Методика оперативного лечения и послеоперационной мультимодальной аналгезии у пациенток с гинекологическими заболеваниями придатков матки

Таким образом, полученные нами результаты показали наличие выраженного окси-дантного стресса в стадии обострения ХРВПМ, обусловленного повышенной генерацией АФК, приводящей к ускорению ПОЛ и снижению антиоксидантной защиты. Для клинической ремиссии ХРВПМ характерны угнетение генерации АФК и, как следствие, подавление микробицидной активности фагоцитирующих клеток крови. В модельных системах, в которых инициировались ПОЛ и генерация АФК,

установлено, что, обладая антирадикальной и/или антиокислительной активностью, широко используемые в лечении воспалительных заболеваний придатков матки препараты способны оказывать влияние на СРО. В связи с этим патогенетическая терапия ХРВПМ должна строиться с учетом особенностей СРО и АОС при данной патологии и характера влияния на эти процессы лекарственных средств, что открывает новые перспективы в оптимизации исходов заболевания.

Сведения об авторе статьи:

Хамадьянова Аида Ульфатовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. Е-mail: aKgin@bashgmy.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков, В.И. Спорные и нерешенные вопросы вспомогательной репродукции у гинекологических больных / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. - 2006. - N° 1. Приложение. - С.4-8.

2. Савельева, Г.М. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. / Г.М. Савельева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 338 с.

3. Некоторые современные аспекты воспалительных заболеваний органов малого таза / С.П. Синчихин [и др.] // Consilium medi-cum. - 2015. - Т.17, № 6. - С.8-11.

4. Фархутдинов, Р.Р. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине / Р.Р. Фархутдинов, В.А. Лиховских. - Уфа: Изд-во УГАТУ, 1995. - 87 с.

5. Котова, Т.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациенток бактериальным вагинозом и кандидозным вульвовагинитом / Т.В. Котова, М.А. Юдина, Г.О. Гречканев // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. -№ 4. - С. 31-33.

6. Активация липопероксидации как ведущий патогенетический фактор развития типовых патологических процессов и заболеваний различной этиологии: учебное пособие / В. М. Попков [и др.]. - Саратов: Изд-во СМГУ, 2013. - 366 с.

УДК 618.1-089 © Коллектив авторов, 2016

Г.Ш. Абдуллаева1, Е.Ю. Антропова1, М.И. Мазитова1, К.Х. Фатыхов1,2, Р.В. Гатауллин2 МЕТОДИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ У ПАЦИЕНТОК С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ 'ГБОУДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань

2ГАУЗ "Городская больница № 11", г. Казань

Использование современных технологий, таких как мини-инвазивные эндовидеохирургические операции позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, а следовательно, способствует уменьшению послеоперационного болевого синдрома. Но с другой стороны, одним из неблагоприятных последствий карбоксиперитонеума, применяемого традиционно при лапароскопии, является выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Целью данного исследования стала оценка послеоперационного болевого синдрома у пациенток с гинекологическими заболеваниями при использовании современных мини-инвазивных эндоскопических технологий. В исследование включены 30 больных, которым планировалось выполнение эндовидеохирургических операций на придатках матки по поводу гинекологических заболеваний, они были поделены на 2 группы. У пациенток основной группы использовались лапароскопия единым доступом в изопневматическом режиме и мультимодальное обезболивание. Больные группы сравнения прооперированы путем традиционной лапароскопии.

Данное исследование показало, что интраоперационная минимизация травмы передней брюшной стенки при трансум-биликальной лапароскопии, отсутствие влияния углекислого газа и мультимодальная аналгезия с дистальной регионарной аналгезией обеспечили уменьшение послеоперационной боли по сравнению со стандартной эндовидеохирургией и послеоперационной терапией.

Ключевые слова: лапароскопическая хирургия, послеоперационная боль, гинекологические заболевания.

