СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ КСЕНОНОВОЙ АНЕСТЕЗИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
METHOD OF COMBINED XENON ANAESTHESIA IN ONCOLOGICAL PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, анестезиологии, конкретно к способам проведения комбинированной анестезии при оперативных вмешательствах на брюшной полости у онкологических больных.
Известен способ проведения Хе-анестезии по закрытому контуру, включающий премедикацию, вводный наркоз, интубацию, ИВЛ по полуоткрытому контуру 100% O2 в течение 4-5 мин в целях денитрогенизации с последующим переходом па закрытый контур дыхания и подачу в организм пациента ксеноно-кислородной смеси при соотношении ксенона к кислороду 70:30 под контролем FiOz [патент РФ №2102068, 1998]. Область применения известного способа ограничена. Он применяется при определенном виде оперативных вмешательств, в основном, при выполнении операций холецистэктомии.
Упомянутый способ имеет следующие недостатки - в течение анестезии проведение ИВЛ по закрытому контуру дыхания. Поддержать концентрацию Хе на заданном уровне 70% достаточно сложно, даже при наличии современного газового мониторинга. Кроме того, накопление Хе в организме больного и в дыхательном контуре наркозного аппарата в условиях закрытого контура вызывает необходимость увеличения потока O2 что в свою очередь создает возможность уменьшения концентрации Хе, как основного наркотического агента. Все это может вызывать нестабильность течения общей анестезии вследствие неадекватности ответов симпатоадреналовой системы из-за меняющегося количественного соотношения Хе и кислорода, что отрицательно сказывается на течении операционного периода.
Благодаря большому удельному весу и высокому коэффициенту жировой растворимости возможно быстрое накопление ксенона в организме, особенно в клетках жировой ткани. Поэтому использование для поддержания анестезии соотношения Хе и кислорода в концентрации 70% и 30% может привести к его накоплению в дыхательном контуре, что в свою очередь не исключает возможности развития интраоперационной гипоксии и нежелательных осложнений, связанных с ней.
Наиболее близким к предлагаемому является способ анестезии у онкологических больных с использованием ксенона [патент РФ №2195327, 2002]. Способ осуществляется следующим образом: премедикация, интубация трахеи с последующей денитрогенизацией. Подача ксеноно-кислородной смеси в соотношении 70:30 в закрытый дыхательный контур под контролем Fi02, причем, после достижения хирургической стадии наркоза, подачу ксеноно-кислородной смеси проводят в соотношении Хе и кислорода 60:40 до снижения показателя FiO2 ниже 96%.
Проведение наркоза ксеноном в режиме моноанестезии при соотношении ксенон-кислород 60:40 существенно повышает безопасность Хе-анестезии, но не отвечает требованиям к анестезиологическому пособию в онкохирургии. Онкологические операции отличаются особой травматичностью и обширностью, диктуемыми требованиями абластики. Анестезия при подобных вмешательствах должна быть упреждающей и многоуровневой, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны.
Новой технической задачей является повышение эффективности анестезии, за счет снижения медикаментозной нагрузки на организм при усилении аналгетического эффекта анестезии, также уменьшения концентрации ксенона и его расхода для проведения оперативного вмешательства.
Для решения поставленной задачи в способе комбинированной ксеноновой анестезии у онкологических больных, включающем проведение премедикации атропином, денитрогенизацию чистым кислородом, индукцию, миоплегию, интубацию, повторную денитрогенизацию путем проведения искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, введение на травматичных этапах наркотического анальгетика короткого действия, в период денитрогенизации проводят внутривенную анестезию пропофолом в дозе 4 мг/кг/час, также после поступления в операционную осуществляют пункцию эпидурального пространства на уровне Т4-Т11 и вводят 40 мг лидокаина, далее осуществляют катетеризацию эпидуральным катетером, после установки которого начинают инфузию анальгетической смеси: 47 мл 0,2% ропивакаина; 2 мл 0,005% фентанила; 0,1 мл 0,1% адреналина со скоростью 15 мл/час в течение 20 минут, после чего скорость введения снижают до 7-10 мл/час, через 20-25 мин после начала эпидурального введения препарата в операционной внутривенно вводят 2 мл 0,005% фентанила, 0,5-0,6 мл 0,1% атропина, индукцию осуществляют пропофолом 2-2.5 мг/кг, проводят интубацию, денитрогенизацию в течение 8-10 мин 100% кислородом по полуоткрытому контуру, после перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, поток уменьшают до ноля, затем проводят фазу быстрого насыщения Хе 1,3-1,5 ЖЕЛ пациента под контролем FiO2 до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40%, при достижении Хе 60% устанавливают поток 250-400 мл в мин до достижении устойчивого равновесия, после чего при достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O2 60:40 поток Хе снижают до 0-160 мл/мин, а в контур начинают подачу кислорода в дозе 4 мл/кг, на травматичных этапах дробно болюсно внутривенно вводят фентанил в дозе 0,1 мг.
