СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ У РЕАНИМАЦИОННЫХ ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY IN INTENSIVE CARE PATIENTS OF CARDIOSURGERY PROFILE

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиореаниматологии, и может быть использовано для лабораторной оценки тяжести состояния у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом.
2
Известен способ оценки тяжести состояния у реанимационных больных с помощью оценочной шкалы APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation). Шкала включает в себя следующие клинико-лабораторные параметры - температуру тела, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений в 1 минуту, парциальное давление O в артериальной крови, рН артериальной крови, натрий сыворотки, калий сыворотки, креатинин, гематокрит, лейкоциты, количество баллов по шкале Глазго, возраст, наличие хронических заболеваний. На основании изменений параметров шкалы вычисляют общее количество баллов [Арзуманян В.М. Эффективность шкал оценки тяжести состояния и сверхмедленные потенциалы в прогнозе летальности у реанимационных пациентов. Автореферат дисс.  кандидата мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2007]. Недостатком данного способа является то, что оценка тяжести состояния реанимационного больного с помощью шкалы APACHE II проводится не каждые сутки. Это объясняется тем, что лабораторные показатели, входящие в состав шкалы, изменяются медленно (в течение 2-4 дней). Кроме того, шкала APACHE II не рекомендована для рутинного применения в клинической практике с целью принятия решения [Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Медицина, 2000. - 144 с.].
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки тяжести состояния у кардиохирургических больных путем исследования в крови мочевины, лимфоцитов и лактата сразу после операции и через 5 часов [Бокерия Л.А., Самородская И.В., Самуилова Д.Ш., Боровкова У.Л. Гематологические и биохимические предикторы течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных (ретроспективное исследование). Клиническая лабораторная диагностика. 2012. - №4. - С. 25-30]. Недостатком данного способа является то, что лабораторные показатели оцениваются в первые сутки после оперативного вмешательства, а состояние реанимационных пациентов может изменяться (ухудшаться) в более отдаленные сроки послеоперационного периода. Кроме того, уровень лактата не является надежным маркером тяжести состояния [Потанина О.К., Дорфман А.Г., Огурцова Е.В., Швырев С.Л., Зарубина Т.В. Сравнение эффективности прогностических шкал оценки тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля. Врач и информационные технологии. 2011. - №6. - С. 50-61].
При развитии патологических процессов (почечной недостаточности, печеночной недостаточности, сепсисе, полиорганной недостаточности) биохимические показатели крови на фоне проводимой терапии (мочевина, креатинин, билирубин), в отличие от показателей периферической крови, изменяются медленно (в течение 2-4 дней) [Петрова О.В., Гордеева О.Б, Шашин С.А., Тарасов Д.Г. Изменение биохимических показателей крови у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца. Клиническая медицина 2014. - №2. - С. 34-38]. В то же время показатели периферической крови на фоне проводимой терапии могут изменяться в течение нескольких часов. А при некоторых патологических процессах в периферической крови могут появляться клетки, не характерные для здорового человека.
Нормобласт является предшественником нормального эритроцита, в норме (при физиологических условиях) эти клетки присутствуют в кроветворной ткани костного мозга. Обнаруживаются нормобласты в периферической крови при развитии следующих патологических процессов - талассемии, остеомиелофиброзе. Патофизиологическим механизмом появления нормобластов в периферической крови является гипоксия и гемопоэтический стресс [Frumin A.M., Mendell Т.М., Mintz S.S., Novack P., Faulk A.T. Nucleated red blood cells in congestive. Circulation. 1959. - №20. - P. 367-370].
Изобретение направлено на упрощение оценки тяжести состояния у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом.
Технический результат достигается тем, что в мазках крови реанимационных пациентов ежедневно выявляют нормобласты и при определении лейкоцитарной формулы производят подсчет нормобластов и при количестве нормобластов в пределах от 1 до 6 на 100 лейкоцитов оценивают тяжесть состояния как средней степени тяжести; при количестве нормобластов в пределах от 7 до 20 на 100 лейкоцитов оценивают тяжесть состояния как тяжелую; при увеличении количества нормобластов более 21 на 100 лейкоцитов оценивают тяжесть состояния как крайне тяжелую.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.
У кардиохирургических больных, находящихся в реанимационном отделении с осложненным послеоперационным периодом, ежедневно для оценки степени тяжести производят забор крови для определения показателей общего анализа крови, в том числе и подсчета лейкоцитарной формулы.
Забор крови производят из периферической вены в системы для забора крови S - моноветты с антикоагулянтом К2 ЭДТА. Через 30 минут от момента забора крови, готовя мазок из периферической крови, окрашивают его по Романовскому. После окрашивания мазков крови с помощью иммерсионной микроскопии производят определение лейкоцитарной формулы. При обнаружении нормобластов в мазке крови производят подсчет их количества на 100 лейкоцитов [В.В. Меньшиков. Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие. Том 1. Гематологические исследования. Коагулологические исследования. Химико-микроскопические исследования. - М., Лабора. 2008. - 448 с.].
