Диагностика хронического вирусного гепатита

Диагностика хронического вирусного гепатита

И.А. Морозов, Л.Ю. Ильченко, И.В. Гордейчук ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва

Краткий обзор В лекции систематизируются данные о современных медодах клинической, лабораторной и инструментальной диагностики вирусных гепатитов, даются понятия о скрытой форме вирусной инфекции и сложностях, которые возникают в процессе наблюдения за такими пациентами.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, этиология, диагностика

Abstract Diagnostics of chronic hepatitis

I.A. Morozov, L.Yu. Ilchenko, I.V. Gordeychuk

FSBI «М.Р. Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» RAMS

In this lecture we systemize moredn methods of clinical, laboratory and instrumental

diagnostics of chronic hepatitis and review the concept of occult viral infection and

difficulties in management of such patients.

Key words: chronic viral hepatitis, etiology, diagnostics

Эпидемиология и классификация вирусных гепатитов

Среди нетоксических этиологических факторов, приводящих к развитию хронических заболеваний печени (ХЗП), преобладают вирусы гепатитов (гепатотропные вирусы). Работа в области вирусологии, иммунологии, молекулярной биологии и генетики, проведенная за последние несколько десятилетий, позволила определить основные эпидемиологические, клинические и морфологические проявления инфекций, вызываемых гепатотропными вирусами, а также разработать этиотропную терапию.

Однако проблема вирусных болезней печени в настоящее время сохраняет свою чрезвычайную актуальность в связи с широким распространением ее основных форм и огромной медико-социальной значимостью. Во всех развитых странах наблюдается стремительное увеличение количества пациентов с хронической патологией печени в разных возрастных группах.

В настоящее время антитела к антигенам вируса гепатита В (ВГВ, НВУ) выявляются примерно у 2 млрд. человек по всему миру, среди них у 300-400 млн. диагностирован хронический гепатит В. При этом по разным оценкам до 25% лиц, инфицированных НВУ, умирает в течение жизни от таких осложнений данного заболевания, как цирроз печени (ЦП) и гепато-целлюлярная карцинома (ГЦК). Около 170 млн.

жителей нашей планеты инфицированы вирусом гепатита С (ВГС, НСУ).

В Российской Федерации (РФ), по данным Роспотребнадзора, более 5 млн. лиц, инфицированы ВГВ, 5-7 млн. человек страдают хроническим гепатитом С (ХГС), свыше 800 тыс. человек — хроническим гепатитом Б (ХГБ). У пациентов с ЦП в исходе хронического вирусного гепатита (ХВГ) в 4-6% случаев формируется ГЦК.

В 2004-2012 гг. проявления эпидемического процесса по вирусным гепатитам в РФ приобрели принципиально новый качественный характер: отмечено продолжающееся снижение заболеваемости острыми формами сочеталось с увеличением регистрации клинически выраженных случаев ХВГ.

Классификация ХГ и ЦП была разработана и предложена Международной рабочей группой, включающей более 90 ведущих специалистов мира, при поддержке консультативных советов и плановых комитетов Всемирного конгресса гастроэнтерологов (ШСОО) в Лос-Анджелесе (1994 г.). Эта классификация опирается преимущественно на морфоэтиологические принципы: требуется указание этиологии, степени активности гепатита и выраженности фиброза в печени [1].

Активность гепатита характеризуют: количество обострений в течение заболевания, интенсивность паренхиматозной желтухи, биохи-

мические показатели воспаления и цитолиза, а также выраженность инфильтративных и некротических изменений в печени [2,3].

Стадия ХЗП определяется клиническими признаками декомпенсации, выраженностью и локализацией фиброза, а также сохранностью долькового строения печени по данным гистологического исследования [4,5].

