Реконструктивная операция на ахилловом сухожилии крысы: этапы оперативного вмешательства, топографо-анатомическое обоснование

mellitus in patients with foot mycoses and treatment with correction of microcirculatory disturbance // Immunopatologya, allergologya, infectologya. - 2011. - №2. - P.53-62.

8. Lobankova L.A., Kotovskaya Y.V., Milto A.S., Kobalava Zh.D. Structural and functional features of microcirculation in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus // Arterialnaya gipertensia. - 2005. - Vol. 11. №3. - P.177-180.

9. Protasov K. V. Atherogenic dyslipidemia in diabetes mellitus. Part 1: pathogenesis, clinical and prognostic significance, lipid level monitoring indices // Sibirskij Medicinskij Zurnal

10. Solun M.N., KiritchukV.F., Dikht N.I. Features of microcirculative hemostasis in diabetes mellitus // Fundamentalnie issledovania. - 2008. - №6. - P.67-70.

11. Tishchenko G.E., Volkov N. Comprehensive assessment of the functional state of the circulatory and respiratory systems by

integrated reography human body: guidelines. - Moscow, 1999. -191 p.

12. Trufanova G.E., Ryazanov V.V. Ultrasound diagnosis: a guide for physicians. - St. Petersburg, 2009. - 800 p.

13. Tsvetkova I.G., Belyakova N.A., Chichanovskaya L.V. Autonomic nervous system and microcirculation in patients with type 2 diabetes // Achievements and Prospects of Experimental and Clinical Endocrinology: Collection of scientific and practical conference. - Kharkov, 2012. - P.135-142.

14. Khasanova Yu. V., Nelayeva A.A., Galkina A.B., Medvedeva I.V. Role of coagulation and inflammation in development of diabetic nephropathy in patients with diabetes mellitus type 2 // Sakharnij diabet. - 2012. - №1. - P.31-34.

15. Rolzer S.E., Canerota A., Martens L. Duration of care lower extremity ulcers in patients with diabetes // Clin Ther. -1998. - №20 - S.69-81.

Информация об авторах:

Белякова Наталья Александровна - заведующий кафедрой эндокринологии, профессор, д.м.н., 170642, Тверь, ул. Советская, д. 4, e-mail: tverendo@mail.ru; Миллер Дмитрий Анатольевич - д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии; Каукова Александра Николаевна - аспирант кафедры эндокринологии.

Information About the Authors:

Belyakova Natalia - head of the Department of Endocrinology, Professor, PhD, MD, 170642, Tver, Sovetskaya st., 4, e-mail: tverendo@mail.ru; Miller Dmitry Anatolyevich - PhD, MD, professor of Faculty of therapy; Kaukova Alexandra - graduate student of endocrinology.

© КОРНИЛОВ Д.Н., ПОПОВ И.В., РАЕВСКАЯ Л.Ю., ГОЛЬДБЕРГ О.А., ЛЕПЕХОВА С.А. - 2014 УДК: 616.748.54-018.38-0896616-092.9

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА АХИЛЛОВОМ СУХОЖИЛИИ КРЫСЫ: ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

Денис Николаевич Корнилов1, Иван Владимирович Попов1, Лидия Юрьевна Раевская3, Олег Аронович Гольдберг2, Светлана Александровна Лепехова2 ('Иркутская областная ордена «Знак Почета» клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин; 2Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 3Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр,

гл. врач - к.м.н. И.В. Ушаков)

Резюме. В настоящей работе изучена анатомия скакательного комплекса крыс линии «Wistar» и обоснованы этапы оперативного вмешательства на ахилловом сухожилии крысы. Показана возможность использования данной модели для использования в реконструктивной хирургии. Установлено, что для выполнения реконструктивных операций на ахилловом сухожилии наиболее оптимальным, является доступ по задней поверхности голени, обнажение паратенона сухожилия на промежутке от сухожильно-мышечного перехода до места фиксации сухожилия к пяточной кости. Шовный материал необходимо проводить при помощи проводника по срединной части сухожилия веерообразно, для лучшей фиксации нитей. Закрепление нитей узловатым швом необходимо выполнять после проведения от сухожильно-мышечного перехода до места фиксации сухожилия к пяточной кости с направлением проведения сверху - вниз.

