СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR TREATING MENISCUS INJURY OF KNEE JOINT

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использован при лечении менисков с повреждениями без выхода на суставные поверхности (повреждения первой и второй степени по классификации Штоллера-(DavidW. StolIer, M.D.Magnetic Resonance Imagingin Orthopaedics and Sports Medicine 1993 (139-230).
Известен способ репарации разрывов мениска, включающий применение артроскопически устанавливаемых скрепок или наложение швов на кромки разрыва с применением коллагена (патент US №60/713360, от 2 сентября 2005 г.).
Метод не обладает эффективностью, имеет достаточно высокую травматичность и не может быть применен для лечения травм менисков первой и второй степени.
Известен способ стимуляции репаративного хондрогенеза (восстановления покровного хряща) при внутрисуставных костно-хрящевых повреждениях, предусматривающий введение в полость сустава фибринового сгустка, полученного из аутокрови (RU 98 114 560 А61Р 19/02, 1998 г.)
Недостатком данного способа является его трудоемкость, невозможность закрепления и фиксации положения фибринового сгустка в области поражения и связанная с этим неэффективность способа, что, в целом, делает невозможным его использование для лечения повреждений менисков первой и второй степени.
Целью настоящего изобретения является создание эффективного способа лечения повреждений менисков первой и второй степени, т.е. с повреждениями, не выходящими на поверхность граничащую с полостью сустава, исключение доведения травмы до полного разрыва мениска и потери подвижности сустава с прогрессированием развития остеоартроза, снижение частоты оперативных вмешательств, направленных на лечение повреждений мениска, снижение затрат на оперативные действия и проведение их в амбулаторных условиях, уменьшение периода нетрудоспособности больного.
Указанная цель, в предлагаемом способе, достигается за счет того, что после определения с помощью УЗИ точного местоположения пораженного участка мениска, под тем же контролем УЗИ со стороны подколенной ямки производится чрескожное проведение иглы в толщу мениска, именно в эту определенную зону, и после подсоединения к игле шприца с тромбоцитарной смесью, полученной из собственной крови пациента, в количестве 1,0 мл., Доставляют ее непосредственно в пораженный участок мениска, при этом положением иглы манипулируют для заполнения тромбоцитарной смесью всей области повреждения мениска, то есть, доставляют и заполняют ею весь объем пораженной зоны мениска, где она гарантированно закрепляется, фиксируясь от сдвижения границами зоны повреждения, так как повреждение находится в толще мениска. Таким образом, воздействие смеси производится непосредственно на зону поражения, тем самым возбуждая и активируя в этой зоне процессы восстановления. При этом исключается и вытекание смеси из зоны повреждения, с одной стороны, границей мениска и тела кости, а с другой - неповрежденной поверхностью собственного тела мениска, так как повреждения мениска первой и второй степени характеризуются отсутствием сквозного повреждения мениска, когда происходит повреждения мениска в зоны имеющие непосредственный контакт с суставными поверхностями бедренной и болыпеберцовой кости - разрывом тела мениска.
Тромбоцитарная смесь, используемая в способе, изготавливается методом центрифугирования собственной венозной крови пациента, что делает этот способ высоко безопасным для пациента. Способ получения тромбоцитарной смеси широко используется в медицине и описан в литературе (RU 2618928 А61Р 19/00, 2017 г.). Получаемый препарат представляет собой концентрат с высоким содержанием тромбоцитов. Количество тромбоцитов в 1 микролитре смеси достигает 1 200 000 - 2 000 000. Тромбоциты играют ключевую роль в анаболическом эффекте тромбоцитарной смеси, благодаря высвобождению факторов роста, хранящихся в их альфа-гранулах, что стимулирует активный рост клеток в области повреждения, усиливается синтез ДНК в клетках мениска.
