Гиперкинетические расстройства и компульсивное переедание при морбидном ожирении как проявление синдрома дефицита удовольствия у детей

Гиперкинетические расстройства и компульсивное переедание при морбидном ожирении как проявление синдрома дефицита удовольствия у детей

Емельянцева Т.А.,

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ Солнцева А.В.,

кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ

Yemelyantsava T, Solntsava A.

Belarusian State Medical University, Minsk

Hyperkinetic disorders and compulsive overeating in morbid obesity as manifestations of pleasure deficiency syndrome in children

Резюме. Представлен обзор научной литературы, посвященный современным представлениям о патогенезе компульсивного переедания при ожирении и гиперкинетических расстройствах у детей. Отражены нейробиологические механизмы развития данных заболеваний в контексте современной каскадной модели получения удовольствия и синдрома дефицита удовольствия.

Ключевые слова: дети, компульсивное переедание, гиперкинетические расстройства, каскадная модель получения удовольствия, синдром дефицита удовольствия.

Summary: The article reports literature data dedicated to modern view of pathogenesis binge eating disorders with obesity and hyperactions disorders in children. Neurobiological mechanisms of the development of these illnesses in the context with modern bran reward cascade model and reward deficiency syndrome erre being reflected.

Keywords: children and adolescent, binge eating disorders, hyperactions disorders, bran reward cascade, reward deficiency syndrome.

Хронические заболевания детского возраста компульсивное переедание при ожирении и гиперкинетическое расстройство объединяют три существенных момента:

- высокая частота встречаемости в белорусской популяции детей, сравнимая с мировыми цифрами и имеющая тенденцию к росту;

- формирование осложненных форм заболевания, приводящих к инвалидиза-ции ребенка;

- трудности ведения пациентов, включая недостаточную эффективность медицинских вмешательств.

Детское ожирение в белорусской популяции встречается с частотой 7-10% [3]. Несмотря на то что ожирение, манифестирующее в детском возрасте, в последующем сохраняется только у 25% взрослых, избыточная масса тела, появившаяся до 9 лет жизни и прогрессирующая в период пубертата, определяет развитие в дальнейшем морбидного варианта заболевания (индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2),

при котором традиционное лечение (например, диетотерапия) оказывается неэффективными [2, 13].

Одним из ключевых моментов развития морбидного ожирения у детей считается механизм компульсивного переедания. Вкусовая психостимуляция способна улучшить эмоциональное состояние ребенка, помочь ему в преодолении стресса. При недостаточном использовании других видов психологического воздействия (двигательного, зрительного, звукового) вкусовая стимуляция приобретает и закрепляет характер компульсивных связей. Постоянное переедание приводит к увеличению массы тела и прогрессии ожирения с формированием осложненных форм.

Последние 10 лет компульсивное переедание активно изучается, претендуя попасть в диагностическую рубрику поведенческих расстройств F50. По данным исследований, у подростков с ожирением более чем в 30% случаев наблюдается этот клинический феномен [9].

[иперкинетическое расстройство (синдром дефицита внимания и гиперактивности, далее - СДВГ), относится к диагностической рубрике F90 и обусловливает проблемы дезорганизованного, вызывающего, порой агрессивного поведения ребенка. Обычные воспитательные мероприятия неэффективны. В белорусской популяции СДВГ у детей встречается с частотой 6% [1].

Большинство исследователей патогенетически рассматривают компульсивное переедание и СДВГ в формате синдрома дефицита удовольствия [7]. Нейробиология удовольствия Система получения удовольствия в головном мозге была выявлена в 1950-х годах Джеймсом Олдсом, который изучал мозговые механизмы внимания на лабораторных крысах [12]. В результате эксперимента Д.Олдс установил ответственность лимбической системы за получение удовольствия.

Получение удовольствия является относительно самостоятельной неврологи-

Рисунок

Каскадная система получения удовольствия в мозге

Серотонин (5-HT) I высвобождение Энкефалин Опиатный рецептор

ГАМК ГАМК-В рецептор Черная субстанция

Нейропептиды i

Энкефалины Рецептор

ГАМК Рецептор

I торможение, Í"*" Дофамин (DA) D2 Рецептор 1

УДОВОЛЬСТВИЕ

Гипоталамус

Вентральная покрышка мозга

/Ventral / Tegmental Region

Дофамин (DA) i

Дофамин

-1

Дофамин (DA) D2 Рецептор

Миндалина мозга Гиппокамп С AI-кластер клеток —- УДОВОЛЬСТВИЕ

САх-кластер клеток

ГАМК ГАМК-А Рецептор

т высвобождение Норадреналин

Рецептор ' УДОВОЛЬСТВИЕ

ческой функцией. В течение последних десятилетий исследователи смогли определить нейротрансмиттеры и регионы мозга, которые участвуют в выполнении этой задачи: лимбическая система, прилежащие ядра (nucleus accumbens) и бледный шар (globus pallidus) [5].

