Способ реабилитации пациентов после резекции пораженного участка нижней челюсти при первичной остеосаркоме нижней челюсти
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER RESECTION OF THE AFFECTED AREA OF THE MANDIBLE WITH PRIMARY OSTEOSARCOMA OF THE LOWER JAW

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, онкологии.
По данным научной литературы в настоящее время отмечается рост онкологической патологии челюстно-лицевой области от 1,5-2% до 3-3,5% [Casaroto A.R. et al. Ewing's Sarcoma Family Tumors in the Jaws: Case Report, Immunohistochemical Analysis and Literature Review. In Vivo. 2017. 31(3): 481-491; Mahmoud O. et al. Adjuvant therapies utilization pattern and survival outcomes in high-grade head and neck soft tissue sarcoma; a population based study. Oral Oncol. 2017 Mar; 66:28-37]. Кроме того, отмечается высокая частота инвалидизации онкологических пациентов вследствие нарушения у них целого ряда важнейших функций обеспечения жизнедеятельности и социального взаимодействия. Медицинское сопровождение онкологических пациентов представляет собой сложную и взаимосвязанную систему решения целого аспектов: патоморфологического, функционального, эстетического (косметического), психологического.
Длительный послеоперационный период, осложнения и побочные эффекты оперативных вмешательств, преимущественно в виде продолжительно сохраняющегося болевого синдрома, деформации лицевого черепа,- приводящих к функциональным нарушениям и эстетическим дефектам,- нарушений эмоциональной сферы не только приводят к сложностям в дальнейшем ведении пациентов, но и способны значительно ухудшить социальное функционирование и качество жизни больных.
Остеопластика зачастую дополняется осуществлением ортопедического протезирования участка образовавшегося дефекта, вследствие хирургического вмешательства [Utjuzh A.S., Jumashev A.V., Lushkov R.M. (2016) Clinical example of orthopedic treatment of a patient after mandible resection caused by sarcoma with the use of dental implants. Clinical dentistry, 4 (80), 56-58 - прототип].
Однако отсутствие медицинского вмешательства, направленного на стабилизацию психоэмоционального состояния пациентов, проходящих ортопедическое протезирование, способно отразиться как на качестве жизни пациента (за счет повышения уровня тревоги), так и опосредованно - на состоянии тканей рта (за счет провоцирования психосоматических осложнений, в частности, снижения иммунного статуса организма и, как следствие, развития либо усиления местного воспаления в местах имплантации).
Последнее время внимание исследователей в области онкологии, в том числе, онкостоматологии, привлекают физиотерапевтические методы реабилитации, применяемые в послеоперационном периоде [Punzalan М., Hyden G. (2009) The role of physical therapy and occupational therapy in the rehabilitation of pediatric and adolescent patients with osteosarcoma. Cancer Treat Res., 152, 367-384; Yumashev A.V., Gorobets T.N., Admakin O.I., Kuzminov G.G., Nefedova I.V. (2016) Aspects of adaptation syndrome development and anti-stress effects of mesodiencefhalic modulation. Indian journal of science and technology. Vol. 9 (19), 1-10].
