Характеристика лекарственной устойчивости M. tuberculosis, определенной молекулярно-генетическими и фенотипическими методами

13. [Recommendations of the European Society of Cardiology on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Ross Kardiol Zhurn. 2012;4

14. Pludovski P, Karchmarevich E, Bayyer M, Karter G, Khlebna-Sokol D, Chekh-Koval'ska YU, Debski R [et al.]. Practical recommendations on the intake of vitamin D and the treatment of its deficiency in central Europe-the recommended intake of vitamin D among the general population and at risk groups for vitamin D deficiency. Jurn GrGMU. 2014;

15. Demir M, Gunay T, Ozmen G, Melek M. Relationship between vitamin D deficiency and non dipper hypertension. Clin Exp Hypertens. 2013;(35):45-49.

16. Meems LM, Cannon MV, Mahmud H, Voors AA, van Gilst WH, Silljé HH, Ruifrok WP, de Boer RA. The vitamin D receptor activator paricalcitol prevents fibrosis and diastolic dysfunction in a murine model of pressure overload. J Steroid Biochem Mol Biol. 2012;(132):282-89.

17. Norman PE, Powell JT. Vitamin D and Cardiovascular Disease. Circulation Research. 2014;(114):379-93.

18. Geleijnse JM. Vitamin D and the prevention of hypertension and cardiovascular diseases: a review of the current evidence. Am J Hypertens. 2011;(24):253-62.

19. Forman JP, Williams JS, Fisher ND. Plasma 25-hydroxyvitamin D and regulation of the renin-angiotensin system in humans. Hypertension. 2010;(55):1283-88.

20. Kezhun LV, Yankovskaya LV, Lyalikov SA, Kurbat MN. Daily profile of arterial pressure in vitamin D deficiency/insufficiency optimisation in women with arterial hypertension in the early postmenopausal period. Jurn GrGMU. 2014;

21. Yankovskaya LV, Snezhitsky VA, Povoroznyuk VV, Lyalikov SA. Influence on the level of 25-hydroxyvitamin D and arterial pressure of additional intake of cholecalciferol in antihypertensive therapy. Kardiologiya v Belarusi. 2015;5

22. Cuspidi С, Meani S, Valerio C, Esposito A, Sala C, Maisaidi M, Zanchetti A, Mancia G. Ambulatory blood pressure, target organ damage and aortic root size in never-treated essential hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2007;(21):531-38.

23. Attenhofer JCH, Greutmann M, Connolly HM, Weber R, Rohrbach M, Oliver AO. Medical Treatment of Aortic Aneurysms in Marfan Syndrome and other Heritable Conditions. Curr Cardiol Rev. 2014;10(2):161-71.

24. Jonker FHW, Mojibian HR, Schlösser FJV, Botta DM, Indes JE, Moll FL, Muhs BE. The Impact of Hypovolaemic Shock on the Aortic Diameter in a Porcine Model. Eur J of Vasc AndEndovasc Surg. 2010;40(5):564-71.

25. Tamez H. Vitamin D reduces left atrial volume in patients with left ventricular hypertrophy and chronic kidney disease. American Heart Journal. 2012;164(6):902-909.

26. Morgol' AS, Yankovskaya LV. Association of the level of vitamin D in the body with the morphofunctional state of the myocardium in people with chronic heart failure. Arterial'naya Giperten-ziya. 2016;22

27. Fall T, Shiue I, Bergeaaf Geijerstam P, Sundström J, Ärnlöv J, Larsson A, Melhus H, Lind L, Ingelsson E. Relations of circulating vitamin D concentrations with left ventricular geometry and function. Eur J Heart Fail. 2012;(14):985-91.

28. Witte KK, Byrom R, Gierula J, Paton MF, Jamil HA, Low-ry JE, Gillott LJ. Effects of Vitamin D on Cardiac Function in Patients With Chronic HF. J Am Coll Cardiol. 2016;67(22):2593-2603.

