Способ медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с сопутствующим обструктивным хроническим нарушением функции дыхательной системы вне обострения
METHOD OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS OF WORKING AGE IN EARLY RECOVERY PERIOD OF ISCHEMIC STROKE WITH ACCOMPANYING OBSTRUCTIVE CHRONIC RESPIRATORY SYSTEM DISTURBANCE OUTSIDE EXACERBATION

Изобретение относится к области медицины, физиотерапии, ЛФК, неврологии, пульмонологии, медицинской реабилитации при коморбидных патологиях, и может быть использовано как при санаторно-курортной, так и стационарной и амбулаторной реабилитации пациентов, имеющих сочетанные нарушения - в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) при наличии сопутствующих хронических нарушений функции дыхательной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, хронический бронхит и др. вне обострений).
Известно (Марченко В.Н. Коморбидный больной, Петрозаводск, 31.10.2018), что у пациентов с ХОБЛ на длительной кислородотерапии, в случае индекса коморбидности Чарлсона, равного 0, 1, 2, смертность через 3 года составила, соответственно, 55, 64,5 и 82,3%. На каждые 10% снижения ОФВ1 сердечно-сосудистая смертность у пациентов с ХОБЛ возрастает на 28%.
Коморбидность хронической патологии дыхательной системы и сердечно-сосудистых нарушений, их взаимовлияние как факторов риска друг друга, а также возможность разработок подходящих для коморбидных пациентов комплексных реабилитационных программ широко изучались иностранными исследователями (Zhang J. et al. Influence of lung function and sleep-disordered breathing on stroke: a community-based study // Eur J Neurol. 2018 Nov; 25(11):1307-e112; Vainshelboim B. et al. Supervised exercise training improves exercise cardiovascular function in idiopathic pulmonary fibrosis // Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Apr; 53(2):209-218; McDonald C.F., Khor Y. Advances in chronic obstructive pulmonary disease // Intern Med J. 2013 Aug; 43(8):854-62; Vijayan V.K. Chronic obstructive pulmonary disease // Indian J Med Res. 2013 Feb; 137(2):251-69; Salzwedel A. et al. Outcome quality of in-patient cardiac rehabilitation in elderly patients-identification of relevant parameters // Eur J Prev Cardiol. 2014 Feb; 21(2): 172-80. doi: 10.1177/2047487312469475. Epub 2012 Nov 20; Bensimhon D.R. et al. Effect of exercise training on ventricular function, dyssynchrony, resting myocardial perfusion, and clinical outcomes in patients with heart failure: a nuclear ancillary study of Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing (HF-ACTION); design and rationale // Am Heart J. 2007 Jul; 154(1):46-53; www.serdechno.ru, http://candyland27.ru/insult-medpokazaniya/hobl-posle-insulta, дата обращения 20.09.2019).
Российские исследователи также активно занимались данной проблемой (Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмонология. 2013; (3):5-19, https://doi.org/10.18093/0869-0189-2013-0-3-5-19, https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/188/187; Гельцер Б.И. и др. Коморбидность хронической обструктивной болезни легких и ишемического инсульта // Клиническая медицина, 2018, N 1, с. 5-12; Тарасенко О.Ф. ИБС и ХОБЛ, патофизиологические особенности клиники и лечения, дисс…к.м.н., М., 2009).
На сегодня ХОБЛ является третьей причиной заболеваемости и смертности взрослого населения, на втором месте - инсульт, который рассматривают как суррогатный показатель артериальной гипертонии (АГ), так как именно АГ является его основной причиной (Cooper RS. Using public health indicators to measure the success of hypertension control // Hypertension 2007; 49:773-774; [GBD] Global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy. [Электронный ресурс]. URL: http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/publications/policy-report/global-burden-disease-generating-evidence-guiding-policy, дата обращения: 21.10.2015).
Распространенность самой АГ оценивается как 35-45% популяции в целом (Costanzo S, Di Castelnuovo A et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary habit profile in European communities with different risk of myocardial infarction: the impact of migration as a model of gene environment interaction project // J Hypertens 2008; 26:2303-2311.
