Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы медицинской помощи

связанных с неоказанием медицинской помощи. В связи с выходом ряда Инструкций и Правил появились случаи неблагоприятных исходов, связанных с их нарушениями, отдельные примеры незаконного применения наркотических веществ. Наконец, по сравнению не только с 20-ми и 30-ми, но и более спокойными 50ми годами, резко увеличилась разница между количеством жалоб и возбуждением уголовных дел, значительно реже возбужденное дело доходило до суда.

В эти годы особое внимание уделялось развитию медицинской этики и деонтологии. Вслед за международным конгрессом, в Москве была проведена первая Всесоюзная конференция по вопросам медицинской этики, издан ряд монографий, посвященных проблемам деонтологии и нарушениям в этой области медицины. Вот наиболее значимые: И.А.Кассирский «О врачевании» (1970), Б.Д.Петров «Врач, больные и здоровые» (1972), Л.Л.Хунданов “Раздумья врача” (1983), И.И.Сук «Врач как личность» (1984), Н.В. Эльштейн «Диалог о медицине» (1986), И.А. Шамов «Искусство врачевания»(1987), А.А. Грандо «Врачебная этика и медицинская деонтология» (1988). Знаменательно, что появились монографические работы, в которых, наряду

с деонтологией уделяется внимание правовым аспектам в области медицины. Это книги А.П.Громова «Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников» и «Права, обязанности и ответственность медицинских работников» (1976); И.А. Концевич «Судебномедицинские аспекты врачебной практики» (1974) и «Долг и ответственность врача» (1983); Ю.Д.Сергеева «Профессия врача: юридические основы» (1988).

Последняя волна интереса и ощутимых изменений в расследовании «врачебных дел», в характере ответственности медицинских работников произошли в девяностые годы ушедшего столетия. Они связаны с коренными изменениями общественно-политической, социальной, экономической жизни общества, в том числе и в области охраны здоровья населения, с внедрением страховой медицины, развитием платных медицинских услуг, разрешением частной врачебной деятельности и целительства. Эти изменения в медицине, прежде всего, касаются принципиальных различий в правовых и морально-этических взаимоотношениях врача и больного до и после 1991 -го и, в особенности, 1993-го года, когда были приняты основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

© B.C. Мельников, 2002 УДК 616-082:340.6

B.C. Мельников ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗАНЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Кафедра судебной медицины

Кировской государственной медицинской академии

В статье рассматриваются проблемные вопросы регламентации оказания медицинской помощи, в ней отражены отдельные аспекты уголовной и гражданской ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Автор обращает внимание и на проблему экспертизы (оценки) качества оказания медицинской помощи, указывая на судебно-медицинскую службу как на структуру, способную, в системе государственного здравоохранения, выполнять данную функцию.

Ключевые слова: медицинская помощь, ответственность медицинских работников.

SOME ASPECTS OF THE PROBLEM OF SPECIALISTS RESPONSIBILITY FOR UNSATISFACTORY RESULTS OF MEDICAL HELP V.S. Melnikov Kirov

The article is devoted to the questions of medical help occurrence reglanemtation, some aspects of legal and civil responsibil ity of medical special istsfor unsatisfactory medical help occurrence are considered in it. The author pays special attention to the problem of medical help quality estimation pointing out legal medical service as a structure capable to fulfill given function in the system ofstate health service.

Key words: medical care, responsibility of medical staff.

Право граждан на охрану здоровья закреплено в Конституции РФ (ст.41), Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законе о медицинском страховании, Законе о защите прав потребителей, в подзаконных актах, принимаемых субъектами Федерации.

Вместе с этим, уровень правовой грамотности медицинских работников, включая врачей, остается недостаточным, что подтверждено социологическим оп-

росом, проведенным в Республике Татарстан. Знают права пациентов около 30 % врачей из числа опрошенных, свои права - примерно 60 % [9].

Кризис социальной сферы, прежде всего, затронул здравоохранение, не решенными остались вопросы регламентации оказания медицинской помощи, страхования профессиональной ответственности медицинских работников. В действующих законах не определены такие основополагающие понятия, как “ме-

дицинская помощь”, “надлежащая медицинская помощь”, ”пациент”, ”права пациента”, ”гарантия прав пациента”.

