Клинико-морфологические особенности опухолей яичников из клеток Сертоли-Лейдига

Клинико-морфологические особенности опухолей яичников

из клеток Сертоли-Лейдига

Е.В. Черепанова, К.П. Лактионов, О.А. Анурова, Б.О. Толокнов, А.И. Зотиков

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Екатерина Викторовна Черепанова katerinochka-k@rambler.ru

Опухоли яичников из клеток Сертоли-Лейдига — редкие, необычные новообразования, которые, как правило, встречаются у молодых женщин. Единой тактики ведения пациенток с данной патологией в настоящее время не существует. В статье представлен обзор литературы, касающийся клинико-морфологических характеристик, прогностических факторов, диагностики и особенностей лечения пациенток с опухолями из клеток Сертоли-Лейдига.

Ключевые слова: опухоль яичника из клеток Сертоли-Лейдига, вирилизация, гормонопродуцирующие опухоли

The clinical and morphological features of ovarian Sertoli-Leydig cell tumors

E.V. Cherepanova, K.P. Laktionov, O.A. Anurova, B.O. Toloknov, A.I. Zotikov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors are rare, unusual neoplasms that generally occur in young women. There is currently no unified tactic for managing patients with this pathology. The paper presents a review of literature on clinical and morphological characteristics, prognostic factors, diagnosis, and specific features of treatment in patients with Sertoli-Leydig cell tumors.

Key words: ovarian Sertoli-Leydig cell tumor, virilization, hormone-producing tumors

Опухоли из клеток Сертоли-Лейдига — редкие новообразования яичников, которые относят к группе опухолей стромы и/или полового тяжа. По данным разных авторов, они составляют около 1% всех опухолей стромы и/или полового тяжа и <0,2— 0,5% всех опухолей яичников [1—4]. Согласно Всемирной организации здравоохранения (2003) данные опухоли представлены различным сочетанием клеток Сертоли, клеток Лейдига, а в случае умеренно- или низкодифференцированных новообразований — стромой примитивных гонад и иногда гетерологическими элементами. Изначально опухоли из клеток Сертоли—Лейдига называли арре-нобластомами или андробластомами, что указывало на их способность к продуцированию андро-генов, вызывающих вирилизацию. Однако данная способность проявляется только в 1/3 случаев, в 50% наблюдений эндокринная симптоматика полностью отсутствует, а в редких случаях встречается эстрогенная манифестация. В связи с этим предпочтительнее использовать термин «опухоли из клеток Сертоли-Лейдига» [5].

По данным различных исследований, опухоли из клеток Сертоли—Лейдига могут встречаться в возрасте 2—75 (в среднем 23—25) лет. Основной контингент (75%) составляют женщины в возрасте до 30 и только 10% — старше 50 лет [6].

Считается, что опухоли из клеток Сертоли-Лейдига возникают из яичниковой стромы примитивного овотестиса, однако существуют и две другие теории относительно возможных источников их происхождения: ими могут являться мезенхи-мальные клетки коркового и мозгового вещества примитивной гонады и мозговое вещество примитивного яичника (Young и соавт., 1989; Tanaka и со-авт., 2002). Полагают, что клетки Сертоли развиваются из недифференцированных клеток стромы полового тяжа, а лейдигоподобный компонент рассматривается как «ненеопластический» стромаль-ный ответ на новообразованные клетки Сертоли (Sternberg и Dhurandhar, 1977). Реактивное, нетумо-розное состояние клеток Лейдига было подтверждено двумя следующими фактами: меньшая потеря гетерозиготности и низкая скорость пролиферации (Mooney и соавт., 1999). Существует и другая теория, согласно которой и клетки Сертоли, и клетки я Лейдига являются неопластическими, а примитивная медуллярная мезенхима, которая дифферен- в цируется по двум путям, рассматривается как источник происхождения опухоли из клеток Серто- * ли-Лейдига (Langley и Fox, 1987) [3, 7, 8]. ™

В литературе сообщается о 2 классификаци- = ях опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, одна из которых, предложенная Meyer, в настоящее время

практически не используется. Согласно этой классификации существует 3 типа опухоли: первый тип (тубулярная аденома Пика) — хорошо дифференцированная опухоль, содержащая цилиндрические или трубчатые образования, окруженные клетками Сертоли и очень незначительным числом клеток Лейдига, второй — атипичная форма с незавершенными трубчатыми образованиями и неправильными цилиндрами клеток и третий (саркоматоидный) тип характеризуется зрелыми клетками Лейдига и небольшим количеством трубчатых структур с обилием примитивных мезенхимальных тканей [9].

