Способ экстракции катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом
METHOD FOR EXTRACTION OF CATARACTS COMPLICATED BY PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при факоэмульсификации осложненных катаракт.
Успешное развитие технологий факоэмульсификации позволило существенно расширить показания к этой операции и сделать ее эффективной и безопасной даже в сложных случаях, к которым можно отнести псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС).
Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением псевдоэксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глазного яблока, дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела; истончением и уменьшением эластичности капсулы хрусталика; уменьшением прочности цинновой связки и факодонезом; усилением пигментации угла передней камеры; нарушением гидродинамики глаза; в случаях развития катаракты - высокой плотностью ядра и корковых слоев, риском возникновения послеоперационной декомпенсации внутриглазного давления и развития таких отдаленных осложнений, как вторичная катаракта, контракционный капсулярный синдром (ККС) и поздняя дислокация комплекса «капсульный мешок - ИОЛ».
Известен способ экстракции твердых катаракт, включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию ядра хрусталика, экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации, при этом первоначально образуют колобому ядра с помощью ультразвукового наконечника по крайней мере на половину диаметра ядра, затем производят механическое удаление оставшейся части ядра с помощью крючка путем ротации оставшейся части ядра к месту тоннельного разреза, с последующим выведением этой части из разреза путем вращения (Патент RU 2245122, оп. 27.01.2005).
Однако данный способ не является эффективным при наличии псевдоэксфолиативного синдрома и обладает достаточной травматизацией при экстракции твердых катаракт, а также не исключает возможность появления вторичной катаракты в отдаленном периоде.
Известен способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию ядра хрусталика, экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации в импульсном режиме «вспышка», имплантацию внутрикапсульного кольца и имплантацию ИОЛ с последующим вымыванием вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и вымыванием псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры (патент RU 2313320 С1, опубл. 27.12.2997).
Недостатками известного способа являются его относительная травматичность при псевдоэксфолиативном синдроме и возможность возникновения вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию ядра хрусталика, экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации, при которой раскол ядра хрусталика осуществляют в виде латинской буквы Y, после чего удаляют клиновидный фрагмент ядра хрусталика на 6 ч, далее последовательно фрагментируют и удаляют соседние фрагменты хрусталика, затем производят имплантацию интраокулярной линзы через инжектор в капсульный мешок, с последующим вымыванием вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры, при этом до или после имплантации ИОЛ проводят первичный задний капсулорексис (Патент RU 2504353 С1, опубл. 20.01.14).
Недостатками известного способа являются трудности манипуляций при индуцированном интраоперационном миозе и возможность развития контракционного капсулярного синдрома.
Задачей изобретения является разработка более безопасного и щадящего способа экстракции катаракты, осложненной ПЭС, позволяющего, снизить нагрузку на связочно-капсульный аппарат хрусталика, избежать возникновения вторичной катаракты и контракционного капсулярного синдрома.
Технический результат:
повышение эффективности и
безопасности операции, а также снижение риска развития вторичной катаракты и контракционного капсулярного синдрома.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Предоперационную подготовку начинают за 1 сутки до операции путем двукратной инсталляции мидриатиков (Мидримакс), нестероидного противовоспалительного средства (Индоколлир 0,1%, Дикло-ф) и антибиотика или антисептика (Сигницеф, Окомистин 0,01%).
Операцию проводят с выполнением лимбального тоннеля шириной 2,2 мм на 10.30 часах и двух парацентезов шириной 1,2 мм на 3 и 9 часах. В переднюю камеру вводят комбинированный вискоэластик, а при недостаточном мидриазе - фенилэфрин. После передней круговой капсулотомии и гидродиссекции при: ВГД - 30- 40 мм рт.ст., вакуум - 200- 400 мм рт.ст., скорость аспирационного потока - 20-23 мм/мин, непрерывный линейный режим торсионного ультразвука с амплитудой 50% и IP-технологией, исключая этап ротации ядра хрусталика, в переднюю камеру через лимбальный тоннель вводят ультразвуковой факонаконечник, а через парацентез на 3-х часах факочоппер и формируют в ядре хрусталика (парацентрально в его левой половине), глубокую косую борозду, асимметрично смещенную влево, с последующим бимануальным расколом по всей ее длине. Затем в большем фрагменте ядра методом вертикального чопа выполняют косой раскол с максимальным сдвигом линии фрагментации вправо. Таким образом выделяют и мобилизуют большой «центральный клин», захватывающий центральную часть ядра. Последующее удаление выделенного фрагмента проводят в пространстве капсульного мешка без вращения и агрессивных манипуляций методом факочопа. Два оставшихся периферийных сегмента ядра в опустевшем капсульном мешке хрусталика легко перемещаются чоппером без ротации и компрессии на связочно-капсульный аппарат хрусталика в зрачковую зону для их дальнейшей факоэмульсификации. На фиг. 1 представлена схема безротационного удаления ядра хрусталика.
