Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе

Врачу первичного звена

Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе

^ В.Н. Ларина

Кафедра поликлинической терапии № 1 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Статья посвящена возможностям вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе. Освещается комплекс общих немедикаментозных и медикаментозных профилактических мероприятий.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, профилактика, поликлиника.

Ежегодно диагноз "хроническая сердечная недостаточность" (ХСН) ставится 450 000 человек. В европейской популяции ХСН страдает 10 млн. человек, в российской популяции — не менее 8 млн. Наличие ХСН связано с 4-кратным возрастанием летальности по сравнению с сопоставимой по возрасту группой [1]. После первой госпитализации по поводу ХСН до 70% больных умирают в течение 5 лет, а наличие дисфункции левого желудочка (ЛЖ) ассоциируется с повышенным риском внезапной смерти [2, 3].

Стабильно высокий уровень встречаемости ХСН и неблагоприятный прогноз объясняются постарением населения, улучшением лечения больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), а также дальнейшей индустриализацией общества, влекущей за собой нездоровый образ жизни (курение и недостаток физической активности в сочетании с увеличением калорийности пищи) с формированием факторов риска (ФР).

На сегодняшний день доказана эффективность ряда реабилитационных и лечебных мероприятий в отношении предупреждения прогрессирования ХСН, снижения

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru

частоты госпитализаций и уменьшения расходов на стационарное лечение, улучшения качества жизни больных. Однако первые результаты анализа российской части Европейского регистра по кардиореаби-литации (European Cardiac Rehabilitation Database, EuroCaReD) c участием 13 стран Европы свидетельствуют о том, что в отличие от других стран в России практически не было пациентов, у которых основанием для направления на кардиореабилитацию являлась ХСН III—IV функционального класса (ФК) [4]. Этот факт свидетельствует о необходимости совершенствования подходов к вторичной профилактике заболевания и улучшения информированности врачей о кардиореабилитации. Важно отметить, что наблюдение и лечение больных с ХСН в большинстве случаев осуществляются в поликлинике, поэтому основные профилактические мероприятия должны проводиться участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики.

Профилактика прогрессирования ХСН подразумевает воздействие на основные ФР и включает популяционную стратегию и коррекцию состояний, увеличивающих риск развития этих осложнений. Популя-ционная стратегия направлена на предупреждение ишемической болезни серд-

Хроническая сердечная недостаточность

ца (ИБС) и артериальной гипертонии как ведущих причин развития ХСН у здоровых лиц и лиц с повышенным риском развития этих заболеваний. Первичная профилактика в большей степени является сферой деятельности врачей амбулаторного звена и направлена на пропаганду здорового образа жизни.

Под вторичной профилактикой понимают комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов уже существующего заболевания и его осложнений (повторный инфаркт миокарда, инсульт или транзитор-ная ишемическая атака, нарушения ритма и проводимости сердца, госпитализации по поводу ССЗ и по другим причинам). Основными ее принципами являются индивидуализированный подход, подразумевающий выявление и коррекцию ФР ССЗ у конкретного больного.

Образ жизни человека — ведущий фактор, определяющий состояние здоровья и включающий в себя условия жизнедеятельности, уровень культуры и гигиенических навыков, позволяющих сохранять и укреплять здоровье и поддерживать оптимальное качество жизни. Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем больным с ХСН (с привлечением членов семьи), поскольку они позволяют влиять на имеющиеся ФР, нормализовать артериальное давление (АД), уменьшать необходимую дозу медикаментозных препаратов, повышать их эффективность и улучшить профилактику ХСН.

Достижение успеха во вторичной профилактике ХСН возможно при проведении комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Немедикаментозные методы вторичной профилактики ХСН и ее осложнений включают:

• изменение режима питания;

• увеличение физической активности;

• отказ от курения;

• ограничение потребления алкоголя;

• нормализацию массы тела;

• психологическую реабилитацию, обучение больного и его родственников, организацию школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН.