Поступила 06.07.2018

УДК 616-002.5:[615.281:579.8]:575 ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ M. TUBERCULOSIS, ОПРЕДЕЛЕННОЙ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИМИ И ФЕНОТИПИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ

В. Н. Бондаренко1, В. А. Штанзе2, Л. В. Золотухина2

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь 2Учреждение

«Гомельская областная туберкулезная клиническая больница», г. Гомель, Республика Беларусь

Цель: определить генетическую и фенотипическую лекарственную устойчивость M. tuberculosis к основным и резервным противотуберкулезным лекарственным средствам.

Материалы и методы. Изучены мутации генов у 247 штаммов М. tuberculosis, связанные с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и аминогликозидам. Генетическая устойчивость возбудителя туберкулеза определялась с помощью LPA (GenoType MTBDRsl MTBDRplus и MTBDRsl, ver.2.0). Результаты исследования подтверждены определением фенотипической лекарственной устойчивости в автоматизированной системе BACTEC™ MGIT™ 960.

Результаты. Определены штаммы лекарственно-устойчивых M. tuberculosis, циркулирующих на территории Гомельской области, микробиологическими методами подтверждена высокая достоверность определения молекулярно-генетической лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза (к изониазиду и рифампицину — в 97,2 %, к фторхинологам — в 85,1 %, к аминогликозидам — 92,3 % случаев). Выявлен значительный удельный вес штаммов лекарственно-устойчивых M. tuberculosis с мутациями генов (45,1 %), не включенных в систему GenoType MTBDRsl.

Заключение. Значительная генетическая вариабельность лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis требует комплексного использования всех методов определения устойчивости к лекарственным препаратам.

Ключевые слова: микобактерии туберкулеза, лекарственная устойчивость, мутации, молекулярно-генетические методы.

CHARACTERISTICS OF M.TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE DETERMINED BY MOLECULAR GENETIC AND PHENOTYPIC METHODS

V. N. Bondarenko1, V. A. Shtanze2, L. V. Zolotukhina2

xGomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus 2Gomel Regional Tuberculosis Clinical Hospital, Gomel, Republic of Belarus

Objective: to determine the genetic and phenotypic drug resistance of M. tuberculosis to first-line and second-line anti-TB drugs.

Material and methods. Gene mutations in 247 strains of M. tuberculosis (MBT) associated with drug resistance to isoniazid, rifampicin, fluoroquinolones, and aminoglycosides were studied. Genetic resistance of a tuberculosis causative agent was determined by means of LPA (GenoType MTBDRsl MTBDRplus and MTBDRsl, ver.2.0). The results of the study are confirmed by the determination of phenotypic drug resistance in the automated system BACTEC ™ MGIT ™ 960.

Results. The drug resistant MBT strains circulating around Gomel region have been determined, and the high reliability of molecular and genetic determination of MBT drug resistance has been confirmed by microbiological methods (isoniazid and rifampicin — 97.2 %, fluoroquinolones — 85.1 %, aminoglycosides — 92.3 %). A considerable number of drug resistant MTB strains with gene mutations (45.1 %) which are not included in the GenoType MTBDRsl system were detected.

Conclusion. The considerable genetic variability of drug-resistant MBT strains requires complex application of all the methods of drug resistance testing.

Key words: mycobacterium tuberculosis, drug resistance, mutations, molecular and genetic methods.

Введение

Несмотря на снижение в Республике Беларусь бремени туберкулеза (ТБ), острой проблемой остается распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза. Так, в 2017 г. в Гомельской области ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) среди новых случаев ТБ составил 32,3 %, среди повторно леченых пациентов — 56,0 %.

В различных регионах мира выявлена широкая вариабельность циркулирующих штаммов микобактерий туберкулеза за счет присутствия уникальных мутаций, вызывающих резистентность. В этих условиях для назначения пациенту оптимального и эффективного режима химиотерапии необходимо быстрое и точное исследование лекарственной чувствительности M. tuberculosis (МБТ) с помощью моле-кулярно-генетических методов [1]. Тест-системы гибридизационного анализа на стри-пах позволяют одновременно выявить все известные мутации, связанные с развитием устойчивости МБТ к изониазиду (H) и рифам-пицину (R) («GenoType MTBDRplus»), а также к фторхинолонам (FLG), аминогликозидам/ци-клическим пептидам (канамицин, амикацин/ капреомицин, виомицин — AG/CP) («Geno Type MTBDRsl») [2, 3]. Так, резистентность к R развивается при детекции мутаций гена rpoB (кодирующего бета субъединицу РНК полиме-разы), устойчивость к H определяется двумя генами — kat G и inhA [2]. Наличие мутаций в гене inhA, определяющих устойчивость к Н, позволяет включать этот препарат в схемы лечения в высоких дозах. Однако эта мутация ассоциирована с устойчивостью к этионамиду,

