Особенности клинического течения, диагностика и лечение острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний

О. Д. Шалабаев

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кафедра стоматологии Казахстанского медицинского университета, 5 Городская клиническая больница

Лечение острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и профилактика их осложнений является актуальной проблемой хирургической стоматологии. Исследования подтверждают, что отмечается постоянное увеличение количества агрессивно протекающих одонто-генных гнойно-воспалительных заболеваний, чаще стали встречаться тяжелые осложнения, растет летальность [2, 3]. По данным, у больных, поступающих на лечение в поздние сроки, летальность составила 4,1% у больных, поступивших в тяжелом состоянии, и 61,7% у больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии [4]. Эти показатели отражают истинную актуальность проблемы острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Установлено, что при патологоанатоми-ческом исследовании умерших больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в 75% случаев обнаруживается только незначительное набухание тканей и отек головного мозга, а причиной смерти считается интоксикация. Лишь в 25% случаев причиной смерти является сепсис с септикопиемией в паренхиматозные органы. Причина того, каким образом незначительный по объему гнойно-воспалительный очаг в челюстно-лицевой области, например, крылонебная ямка, приводит к развитию тяжелейших функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов и систем, приводящих к гибели больного, до сих пор не установлена. Практически во всех работах, посвященных исследованию ЦНС при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, нарушение ее функции связывают с «патологической афферентной импульсацией из очага воспаления в головной мозг» [1, 4]. Такая трактовка неприемлема, так как импульс из очага воспаления является нормальной реакцией на изменения, происходящие в тканях при воспалении. Эти импульсы, идущие в головной мозг, направлены на активацию через ЦНС определенных органов и систем организма с целью ликвидации возникших патологических изменений.

Особенности венозного кровотока и строения вен челюстно-лицевой области - многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами, недоразвитие и отсутствие клапанов в венах - предопределяют возможность проникновения

токсинов из очага воспаления у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области непосредственно в ткани головного мозга, минуя детоксицирующие барьеры. В норме показатели уровня токсичности венозной крови у здоровых людей составляют 10,8±0,2 мин [5].

Целью исследования явилось изучение механизма взаимовлияния гнойно-воспалительного очага и ЦНС у больных с флегмонами че-люстно-лицевой области и эффективности применения разработанной методики селективной детоксикации ЦНС для улучшения результатов лечения и снижения летальности у больных с тяжелым течением гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Основную группу составили 260 больных (89 женщин и 174 мужчины) с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, находившихся на лечении с 1994 по 2001 г., общее состояние которых при поступлении оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое.

Группу сравнения составили 120 больных (36 женщин и 84 мужчины) с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, находившихся на лечении с 1990 по 1993 г., состояние которых оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое (архивный материал).

Токсичность плазмы венозной крови оттекающей из полости черепа, определялась в подключичной вене при помощи парамецийно-го теста [5]. Для оценки степени микроцирку-ляторных нарушений в сосудах ЦНС исследовалось состояние сосудов глазного дна с использованием фотокамеры «Ретинофот-211» (Германия). Для определения глубины функциональных нарушений головного мозга использовали метод акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Исследования проводились на аппарате «Neuromatik» («Dantek», Дания). Разность по времени между пиковой ла-тентностью (межпиковый интервал (МПИ) П3-П1 более 2,5 мс, П5-П1 более 4,25 мс, П5-П3 более 1,95 мс свидетельствует о выраженном нарушении функциональной активности головного мозга.

Селективная детоксикация ЦНС осуществлялась через катетер, установленный в a. carotis communis, интракаротидным капельным введением гемодеза - 400 мл в сут.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Проанализирован уровень токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа (интоксикация ЦНС), и в локтевой вене у 260 больных основной группы при поступлении с различной локализацией процесса и степенью тяжести общего состояния (табл. 1).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что токсины из очага воспаления попадают непосредственно в полость черепа и головной мозг, минуя детоксицирующие барьеры.

