Факторы риска генерализованной и локальной остеопении у больных сд i типа

№2/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ОСТЕОПЕНИИ у больных сд i типа

Е.А ХОЛОДОВА, А.П. ШЕПЕЛЬКЕВИЧ, Т.В. МОХОРТ, Э.В. РУДЕНКО, В.Н. ПЕТУХОВА

ГУНИКИРМи ЭБГМУ, г. Минск, Республика Беларусь

Цель исследования заключалась в изучении состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных СДI типа и оценке ее роли в патогенезе синдрома диабетической стопы.

На первом этапе работы проведен анализ МПКТ у больных СДI типа с целью выявления системных изменений. В результате применения двойной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) предплечья остеопения диагностирована в ультрадистальной области в 46%, в медиодистальной - в 45%. Для выявления факторов риска развития остеопении был проведен анализ ассоциаций изучаемых признаков с заболеванием в альтернативных группах:у пациентов с нормальными и сниженными показателями МПКТ. Факторами риска системной остеопении при СД I типа являются: манифестация СД в возрасте до 20 лет, принадлежность к женскому полу, длительность заболевания более 10 лет, неудовлетворительная степень компенсации СД (уровень НЪАк >8%). Прогрессирующая дисталъная полинейропатия, увеличение скорости периферического кровотока, развившиеся на фоне автономной нейропатии, имеют прогностическое значение для формирования локальной остеопении стопы. На втором этапе работы проведен анализ локальных изменений плотности костной ткани стопы в зависимости от групп риска по развитию синдрома диабетической стопы. Учитывая результаты сравнительного анализа плотности пяточной кости в трех группах, раннюю диагностику изменений костных структур стопы целесообразнее проводить у пациентов II группы риска.

?В структуре заболеваемости в экономически развитых странах СД занимает одно из ведущих мест [2,12]. Его большая распространенность, а также развитие тяжелых и необратимых осложнений позволяют отнести СД к заболеваниям, имеющим медико-хоциальное значение [4,10,12,14]. Именно это обстоятельство обусловливает пристальный интерес исследователей к всестороннему изучению данной патологии.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области диагностики, изучения патогенеза СД и влияния заболевания на различные органы и системы организма, многие аспекты развития костных изменений при СД остаются недостаточно освещенными [3, 6, 8, 9, 18].

Анализ литературных данных позволяет заметить, что единого мнения по вопросу о частоте поражения костной системы при сахарном диабете не существует. По данным разных авторов, патологические изменения костной ткани при диабете встречаются от 0,1% до 77,8%. Е. Christiansen [10] считает, что остеопения и остеопороз при сахарном диабете носят диффузный характер и встречаются не менее чем у половины больных.

Среди локальных изменений МПКТ при СД I типа особую актуальность имеет поражение костей стопы при проявлениях синдрома диабетической стопы [9,13,14]. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и приводить к выраженной деформации и развитию спонтанных переломов костей стопы, формированию артропатии Шарко, которые во многом определяют раннюю потерю трудоспособности и инвалидизацию у больных СД [1, 5, 11, 14, 19].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние минеральной плотности костной ткани у больных СД I типа и оценить ее роль в патогенезе синдрома диабетической стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящей работе представлены результаты исследования 94 больных сахарным диабетом I типа и 30 практически здоровых человек (контрольная группа).

В исследования включались больные по следующим критериям:

• с целью уменьшения влияния возрастных изменений на костную ткань для женщин возраст ограничивался 45 годами включительно, для мужчин - 50 годами;

• исключалась сопутствующая патология, ведущая к снижению МПКТ;

• в исследование не включались больные, получавшие препараты, способные вызывать развитие ятрогенных остеопатии.

Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Клиническое обследование больных включало в себя: общий осмотр, общие анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей сыворотки крови. Степень компенсации углеводного обмена оценивали по концентрации гликированного гемоглобина НЬА1с, который определяли методом катионно-об-менной хроматографии.

Минеральная плотность костей предплечья оценивалась методом двойной рентгеновской абеорбциомет-рии (ДРА), костная плотность пяточных костей - методом количественной компьютерной томографии (ККТ).