В соответствии со второй классификацией, предложенной в 2002 г. R.H. Young и R.E. Scully, опухоли из клеток Сертоли—Лейдига подразделяют на 6 подтипов: высоко-, умеренно- и низ-кодифференцированные, с гетерологическими компонентами, сетевидные (или ретиформные) и смешанные. Высокодифференцированные опухоли почти всегда однородны, в то время как умеренно- и низкодифференцированные могут содержать гетерологические или сетевидные компоненты [7]. Ретиформными называют новообразования, ана-стомозирующие щелевидные пространства которых, похожие на сеть яичка, при гистологическом исследовании составляют >90% опухоли. В случае если ретиформный компонент составляет от 10 до 90%, опухоли классифицируются как умеренно-или низкодифференцированные с ретиформными элементами [10].

Приблизительно у половины всех пациенток имеют место маскулинизирующие или дефемини-зирующие симптомы. Андрогенная манифестация сопровождается аменорей, гирсутизмом, атрофией молочных желез, гипертрофией клитора, понижением голоса, увеличением мышечного тонуса, в то время как эстрогенный эффект проявляется изо-сексуальным преждевременным половым созреванием и менометроррагией [11—13]. Вирилизация встречается в 30% случаев и обычно обусловлена повышенным уровнем сывороточного тестостерона, однако может отмечаться повышение уровня и других андрогенов. M. Appetecchia и соавт. [14] описывают случай опухоли из клеток Сертоли—Лейди-га, секретирующей одновременно и андрогены, и эстрогены. Наличие в опухоли гетерологических элементов не влияет на клинику заболевания, тем з не менее у 20% пациенток с такими новообразованиями наблюдается увеличение сывороточного ^ уровня а-фетопротеина (АФП) [10]. в У 40-50% больных клинические проявления

* не связаны с гормональной секрецией, а обуслов-= лены наличием объемного образования в малом ™ тазу. В таких случаях кровоизлияние, некроз или перекрут ножки опухоли могут стать причиной

возникновения острой или хронической боли в животе [11, 12, 14]. По данным R.H. Young и R.E. Scully (1985), у 95% пациенток эти образования имеют односторонний характер с преимущественным поражением левого яичника, у 80% — ограничены пределами яичника, у 2—3% — двусторонние, в 4% случаев сопровождаются асцитом, а в 10% — разрывами капсулы опухоли [7, 15—17].

В литературе описаны также семейные формы опухоли из клеток Сертоли—Лейдига, наследуемые аутосомно-доминантным путем с различной пенетрантностью аденомами или узловым зобом щитовидной железы. Кроме того, данные опухоли нередко сочетаются с ботриоидными саркомами шейки матки [10].

Макроскопически опухоли из клеток Сер-толи—Лейдига могут быть солидными, солидно-кистозными и (редко) кистозными, светло-желтого, розового или серого цвета. Размеры варьируют от микроскопических до 35 см в диаметре (средний размер составляет 12—14 см). На разрезе могут встречаться участки кровоизлияний и некрозов. Гетерологические элементы опухоли редко визуализируются макроскопически, а рети-формные варианты могут содержать папиллярные или полиповидные структуры [10].

