СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ СРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR URGENT DELIVERY IN PREGNANT WOMEN WITH INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, перинатологии и лабораторной диагностике, оно может быть использовано в акушерской практике и предназначено для определения угрожающих жизни плода состояний, требующих срочного родоразрешения, у беременных с синдромом задержки роста плода.
Синдром задержки роста плода осложняет течение приблизительно 3-15% всех беременностей в США и Европе, достигая частоты 55% в развивающихся странах. Задержка роста плода ассоциируется с высокими показателями перинатальной смертности, а также неблагоприятными отдаленными последствиями для ребенка, обусловленными развитием гипоксической ишемической энцефалопатии и церебрального паралича (Gaccioli F., Lager S. Placental Nutrient Transport and Intrauterine Growth Restriction. Front. Physiol. 2016, №7, P. 40).
Диагноз «синдром задержки роста плода» устанавливают на основании результатов эхографической оценки параметров фетометрии ниже 10-го перцентиля или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения, рассчитанных для каждого гестационного срока. Для верификации диагноза проводят измерения бипариетального размера и окружности головки, длины плечевой и бедренной костей, среднего диаметра и окружности живота плода. Отставание фетометрических параметров от гестационного срока на 2 недели свидетельствует о задержке роста плода I степени, на 3-4 недели - II степени и более чем на 4 недели - III степени.
Известно, что для оценки состояния плода при задержке роста применяется ряд клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, определяющих наличие возможности для пролонгирования беременности до физиологического срока родов или указывающих на необходимость немедленного родоразрешения.
При синдроме задержки роста об ухудшении состояния плода свидетельствуют данные объективного осмотра (не соответствующие средним значениям величины высоты стояния дна матки и окружности живота беременной), кардиотокографии, ультразвукового исследования (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрии с оценкой гемодинамики в системе мать-плацента-плод (артерии пуповины, средние мозговые артерии), а также результаты амниоскопии (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) и реже - амниоцентеза (Акушерство: руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. 2011. - 1200 с.).
Недостаток амниоскопии и амниоцентеза состоит в том, что методы относятся к инвазивным диагностическим тестам оценки состояния плода, их применение ограничено у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов репродуктивного тракта, с подозрением на хориоамнионит; с частичным или полным предлежанием плаценты.
Известен другой инвазивный способ дородовой диагностики поздних нарушений состояния плода, включающий определение концентрации глюкозы в амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминального амниоцентеза (Гайдай Г.Л., Гордиенко И.Ю. Концентрация глюкозы в амниотической жидкости у беременных группы высокого риска. Лаб. дело. 1991, N 11, стр. 16-18).
Недостаток антенатальной кардиотокографии для оценки состояния плода состоит в том, что до 32 недель беременности метод не имеет существенного диагностического значения, поскольку диагностические критерии, которые выработаны для оценки параметров кардиотокограммы доношенного плода, неприменимы в сроке до 32 недели гестации.
Кроме того, несмотря на высокую информативность кардиотокографии, метод не используется для прогнозирования перинатального исхода.
Недостаток ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода состоит в том, что способ позволяет выявить наличие функциональных отклонений в состоянии плода, которые могут быть преходящими в зависимости от адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод.
Допплерометрия кривых скоростей кровотока в пуповинной артерии в качестве скрининговой методики не информативна при задержке роста плода, а перинатальные потери не всегда связаны со снижением кровотока в артерии пуповины.
Неинвазивные методы оценки состояния плода (кардиотокография, допплерометрия) не обнаруживают необратимые изменения гомеостаза в организме плода, которые предшествуют нарушениям гемодинамики в системе мать-плацента-плод, а отражают функциональное состояние указанной системы в момент обследования.
Существует инструментальный способ определения состояния плода, объективным недостатком которого является трудоемкость, не позволяющая использовать способ в рутинной акушерской практике (RU 2271737, С1). Способ заключается в размещении на грудной клетке беременной женщины в области сердца трех электродов, электродов в эпигастральной, гипогастральной области, области верхнего и нижнего подреберья, левой и правой паховой области и определении среднего значения интервалов R-R, частоты сердечных сокращений с расчетом индекса напряжения, по величине которого определяют состояние плода
Среди неинвазивных способов оценки состояния путем определения лабораторных показателей в различных биологических средах матери известен способ прогнозирования развития внутриутробной гипоксии плода (RU 2334985, С1). Сущность способа: в третьем триместре беременности и перед родами в венозной крови беременных определяют фонд свободных аминокислот. При условии установления гипераминоацидемии рассчитывают коэффициент отношения незаменимых аминокислот к заменимым. При величине коэффициента 0,5 и менее прогнозируют развитие гипоксии в системе мать-плацента-плод на фоне метаболических нарушений беременной.
