Экстраперитонеальная модифицированная ортотопическая илеоцистопластика

Онкология

Материал и методы.

На базе урологического отделения Красноярского краевого клинического онкологического диспансера обследованы 48 больных раком мочевого пузыря в возрасте 45-55 лет в период до хирургического лечения. Контрольную группу составили 44 здоровых донора.

Люминол-зависимую хемилюминесценцию (ХЛ) нейтрофилов периферической крови оценивали методом De Sole и соавт. [3] на хемилюминесцентном анализаторе (Россия). Определяли следующие параметры: время выхода на максимум (Tmax), максимальное значение свечения (Imax) и площадь под ХЛ кривой (S). В качестве индуктора «дыхательного взрыва» использовали опсо-низированный зимозан в концентрации 2 мг/мл («Sigma», США). Усиление ХЛ индуцированный зимозаном, относительно спонтанной ХЛ оценивали соотношение Sзимозан/Sспонтанная и определяли так индекс активации.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA v. 8.0» (Stat Soft, Inc,. США).

Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены медианой (Me) и интерквартильным размахом в виде 25 и 75 процентилей (C25-C75). Статистическая достоверность исследуемых показателей в независимых выборках проанализирована с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение.

Изучение параметров спонтанного хемилюминесцентного ответа нейтрофилов периферической крови у больных РМП выявило замедленное время выхода на максимум свечения ХЛ (1759,50; 704,0-2148,0) относительно соответствующего показателя в группе контроля (578,00; 277,01530,0; p<0,05).

После стимуляции нейтрофилов периферической крови опсонизированным зимозаном у больных РМП изменяется время реагирования на стимул (1955,00; 1431,0-2105), повышается интенсивность «дыхательной вспышки» (22,46; 17,1142,77) и увеличивается площадь под хемилюминесцентной кривой (7,71; 3,31-22,20) по сравнению с показателями контрольной группы (1270,00; 896,5-1779,0, p<0,05; 9,86; 4,98-36,65, p<0,05; 3,28; 1,52-9,28, p<0,05 соответственно).

При этом индекс активации (3,25; 2,27-4,73) не имел статистически значимых различий с величиной контроля (1,87; 1,38-3,10), что свидетельствует о сохранении компенсаторных метаболических возможностей нейтрофильных грану-лоцитов крови у больных РМП.

Таким образом, результаты проведенного исследования обнаружили у больных раком мочевого пузыря изменение кинетики как спонтанной, так и стимулированный ХЛ ответа нейтрофилов периферической крови и повышенный уровень индуцированной опсонизированным зимозаном хемилюминесценции.

Литература:

1. Мальцева В.Н., Сафронова В.Г. Неоднозначность роли нейтрофилов в генезе опухоли // Цитология. -2009. - Том 51, № 6. - С. 467-474.

2. Нестерова И.В., Ковалева С.В., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В., Евглевский А.А. Двойственная роль нейтрофильных гранулоцитов в реализации противоопухолевой защиты // Иммунология. - 2012. - № 5. - С. 281-287.

3. De Sole P., Lippa S., Lixxarru G. Whole blood chemiluminescence: a new technical approach to access oxygen-dependent microbial activity of granulocytes // J. Clin. Lab. Autom. - 1983. - Vol. 3. - P. 391-400.

4. Di Carbo E., Forni G., Musiani P. Neutrophils in the antitumoral immune response // Chem. Immunol. Allergy. - 2003. - Vol. 83. - P. 182-286.

5. Fridlender Z.G., Sum J., Kim S., Kapoor V., Cgeng G., Ling L., Worthen G.S., Albelda S.M. Polarization of tumor-associated neutrophil phenotype by T6F-beta: "N1" versus "N2"TAN // Cancer Cell. - 2009. - Vol. 16, № 3. - P. 281-287.

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ

МОДИФИЦИРОВАННАЯ

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ

ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКА

А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. В.В. Симоненко

МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия

В работе изучены результаты выполнения хирургического лечения у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, перенесших радикальную экстраперитонеальную цистэктомию с экстраперитонеальной илеоцистопластикой. Произведено сравнение двух групп пациентов: I группа (n=95) - c неоцистом по модифицированной методике, и II группа (n=110) -с неоцистом по классической методике U.E. Studer.

