Сборная иридохрусталиковая диафрагма для профилактики развития вторичной глаукомы
PREFABRICATED IRIS LENS DIAPHRAGM FOR THE PREVENTION OF SECONDARY GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики развития вторичной глаукомы при оптико-реконструктивных вмешательствах у пациентов с афакией и с полной или частичной аниридией с необходимостью имплантации иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) после травм глазного яблока.
Тактика ведения пациентов с травматическими повреждениями глазного яблока является открытым вопросом в современной офтальмологии ввиду полиморфизма проявлений заболевания, тяжелой сочетанной патологии, непредсказуемости течения заболевания, сложности диагностики и лечения, наличия разнообразных интра- и послеоперационных осложнений, невозможности прогнозирования послеоперационного результата, высоких значений потери зрительных функций, в большинстве случаев сопровождающихся нарушением гидродинамики глаза, что приводит к формированию гипертензии с последующим развитием посттравматической глаукомы, которая является одной из самых распространенных форм вторичной глаукомы.
Одним из значимых факторов, оказывающих существенное влияние на выраженность нарушений гидродинамики, является наличие и размер дефекта радужки. Частота вторичной глаукомы на глазах с травматической аниридией может достигать 35% случаев. При полной аниридии и посттравматическом мидриазе глаукома развивается в 2 раза чаще, чем при частичной аниридии. Зачастую компрометирующим фактором манифестации вторичной глаукомы на фоне травмы радужной оболочки является имплантация ИХД, которая используется с целью закрытия дефекта радужной оболочки для восстановления ее диафрагмирующей функции.
Одной из основных проблем на глазах после имплантации монолитных ИХД, в которых гаптический элемент соединен с оптическим, является тотальное изменение траектории движения внутриглазной жидкости (ВГЖ), что неминуемо приводит к нарушению обмена в тканях глазного яблока, что, в свою очередь, запускает развитие вторичной глаукомы. ВГЖ образуется клетками пигментного эпителия отростков цилиарного тела. В здоровом глазу она беспрепятственно распространяется под поверхностью радужки и переходит в переднюю камеру глаза через просвет зрачка. Минуя плоскость зрачка, ВГЖ поднимается к эндотелию роговицы, вдоль которого происходит влагообмен, питающий ее внутренние слои. Затем ВГЖ устремляется в угол передней камеры и, проходя через трабекулярную сеть, собирается в шлемов канал, откуда по интрасклеральным путям оттока дренируется в венозную сеть глазного яблока. Полный цикл смены всего объема ВГЖ в здоровом глазу происходит примерно трижды в час.
В случае имплантации монолитной ИХД на травмированном глазу ВГЖ образуется в структурах цилиарных отростков, которые в результате травмы и из-за частичной атрофии цилиарного тела редуцированно продуцируют ВГЖ. В дальнейшем она распространяется под поверхностью ИХД и, не находя другого выхода, устремляется в щель, образованную ИХД и цилиарной бороздой, переходит в зону спавшейся трабекулы и встречает затруднения на пути оттока. Только часть ВГЖ за счет турбулентного движения может попасть в переднюю камеру к эндотелию роговицы, качество питания которой из-за этого существенно ухудшается. В дальнейшем ВГЖ с затруднением проникает через те же склерозированные анатомические образования, встречая значительное сопротивление. Таким образом, глаза с травматической аниридией имеют большую склонность к развитию вторичной глаукомы, а имплантация монолитной ИХД эти проблемы только усугубляет.
Для решения проблемы профилактики развития вторичной глаукомы офтальмологами велся поиск организации более физиологического маршрута влагообмена.
Ближайшим аналогом является предложенная С.Н. Федоровым ИХД патент RU 2100984. Данная ИХД выполнена круглой из эластичного материала, содержит центральную оптическую и периферическую окрашенную опорную части и снабжена двумя клапанами для регулирования гидродинамики глаза посредством пропускания внутриглазной жидкости в одном направлении из задней камеры глаза в переднюю. По данным авторов у пациентов могла не только восстанавливаться физиологическая циркуляция ВГЖ, но и могла корригироваться афакия благодаря действию центральной части диафрагмы. Однако данное устройство имеет существенные недостатки: клапаны, регулирующие пропускание ВГЖ в одном направлении, расположены близко к периферии и только в двух сегментах, что улучшает путь влагообмена, но не приводит к естественному физиологическому состоянию. А несоответствие размеров диаметра ИХД и диаметра цилиарной борозды также является препятствием на пути обмена ВГЖ.
Задачей изобретения является создание способа профилактики развития вторичной глаукомы на основе применения сборной ИХД у пациентов с афакией и с полной или частичной аниридией после травм глазного яблока.
Техническим результатом является нормализация близкой к физиологической траектории и массообмена ВГЖ, устранение косметического дефекта при аниридии, коррекция афакии, совершенствование конструкции ИХД и возможность более полной социальной и профессиональной реабилитации пациентов.
