СПОСОБ ЦИТОХИМИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
METHOD OF CYTOCHEMICAL CARDIAC ADAPTATION PREDICTION IN INFANTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для прогнозирования адаптации сердечной деятельности новорожденных детей.
Из практики медицины известны способы прогнозирования состояния новорожденного, основанные на оценке данных анамнеза и цитохимических изменений у беременных и новорожденных.
Период адаптации новорожденного к внеутробной жизни характеризуется напряженностью метаболических процессов организма, поэтому при оценке состояния новорожденного важным становятся знания о внутриклеточных биоэнергетических процессах. Лимфоциты периферической крови являются самой доступной и информативной средой, свидетельствующей о ранних метаболических сдвигах в организме (Петричук СВ., Шищенко В.М., Духова З.Н. Материалы Всероссийской конференции «Митохондрии в патологии». Пущино, 2001 - с.19-20). Клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что активность ферментов лимфоцитов отражает энзиматические процессы метаболизма различных тканей, которые недоступны для непосредственного исследования (Мамедалиева Н.М., Шишенко В.М., Фурсова З.К., Бурлеев В.А. Здравоохранение Казахстана - 1991. - №3. - с.30-33). «Маркером» митохондрий и показателем энергетических процессов в цикле Кребса является окислительно-восстановительный фермент сукцинатдегидрогеназа (СДГ). Низкая активность СДГ будет свидетельствовать об угнетении функции цикла Кребса - ключевого звена метаболизма.
Общеизвестна ведущая роль глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в реакциях окислительного дезаминирования. Изменение её уровня коррелирует с нарушениями энергетического обмена и обмена аминокислот в ЦНС и организме в целом (Алейникова Т.Л. с соавт., Биохимия. - 2003, издательский дом ГЭОТАР-МЕД, с.470-514)
Определение активности окислительно-восстановительных ферментов клеток периферической крови количественным цитохимическим методом может отображать энергетический обмен клеток и тканей (Нарциссов Р.П. 1969-1993).
Многолетние исследования показали, что активность ферментов лимфоцитов может отражать состояние ферментативного статуса клеток других тканей организма (Клембовский А.И., Сухоруков B.C. Арх. патол. 1997; Сухорукое B.C., Нарциссов Р.П., Клембовский А.И. и соавт. Арх. патол. 2000).
Тропонин-Т (Тр-Т) характеризует повреждение клеточных мембран кардиомиоцитов. Содержание Тр-Т в крови повышается через несколько часов после повреждения сердца (Титов В.Н. и соавт. Лабораторное дело. - М. - 1998. - № 12. - с.883-893). С 3-го дня повреждения миокарда уровень Тр-Т выходит на плато, которое сохраняется в течение 5-6 дней при медленном его снижении. По сравнению с миокардиальной изоформой креатинфосфокиназы (МВ-КФК) содержание тропонина-Т в крови повышается в большой степени, что указывает на более высокую диагностическую чувствительность его определения (Сапрыгин Б.Д., Романов М.Ю. Лаборатория. - М. - 1998. - № 11. - с.86-88).
Известен способ диагностики дизадаптации сердечной деятельности у новорожденных с помощью электрокардиографии (Прахов А.В., Ганоненко В.А., Игнашина Е.Т. Болезни сердца плода и новорожденного ребенка. Н-Новгород. - 2001 - 185 с.).
Исследовались клинические и электрографические характеристики при постгипоксической транзиторной гипоксии миокарда у новорожденных, состоящие в том, что с целью повышения точности прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности дополнительно используют данные электрокардиографии (ЭКГ), и при выявлении изменений комплекса ST-T и желудочкового QRS в двух и более грудных отведениях диагностируют ишемию миокарда.
Большие трудности возникают при диагностике дизадаптации сердечной деятельности у новорожденных в первые дни жизни. Клиническая картина, характеризующая дизадаптацию у детей первых дней жизни стерта, не выражена и часто проявляется патологией нервной системы и нарушением дыхания. В это время использование инструментальных методов исследования: ЭКГ, ЭХО-кардиоскопии (ЭХО-КС) ограничены в практике и весьма затруднительны, особенно при тяжелых и крайне тяжелых состояниях ребенка.
