УСТРОЙСТВО ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО СОСУДИСТОГО ШВА
DEVICE FOR APPLICATION OF MECHANICAL VASCULAR SUTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Наиболее частой операцией при атеросклеротическом поражении артерий является эндартерэктомия - удаление атеросклеротической бляшки одновременно с внутренним и средним слоем артерии [Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. Т.1 / ред. Э. Ашера; пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 644 с.: ил.; Белов Ю.В., Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: Де Ново, 2000. - 448 с.; Клиническая ангиология: Руководство/под ред. А.В. Покровского. В двух томах. - Т.1. - М.: Медицина, 2004. - 808 с.]. Восстановление проходимости сосуда после эндартерэктомии проводится за счет наложения швов на оставшийся артериальный слой - адвентицию, которая эластична и удобна для реконструктивных манипуляций. Известные в литературе методы восстановления целостности (проходимости и герметичности) сосудов подразумевают использование шовного материала ручным методом или же применение сосудосшивающих аппаратов.
Известные в литературе методы восстановления целостности сосудов подразумевают использование шовного материала ручным методом или применение специальных сосудосшивающих аппаратов. При использовании ручного шовного материала накладывается узловой или непрерывный (обвивной, матрацный) шов [Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.Т. 1 / ред. Э. Ашера; пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 644 с.: ил.; Белов Ю.В., Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: Де Ново, 2000. - 448 с.; Клиническая ангиология: Руководство/под ред. А.В. Покровского. В двух томах. - Т. 1. - М.: Медицина, 2004. - 808 с.]. Использование сосудосшивающих аппаратов позволяет восстанавливать целостность сосуда с помощью металлических скобок - материалов, не вызывающих в тканях организма воспалительных реакций (реакций отторжения) (тантал, кобальто-хромо-никелевый сплав) [Андросов П.И., Механический шов в хирургии сосудов, М., 1960; Грицман Ю.Я., Танталовый механический шов при резекциях желудка, М., 1961; Новые хирургические аппараты и инструменты, М., 1964; Nakayama K., Yamamoto K., Tamiya Т., A new simple apparatus for anastomosis of small vessels. Preliminary report, «Journal of the International college of surgeons», 1962, v.38, №1, p.12-26].
К основным требованиям, предъявляемым к сосудистому шву следующие: шов должен быть герметичным, не должен суживать просвет наложенного анастомоза, не должен выступать в просвет сосуда, ткани сосуда должны сопоставляться так, чтобы интима прилежала к интиме.
Недостатками ручного сосудистого шва являются: шовный материал практически всегда выступает в просвет сосуда, а время, затраченное на наложение швов, может быть значительным.
Известен сосудосшивающий аппарат для сшивания кровеносных сосудов, которые предназначен для наложения циркулярного механического шва на сосуды П-образными танталовыми скобками, причем аппаратом сшивают сосуды диаметром до 4 мм и 8 мм (АСЦ-4 и АСЦ-8). Принцип действия аппарата следующий. Концы кровеносного сосуда выворачивают в виде манжеток на бортики двух втулок и плотно присоединяют внутренней оболочкой (интимой) друг к другу. Соединенные концы сосудов аппарат прошивает расположенными по окружности П-образными скобками. Пройдя обе стенки сшиваемого сосуда, концы скобок автоматически загибаются, обеспечивая герметичное и прочное соединение концов сосуда [Матюгина О.М. Использование сосудосшивающего аппарата АСЦ-4 при наложении венозного селезеночно-почечного анастомоза. Ученые записки Горьковского государственного медицинского института имени С.М. Кирова. Выпуск XII, г.Горький, 1961 г.].
