Подходы к выбору стартовой антибактериальной терапии у пациентов с синдромом диабетической стопы, находящихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа

УДК 615.03

подходы к выбору стартовой антибактериальном терапии

у пациентов с синдромом диабетической стопы, находящихся на лечении в белгородской областной клинической больнице святителя иоасафа

Малородова1 Т.Н., Покровская1 Т.Г., Смирнов2А.А., Урожевская1 Ж. С., Кульченкова1 Т.И., Лиходедова1 В.П.

'ГОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород, Российская Федерация

2 Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, г. Белгород, Российская Федерация

Аннотация. Одним из поздних осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы. В ходе работы выявлено, что при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы преобладают грамположитель-ные микроорганизмы (62,7%): S. aureus (23,4%), коагулазонегативные стафилококки (25,8%), Enterococcusspp. (14,5%). Грамотрицательные микроорганизмы (34,7%) представлены: P. aeruginosa (14,5%), бактерии семейства Enterobacteriacae (18.5%). Грибы рода кандида выделены в 1,6% случаев. Показано нарастание количества мети-циллинрезистентных штаммов золотистого и коагулазонегативного стафилококка до 100% случаев при 5 степени поражения стоп по шкале Вагнера. У штаммов P. aeruginosa выявлено снижение чувствительности к цефтази-диму, меропенему, левофлоксацину, ципрофлоксацину, амикацину при 4 и 5 степени поражения стоп. При 4 и 5 степени поражения стоп выделены энтеробактерии, вырабатывающие бета-лактамазы расширенного спектра в 75% и 83,3% случаев соответственно. Обсуждаются подходы к выбору антибактериальной терапии с учетом данных чувствительности микроорганизмов к антибактериальной терапии в условиях отделения гнойной хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в зависимости от степени поражения стоп при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы в соответствии с классификацией Вагнера.

Ключевые слова: синдром диабетический стопы, инфекция, антимикробные препараты, антибиотикорезистент-ность

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных высокозатратных хронических заболеваний, являющееся острейшей медико-социальной проблемой. За последние 10 лет численность больных сахарным диабетом в мире увеличилась более, чем в 2 раза, достигла 387 млн человек к концу 2014 года. [1].

Одним из поздних осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы, который включает в себя множество патологических изменений стопы и нижних конечностей, характеризующийся развитием диабетической язвы стопы, нейропатической остеоартропатии,

диабетической нейропатии, гнойно-воспалительных осложнений. Это требует оптимизации подходов к комплексной фармакотерапии [2, 3,

4].

Целью настоящего исследования являлась определение антимикробных химиотерапевтиче-ских средств для проведения стартовой антимикробной терапии гнойных осложнений синдрома диабетической стопы (СДС).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру возбудителей у пациентов с гнойными осложнениями СДС, поступивших на лечение в отделении гнойной хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в 2014-2015 гг. в зависимости от глубины поражения стоп.

2. Изучить чувствительность к антибиотикам возбудителей, выделенных у пациентов с гнойными осложнениями СДС, поступивших на лечение в отделении гнойной хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (БОКБ) в 2014-2015 гг. в зависимости от глубины поражения стоп.

3. Определить антибактериальные химиоте-рапевтические средства для стартовой антибактериальной терапии гнойных осложнений СДС в зависимости от структуры, выделяемых возбудителей их, чувствительности и глубины поражения стоп у пациентов с гнойными осложнениями СДС.

Материалы и методы: За 2014-2015 годы в отделении гнойной хирургии БОКБ находилось на лечении 207 больных с гнойными осложнениями СДС, из которых мужчины составляли 61,2 %, а женщины - 38,8 %. Средний возраст больных составил 58,9±6,8 лет, средняя длительность пребывания в стационаре - 28,3±4,3 койко-дня. Сахарным диабетом II типа страдали 98,6 % пролеченных пациентов, степень декомпенсации зарегистрирована у 93,7 % пациентов, субкомпенсации - у 6,3% пациентов.

Диагноз СДС и его осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включающего данные клинических и лабораторных исследований, дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, транскутан-ной оксиметрии, бактериологического исследования некротических тканей. При определении клинических форм синдрома диабетической стопы использовали классификацию, предложенную И.И. Дедовым М.В. Шестаковой, 2015 г. [1]. Степень поражения стоп при гнойных осложнениях СДС устанавливалась в соответствии с классификацией Вагнера [5].

