Факторы патоморфоза фокальных эпилепсий в старшей возрастной группе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.1 БОТ: 10.26347/1607-2499201711-12003-010

ФАКТОРЫ ПАТОМОРФОЗА ФОКАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ В СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ

М.Г. Амирханян, А.С. Котов, А.В. Шаталин, Ю.В. Елисеев

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Россия

Цель исследования. Определить роль факторов среды в патоморфозе криптогенной фокальной эпилепсии (КФЭ) и симптоматичекой фокальной эпилепсии (СФЭ) у пациентов старшей возрастной группы.

Материал и методы. Обследованы 29 пациентов, обратившихся за специализированной эпилептологической помощью, 10 (34,5%) мужчин и 19 (65,5%) женщин. Возраст пациентов на время исследования от 40 до 78 лет, в среднем 51,3 года. Длительность заболевания от 2 до 52 лет, в среднем 20,9 года. Пациентам проводился комплекс клинико-неврологических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, назначалась впервые или проводилась коррекция проводимой терапии. Контролировали эффективность лечения на основании объективных данных дневника приступов.

Результаты. Криптогенные (вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии (КФЭ) были у 66%, симптоматические фокальные эпилепсии (СФЭ) - у 34% пациентов. В группе мужчин до 80% случаев СФЭ были связаны с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ). У 66% женщин дебют приступов в пубертате был связан с наступлением менархе. В целом 32% женщин отмечали взаимосвязь между частотой приступов и менструальным циклом. Самым частым провокатором приступов был стресс, следующим по частоте - физическое переутомление. Когнитивные нарушения выявлены у 73% пациентов, при этом у мужчин показатель в 1,5 раза был выше, чем у женщин. Психические нарушения были выявлены у 69% пациентов. Рациональная стартовая терапия в дебюте назначена 17% больных. Неэффективность фармакотерапии отмечалась в 71% случаев. Побочные эффекты, требующие отмены антиэпилептических препаратов (АЭП), наблюдались у 25% пациентов. Некомплаентность на время осмотра была 33% случаев. Сопутствующая патология диагностирована у 62% больных.

Заключение. Клиническая картина эпилепсии у пациентов старшей возрастной группы может трансформироваться под влиянием сопутствующей патологии и лекарственных препаратов, принимаемых в связи с ней. Лекарственное взаимодействие антиэпилептических препаратов и препаратов других групп может существенно снизить эффективность терапии как эпилепсии, так и сопутствующей патологии, что необходимо учитывать при ведении пациентов старшей возрастной группы.

Ключевые слова: эпилепсия у взрослых, патоморфоз, провокаторы приступов, коморбид-ность, антиэпилептическая терапия

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

PATHOMORPHOSIS FACTORS OF FOCAL EPILEPSY IN THE OLDER AGE GROUP

M.G. Amirkhanian, A.S. Kotov, Yu.V. Eliseev, A.V Shatalin

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia

Objective. Defining the role of pathomorphism factors of cryptogenic focal epilepsy and symptomatical focal epilepsy in patients of older age group.

Material and methods. Were examined 29 patients seeking specialized epileptologicalhelp. Among them 10 (34,5%) males and 19 (65,5%) women. The age of patients in the general group at the time of the study ranged from 40 to 78 years, average 51.3 years. The duration of the disease ranged from 2 to 52 years, an average of 20.9 years. In the study, patients underwent complex clinical, neurological, laboratory and instrumental methods of diagnosis. All patients were appointed for the first time or have carried out the correction of the existing therapies, taking into account the principles of rational pharmacotherapy of epilepsy. Control of treatment efficiency was carried out based on objective data of a diary of attacks.

