Коммуникативная стратегия и лингвокультурные особенности оглашения неблагоприятного диагноза в американском медицинском дискурсе

дискурса в СМИ // Язык СМИ как объект междисциплинарного исследования: Учебное пособие / Отв. ред. М. Н. Володина. М.: Изд-во Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова, 2003. - С. 116-133.

19. Чернявская В. Е. Открытый текст и открытый дискурс: интертекстуальность - дискурсивность - интердискурсивность // Лингвистика текста и дискурсивный анализ: традиции и

перспективы: Сборник научных статей / Отв. ред д-р филол. наук В. Е. Чернявская. - СПб.: Изд-во СПБГУЭФ, 2007. - 223 с.

20. Ожегов С. И. Словарь русского языка: ок. 57 000 слов / Под ред. Н. Ю. Шведовой. - М.: Рус.яз., 1987. - 852 с.

21. Андреева В. А. Литературный нарратив: дискурс и текст: Монография / В. А. Андреева. - СПб.: Норма, 2006. - 182 с.

22. Богданов В. В. Текст и текстовое общение. - СПб.: Санкт-Петербургский государственный университет, 1993. - 68 с.

УКД 10.02.19 Ю. В. Сметанина-Болдвин

КОММУНИКАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ И ЛИНГВОКУЛЬТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГЛАШЕНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ДИАГНОЗА В АМЕРИКАНСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ДИСКУРСЕ

Анализируется проактивная открытая шестиступенчатая коммуникативная модель оглашения неблагоприятного диагноза, реализуемая в рамках американского устного медицинского дискурса. Делается вывод, что коммуникативные акты оглашения и получения неблагоприятного диагноза являются критическим коммуникативным событием медицинского дискурса и напрямую зависят от его этнокультурных особенностей.

Ключевые слова: институциональный дискурс, медицинский дискурс, оглашение неблагоприятного диагноза, американский медицинский дискурс.

Y. V. Smetanina-Baldwin

Communicative strategy and linguistic and cultural characteristics of unfavorable diagnosis announcement in American medical discourse

It is considered six-stage proactive communicative model of announcement of unfavorable diagnosis used in American oral medical discourse.

Communicative acts of announcement and acquisition of unfavorable diagnosis are presented as a crucial communicative event in medical discourse and depends on cultural and ethnic cultural characteristics.

Key words: institutional discourse, medical discourse, announcement of unfavorable diagnosis in American healthcare, communicative American medical discourse.

СМЕТАНИНА-БОЛДВИН Юлия Валентиновна - магистр искусств по специальности «Преподавание английского языка как иностранного», преподаватель русского языка и литературы Университета штата Северной Каролины в г. Шарлотт, США. E-mail: ybaldwin@uncc.edu

Целью данной работы является исследование культурноспецифических особенностей и коммуникативного протокола оглашения неблагоприятного диагноза в американском устном медицинском дискурсе. В работе используется анализ научной литературы и метод включенного наблюдения, последующего анализа, интерпретации, систематизации и обобщения собранного материала. Приведённые примеры взяты из непосредственной практики автора статьи, присутствовавшей в качестве медицинского переводчика более чем на двухстах приемах американских врачей. Значимость работы заключается в том, что она способствует дальнейшему исследованию проблем межкультурной речевой коммуникации в области профессионального дискурса, а также изучению культурноспецифических особенностей речевого поведения американского врача. Исходя из вывода З. Е. Фоминой и Е. А. Демидкиной о том, что «в русле интенсивно расширяющейся межкультурной коммуникации особую актуальность приобретают знания об общем и культурноспецифическом, о «своем» и «чужом» [1, с. 11], использование результатов данной работы возможно для дальнейшего исследования и сравнительного анализа медицинского дискурса с точки зрения его культурноспецифичности.

