СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD FOR PREDICTION OF ABORTION-RELATED COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования осложнений после прерывания нежелательной беременности в 18-22 недели методом амниоцентеза.
Актуальность предлагаемого способа определяется высокой частотой абортов, в том числе проводимых во II триместре беременности. В мире ежегодно более 25% всех беременностей заканчивается искусственным абортом во II триместре (Озерчук А.Ф. Реабилитация женщин при искусственном прерывании беременности во II триместре. - Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Уфа, 1999. - 23 с.).
Аборт, как любое внутриматочное вмешательство, может сопровождаться различными осложнениями (Козлов Л.В., Хайрутдинова С.Г., Нигматулина Н.А. О классификации и предупреждении перфорации матки // Сборник научных трудов «Искусственное прерывание беременности». - Саратов, 2002. - С.46-51).
При проведении абортов во II триместре беременности риск осложнений возрастает в 3-4 раза по сравнению с абортами, проводимыми в I триместре (Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.И. и др. Руководство по планированию семьи. - М.: РУСФАРМАМЕД, 1997. - 298 с.).
Известен способ прогнозирования осложнений медицинских абортов, основанный на определении коэффициента относительного риска каждого анамнестического (аборт, неоднократный аборт, роды, эрозия шейки матки, миома матки, рубец на матке после перфорации или операции кесарева сечения, очаги хронической экстрагенитальной инфекции) и лабораторного (наличие хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции) факторов, выявленных перед абортом у женщины (Трубина Т.Б. Комплексная оценка факторов риска при прогнозировании осложнений медицинских абортов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2000. - №2. - С.29-32).
Недостатки способа:
1. анамнестические данные предполагают субъективность оценки предлагаемых анамнестических критериев, что снижает ценность метода;
2. способ требует расширенного обследования, включающего микробиологические исследования, иммуноферментный анализ трех видов урогенитальной инфекции и УЗ исследование;
3. не известна точность способа.
Известен способ прогнозирования развития осложнений аборта у женщин со сроком гестации менее 63 дней (6-7 недель), суть которого заключается в том, что определяют содержание в сыворотке беременных женщин хорионического гонадотропина (ХГ) и при высоких значениях ХГ в интервале 27,722-200,000 прогнозируют неуспех аборта (развитие осложнений) в течение 15 дней после аборта (XXXIII Congress of the Nordic Federation of Societies of Obstetricians and Gynecologists (NFOG): Program and Abstracts. Umea, Sweden, 1-4 June 2002. - Sweden, 2002. - P.116.).
Однако данный способ имеет ряд недостатков:
1. широкая вариабельность показателей содержания ХГ в сыворотке крови в 1 триместре беременности не позволяет установить точность способа;
2. неспецифичность данного показателя, так как известно, что содержание ХГ возрастает в крови при пузырном заносе, тератомах, хорионэпителиомах (Говалло В.И. Иммунология репродукции. - М.: Медицина, 1987. - 159 с.);
3. способ не использовался для прогнозирования осложнений аборта у подростков;
4. указанный автором срок (15 дней) является отдаленным, так как за этот срок пациентка могла приобрести осложнения не связанные с абортом.
Известен способ прогнозирования инфекционных осложнений медицинского аборта, основанный на измерении хемилюминесценции плазмы крови и мочи индуцированной солями двухвалентного железа, до аборта и на вторые сутки после. Уровень хемилюминесценции зависит от содержания средних молекул. Увеличение их концентрации ведет к снижению свечения, индуцированного ионами двухвалентного железа. Определяется степень снижения показателей на вторые сутки и по ней прогнозируют риск развития воспалительных осложнений. При снижении светосуммы свечения плазмы на 10-30% от исходного уровня и светосуммы свечения мочи на 10-20% прогнозируют среднюю степень риска развития воспалительных осложнений после медицинского аборта. При снижении светосуммы свечения плазмы более чем на 30% и светосуммы свечения мочи более чем на 20% от исходного уровня прогнозируют высокую степень риска развития воспалительных осложнений после медицинского аборта (Трубина Т.Б. Использование хемилюминесценции плазмы и мочи при прогнозировании и профилактике инфекционных осложнений медицинских абортов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2000. - T.XLIX, ВЫП.2. - С.24-27).
Однако данный способ имеет ряд недостатков:
1. способ не применим у женщин с любыми воспалительными заболеваниями, в том числе и половых органов, так как при этом имеет место заведомое искажение показателей хемилюминесценции;
2. указанный способ скорее является диагностическим критерием развившегося воспалительного процесса, о чем свидетельствует снижение показателей хемилюминесценции;
3. большая трудоемкость и сложность при проведении анализа, так как требуется 2-х кратное обследование женщины по двум показателям хемилюминесценции;
4. неизвестна точность способа.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования послеабортных осложнений у девушек-подростков. Суть метода заключается в том, что в периферической крови беременных девушек-подростков в 6-12 недель гестации определяют относительное содержание CD11b-позитивных лимфоцитов и при значениях этого показателя равных 9,4% или менее прогнозируют развитие гематометры после аборта с точностью 76% (Патент № 2237241. Способ прогнозирования послеабортных осложнений у подростков / Богатова И.К., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Глухова В.Н. // Изобретение. Полезные модели. - 2004. - №27. - С.408).
