреспонденции:

Баялиева Айнагуль Жолдошевна, доктор мед наук, зав. каф. анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ГБОУ ВПО КГМУ, 420012, г. Казань. E-mail: bayalieva1@yandex.ru For correspondence:

Bayalieva A.Zh. - D.Med.Sc., Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Emergency Medicine of the Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012. E-mail: bayalieva1@yandex.ru

Включение эпидуральной анальгезии (ЭА) как компонента общей анестезии и применение контролируемой пациентом ЭА (КПЭА) после операций (до 3 сут) является эффективным методом контроля интенсивной боли. КПЭА является пока единственным способом снижения потребности в опиоидах. Реализация ЭА в начале операции до кожного разреза - это эффективная упреждающая анальгезия, так как она направлена на торможение афферентной ноцицептивной стимуляции ЦНС, чем ограничивает развитие периферической и центральной сенсибилизации. Однако при проведении антитромботиче-ской терапии после оперативных вмешательств на позвоночнике, непереносимости местных анестетиков, отказе пациентки от ЭА, когда проведение ЭА невозможно, требуется и эффективный подход к мультимодальной терапии боли системными препаратами. Это однозначно увеличивает потребность в наркотических анальгетиках и требует применения в большем количестве и НПВС, парацетамола, адъювантов.

Безусловно, имеются объективные причины развития хронической боли при операциях, связанных с удалением пораженных органов, вовлечением в процесс нервных сплетений малого таза и в последую-

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-121-123 Original article

121

щем с проведением лучевой терапии. Исследование на наличие нейропатического компонента боли перед операцией имеет большое значение для подбора терапии послеоперационной боли, длительности лечения и необходимости оценки выраженности боли при выписке.

Таким образом, при оперативных вмешательствах в онкогинекологии имеется ряд нерешенных задач: выявление болевого синдрома до операции путем проведения тестов на наличие нейропатического компонента боли при распространенных процессах и предстоящей радикальной операции; подбор эффективных методов лечения послеоперационной боли с целью ранней активизации и реабилитации пациенток.

Цель исследования - улучшение качества обезболивания при онкогинекологических операциях, путем применения принципов сбалансированной мультимодальной аналгезии.

Материал и методы. В исследование включены 336 пациенток, которым были выполнены простые и расширенные гистерэктомии за период с 2014 по 2015 гг. в отделении онкогинекологии ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казань, РТ. Критериями исключения явились: возраст старше 75 лет; масса тела более 100 кг.

В исследование включены 3 группы:

- 1-я группа - 129 пациенток, которым была выполнена простая гистерэктомия лапаротомным доступом, с использованием методов сбалансированной мультимодальной анальгезии с продленной ЭА.

- 2-я группа - 131 пациенток, которым выполнены подобные операции без ЭА.

- 3-я группа - 74 пациентки, которым выполнены расширенные/радикальные гистерэктомии, с использованием сбалансированной мультимодальной аналгезии с продленной КПЭА.

Методика анестезии с КПЭА проводилась в 1-й и 3-й группах. Продолжительность операций составила 3,8±1,1 ч.

Методика ЭА: перед проведением общей анестезии проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне уровне LI-ThXII или L-L, после катетеризации периферической вены и начала инфузии кри-сталлоидных растворов. Эпидуральный катетер проводили до уровня ThX в краниальном направлении, выполняли аспирационную пробу, вводили тест-дозу 2% лидокаина 3 мл (60 мг). Больную поворачивали на спину, получали подтверждение отсутствия спинального блока и приступали к введению местного анестетика 0,75% ропивакаина. Начальная доза составляла 5-10 мл (37,5-75 мг). ЭА поддерживали постоянной перфузией ропивакаина 0,1-0,2% раствора (4-6 мг/ч, 8-12 мг/ч) с помощью инфузомата или эластомер-ной помпы.

Компоненты общей анестезии были одинаковыми во всех трех группах. Единственным отличием было включение в схемы мультимодальной общей анальгезии кетамина во 2-й группе и применение ЭА в 1-й и 3-й группах, как основного анальгетического компонента. Премедикация: транквезипам в дозе 1 мг - на ночь накануне операции. Индукция анестезии осуществлялась пропофолом 2 мг/кг и фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг. Интубация трахеи проводилась после введения сукцинилхолина в дозе 1-2 мг/кг в/в или рокурония бромида 0,6-0,9 мг/кг в/в. Поддержание анестезии: севофлюран 0,6 - 0,8 МАК, фентанил 3,5 мкг/кг ориентируясь на показатели гемодинамики и целевой уровень BIS - 45-60.

