Способ оценки эффективности терапии инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр у детей
METHOD OF ASSESSING THERAPY EFFECTIVENESS FOR INFECTION CAUSED BY EPSTEIN-BARR VIRUS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, педиатрии, инфекционным болезням и может быть использовано для оценки эффективности терапии инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) у детей.
ВЭБ-инфекция или инфекционный мононуклеоз (шифр по МКБ X - В 27.0) - заболевание, которое характеризуется выраженной интоксикацией с лихорадкой, лимфопролиферативным синдромом с поражением миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови. ВЭБ-инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители.
Инфицированность ВЭБ составляет около 90% населения в возрасте старше 40 лет. Около 50% населения переносит инфекционный мононуклеоз в детском и подростковом возрасте. В 60-80% случаев первичная ВЭБ инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией инфицирования. У остальных 20-40% инфицированных может развиться клинически манифестный острый мононуклеоз. У детей первых двух лет жизни доля латентных форм достигает 90%, у детей с 2 до 10 лет она снижается до 30-50%. После первичного инфицирования ВЭБ, протекавшего в форме инфекционного мононуклеоза, в 15-25% случаев в дальнейшем отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции.
Известен способ оценки эффективности терапии при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) венозной крови с определением титра IgM и IgG с индексом авидности (ИА) в динамике (Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика: методические рекомендации / Правительство Москвы, Департамент Здравоохранения [сост. Каражас Н.В. и др.]. - М.: Спецкнига, 2012. - С. 113).
Недостатки метода: данный инвазивный метод не является прямым и недостаточно чувствительный - он косвенный и результат определяется индивидуальной иммунореактивностью, а иммуноглобулины не являются вируснейтрализующими. Метод не позволяет оценить степень репликативной активности вирусов.
Технический результат: объективность, повышение чувствительности способа, неинвазивность.
Указанные задачи достигаются путем определения вирусной нагрузки (количества ДНК) ВЭБ у ребенка до начала терапии, через один, три и шесть месяцев от начала лечения в соскобе из эпителия ротоглотки методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Методические рекомендации по применению набора реагентов для выявления и количественного определения ДНК ВЭБ в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией набором реагентов «Реал Бест ДНК ВЭБ» (Вектор-Бест, Россия), кат D-2198 (валидация образца кат D-8888), выделение и раскраска на станции TECAN Freedom EVO (TECAN Швейцария), амплификация на приборе CFX96 (Bio-Rad,USA)).
Для оценки эффективности терапии ВЭБ-инфекции у детей данный метод ранее не использовался.
Способ осуществляют следующим образом. При первичном обращении пациент с установленным диагнозом инфекции, вызванной ВЭБ (острая форма - инфекционный мононуклеоз, обострение хронической формы, атипичная форма), с целью выбора препаратов для лечения методом количественной ПЦР определяют вирусную нагрузку (ВН), ранжированную по предлагаемой схеме:
10
1. Высокая (5 и более) log, т.е. 100.000.
10
2. Средняя (3-5) log, т.е. 100.000-1.000.
10
3. Низкая (менее 3) log, т.е. <1.000.
Высокая и средняя ВН - показание для назначения противовирусных препаратов системного действия.
10
5
Через 1, 3 и 6 месяцев от начала терапии проводят оценку эффективности лечения с помощью количественной ПЦР из соскоба эпителия ротоглотки на основании степени снижения показателя ВН (N log копий ДНК ВЭБ/10 клеток) при каждом измерении:
10
- высокая эффективность - снижение ВН на 2 log и более (в 100 и более раз);
10
10
- умеренная эффективность - снижение более чем на 1 log и менее чем на 2 log (более чем в 10, но менее чем в 100 раз);
10
- низкая эффективность - снижение менее чем на 1 log (менее чем в 10 раз).
При высокой эффективности и достижении низкой ВН системную противовирусную терапию завершают и проводят реабилитационные мероприятия в целях профилактики хронического течения ВЭБ-инфекции в режиме «антигенного щажения»: предотвращение интеркуррентных заболеваний и временный отвод от профилактических прививок.
При умеренной и низкой эффективности системную терапию продолжают до подавления репликативной активности ВЭБ.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
ПРИМЕР 1. Больной А., 2 года 5 мес. ДДОУ не посещает.
Диагноз: инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ, средней тяжести.
Ребенок от 1 родов в 42 недели гестации. На первом году жизни: в возрасте 2 месяцев - атопический дерматит; 3 эпизода ОРВИ с 1 месяца жизни длительностью более 10 дней. На третьем году жизни за последние 6 месяцев - 2 эпизода ОРВИ без антибиотикотерапии.
При осмотре: гипертрофия небных миндалин II ст., очаги налета белого цвета с обеих сторон, гранулезный фарингит. Подчелюстные лимфоузлы пакетами 2*3 см, безболезненные, заднешейные до 2 см единичные. При риноскопии - выраженный отек с обеих сторон, скудное слизистое отделяемое. Дыхание при аускультации - везикулярное. Печень увеличена на 1 см.