Недостатки данного способа:
- проведение ЭКГ затруднительно в первые дни жизни ребенка, особенно в условиях отделения реанимации;
- изменения на ЭКГ у детей первых дней жизни вариабельны и могут быть связаны со вторичным поражением миокарда на фоне патологии центральной нервной системы (ЦНС) с синдромом дыхательных расстройств, поэтому ЭКГ ограничена в диагностике дизадаптации сердечной деятельности.
В некоторых случаях данным способом трудно диагностировать характер дизадаптации, а особенно прогнозировать адаптацию сердечной деятельности.
Известен способ коррекции сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию (Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федяркина О.Б. Педиатрия. - 2006. - № 1. с.10-12), основанный на комплексном исследовании сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию с использованием кардиоспецифического Тр-Т в сочетании с инструментальными исследованиями (ЭКГ, доплерэхокардиография, холтеровское мониторирование).
В представленной работе определение Тр-Т используется в диагностических целях, а не в прогнозировании, не учитывается состояние митохондриальной дисфункции, что затрудняет интерпретацию имеющихся данных. Выполнение этого способа сложно для клинического применения в учреждениях второго уровня в связи с ограничением технических возможностей.
Существует прототип - способ раннего прогнозирования состояния новорожденных детей с помощью определения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ) (Синчихин С.П. с соавторами, патент № 2265850, опубл. 10.12.2005 бюл. Изобретений № 34, с.371).
Для оценки адаптации новорожденных детей за 1 -3 дня до родов исследуют капиллярную кровь беременных женщин и цитохимическим методом в лимфоцитах определяют активность СДГ и α-ГФДГ, при значениях активности СДГ 4,12-8,75 гран./лимф. и α-ГФДГ 3,00-5,15 гран./лимф. прогнозируют тяжелое состояние новорожденного с выраженными метаболическими нарушениями в первые три дня жизни, при значениях активности СДГ 13,5-18,25 гран./лимф. и α-ГФДГ 5,70-9,45 гран./лимф. прогнозируют удовлетворительное состояние новорожденного с метаболическими изменениями функционального характера.
Однако указанным способом невозможно объективно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, так как примененные автором показатели не кардиоспецифические, а отражают односторонние метаболические процессы в организме.
Преимуществом предлагаемого нами способа является использование оценки митохондриальных нарушений, связанных как с изменениями сердечной деятельности, так и ЦНС.
Определение уровней СДГ, ГДГ и Тр-Т позволяет объективно с различных сторон оценивать процессы, происходящие в организме и прогнозировать адаптацию сердечной деятельности у новорожденных детей.
Целью представленного изобретения является повышение точности прогнозирования адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей.
Поставленная цель изобретения достигается тем, что на 3-4 день жизни в крови определяют уровень Тр-Т, активность СДГ, ГДГ, при повышении уровня Тр-Т от 0,01 до 0,1 нг/мл и снижении активности СДГ от 9,7 до 4,2 гран./лимф., ГДГ от 5,7 и до 3,2 гран./лимф. прогнозируют нарушение адаптации сердечной деятельности, при значениях уровня Тр-Т менее 0,01 нг/мл и активности СДГ от 14,6 и до 9,8 гран./лимф., ГДГ от 7,6 и до 5,8 гран./лимф. прогнозируют благоприятное течение адаптации сердечной деятельности. Значение уровня Тр-Т 0,01 нг/мл является порогом чувствительности теста.
Использование инструментальных методов ограничено в практике и весьма затруднительно в данном возрасте. Вследствие этого важно использовать определение биохимических показателей, которые не нашли достаточного применения для диагностики сердечной деятельности в неонатальном периоде.
На 3-4 сутки жизни у новорожденных могут проявляться нарушения адаптации отдельных органов и систем, сердечно-сосудистой в частности. Поэтому важно выявлять и диагностировать метаболические нарушения, связанные не только с митохондриальными дисфункциями в миокарде (СГД), но и в ЦНС (ГДГ).
