СПОСОБ ВНЕБРЮШИННОЙ ВАГОТОМИИ
METHOD OF EXTRA-PERITONEAL VAGOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения, и может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни и симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе, и при повторных вмешательствах.
Стволовая ваготомия, как правило, в сочетании с дренирующими операциями на желудке, до сих пор остается операцией выбора в ургентной хирургии у больных гастродуоденальной язвой, осложненной кровотечением.
В настоящее время разработаны и применяются на практике в основном два хирургических доступа для выполнения стволовой ваготомии: наддиафрагмальный трансторакальный и поддиафрагмальный чрезбрюшинный. При лечении гастродуоденальных язв преимущественно используется чрезбрюшинная ваготомия. К чрезплевральной методике ее проведения прибегают крайне редко, в основном при повторных операциях по поводу рецидива пептической язвы [1].
До настоящего времени основным методом выполнения трансторакальной стволовой ваготомии остается классическая операция по Драгстеду [2]. Суть метода заключается в проведении боковой торакотомии слева по VIII-му ребру, резекции ребра, пересечении 8-го межреберного нерва, вскрытии плевральной полости, пересечении нижней легочной связки и рассечении медиастинальной плевры над нижними 8-ю см пищевода, после чего последний мобилизуется нежной диссекцией пальцем и приподнимается в плевральную полость. Производится ваготомия.
Данный доступ, по нашему мнению, имеет ряд недостатков, к которым прежде всего можно отнести большую травматичность проводимых манипуляций (необходимость разреза грудной стенки, резекция VIII-го ребра слева и пересечение 8-го межреберного нерва, необходимость пересечения нижней легочной связки), возможность повреждения противоположной медиастинальной плевры и образования двухстороннего пневмоторакса, достаточная длительность операции.
Известен способ проведения стволовой чрезбрюшинной поддиафрагмальной ваготомии при осложненной дуоденальной язве [3] путем проведения верхне-срединной лапаротомии, рассечения треугольной связки (длина разреза 5-6 см), поперечного разреза брюшины и диафрагмально-пишеводной фасции несколько выше пищеводного отверстия диафрагмы длиной около 4-х см, мобилизации нижних 3-5 см пищевода, производится стволовая ваготомия.
Недостатками известного способа, на наш взгляд, являются травматичность проводимых манипуляций, таких как рассечение треугольной связки (длина разреза 5-6 см) и поперечный разрез брюшины вместе с диафрагмально-пишеводной фасцией длиной около 4-х см, вероятность надрыва диафрагмальных ножек при грубых манипуляциях, что может явиться причиной образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы, если прежние анатомические соотношения не будут восстановлены, вероятность натяжения желудка по ходу его большой кривизны при поисках блуждающего нерва, а следовательно, возможность натяжения желудочно-селезеночной связки, что может привести к разрыву капсулы селезенки.
Из известных наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является способ выполнения стволовой ваготомии [4], согласно которому с целью снижения травматичности при повторном вмешательстве после вскрытия брюшной полости, не разделяя сращений в левом подпеченочно-поддиафрагмальном пространстве, пересекают задний отдел серповидной связки печени до его перехода в венечную связку. Пересекают левую половину венечной связки до перехода ее в треугольную связку, левую долю печени смещают книзу. Тупым путем выделяют ”пищеводное вдавление печени” и рассекают в поперечном направлении брюшину, покрывающую пищевод, на границе пищеводного мышечного кольца диафрагмы. Отслаивают пищеводное мышечное кольцо диафрагмы от пищевода и смещают его кверху. Выделяют пищевод с нервными стволами кпереди, выделяют и пересекают стволы блуждающего нерва.
Однако данная операция, по-нашему мнению, не лишена недостатков. Она выполняется с пересечением заднего отдела серповидной связки печени, левой половины венечной связки и рассечением в поперечном направлении брюшины, что делает ее достаточно травматичной и более длительной по времени выполнения. Кроме того, в условиях повторной операции близко расположенные органы (печень, желудок, селезенка) в той или иной степени, как правило, втянуты в спаечный процесс, что мешает техническому проведению манипуляций.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является снижение травматичности способа, снижение технической сложности операции (в том числе при повторных операциях при условии спаечного процесса в брюшной полости) и уменьшение длительности оперативного вмешательства.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что для выполнения стволовой ваготомии кожный разрез проводят от мечевидного отростка грудины до пупочного кольца, послойно рассекают кожу, апоневротическую пластинку белой линии живота, поперечную фасцию и предбрюшинный жир, доходя, таким образом, до париетального листка брюшины.
Согласно предлагаемому изобретению брюшную полость не вскрывают (если она не была вскрыта на предыдущем этапе оперативного вмешательства), а тупым путем отделяют париетальную брюшину от левого купола диафрагмы в соответствии с ее анатомическим расположением в головном направлении и дорзально. Пальпаторно обнаруживают пищеводное отверстие в диафрагме и под контролем зрения проводят обследование дистальных отделов пищевода по всей его окружности, определяя тем самым расположение и число ветвей блуждающего нерва. Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую держалку, подтягивая за которую, выделяют стволы блуждающего нерва и проводят стволовую ваготомию.
