METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF STRICTURES OF THE ANTERIOR URETHRA IN MALES
Способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при оперативной коррекции стриктур передней уретры у мужчин.
Из уровня техники известен способ лечения стриктур передней уретры по методике Б. Иогансена. В данном способе замещающий дефект мочеиспускательного канала производят за счет собственной кожи полового члена. Операция состоит из двух этапов с интервалом между этапами в 3-4 месяца. Над стриктурой продольным разрезом рассекают кожу и вентральную часть суженного мочеиспускательного канала. Узловыми швами на всем протяжении сшивают между собой края кожного разреза с краями рассеченной суженной уретры. В результате этого образуется отверстие в пенильном отделе уретры, напоминающее свищ или пенильную гипоспадию. Второй этап операции осуществляют через 3-4 месяца. При этом двумя параллельными разрезами рассекают и отсепаровывают вокруг свища кожу с созданием лоскута. Края кожи сшивают с формированием артифициальной уретральной трубки. Над сформированной уретрой сшивают края кожи с созданием второго наружного слоя уретры. (В.В. Красулин и др. «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры». Ростов на Дону, Издательско-полиграфическая фирма «Малыш», 2000. - С. 97-98).
Недостатком метода является его двухэтапность и разобщенность по времени на срок до 4 месяцев. Другим существенным недостатком, присущим всем кожным пластикам, является внутрипросветный рост волос из ввернутого лоскута кожи, на которых образуются конкременты, вызывающие в последствие обструкцию артифициальной уретры. Общеизвестно также, что кожа плохо адаптируется к контакту с мочой и в дальнейшем подвергается склеротическому сморщиванию, приводя к рецидиву стриктуры. (Шкуратов С.И. Современные способы лечения стриктур уретры // Урология. - 2002. - №3 - С. 58-59).
Также из уровня техники известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающий последовательное рассечение собственной фасции, бульбо-кавернозных мышц полового члена и уретры в зоне стриктуры, продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны (Барбальи Г. и др. «Методы дорсальной лоскутной уретропластики», Урология. - 2003, №5, С. 16-20). Способ заключается в пришивании к рассеченному по вентральной поверхности сужению уретры свободного аутотрансплантата слизистой щеки по типу «заплаты». Операцию выполняют в один этап. После операции в «неоуретру» устанавливают интубирующий дренаж, а в мочевой пузырь цистостому, на срок до 4 недель. Слизистая щеки хорошо приживается вследствие устойчивости к гипоксии и хорошей регенераторной способности. Эпителий слизистой хорошо адаптируется к воздействию мочи и редко подвергается склерозу.
Недостатки метода вытекают из линейной формы разреза суженной уретры, не позволяющей максимально увеличить просвет уретры. При такой форме разреза трансплантат имеет острые углы «форму веретена», что приводит к некрозу заостренных углов трансплантата из-за их плохого кровоснабжения. Другой недостаток операции вытекает из повышенной эластичности трансплантата слизистой ротовой полости. В отдаленные сроки у пациентов после пластики возникают выпячивания трансплантата по типу «псевдодивертикула». Это вызывает постоянный застой мочи в расширенном участке мочеиспускательного канала, развитие инфекции. После мочеиспускания моча подтекает по каплям из мешковидного расширения, загрязняя одежду. При этом нарушается и эякуляция, так как сперма не выбрасывается наружу, а задерживается в псевдодивертикуле.
