Способ комбинированной фиксации дистального межберцового синдесмоза при застарелых повреждениях и ревизионных операциях
METHOD FOR COMBINED FIXATION OF DISTAL TIBIOFIBULAR SYNDESMOSIS IN CHRONIC INJURIES AND REVISION SURGERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза.
Известно, что сохраняющийся диастаз дистального межберцового синдесмоза сопровождается, как правило, латеральным смещением таранной кости и расширением «вилки» голеностопного сустава, что, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению площади контакта и увеличению контактных напряжений суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Это создает предпосылки для появления стойкого болевого синдрома, быстрого развития посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава и снижению трудоспособности.
Восстановление правильных соотношений дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей имеет решающее значение для поддержания механики «вилки» и нормального функционирования голеностопного сустава.
Известен способ фиксации застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза (В.Н. Гурьев. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва, «Медицина», 1971 г., с. 108-110), при котором выполняют канал через берцовые кости со стороны наружной лодыжки сзади наперед и снизу вверх под углом 45 градусов к длинной оси голени, устанавливают болт-стяжку с последующим стягиванием с помощью гайки.
Однако данный способ основан на жесткой фиксации берцовых костей, что сопровождается ограничением движений в голеностопном суставе. Кроме того, данный фиксатор вызывает выраженное сдавливающее усилие, приводящее к вытеснению таранной кости из «вилки» голеностопного сустава
Известен способ статической фиксации дистального межберцового синдесмоза при его застарелых повреждениях с помощью одного или двух позиционных винтов (Espinosa N., Smerek J.P., Myerson M.S. Acute and chronic syndesmosis injuries: pathomechanisms, diagnosis and management. Foot Ankle Clin. 2006. 11 (3): 639-657). После выполнения всех этапов ревизионных вмешательств на лодыжечном сегменте, восстанавливают анатомию дистального межберцового синдесмоза и фиксируют его одним или двумя позиционными винтами, которые вводят через малоберцовую кость в большеберцовую так, чтобы они захватывали два кортикальных слоя последней.
Недостатками применения этого способа являются возможный перелом и нестабильность позиционного винта, необходимость повторной операции для удаления винта, рецидив расширения дистального межберцового синдесмоза из-за раннего удаления имплантата, ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе.
Целью изобретения является создание эффективного способа фиксации дистального межберцового синдесмоза при застарелых повреждениях и ревизионных операциях, позволяющего обеспечить: правильное позиционирование малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, и как следствие, восстановление анатомии межберцового сочленения и «вилки» голеностопного сустава, что приводит к улучшению результатов лечения.
Достижение поставленной цели осуществляют тем, что в способе комбинированной фиксации дистального межберцового синдесмоза при его застарелых повреждениях и ревизионных операциях после удаления рубцовой ткани между малоберцовой вырезкой большеберцовой кости и дистальным отделом малоберцовой кости суживаем расширенную «вилку» голеностопного сустава с помощью костной цапки и осуществляем рентгеноскопический контроль; фиксируем дистальный межберцовый синдесмоз позиционным спонгиозным винтом диаметром 4,0 мм с частичной резьбой, который вводим через отверстие в пластине, фиксирующей малоберцовую кость, винт проводим через малоберцовую кость и два кортикальных слоя большеберцовой, на 3 см выше и параллельно суставной щели голеностопного сустава, под углом примерно 30 градусов к фронтальной плоскости снаружи сзади кнутри и кпереди; дополнительно фиксируем дистальный межберцовый синдесмоз прочными нитями на пуговицах, который вводим через отверстие в пластине на 2 см выше голеностопного сустава, повторяя направление позиционного винта; через 2,5 месяца после операции выполняем удаление позиционного винта, фиксирующего дистальный межберцовый синдесмоз. При этом сохраняем фиксацию нитями и пуговицами.
Применение данной комбинированной фиксации позволяет обеспечить надежную и стойкую стабилизацию дистального межберцового синдесмоза, без ограничения подвижного в голеностопном суставе, что улучшает результат лечения. При использовании пуговичных фиксаторов обязательное удаление имплантата не требуется, что снижает риск вторичного диастаза синдесмоза.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой приведена схема комбинированной фиксации дистального межберцового синдесмоза при застарелых повреждениях и ревизионных операциях: А. неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости в нижней трети, застарелый разрыв дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки, застарелый подвывих стопы кнаружи; Б. после выполнения всех этапов ревизионных вмешательств на лодыжечном сегменте выполнено восстановление анатомии дистального межберцового синдесмоза костной цапкой; В. выполнена фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным спонгиозным винтом диаметром 4 мм с частичной резьбой и пуговичным фиксатором; Г. дополнительно выполнена фиксация дистального межберцового синдесмоза пуговичным фиксатором; Д. через 2,5 месяца винт, фиксирующий дистальный межберцовый синдесмоз, удален.
На фиг. 2 показаны рентгенограммы до и после выполнения способа.
