Эндохирургическое лечение больных при трубной беременности с использованием нового противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВОГО ПРОТИВОСПАЕЧНОГО БАРЬЕРА НА ОСНОВЕ ПРОИЗВОДНОГО ЦЕЛЛЮЛОЗЫ

И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев

Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Казанский государственный медицинский университет ул. Чуйкова, 56, Казань, Россия, 420103

Представлен анализ 36 лапароскопических операций по поводу трубной беременности с использованием динамической лапароскопии с хромогидротубацией. Основную группу составили 18 пациенток, которым для профилактики спайкообразования применялся противоспаечный барьер, состоящий из производного целлюлозы. Контрольную группу составили также 18 пациенток, которым противоспаечный барьер не применялся.

Результаты показали, что применение противоспаечного барьера позволило снизить количество и распространенность послеоперационных спаек, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения трубной беременности.

Интерес к проблеме послеоперационного спайкообразования не ослабевает, несмотря на многолетнюю историю ее изучения. Образование спаек после хирургического вмешательства в брюшно-тазовой области — одно из самых частых осложнений [1[. Спайки присутствуют практически в 20—40% случаев бесплодия у женщин [2] и являются причиной послеоперационной боли [3]. Спаечные процессы значительно увеличивают продолжительность последующей абдоминальной операции [4], а также оказывают отрицательное влияние на число и распространенность заболеваний пациентов [5] и наносят серьезный урон здоровью, что требует затем дорогостоящего лечения [6], при этом увеличивается и риск судебных разбирательств [7].

Возможным следствием пери- или интратубарных спаек является эктопическая беременность. Представляя опасность для жизни женщин, данная патология имеет неблагоприятные отдаленные последствия для здоровья в виде вторичного бесплодия, спаечного процесса в малом тазу, высокой вероятности рецидива, достигающей 30% [8].

По мнению многих авторов, профилактика образования спаек после операций на органах брюшной полости и в малом тазу традиционно остается наиболее сложным разделом полостной хирургии.

Методом выбора при лечении гинекологических больных является лапароскопическая хирургия. Однако, как показывают результаты Исследования хирургических и клинических спаек -2 (ИХКС-2) [9], ее недостаточно для предотвращения появления спаек. Существует потребность в эффективных и безопасных средствах, которые могут снизить риск образования спаек и которые могли бы легко использоваться при лапароскопии. Эти средства должны уменьшать как риск повторного возникновения ранее существовавших спаек, так и образование новых.

На сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок). Универсальными можно признать только жидкие барьерные средства.

Для выполнения нашего исследования мы применяли рассасывающийся про-тивоспаечный барьер, состоящий из производного целлюлозы. Данный барьер представляет собой вязкую прозрачную массу в виде геля; отвечает всем требованиям, предъявляемым к «барьерным» средствам; не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно-раздражающего действия; не является питательной средой для микроорганизмов; эффективен в присутствии крови и экссудата; разрешен в клинической практике.

Гель действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления, а затем рассасывается.

Материал и методы. Клиническому обследованию и оперативному лечению были подвергнуты 38 пациенток, госпитализированных в отделение гинекологии с диагнозом «трубная беременность». Все операции были выполнены лапароскопическим доступом. Объем операции решался индивидуально в пользу щадящего оперативного вмешательства. Были произведены следующие операции: туботомия — у 24 пациенток и тубэктомия — у 14. При наличии спаек в малом тазу, с целью сохранения репродуктивной функции, дополнительно выполняли сальпингоовариолизис и фимбриопластику.

Критерием отбора послужили возраст больных (репродуктивный период), анамнез и желание в дальнейшем сохранить фертильную функцию.

Критерии исключения перед операцией были следующими: геморрагический шок 2—3 степени; отказ самой пациентки; острые или обострения хронических воспалительных процессов в полости малого таза; диагностирование активной брюшной или тазовой инфекции; известная аллергия на полимеры, являющиеся производными целлюлозы; сопутствующее систематическое использование корти-костероидов, противоопухолевых средств и/или ионизирующее излучение; онкологический процесс. Критерии исключения во время операции включали пациенток, в случае которых требовалась любая лапаротомическая процедура; использование других средств для уменьшения образования спаек, а также те пациентки, у которых как первая, так и ранняя динамическая лапароскопии были выполнены с грубыми нарушениями протокола.

Пациентки были полностью проинформированы о процедуре исследования и дали свое подписанное информированное согласие. Исследование было одобрено Республиканским комитетом по этическим вопросам при проведении клинических испытаний — исследований лекарственных средств при МЗ РТ.

