СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА ПОЛОСТИ РТА
METHOD FOR DIAGNOSING ORAL DYSBIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, микробиологии, и может быть использовано для выявления дисбактериозов полости рта.
Известен СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА ПОЛОСТИ РТА, ВКЛЮЧАЮЩИЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ БАКТЕРИЙ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ МИКРОСКОПИЮ, А ТАКЖЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ [1 - Орехова Л. Ю., Жаворонкова М. Д., Суборова Т.Н. Современные технологии бактериологического исследования пародонтальных пространств. Пародонтология. 2013;2:9-13]. Данный способ принят за аналог.
Известен СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА ПОЛОСТИ РТА, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ИССЛЕДОВАНИЕ КОРОТКОЦЕПОЧЕЧНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ, ПРИЧЕМ СОСТАВ ЖИРНЫХ КИСЛОТ БОЛЬШИНСТВА МИКРООРГАНИЗМОВ ИЗУЧЕН, ДОКАЗАНА ИХ РОДО- И ВИДОСПЕЦИФИЧНОСТЬ [2 - B. L. Pihlstrom, B. S. Michalowicz, N. W. Johnson. Periodontaldiseases. Lancet.2005;366:1809-1820].  Данный способ принят за прототип.
Цель - повысить точность диагностики дисбактериоза полости рта.
Технический результат состоит в том, что в способе диагностики дисбактериоза полости рта исследуют слюну, соскоб с десневого края слизистой и со слизистой щек и мягкого неба, определяют наличие микробных маркеров в 3-х биологических средах и по содержанию микроорганизмов, суммарному уровню эндотоксинов, содержанию плазмалогенов, содержанию шести микробных штаммов условно-патогенных и четырех нормальной микрофлоры, а так же  шести патогенных микробных маркеров проводят их сравнение с нормативными показателями и при повышении значения концентрации шести патогенных микробных маркеров в 1,08 - 1,99 раза, при повышении содержания шести условно-патогенных штаммов в 2 раза и более, при повышении общего содержания микроорганизмов в 2 раза и более, при увеличении содержания эндотоксинов в 2 раза и более, при снижении содержания плазмалогена в 2 раза и более, при снижении четырех штаммов нормальной микрофлоры диагностируют дисбактериоз полости рта.
Способ осуществляется следующим образом.
Инфекционная патология занимает ведущее место в структуре болезней детского возраста, составляя около 70% всех случаев заболеваемости. В связи с наличием большого процента вторичной инфекции в полости рта у детей с ревматическими заболеваниями, возникшей при длительном лечении ударных и поддерживающих доз противовоспалительной терапии, было важным изучение микробиоты рта.
У пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта происходит нарушение микробиоценоза. На фоне роста патогенной и условно-патогенной микрофлоры до  этиологических значимых цифр происходит уменьшение распространенности нормальной. Процесс начинается с незначительных нарушений микрофлоры, затем изменяется иммунный статус, отражаясь на течении основного заболевания, что влечет более серьезные нарушения в микробиоценозе. Дисбаланс микрофлоры и проявления болезни следует рассматривать в единстве, где роль пускового механизма может принадлежать в каждом конкретном случае любому из этих компонентов. Влияние нарушения нормального микробиоценоза на клиническое течение заболеваний слизистой оболочки рта диктует необходимость разработки и внедрения в стоматологическую практику средств и методов, нормализующих биоценоз при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта. Успешное устранение дисбиотических нарушений в комплексной терапии заболеваний слизистой оболочки рта может улучшить результаты лечения первичного заболевания. Исследования на сегодняшний день, в основном проводят методами: культуральный метод, ПЦР, конфокальная и сканирующая микроскопия, основной недостаток которых, длительность обработки и получения результатов, по сравнению с хромато-масс-спектрометрией. В отличие от широко применяемых методов диагностики - культуральных, иммуно-серологических, молекулярно-биологических, ХМСМ указывает на целый спектр микробов, которые традиционно не учитывается, в результате чего пациент остается «недообследованным» со всеми вытекающими последствиями. Уникальной особенностью исследований методом ХМСМ является способность выявлять возбудителей заболеваний, находящихся в "спящем" состоянии, когда микроколонии  окутаны защитной полисахаридной капсулой. Данный метод основан на количественном определении маркеров микроорганизмов: жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеринов непосредственно в клиническом биоматериале. Технология позволяет определять по уровню микробных маркеров концентрацию 57 микроорганизмов (105 клеток/грамм) в клиническом материале уже через три часа после его поступления в лабораторию.
Все постоянные микроорганизмы микробиоты можно разделить условно на две группы: резидентные (индигенные) и факультативные (индивидуальные). Транзиторную группу составляют микроорганизмы, которые не способны к длительному существованию в организме человека и поэтому являются необязательными компонентами микробиоты. Частота их встречаемости и концентрация в биотопе определяется поступлением микробов из внешних источников и состоянием иммунной системы организма человека. Аутохтонные и аллохтонные виды. Среди микробов полости рта встречаются аутохтонные — специфические для данного биотопа виды, аллохтонные — мигранты из других биотопов хозяина (носоглотки, иногда кишечника), а также из окружающей среды (заносная микробиота). Полость рта, слизистая оболочка и лимфоидный аппарат челюстно-лицевой области играют уникальную роль во взаимодействии организма человека с окружающим его миром микробов. В состав микробиоты полости рта входят бактерии, вирусы, грибы и простейшие.
При наличии индивидуального разнообразия в составе микробиоты полости рта выявлено более 200 видов резидентных микроорганизмов, которые встречаются практически у каждого человека. Например, бактерии, колонизирующие поверхность зубов над уровнем десны, такие как Actinomyces, Campylobacter, Capnocytophaga, Corynebacterium, Fusobacterium, Granulicatella, Neisseria, Prevotella, Streptococcus и Veillonella, а также анаэробные протеолитические бактерии, обитающие ниже уровня десны, Filifactor, Fusobacterium, Parvimonas, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella, и Treponema. Облигатно анаэробные стрептококки: S.mutans, S.mitis, S.sanguis и пептострептококки составляют около половины резидентной микрофлоры ротовой полости человека. В полости рта можно выделить несколько биосред (биотопов) – это слизистая полости рта, десневой желобок (карман) с находящейся в нем десневой жидкостью, ротовая жидкость, зубная бляшка, в которых изучают флору, специфичную к определенному стоматологическому заболеванию. Так, к пародонтопатогенным видам 1-го порядка относятся: Prevotellaintermedia, Treponemadenticola, Actinomycesisraelii, Peptococcusniger, Peptostreptococcusmicros и др. А2-го порядка Porphyromonasgingivalis, Prevotellamelaninogenica [3 -Волкова М.Н., Конопелько Е.А. Анализ микробного состава поддесневого налета у пациентов с хроническим периодонтитом. Вестник ВГМУ, 2012, ТОМ 11, №1; 138-143]. Способ диагностики заключается в том, что исследуют три источника (биосред)(биотопов) забора микрофлоры полости рта: слюна, соскоб с десневого края слизистой и со слизистой щек и мягкого неба, далее определяют дисбаланс микробных маркеров (микробиота) полости рта с помощью метода хромато-масс-спектрометрии, определяют наличие шести патогенных микробных маркеров в 3-х биосредах. Также определяют в 3-х биосредах общее содержание микроорганизмов, содержание шести микробных штаммов условно-патогенных и четырех штаммов нормальной микрофлоры, суммарный уровень эндотоксинов и содержание плазмалогена.  Выявляют  сумму всех микробных маркеров,  содержание эндотоксинов, плазмалогенов, шести условно-патогенных штаммов, микроорганизмов и определяют снижение четырех штаммов нормальной микрофлоры.
Сравнивают 6 показателей, полученных из 3-х различных биосред полости рта, с нормативными показателями и определяют наличие дисбактериоза:
Наличие 6-ти патогенных микробных маркеров (Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Kingella spp, Blautia coccoides, Porphyromonas spp, Clostridium difficile) в 1,08 -1,99 раза;
увеличенных в 2 раза и более условно-патогенных 6 микробных штаммов (Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Prevotella spp., Veillonella spp., Eggerthella lenta., Aspergillus spp, Fusobacterium spp./ Haemophilus spp, Cl.hystolyticum /Str. Pneumonia,);
снижение 4-х микробных маркеров нормальной микрофлоры (Bifidobacterium spp, Lactobacillus spp, Actinomyces viscosus., Clostridium ramosum, Eubacterium spp., Propionibacterium freudenreichii);
увеличение в 2 раза и более общего содержание микроорганизмов;
увеличение эндотоксинов в 2 раза и более;
снижение плазмалогена в 2 раза и более.
