Способ определения сроков проведения литотрипсии после разрешения обструкции при мочекаменной болезни
METHOD FOR DETERMINING THE LENGTH OF LITHOTRIPSY FOLLOWING RESOLUTION OF OBSTRUCTION IN UROLITHIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для определения оптимального времени выполнения второго этапа хирургического лечения мочекаменной болезни после выполнения чрескожной пункционной нефростомии при обструктивном синдроме, вызванном конкрементами различной локализации, с учетом степени восстановления почечной функции в условиях купирования воспаления.
Одной из ведущих причин повреждения паренхимы почки при мочекаменной болезни принято считать наличие полной обструкции мочевыводящих путей [Клочков В.В., Клочков А.В. Оценка степени травматического повреждения паренхимы почки при нефролитиазе // Казанский медицинский журнал. 2010. №91(5). С. 633-637], нередко требующей безотлагательного дренирования для восстановления оттока мочи [Percutaneous nephrostomy versus ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: a randomized controlled trial/ C.J. Wang [et al.] // Urolithiasis. 2016. №44(5). Р. 415-419]. Повреждение канальцев и клубочков почек может иметь место и при неполной обструкции мочевыводящих путей в случае её длительного существования и иногда сопровождаться отсутствием каких-либо клинических проявлений [Arakawa T. Surgical management for urolithiasis // Clin. Calcium. 2011. Vol. 10, № 21. P. 1535-1541, Obstructive renal injury: from fluid mechanics to molecular cell biology / A.C. Ucero [et al.] // Open Access Journal of Urology. 2010. Vol. 2. P. 41-55].
Развитие обструкции мочевыводящих путей клинически проявляется прогрессирующим гидронефрозом, приводящим к манифестации воспаления и прогрессированию фиброза в паренхиме почки, ведя к хронической болезни почек или острой почечной недостаточности. С целью предупреждения каскада патологических процессов, влекущих к необратимому почечному повреждению пациентам с данной патологией выполняют чрескожную нефростомию, осуществляемую как первый этап хирургического лечения осложнений мочекаменной болезни. Однако в существующей литературе и клинических рекомендациях нет четких указаний на продолжительность нахождения дренажа в полостной системе почки, а также не приведены  четкие критерии оценки нарушенных почечных функций во взаимосвязи со сроками выполнения второго этапа хирургического лечения.
В доступных литературных источниках имеются лишь единичные сведения о способах определения сроков проведения литотрипсии при этапном хирургическом лечении мочекаменной болезни, а именно при осуществлении её повторных сеансов [патент RU на изобретение №2640948]. Данная методика основана на определении сроков нормализации в послеоперационном периоде содержания β2-микроглобулина в биологических жидкостях.
Однако данный способ предназначен только лишь для селективной оценки нарушений функции почечных канальцев без учета состояния клубочков нефрона в условиях прогрессирования процессов воспаления  и фиброза, дополнительно усугубляющих нарушение почечных функций. В связи с этим данная методика не дает полноценного представления о суммарном эффекте ремоделирования паренхимы почки, выраженность и направленность которого позволит определить оптимальный срок проведения литотрипсии после разрешения обструкции при мочекаменной болезни.
Несмотря на отсутствие единых взглядов на сроки выполнения второго этапа хирургического лечения мочекаменной болезни различные авторы сходятся во мнении, что в основе их определения должна лежать оценка степени восстановления почечных функций после разрешения обструкции мочевыводящих путей. Наиболее информативными критериями нарушенных почечных функций являются не данные клинико-инструментальных исследований, имеюще ограниченные разрешающие способности, а высокочувствительные биохимические и иммунологические маркеры апоптоза, фиброза и локальной воспалительной реакции, отражающие основные патофизиологические звенья процесса ремоделирования паренхимы почки при мочекаменной болезни.
