Особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Кушнир С.М.*1, доктор медицинских наук Антонова J1.К.1, доктор медицинских наук Бекетова А.А.2

1 Кафедра педиатрии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава», 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4

2 Кафедра детских болезней ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

РЕЗЮМЕ Методом кардиоинтервалографии и ВНС-спектрографии обследовано 96 детей в возрасте 4-7 лет, из них 38 дошкольников с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ), 26 детей, больных активным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) и 32 здоровых ребенка. Выявлено, что у дошкольников с ЛТИ имеются выраженные изменения в структуре вегетативной регуляции в виде симпати-ко- или гиперсимпатикотонии на фоне сохранных характеристик вариабельности ритма сердца, в противоположность больным ТВГЛУ, у которых симпатикотония сочетается со снижением вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма и сопровождается изменением структуры волновых характеристик. У детей с ЛТИ, как и у больных ТВГЛУ, существенно снижены процессы вегетативной адаптации, что ассоциируется со значительным удельным весом асимпатикотонической вегетативной реактивности в обеих группах.

Ключевые слова: дошкольный возраст, латентная туберкулезная инфекция, туберкулез, кардиоинтервало-графия, ВНС-спектрография.

* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: s_kushnir@maii.ru

В последние годы пик заболеваемости туберкулезом, а также первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (МВТ) у детей приходится на дошкольный возраст [2]. Туберкулезная инфекция при первичном инфицировании МВТ у большинства детей протекает в виде «латентного микробизма». В настоящее время под ЛТИ понимают состояние, характеризующееся наличием положительных кожных реакций на туберкулин при отсутствии специфических клинических и рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса [5, 6]. Дети с ЛТИ наблюдаются в группе повышенного риска по туберкулезу (VI группа диспансерного учета). Однако, несмотря на существующий порядок наблюдения детей

с ЛТИ, заболеваемость в этой группе превышает общий показатель заболеваемости туберкулезом детского населения в целом по Российской Федерации [1]. Исходя из этого, поиск путей ранней диагностики нарушений функционального состояния организма детей с ЛТИ представляет несомненный научный интерес. С нашей точки зрения, весьма перспективен в этом плане метод ВНС-спектрографии, позволяющий оценить состояние адаптационных механизмов вегетативной регуляции [7].

Цель исследования - выявить особенности состояния адаптационно-регуляторного аппарата ВНС у детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Kushnir S.M., Antonova L.k., Beketova A.A.

PECULIARITIES OF VEGETATIVE REGULATION IN CHILDREN UNDER SCHOOL AGE WITH LATENT TUBERCULOSIS INFECTION

ABSTRACT. 96 children aged 4-7 years among them 38 children under school age with latent tuberculosis infection (LTI), 26 children suffered from active tuberculosis of intrathoracic lymph nodes (ILNT) and 32 healthy children were examined by cardiointervalography and VNS-spectrography. It was revealed that children under school age with LTI had marked alterations in the structure of vegetative regulation in the form of sympathicotonia or hypersympathicotonia against the background of the remained characteristics of heart rhythm variability in contrary to the patients with ILNT in which sympathicotonia was combined with the decrease of vagal influences on heart rhythm regulation and was followed by wave structure characteristics changes. Vegetative adaptation processes were essentially reduced in children with LTI and in children with ILNT and it was associated with significant specific share of asympathicotonic vegetative reactivity in both groups.

Kev words: under school age, latent tuberculosis infection, tuberculosis, cardiointervalography, VNS-spectrography.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было обследовано 96 детей в возрасте 4-7 лет, из них 38 дошкольников с ЛТИ, которые составили основную группу; 26 детей, больных активным ТВГЛУ, вошедших в группу сравнения. К контрольной группе отнесены 32 здоровых ребенка с естественным течением поствакцинального процесса. По возрастно-половому составу группы не имели статистически значимых различий.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) изучалась на коротких участках (не менее 500 кардиоциклов) методами временного и частотного анализа, а также с помощью кардиоинтервало-графии (КИГ) по Р. М. Баевскому [5]. Исследование проводилось с помощью прибора вегетотес-тера «Полиспектр-8Е/88» (2000 Гц, 12 бит) фирмы «Нейрософт» (Россия). Продолжительность составляла 5 минут с мониторингом 50 мм/с 10 мм/мв; с антитреморной фильтрацией низкой частоты 35 Гц, стандартной - высокой частоты 50 Гц и ре-жекторной фильтрацией - 0,05 Гц. Анализ ВСР осуществлялся по линейной ритмограмме, система анализа спектра - основная. Экстрасистолы из анализа были исключены. Для оценки вегетативной реактивности использовали КИГ, зарегистрированную в горизонтальном и вертикальном положениях пациента с вычислением отношения индекса напряжения в ортоположении (ИН2) к индексу напряжения в покое (ИН1). Данные исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР) интерпретировали по Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергеру [4].

