Способ лечения ишемической болезни нижних конечностей
METHOD FOR TREATMENT OF LOWER LIMBS ISCHEMIC DISEASES

Заявляемый способ относится к медицине, а именно к терапевтическому лечению ишемической болезни нижних конечностей. Он может найти применение в клиниках и центрах сердечно-сосудистой хирургии.
Ишемическая болезнь нижних конечностей связана с резким уменьшением притока крови в результате окклюзии артерий и артериол. Частота критической ишемии нижних конечностей, свидетельствующей о полной декомпенсации регионарного кровообращения, составляет 500-1000 больных на 1 млн населения в год [Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. - 40 с.]. Прогрессирующая ишемия периферических артерий конечностей проявляется болями при ходьбе (перемежающаяся хромота), в покое, трофическими изменениями тканей, что приводит к инвалидизации заболевшего и высокой смертности среди пациентов данной категории.
Наиболее эффективным методом лечения данной категории больных на сегодняшний день является сосудистая реконструкция - операция, направленная на восстановление артериального кровотока в пораженной конечности [Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014, с. 139-140].
Однако у целого ряда больных выполнение реконструктивных вмешательств на артериях либо невозможно технически (например, при дистальных формах поражения артерий), либо сопряжено со слишком высоким операционным риском из-за наличия выраженной сопутствующей патологии. Поэтому адекватная хирургическая реваскуляризация артериального русла нижних конечностей оказывается возможной лишь у 37-58% пациентов [СВ. Лебедев, А.В. Карасев, В.В. Кунгурцев и др. // Вестник РАМН. - 2013. - №3. - С. 1-44]. В остальных случаях приходится прибегать к комплексной консервативной терапии, но стандартная консервативная терапия недостаточно эффективна. В ближайшие сроки от начала лечения положительный результат отмечается лишь у половины пациентов, а треть больных является кандидатами на ампутацию, так как не решается главная проблема - отсутствие адекватного кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности.
Более эффективным методом лечения хронической ишемии нижних конечностей является стимуляция кровообращения дистального русла конечности с применением клеточных и генных технологий за счет развития коллатералей [Е. Tateishi-Yuyama, Н. Matsubara, Т. Murohara et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 427-435; Шойхет Я.Н., Хореев Н.Г. Клеточные технологии в лечении заболеваний периферических артерий // КТТИ. - 2011. - №3. - С. 15-23; A. Kawamura, Н. Horie, Isuda et al. // J. Artif. Organs. - 2006. - Vol. 9. - P. 226-233]. Введение аутологичных стволовых клеток приводит к стимуляции коллатерального кровотока и общему улучшению кровообращения в ишемизированной конечности.
Известен способ лечения терминальной ишемии конечностей [RU 2369399, МПК А61K 35/28, 2009], согласно которому (в эксперименте на крысах) вводили мононуклеарную фракцию сингенного костного мозга в виде суспензии в 0,9% водном растворе хлорида натрия двумя равными порциями: половина была введена внутриартериально в пораженную артерию, половина - внутримышечно в зону ишемии 10 инъекциями. Показано, что комбинированный способ введения, в отличие от чисто внутримышечного и чисто внутриартериального, способствует более быстрому и более выраженному восстановлению коллатерального кровообращения и микроциркуляции.
Однако внутриартериальный способ введения имеет ряд недостатков: пункция бедренной артерии с измененной стенкой технически трудна, существует риск ее посттравматической окклюзии, а также рассеивание клеточного материла по коллатералям и недостижение зоны ишемии.
Также известен способ лечения ишемии нижних конечностей [RU 2546007, МПК А61K 35/28, 2015], согласно которому взвесь мононуклеарных аутологичных клеток костного мозга вводили через микрокатетер непосредственно в зону ишемии сразу после выполнения ангиопластики стено-окклюзионного поражения периферических артерий. Указывается, что при невозможности проведения ангиопластики окклюзии артерии голени на пораженной нижней конечности микрокатетер подводился в дистальный конец проходимой артерии или ее концевые ветки, производилась микроперфорация стенки артерии и введение взвеси аутологичных клеток. По мнению авторов способ обеспечивает доставку моноцитов, как вероятных индукторов артериогенеза, непосредственно в очаг ишемии, минимизирует риск гибели трансплантированных клеток в зоне ишемии и дублирует продукцию фактора роста эндотелиоцитов за счет включения перицитов, что обеспечивает необходимый пролиферативный потенциал эндотелиоцитов.
