СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ПРИ ВЫВИХЕ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ III СТЕПЕНИ У БОЛЬНЫХ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR PROSTHETICS OF CAPSULAR-LIGAMENTOUS APPARATUS IN THIRD-DEGREE DISLOCATION OF ACROMIAL EXTREMITY IN ADOLESCENT PATIENTS

Изобретение относится к медицине, где в травматологии при вывихе акромиального конца ключицы применяются различные способы протезирования капсульно-связочного аппарата ключично-лопаточных соединений.
Рост числа лиц, активно занимающихся спортом, в том числе подросткового возраста, привело многих зарубежных и отечественных травматологов к необходимости пересмотра существовавших до сих пор принципов лечения вывиха акромиального конца ключицы III степени. Высокий процент рецидивов при консервативном способе лечения этой патологии, приводящий не только к физической, но и к психологической дисквалификации спортсменов данного возраста, привело к расширению показаний для оперативного способа лечения при вывихе акромиального конца ключицы.
Мировой опыт показывает, что наиболее оптимальным способом оперативного лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы III степени как при свежих, так и при застарелых его повреждениях, является открытое вправление вывиха с протезированием капсульно-связочного аппарата.
Видные отечественные и зарубежные травматологи считают операцию S.Bunnell (1928 г.), при повреждении акромиально-ключичного сочленения по Тосси 3, весьма эффективной, поскольку она наиболее полно воспроизводит модель аппарата ключично-лопаточных соединений. Способ S.Bunnell является самым широко используемым и до настоящего времени и претерпел только небольшие изменения.
Для лечения вывихов акромиального конца ключицы типа Тосси 3, в Саратовском НИИТО разработана и применяется с 1967 г. способ эндопротезирования связок ключично-лопаточных соединений лавсановой лентой или сосудистым протезом, что является наиболее близким аналогом предлагаемого нами способа. (Баксанов Х.Д. Вывихи акромиального конца ключицы. Нальчик 2005 г., с.67-71).
Сущность данного способа заключается в восстановлении анатомо-функциональных особенностей акромиально-ключичного сочленения при вывихе акромиального конца ключицы III степени, путем протезирования ключично-лопаточных соединений, и производится следующим образом: производится S-образный разрез длиной 10 см от верхушки клювовидного отростка лопатки, кнаружи от акромиального конца ключицы и заканчивают на 1,5-2 см позади. Края раны отсепаровывают кверху и книзу. Над дистальным концом ключицы и над акромионом рассекаются, разводятся мягкие ткани. Однозубым крючком дистальный конец ключицы подтягивается кверху. В случае препятствия этому, а также проведению ключицы под ключицу, частично поврежденная ключично-клювовидная связка надрезается. Дистальный конец ключицы также освобождается от дельтовидной мышцы. После санации акромиально-ключичного сочленения над клювовидным отростком лопатки по ходу волокон раздвигают на протяжении 4-5 см дельтовидную мышцу до обнажения верхушки отростка и его передневерхней части. Мягкие ткани над отростком надрезают скальпелем. Иглой Дешана лавсановый протез проводят под основанием клювовидного отростка изнутри кнаружи. Оба конца протеза перекрещивают и обводят вокруг ключицы, отступив на 2,5-3 см от суставной ее поверхности. Ассистент одной рукой слегка отводит плечо и приподнимает надплечье, а другой надавливает на наружный конец ключицы сверху вниз и вправляет ее. После этого затягивают и завязывают концы протеза. Таким образом ключица фиксируется к клювовидному отростку лопатки. Оставшийся подвывих дистального конца ключицы в переднезаднем направлении устраняется фиксацией ключицы к акромиальному отростку лопатки. Для этого в нем, отступив от суставной поверхности на 1-1,5 см, высверливают 2 канала, идущие сверху вниз и снаружи кнутри. Концы протеза, завязанные над ключицей, проводят через эти каналы снизу вверх так, чтобы они огибали в виде восьмерки дистальный конец ключицы спереди и сзади, затем концы протеза завязывают и отрезают. Мягкие ткани над ключицей зашивают послойно. Конечность фиксируется гипсовой лонгетой или шиной Горюнова сроком на 2 недели.
