Роль атопической сенсибилизации при рецидивирующем ларинготрахеите у детей

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE

РОЛЬ АТОПИЧЕСКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ

ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ

А.Г. Чувирова, М.Н. Ярцев

ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва, Россия

Цель работы. Анализ результатов клинико-аллергологического обследования детей с рецидивирующим ларинготрахеитом (РЛТ), мониторинга в течение трех лет и изучения связи между РЛТ и атопической сенсибилизацией.

Материалы и методы. Обследовано 80 детей (52 мальчика и 28 девочек) с РЛТ в возрасте 3-15 лет (64 ребенка в возрасте 3 — 7 лет и 16 детей в возрасте 7,1 — 15 лет). Аллергодиагностика включала проведение кожно-скарификационных проб (КСП), определение уровня общего IgE в сыворотке крови. Результаты. Более чем у половины детей с РЛТ (47 детей, 58,75%) диагностированы аллергические заболевания (АЗ): сезонный аллергический ринит (САР), аллергический ринит (АР), атопический дерматит (АтД), бронхиальная астма (БА). Практически у половины (48,5%) родственников по линии матери или отца были АЗ. Уровень общего IgE в сыворотке крови у детей колебался от 50 до 2000 МЕ/мл, по кожно-скарификационным пробам отмечена полисенсибилизация (бытовые, пыльцевые аллергены). У33 (41,25%) детей сенсибилизация не определена. У20 (25%) детей диагностирован САР, у 21 (26,2%) - АтД, у 6 (7,5%) - АР, у 6 (7,5%) - сочетание САР и АтД, у 20 (25%) детей - БА. Заключение. Клинические проявления АЗ определены более чем у половины (58,75%) детей с РЛТ. Предрасполагающим фактором является наследственная отягощенность по атопии: у части родственников (48,5%) по линии матери или отца диагностированы АЗ. За три года наблюдения у 20 (25%) детей сохранялись рецидивы ларинготрахеита без симптомов стеноза гортани, у 40 (50%) детей диагностирован ларинготрахеобронхит и у 20 (25%) детей сформировалась БА. Дети с РЛТ, отягощенным анамнезом по атопии, нуждаются в наблюдении аллерголога.

Ключевые слова: рецидивирующий ларинготрахеит, аллергодиагностика, ларинготрахеобронхит, бронхиальная астма.

The impact of atopic sensitization on recurrent laryngotracheitis in children

A.G. Chuvirova, M.N. Yartsev

Institute of Immunology, Moscow, Russia

The object of investigation. Generalization of results о/ an allergological вхаттайоп of children with recurrent laringotracheitis (RLT), monitoring during three years and researching of an association between RLT and atopic sensitization.

Materials and methods. Eighty children (52 boys and 28 girls) 3-15 years old with RLT were investigated (64 children 3-7years old and 16 children 7,1-15years old). Allergodiagnostic included:patch-tests, IgE. Results. More than a half (47/58,75%) of investigated children with RLT had allergic deseases: seasonal allergic rhinitis, allergic rhinitis, atopic dermatitis, bronchial asthma. Essentially a half of relatives of mother's or on father's side of the family had allergic deseases. IgE levels varied from 50 to 2000 IU/ml, a polysensitization was noted (household, pollen allergens). Sensitization wasn't identified in 33 (41,25%) children. Seasonal allergic rhinitis was diagnosed in 20 (25%) children, atopic dermatitis - in 21 (26,2%), allergic rhinitis - in 6 (7,5%), the combination of seasonal allergic rhinitis and atopic dermatitis - in 6 (7,5%), bronchial asthma - in 20 (25%). Conclusion. Manifestations of allergic deseases were diagnosed in more than a half of children (58,75%) with RLT. The predisposing factor is a hereditary load in atopic diseases: a part of relatives (48,5%) of mother's or on father's side had allergic diseases. A three-year case-monitoring showed than a quarter of children (20, 25%) had RLT without laryngeal stenosis, a half of children (40, 50%) had laryngotracheobronchitis and a quarter of children (20, 25%) had bronchial asthma. Children with RLT and hereditary load in atopic diseases need for an allergologist medical supervision.

Keywords: reccurent laryngotracheitis, allergic diagnosis, atopic sensitization, laryngotracheobronchitis, bronchial asthma.

