СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ АТРОФИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА И/ИЛИ ТЕЛА ЖЕЛУДКА
METHOD FOR EVALUATING DEGREE OF MUCOSAL ATROPHY OF ANTRAL PORTION AND/OR BODY OF STOMACH

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может использоваться для определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка. Способ может быть использован при диагностики атрофического гастрита антрального отдела желудка.
Для оценки атрофии слизистой оболочки желудка применяется морфометрический метод, при котором необходимо выполнять длительное и кропотливое измерение множества параметров слизистой оболочки желудка, таких как, высота поверхностного и ямочного эпителия, количество клеток (с вычислением железисто-ямочного индекса), включая главные, обкладочные, шеечные и добавочные эпителиоциты (Самсонов В.А. Новые методы количественной оценки состояния железистого аппарата слизистой оболочки желудка // Арх. Пат. 1973. №35. С.79-82. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984), либо толщина слизистой оболочки желудка (СОЖ), ямок и шеек, глубина желез (Лысиков Ю.А., Малицына Т.А., Рославцева Е.А. Трудности в диагностике атрофических гастритов у детей // Педиатрия. 2006. №6. С.7-8).
Так, например, Лысиков Ю.А. предлагает в структуре СОЖ выделить пять следующих основных параметров: 1 - толщина слизистой оболочки (СО). Пределы колебаний толщины составляют от 600 до 910 мкм, а по некоторым данным - от 350 до 1100 мкм; 2 - зона слизистого эпителия, которая включает поверхностный эпителий, ямки и шейки желез, ее толщина в антральном отделе - 200-500 мкм, а в области тела желудка 140-300 мкм. Высота поверхностного и ямочного эпителия варьирует от 21 до 43 мкм; 3 - глубина тела желез, в антруме и теле желудка она составляет 50-250 и 200-800 мкм соответственно. Число клеток в продольном срезе главной железы составляет от 100 до 200, из них 40-50% приходится на главные, 20-30% - на обкладочные, 10-20% - на добавочные и 10-20% - на недифференцированные шеечные клетки; 4 - желудочные ямки имеют глубину от 90 до 306 мкм, в их продольных срезах содержится от 40 до 70 эпителиоцитов; 5 - шеечная часть желез. Ее глубина в среднем 50 мкм. Железисто-ямочный эпителиальный индекс (отношение количества клеток железы к количеству клеток ямки) составляет от 2 до 4 (Автандилов Г.Г., 1984; Лысиков Ю.А. с соавт., 2006). Атрофический гастрит характеризуется истончением СОЖ до 375-770 мкм, при этом ямки углубляются до 148-610 мкм, становятся извитыми, поверхностный и ямочный эпителий уплощается до 21,8 и 20,2 мкм соответственно. Указанные границы числовых показателей являются оценочными критериями для определения нормального состояния слизистой оболочки желудка. Наличие атрофии определяется по числовым показателям, выходящим за их нижние границы.
Недостатком данных морфометрических методов оценки атрофии слизистой оболочки желудка является определение только наличия или отсутствия атрофии и невозможность определения степени атрофии слизистой оболочки желудка. К недостаткам методов можно отнести также их трудоемкость и длительность выполнения. На практике вышеперечисленные методы применяются крайне редко.
Одним из наиболее часто используемых методов для определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка является так называемый полуколичественный метод с применением визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998). Визуально-аналоговая шкала представляет собой пиктограммы, состоящие из аналогов 4 изображений биоптатов из антрального отдела желудка (Фиг.1). Каждое из 4-х изображений характеризует степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, от нулевой степени до III. Нулевая степень - отсутствие атрофии, I - слабая степень, - II - умеренная, III - выраженная. Сравнивая изображение исследуемого биоптата, полученного с помощью микроскопа, с аналогом пиктограммы, врач патоморфолог делает заключение о степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Способ достаточно субъективен, и всегда сложно разграничить пограничные степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, то есть норму и слабую атрофию, а также слабую и умеренную и умеренную и выраженную степени атрофии, что влияет на точность определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
Авторами данного изобретения не было обнаружено публикаций, содержащих сведения о способе определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка с учетом показателей в числовом эквиваленте.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении объективности способа определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка за счет разработки оценочных показателей в числовом эквиваленте.
1
1
Технический результат изобретения достигается тем, что проводят морфологическое исследование биоптатов из антрального отдела желудка с последующим определением степени атрофии. Определяют глубину тела железы антрального отдела желудка. Степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка определяют по формуле: У=5,03-0,02X, где Х глубина тела железы антрального отдела желудка. При значении У≤-1,6 определяют нулевую степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, то есть отсутствие атрофии. При значении У от -1,5 до 0,61 определяют I, то есть слабую степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. При значении У от 0,62 до 1,2 определяют II, то есть умеренную степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. При значении У>1,2 определяют III, то есть выраженную степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
- степень атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка выражена в количественных эквивалентах;
- критерием определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка является глубина тела железы антрального отдела желудка.
