СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
SURGERY TECHNIQUE FOR HUMERUS NECK FRACTURES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов шейки плеча типа А, В, С в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е. Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer-Veriag, 2001 г. 650 стр.
Одной из проблем современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения переломов шейки плеча различных типов. Эти переломы встречается достаточно часто, поэтому лечение таких больных можно считать важным. Переломы проксимального конца плечевой кости составили около 5% - по отношению ко всем переломам и встречаются чаще у лиц старшего возраста. Для них противопоказано скелетное вытяжение и тем более гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, посвященной хирургическому лечению переломов хирургической шейки плеча, необходимо отметить, что наиболее распространенными и эффективными способами их лечения являются открытая репозиция, внутренний металлоостеосинтез и остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Однако среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций. У молодых пациентов смещение перелома является абсолютным показанием для оперативного лечения. Без оперативного лечения всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома. При неполностью устраненном смещении отломков больных беспокоят боли и нарушение функции плечевого сустава, конечности. Больные, которые не прошли адекватного лечения, вынуждены обращаться врачу травматологу-ортопеду. Не репонированные или плохо репонированные переломы могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, посттравматическому деформирующему артрозу плечевого сустава, а в некоторых случаях - аваскулярного остеонекроза, выраженным атрофиям плечевого пояса, которые сопровождаются тяжелыми контрактурами и с большим трудом поддаются лечению. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и точной репозиции костных отломков с надежным и нетравматичным внутренним остеосинтезом. Люди пожилые и старческого возраста плохо переносят открытую репозицию, внутренний остеосинтез, металлоостеосинтез аппаратами наружной фиксации. В некоторых случаях нет возможности провести радикальную операцию (в основном людям ослабленным, а также с серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе после инфарктов, инсультов и по многим другим причинам).
Известен способ лечения переломов плеча, предусматривающий закрытую репозицию и фиксацию аппаратом Илизарова с одним кольцом, тремя или двумя полукольцами. В.Голяховский, В.Френкель. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. М.: Издательство Бином, 1999 г, 268 стр., стр.156-159. При этом за акромион в полукольце фиксация спицами, головки плеча фиксацию, репозицию проводят в полукольце стержнями, а дистальный фрагмент фиксируют проксимально в полукольце спицами и дистально в нижней трети плеча спицами в кольце. Для репозиции в дистальном полукольце используют спицы с упорными площадками. При субкапитальных переломах диафиз почти всегда лежит подкожно и может быть помещен обратно под головку при помощи дистракции в аппарате Илизарова, а также с помощью спиц с упорной площадкой. После репозиции и фиксации в аппарате Илизарова накладывают асептические повязки. Выполняют рентген-контроль. После операции руку помещают в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения руки. В последующем лечении избегают длительной иммобилизации плечевого сустава. Время послеоперационной реабилитации составляет 6-8 недель.
Недостатки чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.
1) Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при проведении манипуляций, связанных с проведением спиц Киршнера и репозиции, как правило, сопровождается развитием воспалительных реакций.
2) Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова может привести к нарушению кровоснабжения в связи со сдавлением или смещением сосудистого пучка.
3) Неудобства способ вызывает для больного, связанные с повседневным ношением на теле достаточно громоздкой наружной металлоконструкции.
4) Вероятность повреждения сосудов с последующим кровотечением.
5) Вероятность повреждения нервов с последующим невритом.
За ближайший аналог принят способ стержневым аппаратом типа АО (В.А.Соколов. Множественные и сочетанные травмы практическое руководство для врачей-травматологов. - М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006, 510 стр., стр.118-126).
Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служат закрытые и открытые переломы плеча I-III степени. Противопоказаний к данному виду операций нет за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Операцию производят следующим образом. Для наложения аппарата наружной фиксации используют винты Шанца (Штеймана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводят в костные отломки через разрез - укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом диаметром 3,2 мм. Затем формируют резьбу с помощью метчика и вводят проксимальный и дистальный винты на 3-4 см выше (или ниже) сустава. Винты крепят к штанге соответствующей длины. После сопоставления отломков плечо ротируют внутрь, затем накладывают повязку с подушечкой в подмышечной впадине, чтобы удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Движения в плечевом суставе больные начинают с 18-20-го дней после вмешательства.
Недостатки металлоостеосинтеза стержневым аппаратом типа АО.
1) Металлоостеосинтез стержневым аппаратом типа АО - затратная, дорогостоящая операция.
