Лазерная кератопластика: рефракционные и функциональные результаты при коррекции гиперметропического и смешанного астигматизма

лазерная кератоплас и функциональные резулі при коррекции гиперметропі и смешанного астигматизма

УДК 617.713—089.843+615.849.19 Поступила 24.01.2011 г.

ИА Мушкова, к.м.н., старший научный сотрудник;

А.В. Дога, д.м.н., зам. генерального директора;

А.Н. Бессарабов, к.т.н., зав. отделом научно-математического обеспечения

МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, Москва

Цель исследования — определение эффективности коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом лазерной термокератопластики по разработанной технологии на созданной лазерной установке «ОКО-1».

Материалы и методы. Анализ результатов базировался на данных лечения 98 пациентов (169 глаз) с простым (58 глаз) и смешанным (111 глаз) астигматизмом.

Результаты. Через 1 год после операции получены доказательства эффективности предложенного метода: наблюдалось уменьшение среднего цилиндрического компонента рефракции с —2,90±0,71 до —0,74±0,67 дптр (р<0,05), среднего сферического компонента — с 1,79±0,83 до 1,08±0,11 дптр (р<0,05). В соответствии с усилением рефракции роговицы произошло повышение остроты зрения как в случаях без коррекции, так и с очковой коррекцией, при этом острота зрения без коррекции после лазерной термокератопластики (0,64±0,07) превысила среднюю остроту зрения до операции (0,51±0,02) (p<0,05).

Ключевые слова: лазерная кератопластика, гиперметропический астигматизм, смешанный астигматизм.

Laser keratoplasty: refractive and functional results in hypermetropic and mixed astigmatism correction

IA Mushkova, PhD, Senior Research Worker;

А.V. Doga, D.Med.Sc., Deputy Director General;

A.N. Bessarabov, PhD, Head of the Department of Scientific and Mathematical Support

The Academician S.N. Fyodorov Federal State Institution Intersectoral Research

and Technology Complex “Eye Microsurgery”, Moscow

The aim of the study is to determine the effectiveness of correction of a simple hypermetropic and mixed astigmatism by means of a laser thermokeratoplasty according to the technology developed on “OKO-1” device.

Materials and methods. There have been analyzed the results of treatment of 98 patients (169 eyes) with a simple (58 eyes) astigmatism and the patients with mixed astigmatism (111 eyes).

Results. A year after the operation there has been obtained the evidence of effectiveness of the technique suggested: a mean cylindrical refraction component has been reduced from —2,90±0,71 to —0,74±0,67 diopter (p<0,05), and a mean spherical component — from 1,79±0,83 to 1,08±0,11 diopter (p<0,05). Due to the increase of cornea refraction, visual activity has increased both in cases without correction and in those with glasses correction. And vision without correction after a laser thermokeratoplasty (0,64±0,07) has exceeded a mean visual activity before the operation (0,51±0,02) (p<0,05).

Key words: laser keratoplasty, hypermetropic astigmatism, mixed astigmatism.

Гиперметропический и смешанный астигматизм яв- к развитию рефракционной амблиопии [1, 2]. Полноцен-

ляется наиболее трудно устраняемой аномалией реф- ная коррекция астигматизма определяет нормальное

ракции. Отсутствие его адекватной коррекции приводит развитие зрительного анализатора и осуществляется

Для контактов: Мушкова Ирина Альфредовна, тел. раб. 8(495)488-87-42, тел. моб. +7 903-150-21-33; e-mail: lablasers@yahoo.com.

с помощью очков, торических контактных линз и ряда методов рефракционной хирургии [3—9]. Однако очки существенно ограничивают боковое зрение, могут вызывать нарушение стереоскопического эффекта и пространственного восприятия вследствие появления меридиональной анизейконии. Торические контактные линзы могут не переноситься пациентами, вызывать раздражение и способствовать занесению инфекции [10]. Применение эксимерного лазера позволяет с минимальной инвазивностью избирательно перепрофилировать роговицу [11—14], но, несмотря на несомненные достижения в технологии операции LASIK, все еще встречаются определенные сложности, обусловленные адаптацией поверхностного «клапана» роговицы, нестабильностью получаемых результатов, индуцированием роговичной эктазии, развитием кератитов [8,

13, 15, 16].

