Способ лечения посттравматических анкилозов суставов кисти
METHOD FOR TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ANKYLOSIS OF JOINTS OF HAND

Изобретение относится к медицине, конкретно к травматологии и ортопедии, и применяется в целях восстановления, или улучшения функции пальцев кисти при посттравматических анкилозах суставов кисти.
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы кисти составляют около 30% [1]. Суставы фаланг кисти имеют небольшой мягкотканый покров, поэтому подвержены прямой травме, что наблюдается, примерно, в 41% случае от общего числа травм кисти, при этом в 1/3 случаев возникает длительная потеря трудоспособности из-за ошибок лечения, или несвоевременного обращения пациентов за помощью [2]. Переломы в суставах очень нестабильны, и плохо восприимчивы к стандартным методам лечения [3], что приводит к стойким контрактурам и анкилозам.
Известен способ, при котором накладывают дистракционный аппарат на область смежных трубчатых костей поврежденного сустава, и в течение 3 недель осуществляют дистракцию, после чего аппарат демонтируют, и проводят реабилитационное лечение [4]. Такой метод эффективен при относительно свежих контрактурах, с момента появления которых прошло не более года, так как при застарелых контрактурах образуются множественные порочные поперечные связи коллагеновых волокон, которые превращают связку в сплошную рубцовую ткань, и простое растягивание сустава хорошего эффекта не дает.
Наиболее близким, по своему техническому решению, к предлагаемому способу, является способ лечения посттравматических контрактур суставов кисти с помощью комбинированного введения препаратов гиалуроновой кислоты и плазмы, обогащенной тромбоцитам [5]. Однако такая методика мало эффективна при анкилозах, и показана, в основном, при разгибательных контрактурах, когда нет повреждения передней капсулы сустава.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сокращении сроков лечения, повышении эластичности связочного аппарата, ранней активизации сустава, и активизации факторов роста с улучшением васкуляризации тканей.
Сущность способа лечения посттравматических анкилозов суставов кисти включает введение в область коллатеральных связок низкомолекулярной гиалуроновой кислоты, применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, и проведение курса реабилитационных процедур, направленных на разработку движений в поврежденном суставе, и смежных с ним суставах. Переднюю капсулу поврежденного сустава, под местной анестезией, рассекают и выполняют наложение динамического дистракционного аппарата внешней фиксации, для чего проводят поперечно две спицы диаметром 1,2 мм, вводя проксимальную спицу через центр головки проксимальной фаланги, а дистальную - через центр головки дистальной фаланги. Обе спицы с обеих сторон сгибают на 90°, с отступом от кожи на 5 мм, на каждом выступающем конце спицы формируют по крючку, которые попарно соединяют резинкой. Интраоперационно, в полость сустава, и область коллатеральных связок, вводят по 0.5 мл препарата низкомолекулярной гиалуроновой кислоты. На 7 и 14 сутки в упомянутую область коллатеральных связок, с медиальной и латеральной стороны, проводят инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в объеме 0,5 мл, что составляет 1000000-1200000 клеток. Начиная со второй недели, проводят лечебные мероприятия, включающие сгибательные, и разгибательные, движения с максимальной амплитудой, как в поврежденном суставе, так и в смежных суставах. Аппарат снимают на сроке 4 недели.
Переднюю капсулу поврежденного сустава рассекают с целью удаления фиброзной спайки передней стенки пораженного сустава, которая трудно поддается размягчению гиалуроновой кислотой, но ее наличие сильно влияет на конечный результат лечения, так как ее плотная структура не поддается растяжению при разгибательных движениях, и она же вклинивается в сустав при сгибаниях пальца.
