СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ УШИВАНИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS WHEN CLOSING PERORATED ULCER OF DUODENAL CAP

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной хирургии.
В хирургии двенадцатиперстной кишки наиболее опасными и ведущими осложнениями при операциях по поводу перфоративной язвы считают: несостоятельность швов, кровотечение из шовной линии или из «зеркальной» язвы задней стенки, стриктура просвета и паралитическая кишечная непроходимость. Особенно с высокой частотой эти осложнения сопровождают вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста, с метаболическими нарушениями, иммунодефицитом, анемией, опухолями, а также при перитоните и наличии воспалительных изменений в стенке двенадцатиперстной кишки, а также при технических дефектах операции.
Аналоги
А.В. Шотт и А.А. Запорожец (1990) с целью профилактики инфицирования брюшной полости через кишечный шов предложили интраоперационно вводить в просвет соустья антибактериальную свечу, содержащую фурацилин и канамицин.
A.А. Умаров с соавт. (1977) для профилактики несостоятельности швов рекомендовали покрывать линию шва полиэтиленовой пленкой, подшивая ее со стороны слизистой оболочки.
Ф.Г. Кулачек (1986) для защиты кишечного шва в условиях перитонита предложил применять внутрипросветные эндопротезы, состоящие из желатина, коллагена и антибиотика широкого спектра действия, которые вводились в просвет анастомоза тонкой кишки.
B.Ф. Касаткин с соавт. (1999) разработали способ постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза от содержимого анастомозируемых органов с шовной линией.
Е.С. Бочарников с соавт. (1999) для профилактики несостоятельности пищеводных швов предложили зонд с заглушенным концом и манжетой на конце, промывной канал которого расположен выше надувной манжеты.
В.З. Тотиков с соавт. (2001) при формировании компрессионного толстокишечного анастомоза предлагают на аппарат АКА-2 надеть полиэтиленовый "рукав", который при анастомозировании обеспечивает защиту соустья от воздействия содержимого, что обеспечивает значительное улучшение и ускорение репаративных процессов.
Недостатками предложенных выше способов профилактики послеоперационных осложнений со стороны кишечного шва являются: 1. Невозможность их эффективного применения в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. 2. Неуправляемость. 3. Отсутствие возможностей для компрессионного гемостаза, раздельной декомпрессии и дренирования желудка и тонкой кишки, а также для профилактики стеноза просвета двенадцатиперстной кишки.
Прототип
В качестве прототипа нами взят способ, разработанный Горским В.А. Технические аспекты аппликации биополимер Тахокомб при операциях на органах брюшной полости. (Хирургия (5) 2001 с. 43-46).
Цель изобретения
Целью изобретения в части способа является профилактика послеоперационных осложнений (несостоятельности швов, кровотечения, стеноза в области шовной линии, паралитической кишечной непроходимости) при операциях по поводу перфоративной язвы передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки при наличии перитонита и «зеркальной» язвы задней стенки.
Целью изобретения в части устройства является обеспечение компрессионного гемостаза и осуществление декомпрессии и дренирования тонкой кишки у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
Сущность изобретения в части способа
Сущность предлагаемого способа заключается во внутрипросветной дозированной управляемой компрессии передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в области шовной линии и задней стенки в области «зеркальной» язвы с помощью надувного дуоденального баллона назоинтестинального зонда предлагаемой конструкции.
Предлагаемый способ иллюстрирован фиг. 1, где 1 - пищевод, 2 - желудок, 3 - желудочная часть назоинтестинального зонда, 4 - пилорический жом, 5 - передняя стенка двенадцатиперстной кишки, 6 - задняя стенка двенадцатиперстной кишки, 7 - дуоденальный баллон назоинтестинального зонда, 8 - интестинальная часть назоинтестинального зонда, 9 - боковые отверстия назоинтестинального зонда. Фиг. 2 - схематическое изображение зонда предлагаемой конструкции.
