К анализу основных проблем автоматизации здравоохранения

ОТ РЕДАКЦИИ:

В конце февраля 2004 г. в Москве прошел Российский научный форум «МедКомТех 2004». С просьбой подвести его итоги и проанализировать основные проблемы автоматизации здравоохранения, обозначенные и обсужденные в ходе работы Форума, мы обратились к одному из его организаторов - профессору Зекию Олегу Егоровичу.

О.Е.ЗЕКИЙ,

д.м.н., профессор ММА им. И.М.Сеченова, академик МАИ, начальник отдела автоматизации Клинического центра ММА им. И.М.Сеченова

К АНАЛИЗУ ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ АВТОМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В условиях увеличения объема информационных потоков, циркулирующих в здравоохранении, эффективное оказание медицинской помощи населению и управление ресурсами невозможно без автоматизации здравоохранения. Она представляет собой процесс внедрения в практическую деятельность логико-математических методов и моделей, электронно-вычислительной техники, автоматизированных информационных технологий (АИТ) и систем, повышающих эффективность всей системы здравоохранения.

Автоматизации здравоохранения проводится с целью повышения эффективности информационного обеспечения процессов лечебно-диагностической, управленческой, образовательной, научной и иной деятельности и, как следствие, обеспечения населения качественной и своевременной медицинской помощью. Основными ее задачами являются:

♦ повышение эффективности и оперативности управления ресурсным потенциалом здравоохранения и обоснованности принятия управленческих решений;

♦ обеспечение оптимизации информационной деятельности объектов (различных органов, организаций и учреждений) системы здравоохранения;

♦ мониторинг состояния здоровья населения и его потребности в медицинских услугах, состояния системы здравоохранения и различных видов его обеспечения;

♦ повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в учреждениях (организациях) системы здравоохранения;

♦ автоматизированный сбор и обработка информации, обеспечивающей получение и выдачу государственной статистической отчетности и оперативной аналитической информации;

♦ объективный контроль расходования финансовых средств, направляемых на содержание инфраструктуры системы здравоохранения.

Проведенный анализ состояния автоматизации в системе здравоохранения позволил выявить проблемы правового, экономического, психологического, организационно-технического и технологического характера.

Деление проблем достаточно условное, так как они взаимосвязаны.

Основные правовые проблемы:

♦ отсутствие законодательной и нормативно-правовой базы основных задач автоматизации здравоохранения;

♦ нет единых требований к средствам автоматизации;

♦ нет единых «правил», рекомендаций и алгоритмов информатизации и автоматизации.

Проблема отсутствия законодательной и нормативно-правовой базы это:

♦ во-первых, отсутствие концепции информатизации и автоматизации здравоохранения (существует только Концепция автоматизации аппарата Минздрава России);

♦ во-вторых, для обоснованного приобретения руководителями учреждений (организаций) здравоохранения и в первую очередь ЛПУ комплексов средств автоматизации (КСА), включающих техни-

>

© О.Е.Зекий, 2004 г.

ДД С места событий

и информационные

технологии

ческие средства, общее и прикладное программное обеспечение, а также их сопровождение;

♦ в-третьих, для использования электронной подписи;

♦ в-четвертых, для работы с электронной историей болезни (ЭИБ).

В первом случае существующая в настоящее время нормативно-правовая база позволяет приобретать КСА по статье «прочие расходы». Эта статья достаточно скромная и серьезных затрат на КСА не предусматривает. Следовательно, в бюджетах ЛПУ целесообразно предусмотреть отдельной строкой средства на приобретение КСА. Использование электронной подписи в здравоохранении не оформлено. Все электронные документы, требующие подписи, должны в обязательном порядке дублироваться на бумажных носителях. Это относится и к ведению электронной истории болезни (ЭИБ). Поэтому необходимо «узаконить» и электронную подпись и ЭИБ.

Проблема отсутствия единых требований к средствам автоматизации предельно остра. Средства автоматизации включают в себя: технические средства и коммуникации, общее и прикладное программное обеспечение, а также их сопровождение. По своей надежности требования к средствам автоматизации должны быть идентичны медицинскому оборудованию, так как они технологически связаны и от этого зависит жизнь больного.

Проблемой также является нормативно-правовое обеспечение международных договоров по доступу и регламенту использования информационных ресурсов, таких, как «Окинавская хартия глобального информационного общества» подписанная 22 июля 2000 года Президентом России В.В.Путиным и руководителями стран «Большой восьмерки», и Рекомендации № 1?(81)19 Комитета министров государств - членов Совета Европы «О доступе к информации, находящейся в распоряжении государственных ведомств». Общая цель этих документов - обеспечение прозрачности функционирования государства и его органов, формирование открытых государственных информационных ресурсов и обеспечение свободного доступа к ним граждан.

