Способ лечения хронического лучевого проктита
METHOD FOR TREATING CHRONIC RADIATION PROCTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено как способ лечения хронического лучевого проктита.
Известен способ лечения хронического лучевого проктита, основанный на применении нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, преднизолон), препаратов 5-аминосалициловой кислоты (месалазин), гастропротекторов (сукральфат), витаминов А, С и Е, клизмы с короткоцепочечными жирными кислотами (бутират) [1 - Kochhar, R. Radiation-induced proctosigmoiditis. Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate. / R. Kochhar, F. Patel, A. Dhar et al. // Dig. Dis. Sci. - 1991. - №36 (1). - р. 103-107]. Данный способ принят за аналог.
Известен способ лечения хронического лучевого проктита путем гипербарической оксигенации, оказывающий ангиогенный эффект, включающий стимуляцию образования коллагена, кровеносных сосудов и усиливающий активность антиоксидантных ферментов, что снижает концентрацию свободных радикалов с усилением процессов реэпителизации [2 - Denton, A. Non surgical interventions for late radiation proctitis in patients who have received radical radiotherapy to the pelvis. / A. Denton, A. Forbes, J. Andreyev, E.J. Maher // Cochrane Database Syst Rev. - 2002. - №87 (2). - p. 134-143.]. Данный способ принят за прототип. Существенным недостатком гипербарической оксигенации (ГБО) является его ограниченная доступность. Как правило, отделения ГБО терапии расположены только в крупных специализированных центрах. В настоящее время ГБО не является рутинным повсеместно распространенным методом лечения ХЛП и обычно используется в тех случаях, когда выявляется резистентность к более доступным методам лечения [3 - Clarke, R.E. Hyperbaric oxygen treatment of chronic refractory radiation proctitis: a randomized and controlled double-blind crossover trial with long-term follow-up./ R.E. Clarke, L.M. Tenorio, J.R. Hussey et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2008. - №72 (1). - p. 134-143.]. Данный способ принят за прототип. Однако способ недостаточно эффективен.
Цель - повышение эффективности способа лечения хронического лучевого проктита.
Технический результат достигается тем, что в качестве воздействия на слизистую оболочку прямой кишки осуществляют радиочастотную абляцию при настройках плотности энергии 12-14 Дж/см2, причем, обработку поврежденной слизистой оболочки начинают в инверсионном положении эндоскопа на расстоянии 2-3 мм проксимальнее зубчатой линии с последующим перемещением на пораженную слизистую оболочку по окружности кишки, на 1-2 мм перекрывая область предыдущего радиочастотного воздействия, с последующим установлением электрода проксимально и повторения цикла воздействия с обработкой 5-6 см слизистой оболочки прямой кишки в течение одного цикла радиочастотной абляции.
Способ осуществляется следующим образом
Операцию выполняют в эндоскопической операционной под внутривенным наркозом раствором Пропофола. Для выполнения операции необходимо следующее оборудование: эндоскопическая стойка, генератор для радиочастотной абляции мягких тканей Barrx, катетер для радиочастотной абляции мягких тканей - фокальный Barrx 90, гастроскоп. Для выполнения РЧА слизистой прямой кишки не используется колоноскоп, так как гастроскоп имеет меньший диаметр и длину, что позволяет удобнее манипулировать в прямой кишке в положении ретрофлексии. Положение эндоскопа в положении ретрофлексии позволяет во время проведения радиочастотной абляции адекватно визуализировать зубчатую линию и не воздействовать на нее, что, в свою очередь, позволяет избежать болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Размеры рабочей части электрода фокального катетера Barrx 90 (1,3 см ширина и 2,0 см длина) позволяет равномерно воздействовать на поврежденную слизистую прямой кишки.
Пациент располагается на операционном столе на левом боку, левая нога прямая, правая согнута в колене. Первым этапом выполняется пальцевое исследование прямой кишки, затем в прямую кишку вводят эндоскоп. Проводят санацию и отмывание просвета прямой кишки от слизи и жидкого кишечного содержимого. Затем при помощи эндоскопа проводят осмотр слизистой прямой кишки для оценки степени и локализации поражения. Эндоскоп извлекают из прямой кишки. На дистальный конец эндоскопа надевают фокальный катетер Barrx 90, так чтобы он находился в положении «12 часов» по условному циферблату. Данное положение катетера на эндоскопе позволяет адекватно воздействовать на слизистую передней стенки прямой кишки. При обработке боковых и задней стенок прямой кишки положение катетера на эндоскопе может быть изменено в позицию «3, 6 или 9 часов» по условному циферблату. При введении эндоскопа с катетером в прямую кишку нельзя использовать различные лубриканты, так как они нарушают проводимость энергии к тканям. Для свободного введения эндоскопа с катетером в просвет прямой кишки используют смачивание простой водой комнатной температуры.