Измерение плотности пяточной кости проводилось на аппарате Tomoscan CX/Q (Philips) по стандартной методике для исследования пяточной кости в аксиальной проекции с углом наклона гентри -15°. Сканирование выполнялось с шагом 2 мм, толщиной среза - 2 мм. Измерение величины средней костной плотности на участке диаметром 6 мм, аналогового графического изображения на экране дисплея проводилось по линии, проведенной от середины бугра пяточной кости

Таблица

Клиническая характеристика пациентов с СД I типа и группы контроля

Показатели сд п=94 М±т Контроль п=30 М±т

Соотношение М:Ж, % 56:44 63:37

Возраст, годы 37,81+0,1 33,16+0,23

Длительность заболевания, годы 12,88+0,07

Возраст манифестации СД I типа 24,74+0,1 -

до середины средней пяточно-тараннои суставной поверхности в трех точках.

Оценка полученных данных у пациентов с СД проводилась путем их сравнения с установленными минимальным и максимальным значениями в группе контроля в единицах Хаунсвилда (ЕХ). Минимальные и максимальные значения для женщины составили: 408,6— 551,9 ЕХ, для мужчин соответственно 433,7-648,0 EX.

Денситометрия предплечья проводилась на аппарате DEXASkan DX-10 на двух уровнях: ультрадисталь-ном (УД) и медиодистальном (МД) с расчетом Т- и Z-критерия. В процессе обследования анализировался Т-критерий и отмечались: нормальная МПКТ (Т>-1,0), остеопения (Т от -1,1 до -2,5), остеопороз (Т от -2,5 до-3,5) [7,12,15,17].

Степень нарушения автономной иннервации определяли на основании диабетической автономной счета (ДАС), включающего исследования вариативности сердечного ритма при проведении пробы Вальсальвы, на фоне глубокого дыхания и измерения артериального давления на фоне ортостатической пробы. Каждому тесту присваивали балл в зависимости от нормального (0), пограничного (1 балл), патологического (2 балла) значения. В результате сумму баллов трех тестов ДАС < 2 расценивали как вариант нормы [20].

Для распределения больных СД I типа на группы риска по развитию синдрома диабетической стопы (СДС) использовалась классификация W. Coleman (1988), согласно которой все пациенты подразделяются на 3 степени поражения (от 1 до 3):

Таблица 2

Характеристика МПКТ по данным ДРА предплечья и ККТ пятки

Показатели Нормальная МПКТ Сниженная МПКТ

УД область п=51 М±т МД область п=52 М±ш УД область п=43 М±т МД область п=42 М±га

HbA1c,%* 7,74+0,01 7,72+0,01 9,54+0,02 9,62+0,02

Длительность заболевания, годы* 8.09+0.13 8,44+0,13 10+0.14 10,66+0,16

Возраст манифестации, годы* 29,58+0,19 29,26+0,19 19+0,23 19,14+0,25

DPA (Т-критерий)* УД область МД область 0,49+0,02 0,06+0.02 0,4+0,02 0,16+0,01 - 1,7+0,01 -1,65+0,02 -1,64+0,02 -1,82+0,02

ККТ: (ЕХ)* правая 526,9+2,23 518,8+2,82 336,6+1,31 341,8+1,57

I степень - слабая и умеренная потеря чувствительности (температурной, тактильной, вибрационной и проприоцептивной, болевая чувствительность сохранена), незначительное снижение кровоснабжения конечностей, или оно не изменено и даже повышено, но без остеодеформаций и язв стоп в анамнезе.

II степень - выраженное снижение всех видов чувствительности, в том числе и болевой, отсутствие ос-теодеформаций различной степени выраженности, снижение кровоснабжения конечностей смешанного генеза, но без язвенного анамнеза.

III степень - значительная выраженность и про-грессирование вышеперечисленных изменений, выраженная остеоартропатия (стопа Шарко, состояние после малых ампутаций) в сочетании с язвенным анамнезом [14].

С целью распределения больных по классификации Coleman на группы риска по развитию СДС проводился внешний осмотр стоп и голеней.

Степень нарушения сенсомоторной иннервации определяли по шкале Neuropathy Disability Score (NDS), суммирующей нарушения температурной, вибрационной, тактильной, болевой чувствительности, план-тарных, ахилловых и коленных рефлексов. Значение NDS<5 расценивали как вариант нормы.