Соотношение компонентов ксеноно-кислородной смеси 60:40, используемой в предлагаемом способе, является оптимальным для проведения общей анестезии, так как позволяет существенно повысить безопасность Хе-анестезии, исключая возможность развития интраоперационной гипоксии и нежелательных осложнений, связанных с ней. Добавление микродоз фентанила способствует наилучшему сохранению эндокринного равновесия в организме, что более благоприятно сказывается на отдаленных результатах лечения онкологического процесса.
2
Пациенты, оперируемые в условиях ингаляционной анестезии, одновременно должны быть защищены анестезией регионарной. Иначе они подвергаются опасности развития стойких изменений в структурах ЦНС, способствующих формированию интенсивной афферентной и эфферентной импульсации и выраженного послеоперационного болевого синдрома. Трехкомпонентная инфузионная грудная эпидуральная анальгезия в этом случае обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту за счет взаимного потенциирования анальгетического эффекта. Фентанил подавляет передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических опиоидных рецепторов. Адреналин подавляет передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических α-рецепторов. Ропивакаин в низких концентрациях блокирует натриевые каналы, нарушая передачу возбуждения в синапсах задних рогов спинного мозга.
Применение комбинированной схемы анестезии позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм и усилить аналгетический эффект анестезии, что позволяет добиться уменьшения концентрации ксенона в газонаркотической смеси и значительно сократить расход дорогостоящего анестетика Хе. Комбинированное применение ксенона и трехкомпонентной эпидуральной аналгезии обеспечивает максимальную анестезиологическую защиту при минимальных побочных эффектах, в то время как в способе-прототипе имеет место комбинация ингаляционного наркоза ксеноном с парентеральным введением фентанила и дискретным (болюсным) введением 0,75% ропивокаина.
В состав аналгетической смеси входит: фентанил 0,005%, ропивокаин 0,2%, адреналин 0,1%, в то время как в способе-прототипе аналгетическая смесь вообще не применяется, а аналгезия проводится 0,75% ропивокаином.
Эпидуральную аналгезию лучше проводить с помощью инфузомата (шприцевого насоса) с постоянной скоростью и одинаковой концентрацией вводимого раствора, в то время как в прототипе проводится периодическое дискретное (болюсное) введение, в результате чего концентрация местного анестетика ропивокаина в эпидуральном пространстве не постоянна.
Проведение эпидуральной инфузии начинают перед премедикацией, до наступления индукции, осуществляют во время самой операции и продолжают в раннем послеоперационном периоде, что обеспечивает адекватное обезболивание, в то время как в способе-прототипе эпидуральное введение местного анестетика 0,75% ропивокаина осуществляется только в особо травматичные моменты оперативного вмешательства в сочетании с внутривенным введением фентанила.
Способ осуществляют следующим образом: пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят в зависимости от состояния пациента в положении лежа на правом боку или в положении сидя. В межостистом промежутке Т4-Т11 (в зависимости от локализации оперативного вмешательства) производят пункцию эпидурального пространства иглой Туохи G18, вводят тест-дозу 40 мг лидокаина, далее катетеризируют эпидуральным катетером (Portex). Затем начинают введение анальгетической смеси: ропивакаин 0,2% - 47 мл; фентанил 0,005% - 2 мл; адреналин (эпинефрин) 0,1% - 0,1 мл скоростью 15 мл/час в течение 20 минут, после чего скорость введения снижают до 7-10 мл/час. Через 20-25 мин после начала эпидурального введения препарата в операционной внутривенно вводят фентанил 0,005% - 2 мл, атропин 0,1% - 0,5-0,6 мл. Индукцию осуществляют пропофолом 2-2.5 мг/кг. Интубация, денитрогенизация в течение 8-10 мин. 100% кислородом по полуоткрытому контуру, после перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, поток уменьшают до ноля. Затем проводят фазу быстрого насыщения Хе (1,3-1,5) ЖЕЛ данного больного под контролем FiO2 до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40%. При достижении Хе 60% устанавливают поток 250-400 мл в мин до достижении устойчивого равновесия. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O2 (60:40) поток Хе снижаают до 0-160 мл/мин, а в контур начинают подачу кислорода в дозе, равной 4 мл/кг. Для потенцирования на травматичных этапах дробно болюсно внутривенное введение фентанила в дозе 0,1 мг через 40 минут. В период денитрогенизации проводят внутривенное введение пропофола в дозе 4 мг/кг/ч.
Пример 1. Больной П. 40 лет. Диагноз: рак слепой кишки, стадия I, T1N0M0.
Сопутствующие заболевания: Дилатационная кардиомиопатия. Постоянная форма фибрилляции предсердий, ЖЭС, down II. Состояние после внутрикоронарной имплантации стволовых клеток (01.11.06). Состояние после РЧА AV-соединения и имплантации ЭКС. Н-IIa. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.