По результатам проведенного исследования выдается заключение, включающее следующие показатели: повышение уровня шести патогенных микробных маркеров и их общая концентрация, увеличение уровня условно-патогенных штаммов и их содержание, суммарный уровень эндотоксинов, содержание полезного метаболита нормофлоры — плазмалогена, общее содержание микроорганизмов и определяют снижение четырех штаммов   нормальной микрофлоры. Проводится сравнение показателей пациента с нормативными значениями и повышение значения эндотоксина в 2 раза и более, снижение плазмалогена в 2 раза и более, увеличение в 2 раза и более общего содержание микроорганизмов, повышение значения концентрации шести патогенных микробных маркеров в 1,08 - 1,99 раза, повышение содержания шести условно-патогенных штаммов в 2 раза и более и снижение четырех штаммов нормальной микрофлоры считаются диагностически значимыми.
Биоматериал в полости рта брался:
1. С поверхности слизистой полости рта (со слизистой мягкого неба и щек);
2. Из десневого желобка (кармана) с находящейся в нем десневой жидкостью, частично с зубной бляшкой.
3. Из ротовой жидкости (слюны)
Материал забирают стерильными одноразовыми зондами, жидкую среду собирают в стерильную пробирку, затем проводится исследование методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии.
У обследованных пациентов (n = 78) определяли следующие показатели:
•суммарное содержание микробных маркеров;
•уровень эндотоксинов, плазмалогена;
•количество микробных маркеров — патогенных,
• условно-патогенных штаммов и нормофлоры.
слизистая полости рта (со слизистой мягкого неба и щек)
• кокки, бациллы
• Enterococcus spp.- 100% и в 36 раз увеличен
• Streptococcus spp. – у 66,67% в 8,6 раз увеличен
• Staphylococcus aureus – у 95,23% в 14,58 раз увеличен
• анаэробы
• Bifidobacterium spp. – у 72,38% в 15,93 раз увеличен
• Blautiacoccoides – у 85,714% в 38,67 раз увеличен
• Prevotella spp. – 76,19% в 14,9 раз
• грамм-отрицательные палочки
• Kingella spp. – 85% в 68,2 раза
• грибы, дрожжи
• Aspergillusspp. – 76,19% в 11 раз
Микробные маркеры дисбактериоза полости рта, при исследовании биоматериала со слизистой мягкого неба и щек.
Enterococcus spp. - 100% и в 36 раз увеличен
Streptococcus spp. – у 66,67% в 8,6 раз увеличен
Staphylococcus aureus – у 95,23% в 14,58 раз увеличен
Bifidobacterium spp. – у 72,38% в 15,93 раз увеличен
Blautiacoccoides – у 85,714% в 38,67 раз увеличен
Prevotella spp. – 76,19% в 14,9 раз
Kingella spp. – 85% в 68,2 раза
Aspergillus spp. – 76,19% в 11 раз
Микробные маркеры дисбактериоза полости рта, при исследовании биоматериала из десневого желобка (кармана) с находящейся в нем десневой жидкостью, частично с зубной бляшкой (с десны)
• кокки, бациллы
• Enterococcus spp. – 65,3 % и в 147,4 раз увеличен
• Streptococcus spp. – у 53,85% в 8,6 раз увеличен
• Staphylococcus aureus – у 50,23 в 14,58 раз увеличен
• Staphylococcus epidermidis – у 65,3% в 31,7 раз
• анаэробы
• Bifidobacterium spp. – у 56,15% в 2 раза
• Blautiacoccoides – у 57,69%в 1126,57 раз
• Clostridium spp. (группа C. tetani) - у 61,53 в 8,72 раза
• Cl. hystolyticum / Str. Pneumonia – у 65,38 % в 3,06 раза
• Lactobacillus spp – у 46,15% в 2,15 раза
• Prevotella spp. – у 96,15% в 8,9 раз
• грамм-отрицательные палочки
• Kingella spp. – 45% в 91,8 раза.
Микробные маркеры дисбактериоза полости рта, при исследовании биоматериала  ротовой жидкости (слюны)
• кокки, бациллы
• Enterococcus spp. – 96,3 % и в 50,4 раз увеличен
• Staphylococcus aureus – у 84% в 6,1 раз увеличен
• Staphylococcus epidermidis – у 48% в 14,7 раз
• анаэробы
• Bifidobacterium spp. – у 64%в 8,4 раза
• Blautiacoccoides – у 64% в 45,18 раз
• Fusobacterium spp./ Haemophilus spp – у 64% в 6,9 раз
• Prevotella spp. – у 84% в 8,7 раз
• грамм-отрицательные палочки
• Kingella spp. – 52% в 133,5 раза
• Porphyromonas spp – 64% в 21 раз
Таблица 1. Анализ результатов полученных данных о средней сумме микробных маркеров, эндотоксинов, плазмалогенов на слизистой мягкого неба и щек методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии у детей с ревматическими заболеваниями (n=78) при воспалительных заболеваниях слизистой (стоматитах)
Кол-во микробных маркеров(n=57)
Среднее кол-во выявленных показателей
Нормальное значениеСуммы микробных маркеров, плазмологена, эндотоксина
Среднее значение увеличениевыявленных показателейпо сравнению с нормой
Сумма микробных маркеров
(n=57) 100%
11084,9<u>+</u>0,047(10<sup>3</sup>клеток/грамм)
7337 (10<sup>3</sup>клеток/грамм)
В 1,5 раза
Плазмалоген
(n=57) 100%
11,1<u>+</u>0,096 мкг/мл
50 мкг/мл
Снижен в 2 и более раз
Эндотоксин (сумма)
(n=57) 100%
1,7<u>+</u>0,004наномоль/мл
0,50 наномоль/мл
повышен в 2 и более раз
Таблица 2. Анализ результатов полученных данных о средней сумме микробных маркеров, эндотоксинов, плазмалогенов на десне методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии у детей с ревматическими заболеваниями (n=78) при воспалительных заболеваниях слизистой (стоматитах)
Кол-во микробных маркеров(n=57)
Среднее кол-во выявленных показателей
Нормальное значениеСуммы микробных маркеров, плазмологена, эндотоксина
Среднее значение увеличениевыявленных показателейпо сравнению с нормой
Сумма микробных маркеров
(n=57) 100%
11180,9<u>+</u>0,047(10<sup>3</sup>клеток/грамм)
6317(10<sup>3</sup>клеток/грамм)
В 1,76 раза
Плазмалоген
(n=57) 100%
10,1<u>+</u>0,021 мкг/мл
50 мкг/мл
Снижен в 2 и более раз
Эндотоксин (сумма)
(n=57) 100%
3<u>+</u>0,067наномоль/мл
0,50 наномоль/мл
повышен в 2 и более раз
Таблица 3. Анализ результатов полученных данных о средней сумме микробных маркеров, эндотоксинов, плазмалогенов в слюне методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии у детей с ревматическими заболеваниями (n=78) при воспалительных заболеваниях слизистой (стоматитах)
Кол-во микробных маркеров (n=57)
Среднее кол-во выявленных показателей
Нормальное значениеСуммы микробных маркеров, плазмалогена, эндотоксина
Среднее значение увеличениевыявленных показателейпо сравнению с нормой
Сумма микробных маркеров
(n=57) 100%
7944,9<u>+</u>0,099 (10<sup>3</sup>клеток/грамм)
7337(10<sup>3</sup>клеток/грамм)
В 1,08 раза
Плазмалоген
(n=57) 100%
6,5<u>+</u>0,096 мкг/мл
50 мкг/мл
Снижен в 2 и более раз
Эндотоксин (сумма)
(n=57) 100%
3,5<u>+</u>0,005наномоль/мл
0,50 наномоль/мл
повышен в 2 и более раз
Значимыми отклонениями показателей, считается увеличения уровня биомаркеров (микробных маркеров) в 1,08 – 1,99 раза. Если на этом основании корригируется схема.
