Оценка гипотензивной терапии с использованием суточного мониторинга внутриглазного давления

УДК 617.7

оценка гипотензивной терапии

с использованием суточного мониторинга внутриглазного давления

© Ю. с. Астахов1, в. о. соколов12, н. в. Морозова1,2, д. П. новиков2, М. а. Морозов1,2

Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург СПБ ГБУЗ Диагностический центр № 7 (глазной), Санкт-Петербург

G При выборе препарата врач должен быть уверен в эффективности препарата и его безопасности для пациента. Проведение многочисленных пострегистрационных исследований различных аспектов применения лекарственных средств призвано помочь клиницистам правильно оценивать возможности предлагаемых препаратов. Цель данного исследования оценить гипотензивный эффект и переносимость препаратов Глаупрост, Дуопрост, Дорзопт Плюс у пациентов с ПОУГ, по данным суточного мониторинга ВГД по циркадианным ритмам тонометром Icare one. Все три препарата (Глаупрост, Дуопрост, Дорзопт Плюс) обеспечили стойкий гипотензивный эффект в течение 3 месяцев наблюдения. Гипотензивный эффект препаратов (Глаупрост, Дуопрост, Дорзопт Плюс) был подтверждён данными мониторинга ВГД по циркадианным ритмам с использованием тонометра Icare one. Мониторинг внутриглазного давления по циркадианным ритмам позволил получить значительно больше данных для оценки гипотензивного эффекта по сравнению с однократным измерением ВГД по Маклакову, что повышает достоверность оценки гипотензивного эффекта.

G ключевые слова: аналоги простагландинов; Глаупрост; Дуопрост; Дорзопт Плюс; I-care one; тонометрия с учётом циркадианных циклов; биоритмологическая схема измерения ВГД.

iop-LowERiNG therapy EvALuATMN usiNG 24-hour iop MoNIToRING

© Yu. S. Astakhov1, V. O. Sokolov1,2, N. V. Morozova1,2, D. P. Novikov2, M. A. Morozov1,2

First I. P Pavlov State Medical University, Saint Petersburg Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children

G When choosing a medication, a doctor has to be sure in its efficacy and safety for the patient. The conduct of multiple post-registration studies on different aspects of medications' use is aimed at helping the clinician to correctly evaluate the therapeutic potential of proposed medications. The aim of present study is to evaluate the IOP-lowering efficacy and tolerability of Glauprost, Duoprost, Dorzopt Plus in POAG patients according to 24 -hour IOP monitoring data by circadian rhythms measured with Icare one tonometer. The IOP monitoring by circadian rhythms allowed obtaining considerably more data for IOP-lowering efficacy evaluation in comparison with single IOP measurement using Maklakov tonometer. This increases the IOP-lowering efficacy evaluation accuracy.

G Key words: prostaglandin analogues; Glauprost; Duoprost; Dorzopt Plus; Icare one; tonometry adjusted by circadian cycles; biorhythmologic IOP measurement diagram.

актуальность

Единственный доказанный способ сохранения зрительных функций при глаукоме — снижение внутриглазного давления (ВГД) до индивидуально безопасного («целевого») уровня. С учётом того, что основной массой пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) являются

пожилые люди, к важным требованиям терапии относятся безопасность, хорошая переносимость и удобный режим применения препаратов. Вместе с тем приблизительно в 60 % ПОУГ диагностируется в развитой и далекозашедшей стадиях болезни, и рассчитывать на длительный успех монотерапии у таких больных вряд ли возмож-

но. Большинство пациентов через 2 года лечения нуждаются в комбинации препаратов. При выборе таких комбинаций возрастает внимание к препаратам с дополнительными свойствами, позволяющими снижать офтальмотонус и улучшать кровоток в сосудах сетчатки и зрительного нерва, способствуя нейропротекторному действию.