При пальцевом контроле по указательному пальцу хирурга эндоскоп с катетером вводят в просвет прямой кишки. Проводится инсуфляция газа для расправления стенок кишки. Эндоскоп в прямой кишке перемещается в положение ретрофлекции, визуализируется зубчатая линия анального канала. Фокальный катетер Barrx 90 при помощи кабеля подключают к радиочастотному генератору Barrx. На панели управления устанавливают настройки мощности автоматически 12-14 Дж/см2. Затем начинают обработку пораженных участков слизистой оболочки прямой кишки. Обработка проводится в инверсионном положении эндоскопа на расстоянии 2-3 мм проксимальнее зубчатой линии, с последующим перемещением на пораженную слизистую оболочку по окружности кишки, на 1-2 мм перекрывая область предыдущего радиочастотного воздействия. Первым этапом обрабатывают переднюю стенку прямой кишки в направлении с 9 до 3 часов по условному циферблату, затем - заднюю стенку прямой кишки в том же направлении. Воздействие на поврежденную слизистую прямой кишки осуществляют путем приложения электрода к пораженному участку. Подачу энергии осуществляют путем нажатия на «голубую» кнопку педали-активатора. Достаточно одного воздействия на поврежденный участок слизистой прямой кишки. Глубина проникновения энергии автоматически контролируется при помощи системы обратной связи генератора и отображается звуковым сигналом. Хирург контролирует адекватное воздействие электрода на пораженную слизистую визуально. Образуется поверхностный, белый коагуляционный струп, далее устанавливают электрод проксимально и повторяют цикл воздействия с обработкой 5-6 см слизистой оболочки прямой кишки в течение одного цикла радиочастотной абляции. При перемещении электрода нельзя касаться им слизистой прямой кишки, так как происходит травматизация слизистой, приводящая к диффузному кровотечению, которое затрудняет визуализацию и проведение операции. При налипании коагуляционного струпа на рабочую часть катетера необходима его очистка, которая проводится при помощи извлечения эндоскопа с катетером из прямой кишки и протиранием смоченной водой марлевой салфеткой в продольном направлении. При перемещении электрода при обработки сливных очагов необходимо перекрывание коагуляционного струпа на 1-2 мм. При завершении обработки пораженных участков слизистой оболочки прямой кишки проводят прицельный осмотр слизистой кишки на предмет убедительного гемостаза. Затем извлекают эндоскоп с катетером из прямой кишки. Эндоскоп отправляют на стерилизацию, а катетер утилизируют.
Морфологическое исследование слизистой прямой кишки у пациентов с поздними лучевыми повреждениями позволяет провести дифференциальную диагностику с другими воспалительными заболеваниями кишечника. Пациентам с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки и аноперианальной области необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования прямой кишки, МРТ малого таза для оценки поражения слоев стенки кишки и сфинктерного аппарата. Только комплексный подход в диагностике и оценка объема поражения позволяет адекватно спланировать лечение для достижения максимального клинического эффекта.
Учитывая патогенетические особенности возникновения поздних лучевых повреждения прямой кишки, в настоящее время отсутствуют специфические лекарственные методы лечения. Под действием радиационного излучения происходит массивная гибель клеток слизистого и под слизистого слоя стенки прямой кишки. Вследствие этого активируется цитокиновая система, запускающая каскад реакций, приводящих к хронической ишемии слизистой, прогрессирующей атрофии эпителия, фиброзу и развитию облитерирующего эндартериита. Эти сложные ишемические, фиброзные изменения в стенке прямой кишки, анальном канале приводят к развитию рецидивирующих кровотечений из вновь образованных сосудистых сплетений, стриктуре прямой кишки или даже образованию глубоких язв и ректовагинальных свищей (Sarin А., Safar В., 2013). И только применение методик лечения на клеточном уровне поможет вылечить пациентов с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки и аноперианальной области.
