СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD OF DIAGNOSIS OF TUMORS IN THE BILE DUCTS

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при диагностике и лечении злокачественных образований ворот печени.
Злокачественные образования ворот печени, а именно аденокарциномы или так называемые опухоли Клатцкина, являются достаточно редким заболеванием. В странах Европы и США они встречаются в настоящее время у 5.8 человек на 100000 населения, в России они составляют 3-4% от всех злокачественных новообразований периампулярной зоны. Однако диагностика этих заболеваний связана с большими трудностями, вызванными тем, что эти опухоли имеют внутрипротоковое распространение и манифестация их происходит на поздних стадиях, в основном в виде механической желтухи. В 80% случаев именно механическая желтуха является первым симптомом этого заболевания, а ранняя клиническая симптоматика, как правило, отсутствует. Традиционные методы диагностики, а именно, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная или магнитно-резонансная томографии (КТ, МРТ) до появления желтухи не позволяют заподозрить и выявить опухоль Клатцкина. Большинство таких больных поступает в стационар с высоким уровнем билирубина в крови и требуют скорейшей декомпрессии желчных протоков. Попытки получить информацию относительно диагностики возможной злокачественности и распространенности процесса оказываются безуспешными.
Единственной методикой, позволяющей получить не только какую-либо диагностическую информацию относительно причин возникновения механической желтухи, но и как первый этап в ее коррекции, является ультразвуковая контрольная чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных протоков. Эта методика была выбрана в качестве прототипа [«Лучевая диганостика и малоинвазивное лечение механической желтухи». Руководство. Под редакцией Л.С. Кокова, Н.Р. Черной, Ю.В. Кулезневой. - М.: Радиология-пресс, 2010, 228 с.].
Способ заключается в том, что в специально оборудованной операционной, оснащенной рентгеновской установкой, в стерильных условиях, при положении больного на спине, с отведенной правой рукой, операционное поле широко обрабатывают раствором антисептика. Доступ к протокам правой доли печени осуществляют через 8-9 межреберье по передней подмышечной линии, к протокам левой доли печени - через точку под мечевидным отростком. В каждом случае вопрос о месте пункции решается индивидуально, в зависимости от точки наилучшей визуализации при ультразвуковом исследовании наиболее расширенного и удобного для пункции протока.
После выбора места пункции желчных протоков выполняют местную инфильтрационную анестезию предполагаемого пункционного канала, включая капсулу и паренхиму печени, 20-30 мл раствора анестетика. Точку вкола иглы надсекают остроконечным скальпелем, кожу и подкожную клетчатку дополнительно раздвигают хирургическим зажимом типа «Москит». Чрескожную чреспеченочную холангиостомию выполняют тонкой иглой Chiba 18-22 G по стандартной методике Сельдингера. Для контроля проведения иглы используют ультразвуковой аппарат с конвексным или линейным датчиком частотой от 2,5 до 3,5 МГц либо рентгеноскопию. Иглу при задержанном дыхании больного одним форсированным движением вводят в ткань печени. После достижения конечной точки пункции мандрен извлекают. При попадании иглы в просвет желчного протока отмечают активное поступление желчи по каналу иглы. Для контроля положения иглы в нее вводят 2-3 мл контрастного вещества. Для визуализации желчных протоков вводят 20-30 мл раствора контрастного вещества, наполовину разбавленного физиологическим раствором.
Затем оценивают уровень и степень блока желчных протоков, наличие «затеков», дефектов наполнения контрастного вещества, степень расширения холедоха и внутрипеченочных протоков. По игле в просвет протоков проводят проводник с J-образным кончиком и иглу извлекают. Направление хода проводника контролируют рентгеноскопически. По проводнику заводят диагностический катетер с прямым или изогнутым кончиком диаметром 5-6F (1F=1,33 мм), при помощи этой системы выполняют реканализацию препятствия, для чего проводник заводят за стриктуру в тонкую кишку.
Для декомпрессии желчных протоков по проводнику заводят дренажный катетер с отверстиями, располагая его таким образом, чтобы отток желчи осуществлялся наружу (в присоединенный пластиковый приемник) и внутрь (в тонкую кишку). В случаях, когда реканализовать препятствие не удается, дренажный катетер оставляют только на наружный отток. Дренаж фиксируют к коже швом либо клеящимся зажимом типа «бабочка».
