СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
METHOD OF PREDICTING RISK OF DEVELOPMENT OF UNFAVOURABLE CARDIOVASCULAR EVENTS WITHIN ONE YEAR AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENTS WITH MULTIFOCAL ATEROSCLEROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с мультифокальным атеросклерозом в течение года после каротидной эндартерэктомии.
В настоящее время известно, что атеросклероз является мультифокальным заболеванием, поражающим все артериальные регионы, в связи с чем вопросы тактики ведения таких больных встают особенно остро, когда речь идет о поражении двух и более артериальных бассейнов. Нередко каротидные стенозы атеросклеротического генеза сочетаются с поражением коронарных, периферических артерий и артерий внутренних органов. В виду этого, хирургическая коррекция окклюзионно-стенотического поражения каротидного русла у данной категории больных всегда сопряжена с риском развития послеоперационных осложнений во всех пораженных артериальных бассейнах. Поэтому раннее выявление сопутствующей или фоновой патологии, учет множественности сосудистого поражения, контроль клинико-лабораторных показателей, уточнение показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству позволяет улучшить ближайший и отдаленный прогноз после хирургического лечения. Вместе с тем, остается ряд нерешенных проблем, связанных с влиянием различных факторов, в том числе степени выраженности атеросклеротических изменений и воспалительного ответа на течение послеоперационного периода.
Известен способ оценки риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в течение одного года после вмешательства (Патент на изобретение РФ №2444297, «Способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в течение одного года после вмешательства», МПК А61В 10/00, G01N 33/68, опубл. 10.03.2012 г.), при котором пациентам проводят оценку уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α, холестерина липопротеинов низкой плотности плазмы крови, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности, учитывают факт табакокурения и неприема статинов. При наличии более четырех учитываемых факторов: исходный уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6 более 5 нг/мл и ФНО-α, более 50 нг/мл, холестерина липопротеинов низкой плотности более 2,5 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, курение, неприем статинов, больных относят к категории высокого риска наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Недостатком является то, что способ обнаруживает относительно сложную систему оценки прогноза, не учитывает мультифокальности поражения и позволяет оценить риск только у больных после стентирования коронарных артерий. Кроме того, способ не позволяет оценить морфологические особенности атеросклеротической бляшки (АСБ), ни в предоперационном периоде подготовки пациента, ни во время вмешательства.
Наиболее близким к заявляемому способу, является способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов после каротидной эндартерэктомии, основанный на гистологическом анализе атеросклеротической бляшки, удаленной из каротидных сосудов, с последующим расчетом вероятного риска на основе регрессионного анализа (Hellings, W.E. Composition of carotid atherosclerotic plaque is associated with cardiovascular outcome: a prognostic study / W.E. Hellings, W. Peeters, F.L. Moll et al. // Circulation. - 2010. - Vol.4. - P.1941-1950). Недостатком является то, что в известном способе не оценивают клинико-анамнестические и лабораторные данные развития атеросклеротического поражения, что значительно снижет достоверность прогнозирования риска.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является повышение достоверности прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, подвергшихся каротидной эндартерэктомии в течение года после оперативного вмешательства.
Сущность способа заключается в предоперационной оценке клинико-анамнестических и лабораторных маркеров неблагоприятного течения мультифокального атеросклероза в течение года у пациентов после каротидной эндартерэктомии, при этом дополнительно во время оперативного вмешательства оценивают морфологию атеросклеротической бляшки из сонных артерий. Каждому из исследуемых факторов присваивают бальное значение, и на основании суммы баллов определяют вероятный риск наступления неблагоприятных сердечнососудистых событий.
Для решения поставленной задачи в отделении сердечно-сосудистой хирургии проведено обследование 54 пациентов, с различной степенью сосудисто-мозговой недостаточности, имеющих сочетанное атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов в виде ишемической болезни сердца (ИБС), хронической ишемии нижних конечностей, поражения почечных артерий и.т.д..
