СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
METHOD FOR PREDICTING THE OUTCOME OF ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно, к сосудистой хирургии и неврологии, и может быть использовано для прогнозирования исхода ишемического инсульта и определения показаний к оперативному лечению стенотического поражения сонных артерий.
Известен способ прогнозирования исхода ишемического инсульта, основанный на СКТ-перфузии артерий головного мозга по среднему времени прохождения МТТ (среднего времени прохождения) и величине объемного мозгового кровотока CBV (церебрального объема крови) [М. Wintermark, A. Flanders, В. Velthuisetal. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra. Receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. // Stroke. - 2006;37:979-985].
Недостаток этого способа в том, что в составлении перфузионных карт мозгового кровотока используются значения CBV, показатели которых недостоверны, так как их увеличение может лишь косвенно свидетельствовать об истощении компенсаторного резерва церебральной перфузии.
-1
-1
Ближайшим к заявляемому является способ прогнозирования отрицательной неврологической динамики и высокого риска необратимых неврологических расстройств у пациентов с окклюзией основной артерии, в котором используются показатели мозгового кровотока (CBF) и среднее время прохождения (МТТ) при перфузионной КТ [F. Alemseged, D. Shah, A. Bivardetal. Cerebral blood volume lesion extent predicts functional outcomes in patients with vertebral and basilar artery occlusion // Stroke, 2017, doi: 10.1177/1747493017744465]. Перфузионные нарушения, при которых МТТ больше 8 сек и CBF менее 15 мл × 100 г/мин, ассоциируют с плохими исходами и большим риском инвалидности, а также необратимыми повреждениями мозговой ткани.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что значения CBF и МТТ отражают необратимые метаболические изменения в клетках мозга, которые приведут к гибели клеток и формированию ядра инсульта. Хирургическое лечение при таких грубых нарушениях нецелесообразно. Кроме того, способ описан для ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне на фоне окклюзии основной артерии, клинические исходы при котором сопряжены с грубой инвалидизацией и высоким риском интраоперационных осложнений. Эти недостатки позволяют лишь сделать неблагоприятный прогноз на восстановление функций, но не позволяют провести сортировку больных для экстренных и отсроченных операций. Опираясь на способ-прототип, нельзя выделить группу наиболее перспективных на восстановление пациентов, которых следует оперировать экстренно, и пациентов, у которых результаты операции не зависят от срочности ее выполнения.
Задачей настоящего изобретения является обеспечение сортировки больных с ишемическим инсультом для проведения неотложной и отсроченной каротидной эндартерэктомии и определения сроков оперативного вмешательства.
-1
-1
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования исхода ишемического инсульта, основанном на СКТ-перфузии артерий головного мозга и определении величин МТТ и CBF, при значениях МТТ более 7 сек и CBF менее 30 мл × 100 г/мин определяют показания к неотложной операции и прогнозируют ее благоприятный исход.
-1
-1
Отличием изобретения является использование пороговых значений показателей МТТ более 7 сек и CBF менее 30 мл × 100 г/мин, при которых изменения мозговой ткани при восстановлении перфузии полностью обратимы, что позволяет осуществить отбор больных, имеющих благоприятный прогноз, для неотложного оперативного вмешательства.
Значения CBF и МТТ взаимосвязаны и могут рассматриваться только в комплексе, они составляют понятие церебрального объема крови. Мозговая ткань очень чувствительна к малейшим отклонениям от пороговых значений. Синаптическая функция нейронов ухудшается при кровотоке ниже 30 мл × 100 г-1/мин-1, и МТТ более 7 сек соответственно, а необратимые нарушения метаболизма наступают при значениях CBF ниже 10-15 мл × 100 г-1/мин-1 и среднем времени прохождения больше 8 сек. Развитие инфаркта мозга зависит не только от количественных значений перфузии, но и от длительности перфузионного дефицита.
-1
-1
Способ осуществляется следующим образом. Перед оперативным вмешательством пациенту с острейшим ишемическим инсультом в каротидном бассейне, которому планируется выполнение операции, выполняют перфузионную СКТ. Сканирование начинают через 5 секунд после начала болюсного введения 40 мл йодсодержащего контрастного препарата (концентрация 300 мг/мл) и 25 мл физиологического раствора со скоростью 7 мл/сек. Сканирование исследуемой области продолжается в течение 40 сек. При построении перфузионных карт используются показатели мозгового кровотока (cerebralbloodflow, CBF в мл/100 г вещества мозга в минуту) и среднего времени прохождения контрастного вещества (meantransittime, МТТ, в секундах) для оценки выраженности перфузионного дефицита и р азмеров пенумбры. Пациенты, имеющие значения показателей МТТ более 7 сек и CBF менее 30 мл × 100 г/мин в ипсилатеральном бассейне СМА/ПМА, будут иметь наилучшие неврологические исходы после оперативного вмешательства. Следовательно, данная категория больных должна быть в приоритете при отборе на оперативное вмешательство.