Режим питания. С точки зрения сердечно-сосудистой профилактики сбалансированное питание направлено на предупреждение возникновения и прогрессирования алиментарно-зависимых ФР ССЗ: избыточной массы тела и ожирения, дислипиде-мии, артериальной гипертонии, в возникновении которых доказана роль нарушений принципов здорового рационального питания.

Пища больных с ХСН должна содержать достаточное количество белка, витаминов, калия, магния. Также необходимо употреблять свежие овощи и фрукты, хлеб грубого помола, злаки, молочные продукты с низким содержанием жира, нежирные сорта мяса и рыбы. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество ю3-полиненасыщенных жирных кислот. Существенное значение имеет ограничение употребления соли. При I ФК ХСН не следует употреблять соленую пищу, при

II ФК необходимо недосаливать пищу, при

III и IV ФК следует употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли, рекомендовано приготовление блюд без соли (ограничение употребления готовых продуктов — колбасы, полуфабрикатов, чипсов и др.). Объем потребляемой жидкости не должен превышать 1,5—2 л/сут. Особое значение имеет регулярное взвешивание, которое следует осуществлять не менее 3 раз в неделю. Необъяснимое увеличение массы тела более чем на 2 кг за 1—3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме, риске развития декомпенсации ХСН и служит основанием для повышения дозы диуретика или обращения к врачу за консультацией.

Физическая активность рекомендована всем больным с I—IV ФК ХСН стабильного течения. Основной источник физической активности — обычная ежедневная фи-Лечебное дело 3.2015

Врачу первичного звена

зическая деятельность: ходьба, плавание, езда на велосипеде, домашние дела, работа в саду и др. Для больных ИБС и другими ССЗ длительность физической активности должна составлять не менее 30—45 мин 4—5 раз в неделю при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 65—70% от максимальной для данного возраста. Режим тренировочных нагрузок подбирают с учетом результатов теста с 6-минутной ходьбой, велоэргометрии (ВЭМ) или тредмил-теста. Для больных с ХСН IV ФК показаны дыхательные упражнения с затрудненным вдохом или выдохом (4 цикла за 1 мин) для тренировки дыхательных мышц. При стабилизации состояния и переходе ХСН в III ФК целесообразны прогрессирующая ходьба, упражнения на ВЭМ, спиро-ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой. При II ФК дополнительно могут быть рекомендованы упражнения для мелких и крупных мышц с утяжелением и плавание.

Врачебное консультирование по физической активности — одна из многих областей, в которой врачи первичного звена здравоохранения могут благотворно влиять на изменение образа жизни больных. Необходимо удерживать больного от слишком интенсивных или несвойственных его образу жизни физических упражнений, советовать доступный тип физической активности и рекомендовать следующие принципы физической реабилитации:

• начинать занятия медленно и постепенно;

• при ограничении коронарного и миокар-диального резерва, клинических проявлениях сердечной недостаточности (СН) целесообразны физические тренировки малой интенсивности;

• постепенно наращивать длительность занятий, добавляя несколько минут в день, до тех пор пока не будет достигнут рекомендуемый минимум физической активности;

• при достижении минимума физической активности следует постепенно наращи-

вать длительность занятий и/или их интенсивность.

Правильно назначенные и выполняемые физические тренировки улучшают показатели гемодинамики, благоприятно изменяют липидный спектр крови, повышают чувствительность тканей к инсулину, фибринолитическую активность крови и сопряжены с существенным улучшением общего состояния больных, снижением риска повторных госпитализаций по поводу прогрессирования СН.

Отказ от курения. Необходимо убедить больного прекратить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. Следует затрагивать тему пассивного курения, поскольку табачный дым даже при пассивном вдыхании существенно ухудшает вазодилатирующую функцию эндотелия.

