Способ контролируемой легочной тромбэндартерэктомии при лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
METHOD FOR CONTROLLED PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY IN THE TREATMENT OF CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии, в частности, к области кардиохирургии, и может быть использовано при тромбэндартерэктомии из легочной артерии (ЛА) и ее ветвей при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ).
На сегодняшний день легочную тромбэндартерэктомию в большинстве специализированных центров выполняют по протоколу Калифорнийского университета (Сан-Диего, США) [Jamieson, S. W., & Nomura, K. (2000, September). Indications for and the results of pulmonary thromboendarterectomy for thromboembolic pulmonary hypertension. In Seminars in vascular surgery (Vol. 13, No. 3, pp. 236-244)]. Согласно данному протоколу, легочную эндартерэктомию выполняют в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста. В большинстве случаев после выполнения двусторонней легочной тромбэндартерэктомии хирург визуально осматривает все ветви ЛА, тем самым контролирует выполненную процедуру.
Однако наличие непрерывного остаточного кровотока в русле ЛА и, как следствие, невозможность обеспечения «сухого операционного поля» при циркуляторном аресте, а также анатомическое сужение ЛА по направлению к дистальным отделам и наличие в этих отделах невидимых «слепых» зон, могут стать причиной неполной тромбэндартерэктомии из ЛА и ее ветвей. Остаточные тромботические массы в русле ЛА после выполненного оперативного вмешательства в дальнейшем могут стать причиной сохраняющейся послеоперационной резидуальной легочной гипертензии.
Известен способ оценки полноты тромбэндартерэктомии из ЛА путем раскладки извлеченных тромбов из легочной артерии на операционное белье [Guth S, Mayer E, Prüfer D, Wiedenroth CB. Pulmonary endarterectomy: technique and pitfalls. Ann Cardiothorac Surg 2022; 11(2): 180-188. doi: 10.21037/acs-2021-pte-185]. После выполнения двусторонней легочной тромбэндартерэктомии удаленные из русла ЛА тромботические массы раскладывают на операционное белье и под этими тромбами ставят линейку для визуального обозначения размеров тромботических масс. Такой способ является исключительно демонстративным и не контролирует полноту выполненной легочной тромбэндартерэктомии.
Известен способ контроля результата легочной тромбэндартерэктомии с использованием ангиоскопа Hopkins II (Karl Storz, Тутлинген, Germany), подключенного к видеокамере Twinvideo (Karl Storz, Тутлинген, Германия) [Blázquez JA, Escribano P, Pérez E, López MJ, Gómez MA, Cortina JM. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: tratamiento mediante tromboendarterectomía quirúrgica «Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: surgical treatment with thromboendarterectomy» Arch Bronconeumol. 2009 Oct; 45(10): 496-501. Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2009.05.014. Epub 2009 Aug 5. PMID: 19656605]. Для оптимизации выполнения двусторонней тромбэндартерэктомии жесткий ангиоскоп Hopkins II диаметром 5 мм с оптикой 0°-30°-45°, подключенной к видеокамере Twinvideo, вводили в легочную артерию, тем самым визуализировали каждую ветку легочной артерии. После достижения оптимальной визуализации решали вопрос о завершении операции.
Данный способ имеет ряд недостатков и технические ограничения. Ценовая категория необходимых ангиоскопов в зависимости от жесткости ангиоскопа и угла оптики ранжируется от 150 до 500 тысяч рублей у разных поставщиков, что делает процедуру значимо дороже. Также оценка мелких и субсегментарных ветвей легочной артерии ограничена ввиду жесткости ангиоскопа и ограниченных углов обзора оптики (0°-30°-45°), что не позволяет в полном объеме оценить полноту выполненной легочной тромбэндартерэктомии. Еще одним недостатком данного способа является то, что оценку ветвей ЛА проводят в условиях циркуляторного ареста, тем самым продлевая время как циркуляторного ареста, так и пережатия аорты.
Техническим результатом заявленного способа является выполнение контролируемой полной тромбэндартерэктомии в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста за счет интраоперационной оценки радикальности выполненной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.