Асептическое воспаление в стенке кишки играет «поддерживающую» роль в развитии хронического и прогрессирующего течения поздних лучевых повреждений прямой кишки. В связи с этим необходима разработка новых диагностических критериев и клинико-эндоскопической классификации поздних лучевых повреждений прямой кишки.
Хронический лучевой проктит (ХЛП) одно из наиболее частых осложнений лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний органов малого таза. В основе заболевания лежит непосредственное радиационное повреждение слизистой прямой и сигмовидной кишки с минимальными воспалительными изменениями.
Патогенез ХЛП до сих пор не полностью не изучен. Он начинается с радиационного поражения слизистой оболочки, который приводит к дополнительному росту эндотелия и ремоделированию соединительной ткани, в результате чего возникает ишемия тканей. Излучение вызывает разрывы в цепочке ДНК, что приводит к гибели опухолевых клеток, однако, это воздействие распространяется и на стволовые клетки кишечных крипт, происходит массивная гибель клеток слизистого и подслизистого слоя стенки прямой кишки. В последующем активируется цитокиновая система, приводящая к хронической ишемии слизистой, прогрессирующей атрофии эпителия, фиброзу и развитию облитерирующего эндартериита. Все изменения в стенке прямой кишки, анальном канале приводят к развитию рецидивирующих кровотечений из вновь образованных сосудистых сплетений, стриктуре прямой кишки, образованию глубоких язв и ректовагинальных свищей.
Способ подтверждается следующими примерами
Пример 1.
Пациентка Ф., 69 лет обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова в январе 2019 г. с жалобами на ежедневное выделение крови из прямой кишки при дефекации и отхождении газов, кашицеобразный стул до 4-5 раз в сутки. Из анамнеза заболевания известно: в июле 2017 года у пациентки диагностирован рак тела матки pTlbN0M0 IB стадии. Первым этапом лечения выполнена экстирпация матки с придатками. Послеоперационный период протекал гладко. Затем проведена лучевая терапия по радиальной программе СОД 48 Гр на пути регионарного лимфооттока и СОД 69 Гр на область свода влагалища. Через 12 месяцев после окончания лучевой терапии пациентка стала отмечать выделение сгустков крови из прямой кишки, нерегулярный стул по 4-5 раз в сутки, а так же общую слабость.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 130/70 мм рт.ст. ЧСС 74 в мин. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул до 4-5 раза в день, с примесью сгустков крови темно-вишневого цвета. Мочится самостоятельно, дизурических явлений нет, моча желтая. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца органической патологии не выявлено, на перчатке следы кала с примесью темной крови. Исследование безболезненное.
Результаты обследования:
ПЭТ КТ данных за рецидив и прогрессию рака тела матки не получено. Колоноскопия: колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая ободочной кишки без особенностей. В прямой кишке - слизистая рыхлая, отечная, легко контактно кровоточива, по всем стенкам циркулярно визуализируются множественные сливные телеангиоэктазии, а также значительное количество сгустков крови, при отмывании которых отмечается диффузное кровотечение. Данная эндоскопическая картина расценена как позднее лучевое повреждение прямой киши 3 степени по шкале плотности ректальных телеангиоэктазий. По данным гистологического исследования эндобиоптата слизистой прямой кишки - отсутствие поверхностного эпителия и склероз собственной пластинки слизистой прямой киши с разрастанием коллагеновых волокон. В подслизистом слое прямой кишки выявлена выраженная дилатация венозных и капиллярных лимфатических сосудов, а также лимфоплазматическая инфильтрация.
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
Лабораторные исследования: Клинический анализ крови: гемоглобин 12,2 (13,0-16,0) г/дл; эритроциты 4,24 (4,00-5,00) 106/мкл; ср. содержание гемоглобина в эритроците 28,7 (27,0-31,0) пг; средний объем эритроцита 86,1 (80,0-100,0) фл; ср. концентрация гемоглобина в эритроците 33,3 (30,0-38,0) г/дл; гематокрит 36,5 (40,0-48,0)%; тромбоциты 200 (180-320) 103/мкл; средний объем тромбоцита 7,20 (7,40-12,00) фл; лейкоциты 5,94 (4,00-9,00) 109/л; нейтрофилы 61,80 (48,00-78,00)%; эозинофилы 2,9 (0,5-5,0)%; моноциты 7,1 (3,0-11,0)%; лимфоциты 26,40 (19,00-37,00)%; базофилы 0,2 (0,0-1,0)%; нейтрофилы абс. 3,67 (2,00-7,50) 109/л; эозинофилы абс. 0,17 (0,02-0,30) 109/л; моноциты абс. 0,42 (0,09-0,60) 10 л/л; лимфоциты абс. 1,57 (1,20-3,00) 109/л; базофилы абс. 0,01 (0,00-0,07) 109/л; скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 18(0-30) мм/ч.
