СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
FORECASTING METHOD OF CORONARY HEART DISEASE COURSE

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в терапии, кардиологии и функциональной диагностике при обследовании, лечении и наблюдении за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Ежегодно во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 17 миллионов человек, причем более половины их них - больные ИБС. К настоящему времени очевидно, что, несмотря на успехи в инструментальной диагностике и в лечении, ИБС остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, вызывая высокую инвалидизацию и смертность. По данным Н.А.Мазура (1985), примерно в 70% случаев смерть от ИБС наступает внезапно. В 25-30% случаев внезапная коронарная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС (Чазов Е.И., 1997; Josephson М.Е., 1980). В первый год после инфаркта миокарда умирает около 10% больных, из них более половины внезапно в результате фатальных нарушений ритма.
Важнейшей общенаучной прикладной задачей считается прогнозирование, которое при использовании математических моделей и методов позволяет определить степень толерантности организма человека к воздействию различных факторов с целью уточнения его предрасположенности к тому или иному заболеванию, а если оно уже возникло, то предсказание особенностей его течения в будущем и исход. Несомненно, систематизировать возможные исходы крайне сложно, поэтому в вопросах прогнозирования необходимо учитывать множество факторов, в большинстве их комбинацию: состояние некоторых пациентов может ухудшаться из-за дальнейшего снижения функции миокарда или изменения геометрии полости левого желудочка; внезапно возникшая аритмия может явиться причиной летальности части пациентов, у других смерть может наступить в результате повторного повреждения миокарда от повторного инфаркта миокарда. На сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален.
Известен способ прогнозирования исходов инфаркта миокарда по электрокардиографическим (ЭКГ) показателям поздних потенциалов желудочков (ППЖ), выявляемых при регистрации сигнал-усредненной ЭКГ, и которые являются независимым фактором риска развития злокачественных желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у больных инфарктом миокарда [1]. Однако прогностическая ценность положительного результата при выявлении ППЖ невелика - в пределах 10-29% [2].
Известен способ прогнозирования развития инфаркта миокарда путем исследования на ЭКГ стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток (SDNN). Доказано, если регистрируется стандартное отклонение величин интервалов RR в течение суток менее 50 мс у больных, перенесших инфаркт миокарда (нормальное значение 141,0±38,0 мс), смертность возрастает вдвое [3]. Hoher М. и соавт. [4], оценивая значимость показателей ВРС в более отдаленные сроки инфаркта миокарда, показали, что общая смертность у больных со значением SDNN менее 50 мс была существенно выше, чем при более высоких значениях показателя. Однако Bigger G. и соавт. [5] продемонстрировали, что у больных, имевших нарушения ритма в острый период инфаркта миокарда, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра. По мнению Zbilut J.P. и соавт. [6], метод вариабельности ритма сердца имеет невысокую чувствительность - 34%. Специфичность метода также невелика - 46% [7].
Известен способ предсказания внезапной смерти после инфаркта миокарда, включающий исследование на ЭКГ дисперсии Q-T интервала с выявлением разницы между максимальным и минимальным значениями этих интервалов более 60 мс [8]. Считают, что прогностическая ценность степени дисперсии интервала QT, превышающей 100 мс, у больных, перенесших инфаркт миокарда, относительно риска возникновения внезапной смерти составляет 25% [9]. Недостатком этого неинвазивного исследования является низкая предсказуемость возникновения злокачественных желудочковых нарушений ритма в периоде постинфарктного кардиосклероза.
Известен способ прогнозирования возможности появления опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма по патенту РФ №2185775, включающий регистрацию прекардиальной кардиотопограммы, выделение зоны рубцового поражения и прилегающей к ней области здоровой ткани миокарда [10]. Затем рассчитывают на обоих участках значения дисперсии Q-T интервала как разность максимальной и минимальной длительностей интервала QT. Полученные показатели сравнивают и при их расхождении более 60% диагностируют электрическую нестабильность миокарда и возможность появления опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма. Недостатком этого неинвазивного исследования является отсутствие в нем приемов раннего прогнозирования угрожающих для жизни состояний у пациентов без рубцовых изменений миокарда, в том числе при безболевой форме течения ишемической болезни сердца.
Известен способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма по патенту РФ №2266042 [11], включающий исследование электрокардиографических показателей поздних потенциалов желудочков, стандартного отклонения величин интервалов RR в течение суток, дисперсии интервалов Q-T, ультразвукового показателя величины фракции выброса левого желудочка, а также высокой личностной тревожности и их анализ. Недостатком этого неинвазивного исследования является отсутствие в нем приемов прогнозирования угрожающих для жизни состояний у пациентов с коронарной недостаточностью без рубцовых изменений миокарда, отсутствие возможности прогнозирования инфаркта миокарда, в том числе повторного в случае наличия рубцовых изменений в миокарде.