ВВЕДЕНИЕ

Рецидивирующий ларинготрахеит чаще встречается у детей в возрасте 1-3 лет, ведущая роль в его развитии принадлежит вирусам (грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, бокавирус, вирусно-бак-териальные ассоциации), способствующим формированию воспаления, в основном в подскла-дочном отделе гортани, что сопровождается «лающим» кашлем и стенотическим дыханием [1-4]. У 20-40% пациентов может развиваться обструкция верхних дыхательных путей [5]. Рецидивирующий ларингит может сочетаться с трахеитом и обструктивным бронхитом. На практике используют термины: «стенозирующий ларинготрахеит», «стенозирующий ларинготра-хеобронхит», «бронхообструктивный синдром». В зарубежной литературе известен термин «wheezing» (т.е. «свистящий») бронхит. Бронхо-обструктивный синдром может наблюдаться в подростковом возрасте, при этом у мальчиков чаще формируется БА, а у девочек формирование БА наблюдается в конце подросткового периода. У большинства таких больных эпизоды ларинго-трахеита заканчиваются до 7-летнего возраста без формирования БА. Риск развития БА обычно более вероятен при сочетании повышенного уровня общего IgE, сенсибилизации к пищевым, ингаляционным аллергенам, при наличии сопутствующих заболеваний, таких как АтД, САР, АР, наличии аллергических заболеваний (АЗ) в семье, особенно со стороны матери [6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ результатов клинико-аллергологиче-ского обследования детей с РЛТ, мониторинга в течение трех лет и изучение частоты развития различной аллергопатологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 80 детей (52 мальчика и 28 девочек) с РЛТ в возрасте 3-15 лет (64 ребенка в возрасте 3-7 лет, средний возраст 4±0,5 лет и 16 детей в возрасте 7,1-15 лет, средний возраст 9±1,6 лет). На начало обследования детей были диагностированы следующие АЗ: у 20 (25%) -САР, у 21 (26,2%) - АтД, у 6 (7,5%) - персисти-рующий АР, либо сочетание САР и АтД. Диагнозы были подтверждены согласно клини-

ческим рекомендациям и диагностике при обследовании у аллерголога, по показаниям выполняли исследование функции внешнего дыхания (ФВД), всем пациентам проводили КСП, определяли общий IgE. Дети были осмотрены педиатром, ЛОР-врачом, аллергологом-иммунологом. У 15 (18,75%) детей обнаружены аденоиды 2-3 степени, у 5 (6,25%) - хронический тонзиллит, у 30 (37,5%) детей - хронический фарингит. При исследовании показателей клинического и биохимического анализов крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ), общего анализа мочи патологии не было выявлено.

Обследование пациентов включало сбор семейного аллергологического анамнеза и основных клинико-анамнестических данных. Всем детям проводили санацию очагов инфекции по показаниям, включая промывание лакун небных миндалин с применением растворов хлоргекси-дина биглюконата 0,05%, нитрофурала 0,02%. Для санации слизистой небных миндалин и глотки использовали антисептический препарат -гексэтидин в виде полосканий или орошения ротоглотки 2 раза в день на протяжении 10 дней. Антибиотики с учетом чувствительности назначали в период обострения инфекции при высевании из зева, носа или миндалин Streptococcus haemoliticus ß, S^ep^^ccrn pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae. Пациенты наблюдались в течение трех лет. Дебют был расценен как острый стенозирую-щий ларинготрахеит (ОСЛТ) у детей 3-7 лет. У 40 (50%) детей наблюдали ОСЛТ I степени, легкое течение (сумма баллов 3-5), согласно классификации тяжести крупа по шкале Уэстли (The Westhley Croup Score, Westley CR et. al., 1978) [1, 7]. 40 (50%) детей 3-7 лет со II степенью ОСЛТ среднетяжелого течения (сумма баллов 5-8) были госпитализированы бригадой скорой помощи в стационар. Все дети получали небулайзер-ную терапию будесонидом, амброксола гидрохлоридом в возрастных дозировках с учетом тяжести заболевания. При рецидивах ларинго-трахеита (не менее двух эпизодов в год) направлялись на консультацию аллерголога-иммунолога. У четверти (20 детей, 25%) пациентов была диагностирована интермиттирующая БА легкого течения. По данным ФВД, у 15 детей с БА были выявлены нарушения бронхиальной проходимо-

