СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ УРЕТРОЦИСТОАНАСТОМОЗА
URETHROCYSTOANASTOMOSIS FORMATION METHOD

Область техники
Изобретение относится к области урологии, касается способа формирования лапароскопического ручного уретроцистоанастомоза, и может быть использовано при заболеваниях, требующих радикального удаления предстательной железы.
Уровень техники
По данным ВОЗ за 2018 год стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости раком предстательной железы находится на первом месте среди мужского населения Европы и равен 62,1 (на 100 000 населения), в то время как по смертности данное заболевание находится на третьем месте в этом же регионе (Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C, Parkin DM, Piñeros M, Znaor A, Bray F (2019). Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer. 144(8):1941–1953. https://doi.org/10.1002/ijc.31937 PMID:30350310).
При этом радикальная простатэктомия является стандартом лечения локализованного рака предстательной железы. Несостоятельность анастомоза встречается в 4,4% после выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии (Ramsay, C., et al. Systematic review and economic modelling of the relative clinical benefit and cost-effectiveness of laparoscopic surgery and robotic surgery for removal of the prostate in men with localised prostate cancer. Health Technol Assess, 2012. 16: 1.), а функция удержания мочи до уровня «без прокладок» будет восстановлена лишь среди 4%-31% по данным разных источников (Heesakkers, J., Farag, F., Bauer, R. M., Sandhu, J., De Ridder, D., & Stenzl, A. (2017). Pathophysiology and Contributing Factors in Postprostatectomy Incontinence: A Review. European Urology, 71(6), 936–944. doi:10.1016/j.eururo.2016.09.031).
Известен одноузловой способ формирования ручного лапароскопического уретроцистоанастомоза путем наложения непрерывного шва двумя нитями, связанными экстракорпорально между собой, который широко распространен в урологической практике. Изначально связанными между собой нитями формируют уретроцистоанастомоз после полного удаления предстательной железы. Непрерывный шов начинают с последовательных вколов в шейку мочевого пузыря снаружи-внутрь на 5:30 и 6:30 часах условного циферблата. Далее на том же уровне осуществляют прошивание уретры изнутри-наружу. Вышеописанным путем формируют заднюю губу анастомоза с 6:30 и 5:30 до 9:00 и 3:00, соответственно. На этом этапе остановить формирование анастомоза необходимо со стороны мочевого пузыря. Поочередной и/или одновременной тягой за концы обеих нитей сопоставляют задние полуокружности шейки мочевого пузыря и уретры. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея. Далее анастомоз формируют до 12:00 часов условного циферблата, последние стежки делают на мочевом пузыре и формируют узел между нитями на стенке детрузора. При необходимости выполняют переднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки». Баллон уретрального катетера раздувают, мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором с целью оценки герметичности неоанастомоза (Van Velthoven R.F., Ahlering T.E., Peltier A., Skarecky D.W., Clayman R.V. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: The single knot method. Urology. 2003; 61:699–702. doi: 10.1016/S0090-4295(02)02543-8).
Данный способ имеет такие существенные признаки, совпадающие с признаками предлагаемого технического решения, как использование непрерывного шва при наложении уретроцистоанастомоза, использование двух нитей, установки уретрального катетера Фолея в мочевой пузырь после формирования задней губы анастомоза, выполнения передней реконструкции шейки мочевого по типу «теннисной ракетки» при необходимости. Однако данный способ не предупреждает «ускользания» культи уретры дистально после полного отсечения предстательной железы от уретры, что усложняет наложение анастомоза. Формирование уретровезикального анастомоза при короткой длине уретры увеличивает продолжительность операции ввиду технической трудности выполнения анастомоза в подобных условиях, повышается риск развития несостоятельности анастомоза. Возрастает риск нарушения континентной функции мочевого пузыря, в т.ч. в отдаленном послеоперационном периоде. Также, при использовании вышеизложенной методики не предусмотрено восстановление заднего фасциального пространства малого таза, что может негативно влиять на состоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде и увеличивает риск развития недержания мочи в раннем послеоперационном периоде.