Одним из примеров оценки нарушения почечной функции, который возможно использовать при определении сроков проведения литотрипсии после разрешения обструкции мочевыводящих путей, является изучение основных провоспалительных цитокинов, в том числе IL-8 в перерасчете на экскрецию креатинина в моче, полученной из пораженной почки [Русаков А.А. Маркеры воспаления, склерозирования и регенерации почечной ткани при односторонних обструктивных уропатиях у детей до и после оперативного восстановления уродинамики. Дис. … канд. мед. наук:14.01.19. Москва. 2016. 119 с.]. По совокупности совпадающих с заявляемым изобретением технических признаков выполнения данная методика является наиболее близким аналогом.
Таким образом, на данный момент времени не разработано способов определения сроков выполнения второго этапа хирургического лечения мочекаменной болезни, а существующие методы оценки ремоделирования паренхимы почки, которые можно применить для решения данной задачи, основаны лишь на изучении количественных показателей  отдельных звеньев патофизиологических процессов, происходящих в почке, но никак не демонстрируют одновременно активность воспаления и фиброза почечной паренхимы во взаимосвязи с выраженностью нарушений функции нефрона, что снижает правильность определения возможности проведения литотрипсии с минимальным риском вторичных осложнений.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение рациональности принятия врачебного решения о выборе сроков проведения литотрипсии после разрешения обструкции при мочекаменной болезни путем повышения достоверности определения купирования патологических процессов в почке и точности оценки восстановления нарушенных почечных функций.
1
2
1
2,
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе определения сроков проведения литотрипсии после разрешения обструкции при мочекаменной болезни, включающем взятие пробы мочи из пораженной почки, определение в ней методом твердофазного иммуноферментного анализа концентраций интрлейкина-8 (IL-8) и креатинина, взятие пробы мочи осуществляют на 21-е сутки после выполнения первого этапа хирургического лечения – чрескожной нефростомии, в которой определяют дополнительно концентрацию моноцитарного хемотаксического фактора-1 (MCP-1), проводят перерасчет на медианы референсных значений суммы концентраций IL-8 и MCP-1 с вычислением коэффициента К, а также отдельно концентрации креатинина с вычислением коэффициента К, определяют  показатель купирования патологических процессов в почке К, равный отношению К и К при К˃1,85 пролонгируют сроки выполнения второго этапа хирургического лечения – литотрипсии на 7 суток с повторным еженедельным определением показателя К,  при К≤1,85 – выполняют литотрипсию.
Технический результат заявляемого изобретения.
Такой технический прием как принятие врачебного решения об оптимальных сроках проведения литотрипсии на 21-е сутки и каждые последующие 7 суток после разрешения обструкции мочевыводящих путей позволяет определить факт купирования патологических процессов в почке, а именно фиброза и воспаления в рамках процесса ремоделирования паренхимы почки, совпадающий по времени с выполнением второго этапа хирургического лечения мочекаменной болезни. Именно в период восстановления нарушенных функций канальцев и клубочков нефронов возможно выполнение литотрипсии без повышения вероятности развития вторичных осложнений.  Рациональность принятого врачебного решения при определении сроков проведения литотрипсии обосновывается повышенными точностью и достоверностью определения восстановления почечных функций, достигаемыми за счет многокомпонентного анализа процесса ремоделирования паренхимы почки, использования определения концентраций нескольких биомаркеров в пробах мочи, изменения уровней которых отражают динамику фиброза и воспаления, а также стандартизации результатов путем перерасчета индивидуальных показателей на средние популяционные нормы и учета различий референсных значений нормы в зависимости от использования наборов для иммуноферментного анализа различных производителей.
Кроме того, применение метода возможно на любом этапе, в связи с отсутствием технических сложностей забора мочи из нефростомического дренажа. Использование при исследовании уровня MCP-1 и ИЛ-8 в соотношении с концентрацией креатинина в данной порции мочи позволяет проводить их определение в разовой порции, не прибегая к суточному сбору проб.
Способ определения сроков проведения литотрипсии после разрешения обструкции при мочекаменной болезни осуществляют следующим образом.
1
2
1
2.
