Оценка экономической целесообразности применения контрастного препарата Мультихэнс

Оценка экономической целесообразности применения контрастного препарата Мультихэнс

Колбин А.С.1, 2, Вилюм И.А.2

1 — Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени акад. И.П. Павлова

2 — Санкт-Петербургский государственный университет

Резюме. Гадолиний содержащие контрастные средства широко применяют при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики широкого круга заболеваний. Качество контрастирования определяется общей дозой (ммоль/кг массы тела) и релаксирующей способностью парамагнетиков. Гадобеновая кислота (Мультихэнс, Бракко Имаджинг С.п.А., Италия) обладает наибольшей релаксирующей способностью по сравнению с другими парамагнетиками, зарегистрированными в Российской Федерации. Целью настоящего исследования была экономическая оценка применения гадобеновой кислоты для МРТ с контрастированием. В работе использовали анализ эффективности затрат, анализ чувствительности и анализ влияния на бюджет при МРТ центральной нервной системы (ЦНС), магнитно-резонансной (МР)-ангиографии и МРТ печени. В результате использование Мультихэнса является экономически целесообразным по сравнению с гадопентетовой кислотой, гадобутролом, гадодиамидом при МРТ ЦНС.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, контрастный препарат, Мультихэнс, оценка медицинских технологий, анализ эффективности затрат, анализ влияния на бюджет

Assessment of the economic evaluation of the contrast agent MultiHance

Kolbin A.S.1-2, Vilium I.A.2

1 — First Saint-Petersburg Pavlov State Medical University

2 — Saint-Petersburg State University

Summary. Gadolinium based contrast agents are widely used in MRI in a diagnostic of variety of pathologies. The quality of contrast enhancement depends on the total dose (mM per kg body weight) and its relaxivity. Gadobenic acid (MultiHance, Bracco Imaging S.p.A, Italy) has the highest relaxivity comparing to others gadolinium based contrast agents approved in Russia. The aim of the study is to conduct a health economic evaluation of gadobenic acid in contrast enhanced MRI. The cost-effectiveness analysis, sensitivity analysis and budget impact analysis were used to modeling MRI of CNS, MR-angiography and MRI of the liver. In results, we can say that Multihance is cost-effective comparing to gadopentetic acid, gadobutrol and gadodiamid in CNS MRI.

Key words: MRI, contrast enhancement, Multihance, health technology assessment, cost-effectiveness analysis, budget impact analysis

Автор, ответственный за переписку:

Колбин Алексей Сергеевич — д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И.П. Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет; тел. +7 (921) 759-04-49; e-mail: alex.kolbin@mail.ru

Актуальность

Известно, что для диагностики целого ряда различных патологических состояний магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым» стандартом. МРТ широко применяют для визуа-

лизации и оценки состояния головного и спинного мозга, суставов и позвоночника, брюшной полости и органов малого таза, периферических артерий и сердца. Различают нативное исследование (без контрастирования) и исследование, выполненное с внутривенным болюсным контрастированием.

Контрастирование в МРТ используют у пациентов с онкологическими, сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, при которых нативное исследование мало информативно и не позволяет осуществить диагностику патологического состояния [1]. По данным Росстата в 2012 г. в Российской Федерации (РФ) от заболеваний системы кровообращения умерло 1 055 592 человека, а от злокачественных новообразований — 290 800 человек. При этом, эти же заболевания лидируют среди причин инвалидности — причиной 60% случаев инвалидности в 2012 г. послужили именно заболевания системы кровообращения и онкологическая патология [2].

Парамагнитные контрастные средства для усиления сигнала при МРТ представляют собой хелат-ные комплексы гадолиния с органическим лигандом [1]. Эффективность контрастирования парамагнитными контрастными средствами зависит от общей дозы (ммоль/кг массы тела) и его релаксирующей способности (табл. 1) [3]. Под релаксирующей способность понимают свойство молекул контрастного препарата сокращать время релаксации T1, что проявляется более выраженной интенсивностью сигнала на томограммах [3].

Таблица 1

Релаксирующая способность различных парамагнитных контрастных препаратов в плазме крови при 37°С (1,5 Тл) [3]

Парамагнитное контрастное средство Релаксирующая способность

МНН ТН

гадодиамид Омнискан 4,3

гадоверсетамид ОптиМАРК 4,7

гадопентетовая кислота Магневист 3,9-4,1

гадобеновая кислота Мультихэнс 6,3-7,9

гадоксетовая кислота Примовист* 6,9

гадобутрол Гадовист 4,7-5,2

гадотеридол Прохэнс 4,1

гадотеровая кислота Дотарем 3,6

Примечания: МНН — международное непатентованное наименование; ТН — торговое наименование; * — применяют исключительно для МРТ печени.