Ключевые слова: хирургия кисти, сложные анатомические зоны кисти, шов сухожилия, повреждение сухожилий сгибателей, никелид титановый имплантат.

RECONSTRUCTIVE SURGERY ON RAT'S ACHILLES TENDON: STAGES OF SURGICAL INTERVENTION, TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL BACKGROUND

D.N. Kornilov1, I.V. Popov1, L.Y. Rayevskaya3, O.A. Goldberg2, S.A. Lepekhova2 ('Irkutsk Regional Clinical Hospital; 2Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS;

3Irkutsk Regional Clinical Consultation and Diagnostic Center, Russia)

Summary. The authors basing on study of Wistar rats' hock anatomy substantiated the stages of surgical intervention on Achilles tendon. The indications of using this model in reconstructive surgery are given. The research established that the most optimal approach for reconstructive surgery of Achilles tendon is via posterior surface of the shin, exposure of tendon paratenon from tendomuscular transition up to the site of fixation of tendon to calcaneus. Suture material should be guided with a wire through middle part of tendon fanlike, for better fixation of threads. Attaching of threads with soft hub suture should be performed after passing from tendomuscular transition to the site of fixation of tendon to calcaneus directing suture top-down.

Key words: hand surgery, complex anatomical zones of the hand, tendon suture, flexor tendon injury, nickel titatnium implant.

Различные ранения кисти с повреждением при этом сухожилий составляют от 1,9 до 18,8% [6]. Применение различных вариантов швов сухожилий насчитывает многолетнюю историю, несмотря на это и в настоящее

время процент неудовлетворительных результатов операций составляет от 7,0 до 30,0%, наиболее остро это касается при восстановлении сухожилий сгибателей в сложных анатомических зонах [5].

История хирургических операций на сухожилиях насчитывает почти два тысячелетия, однако до сих пор не создан «идеальный» сухожильный шов [3].

Для поиска новых способов коррекции послеоперационных осложнений активно используются экспериментальные методы. Наиболее часто в качестве модели для изучения регенерации сухожилия выбирают средних лабораторных животных, в частности собак. В большинстве работ для моделирования травмы сухожилия используют ахиллово сухожилие [4]. Эффективность этих моделей вариабельна, так как использование не стандартизированных животных приводит к вариабельности течения процесса.

В литературе отсутствует топографическая анатомия ахиллова сухожилия крыс линии Wistar, необходимая для экспериментального моделирования. Выявленная информационная ниша послужила основой для проведения исследования, целью которого было определено изучение топографической анатомии ахиллова сухожилия желез крыс линии «Wistar» и возможность выполнения реконструктивной операции.

Материалы и методы

Экспериментальные исследования выполнены с использованием крыс-самцов линии Вистар (n=36) в возрасте не менее 6 мес. массой 250-300 г. Работа выполнена на базе научного отдела экспериментальной хирургии с виварием ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН (директор -чл.-корр. РАМН Е.Г. Григорьев). Животных содержали в условиях вивария при свободном доступе к воде и пище соответственно нормативам ГОСТа «Содержание экспериментальных животных в питомниках НИИ», все документы, регламентирующие работу вивариев, имелись на протяжении всего времени исследования (виварий I категории, ветеринарное удостоверение 238 №000360 от 30 апреля 2013 г., выданное службой ветеринарии Иркутской области) [2].

