Способ коррекции каудального отдела перегородки носа при вторичной септопластике
METHOD FOR CORRECTION OF A CAUDAL PART OF THE NASAL SEPTUM DURING SECONDARY SEPTOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано во время повторных операций для коррекции каудального отдела перегородки носа при ее дефекте или искривлении.
При проведении септопластики нередкой хирургической ошибкой считается удаление, либо повреждение каудального отдела носовой перегородки, которая является каркасом для спинки носа и каудального отдела носа. Это приводит к утрате опоры кончика носа, к его опущению, дисфункции внутреннего носового клапана, и как следствие - ухудшению носового дыхания.  Кроме того, часто происходит повреждение задних отделов септального хряща, лишая возможности использования его для реконструкции в повторных операциях.
Задача хирурга при вторичной септопластике – вернуть утраченную опору кончика носа, при этом опорный материал должен соответствовать следующим требованиям: быть достаточно прочным, ровным, иметь достаточную высоту и опороспособность.
Способы коррекции каудального отдела перегородки носа в повторных операциях реализуются путем использования шовных и имплантационных методик. Шовные методики применяются в случаях наличия сохраненных участков септального хряща. Обширные дефекты каудального отдела носовой перегородки вынуждают хирургов искать альтернативные источники пластического материала с целью реконструкции носовой перегородки.
Известен способ хирургической коррекции каудального отдела перегородки носа при вторичной септопластике, с использованием костного сегмента перегородки носа: перпендикулярная пластинка решетчатой кости, сошник (Use of Nasal Septal Bone for Septal Extension Graft after Jaw Surgery. Kim, Gui Rak M D; Park, Kwangmin M D; Kim, Taegyu M D. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open: November 2013 - Volume 1 - Issue 8 - p e76, Jang Y J, Kim J M, Yeo N K, et al. Use of nasal septal bone to straighten deviated septal cartilage in correction of deviated nose. Ann OtolRhinolLaryngol. 2009; 118: 488–494).
Недостатком известного способа является сложность получения относительно ровного трансплантата необходимых размеров (вследствие кривизны или возможного удаления костных структур в ходе предыдущих операций). Увеличение времени операции, связанное с обработкой трансплантата, формированием правильной формы и нанесением перфорационных отверстий для его фиксации. Возможно его частичное рассасывание в послеоперационном периоде.  Применение костного трансплантата придает жесткость каудальному отделу носа, что, в ряде случаев, может вызвать недовольство пациентов.
Известен способ хирургической коррекции каудального отдела перегородки носа при вторичной септопластике с использованием L-образного хрящевого трансплантата из реберного хряща, цефалический край которого фиксируют к остаткам септального хряща, к верхним латеральным хрящам, или к носовым костям, а каудальный конец подшивают к передней носовой ости. (Converse J.M. et al. Corrective rhinoplasty. In Reconstructive plastic surgery (second edition). – Saunders WB Co, 1977; 2: 1040-1163.  Пейпл А. Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица: пер. с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. – 951 с. Белоусов А. Е. Очерки пластической хирургии. Том 2. Функциональная ринопластика. – М.: Издательство политехнического университета, 2010. – (367 с.) 512 с.).
Недостатком известного способа является техническая сложность, увеличение времени операции, дополнительная операционная травма с сохранением рубца на грудной клетке, увеличение послеоперационного периода. Реберный трансплантат сложнее моделируется, в послеоперационном периоде чаще может подвергаться искривлению, оссификации и частичному рассасыванию. Использование реберного трансплантата приводит к повышению жесткости носа.
Наиболее близким способом прототипом является использование задних отделов септального хряща для реконструкции каудального отдела перегородки носа (Toriumi D.M. Structura lapproach to primary rhinoplasty. Aesthetic Surg. J, 2002; 22 (1), 72-84.).
Недостатком способа-прототипа является то, что при повторных операциях на перегородке носа маловероятно получить достаточный трансплантат по размеру, форме и прочности. В подавляющем большинстве случаев, сохранившиеся участки септального хряща повреждены, тонкие, искривлены и небольшие по размеру, что делает реконструкцию невозможной.