ИФА: анти-ВЭБ IgM - обнаруж., анти-ВЭБ IgG - 15,8 ОЕд/мл, ИА - 29%. Заключение: низкоавидные IgG анти-ВЭБ в сочетании с наличием анти-ВЭБ IgM - острая фаза ВЭБИ.
10
5
ПЦР количественно в соскобе эпителия ротоглотки - 5,3 log копий ДНК ВЭБ/10клеток. Заключение: высокая вирусная нагрузка.
Лечение: интерферон альфа-2b 150.000 ME ректальные суппозитории 2 раза в день 3 курса по 10 дней; Acyclovirum 0,2 по 1 таб. 5 раз в день в течение 5 дней; Clarithromycin 125/5 по 1 ч.л. 2 раза в день в течение 7 дней на фоне и оральной детоксикации, и местной терапии - орошение миндалин спреем «Каметон» (Camphora + Chlorobutanolum + Oleum foliorum Eucalyptiviminalis + Levomentholum) 3 раза в день 5 дней.
Через 1 месяц от начала терапии - положительный клинический эффект: тонзиллит купирован, подчелюстные лимфоузлы уменьшились в размере - пакетами до 1*2, заднешейные - единичные до 1 см, носовое дыхание восстановлено в полном объеме, печень - по краю реберной дуги.
10
10
5
Положительный лабораторный эффект: ПЦР количественно в соскобе из ротоглотки - 3,1 log копий ДНК ВЭБ/10 клеток. Заключение: средняя ВН; снижение ВН на 2 log - высокая эффективность терапии. Назначена; повторная схема лечения - Acyclovirum 0,2 по 1 таб. 2 раза в день в течение 1 месяца, Pidotimod по 7 мл, один раз в день в течение 45 дней.
Через 3 месяца от начала лечения - ПЦР количественно: в соскобе из ротоглотки ДНК ВЭБ не обнаружена.
10
Через 6 месяцев от начала лечения - ПЦР количественно: в соскобе из ротоглотки ДНК ВЭБ не обнаружена. Заключение: снижение ВН более чем на 2 log - высокая эффективность лечения.
Терапия закончена. Рекомендована профилактика ОРВИ препаратами топического действия (Lysocime + Pyridoxine). Контроль методом количественной ПЦР ДНК ВЭБ в соскобе из ротоглотки при интеркуррентных заболеваниях.
ПРИМЕР 2.
Больной Д., 4 года. Диагноз: хроническая ВЭБ-инфекция, реактивация, острая фаза. ВИН, субкомпенсированная смешанного типа. Анемия легкой степени.
В возрасте 2 лет перенес инфекционный мононуклеоз. В возрасте 3 года впервые выявлена нейтропения средней тяжести (до 500 кл/мл крови), легкая анемия. Обследован в гематологическом отделении, установлено, что данных на заболевание крови нет. На фоне проводимого в течение последних 6 месяцев лечения существенного улучшения гематологических показателей не было.
В настоящее время жалобы на слабость, плохой аппетит, периодически - субфебрилитет до 37,5, увеличение лимфоузлов.
При осмотре: пониженного питания; увеличение подчелюстных, заднешейных лимфоузлов (до 2 см, безболезненные) и размеров печени (выступает на 2 см из-под края реберной дуги).
УЗИ - гепатоспленомегалия, реактивные изменения в печени. Анемия легкой степени поставлена на основании Hb - 100 г/л. Вторичная иммунная недостаточность (ВИН), субкомпенсированная смешанного типа, диагностированная на основании нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов 580 кл/мл (менее 1000 кл/мл) и гипоиммуноглобулинемии - IgG 273 мг/дл (N - 350-1400).
ИФА: анти-ВЭБ IgM - отрицательно, анти-ВЭБ IgG - 106,3 ОЕд/мл, ИА - 47%. Заключение: реактивация хронической инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр.
10
5
Методом количественной ПЦР в соскобе из ротоглотки - 3,3 log копий ДНК ВЭБ/10 клеток. Заключение: средняя вирусная нагрузка.
Лечение: ректальные суппозитории Кипферона (иммуноглобулиновый комплексный препарат) (КИП) - 0,2 г; интерферон альфа-2b человеческий, рекомбинантный - 500000 ME по 1 свече в день 3 курса по 10 дней, Acyclovirum 0,2 по 1 таб. 3 раза в день в течение 10 дней подряд, затем по 1 таб. 2 раза в день 1 месяц.
Через 1 месяц от начала терапии - положительный клинический эффект: улучшился аппетит, прибавил в массе, уменьшились подчелюстные лимфоузлы, нормализовался размер печени.