Таблица 1.

Уровень токсичности плазмы венозной крови у больных с острыми одонтогенными гнойно-

воспалительными заболеваниями

Локализация клетчаточных пространств, вовлеченных в воспалительный процесс Уровень токсичности плазмы венозной крови

состояние больных

тяжелое крайне тяжелое тяжелое крайне тяжелое

из подключичной вены из локтевой вены

Крыловидно-челюстное 7,2±0,08 - 10,3±0,07 -

Окологлоточное 7,1±0,09 - 10,3±0,08 -

Поднижнечелюстное, крыловидно-челюстное и окологлоточное 6,8±0,08 5,4±0,07 10,2±0,08 10,1±0,07

Крыловидно-челюстное и окологлоточное 6,9±0,09 5,5±0,09 10,3±0,09 10,2±0,08

Дно полости рта 6,4±0,07 4,4±0,08 10,1±0,08 10,0±0,08

Дно полости рта, крыловидно-челюстное и окологлоточное 6,1±0,09 4,1±08 9,8±0,07 9,6±0,09

Подвисочная и крылонебная ямки 6,7±0,09 5,6±0,09 10,3±0,08 10,2±0,08

Подвисочная, крылонебная ямки и полость глазницы 6,2±0,08 4,6±0,07 10,2±0,09 10,3±0,07

Средние показатели токсичности 6,7±0,07 4,9±0,08 10,2±0,05 10,0±0,07

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, определялась нечеткость и отечность границ диска зрительного нерва, сужение артериол нитевидной формы, выраженная извитость венул с их расширением и полнокровием (рис. 1).

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, регистрировались грубые изменения

в сосудах глазного дна, проявляющиеся выраженной ишемией диска зрительного нерва, «распрямлением» вен и артерий, застоем в артериальных сосудах с мелкоточечными геморрагия-ми (рис. 2).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что вследствие прохождения высокотоксичной венозной крови из очага воспаления через ткани головного мозга развивается реактивное воспаление и отек головного мозга. Чем выше уровень интоксикации ЦНС, тем более тяжелые изменения обнаруживаются в сосудистом рисунке глазного дна, свидетельствующие о нарастающем отеке головного мозга и внутричерепной гипертензии.

Изучены результаты исследования АСВП у больных при поступлении на лечение (табл. 2).

Анализ результатов показал, что прохождение высокотоксичной венозной крови из очага воспаления через ткани головного мозга и развивающееся при этом реактивное воспаление с отеком головного мозга вызывают выраженные функциональные нарушения деятельности ЦНС из-за угнетения процессов активации ядер ствола головного мозга. Клинически эти нарушения проявляются в неадекватности ответной реакции на импульсацию со стороны внутренних органов и систем (печень, сердечно-сосудистая система, иммунная система и т.д.), что в свою очередь приводит к нарушениям в работе этих систем и дальнейшему ухудшению состояния больных. Устранение интоксикации ЦНС, нормализуя регулирующие функции ЦНС на деятельность жизнеобеспечивающих органов и систем, будет способствовать улучшению результатов лечения и снижению летальности.

Исходя из этого, разработана и применена методика интракаротидной селективной де-токсикации ЦНС, позволяющая быстрее по сравнению с традиционным внутривенным способом введения снизить уровень интоксикации ЦНС

Таблица 2.

Результаты исследования АСВП у больных при поступлении на лечение

Показатель (мс) Общее состояние

Латентность компонентов норма тяжелое Крайне тяжелое

П1 1,65±0,15 1,74±0,01 1,85±0,01

П2 2,73±0,20 2,90±0,15 2,97±0,02

П3 3,82±0,20 4,20±0,02 4,38±0,05

П4 4,85±0,20 6,18±0,15 6,24±0,02

П5 5,63±0,20 6,34±0,02 6,72±0,15

П6 7,31±0,25 8,10±0,02 8,36±0,02

МПИ

П3-П1 2,17±0,08 2,46±0,03 2,53±0,02

П5-П1 3,98±0,10 4,60±0,15 4,87±0,15

П5-П3 1,81±0,09 2,14±0,10 2,34±0,10

Таблица 3.