В рамках медицинского дискурса диагностические формулировки представляют собой устойчивые комбинации уже имеющихся в ментальном лексиконе врача единиц. Несмотря на это, «диагностические категории, представляющие клиническую картину заболевания, являются факультативными и могут варьироваться в зависимости от характера диагностической информации» [2, с. 497]. Исследователи медицинской коммуникации в части стратегии и тактик оглашения диагноза (В. В. Жура [3], Г. М. Местергази [4], М. Балинт [5], Д. Майнард [6] и др.) приходят к выводу, что существует ярко выраженная коммуникативная ассиметрия в оглашении и получении хорошей новости (благоприятного диагноза) и плохой новости (неблагоприятного диагноза). Иллокутивный акт сообщения врачом хорошей новости и ее восприятие пациентом и его родственниками являются эмоционально положительным событием в их взаимоотношениях, и поэтому коммуникативные тактики вербализации такой новости отличаются от построения речи при неблагоприятном исходе. Основное отличие, как отмечено в работе Д. Майнарда и Р. Франкеля [6], состоит в том, что реализация лингвокультурного концепта «хорошая новость» всегда происходит в открытой манере - объявлению благоприятного диагноза предшествует краткая положительная оценка состояния больного и сама новость, как правило, сообщается на начальной стадии дискурса без тщательно разработанной коммуникативной стратегии со стороны врача. Напротив, презентация плохой новости часто «завёр-

нута» в определенную коммуникативную стратегию, направленную на снижение психоэмоционального шока у пациента.

Врачи и медсестры соглашаются, что сообщение пациенту его неблагоприятного диагноза - одна из самых трудных задач медицинской коммуникации. К особенностям оглашения неблагоприятного диагноза также относится тот факт, что данное событие может происходить в разноплановых пространственно-временных контекстах - от ночного звонка из отделения скорой помощи, печального сообщения у кровати пациента, констатации факта во время генетической консультации, ультразвука плода, простой проверки зрения до страшной информации в онкологической клинике.

Концепт «плохая новость» в медицинском дискурсе

- понятие неоднозначное, имеющее многочисленные формы и проявления на когнитивном, иллокутивном, эмотивном и культурном уровнях, при этом в научной литературе не существует единого определения этого коммуникативного события. По Греггу Вандекифту, «плохая новость - это любое известие, которое существенно и отрицательно меняет взгляд пациента на свое будущее» [7, с. 1975]. Другие исследователи подчеркивают, что «плохой является новость, которая манифестируется через когнитивный, бихевиоральный или эмоциональный шок у человека, её получившего, продолжающийся некоторое время после получения данного известия» [8, с. 177].

Проблема оглашать или замалчивать диагноз имеет не только деонтологические, но и этнокультурные корни. В законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» четко прописывается правило правдивости при оглашении диагноза: «Каждый

гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе» [9, Статья 31]. Там же уточняется, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи» [9, Статья 31].

В американском здравоохранении при оглашении диагноза практикуется стратегия проактивной открытой коммуникации, в рамках которой клинический диагноз, независимо от его негативной или позитивной информационной нагрузки, сообщается пациенту без утаивания. Однако бытует ошибочное мнение, что «голая правда» просто «выплёскивается» на бедного пациента. В действительности фундаментом стратегии проактивной открытой коммуникации при оглашении неблагоприятного диагноза является коммуникативная модель, состоящая из шести прескриптивных этапов

дискурсивного общения в прототипической форме «врач-пациент». Данные этапы и их описание приводятся в коллективном исследовании У. Бэйл, Р. Бакман и др. [10, с. 308] и классифицируются следующим образом:

- подготовительный (Setting);

- перцептивный (Perception);

- побудительный (Invitation);

- оглашение диагноза (Knowledge);

- эмотивный (Emotions);

- заключительный (Strategy and Summary).

