Депрессии в психиатрической практике, подходы к терапии на стационарном и амбулаторном этапе

Нурманбетова //Медицина и Экология. - 2004. -№1, Т.30. - С. 59 - 64.

2. Зотова Ю. А. Частота выявления энтероток-сигенных штаммов сальмонелл у детей с острой кишечной инфекцией на современном этапе /Ю. А. Зотова, Л. Н. Милютина, Ф. С. Флуер // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы 6 Рос. конг. детских инфекционистов. - М., 2007. - С. 71.

3. Кошерова Б. Н. Патогенетическое обоснование терапии сальмонеллезов у детей: автореф. докт. мед. наук. - Алматы, 2006. - 35 с.

4. Падейская Е. Н. Переносимость и безопасность антимикробных препаратов группы фторхинолонов: редкие и очень редкие нежелательные явления //Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - №1. - С. 4 - 13.

5. Страчунский В. Клиническая фармакология: учебник для медицинских вузов /В. Страчунский,

R. Kh. Begaidarova, Z. E. Abilkassimov, I. S. Azizov, Zh. A. Kustova, G. A. Amonzholova ETIOTROPIC THERAPY OF SALMONELLOSIS IN CHILDREN WITH THE EVALUATION OF SUSCEPTIBILITY OF ANTIBACTERIAL AGENT OF S. TYPHIMURIUM STRAIN

In this article the research of 61 patients with salmonellosis typhimurium at the age from 1 month to 3 years old is conducted. Hospital-acquired salmonellosis typhimurium has been diagnosed in children under 1 year old. In the course of the research we have received the evaluation of the effectiveness of the etiotropic treatment of salmonellosis in children with the determination of the antibiotic sensitiveness of the clinical S. typhimurium strain. The correlative connection between the results of the mathematical modeling of the evaluation of the effectiveness of the antibacterial therapy of salmonellosis in children and the clinical symptoms is determined. The positive clinical dynamics of the main pathological syndromes (hyperthermia, intoxication, vomiting, enteropare-sis, and diarrhea) at the treatment of the severe forms of salmonellosis typhimurium with meronem are scientifically proved.

Р. Х. Бегайдарова, З. Е. Абилкасимов, И. С. Азизов, Ж. А. Кустова, Г. А. Аманжолова S. TYPHIMURIUM КЛИНИКАЛЫК ШТАММЫН АНТИБАКТЕРИАЛЬД1К ДЭР1ЛЕРГЕ СЕЗ1МТАЛ-ДЫРЫН БАРАЛАЙ ОТЫРЫП БАЛАЛАРДАРЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗД1 ЭТИОТРОПТЫ ЕМДЕУ

Бул жумыста 1 айдан 3 жаска дейшп 61 наукас балара зерттеу жYргiзiлген. Зерттеу барысында S. typhimurium клиникалык штаммынык антибактериальдк дэршерге сезiмтал-дыFын аныктай отырып, бала-лардары сальмонеллезге этиотропты емнщ тммдшП бараланран. Балалардары сальмонеллездщ этиотропты емшщ тиiмдiлiгiн баралауды жэне клиникалык симптомдарды математикалык модельдеу нэти-желерi ара-сындары корреляциялык байланыс аныкталран. Typhimurium сальмонеллезшщ ауыр формасын меронеммен емдегенде гипертермия, интоксикация, к±су, iшек парезi, диарея болып табылатын негiзгi патологиялык синдромдардыч позитивтiк клиникалык кврсеткiштерi рылыми непзделт, дэлелденген.

М. Ю. Любченко, Т. П. Жук, Л. В. Дудаль, С. М. Янтыкова

ДЕПРЕССИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ, ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ НА СТАЦИОНАРНОМ И АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Кафедра психологии, психиатрии и наркологии Карагандинской государственной медицинской академии, ГУ областной психоневрологический диспансер

К началу XXI века депрессивные, тревожные и ассоциируемые с ними расстройства заняли одно из первых мест в структуре психической заболеваемости. По данным ВОЗ, 3 - 4% населения планеты страдает рецидивирующими депрессиями. Около 15% пациентов, страдающих депрессией, совершают суицидальные попытки, что составляет примерно 60% от всех попыток само-убийства[1, 5, 6]. Процент этот чрезвычайно высок, и смертность при депрессивных расстройствах лишь ненамного уступает этому показателю при сердечно-сосудистых заболеваниях. Де-

