СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИ
METHOD OF TREATING BENIGN NEOPLASMS OF LARYNX

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения доброкачественных новообразований гортани.
Использование фотодинамической терапии (ФДТ) для лечения доброкачественных и предраковых новообразований является весьма перспективным современным направлением, см., например, "Photodynamic therapy and the treatment of neoplastic diseases of the larynx", Minneapolis Ear, Nose and Throat Clinic, MN 55404, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17880501.
Известны способы лечения доброкачественных новообразований гортани, в частности, гиперпластического ларингита путем фотодинамической терапии - лазерного облучения с длиной волны 675 мкм мощностью 17 мВт в течение 10 мин. пораженного участка гортани. Для облучения используют насадку-световод с диффузором. При этом вводят сенсибилизатор - катионный фталоцианин в течение 2 минут посредством ультразвукового ингалятора. Всего проводят 10 сеансов, RU 2361633 C2 (пример 4).
Недостатком данного способа является то обстоятельство, что облучают, преимущественно, верхний отдел гортани и верхнюю поверхность голосовых складок. Облучение нижнего отдела гортани весьма затруднено, а облучение нижней поверхности голосовых складок, практически, неосуществимо. Указанные обстоятельства обусловливают недостаточную эффективность лечения, которая не компенсируется даже десятикратным повторением процедуры ФДТ.
2
Известен способ лечения доброкачественных новообразований гортани, а именно - вирусного папилломатоза гортани, включающий хирургическое лечение - удаление пораженного участка с последующим применением ФДТ, включающий введение в организм больного фотосенсибилизатора с последующим лазерным облучением зоны новообразования с длиной волны 635 нм и плотностью энергии облучения 50-100 Дж/см, RU 2194548.
Данный способ принят в качестве прототипа заявленного изобретения.
Способ по RU 2194548 не обеспечивает достаточной интенсивности облучения нижнего отдела гортани, что снижает эффективность ФДТ. В связи с этим проводят до 5 и более сеансов ФДТ, что значительно увеличивает продолжительность лечения в целом. Так, в описании способа-прототипа, пример 2, отмечается, что у больного, имевшего новообразования в среднем и в нижнем отделах гортани, потребовалось проведение 5 сеансов ФДТ с интервалом 1,5-3,0 месяца.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности и сокращения сроков лечения доброкачественных заболеваний гортани.
Согласно изобретению в способе лечения доброкачественных образований гортани, включающем хирургическое лечение с последующим применением фотодинамической терапии, включающей введение в организм больного фотосенсибилизатора с последующим лазерным облучением зоны новообразования, осуществляют интубацию пациента эндотрахеальной трубкой с надувной манжетой на дистальном конце, в нижнем отделе гортани между голосовыми складками и надувной манжетой на эндотрахеальной трубке устанавливают съемный отражатель, обращенный отражающей поверхностью в сторону нижней поверхности голосовых складок, с помощью которого осуществляют одновременно дополнительное облучение нижнего отдела гортани, включая нижнюю поверхность голосовых складок, отраженным лазерным излучением.
Заявленный способ реализуют следующим образом.
х
и
Хирургическим путем удаляют патологический очаг в пораженном участке - папиллому, гиперплазированный участок слизистой оболочки, в том числе, с участками кератоза, и т.д., после чего осуществляют сеанс ФДТ, при этом за 1,5-2 часа до сеанса в организм больного вводят внутривенно фотосенсибилизатор, в конкретном примере, фотодитазин в дозировке 1 мг на 1 кг веса больного. Для проведения сеанса ФДТ при выполнении прямой опорной микроларингоскопии под контролем операционного микроскопа с 4-6 кратным увеличением используют операционный ларингоскоп Парсонса или тонкий операционный ларингоскоп Бенжамина со съемным осветителем для проксимального освещения. Лечение проходит под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот эндотрахеальной трубкой с надувной манжетой на дистальном конце. В нижнем отделе гортани между голосовыми складками и надувной манжетой на эндотрахеальную трубку устанавливают под углом 50-80° в сторону трахеи съемный отражатель, обращенный отражающей поверхностью в сторону нижней поверхности голосовых складок. В конкретном примере съемный отражатель имеет вогнутую цилиндрическую тыльную поверхность, радиус которой соответствует радиусу поперечного сечения эндотрахеальной трубки. После установки съемного отражателя в ларингоскоп вводят лазерный световод и фиксируют его так, чтобы срез лазерного световода находился на расстоянии 20-40 мм от голосовых складок. Затем включают лазерный излучатель, к которому подключен световод, и проводят сеанс ФДТ. Лучи лазера, выходя из среза световода, одновременно облучают как верхний и средний отделы гортани, так и отраженным от съемного отражателя светом нижнюю поверхность голосовых складок. Плотность мощности отраженного лазерного излучения составляет 38-44% от этого показателя для верхнего отдела гортани.
