СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛОПРОКТОГЕННОГО ЗАПОРА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC COLOPROCTOGENIC CONSTIPATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении хронических колопроктогенных запоров, связанных с наличием у пациента патологически удлиненной и плохо функционирующей толстой кишки (долихоколон) и внутреннего пролапса прямой кишки.
В различных странах запорами страдают от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей [1, 2, 3]. Нередко признаки колостаза отмечаются в юношеском и молодом возрасте, особенно у женщин, у которых в целом признаки хронического запора регистрируются чаще, чем у мужчин.
Распространенность хронического колостаза делает эту проблему болезнью цивилизации, в промышленно развитых странах запорами страдают до 30-40% взрослого трудоспособного населения [4, 5]. Патогенез хронического запора разнообразен, одной из причин замедленного продвижения содержимого по толстой кишке (кологенный запор) является существенное удлинение толстой кишки или ее отделов (долихоколон). В иных случаях хронический колостаз может явиться следствием нарушения функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна (проктогенный запор).
На сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения хронических проктогенных запоров у больных с долихоколон не обладает стопроцентной эффективностью. По данным многих авторов частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств доходит до 27,3-45,9% [5, 6].
Известен способ ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР, применяемый при выпадении прямой кишки с устранением прямокишечно-маточного кармана брюшины (у женщин) или ректо-везикального кармана (у мужчин) [7]. Наиболее близким аналогом является операция резекции удлиненных нефункционирующих левых отделов толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) в сочетании с операцией Кюммеля, предложенная Г.И.Воробьевым и соавт. [8]. Последний метод обладает тем недостатком, что он не может гарантировать восстановление перистальтики оставшейся удлиненной и атоничной поперечно-ободочной и правой половины толстой кишки. Поэтому такая операция может не приводить к устранению хронических колопроктогенных запоров, то есть не гарантирует успеха.
Техническим результатом, на достижение которого направлено изобретение, является создание возможности свободного пассажа полужидкого содержимого из подвздошной кишки через илеоректоанастомоз в прямую кишку, что исключает возможность возникновения запоров, но в то же время обеспечивает регулярный мягкий или полужидкий стул, а также профилактика рецидива аноректальной непроходимости.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения хронического колопроктогенного запора, включающем срединную лапаротомию, вытягивание прямой кишки в проксимальном направлении и выправление излишне глубокого ректовезикального или маточно-прямокишечного кармана брюшины, рассечение париетальной брюшины, препарирование передней поверхности V поясничного позвонка, крестца и копчика, подшивание прямой кишки с захватом внутреннего края рассеченной париетальной брюшины к передней продольной связке позвоночника в области тела V поясничного позвонка, надкостницы промонтория и верхней и средней трети крестца, подшивание свободного края рассеченной париетальной брюшины к правой передне-боковой поверхности прямой кишки, ушивание наглухо излишне глубокого ректовезикального кармана брюшины, мобилизуют всю толстую кишку, начиная со слепой и заканчивая сигмовидной кишкой, после чего производят полное удаление мобилизованной толстой кишки и наложение изоперистальтического илеоректального анастомоза бок-в-бок.
Таким образом, предложен способ одномоментного комбинированного хирургического лечения хронических колопроктогенных запоров путем выполнения ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР с устранением прямокишечно-маточного кармана брюшины (у женщин) или ректо-везикального кармана (у мужчин) в сочетании с тотальной колэктомией. Показанием к тотальной колэктомии является наличие хронического колостаза на фоне выраженного долихоколон с резким замедлением транзита толстокишечного содержимого свыше 96 часов, наличием мегаректума (излишне широкой ампулы прямой кишки), а также указаний в анамнезе на длительный и безуспешный прием слабительных препаратов или безуспешную предыдущую операцию в виде левосторонней гемиколэктомии.
