Способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости
METHOD OF OSTEOSYNTHESIS IN THE FRACTURE OF THE PROXIMAL HUMERUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при оперативном лечении 2-, 3- и 4-фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости.
Интрамедуллярный остеосинтез штифтами переломов проксимального отдела плечевой кости является малоинвазивным способом введения имплантата, что позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, сохранить кровоснабжение отломков и снизить вероятность развития асептического некроза. Однако необходимо учитывать, что металлический имплант сам по себе не всегда обеспечивает достаточную стабильность отломков, что требует, как правило, дополнительных мер фиксации.
Выполнение репозиции с помощью хирургических инструментов или спиц может приводить к разрушению костных отломков, уменьшению костной массы в головке плечевой кости после введения и последующего удаления, повреждению суставной поверхности лопатки или сосудисто-нервных структур при перфорации отломков спицами, а также к нарушению кровоснабжения фрагментов проксимального отдела плечевой кости.
Известен способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости интрамедуллярным штифтом [Georgousis М., Kontogeorgakos V., Kourkouvelas S., Badras S., Georgaklis V., Badras L. Internal fixation of proximal humerus fractures with the Polarus intramedullary nail. Acta Orthop. Belg., 2010, 76, 4. 62-467], при котором выполняется разрез 3см для введения штифта и закрытая репозиция под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью приведения, отведения и ротации верхней конечности. Далее проводился остеосинтез штифтом и блокированными винтами при 2-х и 3-хфрагментарных переломах. При 4-х фрагментарных переломах разрез расширяли, визуализировали подмышечный нерв и проводили открытую репозицию отломков.
Однако в данном методе есть ряд недостатков: закрытая репозиция при 2-х и 3-хфрагментарных переломах не всегда обеспечивает надежность остеосинтеза, невозможно добиться точной репозиции только с помощью манипуляций с верхней конечностью без вспомогательных инструментов, расширенный доступ при 4-хфрагментарных переломах с визуализацией подмышечного нерва и открытой репозицией отломков является травматичным. Отсутствие дополнительной фиксации сухожилий ротаторов не позволяет начать ранние движения в плечевом суставе в послеоперационном периоде.
Известен способ репозиции отломков при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе переломов шейки плечевой кости [RU 2513594, С1], где через малоинвазивный трансдельтоидный доступ осуществляется вход в субакромиальное пространство и рассечение ротаторной манжеты продольным двухсантиметровым разрезом. В головку вводят шило в направлении от большого бугорка к центру головки сверху вниз и поворотом шила сверху вниз устраняют подвывих, низводят большой бугорок и ориентируют головку в оптимальное для введения гвоздя положение, в котором временно фиксируют ее к суставному отростку лопатки двумя спицами, которые вводят через малый бугорок спереди и через большой бугорок. После чего сопоставляют с ней дистальный отломок и вводят стержень в канал с фиксацией головки, бугорков и диафиза блокирующими винтами. После чего временные спицы удаляют.
Однако данную методику невозможно применить при 4-хфрагментарных переломах из-за невозможности выполнения закрытой репозиции. Проведение спиц в суставную поверхность лопатки неминуемо повреждает хрящ и может привести к развитию раннего посттравматического артроза. Репозиция с помощью шила и спиц приводит к потере костной массы головки плечевой кости, может сопровождаться повреждением мягких тканей, сосудов и нервов в данной области.
Наиболее близким по технической сущности и функциональному результату является способ остеосинтеза проксимального отдела плеча, который взят нами за прототип [Stedtfeld H.-W., Mittlmeier Т. Fixation of Proximal Humeral Fractures with an Intramedullary Nail: Tipps and Tricks // Eur J Trauma Emerg Surg 2007 No. 4. p.367-374.].
