Онкозаболевание: оптимальный путь пациента

Онкозаболевание: оптимальный путь пациента

Онкология

Андрей Пылёв

врач-онколог, к.м.н., главный врач федеральной сети клиник «Евроонко»

Элина Аранович:

Добрый вечер! С вами «Европейская клиника», я, Элина Аранович, и наш цикл передач «Фокус на онкологии». У нас в гостях сегодня Андрей Львович Пылев – онколог, хирург, кандидат медицинских наук, главный врач нашей клиники. И тема нашей сегодняшней передачи – «Оптимальный путь пациента с онкологической патологией». Даже подозрение на онкологический диагноз, как правило, вызывает у пациентов страх, растерянность, люди не знают, куда обращаться, что делать. Обращаются к различным источникам. Интернет переполнен информацией. Давайте разберемся, как действовать человеку в такой непростой ситуации. Например, пациент прошел обследование или диспансеризацию, или при случайном обследовании выявлено подозрение на онкологическое заболевание, и врач объявил ему о таких мыслях. Что бы Вы посоветовали пациенту? Куда ему обратиться в первую очередь?

Андрей Пылев:

Вопрос достаточно сложный, и я не могу на 100 процентов быть уверенным, что у меня есть ответ на этот вопрос, по крайней мере, в полной мере. Я готов поделиться своим представлением о том, как это должно было бы быть, если бы это зависело от меня. Как это есть сейчас? Пациент достаточно долго живет, ни на что не жалуется, появляется какая-то жалоба, которую он абсолютно не связывает с наличием того или иного онкологического заболевания. Он идет к врачу общего профиля. И вот здесь может возникнуть первая проблема, потому что у врачей других специальностей очень низкая степень информированности об онкологических заболеваниях, об основных симптомах онкологических заболеваний. Онконастороженность есть у пациентов, но нет у большинства врачей. И зачастую пациент может довольно долго лечиться от абсолютно параллельной проблемы: с болями в желудке без гастроскопии ему могут назначить противоязвенную терапию, а это уже рак с костными очагами, лечить от остеохондроза совершенно безуспешно и годами делать мануальную терапию. Мы с такими ситуациями сталкиваемся повсеместно. То есть первая задача – все-таки наблюдаться у серьезных, компетентных докторов. И в случае, если появляется некий онкологический диагноз, врач должен заподозрить его наличие и отправить к профильному специалисту.

Дальше вопрос о профильных специалистах. Вроде как, с точки зрения существующей системы оказания государственной онкологической помощи, первичное распределение должно осуществляться районными врачами-онкологами. Но, как правило, эти системы не работают, потому что первичные пациенты до районных онкологов не доходят. Они минуют этот этап и бросаются в крупные федеральные центры, ищут контакты, знакомых, а к районным онкологам они возвращаются для того. чтобы они им уже либо на терминальной стадии выписывали наркотические анальгетики. либо для получения рецепта на тот или иной препарат. Это тоже неправильно, потому что нет структуры. Если человек знает о наличии своего диагноза, он должен брать эту ситуацию в свои руки, должен сам думать и сам искать, какое из учреждений является наиболее профильным с точки зрения того или иного диагноза и самостоятельно искать пути туда. Это так, как происходит сейчас в России, но я бы очень хотел, чтобы именно районные онкологи правильно маршрутизировали этот поток пациентов.

Элина Аранович:

Но этап районных онкологов минуют пациенты именно из-за опасения увидеть врача, перегруженного пациентами, с ограниченным временем на прием. Видимо, в связи с этим изначально такое напряженное опасение?

Андрей Пылев:

Опять же, да. У меня есть товарищ – районный онколог. Он мне рассказывал, что по существующим нормативам прием первичного пациента у него занимает 9 минут. За эти 9 минут он должен принять больного, ознакомиться с его историей, вникнуть в нее, дать какие-то рекомендации, оформить эти рекомендации документально, и самое главное, объяснить пациенту, что с ним случилось, какие у него проблемы и куда ему дальше идти. 9 минут на это.

Элина Аранович:

Порой пациент даже раздеться может не успеть за это время. Как пациенту, попав к искомому доктору, специалисту, может оценить компетентность врача, его квалификацию? Какие способы и признаки могут помочь отличить пациенту квалифицированного доктора от не совсем опытного?