Известна роль СДГ и ГДГ в окислительно-восстановительных процессах и регуляции ферментативной активности нервных клеток. При изолированном определении Тр-Т могут встречаться диагностические неточности в связи с узким диапазоном диагностических возможностей. Использование оценки активности указанных ферментов лимфоцитов, отражающих с различных сторон метаболические процессы в сочетании с уровнем Тр-Т, позволит на высоком уровне оценивать нарушения адаптации сердечной деятельности.
Положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования нарушений адаптации сердечной деятельности с помощью оценки цитохимических показателей и уровня Тр-Т. Это позволит с 3-4 дня жизни прогнозировать нарушения адаптации сердечной деятельности при одновременной простоте выполнения исследования и доступности для широкого практического применения. Точность способа составляет 93%.
Предложенный способ был успешно апробирован в течение 2004-2006 гг. в клиническом родильном доме города Астрахани на 60 доношенных новорожденных, имеющих в раннем неонатальном периоде различные состояния сердечной адаптации.
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и представлены в таблице.
Ниже приводятся результаты апробации.
ПРИМЕР 1. Ребенок А. (история развития новорожденного № 3615), мальчик, родился от второй беременности, первых срочных родов. Первая беременность закончилась медабортом. Данная беременность протекала на фоне неоднократной угрозы прерывания в сроке 12-13 и 21-22 нед., струмы I ст., ожирения I ст., многоводия. За две недели перед родами находилась на стационарном лечении ОГ - гестоза I ст. Возраст матери 27 лет.
Данные УЗИ - косое положение плода, кардиотокография (КТГ) без изменения.
Ребенок извлечен путем операции кесарева сечения в плановом порядке. При гистологическом исследовании плаценты выявлены: децидуит, циркуляторные нарушения и кальцификаты.
Масса тела при рождении 4650 г рост 56 см, окружность головы 39 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.
С первых суток состояние оценивалось как средней степени тяжести, обусловленное гипоксически - ишемическим поражением ЦНС, симптоматика нервнорефлекторной возбудимости. Отмечалось проявление неонатальной желтухи с третьего дня жизни.
Дыхание пуэрильное, частота дыхания 52 в 1 минуту. Тоны сердца приглушенные, нечистота тонов определяется с рождения, цианоз носогубного треугольника. ЧСС 130-155 уд. в 1 мин. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 1,5 см ниже правой реберной дуги.
На ЭКГ - синусовая тахиаритмия 135-165 уд. в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо.
На ЭХО-КГ - признаки открытого овального окна, полости сердца и клапанный аппарат не изменены.
На НСГ - субэпендимальная псевдокиста размерами 20×6×5 мм.
Ребенок находился на грудном кормлении с третьих суток.
На основании клинической картины и полученных результатов инструментального исследования сложно точно оценить течение кардиоадаптации и прогнозировать нарушения ее в раннем неонатальном периоде.
Для более точной оценки адаптации сердечной деятельности на 3-й день жизни проводят цитохимические исследования путем забора мазков - отпечатков периферической капиллярной крови. Для этого утром из пальца производился забор капиллярной крови, и были сделаны мазки отпечатки. После чего высушенные мазки периферической крови фиксировали при комнатной температуре в течение 30 секунд в ацетон-трилоне (рН 5,2-5,4), приготовленном путем добавления к 200 мл 60% раствора ацетона 10-12 г трилона. Затем мазки промывали в двух сменах дистиллированной воды и высушивали на штативе. Далее помещали их в подогретую до 37°С инкубационную среду (рН 7,2-7,4), приготовленную в зависимости от выявляемого фермента разведением сухой навески 0,2 М сукцината натрия с 40 мл дистиллированной воды, инкубировали в течение 60 минут на водяной бане при температуре 37°С. После инкубации стекла ополаскивали дистиллированной водой и окрашивали 0,5% водным раствором Януса зеленого в течение 60 секунд, затем промывали под проточной водой и высушивали на штативе. В цитоплазме лимфоцитов на фоне светло-голубого окрашивания ядра выявляли наличие крупных гранул диформазана темно-фиолетового цвета, образовавшихся в результате воздействия фермента с соответствующим субстратом. Для подсчета гранул фермента в лимфоцитах использовали объектив ×40 и окуляр ×7 с водной иммерсией. Чтение результатов осуществлялось путем подсчета количества гранул в каждом из 30 лимфоцитов мазка периферической крови (гран./лимф.).
