Особенности структуры гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Противовирусная терапия при хроническом гепатите С: схема и тактика ведения пациентов: методические рекомендации / под редакцией В.Г.Морозова, Е.Б.Буньковой, Е.С.Маловой. - Самара: ООО «Инсома-пресс», 2012. - 35с.

2 Fattovich G., Giustina G., Favarato S., Ruol A. A survey of adverse events in 11,241 patients with chronic viral hepatitis treated with alfa interferon // J Hepatol. - 1996. - № 24. - P. 38-47.

3 Fried M.W., Shiffman M.L., Reddy K.R. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection // N Engl J Med. - 2002. - № 347. - P. 975-982.

4 Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. AASLD Practice guidelines // Hepatology. - 2009. - P. 1335-1374.

5 Hadziyannis S.J., Sette H.Jr., Morgan T.R. et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose // Ann Intern Med. - 2004. - № 140. - P. 346-355.

6 Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial // Lancet. - 2001. - № 358. -P. 958-965.

7 Manns M.P., Wedemeyer H., Cornberg M. Treating viral hepatitis C: efficacy, side effects, and complications // Gut. - 2006. - № 55. - P. 1350-1359.

Статья принята в печать 5 марта 2016 г.

Рецензент Качковский М.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

клинической медицины Медицинского университета «Реавиз».

УДК 614.2

© 2016 О.В. Тюмина, В.А. Мельников

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С БЕСПЛОДИЕМ

В статье представлено исследование структуры гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в Самарской области. Структура гинекологической заболеваемости у женщин с бесплодием отличается от группы контроля. На первом месте - невоспалительные заболевания (45,3 % против 37,8 %), на втором месте - воспалительные заболевания (29,4 % против 41,5 %), на третьем месте - доброкачественные новообразования (19,8 % против 17,9 %), четвёртое место занимают нейроэндокринные нарушения (5,5 % против 2,8 %). У 78 женщин из 100 имеется сочетанная гинекологическая патология, показатель сочетанности - 2,38 ± 1,67 заболеваний в расчете на одну женщину (0,32 ± 0,05 в группе контроля) (р < 0,01).

Ключевые слова: женщины позднего репродуктивного возраста, бесплодие, гинекологическая заболеваемость.

Сохранение и улучшение репродуктивного здоровья женщин в позднем репродуктивном возрасте является значимым не только для благополучия самой женщины, но и для ее семьи, общества в целом. В России бесплодие сегодня занимает четвертое место среди приоритетных проблем репродуктивного здоровья [1, 2, 3]. Гинекологическая заболеваемость женщин позднего репродуктивного возраста является важным показателем репродуктивного здоровья

женщин. Ежегодно увеличивается количество женщин, которые откладывают рождение ребёнка на более поздний возраст и при этом сталкиваются с невозможностью естественного зачатия ребёнка, с бесплодием. В связи с этим необходимо осуществлять мониторинг за здоровьем женщин, выявлять гинекологическую патологию для своевременного лечения, определять основные факторы риска для репродуктивного здоровья.

Цель исследования: изучить структуру гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в Самарской области.

Материалы и методы. Исследование выполнено методом выборочного статистического наблюдения на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (далее ГБУЗ «СОЦП») и женских консультаций при поликлиниках Самарской области.

Объектом исследования для изучения гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием явилась репрезентативная группа женщин (средний возраст - 37,01 ± 2,02 лет), которые постоянно проживают в Самарской области и наблюдаются в женских консультациях при поликлиниках Самарской области, а также наблюдаются с бесплодием в ГБУЗ «СОЦП». Для изучения гинекологической заболеваемости женщин в качестве результирующего признака был взят такой, как распространенность хронической патологии среди женского населения позднего репродуктивного возраста. Опубликованные данные свидетельствуют, что хроническая патология у женщин позднего репродуктивного возраста составляет до 60-70 % от общей заболеваемости [4]. Вычисленный по указанному результирующему признаку (р = 70,0 %) объем выборочной совокупности составил 582 единицы наблюдения и было рассчитано по формулам ошибок выборки для качественных (номинальных и порядковых) признаков по методике Ю.П. Лисицына, К.А. Отдель-новой (1987 г.). В результате настоящего исследования было обследовано 650 женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием и заполнено 648 выборочных карт из медицинской документации, которые вошли в окончательную разработку материала.