Известен способ ранней диагностики угрожающего состояния плода путем исследования биологического материала (RU 2428936, С1), при котором беременной с преэклампсией (гестозом) проводят осмотр шейки матки в зеркалах, затем производят забор материала с зоны трансформации, расположенной вокруг наружного зева и эндоцервикса, и осуществляют его цитологическое исследование. В случае выявления цитограммы воспаления, диагностируют угрожающее состояние плода.
Недостатками способа являются: влияние локальных инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов репродуктивного тракта на результат, необходимость взятия соскоба с шейки матки, сопряженная с риском травматизации слизистой оболочки родовых путей, а также отсутствие в современной литературе достоверной информации о физиологических величинах количества лейкоцитов при микроскопическом и цитологическом исследовании материала, полученного из шейки матки.
Трудозатратным и сложно воспроизводимым в рутинной практике лабораторным способом оценки состояния плода можно считать исследование иммунологических показателей в крови матери, при котором в сроки гестации 5-20 недель определяют абсолютное содержание нейтрофилов с рецепторами к СЗ компоненту компонента (ЕАС РОН) и при значениях В-лимфоцитов, больших и равных 0,30×109 /л, и ЕАС РОН, больших или равных 16% состояние плода оценивают как несоответствующее физиологическому и диагностируют задержку внутриутробного развития плода (RU 2086981, С1).
Наиболее весомым вкладом в развитие синдрома задержки роста плода считают бактериальную материнскую инфекцию, наличие которой в 50-60% сопровождается нарушением структуры и функции плаценты (Тютюнник В.Л. Тактика ведения беременных при плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, №18. С. 1307-1310). Установлено, что воздействие эндотоксинов или липополисахаридов (ЛПС) грамотрицательных бактерий на организм беременной через цитокиновый каскад приводит к эмбриональной резорбции, задержке роста и антенатальной гибели плода (Бондаренко К.Р., Бондаренко В.М. Бактериальные липополисахариды в патогенезе отдельных гине-кологических заболеваний и акушерских осложнений. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014, №4, С. 80-92).
Усиление транслокации бактериальных ЛПС в системную гемоциркуляцию из кишечника и влагалища происходит при развитии в них инфекции или дисбиоза. Распознавание и связывание ЛПС обеспечивается антиэндотоксиновыми факторами врожденного иммунитета, к которым относят белки CD 14, LBP, BPI, рецепторы. Адаптивный иммунный ответ при попадании больших концентраций реализуется с участием антител к О-полисахаридам ЛПС, которые обладают невысокой нейтрализующей активностью, и более эффективных специфических IgA, IgG, IgM к глубоким детерминантам core-региона ЛПС (IgG к core-региону ЛПС).
Техническая проблема состоит в разработке неинвазивного информативного лабораторного способа, позволяющего выявить предикторы, свидетельствующие о развитии стойких и необратимых изменений гомеостаза в организме плода при задержке его роста, требующих срочного родоразрешения.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа заключается в снижении перинатальной смертности при беременности, осложненной синдромом задержки роста плода, за счет уточнения показаний к срочному родоразрешению путем неинвазивного объективного выявления необратимых изменений гомеостаза в организме плода.
Принимая во внимание роль ЛПС и факторов антиэндотоксинового иммунитета в патогенезе синдрома задержки роста плода, мы предположили, что лабораторный маркер эндотоксинемии, полученный при исследовании доступного биологического материала - плазмы крови беременной, может указывать на возникновение угрожающих состояний плода, требующих срочного родоразрешения. В качестве оптимального биологического материала, взятие которого не представляет трудностей, использовали плазму крови беременной.
