Аутотрансплантация околощитовидных желез в профилактике послеоперационного гипопаратиреоза

Аутотрансплантация околощитовидных желез в профилактике послеоперационного гипопаратиреоза

Попов О. С.1 Логвинов С.В.1, Лян Н.И.1, Ларионов М.М.1, Галян А.Н.1,

2 13 12

Гаспарян С.Н. , Гейдаров Р.Я. , Галян Е.В. , Байков А.Н. , Удут В. В.

Parathyroid glands autotransplantation in the postoperative hypoparathyroidism prevention

Popov O.S., Logvinov S.V., Lyan N.I., Larionov M.M., Galyan A.N., Gasparyan S.N.,

GeydarovR.Ya., Galyan Ye.V., BaikovA.N., Udut V.V.

1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

2 НИИ фармакологии СО РАМН, г. Томск

3 МЛПМУ «Межвузовская больница», г. Томск

© Попов О.С., Логвинов С.В., Лян Н.И. и др.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 615 пациентов с различной патологией щитовидной железы. Послеоперационный гипопаратиреоз развивался в 1,14% случаев. С целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза в эксперименте разработана методика эндовазальной аутотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения околощитовидных желез.

Ключевые слова: гипопаратиреоз, околощитовидные железы, аутотрансплантация, щитовидная железа.

The surgery results analysis of 615 patients with various thyroid disorders was carried out. The percentage of postoperative hypoparathyroidism amounted 1,14%. In order to prevent postoperative hypoparathyroidism in the course of experiment, the method of endovascular autotransplantation of accidentally removed or deprived of supply parathyroid glands was developed.

Key words: hypoparathyroidism, parathyroid glands, autotransplantation, thyroid gland.

УДК 616.447-089.844-089.168.1-008.6-039.71

Введение

В настоящее время наиболее эффективным и радикальным методом в лечении больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ) является хирургическая коррекция [3]. В то же время оперативное лечение нередко сопровождается развитием специфических осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Частота послеоперационных осложнений зависит как от нозологических вариантов тиреопатий, так и от объема хирургического вмешательства. Существующая тревожная статистика развития этих осложнений становится мотивацией к разработке или совершенствованию методов их профилактики и коррекции [1, 2].

Цель исследования — разработать новый метод профилактики послеоперационного гипопаратиреоза

путем эндовазальной аутотрансплантации случайно поврежденных околощитовидных желез (ОЩЖ).

Материал и методы

Проведен анализ хирургического лечения 615 пациентов (574 женщины и 41 мужчина) с различной патологией ЩЖ в возрасте от 14 до 82 лет, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) в период с 2005 по 2009 г. Наиболее уязвимым для заболеваний ЩЖ оказался возрастной диапазон 45—55 лет. Распределение пациентов по нозологии заболеваний и степени зобной трансформации представлено в табл. 1. Объем хирургической коррекции проводился традиционно с учетом характера заболевания и степени зобной трансформации (табл. 2).

Таблица 1

Нозологческие варианты и степень зобной трансформации у оперированных пациентов, абс.

Нозология Всего Степень зобной трансформации

I II III IV | V

Диффузно-токсический зоб 37

Многоузловой зоб 210

Узловой зоб 134 (21,8) 0 29 (21,6) 94 (70,2) 11 (8,2) 0

Аутоиммунный тиреоидит 144 (23,5) 0 0 132 (91,7) 12 (8,3) 0

Аденомы 36 (5,9) 7 (19,4) 9 (25) 20 (55,6) 0 0

Кисты 32 (5,3) 0 9 (28,1) 23 (71,9) 0 0

Рецидивный зоб 22 (3,6) 0 8 (36,4) 14 (63,6) 0 0

Таблица 2

Объем выполненных операций по нозологиям, абс.

Объем операции Нозология

ДТЗ МУЗ УЗ АИТ Аденомы Кисты Рецидивный зоб

Тиреоидэктомия Гемитиреоидэктомия Варианты субтотальной резекции ЩЖ Субтотальная резекция доли ЩЖ 29 (78,4) 179 (85, 2) — 138 (95,8) — 25 (78,1) 18 (81,8) 0 0 113 (84,3) 0 31 (86,1) 0 0 8 (21,6) 31 (14,8) 0 6 (4,2) 0 7 (21,9) 4 (18,2) 0 0 21 (15,7) 0 5 (13,9) 0 0

Верификация диагноза осуществлялась общепринятыми методами диагностики: ультразвуковое исследование ЩЖ выполнялось на аппаратах Siemens Sonolin SI-450 (Германия), Shimadzu SDU-450 (Япония) с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 5—7,5 МГц (В-режим и режим цветного доплеровского картирования). Сцинтигра-фическое исследование проводилось на гамма-камерах Siemens DIACAM (Германия) и Searle LFOV (Великобритания) с использованием радиофармпрепарата 99тТс-пертехнетат. Применялись методы тонкоигольной аспирационной биопсии, интраопераци-онного экспресс-цитологического исследования и гистологического исследования операционного материала. Специфический гормональный статус включал исследование тиреотропного гормона, свободного тироксина, трийодтиронина, свободного трийодтиронина, паратгормона (ПТГ), исследовались АТ к ТП, АТ к ТГ. В крови определяли уровень общего кальция.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 14 беспородных собаках обоего пола. Разработана экспериментальная модель методики эндоваскулярной аутотрансплантации ОЩЖ с последующим гистологическим исследованием аутотрансплантированной ткани в сроки 4, 8, 12 нед после операции и анализом уровня ПТГ, общего кальция в сыворотке крови животных.