На 21-е сутки после выполнения первого этапа хирургического лечения мочекаменной болезни – чрескожной нефростомии осуществляют взятие пробы мочи из пораженной почки. Определяют в ней методом твердофазного иммуноферментного анализа концентрации интрлейкина-8 (IL-8), моноцитарного хемотаксического фактора-1 (MCP-1) и креатинина.  Проводят перерасчет на медианы референсных значений суммы концентраций IL-8 и MCP-1 с вычислением коэффициента К, а также отдельно концентрации креатинина с вычислением коэффициента К. Вычисляют  показатель купирования патологических процессов в почке К, равный отношению К и КПри К>1,85 пролонгируют сроки выполнения второго этапа хирургического лечения – литотрипсии на 7 суток с повторным еженедельным определением показателя К до его нормализации,  при К≤1,85 – выполняют литотрипсию.
Пример 1.
9
Больной А., 37 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на тянущие боли в поясничной области слева, не иррадиирущие. Пальпаторно область почек безболезненна, симптом поколачивания отрицательный. Гипертермии нет. Две недели назад у пациента был приступ левосторонней почечной колики, купированный приемом спазмолитиков. При обследовании: по данным УЗИ почек – размеры почек не изменены, левая почка дилатирована, чашки 1,0 см, лоханка 2,5 см, в лоханочно-мочеточниковом сегменте визуализируется конкремент до 1,5 см в диаметре; по данным рентгенологического обследования выявлено замедление выделительной функции левой почки до 40 минут наблюдения. В лабораторных показателях – в ОАК лейкоцитов 9,0⋅10, СОЭ 10 мм\ч. В ОАМ также без выраженных воспалительных изменений – лейкоциты 3-4, эритроциты 7-8 в поле зрения. В биохимическом анализе крови уровень сывороточного креатинина – 120 мкмоль\л, СКФ по формуле CKD-EPI 58 мл\мин. Первым этапом выполнено дренирование полостной системы почки путем установки нефростомического дренажа слева. На 21-е сутки после разрешения обструкции мочевыводящих путей определены показатели цитокинового профиля мочи – IL-8 и MCP-1, а также креатинина мочи, которые составили для IL-8 – 96 пг/мл,  MCP-1 – 126 пг/мл, креатинина – 395 мкг/мл. Медианы нормы референсных значений, вычисленные с учетом данных контрольных точек, указанных в инструкции производителя к набору реактивов составили: IL-8 – 43,5 пг/мл,  MCP-1 – 320,5 пг/мл, креатинин мочи 317 мкг/мл. Осуществлен их перерасчет на медианы нормы их референсных значений:
1
К=
1
2
Показатель купирования патологических процессов в почке К=К/К=1,74.
Клинически жалоб нет. Нефростома функционирует удовлетворительно. Гипертермии нет.
9
1) общий анализ мочи из нефростомы – лейкоциты 2-3 в п\зр, общий анализ крови – лейкоциты 5,6⋅10, СОЭ 8 мм\ч. Уровень сывороточного креатинина 98 мкмоль\л. СКФ 89 мл\мин
2) УЗИ почек – дилатации левой почки нет, чашки 0,5 см, лоханка 1,0 см, в просвете лоханки завиток нефростомы, конкремент прежних размеров.
Пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме перкутанной нефролитотрипсии слева, в послеоперационном периоде осложнений (обострение калькулезного пиелонефрита, развитие почечной недостаточности) не отмечали.
Пример 2.
Больной С., 45 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на дискомфорт в поясничной области справа. Вышеописанные жалобы в течение 3 недель. Гипертермии не было. Самостоятельно принимал спазмолитические препараты с положительным эффектом. Проведено обследование согласно стандартам:
9
При обследовании: по данным УЗИ почек – размеры почек не изменены, правая почка дилатирована, чашки 0,7 см, лоханка 2,8 см, в лоханочно-мочеточниковом сегменте визуализируется конкремент до 1,3×1,7 см; по данным рентгенологического обследования выявлено замедление выделительной функции правой почки до 40 минут наблюдения. В лабораторных показателях – в общем анализе крови лейкоцитов 9,1⋅10, СОЭ 15 мм\ч. В общем анализе мочи также без выраженных воспалительных изменений – лейкоциты 4-10, эритроциты 2-4 в поле зрения. В биохимическом анализе крови уровень сывороточного креатинина – 115 мкмоль\л, СКФ по формуле CKD-EPI 56 мл\мин. Первым этапом выполнено дренирование полостной системы почки путем установки ЧПНС справа.
