СПОСОБ ЧРЕСКОЖНОГО ДОСТУПА К МЕЖПОЗВОНКОВОМУ ДИСКУ L5-S1
METHOD OF TRANSOSTEAL ACCESS TO INTERVERTEBRAL DISC L5-S1

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и предназначено для лечения остеохондроза позвоночника, в частности для лечения компрессионных и рефлекторных болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, а также для диагностической дискографии диска L5-S1 пункционным не эндоскопическим способом.
Пункция диска в малоинвазивной хирургии позвоночника занимает особое место: в подавляющем большинстве клинических ситуаций мишенью для хирурга является межпозвонковый диск, поэтому простота, безопасность и точность этой манипуляции приобретают исключительное значение.
Особенность топографо-анатомического расположения диска L5-S1, который прикрыт крыльями подвздошной кости и окружен подвздошными сосудами, создает технические трудности при доступе к нему.
В настоящее время известны трансдуральный и паравертебральные способы доступа к межпозвонковому диску L5-S1.
Известен способ трансдурального доступа, который выполняется как обычная люмбальная пункция с предварительной профильной рентгенографией (Lindblom К. Diagnostic puncture of intervertebral disc // Acta Orthop Scand. 1948 Vol 18. P 231-239). Пункционная игла проводится чрескожно на уровне остистых отростков L5-S1 через мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки), через дуральный мешок и проникает в диск. При таком доступе высока вероятность развития ликвореи и инфицирования субдурального пространства.
Паравертебральные доступы выполняются через околопозвоночные мягкие ткани на значительном расстоянии от межпозвонкового диска L5-S1 и отличаются выбором места ввода иглы.
Известен способ, при котором для доступа к диску L5-S1 используется изогнутая канюля (Onik G. Maroon J, Davis GW. Automated percutaneous discectomy at L5-S1 level. // Clin Orthop 1989; 239:71-6). Точка вкола располагается на пересечении линии, проходящей через крестцово-подвздошное сочленение, и линии, идущей через вершину гребня подвздошной кости.
Известен способ, описанный американскими нейрохирургами, при котором место вкола для выполнения пункции межпозвонкового диска L5-S1 располагается медиальное и каудальнее на 1 см точки пересечения линии, параллельной позвоночнику и отстоящей от остистого отростка на 8-10 см, и линии, соединяющей подвздошные гребни («точка Маккулоча») (McCulloch J.A., Waddell G. Lateral lumbar discography. // Br J Radiol. - 1978. - V.5L - P.498-502).
Известен способ пункции межпозвонкового диска L5-S1, описанный Х.А.Мусалатовым, А.Г.Аганесовым (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. - М.: Медицина, 1998. - 88 с.). Точка введения иглы располагается на 7-8 см латеральное середины нижнего края остистого отростка L5 позвонка, угол наклона введения иглы составляет 50-60 градусов к сагиттальной плоскости, при этом игла должна направляться под углом 10-15 градусов к аксиальной плоскости.
Выполнение паравертебральных доступов сопряжено с техническими сложностями, так как отсутствует возможность прямого доступа к межпозвонковому диску L5-S1 из-за высокого расположения крыльев подвздошной кости. При таком доступе высока вероятность повреждения подвздошных сосудов, спинномозговых корешков, дурального мешка и сосудов эпидурального пространства.
Наиболее близким к заявляемому является способ доступа к межпозвонковому диску L5-S1, при котором игла вкалывается на 1,5 см латеральнее остистого отростка L5 и проникает в диск между дуральным мешком и корешком (Erlacher P.R. Klinische und diagnostische Bedeutung der Nukleographie // Z.Orthop.1950. V.79, №2. P.273-278). Доступ осуществляется под флюороскопическим контролем. Однако при использовании данного способа доступа к диску L5-S1 высока вероятность повреждения сосудов эпидурального пространства, дурального мешка и корешка, что может привести к кровотечению и ликвореи.
Задачей изобретения является разработка способа чрескожного доступа к межпозвонковому диску L5-S1 путем проведения иглы-трепана через костные структуры позвонка S1, позволяющего осуществить прямой малотравматичный доступ к диску.
Поставленная задача решается за счет того, что определяют место ввода иглы-трепана на 2-3 см латеральнее остистого отростка позвонка S1 в проекции на кожу основания его верхнего суставного отростка, вводят иглу-трепан в основание верхнего суставного отростка, проводят ее под углом 30-45° к горизонтальной плоскости и 15-30° к аксиальной плоскости краниально и медиально к межпозвонковому диску L5-S1.