Как видно из данных табл. 1 гадобеновая кислота обладает наибольшей релаксирующей способностью, что находит своё отражение в клинических рекомендациях Европейского общества урогенитальных радиологов (ESUR — European Society of Urogenital Radiology), в которых гадобеновая кислота является единственным средством, разрешённым к применению в 50% дозе без потери качества и диагностической ценности получаемых МР-томограмм [3].

Цель исследования

Целью настоящего исследования стала оценка клинико-экономической эффективности и безопасности применения гадобеновой кислоты в сравнении с гадопентетовой кислотой, гадодиамидом, гадо-бутролом и гадоксетовой кислотой при выполнении пациентам МРТ исследований с внутривенным контрастированием, а именно МРТ ЦНС (головного и спинного мозга), МР-ангиографии с контрастированием и МРТ печени.

Методология

При проведении клинико-экономического анализа были использованы отраслевые стандарты «Клинико-экономического исследования», применяемые в РФ [4]. Исследование было проведено с точки зрения российской системы здравоохранения, т.е. учитывали только прямые медицинские затраты (DC — Direct Costs), такие как стоимость МРТ исследования без контрастирования, стоимость контрастного средства и курса лекарственной терапии, направленного на коррекцию нежелательных явлений (НЯ), возникающих на фоне введения парамагнитным контрастных средств. За эффективность (Ef) при использовании контрастных средств была взята действенность (efficacy), т.е. эффект, полученный в условиях клинических исследований (КИ) с оригинальными препаратами. При этом для контрастных веществ единственным критерием эффективности является качество и диагностическая точность получаемых изображений. В связи с этим, был проведён систематический анализ данных литературы по применению гадобено-вой кислоты, гадопентетовой кислоты, гадобутрола и гадоксетовой кислоты для контрастирования при различных видах МРТ исследований. В анализ были включены прямые проспективные сравнительные рандомизированные двойные слепые исследования различных парамагнетиков, выполненные перекрёстным или параллельно-групповым методом, в которых в качестве критериев оценки качества контрастирования использовали качественные и количественные показатели МР-томограмм (табл. 2). В анализ не вошли ретроспективные клинические исследования.

В результате, в качестве критериев эффективности рассматривались — качественная и количественная оценка получаемых изображений, выраженная в решении врача радиолога отдать предпочтение тому или иному парамагнитному контрастному средству для оценки патологических изменений и установления диагноза пациента [5-15].

Применяли анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis — CEA) с расчётом коэффициента эффективности затрат (cost-effectiveness ratio —

Таблица 2

Краткая характеристика исследований, вошедших в анализ

Автор,год Сравниваемые контрастные препараты Показания К-во пациентов

Knopp M.V. et al., 2004 [5] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота МРТ ЦНС 27 взрослых

Rowley H.A. et al., 2008 [6] гадобеновая кислота, гадодиамид 138 взрослых

Maravilla K.R. et al., 2006 [7] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 157 взрослых

Seidl Z. et al., 2012 [8] гадобеновая кислота, гадобутрол 123 взрослых

Colosimo C. et al., 2005 [9] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 63 — дети от 0 до 18 лет

Gerretsen S.C. et al., 2010 [10] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота МР-ангиография 96 взрослых

Wang J. et al., 2013 [11] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 68 взрослых

Achenbach M. et al., 2012 [12] гадобеновая кислота, гадобутрол 74 взрослых

Prokop M. et al., 2005 [13] гадобеновая кислота, гадопентетовая кислота 41 взрослый пациент

Brismar T.B. et al., 2005 [14] Гадобеновая кислота, гадоксетовая кислота МРТ печени 10 взрослых

Park Y. et al., 2005 [15] Гадобеновая кислота, гадоксетовая кислота 18 взрослых

CER) и добавленного коэффициента эффективности затрат (incremental cost-effectiveness ratio — ICER's) [16-20]. Результаты, полученные в исследовании, были оценены относительно показателя «порог готовности общества платить» (порог экономической целесообразности — cost-effectiveness threshold), который в свою очередь рассчитывают, как трёхкратный внутренний валовой продукт на душу населения [21]. Результаты, полученные после проведения CEA, также применяли для выполнения анализа влияния на бюджет [22, 23].

Структура моделей

Исходя из особенностей прямых затрат и показателей эффективности при диагностических исследованиях, характеризующихся ограничением времени наблюдения за пациентом и длительностью самого МРТ исследования, применяли метод построения древа принятия решений. Была построена экономическая модель для моделирования затрат и эффективности при МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ исследовании печени (рис. 1).

