СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
METHOD OF TREATING HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL BLEEDINGS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при консервативном лечении гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.
Внутримозговые кровоизлияния или геморрагические инсульты, как тяжелейшее осложнение артериальной гипертензии, являются одной из ведущих причин неврологической летальности (по данным ряда авторов от 38% до 73%) и инвалидизации.
На сегодняшний день общепризнанными консервативными методами лечения внутримозговых кровоизлияний считаются коррекция артериального давления, обеспечение адекватной оксигенации и поддержание кровообращения; купирование судорожных припадков; снижение внутричерепного давления; восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния; назначение препаратов, предотвращающих инфекцию; нормализация питания; купирование вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, икоты (Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. - М., 2005. - 157 с.).
Известен способ консервативного лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний с применением антиоксидантного препарата цитофлавина (Силина Е.В. Оксидантный стресс и его коррекция у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями. - дисс. канд. мед. наук. - М., 2007. - 16 с.). Включение в комплексное лечение больных энергокорректора цитофлавина приводит к улучшению функционального исхода заболевания с изменением струкруры инвалидизации в сторону увеличения доли хорошего восстановления.
Вопрос о спазме церебральных сосудов и его роли в механизме внутримозговых кровоизлияний до настоящего времени остается открытым. Ряд исследователей считают, что спазм мозговых сосудов является одним из главных пусковых механизмов в развитии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.
Однако известные способы лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний не предусматривают воздействие на это важнейшее звено в патогенезе заболевания.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в коррекции дисфункции эндотелия у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, включающем введение лекарственных средств, в котором дополнительно назначают симвастатин в терапевтической дозе с начала заболевания в течение месяца.
Целесообразно симвастатин вводить в дозе 20 мг в сутки.
Представления о значимости прогрессирования сосудистого спазма при геморрагическом инсульте, как важнейшего звена в патогенезе заболевания, создали предпосылки для разработки нового способа лечения, базирующегося на методах коррекции дисфункции эндотелия.
Чтобы подтвердить эффективность применения статинов, было проведено клиническое исследование, целью которого являлось изучение влияния приема симвастатина на функциональное состояние эндотелия и исходы заболевания у больных с внутримозговыми кровоизлияниями гипертонической этиологии.
Было обследовано 20 больных в возрасте от 41 до 70 лет, средний возраст составил 61,4±4,3 года. Мужчин было 12, женщин - 8.
В ясном сознании поступило 2 больных, в оглушенном - 8, в сопоре - 6, в умеренной коме - 4. В компенсированном состоянии находилось 6 больных, в субкомпенсированном - 10, в декомпенсированном - 4.
3
3
Латеральные гематомы выявлены в 3-х, лобарные - в 3-х, смешанные - в 4-х и медиальные - в 10-ти случаях. Объем гематом менее 20 см отмечен у 12 больных, 21-30 см - у 8 больных.
Больные были разделены на две группы, по 10 человек в каждой, при этом у пациентов сравниваемых групп не было выявлено статистических различий по клинико-неврологическим проявлениям перенесенного кровоизлияния.
Больные контрольной группы получали базисную терапию, включавшую купирование эпистатуса, психомоторного возбуждения, рвоты, гипертермии, обезвоживания, коррекцию нарушений дыхания и кровообращения, борьбу с отеком мозга, профилактику и лечение соматических осложнений, адекватное питание.
Больные основной группы помимо базисной терапии получали симвастатин в суточной дозе 20 мг однократно с первого дня заболевания в течение месяца.
Лабораторные методы исследования включали в себя определение общего холестерина плазмы крови (ХС), липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности.
Результаты лечения больных оценивались по состоянию липидного обмена, функциональному состоянию эндотелия и по шкале исходов Глазго.
Функциональное состояние эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой методики определения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии при пробе с механической стимуляцией кровотока (Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilatation of the brachial artery. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol.39, №2. - P.257-265) и определения уровня десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов (ДЦЭ) периферической крови (Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions. // Physiol. Bohemoslov. - 1978. - Vol.27, №2. - P.140-144).
Больные проходили первое обследование в течение 1-2 дней с момента поступления в стационар, второе обследование проводилось через 30 дней.