На 21-е сутки после разрешения обструкции:
Клинически жалоб нет. Нефростома функционирует удовлетворительно. Гипертермии нет.
9
1) ОАМ из нефростомы – лейкоциты 0-2-3 в п\зр, ОАК – лейкоциты 6,6·10, СОЭ 7 мм\ч. Уровень сывороточного креатинина 84 мкмоль\л. СКФ 90 мл\мин.
2) УЗИ почек – дилатации правой почки нет, чашки 0,5 см, лоханка 0,8 см, в просвете лоханки завиток нефростомы, конкремент прежних размеров.
3) Показатели цитокинового профиля и уровня креатинина мочи из нефростомы через 7 суток составили: IL-8 – 271 пг/мл,  MCP-1 – 222 пг/мл, креатинин мочи – 661мкг/мл.
1
2
Показатель купирования патологических процессов в почке составил К=К/К=1,88.
Клинически: на фоне лечения положительная динамика, в стандартных клинических анализах признаков обострения пиелонефрита нет, нормализация уровня сывороточного креатинина, однако сохраняются повышенные значения цитокинов мочи и соотношение их с креатинином мочи. Исходя из общепринятых принципов по срокам лечения выполнено оперативное лечение в объеме – перкутанная нефролитотрипсия справа. В послеоперационном периоде отмечено обострение калькулезного пиелонефрита и в последующем развитие хронической болезни почек.
Пример 3.
9
Больной Ю., 43 лет, обратился в клинику урологии с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. Выраженной сопутствующей патологии пациент не имел. Клинически предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области слева, периодически возникающую примесь крови в моче, в вечерние часы повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37,2-37,4°C. Ранее по поводу мочекаменной болезни не оперирован. При осмотре болезненность при глубокой пальпации в поясничной области слева. По лабораторным данным в ОАК лейкоциты до 10,1·10/л, палочкоядерных 8%, анемии, тромбоцитопении нет. Креатинин крови 138мкмоль/л. СКФ=43 мл/мин. В разовой порции мочи из мочевого пузыря лейкоцитов до 60-90 в поле зрения, эритроцитов 60-100 в поле зрения. В пробе Нечипоренко лейкоцитов 8000, эритроцитов 7500. При ультразвуковом исследовании почек слева размеры лоханки 3,1×2,8 см, чашки до 1,0 см, паренхима 20 мм, в ЛМС конкремент до 1,5 см. Справа без патологии. Остаточной мочи нет. Диагноз подтвержден данными МСКТ почек: слева в ЛМС конкремент размерами 1,3×1,5×1,2 см, плотность 546 HU, дилатация полостной системы левой почки. При обзорной урографии контрастных конкрементов нет. При экскреторной урографии слева функция отсрочена до 24 часов наблюдения, после чего контрастируется расширенная полостная система слева, со стазом контраста в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Учитывая воспалительные изменения в крови и моче, ретенцию полостной системы левой почки выполнена под местной анестезией пункционная нефростомия слева: под местной анестезией через нижний бокал установлена нефростома 10 CH.  Осложнений в послеоперационном периоде нет. В первые сутки диурез по нефростоме 800 мл, начиная со вторых суток увеличение темпа диуреза по нефростоме до 1000-1500 мл/сутки. Клинически со вторых суток гипертермии не отмечалась, нормализация в лабораторных показателях крови и мочи. Креатинин снизился до 90 мкмоль/л. При УЗИ дилатации полостной системы нет. На 21-е сутки определены IL-8 – 200,6 пг/мл,  MCP-1 – 607,6 пг/мл, креатинин – 748 мкг/мл, К=2,73. Учитывая полученное соотношение рекомендовано продолжить проводимую антибактериальную, противовоспалительную терапию. Контроль анализов через 7 дней: определены IL-8 – 183,6 пг/мл,  MCP-1 – 500,6 пг/мл, креатинин  – 788 мкг/мл, К = 2,2.   Рекомендовано продолжить проводимую терапию, контроль анализов через 7 дней. На 35 сутки определены IL-8 – 100,1 пг/мл,  MCP-1 – 137,6 пг/мл, креатинин– 1080 мкг/мл, индекс ремоделирования К = 0,56. Ситуация оценена как купирование калькулезного пиелонефрита, выполнен второй этап оперативного вмешательства – миниперкутанная нефролитотрипсия. В послеоперационном периоде без осложнений, нефростомический дренаж удален на 4-е сутки, свищевой ход закрылся. По данным обследования резидуальных фрагментов нет, расширения полостной системы нет.
