Цитомегаловирусный мононуклеоз

цитомегаловирусный мононуклеоз

Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева, А. А. Черноусов, Л. А. Рогова, Г. Н. Чувиров

российский государственный медицинский университет, морозовская детская городская клиническая

больница, Научно-исследовательский институт иммунологии рамн, Москва

Под наблюдением находилось 80 больных в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет, у которых отмечались симптомы инфекционного мононуклеоза. У 22 из них диагностирован цитомегаловирусный (ЦМВ) мононуклеоз, у 22 — Эпш-тейна-Барр вирусный (ЭБВ), у 18 — заболевание было вызвано вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), у 18 — была микст-инфекция. Выявлены дифференциально-диагностические отличия инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом цитомегалии. Установлено, что для диагностики ЦМВ мононуклеоза необходимы дополнительные лабораторные исследования с определением специфических маркеров ЦМВ и других герпетических вирусов ЭБВ и ВГЧ-6. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса человека 6 типа, дети

В настоящее время принято считать, что инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, болезнь Пфейфера) — это острое вирусное заболевание, характеризующееся лимфаденопатией, лихорадкой, тонзиллитом, гепа-тоспленомегалией, характерными гематологическими изменениями. В Международной классификации болезней (МКБ-10) инфекционный мононуклеоз представлен как полиэтиологическое заболевание вызываемое в- и у-герпетическими вирусами (у — герпетический вирус ЭБВ, в — герпетический вирус ЦМВ). Имеется в виду и другой неуточненный инфекционный мононуклеоз. В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз. В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз. В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

Классификацией Международного комитета по таксономии вирусов (1995) герпетические вирусы человека (ВГЧ) разделены на 8 групп. Установлено, что синдром инфекционного мононуклеоза могут вызывать вирусы IV, V, VI типов, т. е. ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6.

Наиболее хорошо изучен инфекционный мононуклеоз, вызванный ЭБВ, для него характерны: лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, преимущественно заднешейных, гепато- и спленомегалия, а также появление в крови атипичных мононуклеаров [1, 2].

ЦМВ-индуцированный мононуклеоз возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуно-супрессированных больных. Типичный цитомегалови-русный мононуклеоз характеризуется лихорадкой и выраженным недомоганием, периферическим лимфо-цитозом с атипичными мононуклеарами. Нередко от-

VCA-G 1:320

VCA-G 1:160

VCA-M 1:10

54%

50%

и—I—I—г

46%

EA-G 1:20

EA-M 1:10

58%

50

100

%

I II II—rh—I—I—Г"»

50 100°

Рисунок 1. ЭБВ мононуклеоз.

мечается увеличение печени с небольшим повышением активности трансаминаз [3, 4].

Вирус герпеса человека 6 типа изучен сравнительно недавно, в 1988 г., он отнесен к группе у-герпес-вирусов (как и ЭБВ), вы1зы1вает внезапную экзантему новорожденных (шестую болезнь) и синдром хронической усталости. Этот вирус был выделен у больных с лимфопроли-феративными заболеваниями. Вирус сходен с другими герпес-вирусами, способен инфицировать Т- и В-лимфо-циты и размножаться в них. Считается, что ВГЧ-6 участвует в развитии ß-клеточной лимфомы, лимфогранулематоза, гепатитов. Для синдрома хронической усталости характерны лихорадка, лимфаденопатия, что делает его похожим на инфекционный мононуклеоз [2].

В данной работе нашей целью было изучить особенности клиники и диагностики цитомегаловирусного инфекционного мононуклеоза.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением было 80 больных в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет, у которых отмечались симптомы инфекционного мононуклеоза: лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато- и спле-номегалия, а также экзантема. В клиническом анализе крови выявлялись атипичные мононуклеары.

В подавляющем большинстве случаев, 57 из 80 (71%) были дети дошкольного и младшего школьного возраста; мальчиков 50, девочек 30. На первой неделе болезни поступило 40 больных, на 2-ой — 22, 18 — в более поздние сроки.