Динамический дистракционный аппарат внешней фиксации [6], но он был предложен, и используется, для лечения внутрисуставных переломов фаланг кисти. Его применение в целях лечения контрактур в литературе не отмечено. Проводят поперечно две спицы диаметром 1,2 мм, вводя проксимальную спицу через центр головки проксимальной фаланги, а дистальную - через центр головки дистальной фаланги. Обе спицы с обеих сторон сгибают на 90°, с отступом от кожи на 5 мм, на каждом выступающем конце спицы формируют по крючку, которые соединяют между собой попарно резинками. Аппарат легкий, компактный, соединение резинками его составных частей обеспечивает возможность ранней активизации сустава, и его разработки, прямо в аппарате:
Интраоперационное введение в полость сустава, и область коллатеральных связок, по 0.5 мл препарата низкомолекулярной гиалуроновой кислоты осуществляется в соответствии с протоколом YCELLBIO: в шприц объемом 20 мл набирают 1.5 мл антикоагулянта и забирают 15 мл венозной крови пациента. Полученную кровь помещают в специальную пробирку YCELLBIO-KIT. Далее проводится двухэтапное центрифугирование. Действие гиалуроновой кислоты основано на регидратации обезвоженных параартикулярных тканей сустава, которое устраняет сближение коллагеновых волокон, приводящее к образованию аномальных поперечных соединений. В результате увеличивается степень растяжимости связок, и снижается тугоподвижность тканей [2].
Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в область коллатеральных связок, с медиальной и латеральной стороны, на 7 и 14 сутки после передней капсулотомии, наложения динамического дистракционного аппарата, и введения препарата гиалуроновой кислоты, способствуют возможности осуществления дозированного механического растяжения, и размягчению, связок сустава с образованием полости, в которую вводят препараты плазмы, обогащенной тромбоцитами. Действие PRP основано на действии факторов роста, участвующих в репаративных процессах организма. При введении препарата в патологическую зону возникает активация альфа-гранул, которые содержат многообразную группу полипептидов, способствующих преобразованию факторов роста, участвующих в процессах регенерации, и реваскуляризации, тканей [7]. Время повторной инъекции PRP через 7 дней после введения низкомолекулярной гиалуроновой кислоты выбрано на основании рекомендации производителя кислоты. Такая периодичность объясняется временем действия препарата, который создает депо гиалуроновой кислоты в точке введения, с последующим его выделением [8].
Количество вводимой гиалуроновой кислоты и плазмы, обогащенной тромбоцитами, в количестве 0.5 мл в одну точку введения выбрано на основании рекомендаций производителя кислоты, и пробирки, с помощью которой получают обогащенную плазму, что соответствует протоколу YCELLBIO-KIT [7].
Очередность введения препаратов основана на их свойствах. Введение гиалуроновой кислоты повышает эластичность связочного аппарата, а комбинирование его с наложением динамического дистракционного аппарата приводит к усилению эффекта удлинения порочных поперечных связей коллагеновых связок, после чего вводятся факторы роста, которые содержатся в плазме, обогащенной тромбоцитами. Первоначальное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, вместо гиалуроновой кислоты, не приводит к достаточному успеху из-за сильного спаечного процесса в коллагеновых волокнах связок, где введенная плазма не может проникать между волокон связки.
Проведение лечебных мероприятий, начиная со второй недели, возможно исходя из физиологии заживления ран: в первую неделю после операции возникает послеоперационный отек, и этой области необходим покой, а в начале второй недели проведение реабилитационной терапии помогает купированию процесса. Сгибательные и разгибательные движения не наносят дополнительной травмы оперированному пальцу, активизируют процесс восстановления движений в суставе.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На Фиг. 1 - фото кисти пациента К. после установки динамического дистракционного аппарата Suzuki.
На Фиг. 2 - рентгенограмма, выполненная на сроке 1,5 недели после операции.
