СПОСОБ РЕЗЕКЦИОННОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ПРИ ТРАПЕЦИО-ПЯСТНОМ АРТРОЗЕ
METHOD OF RESECTIVE ARTHROPLASTICS WITH TRAPEZIO-METACARPAL ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии-ортопедии, и может быть использовано при лечении пациентов с деформирующим артрозом первого запястно-пястного сустава со стадией 2-4 по Итону-Гликкелу, а также при нестабильности эндопротеза трапецио-пястного сустава.
Известен способ хирургического лечения остеоартроза трапецио-пястного сустава путем проведения тотальной трапециоэктомии, удаления остеофитов и свободных костных тел (см. Elective Hand Surgery. Rheumatological and Degenerative Conditions, Nerve Compression Syndromes, Edited by: Michel Merle, Aymeric Lim, Mar 2011, p.42-47).
Однако этот способ не обеспечивает стабилизацию первой пястной кости, что постепенно приводит к ее проксимальному смещению, сокращению трапецеидального пространства и ладьевидно-пястному соударению.
В качестве прототипа выбран способ лечения трапецио-пястного артроза, включающий тотальную трапециоэктомию, создание связки между первой и второй пястными костями путем проведения проксимального конца лучевой половины сухожилия лучевого сгибателя кисти в костном канале основания первой пястной кости, фиксацию его к надкостнице, формированию из этого сухожилия клубочка и помещения в трапецеидальное пространство (см. Guus М. Vermeulen, MD, PhD, Kim R. Spekreijse, MD, Harm Slijper, PhD, Reinier Feitz, MD, Steven E.R. Hovius, MD, PhD, Ruud W. Selles, PhD Comparison of Arthroplasties With or Without Bone Tunnel Creation for Thumb Basal Joint Arthritis: A Randomized Controlled Trial J. Hand Surg Am. 2014; 39(9): 1692-1698).
Однако известный способ не предусматривает создание натяжения длинной отводящей 1 палец мышцы, которая расслабляется после трапециоэктомии. Объем сухожильного клубочка мал вследствие ограниченной длины половины сухожилия лучевого сгибателя кисти, что ведет к проксимальному смещению первой пястной кости и ухудшает функциональный результат.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - создание удерживающей связки между первой и второй пястными костями с одновременным натяжением длинной отводящей 1 палец мышцы. Формирование большего объема сухожильного интерпонирующего аутотрансплантата в трапецеидальном пространстве препятствует проксимальному смещению первой пястной кости.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем тотальную трапециоэктомию, формирование канала в основании первой пястной кости, создание связки между основаниями первой и второй пястными костями из несвободного сухожильного трансплантата, размещение сухожильного клубочка в трапецеидальном пространстве, формируют канал в основании второй пястной кости, проводят в каналах на тыл кисти проксимальный конец половины сухожилия длинной отводящей 1 палец мышцы, натягивают до смещения места ее крепления в костный канал первой пястной кости, обвязывают его конец свободным сухожильным трансплантатом из длинной ладонной мышцы в виде клубочка и фиксируют к сухожилию лучевого сгибателя кисти под основанием первой пястной кости.
Способ резекционной артропластики при трапецио-пястном артрозе осуществляют следующим образом. Пациенту под проводниковой анестезией выполняют волнообразный разрез кожи по тыльно-лучевой поверхности дистальной трети предплечья и первого запястно-пястного сустава. Затем делают продольный разрез капсулы сустава между сухожилиями длинного и короткого разгибателя первого пальца. Мобилизуют трапецио-пястный сустав и удаляют с помощью осцилляторной пилы и выкусывателей трапецевидную кость и остеофиты. Выделяют половину сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы, отсекают проксимально от мышечной части и прошивают, формируя несвободный трансплантат. Канюлированным сверлом диаметром 3,2 мм по спице во фронтальной плоскости, отступая 7-8 мм от суставной поверхности первой пястной кости и дистальнее места прикрепления сухожилия отводящей первый палец мышцы, делают канал. В этой же плоскости аналогично рассверливают основание второй пястной кости дистальнее прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти. Сухожильный аутотрансплантат проводят через основание первой и второй пястной кости с выходом на тыл, формируя связку, и натягивают так, чтобы в отверстие сместилось место прикрепления длинной отводящей 1 палец мышцы. Затем сухожилие выводят к основанию первой пястной кости. Из двух разрезов на ладонной поверхности предплечья выделяют сухожилие длинной ладонной мышцы, отсекают с обеих сторон, получая свободный трансплантат. Обвязывают им конец половины сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы и попеременно связывают три конца между собой, формируя аутосухожильный «клубочек». Натягивают весь сухожильный трансплантат - «клубочек» и подшивают к сухожилию лучевого сгибателя кисти в трапецеидальном пространстве под основанием первой пястной кости. Капсулу ушивают над сухожильным «клубочком». Рану зашивают, первую пястную кость фиксируют в положении отведения спицей Киршнера на 6 недель.
Клинический пример. Больная П., 61 год, находилась в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с диагнозом: Посттравматический остеоартроз первого запястно-пястного сустава левой кисти 3 ст.
При поступлении наблюдалась деформация области трапецио-пястного сустава слева, движения в нем болезненны, оценка по ВАШ - 5 баллов, по DASH - 18,33 баллов. При МСКТ выраженный артроз с кистовидной перестройкой, дисконгруэнтность в первом запястно-пястном суставе.
Проведена операция - артролиз первого запястно-пястного сустава левой кисти, трапециоэктомия, интерпозиционная сухожильная аутопластика 15.04.2016 г. Под проводниковой анестезией выполнен волнообразный разрез кожи на уровне первого запястно-пястного сустава и дистальной трети предплечья, продольная капсулотомия. Осуществлен артролиз сустава, удалены рубцовоизмененные ткани, свободные костные тела. Выполнена остеотомия кости трапеции, и она удалена. Выделена половина сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы и отсечена проксимально, конец прошит. Канюлированным сверлом диаметром 3,2 мм по спице сделан канал в первой пястной кости, отступая 8 мм от суставной поверхности, и во второй пястной кости дистальнее прикрепления сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти. Свободный конец сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы проведен через каналы, натянут и обвязан сухожильным трансплантатом из длинной ладонной мышцы, взятым из дополнительных разрезов на предплечье, в виде клубочка. Весь сухожильный трансплантат помещен под основание первой пястной кости и фиксирован к сухожилию лучевого сгибателя кисти на дне трапецеидального пространства с натяжением. Гемостаз. Послойный шов раны с восстановлением капсулы сустава. Первая пястная кость фиксирована в положении отведения спицей Киршнера. Асептическая повязка. Рентген-контроль. Гипсовая лонгета.
Послеоперационный период протекал без осложнений и через 6 недель спица была удалена. При контрольном обследовании через 3 месяца отмечалось отсутствие болевого синдрома, ВАШ - 2 балла, DASH - 14,2 балла.
Таким образом, применение половины сухожилия длинной отводящей 1 палец мышцы, проведенной в каналах первой и второй пястных костей, позволяет создать межпястную связку и натяжение отводящей мышцы. Дополнительное использование сухожилия длинной ладонной мышцы для формирования интерпонирующего «клубочка» увеличивает объем сухожильного трансплантата, а фиксация его под основанием первой пястной кости к сухожилию лучевого сгибателя кисти создает опору для первого луча и препятствует проксимальному смещению к ладьевидной кости.