Недостатки данного метода:
1) дан прогноз только для осложнения - гематометра;
2) данный метод может быть применим только у подростков;
3) не достаточно высокая точность метода.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности до 89% прогнозирования возникновения осложнений после прерывания беременности, как у женщин, так и у подростков.
Технический результат достигается тем, что до прерывания беременности во втором триместре в сроке 18-22 недели в периферической крови определяют относительное содержание CD95+ нейтрофилов и при его значении равном 15% или менее прогнозируют развитие осложнений после амниоцентеза.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается до проведения амниоцентеза прогнозировать развитие осложнений по определению относительного содержания CD95 позитивных нейтрофилов в периферической венозной крови.
Исследование уровня CD95+ нейтрофилов в периферической крови применялось при изучении иммунного статуса больных атопической и смешанной формой бронхиальной астмы (Дворчик Е.Е., Зурочка А.В., Городечный П.П. и др. Выявление изменений параметров иммунной системы у больных бронхиальной астмой в зависимости от клинико-патогенетического варианта // Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7, № 2-3. - 132-133 с.), а так же при изучении влияния профессиональных вредностей на иммунологические показатели (Васякина Л.И., Астафьев О.М., Калашникова А.А. и др. Влияние профессиональных вредностей на иммунологические показатели пожарных // Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7, № 2-3. - С.218).
Для прогнозирования осложнений в послеабортном периоде данный показатель используется впервые.
Известно что, мембранная молекула Fas/APO-1 (CD95) является специализированным рецептором сигнала к индукции апоптоза, принадлежит к семейству рецепторов для ФНО/фактора роста нервов (Ярилин А.А. Основы иммунологии: Учебник. - М.: Медицина, 1999. - 608 с.). Известно, что антиген Fas/APO-1 экспрессирован на многих клетках организма человека, в том числе на нейтрофилах, моноцитах и эозинофилах. Из перечисленных выше клеток нейтрофилы наиболее высоко чувствительны к Fas-опосредованному апоптозу (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Иммунологические проблемы апоптоза. - Москва. - 2002. - 318 с.). Низкий уровень экспрессии CD95 молекул на поверхности нейтрофилов может свидетельствовать о снижении готовности последних к вступлению в апоптоз, что может вести к подавлению процессов элиминации клеток с измененной функцией. В свою очередь, это может приводить к нарушению регуляции неспецифического иммунного ответа и, по-видимому, возникновению осложнений после амниоцентеза в 18-22 недели беременности.
Способ осуществляется следующим образом:
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию нейтрофилов стандартным методом скоростного центрифугирования при 1500 об/мин в течение 30 минут (Boum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - V.21. - N97. - P.77.).
6
2. Суспензию нейтрофилов дважды отмывают физраствором, доводят концентрацию клеток до 1×10 кл/мл.
3. В пробирке к 0,05 мл полученной суспензии добавляют 20 мкл моноклональных антител анти-СD95, коньюгированных с флюоресцеинизотиоцианатом (ООО «Сорбент», г.Москва, регистрационное удостоверение 29/24030301/1104-01 от 24 сентября 2001 г.). Клетки инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре в темноте, отмывают и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора CellFix™ (BD Biosciences, Belgium).
4. Определяют относительное (процентное) количество CD95+ нейтрофилов в нейтрофильном гейте на проточном цитометре.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью (89%) прогнозировать развитие осложнений после амниоцентеза в 18-22 недели беременности.
Отличительные признаки:
установлен прогностический параметр относительного содержания CD95+ нейтрофилов в периферической крови при беременности 18-22 недели, при количественных значениях которого 15% или менее прогнозируют развитие осложнений после амниоцентеза.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Пациентка П., 16 лет. Обратилась для прерывания нежелательной беременности. Половая жизнь с 15 лет, без контрацепции. Менструации с 13 лет, через 28 дней по 4 дня, умеренные, безболезненные. Гинекологических заболеваний не было.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки цилиндрической формы, без видимых дефектов слизистой, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 22 недель беременности, безболезненное при пальпации. Придатки не увеличены, своды свободны. Выделения слизистые, умеренные.
По данным УЗИ: размеры плода по всем показателям соответствуют сроку беременности 22 недели. Плацента расположена по передней стенке, толщина - 22 мм. Сердцебиение и движение плода определяются.