поэтому при ее наличии следует заменить этио-намид (протионамид) в схеме лечения другим лекарственным средством. В то же время устойчивость к Н, связанная с мутацией в гене katG, не позволяет использовать этот препарат [4].

По данным литературных источников, у 42-85 % клинических образцов МБТ к развитию устойчивости к FLG приводят мутации гена gyrA, у 7 % штаммов МБТ — мутации кодонов гена gyrB [5]. Описаны мутации ряда кодонов генов gyrA, которые не включены в тест-систему GenoType MTBDRsl [6, 7, 8]. В случае формирования устойчивости МБТ к AG/CP в 70 % штаммов МБТ возникают мутации в гене rrs, ответственном за синтез 16S рРНК [9]. Также описаны мутации в промоторной области гена eis, связанного с формированием низкого уровня устойчивости МБТ к канамицину [9, 10]. При мутациях в гене rrs отмечается высокая перекрестная устойчивость МБТ к канамицину, амикацину и капреомицину [11].

Исследование мутационных штаммов МБТ, циркулирующих в Гомельской области, ранее не проводилось. Не изучена связь между генетической и фенотипической устойчивостью МБТ к отдельным противотуберкулезным лекарственным средствам (ПТЛС). Исследование специфических мутаций в генах МБТ в сочетании с микробиологическим определением уровня лекарственной устойчивости к ПТЛС позволит повысить эффективность диагностики ТБ и правильно выбрать тактику лечения [1, 12].

Цель исследования

Определить спектр мутаций в генах, ответственных за развитие лекарственной устойчивости МБТ, и изучить связь между генетиче-

ской и фенотипической устойчивостью к отдельным ПТЛС штаммов МБТ, циркулирующих на территории Гомельской области.

Материалы и методы

Исследование выполнено в бактериологической лаборатории учреждения «Гомельская областная клиническая туберкулезная больница» в 2016/17 гг. Всего исследовано 560 образцов патологического материала. Проводилась идентификация комплекса МБТ, определялась резистентность к R и H в мокроте с положительным мазком и культуре с помощью LPA MTBDRplus (тест-система GenoType MTBDRplus, ver. 2.0). Генетическая устойчивость к FLG и AG/CP определялась методом LPA MTBDRsl (тест-системой GenoType MTBDRsl, ver. 2.0) в соответствии с инструкцией производителя [2, 3].

Фенотипическая лекарственная устойчивость МБТ к ПТЛС определена в жидкой среде Middtabrook 7H9 с использованием автоматизированной системы BACTEC™ MGIT™ 960 согласно инструкции производителя [13].

Статистический анализ проведен при помощи программного пакета «Statistica», 12.5 с использованием методов описательной статистики. Для относительных значений определялся 95 % доверительный интервал (95 % ДИ min-max) методом Клоппера-Пирсона.

Из данных таблицы 1 видно, что наиболее распространенными мутациями, связанными с устойчивостью к R, оказались rpoB S531L — у 67,4 % и rpoB H526D — у 26,5 % изолятов МБТ. У МБТ, устойчивых к H, самыми частыми мутациями явились katG S315T1 — 68,8 % случаев и inhA С15Т — 21,8 % случаев. Важным является факт, что мутации к гену inh A выявлены у 109 (31,3 %; 26,4-36,4) штаммов МБТ, что не позволяет включать в схему лечения этих пациентов этионамид/протионамид. Результаты фенотипической ЛУ МБТ совпали с геноти-пической в 240 случаях (97,2 %, 94,2-98,9).

