СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОХОДИМОСТИ ЕСТЕСТВЕННЫХ СОУСТИЙ ТИМПАНАЛЬНОЙ ДИАФРАГМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С АТТИКАЛЬНЫМИ РЕТРАКЦИОННЫМИ КАРМАНАМИ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
INTRAOPERATIVE DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PATENCY OF NATURAL FISTULAE OF TYMPANIC DIAPHRAGM IN PATIENTS WITH CHRONIC OTITIS MEDIA WITH APICAL RETRACTION POCKETS OF EARDRUM

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Воспалительная патология среднего уха является важной проблемой современной оториноларингологии. Особое место в ней занимают хронические средние отиты, консервативное лечение которых дает лишь кратковременный эффект, временно купируя воспалительный процесс в барабанной полости (1, 2).
Под термином хронический средний отит (ХСО) с ретракционным карманом или ателектатический средний отит подразумевают воспаление, которое сопровождается уменьшением объема среднего уха в связи со смещением барабанной перепонки внутрь в направлении промонториума и/или эпитимпанума с образованием ретракционных карманов вплоть до полной эпидермизации барабанной полости. Данное заболевание развивается на фоне отрицательного давления, которое создается в том или ином отделе среднего уха на фоне дисфункции слуховой трубы и/или естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса (6). Таким образом, первопричиной ателектатического среднего отита является дисфункция слуховой трубы, а в дальнейшем присоединившийся блок тимпанального перешейка и адитуса. Однако следует иметь в виду, что сам термин отит подразумевает наличие воспалительного процесса в полостях среднего уха, которое при данном заболевании, по крайней мере, на начальных этапах, носит асептический характер на фоне отрицательного давления.
Хирургическое лечение больных ХСО с ретракционными карманами должно быть направлено не только на устранение последнего, но, в основном, на ликвидацию причин, приводящих к их возникновению, т.е. блока, расположенного в узких местах среднего уха (слуховая труба, тимпанальный перешеек, адитус). В большей или меньшей мере понимание данной установки выполняется при дисфункциях слуховой трубы и практически полностью отсутствует при блоке адитуса (7). Мы, в своей повседневной практике, не являемся сторонниками выжидательной тактики в лечении ателектатического среднего отита, т.к. считаем любой ретракционный карман предхолестеатомой, при наличии которого никогда не происходит его инволюции и самоизлечения. Из данного положения следует, что любой ретракционный карман подлежит хирургическому лечению. Оно заключается в тимпанотомиии, ревизии барабанной полости, особенно тимпанального устья слуховой трубы и тимпанального перешейка, при наличии механического блока которых (рубцы, незрелая фиброзная ткань, грануляции) последний в обязательном порядке устраняем, затем вылущиваем эпидермальный карман, укрепляем атрофичные участки барабанной перепонки аутотканями (предпочтение отдаем аутохрящу ушной раковины или козелка, иногда комбинируя его с аутофасцией височной мышцы; в редких случаях используем аутокость слухового прохода - особенно при наличии дефекта латеральной стенки аттика), операцию заканчиваем разработанной нами методикой дренирования естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса силиконовой дренажной трубкой, устанавливаемой под меатотимпанальный лоскут, который затем укладывается на свое место.
Диагностика и хирургическое лечение ХСО с ретракционными карманами барабанной перепонки до настоящего времени остается актуальной проблемой оториноларингологии.
Существуют различные интраоперационные способы диагностики блока адитуса и соустий тимпанальной диафрагмы. Например, физиологический раствор нагнетали ретротимпанальные отделы среднего уха при помощи аттиковой иглы, затем производилась быстрая аспирация жидкости из барабанной полости с помощью электроотсоса, после чего наблюдали, заполняется вновь барабанная полость физиологическим раствором или нет (3). Однако данный прием позволяет судить об устранении блока заднего соустья тимпанальной диафрагмы и адитуса и в меньшей мере - переднего соустья, в связи с чем мы разработали интраоперационный диагностический прием, позволяющий судить о его проходимости (3, 4).
