МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
MINIMALLY INVASIVE METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF VARICOCELE

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с варикоцеле.
Варикоцеле до настоящего времени остается интересным и неоднозначно трактуемым урологическим заболеванием, одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин, частота встречаемости которого колеблется по данным различных авторов от 2,3% до 30% (Артюхин А.А. Фундаментальные основы сосудистой андрологии. М.: Академия, 2008. 222 с., Клинические рекомендации. Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. - М. «Эотар-Медиа», 2007.). Варикоцеле является доказанной причиной мужского бесплодия, частота которого прямо пропорционально клинической стадии заболевания (Majzoub A, Elbardisi Н, Arafa М, Agarwal A, Al Said S, Al Rumaihi K. Does the number of veins ligated during varicococele surgery influence post-operative semen and hormone results? Andrology. 2016 Jun 17. doi: 10.1111/andr.12226). В настоящее время повышенный интерес клиницистов вызывает нарушение функциональной состоятельности яичек, связанное с изменениями в мошонке при варикоцеле, а также чрезвычайная социальная значимость патологии, т.к. более 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием, а в 40-80% случаев причиной снижения фертильности является варикоцеле. Наиболее часто варикоцеле встречается в возрасте 15-30 лет, а также среди спортсменов и работников физического труда. Спортсмены, особенно профессиональные, находятся в зоне риска, так как длительное напряжение мышц брюшной стенки, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления и затруднением оттока крови в нижнюю полую вену, является одним из механических факторов развития варикоцеле. Специфической профилактики и консервативного лечения варикоцеле не существует. Лечение варикоцеле только хирургическое. В мире известно около 120 видов оперативных вмешательств по поводу варикоцеле, однако большинство из них имеет только историческое значение в связи с высокой частотой развития рецидивов.
Наиболее часто в настоящее время применяются селективные супраингвинальные (лапароскопическое клипирование яичковой вены), субингвинальные и эндоваскулярные (флебосклерозирование) оперативные методы лечения варикоцеле, что связано с их безопасностью и эффективностью. В настоящее время единого мнения в пользу той или иной методики не существует, что обуславливает актуальность проведения дальнейших исследований.
В качестве аналога - взят способ микрохирургического лигирования вен семенного канатика из субингвинального доступа по J.L. Marmar (J.L. Marmar, Т.J. DeBcncditis, D. Praiss. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring // Fertil Sterii. - 1985. - Vol. 43. - P. 2279-2288.)
Недостатки:
1. Необходимость использования микрохирургической техники.
2. Необходимость анестезиологического пособия.
3. Продолжительная длительность оперативного вмешательства.
Ближайший аналог - микрохирургическое лигирование вен семенного канатика по Goldstein. (Goldstein М.: Complications and results of varicocelec-lomy, in Goldstein M. (Ed): Surgery of Male Infertility. Philadelphia, WB Saunders, 1995, chapter 22). Способ осуществляют следующим образом: Под спинальной анестезией на 2 см ниже наружного пахового кольца производится разрез кожи. Семенной канатик выделяется из окружающих тканей, берется на держалки. Далее в операционную рану вывихивается яичко. Производится ревизия, коагуляция коллатералей вен наружной яичковой вены. Яичко возвращается в мошонку и в дальнейшем с использованием микрохирургической техники производится микродиссекция элементов семенного канатика. Вены семенного канатика лигируются и резецируются. Гемостаз. Восстановление целостности семенной фасции, ушивание раны.
Недостатки:
1. Необходимость использовать микрохирургическую технику.
2. Необходимость проведения анестезиологического пособия.
3. Длительность оперативного вмешательства.
4. Операционная травма (вывихивание яичка в рану).
Задачи:
1. разработать малоинвазивный метод лечения варикоцеле, обеспечивающий высокую эффективность.
2. разработать способ лечения варикоцеле, обеспечивающий уменьшение общей частоты послеоперационных осложнений, длительности пребывания больных в стационаре, сроков послеоперационной реабилитации и частоты рецидивов заболевания в послеоперационном периоде.
3. Разработать простой в выполнении метод лечения варикоцеле.
