СПОСОБ ОТСРОЧЕННОЙ ПЛАСТИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННОЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
METHOD FOR DELAYED LOCOMOTOR STUMP REPAIR FOLLOWING CONVENTIONAL DISEMBOWELMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при отсроченной пластике опорно-двигательной культи (ОДК) после традиционной эвисцерации глаза.
Традиционный способ эвисцерации (эвисцерация по Грефу) включает - отсепаровку конъюнктивы, удаление роговицы, удаление содержимого склеральной полости, разрезание склеры по четырем косым меридианам, лоскуты склеры заворачиваются внутрь без подшивания, накладывается кисетный шов на конъюнктиву (А.Ф.Румянцева. Глазная хирургия, 1959 г.). В последующие годы были разработаны различные технологии эвисцерации с одномоментной имплантацией вкладышей из различных материалов в склеральную полость (склеральный бокал) (Патент №2172155, 2167636). Однако следует отметить, что не во всех случаях показано имплантирование вкладыша при первичной пластике, например при эндофтальмите вкладыш имплантируют позже на втором этапе, также поступают при тяжелой травме. Необходимость в отсроченной пластике может возникнуть и по причине отсутствия орбитального имплантата во время операции.
Проведение традиционной передней эвисцерации без имплантации вкладыша практически всегда приводит к развитию анофтальмического синдрома. При отсутствии имплантата невозможно сформировать культю нужного размера для качественного последующего протезирования.
http://www.med.by/methods/pdf/109-1005.pdf
Известны технологии отсроченного формирования опорной культи при анофтальме (Патент РФ №2240092, опубл. 20.11.2004 г., №2180819, опубл. 27.03.2002 г). Основные этапы такой технологии включают - проведение горизонтального разреза конъюнктивы, рассечение тканей под конъюнктивой и смещение рубцовых тканей в направлении к стенкам орбиты с формированием пространства в центре орбитальной полости, заведение вкладыша в сформированное пространство, далее герметизируют тенонову капсулу путем наложения погружных швов и затем ушивают конъюнктивальную рану. Известна «инструкция по применению» Белорусской медицинской академии последипломного образования «Способ формирования опорно-двигательной культи офтальмологическим композиционным имплантатом при анофтальме», авторы: Л.К.Яхницкая, В.Л.Красильникова, Ю.Д.Коваленко - 2006 г. Регистрационный №109-1005 (). В этой инструкции в разделе «Способ №4» излагается отсроченная пластика опорно-двигательной культи при анафтальмическом синдроме. Показания к такой операции - отсутствие ранее сформированной ОДК или необходимость реимплантации вкладыша, формирующего несостоятельную ОДК. Недостаток этой технологии, как отмечают сами авторы - технологию нельзя применить при деформации конъюнктивальной полости с резко выраженным дефицитом тканей, необходимых для покрытия имплантата.
Однако эти технологии отсроченной пластики культи разработаны для ситуаций, когда при первичной пластике была выполнена энуклеация. В предыдущей работе нашего центра была описана технология отсроченной пластики после ранее выполненной эвисцерации без имплантации орбитального вкладыша (Шляхтов М.И. Способ отсроченной пластики опорно-двигательной культи с интраоперационной локализацией экстраокулярных мышц при анофтальме // Сб. V-EAKO по офтальмохирургии. - Екатеринбург. - 2009. - С.234-236). Суть ее - после рассечения конъюнктивы и теноновой оболочки, выделения из рубцовых сращений склерального бокала с фиксированными к нему прямыми мышцами и расправления его проводят иссечение задней полусферы и неврэктомию. Далее остатки склерального бокала рассекают между наружной и нижней прямыми мышцами, в полость склеры вводится орбитальный вкладыш необходимого размера. Края рассеченной склеры сводятся и ушиваются над вкладышем. Теноновая оболочка и конъюнктива послойно ушиваются над имплантатом нитью vicril 6:0.
Недостаток технологии - большая вероятность быстрого обнажения орбитального имплантата (экструзия) в послеоперационном периоде, требуется дополнительно формировать необходимый профиль передней поверхности культи, а также данная технология не может быть применима при деформации конъюнктивальной полости с выраженным дефицитом тканей необходимых для покрытия имплантата нужного размера.