СтАА
1
1
Степень атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка определяют по формуле: У=5,03-0,02X, где Х глубина тела железы антрального отдела желудка и при значении У≤-1,6 определяют нулевую степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, то есть отсутствие атрофии. При значении У от -1,5 до 0,61 определяют I, то есть слабую степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. При значении У от 0,62 до 1,2 определяют II, то есть умеренную степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. При значении У>1,2 определяют III, то есть выраженную степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым эффектом
При разработке способа было исследовано 30 биоптатов, из которых 10 - атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка, а 20 биоптатов - без атрофии, то есть группа сравнения.
В биоптатах от двух групп пациентов (группа с атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка и группа без атрофии) измерялись все показатели, которые используются в прототипе и аналогах: толщина СОЖ (слизистая оболочка желудка), совместная глубина ямок и шеек, глубина желез, глубина ямок, глубина шеек, высота поверхностного и ямочного эпителия, количество клеток в теле железы и в ямке (с вычислением железисто-ямочного индекса). Все эти признаки значимы в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка.
На основании многофакторного корреляционно-регрессионного анализа были определены наиболее значимые критерии определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка. Результатом явилось выявление наиболее значимых признаков: для диагностики атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка - это глубина тела антральной железы.
2
Все коэффициенты уравнений значимы (р=0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 89,2% (R=0,8923) вариации зависимых переменных соответственно.
На Фиг.2а представлен график остатков для определения степени атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, а на Фиг.2б - гистограмма остатков для определения степени атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка.
СтАА
s
СтАТ
s
Видно, что большинство значений ложится на прямую линию, а явные «выбросы» отсутствуют (Фиг.2а). Имеется хорошее согласование гистограмм остатков с нормальным распределением (Фиг.2б). При оценке независимости остатков для модели У коэффициент d (статистика Дарбина-Уотсона) составил 1,9, а коэффициент сериальной корреляции (r)=0,01; для У-d=2,01 (r=-0,2).
2
2
2
s
0
Результаты многофакторного регрессионного анализа (МКРА) приведены в табл.1, где MR - коэффициент множественной корреляции; R - коэффициент детерминации; adR - скорректированный коэффициент детерминации; R  - коэффициент детерминации при суммарном влиянии факторов; F - F-критерий; df - число степеней свободы для F-критерия; p - вероятность нулевой гипотезы для F-критерия; В - свободный коэффициент; В - коэффициенты, полученные на основе корреляционно-регрессионного анализа; t - t-критерии для коэффициентов уравнения регрессии.
Нами впервые выявлены максимально значимые и объективные морфометрические показатели степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка в количественных эквивалентах.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить объективность способа определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Фрагменты слизистой оболочки антрального отдела желудка отщипывают при проведении фиброгастродуоденоскопии. Немедленно после забора его помещают в 10% раствор формалина, забуференный по Лили, где фиксируют в течение 24 часов. Далее осуществляют стандартную проводку материала.
Схема проводки материала для гистологического исследования:
1) формалин 1 - 2 часа;
2) формалин 2 - 2 часа 30 минут;
3) спирт 70% - 2 часа 30 минут;
4) спирт 1 80% - 2 часа 30 минут;
5) спирт 2 80% - 2 часа;
6) спирт 1 96,5% - 2 часа;
7) спирт 2 96,5% - 2 часа;
8) ксилол 1 - 1 час 30 минут;
9) ксилол 2 - 1 час 30 минут;
10) парафин 1 - 1 час 30 минут;
11) парафин 2 - 2 часа;
12) парафин 3 - 2 часа.
После гистологической проводки материал заливают в парафин с последующим изготовлением срезов толщиной 4-5 мкм. Срезы монтируют на специальные высокоадгезивные стекла (Polisine, Histobond, Sialinised Slaid, «Dako», Дания) и высушивают в течение 18 часов при температуре 37°С, а затем окрашивают гематоксилином и эозином.
Окраска гематоксилином и эозином
1. Срезы депарафинируют.
2. Ополаскивают дистиллированной водой.
3. Помещают в гематоксилин на 3-5 минут.
4. Переносят в теплую водопроводную воду и выдерживают до посинения ядер.
5. Ополаскивают теплой водой.
6. Помещают в холодную водопроводную воду на 10-20 минут,
7. Ополаскивают дистиллированной водой.
8. Помещают в эозин на несколько секунд.
9. Эозин тщательно смывают несколькими порциями 96° этилового спирта.
10. Срезы просветляют в карбол-ксилоле.
11. Препарат заключают в полистирол.
При данной окраске ядра клеток приобретают синий цвет, а цитоплазма и другие структуры - различные оттенки розового.
Приступают к морфометрии структур слизистой оболочки желудка. Выполняют морфометрию с помощью окуляра-микрометра, представляющего собой окуляр со вставленной на его диафрагму измерительной линейкой, а также объекта-микрометра, предназначенного для определения увеличения линейного поля зрения и цены деления окулярных шкал.
