Способ лечения активных хориоидальных неоваскулярных мембран экстрафовеальной локализации
METHOD FOR THE TREATMENT OF ACTIVE CHOROIDAL NEOVASCULAR MEMBRANES OF EXTRAFOVEAL LOCALIZATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения активной экстрафовеальной хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ).
ХНВМ встречается при различных макулярных поражениях и характеризуется прорастанием новообразованных сосудов хориоидального происхождения через дефекты в мембране Бруха под ретинальный пигментный эпителий и нейросенсорную сетчатку. Патологическая проницаемость новообразованных сосудов способствует просачиванию жидкости, ее скоплению в субретинальном пространстве и интраретинально, что при естественном течении заболевания может привести к необратимому снижению, вплоть до потери, центральных зрительных функций.
В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом исследования анатомических изменений сетчатки, характерных для ХНВМ, а также для определения тактики лечения, является оптическая когерентная томография (ОКТ), а также оптическая когерентная томография в ангио-режиме (ОКТ-А). Раннее выявление данной патологии позволяет значительно снизить количество введений инъекций ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF), начать прицельное лечение и снизить риски развития осложнений.
Выявление признаков активности ХНВМ является определяющим для принятия решения о начале или возобновлении лечения пациента введением анти-VEGF, либо лазерном лечении (при экстрафовеальной локализации ХНВМ).
2
2
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения ХНВМ экстрафовеальной локализации (патент RU на изобретение №2395318), заключающийся в том, что в начале в стекловидное тело вводят анти-VEGF (ранибизумаб) в дозе 0,3-0,5 мг. Через 5-7 дней на фоне уменьшения отека сетчатки, вследствие снижения проницаемости новообразованных сосудов, определяют линейные размеры неоваскулярной мембраны методом флюоресцентной ангиографии. Далее проводят фотодинамическую терапию (ФДТ), в вену вводят фотосенсибилизатор вертепорфин 0,08-0,1 мг/кг. Через 15 мин воздействуют на новообразованные сосуды в пределах границ ХНВМ диодным лазером длиной волны 689 нм при плотности мощности 500-600 мВт/см в течение 83-100 сек общей дозой до 50 Дж/см лазеркоагуляция (ЛК).
Данный способ имеет ряд недостатков, а именно - инвазивность методики, возможные риски послеоперационных осложнений. Проведение лазерного лечения осуществляется без прицельного топографически-ориентированного определения ХНВМ с учетом данных ОКТ-А, что может приводить к перифокальной прогрессирующей хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения, что может быть сопряжено с риском снижения центрального зрения, в особенности, в случае локализации ХНВМ в непосредственной близости к фовеа.
Задачей изобретения является разработка наиболее безопасного, эффективного и топографически-ориентированного, в соответствии с данными ОКТ-А, лазерного лечения ХНВМ экстрафовеальной локализации, осложненной макулярным отеком, выполняемой на навигационной лазерной установке.
Техническим результатом является полная остановка роста ХНВМ с ее постепенным регрессом, резорбция субретинальной и интраретинальной жидкости, уменьшение толщины сетчатки, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интравитреальных инъекций анти-VEGF.
Технический результат достигается тем, что при экстрафовеальной ХНВМ, осложненной макулярным отеком, при высоте отека более 350 мкм проводится интравитреальное введение анти-VEGF. Через 2 недели после инъекции пациенту проводят ОКТ, с помощью которой оценивают центральную толщину сетчатки (ЦТС) в фовеа: при наличии ЦТС в фовеа более 350 мкм через 1 месяц после проведения инъекции проводится повторное интравитреальное введение анти-VEGF. Если через 2 недели после дополнительной инъекции ЦТС в фовеа составляет более 350 мкм, то указанную последовательность действий, включая введение анти-VEGF и проведение ОКТ, повторяют до достижения ЦТС до 350 мкм и менее. При снижении ЦТС в фовеа до 350 мкм и менее, проводится прицельное нанесение лазерных аппликатов на ХНВМ. Предварительно выполняют ОКТ-А в режиме En Face для определения точной локализации и площади сосудистой мембраны, далее выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна; по всей площади ХНВМ в пределах определяемых границ (методом ОКТ-А), проводят лазерную коагуляцию, аппликаты наносятся вплотную друг к другу, используют следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-240 мВт, длина волны - 577 нм. Через 1 месяц после проведенного лечения выполняют ОКТ-А: при рубцевании ХНВМ пациента переводят на диспансерное наблюдение, а при наличии признаков продолженного роста, либо рецидива ХНВМ, выполняют повторную лазерную коагуляцию с указанными выше параметрами.
Способ позволяет значительно снизить частоту появлений функциональных значимых скотом в центральном поле зрения после лазеркоагуляции сетчатки, сократить количество введений анти-VEGF, сократить сроки лечения и оптимизировать социальную реабилитацию пациентов.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка О., 1959 г. рождения обратилась с жалобами на снижение зрения и искажение предметов на левый глаз в течение последних 4-х месяцев. Объективно: OS - макулярный рефлекс стушеван, диспигментация. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность - 23,6 дБ. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) OD 0,9; OS 0,5. Выполнили ОКТ, ЦТС составила 326 мкм. Методом ОКТ-А: выявлена ХНВМ 2 типа на OS.
