Репродуктивная функция женщин после различных органосохраняющих вмешательств при миоме матки

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ МИОМЕ МАТКИ

Э.В. Баширов

Кубанский государственный медицинский университет Базовая акушерско-гинекологическая клиника ГОУ ВПО КГМУ ул. Зиповская, 4/1, 350072 Россия, Краснодар

Анализировалось влияние различных доступов органосохраняющих операций (лапароскопического, лапаротомного, ЭМА) на состояние репродуктивной функции пациенток с миомой матки. Частота наступления беременности после ЭМА оказалась сопоставимой с таковой после лапароскопической миомэктомии, однако количество рецидивов симптомной миомы матки оказалось наименьшим при лапаротомии.

Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточной артерии, беременность.

Высокие показатели заболеваемости женского населения (в последние годы с тенденцией к неуклонному росту), неблагоприятная динамика объективных показателей, отражающих состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте, диктуют необходимость переосмысления проблемы репродуктивного здоровья женщины [1; 5; 7-10].

Особую социальную и медицинскую значимость приобрела проблема сохранения фертильности женщин после хирургического лечения гиперпластических заболеваний матки. Остроту проблемы подчеркивает отсутствие исчерпывающей информации об эффективности различных оперативных вмешательств при миоме матки, характере послеоперационных реабилитационных мероприятий, необходимость проведения которых доказана рядом исследований, постулирующих неадекватность исходной оценки функционального состояния системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [5; 9; 11]. Результат подобного подхода - неудовлетворительные оценки частоты наступления желанной беременности после операций [16].

В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки - эмболиза-ции маточных артерий (ЭМА) [3; 4; 6]. Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских стационаров невелик и включает в себя не более 500 наблюдений, не превышая 100 вмешательств в отдельном лечебном учреждении. Тем не менее опыт эндоваскулярного вмешательства снискал

одобрение специалистов: по отзывам, эффективность ЭМА составляет 97% [4; 16], при этом в 20% случаев наблюдается полное клиническое выздоровление [2]. Однако до сих пор обсуждаются отдаленные результаты процедуры эмболизации: на состояние эндометрия, особенно у больных с гиперплазией эндометрия и с аденомиозом, возможность последующей реализации репродуктивной функции [12].

До настоящего времени остается открытым вопрос о показаниях к использованию ЭМА у женщин, желающих сохранить или восстановить способность к деторождению [3; 12].

Накоплены сведения о благополучном завершении беременностей у пациенток с миомой матки после ЭМА, контраргумент - высокая частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, также снижение веса доношенных новорожденных до 2,2 кг [16].

Сообщения о случаях необратимого выключения функции яичников объясняют дискуссионность аспектов воздействия ЭМА на овариальную и детородную функцию женщин в сравнении с остальными методиками [18].

Неоднозначность проблемы фертильности обусловлена сведениями о предпочтительности миомэктомии как выбора для заинтересованных в беременности женщин [14], так и возрастанием риска неразвивающейся беременности, невынашивания после манипуляции ЭМА [13].

В качестве альтернативы при неудовлетворительном уменьшении объема после ЭМА [21], рецидивах ММ после ЭМА, предлагают фокусированную ультразвуковую аблацию миоматозных узлов под контролем МРТ, поскольку повторная ЭМА повышала бы риск перфорации артерий (двустороннее сужение). Одни заявляют о ее успешности, указывая, что уменьшение объема опухоли произошло практически в два раза (через 3 мес.) [21], другие указывают на умеренное сокращение объема [15].

Обсуждается предпочтительность материалов, используемых в качестве эмболизирующих сред, их размеров, оценка «терпимости» тканей к биоматериалам, местных воспалительных реакций через одну и 4 недели после ЭМА в зависимости от различной деградации и реакции на инородное тело [19; 20].

Отсутствие строго определенных постулатов действия для назначения того или иного оперативного вмешательства при миоме матки, неоднозначные данные об исходах ее терапии, последующем качестве жизни оставляют открытым вопрос о долгосрочности послеоперационного результата, объеме до- и послеоперационного обследования, сохранении репродуктивной функции после вмешательств.

