Способ хирургического лечения пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и другими заболеваниями мочевого пузыря
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH NEUROGENIC DYSFUNCTION OF LOWER URINARY TRACT AND OTHER BLADDER DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применимо для хирургического лечения пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, в том числе и возникающей на фоне туберкулезного спондилита и другими заболеваниями мочевого пузыря.
В настоящее время тяжелой медицинской и социальной проблемой является реабилитация больных с туберкулезным спондилитом, осложненным миелопатией. Возникающие при этом неврологические расстройства, приводящие к плегиям и параличам практически у каждого десятого пациента, сопровождаются дисфункцией тазовых органов, клинически проявляющейся расстройствами мочеиспускания и дефекации (Бурлаков С.В. и соавт. 2011), которые, в свою очередь, могут осложняться инфекцией мочевых путей и гидронефротической трансформацией (Лебедев А.А. и соавт. 2012). У части пациентов моча эвакуируется с помощью трансуретрально установленного в мочевой пузырь катетера Фолея, у некоторых мочеиспускание неконтролируемо (Муравьев А.Н. и соавт. 2015). В дальнейшем, как правило, применяется длительное дренирование нижних мочевых путей в виде цистостомического дренажа, приводящее к неизбежной потере эластичности мочевого пузыря и постоянной инфекции мочевых путей с неизбежным развитием тяжелых осложнений вплоть до сепсиса и летального исхода.
У этих пациентов является возможным применение периодической катетеризации - метода достаточно безопасного и доступного, но в некоторых случаях невозможного или затруднительного вследствие недосягаемости уретры из-за серьезных деформаций скелета, ожирения, недостаточной подвижности пациента и отсутствия навыков, его зависимости от инвалидного кресла, непроходимости уретры или сохранения ее нормальной чувствительности, а значит, и ее болезненности (Stizer О. и др., 1997).
Некоторые пациенты, использующие периодическую трансуретральную катетеризацию, указывают на снижение качества жизни, дискомфорт и даже отвращение к методу.
Phe V., и соавторы (2017), на основании систематического обзора литературы пришли к выводу, что континентные (удерживающие мочу) катетеризируемые стомы представляют собой эффективный метод лечения у пациентов с нейрогенной дисфункцией, которые не могут или не хотят осуществлять периодическую самокатетеризацию.
В 1980 г. Mitrofanoff Р. предложил альтернативный метод периодической катетеризации мочевого пузыря, который заключался в создании континентного (удерживающего мочу) канала из аппендикса, имплантированного в мочевой пузырь и выведенного в виде стомы на переднюю брюшную стенку. В 1986 г. Duckett J.W., Snyder H.M. популяризировали этот метод в США под названием принципа Митрофанова.
Основными составляющими принципа Митрофанова являются: катетеризируемый канал, который соединен с мочевым пузырем (кишечным резервуаром) и выведен на брюшную стенку; удерживающий механизм, который препятствует инконтиненции (непроизвольному выделению) мочи через стому; скрытая кожная стома. Для достижения успеха операции в целом необходимы создание или наличие адекватного шеечно-уретрального замыкательного механизма и мочевого резервуара, обладающего хорошей растяжимостью, большой емкостью и низким давлением. Согласно оригинальному описанию, аппендикс отделялся от слепой кишки с сохранением брыжеечного кровоснабжения, осуществляемого из терминальных ветвей a. Ileocolica, имплантировался в предварительно созданный подслизистый тоннель мочевого пузыря и выводился в виде стомы на переднюю брюшную стенку (Mitrofanoff P. Cystostomie continente transappendiculairedans le traitement des vessies neuroiogiques / P. Mitrofanoff // Chir. pediatr. - 1980. Vol.21, N 1. - P. 297-305.).
Принцип Митрофанова в подавляющем большинстве случаев основан на использовании механизма створчатого клапана. Повышение давления внутри резервуара при его заполнении передается на канал маленького диаметра, расположенный под слизистой оболочкой, сжимая его просвет, что обеспечивает удержание мочи (континенцию).
Другой континентный механизм, являющийся частью этого метода - это механизм ниппельного клапана. При этом катетеризуемый канал инвагинируется в мочевой резервуар в виде ниппеля. Давление в просвете канала будет равняться давлению в резервуаре и препятствовать утечке мочи.
Недостатком данного метода является повышенный риск рецидива инконтиненции (недержания мочи), обусловленный ненадежностью крепления аппендикса, как катетеризируемого канала - верхушкой к слизистой мочевого пузыря, что может приводить к подтеканию мочи из стомического отверстия.
