Способ хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY COMPLICATED BY HEMOPHTHALMOS AND TRACTION RETINA DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), осложненной гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки. ПДР-заболевание, которое является проявлением сахарного диабета и характеризуется наличием интраретинальных микрососудистых аномалий, микроаневризм, микрогеморрагий, ростом новообразованных сосудов в витреальной полости с последующей пролиферацией и образованием фиброглиальной ткани, что приводит к ишемии сетчатки, а в дальнейшем к ее тракционной отслойке. Тракционная отслойка сетчатки является наиболее грозным осложнением сахарного диабета. Распространенность ПДР, сопровождающейся тракционной отслойкой сетчатки, увеличивается как у пациентов с сахарным диабетом первого, так и второго типа. Данная патология является одной из ведущих причин слепоты среди трудоспособного населения. Сложность лечения ПДР, осложненной тракционной отслойкой сетчатки во многом определяется тем, что отсутствует единый и комплексный подход к хирургическому лечению, а также единый взгляд на механизмы развития данной патологии.
Ближайшим аналогом является способ лечения ПДР, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии: Способ включает проведение витрэктомии, отслоение и удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, эндолазеркоагуляцию сетчатки. После восстановления прозрачности структур витреальной полости проводят флуоресцеиновую ангиографию (ФАГ). Если по данным ФАГ визуализируют гиперфлуоресценцию ближе к сосудистым аркадам и макулярной зоне, то выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в этой зоне длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 70-100 мВт, нанося 100-200 коагулятов. Если визуализируют гиперфлуоресценцию за пределами сосудистых аркад, то выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в этой зоне длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,2 с, диаметром пятна 200-400 мкм, мощностью 150-250 мВт, нанося 400-500 коагулятов. (Патент РФ на изобретение №2553510).
Однако при проведении вышеуказанного способа возникает ряд отрицательных моментов, связанных с использованием хирургических инструментов. Во-первых, увеличение длительности оперативного вмешательства. Во-вторых, более грубое расслоение и удаление задней гиалоидной мембраны. В-третьих, частая смена хирургических инструментов во время этапов витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны, удаления фиброглиальной ткани, эндолазеркоагуляции сетчатки, диатермокоагуляции, что может привести к рецидивирующим кровотечениям, ятрогенным разрывам, повреждению витреоретинального интерфейса в целом.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения ПДР, осложненной гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки.
Техническим результатом заявляемого способа является более щадящее выполнение витрэктомии, максимальное и аккуратное иссечение кортикальных слоев стекловидного тела и фиброглиальной ткани, снижение риска возникновения ятрогенных разрывов, снижение тракционного воздействия на сетчатку, снижение повреждения структур витреоретинального интерфейса в целом, снижение риска повторных кровотечений, повышение функциональных результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, включающем проведение витрэктомии через три порта, отслоение и удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, эндолазеркоагуляцию сетчатки, согласно изобретению, два порта 27G для манипуляций хирургическими инструментами устанавливают на 2 и 10 часах, порт 27G для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливается в зависимости от глаза в нижне-наружном сегменте, для правого глаза на 8 часах, для левого глаза на 4 часах, дополнительно устанавливают четвертый порт для постоянной установки шандельера 29G, после этого проводят удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки с частотой резов 8000 в минуту, вакуумом 650 мм рт.ст., при этом по мере приближения витреотома к сетчатке и фиброглиальной ткани вакуум снижают до 350 мм рт.ст., а резы переводят в режим "бритвы", затем начинают удалять фиброглиальную ткань с помощью пинцета и витреотома, при этом фиброглиальную ткань захватывают пинцетом, витреотом подводят в место наименьшей фиксации фиброглиальной ткани к поверхности сетчатки, а именно в пространство между сосудистыми перемычками, и разделяют фиброглиальную ткань на фрагменты и окончательно удаляют; или удаляют фиброглиальную ткань с помощью пинцета и эндовитреальных ножниц, при этом в местах близкого расположения фиброглиальной ткани к поверхности сетчатки производят захват фиброглиальной ткани с помощью пинцета и одномоментное рассечение ее ножницами на фрагменты между сосудистыми перемычками; или удаляют фиброглиальную ткань с помощью диатермокоагуляции и ножниц, одномоментно коагулируя крупные сосуды, после удаления фиброглиальной ткани с помощью склерокомпрессора и витреотома бимануально удаляют гиалоидную ткань и кровоизлияние с крайней периферии сетчатки, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки мощностью 0,16-0,18 мВт вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии, вплоть до зубчатой линии, выполняют тампонаду витреальной полости силиконом или газовоздушной смесью, в конце операции накладывают четыре трансконъюнктивальных шва в месте установки портов.
