СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННОЙ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ КИСТИ И ТРЕХФАЛАНГОВЫХ ПАЛЬЦЕВ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ
METHOD FOR CORRECTING COMBINED FLEXURAL CONTRACTURE OF THE HAND AND THREE-PHALANX FINGERS IN SPASTIC PARALYSIS

Изобретение относится к области медицины, к нейрохиругии, неврологии, пластической хирургии, а также к ортопедии, и может быть использовано для хирургической коррекции комбинированных контрактур трехфаланговых пальцев и предплечья, сопровождающихся укорочением мышц сгибателей трехфаланговых пальцев кисти и сгибателей запястья. Такая патология встречается при спастических поражениях верхней конечности, ишемической контрактуре (Фолькмана), артрогрипозе.
Деформации легкой степени могут быть корригированы методами консервативной ортопедии, например, с использованием шинирования, туторов или терапевтическими методами (например, ботулинотерапия) (1).
Для коррекции деформаций средней и тяжелой степеней необходимо хирургическое вмешательство.
Проблема изолированной сгибательной контрактуры трехфаланговых пальцев кисти решена. При умеренном укорочении мышц сгибателей трехфаланговых пальцев кисти возможно их фракционное удлинение, предполагающее выполнение насечек в местах перехода этих мышц в сухожилия (2). Кроме того, для уменьшения патологической мышечной тяги могут выполняться мобилизующие операции: отслойка мышц от апофизов костей или смещение их вместе с точкой фиксации дистально и отсечения сухожилий от места их прикрепления (т.н. мышечные слайдинги и релизы).
При выраженных деформациях необходимо более существенное удлинение мышц или сухожилий. С этой целью используют различные варианты сухожильно-мышечных транспозиций и их комбинации (3). Наибольшего удлинения сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти позволяет добиться операция Эпштейна-Розова (superficialis to profundus procedure). При этом, после пересечения сухожилий поверхностных сгибателей проксимальнее начала карпального канала, а сухожилий глубоких сгибателей у места перехода сухожильной части в мышечную, выполняют транспозицию дистальных концов сухожилий глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев на проксимальные концы сухожилий поверхностных сгибателей трехфаланговых пальцев (4).
Проблема изолированной сгибательной контрактуры в кистевом суставе решена за счет выполнения операций, включающих удлинение или релиз сухожилий сгибателей запястья, и формирования противотяги сгибателям запястья путем сухожильно-мышечных транспозиций. Наиболее распространена методика, при которой для восстановления баланса разгибателей пересаживают локтевой сгибатель запястья в позицию лучевого разгибателя кисти (фиг. 1). Описаны и другие мышцы-доноры для транспозиций: лучевой сгибатель запястья, круглый пронатор (фиг. 2), плечелучевая мышца (5, 6, 7). Перечисленные мышцы пересаживают в позицию как длинного, так и короткого лучевого разгибателя кисти. Расчет баланса антагонистов на запястье при этом очень сложен из-за бокового направления тяги сухожилий.
Кроме того, при использовании множественных сухожильно-мышечных перемещений всегда встает проблема реабилитации пациента и обучения его использовать перемещенные мышцы.
Важно отметить, что перечисленные выше виды оперативных вмешательств решают изолированно проблемы сгибательной контрактуры пальцев и сгибательной контрактуры кистевого сустава. Решение же комбинации этих проблем, что весьма часто встречается в клинической практике, на данный момент возможно за счет одновременного выполнения описанных выше процедур (операции Эпштейна-Розова и транспозиции одной из перечисленных мышц в позицию лучевого разгибателя запястья). Такое решение мы считаем не рациональным.
Задача данного изобретения состоит в разработке эффективной методики оперативной коррекции комбинированной сгибательной контрактуры пальцев и кисти, при которой достигалось бы существенное удлинение сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти и формировалась мышечная тяга, направленная на разгибание кисти при максимально экономном и биомеханически выгодном использовании двигательных единиц.
Технический результат данного изобретения состоит в повышении эффективности оперативного лечения комбинированной сгибательной контрактуры кисти и пальцев за счет реализации перечисленных позиций:
- существенное удлинение сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти;
- регулируемое по силе восстановление переднезаднего и бокового баланса запястья;
- сохранение при транспозиции «популярных» мышц-доноров для резерва;
- профилактика гиперэкстензии в проксимальных межфаланговых суставах II-V пальцев;
- использование в качестве мышц-доноров единиц, симфазных по работе мышцам-реципиентам.
Результат достигается за счет выполнения:
- Пересечения сухожилий поверхностных сгибателей трехфаланговых пальцев кисти на уровне основных фаланг, а сухожилий глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев кисти на уровне предплечья.
- Транспозиции дистальных концов сухожилий глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев кисти с удлинением на проксимальные концы сухожилий поверхностных сгибателей пальцев.
- Использования дистальных концов сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти для тенодеза проксимальных межфаланговых суставов, препятствующего переразгибанию данных суставов.