Results. Cryptogenic focal epilepsy was identified in 66%, symptomatic focal epilepsy in 34% of patients. In the group of men up to 80% of cases symptomatical focal epilepsy were associated with the effects of brain injury. 66% of women the onset of seizures at puberty has been associated with the onset of menarche. Overall, 32% of women, noted the relationship between seizure frequency and the menstrual cycle. The most frequent provoker of seizures in the general group was stress, the next in frequency of mention in a survey was physical fatigue. Cognitive impairment was detected in 73% patients, in men the rate of 1.5 times was higher than in women. Mental disorders were found in 69% of patients. Rational starting therapy in the debut was assigned to 17% of patients. Three or more treatment attempts was revealed in 37% of patients. The not effective of pharmacotherapy was noted in 71% of cases. Side effects requiring discontinuation antiepileptic drugs was observed in 25% of patients. Compliance at the time of inspection, identified in 33% of cases. Comorbidity was diagnosed in 62% of patients. While 72% of them, in addition to epilepsy, had a violation within a one morpho-functional system. Two or more drugs about these violations took 39% of patients.

Conclusion.The clinical picture of epilepsy patients in the older age group, among other things, can be transformed under the influence of comorbidities, frequency of which is higher in this period, and medicines taken about them. Comorbidity is often associated with a slowing metabolism in the liver and a decrease in the rate of renal excretion, including antiepileptic drug, failure to comply with doctor's recommendations. Drug interactions between antiepileptic drugs and drugs of other groups may significantly reduce the effectiveness of the treatment of epilepsy and comorbidity. It is necessary to consider the above factors when managing patients with epilepsy in older age groups.

Key words: epilepsy in adults, pathomorphоsis, the provocateurs of seizures, comorbidity, antiepileptic therapy

Эпилепсия является одной из наиболее частых болезней в структуре неврологической патологии. В странах с развитой экономикой ее распространенность достигает 0,5% от общего числа людей в популяции [1,2]. В развивающихся странах показатели выше, в некоторых случаях вдвое или даже втрое. Клиническая картина эпилепсии в большинстве случаев не статична, ее из-

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

менения формируются под воздействием «двигателей патоморфоза» - факторов внешней и внутренней среды [3,4]. Знание закономерностей, которые лежат в основе эволюционных изменений клинической картины, четкое представление о роли факторов среды в этом процессе позволяют в большинстве случаев предполагать варианты развития заболевания уже на этапе диагностики.

При формировании и/или поддержании благоприятных тенденций в картине заболевания улучшается прогноз, социальная адаптация и качество жизни пациентов [5,6]. Необходимость изучения патоморфоза эпилепсии бесспорна, поскольку полученная при этом информация, помогает существенно повысить качество ведения больных. Это особенно актуально при работе с пациентами старшего возраста, у которых на течение эпилепсии могут влиять ряд дополнительных факторов: сопутствующая патология, прием соответствующих лекарственных препаратов других групп, нарушение обмена веществ и др. [7,8].

Цель исследования: определить роль факторов среды в патоморфозе криптогенной фокальной эпилепсии (КФЭ) и симптоматической фокальной эпилепсии (СФЭ) у пациентов старшей возрастной группы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В группу исследования были включены 29 (100%) пациентов с КФЭ и СФЭ.

Общая группа (ОГ) состояла из 10 (34,5%) мужчин и 19 (65,5%) женщин. В расчетах за 100% мужчин (М) принималось - 10 человек, за 100% женщин (Ж) - 19 человек. Возраст пациентов на время исследования от 40 до 78 лет, в среднем 51,3 года. Дебют эпилепсии отмечался в возрасте от 4 до 71 года. Длительность ее течения от 2 до 52 лет, в среднем 20,9 года. Период катамнестического наблюдения составил от 1 до 3 лет (в среднем 2 года). В рамках исследования пациентам проводился комплекс кли-нико-неврологических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, нейропсихологичес-кое тестирование по шкалам ММБЕ, БАБ, ИАББ, оценка тяжести приступов по шкале №ИБ3, качества жизни по шкале QOLIE-31, определение уровня плазменной концентрации (ПК) антиэпилептических препаратов (АЭП), электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ/ЭЭГ-мониторинг) и нейровизуали-зация головного мозга (ГМ) высокого разрешения -1,5 и 3 Тл). Всем пациентам назначалась впервые или проводилась коррекция существующей терапии. Контролировали эффективность лечения объективными данными дневника приступов, ведение которого рекомендовали всем пациентам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы патоморфоза. Средний возраст М и Ж на время исследования был сопоставим и составлял 53,8 и 50 лет соответственно. Дебют