Способ проиллюстрирован фиг.1-4, где на фиг.1 показан этап операции подшивания вытянутой в проксимальном направлении прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца и V поясничного позвонка; на фиг.2 показан завершающий этап операции Кюммеля-Зеренина - подшивание правого края рассеченной париетальной брюшины поверх швов, фиксирующих прямую кишку к крестцу и V поясничному позвонку; на фиг.3 показан этап операции ушивания излишне глубокого маточно-прямокишечного кармана брюшины двумя кисетными швами; на фиг.4 показан завершающий этап операции тотальной колэктомии - илеоректоанастомоз бок-в-бок, где: 1 V поясничный позвонок, 2 крестец, 3 сигмовидная кишка, 4 прямая кишка, 5 левый край рассеченной брюшины, 6 правый край рассеченной брюшины, 7 анальный канал, 8 матка, 9 маточно-прямокишечный карман брюшины, 10 подвздошная кишка, 11 илеоректоанастомоз.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения широкой срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости ножницами продольно рассекают брюшину по ее переходной складке по правому краю прямой кишки от крестцового мыса (промонтория) по направлению книзу до тазового дна. В области этого разреза тупфером сдвигают в стороны париетальную брюшину и подбрюшинную клетчатку, обнажая таким образом переднюю поверхность V поясничного позвонка, крестца и копчика. Потягиванием за сигмовидную (и, соответственно, прямую) кишку в проксимальном направлении выправляют излишне глубокий ректовезикальный или маточно-прямокишечный карман брюшины и выводят прямую кишку из полости малого таза как можно выше. В таком положении прямую кишку по ее правому боковому краю подшивают четырьмя узловыми швами к передней продольной связке позвоночника в области тела V поясничного позвонка, надкостнице промонтория и верхней и средней третей крестца (фиг.1). В эти швы захватывают также внутренний (левый) край рассеченной париетальной брюшины. Нити швов затягивают и завязывают узлы, начиная с самого нижнего шва. Свободный правый (латеральный) край рассеченной париетальной брюшины подшивают к правой переднебоковой поверхности прямой кишки, что обеспечивает ее дополнительную фиксацию в оптимальном положении (фиг.2). Двумя кисетными швами с захватом крестцово-маточных связок и задней поверхности матки (у женщин), париетальной брюшины на передней поверхности прямой кишки ушивают излишне глубокий маточно-прямокишечный (ректовезикальный у мужчин) карман брюшины. Сначала накладывают кисетный шов на наиболее глубокую часть брюшинного кармана в области его дна, этот шов затягивают и завязывают. На 4 см выше (проксимальнее) этого шва накладывают, затягивают и завязывают второй кисетный шов, тем самым полностью закрывая маточно-прямокишечный (ректовезикальный) брюшинный карман (фиг.3). Затем мобилизуют всю толстую кишку рассечением ее связок и брыжеек, начиная с терминального отдела подвздошной и слепой кишки и заканчивая ректосигмоидным отделом. Подвздошную кишку пересекают с помощью сшивающего аппарата на 10 см проксимальнее илеоцекального угла. На уровне ректосигмоидного отдела толстую кишку пересекают также с помощью сшивающего аппарата. Таким образом, удаляют всю толстую кишку. Скрепочные швы на культях подвздошной ампулы прямой кишки перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами. Накладывают изоперистальтический илеоректоанастомоз бок-в-бок двумя рядами узловых швов (фиг.4).
Эффективность предлагаемой операции обуславливается тем, что она обеспечивает: 1) устранение практически бесполезного огромного резервуара в виде неперестальтирующей удлиненной, расширенной и атоничной толстой кишки за счет ее тотальной резекции и возможность свободного пассажа полужидкого содержимого из подвздошной кишки через илеоректоанастомоз в прямую кишку, что исключает возможность возникновения запоров, но в то же время обеспечивает регулярный мягкий или полужидкий стул; 2) перемещение из полости малого таза в проксимальном направлении ненормально опущенной прямой кишки и тем самым устранение патологической подслизисто-слизистой складки в ее просвете (внутреннего пролапса или внутренней инвагинации), что способствует профилактике рецидива аноректальной непроходимости; 3) устранение излишне глубокого ректовезикального (у мужчин) или маточно-прямокишечного (у женщин) кармана брюшины, что способствует профилактике рецидива опущения и выпадения прямой кишки и задержки пассажа содержимого по ней.
Клинические примеры.