У 78 детей с диагнозами: системные васкулиты (СВ) и болезнь Бехчета (ББ), ювенильный ревматоидный артрит, ювенильная склеродермия, ювенильный дерматомиозит (ЮДМ), системная красная волчанка (СКВ) были диагностированы клинически выраженные: стоматиты, гингивиты, хейлиты, глосситы, по клиническим признакам имеющие катаральное, язвенно-некротическое, аутоиммунное воспаление, часто рецидивирующие, приводящее к нарушению нормальной микробиоты полости рта, то есть к дисбактериозу полости рта, у которых было проведено исследование биоматериала на наличие микробных маркеров методом хромато-масс-спектрометрии.
Способ показал высокую точность заявляемых параметров.
Способ подтверждается следующими примерами
Пример 1.
Больной Х. в возрасте 9 лет находился в детском ревматологическом отделении №1 с клиническим диагнозом:
Ювенильный идиопатический артрит, суставная форма, полиартикулярный вариант, акт 2-1ст, рентгенологическая стадия 2, ФН 2.
Врожденная аномалия развития мочевой системы: гидронефротическая трансформация левой почки 3-4ст. Состояние после операции Хайнс-Андерсена слева на пиелостоме (02.20213). Вторичный пиелонефрит, латентное течение, период ремиссии, ФПСс, ХБП 2ст, ХПН 1ст.
Функциональные нарушения желчевыводящих путей. Реактивные изменения поджелудочной железы.
Диагноз
M08.0 Юношеский ревматоидный артрит
Жалобы при поступлении
на утреннюю скованность до 15 минут, эпизод лейкопении до 3.3, рецидивирующий стоматит после каждой инфузии оренсии, в анамнезе - боли и отек в коленных суставах, периодические боли в плечевых, локтевых суставах, длительную утреннюю скованность не менее 1часа
Анамнез жизни
мальчик от I беременности. Роды 1 срочные. При рождении вес 3120г, ростом рост 48см. Апгар 8\9баллов. Физическое и психомоторное развитие: соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ до 6 раз в год, наблюдается нефрологом с врожденной аномалией развития мочевой системы, состояние после уретеропиелоанастомоза по Хайнс-Андерсену слева, ротационная дистопия обеих почек, вторичный пиелонефрит, латентное течение. Проф. прививки по календарю без реакции до настоящего заболевания. Наследственность отягощена: пиелонефрит у матери.
Анамнез заболевания
Болен с 2014года, в дебюте РеА, полиартрит, получал АБТ, НПВС с хорошим эффектом. С начала февраля 2016года боли в левом к\с, наблюдался и лечился по м\ж с д-зом ЮХА, олигоартрит, получал НПВС, АБТ без стойкого эффекта, с 09. 2016г – начат терапия сульфасалазином. На фоне терапии состояние нестабильное: с 2017года отмечается стойкое присоединение правого к\с, по данным обследования в динамике – по УЗИ – синовиты, по Ро к\с – околосуставной остеопороз. С 11.2017года получает комбинацию ССЗ 750мг/сут + метотрексат 10мг/нед. На фоне терапии отмечается прогрессирование суставного синдрома – в к\с – пролиферативно-экссудативные явления, контрактуры в суставах, длительная скованность до 1 часа, иногда - дольше, периодические артралгии в локтевых и плечевых суставах. Впервые в ДРО обследован в 04.2019: по Ро т\б - Крыши вертлужных впадин сформированы правильно с субхондральным уплотнением. По УЗИ - синовиты в к\с, лабораторная активность низкая. Клинически - гипермобильность суставов, мин.пролиферативные явления в к\с и г\ст. В терапии - повышена доза МТХ до 12.5мг/нед, подключен сульфасалазин 1000мг/сут. В межгоспитальный период суставной синдром нестабилен, летом и осенью - эпизоды нарастания экссудативных явлений в к\с с выраженным болевым синдромом, ограничением функции, присоединились жалобы на боли в плечевых и локтевых суставах, сохраняется ежедневная утренняя скованность не менее 1 часа. При госпитализации в 12.2019 с учетом неэффективности монотерапии, подключен абатацепт. На фоне терапии суставной синдром с улучшением, однако, отмечается рецидивирующий стоматит, в последних анализах крови - лейкопения до 2.9 на фоне метотрексата. Поступил повторно с активным суставным синдромом для оценки активности, коррекции терапии, решения вопроса об объеме терапии.
Результаты первичного осмотра в отделении
Состояние мальчика средней тяжести по основному заболеванию. Вес 32кг, рост см. Регионарные л\у не изменены. Катаральных явлений нет, зев не гиперемирован. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, тени под глазами, видимые слизистые бледные, чистые, зубы кариозные. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям равномерно, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отчетливо не выслушиваются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Язык влажный. Полость рта санирована. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень +1см от реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Локальный статус: нарушение осанки, общая мышечная гипотония, гипермобильность суставов, полиартрит с некоторым ограничением при разведении в т\б суставах, пролиферативные явления в коленных суставах и г\ст суставах, объем движений не снижен.
Данные лабораторных исследований
Исследование мочи от 22.01.2021: Бактерии: Немного (N ); Белок (3% сульфосалициловая к-та): нет (N ); Билирубин в моче: Отрицательно (N ); Глюкоза: Отрицательно (N ); Грибы: Не обнаружено (N ); Кетоновые тела: Обнаружено (N ); Клетки почечного эпителия: Не обнаружено (N ); Количество: --- (N ); Кровь: - (N ); Лейкоциты: ед в п\зр (N ); Микроскопия: Микроскопия (N ); Нитриты: - (N ); Переходный эпителий: Умеренно (N ); Прозрачность: Мутная (N ); Реакция pH: 7 (N ); Слизь: Много (N ); Удельный вес: 1012 (N ); Уробилиноген: отр (140 мкмоль/Л) (N ); Цвет мочи: Соломенно-желтый (N ); Цилиндры гиалиновые: Не обнаружено (N ); Цилиндры зернистые: Не обнаружено (N );
Биохимический анализ крови от 22.01.2021: IG A: 1.02г/л; IG G: 11.0 г/л; IG M: 0,47 г/л; АЛТ: 10 ед/л; Антистрептолизин О: 649 ед/мл; АСТ: 22 ед/л; Белок общий: 73.0 г/л; Билирубин общий: 8.4 мкмоль/л; Глюкоза: 5.1 ммоль/л; Калий: 5.5 ммоль/л; Кальций: 2.57 ммоль/л; Креатинин: 69.06 мкмоль/л; ЛДГ: 360 ед/л; Натрий: 142 ммоль/л; Ревматоидный фактор: 9.3 ед/мл; С-реактивный белок: 4.0 мг/л; щелочная фосфотаза 678 ед\л;
Общий анализ крови от 27.01.2021: HCT: 32.9 %; HGB: 134 г/л; MCH: 27.0 пг; MCHC: 40,5 г/л; MCV: 67 фл; PLT: 287 10*9/л; RBC: 4.94 10*12/л; RDW: 17.2 %; WBC: 5.2 10*9/л; Базофилы %: 0 %; Лимфоциты %: 32 %; Моноциты %: 9 %; сегментоядерные 56% ; палочкоядерные 1% ; СОЭ Панч.: 31 ; Цветовой показатель: 0,81 _; Эозинофилы %: 2 %;
Общий анализ крови от 29.01.2021: HCT: 35.5 %; HGB: 141 г/л; MCH: 26.9 пг; MCHC: 397 г/л; MCV: 68 фл; PLT: 312 10*9/л; RBC: 5.24 10*12/л; RDW: 17.8 %; WBC: 5.9 10*9/л; Базофилы %: 1 %; Лимфоциты %: 31 %; Моноциты %: 5 %; сегментоядерные 60% ; палочкоядерные 1% ; СОЭ Панч.: 10 ; Цветовой показатель: 0,81 _; Эозинофилы %: 2 %;
Иммунологическое исследование от 22.01.2021: АНФ (НИФ) (Hep2): отриц;
Данные диагностических обследований
Rg-графия крупного сустава от 22.01.2021: На рентгенограммах правого и левого коленного сустава в прямой проекциях соотношение костей в суставах не нарушено. Деструктивных изменений костей не выявлено. Левый сустав увеличен. Суставные концы на разных уровнях. Структура равномерно поротична, зоны роста костей однородно уплотнены. Рентгеновская суставная щель не сужена, D=S. Межмыщелковое возвышение без особенностей. Замыкательные пластины суставных поверхностей с четкими, ровными контурами с субхондральным уплотнением. Мягкие ткани без дополнительных включений.
