СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БЛОКА ТАРАННО-ПЯТОЧНОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING FUNCTIONAL BLOCK OF TALOCALCANEAL UNIT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения функционального блока таранно-пяточного сустава, формирующегося при травматическом повреждении голеностопного сустава различной степени тяжести (от повреждения капсульно-связочного аппарата до переломов лодыжек) или при плоскостопии.
Стопа человека выполняет опорную и амортизационную функцию при стоянии и ходьбе, позволяет надежно опираться на поверхность, выдерживая при этом тяжесть собственного тела. Основой стопы служит ее скелет, состоящий из 26 костей. Соединяясь между собой, кости стопы образуют упругий свод, обращенный выпуклостью кверху; сзади стопа опирается на пяточный бугор, спереди на головки плюсневых костей. Суставы стопы, представленные преимущественно амфиартрозами, скреплены многочисленными прочными связками. Среди них особое значение имеют межкостная таранно-пяточная раздвоенная связка, укрепляющая поперечный свод предплюсны, и длинная подошвенная, являющаяся одной из пассивных стабилизаторов продольных сводов стопы (Анатомия человека, под ред. М.Р.Сапина, т.I, M., 1986). Кроме связок в укреплении стопы принимают участие и мышцы. Слаженная работа всех суставов, связок, мышц - основа биомеханики стопы, позволяет стопе выполнять рессорную или амортизационную функцию. Рессорная функция стопы основана на работе продольного и поперечного сводов. При ходьбе своды стопы смягчают ударную нагрузку, не позволяя распространяться на вышележащие суставы: коленный, тазобедренный, позвоночник.
Известен способ повреждения связок голеностопного сустава путем обезболивания болезненного участка и накладывания давящей повязки с дальнейшим назначением массажа и физиопроцедур (см. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия, изд. «Гиппократ», Санкт-Петербург, 2008 г. стр 241-242).
Наиболее близким является способ, по которому проводят разогревающий массаж тыльной стороны стопы и разминание мышц, формирующих продольный свод стопы (см. Патент РФ №2185136, 2003).
Техническим результатом предлагаемого способа является исчезновение жалоб, увеличение объема движения в голеностопном суставе, восстановление рессорной функции стопы.
Новым в достижении технического результата является то, что после массажа нижнюю конечность удерживают в нижней трети бедра под острым углом в коленном суставе.
Новым является также и то, что, охватывая пяточную кость и передний отдел стопы, выполняют сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе с амплитудой в 30 градусов от физиологического положения стопы и пронационно-супинационные движения пяткой стопы, заканчивая движения рывковой тракцией, сопровождающейся щелчком.
Механизм травмы голеностопного сустава, согласно общепринятым представлениям, выглядит следующим образом: при потере равновесия тела или при падении человека (травмирующий фактор), имеющаяся сила давления на опорную поверхность, увеличивается за счет ускорения, и при возникающем упоре об естественное препятствие имеет место формирование жесткого рычага: точка опоры (препятствие) на поверхности - пяточная кость - таранная кость - точка конечного воздействия (наружная/внутренняя лодыжки или капсульно-связочный аппарат голеностопного сустава). Для формирования жесткого рычага необходимо образование точек фиксации в области контакта компонентов жесткого рычага: точка опоры (препятствие) на поверхности - пяточная кость; пяточная кость - таранная кость; таранная кость - точка конечного воздействия (наружная/внутренняя лодыжки или капсульно-связочный аппарат голеностопного сустава).