Все пациенты подверглись каротидной эндартерэктомии, после чего в течение последующих 12 месяцев осуществлялся контроль за состоянием пациентов и выявление различных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. При этом к неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям отнесены: смерть, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), ухудшение течения МФА в каком-либо артериальном регионе в виде увеличения или появления впервые класса хронической ишемии нижних конечностей, стенокардии напряжения, увеличения степени хроническая ишемия головного мозга.
С целью выявления достоверных факторов неблагоприятного течения послеоперационного периода у всех пациентов перед операцией выявляли наличие таких известных факторов риска ССЗ, как: курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, наследственный фактор (наличие ССЗ у родственников), наличие инсультов и инфарктов в анамнезе, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнах; показатели ЭХО-КГ, ультразвуковой диагностики каротидного бассейна и бассейна артерий нижних конечностей, данные коронароангиографии, уровнь С-реактивного белка, показатели провоспалительных цитокинов интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-12 (ИЛ-12), деструктивного фермента матриксная металлопротеиназа-3 (ММР-3), фактора роста инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1). Кроме того, во время оперативного вмешательства проводили визуальный осмотр АСБ в сонной артерии, оценивали ее размер и морфологическую структуру.
Далее на основании логистического регрессионного анализа с пошаговым отбором, выявлены независимые факторы, показывающих наибольший вклад в возникновение событий в послеоперационном периоде. В результате отобраны 4 показателя, которые достоверно влияли на частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев после каротидной эндартерэктомии: дислипидемия, включающая сочетание гиперхолестеринемии с любыми другими изменениями в липидограмме, уровень ИЛ-12 более 102,15 нг/мл, протяженность АСБ в каротидных артериях более 2 см и наличие в АСБ кровоизлияния (таблица 1).
Таблица 1
Основные результаты регрессионного анализа на основе определения С-РБ, ИЛ-12, а также клинико-морфологических данных
Фактор риска
В (коэффициент регрессии)
S.E. (стандартная ошибка)
Wald (статистика Вальда)
Sig (уровень значимости)
Exp (В)
95% доверительный интервал для ЕХР (В)
нижняя
верхняя
Уровень ИЛ-12>102,15 нг/мл
0,024
0,011
5,328
0,021
1,025
1,002
1,046
Дислипидемия
1,216
0,59
4,247
0,039
0,296
0,09
0,9421
Протяженность АСБ>2 см
1,034
0,51
4,1105
0,043
0,355
0,130
0,966
Кровоизлияния в АСБ
1,023
0,517
3,9153
0,047
0,359
0,13
0,99
Константа
6,55
5528,36
0,0001
1
0,999
В ходе дальнейшей оценки вклада каждого выбранного фактора риска в неблагоприятный прогноз через статистику Вальда, была разработана балльная шкала для последующей рискоментрии (таблица 2).
В таблице 2 представлены результаты регрессионного анализа (статистика Вальда) и рассчитанные весовые коэффициенты выделенной группы факторов.
Таблица 2
Расчет коэффициентов для каждого из факторов
Фактор риска
Статистика Вальда
Весовой коэффициент
ИЛ-12>102,15нг/мл
5,33
30,3
дислипидемия
4,25
24,1
АСБ>2 см
4,11
23,4
АСБ с кровоизлиянием
3,91
22,2
Используя весовые коэффициенты, представленные в таблице 2, и значения факторов, балльная оценка риска развития неблагоприятного прогноза (У) будет вычисляться по формуле:
У=Х1+Х2+Х3+Х4.
Значение оценки может изменяться от 0 до 100 баллов. Таким образом, на основании суммы баллов разработана шкала рискометрии развития неблагоприятного прогноза у пациентов с мультифокальным атеросклерозом через год после каротидной эндартерэктомии, где:
0-20 - низкий риск
21-40 - риск ниже среднего
41-60 - средний риск
61-80 - риск выше среднего
81-100 - высокий риск
Предложенный способ, включающий указанные факторы, проверен с помощью С-статистики, в ходе которого установлено, что площадь под ROC-кривой составляет 0,94 (ДИ 95%, 0,88-1,00), при этом чувствительность способа составляет 75%, а специфичность - 94%. Вышеизложенное позволяет рекомендовать данный способ к использованию в клинике с целью прогнозирования наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с мультифокальным атеросклерозом в течение 1 года после каротидной эндартерэктомии.
