СПОСОБ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ ПРИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
METHOD OF MICROINVASIVE NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY AT OPEN ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий анестезиологическое обеспечение, формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального лоскута с отсепаровкой в 1-2 мм от лимба, формирование поверхностного склерального лоскута с заходом в прозрачные слои роговицы на 1-2 мм, формирование глубокого прямоугольного, треугольного или трапециевидного склерального лоскута и последующее его удаление, полное иссечение склеры на вершине глубокого лоскута до поверхности цилиарного тела, удаление наружной стенки Шлеммова канала и корнеосклеральной ткани на глубину до обнажения трабекулы и десцеметовой мембраны, укладку поверхностного склерального лоскута с его фиксацией к склере 1-2 узловыми швами, наложение одного узлового шва на конъюнктиву с инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком и затем наложением монокулярной повязки (Способ хирургического лечения первичной отрытоугольной глаукомы методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (патент РФ на изобретение №2405512).
Однако эффект вышеуказанного способа ограничен тем, что в некоторых случаях в результате тесного контакта поверхностного склерального лоскута с подлежащей склерой в послеоперационном периоде формируется рубцовое ограничение фильтрационной подушки по краям поверхностного склерального лоскута и под ним с развитием ретенции внутриглазной жидкости под конъюнктиву и, как следствие, повышение внутриглазного давления (ВГД) после хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Задачей изобретения является создание микроинвазивного способа непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме.
Техническим результатом изобретения является уменьшение формирования склеро-склеральных рубцовых сращений под поверхностным склеральным лоскутом и связанное с этим достижение пролонгированного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде. Технический результат достигается тем, что в микроинвазивном способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, заключающемся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием разлитой фильтрационной конъюнктивальной подушки, проведении конъюнктивального разреза на расстоянии 4 мм от лимба длиной 2 мм, выкраивании поверхностного склерального лоскута с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза и высотой 4 мм, формировании и удалении глубокого трапециевидного лоскута вместе с периферическими слоями роговицы и наружной стенкой Шлеммова канала до обнажения зоны трабекулы и десцеметовой оболочки, согласно изобретению с боковых сторон поверхностного склерального лоскута у его основания срезают полоски склеры длиной 2 мм и шириной 0,3 мм, со стороны вершины усеченного поверхностного склерального лоскута производят два надреза по направлению к лимбу длиной 2,0 мм, разделяя усеченный поверхностный склеральный лоскут на три равные полоски, среднюю склеральную полоску подворачивают под оставшуюся часть усеченного поверхностного склерального лоскута по направлению к его основанию и подшивают к нему узловым швом с внутренней стороны, далее производят укладку усеченного поверхностного склерального лоскута на прежнее место без наложения шва.
Отличительной особенностью способа от ближайшего аналога является то, что при проведении микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии изменяют размеры поверхностного склерального лоскута до 3 мм у основания в области лимба, до 2 мм у вершины со стороны экватора и высоту его - до 4 мм, дополнительно у основания поверхностного лоскута срезают его края с обеих боковых сторон длиной 2 мм и шириной 0,3 мм, далее производят два надреза усеченного поверхностного склерального лоскута от его вершины по направлению к основанию на 2 мм, образуя при этом три равные полоски склеры, среднюю полоску склеры подгибают под оставшуюся часть усеченного поверхностного склерального лоскута по направлению к лимбу и фиксируют узловым швом к усеченному поверхностному склеральному лоскуту с внутренней стороны, затем усеченный поверхностный склеральный лоскут укладывают на прежнее место без наложения шва.
Положительным моментом предлагаемого способа является то, что срезание боковых краев у основания поверхностного склерального лоскута предотвращает их провисание и контакт с подлежащей склерой, уменьшая тем самым возможность образования склеро-склеральных сращений непосредственно под усеченным поверхностным склеральным лоскутом, подворачивание средней склеральной полоски, сформированной из усеченного поверхностного склерального лоскута, с подшиванием к его внутренней стороне позволяет приподнять усеченный поверхностный склеральный лоскут, под ним формируется полость для оттока внутриглазной жидкости, которая после прохождения через трабекулярную ткань и десцеметову оболочку свободно проходит под усеченный поверхностный склеральный лоскут и далее во все стороны от него под конъюнктиву.
Все это впоследствии приводит к пролонгированию гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Способ поясняется фиг. 1-7, где изображены этапы операции, позицией 1 обозначен поверхностный склеральный лоскут, 2 - глубокий склеральный лоскут, 3 - ложе поверхностного склерального лоскута, 4 - Шлеммов канал, 5 - корнеосклеральная трабекула, 6 - десцеметова оболочка, 7- срезаемые полоски склеры, 8 - усеченный поверхностный лоскут, 9 - надрезы усеченного поверхностного склерального лоскута, 10 - боковые склеральные полоски, сформированные из усеченного поверхностного склерального лоскута, 11 - средняя полоска склеры, сформированная из усеченного поверхностного склерального лоскута, 12 - узловой шов.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: производят обработку операционного поля, анестезию, наложение векорасширителя. Далее в верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 4 мм от него производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм, отсепаровку конъюнктивы до лимба и иссечение теноновой оболочки в верхненаружном направлении размером 2×3 мм. Затем поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкраивают трапециевидный поверхностный склеральный лоскут 1 с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3 мм у лимба, с меньшим основанием 2 мм в сторону экватора глаза высотой 4 мм.
