Способ лечения хронических болевых синдромов, сформировавшихся на основе посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с последствиями боевой черепно-мозговой травмы
METHOD FOR TREATMENT OF CHRONIC PAIN SYNDROMES, FORMED ON BASIS OF POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER, COMBINED WITH COMBAT BRAIN INJURY EFFECTS

Изобретение относится к медицине, в частности к нервным болезням и психиатрии, и предназначено для эффективного лечения больных с хронической болью, связанной со стресс-индуцированными расстройствами и боевой черепно-мозговой травмой.
Известны следующие способы лечения хронических болевых синдромов:
1. В терапии хронических болей в дополнение к традиционным ненаркотическим и наркотическим анальгетикам широко применяются адьювантные анальгетики и нефармакологические методы лечения. Адьювантные анальгетики, или «коанальгетики», представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию при специфических болевых синдромах. К ним относят лекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определенных обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты и др.). Именно хроническая боль представляет те условия, при которых применение в большей степени адьювантных средств ведет к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежит антидепрессантам, как трициклическим, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Павленко С.С. Антидепрессанты в лечении хронических болевых синдромов. // Инт. журнал Головная боль. - 2002. - №3. URL: http: // headachejoumal.ru / (10.12.2010).
2. Обзор исследований лечения невропатической боли показал эффективность трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов (карбомазепин, габапентин, прегабалин) при лечении периферической нейропатической боли (Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. - М.: Боргес, 2007. - 192 с.). При этом последний препарат (прегабалин) является структурным аналогом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), что еще более усиливает противопароксизмальный, противоболевой эффект. Механизм аналгезии, вызванной названными антиконвульсантами, обусловлен торможением входа ионов кальция через кальциевые каналы, содержащие субъединицы α2δ ГАМК (а)-рецептора (Игонькина С.И., Кукушкин М.Л. Аллодиния и спонтанные приступы боли, вызванные дефицитом ГАМК-ергического торможения // Российский журнал боли. - 2014. - №1 (42). - С. 14).
3. Среди немедикаментозных методов в алгоритм лечения хронической боли включаются физиотерапевтические методики, направленные как на угнетение ноцицептивной, так и на стимуляцию антиноцицептивной систем организма. Среди физиотерапевтических методов лечения применяется транскраниальная электростимуляция, диадинамотерапия, амплипульстерапия, короткоимпульсная электроанальгезия, электрофорез местноанесте-зирующих средств, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, иглорефлексотерапия (Улащик B.C., Морозова И.Л., Золотухина Е.И. Противоболевая физиотерапия в свете современных представлений о боли // Здравоохранение РФ. - 2010. - №1. - С. 26-36). Кроме того, применение методов психотерапии позволяет повысить эффективность лечения хронической боли (патент №2497554, опубликован 10.11.2013).
Перечисленные способы основаны, в том числе, на подавлении синтеза выделения альгогенов в поврежденных тканях, активации структур антиноцицептивной системы, восстановлении механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов, нормализации психологического состояния пациента (Кукушкин М.Л. Принципы использования опиоидов при хронической нераковой боли // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, №24. - С. 1766-1771).
Наиболее близким по содержанию к заявленному способу является описанный авторами же способ лечения пациентов, страдающих стресс-индуцированными расстройствами, в частности посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и хроническими болевыми синдромами (Мякотных B.C., Торгашов М.Н. Стресс-индуцированные расстройств. - С.-Пб.: «Моби Дик», 2015. - 216 с.). При описании данного способа авторы опирались на то, что хроническая боль и ПТСР являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы и могут быть взаимно поддерживающими состояниями. Происходит формирование общей для ПТСР и хронической боли патологической системы с периферическим звеном (соматическая патология) и центральным, или первичным, звеном - изменениями в центральной нервной системе (ЦНС) в результате дизрегуляционных изменений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), симпато-адреналовой системы (САС), иммунной системы с последующими нейропластическими и нейротрансмиттерными нарушениями. ПТСР и хроническая боль, таким образом, являются взаимоподдерживающим патологическим состоянием, что приводит к усилению центральной сенситизации боли. Хроническая боль является следствием описанной патологической системы: с одной стороны, дизрегуляция ЦНС является фактором хронизации боли, с другой, соматическая патология на начальном этапе является источником ноцицептивного потока в ЦНС, и чем он интенсивней, тем труднее его сдерживать «антисистемам» и быстрее формируется хроническая боль. Патологическое состояние принимает форму «порочного круга». В связи с этим оправдано применение препаратов, способствующих функциональному восстановлению нейронов, в том числе пирамидных клеток гиппокампа. Так как ПТСР характеризуется дефицитом активности, прежде всего опиоидергической, ГАМК-ергической и других стресс-лимитирующих систем (Пшенникова М.Г. Феномен стресса. // Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции / Под ред. Б.