Согласно Международной классификации болезней (МКБ) печени, ХГ — это полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, продолжающееся без улучшения клинико-лабораторных и морфологических изменений в течение не менее 6 месяцев, характеризующееся гистио- и лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, перипор-тальным или портосептальным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический вирусный гепатит — синдром, характеризуемый постоянными и неустойчивыми болевыми сигналами печени с гистологическими признаками воспаления и гепатоцел-люлярным некрозом. Он определяется как хронический, если клинические симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев и более, вызывается, прежде всего, гепатотропными вирусами В, С и Б.

В МКБ 10 выделяют: В18.1 — Хронический вирусный гепатит В В18.0 — Хронический вирусный гепатит В с Б-антигеном или хронический вирусный гепатит Б В18.2 — Хронический вирусный гепатит С В18.8 — Хронический вирусный гепатит не характеризуемый иным образом

Клиническая симптоматика хронического вирусного гепатита

Симптомы ХГ неопределенны, неспецифичны, слабо выражены. ХГ может сопровождаться перемежающейся лихорадкой, но чаще развивается в ее отсутствие. Поэтому большинство случаев ХГ идентифицируется случайно, например, в процессе диспансеризации или при тщательном обследовании больного по поводу другого заболевания. В ряде случаев указанные симптомы не развиваются до тех пор, пока не формируется ЦП. Усталость является самым общим симптомом и часто ошибочно припи

сывается другим причинам, например, повышенному артериальному давлению или возрастным изменениям организма. Другие, менее общие симптомы, включают: слабо выраженный дискомфорт в верхнем квадранте живота, снижение аппетита, тошноту, иногда миалгии и артралгии. Симптомы не соотносятся с уровнем активности аминотрансаминаз или с гистологическими изменениями, но, вероятно, связаны с повышением продукции провоспалительных цитокинов.

Клинические проявления могут становиться более заметными с развитием ЦП и/или ГЦК, и к ним часто присоединяются дополнительные признаки, как например: желтуха, анорексия, потеря веса, абдоминальная боль, кожный зуд, легко возникающие синяки, вздутие живота, отеки нижних конечностей, желудочно-кишечное кровотечение и печеночная энцефалопатия.

В небольшом проценте случаев, возможны внепеченочные манифестации, присутствие которых свидетельствует об особенностях течения хронического вирусного гепатита. При вирусных гепатитах В и С (ГВ и ГС) с разной частотой диагностируются: васкулит и пурпура (при смешанной эссенциальной криоглобули-немии), мембранопролиферативный или мем-бранозный гломерулонефрит, кожная порфи-рия, плоский лишай, лимфома, синдром Ше-грена, заболевания щитовидной железы, инсу-линорезистентность с возможным развитием сахарного диабета 2 типа и др. [6].

Физикальные данные (данные осмотра) при хроническом вирусном гепатите

При осмотре, как правило, не выявляются патологические признаки или обнаруживаются минимальные проявления болезни печени. У некоторых пациентов отмечается лишь незначительная гепатомегалия или увеличенная левая доля печени. Паукообразные ангиомы и ладонная эритема могут наблюдаться при продвинутых стадиях фиброза и в острой фазе заболевания. Желтушность склер и кожи является редким проявлением за исключением случаев печеночной дисфункции или серьезного обострения. Желтуха обычно означает развитие ЦП, нередко сопровождается спленомегалией, тромбоцитопенией, нарастанием мышечной слабости, асцитом, периферическими отеками, гинекомастией.

Маркеры вирусов гепатитов и их интерпретация. Особенности забора материала

Лабораторная диагностика инфекций, вызываемых вирусами гепатитов, основана на определении вирусных нуклеиновых кислот, специфических антигенов или антител к ним в сыворотке или плазме крови, фекалиях (при гепати-

Таблица 1.Профиль серологических маркеров и

тах, вызываемых вирусами гепатитов А-Е) или ткани печени пациентов.

Маркеры вируса гепатита В

Основными маркерами HBV и его инфицирования являются HBsAg, анти-HBs, anti-HBc IgM и IgG, HBeAg, anti-HBe и HBVDNA. Сочетание обнаруженных маркеров характерно для различных этапов острого ГВ (ОГВ) и ХГВ (табл. 1.).