10
10
5
Положительный лабораторный эффект: повышение количества нейтрофилов до 1000 кл/мл и IgG до возрастной нормы (370 мг/дл). Методом количественной ПЦР в соскобе из ротоглотки - 2,1 log копий ДНК ВЭБ/10 клеток. Заключение: низкая ВН; снижение ВН на 1 log - средняя эффективность лечения. Системная противовирусная терапия прекращена. Назначена схема лечения - Ликопид 1 мг по 1 таб. 1 раз в день в течение 10 дней, затем Pidotimod по 7 мл, один раз в день в течение 45 дней.
Через 3 месяца от начала лечения нормализовались гематологические показатели: нейтропения и анемия купированы. ПЦР количественно: в соскобе из ротоглотки ДНК ВЭБ не обнаружена.
Через 6 месяцев от начала лечения - гематологические показатели в норме, ПЦР количественно: в соскобе из ротоглотки ДНК ВЭБ не обнаружена.
10
Заключение: нулевая вирусная нагрузка; снижение ВН на 2 log - высокая эффективность лечения.
Рекомендован режим «антигенного щажения», контроль методом количественной ПЦР вирусной нагрузки ДНК ВЭБ в соскобе из ротоглотки через 3 месяца и при интеркуррентных заболеваниях.
ПРИМЕР 3. Больная А. 12 лет. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, осложненный острым гепатитом.
Из анамнеза: заболевание началось во время отдыха на море после гиперинсоляции, появилась отечность лица, высокая температура, боли в горле, слабость. Установлен диагноз - лакунарная ангина, получала лечение педиатра - Сумамед, Супрастин, Биопарокс. После окончания курса лечения температура нормализовалась, боли в горле уменьшились, однако прогрессировал астенический синдром - слабость, вялость, плохой аппетит, тошнота. Через 1 месяц от начала заболевания обследована - в биохимическом анализе крови, АЛТ=1238, АСТ=164, ГГТ=70, ЩФ=434, УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия, реактивные изменения в печени. Госпитализирована в инфекционное отделение детской больницы, в котором находилась в течение двух недель, получала лечение - инфузионная терапия, лиофилизат Acyclovirum в/в кап №3. Выписана под наблюдение педиатра-инфекциониста.
При осмотре: «тени» под глазами, бледность. Лимфоузлы подчелюстные и передне-шейные II порядка. ГНМ II степени. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, печень увеличена на 5 см. В биохимическом анализе АЛТ=338, АСТ=84, ПТ=650, ЩФ=623.
ИФА: анти-ВЭБ IgM - положительно, анти-ВЭБ IgG - 166,60 Ед/мл, ИА - 28%. Заключение: острофазные анти-ВЭБ IgM и низкоавидные IgG - острая фаза ВЭБ-инфекции.
10
5
Методом количественной ПЦР в соскобе из ротоглотки - 5,8 log копий ДНК ВЭБ/10клеток на ДНК ВЭБ. Заключение: высокая вирусная нагрузка.
Лечение: обильное питье, стол №5, Acyclovirum 0,2 по 1 таб. 3 раза в день - 1 месяц, Урсофальк 250 мг - один раз в день сроком на 3 месяца.
Через 1 месяц от начала терапии - положительный клинический эффект: купирован астенический синдром, появился аппетит, абдоминальный болевой синдром купирован, печень уменьшилась в размерах на 3 см.
10
10
5
Лабораторно - купирован синдром цитолиза АЛТ=39, АСТ=23. Методом количественной ПЦР в соскобе из ротоглотки - 5,0 log копий ДНК ВЭБ/10 клеток. Заключение: высокая вирусная нагрузка; снижение менее чем на 1 log - низкая эффективность лечения.
Схема лечения продлена: Inosinum + Nicotinamidum + Riboflavinum + Acidum succinicum no 1 таб. 2 раза в день - 1 месяц; Acyclovirum 0,2 по 1 таб. 2 раза в день - 2 месяца.
10
5
Через 3 месяца от начала лечения состояние ребенка полностью нормализовалось, жалоб нет, посещает школу. Методом количественной ПЦР в соскобе из ротоглотки - 2,3 log копий ДНК ВЭБ/10 клеток.
10
Заключение: низкая вирусная нагрузка; снижение ВН более чем на 2 log - высокая эффективность лечения. Системная противовирусная терапия закончена. Назначена поддерживающая терапия: Levocarnitinum - 45 дней. Рекомендован режим «антигенного щажения» и профилактика ОРВИ препаратами топического действия (Lysocime + Pyridoxine). Контроль методом количественной ПЦР в соскобе эпителия ротоглотки вирусной нагрузки ДНК ВЭБ через 3 месяца.
Через 6 месяцев от начала лечения - ПЦР количественно: в соскобе из ротоглотки ДНК ВЭБ не обнаружена. Ребенок здоров, жалоб нет.
Положительный эффект данной методики - возможность объективной оценки контроля эффективности терапии ВЭБ-инфекции по показателям вирусной нагрузки, отражающим активность инфекционного процесса, с помощью неинвазивного экспресс-метода - количественной ПЦР со 100% специфичностью и высокой чувствительностью.