Способ хирургического лечения рецидивирующего птеригиума
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT PTERYGIUM

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении рецидивирующего птеригиума.
Птеригиум (крыловидная плева) - хроническое заболевание, характеризующееся врастанием бульбарной конъюнктивы в роговую оболочку и обусловливающее понижение остроты зрения вследствие астигматизма, помутнения центра роговицы (при птеригиумах 4 степени).
Проблемой хирургического лечения птеригиума является его частое рецидивирование (30-70% по данным разных авторов).
Предложены многочисленные способы хирургического лечения, рецидивирующего птеригиума. Одним из способов является «барьерная» пересадка различных ауто- и аллогенных тканей (роговица, конъюнктива, слизистая губы, амнион, твердая мозговая оболочка, хрящ трахеи и др.), служащих механическим препятствием, задерживающим врастание в роговицу конъюнктивальной ткани.
Например, известен способ лечения рецидивирующего птеригиума, предусматривающий иссечение птеригиума и формирование барьера из собственной конъюнктивы, заключающийся в том, что перед иссечением птеригиума от верхушки к телу формируют лоскут конъюнктивы над телом птеригиума с основанием, обращенным в сторону угла глаза; после иссечения птеригиума укрывают дефект образованным лоскутом, при этом его лимбальный край подворачивают внутрь, а фиксацию осуществляют с помощью вертикальных П-образных швов (Патент RU 2113197 С1, опубл. 20.06.1998).
Недостатками известного способа являются его сложность и трудоемкость.
Известен способ лечения рецидивирующего птеригиума, предусматривающий иссечение птеригиума и формирование барьера в области лимба, препятствующего рецидиву птеригиума, заключающийся в том, что головку птеригиума иссекают по наружному краю лимба и широко отсепаровывают конъюнктиву, затем производят расслоение ткани склеры и формируют ложе прямоугольной формы для трансплантата, причем на торцах ложа образуют лимбальные карманы глубиной 1-2 мм. В качестве гомотрансплантата используют специально обработанную твердую мозговую оболочку, которую укладывают в подготовленное ложе, а концы трансплантата заправляют в боковые карманы. Неровности конъюнктивы иссекают ножницами (Патент RU 2150257 С1, опубл. 10.06.2000).
Известен способ одномоментного хирургического лечения сочетанной патологии - синдрома сухого глаза и птеригиума. Производят блокирование слезных канальцев силиконовой трубкой, обернутой в амниотическую мембрану. Удаляют птеригиум. Производят отсепаровку теноноконъюнктивального лоскута и укладывают амниотическую мембрану на роговицу по краю лимба. Площадь трансплантата амниотической мембраны подбирается в соответствии с площадью области нарастания птеригиума и поражения перилимбальных структур, продуцирующих муцин (Патент RU 2281739 С2, опубл. 20.08.2006).
Однако несмотря на тщательно разработанную технику этих операций, процент рецидива заболевания остается очень высоким. Кроме того, при аллогенной трансплантации часто формируются грубые рубцы.
Хотя патогенез заболевания до конца не ясен, некоторые авторы считают, что важным фактором развития птеригиума, в том числе рецидивирующего птеригиума, является нарушение «барьерной функции» лимбальных структур на границе между собственно роговицей и склерой с покрывающей ее бульбарной конъюнктивой в результате развития лимбальной недостаточности стволовых клеток. Были предложены операции по удалению птеригиума и трансплантации лоскута конъюнктивы и лимбальной части роговицы, иссеченного из верхненаружного участка лимба того же глаза (Akinci A, Zilelioglu О. Comparison of limbal-conjunctival autograft and intraoperative 0.02% mitomycin-C for treatment of primary pterygium // Int Ophthalmol. - 2007. - Vol. 27, N 5. - P. 281-285.; P. Kralj et. al. Efficacy of limbal stem cell transplantation in the treatment of recurrent pterygium // Acta Clin Croat. - 2008. - N 47. - P. 35-37).
