Способ устранения метатарзалгии и деформации пальцев при поперечном плоскостопии
METHOD OF ELIMINATING METATRASALGIA AND DEFORMATION OF FINGERS WITH TRANSVERSE FLATFOOT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при лечении деформации опорно-двигательного аппарата и конструкциям, обеспечивающим прочную фиксацию костей.
Уровень техники.
Метатарзалгия определяется как болевой синдром в области головок плюсневых костей, в большинстве случаев сопровождается деформацией пальцев стопы в виду тесной патобиомеханической связки структур плюснефалангового сустава (ПФС).
Для лечения метатарзалгии и сопутствующей деформации пальцев известна методика предложенная L.S. Weil, описанная в статье автора Weil head-neck oblique osteotomy: technique and fixation. Presented at Techniques of Osteotomies on the Forefoot, Bordeaux (France), October 20-22, 1994. Методика заключается в тыльном доступе в проекции плюснефалангового сустава, рассечения капсулы сустава и коллатеральных связок. Далее выполняют косую остеотомию от границы суставного хряща и метафиза в проксимально-подошвенном направлении. Далее дистальный фрагмент смещают на необходимую величину и предварительно фиксируют спицей с точкой входа на границе метафиза и диафиза. После чего рассверливают канал по спице. Окончательную фиксацию проводят канюлированным винтом. Достаточное укорочение приводит к эффекту релаксации мягких тканей в области ПФС и устранению деформации пальца.
Данная методика имеет ряд существенных недостатков (Yeo NE, Loh В, Chen JY, Yew AK, Ng SY. Comparison of early outcome of Weil osteotomy and distal metatarsal mini-invasive osteotomy for lesser toe metatarsalgia. JOrthopSurg (Hong Kong). 2016; 24:350-353) а именно: укорочение плюсневой кости не всегда приводит к регрессу болевого синдрома, а наоборот смещает его проксимально, эффект релаксации сухожилий в области ПФС приводит к гиперэкстензии пальца. Также стоит отметить, что данная остеотомия имеет низкий потенциал для исправления медиального или латерального смещения пальца в виду специфики остеотомии. При дайной методики не учитывается патофизиологический аспект восстановления центров ротации головки плюсневой кости и основания проксимальной фаланги, вследствие чего палец смещается к верху. Однако данная методика является достаточно популярной в настоящее время вследствие легкости проведения остеотомии, возможности жесткой фиксации и хорошим потенциалом консолидации.
Также существуют две похожие методики предложенные В. Helal (Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J Bone Joint Surg 57 Br: 187-92, 1975) и M. Wolf (Metatarsal osteotomy for relief of painful metatarsal. J BoneJointSurg 55:1750, 1973) для лечения метатарзалгии и деформации пальцев стопы.
Методики имеют похожую структуру выполнения с некоторыми отличиями. Методика пре/итоженная В. Helal заключается в проведение остеотомии на границе средней трети плюсневой кости в косом направлении под углом 45 градусов, с последующим смещением дистального отломка проксимально и к верху. Фиксация при данном методе не использовалась. Методика предложенная М. Wolf, заключается в клиновидной резекции в области метафиза с основание к тылу, без резекции подошвенного кортикального слоя. Далее ручным давлением на головку плюсневой кости с подошвы создают перелом по типу «зеленой веточки». Внутренняя фиксация остеотомии так же не использовалась.
Обе остеотомии носят цель уменьшить подошвенное давление головок плюсневых костей с помощью элевации дистальной части (Novotny М., Klimecky P., Pochop J. Wolf and Helal metatarsal osteotomies in metatarsalgia treatment. ScriptaMedica 82(2): 100-107, 2009). Однако условия отсутствия внутренней фиксации приводят к неконтролируемому смещению остео томии в раннем послеоперационном периоде. К нежелательным проявлениям остеотомии Helal относится проксимальный опил в зоне плохой васкуляризации без жесткой фиксации, что приводит к большому проценту случаев отсутствия костной консолидации на рентгенограммах. В свою очередь остеотомия по Wolf не имеет возможности укорочения плюсневой кости, соответственно не может использоваться при деформации пальцев, так как, не приводит к релаксации сухожильно-капсульного компонента в плюснефаланговом суставе и восстановлению параболы плюсневых костей.