В связи с этим разработка способа интраоперационной диагностики блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы у больных ХСО с ретракционными карманами барабанной перепонки является важным этапом для определения эффективности хирургического лечения и уменьшения частоты рецидивов.
Существуют различные способы диагностики.
1. «Способ диагностики блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса при контрастной компьютерной томографии у больных хроническим гнойным средним отитом (мезо- и эпитимпанитом)», патент на изобретение №23744993 от 10.12.09.
2. «Блок адитуса и его клиническое значение при хроническом гнойном среднем отите» (4).
3. «Эффективность раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой при хронических гнойных средних отитах» (3).
Наиболее близким к предлагаемому способу интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы является способ интраоперационного нагнетения физиологического раствора в ретротимпанальные отделы среднего уха через естественные соустья при помощи шприца и аттиковой иглы с последующей быстрой аспирацией этой жидкости из слухового прохода и мезогипотимпанума электроотсосом - если жидкость вновь поступает в мезогипотимпанум (из ретротимпальных отделов), то блок отсутствует; если же не поступает, то имеется блок соустий и адитуса (4). Его мы берем в качестве прототипа.
Недостатками данного способа являются:
1) невозможность судить о наличии блока переднего соустья, которое сообщает аттик, следовательно, и ретракционный карман с мезогипотимпанумом, т.к. физиологический раствор вводится аттиковой иглой в область адитуса практически «вслепую» и поступает в ретротимпанальные отделы среднего уха;
2) недостаточная информативность о степени выраженности блока естественных соустий при его наличии.
Чтобы устранить эти недостатки, предлагается разработанный способ интраоперационной диагностики проходимости естественных соустий тимпанальной диафрагмы у больных хроническим средним отитом с ретракционными аттикальными карманами барабанной перепонки.
Цель изобретения - повышение эффективности интраоперационной диагностики и уменьшение количества рецидивов образования ретракционных карманов барабанной перепонки в послеоперационном периоде у больных хроническим средним отитом с ретракционными аттикальными карманами барабанной перепонки.
Указанная цель достигается: чтобы устранить эти недостатки, разработан способ интраоперационной диагностики блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы. Данный способ отличается от прототипа тем, что он позволяет установить не только факт наличия или отсутствия блока естественных соустий тимпанальной диафрагмы, но и степень выраженности его.
Описание изобретения
Под местной анестезией Sol/Lidocaini 2% - 6.0 под контролем операционного микроскопа эндаурально производится разрез кожи слухового прохода по Розену. Отсепаровывается кожа слухового прохода распатером, желательно вместе с надкостницей до фиброзного кольца: производится тимпанотомия. Отсепарованный участок кожи слухового прохода совместно с частью барабанной перепонки и фиброзным кольцом откидывается кпереди; снимается долотом и кюретками костный навес над стременем по ходу длинной ножки наковальни - для лучшей визуализации тимпанального перешейка и установления факта наличия или отсутствия его блока. Через этот или дополнительный разрез в зависимости от места нахождения аттикального ретракционного кармана барабанной перепонки производится его вылущивание. Образовавшийся аттикальный дефект заполняется жидкостью (желательно с красящим веществом - метиленовой синей), которая либо поступает в барабанную полость (мезогипотимпанум) при отсутствии блока, либо остается без изменений - при наличии блока тимпанального перешейка. Для оценки степени выраженности полного или неполного блока, используя электроотсос, аттиковая игла помещается в области переднего соустья тимпанальной диафрагмы. Если уровень жидкости уменьшается, то блок неполный; если сохраняется, то, соответственно, полный. Эту же процедуру повторяем после хирургического устранения блока тимпанального перешейка для полной уверенности, что естественные соустья тимпанальной диафрагмы хорошо функционируют. Операцию заканчиваем пластикой дефекта ретракционного кармана пластиной аутохряща и дренированием типанального перешейка либо силиконовой трубкой, которая выводится в слуховой проход под меатотимпанальным лоскутом - при полном блоке, либо прокладыванием силиконовых пленок при его частичном блоке. Меатотимпанальный лоскут укладываем на место, фиксируем его резиновыми полосками; слуховой проход тампонируем ватными шариками с антибиотиком.