Б. Мороза. - М.: Медицина, 2001. - С. 220-353), представляется закономерным интерес именно к ГАМК-ергическим механизмам устойчивости к эмоциональному стрессу. Исходя из этой предпосылки авторами проведено клиническое исследование действия препарата D,L-гопантеновой кислоты («Пантогам актив», производитель Пик-фарма, Россия) у ветеранов боевых действий с клиническими проявлениями ПТСР и последствиями перенесенной боевой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) легкой и средней степени тяжести. После проведенного лечения с использованием данного препарата уменьшилось количество жалоб на раздражительность, снижение памяти, утомляемость, нарушение сна. Также отчетливо снизился уровень тревожности - с 48,8±1,6 до 45,5±1,5 баллов по шкале Спилбер-гера-Ханина, уменьшилась интенсивность боли по ВАШ - с 53,4±1,7 до 19,8±1,5 баллов (р<0,001). Более того, при катамнестическом наблюдении пациентов в течение года зарегистрировано достоверное уменьшение патологических проявлений ПТСР с 69,2±1,6 до 54,7±1,6 баллов по шкале опросника травматического стресса (ОТС) И.О. Котенева (1998), тревожности с 49,4±1,6 до 41,5±1,5 баллов (шкала Спилбергера-Ханина). Пациенты отмечали улучшение памяти, и с 56,5±1,7 до 40,3±1,5 баллов снизилась интенсивность болевого синдрома, определяемого по визуально-аналоговой шкале ВАШ) (р<0,05). Полученные результаты подтвердили тот факт, что изменения в ЦНС при ПТСР и сопутствующем хроническом болевом синдроме носят нейродегенеративный характер, а применение препарата «Пантогам актив», воздействующего на ГАМК-ергическую систему, вызывает нейропротективный эффект с помощью активации «тормозных» структур ЦНС - стресс-лимитирующей и антиноцицептивной систем. Механизмом действия является потенцирование ГАМК-ергической медиации, что может рассматриваться в качестве новой «мишени» медикаментозного воздействия для осуществления защиты мозга от стрессорных влияний и их последствий.
Основным недостатком описанного способа является отсутствие каких-либо сведений о предлагаемых дозировках препарата «Пантогам актив», сроках проводимого лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений ПТСР, последствий ЧМТ и выраженности хронических болевых синдромов. Отсутствуют также сведения о сочетанности и последовательности применения терапевтических воздействий на периферическое звено патологической системы «ПТСР - хронический болевой синдром» в зависимости от типа боли (ноцицептивная, невропатическая) и на центральное звено данной патологической системы (с помощью препарата «Пантогам актив»).
Авторами предложен способ лечения хронических болей, сформировавшихся на основе ПТСР, сочетающегося с последствиями боевой черепно-мозговой травмы, с использованием антистрессовой терапии при дифференцированном применении препарата «Пантогам актив», который ранее не использовался в лечении хронических болевых синдромов описанного круга.
Технический результат состоит в уменьшении интенсивности и/или избавления от хронических болевых синдромов у пациентов со стресс-индуцированными расстройствами. Патогенетической основой предложенного лечения является возможность последовательного, ступенчатого воздействия на все звенья описанной патологической системы, включающей ПТСР и хроническую боль.
Заявляется способ лечения хронических болевых синдромов, сформировавшихся на основе посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с последствиями боевой черепно-мозговой травмы, включающий две ступени терапевтического воздействия, при котором на первой ступени проводится стандартный курс терапии с использованием в зависимости от типа боли, нестероидных противовоспалительных средств и/или противосудорожных препаратов, а на второй ступени - лекарственного препарата D,L-гопантеновой кислоты «Пантогам актив», применяемого в течение 3-4 недель в дозе от 600 до 1800 мг в сутки в зависимости от выраженности клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства и последствий черепно-мозговой травмы, вне зависимости от выраженности хронического болевого синдрома, и при повторении аналогичного курса лечения через 3-4 месяца с контролем эффективности лечения через 21 день и 12 месяцев от его начала на основании данных визуально-аналоговой шкалы.
Первая ступень противоболевой терапии представляет собой воздействие на периферическое звено описанной патологической системы. Воздействие является стандартным и зависит от типа боли - ноцицептивной или невропатической. С учетом типа боли подбираются лекарственные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), противосудорожные, антидепрессанты и др.
Вторая ступень противоболевой терапии представляет собой целенаправленное воздействие на ПТСР, которое является пусковым моментом формирования и развития хронических болевых синдромов. Именно на этой ступени необходимо учитывать как присутствие тех или иных клинических проявлений ПТСР, так и выраженность сопутствующих ему последствий боевой ЧМТ.
В качестве стресс-протективной терапии предлагается применение D,L- гопантеновой кислоты в форме препарата «Пантогам актив» (ПИК-ФАРМА, Россия) в дозе от 600 до 1800 мг в сутки, разделенной на 2-3 приема в день. Выбор препарата основан на его ноотропном действии на ЦНС с легким противотревожным эффектом. Препарат упорядочивает поведение, активирует умственную деятельность и работоспособность. Механизм действия препарата обусловлен прямым влиянием на ГАМК(b)-рецептор-канальный комплекс. Действующее вещество препарата хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, увеличивает синтез ацетилхолина в холинергических терминалях в коре головного мозга и гиппокампе, повышает активность ацетилхолинтрансферазы, увеличивает концентрацию ацетилхолина, воздействует на D2-дофаминовые рецепторы. Препарат обладает доза-зависимым дивергентным эффектом. Поэтому доза D,L-гопантеновой кислоты зависит как от выраженности ПТСР, так и тяжести последствий сопутствующей боевой ЧМТ. От степени интенсивности хронического болевого синдрома дозировка «Пантогам актив» не зависит, так как препарат не обладает прямым обезболивающим эффектом.
