Особенности диагностики и лечения депрессивных состояний при соматических заболеваниях

28,0% женщин).

Употребление спиртных напитков, оказывает непосредственное влияние на возникновение химического ожога пищевода. При изучении этой вредной привычки задавался вопрос о частоте употребления алкогольных напитков. Среди опрошенных лиц 24,4% не употребляют алкоголь (у мужчин - 12,3%, у женщин - 52,0%). По интенсивности употребления спиртных напитков респонденты распределились следующим образом: периодически употребляющие (2 - 3 раза в месяц) - 19 (30,6%), часто употребляющие (4 - 5 раз в мес.) - 31(50,0%), очень часто употребляющие (более 5 раз в мес.) - 12 (19,4%).

ВЫВОДЫ

Таким образом, основными социальными факторами развития ПОРСПЖ является уровень образованности, среднедушевой доход, трудовая занятость больных, их отношение к курению и употреблению спиртных напитков.

Использование выявленных особенностей медико-социальной характеристики больных с ПОРСПЖ должно способствовать проведению научно-обоснованной и целенаправленной про-

филактики развития данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горлов А. А. Профилактика травматизма: новый подход //Советское здравоохранение. -1989. - №8. - С.48 - 51.

2. Кучеренко В. З. Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по экстренным показаниям в городах различной категорий //Советское здравоохранение. - 1988. - №10. - С. 39 - 44.

3. Лисицын В. И. Социально-медицинские аспекты непроизводственного травматизма: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Алматы, 1997. - 21 с.

4. Поляков И. В. Региональные особенности здоровья населения и политика в области здравоохранения /И. В. Поляков, В. Д. Селезнев // Проблема социальной гигиены и история медицины. - 1995. - №1. - С. 24 - 26.

5. Серов В. А. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью /В. А. Серов, В. И. Горбунов //Клинич. медицина. - 2007. -№3. - С. 65 - 68.

Поступила 10.08

Т. А. Bulegenov

SOCIAL FACTORS OF DEVELOPMENT OF AFTER-BURN CICATRICAL STRICTURES OF ESOPHAGUS AND STOMACH

The dates of research of social characteristic of 82 patients with after-burn cicatrical strictures of esophagus and stomach (ABCSES) by test-questions with usage of a designed questionnaire were introduced. The most unfavorable combination of the factors in deriving a corrosive burn of esophagus and stomach, and subsequently development of ABCSES are detected men at the age of 31-50 years; having secondary education; working or not working, smoking, frequently using alcohol; with middle income of 3000-5000 tеnge in family .

Т. А. Белегенов

6ЦЕШ ПЕН АСКАЗАННЬЩ КУЙ1КТЕН КЕЙ1НГ1 ТЫРТЬЩТЫ ТАРЫЛУЫ ДАМУЫНЬЩ 6ЛЕУМЕТТ1К СЕБЕПТЕР1

Макалада екеш пен асказаннык ^йктен кейшп тыртыкты тарылуымен зардап шегетш 82 наукастык медициналык-элеуметпк сипаттамасын арнайы курастырылран анкета кемепмен зерттеу нэтижелерi карастырылран. Аталмыш ауру дамуына себеп болуы mym^h жайсыз факторлар Yйлесiмi: 31-50 жас ара-лырындары, орташа б^мд^ жумысшы немесе жумыс ктемейпн, шылым шеге™, шмдкт жи колданатын, жануялык эр мYшеге 3000-5000 тенге шамасында мрю бар ер адам - аныкталды.

М. Ю. Любченко, В. В. Гершман, М.А.Сисембина

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Карагандинская государственная медицинская академия, психоневрологический диспансер

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е гг. в развитых странах Европы составила 5-10% против 0,4-0,8% к началу 60-х гг. Другой показатель, уточняемый по мере развития клинико-статистических исследований,

также свидетельствует о первостепенной важности проблемы: достоверно установлено, что заболеваемость депрессией на сегодняшний день приближается к 3%. Это значит, что ежегодно у около 100 млн. человек обнаруживаются признаки депрессии и они нуждаются в адекватной медицинской помощи [8].

Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, причем повторные эпизоды возникают примерно у 60% больных. В 15% наблюдений пациенты, страдающие депрессией, совершают суицидальные попытки, что составляет примерно 60% от всех попыток самоубийства. Процент этот чрезвычайно высок, и смертность при депрессивных расстройствах лишь ненамного уступает этому показателю при сердечнососудистых заболеваниях. По американским про-

гнозам, к 2010-2030 гг. депрессии, рост которых наблюдается в геометрической прогрессии, выйдут на I место в мире по распространенности, обойдя сердечно-сосудистые заболевания [1, 6].