После неоднократных операций по удалению птеригиума происходит рубцовая деформация, истончение и помутнение роговицы в зоне головки птеригиума. Эти изменения требуют выполнения трансплантации роговичной ткани для восстановления нормальной структуры роговицы.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу прототипом является способ лечения рецидивирующего птеригиума с трансплантацией лимбального лоскута консервированной роговицы, заключающийся в следующем. Производят иссечение головки и тела птеригиума. Из консервированной донорской роговицы иссекают полоску лимбальной ткани шириной около 1 мм так, чтобы захватить 0,5 мм роговичной ткани. Затем полоску лимбальной ткани фиксируют швами на месте ранее удаленного птеригиума так, чтобы лимбальная часть трансплантата совпадала с проекцией лимба (Т. Ono et al. Long-term follow-up of transplantation of preserved limbal allograft and amniotic membrane for recurrent pterygium // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2016, N 12. - P. 2425-2430).
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность способа, а также то, что сохраняется помутнение роговицы после иссечения головки птеригиума.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения рецидивирующего птеригиума, позволяющего предотвратить рецидивирование заболевания, восстановить прозрачность роговицы.
Технический результат: предотвращение рецидивирования птеригиума и восстановление прозрачности роговицы.
Указанный технический результат достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Трепаном подходящего диаметра надсекают роговицу по краю головки птеригиума и до лимба так, чтобы весь птеригиум оказался внутри формируемой трепаном роговичной насечки. Отсепаровывают птеригиум вместе с непрозрачными слоями роговицы с захватом 0,5-1,0 мм лимбальной ткани и изогнутыми роговичными ножницами иссекают отсепарованные ткани. Отсепаровывают конъюнктиву в области тела птеригиума от подлежащих рубцовых тканей на поверхности склеры, иссекают рубцовые ткани, обнажая поверхность склеры. Выполняют гемостаз. Хирургическим циркулем измеряют расстояние между крайними точками сформированного ложа в области лимба.
Донорский роговичный трансплантат, по форме и размерам соответствующий сформированному ложу, выкраивают следующим образом. Измеренное ранее расстояние откладывают на наружной части лимба донорской роговицы. Трепаном производят полукруглую насечку роговицы (используют трепан того же диаметра, как и на глазу реципиента). Отсепаровывают роговицу с захватом 0,5-1,0 мм лимбальной ткани (до наружной границы лимба). Изогнутыми роговичными ножницами иссекают отсепарованный участок роговицы вместе с полоской лимбальной ткани. При таком подходе форма трансплантата будет полностью совпадать с формой выкроенного ложа на глазу реципиента и будут сохранены лимбальные структуры.
Донорский трансплантат укладывают в ранее сформированное ложе на глазу реципиента и фиксируют сначала узловыми швами (шелк 8/0) в двух крайних точках к лимбу. Накладывают непрерывный шов или отдельные узловые швы (нейлон 10/0) на роговичный край трансплантата. Накладывают несколько отдельных узловых швов (шелк 8/0) на лимбальный край трансплантата. Конъюнктиву натягивают парусом до лимбального края трансплантата и фиксируют узловыми швами (шелк 8/0).
Определяющими отличиями заявляемого способа по сравнению с прототипом является:
1. Производят отсепаровку птеригиума вместе с непрозрачными слоями роговицы с захватом 0,5-1,0 мм лимбальной ткани, что позволяет восстановить прозрачность роговицы и повысить остроту зрения.
2. Донорский трансплантат, по форме и размерам соответствующий сформированному ложу, выкраивают из роговицы с захватом 0,5-1,0 мм лимбальной ткани (до наружной границы лимба), что позволяет сохранить лимбальные структуры и восстановить «барьерные функции» роговицы. При этом роговичная часть трансплантата позволяет восстановить прозрачность роговицы реципиента в области отсепарованной и иссеченной головки птеригиума.
Примеры клинического использования предлагаемого способа
Пример 1
Пациент Н., 54 лет. Диагноз: рецидивирующий птеригиум III степени левого глаза. Смешанный астигматизм левого глаза. Из анамнеза: пациенту выполнены операции на левом глазу по поводу рецидивирующего птеригиума 6 раз, последний раз 8 месяцев назад. При осмотре с медиальной стороны левого глаза имеется распространение крыловидной плевы (птеригиумы) на роговицу до зрачковой зоны. Конъюнктива над телом птеригиума рубцово изменена, складчатая. Складки одним концом прикреплены к роговице, при движении деформируют ее поверхность. Острота зрения 0,4 с коррекцией сфера - 0,5 цил. + 5,0 ось 120°=0,9.
