Способ хирургического лечения первичного сквозного макулярного разрыва сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY THROUGH MACULAR RETINAL RUPTURE

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичных сквозных макулярных разрывов сетчатки среднего диаметра.
Макулярные разрывы сетчатки (MP) имеют высокую частоту встречаемости и по-прежнему являются распространенной причиной снижения зрения.
С 1997 года «золотым стандартом» в лечении MP является витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ) [Eckardt С., Eckardt U., Groos S. et al. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings [in German] // Ophthalmologe. - 1997. - Vol. 94. - P. 545-551].
Однако позднее в литературе стала появляться информация о пагубном влиянии пилинга ВПМ на физиологию и морфологию сетчатки [Лыскин П.В., Захаров В.Д., Лозинская О.Л. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. Эволюция вопроса // Офтальмохирургия. - 2010. - №3. - С. 52-55]. Описаны такие осложнения пилинга ВПМ, как диссоциация нервных волокон сетчатки, эктомия фовеолы к диску зрительного нерва (ДЗН), сокращение папиллофовеолярного расстояния, растяжение и истончение паренхимы сетчатки [Casini G., Mura М., Figus М., Loiudice P., Peiretti Е., De Cilia S., Fuentes Т., Nasini F. Inverted internal limiting membrane flap technique for macular holesurgery without extra manipulation of the flap // Retina. - 2017. - Vol. 37. - No 11. - P. 2138-2144. Bonnabel A., Bron A., Isaico R. et al. Long-term anatomical and functional outcomes of idiopathic macular hole surgery: the yield of spectral-domain OCT combined with microperimetry // Graefes Archive for Clinical and Experemental Ophthalmology. - 2013. - Vol. 25. - No 11. - P. 2505-2511].
Выше обозначенная проблема делает актуальным поиск и разработку новых эффективных и безопасных способов хирургического лечения MP с оптимизацией этапа пилинга ВПМ.
Известен способ хирургического лечения MP, предложенная Клейменовым А.Ю. с соавторами (патент РФ на изобретение №2698633), согласно которому после стандартной трехпортовой 25-27G витрэктомии, пилинга ВПМ с использованием стандартных красителей, на область макулярного отверстия наносят обогащенную тромбоцитами плазму крови. После формирования пленки фибрина в макулярную область вводят каплю ПФОС. После экспозиции 5 минут ПФОС удаляют и выполняют замену воздуха на BSS. Тампонаду витреальной полости не выполняют.
Недостатком этого метода является полное удаление ВПМ вокруг макулярного отверстия с повреждением точки зрительной фиксации по краю разрыва и связанной с этим высокой вероятностью низких зрительных функций и субъективной неудовлетворенности пациента лечением в послеоперационном периоде. Кроме того, не исключено токсическое воздействие компонентов плазмы крови на структуры сетчатки при непосредственном их контакте в области макулярного отверстия.
Группой авторов предложен способ лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны (патент РФ на изобретение №2722987). Выполняют 250-витрэктомию, далее с височной стороны на расстоянии 2 диаметров ДЗН от MP выполняют вертикальную насечку ВПМ и отделяют лоскут ВПМ от сетчатки до расстояния 1 диаметра ДЗН, чтобы не повредить точку зрительной фиксации. Полученный лоскут переворачивают и укладывают на макулярное отверстие. Операцию заканчивают воздушной тампонадой с последующим позиционированием пациента лицом вниз.
