СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КРИЗА У БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CRISIS IN PATIENTS WITH MYASTHENIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для определения предикторов высокого риска злокачественного «кризового» течения миастении.
Внезапные нарушения витальных функций - «кризы» - остаются до сих пор мало изученными и плохо прогнозируемыми состояниями с высоким риском летального исхода. Кризы могут развиваться в любом возрасте у женщин и мужчин, но в молодом возрасте преобладают у женщин. По течению выделяется острое, подострое, фульминантное развитие кризов. Кризы у больных миастенией чаще развиваются в первый год от начала болезни, что обусловлено, как правило, несвоевременной постановкой диагноза и отсутствием адекватной патогенетической терапии. Развитие криза в более поздние сроки заболевания достоверно чаще связано с отменой или снижением дозы базисной глюкокортикостероидной терапии.
Важными предикторами злокачественного «кризового» течения заболевания считается наличие избирательного кранио-бульбарного клинического паттерна, сочетание миастении с тимомой, отсутствие эффекта на тимэктомию («тимус-независимое» течение).
Диагностическими клиническими проявления миастенического криза являются следующие признаки: его быстрое развитие (часы, минуты), наличие мидриаза, сухости кожи, повышенного АД, тахикардии, задержки при мочеиспускании, пареза кишечника, дыхательных нарушений, отсутствие фасцикуляций (Малкова Н.А. Миастения. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения больных. Методическое письмо. Медицина неотложных состояний, 2008, 1(14), 4 с.). Однако это не позволяет на раннем этапе до проявления указанных признаков проводить патогенетическую терапию, направленную на компенсацию нарушения нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунологических расстройств.
В патогенезе кризов ведущим является развитие нервно-мышечного блока с выраженным прогрессированием патологической мышечной слабости и нарушением функции дыхательных мышц, следовательно, лечение кризов должно осуществляться на раннем этапе развития критического состояния больного миастенией.
Таким образом, ранняя диагностика угрозы развития миастенических кризов является важной задачей для невролога.
На сегодняшний день известен способ прогнозирования развития криза путем раннего выявления блока нервно-мышечной передачи (НМЛ) в диафрагме (миастенический криз), появления повторных компонентов М-ответа (холинергический криз), трансформации недеполяризующего в гиперполяризующий типы блока НМЛ (смешанный криз) (Щербакова Н.И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении. Диссертация доктора мед. наук., Москва, 2008, 254 с.). Данные диагностические тесты позволяют дифференцировать тип развивающегося криза, но обладают недостаточной информативностью в прогнозировании и ведении криза. Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога.
Технический результат предложенного нами способа заключается в возможности раннего прогноза миастенического криза у больного за счет того, что используемое значение амплитуды М-ответа, полученного при исследовании состояния нервно-мышечной передачи пораженной мышцы, наиболее объективно отражает степень выраженности и распространенности патологического процесса, развивающегося в доклинической стадии миастенического криза. Способ также является доступным, технически легко выполнимым, относительно недорогостоящим и неинвазивным.
Технический результат достигается тем, что прогнозирование развития миастенического криза у больных миастенией проводят методом непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции пораженных мышц с частотой 3 имп/с и при генерализованном снижении амплитуды М-ответа на первый супрамаксимальный вызванный электрический стимул ниже нормы и отсутствии зависимости между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженных мышц прогнозируют развитие миастенического криза.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного миастенией в первые трое суток после поступления исследуют состояние нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции пораженной мышцы с регистрацией М-ответа поверхностными электродами (декремент-тест) на приборе "Нейромиан - МЕДИКОМ" производства России (Таганрог). Для отведения электрической активности используют стандартные поверхностные электроды площадью 0,8-1,0 кв.см. Отводящие электроды располагают в зоне иннервации исследуемого нерва таким образом, чтобы активный электрод был более проксимально, референтный - более дистально, в частности, активный электрод помещают на двигательную точку стимулируемой мышцы, а референтный - дистальнее на сухожилие мышцы (отведение «belly - tendon»). Расстояние между электродами рекомендуется не менее 2 см. Заземляющий электрод располагают между стимулирующим и активным электродами, но при выраженных артефактах возможно расположение заземляющего электрода на противоположной конечности или в проксимальном отделе исследуемой конечности. Стимулируют нерв в дистальной точке, располагая стимулирующий электрод катодом ближе к активному отводящему электроду. Правильность расположения референтного электрода контролируют параметрами регистрируемого М-ответа (общепринятая правильная форма негативной фазы М-ответа достигается тщательностью наложения электродов, максимальным устранением дополнительных компонентов и артефактов, возникающих при погрешностях исследования). Точное положение активного электрода контролируют с помощью первоначально регистрируемого М-ответа, который должен иметь наибольшую амплитуду и правильную двухфазную форму с начальным негативным отклонением. Для улучшения контакта с кожей и уменьшения кожного сопротивления чашечку электрода заполняют электропроводной пастой.