Существует также проблема в нормативном обеспечении законодательных основ обеспечения сохранения конфиденциальной информации и врачебной

тайны: Федеральный закон от 20.02.1996г. №24-ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации»; Указ Президента РФ от 06.03.1997г. № 188 «Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера».

Отдельной проблемой является правовое сопровождение сложившейся системы закупок, обновление и списание средств автоматизации. Существующая бюджетно-сметная модель финансирования ЛПУ не предусматривает отдельную статью расходования средств на приобретение и поддержание средств автоматизации. Статья «прочие расходы» минимальная, серьезных затрат на средства автоматизации не предусматривает. По статье «оборудование» - предпочтение отдается больше медицинскому оборудованию. Обновление средств автоматизации на рынке происходит очень интенсивно.

Новые модели процессоров появляются в продаже 2-3 раза в год. Операционные системы - каждые 2 года. Прикладное программное обеспечение усовершенствуется 3-4 раза в год. При этом списание средств автоматизации происходит совсем по другому сценарию. Вычислительная техника в ЛПУ учитывается по статье «основные средства». Госкомимущество утверждает списание основных средств через 5-10 лет после их постановки на учет.

Существующая система закупок и списания СА: не работает на внедрение новых технологий; обеспечивает затоваривание офисным оборудованием, которое быстро устаревает и не надежно, не дает требования по надежности медицинского оборудования; не закупает и не внедряет высоконадежного, а значит и дорогого, компьютерного, коммуникационного оборудования и ПО.

Проблемами экономического характера являются:

♦ отсутствие источников финансирования АИС;

♦ нет действенной системы финансирования автоматизации каждого субъекта здравоохранения;

♦ отсутствие системы контроля за эффективностью работы закупленных АИС.

Нехватка финансовых средств на приобретение - КСА не большая для всех новость. Однако, несмотря на сокращения бюджетных ассигнований, необходимо учитывать средства на приобретение КСА в бюджетах объектов здравоохранения, а также осуществлять поиск дополнительных финансовых средств на эти цели. При этом важным моментом является опти-

мизация приобретаемых КСА и создаваемых автоматизированных информационных систем (АИС) по критерию «эффективность - стоимость».

Перспективными источниками финансирования на сегодняшний день являются:

♦ государственные целевые программы;

♦ федеральное финансирование;

♦ международные гранды и партнерства.

Проблема психологического характера связана

главным образом с неприятием некоторыми руководителями современных методов работы с использованием АИС. Причин много: от нежелания быть «прозрачными» до «время терпит, высшее руководство отчета не требует». Пути решения - обучение сотрудников здравоохранения работе в АИС и пропаганда их возможностей, создание стойкой мотивации к их использованию.

Психологические проблемы неразрывно связаны с целью внедрения АИТ. В западных странах информационные технологии внедряют с целью обеспечения внешней прозрачности и открытости. При этом под прозрачностью понимают прозрачность финансовую, статистическую, медико-технологическую перед своим обществом и акционерами. В России открытость и прозрачность в основном предназначена для управленцев, для улучшения управляемости организации. При этом внешняя открытость - скорее минус, чем плюс.

Врачи оправдывают отсутствие мотивации к применению АИТ - невозможностью применения информационных технологий в «полете» клинической мысли у постели больного. Организаторы при этом подчеркивают роль личности в руководстве.

Истинные причины:

♦ нежелание быть «прозрачными»;

♦ мотивация на эффективность и результат не стала доминирующей, «ОТНОШЕНИЯ» - гораздо более эффективны, чем целесообразность;

♦ высшее руководство не требует внедрения АИТ.

Не все руководители понимают, что:

♦ АИТ в здравоохранении - это не просто избыточность в компьютерах и наличие ПО, а прежде всего концепция работы с пациентом и на пациента;

♦ принимать решение о внедрении АИТ нужно не потому, что они дешевые или хорошие, а потому, что они могут быть самым выгодным и быстрым путем для достижения целей.

К основным проблемам организационно-технического характера следует отнести: отсутствие единого информационного пространства (ЕИП) системы здравоохранения; отсутствие централизованной базы данных (медицинских знаний) и WEB-сер-вера системы здравоохранения; разнородность АИС субъектов здравоохранения, созданных на различной технологической и методической базе; внедрение в практику электронных историй болезни; отсутствие системы подготовки квалифицированных кадров для работы в АИС.

