«Ненатяжная» герниопластика при ущемленных вентральных грыжах в профилактике абдоминального компартмент синдрома»

УДК: 617.55-007.43-089.844-039.71

«НЕНАТЯЖНАЯ» ГЕРНИОПЛАСТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ В ПРОФИЛАКТИКЕ АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМА»

А.М.ХАДЖИБАЕВ, Ш.И.ЯКУБОВ

"Non tension" hernioplasty at incarcerated ventral hernia in the prevention of abdominal compartment syndrome

A.M.KHADJIBAEV, S.I.YAKUBOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Статья посвящена обзору литературы о хирургическом лечении ущемленных вентральных грыж и профилактике абдоминального компартмент-синдрома. Различные алгоритмы лечебных действий при ущемленных вентральных грыжах с профилактикой развития и прогрессирования абдоминального компартмент -синдрома, которые можно найти в отдельных работах, являются очень ценными, прежде всего, при выборе способов и объема пособий по герниопластике, наряду с использованием сетчатого эндопротеза.

Ключевые слова: ущемленная вентральная грыжа, абдоминальный компартмент-синдром, сетчатый эндопротез, протезирующая герниопластика.

Article is devoted the review of the literature in the light of modern concepts of surgical treatment of incarcerated ventral hernia and preventive maintenance of abdominal compartment syndrome. Current published data on this problem are scarce and contradictory. Various algorithms of medical actions in incarcerated ventral hernia with preventive maintenance of development and progressing abdominal compartment syndrome which can be found in separate works are very valuable, actual and necessary, especially in the aspect of selection of volume and methods of hernioplasty using mesh prosthesis.

Keywords: incarcerated ventral hernia, abdominal compartment syndrome, mesh prosthesis, prosthetic hernioplasty.

Несмотря на многовековую историю герниологии, хирургическое лечение ущемленных грыж (УГ) остается актуальной проблемой.

Грыжа - одна из самых распространенных хирургических патологий. Заболеваемость населения наружными грыжами живота составляет 4—7%. Ущемленная грыжа (УГ) осложняет течение заболевания у 1017% грыженосителей и находится на 4-5-м месте среди причин госпитализации больных с острой хирургической патологией, а среди неотложных вмешательств занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [1].

Актуальность проблемы ущемленных грыж, прежде всего, связана с большим числом рецидива заболевания, достигающим 40-60%, и летальностью, которая колеблется от 1,4 до 16% [5]. Применение современных синтетических сетчатых эндопротезов позволило снизить частоту рецидивов до 1,8—10% [8]. По данным Б.М. Даценко и соавт. (2007), за 3-летний период из 80 протезирущих пластик рецидива не отмечалось.

К причине неудовлетворительных результатов хирургического лечения ущемленных вентральных грыж в настоящее время относится внутрибрюшная гипер-тензия (ВБГ), которая явлется одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у больных с острыми заболеваниями брюшной полости, в том числе ущемленными вентральными грыжами (УВГ) [3]. Пластика грыжевых ворот местными тканями, приводящая к снижению пластических свойств соединительной ткани, морфофункциональной ее недостаточности в области грыжевого дефекта, что приводит к высоким частоте рецидивов грыж, которые составляют 50% [7].

В последнее время появились данные о возможности и целесообразности применения полипропиленового аллотрансплантата при пластике передней брюшной стенки в экстренной хирургии [З]. Отдален-

ные результаты лечения больных с ущемленными грыжами с использованием протезирующих методов пластики сопоставимы с результатами лечения в плановой хирургии грыж [1З]. По мнению некоторых исследователей [1], эндопротезирование брюшной стенки синтетическим материалом у больных с ущемленными грыжами больших и гигантских размеров в условиях серозного воспаления грыжевого мешка и грыжевых ворот представляется безопасным.

В то же время данные о немногочисленных попытках применения синтетических протезов при ущемленной грыже весьма противоречивы. Продолжают вызывать споры вопросы размещения протеза у больных с УВГ, профилактики и лечения специфических раневых осложнений. Существует необходимость индивидуального и дифференцированного подхода к выбору объема и способа хирургического вмешательства при вентральных грыжах Wl—W4, а также современных методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений [6].

Исследования, посвященные проблемам пластики грыжевых ворот, показали, что использование собственных тканей не обеспечивает достаточной прочности и приводит к рецидиву в 40-60% случаев [15].

За счет создания дубликатуры, натяжения и ишемии тканей усугубляются дистрофические процессы в тканях [9]. М.В.Ромашкин-Тиманов и соавт. (2004) изучили отдаленные результаты хирургического лечения 94 пациентов с УГ, у которых применялся один из видов пластики апоневроза. Рецидив заболевания после аутопластики по Сапежко составил 13,8%, полиспаст-ными швами — 21,2%, ушивания апоневроза «край в край» — 23,2%. При отсутствии некроза ущемленного органа у 9 пациентов выполнено протезирование брюшной стенки полипропиленовой сеткой, рецидива не отмечено.