УЗИ органов гепатобилиарной системы от 22.01.2021: Печень: правая доля 115мм(+0,5см), левая доля 53мм, I сегмент не увеличен Структура сохранена. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, средней эхогенности. Сосудистый рисунок усилен. Край печени острый. Ствол портальной вены и основные ветви прослеживаются достоверно, просвет анэхогенный, диаметр ВВ_9 мм, не расширен. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток не расширен. Желчный пузырь: 62 х 17мм, лабильный перегиб в верхней трети тела. Расположение типичное. Форма обычная. Стенки повышенной эхогенности. Контуры ровные, четкие. В просвете однородное анэхогенное содержимое. Поджелудочная железа: 13 х 12 х 20мм (возрастная норма 14 х 8 х 16мм).Расположение типичное. Контуры ровные, четкие. Паренхима средней эхогенности, неоднородная. Вирсунгов проток – визуализируемые участки не расширены.Селезенка: 90 х 36мм. Коэффициент массы селезенки– 3,0 (норма 2-4) Расположение типичное. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, средней эхогенности. Желудок (натощак): содержимое не определяется; стенки пилорического отдела дифференцированы. Просвет привратника узкий. Кишечник: визуализируемые участки не расширены, перистальтика удовлетворительная, направленная. Признаков экстраорганных включений на момент осмотра не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости на момент осмотра не выявлено. Лимфатические узлы: мезентериальные л/у, умеренное кол-во max до 11мм. Заключение: Эхопризнаки увеличения размеров печени, реактивных изменений поджелудочной железы, уплотнения стенок желчного пузыря, мезентерильной лимфаденопатии
УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства от 22.01.2021: Область надпочечников не изменена, дополнительных образований не выявлено. Правая почка 107х 38х 47мм. ИПМ 0,31%Расположение ротирована воротами кпереди. Форма обычная. Контуры ровные. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Паренхима 17,5 мм. Стенки ЧЛС не изменены. Чашечки не расширены. Лоханка не расширена При ЦДК кровоток до капсулы. Левая почка 102х37х49 мм. ИПМ 0,3 %Расположение типичное. Форма обычная. Контуры ровные. Кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается. Паренхима 5-8 мм. Стенки ЧЛС не изменены. ЧЛС расширена: чашечки верхней группы 37х24 мм, средней группы 18х32,6 мм, нижней группы 30х19 мм; лоханка смешанного типа расположения 30х19 мм. При ЦДК кровоток до капсулы сохранен при 5 см/сек. Индекс почечной массы суммарный 0,61 % (норма 0,4-0,6%). Мочеточники: в прилоханочном сегменте не расширены, в н/3 не визуализируются. Мочевой пузырь: наполнение достаточное, расположение типичное, внутренний контур ровный и четкий, стенки тонкие. Устья мочеточников в типичном месте. В просвете анэхогенное содержимое. Заключение: на момент осмотра эхопризнаки гидронефротической трансформации левой почки.
УЗИ тазобедренных суставов от 23.01.2021: Правый сустав. Контуры головки и шейки бедренной кости не изменены. Шеечно-капсулярное пространство 7,9 мм (норма до 6 мм, асимметрия до 1,5 мм), синовиальная оболочка 3,8 мм. Проекция больших вертелов – контуры сохранены. Места прикрепления сухожилий в проекции большого вертела без изменений. Левый сустав. Контуры головки и шейки бедренной кости не изменены. Шеечно-капсулярное пространство 6,4 мм (норма до 6 мм, асимметрия до 1,5 мм), синовиальная оболочка 2,3 мм, без признаков васкуляризации. Проекция больших вертелов – контуры сохранены. Места прикрепления сухожилий в проекции большого вертела без изменений. Заключение: эхопризнаки минимального синовита с обеих сторон.
УЗИ голеностопных суставов от 23.01.2021: Правый сустав. Контуры суставных поверхностей голеностопного сустава ровные. Синовиальная жидкость в полости голеностопного сустава не визуализируется, синовиальная оболочка 2,3 мм, со стороны медиальной лодыжки синовиальная жидкость не визуализируется, синовиальная оболочка 3 мм, со стороны латеральной лодыжки синовиальная жидкость 3,1 мм, синовиальная оболочка 2,1 мм, в области таранно-ладьевидного сочленения синовиальная жидкость 3,5 мм, синовиальная оболочка 2,6 мм, в области предплюсневых суставов синовиальная жидкость не визуализируется, синовиальная оболочка не утолщена, плюсневых суставов синовиальная жидкость не визуализируется, синовиальная оболочка не визуализируется, на уровне межфаланговых суставов жидкость не визуализируется. В области первого плюсне-фалангового сустава синовиальная жидкость 2,4 мм. Эхоструктура сгибателей: не изменена. Эхоструктура разгибателей не изменена. Структура Ахиллова сухожилия – типичная. Контур пяточной кости ровный, четкий. Левый сустав: Контуры суставных поверхностей голеностопного сустава ровные. Синовиальная жидкость в полости голеностопного сустава на уровне латеральной лодыжки 1,9 мм, синовиальная оболочка 2,9 мм, со стороны медиальной лодыжки синовиальная жидкость 1,9 мм, синовиальная оболочка 3,7 мм, в области таранно-ладьевидного сочленения синовиальная жидкость 5,6 мм, синовиальная оболочка 3,1 мм; в области предплюсневых суставов синовиальная жидкость не визуализируется, синовиальная оболочка не визуализируется, межфаланговых суставов, плюсневых суставов синовиальная жидкость не визуализируется, синовиальная оболочка не визуализируется. В области первого плюсне-фалангового сустава синовиальная жидкость 2,3 мм. Эхоструктура сгибателей: не изменена. Эхоструктура разгибателей: не изменена. Структура Ахиллова сухожилия – типичная. Контур пяточной кости ровный, четкий. Заключение: эхопризнаки минимального синовита с обеих сторон.
Эхокардиография с допплеровским анализом от 22.01.2021: митральный клапан: створки тонкие, подвижные. Митральная регургитация минимальная. Основание аорты 20 мм V в восходящем отделе 1,3 м / сек, V в нисходящем отделе 1,5 м/сек. Аортальный клапан: трехстворчатый Регургитация нет. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные. Трикуспидальная регургитация: 1 степени. Легочная артерия 18 мм V в стволе 1,0 м/ сек, ГСД 4 мм.рт.ст. Легочный клапан: створки тонкие, подвижные. Легочная регургитация: 1 степени. Левое предсердие: размер полости в диастолу 25 мм. Правое предсердие: не увеличено. Правый желудочек: не увеличен. Левый желудочек: конечно-диастолический размер полости 41 мм конечно-систолический размер полости 28 мм, Ударный объем 40 мл, Фракция изгнания 65 % Фракция укорочения 35% Толщина задней стенки: в диастолу 7 мм, в систолу 10 мм Межжелудочковая перегородка: в диастолу 7 мм, в систолу 10 мм. Диаметр нижней полой вены 10 мм, коллабирует на вдохе более 50%. Диастолическая функция левого желудочка: Е 0,9 м/с, А 0,4 м/с, Е/А 2,2. Наличие перикардиального выпота: нет. Заключение: Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая функция левого желудочка не нарушена.
ЭКГ от 21.01.2021: синусовая аритмия, вертикальная ЭОС, ЧСС 60-98 в мин.
Консультация окулиста: данных за увеит нет.
Проведено лечение
метотрексат 12.5мг\нед - отменен, фолиевая к-та 1мг\сут
Динамический статус
за время наблюдения состояние ребенка с улучшением: уменьшились артралгии и выраженность утренней скованности. По внутренним органам и системам стабилен. Не лихорадит. Катаральных явлений нет.
Заключение
У ребенка 9 лет с ЮИА на фоне терапии абатацептом и метотрексатом в течение 1 года отмечается положительная динамика - уменьшилась продолжительность утренней скованности, островоспалительных изменений в суставах нет, лабораторная активность не выражена. С учетом плохой переносимости метотрексата, частых стоматитов, транзиторной лейкопении, на фоне комбинированной терапии, возможно перевести ребенка на монотерапию абатацептом с последующим динамическим контролем. При необходимости - решить вопрос о возобновлении терапии базисным препаратом. Контроль в ревматологическом стационаре через 6-8 месяцев.
Рекомендации
1. Наблюдение ревматолога, педиатра, окулиста, ортопеда, гастроэнтеролога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты №5. Рекомендуются продукты, богатые кальцием.
3. Медицинский отвод от профилактических прививок. Реакцию Манту, Диаскин-тест ставить можно, ежегодно по плану, консультация фтизиатра после проведения проб.