На Фиг. 3 и Фиг. 4 - фото, демонстрирующие объем движений при разгибании и сгибании, оперированного пальца в проксимальном межфаланговом суставе пациента К. после лечения
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной анестезией рассекают переднюю капсулу поврежденного сустава. Выполняют наложение динамического дистракционного аппарата внешней фиксации, для чего проводят поперечно две спицы диаметром 1,2 мм, вводя проксимальную спицу через центр головки проксимальной фаланги, дистальную - через центр головки дистальной фаланги. Обе спицы с обеих сторон сгибают на 90° с отступом от кожи на 5 мм, на каждом выступающем конце спицы формируют по крючку, которые соединяют между собой попарно резинкой. Интраоперационно, в полость сустава, и область коллатеральных связок, вводят по 0.5 мл препарата низкомолекулярной гиалуроновой кислоты. На 7 и 14 сутки, в упомянутую область коллатеральных связок, с медиальной и латеральной стороны, проводят инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в объеме 0,5 мл, что составляет 1000000-1200000 клеток. Начиная со второй недели, проводят лечебные мероприятия, включающие сгибательные и разгибательные движения с максимальной амплитудой, как в поврежденном суставе, так и в смежных суставах. Аппарат снимают на сроке 4 недели.
Достоинством данного метода лечения является его простота, доступность материалов для изготовления аппарата, короткий период лечения, с возможностью получения хорошей функции пальца, на сроке 4 недели с момента начала лечения. При лечении посттравматического анкилоза сустава традиционным способом с помощью аппарата, только фиксация осуществляется в течение 3 недель, после чего приступают к разработке движений в суставе, что затягивает период лечения, минимум, на 2 месяца
Клинический пример
Пациент К., 32 года. За 1.5 года до обращения поранился палец циркулярной пилой, поступил в НРБ с диагнозом: рваные раны 2 пальца. Пациенту была проведена первичная хирургическая обработка ран, наложена гипсовая лонгета. Раны воспалились и заживали вторично. Далее возникла стойкая контрактура в суставах пальца с анкилозом в проксимальном межфаланговом суставе. Неоднократно, в течение длительного периода времени, пациент получал физиотерапевтическое лечение, которое не приносило результатов.
В ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» пациент К. поступил 14 сентября 2019 г., ему было проведено лечение по предложенному способу. Под местной анестезией рассекли переднюю капсулу поврежденного сустава, провели поперечно две спицы диаметром 1,2 мм, причем проксимальную спицу ввели через центр головки проксимальной фаланги, дистальную - через центр головки дистальной фаланги. Обе спицы с обеих сторон согнули на 90°, с отступом от кожи на 5 мм, на каждом выступающем конце спицы сформировали крючки, которые соединяли между собой попарно резинкой. Интраоперационно, в полость сустава, и область коллатеральных связок, ввели по 0.5 мл препарата низкомолекулярной гиалуроновой кислоты. На 7 и 14 сутки, в упомянутую область коллатеральных связок, с медиальной и латеральной стороны, провели инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в объеме 0,5 мл, что составляет 1000000-1200000 клеток. Начиная со второй недели, пациенту проводили лечебные мероприятия, включающие сгибательные, и разгибательные, движения с максимальной амплитудой, как в поврежденном суставе, так и в смежных суставах. Аппарат сняли на сроке 4 недели. Пациент результатами лечения доволен.
Источники информации
1. Скворцова М.А. Оперативное лечение закрытых повреждений связок суставов пальцев кисти: Дис.канд. мед.наук. Москва; 2003.
2. Akeson W.H., Amiel D., Woo S. (1980). Immobility effects on synovial joints: The patho-mechanics of joint contracture. Biorheology, 17(1/2), 95-110.
3. Wang, H.-Z., Zhao, J.-Y., & Zhang, Z.-S. (2019). A novel dynamic distraction external fixator for proximal interphalangeal joint fracture dislocation. Journal of International Medical Research
4. Патент РФ №2138218
5. Патент РФ №2699963
6. Suzuki Y, Matsunaga T, Sato S, et al. The pins and rubbers traction system for treat-ment of comminuted intraarticular fractures and fracture-dislocations in the hand. J Hand Surg Br 1994; 19: 98-107. 1994/02/01.
7. Hoenig J.M., Heisey D.M. The abuse of power: The pervasive fallacy of power calculations for data analysis. Am Stat 2001; 55:19-24.
8. Хабаров B.H., Селянин M.A., Зеленецкий A.H. Твердофазная модификация гиалуроновой кислоты для целей эстетический медицины // Вестник эстетической медицины. 2008. №7 (3). С.2-7