СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И НАРУШЕНИЯМИ СНА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH OVERWEIGHT AND SLEEP DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии и диетологии, может быть использовано для лечения и повышения качества жизни пациентов с избыточной массой тела, нарушениями сна и профилактики ожирения.
В настоящее время предложено выделять ряд психостенических синдромов, в том числе нарушения сна и определенное поведение, связанное с нарушениями сна (Ruth H. Striegel-Moore, Debra L. Franko, Jennifer Garcia The validity and clinical utility of Night Eating Syndrome International Journal of Eating Disorders 42:8 720-738 2009; Striegel-Moore RH, Franko DL, May A, Ach E, Thompson DR, Hook J. Should night-eating syndrome be included in the DSM? Int J Eat Disord 2006; 39:544-549).
Известен способ лечения и коррекции избыточной массы тела и ожирения, заключающийся в назначении гипокалорийной диеты (Каминский А.В. Методы коррекции избыточной массы тела и ожирения, найдено в Интернет: http://health-ua.com/articles/933.html). Однако такая диета не может применяться пациентами длительно из-за чувства голода, приверженность пациента к такому лечению низка, поэтому эффективность его не может быть стойкой и продолжительной. Следует учитывать, что целями коррекции избыточной массы тела являются изменение образа жизни и диетического режима. Кроме того, при назначении такой терапии не учитываются индивидуальные особенности пациента - наличие или отсутствие аффективных расстройств, пищевое поведение и суточный режим приема пищи, ночной сон, пищевой статус, циркадные биоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, качество жизни. На сегодняшний день не существует стандартных рекомендаций по лечению и повышению качества жизни пациентов с избыточной массой тела, нарушениями сна и суточной ритмики приема пищи.
Выделение синдрома ночного переедания Night Eating Syndrome (NES), как особого стереотипа приема пищи привлекло внимание исследователей к проблеме нарушений сна у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (Rogers NL, Dinges DF, Allison КС, Maislin G, Martino N.O'Reardon JP, et al. Assessment of sleep in women with night eating syndrome. Sleep 2006; 29:814-819)
Установлено, что наличие нарушений сна, пищевого поведения и суточной ритмики приема пищи имеет выраженную связь с развитием ожирения у пациентов с избыточной массой тела, является фактором снижения эффективности программ коррекции веса для данной категории лиц (Ruth H. Striegel-Moore, Debra L. Franko, Jennifer Garcia The validity and clinical utility of Night Eating Syndrome International Journal of Eating Disorders 42:8720-7382009)
Являясь мощным звеном вторичной профилактики, состояние аффективной сферы, пищевого статуса и суточного ритма приема пищи, полноценный ночной сон, циркадные биоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем во многом определяет прогноз и эффективность лечебно-профилактических мероприятий, частоту рецидивов, а также качество жизни больных.
Цель - разработать способ лечения пациентов с избыточной массой тела, имеющих нарушения сна и суточной ритмики приема пищи, позволяющий корректировать пищевой статус, фактическое питание, пищевое поведение, ночной сон, циркадные биоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, устранять аффективные расстройства, повышать качество жизни больных.
Технический результат достигают тем, что пациентам с избыточной массой тела проводят дополнительное обследование, выбор вариантов воздействия, комплексное лечение.
Для оценки тревожно-депрессивных расстройств проводят анкетирование по тестовым опросникам: шкала Гамильтона для определения тревоги (HARS), шкала Гамильтона для определения депрессии (HDRS). При интерпретации данных учитывают суммарный балл по всем вопросам, который определяет тяжесть расстройств: от 0 до 7,0 по шкале HARS и от 0 до 8,0 баллов по шкале HDRS - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; больше 7,0 до 16,0 по шкале HARS и больше 8,0 до 20,0 баллов по шкале HDRS - субклинически выраженные признакам тревоги и депрессии; больше 16,0 баллов по шкале HARS и больше 20,0 баллов по шкале HDRS - клинически выраженные тревога и депрессия.
Для оценки суточных хронобиоритмов сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем проводят суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью прибора, например, «Cardio Tens 01» с учетом рекомендаций ESC/NASPE (Standards of Heart rate Variability. Circulation. Vol.93. №5, March 1, 1996) и последующим и косинор-анализом (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.. Хронобиолоия и хрономедицина. - Москва: «Триада-Х», 2000 г. - 488 с.)