Пример 4.
9
Больная С. 47 лет, обратилась в КБ Миротворцева С.Р. СГМУ с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. Выраженной сопутствующей патологии не было. Клинически предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37,2-37,4°С. Ранее подобных жалоб не наблюдалось. При осмотре болезненность при глубокой пальпации в поясничной области слева. По лабораторным данным в ОАК лейкоциты до 10,0⋅10/л, палочкоядерных 6%, СОЭ-25 мм/ч. Креатинин крови 140 мкмоль/л. СКФ=55 мл/мин. В разовой порции мочи из мочевого пузыря лейкоцитов до 100 в поле зрения, эритроцитов 80 в поле зрения. В пробе Нечипоренко лейкоцитов 10000, эритроцитов 5500. При ультразвуковом исследовании почек слева размеры лоханки 3,1×2,5 см, чашки до 1,8, паренхима 20 мм, в ЛМС конкремент до 1,3 см. Справа без патологии. Остаточной мочи 20 мл. Диагноз подтвержден данными мультиспиральная компьютерная томография почек: слева в лоханочно-мочеточниковом сегменте конкремент размерами 1,3×1,2×1,2 см, плотность 846 HU, дилатация полостной системы левой почки. При обзорной урографии конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева 1,3×1,2 см. При экскреторной урографии слева функция отсрочена до 24 часов наблюдения, после чего контрастируется расширенная полостная система слева, со стазом контраста над тенью конкремента.
Учитывая воспалительные изменения в крови и моче, ретенцию полостной системы левой почки выполнена под местной анестезией пункционная нефростомия слева: под местной анестезией через нижний бокал установлена нефростома 10 CH.  Осложнений в послеоперационном периоде нет. В первые сутки диурез по нефростоме снижен до 400 мл, начиная со вторых суток увеличение темпа диуреза по нефростоме до 1000 мл/сутки. Клинически со вторых суток гипертермии не отмечалась, нормализация в лабораторных показателях крови и мочи. Креатинин снизился до 96 мкмоль/л. При УЗИ дилатации полостной системы нет. На 21-е сутки определены IL-8 – 100,6 пг/мл, MCP-1 – 301,6 пг/мл, креатинин – 548 мкг/мл. Показатель купирования патологических процессов в почке К = 1,85. Учитывая полученные результаты, ситуация оценена как купирование калькулезного пиелонефрита, выполнен второй этап оперативного вмешательства – миниперкутанная нефролитотрипсия. В послеоперационном периоде без осложнений, нефростомический дренаж удален на 3-е сутки, свищевой ход закрылся. По данным обследования резидуальных фрагментов нет, расширения полостной системы нет. Клинический пример показывает, что несмотря на сокращение сроков дренирования полостной системы почки, опираясь, в том числе, и на определяемое нами соотношение второй этап оперативного вмешательства выполнен в более сжатые сроки без осложнений.