СПОСОБ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ФРОНТАЛЬНОЙ СИНУСОТОМИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
METHOD OF ENDONASAL ENDOSCOPIC FRONTAL SINUSOTOMY IN CHILDHOOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоназальной хирургии лобной пазухи, и может быть использовано для выполнения эндоназальной эндоскопической фронтальной синусотомии в детском возрасте.
Применение эндоназальной хирургии носолобного канала и лобной пазухи, особенно в детском возрасте, часто сдерживается анатомическими особенностями строения самой лобной пазухи.
Известен способ эндоназальной фронтальной синусотомии в детском возрасте с применением навигационного оборудования, позволяющего соотнести непосредственно анатомические ориентиры пациента с данными компьютерной томограммы [D. Simmen, N. Jones Manual of Endoscopic Sinus and Skul lBase Surgery, Thieme Stuttgart - NewYork 2014, p. 232-236; S.E. Kountakis, Brent A. Senior, W.Draft. The Frontal Sinus / Springer, 2016, p. 54 doi 10.1007 | 978-3-662-48523-1]. Способ позволяет уменьшить вероятность возможных осложнений при оперативных вмешательствах на лобной пазухе, особенно в детской практике.
Однако навигационные станции, несмотря на свою эффективность и доказанную целесообразность, пока не нашли широкого применения, отчасти из-за высокой стоимости данного оборудования. В настоящий момент только единичные детские клиники в нашей стране имеют данное высокотехнологичное оборудование.
Известен способ эндоназальной фронтальной синусотомии, который осуществляют лишь под контролем эндоскопа (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Руководство для врачей. Т.П. - М.: Медицина, 2005, с. 366-369). Этот способ, используемый наиболее часто, является ближайшим аналогом заявляемого способа.
Недостатком ближайшего аналога является то, что эндоскопический контроль не обеспечивает выбора безопасного направления продвижения хирургических инструментов к лобной пазухе, так как визуализация основных анатомических ориентиров в процессе выполнения синусотомии бывает затруднена. Особенно это касается носолобного канала. Непосредственная близость носолобного канала к стенкам глазницы и передней черепной ямке обуславливает достаточно большой процент интраоперационных осложнений при операциях такого типа, а также высокую психоэмоциональную нагрузку хирурга, что является недостатком эндоназального подхода. В результате оперативного вмешательства на лобной пазухе могут возникнуть такие серьезные осложнения, как кровотечение, повреждение мозговых оболочек, ликворея, травма орбиты и другие.
Техническим результатом изобретения является обеспечение выбора безопасного направления продвижения хирургических инструментов в носолобном канале к лобной пазухе в детском возрасте и безопасное введение инструментов в лобную пазуху, снижение процента осложнений и психоэмоциональной нагрузки хирурга, ориентированная манипуляция хирургическими инструментами в носолобном канале.
Указанный технический результат достигается в способе эндоназальной эндоскопической фронтальной синусотомии, включающем ревизию носолобного канала и лобной пазухи хирургическими инструментами, в котором предварительно под контролем эндоскопа через естественное соустье в лобную пазуху вводят люминесцентный зонд до появления чрескожно светящегося пятна на лбу пациента в зоне проекции лобной пазухи, фиксируют зонд к носогубной складке, осуществляют ревизию носолобного канала, продвигая хирургические инструменты под контролем эндоскопа вдоль зонда до подхода к лобной пазухе, после визуализации эндоскопом лобной пазухи люминесцентный зонд удаляют и осуществляют ревизию лобной пазухи.
Известно применение люминесцентного зонда для расширения носолобного канала в методе баллонной синусопластики (Н.Н. Ramadan, Мс. Laughlin. K Ballon Catheter Sinuplastyin Young Children. Am. J. of Rhinology and Allergy. 2010; 24(1) e 54-56). Свойства люминесцентного зонда обеспечивают его безопасное прохождение носолобного канала и вход в лобную пазуху. Однако этот метод позволяет лишь частично расширить носолобный канал путем раздвигания внутриносовых структур с помощью специального баллона, который вводят в просвет лобной пазухи по люминесцентному зонду, устанавливаемому предварительно. При этом люминесцентный зонд имеет дистальный конец, который служит для освещения лобной пазухи. Удаление костных или иных тканей в процессе баллонной синусопластики не производится. В данном случае зонд выполняет функцию освещения околоносовых пазух и служит для установки баллона.
В заявляемом способе люминесцентный зонд выполняет известную функцию освещения лобной пазухи и новую функцию в качестве проводника, обеспечивающего направление безопасного ориентированного продвижения хирургических инструментов по носолобному каналу до подхода к лобной пазухе при эндоназальной фронтальной синусотомии.