52

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015

Онкология

Объектом исследования стало изучение ранних послеоперационных осложнений, повторных лапаротомий и летальных исходов. При изучении выявлено, что использование созданного нами экстраперитонеального модифицированного неоциста позволяет значительно уменьшить изучаемые показатели.

Ключевые слова: радикальная экстраперитонеальная цистэктомия, ортотопическая илеоцистопластика.

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) с деривацией мочи является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря (РМП). Современные методики проведения цистэктомии и илеоцистопла-стики изменили отношение урологов к проведению тяжелых, травматичных оперативных вмешательств. В настоящее время предложено множество методик (более 60) по формированию ортотопических мочевых пузырей. Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используются различные отделы желудочно - кишечного тракта, в том числе желудок, подвздошная, толстая кишка, илеоцекальный угол. За последние десятилетия ортотопическая реконструкция мочевого пузыря с использованием отрезка подвздошной кишки стала преимущественным методом. Стремление урологов создать ортотопический мочевой резервуар заключается в желании повторить все свойства мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки, наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря без мочеточниковых рефлюксов [3]. Интерес урологов на сегодняшний день направлен на создание принципиально новой, не похожей на существующие модели, подвздошного резервуара. Такая модель должна отличаться простотой выполнения, достаточной емкостью, низким внутрипросветным давлением, адекватной защитой верхних мочевых путей от рефлюкса и обеспечивать лучшую реабилитацию пациента.

Цель исследования: оценить 6-летний

опыт применения модифицированного варианта экстраперитонеальной ортотопической илеоци-стопластики с 2008 по 2014 года.

Материал и методы.

С 1998 по май 2014 г. в онкоурологическом отделении ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» (г. Тюмень) выполнена 351 РЦЭ по поводу РМП. Из всех операций 285 (81,2%) заканчива-

лись созданием кишечных резервуаров, 66 (18,8%) - уретерокутанеостомией. 225 пациентам (63,9%) сформирован ортотопический, 62 - гето-ротопический неоцист. Большинство ортотопических резервуаров (n=171; 48,7%) создано по методикам U. Studer и R. Hautmann (в том числе в оригинальной модификации). Для ортотопической континенции чаще всего мы используем 2 методики тонкокишечной пластики: резервуар по U.E. Studer и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста по Hautmann и Abol-Eneim.

Условиями для выполнения ортотопической цистопластики являются: онкологический статус пациента, удовлетворительное состояние верхних мочевых путей и кишечника, отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии, удовлетворительное самочувствие, отсутствие опухолевого поражения простатической уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся, главным образом, в восстановлении самостоятельного мочеиспускания.

В группу исследования вошли 95 больных, оперированных с 2008 по 2014 гг. по модифицированной методике Hautmann-Abol-Eneim. В группу сравнения включены 110 больных, оперированных за период 2001-2013 гг. по методике Studer. В исследуемой группе распределение пациентов по полу: 91 (96,2%) мужчин, 4 (3,8%) женщин. Средний возраст - 53,4±14,6 лет. Процесс носил первичный характер у 86,8%, рецидивирующий - у 13,2%. Операция с сохранением простатического сосудисто-нервного пучка выполнялась у 46 (50,5%) мужчин. Число койкодней проведенных после операции составило 28,1±8,1 дней. Наиболее часто выполнялась операция при опухолях прорастающих поверхностный, либо глубокий мышечные слои (Т2а_ь) мочевого пузыря. У 34 (31,6%) пациентов до операции диагностирован односторонний уретерогидроне-фроз, у 15 (15,8%) - с двух сторон. В рамках комбинированного лечения применялась неоадъювантная химиотерапия - у 47 (50,0%) пациентов, реже дистанционная лучевая терапия - 1 (0,9%) и адъювантная химиотерапия - 17 (18,4%).

Результаты исследования.