Согласно современным исследованиям физиотерапевтические методы в онкостоматологии и челюстно-лицевой хирургии применяются не только для ускорения местного регенерационного эффекта, нивелирования болевого компонента, но и нормализации психоэмоционального состояния больных. Так, отмечается, что пациенты, страдающие онкологической патологией, подвергаются нозогенному, операционному и медикаментозному стрессу. Известно, что данное состояние лежит в основе выраженных иммунодепрессивного, противовоспалительного, ишемического, вегетодестабилизирующего процессов, а также способно приводить к замедлению течения процессов нормальной репарации и регенерации тканей [Matsumoto М., Watanabe K., Ishii K., Tsuji Т., Takaishi Н., Nakamura М., Toyama Y., Chiba K., Imanishi Y., Kishi K., Kawana H. (2010) Complicated surgical resection of malignant tumors in the upper cervical spine after failed ion-beam radiation therapy. Spine (Phila Pa 1976); 35(11), E505-9; Heymann P.G., Ziebart Т., Kammerer P.W., Mandic R., Saydali A., Braun A., Neff A., Draenert G.F. (2016) The enhancing effect of a laser photochemotherapy with cisplatin or zolendronic acid in primary human osteoblasts and osteosarcoma cells in vitro. J. Oral Pathol, 45(10), 803-809]. Для его купирования рядом авторов предлагается к использованию новый метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) в качестве дополнительного в рамках послеоперационной реабилитации онкобольных [Matsumoto М., Watanabe K., Ishii K., Tsuji Т., Takaishi Н., Nakamura М., Toyama Y., Chiba K., Imanishi Y., Kishi K., Kawana H. (2010) Complicated surgical resection of malignant tumors in the upper cervical spine after failed ion-beam radiation therapy. Spine; 35(11), E505-9; Yumashev A.V., Gorobets T.N., Admakin O.I., Kuzminov G.G., Nefedova I.V. (2016) Aspects of adaptation syndrome development and anti-stress effects of mesodiencephalic modulation. Indian journal of science and technology. Vol. 9 (19), 1-10].
Следует отметить, что наличие либо отсутствие воспалительной реакции в послеоперационном периоде является важным предиктором безрецидивной выживаемости пациентов с опухолевым процессом [Lacigova S., Tomesova J, Gruberova J, Rusavy Z, Rokyta R. (2013) "Mesodiencephalic" modulation in the treatment of diabetic neuropathy. Neuro Endocrinol Lett. 34(2), 135-42; Dutta S., Crumley A.B., Fullarton G.M., Horgan P.G., McMillan D.C. (2011) Comparison of the prognostic value of tumour- and patient-related factors in patients undergoing potentially curative resection of oesophageal cancer. World J Surg., 35(8): 1861-6]. Поэтому противовоспалительный эффект мезодиэнцефальной модуляции так важен в онкостоматологии.
В лечении пациентов с остеосаркомой не менее важны манипуляции, направленные на препятствование рецидива опухоли после ее первичного удаления, а также предупреждение метастазирования [Morhij R., Mahendra A., Jane М., McMillan D.C. The modified Glasgow prognostic score in patients undergoing surgery for bone and soft tissue sarcoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg., 70(5):618-624. doi: 10.1016/j.bjps.2017.01.016. Epub 2017 Feb 24; Robl B., Botter S.M., Boro A., Meier D., Neri D., Fuchs B. (2017) Evaluation of F8-TNF-α in Models of Early and Progressive Metastatic Osteosarcoma. Transl Oncol., 24; 10(3):419-430].
На практике в большинстве случаев предлагается ограничиться восстановительной операцией, возобновляющей жевательную функцию и эстетический вид - остеопластикой с ортопедическим протезированием [Aksu А.Е., Dursun Е., Calis М., Ersu В., Safak Т.,  T.F. Intraoral use of extraoral implants for oral rehabilitation of a pediatric patient after resection of ewing sarcoma of the mandible and reconstruction with iliac osteocutaneous free flap. J Craniofac Surg. 2014 May; 25(3):930-3; Hutchison I.L., Dawood A., Tanner S. Immediate implant supported bridgework simultaneous with jaw reconstruction for a patient with mandibular osteosarcoma. Br Dent J. 2009 Feb 14; 206(3): 143-6].
Однако дентальная имплантация сама по себе выступает в виде фактора риска развития осложнений, в том числе остеомиелита и остеопороза.
В связи с этим лечение с применением дентальных имплантов должно осуществляться с применением профилактических манипуляций с целью исключения риска развития осложнений.
Вышеизложенное делает актуальным поиск новых методов улучшения качества реабилитации больных в онкостоматологической практике, в том числе с применением современных физиотерапевтических методик, с целью снижения инвалидизации и повышения качества жизни данной категории пациентов.
