СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
METHOD OF TREATING PANCREATONECROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с панкреонекрозом.
Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании хирургического лечения панкреонекроза с внедрением мини-инвазивных и видеоэндоскопических методов, общая летальность на протяжении 30-40 лет остается неизменной и составляет 3,9-26%, причем при инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, а при фульминантном его течении - 100%.
Известен способ лечения панкреонекроза с использованием криодеструкции поджелудочной железы, а при наличии парапанкреатита - ее криоабдоминизации [Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Портнягин М.П. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. - 1989. - №1. - С.98 - 101]. По данным авторов применение известного способа криотехнологий позволяет снизить послеоперационную летальность при панкреонекрозе до 9,5-11,1%.
Недостатком известного способа является низкая эффективность и возникновение осложнений из-за отсутствия контроля глубины промораживания тканей, дополнительного повреждения капсулы и паренхимы поджелудочной железы в результате криодеструкции и крионекроза, опасности развития панкреатических свищей и кровотечений, нагноения некротической криоструктуры, холодовой травмы сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототипом) является способ лечения панкреонекроза путем изоляции забрюшинной клетчатки при абдоминизации поджелудочной железы [Козлов В.А., Стародубов В.И. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. - Свердловск: Изд-во Уральского университета, 1988, 160 с.]. Известный способ заключается в рассечении брюшины по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа с последующим выделением поджелудочной железы из забрюшинной парапанкреатической клетчатки от перешейка до хвоста, осуществляя тем самым перемещение ее из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и инфицированного токсичного выпота. В дальнейшем к поджелудочной железе подводят дренажи различной конструкции.
Недостатками известного способа являются: 1. Повышенная травматичность и кровоточивость тканей при механическом выделении железы из клетчатки. 2. Разрушение парапанкреальных сосудистых, нервных и лимфатических структур. 3. Отсутствие барьера между железой и забрюшинной клетчаткой при их простом механическом разобщении. 4. В случаях подведения сальника возможность его инфицирования и некроза. 5. Проникновение инфекции в забрюшинную клетчатку через марлевые тампоны. Все это приводит к неэффективному использованию известного способа.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности путем формирования искусственного фибринового барьера на пути распространения ферментативного пропитывания забрюшинной клетчатки у больных с панкреонекрозом.
Технический результат достигается тем, что после вскрытия сальниковой сумки и абдоминизации поджелудочной железы по нижнему краю ее тела и хвоста производят пункцию забрюшинной клетчатки, в которую медленно вводят двухкомпонентный состав: компонент №1, состоящий из растворенных в 100 мл физиологического раствора 50-70 гр сухого лиофилизированного криопреципитата, а через 10 минут вводят компонент №2, состоящий из растворенных в 10 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты 150 ед. NIH стерильного тромбина, и через 5-7 минут после смешивания и полимеризации двух растворов формируют в забрюшинной клетчатке искусственный фибриновый барьер.
Авторы предлагают эффективный способ лечения панкреонекроза за счет образования по нижнему контуру тела и хвоста поджелудочной железы искусственного фибринового барьера путем смешивания в забрюшинной клетчатке двухкомпонентного состава.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ проиллюстрирован фигурами 1-3.
На фигуре 1 представлена пункция забрюшинной клетчатки на уровне нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы.
На фигуре 2 представлено введение в забрюшинную клетчатку компонента №1, состоящего из растворенных в 100 мл физиологического раствора 50-70 гр сухого лиофилизированного криопреципитата (производства Алтайской краевой станции переливания крови), содержащего фибриноген и другие адгезивные белки плазмы крови.
На фигуре 3 представлена дополнительная пункция и добавление в забрюшинную клетчатку, с распределенным в ней компонентом №1, компонента №2, состоящего из растворенных в 10 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты 150 ед NIH стерильного тромбина.
Позиции, отмеченные на фигурах 1, 2, 3, обозначают: 1 - печень; 2 - поджелудочная железа; 3 - ободочная кишка; 4 - селезенка; 5 - забрюшинная клетчатка; 6 - компонент №1, состоящий из растворенных в 100 мл физиологического раствора 50-70 гр сухого лиофилизированного криопреципитата; 7 - компонент №2, состоящий из растворенных в 10 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты 150 ед. NIH стерильного тромбина; 8 - формирование в забрюшинной клетчатке искусственного фибринового барьера.