Пример 1. Больная М-а., 37 лет, история болезни №2394. Поступила в отделение 17.12.2001 г. С жалобами на хронический запор - самостоятельный стул 1 раз в 5-6 дней, отделение при дефекации малого количества кала большой плотности и сухости, фрагментированного (по типу «овечьего»), травмирующего область заднего прохода, отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации, наличие чувства остановки содержимого в прямой кишке при натуживании, несмотря на длительный регулярный прием слабительных препаратов. В анамнезе в 2000 г.- задняя кольпорафия, леваторопластика по поводу ректоцеле, в 2001 г.- левосторонняя гемиколэктомия по поводу долихоколон, хронического кологенного запора. Эти операции облегчения не принесли. Результаты обследования: при пальцевом ректальном исследовании тонус сфинктеров в норме. При ректороманоскопии - признаки внутреннего пролапса прямой кишки. При ирригосокпии выявлен правосторонний долихоколон, трансверзоптоз, гипомоторная дистония оставшейся части толстой кишки, мегацекум, недостаточность илеоцекального клапана. Установлен диагноз: «Состояние после левосторонней гемиколэктомии по поводу долихоколон. Функциональная кишечная непроходимость. Внутренний пролапс прямой кишки. Хронический колопроктогенный колостаз».
Операция 22.12.2001 г.: Ректотексия по Кюммелю-Зеренину, ушивание маточно-прямокишечного кармана брюшины, тотальная колэктомия, илеоректостомия. Описание операции. Широкая срединная лапаротомия с обходом пупка слева по старому рубцу. Рассечение спаек, ревизия. Слепая и восходящая ободочная кишка значительно расширены. В области печеночного угла толстая кишка образует дополнительную петлю. Поперечная ободочная кишка значительно удлинена, провисает в малый таз. Селезеночный угол, нисходящая ободочная кишка и проксимальные 2/3 сигмовидной кишки отсутствуют, имеется транзверзосигмоанастомоз конец-в-конец. Прямокишечно-маточный карман брюшины глубокий, провисает вглубь маточно-прямокишечного пространства вместе с частично инвагинированными стенками прямой кишки. Матка опущена с загибом кпереди. Учитывая клинические данные, результаты обследования и интраоперационные находки (долихоколон, замедленный транзит по толстой кишке, признаки аноректальной обструкции на фоне внутреннего пролапса прямой кишки), решено выполнить ректопексию в сочетании с ликвидацией маточно-прямокишечного кармана, тотальную колэктомию с формированием илеоректоанастомоза. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки отведены кверху. Потягиванием за дистальные отделы сигмовидной кишки выправлен маточно-прямокишечный карман, визуализировано тазовое дно. Начиная от промонториума справа от прямой кишки продольно книзу до тазового дна рассечена покрывающая кишку брюшина в области перехода ее на заднюю стенку таза. При помощи тупфера освобождена передняя поверхность V поясничного позвонка, промонториума, крестца и копчика. Наложены 4 шва проленовой нитью (1/0) на переднюю продолговатую связку позвоночника, надкостницу промонториума и проксимальной и средней третей крестца строго по средней линии. Максимально вытянув прямую кишку в проксимальном направлении, указанными нитями прошили ее правый брыжеечный край с захватом свободной левой кромки рассеченной брюшины. Нити затянуты и узлы завязаны, начиная с нижнего шва. Свободный правый край рассеченной брюшины пришит несколькими узловыми швами к переднебоковой поверхности прямой кишки. После визуализации мочеточников, двумя кисетными швами (в два этажа, нить - пролен 1/0) ликвидирован излишне глубокий маточно-прямокишечный карман брюшины. Расстояние между кисетными швами 4 см. В швы захвачены крестцово-маточные связки, брюшина передней поверхности прямой кишки и задней поверхности матки. Затем начата мобилизация толстой кишки. Рассечением переходной складки брюшины правого бокового канала освобожден купол слепой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки. Мобилизована восходящая кишка и печеночный угол ободочной кишки. Мобилизация поперечной ободочной кишки начата с пересечения желудочно-ободочной связки. На уровне ректосигмоидного отдела после прошивания линейным степлером произведена резекция. Также с помощью сшивающего аппарата пересечена терминальная часть подвздошной кишки, отступя от илеоцекального угла на 10 см. Культи кишок перитонизированы серо-серозными швами. Затем сформирован изоперистальтический илеоректоанастомоз бок-в-бок 2 рядами швов. Узловыми швами ушито окно в брыжейке в области анастомоза. В швы частично захвачен задний листок париетальной брюшины. Дренажи в боковые каналы и малый таз через отдельные проколы в подвздошных областях. Послойные швы на рану.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кишечника восстановилась на 3-и сутки. Выписана 14.01.2002 г. в удовлетворительном состоянии, при выписке стул 4 раза в сутки, полуоформленный. Обследована через 1, 3, 6 мес, 1, 3, 6 лет после операции: полуоформленный стул в первые 3 месяца наблюдался 3-4 раза в сутки; к 6 месяцам и в последующие годы после операции - 2 раза в сутки, регулярный (утром и вечером). Результат признан хорошим.