Задача изобретения - создать более надежную технологию отсроченной пластики ОДК после выполненной ранее традиционной эвисцерации по Грефу, исключающую экструзию имплантата, позволяющую создать оптимальный для протезирования профиль передней поверхности культи, а также провести операцию в случае деформации конъюнктивальной полости с выраженным дефицитом тканей.
Технический результат - способ показал себя высокоэффективным в лечении и в косметической реабилитации больных.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе отсроченной пластики опорно-двигательной культи после традиционной эвисцерации передним доступом, включающем рассечение конъюнктивы и теноновой оболочки, выделение из рубцовых сращений остатков склеры с фиксированными к ней прямыми мышцами и расправление ее, иссечение задней полусферы, проведение неврэктомии, введение в орбитальную полость имплантата, сведение склеры вокруг имплантата с последующей фиксацией и послойное ушивание мягких тканей: теноновой оболочки и конъюнктивы над имплантатом, при выделении из рубцовых сращений остатков склеры локализуют и отделяют друг от друга склеральные лоскуты, сформированные при первичной пластике, затем склеральный бокал расправляют до исходной сферической формы, определяют объем будущего орбитального имплантата с помощью сфер-дискрипторов, далее боковые верхние края склеральных лоскутов временно смыкают и определяют диаметр полученного склерального окна, после чего склеральные лоскуты разводят в стороны и на дне склеральной полости сначала намечают, а затем выполняют циркулярный разрез склеры радиоволновым ножом, где центром является диск зрительного нерва, а радиус соответствует половине диаметра склерального окна, определенного ранее, далее производят неврэктомию, затем сформированную заднюю полусферу выводят наружу и обрабатывают, также обрабатывают склеральный бокал изнутри, заводят в него имплантат и окончательно восстанавливают склеральный бокал, стыкуя с помощью нерассасывающихся швов боковые края склеральных лоскутов, после чего заднюю полусферу помещают на имплантат наружной стороной вверх и стыкуют шовно по окружности с восстановленным склеральным бокалом, затем сводят над сформированной культей мягкие ткани и послойно сшивают тенонову оболочку и конъюнктиву, а при дефиците мягких тканей сшивают после выполнения горизонтального разреза верхнего конъюнктивального свода, а образовавшийся при этом диастаз мягких тканей в конъюнктивальном своде закрывают аутослизистой губы.
Уточняющими признаками являются:
- боковые верхние края склеральных лоскутов временно смыкают с помощью одиночных провизорных швов,
- используют орбитальный имплантат из пористого политетрафторэтилена,
- горизонтальный разрез верхнего конъюнктивального свода выполняют посередине свода длиной 10-12 мм на расстоянии 5-7 мм от края ранее рассеченной конъюнктивы.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- при выделении из рубцовых сращений остатков склеры локализуют и отделяют друг от друга склеральные лоскуты, сформированные при первичной пластике,
- затем склеральный бокал расправляют до исходной сферической формы, определяют объем будущего орбитального имплантата с помощью сфер-дискрипторов,
- далее боковые верхние края склеральных лоскутов временно смыкают и определяют диаметр полученного склерального окна,
- после чего склеральные лоскуты разводят в стороны и на дне склеральной полости сначала намечают, а затем выполняют циркулярный разрез склеры радиоволновым ножом, где центром является диск зрительного нерва, а радиус соответствует половине диаметра склерального окна,
- далее производят неврэктомию,
- затем сформированную заднюю полусферу выводят наружу и обрабатывают, также обрабатывают склеральный бокал изнутри,
- заводят в бокал имплантат и окончательно восстанавливают склеральный бокал, стыкуя с помощью нерассасывающихся швов боковые края склеральных лоскутов,
- после чего заднюю полусферу помещают на имплантат наружной стороной вверх и стыкуют шовно по окружности с восстановленным склеральным бокалом,
- затем сводят над сформированной культей мягкие ткани и послойно сшивают тенонову оболочку и конъюнктиву, а при дефиците мягких тканей сшивают после выполнения горизонтального разреза верхнего конъюнктивального свода, а образовавшийся при этом диастаз мягких тканей в конъюнктивальном своде закрывают аутослизистой губы.