СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОПЕРЕЧНОЙ ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR CHOOSING SURGICAL APPROACH TO LATERAL DISLOCATION OF BRAIN

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для выбора тактики хирургического лечения при черепно-мозговой травме (оболочечных и внутримозговых гематомах, очагах размозжения мозга) и при опухолях головного мозга, вызывающих поперечную дислокацию головного мозга.
Известно, что одним из наиболее важных этапов выбора тактики хирургического лечения при черепно-мозговой травме и опухолях головного мозга, вызывающих поперечную дислокацию, является определение показаний к операции, выбор оптимальных сроков и объема хирургического вмешательства. Это в дальнейшем определяет прогноз заболевания и оказывает существенное влияние на качество жизни пострадавших и пациентов после вмешательства.
Известен способ выбора тактики хирургического лечения при поперечной дислокации головного мозга (Гринберг М.С. Нейрохирургия. - М.: МЕД-пресс-информ, 2010. - С.690, 715-720), при котором учитывают неврологические признаки, состояние сознания по ШКГ, величину смещения, объем и характер образования, вызывающего дислокацию.
Известен способ выбора тактики хирургического лечения при поперечной дислокации головного мозга (Древаль О.Н. Нейрохирургия: руководство для врачей. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С.315-319), при котором учитывают наличие неврологических признаков сдавления головного мозга, а также данные компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга: объем образования, наличие латерального смещения более 5 мм, деформации базальных цистерн и желудочков.
Недостатком вышеперечисленных способов является их неточность.
3
3
3
Наиболее близким к заявляемому является способ выбора тактики хирургического лечения при поперечной дислокации головного мозга (Нейрохирургия. Европейское руководство. - М.: Изд-во Панфилова, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. - Т.1. - С.91, 309, 315-316, 319), принятый за прототип. Выполняют неврологический осмотр пациента. Осуществляют компьютерную томографию головного мозга. У пациентов с опухолью головного мозга учитывают состояние, возраст, расположение, размер, темп и характер роста опухоли, наличие гидроцефалии, а также степень злокачественности. У пациентов с черепно-мозговой травмой учитывают состояние, клинические проявления, степень утраты сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), очаговую неврологическую симптоматику и данные томографии головного мозга: величину смещения структур средней линии, объем патологического субстрата. Хирургическое лечение считают показанным при эпидуральной гематоме объемом более 30 см, толщиной более 15 мм, приводящей к смещению срединных структур более чем на 5 мм, а также при наличии нарушения сознания, при этом практически всегда дислокационный синдром рассматривают как экстренную ситуацию. Консервативное лечение возможно в случае, когда сознание у пациента не нарушено, гематома толщиной менее 15 мм, смещение срединных структур менее 5 мм, объем гематомы не превышает 30 см. При субдуральной гематоме толщиной более 10 мм или наличии смещения срединных структур более 5 мм показано как можно более быстро выполненное хирургическое лечение независимо от состояния пациента. При очагах размозжения головного мозга при решении вопроса о хирургическом лечении учитывают локализацию, размер, наличие масс-эффекта, данные ШКГ, которые позволяют выявить риск развития дислокации и служат руководством для принятия решения об операции. Оперативное лечение у таких пациентов считают показанным, если объем поражения превышает 20 см, имеет место устойчивое к консервативному лечению повышение внутричерепного давления более 20-25 мм рт.ст., ШКГ составляет 6-8 баллов, патологический субстрат расположен в лобной или височной доле головного мозга, смещение срединных структур составляет 5 мм и более, имеет место компрессия базальных цистерн.
Однако прототип недостаточно точен, так как: 1) отсутствует унифицированная оценка клинических и томографических признаков; 2) не уточнены сроки операции и ее объем.
Изобретение направлено на разработку способа выбора тактики хирургического лечения при поперечной дислокации головного мозга, обеспечивающего повышение точности.