Целью предлагаемого изобретения является реконструкция утраченной опоры каудального отдела носа с целью восстановления носового дыхания.
Технический результат в изобретении достигается тем, что после отслойки слизистой перегородки производят забор костно-хрящевого трансплантата путем отделения его от носовой ости и гребня верхней челюсти вентрально, и отсечения септального хряща с участком перпендикулярной пластинки единым блоком дорсально,  с сохранением полоски септального хряща высотой 8 мм сверху, далее моделируют трансплантат в виде L-графта по высоте и форме, фиксируют костным сегментом к обработанной носовой ости, а цефалическим краем к остаткам дорсального сегмента перегородочного хряща.
Предлагаемый способ представлен на рисунке, где:
Фиг. 1 – Исходное строение носовой перегородки, где:
1 – Септальный хрящ
A – Вентральный сегмент
B – Дорсальный сегмент
2 - Перпендикулярная пластинка
3 – Носовая ость и гребень верхней челюсти
Фиг. 2 – Поврежденная носовая перегородка, после некачественных операций, где:
1 – Септальный хрящ
2 - Перпендикулярная пластинка
3 – Носовая ость и гребень верхней челюсти
4 – Удаленный каудальный отдел септального хряща
5 – Удаленный задний отдел септального хряща
6 – Опущение кончика носа
Фиг. 3 – Область забора костно-хрящевого трансплантата, где:
1 – Септальный хрящ
2 - Перпендикулярная пластинка
3 – Носовая ость и гребень верхней челюсти
4 – Удаленный каудальный отдел септального хряща
5 – Удаленный задний отдел септального хряща
7 – Костно-хрящевой трансплантат
C – Длинная грань
D – Короткая грань
Фиг. 4 – Окончательное расположение костно-хрящевого трансплантата, где:
1 – Септальный хрящ
2 - Перпендикулярная пластинка
3 – Носовая ость и гребень верхней челюсти
7 – Костно-хрящевой трансплантат
C – Длинная грань
D – Короткая грань
8 – Поднятие кончика носа
Техника предлагаемого способа.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В отличие от исходного строения носовой перегородки (Фиг. 1), где сохранены все ее отделы (1,2,3), мы встречаемся с поврежденной носовой перегородкой, после некачественных операций (Фиг. 2), где удален каудальный отдел септального хряща (4) и удален задний отдел септального хряща (5). От септального хряща остается дорсальный сегмент (B) и слабый для опоры вентральный сегмент (A). После отслойки слизистой носовой перегородки производится забор костно-хрящевого трансплантата (Фиг. 3 (7)) из сохраненного после предыдущих вмешательств септального хряща (1) вместе с участком перпендикулярной пластинки решетчатой кости (2) единым блоком.  Для этого вентрально, оставшаяся часть септального хряща (1) отделяется от носовой ости и гребня верхней челюсти (3), дорсально отсекается вместе с сегментом перпендикулярной пластинки (2) единым блоком, с сохранением полоски септального хряща высотой 8 мм сверху. Таким образом, мы получаем трансплантат (7), в виде L - графта с длинной верхней   гранью (С), состоящей из прочного дорсального сегмента септум хряща и кости перпендикулярной пластинки, и слабой короткой вертикальной гранью (D). Анатомически прочность и ширина дорсального отдела септального хряща (B) значительно выше, вентрального (A), поэтому верхний сегмент хряща выгодно использовать в качестве опорного компонента графта.
Производится моделирование трансплантата по форме и высоте, с использованием фрез и шовных методик. Производится обработка зоны носовой ости фрезами, нанесение перфораций для крепления вертикального сегмента трансплантата швами.
Следующим шагом выполняется установка костно-хрящевого трансплантата, производя разворот по оси в вертикальной плоскости и ротацию в сагиттальной плоскости (относительно его исходного положения (Фиг. 4)).  При этом прочная верхняя, длинная грань трансплантата (C) меняет положение на вертикальное, а менее прочная короткая грань (D) на горизонтальное, и фиксируется к сохраненной полоске дорсального сегмента септального хряща. Фиксация производится нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом (Nylon 5/0). Таким образом, получается стойкая конструкция, укрепляющая каудальный отдел носа.
