СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ
METHOD OF OPERATIVE ACCESS IN LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для обеспечения оперативного доступа при выполнении лапароскопической фундопликации с учетом индивидуальных особенностей типа телосложения больного.
Наиболее эффективными и популярными в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы на сегодняшний день являются видеолапароскопические фундопликации по Nissen и Toupet (А.С. Карпицкий, Г.А. Журбенко, A.M. Шестюк. Видеолапароскопическая фундопликация как метод коррекции недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. // Новости хирургии, №2, том 21. - Витебск, 2013. - С.94-99).
Существуют различные оперативные доступы при лапароскопической фундопликации, которые представляют собой точки для введения в большинстве случаев пяти троакаров: 2-х манипуляционных, параумбиликального, троакара для ретрактора и дополнительного троакара (Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей-хирургов / Под ред. С.И. Емельянова - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С.119). Всем этим способам присущи недостатки: возможность развития различных интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, перфорация полого органа, повреждение плевры и другие, конверсия, поскольку при их выполнении не учитываются типы телосложения больных. Это побуждает специалистов, оперирующих в данной области хирургии, разрабатывать новые способы оперативных доступов при лапароскопической фундопликации, позволяющих снижать количество интра- и послеоперационных осложнений.
Проведенным исследованием по патентной и научно-медицинской литературе были выявлены следующие оперативные доступы при лапароскопической фундопликации.
Так, в патенте РФ №2138206 (1999 г., БИ №27) описан способ оперативного доступа при выполнении лапароскопической фундопликации, предусматривающий введение четырех троакаров. В качестве точки введения параумбиликального троакара для лапароскопа выбирают точку, лежащую по средней линии на 3-4 см выше пупка. В качестве точки введения троакара для ретрактора выбирают точку в эпигастральной области. В качестве точки введения правого манипуляционного троакара выбирают точку, лежащую по среднеключичной линии ниже правой реберной дуги и в качестве точки введения четвертого троакара - точку, лежащую по передней подмышечной линии ниже правой реберной дуги.
Недостатком указанного способа является возможность развития различных интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, перфорация полого органа, повреждение плевры и другие, конверсия, значительное время оперативного вмешательства, которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров. Кроме того, в патенте, хотя речь идет о симультанных операциях, не вводится дополнительный троакар.
Известен способ оперативного доступа при лапароскопической фундопликации, описанный С.И. Емельяновым (Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей-хирургов / Под ред. С.И. Емельянова - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С.119). Способ предусматривает введение 5 троакаров: в качестве точки введения параумбиликального троакара выбирают точку, лежащую в параумбиликальной области, в качестве точек введения манипуляционных троакаров выбирают точки, лежащие по среднеключичным линиям в правом и левом подреберьях, в качестве точки введения троакара для ретрактора выбирают точку, лежащую в субксифоидальной зоне и в качестве точки введения дополнительного троакара выбирают точку, лежащую в левом подреберье на уровне пупка.
Недостатком указанного способа также является возможность развития различных интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, перфорация полого органа, повреждение плевры и другие, возможна конверсия, значительное время оперативного вмешательства, которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является способ, описанный И.В. Федоровым с соавторами (Федоров И.В., Сигал E.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.174).
Оперативный доступ при лапароскопической фундопликации предусматривает предоперационное обследование больного, определение точек введения пяти троакаров: 2-х манипуляционных, параумбиликального, троакара для ретрактора, дополнительного троакара и их установку.
В качестве точки введения параумбиликального троакара выбирают точку, лежащую по средней линии на 4-5 см выше пупка, в качестве точек введения манипуляционных троакаров выбирают точки, лежащие по среднеключичным линиям в правом и левом подреберьях, в качестве точки введения троакара для печеночного ретрактора выбирают точку, лежащую в субксифоидальной зоне и в качестве точки введения дополнительного троакара выбирают точку, лежащую в левой мезогастральной области.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность способа, связанная с возможностью развития различного рода интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, перфорация полого органа, повреждение плевры и другие, а также конверсией, значительным временем оперативного вмешательства, которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров.