Под коморбидностью понимают наличие у больного одновременно двух и более нозологических форм, возникновение и развитие которых патогенетически взаимосвязано. Коморбидное состояние модифицирует течение каждого заболевания. АГ и ХОБЛ - одно из наиболее частых сочетаний бронхолегочной и кардиоваскулярной патологии, для которого характерно утяжеление течения обоих патологических процессов. Фактически, коморбидность АГ и ХОБЛ представляет собой качественно новое состояние, отличающееся по патогенетическим механизмам и клиническим проявлениям от изолированного течения каждого из этих заболеваний и требующее ранней и отличной от изолированного течения болезней терапевтической стратегии. Вопросы выработки данной стратегии весьма актуальны в современной клинике внутренних болезней, так как необходимы для совершенствования программ диспансеризации, разработки индивидуальных профилактических мероприятий, ранней диагностики ХОБЛ у больного АГ и, наоборот, АГ у больного ХОБЛ, своевременного начала терапии именно коморбидного состояния. Учитывая патогенетические и клинические особенности коморбидности АГ и ХОБЛ, прямая экстраполяция данных о предикторах заболевания, полученных при изучении больных с изолированной патологией, невозможна, коморбидное состояние требует отдельного изучения. Тем более данные вопросы важны при уже имеющемся исходе АГ в виде ИИ, для эффективной вторичной профилактики, ускорения реабилитации данной группы коморбидных пациентов.
Решение вопросов о лечении и реабилитации пациентов с мультиморбидностью осложняется еще и тем, что данная коморбидная патология чаще встречается у пациентов достаточно пожилого возраста (Jones S.M. et al. A psychometric examination of multimorbidity and mental health in older adults // Aging Ment Health. 2016; 20(3):309-17. doi: 10.1080/13607863.2015.1008988. Epub 2015 Feb 12; Тарасова О.Ф., дисс., см. выше).
В исследовании Тарасенко О.Ф. (см. выше дисс., М., 2009) отмечено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями (62% наблюдений среди больных ХОБЛ старших возрастных групп выявлены сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)). У пациентов сочетанной патологией ХОБЛ и ИБС снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ООВ1) на 10% увеличивает на 14% вероятность смертельного исхода.
ХОБЛ является экологически опосредованным хроническим воспалительным заболеванием с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких, которое характеризуется развитием частично обратимой, а при прогрессировании воспаления - необратимой бронхиальной обструкцией. Социальными факторами, изменяющими стиль жизни и предрасполагающими к массовому распространению ССЗ и ХОБЛ, можно считать урбанизацию общества и нарушение экологического равновесия. Сопутствующие этим процессам малоподвижный образ жизни, курение, неправильное питание традиционно являются факторами риска ССЗ, в том числе инсультов, и ХОБЛ.
Ассоциированная патология ИБС и ХОБЛ отягощает течение, усложняет клиническую картину заболеваний, что обусловлено общими звеньями патогенеза ассоциированных заболеваний. Взаимоотягощающее влияние патологий определяет рациональность назначения лекарственных препаратов.
Тарасенко О.Ф. при ассоциированных ИБС и ХОБЛ предложено назначение кардиоселективных адреноблокаторов (Бисогамма 5,0-12,5 мг/сут) под контролем ФВД в период стабильного течения заболеваний. У пациентов с ИБС в сочетании с АГ и латентной формой ХОБЛ (по данным спирометрии) кардиоселективные адреноблокаторы являются препаратами выбора первой линии. В работе также показано, что включение препаратов магния (Магнерот 3 г/сут), тиотропия бромида (Спирива) и кардиоселективного адреноблокатора (Бисогамма) в комплексную терапию оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление функции сердца и улучшение вентиляционной функции легких, улучшает качество и дальнейший прогноз жизни пациентов, препятствуя развитию эмфиземы легких, хронической сердечной недостаточности.
Авдеев С.Н. (см. выше: Пульмонология. 2013; (3):5-19) при сочетанной патологии ХОБЛ и ССЗ, с учетом их патогенетических взаимосвязей, отмечает, что уровень заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) и ИИ у больных с обострением ХОБЛ составил соответственно 1,1 и 1,4 случая на 100 пациентов в год. У 426 больных ХОБЛ выявлено 524 случая ИМ, а у 482 пациентов с ХОБЛ - 633 случая ИИ. У пациентов, перенесших ИИ, частота обострений ХОБЛ, потребовавших назначения системных кортикостероидов (ГКС), была достоверно выше, чем у больных без такового. Полученные данные подчеркивают необходимость рациональных медицинских воздействий при ХОБЛ для снижения риска сердечно-сосудистых событий как в стабильную фазу, так и при обострении.