Заявленный технический результат достигается в способе контролируемой легочной тромбэндартерэктомии при лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, согласно которому в предоперационном периоде выполняют МСКТ ангиопульмонографию ЛА и селективную ангиопульмонографию, полученные данные локализации поражения ЛА тромботическими массами графически наносят на схему-планшет со схематическим изображением легочной артерии, долевых и сегментарных ее ветвей, отражая объем и степень поражения легочной артерии как с правой, так и с левой стороны; в интраоперационном периоде тромботические массы, извлеченные из ЛА, раскладывают на упомянутую схему-планшет, сопоставляя локализацию извлеченных тромботических масс с локализацией поражения, обозначенной на схеме-планшете, при этом полноту легочной тромбэндартерэктомии контролируют по степени совпадения исходных данных о локализации с фактически извлеченными тромботическими массами как из крупных ветвей, так и из мелких сегментарных ветвей легочной артерии.
Использование схемы-планшета со схематическим изображением легочной артерии, долевых и сегментарных ее ветвей с нанесенными на нее участками тромботического поражения, выявленными по результатам МСКТ-ангиопульмонографии и селективной ангиопульмонографии, выполненных на предоперационном этапе, позволяет контролировать полноту выполнения тромбэндартерэктомии, используя не только непосредственный визуальный контроль, но и при помощи сопоставления исходных данных о локализации тромботических масс с фактически извлеченными из ветвей легочной артерии тромботическими массами, разложенными на схему-планшет.
Преимущества заявленного способа контроля выполненной легочной тромбэндартерэктомии заключаются в следующем:
- относительно низкие затраты на создание условий для контроля полноты легочной тромбэндартерэктомии, требующих создание только схемы-планшета;
- оценка выполненной легочной тромбэндартерэктомии проводится в условиях реперфузии, тем самым не продлеваются циркуляторный арест и пережатие аорты;
- оценка основывается исключительно на данных визуализирующих методов диагностики, позволяющих в точности описать поражения даже мелких субсегментарных ветвей, что не представляется возможным при визуальном контроле выполненной легочной тромбэндартерэктомии.
Практическим результатом заявляемого способа является исключение доступного остаточного тромботического поражения легочной артерии и снижение вероятности развития резидуальной легочной гипертензии за счет выполнения максимально возможной билатеральной тромбэндартерэктомии из легочной артерии и ее ветвей.
На фигурах представлены:
- Фиг. 1 - схема-планшет со схематическим изображением легочной артерии, долевых и сегментарных ее ветвей;
- Фиг. 2 - схема-планшет с нанесенными на нее участками тромботического поражения, выявленными по результатам визуализирующих методов исследования;
- Фиг. 3 - схема-планшет с разложенными извлеченными тромботическими массами.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После постановки диагноза и определения операбельности пациента, основываясь на данных МСКТ ангиопульмонографии и селективной ангиопульмонографии, создают индивидуальную схему-планшет для тромбэндартерэктомии из легочной артерии (Фиг. 2).
Исходно схема-планшет представляет собой созданный в графическом редакторе файл с графическим 2-х мерным схематическим изображением ЛА, долевых и сегментарных ее ветвей с указанием правой и левой сторон и отображением реального масштаба, с полями для последующего заполнения индивидуальной информация каждого конкретного пациента: Ф.И.О., номер операции и дата оперативного вмешательства (Фиг. 1).
Хирург, основываясь на данных визуализирующих методов исследования - МСКТ ангиопульмногографии и селективной ангиопульмонографии, создает схему локализации поражения легочной артерии и ее ветвей у пациента. На распечатанной схеме-планшете посредством зарисовывания хирург отражает характер поражения ЛА и ее ветвей таким образом, чтобы все стенозированные и/или окклюзированные участки легочной артерии были указаны максимально достоверно, а каждая конкретная ветка ЛА в точности характеризовала объем и степень поражения ЛА как с правой, так и с левой стороны. Данную процедуру выполняют с параллельной оценкой МСКТ ангиопульмонографии, начиная от ствола ЛА двигаясь на главные, долевые, сегментарные, и по возможности субсегментарные ветви легочной артерии в трех плоскостях выведения изображения, а также оценивая данные селективной ангиопульмогографии во фронтальной и сагиттальной плоскостях от легочного ствола, далее оценивают поочередно правую и левую ветви ЛА от бифуркации, верхне-, средне-, и нижнедолевые ветви ЛА. Таким образом, по завершению процедуры, получают индивидуальную схему-планшет для тромбэндартерэктомии из легочной артерии (Фиг. 2). Во время операции эту копию с детальным отражением поражения ЛА и ее ветвей прикрепляют к негатоскопу в операционной, находящемуся в поле зрения оперирующего хирурга.