Динамика снижения уровня токсичности плазмы крови, оттекающей из полости черепа после внутривенных инфузий гемодеза

Состояние больных Уровень токсичности ЦНС

до инфузии через 24 ч через 48 ч через 72 ч

Тяжелое (п=167) 6,7±0,07 7,1±0,05 7,6±0,07 8,2±0,07

Крайне тяжелое (п=13) 4,9±0,08 5,5±0,06 5,9±0,08 6,3±0,08

Таблица 4.

Динамика снижения уровня токсичности плазмы венозной крови, оттекающей из полости черепа под влиянием селективной детоксикации ЦНС

Состояние больных Уровень интоксикации ЦНС

до инфузии через 24 ч через 48 ч через 72 ч

Тяжелое (п=20) 6,7±0,07 8,5±0,05 9,4±0,07 10,1±0,07

Крайне тяжелое (п=50) 4,9±0,08 6,9±0,06 8,3±0,08 9,1±0,08

снизился до 10,1 мин, что соответствует удовлетворительному состоянию. Еще более показательно преимущество предлагаемой методики у больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии. У 63 больных средний уровень интоксикации при поступлении составлял 4,9 мин. У 13 больных после проведения традиционной детоксика-ции через 72 ч уровень интоксикации ЦНС снизился до 6,3 мин, что соответствует тяжелому состоянию. У 50 больных, получавших селективную детоксикацию ЦНС, уровень интоксикации снизился до 9,1 мин, приближаясь к показателям, соответствующим удовлетворительному состоянию.

Нормализация биомикроскопической картины сосудов глазного дна у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, получавших традиционную детоксикацию, наступала на 8-11 и на 13-15 сут соответственно. У больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, получавших селективную детоксикацию ЦНС, нормализация наступала на 4-5 и на 6-8 сут соответственно (рис. 3).

Нормализация показателей функциональной активности головного мозга в группе больных наступала на 9-11 сут от начала лечения (табл. 5). Нормализация показателей функциональной активности головного мозга в группе крайне тяжелых больных, получавших селективную детоксикацию ЦНС, наступала на 6-7 сут от начала лечения (табл. 6).

(табл. 3, 4), уменьшить отек мозга (рис. 3), устранить функциональные нарушения ЦНС (табл. 5, 6).

Рис. 3. Нормализация сосудистого рисунка глазного дна

Сравнительный анализ эффективности методов по снижению уровня интоксикации ЦНС показал значительное преимущество предлагаемого способа. У тяжелых больных, получавших традиционную детоксикацию, через 72 ч уровень интоксикации ЦНС снизился до 8,2 мин, что соответствует средней тяжести общего состояния. У 20 тяжелых больных, получавших селективную детоксикацию ЦНС, уровень интоксикации ЦНС

Таблица 5.

Результаты исследования АСВП у больных в крайне тяжелом состоянии, получавших

внутривенную детоксикацию

АСВП Норма До лечения Через 24 ч Через 48 ч Через 72 ч

П1 1,65±0,15 1,85±0,01 1,82±0,02 1,80±0,02 1,78±0,25

П2 2,73±0,20 2,97±0,02 2,94±0,15 2,92±0,25 2,88±0,15

П3 3,82±0,20 4,38±0,05 4,32±0,02 4,26±0,15 4,20±0,02

П4 4,85±0,20 6,24±0,02 5,80±0,05 5,55±0,25 5,15±0,15

П5 5,63±0,20 6,72±0,15 6,62±0,02 6,35±0,04 6,05±0,05

П6 7,31±0,25 8,36±0,02 8,10±0,25 7,95±0,02 7,84±0,15

МПИ

П3-П1 2,17±0,08 2,53±0,02 2,50±0,08 2,46±0,05 2,42±0,05

П5-П1 3,98±0,10 4,87±0,15 4,83±0,05 4,55±0,15 4,27±0,15

П5-П3 1,81±0,09 2,34±0,10 2,30±0,10 2,11±0,10 2,04±0,12

Таблица 6.

