К вопросу хирургического лечения рецидивов гнойно-некротических поражений стоп у пациентов сахарным диабетом

К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СТОП У ПАЦИЕНТОВ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В.А. Кисляков Кафедра общей хирургии

Астраханская государственная медицинская академия, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия, 414000

В сроки до 5 лет были проанализированы отдаленные результаты лечения 576 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями стоп у больных сахарным диабетом. 486 (84,4%) больным выполнено 763 операции. У 90 (15,6%) пациентов осложнения разрешены консервативно. У 152(27,6%) - результат отличный, не отмечалось рецидивов; у 287 (52,2%) - удовлетворительный, т.к. рецидивы гнойно-некротических осложнений не привели к высокой ампутации; у 111(20,2%) - отрицательный, т.к. рецидивы привели к высокой ампутации. Рецидивы гнойно-некротических осложнений чаще возникали в первые 3,5 года: с нейроишемической формой - 176 (58,5%), нейропатической - 106(83%), с ишемической -5 (16,7%). Рецидивы гнойно-некротических осложнений стоп увеличивают риск высоких ампутаций, летальности.

По данным ВОЗ численность больных сахарным диабетом (СД) во всем мире в 2000 г. составила 175,4 млн. человек. Предполагается, что к 2025 г. их число возрастет до 380 млн., т.е. увеличиться в 2,17 раза и около 90% приходится на долю пациентов СД 2 типа. В России было в 2004 году зарегистрировано более 2,274 млн. больных СД, из которых 88,3% - с СД 2 типа. К 2025 году ожидается 4,51 млн., т.е. увеличится в 2,18 раз . В настоящее время выделяют три клинические формы синдрома диабетической стопы (СДС): нейропатическая, ишемическая, смешанная (ней-роишемическая) [2, 6, 8, 10]. Показатели ежегодной частоты ампутаций у больных с СДС в индустриально развитых странах колеблются от 0,06 до 3,86 на 1000 больных СД. В России, согласно данным государственного регистра, эти показатели колеблются от 0,76 до 18,2 (в среднем 6,4) случаев на 1000 больных [1, 3, 4, 5, 9]. Пациенты, подвергшиеся ампутации конечности, составляют группу риска как в отношении потери второй (контралатеральной) конечности, так и в отношении смертности после ампутации [7, 11].

С целью совершенствования результатов лечения пациентов с рецидивами гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы были проанализированы истории болезней 576 пациентов. В возрасте до 45 лет -8 (1,4%), 45-60 лет - 196 (34%), 60-74 лет - 299 (52%), 75-89 лет -73 (12,6%). Мужчин - 125 (25%), а женщин -451 (75%). Сахарный диабет I типа - 30 (5,3%), II типа - 546 (94,7%). Длительность заболевания в 483 (83,9%) случаев составила более 10 лет, менее 10 лет - 93(16,1%). Течение заболевания у 552 (95,9%) было отягощено соматической патологией. По форме СДС распределялись следующим образом: нейроишемическая - 347 (60%); нейропатическая - 32(23%); ишемическая - 97 (17%). 486 (84,4%) больным выполнено 763 операции: ампутаций пальцев стопы - 50 (10,2%); экзартикуляций пальцев с резекцией головок плюсневых костей - 184 (37,9%); ампутаций стопы по Шарпу 75 (15,4%): с пластикой подошвенным лоскутом - 18(3,7%); ампутаций на уровне сустава Лис-франка или Шопара - 15 (3%); ампутаций на уровне голени у 14 (2,8%); ампутаций на уровне бедра - 152 (31,3%); хирургических обработок ран, некрэктомий, вскрытий гнойников, секвестрэктомий - 488 (64%). У 90 (15,6%) пациентов с гнойно-некротическими осложнениями на стопе, консервативно достигнут положительный эффект -сохранение стопы.

В результате опроса и анкетного обследования оказалось, что пациенты, которым выполнялись органосохраняющие операции на уровне стопы в 30% случаев игнорировали рекомендации специалистов и не обращались за помощью к ортопеду и в последующем не наблюдались у эндокринолога - подиатра. У 152 (27,6%) пациентов результат отличный, не отмечалось рецидивов; у 287 (52,2%) - удовлетворительный, т.к. рецидивы гнойно-некротических осложнений не привели к высокой ампутации; у 111 (20,2%) - отрицательный, т.к. рецидивы привели к высокой ампутации. У 398 (72,4%) возникли рецидивы гнойно-некротических осложнений в сроки до 5 лет (основное количество первые 3,5 года). По форме СДС распределялись следующим образом: нейроишемическая форма -301 (66,3%), нейропатическая - 27 (27%), ишемическая - 30 (6,7%). С сахарным диабетом I типа - 15 (3,4%), II типа - 439(96,6%). Диагностический алгоритм больных при рецидивах гнойно-некротических осложнений стоп позволял оценить тяжесть состояния и получить информацию о гнойно-некротическом очаге (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическая программа при рецидивах гнойно-некротических осложнений стоп у пациентов сахарным диабетом

Виды обследования Обязательные обследования Дополнительные обследования

Общеклинические методы исследования Клинический анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки ЭХО-кардиграфия, иммунологические исследования

Методы оценки гнойнонекротического очага Ренгенограмма стопы, бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, бактериологическое исследование раны Морфологическое исследование раны

Методы исследования степени ишемии, характеристика поражения артериального русла Пальцевое исследование артерий, УЗДГ артерий нижних конечностей с определением ЛПИ

Методы оценки нейропатии Исследование и оценка нейропатии

Стратегия и тактика оперативного лечения учитывала следующие моменты:

♦ степень декомпенсации сахарного диабета;

♦ степень тяжести состояния пациента и степень нарушений функций жизненно важных органов;

♦ объем и характер гнойно-некротического очага с учетом его анатомической локализации;

♦ распространенность и характер инфекционного процесса;

♦ наличие клинически значимой ангиопатии и выраженность ишемии пораженной конечности;

♦ форму синдрома диабетической стопы,

♦ сопутствующие заболевания степень их декомпенсации.

