Эпидемиологические и патогенетические аспекты коморбидности язвенной болезни, туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции

19. Федоровский, Н. М. Непрямая электрохимическая детоксикация (Окисление крови и плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза) / Н. М. Федоровский. - М. : Медицина, 2004. -143 с.

20. Berger, D. Management of abdominal sepsis / D. Berger, K. Buttenschoen // Langenbecks Arch. Surg. - 1998. - Vol. 383, № 1. - P. 35-43.

21. Bone, R. C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine / R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al. // Chest. - 1992. - Vol. 101, № 6. - P. 1644-1655.

22. Klebanoff, S. J. Stimulation of the bactericidal activity of polymorphonuclear leukocytes by manganese / S. J. Klebanoff, K. G. Schlechte, A. M. Waltersdorph // J. Leukoc. Biol. (United States). - 1993. -Vol. 53. - № 6. - P. 666-672.

23. Kronborg, O. Surgical treatment of diffuse peritonitis caused by perforated perisigmoiditis. A prospective, randomized study / O. Kronborg // Ugeskr-Laeger. - 1994. - Vol. 14, № 7. - P. 970-973.

24. Meakins, J. L. The gastrointestinal tract : the «motor» OF MSOF / J. L. Meakins, J. S. Marshall // Arch. Surg. - 1986. - Vol. 121, № 2. - P. 197-201.

25. Thomas, K. M. Functional and ligand binding specificity of the rabbit neutrophil IL-8 receptor / K. M. Thomas, L. Taylor, G. Prado et al. // J. Immunol. - 1994. - Vol. 152. - № 5. - P. 2496-2500.

Петросян Эдуард Арутюнович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4, тел. : 8-903-410-11-88, e-mail: superego_ksmu@mail.ru.

Терещенко Олег Анатольевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4, тел. : 8-918-242-86-34, e-mail: corpus@ksma.ru.

Боташев Алибек Амырбиевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4, тел. : (861) 262-30-10, e-mail: corpus@ksma.ru.

Помещик Юрий Владимирович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник Института молекулярных наук имени А.И. Виртанена, Университет Восточной Финляндии (P.O. Box 1627, 70211 Куопио), тел.: +358-207-872-211, e-mail: yuriy.pomeshchik@mail.ru.

УДК 616.33-616-002.5(075.8)-616.98:578.828 © Е.С. Скворцова, Е.А. Бородулина, А.М. Осадчук, 2013

Е.С. Скворцова, Е.А. Бородулина, А.М. Осадчук

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Представлены эпидемиологические, клинические, патогенетические аспекты коморбидности язвенной болезни, туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции. Показана общность факторов риска туберкулеза легких и язвенной болезни. При этом язвенная болезнь в 2 раза чаще развивается у пациентов с туберкулезом легких, но и туберкулез легких в 2 раза чаще развивается у пациентов с язвенной болезнью. Helicobacter pylori-ассоциированная язвенная болезнь чаще развивается у пациентов с туберкулезом легких, тогда как ВИЧ-инфицированные чаще подвержены заболеванию Helicobacter pylori - негативной язвенной болезнью. При этом язвенная болезнь у ВИЧ-инфицированных развивается реже, чем у больных с туберкулезом легких.

Ключевые слова: язвенная болезнь, ВИЧ-инфекция, туберкулез легких.

E.S. Skvortsova, E.A. Borodulina, A.M. Osadchuk

THE EPIDEMIOLOGIC AND COMORBIDITY PATHOGENETIC ASPECTS OF ULCERS, PULMONARY TUBERCULOSIS AND HIV-INFECTION

There was presented the epidemiological, clinical, pathogenetic aspects of comorbidity ulcers, pulmonary tuberculosis and HIV-infection. There were shown the common risk factors of pulmonary tuberculosis and ulcers. The peptic ulcer disease in 2 times more likely to develop in patients with pulmonary tuberculosis and tuberculosis of lungs in 2 times more likely to develop in patients with peptic ulcer were discovered and H. pylori-associated peptic ulcer disease were more likely to develop in patients with pulmonary tuberculosis, while more HIV-infected infection H. pylori-negative gastric ulcers. But the peptic ulcer disease in HIV-infected was less common than in patients with pulmonary tuberculosis.