По шкале Вагнера 1 степень верифицирована у 21 (10%) пациента, 2 степень - у 53 (25,7%) пациентов, 3 степень - у 73 (33,3%) пациентов, 4 степень - у 48 (23,2%) пациентов, 5 степень - у 12 (5,71%) пациентов. Забор гнойно-некротиче-

ского отделяемого раны для бактериологического исследования осуществлялся при поступлении пациентов в отделение. При идентификации штаммов микроорганизмов и определении чувствительности к антибиотикам использовали общепринятые методы.

Результаты исследования и их обсуждение. При исследовании гнойного отделяемого раны, полученного у 207 пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии выделено 372 микроорганизма. Один возбудитель выделен у 20,28% пациентов, полимикробная флора зарегистрирована у 79,71% пациентов. Полимикробная флора преобладала у пациентов с 3-5 степенью поражения стопы по классификации Вагнера. При анализе штаммов, выделенных из гнойного отделяемого раны при поступлении пациентов на лечение установлено, что преобладают грамположи-тельные (Гр+) микроорганизмы (62,7%): S. aureus (23,4%), коагулазонегативные стафилококки (25,8%), энтерококки (14,5%). Из грамот-рицательных (Гр-) возбудителей преобладали штаммы P. aeruginosa (14,5%). Кроме того, выделялись E. coli (6,5%), Proteus spp. (4,0%), C. diversus (3,2%), A. baumannii (2,4%), M. morgani (1,6%). Грибы рода кандида выделены в 1.6% случаев, что согласуется с данными других исследований [6, 7, 8].

При анализе структуры возбудителей, выделенных из гнойного отделяемого раны при 1 степени поражения стоп в соответствии с классификацией Вагнера, установлено преобладание Гр+ кокков (66,66%), представленных S. aureus в 36,11% случаев, коагулазонегативными стафилококками (CNS) в 22,22% случаев, энтерококками в 8,33% случаев. Из Гр- флоры (36,34%) зарегистрированы штаммы семейства Enterobacte-riacae: E. coli (16,7%), C. diversus (11,1%), Proteus spp. (5,55%).

При анализе структуры возбудителей, выделяемых при 2 и 3 степени поражения стоп по Wagner Гр+ штаммы зарегистрированы в 63,63% и 71,06% случаев, Гр- штаммы - в 33,33% и 26,31% случаев соответственно. Из Гр+ кокков выделялись S. aureus в 27,08% и 23,89% случаев, CNS - в 23,95% и 29,2% случаев, Enterococcus spp. в 14,6% и 18,5% случаев при 2 и 3 степени поражения стоп по Wagner соответственно. Частота выделения штаммов энтерококка из гной-

ного отделяемого СДС у пациентов, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии БОКБ несколько ниже уровня данных исследова-

телей США Lipsky В.А. е; а1., 2012 г [9], но превышает количество выделенных штаммов по данным Привольнева В.В., 2011 г. [6].

Таблица 1

Частота бактериальных возбудителей, выделенных у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы в зависимости от глубины поражения стоп по классификации

Вагнера за период 2014-2015 гг.

Возбудители Степень глубины поражения стоп по классификации Вагнера

I степень II степень III степень IV степень V степень

Staphylococcus aureus 13 26 27 19 7

Staphylococcus spp. 8 23 33 27 3

Enterococcus spp. 3 14 21 11 2

Escherichia coli 6 11 10 4 4

Citrobacter diversus 4 3 3

Proteus spp. 2 2 3 3

Enterobacter spp. 2

Klebsiella pneumoniae 4 5

Morganella morganii 1 1 1

Pseudomonas aeruginosa 15 13 22 6

Acinetobacter spp. 2 2

Candida spp. 2 2

Итого 36 96 113 95 32

Кроме бактерий семейства Enterobacteriacae при 2 и 3 степени поражения стоп по Wagner среди Гр- возбудителей выделена P. aeruginosa. Из энтеробактерий при 2 степени поражения стоп по Wagner зарегистрированы E. coli (11,5%), Enterobacter spp. (2,1%), Proteus spp. (2,1%), Moraxella spp. (1,05%); при 3 степени поражения стоп по Wagner - E.coli (8,77%), Proteus spp. (2,63%), Enterobacter spp. (2,63%). P. aeruginosa изолирована в 15,62% и 11,4% при 2 и 3 степени по классификации Вагнера соответственно. Candida albicans выделена 2,08% и 1,76% случаев при 2 и 3 степени поражения стоп по Wagner соответственно.