сти на уровне периферических бронхов. Дети с диагностированной БА получали сальмете-рол+флутиказон, мометазон курсами в возрастных дозировках, согласно рекомендациям [6]. Детям с АЗ (АтД, АР) дополнительно назначали базисную терапию по показаниям (цетиризина дигидрохлорид, мометазон, натрия кромогликат, левокабастина гидрохлорид, местно - мометазо-на фуроат, метилпрезолона ацепонат, декспанте-нол). Общий ^Е определяли методом ИФА (Хема, Россия). КСП делали с использованием стандартного набора диагностикумов (ингаляционные - бытовые: домашняя пыль, D.pt., D.far.; пыльцевые - смесь деревьев: береза, ольха, лещина, смесь злаковых трав: тимофеевка, овсяница, ежа; смесь сорных трав: полынь, лебеда; эпидер-мальные аллергены - шерсть кошки, собаки; пищевые аллергены - молоко, яйцо куриное, мука пшеничная, мука ржаная), согласно стандартной методике.

Уточненные критерии включения в исследование:

• дети с рецидивирующим ларинготрахеитом (не менее двух эпизодов в год) с ОСЛТ 1-11 в анамнезе, возраст 3-15 лет;

Критерии исключения пациентов из исследования:

• дети с первичными иммунодефицитами;

• дети, с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации (геморрагический синдром, диабет, заболевания печени, эндокринной системы, почек и других внутренних органов; аутоиммунные заболевания, активная и латентная форма туберкулеза);

• дети с тяжелыми аллергическими заболеваниями (тяжелая бронхиальная астма, диффузный атопический дерматит, аллергический ринит тяжелой степени тяжести, полипоз носа ГГ-ГУ степени);

• дети с искусственной вентиляцией легких в период новорожденности, бронхолегочной дисплазией.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

80 детей с рецидивирующим ларинготрахеи-том наблюдались в динамике в течение трех лет. Клинико-аллергологическое обследование проводили один раз в год: общий ^Е сыворотки крови, КСП. Функция внешнего дыхания, клинический анализ крови, санацию очагов инфекции проводили по показаниям. Дети наблюдались в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета программ «^айзиса 6,0». Использованы параметрический статистический анализ с определением критериев достоверности по Стьюденту и интервальной оценки квадратичного отклонения и дисперсии нормального распределения по критерию р2.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 1 представлены данные об отяго-щенности семейного анамнеза по атопии у детей с РЛТ.

У родственников детей, страдающих повторным ларинготрахеитом, наблюдались различные АЗ (БА, АР/САР, АтД). У детей с БА общее количество родственников с АЗ было выше, разница не была достоверной. У 7 (8,75%) пациентов наблюдалось сочетание АЗ у родственников разных поколений, например у отца и дедушки по линии отца - АР, или у матери и прабабушки по линии матери - БА.

Была проанализирована частота острой респираторной инфекции (ОРИ), как триггерных факторов, для прогрессирования АЗ у пациентов с РЛТ (таблица 2).

Более чем у половины

Сведения об авторах:

Чувирова Анастасия Геннадьевна - врач аллерголог-иммунолог, педиатр ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: anastasia.chouvirova@gmail.com.

Ярцев Михаил Николаевич - дм.н., заведующий отделением иммунопатологии у детей ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, e-mail: m_yartsev@mail.ru.

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE

Таблица 1. Отягощенность семейного анамнеза по атопии у детей с РЛТ

КОЛИЧЕСТВО (%) У РОДСТВЕННИКОВ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У РОДСТВЕННИКОВ ВСЕ ДЕТИ, n=80 ДЕТИ С БА ЧЕРЕЗ 3 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ, n=20

