СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ СО СПАТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЦП
METHOD FOR MOTOR DISTURBANCE CORRECTION IN CHILDREN WITH SPASTIC FORMS OF INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и физиотерапии, и может быть использовано в лечении детей со спастическими и гемипаретическими формами детского церебрального паралича (ДЦП). У 80% детей с ДЦП расстройства движения являются результатом спастичности мышц в сочетании со снижением силы мышц антагонистов.
Известен способ лечения спастических и гемипаретических форм ДЦП у детей, включающий использование препаратов ботулинического токсина типа А (БТА). В настоящее время в России используются два препарата БТА, разрешенных для применения у детей с 2-летнего возраста - Ботокс (Allergan, США) и Диспорт (Ipsen, Франция). Введение этих препаратов обеспечивает увеличение объема движений в конечностях у пациентов с различными спастическими и гемипаретическими формами ДЦП, когда ведущим ограничивающим фактором является локальная спастичность. Препарат вводится из расчета на массу тела ребенка 30 ед./кг веса однократно, в спастичные мышцы верхних и нижних конечностей. Выбор мест инъекций, их количество определяется индивидуально в зависимости от наличия патологического двигательного синдрома. Для поддержания эффекта ботулинотерапии необходимы повторные инъекции с интервалом 3-6 месяцев. (Методические рекомендации №15 Т.Т. Батышева «Лечение спастичности у детей с церебральными параличами» Правительство Москвы. Департамент здравоохранения города Москвы. Москва, 2011 г.).
Недостатком способа является отсутствие воздействия на ослабленные мышцы-антагонисты спастичной группы, что ограничивает возможность полноценной коррекции патологических двигательных актов.
Существуют различные способы хирургической коррекции патологических двигательных паттернов у пациентов с ДЦП. (Ульзибат В.Б. с соавт. Новые методы хирургической реабилитации при детской инвалидности, Педиатрия, 1995, №4, с.117-118)
Известен способ лечения мышечных контрактур у больных ДЦП, включающий отсечение мышц-сгибателей голени от седалищного бугра, согласно которому миотомию спастикопаретических мышц проводят подкожно, при переразгибании в тазобедренном и коленном суставах, после миотомии иммобилизацию не осуществляют (Патент РФ №2187272).
Их недостатком является травматичность, необходимость применения общей или местной анестезии, большая вероятность осложнений, кроме того, отсутствует непосредственное стимулирующее воздействие на ослабленные мышцы-антагонисты.
Известны способы реабилитации детей с церебральными параличами с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции на основе специальных костюмов, таких как «Гравистат». (Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. Под ред. Семеновой К.А., М.: Сер. Великая Россия. Наследие, 2007) или «Комбинезон для лечения больных детским церебральным параличом и больных с последствиями черепно-мозговой травмы» (Аверьянов А.И., Патент RU 2131232).
Ограничением к использованию таких способ является пассивность приемов коррекции двигательной патологии, отсутствие непосредственного стимулирующего воздействия на ослабленные мышцы, необходимость специальной подготовки инструктора и большие трудозатраты на одного пациента.
Существуют многочисленные физиотерапевтические способы коррекции двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом с использованием центральных, рефлекторно-сегментарных и местных методик.
Известен способ лечения детей, больных детским церебральным параличом, включающий проведение грязевых аппликаций на рефлексогенные зоны и пораженные конечности, при этом, дополнительно одновременно на те же области воздействуют переменным магнитным полем частотой 50 Гц, интенсивностью 10 - 15 мТл в течение 10 - 20 мин, при этом индукторы, расположенные на двух разных областях, обращены друг к другу разными полюсами (Бабина Л.М., патент РФ №2073504, 1997 г.).
Известен способ лечения детей с детским церебральным параличом, включающий воздействие импульсного низкочастотного электромагнитного поля от аппарата «ИНФИ-ТА», при этом используют воздействие электромагнитного поля с частотой модуляции 52 Гц, с расположением парных излучателей в виде выносных пластин на область шейного отдела позвоночника, паравертебрально, продолжительностью 1 мин при первой процедуре, 2 мин - при 2-й, 3 мин - при 3-й, 5 мин - при 4-й, 5 мин - при 5-й, 3 мин - при 6-й, 2 мин - при 7-й и 1 мин при 8-й процедуре ежедневно на курс лечения 8 процедур. (Бабина Л.М., Пономарева С.О. патент RUS 2372886, 2008 г.).
