Способ факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика
METHOD OF PHACOEMULSIFICATION OF THE CATARACT WITH SUBLUXATION OF THE LENS

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика 1-2 степени.
На сегодня одной из основных причин слепоты и слабовидения является помутнение хрусталика. Катаракта осложняется подвывихом и сопровождается дефектом и растяжением связок хрусталика при наличии таких сопутствующих заболеваний, как перезрелая возрастная катаракта, миопия высокой степени, псевдоэксфолиативный синдром, контузия глаза, глаукома, синдром Марфана и др. Удаление катаракты, осложненной патологией связочного аппарата хрусталика, является одной из актуальных проблем микрохирургии глаза.
Общепризнанным методом оперативного лечения у больных с катарактой является факоэмульсификация (ФЭК). Однако, несмотря на достижения современной хирургии катаракты, число осложнений при оперативном лечении катаракты с подвывихом хрусталика 1-2 степени, обусловленным несостоятельностью связочного аппарата хрусталика, остается относительно высоким.
В технологии экстракции катаракты все направлено на сохранение капсульного мешка для создания устойчивого положения ИОЛ, что определяет остроту и качество зрения после операции. Существует немало способов хирургического лечения катаракты с подвывихом хрусталика. В основном все они ориентированы на стабилизацию хрусталика и капсульного мешка тем или иным способом перед освобождением содержимого капсульного мешка после выполнения переднего капсулорексиса. Основным недостатком всех способов является риск разрыва передней капсулы хрусталика, вследствие нестабильности его положения при выполнении переднего капсулорексиса с помощью традиционной пинцетной техники. Неконтролируемый разрыв передней капсулы нередко происходит уже при ее первом проколе механическим инструментом. Другими недостатками являются отсутствие возможности четкой центрации капсулорексиса при выполнении его мануальным способом, большая продолжительность операции по времени и использование высокой энергии ультразвука и нестабильность передней камеры во время операции за счет выполнения склеро-роговичных разрезов традиционной техникой.
Современная хирургия катаракты требует стандартизации и автоматизации этапов операции, уменьшения уровня инвазивности и получение качественного зрения. Факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением (femtolaser-assisted cataract surgery, FLACS, ФЛАЭК) открывает новые возможности в хирургии катаракты. Известен способ факоэмульсификации катаракты с использованием энергии ФСЛ для выполнения передней капсулотомии с мощностью 7000-7300 наноджоулей (7-7,3 мкДж) и предварительной фрагментации ядра на 4 или 8 сегментов (Donaldson К., Braga-Mele R., Cabot F., Davidson R., Dhaliwal D., Rex Hamilton L, Jackson M., Palterson L., Stonecipher K., Yoo S. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg., 2013, Vol 39, p. 1753-1763). Применение энергии ФСЛ позволяет получить идеально круглую переднюю капсулотомию с высокой точностью в сравнении с ручной техникой ее выполнения. Однако авторы используют значительную энергию ФСЛ, которая может негативно влиять и коагулировать ткани хрусталика, затруднять выполнение последующих этапов операции и не приемлема у пациентов с подвывихом хрусталика. Для использования фемтосекундного лазера в качестве хирургического режущего инструмента для формирования капсулорексиса и факофрагментации на хрусталике с дефектами цинновой связки должны быть оптимально подобранны параметры энергетического воздействия.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика 1-2 степени с применением ФСЛ для выполнения капсулорексиса, фрагментации ядра хрусталика и роговичных разрезов.
Техническим результатом изобретения является достижение стабилизации сублюксированного хрусталика во время аппланации глаза; неосложненное выполнение переднего кругового капсулорексиса точно заданного диаметра и центрированного с учетом положения сублюксированного хрусталика по данным оптической когерентной томографии (ОКТ); формирование лимбальных роговичных разрезов с улучшенной геометрией для герметизации, а также фрагментация ядра хрусталика для более быстрой и успешной эвакуации хрусталиковых масс. Это обеспечит получение идеального капсулорексиса, сокращение работы ультразвука и времени операции, точное центрирование ИОЛ в капсульном мешке, снизит риск возможных осложнений и позволит достичь высоких функциональных результатов с быстрой реабилитацией пациентов.