Снижение стоимости препаратов ведет к повышению доступности лечения. Отчасти это связано с появлением генерических аналогов простаглан-динов на Российском фармакологическом рынке. Однако для практикующего офтальмолога вопрос выбора конкретного препарата усложняется. При выборе препарата врач должен быть уверен в эффективности препарата и его безопасности для пациента. Отдельные фармакологические компании, предлагая свой вариант лекарственного средства, ссылаются на исследования проведённые для оригинального препарата. Такой подход некорректен, так как особенности производственного цикла, содержание вспомогательных компонентов во флаконе не совпадают, а это может влиять и на гипотензивную эффективность препарата и на переносимость лечения, и частоту побочных эффектов. Подтверждение биоэквивалентности для глазных капель, к сожалению, невозможно. Радикальным решением проблемы было бы проведение многоцентровых рандомизированных исследований, однако, это дорогостоящие и организационно сложные мероприятия. Проведение многочисленных пострегистрационных исследований различных аспектов применения лекарственных средств призвано помочь клиницистам правильно оценивать возможности предлагаемых препаратов.

Оценка гипотензивного эффекта препаратов для их рекомендации к использованию в клинической практике значительно осложнена целым рядом факторов (погрешности тонометрии, индивидуальные особенности биомеханических параметров глаза и др.). Один из самых значимых — суточные колебания внутриглазного давления. Измерение ВГД дважды в день (утром и вечером) не даёт возможности правильно судить о гипотензивном эффекте препарата в течение суток. Применение современных тонометров, позволяющих многократно измерять офтальмотонус в разное время дня, в сочетании с методиками измерения по циркадианным ритмам позволяет приблизиться к решению этой проблемы.

цель работы

Оценка эффективности и безопасности применения препаратов Глаупрост, Дуопрост и Дорзопт

Плюс у пациентов с ПОУГ по данным суточного мониторинга ВГД по циркадианным ритмам тонометром Icare one в рамках открытого контролируемого проспективного клинического исследования.

материалы и методы

В исследовании участвовало 93 пациента (129 глаз), 52 женщины и 41 мужчина, средний возраст 64 года. Пациенты с первичной откры-тоугольной глаукомой I—11 стадии. Критерии включения — возраст старше 18 лет, диагноз ПОУГ I—11 стадии в одном или обоих глазах, острота зрения не ниже 0,3.

Критерии исключения — индивидуальная непереносимость аналогов простагландинов, воспалительные заболевания глаза и придаточного аппарата, гипотония (по данным мониторинга АД), брадикардия, бронхиальная астма и другие виды соматической патологии, исключающие местное применение неселективных p-блокаторов. гипертоническая болезнь, системное применение Р-адреноблокаторов и гипотензивных препаратов, фистулизирующие операции или иные хирургические вмешательства включая лазерные.

На этапе включения для верификации диагноза проводилось рутинное обследование, HRT ДЗН, компьютерная периметрия, пахиметрия. Оценивался соматический статус пациентов по данным анамнеза и контролю АД и ЧСС на приёме.

Пациенты были распределены по группам в зависимости от исходной терапии.

I группа — пациенты с ПОУГ стабилизированной на монотерапии простагландинами.

II группа — пациенты с ПОУГ стабилизированной на комбинированной терапии проста-гландинами и р-блокаторами.

III группа — пациенты с ПОУГ стабилизированной на комбинированной терапии Р-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы.

Определялись показатели офтальмотонуса без гипотензивной терапии (после 3 недель отмывки): ВГД по Маклакову, тонометрия тонометром Icare one (производитель Tiolat Oy, Финляндия) по циркадианным ритмам. Расписание измерений приведено в таблице 1.

Пациенты первой группы получали в течение 3 мес. терапию препаратом Латанапрост 0,005 % (Глаупрост).

