Динамика количественных параметров регенерации в эксперименте

DYNAMICS OF QuANTITATIVE PARAMETERS OF REGENERATION IN THE ExPERIMENT

V.Yu. Lebedinskiy1, M.E. Puseva2,3, E.S. Netesin3, I.N.Mikhaylov2 ('Irkutsk National Research Technical University; 2Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology;

'Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; Russia)

Summary. Literature data devoted to bone regenerate structure describe mainly qualitative characteristics of bone changes, whereas there are not enough information about quantitative parameters of evaluation of forearm fractures regeneration process. Aim of the study: working out and conducting quantitative evaluation of regeneration process in experimental limb lengthening with application of morphometric research methods. The performed research included not only qualitative, but also quantitative evaluation of rabbit's distractive brachium bone graft with morphometric methods. The process of formation and remodeling of distractive bone graft has not been entirely complete within the terms of conducted experiment - by the 20th day of fixation. So, for example relative vascular volume in the bone graft increases by 75%, and cell number grows by 60%; with that lower relative volume of tissue structures than in intact bone. These figures can be indicative of incomplete process of bone formation in the graft area.

Key words: distractive bone graft, morphology.

В современной литературе по изучению структуры костного регенерата в основном описаны качественные характеристики его изменений [5,6,7,8,15]. В то же время количественные параметры оценки регенераторных процессов при заживлении переломов костей предплечья в доступной литературе практически отсутствуют, что не позволяет объективно оценить особенности их течения.

В связи с этим целью выполненной работы явилось проведение преимущественно количественной оценки регенераторного процесса при заживлении переломов костей предплечья с использованием морфометрических методов исследования.

Материалы и методы

Содержание животных, оперативные вмешательства и их эвтаназию осуществляли согласно требованиям приказа Минздрава СССР №755 от 12.08.1977 г., а также руководствуясь требованиями, изложенными в «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» с соблюдением этических норм и гуманного отношения к объектам изучения.

Критериями включения животных (кролики -Oryctoiaguscuniculis; класс млекопитающих - Mammalia; отряд грызунов - Rodentia; семейство заячьих - Leporidae; порода -Шиншилла) в эксперимент были их стандартизация: по полу (мужской), возрасту (6-7 мес.), весу - 3,0 (2,895-3,000) кг и длине костей предплечья - 7,15 (7,0-7,2) см. Из особенностей строения костей предплечья у кроликов следует отметить то, что лучевая и локтевая кости у них между собой соединены межкостной мембраной, которая по плотности близка к костному веществу, а их движений относительно друг друга в сочленениях нет [9].

Прооперировано 14 животных по методу Г. А. Илизарова. Дистракцию начинали выполнять на 5 сутки со дня операции с темпом 1 мм в сутки, (дискретно во времени 0,25 мм х 4 раза в сутки). Продолжительность дистракции составляла 10 суток.

Всем животным были выполнены на разных сроках эксперимента (до операции, после операции, 10 сутки дистракции, 10 и 20 суток фиксации в АВФ) рентгенографическое исследование передней конечности кролика, мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ), гаммасцинтиграфия. Анализ полученных при этом результатов проведен и обсужден в более ранних публикациях [10,11,12,13,14].

Также на материале от всех экспериментальных животных проводили морфологическое исследование костного регенерата с использованием количественных методов оценки его морфофункционально-го состояния. Сроки изучения регенерата 10 и 20 суток выбраны в соответствии с данными литературы [3,4,6].

После эвтаназии, из оперированной конечности кроликов выпиливался участок кости высотой 1,5 см, в центре

которого находился дистракционный регенерат размером 1 см. После фиксации и проводки из него изготовлялись срезы толщиной 10-12 мкм - окраска которых производилась гематоксилин-эозином. Изготовление и окраска срезов проводилась по общепринятой методике [1].

Морфометрические исследование выполняли с использованием окулярной сетки и системы анализа изображений [1,2]. В регенерате определялся относительный объем сосудов и тканевых структур. В последних выявляли количество клеток и межклеточного вещества. Кроме того в межклеточном веществе были определены оссифицированные и неос-сифицированные структуры.