d
d
d
d
d
d
d
d
d
3
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе выбора тактики хирургического лечения при поперечной дислокации головного мозга, включающем проведение неврологического осмотра, оценку уровня нарушения сознания по шкале комы Глазго, выполнение томографии головного мозга и визуализацию патологического процесса, вызывающего поперечную дислокацию, определение объема образования, величины смещения срединных структур головного мозга и размеров боковых желудочков, особенность заключается в том, что вычисляют индекс поперечной дислокации I по формуле I=(V:3+3×D):(G+L), где V - объем патологического образования по данным томографии головного мозга в см, D - величина смещения срединных структур в мм, G - уровень нарушения сознания по шкале комы Глазго в баллах, L - поперечный размер обоих боковых желудочков на уровне середины прозрачной перегородки в мм; при черепно-мозговой травме при I менее 0,6 операция не показана, при I от 0,7 до 1,2 выполняют в экстренном порядке малоинвазивную операцию с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, при I от 1,3 до 3,5 - экстренную операцию с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, в сочетании с костной декомпрессией с размерами трепанационного окна не менее 7×7 см, при I более 3,5 - экстренную операцию с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, в сочетании с расширенной костной декомпрессией с размерами костного окна не менее 7×10 см с подвисочной декомпрессией и расширенной пластикой твердой мозговой оболочки, при опухолях головного мозга, вызывающих поперечную дислокацию, при I менее 1,2 операцию удаления опухоли проводят в плановом порядке, при I от 1,3 до 3,5 - в срочном порядке, при I более 3,5 - в экстренном порядке.
3
d
d
d
d
d
d
d
d
d
Способ осуществляют следующим образом. Пациентам с черепно-мозговой травмой или заболеваниями головного мозга выполняют неврологический осмотр. Оценивают уровень нарушения сознания G по шкале комы Глазго в баллах. Осуществляют томографию головного мозга. Визуализируют патологический субстрат, вызывающий поперечную дислокацию. По данным томографии головного мозга определяют объем V патологического образования в см, величину смещения срединных структур D в мм и поперечный размер обоих боковых желудочков L на уровне середины прозрачной перегородки в мм. Вычисляют индекс поперечной дислокации I по формуле I=(V:3+3×D):(G+L). При черепно-мозговой травме при I менее 0,6 операция не показана, при I от 0,7 до 1,2 выполняют в экстренном порядке малоинвазивную операцию с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, при I от 1,3 до 3,5 - экстренную операцию с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, в сочетании с костной декомпрессией с размерами трепанационного окна не менее 7×7 см, при I более 3,5 - экстренную операцию с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, в сочетании с расширенной костной декомпрессией с размерами костного окна размерами не менее 7×10 см с подвисочной декомпрессией и расширенной пластикой твердой мозговой оболочки. При опухолях головного мозга, вызывающих поперечную дислокацию, при I менее 1,2 операцию удаления опухоли проводят в плановом порядке, при I от 1,3 до 3,5 - в срочном порядке, при I более 3,5 - в экстренном порядке.
Заявленный способ выбора тактики хирургического лечения при поперечной дислокации головного мозга прошел клинические испытания при лечении 43 пострадавших с черепно-мозговой травмой и 20 пациентов с опухолями головного мозга с поперечной дислокацией.
Приводим клинические примеры - выписки из истории болезни.
Пример 1. Пострадавшая Б., 80 лет, ист. болезни 51193, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга через 43 минуты после того, как вне зоны пешеходного перехода была сбита легковым автомобилем.
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, сознание нарушено по типу оглушения, G=12 баллов по шкале комы Глазго, выполнена спиральная компьютерная томография головы, обнаружена субдуральная гематома справа объемом V=29 см, смещение срединных структур справа налево на D=2 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=15,4 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(29:3+3×2):(12+15,4)=0,57. Принято решение о консервативном лечении.
Пострадавшая госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведено консервативное лечение с положительным эффектом. На 23 сутки после травмы в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога по месту жительства.
Заключительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма; ушиб головного мозга тяжелой степени с контузионным очагом левой височной доли; перелом левой височной кости с переходом на основание средней черепной ямки слева; субдуральная гематома в правой теменно-височной области; субарахноидальное кровоизлияние.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который составил менее 0,6, позволило воздержаться от хирургического вмешательства и достичь благоприятного исхода при тяжелой черепно-мозговой травме с переломом костей свода и основания черепа и сдавлением головного мозга субдуральной гематомой с помощью консервативного лечения.
Пример 2. Пострадавший Б., 75 лет, ист. болезни 44525, доставлен в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии через 45 минут после травмы, был избит на улице.