При изучении наиболее часто встречающихся сочетаний мутаций в изолятах M. tuberculosis, вызывающих МЛУ-ТБ, выявлены сочетания rpoB S531L + katG S315T1 — в 102 (49,8 %) пробах, rpoB H526D + katG S315T1 + inhA

Результаты и обсуждение

За исследуемый период времени из 433 образцов патологического материала, исследованных с использованием тест-систем Geno Type MTBDRplus, лекарственная устойчивость была выявлена в 247 образцах (57,0 %; 50,7-63,2). В данных изолятах МБТ были определены мутации в локусах генов rpoB, katG и inhA изолированно и в сочетании друг с другом.

Монорезистентность к R выявлена лишь в 4 (1,6 %; 0,3-5,0) образцах. Из них, устойчивость в результате изменений нуклеотидной последовательности в мутации rpoB S531L выявлена в 2 (0,8 %; 0,1-3,7), в rpoB D516V и в rpoB H526Y — по 1 (0,4 %; 0,01-3,0) мутации соответственно.

Единичные мутации, свидетельствующие

0 монорезистентности к H, выявлены в 37 (15,0 %; 9,7-21,7) случаях, большая часть которых — 34 (13,8 %; 8,7-20,3) образца сопряжена с мутацией katG S315T1. Также выявлены мутации в кодонах inhA С15Т — 2 образца, в inhA Т8С —

1 образец. В 9 (3,6 %; 1,3-7,9) образцах отмечалось сопряжение мутаций: katG S315T1 + inhA С15Т — в 8 (3,2 %; 1,1-7,4) образцах и katG S315T1 + inhA Т8С - в 1 образце.

Были изучены самые распространенные мутации в генах rpoB, kat G и inhA в изолятах М. tuberculosis с МЛУ. Данные представлены в таблице 1.

C15T — у 48 (23,4 %) изолятов и rpoB S531L + katG S315T1 + inhA T8C — у 27 (13,2 %) изолятов. Остальные сочетания мутаций суммарно составили лишь 28 (13,7 %) случаев. Детализация данных мутационных сочетаний представлена в таблице 2.

Данные, полученные в нашем исследовании, в целом согласуются с результатами аналогичных исследований, проведенных в Российской Федерации и Республике Кыргызстан. Так, в этих странах наиболее часто встречающаяся мутация, приводящая к формированию устойчивости к R, была rpoB S531L — 71,6 и 69,7 % соответственно [12, 14]. Таким образом, распределение мутаций лекарственной устойчивости M. tuberculosis к R в Гомельской области сходно с данными, приводимыми по другим географическим регионам.

Таблица 1 — Мутации изолятов M. tuberculosis, связанные с множественной лекарственной устойчивостью

Мутация Абс. %

rpoB D516V 6 2,8

rpoB H526Y 7 3,3

rpoB H526D 57 26,5

rpoB S531L 145 67,4

katG S315T1 240 68,8

inhA С15Т 76 21,8

inhA Т8С 33 9,5

Таблица 2 — Сочетания мутаций изолятов M. tuberculosis, связанные с множественной лекарственной устойчивостью

Сочетания мутаций Абс. %

rpoB D516V + katG S315T1 4 2,0

rpoB D516V + rpoB H526D + katG S315T + inhA C15T 1 0,5

rpoB H526Y + inhA C15T 2 1,0

rpoB H526Y + rpoB H526D + inhA T8C 1 0,5

rpoB H526Y + rpoB S531L + katG S315T1 1 0,5

rpoB H526Y + rpoB S531L + katG S315T1 + inhA T8C 2 1,0

rpoB H526D + katG S315T1 2 1,0

rpoB H526D + katG S315T1 + inhA C15T 48 23,4

rpoB H526D + rpoB S531L + katG S315T1 + inhA C15T 1 0,5

rpoB H526D + inhA C15T 4 2,0

rpoB S531L + katG S315T1 102 49,8

rpoB S531L + katG S315T1 + inhA C15T 8 3,9

rpoB S531L + katG S315T1 + inhA C15T + inhA T8C 1 0,5

rpoB S531L + inhA C15T 1 0,5

rpoB S531L + katG S315T1 + inhA T8C 27 13,2

В образцах с подтвержденной МЛУ возбудителя ТБ к Н и R дополнительно определялась генетическая резистентность к FLG и AG/CP с помощью тест-системы GenoType MTBDRsl. Всего исследовано 126 образцов патологического материала. В 91 образце (72,2 %; 63,5-79,8) была выявлена широкая лекарственная устойчивость, то есть устойчивость одновременно к FLG и FG/CP.

