Способ аутопластики передней крестообразной связки
AUTOPLASTICS METHOD FOR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
За последние несколько десятилетий отмечено увеличение числа травм передней крестообразной связки. Хотя точная причина этой тенденции неизвестна, она, вероятно, является многофакторной, включая увеличение участия в спортивных мероприятиях, более раннюю спортивную специализацию, круглогодичный тренировочный и соревновательный процесс. Ведение скелетно незрелых пациентов с разрывами передней крестообразной связки (ПКС) является сложной задачей, учитывая риски повреждения ростковой зоны и остановки роста в связи с проведением оперативного вмешательства. Техники современных хирургических реконструкций передней крестообразной связки незрелого скелета включают в себя сохранение пластинки роста (модифицированная техника Макинтоша, использующая илиобиальный тракт и полную реконструкцию эпифиза), частичную трансфизарную реконструкцию или полную трансфизарную реконструкцию. Реконструкция с сохранением пластинки роста, использующая илиотибиальный тракт, – это совмещенная экстрартикулярная и интраартикулярная операция, которая не задействует чрескостные тоннели, и, как следствие, минимизирует вероятность ятрогенной травмы.
Известен способ аутопластики ПКС путем формирования импланта из собственной связки надколенника  с разновеликими костными фрагментами на концах, выполненными цилиндрической формы  путем формирования каналов попеременного диаметра в бедренной и большеберцовой костях с последующим проведением импланта концом с костным фрагментом меньшего диаметра через канал большего диаметра и после заклинивания костного фрагмента  большего диаметра в канале мыщелка бедра конец имплантата с костным фрагментом меньшего диаметра дополнительно закрепляют с помощью фиксатора в канале большеберцовой кости. Выполняют больший костный фрагмент имплантата и соответственно канал в наружном мыщелке бедра конусовидной формы, а меньший костный фрагмент имплантата и костный канал- в большеберцовой кости Г-образной формы. (Способ аутопластики крестообразной связки коленного сустава, SU 1148609. А 61 В 17/00)
Вышеописанный способ имеет следующие недостатки. При использовании свободного трансплантата, который в течение продолжительного времени не получает достаточного питания, повышается риск развития послеоперационных осложнений связанных с травматичностью при заборе трансплантата и ослаблением разгибательного аппарата коленного сустава. Толщина и длина трасплантата из собственной связки надколенника зависят от анатомических особенностей конкретного пациента, и в случае несоответствия между длиной и шириной связки с параметрами канала существенно ограничивается площадь контакта имплантируемой связки в костных каналах, а также её потенциальная прочность.
В качестве прототипа выбран способ аутопластики, основанный на комбинированном методе фиксации трансплантата, включающий забор трансплантата из подвздошно-большеберцового тракта на питающей ножке, сверление эпифизарного бедренного канала и большеберцового канала, проведение трансплантата через сформированные каналы с последующей накостной фиксацией на метафизе большеберцовой кости (Kocher, M.S. Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents / Mininder S. Kocher, MD, MPH, Sumeet Garg, MD, Lyle J. Micheli // J Bone Joint Surg Am. 2005 Nov; 87(11): 2371-9).
Однако известный способ аутопластики передней крестообразной связки имеет существенные недостатки. Трансплантат в проксимальном и дистальном отделе подшивается нитями, что не обеспечивает необходимую надежность фиксации и тем самым резко повышает риск развития осложнений, связанных с уменьшением степени натяжения или отрывом имплантированной связки от мест её прикрепления. Место прикрепления на большеберцовой кости трансплантата является нефизиологичной, так как располагается вентральнее медиального бугорка межмыщелкового возвышения, что повышает вероятность импинджмента передней крестообразной связки при разгибании в коленном суставе. Большеберцовый канал является полуканалом по строению и  на половину сформирован из кости, а на половину из межменисковой связки и тела Гоффа, что  не обеспечивает необходимого питания связки и трения внутри канала, препятствующего смещению трансплантата.
Задача предполагаемого изобретения - создание способа лишенного недостатков прототипа.
Технический результат - обеспечение надежной проксимальной фиксации трансплантата, обеспечение условий, максимально повышающих питание трансплантата в канале, сокращение сроков лигаментизации.