Коагулограмма:
АЧТВ 29,4 (25,4-36,9) сек; MHO 1,17 (0,90-1,20); протромбин по Квику 81,0 (70,0-130,0)%; протромбиновое время 12,8 (9,4-12,5) сек; фибриноген расчетный 4,60 (2,00-4,00) г/л.
Иммуноферментный анализ:
антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 не обнаруж.; гепатит В (HBs-антиген) не обнаруж.; гепатит С (анти-HCV) не обнаруж.; антитела к Treponema pallidum не обнаружены.
Биохимическое исследование:
общий белок 77,3 (62,0-81,0) г/л; альбмин 47,6 (32,0-46,0) г/л; АЛТ 12,8 (13,0-40,0) Е д/л; ACT 19,1 (19,0-48,0) Ед/л; билирубин общий 16,8 (5,0-21,0) мкмоль/л; билирубин прямой 3,5 (0,0-3,4) мкмоль/л; билирубин непрямой 13,3 (0,0-15,9) мкмоль/л; глюкоза 5,92 (4,10-6,40) ммоль/л; креатинин 83 (71-115) мкмоль/л; мочевина 9,46 (2,90-8,20) ммоль/л; калий 3,96 (3,50-5,10) ммоль/л; натрий 139,2 (136,0-145,0) ммоль/л; альфа-а милаза 70 (28-100) Ед/л.
Лечение:
2
Пациентка в течение 2 месяцев получала консервативную терапию препаратами группы 5-аминосалициловой кислоты (Салофальк гранулы) в суточной дозе 1000 мг, без значимого эффекта. В связи с прогрессирующими ректальными кишечными кровотечениями на фоне позднего лучевого повреждения прямой кишки и отсутствием эффекта от консервативной терапии, было принято решение о применении метода радиочастотной абляции на измененную слизистую оболочку прямой кишки. В феврале 2019 г. под внутривенной седацией пациентке выполнена радиочастотная абляция слизистой прямой кишки при помощи аппарата Barrx, электрода HAL0 90 при настройках плотности энергии 12 Дж/см.
Обработка поврежденной слизистой начиналась в инверсионном положении эндоскопа на расстоянии 2 мм проксимальнее от зубчатой линии. Затем электрод перемещался на пораженную слизистую оболочку по окружности кишки, на 1 мм перекрывая область предыдущего радиаочатнотного воздействия. Далее электрод устанавливался проксимальнее, повторяя цикл воздействия на другом уровне. Всего обработано около 5 см слизистой прямой кишки. После проведенного лечения при контрольном осмотре в течение 5 минут подтекания крови не определялось.
В послеоперационном периоде в течение 2 суток пациентка отмечала незначительный болевой синдром в области заднего прохода, соответствующий 2 баллам по визуально-аналоговой шкале, который не потребовал приема лекарственных препаратов. На 2 сутки после операции пациентка выписана из стационара. В послеоперационном периоде проведен курс сопроводительной терапии (свечи Салофальк 500 мг ×2 р/д ректально в течение 2-х месяцев). Эпизодов ректальных кровотечений не отмечалось. При контрольной ректоскопии через 3 месяца после оперативного вмешательства: слизистая оболочка розовая на всем протяжении, также отсутствуют телеангиоэктазии. Также отмечается выраженный клинический эффект в виде отсутствия выделения крови из прямой кишки при дефекации.
При контрольном исследовании через 17 месяцев после проведенного оперативного вмешательства клинических проявлений поздних лучевых повреждений прямой кишки пациентка не отмечает.
Пример 2.