Для оценки пищевого статуса применяют биоимпедасметрию с помощью аппаратно-программного комплекса, например, «Диамант». Оценку фактического питания проводят с помощью специальных программ оценки, например, «Нутритест-1» (Тутельян В.А. Метаболический кризис, который всегда с тобой. // Вестник ассоциации заслуженных врачей. - 2009, №1 (6). - С.18-21).
Для оценки степени выраженности нарушений сна - опросник качества сна (Инсомния. - современные диагностические и лечебные подходы // Под ред. Я.И. Левина. М.: Медпрактика - М, 2005.) и шкала сонливости Эпверта (JohnsMW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545).
Для оценки типа пищевого поведения опросник DQIB (Wardle J. Eating stile: a validation study of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire in normal subjects and women with eating disorders. J. Psychosom. Res. 1987; 31: 161-169).
Для оценки режима и суточного ритма приема пищи применяют опросник качества режима питания и суточного ритма приема пищи (Романова М.М., Махортова И.С., Романов Н.А. Объективизация оценки качества режима и суточного ритма питании // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2011, №46. - С.25-29.)
Для оценки качества, жизни используют опросник SF-36 (версия 1).
При выборе вариантов воздействия в комплексном лечении учитывают следующие возможные варианты:
если у больного имеются нарушения сна легкой и средней степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами легкой степени выраженности антидепрессант вальдоксан назначают по 25 мг в сутки однократно на ночь в течение 2 недель;
если у больного имеются нарушения сна высокой степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами средней степени выраженности антидепрессант вальдоксан назначают по 50 мг однократно на ночь в течение 2-3 месяцев;
если у больного имеются нарушения сна, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами высокой степени выраженности - больного направляют на лечение к участковому психиатру.
Отслеживают динамику по уровню тревоги и депрессии через 2 недели после начала лечения. Если динамика положительная, то дозу в 25 мг сохраняют до конца курса терапии в течение от трех до 6 месяцев, если динамика отсутствует, то дозу увеличивают до 50 мг в сутки и продолжают лечение в течение от четырех до восьми месяцев.
При этом всем больным назначают индивидуальную диетотерапию, составленную с учетом пищевого статуса пациента по данным биоимпедансметрии и оценки фактического питания. Проводят занятия с психотерапевтом с участием диетолога для коррекции нарушений пищевого поведения (Романова М.М, Махортова И.С. Комплекс диагностических и лечебно-профилактических методик для пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны в сочетании с метаболическим синдромом. // Инновационные технологии на базе фундаментальных научных разработок: сборник трудов региональной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Воронеж: ВГУ 2011. - С.122-124; Романова М.М., Алексенко А.С. Особенности оптимизации организации школ здоровья в Центре здоровья // Вопросы питания. 2011. - №3. - С.35-37).
Способ апробирован на 13 пациентах. Контрольную группу составили 12 пациентов, пролеченных с использованием гипокалорийной диеты (Каминский А.В. Методы коррекции избыточной массы тела и ожирения, найдено в интернет: http://health-ua.com/articles/933.html). Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты коррекции показателей фактического питания, пищевого поведения и пищевого статуса через шесть месяцев после начала лечения
Показатель (в % к индивидуальной расчетной норме)
Предлагаемый способ
Известный способ
ИМТ
100
13,4
Остаточное снижение АКМ
83,3
13,4
Остаточное увеличение жировой ткани
83,3
13,4
Остаточное увеличение общей воды
83,3
13,4
Нарушения толерантности к глюкозе ТТГ
83,3
6,7
Нарушения сна
91,6
6,7
Нарушения пищевого поведения
100
6,7
Нарушения фактического питания
83,3
6,7
Качество режима питания не изменено
16,7
93,3
Суточный ритм приема пищи не изменен
16,7
93,3
Отсутствие аффективных расстройств
8,4
100
Восстановление циркадного ритма АД
0
93,3
Восстановление циркадного ритма ВСР
0
93,3
Таблица 2
Динамика качества жизни через шесть месяцев после начала лечения в группах исследования
Шкалы SF-36
До лечения
После лечения
Известный способ
Предлагаемый способ
Физическое функционирование (PF)
63,3±6,2
64,8±6,7
84,0±11,1*
Физически-ролевое функционирование (RP)
64,5±6,6
66,8±8,9
83,2±9,8*
Физическая боль (ВР)
58,6±6,7
64,3±7,2
85,6±8,6*
Общее состояние здоровья (GH)
48,6+4,6*
59,7±7,3
79,5±7,9*
Жизненная сила (VT)
58,4±5,3
64±6,8
67,5±7,4
Социальное функционирование (SF)
68,3±7,1
70,2±8,5
87,0±10,1
Эмоционально-ролевое функционирование (RE)
67,3±6,1
69,7±7,8
75,4±8,2
Ментальное здоровье (МН)
65,3±8,3
68,9±8,9
79,4±8,5
Таким образом, применение разработанного нами способа позволяет эффективно корректировать аффективные расстройства, снижать ИМТ, массу жировой ткани по данным биоимпедансметрии, нормализовать содержание активной клеточной массы и воды в организме, нормализовать фактическое питание, пищевое поведение, суточные хронобиоритмы сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, повысить качество жизни пациентов.