Всего родственников с АЗ 48

Всего родственников с БА 25

Бронхиальная астма У матери 3

У отца 5

Бронхиальная астма у дедушки по линии Отца 2 (2,25) Нет

Матери 3 (3,75) Нет

Бронхиальная астма у бабушки по линии Отца Нет Нет

Матери 7

Бронхиальная астма у прабабушки по линии Отца 1 (1,25) Нет

Матери 4 (5) Нет

Всего родственников с аллергическим

ринитом/поллинозом 11

Аллергический ринит/поллиноз У отца 4

У матери 3

Аллергический ринит /поллиноз у деда по линии Отца Нет 1

Матери 1 (1,25) Нет

Аллергический ринит/поллиноз у бабушки по линии Отца 1 (1,25) Нет

Матери 2

Атопический дерматит У отца 6

У матери 2 (2,25) Нет

пациентов в дальнейшем диагностирована интер-миттирующая БА легкого течения (9 детей в возрасте 3-7 лет и 11 детей 7,1-15 лет) с обострениями после ОРИ и в период цветения [1, 7]. У детей с БА частота повторных эпизодов ОРИ, в том

числе осложненных ларинготрахеобронхитом, была достоверно выше, чем в целом по группе и у детей с ларинготрахеитами (p<0,05). Уровень общего IgE у всех детей колебался от 50 до 2000 МЕ/мл, у детей с ларинготрахеитом - от 50 до

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE

80 МЕ/мл, у детей с ларинготрахеобронхитом -от 70 до 500 МЕ/мл, а у пациентов с БА - от 60 до 2000 МЕ/мл. Уровень общего ^Е при Б А был достоверно выше по сравнению с детьми с ларин-

готрахеитом, ларинготрахеобронхитом, а также с общей группой в целом, р<0,05 (таблица 2).

В таблице 3 представлена структура специфической сенсибилизации у детей с РЛТ.

Таблица 2. Клинико-аллергологическая характеристика детей с РЛТ

ДЕТИ

СЛАРИНГО-

ВСЕ ДЕТИ, ТРАХЕИТОМ

ПОКАЗАТЕЛИ

без БА,

п=80 n=20

ДЕТИ ДЕТИ

СЛАРИНГО- С ЛАРИНГО-

ТРАХЕОБРОН- ТРАХЕИТОМ,

ХИТОМ

без БА, БА,

n=40 n=20

Число эпизодов ларинготрахеита 3±0,3 1,65±0,4* 2,8±0,5 3,4±0,5

в год у 1 больного

Количество ОРИ в год у 1 больного 3,2±0,6*** 2,7±0,35* 5,6±0,96 6,7±0,6

Уровень общего ^Е, МЕ/мл 273±20,4*** 73±8,4* 98±10,2** 521,5±25,3

Примечание: * р<0,05 при сравнении результатов у детей с БА и с ларинготрахеитом;

** р<0,05 при сравнении результатов у детей с БА и с ларинготрахеобронхитом; *** р<0,05 при сравнении результатов у детей с БА и детей в общей группе.

Таблица 3. Структура специфической сенсибилизации у детей с рецидивирующим ларинготрахеитом

КОЛИЧЕСТВО

СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ВСЕ ДЕТИ, ДЕТИ СЛАРИНГО-ТРАХЕИТОМ ДЕТИ С ЛАРИНГО-ТРАХЕОБРОН-ХИТОМ ДЕТИ С ЛАРИНГО-ТРАХЕИТОМ, БА

п=80 n=20 n=40 n=20

К бытовым аллергенам 25

К пыльце деревьев 26

К пыльце злаков 16

К пыльце сорных трав 13

К эпидермису кошки 6

К эпидермису собаки 4

Не определена 33

Примечание: * р2 >3,8; р<0,05 при сравнении результатов у детей с БА и с ларинготрахеитом;

р2>3,8; р<0,05 при сравнении результатов у детей с БА и с ларинготрахеобронхитом; р2 >3,8; р<0,05 при сравнении результатов у детей с БА и в общей группе; КСП - рпск-тесты.

Можно отметить полисенсибилизацию у 19 (23,75%) детей, разница в группах не была значимой. У 25 (31,25%) детей выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев, у 12 (15%) - к пыльце злаков, у 12 (15%) - к пыльце сорных трав, у 25 (31,25%) - к бытовым (Dermatophagoides /аппав, Dermatophagoidespteronyssinus) и эпидермальным аллергенам (эпидермису кошки, собаки). Слабоположительные реакции достоверно чаще встречались в целом по группе - 22 (27,5%) пациентов, у детей с ларинготрахеитом - 7 (35%) и ларинготрахеобронхитом - 14 (35%) по сравнению с БА - 1 (5%) (р<0,05). Возможно, таких детей надо наблюдать более длительно.