прессии могут провоцировать соматические заболевания (особенно это относится к реактивным депрессиям), нередко способствующим развитию гипертонической болезни и других патологических изменений внутренних органов, и быть реакцией на них, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение[3, 5]. На протяжении XX века был зарегистрирован экстенсивный рост депрессивных расстройств во всех развитых странах мира. При этом количество депрессивных больных, получающих стационарное лечение, увеличилось с 8% в 1914 г. до 34% в 1996 г. Подобный рост заболеваемости невозможно объяснить одним лишь улучшением диагностики депрессий. По-видимому, эта динамика отражает глобальный процесс трансформации психической патологии [7]. Необходимо отметить, что депрессивная, тревожная, ипохондрическая, обсессивно-компульсив-ная симптоматика по своей психопатологической структуре относится к различным регистрам психической патологии. Вместе с тем клиническая практика показывает сосуществование этих психопатологических феноменов. M. Hamilton отме-

чает, что тревожная и депрессивная симптоматика сосуществует у 83 - 96% больных [1, 6].

Современные психоаналептические средства способны воздействовать на различную глубину измененного аффекта, т. е. на депрессии психотического или невротического уровня. В последние годы вместе с первичными трицикли-ческими антидепрессантами, такими, как мели-промин, амитриптилин, кломипрамин, все большее значение приобретают антидепрессанты селективного механизма действия, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серо-тонина. Одним из них является флувоксамин (феварин). Механизм действия флувоксамина связан с избирательным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и характеризуется минимальным влиянием на норадренергическую передачу. Препарат обнаруживает высокую антидепрессивную активность при одновременном воздействии на тре-вожно-фобические расстройства [2, 4, 6].

Цель исследования - изучить эффективность комплексной психофармакотерапии, включающей использование антидепрессантов с селективным механизмом действия при различных нозологических формах депрессий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были исследованы 25 больных с расстройствами депрессивного спектра. Исследование проводилась в женском отделении острых психотических состояний ГУ областного психиатрического диспансера г. Караганды. Средний возраст больных - 38 лет. Длительность депрессивного состояния - от 1 мес. до 1 г. С диагнозом постшизофреническая депрессия наблюдались 6 пациенток (24%), с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство - 10 пациенток (40%), с диагнозом органическое депрессивное расстройство - 9 пациенток (36%). У 5 больных органическим депрессивным расстройством в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, у 4 больных - атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга (рис. 1).

36%

24%

Г"| Постшизофреническая дипрессия

[~| Рекуррентное депрессивное расстройство

40%

Органическое депрессивное расстройство

Рис. 1. Нозологическая структура депрессий

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Постшизофреническая депрессия является сложным резидуально-фармакогенно-личностным образованием, крайне торпидным к терапии. В

клинической картине постшизофренической депрессии у пациенток доминировала апатия, де-персонализационные переживания, сглаженность эмоциональных реакций, аутизация, амбивалентность, бедность речи, трудности в концентрации внимания, идеи виновности, пессимистическое видение будущего, нарушение сна (бессонница), снижение аппетита. Все перечисленные симптомы при поверхностном рассмотрении могли бы оцениваться как проявление негативных психопатологических нарушений. У 3 пациенток сохранялись резидуальные бредовые идеи. Нейролептическая терапия включала использование три-фтазина (от 10 до 20 мг/сут), сонапакса (50 - 100 мг/сут), сульпирида (эглонила) от 150 до 300 мг/ сут. К нейролептической терапии были добавлены антидепрессанты. Начальная доза феварина составляла 50 мг/сут, с последующим увеличением дозы до 150 мг/сут. Улучшение состояния, проявляющееся нивелированием идей виновности, улучшением сна и аппетита было отмечено с 3 нед. комплексного лечения. При продолжении терапии стабилизировался фон настроения, расширился спектр эмоциональных реакций, повысилась активность больных.

В клинической картине рекуррентного депрессивного расстройства ведущими симптомами являлись снижение фона настроения, раннее утреннее пробуждение, утяжеление депрессивных переживаний в утренние часы, выраженное снижение аппетита, идеи самообвинения, самоуничижения, тревожные эпизоды, сопровождающиеся двигательным возбуждением. Тревожные состояния проявлялись опасением воображаемого или гипертрофированного в сознании больного угрожающего несчастья, неуверенностью в завтрашнем дне, боязнью неожиданных, непредвиденных событий («тревога вперед»), присутствовали также тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков («тревога назад»). У 6 пациенток имели место суицидальные высказывания. Таким образом, уровень депрессивного аффекта соответствовал у 4 пациенток среднему и у 6 пациенток - тяжелому. Феварин назначался в начальной дозировке по 100 мг/сут, затем доза препарата была повышена до 150 мг/сут, у 5 пациентов - до 200 мг/сут. Совместно с феварином у 4 пациенток использовался сонапакс в дозе 75 - 100 мг/сут, у 3 пациенток - галоперидол в дозе 7,5 мг/сут, у 2 пациенток - рисполепт в дозе 4 мг/сут. 3 пациентки в течение 2,5 нед. принимали тизерцин в дозе 25 мг/сут. Улучшение состояния отмечалось на 10 - 14 сут терапии. На 4 - 6 нед. лечения нивелировались идеи самообвинения и суицидальные тенденции, значительно снизился тревожный аффект, улучшился фон настроения, нормализовался сон, улучшился аппетит.