Определение ГДГ проводилось тем же способом, но при использовании сухой навески 0,2М глутамата натрия с 40 мл дистиллированной воды. Подсчитывалось количество гранул из 30 лимфоцитов мазка крови.
Подготовку реактивов для ферментов (СДГ, ГДГ) осуществляют в соответствии с инструкцией производителя, прилагаемой к наборам реактивов (ООО МНПК «Химтехмаш» ГосНИИ «ИРЕА» (сертификаты №№ 27-30 от 04.10.2004 для количественного цитохимического определения ферментов)).
Далее проводятся биохимические исследования: у новорожденного берут кровь из вены в количестве 1,5 мл, центрифугируют при 6000 оборотах в течение 15 минут, отделившуюся сыворотку отсасывают. Для определения активности Тр-Т необходимо сыворотку каждого ребенка по 0,02 мкл заполнить в лунки планшета и поместить в автоматический компьютерный анализатор фирмы Beckman. Исследование проводится методом иммуноферментного анализа. Величину активности Тр-Т измеряют в нг/мл.
Было установлено: активность СДГ составила 9,7 гран./лимф., а ГДГ - 3,2 гран./лимф., уровень Тр-Т - 0,011 нг/мл. Показатели СДГ и ГДГ были сниженными, а уровень Тр-Т повышен по сравнению с нормой, что дает возможность прогнозировать нарушения адаптации сердечной деятельности на 3-и сутки жизни.
В возрасте 9 суток ребенок переведен в неврологическое отделение клинической детской больницы с диагнозом: перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости, кисты сосудистого сплетения, желтушный синдром, изменение адаптации сердечной деятельности. В динамике наблюдения на 16-й день жизни сохранялись нарушения адаптации сердечной деятельности, подтвержденные данными ЭКГ (определялась выраженная синусовая тахикардия до 140-188 уд. в мин, правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Данные изменения адаптации трансформировались в постгипоксическую кардиопатию.
Таким образом, определение уровня Тр-Т, активности СДГ и ГДГ позволяет у данного ребенка уже на 3-и сутки жизни прогнозировать нарушение адаптации сердечной деятельности.
ПРИМЕР 2. Ребенок Т., № истории 3853, мальчик, от первой беременности, первых срочных родов. Данная беременность протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита, ОРВИ, анемии, хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН), сочетанного ОГ - гестоза I ст., мать - носитель вируса герпеса. Возраст матери 25 лет.
По данным УЗИ определялись маркеры внутриутробного инфицирования (ВУИ). На КТГ - признаки хронической гипоксии.
В родах преждевременное излитие околоплодных вод (безводный период 13 часов), плотное прикрепление плаценты, ручное отделение последа. При гистологическом исследовании плаценты выявлены: очаговый амнионит, нарушение созревания ворсин, склеротические и дистрофические изменения.
Ребенок рожден с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, массой тела 2750 г, ростом 51 см, окружностью головы 35 см. При рождении отмечались признаки морфофунциональной незрелости.
Состояние при рождении тяжелое, обусловленное симптоматикой синдрома дыхательных расстройств (СДР) сочетанного генеза на фоне гипоксически-ишемического поражения ЦНС в виде синдрома угнетения, морфофункциональной незрелости. На третьи сутки СДР купировался, отмечено появление желтушного синдрома. Дыхание несколько ослабленное, частота дыхания 54 в мин. Тоны сердца умеренно приглушенные, ЧСС 120-145 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 1,5 см ниже правой реберной дуги.
