СПОСОБ БИЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ
METHOD OF BIENERGETIC EXTRACTION OF CATARACT

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты.
Известен способ экстракции катаракты с лазерной и ультразвуковой фрагментацией ядра хрусталика (патент РФ №2223733), заключающийся в воздействии на ядро лазерным излучением с длиной волны 1440 нм и ультразвуковой энергией с частотой 30-60 кГц.
Однако при выполнении операции данным способом экстракция катаракты производится в два этапа: на первом этапе проводится лазерное дробление ядра на фрагменты, на втором - только ультразвуковое разрушение фрагментов с повторным введением новых рабочих наконечников через прежний тоннельный разрез. При этом на каждом этапе требуется высокая энергия, а также значительные ирригационные потоки и уровни вакуума. Совокупность указанных факторов не позволяет добиться исключения энергетической и ирригационной травмы чувствительных структур глаза во время операции.
Технической задачей изобретения является разработка способа экстракции катаракты с минимизацией уровней энергетического воздействия на хрусталик и окружающие ткани глаза.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе экстракции катаракты, заключающемся в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции, гидроделинеации, разрушении ядра хрусталика энергией Nd-YAG лазера с длиной волны 1440 нм, проводят путем одновременного введения через парацентез лазерного наконечника и через тоннельный доступ ультразвуковой иглы сочетанное воздействие лазерной и ультразвуковой энергией с аспирацией продуктов разрушения. При этом воздействие на ядро хрусталика лазерной энергией 100-170 мДж с длиной волны 1440 нм идеально подходит для разрыва межмолекулярных связей хрусталикового вещества и раскола ядра без механических усилий. Освобождающиеся во время воздействия фрагменты ядра сразу захватывают ультразвуковой иглой, дополнительно разрушают импульсами ультразвуковой энергии частотой 30-60 кГц с мощностью до 40-60% и аспирируют. Важно отметить, что при формировании крупных фрагментов ядра легко проводят их дезинтеграцию путем одновременного воздействия лазерной энергией на тело фрагмента и ультразвуковой энергией со стороны торца подведенной иглы с аспирацией образующегося мелкодисперсного вещества. Следует подчеркнуть, что при лазерном воздействии возникают известные вторичные акустические колебания, дополнительно способствующие проталкиванию продуктов разрушения в полость иглы и снижающие тем самым уровень вакуума, необходимого для их аспирации. При этом аналогично снижаются ирригационные потоки. Затем из-за ослабления связей между волокнами хрусталикового вещества на периферии от зоны капсулорексиса легко достижимо последовательное разведение и перемещение образовавшихся фрагментов в центр операционного поля для их окончательного разрушения с разных направлений лазерным и ультразвуковым излучением с еще меньшими уровнями энергии (лазерной энергией 100-120 мДж, мощностью ультразвука до 40%) и аспирацией с невысоким вакуумом. Наиболее выгодно производить данную совокупность действий с помощью лазерного наконечника-манипулятора, снабженного шпателеобразным элементом рабочей части (патент РФ на изобретение №2341239). При этом рабочую часть лазерного наконечника-манипулятора располагают так, чтобы ориентировать положение шпателеобразного элемента со стороны нахождения близлежащих чувствительных структур глаза, например края капсулорексиса или радужки при узком зрачке. Следовательно, расходящийся пучок лазерного излучения торцевой части световода будет экранирован с указанной стороны и частично отражен на хрусталиковые массы, позволяя работать лазерным наконечником-манипулятором эндокапсулярно даже за краем капсулорексиса без риска его повреждения на минимально необходимом расстоянии от каждого слоя разрушаемого ядра. Тем самым достигается возможность эффективного формирования разломов ядра хрусталика при относительно малых диаметрах капсулорексиса, а именно меньше диаметра применяемой интраокулярной линзы, что важно для профилактики развития вторичной катаракты в послеоперационном периоде (Б.Э.Малюгин. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития // Вестник офтальмологии, 2006, №1, стр.39-40). Следует также отметить, что при экстракции катаракты предлагаемым способом манипулирование в области операции производится по сути энергонасыщенным шпателем, а наличия отдельного наконечника для ирригации-аспирации не требуется. Представляется, что факторы одновременной доставки лазерного и ультразвукового излучения через разные порты позволяют не только добиться с меньшими энергетическими затратами ускоренной дезинтеграции хрусталиковых волокон, но и обеспечить значительное сокращение объема ирригационной жидкости, снижая возможность повреждения роговичного эндотелия. При этом области разрезов остаются практически интактными, так как в зоне расположения лазерного световода нагрев тканей отсутствует, а зона тоннельного доступа также не подвержена значительным термическим воздействиям из-за резкого снижения уровня подводимой ультразвуковой энергии даже при разрушении самых плотных ядер. Учитывая сказанное, возможно выполнение тоннельного доступа минимальных размеров и использование ультразвуковой иглы с манжетой меньших калибров. Следовательно, при выполнении операции данным способом отмечается появление нового эффекта уменьшения травматизации тканей глаза во время операции за счет взаимного усиления воздействия ультразвука и лазерного излучения с длиной волны 1044 нм на дезинтеграцию ядра хрусталика. Предложенное техническое решение осуществляется следующим образом. Способ биэнергетической экстракции катаракты заключается в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции и гидроделинеации. Через