Оценка состояния артериального кровотока на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior проводилась при помощи ультразвукового аппарата Hewlett Packard, снабженного компьютерной программой для обработки данных.

Статистическая обработка данных была проведена при использовании прикладной программной системы общего и медико-генетического анализа (ППС «Омега»). В обработке результатов использовали методы математической статистики с вычислением средней арифметической величины показателей (М), среднеквадратичного отклонения (а), ошибки средней величины (m). Достоверность различий средних величин оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы был проведен анализ МПКТ у больных СД I типа с целью выявления системных изменений. В результате проведения ДРА предплечья выявлена нормальная МПКТ (Т >1,0) в УД области у 51 пациента, в МД - у 52 пациентов; остеопения (Т от -1,1 до -2,5) в УД области - у 43 пациентов, в МД - у 42 пациентов. То есть остеопения диагностирована в УД области в 46%, в МД - в 45% (табл. 2).

Проведенный сравнительный анализ сниженных показателей МПКТ по Т-критерию: УД области (-1,64+0,02) и МД области (-1,65+0,02) не выявил достоверных различий, что может свидетельствовать о равнозначности тенденции

*р<0,05.

№2/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ

Таблица 3 Характеристика денситометрических параметров трех групп риска СДС

Показатели I группа п=33, М±т II группа п=31 М±т III группа п=30, М±т

ЫЬЛс, %* 7,9±0,03 8,7+0,04 9,11+0,04

Длительность заболевания, годы* 9,03+0,18 13,16+0.18 6,83+0,23

Возраст манифестации, годы* 27,36±0,38 23,8+0,37 2,8310,29

ДРА. (1 -критерию* УД область МД область 0,005+0,04 -0,35+0,03 -0,4+0,05 -0,65+0,04 -1,1910,04 -1,2110,04

ККТ: (ЕХ)* Правая Левая 503,1+4,18 504,4+4,04 426,3+4,21 442,4+4,1 373,513,02 377,5+2,9

*р<0,05.

изменения МПКТ как компактного, так и губчатого вещества на ранних стадиях диабетической остеопатии.

Сравнительный анализ основных исследуемых параметров у пациентов со сниженными показателями МПКТ (УД область: -1,65+0,02; МД: 0,64+0,02) и нормальными показателями МПКТ (УД область: 0,4+0,02; МД: 0,16+0,01) выявил достоверное (р<0,05) снижение значений МПКТ у пациентов более молодого возраста, с более ранним возрастом манифестации СД 1 типа, длительностью заболевания более 10 лет.

У пациентов со сниженной МПКТ отмечен достоверно (р<0,05) более высокий уровень НЪА]с (7,74+0,01%) по сравнению с группой пациентов с нормальными значениями МПКТ (9,54+0,02%).

В результате сравнительного анализа показателей МПКТ у женщин и мужчин с СД I типа выявлены достоверно (р<0,05) более низкие показатели МПКТ у женщин с СД I типа (УД область: -0,93+0,04; МД: —1,09+0,03) по сравнению с аналогичными данными у мужчин с СД 1 типа (УД область: —0,18+0,02; МД: -0,44+0,02).

На втором этапе работы был проведен анализ локальных изменений плотности костной ткани стопы (по данным ККТ пяточной кости) в зависимости от группы риска по развитию синдрома диабетической стопы, выделенных в результате клинического обследования. Характеристика исследуемых признаков в зависимости от группы риска представлена в табл. 3.

Проведенный нами сравнительный анализ основных исследуемых параметров между тремя группами риска по развитию СДС выявил незначительные различия в отношении показателей МПКТ с соответствующими показателями I группы, в то время как отмечены достоверно значимые различия между II и III группами как в показателях МПКТ по данным ДРА предплечья, так и в показателях костной плотности по данным ККТ пяточной кости. На основании полученных резуль-

татов раннюю диагностику изменений костных структур стопы целесообразнее проводить у пациентов, относящихся ко II группе риска развития СДС.