Известен способ реконструкции заднего пространства малого таза, шов Рокко. После полного отсечения апекса предстательной железы перед началом формирования уретроцистоанастомоза накладывают непрерывный шов на заднее фасциальное пространство малого таза. Сопоставляют пересеченную при простатэктомии оставшуюся часть фасции Денонвилье с задней стенкой детрузора, отступая от задней полуокружности шейки мочевого пузыря 1-2 см. Саму шейку мочевого пузыря в шов не захватывают. При этом происходит вытягивание наружного сфинктера уретры краниально, что способствует более раннему удержанию мочи после операции. Далее накладывают уретроцистоанастомоз. Выполнение задней реконструкции фасциальных пространств малого таза позволяет достичь раннего удержания мочи после удаления уретрального катетера (Rocco, F., Carmignani, L., Acquati, P., Gadda, F., Dell’Orto, P., Rocco, B., … Morabito, A. (2006). Restoration of Posterior Aspect of Rhabdosphincter Shortens Continence Time After Radical Retropubic Prostatectomy. The Journal of Urology, 175(6), 2201–2206. doi:10.1016/s0022-5347(06)00262-x).
К недостаткам вышеописанного способа относится отсутствие создания условий для адекватной визуализации уретры после отсечения предстательной железы, что приводит к уменьшению массива тканей, а именно длины проксимального отдела уретры для формирования состоятельного уретроцистоанастомоза, к захвату в шов сфинктера с последующей его ишемией. Вышеуказанные факторы являются предикторами несостоятельности анастомоза и недержания мочи в раннем (после удаления катетера) послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявляемому является известный способ выполнения уретроцистоанастомоза, при котором предварительно перед отсечением уретры от апекса предстательной железы накладывают два якорных шва. При этом используют две нити с насечками. На 5:00 и 7:00 часах условного циферблата прошивают неотсеченную от апекса уретру снаружи-внутрь первой и второй нитью, соответственно. Затем пересекают уретру в области апекса, выполняют простатэктомию. Далее прошивают мочевой пузырь на 5:00 и 7:00 часах изнутри наружу, продевают иглу в кольцо. Следующий стежок накладывают снова на шейку мочевого пузыря снаружи-внутрь. Тракцией за обе нити определяют культю уретры и прошивают ее изнутри наружу. Далее формируют анастомоз непрерывным швом против часовой стрелки первой нитью и по часовой стрелке второй нитью до соединения на 12 часах (Argun, Omer & Tuna, Bilal & Doğanca, Tünkut & Obek, Can & Mourmouris, Panagiotis & Tufek, Ilter & Erdogan, Sarper & Cetinel, Bulent & Kural, Ali. (2017). Prevention Of Urethral Retraction With Stay Sutures (PURS) During Robot Assisted Radical Prostatectomy Improves Early Urinary Control: A Prospective Cohort Study. Journal of Endourology. 32. 10.1089/end.2017.0460).
К недостаткам вышеуказанного способа относится отсутствие возможности восстановления заднего фасциального пространства малого таза, что увеличивает риск развития недержания мочи в раннем послеоперационном периоде. Необходимость в постоянной тракции двух ниток обеспечивает технические сложности, что снижает качество формирования уретроцистоанастомоза. Необходимость в постоянной тракции двух ниток обеспечивает дополнительные технические сложности: одну нить постоянно тянет хирург, вторую - ассистент. Прошивание тканей одной рукой требует определенного навыка и опыта. В условиях, когда одна рука ассистента осуществляет постоянную контртракцию за вторую нить ограничивает свободу действия непосредственно в зоне прошивания тканей. Эти факторы могут негативно влиять на возможность применения данного способа среди менее опытных урологов и снижает качество формирования уретроцистоанастомоза.
Техническая проблема изобретения заключается в разработке способа формирования лапароскопического ручного уретроцистоанастомоза с минимальным риском таких осложнений, как несостоятельность анастомоза и недержание мочи в раннем послеоперационном периоде.