Key words: peptic ulcer disease, HIV infection, pulmonary tuberculosis.

Эпидемиологические особенности язвенной болезни у пациентов с туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией. Одной из основных проблем здоровья пациентов с туберкулезом легких (ТЛ) в сочетании с ВИЧ-инфекцией, получающих химиотерапию, является синдром диспепсии, в значительной мере ухудшающий переносимость проводимой терапии ТЛ и, соответственно, прогноз основной патологии. По данным проведенных эпидемиологических исследований, у 18,6-60,0 % пациентов с ТЛ, получающих химиотерапию, регистрируется диспепсический синдром. Диспепсический синдром определяется не менее чем у 36 % больных, страдающих ТЛ [13]. Синдром диспепсии у пациентов с ТЛ и ВИЧ-инфекцией всегда имеет органическую основу и может быть обусловлен как поражением органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и токсическим воздействием химиотерапии на центральную нервную систему. Одной из наиболее частых причин возникновения диспепсического синдрома у пациентов с ТЛ является язвенная болезнь (ЯБ), диагностирующаяся у 10,0-46,7 % больных [8, 9]. У большинства больных ЯБ предшествует ТЛ, но у 1/3 из них развивается на его фоне. ЯБ, предшествующая ТЛ, отличается обычным течением, характеризующимся типичным диспепсическим синдромом и сезонностью обострений, тогда как для ЯБ, возникшей на фоне ТЛ, свойственна малосимптомность, слабо выраженный синдром диспепсии, частая манифестация с осложнениями (кровотечение, пенетрация, прободение, перивисцериты, стеноз привратника, малигнизация) [2]. ЯБ, ТЛ и ВИЧ-инфекция - взаимоотягощающие заболевания. В.А. Кошечкин, З.А. Иванова (2007) констатируют, что ЯБ в 2 раза чаще развивается у пациентов с ТЛ, но и ТЛ в 2 раза чаще развивается у пациентов с ЯБ [4]. Возникновение туберкулеза у пациентов с ЯБ обусловлено выраженными нейро-гуморальными расстройствами и нарушением обменных процессов, которые являются следствием частых обострений. Изменения процессов всасывания, витаминного обмена, секреторной и моторной функций ЖКТ после резекции желудка снижают сопротивляемость организма и создают предпосылки для развития вторичного заболевания. Наиболее опасными в отношении возникновения ТЛ являются первые 5-10 лет существования ЯБ или период непосредственно после ее оперативного лечения. Резекция желудка способствует активации или развитию ТЛ в 2-16 % случаев [2]. У пациентов с ЯБ, так же как у ВИЧ-инфицированных, ТЛ регистрируется значительно чаще, чем в среднем в популяции. При этом полости распада у пациентов с ТЛ, страдающих ЯБ, заживают значительно дольше, чем у пациентов без ЯБ. Аналогичный эффект на закрытие полостей распада у пациентов с ТЛ оказывает ВИЧ-инфекция и хронический гепатит [7]. ТЛ, протекающий в сочетании с ЯБ, даже при своевременном выявлении отличается склонностью к прогрессированию, деструкции легочной ткани и развитию фиброзно-кавернозного процесса. Прогрессирование идет медленно, но упорно. Излечение характеризуется формированием более выраженных остаточных изменений. У больных чаще определяют устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам, их плохую переносимость. Для ТЛ у лиц, перенесших резекцию желудка, типична наклонность к быстрому прогрессированию с возникновением множественных деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации. Сочетание ТЛ и ЯБ обнаруживает клиническую картину, включающую в себя симптомы обоих заболеваний. При одновременном течении ТЛ и ЯБ в большей степени, чем при их изолированном течении выражены общая слабость, нарушение сна и аппетита, вегетативные расстройства, снижение массы тела, чаще в процесс вовлекаются другие органы и системы [2].

