Медицина в базовой комплектации

Программа добровольного медицинского страхования — довольно странный, с точки зрения потребителя, продукт. Стоимость стандартного пакета внушительна: 15 000-30 000 рублей. А получить за эти деньги удастся лишь базовые медицинские услуги и процедуры. А если, например, понадобится сложная операция, расходы на нее стандартный полис ДМС наверняка не покроет. Однако лидеры страхового рынка стали вводить иные пакеты, позволяющие получить компенсацию в ситуации действительно критической.

Не для "физиков"

Если на работе предлагают полис ДМС — отказываться грех. Однако, по меткому замечанию Кирилла Данишевского, руководителя Межрегионального общества специалистов доказательной медицины, "то, что можно полечить в рамках программ ДМС, большей частью проходит само". Если нужна специализированная медпомощь — зачастую лучшим механизмом ее получения остается личная договоренность с хорошим специалистом. Естественно, с передачей из рук в руки волшебного конвертика. Но как быть, если требуется серьезная операция, которая не по карману даже менеджеру среднего звена?

В России ДМС развивается с начала 1990-х годов параллельно с системой обязательного медицинского страхования (ОМС). Так сложилось, что ДМС представляет собой альтернативу для граждан, готовых платить, лишь бы избежать очередей, конфликтов и некомпетентных врачей, обычных для районных поликлиник. Ситуация на отечественном рынке ДМС на первый взгляд выглядит радужно: его объем растет, по данным ведущих страховых компаний, на 25-30% в год. И динамика эта прослеживается на протяжении последних двух лет. Однако достигается рост за счет того, что 98% рынка занимает страхование корпоративных клиентов. Рост рынка стимулируется во многом и расширением крупных торговых сетей, таких как "Ашан" или METRO Cash & Carry. В Группе "Ренессанс Страхование" популярность корпоративного ДМС объясняют невозможностью привлекать и мотивировать персонал одним размером зарплат: дефицит квалифицированных специалистов на рынке увеличивает значение соцпакетов.

Чтобы покрыть двухпроцентный спрос на страхование физических лиц, игроки рынка не всегда идут на разработку специальных программ. Такой подход, например, используется в "Ренессанс Страховании". "Существенных различий между ними нет,— утверждает Сирма Готовац, исполнительный вице-президент компании.— Идентичны качество и объем медицинских услуг. Разница может быть лишь в том, что для корпоративного клиента страховая компания может разработать индивидуальное решение (программу tailor-made)".

Страховка от нестрашного

Из каких услуг складывается стандартная программа ДМС, можно проследить на примере одного из лидеров рынка, компании "РЕСО-Гарантия": в ее арсенале три вида программ годового обслуживания. Они отличаются по стоимости и количеству клиник, в которые клиент может обратиться со своим полисом. Программы стоят 20,5 тыс. руб. (включает получение медицинских услуг в 11 клиниках на выбор), 31,5 тыс. руб. (9 клиник) и 80 тыс. руб. (6 клиник). Разница между пакетами в статусе включенных в них лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Объемы услуг при этом практически совпадают. В базовый пакет входит неограниченное посещение врачей (терапевта и тех, к кому он решит перенаправить пациента), выдача больничных листов, лабораторно-инструментальные анализы, углубленные исследования, подобные УЗИ, а также физиотерапия, лечебные физкультура и массаж. Консультация врача на дому (терапевта или педиатра, если страховку приобрели для ребенка) также включена. Для детей, к слову, условия те же, но с поправкой на возраст: в пакет услуг входят плановая вакцинация и забор анализов на дому. Для людей в возрасте от 61 года стоимость страховки надо умножать на 1,6 — "возрастной коэффициент".

В столице стандартная страховая программа обойдется рядовому потребителю в 16-45 тыс. руб. При детальном изучении предусмотренных услуг выясняется, что к страховым случаям в основном относят заболевания вроде ОРЗ и ОРВИ, с которыми к врачу традиционно обращаются лишь наиболее мнительные россияне. Если страхуют всего-навсего от банальной простуды, отчего полисы так дороги?

Принцип формирования цены страховых программ поясняет Нина Егоркина, начальник отдела Центра личного страхования РОСНО: "Тарифы и, соответственно, размеры страховых взносов основываются на нашей собственной, наработанной годами статистике пользования теми или иными видами медицинской помощи, а также на данных Минздрава и статистике ОМС. Мы рассматриваем среднестатистического клиента, рассчитываем среднюю вероятность его обращения за медуслугами и формируем на основе этих данных базовый взнос. При этом стоимость услуги может быть копеечной, а вероятность обращения за ней в ЛПУ — очень высокой, почти 100-процентной, как в случае с ОРЗ. Так что в медицинском страховании вероятность возникновения страхового случая крайне высока, а значит, и страховщик учитывает это при определении стоимости ДМС".