При анализе полученного морфологического материала в регенерате рассчитывались три группы индексов: сосудисто-тканевые отношения, клеточно-тканевые взаимоотношения, индекс оссификации, который определяли путем деления количества оссифицированных элементов на количество неос-сифицированных структур.

Сосудисто-тканевые отношения и клеточно-тканевые взаимоотношения рассчитывались путем деления относительного объема сосудов и клеток на количество соответствующих тканевых структур.

Статистический анализ полученных результатов выполнен с помощью программы 81а18оЙ:8 и Ехсе1. Оценка нормальности распределения критерием Шапиро-Уилка Ш. Во всех выборках показаны низкие значения Ш статистики, что говорит об отсутствие нормальности распределения, поэтому для дальнейшего статистического анализа решено остановиться на непараметрических критериях, не требующих нормальности распределения вариант. Сравнение изменений исследуемых признаков между выборками выполнено критерием Манна-Уитни и. Различия сравниваемых величин считали статистически значимыми при р<0,05.

результаты и обсуждение

На основании полученных результатов можно отметить, что относительный объем сосудов в интактной кости в среднем составил 7,2±0,4%, а количество тканевых структур было равно 92,8±2,6%. Среди них в интактной кости 10,4±1,6% их относительного объема занимали клетки, а 89,6±2,8% - межклеточное вещество (табл. 1).

На основании полученных результатов, можно отметить, что относительный объем сосудов в интактной кости в среднем составил 7,2±0,4%, а количество тканевых структур было равно 92,8±2,6%. Среди них в интактной кости 10,4±1,6% относительного объема занимали клетки, а 89,6±4,8% - межклеточное вещество.

Таблица 1

Количественная характеристика структурных элементов костного регенерата

Сроки Сосуды Тканые Тканевые структуры Межклеточное вещество

наблюдения структуры Количество

клеток межклеточного вещества оссифицированных структур не оссифицированных структур

10 суток 11,0±1,1 89±3,2 12,4±0,8 87,6±2,4 28,0±1,5 56,0±4,4

20 суток 12,5±1,4 87,5±4,1 16,4±1,6 83,6±4,9 32,1±2,2 51,5±5,7

Интактная кость 7,2±0,4 92,8±2,6 10,4±1,6 89,6±4,8 - -

При анализе изменений количественных характеристик структурной перестройки регенерата были получены следующие результаты.

На 10 сутки фиксации в АВФ, в регенерате отмечается увеличение относительного объема сосудов до 11±1,1%, а количество тканевых элементов соответственно снижалось до 89±3,2%. Среди них относительный объем клеток был равен 12,4±0,8%, а межклеточное вещество уменьшилось до 87,6±2,4%. Из этого его объема 28,0±1,5% составили оссифи-цированные структуры костного регенерата, а 56±4,4% - не-оссифицированные элементы. Вероятно, этот эффект можно объяснить развитием воспалительного процесса, сопровождающегося сосудистыми и клеточными реакциями.

На 20 сутки фиксации в АВФ, в регенерате отмечается незначительное увеличение относительного объема сосудов по сравнению с предыдущим сроком на 13%, и он в среднем стал равен 12,5±1,4%. В тоже время количество тканевых структур в нем соответственно уменьшилось до 87,5±4,1%. Также изменились количественные характеристики тканевых структур регенерата. Так количество клеток в нем незначительно увеличилось и составило 16,4±1,6%, а межклеточное вещество уменьшилось до 83,6±4,9%, в тоже время относительный объем оссифицированных структур от общего объема межклеточного вещества составил 32,1±2,2%, а объем неоссифицированных элементов на данном сроке эксперимента снизился до 51,5±5,7%.