Технический результат достигается тем, что в способе факоэмульсификации катаракты с подвывихом хрусталика, согласно изобретению с помощью программного обеспечения фемтосекундного лазера LenSx с длиной волны 1030 нм формируют передний круговой капсулорексис с центрацией воздействия по данным оптической когерентной томографии диаметром 4,8-5,3 мм на глубину 250-300 мкм с энергией импульса 4-5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 3-5 мкм, фрагментацию ядра хрусталика с энергией 5-10 мкДж на глубину 90% от толщины хрусталика с расстоянием между лазерными импульсами 6-10 мкм и роговичные разрезы - основной трехпрофильный по сильной оси длинной 2000 микрон и 2 дополнительных разреза с углом среза 30 градусов с трапециевидным профилем, сужающимся кнутри на 0,1 мм с энергией импульса 4-5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами 4 мкм.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Операцию ФЛАЭК выполняют с использованием фемтосекундного лазера LenSx с длиной волны 1030 нм и частотой повторения 50кГц (Alcon, США) при помощи управляющей компьютерной программы. Всем пациентам в предоперационном периоде помимо антибиотиков и антисептиков, за 20 минут до операции проводят инсталляции нестероидных противовоспалительных средств (Броксинак, 0,09% раствор) и мидриатиков (Мидримакс - тропикамид и фенилэфрин). Для выполнения фемтоэтапа операции диаметр зрачка должен быть не менее 5,3 мм. На глаз пациента под местной анестезией после установки векорасширителя накладывают мягкий интерфейс лазера. После докинга и набора вакуума, производят настройки прецизионных лазерных разрезов хрусталика и роговицы под контролем монитора и оптического когерентного томографа (ОКТ). При контакте интерфейса с роговицей, при помощи монитора проверяют центрирование интерфейса по данным оптического когерентного томографа. На мониторе отображается потоковое («живое») видеоизображение аппланированного глаза и индикатор, оповещающий об активности ОКТ. После этого хирург задает положение выбранных и запланированных шаблонов относительно тканей глаза (выполняются Pattern Positioning). Общий порядок позиционирования шаблонов и регулирования центровки фемтолазерного воздействия после аппланации заключается в следующем: центровка воздействия по ОКТ, размещение основного и вспомогательных (парацентезов) роговичных разрезов, центровка шаблона хрусталика, указание положения передней капсулотомии и диаметра шаблона фрагментации хрусталика (раскол и/или цилиндр), указание глубины и границ разрезания капсулы, выравнивание положения капсулы и хрусталика, указание толщины роговицы в зоне разрезов.
С помощью ОКТ определяются точные заданные границы капсулы, числовые значения отклонений вверх и вниз, заданные на этапе планирования капсулотомии, которые могут быть изменены по желанию хирурга. После аппланации центрация капсулотомии осуществляется автоматически по лимбу. Однако последующее совмещение границ капсулы с положением шаблона хрусталика позволяет соотнести их формы, положение, наклон и размер, обозначить плоскости и центрацию воздействия по данным ОКТ- скана. При смещении хрусталика можно сместить и центр капсулотомии. Если параметры передней капсулотомии выбраны корректно, на изображении монитора появится пунктирная линия, отображающая ось наклона хрусталика и завершается очередной этап (Capsule Range).
Задание границ капсулы позволяет задать положение шаблона хрусталика, чтобы они соответствовали форме, размеру и положению хрусталика. Обозначается плоскость, соответствующая задней и передней границам между капсулой и хрусталиком. Полученный линейный ОКТ - скан отображается в соответствии с углом наклона хрусталика, определенном на предыдущем этапе. Устанавливается опорная точка передней капсулы (Ant Capsule) на нижней точке передней капсулы и опорная точка задней капсулы (Post Capsule) на верхней точке задней капсулы. Рассечение слоев хрусталика проводится в его поверхностных и внутренних слоях (в среднем на 90% толщины хрусталика) под визуальным контролем ОКТ.
В завершении настраиваются толщина для основного и вспомогательного разрезов в зависимости от данных кератометрии и/или кератотопографии роговицы. Хирург указывает толщину роговицы и задает параметры геометрии роговичных разрезов в зависимости от этих данных. По завершении всех этапов позиционирования на мониторе появляется краткий отчет по заданным шаблонам. После ознакомления с отчетом, хирург приступает к операции.
Для фрагментации ядра узко направленным пучком лазера выполняются прецизионные разрезы с запрограммированным отступом от передней и задней капсул (на 400-800 мкм) на глубину 90% от толщины хрусталика (максимально до 8000 мкм) в режиме раскола и/или цилиндра на несколько сегментов или на мелкие фрагменты в зависимости от плотности катаракты с общим диаметром, зависящем от диаметра зрачка (диаметр фрагментации должен быть на 0,5 мм меньше диаметра зрачка и в среднем составляет 4,3-4,6 мм), с энергией в пределах 5-10 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами от 6 до 10 мкм.
Границы разреза капсулы на глубину 250-300 мкм диаметром 4,8-5,3 мм (в среднем 5,1 мм), являющиеся оптимальными для последующей эвакуации хрусталиковых масс и стабильного положения заднекамерной ИОЛ, выполняются с энергией импульса 4-5 мкДж с расстоянием между лазерными импульсами от 3 до 5 мкм. Диаметр капсулорексиса может быть задан хирургом в большом диапазоне в соответствие с размерами зрачка, видом имплантируемой ИОЛ и другими причинами. Диаметр капсулорексиса менее 4,8 и более 5,3 мм при подвывихе хрусталика сопряжен с трудностями эвакуации хрусталиковых масс, фиброзом и складками капсулы, отсутствием гарантии надежного положения и центрации ИОЛ в капсульном мешке, снижению остроты зрения и появлению индуцированного астигматизма.
