Способ укрепления кератопротеза при помощи аутофасции височной мышцы
METHOD FOR STRENGTHENING KERATOPROSTHESIS USING AUTOFASCIA OF TEMPORAL MUSCLE

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении пациентов с протрузией кератопротеза.
Истончение роговицы, покрывающей опорную часть кератопротеза, считается наиболее специфичным осложнением сквозного кератопротезирования. В большинстве случаев это осложнение носит прогрессирующий характер и заканчивается отторжением кератопротеза (Бедило В.Я., Тарабукин В.И., «Значение трансплантации тканей для профилактики разрушений роговицы при ее протезировании», Офтальмологический журнал №7, 1979, с. 394-396). Для предотвращения отторжения кератопротеза производится укрепление бельма или реконструктивная операция переднего отрезка глаза перед имплантацией кератопротеза.
М. Красновым в 1975 году была выдвинута идея аутоаллокератопластики, заключающаяся в замещении либо дополнении рубцовой ткани бельма здоровой аутогенной тканью. В более широкой клинической практике требовалась аутоткань, по своим свойствам близкая к роговой оболочке (Краснов М.М., Удинцов Б.Е., Малаева Л.В., «Отдаленнные результаты сквозного аутохондропротезировния», Офтальмологический журнал №7, 1979, с. 392-394).
Известны способы профилактики протрузии кератопротеза при помощи предварительно проведенного укрепления ожогового бельма различным вариантами аутотканей, с последующим отсроченным проведением первого этапа кератопротезирования. В своем исследовании В.Я. Бедило (Бедило В.Я., Тарабукин В.И., «Значение трансплантации тканей для профилактики разрушений роговицы при ее протезировании», Офтальмологический журнал №7, 1979, с. 394-396) использовал следующие варианты аутотканей и способы их использования для укрепления ожоговых бельм: укрепление бельма слизистой полости рта, проведение аллотрансплантации роговицы послойно, применение внутрироговичного укрепления бельма ушным хрящем, внутрироговичного укрепления надкостницей большеберцовой кости, внутрироговичного укрепления фасцией височной мышцы. По результатам исследования выявлено, что пересадка аутохряща ушной раковины наиболее эффективна как при сквозном кератопротезировании, так и для укрепления бельма в случае наступившего разрушения.
Известен способ кератопротезирования при ожоговых бельмах, созданный с целью снижения риска возникновения асептического некроза и исключения отторжения кератопротеза в отдаленном периоде. Проводят укрепление бельма имплантатом аутослизистой с губы. Дополнительно через 4 месяца укрепляют бельмо имплантатом с помощью диска аутохряща с ушной раковины. Через 4-5 месяцев между бельмом и диском аутохряща помещают опорный элемент кератопротеза с временным оптическим цилиндром. Еще через 4 месяца проводят сквозную трепанацию бельма в центре кератопротеза с заменой временного на постоянный оптический цилиндр протеза. Способ обеспечивает уменьшение риска возникновения асептического некроза роговицы, перфорации истонченной роговицы и исключение отторжения кератопротеза за счет поэтапного укрепления бельма перед кератопротезированием сначала полнослойным лоскутом слизистой оболочки губы, а затем аутохрящом с ушной раковины, имплантации гаптической части кератопротеза между аутохрящом и собственной истонченной роговицей (Патент РФ №2671515).
Недостатками данного способа являются: неоднократное проведение операций, что увеличивает и осложняет реабилитацию пациентов; аутохрящ ушной раковины достаточно жесткий материал, подверженный ломкости, что затрудняет его выкраивание определенной толщины, также в последующем требуется больший по длине оптический цилиндр, походящий под высоту пересаженных тканей, что не исключает образования зарастания задней либо передней поверхности оптического цилиндра.
Ближайшим аналогом является способ лечения протрузии кератопротеза, при котором осуществляется укрепление кератопротеза. Описанный способ включает удаление эпителия с поверхности бельма и перемещение лоскута аутослизистой с губы на зону протрузии, поверх него укладывают лоскут гомоамниона диаметром, превышающим диаметр лоскута аутослизистой с губы на 3-4 мм, и затем фиксируют его к окружающей конъюнктиве. По мнению авторов, укрывание лоскута аутослизистой лоскутом гомоамниона способствует более быстрому и равномерному прирастанию лоскута и препятствует воздействию на него агрессивного содержимого конъюнктивальной полости в ранние сроки после операции и, следовательно, уменьшает количество осложнений, а в поздние сроки - тормозит разрастание избыточной ткани над оптическим цилиндром. (Патент РФ №2187988).
Недостатком способа является недостаточное усиление прочностных свойств бельма, в связи с этим сохраняется риск возникновения асептического некроза, не исключается вероятность повторной протрузии кератоптротеза. Использование гомоамниона требует дополнительной подготовки для заказа материала и увеличивает себестоимость операции.
Задачей изобретения является создание способа укрепления любой модели кератопротеза при его протрузии, с целью улучшения зрительных функций, снижения рисков фильтрации внутриглазной жидкости, достижение стабильного положения кератопротеза на длительный период времени.
Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение зрительных функций, снижение числа послеоперационных осложнений: отсутствие повторной протрузии кератопротеза и поверхностных некрозов, истончения бельма и образования зарастаний передней поверхности оптического цилиндра.
Технический результат достигается тем, что в способе укрепления кератопротеза при его протрузии, включающем удаление эпителия с поверхности бельма, согласно изобретению, рассекают спайки вокруг опорной пластины кератопротеза, очищают зону склеры, устанавливают кератопротез в правильное положение, плотно фиксируя опорную пластину кератопротеза узловыми швами к окружающим тканям бельма; в области фасции височной мышцы выделяют лоскут аутофасции диаметром 15 мм, рану на виске ушивают послойно, в центре полученного лоскута трепаном 3 мм формируют отверстие, лоскут размещают над кератопротезом, совмещая сформированное отверстие с оптическим цилиндром кератопротеза, узловыми швами фиксируют лоскут аутофасции височной мышцы по наружному краю к склере и по краю отверстия к подлежащим тканям бельма, в верхнем и нижнем сегменте глазного яблока формируют лоскуты теноновой капсулы и конъюнктивы, сшивают их узловыми швами над лоскутом аутофасции височной мышцы последовательно, субконъюнктивально вводят раствор антибиотика и кортикостероида, операцию завершают временной блефарорафией одним узловым швом по центру и наложением асептической давящей повязки на глаз.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатов существует причинно-следственная связь.
Лоскут аутофасции височной мышцы доступен, аутологичен, не вызывает сложностей при выкраивании и иссечении его из фасции височной мышцы. Ткань аутофасции эластична, плотная по своим прочностным свойствам, малосократима. Пересадка лоскута афутофасции височной мышцы на кератопротез позволяет перекрыть зону протрузии, укрепить бельмо, снижая риски возникновения некроза и истончения, за счет формирования плотных сращений с подлежащими тканями глазной поверхности. Важным моментом в операции является ее доступность, простота выполнения и снижение стоимости за счет отсутствия необходимости использования гомоамниона.
Способ осуществляется следующим образом. Операция проводится под местной анестезией. Удаляют эпителий с поверхности бельма, рассекают спайки, затрудняющие иммобилизационную подвижность кератопротеза, очищают зону склеры, устанавливают кератопротез в правильное положение, плотно фиксируя его узловыми швами к окружающим тканям бельма. В области виска после обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии производят разрез на коже, тупо рассекая ткани, доходят до зоны расположения височной мышцы. После установки расширителей высекают лоскут аутофасции височной мышцы диаметром 15 мм, рану ушивают послойно, обрабатывают бриллиантовой зеленью. В центре полученного лоскута трепаном 3 мм формируют отверстие для оптического цилиндра. Размещают полученный лоскут над кератопротезом. Узловыми швами фиксируют лоскут аутофасции височной мышцы по наружному краю к склере и по краю внутреннего отверстия к подлежащим тканям бельма. В верхнем и нижнем сегменте глазного яблока формируют лоскуты теноновой капсулы и конъюнктивы, далее сшивают, стягивая их узловыми швами над лоскутом аутофасции височной мышцы, последовательно. Операцию завершают введением под конъюнктиву раствора антибиотика и кортикостероида, и временной блефарорафией одним узловым швом по центру. Накладывают асептическую давящую повязку на глаз.
Клинический пример 1.
Пациент Л., 59 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Состояние после кератопротезирования. Протрузия кератопротеза модели Фёдорова-Зуева.
Vis OU движение руки у лица
Оптическая когерентная томография роговицы: OU - Роговица диффузно утолщена, повышенной оптической плотности. OS - центральная толщина роговицы - 660 мкм. OD центральная толщина роговицы - 707 мкм, на 3 ч опорная пластина кератопротеза находится над роговицей, зоны фильтрации не наблюдается.
Была проведена операция укрепления бельма при помощи аутофасции височной мышцы на OS согласно предложенному способу.
Пациента наблюдали в течении 4-х дней в стационаре. При выписке Vis OD 0,1.
Плановый осмотр произведен на 14-е сутки. Шов на веках снят. При биомикроскопии OD - отделяемого из конъюнктивальной полости нет, кератопротез в правильном положении, зона оптического цилиндра свободна, аутофасция височной мышцы плотно спаяна с окружающими тканями.
Vis OD 0,1 sph (-7.5) cyl (-1.0) ax 110=0.95
Спустя 6 месяцев отмечали формирование плотного рубца в области бельма, отсутствие отделяемого из конъюнктивальной полости, кератопротез находился в правильном положении, зарастания оптического цилиндра отсутствовали.
Vis OD 0,1 sph (-7.5) cyl (-1.0) ax 110=0.95.
По предложенному способу было проведено 10 операций, в том числе 8 с моделью кератопротеза Федорова-Зуева и 2 с моделью кератопротеза «сеточка». Во всех случаях не произошло послеоперационных осложнений: не было повторной протрузии кератопротеза, поверхностных некрозов, истончения бельма, а также образования зарастаний передней и задней поверхностей оптического цилиндра.