Определение медицинской помощи как обследования, лечения и иного действия, имеющего профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемую врачом либо другим медицинским работником (1), недостаточно, если речь идет о ее правовой оценке.

Наш опыт преподавания правовых основ медицинской деятельности в медицинском ВУЗе и чтение основ медицинского права на сертификационных циклах для организаторов здравоохранения Кировской области и Республики Коми позволяет нам дать следующее определение понятия - медицинская помощь.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий организационного, диагностического, лечебного и реабилитационного характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан, выполняемых лицами, имеющими допуск к медицинской деятельности. Она может быть оказана надлежащим, либо ненадлежащим образом.

Надлежащая медицинская помощь характеризуется как общественно полезная деятельность медицинских работников, направленная на восстановление или сохранение здоровья человека, отвечающая требованиям правового и деонтологического характера, выполняемая на современном уровне медицинской науки (теории и практики).

Соответственно, ненадлежащей признается медицинская помощь без соблюдения требований современной медицинской науки, при пренебрежительном отношении к выполнению профессионального долга с нарушением требований деонтологического порядка, что, в ряде случаев, может повлечь за собой юридическую ответственность .

Пациент, как лицо, обратившееся за медицинской помощью, обладает правами, закрепленными в Законах.

Права пациента реализуются системой здравоохранения (ст. 41, п.2, Конституция РФ), конкретные формы которой предусмотрены Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Государственная и муниципальная системы здравоохранения (ст. 12 и 13 Основ) предназначены, прежде всего, для обеспечения граждан медицинской помощью в рамках обязательного медицинского страхования, что не исключает ее участия при оказании медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования.

Частная система здравоохранения (ст. 14 Основ) -это система по оказанию платных медицинских услуг населению, основанная на частной форме собственности.

Система обязательного медицинского страхования может рассматриваться как особая форма конституционной гарантии права гражданина на бесплатную медицинскую помощь.

Механизм реализации многокомпонентный и включает в себя организационно-правовое, финансовое и процессуальное обеспечение.

Организационно-правовое обеспечение должно включать в себя:

- расширение и совершенствование правовой базы (принятие Законов РФ «О здравоохранении», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников»);

- совершенствование договорной базы;

- проведение информационной работы.

Финансовое обеспечение полагает:

- финансирование программ ОМС;

- ликвидация неплатежей взносов по ОМС;

- страхование профессиональной ответственности врачей;

- разграничение обязательной и платной медицинской помощи.

Процессуальное обеспечение включает:

- экспертизу качества медицинской помощи (ведомственный и вневедомственный контроль);

- отработку механизма досудебного возмещения ущерба при ненадлежащем оказании медицинской помощи;

- организацию третейских судов (медицинские экспертные советы) для рассмотрения конфликтных ситуаций.

Организационно-правовое, финансовое и процессуальное обеспечение позволит создать систему обеспечения конституционных прав граждан, и одновременно с этим - социально-правовую защиту медицинского персонала, занятого оказанием медицинской помощи.

В юридической, медицинской и судебно-медицинской литературе достаточное отражение нашли вопросы ответственности медицинских работников за правонарушения в сфере медицинской деятельности [2,8,10].

Вместе с этим, до настоящего времени остается неразработанной проблема уголовной и гражданской ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Данный вопрос возникал еще в глубокой древности, свидетельством чему являются правила «Священной книги» Древнего Египта, свод законов вавилонского царя Хам-мурапи, уголовное уложение Карла V - «Каролина» (1532), русский кодекс законов «Судебник»(1497).

Если правовая оценка таких деяний как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), незаконное производство аборта (ст.123 УК РФ) трудностей не вызывает, то сложнее оценка неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, когда вопрос встает о возможных неправильных действиях медицинских работников, о надлежащем, либо ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Юридическая ответственность определяется в зависимости от содеянного и возникших последствий, может быть как дисциплинарной, уголовно-правовой, так и гражданско-правовой с исками о материальном

и моральном возмещении ущерба и причиненного вреда здоровью.

Если правомерность медицинской деятельности, направленной на оказание медицинской помощи, сомнений не вызывает, не возникают вопросы в случае возникновения неблагоприятных последствий вследствие несчастного случая, не содержащего состава преступления, то встает проблема оценки неблагоприятных последствий как результата врачебной ошибки.

При этом трактовка неблагоприятных последствий однозначна и включает в себя как наступление летального исхода, так и причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью.