После выполнения лапаротомии эвакуируют ферментативный выпот из всех отделов брюшной полости, затем производят вскрытие сальниковой сумки, осуществляют ревизию поджелудочной железы и оценивают тяжесть панкреонекроза, степень поражения забрюшинного пространства. Затем последовательно рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы. Формируют фибриновый блок на уровне нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы. Для этого одновременно в предоперационной готовят компонент №1, путем растворения в 100 мл физиологического раствора 50-70 гр сухого лиофилизированного криопреципитата (например, производства Алтайской краевой станции переливания крови), содержащего фибриноген, фактор XIII, фибронектин и другие адгезивные белки плазмы крови. Во избежание гемотрансмиссивных инфекций при заготовке сухого криопреципитата используется карантинизированная плазма доноров. Затем получают компонент №2 путем растворения 150 ед. NIH стерильного тромбина в 10 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты. Тромбин является стерильным белковым препаратом, полученным из карантинизированной плазмы крови человека. Производят пункцию забрюшинной клетчатки по нижнему краю тела и хвоста поджелудочной железы и в нее сначала медленно вводят 100 мл раствора компонента №1. После распределения раствора по забрюшинной клетчатке через 10 минут производят ее повторную пункцию и дополнительно вводят 10 мл раствора компонента №2. В результате смешивания и полимеризации двух растворов через 5-7 минут в забрюшинной клетчатке образуется искусственный фибриновый барьер, препятствующий распространению ферментативного выпота по забрюшинной клетчатке и формированию парапанкреальной и паракольной флегмоны.
Клинические примеры
Пример 1. Больной М., 25 лет, поступил в 1 хирургическое отделение КГБУЗ «Городская больница №1» 26.02.2012 г. с жалобами на выраженные боли, локализующиеся в эпигастральной области, тошноту, сухость во рту, выраженное недомогание. Болен около 2 час. Накануне в течение нескольких дней принимал алкоголь в большом количестве. Приступ развился после приема повторной порции алкоголя. Доставлен в отделение службой скорой помощи. Объективно: общее состояние расценено как средней тяжести. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот не вздут, активно участвует в акте дыхания. При пальпации имеется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Патологических образований в брюшной полости не пальпируется. Пульсация брюшной аорты в эпигастральной области резко ослаблена (положительный симптом Воскресенского). В отлогих местах брюшной полости признаки свободной жидкости. 26.02.2012 г. выполнено УЗИ органов брюшной полости: поджелудочная железа увеличена в размерах (головка - 32 мм, тело - 25 мм), эхогенность ее снижена, эхоструктура зернистая, контуры нечеткие, неровные. По передней поверхности железы следы свободной жидкости. Заключение: увеличение размеров, диффузно-неоднородные изменения структуры поджелудочной железы, свободная жидкость в сальниковой сумке. 26.02.2012 г.выполнена видеолапароскопия: в брюшной полости умеренное количество геморрагического выпота. В проекции поджелудочной железы желудок и малый сальник резко выбухают. Имеется выраженный отек клетчатки, ее геморрагически имбибиция. Петли тонкой кишки умеренно поддуты. Заключение: геморрагический панкреонекроз. 