СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТЫХ И ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФЛЕГМОН ДНА ПОЛОСТИ РТА И ШЕИ
METHOD FOR TREATING MOUTH FLOOR AND NECK DIFFUSE PHLEGMONS AND LUDWIG'S ANGINE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении разлитых и гнилостно-некротических флегмон дна полости рта и шеи.
В настоящее время широко распространен способ лечения разлитых и гнилостно-некротических флегмон дна полости рта и шеи, при котором проводят интубацию трахеи, после чего под общим обезболиванием проводят вскрытие и дренирование флегмоны с последующим наложением нижней трахеотомии для исключения дыхательной недостаточности у больного [1].
Недостатком данного способа является то, что при выполнении трахеотомии всегда существует возможность развития различных операционных осложнений, таких как: венозные кровотечения, эмфизема мягких тканей шеи и груди, односторонний пневмоторакс. Кроме этого в послеоперационном периоде трахеотомическая трубка, введенная в трахею через трахеостому, оказывает ежедневное травмирующее влияние на слизистую оболочку трахеи, вызывая мацерацию последней с нарушением функции мерцательного эпителия. В результате чего на канюли происходит накопление секрета и экссудата, которое в итоге приводит к постоянному высыханию и охлаждению воздухопроводящих путей пациента. В дальнейшем в трахее создаются условия как для застоя бронхиального секрета, так и для обсеменения условно-патогенной и патогенной микрофлорой. Также нередко механическое давление трахеотрубки, находящейся в просвете трахеи, часто вызывает отек, микроабсцессы, некроз слизистой оболочки, а также способствует развитию перихондрита и хондрита полуколец трахеи, вплоть до их полного разрушения. Вследствие чего у таких больных значительно нарушается воздухопроведение по механизму клапанной асфиксии: при вдохе стенки трахеи, лишенные жесткой основы, спадаются, присасываются друг к другу, и дыхание становится затрудненным, развивается гиповентиляция легких с нарастающей дыхательной недостаточностью.
Задача изобретения: избежать проведения операции трахеотомии у больных с разлитыми и гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта и шеи.
Поставленную задачу решают за счет того, что интубацию трахеи осуществляют через нос больного, проводят операцию вскрытия флегмоны, ревизию клетчаточных пространств дна полости рта и шеи, после чего интубационную трубку оставляют в трахее на 1-3 суток, в дальнейшем при отсутствии угрозы асфиксии интубационную трубку выводят из трахеи и оставляют в носоглотке в качестве воздуховода на 1-2 дня, после чего окончательно удаляют.
Способ осуществляют следующим образом.
После вводного наркоза осуществляют интубацию трахеи через нос больного (если возникают сложности с интубацией, то привлекают врача эндоскописта и интубацию осуществляют при помощи эндоскопа), проводят операцию вскрытия флегмоны, ревизию клетчаточных пространств дна полости рта и шеи, после чего интубационную трубку оставляют в трахее на 1-3 суток, при этом больной находится либо на исскуственной вентиляции легких, либо дышит самостоятельно через интубационную трубку. В дальнейшем при отсутствии угрозы асфиксии интубационную трубку выводят из трахеи и оставляют в носоглотке в качестве воздуховода на 1-2 дня, после чего окончательно удаляют.
Результаты лечения указанным способом 10 пациентов с диагнозом «разлитая гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта и шеи» показали, что в послеоперационном периоде у этих больных не отмечалось затруднения и нарушения дыхания, а также отсутствовали признаки воспалительных явлений в верхних дыхательных путях и легких.
У всех 10 больных были получены положительные результаты лечения. Интубационную трубку выводили из трахеи больных через 1-3 дня после вскрытия флегмоны и полностью удаляли спустя 3-5 суток после проведения интубации. Сроки госпитализации пациентов основной группы составляли 9-12 дней. В дальнейшем все больные были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
У 11 пациентов контрольной группы с разлитыми гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта оперативное лечение проводили с последующим наложением нижней трахеотомии. В послеоперационном периоде у всех больных данной группы отмечались признаки трахеобронхита, что сопровождалось постоянным кашлем с отхождением большого количества мокроты и трахеостомы. Кроме этого у двух больных развилась двусторонняя пневмония, что потребовало дополнительного лечения. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 14 дней.