Сенсибилизация не определена у 10 (50%) - с ларинготрахеитом, у 22 (55%) - с ларинготрахео-бронхитом, у 33 (41,25%) детей общей группы, что достоверно выше по сравнению с БА (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Примерно у 15-25% детей диагностируют АЗ, наиболее часто - БА и АР [7, 9]. Важна ранняя диагностика БА, что позволяет при использовании современных лекарственных препаратов, специфической иммунотерапии добиться контроля над заболеванием. По нашим данным, рецидивы ларинготрахеита в дальнейшем могут приводить к формированию БА. Необходимо своевременное проведение дифференциальной диагностики и выбор правильной тактики ведения.

Эпизоды ларинготрахеита чаще наблюдаются в возрасте 1-7 лет, затем частота может снижаться и не приводить к развитию БА [7, 10, 11]. По нашим данным, важное значение имеет отяго-щенность наследственности по атопии. Практически у половины (48%) родственников наблюдались АЗ; не отмечалось преобладания монопатологии как в общей группе (80 человек), так и при БА, что указывает на полиэтиологию патогенеза БА. У 7 (8,75%) пациентов наблюдалось сочетание АЗ у родственников разных поколений, например, у отца и деда по линии отца -АР или у матери и прабабушки по линии матери - БА. Не отмечалось различий в спектре АЗ со стороны отца или матери. Выраженный аллергический фон указывает на необходимость тщательного сбора семейного анамнеза и наблюдения аллерголога-иммунолога. На начало наблю-

дения у детей также диагностированы АЗ: у 20 (25%) - САР, у 21 (26,2%) - АтД; у 6 (7,5%) - АР, либо сочетание САР и АтД.

У детей старше двух лет выделены несколько фенотипов БА: аллергениндуцированная, виру-синдуцированная астма физического напряжения и неопределенная астма [13]. Респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, коронавирусы, энте-ровирусы могут быть триггерными факторами и вызывать бронхообструкцию [12].

Вирусы снижают тонус гладкой мускулатуры, мукоцилиарный клиренс, повреждают слизистые оболочки, способствуют формированию хронического воспаления и повышению проницаемости слизистых оболочек в отношении аллергенов, и синтезу ИЛ-4, ИЛ-5, ^Е [13]. По нашим данным, у детей наблюдалась различная частота ОРИ (2-8 раз в год), формирование БА наблюдали у 20 (25%) детей, у них частота ОРИ была достоверно выше по сравнению с общей группой и детьми с ларинготрахеитами (р<0,05).

У 20 (25%) детей 3-7 лет рецидивы ларинго-трахеита без симптомов стеноза гортани после санации хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит, фарингит) были реже, чем при РЛТ с БА, что согласуется с данными других исследователей [7, 10, 11]. Ларинго-трахеобронхит диагностировали у 40 (50%) детей, у них развитие БА наблюдали чаще, среди них преобладали дети старше 7 лет.

У детей с БА по сравнению с детьми общей группы уровень общего ^Е колебался от 60 до 2000 МЕ/мл и был достоверно выше (р<0,05), снижение показателей ФВД на уровне периферических бронхов - у 15 детей, положительные КСП - у большинства детей с БА. По результатам КСП наблюдается полисенсибилизация у 19 (23,75%) детей к бытовым, пыльцевым, эпидер-мальным аллергенам. Слабоположительные КСП 1+ чаще встречались у детей с ларинготра-хеитом и ларинготрахеобронхитом по сравнению с БА (р<0,05). Специфическая сенсибилизация не была определена у 33 (41,25%) детей всей группы, 10 (50%) детей с ларинготрахеитом, 22 (55%) детей с ларинготрахеобронхитом, что достоверно выше по сравнению с БА (р<0,05). Наблюдение за детьми с бронхообструкцией без подтвержденной специфической сенсибилиза-

ции (33 ребенка - 41,25%) имеет большое значение для изучения механизмов патогенеза БА и роли вирусов. Опубликованных данных о мониторинге детей с рецидивирующим ларинготра-хеитом и проведении клинико-аллергологиче-ского обследования в международных и отечественных исследованиях не найдено.

