Способ хирургического лечения стромальных дистрофий и дегенераций роговицы
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF STROMAL DYSTROPHIES AND CORNEAL DEGENERATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения гранулярной дистрофии и дегенераций роговицы, то есть, по существу, для селективной замены стромы роговицы. Международный комитет по классификации дистрофий роговицы (IC3D) на сегодняшний день выделил 11 типов стромальных дистрофий [Weiss JS,  HU, Lisch W, et al. The IC3D classification of the corneal dystrophies - edition 2. Cornea. 2015; Oct; 34(10): e32.], наиболее известны и часто встречаемые - решетчатая, гранулярная, пятнистая, зернисто-решетчатая Авеллино, кристаллическая Шнайдера, макулярная. Дистрофии роговицы определяются как группа медленно прогрессирующих, обычно наследственных, двусторонних и симметричных нарушений помутнения роговицы, которые могут быть связаны с различной степенью снижения зрения и дискомфорта. Обычно они не связаны с экологическими или системными факторами. Тем не менее, существуют исключения, поскольку некоторые дистрофии являются односторонними и асимметричными, не имеют распознаваемой наследственности [ААо О. Basic and Clinical Science Course Section 8: External Disease and Cornea. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015. pp. 253-287]. Медикаментозное лечение стромальных дистрофий неэффективно, однако и после трансплантации роговицы следует ожидать рецидива исходного заболевания уже в трансплантате.
Дегенерации обычно возникают в результате постепенного разрушения нормального строения ранее здоровых тканей, с последующей потерей их функциональности. Роговица может претерпевать изменения, связанные с дегенерацией, а именно характеризуется отложением определенного материала, иногда истончением стромы и ее васкуляризацией. Дегенерации не передаются по наследству и могут быть односторонними. Считается, что большое значение для прогрессирования дегенеративных процессов играет ультрафиолетовое излучение и окислительный стресс [Friedlaender МН, Smolin G. Corneal degenerations. Annals of Ophthalmology. 1979;11(10): 1485-1495, Sacca SC, Roszkowska AM, Izzotti A. Environmental light and endogenous antioxidants as the main determinants of non-cancer ocular diseases. Mutation Research. 2013; 752(2):153-171].
В настоящее время оптимальным способом хирургического лечения стромальных дистрофий и дегенераций роговицы является глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), реже сквозная кератопластика (СКП).
Сквозная кератопластика [Sun XT, Zhai HL, Cheng J, et al. Indications for penetrating keratoplasty and anterior lamellar keratoplasty during 2010-2017. Int J Ophthalmol. 2019; 12(12):1878-1884. Published 2019 Dec 18. doi:10.18240/ijo.2019.12.10] выполняется при стромальных дистрофиях роговицы в случае сопутствующей эндотелиальной патологии или сразу в ходе осложненного течения ГППК. Важным преимуществом СКП является оптическая прозрачность трансплантата и техническая простота исполнения. Недостатками СКП, в том числе при стромальных дистрофиях роговицы, является открытый характер операции («открытое небо»), замена интактного эндотелия и десцеметовой мембраны, вовлечение в хирургию роговицы ее передней и задней поверхности из-за циркулярного разреза и наложения швов, а, следовательно, развитие посткератопластического астигматизма, риск развития инфекционных осложнений, задних синехий, возможность разгерметизации раны, васкуляризации и других осложнений [Matthaei, Mario MD1; Sandhaeger, Heikel; Hermel, Martin MD, PhD2; Adler, Werner PhD3; Jun, Albert S. MD, PhD4; Cursiefen, Claus MD, PhD1; Heindl, Ludwig M. MD, PhD1 Changing Indications in Penetrating Keratoplasty, Transplantation: June 2017 - Volume 101 - Issue 6 - p 1387-1399 doi: 10.1097/TP.0000000000001281].