На первом, подготовительном, этапе врач разрабатывает сценарий предметно-референтной ситуации, определяет её пространственный контекст и устраняет потенциальные коммуникативные помехи. Л. Экспондабуру дает следующие рекоммендации: «Врач должен еще раз просмотреть медицинский анамнез пациента и убедиться в том, что все необходимые данные находятся под рукой, установить объем и содержание декларативного знания (что конкретно будет обсуждаться с пациентом). Если у медработника недостаточно практики в оглашении неблагоприятного диагноза, то ему рекомендуется проговорить вслух заранее подготовленное сообщение. Врачу необходимо также учесть все детали пространственного контекста -иметь в наличии бумажные носовые платки или салфетки, попросить не отвлекать и не соединять ни с кем, а также отвести достаточно времени для обсуждения ситуации с больным. Необходимо заранее обеспечить присутствие всех участников коммуникации - персонала, маргиналов коммуникации (родственников, близких друзей и т. д.), членов группы поддержки, переводчика и пр.» [11, с. 13].

На перцептивном этапе врач пытается установить компетентный уровень коммуникантов, то есть выяснить, достаточно ли больной и его семья знают о состоянии здоровья пациента, чтобы осмыслить вербализованый негативный диагноз (плохую новость). С точки зрения состава, вопросы на данном этапе могут быть более обобщёнными, однако ответы пациента дают доктору представление о том, какой объем информации он может сообщить в первый момент коммуникативного события. Типичные вопросы включают:

1) What do you understand about your illness?

2) How would you describe your medical situation?

3) What did other doctors tell you about your condition or any procedures that you have had?

4) Did you think something serious was going on when....?

1) Что Вы знаете о своей болезни?

2) Как бы Вы описали состояние своего здоровья с медицинской точки зрения?

3) Что другие врачи говорили по поводу Вашего состояния или анализов?

4) Вы думали о том, что это может быть что-то серьезное, когда... ?

Коммуникативная цель перцептивного этапа заключается в том, что врачу необходимо установить, не находится ли больной в психоэмоциональном состоянии отрицания и не имеет ли нереальные ожидания от лечебного процесса.

Задачей побудительного этапа является определение врачом, какое количество информации (её часть или полный объем) больной хочет получить. Данное знание существенно отличается у разных пациентов, и зависит от следующих индивидульных характеристик: личности больного, его социально экономического статуса, предыдущего опыта и культурноэтнической принадлежности. Роль врача на побудительном этапе коммуникации заключается в умении синхронизировать уровень своей компетенции с тем, 1) какую именно информацию и 2) в каком объеме хотят получить пациент и маргиналы коммуникации. Релевантные вопросы, побуждающие клиентов коммуникации к вербализации своих интенций, могут включать:

1) If this condition turns out to be something serious, do you want to know?

2) Would you like me to tell you the full details of your condition? If not, is there somebody else you would like me to talk to?

3) Some people really do not want to be told what is wrong, but want their families to know. What do you prefer?

4) Do you want me to explain exactly what I think is going wrong?

1) Если окажется, что Ваше состояние очень тяжелое, Вы желаете об этом знать всю правду?

2) Вы хотите, чтобы я рассказал Вам всё в подробностях? Если нет, то с кем бы Вы хотели, чтобы я поговорил?

3) Некоторые люди предпочитают, чтобы не им самим говорили, что с ними происходит, а чтобы сказали членам их семьи. А Вы?

4) Насколько подробно Вы желаете знать о том, что с Вами происходит?

Этап оглашения диагноза является критическим в медицинском дискурсе и требует особых коммуникативных умений и навыков, чтобы одновременно быть успешным и гуманным. М. М. Габышева подчёркивает, что «неизбежными спутниками естественного общения являются непонимание, недопонимание, неумение слушать и услышать, неумение точно выразить мысль. Потому в современных лингвистических исследованиях в связи с личностными характеристиками коммуникантов,