- Транспозиции проксимальных концов сухожилий глубокого сгибателя пальцев на тыл кисти и подключение их к лучевым и локтевому разгибателям запястья. При этом возможно использование, в зависимости от необходимой мощности разгибательного усилия и бокового баланса, различных комбинаций подключения четырех брюшек мышцы-донора (глубокого сгибателя II-V пальцев).
На фигурах изображены:
фиг. 1 - транспозиция локтевого сгибателя запястья на короткий лучевой разгибатель запястья:
позиция 1 - локтевой сгибатель запястья
позиция 2 - длинный лучевой разгибатель запястья
позиция 3 - короткий лучевой разгибатель запястья.
Фиг. 2 - Транспозиция круглого пронатора предплечья на короткий лучевой разгибатель запястья:
позиция 2 - длинный лучевой разгибатель запястья
позиция 3 - короткий лучевой разгибатель запястья
позиция 4 - круглый пронатор
позиция 5 - плечелучевая мышца.
Фиг. 3 - способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры кисти и пальцев (вид спереди):
позиция 6 - сухожильный трансплантат
позиция 7 - проксимальные концы сухожилий поверхностного сгибателя II, III, IV, V пальцев
позиция 8 - ножки (дистальные концы) сухожилий поверхностных сгибателей II, III, IV, V пальцев
позиция 9 - проксимальная часть (мышечная) глубокого сгибателя II, III пальцев
позиция 10 - проксимальная часть (мышечная) глубокого сгибателя IV, V пальцев
позиция 11 - дистальные концы сухожилий глубоких сгибателей II, III, IV, V пальцев.
Фиг. 4 - способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры кисти и пальцев (вид сзади):
позиция 2 - длинный лучевой разибатель запястья
позиция 3 - короткий лучевой разибатель запястья
позиция 6 - сухожильный трансплантат
позиция 12 - локтевой разгибатель запястья.
Фиг. 5 - способ коррекции комбинированной сгибательной контрактуры кисти и пальцев (вид спереди: пальцы):
позиция 8 - ножки (дистальные концы) сухожилий поверхностных сгибателей II, III, IV, V пальцев
позиция 11 - дистальные концы сухожилий глубоких сгибателей II, III, IV, V пальцев
Фиг. 6 - внешний вид руки при комбинированной сгибательной контрактуре (клинический пример: пациентка М., 25 лет с левосторонним спастическим гемипарезом в результате ДЦП).
Фиг. 7 - внешний вид руки на 14-е сутки после операции (клинический пример: пациентка М., 25 лет с левосторонним спастическим гемипарезом в результате ДЦП).
Способ осуществляется следующим образом (фиг. 3, 4, 5).
Фигурным разрезом по ладонной поверхности предплечья осуществляют доступ к сухожилиям сгибателей на протяжении зоны проксимальнее запястной связки, проводят их идентификацию. Через доступы по нейтральным линиям на основных фалангах отсекают ножки сухожилий поверхностных сгибателей II-V пальцев. Остатки ножек поверхностных сгибателей фиксируют к основной фаланге с формированием тенодеза в положении разгибания 180°, что способствует предотвращению переразгибания проксимальных межфаланговых суставов. Фиксация может быть выполнена с применением якорных фиксаторов или трансоссального шва. Сухожилия поверхностных сгибателей выводят в рану на предплечье и отводят в сторону. Сухожилия глубоких сгибателей отсекают у места начала сухожильной части. По возможности кисть и пальцы выводят в физиологическое положение. Если это необходимо, то удлиняют сгибатели кисти (фракционно, Z-образно или с помощью сухожильных трансплантатов) или их отсекают от места крепления, в случаях, когда запланирована их транспозиция, или же отсутствует активное управление этими мышцами. В функционально выгодном (нейтральном) положении подбирают оптимальную длину сухожилий сгибателей пальцев и отсекают их излишки от поверхностных сгибателей. Излишки сгибателей могут быть использованы в качестве сухожильных аутотрансплантатов. Разделяют мышечные брюшки глубоких сгибателей между сгибателями III и IV пальцев. К ним подшиваются сухожильные трансплантаты. Выполняют кожные разрезы в проекции сухожилий разгибателей запястья (локтевого, длинного лучевого, короткого лучевого), после чего их выделяют и мобилизуют. Из этих ран подкожно тупо формируют каналы по боковым поверхностям предплечья в ладонную рану по направлению к концам мышц глубоких сгибателей: с локтевой стороны к сгибателям IV и V пальцев, а с лучевой стороны к сгибателям II и III пальцев. В каналы проводят сухожильные трансплантаты (излишки сгибателей или аллотрансплантаты) и фиксируют к соответствующим сухожилиям разгибателей кисти с подбором тонуса в физиологическом положении. Затем производят шов дистальных концов сухожилий глубоких сгибателей к проксимальным концам поверхностных сгибателей, как при операции Эпштейна-Розова (2, 3). Возможно выполнение оперативного вмешательства с применением сухожильных аллотрансплантатов для шва на разгибатели, тогда расчет тонуса сгибателей пальцев и иссечение их избытка производят после шва разгибателей кисти и непосредственно перед швом сгибателей пальцев. В случаях комбинации с другими транспозициями, например, на разгибатели пальцев, или удлинением сгибателей запястья, выделение мышц-доноров производят при работе со сгибателями, а шов их выполняют после шва разгибателей кисти, но до шва на сгибатели пальцев.