При выполнении шаблона факофрагментации отступ от передней и задней капсул задается индивидуально в зависимости от толщины капсул и ядра хрусталика. Режим факофрагментации выбирается хирургом индивидуально в зависимости от плотности катаракты. На фемтоэтапе при выполнении капсулорексиса в отличие от стандартной технологии передняя камера глаза не вскрывается. При работе LenSx мягкий интерфейс Soft fit обеспечивает вакуумную компрессию с аппланацией с умеренным повышением ВГД (в среднем на 8,5 мм рт. ст.) без негативного влияния на связочный аппарат хрусталика. После фиксации глаза вакуумом и аппланации, передняя камера, находящаяся под умеренным давлением), компенсирует повышенное внутрикапсульное напряжение, что обеспечивает стабильное положение сублюксированного хрусталика. Мгновенное (в течение 5-6 сек.) выполнение капсулотомии на 360° не дает возможности получить капсульный разрыв с уходом на периферию, что нередко случается при традиционной мануальной технике. Капсулорексис выполняется с точностью 0,15±0,01 мм.
Основной разрез выполняют по сильной оси шириной от 2,0 до 2,2 мм в зависимости от размера используемой иглы факоэмульсификатора, длинной 2000 микрон с энергией импульса 4-5 мкДж в трех плоскостях: первая плоскость - 40% глубины, угол среза 70 градусов, вторая плоскость -100% глубины, угол среза 15 градусов, 3 плоскость - 120% глубины, угол среза 80 градусов. Затем формируют 2 дополнительных разреза (парацентеза) в двух позициях от основного разреза на усмотрение хирурга (обычно на 14 и 10 часах) - 120% глубины, с углом среза 30 градусов шириной 1,4 мм в соответствие со стандартными размерами рукоятки для ирригации-аспирации с трапециевидным профилем, сужающимся кнутри на 0,1 мм. Точная и настраиваемая форма разрезов, которые самостоятельно герметизируются по окончании операции, позволяет хирургу выполнять манипуляции в передней камере без ее опорожнения, что также способствует щадящему режиму операции. Меньший, чем 2,0 мм, основной разрез затрудняет манипуляции иглы при подвывихе хрусталика. Больший, чем 1,4 мм, диаметр парацентеза может привести к нестабильности и опорожнению передней камеры, меньший диаметр парацентезов несовместим с размерами канюль для ирригации-аспирации.
Энергетические параметры воздействия и расстояние между лазерными точками, зависящие от плотности катаракты (мягкая, средняя, твердая) и параметров роговицы, подобраны в результате клинико-экспериментальных данных.
Второй этап факоэмульсификации осуществляется следующим образом. Шпателем вскрываются основной и дополнительные разрезы, созданные ФСЛ. Затем с помощью капсульного пинцета легко удаляется передняя капсула в зоне сформированного разреза по кругу. Затем по прецизионным разрезам техникой faco chop выполняется фрагментация ядра хрусталика. Фрагменты хрусталика удаляются при помощи небольшого ультразвука и аспирации с помощью факоэмульсификатора. Энергия ультразвука в среднем сокращается на 45-50% в сравнении с традиционной техникой ФЭК. Общая затраченная энергия ультразвука составляет в среднем 6,75%, время эффективного ультразвука 2,69±1,91 сек. Далее выполняется ирригация-аспирация и имплантация заднекамерной ИОЛ по традиционной технологии, с использованием внутрикапсульного кольца по показаниям. Общее время операции составляет в среднем 20-25 минут.
Программное обеспечение фемтосекундного лазера позволяет хирургу планировать операцию и задавать параметры индивидуально в каждом конкретном случаи с учетом клинических данных пациента. ОКТ дает хирургу возможность контролировать процесс основных этапов вмешательства и максимально точно располагать все разрезы в тканях хрусталика и роговицы. Лазер под контролем монитора и видеоизображения внутренних структур аппланированного глаза позволяет автоматизировать все этапы хирургии катаракты, осложненной подвывихом, что сводит риск осложнений к минимуму. При традиционной технике такое невозможно. Способ позволяет получить гарантированный результат, снижая зависимость от персональной квалификации хирурга за счет автоматизации основных процессов операции. Все это способствует качественной и быстрой медико-социальной реабилитации пациентов с катарактой, осложненной подвывихом хрусталика.