Пациентка М., 51 год, обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова в мае 2020 г. с жалобами на выделение крови из прямой кишки, кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки. Из анамнеза заболевания известно: в 2018 году прошла лечение по поводу рака шейки матки cTlbN0M0. Первым этапам была выполнена экстирпация матки с придатками, затем лучевая по радиальной программе СОД 48 Гр на пути регионарного лимфооттока и СОД 70 Гр на область свода влагалища. Через 6 месяцев после окончания лучевой терапии пациентка стала отмечать выделение крови из прямой кишки и появление кашицеобразного стула до 3-4 раз в сутки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 110/60 мм рт.ст. ЧСС 62 в мин. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул до 3-4 раза в день, с примесью крови. Мочится самостоятельно, дизурических явлений нет, моча желтая. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца органической патологии не выявлено, на перчатке следы кала с примесью темной крови. Исследование болезненное.
Результаты обследования:
По данным компьютерной томографии грудной и брюшной полостей, МРТ малого таза с в/в контрастированием данных за рецидив и прогрессию рака тела матки не получено. Колоноскопия: колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая ободочной кишки без особенностей. В прямой кишке - слизистая рыхлая, отечная, легко контактно кровоточива, по передней полуокружности визуализируются множественные сливные телеангиоэктазии из которых отмечается неактивное диффузное подкравливание. Данная эндоскопическая картина расценена как хронический лучевой проктит 3 степени по шкале плотности ректальных телеангиоэктазий. По данным гистологического исследования эндобиоптата слизистой прямой кишки - морфологические признаки хронического неспецифического лучевого проктита. Имеется склероз собственной пластинки слизистой прямой киши с разрастанием коллагеновых волокон. В подслизистом слое прямой кишки выявлена выраженная дилатация венозных и капиллярных лимфатических сосудов, а так же лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Лабораторные исследования:
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
Клинический анализ крови: гемоглобин 13,6 (12,0-14,0) г/дл; эритроциты 4,59 (3,90-4,70) 106/мкл; ср. содержание гемоглобина в эритроците 29,6 (27,0-31,0) пг; средний объем эритроцита 87,0 (80,0-100,0) фл; ср. концентрация гемоглобина в эритроците 34,2 (30,0-38,0) г/дл; гематокрит 39,9 (36,0-42,0)%; тромбоциты 237 (180-320) 103/мкл; средний объем тромбоцита 7,70 (7,40-12,00) фл; лейкоциты 4,51 (4,00-9,00) 109/л; нейтрофилы 58,10 (48,00-78,00)%; эозинофилы 8,5 (0,5-5,0)%; моноциты 7,2 (3,0-11,0)%; лимфоциты 23,10 (19,00-37,00)%; базофилы 0,5 (0,0-1,0)%; нейтрофилы абс. 2,62 (2,00-7,50) 109/л; эозинофилы абс. 0,38 (0,02-0,30) 109/л; моноциты абс. 0,33 (0,09-0,60) 109/л; лимфоциты абс. 1,04 (1,20-3,00) 109/л; базофилы абс. 0,02 (0,00-0,07) 109/л; скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 19 (0-20) мм/ч.
Коагулограмма: АЧТВ 28,1 (25,4-36,9) сек; MHO 1,04 (0,90-1,20); протромбин по Квику 94,0 (70,0-130,0)%; протромбиновое время 11,4 (9,4-12,5) сек; фибриноген расчетный 4,17 (2,00-4,00) г/л; тромбиновое время 14,3 (10,3-16,6) сек.
Иммуноферментный анализ:
антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 не обнаруж.; гепатит В (HBs антиген) не обнаруж.; гепатит С (анти HCV) не обнаруж.; антитела к Treponema pallidum не обнаружены.
Биохимическое исследование: общий белок 65,7 (62,0-81,0) г/л; альбмин 31,3 (32,0-46,0) г/л; АЛТ 15,4 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 20,9 (19,0-48,0) Ед/л; билирубин общий 6,7 (5,0-21,0) мкмоль/л; билирубин прямой 2,5 (0,0-3,4) мкмоль/л; билирубин непрямой 10,7 (0,0-15,9) мкмоль/л; глюкоза 3,7 (4,10-6,40) ммоль/л; креатинин 68 (71-115) мкмоль/л; мочевина 5,2 (2,90-8,20) ммоль/л; калий 3,8 (3,50-5,10) ммоль/л; натрий 141,5 (136,0-145,0) ммоль/л; альфа-амилаза 26 (28-100) Ед/л.
