Способ выполнения конъюнктивального разреза и наложения на него шва при выполнении микроинвазивных антиглаукомных операций с формированием фильтрационной подушки
METHOD OF EXECUTION OF THE CONJUNCTIVE SECTION AND ITS SUTURING DURING PERFORMANCE OF MICROINVASIVE ANTIGLAUCOM SURGERY WITH THE FORMATION OF THE FILTERING BLEB

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при микроинвазивном способе хирургического лечения глаукомы с формированием фильтрационной подушки и касается выполнения конъюнктивального разреза и наложения на него шва на заключительном этапе операции.
Известен микроинвазивный способ хирургического лечения глаукомы с формированием фильтрационной подушки, разработанный в нашем центре в 2001 году. Суть его состоит в том, что впервые уменьшены площади операционного вмешательства до микроинвазивных и при этом получен устойчивый гипотензивный эффект (Патент РФ №2184514 - прототип). Сам способ состоит в создании интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости с образованием фильтрационной конъюнктивальной подушки. При этом начинают с выполнения конъюнктивального разреза и формирования поверхностного склерального лоскута, который после иссечения глубоких слоев склеры укладывают на прежнее место. Конюнктивальный разрез выполняют вдоль лимба на расстоянии 0,5-1 мм от него и длиной 1,5-2 мм, а поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5×2,5 мм, для этого операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы с помощью инструмента. В конце операции на конъюнктиву накладывается непрерывный шов, завязывается узел, шов располагается над склеральным лоскутом у лимба.
Недостатки техники наложения шва на конъюнктиву. Шов накладывается непосредственно в фильтрующей зоне, что может вызвать повышенную воспалительную реакцию с избыточным рубцеванием, в результате разовьется рецидив повышения внутриглазного давления (ВГД). В случаях с атрофической конъюнктивой (слабой, тонкой) при наложении непрерывного шва (соединяется край конъюнктивы с краем конъюнктивы) нередко возникают перфорации, через которые происходит наружная фильтрация, что недопустимо при формировании фильтрационной подушки. В ряде случаев, когда не происходит погружения узла под конъюнктиву, концы нити вызывают у пациента чувство инородного тела, дискомфорт, может возникнуть роговично конъюнктивальный синдром.
Задача изобретения - разработать способ выполнения конъюнктивального разреза и способ наложения шва на этот разрез, при котором шов будет находиться вне фильтрующей зоны, при этом будет обеспечена полная герметизация доступа, а узел погружен под конъюнктиву.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, отсутствии дискомфортных ощущений у пациентов в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат может быть получен в способе выполнения конъюнктивального разреза и наложения на него шва при выполнении микроинвазивных антиглаукомных операций с формированием фильтрационной подушки, при этом разрез конъюнктивы выполняют вдоль лимба, согласно изобретению разрез конъюнктивы выполняют без отступа от лимба, протяженностью 2,5-3 мм, а перед наложением шва производят натяжение свободного края конъюнктивального лоскута вдоль лимба к углу операционного разреза, моделируя его положение, исключающее диастаз раны, и, продолжая удерживать конъюнктиву в натянутом положении, с внутренней стороны конъюнктивы у края разреза перед местом фиксации натянутого лоскута производят вкол иглы на расстоянии 1 мм от угла разреза и 1 мм от края разреза, проводят иглу и проводят нить и далее совершают иглой движение по часовой стрелке, формируя при этом из нити петлю, затем иглой, продолжая движение в том же направлении, делают вкол в зону лимба в 1 мм от начала разреза конъюнктивы, проводят иглу под конъюнктивой и выкалывают вне зоны петли на расстоянии 1 мм от начала разреза, причем выкалывают иглу частично, затем пинцетом захватывают конъюнктиву внутри петли на расстоянии 1 мм от первого вкола и эту дупликатуру надевают на иглу, после этого иглу проводят через нанизанные на нее конъюнктивальные ткани, следом проводят нить и направляют ее под первоначально сформированную петлю, затем натягивают нить, затягивая петлю, формируют узел, концы нити обрезают.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- разрез конъюнктивы выполняют без отступа от лимба, протяженностью 2,5-3 мм,
- перед наложением шва производят натяжение свободного края конъюнктивального лоскута вдоль лимба к углу операционного разреза, моделируя его положение, исключающее диастаз раны,