В последнее время получили широкое распространение методы инфракрасной (ИК) лазерной коррекции гиперметропии. Это связано с тем, что для рефракционных хирургов всегда была привлекательна возможность усиления оптики роговицы путем воздействия только на периферическую ее часть без изменения толщины роговицы в центральной зоне [3, 10, 17—20]. Этим требованиям соответствует метод лазерной тер-мокератокоагуляции (ЛТК) — энергетическое воздействие на роговицу глаза лазеров с различными длинами волн ИК-диапазона.

В МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова данный новый метод реализован при помощи созданной в соавторстве с учеными МГТУ им. Н.Э. Баумана ИК-лазерной установки «ОКО-1». Излучение в ИК-части спектра является перспективным для рефракционной хирургии, и ЛТК может стать методом выбора в системе рефракционных операций [7, 21].

Цель исследования — определение эффективности коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма методом лазерной термокератопластики на созданной лазерной установке «ОКО-1» по оригинальной технологии.

Материалы и методы. Анализ результатов коррекции простого гиперметропического и смешанного астигматизма с помощью ЛТК базировался на данных лечения 98 пациентов (169 глаз) с простым (58 глаз) и смешанным (111 глаз) астигматизмом. Мужчин было 53, а женщин — 45. Средний возраст составил 47,0±3,9 года (от 21 до 67 лет).

Величина роговичного астигматизма колебалась от 0,75 до 5,0 дптр. Средний сферический эквивалент составлял —0,18±1,09 дптр (от -1,75 до +1,75 дптр). У 122 глаз определялся прямой астигматизм, у 47 — обратный.

Все пациенты были прооперированы по разработанной технологии ЛТК (нанесение точечных интра-стромальных коагулятов контактным способом) на лазерной установке «ОКО-1» с длиной волны 2,12 мкм. Энергия воздействия изменялась от 130 до 190 мДж в зависимости от степени гиперметропии.

С целью усиления рефракции только «слабой» оси

X

>

X — «слабый» меридиан; о — ЛТК при Е>175 мДж;

У — «сильный» меридиан; (о) — ЛТК при Е<170 мДж

Геометрия нанесения лазерных коагулятов при секторальной ЛТК

выполнялась секторальная ЛТК. Коагуляты наносились секторально в «слабой» оси рефракции в шахматном порядке: 2—3 коагулята на диаметре 6,0 мм и 3—4 коагулята на диаметре 7,0 мм (см. рисунок). Энергия воздействия варьировала от 150 до 190 мДж.

Рефракционный эффект оценивали по показаниям сферического и цилиндрического компонентов клинической рефракции. Остроту зрения исследовали без очковой коррекции и со сфероцилиндрической коррекцией.

В данной работе мы приводим исходные данные по группам и данные полностью стабилизированной рефракции в срок 1 год после ЛТК без детального описания динамики изменения всех анализируемых показателей.

результаты и обсуждение. Зависимость количества коагулятов и энергии лазерного излучения от величины цилиндрического компонента представлена в табл. 1.

Анализ распределения глаз по цилиндрическому и сферическому компоненту до выполнения секторальной ЛТК выявил следующие закономерности (табл. 2): 40 глаз имели цилиндрический компонент рефракции от —0,75 до —2,0 дптр (1,62±0,21 дптр), сферический компонент от 0 до 5,0 дптр в среднем составил 1,24±0,79 дптр. Энергия излучения в данной группе была минимальной — 140—150 мДж. У 66 глаз отмечен астигматический компонент от —2,25 до —3,0 дптр (—2,69±0,12 дптр), сферический компонент в данной группе колебался от 0 до 5,0 дптр (1,79±0,83 дптр). Энергия воздействия — 150—170 мДж. Количество коагулятов — 5 в каждом секторе «слабого» меридиана. Цилиндрический компонент от —3,25 до —4,0 дптр (—3,69±0,13 дптр) имели 43 глаза, среднее значение гиперметропии в данной подгруппе составило 2,67±0,83 дптр. Энергия воздействия — от 175 до 180 мДж. В рефракционную группу, в которой цилиндрический компонент составлял от —4,25 до —5,0 дптр (—4,67±0,12 дптр), вошли 20 глаз. Энергия воздейст-

48 СТМ 1 2011 - 2 И.А. Мушкова, А.В. Дога, А.Н. Бессарабов

даемый результат секторальной ЛТК должен был быть максимально эффективным.