Указанные противоречия побудили нас к анализу влияния различных доступов органосохраняющих операций (лапароскопического, лапаротомного, ЭМА) на состояние репродуктивной функции пациенток с миомой матки.

Материал и методы исследования. С целью повышения эффективности лечения миомы матки (ММ) и оценки восстановления фертильности за

Баширов Э.В. Репродуктивная функция женщин после различных органосохраняющих вмешательств...

2007-2009 гг. обследовано и пролечено 92 пациентки репродуктивного возраста (от 22 до 38 лет) с миомой матки. Комплексное обследование женщин (общее стандартное с использованием клинических, функциональных, морфологических, инструментальных методов (ультразвуковых, эндоскопических)) осуществлялось на базе гинекологического отделения МУЗ ГБ№ 1 г. Краснодара, базовой акушерско-гинекологической клиники ГОУ ВПО КГМУ.

Органосохраняющие операции на матке лапароскопическим доступом выполнены у 30 пациенток (I группа), лапаротомическим - у 26 (II группа). У 36 женщин по традиционной методике произведена эмболизация маточной артерии (ЭМА) (III группа). В качестве эмболов использовались частицы поливинилалкоголя (ПВА) размерами от 350 до 900 или гидрогель (ААА-Компани, Россия).

Проведен курс комплексной реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, проанализирована частота наступления беременности и ее исходы.

Результаты исследовния. В когорте всех пациенток, прооперированных лапароскопически, размер субсерозно-интерстициальных миоматозных узлов не превышал 2-7см, лапаротомическим (консервативная миомэктомия (МЭ) по традиционной методике) - варьировал от 7 до 10 см, ЭМА - от 4 до 8 см.

Детализация репродуктивного анамнеза указала на наличие самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей у 16,7% женщин с миомой матки I группы, 23,1% - II группы, 27,8% - III группы, бесплодием страдали 34%, 41,8%, 58% пациенток, соответственно.

Эффективность лечения оценивали после восстановления фертильно-сти, планирование беременности допускалось через год после вмешательства: в течение 1,5-2 лет после операции беременность наступила у 42,3% женщин после лапаротомных миомэктомий (ЛТМ), 66,7% - после лапароскопической миомэктомии (ЛСМ), 61,1% - после ЭМА.

Самостоятельными родами закончились: 3 беременности после ЛТМ, 2 -после лапароскопических вмешательств, 3 - после ЭМА. Путем кесарева сечения по комплексным показаниям были родоразрешены 5 пациенток I группы и 6 - II группы, две - III группы. Ни у одной из пациенток не было выявлено несостоятельности рубца на матке во время беременности и родов.

Самопроизвольный выкидыш в малом сроке диагностирован у 3 пациенток I группы, у 5 пациенток II группы, у 2 пациенток III группы, неразвивающаяся беременность - у 3 пациенток с миомой матки в сроке 8 недель, 5 - после ЭМА. В 5 наблюдениях после консервативной МЭ беременность прервана в сроке 6-9 недель по желанию женщин, 8 - после эндоваскуляр-ного вмешательства. Трубная беременность диагностирована у двух больных из I и III групп, у одной - из II. В настоящее время вынашивают беременность 2 пациентки из I группы, 3 - из II и 6 женщин - из III группы.

Рецидивы за время наблюдения отмечены у 8 больных после лапароскопической операции, 3 - после ЛТМ, 9 - после ЭМА (НАМ - у 4 женщин, консервативная МЭ - у 5 пациенток). У 6 пациенток наступление беременности после ЭМА предваряла консервативная МЭ (спустя 6 мес. различными доступами), с назначением агонистов гонадотропинов на 3-6 мес.

Заключение. Таким образом, частота наступления беременностей после ЭМА, с учетом числа заинтересованных в ее сохранении, оказалась сопоставимой с таковой после лапароскопической МЭ, однако количество рецидивов симптомной миомы матки оказалось наименьшим после лапаротомиче-ского вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: Гэотар, 2007.