МРТ ЦНС

Пациент, которому

требуется выполнение МРТ с контрастированием

-а

МРТ печени

МР-ангиография

гадобеновая кислота

гадопентетовая кислота

Ь гадодиамид (0,1 ммоль/кг) «и

гадобутрол

гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) ¿\

гадобеновая кислота

ч гадопентетовая кислота

J гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг) Я

гадобутрол (0,1 ммоль/кг) «и

гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) Я

к гадобеновая кислота

Р гадоксетовая кислота (0,025 ммоль/кг) Я

Рис. 1. Модель анализа решений для экономической оценки применения гадобеновой кислоты при МРТ с контрастированием

Модель анализа решений была построена таким образом, что в каждой из ветвей модели были проанализированы прямые затраты и эффективность в группе из 100 пациентов с последующим расчётом затрат для одного пациента. Модель начинали с выбора показания для проведения МРТ, а затем выбора контрастного препарата в определённой дозе (ммоль/кг массы тела). Понятие «горизонт моделирования» в настоящем исследовании не применимо, т.к. наблюдение за моделируемыми пациентами заканчивалось сразу после выполнения им томографического исследования.

Источники данных для математического моделирования

Оценочная модель определяла стоимость МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени и стоимость контрастного средства. Не во всех исследованиях, вошедших в анализ, проводилась оценка безопасности сравниваемых контрастных средств, однако по данным Shellock F.G. et al. [24] и Schneider G. et al. [25] частота НЯ при применении парамагнетиков как у взрослых, так и у детей низкая. Большинство НЯ — это прежде всего реакции лёгкой степени, не требующие активного медицинского вмешательства для их коррекции и разрешающиеся самостоятельно. Таким образом, затраты на купирование НЯ при использовании парамагнетиков не были включены в настоящее исследование, т.к. с позиции системы здравоохранения они практически отсутствуют.

Включённые в анализ исследования имеют сходный дизайн двойного слепого интраиндивидуально-го рандомизированного исследования, которое подразумевает, что томограммы, полученные у одного и того же пациента с применением разных контрастных препаратов, оцениваются несколькими независимыми радиологами по качественным и количественным критериям. Качественными критериями выступают:

• при МРТ ЦНС:

соотношение степени контрастирования очага и здоровых тканей;

чёткость визуализации границ патологического очага;

чёткость визуализации морфологии очага и его структуры;

• при МР-ангиографии:

чёткость визуализации границ анатомических структур (артерий);

точность определения стенозов артерий.

• при МРТ печени:

чёткость визуализации морфологии и границ очагового поражения.

Количественными критериями независимо от типа исследования выступают: разница интенсивности сигнала до и после введения контрастного препарата; количественное соотношение степени контра-

стирования очага и здоровых тканей (коэффициент очаг/здоровые ткани); коэффициент контраст/шум. При обобщённой оценке по всем выше перечисленным критериям радиолог делает заключение о предпочтении в дальнейшей диагностике тому или иному исследованию, или делает заключение о равной диагностической ценности сравниваемых томограмм. Критерии эффективности режимов контрастирования, включённых в анализ, приведены в табл. 3.

Сравнительное исследование гадобеновой кислоты и гадоксетовой кислоты при МРТ печени показали отсутствие различий в качестве контрастирования при использовании 0,05 ммоль/кг гадобеновой кислоты и 0,025 ммоль/кг гадоксетовой кислоты [15]. Стоимость МРТ исследования с контрастированием складывалась из: стоимости исследования без контрастирования; стоимости контрастного препарата; стоимости внутривенной инъекции. Затраты на проведение МРТ с контрастированием приведены в табл. 4-5.

Результаты

В результате исследования были рассчитаны суммарные прямые затраты системы здравоохранения при выполнении МРТ с контрастированием (рис. 2).

Как видно, исходя из данных рис. 2, затраты на контрастный препарат составляют от 30% (гадобеновая кислота, 0,05 ммоль/кг) до 71% (гадоксетовая кислота, 0,025 ммоль/кг) от стоимости МРТ с контрастированием, что в среднем составляет 50,1%. Наименьшие прямые затраты на выполнение МРТ с контрастированием наблюдаются при использовании гадобеновой кислоты, а наибольшие — гадоксетовой кислоты. Однако, сравниваемые схемы использования контрастных ЛС различаются не только суммарными прямыми затратами, но их эффективностью (табл. 2). Исследуемые режимы контрастирования в координатах затраты/эффективность для каждого отдельного вида МРТ исследования с контрастированием приведены на рис. 3-4. Суммарные прямые затраты и показатели эффективности каждого отдельного вида МРТ исследования с контрастированием и коэффициенты эффективности затрат (CER) приведены в табл. 6-7.