При гистологическом исследовании установлено, что высокодифференцированные опухоли из клеток Сертоли—Лейдига состоят из однородных солидных или полых трубчатых структур, выстланных клетками Сертоли. В строме между этими структурами имеется различное число клеток Лейдига, которые могут содержать липофусцин и редко — округлые эозинофильные тельца, известные как кристаллы Рейнке. Митозы встречаются редко. Умереннодифференцированные опухоли формируют клеточные «дольки», отграниченные фиброзной или фибромиксоидной мезенхималь-ной стромой. Незрелые клетки Сертоли с маленькими овальными или углообразными ядрами и скудной или умеренной светлой цитоплазмой окружены короткими тонкими тяжами, имеющими сходство со стромой полового тяжа незрелых яичек. Зрелые клетки Лейдига обычно встречаются в строме, чаще всего по периметру опухоли или по краям клеточных долек в виде пластов, скоплений или единичных клеток. Митозы наблюдаются нечасто — в среднем около 5 в 10 полях зрения. Низкодифференцированные опухоли представлены веретенообразными незрелыми клетками Сер-толи, которые смешаны со скоплениями клеток Лейдига с обильной эозинофильной цитоплазмой. Гетерологические элементы содержатся в 20% опухолей из клеток Сертоли—Лейдига, которые могут быть представлены эпителиальной и/или мезенхи-

мальной тканью. Гетерологические мезенхималь-ные элементы имеют место в 5% новообразований и состоят обычно из хряща, скелетной мускулатуры или рабдомиосаркомы. Наиболее распространен эпителиальный компонент, представленный желудочным или кишечным муцинсекретирую-щим эпителием. В редких случаях гетерологиче-скими элементами могут быть нейробластома, жировая ткань, гепатоциты, эндометриоидная или костная ткань. Ретиформный тип характеризуется неоднородной сетью щелевидных пространств и кист, часто содержащих сосочки различной формы, выстланные уплощенными или кубовидными клетками с основными цитологическими признаками зрелых клеток Сертоли. Наряду с ретиформ-ными структурами нередко встречаются гетероло-гические элементы [10, 13, 18—20].

В связи с неоднородностью морфологической картины опухолей из клеток Сертоли—Лейдига часто трудно бывает поставить диагноз на основании одних лишь данных световой микроскопии. В этих случаях необходимо проведение иммуногистохи-мического исследования. Существует несколько маркеров, используемых в дифференциальной диагностике: а-ингибин, виментин и кератин, редко отмечается позитивное окрашивание на эпителиальный мембранный антиген, рецепторы эстрогена и прогестерона. Иммунопрофиль ге-терологических элементов зависит от источника происхождения. Муцинозные элементы интенсивнее окрашиваются на цитокератин-7, чем на цитокератин-20. Кроме того, они окрашиваются на эпителиальный мембранный антиген и могут быть локально позитивны на хромогранин. Клетки Лейдига не окрашиваются на панкератин, САМ 5.2 и АФП, но интенсивно позитивны на виментин и а-ингибин, чем отличаются от гепатоцитов. Ретиформные участки окрашиваются на кератин и умеренно — на а-ингибин. Имеются работы, в которых отмечена высокая экспрессия продукта гена-супрессора опухоли Вильмса (WT1), стерои-догенного фактора (SF-1) и АФП в опухоли из клеток Сертоли—Лейдига [7, 10, 21—23].

Редкость этих новообразований требует проведения дифференциального диагноза с опухолями, имеющими сходные клинико-морфологические характеристики. К последним относят сертоли-формную эндометриоидную аденокарциному, ту-булярную опухоль Крукенберга, опухоль желточного мешка, серозную аденокарциному, тератому, карциносаркому, карциноид трабекулярного типа, злокачественную смешанную мезодермальную опухоль [13, 18].

Процесс стероидогенеза в яичниках достаточно хорошо изучен, и, как полагают, первичными

местами его возникновения являются тека и клетки гранул езы. Кроме того, к синтезу стероидов способна и строма яичника, хотя и в меньшей степени, но механизм стероидогенеза стромой не совсем ясен. Иммуногистохимическим методом в большинстве вирилизирующих новообразований стромы и/или полового тяжа, к которым относят и опухоли из клеток Сертоли—Лейдига, были выявлены 17,20-лиаза и 30-гидроксистероид дегидрогеназа/Д5-4-изомераза. При исследовании стероидного профиля этих опухолей с помощью метода радиоиммунной жидкой хроматографии отмечены высокие концентрации тестостерона, дегидроэпиандростерона, 4-ен-диона, так же как и 17-гидроксирогестерона, что может являться результатом высокой активности 17а-гидроксилазы, 17, 20-лиа-зы, Д5-3р-гидроксистероиддегидрогеназы. Более низкие концентрации имеют 5а-редуцированные С19-стероиды и эстрадиол, что свидетельствует о низкой активности (или полном ее отсутствии) 5а-редуктазы и ароматазы в ткани вирилизирующих опухолей [24].