В последние годы создан ряд средств (никоретте, жевательная резинка на основе гамибазина; антагонисты селективных никотиновых рецепторов; вакцина от никотина), медикаментозных препаратов (бупропион), технических средств (электронная сигарета и электронная трубка Е-Pipe), а также разработан алгоритм ведения курильщиков, который поможет врачу и больному справиться с нелегкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку. Большое значение при отказе от курения имеет поддержка семьи, поэтому желательно проводить беседы с родственниками и рекомендовать им также отказаться от курения.

Ограничение потребления алкоголя рекомендовано всем больным с ХСН вне зависимости от ФК. При алкогольном поражении сердца полное исключение приема алкоголя должно сочетаться с длительной психосоциальной поддержкой, направленной на повышение приверженности к медикаментозному лечению ХСН.

Нормализация массы тела. У больных с избыточной массой тела или с ожирением снижение массы тела, соблюдение гипо-калорийной диеты, изменение пищевых привычек являются необходимыми ком-

Хроническая сердечная недостаточность

понентами профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Снижение массы тела достигается при помощи соблюдения низкокалорийной диеты с малым содержанием жира (не более 30% от общего калора-жа) и регулярного выполнения физических упражнений. Больному рекомендуется снизить массу тела до оптимальной или, при невозможности, на 10% от исходной и поддерживать ее на достигнутом уровне.

Неотъемлемой частью мероприятий по вторичной профилактике ХСН должно стать повышение образовательного уровня пациентов, что вносит вклад в формирование мотивации к продолжительному и осознанному выполнению рекомендаций лечащего врача. Целью школ для больных с ХСН являются информирование о заболевании, повышение ответственности за здоровье и улучшение приверженности к лечению. Обычно обучение включает несколько занятий в группах, на которых разъясняются основные симптомы заболевания, его лечение, а также ситуации, при которых необходимо обращаться к врачу. Больные получают обучающие материалы по самоконтролю симптомов заболевания, содержащие информацию об общих мероприятиях (режим питания, физическая активность, образ жизни, правильный прием препаратов и т.д.). Целесообразно осуществлять регулярные телефонные контакты для контроля самочувствия больного: в 1-й месяц после выписки из стационара — еженедельно, затем в течение 2 мес — 1 раз в 2 нед, далее — ежемесячно. Обучение больных основам терапии СН и навыкам самоконтроля играет немаловажную роль в улучшении прогноза [5, 6]. Первым крупным российским многоцентровым исследованием по эффективности такой меры, как обучение больных с ХСН, стало исследование ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с СН), в котором наблюдалось не только уменьшение частоты повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, но и снижение смертности [7].

Важным компонентом вторичной профилактики ХСН является медикаментозная терапия.

К препаратам, используемым при ХСН в обязательном порядке, относятся:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

• антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА);

• ß-адреноблокаторы (БАБ);

• ивабрадин (при непереносимости БАБ и синусовом ритме с ЧСС >70 в 1 мин);

• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР).

К препаратам, применяемым в особых клинических ситуациях, относятся:

• диуретики (при застойных явлениях (ХСН >II ФК));

• сердечные гликозиды (при фибрилляции предсердий (ФП), синусовом ритме);

• ивабрадин (при синусовом ритме c ЧСС >70 в 1 мин);

• этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (при постинфарктном кардиосклерозе или фракции выброса (ФВ) ЛЖ <35%);

• гепарин (при венозных тромбозах);

• пероральные антикоагулянты (при ФП или внутрисердечном тромбозе).

К препаратам, не доказавшим влияния на прогноз при ХСН, но улучшающим симптоматику в определенных клинических ситуациях, относятся:

• антиаритмические препараты (III класс);

• амиодарон (соталол?) — при желудочковых нарушениях ритма сердца;

• блокаторы медленных кальциевых каналов — для контроля АД;

• препараты железа (внутривенное введение при уровне гемоглобина <12 г/л и дефиците железа);

• статины (при ИБС);

• ацетилсалициловая кислота (при остром коронарном синдроме <8 нед и после стентирования);

• цитопротекторы (триметазидин МВ (медленного высвобождения));

• периферические вазодилататоры;

Врачу первичного звена

• инотропные средства (артериальная гипотония, острая диастолическая СН).