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, сознание нарушено по типу оглушения, G=13 баллов по шкале комы Глазго, проведена спиральная компьютерная томография, обнаружена субдуральная гематома объемом V=60 см слева, срединные структуры смещены слева направо D=3 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=13,4 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(60:3+3×3):(13+13,4)=1,1. Принято решение о выполнении малоинвазивной операции с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию. Наложено фрезевое отверстие в левой теменно-височной области, которое расширено до размеров 2 см в диаметре и удалена субдуральная гематома в виде сгустков и жидкой крови. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Постепенно регрессировала неврологическая симптоматика. На 17 сутки после травмы пострадавший в удовлетворительном состоянии выписан на дальнейшее лечение у невролога по месту жительства.
Заключительный диагноз: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с множественными контузионными очагами обоих полушарий головного мозга; перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание средней черепной ямки; субдуральная гематома в левой теменно-височной области; субарахноидальное кровоизлияние, пневмоцефалия.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который оказался в интервале от 0,7 до 1,2, позволило оптимально определить сроки и объем операции и осуществить в экстренном порядке малоинвазивное хирургическое вмешательство с благоприятным исходом лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с переломом костей свода и основания черепа со сдавлением головного мозга субдуральной гематомой.
Пример 3. Пострадавший А., 42 лет, ист. болезни 37579, доставлен в приемное отделение Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга бригадой скорой медицинской помощи. Обнаружен на улице, без сознания.
3
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, сознание утрачено до сопора, G=11 баллов по шкале комы Глазго, произведена спиральная компьютерная томография головы, обнаружена эпидуральная гематома в левой теменно-височно-затылочной области объемом V=125 см, смещение срединных структур слева направо D=12 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=12,3 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(125:3+3×12):(11+12,3)=3,2. Принято решение о выполнении экстренной операции с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, в сочетании с костной декомпрессией размерами не менее 7×7 см. Произведена костно-пластическая трепанация в левой теменно-височно-затылочной области с последующим удалением костного лоскута и образованием костного дефекта 7×7 см и удаление эпидуральной гематомы в виде плотных сгустков крови объемом около 120 см. Послеоперационное течение без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Нарушение сознания сохранялось на протяжении 5-6 суток. В дальнейшем очаговая и общемозговая симптоматика регрессировала. Выписан под наблюдение невролога по месту жительства на 26 сутки от момента госпитализации в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с множественными контузионными очагами обоих полушарий головного мозга; перелом теменной и височной костей слева; эпидуральная гематома в левой теменно-височно-затылочной области; субарахноидальное кровоизлияние.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который оказался в пределах от 1,3 до 3,5, позволило определить оптимальные сроки и объем хирургического вмешательства в виде экстренной операции с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, в сочетании с костной декомпрессией размерами не менее 7×7 см, что предопределило благоприятный исход лечения тяжелой черепно-мозговой травмы со сдавлением головного мозга эпидуральной гематомой.
Пример 4. Пострадавший Г., 52 лет, ист. болезни 54638, доставлен в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга бригадой скорой медицинской помощи из дома, где был обнаружен в бессознательном состоянии со следами травмы на голове в виде кровоподтеков и подапоневротических гематом.
3
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, сознание утрачено до уровня комы, G=7 баллов по шкале комы Глазго, произведена спиральная компьютерная томография головы, обнаружена субдуральная гематома над правым полушарием головного мозга объемом V=140 см, смещение срединных структур справа налево D=15 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=9,4 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(140:3+3×15):(7+9,4)=5,6. Принято решение о выполнении экстренной операции с удалением субстрата, вызывающего поперечную дислокацию, с расширенной костной декомпрессией размерами не менее 7×10 см в сочетании с подвисочной декомпрессией и расширенной пластикой твердой мозговой оболочки. Выполнена костно-пластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области размерами 10×10 см с удалением костного лоскута и дополнительной подвисочной костной декомпрессией. Удалена субдуральная гематома объемом 140 см в виде плотных сгустков и жидкой крови. Мозг умеренно выбухал в рану, произведена расширяющая пластика твердой мозговой оболочки с помощью апоневроза височной мышцы. Послеоперационное течение тяжелое. Нарушение сознания сохранялось на протяжении 15-17 суток. Искусственную вентиляцию легких осуществляли на протяжении 9 суток. После стабилизации витальных функций и регресса общемозговой симптоматики выписан под наблюдение невролога на 35 сутки от момента госпитализации в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с множественными контузионными очагами обоих полушарий головного мозга; перелом теменной и височной костей справа; субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височно-затылочной области; субарахноидальное кровоизлияние.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который оказался в пределах более 3,5, позволило определить оптимальные сроки и объем хирургического вмешательства, что предопределило благоприятный исход лечения тяжелой черепно-мозговой травмы.
