СПОСОБ ФИКСАЦИИ ДВУХ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
METHOD OF FIXATION OF TWO UPPER CERVICAL VERTEBRAE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и нейрохирургии, в частности к фиксации верхнешейного отдела позвоночника (первый и второй шейный позвонки).
Наиболее близким к заявляемому является способ фиксации шейно-затылочной области по методу Я.Л.Цивьяна (Я.Л.Цивьян. Повреждения позвоночника // М.: Медицина, 1971. С.44-47).
Недостатком данного способа является ненадежная фиксация краниовертебальной области вследствие:
1. Наличия трех точек проволочной фиксации (две - на затылочной кости и одна - на остистом отростке второго шейного позвонка), что недостаточно для надежной стабилизации краниовертебральной области.
2. При фиксации позвонков по данной методике в большинстве случаев (60-70%) костный блок между С1 и С2 позвонками не образуется, вследствие чего остается нежелательная подвижность в горизонтальной и вертикальной областях.
3. В область фиксации вовлекается затылочная кость и атланто-краниальный сустав.
Задачей настоящего изобретения является устранение вышеуказанных недостатков, а именно обеспечение надежной фиксации атланто-аксиальной области, создание условий для формирования костного блока между позвонками С1 и С2, исключение послеоперационной подвижности в вертикальной и горизонтальной плоскостях, улучшение функционального состояния в послеоперационном периоде, сокращение сроков реабилитации, купирование болевой и неврологической симптоматики. Эта задача достигается тем, что после осуществления заднего доступа к позвонкам С1 и С2 и фиксацией проволокой остистого отростка С1-С2 позвонков к затылочной кости дополнительным доступом через рот производят резекцию суставных поверхностей зубовидного отростка С2 позвонка и суставной поверхности дуги С1 позвонка, удаляют периостальные и деструктивные изменения до здоровой кровоточащей костной ткани, образующуюся костную стружку оставляют в зоне резекции и равномерно распределяют ее по всей поверхности зоны резекции.
Предложенный способ выполняется следующим образом: после фиксации через задний доступ дуги С1 и остистого отростка С2 позвонков металлической проволокой к затылочной кости доступом через рот разрезом задней стенки глотки по средней линии послойно рассекают мягкие ткани до тела С2 позвонка и дуги С1 позвонка, при этом скелетируют переднюю дугу атланта, основание и частично тело С2 позвонка. Затем специальной фрезой разрушают суставные поверхности передней дуги атланта и зубовидного отростка С2 позвонка до кровоточащей костной ткани. Образующуюся костную стружку равномерно распределяют по поверхности зоны резекции (см. фиг.1). Осуществляется тщательный гемостаз. На рану накладываются послойно швы. Внешняя иммобилизация осуществляется жестким воротником сроком на 2 месяца. Рентгенологический контроль позволяет следить за формированием костного блока между передней дугой атланта и зубовидным отростком С2 позвонка (см. фиг.2).
В результате применения предлагаемого способа обеспечивается ускорение образования костного блока в зоне резекции между позвонками С1 и С2. Исключается вертикальная и горизонтальная подвижность атланто-аксиальной зоны, сокращаются сроки реабилитации больных, уменьшается болевая симптоматика.
Ниже приведены примеры практического применения.
Пример практического применения 1.
Больной X. 37 лет, и/б №538/21260, поступил 14.06.2002 с диагнозом: активный туберкулезный спондилит верхнешейного отдела позвоночника с деструкцией зуба и тела С2 позвонка. Экссудативный плеврит. Хронический экссудативный перикардит в стадии адгезии. Очаговый туберкулез легких слева в стадии уплотнения.
В январе 2002 г. появились боли в горле. От проводимого в амбулаторных условиях лечения эффекта не отмечал. В апреле 2002 г. боли в горле усилились, появились боли в шейном отделе позвоночника, затрудненное глотание и дыхание, подъем температуры тела и лихорадка. В мае 2002 г. госпитализирован в ЛОР-отделение МОНИКИ, где на рентгенограмме и КТ отмечена деструкция тела С2 позвонка, наличие превертебрального (заглоточного) абсцесса. Также отмечен свищевой ход в паравертебральной области слева, на уровне угла нижней челюсти. 22.05.2002 произведено вскрытие заглоточного абсцесса. Получен гной. При микроскопическом исследовании полученного материала диагностирован туберкулез.
