СПОСОБ ВЫБОРА ПАРАМЕТРОВ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ФОРМ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SELECTING LASER TREATMENT OPTIONS IN ABSOLUTE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, разделу микрохирургии глаза, и предназначено для индивидуального выбора параметров лазерной энергии при транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции (ТДЦК) у пациентов с терминальной болящей глаукомой.
В последнее время транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция (ТДЦК) цилиарного тела получила признание офтальмологов в лечении терминальной болящей глаукомы благодаря простоте, неинвазивности, эффективности методики и возможности повторного применения. Доказана возможность купирования болевого синдрома при этом заболевании. (Робустова О.В., Бессмертный A.M., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефракторной глаукомы // Глаукома - 2003. - №1. С.40-46; Iliev M.E, Gerber S. Long-term outcome of trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 2007; 91:1631-1635.)
Однако ТДЦК не исключает возможности тяжелых осложнений. К наиболее тяжелым осложнениям после ТДЦК относят: субатрофию глазного яблока, отслойку сосудистой оболочки, гемофтальм, гифему, рецидивирующий увеит и фибринозный иридоциклит.(Walland M.J. Diode laser cyclophotocoagulation: longer term follow up of standardized treatment protocol \\ Clin. Exp. OphthalmoL - 2000. - Vol.26. - No.2. - P.135-139.; Lin S.C., Chen M.J., Lin M.S. et al. Vascular effects on ciliary tissue from endoscopic versus trans-scleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol. 2006 Apr; 90(4): 496-500.)
Тяжелые осложнения лазерного воздействия связывают с передозировкой лазерной энергии, параметры которой (мощность, экспозиция и количество аппликатов) варьируют в широком диапазоне. (Gaasterland D.E., Pollack I.P. Initial experience with a new method laser transscleral cyclophotocoagulation for ciliary ablation in severe glaucoma // Tr. Am. Ophth. Soc. - 1992. - Vol.LXXXX. - P.225-246; Хомчик О.В., Амбарцумян А.Р., Болыпунов А.В., Дрошнева М.В., Еричев В.П., Ильина Т.С., Полева Р.П. Ультразвуковая биомикроскопия тканей переднего отдела глаза после транссклеральной диод-лазерной циклофотодеструкции. // Офтальмология. Восточная Европа. - 2011; №4 (11); стр.50-53.)
Авторам неизвестны способы выбора параметров лазерного лечения терминальных форм глаукомы.
Задачей изобретения является разработка способа дооперационного выбора параметров лазерной энергии на основе измерения толщины цилиарного тела по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).
Технический результат - снятие болевого синдрома, снижение исходного офтальмотонуса на 10-12 мм рт.ст., уменьшение доли тяжелых осложнений ТДЦК, таких как субатрофия глазного яблока, рецидивирующий увеит, цилиохориоидальная отслойка сетчатки, гифема и гемофтальм, предупреждение атрофии цилиарного тела и тем самым гибели глаза за счет дифференцированного подхода к выбору параметров лазерной энергии с учетом состояния цилиарного тела, визуализируемого методом УБМ.
Технический результат достигается тем, что в способе выбора параметров лазерного лечения терминальной глаукомы, включающем измерение толщины цилиарного тела методом УБМ, при этом при толщине цилиарного тела 0,54 мм и менее наносят по 6 лазерных аппликатов на одинаковом расстоянии друг от друга по дуге окружности 90° - в верхней и по дуге окружности 90° - в нижней полусфере в 1-2 мм от лимба мощностью 1,2 Вт с энергией в импульсе 3,6 Дж, а при толщине цилиарного тела больше 0,54 мм наносят по 8 лазерных аппликатов на одинаковом расстоянии друг от друга по дуге окружности 135° - в верхней и по дуге окружности 135° - в нижней полусфере, при мощности 1,8 Вт, с энергией в импульсе 5.4 Дж. Воздействие в обоих случаях производят контактно - транссклерально с помощью диодного лазера в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 3,0 сек.
Нами впервые в режиме реального времени методом УБМ выявлены особенности цилиарного тела пациентов с терминальной глаукомой - наличие достоверно (р<0,05) меньшей толщины цилиарного тела терминального глаза по сравнению с парным глазом, которая составила 0,54±0,1 мм (от 0,41 до 0,74 мм) и 0,76±0,12 мм (от 0,56 и до 1,08 мм), соответственно, что было расценено как атрофия цилиарного тела терминального глаза различной степени выраженности. Данные толщины цилиарного тела взяты за основу в дифференцированном выборе параметров лазерной энергии. При использовании вышеуказанных параметров лазерной энергии особо важным и информативным является выраженное истончение цилиарного тела 0,54 мм и менее (выраженная атрофия цилиарного тела), где 0,54 мм - является среднерассчитанным параметром.