Недостатком этой методики является использование воздушной тампонады витреальной полости, которая практически неизбежно приводит к развитию катаракты в послеоперационном периоде. Также позиционирование пациента лицом вниз не всегда возможно из-за общесоматического состояния. Кроме того, формирование лоскута ВПМ с височной стороны не целесообразно из-за повышенного риска его смещения вниз под силой тяжести при принятии пациентом вертикального положения и под действием стекающих по поверхности сетчатки сверху вниз остатков базиса стекловидного тела и внутриглазной жидкости, которая непрерывно продуцируется цилиарным телом глазного яблока. Смешение лоскута может привести к разблокированию MP и его незакрытию. Все это требует максимального «высушивания» витреальной полости для достижения плотной адгезии лоскута к поверхности сетчатки, которая возможна лишь при максимальном удалении базиса стекловидного тела, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность операции и риск ятрогенных повреждений сетчатки и нативного хрусталика пациента. Помимо этого, при темпоральной локализации инвертируемого лоскута появляется необходимость удаления жидкости из витреальной полости в «среде воздух» в области ДЗН и папилломакулярного пучка, чтобы снизить риск смещения лоскута в сторону нижне- или верхневисочной аркады. Это обусловлено тем, что именно в области папилломакулярного пучка нервных волокон находится «свободный» инвертированный край лоскута ВПМ, со стороны которого удаляется жидкость с поверхности сетчатки и с поверхности лоскута. Это вносит дополнительный риск ятрогенных альтераций указанных анатомических структур, что может негативно отразиться на конечном функциональном результате оперативного лечения.
В 2020 году Мироновым А.В. с соавторами опубликован метод хирургического лечения макулярных разрывов (патент РФ на изобретение №2735465), согласно которому после стандартной 250-витрэктомии и кругового макулорексиса с использованием стандартных красителей выполняют сближение краев MP сетчатки экструзионной канюлей в среде перфтордекалина. Далее проводят аппликацию 0,1 мл обогащенной тромбоцитами плазмы крови на область разрыва с экспозицией 6 минут под пузырем ПФОС. Операцию завершают удалением перфтордекалина и воздушной тампонадой витреальной полости. Данный способ принят за прототип.
Недостатком этого способа лечения является повреждение точки зрительной фиксации по краю MP в процессе полного кругового макулорексиса и во время сближения краев разрыва экструзионной канюлей в среде ПФОС. Кроме того, компонентов плазмы крови оказывают токсическое воздействие на структуры сетчатки. Все это может приводить к низкому функциональному результату лечения. Помимо этого, осуществление этапа введения обогащенной тромбоцитами плазмы крови под пузырь перфтордекалина, имеющего заведомо больший удельный вес, является технически непростой задачей и может привести к увеличению длительности хирургического вмешательства и ятрогенным альтерациям сетчатки в макулярной зоне.
Задачей изобретения является создание нового высокоэффективного минимально травматичного способа хирургического лечения первичных сквозных макулярных разрывов сетчатки среднего диаметра.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения является закрытие сквозного макулярного разрыва сетчатки в кратчайшие сроки с постепенным восстановлением нормальной анатомической структуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения в виде повышения максимально корригируемой остроты зрения, повышение центральной светочувствительности сетчатки, снижение уровня жалоб пациента.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению:
- перед операцией выполняют забор венозной крови у пациента для получения богатой тромбоцитами плазмы крови (PRP). Технология получения PRP путем одноэтапного закрытого центрифугирования на данный момент является стандартной рутинной процедурой при наличии в лаборатории специального оборудования;
- выполняют трансконъюнктивальную 3-хпортовую 25-27G субтотальную витрэктомию. Технической особенностью является постановка инфузионной системы в витреальную полость, которая обеспечивает подачу солевого раствора BSS, под углом 45 градусов к касательной, проведенной к поверхности глазного яблока, в месте предполагаемой склеротомии, чтобы исключить прямой направленный поток жидкости или воздуха в область fovea. Задние кортикальные слои стекловидного тела отделяют от сетчатки и ДЗН аспирационным методом в направлении от центра к периферии. Параметры вакуума - от 0 до 650 мм рт.ст. Частота резов - 10000 в минуту;