Эксперименты на животных выполнялись в соответствии с правилами лабораторной практики (GLP), приказа Минздравсоцразвития России от 23.08.2010 г. №708н «Об утверждении правил лабораторной практики»; правилами гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных Приказом Минздрава СССР от 13.11.1984 г. №742 и от 23.01.1985 г. №48 «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных». А также основывались на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983 и 1989 гг. Все оперативные вмешательства проводили в стерильных условиях под общей анестезией.

Под наркозом выполняли линейный разрез кожи по задней поверхности голени, мобилизовали ахиллово сухожилие. При помощи проводника имплантировали шовный материал по центральной части сухожилия, от уровня сухожильно-мышечного перехода до места фиксации на уровне пяточной кости, концы имплантатов фиксировали узловым швом.

Животным основной группы (n=18) проведена имплантация никелид титановой нити 120 мкм, в контрольной группе проведена имплантация нити Prolen 5\0 (n=18).

В работе использован материал, представляющий собой никелид титановую нить 100 мкм, разработанный на базе научно-производственного предприятия «МИЦ» город Томск [1]. Сертификат соответствия РОСС RU. АЯ79Н14192 от 12.04.2011 г.

Мобилизация проводилась с использованием операционного микроскопа «Olimpus» с увеличением 4,5 х.

Анатомические названия указаны в соответствии с Ветеринарной анатомической номенклатурой (Nomina Anatómica Veterinaria - N.A.V.) 5-го издания от 2012 года.

Результаты и обсуждение

На первом этапе нами было выполнено топографо-анатомическое исследование скакательного комплекса задней конечности, для изучения возможности использования в работе мелких лабораторных животных крыс. Наиболее оптимальной моделью для выполнения экспериментального исследования является крыса. Мускулатура задней конечности крысы (рис. 1), подразделяется на мускулатуру тазобедренного сустава, мускулатуру коленного сустава, скакательный комплекс и мускулатуру стопы. Нами был изучен скакательный комплекс. В эту группу входят трёхглавая мышца голени (m. triceps surae), состоящая из трёх голо-

конечности крысы. 1 - икроножная мышца (m. gastrocnemicus), 2 - пяточная мышца soleus), 3 - ахиллово сухожилие.

вок. Латеральная головка начинается от сесамовидной кости латерального надмыщелка бедренной кости, медиальная головка - от сесамовидной кости медиального надмыщелка бедренной кости, третья головка - так называемая пяточная мышца, берущая свое начало от головки малоберцовой кости. Все части трёхглавой мышцы переходят в общее сухожилие, называемое ахилловым, которое прикрепляется к бугру пяточной кости. Трёхглавая мышца является самым мощным разгибателем голеностопного сустава стопы.

Техника выполнения операции: на голени сбривали

Рис. 2. Крыса, операционная рана. Обнажённое ахиллово сухожилие от уровня сухожильно-мышечного перехода до места крепления к пяточной кости. 1 - ахиллово сухожилие.

шерсть, крыс фиксировали к столику Сеченова в положении лежа на спине. После обработки кожи растворами антисептика трехкратно, рассекали кожу по латеральному краю в проекции прохождения ахиллового сухожилия, разводили паратенон, обнажали сухожилие от уровня сухожильно-мышечного перехода до места прикрепления к пяточной кости (рис. 2).

В основной группе при помощи проводника имплантировался отрезок никелид титановой нити 120 мкм (рис. 3).

имплантировался отрезок нити Рго1еп 5\0 с фиксацией проксимально на уровне сухожильно-мышечного пере-

Рис. 3. Крыса, операционная рана. Имплантированная никелид титановая нить. 1 - ахиллово сухожилие, 2 - никелид титановая нить 120 мкм.

Нить фиксировали проксимально на уровне сухожильно-мышечного перехода, дистально у места крепления последнего к пяточной кости (рис. 4).

Рис. 4. Крыса, операционная рана. Никелид титановый имплантат, фиксированный проксимально на уровне сухожильно-мышечного перехода, дистально на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кости. 1 - ахиллово сухожилие; 2 - фиксированный никелид титановый имплантат 120 мкм.