заболевания у М в 100% случаев наблюдался после 18 лет, у Ж в 42% случаев эпилепсия начиналась в детском и пубертатном возрасте, до 14 лет. В 2 (66%) случаях дебют эпилепсии в возрасте 11-14 лет был связан с началом менструального цикла. Таким образом, одним из факторов, повышающих показатели заболеваемости среди Ж, не достигших совершеннолетия, являются физиологические гормональные изменения, связанные с менархе [9]. Помимо пубертата, колебания уровня женских половых гормонов наблюдаются в период беременности, родов, менопаузы. Эстрогены при этом вызывают прокон-вульсивный, прогестерон - антиконвульсивный эффект [10,11]. В этих случаях нередко последующий характер течения заболевания формируется во взаимосвязи с менструальным циклом, когда 75% приступов и более отмечаются за 3 дня до и 4 дня после приступов [12,13]. В целом у 6 (32%) женщин из 19 отмечалось учащение приступов во время менструации, на протяжении всего периода с момента дебюта. Длительность течения заболевания в группе составляла 20,9 года, у М - 18,5 лет, у Ж - 22,2 года.

Диагностика. Определение формы эпилепсии и типа эпилептических приступов (ЭП) является главной задачей, это позволяет назначить адекватное лечение, предположить возможные варианты течения эпилепсии и определить прогноз [14]. КФЭ была у 19 (66%) пациентов: у 5 (50%) М и 14 (74%) Ж, соответственно СФЭ у 10 (34%) пациентов: у 5 (50%) М и 5 (26%) Ж. Частота черепно-мозговых травм (ЧМТ) у мужчин занимала лидирующие позиции [15,16].

Качество первичной диагностики зависит от множества факторов, одним из которых является тип приступов в дебюте заболевания. Дебют с фокальных приступов без нарушения сознания (ППП) или с нарушением сознания (СПП) в сочетании с низкочастотным характером патомор-фоза, при котором длительное время могут не присоединяться фокальные приступы с вторичной генерализацией (ВГСП), чаще ассоциируется с дефектом диагностики, чем случаи, когда заболевание дебютирует с ВГСП [17]. Это происходит в основном по двум причинам: первая -пациент не признает эпилептическую природу пароксизмов, в виду имеющихся у него стереотипов об «истинных эпилептических приступах», вторая - пациент не сразу попадает на прием к эпилептологу, даже при своевременном об-

ращении за помощью, а идентификация заболевания при отсутствии «тяжелых» приступов нередко вызывает затруднения у смежных специалистов. При этом может назначаться терапия по поводу всевозможных нарушений, не имеющих отношения к эпилепсии, состав которой, кроме всего прочего, может провоцировать эпилептические приступы. В результате отодвигается срок начала специфической антиэпилеп-тичекой терапии (АЭТ), что позволяет эпилептической системе беспрепятственно укрепляться на морфофункциональном уровне и в последующем определять отрицательно направленный патоморфоз заболевания [18].