При решении вопроса об обстоятельствах, исключающих общественную опасность и противоправность в сфере оказания медицинской помощи, до сих пор не сложилось единого мнения.

Ряд авторов [5,6,12 и др.] придерживается положения о том, что производственный риск и крайняя необходимость при оказании медицинской помощи имеют не уголовно-правовую, а иную природу.

Другая группа [3,4,11 и др.] производственный риск и крайнюю необходимость рассматривают как условия, исключающие общественную опасность и противоправность действия врача, мотивируя свою позицию тем, что практически ни одно вмешательство врача не свободно от возможности наступления вредных последствий и такие вмешательства связаны с риском, либо проводятся в условиях крайней необходимости.

Общественная полезность медицинской деятельности, врачебный риск, крайняя необходимость, врачебная ошибка и несчастный случай при оказании медицинской помощи имеют различную правовую природу.

Врачебная ошибка, врачебный риск и несчастный случай в условиях медицинской деятельности законодательством не предусмотрены, что не способствует единой трактовке этих понятий не только медицинскими работниками и работниками правоохранительных органов, но также и среди судейского корпуса.

Вместе с этим, наступил период необходимости правовой оценки указанных понятий, что связано со все возрастающей правовой регламентацией медицинской деятельности в условиях строительства правового государства.

Действия врачей, связанные с неблагоприятными исходами, делят на несчастные случая, врачебные ошибки, профессиональные правонарушения и, в последнее время, отдельными авторами стали применяться термины «некачественное оказание медицинской помощи», «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Несчастный случай - неблагоприятный исход медицинской помощи, при оказании которой на основании современных медицинских знаний объективно невозможно было предвидеть негативные последствия произведенных действий, следовательно, ихпре-дотвратить.

Неудачный исход медицинского вмешательства в этих случаях зависит не от чьих-то неправильных действий, а связан со случайными обстоятельствами.

Врачебная ошибка, по классическому определению И.В. Давыдовского, есть ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей как следствие добросовестного заблуждения при отсутствии признаков преступления или проступка.

А.П. Громов выделил три группы причин, которые могут привести к ошибке:

- состояние материально-технической базы здравоохранения;

- уровень развития медицины как науки;

- малая опытность врача.

Профессиональное правонарушение - это противоправные действия врача при оказании медицинской помощи, в которых наличествует состав преступления.

При ненадлежащем оказании медицинской помощи, при наличии объекта, специального субъекта и субъективной стороны преступления, для возникновения уголовной ответственности объективной стороны недостаточно, она требует включения в нее ряда дополнительных условий.

Среди этих условий - объективная неправильность действий медицинского работника, то есть действия, вступившие в противоречие с общепринятыми и общепризнанными правилами медицины. Нельзя считать объективно правильным промывание брюшной полости, в ходе оперативного вмешательства, раствором сулемы, так как Фармакопеей предписано применение сулемы только для обработки инструментария и проведения дезинфекции.

Также должно иметь место возникновение неблагоприятных последствий для пациента - наступление летального исхода и существенного вреда здоровью, а именно, тяжкого или средней тяжести.

В соответствии с законодательством, требуется и уточнение понятия «специальный субъект»: поскольку объектом преступления является медицинская помощь (как отношение, на которое направлено посягательство), следовательно, специальным субъектом может быть лицо, имеющее допуск к данной деятельности (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст.54). Такими лицами являются специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие соответствующий сертификат, а также та группа средних медицинских работников, которая в установленном порядке допущена к оказанию медицинской помощи (фельдшера, акушерки ФАПов, станций и пунктов скорой медицинской помощи, медицинские сестры медпунктов, другие).

На наш взгляд, применительно к медицинской деятельности (оказание медицинской помощи), требуют осмысления и единого толкования такие понятия, как «Обоснованный риск» и «Крайняя необходимость».

Внимание к этой проблеме обусловлено спецификой медицинской деятельности, которой постоян-

но сопутствуют риск и необходимость при проведении инструментальной диагностики, при вмешательствах, при назначении медикаментозного и физиотерапевтического лечения, при консультативной помощи, при профилактических прививках и др.

Понятие «риск» не идентично понятию «опасность». Вместе с этим риск заключает в себя вероятность опасности. Поскольку в нем заключена вероятность опасности, то он должен быть обоснованным.