Результаты исследования АСВП у больных в крайне тяжелом состоянии, получавших

селективную детоксикацию ЦНС

АСВП Норма До лечения Через 24 ч Через 48 ч Через 72 ч

П1 1,65±0,15 1,85±0,01 1,78±0,05 1,74±0,1 1,68±0,15

П2 2,73±0,20 2,97±0,02 2,88±0,05 2,82±0,2 2,78±0,02

П3 3,82±0,20 4,38±0,5 4,25±0,15 4,01±0,2 3,87±0,05

П4 4,85±0,20 6,24±0,02 5,72±0,05 5,26±0,1 4,93±0,02

П5 5,63±0,20 6,72±0,15 6,51±0,02 6,22±0,2 5,78±0,15

П6 7,31±0,25 8,36±0,02 7,93±0,15 7,82±0,1 7,63±0,15

МПИ

П3-П1 2,17±0,08 2,53±0,02 2,47±0,2 2,27±0,1 2,19±0,10

П5-П1 3,98±0,3 4,87±0,5 4,73±0,5 4,48±0,1 4,10±0,15

П5-П3 1,81±0,9 2,34±0,5 2,26±0,2 2,21±0,5 1,91±0,5

В группе сравнения из 82 больных, поступивших в тяжелом состоянии, умерли 5 (6,09%), из 38 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, умерли 23 (60,5%). Общая летальность составила 23,3%.

Применение методики селективной деток-сикации ЦНС позволило значительно снизить летальность. В основной исследуемой группе у 187 больных, поступивших в тяжелом состоянии, летальных исходов не было. Из 73 больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, умерли 16 (21,9%). Общая летальность составила 6,1%.

Таким образом, тяжесть течения заболевания у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области обусловл-лена не общей интоксикацией организма, а степенью интоксикации ЦНС, приводящей к нарушению диспетчерской функции ЦНС на работу жизненно важных органов и систем, вследствие реактивного воспаления и нарастающего отека головного мозга и внутричерепной гипертензии. Применение разработанной методики селективной детоксикации ЦНС позволяет значительно снизить летальность у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, поступающих на лечение в

тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Губин М. А. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи /М. А. Губин, О. В. Лазутиков, Б. В. Лунев // Стоматология. - 1998. - №5. - С. 15 - 17.

2. Каршиев Х. К. Анализ смертности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области //Стоматология. - 1997. - №5. - С. 9 - 10.

3. Робустова Т. Г. Пути предупреждения и лечения разлитых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений //Стоматология. - 1995. - Т. 74. - С. 31. -33.

4. Шалабаев О. Д. Экспресс-диагностика степени тяжести общего состояния у больных с флегмонами челюстно-лицевой области //Вестн. Каз. Нац. мед. ун-та. - 2006. - №3. - С. 60 - 61.

5. Шалабаев О. Д. Механизм развития тяжелой интоксикации при одонтогенных флегмонах челюстно-лицевой области //Матер. Республ. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской стоматологии». - Актобе, 2005. - С. 86 - 87.

Поступила 01.02.07

O. D. Shalabayev

PECULIARITIES OF CLINICAL CURRENT, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ODONTOGENOUS DISEASES

Authors had studied the mechanism of intoxication of the central nervous system at the pyo-inflammatory diseases of the maxillofacial part of the face and the changes in brain. Use of the elaborated by the author the method of the selection detoxication of the central nervous system allow more than in three times to reduce the lethality in patients at the hard current of the pyo-inflammatory disease of the maxillofacial part of face.

