СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS TO SURGICAL MANAGEMENT OF CATARACT AND OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с катарактой и открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением.
Известен «Способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы» патент №2160573, 2000 год, МПК A61F 9/007, согласно которому проводится одномоментное хирургическое лечения глаукомы и катаракты, причем антиглаукоматозный компонент проводится в виде циклодиализа, что имеет серьезные недостатки - активация только заднего пути оттока, без воздействия на основной путь оттока (передний) и невозможность точного дозирования гипотензивного эффекта операции, что не предупреждает послеоперационного повышения внутриглазного давления.
Кроме того, известна Заявка №94028945/14, 02.08.1994 «Способ лечения больных с катарактой, сопровождающейся открытоугольной глаукомой», МПК A61F 9/00, согласно которому перед экстракцией катаракты через роговичный разрез с имплантацией заднекамерной ИОЛ производят удаление наружной стенки глубоких слоев роговицы до десцеметовой мембраны с расширением фильтрующей зоны до 7 мм, что значительно увеличивает зону оперативного вмешательства, приводя к выраженному рубцеванию области операции и соответственно исключает возможность прогнозирования гипотензивного эффекта операции и повышения внутриглазного давления после вмешательства.
Известен также «Способ определения показаний для одномоментного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии высоких зрительных функций» (патент №2306840, МПК А61В 3/135), «включающий определение в ходе биомикроскопического исследования, при расширенном зрачке наличия псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, и, если выявляется наличие псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, то считают операцию показанной».
Недостатком способа является невозможность прогнозирования повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде, что обусловливает выполнение только одного варианта хирургического лечения глаукомы и катаракты - одномоментной ФЭК и НГСЭ.
Задачей изобретения является обеспечение возможности прогнозирования повышения ВГД в послеоперационном периоде для обоснованного выбора тактики оперативного лечения больных катарактой и первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давление.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является обоснованный выбор тактики оперативного лечения больных катарактой и первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением, что позволяет избежать повышения офтальмотонуса в послеоперационном периоде, которое может привести к ряду более серьезных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний для хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы, включающем определение в ходе биомикроскопического исследования, при расширенном зрачке наличия псевдоэксфолиативного материала на передней поверхности капсулы хрусталика и по зрачковому краю радужки, согласно изобретению, оценивают местные и общие факторы риска повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде в баллах: степень выраженности псевдоэксфолиативного синдрома, реакцию зрачка на свет, стадию глаукомы, количество гипотензивных препаратов, применяемых для нормализации офтальмотонуса, возраст больного оценивают от 1 до 3 баллов, плотность ядра хрусталика оценивают от 1 до 5 баллов, состояние сердечно-сосудистой системы - от 1 до 6 баллов, после этого вычисляют средний балл и при значении среднего балла факторов риска до 2 баллов считают показанной только операцию факоэмульсификации катаракты, при среднем балле факторов риска от 2 до 3 баллов считают показанной одномоментную операцию факоэмульсификацию катаракты и непроникающую глубокую склерэктомию, при среднем балле факторов риска более 3 баллов считают показанной сначала непроникающую глубокую склерэктомию, а через 4 недели - факоэмульсификацию катаракты.
При этом фактор риска «степень выраженности псевдоэксфолиативного синдрома» определяют в 1 балл при легкой атрофии радужки, нежных эксфолиативных наслоениях на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю, определяют в 2 балла при выраженных эксфолиативных наслоениях, атрофии зрачковой пигментной каймы, перераспределении пигмента на радужке и структурах угла передней камеры, определяют в 3 балла при значительной атрофии радужки и пигментной каймы, отложениях в виде целлофановой пленки.
Фактор риска «реакция зрачка на свет» определяют в 1 балл, если реакция зрачка на свет сохранена, определяют в 2 балла, если реакция на свет вялая, и в 3 балла, если реакция на свет отсутствует.
Фактор риска «стадия глаукомы» определяют в 1 балл при первой (начальной) стадии глаукомы, определяют в 2 балла при второй (развитой) стадии глаукомы, определяют в 3 балла при третьей (далеко зашедшей) стадии глаукомы.
Фактор риска «количество гипотензивных препаратов, используемых для компенсации ВГД», определяют в 1 балл, если используется один монопрепарат, определяют в 2 балла, если используется два монопрепарата или один комбинированный, определяют в 3 балла, если используется три монопрепарата или один монопрепарат и один комбинированный или два комбинированных препарата.
Фактор риска «возраст больного» определяют в 1 балл, если возраст больного старше 70 лет, определяют в 2 балла, если возраст больного 51-70 лет, определяют в 3 балла, если возраст больного до 50 лет.
Фактор риска «плотность ядра хрусталика» определяют (по Buratto) в 1 балл при плотности ядра первой степени, 2 балла - при плотности ядра второй степени, 3 балла - при плотности ядра третьей степени, 4 балла - при плотности ядра четвертой степени и 5 баллов - при плотности ядра пятой степени.