Пример 2. Больная М-а., 37 лет, история болезни №2394. Поступила в отделение 17.12.2001 г. С жалобами на хронический запор - самостоятельный стул 1 раз в 5-6 дней, несмотря на длительный регулярный прием слабительных препаратов. В анамнезе в 2000 г.- задняя кольпорафия, леваторопластика по поводу ректоцеле, в 2001 г. - левосторонняя гемиколэктомия по поводу долихоколон, хронического кологенного запора. Эти операции облегчения не принесли. Результаты обследования: при пальцевом ректальном исследовании тонус сфинктеров в норме. При ректороманоскопии - признаки внутреннего пролапса прямой кишки. При ирригосокпии выявлен правосторонний долихоколон, трансверзоптоз, гипомоторная дистония оставшейся части толстой кишки, мегацекум, недостаточность илеоцекального клапана. Установлен диагноз: «Состояние после левосторонней гемиколэктомии по поводу долихоколон. Функциональная кишечная непроходимость. Внутренний пролапс прямой кишки. Хронический колопроктогенный колостаз».
Операция 22.12.2001 г.: Ректотексия по Кюммелю-Зеренину, ушивание маточно-прямокишечного кармана брюшины, тотальная колэктомия, илеоректостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кишечника восстановилась на 3-и сутки. Выписана 14.01.2002 г. В удовлетворительном состоянии, при выписке стул 4 раза в сутки, полуоформленный. Обследована через 1, 3, 6 мес., 1, 3, 6 лет после операции: полуоформленный стул в первые 3 месяца наблюдался 3-4 раза в сутки; к 6 месяцам и в последующие годы после операции - 2 раза в сутки, регулярный (утром и вечером). Результат признан хорошим.
Пример 3. Больная М-а., 33 лет. История болезни №2741. Поступила в клинику 19.10.2009. Диагноз: «Долихоколон. Внутренний пролапс прямой кишки. Хронический колопроктогенный колостаз». Сопутствующее заболевание: Эндометриоидные кисты яичников. У пациентки запоры наблюдаются с детства. Жалуется на редкость стула (менее 3 дефекаций в неделю), малое количество кала по типу «овечьего», отсутствие чувства полного опорожнения кишечника, чувства блокировки содержимого в прямой кишке, необходимость в сильных потугах при дефекации. Длительное лечение слабительными препаратами и клизмами эффекта не принесло. После проведенного стандартного обследования (ирригоскопия, сфинктеро-маноматрия, дефекосфинктероманометрия, анопроктометрия) оперирована 03.11.2009 г. - выполнена лапаротомия, резекция кист яичников, ректопексия по Кюммелю-Зеренину, тотальная колэктомия, илеоректостомия. Послеоперационный период без осложнений, выписана 14.11.2009 г. На 11-й день после операции. При обследовании через месяц состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, стул 2 раза в сутки, полуоформленный. При обследовании через 3 месяца после операции состояние больной удовлетворительное, жалоб нет, стул 2 раза в сутки, полуоформленный. Таким образом, результат операции признан хорошим.
Источники информации
1. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - №3. - С.2-7.
2. Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation // Gastroenterology. - 2000. V.ll9. - P.1761-1778.
3. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., Houghton L.A., Mearin F., Spiller R.C. Functional bowel disorders // Gastroenterology. - 2006. - V.130. - P.1480-1491.
4. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение. Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.27/ ГНЦК.- Москва, 2003-31 с.
5. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики // Вестн. хирургии. - 1990. - №7. - C.113-115.
6. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. - М.: Медицина, 1987. - 189 с.
7. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.
8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. и др. Клиника и выбор способа лечения внутреннего выпадения прямой кишки (интраректальной инвагинации) // Анн. хирургии. - 2000. - №6. - С.34.
8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. и др. Клиника и выбор способа лечения внутреннего выпадения прямой кишки (интраректальной инвагинации) // Анн. Хирургии. - 2000. - №6. - С.34.