Известен способ прогнозирования осложнений инфаркта миокарда с помощью нейросетевой экспертной системы [12], в котором для прогнозирования осложнений и исхода острого инфаркта миокарда использованы компьютерные нейронные сети. Приведены результаты прогнозирования возникновения некоторых осложнений у больных инфарктом миокарда. Недостатком данного способа является использование только клинического и электрокардиографического обследования, низкая ранняя предсказуемость, а также отсутствие возможности применения способа у лиц с ишемической болезнью сердца без рубцовых изменений в миокарде.
Считаем, что при определении степени риска необходимо учитывать, что большинство факторов взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым значительно повышая риск. Именно полиморфная уникальная комбинация многочисленных факторов риска может указывать на вероятность возникновения сердечно-сосудистых катастроф.
Своевременное выявление пациентов с повышенным и высоким риском возникновения осложнений с целью проведения профилактических мероприятий, направленных именно на снижение риска, а также облегчения тяжести уже имеющихся последствий, является основным направлением в улучшении общей ситуации по заболеваемости в целом. Социальную значимость представляет проблема поиска комплексного подхода в объективной оценке проводимой терапии у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Задача изобретения способа прогнозирования течения ишемической болезни сердца состояла в разработке научно-обоснованного этапного диагностического алгоритма и системы прогнозирования вариантов течения ишемической болезни сердца на основе математического моделирования с многофакторным анализом и стратификацией неблагоприятных предикторов у больных хронической коронарной недостаточностью.
комплексного анализа
Сущность изобретения заключается в осуществлении  функционального состояния пациентов с использованием широкого спектра клинических признаков и инструментальных показателей (электрокардиография, дисперсия Q-T интервала, холтеровское мониторирование, эхокардиография, нагрузочный тест, определение вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненная ЭКГ), на основании которых происходит формирование аналитической базы данных с выделением прогностически неблагоприятных критериев в течении заболевания - ишемической болезни сердца. Динамичность системы предусматривает добавление новых параметров, ввод числовых значений повторных исследований, что позволяет менять вектор прогнозирования на основе накапливаемых в процессе работы статистических данных, изменять матрицы вероятностей, корректировать факторы риска.
Способ осуществляется следующим образом - в соответствии с общей методикой процесс прогнозирования состоит из следующих этапов:
- сбор и подготовка диагностических данных;
- обработка исходных и дополнительных диагностических данных;
- определение возможных кардиальных состояний в заданные моменты времени (непосредственно прогнозирование).
Общая структура процесса прогнозирования представлена на фиг.1.
ΔCT
ΔCT
ΔПИ
ΔПИ
ΔКС
ΔКС
Больному проводят клинико-инструментальное обследование с соответствии с представленной на фиг.2 этапной схемой. На каждом этапе обобщаются данные и выделяются основные факторы, которые отнесены к предикторам высокого риска в возникновении осложнений, опасных для жизни. При анализе результатов поэтапного обследования - исходные диагностические данные - применяются геометрические аналогии отображения структуры данных, использующие термины многомерных пространств (или функциональных графов) (фиг.3). В системе прогнозирования используют статистические методы обработки (вероятностно-статистические методы, модели теории нечетких и вероятностных множеств), на основании которых рассчитываю длины векторов (фиг.4) следующих вариантов течения коронарной болезни сердца: коронарной смерти, повторного инфаркта миокарда, стабильного течения. Математическое ожидание длины вектора стабильного течения ИБС составляет µ=0,35 при дисперсии σ=0,01. В случае прогнозирования повторного инфаркта миокарда математическое ожидание длины данного вектора состояния приближается к значению µ=0,49 при дисперсии σ=0,02. Риск коронарной смерти будет высок в случае получения значения математического ожидания µ=0,72 при дисперсии σ=0,02.
По структуре проведенное нами исследование - проспективное открытое, рандомизированное контролируемое с применением слепого метода при оценке клинических исходов. Длительность наблюдения составила 7 лет.
В исследование включали амбулаторных больных в возрасте старше 35 лет со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) на протяжении предшествующего месяца, которым для купирования и/или предупреждения приступов стенокардии требовался прием препаратов, при условии, что эти больные ранее переносили инфаркт миокарда (ИМ) давностью более 1 года, либо имелись положительные результаты нагрузочных проб, но больные не переносили ИМ, и им не проводилась коронарография, либо имелись ангиографические признаки коронарной болезни сердца, но больные не переносили ИМ.
