СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE KNEE REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава при оперативном лечении гонартроза.
Миниинвазивное эндопротезирование на сегодняшний день составляет минимальное количество в структуре артропластик. Одна из главных целей минимально инвазивного хирургического вмешательства состоит в том, чтобы сделать эффективную "целевую хирургию" с минимумом ятрогенной травмы. Преимуществами миниинвазивной артропластики является меньший болевой синдром и кровопотеря, ранняя реабилитация и полноценная функция сустава в послеоперационном периоде. По данным объединенного международного регистра Глория доля миниивазивного тотального эндопротезирования составляет 6%. По данным Английского регистра атропластик - миинвазивные технологии составляют не более 3%. В России упоминание о миниинвазивном эндопротезировании коленного сустава носит единичный характер. В связи с этим актуальным является совершенствование хирургической техники и последовательности этапов миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава.
Известен способ выполнения миниивазивного эндопротезирования коленного сустава, когда интрамедуллярный канал в бедренной кости со стороны межмыщелковой борозды рассверливается по анатомическим ориентирам. После установки интрамедуллярного резекционного направителя выполняется обрезка медиального мыщелка по направлению от медиальной поверхности к межмыщелковой борозде. Затем резекционный направитель удаляется, иссекается передняя крестообразная связка. После этого техникой «свободной руки» выполняется резекция латерального мыщелка (Berger, R.A. Minimally Invasive Quadriceps-Sparing Total Knee replacement preserving the posterior cruciate ligament / R.A. Berger, A.G. Rosenberg // Minimally Invasive Surgery in Orthopedics / ed. by G.R. Scuderi, A.J. Tria. - Springer, 2010. - P.317-326).
Эта методика не предусматривает возможность выполнить одномоментную резекцию медиального и латерального мыщелка, что удлиняет время операции, увеличивает кровопотерю и риски венозных тромбоэмболических осложнений.
Известен способ миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава, при котором после установки интрамедуллярного резекционного направителя выполняется обрезка медиального мыщелка по направлению от медиальной поверхности к межмыщелковой борозде. Передняя крестообразная связка сохраняется. После удаления интрамедуллярного резекционного направителя техникой «свободной руки» выполняется резекция латерального мыщелка (Alan, R.K. Quadriceps-Sparing Total Knee Arthroplasty / R.K. Alan, A.J. Tria // Minimally Invasive Surgery in Orthopedics / ed. by G.R. Scuderi, A.J. Tria. - Springer, 2010. - P.309-316).
Эта методика также не предусматривает возможность выполнить одномоментную резекцию медиального и латерального мыщелка, что удлиняет время операции, увеличивает кровопотерю и риски венозных тромбоэмболических осложнений.
Наиболее близким к заявляемому способу является техника эндопротезирования коленного сустава из традиционного медиального парапателлярного доступа. Медиальный парапателлярный доступ предложил Langenbeck (1984). Он проходит через поддерживающую связку надколенника, капсулу и синовиальную оболочку. Фиброзная капсула и синовиальная оболочка сустава рассекаются, отступя от края надколенника на 1-1,5 см, для минимизации повреждения околонадколенникового сосудистого кольца (К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol.6, №4, С.835).
При таком доступе разрез достигает 17-20 см. Интрамедуллярно в канал бедренной кости устанавливается резекционный направитель и фиксируется пинами по передней поверхности бедренной кости. После удаления интрамедуллярного компонента резекционного направителя осуществляется одновременная резекция суставной поверхности обоих мыщелков бедренной кости по направлению от передней поверхности к задней.
Но эта методика не может быть применена при выполнении эндопротезирования через миниинвазивный доступ с небольшим разрезом порядка 7-10 см.
Использование методики эндопротезирования через традиционный медиальный парапателлярный доступ сопровождается для пациента большим объемом кровопотери, большим по интенсивности болевым синдромом и более поздней реабилитацией и не имеет преимуществ перед миниинвазивным эндопротезированием коленного сустава.
Данный способ принят нами за прототип.
Задача изобретения - улучшение качества лечения больных с гонартрозом методом миниинвазивного эндопротезирования за счет совершенствование техники операции, одномоментной обрезки медиального и латерального мыщелков бедренной кости, сокращения длительности операции, травматичности и кровопотери.
