Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью интрасклерального введения вискоэластика
METHOD FOR TREATMENT OF RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT WITH INTRASCLERAL INTRODUCTION OF VISCOELASTIC

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения локальной неосложненной регматогенной отслойки сетчатки путем интрасклерального введения пломбирующего вещества.
Отслойка сетчатки по-прежнему остается одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии. При отсутствии своевременного лечения отслойка сетчатки занимает одну из ведущих позиций в причинах инвалидности по зрению. Нелеченая регматогенная отслойка сетчатки приводит к нулевой остроте зрения в 55% случаев, у 36% пациентов сохраняется правильная светопроекция, и лишь 9% больных способны определить лишь движение руки у лица (U. Bartz-Schmidt. New developments in retinal detachment surgery // Ophthalmologe. - 2008. - Vol. 105. - P. 27-36). Регматогенная отслойка сетчатки характеризуется, главным образом, наличием одного или нескольких ретинальных разрывов и последующим развитием пролиферативной витреоретинопатии. Блокировка разрыва сетчатки обеспечивается при помощи пломбирования путем адаптации краев разрыва к хориоидеи и ретинопексией (фиксация адаптированного края разрыва к хориоидеи).
Известен способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью введения в супрахориоидальное пространство воздуха (Smith R. Suprachoroidal air injection for detachment retina. Preliminary report // Brit. J. Ophthalmol. - 1952. - Vol. 36. - №7. - P. 385). Возникающая в результате отслойка хориоидеи создает вал вдавления, необходимый для блокировки разрыва. Со временем воздух рассасывается, и отслойка хориоидеи исчезает. Но данный метод имеет множество недостатков: ввиду отсутствия жесткой фиксации воздух может мигрировать в супрахориоидальном пространстве, вызывая разблокировку разрыва и отслойку хориоидеи на значительном протяжении. Субрахориоидальное введение воздуха потенциально опасно из-за высокого риска повреждения хориоидеи и возникновения супрахориоидального кровоизлияния. Также довольно трудно рассчитать необходимый объем вводимого воздуха для создания вала вдавления и время резорбции воздуха.
Ближайшим аналогом является способ лечения регматогенной локальной отслойки сетчатки путем введения вискоэластика в супрахориоидальное пространство в проекции разрыва (Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Багров С.Н., Маклакова И.А., Матюшенко И.Н., Верзин А.А., Питкевич О.В. Патент РФ на изобретение №2211687).
Недостатком данного способа лечения является то, что возможна миграция вискоэластика в супрахориоидальном пространстве, что может привести к разблокировке ретинального разрыва и рецидиву отслойки сетчатки. Кроме того, возможно повреждение хориоидеи с развитием субретинального кровоизлияния, существует высокая вероятность повреждения ампулы вортикозной вены.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью интрасклерального введения вискоэластика и проведения транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки вокруг ретинального разрыва на вторые сутки после операции.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, таких как повреждение хориоидеи с развитием субретинального кровоизлияния, повреждение ампулы вортикозной вены, образование пролежней склеры в месте производимого вдавления, а также в создании хориоретинальной спайки с помощью лазеркоагулятов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе интрасклерального введения вискоэластика для лечения регматогенных отслоек сетчатки, включающем разрез склеры в проекции ретинального разрыва, согласно изобретению разрез склеры производят на глубине 2/3 ее толщины, затем путем расслаивания формируют интрасклеральный туннель, соответствующий размеру ретинального разрыва, затем в туннель вводят вискоэластик под офтальмоскопическим контролем с помощью бесконтактной линзы 120 дптр, при этом введение осуществляют до полной блокировки ретинального разрыва и нахождения краев разрыва на валу вдавления склеры, затем на склеру накладывают единичный крестообразный шов и конъюнктиву ушивают непрерывным швом; на вторые сутки после введения вискоэластика выполняют транспупиллярную ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность - 120-240 мВт, диаметр пятна в фокусе - 200-300 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, при этом лазеркоагуляты накладывают в три-четыре ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5-1 диаметр коагулята.
Если давность отслойки сетчатки составляет более 1 месяца, то после наложения крестообразного шва производят выпускание субретинальной жидкости и тампонаду витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью перфторпропана.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ интрасклерального введения вискоэластика является микроинвазивным, введение вискоэластика интрасклерально позволяет создать и сохранять в течение долгого времени необходимый вал вдавления склеры, достаточный для блокирования краев ретинального разрыва, предотвратить повреждение сосудистой оболочки глаза. При использовании вискоэластика нет необходимости в удалении пломбирующего вещества, отсутствует влияние на оптическую и рефракционную системы глаза. Выполняемая на вторые сутки после интрасклерального введения вискоэластика лазеркоагуляция сетчатки формирует первичный очаг некроза с перифокальным воспалением, который затем переходит в хориоретинальную спайку и в дальнейшем образуется прочный хориоретинальный рубец. Все вышеперечисленное во много раз уменьшает травматичность проведения операции и обеспечивает высокий функциональный результат.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентов оперировали под местной инфильтрационной проводниковой анестезией. Операции проводили с использованием микроскопа OMS-800 OFFISS (Optical Fiber Free Intravitreal Surgery System - Оптическая безволоконная витреоретинальная хирургическая система) фирмы TOPCON (Япония). Производили разрез и отсепаровку конъюнктивы в сегменте, соответствующем локальной отслойке сетчатки, производили отсепаровку теноновой оболочки. Выделяли соответствующие сегменту прямые мышцы глаза с фиксацией на швы-держалки. Разрыв локализовали при помощи вдавления кончиком пинцета под контролем офтальмоскопии через бесконтактную линзу 120 дптр, далее зону разрыва отмечали маркером. Выполняли склеральный разрез длиной 3 мм в зоне проекции ретинального разрыва концентрично лимбу на 2/3 глубины склеры. С помощью плоского шпателя проводили расслаивание склеры с формированием интрасклерального туннеля. Размер сформированного интрасклерального туннеля был индивидуален и зависел от размеров ретинального разрыва. Выбранный вискоэластик (Healon V, Abbott Medical Optics Inc, США) вводили в интрасклеральный туннель через канюлю (при помощи шприца или при помощи специальной автоматической системы под давлением). После введения вискоэластика обязательно осуществляли контроль положения вала вдавления под микроскопом через линзу. При полной блокировке ретинального разрыва и нахождения его краев на валу введение вискоэластика прекращалось. Средний объем вводимого вискоэластика составлял 0,8-1,5 мл. На склеру накладывался единичный крестообразный шов нейлон 8,0, предотвращающий фильтрацию вискоэластика через разрез. В случае если давность отслойки сетчатки составляла более 1 месяца, с помощью иглы 25-27G в зоне максимальной высоты отслойки сетчатки транссклерально производили дренаж субретинальной жидкости. Производили тампонаду витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью перфторпропана (C4F8). Конъюнктива ушивалась непрерывным швом викрила 8,0.
