СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТАДИИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С
TECHNIQUE FOR DIAGNOSTICS OF HEPATIC FIBROSIS STAGES IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS C

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и гепатологии во внутренних болезнях, может быть использовано для оценки состояния печени у больных хроническим вирусным гепатитом С.
Хронический вирусный гепатит С (ХГС) является одним из самых распространенных заболеваний в мире и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и высоким уровнем смертности от терминальной стадии фиброза печени - цирроза. Для диагностики ХГС используется ряд лабораторных тестов (D.R. Dufour, J.A. Lott, F.S. Nolte et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. // Clinical Chemistry. - 2000. - V. 46, №12. - P. 2050-2068), прежде всего - биохимических: определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), указывающей на поражение гепатоцита и отражающей синдром цитолиза, и серологических: обнаружение антител к вирусу гепатита, указывающих на этиологию заболевания. Для подтверждения диагноза и определения генотипа вируса проводят молекулярно-генетическое исследование (ПЦР). Для оценки тяжести состояния печени рядом авторов предложен способ оценки уровня молекул средней массы и билирубина как интегральных показателей интоксикации и функции печени (RU 2089914, 1997). Однако такой комплекс имеет определенный недостаток - он не позволяет определить стадию фиброза печеночной ткани, что важно как для уточнения диагноза, так и для определения тактики лечения и прогноза ХГС.
Известен способ диагностики фиброза печени при хроническом вирусном гепатите путем оценки уровня сывороточных ферментов супероксиддисмутазы и активности фосфолипазы Д (RU 2270451, по кл. № G01N 33/68, з. 04.08.2004). Однако этот метод имеет ограниченную диагностическую точность. Недостатком способа является невозможность с его помощью установить стадию фиброза печени.
В настоящее время в клинической практике основным методом диагностики стадии фиброза печени является прижизненная пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием ткани и заключением о степени активности патологического процесса в печени и стадии процесса, т.е. отсутствии или определенной степени выраженности фиброза, по стандартизированным системам градации фиброза печени: METAVIR, индекса гистологической активности по системе Knodell или модифицированного индекс гистологической активности по Ishak (Knodell R.G., Ishak KG, Black WC et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology. 1981; 1(5): 431-5; Bedossa P. Presentation of a grid for computer analysis for compilation of histopathologic lesions in chronic viral hepatitis C. Cooperative study of the METAVIR group. Ann Pathol. 1993; 13(4): 260-5; Ishak KG Chronic hepatitis: morphology and nomenclature. Mod Pathol. 1994; 7(6): 690-713; Павлов Ч.С., Ивашкин B.T. Биопсия печени: методология и практика сегодня. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2006, Т. 16, №4, С. 65-78). В соответствии с результатами расчета индекса гистологической активности формулируется морфологический диагноз с учетом современной классификации хронического гепатита (RU 2183326, 2000).
Недостатки данного способа диагностики: несмотря на высокую информативность метод пункционной биопсии печени является трудоемким, достаточно травматичным, имеется техническая сложность получения материала и значительная вероятность развития тяжелых осложнений. Нельзя не учитывать и значительную продолжительность во времени от момента пункции до получения морфологического заключения (до 10 дней). К значительному недостатку следует отнести и невозможность проведения повторных исследований с необходимой частотой в динамике на фоне лечения.
Технический результат: снижение травматичности, повышение доступности и простоты исполнения при хорошей чувствительности и специфичности.
Способ диагностики осуществляют следующим образом. У пациента в цельной крови, забранной с антикоагулянтом ЭДТА определяют количество тромбоцитов на автоматическом гематологическом анализаторе Medonic М20 (BOULE MEDICAL АВ, Швеция). Также у пациентов на автоматическом биохимическом анализаторе Architect с4000 (Abbott Laboratories, США) исследуют уровень аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови кинетическим методом с использованием набора «AST» (Abbott Clinical CHEMISTRY, США). Кроме этого, у больного ХГС в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа на аппарате Stat Fax 2100 (Awareness Technology, США) исследуют концентрацию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) с использованием набора «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).