При исследовании методом УБМ во всех случаях после ТДЦК отмечено уменьшение толщины цилиарного тела различной степени выраженности. Признаки уменьшения толщины цилиарного тела могут быть выявлены у каждого больного до операции и в различные сроки после нее. В послеоперационном периоде отмечена корреляционная зависимость осложнений раннего послеоперационного периода между суммарной лазерной энергией воздействия и толщиной цилиарного тела (чем больше суммарная лазерная энергия, тем меньше толщина цилиарного тела). При истончении цилиарного тела в послеоперационном периоде до уровня 0,3 мм и менее, клинически диагностировалась субатрофия глазного яблока, и эта толщина было принята за атрофию цилиарного тела (патент РФ на изобретение №2360654). С учетом диагностируемого методом УБМ истончения цилиарного тела рассчитаны энергетические параметры лазерного излучения, которые позволяют уменьшить уровень исходного офтальмотонуса на 10-12 мм рт.ст. и избежать таких осложнений, как гемофтальм, рецидивирующий увеит, гипотония с переходом в субатрофию глаза, и устранить болевой синдром.
Полученные данные легли в основу дифференцированного определения параметров лазерной энергии ТДЦК.
Преимуществом предлагаемого способа, является дифференцированное воздействие на цилиарное тело и его отростки, что уменьшает возможность чрезмерного лазерного воздействия при выраженном исходном истончении цилиарного тела, приводящим к субатрофии глазного яблока и другим грозным осложнениям. В отдаленные сроки наблюдения при применении вышеуказанных параметров нами отмечено, что толщина цилиарного тела оперированных пациентов была больше среднерассчитанной критической (0,3 и менее мм).
Результаты применения дифференцированного подхода в выборе параметров лазерной энергии ТДЦК обеспечивают: снятие болевого синдрома, снижение исходного офтальмотонуса на 10-12 мм рт.ст., уменьшение доли тяжелых осложнений ТДЦК - субатрофии глазного яблока, рецидивирующего увеита, цилиохориоидальная отслойка, гифемы и гемофтальма, предупреждают атрофию цилиарного тела (т.е. его истончения менее 0.3 в послеоперационном периоде) и тем самым гибели глаза.
Пример 1.
В поликлинику ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России обратился пациент Б. 64 года с диагнозом терминальная болящая глаукома 4-С левого глаза. Жалобы на боли в левом глазу с иррадиацией в голову и висок, не купируемые сильнейшими аналгетиками. Хирургических вмешательств не производилось. По данным анамнеза, глаукома на OS в течение 8 лет. Применял гипотензивную терапию - Альфаган по 1 капле 3 раза в день, Азарга по 1 капле 2 раза в день. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии.
При обследовании Vis OS=0 ноль. ВГД (по Маклакову) =41 мм рт.ст. При биомикроскопии: умеренная застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы 2 степени. Передняя камера равномерная, глубиной 3,0 мм, влага ее прозрачная. Радужка субатрофичная. Зрачок круглый, реакция на свет отсутствует. Псевдоэксфолиативный синдром 3 степени. Умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Нитевидная деструкция стекловидного тела. Глубжележащие образования не просматриваются (отек роговицы).
Результаты дополнительных методов исследования:
Ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза: толщина цилиарного тела - 0,41 мм, длина цилиарных отростков - 0,34 мм. УПК открыт, средней ширины. Толщина цилиарного тела менее 0,54 мм была учтена в выборе параметров ТДЦК. Применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. После предварительной гипотензивной блокады крылонебного ганглия - 2% раствором Лидокаина в сочетании с 5% раствором Пентамина и конъюнктивальной инстилляции 1% раствора Алкаина на склеру в 2 мм от лимба, на одинаковом расстоянии друг от друга нанесено 12 коагулятов, 6 из которых нанесены по дуге окружности 90° - в верхней полусфере и 6 - по дуге окружности 90° - в нижней полусфере. Мощность лазерного излучения составила 1,2 Вт, с экспозицией 3 секунды, при этом наконечник плотно прикладывали перпендикулярно к склере. В послеоперационном периоде назначен Индоколлир по 1 капле 3 раза в день (1 месяц) и Диакарб перрорально по 1 таблетке 1 раз в день (3 дня после операции).
Контрольный осмотр осуществляли через 1, 3, 14 дней, в 3 и 6 месяцев. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. Болевой синдром купирован. При обследовании Vis OS=0 (ноль). ВГД через 1 месяц - 24 мм рт.ст. Сохранены инстилляции: Альфаган по 1 капле 2 раза в день.
При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица восстановила свою прозрачность, передняя камера средней глубины равномерная, влага прозрачная, признаков воспаления нет.
Результаты дополнительных методов исследования. УБМ иридоцилиарной зоны: толщина цилиарного тела - 0,34 мм, единичные цилиарные отростки длиной 0,18 мм.
В данном клиническом случае, применяя дифференцированный подход в выборе параметров лазерной энергии ТДЦК, был снят болевой синдром, отмечено снижение исходного офтальмотонуса на 17 мм рт.ст. и не отмечено появление тяжелых осложнений ТДЦК - субатрофии глазного яблока, рецидивирующего увеита, цилиохориоидальной отслойки, гифемы и гемофтальма. Роговица восстановила свою прозрачность.
Пример 2.