Кирилл Данишевский, чтобы объяснить противоречие, использует пример из жизни автолюбителей: "Если бы клиенты разбивали автомобиль ежегодно, ни одна компания не стала бы их страховать или страховая премия стоила бы больше, чем средний ремонт автомобиля. Зато выгода есть при вероятности ДТП в одном случае из тысячи. Та же история и с ДМС: к чему страховать от болезни человека, если он точно заболеет? В нашей стране люди покупают индивидуальные программы с намерением сэкономить: за $1 тыс. страховку купить, а "налечиться" на $2 тыс. У страховых компаний логика обратная: собрав взнос в $1 тыс., "налечить" лишь на $500". К тому же, добавляет эксперт, в России не любят подстилать солому там, где можно и не падать. Покупать страховку за $1-2 тыс. здоровый человек не пойдет — ее купит либо тот, кто уже болен, либо тот, кто это подозревает.

Программы ДМС, разумеется, могут включать в себя госпитализацию и даже оперативное вмешательство, на случай, если понадобится экстренная помощь. Включение в страховой полис возможности лечения в элитных клиниках, таких как Центральная клиническая больница РАН, Клиническая больница N1, Национальный медико-хирургический центр имени Пирогова, увеличивают его стоимость минимум до 40 тыс. руб.

"У нас в стране так сложилось, что ОМС и ДМС — это две независимые друг от друга структуры,— объясняет госпожа Егоркина из РОСНО.— Пока действует полис ДМС, он может заменять полис ОМС, потому что включает в себя те же комплексные мероприятия по оказанию базовой медицинской помощи. Но настоящая проблема для потребителя в том, что ряд сложных заболеваний не покрываются ни ДМС, ни ОМС". Большинство критических заболеваний (например, онкологических или сердечно-сосудистых) подпадают под действие специализированных государственных программ, то есть их лечение финансируется из бюджета. Однако, как известно, операций аортокоронарного шунтирования в стране делается гораздо меньше, чем это нужно больным: то есть получить серьезное лечение по "бюджетной" линии удается далеко не всем. Не решает проблемы и альтернатива ДМС — система годовых прикреплений к конкретным лечебным учреждениям.

Без посредников

Цена годового обслуживания в этом случае та же, что у страховщиков: $600-1200. Мнения по поводу того, нужно ли "прикрепляться" напрямую или через посредников, у менеджеров коммерческого здравоохранения и страховщиков, конечно, противоположные.

Игорь Иванов, заместитель гендиректора компании "РЕСО-Гарантия", утверждает, что зачастую сэкономить можно как раз на приобретении полиса ДМС в страховой фирме. Прикрепление напрямую к поликлинике, объясняет эксперт, ограничивает возможности пациента. "Это ведь неудобно,— говорит Игорь Иванов.— Что, если вам понадобится специалист, которого здесь нет или к которому запись за месяц? В конце концов, представьте, что вы переехали в другой район или, наконец, разочаровались в выборе".

Другая ситуация с детскими полисами. Специалисты утверждают, что прямое прикрепление к детской поликлинике для потребителя выгоднее, чем поход в страховую компанию. Педиатрия — тот случай, когда особенно просто навязать ненужную услугу. "Когда человек, как физическое лицо, приходит в страховую компанию, ему предлагают множество разных вариантов программ,— заявляет Андрей Рачков, коммерческий директор педиатрической клиники системы медицинского обслуживания "Медси II".— В таком многообразии человек теряется и часто покупает по принципу "чем больше и дороже, тем лучше"". Этого от потребителя в страховой фирме и ждут.

В качестве примера менеджер называет возможность позвонить врачу на мобильный телефон в любое время суток. "Представьте себе, в какой ситуации может возникнуть необходимость позвонить врачу на мобильный телефон,— говорит господин Рачков.— Это какой-то экстренный случай: например, маленький ребенок упал с кровати на пол. Но ни один врач не возьмется определить по телефону, в каком состоянии находится упавший младенец, и дать рекомендации родителям. В любом случае придется вызвать скорую помощь".

Впрочем, страховые компании упрекают медиков в использовании аналогичных приемов. "Клиентов заставляют делать ненужные процедуры, обследования,— утверждает Игорь Иванов из "РЕСО-Гарантии".— Мы вынуждены держать штат сотрудников, которые изучают получаемые счета, анализируют, насколько они соответствуют диагнозам, чтобы человеку, который жалуется на боль в колене, не проверяли гланды". Поэтому "РЕСО-Гарантия" несколько лет назад решила строить свои клиники: Medswiss и Medilux. Начали еще и из-за проблем с количеством пациентов: их много, а хороших клиник с достойным уровнем обслуживания не хватает. Собственные сетевые клиники сейчас есть у многих крупных страховщиков. Например, при РОСНО работают American Medical Centers и "Медэкспресс", при Группе "Ренессанс Страхование" — "Медкорп".

