Фармакоэпидемиологический анализ потребления органических нитратов в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного и стационарного типа

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОТРЕБЛЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНОГО И СТАЦИОНАРНОГО ТИПА

Е.В. Соляник, Е.В. Елисеева1, В.Н. Сысойкин, Б.И. Гельцер

Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава, г. Владивосток

Цель исследования: фармакоэпидемиологический анализ потребления органических нитратов в условиях стационара и на этапе амбулаторной помощи пациентам с ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС).

Материалы и методы. Проанализированы 902 медицинских карт стационарных больных, находящихся на лечении в кардиологическом отделении в период с 2004 по 2006 г. Изучены отчеты о медикаментозном обеспечении федеральных, региональных программ по лечению сердечно-сосудистой патологии и розничной продаже разных форм органических нитратов за три года. Для стандартизации исследования результаты представлены в виде установленной суточной дозы при назначении ее по основному показанию (Defained Daily Dose — DDD) в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией. Результаты. Выявлено довольно низкое суммарное потребление органических нитратов, средний показатель в стационаре составил 4,57 ± 0,13 DDD/100 койко-дней, при амбулаторном лечении больных ИБС был почти в 1,5 раза ниже — 3,12 ± ± 0,19 DDD/1000 чел./год. Установлено, что за весь изучаемый период чаще всего применялись изосорбид динитрат обеих форм высвобождения и изосорбид мононитрат обычной формы. Реже всего назначаются пролонгированные формы изосорбида мононитрата. Принципиальных различий в подходах к использованию органических нитратов в стационаре и на этапе амбулаторной помощи не отмечено. Наблюдается положительная тенденция к увеличению потребления препаратов с улучшенным фармакокинетическим профилем — изосорбида мононитрата пролонгированной формы.

Ключевые слова: фармакоэпидемиология, органические нитраты, ишемическая болезнь сердца.

1 Елисеева Екатерина Валерьевна, зав. кафедрой, д. м. н., профессор.

690002, Владивосток, пр-т Острякова, 2, ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, кафедра клинической фармакологии. Тел. (4232) 77-01-08. E-mail: yeliseeff@rbcmail.ru

Фармакоэпидемиологический анализ в последние десятилетия признается одним из ценных инструментов оценки эффективности проводимой фармакотерапии. Его необходимость продиктована существенной разницей между рекомендациями по лечению заболеваний и реальной практикой назначения лекарственной терапии. Результаты фармакоэпидемиологиче-ских исследований способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к «идеальным» при условии следования медицинским стандартам [1, 2].

При заболеваниях, где наиболее активным врачебным вмешательством является медикаментозное лечение, анализ потребления лекарственных средств является особенно важным. Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной инвалидизации и смертности, что обусловливает постоянный поиск путей оптимизации программ их лечения. Именно с этим обстоятельством связан активный и постоянный интерес к фармакоэпидемиологическим исследованиям кардиологических препаратов.

В структуре сердечно-сосудистой патологии преобладает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и особенно ее хронические формы (ХИБС), требующие длительного и затратного лечения, которое далеко не всегда является эффективным. Среди причин недостаточной эффективности признаются неадекватная коррекция факторов риска и нерациональная фармакотерапия. Так, около 10 % потребителей кардиологической помощи пользуются устаревшими лекарственными средствами с низкой фармакологической активностью, причем часто самостоятельно определяя выбор препарата, без предварительной консультации с врачом [5]. Кроме того, и среди врачей наблюдается приверженность к назначению лекарственных средств с недоказанной эффективностью, использование препаратов по ошибочным показаниям или рекомендованных лекарств в неадекватной дозировке [3, 4, 6].

Основой успешного лечения ИБС считается адекватная антиангинальная и антиишемиче-ская терапия, медикаментозной составляющей которой являются р-блокаторы, антагонисты кальция и органические нитраты. Последние, несмотря на отсутствие доказательной базы об их влиянии на прогноз при ИБС, остаются востребованными, поскольку эффективно купиру-

ют приступы стенокардии и предупреждают возникновение новых. Применение органических нитратов основывается на патофизиологическом обосновании и клиническом опыте [7]. В настоящее время из всех групп органических нитратов предпочтение отдается препаратам изо-сорбида динитрата и изосорбида мононитрата обычной и пролонгированной формы высвобождения. Изосорбид мононитрат признается более эффективным для профилактики ангинозных приступов из-за высокой биодоступности. В действительности же, самым востребованным из органических нитратов в практике стационарной и амбулаторной помощи является изосорби-да динитрат обычной формы высвобождения [4—5]. Имеющиеся данные позволяют считать ситуацию с назначением органических нитратов недостаточно благополучной, так как наряду с низкой клинической эффективностью терапии ИБС имеют место экономические издержки в виде дополнительных затрат пациентов, лечебно-профилактических учреждений, страховых компаний и государства.

