СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЛОСТИ НОСА ПУТЕМ СЕЛЕКТИВНОЙ КАУТЕРИЗАЦИИ КЛИНОВИДНО-НЕБНОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF STOPPING BLEEDING FROM POSTERIOR PARTS OF NASAL CAVITY BY SELECTIVE CAUTERISATION OF SPHENOID-PALATINE ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической ринохирургии, и может быть использовано для остановки кровотечений из задних отделов полости носа.
Носовые кровотечения в течение жизни в среднем встречаются в популяции у 60% людей, из которых около 6% обращаются за медицинской помощью. Источником более 90% случаев носовых кровотечений является зона Киссельбаха, находящаяся в передней части носовой перегородки. Это сплетение терминальных ветвей кровеносных сосудов, идущих от наружной и внутренней сонной артерий. Источником примерно 10% носовых кровотечений являются ветви клиновидно-небной артерии, являющейся ветвью внутренней верхне-челюстной артерии и относящейся к бассейну наружной сонной артерии.
Известен способ остановки носовых кровотечений посредством введения в полость носа с помощью корнцанга, приготовленного из марлевого бинта тампона шириной 1-2 см и длиной до 70 см, пропитанного вазелиновым маслом, на глубину 6-7 см (Оториноларингология. Учебник. Ред. И.Б. Солдатов, В.Р. Гофман. С-Пб. - 2000 - с.245) (прототип).
Недостатком данной методики является низкая эффективность остановки кровотечения при локализации источника в задних отделах полости носа, трудно доступных для передней тампонады, болезненность процедуры при выполнении ее под местной анестезией, отрицательное влияние тампонов на слизистую полости носа вследствие трофических расстройств, дискомфорт пациента в связи с длительным (2-5 дней) нахождением тампона в полости носа и отсутствием носового дыхания.
При неэффективности тампонады полости носа прибегают к хирургическим методам остановки носового кровотечения. В 1992 г. Budrovich и Saetti описали эндоскопический доступ для лигирования клиновидно-небной артерии при лечении носовых кровотечений. (R. Budrovich, R. Saetti Microscopic and endoscopic ligation of the sphenopalatine artery. Laryngoscope 102: December 1992) (аналог). Эффективность данной операции по данным разных авторов составляет около 95%. Отсутствие эффекта от данной операции варьирует от 2 до 10%. В первую очередь это связано с недостаточно полным выделением всех ветвей клиновидно-небной артерии, в том числе выходящих в полость носа через добавочное клиновидно-небное отверстие (foramen accessorium), таких как задняя перегородочная ветвь (ramus septalis posterior), кровоснабжающая задние отделы перегородки носа. Основной проблемой при этом является вариабельность расположения foramen accessorium по отношению к решетчатому гребню (crista ethmoidalis) перпендикулярной пластинки небной кости.
Задачей изобретения является повышение эффективности селективной каутеризации клиновидно-небной артерии для остановки кровотечения из задних отделов полости носа. Данный технический результат достигается применением доступа к клиновидно-небной артерии и ее ветвям, учитывающего вариабельность расположения дополнительного клиновидно-небного отверстия, а также ветвей клиновидно-небной артерии.