Также из уровня техники известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, (RU 2301024 С2 (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), опубл. 20.06.2007 г.), принятый нами за прототип. Способ включает проведение уретротомии с использованием аутотрансплантата из буккальной слизистой. Недостатками данного способа являются высокая травматичность операции, неоуретра, сформированная из рассеченных Рубцовых тканей и лоскутов из собственной фасции полового члена и бульбокавернозных мышц, а также лоскута буккального аутотрансплантата с их натяжением при фиксации, с трудом поддается заживлению и склонна к образованию свищей, обилие тканей, образующих неоуретру, достаточно легко может подвергаться рубцово-склеротическим процессам и приводить к образованию вторичных стриктур и облитераций.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения уретры в эксперименте (Nikolavsky D. et al., Novel concept and method of endoscopic urethral stricture treatment using liquid buccalmucosal graft, J Urol., 2016.12.10; 196(6), p. 1788-1795), принятый нами за прототип. Способ включает проведение эксперимента на кроликах (самцы новозеландских белых кроликов (Charles River) весом от 2,8 до 3,6 кг), а именно приготовление из буккального аутотрансплантата взвеси: полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков, содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина, трансплантат в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 3400 об/мин в течение 5 минут, полученный осадок ресуспензируют в 1 мл указанного раствора антибиотиков и делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему, осуществляют внутреннюю оптическую уретротомию, параллельно уретральному катетеру к месту разреза проводят венозный катетер, по которому шприцом поочередно вводят компоненты клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой (компонент, содержащий тромбин вводят первым). Нами были модифицированы параметры обработки и объемов компонентов суспензии, приготовленной из буккального трансплантата, применимые для использования у человека.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и снижение травматичности операции за счет малоинвазивности вмешательства и патогенетического подхода к формированию цельного, без швов, фрагмента неоуретры в процессе послеоперационного восстановления за счет внесения взвеси оптимально выбранного и обработанного количества тканей буккального трансплантата раздельно в компонентах фибрин-тромбинового клея в определенной пропорции по отношению к взвеси, что позволит избежать агрессивного воздействия мочи на раневую поверхность и прогрессирования спонгиофиброза и, как следствие, рецидива стриктуры мочеиспускательного канала.
b
u
u
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения стриктур передней уретры, включающем проведение внутренней оптической уретротомии и введение в уретру суспензии, состоящей из измельченной буккальной слизистой и фибрин-тромбинового клея, предлагается определять площадь забираемого лоскута буккальной слизистой S как составляющую 1/3 часть площади раневой поверхности в уретре после уретеротомии S, при этом площадь S рассчитывают по формуле:
u
S=πl(1-d),
где l - длина стриктуры в см, определенная рентгенологически, +1 см,
d - исходный минимальный диаметр уретры в зоне стриктуры, определенный рентгенологически,
b
площадь S округляют до десятых полученного значения, полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков объемом от 2 мл, содержащем 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина, производят фрагментацию лоскута до частиц размерами порядка 1 мм, взвесь фрагментов трансплантата в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 1700 об/мин в течение 5 минут, полученный осадок ресуспензируют в 1 мл указанного раствора антибиотиков и делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему, при этом общий объем клея рассчитывают по формуле:
V=0,18πl,
где l - длина стриктуры в см, определенная рентгенологически, +1 см,
осуществляют внутреннюю оптическую уретротомию, устанавливают уретральный катетер диаметром 16 Ch, параллельно которому к месту разреза проводят двухходовой мочеточниковый катетер, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой, уретральный катетер удаляют через 14-21 дней после операции.
На фиг. 1 показана уретрограмма пациента до хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.
На фиг. 2 показана уретрограмма пациента после хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента сидя в стоматологическом кресле проводят обработку ротовой полости 0,5% раствором водного хлоргексидина. Под местной анестезией Sol. Articaini 1% - 2,0 производят забор лоскута буккальной слизистой толщиной до 2 мм площадью в 3 раза меньше площади раневой поверхности в уретре после уретротомии. Рану во рту ушивают непрерывным швом викрил 4-0.
u
Площадь раневой поверхности в уретре (S) рассчитывают по формуле:
где l - длина стриктуры в см, определенная рентгенологически +1 см,
2
d - диаметр уретры в зоне стриктуры после уретротомии;
1
d - исходный минимальный диаметр уретры в зоне стриктуры, определенный рентгенологически.
1
b
Диаметр уретры в зоне стриктуры после уретротомии принимают за постоянную величину равную 1 см (30Ch) - диаметр, которого достигают, производя рассечение рубцовой ткани в зоне стриктуры, соответствующий среднему диаметру передней уретры в норме. Таким образом, площадь раневой поверхности в уретре Su=πl(1-d), соответственно площадь лоскута буккальной слизистой (S) рассчитывают по формуле:
b
Полученное значение S округляют до десятых.