МРТ ЦНС

Как видно, исходя из данных рис. 3 и табл. 6, гадо-беновая кислота характеризуется максимальной эффективностью при МРТ ЦНС. При этом применение гадобутрола характеризуется большей стоимостью и меньшей эффективностью в сравнении с гадобено-вой кислотой, что позволяет исключить гадобутрол из дальнейшего анализа. Гадобеновая кислота характеризуется также и минимальным коэффициентом эффективности затрат (7 619,67 руб./пациент), который отражает стоимость одного наилучшего по качественным и количественным оценкам томографического исследования с контрастированием.

Таблица 3

Эффективности сравниваемых режимов контрастного усиления при МРТ

Препарат сравнения, исследователь Гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) предпочтительнее, % Нет разницы, % Препарат сравнения предпочтительнее, % Итого, %

Гадобеновая кислота Препарат сравнения

МРТ ЦНС

гадодиамид (0,1 ммоль/кг) [6] Радиолог 1 55,80 41,50 2,70 97,30 44,20

Радиолог 2 68,10 30,10 1,80 98,20 31,90

Радиолог 3 64,60 32,70 2,70 97,30 3,40

Средняя оценка 97,60 37,17

Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) [7] Радиолог 1 49,70 46,40 4,00 96,10 50,40

Радиолог 2 58,90 34,40 6,70 93,30 41,10

Радиолог 3 68,20 29,80 2,00 98,00 31,80

Средняя оценка 95,80 41,10

Гадобутрол (0,1 ммоль/кг) [8] Радиолог 1 40,70 54,00 5,30 94,70 59,30

Радиолог 2 47,40 46,50 6,10 93,90 52,60

Радиолог 3 53,20 40,70 6,10 93,90 46,80

Средняя оценка 94,17 52,90

МР-ангиография

Гадобутрол (0,1 ммоль/кг) [12] Радиолог 1 0,00* 100,00 0,00 100,00 100,00

Радиолог 2 0,00* 100,00 0,00 100,00 100,00

Средняя оценка 100,00 100,00

Гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг) [11] Радиолог 1 1,55 96,90 1,55 98,45 98,45

Радиолог 2 3,10 96,90 0,00 100,00 96,90

Радиолог 3 0,00 100,00 0,00 100,00 100,00

Средняя оценка 99,48 98,45

Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) [10] Радиолог 1 68,01 25,00 6,99 93,01 31,99

Радиолог 2 68,01 26,84 5,15 94,85 31,99

Радиолог 3 72,79 19,12 8,09 91,91 27,21

Средняя оценка 93,26 30,40

Примечание. * — гадобеновая кислота в дозе 0,05 ммоль/кг массы тела.

Таблица 4

Стоимость МРТ исследований и услуги внутривенного введения лекарственных средств

МРТ Стоимость

ЦНС 3334,30 [26]

МР-ангиография

МРТ печени

Внутривенное введение лекарственных средств (код услуги 11.12.003) 200,00 [27]

Наименьший показатель эффективности и наименьшие затраты характерны для гадодиамида. При этом гадобеновая кислота отличается наименьшим коэффициентом ICER (2 555,92 руб./пациент) в сравнении с гадопентетовой кислотой (10 747,55 руб./пациент), в данном случае он отражает дополнительные затраты, необходимые для получения одной дополнительной единицы эффективности.

МР-ангиография

Как видно, исходя из данных рис. 4 и табл. 7, гадобеновая кислота характеризуется максимальной эффективностью при МР-ангиографии. При этом применение гадопентетовой кислоты в дозе 0,2 ммоль/кг характеризуется большей стоимостью и меньшей эффективностью в сравнении с гадо-беновой кислотой, что позволяет исключить её из

Таблица 5

Стоимость парамагнитных контрастных препаратов

Лекарственное средство Доза, ммоль/кг Форма выпуска Цена, руб. * Объем, мл ** Стоимость, руб.

МНН Торговое наименование

Гадобеновая кислота Мультихэнс 0,1 раствор для в/в введения 0,5 ммоль/мл, 15 мл 3 769,92 [28] 15 3 769,92

0,05 7,5 1 884,96

Гадопентето-вая кислота Магневист 0,1 раствор для в/в введения 0,5 ммоль/мл, 15 мл 2 692,23 [30] 15 2 692,23

0,2 30 5 384,46

Гадодиамид Омнискан 0,1 раствор для в/в введения 0,5 ммоль/мл, 15 мл 2 269,85 [30] 15 22,69,85

Гадобутрол Гадовист 0,1 раствор для в/в введения 1,0 ммоль/мл, 7,5 мл 3 859,84 [29] 7,5 3 859,84

Гадоксетовая кислота Примовист 0,025 раствор для в/в введения 0,25 ммоль/мл, 10 мл 8 582,18 [29] 10 8 582,18

Примечания: * — с учётом торговой надбавки 12% и 10% НДС; ** — из расчёта средней массы тела пациента 75 кг.