Андрей Пылев:

Понятия не имею, на самом деле. Это настолько сложно и настолько субъективно, что это очень сложный вопрос. Но самый простой совет здесь – смотреть отзывы о враче. Я даже анализирую тех пациентов, которые приходят ко мне: значительная часть этих пациентов приходит по чьей-то рекомендации. Мы даже об этом не знаем, но они вскользь могут упомянуть.

Элина Аранович:

По адресной рекомендации кого-то из врачей?

Андрей Пылев:

Даже не врачей, а иногда друзей, друзей друзей, родственников.

Элина Аранович:

Сарафанное радио.

Андрей Пылев:

И когда врач отправляет к врачу, здесь уже могут быть нюансы, может быть, личная заинтересованность, просто хорошие приятельские отношения между врачами, то есть это может не значить ничего, но когда есть некий пациентский опыт, который говорит о том, что кто-то уже лечился у этого врача и получил хороший результат, то это очень важно. Но я сторонник того, чтобы пациент получал и второе, и третье мнение. Всегда. И даже если ко мне приходит первичный пациент, я ему даю некую рекомендацию и чувствую, что есть некий элемент неуверенности, я говорю, что сходите еще куда-то, вы обсудите, найдите подтверждение моим словам или наоборот, и только тогда принимайте полноценное взвешенное решение.

Элина Аранович:

Рекомендовать получение второго мнения можно только в случае неуверенности пациента, психологических колебаний или лучше при первичном выявлении онкологического заболевания сразу стараться получать несколько мнений и взвешивать их?

Андрей Пылев:

Ситуации бывают разные. Бывают совершенно прозрачные ситуации, которые не требуют второго мнения, где лечение четко, понятно. У пациентов с установленным диагнозом, с серьезным, большим анамнезом лечения, когда назначается третья, четвертая линия лекарственной терапии, здесь можно пойти посоветоваться.

Что такое лечение онкологических заболеваний? Здесь элемент творчества присутствует, но он достаточно минимален и сконцентрирован. Есть определенные правила и подходы. И задача хорошего врача – не сидеть в тридцатисантиметровом колпаке и говорить, что у нас на кафедре принята вот такая методика, это самая главная беда отечественной онкологии, а детальнейшим образом собрать анамнез, получить полное представление об опухоли, гистологических, иммуногистохимических характеристиках, молекулярном профиле, о распространенности опухолевого процесса, о уже проведенном лечении, оценить соматический статус пациента. И много этих кубиков сложить и назначить терапию согласно существующим международным рекомендациям, учитывая все эти сопутствующие факторы. И это образец настоящего профессионализма. А когда врач говорит, что у нас, в условном областном онкологическом диспансере, школа профессора Моржова, с 1962 года предпочитают вот такую методику. Как только пациент слышит такие фразы, он должен встать и убежать немедленно.

Элина Аранович:

В основной своей массе онкологические заболевания достаточно быстро имеют возможность и способность прогрессировать, опухоль увеличиваться в размерах, метастазы могут появиться достаточно быстро. Какой срок есть у пациента от выявления заболевания до обращения, до выбора своего врача?

Андрей Пылев:

Все зависит от болезни, но чем быстрее, тем лучше. Конечно, здесь тянуть не нужно. Как только прозвучало первое подозрение на наличие онкологического процесса, надо сразу искать доктора, искать клинику и немедленно предпринимать какие-то шаги, здесь промедление недопустимо. Я не пытаюсь утверждать, что болезни развиваются настолько стремительно, что начать лечение неделю позже или неделю раньше – это принципиальный момент. Как правило, это не принципиальный момент, хотя бывают ситуации, когда это очень важно. Но учитывая то, что государственная система оказания онкологической помощи не настолько быстра, как хотелось бы, и в среднем от момента наличия подозрения на тот или иной опухолевый процесс до момента начала лечения проходит несколько месяцев, именно в связи с этим, не по вине пациента, а по вине не очень поворотливой системы, надо действовать максимально быстро.

