СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОИНВАЗИВНОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в микроинвазивной хирургии глаукомы.
Все большую популярность в хирургии глаукомы приобретает операция микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), к достоинствам которой относится малая травматичность, минимальное число осложнений в раннем послеоперационном периоде. Широкое внедрение данного метода сдерживает снижение гипотензивного эффекта в отдаленные сроки после операции, что приводит к необходимости применения дополнительных вмешательств - лазерной десцеметогониопунктуры, ревизии зоны операции, повторных антиглаукоматозных операций.
Ближайшим аналогом является способ проведения микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (патент РФ №2184514), заключающийся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки, при этом начинают с выполнения конъюнктивального разреза в верхнем сегменте на расстоянии 0,5-1 мм от лимба и длиной 1,5-2 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы с помощью инструмента, а коагуляцию эписклеральных сосудов выполняют электрокоагулятором с торцевой рабочей площадкой, далее формируют поверхностный склеральный лоскут размером 2,5×2,5 мм, который после иссечения глубоких слоев склеры укладывают на прежнее место. В конце операции на конъюнктиву накладывается непрерывный шов, завязывается узел, который располагается над склеральным лоскутом у лимба.
Однако указанный способ обладает некоторыми недостатками: учитывая малый размер операции за счет выраженной фильтрации в раннем послеоперационном периоде, возможен контакт поверхностного склерального лоскута с трабекуло-десцеметовой мембраной (ТДМ), что приводит к уменьшению интрасклеральной полости (ИСП) и затруднению оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через сформированные пути оттока. Применение во время операции электрокоагулятора стимулирует пролиферативый процесс в послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является создание микроинвазивного способа непроникающей глубокой склерэктомии, позволяющего повысить эффективность операции, создать оптимальные условия для формирования путей оттока ВГЖ и фильтрационной подушки.
Техническим результатом изобретения является уменьшение пролиферации в зоне операции за счет смещения конъюнктивального разреза к области лимба, профилактика контакта склерального лоскута с трабекуло-десцементовой мембраной, формирование большего объема интрасклеральной полости и фильтрационной подушки, что в конечном итоге приводит к стойкому длительному гипотензивному эффекту.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе проведения МНГСЭ, заключающемся в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки, начинающемся с выполнения конъюнктивального разреза, коагуляции эписклеральных сосудов и формирования поверхностного склерального лоскута, формирования глубокого склерального лоскута, который иссекают, поверхностный склеральный лоскут укладывают на прежнее место, конъюнктивальный разрез герметизируют непрерывным швом, согласно изобретению, конъюнктивальный разрез формируют Г-образной формы, начиная его по нормали к лимбу на 11 часах длиной 1 мм, далее продлевают его вдоль лимба длиной 2-3 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы, после отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки коагуляцию сосудов проводят ультразвуковым коагулятором, далее формируют поверхностный склеральный лоскут размерами 3×3 мм основанием к лимбу, с заходом в прозрачные слои роговицы, иссекают его на ½ длины, производят репозицию, в интрасклеральную полость вводят 0,1 мл вискоэластика, проводят обводнение конъюнктивы вокруг зоны операции физиологическим раствором с помощью канюли и завершают операцию герметизацией конъюнктивального разреза одним узловым швом.
Выполнение конъюнктивального разреза Г-образной формы и наложение одного узлового шва сбоку от склерального лоскута позволяет сформировать вокруг склерального лоскута фильтрационную подушку из интактной конъюнктивы. Использование ультразвукового коагулятора уменьшает травматичность тканей в зоне коагуляции.
Иссечение поверхностного склерального лоскут на ½ его длины работает на стабильность оттока внутриглазной жидкости, улучшает отток жидкости из ИСП и способствует формированию фильтрационной подушки.
Введение 0,1 мл вискоэластика в ИСП увеличивает ее объем и препятствует контакту ТДМ со склеральным лоскутом, что в конечном итоге приводит к формированию разлитой фильтрационной подушки, стойкому длительному гипотензивному эффекту.
Обводнение конъюнктивы вокруг зоны операции физиологическим раствором увеличивает ее мобильность и обеспечивает большую герметичность шва.
Способ осуществляется следующим образом.
После проведения местной анестезии формируют конъюнктивальный разрез Г-образной формы, разрез начинают по нормали к лимбу, длиной 1 мм, далее продлевают вдоль лимба длиной 2-3 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы. Проводят коагуляцию эписклеральных сосудов ультразвуковым коагулятором. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки последовательно формируют поверхностный склеральный лоскут размерами 3×3 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры формируют глубокий склеральный лоскут, основанием обращенный к лимбу. Далее глубокий склеральный лоскут удаляется вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до полного обнажения десцеметовой мембраны. После этого поверхностный склеральный лоскут иссекают на ½ длины, производят его репозицию, в ИСП вводят 0,1 мл вискоэластика и завершают операцию герметизацией конъюнктивального разреза одним узловым швом.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной О., 71 год, диагноз: Первичная открытоугольная II А глаукома правого глаза.