Основными критериями оценки считали случаи смерти от сердечно-сосудистого заболевания, включая внезапную сердечную смерть (ВСС), повторный фатальный и нефатальный инфаркт миокарда.
Всего в исследование было включено и допущено к анализу 200 человек. Средний возраст больных составил 57,9±8,3 лет. Среди них мужчин было 119 человек, женщин - 81.
Комплекс обследования, кроме сбора анамнестических данных, проведения клинико-лабораторных исследований, включал электрокардиографию в 12 отведениях, нагрузочный тест (велоэргометрия), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков, временной и спектральный анализ вариабельности ритма сердца, дисперсию интервала Q-T.
На основании данных проспективного наблюдения у пациентов с ИБС выделены следующие варианты: группа низкого риска (89 пациентов), группа среднего риска (48 пациентов), группа высокого риска (63 пациента).
Несомненно, на первом этапе компьютерного прогнозирования определенное значение должно отводиться общеклиническому обследованию. Основой полноценного диагностического процесса в последующем можно считать тщательно собранный анамнез, при этом важна полнота получаемой информации. В системе математического моделирования на данном этапе наиболее информативными для прогнозирования оказались следующие клинические показатели, имевшие слабую, но достоверную связь: перенесенный ранее инфаркт миокарда (SS=0,423203 при р<0,0402), гипердислипидемия (SS=0,347528, р<0,0419), артериальная гипертензия (SS=0,355071, p<0,0321) при несколько большем участии сахарного диабета (SS=0,389507, р<0,0401).
И хотя в оценке прогноза предлагаемые факторы продемонстрировали невыраженное влияние при формировании вектора кардиальных событий, данные показатели способствовали выделению именно лиц с низким риском, что собственно и должно решаться на первом этапе.
Корреляционный анализ продемонстрировал наличие существенного влияния дисперсии Q-T интервала на формирование вектора кардиальных событий, r=0,519448 при р<0,05. Наличие связи дисперсии QT интервала с увеличением частоты регистрации желудочковых аритмий, появлением ЖЭ высоких градаций обусловлено негомогенностью процессов реполяризации у пациентов с коронарной болезнью сердца, объясняет готовность миокарда к аритмогенезу. В условиях острой и хронической ишемии миокарда неравномерность функциональных изменений кардиомиоцитов обуславливает не только сохраняющуюся тенденцию к увеличению дисперсии QT интервала, но и создает условия для появления замедленной фрагментированной желудочковой активности. Именно негомогенностью эпектрофизиологических свойств ткани объясняем корреляционную зависимость дисперсии QT интервала с показателями СУ-ЭКГ, прежде всего с продолжительностью фильтрованного QRS комплекса - HF QRS-Dauer. Условия хронической гипоксии при ИБС поддерживают явления гетерогенности миокарда, что объясняет выявленную зависимость увеличения дисперсии QT от суточной продолжительности эпизодов ишемии. Негомогенность волны реполяризации и деполяризации миокарда, возникающая в зонах лимитированного коронарного кровоснабжения, может привести к циркуляции волны возбуждения и развитию угрожающих жизни нарушений ритма сердца.
При оценке прогностического течения ИБС статистическая обработка данных показала наиболее значимое влияние ХМ ЭКГ: математическое ожидание ХМ ЭКГ составило 0,9304 (при р<0,05), против математического ожидания ЭКГ 0,5727.
2
В группе высокого риска суточная продолжительность эпизодов ишемии превышала 30 мин у 87,5% пациентов, из них в 50% случаях - более 60 мин. Преобладала максимальная глубина депрессии ST сегмента соответственно 3,3±0,2 мм (р<0,05), причем у больных с высоким риском эпизоды ишемии миокарда регистрировались при более низких значениях ЧСС. В определении прогноза при ИБС, по результатам наших исследований, влияние показателя «безболевая ишемия миокарда» было статистически значимым на формирование вектора кардиальных событий (SS=0,4748 при р<0,02). У больных с неблагоприятным течением эпизоды БИМ регистрировались в 62,5%, что достоверно чаще при сравнении с группой больных со стабильным течением ИБС 22,2%, χ=10,8, р<0,001. Количество эпизодов безболевой ишемии миокарда (3,6±1,1) значимо превышало аналогичный показатель в группе низкого риска (0,55±0,2), р<0,05.
Статистическая обработка данных позволила установить корреляционную зависимость между увеличением градационной шкалы желудочковой экстрасистолии и максимальной глубиной ишемической депрессии ST сегмента, продолжительностью суточной ишемии миокарда.
Сравнительный анализ результатов нагрузочного теста и ХМ ЭКГ в определении влияния на вектор кардиальных событий продемонстрировал сопоставимость отдельных показателей, к примеру, глубина депрессии сегмента соответственно 0,5931 и 0,6347, желудочковые нарушения ритма на фоне депрессии соответственно 0,5481 и 0,5586.
