Этические правила и модели взаимоотношений врача и пациента

SOCIOLOGICAL SCIENCES

УДК

Василенко А.А.

ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет " Минздрава России магистрант кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет"

Минздрава России DOI: 10.24411/2520-6990-2019-10620 ЭТИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА И МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Vasilenko A. A.

Rostov state medical University Ministry Of Health ETHICAL RULES AND MODELS OF RELATIONSHIPS DOCTOR AND PATIENT

Аннотация

В статье рассматриваются аспекты взаимоотношений врача и пациента в современном мире глобальной культуры, где все более активизируются процессы миграции населения, а также очевидно смешение традиционных культурных и поведенческих стереотипов. Возникает проблема понимания и восприятия личности в многогранном контексте культурных составляющих, которая регулируется этическими правилами и моделями взаимоотношений врача и пациента.

Abstract

The article deals with the aspects of doctor-patient relationship in the modern world of global culture, where migration processes are becoming more and more active, as well as the obvious mixture of traditional cultural and behavioral stereotypes. There is a problem of understanding and perception ofpersonality in the multifaceted context of cultural components, which is governed by ethical rules and models of doctor-patient relationships.

Ключевые слова: врач, пациент, медицинская этика, толерантность, справедливость, глобальная культура.

Key words: doctor, patient, medical ethics, tolerance, justice, global culture.

Актуальность. Современный мир глобальной культуры отмечается все более активизирующимися процессами миграции населения, а также очевидным смешением традиционных культурных и поведенческих стереотипов с одной стороны, а с другой - обоснованием и представлением «новых» ценностных компонент, которые характеризуют глобальную мировую культуру. Поскольку процессы глобализации имеют сравнительно недавнее развитие, традиционные этнические особенности культуры все еще бытийствуют в личностных установках современного человека, а также в различных межличностных взаимодействиях. Возникает проблема понимания и восприятия личности в многогранном контексте этнических составляющих, которые наиболее остро проявляются в официальных взаимодействиях. Особую актуальность они приобретают в межличностном общении врача и пациента. Так А.Г.Левицкая в статье «Межкультурный диалог в медицине через призму взаимоотношений «врач-пациент» пишет, что «Врачи знают, что все пациенты разные. Они разные, потому что болеют разными болезнями, принадлежат к разным социальным и экономическим слоям общества, имеют разное образование и персональный характер, но самые глубокие различия, как правило, находятся в их культурном опыте» [1, с.86].

Целью исследования является анализ этических аспектов взаимоотношений врача и пациента.

Материалы и методы. При изучении этических аспектов взаимоотношений врача и пациента использованы мультикультуральный подход, гуманитарный подход, а также методы компаративного анализа и моделирования.

В нынешнее время «этнического ренессанса» или «парадокса этничности» возникает проблема определения и статистического учета здоровья этносов, которая приобретает все более важное значение. Традиционно двустороннее рассмотрение данного вопроса предполагает, как исследование здоровья оригинального генофонда определенного этноса, использование устоявшихся видов медицинской помощи, изначально культурологически сформированное лечение и профилактику заболеваний, так и отношение этноса к проблеме болезни. С другой стороны, этническая компонента в здравоохранении, если следовать документам ВОЗ, все теснее связана с проблемами оказания медицинской помощи мигрантам. Таким образом, этнические, культурные социально-экономические сферы медицинского обслуживания предполагаются однонаправленными, хотя результаты исследований носят зачастую статистический характер.

В такой многонациональной стране как Россия в ситуации всплеска традиционного национального самосознания, социокультурных доминант возникают трудности понимания особенностей разных

БОСЮШОТСАЬ 8С1Б1ЧСБ8 / <<Ш1Ш(ШШМ~ЛШМа1>>#Ш43)),2©119

культур и религий для предоставления высококвалифицированной медицинской помощи обращающихся в медицинские учреждения пациентам. Врач должен оценить и прогностировать как пациенты могут отреагировать на медицинские манипуляции, назначения, осмотр больного и как могут отнестись к установленному диагнозу.

В данной статье мы рассматриваем болезнь как социокультурный феномен. Различные культурные традиции могут оценивать одно и то же состояние организма как болезненное или нормальное. В контексте европейской культуры, обычно определяют понятие физиологического здоровья как состояние организма, в котором они могут выполнять свои социальные обязанности. Болезнь трактуется как определенное состояние организма, при котором вследствие различных причин нарушается физиологическое равновесие. В каждой культуре симптомы болезни: боль, слабость, методы и средства лечения прочно вплетены в культурные доминанты. Результатом преобразования физиологического дискомфорта становится определение болезни, а люди, испытывающие симптомы недомогания или боли становятся пациентами с определенными диагнозами, что также подвержено сильнейшему влиянию культурныхпредставлений и этико-моральных оценок, являющихся ключевым фактором для гуманитарного подхода.