Наличие этих факторов вводимой смеси оказывает активное влияние на поврежденный мениск: усиливается противовоспалительный эффект, повышается эффектобезболивания, активно формируется соединительная ткань в зоне повреждения, таким образом, способствует его заживлению.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед лечением пациент проходит предварительную подготовку и оценку состояния для получения лучшего результата:
- За 2 недели требуется прекращение применения антикоагулянтов;
- Требуется воздержаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов за две недели до и после процедуры, так как препараты этой группы могут блокировать факторы роста;
- Обильное питье за день до процедуры;
- Необходимо избегать стресса, табака и алкоголя;
- Оценивается содержание тромбоцитов в общем анализе крови и не допускается наличие тромбоцитов ниже нормы.
Первоначально у пациента производится забор венозной крови в шприц объемом 20 мл. Набирают сначала в шприц 1,5 мл антикоагулянта (ACD-A (раствор цитратного гемо консерванта с декстрозой), для предотвращения свертывания крови и 15 мл крови. Содержимое волнообразными движениями перемешивается в шприце. Из шприца кровь переливается в специальный контейнер, который затем устанавливается в центрифугу (низкоскоростная, напольная) с угловым ротором. Частота вращения устанавливается на уровне 3500 оборотов в минуту. Время первого центрифугирования 4 минуты, второго - 2 минуты. После центрифугирования в контейнере образуется трехслойная жидкость: верхний слой- это плазма, промежуточный слой белесоватого оттенка, это слой тромбоцитарной взвеси, нижний слой, это слой форменный элементов крови-эритроцитов. В шприц набираем вращательными движениями из пробирки центральный слой - слой тромбоцитарной взвеси, объемом до 1 мл.
Далее пациент укладывается на кушетку, на живот. Нога в положении полного разгибания, укрыта стерильными простынями с оставлением участка проведения манипуляции - области подколенной ямки. Производится обработка участка антисептическим раствором. Датчик УЗИ покрывается защитным материалом (стерильная перчатка) и с его помощью определяется зона дегенеративной перестройки мениска - зона его повреждения. Затем под контролем УЗИ иглой 23G производится чрескожное ее проведение в толщу мениска именно в эту выявленную с помощью УЗИ зону. Далее к игле подсоединяют шприц с тромбоцитарной взвесью. Непосредственно в толщу мениска вводят около 0,5 мл тромбоцитарной взвеси. Манипулируя иглой под контролем УЗИ, также вводят взвесь в периферические участки поражения, заполняя ею весь объем поврежденной ткани мениска. Введение производится от места крепления мениска к капсуле в сторону центральной части мениска. После заполнения зоны повреждения мениска тромбоцитарной взвесью иглу начинают вынимать и в пограничную зону капсулы сустава вводят еще около 0,5 мл тромбоцитарной массы - последнее действие еще больше усиливает синтез ДНК и подачу «строительного материала» в зону поражения мениска для его регенерации.
Игла удаляется из мягких тканей. Делается асептическая повязка. Иммобилизации сустава при данном способе лечения не требуется. Пациенту даются рекомендации об ограничении физической активности на 2-3 дня (исключаются любые силовые нагрузки, бег, глубокие приседания и т.д.). Пациент самостоятельно покидает амбулаторий, без дополнительной опоры. Осмотр и очередная процедура через 6-8 дней. Количество процедур составляет две - три до полного восстановления поврежденной области мениска.
Пример №1.