- окрашивают ВПМ с использованием красителя «MembranBlue» в объеме 0,1 мл; экспозиция красителя для необходимой визуализации ВПМ - 15-20 секунд;
- со стороны верхневисочной сосудистой аркады в два-три движения удаляют линейный участок ВПМ шириной 0,2 мм и длиной 1,5 мм на расстоянии 2,5 мм от края MP, параллельно линии, проходящей через центр ДЗН и центр макулярного отверстия. Полученный свободный край лоскута ВПМ, обращенный к MP, приподнимают и отсепаровывают от сетчатки по направлению сверху вниз (в сторону нижневисочной сосудистой аркады), поочередно перехватывая край ВПМ микропинцетом с назальной и темпоральной стороны, чтобы не допустить продольного разрыва лоскута в направлении к макулярному отверстию. Таким образом формируют верхний инвертируемый однослойный лоскут ВПМ для закрытия макулярного отверстия сетчатки. Отсепаровку верхнего инвертируемого лоскута ВПМ выполняют так, чтобы назальный (обращенный к ДЗН) и темпоральный края лоскута были максимально параллельны друг другу и перпендикулярны линии, проходящей через центр ДЗН и макулярного разрыва. В предлагаемом способе лечения не допускают смещения линии отсепаровки в направлении к центру макулярного отверстия, поскольку это может привести к дестабилизации лоскута в дальнейшем. Полученный инвертируемый лоскут ВПМ отсепаровывают от сетчатки до горизонтальной линии, проходящей по касательной к верхнему краю ДЗН («линия инверсии»), параллельно линии, соединяющей центры макулярного отверстия сетчатки и ДЗН; - созданный инвертируемый однослойный лоскут ВПМ переворачивают и внутренней стороной укладывают на MP, тем самым блокируя его. На этом этапе операции ПФОС не используют. Остальные участки сетчатки, в том числе в проекции папилломакулярного пучка, оставляют интактными, то есть ВПМ на них не удаляют. Далее выполняют замену жидкости на воздух.
Важной особенностью предлагаемого способа является то, что аспирацию жидкости выполняют витреотомом с частотой резов 10000 резов/мин, чтобы избежать резких аспирационных воздействий на лоскут ВПМ во время попадания в витреотом фрагментов стекловидного тела, стекающих по поверхности сетчатке и инвертированного лоскуту ВПМ от периферии к центру. Кроме того, пациенту необходимо опустить подбородок вниз, для создания дополнительного уклона и облегчения тока жидкости под силой тяжести сверху вниз по поверхности сетчатки. Не менее важно выполнять аспирацию жидкости со стороны свободного края инвертируемого лоскута ВПМ, а именно со стороны верхневисочной сосудистой аркады. Это позволяет направить потоки жидкости в витреальной полости в направлении от верхневисочной к нижневисочной сосудистой аркаде, предотвратить разворачивание лоскута в противоположную сторону (в сторону верхневисочной сосудистой аркады) и обеспечивает «правильное» укладывание инвертируемого лоскута ВПМ на поверхность сетчатки без использования ПФОС и заблокировать тем самым макулярное отверстие.
Все перечисленные выше приемы заявляемого способа также обеспечивают максимально быстрое и безопасное подсушивание макулярной зоны сетчатки, сводя к минимуму риск смещения и разворачивания инвертируемого лоскута ВПМ или его отрыв от сетчатки за счет стремительного тока жидкости сверху вниз по поверхности глазного дна и лоскута. К следующему этапу хирургии стоит переходить, убедившись в правильном положении и достаточном подслушивании лоскута ВПМ, что проявляется характерным «бликованием» его поверхности в среде воздуха;
- далее на поверхность «подсушенного» инвертируемого лоскута ВПМ наносят 2 капли обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP). Выдерживают экспозицию в течение 1 минуты, что достаточно для начала формирования фибриновой пленки;
3
- затем в витреальную полость на область макулярного разрыва вводят 1,5 мм ПФОС для создания равномерной «клеевой пленки» на поверхности инвертированного лоскута ВПМ и ее прижатия к поверхности сетчатки. После экспозиции 5 минут, необходимой для завершения формирования фибриновой пленки, из витреальной полости удаляют ПФОС, затем выполняют замену воздуха на BSS. Операцию завершают удалением портов с последующей бесшовной самогерметизацией склеротомий.