Проводят префабрикацию лоскута: слизистую оболочку очищают от подлежащей жировой клетчатки, при этом толщина лоскута сокращается до 0,6-0,7 мм. Трансплантат помещают в 2 мл раствора содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина. Скальпелем производят фрагментацию лоскута до частиц размерами около 1 мм. Взвесь фрагментов трансплантата в растворе антибиотиков подвергают центрифугированию в режиме 1700 об/мин в течение 5 минут. Осадок ресуспензируют в 1 мл раствора антибиотиков, делят на 2 части, каждую из которых смешивают с одним из двух компонентов фибрин-тромбинового клея, равных по объему. Объем клея рассчитывают по формуле:
где l - длина стриктуры в см, определенная рентгенологически +1 см,
u
d - диаметр уретры в зоне стриктуры после уретротомии (см);
c
d - диаметр уретрального катетера (см).
Принимая диаметр катетера №16Ch (0,54 см) и диаметр уретры в зоне уретротомии 30Ch (1 см) за постоянные величины, формулу можно выразить следующим образом:
В литотомическом положении пациента под спинальной анестезией выполняют уретроцистоскопию, определяют локализацию и протяженность стриктуры. В уретру проводят уретротом до уровня стриктуры. Под визуальным контролем холодным ножом производят продольное рассечение рубцовых тканей спонгиозного тела на 12 часах условного циферблата на глубину 3-4 мм, до достижения суженным участком диаметра 10 мм. В уретру устанавливают катетер Фолея №16Ch. Параллельно уретральному катетеру к месту разреза проводят 2-ходовой мочеточниковый катетер, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвешенными фрагментами аутотрансплантата буккальной слизистой. Уретральный катетер удаляют через 14-21 дней после операции.
Размер лоскута аутотрансплантата буккальной слизистой, в три раза меньший по сравнению с площадью раневой поверхности в уретре, является оптимальным и позволяет наименьшим образом травмировать слизистую оболочку щеки пациента, позволяя при этом получить необходимое количество аутотканей буккальной слизистой.
Получаемые объемы взвеси фрагментов буккальной слизистой и фибрин-тромбинового клея, рассчитанные с учетом параметров стриктуры, позволяют достигнуть максимальной приживляемости тканей и формирования анатомически полноценной неоуретры.
Отмывание лоскута буккальной слизистой в растворе антибиотиков объемом от 2 мл позволяет избегать пересыхания получаемого трансплантата и в достаточной мере осуществить антибиотикопрофилактику в тканях трансплантата, что, в свою очередь позволит предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.
Предварительная фрагментация аутотрансплантата буккальной слизистой до частиц размерами порядка 1 мм, а затем центрифугирование данных фрагментов в режиме 1700 об/мин позволяет получить жизнеспособный «жидкий» трансплантат, который позволит в дальнейшем сформировать непрерывный эпителиальный слой в зоне уретротомии без рубца, соответственно восстановить адекватный просвет уретры в зоне операции.
Применение 2-ходового мочеточникового катетера, по которому двумя шприцами одновременно вводят оба компонента клея со взвесью фрагментов буккальной слизистой, позволяет избежать нежелательного отвердевания фибрин-тромбинового клея прежде его поступления в зону интереса, и в то же время позволяет достаточно быстро осуществить эту манипуляцию.
Удаление уретрального катетера в период 14-21 дней после операции позволяет сформироваться достаточно прочной, эластичной и состоятельной неоуретре на месте стриктуры.
Пример. Пациент С., 77 лет. Диагноз: Послеоперационная рецидивная стриктура бульбозного отдела уретры.
Жалобы на учащенное мочеиспускание, вялую струю мочи, ноктурию до 8 раз.
3
Anamnesis morbi: 08.12.2014 выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. Через 3 месяца после операции выявлена стриктура бульбозного отдела уретры, выполнена внутренняя оптическая уретротомия. Через 3 месяца вновь затрудненное мочеиспускание, выполнено бужирование уретры с положительным эффектом. В 2018 году - диагностирован рецидив заболевания, выполнена повторная внутренняя оптическая уретротомия в бульбозном отделе, однако через 8 недель вновь клиника инфравезикальной обструкции. При обследовании: УЗИ мочеполовой системы: почки, мочевой пузырь без патологии, объем простаты - 13 см. Остаточная моча - 100 мл. 19.02.18 выполнена диагностическая уретроскопия - в бульбомембранозном отделе определяется стриктура. Поступил в урологическое отделение МОНИКИ для дообследования и оперативного лечения.