Для облегчения выполнения этапа удаления ядра хрусталика на фоне ПЭС преимущественно используют факочоппер с толкателем на тыльной стороне инструмента для ретракции края радужки и безопасного разделения ядра хрусталика при недостаточном интраоперационном мидриазе.
После удаления ядра хрусталика и кортикальных масс выполняют имплантацию внутрикапсульного кольца для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика и профилактики его дальнейшей деградации. При значительно выраженной зонулярной несостоятельности в ходе операции дополнительно используют иридокапсулярные ретракторы.
Для предотвращения помутнения передней капсулы при замене помутневшего хрусталика имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) ступенчато-сводчатого дизайна (Tecnis, Abbott; enVista, B&L) с выступающей кромкой оптической части ИОЛ, препятствующей контакту передней капсулы с телом линзы.
В ходе операции, независимо от степени прозрачности задней капсулы, всегда выполняют первичный задний капсулорексис (ПЗКР) после имплантации ИОЛ. Для этого капсульный мешок частично заполняют вискоэластиком, одноразовой инъекционной иглой 30G формируют микроперфорацию в центральной части задней капсулы. Небольшое количество вискоэластика вводят в зону перфорации задней капсулы для исключения захвата передней гиалоидной мембраны. Коаксиальным пинцетом 25 G формируют круговой задний капсулорексис диаметром 3,0-4,5 мм. Затем проводят эвакуацию вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Предлагаемый способ позволяет в начале ультразвукового этапа мобилизовать в виде «центрального клина» большую часть ядра и затем безопасно удалить ее под визуальным контролем без ротации и дополнительного напряжения цинновой связки. Вершиной выделяемого «клина» является центральная наиболее плотная часть ядра, часто «удерживающая» всю его «конструкцию» на протяжении большей части ультразвукового этапа. Первоочередное удаление центральной части ядра мгновенно меняет всю его архитектонику, увеличивая подвижность оставшихся фрагментов. Локализация ирригационно-аспирационной работы в капсульном мешке не только позволяет дистанцироваться от эндотелия, но и стимулирует гидродинамику в капсульном мешке хрусталика, увеличивая подвижность фрагментов хрусталика. Оставшиеся два периферийных сегмента ядра без чрезмерных усилий перемещаются в зрачковую зону и удаляются под визуальным контролем.
Определяющими существенными отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- удаление хрусталика проводят в щадящем ультразвуковом и гидродинамическом режиме: ВГД - 30-40 мм рт. ст., вакуум - 200-400 мм рт. ст., скорость аспирационного потока - 20-23 мм/мин, непрерывный линейный режим торсионного ультразвука с амплитудой 50% и IP-технологией, исключая этап ротации ядра хрусталика, что позволяет уменьшить интраоперационный зонулярный стресс;
- после завершения ультразвукового этапа, через инжектор производят имплантацию внутрикапсульного кольца и выполняют первичный задний капсулорексис с учетом особенностей псевдоэксфолиативного синдрома, что позволяет снизить вероятность развития вторичной катаракты, а также отдаленных нежелательных последствий, связанных с прогрессирующей нестабильностью связочного аппарата.
выполняют имплантацию интраокулярной линзы ступенчато- сводчатого дизайна, исключающей контакт ПКХ-ИОЛ, что позволяет снизить вероятность развития помутнения и контракционного капсулярного синдрома.
Как известно, контакт ПКХ-ИОЛ является стимулом для процесса эпителиально-мезенхимального перехода с фиброплазией переднего субкапсулярного эпителия. ОКТ-контроль показал, что при внутрикапсульной имплантации ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна отсутствует прилегание передней капсулы к поверхности оптической части ИОЛ, передний субкапсулярный эпителий остается неизмененным и не реализует свой потенциал к фибропластической трансформации.
Особенности (модификация) проведения ПЗКР на фоне ПЭС состоят в следующем:
1. Перед выполнением заднего капсулорексиса выполняют имплантацию внутрикапсульного кольца, что позволяет устранить дисбаланс в натяжении волокон цинновой связки и расправить заднюю капсулу, способствуя ее равномерному осесимметричному натяжению, что позволяет лучше контролировать направление отрыва лоскута задней капсулы и исключать его «убегание» на периферию.
2. Производят частичное заполнение капсульного мешка вискоэластиком в объеме, достаточном лишь для расправления задней капсулы, так как чрезмерное заполнение капсульного мешка вискоэластиком усиливает напряжение заднего листка и снижает контроль при формировании лоскута задней капсулы хрусталика (ЗКХ).
3. Вискоэластик вводят под заднюю капсулу в минимальном количестве только в зоне ее перфорации для исключения захвата передней гиалоидной мембраны, в связи с чем исключается этап удаления вискоэластика из зоны заднего капсулорексиса, связанный с риском выпадения стекловидного тела.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Пациент Н., 78 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: осложненная неполная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром II стадии (по классификации Нестерова А.П., 2008).