При ХОБЛ традиционно используют ингаляционные бронходилататоры (ИБД) (сальбутамол, фенотерол, ил быстродействующие антихолинергические препараты - ипратропиум), ГКС, антибиотики, кислород и респираторную поддержку. Многие национальные и международные руководства при ХОБЛ рекомендуют использование комбинированной терапии, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.
При этом, как правило, мукоактивные препараты не упоминаются в современных руководствах, посвященных терапии обострений ХОБЛ, хотя повышенная продукция бронхиального секрета является важным звеном патогенеза. Избыточный секрет в дыхательных путях при ХОБЛ может быть обусловлен либо его чрезмерной продукцией бокаловидными клетками вследствие стимуляции нейтрофильной эластазой и/или свободными радикалами, либо недостаточной его эвакуацией вследствие нарушенного мукоцилиарного клиренса. Поэтому с позиции патофизиологии мукоактивные препараты при ХОБЛ могут иметь свою точку приложения. Так, добавление в схему терапии карбоцистеина (средняя доза - около 4 г в сутки) приводит к уменьшению выраженности симптомов кашля и сложности отхождения мокроты); У больных, принимавших N-ацетилцистеин (NAC) в дозах 600 и 1200 мг в сутки, отмечены более выраженные положительные изменения симптомов (снижение частоты и интенсивности кашля, уменьшение затруднения при откашливании мокроты и аускультативной картины), по сравнению с больными группы плацебо.
Кроме того, предлагается активно использовать методы мобилизации и удаления бронхиального секрета, поскольку его гиперпродукция секрета и плохая эвакуация из дыхательных путей представляет серьезную проблему для многих пациентов с ХОБЛ. У них можно достичь существенного улучшения состояния, используя специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей с помощью высокочастотных колебаний воздушного потока, например, высокочастотной перкуссионной вентиляцией легких (ВЧПВЛ). Это метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха (перкуссии) подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (60-400 циклов/мин) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон). Перкуссии могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. Пульсирующий быстрый поток воздуха при ВЧПВЛ создает в дыхательных путях колебания, способствующие мобилизации бронхиального секрета, а противофазный воздушный поток перемещает секрет в проксимальном направлении, откуда его легче удалить.
Другим методом является методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки (ВЧКГС), которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и улучшают не только легочный газообмен, но и клиренс дыхательных путей. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором, надувающим жилет в пульсовом режиме, при этом частота осцилляций и давление воздуха в жилете регулируются в зависимости от задач терапии и состояния пациента: при более низких частотах увеличивается объем воздуха, перемещаемого в легкие, при более высоких частотах возрастает скорость воздушного потока.
При этом аналогичные воздействия могут быть полезны в восстановительных периодах ИИ - для профилактики дыхательных нарушений, как и различные виды массажа грудной клетки и конечностей.
В целом, при реабилитационных мероприятиях по поводу хронических нарушений дыхательной функции, при ХОБЛ, как и для восстановления после ИИ, широко известно применение методов физиотерапевтического воздействия для увеличения периодов ремиссии: соответствующие физические нагрузки (терренкур при различных режимах ходьбы и дыхания, RU 2583143 С1, 10.05.2016, ГБУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России), электрофорез и ванны с минеральными водами для улучшения бронхиальной проходимости (RU 2372948 С1, 20.11.2009, ГОУ ВПО Амурская ГМА; RU 2211688 С2, 10.09.2003, ДНЦ физиологии и патологии дыхания СО РАМН; RU 2326647 С2, 20.06.2008, ФГУ «РНЦ ВМиК Росздрава»).
Известна комплексная терапия при ХОБЛ (RU 2464007 С1, 20.10.2012, ФГУ «РНЦВМиК Росздрава РФ»), включающая симптоматическую медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику, небулайзерные ингаляции лизоцима и газовоздушные углекислые ванны. Способ обеспечивает выраженный противовоспалительное и бронхолитическое действие, улучшение гуморального иммунитета и газообменной функции легких при снижении медикаментозной нагрузки на организм.
Известно проведение комплекса физиотерапевтических воздействий при нарушении легочной функции (RU 2501582 С1, 20.12.2013, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России), где комплекс включает ультразвуковые ингаляции из 10 мл 1% раствора гидролизата плаценты при температуре раствора 35°С, в течение 10 минут, на курс 10 ежедневных процедур, с последующим воздействием электрическим полем ультравысокой частоты от аппарата УВЧ-80-3 «Ундатерм». Через 30 минут после УВЧ проводят лекарственный электрофорез через нанесенный на одну из технологических прокладок 5% раствор гидролизата плаценты. Воздействие осуществляют от аппарата «Поток-1» при силе тока до 15-20 мА, длительность процедуры составляет 20 минут, курс 10 ежедневных процедур. Способ обеспечивает ускорение разрешения патологического процесса в легочной ткани, профилактику осложнений, секретолитический, дренирующий эффект, нормализацию местного иммунитета слизистой оболочки респираторного тракта.