Продолжительность сеанса ФДТ составляет в среднем 600 с при мощности излучения 1,5 Вт.
Реализация отличительных признаков обеспечивает технический результат, состоящий в обеспечении возможности одновременного облучения как верхнего отдела гортани, так и нижнего отдела отраженным светом. Это существенно повышает эффективность лечения, поскольку, как правило, позволяет обойтись только одним сеансом ФДТ.
Пример 1.
Больной Р., 1970 г.р., и. б. №14951, находился на станционарном лечении в ЛОР отделении Мариинской больницы с 29.03.10 по 15.04.10, с диагнозом: ювенильный папилломатоз гортани, рецидивирующая форма. Из анамнеза видно, что болеет с 5 лет. Перенес более 20 оперативных вмешательств по поводу папилломатоза гортани. В течение последних 5 лет выполняются ежегодные оперативные вмешательства по удалению папиллом.
08.04.10 г. проведено хирургическое лечение: выполнена прямая опорная микроларингоскопия, удаление папиллом гортани.
Во время операции выявлено: на фоне грубых рубцовых изменений слизистой вестибулярного отдела гортани, голосовых складок имеются множественные папилломы, занимающие весь вестибулярный и голосовой отделы гортани с распространением на нижнюю поверхность голосовых складок.
После удаления папиллом во время операции выполнен сеанс фотодинамического лечения.
Доза введенного сенсибилизатора (фотодитазин) составила 1,2 мг на 1 кг массы тела, доза световой энергии 300 Дж на облучаемое поле (экспозиция 12 минут, мощность излучения 1,3 Вт). Облучался верхний отдел гортани, а также - нижний отдел гортани с помощью съемного отражателя. Послеоперационный период - без осложнений. В течение 12 дней - внутригортанные вливания, улучшение голосовой функции отмечалось через 7 дней на фоне уменьшения отека слизистой оболочки гортани.
Гистологическое исследование №13505-14: плоскоклеточные папилломы с фрагментами многослойного плоского эпителия, с явлениями гипер- и паракератоза, без подлежащей ткани; фрагменты многослойного плоского эпителия, с явлениями паракератоза, с подлежащей фиброзной тканью, с единичными железами и умеренной лейкоцитарной инфильтрацией.
В дальнейшем в течение заболевания отмечена ремиссия до настоящего времени.
Пример 2.
Больной Л., 55 лет, и/б 11724, находился на лечении в ЛОР-отделении Мариинской больницы с 11.03.2010 по 18.03.2010 с диагнозом: Хронический гиперпластический ларингит. Кератоз голосовых связок. Поступил в плановом порядке с жалобами на осиплость, утомляемость голоса.
Проведено хирургическое лечение - прямая опорная микроларингоскопия, деэпителизация левой и правой голосовых связок и ФДТ под эндотрахеальным наркозом. Доза введенного сенсибилизатора (фотодитазин) составила 1,2 мг на 1 кг массы тела, доза световой энергии 300 Дж на облучаемое поле (экспозиция 10 минут, мощность излучения 2 Вт). Наряду с облучением верхнего отдела гортани осуществлялось облучение нижнего отдела гортани с помощью съемного отражателя.