Стандартным условием при проведении электрофизиологических исследований конечностей являлась их иммобилизация, так как артефакты движения могут искажать форму регистрируемого потенциала и интерпретироваться как изменения параметров М-ответа.
Для непрямой стимуляции мышцы используют накожный стимулирующий электрод со стандартным межэлектродным расстоянием (катод-анод) 2,5 см. Катод располагают дистальнее анода. Области кожи, соприкасающиеся с референтным, стимулирующим и заземляющим электродами, обрабатывают 70-градусным спиртом для высушивания и улучшения электропроводных свойств кожи. При проведении длительной стимуляции электрод фиксируют липкой лентой.
Больного располагают в кресле в удобной позе, контроль температуры мышцы осуществляют накожным датчиком электротермометра. Температура кожи при исследовании должна составлять около 34°C, что соответствует внутримышечной температуре 37°С. Постоянный температурный режим поддерживают при помощи лампы ЛИК-5.
Стимуляцию осуществляют зондирующим током следующих параметров: частота импульсов 3 Гц, длительность 0,5 мс, сила тока достигает супрамаксимальной величины. После начала стимуляции постепенно увеличивают силу тока до достижения супрамаксимального ответа, а М-ответ регистрируют с помощью регистратора электромиографа.
При исследовании пораженных дельтовидной мышцы (m.deltoideus), иннервируемой подмышечным нервом, и трехглавой мышцы плеча (m.triceps brachii), иннервируемой лучевым нервом, стимулирующий электрод располагают в точке Эрба. При снижении силы в кистях рук мышцу, отводящую мизинец (m. abductor digiti minimi), иннервируемую локтевым нервом, исследуют путем наложения стимулирующего электрода в области запястья. При этом активный электрод накладывают на максимальное возвышение исследуемых мышц, а референтный - на сухожилие мышц.
При выраженной мимической слабости и «гнусавости» исследуют круговые мышцы глаза и рта (m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris), иннервируемые лицевым нервом. При тестировании круговой мышцы глаза активный электрод помещают на верхнее или нижнее веко, референтный - на спинку носа, стимулирующий электрод располагают спереди от козелка уха, на уровне скуловой кости. При исследовании круговой мышцы рта активный электрод помещают на угол рта, а референтный - на крыло носа, стимулирующий электрод располагают впереди козелка на уровне мочки уха, ниже скуловой кости. Пораженную мышцу носа (m.nasalis), иннервируемую лицевым нервом, исследуют путем наложения активного электрода на область носогубной складки, а референтного - на спинку носа; стимулирующий электрод помещают на уровне мочки уха, ниже скуловой кости.
Исследование функции жевательной мускулатуры при ее нарушении проводят по методике Лившица Л.Я. и Модика О.Г. (К методике определения блока нервно-мышечной передачи. Тезисы докладов I Российского конгресса по патофизиологии "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)". - 17-19 октября 1996 г. - Москва. - M.: РГМУ, 1996. - С.36-37). При нарушениях функции мышц, удерживающих нижнюю челюсть, и жалобах на затруднения жевания исследуют двубрюшную мышцу (m. digastricus), иннервируемую подъязычно-челюстной ветвью тройничного нерва. Активный электрод накладывают на 1-2 см латеральнее средней линии мышц дна рта (на переднее брюшко двубрюшной мышцы), референтный - на область подбородка, стимулирующий электрод помещают под угол нижней челюсти (на уровне мочки уха).