По словам Олега Карпова, генерального директора Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, назначения врачей — вечная тема для обсуждения между страховщиками и медиками. Пациент приходит к врачу с одним заболеванием, а в его истории болезни может быть другое заболевание, и врач может назначить в связи с ним обследование. Страховщику, если он не медик, это дополнительное обследование может показаться излишним. Впрочем, как рассказал специалист отдела по работе с клиентами крупной столичной клиники, не пожелавший раскрыть свое имя, страховые компании и ЛПУ ценят хорошие взаимоотношения друг с другом гораздо больше, чем лояльность рядового клиента. Поэтому в конфликтах оказываются по одну сторону баррикад.

Страховка, предусматривающая риск критических заболеваний, не относится к ДМС: речь идет о страховании жизни. В среднем по рынку она стоит 750–3000 руб. в год

Об этом говорит и статистика Лиги защитников пациентов: за 2006 год страховыми экспертами было проведено 4,5 млн экспертиз качества медицинской помощи. При этом было выявлено 700 тыс. нарушений. В целом за последние четыре года число жалоб снизилось в два раза, и теперь их поступает не более 5 тыс. в год, 3,5 тыс. из них признаются страховщиками обоснованными, а выплаты по ним составляют в среднем 700 рублей. Если решать вопрос через суд, то, по словам Александра Саверского, президента Лиги защитников пациентов, эта сумма может составить и 27 тыс. руб. "А теперь умножьте 27 тыс. руб. на реальное количество жалоб, на 700 тыс.,— предлагает эксперт.— Огромные деньги! Так что в этих конфликтах отношения между сторонами отнюдь не портятся: милые бранятся — только тешатся!"

По мнению правозащитника Саверского, страховые компании вообще больше интересуют вопросы получения прибыли, нежели заботы о здоровье клиентов: "Они не развивают систему добровольного медицинского страхования, а делают все, чтобы заработать здесь и сейчас. Мне лишь несколько лет назад начали попадаться тщательно продуманные полисы. Но и они больше похожи на годовое абонентское обслуживание. Вот на Западе страхуют не на год, а пожизненно, и страховки имеют накопительный характер и передаются по наследству". А главное, подобные полисы на Западе включают дорогостоящие операции. У нас такие продукты пока в диковинку.

Новые возможности

В России страховки, предусматривающие риск критических заболеваний, наконец появились. Этот продукт не относится к ДМС: речь идет о страховании жизни (иногда используется формулировка "от несчастных случаев"). "В среднем по рынку она обходится клиентам страховщиков в 750-3000 руб. в год",— отмечает Нина Егоркина. "Такая страховка дает финансовую гарантию на случай заболевания — застрахованный уверен, что в случае заболевания он аккумулирует своего рода "аварийный фонд", на средства из которого он сможет оплачивать дорогостоящее лечение и хирургические вмешательства",— говорит Сирма Готовац из Группы "Ренессанс страхование", где существует специальная программа страхования от критических заболеваний (в рамках страхования от несчастных случаев). Она подразумевает денежную выплату в случае критического заболевания, которое было впервые диагностировано (ранее не было зафиксировано), в размере 50% или 100% страховой суммы по выбору клиента. Страховая премия представляет собой сумму всех выплат, которые клиент внес бы за полный срок действия договора (скажем, 20 лет). При этом после получения страховой премии от уплаты дальнейших взносов он, как правило, освобождается.

В РОСНО в декабре прошлого года корпоративным клиентам начали предлагать, в качестве дополнения к полису ДМС, программу "Критические заболевания". Она покрывает риски наступления инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, рака, слепоты, паралича и рассеянного склероза, необходимости операций на сердце и крупных сосудах, трансплантаций жизненно важных органов. Тариф на одного застрахованного при численности коллектива от 50-100 человек составляет от 800 рублей (в зависимости от выбираемой страховой суммы). Страховая выплата — 100% страховой суммы по риску. По ряду заболеваний застрахованный может пройти бесплатное обследование, уточняющее диагноз.