Диагноз: Беременность 22 недели. Физиологическая незрелость организма.
По данным иммунологического обследования по заявляемому способу показатель относительного содержания CD95+ нейтрофилов в периферической крови 31,2%, что выше заявляемого параметра (15,0%).
Заключение: прогнозируется отсутствие осложнений в послеабортном периоде.
После полного клинико-лабораторного обследования произведено прерывание нежелательной беременности методом амниоцентеза через передний влагалищный свод.
На 6 день послеабортного периода состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет.
При бимануальном влагалищном исследовании: тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное при исследовании. Шейка матки сформирована, без дефектов слизистой. Область проекции придатков матки безболезненна. Выделения сукровичные, умеренные.
При контрольном УЗИ: тело матки с ровным контуром, однородной структуры, обычной эхоплотности, размерами 60×50×55 мм, полость матки сомкнута. Яичники не изменены.
Анализ крови: Нb - 120 г/л, L - 8,3 г/л, СОЭ - 7 мм/ч.
Таким образом, прогноз об отсутствии послеабортных осложнений по заявленному способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка К, 25 лет. Обратилась для прерывания нежелательной беременности. Половая жизнь с 16 лет, без контрацепции. Менструации с 15 лет, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, болезненные. Гинекологических заболеваний не было.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки цилиндрической формы, без видимых дефектов слизистой, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено до 18 недель беременности, безболезненное при пальпации. Придатки не увеличены, своды свободны. Выделения слизистые, умеренные.
По данным УЗИ: размеры плода по всем показателям соответствуют сроку беременности 18 недель. Плацента расположена на задней стенке, толщиной - 18 мм. Сердцебиение и движение плода определяются.
Диагноз: Беременность 18 недель. Депрессивный невроз.
По данным иммунологического обследования по заявляемому способу показатель относительного содержания CD95+ нейтрофилов в периферической крови 8,0%, что ниже заявляемого параметра (15,0%).
Заключение: прогнозируются осложнения в послеабортном периоде.
После полного клинико-лабораторного обследования произведено прерывание нежелательной беременности методом амниоцентеза через передний влагалищный свод.
На 4 день послеабортного периода пациентка обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,6°.
При бимануальном влагалищном исследовании: шейка матки сформирована. Тело матки несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, болезненное при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются, своды свободны. Выделения сукровично-гнойные.
При контрольном УЗИ: тело матки с ровным контуром, неоднородной структуры, повышенной эхоплотности, размерами 65×55×70 мм, полость матки расширена с гипоэхогенным содержимым. Яичники не изменены.
Анализ крови: Нb - 116 г/л, L - 11,0 г/л, СОЭ - 20 мм/ч.
Диагноз: Состояние после позднего индуцированного выкидыша в 18 недель. Эндомиометрит.
Таким образом, прогноз послеабортных осложнений по заявленному способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка С., 16 лет. Обратилась для прерывания нежелательной беременности. Половая жизнь с 15 лет, без контрацепции. Менструации с 14 лет, через 30 дней по 5 дней, умеренные, болезненные. Гинекологических заболеваний не было.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки цилиндрической формы, без видимых дефектов слизистой, наружный зев сомкнут.Тело матки увеличено до 20 недель беременности, безболезненное при пальпации. Придатки не увеличены, своды свободны. Выделения слизистые, умеренные.
По данным УЗИ: размеры плода по всем показателям соответствуют сроку беременности 20 недель. Плацента расположена по передней стенке, толщиной - 20 мм. Сердцебиение и движение плода определяются.
Клинический диагноз: Беременность 20 недель. Физиологическая незрелость организма.
По данным иммунологического обследования по заявляемому способу показатель относительного содержания CD95+ нейтрофилов в периферической крови 14,9%, что ниже заявляемого параметра (15,0%).
Заключение: прогнозируются осложнения в послеабортном периоде.
После полного клинико-лабораторного обследования произведено прерывание нежелательной беременности методом амниоцентеза через передний влагалищный свод.
После амниоцентеза во время выкидыша произошел разрыв шейки матки.
Таким образом, прогноз по заявленному способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 38 пациенток при беременности 18-22 недели. Данные исследований приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
Количество обследованных
Всего обследовано
38
истинно-положительный результат
4
ложно-положительный результат
3
истинно-отрицательный результат
30
ложно-отрицательный результат
1
Итого точность заявляемого способа - 89% чувствительность заявляемого способа - 80% специфичность заявляемого способа - 90%
Преимущества заявляемого способа:
1. Позволяет прогнозировать осложнения после амниоцентеза.
2. Позволяет до проведения аборта прогнозировать осложнения, как у женщин, так и у подростков.
3. Обладает высокой точностью - 89%, чувствительностью - 80%, специфичностью - 90%.