Мутации в генах gyrA и gyrB, отвечающие за формирование устойчивости к FLG, установлены в 47 (51,6 %; 40,9-62,3) случаях. Из них в 46 (97,9 %; 88,7-99,9) штаммах были выявлены мутации в гене gyrA, в 1 (2,1 %; 0,0611,3) — в гене gyrB, не было выявлено штаммов МБТ с одновременными мутациями в двух генах. Самой частой заменой в гене gyrA были замены D94G — 18 (39,1 %; 25,1-54,6) случаев, в 13 (28,3 %; 16,0-43,5) штаммах определена замена A90V, в 5 (10,9 %; 3,6-23,6) образцах — мутация S91P, в 4 (8,7 %; 2,4-20,8) случаях — замена D94A и в 3 (6,5 %; 1,4-17,9) штаммах соответственно — мутации в кодонах D94N, D94Y. 1 (2,1 %; 0,06-11,2) образец мутации в гене gyrB был связан с заменой кодона N538D. Из 47 штаммов МБТ с генетической ЛУ фенотипическая ЛУ подтверждена в 40 (85,1 %; 71,7-93,8) случаях.

Характерно, что в 5 (10,9 %; 3,6-23,6) образцах при отсутствии полосок дикого типа тест-система не зафиксировала мутации, однако в 4 случаях ЛУ была подтверждена феноти-пически. По-видимому, это связано с наличием мутаций в gyrA, кодоны которых не включены в GenoType MTBDRsl.

В 79

штаммах — в гене rrs и в 66 (83,5 %; 73,5-90,9) — в гене eis. Из 18 культур в 17 (94,4 %; 72,799,8) случаев в гене rrs была определена замена A1401G, что свидетельствует о развитии перекрестной устойчивости к канамицину, амикацину и капреомицину. Лишь в 1 штамме выявлена замена C1402T, которая определяет устойчивость к канамицину, капреомицину и виомицину. В исследовании не обнаружены мутации гена rss с заменой G1484T, определяющей полную лекарственную устойчивость к AG/CP. На системе BACTEC™ MGIT™ 960 из 13 образцов с мутацией гена rss ЛУ МБТ выявлена в 12 (92,3 %; 64,0-99,8) случаях, в том числе 100 % — к канамицину и амикацину.

В 66 культурах МБТ мутации в промотор-ной области гена eis распределились следующим образом: наиболее распространенной оказалась замена кодонов С-14Т, выявленная в 30 штаммах (45,5 %; 33,1-58,2). Однако в 36 (54,5 %; 41,866,9) случаях отсутствовали полоски диких типов с одновременным отсутствием мутант-ной полоски (замена С-12Т и G-10A), что свидетельствует о существовании большего числа мутаций в пределах исследуемого региона гена eis. Подтверждено, что мутации, которые могут вызвать сбои полосок дикого типа, но не выявляются мутантными зондами, также могут вызвать резистентность низкого уровня к ка-намицину. Характерно, что фенотипически ЛУ МБТ у этих штаммов была подтверждена в 42 (63,6 %; 50,9-75,1) образцах.

Выводы

1. Среди 247 штамов M. tuberculosis в 67,4 % имеет мутации кодона rpoB S531L, связанного с устойчивостью к рифампицину, и в 68,8 % мутации katG S315T1, отвечающего за устойчивость к изониазиду, что не позволяет использовать изониазид в высоких дозировках

для лечения МЛУ-ТБ. Самым часто встречающимся сочетанием мутаций в изолятах возбудителя МЛУ-ТБ являлись кодоны rpoB S531L + katG S315T1 — 49,8 % случаев. Мутации к гену inh A выявлены у 31,3 % штаммов МБТ, это не позволяет включать в схему лечения этих пациентов этионамид/протионамид.