В контрольной группе, при помощи проводника

Рис. 5. Крыса. Операционная рана, имплантированная нить Рго1еп 5\0, фиксированная проксимально на уровне сухожильно-мышечного перехода, дистально на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кости.

1 - ахиллово сухожилие; 2 - проведенная нить;

3 - фиксирующий узловой шов.

хода, дистально у места крепления последнего к пяточной кости (рис. 5).

Далее проверялась прочность фиксации нити путём проведения сгибательных движений лапы, после подтверждения прочности фиксации - гемостаз, непрерывный шов на кожу нитью РгешИеп 3\0.

В послеоперационном периоде при проведении клинического наблюдения отмечалось: характер заживления ран, отёк и движение конечности.

Заживление послеоперационных ран протекало без осложнений, раны были заживлены на шестые сутки в основной и контрольной группах.

Восстановление активной опоры на лапу в основной группе наступило на вторые сутки и на третьи сутки в контрольной группе. При сопоставлении результатов статистически значимых различий в сроках заживления ран не отмечено.

Таким образом, проведенное топографо-анатомическое исследование ахиллова сухожилия крыс линии <<"М81аг» выявило возможность использования данной модели для использования в реконструктивной хирургии. Нами показано, что для выполнения реконструктивных операций на ахилловом сухожилии наиболее оптимальным, является доступ по задней поверхности голени, обнажение паратенона сухожилия на промежутке от сухожильно-мышечного перехода до места фиксации сухожилия к пяточной кости. Шовный материал необходимо проводить при помощи проводника по срединной части сухожилия веерообразно, для лучшей фиксации нитей. Закрепление нитей узловатым швом необходимо выполнять после проведения от сухожильно-мышечного перехода до места фиксации сухожилия к пяточной кости с направлением проведения сверху - вниз.

ЛИТЕРАТУРА

1. ПонтерВ.Э., ХодоренкоВ.Н., ЯсенчукЮ.Ф. и др. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения. - Томск: Изд-во МИЦ, 2006. - 296 с.

2. Лепехова С.А. Программа стандартных операционных процедур: лабораторные животные (прием, содержание, уход и контроль здоровья животных в вивариях медицинского учреждения: учебное пособие. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН; ИГМУ, 2012. - 96 с.

3. Неттов Г.Г. Способ сшивания сухожилий // Казанский медицинский журнал. - 1986. - Т. 67. №3. - С.219-220.

4. Панов А.А. Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантов из никелид титана: Дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2009. - 114 с.

5. Попов И.В., Корнилов Д.Н. Хирургия повреждений сухожилий сгибателей на уровне кисти // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - №1. - С.22-27.

6. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - 3-е изд. - Ленинград: Медицина, 1986. - 352 с.

REFERENCES

1. Gunter V.E., Khodorenko V.N., Yasenchouk Yu.F., et al. Nickel titanium. Medical material of new generation. - Tomsk: Izdatelstvo MIC, 2006. - 296 p.

2. Lepekhova S.A. Program of standard surgical procedures: laboratory animals

3. Nettov G.G. Method of tendon suturing // Kazanskiy medicinskiy jurnal. - 1986. - Vol. 67. №3. - P.219-220.

4. Panov A.A. Surgical treatment of Achilles tendon raptures with application of superelastic nickel titanium implants: dissertation of candidate of medical sciences. - Novokuznetsk, 2009. - 114 p.

5. Popov I. V., Kornilov D.N. Surgery of flexor tendon injuries of the hand // Sibirskiy medicinskiy jurnal

6. Usoltseva E.V., Mashkara K.I. Surgery of diseases and injuries of the hand. - 3rd ed. - Leningrad: Medicina, 1986. -352 p.