Лечение:
Пациент в течение 10 месяцев получала консервативную терапию препаратами группы 5-аминосалициловой кислоты (Салофальк гранулы) в суточной дозе 1000 мг, без значимого эффекта. В связи с прогрессирующими ректальными кишечными кровотечениями на фоне позднего лучевого повреждения прямой кишки и отсутствием эффекта от консервативной терапии, было принято решение о применении метода радиочастотной абляции на измененную слизистую оболочку прямой кишки. Под внутривенной седацией пациенту выполнена радиочастотная абляция слизистой прямой кишки при помощи аппарата Barrx, электрода HAL0 90 при настройках плотности энергии 14 Дж/см2.
Обработка поврежденной слизистой начиналась в инверсионном положении эндоскопа на расстоянии 3 мм проксимальнее от зубчатой линии. Затем электрод перемещался на пораженную слизистую оболочку по окружности кишки, на 2 мм перекрывая область предыдущего радиочастотного воздействия. Далее электрод устанавливался проксимальнее, повторяя цикл воздействия на другом уровне, с последующим установлением электрода проксимально и повторения цикла воздействия с обработкой 6 см слизистой оболочки прямой кишки в течение одного цикла радиочастотной абляции.
После проведенного лечения при контрольном осмотре в течение 5 минут подтекания крови не определялось.
В послеоперационном периоде болевого синдрома не было. На 2 сутки после операции пациентка выписана из стационара. В послеоперационном периоде проведен курс сопроводительной терапии (свечи Салофальк 500 мг ×2 р/д ректально в течение 2-х месяцев). Эпизодов ректальных кровотечений не отмечалось. При контрольной ректоскопии через 3 месяца после оперативного вмешательства: слизистая оболочка розовая на всем протяжении, так же отсутствуют телеангиоэктазии. Так же отмечается выраженный клинический эффект в виде отсутствия выделения крови из прямой кишки при дефекации.
Пример 3.
Пациент Р., 70 лет обратился в МКНЦ им. А.С. Логинова в июне 2020 г. с жалобами на выделение крови из прямой кишки. Из анамнеза заболевания известно: в 2018 году у пациента диагностирован рак простаты cT2bN0M0. По поводу чего прошел лучевую терапию СОД 52 Гр. Через 4 месяца после окончания лучевой терапии стал отмечать выделение сгустков крови из прямой кишки. Однократно госпитализировался в экстренный стационар с клинической картиной прямокишечного кровотечения, где в ходе обследования диагностирован хронический лучевой проктит. Кровотечение было остановлено консервативно.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледной окраски. АД 130/80 мм рт.ст. ЧСС 68 в мин. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул до 4-5 раза в день, с примесью сгустков крови темно-вишневого цвета. Мочится самостоятельно, дизурических явлений нет, моча желтая. Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца органической патологии не выявлено, на перчатке следы кала с примесью темной крови. Исследование болезненное.
Результаты обследования:
По данным компьютерной томографии грудной и брюшной полостей, МРТ малого таза с в/в контрастированием данных за рецидив и прогрессию рака простаты не получено. Колоноскопия: колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая ободочной кишки без особенностей. В прямой кишке - слизистая рыхлая, отечная, легко контактно кровоточива, по передней полуокружности визуализируются множественные сливные телеангиоэктазии, из которых отмечается неактивное диффузное подкравливание. Данная эндоскопическая картина расценена как хронический лучевой проктит 3 степени по шкале плотности ректальных телеангиоэктазий. По данным гистологического исследования эндобиоптата слизистой прямой кишки - морфологические признаки хронического неспецифического лучевого проктита. Имеется склероз собственной пластинки слизистой прямой кишки с разрастанием коллагеновых волокон. В под слизистом слое прямой кишки выявлена выраженная дилатация венозных и капиллярных лимфатических сосудов, а так же лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови:
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
гемоглобин 9,8 (13,0-16,0) г/дл; эритроциты 3,16 (4,00-5,00) 106/мкл; ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,0 (27,0-31,0) пг; средний объем эритроцита 94,3 (80,0-100,0) фл; ср. концентрация гемоглобина в эритроците 32,9 (30,0-38,0) г/дл; гематокрит 29,8 (40,0-48,0)%; тромбоциты 142 (180-320) 103/мкл; средний объем тромбоцита 6,90 (7,40-12,00) фл; ширина распределения тромбоцитов по объему 11,00 (10,00-20,00) фл; тромбокрит 0,10 (0,15-0,40)%; лейкоциты 9,30 (4,00-9,00) 109/л; нейтрофилы 80,30 (48,00-78,00)%; эозинофилы 2,5 (0,5-5,0)%; моноциты 7,7 (3,0-11,0)%; лимфоциты 9,30 (19,00-37,00)%; базофилы 0,2 (0,0-1,0)%; нейтрофилы абс. 7,50 (2,00-7,50) 109/л; эозинофилы абс. 0,20 (0,02-0,30) 109/л; моноциты абс. 0,70 (0,09-0,60) 109/л; лимфоциты абс. 0,90 (1,20-3,00) 109/л; базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 109/л;
Коагулограмма: АЧТВ 30,6 (25,4-36,9) сек; MHO 1,2 (0,90-1,20); протромбин по Квику 102,0 (70,0-130,0)%; протромбиновое время 13,7 (9,4-12,5) сек; фибриноген расчетный 3,90 (2,00-4,00) г/л.