Известен аналогичный способ, в котором вместо УВЧ используют инфракрасное лазерное воздействие (RU 2348438 С1, 10.03.2009, ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Топаз» и др.).
Также известно использование помимо узльтразвуковых ингаляций гидролизатом плаценты как таковой ультразвуковой терапии на зоны тела в сочетании с воздействием радоновых ванн температурой 35-36°C с концентрацией радона 40 нКи/л, длительностью 10 минут. Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур, обеспечивая ускорение разрешения патологического процесса в легочной ткани, профилактику осложнений, уменьшение суточного приема муколитиков и бронхолитиков, увеличение срока ремиссии в течение хронического процесса, в том числе за счет выраженного секретолитического, дренирующего бронхиальное дерево эффекта, нормализации местного иммунитета респираторного тракта (RU 2596892 С1, 10.09.2016, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России).
Известно также комбинирование ультразвукового и лазерного воздействия при бронхообструктивных нарушениях для улучшения отхождения мокроты (RU 2609992 С1, 07.02.2017, ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России).
Известен способ санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней тяжести в стадии ремиссии (RU 2559141 С1, 10.08.2015, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России), включающий проведение через день с азотно-кремнистыми ваннами с пониженным содержанием радона общей низкочастотной магнитотерапии на аппарате «Магнитор «АЛМА». Используют следующие параметры магнитотерапии: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15. Продолжительность процедуры - 30 мин, №10 на курс лечения. Способ обеспечивает эффективную коррекцию нарушений в иммунном статусе больных ХОБЛ.
Несмотря на то, что приведенные известные способы обладают достаточной эффективностью при различных хронических бронхообструктивных процессах, однако, отсутствуют сведения о том, что их можно столь же эффективно применять в условиях сочетанной патологии легких у пациентов в раннем восстановительном периоде после ИИ.
Так, среди многообразия предлагаемых программ реабилитации пациентов после ОНМК, недостаточно клинических исследований, дающих обоснование сроков и объема проведения реабилитационных мероприятий с использованием физических факторов, методов нейростимуляции и биоуправления, роботизированной механотерапии. Отсутствуют полноценные патофизиологически обоснованные данные о факторах, определяющих индивидуальный реабилитационный прогноз для пациентов с инсультом на различных этапах реабилитации, на основании которых пациенты могут быть распределены в ту или иную реабилитационную группу, в том числе с учетом сопутствующих нарушений газообменной функции, в частности, при ХОБЛ (Нувахова М.Б. Медицинская реабилитация пациентов, перенесших инсульт // NovaUm.ru, 28.01.2019, 2019, №17, с. 387-389).
До настоящего времени исследование респираторной функции в клинике ограничивается, как правило, определением лишь показателей бронхиальной проводимости, проведением бронходилатационных тестов, что на современном этапе является недостаточным для глубокой оценки функционального состояния больных ХОБЛ (Авдеев С.Н., 2011).
Доказано (Barnes Р., 2000), что в патогенезе неврологических расстройств при ХОБЛ ведущую роль играет воздействие факторов гипоксемии и гиперкапнии, которые возникают как следствие прогрессирующего ухудшения легочной вентиляции. Гипоксия рано проявляется не только расстройством функции, но и нарушением строения нейронов и синаптических связей. В ответ на кислородное голодание включаются различные компенсаторные механизмы, однако, при выраженной гипоксии компенсаторное действие этих факторов относительно непродолжительное.
При этом в головном мозге последовательно развиваются глубокие нарушения обмена нейромедиаторов, возникают венозный застой и дисциркуляция. Интенсивность поражения головного мозга зависит от степени и длительности гипоксии, при этом филогенетически более старые «мозговые структуры» оказываются устойчивее молодых.
Следует особо отметить, что после кратковременного (3-5 мин) кислородного голодания метаболические нарушения нормализуются не раньше, чем через 30 мин, причем каждое последующее гипоксическое состояние сопровождается более глубокими изменениями и более замедленной нормализацией по сравнению с предыдущими.