О. Д. Шалабаев

ЖЕДЕЛ ОДОНТОГЕНД1 АУРУЛАРДЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ АРЫМЫНЬЩ, ДИАГНОСТИКАСЫНЬЩ Ж6НЕ ЕМДЕУ1НЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Жак - бет аймарында орналаскан ipi^i -кабыну аурулары кезшде орталык нерв жYЙесiнiч улану ce6enrepiMeH бас мидары болатын взгерктер^ч даму механизмi аныкталран. Орталык нерв жуйеанщ ула-нуына карсы автор усынран такдамалы жYргiзу эдiсiн колдану аркылы жак-бет аймарында орналаскан ары-мы ауыр iрiкдi кабынуы бар наукастардык влiм жиiлiгiн Yш есе твмендету^е кол жеткiзiлдi.

Е. С. Шауенов

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Карагандинский областной онкологический центр

Рак легкого, которым в мире ежегодно заболевает около 1 млн человек, является в настоящее время наиболее распространенной формой злокачественных опухолей и частота его продолжает расти.

С 1960 - 1980 гг. в наиболее населенных странах, включающих 75% населения мира, смертность от рака легкого увеличилась у мужчин на 116%, а у женщин на 200%. В США с 1994 г. выявили более 170 тыс. больных немелкокле-точным раком легкого (НМРЛ). К 2010 г. предполагается зарегистрировать до 300 тыс. вновь заболевших раком легкого [1, 2, 3, 4].

Основными критериями при выборе оптимального варианта лечения больных раком легкого являются размеры опухоли, степень метастатического поражения регионарных лимфоузлов, врастание в соседние органы, т.е. стадия заболевания. По обобщенным данным отечественных и зарубежных клиник, 5-летняя выживаемость после пульмонэктомии составляет 26,1%, после лобэктомий - 34,2%. В то же время, несмотря на значительные успехи в диагностике и хирургическом лечении рака легкого, показатели резектабельности в отношении заболевших раком этой локализации остаются низкими и не превышают 20%. Истинная частота выполнения радикальных операций оказывается еще ниже, если учесть, что значительное их количество осуществляют больным, у которых метастазы в отдаленные органы не распознаны.

Целью исследования является изучение перспективы комбинированного и хирургического лечения местно-распространенных форм рака легкого распространенных форм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 1 229 больных с диагнозом рака легкого, находившихся на лечении в торакальном, радиологическом и химиотерапевтическом отделениях Карагандинского онкоцентра с 1991 по 2005 г.

С целью верификации диагноза больным проведена лучевая диагностика (рентгеноскопия, -графия, томография легких, компьютерная томография, рентгенография пищевода, ультразвуковая томография лимфоузлов средостения и органов брюшной полости, компьютерная томография), фибробронхоскопическое исследование.

Среди больных преобладали мужчины - 1 080 (87,9%), женщины составили всего лишь 149 (12,1%), соотношение мужчин и женщин было 7,2:1. Средний возраст пациентов, госпитализированных для лечения, составил 55,3±1,4 г.

Верификация костных метастазов рака легкого, особенно метастазы в позвоночник, почки, представляет определенные трудности при традиционной рентгенографии. В связи с чем после получения сомнительного заключения при рентгенографии 29,3% пациентов (41 из 140) были подвергнуты компьютерной томографии. Из них в 39% (16 из 41) выявлены метастазы в почки, 26,8% - метастазы в поясничный и грудной отдел позвоночника и в 34,1% (у 14 из 41) -метастазы в печень.

Метастазы в бронхопульмональные, па-растернальные и бифуркационные лимфоузлы выявлены у 72,5% (891) пациентов, из них брон-хопульмональные - в 86,6% (772), паратрахеаль-ные - в 11% (98), бифуркационные - в 2,4% (21) случаев. Без метастазов в лимфоузлы - 27,5% (338). Отдаленные метастазы выявлены у 19% (234) больных, среди них поражение костальной плевры с экссудативным плевритом - у 59,8% (140), печень - у 15% (35), надключичные лимфоузлы - у 9,8% (23), контралатеральные пара-трахеальные лимфоузлы - у 3,8% (9).

По локализации опухоли преобладали цен-