Каскадная теория удовольствия

Каскадная теория удовольствия сводится к тому, что у здоровых людей ней-ромедиаторы работают содружественно в системе возбуждения или торможения, последствия распространяются вниз как каскад сложных паттернов ответов, ведущих к получению «благостного» ощущения удовольствия [4, 5, 7].

На уровне отдельных нейронов каскад удовольствия катализирует ряд химических веществ мозга и нейромедиа-торов, каждый из которых связывается с определенными типами рецепторов и выполняет конкретные функции. Связывание медиаторов в нейронных рецепторах вызывает реакцию, которая является частью каскада. Нарушение этих межклеточных связей приводит к девиантным формам поведения, той или иной клинической форме синдрома дефицита удовольствия, в том числе СДВГ [7, 10, 13, 14], и компульсивному перееданию с формированием морбидного ожирения [7].

Каскадная система удовольствия в мозге предполагает четыре алгоритма получения / неполучения удовольствия (рисунок) [7]:

1. Серотонин в гипоталамусе косвенно активирует опиатные рецепторы и вызывает высвобождение энкефалинов в вентральной покрышке мозга (Ventral Tegmental Region, VTR). Энкефалины ингибируют нейротрансмиттер гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) в ве-

ществе черной субстанции (Substantia Nigra).

2. Действуя через ГАМК-B рецепторы, ГАМК осуществляет контроль в подавлении высвобождения дофамина в вентральной покрышке мозга (VTR) для воздействия на прилежащие ядра (Nucleus accumbency), где расположены и активизируются дофаминовые 02-рецепторы. Этот паттерн регулируется также энкефалинами, которые воздействуют через гамк. Уровень энкефалинов, в свою очередь, контролируется нейропептидами, которые их разрушают.

3. Дофамин может высвобождаться в миндалине мозга (Amigdala), оказывая влияние на нейроны гиппокам-па (Hippocampus).

4. Альтернативный путь получения удовольствия включает высвобождение норадреналина в голубоватом локусе гиппокампа (Locus ceruleus), специализирующемся на кластере клеток САх.

Предполагается, что рецепторы инсулина в гипоталамусе вовлечены в сложную систему взаимодействия се-ротонинергической системы с опиоид-ными пептидами и высвобождения дофамина в прилежащих ядрах (Nucleus accumbency) - ведущем пути получения удовольствия [7].

Установлено, что инсулин действует на мозг, регулируя энергетический баланс [2]. В эксперименте на животных показано, что инъекции этого гормона в мозг уменьшают потребление пищи. Уменьшение количества рецепторов инсулина в нейронах приводит к развитию морбидного ожирения. Таким образом, действие инсулина в мозге может быть ключевым в координации физиологических ответов на изменяющиеся уровни метаболического статуса [2].

Синдром дефицита удовольствия

и его клинические проявления

Синдром дефицита удовольствия (Reward Deficiency Syndrome, RDS) впервые описан в 1996 г. Кеннетом Блюмом и соавт. В основе RDS - недостаточность обычных чувств удовлетворения в результате дисфункции каскадного пути получения удовольствия, представляющего собой сложное взаимодействие между нейромедиаторами (в первую очередь, дофаминергической и опиодной систем) [4, 5, 13, 14].

Синдром дефицита удовольствия сначала рассматривался как причина и следствие алкогольной зависимости [5]. Указывалось, что лица, которые имеют семейную историю алкоголизма или других зависимостей, могли родиться с дефицитом способности производить или использовать дофамин и другие нейромедиаторы. Хронический стресс и/ или длительное употребление алкоголя, других психоактивных веществ могут привести к дисфункции каскадного пути получения удовольствия. Целый ряд клинических феноменов связывают с проявлениями синдрома дефицита удовольствия: симптомы тревоги, гнев, низкая самооценка, тяга к веществу, которое будет уменьшать или устранять неприятные чувства (например, алкоголь, легкоусвояемые углеводы, наркотики). Биологически синдром дефицита удовольствия обусловлен генетическими и экзогенными влияниями и предполагает высокий риск зависимого, импульсивного и компуль-сивного поведения [5].