ирования ВГВ и их интерпретация

Интерпретация HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe HBV DNA

IgM IgG

ОГВ (поздний инкубационный период) + - - - - - +++

ОГВ (первые проявления заболевания) + - - - + - +++

ОГВ (разгар заболевания) + - + + + - +++

Фульминантный ГВ - - + - - - +

Серологическое «окно» в фазе реконвалесценции - - + + - + +

Реконвалесценция - + - + - + -

НВе^ (+) ХГВ + - - + + - +++

НВе^ (-) ХГВ + - - + - + ++

Обострение ХГВ; реактивация НВУ-инфекции + - +/- + +/- +/- ++

Иммунитет после перенесенного ГВ - + - + - +/- -

Иммунитет после вакцинации - + - - - - -

До недавнего времени считалось, что клинически HBV-инфекция может протекать в форме ОГВ или ХГВ, или же как длительное «носительство» поверхностного антигена HBV (HBsAg) в отсутствие клинически выраженного гепатита. Однако было показано, что HBV DNA может определяться в сыворотке крови и ткани печени пациентов, у которых доступными методами не выявлялся HBsAg. Это явление получило название «скрытая (латентная) HBV-инфекция».

Скрытая HBV-инфекция является актуальной проблемой здравоохранения. Наибольшую значимость она представляет для службы крови и трансплантологии по причине возможной трансмиссии HBV от доноров, у которых заболевание не выявляется ни при клиническом обследовании, ни при исследовании сыворотки крови на HBsAg.

Скрытая HBV-инфекция наиболее часто встречается у пациентов, перенесших ОГВ или имевших ХГВ и утративших HBsAg, у лиц с высоким риском инфицирования ГВ (инфицированных другими вирусами с парентеральной

передачей [HCV, HIV и др.], проживающих на территории, эндемичной по ГВ и т.д.), а у пациентов с ХГ неустановленной этиологии.

В большинстве наблюдавшихся случаев скрытой HBV-инфекции в сыворотках крови пациентов, как правило, присутствовали anti-HBc, что свидетельствует в пользу высказываемых ранее предположений о том, что длительная персистенция anti-HBc в отсутствие HBsAg является признаком вирусной репликации на низком уровне. Существенные расхождения в получаемых данных о распространенности скрытой HBV-инфекции связаны с использованием при определении HBsAg и HBV DNA методов с различной чувствительностью. Наиболее современные из применяемых тест-систем для иммуноферментного определения HBsAg позволяют детектировать его в сыворотке крови в концентрации 0,01 нг/мл. Кроме того, вероятность выявления скрытой HBV-инфекции значительно повышается, если детекция HBV DNA производится непосредственно в гепатоцитах, однако молекулярное исследование биоптатов печени производится достаточно редко.

Маркеры вируса гепатита дельта

Основные маркеры инфекции, вызванной вирусом гепатита дельта (ВГБ, НОУ) представлены в таблице 2. Большое значение в дифференциальной диагностике дельта-инфекции придают

исследованию сыворотки крови на ап11-НВс ^М, которые обнаруживаются, как правило, только при ко-инфекции НВУ/НБУ и не встречаются при суперинфекции НБУ у пациентов с ХГВ.

Таблица 2. Маркеры HPV- и HBV-инфекций при различных клинических формах [7]

Клиническая форма Маркеры HDV-инфекции Маркеры HBV-инфекции

Anti-HDV IgM anti-HDV IgG HDV RNA HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBc IgM HBV DNA

В сыворотке крови

HBV+HDV + + + + + - + +

ХГВ и суперинфекция HDV + + + + - + - +/-

ХГБ с репликацией HDV + + +

ХГБ с репликацией HDV и HBV + + +

Цирроз печени HBV+HDV +/- + +/-

Реконвалес-ценция после HBV+HDV - + - + - + - -

В ткани печени

HDAg HDV RNA HBsAg HBcAg DNA HBV

ХГ HBV+HDV + + + -/+ -/+

В мире в настоящее время отсутствуют стандартизированные тест-системы для количественной оценки HDV RNA; определение HDAg и анти-ВГБ IgM проводится лишь в специализированных лабораториях.