Аналогичные результаты по коморбидности ТЛ и заболеваний ЖКТ приводят иностранные ученые. Так, A.V. El'kin и соавторы (2005) в своих исследованиях показали, что сопутствующая патология у больных с ТЛ регистрируется в 77 % случаев. При этом частота верификации ЯБ при про-

грессирующем ТЛ увеличивается не менее, чем в 1,6 раза. Наличие ЯБ значительно увеличивает тяжесть послеоперационных осложнений хирургического лечения ТЛ, ухудшает долгосрочные результаты оперативного лечения ТЛ путем увеличения частоты послеоперационных рецидивов заболевания [17]. С другой стороны, T. Yokoyama и соавторы (2004) приводят данные по частоте резекции желудка у больных с ТЛ. По их данным, она составляет 8 %, и с каждым годом этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Авторы подчеркивают и обратную сторону «медали». После резекции желудка у больных, перенесших ТЛ, значительно увеличивается риск рецидива специфического процесса в легких. В то же время наличие ЯБ является очень серьезным препятствием для оперативного вмешательства у пациентов, страдающих ТЛ [25]. Некоторые исследования свидетельствуют о выравнивании частоты встречаемости язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у пациентов с ТЛ [8, 10], тогда как в российской популяции ЯБЖ встречается не менее, чем в 4 раза реже, по сравнению с ЯБДК [5].

Актуальные и нерешенные проблемы этиологии и патогенеза язвенной болезни у пациентов с туберкулезом легких. Этиология и патогенез ЯБ у больных с ТЛ остаются недостаточно изученными. У пациентов с ЯБ определяются нейрогуморальные расстройства, нарушение обменных процессов, создающих фон для заболевания ТЛ. Предрасполагающими факторами язвообразования у больных ТЛ являются нарушение кровообращения в желудке и двенадцатиперстной кишке, развивающаяся тканевая гипоксия и гиперкапния, снижение регенеративной способности слизистой оболочки, дефицит местного иммунитета, прием туберкулостатиков, нарушение иммунного гомеостаза, нейрогуморальные расстройства, отягощающие социальные и поведенческие факторы, общие для ТЛ и ЯБ. Показано, что риск развития язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке определяется длительностью и тяжестью течения ТЛ, наличием дыхательной и/или сердечной недостаточности у пациентов с патологией легких [2].

Данные о роли Helicobacter pylori (HP) в этиологии и патогенезе ЯБ у пациентов с ТЛ немногочисленны и противоречивы. Приводятся сведения о более частом распространении HP-инфекции у пациентов с ТЛ, что связано с общностью социально-экономических факторов развития данных инфекций (87,5 % против 61,4 %, соответственно) и возможной генетической предрасположенностью человеческого организма к совместной колонизации HP и палочкой Коха, ассоциирующейся с HLA-DQ серотипом [19]. С другой стороны, приводятся данные о более редкой диагностике HP-инфекции у пациентов с ТЛ по сравнению с распространенностью НР в популяции (52,9 % против 54,3 %, соответственно), что, возможно, определяется предшествующей химиотерапией [24]. Так, данные различных исследований свидетельствуют об эрадикации HP у части пациентов с ТЛ, получающих химиотерапию. Показано, что HP определяется у 73,3 % больных, принимающих противотуберкулезную химиотерапию менее 3 месяцев, у 65 % пациентов, получающих противотуберкулезную терапию более 3 месяцев. При этом HP обнаруживается у 69,8 % лиц контрольной группы [21].