Вышеназванные действия способа-прототипа позволяют выявить наличие стриктуры протока и купировать желтуху, но в отношении ее этиологии способ практически не информативен. К тому же из-за склонности опухоли Клатцкина к подслизистому росту холангиография далеко не всегда дает объективную оценку распространенности подозреваемого злокачественного процесса, поскольку осуществляемый при этом рентгеноскопический контроль отразить его не способен.
При необходимости диагностики причины возникновения желтухи после купирования ее через 2-3 недели выполняют внутрипротоковую чрескожную биопсию, опять же под рентгеновским контролем, с последующей гистологической/цитологической верификацией. В связи с этим выявление злокачественного новообразования посредством чрескожной чреспеченоной холангиостомии удается, как свидетельствуют литературные данные, лишь в 30-40%. На наш взгляду это связано с тем, что биопсия осуществляется из стриктуры желчного протока практически вслепую, а она может быть поражена злокачественным новообразованием не на всем протяжении и результат оказывается положительным лишь тогда, когда вся внутренняя поверхность стриктуры вовлечена в злокачественный процесс.
Таким образом, можно считать, что к настоящему времени вопрос диагностики злокачественных образований желчных протоков, в частности, опухоли Клатцкина, практически не решен.
Настоящее изобретение касается решения этой непростой задачи, чрезвычайно актуальной для медицинской практики.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики новообразований желчных протоков за счет использования оптической когерентной томографии.
Этот результат достигается тем, что в известном способе диагностики новообразований желчных протоков, включающем чрескожную чреспеченочную холангиографию и реканализацию желчных протоков стандартным проводником диаметром 0.035 дюйма с выявлением стриктур желчных протоков и последующим купированием желтухи, согласно изобретению во время реканализации желчных протоков обтурируют пункционный канал, желчные протоки туго заполняют 30%-ным раствором неионного йодсодержащего контрастного вещества, стандартный проводник заменяют на более тонкий диаметром 0.018 дюйма, в который заводят датчик оптического когерентного томографа (ОКТ), при продвижении которого по желчным протокам оценивают состояние их стенок и при наличии нарушений слоистости в них и/или множества гипорефлекторных зон диагностируют злокачественное новообразование и судят о его распространенности.
Реканализация стриктур проводником позволяет устанавливать по нему в желчные протоки ангиографический интродьюсер с гемостатическим клапаном, предоставляя возможность обтурации пункционного канала, что создает герметичность системы, необходимой для последующего заполнения желчных протоков контрастным раствором, обеспечивающим контролируемое и свободное перемещение датчика оптического когерентного томографа внутри желчного протока до и после стриктуры.
Оптическая когерентная томография в настоящее время используется параллельно с ангиографией при выполнении коронарографии с целью количественной и качественной оценки атеросклеротического поражения коронарного русла и оценки результатов после интервенционного вмешательства (баллонной ангиопластики и стентирования артерий).
Мы впервые попробовали применить ее для возможной визуальной оценки стенок желчных протоков, однако без заполнения их контрастным веществом визуализация оказалась мало информативной. Тогда мы предприняли обтурацию пункционного канала и последующее тугое заполнение желчных протоков 30% неионным контрастным раствором с одномоментным проведением по ним датчика оптического томографа и таким образом пытались оценить состояние внутренних стенок протоков, но удалось нам это не с первой попытки. И все же полученные наконец изображения оказались высокого качества и разрешения, что позволило судить о структуре стенок желчных протоков.
Неоднократное взятие нами биоптатов из выявленных посредством оптической когерентной томографии зон с нарушением слоистости внутренних стенок желчных протоков или с наличием множественных гипорефлекторных зон в них и гистологическое подтверждение их злокачественности позволило нам считать эти признаки характерными для опухолевого роста и его распространенности и основанием для установления по ним диагноза, а именно, наличия злокачественного новообразования.
Гистологический анализ биоптатов из участков желчных протоков с нормальной структурой, по данным ОКТ, злокачественный процесс не подтверждал.
