Способ определения тактики ведения пациенток с умеренными диспластическими изменениями шейки матки
METHOD FOR DETERMINING MANAGEMENT OF PATIENTS WITH MODERATE DYSPLASTIC CHANGES IN CERVIX UTERI

Изобретение относится к медицине, а именно, к гинекологии и может быть использовано для прогноза течения цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 степени (CIN 2) и последующего определения тактики ведения пациенток.
В структуре злокачественных новообразований по распространенности среди женщин моложе 45 лет рак шейки матки (РШМ) в России занимает 2-е ранговое место. В последние годы в нашей стране отмечен рост заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 29 лет.
Этиология цервикального канцерогенеза была установлена в 2008 г. Цур Хаузеном. Нобелевский комитет присудил премию по физиологии и медицине за открытие вирусов папилломы человека (ВПЧ), вызывающих РШМ.
К заболеваниям шейки матки, предшествующим инвазивному РШМ, относят дисплазии эпителия или CIN. По определению ВОЗ, «дисплазия - это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой стратификации и полярности без изменения стромы». Проблема предшествующих диспластических процессов шейки матки также остается актуальной на протяжении последних десятилетий. При этом развитие инвазивного рака из CIN, как правило, протекает медленно и может длиться десятилетиями (см. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - 236 с.), что дает возможность для эффективного обнаружения патологических процессов на этапе преинвазивной фазы болезни.
Распространенность в мире CIN 1 степени, по данным ВОЗ, составляет 30 млн. случаев, a CIN 2 и 3 степени - 10 млн. (см. White МС, Shoemaker ML, Benard VB. Cervical Cancer Screening and Incidence by Age: Unmet Needs Near and After the Stopping Age for Screening. Am J Prev Med 2017; 53: 392; см. Dilley SE, O'Donnell JA, Smith HJ et al. Scientific Plenary: Rethinking cervical cancer screening guidelines in an aging U.S. population. University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA. https://www.sgo.org/wp-content/uploads/2018/03/Abstracts-2018-SGO-Annual-Meeting-on-Womens-Cancer-1).
По статистике от 40 до 58% гистологического CIN 2 самостоятельно регрессирует, 22% прогрессирует в CIN 3 и 5% - в инвазивный рак. В 2012 г. Американское общество специалистов по кольпоскопии и патологии шейки матки совместно с 24 профессиональными сообществами, включая международные агентства, опубликовало Консенсус по ведению пациенток с различными изменениями цитологических результатов. Существует два подхода к сопровождению пациенток с дисплазией шейки матки. Первый - это консервативное наблюдение с проведением цитологического и вирусологического исследований (котест), а также кольпоскопии и биопсии шейки. Второй вариант - проведение эксцизионных процедур (конизации) или аблации переходной зоны. В некоторых клиниках применяется протокол «выявил - излечил», когда обнаруженные при кольпоскопии изменения подлежат незамедлительному удалению с выскабливанием цервикального канала. Консервативное наблюдение рекомендовано в случае обнаружения изменений с низким потенциалом озлокачествления у пациенток до 25 лет с нереализованными репродуктивными планами.
CIN 1 характеризуется высоким уровнем спонтанной регрессии и низким уровнем прогрессии этих поражений. Алгоритм ведения пациенток с CIN 1 четко не определен. Ведение пациенток с CIN 1 требует активного наблюдения с использованием цитологического исследования и кольпоскопии, однако хирургическое лечение, как правило, можно не проводить в течение 1,5-2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин.
Существуют два тактических варианта, выбор одного из них основан на предпочтениях пациентки и врача (см. CommitteeonPracticeBulletins - Gynecology. Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstet Gynecol 2016; 128: e111. Reaffirmed 2018):
1. Наблюдение CIN 1 с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестированием через 12 месяцев. После 2-х последовательных отрицательных цитологических результатов или негативного ВПЧ-теста пациентка подлежит рутинному скринингу, в случае повторного результата цитологического исследования, соответствующего >ASC-US, или положительного ВПЧ-теста - направлению на кольпоскопию. Лечение CIN 1 проводится с использованием методов аблации или эксцизии. Оба метода приемлемы при удовлетворительной кольпоскопии (Зона трансформации (ЗТ) I или II типа).