Через 1 год после операции (табл. 3) астигматический компонент не превышал 0,5 дптр (0,41±0,08 дптр) у 117 глаз (69,2%). До секторальной ЛТК ни один глаз с цилиндром менее 0,5 дптр в исследовании не участвовал. Более чем в 20 раз уменьшилась группа с астигматизмом от 2,25 до 5,0 дптр.

Анализ сферического компонента выявил следующие закономерности: появилась новая группа из 31 глаза, в которой сферический компонент рефракции стал отрицательным (-0,44±0,05 дптр). Значительно уменьшилось количество глаз со сферическим компонентом более 2,0 дптр: из 80 глаз до операции в этой группе осталось только 24. Количество глаз со сферическим компонентом в пределах ±1,0 дптр увеличилось с 12 до 100 после ЛТК.

Таким образом, при простом гиперметропическом и смешанном астигматизме от 0,75 до 5,0 дптр через 1 год после операции средний цилиндрический компонент рефракции уменьшился с -2,90±0,71 до -0,74±0,67 дптр (р<0,05), средний сферический компонент — с 1,79±0,83 до 1,08±0,11 дптр (р<0,05).

Анализ остроты зрения до и после ЛТК представ-

Таблица 2

распределение глаз (п=169) по цилиндрическому и сферическому компонентам до секторальной ЛТК

Цилиндрический компонент, дптр Сферический компонент, дптр

Рефракционные группы П М±а 0-1,0 1,25-2,0 2,25-3,0 3,25-5,0 М±а

П М±а П М±ст П М±ст П М±ст

0—0,5 — — — — — — — — — — —

0,75—2,0 40 1,62±0,21 12 0,31±0,16 9 1,44±0,12 7 2,67±0,13 12 4,13±0,29 1,24±0,79

2,25—3,0 66 2,69±0,12 26 0,58±0,17 13 1,69±0,13 19 2,59±0,12 8 4,02±0,28 1,79±0,81

3,25—4,0 43 3,69±0,13 13 0,69±0,17 4 1,73±0,13 23 2,81±0,12 3 4,21±0,28 2,67±0,83

4,25—5,0 20 4,67±0,12 7 0,72±0,16 5 1,81±0,12 4 2,76±0,12 4 4,02±0,28 2,06±0,82

Итого 169 58 31 53 27

М±а 2,90±0,71 0,56±0,17 1,62±0,13 2,71±0,13 4,09±0,29 1,79±0,83

Здесь и далее п — количество глаз.

Таблица 3

распределение глаз (п=169) по цилиндрическому и сферическому компонентам через 1 год после секторальной ЛТК

Цилиндрический компонент, дптр Сферический компонент, дптр

Группы П М±а -1,0—0,0 0,25-1,0 1,25-2,0 2,25-3,0 3,25-5,0 М±а

П М±а П М±а П М±а П М±а П М±а

0—0,5 117 0,41±0,08 21 -0,46±0,16 47 0,63±0,11 35 1,64±0,11 6 2,49±0,12 8 3,91±0,29 1,06±1,02

0,75—2,0 46 1,31±0,21 10 -0,39±0,15 22 0,71±0,12 6 1,71±0,13 5 2,71±0,13 3 3,75±0,28 1,02±1,06

2,25—3,0 4 2,60±0,12 — — — — 2 1,59±0,12 2 2,60±0,14 — — 2,09±0,67

3,25—4,0 2 3,63±0,12 — — — — 2 1,67±0,14 — — — — 1,67±0,52

4,25—5,0 — — — — — — — — — — — — —

Итого 169 31 69 45 13 11

М±ст 0,74±0,67** —0,44±0,16 0,66±0,12 1,65±0,14 2,59±0,15 3,56±0,29 1,08±1,10*

* — статистически значимое различие с дооперационными данными, р<0,05; ** — р<0,001.

