Способ дренирования околоносовых пазух у больных с нарушениями сознания
METHOD FOR PARANASAL SINUS DRAINAGE IN PATIENTS WITH CONSCIOUSNESS DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при послеоперационном лечении гнойных заболеваний околоносовых пазух (далее - ОНП) у пациентов с внутричерепными осложнениями (далее - ВЧО), сопровождающимися тяжелыми формами нарушением сознания.
Наиболее частой причиной нарушения сознания у пациентов с гнойными заболеваниями ОНП являются внутричерепные осложнения острых и хронических риносинуситов. Инфекционное поражение околоносовых пазух у пациентов с осложненным гнойно-воспалительными ВЧО течением заболевания имеет распространенный характер: полисинусит - поражение двух и более ОНП, пансинусит - тотальное поражение всех синусов. Средняя продолжительность лечения пациентов в многопрофильном специализированном стационаре в среднем составляет 24,2±11,0 суток, в том числе 5,7±3,5 дней больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Дренирование верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух является основным методом санации очага инфекции в послеоперационном периоде. У пациентов с гнойными-воспалительными ВЧО, ассоциированными с заболеваниями ОНП, различные виды нарушения сознания диагностируются в 57,0% случаев. Вынужденное горизонтальное положение пациента с нарушением сознания в реанимационном отделении после хирургической санации очагов инфекции ОНП затрудняет эвакуацию патологического содержимого из просвета синуса через естественные или искусственные соустья, наложенные во время оперативного вмешательства. Застой и отсутствие эвакуации патологического содержимого пазухи после проведенной хирургической санации неизбежно ведет к рецидиву гнойного процесса в синусе, отрицательной динамике неврологического статуса, развитию отека головного мозга, что обусловливает госпитальную летальность 15,2%.
Эффективное и пролонгированное дренирование ОНП у больных с нарушением сознания должно осуществляться максимально щадяще, обеспечивать минимальный риск развития осложнений, травматических повреждений стенок пазухи и анатомических структур, граничащих с пазухой. Также следует обеспечивать возможность для введения лекарственных средств и антисептиков в полость пазухи и пролонгированного их воздействия на слизистую оболочку пазухи, что, в совокупности, ускоряет санацию гнойного очага, сокращает сроки лечения больного, время реабилитации, снижает частоту летальности и инвалидизации.
Изобретение касается проточно-промывного способа дренирования ОНП у пациентов с нарушением сознания и, следовательно, длительно вынужденно находящихся в горизонтальном положении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Известен способ дренирования ОНП, включающий установку катетера в полость верхнечелюстной пазухи на длительное время (см. С.З. Пискунов, А.И. Лазарев, Т.Г. Быканова «Консервативное и хирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита», Курск, 2004, стр. 48-49).
При осуществлении данного способа выполняют обезболивание слизистой оболочки носа в области нижнего носового хода аппликацией 10% раствора лидокаина. Затем производят пункцию иглой в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 1,5-2,0 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. После установки иглы, с помощью шприца, содержимое пазухи отсасывается или вымывается, а затем вводят антисептик или лекарственное средство. Через пункционную иглу в полость пазухи вводится проводник-леска. После этого иглу удаляют, а через образованное при пункции отверстие по проводнику вводят мягкий катетер и проводник удаляют. Катетер оставляют в пазухе для повторных процедур аспирации содержимого пазухи, промываний и порционного введения в полость пазухи лекарственных веществ.
Недостатками данного способа является то, что:
- дренирование возможно только одной верхнечелюстной пазухи, техническая возможность осуществления дренирования лобных, клиновидных пазух при осуществлении данного способа отсутствует;
- аспирация и ирригация пазухи производится через один катетер, у пациентов с нарушением сознания при промывании возможна аспирация содержимым пазухи и промывными водами;
- способ может сопровождаться рядом осложнений, таких как: проникновение иглы в противоположную, латеральную стенку верхнечелюстной пазухи; кровотечение; проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки; воздушная эмболия и т.д.
Известен также способ дренирования ОНП, включающий воздействие отрицательным и положительным давлением на полости пазух (см. Д.И. Тарасов, Г.И. Марков, B.C. Козлов «Инструкция по применению синус-катетера ямик-321», методические рекомендации, ЯГМИ, Ярославль, 1987, стр. 15-19).