Наиболее близким аналогом изобретения является односкобочный магазинный аппарат модели Ю.Г. Шапошникова и Г.Д. Шапошникова (1963), состоящий из инструмента для наложения танталовых скобок размером 3×4 мм и набора разрезных съемных муфт разного диаметра, предназначенных для разбортовки концов сосуда или трансплантата. Инструмент для накладывания скобок состоит из двух браншей, соединенных широким шарниром. На носке верхней бранши жестко фиксирован толкатель скобок, входящий начальной частью в кассету со скобками. Кассета выполнена в виде удлиненной коробки и предназначена для подачи к рабочему окну скобок. Возврат кассеты в исходное положение осуществляется с помощью пружины. Нижняя бранша щипцов утолщена на конце и имеет опору с круговым вырезом для центрирования разрезных муфт. Разрезные муфты выполнены из двух половин, соединенных шарниром. Внутренние поверхности муфт гладкие, наружные имеют продольные пазы для загибания концов скобок. Фланцы на муфтах предназначены для жесткого скрепления половинок в рабочем положении. Один из концов сшиваемого сосуда разбортовывают на муфте. Разбортованный конец вместе с муфтой внедряют во второй конец артерии. Шприцы заряжают 25-27 скобками, находящимися в склеенном состоянии. Щипцы на муфту с сосудами накладывают с таким расчетом, чтобы край опорной бранши касался фланца муфты. Последовательными нажимами на ручку инструмента производят выталкивание скобок по одной. Под давлением толкателя скобка прокалывает обе стенки соединяемых сосудов, доходит до продольного паза на муфте, загибается В-образно и скрепляет сшиваемые отрезки. На анастомоз диаметром 8-9 мм уходит 8-9 скобок. После сшивания сосуда разрезную муфту удаляют [Бесшовное соединение сосудов [Электронный ресурс]. - 2009. - Режим доступа: http://medicinsk.ru/besshovnoe_soedinenie_sosudov-4.html. Дата обращения: 05.06.2012.]. Преимуществами механического сосудистого шва являются: обеспечение хорошего прилегания внутренних слоев сшиваемых стенок сосуда, герметизация линии швов и сокращение времени сшивания сосуда. Однако он обладает и рядом недостатков: работа аппарата требует сравнительно большого операционного доступа и выделения сосуда на значительном протяжении; кроме того, при восстановлении кровотока в реконструированной артерии, под воздействием артериального давления происходит растяжение концов анастомоза и скобки неизбежно выступают в просвет сосуда, что может провоцировать тромбообразование на внутренней поверхности сосуда по линии анастомоза.
Технический результат при использовании предлагаемого изобретения - плотное прилегание внутренних слоев сшиваемых стенок сосуда, отсутствие проникновения шовного материала в просвет сосуда, герметичность зоны реконструкции, сокращение времени формирования шва (анастомоза).
Указанный технический результат достигается тем, что в хирургическом сшивающем устройстве, выполненном разъемным, содержащем скобочную и упорную бранши, толкатель, размещенный со стороны рабочего конца скобочной бранши, согласно изобретению в скобочной бранше размещена продольная кассета с подклеенными между собой танталовыми прокладками, длина, ширина и высота которых составляет соответственно 4-6×1-1,5×1-1,5 мм, при этом на одной прямоугольной грани прокладки на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, в перпендикулярном от указанной прямоугольной грани направлении выступают две скобки с заостренными концами, образуя П-образный вид прокладки, длина и толщина скобок составляет соответственно 3-4×0,2-0,4 мм, упорная бранша снабжена продольной кассетой с подклеенными между собой танталовыми прокладками, размер которых аналогичен размеру прокладок скобочной бранши, причем каждая прокладка на двух противоположных прямоугольных гранях имеет два сквозных отверстия диаметром 0,25-0,45 мм, идущих в перпендикулярном направлении от указанных прямоугольных граней, расположенных на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, а на рабочем конце упорной бранши устройства выполнены лунки для загиба концов скобок внутрь при прошивании.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами: на фиг.1 изображено предлагаемое устройство, общий вид; на фиг.2 - схема наложения танталовых прокладок на стенки сосуда; на фиг.3 - прокладка со скобками, общий вид; на фиг.4 - прокладка со сквозными отверстиями, общий вид.
Предлагаемое устройство выполнено из металла, содержит скрепочную браншу 1, упорную браншу 2 и толкатель 3. В скрепочной бранше устройства размещена продольная кассета с расположенными в ней слегка подклеенными между собой танталовыми прокладками 4 с выступающими скобками 5. Прокладка 4 выполнена в форме прямого параллелепипеда различных размеров (длина × ширина × высота): 4×1×1, 5×1×1 и 6×1,5×1,5 мм (в зависимости от калибра сшиваемого сосуда). На одной прямоугольной грани прокладки 4 на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, в перпендикулярном от указанной прямоугольной грани направлении выступают две скобки 5 (образуя П-образный вид прокладки 4) различных размеров (длина × толщина): 3×0,2, 3,5×0,3 и 4×0,4 мм с заостренными концами. Упорная бранша также снабжена продольной кассетой для размещения в ней слегка подклеенных между собой танталовых прокладок 6, выполненных в форме прямого параллелепипеда различных размеров (длина × ширина × высота): 4×1×1, 5×1×1 и 6×1,5×1,5 мм (в зависимости от калибра сшиваемого сосуда). Причем прокладка 6 на двух противоположных прямоугольных гранях имеет два сквозных отверстия диаметром 0,25, 0,35, 0,45 мм, идущих в перпендикулярном направлении от указанных прямоугольных граней, расположенных на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями. На рабочем конце упорной бранши устройства выполнены лунки 7 для загиба концов скобок внутрь при прошивании (фиг.1).