Выполнение данного метода сопряжено с риском тромбоза микроциркуляторного русла клеточными агрегатами пораженной зоны, а также требует для выполнения дорогостоящего оборудования.
В эксперименте было показано, что сохранность стволовых клеток, полученных из жировой ткани после введения их в икроножные мышцы мышей и крыс, составляла 50-70% через 1 сутки и 5-10% через 1 неделю [Autologichnye stvolovye kletki. Eksperimental΄nye issledovaniya i perspektivy klinicheskogo primeneniya. Rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. V.A. Tkachuka. M.: «Litterra». 2009. 448 s.].
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу является способ внутримышечного введения взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови в несколько точек в зоне ишемии с последующим введением сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в ту же зону [P.P. Huang, S.Z. Li, M.Z. Ha et al. // Thromb. Haemost. - 2004. - Vol. 791. - P. 606-609]. Указанный способ позволяет достичь достаточно положительных результатов в лечении ишемической болезни, а именно стимуляции коллатерального кровотока и уменьшения риска больших ампутаций. Однако при пункции возможно попадание иглы в кровеносный сосуд, что вызывает образование гематомы, а также попадание лечебного средства в эпифасциальные ткани, что снижает ангиотропный эффект пересадки стволовых клеток и вызывает дополнительный болевой синдром.
Результат, на достижение которого направлен заявляемый способ, заключается в достижении сочетанного эффекта и предотвращении осложнений, которые возможны при осуществлении пересадки стволовых клеток.
Указанный результат достигается тем, что в способе лечения ишемической болезни нижних конечностей, включающем внутримышечное введение взвеси аутологичных стволовых клеток периферической крови (СКПК) в несколько точек мышечного массива в зоне ишемии, через 3-4 суток после введения СКПК вводят сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) в тот же мышечный массив, глубину, место введения в мышечном массиве и факт распространения СКПК и VEGF в нем определяют и фиксируют ультразвуковым контролем.
Способ осуществляется следующим образом.
Для получения аутологичных стволовых клеток периферической крови пациента (СКПК) проводится их мобилизация с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, такого как филграстим, который вводится пациенту подкожно в течение 3-х последовательных дней в дозе 10 мкг на килограмм массы тела больного.
Гематологический ответ больного на стимуляцию оценивается по показателям гемограммы и содержанию CD34+- клеток по данным проточной цитометрии. Исследование проводится на проточном лазерном цитофлуориметре «Cytomics FC 500» («BeclmianCoulter», CIIIA).
Для эксплантации мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови пациента проводится процедура лейкоцитафереза. Она осуществляется на 4-й день от начала введения филграстима на аппарате Haemonetics MCS + LN 900-220Е со стандартными параметрами сбора через венозный доступ (кубитальная вена). Тестирование гемопоэтических CD4+- стволовых клеток в лейкоцитаферезном концентрате клеток выполняется с помощью проточной лазерной цитофлуориметрии.
Имплантация полученных стволовых клеток периферической крови больному с хронической ишемией нижних конечностей осуществляется следующим образом.
7
Предварительно проводится премедикация - внутримышечно вводится 1,0 мл кетонала. Процедура осуществляется в условиях операционной с соблюдением требований асептики и антисептики. Положение пациента на животе, с валиком, подложенным под голеностопный сустав. Производится маркировка проекции малой подкожной вены и 30 точек пункций области икроножных мышц для введения суспензии стволовых клеток CD4+. Введение взвеси СКПК осуществляется внутримышечно в область икроножных мышц проблемной конечности. Процедура выполняется инъекцией 1 мл клеточной суспензии, под контролем ультразвукового сканирования (УЗИ, Aloka 1700, программа MS, линейный датчик 7,5 МГц). Расстояние между пункциями и их глубина определяется под контролем УЗИ. Применяются инъекционные иглы G29 без лазерного усиления эхосигнала. Введение взвеси СКПК производится строго субфасциально, на глубину введения (от 10 мм до 15 мм), что контролируется УЗИ для равномерного распределения СКПК в мышечной ткани. Средняя доза введения пациенту составляет 2,337×10/л CD34+ клеток.
С учетом данных экспериментальных исследований, показавших, что сохранность имплантированных стволовых клеток в тканях к 5 дню после введения составляет лишь 5-10% и, следовательно, резко снижается уровень эндотелиального сосудистого ростового фактора (VEGF) в зоне ишемии, для пролонгации ангиотрофического эффекта через 3-4 суток после клеточной операции показано введение препарата VEGF «Неоваскулген» в дозе 1,2 мг.
