СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫХ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
METHOD OF DIAGNOSING PATHOLOGICALLY CHANGED PARATHYROID GLANDS

Изобретение относится к области медицины, а именно к малоинвазивным методам в хирургической эндокринологии. Может найти широкое применение в качестве способа диагностики патологически измененных околощитовидных желез (ОЩЖ) при планировании хирургического лечения больных первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом и при рецидивах этих заболеваний.
Известен способ (Doppman J.L., Krudy A.G., Marx S.J., Saxe A., Schneider P., Norton Y.A., Spiegel A.M., Downs R.W., Schaaf M., Brennan M.E. et al. Aspiration of enlarged parathyroid glands for parathyroid hormone assay. Radiology. 1983; 148(1):31-35), согласно которому увеличенные околощитовидные железы чрескожно пунктируют с определением в полученном материале уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) под контролем компьютерной томографии. Недостатками данного способа являются: 1) использование для контроля за проведением пункции технически сложного метода, дающего облучение больному и врачу, выполняющему манипуляцию; 2) не отражены значения, при которых определяется патологически измененная ОЩЖ.
Известен способ (Kiblut N.K., Cussac J.F., Soudan В., Farrell S.G., Armstrong J.A., Arnalsteen L., Biechlin A., Delattre A.A., Proye C.A. Fine needle aspiration and intraparathyroid intact parathyroid hormone measurement for reoperative parathyroid surgery. World J Surg. 2004; 28(11): 1143-1147), в котором для диагностирования патологически измененной ОЩЖ авторы используют всего один числовой критерий - 100 пг/мл: если меньше, то это не околощитовидная железа, если больше 100 пг/мл, то это ОЩЖ, причем четкого разграничения между нормальной или патологически измененной ОЩЖ нет. При этом данная манипуляция осуществляется параллельно с sestamibi - скенированием ОЩЖ. Недостатком данного способа является проведение аспирационной биопсии во время проведения операции, а не в предоперационном периоде.
Известен способ (Marcocci С., Mazzeo S., Bruno-Bossio G., Picone A., Vignali E., Ciampi M., Vacava P., Naccarato A.G., Miccoli P., lacconi P. et al. Preoperative localization of suspicious parathyroid adenomas by assay of parathyroid hormone in needle aspirates. Eur J Endocrinol. 1998; 139(1):72-77), согласно которому визуализируемое при УЗИ образование имеет паратиреоидную природу, при определении ПТГ в смыве из иглы начиная от 53 пг/мл и выше.
Известен способ (Erbil Y., Barbaros U., Salmaslioglu A., Tunaci M., Ozbey N., Bozbora A., Ozmarmagan S. Values of parathyroid assay for preoperative sonographically guided parathyroid aspirates for minimally invasive parathyroidectomy (J Clin Ultrasound. 2006; 34(9):425-429)), согласно которому авторы в патологически измененных ОЩЖ диагностируют уровень ПТГ от 4677±123 пг/мл (в диапазоне 3,600-5,000 пг/мл), а полученный уровень ПТГ 48±7 пг/мл (диапазон 5-57 пг/мл) характерен для биопсии ткани щитовидной железы.
Известен способ (Maser С., Donovan P., Santos F., Donabedian R., Rinder С., Scoutt L., Udelsman R. Sonographically guided fine needle aspiration with rapid parathyroid hormone assay (Ann Surg Oncol. 2006 Dec; 13(12):1690-5)), согласно которому значение ПТГ<45 пг/мл является недостаточным для диагностирования околощитовидной железы.
Наиболее близким решением (прототипом) к нашему способу можно считать способ (Massimo Giusti, Mara Dolcino, Lara Vera, Caria Ghiara, Francesca Massaro, Laura Fazzuoli, Diego Ferone, Michele Mussap and Francesco Minuto (Journal of Zhejiang University Science 2009 May; 10(5): 323-330) Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle washing after aspiration biopsy to locate hyperfunctioning parathyroid tissue), согласно которому смыв из иглы после тонкоигольной (иглой 21-G и 10-мл шприцом) биопсии ОЩЖ, осуществляют 1 мл физиологического раствора, после подготовки цитологических образцов. То есть сначала забирают материал для цитологического исследования, а затем иглу промывают физиологическим раствором для определения уровня ПТГ. Значение ПТГ, при котором диагностируют патологически измененную ОЩЖ, авторы считают 132 нг/л и выше или значение, большее чем содержится в сыворотке этого же больного. При значении ПТГ<100 нг/л выявленное на УЗИ образование не является околощитовидной железой.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа дооперационной диагностики патологически измененной ОЩЖ с целью более быстрого ее поиска во время операции.