Обработку полученных результатов выполняли при помощи методов вариационной статистики с ис-

пользованием стандартного набора статистических программ Statistica 6.0 для Windows. Для каждой выборки вычисляли среднее значение величины признака Хи ошибку средней величины т. Проверка гипотезы о равенстве средних проводилась с использованием /-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Из 615 оперированных пациентов общее количество осложнений, включая кровотечения, травматический парез гортанных нервов и гипопаратиреоз, составило 42 (6,9%). При этом на долю травматического гипопаратиреоза пришлось 17 (40,5%) случаев, что составило 2,8% от общего количества пациентов. Транзиторный гипо-паратиреоз с незначительными клиническими проявлениями и снижением уровня общего кальция в сыворотке до 2,0 ммоль/л отмечен у 10 (1,6% от общего числа оперированных) больных, более стойкий гипопаратиреоз, сопровождающийся снижением уровня общего кальция в сыворотке менее 1,8 ммоль/л отмечен у 7 (1,1%) оперированных больных.

Установлена зависимость развития послеоперационного гипопаратиреоза от нозологического варианта заболеваний и степени зобной трансформации. Наиболее часто (6 случаев) осложнение отмечено у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсиче-ского зоба (ДТЗ) III и IV степени зобной трансформации, затем у пациентов с многоузловым зобом (МУЗ) и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) III и IV степени увеличения ЩЖ (по 4 случая) и у 3 пациентов, опери-

рованных по поводу рецидивной зобной трансформации, при этом у всех троих отмечался транзиторный гипопаратиреоз после первой операции. Всем пациентам выполнялись операции в объеме тиреоидэктомии. Не отмечалось явлений послеоперационного гипопа-ратиреоза у пациентов с узловым зобом (УЗ), с аденомами и кистами ЩЖ, которым выполнялись операции меньшего объема — варианты резекций, гемитиреои-дэктомия. Следует отметить, что в период, выбранный для анализа, операции выполнялись с приемами визуализации возвратных нервов и ОЩЖ. При этом четыре ОЩЖ в типичной локализации обнаружены в 197 (32,0%) случаях. От одного до трех ОЩЖ определялись у 283 (46,0%) пациентов. Интратиреоидная локализация одного или двух ОЩЖ (подтверждено гистологически) установлена у 6 (10%) больных. У 129 (21,0%) пациентов интраоперационно ОЩЖ достоверно не визуализированы. Интраоперационное установление факта случайного удаления ОЩЖ (обнаружены при исследовании препарата) имело место у 12 (1,9%) больных, частичное их повреждение — у 18 (2,9%) пациентов, установление признаков нарушения адекватного кровоснабжения или кровоизлияний в ОЩЖ — у 17 (2,8%) больных. В 3 (0,48%) случаях выявлена травматизация двух ОЩЖ. В 2 случаях произведена аутотрансплантация случайно удаленных ОЩЖ или их фрагментов в сформированный карман грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом у данных пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечены клинические проявления транзитор-ного гипопаратиреоза и снижение концентрации общего кальция в сыворотке до 1,8 ммоль/л.

Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики эндовазальной ау-тотрансплантации случайно удаленных или лишенных кровоснабжения ОЩЖ с целью ее возможного применения при хирургическом лечении пациентов группы риска, к которой были отнесены больные ДТЗ, АИТ, МУЗ с III и IV степенью зобной трансформации. Эксперименты выполнены на 14 беспородных собаках обоего пола массой тела от 6 до 14 кг. Под эндотрахе-альным наркозом производились две операции: первоначально выделяли обе доли ЩЖ, визуализировали наружные (верхние) ОЩЖ, деликатно выделяли их из ткани ЩЖ и помещали в охлажденный до +4 °С 0,9%-й раствор хлорида натрия.

Затем выполняли вторую операцию — производили выделение на внутренней поверхности бедра основного ствола большой подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводили поддерживающую лигатуру. Вторую поддерживающую лигатуру подводили под притоковую вену на 3—4 см дистальнее первой лигатуры. С помощью этих лигатур временно прекращали кровоток в выбранном сегменте притоко-вой вены. Производили вскрытие просвета вены путем продольного разреза длиной до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекались на два-три фрагмента, которые поочередно прошивались атравматичными иглами с нитью 6/0 и с помощью иглы заводились в просвет притоковой вены к проксимальной и дистальной поддерживающим лигатурам и фиксировались к интиме. Затем выполняли наложение сосудистых швов на произведенное «окно» в вене, при помощи проксимальной поддерживающей лигатуры уменьшали диаметр устья притоковой вены, а дистальную лигатуру-держалку удаляли, тем самым восстанавливали кровоток в притоковой вене.