Доказана необходимость применения у всех больных ИАПФ (АРА), БАБ и АМКР в целевых дозах, поскольку они снижают активность нейрогуморальных систем, замедляют процессы патологического ремо-делирования ЛЖ, облегчают клиническую симптоматику, предупреждают прогресси-рование ХСН и уменьшают смертность.

У всех больных с ХСН 1-1У ФК и ФВ ЛЖ <40%, а также при ХСН 11-1У ФК наряду с БАБ и АМКР обязательны к применению ИАПФ. Помимо каптоприла и эналапри-ла — эталонных ИАПФ, первыми получивших применение у больных с СН, такие препараты, как лизиноприл, периндоприл и фозиноприл, также могут быть рекомендованы для лечения (профилактики) ХСН, хотя это не исключает возможности назначения других представителей этого класса. Каптоприл и эналаприл целесообразно рекомендовать к применению на начальном этапе лечения при подборе и титровании дозы препарата. Короткий период полувыведения (Т1/2) ограничивает широкое использование этих средств, поэтому для долгосрочного приема и повышения приверженности к лечению следует выбирать ИАПФ с длительным Т1/2 и однократным приемом в сутки. Липофильный перин-доприл благодаря способности воздействовать на атеросклеротический процесс является препаратом выбора у больных с ХСН ишемического генеза. Гидрофильный лизиноприл с успехом применяется у больных с нарушением функции печени, метаболическим синдромом и ожирением, но у пациентов со сниженной функцией почек имеет ограничения к использованию. В связи с тенденцией к развитию почечной недостаточности у лиц с ХСН, особенно старших возрастных групп, предпочтение следует отдавать ИАПФ, имеющим два пути выведения из организма — почки и желудочно-кишечный тракт, к этой группе препаратов относятся фозиноприл и зофе-ноприл.

Антагонисты рецепторов ангиотензи-на II (кандесартан, валсартан и лозартан) применяются как в случаях непереносимости ИАПФ, так и наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии в лечении больных с ХСН 1—1У ФК для снижения частоты госпитализаций и улучшения прогноза.

Р-адреноблокаторы (бисопролол, мето-пролола сукцинат, карведилол, небиволол) рекомендованы к назначению всем больным с ХСН 1—1У ФК стабильного течения и ФВ ЛЖ <40% с целью улучшения прогноза. При этом больные обязательно должны получать ИАПФ (АРА), АМКР и не иметь абсолютных противопоказаний для приема БАБ. Лечение препаратами этого класса следует начинать с минимальных доз (1/8 от терапевтической) с последующим постепенным повышением доз до целевых терапевтических. При хорошей переносимости доза удваивается не чаще 1 раза в 2 нед. Больным сахарным диабетом 2-го типа назначение БАБ абсолютно показано, и препаратами выбора в этом случае являются карведилол, бисопролол или небиволол, которые улучшают чувствительность периферических тканей к инсулину.

При непереносимости БАБ у больных с ХСН 11-1У ФК со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом с ЧСС >70 в 1 мин препаратом выбора является ивабрадин — селективный блокатор К-каналов синусового узла. Этот препарат уменьшает ЧСС, не вызывая снижения АД, благотворно влияет на клинические симптомы и улучшает качество жизни больных с ХСН [8]. Ивабра-дин может сочетаться с БАБ, но при ФП он неэффективен.

