Способ выбора тактики лечения возрастных изменений хрусталика
METHOD OF SELECTING TACTICS OF TREATMENT OF AGE CHANGES IN THE LENS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения пациентов с возрастными изменениями хрусталика.
Методы коррекции возрастных изменений хрусталика делятся на консервативные и оперативные. К консервативным методам лечения относится назначение очковой или контактной коррекции при развитии пресбиопии или пресбиопической аметропии, а также назначение капель для снижения скорости развития катаракты, хотя их эффективность не доказана. Наиболее часто применяемым в мире методом оперативного лечения возрастных изменений хрусталика является его ультразвуковое удаление - факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).
Хрусталик изменяется в течение всей жизни человека: постепенно теряется его эластичность и способность к аккомодации, снижается прозрачность, ослабевает прочность капсульно-связочной поддержки, он увеличивается в размере и весе, меняя взаимоотношение внутриглазных структур. Показания к замене нативного хрусталика на ИОЛ, в большинстве случаев, определяются степенью его помутнения на фоне развития катаракты. Поводом для хирургии прозрачного хрусталика может стать аметропия, глаукома или пресбиопия. Степень выраженности помутнений в хрусталике постепенно теряет свой приоритет, при выработке показаний к вмешательству, уступая место возможности изменить топографию внутриглазных структур и усовершенствовать оптическую систему глаза.
На современном этапе развития офтальмологии еще не создана интраокулярная линза (ИОЛ), приближающаяся по своим качествам к натуральному аккомодирующему хрусталику молодого человека. Однако, если сравнить хрусталик 60-летнего человека и ИОЛ, то выяснится, что искусственный хрусталик имеет ряд преимуществ перед натуральным. Современные ИОЛ имеют более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, меньший уровень аберраций и не меняют свои характеристики к худшему со временем. Натуральный хрусталик, потеряв способность к аккомодации, подвергается дальнейшим изменениям: в возрасте старше 60 лет уменьшается прочность прикрепления волокон цинновой связки к экватору хрусталика, отмечается истончение экваториальной зоны капсульного мешка и задней капсулы. При катарактальных изменениях предел прочности передней капсулы уменьшается в 2 раза, а задней - в 1,5 раза по сравнению с прозрачным хрусталиком, при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии [Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией. // Дис. … к.м.н. - М. - 1984. - С. 66-97; Трубилин В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика. // Автореф. Дис… к.м.н. - М. - 1987. - С. 6-12]. В возрасте от 20 до 80 лет объем и масса хрусталика увеличиваются в среднем в 1,5 раза [Scammon R.E., HesdorfFer M.B. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. // Arch. Ophthal., 1937, V. 17, p. 104-112; Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M, Munoz P., Gronlund-Jacob J., DeMarco J.K. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study. // InvestOphthalmolVisSci. – 1999, may - 40(6) - С. 1162-1169], что становится топографически и функционально опасным для внутриглазных структур, особенно при небольших размерах глазного яблока, при этом своевременное удаление хрусталика имеет минимальный риск хирургических осложнений [Комарова М.Г. Разработка классификации своевременности хирургии хрусталика и ее применение в клинической практике. // Современные технологии в офтальмологии. - Выпуск №3. – 2014. - С. 47-51]. У 90% 70-летних людей отмечается снижение прозрачности хрусталика той или иной степени [Duke-Elder, W.S.: System of Ophthalmology, - vol. XI - Mosby - 1969 - p. 176], что заставляет пациентов обратиться к офтальмохирургу в среднем возрасте 76,65 для мужчин и 75,8 для женщин [Muhtaseb М., Kalhoro А., Ionides А.А System for preoperative stratification of cataract patients according to risk of intraoperative complications: a prospective analysis of 1441 cases // Br J Ophthalmol. 2004 - Oct - 88(10) - P. 1242-1246]. Определение критериев для выбора тактики лечения возрастных изменений хрусталика является важной задачей современной офтальмологии, так как проблема затрагивает всю популяцию людей пенсионного возраста.