обстоятельствами общения, процессами понимания и языкового выражения, трудностями достижения коммуникативных и практических целей, нарушением принципа коммуникативной контактности, степенью коммуникативной компетенции участников общения активно изучаются речевые аномалии, или коммуникативный дискомфорт, или коммуникативные неудачи» [12]. Во избежание подобных коммуникативных неудач, врачей в США обучают тому, как сообщать больному негативную информацию о его состоянии, с одной стороны, в прямой, честной и открытой манере, и, с другой стороны, проявляя эмпатию. Реализация данной дихотомической стратегии дискурса при оглашении неблагоприятного диагноза, с лингвистической точки зрения, как указывают А. Бэк и К. Рэндалл [8, с. 179], требует от врача:

- отказаться от употребления профессионального жаргона, аббревиатур, эвфемизмов, выходящих за пределы тезаурусной компетенции участников коммуникации;

- сообщать информацию короткими речевыми сегментами, не прибегая к монологической речи;

- делать частые паузы, давая пациенту время обдумать/понять полученную информацию, задать вопросы, уточнить или переспросить;

- использовать молчание и невербальные средства общения (например, элементы тактильной коммуникации).

При этом особенное внимание необходимо уделять тому, чтобы продуцируемое сообщение не было затуманено размытостью и неопределенностью, что может привести к ситуации, когда пациент сам домысливает услышанное. К возможным речевым конструкциям на данном этапе относятся фразы типа:

1) I feel badly to have to tell you this, but the growth turned out to be cancer.

2) I am afraid the news is not good. The biopsy showed that you have uterine cancer.

3) Unfortunately there is no question about the test results: it is cancer.

4) The report is back, and it’s not what I have hoped for. It showed that the baby has Down syndrome.

5) I am afraid I have bad news. The bone marrow biopsy shows your daughter has leukemia.

1) К сожалению, я должен Вам сказать, что это новообразование оказалось раковой опухолью.

2) Боюсь, что новость нехорошая: биопсия показала, что у Вас рак матки.

3) К несчастью, результаты анализов не оставляют сомнений: это рак.

4) Пришли результаты тестов. Увы, не то, на что я надеялся. По результатам, у Вашего ребенка болезнь Дауна.

5) Боюсь, что у меня плохое известие. Биопсия костного мозга подтверждает, что у Вашей дочери лейкемия.

Приведенные примеры могут быть самыми страшными словами для человека, которому они предназначаются и /или для членов его семьи. Однако, проактивная открытая коммуникация, исходящая из принципа объёма и правдивости информации, является этической нормой медицинского дискурса в американской культуре и соответствует ожиданиям американских пациентов, которые предпочитают быть активными и информированными участниками лечебного процесса. В американском медицинском дискурсе осведомлённость пациента видится как одно из условий достижения терапевтических целей. Как в американской, так и в русской культуре нормативным в дискурсивном общении считается такое профессиональное поведение врача, при котором «врач не оставляет пациента в страхе и неведении после вынесения диагноза. После вынесения диагноза нужно приободрить и обнадежить пациента» [13, с. 23].

Эмотивный этап - это эмоциональная реакция со стороны пациента и маргиналов коммуникации на вербализованный неблагоприятный диагноз. Типичные кластеры эмоций включают злость, печаль, любовь, страх и облегчение. Больные могут также испытывать чувство несправедливости, отрицать, отказываться верить, винить кого-то/что-то, бояться, ощущать потерю. Часто возникает естественное желание объяснить с точки зрения разума, почему это случилось именно с ним. Эмфатические фразы, помогающие врачу ободрить и поддержать больного на эмотивном уровне, могут включать следующие утверждения:

1) I imagine this is difficult news.

2) I can see how upsetting this is to you. I wish the news were different.

3) This is very difficult for me also.

4) Many other patients have had the same reaction.

1) Могу себе только представить, какая это страшная новость.

2) Я понимаю, как Вы расстроились.

Как бы мне хотелось, чтобы диагноз был другим.

3) Мне тоже очень нелегко.

4) У других больных была такая же реакция.

