Способ малоинвазивного лечения пациентов с абсцессами брюшной полости
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH ABDOMINAL ABSCESSES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для комплексного малоинвазивного лечения абсцессов брюшной полости.
Известны способы лечения абсцессов брюшной полости, в частности по патенту RU № 2243780 Способ лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости, приоритет от 10.01.2005. В данной методике описано лечение больных с абсцессами брюшной полости с помощью пункционно-дренирующей операции, с применением химотрипсина и бактериофага в послеоперационном периоде для санации очага. Бактериофаг представляет собой вирус, вызывающий у бактерий продуктивную литическую инфекцию, которая приводит к гибели бактерии и появлению новой многочисленной генерации фага. Поскольку бактериофаг является видоспецифичным вирусом, способным губительно воздействовать лишь на определённый вид бактерии, следовательно, метод может быть использован лишь после получения результата бактериологического посева. Таким образом он требует постоянного наличия в лечебном учреждении большого количества бактериофагов для воздействия на тот или иной вид бактерий, что влечёт за собой финансовые растраты.
Известно использование метода фотодинамической терапии (ФДТ)в гнойной хирургии   (Е.Ф. Странадко «Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей», Хирургия 2000 г, №9, стр. 67-70). ФДТ обладает  возможностью универсального антимикробного воздействия на патологический очаг, обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием. С её помощью можно в кратчайшие сроки производить мощное местное специфическое антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов бактериологических посевов. Фотодинамическая терапия одинаково эффективно воздействует на патогенные бактерии, грибы и вирусы, не является видоспецифичным методом.
Однако не исследована эффективность внутриполостного применения данного метода воздействия при отграниченных гнойных образованиях в брюшной полости.
Технический результат – снижение уровня показателей эндогенной интоксикации, таких как лейкоцитоз, индекс лейкоцитарной интоксикации, гематологический показатель интоксикации в более ранние сроки в сравнении с использованием стандартной методики промывания полости абсцесса 0,05% раствором водного хлоргексидина. Сокращение сроков получения отрицательных бактериологических посевов из полости абсцесса. Клиническое улучшение состояния пациентов,  а именно нормализация температуры тела и купирование болевого синдрома при использовании предложенного метода наступало в среднем на 1-3 суток раньше, чем при использовании методики в основе которой лежит дренирование полости абсцесса с последующим промыванием 0,05 % раствором водного хлоргексидина.
Технический результат достигнут в процессе динамического наблюдения пациентов с абсцессами брюшной, которым проведено комплексное малоинвазивное лечение – дренирование под УЗИ-контролем и фотодинамическое воздействие на очаг воспаления с использованием прибора «Мустанг 2000».
Под местной анестезией под УЗ-контролем производят дренирование абсцесса брюшной полости, определяют объем эвакуированного экссудата.
Не менее трех раз выполняют ирригацию-аспирацию полости 0,9% раствором натрия хлорида, соблюдая при этом соотношение объема раствора и первоначально эвакуированного экссудата.
R
Приготовляют раствор фотосенсибилизатора «Фотосенс» на 0,9% растворе натрия хлорида в разведении ¼. Полость абсцесса заполняют приготовленным раствором, объем которого равен объему первоначально эвакуированного экссудата.
2
Канюлю дренажа перекрывают. Препарат выдерживают в полости не менее 30 минут, что обусловлено длительностью жизненного цикла бактериальной флоры (Д. Тейлор, Н. Грин, У. Стаут «Биология», 3-е издание, М. 2004 г. Том 1) после чего аспирируют. Затем по дренажу в полость абсцесса через установочную канюлю вводят фторопластовое оптоволокно, кончик которого на протяжении 5 мм предварительно протравливают в 4 0% растворе плавиковой кислоты для обеспечения наибольшего угла рассеивания лазерного излучения (В.В. Тучин «Лазеры и волоконная оптика в биомедицинских исследованиях», 2-ое изд. Москва: Физматлит 2010 г.). Диаметр оптического волокна составляет 400 мкм, длина волны - 675±10 нм, мощность непрерывного излучения -180 мвт. Плотность мощности излучения на конце волокна - около 1,4 Вт/см. Продолжительность сеанса лазерного облучения - 30 мин. Источником лазерного излучения является аппарат лазерный терапевтический «Мустанг 2000». После сеанса фотодинамической терапии дренаж ставят на пассивный отток. В дальнейшем послеоперационном периоде промывания полости абсцесса осуществляют 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. В качестве стартовой системной антибактериальной терапии используют цефалоспорины 3-го поколения. Дальнейшую коррекцию системной антибактериальной терапии осуществляют при получении результатов бактериологического посева.