При 4 степени поражения стоп по Wagner выявлено нарастание Гр- флоры до 38,73%, в которой преобладала P. aeruginosa (23,15%). Из бактерий семейства Enterobacteriacae выделены E.coli (4,21%), K. pneumonia (4,21%), M. morganii (1,05%), C. diversus (3,15%). Из Гр+ кокков (60,82%) зарегистрирован S.aureus в 20,43% случаев, CNS в 29,03% случаев, Enterococcus spp. в 11,82% случаев.

Наиболее тяжелая 5 степень поражения стоп по Wagner характеризуется преобладанием Гр-флоры (63,63%). Proteus vulgaris изолирован в 18,75% случаев, P. aeruginosa 18,75% случаев, E. coli 9,38% случаев, A. baumannii 6,25% случаев. Гр+ возбудители выделены в 36,37% случаев: S. aureus (21,8%), CNS (9,37%), Enterococcus spp. (6,25%).

При исследовании чувствительности к антибиотикам Гр+ штаммов зарегистрировано нарастание уровня резистентности к оксациллину у выделенных штаммов S. aureus и CNS при более тяжелом поражении тканей стопы (рис. 1). Выявлено увеличение процента метициллинрези-стентных штаммов S. aureus с 30,7% и 34,61% случаев при 1 и 2 степени поражения стоп по Wagner соответственно до 55,5% случаев и 63,15% случаев при 3 и 4 степени поражения стоп по Wagner соответственно, что ниже уровня резистентности полученного отечественными авторами за период до 2011 г. [5]. По данным зарубежных авторов уровень резистентности к ок-сациллину S. aureus варьировал от 0% до 100% резистентных штаммов [10, 11].

100 100

100

so

50 40 20

MR» nMRCNS 55,554,5

mmu

1 степень 2 степень 3 степень 4 степень S степень

Рисунок 1. Процент выделенных метициллинрезистентных штаммов стафилококков у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы в зависимости от степени поражения стоп по классификации Вагнера за период 2014-2015 гг.

также к ципрофлоксацину и амикацину при со-

Та же тенденция наблюдается среди выделенных штаммов CNS. При 1 и 2 степени поражения стоп по Wagner выделено 33,3% и 25% метициллинрезистентных штаммов соответственно; при 3 и 4 степени поражения стоп по Wagner зарегистрировано 50% и 66,6% штаммов, резистентных к оксациллину. Все штаммы S. aureus и CNS, изолированных при 5 степени поражения стоп по Wagner являлись метициллинрезистентными.

При анализе чувствительности к антибиотикам зарегистрированных штаммов энтерококков выявлено, что при 1 и 2 степени поражения стоп по Wagner все выделенные штаммы были чувствительны к ампициллину. Чувствительность к ампициллину сохранялась в 50% случаев и в 66,6% случаев при 3 и 4 степени поражения стоп по Wagner соответственно. При 5 степени поражения стоп по Wagner все выделенные штаммы энтерококка показали резистентность к ампициллину при сохраненной чувствительности к ванкомицину.

У всех выделенных энтеробактерий при 1 степени поражения стоп по Wagner выявлена чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам, карбапенемам, фторхиноло-нам, амикацину. При 2 и 3 степени поражения стоп по Wagner все зарегистрированные штаммы энтеробактерий были чувствительны к амокси-циллину/клавуланату, цефалоспоринам, кар-бапенемам, фторхинолонам, амикацину, кроме 1 штамма E. coli (2,63%), изолированного при 2 степени поражения стоп по Wagner и 1 штамма E. coli (3,03%), выделенного при 3 степени поражения стоп по Wagner, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). У указанных возбудителей выявлена резистентность к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам. Штамм E. coli, изолированный при 3 степени поражения стоп по Wagner был резистентным

храненной чувствительности к карбапенемам.

При 4 степени поражения стоп по Wagner выделено 75% штаммов энтеробактерий, продуцирующих БЛРС: у штаммов Е. coli (3,22%), K. pneumonia (4,03%), C. diversus (1,07%) выявлена резистентность к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам, при установленной чувствительности к карбапенемам. У K. pneumonia и C. diversus выявлена чувствительность к фторхино-лонам, амикацину. При анализе чувствительности выделенного штамма M. morganii зарегистрирована его чувствительность к цефалоспо-ринам, карбапенемам, фторхинолонам. При 5 степени поражения стоп по Wagner энтеробакте-рий составили 37,5% от всех выделяемых возбудителей, из которых 83,3% выделенных штаммов продуцировали БЛРС. Все выделенные штаммы энтеробактерий показали чувствительность к карбапенемам при зарегистрированной резистентности к фторхинолонам. Чувствительность к аминогликозидам различалась у выделенных энтеробактерий. E.coli характеризовалась резистентностью к амикацину, штаммы P. vulgaris были чувствительны к амикацину в 50% случаев, M. morganii в 100% случаев были чувствительны к амикацину.