Раскрытие изобретения
Технические результаты, достигаемые при осуществлении изобретения, заключаются:
- в профилактике развития недержания мочи в раннем послеоперационном периоде после удаления катетера, благодаря восстановлению анатомо-топографических взаимоотношений заднего фасциального пространства малого таза и шейки мочевого пузыря и за счёт формирования анастомоза в условиях адекватной визуализации культи уретры. Адекватность визуализации уретры достигается путем наложения якорного шва на культю уретры перед ее полным отсечением от предстательной железы. Такое решение позволяет добиться достаточной длины уретры и препятствует ее «ускользанию» в фасциальное пространство малого таза. При вышеописанных условиях удается формировать анастомоз под полным визуальным контролем культи уретры,
- в профилактике развития несостоятельности уретроцистоанастомоза за счет укрепления его задней губы, самого «слабого» места анастомоза, фасциями малого таза,
- в раннем восстановлении удержания мочи после удаления уретрального катетера в условиях профилактики развития несостоятельности уретроцистоанастомоза, сохранения функциональной длины уретры, а также отсутствия прошивания наружного сфинктера мочевого пузыря и его ишемии,
- наложении якорного шва на 4 часах условного циферблата (у.ц.) не создает технических трудностей при последующем отсечении предстательной железы, так как не препятствует визуализации апекса предстательной железы. Далее при формировании анастомоза в условиях наличия якорного шва на 4 часах у.ц. снижает риск прошивания прямой кишки, как за счет визуализации культи уретры, так и за счет визуализации параректального пространства.
Перечисленные аспекты технического результата достигаются за счет следующей совокупности существенных признаков:
- выделяют предстательную железу и отсекают ее от уретры,
-
при отсечении предстательной железы вначале ее отсекают от уретры за исключением участка от 7 до 11 часов условного циферблата, первой нитью с насечкой накладывают один якорный шов на шейку мочевого пузыря в области 4 часов условного циферблата, этой же нитью прошивают уретру изнутри-наружу на 4 часах условного циферблата, затем предстательную железу отсекают полностью,
- второй нитью с насечкой выполняют реконструкцию заднего фасциального пространства малого таза по направлению справа-налево, этой же нитью формируют заднюю губу уретроцистоанастомоза, для чего мочевой пузырь прошивают снаружи во внутрь на 8 часах условного циферблата, затем прошивают уретру изнутри наружу на 8 часах условного циферблата, далее накладывают швы против часовой стрелки до 4 часов условного циферблата,
- анастомоз продолжают формировать первой нитью по направлению по часовой стрелке до 12 ч, повторно прошивая заднюю губу анастомоза,
- окончательное формирование анастомоза осуществляют второй нитью по направлению против часовой стрелки до 12 часов.
Перед каждым наложением шва на уретру целесообразно осуществлять тракцию на себя за первую нить, вытягивая культю уретры из тазовой диафрагмы проксимально.
Осуществление изобретения
После установки оптического троакара и наложения карбоксиперитонеума под лапароскопическим контролем устанавливают 4 рабочих лапароскопических порта в типичных местах. По показаниям выполняют тазовую лимфаденэктомию. Далее антеградным путем выделяют предстательную железу с рассечением внутритазовой фасции, пересечением пубо-простатических связок, с или без прошивания дорзального венозного комплекса.
Следующим этапом визуализируют шейку мочевого пузыря и рассекают ее в поперечном направлении по границе с основанием предстательной железы начиная на 12:00 часах условного циферблата. Далее в условиях тракции за уретральный катетер по направлению к лонному сочленению рассекают заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря до визуализации семявыносящих протоков с семенными пузырьками, их выделяют, выводят в операционное поле.
В условиях тракции за семенные пузырьки продолжают выделение предстательной железы по бокам с сохранением или пересечением нервно-сосудистых пучков. Далее, после предварительного прошивания под углом 90° и в поперечном направлении по отношению к предстательной железе, пересекают дорзальный венозный комплекс.
Затем, отступив 3 мм от апекса предстательной железы, соблюдая онкологические принципы, холодными ножницами отсекают предстательную железу от уретры в поперечном направлении, сохраняя участок от 7 до 11 часов условного циферблата. Уретральный катетер удаляют из поля зрения.