Дефицит секреторного IgA является универсальным фактором риска развития, как ТЛ, так и ЯБ, способствуя колонизации слизистых патогенной флорой, активному поступлению в организм токсических веществ и аллергенов, активации иммунокомпетентных клеток и развитию хронического воспаления [23]. Другим наследственно обусловленным фактором риска развития, как ЯБ, так и ТЛ, является генетически закрепленный характер воспалительной реакции, связанный с функциональным полиморфизмом генов цитокинов. Аллель А2 полиморфизма 3953 А1/А2 гена IL-1ß и аллель G полиморфизма ^330G гена IL-2 ассоциированы с низкой продукцией соответствующих цитокинов, а аллель С полиморфизма А-1118С гена IL-12 - с активацией синтеза IL-12. При этом носительство первых двух полиморфных аллелей связано с повышенным риском клинической манифестации ТЛ, а гомозиготный по аллелю С генотип промоторного региона гена IL-12 играет протективную (защитную) роль по отношению к заболеванию ТЛ. Установлены аллельные варианты полиморфизмов им-мунорегуляторных генов, ассоциированные с гиперпродукцией противовоспалительных цитокинов IL-4 и TGF-ß, увеличивающие вероятность развития туберкулеза [11]. Преобладание Th1 фенотипа, сопровождающееся повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов является одним из ведущих факторов возникновения хеликобактер-ассоциированной ЯБ. Доказано, что наличие полиморфизма 511C/T в промоторной области гена интерлейкина-ф обусловливает риск возникновения ЯБ. Полиморфизм гена ФНО-а - 1031С и - 863А имеют высокий риск развития ЯБДК и ЯБЖ [3].

Существуют и другие общие факторы риска, общие для ЯБ и ТЛ. К ним относятся неполноценное питание, низкий социальный статус, безработица, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хронические инфекции, стрессы, злоупотребление алкоголем, курение, наличие I группы крови [16]. Мужской пол является фактором риска развития ЯБ. Среди мужчин больше инфицированных

НР и пациентов с хроническим гастритом, служащим фоном для развития ЯБ. Соотношение мужчин и женщин при ЯБ колеблется от 2 : 1 до 3,1 : 1 [4]. Существуют статистические данные, подтверждающие более частую заболеваемость мужчин ТЛ по сравнению с женщинами. При этом заболеваемость мужчин и женщин относится как 2-3 : 1 [9].

ЯБ, ассоциированная с НР, чаще встречается у мужчин до 50-летнего возраста. Имеются данные о том, что только у 45 % пациентов старше 80 лет ЯБ ассоциирована с НР. У лиц старше 60 лет частота встречаемости НР-негативной ЯБ достигает 33-73 % всех случаев ЯБ лиц пожилого возраста [22]. Более частое развитие хеликобактернегативной ЯБ в пожилом возрасте объясняется ослаблением факторов защиты (ухудшение микроциркуляции, атрофические и метапластические изменения слизистой), ухудшением питания, более частым приемом препаратов, обладающим повреждающим действием на слизистую оболочку ЖКТ. Основным фактором, определяющим особенности клинического течения ЯБ у пожилых, является исходное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемические гастропатии. Наиболее часто у пожилых ЯБ развивается на фоне выраженной дистрофии, атрофии слизистой оболочки гастродуоденальной области, признаков имму-нодефита. Все указанные факторы риска ЯБ у пациентов пожилого возраста способствуют заболеваемости туберкулезом, при этом лица старших возрастных групп входят в группу риска по заболеваемости ТЛ [20].