Технический результат достигается за счет того, что в способе аутопластики передней крестообразной связки, включающем забор транспланта из подвздошно-большеберцового тракта, формирование эпифизарного бедренного канала и большеберцового канала, проведение трансплантата через сформированные каналы с последующей накостной фиксацией на метафизе большеберцовой кости, забирают трансплантат из подвздошно-большеберцового тракта с костным блоком из дистальной точки фиксации подвздошно-большеберцового тракта латеральнее бугристости большеберцовой кости в форме максимально близкой к правильной треугольной усеченной пирамиде так, что одна из боковых граней пирамиды является продолжением сухожильной части трансплантата, ребра меньшего основания пирамиды равны ширине мягкотканного компонента трансплантата, меньшее основание направлено к свободному концу трансплантата, соотношение ребер меньшего основания, боковых ребер пирамиды, ребер большего основания составляет 1:2:2, формируют в наружном мыщелке бедра бедренный канал диметром равным длине ребра меньшего основания, затем наружный отдел канала расширяют латерально на глубину равную половине бокового ребра для заклинивания костного блока в расширенной части бедренного канала, вставляют костный блок в сформированный бедренный канал, импактируют костный блок, увеличивая костный контакт между костным блоком и стенками бедренного канала.
Предпочтительно расширение бедренного канала снаружи осуществляют сверлом с диаметром на 2 мм меньше длины сторон большего основания.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг. 1 - забор трансплантата из подвздошно-большеберцового тракта с костным блоком из дистальной точки фиксации подвздошно-большеберцового тракта; на фиг. 2 – получаемый трансплантат с костным блоком; (Фиг. 3) –окончательный вид имплантированной связки и система её проведения через проксимальный и дистальный каналы с дистальной фиксацией при помощи подвесной регулируемой системы.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Скальпелем выполняют разрез на уровне латерального надмыщелка бедра в проекции прохождения подвздошно-большеберцового тракта длиной 5-6 см. Острым путем из центральной части подвздошно-большеберцового тракта (1), которая имеет наибольшую толщину, острым стриппером открытого типа производят выделение подвздошно-большеберцового тракта подкожно в проксимальном, а затем дистальном направлении. Отсекают проксимальный конец выделенной порции подвздошно-большеберцового тракта с образованием сухожильной части (2) трансплантата. Производят доступ к дистальной точке фиксации тракта, а именно к бугорку Жерди (3) (Фиг.1), на 5 мм латеральнее бугристости большеберцовой кости, после чего из него высекают костную часть трансплантата так, что он будет забран в виде правильной треугольной усеченной пирамиды, при этом одна из граней которой является продолжением сухожильной части трансплатнтата, отсекаемая дистальная часть соответствует большему основанию пирамиды, а проксимальная (в сторону свободного конца сухожильной части трансплантата) – меньшему основанию (фиг.2.). Получают трансплантат в виде правильной треугольной усеченной пирамиды, при этом одна из боковых граней пирамиды (4) является продолжением сухожильной части трансплантата, длина ребер меньшего основания пирамиды (5), направленного к свободному концу трансплантата, равна ширине мягкотканного компонента трансплантата, соотношение длины ребер меньшего основания, боковых ребер пирамиды, ребер большего основания составляет 1:2:2. Свободный конец сухожильной части трансплантата (2) проводят через петлю подвесной регулируемой системы, складывают вдвое, прошивают, после чего измеряют его диаметр. При помощи офсетного направителя под рентгенологическим контролем с целью предотвращения травматизации ростковой зоны проводят направляющую спицу, по которой сверлом с диаметром, соответствующим толщине трансплантата, формируют в наружном мыщелке бедра бедренный канал (6) (Фиг. 3), который снаружи расширяют сверлом с диаметром на 2 мм меньше длины ребер большего основания костного блока трансплантата на глубину равную половине бокового ребра усеченной пирамиды. Большеберцовый канал (7) сверлят по направляющей спице, через межмыщелковое возвышение, а именно, через культю разорванной передней крестообразной связки. Трансплантат последовательно проводят снаружи внутрь через бедренный канал (6) в суставную полость, погружают в большеберцовый канал (7), после чего подвесную регулируемую систему (8) выводят на кортикальный слой передней поверхности метафиза большеберцовой кости. Далее костный блок трансплантата вставляют в сформированный бедренный канал (6) до заклинивания. После чего импактируют костный блок, увеличивая костный контакт между костным блоком трансплантата и стенками бедренного канала так, чтобы увеличить контакт в бедренном канале на уровне меньшего основания и в расширенной части бедренного канала на уровне большего основания. После достижения проксимальной фиксации дистальный конец затягивают на подвесной регулируемой системе (8) до получения необходимой степени натяжения полученной связки.
Пример№1.