1
4
После лапаротомии эвакуируют перитонеальный экссудат, проводят первичный лаваж брюшной полости раствором антисептика, затем ревизию двенадцатиперстной кишки, иссекают или ушивают перфоративную язву. Проводят визуальный осмотр задней стенки двенадцатиперстной кишки на наличие язвы, либо осмотр ее путем интраоперационной дуоденоскопии. Через носовой ход, пищевод и желудок в начальный отдел двенадцатиперстной кишки проводят назоинтестинальный зонд предлагаемой конструкции до визуализации дуоденального баллона в ране передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки. При диагностике «зеркальной» язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки ее поверхность укрывают пластиной «Тахокомб» размерами, превышающими площадь самой язвы. На переднюю поверхность дуоденального баллона назоинтестинального зонда устанавливают вторую пластину «Тахокомб», предназначенную для компрессии на шовную линию. Затем переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают одно- или двухрядными швами атравматическим шовным материалом. Далее раздувают дуоденальный баллон до минимального растяжения стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, но не более / ее первоначального диаметра, что не приводит к нарушению кровотока в стенке кишки.
Пример конкретного выполнения способа
13.08.2013 г. в 13 ч 20 мин в РБ №2-ЦСЭМП бригадой скорой помощи доставлен пациент М.И., 18 лет, с жалобами на сильные боли в животе, которые возникли внезапно во время физической нагрузки за 40-50 мин до приезда в больницу. В анамнезе язва двенадцатиперстной кишки. На «Д» учете не состоит, противоязвенную терапию не получал. Объективно: живот в акте дыхания не участвовал, при пальпации «доскообразно» напряжен. При перкуссии живота печеночная тупость отсутствовала. Пульс 72 уд. в мин. А/Д - 120/80 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости стоя - под правым куполом диафрагмы определялся «свободный газ». Аускультативно перистальтические шумы не прослушивались. Под ЭТН выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 300-400 мл мутного выпота с фибрином, который эвакуировали электроотсосом. При ревизии диагностировали перфоративную язву передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки с перифокальным воспалительным инфильтратом д=5-7 мм. Выполнили операцию - иссечение перфоративной язвы в пределах здоровых тканей. Гемостаз. При осмотре задней стенки диагностировали «зеркальную язву» д=4-5 мм. На поверхность язвы задней стенки наложена пластина «Тахокомб», площадь которой больше площади язвы. Через носовой ход, пищевод и желудок в начальный отдел двенадцатиперстной кишки проведен назоинтестинальный зонд предлагаемой конструкции. На переднюю видимую поверхность дуоденального баллона назоинтестинального зонда уложили вторую пластинку «Тахокомб» размерами, превышающими длину и ширину шовной линии. Ушили переднюю стенку двенадцатиперстной кишки одно- или двухрядными швами. Затем раздули дуоденальный баллон до уровня легкой компрессии. Наружный конец зонда фиксировали к носовому ходу. При этом дистальный конец зонда находился на глубине 60 см от пилорического жома и позволял эвакуировать содержимое тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Парез разрешился на 2-3 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Назоинтестинальный зонд удален на 6 сутки. При контрольной ФГДС установлено, что язвы отсутствуют, шовная линия ровная, просвет в области шва не сужен. Язва зажила без каких-либо следов. Выписали на 10 сутки. Рекомендована противоязвенная терапия.
Подобных операций выполнено 5 пациентам с хорошим клиническим эффектом и без каких-либо осложнений. Одна из них с лапароскопическим ушиванием перфоративной язвы.
Признаки способа, отличительные от прототипа
По способу-прототипу линию шва покрывают полиэтиленовой пленкой, подшивая ее со стороны слизистой оболочки. По предлагаемому способу осуществляют во внутрипросветную дозированную управляемую компрессию передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в области шовной линии и задней стенки в области «зеркальной» язвы с помощью надувного дуоденального баллона назоинтестинального зонда предлагаемой конструкции. На слизистую оболочку в области линии швов и на поверхность «зеркальной» язвы накладывают пластины из «Тахокомба».
Положительный эффект от применения предлагаемого способа
Способ обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений (несостоятельности швов, кровотечения, стеноза в области шовной линии, паралитической кишечной непроходимости) при операциях по поводу перфоративной язвы передней стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки при наличии перитонита и «зеркальной» язвы задней стенки. Кроме того, обеспечивается компрессионный гемостаз осуществляется декомпрессия и дренирование тонкой кишки у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
Источники информации
1. Горский В.А. Технические аспекты аппликации биополимер Тахокомб при операциях на органах брюшной полости. Хирургия (5), 2001, с. 43-46.