Такое сочетание манипуляций, во-первых, позволяет значительно снизить травматичность оперативного вмешательства по сравнению с прототипом, т.к. становятся ненужными пересечение заднего отдела серповидной связки печени, левой половины венечной связки и рассечение брюшины на границе пищеводного мышечного кольца диафрагмы, во-вторых, исключает манипуляции в условиях спаечного процесса в брюшной полости при повторных вмешательствах, что позволяет снизить техническую сложность выполнения операции и уменьшить длительность оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ внебрюшинной ваготомии иллюстрируется чертежом, где показана схема его осуществления. Способ внебрюшинной ваготомии содержит: 1 - париетальная брюшина, 2 - брюшная поверхность диафрагмы, 3 - пищевод, 4 - передний блуждающий нерв, 5 - задний блуждающий нерв, 6 - резиновая держалка, проведенная вокруг пищевода.
Доступ осуществляется следующим образом (см. чертеж).
Положение пациента лежа на спине по линии горизонта. Кожный разрез проводят от мечевидного отростка до пупочного кольца. Послойно рассекают кожу, апоневротическую пластинку белой линии живота, поперечную фасцию и предбрюшинный жир, доходят до париетального листка брюшины. При выполнении данного разреза манипуляции, производимые острым и тупым путем, проводят предельно аккуратно с целью исключения нарушения целостности париетальной брюшины, а следовательно, и для исключения необоснованного вскрытия брюшной полости (в том случае, если она не вскрыта на предыдущем этапе хирургического вмешательства).
Если брюшная полость вскрыта на предыдущем этапе операции, несколькими зажимами захватывают край рассеченной париетальной брюшины с левой (по отношению к пациенту) стороны в вернем углу операционной раны. Последующие манипуляции проводят с одновременным потягиванием вниз и вправо (по отношению к пациенту) за зажимы, наложенные на париетальную брюшину, аналогично манипуляциям, проводимым по предлагаемому способу без вскрытия брюшной полости (см. далее).
Края раны разводят четырехзубыми крючками. Тупым путем расслаивающими движениями отделяют париетальную брюшину от левого купола диафрагмы в соответствии с ее анатомическим расположением в головном направлении и дорзально. Пальпаторно обнаруживают пищеводное отверстие в диафрагме в месте ограничения его медиальными пучками правой и левой ножек диафрагмы. Указательным пальцем правой руки расслаивающими движениями проводят обследование дистальных отделов пищевода по всей его окружности. При этом определяют расположение и число ветвей переднего (левого) и заднего (правого) блуждающих нервов. Для облегчения необходимого при этих манипуляциях потягивания за пищевод вокруг последнего проводят тонкую резиновую держалку.
Под контролем зрения левый и правый блуждающий нерв последовательно берут на специальный зажим, осторожно выделяют из соеденительно-тканной оболочки. На выделенные участки обоих стволов последовательно сверху и снизу накладывают зажимы. Участки блуждающих нервов протяженностью ≈2,5 см иссекают. В заключение двумя пальцами, введенными в образовавшуюся операционную рану по направлению к пищеводному отверстию диафрагмы, тщательно обследуют пищевод по всей окружности в поисках возможных дополнительных ветвей блуждающего нерва, которые при их обнаружении выделяют и пересекают. Рассекают также все плотные структуры, которые напоминают нервные волокна, идущие поверх продольного слоя мышечной оболочки мобилизованной части пищевода. Рана послойно ушивается.
Разработанный доступ апробирован на 6-ти нефиксированных человеческих трупах (2 долихоморфного, 2 мезоморфного и 2 брахиоморфного телосложения). На каждом трупе выполнена стволовая ваготомия предложенным способом. Оценка хирургического доступа проводилась по методике А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) [5]. Определяли глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД), угол наклона оси операционного действия (УНООД). Все измерения проводились по отношению к дистальному отделу мобилизованной части пищевода на уровне пересечения правого и левого блуждающих нервов.
Кроме того, на данных трупах для сравнения параметров операционного доступа был выполнен чрезбрюшинный доступ (лапаротомия от мечевидного отростка до пупочного кольца) к блуждающему нерву с последующим выполнением измерений.
Параметры, полученные при выполнении предложенного доступа и чрезбрюшинной методики, представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что параметры хирургического доступа при предложенном способе внебрюшинной ваготомии существенно не отличаются от таковых при чрезбрюшинной методике, что дает возможность применять его по тем же показаниям.
Предлагаемый доступ можно применять как самостоятельный, в том числе при повторном оперативном вмешательстве, а также в условиях лапаротомии и релапаротомии отдельно и в сочетании с дренирующими операциями на желудке и другими оперативными приемами у больных с язвенной болезнью и симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таблица 1Параметры предлагаемого и чрезбрюшинного доступа к блуждающему нерву по данным секционного материала
Параметры
Результаты
Внебрюшинный доступ
Чрезбрюшинный доступ
ГР, см
17,8±1,2
18,2±1,1
УОД, градусы
22±1
21,5±О,5
УНООД, градусы
51±1
48,5±1,5
Источники информации
1. Н.А.Яицкий, В.М.Седов, В.П.Морозов. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: "МЕДпресс-информ", 2002, с.232).
2. А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: "Медицина", 1996, с.136-137).
3. Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: "Медицина", 1979, с.96-101.
4. Авторское свидетельство СССР SU №1222251 А, А61В 17/00.
5. А.Ю. Созон-Ярошевич. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Ленинград. "Медгиз", 1954, с.17-23.