СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ I-IIA СТЕПЕНИ
METHOD FOR TREATMENT OF LOWER LIMBS CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY OF I-IIA DEGREE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронической ишемии нижних конечностей I-IIa степени.
Актуальность способа обусловлена распространенностью хронической ишемии нижних конечностей. Заболевания периферических артерий составляют более 20% сердечно-сосудистых заболеваний, ими страдает до 3% всего населения [11, 17]. Среди лиц в возрасте 40-60 лет заболеваемость хроническими облитерирующими заболеваниями артерий составляет 8-10% [8]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в 20-70% наблюдений осложняются декомпенсацией кровообращения с развитием критической ишемии [2, 3, 18].
Индивидуальный риск возникновения заболевания артерий нижних конечностей обусловлен следующими факторами: возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из факторов риска атеросклероза (курение, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия); возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курение; возраст 70 лет и старше; ишемический характер болей в области ног; патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей; наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий [9, 10].
В РФ используется классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей А.В. Покровского [4, 5, 6], в классификации пять степеней: I степень - возникновение перемежающейся хромоты при ходьбе свыше 1000 м; IIа степень - перемежающаяся хромота возникает при ходьбе на расстояние более 200 метров; IIb степень - перемежающаяся хромота возникает при ходьбе на расстояние менее 200 метров; III степень - боли в больной конечности в покое; IV степень - стадия трофических нарушений.
Показания и методы лечения хронической ишемии нижних конечностей определены и представлены национальными и международными рекомендациями [9, 10]. Ангиотропная терапия и возможности сосудистой хирургии позволяют достичь положительных результатов лечения большой части больных, однако ограничения лечения пациентов связаны с «дистальными» формами поражения артерий, в отношении которых фармакотерапия эффективна на ранних стадиях заболевания, а результаты хирургического лечения при развитии критической ишемии неудовлетворительные [1].
Доступным методом объективного исследования снижения артериального притока и риска наступления критической ишемии является лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ определяется отношением систолического артериального давления (АД) на медиальной лодыжке к систолическому АД на верхней конечностей. В норме у здорового человека АД в плечевой артерии соответствует систолическому АД в задне-берцовой артерии, ЛПИ равен 1,00. При нарушении проходимости артерий снижается перфузионное АД в нижней конечности и ЛПИ снижается менее 1,00 [6]. Пограничным значением ЛПИ, используемым для диагностики заболевания периферических артерий, служит ≤0,90 при измерении в покое. Протокол обследования требует измерения ЛПИ перед нагрузкой. Затем больного просят начать ходьбу на беговой дорожке (тредмил) со скоростью 3,2 км/ч с углом наклона 10-12% до появления боли в конечности (или в течение 5 минут), после чего вновь измеряется ЛПИ. Снижение ЛПИ на 15-20%) подтверждает диагноз заболевания периферических артерий [9, 10].
Одним из звеньев патогенеза развития тканевой ишемии является повышение артериального тонуса и снижение пульсового артериального кровотока в ответ на переполнение венозной части капиллярного русла [14, 20]. Десимпатизация конечности оказывает патогенетическое влияние на течение облитерирующего заболевания. Учитывая травматичность выполнения поясничной симпатэктомии [13, 15], не существует единого мнения о целесообразности выполнения поясничной симпатэктомии при хронической ишемии нижних конечностей [12, 13], альтернативой является химическая десимпатизация.
2
При выполнении химической поясничной десимпатизации целесообразно учитывать конституциональные особенности пациента. Известно определение алиментарного статуса пациента по показателю индекса массы тела (ИМТ), индекс массы тела равен отношению массы тела в килограммах (кг) к квадрату роста тела в метрах (м) (ИМТ=кг/м) [16].
При химической десимпатизации паравертебральным доступом, аналогично поясничной симпатической блокаде, отмечается остистый отросток II поясничного позвонка, через него проводится линия, на 5 см кнаружи от остистого отростка II поясничного позвонка располагается точка вкола. Сначала игла вводился с краниальным отклонением для определения глубины расположения поперечного отростка, затем перпендикулярно поверхности тела, с небольшим отклонением медиально для достижения переднего края тела позвонка [7].
При изучении патентной литературы выявлены следующие способы диагностики и лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, а также стратификации риска атеросклеротического поражения сосудов.