В феврале 2008 года появилась возможность в индивидуальном порядке застраховаться от 12 критических заболеваний в дочерней компании РОСНО — СК "Альянс РОСНО Жизнь" — в рамках программ "Стиль жизни" и "Азбука защиты". К таким заболеваниям отнесли рак, инфаркт миокарда, инсульт, почечную недостаточность, паралич, слепоту, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и мышечную дистрофию; в рамках программы возможно аортокоронарное шунтирование и трансплантация жизненно важных органов. Для мужчины 35 лет, приводит пример Светлана Карбацкова, руководитель департамента разработки страховых продуктов СК "Альянс РОСНО Жизнь", риск "Критические заболевания" будет стоить менее 3 тыс. руб. в год. Эта сумма будет прибавляться к ежегодному взносу по основной программе и не изменится в течение всего срока действия полиса. "При страховании жизни всегда имеет смысл заключать долгосрочный договор страхования,— рассказывает госпожа Карбацкова.— Это избавляет клиента от ежегодных хлопот по поводу продления страховки и удешевляет программу, так как при долгосрочном договоре страховая компания, единожды оценив здоровье клиента, фиксирует размер взноса на весь срок действия договора". Максимальное покрытие по риску первичного диагностирования критического заболевания в СК "Альянс РОСНО Жизнь" составляет 1,35 млн руб.

Программы страхования жизни, предусматривающие и риски критических заболеваний, предлагает и СК "Русский мир", сообщила "Деньгам" директор центра медицинского страхования компании Юлия Лаврова.

При ущербности стандартных пакетов ДМС приобретение дополнительных пакетов "на черный день" выглядит привлекательно — но лишь в том случае, если страховщики будут аккуратно платить по своим новым обязательствам.

Живое мнение

Медстрах

Мнение блогеров публикуется в рамках совместного проекта журнала "Деньги" и Livejournal.com.

liskauskaas

Сломал ногу, по ДМС меня осматривали несколько врачей в разных больницах, входящих в страховую программу, но никто ничего не мог вразумительно сказать. Наложили неправильно гипс, как выяснилось впоследствии. Правильно гипс, разрешивший мою проблему, я наложил по знакомству у очень хорошего врача в обычном, скажем так, госпитале. Естественно, за свои кровные. Это врач меня и сейчас консультирует, а по полису ДМС только больничный продлеваю.

elkin

Одни плюсы! Поскольку в обычных поликлиниках так и не могут организовать возможность записи на прием к специалисту по телефону (заранее и на определенное время), полис ДМС с возможностью обслуживания в платных клиниках с хорошим сервисом существенно экономит время.

always platinum

Медицинское страхование удобно и выгодно для пожилых людей, имеющих возможность заботиться о своем здоровье на должном уровне, или людей с проблемами со здоровьем. Для обычного же смертного гораздо проще в случае необходимости заплатить конкретному врачу.

philipova

Использую три варианта общения с врачами: ДМС, официальная оплата через кассы коммерческих клиник и взятки врачам в условно государственных больницах. А вот полис ОМС не использовала уже много лет — у меня нет иллюзий относительно качества лечения в поликлиниках по месту жительства. Для меня ДМС — это замена местной поликлиники, а серьезные проблемы я решаю с врачами за свои деньги. В коммерческих клиниках я делаю некоторые профилактические осмотры и анализы, которые ДМС не покрываются. Вообще, пользуюсь ДМС я только потому, что она корпоративная и мне ничего не стоит. За свои деньги я бы ее не купила.

О темах предстоящих публикаций "Денег" вы можете узнать по адресу: http://community.livejournal.com/opinion ru и оставить свои комментарии. А приключившиеся с вами истории, которые могли бы стать поводом для наших журналистских расследований, излагайте по адресу: http://www.kommersant.ru/reply.aspx

Экспертное мнение

Англоязычный пациент

На Западе система медстрахования не лишена своих недостатков, считает руководитель Межрегионального общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский.

В США большая часть корпоративного медицинского обслуживания не подпадает под понятие страхования как такового. Там это называется "управляемым здравоохранением", а компании, которые им занимаются,— "организациями поддержания здоровья" (Health Making Organizations (HMO)). Поскольку НМО сами владеют клиниками, пациент платит непосредственно той организации, которой принадлежит клиника. "Управляемое здравоохранение" — наиболее дорогая и при этом наименее эффективная с точки зрения клинических исходов система в мире. Для людей с доходами ниже определенного уровня есть программа Medicaid, предполагающая оказание бесплатной экстренной помощи. Но люди со средним достатком имеют недостаточно высокий уровень доходов, чтобы позволить себе доступ к медицинским услугам. Поэтому при высочайшем уровне медицины в США у американских диабетиков прогноз хуже, чем, например, у диабетиков в Британии или Германии.

В США развита система франшиз. Страховки с большой франшизой обходятся дешевле, и в них бывает включено множество дополнительных функций.

В Европе система ОМС сложилась исторически благодаря профсоюзам. Сейчас в роли защитников пациентов выступают страховые компании. Оптимальная система здравоохранения — в Великобритании. Там бюджетное финансирование и бесплатная медицина. При затратах на нее не более 6% ВВП она работает. Обязательного страхования нет, но есть возможность дополнительно приобрести добровольную страховку. Она дорогая, ее покупают около 4% населения, в основном из соображений престижа.