Решаемой проблемой явилась разработка комплексного метода реабилитации больных остеосаркомой нижней челюсти, позволяющего минимизировать риск развития осложнений и рецидивов, а также повысить качество жизни пациентов.
Достигаемыми техническими результатами являются:
- снижение риска метастазирования и рецидива опухолеобразования за счет их профилактики посредством стабилизации психоэмоционального состояния пациентов;
- наличие клинически значимого локального и системного антистрессового эффекта за счет создание условий для его развития;
- быстрое снижение выраженности болевого синдрома;
- ускорение восстановления функции за счет раннего уменьшения отечности, регенерации слизистой, ускорения кострой репарации, а также стабилизации психоэмоционального состояния.
В результате проведенных исследований авторами был разработан комплексный метод реабилитации, основанный на сочетании хирургических вмешательств с таким физиотерапевтическим методом, как МДМ, у больных с остеосаркомой нижней челюсти, а также определенная последовательность осуществления каждого из компонентов реабилитации.
Так, авторами было выявлено, что на достижение указанных результатов оказывает влияние следующее сочетание в оригинальной последовательности компонентов реабилитационного комплекса:
- формирование десны;
- создание индивидуальной оттискной ложки;
- создание пластиковой балочной конструкции;
- изготовления протеза;
- установление протеза;
- окончательное наложение съемного протеза;
- на протяжении всего периода протезирования проводились сеансы МДМ.
МДМ-терапия обеспечивает ускорение местной регенерации тканей, за счет улучшения кровоснабжения тканей, купирование болевого синдрома и сопутствующего местного дискомфорта. Также мы выдвинули допущение, что применение МДМ-терапии у пациентов с опухолевой патологией также способно привести к дополнительному важному эффекту - коррекции психоэмоционального состояния, которое неизменно является нарушенным у пациентов с опухолевой патологией, подверженных оперативным инвазивным вмешательствам. Улучшение психоэмоционального состояния в свою очередь оказывает влияние на приверженность пациента к проводимому лечению, обеспечивая возможность проведения полного курса лечебных мероприятий; опосредованно способствует улучшению регенерации тканей и скорейшему уменьшению воспаления за счет недопущения развития психосоматических реакций, психогенно обусловленного угнетения иммунного ответа организма.
Было проведено клиническое рандомизированное контролированное исследование. На базе клинических баз кафедры ортопедической стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова было выполнено обследование и лечение 21 пациента с диагнозом Остеогенная саркома нижней челюсти (С41.1 по МКБ-10). Из них 8 женщин и 13 мужчин. Средний возраст пациентов составил (26,6±1,06) лет. Всем пациентам предварительно была проведена химиотерапия, резекция пораженного опухолью участка челюсти, а также восстановление пострезекционного дефекта с применением аутоимпланта.
Пациенты были разделены на две группы исследования согласно проводимому курсу реабилитации.
В основную группу (ОГ) вошли 10 пациентов с диагнозом Остеогенная саркома нижней челюсти, которые получали лечение согласно разработанной авторами комплексной программе реабилитации. Из них 4 женщины и 6 мужчин. Средний возраст в группе составил (25,8±1,24) лет.
Группу сравнения (ГС) составили 11 пациентов с диагнозом Остеогенная саркома нижней челюсти, которым проводилось протезирование. Пациенты ГС получали дополнительную фармакотерапию в виде нестероидных противовоспалительных препаратов, направленную на нивелирование местного воспаления и болевого компонента, как одного из факторов, способствующих развитию психоэмоционального стресса. Пациенты ОГ такую фармакотерапию не получали. Среди них 4 женщины и 7 мужчин. Средний возраст в группе составил 26,4±1,09 лет.
В рамках мониторинга эффективности реабилитации пациентов использовался опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36) - с целью оценки качества жизни пациентов. Показатели каждой из 8 шкал опросника варьируют между 0 и 100 баллов, где 0 баллов - полное неблагополучие, 100 баллов отражает полное благополучие в контексте рассматриваемого показателя.
