СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ СПОНТАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН С ДОРОДОВЫМ ИЗЛИТИЕМ ВОД
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF SPONTANEOUS BIRTH ACTIVITY IN WOMEN WITH ANTENATAL DISCHARGE OF AMNIOTIC FLUID

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у женщин с дородовым излитием вод.
Дородовое излитие околоплодных вод нередко нарушает нормальное течение родов, являясь причиной аномалий родовой деятельности, высокого процента оперативных вмешательств. Распространенность дородового излития околоплодных вод не имеет тенденции к снижению и составляет 2,7-19% [2]. Неблагоприятные исходы для матери и плода обусловлены отсутствием готовности организма к родам и формирования родовой доминанты. В настоящее время в акушерской практике нет четких критериев прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности после дородового излития вод, в результате сложно определить, как строить акушерскую тактику: выжидательно или активно.
Известен способ определения времени наступления родов при дородовом излитии вод, основанный на определении содержания лимфоцитов в лейкограмме крови матери каждые 10 дней после 36 недель беременности [1].
Сущность известного способа заключается в следующем. После 36 недель беременности каждые 10 дней берут кровь у беременной, делают мазок и после окраски по Романовскому в нем считают лейкограмму, определяют содержание лимфоцитов. В случае дородового излития вод и отсутствия схваток в течение 1 ч после этого устанавливают максимальное значение их величины в любых двух из имеющихся лейкограмм. При уменьшении доли лимфоцитов на 1/3 и более устанавливают наступление родов более чем через 12 ч, при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 - в пределах 12 ч после дородового излития вод.
К недостаткам данного способа следует отнести инвазивность метода, необходимость привлечения дополнительного персонала и оборудования (клиническую лабораторию), значительную продолжительность способа (с 36 недель беременности до дородового излития вод), 2-3 лейкограммы в динамике, отсутствие критериев достоверности наступления данного осложнения, что повышает материальные затраты и снижает точность прогноза.
Наиболее близким по техническому решению к заявленному способу является инструментальный способ оценки готовности беременной к родам и прогнозирования наступления родовой деятельности, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току с помощью биполярного электрода-зажима, который располагают на задней губе шейки - резистоцервикометрия. Установлено, что величина сопротивления, равная 100-240 Ом, соответствует «зрелой» шейке, больше 270 Ом - «незрелой», в интервале 240-270 Ом - «недостаточно зрелой».
Недостатком данного способа является низкая информативность в прогнозировании начала спонтанной родовой деятельности и отсутствие применения при дородовом излитии вод [4].
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего определить степень готовности организма матери к родам при дородовом излитии вод и прогнозировать время вероятного наступления родов.
Техническим результатом настоящего предложения является повышение чувствительности способа прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности, определение формирования родовой доминанты и готовности организма к родам, объективности оценки начало родов и оптимизации акушерской тактики ведения родов.
Технический результат достигается следующим образом. Женщинам с дородовым излитием вод оценивают состояние вегетативной нервной системы, обеспечивающей вегетативную перестройку на парасимпатикотонию, и проводят изучение биофизических свойств шейки матки. При сопротивлении 100-240 Ом по данным резистоцервикометрии, наблюдении красного дермографизма со скрытым периодом до 15 сек и видимым более 20 минут и замедлении пульса на 6-12 ударов/мин прогнозируют наступление родовой деятельности в течение 6 часов, у женщин с сопротивлением 241-270 Ом, переходным дермографизмом со скрытым периодом 16-20 сек и видимым до 19 минут и замедлении пульса на 2-5 ударов/мин прогнозируют наступление родовой деятельности в течение 12 часов, а у женщин с сопротивлением больше 271 Ом, наблюдении белого дермографизма, отсутствии замедления пульса в пробе Даньини-Ашнера прогнозируют наступление родовой деятельности через 12 и более часов.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать развитие спонтанной родовой деятельности у женщин с дородовым излитием вод по определению симптомов вегетативного обеспечения готовности организма к родам и формированию родовой доминанты. Впервые была установлена взаимосвязь между надсегментарными и сегментарными сосудистыми реакциями, зрелостью шейки матки и временем начала спонтанной родовой деятельности.
Основным отличительным приемом заявленного способа является то, что установление времени начала спонтанных родов проводят с момента свершившегося дородового излития вод на основе оценки вегетативных надсегментарных и сегментарных реакций и зрелости шейки матки.
Сущность заявляемого изобретения заключается в следующем.