При избыточной тяге глубокого сгибателя возможно подключение не всех мышечных брюшек, а, в зависимости от баланса тонуса, в различных комбинациях. Возможные комбинации при этом могут быть от подключения всех брюшек мышцы-донора к одному из сухожилий-реципиентов, до описанного варианта с равномерно сбалансированным подключением по паре мышечных брюшек с локтевой и лучевой стороны. В частности при выраженной сгибательной контрактуре кисти и локтевой девиации кисти можно выполнить подключение сухожилий от всех четырех брюшек глубокого сгибателя пальцев к длинному лучевому разгибателю запястья. При сочетании сгибательной контрактуры кисти с лучевой девиацией возможно подключение всех брюшек к локтевому разгибателю запястья. В случае если боковой (лучелоктевой) баланс кисти уравновешен, подключают сухожилия глубокого сгибателя 2, 3 пальцев к длинному лучевому разгибателю запястья, а сухожилия глубокого сгибателя 4, 5 пальцев к локтевому разгибателю запястья. Регулировка переднезаднего баланса осуществляется путем использования разного количества двигательных единиц, т.е. возможно перемещение и подключение к сухожилиям-реципиентам не всех четырех мышечных брюшек глубокого сгибателя пальцев, а трех, двух или одного.
Контролируют гемостаз и ушивают кожные раны. Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой на предплечье-кисть-пальцы по тыльной поверхности. Положение: тыльное разгибание кисти 120 градусов, сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V лучей 120 градусов, разгибание межфаланговых суставов 180 градусов. При этом пальцы в повязке не фиксируются. Таким образом, сохраняется возможность сгибания в пястно-фаланговых суставах от 120 градусов - до полного сгибания, в межфаланговых суставах от 180 градусов до полного сгибания. Через 3 недели лонгета может быть укорочена таким образом, чтобы сохранялась иммобилизация кистевого сустава, были освобождены пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Такая лонгета сохраняется еще на 3 недели, в случаях спастичности сгибателей - 5 недель.
Преимуществами данного способа является то, что разделение мышцы-донора глубокого сгибателя и раздельное подключение к лучевому (лучевым) и локтевому разгибателям кисти позволяет лучше регулировать боковой баланс кисти. Наличие 4 раздельных мышечных брюшек у мышцы донора позволяет градуировать по силе подключаемые двигательные единицы.
Биомеханика работы мышц: синхронное напряжение разгибателей запястья и сгибателей пальцев при захвате обуславливает более легкое переобучение транспонированных мышц новой функции.
Клинический пример.
Пациентка М. 25 лет. Диагноз: ДЦП, спастический левосторонний гемипарез, комбинированная контрактура верхней конечности (фиг. 6). Устранение контрактуры было выполнено с применением описанной методики, в дополнение было выполнено: релиз круглого пронатора, длинной ладонной мышцы, транспозиция локтевого сгибателя кисти на сухожилия общего разгибателя II-V пальцев, локтевого разгибателя запястья на длинный лучевой разгибатель запястья. Достигнут хороший ближайший результат (фиг. 7), устранено порочное положение кисти, и пациентка может самостоятельно удерживать кисть в функциональном положении, так же она может сгибать и разгибать пальцы в достаточной для схвата амплитуде.
Список использованной литературы
1. В.В. Умнов с соавт. Принципы планирования хирургического лечения верхней конечности у пациентов с детским церебральным параличом // Травматология и ортопедия России. - 2013. - 2 (68). - С. 57-62.
th
2. M.G. Carlson Cerebral Palsy: Green's Operative Hand Surgery 5 edition Elsevier, 2005, P 1197-1235.
3. Д.Г.Наконечный с соавт. Ортопедическая коррекция при спастических параличах верхней конечности. Первый опыт. Материалы конференции: III Международный конгресс "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности", 16-17 мая 2013 г.
4. В.В. Умнов, В.А. Новиков, А.В. Звозиль ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКОЙ РУКИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ЧАСТЬ II. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ // Травматология и ортопедия России. - 2011 - 3 (61) С. 137-145.
5. G. Evans Hand And Upper Extremity Reconstruction, Elsevier Limited, 2009, P 193-207.
st
6. W. Rockwell, C. Stern Tendon Transfers: Plastic Surgery, Indications and Practice 1 Edition, Elsevier Inc, 2009, P 1139-1149.
7. J. Weinzweig Plastic Surgery Secrets Plus, 2nd Edition, 1999 by Mosby, P 825-837.