Статистическая обработка осуществлялась с применением непараметрических методов, в частности, метода Краскела - Уоллиса (Kruskal -Wallis, критерий X2-квадрат), U-критерия Манна -Уитни и точного критерия Фишера. Критическая величина уровня значимости (р) оценки статистических гипотез в работе равнялась 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка ИВТ в соответствии со значениями индекса напряжения (ИН) - интегрального показателя, отражающего степень централизации управления сердечным ритмом, показала, что достоверных различий частоты встречаемости эйтонии между группами обследованных получено не было (табл. 1). У половины детей с ЛТИ имела место симпатикотония (р < 0,05), при этом у каждого пятого ребенка этой группы отмечалась гиперсим-патикотония (р < 0,01), не встречавшаяся у здоровых детей. У больных ТВГЛУ симпатикотония регистрировалась уже в 2/3 случаев, что в 4 раза превышало частоту симпатикотонической направленности ИВТ в группе контроля (р < 0,001). В то же время по частоте встречаемости симпатикото-нии и гиперсимпатикотонии достоверных различий между группами пациентов с ЛТИ и больных ТВГЛУ выявлено не было.

Что касается ваготонии, то этот вариант ИВТ встречался у каждого третьего здорового ребенка, при ЛТИ - уже у каждого пятого, а у детей группы сравнения ваготония регистрировалась в 3,3 раза реже, чем у детей контрольной группы (Р < 0,05).

Следовательно, в ИВТ у дошкольников с ЛТИ и больных ТВГЛУ доминировала активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, свидетельствующая о высоком напряжении эрго-тропных влияний на сердечный ритм, в большей степени выраженном у детей, больных туберкулезом.

Оценка ВСР подтвердила, что значения фоновой КИГ и ВНС-спектра у детей с ЛТИ не имели достоверных различий с аналогичными показателями у здоровых детей (табл. 2).

В отличие от детей с ЛТИ, у больных ТВГЛУ имелись существенные изменения ВСР, заключавшиеся в относительной, за счет уменьшения

Таблица 1. Характеристика ИВТ у детей дошкольного возраста

ИВТ Здоровые дети

Эйтония 15

Ваготония 12

Симпатикотония 5

Г иперсимпатикотония 0 8

Симпатикотония, в том числе гипер-симпатикотония 5

Таблица 2. Данные ВСР у детей дошкольного возраста

Параметр Здоровые дети

КИГ

Мо, с 0,60 ±0,030 0,62 ± 0,024 0,63 ±0,032

АМо, % 27,1 +1,16 26,6 ±1,01 28,2 ±1,44

Дх, с 0,35 ±0,015 0,30 ±0,011 0,22 ±0,011**

ИН, у. е. 64,5 ±2,77 71,9 ±2,73 100,0 ±5,10**

Спектрограмма

ТР, мс2 8076,0 ± 347,27 7592,0 ±288,50* 3437,0 ± 175,29**

У1_Р, мс2 3217,0 ±138,33 2536,0 ± 96,37* 1067,0 ±54,42**

1_Р, мс2 2304,6 ±99,10 2256,5 ± 85,75* 1003,0 ±51,15**

НР, мс2 4124,1± 177,33 4067,1 ± 154,55* 1900,2 ±96,90**

эитмограмма

РМББО, мс 124,0 ±5,33 124,0 ±4,71 76,8 ± 3,92**

СУ, % 16,1 ±0,69 15,1 ±0,57* 9,9 ±0,50

Примечание. Достоверность различий: * - между показателями детей с ЛТИ и больных ТВГЛУ р < 0,05; ** - между показателями детей с ТВГЛУ и здоровых детей р < 0,05. Остальные различия недостоверны (р > 0,05).

вагусной активности, симпатикотонии, что подтверждалось снижением показателя вариационного размаха (Дх) и показателя межинтерваль-ных различий (РМЭБО) по сравнению сданными группы контроля (на 37,2 и 38,1% соответственно) (все р < 0,05). Что касается коэффициента вариабельности интервала РР (СУ), снижение которого отражает уменьшение вклада парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма, то его значение у больных ТВГЛУ было ниже не только по сравнению с данными контроля (на 38,5%, р < 0,05), но по сравнению с данными детей основной группы (на 34,4%, р < 0,05).

