СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в колопроктологии при лечении хронической анальной трещины.
Известно, что лечение анальных трещин проводят как консервативными мероприятиями, так и хирургическим путем. Хирургическое лечение, т.е. операцию по удалению анальной трещины, проводят при хронических трещинах, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативными мероприятиями вылечить заболевание не удается.
Известны различные способы хирургического лечения анальной трещины. Так, известен способ хирургического лечения анальной трещины, заключающийся в иссечении трещины с измененными подлежащими тканями, а также и «сторожевого» бугорка. После чего, при выраженном спазме сфинктера строго по задней стенке, на 6 часах условного циферблата, проводят дозированную сфинктеротомию на глубину до 0,8 см у мужчин и до 0,6 см у женщин (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., Медицина, 1984 г., стр.62-64).
К недостаткам данного способа лечения следует отнести то, что данное вмешательство предусматривает пластику слизистой оболочки анального канала путем низведения мобилизованной слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. К осложнениям, возникающим в раннем послеоперационном периоде, относят: интенсивный болевой синдром, длительное незаживление послеоперационной раны, кровотечения, образование гематом и абсцессов в области сфинктеротомии, анальное недержание. Длительность операции составляет 25-30 минут и требует присутствия ассистента. Рецидив трещины возникает у 5,9% пациентов. Средние сроки лечения до полного выздоровления составляют 40-46 дней. При этом пациенты нетрудоспособны в течение 20-25 дней.
Кроме этого, такое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, требует наложения швов, соответственно инструментов и шовного материала.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому нами за прототип является способ лечения хронической анальной трещины, включающий обработку и ревизию анального канала, иссечение трещины и проведение дозированной сфинктеротомии (Гейниц А.В. Применение полупроводникового хирургического лазера «АТКУС- 15» в хирургии аноректальной области. Пособие для врачей. Москва, 2004, стр.5-6).
Известный способ осуществляют следующим образом. В анальный канал вводят ректальное зеркало, девульсию ануса не проводят; в прямую кишку вводят тампон, смоченный раствором антисептика, захватывают зажимом «сторожевой бугорок» и лазером иссекают трещину. При этом применяют непрерывный режим лазерного излучения: мощность 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,2 мм. Двумя полулунными разрезами, плавно передвигая луч лазера вдоль линии разреза, иссекают «сторожевой бугорок», а также трещину вместе с пораженной криптой. Вслед за иссечением трещины, при выраженном спазме сфинктера, строго на 6 часах условного циферблата проводят дозированную сфинктеротомию. У мужчин рекомендуют рассекать 0,6-0,8 см, у женщин - 0,4-0,6 см сфинктера. Операцию заканчивают введением в анальный канал газоотводной трубки и турунды с винилином.
К недостаткам известного способа следует отнести наличие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, требующего обязательного применения анельгетиков. Для послеоперационного периода характерно наличие длительно эпителизирующейся раны в области вмешательства. Оперативное вмешательство по известному способу сопровождается незначительной кровопотерей. Время оперативного вмешательства составляет 25-30 минут. Срок лечения до полного выздоровления составляет 40±4 дня.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения хронической анальной трещины.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет предотвращения первичного инфицирования раны, проведения оперативного вмешательства в бескровных условиях, сокращения продолжительности операции, отсутствия болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также сокращение сроков реабилитации.
Технический результат достигается тем, что способ лечения хронической анальной трещины включает обработку и ревизию анального канала, иссечение трещины и проведение дозированной сфинктеротомии.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что после ревизии анального канала проводят щадящую дивульсию ануса, наружный сторожевой бугорок захватывают и фиксируют зажимом Алиса. Затем снаружи внутрь и поочередно справа, слева, по средней линии с захватом внутреннего сторожевого бугорка, проводят биполярную электрокоагуляцию тканей, расположенных между браншами зажима аппарата Liga Sure.
Отличия предлагаемого способа также заключаются и в том, что иссечение трещины проводят хирургическими ножницами по наружному краю «сварного шва», а дозированную сфинктеротомию проводят браншами зажима аппарата Liga Sure, захватывая при этом и волокна внутреннего сфинктера.
К отличительным приемам предложенного технического решения также относится и проведение биполярной коагуляции переменным током частотой 470 кГц, максимальным напряжением 120 В, силой тока 4 А, электрический ток подается циклами (пакетами).
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами, и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».
Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.
В доступных информационных источниках авторами предлагаемого технического решения не найдено сообщений о способе хирургического лечения хронической анальной трещины предлагаемыми приемами.
Авторам предлагаемого способа не известно и в доступной литературе не обнаружено сообщений об использовании аппарата Liga Sure для лечения хронических анальных трещин.