Недостатком данного способа протезирования ключично-лопаточных соединений является высокая степень травматичности, связанная с оперативным доступом, дискелетизацией акромиального конца ключицы. Создаваемый перекрест из ветвей протеза под ключицей в двух точках приводит к преждевременному износу протеза. При фиксации акромиально-ключичного сочленения, в момент попытки устранения вывиха акромиального конца ключицы, подтягивание ветвей протеза вызывает сужение в клювовидно-ключичном сочленении, при этом ключица низводится и прижимается ко II ребру. Создающиеся большие плечи ветвями протеза по передней и задней поверхностям сочленения и перекресты в двух точках нижней поверхности ключицы, образуемые этими ветвями приводит к высокой люфтации в акромиально-ключичном сочленении, подвывиху, преждевременному износу протеза.
Задача, решаемая изобретением: устранение вывиха акромиального конца ключицы III степени с использованием менее травматичного, косметически оптимального оперативного доступа, а также прочная устойчивая фиксация ключично-лопаточных соединений, не допускающая избыточной люфтации в них, рецидива данной патологии, связанной с ранним износом протеза, и вместе с тем допускающую раннюю функциональную активность в послеоперационном периоде.
Поставленная задача достигается разработанным и примененным нами у 42-х больных способом протезирования ключично-лопаточных соединений сосудистым протезом или пучком лавсановых нитей (№6, №7), с использованием двух коротких разрезов кожи, для оперативного доступа к клювовидно-ключичному и акромиально-ключичному сочленениям.
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что выполняют два, линейной формы, разреза кожного покрова, иглой Дешана лавсановый протез проводят под основанием клювовидного отростка лопатки изнутри кнаружи и завязывают первый узел, затем концы протеза, не дискелетизируя акромиальный конец ключицы, проводят между волокнами мышц, обводят вокруг ключицы и формируют второй узел. Ветви протеза подтягивают и в зоне прикрепления капсулы сочленения завязывают третий узел. Отступя 1,5-2 см от суставного края, в акромионе формируют два канала спицей Киршнера: первый с выходом на переднебоковую поверхность сочленения, второй - на заднебоковую поверхность сочленения. Ветви протеза проводят через сформированные каналы с помощью проволочных проводников, затем ветвь, проведенная во второй канал, подкожно подводится ко второй ветви и формируют четвертый узел. Одну ветвь протеза проводят под третий узел, подтягивают, возвращают к другой ветви протеза и формируют пятый узел над акромиально-ключичным сочленением.
Преимуществом данного способа является то, что производимые короткие разрезы, чрескожное проведение ветви протеза через один из каналов акромиона снижает травматичность оперативного доступа, а в послеоперационном периоде дает более высокий косметический эффект. Отсутствие дискелетизации на различных этапах операции, использование зажимов и проводников для проведения ветвей протеза между мышечными волокнами, рядом с боковыми поверхностями связок, значительно снижает степень травматичности сам процесс протезирования. Повторение геометрических форм и направлений связок ветвями протеза с близким к ним взаиморасположением, а также установление в области акромиально-ключичного сочленения четырех ветвей, с плотным охватом акромиально-ключичного сочленения, создает устойчивость и противостоит рецидиву данной патологии, предупреждая также превышение допустимой степени люфтации в ключично-лопаточных соединениях. Формируемые узлы под и над ключицей при фиксации клювовидно-ключичного сочленения предотвращают уменьшение расстояния между ключицей и клювовидным отростком в момент протезирования и в дальнейшем. Расположение ветвей протеза под углом со сформированным полным узлом на вершине этого угла при фиксации клювовидно-ключичного сочленения исключает трение между ветвями. Циркулярный, плотный охват ключицы, медиальнее конусовидного бугорка, обеспечивает устойчивость к перемещению протеза, что влияет на выше указанные моменты положительно. Формируемый третий узел, расположенный по ходу верхней поверхности ключицы, позволяет адаптировать ветви протеза близко к передней и задней боковым поверхностям акромиально-ключичного сочленения, имея короткие плечи и соответствуя контурам капсулы. Отсутствие перекрестов между ветвями протеза исключает преждевременный износ. Устойчивый, малотравматичный способ фиксации ключично-лопаточных соединений, допускающий возможность активных движений в верхней конечности со второго дня, на оперированной стороне сохраняет мышечный тонус и способствует укорочению реабилитационного периода.