Сущность заявляемого решения состоит в том, что определяют уровень паратиреоидного гормона в аспирационном материале, полученном при тонкоигольной биопсии образования, подозрительного на патологически измененную околощитовидную железу под ультразвуковым контролем в дооперационном периоде. После биопсии содержимое аспирационной иглы смешивают с 1,0 мл только что размороженной «сливной» сыворотки путем 2-3-кратного промывания полости аспирационной иглы. Истинное значение ПТГ в смыве из иглы (аспирационный материал, полученный во время биопсии подозрительного на патологически измененную ОЩЖ) вычисляют путем вычитания среднего арифметического значения ПТГ «сливной» сыворотки из полученного значения ПТГ в смеси «сливной» сыворотки и содержимого аспирационной иглы. Уровень ПТГ определяют иммуноферментным методом.
Патологически измененную ОЩЖ диагностируют при показателе уровня ПТГ 65 пг/мл и выше или при значении ПТГ, большем чем содержится в сыворотке этого же больного.
Технический результат выражается в высокой надежности за счет определения в полученном материале (смыв из иглы) определенного уровня ПТГ; в малой травматичности за счет прицельной аспирации содержимого патологически измененной ОЩЖ; в возможности применения метода при поражении одной и более ОЩЖ.
Предлагаемый способ позволяет в амбулаторных и стационарных условиях в дооперационном периоде провести специфическую диагностику патологически измененных ОЩЖ, тем самым уменьшить травматичность предстоящего оперативного лечения и значительно снизить риск развития интраоперационных осложнений, связанных с длительным интраоперационным поиском ОЩЖ.
Предлагаемый способ выполняют следующим образом. Предварительно в лаборатории готовят сыворотку с заведомо известным уровнем ПТГ. Для этого у практически здоровых доноров обоего пола в возрасте 20-25 лет забирают венозную кровь по 20 мл. После центрифугирования сыворотку всех доноров сливают вместе, тщательно перемешивают и анализируют 10 раз («сливная сыворотка»). В полученной «сливной» сыворотке определяют среднеарифметическое значение ПТГ в данной серии. После этого сыворотку разливают в микроветы по 1,0 мл, замораживают и хранят при температуре -20°С (до 6 месяцев). Затем после установления клинического диагноза «гиперпаратиреоз» больному выполняют ультразвуковое исследование органов шеи. При обнаружении образования, подозрительного на патологически измененную ОЩЖ, выполняют ее тонкоигольную аспирационную биопсию иглой 21 G под ультразвуковой навигацией (в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками). После этого содержимое аспирационной иглы смешивают с 1,0 мл только что размороженной «сливной» сыворотки путем 2-3-кратного промывания полости аспирационной иглы. Уровень ПТГ в полученной смеси определяют иммуноферментным методом. Истинное значение ПТГ в смыве из иглы (аспирационный материал, полученный во время биопсии подозрительного на патологически измененную ОЩЖ) вычисляют путем вычитания среднего арифметического значения ПТГ «сливной сыворотки» из полученного значения ПТГ в смеси «сливной» сыворотки и содержимого аспирационной иглы.
Полученный результат 0 пг/мл свидетельствует о том, что спунктированное образование не является ни патологически измененной ОЩЖ, ни тканью щитовидной железы. Уровень от 1 до 65 пг/мл свидетельствует о принадлежности пунктируемого образования к щитовидной железе. Значение ПТГ, при котором диагностируют патологически измененную ОЩЖ - 65 пг/мл и выше или значение, большее чем содержится в сыворотке этого же больного.
Приводим примеры конкретного осуществления предлагаемого способа диагностики патологически измененных ОЩЖ.
99м
Пример 1. Больная Кул-ова В.Н., 62 года. Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма, аденома левой нижней ОЩЖ. Диагноз гиперпаратиреоза подтвержден лабораторными исследованиями: уровень ПТГ в крови - 294 пг/мл (норма 16-62 пг/мл), уровень ионизированного кальция в крови - 1,36 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), уровень общего кальция в крови - 2,94 ммоль/л (норма 2,2-2,8 ммоль/л), уровень фосфора в крови - 0,82 ммоль/л (норма 0,84-1,45 ммоль/л). По данным УЗИ органов шеи обнаружено образование, прилегающее к нижнему сегменту левой доли щитовидной железы, размером 12×8×23 мм, каплевидной формы, с наличием входящего сосуда в верхней части. Сцинтиграфия ОЩЖ не выполнялась в связи с отказом больной от исследования (боязнь радиофармпрепрата Tc-МИБИ). Для уточнения природы найденного на УЗИ образования была выполнена аспирационная биопсия с определением уровня ПТГ в смыве из иглы - более 4429 пг/мл. Больная 18.11.2008 г. была прооперирована, выполнена паратиреоидэктомия слева. Гистологическое заключение: светлоклеточная аденома ОЩЖ.