2. В случае неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ III типа), при наличии поражения в эндоцервиксе, а так же при рецидиве CIN рекомендуется эксцизия. Активное ведение пациенток с CIN 1 с применением аблации или эксцизии рекомендовано при:
- неудовлетворительных результатах кольпоскопии;
- обширном поражении;
- персистенции CIN 1> 18 месяцев;
- возрасте пациентки > 35 лет;
- нежелании женщины посещать врача регулярно.
CIN 2 считаются предраковыми поражениями, они чаще персистируют и прогрессируют, чем регрессируют, и поэтому должны подвергаться лечению, но исключение составляют CIN 2 у молодых пациенток. Эксцизия необходима при:
- большой площади поражения;
- несовпадении цитологического и кольпоскопического заключений;
- рецидиве заболевания;
- неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ III типа, когда поражение локализуется внутри цервикального канала и недоступно визуализации при кольпоскопии);
- лечение пациенток с CIN 3 проводят онкогинекологи.
Лечение пациенток с CIN 3 и CIS проводят только онкогинекологи.
Выжидательная тактика ведения с цитологическим исследованием и кольпоскопией при CIN2 приемлема у очень молодых пациенток, при небольшом поражении и удовлетворительной кольпоскопии.
В большинстве случаев сталкиваясь с диспластическими изменениями шейки матки, врач стоит перед выбором между консервативной тактикой ведения пациентки или применением эксцизионного лечения. Решение о менеджменте пациентки принимается с учетом возраста, т.к. существует рекомендация о том, что до 25 лет практически все заболевания шейки матки подлежат консервативной терапии в связи с доказанной высокой частотой регресса даже выраженных изменений. А так же, необходимо учитывать нереализованный репродуктивный потенциал молодых женщин и ограничения в выполнении конизации шейки матки.
Таким образом, поиск прогностических признаков клеточной пролиферации с неблагоприятным прогнозом на стадии CIN 2 является актуальными авторами предлагаемого способа предложено проводить иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии маркеров Ki-67 и CK7 в покровном эпителии с CIN.
Ki-67 - это ядерный белок, который связан с клеточной пролиферацией и экспрессируется во всех активных фазах митотического цикла S, G1, G2, и М, кроме G0 (фаза покоя). Для многих опухолевых процессов характерна гиперэкспрессия маркера пролиферации Ki-67.
Цитокератин 7 (CK7) относится к нейтрально-основной группе тканеспецифических белков, экспрессируется при аденоакантозе и гиперплазии железистых клеток, а так же у места стыка (переходной зоны) многослойного плоского и железистого эпителия шейки матки.
Технический результат изобретения - разработка способа, позволяющего прогнозировать течение цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 степени (CIN 2) и определить тактику ведения пациенток с умеренными диспластическими изменениями шейки матки.
Технический результат достигается тем, что выполняют прицельную точечную биопсию шейки матки, затем по стандартной методике проводят иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии маркеров Ki-67 и CK7, затем по формуле рассчитывают принадлежность пациентки к нижней или верхней подгруппе группы CIN 2:
1
i
1
2
a
где ƒ()=0,266⋅Х+0,067⋅Х-12,519
2
i
1
2
a
ƒ()=0,134⋅X+0,019⋅Х-3,472
0,266; 0,067 - коэффициенты линейной дискриминантной функции Фишера принадлежности к верхней подгруппе CINII,
0,134; 0,019 - коэффициенты линейной дискриминантной функции Фишера принадлежности к нижней подгруппе CINII,
-12,519 - константа верхней подгруппы CINII,
-3,472 - константа нижней подгруппы CINII,
1
Х - значение Ki-67,
2
Х - значение CK7,
«0» - верхняя подгруппа CINII,
«1» - нижняя подгруппа CINII,
пациенткам верхней группы CINII прогнозируют прогрессию изменений до более тяжелой степени CINIII и CIS и рекомендуют выполнение эксцизии шейки матки, пациенткам нижней группы CINII прогнозируют регресс изменений до более легкой степени CINI и рекомендуют наблюдение в течение 18 месяцев с последующим решением о целесообразности выполнения эксцизии шейки матки.
Способ выполняется следующим образом.