Динамика соотношений показателей

Динамика показателей Интактная кость Длительность наблюдения Значимость различий

10 суток 20 суток

сосудисто-тканевых отношений (количество сосудов / ткань) 0,078 (0,065-0,191) 0,136 (0,087-0,163) 0,136 (0,087-0,190) p>0.05

клеточно-тканевых структур (количество клеток/ межклеточное вещество) 0.116 (0,103-0,124) 0,136 (0,112-0,190) 0,190 (0,136-0,250) p<0.05

Индекс оссификации 0,51 (0,46-0,54) 0,62 (0,55-0,72) p<0.05

С целью объективизации оценки динамики формирования костного регенерата использовалась индексная оценка его морфофункциональных изменений (табл. 2).

Оценка динамики сосудисто-тканевых отношений показала, что на 10 сутки фиксации в АВФ соотношение сосудов и ткани в регенерате составило 0,136 (0,087-0,163). На 20 сутки фиксации они также были равны 0,136 (0,087-0,190). Значимых отличий в значениях исследуемых параметров между выборками между 10 и 20 сутками фиксации в эксперименте не обнаружено (р=0,362).

Оценка динамики индекса соотношения клеточно-тканевых структур показала, что на 10 сутки фиксации в

АВФ составило 0,136 (0,112-0,190), а на 20 сутки фиксации 0,190 (0,136-0,250), Отмечаются значимые отличия в значениях исследуемых параметров между выборками, которые указаны в таблице 2.

Таким образом, динамика процесса формирования и ремоделирования дистракционного костного регенерата костей предплечья в эксперименте ещё полностью не завершается в сроки проведенного эксперимента - к 20-м суткам фиксации. Это объясняется тем, что имеются выраженные значимые отличия от их характеристик в интактной кости. Так, относительный объем сосудов в регенерате увеличивается на 70%, а количество клеток возрастает на 60%, при этом относительный объем тканевых структур ниже, чем в интактной кости. По этим параметрам можно ссудить о неза-вершившемся процессе костеобразования в зоне регенерата.

При анализе изменений абсолютных характеристик мор-фофункциональной перестройки регенерата в сравнении с интактной костью были выявлены значимые их различия. В тоже время при их сравнении по разным срокам фиксации имеются лишь незначительные значимые отличия только по одному параметру.

Так, если в срок 10 суток он составил 0,51(0,46-0,54), то на 20 сутки наблюдений он вырос только на 20% и составил 0,62 (0,55-0,72).

Если анализировать динамику изменения значений этого индекса в зависимости от длительности наблюдения, то его увеличение происходит при р<0,05, что свидетельствует об интенсивности регенераторного процесса.

Используемые индексные системы оценки имеют значительно большие значимые различия полученных результатов не только по сравнению с интактной костью, но и в динамике (10, 20 суток) эксперимента.

Следовательно, использование индексной оценки регенераторных процессов при заживлении переломов костей предплечья, позволяют в большей степени его объективизировать.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

Работа поступила в редакцию: 29.05.2015 г.

Таблица 2

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. - М.: Медицина,1980. - 382 с.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: руководство. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.

3. Барабаш А.П. Чрескостный остеосинтез при замещении дефектов длинных костей. - Иркутск, 1995. - 208 с.

4. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведение чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск: Наука, Сибирское предприятие, 1997. - 188 с.

5. Барабаш А.П., Верхозина Т.К., Глущук А.Г. Аппараты внешней фиксации по технологии России в сочетании с традиционной медициной Китая - залог успешного лечения переломов костей // Мат. Межд. конф. BEIHEI'97 по мануальной медицине и традиционной терапии. - Beihai, Guangi, P.R. China, 1997. - С.87-89.

6. Илизаров Г.А. Основные принципы остеосинтеза компрессионного и дистракционного // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1971. - №1. - С.7-11.

7. Ковалева А.В. Количественная и качественная оценка дистракционного регенерата при удлинении конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курган, 2007. - 24 с.

8. Михайлов И.Н. Способ стимуляции перестройки дис-тракционного регенерата при удлинении костей предплечья по Илизарову // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №2. - С.93-94.

9. Ноздрачев А. Д., Поляков Е. Л., Федин А. Н. Анатомия

кролика. - СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского университета, 2009. - 356 с.