С диагнозом инфекционный мононуклеоз поступили — 33 ребенка; ОРВИ, лимфаденит — 11; ОРВИ, вас-кулит — 11; длительная лихорадка неясного генеза — 8; ОРВИ, ангина — 6; ОРВИ, тромбоцитопения — 5; другие заболевания — 6. Эти данные говорят о затруднениях в диагностике на догоспитальном этапе.

В связи с многообразием клинических симптомов заболевания, для уточнения диагноза мы провели лабораторное обследование больных в динамике: клинические анализы крови мочи, биохимическое исследование крови с определением печеночных и почечных проб, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В сыворотке крови методом ИфА определялись специфические антитела к герпетическим вирусам IV, V и VI типов. В лейкоцитах периферической крови выявлялись ранние и поздние антигены цитомега-ловируса в РИф методом моноклональных антител (рр55, др160), методом PCR — ДНК вирусов в сыворотке крови.

При необходимости определялись антитела к вирусам респираторной группы в парных сыворотках.

24

äetckhe инфекции 4 • 2003

Н. Ю. Егорова и ар. Цитомегаловирусный мононуклеоз

¡дМ 1:2700

Диагностический уровень ^ -----1:24300

1:16200

1:8100

50 ' ' ' ЮО

Диагностический уровень 1:3200" 1:2400 1:1600"Ы

1:800"

РИсунок 2. ЦМВ мононуклеоз.

50 100

РИсунок 3. ВГЧ-6 мононуклеоз.

5,5 50

100

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов проведенных вирусологических и серологических исследований позволил уточнить диагноз у всех наблюдавшихся больных: у 22 (27,5%) это был ЭБВ мононуклеоз; у 22 (27,5%) — цитомегаловирусный; у 18 (22,5%) — герпес 6 типа; у остальных 18 (22,5%) — смешанная герпетическая инфекция: ЦМВ + ЭБВ — 12, ЦМВ + ВГЧ-6 — 2, ЭБВ + + ВГЧ-6 — 2, ЭБВ + ЦМВ + ВГЧ-6 — 2.

У всех определялись диагностические уровни антител к различным вирусам герпетической группы.

Диагноз ЭБВ основывался на диагностическом уровне содержания специфических антител (в ИфА) к капсидному УСА антигену и ядерному антигену ЭБВ классов 1дМ и 1дС (рисунок 1).

Анти-УСА 1дМ выявлялись у 11 больных (50%), кроме того были обнаружены на диагностическом уровне анти-УСА 1дС у 10 больных (46%), в 2 раза превышающий диагностический уровень — у остальных 12 больных (54%), что свидетельствовало в пользу ЭБВ моно-нуклеоза. При этом у 10 больных (45%) определялся диагностически значимый уровень 1дМ к ЕА (ядерному антигену), а у 15 (68%) — диагностические уровни 1дС к ЕА антигену.

В ПЦР ДНК ЭБВ обнаружена у 9 больных (40%).

Реакция Пауля-Буннеля оказалась положительной у 18 больных (81%).

Диагноз ЦМВ инфекции основывался на: определении диагностически значимого уровня 1дМ к ЦМВ, который оказался положительным у 41% больных (9); определении увеличенного в 2 раза по сравнению с диагностическим (1 : 8100) уровнем 1дС — у 64% больных (14); определении увеличенного в 3 раза —у 36% больных (8) (рисунок 2); у 100% больных в 32— 28% лейкоцитах периферической крови определялись методом моноклональных антител антигены ЦМВ в РИф (ранний белок рр55 и поздний белок др160), что говорило об остром, активном процессе.

В ПЦР ДНК ЦМВ обнаружена не была.

Серодиагностика ВГЧ-6 мононуклеоза основывалась на диагностически значимом уровне 1дМ к ВГЧ-6 у 72% (13). Увеличение в 2 раза — у 5,6%(1), в 3 раза — у 83% (15), в 4 раза — у 11% (2) антител класса 1дС к ВГЧ-6 (рисунок 3).