2. Доминирующей мутацией, вызывающей формирование устойчивости к фторхинолонам, была мутация в гене gyrA — 97,9 %. При исследовании генетической устойчивости к ами-ногликозидам/гликопептидам установлен высокий удельный вес штаммов с перекрестной устойчивостью одновременно к канамицину, амикацину и капреомицину — 94,4 %.

3. Определение мутаций в гене eis позволило дополнительно выявить 83,5 % устойчивых штаммов МБТ в дополнение к штаммам МБТ с заменами в гене rrs, что значительно повысило результативность молекулярно-генетического определения лекарственной устойчивости МБТ к канамицину.

4. Фенотипическая ЛУ у мутантных штаммов МБТ в высокой степени подтверждает ге-нотипическую: к H и R — в 97,2 %, к FLG — в 85,1 %, к AG/CP — 92,3 % случаев.

5. Выявлен значительный удельный вес штаммов МБТ (45,1 %) с мутациями, не определяемыми мутантными зондами, что говорит о наличии мутаций в генах, не включенных в систему GenoType MTBDRsl. Это требует комплексного использования молекулярно-генетических и микробиологических методов для определения ЛУ МБТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/ TB/2011.16. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2011.34 р.

2. GenoType MTBDRplus. Руководство к пользованию. IFU304A02. Молекулярно-генетическое исследование для идентификации комплекса M. tuberculosis и определение его устойчивости к рифампицину и изониазиду в клинических образцах и культивированных образцах; 2012. 63 с.

3. GenoType MTBDRsl. Руководство к пользованию. IFU317A02. Молекулярно генетическое исследование для идентификации комплекса M. tuberculosis и определения его устойчивости к фторхинолонам и аминогликозидам/циклическим пептидам из образцов мокроты или культивированных образцов; 2015. 13 с.

4. Brossier F, Veziris N, TruffotPernot C. Performance of the genotype MTBDR line probe assay for detection of resistance to rifampin and isoniazid in strains of Mycobacterium tuberculosis with low and highlevel resistance. J Clin Microbiol 2006;44(10):3659-64.

5. Pitaksajjakul P, Wongwit W, Punprasit W. Mutations in the gyrA and gyrB genes of fluoroquinoloneresistant Mycobacterium tuberculosis from TB patients in Thailand. Southeast Asian J Trop Med. Public Health. 2005;36(4):228-36.

6. Lau R, Ho P, Kao R. Molecular characterization of fluoroquino-lone resistance in Mycobacterium tuberculosis: functional analysis of gyrA mutation at position 74. Antimicrob Аgents Chemother. 2011;55(2):608-14.

7. Malik S, Willby M, Sikes D. New insights into fluoroquino-lone resistance in Mycobacterium tuberculosis: functional genetic analysis of gyrA and gyrB mutations. PLoS One. 2012;7(6):110.

8. Nosova E, Bukatina A, Isaeva Yu. Analysis of mutations in the gyrA and gyrB genes and their association with the resistance of Mycobacterium tuberculosis to levofloxacin, moxifloxacin and gat-ifloxacin. J Med Microbiol. 2013;62(1):108-13.

9. Via LE, Cho SN, Hwang S. Polymorphisms associated with resistance and crossresistance to aminoglycosides and capreomycin in Mycobacterium tuberculosis isolates from South Korean Patients with drugresistant tuberculosis. J Clin Microbiol. 2010; 48(2):402-11.

10. Zaunbrecher MA, Sikes RD, Metchock B. Overexpression of the chromosomally encoded aminoglycoside acetyltransferaseeis confers kanamycin resistance in Mycobacterium tuberculosis. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2009;106(47):20004-9.

11. Jugheli L, Bzekalava N, de Rijk P. High level of crossre-sistance between kanamycin, amikacin, and capreomycin among Mycobacterium tuberculosis isolates from Georgia and a close relation with mutations in the rrs gene. Antimicrob. Agents Chemother. 2009;53(12):5064-68.