Пациент- М., 30 лет (рост 180, вес 81, индекс массы тела -25) поступил в отделение травматологии и ортопедии с жалобами на периодические боли в коленном суставе, возникающие при физической нагрузке, редко в покое. Впервые боли появились около 3-х месяцев назад после занятий спортом. Лечился по месту жительства консервативно (с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и ФТЛ), без стойкого положительного эффекта. Физические нагрузки провоцируют боль. В юности занимался единоборствами. Кандидат в мастера спорта. При поступлении: передвигался самостоятельно, без дополнительной опоры. Визуально ось обоих нижних конечностей в норме. Движения в правом коленном суставе в полном объеме, болезненное максимальное сгибание. Тесты Байкова, Макмюрея, Аплей - слабоположительные с внутренне стороны сустава. Гипотрофия мышц правого бедра - 1 см. по сравнению с противоположной стороной. Выпота нет. В результате МРТ исследования правого коленного сустава диагностировано повреждение медиального мениска 2 степени (по Stoller). В ходе дообследования проведена дифференциальная диагностика, исключающая поражения суставов инфекционной и неинфекционной этиологии, а также патологию со стороны нервной системы (грыжи позвоночных дисков, корешковый синдром и т.д.), что могли давать схожую картину. Пациенту было назначено чрескожное внутрименискальное введение препарата обогащенной тромбоцитарной взвеси под контролем УЗИ. Введение производилось непосредственно через заднюю поверхность сустава в точке, наиболее приближенной к заднему рогу медиального мениска. В толщу заднего рога медиального мениска введено 0.5 мл тромбоцитарной взвеси, в периферию мениска около 0,5 мл. введение производится от центра к периферии постепенно оттягивая иглу на себя.
Пациенту были даны рекомендации по ограничению физической активности. После введение препарата пациент отмечал болезненность в течение 2-х дней, боль прошла самостоятельно, боль пациент описывал, как «ноющая, похожая на зубную». С интервалом 7 и 14 дней произведены повторные инъекции под контролем УЗИ. Всего произведено 3 инъекции.
На контрольной МРТ через 6 месяцев после лечения отмечается увеличение плотности ткани в зоне повреждение мениска, что говорит о замещении поврежденной ткани новой соединительной тканью. Так же пациент отмечал улучшение состояние коленного сустава (оценка производилась по шкале Лисхольма, Леккена, ВАШ, и WOMAC. По всем шкалам отмечалась положительная динамика. Через 18 месяцев на контрольном МРТ отсутствовали признаки отрицательной динамики.
Пример №2
Пациент - М., 25 лет (рост 178, вес 71, индекс массы тела - 22,4) обратился в отделение травматологии и ортопедии с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающие при физической нагрузке, после длительной ходьбы, во время глубоких приседаний. Из анамнеза сообщал, что боли беспокоят около 6 месяцев. Занимается футболом, играет в основном на жестком покрытии. Впервые боль появилась после тренировки, точно механизм и факт травмы не припоминает. На следующий день отметил припухлость сустава, усиление болей при ходьбе. За помощью обратился в травм. пункт по месту жительства, где с диагнозом повреждение капсульно-связочного аппарата правого коленного сустава получал физиотерапевтическое лечение. Отметил снижение болевого синдрома. Отек прошел. Но спустя 3 месяца после возвращения на игровое поле начал отмечать боли в коленном суставе после пробежки.
При поступлении ходит самостоятельно, без дополнительной опоры. Визуально ось обоих нижних конечностей в норме. Движения в правом коленном суставе в полном объеме, болезненное максимальное сгибание, а также ротация голени кнаружи. Тесты Байкова, Макмюрея, Аплей - слабоположительные. Гипотрофия мышц правого бедра - 1 см по сравнению с противоположной стороной. Выпота нет.
В ходе обследования проведена дифференциальная диагностика, исключающая артриты инфекционные, неинфекционные, а также патологию со стороны нервной системы (грыжи дисков, корешковый синдром), что могли давать схожую картину. На МРТ - снимках диагностировано повреждение заднего рога медиального мениска правого коленного сустава 2 степени (по Stoller), хондромаляция медиального мыщелка 1 ст. Пациенту было назначено чрескожное внутрименискальное введение препарата обогащенной тромбоцитарной взвеси под контролем УЗИ. Введение производилось непосредственно через заднюю поверхность сустава в точке, наиболее приближенной к заднему рогу медиального мениска, в толщу мениска и в области капсулы (место крепления корня мениска). В толщу заднего рога медиального мениска введено 0.5 мл тромбоцитарной взвеси, в периферию мениска около 0,5 мл. Введение производится от центра к периферии постепенно оттягивая иглу на себя. Даны рекомендации по ограничению физической активности. После введения препарата пациент отмечал болезненность в течении первого дня. Боль носила стреляющий характер. С интервалом 7, 14 дней произведены повторные инъекции под контролем УЗИ. Всего произведено 3 инъекции.