Известно использование высокотоновой терапии от аппарата Hi Top 184 в комплексном лечении детского церебрального паралича. В основе способа лежит переменный синусоидальный ток низкой частоты с одновременной частотно-амплитудной модуляцией. Методика ЭлВТТ предлагает одновременное использование двух каналов. 1-й канал предназначался для проведения общего воздействия с использованием программы Simul FAM I (во время процедуры несущая частота плавно циклически изменяется от 4096 до 32768 Гц и обратно). 2-й канал использовали с включением программы Simul FAM X с модулирующей частотой 0,1-1.5 Гц (Сергиенко Е.Ю., Лайшева О.А. Вестник восстановительной медицины, 2007, №1, с.41-44).
Недостатками является невозможность точной локализации воздействия, отсутствие комбинированного воздействия на спастичные и ослабленные мышцы-антагонисты.
Эффективным способом двигательной реабилитации пациентов с детским церебральным параличом при комбинации пареза мышц-разгибателей со спастичностью мышц-сгибателей нижних конечностей является функциональная электростимуляция мышц при ходьбе (Петрушанская К.А., Витензон А.С. Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009, Т.109, №1, с.27-34).
При использовании данного метода улучшается функциональное состояние мышц и частично нормализуются биомеханическая и иннервационная программы ходьбы. Применение метода ограничено частой невозможностью пациента к самостоятельному передвижению, большими временными трудозатратами врача, необходимостью специальной подготовки, наличием специальной аппаратуры. Кроме того, эффективность применения напрямую зависит от предварительной коррекции измененного по спастическому типу периферического мышечного тонуса и суставных контрактур.
Известен способ аппаратного лечения ДЦП у детей путем воздействия импульсных токов на ослабленные мышцы-антагонисты спастичным. К ослабленным мышцам у больных ДЦП относятся на ногах: длинная перонеальная мышца, наружная головка четырехглавой мышцы бедра, большая и средняя ягодичные мышцы и др.; на руках общий разгибатель пальцев, лучевой разгибатель кисти и др. Процедура проводится от аппарата «Амплипульс» (Россия), двумя электродами. Один электрод располагают на двигательной точке мышцы, второй в области ее прикрепления; используют III Род Работ (РР); частота 30 Гц, глубина модуляции - 100%, длительность посылок - пауз 2-3 сек, в течение 2-3 минут силу тока постепенно увеличивают до 12-24 мА (до появления слабых мышечных сокращений), продолжительность процедуры у детей дошкольного возраста 5-6 минут, школьного 10 минут, процедуры проводят ежедневно, всего 6 воздействий. После 6-дневного перерыва курс лечения повторяют («Физические факторы в лечении детских церебральных  параличей» под ред. Н.А. Усаковой, Р.Г. Красильниковой, М.: Советский спорт, 2006, стр. 192).
Недостатком способа-прототипа является, то что полноценной двигательной реабилитации мешает некомпенсированная спастичность антагонистической группы мышц.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового высокоэффективного немедикаментозного способа коррекции двигательных нарушений у детей со спастическими формами ДЦП.
Техническим результатом достижения поставленной задачи является уменьшение спастичности мышц на фоне повышения силы и тонуса ослабленных мышц-антагонистов.
Сущность изобретения состоит в миоэлектростимуляции ослабленных мышц на второй день после введения препаратов БТА в физиологически антагонистичные им спастичные мышцы.
Способ осуществляется следующим образом. Используют прибор «Ионосон-Эксперт» (фирмы PHYSIOMED, Германия) - комбинированный двухканальный аппарат для электростимулирующей и ультразвуковой терапии. Во время проведения процедуры пациента укладывают в удобном положении, способствующем максимальному расслаблению мышц, подлежащих воздействию. На приборе выставляют параметры проведения электростимуляции мышц: вначале воздействие осуществляют амплитудно-модулированным током средней частоты током (AMF) с частотным диапазоном 100-250 Гц и несущей частотой (Ebas) 7 кГц до ощущения приятной безболезненной вибрации. Затем применяют ток средней частоты для тренировки мышц по Котсу с частотой 50 Гц, длительностю импульса и паузы 2:6 сек соответственно, несущая частота (Ebas) 7 кГц, форма импульса - прямоугольник до возникновения безболезненных легких мышечных сокращений. Время воздействия каждым видом тока (AMF и KOTS) одинаково: по 4-7 мин в зависимости от возраста ребенка. Воздействие каждым видом тока составляет для ребенка 2-6 лет - 4 минуты с силой тока 8 мА, для ребенка 7-9 лет - 5 минут с силой тока 10 мА, для ребенка 10-15 лет - 7 минут с силой тока 20 мА. Площадь прокладок 4×4 см или 2×2 см. Процедуры проводят ежедневно, количество процедур 8-10.