Фактор риска «состояние сердечно-сосудистой системы» определяют в 1 балл, если систолическое АД до 140 мм рт.ст., в 2 балла, если систолическое АД от 140 до 170 мм рт.ст., в 3 балла, если систолическое АД выше 170 мм рт.ст., при наличии ишемической болезни сердца с нарушением ритма добавляют 1 балл, при наличии инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе добавляют 2 балла.
Способ осуществляется следующим образом.
В предоперационном периоде проводят комплексное обследование пациентов, включающее оценку местных (глазных) изменений и общего состояния организма и оценку его в баллах. С помощью биомикроскопии в баллах оценивают степень выраженности псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС): (Е.Б.Ерошевская, Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой: дисс. д-ра мед.наук. - Самара, 1997. - 240 с.). Учитывается степень выраженности атрофии радужной оболочки и количество эксфолиативных отложений:
Первая степень - легкая атрофия радужки, нежные эксфолиативные наслоения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю (1 балл).
Вторая степень - выраженные эксфолиативные наслоения, атрофия зрачковой пигментной каймы, перераспределение пигмента на радужке и структурах угла передней камеры (2 балла).
Третья степень - значительная атрофия радужки и пигментной каймы, отложения в виде целлофановой пленки (3 балла).
Оценивается реакция зрачка: 1 балл - реакция на свет сохранена, 2 балла - реакция на свет вялая, 3 балла - реакция на свет отсутствует.
Оценивается плотность ядра хрусталика по Buratto:
Первая степень плотности ядра - 1 балл, вторая степень плотности ядра - 2 балла, третья степень плотности ядра - 3 балла, четвертая степень плотности ядра - 4 балла, пятая степень плотности ядра - 5 баллов.
Оценивается количество гипотензивных препаратов, используемых для компенсации ВГД: используется один монопрепарат - 1 балл, используется два монопрепарата или один комбинированный - 2 балла, используются три монопрепарата или один монопрепарат и один комбинированный или два комбинированных - 3 балла.
Оценивается стадия глаукомы: первая стадия - 1 балл, вторая стадия - 2 балла, третья стадия - 3 балла.
Оценивается состояние сердечно-сосудистой системы: систолическое АД до 140 мм рт.ст. - 1 балл, систолическое АД от 140 до 170 мм рт.ст. - 2 балла, систолическое АД выше 170 мм рт.ст. - 3 балла.
При наличии ИБС с нарушением ритма добавляет 1 балл, при наличии инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе добавляют 2 балла.
Оценивается возраст пациентов: возраст до 50 лет - 3 балла, 51 -70 лет - 2 балла, старше 70 лет - 1 балл.
При среднем балле факторов риска до 2,0 баллов прогнозируют отсутствие повышения внутриглазного давления в послеоперационном периоде и выполняют только операцию факоэмульсификацию. При среднем балле факторов риска от 2,0 до 3,0 баллов риск развития декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде оценивают как достаточно высокий, поэтому этим больным производят одномоментную непроникающую глубокую склерэктомию и факоэмульсификацию катаракты. При среднем балле факторов риска более 3,0 баллов риск развития декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде оценивают как (очень) высокий, поэтому операция у этих пациентов выполняется в два этапа - сначала непроникающая глубокая склерэктомия, через 4 недели - факоэмульсификация катаракты.
Предварительно нами были ретроспективно изучены результаты одномоментных операций ФЭК и НГСЭ у 78 больных с катарактой и открытоугольной глаукомой (ОУГ) с нормализованным ВГД. Все больные были разделены на 3 группы по гипотензивному результату - первая группа с внутриглазной гипотонией - 21 человек (Ро ниже 10 мм рт.ст.); 2 группа - с нормотонией в послеоперационном периоде - 42 человека, 3 группа - с офтальмогипертензией в послеоперационном периоде - 15 человек. При комплексной оценке в баллах местных (глазных) изменений и общего состояния организма, которые фиксировались в предоперационном периоде, было выявлено, что средний балл факторов риска в первой группе не превышал 2 баллов, во второй находился в пределах 2-3 балла, в третьей группе был выше 3 баллов. Следовательно в первой и третьей группах была неверно определена тактика выбора метода хирургического лечения, в первой группе проведение одномоментной ФЭК и НГСЭ привело к развитию гипотонии, в третьей группе - к офтальмогипертензии.
В последующем, определяя тактику выбора метода хирургического лечения у больных катарактой и ОУ глаукомой с нормализованным ВГД, ориентировались на предоперационную оценку в баллах описанных выше факторов риска развития офтальмогипертензии в послеоперационном периоде. Нами было прооперировано 98 пациентов (121 глаз) с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой с медикаментозно компенсированным ВГД (от 1 до 3 гипотензивных препаратов). Соответственно факторам риска повышения ВГД в послеоперационном периоде, оцененным в баллах, пациенты были разделены на 3 группы. В первой группе преобладали лица без ПЭС или ПЭС с первой степенью глаукомы, с хорошей реакцией зрачка на свет, с плотностью ядра 1-2 ст., с одним гипотензивным препаратом, с нормотонией или умеренно повышенным АД с кратковременными подъемами, отсутствием в анамнезе инфаркта или инсульта, риск развития декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде был оценен как невысокий. Средний балл факторов риска составил 1,2±0,13. В этой группе больных проводилась только ФЭК - прооперировано 35 глаз.