В группу контроля вошли 300 женщин (средний возраст - 37,04 ± 2,09 лет), которые были максимально идентичны женщинам из основной группы, подобраны по методу «пара копий» по таким признакам, как место жительство (проживание в Самарской области не менее 10 лет), возраст (от 35 до 44 лет), социальное положение (рабочая, служащая, домохозяйка), наблюдение в одной и той же медицинской организации. Главным отличительным признаком группы контроля было наличие у женщин ребёнка, рождённого в позднем репродуктивном возрасте.

Уровень и структура гинекологической заболеваемости оценивались по данным обращаемости и медицинских осмотров. Проводился анализ уровня заболеваемости в целом и по патологическим состояниям, структура заболеваемости, сочетанность патологии, особенности хронической заболеваемости женщин. Медицинский статус пациентов оценивался по данным объективного комплексного обследования: консультации специалистов, инструментальные и лабораторные данные исследований по данным медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-у) и результатов медицинского осмотра и обследования в ГБУЗ «СОЦП».

Результаты и их обсуждение. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что за последние 6 лет (с 2009 по 2014 гг.) по данным регистра бесплодных пар Самарской области и данным обращаемости в ГБУЗ «СОЦП» изменилась возрастная характеристика женщин с бесплодием в Самарской области. С 2012 г. по 2014 г. уменьшилось количество женщин с бесплодием в возрасте до 35 лет с 68 % до 61 % и увеличилось количество

женщин, обратившихся по поводу бесплодия в возрасте 38-40 лет с 7 % до 14 % (р < 0,05) в сравнении с периодом 2009-2011 гг. (рис.1).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 1. Возрастная характеристика женщин с бесплодием в Самарской области

Среди обследованных женщин позднего репродуктивного возраста все выявленные гинекологические заболевания были сгруппированы по идентичности нозологии в соответствии с МКБ-10. В целом структура гинекологической заболеваемости представлена следующими группами болезней:

1) воспалительные заболевания женских половых органов;

2) невоспалительные заболевания женских половых органов;

3) доброкачественные новообразования;

4) нейроэндокринные нарушения.

При этом необходимо отметить, что воспалительные и невоспалительные заболевания женских половых органов входят в класс болезней мочеполовой системы, уровень заболеваемости по данным обращаемости и медицинских осмотров этой патологией у женщин основной группы составил 1025,1 %о, что в 11,5 раза достоверно (р < 0,001) выше, чем в группе контроля (89,3 %).

В класс болезней новообразования входят доброкачественные новообразования матки и яичников, уровень заболеваемости этой патологией по данным обращаемости и медицинских осмотров у женщин основной группы - 272,3 %, что в 13,4 раза достоверно (р < 0,001) выше, чем в группе контроля (20,2 %).

Нейроэндокринные нарушения, входящие в класс болезней эндокринной системы, представлены следующими заболеваниями и состояниями: предменструальный синдром, адрено-генитальные расстройства, дисфункция яичников (синдром поликистозных яичников), уровень заболеваемости у женщин с бесплодием составил 75,4 %, что в 24,3 раза выше (р < 0,001), чем в группе контроля (3,1 %) (табл. 1).