Технический результат достигается за счет того, что:
- широкая «линия инверсии» и, следовательно, увеличенная ширина инвертируемого однослойного лоскута ВПМ обеспечивает его дополнительную стабильность на поверхности сетчатки и минимизирует риск отрыва лоскута от сетчатки в месте его крепления;
- верхнее расположение лоскута с точкой его крепления сверху относительно макулярного отверстия (со стороны верхневисочной сосудистой аркады) минимизирует риск смещения лоскута ВПМ в послеоперационном периоде в момент принятия пациентом вертикального положения и стекания непрерывно продуцируемой внутриглазной жидкости и остатков стекловидного тела по поверхности сетчатки. При этом вектор воздействия жидкости, стекающей по поверхности лоскута под силой тяжести, направлен сверху вниз (от верхневисочной к нижневисочной сосудистой аркаде) и способен расправить лоскут и обеспечить еще большую его адгезию к поверхности сетчатки в зоне разрыва;
- свободный край инвертируемого лоскута ВПМ расположен снизу (со стороны нижневисочной сосудистой аркады), что дает возможность безопасно подсушить остатки жидкости, стекающей сверху вниз в среде «воздух», располагая отверстие витреотома чуть ниже свободного края однослойного лоскута ВПМ. Хирург при этом не рискует повредить папилломакулярный пучок нервных волокон и ДЗН, касаясь их инструментом;
- расположение «линии инверсии» на уровне верхнего края ДЗН позволяет сохранить интактной ВПМ в проекции папилломакулярного пучка нервных волокон зрительного нерва и, тем самым, обеспечить щадящее отношение к этой зоне сетчатки. При этом исключается травмирующее воздействие на зону папилломакулярного пучка, как в момент перехватов пинцетом в этой области, так и непосредственно в момент отсепаровки ВПМ от сетчатки;
- сохранение ВПМ по краю макулярного разрыва позволяет щадяще отнестись к структурам сетчатки в зоне fovea и сохранить точку зрительной фиксации;
- высушивание инвертируемого лоскута ВПМ позволяет достичь его плотной адгезия к поверхности сетчатки, минимизирует возможность смещения лоскута в момент нанесения PRP на макулярную область глазного дна. Кроме того, это позволяет исключить затекание PRP под инвертированный лоскут ВПМ и в просвет макулярного отверстия;
- PRP не попадает в макулярное отверстие сетчатки, а выполняет роль своего рода «клея», фиксирующего лоскут ВПМ на поверхности сетчатки в нужном положении. За счет этого снижается риск токсического воздействия PRP при попадании непосредственно в разрыв сетчатки, кроме того, сохраняется возможность закрытия макулярного разрывы стык в стык за счет концентричного сближения его краев. При этом PRP не создает фибриновую «пробку» в макулярном отверстии, препятствующую полноценному сближению его краев;
- ПФОС обеспечивает создание равномерной пленки PRP, покрывающей поверхность инвертированного однослойного лоскута ВПМ, а также препятствует попаданию PRP под лоскут ВПМ и в макулярное отверстие, прижимая инвертируемый лоскут ВПМ к сетчатке;
- исключение длительной воздушной или газовой тампонады витреальной полости минимизирует риск развития катаракты в отдаленном послеоперационном периоде;
- без тампонады витреальной полости полностью исчезает необходимость позиционирования пациента лицом вниз, даже на короткий срок. Это актуально для соматически тяжелых пациентов с сопутствующими заболеваниями;
- полет на самолете и подъем на высоту становится возможным уже сразу после хирургического вмешательства, что является актуальным для пациентов, проживающих на большом удалении от специализированных офтальмологических центров;
- возможен ранний контроль и оценка результатов хирургического лечения. Без тампонады витреальной полости газом или воздушной смесью проведение инструментальных методов обследования (СОКТ, детальный осмотр глазного дна) возможно даже на следующий день после хирургического лечения;
- отсутствие тампонады витреальной полости, а также сохранение точки зрительной фиксации и интактной зоны папилломакулярного пучка нервных волокон позволяет ускорить реабилитацию пациентов после хирургического лечения, обеспечивая увеличение максимально корригируемой остроты зрения и снижение уровня жалоб уже в первые дни после операции.