4. Освобождение от занятий физкультурой. Показаны ежедневные занятия ЛФК, рекомендовано плавание! Спать на жестком, курсы массажа, физиотерапии при СОЭ <20мм/ч.
5. Избегать физических и нервно-эмоциональных перегрузок, инсоляции, переохлаждения. Профилактика инфекций. Санация очагов хронической инфекции. Своевременное лечение ОРВИ, иммуномодулирующая терапия противопоказана. Противопоказана резкая смена климата, выезд за пределы средней полосы России.
6. Абатацепт (оренсия) из расчета 10 мг/кг, на одно введение - 320 мг (необходимо 2 флакона по 250мг) + р-р NaCl 0,9%-100мл, каждые 4 недели. Препарат назначен по жизненным показаниям и замене не подлежат. Необходимо обеспечить ребенка препаратом по месту жительства, прерывание успешно начатого лечения может негативно отразиться на здоровье ребенка. Коррекция дозы при изменении росто-весовых показателей.
7. При артралгиях Мовалис 7.5 мг (вольтарен 25 мг 2-3 р/д) мг/сут - длительно, на фоне приема ИПП (омепразол 10мг натощак).
8. При обострении суставного синдрома: местно противовоспалительные мази с НПВП (диклофенак, фастум-гель, индометациновая и др), мази чередовать каждые 2 недели. Продолжительность местного лечения 10–14 дней. Повторные курсы могут проводиться не менее чем через 10 дней.
9. Препараты кальция: (кальцид/кальций Д3 никомед/кальцинова) 1таб н/ночь курсами 1 месяц-1 месяц перерыв (в летнее время возможен перерыв).
10. Витамин Д (Аквадетрим) 1000МЕ/сут по 2 капли - 1 раз в день - в 11-12:00 – длительно, исследование уровня активного метаболита витамина Д в крови: 25(ОН)Д, коррекция дозы в зависимости от результатов обследования.
11. Маалокс (фосфалюгель) по 10 мл 3р/д через 1час после еды - 2 недели. Креон 10000 по 1\2капс х 3 раза – 2 недели, затем по 1\2капс х 2 раза – 2 недели, затем по 1\2капс х 1 раз – 2 недели. Курсы повторять весной и осенью.
12. С учетом хронического характера заболевания, с зависимостью от приема иммуносупрессивных препаратов, с ограничением качества жизни, рекомендовано рассмотреть вопрос на ВК ЛПУ о направлении документов в МСЭК для решения вопроса о продлении инвалидности (на основании постановления Правительства РФ от 29 марта 2018 года №339 "О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом"). Ребенок нуждается в назначении длительной иммуносупрессивной терапии, прерывание начатой терапии может привести к ухудшению состояния ребенка!! Необходимо обеспечить ребенка препаратом по месту жительства.
Стоматологический статус
Жалобы на рецидивирующий стоматит после каждой инфузии оренсии, длительно незаживающие афты.
Объективно: Клинически это проявлялось наличием множественных афт (кол-во 4) в области предверия полости рта на нижней губе, диаметр которых от 0,5до 1 см., некоторые были покрыты гнилостной пленкой и инфильтрированы, с постоянными рецидивами
Заключение: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, средне-тяжелое течение, осложненный вторичной инфекции, т.е наличие дисбактериоза
Обследование:
Взят биоматериал из полости рта (слюна, соскоб с десны, соскоб со слизистой полости рта) и проведена хромато-масс-спектрометрия этого материала.
Результаты
1. Слюна
Анализ количества патогенных микробных маркеров: Увеличены более чем в 2 раза: Enterococcus spp., Staphylococcus  epidermidis, Clostridium difficile, Kingella spp
Анализ условно-патогенных штаммов: Prevotella  spp., Propionibacteriumacnes, Propionibacteriumjensenii, Nocardia spp.
Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp
Анализ штаммов нормальной микрофлоры: снижены более чем в 2 раза: Bifidobacteriumspp. Clostridiumramosum, Eubacteriumspp
Увеличины более 2 раз Lactobacillusspp.
Среднее значение суммарного количество микробных маркеров 9871 (6317 норма) увеличение в 1,55 раза
Среднее значение количества плазмалогена 19,44 (норма 50 мкг/мл), снижение в 2,57 раза
Среднее значение количества эндотоксинов 1,0 (норма 0,50 наномоль/мл) увеличение в 2 раза
2. Соскоб с десны
Анализ патогенных микробных маркеров: Увеличены более чем в 2 раза: Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Clostridium difficile, Kingella  spp
Анализ условно-патогенных штаммов: Prevotella spp., Propionibacteriumacnes, Propionibacterium jensenii, Nocardia spp. Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.
Анализ штаммов нормальной микрофлоры: снижены более чем в 2 раза:Bifidobacterium spp., Eubacterium spp.,Propionibacterium freudenreichii, Actinomyces viscosus,Eubacterium spp. Propionibacterium freudenreichii, Clostridium ramosum, Actinomyces viscosus.
Среднее значение суммарного количество микробных маркеров 10824 (6317 норма) увеличение в 1,71 раза
Среднее значение количества плазмалогена 12,65 (норма 50 мкг/мл), снижение в 3,95 раза
Среднее значение количества эндотоксинов 3,1 (норма 0,50 наномоль/мл) увеличение в 6,2 раза
3. Соскоб со слизистой полости рта
Анализ патогенных микробных маркеров: Увеличены более чем в 2 раза: Enterococcus spp., Kingella spp
Анализ условно-патогенных штаммов: Nocardia asteroides, Staphylococcus aureus, Cl. hystolyticum/Str. Pneumonia,
Анализ штаммов нормальной микрофлоры: снижены более чем в 2 раза: Clostridiumramosum
Увеличены в 2 раза и более: Streptococcusmutans (анаэробные), Bifidobacteriumspp., Blautiacoccoides, Eubacteriumspp., Propionibacteriumfreudenreichii, Actinomycesviscosus, Clostridiumramosum, Actinomycesviscosus, Candidaspp
Среднее значение суммарного количество микробных маркеров 8871 (6317 норма) увеличение в 1,44 раза
Среднее значение количества плазмалогена 17,69 (норма 50 мкг/мл), снижение в 2,83 раза
Среднее значение количества эндотоксинов 2,1 (норма 0,50 наномоль/мл) увеличение в 4,2 раза
Пример 2.
Клинический пример 2.
Больной К.13 лет находился в Детском ревматологическом отделении №1
Клинический диагноз: Системная красная волчанка, подострое течение, активность 3-1 степени (эритема, токсический некротический эпидермолиз, АТ к ДНК, АНФ, гипокомплиментемия), волчаночный нефрит с нефритическим синдромом, ПН0.
Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.
Функциональные нарушенияи желчевыводящих путей, дисхолия.
Вторичные изменения поджелудочной железы.
Жалобы
на эритематозные высыпания на лице и туловище, в полости рта, изменения в анализах мочи в виде протеинурии, эритроцитурии, шелушение кистей и стоп
Анамнез жизни
Течение беременности матери на фоне угрозы прерывания. Условия режима и труда во время беременности без особенностей, 2-ые срочные роды. Роды самостоятельные, без особенностей родился в срок, недоношенным на 39 неделе. На первом году редкие ОРВИ, Позднее частые ОРВИ, отиты. Имеет склонность к заболеваниям и расстройствам (запоры, поносы, кашель, сыпи, судороги и др.) нет. Острозаразные болезни ветряная оспа. Привита по календарю до заболевания. Реакция Манту - данных нет. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: со слов матери, не отягощен.