Поставленная задача решается таким образом: осуществляют малоинвазивный доступ Quad-Sparing (Q-S) без рассечения четырехглавой мышцы бедра прямой и медиальной порции, разрез кожи 7-10 см выполняют по внутренней поверхности коленного сустава парапателлярно от верхнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. После осуществления резекции суставной поверхности большеберцовой кости выполняют интрамедуллярную установку резекционного направителя в канал бедренной кости. Резекционный блок фиксируют на медиальной поверхности бедренной кости. Затем проводят одномоментную резекцию суставной поверхности бедренной кости по направлению от медиального к латеральному мыщелку. Далее заканчивают операцию известным способом.
Технический результат - совершенствование техники операции за счет одномоментной обрезки медиального и латерального мыщелков бедренной кости, сокращения длительности операции, травматичности и снижения кровопотери.
Доказано, что качество установки имплантов не зависит от доступа и миниинвазивные методики позволяют позиционировать компоненты эндопротеза столь же качественно, что и при традиционных открытых доступах (Зеленяк К.Б. Сравнительная оценка доступов для тотального эндопротезирования коленного сустава, дисс к.м.н., 2012). Quad-Sparing доступ используется при тотальном эндопротезировании коленного сустава при применении малоинвазивной методики Quad-Sparing фирмы Zimmer, автором которой является A.G. Tria. Первую такую операцию он выполнил в 2002 г. Методика Quad-Sparing включает в себя применение специальных инструментов и модифицированного хирургического доступа (Q-S) для установки таких же имплантов, применяемых при традиционных методах тотального эндопротезирования коленного сустава (К.Б. Зеленяк, А.Б. Серебряков // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol.6, №4, с.836). Инструменты Quad-Sparing разработаны для того, чтобы позволить провести имплантацию через меньший разрез без нарушения четырехглавой мышцы бедра, без вывихивания надколенника. Миниинвазивное тотальное эндопротезирование коленного сустава выполняется в условиях ограниченной видимости, с целью увеличения обзора полости сустава надколенник не выворачивается, а отводится латерально и разворачивается на угол до 90 градусов. Одномоментное выполнение опилов медиального и латерального мыщелков бедренной кости сокращает длительность операции, травматичность операции и объем кровопотери.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
Выполняют доступ Quad-Sparing к коленному суставу. После резекции суставной поверхности большеберцовой кости выполняют установку интрамедуллярного резекционного направителя бедренной кости (система Zimmer Instrumentation Surgical Technique for Legacy Constrained Condylar Knee). По медиальной поверхности бедренной кости фиксируют резекционный блок. Затем проводят одномоментную резекцию бедренной кости по направлению от медиального к латеральному мыщелку. Далее заканчивают операцию известным способом.
Работоспособность заявляемого метода подтверждается клиническими примерами.
Больная Б-ва, 62 года, история болезни №033966/559, находилась на лечении в ортопедическом отделении РостГМУ, с 6.06.12 по 18.06.12 с диагнозом: деформирующий артроз правого коленного сустава. 8.06.12 было выполнено оперативное лечение - миниинвазивное эндопротезирование правого коленного сустава. Больному выполнили доступ Quad-Sparing к коленному суставу через разрез кожи 7-10 см по внутренней поверхности коленного сустава парапателлярно от верхнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости; доступ осуществляли без рассечения четырехглавой мышцы бедра прямой и медиальной порции. После выполнения резекции суставной поверхности большеберцовой кости установили интрамедуллярный резекционный направитель в костно-мозговой канал бедренной кости, по медиальной поверхности бедренной кости фиксировали резекционный блок пинами. Затем произвели одномоментную резекцию обоих мыщелков бедренной кости по направлению от медиального к латеральному мыщелку.
При небольшом хирургическом доступе удалось достигнуть правильного положения эндопротеза, выполнить одномоментную резекцию медиального и латерального мыщелков бедренной кости, сократить время операции на 7 минут. Достигнута хорошая функция у больного, осложнения в раннем позднем послеоперационном периодах отсутствуют.
Медико-социальная эффективность способа заключается:
- в сокращении длительности операции;
- в снижении кровопотери;
- в снижении рисков венозных тромбоэмболических осложнений;
- в улучшении качества жизни больных при оперативном лечении гонартроза.
Таким образом, способ миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава при оперативном лечении гонартроза позволяет сократить длительность операции, снизить ее травматичность, интраоперационную кровопотерю, улучшить функциональные результаты и качество установки импланта.
Заявляемый способ миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.