Информация об авторах:

Корнилов Денис Николаевич - врач-хирург микрохирургического отделения ИОКБ. 664079 Иркутск, м/р Юбилейный, 100. (3952) 407946; Попов Иван Владимирович - к.м.н., заведующий микрохирургическим отделением; Раевская Лидия Юрьевна - заведующая отделом патоморфологии и цитологии, патологоанатом; Гольдберг Олег Аронович - к.м.н., ведущий

научный сотрудник лаборатории патофизиологии тканей и функциональной морфологии; Лепехова Светлана Александровна - д.б.н. заведующая научным отделом экспериментальной хирургии с виварием, главный научный сотрудник отдел медико-биологических исследований и технологий.

Information About the Authors:

Kornilov Denis Nickolayevich - surgeon of the unit of microsurgery, Yubileyniy, 100, 664079, Irkutsk, tel. (3952) 407946; Popov Ivan Vladimirovich - MD, PhD, head of the unit of microsurgery; Rayevskaya Lidia Yuryevna - head of the department of pathomorphology and cytology, morbid anatomist; Goldberg Oleg Aronovich - MD, PhD, leading scientific worker of the laboratory of pathophysiology and functional morphology; Lepekhova Svetlana Aleksandrovna - PhD, Professor, head of the scientific department of experimental surgery with vivarium, chief scientific worker of the department of medical-biological researches and

technologies.

© БУТУХАНОВ В.В., КОШКАРЕВА З.В., АРСЕНТЬЕВА Н.И., СОРОКОВИКОВ В.А. - 2014 УДК 616.711.1-018.3-002-08

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Владимир Васильевич Бутуханов1, Зинаида Васильевна Кошкарева1, Наталия Ивановна Арсентьева1, Владимир Алексеевич Сороковиков1,2,3 ('Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах; 3Иркутский государственный медицинский университет,

ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)

Резюме. В работе дан анализ лечения 35 пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника в амбулаторных условиях. В лечении пациентов применялась биорезонансная лазерная терапия; биорезонансная ультразвуковая терапия; вибрационный массаж; игольчатый массаж; сегментарный массаж; ЛФК и витаминотерапия в количестве 15 процедур. В 100% случаев отмечен положительный эффект, подтвержденный показателями ЭКГ, ЭЭГ до и после лечения.

Ключевые слова: остеохондроз, боль, диагностика, консервативное лечение, шейный отдел позвоночника, устройства, исход лечения.

CONSERVATIVE TREATMENT OF OUT-PATIENTS WITH CERVICAL SPINE OSTEOCHONDROSIS

V.V. Butukhanov1, Z.V. Koshkariova1, N.I. Arsentyeva1, V.A. Sorokovikov1-2-3

Summary. Outcomes of treatment of 35 out-patients with cervical spine osteochondrosis were analyzed. The treatment technique included bioresonance laser therapy, bioresonance ultrasound therapy, vibrational massage, needle massage, segmental massage, exercise therapy and vitamin therapy. The course of treatment consisted of 15 procedures. Positive result was established in 100%, which was proved by EKG and EEG, conducted before and after the treatment.

Key words: osteochondrosis, pain, diagnostics, conservative treatment, cervical spine, devices, outcome.

По нашему мнению, одной из немаловажных составляющих в патогенезе дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП) является снижение или полное исчезновение в органах и тканях собственных автономных колебаний, которые названы «спонтанными ритмическими движениями» (СРД) [4]. О роли СРД в развитии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли. Все органы и ткани совершают СРД, что является их внутренним свойством и сохраняться могут эти движения при нарушении

кровообращения, нарушении иннервации органа и некоторое время в его изолированном состоянии [7]. В естественных условиях под влиянием внешних факторов амплитуда СРД может увеличиваться, уменьшаться или полностью блокироваться. В основе СРД органов и тканей лежит протоплазматическое движение и эти движения не связаны с мышечными сокращениями, поэтому они получили название - «немышечные движения» [5,15]. Функция и значимость СРД велика и заключается в: обеспечении прохождения крови через орган с меньшим сопротивлением и созданием градиента