G.Sh. Abdullaeva, E.Yu. Antropova, M.I. Mazitova, K.Kh. Fatykhov, R.V.Gataullin A METHOD OF SURGICAL TREATMENT AND POST-OPERATIONAL MULTIMODAL ANALGESIA IN PATIENTS WITH DISEASES OF UTERINE APPENDAGES

The use of up-to-date technologies such as minimally invasive endovideosurgical intervention allows reducing surgical injury, and enhances the reduction of postoperative pain. But on the other hand, one of the adverse effects of carboxyperitoneum, traditionally used during laparoscopy is a severe pain in the early postoperative period.

The aim of this study was to evaluate postoperative pain in patients with gynecological diseases using advanced minimally invasive endoscopic technologies. The study included 30 patients who had planned to perform endovideosurgical surgery on uterine appendages on the gynecological diseases, which were divided into 2 groups. Patients of the main group used laparoscopy single access laparoscopy without gas mode, and multimodal analgesia. Patients of the comparison group were operated by traditional lapa-roscopy.

This study showed that intraoperative minimization of the anterior abdominal wall trauma during laparoscopy through the navel, no effect of carboxyperitoneum and multimodal analgesia with distal regional analgesia provided the reduction of postoperative pain compared to the standard endovideosurgery and postoperative therapy.

Key words: laparoscopic surgery, postoperative pain, gynecological diseases.

Лапароскопия, появившаяся в двадцатом веке, стала одним из самых значимых событий в хирургии. Первые эндоскопические вмешательства достаточно быстро определили преимущества лапароскопической хирургии в виде уменьшения травматизации тканей передней брюшной стенки, восстановления нормального функционирования кишечника, меньшего контакта с инородными телами, более быстрого и лучшего восстановления в послеоперационном периоде, отличного косметического результата.

Но создание искусственного карбокси-перитонеума, сопровождающегося повышением внутрибрюшного давления (ВБД) и являющегося особенностью классической лапароскопической хирургии, влияет на многие жизненно важные функции организма. Повышение ВБД выше 14 мм рт. ст. вызывает изменение функции внешнего дыхания и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы, при этом возрастает общее легочное сопротивление и снижается функциональная емкость легких. Сопротивление легочных сосудов увеличивается, возникает нарушение соотношения вентиляция/перфузия [1]. Ин-суффляция газа в брюшную полость приводит к нарушению местной гемодинамики за счет сдавления нижней полой вены с нарушением циркуляции в ее бассейне и кровотока в артериях и венах брюшной полости и забрюшин-ного пространства. Эти изменения способствуют повышению давления в спинномозговом канале и желудочках мозга [2,9]. Отмечается дисфункция почек, обусловленная компрессией почечных вен и прямой компрессией самих почек, что приводит к повышению уровня антидиуретического гормона и неблагоприятно сказывается на других органах [8]. При инсуффляции углекислого газа в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину с последующим проникновением в кровоток, что приводит к некоторому снижению рН крови и может вызвать негативные реакции у пациентов с нарушениями функций сердца и легких. Доказано, что углекислый газ, инсуффлируемый в брюшную полость, вызывает легочную артериальную гипертензию, а при длительных операциях этот эффект нарастает [9,10], отмечается воз-

буждение симпатической системы с выбросом катехоламинов в кровоток и, как следствие, возникновением вазоконстрикции, повышением частоты сердечных сокращений, подъемом артериального давления и возникновением аритмий [11].

Эндохирургам хорошо известно, что углекислый газ способен вызвать боль во время операции и после нее. Точный механизм этой боли, присущей только для карбоксиперито-неума, еще не объяснен, но принято полагать, что боль возникает в результате раздражения брюшины угольной кислотой, образуемой при растворении углекислого газа в плазме и пе-ритонеальной жидкости. Это ограничивает использование углекислого газа при вмешательствах под региональной анестезией [8].

При проведении длительных оперативных вмешательств с применением углекислого газа воздействие его на жизненно важные системы организма становится выраженным, а у пациентов с сопутствующей патологией может привести к тяжелым осложнениям [4,7].