10. Пусева М.Э., Михайлов И.Н., Лебединский В.Ю. и др. Особенности дистракционного костного регенерата в эксперименте при хроническом раздражении биологически активных точек // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - №2. Ч. 2. - С.152-160.

11. Пусева М.Э., Лебединский В.Ю., Селиверстов П.В. и др. Влияние стимуляции БАТ на состояние дистракционного регенерата костей предплечья в эксперименте // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - №8. - С.60-67.

12. Пусева М.Э., Лебединский В.Ю., Михайлов И.Н. и др. Комплексная характеристика дистракционного регенерата костей предплечья в эксперименте // Гений ортопедии. -2013. - №4. - С.84-90.

13. Пусева М.Э., Соломин Л.Н., Верхозина Т.К., Михайлов И.Н. Способ лечения повреждений предплечья. Патент на изобретение 2373916. - 2009.

14. Пусева М.Э., Михайлов И.Н., Лебединский В.Ю. и др. Изучение костной регенерации при проведении чрескост-ных элементов через акупунктурные точки методом гаммас-цинтиграфии в эксперименте // Гений ортопедии. - 2015. -№2. - С.57-64.

15. Шевцов В.И., Попков А.В. Круглосуточное удлинение конечностей в автоматическом режиме. - Курган, 2003. - http:// www.reg-surgery.ru/1_2003/articles_ru/downloads/250503-004.pdf.

REFERENCES

1. Avtandilov G.G. Introduction to quantitative pathomorphology. - Moscow: Meditsina, 1980. - 382 p.

2. Avtandilov G.G. Medical morphometry: Guidelines. -Moscow: Meditsina, 1990. - 384 p.

3. Barabash A.P. Transosseous osteosynthesis in restoration of long bone defects. - Irkutsk, 1995. - 208 p.

4. Barabash A.P. Solomin L.N. «Esperanto» of transosseous elements insertion in external fixation by Ilizarov device. -Novosibirsk: Nauka. Sib. predpriyatie RAN, 1997. - 188 p.

5. Barabash A.P., Verkhozina T.K., Glushchuk A.G. External fixation devices of Russian making in combination with traditional Chinese medicine - a key to successful treatment of bone fractures // Materiali mezhdunarodnoy konferentsii BEIHEI'97 po manual'noy meditsine i traditsionnoy terapii. - Beihai, Guangi, P.R. China, 1997. - P.87-89.

6. Ilizarov G.A. Main principles of compressive and distractive osteosynthesis // Ortopediya, travmatologiya i protezirovaniye. -1971. - №1. - P.7-11.

7. Kovaliova A.V. Quantitative and qualitative evaluation of distractive bone graft in limb lengthening: Abstract of dissertation of candidate of medical sciences. - Kurgan, 2007. - 24 p.

8. Mikhaylov I.N. Stimulation of distractive bone graft reconstruction in forearm bones lengthening by Ilizarov // Bulleten'

VSNC CO RAMN. - 2008. - №2. - P.93-94.

9. Nozdrachiov A.D., Polyakov E.L., Fedin A.N. Rabbit anatomy. - Saint-Petersburg: Izdatel'stvo Sankt-Peterburgskogo Universiteta, 2009. - 356 p.

10. Puseva M.E., Mikhaylov I.N., Lebedinskiy V.Yu., et al. Peculiarities of distractive bone graft in experiment with chronic irritation of biological active points // Bulleten' VSNC CO RAMN.

- 2013. - №2. Part 2. - P.152-160.

11. Puseva M.E., Lebedinskiy V.Yu., Seliverstov P.V., et al. Influence of BAP stimulation on the state of distractive brachium bone graft in experiment // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk).

- 2013. - №8. - P.60-67.

12. Puseva M.E., Lebedinskiy V.Yu., Mikhaylov I.N., et al. Complex characteristics of distractive brachium bone graft in experiment // Geniy ortopedii. - 2013. - №4. - P.84-90.