В условиях чистой перевязочной после обработки антисептиком препарат инъецируется из 5-6 вколов в область икроножных мышц по методике проведения клеточной имплантации.
Далее способ иллюстрируется примерами, но не ограничен ими.
Пример 1
Пациент И., 75 лет, болен с 2010 г. облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). В 2012 г. выполнено стентирование подвздошных артерий с последующими эндартериоэктомией и бедренно-подколенным шунтированием левой нижней конечности. В 2014 г. ухудшение состояния левой нижней конечности, ночные боли, дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) составляла 100 м. При дуплексном исследовании выявлена окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, снижение коллатерального кровотока в дистальных сосудах. Консервативная терапия с применением ангиотропных препаратов оказалась неэффективной. В связи с прогрессированием ХИНК больному предложено лечение с комплексным применением генно-клеточной терапии.
После подписания информированного согласия на проведение данного метода лечения больному осуществлена мобилизации стволовых клеток с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) филграстима из расчета 10 мкг/кг подкожно в течение 3 последовательных дней. На 4-й день методом лейкофереза получен концентрат аутологичных стволовых клеток из периферической крови в объеме 40 мл и в условиях операционной осуществлена пересадка под контролем УЗИ в область икроножных мышц из 30 точек в объеме 35-40 мл. В области операционного поля используется УЗИ контроль с наложением линейного датчика 7,5 МГц аппарата Aloka 1700, программа MS, визуализирующий подлежащие мягкие ткани, включая мышечные массивы с определением их структуры, фасциальные оболочки, эпифасциальные ткани и кровеносные сосуды. Пункционные иглы прослеживаются как эхонегативные артифициальные образования, контролируемые движениями оператора; введение препаратов (СКПК и препарата эндотелиального фактора роста) визуализируется как облакообразное эхонегативное образование, топически локализуемое по анатомическим образованиям. Препарат вводится строго внутримышечно.
Через 4 суток в 5 точек в те же анатомические локусы под контролем УЗИ введен внутримышечно индуктор ангиогенеза "Неваскулген" в дозе 1,2 мг. Через 2 месяца после терапии отмечен прирост ДБХ с 100 м до 300 м, прирост лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ) с 0,4 до 0,5 с периодом восстановления через 14 минут после прохождения дистанции 320 м. У пациента купированы ночные боли, сохранена трудоспособность. Нежелательных осложнений при проведении генно-клеточной терапии не отмечено.
Пример 2
Пациент А., 58 лет, болен облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с прогрессированием хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) в течение 15 лет. В 2001 г. выполнена поясничная симпатэктомия + бедренно-подколенное шунтирование. В 2007 г. - решунтирование слева. Ухудшение состояние левой нижней конечности в 2013 г., когда выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. В 2014 г. - прогрессирование ишемии, боли в покое, ДБХ менее 100 м. В связи с прогрессированием ишемии конечности больному предложена генно-клеточная терапия, на которую больной дал согласие.
После стандартной процедуры мобилизации стволовых клеток филграстимом в дозе 10 мкг/кг в течение 3-х дней подкожно, методом лейкофереза получен концентрат стволовых клеток из периферической крови в объеме 42 мл. Клеточный трансплантат с соблюдением асептики в условиях операционной под УЗИ контролем введен внутримышечно в 30 точек массива икроножных мышц. На 4-е сутки с целью потенцирования дистального ангиогенеза введен индуктор VEGF - препарат "Неоваскулген" в дозе 1,2 мг внутримышечно в 5 точек той же области икроножных мышц проблемной голени.
При обследовании через 9 месяцев после генно-клеточной терапии у пациента сохраняется улучшение состояния больной конечности: купирование ночных болей, судорог; ДБХ увеличилась с 50-100 м до 250 м. Показатель ЛПИ возрос с 0,35 до 0,7 с периодом восстановления после нагрузки через 15 минут, что может указывать на увеличение перфузии дистальных отделов нижней конечности. Больной продолжает работать.
Как следует из изложенного выше, применение УЗИ контроля позволило избежать образования гематом, вызывающих дополнительный болевой синдром, и, что особенно важно, избежать попадания лечебного средства в эпифасциальные ткани, что снижает ангиотропный эффект пересадки вследствие нерационального и неэффективного введения стволовых клеток и эндотелиального фактора роста.