99m
Пример №2. Больная Сим-ва Л.А., 38 лет. Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма, гиперплазия правой и левой ОЩЖ. Определить верхние это или нижние ОЩЖ на представлялось возможным, поскольку в 2001 году была выполнена операция по поводу многоузлового зоба (нарушение анатомии). Диагноз гиперпаратиреоза подтвержден лабораторными исследованиями: уровень ПТГ в крови - 433 пг/мл (норма 16-62 пг/мл), уровень ионизированного кальция в крови - 1,6 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), уровень фосфора в крови - 0,42 ммоль/л (норма 0,84-1,45 ммоль/л). По данным УЗИ органов шеи обнаружено образование неправильной формы и неровными контурами, прилежащее к дорзальной поверхности нижнего полюса остатка правой доли щитовидной железы размером 8×9×17 мм. Слева также обнаружено образование 12×14×18 мм, располагающееся на 1 см ниже нижнего полюса остатка левой доли щитовидной железы. При выполнении сцинтиграфии ОЩЖ с Tc МИБИ определили участок повышенного накопления РФП ниже нижнего полюса остатка левой доли щитовидной железы. Учитывая, что по данным УЗИ обнаружено два образования подозрительных на патологически измененные ОЩЖ, а по данным сцинтиграфии обнаружено только одно, решено выполнить аспирационную биопсию правого образования с определением уровня ПТГ в смыве из иглы. Уровень ПТГ оказался 4588 пг/мл, доказывая, что данное образование является именно патологически измененной ОЩЖ, а не узлом щитовидной железы или лимфатическим узлом. Также было выполнено исследование ПТГ в смыве из иглы и из левого образования - 3435 пг/мл, что еще раз подтвердило это образование как измененную ОЩЖ. 03.06.2009 г. была выполнена операция, в ходе которой были удалены обнаруженные образования. По данным гистологического заключения они оба являются гиперплазированными ОЩЖ.
99m
Пример 3. Больная Яко-ва С.Г., 38 лет. Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма, мочекаменная болезнь, аденома левой верхней ОЩЖ. Была прооперирована 06.12.2007 г. с выполнением удаления аденомы ОЩЖ. В послеоперационном периоде через 3 месяца после операции зафиксировано повышение уровня ПТГ до 492 пг/мл. При контрольном УЗИ органов шеи обнаружено образование размером 13×8×27 мм, прилежащее к дорзальной поверхности нижнего сегмента левой доли щитовидной железы (типичное место расположения левой нижней ОЩЖ). Выполнена аспирационная биопсия этого образования с определением уровня ПТГ в смыве из иглы - 0 пг/мл. То есть данное образование не является ОЩЖ. Этот факт подтвердили и выполненной сцинтиграфией: через два часа после введения Tc МИБИ в области шеи и средостения дополнительных включений РФП не определяется. При контрольном УЗИ еще через 6 месяцев данное образование представляло собой однородное, аваскулярное (без кровоснабжающих сосудов) с неровными нечеткими контурами образование 3×2×7 мм - рубцовые изменения.
Пример №4. Пациентка Са-ва О.В., 28 лет. Выполняя УЗИ органов шеи, при профосмотре было обнаружено образование размером 4×8×12 мм, прилежащее к нижнему полюсу правой доли щитовидной железы, которое было расценено как увеличенная ОЩЖ. При лабораторном исследовании уровень ПТГ в крови - 47 пг/мл, фосфора - 1,1 ммоль/л, кальция ионизированного - 1,18 ммоль/л, суточная экскреция кальция с мочой - 3,2 ммоль/сутки. То есть данных за гиперпаратиреоз нет (все лабораторные показатели в норме). Для определения происхождения найденного при УЗИ образования была выполнена аспирационная биопсия с определением ПТГ в смыве из иглы - 83 пг/мл. Данное значение подтверждает, что образование является патологически измененной ОЩЖ, гормонально не активной на данный момент, по всей видимости инциденталомой.
Заявляемый способ диагностики патологически измененных околощитовидных желез был применен у 15 больных в амбулаторных и стационарных условиях.