Развитие синдрома задержки роста плода, по нашим данным, характеризуется активацией антиэндотоксинового иммунитета, проявляющейся усилением синтеза IgG к core-региону ЛПС по сравнению с беременными с физиологическим течением второй половины гестации. Однако в случае возникновения угрожающих жизни состояний плода происходит падение IgG к core-региону ЛПС ниже нормальных значений, установленных для беременных с синдромом задержки роста плода с компенсированным состоянием плода.
Нами установлен достоверный лабораторный показатель, измеряемый у беременных с синдрома задержки роста плода для определения угрожающих состояний плода, требующих срочного родоразрешения.
Как показали наши исследования, высокие показатели чувствительности (87%), специфичности (77%) предлагаемого лабораторного показателя позволяют рассматривать его в качестве достоверного диагностического критерия, определяющего возникновение угрожающих жизни состояний плода, требующих срочного родоразрешения, у беременных с синдромом задержки роста плода.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для установления показаний для срочного родоразрешения у беременных с синдромом задержки роста плода в гестационном сроке 25-37 недель беременности в плазме крови определяют концентрацию IgG к core-региону ЛПС и при величине данного показателя менее 82 MU/мл устанавливают показания для срочного родоразрешения.
Способ осуществляется следующим образом.
У беременной с подтвержденным диагнозом «синдром задержки роста плода» со сроком 25-37 недель беременности определяют содержания IgG к core-региону ЛПС в плазме крови.
Определение содержания IgG к core-региону ЛПС в плазме крови проводят следующим образом.
Для количественного определения IgG к core-региону ЛПС в плазме крови может быть применен набор Hbt EndoCab ELISA (Голландия), основанный на «сэндвич» методе твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве биологического материала используют 2 мл плазмы крови из вены натощак. Осуществляют разведение плазмы крови 1:200.
Единицы измерения показателя IgG к core-региону ЛПС являются общепринятыми, они основаны на медианах значений, полученных для 1000 здоровых взрослых (median units (MU)/ml). Диапазон колебаний концентрации IgG к core-региону ЛПС от 10 до 90 перцентиля находится в пределах от 35 MU/ml до 250 MU/ml (Barclay, G.R. Endogenous endotoxin-core antibody (Endo-CAb) as a marker of endotoxin exposure and a prognostic indicator: a review. Prog. Clin. Biol. Res. - 1995. - №392. - P. 263-272).
Стандартную кривую получают путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующей концентрации 8 стандартов: 8,0; 4,0; 2,0; 1,0; 0,5; 0,3; 0,1; 0,0 MU/мл. После внесения по 100 мкл разведенных проб, стандартов и контролей в соответствующие ячейки, инкубируют плашку 1 час при температуре 37°C. Далее 4-кратно промывают ячейки с помощью 200 мкл промывочного буфера, вносят по 100 мкл разведенного трейсера в каждую ячейку, после закрытия плашки адгезивной пленкой ее инкубируют 1 час при температуре 37°C. Вновь 4-кратно промывают ячейки с помощью 200 мкл промывочного буфера, вносят по 100 мкл раствора ТМВ субстрата в каждую ячейку, после закрытия плашки адгезивной пленкой ее инкубируют 20-30 минут при комнатной температуре. Останавливают реакцию добавлением 100 мкл стоп-раствора. Измеряют абсорбцию на спектрофотометре при длине волны 450 нм. Используя значения абсорбции, полученные для каждой пробы, определяют соответствующие концентрации IgG к core-региону ЛПС по стандартной кривой, для получения окончательного результата умножают полученное значение на коэффициент разведения 200.
При содержании IgG к core-региону ЛПС в плазме крови матери менее 82 MU/мл устанавливают показания для срочного родоразрешения.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Беременная С., 28 лет встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке 14 недель. Из соматических заболеваний: хронический холецистит, ремиссия. Гинекологические заболевания отрицает. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность протекала в первом триместре на фоне цервико-вагинальных инфекций (хламидиоза и бактериального вагиноза). По данным объективного осмотра: нормостеник, живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей гестационному сроку 26-27 недель, тонус матки при пальпации не повышен. Шевеления плода ощущала регулярно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 139-145 ударов в минуту. Отеки не определялись. Околоплодные воды не изливались. Наличия патологических выделений из половых путей зарегистрировано не было. По данным УЗ-исследования размеры плода соответствовали 27-28 неделям беременности, выявлены признаки ассиметричной задержки роста плода II степени, преждевременного созревания плаценты, выраженного маловодия, по данным допплерометрии установлено нарушение плацентарной гемодинамики II степени (по Стрижакову А.Н., 1992). Оценка состояния плода методом антенатальной кардиотокографии - 6-7 баллов (по Fisher), в динамике через сутки - 5-6 баллов (по Fisher).