Общее количество ранних осложнений в исследуемой группе составило 40 (40,6%), повторных оперативных вмешательств - 6 (5,7%), послеоперационных летальных исходов не было. В

Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал

53

Онкология

группе сравнения - 63 (57,2%), 37 (33,6%) и 7 (6,3%) соответственно. По структуре в 1 группе осложнения наблюдались легкой и средней степени тяжести с благоприятным прогнозом для жизни. Наибольшее число осложнений у пациентов было связано с инфекционно - воспалительными заболеваниями (адаптационный или обострение хронического пиелонефрита) - в 19 случаях (22%). Перитонит выявлен у 3 (2,7%) пациентов вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, что стало поводом для релапаротомии и санации брюшной полости. В группе сравнения инфекционно-воспалительные осложнения со стороны верхних мочевых путей отмечены в 17 (15,4%) случаях, перитонит вследствие несостоятельности резервуара, межкишечных и мочеточниково-резервуарных анастомозов - в 8 (7,2%) случаях, 3 из которых закончились летально. Эвентрации в 1 группе не отмечено, во 2 группе - 13 (11,8%) случаев.

Обсуждение.

Пластика мочевого пузыря кишечным трансплантатом в настоящее время широко используется специалистами для замещения мочевого пузыря после цистэктомии. Разными авторами предлагается использовать сегменты разных отделов желудочно-кишечного тракта, наиболее часто - терминальный отдел подвздошной кишки [3]. Это обусловлено несколькими факторами: во-первых, анатомические параметры фрагмента подвздошной кишки являются более близкими к фрагментам мочевого пузыря (отношением мас-са/длина), во-вторых, показатели сократительной активности подвздошной кишки более близки к показателям мочевого пузыря [4]. При сравнении развившихся осложнений у пациентов обеих групп, мы пришли к выводу, что цистопластика по нашей методике является более адаптированным и приемлемым вариантом создания искусственного мочевого резервуара в наших условиях. Необходимо отметить, что методика формирования неоциста по U.E. Studer относилась к периоду освоения оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря при отсутствии собственных представлений и наблюдений по оперативному пособию и послеоперационному ведению данной группы пациентов. По данным С.А. Красного и соавт. [5] при изучении осложнений выяснено, что в течение 30 дней после операции зарегистрировано 132 осложнения у 91 (22%) пациента, по классификации Clavien (Клавьена) отмечено

возникновение в 20% осложнений I степени, 30% - II, 36% - III, 5% - IV, 10% - V степени.

По данным литературы [6] структуру ранних послеоперационных осложнений составляют: парез кишечника и ранняя спаечная кишечная непроходимость (5,5-60%), несостоятельность межкишечного анастомоза (4-11,7%), несостоятельность уретеро - кишечных анастомозов (512%), раневые осложнения 12%, мочевая инфекция 7-10%, ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт (13%). Ключевыми моментами отличия нашей методики от имеющихся вариантов подвздошных резервуаров, в том числе по U.E. Studer, является то, что неоцист располагается экстраперитонеально.

При изучении осложнений, развившихся у пациентов II группы с формированием подвздошного резервуара по U.E. Studer, наше внимание было обращено на большое число реопераций по поводу эвентрации кишечника. Основная причина данной патологии - интраперитонеальное расположение неоциста и связанные с этим осложнения (подтекание мочи в брюшную полость и малый таз через негерметичные швы резервуара и анастомозы, что ассоциируется с обильным слизеобразованием в полости неоциста), приводящие к развитию вялотекущего мочевого перитонита и поддержание длительного пареза кишечника. Мы пришли к выводу, что нахождение неоциста в брюшной полости ведет к ряду осложнений, а вынесение резервуара за ее пределы ведет к значительному сокращению числа осложнении и повторных операции (что продемонстрировано на примере пациентов I группы) [2]. Вторым отличительным моментом нашей методики является создание мочеточниково-резервуарного анастомоза в изоперильстальтические «ушки» неоциста длиной 3-5 см прямым способом по раздельности, формируется резервуар без перевода мочеточника с одной стороны на другую. По данным литературы, частота стриктур анастомоза при использовании антирефлюксной техники при создании ортотопического мочевого пузыря составляет 9,513%, а при использовании прямого анастомоза -1-3% [8, 11]. Антирефлюксный анастомоз не имеет никаких преимуществ для функции почек по сравнению с прямым анастомозом. Так, по данным J.P. Richie и соавт., W.R. Pitts и E.S. Muecke констатировано ухудшение состояния верхних мочевых путей лишь на 10% от исходного уровня спустя 10 лет после цистопластики [11,

54

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015

Онкология

10]. По данным С.П. Даренкова и соавт. [1], большинство неоцистов, выполненных по современным методикам, являются системами низкого давления, и возникновение рефлюкса в верхние мочевыводящие пути клинически незначимо.