Несмотря на то что результаты ВЭМ и ХМ ЭКГ оказались сопоставимыми, но математическое ожидание нагрузочного теста (0,8136 при р<0,05) в определении прогноза больных ИБС несколько меньше значимости суточного мониторирования ЭКГ (0,9304, р<0,05), поэтому на первых этапах диагностического компьютерного прогнозирования считаем целесообразным использовать методику с более высокой точностью и вероятностью. При этом мониторирование ЭКГ не имеет противопоказаний, отсутствует риск возможных осложнений от выполнения самого исследования.
Холтеровское мониторирование ЭКГ с высокой достоверностью помогает определить не только тяжесть функционального состояния больного ИБС, но и позволяет индивидуально прогнозировать характер течения заболевания. При этом критериями высокого риска необходимо считать наличие безболевой ишемии миокарда, суточную продолжительность ишемических эпизодов более 60 мин, максимальную глубину депрессии ST более 3 мм, частоту сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии менее 100 в минуту.
Значимую роль в формировании дисфункции левого желудочка у больных ИБС играет перенесенный инфаркт миокарда, особенно крупноочаговый, обширный, вызывающий гибель сократительных волокон. В группе больных с зубцом Q (60 человек) частота выявления симптомов сердечной недостаточности составляла 62%, и это значимо выше в сравнении с больными со стабильной стенокардией напряжения (68 человек) в 34% наблюдений и с больными с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе (72 человека) 40%, р<0,05, при сопоставимой длительности заболевания.
ЖНР III-V градаций чаще регистрируются у пациентов с расширенной полостью левого желудочка, сниженной фракцией выброса при достоверно большей продолжительности суточной ишемии миокарда, большем количестве эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда. Достоверная и высокая корреляция отмечена между КДО и ЖЭ высоких градаций r=0,55611, р=0,033. В группе высокого риска из 44 больных с симптомами сердечной недостаточности в 70% наблюдений отмечены признаки ХСН IIIФК и IVФK. В группе низкого риска из 24 пациентов с ХСН в 83,3% случаев регистрировались признаки ХСН I ФК. Результаты корреляционного анализа продемонстрировали достоверное влияние наличия ХСН на формирование вектора кардиальный событий r=0,43816, р=0,023.
Несомненно, хроническая дисфункция ЛЖ отрицательно влияет на прогноз, ухудшая качество жизни, влияя на продолжительность жизни, повышает риск смерти пациентов с ИБС. Именно поэтому на третьем этапе компьютерного математического прогнозирования необходимо учитывать показатели локальной и глобальной сократительной функции левого желудочка. Для практического врача-кардиолога, стоящего перед проблемой долгосрочного наблюдения и лечения больного с хронической сердечной недостаточностью, определенную значимость представляет информация о том, насколько достоверно патологические параметры СУ-ЭКГ коррелируют с прогностически неблагоприятными показателями сократимости левого желудочка, от этого может зависеть и тактика ведения пациента.
При статистическом анализе выявлена корреляционная зависимость показателей СУ-ЭКГ с показателями эхокардиографии, наиболее значимая связь установлена между HF QRS-Dauer и конечным систолическим объемом r=0,388089, RMS и конечным систолическим объемом r=0,359697. Получена корреляция между фракцией выброса и HF QRS-Dauer r=0,373686.
2
При визуальной оценке сегментарной сократительной способности левого желудочка зоны регионарной аномалии отмечены у 37(37,4%) из 99 больных с признаками ХСН, в том числе с наличием ППЖ у 28 (28,3%) пациентов. У лиц с замедленной фрагментацией достоверно чаще регистрировали признаки систолической локальной гипо-асинергии, χ=12,3, р<0,05.
При нарастании степени тяжести хронической сердечной недостаточности увеличивается частота регистрации поздних потенциалов желудочков от 18% при IФК до 60% при IIIФК и до 73,3% при IVФK.
2
Частота регистрации поздних потенциалов у больных с ХСН достоверно различалась в группах по течению заболевания: в группе больных высокого риска частота регистрации наибольшая - 79,5% в сравнении с группой низкого риска 4,2%, χ 18.2, р<0,01.