Стремление гинекологов к дальнейшему уменьшению инвазивности, травматично-сти вмешательства и, как результат, уменьшению послеоперационного болевого синдрома и повышению удовлетворенности самой пациентки привело к дальнейшему развитию минимально инвазивных методик в оперативной гинекологии. Данным потребностям отвечает лапароскопия единым доступом в сочетании с многокомпонентной аналгезией путем рационального применения опиатов, широкого одновременного использования современных нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола, регионарной анестезии (эпидуральная блокада, transversus abdominis plane plane block - поперечный плоскостной межфасциальный блок (TAP-блок)), раннего перехода на таблетированные анальгетики. При этом доказано, что наибольший обезболивающий эффект достигается при синхронной реализации указанных принципов [6,5,3].

Целью данного исследования стала оценка послеоперационного болевого синдрома у пациенток с гинекологическими заболеваниями придатков матки при использовании современных мини-инвазивных технологий.

Материал и методы

С целью уменьшения объема хирургической травмы передней брюшной стенки и послеоперационной боли у пациенток нами выполнены лапароскопические операции трансумбиликальным доступом в изопневмати-ческом режиме с применением мультимодаль-ного обезболивания, включающего TAP-блок.

На проведение проспективного рандомизированного клинического исследования получены одобрение этического комитета ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России и письменное информированное согласие пациенток. В исследование включены 30 больных, которым планировалось выполнение эндовидеохирур-гических операций на придатках матки по поводу гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз яичника, простая серозная киста яичника, трубно-перитонеальное бесплодие, внематочная беременность. Пациентки были поделены на 2 группы, по 15 в каждой. Объективный статус больных соответствовал II классу ASA. Из исследования были исключены пациентки с наличием в анамнезе оперативных вмешательств в брюшной полости и аллергией на местные анестетики. В основной группе пациенткам проведена лапароскопия трансумби-ликальным доступом в изопневматическом режиме с применением TAP-блока. В группе сравнения больным выполнялись классическая эндовидеохирургия традиционным доступом и стандартное послеоперационное лечение.

Всем пациенткам была проведена стандартная общая анестезия. Проводилась внутривенная премедикация антиэметиками для профилактики постоперационной тошноты и рвоты - 4 мг дексаметазона и 8 мг ондансен-трона. Индукция осуществлялась внутривенным введением пропофола (2-3 мг/кг) и фен-танила (1,5-2 мкг/кг до максимальной дозы 100 мг). Для поддержания анестезии использовался севофлуран до 1 МАК, аналгезия достигалась применением морфина в дозе 0,10,2 мг/кг/ч, миоплегия - эсмероном в дозе 0,30,6 мг/кг. Все пациентки также получали 75 мг диклофенака внутримышечно и 1 г парацетамола внутривенно непосредственно перед хирургическим разрезом.

Во всех случаях использовался мониторинг, включающий ЭКГ-контроль, неинва-зивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию, капнографию и TOF-мониторинг. Для подавления болевого дискомфорта, препятствующего послеоперационной активности пациенток после операции, выполнялся билатеральный TAP-блок под УЗ-контролем. Поперечный абдоминальный

плоскостной блок (ТАР-блок) является новым подходом к билатеральной блокаде афферентных нервов брюшной стенки. Прокол кожи осуществлялся в треугольнике Petit тупоконечной иглой, через которую вводилось по 20 мл 0,375% раствора ропивакаина с каждой стороны.

Оперативные вмешательства у пациенток основной группы проводились лапароско-пически через единый прокол передней брюшной стенки в пупочной области. Сущность трансумбиликальной лапароскопии единым доступом в изопневматическом режиме состояла в том, что пациенток укладывали спиной на операционный стол, проводили анестезию, скальпелем выполняли один разрез кожи пупочного кольца в брюшной стенке длиной 2-2,5 см, затем через указанный разрез заводили троакар (рис. 1).