Таким образом, использование оптической когерентной томографии в заполненных контрастным раствором желчных протоках позволяет на основе анализа полученных изображений выявлять нарушения структуры внутренних стенок желчных протоков, обеспечивая правильный выбор места биопсии, поскольку лишь гистологический анализ биоптата на сегодняшний день является стандартом для установления окончательного диагноза заболевания.
Следует отметить, что выявление изменений внутренних стенок желчных протоков, характерных, как нами показано, для злокачественного новообразования, и выполнение этого за одну процедуру значительно снижает травматичность способа.
Сущность способа заключается в том, что после реканализации стриктуры проводником и проведения его в тонкую кишку в желчные протоки устанавливается стандартный ангиографический интродьюсер 6-8 Fc гемостатическим клапаном, который «обтурирует» пункционный канал и создает герметичную систему для последующего тугого заполнения протоков жидкостью. Посредством диагностического катетера выполняется смена стандартного проводника диаметром 0.035 дюйма на более тонкий 0.018 дюйма. Диагностический катетер удаляется, а по проводнику заводится предварительно откалиброванный датчик аппарата для оптической когерентной томографии сосудов (фирма Terumo Япония «катетеры для проведения оптической когерентной томографии FastView для аппарата Lunawave»). Последний заводится за стриктуру (как правило в двенадцатиперстную кишку), после чего осуществляется обратная протяжка датчика в автоматическом режиме «pullback» со скоростью 40 мм в секунду (длина протяжки составляет 150 мм) и скоростью съемки 158 кадров в секунду. Для тугого заполнения протоков с целью уменьшения количества возможных артефактов визуализации производится одномоментное мануальное введение 20 мл 30% раствора неионного йодсодержащего контрастного вещества через боковой «рукав» интродьюсера. Производится оценка и интерпретация полученного изображения для правильного выбора места биопсии. При необходимости исследование повторяется. После проведения исследования датчик для оптической когерентной томографии удаляется, происходит обратная замена проводника. Процедура завершается установкой дренажного катетера по стандартной методике.
После протяжки датчика происходит построение изображения на мониторе оптического когерентного томографа. Процесс занимает около 20 секунд. Воспроизводятся изображения двух видов - поперечный срез желчного протока из выбранного участка и «комбинированное изображение» продольного среза протока с миллиметровой шкалой для облегчения навигации. Глубина изображения составляет 1-2 мм, что позволяет визуализировать микроструктуру стенки желчного протока с разрешением до 10 мкм и при обнаружении в нем нарушений слоистости или наличия множества гипорефлекторных зон неправильной формы считать процесс злокачественным. Из этих же зон выполняется биопсия для гистологического подтверждения диагноза.
Сущность способа поясняется примерами.
ПРИМЕР 1
Пациентка М., 77 лет, поступила 21.04.2014 в ГБУЗ «Городская больница №40» с диагнозом «механическая желтуха».
Из анамнеза: в январе 2014 года в Кемеровской области больная перенесла операцию: «лапаротомия, холецистэктомия». По данным гистологического исследования диагностирован рак желчного пузыря Τ4ΝxΜ1 (печень). Специфического лечения не получала. С марта 2014 года отмечает появление кожного зуда, желтушность склер, с апреля - желтушность кожных покровов. Сопутствующие заболевания: Хроническая болезнь почек III ст.
При поступлении в городскую больницу №40, по данным биохимического анализа крови, общий билирубин 491 мкмоль/литр; прямой билирубин 325 мкмоль/литр, креатинин 147 мкмоль/литр, мочевина 17,2 мкмоль/литр.
Ввиду выраженной билирубинемии, из данных анамнеза принято решение о выполнении оперативного лечения в срочном порядке.
22.04.2014 года выполнена операция: чрескожное чреспеченочное холангиодренирование под УЗИ-контролем, с одномоментной чрескожной чреспеченочной оптической когерентной томографией. Были выполнены пункция правого долевого желчного протока, холангиография по стандартной методике, по данным которой отмечался полный блок на уровне терминального отдела холедоха. После реканализации препятствия была выполнена чрескожная чреспеченочная оптическая когерентная томография (ОКТ), по данным которой выявлены множественные структурные изменения стенки желчного протока в месте стриктуры в виде большого количества гипорефлекторных зон неправильной формы и нарушений слоистой стриктуры стенки протока.