На ЭКГ - умеренная синусовая аритмия 125-152 уд. в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо.
На ЭХО-КГ - функционирующее овальное окно, полости сердца и клапанный аппарат не изменены.
На НСГ - признаки внутрижелудочкового кровоизлияния I ст. (ВЖК I ст).
Приведенные клинические признаки и данные инструментальных исследований не дают возможности точно прогнозировать изменения адаптации сердечной деятельности, поэтому определялся уровень Тр-Т и цитохимические показатели СДГ и ГДГ по методике, как в примере 1.
При обследовании у ребенка на 4-й день жизни отмечено снижение показателей СДГ до 7,4 гран./лимф., ГДГ до 5,7 гран./лимф. и увеличение уровня тропонина-Т до 0,03 нг/мл, что дало возможность прогнозировать нарушение адаптации сердечной деятельности.
На 6-е сутки жизни ребенок переведен в городскую клиническую детскую больницу (ГКДБ), неврологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемически-геморрагического генеза, синдром церебральной депрессии, ВЖК I ст., желтушный синдром, нарушение адаптации сердечной деятельности, задержка внутриутробного развития 1ст.
По данным ЭКГ в возрасте трех недель сохраняется выраженная синусовая аритмия 125-160 уд. в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо, признаки перегрузки правого предсердия. Это подтверждает нарушение адаптации сердечной деятельности, запрогнозированное на 4-й день жизни и развитие постгипоксической кардиопатии.
ПРИМЕР 3. Ребенок К., девочка, история развития новорожденного № 599. Беременность вторая (в анамнезе один самопроизвольный выкидыш), роды первые. Данная беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 5-6 недель, хронического аднексита, маловодия, длительно текущего ОГ-гестоза I ст. Возраст матери 19 лет.
По данным УЗИ и КТГ выявлены признаки хронической внутриутробной гипоксии.
В родах раннее излитие околоплодных вод, задние воды мекониальные. При гистологическом исследовании плаценты выявлены дистрофические изменения и изменения воспалительного характера.
Масса при рождении 3500 г, рост 52 см, окружность головы 36 см оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.
Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности смешанного генеза, синдрома внутриутробной аспирации околоплодных вод и симптоматики угнетения ЦНС. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз, без дополнительной оксигенации сереет. Дыхание в легких ослабленное, частота дыханий до 60 в минуту. Сердечные тоны умеренно приглушенные, ЧСС 130-155 уд. в мин. С первых суток определялись нечистота тонов, непостоянный нежный систолический шум в V точке. Граница относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже правой реберной дуги. С третьих суток жизни проявление желтушного синдрома.
На ЭКГ - синусовая аритмия 130-160 уд. в мин, правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На ЭХО-КГ - открытое овальное окно, полости сердца не увеличены, клапаны не изменены.
На НСГ - признаки ВЖК I ст.
Приведенные клинические признаки и данные инструментальных исследований не дают возможности точно прогнозировать нарушения адаптации сердечной деятельности в неонатальном периоде.
На 4-й день жизни проведены исследования уровня цитохимических показателей и Тр-Т так же, как и в примере 1. При обследовании у ребенка отмечено снижение показателей СДГ до 6,8 гран./лимф., ГДГ до 5,2 гран./лимф. и повышение Тр-Т до 0,05 нг/мл. Это дает возможность прогнозировать нарушение адаптации сердечной деятельности.
С 7-го дня жизни ребенок обходился без дополнительной дотации кислорода и был переведен в неврологическое отделение клинической больницы с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемически-геморрагического генеза, синдром гипервозбудимости, ВЖК I ст., нарушение адаптации сердечной деятельности. Это подтверждается в динамике наблюдения клинико-инструментальными данными. По данным ЭКГ в возрасте трех недель у ребенка сохранялись выраженная синусовая аритмия (ЧСС 125-170 уд. в мин), правограмма, частичное нарушение атрио-вентрикулярной проводимости. Нарушения адаптации сердечной деятельности, запрогнозированные на 4-е сутки жизни, к трехнедельному возрасту трансформировались в постгипоксическую кардиопатию.