Иммуноферментный анализ: Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 не обнаруж.; гепатит В (HBs антиген) не обнаруж.; гепатит С (анти HCV) не обнаруж.; антитела к Treponema pallidum не обнаружены.
Биохимическое исследование: общий белок 63,8 (62,0-81,0) г/л; альбумин 32,5 (32,0-46,0) г/л; АЛТ 10,4 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 25,9 (19,0-48,0) Ед/л; билирубин общий 20,6 (5,0-21,0) мкмоль/л; билирубин прямой 3,7 (0,0-3,4) мкмоль/л; билирубин непрямой 12,7 (0,0-15,9) мкмоль/л; глюкоза 6,05 (4,10-6,40) ммоль/л; креатинин 105 (71-115) мкмоль/л; мочевина 8,3 (2,90-8,20) ммоль/л; калий 4,2 (3,50-5,10) ммоль/л; натрий 140,6 (136,0-145,0) ммоль/л; альфа-амилаза 21 (28-100) Ед/л.
Лечение:
Пациент в течение 6 месяцев получал консервативную терапию препаратами группы 5-аминосалициловой кислоты (Салофальк гранулы) в суточной дозе 1000 мг, без значимого эффекта. В связи с прогрессирующими ректальными кишечными кровотечениями на фоне позднего лучевого повреждения прямой кишки и отсутствием эффекта от консервативной терапии, было принято решение о применении метода радиочастотной абляции на измененную слизистую оболочку прямой кишки. Под внутривенной седацией пациенту выполнена радиочастотная абляция слизистой прямой кишки при помощи аппарата Barrx, электрода HAL0 90 при настройках плотности энергии 13Дж/см2.
Обработка поврежденной слизистой начиналась в инверсионном положении эндоскопа на расстоянии 2,5 мм проксимальнее от зубчатой линии. Затем электрод перемещался на пораженную слизистую оболочку по окружности кишки, на 1,5 мм перекрывая область предыдущего радиочастотного воздействия. Далее электрод устанавливался проксимальнее, повторяя цикл воздействия на другом уровне, с последующим установлением электрода проксимально и повторения цикла воздействия с обработкой 5,5 см слизистой оболочки прямой кишки в течение одного цикла радиочастотной абляции. После проведенного лечения при контрольном осмотре в течение 5 минут подтекания крови не определялось.
В послеоперационном периоде в течение 2 суток пациент отмечала незначительный болевой синдром в области заднего прохода, соответствующий 3 баллам по визуально-аналоговой шкале, который потребовал однократного приема НПВС (кеторолак 10 мг внутрь). На 3 сутки после операции пациент выписан из стационара. В послеоперационном периоде провден курс сопроводительной терапии (свечи Салофальк 500 мг ×2 р/д ректально в течение 2-х месяцев). Эпизодов ректальных кровотечений не отмечалось. При контрольной ректоскопии через 3 месяца после оперативного вмешательства: слизистая оболочка розовая на всем протяжении, так же отсутствуют телеангиоэктазии. Так же отмечается выраженный клинический эффект в виде отсутствия выделения крови из прямой кишки при дефекации.
Согласно предложенному способу проведено лечение 21-го больного с лучевым проктитом. Катамнестическое наблюдение в течение полутора лет не выявило осложнений. Результат лечения положительный, цель изобретения достигнута.