Комплексная программа реабилитации больных остеосаркомой нижней челюсти с ранее произведенной резекцией участка нижней челюсти состояла из следующих этапов (фиг. 1), длительность которых может быть и иной, чем указано на фиг 1:
I. Этап предоперационного обследования. В рамках данного этапа больные ОГ с резекцией участка нижней челюсти вследствие остеосаркомы подлежали всестороннему обследованию, имеющему три вектора:
- оценку общесоматического и психологического состояния пациентов;
- оценку местного статуса, в том числе состояние аутоимпланта и фрагментов челюсти, наличие либо отсутствие смещения костных фрагментов, особенности формирования костной мозоли, наличие дефектов мягких тканей послеоперационного поля и т.п.;
- проведение специального обследования для исключения рецидива опухоли либо метастазирования.
Следует отметить, что у всех больных ОГ не было зафиксировано очагов метастазирования, что подтверждает безопасность применения физиотерапевтического метода МДМ у больных с опухолевыми процессами.
II. Этап моделирования. Данный этап включал построение актуальной 3D стереолитической модели нижней челюсти пациентов ОГ после резекции пораженного участка кости с последующей аллопластикой, а также 3D стереолитической модели ожидаемого вида нижней челюсти после корректирующей операции.
III. Этап корректирующих операционных вмешательств. Данный этап состоял из нескольких подэтапов.
А) Подэтап формирования десны. Данный этап являл собой основу последующих, учитывая отсутствие зубов на участке, подлежащем коррекции, необходимость имплантации протеза непосредственно в аутоимплант - фрагмент малоберцовой кости, а также ориентацию на протезирование на зубных имплантатах с использованием абатментов, как более современный вариант лечения у рассматриваемой категории больных.
В качестве формирователя десны у пациентов применялись полувыжигаемые цилиндры. Данный выбор обосновывался наличием у пациентов толстой слизистой оболочки и глубоким расположением аллоимпланта относительно рабочей поверхности.
Б) Подэтап создания индивидуальной оттискной ложки.
Индивидуальная ложка изготавливалась через две недели после установки полувыжигаемых цилиндров. В качестве метода изготовления индивидуальной ложки применялся прямой метод изготовления непосредственно на челюсти больного, что позволило получить более точное отображение подвижных мягких тканей, которые окружали протезный базис и учесть наличие полувыжигаемых цилиндров.
Снятие оттиска с имплантов проводилось с использованием слепочных трансферов, которые устанавливались на импланты. При этом трансферы оставались в оттиске при выведении ложки из полости рта. Снятие оттиска с головки имплантанта проводилось для изготовления рабочей модели с целью изготовления индивидуальных абатментов (фиг. 2).
Индивидуальные абатменты рассматривались авторами как вариант выбора, учитывая пострезекционные особенности состояния десны и прикуса.
После проведения фрезеровки, абатменты безупречно подходили под десновой край, не продавливая десну, благодаря чему в будущем, после фиксации коронки, достигался высокий уровень сходства протеза с естественным зубным рядом, что полностью удовлетворяло эстетическим запросам пациентов.
В) Подэтап создания пластиковой балочной конструкции.
Для достижения равномерного распределения жевательной нагрузки между всеми имплантатами, а также для надежной фиксации съемного протеза использовалась балочная конструкция протеза с опорой на имплантатах.
Подэтап создания балочной конструкции разделялся на три составляющие:
- создание каркаса балочного протеза из пластмассы. Данная тактика проводилась с целью исключения ошибки при снятии оттиска. Было осуществлено изготовление каркаса балочного протеза из пластмассы (pattern resin), которая припасовывалась в полости рта до непосредственного изготовления протеза;
- изготовление балочного протеза. Решение об изготовлении балочного протеза принималось после примерки и убеждения в правильном позиционировании конструкции. Балочный протез изготавливался из сплава титана по CAD/САМ технологии, методом фрезерования. Учитывая ориентацию на съемный характер конструкции, в дистальных отделах балочного протеза были установлены два замка (аттачмента).