Известен «Способ определения степени риска формирования клинических осложнений атеросклероза» [RU 2498307 С, МПК G01N 33/53, опубликовано 10.11.2013], при котором методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови людей определяют содержание окисленных липопротеидов низкой плотности (оЛПНП). При концентрации оЛПНП более 400 нг/мл устанавливают повышенную степень риска формирования клинических осложнений атеросклероза.
Недостатками способа является неопределенность клинических рекомендаций при «установлении повышенной степени риска формирования клинических осложнений атеросклероза». Способ основан на исследовании концентрации оЛПНП, однако данным критерием нельзя объективно определять клиническую динамику хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Известен «Способ диагностики степени атеросклеротического поражения сосудов» [RU 2158532 С, МПК А61В 5/02, G01N 33/86, опубликовано 10.11.2000], при котором непосредственно перед снятием артериального жгута из кубитальных вен исследуемой и контрлатеральной конечности проводят забор венозной крови, в которой определяют концентрацию гепарина, активность антитромбина III, протромбиновое время, активность VIII фактора, максимальную прочность эритроцитарных агрегатов, амплитуду коллагениндуцированной агрегации тромбоцитов, активность плазминогена, активированное частичное тромбопластиновое время и определяют показатель А по формуле, основываясь на значениях А судят о наличии начальной стадии атеросклеротического поражения сосудов либо о выраженном атеросклеротическом поражении сосудов.
Недостатки способа связаны с использованием большого количества расчетов и специальной формулы, при этом объективность способа находится на уровне «начального или выраженного поражения». Рекомендации при трактовке результатов расчетов также не представляют значения для практического использования - «способствует более точному выбору лечебной тактики, которая в случае выраженного поражения должна быть более активной».
Известен «Способ определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей» [RU 2473082 С, МПК G01N 33/48, опубликовано 20.01.2013], при клинико-лабораторных исследованиях для определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в сыворотке крови определяют фактор роста эндотелия сосудов и моноцитарный хемотаксический белок-1, рассчитывают отношение фактора роста эндотелия сосудов к моноцитарному хемотаксическому белку-1. При значении его от 0,89-0,7 диагностируют I степень облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. При значении коэффициента от 0,69-0,6 - II степень. При значении коэффициента от 0,59-0,5 - III степень. При значении коэффициента меньше 0,5 диагностируют IV степень облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Недостатки способа связаны с отсутствием клинических рекомендаций, на основании трактовки данных клинико-лабораторных исследований. Исследование используемых в способе клинико-лабораторных данных затруднительно при длительном амбулаторном лечении пациента.
Известно «Средство для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и способ его лечения» [RU 2190404 С, МПК A61K 31/4412, А61Р 9/10 опубликовано 10.10.2002], способ отличается тем, что дополнительно в течение 10 дней вводят 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат в дозе 400 мг в сутки: внутривенно два раза в сутки в 200 мл 0,9% натрия хлорида.
Недостатки способа обусловлены отсутствием приемов направленных непосредственно на увеличение артериального притока к тканям нижних конечностей.
Известен «Способ лечения атеросклероза» [RU 2243767 С, МПК A61K 31/402, A61K 31/198, A61K 38/08, A61K 31/787, A61K 31/4178, А61Р 9/10, А61М 1/38 опубликовано 10.01.2005], который осуществляют на фоне медикаментозной терапии препаратами группы статинов, теветена, полиоксидония и проведения сеансов плазмафереза с удалением 800 мл плазмы 2 раза в неделю №5 путем дополнительного введения больному имунофана 0,005% - 1,0 внутримышечно через день №10 и флуимуцила 300 мг внутривенно ежедневно №5-10, общий курс лечения 2 месяца.
Недостатки способа обусловлены отсутствием приемов направленных непосредственно на увеличение артериального притока к тканям нижних конечностей.
Известен «Способ лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей III-IV степени [RU 2275901 С, МПК А61K 31/02, А61Р 19/00 опубликовано 10.05.2006], при котором вводят перфторан внутривенно-капельно в дозе от 3 до 5 мл/кг массы тела дополнительно к стандартной схеме лечения.
Недостатки способа обусловлены отсутствием приемов направленных непосредственно на увеличение артериального притока к тканям нижних конечностей.
