Способ бикавальной ортотопической трансплантации сердца
METHOD OF BICAVAL ORTHOTOPIC HEART TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, к кардиохирургии, а именно, к трансплантации сердца.
Ежегодно в мире выполняется более 3800 трансплантаций сердца (по данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких, ISHLT), подавляющее большинство - в странах Европы и Северной Америки. В России на протяжении последних лет отмечается значительный рост трансплантации сердца и других органов. Годовая, пятилетняя и десятилетняя выживаемость после трансплантации сердца в ведущих трансплантационных центрах составляют 88, 74 и 55% соответственно. В настоящее время при проведении операции ортотопической трансплантации сердца используются три метода: предсердный (Lower R.R, Stofer R.S, Shumway N.N. 1961 г), кава-кавальный (Yacoub M 1990, Dreyfus G 1991 г.) и комбинированный.
Известен способ ортотопической трансплантации сердца - бикавальная методика (Трансплантология: Руководство для врачей. Под редакцией академика В.И. Шумакова - М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006 - с. 544), при котором выполняется извлечение сердца донора. Сердце помещается в холодный консервирующий раствор. Выполняется срединная стернотомия реципиента. Канюляция по схеме: аорта-верхняя полая вена (ВПВ) - нижняя полая вена (НПВ). Накладывается поперечный зажим на восходящую аорту. Аорта и легочная артерия пересекаются на уровне синотубулярного гребня, полые вены на уровне впадения в правое предсердие. Из левого предсердия (ЛП) готовится площадка с устьями легочных вен. Сердце реципиента удаляется. Площадка ЛП, магистральные артерии и вены готовятся к анастомозам с аналогичными структурами сердца донора. Создается левопредсердный анастомоз. Выполняются анастомозы НПВ, ВПВ. Имплантация завершается формированием анастомоза легочной артерии и аортального анастомоза. Проводится профилактика воздушной эмболии. Снимается зажим с аорты.
Основным недостатком способа являются риск перекрута анастомозов полых вен, сужение анастомозов, натяжение полых вен.
Наиболее близким является способ бикавальной ортотопической трансплантации сердца, включающий удаление правого и левого предсердия, накладывание анастомозов полых вен сердца донора и реципиента, анастомоз с площадкой с устьями четырех легочных вен, сшивание аорты и легочной артерии (Ю.В. Белов, А.В. Лысенко Трансплантация сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10(1): 4-10 DOI: 10.17116/kardio20171014-10).
Недостатками способа являются высокая вероятность деформация анастомоза, кровотечения в области анастомоза, поскольку существует риск перекрута полых вен, сужение анастомозов, натяжение полых вен.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение вероятности осложнений, за счет фиксации, позволяющей исключить вероятность перекрута и излишнего натяжения области анастомозов, нарушения герметичности.
Способ включает удаление правого и левого предсердия, накладывание анастомозов полых вен сердца донора и реципиента, анастомоз с площадкой с устьями четырех легочных вен, сшивание аорты и легочной артерии. Новым является то, что выполняют частичное отсечение верхней полой вены в области ее устья, при этом ее культю формируют под углом 40-50° к задней стенке правого предсердия реципиента. После этого, при удалении правого предсердия, оставляют участок его ткани между полыми венами, шириной, составляющей 1/4 - 1/5 диаметра верхней полой вены. При осуществлении анастомоза с нижней полой веной донора, последнюю формируют под конгруэнтным углом к сформированной верхней полой вене реципиента, при этом при формировании анастомозов полых вен в области оставленного участка ткани правого предсердия реципиента полые вены пришивают по типу дупликатуры.
Данная техника позволяет с высокой точностью сформировать анастомозы полых вен, избежать их перекрута, натяжения и суживания в области анастомозов полых вен.
На чертеже представлена схема с сохранением участка ткани правого предсердия реципиента.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют забор донорского сердца, выполняют его консервацию, и доставляют в операционную, где начинается выполнение эксплантации сердца реципиента.
Операцию выполняют доступом через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Подключается аппарат ИК. Пережимается аорта.
Выполняется эксплантация сердца реципиента с оставлением участка ткани правого предсердия реципиента 1 между ВПВ и НПВ, причем культя 2 ВПВ отсекается под углом 40-50 градусов, к отношению задней стенки правого предсердия, шириной составляющей 1\4-1\5 часть диаметра ВПВ. НПВ 3 отсекается под углом 80-90 градусов.
Перед пришиванием донорского сердца, при обработке культя его ВПВ также рассекается под углом 40-50 конгруэнтно к ранее отсеченной ВПВ реципиента. Накладываются анастомозы между левым предсердием донора и площадкой реципиента.
Далее анастомозы полых вен - анастомоз НПВ накладывается, начиная с латеральной стенки НПВ реципиента снаружи внутрь и изнутри наружу с латеральной стенки донорского сердца, а в области участка ткани правого предсердия реципиента прошивание культи НПВ реципиента изнутри наружу и изнутри внутрь участка ткани правого предсердия реципиента правого предсердия донорского сердца по типу дупликатуры, ВПВ - прошивая изнутри - наружу ВПВ донора и реципиента, а дойдя до участка ткани правого предсердия реципиента - также изнутри - наружу ВПВ донорского сердца и без пересечения участка ткани правого предсердия реципиента из правого предсердия изнутри - внутрь ВПВ реципиента по типу дупликатуры, затем анастомозы легочной артерии и аорты.