Таблица 1

Уровень гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста

Нозологические группы Основная группа Контрольная группа

в % в % в % в%

Воспалительные заболевания половых органов 403,8 29,4 46,7 41,5

Невоспалительные заболевания половых органов 621,3 45,3 42,6 37,8

Доброкачественные новообразования 272,3 19,8 20,2 17,9

Нейроэндокринные нарушения 75,4 5,5 3,1 2,8

Итого 1372,8 100,0 112,6 100,0

Далее детально проведено изучение внутренней структуры каждой нозологической группы. Уровень заболеваемости воспалительными болезнями женских половых органов основной группы составил 403,8 %о, что выше в 8,6 раз (р < 0,01), чем в группе контроля (46,7 %). Воспалительные заболевания женских половых органов представлены следующими видами патологии: сальпингит и оофорит (16,3 %), болезни шейки и тела матки (23,5 %), болезни влагалища и вульвы (6,1 %), болезни бартолиновой железы - 3,1 % на 100 женщин основной группы (табл. 2).

По данным многих исследователей частота встречаемости воспалительных заболеваний выше в молодом возрасте, удельный вес данных заболеваний в возрасте до 30 лет составляет более 70 %, а в возрасте 35 лет и старше их доля в общей гинекологической заболеваемости не превышает 40 % [4]. Результаты нашего исследования показывают также не высокий удельный вес воспалительных заболеваний, их доля в общей гинекологической заболеваемости не превышает 29,4 % в основной группе и 41,5 % в группе контроля. С увеличением возраста наблюдается снижение уровня воспалительных заболеваний женских половых органов как в группе контроля, так и в основной группе.

Таблица 2

Распространенность воспалительных заболеваний женских половых органов у обследованных женщин

Нозологические формы Группы наблюдения

основная контрольная

Сальпингит и оофорит 16,3 0,9

Болезни шейки и тела матки 23,5 2,8

Болезни влагалища и вульвы 6,1 3,1

Болезни бартолиновой железы 3,1 1,6

Почти в половине случаев (48,6 %) воспалительные заболевания у женщин основной группы наблюдения были обусловлены инфекциями, передающимися преимущественно половым путем. С другой стороны, среди женщин группы контроля только у 11,2 % обследованных выявлены генитальные инфекции. При этом у женщин с бесплодием воспалительные заболевания носят хронический характер (хронический эндометрит, хронический сальпингит, хронический бактериальный вагиноз), удельный вес воспалительных заболеваний ниже, чем невоспалительных заболеваний. Среди женщин группы контроля преобладает острая патология, удельный вес воспалительных заболеваний выше, чем невоспалительных заболеваний.

Уровень заболеваемости невоспалительными болезнями женских половых органов основной группы составил 621,3 %о, что выше в 14,5 раз (р < 0,001), чем в группе контроля (42,6 %о) и превышает на 15,9 % воспалительные заболевания. Изучение структуры невоспалительных заболеваний женских половых органов показало (таблица 3), что ведущими нозо-логиями являются заболевания яичника (кисты яичника встречаются у 32,7 % женщин), маточных труб (нарушение проходимости диагностировано у каждой второй женщины - 52 %).

Таблица 3

Распространенность невоспалительных заболеваний женских половых органов у обследованных женщин

Нозологические формы Группы наблюдения

основная контрольная

Заболевания яичника, маточных труб, широкой связки матки 84,7 5,2

Эндометриоз 27,6 4,8

Нарушения менструального цикла 15,9 4,7

Неправильное положение матки 8,2 3,8

Полипы женских половых органов, аденоматозная гиперплазия эндометрия 8,2 3,6

Лейкоплакия влагалища и шейки матки 3,0 1,9

Данные заболевания по распространенности у женщин с бесплодием встречается в 16 раза чаще, чем в группе контроля (р < 0,01). При этом по данным опроса женщин основной группы выявлено, что в 26 случаев из 100 было проведено хирургическое лечение кист яичника, а также 27 женщинам из 100 проводилось в анамнезе восстановление проходимости маточных труб эндоскопическим методом. На втором месте в структуре заболеваемости -эндометриоз, который по распространенности у женщин с бесплодием встречается в 5,7 раза чаще, чем в группе контроля (р < 0,01), при этом в данной группе, как правило, встречается эндометриоз I—II степени, а у женщин основной группы - эндометриоз III и IV степени с пролиферацией в другие органы и ткани. По данным опроса выявлено, что всем женщинам с эндометриозом III и IV степени (18 из 100 женщин) было проведено в анамнезе хирургическое лечение.