Дебют приступов с ППП и СПП отмечался у 20 (78%), у М - 6 (60%), у Ж - 14 (73%). Своевременная первичная диагностика заболевания была у 16 (55%), у М - 7 (70%), у Ж - 9 (47%). Период от дебюта приступов до установления диагноза в среднем составлял 4,6 года, у М - 5,2 года, у Ж - 4,3 года. Тяжелые частые приступы ассоциируются с когнитивными и психическими нарушениями, социальной дезадаптацией, которые отмечаются у большинства пациентов с активным течением КФЭ и СФЭ. Данные изменения чаще формируются при лобной и височной локализации очага, а также под воздействием некоторых антиэпилептических препаратов, нередко сопровождаются эпилептиформными изменениями на ЭЭГ и эпилептогенными на МРТ [19,20,21]. ВГСП на момент первичного осмотра наблюдались у 16 (55%) пациентов, у 6 (60%) М и 10 (52%) Ж. Эпилептиформные изменения при рутинном ЭЭГ-исследовании были выявлены у 7 (24%) пациентов, у 2 (20%) М и 5 (26%) Ж. Эпи-лептогенные изменения на МРТ отмечались у 10 (34%) пациентов, у 5 (50%) М и 5 (26%) Ж.

Таблица 1

Когнитивные и психические нарушения у пациентов с КФЭ и СФЭ старше 40 лет,

по результатам нейропсихологического тестирования

Когнитивные нарушения почти в 1,5 раза чаще встречались у М в сравнении с Ж; тревожные нарушения у М в отличие от Ж преобладали над депрессивными (табл. 1).

Антиэпилептическая терапия. От качества первичной диагностики зависит своевременность стартовой терапии. Наилучший вариант патоморфоза заболевания, за исключением самопроизвольного прекращения приступов, это устойчивый 100% контроль над ними после первой своевременной (стартовой) попытки применения АЭП, в режиме монотерапии [22,23]. К сожалению, до настоящего момента в начале заболевания принимаются ошибочные решения, снижающие в дальнейшем потенциал АЭТ. Успех стартовой терапии в дебюте эпилепсии зависит от ее рациональности и важен тем, что своевременный контроль над приступами препятствует эпилептогенезу, а каждая новая попытка лечения достоверно будет отличаться меньшим приростом эффективности, что приведет к необходимости применения АЭП в режиме политерапии. Применение нескольких АЭП повышает риск побочных эффектов (ПЭ) и фармакорезистент-ности [24]. Рациональная стартовая АЭТ назначалась в анамнезе 5 (17%) пациентам, 2 (20%) М и 3 (16%) Ж. Основной ошибкой терапии на старте было назначение АЭП в неэффективной дозе в 8 (50%) случаях из 16 (100%) своевременно диагностированной эпилепсии. На момент первичного осмотра в рамках исследования АЭТ проводилась 24(83%) пациентам, 7 (70%) М и 17 (89%) Ж. Из них в 17 (71%) случаях, у 4 (57%) М и 13 (76%) Ж наблюдалось отсутствие эффекта или снижение частоты приступов менее чем на 50%. Монотерапия применялась в 15 (62,5%), политерапия в 9 (37,5%) случаях, а 3 попытки лечения и более были у 11 (46%) пациентов из 24. Побочные эффекты, требующие отмены препарата, были в 6 (25%) случаях из 24, у 2 (29%) М и 4 (24%) Ж. У М отмечены кожные аллергические реакции, в результате применения ламот-риджина (ЛТЖ) в одном и карбамазепина (КБЗ) в другом случае. У Ж преобладали различные побочные эффекты, связанные с применением вальпроевой кислоты (ВПА). В 3 случаях она была отменена по причине выраженного тремора головы и конечностей. В 1 случае отмена АЭП была связана с возникновением психических нарушений (раздражительность, беспокойство) в ответ на прием леветирацетама (ЛЕВ).

Нарушения ОГ

Когнитивные 14

Тревога

Депрессия

т + Д 9

Примечание. ОГ - общая группа.