При хронической сердечной недостаточности происходят специфические изменения в миокарде и вегетативной нервной системе. С одной стороны, наличие постинфарктного кардиосклероза и/или гибернирующего миокарда приводит к изменению уязвимости миокарда, электрической негомогенности ишемизированных миоцитов. С другой стороны, дисфункция ЛЖ способствует ухудшению электрической нестабильности миокарда путем повышения симпатической активности, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Результаты корреляционного анализа некоторых показателей эхокардиографии и ВРС показали наличие достоверной связи фракции выброса левого желудочка с LF/HF, чуть в меньшей степени с SDNN, достоверная, но слабая связь отмечена с ВВ50 и HF. Показатель КДР показал достоверную умеренную корреляционную связь со всеми анализируемыми показателями ВРС: SDNN, rMSSD, ВВ50, LF/HF, HF. Значимая корреляция SDNN установлена с КСО и наличием локальной асинергии миокарда. Что касается последнего показателя, то наиболее выраженная зависимость его продемонстрирована с LF/HF.
В условиях гибернации миокарда, способствующих хронической дисфункции ЛЖ, хотя и сохраняется жизнеспособность миоцитов, но в них имеется ряд морфологических изменений в виде утраты части сократительных белков, возникновения клеточной секвестрации, уменьшения размеров митохондрий и других клеточных органелл и увеличения степени внеклеточного фиброза, что приводит к негомогенности процессов реполяризации.
d
Именно с этим связываем увеличение интервала QTc и дисперсии Q-T у пациентов при нарастании степени тяжести хронической сердечной недостаточности. При IФК продолжительность интервала QTc составляла 412,5±4,2 мс, QTd 36,8±6,4 мс. При IVФK аналогичные показатели (QTc и QT) значимо преобладали соответственно 449,2±9,1 мс и 67,2±2,7 мс, р<0,05.
Патофизиологические механизмы этого явления еще до конца неизвестны. Мы не исключаем участия в этих процессах повреждающего действия свободных радикалов на клеточные мембраны и ферменты кардиомиоцитов, нарушение функции саркоплазматического ретикулума, вероятностно снижение чувствительности миофибрилл к кальцию, а в последующем возникновение клеточной секвестрации, уменьшение размеров митохондрий и увеличение степени внеклеточного фиброза.
Сочетание холтеровского мониторирования ЭКГ с учетом данных эхокардиографии и дисперсии Q-T интервала позволяет повысить точность прогноза, чувствительность предлагаемой нами комбинации для идентификации лиц с неблагоприятным прогнозом составила 76%, специфичность 68%, предсказующая ценность положительного результата 54% при относительном риске 4.
Нагрузочные тесты в прогнозе кардиальных событий обладают достаточной диагностической ценностью, результаты их сопоставимы с данными ХМ ЭКГ, но мы считаем необходимым проведения данной методики на последующих этапах компьютерного прогнозирования с целью уточнения однородности выборки в группе высокого риска. Весьма удачной представляется возможность учета данных суточного мониторирования ЭКГ при выполнении нагрузочного теста не только для выявления ишемии миокарда, в том числе и «безболевой ишемии», но и для диагностики электрической нестабильности миокарда, наличие которой также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Полученные результаты показали, что в оценке вероятности кардиальных событий следует учитывать не только низкую толерантность к физической нагрузке, но и показатели максимальной частоты сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии, и количество отведений с депрессией ST сегмента. При регрессионном анализе на более значимую связь с неблагоприятным прогнозом указывали глубина депрессии ST сегмента и продолжительность физической нагрузки соответственно SS=0,6347 и SS=0,6065 при р<0,02. Однако в отношении специфичности при выделении группы лиц с неблагоприятным течением заболевания большую связь продемонстрировали зарегистрированные на фоне ишемической депрессии желудочковые нарушения ритма и безболевая депрессия ST сегмента при низкой толерантности к физической нагрузке соответственно 89% и 87%.
2
Несомненно, оценка способности больных ИБС воспринимать болевые ощущения, связанные с преходящей ишемией миокарда, имеет существенное практическое значение. При позднем появлении приступа стенокардии во время ВЭМ вероятность возникновения бессимптомных (безболевых) эпизодов депрессии ST велика, и это согласуется с данными холтеровского мониторирования ЭКГ. По данным анализа в группе больных высокого риска соотношение эпизодов безболевой и болевой ишемии миокарда составило 1,06 и превысило аналогичный показатель в группе низкого риска 0,43 (χ=6,63, р<0,01).
При положительной нагрузочной пробе, особенно в случае затруднения больного закончить тест, для надежного прогноза необходим комплексный анализ всех причин и возможных пусковых факторов в реализации аритмических механизмов.
Анализ данных при нагрузочных тестах и холтеровском мониторировании ЭКГ, количественных параметров СУ-ЭКГ свидетельствует о влиянии ишемии на электрофизиологические свойства миокарда, приводящей к ухудшению показателей СУ-ЭКГ и появлению поздних потенциалов желудочков. Как известно, поздние потенциалы отражают замедленную фрагментированную активность желудочков, которая возникает в случае, если нарушается естественная параллельная ориентация миокардиальных волокон и происходит разделение участков жизнеспособного миокарда соединительной тканью, что наблюдается, например, в периинфарктной зоне. Но вопрос о влиянии преходящей ишемии на субстрат поздних потенциалов остается противоречивым.
Ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ в 27,5% наблюдений и появление лабильных поздних потенциалов желудочков в 12,5% наблюдений на фоне преходящей ишемии при выполнении нагрузочного теста связываем со степенью ишемических изменений миокарда. Именно у данной категории пациентов преобладали и число отведений с депрессией ST сегмента (6,4±0,2), и суммарное снижение ST сегмента (8,4+0,3 мм) в сравнении с теми пациентами, у которых во время нагрузочного теста статистически достоверных изменений параметров СУ-ЭКГ не зарегистрировано (соответственно 3,3±0,1 и 3,7±0,2 мм, р<0,05). Электрофизиологические нарушения в ишемизированных зонах миокарда создают условия для регистрации замедленной фрагментированной активности. Это согласовывалось и с результатами корреляционного анализа: отмечена связь по сумме квадратов разницы между глубиной депрессии сегмента (при ХМ ЭКГ) и продолжительностью фильтрованного комплекса (HF QRS-Dauer) 0,47197, продолжительностью низкоамплитудных сигналов в конце фильтрованного комплекса QRS (LAH Fd) 0,40833. Положительная корреляция получена между суточной продолжительностью эпизодов ишемии с LAH Fd 0,35769, но более значимая с HF QRS-Dauer 0,38060 (р<0,05).
Отмечена положительная корреляционная связь частоты регистрации ППЖ с глубиной поражения миокарда, степенью выраженности недостаточности кровообращения, характером нарушений ритма. ППЖ зарегистрированы у 68 (34%) из 200 пациентов, находившихся под наблюдением, причем частота их выявления достоверно возрастала по группам риска: в группе низкого риска 3,4% в сравнении с группой среднего риска 29,2% (р<0,05) и высокого риска 80,1% (р<0,001).
В 90% случаев желудочковая экстрасистолия высокой градации регистрировалась при суточной продолжительности ишемических эпизодов более 60 минут. В 18% наблюдений у больных с ППЖ потенциально опасные аритмии (залповые, ранние) выявлялись лишь на фоне эпизодов ишемической депрессии ST. У 20,5% лиц с ППЖ в течение суток регистрировалась частая монотонная ЖЭ с редкими куплетами, но на фоне транзиторной ишемии возрастала частота регистрации куплетов, отмечено появление залповых ЖЭ. В 7,7% случаев именно транзиторная ишемия миокарда способствовала увеличению частоты регистрации ЖЭ у больных ИБС при наличии замедленной фрагментированной активности.
2
В группе больных с ППЖ желудочковые аритмии IV-V градаций регистрировались достоверно чаще в сравнении с больными без ППЖ соответственно 23 (33,8%) и 2 (1,5%) при χ=17,2, р<0,001. Считаем, что наиболее чувствительным критерием в прогнозировании злокачественных нарушений ритма и задержанной желудочковой активности у больных ИБС является длительность фильтрованного комплекса QRS-HF QRS-Dauer, значимая корреляционная связь установлена между продолжительностью фильтрованного комплекса HF QRS-Dauer и показателями частоты и качества ЖЭ r=0,599662 (р<0,05).
Анализируя прогностическую значимость метода регистрации СУ ЭКГ с выделением ППЖ в предсказании неблагоприятного исхода, мы получили значение специфичности 76% и чувствительности 79,2%. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказующая ценность положительного результата невысока, по нашим данным 32%. Гораздо выше предсказующая ценность отрицательного результата 93%.
Данные наших исследований свидетельствуют о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у 80,5% больных с ИБС, причем при нарастании тяжести проявлений заболевания отмечены более низкие показатели ВРС. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие значимой связи показателей ВРС с желудочковыми нарушениями ритма на формирование вектора кардиальных событий: SDNN (r=0,523609), ВВ50 (r=0,586409), rMSSD (r=0,462816), при р<0,05.
Состояния вегетативного тонуса у больных ИБС позволяет рекомендовать метод математического анализа сердечного ритма в этапном процессе прогнозирования. Преобладающее влияние симпатической нервной системы у пациентов с признаками дисбаланса вегетативной нервной системы можно рассматривать как предиктор неблагоприятного течения. При корреляционном анализе коэффициент Пирсона наиболее значим в прогнозировании кардиальных событий для SDNN 0,54268, rMSSD 0,47435, несколько меньше для ВВ50 0,39472 (при р<0,05). Однако при том же корреляционном анализе мы не получили значимой связи показателей ВРС с качественными и количественными характеристиками эпизодов ишемии, данные свидетельствовали о существовании слабой связи с SDNN, rMSSD, ВВ50, LF/HF соответственно 0,23478, 0,19764, 0,11695, 0,19919 (р<0,05). Но выраженная корреляционная зависимость показателей ВРС при оценке ЖНР и дисперсии QT интервала позволяет рассматривать снижение ВРС как фактор повышенной проаритмической готовности миокарда.