Пациенткам с наличием интраэпителиальных поражений высокого риска (H-SIL) в цитологическом мазке, ВПЧ тест положительный выполняют прицельную точечную биопсию шейки матки. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) по оценке экспрессии маркеров Ki-67 и CK7 проводят по стандартной методике:
1. Для открытия антигенных детерминант проводили обработку срезов в цитратном буфере [рН 6,0] в течение 30 минут при 95°С на водяной бане. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 4°С. В качестве первичных антител при оценке экспрессии Ki-67 и CK7 использовали мышиные моноклональные антитела к данным маркерам, (фирма производитель DAKO Corp).
2. Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин-биотиновую тест-систему [DAKO Corp] согласно инструкции. В качестве хромогена использовали ДАБ+[DAKO Corp].
3. Затем срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам.
4. Реакцию оценивали с применением светового микроскопа (увеличение ×40) по следующим критериям. Количество положительных клеток оценивали в зонах, содержащих их максимальное количество. В качестве негативного контроля использовали иммуногистохимическую реакцию без добавления первичных антител.
Выполнено ИГХ на 56 депарафинированных срезах с блоков тканей шейки матки, полученных от препаратов петлевой эксцизии (конизации) зоны трансформации. В качестве контроля использованы 31 образец ткани шейки матки больных с ВПЧ-инфекцией, но не имеющих CIN И CIS. Оценка прогностической ценности для отнесения к нижней или верхней подгруппе группы CIN 2 показателей Ki-67 и CK7 в покровном эпителии с CIN был применен дискриминантный анализ для определения принадлежности к подгруппе по конкретным значениям данных показателей. Лямбда Уилкса для полученного решения составляет 0,407 (р<0,001). Коэффициенты классифицирующей функции представлены в таблице 1.
Подставляют значения показателей конкретной пациентки в обе классифицирующие функции Фишера и сравнив результат, определяют, к какой именно подгруппе относится пациентка. Принадлежность к подгруппе определяется по максимальному значению классифицирующей функции.
1
i
1
2
a
где ƒ()=0,266⋅Х+0,067⋅Х-12,519;
2
i
1
2
a
ƒ()=0,134⋅Х+0,019⋅Х-3,472.
«0» - верхняя подгруппа;
«1» - нижняя подгруппа.
По значениям двух маркеров можно показать, к верхней или нижней подгруппе CIN 2 относится пациентка. Если пациентка относится к верхней группе CINII, то прогнозируют прогрессию изменений до более тяжелой степени CINIII и CIS и рекомендуют выполнение эксцизии шейки матки, если пациентка относится к нижней группе CINII, то прогнозируют регресс изменений до более легкой степени CINI и рекомендуют наблюдение в течение 18 месяцев с последующим решением о целесообразности выполнения эксцизии шейки матки.
Приводим клинические примеры применения способа.
Пример №1
Пациентка Г., 27 лет, была приглашена в Областной центр патологии шейки матки в связи с наличием интраэпителиальных поражений высокого риска (H-SIL) в цитологическом мазке, ВПЧ тест положительный. Из анамнеза известно, что у нее выявлялся ВПЧ 16 типа на протяжении 6 лет.
При проведении кольпоскопии были выявлены повреждения соответствующие плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям низкого риска (L-SIL) и 2 тип зоны трансформации, когда визуализировался стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев и все поврежденные участки. Пациентке была выполнена прицельная точечная биопсия шейки матки. Гистологическое заключение: очаги CIN2 в эпидермизированных железах. Клинический диагноз - умеренная дисплазия шейки матки.
ИГХ: экспрессия маркеров в покровном эпителии с CINKi 67 - 30%, CK 7 - 12%
По формуле определяли принадлежность пациентки к верхней или нижней группе CIN 2:
1
i
1
2
a
где ƒ()=0,266⋅Х+0,067⋅Х-12,519
2
i
1
2
a
ƒ()=0,134⋅X+0,019⋅Х-3,472
0,266; 0,067 - коэффициенты линейной дискриминантной функции Фишера принадлежности к верхней подгруппе CINII,
0,134; 0,019 - коэффициенты линейной дискриминантной функции Фишера принадлежности к нижней подгруппе CINII,
-12,519 - константа верхней подгруппы CINII,
-3,472 - константа нижней подгруппы CINII,
1
Х - значение Ki-67,
2
Х - значение CK7,
«0» - верхняя подгруппа CINII,
«1» - нижняя подгруппа CINII,
1
i
a
ƒ()=0,266⋅30+0,067⋅12-12,519=-3,73
2
i
a
ƒ()=0,134⋅30+0,019⋅12-3,472=0,77
Поскольку 0,77 больше чем -3,73, пациентку отнесли к нижней группе CIN 2, т.е. к той категории, у кого вероятность прогрессии CIN2 в более тяжелые повреждения незначительная. Пациентке был рекомендован цитологический контроль каждые 6 месяцев. Через 18 месяцев наблюдения - результат цитологического мазка - L-SIL, ВПЧ тест отрицательный, кольпоскопическое заключение: повреждения соответствуют L-SIL, 2 тип зона трансформации. Пациентке была выполнена точечная биопсия шейки матки. Гистологическое заключение: очаги CIN 1 в эпидермизированных железах. Был поставлен клинический диагноз - легкая дисплазия шейки матки, пациентка продолжила наблюдение через 12 месяцев.