Таким образом, образовавшийся жесткий рычаг состоит из трех точек фиксации: точка А - опорная поверхность и пяточная кость, точка В - пяточная кость и таранная кость, и точка С - таранная кость и точка конечного воздействия (наружная/внутренняя лодыжки или капсульно-связочный аппарат голеностопного сустава) (см. фиг.1). Функция жесткого рычага состоит как в передаче опорной силы давления, так и силы противодействия. Передача силы давления и противодействия в точке В возможна только при максимальном напряжении таранно-пяточных связок и капсулы таранно-пяточного сустава. Максимальное напряжение вышеуказанных структур таранно-пяточного сустава возможно при незначительном смещении пяточной кости относительно таранной кости кнаружи или кнутри в пределах растяжимости капсульно-связочного аппарата таранно-пяточного сустава. Только предельно напряженные структуры капсульно-связочного аппарата таранно-пяточного сустава становятся компонентами жесткого рычага. Далее, при продолжающемся воздействии травмирующего фактора, таранная кость (единым блоком вместе с пяточной костью - жесткий рычаг) воздействует на точку конечного воздействия (наружную/внутреннюю лодыжки), (фиг.1) и возможны последствия в виде перелома лодыжек или растяжении капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. После окончания воздействия травмирующего фактора, точки фиксации жесткого рычага А и С теряют фиксацию и ликвидируются. Но точка фиксации В - в виде незначительного смещения пяточной кости относительно таранной кости кнаружи или кнутри, сохраняется. Сохранившееся незначительное смещение пяточной кости относительно таранной кости кнаружи или кнутри является, по мнению авторов, функциональным блоком таранно-пяточного сустава. Термин «функциональный» указывает на отсутствие в данном случае анатомических нарушений в капсульно-связочном аппарате таранно-пяточного сустава.
Патогенез функционального блока таранно-пяточного сустава при плоскостопии обусловлен слабостью связочного аппарата стопы, который удерживает продольный и поперечный свод стопы, вследствие чего происходит постепенное смещение пяточной кости относительно таранной кости.
Незначительное смещение пяточной кости относительно таранной кости кнаружи или кнутри сопровождается ограничением движения в таранно-пяточном суставе, что приводит к нарушению рессорной функции стопы. При рентгенографии таранно-пяточного сустава данное смещение практически не выявляется и может быть выявлено при клиническом исследовании или при подоскопии у больных с переломами лодыжек без смещения отломков и у больных с растяжением капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, которым не применялось растягивающее усилие к стопе. Устранение функционального блока таранно-пяточного сустава сопровождается характерным звуковым феноменом-щелчком, исчезновением жалоб, увеличением объема движений в голеностопном суставе, появлением «суставной игры» таранно-пяточного сустава и безболезненной опоры. При контрольной подоскопии отмечается восстановление рессорной функции стопы.
Сопоставительный анализ с известным способом показывает, что предлагаемый способ лечения отличается тем, что после массажа нижнюю конечность удерживают в нижней трети бедра под острым углом в коленном суставе и, охватывая пяточную кость и передний отдел стопы, выполняют сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе с амплитудой в 30 градусов от физиологического положения стопы и пронационно-супинационные движения пяткой стопы, заканчивая движения рывковой тракцией, сопровождающейся щелчком, что соответствует критерию «новизна».
Предлагаемая совокупность признаков обеспечивает исчезновение жалоб, увеличение объема движения в голеностопном суставе, восстановление рессорной функции стопы, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом. Предварительно проводят диагностику функционального блока таранно-пяточного сустава с помощью сбора жалоб, анамнеза травмы, осмотра, мануального обследования и подоскопии.
Жалобы: на ноющие боли в области голеностопного сустава, усиливающиеся при опорно-двигательной нагрузке, на ощущения неправильной опоры, ограничение движений в голеностопном суставе. Анамнез заболевания: больной указывает на травму с форсированной супинацией или пронацией стопы.