Пример 5. Пациентка К., 53 лет, ист. болезни 8730, находилась на лечении в нейрохирургическом отделении Дорожной клинической больницы Санкт-Петербурга с диагнозом: злокачественная олигодендроглиома левой теменной и затылочной долей головного мозга.
При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на нарушение памяти, счета, письма, неловкость в правой руке, выпадение правых полей зрения, головные боли. Болеет около полугода, беспокоят головные боли, последний месяц выпало поле зрения.
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, в сознании, G=15 баллов по шкале комы Глазго, проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлено объемное образование левой теменной, затылочной долей объемом V=21,0 см, срединные структуры смещены слева направо D=4,3 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=10,0 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(21:3+3×4,3):(15+10)=0,8. Принято решение о выполнении операции удаления опухоли в плановом порядке. Пациентке осуществлена костно-пластическая трепанация черепа в левой теменно-затылочной области, тотальное удаление опухоли головного мозга. Гистологическое исследование: злокачественная олигодендроглиома с обширными некрозами, пролиферацией эндотелия сосудов, с высокой митотической активностью.
После операции отмечалось улучшение: пациентка в сознании, частично восстановилось поле зрения и регрессировала афазия, может писать, сохраняются элементы акалькулии.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который оказался менее 1,2, позволило оптимально выбрать сроки хирургического вмешательства, что предопределило благоприятный ближайший результат лечения злокачественной опухоли головного мозга.
Пример 6. Пациент С., 56 лет, ист. болезни 7612, находился на лечении в нейрохирургическом отделении Дорожной клинической больницы Санкт-Петербурга с диагнозом: гигантская менингиома задней трети серпа с распространением в правую затылочную, теменную доли головного мозга. Поступил с жалобами на слабость в левой руке и ноге, нарушение координации.
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, сознание ясное, G=15 баллов по шкале комы Глазго, проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлена парасагиттальная менингиома задней трети серпа с распространением в правую затылочную, теменную доли головного мозга объемом V=176 см, срединные структуры смещены справа налево D=8 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=16 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(176:3+3×8):(15+16)=2,7. Принято решение о выполнении операции удаления опухоли в срочном порядке. После кратковременной предоперационной подготовки в отделении реанимации и интенсивной терапии осуществлена костнопластическая трепанация в правой теменно-затылочной области с тотальным удалением опухоли головного мозга. Гистологическое заключение: менинготелиоматозная менингиома со свежими кровоизлияниями.
Послеоперационный период протекал без осложнений, нарастания неврологического дефицита не отмечено. После курса восстановительной терапии отметил улучшение: полностью регрессировал гемипарез, существенно уменьшились координаторные нарушения.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который оказался в пределах от 1,3 до 3,5, явилось основанием для проведения хирургического вмешательства в срочном порядке, что предопределило ближайший благоприятный исход лечения опухоли головного мозга.
Пример 7. Пациент З., 42 лет, ист. болезни 5276, находился на лечении в нейрохирургическом отделении Дорожной клинической больницы Санкт-Петербурга с диагнозом менинготелиоматозная менингиома крыльев основной кости слева. При поступлении жалоб не предъявляет по причине тяжести состояния.
3
d
Согласно заявляемому способу, проведен неврологический осмотр, сознание нарушено до уровня сопора, G=10 баллов по шкале Глазго, проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, обнаружена менингиома крыльев основной кости слева объемом V=189 см, срединные структуры смещены слева направо D=14 мм, поперечный размер обоих боковых желудочков L=10 мм. Вычислен индекс поперечной дислокации по формуле I=(V:3+3×D):(G+L)=(189:3+3×14):(10+10)=5,25. Принято решение об удалении опухоли в экстренном порядке. Осуществлена операция: декомпрессивная трепанация левой лобно-височной области, субтотальное удаление опухоли большого и малого крыла основной кости. Гистологическое заключение: менинготелиоматозная менингиома.
В послеоперационном периоде сознание полностью восстановилось. После курса восстановительной терапии регрессировал правосторонний гемипарез.
d
Таким образом, в представленном наблюдении определение показателя индекса поперечной дислокации I, который составил более 3,5, позволило принять решение о проведении хирургического вмешательства в экстренном порядке, что предопределило благоприятный ближайший исход лечения гигантской доброкачественной опухоли головного мозга.