Острота зрения правого глаза - 0,05 к/н; острота зрения левого глаза - 0,5к/н.
Больному выполнена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу.
За 1 сутки до операции провели двукратную инсталляцию Мидримакс, 0,1% раствора Индоколлира и 0,01% Окомистина.
После выполнения лимбального тоннеля шириной 2,2 мм и двух парацентезов шириной 1,2 мм на 9 и 3 часах в переднюю камеру ввели комбинированный вискоэластик (Дисковиск, Alcon). Далее провели щадящую гидродиссекцию без ротации ядра хрусталика. Через лимбальный тоннель в переднюю камеру ввели наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 3 часах - чоппер с толкателем для зрачкового края на его тыльной стороне. Провели удаление хрусталика в щадящем гидродинамическом режиме. Для удаления хрусталика использовали факомашину Centurion Vision System с технологией Active Fluidics и комбинацию настроек, направленную на снижение гидродинамической и ультразвуковой интраоперационной нагрузки на структуры переднего отрезка глаза. Использовали следующие рабочие настройки факомашины: ВГД - 32 мм рт.ст., вакуум - 400 мм рт.ст., скорость аспирационного потока - 20 мм/мин, непрерывный линейный режим торсионного ультразвука с амплитудой 50% и IP-технологией.
Через инжектор произвели имплантацию внутрикапсульного кольца, представляющего собой разомкнутое кольцо, на свободных концах которого выполнены обращенные внутрь кольца дужки с отверстиями на их концах.
Первичный задний капсулорексис провели после полной эвакуации хрусталиковых масс. Для этого капсульный мешок частично заполнили вискоэластиком, одноразовой инъекционной иглой 30G сформировали микроперфорацию в центральной части задней капсулы. Небольшое количество вискоэластика ввели в зону перфорации задней капсулы. Коаксиальным пинцетом 25 G сформировали круговой задний капсулорексис диаметром 3,5 мм. Осуществили имплантацию ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна (Tecnis, Abbott) в капсульный мешок, после чего провели эвакуацию вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,7 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения 0,8 sph-0.5=0,95
Пример 2.
Пациент М., 71 год, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: осложненная неполная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром II стадии (по классификации Нестерова А.П., 2008).
Острота зрения правого глаза - 0,2 к/и; острота зрения левого глаза -0,5 cyl+0,75 ах15°=0,6.
Больному выполнена операция - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу.
За 1 сутки до операции провели двукратную инсталляцию Мидримакс, Дикло-ф и Сигницеф.
После выполнения лимбального тоннеля шириной 2,2 мм и двух парацентезов на 9 и 3 часах в переднюю камеру ввели комбинированный вискоэластик (Дисковиск, Alcon), провели гидродиссекцию без ротации ядра хрусталика.
Через лимбальный тоннель в переднюю камеру ввели наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 3 часах - чоппер с толкателем для зрачкового края на его тыльной стороне. Провели удаление хрусталика в щадящем гидродинамическом режиме: ВГД - 35 мм рт. ст., вакуум - 400 мм рт. ст., скорость аспирационного потока - 23 мм/мин, непрерывный линейный режим торсионного ультразвука с амплитудой 50% и IP-технологией.
Через инжектор произвели имплантацию внутрикапсульного кольца.
Первичный задний капсулорексис выполнили после имплантации ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна (enVista, Bausch&Lomb) аналогично примеру 1. Произвели вымывание вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.
Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,8 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения составила 0,9 без коррекции.
Через 2,5 года после операции острота зрения составила без коррекции, помутнения и контрактуры передней капсулы хрусталика не наблюдалось. На фиг. 2 представлена биомикроскопия правого глаза, на которой видна прозрачная передняя капсула по краю переднего капсулорексиса. На фиг. 3 представлен ОКТ-скан, на котором видно отсутствие контакта передней капсулы с оптической частью ИОЛ и неизмененный гиперрефлективный слой А-эпителия.
Способ позволяет повысить эффективность и безопасность хирургии катаракты в случаях, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом, за счет решения следующих задач:
- уменьшения механической травмы на зонулярный аппарат и капсулу хрусталика путем исключения ротации ядра хрусталика на всех этапах операции;
- уменьшения гидродинамической травмы и ультразвукового воздействия на структуры глаза в результате применения оптимальных факодинамических режимов с пониженной ирригацией;
- улучшения визуализации основных этапов операции за счет применения факочоппера с толкателем для ретракции зрачкового края;
- предотвращение помутнения и контрактуры передней капсулы хрусталика путем имплантации ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна, исключающей контакт передней капсулы с поверхностью ИОЛ.
Использование заявляемого способа позволит снизить риск образования вторичной катаракты, контракционного капсулярного синдрома, снизить нагрузку на связочно-капсульный аппарат хрусталика и избежать серьезных интраоперационных осложнений