Осмотр: обращает внимание ходьба с преимущественной опорой на наружный/внутренний край стопы. При сравнении положения пяточных костей выявляют порочную установку в виде остаточной пронации/супинации с деформацией продольного свода стопы. Мануальное исследование: отмечают уменьшение подвижности пяточной кости относительно таранной, которое выявляется при сравнении со здоровой пяточной костью. Выявляется отсутствие «суставной игры» таранно-пяточного сустава и ограничение движений в голеностопном суставе в крайних позициях (Миофасциальные боли и синдромы. J.Travell, D.Simons, 2005). Отмечают повышенный тонус в мышцах сгибателях и разгибателях стопы и голени, пальпация указанных мышц болезненна. Подоскопия: позволяет выявить нарушение рессорной функции стопы и выполняется в положении сидя и стоя. При отсутствии функциональных блоков, длина стопы при переходе из положения сидя (20% от веса) в положение стоя (100% веса) увеличивается, в среднем, на 0.4 (0.2-1.5)см (авторами было обследовано 28 практически здоровых пациентов с помощью визуального плантоскопа в положении стоя и сидя). При возникновении функционального блока происходит ограничение движений в таранно-пяточном суставе, что приводит к снижению рессорной функции стопы. В результате длина стопы увеличивается, в среднем, на 0.2 (0-0.4) см. Таким образом, при функциональном блоке таранно-пяточного сустава отмечается нарушение рессорной функции стопы, выявляемое при подоскопии.
Перед устранением блока выполняют разогревающий массаж стопы и голени, с целью снятия повышенного тонуса мягких тканей с использованием мазей (вирапин, випросал). После массажа приступают к устранению функционального блока таранно-пяточного сустава.
Пациента усаживают на кушетке, с опорой спины о стену (для расслабления поясничных мышц). Он обеими руками удерживает максимально расслабленную нижнюю конечность в нижней трети бедра под острым углом в коленном суставе. Врач левой рукой охватывает пяточную область, правой - удерживает передний отдел стопы. После этого врач начинает медленную тракцию стопы по оси голени, совершая при этом сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе с амплитудой в пределах 30 градусов от физиологического положения стопы, чередуя с пронационно-супинационными движениями пяткой стопы в пределах сохранившегося объема движений. Заключительным этапом, врач, на фоне сохраняющейся тракции стопы, выполняет умеренной силы рывковую тракцию. Устранение функционального блока таранно-пяточного сустава сопровождается характерным звуковым феноменом- щелчком, исчезновением жалоб, увеличением объема движений в голеностопном суставе, появлением «суставной игры» таранно-пяточного сустава и безболезненной опоры. При контрольной подоскопии отмечают восстановление рессорной функции стопы.
Повторный осмотр назначают через 3-4 дня, при сохранении жалоб проводят повторную процедуру.
Клинический пример.
Пациентка Мирошникова А С. 1981 года рождения, амбулаторная карта №7693. Получила травму (поскользнулась на работе). Выполнена рентгенография левого голеностопного сустава в двух проекциях, выставлен диагноз: закрытый перелом наружной лодыжки левой голени без смещения костных отломков. Выполнена гипсовая иммобилизация. На контрольной рентгенографии через 6 недель наблюдается консолидация перелома. Снята гипсовая иммобилизация. Назначена реабилитация голеностопного сустава (лечебная физкультура, хвойно-солевые ванночки №10). Через две недели пациентка обратилась повторно с жалобами на боли в области левого голеностопного сустава, чувство опоры не на "полную стопу". При объективном исследовании определяется уменьшение подвижности пяточной кости относительно таранной, отсутствие «суставной игры» таранно-пяточного сустава. Проведена подоскопия в положении сидя и стоя. Выявлено, что в положении стоя длина стопы увеличивается на 0,2 см. Поставлен диагноз: функциональный блок левого таранно-пяточного сустава. Проведено устранение функционального блока. После проведения лечения вышеперечисленные жалобы купировались. При подоскопическом исследовании длина стопы в положении стоя увеличилась на 0,8 см. На повторном осмотре через неделю пациентка жалоб не предъявляет. При динамическом наблюдении в течение 6 месяцев жалоб нет, при объективном осмотре патологии не выявлено. Продолжает работать и вести активный образ жизни.