Исследованиями установлено, что у пациентов с ХОБЛ имелось в два раза больше шансов развития уплотнения стенки сонной артерии, в отличие от пациентов без ХОБЛ, и этот риск значительно увеличен у лиц с большими затруднениями в дыхании. Был сделан вывод, что понимание основных факторов риска инсульта у пациентов с ХОБЛ может помочь идентифицировать лиц с повышенным риском и привести к развитию более персонифицированной стратегии профилактической терапии и медицинской реабилитации.
Одним из широко используемых методов реабилитации после ОНМК является физиотерапия. Ибрагимов М.В. в своей статье отметил, что традиционно суть всего спектра физиотерапевтических мероприятий в отношении реабилитации пациентов, перенесших инсульт, сводится к тому, чтобы уменьшить спастичность. Физиотерапия помогает предотвратить развитие ранних контрактур и нормализовать рефлекс на растяжение, улучшить моторный контроль, что позволяет пациенту при успешных занятиях частично или полностью вернуть контроль над телом, зависимо от степени поражения после инсульта. Румянцев С.А. в соавторстве с Силиной Е.В., Свищевой С.П. и Баниным В.В. показали эффекты применения при ранней реабилитации пациентов с острым инсультом физиотерапевтического аппарата BodyDrain: снижение риска появления температурной реакции на 34,8%, пневмонии на 38,5%, трахеобронхитов на 33,3%, пролежней на 50%, а также нарушения работы мочевыделительной системы на 20% и тромбофлебитов.
Для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, важно в состав всех лечебных мероприятий включать бальнеотерапию, лечебную гимнастику и массаж, которые благоприятным образом повлияют на состояние пациентов.
Мирютова Н.Ф. отметила в своей работе, что бальнеотерапия и массаж обладают спектром широкого действия на пациентов, способствуя их реабилитации. Так, йодобромные ванны при температуре в 37°C, продолжительностью 10 мин оказывают не только общее седативное действие, но также и ветегокорригирующее, позволяя достигать гиполипидемического эффекта за счет ионов йода при повышении липопотеидлипазной активности крови. Бальнеотерапию можно чередовать с пелоидотерапией, что тоже способствует улучшению кровообращения в пораженных конечностях.
Массаж можно делать ручным способом на воротниковую зону, что будет способствовать улучшению церебральной гемодинамике, оказывая гипотензивное действие. Основные правила проведения такого массажа после ИИ состоят в следующем:
1. Использование плавных движений.
2. Продолжительность массажа не более 40 минут на восстановительной стадии после инсульта и не более 5 мин на первых сеансах.
3. Обязательное воздействие не только на поврежденные, но и на здоровые конечности пациента.
4. Каждый сеанс должен заканчиваться укутыванием пациента в большое теплое одеяло или полотенце.
5. Проведение массажа с использованием средства на жировой основе для улучшения параметра скольжения.
ЛФК является средством корреляции для всех вышеописанных способов реабилитации пациентов, начиная с самой ранней стадии постинсультного состояния. Систематичная и грамотно подобранная программа реабилитации посредством физических упражнений способствует, как и физиотерапия, уменьшению спастичности, улучшению координации и статики тела. Перед ЛФК проводят подготовительные мероприятия для предотвращения застоя крови путем сгибания-разгибания конечностей, улучшение дыхательной функции человека, восстановление мышечной памяти и др. (Мирютова Н.Ф. Комплексная реабилитация больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2015. - №1. - С. 13-18).
Результаты исследований последних лет показывают, что комплексные методы физиобальнеотерапии в программах медицинской реабилитации являются перспективными, позволяя дифференцированно и целенаправленно воздействовать на различные звенья патогенеза заболеваний, повышать адаптационные и резервные возможности пациентов при минимальном риске побочных и аллергических реакций. В последние годы широко используют сочетанные методы физиотерапии, назначение которых приводит к оптимизации лечения, в том числе коморбидной патологии.
Ближайшим аналогом заявленного изобретения является способ, ранее разработанный в рамках НИР соавторами изобретения, для медицинской реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде после ИИ на фоне хронической бронхолегочной патологии, связанной с обструктивным компонентом (Персонализированные программы нейрореабилитации (результаты собственных исследований), М., 2019, 71 с.). В известном способе пациентам после ОНМК с сопутствующими клиническо-функциональными проявлениями респираторной патологии: продуктивного/непродуктивного кашля, затрудненного дыхания, одышки, нарушения бронхиальной проходимости и/или артериальной гипоксемии проводились курсы физиотерапевтического воздействия.