- примерка балочного протеза. Во время примерки балочного протеза изготавливался прикусной шаблон с окклюзионными валиками для определения центрального соотношения челюстей в височно-нижнечелюстном суставе, которое определялось анатомо-физиологическим способом.
Г) Подэтап изготовления протеза. Данный подэтап состоял из четырех составляющих:
- укрепление модели в артикуляторе. Загипсовка моделей челюсти в артикуляторе осуществлялась по стандартной методике;
- изготовление супраконструкции съемного протеза с искусственными зубами. Будущий протез изготавливался из воска, удовлетворяющие требованиям искусственные зубы - из акрила;
- проверка конструкции съемного протеза в полости рта. Во время проверки конструкции протеза особое внимание уделялось его прилеганию к мягким тканям, достижению двусторонней сбалансированной окклюзии, отдельное внимание уделялось эстетическому компоненту;
- непосредственное изготовление протеза. После проведения окончательного моделирования и удовлетворения рабочего протеза всем требованиям, воск замещался акриловой пластмассой с последующей ее полимеризацией, отделкой, шлифовкой и полировкой.
Д) Подэтап установление протеза. Подэтап установления протеза включал две составляющие:
- винтовая фиксация балочного протеза и индивидуальных абатментов к имплантатам. Для нашего исследования была выбрана винтовая фиксация протеза путем фиксации протеза винтом к абатменту. С этой целью проводилась предварительное прикручивание абатмента к импланту с последующей фиксацией протеза винтом к абатменту.
- окончательное наложение съемного протеза. Сдача протеза в эксплуатацию пациенту проводилась по завершении повторной стандартной процедуры его припасовки, оценивания окклюзии, прилегания и эстетических характеристик.
Всем пациентам на протяжении периода протезирования проводились сеансы МДМ в определенной последовательности.
Всего было проведено 14 сеансов МДМ-терапии.
9 сеансов были проведены со второго дня после имплантации полувыжигаемых цилиндров по одному сеансу в день. В течение этого срока (в течение 9 сеансов МДМ) имплант должен «прижиться», и только после этого продолжают выполнять иные манипуляции. Это связано с тем, что место имплантации может кровоточить, может развиться отек, воспаление, место «вживления» импланта болезненно и т.п.
На последующих этапах МДМ применялась по 1 сеансу в день после каждого инвазивного вмешательства в полость рта - всего 4-5 сеансов.
1 сеанс МДМ-терапии проводился на подэтапе создания индивидуальной оттискной ложки в день после снятия оттиска с имплантов.
2 сеанса МДМ-терапии проводились на подэтапе создания пластиковой балочной конструкции: 1 сеанс - в период создания каркаса балочного протеза из пластмассы, а именно,- после припасовывания каркаса балочного протеза из пластмассы (pattern resin) во рту пациента; еще 1 сеанс - после примерки балочного протеза во рту пациента.
1 сеанс МДМ-терапии проводился на подэтапе изготовления протеза после проверки конструкции съемного протеза в полости рта.
1 сеанс МДМ-терапии проводился на подэтапе установления протеза во рту пациента, после установления протеза.
Для МДМ-терапии использовались импульсные токи с частотой 10000 Гц, модулированные в низкочастотном диапазоне от 20 до 100 Гц. При этом МДМ осуществляют через электроды, которые фиксируют на голове пациента по лобно-затылочной методике: анод - на середину лба, катод - на середину затылка; силу тока подбирают индивидуально до появления у пациента ощущений «ползания мурашек», и/или незначительного жжения или вибрации, и/или отдельных толчков, и/или незначительного давления, и далее сеанс проводят на подобранной силе тока, длительность сеанса составляет 30 минут.
Сравнительная характеристика качества жизни пациентов до и после установления съемного протеза, исправляющего дефект зубного ряда, образовавшийся вследствие резекции участка нижней челюсти, пораженного остеосаркомой, путем психодиагностики с применением опросника MOS SF-36 через 2 недели после первичного оперативного вмешательства и через 2 месяца после установления протеза, показала следующие результаты (табл. 1).