На фиг. 1 приняты следующие обозначения:
1 - малоберцовая кость
2 - разрыв дистального межберцового синдесмоза
3 - таранная кость
4 - большеберцовая кость
5 - разрыв дельтовидной связки
6 - подвывих стопы кнаружи
7 - костная цапка
8 - пластина, фиксирующая малоберцовую кость
9 - позиционный винт, фиксирующий дистальный межберцовый синдесмоз
10 - пуговичный фиксатор, фиксирующий дистальный межберцовый синдесмоз.
Комбинированная фиксация дистального межберцового синдесмоза при застарелых повреждениях и ревизионных операциях производится в четыре последовательных этапа. Положение пациента на спине. Первым этапом выполняют латеральный доступ к малоберцовой кости 1 длиной 10,0 см. Выполняем ревизионные вмешательства на лодыжечном сегменте, а именно, удаляем рубцовую ткань между таранной костью 3 и медиальной лодыжкой большеберцовой кости 4, выполняем укорачивающую пластику дельтовидной связки 5, мобилизацию всех неправильно сросшихся структур области голеностопного сустава. Удаляем рубцовую ткань между малоберцовой вырезкой большеберцовой кости 4 и дистальным отделом малоберцовой кости 1, суживаем расширенную «вилку» голеностопного сустава и устраняем подвывих стопы кнаружи 6 с помощью костной цапки 7 и осуществляем рентгеноскопический контроль (фиг. 1Б). Вторым этапом фиксируем дистальный межберцовый синдесмоз 2 спонгиозным позиционным винтом 9 диаметром 4,0 мм с частичной резьбой, который вводим через отверстие в пластине 8, фиксирующей малоберцовую кость 1, винт проводим через малоберцовую кость 1 и два кортикальных слоя большеберцовой кости 4, на 3 см выше и параллельно суставной щели голеностопного сустава, под углом примерно 30 градусов к фронтальной плоскости снаружи сзади кнутри и кпереди, то есть максимально перпендикулярно к малоберцовой вырезке большеберцовой кости 4 (фиг. 1Б). Третьим этапом в малоберцовой 1 и большеберцовой кости 4 по специальному направителю проводим спицу через отверстие в пластине 8, на 2 см выше голеностопного сустава, повторяя направление позиционного винта 9. По спице канюлированным сверлом формируем канал, в котором проводим шовный материал с овальной пуговицей. Последнюю укладываем на передне-медиальной поверхности большеберцовой кости 4, затем путем тяги шовного материала в области круглой пуговицы фиксируем дистальный межберцовый синдесмоз 2 на обоих концах металлическими пуговицами (фиг. 1Г). Четвертым этапом через 2,5 месяца после операции выполняем удаление позиционного винта 9, фиксирующего дистальный межберцовый синдесмоз 2, сохраняя при этом пуговичный фиксатор 10 (фиг. 1Д).
Пример практического использования способа.
Пациентка Р., 46 лет, подвернула правую ногу в голеностопном суставе в мае 2020 года, получила закрытый оскольчатый перелом правой малоберцовой кости в нижней трети, медиальной лодыжки, заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи (фиг. 2А). В одной из больниц по месту жительства выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез малоберцовой кости в нижней трети пластиной, внутренней лодыжки винтом, заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости винтом, фиксация дистального межберцового синдесмоза винтом. При этом верхушка медиальной лодыжки была удалена (фиг. 2Б). Через 6 недель винт, фиксирующий дистальный межберцовый синдесмоз, удален. Через 3,5 месяца пациентке из-за нагноения металлоконструкции были удалены. Через 6,5 месяцев пациентка обратилась в клинику военной травматологии и ортопедии ВМедА. При обследовании выявлено расширение дистального межберцового синдесмоза, неправильно сросшийся перелом заднего края, застарелый подвывих стопы кзади и кнаружи (фиг. 2В). Пострадавшей выполнено оперативное лечение: удаление рубцов из области медиального пространства, чрескостный шов рубцов дельтовидной связки, удаление рубцов из области синдесмоза, остеотомия заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, открытая репозиция, остеосинтез пластиной, комбинированная фиксация дистального межберцового синдесмоза спонгиозным винтом и шовной пуговицей (фиг. 2Г). Дозированную нагрузку разрешили через шесть недель. Через 12 недель на рентгенограммах определены признаки сращения заднего края большеберцовой кости, выполнено удаление винта, фиксирующего дистальный межберцовый синдесмоз (фиг. 2Д), после чего разрешена полная нагрузка. Осмотрена через 10 месяцев от момента операции. Ходит, практически не хромая, рана зажила первичным натяжением, сохраняется ограничение тыльного разгибания (фиг. 2Е) и подошвенного сгибания в правом голеностопном суставе (фиг. 2Ж). Пациентка отмечает отсутствие болевого синдрома, функциональный результат по шкале AOFAS хороший (81 балл). На фиг. 2 показаны рентгенограммы голеностопного сустава до и после выполнения операции, функция голеностопного сустава через 10 мес после операции.
По разработанной методике прооперированы семь пациентов. У всех получены удовлетворительные анатомические и функциональные результаты.