Скрытая (латентная) HDV инфекция характеризуется выявлением маркеров активной репликации HDV только в ткани печени (HDV RNA, HDAg), при этом в сыворотке крови могут быть обнаружены anti-HDV в отсутствие HBsAg и HBV DNA. Впервые представленная форма дельта-инфекции была описана у больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени по поводу вирусного ЦП [8].

Маркеры вируса гепатита С

Основные маркеры инфекции, вызванной вирусом ГС (ВГС, HCV) представлены в таблице 3.

Геномные рекомбинации (различные сочетания генотипов вирусной РНК) являются хорошо изученным свойством РНК-вирусов, играющим важную роль в их эволюции. Хотя спо-

собность к рекомбинации многократно показана для представителей семейства ¥1ауМпйае, случай естественной рекомбинации у НСУ впервые был описан только в 2002 г. С тех пор было представлено несколько вариантов внут-ригенотипической и межгенотипической рекомбинации изолятов НСУ. В то же время, вероятно, что явление рекомбинации у НСУ встречается значительно чаще, чем предполагается, поскольку рутинный скрининг рекомбинант-ных вариантов не производится.

Определение длительности терапии и прогноз ее исхода для рекомбинантных вариантов НСУ в условиях, когда режим лечения определяется генотипом вируса, остается проблематичным. Вопрос влияния инфицирования ре-комбинантными вирусами с различным сочетанием генотипов НСУ на течение заболевания у пациентов, а также эффективности интерфе-ронотерапии при их лечении требует дальнейших исследований.

* — однократное исследование HCV RNA недостаточно для установления статуса инфекции, т.к. уровень вирусной нагрузки варьирует со временем; ** — данные, представленные в таблице, не учитывают возможность присутствия скрытой HCV-инфекции; «+» — положительный результат; «-» — отрицательный результат; к.п. — коэффициент позитивности; ПЦР—полимеразная цепная реакция

Таблица 3. Интерпретация маркеров вируса гепатита С**

Результат анализа на ВГС Интерпретация результата Действие

Anti-HCV Иммуноблоттинг ПЦР HCV RNA Anti-HCV НСУ-инфекция Дополнительные исследования

- не нужен не нужна - - нет

+ не проводился не проводилась неизвестно неизвестно иммуноблоттинг или ПЦР

+ не проводился отрицательна неизвестно неизвестно* иммуноблоттинг

+ с высоким к.п. не проводился не проводилась + перенесенная или текущая оценка функции печени

+ - не нужна - отсутствует нет

+ + не проводилась + перенесенная или текущая оценка функции печени

+ + отрицательна + перенесенная или текущая* повторная ПЦР, оценка функции печени

+ +/не проводился + + + оценка функции печени

+ неинформативен не проводилась неинформативно неизвестно ПЦР, повторное определение апй-НСУ

+ неинформативен + + + оценка функции печени

+ неинформативен - неинформативно неизвестно* ПЦР, повторное определение апй-НСУ

В 2004 г. I. Castillo и соавт. описали скрытую форму HCV-инфекции, когда у лиц с гепатитом неустановленной этиологии в ткани печени и мононуклеарах периферической крови (МПК) при помощи ПЦР с обратной транскрипцией и последующим подтверждением гибридизацией in situ была обнаружена HCV RNA. При этом в сыворотках крови пациентов отсутствовали как anti-HCV (подтверждено двумя независимыми исследованиями спомощью иммунофермент-ного анализа), так и HCV RNA [9]. Предполагают, что формирование скрытой HCV-инфекции у таких пациентов связано с особенностями иммунной системы, проявившимися в контроле над ГС, что подтверждается усиленной пролиферацией CD 8+ Т-лимфоцитов и выработкой интерферона-у в ответ на антигенную стимуляцию белками NS3 и NS4 HCV.