Таблица 6

Прямые затраты, показатели эффективности применения контрастирования при МРТ ЦНС и коэффициенты эффективности затрат

Контрастный препарат, доза Прямые затраты, руб. Критерий эффективности*, % CER**, руб./пациент ICER, руб./пациент

Гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) 7 304,22 95,86 7 619,67 2 555,92

Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) 6 226,53 41,10 15 149,70 10 747,55

Гадобутрол (0,1 ммоль/кг) 7 394,14 52,90 13 977,58 доминирован

Гадодиамид (0,1 ммоль/кг) 5 804,15 37,17 15 615,14 -

Примечание. * — процент предпочтений по качественным и количественным оценкам томограмм; ** — коэффициент эффективности затрат.

Таблица 7

Прямые затраты, показатели эффективности применения контрастирования при МР-ангиографии и коэффициенты эффективности затрат

Контрастный препарат, доза Прямые затраты, руб. Критерий эффективности*, % CER**, руб./пациент ICER, руб./пациент

Гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) 7 304,22 99,48 7 342,40 1 560,06

Гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) 6 226,53 30,40 20 482,00 -

Гадопентетовая кислота (0,2 ммоль/кг) 7 394,14 98,45 9 059,17 доминирован

дальнейшего анализа. Гадобеновая кислота характеризуется также и минимальным коэффициентом эффективности затрат (7 342,40 руб./пациент), который отражает стоимость одного наилучшего по качественным и количественным оценкам томографического исследования с контрастированием. Наименьший показатель эффективности и наименьшие затраты характерны для гадопентетовой кислоты в дозе 0,1 ммоль/кг. Коэффициент ICER (1 560,06 руб./ пациент) гадобеновой кислоты в сравнении с гадо-

пентетовой кислотой в данном случае отражает дополнительные затраты для получения одной дополнительной единицы эффективности.

В работе Achenbach M. et al. [12] приводятся результаты прямого сравнения гадобеновой кислоты (0,05 ммоль/кг) и гадобутрола (0,1 ммоль/кг) при МР-ангиографии. Авторы пришли к выводу об отсутствии различий в эффективности сравниваемых режимов контрастирования. При этом стоимость МР-ангиографии с контрастированием

а

£

«9

а

3

«

а> 2 г к а С

14000,00

12000,00

10000,00

МРТ

Введение контрастного препарата Стоимость контрастного препарата

12 116,48

8 859,20* 8000,00

7 304,22

7 394,14

582,18

6000,00

4000,00

2000,00

6 226,53

3 334,30 3 334,

0,00

5 804,15

269,85

2ЩгСИ0

зо

8 918,76

5 149,26

5 384.46

1,96

334,30

334,

гадобеновая гадопентетовая гадобутрол гадодиамид гадоксетовая гадобеновая гадопентетовая

кислота кислота (0,1 ммоль/кг) (0,1 ммоль/кг) кислота кислота кислота

Контрастные препараты, дозы

Рис. 2. Структура прямых затрат системы здравоохранения при МРТ с контрастированием.

Примечание. * — размер возмещения фондом ОМС услуги «исследование на аппарате магниторезонансной томографии с усилением» [26]

р

ы

ат р

рта

з е ы

г к

р

С

8000,00

7500,00

7000,00

6500,00

6000,00

5500,00

5000,00

• •

• гадобеновая кислота (0,1 ммоль/кг) гадопентетовая кислота (0,1 ммоль/кг) гадобутрол (0,1 ммоль/кг) гадодиамид (0,1 ммоль/кг) 1 1 1

• •

• •

•

20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% % предпочтений по оценкам независимых радиологов

Рис. 3. Сравниваемые режимы болюсного внутривенного контрастирования при МРТ ЦНС

Рис. 4. Сравниваемые режимы болюсного внутривенного контрастирования при МР-ангиографии

s я я JS

\о ty Oi

л

н й Oi н й

Я

i

В

9500,00 9000,00 8500,00 8000,00 7500,00 7000,00 6500,00 6000,00 5000,00

20,00%

ф гадобеновая кислота

•

« >

•

40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

% предпочтений по оценкам независимых радиологов

120,00%

гадобеновой кислотой (0,05 ммоль/кг) составляет 5 419,26 руб./пациент, а гадобутрола (0,1 ммоль/кг) — 7 394,14 руб./пациент Таким образом, с использованием гадобеновой кислоты возможно получить изображения одинакового качества при снижении затрат на 36,4%.

МРТ печени

В прямом сравнительном исследовании Park Y. et al. приводятся результаты сравнения качества контрастирования при использовании гадобеновой кислоты (0,05 ммоль/кг) и гадоксетовой кислоты (0,025 ммоль/кг). Авторы исследования не обнаружили различий в качестве контрастирования ни в динамическую, ни в гепатоспецифическую фазу. Таким образом, эффективность гадобеновой кислоты (0,05 ммоль/кг) и гадоксетовой кислоты (0,025 ммоль/ кг) можно принять равной, в тоже время стоимость МРТ печени с применением гадобеновой кислоты на 64,6% ниже по сравнению с гадоксетовой кислотой (5 419,26 руб./пациент и 8 918,76 руб./пациент, соответственно). Гадобеновая кислота доминирует гадоксетовую кислоту при МРТ печени.