Психодиагностическое обследование продемонстрировало достоверно повышение качества жизни пациентов ОГ после установления съемного протеза, исправляющего дефект зубного ряда, которое отмечалось по всем шкалам опросника MOS SF-36 (р<0,01).
По всем шкалам отмечалось достоверное повышение качества жизни пациентов во втором измерении по сравнению с первым измерением (до корректирующих хирургических вмешательств).
Общий уровень качества жизни в ОГ достигал 782,56 баллов во втором измерении, что на 78,30 баллов превышало показатели первого измерения. При этом наиболее выраженные различия отмечались по шкалам «боль» (на 16,34 балла), эмоциональное состояние (на 11,26 баллов), психическое здоровье (на 11,24 балла), физическое функционирование (на 10,28 баллов).
Также все пациенты отмечали менее выраженное и более быстрое купирование местного ощущения дискомфорта вследствие установления полувыжигаемых цилиндров (на 7,2 дня по сравнению с ГС), а также протеза (на 6,8 дня по сравнению с ГС) (р<0,01).
Местный осмотр позволил установить сокращение сроков локальной отечности и гиперемии в месте установления полувыжигаемых цилиндров в ОГ по сравнению с ГС на 6,9 дней (р<0,01).
Полученные данные подтверждают необходимость корректирующих вмешательств у пациентов, перенесших удаление участка нижней челюсти с остеопластикой вследствие остеосаркомы. Данные терапевтические вмешательства не только позволяют полностью восстановить функцию, но и стабилизировать психоэмоциональное состояние пациентов до максимальных показателей благополучия.
В ГС сравнение показателей качества жизни пациентов отражены в табл. 2.
Пациенты ГС во втором измерении продемонстрировали более высокие показатели качества жизни, по сравнению с данными первого измерении. Средние значение по ОГ качества жизни достигало 656,65 баллов.
Наиболее значимые возрастание показателей отмечалось по шкалам «физическое функционирование» (на 12,33 балла) и «ролевое функционирование» (на 12,98 баллов), а также общее здоровье (на 11,04 балла).
Наименьшие различия отмечались по шкалам «эмоциональное состояние» (всего на 4,00 балла), «психическое здоровье» (6,40 балла) и жизнеспособность (на 6,77 баллов). Показатели по шкалам «социальное функционирование» и «боль» также оставались невысокими. Примечательно, что показатели именно по этим шкалам выступали доминирующими по нарастанию в ОГ, что подтверждает наши выводы о клинически значимом влиянии МДМ-терапии на соматическое и психоэмоциональное состояние пациентов, их социальную адаптацию, тем самым сокращая послереабилитационный период.
Сравнение показателей второго измерения ОГ с ГС показало следующие отличия между группами (табл. 3).
Анализ показателей второго измерения в ОГ и ГС продемонстрировал достоверные отличия межу группами. Так, пациенты ОГ демонстрировали более высокие показатели качества жизни в среднем по группе, по сравнению с ГС (на 125,91 балл).
Таким образом, несмотря на повышение качества жизни пациентов ГС, показатели второго измерения оставались на уровне, значительно не отличающемся от показателей ОГ во время первого измерения. Более того, по некоторым шкалам, таким как «боль» и «эмоциональное состояние» показатели ГС во втором измерении были ниже показателей ОГ при первом измерении. В целом данные два показателя во втором измерении отличались на 24,34 и 24,11 баллов, соответственно.