Несмотря на то, что депрессия является психическим расстройством, 2/3 случаев не попадают в поле зрения психиатра, а наблюдаются врачами общей медицинской практики. От 5 до 8% от общего потока поликлинических больных составляют случаи выраженной депрессии. Врачи соматического профиля не всегда готовы к правильной диагностике, вследствие чего лишь 30% депрессий диагностируются своевременно и лишь 25% пациентов получают необходимую антидепрессивную терапию. Трагичность этих цифр еще более очевидна, если учесть тот факт, что в 60-70% случаев адекватное лечение приносит желаемый эффект [3, 5, 7].

Депрессия может провоцировать соматические заболевания (особенно это относится к реактивным депрессиям), нередко способствующим развитию гипертонической болезни и других патологических изменений внутренних органов, и быть реакцией на них, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение.

Многие медикаментозные средства, применяемые в общесоматической практике, способны усилить или вызвать депрессивную симптоматику. К ним относятся ряд гипотензивных средств (резерпин, альфа-метилдофа), гормональные средства (кортикостероиды, анаболические стероиды, прогестерон, эстрагены, оральные контрацептивы), некоторые антиконвульсанты, антибиотики и антиаритмические средства. Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемо-сти, слезливости [9, 10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под габлюдением находились 27 больных с симптоматическими депрессиями. У 12 пациентов депрессивные расстройства наблюдались при ишемической болезни сердца, у 10 больных депрессия сопровождала язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, у 5 депрессивные симптомы сочетались с бронхиальной астмой (рис. 1).

Длительность ишемической болезни сердца у больных была от 3 до 12 лет. Средний возраст больных составил 49 лет. Из 12 пациентов было 8 женщин и 4 мужчин. Длительность депрессивного состояния к моменту обращения за помощью к психиатру или психотерапевту составляла от 2 до 6 мес. Из 12 человек только 2 обратились к специалисту по рекомендациям

19% 37%

Рис. 1. Соматическая стоматология, осложненная депрессиями у исследованных больных

врачей-терапевтов, 10 человек обратились к психотерапевтам самостоятельно или по рекомендациям близких (рис. 2). В диагностическом плане бывает достаточно сложно отличить кардинальный симптом эндогенной депрессии как чувство предсердечной тоски от приступа стенокардии. У

от врачей общей практики

самостоятельно или по

рекомендации близких

Рис. 2. Структура обращаемости пациентов с ИБС

4 больных присутствовали достаточно типичные ангинозные жалобы (колющая, ноющая или давящая боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, плечо или лопатку), которые являлись маской эндогенной депрессии. Клинические проявления душевной тоски носили пароксиз-мальный характер, а болевой приступ при стенокардии обычно сопровождался чувством страха в сочетании с тревожным или тревожно-тоскливым аффектом, который был связан с острой и значимой для личности психотравмирующей ситуацией. При дальнейшем развитии заболевания соматические и тревожные нарушения по типу порочного круга взаимно потенцировали друг друга, больные фиксировались на тревожно-болевых ощущениях, развивалась кардиофобия и тревога ожидания, постепенно приобретающая черты агорафобического симптомокомплекса, который вызывал собственные нейровегетативные сдвиги по типу панических атак, которые наблюдались у 7 больных. В 5 случаях присутствовали стойкие депрессивно-фобические и депрессивно-ипохондрические структуры, которые опосредовались личностью больных (рис. 3). Следует отметить, что с дифференциально-диагностических позиций болевой синдром при маскированной депрессии все же редко носит приступообразный характер и не зависит от физического напряжения. В проведенном исследовании 8 больных купировали боль приемом валидола, а не нитроглицерина, который не приносил желаемого облегчения. Хотя при лечении ИБС и инфаркта миокарда основная роль среди психотропных