Следует признать, что фармакоэпидемиоло-гических исследований, дающих представление о реальном применении органических нитратов, недостаточно, а их результаты нельзя рассматривать в масштабах всей страны в связи с существенными региональными различиями, в организации кардиологической службы и финансировании программ лечения ИБС.

Представления о сложившейся модели применения органических нитратов необходимы для информирования врачей об ошибках назначения этих препаратов и коррекции региональных стандартов терапии ИБС.

Целью исследования являлся фармакоэпи-демиологический анализ потребления органических нитратов в условиях стационара и на этапе амбулаторной помощи пациентам с ИБС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось ретроспективно. Для изучения потребления органических нитратов в стационаре проводился анализ медицинской документации: медицинской карты стационарного больного (форма 025/у), статистического талона с записью уточненных диагнозов (форма 025/2у), годовых отчетов о работе кардиологического отделения. Для стандартизации исследования результаты представлены в виде установленной суточной дозы при назна-

чении ее по основному показанию (Defained Daily Dose — DDD) в соответствии с анатомо-терапевти-ческо-химической классификацией [8]. Для оценки потребления органических нитратов в стационаре использовали показатель DDD/100 койко-дней, рассчитанный с учетом средней продолжительности кой-ко-дня, фактической и плановой работы койки в условиях кардиологического отделения. Потребление органических нитратов в амбулаторной практике оценивали как DDD/1000 чел./год. Расчет производили с учетом продаж всех групп органических нитратов, которые регистрировались в КГУП «Приморская краевая аптека».

Статистический анализ результатов проводили в операционных средах Windows с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows и Statistica v.6. Достоверность различий между средними показателями (M ± m) потребления оценивали по критерию Стьюдента (t). При анализе относительных величин (%) использовали z-критерий для относительных величин. Различия между выборками считали достоверными при p < 0,05.

Были проанализированы 902 медицинских карты стационарных больных, находящихся на лечении в кардиологическом отделении в период с 2004 по 2006 г. К рассмотрению принимались указанные в листах назначений препараты органических нитратов, с учетом дозы и длительности приема перораль-ных изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата обычной и пролонгированной форм высвобождения. Были изучены отчеты о медикаментозном обеспечении федеральных, региональных программ по лечению сердечно-сосудистой патологии и розничной продаже разных форм органических нитратов за три года.

Исследование одобрено независимым междисциплинарным Комитетом по этической экспертизе Владивостокского государственного медицинского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Использование органических нитратов в качестве антиангинальной терапии в условиях стационара отличается от применения их для этих

же целей при амбулаторном лечении ХИБС. Так, в 2004 г. органические нитраты назначались в 57,9 % случаев, в 2005 г. — в 55,2 %, а в 2006 г. их использование снизилось до 52,7 %. В то же время потребление органических нитратов пролонгированной формы, по данным исследования ATP survey, при назначении их по основному показанию составляет 87 %. Данные о потреблении органических нитратов в стационаре представлены в табл. 1.

Суммарное потребление органических нитратов в 2004 г. составило 4,91 DDD/100 кой-ко-дней. Показатели потребления изосорбида динитрата обычной и пролонгированной формы были существенно выше и составили 1,48 и 1,63 DDD/100 койко-дней соответственно. Самым низким был показатель потребления изосорбида мононитрата пролонгированной формы — 0,56 DDD/100 койко-дней.

В 2005 г. суммарное потребление было несколько ниже — 4,67 DDD/100 койко-дней. Снизились показатели потребления нитратов пролонгированной формы, недостоверно увеличилось лишь потребление изосорбида мононитрата обычной формы до 1,31 DDD/100 кой-ко-дней.