В неё вошли — 32 пациента (46 глаз) 17 женщин и 15 мужчин средний возраст 64 года. Средняя площадь ДЗН 2,23 мм2, Среднее значение MD = —2,84 dB. Средние значения центральной толщины роговицы 546 ± 6 мкм

Таблица 1

Биоритмологическая схема измерения ВГД [4]

День Время измерения

1 2230

700

2 1310

1940

850

3 1525

2100

4 1040

1740

Допустимое отклонение времени ± 20 мин

Пациенты второй группы получали фиксированную комбинацию Латанопрост 0,005 % + Ти-молол 0,5 % (Дуопрост).

Её составили — 33 пациента (44 глаза) 19 женщин и 14 мужчин средний возраст 63 года. Средняя площадь ДЗН 2,21 мм2, среднее значение MD = —3,89 dB. Средние значения центральной толщины роговицы 557±5 мкм.

По данным тонометрии, во всех группах получен гипотензивный эффект. Различия между уровнем ВГД до лечения и на фоне терапии статистически достоверны (р < 0,001).

Пациенты третьей группы получали в течение 3 месяцев фиксированную комбинацию дорзола-мид 2 % + тимолол 0,5 % (Дорзопт Плюс).

В третью группу вошли — 28 пациентов (39 глаз) 16 женщин и 12 мужчин средний возраст составил 64 года. Средняя площадь ДЗН — 2,21 мм2, Среднее значение MD = —2,67 dB. Средние значения центральной толщины роговицы 534 мкм.

После 1 и 3 месяцев терапии во всех группах повторно определялись показатели: ВГД по Ма-

клакову и тонометрия тонометром Icare one по циркадианным ритмам. Тонометрия по Маклако-ву проводилась в утренние часы 11:00 ± 20 мин.

В течение периода наблюдения от рекомендованной терапии в группе пациентов, получавших Глау-прост, отказались 2 пациента из-за местных побочных эффектов (гиперемия), в группе пациентов, получавших Дуопрост, у 1 пациента развилась умеренная брадикардия и системная гипотония, и терапия была изменена, в группе пациентов, получавших Дорзопт Плюс, отказались 4 пациента из-за местных побочных эффектов (гиперемия, жжение).

результаты исследования

Для анализа полученных результатов сравнивались данные тонометрии по Маклакову, данные среднего ВГД за период мониторинга и амплитуда колебаний офтальмотонуса (табл. 2).

При анализе результатов мониторинга ВГД по циркадианным ритмам для каждого пациента было получено от 9 до 16 достоверных измерений офтальмотонуса (встроенный алгоритм определения достоверности тонометра Icare one).

Для анализа были выбраны средние значения ВГД и амплитуда колебаний ВГД (разница между максимальными и минимальными значениями ВГД за период мониторинга). Изменения средних значений офтальмотонуса для каждого препарата приведены на рисунках 1—3.

Для оценки гипотензивного эффекта в течение 1 и 3 месяцев терапии рассчитано снижение ВГД в % от исходного уровня. Эти расчёты могут быть использованы для сравнения с данными мета-анализов по оригинальным препаратам (рис. 4).

Амплитуда колебаний ВГД также претерпела изменения в течение 3 месяцев терапии. Динамика показателя представлена на рисунке 5.

Таблица 2

Изменения офтальмотонуса на фоне терапии

Глаупрост Дуопрост Дорзопт Плюс

мм рт. ст. % мм рт. ст. % мм рт. ст. %

До лечения по Маклакову 28,4 29,9 28,5

Icare сред 24,1 25,8 23,9

Амплитуда Icare 15 18 14

1 мес по Маклакову 19,6 31,0 19,5 34,8 20,5 28,1

Icare сред 16,4 32,0 17,4 32,6 17,1 28,5

Амплитуда Icare 8 10 12

3 мес по Маклакову 19,4 31,7 19,4 35,1 20,4 28,4

Icare сред 16,2 32,8 17,3 32,9 17 28,9

Амплитуда Icare 6 11 12

По данным тонометрии, во всех группах получен гипотензивный эффект. Различия между уровнем ВГД до лечения и на фоне терапии статистически достоверны независимо (р<0.001).