Нежелательным ответом, связанным с применением АЭП, является феномен «аггравации приступов» - парадоксальный эффект, проявляющийся учащением и/или возникновением новых типов приступов, утяжелением течения эпилепсии вплоть до эпилептического статуса [25]. Факторы риска феномена - лобная локализация очага эпилепсии, одновременное наличие у пациента нескольких типов приступов, а также диалептических, тонических или атонических пароксизмов, верифицированный феномен ВБС на ЭЭГ, женский пол, политерапия, быстрое титрование АЭП [26]. В группе исследования учащение приступов в ответ на титрование топира-мата (ТПМ) отмечалось в 1 случае у Ж. В анамнезе у пациентки отмечались 3 типа фокальных приступов (ППП, СПП, ВГСП) одновременно. Одним из условий успеха терапии, без которой положительный результат в принципе невозможен, является комплаентность. Некомплаент-ность ассоциируется с политерапией, частым приемом АЭП в течение дня, частыми приступами, когнитивными и психическими нарушениями, мужским полом, недостаточной информированностью пациентов о применении АЭП [27]. На время первичного осмотра комплаентными были 16 (67%) пациентов из 24 получающих АЭП, среди них 3 (43%) М и 13 (76%) Ж.

При динамическом наблюдении, через 6 месяцев после коррекции/назначения лечения, комп-лаентность отмечалась в 24 (83%) случаях из 29, у 7 (70%) из 10 М и 17 (89%) из 19 Ж. Это стало результатом оптимизации использования АЭП и повышения информированности пациентов о принципах рациональной фармакотерапии.

Провокаторы приступов затрудняют эффективный контроль ЭП. Рекомендуются активное выявление и нейтрализация их влияния на течение процесса, особенно если произошел срыв ремиссии. Это необходимо и потому, что достоверная связь рецидива с фактом провокации, в определенных случаях, позволяет не пересматривать терапию, которая длительное время была эффективной, что в целом идет на пользу пациенту. Провокаторы приступов, являясь причиной их персистирования, вторично запускают механизмы индуцированного приступом эпилептогенеза, что неблагоприятно влияет на течение заболевания [28,29]. К основным провокаторам приступов при КФЭ и СФЭ относят: стресс, деприва-цию сна, употребление алкоголя, отмену терапии,

Таблица 2

Факторы провокации приступов эпилепсии

Фактор ОГ М Ж

Стресс 7 2 стресс 5/

менструация 6

Физическое переутомление 5 2 3

Депривация сна 2 1 1

Алкоголь 2 1 1

Изменение метеоусловий 2 1 1

Отмена АЭП 1 0 1

Гипертермия 1 1 0

Положительные эмоции 1 0 1

Примечание. ОГ - общая группа.

изменение уровня женских половых гормонов (период менструации, беременности и родов, менопауза), метаболические нарушения, прием препаратов с проконвульсивными свойствами. Дополнительно можно отметить физическую усталость, лихорадочные состояния, гипервентиляцию [30]. Тот или иной фактор провокации отметили 17 (59%) пациентов, 6 (60%) М и 11 (58%) Ж. Отмечалось как изолированное, так и соче-танное влияние факторов.

Стресс был самой частой причиной провокации, но у М более чем в 2 раза реже, чем у Ж. Лидирующим провокатором у Ж была менструация. Следующими по частоте были случаи провокации, обусловленные физической нагрузкой (табл. 2).

Сопутствующая патология и применение лекарственных средств других групп. С возрастом пациентов увеличивается количество типов соматических нарушений, затрагивающих различные системы организма, и принимаемых лекарственных препаратов других групп, а в связи с этим и влияние данных факторов на патоморфоз эпилепсии [31]. Сопутствующая патология была у 18 (62%) пациентов, у 6 (60%) М и 12 (63%) Ж. Патология, затрагивающая одну систему организма (не считая эпилепсию), отмечалась у 13 (72%) пациентов, у 4 (67%) М и 9 (75%) Ж; две системы у 2 (11%) пациентов, у 1 (17%) М и 1 (8%) Ж, три системы у 3 (17%) пациентов, у 1 (17%) М и 2 (16%) Ж. Два и более препарата в связи с этими нарушениями принимали 7 (39%) пациентов из 18, 3 (50%) М и 4 (33%) Ж.