Элина Аранович:

Но в последнее время подвижки какие-то происходят в этом направлении. И мы будем надеяться, что все придет к какому-то общему знаменателю. Тем не менее, зная о таких неповоротливых моментах бюрократической системы, многие пациенты стараются уехать лечиться на Запад или на Восток. Достаточно ли информации у пациентов о том, что есть в России адекватные учреждения? И не связано ли это с огромным валом рекламы, заманивающей пациентов на зарубежное лечение? Есть ли смысл ехать лечиться за рубеж, не лучше ли остаться дома? Что Вы могли бы посоветовать пациентам?

Андрей Пылев:

Люди едут за рубеж не за мегакомпетенцией, не за какими-то технологиями, это есть, но это 1-2% случаев. В основном люди едут за оперативностью, которой нет в России. Когда онкологический пациент приходит в условное онкологическое учреждение и понимает, что там запись на обследование растянута на месяц, а Израиль и Германия предлагают ему все это сделать за сутки, и через день он будет уже получать химиотерапию или будет на операционном столе, естественно, если у него есть возможность, он предпочитает уезжать. Сейчас и государственные учреждения начинают работать несколько более оперативно. И есть частные клиники, и мы представители одной из таких клиник, где можно ровно так же быстро поставить диагноз и получить всю необходимую информацию и так же быстро начать лечение. Поэтому здесь надо подумать и поискать альтернативу.

Есть ситуации, их очень немного, при которых альтернативы нет. Например, такое понятие, как радиоэмболизация, которая применяется в строго определенных случаях, при первичном раке печени. В России этого радиофармпрепарата нет, он де-юре недоступен. И поэтому если вдруг пациенту по каким-то причинам радиоэмболизация показана, то нигде, кроме как за границей он это лечение не получит.

Элина Аранович:

Но таких вариантов в последнее время все меньше и меньше становится.

Андрей Пылев:

Таких вариантов все меньше и меньше. Еще три-четыре года назад было огромное количество лекарственных препаратов, которые находились либо на стадии регистрации, либо еще не регистрировались, но во всем мире уже были включены в стандарты лечения, и отток пациентов за рубеж в связи с этим был достаточно большой. Сейчас я по пальцам двух рук могу пересчитать препараты, которые еще де-юре в России недоступны, и то, я не могу сказать, что это принципиально важные препараты, которые совсем широко используются. Сейчас зарегистрирована практически вся иммунотерапия. Все больше и больше новых режимов постоянно регистрируется. Поэтому причин лечиться за границей все меньше и меньше.

Но и не надо идеализировать заграницу. За границей работают такие же живые люди, и я очень много изнутри видел клиник израильских, немецких, где я проходил стажировки, и ряд клиник других стран. Сейчас есть новые интересные направления типа Китая, Кореи, Турции. И я могу сказать, что далеко не всегда пациент получает идеальное лечение в этих странах. Далеко не всегда это лечение безальтернативно. За примерами далеко ходить не надо. Вот буквально на прошлой неделе я был в Китае, очень интересное впечатление. Большая современная профильная онкологическая клиника, прекрасно оснащена. Клиника исходно позиционирует себя, как учреждение, которое настроено на некие локальные методы противоопухолевого воздействия, то есть не системный подход. Если в клинике уже доминирует некая методика, это уже должно всегда насторожить пациента, потому что лечение у всех разное. Если в клинике есть зауженность, туда идти не нужно. И те примеры лечения, которые я там наблюдал, не имеют ничего общего с международными стандартами и протоколами.

Рак шейки матки второй стадии без регионарных и отдаленных метастазов, то есть пациентке, которая может быть полностью излечена, предлагается криоабляция опухоли, то есть разрушение ее жидким азотом, вместо существующих международных протоколов химиолучевого лечения. На мой взгляд, это совершенно необъяснимо. И это заграница, и это лечение, за которое тоже берут деньги.

Элина Аранович:

Есть лечение радикальное, направленное на выздоровление, а есть паллиативное лечение, когда шансов выздоровления или выхода в стойкую ремиссию практически нет. Насколько оправданы усилия по лечению таких пациентов, по специфическому лечению? Имеет ли смысл проводить специфическую терапию, химиотерапию пациенту, у которого нет шансов на выход в стойкую ремиссию или на выздоровление?