Так же часто применяется методика дистальной миниинвазивной остеотомии плюсневых костей - DMMO (Haque S., Kakwani R. и др. Outcome of Minimally Invasive Distal Metatarsal Metaphyseal Osteotomy(DMMO) for Lesser Toe Metatarsalgia. Foot Ankle Int. 2016 Jan; 37(1):58-63; Redfern D., Vernois J.,  B.P. Percutaneous surgery of the forefoot. Clin Podiatr Med Surg 2015;32(3):291-332). Данная методика получила большую популярность в западных странах.
При выполнении этой методики выполняется небольшой разрез около 0,5 см в проекции шейки плюсневой кости. Далее мини-распатором отслаивают надкостницу и мягкие ткани в проекции разреза. Далее применяя специальный бур, выполняют частичную или полную остеотомию плюсневой кости, как при Wolf остеотомии. Далее при помощи ручного давления создают перелом по типу «зеленой веточки». Внутренняя фиксация не применяется.
Методика с успехом применяется для устранения подошвенного давления головок плюсневых костей, латеральной или медиальной деформации пальцев. Однако методика имеет ряд осложнений аналогичных остеотомии Wolf: замедленная консолидация, образование избыточной периостальной костной мозоли, неконтролируемое смещение костных отломков (при недостаточном опыте послеоперационного ведения), более длительные отеки стоп.
В исследовании Dreeben S.M. и др. (Dreeben SM, Noble PC, Hammerman S, Bishop JO, Tullos HS. Metatarsal osteotomy for primary metatarsalgia: radiographic and pedobarographic study. Foot Ankle. 1989; 9:214-8) выявили закономерность для эффективной разгрузки подголовчатой области в проекции ПФС и предотвращения возвращения синдрома метатарзалгии, которая заключается в элевации головки плюсневой кости более 3,5 мм. Данное условие не соблюдается в случае применения остеотомии Weil и Wolf. При выполнении остеотомии по Helal или минииивазивной методики DMMO этот принцип сохраняется только в случае правильного послеоперационного введения и сохранения дистального фрагмента остеотомии на необходимом уровне.
Наиболее близким аналогом является методика предложенная М.  (Trnka HJ, Ivanic GM,  M, Ritschl P. Metatarsalgia. Treatment of the dorsally dislocated metatarsophalangeal joint Orthopadc. 2000 May; 29(5):470-8.). Данный метод был предложен как альтернатива лечения несращений или ложных суставов после выполнения оригинальной остеотомии по Helal. Выполняли доступ к ранее проведенной дистальной косой остеотомии плюсневой кости, удаляли излишки фиброзной ткани в области несращения, после чего проводили фиксацию канюлированным винтом через головку плюсневой кости в костномозговой канал диафиза. Хотя методика имела целью вылечить болевой синдром повторно возникший у пациента, во многом она имела ряд недостатков:
- во-первых, не выполнялась элевация дистального фрагмента остеотомии, а проводилась фиксация в исходном положении, что приводит к повторному возникновению метатарзалгии и гиперэкстензии пальца.
- во-вторых, фиксация дистальной части винта в костномозговой канал не дает достаточной компрессии отломков, что замедляет сращение.
- в-третьих, уровень ранее выполненной остеотомии расположен в зоне слабой васкуляризации, что еще больше ограничивает консолидацию в зоне остеотомии.
Раскрытие изобретения
Достигаемым при использовании разработанной методики техническим результатом является эффективное и надежное устранение деформации пальца и метатарзалгии с восстановлением физиологического соотношения структур ПФС и его функции, что обусловлено следующим:
- выполнение остеотомии под углом от 50 до 80 градусов позволяет смещать головку плюсневой кости более чем на 2/3 ширины диафиза к тылу. Это позволяет приподнять головку к тылу более чем 3 мм, что достаточно для снижения нагрузки в этой области. Такой угол остеотомии позволяет снизить давление в случае глубоких и обширных участков гиперкератозов в области ПФС. Элевация головки плюсневой кости является отличной профилактикой рецидива метатарзалгии.
