Способ лечения трофических язв при синдроме диабетической стопы
METHOD OF TREATING TROPHIC ULCERS IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применено для лечения трофических язв нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.
Сахарный диабет во всем мире признан одним из наиболее значимых неинфекционных заболеваний. По данным экспертов ВОЗ, число больных в 2010 году составило 239,4 млн человек, а к 2025 году увеличится до 380 млн человек. Среди больных, более чем у 70% развивается СДС, а в 40-85% случаев он сопровождается язвами стоп различной тяжести, и является их наиболее частым проявлением. Продолжительность лечения таких пациентов составляет от 4 недель до 2-3 месяцев и часто растягивается на годы, кроме того, у данной категории в 60-80% возникает необходимость в хирургических вмешательствах. После ампутации конечности через два года умирает от 30% до 50% пациентов, а продолжительность жизни пациентов снижается на 12,5%. (Бахарев И.В. 2003; Галстян Г.Р., 1998; Покровский А.В и соавт., 1998.).
В настоящее время в лечении больных с трофическими язвами применяют препараты, содержащие клеточные факторы роста, цитокины, биотехнологические материалы, Однако, несмотря на большое количество предложенных вариантов, результаты местного лечения трофических язв при синдроме диабетической стопы остаются неудовлетворительными. Поэтому, проблема лечения пациентов с синдромом диабетической стопы нуждается в исследованиях, поисках эффективного решения.
Известен способ лечения, предложенный Липовой Е.В., Покровским К.А., Грязевой Н.В. «Способ лечения эрозивно-язвенных поражений кожи», заключающийся в том, что из периферической вены забирают кровь, смешивают ее с антикоагулянтом, центрифугируют в течении 5 минут со скоростью вращения центрифуги 800 оборотов в минуту. Извлеченный верхний слой богатой тромбоцитами аутологичной плазмы в отдельной пробирке активирует глюконатом кальция из расчета 50 мкл на 1 мл плазмы. Готовую к применению плазму используют в течении 5-10 минут, при этом не менее трети полученной в жидкой форме плазмы набирают в инсулиновые шприцы объемом по 1 мл и обкалывают язвенно-эрозивный дефект по периферии внутридермально из расчета по 0,1-0,5 мл на каждый вкол. Оставшуюся плазму помещают в стеклянную чашку Петри и ставят в термостат на 20 минут при температуре 37 градусов до образования прозрачной тонкой пленки бледно-желтого цвета, которую накладывают на язвенный дефект в виде аппликации, закрывают сухой салфеткой и бинтуют на 24 часа. Процедуру проводят 1 раз в неделю до полного заживления.
Недостатком известного способа является его недостаточная эффективность из-за короткого времени центрифугирования, которое не всегда может приводить к разрушению тромбоцитов и высвобождению факторов роста. Кроме того, инъекции являются не самым лучшим способом местного введения тромбоцитарного концентрата (ТК), так как появляется высокая вероятность дополнительного инфицирования. А проведение процедуры 1 раз в неделю не обеспечивает необходимой концентрации факторов роста в месте наложения.
Известен способ лечения больных эрозивно-язвенными поражениями кожи: Autologus Platelet Rich Plasma in Chronic Venous Ulcers: Study of 17 Cases // J. Cutan Aesthet Surg. 2013; 6 (2), взятый в качестве прототипа, в котором повышение эффективности лечении достигается за счет применения факторов роста в комплексе сопроводительной терапии. Способ заключается в том, что из периферической вены пациента производят забор 20 мл крови в пробирки, содержащие лимонную кислоту, цитрат натрия и декстрозу в соотношении 9:1 (кровь: антикоагулянт). Центрифугирование производят со скоростью 5000 оборотов в минуту, чтобы отделить эритроциты от плазмы с тромбоцитами. Плазму с тромбоцитами центрифугируют еще раз со скоростью 2000 оборотов в минуту 5-10 минут. Затем берут нижний слой полученной плазмы (примерно 1,5 мл) и добавляют 10% хлорид кальция в соотношении 0,3 мл на 1 мл плазмы. На предварительно санированную рану накладывают покрытие, пропитанное аутологичной богатой тромбоцитами плазмой. Перевязку делают 1 раз в неделю до полной эпитализации.
Недостатками известного способа является его недостаточная эффективность из-за добавления большого количества «посторонних» компонентов и недостаточного количества ростовых факторов в наносимой на рану плазмы (так как высокая скорость и длительность центрифугирования, приводят не к высвобождению ростовых факторов, а их разрушению за счет химического и механического воздействия).
Задачей заявленного изобретения является повышение эффективности способа.