Анамнез заболевания
Болен с 06.04.2020г, когда появилась лихорадка до 38.0С, эритематозные высыпания на лице и туловище, темная моча. В анализах крови лейкопения 1.5, тромб 154 тыс., Нв - 94 г/л, СОЭ 55 мм/ч, в ОАМ ПУ 3,3г/л, гематурия, в б/х - повышение уровня АСТ, АЛТ, холестерин 8.8, СКФ 111 мл/мин, прямая проба Кумбса+, ВА положит., СПУ - 1.27 г/л; установлен Дз: СКВ, волчаночный нефрит, нефритический синдром, проведена пульс-терапия метипредом, преднизолон 80 мг/сутки peros c 25.04.2020г, далее с 07.06. по 13.06.20г - снижение до 20 мг/сутки, рекомендован прием селлсепта 2г/сутки, плаквенила; с 24.07. доза повышена до 30 мг/сутки из-за ПУ 1 г/л, цитостатики не получал. Госпитализирован в МДГКБ впервые в августе 2020г: в анализах мочи - ПУ нет, выявлены Ат к ДНК - 81, СОЭ 35 мм/ч, продолжена терапия преднизолоном 25 мг/сутки, добавлен НМГ, плаквенил, рекомендовано проведение нефробиопсии. При госпитализации в сентябре 2020г - прежние изменения, вновь рекомендованная терапия мамой не проводилась. Последняя госпитализация в январе 2021г - гипокомплементемия, снижение уровня общего белка, альбумина, СОЭ 22 мм/ч, в ОАМ - ПУ 7 г/л - 2.87 г/л, эритр 60-65 в п/зр, лейк - 32, повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, ферритина, рекомендовано продолжить базисную и антикоагулянтную терапию, от введения ЦФ мать категорически отказалась. После выписки не получал НМГ.
Результаты первичного осмотра в отделении
Анамнез жизни. Течение беременности матери на фоне угрозы прерывания. Условия режима и труда во время беременности без особенностей, 2-ые срочные роды. Роды самостоятельные, без особенностей родился в срок, недоношенным на 39 неделе. На первом году редкие ОРВИ, позднее частые ОРВИ, отиты. Имеет склонность к заболеваниям и расстройствам (запоры, поносы, кашель, сыпи, судороги и др.) – нет. Острозаразные болезни ветряная оспа, привита по календарю до заболевания. Реакция Манту - данных нет. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез: со слов матери, не отягощен. Объективизированная оценка состояния больного. Общее состояние, реакция на окружающее: средней тяжести по основному заболеванию. Нервная система (психоневрологический статус): без особенностей. Сознание – ясное. Поведение: адекватное. Интеллектуальное развитие: по возрасту. Внимание - концентрирует, память хорошая, наклонность к вымыслам, преувеличению болезни нет, мышление логичное. Речь – правильная, сон - хороший. Черепно-мозговые нервы - без патологии. Рефлексы: сухожильные – живые, кожные - живые. Патологических нет. Менингеальный синдром - нет. Вегетативная нервная система – дермографизм: белый, нестойкий. Потливость умеренная, сердечно-сосудистая система– без особенностей. Физическое развитие – удовлетворительное, астенического телосложения. Вес 84 кг рост168 см. Кожа – бледная, сухая, хейлит, эритематозные высыпания на лице и туловище с признаками инфицирования. Подкожная клетчатка отеков нет, пастозность голеней, медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, стрии. Слизистые – чистые, без катаральных явлений. Лимфатическая система – микрополиадения. Костная система: форма черепа округлая. Роднички закрыты, швы сомкнуты. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Конечности: внешне не изменены. Позвоночник: сглажены физиологические изгибы. Суставы: пролиферативные изменения в межфаланговых суставах кистей, коленных и голеностопных суставах. Мышечная система развита умеренно, при пальпации мышцы безболезненные. Зев без катаральных явлений. Органы чувств: глаза: конъюнктивы бледно-розового цвета. Уши: наружные слуховые проходы свободные. Нос: носовое дыхание несколько затруднено. Гортань: голос звучный. Дыхание: (характер, частота) ЧД- 19 в минуту, смешанного типа. Одышки нет. Кашля нет. Легкие: аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно звук легочный. Органы кровообращения: пульс 86 в минуту, хорошего наполнения, симметричный. Сердечный толчок в пятом межреберье. Артериальное давление 125/68 мм рт. ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Шумы – мягкий систолический шум на верхушке. Органы пищеварения и полости живота: форма живота округлая. Полость рта: слизистая рта и губ бледно-розового цвета, чистая. Язык обложен белым налетом, десны не кровоточат. Зубы – полость рта санирована. Тошнота, рвота нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Живот при пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии, зоне Шоффара печень +1.5 из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеполовые органы развиты правильно, по мужскому типу.
Данные лабораторных исследований
Исследование мочи от 19.03.2021: Бактерии: Немного (N ); Белок (пирогаллоловый красный): 1,32 (N ); Билирубин в моче: Отрицательно (N ); Глюкоза: Отрицательно (N ); Грибы: Не обнаружено (N ); Кетоновые тела: Обнаружено (N ); Клетки почечного эпителия: Немного (N ); Количество: --- (N ); Кровь: - (N ); Лейкоциты: Сплошь (N ); Микроскопия: Микроскопия (N ); Нитриты: - (N ); Плоский эпителий: Немного (N ); Прозрачность: Прозрачная (N ); Реакция pH: 7,5 (N ); Слизь: Много (N ); Соли: Аморфные фосфаты-немного (N ); Удельный вес: 1014 (N ); Уробилиноген: +3 (140 мкмоль/Л) (N ); Цвет мочи: Соломенно-желтый (N ); Цилиндры гиалиновые: 0-0-1 (N ); Цилиндры зернистые: Единично (N ); Эритроциты неизмененные: 4-6-8 (N );
Общий анализ крови от 19.03.2021: HCT: 38,5 % (N 35-52); HGB: 130 г/л (N 117-180); MCH: 26,6 пг (N 27-38); MCHC: 339 г/л (N 300-380); MCV: 78,5 фл (N 80-99); PLT: 241 10*9/л (N 150-450); RBC: 4,9 10*12/л (N 3,8-6,1); RDW: 16,5 % (N 10,5-18); WBC: 4,3 10*9/л (N 4-11); Базофилы %: 0,9 % (N 0-2); Лимфоциты #: 1,3 10*9/л (N 1-3,7); Лимфоциты %: 29,5 % (N 18-44); Моноциты #: 0,6 10*9/л (N 0-0,7); Моноциты %: 13,6 % (N 2-12); Нейтрофилы #: 2,2 10*9/л (N 1,5-7); Нейтрофилы %: 51 % (N 45-72); Неклассифицируемые %: 4,7 % (N 0-4); Неклассифицируемые кол-во: 0,2 10*9/л (N 0-0,4); СОЭ Панч.: 19 мм/час (N 1-20); Цветовой показатель: 0,8 _ (N 0,8-1,05); Эозинофилы %: 0,4 % (N 0-5);
Общий анализ крови от 24.03.2021: HCT: 41,4 % (N 35-52); HGB: 143 г/л (N 117-180); MCH: 27,2 пг (N 27-38); MCHC: 345 г/л (N 300-380); MCV: 79 фл (N 80-99); PLT: 317 10*9/л (N 150-450); RBC: 5,24 10*12/л (N 3,8-6,1); RDW: 16,3 % (N 10,5-18); WBC: 9,8 10*9/л (N 4-11); Базофилы #: 0,1 10*9/л (N 0-0,1); Базофилы %: 1 % (N 0-2); Лимфоциты #: 1,4 10*9/л (N 1-3,7); Лимфоциты %: 15,2 % (N 18-44); Моноциты #: 1 10*9/л (N 0-0,7); Моноциты %: 10,2 % (N 2-12); Нейтрофилы #: 6,8 10*9/л (N 1,5-7); Нейтрофилы %: 70,2 % (N 45-72); Неклассифицируемые %: 1,8 % (N 0-4); Неклассифицируемые кол-во: 0,2 10*9/л (N 0-0,4); СОЭ Панч.: 23 мм/час (N 1-20); Цветовой показатель: 0,82 _ (N 0,8-1,05); Эозинофилы %: 0,5 % (N 0-5);
Общий анализ крови от 24.03.2021г: лейк – 6.1, эритр – 5.16, Нв – 138 г/л, тромб –274 тыс., СОЭ – 12 мм/ч, ЦП -0,8.
