СПОСОБ ЗАЩИТЫ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
ENTEROENTEROANASTOMOSES PROTECTION APPROACH

Изобретение относится к хирургии, в частности к способам защиты термино-терминальных тонко- и толстокишечных анастомозов.
Известен способ защиты термино-терминальных тонко- и толстокишечных анастомозов (см. В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, А.П.Фаллер, И.В.Леоненко, С.С.Медведев, С.С.Андреев «Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости», журнал «Трудный пациент» №4 - 2005, с.10-15), заключающийся в том, что производится защита соустий полых органов от несостоятельности швов изолированным участком большого сальника.
Недостатком этого метода является то, что изолированный сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, а может подвергаться в последующем полной дегенерации и замещаться грубой волокнистой соединительной тканью, что чревато стенозированием соустья.
Известен также способ илеоколопластики по Дортону (Dorton) (см. И.М.Матяшин, А.М.Глузман «Справочник хирургических операций», Киев, «Здоровье», 1979, с.193), взятый в качестве прототипа, когда при илеоколопластике переднюю поверхность анастомоза подшивают к большому сальнику, проводя швы через сальник и стенку толстой кишки.
Недостатком этого способа является то, что возможна несостоятельность швов анастомоза в связи с тем, что: 1) сальник не укрывает заднюю стенку анастомоза; 2) кровоснабжение сальника может оказаться недостаточным для реваскуляризации анастомоза; 3) участок большого сальника подшивается без учета интрамуральных сосудов, которые могут прокалываться или перевязываться, что приводит к локальной ишемии зоны анастомоза и кровотечениям в шовной полосе; 4) при этой методике возможно ущемление петель кишечника.
Задачей заявленного изобретения является повышение эффективности и надежности заживления межкишечных анастомозов.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе защиты межкишечных анастомозов, включающем подшивание анастомозов к большому сальнику, выкраивают сальниковый трансплантат на сосудистой ножке с интраорганным пульсом на всем протяжении сальникового трансплантата, окутывают трансплантатом шовную полосу в виде кольца, фиксируют сальниковый трансплантат П-образными серозно-мышечными швами к стенке кишечника с обеих сторон по ходу крупных интрамуральных сосудов и большой сальник подшивают к брыжейке кишки в бессосудистой зоне.
Использование заявленного изобретения позволит улучшить кровоснабжение шовной полосы анастомоза и ускорить регенерацию тканей за счет использования участка большого сальника на сосудистой ножке с хорошей гемодинамикой, предупредить ятрогенные повреждения интрамуральных сосудов и лигирование их, а также ущемление петель кишечника. Сальник при этом надежно фиксируется к шовной полосе по всему периметру анастомоза. При использовании данного способа нет деформации зоны анастомоза, стенозирования его, обеспечивается герметичность и перитонизация, что способствует стойкой и быстрой регенерации тканей.
Заявленный способ поясняется чертежами, на которых изображены: фиг.1 - шовная полоса анастомоза в виде кольца окутана сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке; фиг.2 - сальниковый трансплантат фиксирован П-образными серозно-мышечными швами к стенке кишечника, большой сальник подшит к брыжейке кишки.
Заявленный способ реализуется следующим образом: после оперативного вмешательства (ушивания ран тонкой или толстой кишки, наложения термино-терминальных тонко- и толстокишечных анастомозов и др.), санации брюшной полости выкраивают участок большого сальника на сосудистой ножке с наилучшим кровоснабжением, измеряя интраорганный пульс (например, по З.М.Сигалу (см. Сигал З.М. «Феномен взаимопреобразования пульсового и непрерывного кровотока в интрамуральных артериях». Известия академии наук СССР, М., 1982, с.795-799)) в трех точках: у основания трансплантата, на середине и в дистальном отделе, окутывают сальником шовную полосу анастомоза в виде кольца (фиг.1) и фиксируют П-образными серозно-мышечными швами к стенке кишечника по ходу интрамуральных сосудов с обеих сторон сальника, без тугого затягивания к стенке оперированного участка кишки. Во избежание ущемления петель кишечника большой сальник подшивают к брыжейке кишки в бессосудистой зоне (фиг.2).
Пример 1.
Больной И. Диагноз: проникающая колото-резаная рана брюшной стенки с повреждением тонкого кишечника. Гемоперитонеум, перитонит. Операция - резекция тонкой кишки, термино-терминальный еюно-еюноанастомоз, интраоперационный гемодинамический контроль, перитонизация шовной полосы участком большого сальника на сосудистой ножке, подшивание большого сальника к брыжейке тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости.
При ревизии органов брюшной полости на расстоянии 1,0 м от Трейтцевой связки обнаружена резаная рана тощей кишки, пересекающая более 2/3 диаметра кишки. Произведена резекция поврежденного участка с наложением термино-терминального еюно-еюноанастомоза.
Во время операции при гемодинамическом исследовании на протяжении выкроенного участка большого сальника на сосудистой ножке у основания его, на середине и в дистальном отделе выявлена амплитуда пульсовых осцилляций - соответственно 5,0 мм; 3,0 мм и 2,5 мм. Произведена фиксация сальникового трансплантата П-образными серозно-мышечными швами к стенке кишки по ходу интрамуральных сосудов и нервов, прикрывая шовную полосу. Большой сальник подшит к брыжейке тонкой кишки.
При контрольном рентгенологическом исследовании кишечника перед выпиской из стационара нарушений моторно-эвакуарной функций и деформации тонкой кишки у больного не выявлено. При обследовании пациента через один год рентгенологически органической патологии не выявлено.
Пример 2.
Больной Д. Диагноз: огнестрельное ранение живота с повреждением тонкого кишечника, перитонит. Операция - ушивание ран тонкой кишки, интраоперационный гемодинамический контроль, перитонизация шовной полосы участком большого сальника на сосудистой ножке, подшивание большого сальника к брыжейке тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости.
При ревизии органов брюшной полости на расстоянии 60-70 см от связки Трейтца обнаружены три раны тощей кишки в размере до 2,0 см·×1,5 см. Произведено ушивание ран кишечника.
Во время операции при гемодинамическом исследовании на протяжении выкроенного участка большого сальника на сосудистой ножке у основания его, на середине и в дистальном отделе определяется амплитуда пульсовых осцилляций - соответственно 4,0 мм; 2,5 мм; 2,0 мм. Произведена фиксация сальникового трансплантата П-образными серозно-мышечными швами вокруг кишки в виде кольца, закрывающего ушитые раны. Большой сальник подшит к брыжейке тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной переведен на энтеральное питание на третьи сутки после операции.
При контрольном рентгенологическом исследовании кишечника перед выпиской из стационара нарушений моторно-эвакуарной функций и деформации тонкого кишечника у больного не выявлено. Через один год при рентгенологическом обследовании органической патологии не выявлено.