Для признания риска обоснованным предполагается принятие врачом достаточных мер для предотвращения вероятного вреда, то есть рисковые меры для достижения общественно-полезной цели должны сочетаться с мерами предотвращения их возможных неблагоприятных последствий.

Обоснованный риск полагает предвидение существа и величины вреда.

С риском связано понятие «информированного добровольного согласия на вмешательство».

Если пациент (врачуемый) сознательно мирится с возможными осложнениями оказания медицинской помощи, а врач предпринимает все меры, направленные на благо врачуемого, такой риск является не только обоснованным, но и правомерным.

Данная проблема, по нашему мнению, должна найти свое отражение как в готовящемся Законе о здравоохранении в Российской Федерации, так и в ряде других нормативных актов федерального уровня, включая поправки к уже действующему уголовному Кодексу РФ посредством общих усилий Законодателя и медицинской общественности России.

Полагал бы необходимым остановиться на еще одной проблеме - экспертизе (оценке) качества оказания медицинской помощи.

Проведенный нами анализ типов и форм СМЭУ, экспертная оценка позволили нам предложить новые модели судебно-медицинских экспертных учреждений: Региональный Центр судебно-медицинской экспертизы, Институт судебной медицины.

Преимущества данных Моделей в их многофункциональности, позволяющей кроме судебно-медицинской экспертной деятельности, вести педагогический процесс, последипломную подготовку экспертов и среднего медицинского персонала, заниматься научно-исследовательской работой. Данные Модели позволят интегрировать науку, практику и учебный процесс, что явится реальным фактором профессионально-должностного роста персонала и повышения качества судебно-медицинского экспертного продукта - заключения.

Труд врача имеет производительное значение, проявляющееся через услуги в виде издержек производства рабочей силы, косвенно влияет на качество рабочей силы. Медицинская услуга, как экономическая и медицинская категория, проявляется в конкретной деятельности медицинского и парамедицин-ского персонала [7]. Расчет реальной стоимости (цены) медицинской услуги сложен в методологическом и методическом аспектах.

Оказание услуг связано с гарантией качества этих услуг. Отсутствие единой концепции (гарантии) качества медицинских услуг обусловило своеобразие нашего подхода к понятию качества и ее гарантии (применительно судебно-медицинской экспертной деятельности).

Качество МД как интегративное понятие, по нашему мнению, должно включать в себя:

- определение медицинской помощи;

- понятие качества МП (медицинской помощи);

- систему качества МП;

- свойство МД (медицинской деятельности);

- уровень МД;

- контроль МД;

- соответствие правовой нормативной базе;

- методику оценки МД.

Определение медицинской помощи дано ранее. Судебно-медицинская деятельность (СМД) имеет определенные отличия, среди них - экспертная оценка и консультативная помощь по конкретному факту.

Экспертная оценка и консультативная помощь это то, чем уже владеет СМС и что полезно необходимо при оценке качества оказанной медицинской услуги.

К тому же, сама СМД направлена на создание общественно полезного продукта, качество которого оценивается посредством экспертной, следственной и судебной практики.

Гарантия качества СМД опирается на “три кита”:

1. Правовая база.

2. Нормативная база.

3. Управление персоналом.

Правовая база как основа системы гарантии качества СМД в настоящий период включает в себя Уголовный и Гражданский процессуальные Кодексы (ряд отдельных статей), Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, что явно недостаточно и требует принятия Закона РФ “О судебно-медицинской экспертной деятельности”.

Нормативное регулирование как составная часть гарантии качества СМД развивается, включает в себя как ведомственные документы (Приказы МЗ РФ N 407 от 10 декабря 1996 года, N 131 от 22 апреля 1998 года, методические и информационные письма РЦСМЭ МЗ РФ), так и учрежденческие (Уставы СМЭУ, Инструкции, Региональные Стандарты СМЭД).

Введенные в действие приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 19.01.98 N 12/2 “Основные положения стандартизации в здравоохранении” заложили хорошую основу для разработки Федеральных Стандартов судебно-медицинской экспертной деятельности.

Реализация правовой и нормативной базы возможна при наличии соответствующей материальной и приборной базы, которая будет использоваться надлежащим образом подготовленным персоналом. Управление персоналом (подбор, подготовка, расстановка, управление профессиональным ростом и деловой карьерой) - важный составной элемент системы гаран-

тии качества СМД. Осознавая это, мы разработали си- ряда субъектов Российской Федерации.