Поставленная задача решается тем, что согласно способу лечения трофических язв при синдроме диабетической стопы, включающему забор у пациента крови из периферической вены в объеме 15-20 мл, ее центрифугирование и последующее нанесение полученного аутоплазменного тромбоцитарного концентрата на предварительно санированную рану и укрытие ее асептической повязкой, центрифугирование производят в три этапа общая длительность которых не превышает 30 минут, причем на первом этапе центрифугирование производят в течение 5 минут на 1000 оборотов в минуту, на втором этапе верхний бедный тромбоцитами слой плазмы удаляют и в оставшуюся плазму добавляют раствор Рингера в соотношении 2:1 и производят центрифугирование в течение 3 минут на 2700 оборотах в минуту, на третьем этапе вновь удаляют верхний слой плазмы и в богатую тромбоцитами плазму объемом до 2-3 мл. добавляют инсулин короткого действия «Биосулин Р» из расчета 1,0-1,5 единицы на 1 мл. плазмы и производят центрифугирование в течение 5 минут на 1000 оборотов в минуту, полученный аутоплазменный тромбоцитарный концентрат наносят на рану не позднее 10 минут после его получения, процедуру повторяют 5-7 раз с интервалов в 3 дня.
Заявленный способ обладает высокой эффективностью. Его применение позволяет значительно уменьшить размеры язвенных дефектов, а в большинстве случаев - достичь полной эпитализации. Биологически активный препарат, получаемый при реализации заявленного способа, включает ростовые факторы (содержащиеся в тромбоцитах: PDGF-AB (тромбоцитарный фактор роста АВ), TGFβ-1 (трансформирующий фактор роста β-1) и VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), способные активировать процессы эпитализации и ангиогенеза, и инсулиноподобные факторы (ИФР 1 и ИФР 2, обладающие сродством на 64%), содержащиеся в инсулин), имеющие способность к контролю пролиферации, дифференцировки и направленного движения клеток.
Способ осуществляется следующим образом. Кровь у больных забирается из кубитальной вены в три стерильные пробирки, с добавлением антикоагулянта, общим объемом 15,0-20,0 мл. Далее выполняется трехкратное центрифугирование крови на центрифуге ЦЛМН Р10-01 в срок, максимально приближенный ко времени забора крови. Время, затрачиваемое на приготовление тромбоцитарного концентрата не должно превышать 30 минут. На первом этапе центрифугирование выполняется в «мягком» режиме (1 оборот в минуту в течение 5-ти минут), с целью разделения крови на три слоя: эритроциты, бесклеточная плазма (бедная тромбоцитами плазма-верхний слой) и средний слой, в котором концентрируются тромбоциты, так называемый «buffy-coat» (ВС-слой). На втором этапе для получения промежуточного продукта в пробирку переносят всю бесклеточную плазму, ВС-слой и раствор Рингера в соотношении 2:1 (на 1 мл плазмы, 0,5 мл раствора) и производят центрифугирование в «жестком» режиме (2700 оборотов в минуту, в течение 3-х минут). Раствор Рингера вносят для облегчения физико-химического фракционирования плазмы крови при дальнейшем центрифугировании. На третьем этапе для получения окончательного комплексного продукта в пробирку переносят небольшое количество (2-3 мл.) бесклеточной плазмы и ВС-слой, добавляют инсулин короткого действия «Биосулин Р» из расчета 1,0-1,5 единицы на 1 мл. плазмы и вновь центрифугируют в «мягком» режиме. Проведение последовательного трехкратного
центрифугированная, с поэтапным отделением промежуточного продукта позволяет получить препарат с уровнем тромбоцитов в 7,5±0,5 раз больше, чем в плазме крови.
Полученный объем ТК наносят на язвенную поверхность в условиях перевязочной с соблюдением принципов асептики и антисептики. Перед нанесением окончательного продукта, проводят предварительную обработку изотоническим раствором натрия хлорида и удаление некротизированных тканей. Перевязки производят через 3 суток (ввиду продолжительности эффектов от факторов роста в течение нескольких суток). Общая продолжительность лечения до 5-7 перевязок.
Пример 1. Больная М., 1954 года рождения, история болезни №-402321.
Диагноз: Сахарный диабет II типа. Синдром диабетической стопы. Трофическая язва левой стопы.
9
9
Количество тромбоцитов в полном анализе крови: 195×10, окончательный продукт содержит 153 8×10 тромбоцитов.
Получала лечение по предложенному способу, всего выполнено 6 перевязок, уменьшение размеров язвы до 95%, активная краевая эпителизация.
Пример 2. Больной Д., 1955 года рождения, история болезни №-402368.
Диагноз: Сахарный диабет II типа. Синдром диабетической стопы. Трофическая язва правой стопы.
9
9
Количество тромбоцитов в полном анализе крови 214×10, окончательный продукт содержит 1638×10 тромбоцитов. При лечении, выполнено 5 перевязок. В результате получена полная эпителизация язвы.
Пример 3. Больной М., 1959 года рождения, история болезни №402933.
Диагноз: Сахарный диабет II типа. Синдром диабетической стопы. Трофическая язва левой стопы. Получал лечение по предложенному способу, всего выполнено 6 перевязок, уменьшение размеров язв до 15%.
Заявленный способ высокоэффективен, легок в исполнении и может применяться в хирургических отделениях городских и сельских больниц.