Вторую копию индивидуальной схемы-планшета для тромбэндартерэктомии из легочной артерии с персонализирующей информацией распечатывают на влагостойкой пленке для дальнейшего использования во время операции тромбэндартерэктомии из легочной артерии в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста для раскладки извлеченных тромботических масс (Фиг. 3).
Пациента вводят в наркоз по стандартной методике. В качестве операционного доступа используют стандартную срединную стернотомию. Подключают аппарат искусственного кровообращения (ИК) и начинают ИК. Инициируют постепенное охлаждение пациента. При достижении температуры тела 22-23°C проводят сеанс ретроградной фармако-холодовой кардиоплегии, далее инициируют глубокий гипотермический циркуляторный арест. Выполняют линейный разрез от бифуркации легочной артерии в сторону левой легочной артерии, проводят ревизию левой легочной артерии от уровня бифуркации в дистальном направлении с оценкой проходимости всех долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей. Информацию, полученную при ревизии, сопоставляют с данными схемы-планшета для тромбэндартерэктомии из легочной артерии (Фиг. 2), ранее прикрепленной к негатоскопу в операционной. Выполняют тромбэндартерэктомию из всех пораженных ветвей левой легочной артерии, доступных для тромбэндартерэктомии, с перерывами на реперфузию при достижении 20 минут циркуляторного ареста. Удаленный из легочной артерии тромботический материал во время реперфузии раскладывают на схему-планшет для тромбэндартерэктомии в соответствии с его локализацией в извлеченных ветвях (Фиг. 3).
После завершения легочной тромбэндартерэктомии из ветвей левой легочной артерии осуществляют продольный разрез правой главной ветви легочной артерии, обеспечивающий оптимальный доступ к ветвям правой легочной артерии. Выполняют легочную тромбэндартерэктомию из всех доступных ветвей левой легочной артерии с перерывами на реперфузию при достижении 20 минут циркуляторного ареста. Удаленные тромботические массы из ветвей легочной артерии справа во время реперфузии раскладывают на схему-планшет в соответствии с извлеченными ветвями и сопоставляют (Фиг. 3).
После выполненной билатеральной легочной тромбэндартерэктомии оценивают соответствие тромботических масс, извлеченных из конкретных веток легочной артерии (Фиг. 3), исходным данным о характере поражения легочной артерии, нанесенным на схему-планшет по результатам визуализирующих методов исследования (Фиг. 2). При выявлении несоответствия между фактически извлеченными тромботическими массами и исходными данными повторно проводят ревизию и завершают легочную тромбэндартерктомию именно из тех ветвей, где согласно данным индивидуальной схемы-планшет остался тромботический материал.
По достижению максимального эффекта тромбэндартерэктомии из ЛА и ее ветвей переходят к завершающим этапам операции.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пациент, 39 лет, поступил в стационар с подтвержденным анамнезом рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), клиникой дыхательной недостаточности, тяжелой легочной гипертензией и прогрессирующей сердечной недостаточностью на уровне 3 ФК по NYHA.
Основной диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия III ФК (ВОЗ). ТЭЛА промежуточного риска.
Пациенту была выполнена операция: Стернотомия. Легочная тромбэндартерэктомия в условиях экстракорпорального кровообращения, гипотермического циркуляторного ареста и фармако-холодовой кардиоплегии.
При поступлении в стационар по данным МСКТ ангиопульмонографии отмечалась хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ), резидуальный тромбоз на уровне сегментарных ветвей правой ЛА, смешанный вариант поражения левой ЛА - уровень II - III по классификации Jamienson. При поступлении по данным селективной ангиопульмонографии выявлены гемодинамически значимые устьевые стенозы артерий верхней, средней доли и базального сегмента справа и окклюзия нижнедолевой ветви слева. По данным катетеризации правых отделов сердца отмечалось повышение среднего давление в легочной артерии (ср.дЛА) до 61 мм рт.ст и легочного сосудистого сопротивления до 13,1 ед. Вуда. При выявлении генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, у пациента выявлена наследственная тромбофилия в виде мутации фактора F5 (Лейден мутация) в гетерозиготной форме.