По данной методике производится переднелатеральный доступ. Обнажается место перелома и нерассасывающимися нитями по одному стежку прошиваются сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц. Начальная (промежуточная) репозиция перелома осуществляется при помощи данных нитей путем тракции за них. Затем следует продолжение репозиции с помощью возможного дополнительного воздействия элеваторами или крючками на фрагменты. Окончательная репозиция и фиксация далее производится спицами. Только после этого выполняется остеосинтез проксимального отдела плечевой кости интрамедуллярным штифтом. Дальнейшая фиксация сухожилий мышц ротаторов к специализированным отверстиям в шляпках винтов рассматривается как дополнительная. Для чего требуется повторное прошивание сухожилий и фиксация нитей к винтам. При этом фиксация нитей осуществляется в специальных отверстиях винтов.
Недостатками способа-прототипа можно считать необходимость использования хирургического инструментария для репозиции, усложнение вмешательства, поскольку прошитые в начале нити в дальнейшем не могут быть использованы, и для окончательной фиксации нитей требуется повторное прошивание сухожилий. Прошитые одним стежком через сухожилие нити при тракции могут скользить, что не позволяет выполнять надежную репозицию и предполагает использование дополнительных приемов репозиции. Необходимость проведения нити через специальные отверстия для повышения надежности фиксации отломков усложняет вмешательство, требует наличия специальных винтов с отверстиями для фиксации нитей.
Техническая проблема заключается в разработке малотравматичного способа оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, включая трех- и четырехфрагментарные переломы, путем интрамедуллярного остеосинтеза, обеспечивающего адекватную полуоткрытую репозицию отломков и их надежную фиксацию.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения заключается в
- снижении травматичности и длительности вмешательства при интрамедуллярном остеосинтезе двух-, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости за счет использования малотравматичного полуоткрытого доступа и сопоставления отломков плечевой кости; уменьшения количества используемого хирургического инструментария, использования одного и того же приема - прошивание мышц-ротаторов как на этапе репозиции, так и на этапе фиксации отломков;
- повышении надежности репозиции при ее упрощении за счет исключения использования дополнительных металлических приспособлений путем увеличения объема манипулирования положением отломков с помощью воздействия на мышцы-ротаторы плеча в результате использования оригинальных приемов их прошивания и тенотомии сухожилия длинной головки бицепса;
- профилактике осложнений, обусловленных уменьшением костной массы, нарушением кровоснабжения головки плечевой кости, повреждением мягких тканей, сосудов и нервов, суставного хряща в зоне оперативного вмешательства за счет исключения использования спиц для репозиции и фиксации;
- повышении стабильности остеосинтеза при его упрощении, удобстве выполнения, профилактике вторичного смещения отломков за счет дополнительной мягкотканной стабилизации сухожилий ротаторов на шляпках винтов, проведенных через штифт.
Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие преимущества. Он позволяет:
1. сократить травматичность и длительность операции остеосинтеза перелома проксимального отдела плечевой кости за счет уменьшения количества используемого хирургического инструментария;
2. повысить точность репозиции за счет полуоткрытого хирургического доступа и фиксации ключевых отломков проксимального отдела плечевой кости;
3. манипулирование нитями позволяет с минимальной травматичностью и высокой точностью репонировать большой и малый бугорки, устранить подвывих, визуализировать и сформировать правильную точку входа интрамедуллярного штифта;
4. тенотомия сухожилия длинной головки бицепса облегчает выполнение репозиции и препятствует возможному вторичному смещению отломков после остеосинтеза.