В поликлинику ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России обратился пациент Е. 65 лет, с диагнозом вторичная некомпенсированная болящая глаукома правого глаза. 1 год назад отмечен тромбоз центральной вены сетчатки. Тонометрия (по Маклакову) OD =45 мм рт.ст. Жалобы при поступлении на выраженные боли правой височной области. Гипотензивная терапия включала инстилляции - Фотил-форте по 1 капле 2 раза в день, Дорзопт по 1 капле 2 раза в день.
Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 1 степени.
Данные обследования.
Vis OD=0. При биомикроскопии передний отдел глаза раздражен, застойная инъекция глазного яблока. Отек роговицы - 2 степени. По лимбальному краю роговицы отмечается поверхностная неоваскуляризация. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Радужка субатрофична, рубеоз. Зрачок круглый, реакция на свет отсутствует. Псевдоэксфолиации по краю зрачка. Умеренные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Нитевидная деструкция стекловидного тела. Глубжележащие образования не просматриваются (отек роговицы).
Результаты дополнительных методов исследования.
УБМ иридоцилиарной зоны. Толщина цилиарного тела - 0,62 мм, длина цилиарных отростков - 0,31 мм.
Учитывая относительную сохранность толщины цилиарного тела - 0,62 мм (более 0,54 мм), то для транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции применялся диодный лазер АЛОД-1 (Россия) длиной волны 810 нм. После предварительной гипотензивной блокады крылонебного ганглия - 2% раствором Лидокаина в сочетании с 5% раствором Пентамина и конъюнктивальной инстилляции 1% раствора Алкаина. Учитывая, что толщина цилиарного тела более 0,54 мм, с помощью диодного лазера на склеру в 1-2 мм от лимба нанесли по 8 лазерных аппликатов, на одинаковом расстоянии друг от друга по дуге окружности 135° в верхней и по дуге окружности 135° в нижней полусфере, мощность лазерного излучения составила 1,8 Вт, с энергией в импульсе 5.4 Дж, с экспозицией 3 секунды, при этом наконечник плотно прикладывали перпендикулярно к склере. В послеоперационном периоде назначен Индоколлир по 1 к 3 раза в день (1 месяц), Корнерегель по 1 закладыванию 3 раза в день 2 недели и Диакарб по 1 таблетке перрорально 1 раз в день (3 дня).
Контрольный осмотр осуществляли через 1, 3, 14 дней, в 3, 6 месяцев. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. Болевой синдром полностью купирован.
Данные обследования.
Vis OD=0. Тонометрия по Маклакову (через 1 мес) =23 мм рт.ст., при инстилляции Альфагана по 1 капле 2 раза в день. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. При биомикроскопии: застойная инъекция глазного яблока исчезла, отмечен регресс неоваскуляризованных сосудов радужки и исчез отек роговицы.
Результаты дополнительных методов исследования.
УБМ иридоцилиарной зоны глаза. Толщина цилиарного тела - 0,35 мм, длина цилиарных отростков 0,2 мм.
Результатом применения дифференцированного подхода в выборе параметров лазерной энергии ТДЦК явилось снятие болевого синдрома, снижение исходного офтальмотонуса на 22 мм рт.ст., при отсутствии тяжелых осложнений ТДЦК, таких как - субатрофии глазного яблока, рецидивирующего увеита, цилиохориоидальной отслойки, гифемы и гемофтальма.
Таким образом, на основе данных УБМ удалось выявить различную степень толщины цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой. Полученные данные легли в основу дифференцированного выбора параметров ТДЦК. При выраженной атрофии цилиарного тела, толщина которого была меньше средней рассчитанной величины (менее 0,54 мм), использовали более деликатные параметры суммарной лазерной энергии. Ни в одном случае не отмечено «критического» значения в развитии субатрофии глазного яблока (толщина цилиарного тела 0,3 мм и менее). При относительно сохранной исходной толщине цилиарного тела глаза (0,54 мм и более) с терминальной глаукомой и сохранности структуры цилиарных отростков использовались параметры большей интенсивности лазерного воздействия. Уменьшение толщины цилиарного тела через 6 месяцев также не доходило до уровня 0,3 мм и менее, при которой высока вероятность развития субатрофии глазного яблока.
В послеоперационном периоде при дифференцированном применении параметров лазерной энергии в зависимости от толщины цилиарного тела: купирован болевой синдром, отек роговицы исчез, не отмечены геморрагические осложнения (гифема и гемофтальм), нами не выявлены случаи субатрофии глазного яблока. По данным УБМ цилиарное тело уменьшилось в среднем (через 6 месяцев) до 0,39 мм, ВГД (через 6 месяцев) в среднем до уровня 28,7 мм рт.ст.
Таким образом, дифференцированный подход в выборе параметров лазерного воздействия ТДЦК, использование средних и максимальных параметров лазерной энергии позволили свести к минимуму осложнения, снять болевой синдром и снизить уровень офтальмотонуса до уровня субкомпенсации. Процедура технически проста и является эффективной методикой для лечения тяжелых форм терминальной болящей глаукомы.