При осуществлении данного способа установка синус-катетера в полость носа производится после анемизации слизистой оболочки носа и аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина. Далее при помощи шприца вводят воздух (около 10 мл) в задний баллон и передний. После проверки системы на герметичность, шприцом создают попеременно отрицательное и положительное давление в ОНП, с помощью чего производится эвакуация патологического содержимого, при этом голова пациента наклонена вперед и в сторону, противоположную той половине носа, где установлен синус-катетер. После этого пациента переводят в положение «лежа на боку», голова свисает с плеча в сторону пораженных пазух. Затем аналогичным образом в полость ОНП вводят лекарственный препарат.
Применение синус-катетера ЯМИК (Ярославские Маркова и Козлова) улучшает дренаж из ОНП за счет создания отрицательного давления в полости носа, позволяет осуществить одномоментную санацию верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух.
Недостатками данного способа является то, что:
- дренирование осуществляется без визуального эндоскопического контроля и носит кратковременный характер;
- воздействие лекарственных веществ на слизистую оболочку пазухи кратковременно, отсутствует техническая возможность пролонгированного введения лекарственного раствора в полость пазухи;
- выполнение способа невозможно при лечении осложненных форм синуситов;
- использование способа у пациентов с нарушением сознания не представляется возможным ввиду вынужденного горизонтального положения тела и невозможность смены положения головы;
- способ имеет большое количество противопоказаний: нарушения свертывающей системы крови, деформации и аномалии перегородки носа, пожилой возраст и т.д., что существенно ограничивает возможности его применения.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ дренирования ОНП, включающий выполнение дренажа из полости пазухи посредством двухканального дренажного элемента с использованием положительного и отрицательного давления во время дренирования (см. патент Украины №23622, МКИ А61М 25/00, 1998).
При осуществлении данного способа применяют двухканальный катетер. Катетер выполнен из полихлорвиниловой двухканальной трубки с канюлями и расширен в виде оливы на рабочем конце катетера. В одном из каналов трубки расположен проводник. Проводник состоит из рукоятки и стальной гибкой проволоки, имеющей два изгиба в одной плоскости, позволяющими установить катетер при различных анатомических вариантах строения полости носа. С целью уменьшения травматизации катетер выступает на 0,7-1 мм от дистального конца проводника. К рукоятке проводника присоединяется трубка, по которой подается поток воздуха через отверстие в рукоятке и по всей длине устройства между проводником и одним из каналов катетера.
После местной аппликационной анестезии верхнего носового хода и анемизации слизистой оболочки общего носового хода, устройство вводится в верхний носовой ход и продвигается по нему до возникновения чувства преграды, свидетельствующего о соприкосновении устройства с передней стенкой клиновидной пазухи. Затем устройство устанавливается в латеральное положение и, скользя по слизистой оболочке передней стенке основной пазухи, проводится вперед до ощущения чувства проваливания (попадание устройства в соустье основной пазухи). В течение всего процесса катетеризации подаваемая струя воздуха входит через отверстие в рукоятке проводника по всей его длине, между одним каналом катетера и проводником и, выходит на рабочем конце катетера, расширенном в виде оливы.
После завершения катетеризации проводник удаляется, а через оставленный катетер производится промывание основной пазухи, при этом через одну из трубок в сфеноидальный синус вводится раствор, изливающийся впоследствии через вторую трубку.
Недостатками данного способа является то, что:
- технические характеристики двухканальной трубки, ее конфигурация, заявленная техника осуществления дренирования - позволяют осуществить дренирование только одной клиновидной пазухи; при выявлении у пациента множественного поражения околоносовых пазух (полисинусит) представленный способ не позволяет осуществить дренирование лобных, верхнечелюстных пазух;
- введение двухпросветного катетера в полость клиновидной пазухи осуществляется без эндоскопического визуального контроля, что сопряжено с высоким риском повреждения ситовидной пластинки решетчатой кости с развитием ятрогенных внутричерепных осложнений;
- при промывании терапевтическое воздействие лекарственных веществ на слизистую оболочку пазухи носит кратковременный характер - в течение времени введения раствора шприцем через шприц-канюлю;
- при отсутствии активной эвакуации (аспирации) промывного раствора из полости пазухи он задерживается в ней, что повышает риск инфицирования содержимого пазухи с ухудшением клинического течения заболевания.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности дренирования ОНП у пациентов с нарушениями сознания путем снижения количество осложнений у пациента в послеоперационном периоде и сокращения сроков его реабилитации.