«Золотым стандартом» диагностики скрытой HCV-инфекции является определение HCV RNA в ткани печени пациентов. Активно проводится поиск других надежных методов диагностики этой формы патологии (в частности, в МПК).Исследования с использованием гибридизации in situ показали, что в сравнении со

случаями гистологически подтвержденного ХГС, в ткани печени пациентов со скрытой НСУ-инфекцией количество инфицированных гепатоцитов значительно ниже, а показатели цитолитических ферментов, у"гл°булинов и альфа-фетопротеина ближе к референсным значениям. В то же время при скрытой НСУ-инфекции в ткани печени пациентов чаще наблюдают выраженные признаки стеатоза.

Скрытая НСУ-инфекция имеет значение для службы переливания крови и трансплантологии. Кроме того, дальнейшее ее изучение позволит лучше понять механизмы хронизации НСУ-инфекции, а также разработать новые рекомендации лечения пациентов с ХГС.

Особенности забора материала

Для определения серологических и молекулярных маркеров вирусов гепатитов может использоваться как сыворотка, так и плазма крови. При этом для получения плазмы в качестве антикоагулянта не следует использовать гепарин, поскольку его присутствие в исследуемом материале может послужить причиной ингиби-рования ПЦР (РСА).

Допускается только однократное замораживание - оттаивание материала, поэтому образцы плазмы или сыворотки для длительного хранения следует разлить на аликвоты. Образцы плазмы и сыворотки крови хранятся при температуре 2-8°С в течение 5 суток; при -70°С — длительно.

Замораживание образцов ткани печени при температуре -20 °С осуществляют не позднее 3 минут с момента проведения биопсии для предотвращения деградации нуклеиновых кислот. Для выявления скрытой инфекции проводят определение геномов вирусов гепатитов методом ПЦР, электронномикроскопическое исследование с выявлением вирионов и признаков воспаления в ткани печени, а также им-муноцитохимическое определение вирусных антигенов.

Методики взятия биологического материала от пациентов с целью диагностики вирусных гепатитов подробно изложены в методических указаниях 1.3.1794-03.

Биохимические исследования

Определение уровня активности печеночных ферментов (аланиновой и аспарагиновой ами-нотрансфераз — АЛТ и ACT) в сыворотке крови является обязательным при ХВГ и, как правило, бывает минимальным или повышенным до 2-4 норм (в России референсные значения АЛТ и ACT, в среднем, до 40 МЕ/мл; по международным рекомендациям принято считать верхней границей нормы (ВГН) для мужчин — 30 МЕ/л, для женщин — 19 МЕ/л). Однако встречается и резкое повышение, до двадцатикратного уровня, ВГН. Активность АЛТ выше, чем ACT при соотношениях, которые располагаются между 1:1 и 2:1. У пациентов с наличием ЦП эти соотношения могут быть изменены.

Уровень аминотрансфераз от ВГН до 5 ВГН определяется как низкая степень активности ХГ (по данным лабораторных показателей), 5-10 ВГН — умеренная степень активности, более 10 ВГН — высокая степень активности.

Активность других сывороточных ферментов — гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) может быть нормальной или немного повышенной, но обычно не превышает двукратного уровня ВГН.

Сывороточный альбумин также соответствует нормативным значениям в отсутствие декомпенсации ЦП. Относительно небольшая ги-пербилирубинемия (20-30 мкмоль/л) — другая особенность ХВГ.

Повышенные титры аутоантител, как, например, антинуклеиновых, антигладкомы-шечных, антител к микросомам печени/почек и др. у пациентов с ХВГ обнаруживаются нечасто.

Функции печени устойчиво нормальны (контроль с регулярными промежутками в 6 месяцев) у 20-25% больных ХГВ и ХГС.