роговичный парацентез в полость глаза вводят лазерный наконечник-манипулятор, через расположенный под углом к нему в 90-120 градусов тоннельный разрез - ультразвуковую иглу с манжетой. Начинают разрушать ядро хрусталика посредством воздействия Nd-YAG лазером с длиной волны 1440 нм. Проводят лазерное воздействие первоначально на средней периферии ядра по краю капсулорексиса с формированием одного или нескольких центральных фрагментов преимущественно цилиндрической формы. При этом рабочую часть лазерного наконечника-манипулятора располагают так, чтобы ориентировать положение шпателеобразного элемента со стороны нахождения близлежащих чувствительных структур глаза, например края капсулорексиса или радужки при узком зрачке. Полученные фрагменты последовательно захватывают ультразвуковой иглой и на аспирации проводят их разрушение ультразвуковой энергией на мощности 40-60% с одновременной дополнительной деструкцией тела захваченного фрагмента лазерной энергией 100-170 мДж. Оставшуюся периферическую часть ядра с ослабленными после первичного воздействия межламинарными связями разрушают путем последовательного направления лазерной энергии на хрусталиковое вещество в несколько точек. В образовавшиеся разломы возможно введение шпателеобразного элемента лазерного наконечника-манипулятора при одновременном лазерном воздействии, направляемом как в глубь щели, так и коаксиально по ходу хрусталиковых волокон со стороны открывающихся стенок разлома. Разделенные подвижные периферические фрагменты также захватывают на аспирации ультразвуковой иглой, дезинтегрируют разнонаправленными импульсами ультразвука и лазерной энергии с одновременной аспирацией. На заключительных этапах операции проводится удаление хрусталиковых масс методом ирригации-аспирации, полировка задней капсулы хрусталика, имплантация эластичной интраокулярной линзы через имеющийся тоннельный разрез. Способ иллюстрируется клиническими примерами:
Пример 1. Больная П., 69 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на левый глаз.
Острота зрения: правильная светопроекция.
ВГД=21 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,85Д ах 0 град., 43,95Д ах 90 град.
Длина глаза 22,73 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, псевдоэксфолиативные элементы - на передней капсуле хрусталика, диффузное помутнение хрусталика с темно-желтым оттенком и наличием слоя набухающего эпинуклеуса.
Диагноз: перезрелая возрастная катаракта левого глаза.
Проведена операция по предложенному способу экстракции катаракты с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 130 мДж и мощностью ультразвука до 40%. Имплантирована мультифокальная интраокулярная линза модели «Миол-2 (ДЗ)» с помощью инжектора.
При выписке:
Острота зрения: вдаль 0,8 без коррекции (с цилиндрической коррекцией-0,5 Д=1,0), вблизи на расстоянии 33 см=0,9 без коррекции, на расстоянии 1 м=0,8 без коррекции.
ВГД=20 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,5Д ах 0 град., 44,0Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ - в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ангиосклероз, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Пример 2. Больная Г., 70 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на левый глаз.
Острота зрения левого глаза: правильная проекция света.
ВГД=22 мм рт.ст.
Кератометрия: 44,1 Д ах 0 град., 44,3Д ах 90 град.
Длина глаза 22,56 мм, дополнительных эхосигналов не определяется. Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера мелкая, зрачок ригидный диаметром 3,5 мм на максимальном мидриазе, на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиативные отложения, диффузное помутнение всех слоев хрусталика с буроватым оттенком. Дигноз: зрелая возрастная катаракта левого глаза.
Проведена операция биэнергетической экстракции катаракты по предложенному способу с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 150 мДж и мощностью ультразвука до 50%. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «Akreos-Adapt» с помощью инжектора.
При выписке:
Острота зрения=1,0 без коррекции.
ВГД=22 мм рт.ст.
Кератометрия: 44,0Д ах 0 град., 44,2Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, в макулярной области рефлекс сохранен, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Пример 3. Больная М., 73 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на левый глаз.
Острота зрения: правильная проекция света.
ВГД=20 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,3Д ах 0 град., 41,8Д ах 90 град.
Длина глаза 23,74 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, на передней капсуле хрусталика выраженные псевдоэксфолиативные отложения, гомогенное помутнение всех слоев хрусталика темно-бурого цвета.
Диагноз: зрелая возрастная катаракта левого глаза.
Проведена операция биэнергетической экстракции катаракты по предложенному способу с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 170 мДж и мощностью ультразвука до 60%. Имплантирована асферическая интраокулярная линза модели «Adapt-АО» с помощью инжектора.
При выписке:
острота зрения=0,8 без коррекции.
ВГД=22 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,0Д ах 0 град., 41,7Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, в макулярной области рефлекс сглажен, ангиосклероз, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Таким образом, приведенные клинические примеры подтверждают высокую функциональную эффективность предложенного способа, так как данное техническое решение создает возможность одноэтапного воздействия на ядро хрусталика обладающими синергизмом лазерным излучением с длиной волны 1044 нм и ультразвуковыми колебаниями аспирационной иглы, тем самым обеспечивают новый эффект минимизации энергетических нагрузок на ткани глаза во время операции со снижением ее травматичности.