26.02.2012 г. выполнено МСКТ: Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее нечеткие, структура паренхимы неоднородная с гиподенсивными включениями, вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована с распространение инфильтрата влево и вниз к левой почке. В сальниковой сумке - свободная жидкость. В малом тазу - большое количество жидкости, в плевральной полости слева - следы жидкости. Заключение: панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат, жидкость в свободной брюшной полости. Реактивный плеврит слева. Лабораторные данные: амилаза крови - 1657 Ед/л, лейкоциты - 16,7 п/я сдвиг влево - 21, токсигенная зернистость ++, гемоглобин - 167 г/л, сахар крови - 8 ммоль/л. Проводимая консервативная лекарственная терапия (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики, октреотид) малоэффективна. 28.02.2012 г. - видеолапароскопия: в брюшной полости большое количество мутного геморрагического экссудата, гиперемия брюшины, раздутые петли тонкой кишки. На сальнике, париетальной брюшине множественные бляшки стеатонекроза. Забрюшинная клетчатка обильно пропитана грязно-геморрагическим экссудатом. Выбухает желудок, малый сальник. Заключение - инфицированный панкреонекроз, забрюшинная флегмона. Решено провести конверсию вмешательства в открытую операцию. Операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование парапанкреальной клетчатки, сальниковой сумки и подпеченочного пространства множественными трубками. В брюшной полости 600-700 мл геморрагического экссудата (взят посев и исследование на показатели гемостаза и ферментной активности). Множественные очаги бляшек стеоатонекроза на сальнике, забрюшинной клетчатке, брыжейке мезоколон. Ткани обильно инфильтрированы геморрагическим содержимым. Рассечена желудочно-ободочная связка, вскрыта сальниковая сумка. Поджелудочная железа увеличена в размерах, плотная, багрово-серого цвета на всем протяжении. Парапанкреальная клетчатка обильно пропитана грязно-геморрагическим содержимым с бляшками стетонекроза. Париетальная брюшина рассечена по верхнему и нижнему контурам вдоль железы, выделилось большое количество мутно-геморрагического экссудата. Вскрыта забрюшинная флегмона слева и справа, выделилось более 500 мл мутно-геморрагического выпота. Выделена поджелудочная железа. С целью создания отграничительного барьера на пути распространения флегмоны в забрюшинную клетчатку по нижнему краю поджелудочной железы с помощью пункции введено 100 мл компонента №1, представленного разведенными в 100 мл физиологического раствора 50 гр сухого лиофилизированного криопреципитата производства Алтайской краевой станции переливания крови. Затем, через 10 минут, в созданный тканевой инфильтрат пункционно введен компонент №2, состоящий из растворенных в 10 мл 5% 8-аминокапроновой кислоты 150 ед. NIH стерильного тромбина. Через 7 минут в забрюшинной клетчатке был сформирован искусственный фибриновый барьер. Забрюшинное пространство дренировано слева и справа через контрапертуры в поясничных областях. В сальниковую сумку введено 4 дренажных трубки, выведенных через срединную рану. Лапаротомная рана зашита наглухо. Диагноз: Тотальный геморрагический панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат, начинающаяся флегмона забрюшинной клетчатки слева и справа. В послеоперационном периоде получал лечение в течение 5 суток в отделении реанимации. Состояние оставалось тяжелым стабильным. Получал интенсивную инфузионную терапию. По дренажам из забрюшинной клетчатки серозно геморрагическое отделяемое. В первые 1-2 сутки - весьма обильное, а на 6-7 сутки - скудное серозного характера. Ежедневно два раза в сутки чрездренажная санация зоны инфицирования раствором хлоргексидина. Температура тела в течение 3-4 суток высокая (37,5 -38,2 С), нормализовалась к 7-8 дню послеоперационного периода. Выписан в удовлетворительном состоянии.