Была выполнена операция в объеме резекция слепой кишки под комбинированной анестезией (эндотрахеальная ингаляция ксенона на фоне трехкомпонентной грудной эпидуральной анальгезии). В особо травматичные моменты оперативного вмешательства в/в вводились минимальные дозы фентанила (0,1 мг). Пункция и катетеризация эпидурального пространства проведена в положении сидя. В межостистом промежутке Т10-Т11 производили пункцию эпидуралького пространства иглой Туохи G18, вводили тест-дозу 40 мг лидокаина, далее катетеризировали эпидуральным катетером (Portex). Затем начинали введение анальгетической смеси: ропивакаин 0,2% - 47 мл; фентанил 0,005% - 2 мл; адреналин (эпинефрин) 0,1% - 0,1 мл скоростью 15 мл/час в течение 20 минут, после чего скорость введения снижали до 7-10 мл/час и продолжали в течение всей операции. Через 20-25 мин после начала эпидурального введения препарата в операционной проведена премедикация путем внутривенного введения фентанила 0,1 мг и атропина 0,5 мг. Через лицевую маску наркозного аппарата провели ингаляцию 100% кислородом по полуоткрытому контуру при газотоке 6 л/мин в течение 5 мин в целях дегидрогенизации. Затем осуществили вводный наркоз с помощью пропофола 2-2.5 мг/кг, миопелгию дитилином 200 мг и ардуаном 3 мг. После этого больную интубировали. Провели ИВЛ 100% кислородом по полуоткрытому контуру, используя клапан Рубена, при газотоке 8 л/мин в течение 8-10 мин. Затем перешли на закрытый контур, оставив в дыхательном мешке 500 мл кислорода, поток свежего газа убирали до ноля. Через ксеноновую наркозную приставку (КНП-01) в систему наркозного аппарата подали ксенон в объеме, равном 1,3 ЖЕЛ, больной в течение 2 мин. Концентрация кислорода снизилась до 40%, а концентрация ксенона достигла 60%. Установили поток Хе 250-400 мл в мин до достижении устойчивого равновесия. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O2 (60:40) поток Хе снизили до 0-160 мл/мин, а в контур начали подачу кислорода  в дозе 4 мл/кг.
Через 5 мин от момента начала ингаляции ксеноном началась операция, продолжительность операции составила 120 мин. Вся последующая анестезия проводилась при малом газотоке с контролем концентрации кислорода не ниже 40%. В течение наркоза в/в вводился фентанил в дозе 0.1 мг через 40 минут. Через 4 мин после наркоза больной был в полном сознании, экстубирован. Гемодинамика во время операции стабильна: АД=110/80, пульс 70 в мин. Адекватность анестезии оценивалась по результатам следующих данных: клинической картины, исследования нейроэндокринной системы и реактивности вегетативных контуров регуляции ритмичной работы сердца по данным математического анализа вариабельности сердечного ритма. Каких-либо жалоб в послеоперационном периоде пациент не предъявлял.
Пример 2. Больная М. 44 г. Диагноз: Рак тела матки III Б ст., T3N1M0. Была выполнена надвлагалищная ампутация матки под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз ксеноном и внутривенная аналгезия фентанилом).
На операционном столе проведена премедикация путем внутривенного введения атропина 0,5 мг и фентанила 0,1 мг. Через лицевую маску наркозного аппарата провели ингаляцию 100% кислородом по полуоткрытому контуру при газотоке 6 л/мин в течение 5 мин в целях дегидрогенизации. Затем осуществили вводный наркоз с помощью пропофола 2-2.5 мг/кг, миопелгию дитилином 200 мг и ардуаном 3 мг. После этого больную интубировали. Провели ИВЛ 100% кислородом по полуоткрытому контуру, используя клапан Рубена, при газотоке 8 л/мин в течение 8-10 мин. Затем перешли на закрытый контур, оставив в дыхательном мешке 500 мл кислорода, поток свежего газа снизили до ноля. Через ксеноновую наркозную приставку (КНП-01) в систему наркозного аппарата подали ксенон в объеме, равном 1,3, ЖЕЛ больной в течение 2 мин. Концентрация кислорода снизилась до 40%, а ксенон достиг 60%. Устанавливается поток Хе 250-400 мл в мин до достижении устойчивого равновесия. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O2 (60:40) поток Хе снижали до 0-160 мл/мин, а в контур начинали подачу кислорода в дозе 4 мл/кг.
Через 5 мин от момента начала ингаляции ксеноном началась операция, продолжительность операции составила 60 мин. Вся последующая анестезия проводилась при малом газотоке с контролем концентрации кислорода не ниже 40%. В течение наркоза в/в вводился фентанил в дозе 0.1 мг через 40 минут. Через 4 мин после наркоза больная была в полном сознании, экстубирована. Гемодинамика во время операции стабильна: АД=130/80, пульс 85. Адекватность анестезии оценивалась по результатам следующих данных: клиническая картина, исследования нейроэндокринной системы и реактивности вегетативных контуров регуляции ритмичной работы сердца по данным математического анализа вариабельности сердечного ритма. После выхода из наркоза пациентка предъявляла жалобы на боль в области операции и послеоперационных швов умеренной интенсивности.
Предлагаемый способ применен у 12 пациентов с различными видами оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний.
Таким образом, применение предлагаемого способа дает возможность при снижении лекарственной нагрузки обеспечить адекватную анестезию при оперативных вмешательствах у онкологических больных.