"От руководства медицинского учреждения порой зависит больше, чем от Минздрава"

Президент фонда помощи хосписам "Вера" Нюта Федермессер рассказала Ольге Алленовой о том, решит ли новый закон проблемы онкологических больных и медиков, зачем сотрудничать с властью и все ли зависит от чиновников.

1 / 2

"Этот закон никак не упрощает жизнь внутри стационара"

Можно ли считать серьезным прорывом поправки к закону "О наркотических средствах и психотропных веществах", облегчающие доступ к обезболиванию?

Позитивный момент у этого закона, конечно, огромный. Он позволяет онкобольным пережить праздники. А самая тяжелая ситуация с обезболиванием случается в праздники и выходные дни. Теперь срок действия рецепта продлен с 5 до 15 дней. Кроме того, закон сильно облегчает вопросы утилизации ампул: теперь родственники больных больше не должны возвращать использованную тару. А еще раньше приказом Минздрава было увеличено количество препарата, которое можно выписать в одном рецепте.

Но Минздрав рассылает сейчас по регионам замечательное письмо. Там написано примерно следующее: "Уважаемые господа, в связи с тем, что рецепты на 5 дней были произведены в большом количестве централизованно, то новых рецептов на 15 дней пока не будет. Так что вы на обратной стороне рецепта пишите от руки или ставьте штамп, что срок действия рецепта — 15 дней". Но вот мои сотрудники подходят ко мне и спрашивают: "А какой ручкой должен писать врач, синей или черной? А штамп какой?" И я понимаю, что четких ЦУ в письме нет. И в этом же письме Минздрава написано, что исправления на рецептах не допускаются. Рецепт считается испорченным, если там что-то исправлено. Это значит, что врачи на местах будут бояться, у них будет паника.

Также этот закон не касается, к сожалению, людей, которые находятся не по месту регистрации. Вот человек из Иркутска, например, оказался в Москве, у него прорыв боли — и его никто не имеет права обезболить амбулаторно, кроме скорой помощи.

Увеличение количества препарата на один рецепт эту проблему не решает?

Если онкобольной захочет уехать на дачу, на море, то весь этот препарат он должен будет таскать с собой, понимаете? А потом еще и попадет по статье за хранение наркотических препаратов. Его, конечно, не посадят, поскольку препараты выписаны по рецепту, но нервы потреплют в том же аэропорту. А зачем этот стресс неизлечимо больному человеку, если бы он мог получить эти препараты там, куда прилетит? Но сегодня обезболивание человек может получить только по месту регистрации.

А еще этот закон, к сожалению, никак не поможет обезболить детей, потому что сегодня у нас просто нет оптимальных препаратов для их обезболивания. У нас есть только жидкий морфин, но он далеко не всегда подходит.

Закон касается только амбулаторной медицинской помощи.

Да, он, к сожалению, не касается стационаров. А обезболивание должно быть доступным везде — и амбулаторно, и в стационаре. А что мы сегодня имеем? В стационаре бывает так, что в одном отделении есть наркотический обезболивающий препарат, а в другом нет. Вот недавно я помогала девушке, у которой мама находится в 64-й больнице в Москве, ее не обезболивали, говорили: "Надо подождать до понедельника". В стационаре есть обезболивающие препараты, но находятся они в одном отделении, а пациентка лежит в другом. Дежурному врачу, чтобы назначить ей обезболивающий наркотический препарат, надо заполнить миллион бумаг, и он, конечно, не хочет с этим связываться. Обезболили пациентку только после звонка главного специалиста.

Самые продвинутые главные врачи и больницы, в том числе 1-я Градская, нашли выход из положения. Они создали круглосуточную бригаду по обезболиванию, которая бегает по всей больнице и обезболивает всех, кому нужно. Но опять же это бред, потому что больница вынуждена иметь дополнительные штатные единицы, дополнительную зарплату тратить и заполнять огромное количество внутренних журналов: журнал учета наркотиков, журнал расхода, журнал по уничтожению неизрасходованных препаратов, журнал по уничтоженным ампулам. Вы знаете, как старшая медицинская сестра уничтожает ампулы? Давит их в плошечке — часами. В Первом московском хосписе в месяц уходит около 500 ампул. Ну что, она для того образование получала, чтобы каждый день давить стеклянные ампулы?

Но все же этот закон — важный шаг в создании системы обезболивания в России. И покажите мне, пожалуйста, другого депутата, который бы в этой области инициировал что-то хорошее. Так что Николаю Герасименко (автор поправок к федеральному закону "О наркотических средствах и психотропных веществах".— "Власть") — огромное спасибо и пожелания двигаться дальше.

"Не учитывается, какое количество пациентов страдает хроническим болевым синдромом"

В России вообще производятся неинвазивные формы наркотических анальгетиков?