ИБС

ЯБЖ и ЯБ-ДПК

БА

17%

83%

депрессивно-фобический и депрессивно-ипохондрический синдромы

панические атаки

Рис. 3.Типология депрессивных состояний при ИБС

средств принадлежит транквилизаторам или малым нейролептикам, на инициальном этапе развития болезни и в постинфарктный период важное значение имеют антидепрессанты [2, 11]. Основные правила применения антидепрессантов в кардиологической практике не отличаются от таковых при лечении депрессий, однако имеется ряд важных особенностей: трициклические антидепрессанты в высоких дозах (свыше 100 мг/сут) имеют свойство накапливаться в сердечной мышце и вызывать нарушение сердечной проводимости. Кардиологические больные имеют сниженную психофармакологическую толерантность, у них даже при малых дозах препаратов могут возникнуть избыточные холинолитические или седа-тивные побочные эффекты. В исследовании для лечения депрессивных расстройств при ишемиче-ской болезни сердца использовались антидепрессанты с седативным и сбалансированным действием. 5 пациентов принимали амитриптилин в дозе 50-75 мг/сут, 4 пациента - велаксин (37,575 мг/сут), 3 пациента - феварин в дозе 50-75 мг/сут). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (феварин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадре-налина (велаксин) помимо тимолептического, обладают также анксиолитическим, антифобиче-ским и антиобссесивным действием. Выбор антидепрессанта основывался на клинической картине, определяемой глубиной и типологией депрессивного синдрома. При выраженной тревоге, сопровождающей депрессивный аффект, предпочтение отдавалось «большим» антидепрессантам (амитриптилину и велаксину). При более «мягком» депрессивном аффекте использовался феварин. Терапию амитриптилином начинали с 12,5-25 мг/сут и постепенно в течение 1-2 нед. увеличивали дозу до терапевтической (25-50 мг). Следует отметить настороженность пациентов, а порой и негативное отношение к назначению антидепрессантов, которое требовало психотерапевтической коррекции и убеждения в необходимости применения рекомендованных препаратов. Основным аргументом такой реакции являлась ложная убежденность в так называемой «зависимости от антидепрессанта». Однако уже к середине 2 нед. антидепрессивной терапии при нивелировании тревоги, повышении активности, улучшении аппетита и сна пациенты более осознанно и внимательно относились к приему рекомендованных препаратов. Следует отметить, что

одновременно с антидепрессантами в течение первых двух недель лечения применялись транквилизаторы (фенозепам до 1,5 мг/сут и релиум до 10 мг) для максимально быстрого снятия тревожного аффекта и нормализации сна. Курс терапии антидепрессантами в комплексе с антиан-гиозной терапией составлял 1,5-2,5 мес. Снижение дозы и прекращение приема антидепрессантов проводилось постепенно с целью избежать психовегетативных проявлений синдрома отмены. Психотерапевтическая работа была проведена со всеми пациентами и включала эриксонов-ский гипноз, поведенческую психотерапию, рациональную психотерапию. Психотерапия проводилась в индивидуальном порядке и имела продолжительность до 2 мес.

РУЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Депрессивная симптоматика сопровождала язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки у 10 больных, из которых 7 мужчин и 3 женщины. Длительность язвенной болезни была от 2 до 8 лет. Длительность депрессивного состояния к моменту обращения за помощью к психиатру или психотерапевту составляла от 4 мес. до 2 лет. Из 10 человек только 1 обратился к специалистам по рекомендациям врача-терапевта, 9 человек обратились к психотерапевту самостоятельно или по рекомендациям близких (рис. 4). Многими авторами изученные заболевания расцениваются как висцеральные неврозы или психосоматические заболевания, в генезе которых важную роль играют психогенные и стрессовые факторы [10]. Желудочно-кишечные жалобы достаточно типичны для маскированной депрессии или других соматоформных расстройств.

Депрессивная симптоматика проявлялась

от врачей общей практики

самостоятельно или по

рекомендации близких

Рис. 4. Структура обращаемости пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК

в виде неглубоких тревожных и тревожно-фобических (в том числе канцерофобических) переживаний с характерными сенестоалгически-ми проявлениями (жжение, давление, тупая боль). У 4 больных ипохондрическая фиксация на своих ощущениях достигала сверхценного уровня. Присутствие депрессии значительно осложняло течение язвенной болезни.

