METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MAJOR OSTEOCHONDRAL ARTICULAR DEFECTS AND INTRA-ARTICULAR FRACTURES
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ СУСТАВОВ И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении крупных остеохондральных дефектов суставов, внутрисуставных переломов с сохранным остеохондральным фрагментом.
Существует множество способов лечения остеохондральных дефектов суставов, внутрисуставных переломов. Современным способом с доказанной эффективностью лечения этих повреждений является хирургическое вмешательство целью которого является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей. Учитывая данные клинического осмотра, данных исследований как рентгенография, магнитно-резонансная-томография, компьютерная томография врачом конструируется наиболее оптимальная методика и порядок лечения.
Так же определяется тип повреждения суставной поверхности и характер повреждения хрящевой ткани. Таким образом, вмешательство направлено на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей с созданием абсолютной стабильности фрагментов, следуя принципам Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF), с созданием наиболее прогностически благоприятной биомеханики сустава. В наименее благоприятных случаях, когда фрагмент нежизнеспособен производится удаление хрящевого фрагмента, выполняется абразивная хондропластика с моделированием стабильных краев хрящевого дефекта с помощью кюретки, шейвера, далее по возможности, микрофрактуринг зоны дефекта. Учитывая, что хрящевая ткань обладает низким репаративным потенциалом микрофрактуринг выполняется именно с целью увеличения возможности формирования фиброзной, волокнистой хрящевой ткани в области поражения. Однако данная ткань существенно отличается по структуре, биохимическому составу матрикса и по механическим свойствам.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения внутрисуставных переломов (https://surgeryreference. aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-femur/partial-articular-fracture-frort-coronal-anterior-and-lateral-flake/anterior-lag-screw), заключающийся в репозиции костно-хрящевого фрагмента с восстановлением целостности суставной поверхности и конгруэнтности сустава и его фиксации с помощью винтовой системы или саморассасывающихся штифтов.
Основной проблемой в ходе выполнения данной хирургической методики по реконструкции суставной поверхности является повреждение поверхности хряща, что приводит разрушению и лизису хрящевой ткани, контактирующей с материалом фиксатора. На базе ФГБУ НИИТО им. Я.Л. Цивьяна мы выявили подобный эффект клинически при наблюдении послеоперационных пациентов и при выполнении повторных хирургических вмешательств. Затем данное явление нами было проверено в экспериментах in vitro с клеточной культурой гиалинового хряща.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа хирургического лечения крупных остеохондральных дефектов суставов и внутрисуставных переломов, свободного от вышеописанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что способ включает установку остеохондрального фрагмента в зону дефекта и его фиксацию с помощью фиксатора. Согласно предлагаемому изобретению после установки остеохондрального фрагмента в зоне предполагаемой установки фиксатора забирают цилиндрический полнослойный участок из остеохондрального фрагмента, диаметр которого соответствует диаметру предполагаемого фиксатора, а высота составляет не более 50% глубины дефекта. Через отверстие, образованное после забора полнослойного участка, осуществляют фиксацию остеохондрального фрагмента к суставу. Из ненагруженной зоны сустава забирают цилиндрический полнослойный трансплантат, высота которого соответствует высоте ранее забранного из остеохондрального фрагмента полнослойного участка, а диаметр на 1-1,5 мм больше, чем диаметр ранее забранного участка. После чего устанавливают трансплантат в зону установки фиксатора.
Предлагаемая последовательность операций способствует максимальному сохранению целостности хрящевой ткани, сохранению наиболее благоприятной в конкретном случае биомеханики сустава.
При этом остеохондральный фрагмент дополнительно фиксируется погружным трансплантатом, а устанавливаемый фиксатор изолируется от хрящевой поверхности сустава, предотвращая хондротоксическое действие материала из которого он произведен.
Предлагаемое изобретение поясняется изображениями, где на фиг 1 представлен остеохондральный дефект суставной поверхности; на фиг. 2 - установка остеохондрального фрагмента в наиболее конгруэнтном расположении; на фиг. 3 - забор остеохондрального участка из зоны предполагаемой установки фиксатора; на фиг. 4 - засверливание и установка направляющей для фиксации крупного остеохондрального фрагмента винтом; на фиг. 5 - установка канюлированного винта по направителю; на фиг. 7, 8 и 9 - установка полнослойного трансплантата в сформированную область; на фиг. 10 и 11 - рентгенография пациента X. до операции; на фиг. 12 и 13 - рентгенография пациента X. через 2 месяца после операции.
Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается примером конкретного выполнения и клиническим примером.
Методика выполняется в асептических условиях операционной под анестезией. Для выполнения методики требуется хирургический набор инструментария для мозаичной хондропластики (U.S. PATENT №6592588 В1), либо его аналоги. Выполняется артроскопический доступ к пораженному суставу. При возможности фиксации фрагмента артроскопически операция проводится без артротомии, однако расширение доступов зачастую все же оказывается необходимым. Определяется размер остеохондрального дефекта, его жизнеспособность. При помощи кюретки и шейвера проводится освежение зоны дефекта, однако в случае острой травмы это может не потребоваться (фиг. 1).
Под видеоконтролем (в случае артроскопии) или визуальным контролем (при артротомии) остеохондральный фрагмент устанавливается в зоне дефекта в своем наиболее конгруэнтном положении, сохраняющем функцию хрящевого полотна сустава (фиг. 2).
Далее с помощью заборника костно-хрящевого трансплантата или иного схожего хирургического инструментария забирается полнослойный участок из остеохондрального фрагмента (фиг. 3). Данный участок ограничен по ширине - диаметром предполагаемого фиксатора, по высоте - глубиной дефекта. С целью стабильности фиксации по высоте забираемый участок может составлять не более 50% глубины дефекта.
Проводится первичная фиксация фрагмента к суставной поверхности при помощи одной (фиг. 4) или, в случае необходимости, нескольких спиц. При необходимости обрабатывают зону будущего стояния фиксатора при помощи метчика (фиг. 5). По спице-направителю устанавливают фиксатор, например, канюлированный винт (фиг. 6).
Следующий этап после установки фиксатора - установка полнослойного трансплантата в сформированную область с целью устранения хондротоксического действия материала фиксатора (фиг. 7, 8 и 9). Трансплантат забирается при помощи набора для мозаичной остеохондропластики из ненагружаемой зоны сустава. Диаметр забираемого столбика трансплантата должен быть чуть больше диаметра участка из зоны установки фиксатора, а его высота соответствует высоте ранее забранного участка. Экспериментально установлено, что оптимальная разница диаметров составляет от 1 до 1,5 мм.
Трансплантат закрепляется при помощи инструмента-установщика из хирургического набора мозаичной остеохондропластики либо при помощи его аналогов. При установке трансплантата незначительная импрессия, не нарушающая поверхность хрящевого полотна, обеспечивает в данном случае наиболее устойчивое его положение (фиг. 9).
Клинический пример.
Пациент X. 61 г., поступил с жалобами на боли, блокировки в правом коленном суставе.
После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего осмотр специалистов, рентгенография, МСКТ и МРТ установлен клинический диагноз: свободный костно-хрящевой фрагмент с формированием дефекта медиального мыщелка бедренной кости правого коленного сустава.
Проведено оперативное лечение в соответствии с заявляемым способом.
Продолжительность операции 2 часа 40 минут, интраоперационная кропотеря 150 мл. Осложнений не отмечено. На фиг. 10-13 представлены рентгенографии пациента X. до операции и через 2 месяца после операции.
Предлагаемая методика отличается тем, что остеохондральный фрагмент дополнительно фиксируется погружным трансплантатом на место забранного в начале операции участка, при этом устанавливаемый фиксатор изолируется от хрящевой поверхности сустава предотвращая хондротоксическое действие материала, из которого он произведен. Предложенная методика способствует максимальному сохранению целостности хрящевой ткани, сохранению наиболее благоприятной в конкретном случае биомеханики сустава. Методика показана при сохранном остеохондральном фрагменте, что характерно для заболеваний суставов (например, болезнь Кенига) и при травмах (внутрисуставных переломах).
Основными послеоперационными рекомендациями является снижение (осевой) нагрузки на сустав до 4 недель с момента вмешательства с последующим увеличением нагрузки в течении 2 недель. Переход к полной нагрузке показан не ранее чем через 6 недель. Проводят стандартное восстановительное лечение (физиолечение, ЛФК, массаж). При этом ЛФК показано уже на ранних этапах с исключением нагрузки на прооперированный сустав. Через 4-6 месяцев результат лечения рекомендовано оценивать по данным физикального обследования, рентгенографии или МСКТ, МРТ.