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Данная технология применима для пациентов, которым ранее, в других клиниках (3-25 лет назад), была выполнена операция - традиционная эвисцерация по Грефу. Эта технология включала отсепаровку конъюнктивы, удаление роговицы, удаление содержимого склеральной полости, разрезание склеры по четырем косым меридианам и заворачивание лоскутов склеры внутрь бокала (без подшивания) для создания хоть какой-то культи, и выполнялось накладывание кисетного шва на тенонову оболочку и конъюнктиву. Поэтому при отсроченной пластике первым делом требовалось при выделении из рубцовых сращений остатков склеры локализовать и отделить друг от друга склеральные лоскуты, сформированные при первичной пластике, чтобы затем получить максимальный по объему склеральный бокал под вкладыш. Объем бокала определялся с помощью сфер-дискрипторов, поочередно устанавливаемых на дно бокала, начиная с меньшего - известный прием. Это позволяло выйти на правильный размер орбитального имплантата для данного глаза. Далее боковые верхние края склеральных лоскутов временно смыкали, что давало возможность точно определить диаметр полученного склерального окна (смыкали, например, с помощью одиночных провизорных швов, которые затем легко удалялись). После этого склеральные лоскуты разводили в стороны и на дне склеральной полости сначала намечали, а затем выполняли циркулярный разрез склеры радиоволновым ножом (радиоволновой нож обеспечивает качество реза и точность). Центром рассекаемой ткани являлся диск зрительного нерва, а радиус соответствовал половине диаметра склерального окна, определенного ранее. То есть выкраивалась задняя полусфера склеры, диаметр которой соответствовал диаметру передней части склерального бокала (именно это позволит на следующем этапе их точно состыковать и шовно зафиксировать друг относительно друга). Затем выполнялась неврэктомия. Сформированную заднюю полусферу выводили наружу и обрабатывали, также обрабатывали склеральный бокал изнутри. В склеральный бокал заводили орбитальный имплантат, выполненный, например, из современного материала для орбитальных вкладышей - пористого политетрафторэтилена (размер соответствовал определенному ранее объему). После этого окончательно восстанавливали склеральный бокал, стыкуя с помощью нерассасывающихся швов боковые края склеральных лоскутов (сшивали во встык). После чего заднюю полусферу помещали на имплантат наружной стороной вверх и, состыковав с восстановленным склеральным бокалом, их шовно по окружности фиксировали между собой. Затем над сформированной культей сводили мягкие ткани и сшивали их послойно (тенонову оболочку и конъюнктиву). В случае дефицита мягких тканей, необходимых для покрытия культи, сшивали мягкие ткани после выполнения горизонтального разреза, выполненного посередине верхнего конъюнктивального свода, например, длиной 10-12 мм на расстоянии 5-7 мм от края ранее рассеченной конъюнктивы, а образовавшийся диастаз мягких тканей в конъюнктивальном своде закрывали аутослизистой губы.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля и анестезии производят горизонтальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки по центру конъюнктивальной полости. Выделяют из рубцовых сращений остатки склеры с фиксированными к ней прямыми мышцами и расправляют ее, локализуют и отделяют друг от друга склеральные лоскуты, сформированные при первичной операции. Склеральный бокал расправляют до исходной сферической формы и определяют объем будущего орбитального имплантата с помощью сфер-дискрипторов (начинают с меньшего по размеру). Далее боковые верхние края склеральных лоскутов временно смыкают между собой (с помощью одиночных провизорных швов) и определяют, с помощью циркуля, диаметр полученного склерального окна. Далее швы снимают, склеральные лоскуты разводят в стороны и на дне склеральной полости сначала намечают, а затем выполняют циркулярный разрез склеры радиоволновым ножом (модель «Surgitron DF-120», используемая мощность 10 Ватт, частота 4 МГц), где центром является диск зрительного нерва, а радиус соответствует половине диаметра склерального окна, определенного ранее. Далее производят неврэктомию. Затем сформированную заднюю полусферу выводят наружу и последовательно обрабатывают с внутренней стороны 2% раствором перекиси водорода, 5%раствором йода и 96 раствором спирта, а остатки диска зрительного нерва тщательно удаляют механическим путем при помощи микрохирургических ножниц. Тем же составом обрабатывают склеральный бокал изнутри, после чего заводят в него имплантат, изготовленный из пористого политетрафторэтилена и соразмерный склеральному бокалу. Имплантат имеет сферическую форму, обеспечивает максимальное наполнение склерального бокала, не подвержен резорбции, хорошо интегрируется с окружающими тканями. Далее окончательно восстанавливают склеральный бокал, стыкуя с помощью нерассасывающихся швов боковые края склеральных лоскутов между собой. После чего заднюю полусферу помещают на имплантат наружной стороной вверх и стыкуют шовно по окружности с восстановленным склеральным бокалом. Затем сводят над сформированной культей мягкие ткани (конъюнктиву и тенонову оболочку) и сшивают их послойно. Если во время сведения тканей обнаруживается их дефицит, то сшивают после выполнения горизонтального разреза верхнего конъюнктивального свода, а образовавшийся диастаз мягких тканей в конъюнктивальном своде закрывают аутослизистой губы. Горизонтальный разрез верхнего конъюнктивального свода выполняют посередине свода длиной 10-12 мм на расстоянии 5-7 мм от края ранее рассеченной конъюнктивы.