Гистопатология печени

Патоморфологические проявления ХГ характеризуются расширением портальных трактов благодаря моноцитарной инфильтрации имму-но-воспалительного генеза. На первых этапах хронизации пограничная пластинка остается неповрежденной. В дальнейшем происходит повреждение или гибель гепатоцитов на поверхности раздела между портальным трактом и долькой, вызывая частичный (piecemeal) некроз и нарушение целостности пограничной пластинки. Воспалительный процесс распространяется на перипортальные дольки, в которых наблюдаются рассыпанные центры инфильтрации и фокального некроза гепатоцитов. Лобулярная архитектура сохраняется, хотя, возможно, уже есть портальный фиброз и соединительнотканные перегородки, исходящие из портального тракта, образуют перицеллю-лярный и перисинусоидальный фиброз (1 стадия фиброза). Эта гистопатология отмечается и при других заболеваниях (например, при первичном склерозирующем холангите), и сама по себе недостаточна, чтобы диагностировать ХГ. При прогрессировании заболевания фиброз распространяется до соседних портальных трактов и центральных вен, образуя портопор-тальные (2 стадия фиброза) и портоцентраль-ные мосты и мостовидные некрозы (3 стадия фиброза). Именно портовенулярный фиброз является самым важным повреждением, которое свидетельствует о формировании ЦП. Происходит нарушение лобулярной структуры печени с образованием более мелких ложных долек (4 стадии фиброза).

Биопсия печени играет важнейшую роль в оценке состояния ткани печени. Изучение биопсийного материала необходимо не только для подтверждения диагноза и исключения других форм ХЗП, но и для оценки глубины поражения, то есть стадии патологического процесса, активности иммуно-воспалительной реакции и степени хронизации [10]. Для этих целей были разработаны несколько систем полуколичественной оценки (Knodell, Ishak, Desmet, Scheuer, Metavir, IASL, Batts-Ludwig и др.).

Неинвазивная диагностика фиброза печени

Среди неинвазивных методов оценки фиброза печени (ФП) выделяют УЗИ в В-режиме, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) печени, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов печени и селезенки с расчетом индексов фиброза и портальной гипертензии, что позволяет оценить форму, размеры, структуру, эхоген-ность, однородность ткани и др. Однако оценка ранней стадии фиброза с помощью этих инструментальных методов затруднена, что снижает их диагностическую значимость.

Количественное определение выраженности ФП осуществляется с использованием трех традиционных методик: биопсия, непрямая эла-стометрия, лабораторные индексы. Эти исследования (в совокупности) позволяют оценить морфологические изменения структуры печени, стадию фиброза и воспалительных изменений, а повторные исследования в динамике — эффективность лечения (в частности, противовирусной терапии ХГ) [11].

Биопсия печени, являясь «золотым стандартом» определения ФП, не лишена недостатков: инвазивность, фрагментарность получаемого биоптата, сложности интерпретации, требующие участия высококвалифицированных специалистов, противопоказания (и нередко предубеждение пациентов) и пр.

К прямым методам диагностики ФП относят транзиентную фиброэластометрию с помощью FibroScan, основанную на оценке эластичности печеночной ткани в кПа, усиливающуюся при нарастании стадии ФП. Ограничениями применяемого метода являются: узкие межреберные промежутки, избыточная жировая клетчатка, асцит. Определенные трудности возникают и для оценки ранних проявлений ФП.

Для лабораторной диагностики ФП разработано множество индексов, основанных на комбинации непрямых (лабораторных показателях) маркеров ФП. Предложено около 40 различных индексов определения ФП и ЦП (например, соотношение АСТ/АЛТ, индекс отношения возраста к количеству тромбоцитов, коллаген, гиалуроновая кислота и др.).

