СПОСОБ ЗАГРУДИННОЙ ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ АНЕСТЕЗИИ
RETROSTERNAL INFILTRATIVE ANESTHETIC TECHNIQUE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться для проведения блокады предаортального и сердечного нервных сплетений.
Прототипом является способ «загрудинной новокаиновой блокады», при котором специальным образом изогнутую иглу по способу Дудко вводят сверху, огибая яремную вырезку грудины (Бокерия Л.А. Очерки истории коронарной хирургии. / Л.А.Бокерия, B.C.Работников, С.П.Глянцев, М.Д.Алшибая. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН). Способ применяется для купирования как приступов стенокардии, так и острой сердечно-сосудистой недостаточности при кардиогенном шоке.
Недостатками способа загрудинной блокады по Дудко являются:
1. Высокий риск травматизации щитовидной железы.
2. Высокий риск травматизации нижнещитовидного венозного сплетения при необычном их анатомическом расположении.
3. Высокий риск травмирования дуги аорты, особенно аневризматически расширенной.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является длительная блокада предаортального и сердечного нервных сплетений, меньший риск травматизации вышеуказанных образований, удобство доступа к центральной вене при проведении интенсивной терапии, отсутствие необходимости наличия специальной иглы Дудко.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе, включающем инфильтрирование предаортального и сердечного сплетений позади грудины раствором местного анестетика в терапевтической дозе через кожную пункцию, производят пункцию в точке, которая расположена на биссектрисе угла, образованного ключицей и медиальной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя один сантиметр по данной линии кверху и латерально, при этом используют иглу для пункции подключичной вены, в которой на расстоянии 2-3 см от острия выполнен изгиб 15-20 градусов, проводят иглу под рентгеноскопической визуализацией под грудинно-ключичным сочленением в направлении средней линии грудины на границу средней и верхней ее трети, скользя по заднему краю грудины, затем через иглу проводят проводник, иглу удаляют, по проводнику проводят катетер, через который осуществляют инфильтрирование загрудинного пространства.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после обработки области шеи и груди антисептиком, стандартной иглой для пункции подключичной вены (7,0 см×18 Ga), предварительно изогнутой, отступя 2-3 см от острия иглы, на 15-20 градусов, производят прокол в точке, расположенной на биссектрисе угла, образованного ключицей и медиальной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя один сантиметр кверху и кнаружи (латерально). После пункции вводят 1 -2 мл местного анестетика (например, 0,25% новокаина) впереди иглы. При введении анестетика иглу направляют под грудинно-ключичным сочленением в направлении средней линии грудины на границу средней и верхней ее трети, скользя по заднему краю грудины под контролем рентгеноскопии и избегая попадания тени иглы на тень дуги аорты. После попадания кончика иглы в загрудинное пространство, через иглу проводят проводник, иглу удаляют, по проводнику проводят катетеризацию загрудинного пространства. Установленный катетер фиксируют к коже. Через катетер проводят инфильтрирование данной области местным анестетиком в терапевтической дозе, что позволяет осуществлять длительную блокаду данной зоны. Например, вводят новокаин 0,25% в дозе 1,0 мл на кг массы тела. При увеличении объема вводимого раствора возможна блокада ретроаортального сплетения. Эффект блокады развивается через 10-17 минут. Инфильтрацию повторяют по мере необходимости в зависимости от фармакодинамики анестетика. При применении другого анестетика периодичность введения через катетер и доза диктуются фармакологическими особенностями препарата.
Общими для предлагаемого объекта изобретения являются инфильтрирование предаортального и сердечного сплетений раствором местного анестетика (новокаина 0,25%) позади грудины через кожную пункцию.
Основные отличия предлагаемого способа:
1. Точка пункции для введения иглы и анестетика расположена на биссектрисе угла, образованного ключицей и медиальной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя один сантиметр по данной линии кверху и латерально.
2. Осуществляется рентгеноскопическая визуализация при введении иглы, что позволяет минимизировать нежелательные осложнения, а именно случайную пункцию аорты, других магистральных сосудов и органов.
3. Используется видоизмененная игла для пункции подключичной вены (7,0 см×18 Ga).
4. Иглу проводят под грудинно-ключичным сочленением в направлении средней линии грудины на границу средней и верхней ее трети, скользя по заднему краю грудины, что является анатомически обоснованным.
5. Через иглу проводят проводник, иглу удаляют, по проводнику проводят катетер, через который проводят инфильтрирование загрудинного пространства.
В клинике ГУЗ РКД за 2007 год проведены 74 загрудинные блокады кардиологическим больным. Все больные - мужчины, средний возраст 57±1,2 года, средняя масса тела больных составила 75±2 кг, среднее количество вводимого анестетика составило 80±2 мл. У 68 больных (условно 91,8%) был достигнут эффект блокады предаортального и сердечного сплетений, что выразилось в купировании болевого синдрома. Среди осложнений выявлена одна (условно 1,2%) аллергическая реакция на анестетик (0,25 раствор новокаина) в виде сыпи, купированная медикаментозно, одна случайная пункция подключичной вены (условно 1,2%) без каких-либо дальнейших осложнений. Серьезных осложнений в виде повреждений крупных сосудов, кровотечений среди указанных больных не наблюдалось.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
3
5
Больной С, 56 лет, поступил 20.10.2007 с выраженным болевым синдром и диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST. Прогрессирующая стенокардия от 19.10.2007, ХСН-1, ФК-2. Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4. Больной взят на мониторинг ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-96 ударов в минуту, косонисходящая депрессия сегмента S-Т в V-V.
После обработки области шеи и груди антисептиком предлагаемой иглой для пункции подключичной вены (7,0 см×18 Ga), предварительно изогнутой на 20 град., отступя 2-3 см от острия иглы, произведен прокол в точке, расположенной на биссектрисе угла, образованного ключицей и медиальной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя один сантиметр латерально. После пункции введено 2 мл 0,25% новокаина впереди иглы. Игла направлена под грудинно-ключичным сочленением в направлении средней линии грудины на границу средней и верхней ее трети, скользя по заднему краю грудины под контролем рентгеноскопии. После попадания кончика иглы в загрудинное пространство через иглу проведен проводник, игла удалена, по проводнику проведена катетеризация загрудинного пространства. Катетер фиксирован к коже. Через катетер проведена инфильтрация р-ром новокаина 0,25% в дозе 80 мл. Через 12 мин болевой синдром купирован, на ЭКГ положительная динамика в виде: ЧСС-72 удара в минуту, возвращения сегмента ST к изолинии. Инфильтрацию повторяли трехкратно через 4 часа по мере необходимости. Таким образом получен длительный стойкий анестетический эффект.