Известен «Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей II Б - IV степени» [RU 2351334 С, МПК A61K 31/4706, A61K 33/14, А61Р 7/00, опубликовано 10.04.2009] при котором проводят инфузию кровезаменителя в дозе 200-300 мл, затем вводят внутривенно болюсно даларгин и продолжают инфузию кровезаменителя в дозе 200-500 мл.
Недостатки способа обусловлены отсутствием приемов направленных непосредственно на увеличение артериального притока к тканям нижних конечностей.
Существует «Способ лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» [RU 2411965 С, МПК A61N 1/18, опубликовано 20.02.2011], при котором проводят воздействие на пояснично-крестцовые симпатические ганглии больного пространственно-распределенным вращающемся полем электрических импульсов тока. Положение вектора тока непрерывно меняется по заданной программе. Объемная плотность импульсов тока имеет максимальное значение в проекции симпатических ганглиев. Частота следования импульсов в диапазоне 5-100 Гц, длительность 50-500 мкс, амплитуда 5-8 мА, продолжительность процедуры 15 минут, 2 воздействия длительностью по 5 минут с 5-минутным перерывом, ежедневно, на курс 10 процедур.
Недостатки способа обусловлены отсутствием приемов направленных непосредственно на увеличение артериального притока к тканям нижних конечностей.
Известен «Способ комбинированной десимпатизации у больных с хронической ишемией нижних конечностей» [RU 2441603 С, МПК А61В 17/00, опубликовано 10.02.2012], при котором последовательно выполняют поясничную ганглионарную симпатэктомию, затем периартериальную симпатэктомию и потенциируют симпатолитический эффект за счет введения спазмолитиков и местных анестетиков в артериальное русло оперируемой конечности.
Недостатки способа обусловлены его высокой инвазивностью, и необратимостью развивающихся эффектов.
Прототипом изобретения, как наиболее близком по совокупности признаков к заявляемому способу, является «Способ лечения открытых трофических расстройств на почве хронической венозной недостаточности нижних конечностей» [RU 2289399 С, МПК А61K 31/17, А61K 31/045, А61Р 17/02, А61М 5/158 опубликовано 20.12.2006], при котором под ультразвуковым контролем в параневральное пространство симпатического ствола, в забрюшинное пространство сначала вводят химическое вещество местного анестезирующего действия. Затем химическое вещество, вызывающее поверхностное повреждение оболочек симпатического нерва.
Способ не предназначен для лечения ишемии нижних конечностей обусловленной дистальной формой поражения артерий. В способе не учитываются конституциональные особенности пациента и не определяется тяжесть хронической ишемии нижних конечностей.
Задачей заявляемого изобретения является повышенные эффективности лечения пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей I-IIa степени.
Поставленная задача достигается тем, что при индивидуальном риске сосудистой артериальной патологии, определяют базальный уровень транскутанного напряжения кислорода и ЛПИ, при снижение нагрузочного ЛПИ <0,90, либо на 15% и более, по росту и ИМТ определяют объем этилового спирта 70% для десимпатизации, выполняют десимптизацию, через 1 сутки определяют транскутанное напряжение кислорода, при увеличении транскутанного напряжение кислорода на 15% и более от базального уровня рекомендуют терапию, включающую электростимуляции мышц голени в течение 60 минут, импульсами мощностью менее 0,05 Вт, частота стимуляции 60-75 мышечных сокращений в минуту, в остальных случаях определяют показания для реваскуляризации, транскутанное напряжение кислорода исследуют ежемесячно.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с индивидуальным риском возникновения сосудистой артериальной патологии по стандартной методике определяют ЛПИ, при ЛПИ <0,90 сосудистый хирург определяет необходимость реваскуляризации конечности. При ЛПИ ≥0,90 проводят нагрузочный тест на беговой дорожке (тредмил) со скоростью 3,2 км/ч с углом наклона 10-12% до появления боли в конечности, или в течение 5 минут. Определяют нагрузочный ЛПИ, если нагрузочный ЛПИ не снижается до <0,90, либо на 15% от исходного, у пациента нет хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. При снижение нагрузочного ЛПИ <0,90, либо на 15% и более от исходного устанавливается артериальная недостаточность нижних конечностей. Определяется степень тяжести хронической ишемии нижних конечностей. У пациента определяют рост, ИМТ и базальный уровень транскутанного напряжения кислорода в 1-м межпальцевом промежутке на тыльной стороне стопы. По росту и ИМТ определяют, объем этилового спирта 70% для химической десимпатизации [фиг. 1]. В положении пациента на животе, выполняют обработку кожи раствором антисептика, ограничивают зону вмешательства стерильным материалом. Выполняют местную анестезию раствором лидокаина 1,0%. Под контролем электронно-оптического преобразователя, определяют остистый отросток II поясничного позвонка, на стороне десимпатизации, на 5-7 см от остистого отростка II поясничного позвонка вкалывают иглу с внешним диаметром 2,2 мм. Выполняют послойную инфильтрационную анестезию раствором лидокаина 1,0%. При этом сначала иглу вводят с краниальным отклонением до поперечного отростка II поясничного позвонка, затем перпендикулярно поверхности тела пациента, с небольшим отклонением медиально для достижения переднего края тела II поясничного позвонка. Тремя равными частями вводят раствор этилового спирта 70%, объем которого определяют в соответствии с ростом и ИМТ пациента. Треть объема вводят на уровне верхнего края II поясничного позвонка, треть объема вводят на уровне нижнего края II поясничного позвонка, треть объема вводят на уровне середины тела II поясничного позвонка. Накладывают асептическую повязку, назначают постельный режим в течение 30 минут. Через 1 сутки определяют транскутанное напряжение кислорода. При отсутствии увеличения транскутанного напряжение кислорода после химической десимпатизации на 15% и более от базального уровня сосудистый хирург определяет необходимость реваскуляризации конечности. При увеличении транскутанного напряжение кислорода после химической десимпатизации на 15% и более от базального уровня рекомендуют комплексную терапию в соответствии с национальными рекомендациями, а также электростимуляцию мышц голени. Электростимуляцию мышц голени осуществляют циклически: ежедневно 3 дня проводится электростимуляция, затем интервал 1 день - электростимуляция не проводится. Режим электростимуляции мышц голени: в течение 60 минут, импульсами мощностью менее 0,05 Вт, частота стимуляции 60-75 мышечных сокращений в минуту. Повторные исследования транскутанного напряжения кислорода выполняют не реже 1 раза в месяц.
Способ апробирован у 12 пациентов в отделении хирургии №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону и отделении хирургии МБУЗ «Городская больница №7 г. Ростов-на-Дону».
Пример конкретного выполнения способа
Пациент С., 54 года, обратился в отделении хирургии №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону 12.10.2015. С жалобами на боли в нижних конечностях, больше в правой, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м, в анамнезе курение. Рост пациента 172 см, ИМТ 31,1, транскутанное напряжение кислорода в 1-м межпальцевом промежутке на тыльной стороне стопы 32,0 мм рт.ст. Результаты ультразвукового триплексного сканирования артерий нижних конечностей: справа - стеноз ПКА 50%, стеноз ОБА 70-75%, окклюзия ПБА от устья до нижней трети, по ПКА, ЗББА, ПББА коллатеральный кровоток; слева - гетерогенные атеросклеротические бляшки ОБА, с формированием стенозов 20-30%. На основании данных объективного и инструментального исследований установили клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, хроническая ишемия нижних конечностей IIа степени. ЛПИ 0,95, при нагрузочном тесте на беговой дорожке со скоростью 3,2 км/ч с углом наклона 10-12% в течение 5 минут нагрузочный ЛПИ снизился до 0,83. По росту и ИМТ определили, объем этилового спирта 70% для химической десимпатизации 6,0 мл. 14.10.2015 в положении пациента на животе, выполнили обработку кожи раствором антисептика, ограничили зону вмешательства стерильным материалом. Выполнили местную анестезию раствором лидокаина 1,0% 10 мл. Под контролем электронно-оптического преобразователя, определили остистый отросток II поясничного позвонка, на 6 см справа от остистого отростка II поясничного позвонка вкололи иглу с внешним диаметром 2,2 мм. Выполнили послойную инфильтрационную анестезию раствором лидокаина 1,0%. При этом сначала иглу вводили с краниальным отклонением до поперечного отростка II поясничного позвонка, затем перпендикулярно поверхности тела, с небольшим отклонением медиально для достижения переднего края тела II поясничного позвонка. Тремя равными частями (по 2,0 мл) ввели раствор этилового спирта 70%. Этиловый спирт 70% 2,0 мл ввели на уровне верхнего края II поясничного позвонка, этиловый спирт 70% 2,0 мл ввели на уровне нижнего края II поясничного позвонка, этиловый спирт 70% 2,0 мл ввели на уровне середины тела II поясничного позвонка. Наложили асептическую повязку, назначили постельный режим в течение 30 минут. Послеоперационный период без особенностей. 