При изучении чувствительности к антибиотикам у синегнойной палочки зарегистрировано нарастание уровня резистентности к Р-лактамам при более глубоких поражениях стоп (табл. 2). Так, к цефипиму чувствительность снизилась при 2 степени поражения стоп по Wagnerот 100 % до 50% при 2 и 5 степени поражения стоп по Wagner соответственно, при этом выявлялась низкая чувствительность к цефтазидиму, которая составила от 60% до 0% чувствительных штаммов при 2 и 5 степени поражения соответственно. Все выделенные штаммы P. aeruginosa

были чувствительны к имипенему. Штаммы, изолированные при 4 и 5 степени поражения стопы, показали свою резистентность к меропе-нему в 85,7% и 50% соответственно.

Выявлена невысокая чувствительность сине-гнойной палочки к амикацину: от 33,3% до 50% чувствительных к амикацину среди выделенных штаммов. Чувствительность к гентамицину варьировала от 66,6% чувствительных штаммов при 3 степени поражения стоп до 50% чувствительных штаммов при 5 степени поражения стоп. Выявлена сохраненная чувствительность к нетил-мицину, которая составила от 75% до 100%. За-

регистрирован сниженным уровень чувствительности к фторхинолонам: чувствительность P. aeruginosa к ципрофлоксацину составила от 75% до 50%, при 3-4 и 5 степени поражения стопы соответственно. Выявлено снижение чувствительности к левофлоксацину от 80% при 2 степени поражения стоп до 50% при 5 степени поражения стоп. В сравнении с данными Привольнева В.А., 2011 г. за изучаемый период исследования отмечается нарастание резистентности синегнойной палочки к цефалоспоринам, и фторхинолонам в отличие от аминогликозидов, в частности нетил-мицина и меньшей степени амикацина и гента-мицина [6].

Таблица 2.

Чувствительность к антибиотикам P. aeruginosa у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы в зависимости от глубины поражения стоп по классификации Вагнера, выделенных за период 2014-2015 гг.

Антибиотики Количество чувствительных штаммов, %

II степень III степень IV степень V степень

Цефтазидим 60 33.3 36.36 0

Цефоперазон 100 75 85,7 50

Цефипим 100 75 54.45 33.3

Меропенем 100 100 85,7 50

Имипенем 100 100 100 100

Ципрофлоксацин 60 75 75 50

Левофлоксацин 80 100 68.18 50

Амикацин 40 50 42,7 33.3

Нетилмицин 80 83.3 85,7 83.3

Гентамицин 60 66.6 57,1 50

У выделенных штаммов A. baumannii при 4 и 5 степени поражения стоп выявлен высокий уровень резистентности к различным группам антибактериальных препаратов. Выделенные штаммы резистентны к пенициллинам, цефалос-поринам, фторхинолонам, аминогликозидам. В 100% случаев микроорганизмы чувствительны только к карбапенемам. В условиях Белгородской областной клинической больницы выявлен более высокий уровень резистентности A. baumannii по сравнению с данными других исследователей [12].

Выводы:

1. Основными возбудителями при гнойных осложнениях СДС, поступивших в отделение гнойной хирургии БОКБ являются S. aureus (23,4%), CNS (25,8%), P. aeruginosa (14,5%), E. coli (6,5%), Proteus spp. (4,0%), C. diversus (3,2%).

2. При 1-3 степени поражения стопы по классификации Вагнера зарегистрировано преобладание Гр+ кокков: S. aureus изолирован в 36,34% - 23,89% случаев; CNS - в 22,22% - 28,94% случаев; Enterococcus spp. в 8,33% - 18,5% случаев. Анализ чувствительности к антибиотикам, выявил, что при более глубоких поражениях стоп зарегистрировано нарастание количества выделяемых метициллинрезистентных штаммов S. aureus и CNS от 25% до 100% случаев при 1 и 5 степени поражения стоп по шкале Вагнера соответственно. При 4 и 5 степени выделены энте-робактерии, вырабатывающие БЛРС в 75% и 83,3% случаев соответственно. У штаммов P. aeruginosa выявлено снижение чувствительности к цефтазидиму в 36,36% и 0%, меропенему до 85,7% и 50%, левофлоксацину до 68,18% и 50%, ципрофлоксацину до 54,54% и 50%, амикацину до 42,7% и 33,3%, соответственно.