В сфере медицины специфика гуманитарного подхода обнаруживает себя, прежде всего в акцентуации темы индивидуальной человеческой ситуации, освещенной личностными смыслами, сформированными социокультурными установками и стереотипами. Этот подход был укоренен в традициях русской медицинской культуры, в соответствии с которыми задача медицины была заключена не только в том, «чтобы отвести смертельную опасность, но и в том, чтобы выработать индивидуально верный образ жизни и научить пациента наслаждаться им» [2, с. 481].

Постмодернистская гуманитарная мысль актуализировала в антропологической проблематике такие социокультурные феномены как здоровье и болезнь, представляя их как витальные аспекты человеческого существования. Современное мировоззрение преодолевает понимание человека лишь как познающего субъекта и стремится сохранить принципы гуманитарного подхода, выразить идею целостности личности, обнаружить через синтезирование различных конфигураций знания новые культурные смыслы не только относительно уже сложившихся проблем, но и появляющихся. Важно использовать этот опыт неклассических подходов, опираясь на традиции гуманитарного анализа (историзма, герменевтики, ценностно-смыслового подхода).

Влияние гуманистических составляющих в структуре медицинского опыта исторически трансформировалось, что нашло выражение в двух основополагающих установках: лечить больного и лечить болезнь, которые, изменяясь и возобновляясь, пронизывают всю историю существования медицины в культуре человека.

Следует отметить, что острота противопоставления двух стратегий врачевания вновь обостряется в настоящее время. Активное «онаучивание» современного медицинского знания неизбежно переносит акцент с «лечить больного» на «лечить болезнь». Но познание истины в условиях дифференциации и специализации научного знания отграничивается от нравственных постулатов, порождая многочисленные этико-нравственные дилеммы, которымииспещрена современная медицинская наука.

Противостояние естественнонаучной и гуманистической составляющей на современном этапе медицинского опыта и технологий обнаруживается в значительном вторжениибиомедицинских инноваций, во многом расширяющих технологические возможности медицинской науки и одновременно формирующее «взрыв интереса к медицинской этике» (Б. Юдин) в условиях «кризиса оценок» (К. Мангейм). В этой связи на этико-нравственную проблематику существенное влияние оказывают культурно-смысловые аспекты.

В постмодернистском дискурсе Н.А. Корнетов выделяет «сверхспециализацию» медицинской гносеологии, инструментализм, который подменяет клиническое мышление, деперсонификацию в отношении врач-больной, психосоматический дуализм, стандартизацию физиологических и психических параметров [3]. Этико-нравственный аспект медицинского знания и практики представляет собой важнейшее условие преодоления большинства кризисных явлений в современной научной медицине.

На сегодняшний день существует много проблем, связанных с социокультурологическимии психологическими аспектами врачевания. В лечебной деятельности, существует комплекс вышеуказанных проблем, которые ситуативно решаются как с позиции этико-нравственных, так и психологических особенностей.

В лечебной деятельности различают несколько видов общения между врачом и пациентом. И только врач должен задавать тон, каким должно быть взаимодействие врача и пациента. Врач должен соблюдать конструктивную и доброжелательную тактику по отношению к больному и, главное, врач, как профессионал и как личность, должен обладать профессиональными и гуманистическими установками в общении с пациентами, чтобы заслужить доверительное и искреннее отношение к себе. Ведь без доверия и искренности невозможны конструктивные взаимоотношения между медработником и больным.

Гуманистическоеосознание взаимоотношения врача и пациента может помочь нивелировать нежелательные стороны медицинских процедур благодаря синтетическому пониманию личности больного и самой болезни. В данном случае квалификация является тем инструментом, от применения которого зависит эффективное взаимоотношение врача и пациента. Доверие к врачу представляет собой положительное отношение больного к врачу

в процессе общения, достижения понимания, выражающееся ожиданием, что врач имеет способности, средства и желание наилучшим образом помочь больному. Для проявления доверия к врачу имеет значение первое впечатление, возникающее у пациента при встрече с профессионалом, которому пациент может доверить самое ценное - свое здоровье. При этом немаловажное значение для человека имеет невербальные средства коммуникации какие как мимика, жестикуляция, тон голоса, выражение лица. Например, если больной человек видит врача неопрятного, заспанного, то у пациента начиная с подсознательного уровня создается не-благоприятноевпечатление от лечащего врача. Следовательно, для того, чтобы наладить оптимальное для продуктивного лечения взаимоотношение с пациентом, врач должен создавать о себе впечатление как о серьезном и квалифицированным профессионале, высокоорганизованной и культурной личности. Различные отклонения во внешнем виде и поведении врача пациенты склонны прощать только тем докторам, которых они уже давно знают и к которым испытывают заслуженное доверие, основанное либо на своем опыте, либо принимаются во внимание положительные отзывы.