Для исследования состояния нервно-мышечной передачи во вспомогательной дыхательной мускулатуре, а также при слабости мышц шеи используют описанную в литературе методику стимуляции трапециевидной мышцы (m.trapezius), иннервируемой добавочным нервом (Rivner M.H., Swift T.R. Electrical testing in disorders of neuromuscular transmission. In: Brown WF, Bolton CF, eds. Clinical electromyography. Boston: Butterworth-Heinemann. 1993. P.625-651). Активный электрод помещают на максимальное возвышение трапециевидной мышцы, референтный накладывают между остистыми отростками С4-С5 шейных позвонков, стимулирующий - по латеральному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Для стимуляции пораженной диафрагмальной мышцы (m. diaphragmaticus), иннервируемой диафрагмальным нервом (n.phrenicus), используют методику, описанную в источнике информации (Щербакова Н.И., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Самойлов М.И., Галкина О.И., Кононенко Ю.В., Рудниченко В.А. Новый метод исследования дыхательных нарушений у больных миастенией // Функциональная диагностика. 2004. - №1. - С.89-93). Для регистрации М-ответа с диафрагмальной мышцы используют «обратный порядок» наложения отводящих электродов: так, первым накладывают референтный электрод, который помещают на 5 см выше кончика мечевидного отростка; активный электрод проецируют на реберный край и располагают на расстоянии 16 см от референтного электрода. Регистрацию М-ответа проводят как с правой, так и с левой стороны диафрагмы. При исследовании диафрагмальной мышцы стимулирующий электрод проецируют на место выхода n.phrenicus из шейного сплетения и устанавливают непосредственно в надключичной ямке в проекции пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, на 2-4 см медиальнее от точки Эрба (в стороне от плечевого сплетения). Катод располагается дистальнее анода. Обязательным условием является возникновение при стимуляции характерного движения руки, сопровождающегося появлением на экране электромиографа М-ответа с начальным негативным отклонением. Заземляющий электрод накладывают на проксимальные отделы руки на стороне исследования. После достижения максимальных величин М-ответа стимулирующий ток увеличивают еще на 25-30% (супрамаксимальный режим). Для устранения артефактов движения производят стабилизацию головы, шеи и нестимулируемой руки, а также применение устойчивого напряжения стимулирующего тока для другой руки. Во избежание влияния изменений объема легких во время дыхательного цикла на размер и форму М-ответа диафрагмы стимулы подают в конце выдоха, при этом пациент должен задержать дыхание на время стимуляции. Ритмическую стимуляцию n.phrenicus выполняют сериями импульсов низкой частоты (3 имп/с) на одной стороне.
В начале исследования для установления оптимальных параметров стимуляции, стандартным способом регистрируют М-ответ выбранной мышцы. Затем проводят непрямую электрическую низкочастотную стимуляцию нерва, иннервирующего исследуемую мышцу, с частотой 3 Гц.
Сначала амплитуду и площадь М-ответа фиксируют на первый вызванный супрамаксимальный электрический стимул и затем оценивают степень уменьшения амплитуды и площади М-ответа в серии импульсов от 1-го к 5-му (декремент-тест). Декремент-тест - электрофизиологический метод, с помощью которого оценивают состояние нервно-мышечной передачи, основанный на том, что в ответ на ритмическую стимуляцию нерва выявляют феномен снижения амплитуды М-ответа (ее декремента). При этом определяют амплитуду (площадь) формы негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул и производят расчет величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с в процентах по отношению 5-го М-ответа к 1-му по формуле: Декремент (%)=(100 - (Потенциал 5 / Потенциал 1)×100)%. В норме допустим декремент до 11%.
При ЭМГ обследовании у здорового человека стимуляция частотой 3 Гц не выявляет декремента амплитуды (площади) М-ответа мышцы вследствие большого запаса надежности нервно-мышечной передачи, то есть амплитуда суммарного потенциала остается стабильной в течение всего периода стимуляции. В норме декремент нервно-мышечной передачи не должен превышать 9-11%.