Рассмотрим подробнее пути решения этих проблем.

1. Решение первой проблемы связано с организацией ЕИП, в котором должны функционировать все субъекты системы. В основе организации ЕИП лежит создание корпоративной АИС с единым правовым, организационно-методическим, информационным и программным обеспечением, что закономерно предопределяют необходимые условия одинакового понимания и единообразного выполнения функций управления всеми субъектами здравоохранения. Без создания и внедрения такой АИС в практику работы органов управления вряд ли можно задействовать механизмы рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг.

Единая АИС здравоохранения должна объединять все объекты системы здравоохранения: Департаменты Министерства здравоохранения, Федеральный фонд ОМС, Федеральный фонд социального страхования, пенсионный фонд (ПФ) РФ, территориальные органы управления здравоохранением (ОТУЗ), территориальные фонды (ТФ) ОМС и их филиалы, территориальные фонды социального страхования, ЛПУ, СМО, предприятия и организации, производящие и торгующие лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, и другие учреждения, связанные с системой здравоохранения. Результатом внедрения данной АИС станет система контроля за финансовыми потоками, материально-техническим и кадровым обеспечением системы здравоохранения. Структурно такую АИС можно представить в виде четырехуровневой системы иерархически связанных АИС объектов здравоохранения: уровень I -АИС МЗ РФ, АИС ФФ ОМС и АИС ПФ РФ; уровень II - АИС ОТУЗ и АИС ТФ ОМС; уровень III -АИС филиала ТФ ОМС и АИС СМО; уровень IV -

E3¡¡ С места событий

и информационные

технологии

>

АИС представительства филиала ТФ ОМС и АИС ЛПУ.

Корпоративная АИС и ее подсистемы должны опираться на телекоммуникационные, WEB- и телемедицинские технологии, реализовывать системную концепцию организации данных, их сбора, хранения, поддержания в актуальном состоянии и использования для решения управленческих задач, а также гибко перестраиваться с изменением функций управления. Внедрение корпоративной АИС создаст возможности для оперативного международного, межрегионального, межуровневого обмена информацией между объектами здравоохранения, постоянной связи центра с регионами и регионов друг с другом, что позволит в кратчайшие сроки принимать решения по наиболее актуальным вопросам организационно-экономической деятельности, направленной на решение задач здравоохранения в целом.

Организация информационного взаимодействия подсистем корпоративной АИС должна существенно сократить объемы финансовых средств, затрачиваемые на системы телекоммуникаций, создать условия для обеспечения унификации технических решений при разработке программных средств, баз данных и их сертификации.

Следует подчеркнуть, что разработка и внедрение телемедицинских технологий позволят начать решение социально значимой задачи обеспечения единого высокого стандарта качества медицинского обслуживания населения, а также решить экономически важную проблему перехода на ресурсосберегающие технологии диагностики и лечения.

2. Решение проблемы создания централизованной базы данных (ЦБД) (знаний) и WEB-сервера системы здравоохранения связано с созданием больших объемов данных в электронном виде, а для этого требуются затраты и материальные, и интеллектуальные, и временные как на саму разработку баз данных (знаний), так и приобретение информации и ввод ее в электронном виде в ЦБД. Создание такой ЦБД должно начаться в первую очередь с внедрения нормативно-справочных данных.

Анализ различных моделей данных (иерархических, сетевых и реляционных) показал, что при организации ЦБД системы здравоохранения целесообразно ориентироваться на реляционную модель, представляющую собой совокупность взаимо-

связанных электронных таблиц, содержащих различные данные в области здравоохранения, над которыми выполняются операции, формулируемые в терминах реляционной алгебры.

Связанной с этой проблемой является организация WEB-сервера системы здравоохранения с возможностью доступа к хранящейся на нем информации для всех пользователей.

3. Проблема разнородности АИС объектов здравоохранения, созданных на различной технологической и методической базе, решается путем создания прикладного программного обеспечения, дающего взаимодействие разнородных АИС (взаимообмен данными) и их интеграцию в единую АИС. При этом необходимо применять стандартные форматы обмена данными. Общие требования к информационным системам и форматам обмена данными разработаны с нашим участием и представлены в соответствующих ОСТах.

