Комбинированный способ лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой
COMBINED METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA AND COMPLICATED CATARACT

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и касается комбинированного способа лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и осложненной катарактой.
Данный способ лечения может быть применен у больных первичной открытоугольной глаукомой I, II стадии с умеренно повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД) на фоне гипотензивной терапии, которым с целью повышения и стабилизации остроты зрения и восстановления работоспособности, повышения качества жизни показана экстракция катаракты и антиглаукомное вмешательство.
В последние годы у пациентов с осложненной катарактой и ПОУГ широко используются комбинированные вмешательства, проводимые поэтапно или одномоментно. Способы одномоментного комбинированного лечения предпочтительны, т.к. обеспечивают снижение вероятности осложнений, ускорение процессов заживления, сокращение сроков реабилитации и получение высоких, стабильных зрительных функций, а также стойкую нормализацию ВГД в отдаленном послеоперационном периоде.
Современные малоинвазивные методики лазерного лечения в качестве антиглаукомного компонента в комбинированном лечении больных ПОУГ и катарактой вызывают большой интерес. Лазерные методы лечения ПОУГ, способствующие улучшению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) путем активации трабекулярной сети, получили широкое применение, распространение в последние годы. Эти операции оказывают минимальное повреждающее действие на трабекулярную ткань, обладая при этом патогенетической направленностью. Безопасность, техническая простота выполнения лазерных вмешательств в лечении ПОУГ обеспечивают короткий период реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, минимальный риск послеоперационных осложнений.
Ближайшим аналогом является способ комбинированного лечения, где в качестве антиглаукомного лазерного компонента выступает гидродинамическая активация оттока (патент РФ №2380072). Суть способа состоит в том, что лечение глаукомы проводят путем воздействия Nd-YAG лазерным излучением на зону трабекулы последовательно на каждый квадрант при параметрах лазерного излучения в импульсном режиме: длина волны 1064 нм, энергия 0,8-5,0 мДж, экспозиция 30 не, диаметр пятна 30-50 мкм, количество коагулятов (аппликатов) 40-70 в секторе 90 градусов с возможностью расширения зоны воздействия до 270° (применяется отечественный лазерный офтальмохирургический аппарат «Оптимум»). Внешне эффект воздействия выражается в распылении пигмента в месте аппликата, исчезновении псевдоэксфолиативного материала при его наличии. В результате очищения трабекулярной сети от гранул пигмента и эксфолиаций развивается гипотензивный эффект. Вторым этапом, через 1-1,5 ч, производилась факоэмульсификация катаракты.
К недостаткам данного метода лечения следует отнести значительное повреждающее действие на трабекулярную сеть ввиду длительной экспозиции лазерного воздействия (30 не), большого диаметра пятна (30-50 мкм) и высокой энергии лазерного излучения (0,8-5,0 мДж), что может привести к развитию выраженной воспалительной реакции и реактивному подъему ВГД в раннем послеоперационном периоде. Авторами также описаны случаи развития гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру глаза) (Румянцев А.Д. Импульсный инфракрасный лазер в комбинированном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы: Автореферат дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук (14.01.07). - М.: 2011. 16-18 с).
Данный способ комбинированного лечения не нашел широкого применения в клинической практике из-за отсутствия лазерного аппарата, необходимого для его проведения, в большинстве лечебных учреждений.