Анализ чувствительности

Вероятностный анализ чувствительности был выполнен путём многократного одновременного изменения таких показателей, как эффективность, а также стоимость контрастных препаратов для проверки устойчивости результатов к изменениям вход-

ных параметров. Результаты проведённого анализа чувствительности полностью подтверждают выводы исследования.

Анализ влияния на бюджет

Анализ влияния на бюджет позволяет сравнить затраты бюджета системы здравоохранения при использовании различных технологий здравоохранения и лекарственных средств. В РФ в 2012 г. выполнено всего 157 159 МРТ с контрастированием [31]. Доля исследований ЦНС составляет 45,8%, исследований сосудов — 2,4%, исследований брюшной полости — 3,8%. Доля рынка гадобутрола составляет около 15% [30], гадоксетовую кислоту применяют только для исследований печени, поэтому её доля рынка составляет 100%. Таким образом, в РФ в 2012 г. всего было выполнено 10 796 исследований ЦНС (157 159 х 0,458 х 0,15) и 566 МР-ангиографий (157 159 х 0,024 х 0,15) с контрастированием гадобутро-лом, и 5 972 МРТ печени (157 159 х 0,038) с контрастированием гадоксетовой кислотой.

Как видно исходя из данных табл. 8, гадобено-вая кислота в сравнении с гадобутролом и гадок-сетовой кислотой позволяет экономить бюджетное финансирование, а на сэкономленные средства имеется дополнительная возможность выполнить с применением гадобеновой кислоты 133 МРТ ЦНС, 206 МР-ангиографий и 7 380 МРТ печени, без потери качества и диагностической точности получаемых изображений.

Таблица 8

Результаты анализа влияния на бюджет

Параметр Гадобеновая кислота Гадобутрол Гадоксетовая кислота

МРТ ЦНС

Доза 0,1 0,1 -

Количество исследований 10 796 10 796

Цена 1 исследования 7 304,22 7 394,14 -

Стоимость 78 856 359,12 79 827 135,44 -

Экономия бюджетных затрат 970 776,32 нет -

Возможность дополнительно выполнить МРТ ЦНС на сэкономленные бюджетные средства 133 нет -

МР-ангиография

Доза 0,1 0,05 0,1 -

Количество исследований 566 566 566

Цена 1 исследования 7 304,22 5 419,26 7 394,14 -

Стоимость 4 134 188,52 3 067 301,16 4 185 083,24 -

Экономия бюджетных затрат 50 894,72 1 117 782,08 нет -

Возможность дополнительно выполнить МР-ангио-графию на сэкономленные бюджетные средства 7 206 нет -

МРТ печени

Доза 0,05 - 0,025

Количество исследований 5 972 - 5 972

Цена 1 исследования 5 419,26 - 12 116,48

Стоимость 32 363 820,72 - 72 359 618,56

Экономия бюджетных затрат 39 995 797,84 - нет

Возможность дополнительно выполнить МРТ печени на сэкономленные бюджетные средства 7 380 - нет

Обсуждение полученных данных

Впервые в российских экономических условиях был проведён анализ экономической целесообразности применения гадолиний содержащего контрастного препарата Мультихэнс для использования при МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени. Актуальность проблемы диктуется тем, что МРТ с контрастированием служит методом диагностики онкологических, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний, которые вместе являются причиной инвалидности в РФ в более чем в 60% случаев. При методологии клинико-экономического анализа использованы отраслевые стандарты, применяемые в РФ. Был составлен перечень прямых затрат, а за эффективность при лечении была принята независимая оценка томограмм на основании количественных и качественных критериев медицинских изображений при МРТ. Согласно данным клинических исследований была построена клинико-экономическая модель. Пациенту, с подозрением на заболевание, требующее выполнения МРТ с контрастированием, проводили