ПРИМЕР 4. Ребенок Л. (история развития новорожденного № 3945), девочка от первой беременности, первых срочных родов. Беременность протекала на фоне длительно текущего ОПТ - гестоза I ст., анемии легкой степени, обострения хронического пиелонефрита. Возраст матери 21 год.
Данные УЗИ и КТГ без особенностей.
В родах амниотомия, родовозбуждение. При гистологическом исследовании плаценты определялись изменения компенсаторного характера.
Масса тела при рождении 3050 г, рост 51 см, окружность головы 35 см оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.
С первых суток состояние ребенка расценивалось как средней тяжести, обусловленное синдромом угнетения ЦНС. Неонатальная желтуха отмечалась с третьего дня жизни. Дыхание пуэрильное, частота дыхания 50 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушенные, ЧСС 120-150 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги.
На ЭКГ умеренная синусовая аритмия, ЧСС 120-166 уд. в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо.
По данным ЭХО-КГ патологии не выявлено.
На НСГ обнаружена субэпендимальная киста размерами 8×5×3 мм.
Приведенные клинические признаки и данные инструментальных исследований не дают возможности прогнозировать нарушения адаптации сердечной деятельности.
Проведенные исследования на 3-и сутки жизни, как в примере 1, выявили разнонаправленные реакции митохондриальных ферментов. Так уровень активности СДГ достигал 14,6 гран./лимф., а ГДГ - 4,6 гран./лимф., уровень Тр-Т имел следовые значения (менее 0,01 нг/мл). В данном случае низкие значения ГДГ компенсируются высокими показателями активности СДГ. Исследования цитохимических показателей и Тр-Т у ребенка на 3-й день жизни позволяют прогнозировать благоприятное течение адаптации сердечной деятельности, которое в динамике подтверждается наблюдением в клинических условиях.
Ребенок переведен на 9-й день жизни в неврологическое отделение детской клинической больницы с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, синдром церебральной депрессии, кисты сосудистых сплетений, неонатальная желтуха I ст. В динамике наблюдения ЧСС нормализовалась к 12 дню жизни, данные ЭХО-КГ без патологии, на НСГ - кисты в стадии разрешения. На ЭКГ в возрасте 18 дней - ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ПРИМЕР 5. Ребенок Т. (история развития новорожденного № 67), мальчик, от 5-й беременности, от 3-х срочных родов. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша, две операции кесарева сечения. Данная беременность протекала в ранние сроки на фоне угрозы прерывания, во второй половине беременности отмечались проявления длительно текущего О-гестоза II ст., ОРВИ перед родоразрешением. Возраст женщины 22 года.
По данным УЗИ и КТГ выявлялась фетоплацентарная недостаточность. Ребенок извлечен путем операции кесарева сечения на 37-й неделе беременности в экстренном порядке по поводу неполноценного рубца на матке. При гистологическом исследовании плаценты определялись дистрофические изменения синцитотрофобласта, гиперплазия ворсин и хориодецидуит.
Масса тела при рождении 2950 г, рост 49 см, окружность головы 34 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. У ребенка имелись признаки морфофункциональной незрелости.
Состояние с первых часов жизни тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью на фоне синдрома задержки фетальной жидкости, морфофункциональной незрелости, синдрома церебральной депрессии, отечного синдрома I ст.
Ребенок находился в ОРИТ на дополнительной дотации кислорода. Дыхание в легких ослабленное, частота дыхания 56-62 в мин. Тоны сердца приглушенные, выражена нечистота тонов при нагрузке, ЧСС 125-148 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги. Отмечалось появление неонатальной желтухи с конца 2-х суток.
На ЭКГ - выраженная синусовая аритмия, наличие экстрасистол, вертикальная электрическая ось сердца, ЧСС 118-165 уд. в мин.
На ЭХО-КГ - признаки функционирующего овального окна, полости не расширены, клапаны не изменены.
На НСГ - признаки ВЖК I ст.
