О медико-юридической оценке врачебной ошибки

© А.Н. Самойличенко, Д.В. Тягунов, 2007 УДК 347.56.614.25:616-035.7

А.Н. Самойличенко, Д.В. Тягунов О МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ

Курс судебной медицины

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет»;

ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - доц. И.В. Паньков) Рассмотрены вопросы неоднозначной трактовки термина «врачебная ошибка» и компетенции комиссионной судебно-медицинской экспертизы при оценке качества оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: врачебная ошибка, качество оказания медицинской помощи.

ABOUT THE MEDICAL AND LEGAL ESTIMATION OF THE MEDICAL MISTAKE A.N. Samoylichenko, D. V. Tyagunov Questions of ambiguous treatment of the term «a medical mistake» and the competence of commission forensic examination are considered at an estimation of quality of rendering of medical aid.

Key words: a medical mistake, quality of rendering of medical aid.

В истории медицины первым ученым, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н.И. Пирогов.

В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии широко стал использоваться в лексиконе врачей.

В судебной медицине на протяжении многих лет дискутировался вопрос о понятии «врачебная ошибка».

Основные позиции этой дискуссии сводились к следующему. Я.Л. Лейбович (1928) считал врачебной ошибкой неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные или невежественные действия и приемы в оказании медицинской помощи.

И.В. Давыдовский (1928) разделял врачебные ошибки по своему происхождению на объективные и субъективные. Под объективными ошибками врачей автор понимал ошибки, обусловленные несовершенством медицинских знаний, отсутствием у врача надлежащей академической подготовки. Субъективные ошибки по И.В. Давыдовскому - ошибки, возникшие при недостаточном обследовании больного, небрежности в манипуляциях, необоснованной смелости врача.

А.Е. Брусиловский и А.М. Левин (1930) все врачебные ошибки подразделяли на 2 группы. Это - ошибки, явившиеся следствием несчастных случаев в медицинской практике и ошибки как следствие неосторожных действий врача, когда врач не предвидел, хотя должен был предвидеть наступление вредных последствий в результате нарушения им правил или методов медицинской науки.

Н.В. Попов (1946) приписывал врачебным ошибкам элементы неосторожных действий, т.е. признавал возможным возникновение ошибок в результате неосторожности и легкомыслия.

Самым фундаментальным исследованием по данному вопросу следует считать в те далекие годы - докторскую диссертацию Ю.С. Зальмунина (1949), который среди 4 видов нарушений в медицинской деятельности выделил отдельно врачебные ошибки как добросовестное заблуждение врача при отсутствии небрежности, халатности или легкомысленного отношения врача к своим служебным обязанностям. Это определение получило самое широкое распространение и вошло почти во все учебники судебной медицины.

Прежде чем обсуждать современную точку зрения на проблему «врачебной ошибки» необходимо дать разъяснение самого слова «ошибка». В большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «ошибка - это неправильность в какой-либо работе». Это неправильные действия, ошибочный проступок.

В Новом словаре русского языка - Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать

и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях. Значит, врач в силу сложившихся обстоятельств не всегда может рассчитать и предсказать заранее вероятность возникновения ошибки.

С.В. Ерофеев (2001) считает, что понятие «врачебная ошибка» не имеет в настоящее время достаточного теоретического обеспечения как с судебно-медицинской, так и с правовой точки зрения. Поэтому термин «врачебная ошибка» сейчас стал индифферентным и все реже и реже применяется в практике.

В уголовном законодательстве РФ отсутствует правовое понятие «врачебная ошибка». Однако, можно считать, что в свете современного уголовного законодательства наиболее приемлемой с правовых позиций будет оценка т.н. врачебной ошибки как невиновного причинения вреда (ст. 28 УК РФ).

В первой части этой статьи говорится: «деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть».

Во второй части статьи отмечается: «деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервнопсихическим перегрузкам».

Остается не очень понятным: являются ли идентичными понятиями «причинение вреда» и «причинение вреда здоровью». Если считать, что врач в силу условий, о которых говорится в указанной выше статье, невиновно причиняет вред здоровью, то подобное толкование сродни «врачебной ошибке», совершенной врачом невиновно при добросовестном заблуждении, исключив при этом небрежность, халатность или легкомыслие при выполнении врачом своих профессиональных обязанностей.