1. Гипотензивный эффект для группы I (Глаупрост) в мм рт. ст. Изменение ВГД на фоне терапии достоверно р<0,001

Рис. 4. Сравнение групп по гипотензивному эффекту в % от исходного

Рис.

2. Гипотензивный эффект для группы II (Дуопрост) в мм рт. ст. Изменение ВГД на фоне терапии достоверно p<0,001

Рис. 3. Гипотензивный эффект для группы III (Дорзопт Плюс) в мм рт. ст. Изменение ВГД на фоне терапии достоверно p<0,001

выводы

1. Все три препарата (Глаупрост, Дуопрост, Дорзопт Плюс) обеспечили стойкий гипотензивный эффект в течение 3 месяцев наблюдения.

2. Гипотензивный эффект препаратов (Глаупрост, Дуопрост, Дорзопт Плюс) был подтверждён данными мониторинга ВГД по циркадианным ритмам с использованием тонометра Icare one. Мониторинг внутриглазно-

Рис. 5. Динамика амплитуды колебаний ВГД в мм рт ст.

го давления по циркадианным ритмам позволил получить значительно больше данных для оценки гипотензивного эффекта по сравнению с однократным измерением ВГД по Маклако-ву, что повышает достоверность оценки гипотензивного эффекта.

3. Средний гипотензивный эффект препаратов (Глаупрост, Дуопрост, Дорзопт Плюс) в данном исследовании сопоставим с данными многоцентровых исследований и метаанализов проведённых для оригинальных препаратов.

4. Местные и системные побочные эффекты при применении препаратов Глаупрост, Дуопрост и Дорзопт Плюс не отличались от возможных побочных эффектов данных фармакотерапев-тических групп препаратов, что в большинстве случаев позволяет рассчитывать на их длительное применение.

список литературы

1. Астахов Ю. С., Акопов Е. Л., Потемкин В. В. Сравнительная характеристика современных методов тонометрии. Вестник офтальмологии. 2008; 5: 11-14.

2. Астахов Ю. С., Акопов Е. Л., Потемкин В. В. Аппланационная и динамическая контурная тонометрия: сравнительный анализ. Офтальмологические ведомости. 2008; 1 (1): 4-12.

3. Астахов Ю. С., Потемкин В. В. Толщина и биомеханические свойства роговицы: как их измерить и какие факторы на них влияют. Офтальмологические ведомости. 2008; 1 (4): 36-43.

4. Астахов Ю. С., Устинова Е. И., Катинас Г. С., Устинов С. Н., Бай-гушева С. С. О традиционных и современных способах исследования офтальмотонуса. Офтальмологические ведомости. 2008; 1 (2): 7-12.

5. Байгушева С. С. Биоритмы офтальмотонуса в норме и при глаукоме. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 2009.

6. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Еричев В. П. Национальное руководство по глаукоме. М.; 2015 .

7. Ловпаче Дж. Н., Киселева Т. Н., Рамазанова К. А. Опыт применения аналога простагландина препарата глаупрост 0,005% при лечении первичной открытоугольной глаукомы. Возможности его комбинации с другими препаратами. Рос. офталь-мол. журнал. 2012. Т. 5, № 1. С. 42-45.

8. Camras C., Alm A., Watson P. Glaucoma treatment for 1 year with latano-prost, a prostaglandin analog, in the USA, Scandinavia and UK. American Academy of Ophthalmology, Annual Meeting: Atlanta. 1995;89.

9. Sihota R., Saxena R., Agarwal H. C., Pandey R. M., Gulati V. Peak pressures: crossover study of timolol and latanoprost. Eur J Ophthalmol. 2003; 13 (6).

10. Watson P., Stjernschantz J. The latanoprost Study Group in United Kingdom: A six month randomized, double-masked study comparing latanoprost to timolol in open angle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 1995;103:126-37.

references

1. Astakhov Yu. S., Akopov E. L., Potemkin V. V. Sravnitel'naya kharakteris-tika sovremennykh metodov tonometrii. [Comparative characteristics of modern methods of tonometry]. Vestnik oftal'mologii. 2008; 5: 11-14.