В послеоперационном периоде использовалась мульти-модальная анальгезия с применением 1% раствора парацета-

мола за 15 мин до конца операции, НПВС (кеторолак), наркотического анальгетика (промедол). Использование продленной ЭА раствором ропивакаина 1-2 мг/мл методом КПЭА в 1-й и 3-й группах.

Целевым уровнем обезболивания по ВАШ было не более 3 баллов в покое и движении.

Всем пациенткам, участвовавшим в исследовании, проводилась оценка болевого синдрома в день поступления (накануне операции), в отделении реанимации после восстановления сознания и в профильном отделении за все время болевого синдрома. Применялись следующие методы оценки болевого синдрома: до операции использовали опросник по McGiП, а в послеоперационном периоде - визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).

Интраоперационно оценивались показатели сердечно-сосудистой системы и сатурации (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), газы периферической крови (рСО2, рО2), кислотно-щелочного состояния (рН, ВЕ), а также средний уровень глюкозы до и во время операции, которые оставались в пределах физиологических значений.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты. Согласно опроснику McGill до операции выраженную боль испытывали пациентки 3-й группы (8,4±2,54 балла) по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно (3,8±1,6 и 3,2±1,5). Компонента нейропатической боли у пациенток во всех 3 группах не отмечалось.

Потребность в опиоидных и неопиоидных (ке-тамин) анальгетиках во время оперативных вмешательств отличалась в 1-й и 3-й группах, где проводилась ЭА, по сравнению со 2-й группой, где был использован метод сбалансированной мультимодальной общей анестезии. На фоне отсутствия эпи-дуральной блокады у пациентов 2-й группы дозы компонентов общей анестезии повышались. Они были достоверно выше по ангионоцицептивным компонентам анестезии: по фентанилу на 60% (р < 0,05) + дополнительно вводился кетамин.

Несмотря на отсутствие различий между группами в компонентах и методах анестезии, согласно опроснику ВАШ в послеоперационном периоде (после восстановления сознания) выяснилось значительное различие в интенсивности боли между 1-й и 3-й группами (2,1±1,4 и 3,2±1,6 балла). Выраженность боли во 2-й группе (простые гистерэктомии, проведенные методом сбалансированной мультимо-дальной общей анестезии без ЭА) была выше на 50% по сравнению с 1-й группой и на 25% по сравнению с 3-й группой. (Интенсивность боли во 2-й группе составляла 4,0±2,0 балла соответственно).

Схожие результаты получены при обработке данных суммарного профиля интенсивности боли по ВАШ в покое и при кашле за 24 и 72 ч (см. таблицу).

У пациенток, получивших опиоидные и неопио-идные анальгетики с ЭА, зарегистрировано меньше опиоидобусловленных побочных эффектов в виде тошноты и легкой седации, что объясняется низким расходом опиоидов в данных группах.

Ранняя активизация и послеоперационная реабилитация пациенток 3-й группы была более продолжительной, чем в 1-й и 2-й группах, что обусловлено травматичностью и длительностью операций, связанной с расширением зоны операционного поля в

122

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-121-123 Оригинальная статья

пределах здоровых тканей и лимфаденэктомией, сопряженной в свою очередь с обширным повреждением нервных волокон.

Обсуждение. Наличие выраженной предоперационной боли у пациенток 3-й группы связано с распространенностью заболевания и вовлечением в онкологический процесс больше групп нервных волокон по сравнению с пациентами из других групп, которым планировались простые гистерэктомии. Данное объяснение правомерно и в случае более выраженной боли после операции и продолжительной послеоперационной реабилитации. Пациенткам 3-й группы выполнялись радикальные или расширенные гистерэктомии, при которых объем оперативного вмешательства шире и вовлекает не только здоровые ткани, но и нервные сплетения при выполнении тазовой лимфаденэктомии.

Полученные данные свидетельствуют, что применяемые методы сбалансированной мультимодальной анестезии с ЭА позволяют не только эффективно снижать выраженность болевого синдрома в покое и при кашле после операции, но и предупредить его развитие с момента перевода пациента из операционной на протяжении 72 ч после операции. Полученное преимущество становится возможным благодаря назначению местных анальгетиков эпидурально сразу после перевода пациента из операционной, не дожидаясь восстановления сознания. В то время как назначение опиоидов по требованию предполагает наличие ясного сознания пациентки и продуктивный контакт с ней, что возможно лишь после полного пробуждения.