Задачей заявляемого изобретения является разработка высокоэффективного способа оперативного доступа при лапароскопической фундопликации, учитывающего тип телосложения больного.
Техническим результатом является повышение эффективности способа оперативного доступа за счет сокращения количества интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, перфорация полого органа, повреждение плевры и других, а также снижением количества случаев конверсии при лапароскопической фундопликации.
Указанный технический результат достигается тем, что выполняют предоперационное обследование больного, при котором определяют точки введения 5-ти троакаров: 2-х манипуляционных, параумбиликального, троакара для ретрактора и дополнительного троакара, при этом точки  введения 2-х манипуляционных троакаров определяют, как точки, расположенные на пересечении правой и левой реберных дуг с соответствующими среднеключичным линиями. После определения точек введения указанные пять троакаров устанавливают в брюшную полость.
При предоперационном обследовании определяют тип телосложения больного: долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный.
При долихоморфном типе телосложения больного точку введения параумбиликального троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии, точку введения троакара для ретрактора - как точку, расположенную ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком и на 2 см правее средней линии, точку введения дополнительного троакара - как точку, лежащую на левой передней подмышечной линии на 3 см ниже пупка.
При мезоморфном типе телосложения больного точку введения параумбиликального троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии, точку введения троакара для ретрактора - как точку, расположенную по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, точку введения дополнительного троакара - как точку, лежащую на левой передней подмышечной линии на уровне пупка.
При брахиморфном типе телосложения больного точку введения параумбиликального троакара определяют, как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии, точку введения троакара для ретрактора - как точку, расположенную ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см левее средней линии, точку введения дополнительного троакара - как точку, лежащую на левой передней подмышечной линии на 3 см выше пупка.
Подробное описание способа.
Выполняют предоперационное обследование больного, при котором определяют точки введения 5-ти троакаров: 2-х манипуляционных, параумбиликального, троакара для ретрактора и дополнительного троакара, при этом точки введения 2-х манипуляционных троакаров определяют, как точки, расположенные на пересечении правой и левой реберных дуг с соответствующими среднеключичным линиями, а также устанавливают пять троакаров.
При предоперационном обследовании определяют тип телосложения больного: долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).
Тип телосложения определяют на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
H=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки P измеряют, с точностью до 1 см, измерительной лентой с сантиметровой шкалой, например, лентой типа «Колор».
Рост больного L измеряют, с точностью до 1 см, ростомером, например, ростомером напольным типа РП-2000.
При выполнении условия И<51, тип телосложения определяют, как долихоморфный.
При выполнении условия 51≤И≤56, тип телосложения определяют, как мезоморфный.
При выполнении условия И>56, тип телосложения определяют, как брахиморфный.
При долихоморфном типе телосложения больного точку введения параумбиликального троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии, точку введения троакара для ретрактора - как точку, расположенную ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком и на 2 см правее средней линии, точку введения дополнительного троакара - как точку, лежащую на левой передней подмышечной линии на 3 см ниже пупка.
При мезоморфном типе телосложения больного точку введения параумбиликального троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии, точку введения троакара для ретрактора - как точку, расположенную по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, точку введения дополнительного троакара - как точку, лежащую на левой передней подмышечной линии на уровне пупка.
При брахиморфном типе телосложения больного точку введения параумбиликального троакара определяют, как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии, точку введения троакара для ретрактора - как точку, расположенную ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см левее средней линии, точку введения дополнительного троакара - как точку, лежащую на левой передней подмышечной линии на 3 см выше пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа в брюшную полость устанавливают пять троакаров: параумбиликальный и дополнительный троакары, например, троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, манипуляционные троакары и троакар для ретрактора, например, троакары клапанные универсальные типа Л - 003, 5 мм, тем самым завершая этап оперативного доступа при лапароскопической фундопликации.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: Больная К., 32 лет, история болезни №045628, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Больной было проведено обследование согласно заявляемому способу. Было выполнено предоперационное обследование больной, при этом точки введения 2-х манипуляционных троакаров были определены, как точки, расположенные на пересечении правой и левой реберных дуг с соответствующими среднеключичным линиями.