В связи с этим возникает еще один немаловажный вопрос: кто будет определять «осознание общественной опасности действия или бездействия», «невозможность предвидения опасных последствий»; «что лицо не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий», что лицо испытывало нервнопсихические перегрузки.

Следствие или суд на эти вопросы ответить вряд ли сможет. Остается одно: решать их нужно комиссионной судебно-медицинской экспертизой, быть может, с включением в ее состав специалиста в области психологии.

Наконец еще один момент. Причинение вреда здоровью согласно УК РФ может быть либо умышленным, либо по неосторожности. Уместно ли в связи с этим определять факт причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи?

В медицине, особенно в оперативной практике, достаточно много существует агрессивных приемов и методов, когда причиняется менее значительный вред здоровью во имя спасения жизни, ликвидации тяжелых последствий хронических заболеваний и травм.

Поэтому установление вреда здоровью в таких случаях можно считать одной из сложных задач судебномедицинской экспертизы.

Кроме того, в медицине нередко встречаются ситуации возникновения крайней необходимости и обоснованного риска, при которых чаще могут возникать врачебные ошибки.

В УК РФ в ст. 39 указывается на то, что «не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности непосредственно угрожаемой личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости». Истинная грозящая опасность должна быть: наличной, т.е. непосредственно угрожаемой причинением существенного вреда в конкретное время, быть действительной, т.е. реально существующей, а не мнимой, неустранимой другими средствами.

Не менее часто встречается в медицинской практике еще одно обстоятельство - обоснованный риск.

В ст. 41 УК РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.

Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся.

На основании сказанного можно сделать выводы:

1. Каждая врачебная ошибка или невиновное причинение врачом вреда здоровью пациенту должна детально анализироваться на врачебных и клинико-анатомических конференциях, на медицинских советах и других представительных собраниях врачей.

2. В процессе анализа невиновного причинения вреда здоровью необходимо установление его истинной причины, конкретных условий происхождения, психофизиологического состояния врача в момент совершения врачебной ошибки.

3. Необходимо рекомендовать судебно-медицинским экспертным комиссиям, в состав которых введен психолог, более детально рассматривать вопрос о дифференциации правонарушения в виде неосторожного виновного деяния и невиновного причинения вреда здоровью с освещением осознания опасности действия или бездействия, возможности или невозможности предвидения опасных последствий, характера нервно-психической перегрузки конкретного врача или врачей.

Литература:

1. Буромский, И. В. Предложения по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания медицинской помощи

/И.В. Буромский, Е.М. Килъдюшов // Судебно-медицинская экспертиза. - 2007-№ 4. - С.17-20

2. Огарков, И. Ф. Врачебные правонарушения иуголовная ответственность за них /И.Ф. Огарков. М Медицина, 1996- 196 с.

3. Сергеев, Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи /Ю.Д.Сергеев, С.В. Ерофеев. Москва - Иваново, 2001- 287 с.

© Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко, 2007 УДК 347.56.614.25:617-089-07-035.7

Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко АНАЛИЗ НЕКАЧЕСТВЕННОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

Курс судебной медицины

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет»;

ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - доц. И.В. Паньков) Произведено изучение 176 экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи по данным экспертных материалов Бюро СМЭ ХМАО за 2001-2006 годы. В работе представлены результаты анализа дефектов оказания хирургической и травматологической помощи в медицинских учреждениях округа.

Ключевые слова: хирургия, травматология, оценка качества медицинской помощи дефекты оказания медицинской помощи.

THE ANALYSIS OF POOR-QUALITY RENDERING OF MEDICAL AID IN SURGICAL AND TRAUMATOLOGIC PRACTICE OF TREATMENT-AND-PROPHYLACTIC ESTABLISHMENTS HANTY-MANSIYSK OF AUTONOMOUS REGION D. V. Tyagunov, A.N. Samoylichenko Studying 176 examinations on affairs about a failure of rendering of medical aid is made according to expert materials of Bureau СМЭ ХМАО for 2001-2006 years. In work results of the analysis of defects of rendering of the surgical and traumatologic care in clinics of district are submitted.

Key words: surgery, traumatology, an estimation of quality of medical aid defects of rendering of medical aid.

Общеизвестно, что в условиях демократических из- цинского страхования, значительного роста юридической менений российского законодательства, внедрения меди- осведомленности населения произошло резкое возраста-