Прием препарата «Пантогам актив» осуществляется либо 2 раза в день (в первой половине дня), либо 3 раза в день в течение дня.
У пациентов с выраженным ПТСР (по опроснику ОТС Котенева И.О.), последствиями тяжелой ЧМТ и с хронической болью дозировка «Пантогам актив» составляет 600 мг в сутки и делится на 2 приема. При хорошей переносимости препарата доза увеличивается до 900 мг в сутки.
У пациентов с последствиями ЧМТ средней степени тяжести, умеренно выраженным ПТСР и с хронической болью «Пантогам актив» назначается в дозе 900-1200 мг в сутки и делится на 3 приема.
У пациентов с последствиями легкой ЧМТ, умеренными и незначительными проявлениями ПТСР и с хронической болью прием препарата начинается с дозы 900 мг в сутки, и при хорошей переносимости в течение 3-4 дней дозировка увеличивается до 1800 мг в сутки.
Продолжительность приема препарата составляет 3-4 недели, затем делается перерыв в его приеме на 3-4 месяца, в дальнейшем - повторный курс лечения в течение 3-4 недель при использовании тех же дозировок.
Контроль интенсивности болевого синдрома осуществлялся по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 21 день и через 12 месяцев после начала первого курса лечения.
Пример 1. Больной Г. 1960 г. р. Диагноз: Последствия перенесенной ЧМТ (контузия от 1995 г) в виде арахноидальной кисты левой теменной области. Травматическая энцефалопатия, пирамидная недостаточность справа, Вестибуломозжечковый синдром. Хроническое ПТСР с выраженной симптоматикой и преобладанием симптомов избегания. Хронический болевой синдром. Основной жалобой при поступлении были головные боли, боли в поясничной области, пониженный фон настроения, нарушение засыпания, тревожность, неустойчивое артериальной давления. Болевой синдром соответствовал по ВАШ 8-9 баллам. Пациенту было назначено лечение в соответствии с жалобами, симптоматикой ПТСР, интенсивности болевого синдрома. В схему лечения после использования НПВС и противосудорожных препаратов, которые не давали ощутимого противоболевого эффекта, включен Пантогам актив 900 мг 3 раза в сутки. Анализ симптоматика и жалоб через 21 день выявил значительное снижение интенсивности болевого синдрома (ВАШ=1-2 балла); сон артериальное давление нормализовались. Пациент выписан с улучшением состояния и продолжил рекомендованную терапию дома. Через год проведен контрольный осмотр. У пациента отмечались головные боли по ВАШ=3-4 балла, фон настроения снижен, боли в шейном отделе непостоянные интенсивностью до 3 баллов. Выраженность ПТСР определена как умеренная за счет симптомов избегания. Была назначена терапия, включающая Пантогам актив в дозе 1200 мг в сутки с дозой 600 мг утром и по 300 мг в последующие 2 приема. Болевой синдром купирован на 2-й день, пациент выписан без болевых ощущений (ВАШ=0).
Пример 2. Пациент И. 1982 г. р. Диагноз: Последствия тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга в 2002 г). Состояние после трепанации теменной области справа с замещением дефекта (5,0×5,0 см). Травматическая энцефалопатия, субкомпенсация. Спастический гемипарез справа с контрактурой локтевого, коленного суставов и суставов кисти. Синдром внутричерепной гипертензии. Элементы моторной афазии. Псевдобульбарный синдром. Хроническое ПТСР, умеренное с преобладанием симптомов гипервозбудимости. Пациент отмечал головные боли (ВАШ=7 баллов), боли в позвоночнике, абдоминальные боли, носившие хронический характер. Назначенное лечение также включало «Пантогам актив» 300 мг × 3 р. Но на второй день лечения пациент отметил усиление головной боли (до 9 баллов), раздражительность, нарушение сна, возбуждение. Доза препарата уменьшена до 300 мг утром и 300 мг в дневное время. Через 4 дня головные боли уменьшились до 4-5 баллов, эмоциональный фон улучшился, сон стал достаточным. Через 21 день жалоб на головную боль не было, сохранялись боли в коленных суставах. Пациенту также было предложено продолжить лечение амбулаторно. Повторный курс «Пантогам актив» проведен через 4 месяца в дозировке 600 мг в сутки. Контрольный осмотр через год показал, что болевой синдром принял непостоянный характер, максимальная выраженность боли соответствовала 5-6 баллам по ВАШ.
Таким образом, предлагаемый способ лечения показал высокую эффективность и безопасность по сравнению с существующими.