СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF THYROID DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, при различных объемах хирургических вмешательств (гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия).
Проведение хирургических вмешательств на щитовидной железе требует планирования разреза. Поскольку значительную часть больных тиреоидной патологией составляют женщины молодого и среднего возраста, большую роль играет косметический результат хирургического лечения. Отдаленные результаты лечения нередко оцениваются больными негативно именно из-за косметических дефектов, таких как гипертрофические и келоидные рубцы и контрактуры шеи. Большое значение для последующего хорошего заживления раны имеют: оптимальная локализация хирургического доступа к щитовидной железе, соответствующая линиям натяжения (складкам) на шее, деликатность оператора и его ассистентов в обращении с мягкими тканями и кожей, тщательный гемостаз [Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб.: ИПК «Вести», 2009 - 647 с.].
Известен способ хирургического лечения больных патологией щитовидной железы, когда разрез на шее выполняется на передней поверхности шеи на один поперечный палец (1,0-1,5 см) выше и параллельно верхним краям ключиц [Boecel J. Thyroidectomie pour un goiter suffocant. Guerison par premiere intention // Mem. De la soc. De med., Strasbourg (1879-1880). - 1881. - Vol.17. - P.129].
Недостатком этого способа является наличие послеоперационного рубца на передней поверхности шеи, что может оцениваться пациентами негативно.
Известен способ хирургического лечения больных патологией щитовидной железы, когда разрез на шее выполняется на передней поверхности шеи вдоль внутреннего или внутренних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц [Kocher Т. Text-book of operative surgery. Translated by Stiles, H.J. London: A & С Black: (a) 2nd ed. - 1895. - P.99-105].
Недостатком этого способа является неудовлетворительный косметический эффект, так как деформируется передняя поверхность шеи.
nd
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения тиреоидных больных, когда разрез на шее выполняется на боковой поверхности шеи, рассекаются кожа и подкожная жировая клетчатка, выделяется грудинно-ключично-сосцевидная мышца, которая отделяется от коротких мышц шеи. Короткие мышцы шеи не пересекаются, а отводятся в сторону в ходе операции. Затем выполняют вмешательство на щитовидной железе (гемитиреоидэктомию, субтотальную резекцию или тиреоидэктомию). По мере возможности сохраняются возвратные гортанные нервы и околощитовидные железы с обеих сторон. Завершают операцию послойным ушиванием раны и выведением дренажа через отдельных разрез [Thomas V. Horizontal lateral thyroidectomy // 32 Congress of the European Society of Surgical Oncology. Valencia, Spain. - 19-21 September, 2012].
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются следующие:
- растягивание, а не рассечение коротких мышц шеи, что их больше травмирует и ухудшает обзор операционного поля, а это сопряжено со следующими отрицательными факторами:
1) увеличение разреза кожи и, соответственно, увеличение послеоперационного рубца, что вызывает недовольство пациента косметическим результатом операции;
2) тракция кожного лоскута и усугубление травмы кожи, что повышает риск образования келоидного рубца (недовольство пациента качеством операции);
3) затруднение визуализации возвратных нервов и околощитовидных желез и повышение опасности их повреждения, что может привести к нарушению голоса и/или дыхания, а при повреждении околощитовидных желез - появлению парестезии и/или судорог.
Выведение дренажа через отдельный разрез кожи всегда приводит к формированию дополнительного рубца на шее, ухудшающего косметический результат операции.
Задачей настоящего изобретения является улучшение косметических результатов хирургического лечения больных патологией щитовидной железы при сохранении целостности возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.
Технический результат решения поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, включающем выполнение бокового разреза на шее кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и послойное ушивание раны, разрез начинают от переднего края трапециевидной мышцы и ведут до наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (при доступе слева) или от наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы (при доступе справа) рассечением коротких мышц шеи, мобилизуют доли щитовидной железы с боковой поверхности, при этом осуществляют визуальный и электрофизиологический контроль возвратных гортанных нервов на всем протяжении шеи, начиная от надключичной области и заканчивая местом их вхождения в констрикторы гортани, отделяют околощитовидные железы вместе с сосудистой ножкой, перевязывают стволы верхних и нижних щитовидных артерий в месте их бифуркации и дренируют ложе через угол того же разреза.
При раке щитовидной железы иссекают паратрахеальные лимфатические узлы с клетчаткой вдоль возвратных гортанных нервов.
Начало разреза от переднего края трапециевидной мышцы и продолжение его до наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (при доступе слева) или от наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы (при доступе справа) позволяют избавить пациента от рубца на передней поверхности шеи и тем самым улучшают косметический эффект операции.