3
Пример 2. Больной Л., 27 лет, поступил в 1 хирургическое отделение КГБУЗ «Городская больница №1» 3.02.2012 по скорой помощи с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота. Болен около 18 часов. Болевой синдром постепенно усиливался, появилась тошнота, многократная не приносящая облегчения рвота. Накануне принимал алкоголь. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Тахикардия - до 95 в 1 мин, АД - 110\70 мм рт.ст. Живот умеренно поддут, больше в верхней половине. Имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области. Пульсация брюшной аорты в этой зоне резко ослаблена. Четко инфильтрат не пальпируется. Перистальтика кишечника ослаблена. Лабораторные данные: а-амила крови -12954 Ед/л, билирубин крови - 14 ммоль/л, сахар крови - 3,2 ммоль/л, лейкоцитоз - 14,6×10 и палочкоядерный сдвиг - 7. УЗИ органов брюшной полости при поступлении: печень, желчный пузырь не изменены. Стенки желчного пузыря и желчных протоков ровные, не изменены. Поджелудочная железа лоцируется лишь фрагментарно. Размер ее в теле - 16 мм, эхоструктура сохранена, внешние контуры ровные, четкие. МСКТ (от 4.02.2012 г.): поджелудочная железа значительно увеличена в размерах, вокруг железы инфильтрат, распространяющийся на забрюшинную клетчатку справа, над куполом диафрагмы небольшое количество свободной жидкости. Диагноз: панкреонекроз, инфильтрат забрюшинной клетчатки, больше справа. В течение первых 3-х суток получал интенсивную консервативную терапию: антибактериальные средства, анальгетики, спазмолитики, инфузионную терапию. Болевой синдром был в значительной мере купирован, однако оставались признаки токсемии. По прежнему пальпировался инфильтрат в эпигастральной области, слабость, недомогание, тахикардия. 6.02.2012 г. (3 сутки) больному выполнена лапаротомия, проведена ревизия брюшной полости: в свободной брюшной полости до 300 мл желтоватого прозрачного выпота (взят на исследование активности ферментов и показатели гемостаза). В области желудочно-ободочной связки, в забрюшинной клетчатке слева и справа обильное ферментативно-геморрагическое пропитывание, на сальнике единичные бляшки стеатонекроза. Наиболее выраженные деструктивные изменения в правой половине живота, в зоне головки поджелудочной железы. В бессосудистой зоне рассечена желудочно-ободочная связка и вскрыта сальниковая сумка. Ревизия: поджелудочная железа увеличена в размерах в области тела, интенсивно окрашена в багровый цвет, в забрюшинной клетчатке инфильтрат. Диагноз: Стерильный субтотальный панкреонекроз, поражение преимущественно тела и головки железы, смешанная форма, ферментативный перитонит, массивный ферментативно-геморрагический инфильтрат забрюшинного пространства справа и слева. Фаза токсемии. Рассечена брюшина по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы. С целью создания тканевого барьера вокруг пораженной железы в забрюшинную клетчатку (по нижнему краю головки и тела поджелудочной железы) с помощью пункции введено 100 мл компонента №1, представленного растворенными в физиологическом растворе 70 гр сухого лиофилизированного криопреципитата (препарат производства Алтайской краевой станции переливания крови). Далее, через 10 минут, в сформированный инфильтрат пункционно введен компонент №2, состоящий из растворенных в 10 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты 150 ед. NIH стерильного тромбина. Через 5-7 минут был сформирован искусственный фибриновый барьер в забрюшинной клетчатке. Операция закончена дренированием сальниковой сумки и брюшной полости силиконовыми дренажами. Диагноз: Асептический субтотальный смешанный панкреонекроз, с преимущественным поражением головки и тела, обширный ферментативно-геморрагический инфильтрат забрюшинной клетчатки, асептический ферментативный перитонит. Послеоперационный период протекал гладко. Получал интенсивную инфузионную терапию. Быстро восстановилась перистальтика кишечника, по дренажам в первые 2 суток скудное серозно-геморрагическое содержимое. К концу 2 суток отделяемое из дренажей прекратилось, дренажи удалены (8.02.2012 г.). Заживление ран первичным натяжением. Инфильтрат в значительной мере резорбировался к 7-8 дню пребывания в клинике. Контрольная МСКТ (от 13.02.2012 г): поджелудочная железа хорошо визуализируется, сохраняется некоторое увеличение е в зоне головки. Контуры ее стали боле четкими, размеры инфильтрата в забрюшинной клетчатке значительно уменьшились. Сохраняется умеренная инфильтрация в зоне сальниковой сумки. На 12 сутки после поступления (9 дней после операции) пациент выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Осмотрен амбулаторно через 3 недели (6.03.2012 г.): состояние вполне удовлетворительное, придерживается диеты, назначенных лекарственных средств. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Инфильтратов в брюшной полости не пальпируется, пульсация брюшной аорты в эпигастральной области отчетливая.
Таким образом, эффективность предложенного способа лечения панкреонекроза заключается в использовании двухкомпонентного состава, позволяющего быстро (в течение 5-7 мин) сформировать искусственный фибриновый барьер на пути распространения ферментативной забрюшинной флегмоны, не оказывая повреждающего действия на сосуды, нервы, обладающего гомологичностью и безопасностью по отношению к тканям человека.