Стандартной для этой операции считается следующая методика (Аверин В.И. Хирургическое лечение недержания мочи у детей // Военная медицина. - 2006. - №1. - С.22-23), взятая нами за прототип. После выполнения нижнесрединной лапаротомии и ревизии илеоцекального угла, мобилизируют мочевой пузырь до шейки, вскрывают его просвет и катетеризируют мочеточники. Шейку мочевого пузыря ушивают. После этого выполняют аппендэктомию с сохранением брыжейки аппендикса. Слепую кишку ушивают двурядными узловыми швами. Верхушку аппендикса отсекают, просвет промывают раствором фурацилина и проходят через него зондом. После этого в мочевом пузыре формируют антирефлюксный подслизистый тоннель длиной 3-4 см на натянутом детрузоре. Через него в мочевой пузырь вводят аппендикс и его верхушку фиксируют узловыми швами к слизистой оболочке. Основание аппендикса, сохраняя прямолинейность, выводят внебрюшинно по средней линии в пупок (Фиг. 1).
Недостатком данного метода является повышенный риск рецидива инконтиненции (недержания мочи), обусловленный расположением аппендикса верхушкой к слизистой мочевого пузыря, что может приводить к подтеканию мочи из стомического отверстия.
Указанный недостаток прототипа устраняется в заявляемом техническом решении.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фиг. 1-2. На фиг. 1 показана схема выполнения операции по способу-прототипу. На фиг. 2 показана схема выполнения операции по заявляемому способу.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка альтернативного эффективного метода профилактики стомальной инконтиненции в хирургическом лечении пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и другими заболеваниями мочевого пузыря.
Поставленная задача решается тем, что брыжейку аппендикса мобилизуют от брыжейки слепой кишки, аппендикс отсекают циркулярным разрезом от слепой кишки с захватом ее стенки, верхушку аппендикса косо срезают под углом 45 градусов для достаточной проходимости катетера 14 Ch, что в дальнейшем обеспечивает возможность самокатетеризации, после чего аппендикс разворачивают на 180° верхушкой к кожному отверстию, вскрывают висцеральную брюшину над правой верхнебоковой стенкой мочевого пузыря, основание аппендикса анастомозируют с мочевым пузырем либо с кишечным резервуаром через подслизистый тоннель на его правой верхнебоковой стенке, с формированием соустья из расположенного на аппендиксе участка слепой кишки, дополнительно фиксируют основание аппендикса снаружи к стенке мочевого пузыря либо кишечного резервуара, фиксируют мочевой пузырь либо кишечный резервуар к передней брюшной стенке вокруг стомы, выводят верхушку аппендикса через небольшое отверстие в брюшине и анастомозируют с контрапертурой кожи пупка узловыми швами.
Технический результат, получаемый при использовании существенных признаков заявляемого способа, состоит в том, что надежность формирования катетеризируемого канала аппендикоцистостомы или аппендикорезервуаростомы у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, в том числе и возникающей на фоне туберкулезного спондилита, а также других заболеваний мочевого пузыря, обеспечивает профилактику стомальной инконтиненции, что снижает количество рецидивов и повышает качество жизни у данных больных.
Данный технический результат достигается за счет формирования оригинального надежного механизма удержания мочи - имплантации аппендикса строго изоперистальтически по отношению к мочевому пузырю либо кишечному резервуару - верхушкой к передней брюшной стенке, а основанием к мочевому пузырю либо кишечному резервуару, что позволяет за счет его сокращений создавать дополнительный механизм удержания, так как разные слои мускулатуры аппендикса сокращаются тонически и периодически. А в данном случае, с учетом расположения аппендикса, сокращение его слоев будет происходить от верхушки к основанию, тем самым усиливая эффект континенции. Косое отсечение верхушки аппендикса под углом 45 градусов обеспечивает увеличение площади выходного отверстия катетеризируемого канала и профилактирует развитие его стеноза. Фиксация основания аппендикса к стенке мочевого пузыря (либо кишечного резервуара) существенно повышает надежность катетеризируемого канала, что предотвращает подтекание мочи из мочевого пузыря. Кишечный резервуар формируется из различных участков желудочно-кишечного тракта в случае удаления мочевого пузыря при его опухолевом поражении или при туберкулезном процессе, приводящем к его сморщиванию.