Мы провели анализ клинических симптомов мононуклеоза у больных перечисленных групп. У всех больных наиболее постоянными признаками заболевания были: лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато-

и спленомегалия, что соответствовало диагнозу инфекционный мононуклеоз.

Однако были и существенные различия по сравнению с ЭБВ мононуклеозом: высыпания аллергического характера, а также явления тромбоваскулитов наблюдались в 3 раза чаще у детей с ВГЧ-6.

Поражение печени с повышением активности транса-миназ, которое отмечено у больных ЭБВ мононуклеозом и ВГЧ-6 при цитомегаловирусной инфекции не выявлялось.

У этих же больных, а также у больных смешанной инфекцией (ЭБВ + ЦМВ) значительно чаще отмечались атипичные мононуклеары в крови и в большем количестве, чем при ЦМВ и ВГЧ-6. Явления тонзиллита были выявлены у всех больных ЭБВ и у 80% из них — ангина с наложениями (фоликулярная и лакунарная). Тогда как при ЦМВ инфекции и ВГЧ-6 явления тонзиллита и ангина отмечались в 30—40% случаев.

Увеличение лимфоузлов при ЦМВ наблюдалось в 1,5 раза реже, а при ВГЧ-6 в 2 раза реже, чем при ЭБВ.

Клинические особенности ЦМВ мононуклеоза мы изучили у 22 больных (рисунок 4). В подавляющем большинстве (19 из 22) это были дети в возрасте от 3-х до 10 лет. Только один ребенок был в возрасте 1 г. 8 мес., двое — 12 и 14 лет. В анамнезе у всех детей отсутствовали гемотранфузии, а выявлялись повторные ОРВИ, а у 11 (50%) — непосредственно предшествующие настоящему заболеванию.

Острое начало заболевания 54

Повышение температуры (1-й день - 45) |91

Увеличение лимфоузлов

Тонзиллит

159 163

Увеличение печени

1б8

Повышение АЛТ 0

Увеличение селезёнки 41 Сыпь аллергическая 23 Тром^оваскулит 13,5 Атипичные мононуклеары 41 Заложенность носс 41

Обструктивный бронхит 9 Пан креатит 9 Миал|-ии 13,5

Болезненность околоушных слюнных желез 9 Осложнения 23

50

100

РИсунок 4. ЦМВ мононуклеоз

Детские инфекции 4 • 2003

25

H. Ю. Егорова и ар. Цитомегаловирусный мононуклеоз

Начало болезни у 12 из 22 (54 %) было острым с повышением температуры до фебрильных цифр с максимумом — 39 С и выше — на 2-ой день болезни. У 10 детей (45%) заболевание развивалось постепенно: на фоне нормальной температуры — у 2-х (9%), или небольшого субфебрилитета — у (36%). У 4-х из этих больных (18%) температура повысилась позже — на 2-й неделе заболевания и достигала 38—39 С.

Симптомы интоксикации проявлялись слабостью, повышенной утомляемостью, сонливостью. Увеличение лимфоузлов отмечено у 13 больных (59%), у 9 из них (41%) — уже к концу 1 недели, а у остальных — несколько позже (преимущественно передне- и заднешейных).

Помимо увеличения лимфоузлов, у 2-х больных (9%) отмечалась болезненность при пальпации околоушных слюнных желез. У 9 больных (40%) была заложенность носа, однако гнусавости голоса, храпа не было.

У 3-х больных обращала на себя внимание пастоз-ность лица. Изменения в зеве характеризовались разлитой гиперемией дужек, миндалин, мягкого неба, uvula, зернистостью слизистой, явлениями фарингита (14 больных (64%)). У 8 детей (36%) определялись наложения на миндалинах (фоликулярная и лакунарная ангина).

Уже на 1 неделе болезни у 11 больных (50%) увеличивалась в размерах печень, которая пальпировалась на 2—4 см ниже ребеного края, еще у 4-х детей (18%) гепатомегалия отмечена со 2-ой недели болезни. Повышения активности трансаминаз не было ни у одного больного.