Больная З., 14 лет, поступила в отделение ортопедии детей ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России с диагнозом: «Разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава». При осмотре: симптом «переднего выдвижного ящика» - положительно, тест Лахмана – положительно. Жалобы на боль при движениях в коленном суставе, ощущения нестабильности в суставе во время ходьбы. В плановом порядке выполнена лечебно-диагностическая артроскопия. При артроскопии правого коленного сустава визуализирован разрыв передней крестообразной связки. Было выполнено оперативное лечение предложенным способом. Первым этапом выполнялся забор трансплантата из подвздошно-большеберцового трактакта с костным блоком в форме усеченной пирамиды. Длина полученного трансплантата составила 180 мм, ширина мягкотканного компонента 7 мм, костный блок имел длину ребер меньшего основания пирамиды 7 мм, длину ребер большего основания и ребер боковых граней 14 мм соответственно.  Вторым этапом, под рентгенологическим контролем была проведена направляющая спица через латеральный мыщелок бедра под ростковой зоной. По направляющей спице рассверлен канал диаметром 7 мм, после чего по той же спице наружный отдел канала был расширен сверлом диаметром 12 мм на глубину 7 мм. Далее по офсетному направителю рассверлили большеберцовый канал с выходом на культю разорванной передней крестообразнной связки. После измерения, под артроскопическим контролем, суммарной длины каналов и расстояния между ними в суставной полости трансплантат был продет через петлю подвесной регулируемой системы и прошит. По нитям-проводникам, через бедренный канал, снаружи внутрь был проведен фиксатор и выведен на переднюю поверхность большеберцовой кости. Проксимальный конец трансплантата с костным блоком был погружен в наружный отдел бедренного канала, после чего была произведена импакция костного блока и натяжение трансплантата на подвесной регулируемой системе. Иммобилизация конечности произведена при помощи шарнирного ортеза. Дозированная опора на конечность разрешена на 4 сутки после хирургического вмешательства. С первых дней проводилась активная гимнастика на оперированную конечность. При контрольном осмотре через три месяца отмечалось: амплитуда движений полная, передне-задняя нестабильность отсутствует.
Пример№2.
Больной Б., 27 лет, поступил в отделение ортопедии детей ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России с диагнозом: «Разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава». При осмотре: симптом «переднего выдвижного ящика» - положительно, тест Лахмана – положительно. Жалобы на боль при движениях в коленном суставе, ощущения нестабильности в суставе во время занятий спортом (футбол). В плановом порядке выполнена лечебно-диагностическая артроскопия. При артроскопии правого коленного сустава визуализирован разрыв передней крестообразной связки, повреждение заденего рога медиального мениска. Было выполнено оперативное лечение предложенным способом. Первым этапом выполнен забор трансплантата из подвздошно-большеберцового трактакта с костным блоком в форме усеченной пирамиды. Длина полученного трансплантата составила 200 мм, ширина 9 мм, костный блок имел длину ребер меньшего основания пирамиды 9 мм, длину ребер большего основания и ребер боковых граней 18 мм соответственно.  Вторым этапом, под рентгенологическим контролем была проведена направляющая спица через латеральный мыщелок бедра под ростковой зоной. По направляющей спице рассверлен канал диаметром 9 мм, после чего по той же спице наружный отдел канала был расширен сверлом диаметром 16 мм на глубину 9 мм. Далее по офсетному направителю рассверливался большеберцовый канал с выходом на культю разорванной передней крестообразнной связки. После измерения, под артроскопическим контролем, суммарной длины каналов и расстояния между ними в суставной полости трансплантат был продет через петлю самозатягивающейся пуговицы и прошит. По нитям-проводникам, через бедренный канал, снаружи внутрь был проведен фиксатор и выведен на переднюю поверхность большеберцовой кости. Проксимальный конец трансплантата с костным блоком был погружен в наружный отдел бедренного канала, после чего была произведена импакция костного блока и натяжение трансплантата на подвесной пуговице. Иммобилизация конечности производилась при помощи шарнирного ортеза. Дозированная опора на конечность была разрешена на 7 сутки после хирургического вмешательства. С первых дней проводилась активная гимнастика на оперированную конечность. При контрольном осмотре через три месяца отмечалось: амплитуда движений полная, передне-задняя нестабильность отсутствует.
Предлагаемый способ аутопластики передней крестообразной связки позволяет отказаться от использования проксимального фиксатора за счет костного блока, заклиниваемого в бедренном канале. Большая площадь контакта трансплантата в большеберцовом канале и костный блок, заклиниваемый в бедренном канале, обеспечивают высокую надёжность фиксации и хорошее питание трансплантата. Сухожильная часть трансплантата в дистальной части крепиться к боковой поверхности кортикальной грани костного блока за счет естественного костно-сухожильного перехода, что обеспечивает высокую надежность фиксации, что значительно снижает риск развития осложнений, связанных с уменьшением степени натяжения или отрывом имплантированной связки. Консолидация костного блока наступает значительно быстрее, чем полное фиброзное сращение между свободным сухожильным трансплантатом и костным каналом, что в свою очередь снижает срок его лигаментизации и сокращает период послеоперационного лечения.