Предлагаемое устройство пригодно для чистки, стерилизации и многократного использования. Предлагаемые П-образные прокладки 4 со скобками и прокладки 6 пригодны для чистки, стерилизации и являются одноразовым расходным материалом.
Наложение механического сосудистого шва с использованием предлагаемого устройства заключается в следующем. Концы краев сосуда при помощи пинцетов подводят друг к другу до состояния соприкосновения их внутренних поверхностей и располагают между двумя браншами сшивающего аппарата - скобочной 1 и упорной 2. Бранши соединяют, толкатель 3, расположенный со стороны скобочной бранши аппарата, выталкивает П-образнуто танталовую прокладку 4 со скобкой 5, которая, пройдя обе стенки сшиваемого сосуда 8, проходит насквозь через отверстия в танталовой прокладке 6, расположенной в упорной бранше аппарата, упирается в отклоняющие лунки 7, загибается внутрь, принимая В-образную форму, прочно соединяя свободные края сосуда (фиг.2-4).
Изобретение иллюстрируется следующим примером. Первый этап эксперимента проведен на аутопсийном мужском трупном материале. Через срединную лапаротомию, выделена инфраренальная брюшная аорта на протяжении 15 см. Диаметр аорты составил 22 мм. На участке между нижней брыжеечной артерией и бифуркацией аорты произведено полное поперечное пересечение аорты. На протяжении 2 см в проксимальном направлении и 2 см в дистальном направлении выполнено удаление интимы из аорты - открытая эндартерэктомия. Ушивание аортотомной раны произведено путем формирования анастомоза по типу «конец в конец» с помощью предлагаемого сшивающего аппарата, содержащего скобочную и упорную бранши, толкатель, размещенный со стороны рабочего конца скобочной бранши, в которой размещена продольная кассета с подклеенными между собой танталовыми прокладками, длина, ширина и высота которых составляет соответственно 6×1×1 мм, при этом на одной прямоугольной грани прокладки на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, в перпендикулярном от указанной прямоугольной грани направлении выступают две скобки с заостренными концами, образуя П-образный вид прокладки, длина и толщина скобок составляет соответственно 4×0,4 мм, упорная бранша снабжена продольной кассетой с подклеенными между собой танталовыми прокладками, размер которых аналогичен размеру прокладок скобочной бранши, причем каждая прокладка на двух противоположных прямоугольных гранях имеет два сквозных отверстия диаметром 0,45 мм, идущих в перпендикулярном направлении от указанных прямоугольных граней, расположенных на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, а на рабочем конце упорной бранши устройства выполнены лунки для загиба концов скобок внутрь при прошивании. Обеспечены плотное прилегание внутренних слоев сшиваемых стенок сосуда, герметичность зоны реконструкции.
Второй этап эксперимента проведен на беспородной собаке весом 13 кг. Под внутривенным наркозом произведена срединная лапаротомия. Мобилизована брюшная аорта на протяжении 5 см ниже уровня почечных артерий. Произведено измерение диаметра аорты, который составил 12 мм. Данный участок аорты при помощи сосудистых зажимов выключен из кровотока, поперечно пересечен. Произведена эндартерэктомия из аорты на протяжении 30 мм. Восстановление аортотомной раны производили путем формирования анастомоза по типу «конец в конец» за счет адвентициального слоя аорты с помощью предлагаемого сшивающего аппарата, содержащего скобочную и упорную бранши, толкатель, размещенный со стороны рабочего конца скобочной бранши, в которой размещена продольная кассета с подклеенными между собой танталовыми прокладками, длина, ширина и высота которых составляет соответственно 4×1×1 мм, при этом на одной прямоугольной грани прокладки на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, в перпендикулярном от указанной прямоугольной грани направлении выступают две скобки с заостренными концами, образуя П-образный вид прокладки, длина и толщина скобок составляет соответственно 3×0,2 мм, упорная бранша снабжена продольной кассетой с подклеенными между собой танталовыми прокладками, размер которых аналогичен размеру прокладок скобочной бранши, причем каждая прокладка на двух противоположных прямоугольных гранях имеет два сквозных отверстия диаметром 0,25 мм, идущих в перпендикулярном направлении от указанных прямоугольных граней, расположенных на расстоянии 1 мм от ребер, смежных с квадратными гранями, а на рабочем конце упорной бранши устройства выполнены лунки для загиба концов скобок внутрь при прошивании. Пуск кровотока. Время окклюзии аорты составило 16 минут. Создана полная герметичность аорты по линии шва, сужения на сформированном анастомозе не наблюдалось. Получена отчетливая пульсация на периферии. Гемостаз, послойные швы на рану.