Комплексное консервативное лечение при рецидивах гнойно-некротических поражений включало:

♦ компенсацию сахарного диабета;

♦ иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности;

♦ антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;

♦ антикоагулянтную терапию;

♦ купирование явлений критической ишемии стопы;

♦ симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний;

♦ местное лечение диабетической стопы;

♦ лечение нейропатии;

♦ коррекцию иммунодефицита.

Комплексное консервативное лечение в до- и послеопрационном периоде включает применение методов эфферентной терапии.

Табица 2. Методы эфферентной терапии

Биологический процесс детоксикации Разведение и иммобилизация токсичных субстанций Биотрансформация токсичных субстанций Удаление токсичных субстанций

Интракорпоральная детоксикация Инфузионная гемодиллюция Непрямая электрохимическая детоксикация Форсированный диурез. Энтеросорбция

Экстракорпоральная детоксикация Плазмосорбция Гемооксигенация Плазмоферез

После ампутации на уровне бедра: ампутация контралатеральной конечности была выполнена у 35 (26,5%); ампутации пальцев и различные варианты малых ампутаций - 12 (9,0%). Результаты ампутации на уровне голени: реампутация у 1 (8%); новая ампутация у 2 (16%); малая ампутация контралатеральной конечности - 3 (25%); ампутация контралатеральной конечности на уровне бедра - 2 (16%). Результаты ампутаций пальцев и малых ампутаций на стопе в разные сроки: новые ампутации пальцев и малые ампутации той же стопы были выполнены у 26 (14,8%); новая ампутаций той же конечности на уровне бедра - 25 (14,2%); малые ампутации стопы и ампутации пальцев контралатеральной конечности - у 21 (12%); ампутация контралатеральной конечности на уровне бедра - 15 (8,7%). После хирургических обработок гнойников, этапных некрэктомий, секвестрэктомий: ампутации на уровне бедра выполнены 16 (5,7%); малые ампутации на уровне стопы - 36 (12,9). Результаты консервативного лечения язвенно-некротических поражений в сроки до 5 лет - язвы в 50 (35,9%); у 16 (15,3%) возникли деструктивные поражения на этой же или контралатеральной конечности и были выполнены ампутации пальцев или малые ампутации стопы. 15 (10,7%) - ампутация на уровне бедра. Летальность - 11 (2,8%). Рецидивы гнойно-некротических осложнений, которые не привели к высокой ампутации возникали чаще в первые 3,5 года: с нейроишемической формой - 176 (58,5%), нейропатической - 106 (83%), с ишемической - 5 (16,7%). В заключении можно сделать такие выводы : сохранение функционально активной конечности является главной задачей в лечении рецидивов гнойно-некротических осложнений стоп у больных с сахарным диабетом; риск рецидивов в ближайшие 3,5 года остается достаточно высоким, поэтому необходима мультидисциплинарная реабилитация больных; рецидивы гнойно-некротических осложнений стоп увеличивают риск высоких ампутаций, летальности; отдаленные результаты диктуют необходимость поисков превентивной тактики и методов хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бреговский В.Б. с соавт. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. СПб.: Издательство «ДИЛЯ», 2004. 272 с.

2. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Современные принципы ведения больных с синромом диабетической стопы // Сахарный диабет. 2005. № 1. С. 26-32.

3. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005. 197 с.

4. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000. С. 6-46.

5. Международный симпозиум «Диабетическая стопа». М., 2005. С. 10-35.

6. ADA «Preventive Foot Care in People With Diabetes» // Diabetes Care. Vol. 25, SUP. 1. JAN/2002.

7. Armstrong D.G., Fryckberg R. Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition // Diabetic Medicine. 2003. Vol. 20. P. 329-331.

8. Bloomgarden Z. T. Developments in diabetes and insulin resistance // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 161-167.

9. Boulton A., Connor H., Cavanagh P. The foot in diabetes. Third edition. 2002. P. 345-348.

10. Dale A.C., Nilsen T.I., Valten L. et al. Gender differences in long term mortality of ischemich heart disease associated with diabetes. Results from the HUNT study Eur Heart. J. 2006. 27(Abstract Suppl). P. 170.

11. Eldor R. et al. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies // Diabetic Medicine. November 2004. Vol. 21 (11). P. 1161-1174.

12. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2007. Т. 9. № 4.

13. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2006. Т. 8. № 4.

14. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2005. Т. 7. № 4.

15. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2004. Т. 6. № 4.

16. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2003. Т. 5. № 4.

17. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2002. Т. 4. № 4.

18. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2001. Т. 3. № 4.

19. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2000. Т. 2. № 4.

20. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2007. Т. 9. № 12.

21. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2006. Т. 8. № 12.

22. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2005. Т. 7. № 12.

23. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2004. Т. 6. № 12.

24. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2003. Т. 5. № 12.

25. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2002. Т. 4. № 12.

26. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2001. Т. 3. № 1.

27. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». URL: http://e-pubmed.org/isu.html. 2000. Т. 2. № 1.