У пациентов старшей группы для повышения качества терапии необходимо активно выявлять сопутствующие заболевания и анализиро-

вать принимаемые в связи с ними препараты, на предмет наличия проэпилептогенных свойств и возможного взаимодействия с АЭП. Заболевания печени и почек могут нарушать нормальный метаболизм антиэпилептических препаратов. При этом замедленное их выведение из организма может приводить к токсическим ПЭ, а быстрый метаболизм обусловливать низкую эффективность. В этих случаях, требуется индивидуальный подбор дозы под контролем плазменной концентрации препарата. Патология ЖКТ может препятствовать нормальному всасыванию АЭП в кишечнике. Гормональные нарушения (заболевания щитовидной железы, женской половой сферы, менопауза) и препараты для их коррекции могут провоцировать приступы. Менопауза у женщин с эпилепсией - предмет особого внимания. Резкие колебания уровня эстрогенов и прогестерона, характерные для этого периода, приводят к учащению приступов, а по данным литературы, до 45% случаев эпилепсии у женщин может дебютировать по этой причине [10]. Контроль и лечение сопутствующей патологии снижает риск декомпенсации эпилепсии [32,33].

Другая сторона вопроса — это необходимость рационализировать АЭТ с учетом соматических нарушений, чтобы не допустить, в свою очередь, их декомпенсации. Для этого требуется, во-первых, учитывать фармакокинетические особенности назначаемого АЭП, поскольку некоторые из них (карбамазепин), будучи индукторами печеночных ферментов, способны снижать концентрацию всех принимаемых препаратов. Во-вторых, назначать препараты с учетом их потенциальных ПЭ, соблюдая при этом низкую скорость титрования. Например, не рекомендуется назначать ламотриджин пациентам с отягощенным ал-лергологическим анамнезом, карбамазепин - пациенту с нарушением проводимости сердца или гипонатриемией, вальпроевую кислоту - пациентам с остеопорозом, ожирением и гормональными нарушениями [33-35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Профиль факторов среды, определяющих направленность клинической трансформации эпилепсии и эффективность лечения, может отличаться у пациентов разного возраста. У пациентов старшего возраста существенную роль, наряду с другими, играет соматическая патология, свя-

занная с ней комедикация, когнитивные и психические нарушения, а также антиэпилептическая терапия, требующая особого подхода в этих условиях. Коррекция сопутствующих нарушений антиэпилептической терапии, рационализация, повышение информированности пациентов в вопросах диагностики и лечения эпилепсии позволяет повысить результативность проводимых у них терапевтических мер. В связи с вышеизложенным необходимо дальнейшее изучение механизмов эволюции картины заболевания и факторов, влияющих на этот процесс.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. М.: ОАО Медицина; 2010. 720 с.

2. Moshé S.L., Perucca E., Ryvlin P., Tomson T. Epilepsy: new advances. Lancet. 2015; 385 (9971): 884-898. Doi: 10.1016/S0140-6736(14)60456-6.

3. Brodie M.J. Pharmacological Treatment ofDrug-Resistant Epilepsy in Adults: a Practical Guide. Curr. Neurol. Neuro-sci Rep. 2016; 16 (9): 82. Doi: 10.1007/s11910-016-0678-x.

4. Ueda K., Serajee F., Rajlich J., Taraman S., Steckling L., Huq A.M. Sibling response to initial antiepileptic medication predicts treatment success. Epilepsy Res. 2017; 136: 84-87. Doi: 10.1016/j.eplepsyres.2017.07.019.

5. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. М.: Бином. 2014. 30 с.

6. Котов А.С., Рудакова И.Г., Морозова О.С. Факторы, снижающие общую оценку связанного со здоровьем качества жизни у больных эпилепсией. Неврол. журн. 2011; 16 (1): 10-14.

7. Rainesalo S., Makinen J., Rationed J., Peltola J. Clinical management of elderly patients with epilepsy; the use of lacosamide in a single center setting. Epilepsy Behav. 2017; 75: 86-89. Doi: 10.1016/j.yebeh.2017.07.045.