Анализ количественных показателей ВРС и СУ-ЭКГ позволяет оценить вегетативную реактивность, электрофизиологическую неоднородность миокарда, адаптационный резерв. И, если сигнал-усредненная ЭКГ с выделением ППЖ обладает высокой предсказующей ценностью отрицательного результата, то вариабельность ритма сердца имеет высокую чувствительность, а специфичность низкого значения SDNN менее 21 мс составляет 90,3%.
d
У больных ИБС для выявления предикторов электрической нестабильности миокарда необходимо проводить комплексный анализ различных звеньев аритмогенеза с современных позиций как взаимодействие субстрата и пусковых факторов. ППЖ и увеличение QT (как проявление гетерогенности процессов деполяризации и реполяризации), с одной стороны, свидетельствуют о наличии субстрата для развития желудочковых тахиаритмий, с другой стороны, сниженная ВРС отражает повышение тонуса симпатической нервной системы и понижение порога фибрилляции.
Этапная схема обследования пациентов с ишемической болезнью сердца, предлагаемая нами, позволяет обобщать информацию и выделять основные факторы, которые отнесены нами к предикторам высокого риска в возникновении осложнений, опасных для жизни. Прогностически ценные показатели каждой из методик и приоритетность их применения создают возможность получения максимально ценной для прогноза информации.
Важно и то, что последовательность применяемых методов позволила при формировании групп риска наиболее полно охватить больных с плохим прогнозом, не включая в эту группу тех больных, которым не угрожает неблагоприятный исход. Наблюдение за сравнительно однородными по прогнозу группами больных позволяет правильно организовать долгосрочное лечение: планировать лечебную тактику, оценивать результаты тех или иных длительных медикаментозных либо радикальных вмешательств.
Длительность наблюдения за пациентами с ИБС при изучении результатов доказывает необходимость комбинации методов в целях совершенствования кардиологической диагностики. Именно в этом случае возрастает положительная прогностическая точность при высоком значении чувствительности.
При комплексном анализе указанных факторов чувствительность составила 87%, специфичность 81%, предсказующая ценность положительного результата 74%, предсказующая ценность отрицательного результата 97%, относительный риск 7,0.
Приводим клиническое наблюдение.
2
Больной М., 54 лет, инженер. С 1997 года периодически повышалось артериальное давление до 150 и 90 мм рт.ст. С 1998 г. по данным биохимического лабораторного исследования определялась гиперхолестеринемия (6,69 ммоль/л - 7 ммоль/л) с проявлениями дислипидемии (в виде снижения ЛПВП 0,789 ммоль/л, при норме более 1,42 ммоль/л), периодически отмечалось повышенное содержание глюкозы крови (6,8-6,3 ммоль/л). Гиперстеник, индекс Кетле 25 кг/м. Наследственность с особенностями - внезапная смерть отца в возрасте 49 лет. Учитывая отягощающие факторы, пациенту проведена нагрузочная проба: толерантность к нагрузке средняя, пороговая мощность 90 Вт, время физической нагрузки 7,5 мин, при нагрузке в 100 Вт на 1 минуте появление горизонтальной депрессии ST сегмента до -1,5 мм, единичной желудочковой экстрасистолии. Нагрузка продолжена в течение еще 30 сек, закончена, но появление болевого синдрома не зафиксировано.
С марта 2001 года впервые стал отмечать появление неприятных ощущений в левом плече в тесной связи с физической активностью.
При инструментальном обследовании получены следующие данные:
2
3
ЭКГ в 12 отведениях: ритм синусовый 77 в минуту, нормальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка, наличие зубца Q в отведениях V-V до 1,5 мм (рубцовые изменения перегородочной области).
Холтеровское мониторирование ЭКГ - при физической нагрузке (в соответствии с дневником пациента) периоды депрессии ST сегмента до -2,5 мм, периоды безболевой ишемии с максимальной глубиной депрессии до -3 мм, продолжительностью от 6-7 минут до 15 минут при общей суточной продолжительности 78 минут, регистрировалась ЖЭ по типу бигемении, а также единичная групповая желудочковая экстрасистолия. Частота регистрации ЖЭ за сутки составила 1428 эпизодов (фиг.5).