Новая функция люминесцентного зонда заключается в том, что при выполнении эндоназальной фронтальной синусотомии он визуализируется эндоскопом в носолобном канале и служит направляющим проводником, вдоль которого продвигают хирургические инструменты при ревизии носолобного канала до подхода к лобной пазухе. Свойства зонда являются гарантией безопасности выбранного направления.
Таким образом, люминесцентный зонд является тем ориентиром, который позволяет выбрать безопасное направление прохождения носолобного канала при эндоназальной фронтальной синусотомии.
Безопасность удаления патологических структур при ревизии носолобного канала обеспечивается постепенным продвижением хирургических инструментов параллельно предварительно введенному в просвет лобной пазухи люминесцентному зонду.
В заявляемом способе одновременно осуществляется двойной контроль за безопасным прохождением носолобного канала до подхода к лобной пазухе хирургическими инструментами. С одной стороны, контроль за положением зонда в лобной пазухе по нахождению светового пятна в проекции лобной пазухи на коже лба пациента, с другой стороны, контроль за ориентированным продвижением хирургических инструментов параллельно зонду по носолобному каналу до подхода к лобной пазухе. Такой двойной контроль при эндоскопической визуализации носолобного канала обеспечивает выбор безопасного направления прохождения носолобного канала до подхода к лобной пазухе.
Правильность постановки зонда подтверждается красным свечением его дистального конца в проекции передней стенки лобной пазухи, наблюдаемым хирургом снаружи.
После введения в просвет лобной пазухи люминесцентного зонда переходят к хирургическим действиям, проводимым при эндоскопической фронтальной синусотомии, а именно к удалению измененных тканей, полипов, кист, костных структур, окружающих носолобный канал, ревизии самой лобной пазухи. При этом визуализация эндоскопом установленного в операционном поле зонда обеспечивает уверенность в расширении операционной раны по направлению к лобной пазухе и значительно снижает риск отклонения операционного канала в сторону глазницы или передней черепной ямки даже при затрудненных анатомических ориентирах у детей раннего возраста.
Для подтверждения достижения заявленного технического результата проводилось прикладное исследование на нефиксированных свежих трупах, позволившее отработать методику эндоназальной синусотомии лобной пазухи с визуализацией при помощи люминесцентного зонда. Прооперировано 12 трупов - 22 лобные пазухи.
Проведенные исследования показали, что использование зонда не только позволяет визуализировать направление безопасного прохождения носолобного канала и безопасный вход в лобную пазуху, но при этом не мешает проводить ориентированные манипуляции с хирургическими инструментами, что позволяет наиболее эффективно их использовать, снизить процент осложнений и психоэмоциональную нагрузку хирурга.
Способ иллюстрируется чертежом, где представлено эндоскопическое изображение ревизии носолобного канала с предварительно введенным люминесцентным зондом.
Способ осуществляют, например, следующим образом.

Под контролем эндоскопа фирмы Carl Storcz 4,0 мм в диаметре и углами 0 и 45 градусов люминесцентный зонд (RELIEVA LUMA SENTRY Sinus Illumination System) длиной 100 мм помещают внутрь специального жесткого проводника фирмы Acclarent (США), изогнутого под углом 70 градусов, и подводят в средний носовой ход в проекцию, где предположительно находится естественное соустье лобной пазухи. Подсветку осуществляют подсоединенным световодным кабелем с источником холодного света XENON 300 SCB, с встроенным KARL STORZ-SCB.
После установки с помощью специального жесткого проводника дистального конца зонда 1 в соустье лобной пазухи под эндоскопическим контролем хирург начинает осуществлять легкие поступательные движения зондом, продвигаясь на ощупь по носолобному каналу 2 в просвет лобной пазухи. Контроль продвижения зонда 1 основывается на смещении красного светового пятна от переносицы по направлению к лобной пазухе, а интенсивное свечение кожи над бровью, в области анатомической проекции лба, свидетельствует о достижении дистальным кончиком зонда 1 просвета лобной пазухи. Силы свечения хватает, чтобы просветить все слои от просвета пазухи до поверхности кожи. Жесткий проводник из полости носа убирают, при этом хирург внимательно следит за тем, чтобы люминесцентный зонд 1 оставался на месте. Для того чтобы обеспечить неподвижность люминесцентного зонда 1, его фиксируют медицинским пластырем шириной 1 см и длиной 5 см к коже носогубной складки пациента.