Демографические данные пациенток обеих групп были схожи, сами группы балансировались с учетом возраста, роста и веса. В анамнезе у 15 (39,4%) жен-

щин выявлено хроническое воспаление придатков матки и самой матки; аборты у 20 (52,6%); использование внутриматочных контрацептивов у 9 (23,7%), причем данная внематочная беременность у двух пациенток наступила на фоне внутри-маточной спирали; бесплодие (первичное или вторичное) наблюдались у 4 (10,5%); регулярное психоэмоциональное напряжение — у 25 (65,7%). 11 (28,9%) пациенток в анамнезе имели оперативные вмешательства, 4 (36,4%) из них оперировались для восстановления репродуктивных функций и 7 (63,6%) — по проблемам желудочно-кишечной области.

Все включенные в исследование пациентки были разделены на 2 группы: основную группу (n = 19) и контрольную группу (n = 19).

Пациенткам основной группы интраперитонеально вводился противоспаеч-ный барьер в виде геля, состоящий из производного целлюлозы. Препарат применяли следующим образом: в конце основного этапа операции и тщательного гемостаза, брюшная полость обильно промывалась теплым изотоническим раствором хлорида натрия, далее до извлечения макропрепарата, через один из 5 мм троакаров в брюшную полость вводили тубус пункционной эндоскопической иглы, к которому подсоединяли шприц с противоспаечным гелем. Под визуальным контролем все области послеоперационных ран и места, где производили адге-зиолизис, обрабатывали противоспаечным барьером. Объем вводимого геля подбирался индивидуально от 10 до 100 мл, в зависимости от объема операции.

Профилактика послеоперационного спайкообразования пациенткам контрольной группы проводилась с использованием традиционной методики интраопера-ционным орошением брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия.

Также во время первоначальной операции макроскопически, кроме оценки спаечного процесса, определялись: анатомическая локализация трубной беременности, наличие разрыва стенки яйцевода, характер содержимого трубы.

Ранняя динамическая лапароскопия была назначена на 3-й день послеоперационного периода 3 пациенткам, на 4-й — 8 и на 5-й день — 7 больным. Показаниями для динамической лапароскопии являлись: заинтересованность пациентки в восстановлении репродуктивной функции, необходимость проведения адгезио-лизиса, появление клинико-лабораторных признаков прогрессирующей внематочной беременности и признаки внутрибрюшного кровотечения. После извлечения лапароскопа с помощью переходника через тот же самый порт в брюшную полость вшивалась гильза (троакар). Длина гильз подбиралась в зависимости от подкожной жировой клетчатки пациентки. Гильза подшивалась к коже и герметично закрывалась заглушкой.

Как при первоначальной так и при ранней динамической лапароскопической операции спайки оценивались во всех доступных анатомических отделах: передняя брюшина, тонкая кишка, передняя часть матки, задняя часть матки, сальник, толстая кишка, заднее дугласово пространство, правая тазовая стенка, левая тазовая стенка, правый яичник (боковая, средняя области и область впадины), правая фаллопиева (маточная) труба, правая ампула (маточной трубы), левая фаллопиева (маточная) труба, левая ампула (маточной трубы).

При ранней динамической лапароскопии обращали внимание на наличие выпота и следов противоспаечного барьера в брюшной полости, отека, гиперемии тканей, спаечного процесса в брюшной полости и степень его выраженности. При необходимости проводили промывание брюшной полости, при наличии спаек — адгезиолизис тупым путем или с использованием электрокоагуляции и дополнительным введением противоспаечного барьера. После окончания ранней динамической лапароскопии гильзы удаляли.

Функциональное состояние маточных труб оценивалось методом хромогид-ротубации, которая проводилась во время ранней динамической лапароскопии.

Спаечный процесс придатков матки оценивался по классификации Ни1ка и соавт. Сравнивались результаты и проценты пациентов с увеличением или уменьшением частоты, распространенности и тяжести спаечного процесса. Висцеральные спайки, спайки с брюшной стенкой, новые или повторно образовавшиеся спайки также были оценены при динамической лапароскопии.

Пациенткам производили послеоперационное трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. После операции проводилась терапия, которая включала следующие позиции: 1) активное ведение больных и раннее вставание (если нет противопоказаний); 2) пери-операционная антибактериальная профилактика; 3) инфузионно-трансфузионная терапия (при наличии показаний); 4) контроль гемостазиограммы и профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами (фракси-парин, клексан); 5) раннее начало физиотерапии (первые 12 часов) переменным магнитным полем на область придатков; 6) контрацепция (методом выбора являются комбинированные низкодозированные оральные контрацептивы); 7) иммунотерапия; 8) витаминотерапия; 9) обследование на ЗППП через месяц после выписки из стационара и 10) реабилитация, которая является обязательным этапом лечения.