Ранее предпринимались попытки определить своевременность замены нативного хрусталика на ИОЛ, в том числе в зависимости от рефракции глаза пациента. При гиперметропии было рекомендовано рассматривать показания к хирургии прозрачного хрусталика (ранняя хирургия) в возрасте от 45 лет и старше, при миопии - в возрасте от 55 лет и старше. Снижение зрения из-за катаракты в пределах 0,3<Vis>0,7 рассматривалось, как показание к его своевременной хирургии. Было отмечено, что независимо от рефракции глаза, ранняя и своевременная хирургия хрусталика обеспечивают условия для выполнения стандартной ФЭ с имплантацией ИОЛ без осложнений, а поздняя хирургия, при зрелых, перезрелых и набухающих катарактах, ассоциируется с риском осложнений и отклонений от запланированного хода вмешательства [Комарова М.Г. Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией // Научно-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии», сб. науч. статей – 2013 - С. 87-96] - прототип. Недостатком данного метода определения тактики лечения патологии хрусталика и своевременности его замены на ИОЛ является смешение возрастных, анатомических и функциональных характеристик. С одной стороны, для решения вопроса о сроках хирургии хрусталика предлагается ориентироваться на возраст пациента и его рефракцию, с другой стороны, ориентиром является степень помутнения хрусталика. Биологический и паспортный возраст пациента могут не совпадать. Аметропии также могут иметь большой диапазон: от безопасных, близких к эмметропии, до экстремальных, существенно снижающих зрительные функции пациентов. Кроме того, острота зрения 0,7 может удовлетворить неработающего пенсионера, но быть недостаточной для выполнения точных работ, связанных с нагрузкой на зрение.
Выработку оптимальной тактики лечения возрастных изменений хрусталика мы начали с оценки состояния самого хрусталика, его прозрачности, способности к аккомодации, топографической безопасности, или его индифферентности по отношению к окружающим структурам, были разработаны способы оценки капсульно-связочной поддержки хрусталика и степени иридолентикулярного контакта [Комарова М.Г. Применение перкуссионной пробы для определения состояния цинновой связки у пациентов с катарактой. // Научно-практ. журнал «Современные технологии в офтальмологии» №5 – 2016 - с. 48-52; Комарова М.Г. Первый опыт оценки иридолентикулярного контакта при катаракте и сочетании катаракты с глаукомой. // Научно-практ. журнал «Современные технологии в офтальмологии», выпуск №3 (16) - 2017 - с. 82]. Однако определение отдельных признаков возрастной инволюции и патологических изменений хрусталика не создавало полной картины лентикулярного статуса, что потребовало дальнейших исследований.
В связи с недостатками известных способов выбора тактики лечения возрастных изменений хрусталика, в настоящем изобретении решается задача разработки комплексной системы оценки состояния хрусталика и по результатам оценки, определения тактики лечения.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности выбора оптимальной тактики лечения возрастных изменений хрусталика, исходя из комплексного анализа его анатомо-функционального состояния.
Повышение точности выбора оптимальной тактики лечения достигается за счет разработки способа комплексного анализа состояния хрусталика и обусловлено учетом минимально необходимых, но качественно значимых критериев, сочетание которых охватило важнейшие анатомические и физиологические характеристики хрусталика, демонстрирующие его статус и взаимодействие с окружающими структурами глаза.
1
2
1
2
Для комплексной оценки состояния хрусталика взрослого человека были выделены 5 характеристик - капсульно-связочная поддержка, топография, аккомодация, рефракция, прозрачность. Каждая характеристика состояния хрусталика обозначается определенной буквой латинского алфавита, исходя из английского наименования критерия, что позволяет легко запомнить оценочную шкалу: капсульно-связочная поддержка хрусталика - S (Support), топография - T (Topography), аккомодация - A (Accommodation), рефракция - R (Refraction), прозрачность - T(Transparency). Суммировав эти обозначения, получаем слово START. Способ оценки хрусталика по шкале STARTизлoжeн в таблице №1.