Полученные результаты наглядно показывают существующие у детей, больных туберкулезом, процессы истощения функционального резерва адаптации, что четко прослеживается при анализе показателей спектрограммы, подтверждающем факт достоверного снижения у детей, больных туберкулезом, общей мощности спектра (ТР) на 57,4 и 54,7% и всех его основных компонентов: показателя волн очень низкой частоты (\/1_Р), характеризующего активность гуморального канала регуляции, - на 66,9 и 57,9%; пока-

зателя волн низкой частоты (1_Р), отражающего симпатическую активность, - на 56,5 и 55,5% и показателя волн высокой частоты (НР), характеризующего парасимпатическую активность, - на 53,9 и 53,3%, в сравнении с данными как здоровых детей, так и детей с ЛТИ соответственно (все р < 0,05).

Анализ вегетативной реактивности (ВР), также отражающей функциональный резерв адаптации, показал (рис.), что у детей с ЛТИ ее нормальное значение регистрировалось у каждого четвертого ребенка, а в группе больных ТВГЛУ лишь у 7,7%, что в 3,4 раза меньше, чем у детей с ЛТИ, и в 4,5 раза меньше, чем в контроле (Р < 0,05).

В то же время у каждого третьего здорового ребенка отмечалась гиперсимпатикотоническая ВР, тогда как у детей с ЛТИ этот вариант ВР был зарегистрирован у каждого пятого ребенка, а в группе больных ТВГЛУ - у каждого четвертого. При этом по частоте встречаемости гиперсимпа-тикотонической ВР достоверных различий между группами получено не было.

Число

детей,

%

70

60

50

40

30

20

10

0

НТВР

ГСТ ВР

69,2

52,6

АСТ ВР

0 Здоровые Ш Дети с ЛТИ В Больные ТВГЛУ

Рис. Характер вегетативной реактивности (ВР) у обследованных дошкольников:

ВР - вегетативная реактивность; НТ ВР - нормальная ВР;

ГСТ ВР - гиперсимпатикотоническая ВР; АСТ ВР - асимпатикотоническая ВР.

Примечание. Достоверность различий: между показателями детей с ЛТИ и здоровых, р < 0,05; ** - между показателями детей с ТВГЛУ и здоровых, р < 0,05.

С нашей точки зрения, важным являлся факт высокой частоты встречаемости асимпатикотони-ческой ВР, которая регистрировалась у половины детей с ЛТИ и почти у 2/3 детей, больных ТВГЛУ,-в 1,9 и 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых детей (р < 0,05).

Таким образом, полученные данные позволили выявить особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с ЛТИ и больных ТВГЛУ. Становится понятным, что хроническая инфекция неизменно приводит к снижению вегетативной защиты организма ребенка в виде ее астенизации. Дефицит нейрогуморального обеспечения функциональных систем организма, по-нашему мнению, является частью общего процесса формирования анэргии у детей, больных туберкулезом. Следует подчеркнуть, что выявленные тенденции у детей с ЛТИ очень важны для понимания сути «латентного микробизма»: несмотря на то что инфицированные МВТ дети относятся к группе здоровых (II группа здоровья) и могут посещать организованные коллективы, при наблюдении за ними необходимо принимать во внимание существующие у них процессы вегетативной дезадаптации.

Следует полагать, что широкое внедрение в педиатрическую практику исследования ВСР будет

способствовать оптимизации диагностики нарушений функционального состояния организма детей с ЛТИ на ранних этапах, что в свою очередь позволит целенаправленно проводить профилактику туберкулеза.

ВЫВОДЫ

1. У детей дошкольного возраста с латентной туберкулезной инфекцией имеются выраженные изменения в структуре вегетативной регуляции в виде симпатикотонии (у 44,7%) и гиперсим-патикотонии (у 21,1%) на фоне сохранных характеристик вариабельности сердечного ритма, у детей, больных ТВГЛУ, симпатикотония сочетается со снижением вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма и сопровождается изменением структуры волновых характеристик.

2. У детей с латентной туберкулезной инфекцией процессы вегетативной адаптации существенно снижены, что ассоциируется со значительным удельным весом асимпатикотонической вегетативной реактивности (52,6%), так же как и у больных ТВГЛУ (69,2%), что является отражением адаптационно-регуляторной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксенова В. А. Основные направления борьбы с заболеваемостью туберкулезом у детей в Российской Федерации // Рос. вестн. перинатологии и педиат-

2. Аксенова В. А. Современные подходы к лечению детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией // Пульмонология детского возраста / под ред. Ю. Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева. - Вып. 5.

3. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М. : Медицина, 1979.

- 298 с.

4. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей : рук-во для врачей : в 2 т. - М. : Меди-

5. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией / В. А. Аксенова [и др.] // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 6. - С. 54-62.

6. Мейснер А. Ф., Овсянкина Е. С., Стахеева Л. Б. Ту-беркулинодиагностика у детей. Скрытая (латентная) туберкулезная инфекция? // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 6. - С. 29-32.

7. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. - Иваново, 2002.

- 292 с.

Поступила 31.08.2010 г.