[2] Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб: Фолиант, 2002. - С. 476-489.

[3] Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А. и др. Спорные вопросы ЭМА при миоме матки // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологи. - 2005. - № 4. -Т. 4. - С. 44-48.

[4] Бреусенко В.Г. и др. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА при лечении миомы матки // Акушерство и гинекология. - № 3. - 2006. - С. 23-26.

[5] Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гине-

кологических заболеваний: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2005.

[6] Капранов С.А. и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему // Диагностическая интервенционная радиология изд-ва «Радиология-Пресс». -2007. - Т. 1. - № 1. - С. 72-86.

[7] Каранашева А.Х., Радзинский В.Е., Духин А. О. Репродуктивное здоровье пациенток после односторонней аднексэктомии // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2003. -№ 2. - С. 45-48.

[8] Майскова И.Ю. Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2008.

[9] Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. - М.: Изд-во РУДН, 2004.

[10] Радзинский В.Е., Духин А. О., Костин И.Н. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С. 51-55.

[11] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2009.

[12] Angiol Sosud Khir. Clinical aspects of uterine artery embolization efficacy in uterine myomas. - 2010. - Vol. 16. - № 2. - Р. 43-46.

[13] Berkane N., Moutafoff-Borie C. Impact of previous uterine artery embolization on fertility //

Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 22. - № 3. - P. 242-247.

[14] Cook H., Ezzati M., Segars J.H., McCarthy K. The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes // Minerva Ginecol. - 2010. - Vol. 62. - № 3. - P. 225-236.

[15] Funaki K., Fukunishi H., Sawada K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2009. - Vol. 34. - № 5. - P. 584-589.

Баширов Э.В. Репродуктивная функция женщин после различных органосохраняющих вмешательств.

[16] Homer H., Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage // Fertil Steril. - 2010. - Vol. 94. - № 1. - P. 324-330.

[17] Madhuri T.K., Kamran W., Walker W. et al. Synchronous uterine artery embolization and

laparoscopic myomectomy for massive uterine leiomyomas // JSLS. - 2010. -Vol. 14. -№ 1. -P. 120-122.

18] Rashid S., Khaund A., Murray L.S. et al. The effects of uterine artery embolisation and surgical treatment on ovarian function in women with uterine fibroids // BJOG. - 2010. -Vol. 117. - № 8. - P. 985-989.

[19] Smeets A.J., Nijenhuis R.J., van Rooij W.J. et al. Embolization of uterine leiomyomas with polyzene F-coated hydrogel microspheres: Initial experience // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2010. - Vol. 21. - № 12. - P. 1830-1834.

[20] Verret V., Wassef M., Pelage J.P. et al. Influence of degradation on inflammatory profile of polyphosphazene coated PMMA and trisacryl gelatin microspheres in a sheep uterine artery embolization model // Biomaterials. - 2011. - Vol. 32. - № 2. - P. 339-351.

[21] Yoon S.W., Kim K.A., Kim S.H. et al. Successful magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery for recurrent uterine fibroid previously treated with uterine artery embolization // Obstet. Gynecol. Int. - 2010.

REPRODUCTIVE FUNCTION OF WOMEN AFTER VARIOUS ORGAN-PRESERVING INTERVENTIONS AT THE UTERINE MYOMA

E.V. Bashirov

Kuban state medical university Base obstetric-gynecologic clinic of Kuban State Medical University Zipovsky Str., 4/1, 350072 Russia, Krasnodar

Influence of various accesses organ-preserving operations (laparoscopy and laparotomy, uterine artery embolization (UAE)) on a condition of genesial function of patients with a uterine myoma was analyzed. Frequency of offensive of pregnancy after UAE has appeared comparable to that after laparoscopic myomectomy, however, the quantity of relapses of uterine myoma has appeared the least at a laparotomy.

Key words: uterine myoma, uterine artery embolization, pregnancy.