Больной переведен в костно-хирургическое отделение НИИФП ММА им. И.М.Сеченова.
При поступлении выражена интоксикация. Жалобы на сильные боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при попытке движений. Слабость. Дыхание частое, поверхностное. Кожные покровы бледные. АД 12/70 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. Пальпация шейного отдела болезненна, особенно в паравертебральной области на уровне С1-С3 позвонков. Попытка движений головы резко болезненна. Шейный отдел позвоночника фиксирован жестким воротником с головодержателем.
При обследовании: на рентгенограмме грудной клетки от 17.06.02 отмечены очаги уплотнения на фоне пневмосклероза с элементами фиброза. На рентгенограмме шейного отдела от 17.06.02 - деструкция зуба и тела С2 позвонка с четкой линией перелома зуба в зоне деструкции. Деструкция передней дуги С1 позвонка.
Неврологический статус. Сухожильные рефлексы с рук S>D. Выраженная гиперестезия в зоне иннервации малого и большого затылочного нервов. Двухсторонний симптом Бабинского. Нарушены координационные пробы. Синдром базилярной компрессии.
Больному назначена противотуберкулезная терапия: рифампицин - 45 мг, изониазид - 0,3 мг 2 раза в сутки, пиразинамид - амикацин 0,5-2 раза в сутки, антибиотики широкого спектра действия - цефамизин 1,0-3 раза в сутки, линкомицин 600 мг - 2 раза в сутки, индометацин 0,25 - 3 раза в сутки, аспирин - 0,125 г, фуросемид 40 мг - 2 раза в сутки.
От проводимого лечения в течение 3 месяцев отмечен положительный эффект. Симптомы интоксикации купировались, уменьшился болевой синдром. Показатели гемограмм - в пределах нормы. Это позволило провести оперативное лечение.
04.09.2002 - операция «Задний окципитоспондилодез С0-С2, дополнительно пероральным доступом произведено разрушение суставных поверхностей зуба С2 позвонка и суставной поверхности С1 позвонка до кровоточащей ткани с равномерным распределением образовавшейся костной стружки специальной фрезой в зоне резекции».
Интубация через трахеостому. Больной уложен на левый бок. Разрезом от затылочного бугра по лини остистых отростков С3 позвонков послойно рассечены мягкие ткани. Гемостаз. Выделены затылочный бугор и ниже его лежащая область затылочной кости, а также остистый отросток С2 позвонка. Под затылочным бугром с помощью фрезы проделаны 2 отверстия, через которые проведена титановая проволока с захватом задней дуги С1 позвонка. В остистом отростке С2 позвонка проделано отверстие, через которое проведены концы проволоки и с подтягиванием задней дуги С1 позвонка скручены в натяжении между собой. Концы проволоки загнуты. Дополнительно задний окципитоспондилодез фиксирован костным цементом от фрезовых отверстий до остистого отростка С2 позвонка. Послойное ушивание раны. Капроновые швы на кожу. Спиртовая наклейка.
Больной уложен на спину. Голова на валике запрокинута кзади. Обработка области лица спиртом. Полость рта обработана фурацилином и диоксидином. Нижняя челюсть отведена с помощью роторасширителя нашей конструкции. Мягкое небо взято на держалку и отведено вверх. При ревизии задней стенки глотки отмечено: умеренный отек тканей, слева имеется свищевой ход. Последний частично иссечен и расширен вертикально. Края раны расширены. На дне раны секвестры, гнойные и некротические массы. Последние удалены с помощью ложек. При ревизии отмечено: часть зуба и тела С2 позвонка разрушены. Разрез продлен вверх. Выделена передняя часть дуги С1 позвонка. Нижний край ее экономно удален с помощью пистолетных кусачек, суставные поверхности дуги С1 и зуба С2 позвонков разрушены специальной фрезой до кровоточащих тканей, образовавшаяся костная стружка равномерно уложена в зоне резекции.
Полость и остатки тела С2 позвонка обработаны с удалением некротических масс. Гемостаз. Рана послойно ушита: передняя продольная связка, буккофарингиальная фасция, мышцы констрикторы и слизистая оболочка глотки. Полость рта обработана водным раствором хлордиоксидина. Роторасширитель удален. Шейный отдел позвоночника фиксирован жестким воротником с головодержателем. На рентгенограмме - подвывих зуба С2 позвонка устранен, задний окципитоспондилодез состоятелен.
