Способ профилактики осложнений после выполнения антиглаукомных операций проникающего типа
METHOD FOR PREVENTING COMPLICATIONS FOLLOWING PENETRATION-TYPE ANTIGLAUGOMIC OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для профилактики осложнений после выполнения антиглаукомных операций проникающего типа.
Несмотря на существующий на сегодняшний день большой выбор медикаментозной терапии глаукомы, наиболее радикальным методом снижения внутриглазного давления является хирургическое вмешательство. Фильтрующие операции проникающего типа, предложенные в 1967 г. академиком М.М. Красновым и в 1968 г. J. Cairns, обеспечивают наиболее выраженный гипотензивный эффект. Однако, разгерметизация глаза и резкое падение внутриглазного давления создают повышенный риск для развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, наиболее характерными из которых являются гипотония, синдром мелкой передней камеры, цилиохориедальная отслойка (ЦХО), гифема, наружная фильтрация, отек макулы (Лебедев О.И., Столяров Г.М., Яворский А.Е., Ковалевский В.В. Сравнение безопасности синустрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии // Восток - Запад: материалы конф. с международным участием. Уфа, 2010. - С. 201- 203).
Известен способ профилактики послеоперационных осложнений после выполнения синустрабекулэктомии посредством наложения удаляемого шва. После выполнения всех этапов синустрабекулэктомии поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральное ложе с наложением 2-х узловых швов по углам лоскута. Далее накладывают удаляемый шов в центре свободного края склерального лоскута, концы которого не завязывают, а выводят из-под конюъюнктивы на роговицу. Шов снимают в послеоперационном периоде после нормализации ВГД (Caporossi A., et al. A randomized prospective study comparing trabeculectomy with and without the use of a new removable suture. // Int Ophthalmol. 2009. Oct; 29(5):359-65. doi: 10.1007/s10792-008-9245-z.).
Недостатком способа является отсутствие компрессии на склеральный лоскут из-за отсутствия натяжения удаляемого шва.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ профилактики послеоперационных осложнений после выполнения синустрабекулэктомии, заключающийся в следующем. После выполнения всех этапов синустрабекулэктомии, поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральное ложе с наложением 2-х узловых швов по углам лоскута. Далее на склеральный лоскут накладывают удаляемый компрессионный П-образный шов следующим образом: с одной стороны от склерального лоскута (слева) делают вкол иглы в роговичную часть, выкол иглы через 3-4 мм на уровне склерального лоскута, далее с другой стороны (справа) от склерального лоскута в обратной последовательности - вкол на уровне склерального лоскута и выкол через 3-4 мм в роговичной части. Таким образом, концы нити оказываются на роговице и завязываются с натяжением. После ушивания конъюнктивы, роговичная часть шва остается доступной для снятия. Шов снимают в послеоперационном периоде после нормализации ВГД (Savastano МС, et al. Shallow Anterior Chamber After Trabeculectomy: Risk Reduction by Use of Removable Compression Sutures. // J. Glaucoma. 2016. Feb; 25(2):223-7. doi: 10.1097/IJG.0000000000000151).
Недостатком способа является высокий риск послеоперационного осложнения, поскольку роговичная часть шва оказывает давление на роговицу, врезается в нее и уже через сутки погружается под эпителий роговицы, создавая угрозу развития эрозии роговицы и затруднения при снятии шва. Узел нити завязывается на роговичной части шва и вызывает раздражение, слезотечение и блефароспазм.
Задачей изобретения является снижение избыточной фильтрации внутриглазной жидкости, снижение количества осложнений в послеоперационном периоде после выполнения антиглаукомных операций проникающего типа.
Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение риска осложнений в послеоперационном периоде, снижение избыточной фильтрации в зоне антиглаукомной операции.
Поставленная задача решается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
Разрез конъюнктивы выполняют вдоль лимба. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм, заходящий в прозрачные слои роговицы на 0,5-1,0 мм. В образованном склеральном ложе выкраивают глубокий склеральный лоскут треугольной формы основанием к лимбу. Глубокий склеральный лоскут иссекают с захватом трабекулы и шлеммова канала, выполняют базальную иридэктомию. Через отверстие в шлеммовом канале переднюю камеру заполняют вискоэластиком. Поверхностный склеральный лоскут укладывают без ушивания в склеральное ложе. Затем накладывают компрессионный шов нитью нейлон 10-0 «крест-накрест» с захватом стромы роговицы и склеры по обеим сторонам от склерального лоскута следующим образом: прошивают роговицу в проекции склерального лоскута в 1 мм от лимба на ширину 4,5-5,0 мм (на 0,5-1,0 мм превышающую ширину основания склерального лоскута), следующий вкол иглы осуществляют с той же стороны, что и на роговичной части возле угла склерального лоскута, прошивают угол склерального лоскута, далее прошивают второй угол склерального лоскута (при этом нить оказывается над склеральным лоскутом), иглу выводят на склере возле второго угла склерального лоскута. Связывают концы нитей без излишнего натяжения. Конъюнктиву ушивают двумя узловыми швами.