Для достижения указанного технического результата в способе дренирования околоносовых пазух, включающем выполнение дренажа из полости пазухи посредством дренажного элемента с использованием положительного и отрицательного давления во время дренирования, согласно изобретению в качестве дренажного элемента используют элемент проточно-промывочного дренирования, состоящий из двух трубок диаметром 4 мм из эластического материала с закругленными концами, причем одна из трубок предназначена для аспирации и выполнена с концом, имеющим перфорацию в виде боковых отверстий, а другую трубку используют в качестве трубки-ирригатора, при этом после выполнения эндоназальной эндоскопической операции под эндоскопическим контролем осуществляют установку дренажной трубки для аспирации в пораженные околоносовые пазуху или пазухи, при этом трубку для аспирации устанавливают так, чтобы ее перфорированный конец не выходил за пределы пазухи, причем к перфорированному концу трубки для аспирации подключают вакуум-аспиратор, работающий в постоянном режиме низкого вакуума, а именно меньше 20 кПа, а к трубке-ирригатору подключают систему для капельного введения лекарственных препаратов, затем посредством вышеуказанного элемента проточно-промывочного дренирования выполняют дренаж из пазух с непрерывной аспирацией промывной жидкости в течение 4-6 суток, при этом одномоментно с аспирацией производят введение стерильного водного раствора 0,05% хлоргексидина от системы для капельного введения лекарственных препаратов, который вводят со скоростью 60 капель в минуту.
Использование проточно-промывного дренирования верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух с непрерывной аспирацией промывной жидкости позволяет применить данный способ в любом положении головы и тела пациента, в том числе у больных с гнойно-воспалительными риносинусогенными внутричерепными осложнениями с различными формами нарушения сознания и находящихся в вынужденном горизонтальном положении. Непрерывная аспирация промывной жидкости исключает возможность выхода раствора за пределы пазухи в полость носа, носоглотку, дыхательные пути и аспирацию промывной жидкости у больных с нарушением сознания, находящихся в вынужденном горизонтальном положении.
Постоянная дозированная подача промывной жидкости в полость пораженной пазухи обеспечивает длительный (пролонгированный) контакт раствора со стенками пазухи и эффективный противовоспалительный эффект.
Благодаря возможности использования капельной системы для непрерывного введения лекарственных средств и антисептиков в полость пазухи с их одномоментной аспирацией достигается их пролонгированное воздействие на слизистую оболочку, что ускоряет санацию гнойного очага, сокращает сроки лечения больного, время реабилитации, снижает частоту летальности и инвалидизации.
Использование техники FESS (Functional endoscopic sinus surgery, функциональная эндоскопическая синус-хирургия) и эндоскопического контроля во время установки ирригационно-аспирационного дренажа позволяет снизить травматичность и риск развития ятрогенных осложнений (повреждение основания черепа, ВЧО и др.), так как врач имеет возможность визуального контроля за процессом проведения и установки дренажей. При выявлении у больного полисинусита (поражения нескольких пазух одновременно), применение техники FESS позволяет, при наличии показаний, осуществить дренирование нескольких пазух: лобных, верхнечелюстных, клиновидных. Использование эндоскопического контроля (техники FESS) в процессе установки дренажей обеспечивает возможность их надежной фиксации в области устья и просвете пораженной пазухи и возможность длительного (пролонгированного - до 4-6 суток) проведения ирригации-аспирации, воздействия на воспалительный очаг. Позволяет ускорить процесс выздоровления путем постоянного удаления тканевого детрита и патологического отделяемого из полости пазухи, воздействия на патогенную микрофлору. Одновременная, наряду с ирригацией, аспирация из полости пазухи улучшает ее аэрацию и не позволяет промывным водам попадать в дыхательные пути у больных с нарушением сознания.
Таким образом, длительное проточное промывание обеспечивает механическую очистку раны от тканевого детрита и патологического отделяемого, обеспечивает поступление воздуха в полость пазухи и достаточную аэрацию пазухи, а использование антибактериальных растворов оказывает прямой подавляющий эффект на микрофлору. Благодаря возможности использования капельной системы для непрерывного введения лекарственных средств и антисептиков в полость пазухи с их одномоментной аспирацией достигается их пролонгированное воздействие на слизистую оболочку, что ускоряет санацию гнойного очага, сокращает сроки лечения больного, время реабилитации, снижает частоту летальности и инвалидизации.