Для исследованиявзаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами философ Роберт Витч выделил четыре модели: инженерную, патерналистскую, партнерскую и контрактную.

В рамках инженерной модели задача врача заключается в «наладке» организма больного, который предстает в виде механизма. Понятие «поломки» интерпретируется как отклонение физиологического «механизма» от естественного нормального функционирования.

Патерналистская модель отношений между врачом и пациентом представляет собой покровительственное отношение врача к пациенту. В этой модели огромную роль играет морально-этиче-скийфактор и его наполнение этико-нравственным содержанием во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Явственно, что межличностные отношения в патерналистской модели этически сформированы содержанием субъективного подхода. Патерналистская модель обусловленагуманистиче-ским стремлением помочь больному, концептуальными нравственными характеристиками этой модели являются: любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Огромные возможности для осуществления ценностиотдельной личности создает партнерская модель взаимоотношений между медицинским работником и пациентом. Предполагается, что пациент в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом субъект. Как известно, совпадение интересов возможно крайне редко. Хотя, врач и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентаций, они могут относиться к различным социальным классам, этническим культурам и религиозным конфессиям, их основное взаимодействие основано на совместном

сотрудничестве по выздоровлению больного. Отмечается, что совпадение интересов зачастую является исключением из правил реального общественного устройства.

Партнерская модель взаимоотношений между врачом и пациентам в наибольшей степени защищает моральные ценности отдельной личности. В рамках партнерской модели индивидуумы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и достигает взаимовыгодного продуктивного общения.

Мультикультуральный подход наиболее приемлем дляпартнерской и инженерной моделей врачевания. Отмечается, что принцип толерантности присутствует во всех моделях, но в разной степени, поскольку основная его роль - не обеспечение реализации какой-то определенной модели, а поддержка принципа уважения автономии личности.

Петров A.B., Мирошникова О.В. в статье «Толерантность как ценность культуры современного общества» [4] совершенно справедливо отмечают, что профессиональная толерантность врача представляет собой один из механизмов контроля над ситуацией взаимоотношений врача и пациента, имеющих место в медицинской встрече врача и пациента. Реагируя на ситуацию, в которой присутствуют неблагоприятные факторы для общения и лечения пациента, врач выбирает наиболее подходящую и управляемую стратегию поведения [5-7]. Выделяется пять основных видов толерантности: личностное, когнитивное, эмоциональное, поведенческое и вербальное. В соответствии с этим компонентный состав толерантности врача отражают следующие параметры: исключение шаблонных подходов к диагностике; критически-рефлексивный стиль мышления; гибкость, динамичность взгляда личности; решительность, самостоятельность, ответственность; корректирующее ситуационное поведенческое поведение; способность индивидуального проектирования и моделирования коммуникации.

Толерантность представляет собой необходимую составляющую профессионального общения «человек-человек». А в случае врач - пациент, проблема толерантности становится наиболее актуальной, поскольку при отсутствии толерантности работа врачастановится малоэффективной, что может сказаться не лучшим образом на лечении и выздоровлении пациента. В медицинской практике толерантность играет особую роль и имеет большее значение, поскольку цена взаимодействия врач - пациент значительно выше.

Во взаимоотношениях врача и пациента следует учесть, что в их взаимоотношениях, поверхностное знание социокультурных особенностей формирует обоюдные стереотипы, приписывающие этнические оригинальные особенности, формируемые, в основном в СМИ, что не всегда совпадает с личностными чертами. Неоднократно отмечается, что вследствие современной постмодернистской ситуации понятие культурной идентичности «размыто».

SOCIOLOGICAL SCIENCES / <<Ш1Ш(ШШМ~ЛШМак>>#Ш43)),2(0]9

Владение основными этническими установками двух культур позволяет выработать в общении врача и пациента наиболее эффективный план лечения на основе принципов толерантности: взаимного уважения, понимания и принятия этнокультурных особенностей. Можно привести множество примеров, когда врач тратит много времени на разговор с пациентом, пытаясь уговорить его принять решение, относительно его здоровья, не зная, что в восточном менталитете окончательное решение остается за главой семейства. Кроме того, если у доктора-мужчины пациентка женщина-мусульманка, то врачу-мужчине следует избегать поднимать глаза, что в исламе соответствует благовоспитанности.