3. Для стартовой терапии пациентов с гнойными осложнениями СДС, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии БОКБ при 2 степени поражения стопы по классификации Ва-генера рекомендуются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, фторхи-нолоны. При 3-4 степени поражения стопы по классификации Вагенера рекомендовано применение ванкомицина, фторхинолонов, цефопера-зона с дальнейшей коррекцией антибактериальной терапии с учетом данных бактериологического исследования. При 5 степени поражения стопы по классификации Вагенера для стартовой терапии при выделяемой Гр+ флоре необходимо применение ванкомицина, при Гр- флоре возможно использование амикацина, при подтвержденной чувствительности цефоперазона, цефе-пима, фторхинолонов. Карбапенемы, необходимо использовать в качестве антибактериальной терапии резерва при выделении энтеробакте-рий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра. При синегнойной инфекции в качестве терапии резерва возможно использование имипенема/циластатина.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 7-й выпуск // Сахарный диабет. 2015. № 18(1S): 1-112.

2. Cardio protective action of thioctic acid combined with rosuvastatin in the combined hypoestrogen and L-NAME-induced nitrogen oxide deficiency / V.I. Kochka-rov, O.V. Molchanova, M.V. Pokrovskii, et al. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. 2014. Vol. 5. № 6. P. 1357-1360.

3. Возможности фармакологической коррекции микроциркуляторных нарушений при моделировании распространенного гнойного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюш-кова, Б.С. Суковатых, О.Г. Фролова // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7. С. 13-16.

4. Diabetic foot syndrome: importance of microbiological monitoring and antimicrobial penetration of chemotherapeutic agents into the soft tissue lower limb in determining the treatment / T.N. Malorodova, T.G. Pokrovskaya, E.E. Kazakova et al. // Research Result: Pharmacology and Clinical Pharmacology. 2016. Vol. 2. №2. Р. 91-98.

5. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment // Foot and Ankle. 1981. № 2. Р. 64-122.

6. Привольнев, В. В. Оптимизация антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы: дис. ... канд. мед. наук / В.В. Привольнев. Смоленск, 2011. 116 с.

7. In Vitro Spectrum of Pexiganan Activity When Tested against Pathogens from Diabetic Foot Infections and with Selected Resistance Mechanisms / K.R. Flamm, P.R. Rhomberg, K.M. Simpson et al. // Antimicrob Agents Chemother. 2015. №3. Р. 1751-1754.

8. Analysis of dynamics of antibiotic resistance of pathogens in patients with diabetic foot syndrome undergoing in-patient treatment / G.A. Batishcheva, T.N. Malorodova, T.G. Pokrovskaya et al. // Research result: pharmacology and clinical pharmacology. 2016. Vol. 2. № 1. Р. 46-51.

9. Infectious Diseases Society of America. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections / B.A. Lipsky, A.R. Berendt, P.B. Cornia, J.C. Pile // Clin Infect Dis. 2012. № 54. Р. еШ-em

10. Staphylococcus aureus small colony variants in diabetic foot infections / E. Cervantes-García, R. García-Gonzalez, A. Reyes-Torres // Diabet Foot Ankle. 2015. №6. 10.3402/dfa.v6.26431

11. The bacterial microflora of diabetic foot infection and factors determining its spectrum in Ouagadougou (Burkina Faso) / O. Guira, H. Tiéno, S. Traoré et al. // Bulletin de la Societe de pathologie exotique. 2015. № 108. Р. 307-311.

12. Мартинович, A. A. Динамика антибиотикоре-зистентности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp. в России / A.A. Мартинович // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Т. 12, №4 - С. 96-105.

antibacterial therapy in patients with diabetic foot syndrome undergoing in-patient treatment in st. joseph belgorod regional clinical hospital

Malorodova1 T.N., Pokrovskaya1 T.G., Smirnov2 A.A., Urojevskaya1 J.S., Kulchenkova1 T.I., Lihodedova1 V.P.