Отличительные приемы заявляемого способа позволяют повысить эффективность лечения за счет отсутствия болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, предотвращения первичного инфицирования раны и проведения оперативного вмешательства в бескровных условиях, за счет наличия «сварного» шва. Кроме этого заявляемый способ позволяет сократить продолжительность операции в 2-2,5 раза (10-15 минут против 25-30 минут в известных способах) и сроки реабилитации в 2-2,5 раза - до 10-14 дней против 20-25 дня в известном способе.
Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Больной на операционном столе находится в положении лежа на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Оперативное вмешательство проводят под сакральной, спинномозговой или местной анестезией. Обработку анального канала и операционного поля проводят, как при типичной геморроидэктомии. После анестезии выполняют ревизию анального канала. При помощи ректального зеркала проводят щадящую дивульсию ануса. Наружный сторожевой бугорок 1 (см. чертеж) захватывают и фиксируют зажимом Алиса 2. Затем поэтапно снаружи внутрь справа, слева и по средней линии с захватом внутреннего сторожевого бугорка 3 зажимом 4 аппарата Liga Sure проводят биполярную электрокоагуляцию тканей, расположенных между браншами 5 зажима 4. При этом образуется так называемый «сварной шов» 6, который отграничивает рану от внешней среды и, тем самым, предотвращает первичное инфицирование раны и обеспечивает возможность проведения оперативного вмешательства в бескровных условиях. Иссечение трещины проводят хирургическими ножницами по наружному краю «сварного шва». Затем на 6 часах условного циферблата браншами аппарата Liga Sure захватывают волокна внутреннего сфинктера и выполняют дозированную сфинктеротомию на глубину 0,5-0,7 см. Дополнительного ушивания ран не требуется. По окончании операции в прямую кишку вводят ректальную свечу «Кетонал», на перианальную область накладывают асептическую повязку.
Предложенный способ лечения хронической анальной трещины поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. К-ов Р.С., 1987 г.р., история болезни № 24711, диагноз: Хроническая задняя анальная трещина. Находился на стационарном лечении в отделении колопроктологии с 30 сентября 2009 г. по 9 октября 2009 г. Из анамнеза выяснено, что больным себя считает в течение полугода. Консервативное лечение оказалось неэффективным, показано оперативное лечение.
01.10.09 г. операция - иссечение трещины, задняя дозированная сфинктеротомия. После обработки операционного поля под сакральной анестезией проведена ревизия анального канала и щадящая дивульсия ануса. На 6 часах условного циферблата имеется хроническая анальная трещина 0,8×0,3 см, с наружным и внутренним «сторожевыми бугорками». Наружный сторожевой бугорок захватывают зажимом Алиса, затем поэтапно снаружи внутрь справа, слева и по средней линии с захватом внутреннего сторожевого бугорка зажимом аппарата Liga Sure проводят биполярную электрокоагуляцию тканей, расположенных между браншами зажима. Хирургическими ножницами по наружному краю «сварного шва» провели иссечение хронической задней анальной трещины, после чего браншами аппарата Liga Sure были захвачены волокна внутреннего сфинктера и была выполнена сфинктеротомия на глубину 0,7 см. Биполярную электрокоагуляцию тканей проводили переменным током частотой 470 кГц, максимальным напряжением 120 В, силой тока 4 А и максимальной мощностью 150 Вт, при этом электрический ток подавался циклами (пакетами). Дополнительного ушивания раны не потребовалось. Время оперативного вмешательства составило 10 минут. Препарат - иссеченная трещина была направлена на гистологическое исследование. По окончании операции в прямую кишку введена свеча с кетоналом; асептическая повязка с левомеколем на перианальную область.
Послеоперационный период благоприятный. Болевой синдром не выражен. Обезболивание потребовалось 1 раз в сутки после дефекации в течение трех суток при помощи ректальных свечей с кетоналом (100 мг), признаков ректального кровотечения не было.
Гистологическое заключение №24711/09 - хроническая анальная трещина.
В удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции пациент К-ов Р.С. выписан для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.
Через две недели после операции пациент осмотрен амбулаторно: жалоб не предъявляет, акт дефекации безболезненный. На перевязке: перианальная область не изменена, на 6 часах условного циферблата имеется плоская эпителизирующаяся рана 0,2×0,5 см. Пальцевая ревизия анального канала безболезненная, анальный канал свободно проходим. Пациент К-ов Р.С. трудоспособен.
Контрольный осмотр через четыре недели после операции: жалоб не предъявляет, стул ежедневно, акт дефекации безболезненный. При ректальном осмотре патологии анального канала не выявлено. Здоров.