Изобретение поясняется фигурами 1-4.
На фиг. 1 показан скан СОКТ пациента с первичным сквозным макулярным разрывов сетчатки до хирургического лечения по предлагаемому способу: минимальный диаметр макулярного разрыва - 341 мкм, максимальный диаметр - 1140 мкм, высота разрыва - 435 мкм.
На фиг. 2 показан скан СОКТ того же пациента в первые сутки после хирургического лечения: макулярный разрыв блокирован лоскутом ВПМ, диаметр сквозного дефекта сетчатки уменьшился (минимальный диаметр - 288 мкм, максимальный диаметр - 1110 мкм, высота разрыва - 406 мкм).
На фиг. 3 показан снимок СОКТ того же пациента через 2 недели после хирургического лечения: MP закрыт, блокирован лоскутом ВПМ с образованием дупликатуры, сохраняется дефект на уровне наружных слоев сетчатки (ширина 277 мкм, высота 98 мкм).
На фиг. 4 показан снимок СОКТ того же пациента через 3 месяца после хирургического лечения: MP закрыт, блокирован лоскутом ВПМ.
Изобретение поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка К. Диагноз: OD - первичный сквозной макулярный разрыв сетчатки среднего диаметра.
Жалобы на искажения линий и предметов, низкое зрение OD. МКОЗ OD 0.1. По данным микропериметрии центральная светочувствительность (СЧ) - 15.8 дБ. Центральная абсолютная скотома в проекции fovea. Точка зрительной фиксации локализована в нижненосовом квадранте по краю разрыва.
По данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ): минимальный диаметр макулярного разрыва - 341 мкм, максимальный диаметр - 1140 мкм, высота разрыва - 435 мкм.
Выполнено хирургическое лечение по предложенному способу с формированием верхнего инвертируемого лоскута ВПМ, применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови, без тампонады витреальной полости.
На следующий день после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ: макулярный разрыв блокирован лоскутом ВПМ, диаметр сквозного дефекта сетчатки уменьшился (минимальный диаметр - 288 мкм, максимальный диаметр - 1110 мкм, высота разрыва - 406 мкм); на поверхности сетчатки визуализируются гиперрефлективные включения (PRP). МКОЗ повысилась до 0.2. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 16,4 дБ. Абсолютная скотома в fovea значительно уменьшилась. Пациентка субъективно отмечает улучшение зрения и уменьшение искажений перед оперированным глазом.
Через 2 недели после операции, по данным СОКТ: MP закрыт, блокирован лоскутом ВПМ с образованием дупликатуры, мелкокистозный отек по краю разрыва резорбировался. Сохраняется дефект на уровне наружных слоев сетчатки (ширина 277 мкм, высота 98 мкм). МКОЗ повысилась до 0.3. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 19,9 дБ, абсолютная скотома в центре fovea не определяется. Пациентка субъективно отмечает улучшение четкости зрения.
Через 1 месяц после операции, по данным СОКТ: MP закрыт, дефект на уровне фоторецепторного слоя не наблюдается, дезорганизация наружных слоев сетчатки. MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ 0,3. По данным микропериметрии, центральная СЧ увеличилась до 22,6 дБ.
Через 3 месяца после операции, по данным СОКТ, состояние сетчатки без существенной динамики, MP закрыт, блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ увеличилась до 0.4. Центральная СЧ - 22,8 дБ. Точка зрительной фиксации в центре fovea. Пациентка субъективно отмечает улучшение качества зрительных функций, искажения практически не ощущаются.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает закрытие сквозного макулярного разрыва сетчатки в кратчайшие сроки с постепенным восстановление структуры сетчатки в fovea, высокий функциональный результат лечения в виде повышения максимально корригируемой остроты зрения, снижение уровня жалоб пациента и повышение центральной светочувствительности сетчатки.