'Belgorod State University, 85, Pobedy St., Belgorod, 308015, Russian Federation

2 St. Joseph Belgorod Regional Clinical Hospital, 8/9, Nekrasov St., Belgorod, 308007, Russian Federation

Annotation. One of the complications of diabetes is diabetic foot syndrome. Our study was shown, that in patients with diabetic foot infections dominated Gram positive microorganisms (62.7%). It was detected Staphylococcus aureus (23.4%), Staphylococcus spp. (25.8%), Enterococcus spp. (14.5%). Among the Gram negative aerobes, Pseudomonas spp. was the more frequently isolate (14.5%). Enterobacteriacae were detected in 18.5% cases. Candida spp. were isolated in 1.6% cases. The analysis of antibiotic susceptibility of gram-positive strains recorded increase of resistance to oxacillin in isolated strains of Staphylococcus spp. (S. aureus and coagulase-negative staphylococci) from 25% to 100% in Wagner grade I and V, respectively. In Wagner grade IV and V was detected Enterobacteriacae producing extended spectrum beta lactamase in 75% (E. coli, K. pneumonia, Citrobacter diversus) and 83.3% (E.coli, Proteus vulgaris, K. pneumonia) cases, respectively. Studying the P. aeruginosa sensitivity to antibiotics in Wagner grade IV and V was registered decrease susceptibility to ceftazidime, meropenem, levofloxacin, ciprofloxacin, amikacin, respectively. It is discussed the approaches to the choice of starting antibacterial agents depend on the structure of pathogens and their sensitivity to antibiotics in patients with diabetic foot ulcers with different Wagner grades in patients with diabetic foot syndrome undergoing in-patient treatment in St. Joseph Belgorod Regional Clinical Hospital.

Keywords: diabetic foot syndrome, infection, antibiotics, antibiotic resistance.

REFERENCES

1. I. Dedov, M. Shestakova, G. Galstyan. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV 7th Edition // Diabetes Mellitus. 2015. Vol. 18, №1S P. 4-112.

2. Cardio protective action of thioctic acid combined with rosuvastatin in the combined hypoestrogen and L-NAME-induced nitrogen oxide deficiency / V.I. Kochka-rov, O.V. Molchanova, M.V. Pokrovskii, T.G. Pokrovskaia, et al. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. 2014. Vol. 5, №6, P. 1357-1360.

3. Possibilities of pharmacological correction of microcirculation disorders at a model of a total purulent peritonitis with an intra-abdominal hypertension / E.B. Artyushkova, B.S. Sukovatih, O.G. Frolova, M.V. Pokrovsky // Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik. 2010. № 7. P. 13-16.

4. Diabetic foot syndrome: importance of microbiological monitoring and antimicrobial penetration of chemotherapeutic agents into the soft tissue lower limb in determining the treatment / T.N. Malorodova, T.G. Pokrovskaya, E.E. Kazakova, J.S. Urojevskaya // Research Result: Pharmacology and Clinical Pharmacology. 2016. Vol. 2. №2. P. 91-98.

5. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment // Foot and Ankle. 1981. № 2. P. 64-122.

6. Privolnev V. V. Optimization of antimicrobial therapy in patients with diabetic foot syndrome. Cand. Med. Sci [dissertation] (in Russian) Smolensk; 2011, 116 p.

7. In Vitro Spectrum of Pexiganan Activity When Tested against Pathogens from Diabetic Foot Infections and with Selected Resistance Mechanisms. / K.R. Flamm, P.R. Rhomberg, K.M. Simpson et al. // Antimicrob Agents Chemother. - 2015 - №3 - P. 1751-1754.

8. Analysis of dynamics of antibiotic resistance of pathogens in patients with diabetic foot syndrome undergoing in-patient treatment / G.A. Batishcheva, T.N. Malorodova, T.G. Pokrovskaya, E.E. Kazakova // Research result: pharmacology and clinical pharmacology. 2016. Vol. 2, №1 P. 46-51.

9. Infectious Diseases Society of America. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections / B.A. Lipsky, A.R. Berendt, P.B. Cornia, J.C. Pile et al. // Clin Infect Dis. 2012. № 54. P. e132-e173.

10. Staphylococcus aureus small colony variants in diabetic foot infections / E. Cervantes-García, R. García-Gonzalez, A. Reyes-Torres // Diabet Foot Ankle. 2015. №6. 10.3402/dfa.v6.26431

11. The bacterial microflora of diabetic foot infection and factors determining its spectrum in Ouagadougou (Burkina Faso) / O. Guira, H. Tiéno, S. Traoré et al. // Bulletin de la Societe de pathologie exotique. 2015. № 108. P. 307-311.

12. A. Martinovich. Resistance Trends and Epidemiology of Acinetobacter Infections in Russian // Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2010. Vol. 12. № 2. P. 96105.