Во второй группе (68 глаз) преобладали лица с ПЭС 2 ст., вялой реакцией зрачка на свет, с плотностью ядра 3 ст., компенсация офтальмотонуса с помощью 2-х гипотензивных препаратов, АД умеренно повышено. Средний балл факторов риска составил 2,5±0,09. Риск развития декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде был расценен нами как достаточно высокий, поэтому этим больным произведена одномоментная непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация катаракта. В третьей группе (18 глаз) преобладали пациенты с ПЭС 3 ст., отсутствием реакции зрачка на свет, с плотностью ядра 3-5 ст., компенсацией офтальмотонуса с помощью 2-3 гипотензивных препаратов, выраженная сердечно-сосудистая патология - АД стабильно высокое, нарушения ритма, в анамнезе инфаркт, инсульт. Средний балл факторов риска составил 3,6±0,15. Риск развития декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде был расценен нами как (очень) высокий, поэтому операция у этих пациентов выполнялась в два этапа - сначала НГСЭ, через 4 недели - факоэмульсификация катаракты.
На 120 глазах в ближайшие и отдаленные (более 12 мес) сроки была достигнута компенсация ВГД, одному пациенту понадобилось назначение одного гипотензивного препарата через 6 месяцев после вмешательства, после чего офтальмотонус нормализовался.
Пример 1
Больной Д., 55 лет (2 балла), диагноз: открытоугольная начальная (1 балл) с нормальным ВГД (на фоне бета-блокаторов) глаукома, неполная осложненная катаракта левого глаза.
При поступлении левый глаз:
Острота зрения - 0,4 н/кор, Ро - 20 мм рт.ст. на фоне закапывания Окумеда 0,5% 2 раза в день (1 балл). Биомикроскопически единичные псевдоэксфолиации на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю (1 балл), плотность ядра 2 ст. (2 балла), реакция зрачка на свет живая (1 балл), АД при поступлении 135/70 мм рт.ст. (1 балл)., средний балл факторов риска - 1,29 балла. Больному произведена только факоэмульсификация катаракты. В раннем послеоперационном периоде Ро - 15 мм рт.ст., через 12 месяцев - 17 мм рт.ст.
Пример 2
Больной М., 67 лет (2 балла), диагноз: Открытоугольная развитая (2 балла) с нормальным ВГД глаукома, неполная осложненная катаракта правого глаза.
При поступлении правый глаз:
Острота зрения - 0,1 н/кор, Ро - 19 мм рт.ст. на фоне закапывания Окумед 0,5% 2 раза в день, Траватан 0,004% 1 раз в день (2 балла).
Биомикроскопически выраженные и множественные псевдоэксфолиации, атрофия пигментной каймы радужки (2 балла), вялая реакция зрачка на свет (2 балла), плотность ядра 4 ст. (4 балла), АД при поступлении 175/90 мм рт.ст, в анамнезе инфаркт миокарда (5 баллов). Средний балл факторов риска - 2,43 балла. Больному произведена одномоментная факоэмульсификация катаракты и непроникающая глубокая склерэктомия. Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро после операции 12 мм рт.ст., через 11 мес - 15 мм рт.ст. без местной гипотензивной терапии.
Пример 3
Больной К., 48 лет (3 балла), диагноз: Открытоугольная далеко зашедшая (3 балла) с нормальным ВГД глаукома, неполная осложненная катаракта левого глаза.
При поступлении левый глаз:
Острота зрения - 0,1 н/кор, Ро - 19 мм рт.ст. на фоне закапывания Окумед 0,5% 2 раза в день, Траватан 0,004% 1 раз в день, Трусопт 2 раза в день (3 балла). Биомикроскопически выраженные и множественные псевдоэксфолиации, атрофия пигментной каймы радужки (2 балла), реакция зрачка на свет отсутствует (3 балла), плотность ядра 4 ст. (4 балла), АД при поступлении 180/100 мм рт.ст., в анамнезе ИБС с нарушением ритма и инфаркт миокарда (6 баллов). Средний балл факторов риска - 3,43 балла. Больному произведена первым этапом непроникающая глубокая склерэктомия, через 4 недели факоэмульсификация катаракты. Обе операции и послеоперационный период без осложнений. Ро после операции 15 мм рт.ст., через 12 мес Ро 17 мм рт.ст. без местной гипотензивной терапии.
Таким образом, разработка критериев оценки предоперационного состояния больного позволяет прогнозировать возможность повышения ВГД в послеоперационном периоде и обоснованно выбрать тактику оперативного лечения больных катарактой и первичной открытоугольной глаукомой, что позволяет избежать послеоперационных осложнений.