Длиной вертикального сегмента L-графта контролируется высота расположения кончика носа (проекция), и функция внутреннего носового клапана – основной структуры, регулирующей носовое дыхание.
После выполнения необходимого объема вмешательства накладываются швы на основной разрез.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 16 больных с диагнозом: Искривление носовой перегородки госпитализированных в Астраханский филиал ФГБУ НМИЦО ФМБА России за период с 2017 по 2020 годы.
Ниже приводится результат апробации.
Пример №1. Пациент М., 25 лет, поступил с диагнозом: Искривление носовой перегородки, состояние после септопластики. Жалобы при поступлении на затруднение носового дыхания. В анамнезе болезни – септопластика 1,5 года назад, выполненная в другом лечебном учреждении.
При осмотре наружный нос правильной формы, спинка носа с горбинкой, длинные носовые кости. Кончик носа широкий, ротирован вниз (гипопроекция), при пальпации мягкий, подвижный, ощущение отсутствия передних отделов септального хряща. Положительный тест Cottle с двух сторон. При передней риноскопии: в мембранозной части носовой перегородки слева послеоперационный рубец, при пальпации ватником передние отделы септального хряща отсутствуют (до 1 см), в области носовой ости тонкая вертикальная пластинка сохраненного, искривленного влево хряща. Вентральный отдел хряща также удален. Гребень верхней челюсти и сошник смещены влево, перпендикулярная пластинка и верхние сохраненные отделы септум хряща – вправо.
На компьютерной томографии придаточных пазух носа выявлена S-образная девиация перегородки носа в средних и задних отделах. Придаточные пазухи носа без патологических изменений.
При передней активной риноманометрии выявлены патологические отклонения со стороны количественных показателей (суммарный объемный поток и суммарное сопротивление воздушному потоку), двусторонняя дисфункция внутренних носовых клапанов.
Учитывая жалобы пациента, анамнез, объективные данные, результаты компьютерной томографии, выполнена вторичная септопластика закрытым доступом. Каудальный доступ к перегородке носа. Отслойка слизистой сохраненной части септального хряща и костного отдела перегородки. Коррекция искривленных фрагментов задних отделов носовой перегородки – резекция, смещенного влево гребня верхней челюсти и сошника. Взят костно-хрящевой трансплантат для реконструкции.  Для этого вентральная оставшаяся часть септального хряща отделена от носовой ости, дорсально отсечена вместе с сегментом перпендикулярной пластинки единым блоком, с сохранением полоски хряща высотой 8 мм. сверху. Моделирование трансплантата по размерам дефекта каудального отдела перегородки носа: определение высоты, выравнивание, и нанесение перфораций в костном отделе L-графта для фиксации. Обработка передней ости, нанесение перфораций на носовую ость. Фиксация костного сегмента L-графта к передней носовой ости с помощью нерассасывающегося монофиламентного шовного материала (Nylon 5/0). Цефалический край трансплантата фиксирован к остаткам дорсального сегмента перегородочного хряща нитью PDS №5. Наложены швы на разрез в преддверии полости носа. Тампонада полости носа тампонами Merocel.
Послеоперационный период гладкий, тампоны из полости носа удалены через 24 часа, швы удалены на 14-е сутки после операции, заживление первичным натяжением, перегородка носа по средней линии, дыхание свободное.
При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев после операции полученные результаты сохраняются: наружный нос правильной формы, кончик носа с достаточной проекцией, перегородка по средней линии, дыхательная функция носа восстановлена, что подтверждено данными риноманометрии.
Предлагаемый способ хирургической коррекции каудального отдела перегородки носа при вторичной септопластике позволяет малоинвазивно и малотравматично получить результат – восстановить носовое дыхание, и минимизирует послеоперационный реабилитационный период.