Наиболее распространенными являются диагностические тесты FibroTest или FibroSURE. В качестве альтернативы биопсии печени у пациентов с ХГ и ЦП рассматривается Fibromax — сочетание пяти неинвазивных тестов, определяющих степень фиброза (Фибротест), степень

гистологической активности (АктиТест), наличие стеатоза печени (СтеатоТест), неалкогольный (НешТест) и алкогольный (АшТест) вариант стеатогепатита. Контроль эффективности терапии (повторная оценка ФП) должен проводиться через 6 месяцев.

Завершая изложение основных положений по эпидемиологии, диагностике, структурным изменениям печени при хронических вирусных гепатитах, нельзя не остановиться на одной чрезвычайно важной и нерешенной проблеме. Речь идет о сочетанных и мультивирусных поражениях печени. В конце прошлого и начале нынешнего века было обнаружено сразу несколько гепатотропных вирусов парентерального заражения. В 2012 г. установлена гепато-тропность еще одного вируса рода Annelloviridae (TTV и др.) - TT-like mini virus (TTMV) [12]. С позиций доказательной медицины считается, что вызывать хроническое поражение печени способны лишь вирусы В, С, D. В силу этого, эпидемиологический контроль и официальная регистрация заболеваемости касается только HBV и HCV. Однако до сих пор не регистрируется HDV-инфекция, развивающаяся только при наличии HBsAg — основного маркера гепатита В. Вероятно такое положение может объясняться перспективной возможностью контроля за HDV-инфекцией с помощью внедряемой повсеместно вакцинации против ГВ детей и лиц из групп риска. Спокойное отношение большинства гастроэнтерологов к HGV, TTV и другим недавно открытым гепатотропным вирусам, видимо, обосновывается отсутствием выраженного прогрессирования патологии печени и специфического этиотропного лечения при моноинфекции, вызванной этими вирусами.

В последние пять лет нами с помощью моле-кулярно-биологических и иммуноморфологи-ческих исследований установлено, что отсутствие мониторинга всего спектра парентеральных гепатропных вирусов привело к стремительному росту сочетанных и мультивирусных хронических гепатитов, а моновирусные поражения печени стали большой редкостью. В этот процесс, несомненно, вовлекаются и негепато-тропные вирусы, в частности герпетическая группа [13]. Такое положение усугубляет диагностические, терапевтические и прогностические проблемы, поскольку имеющиеся у больного гепатотропные вирусы не только оставляют свой след в иммунной системе, но и приводят к истощению всех ресурсов пораженного

органа и всего организма. В связи с этим возникает много вопросов, на которые в настоящее время нет определённого ответа. Во-первых, невозможно определить вирус-лидер, который первым начал оказывать патогенное воздействие на печень. Во-вторых, абсолютно неизвестно, в какой степени коинфицирующие вирусы влияют на репликацию основных наиболее патогенных вирусов (HBV, HCV, HDV). Исходя из того, что при мультивирусной инфекции наблюдается увеличение количества случаев скрытой HBV-инфекции, а также появление скрытых форм инфекции HDV и HCV, можно только предположить об угнетающем репликацию взаимодействии нескольких вирусов. Однако это требует специального исследования на большом клиническом материале.

Литература

[1] Terminology of chronic hepatitis, hepatic allograft rejection and an international Working Party, Supported by the World congress of gastroenterology, Los Angeles. // Am. J. Gastro-ente-rol. - 1994. - V. 89. - P. 5177-5181.

[2] Ивашкин B.T., Хазанов А.И. К новой классификации хронических гепатитов // Русск. мед. журн. - 1995. - № 1. - С. 7-10.

[3] ЛогиновА. С. Классификация и номенклатура хронических болезней печени // Росс, гастроэнтерол. журн. - 1995. -№ 2. - С. 3-8.