2
3
4
5
Нагрузочный тест: толерантность к нагрузке снижена, пороговая мощность 50 Вт/мин, объем выполненной работы 375 Вт, при ЧСС 96 в минуту отмечена ишемическая депрессия ST сегмента в отведениях I, II, AVL, V-V-V-V до -1,5 мм, ЖЭ по типу аллоритмии (фиг.6). Стенокардитического синдрома или его болевых эквивалентов во время пробы не зафиксировано, нагрузка приостановлена из-за аритмической активности.
Смерть наступила внезапно. На аутопсии обнаружен выраженный стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой ветви, дистальной части огибающей артерии, зона рубцовых изменений в перегородочной области размерами 2 см×3,5 см. Причина смерти - фибрилляция желудочков.
0,7736109, что соответствует математическому вектору ожидания коронарной смерти
Анализ по системе прогнозирования данного пациента представлен на фиг.7 (длина вектора составила ).
Применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения, в создании наиболее рациональной, максимально эффективной совокупности методов индивидуальной профилактики возникновения кардиальных событий.
Метод может быть использован в отделениях интенсивной терапии, кардиоблоках, кардиологических и терапевтических отделениях, на амбулаторном приеме для определения и уточнения дальнейшей тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с ишемической болезнью сердца. Значимость для врача практического здравоохранения заключается в том, что:
1) разработанная система прогнозирования с выделением факторов высокого риска позволяет в каждом конкретном случае оценить вероятность неблагоприятного течения заболевания;
2) возможность прогнозирования осложнений в течении заболевания позволяет выработать тактику ведения пациента с ишемической болезнью сердца на этапах оказания помощи (госпитальный этап, поликлинический этап, санаторно-реабилитационный этап);
3) комплексный анализ предикторов неблагоприятного прогноза может использоваться в палатах интенсивной терапии кардиологических отделений для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда;
4) использование данных риск-стратификации позволит формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, планировать лечебную тактику и организовывать долгосрочное адекватное лечение, наблюдать за течением заболевания.
Применяя схему поэтапного алгоритма, практический врач получает возможность правильно построить индивидуальную лечебно-диагностическую тактику, формировать однородные группы больных с повышенным риском развития повторного инфаркта миокарда, угрожающих жизни, аритмий, летального исхода, в том числе внезапной сердечной смерти.
Литература
1. Hong M. Relation between acute ventricular arrhythmias, ventricular late potential and mortality in acute myocardial infarction. / M.Hong, T.Peter T. // Am. J.Cardiol. -1991. - Vol.68. - P.1403-1409.
2. Vester E. Ventricular late potentials: state of the art and future perspectives / E.Vester, B.Strauer // Eur. Heart J. - 1994. - V.15. - P.34-38.
3. Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. / И.В.Савельева, С.А.Бакалов, С.П.Голицын // Кардиология. - 1997. - №8. - С.82-93.
4. Hoher M. Beat-to-beat variation of the QRS duration. A risk marker from high-resolution electrocardiogram. / H.Schreckenbauer, R.Hartmann // Eur. Heart. - 1995. - Vol.16. - P.413.
5. Bigger J. Correlation among time and freguency domain measures of heart period variability two week after acute myocardial infarction. / J.Bigger, J.L.Fleiss, R.C.Steiman // Am. J.Cardiol. - 1992. - Vol.69. - P.891-898.
6. Zbilut J.P. Decreased heart rate variability in significant cardiac events. /J.P.Zbilut, Lawson L. // Crit Care Med. - 1988. - Vol.16. - P.64-66.
7. Cripps T.R. Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction: clinical evaluation of a new analysis methods / T.R.Cripps M.Malik, Т.О.Farrell // Br.Heart J. - 1991. - Vol.65. - P.14-19.
8. Darbar D. Sensitivity and specificity ofQTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with vascular disease / D.Darbar, J.Luck, N.Davidson // BJM. - 1996. - V.312 (7035). - P.874-8; discussion 878-9.
9. Zaidi M. Dispersion of ventricular repolarisation: a marker of ventricular arrhythmias in patients with previous myocardial infarction. / M.Zaidi, A.Robert, R.Fesler. // Eur. Heart J. - 1997. - Vol.78 (4). - P.371-375).
10. Патент Российской Федерации №2185775 С1, 2003.
11. Патент Российской Федерации №2266042 С2, 2005.
12. Головенкин С.Е. Применение нейросетевой экспертной системы для прогнозирования осложнений инфаркта миокарда / С.Е.Головенкин, В.А.Шульман, А.Н.Горбань, А.А.Россиев // Изв. вузов. Приборостроение. - 2005. Т.48 - №5. - С.19-22.