1
2
Первые две буквы шкалы STARTотpaжaют анатомические характеристики хрусталика, которые наиболее важны для хирурга в плане риска осложнений, а три последних буквы - функциональные характеристики, ухудшение которых заставляет пациента обратиться к врачу.
Способ выполняется следующим образом.
1 этап. Сначала пациентам проводится офтальмологическое обследование, капсульно-связочная поддержка, топография, аккомодация, рефракция и прозрачность хрусталика оцениваются по 3-балльной шкале от 0 до 2 баллов; низкий уровень критерия оценивается в 0 баллов, средний уровень - в 1 балл, высокий уровень - в 2 балла; суммарный результат оценки всех характеристик хрусталика определяется в диапазоне от 0 до 10 баллов (таблица).
Нормальное состояние капсульно-связочной поддержки отмечали биомикроскопически, при отсутствии на исследуемом глазу визуально определяемого факодонеза, как без перкуссии костей орбитальной области, так и на ее фоне (2 балла); растяжение цинновой связки определяли при выявлении факодонеза только на фоне перкуссионной пробы (1 балл); повреждение цинновой связки определяли при выявлении факодонеза, как без перкуссии, так и на ее фоне (0 баллов) [Патент РФ №2609048 от 19.01.2016]. Перкуссионная проба является предпочтительным вариантом определения состояния цинновой связки в связи с ее простотой и высокой чувствительностью.
Топография хрусталика оценивалась при биомикроскопии по выраженности иридолентикулярного контакта (ИЛК): физиологический ИЛК отмечали при отсутствии деструкции пигментной каймы радужки (2 балла), патологический ИЛК без смещения отмечали при деструкции пигментной каймы радужки без смещения иридохрусталиковой дифрагмы относительно корня радужки (1 балл), патологический ИЛК со смещением определяли при деструкции пигментной каймы радужки с передним или задним смещением иридохрусталиковой диафрагмы относительно корня радужки (0 баллов).
Объем абсолютной аккомодации определяли при помощи набора пробных стекол, а при низких зрительных функциях - по возрасту пациента: аккомодацию равную или больше 3,0 диоптрий считали нормальной и оценивали в 2 балла (до 45 лет), меньше 3,0 диоптрий считали частичной и оценивали в 1 балл (45-59 лет), отсутствие аккомодации оценивали в 0 баллов (от 60 лет и старше).
Рефракцию хрусталика определяли, как его способность фокусировать световые лучи на сетчатке при данных анатомических размерах глаза и оптической силе роговицы: эмметропия оценивалась в 2 балла, коррегируемая очками аметропия - в 1 балл, некоррегируемая очками аметропия - в 0 баллов.
Клинически прозрачный хрусталик оценивался в 2 балла, полупрозрачный хрусталик при остроте зрения выше 0,3 с коррекцией - в 1 балл, мутный хрусталик при остроте зрения равной или ниже 0,3 с коррекцией - в 0 баллов.
2 этап. Суммировав оценочные баллы хрусталика, определяем оптимальную тактику лечения возрастных изменений хрусталика:
- при оценочном уровне хрусталика 9-10 баллов, состояние хрусталика оценивают как высокое, соответствующее норме, не требующее лечения;
- при оценочном уровне хрусталика 7-8 баллов, состояние хрусталика оценивают как среднее, с частичной утратой функций, требующее динамического наблюдения и консервативного лечения;
- при оценочном уровне хрусталика 6 баллов и ниже, состояние хрусталика оценивают как низкое, со значительной утратой функций, требующее выполнения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы;
Проведенные клинические исследования показали, что анализируемые в данном способе две анатомические и три функциональные характеристики хрусталика взаимосвязаны при его возрастных изменениях, и на точность выбора тактики лечения влияет учет всего комплекса показателей возрастной инволюции хрусталика. Исключение из анализа какого-либо показателя значимо снижает точность выводов об оптимальной тактике лечения, может искажать выводы и приводить к поздней хирургии хрусталика с невосполнимой утратой зрения.