По данному способу в филиале прооперировано 98 пациентов с 1 и 2 степенью подвывиха хрусталика и плотностью катаракты 1-3 по Л. Буратто и сопутствующей патологией глаза в 81,6%) случаев. По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) слабость и дефекты цинновой связки варьировали от 20 до 67,5 градусов у всех пациентов. У всех пациентов операция прошла без осложнений и имплантирована заднекамерная ИОЛ, у 9 пациентов (9,1%) использовали капсульное кольцо. Изменение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) по отношению к исходным данным составило 3%. Положение ИОЛ в капсульном мешке как клинически, так и по данным УБМ оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения, который составил 1,5 года.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:
2
Пример 1. Больной В., 55 лет. Диагноз: OD - Неполная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 1 степени, псевдоэксфолиативный синдром. При биомикроскопии - частичное помутнение ядра хрусталика, задние и передние слои хрусталика полупрозрачные, иридофакоденез не выражен. Плотность катаракты 2 ст.по Л. Буратто. По УБМ - дистрофия и частичный лизис цинновой связки на 30-35 градусов. Острота зрения OD=0,1 с коррекцией sph -0,75=0,3. ВГД=18 мм. рт.ст. Передне-задняя ось глазного яблока (ПЗО)=24,8 мм. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, стекловидное тело не изменено. Офтальмометрия 43,75 ах 90°, 42,25 дптр (прямой астигматизм астигматизм 1,5 дптр), аберрации высшего порядка (АВП - Total) 0,821 мкм (OPD-Scan, Nidek, Япония). ПЭК=2431,5 клеток/мм (ConfoScan, Nidek, Япония). Пациенту под местной анестезией выполнена ФЛАЭК по предлагаемому способу (основной разрез шириной 2,0 мм на 90 градусов, диаметр капсулорексиса 5,1 мм с энергией 4 мкДж, диаметр факофрагментации 4,5 мм с энергией 6 мкДж, время эффективного ультразвука 1,6 сек, имплантация заднекамерной ИОЛ, время операции 20 минут.). Операция и послеоперационный период без особенностей. Медикаментозное лечение по стандартной схеме,
При выписке на 3-й день после операции острота зрения правого глаза 0,8 с коррекцией sph -0,5=0,9, офтальмометрия 43,50 ах 85°, 42,00 дптр. ВГД=20 мм. рт.ст. АВП 1,907 мкм. Роговицы прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении.
2
Через 1 год после операции острота зрения правого глаза 0,9-1,0; офтальмометрия 43,75 ах 87°, 42,15 дптр (прямой астигматизм 1,6 дптр). ВГД=16 мм. рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, реакция зрачка на свет 3 степени, ИОЛ в правильном положении. АВП 0,905 мкм. ПЭК=2311,7 клеток/мм (на 3% меньше исходного уровня).
2
Пример 2. Больной А., 82 лет. Диагноз: OS - Неполная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 1-2 степени, открытоугольная I-II а под медикаментами, оперированная глаукома. При биомикроскопии - умеренное помутнение ядра и слоев хрусталика, незначительный факоденез. Плотность катаракты по Л. Буратто 2-3 ст. По УБМ - дистрофия и частичный лизис цинновых связок на 45-50 градусов. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, незначительная деструкция стекловидного тела. Острота зрения OS=0,1 не корригирует. ВГД=22 мм. рт.ст. Офтальмометрия 44,00 ах 105°, 44,25 дптр (прямой астигматизм 0,25 дптр), АВП (Total) 1,261 мкм (OPD-Scan, Nidek, Япония). ПЗО=23,2 мм. ПЭК=2563,0 клеток/мм (ConfoScan, Nidek, Япония). Пациенту под местной анестезией выполнена ФЛАЭК по предлагаемому способу (основной разрез шириной 2,0 мм на 100 градусов, диаметр капсулорексиса 4,9 мм с энергией 5 мкДж, диаметр факофрагментации 4,5 мм с энергией 8 мкДж, время эффективного ультразвука 3,7 сек, имплантация внутрикапсульного кольца, имплантация заднекамерной ИОЛ, время операции 25 минут.). Операция и послеоперационный период без осложнений.
При выписке на 3-й день после операции острота зрения OS=0,5 с коррекцией sph+0,5 дптр=0,6, офтальмометрия 45,00 ах 119°, 43,75 дптр. ВГД=21 мм. рт.ст.АВП 1,791 мкм. Роговицы прозрачная, передняя камера 2,5 мм, ИОЛ фиксирована в капсулыюм мешке, в правильном положении.
2
Через 1,5 года после операции острота зрения OS=0,5-0,6 не корригирует; офтальмометрия 44,75 ах 115°, 44,00 дптр (прямой астигматизм 0,75 дптр). ВГД=21 мм. рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм, реакция на свет 1-2 степени, ИОЛ в правильном положении. АВП 0,802 мкм. ПЭК=2448,0 клеток/мм (на 4,5% меньше от исходного значения).