Внутрибрюшинное расположение аппендикостомы обеспечивает наиболее прямой ход канала и предотвращает ущемление брыжейки аппендикса. Фиксация мочевого пузыря либо кишечного резервуара к передней брюшной стенке вокруг стомы, а также дополнительно в нескольких точках, предотвращает последующее перекручивание аппендикса.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и другими заболеваниями мочевого пузыря, в том числе и возникающей на фоне туберкулезного спондилита, в сочетании с невозможностью восстановления самостоятельного мочеиспускания осуществляют анестезиологическое пособие. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизируется слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки вместе с брыжейкой для дальнейшего свободного перемещения аппендикса. У основания аппендикса накладывают швы держалки, отсекают его циркулярным разрезом с захватом стенки слепой кишки, брыжейку аппендикса отделяют от брыжейки слепой кишки, не нарушая его кровоснабжения. Дефект слепой кишки ушивают двурядным швом. При коротком аппендиксе или у больных с ожирением аппендикс удлиняют за счет слепой кишки путем формирования из нее трубки необходимой длины. Выполняют разворот аппендикса на 180° (Фиг. 2). Вскрывают висцеральную брюшину над правой верхнебоковой стенкой мочевого пузыря, основание аппендикса анастомозируют с мочевым пузырем либо с созданным кишечным резервуаром через подслизистый тоннель. Кишечный резервуар формируется из различных участков желудочно-кишечного тракта в случае удаления мочевого пузыря при его опухолевом поражении или при туберкулезном процессе, приводящем к его сморщиванию.
Аппендикс вместе с брыжейкой укладывают в тоннель. Стенку мочевого пузыря (кишечного резервуара) ушивают. Тело аппендикса дополнительно фиксируют снаружи к стенке мочевого пузыря (кишечного резервуара) одиночными швами.
Верхушку аппендикса косо срезают под углом 45 градусов для достаточной проходимости для катетера 14 Ch и анастомозируют с контрапертурой кожи пупка узловыми швами. Фиксируют мочевой пузырь либо кишечный резервуар к передней брюшной стенке вокруг стомы, а также дополнительно в нескольких точках, чтобы предотвратить перекручивание аппендикса.
Брюшную полость дренируют, рану ушивают послойно.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент К-ев, 62 года, туберкулез легких выявлен в 1986 г., исходно-инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. Течение процесса рецидивирующее - на фоне лечения сформировались туберкуломы верхней доли левого легкого. В феврале 2014 г. выполнена резекция S1-2 левого легкого по поводу его множественных туберкулом. В апреле 2014 г. выявлен рак мочевого пузыря T2aNxM0, 01.04.14 выполнена цистоскопия, установка стента внутреннего дренирования правого мочеточника, трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование - уротелиальная (переходно-клеточная) карцинома умеренной степени злокачественности с участком, подозрительным на инвазию до мышечного слоя. 02.12.2015 г. в связи с рецидивом заболевания выполнена цистопростатвезикулоэктомия с илеоцистопластикой (формирование кишечного резервуара) по Штудеру, при патоморфологическом выявлены множественные очаги высокодифференцированного переходноклеточного рака мочевого пузыря без признаков инвазии в участках ранее резецированных очагов переходноклеточного рака.
Состояние пациента ухудшилось 12.04.16, когда выявлен уретерогидронефроз с обеих сторон, в лабораторных анализах установлено повышение мочевины и креатинина крови, лейкоцитурия, бактериурия, септические изменения (рост из крови и мочи патогенных микроорганизмов с тотальной лекарственной устойчивостью). 21.04.16 выполнено вскрытие абсцесса левой паранефральной области, пациенту наложены нефростомы с обеих сторон. 26.07.16 выполнена ревизия левой почки по поводу апостематозного пиелонефрита, ее декапсуляция, ренефростомия. Пациенту неоднократно выполнялись ренефростомии в связи с дислокацией нефростом, в том числе из-за неаккуратного поведения пациента.
В дальнейшем пациент госпитализирован 27.03.17 для планового обследования. В связи с наличием двусторонней обструкции мочеточников, с целью восстановления пассажа мочи по мочевым путям и улучшения качества жизни больного принято решение выполнить оперативное лечение в объеме двустороннего реанастомоза мочеточников с кишечным резервуаром и формирование катетеризируемого канала с использованием аппендикса.