Настоящее изобретение, комбинация YAG-лазерной активации трабекулы и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, решает задачу разработки эффективного способа комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты, обеспечивающего стойкую нормализацию внутриглазного давления, повышение и стабилизацию зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат состоит в снижении ВГД, нормализации показателей гидродинамики глаза у больных ПОУГ и осложненной катарактой, повышении и стабилизации зрительных функций в отдаленном периоде, снижении вероятности развития реактивного повышения ВГД в послеоперационном периоде ввиду безопасности и микроинвазивности предложенного способа комбинированного лечения, минимального риска осложнений и короткого периода реабилитации пациентов.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой, включающем воздействие на зону трабекулы лазерным излучением с длиной волны 1064 нм и факоэмульсификацию катаракты, согласно изобретению, сначала проводят воздействие на зону трабекулы лазерным излучением единичными импульсами в количестве 55-70 по всей окружности на равном расстоянии друг от друга, энергия излучения 0,8-1,2 мДж, диаметр пятна 8-10 мкм, экспозиция 3 нс, а затем через 30-60 минут выполняют факоэмульсификацию катаракты.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Преимуществами предложенного способа лечения являются малый диаметр пятна (8-10 мкм), короткое время экспозиции лазерного воздействия (3 нс), низкие параметры энергии (0,8-1,2 мДж), что предотвращает механическое повреждение трабекулярной сети дренажного аппарата глаза. Таким образом, предложенный комбинированный способ лечения является безопасным, микроинвазивным, что способствует снижению интра- и послеоперационных осложнений (минимальный риск развития выраженной воспалительной реакции, реактивного подъема ВГД, гифемы), стойкому снижению ВГД и нормализации показателей гидродинамики глаза, повышению и стабилизации зрительных функций в отдаленном периоде. Способ осуществляется следующим образом:
Первым этапом выполняется YAG-лазерная активация трабекулы с использованием моноимпульсного лазера (Nd-YAG-лазер) с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм. После местной анестезии (инсталляции капель) на роговицу устанавливается контактная линза для гониоскопии типа Гольдмана, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусируется над поверхностью трабекулы перпендикулярно ей на расстоянии 0,5-1 мм на уровне проекции шлеммова канала, и проводится лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 55-70 по всей окружности на равном друг от друга расстоянии при энергии 0,8-1,2 мДж, экспозиции 3 нс, при этом в каждой точке фокусировки должен образоваться мелкий пузырек. При воздействии данным лазерным излучением над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры с гранулами аморфного вещества и других отложений, освобождая от них межтрабекулярные щели, что способствует улучшению оттока камерной влаги, т.е. осуществляется "промывание под давлением". Таким образом, указанный способ лазерного воздействия способствует очищению и активации трабекулярных структур.
После проведения лазерного антиглаукомного вмешательства больного доставляют в операционный блок, где продолжают выполнение предоперационной подготовки. Данная подготовка включает в себя расширение зрачка с помощью мидриатиков, необходимое для оптимальной визуализации во время проведения экстракции катаракты, и выполнение местной анестезии для достижения акинезии глазного яблока, анестезии окологлазничной области и двигательной блокады век. В связи с этим время подготовки больного занимает 30-60 минут.
Далее вторым этапом выполняют экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы ИОЛ. Удаление мутного хрусталика осуществляют методом факоэмульсификации. После обработки операционного поля, анестезии и акинезии раствором анестетика выполняют парацентезы и основной разрез роговицы различной ширины в зависимости от используемого метода, вводят раствор вискоэластика, осуществляют вскрытие передней капсулы хрусталика, дробление или выведение мутного ядра, эвакуацию хрусталиковых масс. Во время удаления хрусталиковых масс с помощью ирригации-аспирации осуществляется также и удаление псевдоэксфолиативного материала из передней камеры глаза, находящегося во взвешенном состоянии после лазерного антиглаукомного вмешательства, что способствует очищению трабекулярной сети, улучшению оттока ВГЖ. Затем имплантируют ИОЛ требуемой силы, вымывают вискоэластик и герметизируют парацентезы и основной разрез.
Для профилактики интраоперационных осложнений и предотвращения возможного реактивного повышения внутриглазного давления в первые дни после операции в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде назначают противовоспалительные препараты и гипотензивные средства по стандартным схемам лечения.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами:
0
3
3
Пример 1. Пациент Т., 66 лет, диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 1А, осложненная катаракта. Глаукома в течение 2-х лет, использует гипотензивный препарат - Sol. Betaxaloli 0,5% по 1 капле 2 раза в день. Корригированная острота зрения OS-0,1, ВГД (по Маклакову) OS-25 мм рт.ст. Данные тонографии OS: Р-22,1 мм рт.ст., С-0,07 мм/мин/мм рт.ст., F-2,04 мм/мин. Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины, пигментация 0-1 ст. Плотность катаракты - 4 степень по Буратто.