На 3-и сутки проведены цитохимические исследования и определение Тр-Т так же, как и в примере 1.
Активность СДГ составила 4,2 гран./лимф. и ГДГ - 4,95 гран./лимф., а уровень Тр-Т достигал 0,10 нг/мл.
Низкие значения цитохимических показателей (СДГ, ГДГ) и высокий уровень Тр-Т позволяют прогнозировать выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности. Это подтверждается сохраняющимися в динамике постнатального периода клиническими изменениями и данными ЭКГ.
На 9-й день жизни ребенок переведен из родильного дома в реанимационное, а затем в неврологическое отделение специализированной больницы для новорожденных с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксически-ишемическо-геморрагического генеза, синдром церебральной депрессии, ВЖК I ст., неонатальная желтуха, выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности.
По данным ЭКГ в возрасте трех недель жизни у ребенка отмечались: синусовая аритмия (125-176 уд. в мин), вертикальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого желудочка. Это подтверждает, что в раннем неонатальном периоде проявлялись нарушения адаптации сердечной деятельности.
ПРИМЕР 6. Ребенок А., (история развития новорожденного № 166), мальчик, от 2-й беременности, 2-х срочных родов. Данная беременность протекала на фоне раннего токсикоза, угрозы прерывания в 23 недели, анемии и длительно текущего О-гестоза I ст. Мать страдает хроническим бронхитом, хроническим гастритом, миопией высокой степени. Возраст женщины 25 лет.
По данным УЗИ и КТГ патологических изменений не выявлено.
Родоразрешение производилось путем операции кесарева сечения в плановом порядке. При гистологическом исследовании плаценты установлены псевдоинфаркты, наличие ворсин со сниженной васкуляризацией, незначительное очаговое воспаление.
Масса тела при рождении 3100 г, рост 51 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Имеются признаки морфофункциональной незрелости.
Ребенок поступил в ОРИТ с клиникой транзиторного тахипноэ на фоне синдрома задержки фетальной жидкости и морфофункциональной незрелости. В неврологическом статусе превалировал синдром церебральной депрессии, отмечался выраженный цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при нагрузке. Дыхание незначительно ослабленное, частота дыхания 56-60 в мин. Тоны сердца приглушенные, нечистота тонов, усиливающаяся при нагрузке, ЧСС 140-160 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже реберной дуги. По стабилизации состояния ребенок был переведен на 2-е сутки в детское отделение.
По данным ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС 140-166 уд. в мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо.
На ЭХО-КГ - признаки функционирующего овального окна, полости сердца не расширены, клапаны не изменены.
Приведенные клинические и инструментальные данные сомнительны в плане прогнозирования адаптации сердечной деятельности, поэтому на 3-и сутки проводилось дополнительные исследования, как в примере 1.
Активность ферментов СДГ составила 9,8 гран./лимф., ГДГ - 5,8 гран./лимф., повышения уровня Тр-Т не обнаружено, так как он находился ниже уровня порога чувствительности. Полученные данные позволяют прогнозировать благоприятную адаптацию сердечной деятельности, что подтверждается дальнейшим наблюдением за ребенком. Частота сердечны сокращений нормализовалась к 7 дню жизни, на ЭКГ - синусовый ритм, нормограмма. Ребенок выписан из роддома на 10-й день жизни в удовлетворительном состоянии.
Далее приводим пример наблюдения за ребенком в раннем неонатальном периоде, у которого величины активности Тр-Т выше приведенных в формуле изобретения, а уровни митохондриальных ферментов ниже.
ПРИМЕР 7. Ребенок Д., (история развития новорожденного № 480), мальчик, от 4-й беременности, 2-х родов. Первая беременность закончилась родоразрешением путем операции кесарева сечения по поводу упорной слабости родовой деятельности, II-III беременности - медицинские аборты без осложнений. Настоящая беременность протекала на фоне неоднократных угроз прерывания (18-19 и 24-25 недель беременности). Мать носитель цитомегаловирусной (ЦМВ) и герпес-вирусной инфекций. Перед родоразрешением беременность осложнилась острым многоводием. Возраст матери 30 лет.