Обнаруженные нами признаки, отражающие сущность изобретения, в своей совокупности проявили новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня технической оснащенности, опыта и отчасти не являющиеся очевидными для специалиста.
Ниже приведены примеры осуществления предлагаемого способа.
Пример 1. Пациент К., 65 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Церебральный атеросклероз. Стеноз левой общей сонной артерии (ОСА), левой внутренней сонной артерии (ВСА) 70-75%. ХИГМ-1. Астено-вегетативный синдром. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с 2-х сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей - II Б. ИБС. Стенокардия ФК-11. XCH-IIA. ФК-11. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия. По результатам ЦДС (цветное дуплексное сканирование) экстракраниальных артерий выявлен стеноз ОСА и ВСА слева 70-75% с АСБ гетерогенного характера. По данным коронарной ангиографии поражение ПКА (правая коронарная артерия) до 60%. На ЦДС артерий нижних конечностей - 70% стенозы ОБА (общая бедренная артерия) с обеих сторон, окклюзия ПБА (поверхностная бедренная артерия) справа, 60% стеноз ПКА (подколенная артерия) справа. Уровень ИЛ-12 (интерлейкин-12) в венозной крови за сутки до операции составил 200,0 нг/мл. Выполнена каротидная эндартерэктомия слева. Интраоперационно выявлена АСБ протяженностью до 2 см с атероматозным распадом и кровоизлиянием. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Таким образом, констатировано наличие трех факторов, предложенного способа, с общей суммой баллов 76,6, что соответствует степени риска развития сердечно-сосудистых событий выше среднего. В послеоперационном периоде, через 10 месяцев после каротидной эндартерэктомии зафиксировано развитие инфаркта миокарда.
Пример 2. Пациент П., 68 лет, поступил в отделении сердечно-сосудистой хирургии с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. Церебральный атеросклероз. Стеноз общей сонной артерии (ОСА) слева 35-40%, стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) слева 60%. Состояние после каротидной эндартерэктомии из ВСА справа (07.2009 г). ИБС. Стенокардия ФК-11. Постинфарктный (01.2009 г.) кардиосклероз. ЧКB (чрескожное коронарное вмешательство) со стентированием ПКА (правая коронарная артерия) от 09.2009 г.XCH-I. ФК-11. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, субкомпенсация. Осложненный макроангиопатией. По результатам ЦДС (цветное дуплексное сканирование) экстракраниальных артерий выявлен стеноз ОСА (общая сонная артерия) слева 35-40%, стеноз ВСА (внутренняя сонная артерия) слева 60%, деформация правой ПА (подключичная артерия). По данным коронарной ангиографии стеноз ПКА (правая коронарная артерия) 85%, ДВ (диагональная ветвь) 1-80%, ОА (огибающая артерия) - 85%. Уровень ИЛ-12 (интерлейкин-12) в венозной крови за сутки до операции составил 67,1 нг/мл. Выполнена каротидная эндартерэктомия слева. Интраоперационно выявлена АСБ протяженностью около 1 см, кальцинированная. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Таким образом, констатировано наличие одного из учитываемых факторов риска, входящих в модель, сумма баллов составила 24,1, что говорило о достоверно риске развития сердечно-сосудистых событий в течение одного года ниже среднего. Через 12 месяцев после каротидной эндартерэктомии у пациента достоверно отсутствовали неблагоприятные сердечно-сосудистые события.
Особенностью способа, полученного в настоящем исследовании, является то, что он прост и универсален в применении, в нем использовано минимальное количество пред- и интраоперационных факторов, что упрощает его практическое использование.