Послеоперационный период протекал спокойно на фоне противотуберкулезной терапии 3 препаратами в течение 4 месяцев.
На контрольной рентгенограмме через 3 месяца четко константируется формирование костной мозоли между зубом С2 позвонка и передней дугой С1 позвонка (см. фиг.2). Фиксация шейного отдела воротником прекращена. Назначено ЛФК, массаж мышц шеи.
Преимущества результатов лечения приведены в табл.1.
Пример практического применения 2.
Больной Н. 70 лет, и/б №327/11294, поступил в костно-хирургическое отделение 19.03.08 с диагнозом: гематогенный остеомиелит атланто-дентального сочленения с выраженным болевым и корешковым синдромом, слабость в верхних конечностях.
Больным себя считает около 1 месяца, когда после перенесенной ангины стал отмечать боли в шейном отделе позвоночника. Боли носили постоянный характер и усиливались при повороте головы. Постепенно стал отмечать слабость в верхних и нижних конечностях. На прицельно проведенной рентгенограмме отмечено увеличение щели сустава Крювелье (подвывих зуба С2 позвонка кзади) и выраженные деструктивные изменения зуба С2 позвонка и передней дуги С1 позвонка.
С диагнозом спондилит атланто-аксиальной зоны больной направлен в костно-хирургическое отделение НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова.
В отделении проведено клиническое и лабораторное обследование. Дополнительно проведена компьютерная томография атланто-аксиальной зоны. На срезах КТ констатировано расхождение атланто-дентального сустава с разрушением поперечной связки и подвывихом зуба С2 позвонка кзади, деструкция зуба и передней дуги С1 позвонка. Больному проведена предоперационная антибактериальная терапия в течение 2-х недель.
08.04.2008 проведена операция: «Задний окципитосподилодез проволокой до С2 позвонка с устранением подвывиха зуба С2 позвонка». Доступом через рот произведена резекция передней суставной поверхности зуба С2 позвонка и суставной поверхности дуги С1 позвонка до здоровой кровоточащей костной ткани с равномерным распределением образовавшейся костной стружки специальной фрезой в зоне резекции.
Задним срединным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка С2 позвонка послойно рассечены мягкие ткани. Гемостаз. Выделена затылочная кость. Под затылочным бугром на расстоянии 1,5 см от средней линии наложены 2 фрезовых отверстия в затылочной кости, через которые проведена титановая проволока и заведена сверху вниз за заднюю дугу С1 позвонка с образованием полного витка вокруг задней дуги С1 позвонка и с натяжением закреплены концы проволоки на остистом отростке С2 позвонка. Это позволило подтянуть С1 позвонок кзади с устранением подвывиха зуба С2 позвонка. Рана послойно ушита.
Доступом через рот рассечена задняя стенка глотки. Гемостаз. Выделена часть передней дуги С1 позвонка и атланто-дентальный сустав. Специальной фрезой произведена резекция суставных поверхностей зуба С2 позвонка и передней дуги С1 позвонка до кровоточащей костной ткани (см. фиг.1). Образовавшаяся костная стружка равномерно распределена фрезой меньшего диаметра в суставной щели. Гемостаз. Рана послойно ушита. Шейный отдел позвоночника фиксирован жестким воротником. Послеоперационный период протекал благоприятно. Антибиотики широкого спектра применялись в течение 2-х недель.
На контрольной рентгенограмме через 3 месяца четко константируется костная мозоль между зубом С2 и дугой С1 позвонков (см. фиг.2). Фиксация шейного отдела позвоночника прекращена. Больному назначено ЛФК, массаж мышц шеи.
Преимущества результатов лечения приведены в табл.1.
Таблица 1Сравнение результатов лечения по предложенному способу и прототипу
№
Параметр
По прототипу
По предлагаемому
способу
п/п
по примерам
1
2
1
2
3
4
5
1
Образование костного блока между позвонками, %
30-40
100
100
2
Время образования костного блока между позвонками С1 и С2, сутки
80-90
40-45
45-55
3
Наличие вертикальной и горизонтальной подвижности в послеоперационный период
да
нет
нет
4
Сроки реабилитации больного, мес
6
2-3
2-3
5
Длительность болевой и неврологической симптоматики в послеоперационном периоде, сутки
а) да или
нет или
нет или
б) 20-30
0
0