Клиническая картина органического депрессивного расстройства у пациенток была представлена снижением фона настроения,

адинамией, сочетающейся с эпизодами тревоги, пессимистической оценкой своего настоящего и будущего. Имела место выраженная истощае-мость, снижение активности, ангедония, раннее утреннее пробуждение, сочетающиеся с поверхностным, не приносящим отдыха сном. Присутствовали признаки раздражительной слабости и гиперестезия.

У больных была снижена память и концентрация внимания. Были выражены обстоятельность и вязкость мышления, обедненность и замедленность речи. Пациентки предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, присутствовали сенестопатические расстройства («тяжесть, «распирание», «давление в голове»).

Терапевтическая тактика включала использование сосудистых препаратов (актовегина, кавинтона, циннаризина), ноотропов (ноотро-пила). Феварин назначался в начальной дозе 50мг/сут, с последующим увеличением до 100 -125мг/сут. Улучшение состояния было отмечено на 3 нед. лечения. К 6 нед. лечения у пациенток было отмечено нивелирование тревожного аффекта и сенестопатий, улучшение фона настроения, повышение активности, нормализация сна. Улучшилась концентрация внимания, снизились астенические проявления.

Длительность стационарного курса антидепрессивной терапии у представленных групп больных составляла 8 - 10 нед. Следует отметить, что редукция основной депрессивной симптоматики не обязательно свидетельствует об окончании фазы. При выписке из стационара, на амбулаторном этапе пациенткам было рекомендовано продолжение приема психофармакологических препаратов в поддерживающих дозах. При рекуррентной депрессии поддерживающее лечение рекомендовано продолжить в течение 6 - 9 мес. после купирования острого состояния, а затем дозы постепенно снижалась вплоть до полного прекращения лечения. При постшизофренической депрессии поддерживающая антидепрессивная терапия рекомендовалась в течение 3 - 4 мес., при органическом депрессивном расстройстве поддерживающая антидепрессивная терапия проводилась в течение 2 - 3 мес.

ВЫВОДЫ

1. Решающим фактором для назначения антидепрессанта является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома. При доминировании или наличии тревожного аффекта, суицидальных тенденциях ведущими в тера-

пии являются антидепрессанты с анксиолитиче-ским действием.

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в дозировках от 100 до 250 мг/сут способны воздействовать на различную глубину витального измененного аффекта, т.е. на депрессии среднего и тяжелого уровня.

3. После стационарного этапа купирующей и долечивающей антидепрессивной терапии, на амбулаторном этапе необходимо проводить профилактическую антидепрессивную терапию для предотвращения рецидива депрессивного расстройства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрющенко А. В. Анализ синдромальной ко-морбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств //Соц. клин. психиатр. -1994. - № 4. - С. 94 - 99.

2. Вовин Р. Я. Эффективность серотонинер-гических антидепрессантов флуоксетина и флувоксамина в терапии эндогенных депрессий: Сравнительное исследование /Р. Я. Вовин, М. В. Иванов, К. С. Штернберг //Соц. клин. психиатр. -1992. - Т. 2. - №4. - С. 61 - 66.

3. Голубев В. Л. Депрессии при органических заболеваниях нервной системы //Депрессии в неврологической практике. - М., 1998. - С. 39 -55.

4. Изнак А. Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств. Депрессия и коморбидные расстройства /Под ред. А. Б.Смулевича. - М., 1997. - С. 166 - 179.

5. Корнетов Н. А. Депрессивные расстройства -диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике //Соц. клин. психиатр. - 1999. - №3. - С. 85 - 90.

6. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. -С. 564.

7. Подкорытов В. С. Депрессия и резистентность /В. С. Подкорытов, Ю. Ю. Чайка //Журн. психиатрии и медицинской психологии. - 2002. -№1. - С. 118 - 124.

8. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики. Депрессии и ко-морбидные расстройства. - М., 1997. - С. 12 -26.

9. Тиганов А. С. Аффективные расстройства и синдромообразование //Журнал неврол. и психиатр. - 1999. - №1. - С. 8 - 10.