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (r). В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более - выраженная; 0,4-0,69 - умеренная; 0,39 и менее - слабая. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 4647 кардиохирургических больных, получавших оперативное лечение на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Астрахань)» в течение 2013-2014 годов.
На догоспитальном этапе производился отбор пациентов для кардиохирургических вмешательств. Пациенты, имеющие неопластические и инфекционно-воспалительные процессы, не оперировались.
На момент поступления в стационар тяжесть состояния пациентов была обусловлена степенью тяжести сердечной недостаточности и нарушения кровообращения.
На дооперационном этапе биохимические показатели крови и показатели общего анализа крови были в пределах референтных значений, нормобласты не были обнаружены в периферической крови.
В таблице представлена характеристика кардиохирургических больных: возраст, пол и количество пациентов.
Основные виды хирургических операций: больные с ИБС - аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения, больные с ХРБС - протезирование сердечных клапанов в условиях искусственного кровообращения, дети с ВПС - операции клапанной коррекции.
По течению послеоперационного периода пациентов разделили на 3 группы:
1-я группа - пациенты (n=4598) с неосложненным послеоперационным периодом. Пациенты 1-й группы были экстубированы через 10-15 часов после операции, через 15-20 часа после операции они были переведены из реанимационного в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациенты на 11-15 сутки после операции были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде (1-7 сутки после операции) у пациентов 1-й группы были обнаружены нормобласты в пределах от 1 до 6 на 100 лейкоцитов.
2-я группа - пациенты (n=35) с осложненным послеоперационным периодом с благоприятным исходом. Пациенты 2-й группы были экстубированы через 26-72 часа после операций, через 3-7 суток после операции были переведены из реанимационного в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения. Послеоперационный период осложнился сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью и инфекционно-воспалительным процессом (пневмония). Пациенты были выписаны из стационара на 27-35 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде (1-21 сутки после операции) у пациентов 2-й группы были обнаружены нормобласты в пределах от 7 до 20 на 100 лейкоцитов.
3-я группа - пациенты (n=14) с осложненным послеоперационным периодом с неблагоприятным исходом (гибелью пациентов). Пациенты 3-й группы были экстубированы после операций через 18-120 часов. Послеоперационный период осложнился сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью и инфекционно-воспалительным процессом (сепсисом). Пациенты погибли на 6-35 сутки после операции. Причина смерти - сердечно-сосудистая недостаточность, почечная, печеночная, полиорганная недостаточность, инфекционно-воспалительный процесс (сепсис). В послеоперационном периоде (1-35 сутки после операции) у пациентов 3-й группы были обнаружены нормобласты более 21 на 100 лейкоцитов.
Ниже приводятся результаты апробации:
Клинический пример 1.
Пациент Б., 57 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца».
Выполнена операция коронарного шунтирования на работающем сердце. Пациент через 10 часов после оперативного вмешательства экстубирован и переведен из реанимационного в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.
На 1-е сутки после оперативного вмешательства тяжесть состояния пациента средней степени тяжести. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции. В периферической крови обнаружены нормобласты в количестве 6 на 100 лейкоцитов.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции. Количество нормобластов в периферической крови составляет 5 на 100 лейкоцитов.
На 3-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции. Количество нормобластов в периферической крови составляет 3 на 100 лейкоцитов.
На 4-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции. Количество нормобластов в периферической крови составляет 2 на 100 лейкоцитов.
На 5-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции. Количество нормобластов в периферической крови составляет 2 на 100 лейкоцитов.
На 10-е сутки после операции состояние пациента удовлетворительное, нормобласты в периферической крови не обнаружены.
На 11-е сутки пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
При обнаружении нормобластов в количестве от 1 до 6 на 100 лейкоцитов в периферической крови состояние пациента было расценено как средней степени тяжести. На фоне проводимой терапии состояние больного с положительной динамикой, количество нормобластов в периферической крови снижается.
Клинический пример 2.
Пациент Л., 62 года, диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Умеренный аортальный стеноз. Аортальная недостаточность 2 степени. Митральная недостаточность 3-4 степени. Хроническая сердечная недостаточность 2Б. Функциональный класс IV. Легочная гипертензия».
Выполнена операция протезирования аортального клапана механическим протезом, пластика митрального и трикуспидального клапанов в условиях искусственного кровообращения и нормотермии. Пациент через 18 часов после оперативного вмешательства экстубирован и переведен из реанимационного в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.
На 4-е сутки после оперативного вмешательства пациент предъявил жалобы на одышку. Клинически у пациента признаки дыхательной недостаточности. Пациент в тяжелом состоянии переведен из кардиохирургического отделения в реанимационное. Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В периферической крови обнаружены нормобласты в количестве 9 на 100 лейкоцитов.
На 5-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Развился гидроторакс и гидроперикард. Количество нормобластов в периферической крови составляет 11 на 100 лейкоцитов.
На 6-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 13 на 100 лейкоцитов.