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий проведение глубокой передней послойной кератопластики и замещение иссеченной стромы трансплантатом (ГППК/DALK) [Cheng J, Qi X, Zhao J, Zhai H, Xie L. Comparison of penetrating keratoplasty and deep lamellar keratoplasty for macular corneal dystrophy and risk factors of recurrence. Ophthalmology. 2013 Jan; 120(1):34-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.07.037]. Техника операции заключается в удалении с помощью вакуумного трепана Barron либо фемтосекундного лазера и микрохирургических ножниц поврежденной стромы. Из донорской роговицы иссекают десцеметову мембрану и эндотелиальный слой. Возможными послеоперационными осложнениями ГППК являются посткератопластический астигматизм, инфекционные осложнения, разгерметизация раны, неоваскуляризация, что обусловлено использованием циркулярного разреза роговицы и наложением швов.
Задачей изобретения является - разработка нового способа селективной интрастромальной трансплантации при дистрофиях и дегенерациях стромы роговицы.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности вмешательства и риска послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается за счет комбинированной мануально-фемтосекундной техники вмешательства без наложения швов, закрытым путем, с сохранением собственного эндотелия, без повреждения передней и задней поверхностей роговицы.
Суббоуменовая диссекция стромы, проводимая с помощью фемтосекундного лазера позволяет гарантированно сохранить интактной переднюю поверхность роговицы. Возможность измерения и корректировки глубины горизонтальной (суббоуменовой) и вертикальной диссекции обеспечивается проведением ОКТ в процессе формирования лоскута стромы.
Мануальная пре-десцеметовая диссекция, проводимая с помощью неавтоматизированной техники расслаивания через лимбальный разрез и склеророговичный тоннель обеспечивает интактность задней поверхности роговицы.
Удаление сформированного лоскута пинцетом через склеророговичный тоннель и лимбальный разрез дает возможность сформировать интракорнеальное ложе для имплантации аналогичного по размерам трансплантата.
Формирование донорского лоскута производят традиционным способом и имплантируют его без десцеметовой мембраны и боуменового слоя в сформированное ложе.
С учетом рецидива стромальных дистрофий, дегенераций и высокой вероятности повторной трансплантации, закрытая внутрироговичная замена стромального трансплантата с повторным сохранением передней и задней поверхностей роговицы интактными потенциально более безопасна и предпочтительна в сравнении с вторичной ГППК или СКП с повторным нарушением целостности передней и/или задней поверхности роговицы реципиента. Предлагаемый закрытый способ селективной замены стромы роговицы обладает одновременно преимуществами ГППК, так как задняя поверхность роговицы остается интактной. Сохранение интактной передней поверхности является наиболее значимым преимуществом способа селективной замены стромы роговицы по сравнению с СКП и ГППК. Уменьшение количества антигенов (эндотелия), отсутствие швов, интактные поверхности роговицы, закрытый характер операции, техническая доступность замены трансплантата в случае рецидива положительно сказываются на биологических, оптических и функционально-рефракционных результатах операции.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента со стромальной дистрофией или дегенерацией проводят замену поврежденной стромы донорским трансплантатом стромы без десцеметовой мембраны и боуменового слоя. Сначала через лимбальный разрез и склеророговичный тоннель иссекают предесцеметовый слой. С помощью фемтосекундного лазера формируют интрастромальный лоскут. Удаляют его микропинцетом через склеророговичный тоннель, затем имплантируют в сформировавшееся ложе стромальный трансплантат.
Клинический пример 1.
Пациент П. мужского пола, 62 лет с двусторонней гранулярной стромальной дистрофией роговицы 2 типа. Под местной анестезией была проведена интракорнеальная селективная трансплантация стромы по предложенному способу.
Был выполнен парацентез в меридиане 10 ч. Передняя камера заполнена стерильным воздухом. С височной стороны лимбальный разрез конъюнктивы. Полуострым ножом-диссектором через склеророговичный туннель расслоили задние слои роговицы на предесцеметовом уровне диаметром не менее 7 мм. -
Далее использовали фемтолазерную систему Ziemer Z8 LDV FSL со встроенной системой ОКТ (Ziemer Ophthalmic System). После «стыковки» фемтолазерной рукоятки (вакуумное кольцо 9,5 мм) в программе передней ламеллярной кератопластики был сделан горизонтальный фемторазрез на глубине 100 мкм параллельно эпителию. Одномоментно, был выполнен вертикальный фемторазрез снизу вверх протяженностью 650 мкм и диаметром 7,0 мм в соответствии с размером дефекта стромы. Параметры фемтодиссекции были следующие: вакуум 670 мБар; энергия лазера для горизонтального рассечения стромы 110%; скорость лазера 12 мм/с; энергия лазера для вертикального рассечения 140%; скорость лазера 35 мм/с; общее время фемтолазерной диссекции составило 48 с.