Рис. 1. Введение троакара для лапароскопии единым доступом

Перед введением троакара типовым зажимом из общехирургического набора сдавливают нижнюю расширенную, уплощенную и скрученную, часть силиконового цилиндра, а затем заводят в разрез раны, после чего зажим извлекают. Далее через верхнюю часть силиконового цилиндра в брюшную полость вворачивают ретрактор. В брюшную полость сначала вводят горизонтальное плечо ретрак-тора, затем выполняют тракцию вверх за вертикальное плечо ретрактора, в результате этого брюшная стенка приподнимается над внутренними органами, образуя в брюшной полости операционное пространство конусообразной формы. Затем вертикальное плечо ретрактора фиксируют в подъемно-фиксирующем устройстве, а в брюшной полости создается операционное пространство для дальнейшей работы хирурга с инструментами (рис. 2).

Конструкция троакара обеспечивает безопасное введение его в брюшную полость и надежную герметизацию в процессе работы. При использовании данного устройства возможно применение лапароскопа диаметром 10мм или 6,5мм и инструментов диаметром 5 мм и 10 мм. Брюшная полость после заверше-

ния хирургических манипуляций на органах малого таза ушивается наглухо. На кожу пупка накладывается внутрикожный шов с формированием углубления, что позволяет сохранить изначальную конфигурацию пупочной ямки.

среднее арифметическое значение, т - стандартная ошибка среднего.

Результаты и обсуждение

Возраст обследуемых пациенток варьировал от 20 до 45 лет включительно, в среднем 29,5±0,9 года в основной группе и 28,6±0,9 года - в группе сравнения. Обе группы были сопоставимы по возрасту, соматическому и гинекологическому анамнезу, репродуктивному статусу, объему операций (см. таблицу).

Таблица

Рис. 2. Трансумбиликальная лапароскопия единым доступом в изопневматическом режиме. Общий вид

После завершения операции и выхода пациенток из анестезии они переводились в восстановительный посленаркозный блок. В обеих группах использовались стандартные схемы послеоперационного обезболивания, состоящие из внутривенного введения 1 г парацетамола через каждые 6 часов, внутримышечного введения 75 мг диклофенака через каждые 12 часов в комбинации с внутримышечной аналгезией 100 мг трамадола по просьбе пациентки (максимальная доза 400 мг трамадола в сутки).

Наличие боли и ее интенсивность оценивались по шкале Aldrede и визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - отсутствие боли, 10 - максимально вообразимая боль.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS (v.13.0). Нормальность распределения показателей оценивалась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для сравнения показателей двух групп использовался критерий Стьюдента. Отличия считались статистически значимыми при P < 0,05. Количественные данные представлены в виде M±m, где M -

Характер оперативных вмешательств у пациенток исследуемых групп

Диагноз Основная группа

Доброкачественные 8 7

опухоли яичников

Бесплодие трубно- 6 5

перитонеального генеза

Внематочная 1 3

беременность

Послеоперационное восстановление пациенток, прооперированных лапароскопиче-ски трансумбиликальным доступом в изо-пневматическом режиме с применением ТАР-блока, было более ранним, чем больных с традиционным лапароскопическим и послеоперационным лечением, что было подтверждено при оценке болевого синдрома по шкале ВАШ и послеоперационного состояния обследуемых пациенток по шкале пробуждения Aldrede.

Количество баллов при оценке послеоперационной боли было меньшим во всех временных интервалах у пациенток, прооперированных без использования углекислого газа и с применением ТАР-блока (рис.3).

Анализ оценки послеоперационной боли показал, что у всех пациенток основной группы уже через сутки после оперативного лечения отсутствовал болевой синдром.

Подобная динамика наблюдалась и при оценке послеоперационного состояния обследуемых пациенток по шкале пробуждения Aldrede (рис. 4).

2 часа

6 часов

-основная

^контрольная

Рис. 3. Оценка послеоперационной боли по шкале ВАШ в исследуемых группах

2 часа 6 часов 24 часа

—*— основная —и—контрольная Рис. 4. Оценка послеоперационного состояния по шкале пробуждения Aldrede в баллах

Изучение результатов оценки послеопе- Выводы. Данное исследование показало,

рационного состояния пациенток по шкале что интраоперационная минимизация травмы

Aldrede позволяет констатировать тот факт, передней брюшной стенки при лапароскопии

что практически полное пробуждение (в единым доступом, отсутствие влияния углекис-