Наличие сочетания различных АЗ (САР, АР, АтД) повышает риск развития БА. По данным литературы, у больных БА в сочетании с хроническим риносинуситом, полипозом носа, АР на слизистых верхних и нижних дыхательных путей определяется персистирующее аллергическое воспаление, что может способствовать хрониза-ции АЗ [14-16].

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Атопическая сенсибилизация выявлена более чем у половины (58,75%) обследованных детей с РЛТ.

2. Спектр сенсибилизации при РЛТ соответствовал характерному для респираторной аллергии (АР, БА): бытовые, пыльцевые, эпидер-мальные.

3. У детей с РЛТ диагностированы следующие АЗ: САР (у 20 детей, 25%), АтД (у 21 ребенка, 6,2%), АР (у 6 детей, 5%), сочетание поллино-за и АтД (у 6 детей, 7,5%), БА (у 20 детей, 25%).

4. У половины детей с РЛТ и повторными ОРИ за 3 года наблюдения отмечалось формирование ларинготрахеобронхита (40 детей, 50%), а у четверти - БА (20 детей, 25%).

5. Практически у половины (48,5%) родственников детей с РЛТ есть различные АЗ в анамнезе.

6. Полученные данные указывают на необходимость рассматривать в патогенезе РЛТ у детей, наряду с ведущей ролью вирусной инфекции, вклад атопической сенсибилизации и сопутствующей аллергопатологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Царькова С.А. Острый стенозирующий ларин-готрахеит у детей: 10 вопросов специалисту // Поликлиника. Инфекционные болезни органов дыхания. Спецвыпуск. 2015. № 2. С. 14-19.

2. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Острый стенозирую-

щий ларинготрахеит у детей // Фарматека. 2013. № 15 (268). С. 40-43.

3. Когут Т.А., Емеличева Л.Г., Ратынская Н.В. Стенозирующий ларингит у детей: учеб. пособие. Ярославль. 2013. С. 39.

4. Царькова С.А., Метапневмовирус и бокавирус - «новые» вирусы в этиологической структуре инфекций респираторного тракта у детей // Уральский мед. журнал. 2013. № 6 (111). С. 20-25.

5. Dominic A. Fitzgerald, Henry A. Kilham. Croup: assessment and evidence-based management // MJA. 2003. Vol. 179, № 7. P. 372-377.

6. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". 5-е изд., перераб. и дополн. - М.: Оригинал-макет, 2017. С. 84-111.

7. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Колосова Н.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей // РМЖ. 2015. № 22. С. 1307-1309.

8. Царькова С.А. Клинико-организационноеруководство по оказанию неотложной помощи детям с острой обструкцией дыхательных путей (территориальный стандарт). 2003. С. 13-20.

9. Global strategy for asthma management and prevention (GINA) / Report, 2016. Ginasthma.org

10. Овсянников Д.Ю. Трудности диагностики и терапии бронхиальной астмы у детей // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2012. №1. С. 18-24.

11. Старикова М.Г. Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующих ларинго-трахеитов у детей, лечение и профилактика. Спец. 14.00.09 / Старикова Марина Геннадьевна; [Урал. гос. мед. акад. МЗ РФ]. Екатеринбург, 2004.25 с.: ил.; 21 см. Библиогр.: С. 24-25 (13 назв.).

12. Царев С.В. Вирусиндуцированная бронхиальная астма: особенности течения и лечебная тактика // Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. 2015. № 1 (20). С. 34-37.

13. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. Респираторные вирусные инфекции у детей и подростков с аллергической патологией // Детские инфекции. 2005. Т. 4, № 4. С. 17-24.

14. Allergic rhinitis / A.N. Greiner, P.W. Hellings, G. Rotiroti et al. // Lancet. 2011. Vol. 378. P. 2112-2122.

15. Ponikau J.U., Sherris D.A., Kephart G.M. Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology

similar to asthma? // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112. P. 877-882.

16. Hellings P. W., Hens G., Meyts I. Aggravation of bronchial eosinophilia in mice by nasal and bronchial exposure to Staphyllococcus aureus enterotoxin B // Clin.. Exp. Allergy 2006. Vol. 306. P. 1063-1071.