12. Адамбеков ДА, Адамбекова АД, Кадыров АС. Частота встречаемости мутаций и их сочетаний в генах, ответственных за множественную лекарственную устойчивость М. tuberculosis в Кыргызской Республике при исследовании GenoType MTBDR plus. Здравоохранение (Минск).2017;2:14-7.

13. MGIT Procedure Manual for BactecTM MGITTM 960 TB System (Also applicable for Manual MGIT) Mycobacteria Growht Indicator Tube (MGIT). Culture and Drug Susceptibility Demonstration Projects.Foundation for Innovative New Diagnostics. [Электронный ресурс] [дата обращения: 2018 Июн 17]. Availablefrom: http:// www.ipaqt.org/wpcontent/uploads/2013/02/MGITProcedureManual.pdf.

14. Носова ЕЮ, Хахалина АА, Галкина КЮ, Краснова МА, Крылова ЛЮ, Сафонова СГ. Определение множественной и широкой лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis с помощью различных молекулярных тестсистем и BACTEC™ MGIT™ 960. Туберкулез и Социально-Значимые Заболевания. 2015;3:11-7.

REFERENCES

1. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report 2011. WHO/HTM/ TB/2011.16. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2011. 34 p.

2. GenoType MTBDRplus. Rukovodstvo k polzovaniju. IFU304A02. Molekuljarno-geneticheskoe issledovanie dlja identif-ikacii kompleksa M. tuberculosis i opredelenie ego ustojchivosti k rifampicinu i izoniazidu v klinicheskih obrazcah i kul'tivirovannyh obrazcah; 2012. 63 p.

3. GenoType MTBDRsl. Rukovodstvo k polzovaniju. IFU317A02. Molekuljarno-geneticheskoe issledovanie dlja identif-ikacii kompleksa M. tuberculosis i opredelenija ego ustojchivosti k ftorhinolonam i aminoglikozidam/ciklicheskim peptidam iz obrazcov mokroty ili kul'tivirovannyh obrazcov; 2015. 13 p.

4. Brossier F, Veziris N, TruffotPernot C. Performance of the genotype MTBDR line probe assay for detection of resistance to rifampin and isoniazid in strains of Mycobacterium tuberculosis with low and highlevel resistance. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3659-64.

5. Pitaksajjakul P, Wongwit W, Punprasit W. Mutations in the gyrA and gyrB genes of fluoroquinoloneresistant Mycobacterium tuberculosis from TB patients in Thailand. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 2005;36(4):228-36.

6. Lau R, Ho P, Kao R. Molecular characterization of fluoro-quinolone resistance in Mycobacterium tuberculosis: functional analysis of gyrA mutation at position 74. Antimicrob. Agents Chemother. 2011;55(2):608-14.

7. Malik S, Willby M, Sikes D. New insights into fluoroquino-lone resistance in Mycobacterium tuberculosis: functional genetic analysis of gyrA and gyrB mutations. PLoS One. 2012;7(6):110.

8. Nosova E, Bukatina A, Isaeva Yu. Analysis of mutations in the gyrA and gyrB genes and their association with the resistance of Mycobacterium tuberculosis to levofloxacin, moxifloxacin and gat-ifloxacin. J Med Microbiol. 2013;62(1):108-13.

9. Via LE, Cho SN, Hwang S. Polymorphisms associated with resistance and crossresistance to aminoglycosides and capreomycin in Mycobacterium tuberculosis isolates from South Korean Patients with drugresistant tuberculosis. J Clin Microbiol. 2010; 48(2):402-11.

10. Zaunbrecher MA, Sikes RD, Metchock B. Overexpression of the chromosomally encoded aminoglycoside acetyltransferaseeis confers kanamycin resistance in Mycobacterium tuberculosis. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2009;106(47):20004-9.

11. Jugheli L, Bzekalava N, de Rijk P. High level of crossre-sistance between kanamycin, amikacin, and capreomycin among Mycobacterium tuberculosis isolates from Georgia and a close relation with mutations in the rrs gene. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(12):5064-68.