Рассечение коротких мышц шеи улучшает обзор анатомических структур зоны оперативного действия во время вмешательства и позволяет не подвергать кожу чрезмерной тракции, избегать опасных для жизни и здоровья больных осложнений - повреждений возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез с нарушением фонации и/или дыхания, а также парестезии и/или судорог в результате гипокальциемии, что, в свою очередь, улучшает качество жизни и здоровья оперированных больных.
Мобилизация долей щитовидной железы с боковой поверхности, осуществление визуального и электрофизиологического контроля возвратных гортанных нервов на всем протяжении шеи, начиная от надключичной области и заканчивая местом их вхождения в констрикторы гортани, отделение околощитовидных желез вместе с сосудистой ножкой, перевязка стволов верхних и нижних щитовидных артерий в месте их бифуркации позволяют сохранить возвратные гортанные нервы и околощитовидные железы, что обеспечивает сохранение голоса и/или дыхания и предотвращает развитие парестезии и/или судорог, что, в свою очередь, улучшает качество жизни и здоровья оперированных больных.
Дренирование ложа через край того же разреза позволяет избежать образования дополнительного рубца и улучшить косметические результаты хирургического лечения больных заболеваниями щитовидной железы.
Иссечение паратрахеальных лимфатических узлов с клетчаткой вдоль возвратных гортанных нервов при раке щитовидной железы позволяет точно стадировать распространенность опухоли, удалить лимфогенные метастазы и избежать повторной операции, тем самым улучшив качество жизни больного.
Способ выполняется следующим образом. Боковой разрез осуществляют по естественным кожным складкам шеи, начинают рассечение кожи от переднего края трапециевидной мышцы и ведут до наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (при доступе слева) или от наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы (при доступе справа).
После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки выполняется рассечение коротких мышц шеи на стороне основной опухоли (или справа при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите), на этой же стороне выполняется поиск и выделение возвратного гортанного нерва на всем протяжении шеи под электрофизиологическим контролем, начиная от уровня ключицы между сонной артерией и трахеей до вхождения нерва в мышцы гортани, перевязываются ветви или ствол нижней щитовидной артерии на уровне их перекрещивания с возвратным гортанным нервом и сохраняется кровообращение и целостность нижней околощитовидной железы; мобилизуется верхний полюс доли щитовидной железы сбоку, от трахеи и гортани, а затем с передней поверхности с пересечением гортано-щитовидной связки в бессосудистой зоне с сохранением верхней околощитовидной железы пересекаются верхние артериальные и венозные сосуды доли щитовидной железы над диссектором, мобилизуются медиальные отделы правой доли щитовидной железы до противоположной левой доли путем ее тракции, и дальше внутренняя ее поверхность мобилизуется до верхнего полюса левой доли с перевязкой верхних щитовидных сосудов (при необходимости тиреоидэктомии) путем тракции за мобилизованную часть щитовидной железы; находится и выделяется из жировой клетчатки второй возвратный гортанный нерв с сохранением нижней и верхней околощитовидных желез, удаляется или резецируется вторая (левая) доля щитовидной железы под обязательным визуальным и электрофизиологическим контролем левого возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез.
При раке щитовидной железы иссекаются паратрахеальные лимфатические узлы с клетчаткой вдоль возвратных гортанных нервов. Восстанавливается непрерывность мышц и кожи. Выполняется дренирование через угол того же разреза на шее без выполнения дополнительного рассечения кожи.
Пример. Больной X., ист. бол. №19298, поступил в 3-е хирургическое отделение Городской Мариинской больницы Санкт-Петербурга 24.04.2013 с диагнозом: Узловой эутиреоидный зоб. 25.04.2013 выполнена операция правосторонней гемитиреоидэктомии по заявляемому способу. Результаты: при выписке имеется послеоперационный рубец, идущий по естественной циркулярной складке боковой поверхности шеи от переднего края трапециевидной мышцы кнутри и доходящий до заднего края нижней и средней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Качество голоса в сравнении с предоперационным не изменилось, при фиброларингоскопии подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Уровень сводного кальция, паратгормона - в пределах нормальных значений. Через месяц после операции отек краев послеоперационного рубца исчез, рубец не ограничивает движения головы. Через 6 месяцев рубец на боковой поверхности шеи малозаметен, передняя поверхность шеи свободна. Эстетические качества рубца удовлетворяют пациента.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
- позволяет избежать формирования рубца на видимой передней поверхности шеи и улучшить качество жизни пациента после операции за счет повышения эстетических результатов хирургического доступа;
- позволяет избежать таких опасных осложнений операции на щитовидной железе, как повреждение возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез с нарушением фонации и/или дыхания, а также парестезии и/или судороги в результате гипокальциемии. Это улучшает качество жизни и здоровья оперированных больных;
- дренирование операционной раны (при необходимости) осуществляется через угол общего разреза, без дополнительного рассечения кожи, это позволяет избежать дополнительных рубцов на шее и улучшить косметические результаты.