ИХД состоит из окрашенной гаптической части, выполненной в виде кольца диаметром от 9 до 11 мм со зрачковым отверстием 3,5 мм и оптической части, соединенной с гаптической за счет сил трения. Диаметр гаптической части определяется при помощи оценки диаметра цилиарной борозды методом ультразвуковой биомикроскопии, при этом вычитают 1 мм из полученных данных, таким образом, чтобы между краем гаптической части и цилиарной бороздой оставалась щель для оттока ВГЖ. Оптическая часть состоит из трех элементов. Первый элемент оптической части представляет собой плосковыпуклую линзу в виде трех лепестков, выполненных на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, с дугообразными вырезами между ними, при этом передняя поверхность этой линзы выполнена выпуклой, а задняя - плоской. Второй элемент оптической части выполнен в виде цилиндра диаметром 3,2 мм, соединенного своими основаниями с первым и третьим элементом оптической части. Третий элемент оптической части также представляет собой плосковыпуклую линзу, усеченную с обеих боковых сторон двумя параллельными плоскостями, перпендикулярными плоской поверхности этой линзы, симметрично относительно продольной оси, при этом передняя поверхность этой линзы выполнена плоской, а задняя - выпуклой. Ширина этого элемента линзы составляет от 2,5 до 3,2 мм, а длина от 7 до 9 мм. Первый и третий элемент соединены между собой таким образом, что их продольные оси симметрии совпадают. Высота всей оптической части зависит от ее оптической силы.
Все элементы оптической части данной сборной ИХД в имплантированном виде располагаются в воображаемой плоскости, проходящей через цилиарную борозду, параллельно окрашенной гаптической части ИХД, причем первый элемент оптической части располагается над поверхностью гаптической части, третий элемент под ее поверхностью, а второй элемент в виде цилиндра - в просвете зрачкового отверстия окрашенной гаптической части. Габаритные размеры зрачка 3,5 мм и диаметр второго элемента оптической части в виде цилиндра 3,2 мм, а также наличие трех дугообразных вырезов в первом оптическом элементе до основания оптического цилиндра позволяют сохранить пространство для естественного тока ВГЖ по краю зрачка в физиологически правильном направлении. Таким образом организованный ток ВГЖ использует две траектории: через щель между краем зрачка и краем оптического цилиндра и через щель между окрашенной гаптической частью и цилиарной бороздой.
Данная сборная ИХД имплантируется раздельно, отдельно гаптическая часть, отдельно оптическая, в любой последовательности: гаптическая часть соединяется с оптической в полости глаза за счет сил трения и фиксируется в области цилиарной борозды при помощи швов. Сборку производят путем заправления третьего элемента оптической части в просвет зрачкового отверстия гаптической части таким образом, что первый элемент оптической части располагается над поверхностью зрачкового отверстия, третий элемент под его поверхностью, а второй элемент в виде цилиндра - в просвете зрачкового отверстия, с применением современных малоинвазивных методов, как при помощи пинцетов, так и благодаря инжекторной имплантации через картридж.
Предложенная ИХД способна обеспечивать экранирующую, разделительную, диафрагмирующую и косметическую функции естественной радужной оболочки, а также оптическую функцию естественного хрусталика, может использоваться у всех пациентов с афакией и аниридией с фиксацией ИХД в цилиарной борозде. Использование предложенной сборной ИХД также обеспечивает разделение переднего и заднего отрезка глаза, восстанавливает функцию регулирования гидродинамики глаза.
Предложенное изобретение поясняется чертежами фиг.1-4, на фиг.1 изображена гаптическая часть ИХД, выполненная в виде кольца. На фиг.2 изображена оптическая часть ИХД. На фиг.3 изображен общий вид ИХД сверху. На фиг.4 изображен общий вид ИХД. Позицией 1 обозначена круглая гаптическая часть, позицией 2 - первый элемент оптической части - плосковыпуклая линзы в виде трех лепестков, на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, позицией 3 - второй элемент оптической части в виде цилиндра, позицией 4 - третий элемент оптической части в виде плосковыпуклой линзы, усеченной с обеих боковых сторон двумя параллельными плоскостями, перпендикулярными плоской поверхности этой линзы.
Устройство поясняется следующим примером.
Пример 1
Пациент Н. 58 лет, диагноз: OS посттравматическая аниридия, афакия, состояние после радиальной кератотомии, миопия средней степени. Острота зрения Vis OS = 0,04 sph + 12,5 cyl - 2,0 ax 84 = 0,8 (диафрагма). ВГД: OS 18 мм рт.ст.
Операция проводилась под местной анестезией.
Этапы хирургического лечения: в нижне-наружном квадранте в 4 мм от лимба устанавливают порт 25 G для постоянной подачи раствора BSS с целью поддержания тонуса глазного яблока, формируют корнеосклеральный разрез на 1,5 - 2 мм. К гаптической части ИХД в трех меридианах на равноудаленном расстоянии крепят двойную нить полипропилена 9-0 в виде самозатягивающегося хомута, проводят две из трех нитей с иглами через разрез и выкалывают их в нижне-внутреннем и нижне-наружном квадрантах в 1,5 мм от лимба в зонах проекции цилиарной борозды. Расширяют разрез кератомом до 4,5 мм. Гаптическую часть ИХД складывают, вводят в полость глаза и расправляют. После того как гаптическая часть занимает центрированное положение в плоскости цилиарной борозды через разрез проводят третью иглу для фиксации в 1,5 мм от лимба в верхнем квадранте. Оптическую часть за оптический цилиндр фиксируют шовным пинцетом и вводят в переднюю камеру глаза. Третий элемент оптической части последовательно направляют в область зрачкового отверстия гаптической части и погружают в него. Ушивают корнеосклеральный разрез и конъюнктиву. При помощи нитей, фиксированных к гаптической части и выведенных из глаза на склеру, накладывают Z-образные швы для транссклеральной фиксации сборной ИХД и удаляют порт 25 G.
На третьи сутки после операции острота зрения пациента Н. составляла Vis OS 0,3 cyl - 2,0 ах 80 = 0,6. ВГД OS 21 мм рт.ст. Через 1,5 месяца Vis OS 0,5 cyl - 2,0 ах 80 = 0,8. ВГД OS 18 мм рт.ст.