При миастении вне криза не характерно снижение относительно нормы величины первого вызванного М-ответа. Сопоставление параметров М-ответа в зависимости от силы мышцы показало, что более чем у 80% больных отмечается нормальная величина первого вызванного М-ответа на супрамаксимальный стимул независимо от силы в мышце и достоверная корреляция снижения мышечной силы и выраженности декремента 5-го вызванного М-ответа (р<0.001). Некоторое уменьшение амплитуды (на 10-20%) в ряде случаев наблюдается у 19.3% больных, площади - у 25.8% и увеличение длительности негативной фазы М-ответа у - 12.8% больных (р<0.05). При этом имеется прямая корреляция величины амплитуды негативной фазы М-ответа и силы исследуемой мышцы (r=0.57, р<0.001) и обратная корреляция длительности негативной фазы М-ответа и силы исследуемой мышцы (r=-0.46, р<0.001). В период развивающегося криза соотношение параметров амплитуды и декремента относительно силы мышцы становится обратным. Методом ритмической стимуляционной электромиографии показано, что характер нарушений нервно-мышечной передачи у больных в период криза и вне криза отличается (рис.1).
На рисунке 1 представлено сопоставление зависимости степени снижения мышечной силы от стандартизированной величины амплитуды М-ответа и декремента в группе исследования (кризы) и группе контроля (миастения вне криза).
На оси абсцисс отмечено изменение мышечной силы от 0 до 5; по оси ординат (y-оси) - средние значения стандартизированной величины амплитуды М-ответа при различной силе мышц; по z-оси - средние значения декремента М-ответа при ритмической стимуляции частотой 3 импульса в секунду при различной силе мышц. Отмечалась достоверная корреляция степени снижения силы мышцы и стандартизированной величины амплитуды М-ответа (р<0.01), при этом выраженность декремента не была сопоставима с силой мышцы у больных в кризах. Вне криза отмечалась обратная зависимость степени снижения силы мышцы и выраженности декремента (р<0.01) и отсутствие снижения первого М-ответа ниже нормы независимо от силы мышцы, n - количество мышц. При расчете стандартизированной величины М-ответа за 100% принималась величина амплитуды нижней границы нормы М-ответа для каждой мышцы (использованы границы нормы, принятые в отечественных и международных исследованиях). *Р<0,05, **-Р<0,01.
В группе контроля (миастения вне криза) отмечалась типичная для миастении корреляция между степенью снижения силы мышцы и выраженностью декремента М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с (р<0,01). У больных группы исследования (криз), в период развития криза степень снижения мышечной силы коррелировала со снижением первого М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с (стандартизированная величина первого М-ответа) (р<0,01) и не была сопоставима с выраженностью декремента нервно-мышечной передачи. Результаты обследования показывают, что в «кризовой» группе характер нарушений нервно-мышечной передачи достоверно отличался генерализованным снижением амплитуд М-ответа уже на первый вызванный электрический стимул. При этом выраженность декремента М-ответа на 5-й стимул при ритмической стимуляции отсутствовала и не имелась зависимость между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженной мышцы (рис.2).
На рисунке 2 показаны различия паттерна нарушений нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце у больных миастенией с кризом и миастения вне криза при одной и той же степени снижения мышечной силы (1 балл) на фоне ритмической стимуляции током частотой 3 имп/с. На рис.2а - больная Д., 23 года, «не кризовое» течение миастении. Сила в дельтовидной мышце 1 балл, амплитуда М-ответа 9,36 мВ (норма от 4,5-5,0 мВ и выше), декремент -72%. Не деполяризующий тип блока нервно-мышечной передачи. На рис.26 - больная Б., 47 лет, «криз». Сила в дельтовидной мышце 1 балл, амплитуда М-ответа 3,2 мВ (норма от 4,5-5,0 мВ и выше), декремент не выявлялся. Гиперполяризующий тип блока нервно-мышечной передачи.