Выводы.

Радикальная цистэктомия с ортотопической экстраперитонеальной илеоцистопластикой по Hautmann-Abol-Eneim в нашей модификации позволяет значительно сократить количество фатальных осложнений за счёт отсутствия контакта сформированного неоциста, мочеточниковорезервуарных и резервуарно-уретральных анастомозов с брюшной полостью. Оригинальная конструкция неоциста позволяет избежать натяжения мочеточников и сформировать прямые анастомозы. Данный вид ортотопической пластики является приоритетным в настоящее время в отделении онкоурологии МКМЦ «Медицинский город» (г. Тюмень).

Литература:

1. Даренков С.П., Оччархаджиев С.Б., Дзитиев В.К. Сравнительный анализ антирефлюксных и прямых методов имплантации мочеточников при кишечной континентной деривации мочи // Урология. - 2007. - № 35. - С. 7-10.

2. Изгейм В.П., Лыков А.В., Купчин А.В., и соавт. Малоинвазивная экстраперитонеальная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря // Материалы IV Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 октября 2009. - С. 92-93.

3. Журавлёв В.Н., Зырянов А.В., Борзунов И.В., Качмазов А.А. Проблемы выбора метода деривации мочи после радикальной цистэктомии // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 11 (65). - С. 4041.

4. Карпатовский В.И., Тилляшайхов И.С., Мудрая С.А. и соавт. Биологические аспекты выбора участка кишечника для пластики мочевого пузыря // Урология. - 2010. - № 2. - С. 27-31.

5. Красный С.А. Предикторы ранних и тяжелых осложнений радикальной цистэктомии // Онкоурология. - 2010. - № 4. - С. 34-37.

6. Burkhard F.C., Studer U.E. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. - 2000. - № 10. - P. 343349.

7. Gore J.L, Yu H.Y, Setodji C. Urologic diseases in American project. - 2010. - № 11 (2). - Р. 331-339.

8. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. - 2003. - Vol. 169, № 3. - P. 834842.

9. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D. at al. The ileal neobladder // J. Urol. - 1988. - № 1. - C. 39-42.

10. Pitts W.R., Muecke E.S. A 20 years experience with ileal conduits the fate of the kidneys // J. Urol. (Baltimore). - 1979. - № 107. - Р. 37-45.

11. Richie J.P., Skinner D.J Waisman L. The effect of reflux on the development of pyelonefritis in urinary diversion, an expiremental study // J. Surg. Res. - 1974. -№ 16. - Р. 256.

UBC-ТЕСТ В КАЧЕСТВЕ УРИНОЛОГИЧЕСКОГО МАРКЕРА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Е.А. Усынин, Е.М. Слонимская, С.Л. Стуканов Томский НИИ онкологии, г. Томск, Россия

С помощью иммуноферментного анализа у 54 больных РМП исследована диагностическая ценность уровня опухолевого маркера UBC. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования UBC-теста для диагностики первичного РМП, при мониторинге за больными для выявления поверхностных и инвазивных рецидивов после проведенного органосохранного лечения. UBC может рассматриваться в качестве дополнительного диагностического маркера, позволяющего предполагать наличие инвазивного характера роста опухоли, а также для оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии.

Ключевые слова: рак, мочевой пузырь, опухолевый маркер UBC.

Среди всех злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря (РМП) в России приходится 2,4%, а в структуре онкоурологических заболеваний он занимает второе место после рака предстательной железы. За последнее десятилетие прирост заболеваемости РМП составил 23,6% [1, 3].

В качестве основного метода выявления первичной опухоли мочевого пузыря, а также при контрольных обследованиях используют инвазивный способ диагностики - цистоскопию. Она позволяет определить наличие, размеры, количество, локализацию новообразований, установить стадию заболевания, осуществить забор биопсийного материла с последующим морфологическим исследованием, которые необходимы для оценки прогноза и выбора метода лечения. Установить распространенность процесса помогает ряд дополнительных неинвазивных способов обследования, таких как ультразвуковое исследование и компьютерная томография. К преимуществам этих лучевых методов диагностики можно отне-

Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал

55