Отсепаровка мукопериостального лоскута начинается на 1 см кпереди от нижней части вертикальной пластинки средней носовой раковины, кзади от задней фонтанеллы верхнечелюстной пазухи, при этом не допускается повреждения задней фонтанеллы, представляющей собой дупликатуру слизистой, отделяющей полость носа от полости верхнечелюстной пазухи, что может привести к созданию стойкого сообщения в задних отделах полости носа и последующей рециркуляцией слизи. Обнажается перпендикулярная пластинка небной кости и решетчатый гребень, служащий анатомическим ориентиром для нахождения клиновидно-небного отверстия (фигуры 1 и 2). Далее производится каутеризация клиновидно-небной артерии биполярным коагулятором. При этом, по возможности, сохраняется клиновидно-небный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию задних отделов полости носа. Далее мукопериостальный лоскут отсепаровывается книзу от клиновидно-небного отверстия и кзади до уровня верхнего края хоаны, так как добавочное отверстие может располагаться книзу от клиновидно-небного отверстия на 5-10 мм. При обнаружении foramen accessorium с выходящей задней септальной артерией, производится ее каутеризация. Далее мукопериостальный лоскут отсепаровывается над уровнем клиновидно-небного отверстия кзади до передней стенки клиновидной пазухи в верхнем носовом ходе (фигура 3). Анатомическими ориентирами для этого этапа являются верхняя носовая раковина, тонкая передняя стенка клиновидной пазухи. Задняя перегородочная артерия чаще всего располагается на 3-5 мм книзу от естественного соустья клиновидной пазухи. Далее выполняется каутеризация ветвей клиновидно-небной артерии в верхнем носовом ходе. После этого производится укладка мукопериостального лоскута на место, возможна его фиксация фибриновым клеем.
Способ поясняется следующими фигурами.
Фигура 1. Правая половина полости носа. 1 - мукопериостальный лоскут, 2 - средняя раковина. Для наглядности произведена перфорация задней фонтанеллы верхнечелюстной пазухи (3). Клиновидно-небная артерия (4) проходит единым стволом над решетчатым гребнем (5) перпендикулярной пластинки небной кости (6). На 1 см книзу от 4 визуализируется добавочное отверстие (7) с проходящей в ней артерий. 12 - хоана.
Фигура 2. Левая половина полости носа. Мукопериостальный лоскут (1) отсепарован до передней стенки клиновидной пазухи (8). Клиновидно-небное отверстие (9) расположено в верхнем носовом ходе, кзади от решетчатого гребня (5), содержит 3 артерии. 4 - клиновидно-небная артерия, 10 - задняя септальная ветвь, 11 - задняя латеральная ветвь.
Фигура 3. Левая половина полости носа. 4 - клиновидно-небная артерия, 10 - задняя септальная ветвь, 5 - решетчатый гребень, 13 - задняя фонтанелла, 8 - клиновидная пазуха.
Таким образом, доступ позволяет обнаружить и каутеризировать все ветви клиновидно-небной артерии, что повышает эффективность данной операции при остановке кровотечения из задних отделов полости носа. Также данный метод может применяться для выделения ветвей клиновидно-небной артерии при удалении новообразований и сосудистых мальформаций полости носа под эндоскопическим контролем.
Пример осуществления заявленного способа.
Пациент К., 58 лет поступил в ЛОР отделение с диагнозом "Носовое кровотечение. Артериальная гипертензия II-III ст. Носовое кровотечение возникло на фоне повышения АД до 150/100 мм рт.ст. Консервативная терапия без эффекта. Произведена передняя тампонада носа турундой, предварительно пропитанной вазелиновым маслом. При наблюдении в течение 30 минут отмечается отекание алой крови по задней стенке глотки. Передняя тампонада полости носа удалена. Произведена анемизация и аппликационная анестезия полости носа. С помощью видеоэндоскопической техники визуализирован источник кровотечения из области заднего конца средней носовой раковины справа. Под эндоскопическим контролем произведена местная инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина в области переднего конца средней носовой раковины, затем после медиализации средней раковины произведена инфильтрация слизистой в области заднего конца средней носовой раковины. Далее элеватором отслоен мукопериостальный лоскут по вышеописанной методике, выделен ствол клиновидно-небной артерии. Биполярным коагулятором для эндоназальной хирургии произведена селективная каутеризация кровоточащего сосуда. Средняя носовая раковина, для предотвращения синехии с перегородкой носа, латерализована. В правую половину полости носа введен рыхлый марлевый тампон, удаленный на следующий день. При наблюдении в течение 48 часов рецидива кровотечения не наблюдалось. На 2 сутки после операции пациент выписан из ЛОР-отделения в удовлетворительном состоянии.