В программу исследования входили клинические лабораторные исследования, включая биохимию, анализы крови и мочи, мазок на степень чистоты влагалищного содержимого, которые выполнялись в ходе исследования на предоперационном этапе, 1-е, 3-и и 5-е сутки после операционного периода. Исследование крови на содержание бета-субъединицы хорионического гонадотропина проводилось пациенткам, которым были выполнены органосохраняющие операции.

Результаты и обсуждение. Первым этапом видеолапароскопического вмешательства являлось диагностическое исследование, при котором уточняли локализацию и состояние плодного яйца, а при наличии гемиперитонеума оценивали его объем.

Трубная беременность, развившаяся в перешеечной зоне трубы (истмическая беременность), имела место в 6 наблюдениях (15,8%); ампулярная — в 30 случаях (79%) и воронковая беременность — в 2 (5,2%). Серозная оболочка 14 труб (36,8%) содержала дефекты неправильной формы, из которых выступали тромбо-тические массы или плацентарная ткань. При истмической беременности перфорация яйцевода развилась в 3 случаях (50%); при ампулярной — в 8 (26,7%). В просвете 4 маточных труб определялись тромбы и жидкая кровь. В 2 наблюде-

ниях видимые макроскопически, кровоизлияния в стенке и просвете трубы не выявлены. В связи с этим материал распределился на 4 группы: прогрессирующая — в 16 случаях, внутренний разрыв плодовместилища — в 4, полный разрыв трубы — в 14 и трубный аборт — в 2.

При оценке спаечного процесса у пациенток без использования противоспа-ечного барьера (контрольная группа) выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 14 (73,8%) женщин, и только в 5 (26,2%) случаях спаек в брюшной полости обнаружено не было (рис. 1). Максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции, локализация спаек в основном касалась мест нанесения операционной травмы. Наиболее частым участником спаечных сращений был большой сальник, который фиксировался к тканям почти на всем протяжении послеоперационной раны. Спайка большого сальника с операционной раной встречалась чаще других — в 12 случаях, что составило 85,7%.

73,8%

Спайки обнаружены

Спаек не обнаружено

Контрольная Основная группа группа

Рис. 1. Результаты оценки спаечного процесса в сравниваемых группах при ранней динамической лапароскопии

В 2 наблюдениях контрольной группы сальпинготомные раны были припаяны к париетальной брюшине боковой стенки таза.

В 5 (35,7%) случаях большой сальник был сращен с сальпинготомной раной.

При оценке спаечного процесса у пациенток с использованием противоспа-ечного барьера (основная группа) выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 6 (31,6%) женщин, спаек в брюшной полости не было обнаружено у 13 (68,4%) женщин (см. рис. 1). Также наиболее частым участником спаечных сращений был большой сальник, который фиксировался к тканям только на ограниченных участках. Спайка большого сальника с операционной раной встречалась в 3 (50%) случаях. Плотных сращений большого сальника с операционной раной не отмечались.

В одном наблюдении отмечалась пленчатая спайка между сальпинготомной раной и париетальной брюшиной боковой стенки таза, которая самостоятельно лизировалась при наложении пневмоперитонеума.

Макроскопическое исследование показало, что при внутрибрюшинном введении противоспаечного барьера на основе производных целлюлозы спайки были более рыхлые, фиксировались к тканям на меньшем протяжении и легко отделялись от серозы при тупом разъединении. В местах сальпингоовариолизиса (или прикрепления спаек) заметные рубцы не определялись, т.е. не прослеживались

I 31,6%  |- 26,2%

1п I

деформации стенок маточных труб. Заживление участков брюшины происходило образованием слабо заметного рубца. Места адгезиолизиса были практически неотличимы от здоровых тканей. Поверхности в местах нанесения операционной травмы выглядела гладкой и блестящей.

При исследовании спаечного процесса женщин контрольной группы выявлено, что спаечные изменения более выражены, фиксированы к тканям на большем протяжении, множественные, пленчатые, тяжистые, которые приводили к деформации маточных труб. Места адгезиолизиса отличались от здоровых тканей образованием заметных рубцов. В большинстве случаев попытка разъединения тупым путем сопровождалась кровотечением, что требовала использования электрокоагуляции.