Пример №1
В клинику обратилась пациентка Ф. 42 года с жалобами на ухудшение зрения на близком расстоянии в конце рабочего дня. Пациентке в одной частной клинике было предложено выполнить на оба глаза факоэмульсификацию с имплантацией мультифокальной ИОЛ с целью освобождения от необходимости носить очки для чтения. Пациентка пришла уточнить показания к операции.
В ходе офтальмологического обследования была выявлена начальная пресбиопия на оба глаза. Острота зрения составила:
Зрение на близком расстоянии пациентке улучшала коррекция на оба глаза sph+0,5, объем абсолютной аккомодации составил 2,5-2,75 диоптрии.
1
2
После исследования хрусталиков по шкале START вышеописанным методом, было выявлено: нормальное состояние цинновой связки (2 балла), физиологический ИЛК (2 балла), частичная аккомодация (1 балл), эмметропия (2 балла), прозрачный хрусталик (2 балла). Суммарная оценка хрусталиков составила 9 баллов. Состояние хрусталиков пациентки оценили как высокое, соответствующее норме и не требующее лечения. Были выписаны очки sph+0,5 для более комфортной работы на близком расстоянии, которые могут потребоваться вечером для чтения мелкого шрифта после зрительного утомления. Однако можно читать и без них, повысив освещенность рабочего места.
Пример №2
В клинику обратился пациент У., 60 лет с жалобами на возрастное ухудшение зрения. При офтальмологическом обследовании у него была выявлена гиперметропия слабой степени, пресбиопия обоих глаз. Острота зрения составила:
Пациент не пользовался очками для дали и носил старые очки для чтения.
1
2
После исследования хрусталиков по шкале START вышеописанным методом, было выявлено: нормальное состояние цинновой связки (2 балла), физиологический ИЛК (2 балла), отсутствие аккомодации (0 баллов), коррегируемая аметропия (1 балл), прозрачный хрусталик (2 балла). Суммарная оценка хрусталиков составила 7 баллов. Состояние хрусталиков у пациента оценили как среднее, с частичной утратой функций, требующее динамического наблюдения и консервативного лечения. Пациенту были рекомендованы очки с прогрессивной оптикой и полной коррекцией гиперметропии для постоянного ношения. С целью динамического наблюдения, были рекомендованы ежегодные осмотры.
Пример №3
Пациентка Р. 73 лет обратилась с жалобами на постепенное ухудшение зрения правого глаза. При офтальмологическом обследовании была выявлена начальная возрастная катаракта, гиперметропия слабой степени и узкоугольная глаукома II-b обоих глаз.
Острота зрения составила:
ВГД OD=26 мм рт.ст. (на 3 препаратах)
ВГД OS=27 мм рт.ст. (на 3 препаратах)
Поле зрения обоих глаз сужено по периферии на 15-20 градусов. Угол передней камеры OU узкий, пигментация 2 ст. ДЗН бледноват, границы четкие, Э/Д=0,7, сдвиг сосудистого пучка, ML без видимой патологии.
1
2
После исследования хрусталиков по шкале START выше описанным методом, было выявлено: растяжение цинновой связки (1 балл), патологический ИЛК с передним смещением (0 баллов), отсутствие аккомодации (0 баллов), коррегируемая аметропия (1 балл), полупрозрачный хрусталик (1 балл). Суммарная оценка хрусталиков составила 3 балла. Состояние хрусталиков оценили как низкое, со значительной утратой функций, требующее выполнения факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентке была выполнена ФЭ+ИОЛ обоих глаз с интервалом в 1 сутки в условиях стационара. Операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде были получены следующие результаты:
Острота зрения составила:
ВГД OD=15 мм рт.ст. (без капель)
ВГД OS=14 мм рт.ст. (без капель)
1
2
В связи со своевременной хирургией хрусталиков обоих глаз, показания к которой определились по шкале START, было получено максимальное повышение остроты зрения, интраокулярная коррекция гиперметропии, патогенетическое лечение узкоугольной глаукомы.