На контрольной МРТ через 6 месяцев после лечения отмечается увеличение плотности ткани в зоне повреждение мениска, что говорит о замещении поврежденной ткани новой соединительной тканью. Также пациент отмечал улучшение состояние коленного сустава (оценка производилась по шкале Лисхольма, Леккена, ВАШ, и WOMAC. По всем шкалам отмечалась положительная динамика. Через 18 месяцев на контрольном МРТ отсутствовали признаки отрицательной динамики.
Пример 3
Пациентка - Ж., 42 года, (рост 170, вес 57 кг индекс массы тела - 19,7), обратилась в отделение травматологии и ортопедии с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающие при физической нагрузке или после длительного вертикального положения на ногах, так же во время глубоких приседаний (во время завязывание шнурков). Из анамнеза сообщает, что боли беспокоят около 4-х месяцев, факт травмы отрицает. Работает парикмахером, длительное время проводит «на ногах», чаще всего боль возникает к концу рабочего дня, но также возникает после форсированного сгибания в коленном суставе (приседание на корточки). Периодически появляется отечность (редко). Обращалась за помощью к хирургу по месту жительства, с диагнозом гонатроз получала внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты. Отмечает незначительную положительную динамику. При поступлении ходит самостоятельно, без дополнительной опоры. Визуально ось обоих нижних конечностей в норме. Движения в правом коленном суставе в полном объеме, болезненное максимальное сгибание. Тест Байкова, Макмюрея, Аплей - отрицательные. Гипотрофия мышц бедра нет, по сравнению с противоположной стороной. Выпота нет.
В ходе обследования проведена дифференциальная диагностика, исключающая артриты различной этиологии, а также патологию со стороны нервной системы (грыжи дисков, корешковый синдром), что могли давать схожую картину. В клиническом анализе крови без тромбоцитарной патологии. На МРТ снимках диагностировано повреждение заднего рога медиального мениска правого коленного сустава 2 степени (по Stoller), хондромаляция медиального мыщелка 2 степени. Пациентке было назначено чрескожное внутрименискальное введение препарата обогащенной тромбоцитарной взвеси под контролем УЗИ. Введение производится непосредственно через заднюю поверхность сустава в точке, наиболее приближенной к заднему рогу медиального мениска, в толщу мениска и в области капсулы (место крепления корня мениска). В толщу заднего рога медиального мениска введено 0.5 мл тромбоцитарной взвеси, в периферию мениска около 0,5 мл. Введение производится от центра к периферии постепенно оттягивая иглу на себя. Даны рекомендации по ограничению физической активности. После введения препарата пациент отмечал болезненность в течении первого дня после введения. Боль носила стреляющий характер. С интервалом 7, 14 дней произведены повторные инъекции под контролем УЗИ. Всего произведено 3 инъекции.
На контрольной МРТ через 6 месяцев после лечения отмечается увеличение плотности ткани в зоне повреждение мениска, что говорит о замещении поврежденной ткани новой соединительной тканью. Также пациентка отмечала улучшение состояние коленного сустава (оценка производилась по шкале Лисхольма, Леккена, ВАШ, и WOMAC). По всем шкалам отмечалась положительная динамика. МРТ на сроке 18 месяцев отмечает отсутствие отрицательной динамики по сравнению с МРТ на 6 месяце после инъекции.
У всех пациентов в ходе наблюдения нет данных за рецидив.
Заявляемый способ обладает эффективностью по достигаемым результатам, поскольку работает только с областью поражения, безопасностью для пациента, так как использует его собственную кровь, возможностью лечения в амбулаторных условиях, не имеет аналогов и отвечает критериям патентоспособности.