СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ ДВУХ ЛЕТ
METHOD OF TREATING CONGENITAL CLUBFOOT OF SEVERE DEGREE IN CHILDREN ABOVE TWO YEARS

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии.
Известен способ лечения детей с врожденной косолапостью, при котором у детей до 2 лет производят последовательные манипуляции и этапные гипсовые коррекции деформации стопы для устранения кавуса, варуса и приведения стопы, а также подкожную поперечную ахиллотомию для устранения эквинуса (Ponseti I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment // Oxford, Oxford University Press. - 1996. - 140 p.). Недостатком данного способа у детей старше 2 лет является затруднительность коррекции приведения переднего отдела в тех случаях, когда оно обусловлено деформацией первой клиновидной кости и аномалией прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы, а также устранения эквинуса, обусловленного передним подвывихом таранной кости и выраженной ретракцией связок и капсулы голеностопного сустава.
Известен также способ оперативного лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей с 4-месячного возраста (Клычкова И.Ю., патент РФ №2301037 от 20.06.2007 года), при котором разрез по внутренней поверхности голени производят по заднему краю медиальной лодыжки, огибая с отступом ее дистальный фрагмент с переходом на тыльную поверхность стопы до головки второй плюсневой кости, затем производят отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы у дистальной точки прикрепления, рассечение капсулы между первой и второй клиновидными костями, рассечение межкостной связки между первой и второй плюсневыми костями, разрез по задней поверхности голени выполняют по задненаружному краю ахиллова сухожилия, далее из внутреннего разреза осуществляют деротацию таранной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава, медиализацию ладьевидной кости с ротацией ее на головку таранной кости, медиализацию первых клиновидной и плюсневых костей с фиксацией достигнутого положения спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости, фиксацию сухожилия передней большеберцовой мышцы осуществляют на второй клиновидной кости.
Недостатками данного способа является значительный объем оперативного вмешательства на среднем и заднем отделе стопы и ослабление функции внутренней группы мышц голени в результате удлинения их сухожилий.
Задачей предлагаемого способа является полная коррекция врожденной косолапости тяжелой степени у детей старше 2 лет с деформацией первой клиновидной кости, аномалией прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы и эквинусом, обусловленным передним подвывихом таранной кости и выраженной ретракцией связок и капсулы голеностопного сустава без хирургического вмешательства на уровне подтаранного и шопарова суставов.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что проводят последовательные манипуляции и этапные гипсовые коррекции деформации стопы для устранения кавуса, варуса и приведения стопы до нормализации соотношений в подтаранном и шопаровом суставах, затем выполняют хирургическую коррекцию эквинуса путем ахиллопластики и заднего артролиза голеностопного сустава, затем при проведении окончательной коррекции приведения переднего отдела стопы осуществляют ротацию первой клиновидной кости вдоль продольной оси, формируя диастаз между первой и второй клиновидными костями, смещают основание первой плюсневой кости медиально, производят моделирующую резекцию переднего отдела первой клиновидной кости, с адаптацией ее к суставной поверхности основания первой плюсневой кости, достигнутое положение фиксируют, перемещают сухожилие передней большеберцовой мышцы в диастаз между клиновидными костями на наружную поверхность первой клиновидной кости.
Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом производят исправление основных элементов деформации (кавуса, варуса и приведения) гипсовыми повязками. Они меняются один раз в 5-7 дней и накладываются всегда от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Повязки каждый раз накладывают в новом положении, за счет чего происходит изменение соотношений в суставах стопы. За счет этого достигается нормализация соотношений в подтаранном и шопаровом суставах (восстановление таранно-пяточной дивергенции и соотношений в таранно-ладьевидном суставе), которая происходит при достижении отведения стопы до угла 50-70° и подтверждается на контрольных рентгенограммах.
После этого выполняют второй этап лечения - хирургическую коррекцию. Из линейного разреза по задней поверхности голени в нижней трети выделяют ахиллово сухожилие и рассекают Z-образно на протяжении 5-7 см. Тупо и остро выделяют задний отдел голеностопного сустава, рассекают связки и капсулу по его задней поверхности до полной визуализации задних отделов блока таранной кости. Ахиллово сухожилие сшивают узловыми швами с удлинением в положении коррекции эквинуса 5-10°.
Далее производят разрез длиной 3-4 см по тыльной поверхности стопы в проекции первой клиновидной кости и первого межклиновидного промежутка. Затем производят отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы от дистальной точки прикрепления, рассечение капсулы между первой и второй клиновидными костями, рассечение межкостной связки между первой и второй плюсневыми костями, после этого осуществляют ротацию первой клиновидной кости вдоль продольной оси, за счет чего формируется диастаз между первой и второй клиновидными костями. Основание первой плюсневой кости смещают медиально. Производят моделирующую резекцию переднего отдела первой клиновидной кости для достижения адаптации ее к суставной поверхности основания первой плюсневой кости с фиксацией достигнутого положения спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости. Фиксацию сухожилия передней большеберцовой мышцы осуществляют в диастазе между клиновидными костями на второй клиновидной кости узловыми трансоссальными швами. Кожа и мягкие ткани послойно ушиваются. Иммобилизация осуществляется на 8 недель циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания коленного сустава.
Выполнение этапных гипсовых коррекций и дозированного оперативного вмешательства в виде заднего артролиза голеностопного сустава с удлинением ахиллова сухожилия и устранениея проведения переднего отдела стопы путем ротации и моделирующей резекции первой клиновидной кости, медиализации первой плюсневой кости и перемещения дистальной точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край первой клиновидной кости, позволяет достигнуть правильных соотношений на уровне переднего, среднего и заднего отделов стопы, восстановить таранно-пяточную дивергенцию, создав, тем самым, возможность для сбалансированного развития костно-суставного аппарата стопы и голени по мере роста ребенка. Комбинированное лечение должно быть дополнено ортезным снабжением в послеоперационном периоде в виде туторов или брейсов и ортопедической обуви.
Предлагаемый способ позволяет получить благоприятные результаты при лечении косолапости тяжелой степени у детей старше 2 лет и избежать остаточной деформации. У пациентов имеется возможность пользоваться обычной обувью, улучшается качество жизни, расширяется возможность выбора трудовой деятельности и активного спортивного досуга.
Клинический пример. Пациентка Б., 9 лет. Диагноз: врожденная левосторонняя косолапость тяжелой степени. С рождения лечилась консервативно. Оперирована в возрасте одного года по месту жительства. Рецидив деформации сформировался через 1 год после операции. На момент поступления отмечается эквино-каво-варусная деформация левой стопы тяжелой степени. Приведение переднего отдела стопы - 40° (рисунок 1). Проведено лечение деформации стопы по предложенной методике. Кавус и варус заднего отдела исправлены полностью за 4 этапа коррекции со сменой гипсовой повязки каждые 5 дней (в общей сложности - 21 день). Остаточный эквинус составил 15°, остаточное приведение переднего отдела по данным контрольной рентгенограммы - 20°. Выполнено оперативное вмешательство по предложенному способу, в результате чего устранены оставшиеся элементы деформации (рисунок 2). В результате достигнута полная коррекция имевшейся деформации стопы.