У беременной с дородовым излитием вод проводится изучение биофизических свойств шейки матки с помощью резистоцервикометрии, инструментального способа определения готовности организма беременной к родам, резистоцервикометром (РЦМ-1) модели Экспериментально-производственной московской мастерской АМН СССР (А.З.Хасин, 1983), основанном на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой 2 кГц с помощью биполярного электрода-зажима, который располагают на задней губе шейки. Установлено, что величина сопротивления, равная 100-240 Ом, соответствует «зрелой» шейке, больше 270 Ом - «незрелой», в интервале 240-270 Ом - «недостаточно зрелой» [4].
С целью оценки вегетативного обеспечения родовой доминанты проводятся пробы Даньини-Ашнера и штриховая проба в гипогастральной области. Проба Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс) после подсчета исходной ЧСС за 1 мин проводится надавливанием на оба глазных яблока подушечками пальцев до появления легкого болевого ощущения. После чего подсчитывают ЧСС в течение 30 сек. Нормальной считается реакция, при которой ЧСС роженицы уменьшается на 6-12 ударов/мин. Резкая положительная реакция (уменьшение ЧСС на 15 ударов/мин и более) расценивается как парасимпатикотония, отрицательная - как симпатикотония, извращенная реакция (отсутствие изменения частоты сердечных сокращений) указывает на наличие вегетативных расстройств [3].
Состояние сегментарных вегетативных реакций определялось кожным дермографизмом, который изучается по штриховой пробе в гипогастральной области. Определяется вид дермографизма (красный, белый), продолжительность скрытого периода (сек), видимый период реакции (мин). О пороге возбудимости вегетативной нервной системы судится по длительности скрытого периода: чем он меньше, тем ниже порог возбудимости ВНС. Сила реакции характеризуется продолжительностью видимого периода. Красный дермографизм (парасимпатическое влияние) свидетельствует об адекватном обеспечении вегетативной регуляции родов, белый (симпатикотония) - о нарушениях.
При проведении пробы Даньини-Ашнера замедление пульса на 6-12 ударов/мин, штриховая проба в гипогастральной области проявляется красным дермографизмом со скрытым периодом до 15 сек и видимым 20 минут и более, что свидетельствует о завершенной перестройке вегетативной нервной системы на парасимпатикотонию, при изучении биофизических свойств шейки матки с помощью резистоцервикометрии величина сопротивления шейки матки, равная 100-240 Ом, соответствует «зрелой» шейке, устанавливают наступление родовой деятельности в течение 6 часов.
В случае дородового излития вод при проведении пробы Даньини-Ашнера замедление пульса на 2-5 ударов/мин (пониженная вегетативная реактивность), переходным дермографизмом в штриховой пробе со скрытым периодом 16-20 сек и видимым до 19 минут, что свидетельствует о начавшейся, но неполной перестройке вегетативной нервной системы на парасимпатикотонию, сопротивлением шейки матки 241-270 Ом, что соответствует «созревающей» шейке матки, устанавливают наступление родовой деятельности в течение 12 часов.
В случае дородового излития вод при проведении пробы Даньини-Ашнера отсутствие замедления пульса (извращенная вегетативная реактивность), белым дермографизмом в штриховой пробе, со скрытым периодом более 21 сек и видимым более 21 мин, что свидетельствует о симпатикотонии, то есть о нарушениях перестройки вегетативной нервной системы на парасимпатикотонию и отсутствии готовности организма к родам, при резистоцервикометрии шейки матки величина сопротивления шейки матки больше 271 Ом, соответствующая «незрелой» шейке, устанавливают наступление родовой деятельности через 12 и более часов.
Заявляемый способ поясняется примерами конкретного исполнения.