Синдром дефицита удовольствия может проявляться в легкой или тяжелой форме в результате индивидуальных биохимических особенностей мозга и неспособности получать удовольствие от обычной повседневной деятельности. Компенсаторное поведение в результате нарушения каскадного пути получения удовольствия может достигать критериев медицинского диагноза (таблица) [7].

табпицЛ Примеры психических и поведенческих расстройств, связанных с синдром дефицита удовольствия

Зависимое поведение Алкоголизм, курение, зависимость от других психоактивных веществ, компульсивное переедание и ожирение

Импульсивное поведение Синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства аутистического спектра, синдром Туретта

Компульсивные расстройства Гиперсексуальность и сексуальное девиантное поведение, патологическая зависимость от игр

Расстройства личности Асоциальное расстройство личности, несоциализированные расстройства поведения, патологическая агрессивность, генерализованное тревожное расстройство

№4^ 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l1

Единого мнения о том, относить феномен компульсивного переедания к зависимому поведению или к компуль-сивным расстройствам, не существует. Аналогичная ситуация и с патологическим гемблингом. Различные клинические проявления синдрома дефицита удовольствия часто сочетаются. Например, предполагается, что дефицит дофамина в префронтальной коре у детей с СДВГ (подтип с преимущественным дефицитом внимания) повышает риск развития ожирения [7]. Таким образом, в отношении указанных расстройств актуальны дальнейшие комплексные исследования.

Синдром дефицита удовольствия:

«желать» или «хотеть»?

Синдром дефицита удовольствия изучается с целью поиска эффективных путей лечения и профилактики, связанных с ним форм девиантного поведения. Исследования ведутся в двух направлениях: клинико-психологическом и нейробиоло-гическом, включая нейрогенетические исследования.

Например, K. Blum et al. обсуждают дилемму: синдром дефицита удовольствия - это «liking» или «wanting»? [8].

«Liking» (желать, испытывать желание, возжелать страстно, всей душой) ставит эмоциональную составляющую поведения на первое место.

«Wanting» (хотеть получить, иметь потребность, стремиться) предполагает мо-тивационную составляющую на первом месте.

На наш взгляд, русский язык может дать более полный ответ на вопрос «liking» или «wanting»? «Симпатия» это больше чем «нравится». Нравиться может и то и другое. «Симпатия» имеет еще компонент влечения, тяги, налет страсти, «craving», преобладания.

Да и состояние «удовольствия» можно было бы назвать и состоянием «благодати».

Новое понимание «желать» и «хотеть» раскрывает новые подходы в лечении и профилактике разнообразных форм девиантного поведения, связанных с синдромом дефицита удовольствия, включая компульсивное переедание при ожирении.

Перспективными психотерапевтическими вмешательствами могут оказаться любые приемлемые способы получения радостных впечатлений: игра, общение, творчество, путешествия, даже экстремальные увлечения и занятия спортом (при создании определенных условий безопасности). Так же как и воспитание

духовности, способностей «жить в мире с богом и собой».

С другой стороны, длительное стрессовое напряжение, ограничения (в том числе в диете), методы наказания в виде лишения могут только усугубить проявления девиантного поведения, например переедания с развитием ожирения. Некоторые нейрогенетические аспекты синдрома дефицита удовольствия и его клинических проявлений Дофамин - ведущий нейромедиатор мозга в получении чувства удовольствия [4]. Дофамин взаимодействует с другими химическими веществами мозга и нейромедиаторами (например, серотони-ном и опиоидами). Лица с полиморфизмом в гене 0В02 рецептора дофамина имеют недостаточное количество 02-рецепторов в мозге, чтобы использовать обычное количество дофамина в центрах получения удовольствия. В результате уменьшается концентрация дофамина в мезалимбической области [6, 7]. У лиц без полиморфизма гена 0Вй2 рецептора дофамина, но злоупотребляющих кокаином, экспериментирующих с низкокалорийными диетами или имеющих высокий уровень стресса в течение продолжительного периода времени, мозг функционирует так, как будто они имеют полиморфизм 0В02 гена (или другие варианты специфических генов) [10]. Общим является недостаточная дофаминергическая деятельность в мозговых центрах получения удовольствия. Этот функциональный дефект приводит в действие девиантные поведенческие компенсаторные механизмы, которые позволяют увеличить уровень дофамина в мозге. Употребление большого количества алкоголя или легкоусвояемых углеводов стимулирует мозг в высвобождении и использовании дофамина. Установлено, что генетический полиморфизм 0В02 связан с агрессивным поведением, стимулирующим использование мозгом дофамина [5, 6].

