Способ лечения эквино-варусной деформации стопы тяжёлой степени у детей
METHOD OF TREATING EQUINOVARUS DEFORMATION OF THE FOOT OF A SEVERE DEGREE IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии.
Известен хирургический способ лечения врожденной эквино-варусной деформации (косолапости) по Зацепину-Штурму (клинические рекомендации ATOP, 2014), при котором выполняют удлинение ахиллова сухожилия, сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев; заднюю и медиальную калсулотомию голеностопного и подтаранного суставов, мобилизацию тарано-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного, 1-го клиновидно-плюсневого суставов, рассечение подошвенного апоневроза и сухожилия мышцы, приводящей первый палец стопы, проводят фиксацию стопы гипсовой циркулярной повязкой.
Недостатками данного способа являются риск натяжения заднего сосудисто-нервного пучка, что может привести к дефициту артериального кровотока, а также риск развития отека мягких тканей под циркулярной фиксирующей повязкой.
Известен способ лечения эквино-варусной деформации стопы (косолапости) с внутренней торсией костей голени у детей с 3-летнего возраста, включающий рассечение мышцы, отводящей первый палец стопы, подошвенного апоневроза, удлинение сухожилий ахиллова, общего сгибателя пальцев и длинного сгибателя первого пальца, задней большеберцовой мышцы, капсулотомии голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и плюсне-клиновидного суставов, производят отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы у перехода на подошвенную поверхность и перемещают ее на вторую клиновидную кость, выполняют поперечную остеотомию малоберцовой и большеберцовой костей в области дистального метафиза, производят ротацию дистального отдела голени вместе со стопой до анатомически правильного соотношения мыщелков бедра и лодыжек, вправляют таранную кость в вилку голеностопного сустава, укорачивают сухожилия малоберцовых мышц и фиксируют голень и стопу компрессионно-дистракционным аппаратом (патент РФ №2346662, 2006 г.).
Недостатками данного способа является двухэтапность, высокая травматичность из-за большого объема костных вмешательств, риск замедленной консолидации и стойкого болевого синдрома, временное ухудшение качества жизни пациента из-за фиксации стопы аппаратом Илизарова - необходимость в регулярных перевязках на весь период использования аппарата, более длительная иммобилизация, повышенный риск инфекционных осложнений, более продолжительный период реабилитации пациента, а также риск натяжения заднего сосудисто-нервного пучка, что может привести к дефициту артериального кровотока.
Известен способ лечения эквино-кава-варусной деформации стоп тяжелой степени при артрогрипозе у детей раннего возраста. Проводят тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов. Удаляют таранную кость. Производят моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе. Проводят клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей. Пересаживают сухожилие передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость. Производят фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят через пяточную и большеберцовые кости; другую спицу - через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одну спицу - через кубовидную и пяточную кость и две спицы - через плюсневые и клиновидные кости (Патент RU №2295925; А61B 17/56, от 25.04.2005 г).
Недостатками данного способа являются большой объем костных вмешательств на стопах, более высокая травматичность операции, а также в отдельных случаях при его использовании возникает избыточное натяжение заднего сосудисто-нервного пучка, в связи с чем может потребоваться фиксация стопы в положении частичной коррекции деформации.
Задача состоит в повышении эффективности лечения путем оптимизации и минимизации вмешательства при устранении эквино-варусной деформации стопы (косолапости) тяжелой степени у детей (по классификации Harrold & Walker, деформацией тяжелой степени является деформация, характеризующаяся фиксированным эквинусным и/или варусным компонентом более 20 градусов при попытке пассивного выведения стопы в среднее положение).
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что способ лечения эквино-варусной деформации стопы тяжелой степени у детей включает: Z-образное удлинение ахиллова сухожилия с оставлением наружной его части у места прикрепления к пяточной кости; капсулотомию голеностопного сустава по задней, медиальной и передней поверхностям; редрессацию стопы; фиксацию стопы спицами Киршнера с возможностью достижения необходимой гиперкоррекции; выполнение корригирующей остеотомии и моделирующей резекции медиальной лодыжки с формированием «ложа» для размещения заднего сосудисто-нервного пучка.