13. Puseva M.E., Solomin L.N., Verkhozina T.K., Mikhaylov I.N. Method of treatment of forearm bones injuries. Invention patent 2373916. - 2009.

14. Puseva M.E., Mikhaylov I.N., Lebedinskiy V.Yu., et al. Gamma scintigraphy study of bone regeneration in insertion of transosseous elements through acupuncture points // Geniy ortopedii. - 2015. - №2. - P.57-64.

15. Shevtsov V.I., Popkov A.V. Automatic twenty-four-hour limb lengthening. - Kurgan, 2003. - http://www.reg-surgery. ru/1_2003/articles_ru/downloads/250503-004.pdf.

Информация об авторах:

Лебединский Владислав Юрьевич - д.м.н., профессор, научный руководитель научно-исследовательской лаборатории мониторинга физического здоровья; Пусева Марина Эдуардовна - к.м.н., заведующая травматолого-ортопедическим отделением клиники, доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ИГМАПО, 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, тел. (3952) 290365; Нетесин Евгений Станиславович - к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии; Михайлов Иван Николаевич - к.м.н., научный сотрудник научно-клинического отдела травматологии.

Information About the Authors:

Lebedinskiy Vladislav Y. - MD, PhD, professor, scientific supervisor of research laboratory of physical health monitoring; Puseva Marina E. - PhD, Head of the Clinical Unit of Traumatology and Orthopedics, assistant professor at the Department of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery at Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 664003, Irkutsk, Bortsov Revolutsii, 1, tel.: (3952) 290365; Netesin Yevgeniy S. - MD, PhD, teaching assistant in the Department of Anesthesiology and Resuscitation; Mikhaylov Ivan N. - MD, PhD, scientific worker of the Scientific-Clinical Department.

© ГЕЛЛЕР Л.Н., ЧЕРКАШИНА O.A., ОХРЕМЧУК Л.В., НЕЧАЕВА Е.В. - 2015 УДК: 614.2:339.138:615.2:616.72:2-455

маркетинговая стратегия организации фармацевтической помощи пациентам с хроническим панкреатитом на госпитальном этапе

Лев Николаевич Геллер1, Олеся Александровна Черкашина1, Людмила Васильевна Охремчук1, Нечаева Елена Витальевна2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра управления и экономики фармации, зав. - к.ф.н., доц. А.А. Скрипко, кафедра эндокринологии и клинической фармакологии, зав. - д.м.н. Л.Ю. Хамнуева; 2Иркутская областная ордена «Знак Почета» клиническая больница,

гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин)

Резюме. Маркетинговая стратегия фармацевтической помощи (ФП) стационарным больным предусматривает анализ внешней среды, непрерывное мониторирование и корректировку продуктового портфеля ЛП медицинской организации (МО). Многоаспектный анализ фактического объема потребления ЛП с позиции их эффективного и безопасного использования на госпитальном этапе требует постоянного и повсеместного проведения АВС/VEN/ XYZ-анализов. В этой связи целью исследования явилось обоснование рациональной ассортиментной политики МО для больных ХП. С использованием матричного интегрирования установлены наиболее приоритетные ЛП: лидеры (АХ) и аутсайдеры (CZ), определен перечень ЛП, подлежащий закупу для проведения как базисной, так и вспомогательной фармакотерапии.

Ключевые слова: фармацевтическая помощь, стресс, хронический панкреатит, маркетинг, лекарственные препараты.

MARKETING STRATEGY OF ORGANIzATION OF PHARMACEUTICAL HELP TO THE PATIENTS with CHRONIC PANCREATITIS AT THE HOSPITAL STAGE

L.N. Geller1, O.A. Cherkashina1, L.V. Ohremchuk1, E.V. Nechaeva2

Summary. Marketing strategy of pharmaceutical help to the hospital patients includes the analysis of surroundings, continuous monitoring and correction of assortment portfolio of medicines at medical organization. Multidimensional analysis of actual drugs' consumption volume from the state point of effective and safe their application requires constant