Для снижения эмоциогенности медицинской коммуникации врач должен дать больному время для выражения своих чувств и эмоций, не торопя ни его, ни членов его семьи. В целях разрядки психоэмоционального аспекта общения врач может напомнить, что подобная реакция является нормальной, может предложить воды или салфетку, коснуться плеча

пациента или продемонстрировать эмпатию другими невербальными средствами.

Молчание относится к необходимым тактикоспецифическим компонентам дискурсивной компетенции врача и становится особенно важным для коммуникативного события «оглашение неблагоприятного диагноза». Одной из целей акта молчания является предоставление больному времени осмыслить полученную информацию и, если необходимо, выразить свои эмоции. Дискурсивно приемлемые границы молчания (до момента появления дискомфорта) детерминированы этнокультурными рамками: в американской культуре паузы обычно короче, чем в русской.

Первостепенная задача заключительного этапа оглашения диагноза - это выработка стратегии для достижения терапевтических целей и создания кооперативной установки у пациента. М. И. Барсукова считает, что на данном этапе «очень результативным является психотерапевтический прием логического убеждения, который заключается в приведении аргументов, понятных и потому убедительных для больного, когда в союзники берется разум» [13, 24]. Важным коммуникативным сообщением на данном этапе дискурса является сообщение информации о прогнозе жизни. Сначала медработнику необходимо убедиться, подготовлен ли больной и желает ли знать полную правду о состоянии своего здоровья, что выясняется врачом при помощи наводящих вопросов типа:

1) What are you expecting to happen?

2) How specific do you want me to be?

3) What do you hope will happen?

1) Каковы Ваши ожидания от данного диагноза?

2) Хотите ли Вы знать дальнейший прогноз в подробностях?

3) На что Вы надеетесь?

В американском медицинском дискурсе А. Бэк и К. Рэндалл [8] выделяют две речевые тактики при ответах врача на вопросы больного о прогнозе жизни:

- тактика когнитивной ориентации на отрицательный исход, например,

1) You have hours to days.

2) You have days to weeks.

3) You have months to years.

1) Вам осталось жить считанные часы или дни.

2) Вам осталось жить считанные дни или недели.

3) Вам осталось жить считанные месяцы или годы.

- тактика прогностической оценки в условном тоне, например,

1) Exactly what will happen to you, I don’t know: some people live a year from now, some will die within the next month.

2) We need to hope for the best while we plan for the worst.

1) Что будет в Вашем конкретном случае я не могу сказать: некоторые с таким диагнозом живут год, другие умирают в течение первого месяца.

2) Надеемся на лучшее, но готовимся к худшему.

Не существует культуры, в которой оглашение неблагоприятного диагноза являлось бы радостным и не вызывающим психоэмоционального шока событием для всех участников общения. В отечественной практике, во избежание негативных последствий психологического шока и развития депрессии, не всегда принято сообщать больному об онкологическом заболевании или иных возможно терминальных клинических диагнозах. М. И. Барсукова в своей диссертации о речевом поведении российского врача подчёркивает, что врачу «следует избегать не только устрашающих, но и обидных диагнозов (истерия, невроз, депрессия)» [13, с. 4], что приводит к неполной информированности пациента. В медицинской этике США оглашение полного диагноза, независимо от его тяжести и прогноза, а также несмотря на эмоциогенность коммуникативного события, является обязанностью врача, а знание точного диагноза - правом пациента. При этом в компетенцию врача должен входить принцип учета адресата. К некоторым способам реализации данного принципа относятся демонстрация врачом различной степени эмпатии, адаптация вербального и невербального уровней дискурса к компетенции пациента, учёт психоэмоциональных и индивидуальных особенностей пациента.

В заключении можно сделать вывод, что национальные, культурные и социальные ценности и приоритеты доминируют в реализации дискурса, касающегося вопросов жизни и смерти, в частности при оглашении неблагоприятного диагноза. Культурноспецифические обычаи и запреты также играют ключевую роль в определении пространственно-временных и этических рамок дискурсивного общения, то есть того как, где, кем и в каком объеме (полностью или частично) оглашается неблагоприятный диагноз. В связи с этим агенты коммуникации - врачи и медперсонал - должны понимать и относиться с уважением к культурным ценностям и традициям своих пациентов.