Технический результат достигается за счет того, что: Использование хирургических инструментов на разных этапах лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с помощью бимануальной хирургической техники дает возможность снизить риск ятрогенных разрывов сетчатки, рецидивирующих кровотечений, повышение функциональных результатов. Это объясняется одномоментным использованием таких инструментов, как: пинцет и витреотом, пинцет и эндовитреальные ножницы, диатермокоагулятор и эндовитреальные ножницы, склерокомпрессор и витреотом.
Способ осуществляется следующим образом:
Под местной анестезией через три трансконъюнктивальных клапанных прокола в плоской части цилиарного тела, отступая от лимба 3,5-4 мм, троакарами устанавливают три порта 27 G. Два порта для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 и 10 часах. Порт для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливается в зависимости от глаза в нижне-наружном сегменте. Правый глаз на 8 часах, левый глаз на 4 часах. Четвертый дополнительный прокол используется для постоянной установки шандельера (источника освещения) (29G), что позволяет применять бимануальную технику витреоретинального вмешательства.
Сначала проводят удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки. Частота резов достигает 8000 в минуту, вакуум 650 мм рт.ст.В последующем по мере приближения витреотома к сетчатке и началу работы с фиброглиальной тканью параметры вакуума снижают до 350 мм рт.ст., а резы переводят в режим "бритвы".
В ходе дальнейшего хирургического вмешательства возможно использовать различные сочетания инструментов на разных этапах: витреотом и пинцет, пинцет и аспирационная канюля, пинцет и ножницы, диатермокоагулятор и витреотом, диатермокоагулятор и ножницы, склерокомпрессор и эндолазер, склерокомпрессор и витреотом.
Используя сочетание инструментов витреотом-пинцет, ножницы-пинцет возможно более деликатное удаление фиброглиальной ткани тем или иным инструментом, одномоментно придерживая патологическую ткань пинцетом. Бимануальное рассечение мембран инициируется витреотомом, удерживаемым в доминантной руке хирурга, в то время как эндовитреальный пинцет используется в недоминантной руке для захвата и удержания мембран, используя аспирацию витреотома с включенными резами, что позволяет несколько раз не вытаскивать инструмент из витреальной полости, а сразу аспирировать остатки удаленной ткани. Во время проведения витрэктомии фиброглиальная ткань захватывается пинцетом, витреотом подводится в место наименьшей фиксации фиброглиальной ткани к поверхности сетчатки, в пространство между сосудистыми перемычками, тем самым достигается тщательное разделение фиброглиальной ткани на фрагменты и снижается риск повреждения крупных сосудов и возникновения ятрогенных разрывов.
Также рассечение мембран возможно с использованием одновременно эндовитреального пинцета и ножниц. Пинцетом удерживается фиброглиальная ткань, что позволяет лучше контролировать уровень тракций на сетчатку и снизить риск случайных разрывов, и более тщательно и аккуратно отсепаровать ее от сетчатки, в отличие от стандартной трехпортовой методики. В местах близкого расположения фиброглиальной ткани к поверхности сетчатки, куда нет возможности подвести витреотом (повышен риск ятрогенных разрывов и интраоперационных кровотечений), производится захват фрагмента фиброглиальной ткани с помощью пинцета и одномоментное рассечение ее на фрагменты между сосудистыми перемычками. Важно производить рассечение фиброглиальной ткани, не подтягивая ее высоко от поверхности сетчатки и не создавая натяжение в местах сосудистых перемычек.
С помощью диатермокоагуляци и ножниц, бимануально, рассекают фиброглиальную ткань, одномоментно коагулируя крупные сосуды.
Сформированные фрагменты фиброглиальной ткани между сосудистыми перемычками фрагментируют поочередно ножницами и витреотомом, одномоментно выполняется диатермокоагуляция крупных сосудов и полученных островков фиброглиальной ткани.
Данная манипуляция снижает риск крупных интраоперационных кровотечений.