Одним из наиболее важных факторов риска возникновения ЯБ у пациентов с ТЛ является бронхообструктивный синдром (БОС), частота выявления которого зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. Существенное влияние на частоту выявления БОС оказывает длительность специфического процесса. При впервые выявленном ТЛ БОС наблюдается у 57,4 % больных, при продолжительности заболевания свыше 4 лет - у 80 % пациентов. При этом БОС у пациентов с ТЛ рассматривается как параспецифическая реакция слизистой оболочки дыхательных путей, обусловленная рефлекторным влиянием туберкулезной интоксикации, связанным с раздражением вагуса, активацией биологически активных веществ, гиперсекрецией слизи, нарушением мукоцилиарного клиренса, возможным действием вредных факторов (курение, производственные и бытовые поллютанты), присоединением бактериальной (вирусной) инфекции, определяемой у 82 % пациентов [7]. При этом раздражение вагуса у пациентов с ТЛ и БОС способствует ульцерогенезу как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Важное место в патогенезе ЯБ у пациентов ТЛ, сочетающимся с БОС, отводится системному воспалению. При БОС у пациентов с ТЛ частой находкой является повышение уровня маркеров воспаления в периферической крови (С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, лейкоциты, провоспали-тельные цитокины: ^-ф, ^-6, ^-8, Т№-а), концентрация которых нарастает по мере прогрессиро-вания заболевания бронхообструкции. Т№-а индуцирует развитие воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка, изменяет уровень циркулирующих гормонов, катаболических цитокинов, чувствительности тканей к данным факторам. Т№-а активирует фактор транскрипции NF-kB, нарушающий процессы клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, в сторону доминирования апоптоза над процессами дифференцировки эпителиоцитов желудка [18].

При ЯБ нередко индуцируется развитие рефлюкс-эзофагита, являющегося мощным фактором развития и прогрессии ТЛ. ТЛ провоцирует развитие эзофагеального рефлюкса, в том числе у пациентов с ЯБ, в значительной мере отягощающего течение туберкулезного процесса, за счет эндоброн-хита, нарушений мукоцилиарного дренажа и угнетения местного иммунитета. Аспирация желудочного содержимого является фактором риска развития пневмонии и БОС у больных с ТЛ [6].

Таким образом, факторы риска ЯБ и ТЛ не являются строго специфическими и могут вести к формированию различных заболеваний как в респираторной системе, так и за ее пределами. Вышесказанное позволяет сделать вывод о наличии общих факторов риска развития ЯБ и ТЛ, таких, как низкий социальный статус, курение, злоупотребление алкоголем, малобелковое низкокалорийное питание, мужской пол, высокая социальная нагрузка, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, состояния с иммуносупрессией, интеркурентные заболевания, некоторые врожденные и приобретенные особенности диффузной эндокринной системы, наследственные факторы (генетически закрепленный характер воспалительной реакции, связанный с функциональным полиморфизмом генов цитокинов, дефицит ^А) гипоксия.

Актуальные аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза язвенной болезни у ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом легких. Частота возникновения ЯБ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, изучена недостаточно. Тем не менее, имеются единичные и противоречивые данные о частоте возникновении ЯБ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ. Иссле-

дуя распространенность патологии верхних отделов ЖКТ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, Е.И. Трефильева (2012) диагностирует ЯБЖ у 10 % и ЯБДК не менее, чем у 7,1 % пациентов, что свидетельствует о выравнивании частоты встречаемости язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. При этом воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки регистрируются у 98 % обследованных больных [10]. Показано, что ЯБ и осложнения ЯБ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, протекают малосимптомно. У ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, ЯБ нередко осложняется перфорацией, поздней диагностикой и чрезвычайно высокой летальностью по сравнению с группой больных ТЛ в сочетании с ЯБ [12].