Критериями включения в исследование являлись:
- ранний восстановительный период после ОНМК с указанными сопутствующими клинико-функциональными проявлениями респираторной патологии;
- возраст от 30 до 65 лет.
Критериями исключения:
- возраст старше 65 лет,
- поздний восстановительный период,
- отсутствие клинических симптомов и функциональных нарушений со стороны органов дыхания,
- тяжелые сопутствующие заболевания, требующие медикаментозной коррекции.
Методом простой рандомизации пациентов делили на 2, идентичные по клинико-функциональной характеристике, группы.
Больным 1-й группы (20 чел.) был назначен реабилитационный комплекс, включающий общие газовоздушные углекислые ванны, небулайзерные ингаляции бронхо- и муколитических препаратов, занятия с дыхательным тренажером на фоне стандартной медикаментозной терапии и ЛФК, в частности с использованием тренажеров Reo Go и C-mill.
Пациентам 2-й - контрольной - группы (20 чел.) была назначена только медикаментозная терапия, ЛФК, общие газовоздушные углекислые ванны. Курс реабилитации включал 10 ежедневных процедур.
В группе 1 эффективность воздействия оказалась достоверно выше как в плане восстановления после двигательных и когнитивных нарушений, так и в плане устранения упомянутых симптомов дыхательных нарушений. Однако в динамике не было достаточно прослежено, на сколько увеличивается период ремиссии после проведения курса реабилитации в отношении обострений обструктивных нарушений со стороны дыхательной системы. Кроме того, отсутствовали и данные динамики в отношении вторичной профилактики ИИ - срока, в течение которого повторных инсультов у таких пациентов не наблюдалось.
Данные задачи были решены при продолжении исследований и разработке предлагаемого способа медицинской реабилитации.
Техническим результатом заявленного способа является увеличение периода ремиссии хронической обструктивной бронхолегочной патологии и отсутствие повторных инсультов - до 2-х лет у пациентов в раннем восстановительном периоде после ИИ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией, такой как ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма, пылевой бронхит, хронические профессиональные болезни дыхательной системы, с обструктивным компонентом.
Для этого осуществляют предлагаемый способ медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) с сопутствующим обструктивным хроническим нарушением функции дыхательной системы вне обострения. Способ включает комплекс медикаментозного, физиотерапевтического воздействия и ЛФК, где медикаментозное воздействие включает ежедневные небулайзерные ингаляции бронхо- и муколитиков и внутримышечные ежедневные инъекции кортексина по 10 мг, курс - 10 дней.
Физиотерапевтическое воздействие включает проведение общих газовоздушных углекислых ванн (СУВ), ЛФК включает механотерапию на тренажерах Reo Go и C-mill.
Также проводят ежедневное массажное воздействие в течение 10 дней, включающее гидромассаж в виде вихревых ванн для конечностей и ручной массаж воротниковой зоны, упражнения дыхательной гимнастики.
При этом в качестве общих газовоздушных углекислых ванн используют сухие углекислые ванны (СУВ) температурой 32-34°С, со скоростью потока - 20 л/мин. СУВ проводят в тренирующем режиме: начиная с концентрации углекислого газа 0,7 г/л, доводя на последней процедуре до 1,4 г/л, с экспозицией - начиная от 12 мин на первой процедуре до 5 мин на последней, всего - 7 процедур через день в течение 2 нед.
Механотерапию проводят в виде функционального тренинга, направленного на улучшение движений в суставах руки, на тренажере Reo Go по 20 мин ежедневно, 10 дней, и в виде функционального тренинга навыка ходьбы - на тренажере C-mill 5 дней в неделю по 20 мин, всего - 10 дней.
Вихревые ванны для рук и ног проводят при температуре воды 37-38°С по 10 мин на каждую конечность, одновременно проводят ручной массаж воротниковой зоны в течение 15 мин.
В качестве дыхательной гимнастики проводят дыхательную гимнастику Стрельниковой или упражнения с сопротивлением дыханию на выдохе, ежедневно, по 20 мин после проведения физиотерапевтических процедур до проведения механотерапии на тренажерах.
При этом вихревые ванны могут проводиться в установках типа WKG, WKR, WKD, CASCADE, FB 25, LASTURA, четырехкамерная «Истра».