На вторые сутки после проведения операции производилась лазеркоагуляция. Применялась лазерная офтальмологическая установка Carl Zeiss Meditec AG Visulas, работа осуществлялась через трехзеркальную линзу Гольдмана. Выполнялась барьерная лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность - 120-240 мВт; диаметр пятна в фокусе - 200-300 мкм; экспозиция 0,05-0,1 с. Лазеркоагуляты накладывались в три-четыре ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5-1 диаметра коагулята.
Пример 1. Пациентка П., 34 года, с диагнозом правый глаз: локальная отслойка сетчатки с 7 до 10 ч, с разрывом на 9 часах. Жалобы на снижение остроты зрения и появление «занавески» перед левым глазом отметила около 2-х недель назад. Острота зрения - 0,1 не коррегирует.
Произведена операция: введение в интрасклеральное пространство глаза вискоэластика Healon V (Abbott Medical Optics Inc., США) в объеме 1,1 мл в сформированный интрасклеральный туннель размером 7 мм в длину и 1,5 мм в ширину, находящийся в проекции разрыва на 9 и 9.30 часах в 10 мм от лимба. Вискоэластик вводили при помощи шприца. На операционном столе сетчатка прилегла. На следующий день произведена лазеркоагуляция со следующими параметрами: мощность - 120 мВт; диаметр пятна в фокусе - 200 мкм; экспозиция 0,05 с. Лазеркоагуляты накладывались в три ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5 диаметра коагулята вокруг разрыва, лазеркоагуляты находились на валу вдавления сетчатки.
В послеоперационный период на протяжении всего срока наблюдения до 6 месяцев сетчатка прилежит, вал вдавления отсутствовал. Через 1 месяц острота зрения составляла 0,1, а через 6 месяцев до 0,5 и оставалась стабильной. Полная резорбция вискоэластика по данным ультразвукового В-сканирования из интрасклерального пространства произошла ко 2 месяцу наблюдений. При этом хориоретинальные спайки остались состоятельными. Такие осложнения, как повреждение хориоидеи с развитием субретинального кровоизлияния, образование пролежней склеры и рецидив отслойки сетчатки, отсутствовали.
Пример 2. Пациентка Л., 64 года, с диагнозом правый глаз: локальная отслойка сетчатки в верхнем сегменте с 9 до 12 ч, с разрывом на 10 ч. Жалобы на резкое снижение остроты зрения отметила около месяца назад. Острота зрения 0,3, с коррекцией sph -1,0 составляла 0,7-0,8. Проведена операция: введение в интрасклеральный туннель Healon V (Abbott Medical Optics Inc., США) в объеме 0,8 мл в область проекции разрыва на 10 ч в 12 мм от лимба. Размеры интрасклерального туннеля соответствовали ретинальному разрыву и составляли 5 мм в длину и 1 мм в ширину. Произведен дренаж субретинальной жидкости. На операционном столе сетчатка прилегла. На следующий день произведена лазеркоагуляция вокруг разрыва со следующими параметрами: мощность - 240 мВт; диаметр пятна в фокусе - 300 мкм; экспозиция 0,1 с. Лазеркоагуляты накладывались в четыре ряда в шахматном порядке на расстоянии 1,0 диаметра коагулята вокруг разрыва, лазеркоагуляты находились на валу вдавления сетчатки.
В послеоперационный период на протяжении всего срока наблюдения до 6 месяцев сетчатка прилежит, вал вдавления склеры отсутствовал. Через 1 месяц острота зрения составляла 0,5, с коррекцией sph -1,0=0,8, а через 6 месяцев до 0,9 и оставалась стабильной. Полная резорбция вискоэластика по данным ультразвукового В-сканирования из интрасклерального пространства произошла ко 2 месяцу наблюдений. При этом хориоретинальные спайки остались состоятельными. В послеоперационном периоде также отсутствовали такие осложнения, как рецидив отслойки сетчатки, повреждение хориоидеи и вортикозной вены с развитием субретинального кровоизлияния.
Заявляемым способом в ФГАУ МНТК "МГ" прооперировано 12 пациентов, у которых не произошло ни одного рецидива отслойки сетчатки, не возникло послеоперационных рефракционных изменений, а также отсутствовали такие осложнения, как миграция вискоэластика и разблокировка разрыва, образование пролежней склеры и ишемические нарушения. Заявляемый способ абсолютно атравматичен и прост для освоения хирургами.