Андрей Пылев:

Когда врач-онколог принимает решение о выборе той или иной лечебной тактики, он всегда должен руководствоваться двумя принципами: либо увеличение продолжительности жизни пациента, либо устранение жизнеугрожающего симптома. Перед тобой пациент, который с помощью твоего лечения проживет дольше, значит, это лечение оправдано. Если ты понимаешь, что есть какой-то симптом, который доставляет пациенту дискомфорт или сам по себе является жизнеугрожающим, и ты можешь на него воздействовать, значит, это воздействие тоже оправдано.

Более того, нам не надо ничего придумывать. Есть определенные подходы, есть определенные показания и противопоказания. Могут быть два пациента с одинаковым диагнозом, в одинаковой стадии, и в одном случае имеет смысл проводить какую-то терапию, потому что состояние пациента это позволяет, и мы понимаем, что у него есть перспективы, в другом случае мы видим, что уже ситуация зашла слишком далеко, несмотря на то, что это тот же диагноз и та же стадия, и лучше в данной ситуации ограничиться паллиативной помощью.

Элина Аранович:

Сейчас наблюдается большой размах и мощное развитие паллиативной помощи на государственном уровне, и мы видим возникновение новых и новых хосписов и других учреждений этого направления. Нет ли впечатления, что большое развитие паллиативной помощи может каким-то образом вытеснить иные подходы к лечению и ранней диагностике заболеваний?

Андрей Пылев:

Во-первых, надо разделить понятия «хоспис» и «паллиативная помощь».

Элина Аранович:

В чем принципиальное различие?

Андрей Пылев:

Принципиальная разница в том, что хоспис – это абсолютно необходимое учреждение, которое должно быть. Но это не клиники, это не больницы, это места, где пациент получает хороший, качественный уход, обезболивающую терапию, психологическую помощь. Учреждения, которые занимаются паллиативной помощью, это больницы. Причем если мы берем такое понятие, как паллиативная помощь, in general, то это самое сложное и тяжелое, что может быть вообще в нашей профессии. Даже если взять голую стоимость лечения, анализировать весь путь пациента от лечения на начальных стадиях заболевания (хирургическое лечение, химиотерапия) и уже финальные стадии развития болезни, когда речь идет о паллиативе, – на паллиативной помощи на графике это скачок. Это в разы дороже, чем основная специфическая терапия.

Что такое нормальная качественная паллиативная помощь? Это клиника, которая обладает всеми лечебными возможностями: реанимационные отделения, операционные, рентген-операционные, рентген-эндоскопические операционные, все виды лекарственной терапии. Но данная терапия направлена не на лечение основного заболевания, а на устранение тех или иных симптомов. Но та же самая паллиативная помощь может включать в себя большую хирургию. То есть если мы оперируем пациента по поводу кишечной непроходимости, не удаляя опухоль, это паллиативная помощь. Если мы делаем сложное дорогостоящее вмешательство, механическое дренирование желтухи, это паллиативная помощь. Если мы делаем операции с обезболивающей целью, это паллиативная помощь. Если мы говорим о лучевой терапии с обезболивающей целью или установке стента при кишечной непроходимости или непроходимости пищевода или бронхиального дерева, это все паллиативная помощь. Только учреждение, которое обладает всеми этими возможностями, может браться за паллиативных больных и называть себя учреждением, которое может оказать нормальную полноценную паллиативную помощь, потому что просто положить больного на койку и поставить ему два флакона физраствора или глюкозу прокапать зачастую недостаточно. Это не паллиативная помощь.

Элина Аранович:

Должен быть мультидисциплинарный подход и команда смежных специалистов.

Андрей Пылев:

Конечно, потому что на данном этапе течения болезни больному уже не нужен онколог как таковой. Ему нужен хирург, терапевт, кардиолог, эндокринолог, реаниматолог, невролог, нефролог. Онколог уже свою функцию выполнил, то есть что касается основного лечения, оно позади, а данную терапию должна осуществлять большая команда, которая включает в себя абсолютно всех профильных специалистов.

Элина Аранович:

И порой в таком случае вовремя и адекватно оказанная паллиативная помощь может помочь вывести пациента на следующий уровень и вернуть его к специфическому лечению.

Теперь давайте обсудим увлечение населения альтернативными способами лечения онкологических заболеваний. Сталкивались ли Вы с больными, которые обращались за альтернативными методами лечения (голодание, лекарственные травы, другие методы)?