М. Nagamani и соавт. [25] в своем исследовании показали, что лютеинизирующий гормон стимулирует секрецию андростендиона и дегидроэпиан-дростерона в опухоли из клеток Сертоли—Лейдига. Действие инсулина синергично с лютеинизирую-щим гормоном в стимуляции секреции андростен-диона. В опухоли имеются рецепторы к инсулину, а повышенные уровни инсулина и лютеинизирую-щего гормона при поликистозных яичниках могут играть определенную роль в патогенезе опухоли из клеток Сертоли—Лейдига.

В последнее время было проведено несколько цитогенетических исследований, благодаря которым в опухоли из клеток Сертоли—Лейдига были выявлены следующие хромосомные аномалии: Х-хромосомный мозаицизм — 45Х/46ХХ/47ХХХ (Hitosugi и соавт., 1997), вставка участка Y-хромомосомы в хромосому 1 (De Giorgi и соавт., 2003) и транслокация хромосомы 18 (Truss и соавт., 2004). Злокачественные опухоли из клеток Сертоли—Лейдига рассматривают на примере три-сомии хромосомы 8 (Manegold и соавт., 2001). С помощью метода полимеразной цепной реакции было установлено, что в ДНК опухоли из клеток Сертоли—Лейдига отсутствует ген SRY, что свидетельствует о наличии SRY-независимого пути дифференцировки псевдомужских гонад [7, 23]. Имеются данные об использовании олигодеокси-нуклеотидов к BCL-2 в испытаниях десенситизи-рующей терапии онкологических заболеваний. В связи с этим желательно определять наличие гиперэкспрессии гена BCL-2 в опухолях из клеток Сертоли—Лейдига [26].

Клиническая диагностика опухолей из клеток Сертоли—Лейдига в значительной степени основывается на их вирилизирующем эффекте, тем не менее, наличие его не является обязательным. Кроме того, вирильный синдром может наблюдаться также у некоторых больных с феминизирующими новообразованиями, и, наоборот, у пациенток с опухолями из клеток Сертоли—Лейдига могут иметь место симптомы феминизации [27]. Многие гормоносекретирующие опухоли выявляют при бимануальном гинекологическом исследовании. В случае обнаружения непальпируемых новообразований используют трансвагинальное ультразвуковое исследование [5]. Сонографиче-ски опухоли из клеток Сертоли—Лейдига обычно представлены солидными гипоэхогенными образованиями с различной степенью кровоизлияний или фиброзных изменений и даже многокамерными кистозными образованиями [28].

При наличии распространенного процесса в арсенал диагностических исследований обычно включают компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию. Эти новообразования визуализируются как гиперэхогенные солидные образования с кистами, расположенными внутри опухоли, при КТ-исследовании и как гипоинтенсивные с кистозными участками различной протяженности — при МРТ-исследовании. Низкий сигнал интенсивности на Т2-взвешенных изображениях зависит от выраженности фиброзной стромы. Развитие многокамерных кист обусловлено наличием гетерологических элементов [5, 29-31].

Благодаря применению визуализирующих методов исследования (ультрасонография, КТ, МРТ) значительно повысилась возможность визуализации объемного образования, однако установление точной локализации с помощью этих методов во многом зависит от размера опухоли. Так, опухоли <2 см в диаметре обнаружить достаточно трудно. В таких случаях прибегают к осуществлению селективной венозной катетеризации. Следует учитывать, что источником андрогенов у женщин могут быть и надпочечники, поэтому катетеризация надпочечниковых и яичниковых вен должна быть двусторонней. Тем не менее из-за анатомических сложностей проведение катетеризации всех 4 со-з судов возможно только в 27-45% случаев. Имеются сведения об интраоперационном заборе проб ^ из яичниковых вен при лапаротомии или лапаро-в скопии. Несмотря на то что данный подход техни-* чески является более простым по сравнению с се-= лективным забором проб из яичниковых вен, при ™ его использовании также могут возникать осложнения [32, 33].