На фото 1, 2 представлены фотографии этапов способа лечения эквино-варусной деформации стопы тяжелой степени у детей.
На Фото 1 представлена фотография этапа остеотомии медиальной лодыжки, где: позиция 1 - лодыжка медиальная; 3 - зона остеотомии лодыжки медиальной.
На Фото 2 представлена фотография этапа остеотомии медиальной лодыжки, где: позиция 1 - лодыжка медиальная; 2 - пучок сосудисто-нервный задний; 3 - зона остеотомии лодыжки медиальной.
Способ лечения тяжелой эквино-варусной деформации стопы тяжелой степени у детей осуществляется следующим образом.
Клинический пример. Пациентка М., 9 лет, с диагнозом: эквино-варусная деформация правой стопы тяжелой степени. Жалобы на момент поступления: выраженное ограничение опоры и передвижения в связи с деформацией правой стопы, при котором опора возможна только на передне-наружный край стопы с формированием натоптышей, затруднением подбора обуви.
В положении пациента лежа на спине из дугообразного разреза длиной 8 см по задней поверхности голени и голеностопного сустава выделен недифференцированный рубцовый массив мягких тканей, подпаянный к коже. С использованием прецизионной техники из рубцов выделено перерожденное ахиллово сухожилие - резко гипопластичное, без выраженного натяжения. Выполнено Z-образное удлинение сухожилия. Рассечен до уровня голеностопного и подтаранного суставов рубцовый массив - частично иссечен. Идентифицирована зона расположения заднего сосудисто-нервного пучка 2 (фото 2). После всех описанных манипуляций отчетливой коррекции деформации не получено. Фигурный разрез по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы, огибающий медиальную лодыжку 1, общей длиной 8 см. Идентифицированы множественные рубцы, спаянные с кожей и подлежащими медиальной лодыжкой 1 и костями стопы. Сухожилия медиальной группы мышц не обнаружены. Идентифицирован и выделен задний сосудисто-нервный пучок 2 (фото 2) - задняя большеберцовая артерия, расширенные комитантные вены, задний большеберцовый нерв. Пучок мобилизован на протяжении, смещен в сторону. Выполнена капсулотомия голеностопного сустава по задней, медиальной и передней поверхностям. Капсула голеностопного сустава утолщена, рубцово изменена. После выполнения редрессации стопы получена минимальная гиперкоррекция всех компонентов деформации стопы. Стопа фиксирована в достигнутом положении 5-ю спицами Киршнера, при этом выявлено выраженное натяжение сосудисто-нервного пучка 2 над медиальной лодыжкой. Снят жгут. Обнаружены умеренные признаки дефицита артериального кровотока в переднем отделе стопы. В связи с этим выполнена корригирующая остеотомия и моделирующая резекция медиальной лодыжки 1 с формированием "ложа" для размещения заднего сосудисто-нервного пучка 2 (фото 1, 2). Натяжение сосудисто-нервного пучка ликвидировано, кровообращение во всех отделах стопы восстановлено. Гемостаз. Послойно швы на раны. В связи с выраженным натяжением кожи по медиальной поверхности стопы и голеностопного сустава выполнены множественные послабляющие насечки по всей длине разреза. Асептические повязки. Задняя гипсовая лонгета. Послеоперационный период протекал гладко. Клинически эквино-варусная деформация правой стопы устранена.
Положительный эффект заявленного технического решения заключается в повышении эффективности лечения путем оптимизации и минимизации вмешательства при устранении эквино-варусной деформации стопы тяжелой степени, одноэтапности лечения эквино-варусной деформации стопы тяжелой степени у детей как следствие исключения повторной операции, направленной на демонтаж аппарата внешней фиксации.