На 8-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 15 на 100 лейкоцитов.
На 9-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 16 на 100 лейкоцитов.
На 10-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 18 на 100 лейкоцитов.
На 11-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 20 на 100 лейкоцитов.
На 12-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 18 на 100 лейкоцитов.
На 13-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 16 на 100 лейкоцитов.
На 14-17-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 15 на 100 лейкоцитов.
На 18-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной, печеночной недостаточностью, пневмонией. Количество нормобластов в периферической крови составляет 13 на 100 лейкоцитов.
На 19-20-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью. Количество нормобластов в периферической крови составляет 11 на 100 лейкоцитов.
На 20-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной, почечной и печеночной недостаточностью. Количество нормобластов в периферической крови составляет 9 на 100 лейкоцитов.
На 21-22-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, разрешаются почечная и печеночная недостаточность, количество нормобластов в периферической крови составляет 7 на 100 лейкоцитов.
На 23-25-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести, тяжесть обусловлена сохраняющимися явлениями почечной недостаточности, количество нормобластов в периферической крови составляет 5 на 100 лейкоцитов.
На 26-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена сохраняющимися явлениями почечной недостаточности, количество нормобластов в периферической крови составляет 4 на 100 лейкоцитов.
На 27-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена сохраняющимися явлениями почечной недостаточности, количество нормобластов в периферической крови составляет 3 на 100 лейкоцитов. Пациент переведен из реанимационного в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.
На 32-е сутки пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Тяжелое состояние пациента наблюдалось при обнаружении нормобластов в количестве от 7 до 20 на 100 лейкоцитов в периферической крови. На фоне проводимой терапии состояние больного с положительной динамикой, количество нормобластов в периферической крови снизилось и находилось в пределах от 1 до 6 на 100 лейкоцитов.
Клинический пример 3.
Пациент Б., 1 месяц, диагноз «Врожденный порок сердца. Гипоплазия левых камер сердца. Открытый артериальный проток». Выполнена операция - билатеральное суживание легочной артерии, стентирование открытого артериального протока. Послеоперационный период осложнился сердечно-сосудистой недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом (сепсисом).
В 1-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, пациент находился на искусственной вентиляции легких. В периферической крови обнаружены нормобласты в количестве 5 на 100 лейкоцитов.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, инфекционно-воспалительным процессом (пневмонией). Пациент находится на искусственной вентиляции легких. Количество нормобластов в периферической крови составляет 58 на 100 лейкоцитов.
На 3-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, сепсисом. Количество нормобластов в периферической крови составляет 104 на 100 лейкоцитов.
На 4-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, сепсисом. Количество нормобластов в периферической крови составляет 74 на 100 лейкоцитов.
На 5-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, почечно-печеночной недостаточностью, сепсисом. Количество нормобластов в периферической крови составляет 74 на 100 лейкоцитов.
На 6-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента крайне тяжелое, Тяжесть состояния пациента обусловлена полиограннной недостаточностью, сепсисом. Количество нормобластов в периферической крови составляет 77 на 100 лейкоцитов.
С 1-х суток после оперативного вмешательства в периферической крови пациента обнаруживались нормобласты. Количество нормобластов в периферической крови было больше 21, что указывало на крайне тяжелое состояние пациента.
Несмотря на проводимое лечение динамика состояния пациента сохранялась отрицательной (тяжесть почечной и печеночной недостаточности нарастала и привела к развитию полиорганной недостаточности; наблюдалась генерализация инфекционно-воспалительного процесса в сепсис), количество нормобластов в периферической крови выше 21 на 100 лейкоцитов. Летальный исход на 6-е сутки после оперативного вмешательства.
Для уточнения диагностического значения количества нормобластов в периферической крови у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля мы провели корреляционный анализ между количеством нормобластов и клинико-лабораторными параметрами шкалы APACHE II и общим баллом по шкале APACHE II. Корреляционный анализ выявил положительную сильную зависимость между количеством нормобластов и лабораторными параметрами (креатинин (r=+0,8; р<0,01), мочевина (r=+0,75; р<0,01) и билирубин (r=+0,76; р<0,01)). Полученные нами результаты указывают на то, что параметр «количество нормобластов в периферической крови» может быть использован как самостоятельный показатель тяжести состояния пациента, эффективности проводимой терапии и прогноза исхода заболевания.
Преимуществами данного способа являются: упрощение оценки тяжести состояния у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложнением послеоперационного периода; позволяет ежедневно производить оценку тяжести состояния у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля; не требует затрат на приобретение специального оборудования (автоматического гематологического анализатора) и расходного материала для него.
Таким образом, заявляемый способ позволяет оценивать тяжесть состояния у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля с осложненным послеоперационным периодом и использовать данный способ динамической коррекции тактики интенсивных мероприятий: определение нормобластов в периферической крови у реанимационных пациентов кардиохирургического профиля позволяет оценить тяжесть состояния, а следовательно, изменить тактику ведения (лечения) данных пациентов.