Затем переходят к выполнению фронтальной синусотомии. Под контролем эндоскопа хирург удаляет измененные ткани носолобного канала, постепенно продвигая хирургические инструменты 3 параллельно зонду 1 непосредственно к лобной пазухе. Необходимо, чтобы во время всей операции зонд 1 оставался в лобной пазухе. Для этого хирург или ассистент периодически контролируют местоположение люминесцентного зонда 1 по наличию красного светового пятна на лбу пациента при осмотре снаружи и при осмотре эндоскопом со стороны полости носа. Местоположение люминесцентного зонда 1 в процессе всей операции не должно меняться. По мере продвижения вглубь тканей параллельно зонду 1 хирург входит в полость лобной пазухи и визуализирует дистальный конец зонда 1 с помощью эндоскопа. На этом этапе зонд 1 извлекают и производят удаление патологических тканей непосредственно из лобной пазухи. Затем выполняют тампонаду носа.
В клиническое исследование было включено 6 детей (8 лобных пазух) в возрасте от 12-17 лет, которым требовалось эндоназальное хирургическое вмешательство в области лобной пазухи. Во всех случаях применение люминесцентного зонда позволило избежать интраоперационных осложнений. Оперативное вмешательство проводилось по вышеописанному способу.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Пациент С., 12 лет. В анамнезе - длительные головные боли и безуспешное консервативное лечение в течение года. Предшествовала госпитализация с эпизодом стационарного консервативного лечения с кратковременным улучшением.
При поступлении общее состояние ребенка расценивалось как удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов без видимой патологии, стул и диурез в норме, температура тела 36,5, шейные лимфоузлы не определялись. Клинико-лабораторные показатели в норме.
При описании состояния ЛОР-органов: слизистая оболочка носа розовая, умеренно отечная. Перегородка носа без особенностей. Носовое дыхание умеренно затруднено. В носоглотке остаточная лимфоидная ткань. При фарингоскопии: слизистая глотки розовая, чистая, патологического отделяемого нет. Небные миндалины чистые, неувеличенные. При непрямой ларингоскопии надгортанник без патологии. При отоскопии с двух сторон барабанные перепонки серые, контуры четкие. Отделяемого нет, заушные области безболезненные.
По результатам компьютерной томографии околоносовых пазух: выявлялось тотальное затемнение левой лобной пазухи.
Установлен диагноз: хронический гиперпластический левосторонний фронтит.
В предоперационном эпикризе выставлены показания к операции, указан планируемый оббьем - поднаркозная эндоскопическая фронтотомия. Отмечен класс раны - 2,0, риск гнойных осложнений - 2,0, код операции - 6,1. Отмечено, что согласие родителей на операцию получено. Антибиотикопрофилактика проведена препаратом цефтриаксон 1,0 г.
Пациенту выполнена операция под эндотрахеальным наркозом в условиях управляемой гипотонии - эндоназальная эндоскопическая фронтотомия предлагаемым способом под контролем системы «Lumia» (чертеж). Длительность операции составила 30 минут. Длительность этапа фронтотомии с учетом применения зонда «Lumia», составила 20 минут. В ходе этапа фронтотомии, последовательно продвигаясь безопасно параллельно люминесцентному зонду «Lumia» эндоскопическим отоларингологическим выкусывателем Блэксли, были последовательно удалены фрагменты слизистой оболочки носолобного канала вплоть до лобной пазухи, после чего стал возможен этап входа в лобную пазуху. После того, как лобную пазуху удалось осмотреть и убедиться, что анатомические ориентиры определены точно, люминесцентный зонд был удален, и все дальнейшие манипуляции в лобной пазухе проводились только под контролем эндоскопа. Из лобной пазухи была удалена полипозная оболочка хирургическими инструментами и аспирационным отсасывателем. По окончании этапа на лобной пазухе выполнена ее ревизия-осмотр, удостоверились, что патологические ткани и содержимое в лобной пазухе отсутствуют. Для гемостаза в проекцию операционной раны на одни сутки вводился гемостатический тампон. Все хирургические инструменты и эндоскоп из носа были удалены. Осложнений не было. Ребенок после операции доставлен в палату в сознании. Хирургический тампон удалили на вторые сутки после операции. Далее наблюдался лечащим врачом, отмечалось стабильное состояние ребенка.
Выписан на 9 день после операции в удовлетворительном состоянии. За период послеоперационного наблюдения жалоб не предъявлял. Контрольное компьютерно-томографическое исследование выполнено пациенту через 11 месяцев после операции. На компьютерной томограмме отмечается практически полное восстановление воздушности лобной пазухи, что подтверждает успешность проведенной операции.
Заявляемый способ позволяет обеспечить безопасность прохождения носолобного канала, уменьшить психоэмоциональную нагрузку хирурга, обойтись без дорогостоящего навигационного оборудования.