Способ иллюстрируется следующими чертежами. На фиг.1 изображено акромиально-ключичное сочленение, вид сверху, где штриховкой показана эпифизарная зона, где 1 - акромион, 2 - ключица. На фиг.2 показаны места разрезов кожного покрова - 4, 5, вид спереди, где 3 - клювовидный отросток лопатки.
На фиг.3 показано протезирование ключично-лопаточных соединений, где 6, 7 - внутрикостные каналы в акромионе, 8 - первый узел, формируемый под ключицей, 9 - второй узел, формируемый на верхней поверхности ключицы, 10 - третий узел, формируемый в зоне прикрепления капсулы сочленения ключицы, 11 - четвертый узел, формируемый в акромионе, 12 - пятый узел, формируемый над акромиально-ключичным сочленением.
Данный способ протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы III степени у больных подросткового возраста осуществляется следующим образом. Операционный доступ при протезировании ключично-лопаточных соединений состоит из двух линейной формы разрезов. При этом разрез, производимый в области проекции акромиально-ключичного сочленения, достигает только 3-6 см в длину и проводится только в пределах кожи и подкожной клетчатки. Не производится дискелетизация акромиального конца ключицы. Второй разрез производится в области проекции клювовидного отростка лопатки длиной 1-2 см, во фронтальной плоскости, при этом разрез производится только в пределах кожи, а подкожная клетчатка раздвигается с помощью зажимов. Таким же образом отводятся и сосуды, не повреждая их. Поверхностная фасция и пучки дельтовидной мышцы раздвигаются зажимами. Одну из ветвей протеза с помощью иглы Дешана низводят под клювовидный отросток лопатки. После чего обе ветви, предварительно подтянув, проводят с помощью зажима под слоями пучков дельтовидной мышцы к нижнепереднему краю ключицы, к месту окончания пучков клювовидно-ключичной связки. После санации акромиально-ключичного сочленения акромиальный конец ключицы вправляется, при этом из подтянутых ветвей протеза формируется первый полный хирургический узел, верхняя поверхность которого соприкасается с нижнепередней поверхностью ключицы. Используя желобоватый и петлеобразный проводники, одна из ветвей протеза обводится вокруг ключицы спереди назад, по нижней поверхности данной кости в виде полукольца, с выходом на верхнюю поверхность. Подтянув обе ветви протеза, формируется второй полный хирургический узел на верхней поверхности ключицы. Затем, подтянув к дистальному концу ключицы обе ветви протеза, формируется третий полный хирургический узел, в зоне прикрепления капсулы сочленения, на верхней поверхности ключицы. Данной зоне соответствует, в подключичной области, наружная боковая поверхность клювовидно-ключичной связки. Отступя 1,5-2 см от суставного края в акромионе, в зоне кожного разреза и в наиболее плотных его частях - ядре, ближе к переднему краю формируется канал снаружи кнутри, с выходом на переднебоковую поверхность сочленения. Второй канал формируется чрескожно отступя от первого на 1,5-2 см кзади с использованием трубчатого ограничителя снаружи кнутри, с выходом на заднебоковую поверхность сочленения. После извлечения сверла, через трубчатый ограничитель в сторону сочленения, через костный канал устанавливается проволочный проводник, с помощью которого проводится одна из ветвей протеза, вторая ветвь проводится через передний канал. Ветвь, проведенная чрескожно, с помощью остроконечного зажима, низводится, а затем подкожно подводится ко второй ветви, соответственно входу в передний костный канал в акромионе и формируется четвертый полный хирургический узел. Далее одну из ветвей протеза проводят через верхнюю поверхность акромиально-ключичного сочленения, медиально под третий узел. Подтянув эту же ветвь и возвратив в обратную сторону, формируют пятый полный хирургический узел над акромиально-ключичным сочленением, концы протеза срезают. Швы на раны послойно, сверху накладывается асептическая повязка. Внешняя иммобилизация не используется. Со второго дня после операции больные совершают активные движения верхней конечностью без нагрузок.
Технический результат при протезировании ключично-лопаточных соединений достигается малотравматичным оперативным доступом, исключающим необходимость в дискелетизации акромиального конца ключицы. Восстановление и устойчивая стабилизация стериостатических характеристик, морфофункциональных составляющих ключично-лопаточных соединений, допускающая раннюю функциональную активность - позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, улучшая при этом также косметический результат.