Следовательно, электрофизиологическим предиктором развития криза являлось выраженное снижение М-ответа на первый супрамаксимальный вызванный электрический стимул ниже нормы в клинически пораженной мышце и отсутствие зависимости между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженной мышцы при нанесении серии электрических стимулов частотой 3 имп/с.
Кроме того, декремент М-ответа перестает быть критерием тяжести процесса в период криза, а становится объективным показателем в сочетании с величиной вызванного М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул развития миастенического криза, таблица 1.
Таблица 1
Изменение основных параметров нервно-мышечной передачи в кризе
Сроки проведения исследования
Средние значения основных параметров НМП в исследуемых мышцах
Сила/функция мышцы, в баллах (норма 5 баллов)
Ампл. первого М-ответа (мВ)
Степень изменен. М-отв. в % ↓↑ от нормы
Площадь первого М-ответа (мВ*мс)
Декрем. М-ответа 3/с, % (N<10%)
Декрем. М-ответа 40 /с, % (N≤25%)
Прирост М-ответа в период ПТО(ПАО), % (N<150%)
Круговая мышца глаза (норма амплитуды от 0,9-1,0 мВ)
1-3 сутки
0,5±0,4
0,23±0,17
↓↓↓77
1,38±0,76
17,8±23,1
111,2±10,2
4-6 сутки
0,8±0,3
0,38±0,14
↓↓62
1,41±0,43
11,6±16,0
-
109,4±9,31
7-19 сутки
1,5±0,5
0,73±0,2
↓27
1,43±0,47
14,2±13,2
111,7±8,27
Двубрюшная мышца (норма амплитуды от 3,0 мВ)
1-3 сутки
1,2±0,2
1,54±0,78
↓↓51
4,58±2,46
19,8±21,3
4-6 сутки
НГЗ, 2,7±0,7
2,25±0,47
↓27
8,2±2,39
15,0±10,9
-
-
7-19 сутки
3,4±0,8
4,9±1,22
↑63
15,2±4,58
6,5±6,5
Диафрагма (норма амплитуды от 1,0 мВ)
1-3 сутки
0,3±0,03
↓↓↓70
3,2±1,4
19,5±27,7
4-6 сутки
ИВЛ
0,5±0,06
↓↓50
3,8±0,8
6,0±10,4
-
-
7-19 сутки
0,8±0,2
↓20
7,9±0,9
10,3±9,1
Дельтовидная мышца (норма амплитуды от 4,5 мВ)
1-3 сутки
2,3±1,2
3,2±1,6
↓30
21,7±10,1
19,5±27,7
114,7±3,37
4-6 сутки
3,8±1,3
6,7±2,1
↑34
48,1±15,7
6,0±10,4
-
115,4±4,41
7-19 сутки
4,0±1,41
7,7 ±1,4
↑71
48,8±10,3
10,3±9,1
112,7±7,75
Мышца, отводящая мизинец (норма амплитуды от 5,0 мВ)
1-3 сутки
3,0±1,15
4,7±1,86
↓15
16,7±5,1
12,5±18,5
16,5±11,5
115,9±0,75
4-6 сутки
3,9±1,01
7,51±2,46
↑50
23,8±5,5
3,5±7,0
15,5±8,8
118,4±9,41
7-19 сутки
4,6±0,81
7,89±2,25
↑57
23,7±4,1
1,6±2,81
13,6±2,5
117,7±8,75
В таблице 1 показаны: амплитуда первого М-ответа (мВ) - средние значения амплитуды первого вызванного М-ответа в каждой мышце, ↓ - снижение М-ответа до 35%, ↓↓ - выраженное снижение М-ответа от 35 до 55%, ↓↓↓ - критическое снижение М-ответа более 55%. ↑ - % увеличения по сравнению с нижней границей нормы; площадь первого М-ответа (мВ*мс) - средние значения площади первого вызванного М-ответа в каждой мышце, суммированные и усредненные от всех больных в разные сроки проведения исследования; декремент амплитуды 5 (190) М-ответа - 3/с (%) - степень снижения 5-го М-ответа по отношению к 1-му при стимуляции частотой 3/с; 40/с (%) - тетанус, степень изменения 190-го М-ответа по отношению к 1-му при стимуляции частотой 40/с. ПТО (ПАО) - величина посттетанического (постактивационного) облегчения, определяемого отношением первого М-ответа после окончания тетанической серии (максимального мышечному усилию) к первому М-ответу до тетанизации (в покое), в %; ИВЛ - искусственная вентиляция легких. НГЗ-назогастральный зонд, сила в двубрюшной мышце оценивалась косвенно по сопротивлению нижней челюсти.