Пример 1. Больная Б. поступила 09.12.2016 г. в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом ОНМК по типу ишемии в бассейне ЛСМА (гемодинамический подтип) от 08.12.2016 года. Жалобы при поступлении: головная боль, головокружение, слабость в правых конечностях, нарушение речи. Пациентка обследована в соответствии с протоколом ведения больных с ОНМК. В неврологическом статусе: умеренная моторная афазия, правосторонняя гемигипестезия, умеренный правосторонний гемипарез, асимметрия лица справа. По шкале NIHS 9 баллов, Рэнкин - 4 балла. Выполнено (ЭКГ, СКТ, УЗДС сосудов шеи и головы, СКТ перфузия и лабораторная диагностика).
-1
-1
-1
-1
По данным СКТ-перфузии выявлены зоны выраженной гипоперфузии в левой лобной, затылочной и задних отделах левой височной долях, МТТ повышено до 7,1 сек, показатели CBF 28 мл × 100 г/мин. Учитывая клиническую картину с «мерцанием» симптомов на фоне нестабильного АД, наличие гемодинамически значимого стеноза ЛВСА и картину выраженного перфузионного дефицита в бассейне ЛСМА был сделан вывод о гемодинамическом патомеханизме ОНМК. Так как показатели МТТ более 7 сек и CBF менее 30 мл × 100 г/мин в зоне поражения, учитывая благоприятный прогноз, принято решение о выполнении каротидной эндартерэктомии в экстренном порядке.
Пациентке выполнено оперативное вмешательство. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Отмечены регресс речевых нарушений и асимметрии лица, частичный регресс пареза в верхней конечности до уступчивости в кисти и полное восстановление силы в нижней конечности, частичный регресс гипестезии справа. По шкале NIHS 3 балла, Рэнкин 1 балл. Пациентка на 7-е сутки после операции выписана по месту жительства под наблюдение невролога.
Пример 2. Больной Б. поступил 02.04.2016 г. в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом ОНМК по типу ишемии в бассейне ЛСМА (атеротромботический подтип) от 02.04.2016 года. В анамнезе: 31.03.2016 г. на фоне повышения АД до 180/100 мм рт. ст. у пациента ослабла правая кисть, слабость в верхней конечности нарастала до 01.04.2016 г., присоединилась слабость в нижней конечности, вызвал СМП. 02.04.2016 утром наросла слабость в правой половине тела, возникла асимметрия лица и нечеткость речи, вызвал скорую помощь и был госпитализирован с диагнозом ОНМК. Жалобы при поступлении: слабость в правых конечностях, нечеткость речи, трудность подбора слов.
-1
-1
-1
-1
Пациент был обследован в соответствии с протоколом ведения больных с ОНМК. В неврологическом статусе: легкая афазия, правосторонняя гемигипестезия, легкий правосторонний гемипарез, асимметрия лица справа. По данным СКТ - перфузии выявлены зоны снижения скоростных показателей кровотока (СВF-34 мл × 100 г/мин) и увеличение временных показателей (МТТ - 6,7 сек) в задних отделах левой лобной, затылочной долях, что соответствует феномену гипоперфузии. Учитывая клиническую картину, было сделано предположение о наличии у больного артерио-артериальной эмболии. Принимая во внимание то, что МТТ менее 7 сек и CBF более 30 мл × 100 г/мин, принято решение о том, что экстренная операции не показана. Больной получал консервативное лечение, был направлен на плановую операцию.
Заявляемый способ позволяет правильно сортировать больных с ишемическим инсультом и стенозами сонных артерий на тех, кому каротидная эндартерэктомия должна быть выполнена неотложно для получения наиболее благоприятного исхода и тех, кто не нуждается в срочной операции и может получать плановое хирургическое лечение. Для первой группы больных кратчайшее время до операции обеспечит больший объем сохранной мозговой ткани и лучший функциональных исход, за который стоит бороться. Для второй группы вопрос срочности выполнения операции не стоит так остро, лучшие исходы будут получены в отсроченном периоде. Способ является высокоэффективным методом прогнозирования исхода ишемического инсульта, при этом он прост в исполнении и малоинвазивен.