В России госмонополия на производство наркотических анальгетиков. Занимаются производством таких препаратов два предприятия: ФГУП "Московский эндокринный завод" (МЭЗ) и ФГУП "Государственный завод медицинских препаратов" (ГосЗМП). У ФГУП ГосЗМП есть препарат просидол — это защечные таблетки, оригинальный отечественный препарат. При некоторых желудочно-кишечных раках эти таблетки очень хорошо обезболивают.

То есть с производством в России нет проблем?

Нет, но их производится очень мало, так как их мало покупают.

Почему?

Тот же ФГУП МЭЗ может полностью закрыть потребность в данной группе препаратов, но он работает на основании потребностей регионов. Регион рассчитывает свои необходимые объемы на наркотические анальгетики, используя нормативы, установленные приказом Минздрава от 1997 года, который уже давно морально устарел. При этом не учитывается, какое количество пациентов страдает хроническим болевым синдромом. Предприятия формируют свои производственные планы в соответствии с заявленными потребностями регионов, а регионы в течение года выкупают заказанные препараты, но выкупают не все, а 5-50% от заказанного. Потому что врачи не назначают их пациентам. Потому что пациентам сложно выбить рецепт. Потому что врач говорит: "А что вы хотите, это болезнь такая, оно и будет болеть". Или: "Потерпите, зачем вам к наркотикам привыкать?"

Как заставить врача назначить препарат?

Минздрав подготовил проект нового приказа, в котором четко описаны методики определения потребности в наркотических препаратах для разных категорий пациентов — онкологических больных, больных ВИЧ-инфекциями, паллиативных неонкологических больных, в том числе детей. После вступления этого приказа в силу будут получены достоверные данные для формирования годового плана распределения наркотических средств и психотропных веществ, утверждаемого Минпромторгом России. А производственные планы отечественных предприятий будут исполняться с учетом объемов наркотических лекарственных средств, необходимых для полного обеспечения потребностей учреждений здравоохранения РФ.

"Чрезмерная сложность процедур толкает людей на черный рынок"

Часто врачи боятся уголовной ответственности и не хотят связываться с медицинскими наркотиками.

Самая большая проблема в сфере обезболивания связана с уголовной ответственностью за нарушение процедур хранения препаратов, их выписывания, транспортировки и так далее. Многие врачи просто не хотят идти работать в сферу, где есть такая опасность.

А почему в России медицинские наркотики до сих пор связаны с такими проблемами для врачей и пациентов, если уже давно придуманы формы препаратов, которые наркоманам неинтересны?

Это как раз то, к чему пришел мир. Разделил зону ответственности за наркотики между ведомствами: одно ведомство занимается медицинскими опиоидными препаратами, другое — нелегальным оборотом. Потому что была поставлена задача: а давайте подумаем, как обезболить, чтобы человеку было не больно, а наркоману — неинтересно. И весь мир уже прошел этот путь, нам ничего не надо изобретать. Есть, например, назальный спрей, его впрыскивают в нос — и человек обезболивается. Это для детей совершенно уникальная вещь. Есть таблетки, есть пластыри, есть леденцы, есть так называемые помпы для введения препарата, когда человек сам контролирует необходимый объем лекарства. При этом врач может настроить помпу таким образом, что человек никогда не впрыснет себе больше дозволенной дозы. А у нас в стране такие помпы даже не зарегистрированы.

А купить их нельзя?

Мы не можем купить немецкие помпы, потому что они не зарегистрированы как оборудование в России, не лицензированы. И пользоваться ими довольно сложно, потому что у нас нет регламентированных процедур списания препарата, который введен не разово. Если в больнице человеку вкололи кубик, то эту ампулу медсестра должна уничтожить и препарат списать. А если в человека поступает этот кубик препарата на протяжении восьми часов, то процедуры его списания нет. Значит, в больницах его не будут назначать.

Почему же все это так сложно?

Потому что в России оборот наркотиков — и медицинских, и нелегальных — регламентируется организацией, которая называется ФСКН. И, с точки зрения сотрудников ФСКН, обезболивание через помпу значит, что вы придете к своему болеющему родственнику в больницу, заберете у него морфиновую помпу и побежите морфин продавать. Я пыталась как-то про это думать с рациональной точки зрения, а потом поняла, что нет смысла. ФСКН — военная организация. Там работают люди, для которых каждый сначала враг, а потом они уже разбираются, что не враг. Каждый врач, который может выписать наркотик, каждый пациент, которому нужно его применить, каждый родственник, который приходит за рецептом,— он сначала враг, который может препарат украсть и сбыть. И отсюда эта дикая зарегламентированность всевозможных процедур, связанных с обезболиванием.

В чем заключается регламентирующая роль ФСКН?