Метод применен при лечении 5 пациентов с абсцессами брюшной полости различной этиологии. Для оценки эффективности предложенного нами метода лечения абсцессов брюшной полости проведен анализ основных показателей интоксикации: лейкоцитоз в общем анализе крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации, а также результатов бактериологических посевов в раннем послеоперационном периоде. Результаты сравнивали с аналогичными показателями при использовании наиболее распространенного метода лечения абсцессов брюшной полости: малоинвазивном с использованием пункционно-дренирующей методики под УЗ-контролем с дальнейшим ежедневным промыванием полости 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.
Установлено, что нормализация уровня лейкоцитов в общем анализе крови к 5 суткам в группе, пролеченной по предлагаемому методу произошла у 100% пациентов, в контрольной - к 5 суткам лишь у 67%; снижение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации ниже «4» на 5 сутки в группе с предлагаемом методом произошло у 80% пациентов, в контрольной к 5 суткам у 75% больных; гематологический показатель интоксикации в группе с использованием предлагаемого метода лечения к 5 суткам снизился в 2 раза у 100% пациентов, в контрольной двукратное снижение произошло только у 33% больных и лишь на 5 сутки. Отрицательные бактериологические посевы из полости абсцесса в основной группе были получены ко 2-4 суткам после оперативного лечения; в контрольной - к 6-8 суткам у 83% пациентов. Кроме того нормализация температуры тела и купирование болевого синдрома в группе, лечение которой проводилось предлагаемым методом, наблюдалось на 2-3 сутки у всех пролеченных пациентов, а в контрольной группе эти параметры нормализовались лишь к 4-5 суткам у 92 % больных.
Таблица
Сравнительная эффективность предлагаемого способа малоинвазивного лечения пациентов с абсцессами брюшной полости
Показатели
Предлагаемый метод
Известный метод
Нормализация лейкоцитов в крови к 5 суткам после операции
83% пациентов
67% пациентов
Снижение ЛИИ ниже 4 к 5 суткам после операции
83% пациентов
75% пациентов
Снижение ГПИ в 2 раза к 5 суткам после операции
100% пациентов
33% пациентов
Отрицательный бактериальный посев
2-4 сутки в 100%
6-8 сутки в 83%
Нормализация температуры тела и купирование болевого синдрома
2-3 сутки в 100%
4-5 сутки в 92%
Заявленный способ характеризуется следующими клиническими примерами из практики.
9
Пример 1: Больная К., 28 лет, поступила в хирургическое отделение в порядке скорой помощи с жалобами на боли в правой подвздошной области, субфебрильную температуру тела 37,1-37,2°С с периодическим ее повышением до 38,5°С. Из анамнеза выяснено, что боли в правой подвздошной области появились около 10 дней назад, носили постоянный характер, температура тела поднималась до 38,6°С. Объективно: при пальпации передней брюшной стенки в правой подвздошной области отмечался плотный, болезненный при нажатии инфильтрат. При обследовании: в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 14,4х10/л со сдвигом формулы влево (эозинофилы – 1, палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 88, лимфоциты – 6, моноциты – 4). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) при этом составил 4,5. Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) – 11,48. Биохимические показатели крови были в пределах физиологической нормы. При УЗИ брюшной полости в правой паховой области выявлено образование неправильной формы 6х3х3 см с ровными контурами, неоднородной структурой, сниженной эхогенности без признаков перистальтики в ней. Выставлен клинический диагноз: Аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием. В течение первых суток после поступления пациентке было выполнено  дренирование абсцесса под УЗ-контролем. В полость абсцесса установлен дренаж 10 Fr. Аспирировано
R
2
9
50 мл гнойного отделяемого, взят бактериологический посев. Далее по предлагаемой методике полость трижды промыта 0,9% раствором натрия хлорида. Затем в полость введен препарат «Фотосенс» в разведении  с 0,9% раствором натрия хлорида общим объемом 50 мл. Дренаж перекрыт.Больная из операционной направлена в палату. Спустя 30 минут в условиях перевязочной по дренажу проведена установочная канюля с ранее введенным в нее фторопластовым оптическим волокном диаметром 4 00 мкм, кончик которого на протяжении 5 мм предварительно протравлен в 40% растворе плавиковой кислоты для обеспечения наибольшего угла рассеивания лазерного излучения. По волокну в полость абсцесса передавалось лазерное излучение. Длина волны 675±10 нм, мощность непрерывного излучения 180 мВт. Плотность мощности излучения на торце волокна около 1,4 Вт/см. Продолжительность сеанса лазерного облучения составила 30 мин. Источником лазерного излучения являлся аппарат лазерный терапевтический «Мустанг 2000». После сеанса фотодинамической терапии дренаж оставили на пассивный отток. На вторые сутки из дренажа был взят бакпосев, затем дренаж промыт 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. В дальнейшем проводилось ежедневное однократное промывание дренажа 20-40 мл 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. В качестве стартовой антибиотикотерапии, больная в течение 3 суток получала 1,0 цефтриаксона 2 раза в день в/м, затем по рекомендации клинического фармаколога переведена на ампициллин/сульбактам 1,5×3 раза в день внутривенно капельно. Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки больная отметила значительное снижение болевого синдрома, нормализация температуры произошла через 3 суток после оперативного лечения. Контроль OAK на 3 сутки показал снижение уровня лейкоцитов крови до 8,9×10/л, снижение ЛИИ до 2,18, ГПИ до 3,69. В бактериологическом посеве, полученном при дренировании полости, выявлено массивное обсеменение Proteus vulgaris. Бакпосев, взятый на следующий день после сеанса фотодинамической терапии, перед промыванием раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата роста не дал. Больная провела в стационаре 9 к/д, выписана в удовлетворительном состоянии. В последние 3 дня стационарного лечения у больной отмечалось скудное количество отделяемого по дренажу, поэтому он был заменен на более тонкий диаметром 8 Fr. Спустя 7 дней после выписки, на контрольной явке дренаж был окончательно удален. Больной рекомендована плановая аппендэктомия через 4-6 мес.