МРТ ЦНС, МР-ангиографию или МРТ печени в зависимости от клинической необходимости. К прямым затратам относили стоимость МРТ без контрастирования, стоимость процедуры внутривенного введения контрастного препарата и стоимость контрастного препарата. Анализ эффективности затрат показал преимущество гадобеновой кислоты в сравнении с гадопентетовой кислотой, гадобутролом, га-додиамидом и гадоксетовой кислотой. По сравнению с гадопентетовой кислотой (0,1 ммоль/кг) и гадиа-мидом (0,1 ммоль/кг) при МРТ ЦНС коэффициент эффективности затрат (CER) для гадобеновой кислоты был в 1,5-2 раза ниже (7 619,67 руб./пациент и 15 149,70 руб./пациент для гадобеновой кислоты (0,1 ммоль/кг) и гадопентетовой кислоты (0,1 ммоль/кг), соответственно), контрастирование гадобеновой кислотой было более эффективным и менее затратным в сравнении с гадобутролом. При МР-ангиографии использование гадобеновой кислоты (0,1 ммоль/кг) было экономически более целесообразным в сравнении с гадопентетовой кислотой в дозах 0,1 и 0,2 ммоль/кг, а при дозе гадобеновой

кислоты 0,05 ммоль/кг не уступало по качеству контрастирования гадобутролу в дозе 0,1 ммоль/кг, при этом стоимость МР-ангиографии с использованием гадобеновой кислоты была ниже на 36,4% (га-добеновая кислота (0,05 ммоль/кг) — 5 419,26 руб./ пациент, гадобутрол (0,1 ммоль/кг) — 7 394,14 руб./ пациент). Эффективность контрастирования гадо-беновой кислотой не отличалась от использования гадоксетовой кислоты, при этом первая оказалась дешевле более чем в два раза (гадобеновая кислота (0,05 ммоль/кг) — 5 419,26 руб./пациент, гадок-сетовая кислота (0,025 ммоль/кг) — 12 116,48 руб./ пациент). Меньшая стоимость при одинаковом или лучшем качестве контрастирования позволяет экономить бюджетное финансирование при использовании гадобеновой кислоты вместо гадобутрола и гадоксетовой кислоты. Так, анализ влияния на бюджет показал, что при МРТ ЦНС при использовании гадобеновой кислоты на сэкономленные средства можно дополнительно выполнить исследований с контрастированием 133 пациентам, при МР-ан-гиографии — 206 пациентам, а при МРТ печени — 7 380 пациентам.

Выводы и рекомендации

• Использование гадобеновой кислоты при МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени является экономически обоснованной и целесообразной стратегией.

• При МРТ ЦНС гадобеновая кислота в сравнении с гадопентетовой кислотой и гадодиамидом обладает наименьшим коэффициентом эффективности затрат, и доминирует гадобутрол.

• При МР-ангиографии гадобеновая кислота доминирует гадопентетовую кислоту и гадо-бутрол.

• При МРТ печени стоимость исследования с использованием гадобеновой кислоты в более чем 2 раза ниже по сравнению с гадоксе-товой кислотой при одинаковом качестве и диагностической ценности получаемых изображений.

• Использование гадобеновой кислоты позволяет экономить бюджетной финансирование здравоохранения при МРТ ЦНС, МР-анги-ографии и МРТ печени, что выражается в возможности на сэкономленные средства выполнить МРТ дополнительному количеству пациентов без увеличения затрат.

Ограничения исследования

В настоящем исследовании использовали данные об эффективности различных режимов контрастирования, полученные в результате клинических исследований. Повседневная клиническая практика в известной степени отличается от условий проведения РКИ. При определении прямых затрат в виду отсутствия данных было сделано допущение о том, что стоимость МРТ ЦНС, МР-ангиографии и МРТ печени без контрастирования является одинаковой, хотя известно, что эти исследования различаются по длительности их выполнения и сложности. Указанное ограничение не может оказывать существенного влияния не результаты проведённого анализа, т.к. относится в равной степени к каждому из сравниваемых контрастных препаратов.

Литература

1. Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство / гл. ред. тома акад. РАМН С.К. Терновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 992 с. (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред.

2. Федеральная служба государственной статистики России. [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24. xls. Дата обращения 27.03.2014 г.

3. Thomsen H.S., Morcos S.K., Almen T., et al.Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. EurRadiol. 2013;23(2):307-18.

4. Министерства Здравоохранения Российской Федерации. приказ №163 от 27.05.2011. Об утверждении отраслевого стандарта «клинико-экономиче-ские исследования. Общие положения».

5. Knopp M.V., Runge V.M., Essig M., et al. Primary and secondary brain tumors at MR imaging:bicentricintraindividual crossover comparison of gadobenatedimeglumine and gadopentetatedimeglumine. Radiology. 2004;230(1):55-64.

6. Rowley H.A., Scialfa G., Gao P.Y., et al. Contrast-enhanced MR imaging ofbrain lesions: a large-scale intraindividual crossover comparison ofgadobenatedimeglumine versus gadodiamide. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(9):1684-91.

7. Maravilla K.R., Maldjian J.A., Schmalfuss I.M., et al. Contrast enhancement of central nervous system lesions: multicenter intraindividual crossover comparative study of two MR contrast agents. Radiology. 2006;240(2):389-400.