Выполнение способа позволило отнести пациентку к нижней группе CIN2, естественное течение заболевания продемонстрировало регресс изменений до более легкой степени CIN 1 в течение 1,5 лет, что говорит об эффективности предлагаемого способа.
Пример №2
Пациентка Ж., 31 год была приглашена в Областной центр патологии шейки матки в связи с наличием H-SIL в цитологическом мазке, ВПЧ тест положительный. Генотипирование ВПЧ показало наличие клинически значимой вирусной нагрузки 16 и 45 типов. Кольпоскопически был диагностирован Н-SIL, граница плотного ацетобелого эпителия полностью визуализировалась 1 тип зоны трансформации.
Пациентке была выполнена прицельная точечная биопсия шейки матки Гистологическое заключение: CIN 2. Был поставлен клинический диагноз - умеренная дисплазия шейки матки. Пациентке была выполнена прицельная точечная биопсия шейки матки.
ИГХ: экспрессия маркеров в покровном эпителии с CINKi 67 - 78%, CK 7 - 7%.
По формуле определяли принадлежность пациентки к верхней или нижней группе CIN 2:
1
i
1
2
a
где ƒ()=0,266⋅Х+0,067⋅Х-12,519
2
i
1
2
a
ƒ()=0,134⋅Х+0,019⋅Х-3,472
0,266; 0,067 - коэффициенты линейной дискриминантной функции Фишера принадлежности к верхней подгруппе CINII,
0,134; 0,019 - коэффициенты линейной дискриминантной функции Фишера принадлежности к нижней подгруппе CINII,
-12,519 - константа верхней подгруппы CINII,
-3,472 - константа нижней подгруппы CINII,
1
Х - значение Ki-67,
2
Х - значение CK7,
«0» - верхняя подгруппа CINII,
«1» - нижняя подгруппа CINII,
1
i
a
ƒ()=0,266⋅78+0,067⋅7-12,519=8,7
2
i
a
ƒ()=0,134⋅78+0,019⋅7-3,472=7,09
Поскольку 8,702467 больше чем 7,096121, пациентку отнесли к верхней группе CIN 2, т.е. к той категории, у кого вероятность прогрессии CIN 2 в более тяжелые повреждения значительная.
Пациентке планировалось проведение радиоволновой эксцизии шейки матки в первые 10 дней менструального цикла, показанием к хирургическому лечению явился H-SIL в цитологическом мазке, возраст старше 30 лет, однако женщина от лечения отказалась. Поскольку больная продолжала проходить ежегодные профилактические осмотры по месту работы, то по результатам цитологического исследования, выполненного через год, она снова была приглашена в ОЦПШМ в связи с H-SIL и положительным ВПЧ тестом. Женщине была выполнена, рекомендованная ранее эксцизия шейки матки, результат гистологического исследования: CIN 3.
Выполнение способа позволило отнести пациентку к верхней группе CIN 2 по уровню экспрессии маркеров Ki 67 и CK 7, естественное течение заболевания продемонстрировало прогрессию изменений до более тяжелой степени CIN 3 в течение года, что говорит об эффективности предлагаемого способа.
Данным способом был рассчитан прогноз течения цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 степени (CIN 2) с последующим определением тактики ведения 56 пациенткам.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет прогнозировать течение цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 степени (CIN 2) и определить тактику ведения пациенток с умеренными диспластическими изменениями шейки матки.