К препаратам обязательного применения при ХСН 11—1У ФК наряду с ИАПФ и БАБ относятся АМКР, которые способствуют снижению частоты госпитализаций и риска смерти. Лекарственные средства этой группы увеличивают диурез, уменьшают интерстициальный и периваскуляр-ный фиброз миокарда и его патологическое ремоделирование. Уменьшение ремодели-рования миокарда приводит к замедлению

Хроническая сердечная недостаточность

развития дисфункции ЛЖ и прогрессиро-вания ХСН. При ХСН начиная со II ФК и у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, при дисфункции ЛЖ показано применение высокоселективного АМКР эплеренона в дозах 25—50 мг/сут, не влияющего на андрогеновые и прогестероновые рецепторы. Эплеренон реже провоцирует ухудшение функции почек и развитие ги-перкалиемии по сравнению со спироно-лактоном. Анализ данных крупного исследования EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survival Study in Heart Failure) подтвердил безопасность применения и благоприятное действие эплеренона на клиническое состояние больных с ХСН II ФК и ФВ <35% [9]. Доказано, что раннее назначение эплеренона при выписке больных после декомпенсации ХСН способно снизить частоту повторных госпитализаций и смертность больных.

Диуретики используются для устранения отечного синдрома, в основе возникновения и прогрессирования которого лежат сложные нейрогуморальные механизмы. Препараты этой группы следует назначать в комбинации с блокаторами ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (ИАПФ, АРА и АМКР) всем больным с ХСН начиная со II ФК, с ФВ ЛЖ <40%, с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций [10]. При решении вопроса о применении диуретиков рекомендуется придерживаться следующего алгоритма:

• I ФК — не использовать диуретики;

• II ФК (без признаков застоя) — малые дозы торасемида (2,5—5 мг);

• II ФК (признаки застоя) — петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100-150 мг;

• III ФК (поддерживающее лечение) — петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза, + АМКР (25—50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ) (ацетазоламид

по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 3—4 дней 1 раз в 2 нед);

• III ФК (декомпенсация) — петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазид-ные диуретики + спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут + ИКАГ;

• IV ФК — петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид 2 раза в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные диуретики + АМКР + + ИКАГ (0,25 г 3 раза в сутки в течение 3—4 дней 1 раз в 2 нед) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости. Лечение диуретиками у больных с ХСН

II ФК начинается с применения небольшой дозы торасемида (2,5—5 мг) или тиазидов, рассматриваемых как стартовые препараты для лечения отечного синдрома. При длительном поддерживающем лечении у пациентов со II—IV ФК ХСН применяются петлевые диуретики (фуросемид, торасе-мид, этакриновая кислота, буметанид), которые являются основой лечения отечного синдрома при ХСН у больных всех возрастных групп.

Сердечные гликозиды показаны при ХСН П—ГУ ФК, сочетающейся с ФП, с целью контроля ЧСС, снижения риска госпитализаций и улучшения прогноза. Сердечные гликозиды могут быть назначены при ХСН с ФВ ЛЖ <40%, протекающей с синусовым ритмом, при недостаточной эффективности лечения основными препаратами, например при выраженной артериальной гипотонии, невозможности назначения по каким-либо причинам ИАПФ (АРА) или БАБ. В настоящее время врачи в большинстве случаев используют дигоксин, обладающий оптимальными фармакоди-намическими свойствами благодаря способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС. Для лучшего контроля ЧСС, снижения риска опасных для жизни нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности предпочтительно сочетание дигоксина с БАБ. Начальная и поддерживающая дозы дигоксина неболь-Лечебное дело 3.2015

Врачу первичного звена

шие — 0,25—0,75 мг/сут. При скорости клу-бочковой фильтрации <60 мл/мин, особенно в пожилом возрасте, доза дигоксина должна быть снижена вдвое.

В последние годы в дополнение к основным средствам лечения были рекомендованы эфиры ю3-полиненасыщенных жирных кислот из-за возможности снижать риск желудочковых нарушений ритма, внезапной смерти и повторных госпитализаций у больных с ХСН II—IV ФК и ФВ ЛЖ <35%. В частности, в исследовании GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Insufficienza Cardiaca — Heart Failure) при добавлении к основной терапии препарата омакор в дозе 1 г/сут отмечалось снижение общей смертности на 9% [11].