Проведено лечение ХНВМ предложенным способом, при этом учитывая, что ЦТС составила менее 350 мкм, введение анти-VEGF не проводилось. По всей площади ХНВМ, определенной по данным ОКТ-А, провели прицельное нанесение лазерных аппликатов, аппликаты нанесены вплотную друг к другу, со следующими параметрами - диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 80 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 47. Через 1 месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии выявили увеличение показателя фовеальной светочувствительности - 24,3 дБ, а также отсутствие функциональных скотом в пределах фовеа. МКОЗ OD 0,9; OS 0,8. Офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага отсутствуют. По данным ОКТ-А, выполненных через 1 месяц, отмечалось полное рубцевание ХНВМ без продолженного роста. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,6 дБ, офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг сероватого цвета, с пигментацией по краям очага, геморрагии вокруг очага отсутствуют. МКОЗ OD 0,9; OS 0,8. По данным ОКТ-А роста ХНВМ не отмечалось. В сроки наблюдения 6 месяцев прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения продолженного роста ХНВМ не наблюдалось, в фовеальной зоне появления функциональных скотом не отмечалось, введения интравитреальных инъекций анти-VEGF пациентке не потребовалось.
Пример 2. Пациент Э., 1954 г. рождения обратился с жалобами на снижение зрения и искажение предметов на OD в течение последних 4-х месяцев. Объективно: OD - макулярный отек, диспигментация. По данным компьютерной микропериметрии фовеальная светочувствительность - 23,7 дБ. МКОЗ OD 0,3; OS 0,9. Методом ОКТ-А: выявлена ХНВМ 2 типа на OD, макулярный отек в сочетании с отслойкой нейроэителия (ОНЭ), толщина ЦТС 416 мкм. Проведено лечение ХНВМ предложенным способом. Первым этапом выполнялось интравитреальное введение анти-VEGF: ранибизумаб в дозе 0,5 мг.Через 2 недели после инъекции пациенту выполнили ОКТ, ЦТС составила 345 мкм, поэтому следующим этапом лечения проводилось прицельное нанесение лазерных аппликатов на ХНВМ. По всей площади ХНВМ, в пределах ее границ, определяемой по данным ОКТ-А, провели прицельную навигационную лазерную коагуляцию, аппликаты нанесены вплотную друг к другу, со следующими параметрами - диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 180 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов -37. Через 1 месяц после проведенного лечения субъективно отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии отметили увеличение показателя фовеальной светочувствительности - 24,5 дБ, а также отсутствие функциональных скотом в пределах фовеа. МКОЗ OD 0,5; OS 0,9. Офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг сероватого цвета, геморрагий вокруг очага нет. По данным ОКТ-А, выполненных через 1 месяц, отмечалось полное рубцевание ХНВМ без продолженного роста. Через 3 месяца после лечения отмечали стабильные показатели фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,5 дБ, офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг сероватого цвета, с пигментацией по краям очага, геморрагии вокруг очага отсутствуют, по данным ОКТ-А роста ХНВМ не отмечалось. В сроки наблюдения 6 месяцев прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения продолженного роста ХНВМ не наблюдалось, в фовеальной зоне появления функциональных скотом не отмечалось, дополнительного введения интравитреальных инъекций анти-VEGF пациенту не потребовалось.
Пример 3. Пациентка Ж., 1967 г. рождения обратилась с жалобами на снижение зрения, отсутствие четкости и искажение изображения на левый глаз в течение последних 2-х месяцев. По данным компьютерной микропериметрии, фовеальная светочувствительность составила 24,2 дБ. МКОЗ OD 0,8; OS 0,3. Объективно: OS - макулярный отек, диспигментация. По данным ОКТ-А - OS ХНВМ 2 типа, макулярный отек, показатель ЦТС составил 527 мкм. Проведено лечение ХНВМ предложенным способом. Первым этапом выполнялось интравитреальное введение анти-VEGF: афлиберцепт в дозе 2 мг. Через 2 недели после инъекции пациенту провели ОКТ, показатель ЦТС составил 451 мкм, пациенту выполнили вторую интравитреальную инъекцию тем же препаратом в указанной выше дозировке. Через 2 недели после второй инъекции пациенту провели ОКТ, показатель ЦТС составил 389 мкм, пациенту выполнили третью интравитреальную инъекцию тем же препаратом в указанной выше дозировке. Через 2 недели после третьей инъекции пациенту провели ОКТ, показатель ЦТС составил 340 мкм, поэтому следующим этапом лечения проводилось прицельное нанесение лазерных аппликатов на ХНВМ. По всей площади ХНВМ, в пределах ее границ, определяемой по данным ОКТ-А, провели навигационную лазерную коагуляцию, аппликаты нанесены вплотную друг к другу, со следующими параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 240 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов -44. Через 1 месяц отмечалось уменьшение искажений, по данным микропериметрии фовеальная светочувствительность составила 24,7 дБ, а также отсутствовали функциональные скотомы в пределах фовеа. МКОЗ OD 0,8; OS 0,5. Офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - очаг сероватого цвета, геморрагий вокруг очага нет. По данным ОКТ-А, выполненных через 1 месяц, отмечался участок продолженного роста ХНВМ, пациенту выполнили повторную лазерную коагуляцию со следующими параметрами: диаметр коагулятов 100 мкм, мощность - 240 мВт, экспозиция - 0,05 сек, количество коагулятов - 17. Через 1 месяц после дополнительного сеанса лечения отмечалось незначительное увеличение показателя фовеальной светочувствительности по данным микропериметрии - 24,9 дБ, офтальмоскопически наблюдалось рубцевание ХНВМ - хориоретинальный очаг с неравномерной пигментацией. МКОЗ OD 0,8; OS 0,6. По данным ОКТ-А отмечалось полное рубцевание ХНВМ, пациент был переведен на диспансерное наблюдение. В сроки наблюдения 3 месяца после дополнительного сеанса прогрессирования заболевания не наблюдалось. Пациент переведен на диспансерное наблюдение. Таким образом, после проведенного навигационного лазерного лечения продолженного роста ХНВМ не наблюдалось, в фовеальной зоне появления функциональных скотом не отмечалось, дополнительного введения интравитреальных инъекций анти-VEGF пациенту не потребовалось.