9
R
2
9
9
Пример 2: Больная У, 84 года, поступила в хирургическое отделение по скорой помощи с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 37,8°С. Из анамнеза известно, что болевой синдром отмечался в течение 3 дней. Объективно: при пальпации передней брюшной стенки в левой подвздошной области отмечался плотный, болезненный инфильтрат размерами 6×8 см. При обследовании: в общем анализе крови лейкоцитоз 17,0×10/л со сдвигом формулы влево (мозинофилы - 1, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 86, лимфоциты - 6, моноциты - 5). ЛИИ составил 4,09; ГПИ - 18. При УЗИ брюшной полости в левой подвздошной области при осмотре линейным и конвексным датчиками визуализировалось гипоэхогенное образование неправильной формы размерами 4,5×3,8×5,0 см. Был поставлен диагноз инфильтрат брюшной полости с абсцедированием. В течение первых суток выполнено дренирование абсцесса брюшной полости под УЗ-контролем. В полость абсцесса установлен дренаж 12 Fr. Аспирировано 70 мл гнойного отделяемого, взят бактериологический посев. Далее полость трижды промыта 0,9% раствором натрия хлорида. Затем в полость введен препарат «Фотосенс» в разведении  с 0,9% раствором натрия хлорида общим объемом 7 0 мл. Дренаж перекрыт.Больная из операционной направлена в палату. Спустя 30 минут в условиях перевязочной по дренажу проведена установочная канюля с ранее введенным, в нее фторопластовым оптическим волокном диаметром 400 мкм, кончик которого на протяжении 5 мм предварительно протравливают в 40% растворе плавиковой кислоты для обеспечения наибольшего угла рассеивания лазерного излучения. По волокну в полость абсцесса передавалось лазерное излучение. Длина волны - 675±10 нм, мощность непрерывного излучения - 180 мВт. Плотность мощности излучения на торце волокна - 1,4 Вт/см. Продолжительность сеанса лазерного облучения составила 30 мин. Источником лазерного излучения являлся аппарат лазерный терапевтический «Мустанг 2000». После сеанса фотодинамической терапии дренаж оставили на пассивный отток. На вторые сутки из дренажа был взят бакпосев, затем дренаж промыт 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. В дальнейшем проводилось ежедневное однократное промывание дренажа 20-50 мл 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. В качестве системной антибиотикотерапии больная получала 1,0 цефтриаксона 2 раза в день внутримышечно в комбинации с метронидазолом 500 мг × 2 раза в день внутривенно капельно. На следующие сутки после оперативного лечения и сеанса ФДТ у больной нормализовалась температура. Улучшения общего самочувствия и купирование болевого синдрома пациентка стала отмечать на 2 сутки. Динамика показателей интоксикации в общем анализе крови на 3 сутки: Лейкоциты снизились до 8,8×10/л; ЛИИ - до 3,75; ГПИ - до 10. Бакпосев полученный при дренировании абсцесса показал массивное обсеменение Proteus Vulgaris и Klebsiella spp.На следующий день после дренирования и сеанса ФДТ незначительное обсеменение теми же микроорганизмами. На 3 сутки - посев роста не дал. В целом послеоперационный период протекал без осложнений. Больная дообследована: произведена колоноскопия на которой выявлено объемное образование дистальной части нисходящего отдела толстой кишки, контактно кровоточащее, циркулярно сужающее просвет кишки. Выставлен клинический диагноз: Объемное образование сигмовидной кишки, распад опухоли; абсцесс брюшной полости. Больная провела в стационаре 11 койко-дней. При выписке показатели общего анализа крови составили: лейкоциты - 5,5×10/л; ЛИИ - 1,17; ГПИ - 2,68. Пациентка выписана с дренажем, количество, отделяемое при выписке, скудное, серозное. После выписки направлена на дальнейшее обследование и лечение в онкологический диспансер.