Как следует из данных, представленных в таблице 1, наиболее объективной характеристикой, отражающей состояние мышц в разные периоды криза, являлась амплитуда первого М-ответа, изменение средних значений которой было сопоставимо с динамикой силы мышцы. При этом основной электрофизиологической чертой криза являлось значительное уменьшение М-ответа на одиночный электрический стимул в наиболее клинически пораженных мышцах. Так, в первые дни криза отмечалось генерализованное максимальное снижение средних значений амплитуды (площади) первого М-ответа в жизненно-важных мышцах и анатомически к ним приближенных - в круговой мышце глаза на 77%, двубрюшной мышце на 51%, в диафрагме на 70%. В отдаленных мышцах конечностей отмечалась более сохранная величина М-ответа. Так, в дельтовидной мышце средние значения М ответа в первые дни криза были уменьшены в среднем на 30%, а в мышце отводящей мизинец - на 15%. Выход из криза (восстановление силы и функциональных возможностей мышц) ассоциировался с постепенным увеличением значений амплитуды (площади) первого М-ответа. В то же время декремент М-ответа, общепризнанный критерий тяжести поражения мышцы при миастении вне криза, в период неотложного состояния утрачивал свою клиническую значимость. Наиболее выраженный декремент М-ответа (от -23 до -43%) можно было увидеть в первые три дня криза, в дальнейшем он практически исчезал или был минимальным независимо от характера криза. В ряде мышц декремент не выявлялся на протяжении всего криза.
Примеры реализации способа
Пример 1
Больной В., 63 года, обратился НЦН РАМН с жалобами на удушье, постоянное ощущение «нехватки» воздуха, слабость в мышцах шеи («вислая голова»), «отвисание» нижней челюсти, затруднения при «отхаркивании» мокроты, слабость и утомляемость в конечностях, поперхивания при глотании, попадание жидкой пищи в нос при глотании. Беспокоило обильное слюнотечение (гиперсаливация), слезотечение, диффузные мышечные подергивания, частый разжиженный стул.
Болен около года, когда без видимой причины (возможно после стресса) стал отмечать «удушья». Далее заметил опущения век, нарушения речи, поперхивания при глотании. Принимал сосудистые препараты с некоторым положительным эффектом. Диагноз миастении был поставлен через год от начала заболевания. Начата терапия калимином по 2 таблетки 3 раза в день и рекомендован курс глюкокортикоидной (ГКС) терапии. Несмотря на прием калимина состояние пациента стало прогрессивно ухудшаться. Постепенно стал утрачивать чувствительность к калимину. Появились выраженные холинергические проявления: фасцикуляции мышц, гиперсаливация, бронхорея, диарея и др.
В день поступления было проведено электрофизиологическое исследование стандартным декремент-тестом следующих мышц:
1. М. orbicularis oculi (n.facialis) - сила 1 балл. Амплитуда М-ответа составляет 0,2 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
2. М. digastricus (n.trigeminus). Амплитуда М-ответа составляет 0,6 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
3. М. deltoideus (n.axillaris) - сила 1 балл. Амплитуда М-ответа составляет 4,2 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
4. М. dyaphragma (n.phrenicus). Амплитуда М-ответа составляет 0,56 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа -19%.
5. М. abductor digiti minimi (n.ulnariss) - сила 5 баллов. Амплитуда М-ответа составляет 5,0 мВ (нижняя граница нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
У больного отмечается генерализованное (во всех мышцах) снижение амплитуды М-ответа на первый супрамаксимальный вызванный электрический стимул ниже нормы и отсутствие зависимости между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженной мышцы Полученные данные предполагают развитие в ближайшее время миастенического криза.
