СПОСОБ ЩАДЯЩЕГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АДГЕЗИОННЫМИ ПОЛУКОРОНКАМИ
METHOD OF SPARING PROSTHETICS WITH ADHESIVE HALF-CROWNS

Заявляемое изобретение относится к стоматологии, в частности к протезированию зубов, а именно к протезированию адгезионными керамическими протезами, и может быть использовано в клинике ортопедической и терапевтической стоматологии.
Дефекты формы, положения и цвета зубов создают значительные нарушения эстетических норм внешнего вида, которые могут пагубно сказаться на личной, общественной или профессиональной жизни человека. Использование металлокерамических и цельнокерамических коронок для устранения различных дефектов требует радикальной подготовки, например депульпирования опорных зубов, что повышает степень риска возникновения некроза пульпы и периодонтита и является весьма инвазивным и инвалидизирующим. Применение адгезивных керамических протезов, занимающих только дефект зуба, позволяет решать проблемы с указанными дефектами максимально эффективно, сохраняя жизнеспособность пульпы и долговечность опорных зубов.
Впервые адгезивные керамические облицовки описаны в 1975 году доктором Рошеттом [Rochett A.L. J.Prosthet. Dent. - 1975. Vol P.287-293]. Методика восстановления резцов после травматических сколов включала травление эмали зуба 37%-ной ортофосфорной кислотой, обработку фарфоровой полукоронки силаном и скрепление ее с протезируемым зубом акриловым композиционным полимером.
Известен [Garber D.A. et all. Enamal reduction // In: Porcelan Laminate Veneers, 1986, p 37-57] способ протезирования дефектов зубов адгезионными керамическими протезами, включающий препарирование поверхности протезируемого зуба и скрепление ее с полукоронкой, при котором на вестибулярной поверхности зуба формировали горизонтальные борозды и равномерно сошлифовывали оставшиеся ткани со всей вестибулярной поверхности с заходом на контактные поверхности, режущий край и оральную поверхность зуба.
Радикальное препарирование твердых тканей зуба в указанном способе является его недостатком, поскольку значительно нарушает объем твердых тканей зуба, защищающих пульпу, и оказывает травмирующее воздействие на последнюю.
Наиболее близким к заявляемому является способ протезирования адгезионными полукоронками, включающий препарирование зуба и размещение на нем адгезивной оболочки с помощью фиксирующего композиционного цемента двойного отверждения [Киприн Д.В. Обоснование методики препарирования твердых тканей при восстановлении зуба винирами: Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Красноярс. Гос. Мед. Акад. - Красноярск, 2002. - 22 с.]. Способ включает препарирование твердых тканей зуба на 0,5-1,5 мм, для чего на вестибулярной поверхности зуба формируют сначала горизонтальные, затем вертикальные борозды на расстоянии 2,5 мм одна от другой с заходом на режущий край и оральную поверхность, после чего сошлифовывают оставшиеся участки. Препарирование затрагивает контактные и оральную поверхность, оно менее травматично, чем в предыдущем способе, но также инвазивно и может повлечь за собой травму пульпы и вызванные этим осложнения.
Инвазивная подготовка требовалась при протезировании, чтобы избежать опасности опрокидывания, отрыва или скола протезов зубами-антагонистами.
Результат, достигаемый в заявляемом изобретении, заключается в снижении травматичности за счет исключения препарирования твердых тканей протезируемых зубов при сведении к минимуму механической знакопеременной нагрузки на массу, фиксирующую адгезивные полукоронки на протезируемых зубах.
Указанный результат достигается тем, что в способе протезирования адгезионными полукоронками, включающем размещение на зубах адгезионных полукоронок с помощью фиксирующего цемента, создают гипсовые модели челюстей пациента, изучают биомеханику движений нижней челюсти пациента, определяют углы сагиттального и трансверзального (Беннетта) суставного пути пациента, полученные значения выставляют на шкале суставных узлов артикулятора, имитирующего индивидуальные движения нижней челюсти пациента, гипсовые модели помещают в указанный прибор, и на них моделируют керамические тонкие полукоронки при постоянном контроле взаимоотношений зубных рядов и артикуляционных контактов, свойственных пациенту, а в подготовку зубов перед наложением протезов включают только снятие острых гребешков эмали и обработку поверхности зубов пескоструйным аппаратом с порошком размером 50 мкм под давлением 20 атм до появления матовой поверхности эмали.
Биомеханику движения нижней челюсти пациента изучают с помощью специального прибора - аксиографа [Булычева Е.А. Изучение биомеханики нижней челюсти с помощью аксиографии // Указания для занятий со студентами V курса стоматологического факультета / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2007. - 60 с.], который позволяет получить качественные и количественные показатели, свойственные пациенту. С помощью качественных параметров оценивали: форму, расположение, симметричность траекторий движений нижней челюсти и положение шарнирных осей. С помощью количественных характеристик оценивали: длину траекторий движений нижней челюсти, углы сагиттального и трансверзального (Беннетта) суставного пути.
Углы сагиттального и трансверзального (Беннетта) суставного пути, определяющие взаимоотношения зубных рядов и артикуляционные контакты, индивидуально специфичные для каждого пациента, рассчитывают на основании данных, полученных с помощью аксиографа. Найденные значения указанных углов устанавливают на шкалах суставных узлов артикулятора, имитирующего движение нижней челюсти пациента. Когда на шкалах суставных узлов артикулятора набраны индивидуальные значения указанных углов, он имитирует движения нижней челюсти человека, чьи показатели установлены, что позволяет контролировать взаимоотношения зубных рядов и окклюзионных контактов, индивидуально свойственные для конкретного пациента, при открывании рта, жевании, при разговоре и т.п.
