Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника у детей раннего возраста (экспериментально-клиническое исследование)

© С.В. Виссарионов, 2006

Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника у детей

раннего возраста

С.В. Виссарионов

Transpedicular fixation of the lumbar spine in children of early age

S.V. Vissarionov

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО СПбМАПО),

г. Санкт-Петербург, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Врожденные аномалии развития позвоночника на фоне нарушения формирования и слияния тел позвонков в поясничном отделе и зоне грудо-поясничного перехода встречаются более чем в 50 % наблюдений относительно всех пороков позвоночника. Оптимальный возраст для хирургического лечения аномалий развития позвоночника на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков является возраст до 3-5 лет [2, 3, 5, 7]. В результате оперативного вмешательства осуществляется коррекция имеющейся деформации и временная фиксация позвоночно-двигательных сегментов имплантатами с возможной опорой на дуги позвонков. Исходом лечения является формирование костного блока в зоне порока в правильной фронтальной и сагиттальной позиции позвоночника [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Однако у некото-

рых пациентов младшего возраста данные врожденные аномалии развития позвоночника сопровождаются недоразвитием или отсутствием задних костных опорных структур позвонков, что затрудняет проведение операции у этих больных. Откладывание сроков хирургического лечения на более поздний период до окончательного формирования задних опорных элементов нередко приводит к тяжелым и грубым деформациям позвоночника и невозможности осуществить полноценную коррекцию у пациентов старшего возраста. Методика транспедикулярной фиксации в поясничном отделе позвоночника и в зоне грудо-поясничного перехода позволяет из дорсального доступа установить опорные элементы металлоконструкции в тело позвонка через основание дуги.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Экспериментальная часть работы проводилась на 18 объектах в возрасте от 1,5 до 5 лет, умерших от причины, не связанной с патологией позвоночника. Все исследования выполняли на поясничном отделе позвоночника из дорсального доступа. В ходе работы изучали особенности анатомического строения задних опорных структур поясничного отдела позвоночника, антропометрические параметры основания дуг позвонков, зону введения транспедикулярного винта, пространственное расположение в горизонтальной плоскости основания дуги и педикулярный угол введения винта.

В положении объекта на животе выполняли разрез длиной 10-15 сантиметров вдоль остистых отростков ТЫ2-81. Распатором осуществляли широкое скелетирование задних отделов поясничного отдела позвоночника от уровня ТЪ12 до 81. Удаляли надостную, межостную и желтую связки. В результате скелетирования обнажались остистые отростки, дуги тел позвонков, суставные отростки и боковые поверхности тел позвонков. У некоторых объектов 4-5 лет (50 %) можно было

обнаружить хрящевые поперечные отростки, в группе 2-3-летних объектов они отсутствовали.

Установлено, что анатомическое строение задней опорной колонны позвоночника в поясничном отделе у детей от 1,5 до 5 лет имеет ряд отличительных особенностей от пациентов более старшего возраста и взрослых:

1. Отсутствие сформированных и выраженных дугоотростчатых суставов и поперечных отростков.

2. Параллельное расположение суставных отростков относительно линии остистых отростков.

3. Отсутствие поперечных отростков у объектов 2-3 лет. Наличие их у 50 % 4-5-летних объектов, которые при скелетировании невозможно четко выделить.

4. Небольшой педикулярный угол наклона в горизонтальной плоскости дуги позвонка (от 5° до 20°).

Эти анатомо-топографические особенности послужили основой методики транспедикуляр-ного проведения винтов у детей младшего воз-

раста, отличающей ее выполнение у пациентов старшего возраста и взрослых.

У детей от 1,5 до 5 лет зона введения транс-педикулярного винта находится на 2-3 мм меди-альнее середины расстояния между верхним и нижним суставными отростками позвонка. Педи-кулярный угол в горизонтальной плоскости введения винтов в тела поясничных позвонков постепенно увеличивается в каудальном направлении с 5° до 10° на уровне Ь1-Ь2 и до 15°-20° на уровне Ь4-Ь5. Шилом с ограничителем глубины проведения под углом, соответствующим определенному позвонку, начинали формировать костный канал для установки транспедикулярного винта в описанной ранее зоне. Шило вводили на расстояние, равное длине основания дуги и 2/3 длине тела позвонка. Правильность проведения

КЛИНИЧЕСКОЕ

шила дополнительно проверяли тонким зондом. После этого по сформированному костному каналу через основание дуги в тело позвонка вводили транспедикулярный винт. Винты вводили последовательно во все тела поясничного отдела позвоночника начиная с Ь1 и далее каудально с обеих сторон.