вия — 185—190 мДж. В обеих последних группах количество планируемых коагулятов одинаково (см. табл. 1). Средний цилиндрический компонент по всем подгруппам составил в среднем -2,90±0,71 дптр, а сферический — 1,79±0,83 дптр.

Как видно из табл. 2, 58 глаз из 169 участвующих в исследовании имели фактически простой гипермет-ропический астигматизм. Именно в этой группе ожи-

Таблица 1

распределение глаз (п=169) по степени цилиндрического компонента в зависимости от энергии лазерных воздействий и количества коагулятов

Цилиндрический компонент, дптр Количество глаз Энергия лазерного воздействия, мДж ЛТК в «слабом» меридиане

0,75—2,0 40 140—150 5+5

2,25—3,0 66 155—170 5+5

3,25—4,0 43 175—180 7+7

4,25—5,0 20 185—190 7+7

Та б л и ц а 4

острота зрения без коррекции и со сфероцилиндрической коррекцией до и после секторальной ЛТК

Vis До секторальной ЛТК После секторальной ЛТК

n/% М± а <0,1 (n/%) 0,2—0,4 (n/%) 0,5—0,7 (n/%) 0,8—0,9 (n/%) 1 (n/%) М±а

^0,1 б/к 102/60,3 0,084±0,001 8/4,7 31/18,3 18/10,6 25/14,8 20/11,8

с/к 4/2,4 0,087±0,006 — — — — —

"5Г o' 1 o' б/к 46/27,2 0,33±0,03 — 8/4,7 31/18,3 7/4,1 —

с/к 31/18,3 0,31± 0,04 — 13/7,7 14/8,3 4/2,4 —

0,5—0,7 б/к 21/12,4 0,58±0,03 — — 8/4,7 7/4,1 —

с/к 93/55 0,62±0,04 — — 24/14,2 66/39,0 7/4,1

0,8—0,9 б/к — — — — — — —

с/к 21/12,4 0,85±0,05 — — — 17/10,1 4/2,4

1,0 б/к — — — — — — —

с/к 20/11,8 0,98±0,02 — — — 1/0/6 19/11,2

n/% б/к 169 8/4,7 39/23,1 57/33,7 39/23,1 26/15,4

с/к 169 — 13/7,7 38/22,5 88/52,1 30/17,7

М±а б/к 0,21±0,04 0,090±0,005 0,31±0,07 0,61±0,04 0,87±0,03 0,98±0,08 0,64±0,07 **

с/к 0,51±0,02 0,330±0,006 0,64±0,07 0,86±0,04 0,99±0,07 0,76±0,06*

* — статистически значимое различие с дооперационными данными, р<0,05; ** — р<0,01.

лен в табл. 4. Остроту зрения без коррекции (ОЗБК) до ЛТК, равную ^0,1, имели 102 глаза (60,3%), >0,5 — 21 (12,4%), 0ЗБК>0,7 до операции не была отмечена ни в одном случае. Средняя ОЗБК равнялась 0,21±0,04.

Острота зрения с очковой коррекцией (ОЗОК) >0,8 определялась лишь у 41 глаза (24,2%). Средняя ОЗОК равнялась 0,51±0,02. Отсутствие полного зрения объяснялось наличием рефракционной амблиопии. При этом рефракционная амблиопия высокой степени отмечалась у 4 глаз (2,4%).

После операции в соответствии с усилением рефракции роговицы произошло повышение остроты зрения глаз как без коррекции, так и с очковой коррекцией: ОЗБК выше 0,5 отмечалась у 72,2% пациентов (12,4% до ЛТК). Повысилась, соответственно, и средняя ОЗОК — с 0,51 ±0,02 до 0,76±0,06 (p<0,05). При этом средняя ОЗБК после ЛТК (0,64±0,07) превысила среднюю ОЗОК до операции (0,51 ±0,02) (p<0,05).

Заключение. Разработанная технология лазерной термокератопластики на созданной лазерной установке «ОКО-1» обеспечивает высокую эффективность коррекции по рефракционным и функциональным показателям простого гиперметропического и смешанного астигматизма до 3,5 дптр и более.