Биохимический анализ крови от 19.03.2021: C3 компонент комплемента: 0,58 г/л (N 0,9-1,8); C4 компонент комплемента: 0,15 г/л (N 0,1-0,4); Азот мочевины: 5,4 ммоль/л (N 3,2-8,2); АЛТ: 54 ед/л (N 10-49); Альбумин: 28,8 г/л (N 32-48); АСТ: 20 ед/л (N 0-34); Белок общий: 46,5 г/л (N 57-82); Билирубин общий: 3,2 мкмоль/л (N 3-21); Глюкоза: 4,5 ммоль/л (N 4,1-5,9); Калий: 4,2 ммоль/л (N 3,5-5,5); Креатинин: 52,33 мкмоль/л (N 44-115); Натрий: 142 ммоль/л (N 132-150); С-реактивный белок: 9 мг/л (N 0-5); Ферритин: 251,25 мкг/л (N 7-200); Холестерин: 6,71 ммоль/л (N 3,2-5,6);
Биохимический анализ крови от 24.03.2021: АЛТ: 136 ед/л (N 10-49); Альбумин: 34,9 г/л (N 32-48); АСТ: 20 ед/л (N 0-34); Белок общий: 56,6 г/л (N 57-82); Креатинин: 60,59 мкмоль/л (N 44-115); С-реактивный белок: 2 мг/л (N 0-5);
Исследование мочи по Зимницкому от 22.03.2021: 1 порция (06-09ч), объем: 0 мл (N 40-300); 1 порция (06-09ч), уд.вес: 0 мл (N 1008-1025); 2 порция (09ч-12ч), объем: 500 мл(N 40-300); 2 порция (09ч-12ч), уд.вес: 1010 мл (N 1008-1025); 3 порция (12ч-15ч), объем: 300 мл (N 40-300); 3 порция (12ч-15ч), уд. вес: 1012 мл (N 1008-1025); 4 порция (15ч-18ч), объем: 450 мл (N 40-300); 4 порция (15ч-18ч), уд. вес: 1014 мл (N 1008-1025); 5 порция (18ч-21ч), объем: 500 мл (N 40-300); 5 порция (18ч-21ч), уд. вес: 1012 мл (N 1008-1025); 6 порция (21ч-24ч), объем: 300 мл (N 40-300); 6 порция (21ч-24ч), уд. вес: 1012 мл (N 1008-1025); 7 порция (24ч-03ч), объем: 200 мл (N 40-300); 7 порция (24ч-03ч), уд.вес: 1010 мл(N 1008-1025); 8 порция (03ч-06ч), объем: 450 мл (N 40-300); 8 порция (03ч-06ч), уд.вес: 1008 мл (N 1008-1025); Дневной диурез (6-18 час.): 1250 мл (N ); ночной диурез (18-6 час.): 1450 мл (N ); Соотношение дневного и ночного диуреза: 0,86 мл (N 2-10); Суточный диурез: 2700 мл (N 800-2000);
Исследование белка в суточной моче от 22.03.2021: Белок (пирогаллоловый красный): 0,648 (N ); Диурез: 2700 мл (N );
Исследование мочи по Нечипоренко от 23.03.2021: pH: 8.5 (N ); Белок: 1,050 (N ); Количество: 80 (N ); Лейкоциты: 170000 (N ); Цилиндры: 0 (N ); Эритроциты: 60000 (N );
Коагулограмма от 24.03.2021: % протромбина по Квику: 116 % (N 70-130); ВА: APTT-SP: 0,9 отношение (N 0,8-1,2); ВА: DRVV screen: 0,89 _ (N 0,8-1,2); МНО: 0,91 _ (N 0,9-1,16); Протромбиновое время: 9,9 сек (N 9,4-12,5); Тромбиновое время: 30,6 сек (N 15,8-24,9); Фибриноген: 4,23 г/л (N 1,8-4);
Данные диагностических обследований
Магнитно-резонансная томография одной анатомической области у детей (без контрастирования): На серии МР томограмм, выполненых с использованием в режимах FLAIR, DWI, взвешенных по Т1 и Т2, визуализированы суб- и супратенториальные структуры головного мозга. Срединные структуры не смещены. Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала; изменений диффузного и очагового характера в веществе мозга не выявлено. Боковые желудочки мозга незначительно симметричны D=S, не расширены. Четвертый желудочек не расширен. Признаков нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного давления не выявлено. Субарахноидальное пространство больших полушарий и мозжечка не расширено. Конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка - без особенностей. Турецкое седло не изменено. Размеры гипофиза в пределах возрастной нормы. Параселлярные структуры без особенностей. Дополнительных образований в области мосто-мозжечковых углов не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Краниовертебральный переход - без особенностей. Околоносовые пазухи не изменены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желч. пузырь и желч. протоки, поджелуд. железа): печень: правая доля 163 мм, левая доля 68 мм (+3 см), I сегмент не увеличен. Структура сохранена. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, повышенной эхогенности с ослаблением дистальной эхогенности. Сосудистый рисунок значительно усилен. Край печени острый. Ствол портальной вены и основные ветви прослеживаются достоверно, просвет анэхогенный, не дилатированы, диаметр ВВ 9 мм, не расширен. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, стенки повышенной эхогенности. Общий желчный проток не расширен, стенки повышенной эхогенности. Околопеченочное пространство б/о. Желчный пузырь: 80 х 25 мм, в средноей трети тела. Расположение типичное. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Стенки повышенной эхогенности, утолщены до 3 мм. В просвете анэхогенное содержимое с единичными мелкими линейными гиперэхогенными сигналами при перемене положения тела.Поджелудочная железа: 22 х 16 х 25 мм (возрастная норма 17 х 14 х 18 мм).Расположение типичное. Контуры ровные, четкие. Паренхима средней эхогенности, неоднородная. Вирсунгов проток – визуализируемые участки не расширены. Селезенка: 109 х 39 мм. Коэффициент массы селезенки 1,6 (норма 2-4). Расположение типичное. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, средней эхогенности. Включения не обнаружены. Дополнительная долька диаметром 14 мм. Желудок (натощак): определяется умеренное количество жидкостного содержимого; стенки пилорического отдела дифференцированы. Просвет привратника расширен. Кишечник: визуализация значительно затруднена из-за конституциональных особенностей пациента. Лимфатические узлы: на момент осмотра достоверно не визуализируются (выраженный метеоризм). Заключение: эхопризнаки значительного усиления сосудистого рисунка диффузно изменённой печени, диффузных изменений стенок желчного пузыря, уплотнения стенок внтурипечёночных желчных протоков и стенок общего желчного протока, реактивных изменений поджелудочной железы, жидкостного содержимого в желудке натощак.
УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства: Правая почка 106 х 55 х 52 мм Расположение типичное. Форма обычная. Контуры несколько неровные. Кортико-медуллярная дифференцировка прослеживается неотчетливо. Паренхима 21 мм. Стенки ЧЛС повышенной эхогенности, неравномерно утолщены, ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток до капсулы. Левая почка 119,6 х 54,5 х 61 мм Расположение типичное. Форма обычная. Контуры несколько неровные. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Паренхима22мм. Стенки ЧЛС повышенной эхогенности, неравномерно утолщены. При ЦДК кровоток до капсулы. Мочеточники: в прилоханочном сегменте не расширены, в н/3 не визуализируются. Мочевой пузырь: наполнение незначительное, внутренний контур ровный. В просвете анэхогенное содержимое. Заключение: на момент осмотра эхопризнаки диффузных изменений стенок собирательного комплекса обеих почек, умеренных диффузных изменений паренхимы.
Эхокардиография с допплеровским анализом: УЗ аппарат Vivid E9, M5S Митральный клапан: створки тонкие, подвижные. Митральная регургитация 1 степени. Основание аорты 34 мм V в восходящем отделе 1,4 м / сек, V в нисходящем отделе 1,5 м/сек Аортальный клапан: трехстворчатый Регургитация– нетТрикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные. Трикуспидальнаярегургитация: 1 степени V 2,3 м / сек, ГСД 22 мм.рт.ст, Расчетное Р в ПЖ (ЛА) 27 мм.рт.ст (N до 30 мм.рт.ст.).Легочная артерия 25 мм V в стволе 1,1 м/ сек, ГСД 5 мм.рт.ст. Легочный клапан: створки тонкие, подвижные. Легочная регургитация: 1 степени. Левое предсердие: размер полости 30 мм. Правое предсердие: не увеличено. Правый желудочек: не увеличен. Левый желудочек: конечно-диастолический размер полости 49 мм конечно-систолический размер полости 28 мм. Ударный объем 82 мл, Фракция изгнания 74 %. Фракция укорочения 33%. Толщина задней стенки: в диастолу 8 мм, в систолу 15 мм. Межжелудочковая перегородка: в диастолу 9 мм, в систолу 13 мм. Диаметр нижней полой вены 11 мм, коллабирует на вдохе более 50%. Диастолическая функция левого желудочка: Е 0,75 м/с, А 0,58 м/с, Е/А 1,31 е/а 2,1 Е/е1 5,4. Наличие перикардиального выпота: нет. Дополнительные особенности эхограммы: дополнительные хорды в полости левого желудочка. Заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая функция левого желудочка не нарушена. Расчетное давление в легочной артерии в пределах нормы. Незначительная митральная регургитация.