Пример 1
В родильный дом поступила беременная с жалобами на подтекание околоплодных вод в течение 1 часа. Настоящая беременность третья, в анамнезе 2 родов. Соматически здорова. При проведении обследования выявлено: замедление пульса в пробе Даньини-Ашнера 8 уд. в мин, штриховой пробой в гипогастральной области выявлен красный дермографизм со скрытым периодом 5 сек и видимым 15 минут. Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной 1 см, проходима для 2,5 см, края тонкие, мягкие, податливые. При изучении биофизических свойств шейки матки с помощью резистоцервикометрии величина сопротивления шейки матки оказалась равной 188 Ом. В результате проведенного исследования была установлена завершенная перестройка вегетативной нервной системы на парасимпатикотонию. Установлен прогноз наступления родовой деятельности в течение 6 часов. Регулярная родовая деятельность установилась через 3 часа 30 мин после излития околоплодных вод. Роды протекали физиологически. Родоразрешилась живой доношенной девочкой с оценкой по Апгар 8/9 балов. Продолжительность родов составила 6 часов 30 минут. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
В родильный дом поступила беременная с жалобами на подтекание околоплодных вод в течение 1 часа 15 мин. Настоящая беременность шестая, в анамнезе 1 роды и 4 медицинских аборта. Выявлена экстрагенитальная патология: ВСД по гипертоническому типу, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Проведенное обследование выявило: замедление пульса в пробе Даньини-Ашнера 4 уд. в мин, переходный дермографизм в штриховой пробой со скрытым периодом 15 сек и видимым 18 минут. Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной 2 см неравномерно размягчена, проходима для 2,0 см, края толстоватые. При резистоцервикометрии величина сопротивления шейки матки равнялась 265 Ом. В результате проведенного исследования была установлена начавшаяся, но неполная перестройка вегетативной нервной системы на парасимпатикотонию и установлен прогноз наступления родовой деятельности в течение 12 часов. Регулярная родовая деятельность установилась через 7 часов 20 мин после излития околоплодных вод. Роды протекали физиологически. Родоразрешилась живым доношенным мальчиком с оценкой по Апгар 8/8 балов. Продолжительность родов составила 7 часов 50 минут. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 3
В родильный дом поступила первобеременная с жалобами на подтекание околоплодных вод в течение 45 мин. Из экстрагенитальной патологии диагностирована ВСД по смешанному типу. В процессе обследования выявлено: отсутствие замедления пульса в пробе Даньини-Ашнера, белый дермографизм в штриховой пробой со скрытым периодом 25 сек и видимым 15 минут. Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной 3,0 см плотная, проходима для 1,0 см, края толстые, малоподатливые. При резистоцервикометрии величина сопротивления шейки матки составила 280 Ом. В результате проведенного исследования была установлена симпатикотония, то есть нарушение предродовой перестройки ВНС и отсутствие готовности организма к родам. Установлен прогноз наступления родовой деятельности через 12 и более часов. Регулярная родовая деятельность установилась через 14 часов 20 мин после излития околоплодных вод. Через 12 часов безводного периода начата антибиотикотерапия с профилактической целью. В родах развилась аномалия родовой деятельности в виде дискоординации. С целью лечения дискоординированной родовой деятельности производилась эпидуральная анестезия. Родоразрешилась живым доношенным мальчиком с оценкой по Апгар 7/8 балов. Продолжительность родов составила 11 часов 40 минут. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.
Всего по заявленному способу было обследовано 50 беременных в сроке 38-41 неделя с дородовым излитием вод. У всех рожениц реализована выжидательная акушерская тактика. Прогноз подтвердился в 82,3% случаев, в 17,7% результат был не точен в связи с трудностью установления начала родов. Исходы родов у всех обследованных были благоприятными. У 15 (30%) пациенток развились аномалии родовой деятельности, у 11 (22%) из них в виде дискоординации родовой деятельности, у 4 (8%) пациенток роды осложнились слабостью родовой деятельности, 6 (12%) роженицам произведена операция кесарева сечения по поводу безэффективности лечения аномалий.
Преимуществами заявляемого способа являются:
1. Способ позволяет индивидуально для каждой пациентки прогнозировать развитие спонтанной родовой деятельности на фоне дородового излития вод.
2. Способ является простым, своевременным, быстрым и доступным для практических врачей методом, основанным на оценке вегетативной регуляции и формировании родовой доминанты.
3. Не требуется применения дорогостоящих реактивов и оборудования.
4. Длительность проведения тестов составляет несколько минут.
5. Способ позволяет использовать выжидательную тактику ведения родов, не вмешиваясь в процессы перестройки организма, в случаях положительного прогноза начала родов до 12 часов безводного периода.
Источники информации
1. RU 2223029 С2. Способ определения времени наступления родов при дородовом излитии околоплодных вод. Трусов Ю.В., Пешина И.С., Кочубей В.В., Плотникова Т.В., Хрипко А.П. - аналог.
2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - С.-П.: СпецЛит, 2003. - 664 с.
3. Вейн М.А. Вегетативные расстройства. - М.: МИА, 1998. - 750 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: Триада - X, 2003. - с.86-87 - прототип.