Учитывая полученные данные, а именно молодой возраст, рецидивирующую ТЭЛА с подтвержденным источником формирования тромбов, тяжелой легочной гипертензией, значительным повышением легочного сосудистого сопротивления, и проксимальный тип поражения согласно данным селективной ангиопульмонографии, были определены показания к оперативному лечению - легочной тромбэндартерэктомии в условиях экстракорпорального кровообращения, глубокого гипотермического циркуляторного ареста и фармако-холодовой кардиоплегии.
В соответствии с заявленным способом пациенту была сформирована индивидуальная схема-планшет (Фиг. 2).
Оперативное вмешательство проводили через срединный стернотомный доступ. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) по схеме «Аорта-полые вены». После достижения гипотермии до 26°C инициировали антеградную фармако-холодовую кардиоплегию (ФХКП) - кустодиолом, после чего была достигнута асистолия. При достижении 20°C остановлен АИК - глубокий гипотермический циркуляторный арест (3 сеанса ареста суммарной длительностью 48 мин). Продольно вскрыта левая ветвь легочной артерии (40 мм). При ревизии отмечалось утолщение интимы начиная с главной ветви от уровня на 1,5 см проксимальниее устьев верхнедолевых ветвей, распространяющееся по верхне-задней стенке, частично окклюзируя устья верхнедолевых ветвей (А2) сужая А1 и А3, дистальнее, от уровня промежуточного ствола тромботические наслоения имеют циркулярный характер, субокклюзируя устья язычковых сегментов и, окклюзируя ветви нижней доли, кроме А6 (просвет сохранен), также определяется свежий рыхлый красный тромб размерами 8×12×10 мм расположенный над окклюзированными устьями нижнедолевых ветвей. Выполнена тромбэндартерэктомия из всех доступных долевых и сегментарных ветвей верхней и нижней доли. Удаленные тромбы были разложены на схему-планшет (Фиг. 3). Выполнен контроль полноты тромбэндартерэктомии дистальных отделов всех доступных ветвей ЛА - проходимы. Данные сопоставлены с индивидуальной схемой-планшет (Фиг.2) - данные сопоставимы.
Далее пересечена верхняя полая вена, продольно вскрыта правая ветвь легочной артерии (35 мм). При ревизии ветвей верхней доли отмечаются плоскостные не циркулярные наслоения (полностью организованный тромботический материал), переходящие в субсегментарные ветви и субокклюзирующие А1 и А3, А2 частично сужен просвет, дистальнее отмечаются организованные плоскостные неокклюзирующие тромботические наслоения, от уровня промежуточного ствола, распространяющиеся на устья ветвей А4 (окклюзирована) и А5, частично окклюзированы устья нижнедолевых ветвей (А8-10). Выполнена полная  тромбэндартерэктомия всех доступных долевых и сегментарных ветвей. Контроль полноты выполненной легочной тромбэндартерэктомии. Удаленные тромбы были разложены на схему-планшет (Фиг. 3). Данные сопоставлены с индивидуальной схемой-планшет (Фиг. 2) - данные сопоставимы. После контроля выполненной тромбэндартерэктомии было принято решение о завершении тромбэндартерэктомии и начале согревании пациента. Оперативное вмешательство завершено стандартным путем.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был экстубирован через 16 часов после операции. Длительность нахождения в интенсивной палате составило 3 дня. На 21-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на дальнейшее амбулаторное лечение.
С 2018 года с использованием заявленного способа было проведено 39 операций, в 7 (18%) случаях способ позволил выявить наличие остаточных тромботических масс и извлечь их. Случаев госпитальной летальности в указанный период не наблюдалось.
Использование способа позволяет интраоперационно оценить радикальность выполненной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, выявить наличие остаточных тромботических масс и извлечь их, снизить вероятность развития резидуальной легочной гипертензии за счет выполнения максимально возможной билатеральной тромбэндартерэктомии из легочной артерии и ее ветвей.