Стандартные технические характеристики объекта-микрометра с измерительной линейкой для проходящего света обычно следующие:
1) длина основной шкалы 1±0,0005 мм (или 1000 мкм);
2) длина одного деления каждого из интервалов 0,005±0,0003 мм (или 5 мкм);
3) длина 20 делений каждого из интервалов 0,1±0,0003 мм (или 100 мкм);
4) ширина штрихов шкалы 0,002±0,0005 мм;
5) габаритные размеры не более 80×30×3 мм.
Прежде чем приступать к морфометрии, под микроскопом определяют цену деления окуляра-микрометра, то есть устанавливают, какому числу делений объекта-микрометра соответствует одно деление окуляра-микрометра при заданном увеличении. Объект-микрометр устанавливают (фирменным знаком кверху) вместо гистологического препарата на предметный столик микроскопа. Затем определяют, сколько делений измерительной сетки окуляра-микрометра приходится на то или иное число делений линейки объекта-микрометра. Для повышения точности измерения следует использовать только центральный отдел поля зрения и несколько раз перевести взор в направлении, перпендикулярном делениям. Деления объекта-микрометра не должны обнаруживать видимого смещения относительно друг друга. Микрометрическое значение цены деления окулярной измерительной сетки определяют по формуле:
где m - цена деления окуляра-микрометра; а - отсчитанное число делений по шкале объекта-микрометра; b - число делений окуляра-микрометра, соответствующее числу делений измерительной линейки объекта-микрометра; с - цена одного деления объекта-микрометра (т.е. 5 мкм).
Так, например, если при 1000-кратном (Х1000) увеличении микроскопа на 100 делений шкалы окуляра-микрометра приходится 20 делений (т.е. 100 мкм) измерительной линейки объекта-микрометра, то цена одного деления окуляра-микрометра будет составлять 1 мкм (m=(20×5):100=1).
Морфометрический анализ выполняют при увеличении микроскопа ×100 и ×600. Для исключения погрешностей производят несколько замеров.
Для определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка измеряют глубину тела антральной железы и подставляют полученное значение вместо знака Х в формулу:
1
1
У=5,03-0,02X, где X - глубина железы антрального отдела желудка.
При значении У≤-1,6 определяют нулевую степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка, то есть отсутствие атрофии. При значении У от -1,5 до 0,61 определяют I, то есть слабую степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка.
При значении У от 0,62 до 1,2 определяют II, то есть умеренную степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка. При значении У>1,2 определяют III, то есть выраженную степень атрофии слизистой оболочки в антральном отделе желудка.
При определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка пользуются Таблицей 2 - Показатели для определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Приводим примеры выполнения способа.
Пример 1 (определение степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка)
Гистологическое исследование №1485. Больной Н., 69 лет. Клинический диагноз: хронический гастрит. Выполнена гастробиопсия из антрального отдела желудка. Для верификации степени атрофии слизистой оболочки антрума в биоптате СОЖ измерили глубину тела антральной железы. В данном случае глубина тела антральной железы 168,3 мкм. Подставили эту величину в уравнение:
1
1
У=5,03-0,02X, где X - глубина желез; 5,03-0,02×168,3=1,664
Полученный коэффициент сверили с табл.2, из которой видно, что у данного больного III степень атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, то есть выраженная.
Пример 2 (определение степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела)
1
Гистологическое исследование №1440. Больной К., 50 лет. Клинический диагноз: хронический гастрит. Выполнена гастробиопсия из антрального отдела желудка. В данном случае глубина тела антральной железы 355,3 мкм. Подставили эту величину в уравнение У=5,03-0,02X,
1
где X - глубина желез; 5,03-0,02×355,3=-2,076
Полученный коэффициент сверили с табл.2, из которой видно, что у данного больного нулевая степень атрофии слизистой оболочки антального отдела желудка, то есть атрофии нет.
Таким образом, заявляемый способ позволяет повысить объективность способа определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка за счет разработки оценочных показателей в числовом эквиваленте.
Таблица 1
Предикторы степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (по результатам многофакторного регрессионного анализа)
Факторы
Степень выраженности атрофии антрального отдела желудка
R<sup>2</sup>
R<sup>2</sup> <sub>s</sub>
F
В
Р
Глубина желез
0,8923
31,409
149,14
-0,0154
<0,0000001
Все факторы
MR
R<sup>2</sup>
adR<sup>2</sup>
F
df
В<sub>0</sub>
t
Р
Модель СтАА
0,9446
0,8923
0,8863
149,14
1,18
5,03
15,2
<0,000001
Таблица 2
Показатели для определения степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка
Группы
Коэффициент
Степень атрофии
1
≤-1,6
0
2
-1,5-0,61
I слабая
3
0,62-1,2
II умеренная
4
>1,2
III выраженная