СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR ASSESSING RISK OF PROGRESSIVE COURSE OF OBLITERATING ARTERIAL SCLEROSIS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии и сосудистой хирургии.
Существует способ прогнозирования больших ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа и атеросклерозом нижних конечностей, основанный на оценке эндотелиальной дисфункции за счет оценки динамики изменения амплитуд колебаний температуры при проведении непрямой холодовой пробы [1]. Этот способ не позволяет оценить риск прогрессирования окклюзирующего поражения сосудов.
Известно о влиянии на прогрессирование облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей таких факторов риска, как гипергомоцистеинемия и состояние липидного профиля пациента [2, 3, 4, 5, 6]. Знание факторов риска не позволяет комплексно оценить значимость каждого из факторов в прогрессирование патологического процесса.
Задача предлагаемого способа - оценка риска прогрессирования облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в ближайшие 6 месяцев.
Поставленную задачу решают за счет того, что учитывают индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам: индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам менее 5 оценивают в 1 балл, равный или более 5 - 0 баллов; учитывают индекс атерогенности: индекс атерогенности менее 5 оценивают в 0 баллов, равный или более 5 - 2 балла; учитывают уровень общего гомоцистеина: уровень общего гомоцистеина менее 15 мкмоль/л оценивают в 0 баллов, равный 15 мкмоль/л и меньший либо равный 30 мкмоль/л - 1 балл, более 30 мкмоль/л - 2 балла; учитывают другие факторы прогрессирования атеросклероза: применение статинов в комплексной терапии атеросклероза оценивают в 0 баллов, при отсутствии приема статинов признак оценивают в 2 балла, курение оценивают в 2 балла, отказ от курения на протяжении 11 месяцев и более - в 0 баллов; баллы суммируют, если сумма 6 баллов и более - вероятен высокий риск прогрессирования атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Способ осуществляют следующим образом: при поступлении у пациента проводят забор крови на развернутый и биохимический анализ, включающий определение общего холестерина, липопротеидов высокой плотности и общего гомоцистеина.
На основании развернутого анализа крови рассчитывают индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), который определяют по следующей формуле:
ИСЛМ=лф/мн,
где лф - процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов.
Если ИСЛМ менее 5, то оценивают в 1 балл, если ИСЛМ равен или более 5, то его оценивают в 0 баллов.
На основании биохимического анализа крови рассчитывают индекс атерогенности (ИА), который определяют по следующей формуле:
ИА=(ОХС - ЛПВП)/ЛПВП,
где ОХС - общий холестерин сыворотки крови в ммоль/л, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности в ммоль/л.
Если ИА менее 5, то оценивают в 0 баллов, если ИА равен или более 5, то оценивают в 2 балла.
Оценивают уровень общего гомоцистеина. Уровень общего гомоцистеина (ОГ) менее 15 мкмоль/л оценивают в 0 баллов, равный 15 мкмоль/л и меньший либо равный 30 мкмоль/л - в 1 балл, более 30 мкмоль/л - в 2 балла.
Учитывают ряд других факторов, влияющих на прогрессирование атеросклероза. Применение статинов в комплексной терапии атеросклероза оценивают в 0 баллов, при отсутствии приема статинов признак оценивают в 2 балла. Курение оценивают в 2 балла, отказ от курения на протяжении 11 месяцев и более - в 0 баллов.
Баллы суммируют: при сумме 6 баллов и более - вероятен высокий риск прогрессирования атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Под нашим наблюдением в экспериментальной группе находилось 55 больных с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия 2А, 2В степеней. Все обследованные получали традиционную терапию. Возраст большинства пациентов с облитерирующим атеросклерозом составлял от 46 до 92 лет. Критериями включения в исследуемую группу служила окклюзия подколенных и бедренных артерий, ишемия 2А, 2В степеней. Пациенты были обследованы повторно через 6-12 месяцев.
При повторном обследовании пациентов группы высокого риска у всех 25 (100%) пациентов наблюдалось прогрессирование ишемии, из них у 8 (32%) пациентов развилась критическая ишемия, в 3 (12%) случаях приведшая к ампутации. При повторном обследовании пациентов группы низкого риска у 27 (90%) пациентов степень ишемии не изменилась, у 3 (10%) пациентов наблюдали прогрессирование ишемии, в 1 (3,33%) случае с развитием критической ишемии.