Способы фиксации сетчатых эндопротезов при

«Ненатяжная» герниопластика при ущемленных вентральных грыжах в профилактике абдоминального

различных видах герниопластики вариабельны и не всегда выполняются корректно [2].

Одним из объективных методов диагностики в ургентной герниологии является ультразвуковое исследование. По данным С.В.Кирилова (2005), УЗИ позволяет у 88% больных выявить вид и характер ущемления, оценить состояние ущемленных органов, провести дифференциальную диагностику [8, 10].

Для профилактики и лечения в послеоперационном периоде сером оптимальным методом являются этапные пункции под динамическим ультразвуковым контролем, а также применение региональной озоно-терапии [6]. Ультразвуковому мониторинг раны позволяет обнаружить скопления жидкости, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции [2].

Некоторые авторы считают, что основным залогом успеха профилактики раневых осложнений является дренирование области установки сетчатого импланта-та с целью создания адекватного оттока экссудата [11]. Другие же авторы полагают, что ни в коем случае нельзя сводить проблему послеоперационных осложнений только к поиску оптимальной схемы антибиоти-котерапии. Такой подход игнорирует важнейшие принципы профилактики нагноений [12].

В настоящее время для профилактики ВБГ объективных критерии выбора способов «натяжной» и «ненатяжной» герниопластики при ущемленных крупных вентральных грыжах передней брюшной стенки с учетом показателей ВБД и размеров грыжевых ворот [14] и грыжевого выпячивания не получили должного освещения [6].

Изучение внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), с целью разработки способов ее лечения и профилактики у больных с экстренной интраабдоминальной патологией, в том числе и с УВГ имеет большое научное и практическое значение [3].

Изучение влияния повышенного ВБД на функции внутренних органов и систем началось еще в XIX столетии. Так, в 1876 г. Е. Wendt сообщил о нежелательных изменениях, происходящих в организме в связи с увеличением давления в брюшной полости. [18]. Однако только относительно недавно были признаны негативные его эффекты, а именно развитие АКС (Abdominal Compartment Syndrome). Синдром АКС представляет собой симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности (ПОН) [22].

Всемирный конгресс по АКС (Австралия 2004 г.) принял следующий вариант градации ВБГ: I ст. — 1215 мм рт. ст.; II — 16-20 мм рт. ст.; III — 21-25 мм рт. ст.; IV - более 25 мм рт. ст.

Существует также классификация ВБГ J.M.Burch, [19], который выделил 4 степени ВБГ: I ст. — 10-15 см вод. ст.; II ст. — 15-25 см вод. ст.; III ст. — 25-35 см вод. ст.; IV ст. — 35 см вод. ст. и выше.

Объективным и точным критерием оценки тяжести состояния больного с ВБГ и прогнозирования исхода служит динамика ВБД. Так, у пациентов с интраабдо-минальной инфекцией в послеоперационном периоде изменение в течение 20-24 ч уровня ВБГ с I до III или со II до IV степени (т.е. на два порядка) свидетельствует о неблагоприятном развитии «сценария» бо-

лезни [17]. Такой вариант течения болезни требует неотложных корригирующих терапевтических или даже хирургического мероприятий [16].

При исследовании динамики внутрибрюшного давления (ВБД) у больных с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота установлена положительная корреляционная связь между уровнем ВБД и способом закрытия лапаротомной раны (г=0,82, р<0,05) [12]. Лапаротомия со стягиванием брюшной стенки при пластике ущемленных вентральных грыж приводит к увеличению ВБД. Очевидно, что необходимо изучение динамических изменений ВБД при УВГ с целью прогнозирования и профилактики АКС.

Оптимальным методом мониторинга ВБД у больных с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота является измерение ВБД через мочевой пузырь по M. Cheatham и соавт. (1998). Этот метод безопасен, занимает немного времени, точен и экономически выгоден [3].

В эксперименте C. Caldweli и соавт. [21] показали, что повышение ВБД более чем на 15 мм рт.ст. вызывает сокращение органного кровотока для всех органов, расположенных как интра-, так и ретроперитонеаль-но, за исключением коркового слоя почек и надпочечников. У больных с ВБГ бактериальная транслокация рассматривается как основная причина развития SIRS, сепсиса и ПОН [10]. Компрессия грудной полости за счет краниального смещения диафрагмы приводит к образованию ателектазов, увеличению легочного шунтирования крови. Замедление кровотока и склонность к тромбообразованию у больных с ВБГ приводит к увеличению числа случаев ТЭЛА [20].

Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку индивидуального и дифференцированного подхода к выбору объема и способа хирургического вмешательства при УВГ, а также современных методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений [4].

Литература

1. Гадиев С.И., Кулиева Н.Г. Применение герниопластики при ущемленных вентральных грыжах. Анналы хир 2009; 1: 25-28.

2. Егиев В.Н. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. М Медпрактика 2003; 228.

3. Забелин М. В.С. Синдром внутрибрюшной гипертензии в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф.дис.... д-ра мед. наук М 2010; 46.

4. Мецатурян Р.М., Шулутко А.М., Зубцов В.Ю., Швач-ко С.А., Операция «без натяжения» с использованием сетчатых имплантатов в ургентной хирургии паховых грыж. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств. Шовных материалов и полимерных имплантатов. Материалы 5-й междунар.конф 2006; 166-167.

5. Печеров А.А., Егиев В.Н., Кучин Ю.В., Лечиев И.У. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Хирургия М 2009; 3: 23-25.

6. Семков Н.Г. Выбор способа герниопластики при вентральных грыжах с учетом показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления: Автореф. дис.... канд. мед.наук. СПб 2010; 24.

80

Вестник экстренной медицины, 2012, № 3

А.М.Хаджибаев, Ш.И.Якубов

7. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. М 2005; 175.

8. Тамм Т.И., Гвоздик Ю.А., Захарчук А.П., Брдюк А.Я. Результаты лечения больных с вентральными грыжами осложненными кишечной непроходимостью. Актуальш проблеми сучасноi медицини. 2008; 7 (12): 135-137.

9. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Герниология 2004; 1: 5-10.

10.Филипов С.И., Селезнев Г.И., Коцовский М.И. и др. Клиническая оценка диагностики и лечения ущемленных грыж. Новые технологийй в хирургии. Материалы междунар. хир конгресса. Ростов н/Д 2005; 444-445.

11.Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н. и др. профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы Unovac. Анналы хир 2005; 4: 63-65.

12.Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. Антибиотикопрофи-лактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой абдоминальной хирургии. Рос мед журн 2003; 11 (24): 41-49.

13.Шулутко А.М., В.Ю. Зубудов Э.Х. Использование полипропиленовых сетчатых протезов в лечении ущемленных грыж брюшной стенки. Рос мед журн М 2008; 5: 12-14.

14.Ahmad M., Niaz W.A., Hussain A., Saeeduddin A. Polypropylene mesh repair of incisional hernia J Coll Physicians Surg Pak 2003; 13 (8): 440-2.

15.Anthony T., Bergen P.C., Kim L.T. et al. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. Wld J Surg 2000; 24: 95-100.

16.Berheim B.M. Organoscopy. Cystoscopy of the abdominal cavity Ann Surg. 1911; 53: 764.

17.Bloomfield G.L., Ridings P.C., Blocher C.R. et al. Effects of increased intra-abdominal pressure upon intracranial and cerebral perfusion pressure before and after

volume expansion. J Trauma 1996; 6: 936-943.

18.Bradley S.E., Bradley G.P. The effect of intraabdominal pressure on renal function in man. J Clin Invest 1947; 26: 1010-1022.

19.Bongard F., Pianim N., Dubecz., Klein S.R. Adverse Consequences of increased intra-abdominal pressure on bowel tissue oxygen. J Trauma 1995; 3: 519-525.

20.Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Amer 1996; 76 (4): 833-842.

21.Caldweli C., Ricotta J. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure. J Surg Res 1987; 43: 14-20.

22.Cheatham M.L., Safcsak K. Intraabdominal pressure: a revised method for measurement. J Amer Coll Surg 1998; 186: 594-595.

АБДОМИНАЛ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМИ ПРОФИЛАКТИКАСИДА КИСИЛГАН ВЕНТРАЛ ЧУРРАЛАРИНИНГ ТОРТИЛИШСИЗ ГЕРНИОПЛАСТИКАСИ

А.М. Хаджибаев, Ш.И. Якубов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Макола кисилган вентрал чурраларни жаррохлик даволашнинг ва абдоминал компартмент синдром профилактикасининг замонавий адабиёт тахлилига багишланган. Бу муаммолар замонавий адабиёт маълумотларида киска ва зиддиятликлар билан ёри-тилган. Кисилган вентрал чурраларини даволашнинг турли алгоритмлари, абдоминал компартмент синдром профилактикасига багишланган, шу жумладан турли эндопротезларни куллаш хакида кимматли маълумот-лар келтирилган.

Контакт: Якубов Шерзод.

Аспирант отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Тел.: +99893-6688330 (м) +99871-2629770 (д). Ташкент, М.Улугбекский р-н, ул. Муминова 1/2-26. E-mail: yakubovsherzod@mail.ru