По данным хромогидротубации признаки проходимости маточных труб имелись у 86% женщин основной группы и у 57% женщин контрольной группы.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование малого таза показало задержку в течение 3—5 суток введенного эндоскопическим путем в брюшную полость противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы, что достаточно для восстановления мезотелия. Длительность нахождение геля зависит от всасывательной способности брюшины малого таза и реактивности организма.

Лабораторные данные во всех случаях соответствовали тяжести основного заболевания, срокам и объему оперативного вмешательства. Отклонений в показателях биохимического и клеточного состава крови и мочи не отмечалось.

Субъективные ощущения пациентов после применения геля и без него существенно не отличались

Особого внимания заслуживает проблема фертильности пациенток в течение первого года после операции: маточные беременности наступили у 4 (21,1%) пациенток основной группы и 1 (5,3%) контрольной группы; эктопические беременности у 1 (5,3%) основной группы и у 3 (15,8%) контрольной группы; не было беременности (при регулярном ритме половой жизни) у 2 (10,5%) и 3 (15,8%) пациенток основной и контрольной групп соответственно. Таким образом, наступление маточной беременности (наиболее желательный исход) было наиболее вероятным у пациенток, входивших в основную группу.

Отсутствие беременности у 5 (13,2%) женщин в сравниваемых группах, при регулярном ритме половой жизни, свидетельствует о том, что проводимые операции способствуют ликвидации внематочной беременности, но не устраняют факторы, приводящие к ней.

Заключение. Интраоперационное применение противоспаечного барьера на основе производного целлюлозы позволяет значительно снизить частоту и плотность образовавшихся спаек, что можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин после эндоскопического лечения внематочной беременности.

Применение динамической лапароскопии позволяет управлять спаечным процессом в раннем послеоперационным периоде, что крайне необходимо для профилактики перитонеальных спаек.

Процесс спайкообразования брюшной полости является сложным, одновременно защитно-приспособительным и патологическим явлением и не может считаться до конца исследованным, поэтому обусловливает необходимость дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Liakakos T., Thomakos N., Fine P.M., Dervenis C., Young R.L. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management // Dig Surg. — 2001. — 18. — P. 260—73.

[2] Diamond M.P., Freeman M.L. Clinical implications of postsurgical adhesions // Hum Reprod Update. — 2001. — 7. — P. 567—76.

[3] Sulaiman H., Gabella G., Davis M.C., Mutsaers S.E., Boulos P., Laurent J. et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions // Ann Surg. — 2001. — 234. — P. 256—6l. diZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair // Eur J Surg. — Suppl. 1997. — 577. — P. 10—6.

[4] Coleman M. G., McLain A.D., Moran B.J. Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during laparotomy // Dis Colon Rectum. — 2000. — 43. — P. 1297—9.

[5] Lower A.M., Hawthorn R.J.S., Clark D., Boyd J.H., Finlayson A.R., Knight A.D. et al. Adhesion-related readmissions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland: an epidemiological study of 24,046 patients // Hum Reprod. — 2004. — 19. — P. 1877—85.

[6] Ellis H. Medicolegal consequences of adhesions // Hosp Med. — 2004. — 65. — P. 348—50.

[7] Trew G. Postoperative Adhesions and their prevention // Rev Gynaecol Perinat Pract. — 2006. — 6. — P. 47—56.

[8] Зурабиани З.Р., Кисилев С.И., Данилов А.Ю. и др. //Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. — С. 245—248.

[9] Ray N.F., Demon W.G., Thamer M., Henderson S.C., Perry S. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994 // J Am Coll Surg. — 1998. — 186. — P. l—9.

ENDOSURGICAL TREATMENT OF PATIENTS AT TUBAL PREGNANCY WITH USE NEW ANTI-ADHESIVE THE BARRIER ON THE BASIS OF DERIVATIVE CELLULOSE

I.F. Fatkullin, Sh.A. Aliyev

Department of Obstetrics and Gynecology № 2 Kazan State Medical University

Chuykov str., 56, Kazan, Russia, 420103

An analysis of 36 laparoscopic operations in cases of tubal pregnancy is presented with use second-look laparoscopy and chromohydrotubation.The main group was made by 18 patients by whom to preventive adhesions it was applied anti-adhesive barrier, consisting of cellulose derivatives. The control group was made also by 18 patients by whom anti-adhesive barrier was not applied.

Results have shown, that application an anti-adhesive barrier has allowed to lower quantity and prevalence of postoperative adhesions that it is possible to consider perspective in respect of conservation of reproductive function of women after endoscopic treatment of tubal pregnancy.