В комплексной терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки использовались транквилизаторы (феназепам в дозе 1,5 мг/сут релиум в дозе до 15 мг/сут) и нейролептики (эглонил до 200 мг/сут). В частности, эглонил

10%

оказывает прямое воздействие на физиологические процессы в пищеварительном тракте. Благодаря специфическому действию эглонила на гипоталамус, который регулирует деятельность гипофиза, происходит усиление выделения сома-тотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков. С другой стороны, эглонил улучшает кровоснабжение и моторику желудка и кишечника. Кроме того, данный препарат обладает способностью восстанавливать психическое состояние в условиях стресса. Малые дозы эгло-нила (до 200 мг/сут) обладают отчетливым антидепрессивным действием. При выраженной депрессивной симптоматике, сопровождающейся тревогой, которая наблюдалась у 3 пациентов, применяли небольшие дозы амитриптилина (2550 мг/сут), у 2 пациентов использовали велаксин в дозе 37,5-75 мг/сут. У 8 пациентов на фоне комплексной терапии нивелировалась не только тревожно-депрессивная симптоматика, но диспепсические явления и болевой синдром, наблюдалось более быстрое объективное заживление язвы. Терапия антидепрессантами у этой группы больных проводилась под контролем функции печени, т. к. все антидепрессанты подвергаются интенсивному печеночному метаболизму. Тимо-аналептическая терапия завершалась вместе с окончанием курса противоязвеной терапии, во избежание психовегетативных нарушений антидепрессанты отменялись постепенно. Со всеми пациентами проводилась психотерапевтическая работа, включающая в себя рациональную психотерапию, эриксоновский гипноз, элементы гештальт-терапии и символ-драмы. Психотерапия проводилась в индивидуальном порядке и имела продолжительность до 2 месяцев.

Обследованы 5 пациентов с бронхиальной астмой, у которых имели место депрессивные расстройства. Все наблюдаемые пациенты были женщины. Длительность заболевания бронхиальной астмой составляла от 3 до 10 лет. Депрессивные симптомы присутствовали в течение 3 -12 мес. Все пациенты за психотерапевтической помощью обратились самостоятельно (рис. 5). В структуре депрессии у этих больных наряду с гипотимией доминировали тревожно-фобические

50 мг/сут у 2 пациентов и феварин в дозе 50-75 мг/сут у 3 пациентов. Следует отметить, что антидепрессанты не только купировали депрессивную симптоматику, но и улучшали дыхательную функцию, уменьшали явления бронхоспазма. Отмечено, что тимоаналептическая терапия у больных бронхиальной астмой не только помогает скорректировать аффективные нарушения, но и потенцирует действие специфической бронхо-литической и антигистаминной терапии, что позволяет уменьшить дозы этих препаратов и достичь более быстрого контроля над астматическими проявлениями. Длительность назначения антидепрессантов составляла до 2,5 мес.

Так как в патогенезе бронхиальной астмы важную роль играют психогенные и личностные факторы, проводили психотерапевтическую работу с больными, включающую в себя рациональную, поведенческую психотерапию и эриксо-новский гипноз. Длительность психотерапевтической работы составляла 2 мес.

ВЫВОДЫ

1. Актуальность проблемы депрессий, сопровождающих соматические заболевания, определяется не только распространенностью и дезадаптирующим влиянием последних, но и низкой выявляемостью депрессивных состояний врачами общемедицинской сети.

2. Гиподиагностика депрессий оказывает негативное влияние как на соматическое, так и психическое состояние пациента.

3. Подключение тимоаналептической терапии к лечению соматического заболевания способствует не только нивелированию депрессивного аффекта, но и значительно улучшает соматическое состояние пациентов.

4. В лечении симптоматических депрессий, сопровождающих ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и бронхиальную астму, наряду с тимоаналепти-ческой терапией целесообразно использование индивидуальной психотерапии на протяжении не менее 2 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. - М., 1999. -376 с.

2. Дробижев М. Ю. Опыт применения тианепти на при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Тревога и обсес-сии /М. Ю. Дробижев, О. И. Лебедева, А. В. Добровольский. - М., 1998. - С. 269 - 278.

3. Дубницкая Э. Б. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике /Э. Б. Дубницкая, А. В. Андрющенко //Соврем. психиатрия. - 1998. - №2. - С. 10 - 14.

4. Клиническое течение, внутренняя картина болезни и нозогенные реакции у больных бронхиальной астмой /С. И. Овчаренко, А. Б. Смуле-вич, М. Ю. Дробижев и др. //Терапевт. архив. -2001. - Т. 73. - С. 9 - 14.

5. Корнетов Н. А. Депрессивные расстройства -

и ипохондрические состояния, имела место бес-

сонница, снижение аппетита. В комплексную

терапию лечения подключили амитриптилин 25-

от врачей общей

0% практики

самостоятельно

100% или по

рекомендации

близких

Рис. 5. Структура обращаемости пациентов с БА

диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике //Соц. клин. психиатрия. - 1999. - №3. - С. 85 - 90.

6. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. -564 с.

7. Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. - М., 1988. - 288 с.

8. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 255 с.

9. Смулевич А. Б. Психосоматические расстрой-

ства //Соц. клин. психиатрия. - 1997. - №1. -С. 5 - 18.

10. Смулевич А. Б. Депрессии у соматически больных /А. Б. Смулевич, В. Н. Козырев, А. Л. Сыркин. - М., 1998. - 108 с.

11. Терапия кардио-невротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения ата-ракса). Тревога и обсессии /М. Ю. Дробижев, С. В. Иванов, О. И. Лебедева, А. М. Андреев. -М., 1998. - С. 286 - 295.

Поступила 28.08.08

M. Yu. Lyubchenko, V.V. Gershman, M. A. Sisembina

FEATURES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DEPRESSION DUE TO SOMATIC DISEASES

27 patients with symptomatic depression in ischemic heart disease (12 patients), gastric and duodenal ulcer (10 patients), bronchial asthma (5 patients) were investigated. Low level of correct diagnosis which made by general practitioner was found. Adequate antidepressive treatment and individual psychotherapy for at least 2 months lead to improving mental health (absence of depressive symptoms) and somatic health.

М. Ю. Любченко, В. В. Гершман, М. А. Сисембина

СОМАТИКАЛЬЩ АУРУЛАР КЕЗ1НДЕГ1 САРЫУАЙЫМ ЖАРДАЙЫН АНЬЩТАУ МЕН ЕМДЕУ ЖОЛДАРЫ

ЖYректiч ишемиялык ауруымен (12 наукас), асказанныч жэне ултабардыч ойык жарасымен (10 наукас) жэне бронх демкпеамен (5 наукас) барлыры 27 наукаста симптоматикалык депрессияны аныктау максатында зерттеу журпзшдк Жалпысоматикалык салада жумыс ктейтшдердщ арасында сарыуайым-шылдыкты аныктай алу дечгейшщ темен екендiгi аныкталды. Квчiл-кYЙдi калыпка келтiретiн дэрмектердi жэне психотерапия тэстш кем дегенде екi айдай косымша колдану олардыч тек кана кечш-^йшщ калпы-на келуiне алып кана келмей, соматикалык жардайыныч да жаксаруына алып келдi.

Т. А. Булегенов

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВОЙ СТРИКТУРОЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Кафедра госпитальной хирургии Семипалатинской государственной медицинской академии

Качество жизни (КЖ) при различных заболеваниях может послужить как интегральным показателем, характеризующим важные функции человека и позволяющим провести глубокий многоплановый анализ изменений этих функций при развитии болезни и восстановлении их на фоне лечения [1, 3, 4].

Целью исследования явилось изучение КЖ больных с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода и желудка (ПОРСПЖ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучено КЖ 82 больных с ПОРСПЖ. Мужчин было 57 (69,5%), женщин - 25 (30,5%). Средний возраст пациентов - 36,6±4,2 года. Средняя длительность заболевания составила 3,0±1,2 года. При этом 35 (42,7%) из них - с протяженными послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, 40 (48,8%) - с последствиями сочетанных химических ожогов пищевода и желудка, 2 (2,4%) - с последствиями соче-танных химических ожогов глотки, гортани и пищевода. КЖ оценивали с помощью опросника

SF-36. Данный опросник создан для определения минимальных психометрических стандартов, используется для групповых сравнений, учитывая общие концепции здоровья или благополучия. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистических пакетов MS Excel, Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании КЖ больных с ПОРСПЖ в сравнительном аспекте со средними показателями в общей популяции [2] получены следующие результаты по шкалам (табл. 1).

У обследованных пациентов по всем шкалам средние значения достоверно были ниже, чем показатели в общей популяции (р<0,05).

КЖ по шкале физическое функционирование (PF) снижено до 64,1%. Следовательно, субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья, в настоящее время достаточно низкая.

Больные с ПОРСПЖ отмечали значительную (56,9±14,3%) степень ограничения своей повседневной деятельности (шкала RP), обусловленной проблемами со здоровьем, за последние 4 нед.

Снижение показателя по шкале соматическая боль (ВР) характеризует усиление роли субъективных болевых ощущений опрошенных пациентов в ограничении их повседневной деятельности за