Способ интраоперационного выделения холедоха при плотном перивезикальном инфильтрате
METHOD OF INTRAOPERATIVE ISOLATION OF CHOLEDOCHUS WITH DENSE PERIESICAL INFILTRATE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для интраоперационного выделения холедоха при плотном перивезикальном инфильтрате.
В настоящее время основным методом лечения острого холецистита является оперативный. Операцию холецистэктомии при остром деструктивном холецистите предпочтительнее выполнить как можно раньше, чтобы избежать распространения воспалительного инфильтрата со стенки желчного пузыря на ткани гепатодуоденальной связки. Однако при позднем обращении больного за медицинской помощью приходится выполнять холецистэктомию при наличии плотного перивезикального инфильтрата. Выделение желчного пузыря из плотного перивезикального инфильтрата опасно ранением холедоха. Основной задачей хирурга при этом становится визуализация наружных желчевыводящих протоков для исключения их повреждения. Существующие анатомические ориентиры для обнаружения холедоха и общего желчного протока (пузырный проток, пузырная артерия, гепатодуоденальная связка) в данной ситуации не могут быть применены. Существуют интраоперационные ультразвуковые способы определения расположения холедоха и общего желчного протока (проекция трубчатых структур в структуре инфильтрата) и интраоперационные рентгенологические способы определения холедоха и общего желчного протока (интраоперационная холангиография).
Известен способ интраоперационного определения расположения внепеченочных желчных протоков с помощью ультразвуковой томографии, позволяющей получить объемное представление о ходе желчных протоков, их размере и толщине стенки. (Безалтынных А.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В. Особенности лапароскопической диагностики холедохолитиаза. - Эндоскопическая хирургия, 1, 2009).
Данный способ определения наружных желчевыводящих протоков принят за прототип.
Недостатками прототипа являются: для проведения исследования необходимо участие врача УЗИ диагностики и наличие дорогостоящего оборудования, данные исследования не всегда позволяют хирургу точно определить расположение стенок общего печеночного и желчного протоков в инфильтрате. Как следствие исследование не исключает полностью возможность повреждения и даже пересечения наружных желчевыводящих протоков и не может быть осуществлено в лечебном учреждении, которое не имеет соответствующего оборудования.
Для устранения указанных недостатков разработан способ интраоперационного выделения холедоха при плотном перивезикальном инфильтрате.
Сущность заявленного способа заключается в том, что выделение из перивезикального инфильтрата желчного пузыря осуществляют после заведения в просвет наружных желчевыводящих протоков бужа Долиотти через ретродуоденальный отдел холедоха. При этом олива бужа Долиотти служит ориентиром для выделения холедоха. Данный способ не требует участия врача ультразвуковой диагностики, не требует наличия дорогостоящего оборудования, позволяет четко определять стенки наружных желчных протоков, исключает полное пересечение наружных желчных протоков и сокращает до минимума риск их повреждения.
Способ осуществляют следующим образом. При интраоперационном выявлении у пациента перивезикального инфильтрата двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, выделяют ретродуоденальный отдел холедоха, который в такой ситуации всегда не задействован в инфильтрате. Делают разрез на передней стенке холедоха длиной 2 мм, через разрез в ретроградном направлении вводят буж Долиотти в просвет холедоха. Выполняют отделение стенки желчного пузыря от стенки холедоха на оливе бужа Долиотти. После выделения из инфильтрата желчного пузыря и его удаления, буж Долиотти из холедоха извлекают. Дефект стенки холедоха ушивают. Если есть показания к дренированию холедоха, указанное холедохотомическое отверстие может быть использовано для постановки дренажа холедоха.
Пример. Пациент У., 1945 г. р., поступил в хирургическое отделение ГБУЗ СГКБ №8 города Самары 26.12.2014 г. с жалобами на боли в верхнем отделе живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела свыше 38°С. Болен в течение недели. После повышения температуры тела до 38,2°С вызвал скорую помощь и доставлен в ГБУЗ СГКБ №8 города Самары. После дополнительного обследования выставлен диагноз: ЖКБ. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Перивезикальный инфильтрат. Проведена инфузионная и антибактериальная терапия, пациент взят на срочное оперативное лечение. Выполнена лапаротомия. В правом подпеченочном пространстве определяется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, ДПК, желудка и прядей большого сальника. Для исключения интраоперационного повреждения стенки наружных желчевыводящих протоков двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Затем выделена передняя стенка ретродуоденального отдела холедоха, холедохотомия 2 мм. Получена прозрачная желчь, в холедох введен буж Долиотти №3 в ретроградном направлении с заведением его оливы в инфильтрат в зону предполагаемого расположения пузырного протока. На буже выделен из инфильтрата желчный пузырь. Выполнена холецистэктомия «от дна». Буж из желчевыводящих протоков извлечен, стенка ушита. Дренирование правого подпеченочного пространства. Послойные швы на рану. Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3-е сутки. Пациент выписан на 8-е сутки.
В данном примере показана эффективность, простота, точность и большая безопасность заявленного способа в плане профилактики повреждения наружных желчевыводящих протоков.
Данный способ интраоперационного выделения холедоха при плотном перивезикальном инфильтрате применен у 3 пациентов.
Таким образом, описываемый способ является простым, надежным и точным для определения расположения стенки холедоха на всем протяжении инфильтрата. На основании этого можно исключить возможность пересечения и снизить до минимума риск повреждения внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии. Кроме того, способ интраоперационного выделения холедоха при плотном перивезикальном инфильтрате требует меньших экономических затрат по сравнению с прототипом.