Пациенту выполнена операция заявляемым способом.
Трепаном подходящего диаметра надсекают роговицу по краю головки птеригиума и до лимба так, чтобы вся головка оказалась внутри формируемой трепаном роговичной насечки. Отсепаровывают птеригиум вместе с непрозрачными слоями роговицы с захватом 0,5 мм лимбальной ткани и изогнутыми роговичными ножницами иссекают отсепарованные ткани. Циркулем измеряют расстояние между крайними точками сформированного ложа в области лимба.
Подготавливают трансплантат из донорской роговицы по форме и размерам, соответствующий сформированному ложу. Для этого измеренное ранее расстояние откладывают на наружной части лимба донорской роговицы. Трепаном производят полукруглую насечку роговицы (используют трепан того же диаметра, как и на глазу реципиента). Отсепаровывают роговицу с захватом 0,5 мм лимбальной ткани (до наружной границы лимба). Изогнутыми роговичными ножницами иссекают отсепарованный участок роговицы. Донорский трансплантат укладывают в ранее сформированное ложе на глазу реципиента и фиксируют сначала узловыми швами (шелк 8/0) в двух крайних точках к лимбу, а затем накладывают отдельные узловые швы (нейлон 10/0) на роговичный край трансплантата. Далее накладывают несколько отдельных узловых швов (шелк 8/0) на лимбальный край трансплантата. Иссекают рубцовую ткань на поверхности склеры. Конъюнктиву натягивают парусом до лимбального края трансплантата и фиксируют узловыми швами (шелк 8/0).
Операция и послеоперационный период без осложнений. Через месяц после операции: трансплантат прозрачный, адаптирован. Врастания конъюнктивы в роговицу нет.
Острота зрения 0,4 с коррекцией сфера - 0,5 цил. + 5,0 ось 120°=0,9.
Пример 2
Пациентка З., 68 лет. Диагноз: рецидивирующий птеригиум II степени правого глаза. Из анамнеза: пациентке выполнены операции на правом глазу по поводу рецидивирующего птеригиума 4 раза, последний раз 6 месяцев назад. При осмотре с медиальной стороны правого глаза имеется распространение головки птеригиума на роговицу, не доходящее до оптической зоны.
Пациентке выполнена операция по иссечению головки птеригиума и закрытию дефекта гомотрансплантатом роговицы с сохраненными лимбальными структурами.
Трепаном подходящего диаметра надсекают роговицу по краю головки птеригиума и до лимба так, чтобы вся головка оказалась внутри формируемой трепаном роговичной насечки. Отсепаровывают птеригиум вместе с глубокими слоями роговицы с захватом 1,0 мм лимбальной ткани (до наружной границы лимба) и изогнутыми роговичными ножницами иссекают отсепарованные ткани. Циркулем измеряют расстояние между крайними точками сформированного ложа в области лимба.
Подготавливают трансплантат из донорской роговицы, по форме и размерам соответствующий сформированному ложу. Для этого измеренное ранее расстояние откладывают на наружной части лимба донорской роговицы. Трепаном производят полукруглую насечку роговицы (используют трепан того же диаметра, как и на глазу реципиента). Отсепаровывают роговицу с захватом 1,0 мм лимбальной ткани (до наружной границы лимба). Изогнутыми роговичными ножницами иссекают отсепарованный участок роговицы. Донорский трансплантат укладывают в ранее сформированное ложе на глазу реципиента и фиксируют аналогично примеру 1.
Операция и послеоперационный период без осложнений. Через 6 месяцев после операции: трансплантат прозрачный, адаптирован. Врастания конъюнктивы в роговицу нет.
Использование предлагаемого изобретения позволит предотвратить рецидивирование птеригиума, восстановить прозрачность роговицы в зоне иссеченной головки птеригиума.