В послеоперационном периоде в первые сутки пациент предъявлял жалобы на умеренные боли в горле, усиление осиплости, также отмечалось ухудшение голосовой функции при субъективной оценке звучности голоса по системе GRBAS. По данным компьютерного акустического анализа голоса выявлялось увеличение показателей jitter, shimmer, уменьшение показателя отношения сигнала к шуму. При эндовидеоларингоскопии определялся отек, гиперемия оперированной голосовой складки и выраженный отек окружающей слизистой оболочки гортани, при видеоларингостробоскопии - асимметрия и нерегулярность колебаний за счет значительного уменьшения амплитуды и частоты колебаний оперированной голосовой складки. Затруднения дыхания не было. В послеоперационном периоде пациент соблюдал голосовой режим; проведен курс внутригортанных вливаний, со 2 недели - фонопедия.
Постепенное улучшение голосовой функции по данным субъективной и объективной оценки отмечалось со 2 недели на фоне уменьшения отека слизистой оболочки гортани и улучшения показателей вибраторного цикла голосовых складок.
При осмотре через 4 месяца голос значительно улучшился, слизистая гортани розовая, голосовые складки серые, ровные. Имеются признаки гипотонусной дисфонии - по данным ларингостробоскопии смыкание голосовых складок неполное, фонационная щель овальной формы, амплитуда колебаний голосовых складок уменьшена, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна присутствует. При осмотре через 1 год рецидива заболевания нет, голос не изменен, данные ларингоскопии и ларингостробоскопии соответствуют норме.
Заключение гистологического исследования - хронический ларингит с изъязвлениями, очаговыми воспалительными разрастаниями эпителия с дисплазией 1 степени.
Пример 3.
Больной Я., 49 лет, и/б 31336 находился на лечении в ЛОР-отделении Мариинской больницы с 05.07.2010 по 13.07.2010 с диагнозом: Хронический гиперпластический ларингит. Кератоз голосовых складок. Поступил в плановом порядке с жалобами на осиплость, утомляемость голоса.
Проведено хирургическое лечение - прямая опорная микроларингоскопия, деэпителизация левой и правой голосовых складок, ФДТ под эндотрахеальным наркозом. Доза введенного сенсибилизатора (фотодитазин) составила 1,5 мг на 1 кг массы тела, доза световой энергии 300 Дж на облучаемое поле (экспозиция 10 минут, мощность излучения 1 Вт). Облучение нижнего отдела гортани осуществлялось с помощью съемного отражателя.
В течение первых суток после операции пациент отмечал умеренные боли в горле, сохранение осиплости. При субъективной оценке звучности голоса по системе GRBAS значительной динамики в течение первых суток не отмечалось. По данным компьютерного акустического анализа голоса выявлялось увеличение показателей jitter, shimmer, уменьшение показателя отношения сигнала к шуму по сравнению с дооперационным периодом. При эндовидеоларингоскопии определялись умеренный отек и гиперемия оперированной голосовой складки, умеренный отек слизистой оболочки в области черпаловидного хряща, при видеоларингостробоскопии - асимметрия и нерегулярность колебаний за счет значительного уменьшения амплитуды и частоты колебаний оперированной голосовой складки. Дыхание свободное. В послеоперационном периоде рекомендовано соблюдение голосового режима, проведен курс внутригортанных вливаний, со 2 недели - фонопедия.
Постепенное улучшение голосовой функции по данным субъективной и объективной оценки отмечалось с пятых суток на фоне уменьшения отека слизистой оболочки гортани и улучшения стробоскопической картины.
При осмотре через 3 месяца голос нормализовался, слизистая гортани розовая, голосовые складки серые, ровные, при ларингостробоскопии амплитуда колебаний голосовых складок уменьшена, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна присутствует. При осмотре через 1 год рецидива заболевания нет, голос не изменен, данные ларингоскопии и ларингостробоскопии соответствуют норме.
Заключение гистологического исследования - хронический ларингит с очаговым гиперкератозом.
Во всех приведенных примерах лечение включало только один сеанс ФДТ, при этом реализация изобретения обеспечила высокую эффективность лечения, подтверждаемую отсутствием рецидивов заболевания и многократным сокращением времени лечения по сравнению со способом - прототипом.