Спленомегалия была выявлена у 9 больных (41%), максимальное увеличение — до +4 см из-под реберного края. Экзантема отмечена у 8 больных (36%). У 5 из них (23%) это были аллергические высыпания пятнистого или пятнисто-папуллезного характера, которые не имели излюбленной локализации.

Геморрагическая сыпь с явлениями тромбоваскулита возникла у 3-х больных (13,5%) на 3—6 день болезни. Элементы были разных размеров — от точечных до

0.5—0,8 см в диаметре. Сыпь также не имела типичной для васкулита локализации. Отмечались и другие проявления ЦМВ болезни — обструктивный бронхит — 2, панкреатит — 2. У 3-х больных (13,5%) отмечены миалгии. Редкими были осложнения: дакриоцистит — у

1, флегмона слезного мешка — у 2, бронхит — у 2.

При анализе гемограммы обращали на себя внимание: лейкоцитоз — у 10 больных (45%) с максимумом 18,3-109/л и только у 2-х больных с тромбоваскули-том — лейкопения; лимфоцитоз — у 14 больных (64%), максимально до 72%; а у 8 больных (36%) был нейтрофилез; плазматические клетки появлялись у 6 больных (27%) с максимумом 8%; атипичное моно-нуклеары в количестве от 7 до 24% находили у 9 больных (40%) в разгаре заболевания.

В динамике заболевания удалось отметить, что температура снижалась к 6—8 дню болезни, и к 10-му нормализовалась, однако, у 4-х больных сохранялся длительный субфебрилитет в течение 1—2-х месяцев. Клиническое выздоровление наступало на 2—3 неделе болезни — исчезали изменения в зеве, уменьшалась лимфаденопатия, нормализовывались размеры печени.

Катамнестическое наблюдение проводилось за 6 больными в течение 2—5 мес. в связи с жалобами на астению, субфебрилитет, лимфаденопатию. По прошествии 3—5 месяцев наступало полное выздоровление. Таким образом, можно считать, что:

— ЦМВ мононуклеоз — заболевание, протекающее в вариантах моно- и микстинфекций с другими герпетическими вирусами ЭБВ и ВГЧ-6;

— для цитомегаловирусного мононуклеоза характерны такие же симптомы, как и для ЭБВ мононуклеоза (лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато- и спленомегалия, атипичные мононуклеары в крови), выражены клинические симптомы более слабо и встречаются реже;

— для диагностики ЦМВ мононуклеоза необходимы дополнительные лабораторные исследования с определением специфических маркеров ЦМВ и других герпетических вирусов ЭБВ и ВГЧ-6.

Литература:

1. Нисевич Н. И. Инфекционный мононуклеоз у детей / Н. И. Ни-севич, В. С. Казарин, М. О. Гаспарян. — Москва, 1975.

2. Гранитов В. М. Герпес вирусная инфекция. — Н. Новгород, 2001. — 26 с.

3. Lui W. Y. Cytomegalovirus mononucleosis in Chinese infants/ W. Y. Lui, W. K.Chang // Arch. Dis. Child. — 1972. — 47: 643.

4. Cytomegalovirus mononucleosis in children and adults: differences in clinical presentation / C. S. Pannuti et al. // Scand. J. Infect. Dis. — 1985. — 17: 152—156.

Особенности формирования клеточного и гуморального иммунитета у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин

В. В. Фомин, Я. Б. Бейкин, Н. Б. Патрушева, Ю. Г. Лагерева, И. Ю. Горелышева, Н. Н. Сбитнева

Уральская государственная медицинская академия, Диагностический центр лабораторной диагностики

(вич, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка), территориальное объединение «детская инфекционная больница», екатеринбург

Проведено исследование формирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у ВИЧ-инфицированных и неин-фицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Иммунологическую реактивность оценивали по иммунологическим показателям I и II уровней в период новорожденности и возрасте 3, 6, 9 и 12 месяцев; специфический иммунитет к ВИЧ — по данным иммунного блота; специфический гуморальный иммунитет к ЦМВ, вирусу простого

26

Äetckhe инфекции 4 • 2003