Существенным отличием предлагаемой техники является то, что перед полным отсечением апекса предстательной железы от уретры накладывают один якорный шов (шов первой нитью) на 4 часах условного циферблата, используют нить с насечками. Первым этапом прошивают шейку мочевого пузыря снаружи-внутрь, после чего иглу проводят через кольцо на дистальном конце нити. Далее прошивают неотсеченную уретру на 4 часах на 5-6 мм дистальнее края разреза, с целью исключения вероятности прорезывания нити и создания условий для адекватной визуализации уретры при тракции за нить. Нить с иглой отводят латерально. Далее завершают простатэктомию, предстательную железу с семенными пузырьками удаляют в контейнере. После восстанавливают заднее фасциальное пространство малого таза.
Используют вторую нить с насечками и сшивают конец пересеченной фасции Денонвилье с детрузором параллельным непрерывным швом по направлению справа-налево с началом шва на стороне детрузора. После первого прошивания детрузора и фасции Денонвилье, иглу продевают через кольцо на дистальном конце нити. Последний стежок формируют на фасции Денонвилье в проекции 9 часов условного циферблата. Последующий стежок этой же нитью осуществляют на шейке мочевого пузыря снаружи внутрь, начиная таким образом формирование уретроцистоанастомоза. Первый стежок второй нитью на уретре выполняют в условиях тракции за первую нить.
Отличительной особенностью предложенного изобретения является то, что при тракции за первую нить адекватно визуализируется культя уретры, что позволяется наложить шов на уретру без захвата подлежащих тканей на достаточной глубине, в т.ч. без захвата сфинктера. При этом обе руки ассистента свободны, что обеспечивает возможность создания оптимальной визуализации непосредственно операционного поля для хирурга, осуществляя необходимую тракцию окружающих тканей в т.ч. вне поля зрения хирурга.
Такой способ формирования анастомоза позволяет минимизировать механическую травматизацию сфинктера и исключает его ишемию (что происходит при захвате сфинктера в анастомоз).
Далее продолжают формировать заднюю губу анастомоза по направлению против часовой стрелки, делая стежок на уретре изнутри-наружу и на шейке - снаружи-внутрь, до момента соединения с первой нитью. Последний стежок второй нитью выполняют на уретре. Далее тракцией за вторую нить окончательно сопоставляют заднюю губу анастомоза.
Следующим этапом первой нитью прошивают шейку мочевого пузыря снаружи во внутрь, а затем уретры изнутри кнаружи и так далее по часовой стрелке до 12 часов условного циферблата. Таким образом, получается, что задняя губа анастомоза, которая считается самым «слабым» местом», ушивается дважды двумя разными нитками. Далее завершают формирование анастомоза второй ниткой против часовой стрелки с аналогичным направлением стежков на уретре и мочевом пузыре. При необходимости выполняют переднюю реконструкцию шейки по типу «теннисной ракетки».
Отличительной особенностью предложенного изобретения является обязательная реконструкция заднего фасциального пространства малого таза и формирование задней губы уретроцистоанастомоза одной нитью, а также постоянная тракция уретры при ее прошивании за первую нить - якорный шов. Дополнительное прошивание анастомоза первой нитью позволяет минимизировать риск развития несостоятельности анастомоза в самом слабом его месте – задней губе анастомоза.
Пример 1. Больной А., 59 л., поступил в клинику с диагнозом рак предстательной железы cT2cN0M0, Глисон 7 (3+4), прогностическая группа ISUP – II. Общий ПСА-8,3 нг/мл, объем предстательной железы 46 см. куб.