Клинический пример 1. Пациент Л., 53 лет, самостоятельно обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №1 13 апреля 2008 года. Больной предъявлял жалобы на резко болезненный отек мягких тканей лица и шеи, сильные боли при глотании, при движении головой, при движении языком, ограниченное открывание рта, высокую температуру тела, головокружение, затрудненное дыхание, выраженную слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и пережевывания пищи.
Из анамнеза установлено, что у больного 05.04.08 г. после переохлаждения заболел разрушенный 47 зуб, который раньше не лечил, и зуб медленно разрушался. 06.04.08 г. появился отек в области нижней челюсти справа. 07.04.08 г. обратился в ЦРБ по месту жительства, где было проведено удаление 47 зуба, назначена антибактериальная терапия. 10.04.08 г. отек резко увеличился, распространился на противоположную область и на шею, появились вышеперечисленные жалобы. 13.04.08 г. больной самостоятельно обратился в ККБ №1, после чего был доставлен в отделение ЧЛХ.
При внешнем осмотре определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и разлитого отека мягких тканей правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областей, средних и нижних отделов правой и левой боковых и передней поверхности шеи, верхних отделов передней поверхности грудной клетки. Кожа в этих областях напряжена, гиперемирована, лилового цвета, в складку не собиралась. При пальпации определялась «крепитация» (фиг. 1.). Рот открывался ограниченно до 2,0 см. В полости рта определялся выраженный отек, гиперемия, выбухание правого и левого подъязычных валиков, которые выступали над режущими краями центральных зубов нижней челюсти. Пальпация их резко болезненна, валики покрыты серым налетом. Отмечался отек, гиперемия, выбухание боковой стенки глотки справа и слева. Язык приподнят к небу, движения им затруднены, ограничены и резко болезненны. Из полости рта определялся гнилостный запах. 47 зуб отсутствует лунка покрыта фибринным налетом. На рентгенографии фрактуры корней 47 зуба нет.
Зубная формула:
О
О
О
О
О
О
О
О
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
18
О
О
О
О
О
О
О
О
где О - отсутствует зуб, П - пломба, R - корень.
Больному был поставлен диагноз: «разлитая одонтогенная гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи». Лечение данного больного осуществляли по предложенной нами методике: после вводного наркоза осуществили интубацию трахеи через нос больного с привлечением врача эндоскописта и использованием эндоскопа, провели операцию вскрытия флегмоны, ревизию клетчаточных пространств дна полости рта и шеи (фиг.2, 3), после чего интубационную трубку оставили в трахее, и больной был переведен на лечение в реанимационное отделение гнойно-септического центра ККБ, где проводилась комплексная терапия, а хирургами отделения челюстно-лицевой хирургии осуществлялось местное лечение гнойной раны.
В послеоперационном периоде у больного отмечалось широкое зияние операционной раны, обеспечивающей хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение, при этом пациент дышал самостоятельно через интубационную трубку (фиг.4, 5, 6). В дальнейшем через 3 дня после вскрытия флегмоны интубационную трубку удалили из трахеи (фиг.7), а больной был переведен для дальнейшего лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии ККБ. Благодаря тому, что удалось избежать операции трахеотомии, у данного больного отсутствовали признаки воспалительных явлений в верхних дыхательных путях и легких. При этом дренирование ран прекратили через 7 дней (фиг.8), а вторичные швы наложили через 8 дней после вскрытия флегмоны (фиг.9). Между швами на сутки оставили тонкие перчаточные дренажи, наложили полуспиртовую повязку.
Сроки госпитализации составили 12 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Клинический пример 2. Пациент М, 32 лет обратился 19 мая 2007 года с направлением из ЦРБ в отделение челюстно-лицевой хирургии Краевой клинической больницы №1 с жалобами на отек мягких тканей лица справа, шеи, сильные боли при глотании, при движении головой, при движении языком, боли за грудиной, усиливающиеся при запрокидывании головы, ограниченное открывание рта, высокую температуру тела, выраженную слабость, недомогание, потливость, невозможность приема пищи.