5. дополнительная мягкотканная стабилизация сухожилий ротаторов на шляпках винтов увеличивает стабильность остеосинтеза, нейтрализует силы мышц ротаторов и препятствует возможному вторичному смещению отломков после остеосинтеза;
6. мягкотканная репозиция перелома за счет нитей, а не металлических приспособлений позволяет сохранить костную массу и кровоснабжение головки плечевой кости, предотвратить повреждение суставной поверхности лопатки или сосудисто-нервных структур при возможной перфорации отломков спицами.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Остеосинтез при переломе проксимального отдела плечевой кости включает репозицию отломков, интрамедуллярное введение штифта и фиксацию последнего к плечевой кости блокирующими винтами. При этом выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 5-6см между передним и средним пучками дельтовидной мышцы от переднелатерального угла акромиона до проекции подмышечного нерва. Разводят дельтовидную мышцу. Осуществляют доступ к сухожилию длинной головки бицепса, расположенному в межбугорковой борозде плечевой кости. Подшивают сухожилие длинной головки бицепса к проксимальному краю сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Затем выполняют тенотомию сухожилия длинной головки бицепса у места прикрепления к суставной впадине лопатки. Свободный конец сухожилия длинной головки бицепса отсекают на 0,5-1см проксимальнее наложенного сухожильного шва. Затем прошивают отдельными нитями сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц, по меньшей мере, двумя стежками каждое. Причем сухожилие надостной мышцы прошивают на расстоянии 1-1,5 см от места его прикрепления к большому бугорку плечевой кости, сухожилие подостной мышц прошивают на расстоянии 1-1,5 см от места его прикрепления к большому бугорку плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы прошивают на расстоянии 1-1,5см от места его прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Репозицию отломков проводят путем тракций за концы проведенных через сухожилия нитей. Сначала проводят репозицию большого бугорка путем тракции в латеральном и дистальном направлениях за концы нитей, проведенных через сухожилия надостной и подостной мышц. Затем ротируют головку плечевой кости путем тракции в дорсальном направлении за концы нити, проведенной через сухожилие подлопаточной мышцы. Репозицию ограничивают проведением упомянутых тракций, не используя иные приемы для проведения репозиции, в том числе с использованием дополнительного воздействия элеваторами или крючками на фрагменты плечевой кости. Сохраняя тягу за нити выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см сухожилия надостной мышцы. Через данный разрез формируют в головке плечевой кости входное отверстие для штифта. После введения штифта его фиксируют с помощью блокирующих винтов, проводимых через отверстия штифта. Причем проксимальные блокирующие винты проводят через большой и малый бугорки плечевой кости, а дистальный блокирующий винт - через диафиз плечевой кости. К шляпкам винтов фиксируют с натяжением проведенные через сухожилия нити. При этом к винтам, расположенным в области большого бугорка плечевой кости, фиксируют нити, проведенные через сухожилия надостной и подостной мышц. К винту, проведенному через малый бугорок плечевой кости, фиксируют нити, проведенные через сухожилие подлопаточной мышцы. Фиксацию концов каждой нити производят после ее восьмиобразного перекреста.
Способ поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 представлен переднелатеральный хирургический доступ, вид с латеральной стороны.
На фиг. 2 показан этап рассечения поперечной связки леча и межротаторного интервала, вид спереди.
На фиг. 3. показан выполненный тенодез сухожилия длинной головки бицепса, этап прошивания сухожилий ротаторов нитями, вид спереди.
На фиг. 4. показан выполненный тенодез сухожилия длинной головки бицепса, этап прошивания сухожилий ротаторов нитями, вид с латеральной стороны.
На фиг. 5. представлен этап репозиции отломков путем тракции за нити (вид спереди).
На фиг. 6 показана рентгенограмма (боковая проекция) левого плечевого сустава пациентки А. при поступлении в стационар.
На фиг. 7 представлена рентгенограмма (прямая проекция) левого плечевого сустава пациентки А. при поступлении в стационар.
На фиг. 8. показана рентгенограммма (прямая проекция) левой плечевой кости: этап введения штифта (при сохранении тракции за нити).
На фиг. 9 представлена рентгенограмма (боковая проекция) левого плечевого сустава пациентки А. после завершения остеосинтеза (показана репозиция и фиксация отломков головки и диафиза винтами).
На фиг. 10 показана рентгенограмма (прямая проекция) правого плечевого сустава пациентки А. после завершения остеосинтеза (репозиция и фиксация отломков головки и диафиза винтами).
На фиг. 11 представлен завершающий этап операции после фиксации нитей на шляпках винтов (вид с латеральной стороны).
Предлагаемый способ полуоткрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов проксимального отдела 1 плечевой кости осуществляют следующим образом.