Л и т е р а т у р а

1. Фомина З. Е., Демидкина Е. А. Абстрактно-

Т. В. Шуйская, М. А. Пирогова. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОНЕТИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ГЛАСНЫХ

философские метафоры «жизни» в парадигме немецких и иноязычных афоризмов // Научный вестник ВГАСУ, Серия “Лингвистические и методико-дидактические исследования”.

- Воронеж, 2008. - № 9 (1). - С. 11-21.

2. Кельцев В. А., Бекишева Е. В., Угнич К. А. Новые интегративные подходы к обучению клинической диагностики (лингвистика на службе медицинской дидактики и практики). Самара : Известия Самарского научного центра РАН, 2009 г. № 5 (2) : Т. 11. - С. 494-498.

3. Жура В. В. Устный медицинский дискурс: проблемы изучения. - Волгоград : ООО «Дарко», 2007. - С. 155.

4. Местергази Г. М. Врач и больной: или по-новому о старом. - Москва : Бином, 2008. - С. 110.

5. Balint M. The doctor, his patient, and the illness. - New York : International Universities Press, 1957. - 395 p.

6. Maynard D., Frankel R. On diagnostic rationality // Communication in Medical Care / Авт. книги John Heritage. -Cambridge : Cambridge University Press, 2006. - 248-278 p.

7. Vandekieft G. K. Breaking bad news //American Family

Physician, 1978: [Электронный ресурс]: www.aafp.org/

afp/20011215/1975.html. - C. 1975- 1979.

8. Back A., Randall C. Communicating bad news // Western

Journal of Medicine: [Электронный ресурс]: www.pubmedcentral. nih.gov/article/ render.fcgi? artid=1071708 - С. 177-180.

9. Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статья 31 // Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, 2007: [Электронный ресурс]: http: //www.roszdravnadzor.ru/

10. Baile W., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E., Kudelka A. A Six-Step protocol for delivering bad news. The Oncologist, 2000 г. № 5. - P. 302-311.

11. Expondaburu L. Interpreting bad news: what interpreter might learn from medical training and research // ATA Chronicle. Alexandria, VA : ATA, 2010 г. № 8 (38). - P. 12-18.

12. Габышева М. М. К вопросу о классификации коммуникативных неудач // Проблемы формирования массового сознания в условиях межкультурной коммуникации / Всероссийская научная междисциплинарная Интернет-конференция, 2009. - http://new.s-vfu.ru/

13. Барсукова М. И. Медицинский дискурс: стратегии и тактики речевого поведения врача [Электронный ресурс]. -Саратов, 2007. - http://www.dissercat.com/content/meditsinskii-diskurs-strategii-i-taktiki-rechevogo-povedeniya-vracha. - С. 141.

УДК: 81.11-112 81’342 Т. В. Шуйская, М. А Пирогова

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОНЕТИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ГЛАСНЫХ

Рассматриваются факторы, обуславливающие модификации гласных, предложен алгоритм работы по выявлению акустикоартикуляторных характеристик гласных в спонтанной речи.

Ключевые слова: фонема, аллофон, аллофонное варьирование, фонетические характеристики, акустический анализ речи, участки разной информативной нагруженности, согласные, гласные, просодические характеристики, спонтанная речь.

ШУЙСКАЯ Татьяна Викторовна - к. филол. н., доцент кафедры иностранных языков № 2 Амурского государственного университета, г. Благовещенск.

E-mail: T.Shuiskaya@mail.ru

ПИРОГОВА Марина Андреевна - к. филол. н., доцент кафедры иностранных языков № 2 Амурского государственного университета, г. Благовещенск.

E-mail: pirogova_marina@mail.ru