15.10.2015 транскутанное напряжение кислорода в 1-м межпальцевом промежутке на тыльной стороне 38,0 мм рт.ст. Транскутанное напряжение кислорода после химической десимпатизации увеличилось на 18,75%). В соответствии с национальными рекомендациями назначили комплексную терапию, а также электростимуляцию мышц голени. Электростимуляцию мышц голени 1 месяц осуществляли циклически: ежедневно 3 дня проводили электростимуляцию, затем интервал 1 день - электростимуляцию не проводили. Режим электростимуляции мышц голени: 60 минут, импульсами мощностью менее 0,05 Вт, частота стимуляции 70 мышечных сокращений в минуту. 11.11.2015 жалоб на боли в нижних конечностях не предъявляет, отмечает увеличение дистанции без болевой ходьбы больше 500 м, транскутанное напряжение кислорода 67,0 мм рт.ст., ЛПИ 0,95, усугубления хронической ишемии нижних конечностей не выявлено, продолжена консервативная терапия.
По сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами: способствует своевременному выявлению пациентов с клинически не проявляющейся хронической ишемией нижних конечностей угрожающей развитием критической ишемии; способствует выявлению когорты пациентов нуждающихся в диспансерном наблюдении для своевременного установления хронической ишемией нижних конечностей; при установлении хронической ишемией нижних конечностей I-IIa степени определяет тактику малоинвазивной хирургической помощи.
Указанные преимущества способа позволяют повысить эффективность лечения пациентов хронической ишемией нижних конечностей I-IIa степени.
Список литературы
1. Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Бочков Н.П. Комплексное хирургическое лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей с использованием генных индукторов ангиогенеза // Хирургия 2, 2013. - С. 25-29.
2. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента // Хирургия 8, 2004. - С. 36-42.
3. Затевахин И.И. Лечение хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротического генеза IV стадии как проблема сосудистой и гнойной хирургии. Протокол 2590-го заседания Московского общества хирургов от 20.04.06. // Хирургия 12, 2006 - С. 57-58.
4. Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Учебное пособие (под редакцией академика B.C. Савельева). - М.: Министерство здравоохранения РФ, 2002. - 8 с.;
5. Клиническая ангиология: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. А.В. Покровского. - М.: Медицина, 2004. - 1696 с.
6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Кириенко - М., 2010. - Т. III. - 1008 с.
7. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Малрой М.; пер. с англ. Панфилова С.А.; ред. Емельянов С.И. - М., 2003 - 301 с.
8. Микуляк А.И., Никольский В.И., Темников В.А. Отдаленные результаты поясничной ганглионарной симпатэктомии и расширенной десимпатизации // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке» 2, 2012, том 14. - С. 17-18.
9. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российский согласительный документ. М., 2013. - 68 с.
10. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии - М., 2010. - 176 с.
11. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в 2009 г. М, 2010. - 45 с.
12. Применение поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей - современный взгляд на проблему / А.В. Гавриленко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия 3, 2004. Т. 10. - С. 90-96.
13. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Сравнительная характеристика открытой и химической десимпатизации поясничных ганглиев при возвратной ишемии после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова 4, 2014. - С. 112-119.
14. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. и др. Патогенез и хирургическое лечение при трофических язвах нижних конечностей на почве варикозной болезни // Вестник хирургии 6, 2000. - С. 25-30.
15. Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Итинсон А.И., Князев В.В. Химическая десимпатизация в лечении трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия 9, 2013. - С. 44-47.
16. «BMI Classification)) Global Database on Body Mass Index. World Health Organization. 2006. Retrieved July 27, 2012.
17. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. al. Inter-Society Consensusfor the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vase Endovasc Surg 2007; 33: Suppl 1: S1-S75.
18. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Diseasein the United States. Circulation 2004; 110: 738-743.