Снятие шва осуществляют через 2-7 дней после операции. Критериями для снятия шва служат стабильность передней камеры глаза, умеренная гипотония глаза, определяемая пальпаторно или методом бесконтактной пневмотонометрии. Достижение ВГД 14 мм рт.ст по данным пневмотонометрии служит критерием снятия компрессионного шва. При удалении шва узел вытягивают из-под конъюнктивы без затруднений.
На фиг. 1-3 представлена схема наложения удаляемого компрессионного шва.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- при наложении на поверхностный лоскут компрессионного шва нить проводят через строму роговицы, что позволяет избежать травматизации эпителия роговицы, раздражения узелком с формированием роговичного синдрома и образования эрозий;
- шов накладывают «крест-накрест», при этом пересечение нитей оказывается над центром склерального лоскута, что позволяет осуществить компрессию на лоскут и препятствует избыточной фильтрации;
- углы склерального лоскута прошивают дополнительно, при этом нить проводят над краем склерального лоскута, что оказывает дополнительное компрессионное действие и так же препятствует избыточной фильтрации из-под лоскута склеры.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент Ф., 68 лет. Диагноз Первичная открытоугольная эксфолиативная глаукома III стадии, оперированная слева. В анамнезе Синустрабекулэктомия, 4 года назад, слева.
Острота зрения с коррекцией 0,2; ВГД на фоне дополнительной медикаментозной терапии 24 мм рт.ст.; суммарное поле зрения 160 градусов. При осмотре на 12 часах рубец от предшествующей антиглаукомной операции, колобома радужки.
Пациенту выполнена синустрабекулэктомия заявляемым способом.
Разрез конъюнктивы выполнили вдоль лимба на 11 часах, отступя от места предшествующей операции. Отсепаровали поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм. В созданном склеральном ложе выкроили глубокий склеральный лоскут треугольной формы основанием к лимбу и иссекли с захватом трабекулы и шлеммова канала, выполнили базальную иридэктомию. Переднюю камеру заполнили вискоэластиком. Поверхностный склеральный лоскут уложили в склеральное ложе. Наложили «крест-накрест» компрессионный шов нитью нейлон 10-0: прошили роговицу в проекции склерального лоскута в 1 мм от лимба на ширину 4,5 мм, осуществляя вкол и выкол иглы с нитью справа налево, далее у свободного края склерального лоскута осуществили следующий вкол иглы так же справа налево, прошили правый угол склерального лоскута, далее прошили левый угол склерального лоскута, иглу вывели на склере возле указанного угла склерального лоскута. Связали концы нитей без излишнего натяжения. Конъюнктиву ушили двумя узловыми швами.
В послеоперационном периоде глаз внешне спокоен, фильтрационная подушка разлитая умеренная. Тонус глаза определяли пальпаторно, как (-)2. Передняя камера 3,0 мм глубиной. Роговичная часть компрессионного шва визуализируется, не оказывает раздражающего действия. Остальная часть шва покрыта конъюнктивой.
Шов снят на третьи сутки под контролем щелевой лампы, когда тонус глаза определили как (-)1 и убедились в стабильности передней камеры. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.
Через 1 месяц после операции ВГД 15 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции ВГД сохраняется 16 мм рт.ст.
Пример 2.
Пациентка К, 79 лет. Диагноз: первичная открытоугольная глаукома II стадия, артифакия (заднекамерная интраокулярная линза) правого глаза. В анамнезе по поводу глаукомы пациентка не оперирована.
Острота зрения с коррекцией 0,3; суммарное поле зрения 290 градусов. ВГД 30 мм рт.ст.
Пациентке выполнена антиглаукомная операция проникающего типа «Глубокая склерэктомия» с наложением компрессионного шва заявляемым способом.
Разрез конъюнктивы выполнили вдоль лимба на 12 часах. После выполнения основных этапов глубокой склерэктомии, поверхностный склеральный лоскут уложили в склеральное ложе. Наложили «крест-накрест» компрессионный шов нитью нейлон 10-0 следующим образом: прошили роговицу в проекции склерального лоскута в 1 мм от лимба на ширину 5 мм, осуществляя вкол-выкол иглы с нитью справа налево, далее у свободного края склерального лоскута осуществили следующий вкол иглы также справа налево, прошили правый угол склерального лоскута, далее прошили левый угол склерального лоскута, иглу вывели на склере возле угла склерального лоскута. Связали концы нитей без излишнего натяжения. Конъюнктиву ушили двумя узловыми швами.
В послеоперационном периоде глаз спокоен, фильтрационная подушка умеренная, передняя камера глубокая - 3,5 мм. По данным пневмотонометрии ВГД составляло в 1-й и 2-й день - 8 мм рт.ст., на 3-й день - 10 мм рт.ст., на 4-й день - 14 мм рт.ст. Шов был снят на 4-й день под контролем щелевой лампы. Передняя камера оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения.
ВГД по Маклакову через 1 месяц составляло 14 мм рт.ст., через 8 месяцев 16 мм рт.ст.
Предлагаемый способ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, таких как синдром мелкой передней камеры, цилиохориедальная отслойка, гипотония, отек макулы. Накладываемый на поверхностный склеральный лоскут дополнительный удаляемый шов позволяет не только зафиксировать, но и обеспечить компрессию на него, что препятствует избыточной фильтрации в зоне антиглаукомной операции в раннем послеоперационном периоде.