Андрей Пылев:

В нашей практике мы ежедневно сталкиваемся с такими историями, их десятки, если не сотни. Но я сразу хочу оговориться, что я бы изменил свое однозначное неприятие всей этой истории, если бы я за свою двадцатилетнюю практику столкнулся бы хоть с одним кейсом хоть сколько-нибудь минимально позитивного результата от нетрадиционной терапии. Это не работает и точка. Историй было множество, и причем они каждый год меняются. Я столько видел нового для себя. Но сейчас очень популярная тема – это кофейные противораковые клизмы, остаются актуальными и старые проверенные методики: метод Шевченко (водка с маслом), болиголов, сода. Но с содой, кстати, я все и больше и больше даже в почти научных кругах слышу о том, что какое-то здоровое зерно в этом есть, и, может быть, это действительно так. Есть несколько публикаций, которые говорят о том, что вроде бы минимальный бенефит, это получено. Но в том виде, как это сейчас преподносится от интернет-целителей, когда просто сода капается или пьется, это абсолютно неприемлемо.

Одна из историй, которую я уже не раз рассказывал, которая мне запомнилась. Пчелотерапия. Речь идет о достаточно молодой девочке, чуть больше 20 лет, которая у нас успешно лечилась от рака шейки матки. И мы получили прекрасный результат на фоне лекарственной терапии, на фоне химиотерапии. И вдруг пациентка исчезла. И выяснилось, что она находится сейчас в Крыму на какой-то онкологической пасеке, которая до сих пор работает, и там некий пчелотерапевт лечит ее даже не продуктами пчелиной жизнедеятельности, а жужжанием пчел. И после основной терапии на этой пасеке пациентка продолжала лечение в домашних условиях, слушая записи жужжания пчел, которые ей тоже успешно продали в этом учреждении. Пациентка скончалась, к сожалению, и эта смерть полностью вина этих абсолютно непорядочных дельцов.

Элина Аранович:

Говоря о немедикаментозных методах лечения, как Вы относитесь к онкопсихологии? И насколько важную роль играет эта служба в лечении онкологических пациентов?

Андрей Пылев:

Важнейшую. Мы в нашей клинике достаточно давно идем бок о бок с психологами, и психологическое состояние пациента, правильная мотивация и настрой на лечение – это как минимум половина успеха, 50% успеха, а все остальное – это уже работа онколога. В нашей клинике психолог не приходит от к случая к случаю к пациентам, а у нас психологической помощью охвачено 100% пациентов. Мы следим за их эмоциональным состоянием, проводим тренинги. Работаем также и с родственниками, что немаловажно, потому что их психологическое состояние зачастую еще хуже, чем состояние самих больных. И без серьезной команды психологов полноценная работа онкологической клиники сейчас просто невозможна.

Элина Аранович:

Выбор профессии онколога как сложился?

Андрей Пылев:

Тут достаточно простая ситуация. Передо мной всегда был пример моего отца, который скончался 4 года назад от онкологического заболевания. Он был врачом-онкологом, который работал еще на заре отечественной онкологии с 50-60-х годов, когда на Пироговке был онкоцентр, с того момента, как построен онкоцентр, работал на Каширке. И имея такой пример перед глазами, я ни на секунду даже не допускал, что я могу быть кем-то еще. Более того, мое детство прошло в этих гулких коридорах онкологического центра, где я постоянно бегал к папе. Поэтому решение было заложено на подкорку до того, как оно оформилось во что-то. И я не жалею, я очень люблю свою профессию. Меня очень часто спрашивают: «Онколог. Как же так? Это так ужасно. Это смерть». Ничего подобного. Это вообще не про смерть, потому что такое количество позитива, которое я вижу целый день от наших пациентов, которые, во-первых, сами по себе настроены на борьбу, и невероятно приятные люди, которых я очень люблю. Во-вторых, как мы вместе радуемся их успехам, как мы ждем каждый раз результата контрольного обследования, как мы радуемся, когда мы получаем позитивные результаты, как мы расстраиваемся, когда происходят неизбежные, печальные события. Но это наполнено эмоциями профессии и прежде всего хорошими и позитивными эмоциями. И я очень люблю свою работу.