Пример конкретного выполнения 1
Больная Гельман В.В., 53 лет (история болезни №878 от 2008 г.), поступила в ЛОР отделение КБ №86 с ДЗ: «Левосторонний адгезивный отит», страдает заболеваниями уха около 2-х лет. AS p.p. 5.0, ш.р. 3.0 м., в ненатянутой части барабанной перепонки ретракционный карман, дно которого необозримо (ход в аттик?). Проведена тимпанотомия с устранением блока адитуса и естественных соустий тимпанальной диафрагмы с дренированием барабанной полости. По ходу операции произведена диагностика проходимости переднего соустья тимпанальной диафрагмы, обнаружен неполный блок, который был устранен, ретракционный карман вылущен и произведена пластика дефекта барабанной перепонки. Послеоперационный период без особенностей. Антибиотикотерапия, ежедневный туалет полости уха, электростимуляция мышц глоточного устья левой слуховой трубы. Выписана на 14 день после операции. На момент выписки неотимпанальная мембрана на месте, состоятельна, слуховая труба проходима. Слух p.p. 5.0 м., ш.р. 4.0 м.
При повторном осмотре: Тимпанопластика состоятельна, неотимпанальная мембрана серая, перфорации нет. Слух стабильный.
Пример конкретного выполнения 2
Больная Вагапова О.В., 39 лет (история болезни №4547 от 2009 года), поступила в ЛОР отделение КБ №86 с ДЗ: «Хронический двусторонний средний отит». Из анамнеза: болеет с детства хроническим средним отитом. Объективно: AD: отделяемого в слуховом проходе нет, Mt серая, припаяна к медиальной стенке барабанной полости, в задних отделах аттикальный ретракционный карман. В отделении под м/а проведена ревизия правой барабанной полости с устранением блока естественных соустий диафрагмы и адитуса (иссечена рубцовая ткань), интраоперационно диагностирован блок переднего соустья тимпанальной диафрагмы и адитуса, которые в последующем были удалены, ретракционный карман выделен полностью. Послеоперационный период без особенностей. Получала антибактериальную, гемостатическую и противовоспалительную терапии. Ежедневный туалет уха. Послеоперационная полость правильной формы, эпидермизирована, отделяемого нет. Слуховая труба проходима. Выписана на 15 сутки после операции. При повторном осмотре: тимпанопластика состоятельна, слух стабильный.
Список литературы
1. Патякина O.K. Микрохирургия при хронических средних отитах / О.К.Патякина, В.П.Быкова // Х-област, науч.-практ. конф. отоларингологов: Тез. докл. - Оренбург, 1995. - С.41-42.
2. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И.Тарасов, О.К.Федорова, В.П.Быкова. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
3. Савин B.C. Эффективность раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой при хронических гнойных средних отитах: Дис. … к.м.н. - М., 1981. - 147 с.
4. Храбриков А.Н. Блок адитуса и его клиническое значение при хроническом гнойном среднем отите (клинико-морфологическое исследование): Дис. д.м.н. - М., 1984. - 202 с.
5. Ars В. [Pockets of tympanic membrane retraction] / B.Ars, М. // Acta. Otorrinolaringol. Esp. - 1996. - V.6, №47. - P.417-424.
6. Ars B. Tympanic membrane. Retraction pocket / B.Ars // Acta Otorhinolaryngol. Belg. - 1995. - V.2, №49. - P.163-171.
7. Ars В.М. Tympanic membrane retraction pockets. Etiology, pathogeny, treatment / Ars В.М. // Acta. Otorhinolaryngol. Belg. - 1991. - V.3, №45. - P.265-277.