8. Котов А.С., Рудакова И.Г. Эпилепсия у пожилых. Журн. неврол. и психиатр. им. C.C. Корсакова. 2011; 111 (7): 4-7.

9. Одинцова Г.В., Королева Н.Ю., Чугунова А.А., Сайко-ва Л.А. Эпидемиология возраста дебюта женской эпилепсии. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011; 3 (3): 29-32.

10. Маджидова Е.Н. Эпилепсия у женщин в менопаузе. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2013; 5 (4): 16-18.

11. Ramanujam B., Arora A., Malhotra V., Dash D., Mehta S., Tripathi M. A case of recurrent status epilepticus and successful management with progesterone. Epileptic Disord. 2016; 18 (1): 101-105. Doi: 10.1684/epd.2016.0792.

12. Власов П.Н. Эпилепсия у мужчин и женщин: грани проблемы. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2013; 5 (4): 23-25.

13. Galimberti C., Magri F. et al. Changes in sex steroid levels in women with epilepsy on treatment: Relationship with antiepileptic trerapies and seizure frequency. Epilepsia. 2009; 50 (Suppl.): 28-32.

14. Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Лебедева А.В., Бурд С.Г., Авакян Г.Г. Классификация эпилепсии международ-

ной противоэпилептической лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017; 9 (1): 6-25. DOI: 10.17749/20778333.2017.9.1.006-025.

15. Лобзин С.В., Василенко А.В. Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники и диагностики. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2014; 6 (3): 70-72.

16. Chen W., Li M.D., Wang G.F., Yang X.F., Liu L., Meng F.G. Risk of post-traumatic epilepsy after severe head injury in patients with at least one seizure. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 30 (13): 2301-2306. Doi: 10.2147/NDT.S141486.

17. Амирханян М.Г., Котов А.С., Борисова М.Н., Елисеев Ю.В. Патоморфоз фокальной эпилепсии у мужчин и женщин. Клин. геронтол. 2017; 23 (3-4): 19-22.

18. Дубенко А.Е., Васильева О.О., Коваленко Д.П. Варианты трансформации эпилептических приступов. Укра-инск. вестн. психоневрол. 2011; 19 (69): 4.

19. Казакова Е.К., Котов А.С. Когнитивные расстройства у пациентов с нарушением ритма сердца. Клин. Геронтол. 2013; 19 (11-12): 10.

20. Котов А.С. Тревога и депрессия у пациентов с эпилепсией. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2014; 6 (3): 58.

21. Elger C.E., Johnston S.A., Hoppe C. Diagnosing and treating depression in epilepsy. Seizure. 2017; 44: 184-193. Doi: 10.1016/j.seizure.2016.10.018.

22. Рудакова И.Г., Белова Ю.А. Новые возможности монотерапии симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсии. Журн. неврол. и психиатр. им. C.C. Корсакова. 2015; 115 (5-1): 115-119.

23. Santulli L., Coppola A., Balestrini S., Striano S. The challenges of treating epilepsy with 25 antiepileptic drugs. Pharmacol. Res. 2016; 107: 211-219. Doi: 10.1016/j.phrs.2016.03.016.

24. Рудакова И.Г. Современная стратегия и тактика лечения эпилепсии у взрослых. Учебное пособие. М., 2013.

25. Brodie M.J., Sills G.J. Combining antiepileptic drugs. Rational. polytherapy. 2011; 20: 369-375.

26. Котов А.С. Противоэпилептические препараты и аггравация приступов. Журн. неврол. и психиатр. им. C.C. Корсакова. 2014; 114 (11-12): 32-36.

27. Котов А.С. Комплаентность у больных эпилепсией. Журн. неврол. и психиатр. им. C.C. Корсакова. 2010; 110 (11): 46-48.

28. Рудакова И.Г., Белова Ю.А., Котов А.С. Фармакорезис-тентная эпилепсия поддается лечению. Вестник эпилептологии. 2013; 1: 3-7.