3
3
Проведено комбинированное лечение: первым этапом - лазерное антиглаукомное вмешательство - Nd-YAG лазерная активация трабекулы левого глаза согласно изобретению, при следующих параметрах: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна 10 мкм, энергия излучения - 0,8 мДж, количество импульсов - 70. Вторым этапом через 30 минут проведена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике через роговичный разрез 2,0 мм с имплантацией эластичной ИОЛ AcrySof SA60AT. В послеоперационном периоде назначена стандартная противовоспалительная терапия. На 1-й день после операции: глаз спокойный, острота зрения OS 0,9 sph -0,5=1,0, ВГД (пневмотонометрия) 18 мм рт.ст., гипотензивные капли: Sol. Betaxaloli 0,5% по 1 капле 2 раза в день. Через 1 месяц после операции: острота зрения OS 0,9 sph -0,5=1,0, ВГД (по Маклакову) 20 мм рт.ст., данные тонографии: Р-17,3 мм рт.ст., С-0,22 мм/мин/мм рт.ст., F-1,61 мм/мин, без инсталляций гипотензивных препаратов. В ходе комбинированного способа лечения отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения, период реабилитации пациента короткий. В последующие 12 месяцев наблюдения показатели гидродинамики глаза в пределах нормальных значений, зрительные функции стабильны (высокая острота зрения, отсутствие сужения поля зрения, стабильные показатели компьютерной периметрии и основные топографические параметры ДЗН).
0
3
3
Пример 2. Пациент Г., 69 лет, диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 1А, осложненная катаракта. Глаукома в течение 4-х лет, использует гипотензивный препарат - Sol. Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день. Острота зрения OS-0,3 sph 0,5 cyl-2,0 ах 5=0,5, ВГД (по Маклакову) OS-24 мм рт.ст. Данные тонографии OS: Р-21,8 мм рт.ст., С-0,05 мм/мин/мм рт.ст., F-0,6 мм/мин. Гониоскопия: Угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация 1 ст. Плотность катаракты - 3 степень по Буратто.
0
3
3
Проведено комбинированное лечение: первым этапом - лазерная антиглаукомная операция - Nd-YAG лазерная активация трабекулы левого глаза при следующих параметрах: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна 10 мкм, энергия излучения - 1,2 мДж, количество импульсов - 55. Вторым этапом через 60 минут проведена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике через роговичный разрез 2,0 мм с имплантацией эластичной ИОЛ AcrySof SA60AT. В послеоперационном периоде назначена стандартная противовоспалительная терапия. На 1-й день после операции: глаз спокойный, острота зрения OS 0,5 sph - 0,5 cyl 1,0 ах 61=0,75, ВГД (пневмотонометрия) 19 мм рт.ст., гипотензивные капли: Sol. Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день. Через 1 месяц после операции: острота зрения OS 0,55 sph - 0,75 cyl 1,0 ах 63=0,95, ВГД (по Маклакову) 21 мм рт.ст. Данные тонографии OS: Р - 17,0 мм рт.ст., С - 0,19 мм/мин/мм рт.ст., F - 0,6 мм/мин, без инсталляций гипотензивных препаратов. В ходе комбинированного способа лечения отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения, период реабилитации пациента короткий. В последующие 12 месяцев наблюдения показатели гидродинамики глаза в пределах нормальных значений, зрительные функции стабильны (высокая острота зрения, отсутствие сужения поля зрения, стабильные показатели компьютерной периметрии и основные топографические параметры ДЗН).
3
По данному способу пролечено 40 пациентов (40 глаз) с ПОУГ начальной и развитой стадии и осложненной катарактой стадии в возрасте 59-70 лет, сроки наблюдения от 1 до 18 месяцев. У 40 пациентов (40 глаз) после комбинированного лечения достигнута нормализация ВГД с увеличением (и не только) коэффициента легкости оттока (С) в среднем на 0,11±0,02 мм/мин/мм рт.ст, количество используемых гипотензивных препаратов снизилось с 1,6±0,71 до 1,0±0,36; повысилась острота зрения и стабилизировались зрительные функции. За указанный срок наблюдений пациентам не было показано хирургическое или повторное лазерное лечение ПОУГ.
Таким образом, определяющим отличием и существенным достоинством патентуемого способа лечения является то, что в ходе лазерного вмешательства не происходит повреждающего действия на трабекулярную сеть ввиду низких параметров энергии лазерного излучения, малого диаметра пятна и короткого времени экспозиции, что существенно снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Широкое распространение в лечебных учреждениях Nd-YAG-лазерных установок позволяет выполнять данный вид комбинированного лечения без необходимости приобретения дополнительного дорогостоящего оборудования.
Этапы комбинированного лечения проводятся один за другим, время между ними не превышает 30-60 минут. Это позволяет значительно повысить эффективность лечения и существенно снизить послеоперационные осложнения.