Производят переднелатеральный доступ 2 между передним и средним пучками дельтовидной мышцы. Выполняют линейный разрез 5-6 см от переднелатерального угла акромиона 3 паралельно направлению волокон дельтовидной мышцы, не доходя до проекции подмышечного нерва 4.
После разведения дельтовидной мышцы визуализируют область межбугорковой борозды 5 и дистальнее нее место прикрепления сухожилия большой грудной мышцы 6 к диафизу плечевой кости 7. Далее параллельно сухожилию длинной головки бицепса 8 производят последовательное рассечение поперечной связки плеча и межротаторного интервала (капсула сустава) между сухожилием надостной мышцы 9 и сухожилием подлопаточной мышцы 10. Через данный разрез 11 появляется доступ к сухожилию длинной головки бицепса, которое проходит в межбугорковой борозде. Сухожилие длинной головки подшивают нерассасывающимися нитями двумя обвивными швами к проксимальному краю сухожилия большой грудной мышцы (тенодез 12) у места ее прикрепления к плечевой кости для предотвращения изменения длинны бицепса.
Далее изогнутыми ножницами выполняют тенотомию сухожилия длинной головки бицепса у места прикрепления к суставной впадине лопатки. Образовавшийся свободный конец сухожилия длинной головки бицепса отсекают проксимальнее выполненного тенодеза на 0,5-1см. После иссечения внутрисуставной части сухожилия длинной головки бицепса значительно облегчается репозиция отломков плечевой кости.
Затем осуществляют прошивание двумя стежками сухожилий надостной, подостной 13 мышц на расстоянии 1-1,5 см от места прикрепления к большому бугорку 14 плечевой кости и подлопаточной мышц на расстоянии 1-1,5 см от места прикрепления к малому бугорку 15 плечевой кости.
При помощи тракции за данные нити 16 возможно манипулировать отломками и осуществлять их репозицию под контролем ЭОП.
Первоначально выполняют тракцию в латеральном и дистальном направлениях за сухожилия надостной и подостной мышц для репозиции большого бугорка.
Ротация головки по оси плечевой кости корректируется тракцией в дорсальном направлении за сухожилие подлопаточной мышцы. Сохраняя тягу за нити и ротируя головку плечевой кости (в зависимости от варусного или вальгусного смещения) в нужном направлении, выполняют разрез длиной 1-1,5 см продольно волокнам сухожилия надостной мышцы. Через данный разрез в наиболее проксимальной точке головки плечевой кости (в верхушке плечевой кости) шилом формируют входное отверстие для штифта. После введения штифта 17 с помощью направителя 18 в костно-мозговой канал происходит «автоматическая» репозиция диафиза плечевой кости.
Далее под контролем ЭОП производят фиксацию большого и малого бугорков проксимальными блокирующими винтами 19. К выступающим над поверхностью бугорков шляпкам винтов после 8-образного перекреста фиксируют вышеупомянутые нити, что усиливает надежность остеосинтеза и препятствует вторичному смещению в будущем.
Клинический пример.
Пациентка А., 65 лет. Травма бытовая - упала дома на область левого плеча. Доставлена бригадой скорой помощи в стационар с диагнозом: Закрытый перелом хирургической шейки и большого бугорка левой плечевой кости со смещением отломков. Рентгенограммы при поступлении (фиг. 5-6). На 3-й сутки пациентке выполнена операция: полуоткрытая репозиция отломков по предлагаемому способу, интрамедуллярный остеосинтез проксимального отдела стержнем с блокированием (фиг. 7-8). Все рентгенограммы плечевого сустава обязательно выполнялись в двух проекциях.
На контрольных рентгенограммах через 6 недель с момента операции достигнута консолидация перелома левой плечевой кости. При осмотре через 18 недель с момента операции функция левого плечевого сустава восстановлена, объем движений полный, болевой синдром отсутствует.
Предлагаемым способом прооперированы 17 пациентов. Результаты лечения оценены как хорошие и отличные.