Мышцы, на которые оказывается стимулирующее воздействие, определяют индивидуально: в зависимости от имеющихся двигательных нарушений, а также от мест введения БАТ. На нижних конечностях это, как правило, переднелатеральная группа мышц голени (проекция большой и средней ягодичной мышцы и др.). На верхних конечностях: передневнутренняя и задненаружная поверхность предплечья (мышцы - разгибатели заднего отдела - плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель большого пальца и др.). Курс лечения предлагаемым способом прошло 60 детей с диагнозом ДЦП, на второй день после ботулинотерапии.
Для оценки эффективности до и после курса лечения сравнивали клинические данные с оценкой неврологического статуса, для количественного анализа состояния мышечного тонуса использовалась электронейромиография (ЭНМГ), гониометрия, биомеханический метод (видеоанализ походки). В результате уменьшения гипертонуса мышц увеличился объем активных движений у 14 из 20 больных (70%): амплитуда разгибания нижней конечности в голеностопном суставе увеличилась с среднем на 9,1±1,9 см, максимального разведения бедер на 6,2±2,2 см. По данным ЭМГ: снижение повышенной электроактивности мышц в состоянии «покоя» наблюдалось у 9 детей (45,5%), улучшение структуры ЭМГ - у 11 (55,0%), увеличение амплитуды биопотенциалов мышечного сокращения - у 12 (60,0%) обследованных детей. В среднем амплитуда биопотенциалов максимального напряжения икроножных мышц увеличилась на 46+5 мкв, передних большеберцовых мышц - на 59±3 мкв (p<0/0,05). Второй курс лечения увеличивал прирост данного показателя в 1,5 раза по сравнению с первым. Заметная положительная динамика наблюдалась к середине курса (к 5-6 процедуре): увеличивался объем движений, мышечная сила и координация движений. В целом положительные значения клинических данных в результате использования электроимпульсной терапии на фоне применения БТА наблюдались у 80% пациентов. Побочных эффектов не отмечалось.
Клинический пример.
Пациентка 10 лет поступила с жалобами на нарушение походки и координации движений, затруднение социальной адаптации, общий двигательный дефицит. При осмотре на следующий день после введения Диспорта отмечалось наличие паттерна спастичности, спастическая эквинусная установка стоп (динамический эквинус или трицепс-синдром). Пациентке проведено 10 сеансов миоэлектростимуляции мышц нижних конечностей (переднелатеральной группы мышц голени). На приборе «Ионосон-Эксперт» фирмы PHYSIOMED вначале воздействие осуществляют амплитудно-модулированным током средней частоты (AMF) с частотным диапазоном 100-250 Гц и несущей частотой (Ebas) 7 кГц, до ощущения приятной безболезненной вибрации, время воздействия 7 минут. Затем применяли ток средней частоты для тренировки мышц по Котсу (KOTS) с частотой 50 Гц, длительностью сокращения и паузы 2:6 секунд соответственно, несущей частотой (Еbas) 7 кГц, форма импульса - прямоугольник, сила тока до возникновения безболезненных легких мышечных сокращений, время воздействия 7 минут. Площадь прокладок 4×4 см.
Положительная динамика наблюдалась уже после проведения 5-й процедуры, в виде увеличения объема, амплитуды активных и пассивных движений в суставах нижних конечностей, нормализации мышечного тонуса, изменения длины мышцы и улучшения походки. К концу курса оптимизировался паттерн спастичности, закрепились положительные сдвиги в мышечной синергистике.
Предложен новый, эффективный, простой в использовании способ реабилитации детей с ДЦП, не обладающий побочными эффектами, положительный эффект которого заключается в повышении эффективности двигательной реабилитации пациентов с ДЦП за счет снижения мышечного гипертонуса и спастичности, увеличения и нормализации опорной функции стоп и мелкой моторики кистей рук.
Способ характеризуется взаимопотенциированием эффектов применения БТА для спастичной группы мышц и воздействием низкочастотными импульсными токами в режиме миоэлектростимуляции ослабленных мышц - антагонистов детям с церебральным параличом.
Применение способа позволяет значительно повысить эффективность реабилитации детей с ДЦП при общем сокращении трудоемкости; оказать непосредственное миостимулирующее и трофическое влияние на группу ослабленных мышц конечностей, пролонгировать сроки полученного в результате комплексной терапии положительного эффекта.
Предлагаемый способ лечения снижает частоту формирования и прогрессирования суставных контрактур. Доказанная эффективность метода как комплексного лечения ДЦП у детей позволяет в конечном итоге значительно расширить двигательные возможности пациента, его социальной адаптации.