В вихревых ваннах турбинного типа обычно используют температуру воды +37°С - +38°С, длительностью процедуры 10-15 мин. Курс - 12-15 процедур.
В нашем способе благодаря комплексному использованию воздействий количество процедур на курс сокращено, используется оригинальный режим.
В исследование включались пациенты трудоспособного возраста (30-65 лет) в раннем восстановительном периоде после ИИ при наличии сопутствующих клинико-функциональных проявлений респираторной патологии: продуктивного/непродуктивного кашля, затрудненного дыхания, одышки, нарушения бронхиальной проходимости и/или артериальной гипоксемии;
Не включались в исследование пациенты в возрасте старше 65 лет при отсутствии клинических симптомов и функциональных нарушений со стороны органов дыхания, в позднем периоде ИИ и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфической коррекции.
Пациенты (60 человек, случайное распределение по полу (30 мужчин и 30 женщин), возрасту и локализации полушарного инсульта - лево- и правостороннего, соответственно 53,2% и 46,8%) были поделены на 6 групп по 10 человек.
Группа 1 (группа опыта) - пациенты получали комплекс воздействий в соответствии с предлагаемым способом реабилитации, при этом ингаляционно с использованием небулайзера вводились:
- в качестве муколитика (в общепринятых лечебных дозах) препарат из группы: карбоцистеин, ацетилцистеин, амброксол, фенспирид, флуимуцил, лазолван,
- в качестве бронхолитика (в принятых поддерживающих дозах) - препарат из группы: ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, теофиллин, сальметерол, формотерол). При этом 5 человек проводили дыхательную гимнастику Стрельниковой, 5 человек - упражнения с сопротивлением на выдохе.
Группа 2 (сравнения) - пациенты получали комплекс воздействий по способу-прототипу с ингаляционным введением тех же муко- и бронхолитических препаратов. При этом СУВ проводились без использования тренирующего режима, примененного нами для пациентов группы 1, при концентрации углекислого газа - 1-1,4 г/л, температура - 32-34°С, скорость потока - 20 л/мин, экспозиция - 15-20 мин, 3-4 раза в неделю, курсом 10 процедур.
Группа 3 (сравнения) - пациенты получали комплекс воздействий по заявленному способу, за исключением проведения массажа и вихревых ванн.
Группа 4 (сравнения) - пациенты получали комплекс воздействий по заявленному способу, за исключением ингаляционного введения препаратов.
Группа 5 (сравнения) - пациенты получали комплекс воздействий по заявленному способу, за исключением каких-либо дыхательных упражнений.
Группа 6 (сравнения) - пациенты получали комплекс воздействий по заявленному способу, за исключением ЛФК на упомянутых тренажерах.
Общая длительность курса реабилитации для всех групп пациентов составила 2 недели (с учетом проведения СУВ 3-4 раза в неделю, по будням).
Наряду с клинико-неврологическим обследованием и нейропсихологическим тестированием в динамике до и после проведения медицинской реабилитации оценивали:
- динамику клинических симптомов (балльная шкала),
- степень выраженности одышки (шкала Борга в баллах),
- функцию внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии на спироанализаторе Fukuda с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха,
- результаты лабораторных тестов: морфологическая картина периферической крови, уровень С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена,
- результаты анализа мокроты.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS Statistics 19.0, MS Exell. Количественные данные в зависимости от типа распределения представлены средним значением или медианой, стандартным отклонением (SD) или 25% и 75% квартилями. Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для проверки гипотез о различии внутри групп - критерий знаковых рангов Уилкоксона и Т критерий Стъюдента, между группами использовались Mann-Whitney U-test, критерий χ2, двусторонний точный критерий Фишера; критерий Краскела-Уоллеса, однофакторный дисперсионный анализ, а также определялся коэффициент корреляции по Спирмену. Различия между двумя средними величинами считались достоверными при p<0,05. Определение предикторов эффективности осуществлялось с использованием корреляционного и дискриминантного анализа.
Для выявления сопутствующей патологии бронхолегочной системы проводили клинический осмотр пациентов, с целью изучения динамики функциональных параметров внешнего дыхания - спирометрические исследования.
У обследованных больных из общего числа пациентов с ИИ выявлены сопутствующие заболевания органов дыхания: хронический бронхит (24 чел.), ХОБЛ (27 чел.), бронхиальная астма (9 чел.). У половины обследованных бронхолегочная патология сочеталась с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит, ларингит, аллергический ринит). У большинства пациентов (32 чел.) анамнез был отягощен многолетним курением (пачка и более сигарет в сутки).