Проводится профилактика воздушной эмболии, снимает зажим с аорты, после этого восстанавливается работа сердца, отключается искусственное кровообращение по принятой методике.
Пример 1.
Больной Д., 51 год, поступил в отделение кардиохирургии с жалобами на одышку в покое. По данным ультразвукового исследования сердца устанавливают снижение фракции выброса левого желудочка до 27%, дилатацию полости левого желудочка - увеличение конечного диастолического размера до 81 мм, конечного систолического размера до 63 мм, конечного диастолического объема до 227 мл, конечного систолического объема до 149 мл, а также нарушение локальной сократимости левого желудочка в виде дискинеза верхушечных, средних перегородочного и переднего сегментов. По данным коронаграфии - артерии без значимых гемодинамических стенозов. После проведения обследования пациенту принимается решение о выполнении ортотопической трансплантации сердца по предлагаемому способу.
После подключения искусственного кровообращения выполняется оперативное лечение по предложенной вышеописанной методике: предварительно выполняют забор донорского сердца, выполняют его консервацию, и доставляют в операционную, где начинается выполнение эксплантации сердца реципиента.
Операцию выполняли по вышеописанной предложенной методике, при этом культю ВПВ отсекали под углом 40 градусов, после этого, при удалении правого предсердия, оставляли участок ткани реципиента между полыми венами, шириной, составляющей 1/4 - диаметра ВПВ, НПВ отсекали под углом 80 градусов.
В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия. Осложнений не отмечено. Нарушения ритма по данным электрокардиограммы не регистрировали. Клапанный аппарат без особенностей.
Через 3 недели после операции по данным ультразвукового исследования сердца фракция выброса левого желудочка до 55%. Данные суточного мониторирования ЭКГ отрицают наличие желудочковых нарушений ритма.
Пациент выписан через 3 недели после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Пациентка Ч., 45 лет, поступила в отделение кардиохирургии с жалобами на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке.
Считает себя больной с 2016 г., когда впервые отметила дискомфорт за грудиной при физической нагрузке. В том же году пациентка перенесла острый инфаркт миокарда передне-верхушечно-боковой локализации. Выполнена баллонная ангиопластика со стентированием передней межжелудочковой артерии. После постепенно стала отмечать снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление одышки. Дважды в течение года находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении.
При поступлении состояние средней тяжести. В ходе обследования больного по результатам эхокардиографии выявлены значительное снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса левого желудочка - 22%) с множеством зон гипо- и акинеза всех сегментов левого желудочка, выраженная дилатация левых камер сердца (конечно-диастолический объем левого желудочка - 180 мл, КДР 6,7, КСР 5,4.), недостаточность митрального и трикуспидального клапанов III ст.
По данным коронарной ангиографии у пациента диагностировано диффузное многососудистое поражение коронарных артерий: окклюзия передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии с неудовлетворительным заполнением дистального, стеноз проксимальной трети огибающей артерии 75% с выраженным диффузным поражением дистального русла.
2
По данным МРТ ФВ 21%, КДО 156 мл, КСО 124 мл. Очагово-рубцовые поражения передней, перегородочной, верхушечной локализации с формированием аневризмы ЛЖ. Результаты зондирования правых отделов сердца с определением давления заклинивания в легочной артерии: среднее давление в легочной артерии 31,2 мм рт.ст., давление заклинивания в легочной артерии - 29 мм рт.ст., транспульмональный градиент - 11,36 мм рт.ст., сердечный индекс - 2,1(л/мин/м), легочно-сосудистое сопротивление 235 дин⋅сек/см.
С учетом клинической картины заболевания и результатов обследования выставлен диагноз: Ишемическая кардиомиопатия. ИБС. Стенокардия напряжения 4 ФК. Хроническая аневризма левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз от 02.11.2016. Экстренная коронароангиография с механической реканализацией передней межжелудочковой артерии от 02.11.2016. Желудочковая экстрасистолия 4 град, по Лауну. Осложнения: ХСН ПБ, 4ФК.
В реконструктивном вмешательстве пациентке было отказано в связи с крайне высоким риском. Учитывая быстро прогрессирующий характер заболевания, а также недостаточный эффект медикаментозного лечения, пациентке было предложено выполнение трансплантации сердца по предлагаемому способу. Получено согласие.
Операцию выполняли по вышеописанной предложенной методике, при этом культю ВПВ отсекали под углом 50 градусов, после этого, при удалении правого предсердия, оставляли участок ткани реципиента между полыми венами, шириной, составляющей 1/5 - диаметра ВПВ, НПВ отсекали под углом 90 градусов.
В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия. Осложнений не отмечено. На 7-е сутки после операции пациентка в относительно удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения была переведена из отделения реанимации в отделение кардиохирургии.
Больная выписана из стационара на 26-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения и лечения.
Предлагаемый способ лечения применен у 89 больных, у которых не было выявлено осложнений, связанных с хирургической техникой по предложенной методике.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, улучшить качество и продолжительность их жизни, в результате регрессии признаков терминальной стадии хронической сердечной недостаточности.