Пример 1. Больная Г., 35 лет, обратился в Центр здоровья поликлиники по месту жительства с жалобой на лишний вес.
Данные обследования: Индекса массы тела (ИМТ)=29,1 условные единицы. Выявлены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективные расстройства.
Диагноз: избыточная масса тела с нарушениями сна.
Пациентке назначена стандартная низкокалорийная диета (НКД) с ограничением энергетической ценности суточного рациона питания до 1600 ккал в день преимущественно за счет сокращения потребления жиров и углеводов, ограничением потребления соли до 3-5 г в день, свободной жидкости до 0,8-1,5 литров в сутки.
Данные обследования после лечения через 6 месяцев: индекс массы тела (ИМТ)=29,4 условные единицы - увеличение на 0,3 от исходного.
Сохранены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективные расстройства, изменения качества режима и суточного приема питания.
При опросе выяснилось, что уже через 7 дней после начала лечения пациентка самостоятельно прекратила лечение, отказалась от диеты из-за постоянного чувства голода и желания есть, пониженного настроения, ухудшения сна и работоспособности. Из-за сильных переживаний самостоятельно обратилась за медицинской помощью в частную клинику, получала в течение месяца лечение, направленное на снижение массы тела. Однако уже через месяц после его окончания вновь набрала прежний вес.
Пример 2. Больная П., 42 года, обратился в Центр здоровья поликлиники по месту жительства с жалобой на лишний вес.
Данные обследования: индекс массы тела (ИМТ)=29,3 условные единицы. Выявлены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективные расстройства, изменения качества режима и суточного приема питания.
Фактическое питание: реальная суточная калорийность пищевого рациона превышала расчетную суточную калорийность пищевого рациона на 205%. Пищевой статус по данным биоимпедансметрии: содержание общей воды в организме повышено более чем на 50%.
Данные тестовых опросников: нарушения сна высокой степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами средней степени выраженности
Диагноз: избыточная масса тела с нарушениями сна. Аффективное расстройство средней степени выраженности.
Больной назначено следующее лечение: антидепрессант вальдоксан по 50 мг однократно на ночь в течение 3 месяцев, а также индивидуальные и групповые занятия с психотерапевтом при участии диетолога, направленные на коррекцию пищевого поведения и фактического питания, в течение десяти дней, затем 1 раз в неделю в течение месяца; ступенчатое снижение суточного калоража следующим образом: в первую неделю не более 15% от исходного, во вторую неделю не более 30% от исходного, в третью неделю не более 50% от исходного, в четвертую неделю и далее не более 75% от исходного, в пятую и последующие недели суточный калораж соответствовал индивидуальной расчетной калорийности суточного рациона с учетом индивидуальных энергозатрат; питьевой режим - потребление жидкости не более 1,5 л в сутки; сбалансированное соотношение белков, жиров углеводов в суточном рационе.
Данные обследования после лечения через 6 месяцев: индекс массы тела (ИМТ)=24,2 условные единицы - снижение на 4,1 от исходного.
Нарушений сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективных расстройств, изменений качества режима и суточного приема питания не выявлено.
Пациентка чувствует себя хорошо, довольна успехами в снижении веса, настроена позитивно.