Из анамнеза выяснено, что у больного 10 дней назад заболел 48 зуб, который раньше не лечил, зуб медленно разрушался. Через три дня после болей в зубе появился отек в области нижней челюсти справа, который резко увеличился 17 мая и распространился на шею, появились вышеперечисленные жалобы. Больной обратилась в ЦРБ по месту жительства, откуда был экстренно направлен в стационар.
При внешнем осмотре определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и разлитого отека, мягких тканей правой скуловой, щечной, подглазничной, поднижнечелюстной областей, передней и боковой поверхности шеи справа и слева, а также над яремной вырезкой. Кожа в этих областях напряжена, ярко гиперемированна, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно на 2,5 см. В полости рта определялся выраженный инфильтрат, отек, гиперемия, выбухание правого подъязычного валика, который выступал над режущими краями центральных зубов нижней челюсти справа. Пальпация его резко болезненна, валик покрыты серым налетом. Отмечался отек, инфильтрат, гиперемия выбухание боковой стенки глотки справа. В 47 зубе глубокая кариозная полость, перкуссия 47 зуба безболезненна. На рентгенографии определялся дефект костной ткани в проекции верхушек корней 47 зуба. Определялся положительный симптом «Герке». На рентгенографии грудной клетки определялось расширение тени средостения.
Зубная формула:
О
П
П
П
П
П
О
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
18
О
К
О
П
О
О
где О - отсутствует зуб, П - пломба, R - корень.
Больному был поставлен диагноз: «разлитая одонтогенная флегмона правой половины лица и шеи от 47 зуба. Передний одонтогенный медиатинит». Лечение данного больного осуществляли следующим образом: после вводного наркоза провели интубацию трахеи через нос больного, затем - операцию вскрытия флегмоны, ревизию клетчаточных пространств лица справа, шеи и средостения совместно с торакальными хирургами, после чего интубационную трубку оставили в трахее и больной был переведен на лечение в реанимационное отделение гнойно-септического центра ККБ, где проводилась комплексная терапия, а хирургами отделения челюстно-лицевой хирургии и торакальными хирургами осуществлялось местное лечение гнойной раны.
В послеоперационном периоде у больного отмечалось хорошее зияние операционной раны, обеспечивающее хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение, при этом пациент дышал самостоятельно через интубационную трубку (фиг.10, 11, 12). В дальнейшем через 3 дня после вскрытия флегмоны интубационную трубку вывели из трахеи и оставили на один день в качестве воздуховода в ротоглотке, после чего удалили окончательно (фиг.13), а больной был переведен для дальнейшего лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии ККБ. Благодаря тому, что удалось избежать операции трахеотомии, у данного больного отсутствовали признаки воспалительных явлений в верхних дыхательных путях и легких. При этом дренирование ран прекратили через 9 дней (фиг.14), а вторичные швы наложили через 10 дней после вскрытия флегмоны. Между швами на сутки оставили тонкие перчаточные дренажи, наложили полуспиртовую повязку.
Сроки госпитализации составили 12 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в возможности избежать большого числа осложнений, связанных с проведением операции трахеотомии, т.е. избежать венозных кровотечений, эмфиземы мягких тканей шеи и груди, одностороннего пневмоторакса, застоя бронхиального секрета, обсеменения условно-патогенной и патогенной микрофлорой трахеи и легких, отеков, микроабсцессов, некрозов слизистой оболочки трахеи, развития перихондрита и хондрита полуколец трахеи и развития клапанной асфиксии. Кроме этого нахождение интубационной трубки в трахеи позволяет без проблем брать таких больных на повторную ревизию, перевязку ран под наркозом или проводить дополнительное оперативное лечение при дальнейшем распространении гнойно-воспалительного процесса.
Литература
1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология М., 2003. - 504 с.