Идентифицирована генетическая аберрация, которая обусловливает функциональные изменения в каскадном пути получения удовольствия [7]. Этот полиморфный вариант аллели А1 гена дофаминовых 02-рецепторов связан со спектром импульсивного, компульсивного и аддиктивного поведения.

Концепция синдрома дефицита удовольствия объединяет эти нарушения и может объяснить, как простые генетические аномалии приводят к сложным формам девиантного поведения. Хотя уста-

новленный полиморфизм может играть большую или меньшую роль в предрасположенности к различным клиническим проявлениям синдрома дефицита удовольствия, его следует изучать, особенно в формате полигенных взаимодействий и связанных с ним расстройств, включая гиперкинетические расстройства и ком-пульсивное переедание у детей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Емельянцева, Т.А. Метод диагностики гиперкинетических расстройств у детей: инструкция по применению МЗ РБ / Т.А.Емельянцева, В.С.Кирилюк, И.И.Наливко. - Мн.: БГМУ 2011. - 26 с.

2. Ожирение и нарушения липидного обмена / под ред. Г.М.Кроненберг Ш.Мелмед, К.С.Полонски, П.Р.Ларсен; пер. с англ. - М., 2010. - 264 с.

3. Солнцева, А.В. Некоторые факторы развития избыточной массы тела у детей дошкольного возраста / А.В. Солнцева, Вязова Л.С., Сукало А.В. // Здравоохранение. - 2011. - №7. - С.4-7.

4. Blum, K. Reward deficiency syndrome / K.Blum, E.R.Braverman, J.G.Cull, D.E.Comings // J. Am. Sci. -1996. - Vol.84. - 132 p.

5. Blum, K. Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors / K.Blum, E.R.Braverman, J.M.Holder // J. Psychoactive Drugs. -2000. -Vol.32. - P.1-112.

6. Blum, K. The D2 dopamine receptor gene as a determinant of reward deficiency syndrome / K.Blum, R.C.Wood, P.J.Sheridan // J. Royal Soc. Med. - 1996. -Vol.89, N7. - P.396-400.

7. Blum, K. Studies of dopaminergic genes in reward deficiency syndrome (RDS) Subjects: selecting appropriate phenotypes for reward dependence behaviors / K.Blum, L.Amanda, C.Chen, M.Oscar-Berman // Int. J. Environ. Res. Public Health. -2011. - Vol.8. - P.4425-4459. www.mdpi.com/ journal/ijerph

8. Blum, K. "Liking" and "Wanting" linked to reward deficiency syndrome (RDS): hypothesizing differential responsivity in brain reward circuitry / K.Blum, E.Gardnerb, M.Oscar-Bermanc, M.Golda // J. Curr. Pharm. Design. - 2011. - Vol.17. - P.1-6.

9. Decaluwe, V. Binge eating in obese children and adolescents // Int. J. Eating Disorders. - 2003. -Vol.33. - P.78-84.

10. Faraone, S.V. Report from the 4th international meeting of the attention deficit hyperactivity disorder molecular genetics network // Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. - 2003. - Vol.121. - P.55-59.

11. Olds J. A preliminary mapping of electrical reinforcing effects in threat brain // J. Comp. Physiol. Psychol. - 1956. - Vol.49. - P.281-285.

12. Rolland-Cachera, M.F Early adiposity rebound: causes and consequences for obesity in children and adults / M.FRolland-Cachera, M.Deheeger, M.Maillot et al. // Int. J. Obes. - 2006. - Vol.30. - Р.11-17.

13. Swanson, J.M. Etiologic subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder: brain imaging, molecular genetic and environmental factors and the dopamine hypothesis / J.M.Swanson, M.Kinsbourne, J.Nigg et al. // J. Neuropsychol. Rev. - 2007. -Vol.17. - P.39-59.

14. Volkow, N.D. Depressed dopamine activity in caudate and preliminary evidence of limbic involvement in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder / N.D.Volkow, G.J.Wang, J.Newcorn et al. // J. Arch. Gen. Psychiatry. -2007. - Vol.64. - P.932-940.

Поступила 31.01.2013 г.