Минздрав должен согласовывать с ФСКН все документы, касающиеся оборота опиатов. Эта организация — согласующий орган. Чрезмерная зарегламентированность и сложность процедур толкают людей на черный рынок. Они толкают родственников больных на поиск нелегальных наркотиков — их значительно проще и быстрее найти, чем официально получить в аптеке медицинский наркотик. Более того, боюсь, что эта ситуация и врачей толкает на сбыт препарата, потому что он востребован на черном рынке. Соответственно, именно эта зарегламентированность толкает плохих медиков на то, чтобы у ФСКН была работа. Вот такая ужасная цепочка. Это полный бред, что военная организация контролирует медицинский оборот препарата.

А кто должен контролировать?

Медицинский оборот должен быть передан в прекрасно работающую организацию Росздравнадзор, которая сегодня во главе с Михаилом Мурашко делает для обезболивания невероятно нужные вещи. Я не знаю других ведомств, которые с таким пониманием и с такой отдачей подходят к этой теме, проводят анализ и контроль. Вот это ведомство и должно заниматься медицинскими наркотиками. А нелегальным рынком, в том числе ввозом наркотиков, транзитом, нелегальным хранением и сбытом, должна заниматься ФСКН.

"Если бы мы не сотрудничали с государством, то многие вопросы не были бы решены"

В последнее время на общественных советах в правительстве и Минздраве много говорят о развитии паллиативной медицины. В больницах появляются паллиативные койки. Положение онкобольных действительно меняется или все это пока только на бумаге?

Не стоит считать паллиативную помощь койками — она не в койках измеряется. Сейчас происходит оптимизация системы здравоохранения, во все регионы спустили приказы сократить терапевтические, урологические или еще какие-то койки. Но при этом больницам говорят: создавайте койки паллиативные. Знаете, что они делают? Ничего. Просто вывеску на отделении поменяли, людей оставили, бюджет больницы сохранили, зато отчитались, что все выполнили. Койки — это не помощь, помощь — это человеческий ресурс и обезболивание. Когда выездная детская паллиативная служба фонда "Вера" (детского хосписа "Дом с маяком") заработала масштабно, мы поняли, что необходимость в койках на самом деле небольшая. В 90% случаев уходящего человека можно обезболить на дому. Для чего нам нужны койки в детском хосписе, который мы строим? Чтобы не зависеть от государственной системы. Чтобы нам никто не говорил, что этот мальчик у вас подмосковный, а этот — из Дагестана, им не положен паллиативный уход. Чтобы мы не зависели от Боткинской или Морозовской больницы, потому что, когда мы свой хоспис построим, у нас там будут наркотические анальгетики.

С государством сотрудничать нужно?

Да. Разве может благотворительная организация самостоятельно решить такого масштаба задачи? Их должно решать государство. И если сегодня нам дана возможность заявлять о проблеме, влиять на ее решение, то надо пользоваться этой возможностью. У меня нет иллюзий, я прекрасно понимаю, что эта ситуация псевдооткрытости создана самим государством, а не нами. Одной рукой государство подпускает благотворительные организации ближе, создает совет по вопросам попечительства в социальной сфере под руководством Ольги Голодец, где принимаются невероятно важные и ценные решения. А другой рукой делается "закон Димы Яковлева". Но, безусловно, если бы мы не сотрудничали с государством, то многие вопросы, которые мы неоднократно поднимали на всех этих советах, не были бы решены. Просто потому, что государство может сделать намного больше, чем благотворительные фонды.

Не использует ли вас государство, создавая видимость диалога?

Государству тоже нужно решать какие-то проблемы граждан. С каждым самоубийством онкобольного недовольство в обществе растет. Без помощи общественников проблемы будут решаться дольше.

Вообще, в этом сотрудничестве есть большая заслуга самих чиновников. У нас партнерские отношения с департаментом здравоохранения Москвы, они с теплом и уважением к нам относятся. Но не с каждым можно выстроить контакт.

И все-таки есть ощущение, что чиновники в этой сфере серьезно недорабатывают. Столько уже сказано о проблемах обезболивания, а ситуация почти не меняется.

Трагедия нашей страны состоит в том, что от бумаги до человека всегда большой путь. У нас такая огромная страна, что в Рахмановском переулке, в Минздраве, что-то придумают хорошее, а на Курильских островах ничего не будут выполнять еще пару лет.

А еще мы должны понять, что не все зависит от чиновников. Они что-то делают в рамках своих возможностей — и делают много. Слышат нас и везде нас, общественную организацию, привлекают. И давайте не будем недооценивать руководство каждого конкретного медицинского учреждения. От них зависит сегодня порой больше, чем от Минздрава, от департамента здравоохранения или даже от Госдумы.