[4] Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса

Контактная информация Corresponding author

Морозов Игорь Александрович, д.м.н., профессор

Заведующий лаборатории патоморфологии вирусных инфекций

ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов

имени М.П. Чумакова» РАМН

142782, Москва, поселение Московский, поселок

Института полиомиелита, 27 км Киевского шоссе

эл. почта: moroz 38 @gmail.com

Ильченко Людмила Юрьевна, д.м.н., профессор

Заведующая отделением вирусных гепатитов

ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов

имени М.П. Чумакова» РАМН

142782, Москва, поселение Московский, поселок

Института полиомиелита, 27 км Киевского шоссе

эл. почта: ilchenko-med@vandex.ru

Гордейчук Илья Владимирович, к.м.н.

Заведующий лабораторией патогенеза вирусных гепатитов

ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов

имени М.П. Чумакова» РАМН

142782, Москва, поселение Московский, поселок

Института полиомиелита, 27 км Киевского шоссе

эл. почта: ilva.gordevchuk@vandex.ru

при вирусном хроническом гепатите В и С // Арх. патол. -1996. - № 4. - С. 61-64.

[5] Sherlok's Diseases of the Liver and Biliary System - 12th edition / Ed. By J.S. Dooley, A.S.F. Lok, A.K. Burroughs, EJ. Heathcote, WILEY-DLACKWELL, 2011. - 771 p.

[6] Мухин H.A., Лопаткина Т.Н., Игнатова Т.М., Крель П.Е., Абдурахманов Д.Т. Внепеченочные проявления заболеваний печени // Клин, гепатол. - 2008 .- № 4. - С. 34-39.

[7] Olivero A., Smedile A. Hepatitis delta virus diagnosis // Semin. Liver. Dis. - 2012. - Vol. 32. - P. 220-227.

[8] Delfino C., Eirin M., Berini C., Malan R., Gentile E., Castillo A., Pedrozo W., Krupp R., Blejer J., Oubina J.R., Mathet V.L., Biglione M.M. HDAg-L variants in covert hepatitis D and HBV occult infection among Amerindians of Argentina: new insights//!. Clin. Virol. - 2012. - Vol. 54. - P. 223-228.

[9] Castillo I., Pardo M., Bartolome J., Ortiz-Movilla N., Rodriguez-lnigo E., de Lucas S., Salas C., Jimenez-Heffernan J.A., Perez-Mota A., GrausJ., Lo'pez-Alcorocho J.M., Carreno V. Occult hepatitis С virus infection in patients in whom the etiology of persistently abnormal results of liver-function tests is unknown //J. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 189. - P. 7-14.

[10] Хомерики С.Г., Ильченко Л.Ю., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В., Никаноров А.В. Прижизненное морфологическое исследование печени // Экспер. клин, гастроэнтерол. -2007. - № 2. - С. 40-44.

[11] Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени //Арх. внутр. мед. - 2012. - № 3. - С. 48-57.

[12] Морозов И.А., Ильченко Л.Ю., Громова Н.И., Федоров И.Г., Гордейчук И.В., Княженцева А.К., Зверкова Е.А., Михайлов М.И. Проблемы скрытой инфекции, вызываемой вирусом гепатита В // РЖГГК. - 2012. - № 4,- С. 58-65.

[13] Тотолян Г.Г., Ильченко Л.Ю., Деконенко Е.П., Келли Е.И., Сторожаков Г.И. Поражения печени при герпетическом энцефалите // Вестник РГМУ. - 2011. - № 5 - С. 5-9.

Prof. Morozov Igor Aleksandrovich, PhD

Head of laboratory of viral infection pathomorphology FSBI «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» RAMS

142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskogo shosse e-mail: moroz38@gmail.com

Prof. Ilchenko Liudmila Yurjevna, MD, PhD

Head of department of viral hepatitis

FSBI «Chumakov Institute of Poliomyelitis and

Viral Encephalitides» RAMS

142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskogo shosse e-mail: ilchenko-med@vandex.ru

Gordeychuk Ilya Vladimirovich, PhD

Head of department of pathogenesis of hepatitis with experimental clinic of Callithricidae

FSBI «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» RAMS

142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskogo shosse e-mail: moroz38@gmail.com