Таким образом, экспериментальное исследование показало, что диаметр дуги позвонка в поясничном отделе позвоночника позволяет осуществлять проведение транспедикулярного винта в поясничном отделе позвоночника и зоне грудо-поясничного перехода у детей младшего возраста. Особенностью выполнения методики транспедикулярной фиксации является зона введения винта и педикулярный угол в горизонтальной плоскости.

ПРИМЕНЕНИЕ

Оперировано 11 пациентов в возрасте от 1 г. 5 мес. до 5 лет с врожденной деформацией позвоночника на фоне боковых и заднебоковых полупозвонков грудопоясничного и поясничного отделов. Хирургическое лечение осуществлялось с применением дорсальных имплантатов с транспедикулярной и комбинированной фиксацией опорных элементов.

У 4 пациентов имелся изолированный полупозвонок в поясничном отделе или в зоне грудопоясничного перехода, у 7 - множественные или комбинированные пороки в виде сочетания полупозвонка с нарушением формирования и слияния тел позвонков в поясничном и грудном отделах или с нарушением сегментации в грудном отделе позвоночника. Исходный угол ско-лиотической деформации составил от 28° до 45°, кифотической - от 20° до 40°.

Основными показаниями к оперативному лечению врожденных аномалий развития позвоночника у детей раннего возраста служили прогностически неблагоприятные признаки, которые свидетельствовали о высоком риске прогрессирования деформации. Выполнение транспедикулярной методики коррекции врожденной деформации и фиксации позвоночно-двигательного сегмента осуществляли при большой степени деформации (более 25°-30°), при сопутствующей аномалии развития (наза-ращение дуги, spina bifida) или недоразвития задних опорных структур позвонков в зоне хирургического вмешательства (4 наблюдения).

Хирургическое лечение проводилось в объеме одномоментной трехэтапной операции по следующей методике:

1 этап - удаление тела бокового или заднебо-кового полупозвонка из переднебокового доступа осуществлялось по стандартной методике [1].

2 этап - удаление полудуги аномального по-

звонка, задняя инструментальная и костнопластическая фиксация. В положении пациента -на животе выполняли разрез вдоль остистых отростков в зоне порока и скелетировали дуги позвонков только с выпуклой стороны. Удаляли полудугу полупозвонка с суставными отростками. При локализации аномального позвонка в зоне грудо-поясничного перехода за дугу вышележащего позвонка в нижнегрудном отделе устанавливали опорный крючок, а в поясничном отделе вводили винт, при расположении в поясничном отделе вводили транспедикулярные винты в тела позвонков, смежных с зоной резекции. Правильность установки винтов контролировали рентгеновским снимком поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Элементы конструкции соединяли стержнем и осуществляли компрессию до сближения или соприкосновения соседних дуг. Спинальный имплантат во всех наблюдениях устанавливали только со стороны аномального полупозвонка, при этом осуществлялась фиксация двух-трех позвоночно-двигательных сегментов. Вдоль металлоконструкции укладывали фрагменты аутокости. Рану ушивали наглухо.

3 этап - корпородез.

Больных поднимали на ноги в фиксирующем корсете через 2-2,5 недели после операции, ор-тезирование продолжали в течение 1,5-2 лет. Контрольное рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях выполняли перед выпиской из стационара, а в последующем -2 раза в год. По рентгенограммам оценивали формирование костного блока в зоне хирургического вмешательства, положение металлоконструкции, состояние физиологических сагиттальных изгибов позвоночника и степень коррекции деформации.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

При изолированных полупозвонках в результате операции достигнутая коррекция деформации составила от 92 до 100 % (рис. 1, а, б), которая стабильно сохранялась на протяжении всего периода формирования костного блока.