У пациенток с клиническими проявлениями вирилизации, обусловленными эндокринной секрецией опухоли, необходимо проведение исследования сывороточного уровня таких гормонов, как дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон, кортизол. Это позволяет не только исключить надпочечнико-вый генез гиперандрогении, но и осуществлять контроль эффективности лечения [3]. Опухоли из клеток Сертоли—Лейдига и рецидивы заболевания в 20% случаев сопровождаются повышением сывороточного уровня АФП, но значения его гораздо ниже, чем при опухолях желточного мешка [7].

Единых стандартов ведения пациенток с опухолями из клеток Сертоли—Лейдига не существует. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, при этом объем его основывается на нескольких факторах, включающих стадию, степень дифференцировки опухоли, гистологические находки и возраст пациентки. Обычно для осуществления адекватной ревизии и хирургического стадирования применяют срединную лапаротомию, однако имеются данные и об использовании лапароскопического доступа, в частности при наличии высокодифференциро-ванных опухолей. У молодых женщин со стадией 1А, заинтересованных в сохранении фертильно-сти, оптимальным объемом оперативного вмешательства является выполнение односторонней аднексэктомии в сочетании со срочным гистологическим исследованием, удаление большого сальника, осуществление ретроперитонеальной лимфаденэктомии, смывов и биопсии брюшины. Убедительных доказательств целесообразности выполнения рутинной биопсии контралатераль-ного яичника не получено, так как двустороннее поражение яичников встречается крайне редко. М. Арре1ессЫа и соавт. [14] описывают случай развития высокодифференцированной опухоли из клеток Сертоли—Лейдига у пациентки, ранее перенесшей энуклеацию опухоли [4, 10]. У больных пожилого возраста оптимальный объем операции включает экстирпацию матки с придатками и удаление большого сальника. Принципы циторедук-ции, используемые для эпителиальных опухолей яичников, вероятно, применимы и в случае опухолей из клеток Сертоли—Лейдига. В литературе имеются отдельные сообщения об операциях типа Бесопё-1оок и вторичной циторедукции, но целесообразность их использования пока недостаточно ясна.

У пациенток с высокодифференцированной опухолью из клеток Сертоли—Лейдига стадии 1А после хирургического этапа лечения возможно наблюдение, во всех остальных случаях необходимо

проведение адъювантной химиотерапии. Используется несколько режимов химиотерапии: алки-лирующие агенты, адриамицин, САР (цисплатин, адриамицин, циклофосфамид), PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин), РАСТ (цисплатин, адриамицин, циклофосфамид). При диссеминирован-ных формах были отмечены частичные эффекты в течение короткого периода времени, которые практически не влияли на общую выживаемость (Reddick и Walton, 1982; Zaloudek и Norris, 1984; Ulbright и соавт., 1987; Roth и соавт., 1988). Полный клинический эффект был достигнут при применении комбинации VAC (винкристин, актиномицин Д, циклофосфамид) и BV-CAP (Schwartz и Smith, 1976; Gershenson и соавт., 1987). Использование режима BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) также эффективно и относительно безопасно, так как не оказывает влияния на фертильный статус пациенток [1, 3, 4].

Что касается роли лучевой терапии в лечении опухолей из клеток Сертоли—Лейдига, то эти данные крайне скудные. Однако в литературе описано несколько случаев, в которых отмечена определенная радиочувствительность этих опухолей, при этом токсичность выражена гораздо сильнее, чем при использовании химиотерапии (Kietlinska и соавт., 1993; Zaloudek и Norris, 1984) [3].

По данным литературы, 5-летняя выживаемость пациенток с опухолями из клеток Сертоли— Лейдига составляет 70—90%, однако клинически злокачественные варианты встречаются в 10—30% случаев. К самым достоверным признакам злокачественности относят экстраовариальное распространение заболевания и/или наличие отдаленных метастазов, выявляемые во время выполнения лапаротомии. Степень дифференцировки опухоли взаимосвязана с распространенностью процесса и, очевидно, с прогнозом заболевания: 11% умереннодифференцированных, 20% умеренно-дифференцированных с гетерологическими ме-зенхимальными элементами и 60% низкодиффе-ренцированных опухолей являются клинически злокачественными [13]. Lantzsch и соавт. (2001) отметили связь между размером опухоли и степенью дифференцировки. Так, опухоли <5 см в диаметре обычно имеют высокую, а >15 см — низкую степень дифференцировки [7].