На следующий день симптомы миастении продолжали нарастать. Утром после приема 2-х очередных таблеток калимина состояние больного резко ухудшилось - начал задыхаться, повисла голова. Объективно: асимметричный полуптоз справа, легкие глазодвигательные нарушения, сниженная сила мимической и бульбарной мускулатуры 1 балл, мягкое небо неподвижно, грубое снижение силы в передней группе мышц шеи (1 балл) («вислая голова»). Диспноэ. Слабость кашлевого толчка. Слабость межреберной мускулатуры. Снижение силы в проксимальных мышцах рук и ног 2 балла. Диспноэ. Тахипноэ (40 в мин). Отмечается парадоксальный тип дыхания (во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи). Ортопноэ (дискомфорт при дыхании в горизонтальном положении, вынуждающий больного принять положение сидя, с опущенными вниз ногами).
Заключение: миастения, позднее начало, генерализованная форма с бульбарными и дыхательными нарушениями. Хроническая холинергическая интоксикация. Развивающийся смешанный (с выраженным холинергическим компонентом) миастенический криз. «Кризовый» паттерн нервно-мышечной передачи. Причина криза - передозировкая антихолинэстеразными препаратами (в последнее время принимал по 2,5 т калимина 3 раза в день + дополнительные инъекции прозерина по 1 мл 2-3 раза в день). Рекомендована госпитализация в отделение нейрореанимации для купирования жизненно-важных нарушений и устранения холинергической интоксикации.
Пример 2
Больная Ш., 20 лет, госпитализирована в НЦ Неврологии 07.09.10 с жалобами на нехватку воздуха, сухой непродуктивный кашель, скапливания мокроты в полости рта, в верхних дыхательных путях, невозможность проглотить слюну, поперхивания при глотании с забросом жидкой пищи в нос, повышение температуры до 38°C, выраженное сердцебиение. Диагноз при поступлении: очаговая сливная пневмония в нижних долях обоих легких.
Из анамнеза известно, что начало заболевания произошло задолго до настоящего момента, в декабре 2009, когда после стресса больная обратила внимание на изменение тембра голоса с появлением «носового» оттенка, затруднение при глотании пищи с попаданием жидкой пищи в нос. По месту жительства состояние было расценено как «астено-депрессивный» синдром, в связи с чем в феврале 2010 находилась на лечении в клинике неврозов, принимала сосудистую, ноотропную и общеукрепляющую терапию, выписана с «улучшением состояния». 23 августа 2010, спустя 8 месяцев от дебюта заболевания, был подтвержден диагноз генерализованной формы миастении, на основании нарушений нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце с декрементом М-ответа при стимуляции 3 имп/с - 52% и положительной реакции на введение прозерина. Больная начала принимать антихолинэстеразные препараты (калимин по 1 т 4 раза в день) с достаточным положительным эффектом, самостоятельно воздерживалась от рекомендованного ей неврологом приема глюкокортикостероидных препаратов. Однако 27 августа 2010 на фоне ОРВИ с повышением температуры до 37,5°C состояние по миастении стало постепенно ухудшаться: усилились нарушения глотания и дыхания. Больная самостоятельно увеличила суточную дозу калимина в 4 раза: с рекомендованных 4-х таблеток по 60 мг (240 мг в сутки) до приема 2 т калимина каждые 3-4 часа (до 980 мг в сутки). 07.09.10 состояние больной резко ухудшилось: повысилась температура тела до 38-39°C, развился мучительный кашель с невозможностью полноценного отхаркивания мокроты, усилилось ощущение нехватки воздуха, эффективность действия калимина сократилась до 1 часа, появились явления холинергической интоксикации в виде повышенного слюноотделения, бронхореи, стойкого миоза, учащенного разжиженного стула, потливости, сердцебиения и мышечных подергиваний. С этими жалобами больная была госпитализирована в отделение нейрореанимации НЦ Неврологии РАМН.
В день поступления было проведено электрофизиологическое исследование стандартным декремент-тестом следующих мышц:
1. M. deltoideus (n.axillaris) - сила 1 балл. Амплитуда М-ответа составляет 3,2 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
2. M. digastricus (n.trigeminus). Амплитуда М-ответа составляет 1,54 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа -13%. Феноменов ПТО и ПАО нет.