Гипсовые модели челюстей пациента помещают в артикулятор, и на них техник моделирует необходимое количество керамических тонкостенных полукоронок, контролируя их положение и форму при имитации движений нижней челюсти, выполняемых с помощью артикулятора. Учет индивидуальных показателей движений нижней челюсти сводит к минимуму опрокидывающий момент разрушающей силы, действующей как на зубы, так и на полукоронки.
Перед наложением полукоронок пациенту с протезируемых зубов сошлифовывали острые гребешки эмали, а восстанавливаемые поверхности зубов подвергали обработке пескоструйным аппаратом порошком с дисперсностью 50 мкм под давлением 20 атм. Внутреннюю поверхность керамических полукоронок также подвергали обработке пескоструйным аппаратом. После обычной обработки поверхностей протезируемых зубов и внутренней поверхности полукоронок их фиксировали на зубах с помощью изофталево/неопентилового полимера, модифицированного акрилом, марки Variolink Veener Fssortment фирмы Ivoclar Vivadent, который отверждали под действием света. Укрепление полукоронок композиционным цементом значительно усиливает их сопротивление разрушающим силам.
Далее способ иллюстрируется примером конкретного исполнения.
Пример
Пациентка В. 45 лет, обратилась с жалобами на наличие трем и диастемы на верхней челюсти, разную высоту коронковой части и нарушение анатомической формы 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов (см. фиг 1а, б, в).
При осмотре полости рта заметны диастема и тремы. Имеет место горизонтальная повышенная стираемость 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов. Кроме того, наблюдается вестибулярный наклон коронки 22 зуба. При сравнительном анализе анатомической формы коронковой части 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов выяснилось, что они асимметричны на правой и левой сторонах зубного ряда. Междесневые сосочки и пришеечная часть 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов расположены на одном уровне, относительно симметрично. Уздечка верхней губы широкая, расположена над центральными резцами.
Первый этап протезирования заключался в снятии оттисков одноэтапной методикой с верхней и нижней челюстей для получения гипсовых моделей с целью дальнейшего составления рационального плана протезирования. Оттиски получены с помощью полиэфирного материала « Импрегум Дуо Софт» (фирма Minnesota Minning Manufacturing [3М], США) в сочетании с корригирующей массой «Гарант Л» (3М, США). Для закрытия диастем и трем предполагалось провести расширение зубов с увеличением длины режущих краев.
Была изготовлена гипсовая модель верхней челюсти из гипса 4 класса. С помощью аксиографа была изучена биомеханика движений нижней челюсти; на основании траекторий, полученных при движении нижней челюсти, определены углы сагиттального суставного пути, которые оказались равными 42° справа и 45° слева, а также углы Беннета, равные 10° справа и 8° слева. Индивидуальные значения указанных углов пациентки В. выставили в артикуляторе, в который поместили гипсовую модель верхней челюсти пациентки, и зубным техником-лаборантом было проведено моделирование воском анатомической формы 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов с контролем положения и формы будущих полукоронок при имитации движения нижней челюсти, выполняемой с помощью артикулятора.
Модель была дублирована по стандартной методике. По дублированной модели, соответствующей предполагаемому размеру и форме 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов, изготовлена жесткая каппа для получения непосредственного контрольного прототипа в полости рта из композиционного материала «Structur3» (фирмы «VOCO»)
Керамические протезы (полукоронки) изготовили после проверки каппы в полости рта. Затем без предварительного препарирования с опорных 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 зубов сошлифовывались только острые гребешки эмали, если таковые имелись.
Перед наложением протезов использовался коффердам для создания сухих условий при фиксации. Затем восстанавливаемые поверхности и керамические протезы обрабатывались порошком размером 50 микрон из пескоструйного аппарата под давлением 20 атм. После этого восстанавливаемые поверхности зубов протравливали ортофосфорной кислотой (37%) в течение 15 секунд. Затем зубы обрабатывали « Aqua-PrepF» в течение 20 секунд, после этого на поверхность зубов наносился адгезив («Syntac adhesive» фирмы Ivoclar Vivadent). Керамические поверхности после пескоструйной обработки обрабатывались плавиковой кислотой в течение 1 минуты, после чего промывались дистиллированной водой. После сушки они покрывались силаном. Затем замешивался фиксирующий цемент, который наносился на керамическую поверхность, и протезы устанавливали на 15, 14, 13, 12, И, 21, 22, 23, 24, 25 зубы. Отверждение цемента проводили с помощью светополимеризационной лампы. На фиг.2а, б, в представлены фотографии пациентки В. после протезирования. Контрольная проверка состояния протезов, проведенная через 6 месяцев, показала, что данный вид протезирования способствует высокому достоверному положительному отдаленному результату (р<0,05).
Заявляемым способом были протезированы 67 пациентов. Не наблюдалось ни одного случая отрыва, скола или перемещения полукоронок. Заявляемый способ снижает травматичность, обеспечивает максимальное предохранение тканей зубов и пародонта, сохраняет жизнеспособность протезируемых зубов и сокращает материальные и временные расходы.