СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF TREATING HIATAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода.
Аналоги
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчно-каменной болезней. Столь широкая распространенность обусловливает клиническую значимость этой патологии.
На протяжении всей второй половины XX столетия хирурги руководствовались концепцией многофакторного патогенеза, в которой главная роль в сдерживании гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) отведена нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). Соответственно, главным фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) считается его функциональная некомпетентность. Вторым по значимости фактором патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) считаются нарушения нормального анатомического порядка в зоне эзофагогастрального угла (угла Гиса). В большинстве они обусловлены миграцией кардии в средостение через кольцо пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) или врожденным коротким пищеводом (ВКП). Поэтому оперативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) направлено на низведение кардии под диафрагму, восстановление острого угла Гиса и усиление давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Последнее осуществляют за счет обертывания манжетки из дна желудка вокруг нижнего отдела пищевода, оказывающей на него постоянное пассивное давление (операция Nissen; -Rossetti; - Toupet; - Dor; - Belsey Mark 1V).
Тугая манжетка проявляется в послеоперационном периоде дисфагией, невозможностью отрыжки и рвоты, вздутием желудка, ее разрывом и рецидивом изжоги (Оскретков В.И., Ганков В.А., 1997; Эфендиев В.М., Касумов Н.А.,1999; Weber T.K., 1999).
Все эти осложнения предопределены ее конструктивным несовершенством. Очень сложно определить достаточность ее ширины и силы давления на нижний пищеводный сфинктер (НПС) во время операции. Применение манометрического контроля при ее сшивании не гарантирует избавление от этих осложнений. Со временем она ослабевает и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рецидивирует (Оскретков В.И., Ганков В.А., 1997).
Критика аналогов
Недостатки этих операций можно устранить с принятием новой концепции патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и разработкой принципиально нового механизма анти-рефлюкса. Подходит на эту роль концепция, усматривающая главную причину гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в нарушении функции клапана Губарева, герметизирующего эзофагогастральное преддверие (ЭГП) между приемами пищи. Правильность новой концепции может быть доказана разработкой механизма, эффективно герметизирующего эзофагогастральное преддверие (ЭГП) между приемами пищи (Залевский А.А., 2007).
Прототип
Известный способ операции Nissen, подробно описанный в разделе «аналоги», взят нами в качестве прототипа. Способ по прототипу - операцию Ниссена (R.Nissen) осуществляют следующим образом: извлекают желудок из брюшной полости и натягивают, рассекают верхнюю половину малого сальника, перевязывают одну-две короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке.
1. Верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка: извлекают желудок из брюшной полости и натягивают, рассекают верхнюю половину малого сальника, перевязывают одну-две короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке.
3. Выделяют пищевод, берут на держалки.
4. Техника фундопликации: сшивают ножки диафрагмы, дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, фиксируют вокруг него стенки желудка.
5. Конец операции: послойные швы на операционную рану. Асептическая повязка.
Критика прототипа
Недостатки операции Ниссена (R.Nissen): тугая манжетка проявляется в послеоперационном периоде дисфагией, невозможностью отрыжки и рвоты, вздутием желудка, ее разрывом и рецидивом изжоги (Оскретков В.И., Ганков В.А., 1997; Эфендиев В.М., Касумов Н.А., 1999; Weber T.K., 1999).
Все эти осложнения предопределены ее конструктивным несовершенством. Очень сложно определить достаточность ее ширины и силы давления на нижний пищеводный сфинктер (НПС) во время операции. Применение манометрического контроля при ее сшивании не гарантирует избавление от этих осложнений. Со временем она ослабевает и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рецидивирует (Оскретков В.И., Ганков В.А., 1997).
Цель изобретения
Цель изобретения - разработать способ хирургического лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, предотвращающий дисфагию после операции и рецидив гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Изобретение иллюстрировано на фиг.1, 2, 3, где на фиг.1. поз.1 - пищевод, поз.2 - диафрагма, поз.3 - лоскут диафрагмы, на фиг.2 поз.1 - пищевод, поз.2 - диафрагма, поз.3 - лоскут диафрагмы, на фиг.3 поз.1 - пищевод, поз.3 - лоскут диафрагмы, поз.4 - кольцо пищеводного отверстия диафрагмы, поз.5 - передняя стенка желудка, поз.6 - задняя стенка желудка, поз.7 - желудок, поз.8 - эзофагогастральное преддверие.
Сущность предлагаемого в качестве изобретения способа
Поставленную задачу решают путем обнажения структур пищеводно-желудочного перехода передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом с ретроградной мобилизацией пищевода и низведением его в брюшную полость, выкраиванием лоскута диафрагмы на ножке, с учетом ангиоархитектоники, размерами 1,0×3,0 см, подшиванием лоскута по переднебоковой стенке пищевода, фиксацией передней и задней стенок желудка к кольцу пищеводного отверстия диафрагмы с последующей фундорафией и установкой сетчатого трансплантата вокруг пищеводного отверстия диафрагмы (хиатопластикой сетчатым трансплантатом).
Осуществляют медиастинотомию передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом по Залевскому А.А.