Этиология и патогенез ЯБ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, сложен и недостаточно изучен. В развитии ЯБ у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, участвуют все те же факторы уль-церогенеза, что и в патогенезе ЯБ у пациентов с ТЛ без ВИЧ-инфекции. Наибольшей трудностью является дифференциальная диагностика между ЯБ и патогенетически связанным с ВИЧ поражением ЖКТ. Патология желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией встречается относительно редко. При этом язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто ассоциированы с активацией цитомегаловирусной инфекции. Реже причиной возникновения язвенного поражения желудка и кишечника у ВИЧ-инфицированных являются герпетическая инфекция, токсоплазмоз, атипичные микобактериозы (криптоспоридиоз), саркома Капоши, лимфомы [14], клинико-эндоскопические проявления которых следует отличать от ЯБ. Вследствие иммуносупрессии и гипоацидности слизистую оболочку желудка у ВИЧ-инфицированных могут колонизировать оппортунистические патогены, такие. как стрептококковая микрофлора, коринобакте-рии, стафилококки, способные вызывать гастрит и хроническую диарею. Большинство авторитетных источников свидетельствует о более редком обнаружении HP у ВИЧ-инфицированных по сравнению со средним популяционном значением (31-38 % против 69-75 %). Это связано с антагонистическим влиянием оппортунистической микрофлоры на НР и частым использованием антибактериальных препаратов у данной категории пациентов. Приводятся сведения, что ЯБ обнаруживается приблизительно у 5 % ВИЧ-инфицированных с симптомами диспепсии, что является более редким, чем в среднем в популяции. При этом эрозивные поражения желудка у ВИЧ-инфицированных встречаются в 17,8 % наблюдений, а язвенные - у 2,3 % больных; дуоденальные эрозии определяются у 18,5 % пациентов, а язвенное поражение двенадцатиперстной кишки у 2,6 % ВИЧ-инфицированных [15]. Отечественные источники указывают на тот факт, что ЯБ у ВИЧ-инфицированных диагностируется практически так же часто, как в среднем в российской популяции (10,8 %) [1]. Противоречивость данных по эпидемиологии, этиологии и патогенезу ЯБ у ВИЧ-инфицированных и у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, диктует необходимость дальнейшего исследования взаимоотношений между указанными болезнями.

Список литературы

1. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге : ВИЧ/СПИД - информационно-аналитический бюллетень / под ред. Н. А. Белякова и В. В. Рассохина. - СПб. : Балтийский медицинский образовательный центр, - 2012. - № 1. - 80 с.

2. Гурылева, М. Э. Туберкулез и заболевания желудочно-кишечного тракта / М. Э. Гурылева, А. А. Визель // Фтизиатрия : национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 344-351.

3. Кононов, А. В. Полиморфизм генов цитокинов в развитии Helicobacter pylori-инфекции / А. В. Кононов, Е. Г. Поморгайло, Е. А. Потрохова и др. // Вестник российской академии медицинских наук. - 2010. - № 02. - С. 8-12.

4. Кошечкин, В. А. Туберкулез / В. А. Кошечкин, З. А. Иванова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.

5. Лазебник, Л. Б. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (анализ статистических материалов) / Л. Б. Лазебник, М. Г. Гусейнзаде, И. А. Ли, Л. И. Ефремов // Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79, № 2. - С. 12-15.

6. Масленников, А. А. Особенности туберкулеза легких при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Масленников. - М., 2005. - 24 с.

7. Морозова, Т. И. Иммунологическая и неспецифическая реактивность у больных инфильтра-тивным туберкулезом легких в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Т. И. Морозова, Л. Б. Худзик, А. П. Ребров // Проблемы туберкулеза. - 1995. - № 4. - С. 14-17.

8. Николаева, О. Д. Эффективность лечения пациентов с туберкулезом легких в сочетании с заболеваниями органов пищеварения / О. Д. Николаева // Украшський медичний часопис. - 2005. -№ 3 (47). - С. 19-21.

9. Сацук, А. В. Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза среди работников медицинских учреждений : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Сацук. - М., 2010. - 24 с.

10. Трефильева, Е. И. Эндоскопическая диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с активной формой туберкулеза легких : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. И. Трефильева. - М., 2012. - 24 с.

11. Узарова, О. И. Аллельный полиморфизм генов IFNG и TGFB как фактор модуляции секреции цитокинов и подверженности туберкулезу легких / О. И. Узарова, И. О. Наследникова, О. В. Воронкова и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 6. - С. 15-19.