ПРИМЕР. Пациентка М., 56 лет поступила в наш Центр для операции - отсроченной пластики ОДК.
Из анамнеза: в январе 2008 года пациентке по месту жительства была проведена операция экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на правом глазу. Через 2 недели после операции на правом глазу возник эндофтальмит. В той же клинике была выполнена традиционная эвисцерация правого глаза с формированием опорно-двигательной культи собственной склерой (эвисцерация по Грефу). Косметическое глазное протезирование было проведено в раннем послеоперационном периоде двустенным протезом. Через 11 месяцев после протезирования появились симптомы недостаточности опорно-двигательной культи: глубокая посадка и неподвижность протеза, западение верхнего века в области верхней орбито-пальпебральной борозды.
Диагностика в нашем центре: при экзофтальмометрии определялось западение протеза - разница 3,2 мм по сравнению с левым глазом. Подвижность глазного протеза в четырех основных направлениях составила менее 90°. Западение верхней орбито-пальпебральной борозды более чем на 2 мм. Различие между шириной глазной щели протезированного и здорового глаза более 2 мм. Анофтальмическая полость была глубокая в области верхнего конъюнктивального свода, опорно-двигательная культя уменьшена в размерах, неправильной формы, подвижность умеренно выраженная.
В Екатеринбургском центре согласно изобретению была выполнена операция отсроченной пластики опорно-двигательной культи с имплантацией орбитального вкладыша из пористого политетрафторэтилена фирмы «Экофлон». При этом радиус иссекаемой задней полусферу составил 6 мм и соответствовал половине диаметра склерального окна, определенного ранее. Диаметр вкладыша согласно измерений с помощью сфер-дискрипторов составил 19 мм. На заключительном этапе операции при сведении над сформированной культей мягких тканей был обнаружен их дефицит и послойное сшивание конъюнктивы и теноновой оболочки выполняли после рассечения верхнего конъюнктивального свода (рассекали конъюнктиву и тенонку горизонтальным разрезом, посередине свода, длиной 10 мм, на расстоянии 5 мм от края ранее рассеченной конъюнктивы). Образовавшийся диастаз мягких тканей в конъюнктивальном своде закрыли аутослизистой губы (размер лоскута 1,2×5,0 мм).
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
3
В результате вмешательства была сформирована объемная, высокоподвижная, плотная опорно-двигательная культя с передней поверхностью полусферической формы с подвижными и достаточными по глубине конъюнктивальными сводами. Сформированная культя занимала центральное положение в орбите. Диапазон движений культи в 4 главных меридианах составил - 130°, подвижность глазного протеза - 101°, что было равно 68% от подвижности здорового глаза. Пациентке изготовлен тонкостенный протез объемом 2.46 см, толщиной в области зрачка - 4.11 мм. Передне-задний размер культи составил 18.45 мм. Показатели экзофтальмометра на стороне здорового глаза - 19.0 мм, протезированного - 18.6 мм, разница в выстоянии глаза и протеза была визуально неразличимой и составила 0.4 мм. В срок наблюдения 15 месяцев сформированная культя имела ровную, сферичную поверхность, состоящую из трех слоев: конъюнктивы, теноновой оболочки и собственной склеры, которые легко противостояли давлению протеза, исключая возможность возникновения пролежней. Пересаженная склера заднего полюса глаза, являясь собственной тканью, хорошо интегрировалась, покрывая собой переднюю часть вкладыша. Пролежней конъюнктивы, диастазов передней поверхности ОДК, обнажения или экструзии орбитального вкладыша не наблюдалось.
В Екатеринбургском центре описанным способом были успешно прооперированы 6 пациентов. Разработанный способ отсроченного формирования подвижной опорной культи для ношения глазного протеза показал себя высокоэффективным в лечении и в косметической реабилитации больных.