1. Ревизия органов, участвующих в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Мобилизация пищевода: после рассечения Рубцовых параэзофагеальных сращений в заднем средостении, фиксирующих пищевод, низводится пищеводно-желудочный переход ниже диафрагмы. Протяженность мобилизации пищевода выше кардии колеблется от 6 до 8 см, чтобы длина абдоминального отдела пищевода составила не менее 3 см.
3. Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями: с учетом ангиоархитектоники выкраивают лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см, основание лоскута располагается ближе к переднебоковому краю слева края кольца пищеводного отверстия диафрагмы. После низведения пищевода в брюшную полость несколькими швами на протяжении диафрагмальный лоскут фиксируют к переднебоковой стенке пищевода так, чтобы не повредить блуждающий нерв. В 3,0-4,0 см латерально от эзофагогастрального предверия заднюю стенку желудка подшивают к заднему краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы, а переднюю стенку желудка к переднему краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы, между швами по окружности к краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы подшивают дно желудка. Восстанавливают целостность диафрагмы.
4. Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы политетрафторэтиленовой или полипропиленовой сеткой над диафрагмой
5. Конец операции: послойные швы на торакотомную рану.
Пример конкретного выполнения способа
Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный с ИВЛ. Доступ передний внеплевральный наддиафрагмальный по Залевскому А.А. (1999). После медиастинотомии оценивают размер грыжевой части желудка. Как правило, абдоминальный отдел пищевода, а при больших грыжах и желудок располагаются в заднем средостении. После рассечения Рубцовых параэзофагеальных сращений в заднем средостении, фиксирующих пищевод, низводится пищеводно-желудочный переход ниже диафрагмы. Протяженность мобилизации пищевода выше кардии колеблется от 6 см до 8 см (фиг.1, поз.1 и 2), чтобы длина абдоминального отдела пищевода составила не менее 3 см. С учетом ангиоархитектоники выкраивается лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см (фиг.1, поз.3), основание лоскута располагается ближе к перднебоковому краю слева от кольца пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД). После низведения пищевода в брюшную полость несколькими швами на протяжении диафрагмальный лоскут фиксируют к переднебоковой стенке пищевода так, чтобы не повредить блуждающий нерв (фиг.2, поз.1 и 3). В 3,0-4,0 см латерально от эзофагогастрального преддверия заднюю стенку желудка подшивают к заднему краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) (фиг.3, поз.6 и 4), а переднюю стенку желудка к переднему краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) (фиг.3, поз.5 и 4), между швами по полуокружности к краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) подшивается дно желудка (фиг.3, поз.7 и 4). Восстанавливают целостность диафрагмы. Далее производится хиатопластика политетрафторэтиленовой или полипропиленовой сеткой над диафрагмой.
Таким образом, слияние пищевода с желудком происходит ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вдается вновь сформированная складка, выполняющая роль кардиального клапана (клапан Губарева). Этот клапан в содружестве с нижним пищеводным сфинктером (НПС) создает препятствие регургитации содержимого желудка.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Прототип
1. Верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка: извлекают желудок из брюшной полости и натягивают, рассекают верхнюю половину малого сальника, перевязывают одну-две короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке.
3. Выделяют пищевод, берут на держалки.
4. Техника фундопликации: сшивают ножки диафрагмы, дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, фиксируют вокруг него стенки желудка.
5. Конец операции: послойные швы на операционную рану. Асептическая повязка.
Изобретение
1. Медиастинотомия: передний внеплевральный наддиафрагмальный доступ по Залевскому А.А.
2. Ревизия органов, участвующих в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Мобилизация пищевода: после рассечения рубцовых параэзофагеальных сращений в заднем средостении, фиксирующих пищевод, низводится пищеводно-желудочный переход ниже диафрагмы. Протяженность мобилизации пищевода выше кардии колеблется от 6 до 8 см, чтобы длина абдоминального отдела пищевода составила не менее 3 см.
4. Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями: с учетом ангиоархитектоники выкраивают лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см, основание лоскута располагается ближе к переднебоковому краю слева края кольца пищеводного отверстия диафрагмы. После низведения пищевода в брюшную полость несколькими швами на протяжении диафрагмальный лоскут фиксируют к переднебоковой стенке пищевода так, чтобы не повредить блуждающий нерв. В 3,0-4,0 см латерально от эзофагогастрального предверия заднюю стенку желудка подшивают к заднему краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы, а переднюю стенку желудка к переднему краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы, между швами по окружности к краю кольца пищеводного отверстия диафрагмы подшивают дно желудка. Восстанавливают целостность диафрагмы.
5. Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы политетрафторэтиленовой или полипропиленовой сеткой над диафрагмой.
6. Конец операции: послойные швы на торакотомную рану.
Технический результат
Технический результат, полученный от использования данного способа заключается в следующем:
1) эзофагогастральное преддверие располагается под диафрагмой и не подвергается коррекции,
2) восстанавливается нормальный анатомический порядок эзофаго-гастрального преддверия:
3) создается пищеводно-диафрагмальная фиксация.