Таким образом, в целом показатели во втором измерении ОГ были достоверно выше показателей ГС. В качестве ключевых отличительных маркеров выступала симптоматика, обуславливаемая влиянием МДМ-терапии, а именно, такие показатели местного статуса как меньшая степень выраженности и более быстрое купирование болевого синдрома, отека, гиперемии, более короткие термины регенерации слизистой, а также нивелирование местного дискомфорта вследствие установления протеза, нормализация психоэмоционального состояния.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят комплексную программу реабилитации больных остеосаркомой нижней челюсти после резекции, состоящую из следующих этапов:
I. Этап предоперационного обследования. В рамках данного этапа больные ОГ с резекцией участка нижней челюсти вследствие остеосаркомы подлежали всестороннему обследованию, имеющему три вектора:
- оценку общесоматического и психологического состояния пациентов;
- оценку местного статуса, в том числе состояние аутоимпланта и фрагментов челюсти, наличие либо отсутствие смещения костных фрагментов, особенности формирования костной мозоли, наличие дефектов мягких тканей послеоперационного поля и т.п.;
- проведение специального обследования для исключения рецидива опухоли либо метастазирования.
II. Этап моделирования. Данный этап включал построение актуальной 3D стереолитической модели нижней челюсти пациентов ОГ после резекции пораженного участка кости с последующей аллопластикой, а также 3D стереолитической модели ожидаемого вида нижней челюсти после корректирующей операции.
III. Этап корректирующих операционных вмешательств. Данный этап состоял из нескольких подэтапов:
А) Подэтап формирования десны. Данный этап являл собой основу последующих, учитывая отсутствие зубов на участке, подлежащем коррекции, необходимость имплантации протеза непосредственно в аутоимплант - фрагмент малоберцовой кости, а также ориентацию на протезирование на зубных имплантатах с использованием абатментов, как более современный вариант лечения у рассматриваемой категории больных.
В качестве формирователя десны у пациентов применялись полувыжигаемые цилиндры. Данный выбор обосновывался наличием у пациентов толстой слизистой оболочки и глубоким расположением аллоимпланта относительно рабочей поверхности.
Б) Подэтап создания индивидуальной оттискной ложки. Индивидуальная ложка изготавливалась через две недели после установки полувыжигаемых цилиндров. В качестве метода изготовления индивидуальной ложки применялся прямой метод изготовления непосредственно на челюсти больного, что позволило получить более точное отображение подвижных мягких тканей, которые окружали протезный базис и учесть наличие полувыжигаемых цилиндров.
Снятие оттиска с имплантов проводилось с использованием слепочных трансферов, которые устанавливались на импланты. При этом трансферы оставались в оттиске при выведении ложки из полости рта. Снятие оттиска с головки имплантанта проводилось для изготовления рабочей модели с целью изготовления индивидуальных абатментов.
После проведения фрезеровки, абатменты безупречно подходили под десновой край, не продавливая десну, благодаря чему в будущем, после фиксации коронки, достигался высокий уровень сходства протеза с естественным зубным рядом, что полностью удовлетворяло эстетическим запросам пациентов.
В) Подэтап создания пластиковой балочной конструкции.
Для достижения равномерного распределения жевательной нагрузки между всеми имплантатами, а также для надежной фиксации съемного протеза использовалась балочная конструкция протеза с опорой на имплантатах.
Подэтап создания балочной конструкции разделялся на три составляющие:
- создание каркаса балочного протеза из пластмассы. Данная тактика проводилась с целью исключения ошибки при снятии оттиска. Было осуществлено изготовление каркаса балочного протеза из пластмассы (pattern resin), которая припасовывалась в полости рта до непосредственного изготовления протеза;
- изготовление балочного протеза. Решение об изготовлении балочного протеза принималось после примерки и убеждения в правильном позиционировании конструкции. Балочный протез изготавливался из сплава титана по CAD/САМ технологии, методом фрезерования. Учитывая ориентацию на съемный характер конструкции, в дистальных отделах балочного протеза были установлены два замка (аттачмента).
- примерка балочного протеза. Во время примерки балочного протеза изготавливался прикусной шаблон с окклюзионными валиками для определения центрального соотношения челюстей в височно-нижнечелюстном суставе, которое определялось анатомо-физиологическим способом.