стему управления персоналом государственного СМЭУ, Таким образом, в системе государственного здра-

реализовали разработку в конкретном учреждении в воохранения имеется служба, готовая к проведению

качестве экспериментального варианта и после нача- качества оказанной медицинской услуги, но ее опыт и

ли внедрение в практическую деятельность СМЭУ возможности остаются невостребованными.

Литература:

1. Азаров А.А., Захаров И.А., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Организационно-правовое обеспечение конституционного права граждан на медицинскую помощь. // Здравоохранение.-2000.-Ы 10.-с.15-23

2. В.А. Глушков. Ответственность за преступления в области здравоохранения. - Киев - 1987. - 199 с.

3. М.С. Гринберг Проблема производственного риска в уголовном праве. - М.: Госюриздат. - 1963.-132 с.

4. А.П. Громов Права, обязанности и ответственность медицинских работников. - М.: Медицина. -1976.-168 с.

5. Н.Д. Дурманов Обстоятельства, исключающие общественную опасность и противоправность. - М.: Госюриздат 1961. - 45 с.

6. В.Н. Козак Вопросы теории и практики крайней необходимости. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та. - 1981. - 154 с.

7. Лисицын Ю.П. Концепция человеческого капитала: медико-экономический аспект// Экономика здравоохранения.-1998.-№2. -с.5-9

8. В.С. Мельников. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. - Киров - 1997. - 190 с.

9. Назарова И.Б. Врачи и пациенты: знание закона и отношение к нему. // Здравоохранение.-1999.- N9-C169-182

10. В.П. Новоселов. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск - 1998. - 232 с.

11. И.И. Слуцкий Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та.-1956.- 118 с.

12. М.И. Якубович Обстоятельства, исключающие общественную опасность и противоправность деяния. - М: Акад. МВД СССР.- 1979. - 63 с.

© О. В. Должанский, Д. В. Богомолов, Ю. И. Пиголкин, А. Г. Муморов, 2002 УДК 616-091.818:340.6

О. В. Должанский, Д. В. Богомолов, Ю. И. Пиголкин, А. Г. Муморов СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭВТАНАЗИЙ

Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ

Министерства здравоохранения РФ, Москва

При проведении судебно-медицинской экспертизы эвтаназий решаются следующие задачи: морфологическое подтверждение эвтаназии; определение активной или пассивной ее формы; разграничение понятий “эвтаназия” и “отказ от медицинского вмешательства”; на основе анализа секционных, гистологических, токсикологических и медико-криминалистических признаков определение способа осуществления эвтаназии; разработка танатологических механизмов и определение причины смерти.

Ключевые слова: эвтаназия, судебно-медицинскаяэкспертиза, смерть мозга, законодательство.

LEGAL MEDICAL MEANING OF DEATH LEGAL INJECTION

O.V.Dolgansky, D.V.Bogomolov, J.I.Pigolkin, A.G.Mumorov Moscow

In the time of forensic medicine examination of death legal injection the follow problems are solved: its morphological conformation, determination of its active or passive form, determination of notions “death legal injection” and “medical interference refuse”; on the base of pathologoanatomical,hystological,toxiciligical and criminal analysis the ways of death legal injection realization; working out of tanathological mechanisms and death reasons determination.

Keywords: death legal injection, forensic medicin’s examination, death of brain, remedial legislation.

Положение об эвтаназии впервые в нашей стране получило свое законодательное решение в 1993 г., когда были приняты Основы законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”. Согласно статье 45 “удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни запрещается” (табл.).

Это положение не привело к уменьшению числа случаев умышленного умерщвления неизлечимых больных, факты эвтаназии стали лишь более скрыты-

ми [1]. В связи с этим несомненно возрастает роль судебных медиков в исследованиях по подобным преступлениям.

При проведении судебно-медицинской экспертизы, связанной с проблемами эвтаназии, приходится решать много вопросов, наиболее важными из которых, на наш взгляд, являются следующие:

1. морфологическое подтверждение эвтаназии;

2. определение активной или пассивной ее формы;

3. разграничение понятий “эвтаназия” и “отказ от медицинского вмешательства”;