Заявляемый способ дренирования верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух у больных с нарушениями сознания за счет использования FESS и эндоскопического контроля во время установки дренажей в полость пораженной пазухи за счет длительной и непрерывной ирригации и аспирации в полости пазухи позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде, ускорить сроки санации очага инфекции.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежом, где на фиг. 1 показана схема элемента проточно-промывного дренажа, его установка в полость клиновидной пазухи. На чертежах использованы следующие позиции: 1 -полость пазухи; 2 - трубка для аспирации; 3 - перфорированный конец трубки 2 для аспирации; 4 - трубка-ирригатор; 5 - система капельного введения препаратов; 6 - вакуум-аспиратор.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациент находится в горизонтальном положении на спине. Для обезболивания используют местную анестезия раствором лидокаина 10% с предварительным нанесением на поверхность слизистой оболочки раствора адреналина 0,1% (анемизация слизистой). Также для обезболивания может быть использован эндотрахеальный наркоз. Дренирование пазух выполняют после окончания хирургической санации околоносовых пазух с использованием техники FESS, в раннем или позднем послеоперационном периоде после эндоназальной эндоскопической полисинусотомии по технике FESS, а также без предшествующего хирургического вмешательства на околоносовых пазухах при проведении консервативного лечения.
При выполнении заявленного способа под видеоэндоскопическим контролем с использованием техники FESS визуализируется естественное или сформированное в ходе хирургической операции соустье пораженной пазухи. Под визуальным эндоскопическим контролем в полость пазухи 1 вводят элемент проточно-промывного дренирования из двух трубок диаметром 4 мм из эластического материала с закругленными концами. Одна из трубок 2 предназначена для аспирации, конец 3 которой выполнен с перфорацией в виде боковых отверстий. При этом трубку для аспирации 2 устанавливают так, чтобы ее перфорированный конец 3 не выходил за пределы полости пазухи 1.
Аспирацию из полости пазухи по трубке 2 для аспирации осуществляют одновременно через все выполненные в трубке 2 боковые отверстия на конце 3 для исключения застоя промывной жидкости в полости пазухи, обеспечивая невозможность попадания промывной жидкости за пределы пазухи 1 в дыхательные пути с развитием аспирации. Это имеет важнейшее значение при проведении аспирации-дренирования пазух у пациентов с риносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями с нарушениями сознания, длительно находящиеся в вынужденном горизонтальном положении на спине для предотвращения аспирации промывной жидкости в нижние дыхательные пути.
Другую трубку используют в качестве трубки-ирригатора 4, через нее подают солевые растворы или антисептики. Проходимость трубок 2 и 4 проверяют на операционном столе путем ирригации и аспирации с использованием шприца объемом 20,0 мл. Обе трубки 2 и 4 связывают между собой нитью Prolen 3,0, концы нитей выводят на спинку носа и фиксируют лейкопластырем. К трубке-ирригатору 4 подключают систему для капельного введения лекарственных препаратов 5. Стерильный водный раствор хлоргексидина 0,05% вводят капельно в полость пазухи 1 со скоростью 60 капель в минуту.
К перфорированному концу 3 трубки для аспирации 2 подключают вакуум-аспиратор 6, работающий в постоянном режиме низкого вакуума (меньше 20 кПа по ГОСТ ISO 10079-3-2012). Промывная жидкость под воздействием низкого отрицательного давления собирается в емкость из прозрачного стекла. Состояние промывной жидкости из полости пазухи контролируют визуально. Когда промывной раствор стерильного водного раствора хлоргексидина 0,05% во флаконе заканчивается, осуществляют замену на полный флакон с промывным раствором. В течение всего времени дренирования ежедневно осуществляют эндоскопический контроль правильности установки трубок 2 и 4 элемента проточно-промывного дренажа. Длительность осуществления дренирования околоносовых пазух с использованием заявленного способа у пациентов с риносинусогенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями, сопровождающиеся различными формами нарушения сознания, определяют на основании комплексных клинических и лабораторных показателей динамики состояния больного.
Оценивают динамику состояния больного после осмотра врачами-специалистами: оториноларингологом, нейрохирургом, неврологом, реаниматологом, терапевтом, клиническим фармакологом. Осуществляют расчет интегральных шкал оценки состояния больного: Глазго, SOFA, АРЕСНЕII. Ежечасно осуществляют контроль состояния промывной жидкости, собранной в емкости вакуум-аспиратора 6. При наличии у больного положительной клинической динамики общего состояния, специализированного оториноларингологического и неврологического статуса, подтвержденной цифровыми показателями шкал интегральной оценки, а также при наличии в емкости вакуум-аспиратора 6 чистой (прозрачной) промывной жидкости без примесей гнойного содержимого, дренирование прекращают. Элемент проточно-промывного дренажа из полости пазухи 1 удаляют.
Способ поясняется следующим примером.
Пациент Ш., 32 лет, поступил в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» жалобами на сильную разлитую головную боль, боли в лобной области, общую слабость.
Из анамнеза: болен в течение 10 дней, после переохлаждения и ОРВИ. Выраженные головные боли, фебрильная температура появились за 2 дня до госпитализации.