Пациенту выполнена операция - лапароскопическая радикальная простатэктомия, лимфаденэктомия. Техника операции: положение пациента «на спине» в положении Тренделенбурга под углом 30%. Доступ к предстательной железе осуществлен установкой оптического троакара по срединной линии под пупком, наложен пневмоперитонеум. Установлены три рабочих порта 5 мм, один порт 12 мм в типичных местах. По классической методике выполнена тазовая лимфаденэктомия справа и слева. Вскрыта передняя париетальная брюшина, выделена передняя поверхность мочевого пузыря. Тракцией за уретральный катетер определена граница между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Шейка мочевого пузыря вскрыта в поперечном направлении, визуализирован баллон уретрального катетера, баллон спущен и кончик катетера выведен в рану. После визуализации устьев мочеточника вскрыта задняя полуокружность шейки мочевого пузыря, выделены и выведены в рану семенные пузырьки и семевыносящие протоки. Выполнено выделение простаты с латеральных краев с пересечением сосудисто-нервных пучков. После прошивания в поперечном направлении пересечен дорсальный венозный комплекс, холодными ножницами вскрыта передняя полуокружность уретры в поперечном направлении на расстоянии 3 мм от апекса простаты. Участок уретры от 7 до 11 часов у.ц. остается непересеченным. Уретральный катетер удален из поля зрения. На 4 часах у.ц. нитью с насечкой наложен якорный шов. Сначала прошита шейка мочевого пузыря снаружи-внутрь, игла проведена через кольцо нити. Далее прошита уретра на 4 часах у.ц. с захватом стенки уретры на 5-6 мм вглубь. Нити якорного шва отведены латерально. Уретра окончательно пересечена на сохраненном участке. Предстательная железа помещена в контейнер, контейнер удален из поля зрения. Второй нитью с насечками восстановлено заднее фасциальное пространство малого таза (сопоставлены край пересеченной фасции Денонвилье с детрузором) по направлению справа-налево непрерывным швом, первый стежок наложен на детрузор. Последний стежок сформирован на фасции Денонвилье в проекции 9 часов у.ц. Далее этой же нитью прошита шейка мочевого пузыря снаружи внутрь, начиная таким образом формирование задней губы уретроцистоанастомоза. Уретра прошита изнутри наружу в условиях тракции за нить якорного шва. Сформирована задняя губа уретровезикального анастомоза против часовой стрелки. Последний стежок второй нитью наложен на уретру, нить отложена латерально. Первой нитью дополнительно укреплена задняя стенка прошиванием шейки мочевого пузыря и уретры по часовой стрелке до 12 часов у.ц. Уретральный катетер проведен в мочевой пузырь, баллон раздут на 15 мл. Анастомоз завершен второй нитью против часовой стрелки до сопоставления с первой нитью. Нити перевязаны между собой, пресечены. Анастомоз проверен на герметичность введением по уретральному катерету 150 мл физиологического раствор, затеков не определялось. Контроль гемостаза. Препарат извлечен через расширенный троакарный доступ по срединной линии. Раны ушиты. Наклейки на раны.
Кровопотеря 150 мл. Время операции 120 минут.
Гистологическое заключение: на фоне железистой базально-клеточной гиперплазии периферической, переходной и центральной зонах справа и во всех зонах слева - ацинарная аденокарцинома 7 баллов по Глисону (3+4). Опухоль врастает в капсулу предстательной железы, без достоверных признаков выхода за пределы. Хирургический край негативный (R0). Уретра и семенные пузырьки интактны. В 14 исследованных лимфатических узлах клетчатки - гистиоцитоз синусов, очаговый гиалиноз, без метастазов.
Заключительный диагноз: Рак простаты pT2cN0cM0.
Послеоперационный период без осложнений. Активизирован через 24 после операции. Цистография выполнена на 6-е сутки после операции, по результатам затеков контрастного вещества не определялось, анастомоз состоятелен. Уретральный катетер удален. После удаления уретрального катетера в течение первых суток восстановлено адекватное контролируемое самостоятельное мочеиспускание. Тест с прокладкой - 0 (сухая прокладка).
Пациент выписан с рекомендациями на 7-е сутки после операции.
Через 14 дней после выписки при контрольном осмотре пациент жалоб не предъявлял, континентная функция полностью сохранена, прокладки не использует. Постепенно вводит активные физические нагрузки.