Полученные значения используют для расчета индекса фиброза печени с помощью специальной формулы:
9
где ИФ - индекс фиброза, 1,52 - константа, -0,0047, 0,0091 и 0,0429 - коэффициенты показателей, TP - тромбоциты (10/л), ACT - аспартатаминотрансфераза сыворотки крови (Ε/л), ΦΗΟ-α - фактор некроза опухоли альфа сыворотки крови (пг/мл). Константа и коэффициенты для данной формулы были рассчитаны с помощью метода множественной регрессии. В качестве зависимой переменной был использован показатель плотности печени по данным ультразвуковой эластографии (УЗЭ) печени. Значение индекса фиброза в интервале от 0 до 0.5 свидетельствует об отсутствии фиброза (стадия F0), значение индекса фиброза в интервале от 0,6 до 2,5 соответствует умеренной стадии фиброза (F1-2), значение индекса фиброза более 2,5 соответствует выраженной стадии фиброза (F3-4).
Примеры конкретного выполнения.
5
9
Пример 1. Больной К. 32 года. В течение 2 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, 1в генотип, вирусная нагрузка 3,7*10 копий/мл. Направлен в инфекционное отделение для проведения комбинированной противовирусной терапии. На момент осмотра предъявляет жалобы на периодическое ощущение тяжести в эпигастральной области и небольшую утомляемость. Кожа и склеры физиологической окраски, печень +1,0 см ниже края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Количество тромбоцитов в крови 310*10/л, уровень ACT в сыворотке крови 23 Е/л, сывороточная концентрация ΦΗΟ-α - 0,1 пг/мл. Расчет индекса фиброза: ИФ=1,52-0,0047*310+0,0091*23+0,0429*0,1=0,3, что свидетельствует об отсутствии фиброза (F0). Результат согласуется с плотностью печени по данным УЗЭ: 4,2 кПа (стадия F0).
6
9
Пример 2. Больная П. 32 года. В течение 4 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, 1 генотип, вирусная нагрузка 1,15*10 копий/мл. Направлена в инфекционное отделение для проведения комбинированной противовирусной терапии. На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на небольшую утомляемость. Кожа и склеры физиологической окраски, печень +1,0 см ниже края реберной дуги, живот безболезненный. Количество тромбоцитов в крови 248*10/л, уровень ACT в сыворотке крови 39 Е/л, сывороточная концентрация ΦΗΟ-α - 1,8 пг/мл. Расчет индекса фиброза: ИФ=1,52-0,0047*248+0,0091*39+0,0429*1,8=0,8, что позволяет диагностировать умеренный фиброз (F1-2). Результат согласуется с данными УЗЭ, при которой плотность печени составила 8,9 кПа (стадия F2).
6
9
Пример 3. Больная Ш. 51 год. В течение 17 лет наблюдается у инфекциониста по поводу хронического гепатита С, 1в генотип, вирусная нагрузка 3,6*10 копий/мл. Больная несколько раз проходила курсы комбинированной противовирусной терапии. На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, чувство тяжести в правом подреберье, отечность голеней. При объективном осмотре отмечается субиктеричность склер, печень +2 см ниже края реберной дуги, спленомегалия, живот вздут, некоторая болезненность. Количество тромбоцитов в крови 134*10/л, уровень ACT в сыворотке крови 131 Е/л, сывороточная концентрация ФНО-α - 14 пг/мл. Расчет индекса фиброза: ИФ=1,52-0,0047*134+0,0091*131+0,0429*14=2,7, что позволяет диагностировать выраженный фиброз (F3-4). Плотность печени по результатам УЗЭ составила 18,4 кПа (стадия F4).
Данные статистики определения количества тромбоцитов в цельной крови, сывороточных концентраций ACT и ФНО-α у 68 больных ХГС с разными стадиями фиброза печени представлены в таблице.
Коэффициент корреляции между количеством тромбоцитов и степенью фиброза по шкале METAVIR по данным эластографии печени составил - 0,83; между ACT и степенью фиброза - 0,83, между ФНО-α и степенью фиброза - 0,81. Диагностическая чувствительность предлагаемого способа определения стадии фиброза печени у пациентов с ХГС составила 82,9%, диагностическая специфичность - 77,8%, при показателе воспроизводимости - 72,3% и показателе соответствия - 80,9%.
Положительный эффект от использования предлагаемого способа диагностики состоит в следующем: способ позволяет диагностировать стадии фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, при этом способ неинвазивен, нетравматичен, доступен, информативен, имеет невысокую стоимость и хорошую чувствительность и специфичность.