12. Хань, Н. В. Острая хирургическая патология живота у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом / Н. В. Хань, П. В. Строганов, С. А. Гешелин // Украшський журнал хiрургil. - 2011. -№ 4 (13). - С. 215-218.

13. Холева, А. О. Синдром диспепсии у больных туберкулезом / А. О. Холева, О. А. Кузьмина, О. С. Таланова и др. // Медицинские науки. Клиническая медицина. - 2012. - № 3 (23). - С. 113-117.

14. Шахгильдян, В. И. Цитомегаловирусное поражение пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией / В. И. Шахгильдян, О. А. Тишкевич, Ю. Г. Пархоменко и др. // Терапевтический архив. - 2005. - Т. 77, № 11. - С. 14-20.

15. Boyle, B. A. Recent advances in the management and treatment of GI and hepatic diseases associated with HIV: Part I / B. A. Boyle // AIDS Read. -2001. - Vol. 11, № 7. - Р. 354-363.

16. Coker, R. Risk factors for pulmonary tuberculosis in Russia : case-control study / R. Coker, M. McKee, R. Atun et al. // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - Р. 85-87.

17. El'kin, A. V. Outcomes of surgical treatment of patients with progressive pulmonary tuberculosis an concomitant diseases / A. V. El'kin, I. M. Repin, I. N. Levashev // Probl. Tuberk. Bolezn. Legk. - 2005. -Vol. 11. - Р. 22-25.

18. Kasahara, Y. Inhibition of VEGF receptors causes lung cell apoptosis and emphysema / Y. Kasahara, R. M. Tuder, L. Taraseviciene-Stewart et al. // J. Clin. Invest. - 2000. - Vol. 106, № 11. - Р. 1311-1319.

19. Philippou, N. Helicobacter pylori infection in patients with active pulmonary tuberculosis before the initiation of antituberculosis treatment / N. Philippou, A. Roussos, F. Tsimpoukas et al. // Annals Of Gastroenterology. - 2003. - Vol. 16, № 1. - Р. 49-52.

20. Rieder, H. L. Mortality from respiratory tuberculosis in Switzerland / H. L. Rieder, M. Zwahlen, H. Zimmermann // Soz. Praventivmed. - 1998. - Vol. 43. - Р. 162-166.

21. Sanaka, M. No difference in seroprevalences of Helicobacter pylori infection between patients with pulmonary tuberculosis and those without / M. Sanaka, Y. Kuyama, M. Iwasaki et al. // J. Clin. Gastroenterol. -1998. - Vol. 27. - Р. 331-334.

22. Teves, P. M. Characteristics of gastroduodenal ulcers in patients with negative biopsies for Helicobacter pylori / P. M. Teves, S. S. Ventura, E. M. Salgado // Acta Gastroenterol. Latinoam. - 2010. -Vol. 40, № 1. - Р. 40-45.

23. Tjarnlund, A. Does IgA play a role in protection against pulmonary tuberculosis? // Licentiate thesis from the Department of Immunology Wenner-Gren Institute, Stockholm University / A. Tjarnlund. -Stockholm, Sweden, 2005. - 58 р.

24. Tsang, K. W. Extragastroduodenal conditions associated with Helicobacter pylori infection / K. W. Tsang, S. K. Lam // Hong Kong Med. J. -1999. - Vol. 5, № 2. - Р. 169-174.

25. Yokoyama, T. Tuberculosis associated with gastrectomy / T. Yokoyama, R. Sato, T. Rikimaru et al. // J. Infect. Chemother. 2004. - Vol. 10, № 5. - P. 299-302.

Скворцова Екатерина Сергеевна, ассистент кафедры фтизиатрии и пульмонологии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 332-16-34, е-таЛ: info@samsmu.ru.

Бородулина Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, (846) 332-16-34, е-таП: info@samsmu.ru.

Осадчук Алексей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 264-79-72, е^ай: maxlife2004@mail.ru.