Пример 2. Больной Е., 63 л., поступил в клинику с диагнозом рак предстательной железы cT2aN0M0, Глисон 6 (3+3), прогностическая группа ISUP - I. Общий ПСА-7,6 нг/мл, объем предстательной железы 52 см. куб. Пациенту выполнена операция - лапароскопическая радикальная простатэктомия. Техника операции: положение пациента «на спине» в положении Тренделенбурга под углом 30%. Доступ к предстательной железе осуществлен установкой оптического троакара по срединной линии под пупком, наложен пневмоперитонеум. Установлены три рабочих порта 5 мм, один порт 12 мм в типичных местах. Осуществлен классический передний доступ к предстательной железе. Дорсальный венозный комплекс выделен, без прошивания. Тракцией за уретральный катетер определена граница между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. Шейка мочевого пузыря вскрыта в поперечном направлении, визуализирован баллон уретрального катетера, баллон спущен и кончик катетера выведен рану. Устья мочеточников визуализированы, вскрыта задняя полуокружность шейки мочевого пузыря, выделены и выведены в рану семенные пузырьки и семевыносящие протоки. Простата выделена латерально с сохранением сосудисто-нервных пучков с обеих сторон. Дорсальный венозный комплекс пересечен аппаратом LigaSure, холодными ножницами вскрыта передняя полуокружность уретры в поперечном направлении на расстоянии 3 мм от апекса простаты. Участок уретры от 7 до 11 часов у.ц. оставлен непересеченным. Уретральный катетер удален из поля зрения. На 4 часах у.ц. нитью с насечкой наложен якорный шов. Сначала прошита шейка мочевого пузыря снаружи-внутрь, игла проведена через кольцо нити. Далее прошита уретра на 4 часах у.ц. с захватом стенки уретры на 5-6 мм вглубь. Нити якорного шва отведены латерально. Уретра окончательно пересечена на сохраненном участке. Предстательная железа помещена в контейнер, контейнер удален из поля зрения. Второй нитью с насечками восстановлено заднее фасциальное пространство малого таза (сопоставлены край пересеченной фасции Денонвилье с детрузором) по направлению справа-налево непрерывным швом, первый стежок наложен на детрузор. Последний стежок сформирован на фасции Денонвилье в проекции 9 часов у.ц. Далее этой же нитью прошита шейка мочевого пузыря снаружи внутрь, начиная таким образом формирование задней губы уретроцистоанастомоза. Уретра прошита изнутри наружу в условиях тракции за нить якорного шва. Сформирована задняя губа уретровезикального анастомоза против часовой стрелки. Последний стежок второй нитью наложен на уретру, нить отложена латерально. Первой нитью дополнительно укреплена задняя стенка прошиванием шейки мочевого пузыря и уретры по часовой стрелке до 12 часов у.ц. Уретральный катетер проведен в мочевой пузырь, баллон раздут на 15 мл. Анастомоз завершен второй нитью против часовой стрелки до сопоставления с первой нитью. Нити перевязаны между собой. Длинной нитью выполнена передняя реконструкция шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки». Анастомоз проверен на герметичность введением по уретральному катерету 150 мл физиологического раствор, анастомоз герметичен. Контроль гемостаза. Препарат извлечен через расширенный троакарный доступ по срединной линии. Раны ушиты. Наклейки на раны.
Кровопотеря 100 мл. Время операции 95 минут.
Гистологическое заключение: на фоне железистой базально-клеточной гиперплазии периферической зоне справа - ацинарная аденокарцинома 6 баллов по Глисону (3+3). Опухоль не врастает в капсулу предстательной железы. Хирургический край негативный (R0). Уретра и семенные пузырьки интактны.
Заключительный диагноз: Рак простаты pT2a cN0 cM0.
Послеоперационный период без осложнений. Активизирован через 24 после операции. Цистография выполнена на 6-е сутки после операции, по результатам затеков контрастного вещества не определялось, анастомоз состоятелен. Уретральный катетер удален. Отмечено подтекание мочи сразу после удаления уретрального катетера при подъеме с кушетки, тест с прокладкой положительный. После удаления уретрального катетера в течение 1-го дня восстановлено контролируемое самостоятельное мочеиспускание.
Пациент выписан с рекомендациями на 7-е сутки после операции.
Через 10 дней после выписки при контрольном осмотре пациент жалоб не предъявлял, континентная функция полностью сохранена, прокладки не использует. Восстановление эрекции и половой жизни через 1 месяц после операции. Пациент ведет привычный образ жизни.