Клинический пример 1. Больной А. 51 года с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Ишемия ИБ, стабильное течение. Диагноз поставлен в 2010 году, при появлении первых симптомов «перемежающейся хромоты», статины принимает с 2012 года, не курит с 2011 года, 2 раза в год проходит курсы сосудистой терапии на базе ХО1 ДКБ на ст. Красноярск. Диагноз подтвержден данными ультразвукового дуплексного сканирования. При обследовании ИСЛМ - 4,26, индекс атерогенности - 5,67, показатель общего гомоцистеина - 12,34 мкмоль/л. Согласно полученным данным (сумма 3 балла) риск прогрессирования заболевания - минимальный. Больной находится под наблюдением в течение 6 месяцев, ишемия стабильная.
Клинический пример 2. Больной Г. 56 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренной артерии слева, передней большеберцовой артерии слева и малоберцовой справа. Ишемия ПБ, ухудшение. Диагноз поставлен в 2008 году, при появлении первых симптомов «перемежающейся хромоты», статины принимает с 2010 года, курит с 1980 года, 2 раза в год проходит курсы сосудистой терапии на базе ХО1 ДКБ на ст. Красноярск. Диагноз подтвержден данными ультразвукового дуплексного сканирования. При обследовании ИСЛМ - 3,75, индекс атерогенности - 6,34, показатель общего гомоцистеина - 30,42 мкмоль/л. Согласно полученным данным выставлен высокий риск развития осложнений патологического процесса (сумма 7 баллов). Учитывая клиническое ухудшение течения заболевания, пациенту выполнено бедренно-подколенное шунтирование слева. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на амбулаторное лечение через 11 суток после операции. В ходе динамического наблюдения в течении 6 месяцев шунт функционирует, ишемия стабильная.
Клинический пример 3. Больной Р. 60 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного и берцового сегментов слева. Состояние после аорто-бедренного шунтирования слева от 2007 года, бедренно-подколенного шунтирования слева 2009 год, РОТ 2012 год. Ишемия III, ухудшение. Диагноз поставлен в 2005 году, при появлении первых симптомов «перемежающейся хромоты», статины не принимает, курит с 1990 года, 2 раза в год проходит курсы сосудистой терапии на базе ХО1 ДКБ на ст. Красноярск. Диагноз подтвержден данными ультразвукового дуплексного сканирования. При обследовании ИСЛМ - 3,64, индекс атерогенности - 7,15, показатель общего гомоцистеина - 31,25 мкмоль/л. Согласно полученным данным выставлен высокий риск развития осложнений патологического процесса (сумма 9 баллов). У пациента развилась критическая ишемия, в ходе проведенного курса терапии улучшения достигнуто не было. В отсроченном порядке выполнена ампутация нижней конечности на уровне н/3 левого бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Выписан на 21 сутки на амбулаторное лечение.
Предлагаемый способ характеризуется комплексной оценкой факторов риска, позволяет оценить риск прогрессирования облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в ближайшие 6 месяцев и при необходимости скорректировать гиполепидемическую и вазодилатирующую терапию и своевременно оценить необходимость реконструктивных вмешательств.
Используемая литература
1. Патент РФ №2530745, A61B 5/01, Бюл. №28, 10.10.2014 г.
2. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы // Клиническая медицина. - 2001. - №6. - С. 7-14.
3. Бондарь И.А., Климонтов В.В. Гипергомоцистеинемия: фактор риска сосудистых осложнений сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т. 50. - С. 24-29.
4. Кошкин В.М. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №4. - С. 72-75.
5. Лагутчев В.В., Щупакова А.Н. Особенности холестеринового профиля сыворотки крови у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с клинической манифестацией атеросклероза мозговых, коронарных и мезентериальных артерий // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2010. - Т. 9 №3. - С. 35.
6. Суковатых Б.С., Князев В.В. Прогнозирование развития критической ишемии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. - 2008. - №3. - С. 45-49.
7. Grundy S.M., Cleeman, Merz C.N. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 227-239.