Больному выполнена операция заявляемым способом. Осуществлено анестезиологическое пособие. По старому рубцу выполнена нижнесрединная лапаротомия. Гемостаз коагуляцией. Кишечный резервуар вместе с приводящим трубчатым участком подвздошной кишки выделен из спаек и сращений острым путем. При ревизии мочеточников установлено, что дистальные их отделы облитерированы. Мочеточники мобилизованы, косо отсечены. Осуществлен их анастомоз с приводящим в неоцистис трубчатым участком подвздошной кишки по методике Wallace на мочеточниковых стентах №7 Ch. Аппендикс длиной 10 см вместе куполом слепой кишки выключен из непрерывного кишечника, оставлен на сосудистой ножке. Дефект слепой кишки ушит двумя рядами швов из викрила 2/0. Резецированный купол слепой кишки частично тубуляризирован, тем самым аппендикс удлинен на 2,0 см. Осуществлен разворот аппендикса на 180°. Верхушка аппендикса косо срезают под углом 45 градусов для достаточной проходимости катетера 14 Ch. Основание аппендикса анастомозировано с приводящим в кишечный резервуар трубчатым участком подвздошной кишки на катетере Foley №14, затем аппендикс анастомозирован с контрапертурой кожи пупка узловыми швами. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми дренажами, послойно ушита. Рана ушита послойно наглухо.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выполняет самокатетеризации через аппендикорезервуаростому. Подтекания мочи нет.Наблюдение над пациентом продолжается.
Пример 2.
Больная А-ян, 49 лет, поступила в отделение 04.09.18. Считает себя больной с начала января 2018 г., когда после употребления наркотических препаратов появились резкие боли в грудном отделе позвоночника при выполнении физической нагрузки. Лечилась дома самостоятельно. В дальнейшем появилась общая слабость и онемение в нижних конечностях, затрудненное мочеиспускание, отмечалось периодическое повышение температуры тела до 39,0°. Лечилась амбулаторно у терапевта по месту жительства с диагнозом: "Внебольничная пневмония? Лихорадка неясного генеза". При дообследовании пациентке выставлен диагноз: "хронический спондилит Th10-Th11 позвонков неуточненной этиологии (туберкулезный?), осложненный паравертебральными натечными абсцессами, стенозом позвоночного канала на данном уровне, нижним спастическим парапарезом, патологическим компрессионным переломом тела L1 позвонка". Госпитализирована в специализированный стационар. В августе 2018 постепенно исчезли позывы на мочеиспускание, на фоне задержки мочеиспускания пациентка переведена на интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря. Затем пациентке выполнена двухэтапная радикально-восстановительная операция - левосторонняя тораколюмбофренотомия, корпорэктомия Th10 позвонка, резекция Th11 позвонка, корпорэктомия L1 позвонка, декомпрессия спинного мозга, раздельный 2-х уровневый вентральный опорный спондилодез титановой блок-решеткой с аутокостью, вентральный спондилосинтез мультиаксиальными винтами. Вторым этапом выполнен транспедикулярный спондилодез Th7- L4 (16.10.2018 г.).
Однако самостоятельное мочеиспускание у пациентки в течение шести месяцев не восстановилось. Принято решение выполнить больной операцию заявляемым способом.
После анестезиологического пособия выполнена нижняя срединная лапаротомия. Мобилизирована слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки вместе с брыжейкой, у основания аппендикса наложены швы-держалки, он отсечен циркулярным разрезом с захватом стенки слепой кишки. Дефект слепой кишки ушит двурядным швом. Аппендикс развернут на 180°. Висцеральная брюшина вскрыта над правой верхнебоковой стенкой мочевого пузыря и основание аппендикса анастомозировано с мочевым пузырем через подслизистый тоннель на правой верхнебоковой стенке мочевого пузыря. Аппендикс вместе с брыжейкой уложен в тоннель. Стенка мочевого пузыря ушита, аппендикс дополнительно фиксирован снаружи к стенке мочевого пузыря.
Верхушка аппендикса косо срезана под углом 45 градусов для достаточной проходимости катетером 14 Ch и анастомозирован с контрапертурой кожи пупка узловыми швами. Мочевой пузырь фиксирован к передней брюшной стенке вокруг стомы, а также дополнительно к мышцам. Брюшная полость дренирована двумя трубчатыми дренажами, рана ушита послойно наглухо.
Послеоперационный период у пациентки протекал без особенностей. Самостоятельно выполняет самокатетеризации через аппендикоцистостому. Подтекания мочи не наблюдается. Находится под наблюдением уролога.
Таким образом, заявляемый способ позволяет повысить качество жизни больных за счет уменьшения вероятности подтекания мочи из аппендикоцистостомы либо аппендикорезервуаростомы, улучшить результаты лечения больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и другими заболеваниями мочевого пузыря.
Способ хирургического лечения пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и другими заболеваниями мочевого пузыря, апробирован в клинике у 28 пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, с туберкулезом различных локализаций, злокачественными образованиями и показал надежность формирования катетеризируемого канала аппендикоцистостомы или аппендикорезервуаростомы, а также профилактику стомальной инконтиненции, что позволило снизить количество рецидивов и повысить качество жизни у данных больных.
Способ хирургического лечения пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и другими заболеваниями мочевого пузыря может быть рекомендован к широкому использованию в специализированных стационарах.