Элина Аранович:

Что самое сложное в Вашей работе?

Андрей Пылев:

Самое сложное в моей работе то, что если работать хорошо и правильно, ты очень мало видишь свою семью, и у тебя остается очень мало времени на другую жизнь. Мы работаем практически без выходных, либо выходные тоже постоянно на телефоне. Здесь очень важно выбрать правильных спутников жизни, которые адекватно воспринимают твою профессию и поддерживают тебя.

Элина Аранович:

Крепкий тыл?

Андрей Пылев:

Да, тот же мопс, который всегда со мной и тоже меня радует.

Элина Аранович:

Профилактика эмоционального выгорания у врача.

Андрей Пылев:

Мы профилактируем профессиональное выгорание достаточно регулярно.

Элина Аранович:

Какой можно дать совет людям, как уберечь себя от возможности онкологического заболевания?

Андрей Пылев:

Да это практически невозможно. Конечно, сейчас я могу рассказать о здоровом образе жизни, это очень важно, но не так много доказанных факторов, на которые мы сами можем повлиять. Это вредные привычки – курение, алкоголь. Их надо минимизировать или исключить из жизни полностью. Это доказанный фактор, который увеличивает риски. Это раз.

Рацион питания тоже очень важен. Недостаток клетчатки, избыточное количество красного мяса – это тоже доказанный фактор развития онкологических заболеваний. Избыточная инсоляция для людей с определенным типом кожи. Но главный фактор – это просто следить за своим здоровьем. Я сейчас даже не буду говорить о конкретно онкоскрининге, но просто тратить один день в году на нехитрый набор элементарных диагностических процедур (просто показаться врачу, рассказать ему о своих жалобах, сделать элементарно УЗИ) ни для кого сейчас не составит труда, а при этом мы можем уберечься от 95% потенциальных проблем.

Элина Аранович:

Хотя сейчас на просторах Интернета и в соцсетях большие споры ведутся об онкочекапах.

Андрей Пылев:

Онкочекап в том виде, в котором это есть в России сейчас, это страшная вещь. Это 500 маркеров. Раз в неделю точно ко мне приходит зареванная девушка, у которой на сотые доли процента превышен какой-то онкомаркер, и она уже чуть ли не завещание написала. Но это чушь полная. Во-первых, скрининговать можно только определенные типы опухоли и в определенном возрасте, чаще у определенных групп риска. Ни одна страна мира не может себе позволить тотальный скрининг всего населения. Если скрининги проводятся, то они проводятся у возможных групп риска.

Элина Аранович:

Это и экономические, и организационные проблемы.

Андрей Пылев:

В первую очередь экономические, потому что это адски дорого – сделать гастроскопию всему населению. Есть определенные рекомендации. Например, есть четкая рекомендация, что при наличии определенных факторов человеку целесообразно после 45-50 лет делать колоноскопию или как минимум при наличии семейного анамнеза сдавать кал на скрытую кровь. Да, это доказано. У курильщиков со стажем более 30 лет нужно делать компьютерную томографию либо рентгеновское исследование. Это тоже доказано.

Что касается скрининга простаты (ПСА), это единственный маркер, который включен в скрининговые программы. И в России официально скринингуются мужчины старше определенного возраста, но в мире появляется все больше публикаций, которые не то, что говорят, что это неправильно и ПСА не связан с раком простаты, но проанализировав сотни тысяч пациентов, понятно, что число ложноположительных и ложноотрицательных заключений на основании этого скрининга превышает здравый смысл. Поэтому к скринингу, особенно к самоскринингу, следует относиться очень аккуратно.

Элина Аранович:

В любом случае, имеет смысл следить за своим здоровьем и обследование проходить даже не всегда с целью исключения онкопатологии, а есть масса других опасных заболеваний. И усиление первичного звена медицинской помощи – именно здесь кроется ответ на наш основной вопрос. Друзья, наша передача подходит к концу. Передача «Фокус на онкологии», я, Элина Аранович, и у нас в гостях сегодня был Андрей Львович Пылев – наш главный врач, онколог, хирург, кандидат медицинских наук. А тема нашей сегодняшней передачи была «Оптимальный путь пациента с выявленной онкопатологией». Спасибо за внимание! Ждем вас на наших следующих передачах.