Прогностические факторы для пациенток с опухолями из клеток Сертоли—Лейдига включают стадию, степень дифференцировки, выявление разрывов капсулы опухоли и наличие гетероло-гических мезенхимальных элементов при гистологическом исследовании. Митотическая активность — также потенциальный прогностический фактор, который, по-видимому, связан со степенью дифференцировки опухоли (Young и Scully, 1985; Zaloudek и Norris, 1984) [3]. Ketola и соавт. (2000) обнаружили в клетках Сертоли—Лейдига в большом количестве транскрипционный фактор GATA-4. Высокая экспрессия GATA-4 связана с более агрессивным поведением гранулезоклеточ-ных опухолей и может являться потенциальным прогностическим маркером для опухолей из клеток Сертоли—Лейдига (Anttonen и соавт., 2005).

Чаще всего метастазы при опухолях из клеток Сертоли—Лейдига имплантационные, однако имеются сообщения и о лимфогенном, а также о гематогенном метастазировании в отдаленные органы: легкие, кожу головы, печень и надключичные лимфатические узлы [27]. Наличие рецидивов заболевания для высокодифференцирован-ных опухолей не характерно, в то время как при низкодифференцированных вариантах рецидивы возникают в 20% случаев в течение 12 мес после проведенного лечения. Большинство пациенток с рецидивами умирают в течение 2 лет [4, 34].

Таким образом, опухоли из клеток Сертоли—Лейдига — это редкие новообразования яичников, которые, как правило, имеют доброкачественный характер и определенные клинико-морфологические особенности. Данному виду опухолей, встречающихся в основном у молодых женщин, свойственно наличие гормональной активности, которая может сопровождаться андрогенной и/или эстрогенной манифестацией. В настоящее время единой тактики лечения не существует. С учетом доброкачественного характера опухоли и молодого возраста пациенток существует тенденция к использованию органосохраняющих операций, а для пожилых больных объем оперативного вмешательства аналогичен таковому при раке яичников. Вопросы, касающиеся применения лучевой и химиотерапии, все еще остаются диску-табельными и требуют дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Tandon R., Goel P., Kumar Saha P.

et al. A rare ovarian tumor — Sertoli—Leydig cell tumor with heterologous element. MedGenMed 2007; 9(4):44.

2. Chakrabarti I., De A., Gangopadhyay M., Bera P. Sertoli—Leydig cell tumour of ovary with heterologous elements — a case report. Int J Gynecol Obstet 2010;13(1).

3. Ray-Coquard I. Ovarian tumors of sex cord-stromal origin. Orphanet Encyclopedia. March, 2004.

4. Vaishali D.R., Kalpana D.S., Meeta M.H. et al. Sertoli—Leydig cell tumors of ovary. J Obstet Gynecol (India) 2009;59(2):165-7.

5. Olt G., Mortel R. Hormone-producing tumors of the ovary. EndocrineRelated Cancer 1997;4:447-57.

6. Pathologic quiz case: a papillary ovarian tumor in 4-year-old girl (Resident's pages). August 3, 2001. www.thefreelibrary.com

7. Sun X., Hawkins H., Castro C.Y. et al. Immunohistochemical and ultrastructural analysis of poorly differentiated pediatric age Sertoli—Leydig cell tumor. Exper Molec Pathol 2007;82(1):63—7.

8. Sea E.-J., Kwon H.-I., Shim S.-I.. Ovarian serous cystadenoma associated with Sertoli— Leydig cell tumor — a case report. J Korean Med Sci 1996;11(1):84—7.

9. Шенкен Р.С. Что такое арренобластома. www.medpanorama.ru

10. Tavassoli FA., Devilee P. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003;

p. 152—6.

11. White L.C., Buchanan K.D., O' Leary T.D. et al. Direct laparoscopic venous sampling to diagnose a small Sertoli—Leydig tumor. Gynecol Oncol 2003;91(1):254—7.