2. Astakhov Yu. S., Akopov E. L., Potemkin V. V. Applanatsionnaya i dinamicheskaya konturnaya tonometriya: sravnitel'nyy analiz.

Сведения об авторах:_

Астахов Юрий Сергеевич — д. м. н., профессор кафедры офтальмологии. Кафедра офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России.197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: astakhov73@mail.ru Соколов Виталий Олегович — к. м. н., главный врач. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: tavvos50@rambler.ru

Морозова Наталья Владимировна — к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части, Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru

Новиков Денис Павлович — заведующий глаукомным отделением. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: glaznov@list.ru

Морозов Михаил Александрович— аспирант. Кафедра офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России.197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16

Applanation and Dynamic contour tonometry: a comparative analysis]. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2008; 1 (1): 4-12.

3. Astakhov Yu. S., Potemkin V.V. Tolshchina i biomekhanicheskie svoyst-va rogovitsy: kak ikh izmerit' i kakie faktory na nikh vliyayut. [Corneal thickness and corneal biomechanics. How to measure it and what factors influence it]. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2008; 1 (4): 36-43.

4. Astakhov Yu. S., Ustinova E. I., Katinas G. S., Ustinov S. N., Bay-gusheva S. S. O traditsionnykh i sovremennykh sposobakh issle-dovaniya oftal'motonusa. [On traditional and modern methods of ophthalmotonus fluctuations investigation]. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2008; 1 (2): 7-12.

5. Baygusheva S. S. Bioritmy oftal'motonusa v norme i pri glaukome. [The circadian rhythms of IOP in normal and glaucoma ]. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb.;2009.

6. Egorov E. A., Astakhov Yu. S., Erichev V. P. Natsional'noe rukovod-stvo po glaukome. [National guidance on glaucoma]. M.; 2015 .

7. Lovpache Dzh. N., Kiseleva T. N., Ramazanova K. A. Opyt prime-neniya analoga prostaglandina preparata glauprost 0,005% pri lechenii pervichnoy otkrytougol'noy glaukomy. Vozmozhnosti ego kombinatsii s drugimi preparatami. [Experience with the use of prostaglandin analogue drug glupost of 0.005% in the treatment of primary open-angle glaucoma. The possibility of combination with other drugs]. Ros. oftal'mol. zhurnal. 2012. T. 5, № 1. S. 42-45.

8. Camras C., Alm A., Watson P. Glaucoma treatment for 1 year with latanoprost, a prostaglandin analog, in the USA, Scandinavia and UK. American Academy of Ophthalmology, Annual Meeting: Atlanta. 1995;89.

9. Sihota R., Saxena R., Agarwal H. C., Pandey R. M., Gulati V. Peak pressures: crossover study of timolol and latanoprost. Eur J Ophthalmol. 2003; 13 (6).

10. Watson P., Stjernschantz J. The latanoprost Study Group in United Kingdom: A six month randomized, double-masked study comparing latanoprost to timolol in open angle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 1995;103:126-37.

Astakhov Yury Sergeevich — MD, PhD, Doc.Med.Sci., professor. Ophthalmology Department, First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6/8, building 16. E-mail: astakhov73@mail.ru Sokolov Vitaly Olegovich — MD, PhD, head of the center. Diagnostic center No 7 (ophthalmological) for adults and children. 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: tavvos50@ rambler.ru

Morozova Natalya Vladimirovna — MD, PhD, deputy head of the center, Diagnostic center No 7 (ophthalmological) for adults and children. 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38. Email: morozova_dc@mail.ru

Novikov Denis Pavlivich — MD, head of glaucoma department. Diagnostic center No 7 (ophthalmological) for adults and children. 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: glaznov@list.ru Morozov Mikhail Alexandrovich — MD, aspirant. Ophthalmology Department, First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6/8, building 16