Несмотря на то что интенсивность боли, оцениваемой по ВАШ во всех трех группах, не превышала рекомендуемых значений 3-3,5 балла, различия наблюдались не только в группах с различной методикой анальгезии, но и в группах с разным объемом оперативного вмешательства при одинаковой методике обезболивания (1-й и 3-й группы). Соответственно следует учесть, что при проведении эпидуральной блокады при высоко рефлексогенных онкологических операциях, таких как расширенные гистерэктомии по методикам Бохмана и Вертгейма, не стоит рассчитывать на тотальный блок афферентного входа. Таким образом, совместно с эпидураль-ной блокадой мы рекомендуем использовать общую анестезию во время операции и системные анальгетики, ориентированные на соответствующие звенья ноцицепции.

ВЫВОДЫ

1. Во всех трех группах отмечена низкая оценка нейропатической боли по опроснику, что говорит об отсутствии нейропатического компонента боли у пациенток, которым планируется выполнение гистерэктомии.

2. На фоне регионарной афферентной блокады дозы компонентов анестезии во время операции снижались по сравнению с группой, проведенной на сбалансированной мультимодальной общей анестезии.

Суммарный профиль интенсивности боли по ВАШ в послеоперационном периоде, баллы за 24 и 72 ч

Группа 24 ч 72 ч

больных в покое кашель в покое кашель

1-я 28,5±19,3* 77,0±23 74.9±40,5 191,7±58,6*

2-я 55,0±32,2 101,1±26,4 101,5±58,0 226,7±76,4

3-я 42,3±24,4 89,6±33,3 84,4±45 202±62,4

Примечание. *-р< 0,05 между 1-й и 2-й группами (критерий Стьюдента).

3. Пациенты, которым была проведена эпиду-ральная аналгезия, за 1-е сутки послеоперационного периода испытывали меньшую боль в покое.

4. При высоко травматичных онкологических операциях использование одной эпидуральной анальгезии недостаточно без системных анальгетиков.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М.: Книга по требованию; 2012.

2. Голуб И.Е. Хирургический стресс и обезболивание. Иркутск: ИГМУ; 2005. 201с.

3. Кукушкин М.Л. Общая патология боли. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2004. 140 с.

4. Овечкин А.М. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли. Петрозаводск: ИнтелТек групп; 2011.

REFERENCES

1. Bokhman Ya.V. Handbook of oncogynecology

2. Golub I.E. Surgical stress and analgesia

3. Kukushkin M.L. General physiology of pain. A guide for physicians

4. Ovechkin A.M. Selected lectures on regional anaesthesia and postoperative pain mangment

5. Alimian M., Pournajafian A., Kholdebarin A. Analgesic effects of paracetamol and morphine after elective laparotomy surgeries. Anesth Pain Med. 2014; vol.4 (2):245-256.

6. Gerbershaden M.U., Hans J., eds. Pain intensity on the first day after surgery: A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures. Anesthesiology. 2013; vol.118:934-944.

7. Griensven H, Strong J, Unruh A. Pain. A textbook for health professionals. 2nd Edition. Elsevier. Churchil Livingstone. 2014:430.

8. Mamittz S., Kohler C. Current therapy of patients with endometrial carcinoma. A critical review. Strahlenther Onkol. 2012; 188(1):12-20. Doi: 10.1007/s00066-011-0004-0.

9. McMahon S.B, Koltzenburg M., Tracey I., and Turk D.C. Wall & Melzack's Textbook of Pain. 2013; 629-644.

10. Misiotej H., Cettler M., Woronz J., Wordliczek J., Dobrogowski J., Mayzner-Zawadzka E. The 2014 guidelines for post-operative pain management. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2014; vol.46:221-244. Doi: 10/5603/AIT.2014.041.

11. Morris W., Goucke R. Essential pain management. A Workshop for Health Workers. 2011; vol.46:560.

12. Rawal N., Andres J., Fischer B.J., eds. Postoperative pain management - good clinical practice. General recommendations and principles for successful pain management. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. 2005; 57.

Поступила 18.02.16 Принята в печать 24.03.16

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-121-123 Original article

123