8. Seidl Z., Vymazal J., Mechl M., et al. Does higher gadolinium concentration play a role in the morphologic assessment of brain tumors? Results of a multicenter intraindividual crossover comparison of gadobutrol versus gadobenatedimeglumine (the MERIT Study). AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(6):1050-8.

9. Colosimo C., Demaerel P., Tortori-Donati P., et al. Comparison of gadobenatedimeglumine (Gd-BOPTA) with gadopentetatedimeglumine (Gd-DTPA) for enhanced MR imaging of brain and spine tumours in children. PediatrRadiol. 2005;35(5):501-10.

10. Gerretsen S.C., le Maire T.F., Miller S., et al. Multicenter, double-blind, randomized, intraindividual crossover comparison of gadobenatedimeglumine and gadopentetatedimeglumine for MR angiography of peripheral arteries. Radiology. 2010;255(3):988-1000.

11. Wang J., Yan F., Liu J., et al. Multicenter, intra-individual comparison of single dose gadobenatedimeglumine and double dose gadopentetatedimeglumine for MR

angiography of the peripheral arteries (the Peripheral VALUE Study). J MagnReson Imaging. 2013;38(4):926-37.

12. Achenbach M., Figiel J.H., Burbelko M., et al. Prospective comparison of image quality and diagnostic accuracy of 0.5 molar gadobenatedimeglumine and 1.0 molar gadobutrol in contrast-enhanced run-off magnetic resonance angiography of the lower extremities. J MagnReson Imaging. 2010;32(5):1166-71.

13. Prokop M., Schneider G., Vanzulli A., et al. Contrast-enhanced MR Angiography of the renal arteries: blinded multicenter crossover comparison of gadobenatedimeglumine and gadopentetatedimeglumine. Radiology. 2005;234(2):399-408.

14. Brismar T.B., Dahlstrom N., Edsborg N., et al. Liver vessel enhancement by Gd-BOPTA and Gd-EOB-DTPA: a comparison in healthy volunteers. ActaRadiol. 2009;50(7):709-15.

15. Park Y., Kim S.H., Kim S.H., et al. Gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA)-enhanced MRI versus gadobenatedimeglumine (Gd-BOPTA)-enhanced MRI for preoperatively detecting hepatocellular carcinoma: an initial experience. Korean J Radiol. 2010;11(4):433-40.

16. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи). Под ред. Воробьева П.А. 2004, Ньюдиамед: М. 404 с.

17. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств. Под ред. Белоусов Ю.Б. 2000, М.: Общество клинических исследователей. 579 с.

18. GoldM.R. Cost-effectivenessinHealthandMedicine. 1996, NewYork: OxfordUniversityPress. 425.

19. WalleyT., HaycoxA.,BolandA. Pharmacoeconomics. 2004: Elsevier Health Sciences. 216.

20. Оценка медицинских технологий, Рекомендации 2013 г. Под общей редакцией Белоусова Ю.Б. М.: Издательство ОКИ. — 2013.-40 с.

21. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ. Современная фар-макоэкономика и фармакоэпидемиология. — 2011.- 4(1). — С. 7-13.

22. Brosa M.Principios, m?todos y aplicacionesdelan?lisis del impactopresupuestario en el sector sanitario. Pharmacoeconomics. Spanish Research Articles. 2005; 2 (2): 65-78.

23. Josephine A. Mauskopf et al. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis: Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices — Budget Impact Analysis. Value in Health. 2007; 10(5): 336-347.

24. Shellock F.G., Parker J.R., Pirovano G., et al. Safety characteristics of gadobenatedimeglumine: clinical experience from intra- and interindividual comparison studies with gadopentetatedimeglumine. J MagnReson Imaging. 2006;24(6):1378-85.

25. Schneider G., Sch?rholzH., Kirchin M.A., et al. Safety and adverse effects during 24 hours after contrast-enhanced MRI with gadobenatedimeglumine (MultiHance) in children. PediatrRadiol. 2013;43(2):202-11.

26. Генеральное тарифное соглашение ОМС, г. Санкт-Петербург, [Электронный ресурс], URL: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338.

27. Цены на медицинские услуги СПБ ГУЗ «Городская покровская больница». 2014 г. [Электронный ресурс], URL: http://www.pokrov.spb.ru/stoimostq-uslug. html.

28. Прайс-лист производителя ЗАО «Имэкс».

29. Государственный реестр предельных отпускных цен. [Электронный ресурс], URL: http://www.grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx.

30. Официальный сайт Российской Федерации в сети Интернет для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг. Данные мониторинга открытых аукционов за 2013 г. [Электронный ресурс], URL: http://www.zakupki.gov.ru/epz/main/public/ home.html.

31. Тюрин И.Е. Лучевая диагностик в РФ — 2012 г. Материалы конференции «Радиология 2013».