Слишком вздорный пациент

Реформирование здравоохранения и лекарственного обеспечения, к которому правительство приступило в этом году, при всей своей важности для социального развития страны в политической сфере может принести ему больше проблем, чем пользы. Для населения страны расширение обязательств государства в медицинской сфере станет поводом рассчитывать на все большее, и удовлетворить этот спрос будет все сложнее. С учетом же нежелания российского государства сталкиваться с протестами по социальным вопросам любая оптимизация расходов будет становиться все более рискованной.

Уходящий год, хотя и отмеченный разнообразными социальными инновациями в первой половине, в итоге можно считать целиком посвященным здравоохранению. Именно на него пришлось большинство изменений, как только объявленных правительством, так и уже показавших себя на практике.

В первую очередь — это изменение принципов закупки лекарств для государственных больниц и поликлиник — из-за снижения цен часть аукционов происходила с задержкой или не происходила вовсе, и лекарства поступали к пациентам позже или не поступали совсем. Ряд скандалов возник и при самостоятельной закупке препаратов матерями детей с редкими заболеваниями. Если рассматривать действия правительства только в свете этих эпизодов — безусловно, его стоило бы обвинить в неуместной экономии. Однако при всех несовершенствах нового подхода, по данным DSM-Group, за первое полугодие выросли как число упаковок закупленных препаратов, так и расходы почти во всех категориях госзаказа — для госпитальных нужд, для больных редкими заболеваниями, для льготников. По-видимому, этот тренд продолжится и в будущем году — в конце 2019 года правительство утвердило новый порядок регистрации регулируемых цен на препараты (список ЖНВЛП), на следующий же год запланирован старт пилотных проектов по лекарственному страхованию, которые увеличат бюджет медицинских госзакупок еще на 10 млрд руб. Именно перспектива его дальнейшего распространения — на крупные группы населения или на большинство заболеваний — по-видимому, и вынуждает правительство оптимизировать, зачастую не очень умело, закупки лекарств. Появление широкодоступного лекарственного страхования — безусловное благо, если принимать за идеал практику западных стран, но готово ли население к его возможным издержкам в виде переходного периода, который уже начался? Как оно отнесется к реализации принципа «больше, но хуже» — предоставлению препаратов худшего качества большему числу пациентов — и так понятно.

Аналогичным образом, вероятно, ситуация будет развиваться и при модернизации медицинской инфраструктуры в регионах страны. Благодаря увеличению финансирования почти вдвое она станет одним из самых дорогих проектов в РФ на ближайшие четыре года и, без сомнения, самым крупным изменением в соцсфере. Параллельно с ростом финансирования правительство готовится ужесточить и его контроль — Минздрав всеми доступными способами стремится централизовать управление здравоохранением, сократив его зависимость в регионах от местных властей.

Однако, увеличивая таким образом свои обязательства в сфере медицины, правительство может оказаться в ситуации, противоположной той, на которую, видимо, рассчитывает.

Рост соцрасходов во многом воспринимается как «покупка» лояльности населения — но механизм может дать сбой в момент, когда их увеличение перестанет поспевать за не столько потребностями, сколько желаниями россиян. Их оценка в здравоохранении является наиболее сложной — индикаторов, которые позволяли бы однозначно оценить его соответствие состоянию здоровья населения страны, нет. Общественное же мнение по этому вопросу мало зависит от реальных инвестиций в отрасль — его колебания в РФ, по оценкам «Левада-центра», далеко не всегда совпадают с динамикой усилий правительства. Если же учесть, что россияне в целом плохо замечают любые сложные инновации со стороны государства, несложно предположить, что в итоге попытка улучшить ситуацию в первичном звене вызовет нарастающий объем критики и, возможно, протесты. Если же управление ими возьмет на себя умелый оппозиционный политик, социальное возмущение перерастет в политическое, особенно напряженное на фоне предстоящей смены власти в 2024 году.

С другой стороны, как показала ситуация с пенсионной реформой, для оппозиции сфера политического, мало интересная населению, остается важнее социальной. При этом выводы, которые можно сделать из прошлогодних действий власти, также неутешительны — вызванное повышением пенсионного возраста падение рейтинга Владимира Путина в очередной раз подтвердило нежелательность резких действий государства в отношении социальных услуг. Отметим, в этой сфере автократические режимы обычно имеют преимущество перед демократиями — из-за отсутствия необходимости переизбираться они могут позволить себе проводить более радикальные и более эффективные изменения социальной политики. Власти России же, напротив, взяв на вооружение тактику подавления политических выступлений, в отношении социальных практикуют политику уступок, невзирая на их цену, что не всегда ведет к благополучному исходу. Первой реакцией такого порядка был ответ властей на протесты против монетизации льгот, удивительные на фоне многолетнего молчания людей во время гораздо более значительного падения социальных гарантий в 1990-е. В конечном же итоге нежелание сталкиваться с протестами может поставить правительство перед необходимостью «законсервировать» принципы соцподдержки при постоянном росте расходов на нее — легко предположить, чем эта ситуация обернется при нестабильности бюджета.