Был определен тип телосложения больной согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).
Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
H=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки P был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 79 см.
Рост больной L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 163 см.
И=(79:163)×100=48,5
Поскольку было выполнено условие И=48,5<51, тип телосложения больной К. был определен, как долихоморфный.
Точка введения параумбиликального троакара была определена, как точка, находящаяся на 2 см ниже пупка по средней линии, точка введения троакара для ретрактора - как точка, расположенная ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком и на 2 см правее средней линии, точка введения дополнительного троакара - как точка, лежащая на левой передней подмышечной линии на 3 см ниже пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены пять троакаров: параумбиликальный и дополнительный троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, манипуляционные троакары и троакар для ретрактора - клапанные универсальные типа Л - 003,5 мм.
Больной была выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen-Rossetti (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.174-178).
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Пример 2: Больная Д., 48 лет, история болезни №045832, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Больной было проведено исследование согласно заявляемому способу. Было выполнено предоперационное обследование больной, при этом точки введения 2-х манипуляционных троакаров были определены, как точки, расположенные на пересечении правой и левой реберных дуг с соответствующими среднеключичным линиями.
Был определен тип телосложения больной согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).
Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
H=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки P был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 88 см.
Рост больной L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 169 см.
И=(88:169)×100=52,07
Поскольку было выполнено условие 51≤И=52,07≤56, тип телосложения больной Д. был определен, как мезоморфный.
Точка введения параумбиликального троакара была определяла, как точка, находящаяся на 2 см выше пупка по средней линии, точка введения троакара для ретрактора - как точка, расположенная по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, точка введения дополнительного троакара - как точка, лежащая на левой передней подмышечной линии на уровне пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены пять троакаров: параумбиликальный и дополнительный троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, манипуляционные троакары и троакар для ретрактора - клапанные универсальные типа Л -003, 5 мм.
Больной была выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen-Rossetti (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.174-178).
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.
Пример 3: Больной М., 56 лет, история болезни №046033, поступил в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Больному было проведено исследование согласно заявляемому способу. Было выполнено предоперационное обследование больного, при этом точки введения 2-х манипуляционных троакаров были определены, как точки, расположенные на пересечении правой и левой реберных дуг с соответствующими среднеключичным линиями.
Был определен тип телосложения больного согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, С.68).
Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:
H=(P/L)×100,
где P - обхват грудной клетки, см;
L - рост больного, см.
Обхват грудной клетки P был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 101 см.
Рост больного L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 172 см.
И=(101:172)×100=58,7
Поскольку было выполнено условие И=58,7>56, тип телосложения больного М. был определен, как брахиморфный.
Точка введения параумбиликального троакара была определена, как точка, находящаяся на 5 см выше пупка по средней линии, точка введения троакара для ретрактора - как точка, расположенная ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком на 2 см левее средней линии, точка введения дополнительного троакара -как точка, лежащая на левой передней подмышечной линии на 3 см выше пупка.
После определения мест расположения точек оперативного доступа были устанавлены пять троакаров: параумбиликальный и дополнительный троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, манипуляционные троакары и троакар для ретрактора - клапанные универсальные типа Л - 003, 5 мм.
Больному была выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen-Rossetti (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.174-178).
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Заявляемый способ оперативного доступа при лапароскопической фундопликации был апробирован в клинике Ростовского государственного медицинского университета у 26 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Ни в одном случае осложнений интра- и послеоперационных осложнений не было зафиксировано.
Ретроспективный анализ 50 историй болезни больных, которым выполнялась лапароскопическая фундопликация с оперативным доступом по общепринятой методике, показал, что интраоперационные осложнения были у 12% больных: из них у 2-х больных - повреждение сосудов брюшной стенки, у 4-х больных - конверсия. Послеоперационные осложнения в виде инфильтратов брюшной стенки были зарегистрированы у 2 больных, что составило 4% от общего числа больных.
Таким образом, заявляемый способ оперативного доступа при лапароскопической фундопликации сокращает количество интра- и послеоперационных осложнений. В совокупности это позволяет повысить качество хирургической помощи этой категории больных.