На третьем месте по распространённости — нарушения менструального цикла, у женщин с бесплодием встречается в 3,3 раза чаще, чем в группе контроля (р < 0,05).

На перечисленные три нозологические группы приходится 86,7 % всех невоспалительных заболеваний у женщин основной группы. Другие нозологии: неправильное положение матки, полипы женских половых органов, аденоматозная гиперплазия эндометрия, лейкоплакия влагалища и шейки матки встречаются с одинаковой частотой в исследуемых группах женщин. Отличительной особенностью женщин с бесплодием является наличие сочетанной патологии, каждая третья женщина основной группы имеет два и более невоспалительных заболевания женских половых органов.

Анализ внутренней структуры доброкачественных новообразований женских половых органов у обследованного контингента женщин в основном представлен миомами тела матки 23,5 на 100 обследованных женщин основной группы, что в 4,9 раза выше группы контроля (4,8 на 100 женщин) (таблица 4). Второе место среди доброкачественных новообразований занимают доброкачественные новообразования яичника: 2,1 в основной группе и 1,1 в группе контроля на 100 обследованных женщин. Практически каждая вторая женщина с миомой, страдающая бесплодием, была прооперирована (консервативная миомэктомия).

Таблица 4

Распространенность доброкачественных заболеваний женских половых органов у обследованных женщин

Нозологические формы Группы наблюдения

основная контрольная

Миома матки 23,5 4,8

Доброкачественные опухоли яичников 2,1 1,1

Уровень заболеваемости доброкачественными новообразованиями матки и яичников у женщин основной группы - 272,3 %о, что в 13,4 раза достоверно (р < 0,001) выше, чем в группе контроля (20,2 %). С увеличением возраста наблюдается значительное увеличение уровня заболеваемости данной патологией в основной группе женщин с бесплодием.

Нейроэндокринные заболевания, которые значительно чаще встречаются у женщин с бесплодием (75,4 %) по сравнению с контрольной группой (3,1 %), представлены следующими заболеваниями и состояниями: дисфункция яичников (синдром поликистозных яичников) 11,7 на 100 обследованных женщин основной группы, распространённость в 5,6 раза выше (р < 0,01), чем в группе контроля (2,1 на 100 женщин), адреногенитальные расстройства встречаются у 7,3 из 100 женщин основной группы, что в 5,2 раза выше (р < 0,01), чем в группе контроля (1,4 на 100 женщин) (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность нейроэндокринных заболеваний у обследованных женщин

Нозологические формы Группы наблюдения

основная контрольная

Дисфункция яичников 11,7 2,1

Адреногенитальные расстройства 7,3 1,4

Изучение гинекологической заболеваемости среди обследованного контингента женщин показало, что у женщин основной группы с бесплодием сочетанность патологии женских половых органов наблюдается в 78,1 % случаев. Каждая женщина позднего репродуктивного возраста с бесплодием имеет показатель сочетанности - 2,38 ± 1,67 заболеваний в расчете на одну женщину, в то же время в группе контроля аналогичный показатель - 0,32 ± 0,05 случаев заболеваний (р < 0,01).