4. Проблема внедрения в практику электронной истории болезни (ЭИБ) определяется следующими факторами:

♦ отрицательное отношение большинства врачей к использованию компьютера в своей повседневной работе и нежелание их вести историю болезни в автоматизированной форме;

♦ сохранение текстовой части в ЭИБ вследствие невозможности формализации всей информации, содержащейся в истории болезни;

♦ обобщение данных как для самой ЭИБ, так и для различных форм статистической отчетности ЛПУ, а также для проведения научных исследований;

♦ отсутствие законодательной базы для работы с ЭИБ и необходимость дублирования ее на бумажном носителе.

Пути решения этой проблемы - создание простой и удобной в эксплуатации ЭИБ.

Главными свойствами такой ЭИБ являются:

♦ возможность введения данных неквалифицированными пользователями;

♦ полное соответствие содержательной части обычной (бумажной) истории болезни;

♦ возможность автоматизированного анализа и обобщения данных;

♦ доступ к большому объему нормативно-справочной информации;

♦ возможность экспертных консультаций по вопросам лечения и диагностики.

Следует подчеркнуть, что для решения рассмотренных проблем организационно-технического характера, на наш взгляд, целесообразно разработать «Концепцию автоматизации системы здравоохранения России» и выделить первоочередные организационные мероприятиями по созданию единой АИС. К таким мероприятиям следует отнести следующие:

♦ С целью определения состава и структуры АИС создать рабочий группу (орган) по автоматизации системы здравоохранения и возложить на нее функции координатора работ по внедрению АИТ. Данная группа должна осуществлять: разработку идеологии автоматизации; организацию информационно-аналитических обследований; формирование системы технических требований к программно-аппаратным средствам; выбор программно-аппаратных средств; разработку технических заданий на создание единой АИС и ее подсистем; координацию работ по техническому проектированию и созданию АИС и ее подсистем; разработку методик и организацию проведения предварительных и приемочных испытаний подсистем и в целом АСУ; администрирование принятых в эксплуатацию ЦБД.

♦ Для выполнения работ по созданию средств автоматизации, в первую очередь прикладного программного обеспечения, в связи с большой их трудоемкостью привлечь на конкурсной основе организации-разработчики и выбрать из них головные. При этом в основе выбора должны лежать оценочные данные предлагаемых решений, полученные по критерию «эффективность - стоимость - реализуемость».

♦ Для интеграции деятельности привлекаемых организаций-разработчиков аккредитовать Генерального подрядчика с функциями системного интегратора, который должен обеспечить: координацию работ по созданию корпоративной АИС; проведение информационно-аналитических обследований; координацию работ по созданию единой АИС и ее подсистем; проведение предварительных и приемочных испытаний АИС; сопровождение АСУ.

♦ Создать систему обучения пользователей АИС.

5. Последнее связано с решением организационно-технической проблемы - создание системы подготовки квалифицированных кадров для работы в АИС.

Это в первую очередь относится к организации обучения как студентов медицинских и других ВУЗов - будущих специалистов в области здравоохранения, так и организаторов здравоохранения и врачей. Они должны быть подготовлены теоретически и практически к новым условиям работы с использованием современных АИС.

В настоящее время в здравоохранении, к сожалению, возможности современных АИС в повседневной деятельности врачей, провизоров и организаторов здравоохранения используются предельно ограниченно. При этом они зачастую затрачивают большие средства на приобретение дорогостоящих средств вычислительной техники, которые используются как пишущие машинки или в качестве средства психологической разгрузки, - различные развлекательные игры.

Для изменения сложившейся ситуации и оптимизации процесса применения современных АИС в повседневной деятельности врачей, провизоров, организаторов здравоохранения, а также преподавателей медицинских ВУЗов целесообразно открыть в медицинских ВУЗах кафедры «Автоматизированные информационные технологии в здравоохранении» с целью получения на додипломном и последипломном этапах обучения знания, умения и практические навыки в области создания, функционирования и промышленной эксплуатации медицинских АИС.

При этом может быть использовано не только очное, но и заочное обучение, в том числе дистанционное, которое находит все большее признание среди ценящих время людей. При этом специалистов необходимо сертифицировать и материально поощрять за внедрение новых информационных технологий в практическую жизнь.

Для подготовки специалистов здравоохранения к работе с АИС Минздраву России совместно с Федеральным фондом ОМС надо создать квалификационные требования и новые учебные программы подготовки для различных категорий специалистов в области АИТ и конечных пользователей, скорректировать учебные планы и Государственные образовательные стандарты по всем специальностям высшего медицинского образования.

Это будет способствовать как интересам общества и государства, так и интересам врачей-организаторов здравоохранения.