В 2006 г. наблюдалось достоверное снижение суммарного потребления органических нитратов по сравнению с 2004 г. до 4,14 DDD/100 кой-ко-дней. Снизились показатели изосорбида ди-нитрата обычной и пролонгированной формы на 35 и 23 % соответственно, а потребление мононитрата обеих форм высвобождения осталось практически на прежнем уровне. Среднее потребление органических нитратов в стационаре составило 4,57 ± 0,01 DDD/100 койко-дней, в том числе нитратов обычной формы высвобождения 1,27 ± 0,02 DDD/100 койко-дней, при этом самым высоким был средний показатель потребления изосорбида динитрата пролонгиро-

Таблица 1

Потребление органических нитратов (DDD/100 койко-дней) в стационаре за 3 года

Лекарственная форма органических нитратов 2004 2005 2006 M t m

Изосорбида динитрат обычной формы высвобождения 1,48 1,34 1,01 1,27 0,06

Изосорбида динитрат пролонгированной формы высвобождения 1,63 1,53 1,35 1,51 ± 0,04

Изосорбида мононитрат обычной формы высвобождения 1,23 1,31 1,27 1,27 0,06

Изосорбида мононитрат пролонгированной формы высвобождения 0,56 0,49 0,51 0,52 t 0,05

Суммарное потребление 4,91 4,67 4,14* 4,57 t 0,13

* p < 0,05.

Таблица 2

Потребление органических нитратов в амбулаторной практике лечения ХИБС

Лекарственная форма органических нитратов 2005 2006 2007 М Ь т

Изосорбида динитрат обычной формы высвобождения 1,24 0,98 0,34* 0,85 ь 0,12

Изосорбида динитрат пролонгированной формы высвобождения 1,42 1,21 1,22 1,28 0,38

Изосорбида мононитрат обычной формы высвобождения 0,84 0,72 1,05 0,87 ь 0,09

Изосорбида мононитрат пролонгированной формы высвобождения 0,05 0,12* 0,19 0,12 0,04

Суммарное потребление 3,55 3,02 2,80* 3,12 ь 0,19

* р < 0,05.

ванной формы, а самым низким — изосорбида мононитрата пролонгированной формы. Таким образом, наряду с достаточно низким использованием органических нитратов для антианги-нальной терапии наблюдается также консервативная приверженность к назначению динитра-та обычной формы высвобождения, в то время как наиболее оптимальные по фармакокинети-ческим параметрам изосорбида динитрат и особенно изосорбида мононитрат пролонгированной формы применяются недостаточно.

Несмотря на более низкое суммарное потребление органических нитратов для антиангинальной терапии в амбулаторной практике по сравнению с таковым в стационаре, общие тенденции применения разных групп органических нитратов одинаковы. Так, суммарное потребление органических нитратов снижается из года в год и в 2007 г. достоверно ниже, составляя 2,80 000/1000 чел/год (табл. 2).

Показатель потребления изосорбида динит-рата пролонгированной формы был самым высоким во все годы наблюдения, хотя выявилось незначительное снижение его в 2007 г. до 1,22 000/1000 чел./год. Потребление изосорбида мононитрата имеет тенденцию к повышению, причем это касается как пролонгированных, так и обычных форм высвобождения. Отмечено достоверное увеличение показателя потребления мононитрата пролонгированной формы: в 2006 г. он составил 0,12 0 00/1000 чел/год с тенденцией к увеличению в 2007 г. Потребление изосорби-да мононитрата увеличилось, но оставалось минимальным из всех органических нитратов.

Средний показатель потребления органических нитратов при амбулаторном лечении больных ХИБС почти в 1,5 раза ниже, чем при лечении в стационаре, и составляет 3,12 ± 0,19 000/1000 чел./год. По—прежнему самый высокий уровень потребления у изосорбида динитрата пролонгированной формы — 1,28 ±

0,38 0 00/1000 чел./год, а самый низкий у изо-сорбида мононитрата пролонгированной формы — 0,12 ± 0,02 0 00/1000 чел./год. Таким образом, и в амбулаторной практике для антианги-нальной терапии недостаточно используются современные органические нитраты.