С целью выявления факторов риска развития ДО был проведен анализ ассоциаций изучаемых признаков с заболеванием в альтернативных группах: у пациентов с нормальными значениями МПКТ и пациентов со сниженной МПКТ. Выявленные факторы риска ДО у больных СД I типа представлены в табл. 4.

Вышеуказанные признаки имеют тесную связь со сниженными показателями МПКТ при СД I типа и являются факторами риска развития ДО. Оценка диапазона изменчивости выявленных факторов риска у пациентов с нормальными показателями МПКТ и у пациентов со сниженными показателями МПКТ позволяет прогнозировать развитие патологической деминерализации костной ткани у пациентов с СД I типа.

Интерес вызывало не только выявление признаков, ассоциированных со сниженной МПКТ, но и определение их взаимосвязи у пациентов с СД I типа. Проведенный с этой целью корреляционный анализ выявил высокодостоверные (р<0,01) связи показателей МПКТ с длительностью заболевания, возрастом манифестации, степенью компенсации СД, а также осложнениями СД I типа, что позволяет считать изменения МПКТ одним из поздних осложнений СД I типа, а не протекающим параллельно самостоятельным процессом.

Кроме того, проведенный корреляционный анализ свидетельствуют о наличии особенностей у пациентов разных полов в развитии процессов, приводящих к снижению МПКТ:

- у мужчин с СД I типа снижение показателей МПКТ имеет прямую зависимость от уровня НЪА1= и длительности заболевания;

Таблица 4

Факторы риска ДО у больных СД I типа

Показатели Мор мал. Снижен, Коэффи- Доствер-

показатели показатели циент кор- ность,

МПКТ МПКТ реляции, Р<

п=51 М±ш n=43 M±m г

НЬАк, % 7,7±0,02 9,50+0,02 0,68 0,001

Возраст, годы 40,88+0,15 34,18+0,24 0,35 0,05

Пол (м/ж) 2 0,8 0,22 0,001

Возраст манифес-

тации, годы 29,58+0,19 19,1+0,23 0,47 0,001

Длительность

заболевания, годы 11,09+0,13 15.1+0.14 0,28 0.005

АН, % 43% 88% 0,47 0,001

ДП, % 48% 70% 0,22 0,05

Скорость кровотока,

см/сек:

a.dorsalis pedis (пр.) 45,63+0,17 49,96+0,19 0,29 0,05

a.tibialis posterior (пр.) 45,01+0,22 53,92+0,26 0,35 0,01

ДРА предплечья:

МД область 0,49+0,02 -1,7+0,01 0,79 0,01

УД область 0,06+0,02 - 1,65+0,02 0,7 0,01

ККТ 526,9+2,23 336,6+1,31 0,72 0,001

- корреляционные связи исследуемых признаков у женщин со сниженными значениями МП КГ имеют более сложную структуру и характеризуются вовлечением различных функциональных систем и особым влиянием повышенной скорости периферического кровотока.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска системной ДО при СД I типа являются: манифестация СД в возрасте до 20 лет, при-

| надлежность к женскому полу, длительность заболевания более 10 лет, неудовлетворительная степень ком-| пенсации СД (уровень НЬА, > 8%).

2. Прогрессирующая дистальная полинейропатия, I увеличение скорости периферического кровотока, развившееся на фоне автономной нейропатии, имеют прогностическое значение для формирования локальной ДО.

3. По результатам сравнительного анализа групп риска по развитию СДС (классификация Coleman) раннюю диагностику сниженной костной плотности целесообразнее проводить во II группе риска (при выраженном снижении всех видов чувствительности, в том числе и болевой, отсутствии остеодеформаций, снижении кровоснабжения конечностей смешанного ге-неза, но без язвенного анамнеза).

4. На основании проведенного исследования диабетическую остеопению можно считать одним из поздних осложнений СД I типа.

SUMMARY

The object of the investigation is the general and local change assessment of bone mineral density (BMD) in Type 1 Diabetes mellims patients.

At the first stage of the investigation the BMD analysis in

ЛИТЕРАТУРА

1. Артишевская Н.И., Мохорт Т.В., Ромейко Д.И., Катушкина А.П. // Медицинские новости. 1999. № 1. С. 15-18.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: «Универсум паблишинг», 1998. 582 с.