2) Остеосинтез стержневым аппаратом типа АО имеет опасность развития инфекционных послеоперационных осложнений.
3) В связи с закрытым металлоостеосинтезом аппаратом АО возможны повреждения сосудов, нервов плеча.
Задачи:
1. Снизить обширную травматизацию мягких тканей.
2. Снизить развитие инфекционных послеоперационных осложнений.
3. Избежать интраоперационного повреждения сосудов, нервов.
Сущностью изобретения является закрытая репозиция перелома, при этом в верхней трети передней зоны плеча, отступив ниже перелома на 2-3 см, поперечно поднадкостнично проводят толстую капроновую нить, далее через место вкола и выкола оба конца нити субфасциально выводят кверху над областью акромиона, причем внутренний конец выводят дистально, а латеральный конец - проксимально над акромионом (получается Z-образный шов). Затем концы лигатуры на фоне тракции плеча по оси завязывают на марлевом пелоте. При завязывании нити происходят смещение дистального фрагмента латерально, репозиция перелома и фиксация в достигнутом положении.
Техническим результатом способа является:
1) Способ недорогой в исполнении, не требует обширного оперативного доступа, имеет меньшую зону повреждения мягких тканей. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом аппаратом Илизарова или аппаратом типа АО.
2) Капроновая нить в зоне перелома шейки плеча не приводит к нарушению кровоснабжения, повреждению нервов.
Способ апробирован на 15 больных в течение 2 лет.
Практически все прооперированные больные наблюдались в последующем до 6-8 недель. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о достаточной эффективности апробирования предлагаемого способа.
Способ осуществляют следующим образом. Манипуляцию выполняют под местной анестезией. Закрытую репозицию перелома (Фиг.1) выполняют в положении больного на спине и рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов и уложенной на приставной столик. При этом в верхней трети передней зоны плеча, отступив ниже перелома на 2-3 см, поперечно поднадкостнично проводят толстую капроновую нить, далее через место вкола и выкола оба конца нити выводят субфасциально кверху над областью акромиона, причем внутренний конец выводят проксимально, а латеральный конец дистально над акромионом. Получается Z-образный шов. Затем на фоне тракции плеча по оси завязывают оба конца нити на марлевом пелоте. При завязывании нити происходит смещение дистального фрагмента латерально, репозиция перелома и фиксация в достигнутом положении (Фиг.2). Манипуляцию проводят под R-контролем, иммобилизацию в повязке Дезо на месячный срок. Z-образный шов удаляют по истечении месячного срока. После снятия иммобилизации назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции конечности (в среднем 2-3 недели).
Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических методов, используют рентгенологический метод.
Способ предусматривает некоторые ограничения применения:
1) Интерпозицию мягких тканей в зоне перелома.
2) Во всех случаях переломов необходима в обязательном порядке иммобилизация гипсовой повязкой или же аналогично мягкой повязкой.
3) Наличие заболеваний в стадии декомпенсации.
Пример. Больная В., 57 лет, поступила в клинику 30.08.07. после бытовой травмы - упала с высоты стола на левую верхнюю конечность. Госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки левого плеча типа С2, со смещением, ИБС. Стенокардия напряжения III ф. Кл. Мерцательная аритмия (Фиг.1). После обычного обследования под местной анестезией больной выполнена операция: Закрытая репозиция оскольчатого перелома хирургической шейки левого плеча с чрескожным остеосинтезом Z-образный швом. Выполнили в положении больного на спине и рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов и уложенной на приставной столик. В верхней трети передней зоны плеча, отступив ниже перелома на 2-3 см, поперечно поднадкостнично провели толстую капроновую нить, далее - через место вкола и выкола оба конца нити вывели субфасциально кверху над областью акромиона, причем внутренний конец вывели дистально, а латеральный конец - проксимально над акромионом, получив Z-образный шов, затем на фоне тракции плеча по оси завязали оба конца нити на марлевом пелоте, при завязывании нити произошло смещение дистального фрагмента латерально, репозиция перелома и фиксация в достигнутом положении (Фиг.2). Манипуляцию проводили под R-контролем. Иммобилизация в мягкой повязке Дезо на месячный срок. Z-образный шов удалили по истечении месячного срока. После снятия повязки Дезо назначили разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции (3 недели). Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью. В отдаленном периоде наблюдения неудовлетворительных результатов лечения не выявлено.
Способ рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.