Г) Подэтап изготовления протеза. Данный подэтап состоял из четырех составляющих:
- укрепление модели в артикуляторе. Загипсовка моделей челюсти в артикуляторе осуществлялась по стандартной методике;
- изготовление супраконструкции съемного протеза с искусственными зубами. Будущий протез изготавливался из воска, удовлетворяющие требованиям искусственные зубы - из акрила;
- проверка конструкции съемного протеза в полости рта. Во время проверки конструкции протеза особое внимание уделялось его прилеганию к мягким тканям, достижению двусторонней сбалансированной окклюзии, отдельное внимание уделялось эстетическому компоненту;
- непосредственное изготовление протеза. После проведения окончательного моделирования и удовлетворения рабочего протеза всем требованиям, воск замещался акриловой пластмассой с последующей ее полимеризацией, отделкой, шлифовкой и полировкой.
Д) Подэтап установление протеза. Подэтап установления протеза включал две составляющие:
- винтовая фиксация балочного протеза и индивидуальных абатментов к имплантатам. Для нашего исследования была выбрана винтовая фиксация протеза путем фиксации протеза винтом к абатменту. С этой целью проводилась предварительное прикручивание абатмента к импланту с последующей фиксацией протеза винтом к абатменту.
- окончательное наложение съемного протеза. Сдача протеза в эксплуатацию пациенту проводилась по завершении повторной стандартной процедуры его припасовки, оценивания окклюзии, прилегания и эстетических характеристик.
Всем пациентам на протяжении периода протезирования проводились сеансы МДМ в определенной последовательности.
Всего было проведено 13-14 сеансов МДМ.
9 сеансов были проведены со второго дня после имплантации полувыжигаемых цилиндров по одному сеансу в день.
На последующих этапах МДМ применялась по 1 сеансу в день после каждого инвазивного вмешательства в полость рта - всего 4-5 сеансов.
1 сеанс МДМ-терапии проводился на подэтапе создания индивидуальной оттискной ложки в день после снятия оттиска с имплантов.
2 сеанса МДМ-терапии проводились на подэтапе создания пластиковой балочной конструкции: 1 сеанс - в период создания каркаса балочного протеза из пластмассы, а именно,- после припасовывания каркаса балочного протеза из пластмассы (pattern resin) во рту пациента; еще 1 сеанс - после примерки балочного протеза во рту пациента.
1 сеанс МДМ-терапии проводился на подэтапе изготовления протеза после проверки конструкции съемного протеза в полости рта.
1 сеанс МДМ-терапии проводился на подэтапе установления протеза во рту пациента, после установления протеза.
Для МДМ-терапии использовались импульсные токи с частотой 10000 Гц, модулированные в низкочастотном диапазоне от 20 до 100 Гц.
Таким образом, улучшение качества костной регенерации и сокращение реабилитационного периода после первичного оперативного вмешательства у пациентов с остеосаркомой нижней челюсти, проходивших реабилитацию с применением разработанной авторами комплексной программы, позволяет сократить общие сроки реабилитации пациентов с остеосаркомой нижней челюсти с созданием условий для более раннего функционального и социального восстановления больных, подвергшихся оперативному лечению вследствие остеосаркомы нижней челюсти.
Проведение дентальной имплантации в аутоимплант позволяет восстановить функцию и эстетику зубочелюстного комплекса.
Наличие антиалгического, противоотечного, противовоспалительного, иммунотропного, положительного трофического, антиспастического, регенераторно-репараторного и общего седативного эффектов у пациентов ОГ обусловливает целесообразность применения МДМ-метода у пациентов, перенесших оперативное вмешательство вследствие остеосаркомы нижней челюсти и последующие корректирующие операционные вмешательства.
Таким образом, разработанная комплексная программа показала свою высокую эффективность как в области улучшения качества костной регенерации, так и сокращения реабилитационного периода. Методика позволяет осуществить не только излечение пациентов с остеосаркомой нижней челюсти, но и достичь функциональной и эстетической реабилитации данных пациентов.