3. M. abductor digiti minimi (n.ulnariss) - сила 2 балла. Амплитуда М-ответа составляет 4,0 мВ (ниже нормы). При стимуляции частотой 3 имп/с не выявляется декремент амплитуды М-ответа. Феноменов ПТО и ПАО нет.
У больной отмечается генерализованное (во всех мышцах) снижение амплитуды М-ответа на первый супрамаксимальный вызванный электрический стимул ниже нормы и отсутствие зависимости между степенью декремента М-ответа и выраженностью пареза пораженной мышцы. Полученные данные предполагают развитие в ближайшее время миастенического криза.
На второй день состояние больной ухудшилось, появился асимметричный полуптоз слева, нарастающий при фиксации взора, движения глазных яблок содружественны и в полном объеме, диплопии нет. Паралич мимической мускулатуры: сила мимических мышц 0-1 балл, веки полностью не смыкаются - симметричный лагофтальм 5-7 мм, улыбка «рычания». Периферический бульбарный паралич: мягкое небо неподвижно; дисфония, дизартрия и «гнусавость» речи, дисфагия с регургитацией жидкой пищи в нос; глоточный рефлекс резко снижен, слюна подтекает из угла рта. Парез диафрагмы, межреберных мышц и вспомогательных дыхательных мышц: недостаточность кашлевого толчка с невозможностью полноценного откашливания и отхаркивания мокроты, резкое ограничение экскурсии грудной клетки. При дыхании участвуют вспомогательные мышцы (мышцы плечевого пояса, брюшные мышцы). В пробе на «счет на одном дыхании» смогла досчитать до 9 (соответствует выраженному снижению жизненной емкости легких (ЖЕЛ)). Сила мышц шеи и трапециевидных мышц 2-3 балла, парез мышц шеи по типу «вислой головы». Сила в мышцах проксимальных отделов рук и ног 2-3 балла, сила дистальных мышц рук и ног сохранна. Синдром патологической мышечной утомляемости положительный (слабость в мышцах нарастает при физической нагрузке).
Заключение: миастения, генерализованная форма с бульбарными и дыхательными нарушениями. Хроническая холинергическая интоксикация. Развивающийся смешанный миастенический криз. «Кризовый» паттерн нервно-мышечной передачи. Причина криза - несвоевременно установленный диагноз, не начатый своевременно курс ГКС-терапии. Рекомендована госпитализация в отделение нейрореанимации для купирования жизненно-важных нарушений и устранения холинергической интоксикации.
Таким образом, метод ритмической стимуляции позволил выявить на раннем этапе заболевания существенные отличия характера нервно-мышечной передачи больных миастенией в период криза и вне его развития. В период криза происходило существенное уменьшение М-ответа на супрамаксимальный стимул или первый стимул, что было нехарактерным для мышц больных миастенией вне криза. Степень пареза мышцы в период криза была сопоставима с выраженностью уменьшения М-ответа на одиночный «супрамаксимальный» стимул или первый электрический стимул при стимуляции 3 имп/с, р<0,01. Кроме того степень декремента М-ответа (блока нервно-мышечной передачи) в период криза не соответствует тяжести пареза и имеет незначительную выраженность или его отсутствие, что также является не характерным для мышц больных миастенией вне криза.
Исходя из вышеизложенного предложенный способ обеспечивает ранний прогноз криза у больного миастенией за счет того, что используемое значение амплитуды М-ответа, полученного при исследовании состояния нервно-мышечной передачи пораженной мышцы, наиболее объективно отражает степень выраженности и распространенности патологического процесса, развивающегося в доклинической стадии миастенического криза. Это позволяет осуществить выбор наиболее эффективных методов патогенетической терапии и существенно улучшить планирование неотложных мероприятий. Несомненным преимуществом способа является то, что он является доступным, технически легко выполнимым, относительно недорогостояшим, неинвазивным и ПТО и ПАО не причиняет существенного дискомфорта пациенту.