Диск стромы, сформированный внутри роговицы, был удален микропинцетом. Из корнеосклерального донорского диска без десцеметовой мембраны и боуменового слоя высекателем Barron (Katena Products Inc., Денвилл, Нью-Джерси) был сформирован трансплантат стромы, который был окрашен 0,06% трипановым синим (Vision Blue, DORC International, Zuidland, Нидерланды) и имплантирован микропинцетом в роговицу через склеророговичный туннель. После герметизации раны одним узловым швом передняя камера была заполнена воздухом. Закапывали одну каплю 1,0% тропикамида (Alcon Eye Care UK Limited) для профилактики зрачкового блока. Послеоперационный период протекал без осложнений, острота зрения через 3 месяца увеличилась с 0,01 до 0,4. Весь последующий период наблюдения прозрачность трансплантата и роговицы в целом не нарушалась.
Клинический пример 2.
Пациент П. мужского пола, 64 лет, с односторонней дегенерацией стромы роговицы неясного генеза, несмотря на тщательное клинико-лабораторное обследование. Интракорнеальная селективная трансплантация стромы на правом глазу была проведена под местной анестезией по предложенному способу.
После парацентеза в меридиане 10 ч. передняя камера полностью заполнена стерильным воздухом. Перитомия с височной стороны. Ножом-расслаивателем через лимбальный разрез и склеророговичный тоннель расслоили задние слои роговицы на предесцеметовом уровне. Диаметр зоны расслаивания составил 7 мм. Далее рукоятку (вакуумное кольцо 9,5 мм) фемтолазерной системы Ziemer Z8 LDV FSL (Ziemer Ophthalmic System) со встроенной системой ОКТ, в программе передней ламеллярной кератопластики, состыковывали с поверхностью глаза. Одномоментно выполнили горизонтальную фемтодиссекцию параллельно эпителию на глубине 100 мкм и вертикальный фемторазрез снизу вверх протяженностью 650 мкм и диаметром 7,0 мм в проекции дегенеративных изменений в строме. Использовались следующие параметры фемтодиссекции: вакуум 670 мБар; энергия лазера для горизонтального рассечения стромы 110%; скорость лазера 12 мм/с; энергия лазера для вертикального рассечения 140%; скорость лазера 35 мм/с; общее время фемтолазерной диссекции составило 48 с.
Сформированный внутри роговицы диск дегенеративной стромы был удален микропинцетом через склеророговичный туннель. Из корнеосклерального донорского диска без десцеметовой мембраны и боуменового слоя высекателем Barron (Katena Products Inc., Денвилл, Нью-Джерси) был сформирован трансплантат соответствующего диаметра, окрашен 0,06% трипановым синим (Vision Blue, DORC International, Zuidland, Нидерланды) и имплантирован микропинцетом в роговицу через склеророговичный туннель. На рану был наложен один узловой шов. Передняя камера заполнена воздухом. Закапали одну каплю 1,0% тропикамида (Alcon Eye Care UK Limited) для профилактики зрачкового блока. Послеоперационный период протекал без осложнений, острота зрения через 6 месяцев увеличилась с 0,05 до 0,6. Весь последующий период наблюдения прозрачность трансплантата и роговицы в целом не нарушалась.
Таким образом, предложенный способ интракорнеальной селективной трансплантации стромы обеспечивает замену стромы роговицы закрытым способом в ее оптическом центре, без вовлечения передней и задней поверхностей, без наложения швов по окружности роговицы и с сохранением собственного эндотелия.