Биопсия измененной стенки протока, выявленной при ОКТ, подтвердила наличие холангиокарциномы.
Осложнений, связанных с проведением исследования, не было, послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана через две недели с положительной динамикой под наблюдение онколога по месту жительства и получения специфического лечения.
Таким образом, проведение оптической когерентной томографии одновременно с лечебной манипуляцией чрескожного чреспеченочного холангиодренирования позволило в кратчайшие сроки без проведения дополнительных методов исследования подтвердить диагноз злокачественной стриктуры терминального отдела холедоха, определить ее протяженность и провести дифференциальную диагностику между злокачественной стриктурой и воспалительной инфильтрацией.
Для сравнения приводим пример диагностики и лечения пациентки Б., 54 года, которая поступила в РНЦ РХТ 18.12.2013 г. с диагнозом «инфекционный гепатит» или «первичный билиарный цирроз»?
Из анамнеза: с 08.2013 г. больная отмечала кожный зуд. С сентября 2013 по декабрь 2013 она обследовалась в различных стационарах города, однако диагноз установить не удалось. Больная была направлена в РНЦ РХТ для лечения.
19.12.2013 больной было выполнено наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование по поводу возможной «стриктуры» общего желчного протока, осложненного механической желтухой.
В процессе обследования выполнялись: УЗИ, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография), МРХГТЦ магнитно-резонансная холангиопанкреатикография), КТ, позитронная эмиссионная томография - ПЭТ/КТ, эластография печени, контроль онкомаркеров (СА-19-9, РЭА, АФП), чрескожная чреспеченочная браш-биопсия, цитология желчи - достоверных данных за злокачественный генез стриктуры не было получено.
16.01.2014 - Лапаротомия по Starlz. Холецистэктомия, холедохотомия. Формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Биопсия лимфатических узлов ворот печени и стенки холедоха - морфологически диагноз злокачественного новообразования не подтвержден. Наружно-внутренний чрескожный чреспеченочный дренаж оставлен для контроля и больная 27.02.2014 г. была переведена в ГБУЗ «Городская больница №40» (Санкт-Петербург).
Больной выполнена операция: контроль и смена холангиодренажа, чрескожная чреспеченочная оптическая когерентная томография, прицельная щипковая биопсия стриктуры холедоха. При проведении ОКТ выявлены изменения: нарушения линейной слоистой структуры стенки протока и множественные гипорефлекторные зоны, наиболее выраженные в дистальном отделе стриктуры в области гепатикоеюноанастомоза (между 38 и 44 мм протяжки датчика). Было выявлено новообразование и для морфологического подтверждения диагноза из этой зоны выполнена чрескожная чреспеченочная внутрипротоковая щипковая биопсия холедоха по стандартной методике. Гистологическое заключение №: умеренно-дифференцированная аденокарцинома желчных протоков (опухоль Клатцкина).
Таким образом, только благодаря проведению оптической когерентной томографии (ОКТ) стало возможным установление диагноза, после чего больная вновь была отправлена в РНЦ РХТ для лечения по профилю заболевания.
Далее этой пациентке  проведено специфическое лечение (фотодинамическая и регионарная химиотерапия). Последний цикл выполнен 24.10.2014 г. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение районного онколога.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено исследование 6 пациентов с подозрением на злокачественную стриктуру желчного протока. У пяти из них при холангиодернировании были выявлены ОКТ-признаки злокачественного процесса, который был подтвержден морфологически щипковой биопсией. У одного пациента признаков злокачественного процесса, по данным ОКТ, не было обнаружено, что также подтверждено гистологическим исследованием биоптата из нормальной структуры желчного протока.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, основным из которых является точное и быстрое установление диагноза, что не позволяет выполнить ни один из существующих в настоящее время способов. При этом установленные признаки, а именно, нарушение слоистости стенок желчных протоков и/или наличие множественных гипорефлекторных зон в них, можно считать окончательным диагнозом злокачественности процесса и назначать на основании его специфическое лечение.
Кроме того, способ не требует проведения дополнительных травматических манипуляций после купирования желтухи, все выполняется за одну процедуру.
Способ разработан специалистами городской больницы №40 и РНЦ РХТ и прошел клиническую апробацию у 6 пациентов с положительным результатом.