Литература

1. Ивашина А.И., Ермилова И.А., Нестеренко Т.И. Отдаленные результаты хирургической коррекции гипер-метропии и смешанного астигматизма у детей методом инфракератопластики. Офтальмохирургия 1994; 4: 31—35.

2. Elitcroft D.I., Adams G.G. et al. Retinal dysfunction and re-

fractive errors: an electrophysiological study of children. Br J Ophthalmol 2005; 89(4): 484—488.

3. БалашевичЛ.И. Рефракционная хирургия. СПб: Издательский дом СПбМАПО; 2002; 285 с.

4. Гудечков В.Б. Кератокоагуляция в хирургической коррекции астигматизма. В кн.: Хирургия аномалий рефракции глаза. М; 1981; с. 78—83.

5. Линник Е.А. Опыт применения мягких торических линз для коррекции астигматизма у детей. В кн.: Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. Сб. науч. трудов. М; 2005; с. 26.

6. Розенблюм Ю.З. Функционально-возрастной подход к компенсации аметропий. Вестник офтальмологии 2004; 1: 51—56.

7. Naoumidi T.L., Kounis G.A., Astirakakis N.I., Tsatsaro-nis D.N., Palikaris I.G. Two-year Follow-up of conductive keratoplasty for the treatment of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2006; 32(4): 732—741.

8. Pallikaris I., Kumionis G.D., Astyrakakis N.I. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001; 27(11): 1796—1802.

9. Trokel S.L., Srinivasan R., Braren B.A. Eximer Laser of Surgery. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710—715.

10. Зеленская М.В., Черкашина М.Г. Осложнения при контактной коррекции зрения и их профилактика. В кн.: Актуальные вопросы контактной коррекции. Сб. науч. трудов МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М; 1989; с. 64—66.

11. Карамян А.А., Дога А.В., Гаджиева Д.З. Сравнительные результаты различных вариантов операций LASIK для коррекции высокого астигматизма. В кн.: Материалы научн.-практ. конф. «Федоровские чтения — 2002». М; 2002; с. 154—157.

уттжтжтжтжттттжтжтжтжтттт^ттттжтттт^ттттитттттітттттг/' 50 СТМ J 2011 - 2 И.А. Мушкова, А.В. Дога, А.Н. Бессарабов

12. Семенова Н.А., Сугробов В.А. Коррекция гиперметро-пии по технологии ЛАЗИК на отечественном лазере «Микроскан». Тезисы докладов 8-го съезда офтальмологов России. М; 2005; с. 266—267.

13. Varley G.A., Huang D., Rapiano C.J. et al. LASIK for hyperopia, hyperopic astigmatism and mixed astigmatism. J Ophthalmology 2004; 111(8): 1604—1617.

14. Wygledowska-Promienska D, Zawojska I., Gierek-Ci-aciura S., Sarzynski A. Correction of irregular astigmatism using eximer laser MEL-70 G-Scan with the TOSCA program (introductory report). Klin Oczna 2000; 102(6): 443—447.

15. Ibrahim O. Laser in situ keratomileusis for resudial hyperopic astigmatism. J Refract Surg 1998; 14(2, Suppl): 179—182.

16. Rosman M, Chua W.H., Tseng P.S. et al. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with surgical marker hens. J Cataract Refract Surg 2008; 34(6): 974—979.

17. Куликова И.Л. Лазерная термокератопластика в коррекции индуцированного посттравматического астигматизма роговицы у детей. Российская педиатр оф-тальм 2009; 1: 34—36.

18. Паштаев Н.П., Сусликов С.В., Мышкина Т.З., Варта-петов С.К. Лазерная кератопластика на установке «ЛИК-100» для коррекции гиперметропии и астигматизма. Материалы научн.-практ. конф. «Федоровские чтения — 2002». М; 2002; с. 263—267.

19. Bend T., Jean B, Oltrup T. Laser thermal keratoplasty using a continuous wave diod laser. J Refract Surg 1999; 15: 16—22.

20. Nano H.D., Muzzin S. Noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty for hyperopia. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 751—757.

21. Eggink C.A., Meurs P., Bardak Y., Deutman A.F. Holmium laser thermal keratoplasty for hyperopia and astigmatism after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2000; 16: 317—322.