Профессиональная компетентность врача обязательно должна включать знания о культурных традициях и мифологической реальности различных этнических групп, что поможет врачу избежать непонимания и позволит ему более эффективно лечить пациентов опираясь на ценностные ориентиры глобальной культуры реализуя принципы справедливости. Наиболее важным аспектом социокультурной идентичности выступает обобщение как констатация общих тенденций внутри группы людей, но с признанием факта о том, что требуется дополнительная информация о личностных характеристиках и опыте. Одним из наиболее ярких примеров непонимания во врачебной деятельности является лечение монетой у азиатских народов. Суть лечения в данном случае состоит в том, что нагретой и смазанной маслом монетой делают глубокие царапины на спине больного для «изгнания болезни из тела» и глубокие ссадины знаменуют успешность лечения.

Для наиболее полного представления о взаимоотношениях врача и пациента следует рассмотреть понятие справедливости, которое предстает оченьсложным и неоднозначным с точки зрения всех возможных аспектов его рассмотрения. Так, нравственная идея справедливости является одной из основных идей, регулирующих человеческие отношения [8, 9].

Однако понимание справедливости может значительно различаться в представлении отдельных мыслителей. Так, Аристотель в «Никомаховой этике» выделял два рода справедливого: во-первых, «справедливое - это то, что велит делать закон»; во-вторых, «справедливое по отношению к другому есть, собственно говоря, равенство». Ему же принадлежит высказывание критерия справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно.Умозаключение Гиппократа заключается в том, что «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах» -давно стало аксиоматичным в медицинской этике. Верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему симпатии или антипатии - все это признаки справедливости, присущей и

должной быть у врача. Еще одним примером понимания справедливости как доброты, человеколюбия, жертвенности описывает евангельская притча о Самаритянине. Если говорить о нравственных идеалах, то конечно такого уровня идеал справедливости очень обязывает, хотя самоотверженность, сострадание, милосердие, максимально соответствуют врачеванию и позиции, ожидаемой от врача.

На смену традиционному понятию справедливости в глобальной культуре появляется трансформированное его значение. Аитова Г.Ш. [10, с.45] считает, что идея глобальной справедливости предполагает признание культурного многообразия на основе политики мультикультурализма и требования равноправного развития всех субъектов мирового сообщества. Данный императив заключается как в требовании «стирания» социальных неравенств, закрепляющих экономическое измерение расовых, этнических, гендерных и других культурных различий индивидов, так и в осознании того, что отдельные социокультурные общности имеют собственные идеалы справедливости. Глобальная справедливость выступает как равное право всех субъектов определять совместными усилиями будущее развитие современной мировой цивилизации.

Результаты исследования. Для изучения этических принципов взаимоотношений врача и пациента в современном мире глобализирующейся культуры необходимо учитывать поликультурную среду как базисную особенность для профессионального общения и успешного протекания процесса лечения.

Вывод. Таким образом, говоря о современной ситуации при взаимодействии врача и пациента, следует выделить четыре основные модели, предложенные Р.Витчем, этнокультурные особенности как в межличностной плоскости, также и доминанты оригинальных культур, которые имеют непреходящее значение, толерантное отношение, основанное на взаимном уважении, а также понятие справедливости как равное право пациентов в оказании надлежащего лечения и врача, который, несмотря на различные финансовые, расовые, этнические, гендерные различия, должен оказывать одинаково квалифицированную помощь и гуманистическое содействие в преодолении болезни.

Список литературы:

1. Левицкая А.Г. Межкультурный диалог в медицине через призму взаимоотношений «врач-пациент» // Вестник ВолГУ. - 2006. -№1. - С.86-89.

2. Ильин И. О призвании врача// Ильин И. Собрание сочинений в 10 т.: М, 2014. - Т. 3. - С.481.

3. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегратив-ная биомедицинская антропология, Изд-во Томского университета, 2011. 180 с.

4. Петров A.B., Мирошникова О.В. Толерантность как ценность культуры современного общества // Биоэтика. - 2011. - № 2. - С. 5-7.

5. Перцев А. В. Жизненная стратегия толерантности: проблема становления в России и на Западе. — Екатеринбург: Изд-во УрГУ, 2002. — 254 с.

6. Петренко В.Ф., Митина О.В., Бердников К.В., Кравцова А.Р., Осипова B.C. Психосемантический анализ этнических стереотипов. Лики толерантности и нетерпимости. — Изд-во: Смысл, 2000. —74 с.

7. Петров A.B., Мирошникова О.В. Толерантность как ценность культуры современного общества // Биоэтика. — 2017. — № 2. — С. 5-7.

8. Седова H.H., Сергеева Н.В. Биоэтика в пространстве культуры. — М. «Триумф», 2016. — 335 с.

9. Седова H.H. Социология патернализма и российская медицина // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2014. — 301 с.

10. Аитова Г. Ш. Национальные и глобальные особенности осмысления справедливости // Философские науки. - 2015. - №2.- С. 42-56.