Показатели липидного обмена и функционального состояния эндотелия у больных, включенных в исследование, представлены в таблице.
Таблица
Группа
Показатели
До лечения
После лечения
ХС (ммоль/л)
6,0±0,3
5,8±0,4
ХС ЛПНП (ммоль/л)
4,0+0,1
3,9±0,1
Контрольная
ХС ЛПВП (ммоль/л)
1,34±0,2
1,3±0,2
ЭЗВД (%)
8,2±0,3
7,5±0,4
Уровень ДЦЭ (кл/100 мкл)
7,7±0,4
7,1±0,3
ХС (ммоль/л)
6,1±0,5
4,6±0,7
р<0,001
ХС ЛПНП (ммоль/л)
4,1±0,2
3,4±0,2
р<0,001
Основная
ХС ЛПВП (ммоль/л)
1,3±0.1
1,4±0,1
р<0,05
ЭЗВД (%)
8,1±0,4
12,8±0,5
р<0,001
Уровень ДЦЭ (кл/100 мкл)
7,5±0,7
4,3±0,4
р<0,001
Сравнительная характеристика показателей между двумя группами до начала лечения не выявила каких-либо статистически достоверных различий.
У больных основной группы на фоне терапии симвастатином через 30 дней отмечалось достоверное снижение уровня холестерина (р<0,001). Наиболее выраженный эффект был в отношении атерогенной фракции ХС ЛПНП (р<0,001). Уровень антиатерогенной фракции ХС ЛПВП увеличился (р<0,05).
Терапия симвастатином сопровождалась значительным улучшением функционального состояния эндотелия сосудов.
Было обнаружено достоверное улучшение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии с 8,1±0,4% до 12,8±0,5% (р<0,001). Также отмечалось снижение количества циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов с 7,5±0,7 кл/100 мкл до 4,3±0,4 кл/100 мкл (р<0,001).
За время терапии отмечалась хорошая переносимость препарата, ни у одного из больных не наблюдалось каких-либо побочных эффектов. Уровень печеночных трансаминаз (АСаТ и АЛаТ) до начала приема симвастатина и после месячного курса терапии с его применением значимо не различался.
Препарат может быть применен как у больных с повышенным содержанием холестерина, так и при нормальном уровне холестерина и его фракций.
Таким образом, было доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия у больных с геморрагическим инсультом, т.е. выступают в качестве ангиопротектора, тем самым влияя на важное патогенетическое звено, на которое ранее не воздействовали при лечении больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
Следует подчеркнуть, что это свойство статинов проявляется даже при малых дозах и для этого не требуется продолжительных сроков лечения. Через месяц после начала терапии уже можно обнаружить признаки улучшения функции эндотелия.
Исследование также показало, что прием симвастатина положительно повлиял на исходы заболевания. Так, к 30 дню по исходам больные распределились следующим образом: в удовлетворительном состоянии находились 1 больной контрольной и 2 больных основной групп, с умеренными неврологическими нарушениями находилось 2 больных контрольной и 3 больных основной групп, с грубыми неврологическими нарушениями находилось 3 больных контрольной и 3 больных основной групп. Смертельный исход наблюдался в 4 случаях в контрольной группе и в 2 случаях в основной группе.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После поступления больного в стационар, проведения всего комплекса обследования, помимо проведения базисной терапии, больному перорально назначают симвастатин в дозе 20 мг в сутки в течение месяца.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
3
1. Больная Ш., 56 лет, история болезни №1699. Заболела остро 02.02.2008 г., когда на фоне выраженного повышения АД внезапно появилась интенсивная диффузная головная боль, утрата сознания, повторная рвота, развилась слабость в правых конечностях. При поступлении состояние тяжелое. АД-170/100 мм рт.ст., пульс 92 уд. в 1 мин. Дыхание ритмичное с частотой 20 в мин. Сознание - сопор, речевой контакт отсутствует. Двигательные реакции на болевые раздражения адекватные, целенаправленные, при этом пытается открывать глаза. Плегия в правой руке и глубокий парез в правой ноге. Симптом Бабинского справа, умеренно выраженные менингеальные симптомы. На КТ головного мозга определяется внутримозговая гематома (латеральная) в глубоких отделах левой височной доли объемом 25-28 см. Был установлен диагноз. Гипертоническая болезнь 3Бст. Атеросклероз сосудов головного мозга. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с образованием внутримозговой гематомы в левой височной доле головного мозга. Больной проводилась базисная терапия, включавшая нормализацию АД, купирование рвоты, профилактику вторичной инфекции, снижение внутричерепного давления, осуществлялась симптоматическая терапия. С первого дня заболевания к основному лечению был добавлен симвастатин в суточной дозе 20 мг в течение 1 месяца. Каких-либо побочных эффектов препарата замечено не было. Состояние больной в динамике улучшалось. АД нормализовалось. К 8 дню заболевания состояние сознания больной оценивалось как ясное. Регрессировали менингеальные симптомы. Появились движения в пальцах правой кисти и возрос объем движений в правой ноге. К 30 дню заболевания сознание больной ясное. Элементы моторной афазии. Правосторонний спастический гемипарез с силой мышц в руке 3 балла, в ноге - 4 балла. Патологических и менингеальных симптомов нет. В анализах крови до лечения: общий холестерин - 5,8 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,9 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,4 ммоль; уровень десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов - 8 кл/100 мкл; эндотелийзависимая вазорелаксация сосудов составила 7,6%; после лечения: общий холестерин - 4,7 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,1 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,3 ммоль; уровень десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов - 4 кл/100 мкл; эндотелийзависимая вазорелаксация сосудов составила 11,6%.
Исход заболевания - умеренная инвалидизация.
3
2. Больной Г., 62 лет, история болезни №2846. Заболел остро 14.03.2008 г., когда на фоне выраженного повышения АД внезапно появилась интенсивная диффузная головная боль, утрата сознания, однократная рвота, развилась слабость в левых конечностях. При поступлении состояние тяжелое. АД - 180/100 мм рт.ст., пульс 88 уд. в 1 мин. Дыхание ритмичное с частотой 18 в мин. Сознание - умеренная кома, речевой контакт отсутствует. Двигательные реакции на болевые раздражения неадекватные, боль локализует, глаза не открывает. Левосторонняя гемиплегия. Двухсторонний симптом Бабинского, выраженные менингеальные симптомы. На КТ головного мозга определяется внутримозговая гематома (медиальная) в глубоких отделах правой височной доли объемом 15-18 см с прорывом крови в правый боковой желудочек. Был установлен диагноз. Гипертоническая болезнь 3Бст. Атеросклероз сосудов головного мозга. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с образованием внутримозговой гематомы в правой височной доле головного мозга и прорывом крови в правый боковой желудочек. Больному проводилась базисная терапия, включавшая нормализацию АД, снижение внутричерепного давления, восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, нормализацию питания, купирование вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, профилактику вторичной инфекции, осуществлялась симптоматическая терапия. С первого дня заболевания к основному лечению был добавлен симвастатин в суточной дозе 20 мг в течение 1 месяца. Каких-либо побочных эффектов препарата замечено не было. Состояние больного в динамике улучшалось. АД нормализовалось. Отмечался регресс неврологической симптоматики. К 12 дню заболевания состояние сознания больного оценивалось как ясное. Регрессировали менингеальные и патологические симптомы. Появились движения в левых конечностях, больше в ноге. К 30 дню заболевания сознание больного ясное. В контакт вступает. Левосторонний спастический гемипарез с силой мышц в руке 1 балл, в ноге - 3 балла. Патологических и менингеальных симптомов нет. В анализах крови до лечения: общий холестерин - 6,0 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,1 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,3 ммоль; уровень десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов - 10 кл/100 мкл; эндотелийзависимая вазорелаксация сосудов составила 7,1%; после лечения: общий холестерин - 4,7 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,3 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,6 ммоль; уровень десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов - 6 кл/100 мкл; эндотелийзависимая вазорелаксация сосудов составила 11,3%.
Исход заболевания - глубокая инвалидизация.
Использование заявленного способа позволяет восстанавливать функцию сосудистого эндотелия у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями, положительно влиять на исходы заболевания.