При множественных или комбинированных пороках развития позвоночника степень коррекции сколиотической деформации была в пределах от 55 до 74 %, кифотической - от 50 до 69 % (рис. 2, а, б). Выполнение неполной коррекции объяснялось тяжелой деформацией позвоночни-

ка, обусловленной сопутствующими аномалиями развития позвоночника. В некоторых наблюдениях более значимая коррекция была невозможна из-за опасности декомпенсации имеющейся деформации позвоночника на уровне ригидных сегментов, расположенных проксималь-нее удаленного полупозвонка. Результаты после операции прослежены в сроки до 2 лет. На контрольных рентгенограммах в течение всего периода наблюдения сохранялась достигнутая коррекция.

а б

Рис. 1. Пациент А., 1 г. 6 мес. Врожденный кифосколиоз на фоне сверхкомплектного заднебокового полупозвонка 1ЛУ (в): а - до операции; б - после экстирпации заднебокового полупозвонка, постановки контрактора, заднего спондилодеза и пе-реднебокового корпородеза

а б

Рис. 2. Пациент Б., 2 г. Врожденный кифосколиоз на фоне сверхкомплектных заднебоковых полупозвонков ЬШ (Э) и ЬУ (8): а - до операции; б - через 1,5 г. после экстирпации заднебокового полупозвонка ЬУ (8), постановки контрактора, заднего локального спондилодеза и переднебокового корпородеза

Таким образом, использование конструкций с транспедикулярной фиксацией опорных элементов позволило осуществить полноценную коррекцию деформации и добиться жесткой стабилизации позвоночника в послеоперацион-

ном периоде. Выраженный костный блок формировался в течение 1,5-2 лет после операции, что позволяло в эти сроки удалить металлоконструкцию. Ни в одном из наблюдений не отмечалось дестабилизации металлоконструкции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение транспедикулярной методики коррекции и временной фиксации поясничного отдела позвоночника на фоне врожденных пороков развития тел позвонков у детей младшего возраста возможно. Она позволяет:

1) выполнять оперативное лечение у пациентов младшего возраста в оптимальные сроки даже при аномалии развития задних опорных структур позвонков;

2) осуществлять полноценную коррекцию при больших степенях деформации;

3) избегать эпифизеолиза между основанием дуги позвонка и его телом по зоне роста при коррекции деформации, как это возможно при

установке крюковой металлоконструкции;

4) осуществлять фиксацию меньшего количества позвоночно-двигательных сегментов в отличие от крюковой системы фиксации, что не оказывает отрицательного влияния на дальнейший рост ребенка и объем движений позвоночника в зоне операции;

5) короткая фиксация позвоночно-двигательных сегментов позволяет скелетиро-вать меньшее по протяженности количество задних опорных структур, что уменьшает трав-матичность и длительность хирургического вмешательства.

1. Ульрих, Э. В. Аномалии позвоночника у детей Руководство для врачей / Э. В. Ульрих. - СПб, Сотис, 1995. - С. 239-242.

2. Comparison of two techniques in hemivertebra resection / U. Aydinli [et al.] // World Congress of Pediatric Surgery : Pediatric trauma. -Zagreb, 2004. - Part 2.

3. Excision of hemivertebrae in children with congenital scoliosis / M. Bergoin [et al.] // Ital J. Orthop. Traumat. - 1986. - Vol. 12, No 2. -P. 179-184.

4. Bergoin, M. One-stage hemivertebral excision and arthrodesis on congenital oblique take off in children aged less than five years / M. Bergoin, G. Bollini, J. M. Gennari // J. Pediatr. Orthop. - 1993. - Part B, No 1. - P. 108-112.

5. Hemivertebrae excision and fusion in children aged less than five years / G. Bollini [et al.] // J. Pediatr. Orthop. - 1993. - Part B. - No 1. - P. 95-101.

6. Lonstein, J. E. Congenital spine deformities. Scoliosis, kyphosis and lordosis / J. E. Lonstein // Orthop. Clin. North Am. - 1999. - Vol. 30, No 3. - P. 387-405.

7. Ulrich, E. V. Surgical treatment of scoliosis and kyphoscoliosis caused by hemivertebrae in infants / E. V. Ulrich, A. Y. Moushkin // J. Pediatr. Orthop. - 1993. - Part B. - No 1. - P. 113-115.

8. Winter, R. B. 28-year follow-up of anterior and posterior fusion for congenital kyphosis. A case report / R. B. Winter, L. A. Turek-Shay // Spine. - 1997. - Vol. 22, No 18. - P. 2183-2187.

Рукопись поступила 15.02.06.