Решение поставленной задачи позволяет осуществить точный прямой доступ к межпозвонковому диску L5-S1 без травматизации нервно-сосудистых образований и дурального мешка. Прямое попадание в диск через костные структуры предотвращает какие-либо повреждения сосудов, дурального мешка и спинномозгового корешка и тем самым - развитие кровотечения и ликвореи. Доступ сокращает время проведения процедуры, и сама процедура легко переносится пациентами.
На Фиг.1 стрелка показывает область чрескожного доступа.
На Фиг.2 показано направление иглы в аксиальной плоскости.
На Фиг.3 показано направление иглы в сагиттальной плоскости.
На Фиг.4 представлена дискография L5-S1 диска, выполненная из предложенного доступа. Видна игла-трепан, которая под флюороскопическим контролем в двух проекциях была проведена через основание верхнего суставного отростка S1 в корень дуги S1 позвонка.
Способ осуществляется следующим образом.
Процедура проводится в условиях операционной под обязательным флюороскопическим контролем на всех этапах.
Положение пациента на операционном столе - лежа на животе.
Доступ осуществляется со стороны болевого синдрома в ноге.
Точка вкола иглы-трепана на коже определяется под флюороскопическим контролем в двух проекциях и располагается на 2-3 см (в зависимости от конституции пациента) латеральнее остистого отростка S1 позвонка в проекции основания верхнего суставного отростка S1 позвонка (Фиг.1).
После проведения местной анестезии под флюороскопическим контролем в двух проекциях игла вводится в основание верхнего суставного отростка S1 позвонка.
Далее под флюороскопическим контролем в двух проекциях игла-трепан проводится через основание суставного отростка к корню дуги S1 позвонка. Угол введения иглы-трепана определяется соответственно анатомическим особенностям расположения основания суставных отростков S1 позвонка и задается следующим образом: 30-45° к горизонтальной плоскости (Фиг.2) и 15-30° к аксиальной плоскости краниально и медиально в направлении к межпозвонковому диску L5-S1 (Фиг.3). Затем игла-трепан продвигается по корню дуги S1 позвонка к межпозвонковому диску L5-S1. После прохождения иглы-трепана через корень дуги S1 позвонка игла попадает в межпозвонковый диск L5-S1. Из иглы извлекается мандрен, и после этого можно проводить любые необходимые манипуляции на диске. Для контроля расположения иглы возможно выполнение дискографии.
Пример клинического применения способа.
Пациент С., 1984 г.р., история болезни №14423, поступил в Нейроортопедическое отделение Новосибирского НИИТО с жалобами на постоянную ноющую разлитую боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу по задней поверхности правого бедра, правой голени до пятки и латеральных отделов правой стопы, боль усиливается при движениях, несколько снижается в покое в горизонтальном положении. Перед госпитализацией больной получал консервативное лечение в течение 2 месяцев, которое было не эффективным. Интенсивность боли в спине и ноге по ВАШ составила 8 баллов.
В ортопедическом статусе выявлена сглаженность поясничного лордоза, анталгический сколиоз влево, напряжение и болезненность паравертебральных мышц. В неврологическом статусе выявлено снижении правого ахиллова рефлекса, гипестезия в нижней трети правой голени по задней поверхности.
На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлена правосторонняя протрузия диска L5-S1 с воздействием на правый корешковый карман и корешок S1. У пациента имелся корешковый компрессионный синдром, обусловленный грыжей диска.
Выставлен диагноз: поясничный остеохондроз - грыжа диска L5-S1, синдром компрессии корешка S1 справа.
Выполнена операция - холодно-плазменная кобляция диска L5-S1 через предложенный доступ справа.
Процедура проводилась в условиях операционной под флюороскопическим контролем.
Пациент находился в положении лежа на животе.
Доступ осуществлялся справа, со стороны болевого синдрома в ноге.
Точка вкола иглы на коже располагалась на 2,5 см латеральнее остистого отростка S1 позвонка. Процедура выполнялась под местной анестезией.
Направление иглы-трепена было определено под углом в 30° в горизонтальной плоскости и 20° к аксиальной плоскости краниально и медиально в направлении к межпозвонковому диску L5-S1. После проведения иглы-трепана через основание суставного отростка и затем через корень дуги S1 позвонка игла была установлена в межпозвонковый диск L5-S1, и мандрен был извлечен. Для контроля попадания в диск была выполнена дискография (фиг.4), контрастное вещество заполнило диск, видна фрагментация диска. Вторым этапом произведена кобляция диска.
Операцию больной перенес хорошо. В послеоперационном периоде компрессионный болевой синдром прошел. Болевые ощущения в области вмешательства прошли на вторые сутки. Пациент на пятые сутки вернулся к труду.