12. Virk R., Lu D. Mucinous adenocarcinoma as heterologous element in intermediately differentiated Sertoli—Leydig cell tumor of the ovary. Pathol Res Pract 2010; 206(7):489—92.

13. Ghada Elsayed Esheba. Ovary, sex cord-stromal tumors. www.medscape.com

14. Appetecchia M., Cela V., Bernardi F.

et al. Sertoli—Leydig cell androgens-estrogens secreting tumor of the ovary: ultraconservative surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116(1):113—6.

15. Tanaka Y.O., Saida T.S., Mimami R. et al. MR findings of ovarian tumors with hormonal activity, with emphasis on tumors other

than sex cord-stromal tumors. Eur J Radiol 2007;62(3):317-27.

16. Wilkinson N., Osborn S., Young R.H. Sex cord-stromal tumors of the ovary: a review highlighting recent advances. Diagnost Histopathol 2008;14(8):388-400.

17. Grove A., Vfestergaard V. Ovarian Sertoli-Leydig cell tumor of intermediate grade with heterologous elements of rhabdomyosarcoma. A case report and a review of literature. Ann Diagnost Pathol 2006;10(5):288-93.

18. Young R.H., Scully R.E. Sex cord-stromal, steroid cell and germ cell tumors of the ovary. The Global Library ofWomen's Medicine, 2008.

19. Young R.H. Retiform Sertoli-Leydig cell tumour. Int J Gynecol Pathol 1989;8:364-73.

20. Ilhan R., Tuzlali S., Iplikci A. et al. Ovarian Sertoli-Leydig cell tumor with predominant retiform differentiation. Turk J Pathol 1991;7(2):41-3.

21. Mooney E.E., Nogales F.F., Bergeon C., Tavassoli FA. Retiform Sertoli-Leydig cell tumors: clinical, morphological

and immunohistochemical findings. Histopathology 2002;41:110-7.

22. Deavers M.T., Malpica A., Liu J.

et al. Ovarian sex cord-stromal tumors: an immunohistochemical study including a comparison of calretinin and inhibin. Modern Pathol 2003;16(6):584-90.

23. Zhao C., Barner R., Vinh T.N. et al. SF-1 is a diagnostically useful immunohistochemical marker and comparable to other sex cord-stromal tumor markers for the differential diagnosis of ovarian Sertoli cell tumor. Int J Gynecol Pathol

2008;27(4):507-14.

24. Szecsi M., Toth I., Gardi J. et al. HPLC-RIA analysis of steroid hormone profile

in a virilizing stromal tumor of the ovary. J Biochem Biophys Method 2004;61(1-2): 47-56.

25. Nagamani M., Stuart CA, Van Dinh T. Steroid biosynthesis in the Sertoli—Leydig cell tumor: effects of insulin and luteinizing hormone. Am J Obstet Gynecol 1989;161(6 Pt 1):1738-43.

26. Truss L., Dobin S.M., Rao A., Donner L.R. Overexpression of the BCL-2 gene in a Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary: a pathologic and cytogenetic study. Cancer Gen Cytogen 2004;148(2):118-22.

27. Адамян Р.Т. Гормонально активные опухоли яичников (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981.

28. Stenger K. Sertoli-Leydig cell carcinoma. www.medical.toshiba.com

29. Jung S.E., Rha S.E., Lee J.M. et al. CT and MRI findings of sex cord-stromal tumor of the ovary. Am Roentgen Ray Soc 2005;185:207-15.

30. Jung S.E., Lee J.M., Rha S.E. et al. CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. RSNA, 2002.

31. Tanaka Y.O., Tsunoda H., Kitagawa Y. et al. Functioning ovarian tumors: direct and indirect findings at MR imaging. RSNA, 2004.

32. Nishiyama S., Hirota Y., Udagawa Y. et al. Efficacy of selective venous catheterization in localizing a small androgen-producing tumor in ovary. Med Sci Monit 2008;14(2):9-12.

33. Ozgun M.T., Batukan C., Turkyilmaz C. et al. Selective ovarian vein sampling can be crucial to localize a Leydig cell tumor: An unusual case in a postmenopausal woman. Maturitas 2008;61(3):278-80.

34. The rare Sertoli-Leydig ovarian cell tumours. Jul 20, 2009.

www. W>menhealthline.com