При обследовании: В общем анализе крови: гемоглобин - 131 г/л, эритроциты - 5,9 ед/л, лейкоциты - 8,4 10^9/л, СОЭ - 9 мм/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин - 91 мкмоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л. ПСА общий - 0,42 нг/мл. В общем анализе мочи: плотность - 1021, белок - 0 г/л, лейкоциты - 6 в п/зр, эритроциты - 1-3 в п/зр. УФМ: Qmax - 5,2 мл/сек при объеме - 230 мл. Остаточная моча - 80 мл.
10.03.19 - ретроградная уретрография: определяется локальная стриктура в бульбо-мембранозном отделе (протяженность 0,8 см) (Фиг. 1).
Учитывая рецидивный характер стриктуры, ее малую протяженность пациенту показано выполнение ВОУТ, дополненной трансплантацией фрагментированного лоскута щеки.
Проведены расчеты необходимой площади лоскута слизистой щеки и объема фибрин-тромбинового клея по представленным формулам.
b
1
3
Площадь необходимого лоскута буккальной слизистой: S=1/3πl(1-d)=1/3*3,14*1,8(1-0,4)=1,13 см (1,2×1,2 см).
Объем клея: V=0,18πl=0,18*3,14*1,8=1,1 мл (объем каждого компонента 0,6 мл).
13.05.2019 года под СМА выполнена операция - внутренняя оптическая уретротомия с имплантацией фрагментированного трансплантата буккальной слизистой с помощью фибрин-тромбинового клея по описанной методике.
Течение послеоперационного периода гладкое. Уретральный катетер удален на 14 сутки. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание удовлетворительной струей, стоп-тест положительный. УФМ: Qmax=18,3 мл/сек при V=330 мл. Остаточная моча - 0. Через 4 недели после операции выполнена восходящая уретрография: контрастный препарат беспрепятственно поступает в мочевой пузырь, широкий просвет уретры на всем ее протяжении (Фиг. 2).
При сроке наблюдения до 4 месяцев объективные показатели, так же как субъективная оценка эффективности лечения, остаются стабильными.
По предлагаемому способу было прооперировано .3. пациентов, во всех случаях достигнут хороший клинический результат. Фиксация фрагментов аутотрансплантата буккальной слизистой фибрин-тромбиновым клеем в пространстве между раневой поверхностью и катетером согласно изобретению препятствует имбибиции мочи в спонгиозное тело, что позволяет является профилактикой таких послеоперационных осложнений, как воспаление, рубцово-склеротические изменения. Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным, сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур, и одновременно позволяет сформировать достаточно прочную и эластичную неоуретру без швов и рубцов. Технико-экономическим улучшением следует считать существенное уменьшение времени оперативного вмешательства, снижение риска рецидива стриктур и облитераций, восстановление целостности передней уретры, снижение дозы наркотических препаратов и сокращение продолжительности стационарного лечения и сроков реабилитации. В результате исследования у пациентов с применением предлагаемого способа развития фиброза и склероза в зоне вмешательства выявлено не было. Внедренная методика позволила достигнуть результата, заключающегося в улучшении результатов эндоскопической коррекции стриктур передней уретры. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что предлагаемый способ позволяет полноценно восстановить микцию уже в раннем после операционном переводе, снизить риски послеоперационных осложнений, ликвидировать дефект уретры.
В связи с ростом количества операций на уретре растет потребность и в восстановительных малоинвазивных операциях. Применение взвеси аутотрансплантата буккальной слизистой по предлагаемому нами способу позволяет снизить процент послеоперационных осложнений в несколько раз.
Преимуществами метода являются персонализация лечения интраоперационная подборка параметров аутотрансплантата, малоинвазивность - снижение травматичности операции, сопровождающейся минимальной кровопотерей, патогенетический подход - защита раневой поверхности от агрессивного воздействия мочи, формирование непрерывного слоя эпителия в зоне операции без рубца, что является профилактикой рецидива стриктуры передней уретры.