12. Adambekov DA, Adambekova AD, Kadyrov AS. Chastota vstrechaemosti mutacij i ihsochetanij v genah, otvetstvennyh za

mnozhestvennuju lekarstvennuj uustojchivost' M. tuberculosis v Kyrgyzskoj Respublike pri issledovanii GenoType MTBDR plus. Zdravoohranenie

13. MGIT Procedure Manual for BactecTM MGITTM 960 TB System (Also applicable for Manual MGIT) Mycobacteria Growht Indicator Tube (MGIT). Culture and Drug Susceptibility Demonstration Projects. Foundation for Innovative New Diagnostics. [Jel-

ektronnyjresurs] [data obrashhenija: 2018 Ijun 17]. Available from: http:// www.ipaqt. org/wpcontent/uploads/2013/02/MGITProcedureManual.pdf.

14. Nosova EJu, Hahalina AA, GalkinaKJu, Krasnova MA, KrylovaLJu, Safonova SG. Opredelenie mnozhestvennoj i shirokoj le-karstvennoj ustojchivosti Mycobacterium tuberculosis s pomoshh'ju razlichnyh molekuljarnyh testsistem i BACTEC™ MGIT™ 960. Tu-berkulez i Social'no-Znachimye Zabolevanija. 2015;3:11-7.

Поступила 25.06.2018

СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

УДК 616.136-007.64-08

ПЕРВИЧНО ИНФИЦИРОВАННАЯ АНЕВРИЗМА ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА БРЮШНОЙ АОРТЫ

А. А. Лызиков, М. Л. Каплан

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь

Первично инфицированная аневризма брюшной аорты является редким, но угрожающим жизни заболеванием, которое трудно диагностировать, и при прогрессировании, отсутствии своевременного хирургического лечения приводит к развитию осложнений в виде разрыва, что сопровождается крайне высокой летальностью.

В статье приведен пример клинического случая верифицированной инфицированной аневризмы ин-фраренального отдела аорты Citrobacter freundii. Описывается успешное лечение первично инфицированной аневризмы аорты с применением открытого хирургического вмешательства: проведена резекция аневризмы аорты и реваскуляризация путем аорто-бифуркационно-бедренного протезирования. Интраоперационные данные позволили заподозрить инфицирование аневризмы аорты, было взято отделяемое из ее просвета на бактериологическое исследование. Особенностями течения послеоперационного периода были продолжительная ремиттирующая лихорадка, длительный период лимфореи из областей послеоперационных ран. Данное состояние потребовало коррекции антибактериальной терапии с учетом чувствительности выявленного Citrobacter freundii.

Ключевые слова: инфицированная аневризма аорты, Citrobacter freundii.

PRIMARILY INFECTED ANEURYSM OF THE INFRARENAL PORTION OF THE ABDOMINAL AORTA

А. А. Lyzikov, М. L. Kaplan Gomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus

Primarily infected aneurysm of the abdominal aorta is a rare but life-threatening disease that is difficult to diagnose. The progression of the disease and absence of timely surgical treatment lead to development of such complications as a rupture, which is accompanied by an extremely high mortality rate.

The article presents a clinical case of a verified infected aneurysm of the infrarenal aorta caused by Citrobacter freundii. The clinical case describes successful treatment of a primary infected aortic aneurysm with open surgical resection and revascularization by aortic-bifemoral bypass. The intraoperative findings allowed to suspect that the aneurysm was infected, and a sample from its lumen was taken for bacteriological examination. The specific features of the course of the postoperative period were a long-term remitting fever, a long period of lymphorrhea from areas of postoperative wounds. This condition required adjustment of the antibacterial therapy according to the sensitivity of the detected Citrobacter freundii.

Key words: infected aortic aneurysm, Citrobacter freundii.

Введение

Первично инфицированная аневризма аорты и подвздошных артерий является редким, но смертельно опасным заболеванием, встречающимся в 0,8-2 % от общего числа выявлен-

ных аневризм [1, 2, 4-7]. Консервативное лечение и антибиотикотерапия инфицированных аневризм не позволяют добиться излечения, заболевание прогрессирует, что в итоге приводит к развитию разрыва [2]. Клиническое тече-