Выкраивают и удаляют глубокий трапециевидный склеральный лоскут 2 на 1/3 толщины склеры с большим основанием 3 мм у лимба и с меньшим основанием 1 мм, высотой 4 мм вместе с наружной стенкой Шлеммова канала 4 и участком корнеосклеральной ткани кпереди от Шлеммова канала 4 с обнажением корнеосклеральной трабекулы 5 и периферии десцеметовой оболочки 6 до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. С боковых сторон у основания поверхностного склерального лоскута 1 срезают склеральные полоски 7 длиной 2 мм и шириной 0,3 мм. После этого со стороны вершины усеченного поверхностного склерального лоскута 8 делают два надреза 9 по направлению к лимбу длиной 2,0 мм, разделяя усеченный поверхностный склеральный лоскут 8 на три равные склеральные полоски, две боковые полоски 10 и среднюю склеральную полоску 11. Среднюю склеральную полоску 11 подворачивают под оставшуюся часть усеченного поверхностного склерального лоскута по направлению к его основанию и подшивают к нему узловым швом 12 с внутренней стороны. Укладывают усеченный поверхностный склеральный лоскут 8 на его ложе 3 без шовной фиксации к склере. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву с последующей субконъюнктивальной инъекцией дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная П., 74 года, поступила в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная оперированная глаукома, развитая стадия (II), с умеренным повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза =0,4; внутриглазное давление =26 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока =0,06. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,7 мм), помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, экскавация 0,7 диаметра диска (ДД). Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой стороны до 40°.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После предварительной обработки операционного поля проводили анестезию глазного яблока и наложение векорасширителя. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 4 мм от него делали конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкраивали поверхностный склеральный лоскут, основание которого было равно 3 мм, вершина - 2 мм и высота - 4 мм, с заходом на поверхностные слои роговицы. Затем иссекали и удаляли трапециевидный глубокий склеральный лоскут, высотой 4 мм, основанием 3 мм у лимба и вершиной 1 мм, вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала, обнажая корнеосклеральную трабекулу и периферию десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. Иссекали полоски склеры с боковых сторон поверхностного склерального лоскут, у его основания длиной 2 мм и шириной 0,3 мм. Со стороны вершины усеченного поверхностного склерального лоскута производили два надреза по направлению к лимбу длиной 2,0 мм, разделяя усеченный поверхностный склеральный лоскут на три равные полоски. Среднюю склеральную полоску подворачивали под оставшуюся часть усеченного поверхностного склерального лоскута по направлению к его основанию и подшивали к нему узловым швом с внутренней стороны. Укладывали усеченный поверхностный склеральный лоскут в склеральное ложе без шовной фиксации. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и делали субконъюнктивальную инъекцию дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения левого глаза =0,4, внутриглазное давление =7 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,8 мм), фильтрационная подушка выраженная разлитая высотой ≈0,8 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой стороны до 40°.
При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения левого глаза =0,4; внутриглазное давление =8 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая, высотой ≈1,1 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой стороны до 40°.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза =0,4, внутриглазное давление =11 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая высотой =1,0 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой стороны до 40°.
Пример 2. Больной Е., 71 год, поступил в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия (III) с умеренно повышенным ВГД (В) левого глаза. Острота зрения левого глаза =0,8; внутриглазное давление =28 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока =0,08. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней ( =2,8 мм), помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, экскавация 0,8 ДД. Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой и верхней стороны до 15°.
Проведена операция: микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу. После предварительной обработки операционного поля проводили анестезию глазного яблока и наложение векорасширителя. В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 4 мм от него делали конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Поверхностным разрезом на ½ толщины склеры выкраивали поверхностный склеральный лоскут, основание которого было равно 3 мм, вершина - 2 мм и высота - 4 мм с заходом на поверхностные слои роговицы. Затем иссекали и удаляли трапециевидный глубокий склеральный лоскут высотой 4 мм, основанием 3 мм у лимба, вершиной 1 мм вместе с наружной стенкой Шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от Шлеммова канала, обнажая корнеосклеральную трабекулу и периферию десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости. Иссекали полоски склеры с боковых сторон поверхностного склерального лоскута у его основания длиной 2 мм и шириной 0,3 мм. Со стороны вершины усеченного поверхностного склерального лоскута производили два надреза по направлению к лимбу длиной 2,0 мм, разделяя усеченный поверхностный склеральный лоскут на три равные полоски. Среднюю склеральную полоску подворачивали под оставшуюся часть усеченного поверхностного склерального лоскута по направлению к его основанию и подшивали к нему узловым швом с внутренней стороны. Укладывали усеченный поверхностный склеральный лоскут в склеральное ложе без шовной фиксации. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и делали субконъюнктивальную инъекцию дексазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мл.
При контрольном исследовании через 1 сутки после операции острота зрения левого глаза=0,8, внутриглазное давление =8 мм рт.ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера мельче средней (≈2,8 мм), фильтрационная подушка выраженная разлитая высотой ≈1,25 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой и верхней стороны до 15°.
При контрольном исследовании через 7 суток после операции острота зрения левого глаза =0,8, внутриглазное давление =10 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая высотой ≈1,2 мм. Сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой и верхней стороны до 15°.
При контрольном исследовании через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза =0,8, внутриглазное давление =13 мм рт.ст., фильтрационная подушка разлитая высотой ≈1,2 мм. Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с верхненосовой и верхней стороны до 15°.