- продолжая удерживать конъюнктиву в натянутом положении, с внутренней стороны конъюнктивы у края разреза перед местом фиксации натянутого лоскута производят вкол иглы на расстоянии 1 мм от угла разреза и 1 мм от края разреза,
- проводят иглу и проводят нить,
- далее совершают иглой движение по часовой стрелке, формируя при этом из нити петлю,
- затем иглой, продолжая движение в том же направлении, делают вкол в зону лимба в 1 мм от начала разреза конъюнктивы, проводят иглу под конъюнктивой и выкалывают вне зоны петли на расстоянии 1 мм от начала разреза, причем выкалывают иглу частично,
- затем пинцетом захватывают конъюнктиву внутри петли на расстоянии 1 мм от первого вкола и эту дупликатуру надевают на иглу,
- после этого иглу проводят через нанизанные на нее конъюнктивальные ткани, следом проводят нить и направляют ее под первоначально сформированную петлю,
- затем натягивают нить, затягивая петлю, формируют узел, концы нити обрезают.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Данная техника наложения шва на конъюнктиву позволяет, наложив всего один шов, решить задачи: расположить шов вне пределов фильтрующей зоны; снизить вероятность воспалительной реакции в тканях глаза за счет использования значительно меньшей длины нити (инородная субстанция); предложенная последовательность действий наложения шва позволяет на заключительном этапе концы нити прижать петлей к лимбу, а затем и узел, и концы нити погрузить под конъюнктиву (исключается роговичный синдром). При этом происходит минимальная травма конъюнктивы, затрачивается меньше времени на наложение шва. В разработанной технологии наложения шва конъюнктивальный разрез выполняют вдоль лимба (как и в прототипе), но не на расстоянии 0,5-1 мм, а без отступа от лимба. Это позволяет использовать лимб как опору для растянутой после разреза конъюнктивы (конъюнктива растянута, т.к. под ней формировали поверхностный склеральный лоскут размером 2,5×2,5 мм, для этого операционную зону под конъюнктивой освобождали путем временного перемещения конъюнктивы с помощью инструмента - в результате свободный край конъюнктивы оказался растянутым). Растянутую конъюнктиву по линии разреза удобно, используя инструмент, натянуть именно вдоль плотной структуры лимба и временно удерживать, пока хирург не зафиксирует ее в этом положении с помощью шва. Для этого совершают следующие действия: производят натяжение с помощью пинцета свободного края конъюнктивального лоскута вдоль лимба к углу операционного разреза, моделируя его положение, исключающее диастаз раны. И, продолжая удерживать конъюнктиву в натянутом положении, с внутренней стороны конъюнктивы у края разреза перед местом фиксации натянутого лоскута производят вкол иглы на расстоянии 1 мм от угла разреза и 1 мм от края разреза. Далее проводят иглу и проводят нить (используют нить 10.0 - нейлон) и совершают иглой движение по часовой стрелке, формируя при этом из нити петлю. Формирование петли необходимо для того, чтобы в дальнейшем, расположив и один конец нити (начальный), и другой (примыкающий к игле) под петлей (а не над петлей), при затягивании петли можно было бы увести концы нити и узел под конъюнктиву (утопить). Затем иглой, продолжая движение в том же направлении, делают вкол в зону лимба в 1 мм от начала разреза конъюнктивы. Вкол в лимб - это зона надежной фиксации конъюнктивального шва, причем с натянутой конъюнктивой вдоль лимба. Далее проводят иглу под конъюнктивой и выкалывают вне зоны петли на расстоянии 1 мм от начала разреза, причем выкалывают иглу частично. Затем пинцетом захватывают конъюнктиву внутри петли на расстоянии 1 мм от первого вкола и эту дупликатуру (глубина ее 0,5-1 мм) надевают на иглу, после этого иглу проводят через нанизанные на нее конъюнктивальные ткани, следом проводят нить и направляют ее под первоначально сформированную петлю (чтобы и второй конец нити оказался под петлей). Затем натягивают нить, затягивая петлю, формируют узел, концы нити обрезают. В результате разработан способ выполнения конъюнктивального разреза и способ наложения шва на этот разрез, при котором обеспечена полная герметизация доступа, шов находится вне фильтрующей зоны, а узел и концы нити погружены под конъюнктиву. Через 7-10 дней шов может быть снят (он свою функцию выполнил). Если же в зоне наложения шва ситуация спокойная, шов расположен глубоко, отторжения нити не наблюдается, то шов оставляют.