3. Вартанян К. Состояние костной ткани при сахарном диабете // Диабетография. 1998. № 2. С. 1820.

4. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Токмаков А.Ю., Галстян Г.Р. // Клиническая фармакология и терапия. 1993. № 3. С. 58-62.

5. Корымасов ЕА, Варшавский И.М., Шинкин В.М. Патогенез и лечение диабетической остеоартро-патии // Матер. 2 Всеросс. симп. по хир. эндокри-нол. Саратов, 1993. С. 92-96.

6. Марова Е.И. Нейроэндокринология. Ярославль, 1999. 506 с.

7. Руденко Э.В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика: Практическое руководство для врачей. Минск: «Белорусская наука», 2001. 153 с.

8. Чечурин Р.Е., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. и др. Минеральная плотность кости при различных эндокринных заболеваниях // Настоящее и будущее костной патологии. 1997. № 1. С. 128-129.

9. Чечурин Р.Е., Аметов А.С. Сахарный диабет I типа и остеопороз // Остеопороз и остеопатии. 1999. №1. С. 2-5.

10. Christiansen E., Madsbad S. Smoking and diabetes mellitus // Ugeskr Laeger. 1998. V. 151, № 13. P. 30503053.

11.ForstT., Pfutzner A., Kann P. et al. Peripheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Diabet. Med. 1995. №10. P. 874-879.

12. Goliat E., Lipinska A. Marusza W. et al. Bone mineralization in insulin-dependent diabetes mellitus // Pol. Arch. Med. Wenw. 1997. V. 98, №7. P. 8-18.

13. Katouchkina A., Mokhort Т., Romeiko D. Correlation diabetic neuropathy and bone mineral density of diabetic foot // The diabetic foot Third international

The

DM Type 1 patients was carried out aiming at the revealing of general changes. As a result DEXAfoream DO was diagnosed symposium: Absractbook, Noordwijkerhout, in ultradistalarea in 46% of patients and in mediodestalarea NetherlCnds, 5-8 May- 1999 P 29 in 45%. In order to reveal DO development riskfactors in

14. Levine M.E., O'Neal I.W. The Diabetic Foot. 3-

u j .„. ed. St. Lous-Toronto-London: Mosby, 1983. P. 12-14;

alternative group there was conducted an analysis if investigate^ 48

characteristics with the diseasefor normal BMD patients and

reduced BMDpatients. General DO riskfactors in Type 1 DM

are the following: manifestation of DO at the age under 20,

female gender, disease duration more then 10 years, bad DM compensation (the level of YdFlc more than 8%)/Progressive distalpoyneuropathy, the artery foot velocity increaser, developed against the background of autonomic neuropathy have a prognostic importancefor theformation of the local

15. Munoz-Torres M., Jodar E., Escobar-Jimenez F. et al. Bone mineral density measured by dual X-ray absorptiometry in Spanish patients with insulindependent diabetes mellitus // Calcif. Tissue Int. 1996. № 58 V. 5. P.316-319.

16. Olmos J.M., Perez-Castrillon J.L., Garsia M.T. et al. Bone densitometry and biochemical bone remodeling markers in type I diabetes mellitus // Bone and Mineral. 1994. № 26. P. 1-8.

DO. At the second stage there was conducted afoot bone density 17 Piepkorn B Kann P Forist T Andreas I et al local analysis (according to the computer tomography calcaneus one mineral density and bone metabolism in diabetes

characteristics) in different diabeticfoot riskgroups. Taking into account the results of the foot bone density comparative analysis in the above mentioned risk groups it is necessary to carry out early foot bone density changes diagnostic in the second risk group patients.

mellitus // Horm. Metab. Res. 1997. № 29. P. 584591.

18. Rosen C.J. Endocrine disorders and osteoporosis // Curr.Opin. Rheumatol. 1997. V.4, № 9. P.355—361.

19. Seeley D.G., Kelsey J., Jergas M. et al. Predictors of ankle and foot fractures in older women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group // J. Bone Miner. Res. 1996. V.9, № 11. P.1347-1355.

20. Ward J.D. Improving Prognosis in Type 2 Diabetes / Diabetic neuropathy is in trouble // Diabetes Care. March, 1999. V. 22. Suppl. 2. P. B84B88