- выполнение резекции цилиндрической части метаэпифиза, позволяет выполнить укорочение плюсневой кости для восстановления параболы плюсневых костей и одновременно создать эффект релаксации капсульносвязочного аппарата в области ПФС, что ведет к ослаблению тяги сухожилий мышц и легкому вправлению дислоцированного основания проксимальной фаланги пальца.
- после выполнения остеотомии дистальный фрагмент смещается таким образом, что бы центр ротации головки плюсневой кости располагался немного выше центра ротации основания проксимальной фаланги, что препятствует смещению пальца к тылу. Это является дополнительным решением для исправления деформации без дополнительного вмешательства на пальце и предотвращения тыльного смещения пальца за счет избыточной релаксации мягкотканых структур, отвечающих за стабильность в ПФС. Данный подход обеспечивает профилактику рецидива деформации пальца.
- выполнение остеотомии не подразумевает рассечение структур отвечающих за стабилизацию основания проксимальной фаланги в плюснефаланговом суставе (коллатеральных связок), что обеспечивает еще большую стабильность структур сустава.
- остеотомия выполняется в области метаэпифиза, что не травмирует основные кровеносные русла области ПФС. Профилактика асептического некроза головки плюсневой кости и развития псевдоартроза.
- остеотомия выполняется вне зоны суставного хряща головки плюсневой кости, что предотвращает развитие артроза и позволяет восстановить движения в ПФС.
- применение внутренней фиксации компрессирующим винтом создает условие стабильного остеосинтеза, благодаря чему фрагмент не смещается, а жесткая фиксация в подошвенный кортикальный слой проксимального фрагмента остеотомии создает благоприятные условия для костной консолидации.
- возможность выполнения ранней нагрузки с применением послеоперационной обуви обеспечивает раннюю мобилизацию пациента с возможностью самообслуживания и возможностью выполнения легкой сидячей работы в первые 4 недели после операции.
Осуществление изобретения
Для реализации разработанного метода дистальной элевирующей остеотомии с внутренней фиксацией канюлированным компрессирующим винтом для лечения метатарзалгии и деформации пальцев при поперечном плоскостопии выполняют следующее.
Выполняют тыльный доступ продольно над плюснефаланговым суставом деформированного пальца, вскрывают плюснефаланговый сустав и выделяют дистальный метаэпифиз плюсневой кости на уровне предполагаемой остеотомии, выполняют первую остеотомию, выставляя полотно пилы параллельно фронтальной плоскости плюсневой кости на 1 см проксимально от линии суставного хряща головки от тыла к подошве стопы (фиг. 1, фрагмент 1), при этом ориентируют полотно пилы под углом 50-80 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости, далее, отступя на 0,4-0,7 см проксимально от первой выполненной остеотомии, проводят вторую остеотомию параллельно первой (фиг. 1, фрагмент 2), резецируя цилиндрический фрагмент метаэпифиза (фиг. 1, фрагмент 3); затем перемещают головку плюсневой кости вертикально вверх до восстановления соосности с основанием проксимальной фаланги (фиг. 1, фрагмент 4), после чего фиксируют головку плюсневой кости в положении достигнутой коррекции, для чего сначала проводят спицу Киршнера через головку плюсневой кости в ее костномозговой канал до нижнего кортикального слоя проксимального фрагмента остеотомии (фиг. 1, фрагмент 5), а затем рассверливают канюлированным сверлом субхондральный слой суставной поверхности головки плюсневой кости и подошвенный кортикальный слой плюсневой кости и фиксируют головку плюсневой кости к се диафизу канюлированным, самосверлящим, компрессирующим винтом (фиг. 1, фрагмент 6), который проводят по ранее установленной спице Киршнера.
Используют винт длиной 20-28 мм, имеющий канюлированное отверстие диаметром 1.1 мм на всю длину, при этом проксимальный конец винта имеет диаметр 3,3 мм и резьбу с шагом 0.082 мм, дистальный конец винта имеет диаметр 2,5 мм и резьбу с шагом 0.1 мм, при этом па дистальным конце винта имеется самонарезающая заточка на резьбе, располагают конец винта с большим диаметром в головке плюсневой кости, с меньшим - в проксимальной части остеотомии плюсневой кости.