Пример 1. Больной М., 71 год.
Диагноз: открытоугольная развитая некомпенсированная глаукома левого глаза. Острота зрения 0,6. Поле зрения сужено на 10-15°, ВГД 40 мм рт.ст. с использованием косопта (двухкратное закапывание).
Диск зрительного нерва бледно-розовый, Э/D 0,8.
Произведена операция - микроинвазивная непроникаюшая глубокая склерэктомия (НГСЭ): конъюнктивальный разрез 2,5 мм вдоль лимба без отступа от него (согласно изобретению), поверхностный склеральный лоскут 2,5×2,5 мм; дальнейшие этапы традиционно согласно этапам НГСЭ в пределах размеров выкроенного склерального лоскута. На заключительном этапе операции выполнена герметизация конъюнктивы путем наложения одного узлового шва вне зоны фильтрации (согласно изобретению).
Послеоперационный период прошел без осложнений. На 2-е сутки после операции глаз спокоен, ВГД 12 мм рт.ст., Vis 0,6. Узел и концы нити расположены под конъюнктивой.
Через 3 месяца после операции: ВГД 16 мм рт.ст., Vis 0,6; имеет место разлитая конъюнктивальная фильтрационная подушка. Узловой шов не требует удаления, оставлен.
При осмотре через 6 месяцев: ВГД 17 мм рт.ст., Vis 0,6; шов оставлен.
Пример 2. Больной К., 59 лет.
Диагноз: закрытоугольная далекозашедшая некомпенсированная глаукома правого глаза. Острота зрения 0,9 с коррекцией, ВГД 34 мм рт.ст., роговица прозрачная, передняя камера мелкая.
Гониоскопия: угол передней камеры закрыт по всему периметру до кольца Швальбе. Рефлекс глазного дна розовый, глазное дно: краевая глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Поле зрения с назальной стороны сужено до 8 градусов.
На правом глазу проведена операция - микроинвазивное трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК), где фильтрационное отверстие в заднюю камеру было сформировано путем импульсного воздействия лазерного излучения. Начальные этапы операции имели следующие параметры: конъюнктивальный разрез 3,0 мм вдоль лимба без отступа от него; отсепаровывали конъюнктиву; затем иссекали поверхностный склеральный лоскут размером 2,5×2,5 мм основанием к лимбу на половину толщины склеры; далее операцию продолжали согласно технологии ТДЗК. Герметизацию и наложение узлового шва на конъюнктиву осуществляли согласно изобретению. Шов сформирован вне фильтрующей зоны.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде (1-й день): над лимбом в верхнем секторе сформировалась разлитая фильтрационная подушка, ВГД 17 мм рт.ст., Vis 0,8 с коррекцией, передняя камера углубились, радужка приняла вогнутый профиль.
Через месяц после операции: ВГД 18 мм рт.ст., Vis 0,7 с коррекцией. Узловой шов был снят, быстро и атравматично.
Через 6 месяцев после операции: ВГД 22 мм рт.ст., Vis 0,7 с коррекцией.
На сегодняшний день в клинике ЕЦ МТНК «МГ» с использованием заявляемого способа выполнения конъюнктивального разреза и наложения на него шва при микроинвазивных антиглаукомных операциях с формированием фильтрационной подушки хирургически пролечено свыше 150 пациентов. Данный способ герметизации конъюнктивального разреза зарекомендовал себя как более надежный, менее травматичный, не создающий дискомфорт для пациента.