Значение показателя IgG к core-региону ЛПС составляло 48 MU/мл (уровень менее 82 MU/мл при синдроме задержки роста плода указывает на развитие угрожающего состояния плода, требующего срочного родоразрешения).
Диагноз: Беременность 31-32 недели. Головное предлежание. Синдром задержки роста плода II ст. Маловодие. Анемия.
Беременной была назначена антенатальная глюкокортикостероидная терапия для профилактики РДС плода. В соответствии с предлагаемым способом было принято решение о досрочном родоразрешении в течение суток путем операции кесарева сечения. Родился живой недоношенный мальчик массой тела 1330 г, длиной 40 см, в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов. У новорожденного диагностировали недоношенность, пневмонию и РДС, в связи с чем ребенок после лечения в отделении реанимации был переведен на второй этап выхаживания и выписан под наблюдение педиатра на 43 сутки после рождения.
Клинический пример 2.
Беременная С., 31 года встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке 16 недель. Из соматических заболеваний: хронический гастродуоденит, ремиссия, хронический аутоиммунный тиреоидит. Из гинекологических заболеваний: тератома яичника (резекция яичника за 5 лет до наступления беременности). Менструальная функция не нарушена. Данная беременность протекала в первом триместре на фоне ОРВИ (дважды) без повышения температуры тела. По данным объективного осмотра: нормостеник, живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей гестационному сроку 31-32 недели, тонус матки при пальпации не повышен. Шевеления плода ощущала регулярно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 125-135 ударов в минуту. Отеки отсутствовали. Околоплодные воды не изливались. Патологических выделений из половых путей не было. По данным УЗ-исследования размеры плода соответствовали 31 недели беременности, выявлены признаки ассиметричной задержки роста плода II степени, преждевременного созревания плаценты, по данным допплерометрии установлено нарушение плацентарной гемодинамики II степени (по Стрижакову А.Н., 1992). Оценка состояния плода методом антенатальной кардиотокографии - 7-8 баллов (по Fisher), в динамике через сутки - 7-8 баллов (по Fisher).
Значение показателя IgG к core-региону ЛПС составляло 264 MU/мл (уровень более 82 MU/мл при синдроме задержки роста плода указывает на возможность пролонгирования беременности до физиологического срока родоразрешения).
Диагноз: Беременность 35-36 недель. Головное предлежание. Синдром задержки роста плода II ст.
В соответствии с предлагаемым способом было принято решение о пролонгировании беременности под динамическим наблюдением в амбулаторных условиях с мониторингом состояния плода с использованием стандартных клинических и инструментальных методов обследования, результаты которых свидетельствовали о компенсированном состоянии плода. У беременной через 3 недели после обращения произошли срочные роды на 38-39 неделе гестации через естественные родовые пути. Родилась живая девочка массой тела 2530 г, длиной 48 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Ребенок был выписан вместе с матерью на 6 сутки после родов.
Предлагаемый способ был использован у 85 беременных с синдромом задержки роста плода в гестационном сроке от 25 до 37 недель; из них у 43 были определены показания к срочному родоразрешению, у 42 беременность пролонгирована до физиологического срока родов. Перинатальная смертность отсутствовала.
Таким образом, предложенный способ удобен в применении, не травматичен и не инвазивен, позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью установить развитие угрожающего состояния плода у беременных с синдромом задержки роста плода по исследованию биологической жидкости матери (венозной крови). Заявленное изобретение позволит определять показания к срочному родоразрешению при синдроме задержки роста плода с 25 по 37 неделю гестации. Использование данного изобретения будет способствовать более точной диагностике состояний, угрожающих жизни плода, и позволит избежать перинатальных потерь вследствие необоснованного пролонгирования беременности при развитии синдрома задержки роста плода.