Пример 2. Пациентка Г-ва И.И., 43-х лет, диагноз хроническая задняя анальная трещина. Оперирована амбулаторно 10.09.09 г. Оперативное вмешательство проведено по предлагаемому способу. Кровопотеря отсутствовала. Время операции - 12 минут. Дополнительного ушивания раны не потребовалось. После операции чувствовала себя удовлетворительно. Болевой синдром после операции не выражен. Пациентка Г-ва И.И. была осмотрена: через сутки, через семь дней, через две недели и через четыре недели после операции. Осложнений нет. Выздоровление. В течение 5 дней послеоперационного периода требовалось применение анальгетиков после акта дефекации - в прямую кишку вводила свечу с кетоналом (содержание кетонала 100 мг). После операции продолжала работать, потери трудоспособности не было.
За 2008-2009 годы с диагнозом «Хроническая анальная трещина» по предлагаемому способу прооперировано 75 человек. Из них 33 пациента в амбулаторных условиях и 42 пациента в условиях стационара. Группу сравнения составили 86 пациентов с таким же диагнозом, которые были прооперированы по традиционной методике - иссечение скальпелем.
Для определения эффективности проведенного лечения были учтены осложнения, их количество и процент от общего числа прооперированных пациентов. Эти данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Осложнения
Заявляемый способ (75 пациентов)
Известный способ (86 пациентов)
Кровотечение
0
1 (1,2%)
Нагноение
0
5 (5,8%)
Рецидив трещины
1 (1,3%)
3 (3,48%)
Также была оценена интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде у этих же больных. Сравнительные данные представлены в таблице 2 и 3: в таблице 2 рассмотрена интенсивность болевого синдрома на 1-3 сутки послеоперационного периода; в таблице 3 - на 4-7-ые сутки. Для этой оценки авторами предлагаемого способа была использована шкала, включающая следующие признаки:
- нестерпимая боль - боль, не снимающаяся ненаркотическими обезболивающими препаратами и требующая назначения наркотических анальгетиков;
- сильная боль - боль, требующая постоянного приема ненаркотических анальгетиков и купируемая ими;
- умеренная боль - периодическая боль, требующая эпизодического приема анальгетиков и легко устранимая;
- слабая боль - боль, не требующая приема анальгетиков;
- отсутствие боли.
Таблица 2
Боли на 1-3 сутки
Нестерпимая боль
Сильная боль
Умеренная боль
Слабая боль
Отсутствие боли
Заявляемый способ (75
0
5
37
15
18
пациентов)
0%
6,6%
49,4%
20%
24%
Известный способ (86
17
21
36
12
0
пациентов)
18%
26%
42%
14%
0%
Таблица 3
Боли на 4-7 сутки
Нестерпимая боль
Сильная боль
Умеренная боль
Слабая боль
Отсутствие боли
Заявляемый способ (75
0
0
23
14
38
пациентов)
0%
0%
31%
18%
51%
Известный способ (86
0
10
30
46
0
пациентов)
0%
12%
35%
53%
0%
Из 33 пациентов, оперированных по предлагаемому способу амбулаторно, лишь троим в раннем послеоперационном периоде потребовалось открытие больничного листа. Сроки временной нетрудоспособности у этих пациентов составили 7-10 дней. Пациенты, оперированные в стационаре по предлагаемому способу, были выписаны на 5-7 сутки. Сроки их нетрудоспособности составили 10-14 дней. Сроки лечения до полного выздоровления (полная эпителизация раны) составляют 28-32 дня.
У пациентов, оперированных по известному способу, сроки нетрудоспособности составили 20-25 дней, день выписки приходился на 9-11 день послеоперационного периода. Сроки лечения до полного выздоровления (полная эпителизация раны) составляют 40±4 дня.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения хронической анальной трещины проводится в практически бескровных условиях. Хирург не затрачивает время на прошивание сосудов или дополнительную электрокоагуляцию, что позволяет значительно сократить продолжительность хирургического вмешательства. Длительность такой операции составляет 10-15 минут. В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома была незначительная (табл.1 и 2), потребность в наркотических анальгетиках отсутствовала. Ни у одного больного в послеоперационном периоде кровотечений не наблюдалось при выполнении операции как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Использование заявляемого способа позволяет уменьшить число осложнений, за счет предупреждения первичного инфицирования раны, проведения оперативного вмешательства в бескровных условиях и сокращения продолжительности операции. К преимуществам предлагаемого способа также относится отсутствия болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков реабилитации, а также снижение финансово-экономических затрат на лечение. Выполнение оперативного вмешательства в бескровных условиях и значительное снижение болевого синдрома в операционной ране либо полное его отсутствие позволяет выполнять эту операцию в амбулаторных условиях, что дает возможность расширить оперативную активность амбулаторного колопроктолога.