Существенным различием применения органических нитратов в условиях стационара и при амбулаторном лечении ХИБС является использование их аэрозольных форм. Так, в стационаре аэрозольные формы изосорбида динитрата и нитроглицерина применяются редко, в 3,4 %, а в амбулаторной практике в 3 раза чаще. Такие различия обусловлены спецификой режимов стационарных и амбулаторных больных. Тем не менее аэрозольные формы органических нитратов и нитроглицерина могут применяться значительно чаще и в стационаре, и особенно в амбулаторной практике, так как не только быстро купируют приступы стенокардии, но и эффективно предотвращают их появление.

Использование органических нитратов и препаратов депо нитроглицерина для амбулаторного лечения хронической ишемической болезни сердца за 3 года Примечание. НГ — нитроглицерин, ИСДН — изосорбида динитрат обычной формы высвобождения, ИСДНпр — изосорбида динитрат пролонгированной формы высвобождения, ИСМН — изосорбида мононитрат обычной формы высвобождения, ИСМНпр — изосорбида мононитрат пролонгированной формы высвобождения.

При изучении потребления органических нитратов при амбулаторном лечении установлено, что за весь изучаемый период чаще всего применялись изосорбида динитрат обеих форм высвобождения и изосорбида мононитрат обычной формы. Реже всего назначаются пролонгированные препараты изосорбида мононитрата ( рисунок). Одновременно с повышением потребления изосорбида мононитрата наблюдается снижение использования динитрата обычной формы высвобождения. Такую тенденцию можно считать позитивной, однако все еще недостаточной для приближения к «идеальным» параметрам медикаментозного лечения ИБС, которое предполагает более широкое использование пролонгированных форм органических нитратов. Было выявлено достаточно широкое использование пролонгированных форм нитроглицерина для амбулаторного лечения ХИБС. Препараты депо нитроглицерина назначались в 5,35 % в 2005 г., с последующим снижением до 2,95 % в 2007 г.

Средний показатель потребления препаратов депо нитроглицерина составляет 0,11 ± 0,02, что практически равнозначно показателю изо-сорбида мононитрата пролонгированной формы, это при том, что последние признаются наиболее перспективными по фармакокинетическим параметрам, а применение пролонгированных форм нитроглицерина давно считается нецелесообразным. Такая ситуация может быть связана с приверженностью некоторого количества больных ХИБС к лечению препаратами депо нитроглицерина и отсутствием в рекомендациях ВНОК по лечению стабильной стенокардии конкретных указаний на нецелесообразность применения пероральных форм нитроглицерина.

ВЫВОДЫ

По результатам проведенных исследований принципиальных различий в подходах к использованию органических нитратов для антианги-нальной терапии ИБС в стационаре и на этапе

амбулаторной помощи не отмечено. Наблюдается положительная тенденция к увеличению потребления препаратов с улучшенным фармако-кинетическим профилем — изосорбида мононитрата пролонгированной формы. Наряду с этим остаются востребованными органические нитраты с низкой фармакологической эффективностью и откровенно устаревшие препараты.

Таким образом, отмечена существенная разница между реальной клинической практикой потребления органических нитратов для анти-ангинальной терапии ИБС и стандартами лечения стабильной стенокардии. Сложившаяся ситуация требует широкого освещения среди кардиологов и врачей общей практики в рамках образовательных программ включения в региональные стандарты конкретных рекомендаций по использованию тех или иных групп органических нитратов в зависимости от клинической картины и уровня лечебно-профилактических учреждений. Это позволит более полно реализовать стратегические задачи здравоохранения, направленные на рациональное использование ограниченных ресурсов и сдерживание затрат.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ацель Е.А., Мухамадуллина Л.Н., Галявич A.C. и др. // Клин. фармакология и терапия. — 2007. — № 16. — C. 86—88.

2. Зырянов С.К. // Фарматека. — 2003. — № 3. — С. 13—17.

3. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю. // Кардиология. — 2003. — № 11. — С. 23—26.

4. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. // Там же. — 2003. — № 5. — С. 9—15.

5. Петров В.И., Решетько О.В. // Клин. фармакология и терапия. — 2004. — № 13 (5). — С. 72—77.

6. Рыженкова И.Г., Решетько О.В., Герасимов В.Б. и др. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2003. — № 9. — С. 151.

7. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. // Росс. кардиол. журн. — 2005. — № 1 (51). — С. 70—72.

8. Anatomaical Therapeutic Chemical (ATC) classification index with Defined Daily Doses (DDDs), January 2005, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway, — 85 p.