Для решения поставленных задач был выбран доступ, обеспечивающий высокую эффективность - субингвинальная перевязка яичковой вены с коллатералями максимально близко к яичку (так как в 10,7% причиной рецидива является илеосперматический рефлюкс). Наиболее удобное место является в проекции лозовидного сплетения, где формируются венозные анастомозы. Данный доступ позволяется использовать местную инфильтрационную анестезию. Анатомия расположения элементов семенного канатика позволяет сместить семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды назад, тем самым предотвратить травму последних. Венозная система в данной проекции представлена лозовидным сплетением и хорошо визуализируется без использования микроскопической техники. В большинстве случаях артерия яичка проходит сзади, что позволяет лигировать и пересечь сплетение единым блоком. При расположении артерии в толще сплетения возможна атравматичная диссекция вен и отдельное их лигирование. Метод сопоставим с результатами аналогов, но является малоинвазивным и простым в использовании, и в обучении хирурга.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа лечения варикоцеле позволяет резецировать яичковую вену с максимальным количеством венозных коллатералей единым блоком максимально близко к яичку без травмы артерии и семявыносящего протока, выполнить оперативное пособие без использования оптического увеличения, данный метод позволяет использовать местную анестезию с последующей быстрой реабилитацией пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной инфильтрационной анестезией (sol. Lidocaini 1%) на 3-4 см ниже наружного пахового кольца производится вертикальный разрез кожи мошонки. Семенной канатик послойно выделяется из окружающих тканей. Продольно рассекается фасции семенного канатика. Яичковая артерия, лимфатические сосуды, семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной сдвигаются назад. Оставшиеся вены лозовидного сплетения единым блоком лигируются шовным материалом 4/0-5/0 и пересекаются, мелкие ветви коагулируются. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны узловыми швами. Асептическая наклейка. Суспензорий на мошонку.
Заявляемый способ лечения варикоцеле апробирован клинически.
763 больным, с варикоцеле I-III степени выполнена субингвинальная перевязка яичковой вены принятой в клинике методикой. Все пациенты выписаны на 2 сутки после операции без осложнений. При наблюдении за пациентами в течении 12-60 месяцев (после оперативного лечения) на основании клинического, лабораторно-инструментального исследований (спермограмма, УЗ-контроль) данных за гипотрофию яичка, гидроцеле выявлено не было, у пациентов отмечено улучшение сперматогенеза/либо отсутствие прогрессирования патоспермии в течении наблюдения.
Клинический пример: Больной И. 28 лет, с диагнозом: Варикоцеле слева II степени, подтвержденное УЗИ исследованием. Поступил в клинику с жалобами на, тянущие боли в мошонки, преимущественно с левой стороны после умеренной физической нагрузке. При обследовании: Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела: 24. Степень развития мышц-удовлетворительная. УЗИ почек, мочевого пузыря: УЗ-признаков органической патологии мочевыделительной системы не выявлено. УЗДГ-признаков нарушения сосудистой архитектоники почек не выявлено. УЗИ органов мошонки: УЗ-признаки варикоцеле II степени (подтвержденное положительной пробой Вальсальвы, венозным рефлюксом и увеличением диаметра вен более чем 1,5 мм при допплерографическом исследовании сосудов семенных канатиков). Киста правого яичка. Спермограмма: олигоастенотератозооспермия. Выставлен диагноз: Варикоцеле II степени. Киста правого яичка.
Пациенту выполнена субингвинальная перевязка яичковой вены слева. Особенности операции: Операция выполнялась под местной анестезией sol. Lidocaini 1% - 20 ml. Хирургический доступ на 3-4 см ниже наружного кольца пахового канала, разрез 2 см. Яичковая артерия, лимфатические сосуды, семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной сдвинуты назад. Вены лозовидного сплетения лигированы шовным материалом 4/0-5/0, пересечены, коагуляция мелких ветвей. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны узловыми швами 5/0. Асептическая наклейка. Суспензорий на мошонку. Время операции составило 38 мин. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Пациент выписан на 1 сутки после операции. Ограничение физических нагрузок, занятий спортом у пациента составило 7 дней. Через 3, 6, 12, 24 месяца после операции: по данным УЗИ данных за гипотрофию, гидроцеле, рецидив варикоцеле не выявлено.