Основными жалобами, обусловленными сопутствующими заболеваниями респираторной системы, были кашель (43 чел.), в ряде случаев приступообразный, умеренное выделение слизистой мокроты (21 чел.), затрудненное дыхание (10 чел.), одышка при физических нагрузках (51 чел.). При осмотре у пациентов определялся гемипарез в соответствии со стороной поражения при ИИ. Аускультативно выслушивалось жесткое (32 чел.) или ослабленное (28 чел.) везикулярное дыхание; у части больных выслушивались сухие, преимущественно, экспираторные хрипы (29 чел.) в небольшом количестве, у единичных лиц - влажные непостоянные хрипы (8 чел.) и удлинение фазы выдоха (9 чел.). Следует отметить, что клинические проявления бронхолегочных заболеваний были выражены умеренно, что обусловлено наличием ремиссии патологического процесса у всех обследованных.
Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью спирометрии; запись спирограмм проводили на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (Магазанник Н.А., 1973; Кузнецова В.К., 1980) с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха. При анализе спирограммы оценивали следующие показатели: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно - ИТ - (ОФВ1/ФЖЕЛ), а также скоростные показатели воздушного потока: пиковую (ПСВ) и мгновенные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ, характеризующие проходимость крупных, средних и мелких дыхательных путей (МОС25, МОС50, МОС75), среднеэкспираторный поток (МОС25-75). Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по формулам R. Knudson et al. (1976).
После запланированных исследований пациентам назначали комплекс реабилитационных воздействий в соответствии с упомянутым делением на 6 групп.
Процедуры все больные переносили хорошо.
После курсового применения физических методов лечения у пациентов с коморбидной патологией наблюдалось улучшение самочувствия, облегчение дыхания, уменьшение одышки, кашля, продукции мокроты, исчезновение хрипов в легких. Подтверждением позитивных сдвигов субъективного состояния служили результаты динамического контроля функциональных параметров внешнего дыхания
Различия полученных величин у пациентов групп были достоверны.
Исходные значения спирометрических показателей в целом по всей группе соответствовали умеренным показателям нарушения дыхательных функций. После прохождения курса медицинской реабилитации у пациентов группы 1 (группа опыта) значения упомянутых показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, ИТ, МОС25, МОС50, МОС75, МОС25-75) приближались к крайним границам нормальных.
При детализированной оценке инструментальных данных установлено, что значения изученных функциональных показателей в группе пациентов с сопутствующей патологией респираторной системы в группах 2-6 были достоверно ниже нормальных.
После завершения реабилитационных воздействий у пациентов всех групп наблюдалось уменьшение неврологических (двигательных и когнитивных) нарушений и улучшение соматического состояния.
При мониторинге состояния пациентов в дальнейшем, через 6 мес, 1 год, 1,5 года и 2 года после прохождения курса реабилитации, у пациентов группы 1 не отмечено значимых обострений бронхолегочных заболеваний. Повторные инсульты не наблюдались.
У пациентов групп 2-6 в среднем наблюдались 1-2 обострения в течение полугода, в том числе, требующие экстренного воздействия, использования глюкокортикостероидов. Кроме того, у 21 пациента из числа пациентов групп 2-6 через 1-1,5 г после прохождения курса реабилитации зарегистрированы ОНМК (микроинсульты, преходящие нарушения кровообращения, завершенные инсульты, один - с летальным исходом).
Полученные данные дают основание говорить об адекватности и целесообразности применения предлагаемых в заявленном способе лечебно-реабилитационных воздействий у больных, перенесших ИИ на фоне сопутствующих нарушений бронхолегочной системы с обструктивным компонентом. Это обусловлено, по-видимому, тем, что большую роль при формировании бронхолегочных заболеваний играют снижение тонуса и силы скелетных, в том числе дыхательных, мышц, уменьшение подвижности ребер и грудной клетки, формирование застойных явлений в легких, что усугубляется на фоне ИИ. Активация гемо- и лимфоциркуляции при проведении реабилитационных мероприятий, удаление продуктов метаболизма, повышение тонуса и силы мышц, улучшение их иннервации, увеличение экскурсии плечевого пояса и грудной клетки, улучшение координации движения способствуют улучшению вентиляционной функции легких, способствуют удлинению периода ремиссии как в плане развития новых ишемических нарушений головного мозга, так и в плане обострений бронхолегочной патологии.