Всем больным с ХСН II—IV ФК и ФП (постоянной, персистирующей или парок-сизмальной) , а также с повышенным риском тромбоэмболий показано обязательное назначение антикоагулянтов (классический антагонист витамина K — варфарин; прямой ингибитор тромбина — дабигатран; селективные блокаторы фактора Ха — ри-вароксабан и апиксабан). Особенно высокий риск имеет место у пациентов с ФП в сочетании с одним из следующих факторов: пожилой возраст, наличие в анамнезе тромбоэмболии, нарушений мозгового кровообращения, операций на сердце, внутрисердечного тромбоза, ФВ ЛЖ <35% и выраженной дилатации камер сердца. При наличии тромбов в полостях сердца показано применение варфарина, особенно при сопутствующих постинфарктном кардиосклерозе и аневризме ЛЖ. При ФП у больных с ХСН и искусственными клапанами независимо от типа протеза, а также при нарушенной функции почек (скорость клу-бочковой фильтрации <30 мл/мин) новые пероральные антикоагулянты применять не следует. Единственным препаратом выбора в этом случае является варфарин [12]. При невозможности лечения пероральными антикоагулянтами или при отказе больного от их приема менее эффективной альтернати-

вой может быть назначение двойной анти-тромботической терапии (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел).

При решении вопроса о назначении антиаритмических препаратов врач должен исходить из того, что лечения требуют лишь опасные для жизни (III класса и выше по классификации Lown—Wolf) и симптомные желудочковые нарушения ритма. Средством выбора в таких случаях являются БАБ, а при их неэффективности — препараты III класса (амиодарон, соталол). У больных с ХСН I—II ФК средством выбора является амиодарон в дозе 100—200 мг/сут, но у больных с ХСН III—IV ФК его назначение противопоказано в связи с неблагоприятным влиянием на прогноз.

В последние годы к числу основных принципов лечения больных с ХСН в сочетании с ФП относится применение не антиаритмических средств, а ИАПФ и АРА, продемонстрировавших в ряде исследований антиаритмический и антифиброти-ческий эффекты, а также БАБ и статинов, которые снижают риск развития и прогрес-сирования ФП [13].

Статины, в частности розувастатин в дозе 10 мг/сут, являются эффективным средством профилактики ХСН ишемичес-кой этиологии. У больных с тяжелым течением ХСН, особенно при развитии кар-диального цирроза печени, и при уровне общего холестерина менее 3,2 ммоль/л следует отказаться от применения препаратов этой группы.

Назначение триметазидина МВ может быть рассмотрено у больных с ХСН ише-мической этиологии в дополнение к основным средствам лечения для устранения клинических симптомов заболевания, нормализации гемодинамики и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций.

Периферические вазодилататоры возможно назначать больным с ХСН при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая купируется нитратами. В остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

Хроническая сердечная недостаточность

В качестве артериолярных периферических вазодилататоров можно рекомендовать блокаторы медленных кальциевых каналов (предпочтительно амлодипин, фелодипин) для контроля АД. Использование препаратов этой группы обязательно в комплексе с блокаторами ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы.

Назначение конкретного препарата базируется, как правило, на клиническом опыте врача и рекомендациях по выбору препарата с учетом благоприятного метаболического профиля, воздействия на функцию эндотелия и обратное ремоде-лирование органов-мишеней, а также сопутствующих заболеваний.

Все методы лечения и профилактики следует обсуждать и согласовывать с больным. Рекомендации должны быть доступными и соответствовать интеллектуальному и социальному уровню пациента. Для большинства больных устных рекомендаций недостаточно, поэтому лучше продублировать их в письменном виде. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.

С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Secondary Prevention of Chronic Heart Failure in Outpatients V.N. Larina

The article deals with secondary prevention of chronic heart failure in outpatients using pharmacological and non-pharmacological therapy.

Key words: chronic heart failure, ischemic heart disease, arterial hypertension, prevention, outpatients.

Книги издательства "Атмосфера"

Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / Под ред. Авдеева С.Н.

I Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обоб-I щает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с ин-дщщтщщцщ тенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие

дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 е., ил. Т. 2, 312 с., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.

Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51