Сразу после завершения рассечения патологических мембран с помощью склерокомпрессора и витреотома бимануально происходит тщательное удаление гиалоидной ткани и кровоизлияний с крайней периферии сетчатки. Это позволяет снизить риск тракционных воздействий на сетчатку в послеоперационном периоде, а также снизить риск ятрогенных разрывов интраоперационно. За счет бимануальной техники с дополнительным освещением у хирурга появляется возможность самостоятельно осуществлять одномоментную витрэктомию со склерокомпрессором. Витреотом сменяют эндолазером, происходит лазеркоагуляция сетчатки мощностью 0,16-0,18 мВ вдоль сосудистых аркад и на крайней периферии, вплоть до зубчатой линии, за счет бимануального использования склерокопрессора и эндолазера. Это позволяет в разы снизить риск повторных кровотечений. Затем производят тампонаду витреальной полости силиконом или газовоздушной смесью, в зависимости от выбора хирурга. В конце операции накладывают четыре трансконъюнктивальных шва 8-0 викрил в месте установки портов.
Пример 1.
Пациент Д. 30 лет. Сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый). Диагноз OD- Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки. Острота зрения 0,01.
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов.
Этапы хирургического лечения: два порта 27G для манипуляций хирургическими инструментами устанавливали на 2 и 10 часах, порт 27G для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливали в нижне-наружном сегменте, дополнительно устанавливали четвертый порт для постоянной установки шандельера 29G, после этого проводят удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны от сетчатки с частотой резов 8000 в минуту, вакуумом 650 мм рт.ст, по мере приближения витреотома к сетчатке и фиброглиальной ткани вакуум снижают до 350 мм рт.ст. Затем фиброглиальную ткань удаляли одновременно с помощью пинцета и витреотома. Фиброглиальнуюткань захватывали пинцетом, витреотом подводили в место наименьшей фиксации фиброглиальной ткани к поверхности сетчатки, а именно в пространство между сосудистыми перемычками, и разделяли фиброглиальную ткань на фрагменты, и окончательно удаляли. Далее проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки с мощностью 0,16 м Вт. Затем проводили тампонаду витреальной полости силиконовым маслом. Заканчивали операцию наложением трансконъюнктивальных швов в месте установки портов.
На следующий день после офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,1, сетчатка прилежит.По данным ультразвукогого сканирования сетчатка прилежит, в витреальной полости силиконовое масло. Данные о наличии гемофтальма отсутствуют.
Пример 2.
Пациент У. 40 лет. Сахарный диабет 2 типа инсулинопотребный. Диагноз OS- Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки. Острота зрения pr certae.
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. Этапы хирургического лечения, такие как установка портов, удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны проводили как в Примере 1, при этом удаление фиброглиальной ткани проводили одновременно с помощью пинцета и эндовитреальных ножниц, при этом в местах близкого расположения фиброглиальной ткани к поверхности сетчатки производили захват фиброглиальной ткани с помощью пинцета и одномоментное рассечение ее ножницами на фрагменты между сосудистыми перемычками, с последующим удалением. Эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг разрыва проводили с мощностью 0,17 мВт. Затем проводили тампонаду витреальной полости газо-воздушной смесью. Заканчивали операцию наложением трансконъюнктивальных швов в месте установки портов.
На следующий день после офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,05, сетчатка прилежит. По данным ультразвукового сканирования сетчатка прилежит, авитрия. Данные о наличии гемофтальма отсутствуют.
Пример 3.
Пациент А. 44 лет. Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый. Диагноз OD- Пролиферативная диабетическая ретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки. Острота зрения 0,1.
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. Этапы хирургического лечения, такие как установка портов, удаление стекловидного тела с отделением задней гиалоидной мембраны проводили как в Примере 1, при этом удаление фиброглиальной ткани проводили одновременно с помощью диатермокоагуляции и эндовитреальных ножниц, одномоментно коагулируя крупные сосуды. Эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг разрыва проводили с мощностью 0,18 мВт. Затем проводили тампонаду витреальной полости силиконовым маслом. Заканчивали операцию наложением трансконъюнктивальных швов в месте установки портов.
На следующий день после офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит. Через 30 дней в послеоперационном периоде острота зрения 0,3, сетчатка прилежит. По данным ультразвукового сканирования сетчатка прилежит, в витреальной полости силиконовое масло. Данные о наличии гемофтальма отсутствуют.