Целью предлагаемого способа аутотранспланта-ции ОЩЖ являлось сохранение их жизнеспособности и функциональной активности при случайном удалении или повреждении во время операций на ЩЖ. Эффективность предлагаемого способа обеспечивается функциональной активностью интимы венозной стенки и другими эффектами. В частности, происходит выработка вазоактивных факторов — эндотелина, ан-гиотензина I, ангиотензина II и тромбоксана, осуществляющих гемостаз и формирование тромба. В ответ на это по принципу обратной связи в венозном сосуде в зоне трансплантации происходит выработка веществ, препятствующих коагуляции, способствующих фиб-ринолизу, а именно — простациклина и NO — естественных дезагрегантов, а также образование тканевого активатора плазминогена, тромбомодулина — белка, способного связывать тромбин и гепариноподобные гликозаминогликаны. Все это приводит к восстановлению кровотока в сосуде с имплантированными фрагментами ОЩЖ.

Существенное значение в формировании кровотока в трансплантате имеет система Vasa vasorum. Транспорт гормонов, кислорода, питательных и других биологически активных веществ, в том числе и полипатентных мезенхимальных стромальных клеток (стволовых клеток) с кровотоком обеспечивают условия для сохранения жизнеспособности и функцио-

нальной активности аутотрансплантата ОЩЖ. Вышеизложенное было подтверждено гистологическим исследованием аутотрансплантатов в сроки 4, 8, 12 нед и исследованием уровня общего кальция и ПТГ в крови экспериментальных животных. Клиническим доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности аутотрансплантатов служило проведение через 1 мес второго этапа исследования — удаление оставшихся внутренних (нижних) ОЩЖ путем резекции средней и нижней трети долей ЩЖ, в которых и локализуются у собак эти ОЩЖ. Все животные после операции не имели клинических проявлений гипопа-ратиреоза. Анализ уровня ПТГ показал: при норме (по данным литературы) ПТГ 8,6 пг/мл, в данном исследовании до проведения аутотрансплантации уровень ПТГ составлял (8,0 ± 0,4) пг/мл, через 1 мес после эндова-зальной аутотрансплантации — (7,3 ± 0,6) пг/мл, после проведения второго этапа операции (удаление оставшихся нетрансплантированных ОЩЖ) уровень ПТГ был равен (5,8 ± 0,6) пг/мл. Концентрация общего кальция в крови до аутотрансплантации составила (2,7 ± 0,3) ммоль/л, через 1 мес после аутотрансплантации — (2,3 ± 0,3) ммоль/л, а после второго этапа исследований — (2,0 ± 0,1) ммоль/л. Это указывает на сохранившуюся функциональную активность эндовазально аутотрансплантированных фрагментов ОЩЖ.

Гистологическое исследование материала через 1 мес после аутотрансплантации показало, что фрагменты зрелой, преимущественно волокнистой соединительной ткани с участками умеренно инфильтрированных лимфогистиоцитарных клеток с небольшим количеством

лейкоцитов содержат очаги со структурами ОЩЖ. Отмечены лимфогистиоцитарная инфильтрация и многочисленные сосуды капиллярного типа. В настоящее время начато клиническое применение предложенной методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ (пат. РФ 2393776 от 10.07.2010 г.).

Выводы

1. Развитие послеоперационного гипопаратиреоза составляет 2,8% после операций на ЩЖ в объеме ти-реоидэктомии и субтотальной резекции.

2. Группу риска развития послеоперационного ги-попаратиреоза составляют пациенты с ДТЗ, МУЗ и АИТ III и IV степени зобной трансформации.

3. Разработанная методика эндовазальной ауто-трансплантации ОЩЖ достаточно проста, доступна для широкого клинического применения, обеспечивает жизнеспособность и функциональную активность трансплантированной ткани и может быть заранее запланирована и согласована с пациентами группы риска перед операцией на ЩЖ.

Литература

1. Методы визуализации околощитовидных желез и пара-тиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.

2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желез. СПб.: Вести, 2009. 647 с.

3. Хирургическая эндокринология / под ред. А.П. Калинина, М.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. 960 с.

Поступила в редакцию 17.12.2010 г. Утверждена к печати 01.04.2011 г.

Сведения об авторах

О. С. Попов — д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии СибГМУ, зав. клиникой общей хирургии СибГМУ (г. Томск).

С.В. Логвинов — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии СибГМУ (г. Томск).

Н.И. Лян — клинический ординатор кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).

М.М. Ларионов — аспирант кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).

А.Н. Галян — канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).

С.Н. Гаспарян — врач ультразвуковой диагностики НИИ фармакологии СО РАМН (г. Томск).

Р.Я. Гейдаров — заочный аспирант кафедры общей хирургии СибГМУ (г. Томск).

Е.В. Галян — врач-эндокринолог МЛПМУ «Межвузовская больница» (г. Томск).

А.Н. Байков — д-р мед. наук, профессор, директор ЦНИЛ СибГМУ (г. Томск).

В.В. Удут — заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ фармакологии СО РАМН (г. Томск).

Для корреспонденции

Галян Андрей Николаевич, тел.: 8