Проведено лечение
Преднизолон 40 мг/сутки, панангин по 1 табл. 3 раза в день, энап 5 мг, СаД3-никомед 500 мг, эниксум 0,4 мл 2 раза в день, витамин Д 4000 ЕД, проведена пульс-терапия метипредом 750 мг №3, эндоксаном 500 мг №1 .
Динамический статус
За время пребывания в стационаре состояние мальчика с положительной динамикой - уменьшились эритематозные высыпания на лице, купировались афты на слизистой полости рта, снизилась воспалительная активность, снизилась суточная протеинурия с 3.5 г/сутки до 0,645 г/сутки, нормализовались показатели общего белка и альбумина.
Заключение
Мальчик поступил впервые с диагнозом: Системная красная волчанка с ведущим поражением почек. Давность заболевания с 06.04.2020г, заболел остро, отмечался подъем Т 39-40С, при обращении в стационар по м/ж в Казахстане через 3 дня выявлена макрогематурия, протеинурия, анемия. Диагноз установлен сразу, начато лечение преднизолоном 60 мг/сутки (1.5 мг/кг/сутки), проводилась ПТ ГК, была рекомендована терапия селлсептом, однако селлсепт не получал (в стационаре получал антикоагулянты).
На фоне снижения дозы ГК с лета - обострение заболевания, 4 раза госпитализировался в МДКБ №1, где проводилась ПТ ГК, выписывался из-за отказа мамы лечиться цитостатиками.
Последняя госпитализация в январе 2021г. В анализах крови – анемия, СОЭ, в б/х – снижение уровня общего белка, альбумина, в разовых анализах мочи – потеря белка от 7 до 3 г/л, проводилась нефробиопсия – не информативна. С ноября 2020 получает гидроксихлорохин, от цитостатиков мама вновь отказалась, на фоне приема гидроксихлорохина развилась токсико-аллергическая реакция. Препарат отменен. В статусе – признаки медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга, распространенная токси-аллергическая эритема (токсический некротизирующий эпидермолиз) с элементами вторичного инфицирования. В общем анализе крови СОЭ 30 мм/ч, СПУ – 2.5 г/сутки, АТ к ДНК >200, по данным УЗИ почек – имеют место диффузные изменения паренхимы. В то же время у мальчика нельзя исключить тромботическую микроангиопатию. Показана антикоагулянтная терапия , увеличение дозы преднизолона до 40 мг/сутки, провести ПТ циклофосфаном 500 мг №3 с интервалом в 2 недели (согласие матери получено).
Рекомендации
1. Наблюдение нефролога, ревматолога, педиатра – по месту жительства.
2. Избегать переохлаждений, инсоляции, нервных перегрузок.
3. Мед. отвод от профилактических прививок. Реакция Манту/диаскинтест - по плану!!!
4. Продолжить лечение: преднизолон (5 мг) - 40 мг/сутки (в 9.00 – 5 табл., 12.00 – 3 табл.), дальнейшее снижение после консультации ревматолога и контрольных анализов крови при плановом введении эндоксана (циклофосфамида).
5. Контроль общего анализа крови, мочи, суточной протеинурии 1 раз в 2 недели
6. Панангин по 1 табл 3 раза в день - длительно.
7. Препараты кальция 500 мг по 2 табл на ночь .
8. Клексан 0,8 мл 1 раз в день подкожно под контролем антиХа-фактора
9. Энап 5 мг по 1 табл в сутки (5 мг), контроль АД, ведение дневника (утро-вечер)
10. Омез 20 мг по 1 табл 2 раза в день
11. Витамин Д по 6 капель утром (4000 ЕД)
12. Продолжить пульс-терапию циклофосфамидом 1000 мг 1 раз в месяц до 6 месяцев
13. Освобождение от занятий физической культурой.
14. Рекомендовано обучение на дому
15. Местная терапия - акридерм ГК и бепантен до полного заживления кожи ладоней и стоп
16. С учетом хронического характера заболевания, с зависимостью от приема иммуносупрессивных препаратов, с ограничением качества жизни, рекомендовано рассмотреть вопрос на ВК ЛПУ о направлении документов в МСЭк для решения вопроса о продлении инвалидности.
17. Повторная госпитализация в клинику через 6 месяцев.
Стоматологический статус
Объективно: Клинически это проявлялось наличием множественных эрозий, на губах, языке, щеках, в области предверия полости рта на нижней губе, некоторые были покрыты фибринозной или гнилостной пленкой и инфильтрированы, выраженная энантема с оттеком и инфильтрацией на небе
Заключение: «Люпус» стоматит, хейлит, палантит, глоссит.
Обследование:
Взят биоматериал из полости рта (слюна, соскоб с десны, соскоб со слизистой полости рта) и проведена хромато-масс-спектрометрия этого материала.
Результаты
1. Слюна
Анализ патогенных микробных маркеров, увеличены в 2 раза: Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Clostridium difficile, Kingella spp, Porphyromonas spp. Анализ условно-патогенных штаммов: Prevotella spp., Propionibacterium acnes, Propionibacterium jensenii, Nocardia spp., Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Fusobacterium spp./Haemophilus spp.. Propionibacterium spp
Анализ штаммов нормальной микрофлоры: снижены в 2 раза: Bifidobacterium spp.
Увеличины в 2 раза Lactobacillus spp., Clostridium ramosum, Eubacterium spp, Propionibacterium freudenreichii, Bacteroides fragilis
Среднее значение суммарного количество микробных маркеров 10041 (6317 норма) увеличение в 1.589
Среднее значение количества плазмалогена 5,26 (норма 50 мкг/мл), снижение в 9,5 раза
Среднее значение количества эндотоксинов 2,35 (норма 0,50 наномоль/мл) увеличение в 47 раза.
2. Соскоб с десны
Анализ патогенных микробных маркеров: Увеличены в 2 раза: Enterococcus spp., Blautiacoccoides, Clostridium difficile Kingella spp. Porphyromonas spp.
Анализ условно-патогенных штаммов: Streptococcus spp Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Eggerthellalenta, Cl. hystolyticum/Str. Pneumonia, Clostridium propionicum Fusobacterium spp./Haemophilus spp. Prevotella spp. Propionibacterium spp. Propionibacterium acnes, Nocardia spp, Moraxella spp./Acinetobacter spp
Анализ штаммов нормальной микрофлоры: снижены в 2 раза: Eubacterium spp.
Увеличены более чем в 2 раза:  Streptococcus mutans (анаэробные) Clostridium spp. (группа C. tetani) Lactobacillus spp, Eubacterium spp., Clostridium ramosum, Peptostreptococcus anaerobius 18623, Ruminicoccus  spp
Среднее значение суммарного количества микробных маркеров 31238 (6317 норма) увеличение в 4,95 раза
Среднее значение количества плазмалогена 1,89 (норма 50 мкг/мл), снижение в 26,45 раза
Среднее значение количества эндотоксинов 14,60 (норма 0,50 наномоль/мл) увеличение в 29,2 раза.
3. Соскоб со слизистой полости рта
Анализ патогенных микробных маркеров: Увеличены в 2 раза: Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Kingella spp.Porphyromonas spp.
Анализ условно-патогенных штаммов: Streptococcus spp Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Eggerthellalenta,Cl. hystolyticum/Str. Pneumonia, Fusobacterium spp./Haemophilus spp. Prevotella spp. Propionibacterium spp. Propionibacterium acnes, Propionibacterium jensenii, Moraxella spp./Acinetobacter spp
Анализ штаммов нормальной микрофлоры: снижены в 2 раза: Clostridiumramosum
Увеличены в 2 раза: Lactobacillus spp, Eubacterium spp.,Clostridium ramosum, Peptostreptococcus anaerobius 18623, Aspergillus spp.
Среднее значение суммарного количества микробных маркеров 15001 (6317 норма) увеличение в 2,38 раза
Среднее значение количества плазмалогена 25 (норма 50 мкг/мл), снижение в 2 раза
Среднее значение количества эндотоксинов 1,0 (норма 0,50 наномоль/мл) увеличение в 2 раза.
Заключение:
Дисбактериоз полости рта IV степени.
Способ диагностики дисбактериоза полости рта осуществлен у 316 детей, находившихся на стационарном лечении в Университетской детской клинической больнице Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в возрасте от 1 года до 17 лет. Во всех случаях диагностирован дисбактериоз полости рта с использованием заявляемых параметров.