Изучение анамнеза женщин с бесплодием показало, что средняя продолжительность бесплодия - 7,3 + 4,1 года. Первичное бесплодие диагностировано в 52,1 % случаев и 47,9 % -вторичное бесплодие. Имеют в анамнезе операции на органах малого таза 79,7 % женщин с бесплодием (против 35,5 % группы контроля, р < 0,05), при этом у 52,1 женщин из 100 не было беременностей в анамнезе, 20,1 % женщин имели внематочную беременность (10,5 % в группе контроля, р < 0,05), 15,2 женщин из 100 имели выкидыши, неразвивающуюся беременность, мертворождения (8,3 % в группе контроля, р < 0,05), 30,4 женщин из 100 имели в анамнезе аборт (10,1 % в группе контроля, р < 0,05). жЖенщин с бесплодием (50 %) имеют в анамнезе различные инфекции, передающиеся половым путём.

Исследование причин бесплодия в супружеской паре с женщинами позднего репродуктивного возраста основной группы показало, что на первом месте среди причин бесплодия -сочетанный фактор (женский и мужской) (42,0 %), на втором месте - множественные женские факторы (20,0 %) и на третьем месте - сниженный овариальный резерв (17,1 %). Значи-

тельно меньше женщин позднего репродуктивного возраста с абсолютным трубным фактором (6,0 %) и женщин без гинекологической патологии с изолированным мужским фактором бесплодия (8,9 %). Значительно меньшую долю среди причин бесплодия занимают такие причины, как эндометриоз, овуляторная дисфункция, бесплодие неясного генеза (табл. 6).

Таблица 6

Ранговое распределение по причинам бесплодия в супружеской паре

Ранги Причина бесплодия В % Количество женщин

1 Сочетанный фактор бесплодия 42,0 273

2 Множественные женские факторы 20,0 130

3 Снижение овариального резерва 17,1 111

4 Нет гинекологической патологии (абсолютный мужской фактор бесплодия) 8,9 58

5 Эндометриоз 3,1 20

6 Овуляторная дисфункция 0,9 6

7 Бесплодие неясного генеза 2,0 13

8 Непроходимость маточных труб 6,0 39

Итого: 100,0 650

Выводы. На основании проведённого исследования мы получили данные о гинекологической заболеваемости женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием в Самарской области: в анамнезе у каждой второй женщины с бесплодием были беременности, которые не закончились рождением ребёнка, каждая третья женщина сделала 1 или 2 аборта, операции на органах малого таза в анамнезе - у 79 из 100 женщин, уровень гинекологической заболеваемости составил у женщин с бесплодием 1372,8 %о, что в 12 раз выше по сравнению с женщинами контрольной группы 112,6 % (р < 0,01). Структура гинекологической заболеваемости у женщин с бесплодием отличается от группы контроля. На первом месте - невоспалительные заболевания (45,3 % против 37,8 %), на втором месте - воспалительные заболевания (29,4 % против 41,5 %), на третьем месте - доброкачественные новообразования (19,8 % против 17,9 %), четвёртое место занимают нейроэндокринные нарушения (5,5 % против 2,8 %). У 78 женщин из 100 имеется со-четанная гинекологическая патология, показатель сочетанности - 2,38 ± 1,67 заболеваний в расчете на одну женщину (0,32 ± 0,05 в группе контроля) (р < 0,01).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения системы медико-организационных мероприятий для улучшения здоровья женщин, желающих родить ребёнка в позднем репродуктивном возрасте.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Акопян А.С. Биосоциальные аспекты репродукции человека и приоритеты демографической политики // Проблемы репродукции. - М., 2007. - С. 10-15.

2 Кулаков В.И., Фролова О.Г. Репродуктивное здоровье // Народонаселение.- 2004. - № 3. - С. 19-24.

3 Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Состояние и перспективы состояния репродуктивного здоровья населения России // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2007. - С. 5-19.

4 Полунина Н.В., Соломатин Д.В. Состояние здоровья женщин и пути его улучшения // В сб.: Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2005 г. - М., 2005. - С. 212-213.

Статья принята в печать 1 марта 2016 г.

Рецензент Завалко А.Ф., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом эндоскопической хирургии и симуляционно-тренингового обучения Медицинского университета «Реавиз».