Металлофиксатор для остеотомии (винт) должен быть канюлированным с двойной компрессией.
Разный диаметр и шаг резьбы в дистальной и проксимальной части винта способствует выраженной компрессии, что предотвращает явление замедленной консолидации или несращения в области остеотомии.
Канюлированное отверстие в винте позволяет выполнить остеосинтез без смещения фрагментов за счет проведения по ранее установленной спице.
Элевация дистального фрагмента остеотомии с одновременным укорочением плюсневой кости позволяет восстановить соостность основания проксимальной фаланги и головки, эффективно разгрузить подголовчатое пространство. Тем самым устраняется деформация пальца и метатарзалгия с восстановлением физиологического соотношения структур ПФС и его функции.
Клинический пример:
Пациентка К. 48 лет, диагноз: Поперечное плоскостопие. Hallux valgus 3 ст. Метатарзалгия. Ригидная молоткообразная деформация 2 пальца левой стопы.
Клинические проявления заболевания: жалобы на боли в проекции 1 плюснефалангового сустава, участок болезненного гиперкератоза на подошвенной поверхности головки 2ой плюсневой кости и тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава. Деформации этих областей развивались длительное время, постепенно прогрессируя, около года стала отмечать усиление болевого синдрома. Консервативное лечение (ортопедические стельки-супинаторы, лекарственная терапия) без видимого эффекта.
Выполненная хирургическая коррекция:
После предоперационной подготовки под спино-мозговой анестезией выполнена реконструктивная операция на переднем отделе левой стопы.
Ход операции.
Первый этап - восстановление оси первого пальца. Доступ с медиальной поверхности первого ПФС, далее выполнена SCARF остеотомия первой плюсневой кости с фиксацией 2-мя канюлированными винтами для устранения парусной деформации первой плюсневой кости, Akin остеотомия проксимальной фаланги первого пальца для устранения его ротации с фиксацией канюлироваиным винтом.
Второй этап - коррекция метатарзалгии и деформации 2 пальца предложенной методикой дистальной метаэпифизарной остеотомии. Выполнен продольный доступ 4 см над область второго ПФС в области дистального метаэпифиза, суставная капсула вскрыта продольно, выполнена остеотомия по разработанной нами методике, для чего первый опил выполнили проксимально на 1 см от линии суставного хряща головки от тыла к подошве, ориентируя полотно пилы под углом 70 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости, далее отступя 0,5 см выполнили дублирующую остеотомию параллельно первой, резецировали цилиндрический фрагмент метаэпифиза. Далее фиксируя головку зажимом Кохера сместили головку к тылу, так что бы восстановилась соосность проксимальной фаланги и головки. Далее в установленном положении выполнили временную фиксацию остеотомии спицей Киршнера (1,0 мм). Спицу провели через головку через костный канал, ориентируя дистальный конец спицы в подошвенном направлении через нижний кортикальный слой проксимального фрагмента остеотомии. Убедившись в удовлетворительной соосности и отсутствием пальпаторно давления в области головки второй плюсневой кости, перешли к следующему этапу. По спице выполнили рассверливание канюлированным сверлом через субхондральный слой головки и кортикальный слой плюсневой кости. Не вынимая спицы, выполнили фиксацию остеотомии, проведя по не ней канюлированный компрессирующий винт длиной 26 мм. На завершающем этапе проверили стабильность остеосиитеза, выполнили ушивание послеоперационных ран.
Предложенной методикой были оперированы 29 пациентов (44 стопы). Оценка результатов проведена по шкале AOFAS LMIS для реконструктивной хирургии переднего отдела стопы. До операции средний балл составил 44,1 балла (CD 10,3), через год с даты операции - 91,3 балла (CD 7,7), через два года с даты операции - 95,5 (CD 3,9). Болевой синдром регрессировал у 98% пациентов, положение пальцев физиологичное, гиперэкстензии не отмечено. У всех пациентов отмечена полная костная консолидация в сроки до 6 месяцев после операции.