среднем 19,6 балла) было зафиксировано у лого газа и мультимодальная аналгезия с ис-

прооперированных женщин основной группы пользованием TAP-блока способствовали

уже через 2 часа после хирургического вме- уменьшению послеоперационной боли в первые

шательства. Пациентки же контрольной груп- сутки у пациенток с гинекологическими заболе-

пы достигли подобного состояния (19,4 балла) ваниями по сравнению со стандартной лапаро-

лишь через сутки после операции. скопией и послеоперационной терапией. Это

Таким образом, полное послеопераци- позволяет заключить, что предложенная мето-

онное восстановление пациенток при предла- дика оперативного лечения и послеоперацион-

гаемой методике оперативного лечения зани- ной мультимодальной аналгезии является пер-

мало не более суток, что может позволить со- спективной для улучшения восстановления па-

кратить время пребывания их в стационаре. циенток в раннем послеоперационном периоде.

Сведения об авторах статьи: Абдуллаева Гюнай Шакир Кызы - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, врач онко-гинекологического отделения ГАУЗ N° 7. Адрес: 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, 54. Тел./факс: 8(843)237-91-78. E-mail: dr.abdullayeva-1986@hotmail.com.

Антропова Елена Юрьевна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. E-mail: antropoval@mail.ru.

Мазитова Мадина Ирековна - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11. E-mail: madina13@list.ru.

Фатыхов Камиль Хатыпович - ассистент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, зав. отделением плановой хирургии ГБ № 11. Адрес: 420127, г. Казань, ул. Максимова, 34. Тел./факс: 8(843)571-42-91. E-mail: kazanclinic@mail.ru.

Гатауллин Рамиль Василович - главный врач ГБ № 11. Адрес: 420127, г. Казань, ул. Максимова, 34. Тел./факс: 8(843)571-42-81. E-mail: polegb@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко, В.В. Простагландины 1 и антигестогены в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко. - Петрозаводск: Интел-Тек, 2003. - 208 с.

2. Каиров, Г.Т. Особенности церебральной гемодинамики у больных трубно-перитонеальным бесплодием в условиях напряженного карбоксиперитонеума /Г.Т. Каиров [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 1. - С. 25-28.

3. Коваленко, З.А. Концепция ранней реабилитации («fast track») в абдоминальной хирургии / З.А. Коваленко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - № 4. - С. 53-56.

4. Мендель, Н.А. Осложнения лапароскопических операций, связанных с инсуффляцией газа в брюшную полость / Н.А. Мендель [Электронный ресурс] URL: http// critical. ru/actual/IT/ htm 8 February 2008.

5. Овечкин, A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? // Регионарная анестезия - возвращение в будущее: сб. мат. науч.-практ. конф. / А.М. Овечкин. - М., 2001. - С. 7-15.

6. Павленко, С.С. Лечение хронической боли нестероидными противовоспалительными средствами / С.С. Павленко // Боль и ее лечение. - 1999. - № 10. - С. 4-8.

7. Пипенброк С. Обезболивание при онкологических заболеваниях / С. Пипенброк Х. Ситтих // Освежающий курс лекций (7-й выпуск). - Архангельск, 2000. - С. 37-50.

8. Шифман, Е.М. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии / Е.М. Шифман, A.B. Бутров, И.В. Федулова // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2. - С. 65-68.

9. Brokelman W. Ytating of carbon dioxide during insufflation alters the peritoneal fibrinolytic responsw to laparoscopic surgery: A clibical trial / W. Brokelman, L. Holmdahl, M. Bergstrom [et al.] // Surg. Ebdoscopy. - 2008. - Vol. 22. - No 5. - P. 1232-1236.

10. Corwin C. L. Pneumoperitoneum. In: Scott-Conner CEH The SAGES manual: fundamentals of laparoscopy and GI endoscopy / C. L. Corwin // NewYork - Berlin: Springer-Verlag. - 1999. - Vol. 4. - P. 372-387.

11. Safran, D.B. Physiologic effects of pneumoperitoneum / D.B. Safran, R. Orlando//Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 167. - P. 281-286.