По данным УЗИ и КТГ фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, маркеры ВУИ.
Ребенок извлечен путем экстренной операции кесарева сечения по поводу несостоятельности рубца на матке на 37-й неделе беременности. В плаценте определялись изменения, характерные для внутриутробной инфекции.
Масса тела при рождении 3100 г, рост 52 см, окружность головы 36 см. При рождении у ребенка имелись признаки морфофункциональной незрелости.
Состояние после рождения тяжелое, ребенок поступил в отделение реанимации с клиникой дыхательной недостаточности 2-й ст. смешанного генеза на фоне синдрома задержки фетальной жидкости, морфофункциональной незрелости. Кожные покровы с сероватым оттенком, пероральный цианоз, акроцианоз, выраженный в покое, усиливался при нагрузке. В неврологическом статусе преобладал синдром церебральной депрессии, в сознании. Дыхание в легких ослабленное, крепитирующие хрипы на высоте вдоха, частота дыхания - 74 в мин. Тоны сердца умеренно приглушенные, ЧСС 155-158 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2,5 см ниже реберной дуги. Клинически был поставлен диагноз врожденная пневмония, подтвержденный рентгенологически. По тяжести состояния ребенок переведен на ИВЛ.
На НСГ - признаки перивентрикулярной ишемии.
3
На ЭКГ - синусовый ритм, во 2-м отведении - признаки очаговой ишемии миокарда, снижение ST ниже изолинии в V.
На ЭХО-КГ - снижение сократительной способности миокарда.
Для прогнозирования адаптации сердечной деятельности на 2-й день жизни были проведены цитохимические и биохимические исследования (по тяжести состояния), как в примере 1. Установлено резкое снижение активности СДГ до 4 гран./лимф., ГДГ до 2,32 гран./лимф., также обнаружено наличие «нулевых клеток» с отсутствием митохондриальных ферментов. Уровень Тр-Т достигал 0,67 нг/мл.
Проведенные исследования позволили уже на 2-й день жизни прогнозировать тяжелые нарушения адаптации сердечной деятельности, которые связаны с острым повреждением миокарда. Смерть ребенка наступила от полиорганной недостаточности на 2-е сутки жизни. При секционном исследовании подтверждена генерализованная внутриутробная цитомегаловирусная инфекция с поражением ЦНС, легких, сердца (миокардит).
Предлагаемым способом достигается положительный эффект, заключающийся в повышении точности (93%) прогнозирования адаптации сердечной деятельности у новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Изменение активности митохондриальных ферментов СДГ и ГДГ могут быть использованы для обоснованного назначения метаболической терапии, а повышение уровня Тр-Т для назначения кардиотропных препаратов, а также для оценки эффективности проводимой терапии при нарушениях адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей.
Таблица 1
Сравнительная характеристика митохондриальных ферментов СДГ, ГДГ и уровня Тр-Т в крови у новорожденных в зависимости от особенностей адаптации сердечной деятельности
Показатели
Новорожденные дети
с нарушениями адаптации сердечной деятельности
с благоприятным течением периода адаптации сердечной деятельности (условно здоровые)
n=35
n=25
СДГ (гран./лимф.)
7,22±0,20*4,2-9,7**р<0,05
12,04±0,36*9,8-14,6**р<0,05
ГДГ (гран./лимф.)
4,91±0,14*3,2-5,7**р<0,05
6,59±0,13*5,8-7,6**р<0,05
Тр-Т (нг/мл)
0,041±0,005*0,011-0,1**
Порог чувствительноститеста 0,01
Примечание:СДГ - сукцинатдегидрогеназаГДГ - глутаматдегидрогеназаТр-Т - тропонин-ТГран./лимф. - число гранул на 1 лимфоцитn - число наблюдаемых* - М±m, где М - среднее значение, a m - стандартная ошибка среднеарифметической величины** разброс показателей (минимальное и максимальное значения) р - критерий достоверности различия признаков в сравнении с контрольной группой условно здоровых детей.