Поступила 28.01.09

M. Yu. Lyubchenko, T. P. Zhuk, L. V. Dudaly, S. M. Yantykova

DEPRESSION IN PSYCHIATRY, APPROACHES TO THERAPY AT IN-PATIENT AND OUT-PATIENT STAGES

25 patients with the depressive disorders (postschizophrenic depression, recurrent depressive disorder, organic depressive disorder) with the duration from 1 month to 1 year have been investigated. Patients have been treated by the combined therapy including the administration of antidepressants with the selective mechanism of their action (fevarin). The patients have had the positive results, showing the absence of the depressive symptoms from the 3d week of the treatment beginning. The selective inhibitors of serotonin are able to have an influence on the different depth of the vital changed affect, i.e. on the depressions of mild and severe forms.

М. Ю. Любченко , Т. П. Жук , Л. В. Дудаль, С. М. Янтыкова

ПСИХИАТРИЯЛЬЩ Т6Ж1РИБЕДЕГ1 КУЙЗЕЛУЛЕР, СТАЦИОНАРЛЫ Ж6НЕ АМБУЛАТОРЛЫ КЕЗЕЦДЕГ1 ТЕРАПИЯЛЬЩ БАРЫТТАР

КYЙзелулi cneiK^i бузылыстары бар 25 наукас зерттелген (постшизофрениялык депрессия, рекуррентт депрессивтi бузылыстар, органикалык депрессивт бузылыстар), ауыру узактыры 1 айдан 1 жылра дейiн. Наукастарра комплексп терапия жYргiзiлдi, селективтi эрекетi бар антидепрессанттарды колдану аркылы (феварин). Емдеу басталраннан 3 аптадан кейiн жаксарулар байкалран. Серотонинныч кайтарма селективтi ингибиторлары аффек~пнщ эр дечгейн эсер етед^ орташа жэне ауыр кYЙзелiс кез^де.

А. К. Орымбекова, А. М. Садыкова, С. Р. Баекеева

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «СОЛИАН» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПИОИДНОЙ (ГЕРОИНОВОЙ) НАРКОМАНИЕЙ

КГКП Наркологический диспансер

В настоящее время одной из наиболее распространенных форм аддиктивных расстройств в Казахстане и во многих других странах является опиоидная зависимость. Заболеваемость опийной наркоманией в РК за последние 10 лет возросла в 10,3 раза [3]. Данная проблема имеет не только медицинскую, но и социальную значимость. По результатам многих исследователей, общие социальные потери, связанные с нелеченными случаями опиоидной наркомании, исчисляются многомиллионными суммами. Эти потери складываются из ущерба от преступлений, совершаемых больными наркоманией, расходов на содержание специальных подразделений правопорядка, а так же затрат на лечение основных инфекционных осложнений наркотической зависимости - вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекций [13].

Наиболее распространенным наркотиком опиоидного ряда практически во всех регионах Казахстана является героин (диацетилморфин). Данная особенность обусловлена не столько предпочтением лиц с опиоидной зависимостью, сколько конъюнктурой рынка наркотиков [4].

Злоупотребление опиоидами быстро приводит к формированию наркотической зависимости и появлению тягостных состояний отмены наркотика. Зависимость, как правило, сопровождается развитием широкого спектра психических нарушений различных психопатологических регистров [5]. Психические нарушения возникают на самых ранних этапах болезни и сопутствуют ее течению, претерпевая выраженное утяжеле-

ние и усложнение. После прекращения употребления наркотиков, зачастую, не происходит самопроизвольной редукции психических расстройств. Более того, многие психопатологические состояния приобретают наиболее выраженный характер именно при отмене наркотиков [8].

Серьезные трудности представляют вопросы лечения опийной наркомании. Главной мишенью терапии, безусловно, являются стойкие психопатологические состояния, формирующиеся в ходе хронической интоксикации [1]. Указанные состояния отличаются известной резистентностью к лечению психотропными лекарственными средствами. Интенсивность патологического влечения к наркотику находится в прямой взаимосвязи с общей тяжестью психического состояния больных в период абстинентного состояния и в ранней фазе постабстинентного периода [2]. Психические нарушения, в первую очередь, представлены тревожными и аффективными расстройствами, эффективность воздействия на которые относится к числу значимых предикторов ретенции (удержания) больных в лечебных программах [6]. Согласно современным представлениям, клиническая картина всех видов химической зависимости (как алкоголизма, так и наркомании) и прежде всего развитие абстинентных расстройств и актуализации патологического влечения, детерминирована дисбалансом в таких нейромедиаторных системах, как адренергическая, дофаминергиче-ская и серотонинергическая, а также в системе эндогенных опиатов [9]. В настоящее время существуют различные методы лечения опийного абстинентного синдрома: заместительная терапия, ускоренная детоксикация, но в отечественной практике традиционной является «психофармакологическая модель». Психофармакологические препараты применяются в наркологии почти также широко, как и в психиатрии. Правильно подобранные психотропные препараты способствуют быстрой редукции психопатологической симпто-