Глаукома выявлена в 2009 году. В настоящий момент капает Азарга 2 раза в день и Глаупрост 0,005% 1 раз в день.
Операций, травм глаз не было. Соматически: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II степени.
Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - замедленная.
Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I-II. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный, глаукоматозная экскавация 0,7.
Данные инструментального обследования: Острота зрения с коррекцией - 0,7. Тонография: Po=28; C=0,06; F=0,98; Po/C=466. Периметрия: поле зрения концентрически сужено на 25 градусов по верхне- и нижненосовому меридиану.
Была произведена операция правого глаза согласно изобретению. После проведения местной анестезии сформирован конъюнктивальный разрез Г-образной формы, после отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки проводили коагуляцию эписклеральных сосудов ультразвуковым коагулятором, далее формировали поверхностный склеральный лоскут размерами 3×3 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Поверхностный склеральный лоскут иссекали на длины, производили его репозицию, в ИСП вводили 0,1 мл вискоэластика, проводили обводнение конъюнктивы вокруг зоны операции физиологическим раствором с помощью канюли и завершали операцию герметизацией конъюнктивального разреза 1 узловым швом.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление через одни сутки - 10 мм рт.ст., на вторые сутки - 11 мм рт.ст. По данным B-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление при выписке - 11 мм рт.ст. (пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0,7.
Через 1 месяц после операции:
Данные осмотра: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, деструкция пигментной каймы радужки, реакция на свет - замедленная. Фильтрационная подушка плоская, разлитая.
Данные инструментального обследования:
Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.
Топография: Po=15; C=0,3; F=l,32; Po/C=43.
По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка (OCT Visante) - фильтрационная подушка (ФП) высотой до 0,98 мм, склеральный лоскут (СЛ) укорочен, толщиной 0,25 мм, ИСП на меридианальном срезе протяженностью 2,54 мм, высотой 0,52 мм с увеличением по высоте по краю СЛ до 0,88 мм, отсутствие включений в ИСП, ТДМ тонкая - 0,06 мм, имеет линейный профиль, формируются интрасклеральные тоннели.
В результате операции у пациента сформирована разлитая фильтрационная подушка. Достигнут должный гипотензивный эффект.
Пример 2. Больной А., 65 лет, диагноз: Первичная открытая III B глаукома левого глаза.
Глаукома выявлена в 2012 году, пациент предъявляет жалобы на затуманивание зрения перед левым глазом. В настоящий момент капает Ганфорт 1 раз в день.
Операций, травм глаз не было. Соматически - гипертоническая болезнь 2 ст.
Данные осмотра: глаз спокоен, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы радужки, реакция зрачка на свет - замедленная, помутнение хрусталика в кортикальных слоях.
Гониоскопически - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация I ст. Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация 0,8.
Данные инструментального обследования: Острота зрения с коррекцией - 0,5. Тонография: Po=24; C=0,1; F=0,93; Po/C=240. Периметрия: поле зрения концентрически сужено до 10 градусов от центра по верхненосовому меридиану.
Была произведена операция левого глаза согласно изобретению. После проведения местной анестезии сформирован конъюнктивальный разрез Г-образной формы, после отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки проводили коагуляцию эписклеральных сосудов ультразвуковым коагулятором, далее формировали поверхностный склеральный лоскут размерами 3x3 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Поверхностный склеральный лоскут иссекали на ½ длины, производили его репозицию, в ИСП вводили 0,1 мл вискоэластика, проводили обводнение конъюнктивы вокруг зоны операции физиологическим раствором с помощью канюли и завершали операцию герметизацией конъюнктивального разреза 1 узловым швом.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление через одни сутки - 8 мм рт.ст., а на вторые сутки -10 мм рт.ст. По данным В-сканирования отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат. Пациент выписан на вторые сутки после операции. Давление при выписке - 10 мм рт.ст.(пневмотонометр), острота зрения с коррекцией - 0,5.
Через 3 месяца после операции:
Глазное дно: рефлекс розовый, диск зрительного нерва - бледный с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация 0,8. Фильтрационная подушка плоская, разлитая.
Данные инструментального обследования: Острота зрения не изменилась. По данным компьютерной периметрии изменений в полях зрения зарегистрировано не было.
Топография: Po=17; C=0,25; F=l,25; Po/C=68.
По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка (OCT Visante) - ФП высотой 0,54 мм, СЛ укорочен, толщиной 0,28 мм, ИСП в виде неравномерного пространства с высотой 0,48 - 0,65 мм, отсутствие включений в ИСП, ТДМ тонкая - 0,07 мм, имеет линейный профиль, интрасклеральные тоннели визуализируются хорошо.
По предложенному способу было прооперировано 115 пациентов, во всех случаях достигнут заявленный технический результат.