29. Hauser R.M., Henshall D.C., Lubin F.D. The Epigenetics of Epilepsy and Its Progression. Neuroscientist. 2017; 1: 1073858417705840. Doi: 10.1177/1073858417705840.

30. Котов А.С., Толстова Н.В. Провокаторы приступов у взрослых с симптоматическими и криптогенными фокальными эпилепсиями. Клин. неврол. 2010; 1: 17-21.

31. Липатова Л.В. Вопросы эффективности и безопасности при лечении эпилепсии у больных пожилого возраста. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2013; 5 (2): 58-61.

32. Дружинин А.К., Михайлов В.А., Липатова Л.В., Кис-син М.Я., Бочаров В.В. Эпилепсия пожилого возраста: качество жизни и аффективные нарушения. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2014; 6 (3): 66-68.

33. Ковалева И.Ю. Побочные эффекты антиэпилептической терапии. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017; 9 (1): 51-61. DOI: 10.17749/2077-8333.2017.9.1.051-061.

34. Власов П.Н. Эпилепсия у взрослых: гендерные комор-бидные расстройства, применение вальпроатов. Эпи-

лепсия и пароксизмальные состояния. 2016; 8 (1): 43-49. DOI: 10.17749/2077-8333.2016.8.1.043-049.

35. Рудакова И.Г. Рациональный подход к комбинированной терапии фокальной эпилепсии. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2014; 6 (4): 62-66.

Поступила 11.10.2017 Принята к опубликованию 20.10.2017

REFERENCES

1. Karlov V.A. Epilepsyin children and adult women and men. A guide for doctors. M.: Medicine; 2010. 720 p. (In Russ.).

2. Moshe S.L., Perucca E., Ryvlin P., Tomson T. Epilepsy: new advances. Lancet. 2015; 385 (9971): 884-898. Doi: 10.1016/S0140-6736(14)60456-6.

3. Brodie M.J. Pharmacological Treatment of Drug-Resistant Epilepsy in Adults: a Practical Guide. Curr. Neurol. Neuro-sci Rep. 2016; 16 (9): 82. Doi: 10.1007/s11910-016-0678-x.

4. Ueda K., Serajee F., Rajlich J., Taraman S., Steckling L., Huq A.M. Sibling response to initial antiepileptic medication predicts treatment success. Epilepsy Res. 2017; 136: 84-87. Doi: 10.1016/j.eplepsyres.2017.07.019.

5. Brooon T., Holmes G. Epilepsy. Clinical guidelines. M.: Beenom. 2014. 30 p. (In Russ.).

6. Kotov A.S., Rudakova I.G., Morozova O.S. Factors that reduce the overall assessment of the health-related quality of life in patients with epilepsy. The neurologist. journal. 2011; 16 (1): 10-14. (In Russ.).

7. Rainesalo S., Mäkinen J., Rationed J., Peltola J. Clinical management of elderly patients with epilepsy; the use of lacosamide in a single center setting. Epilepsy Behav. 2017; 75: 86-89. Doi: 10.1016/j.yebeh.2017.07.045.

8. Kotov A.S., Rudakova I.G. Epilepsy in the elderly. Jour. neurol. and a psychiatrist. them. C.C. Korsakov. 2011; 111 (7): 4-7. (In Russ.).

9. Odintsova G.V., Koroleva N.Yu., Chugunova A.A., Saiko-va L.A. Epidemiology of the age of the debut of female epilepsy. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2011; 3 (3): 29-32. (In Russ.).

10. Majidova E.N. Epilepsy in women in menopause. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2013; 5 (4): 16-18. (In Russ.).

11. Ramanujam B., Arora A., Malhotra V., Dash D., Mehta S., Tripathi M. A case of recurrent status epilepticus and successful management with progesterone. Epileptic Disord. 2016; 18 (1): 101-105. Doi: 10.1684/epd.2016.0792.

12. Vlasov P.N. Epilepsy in men and women: the brink of a problem. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2013; 5 (4): 23-25. (In Russ.).

13. Galimberti C., Magri F. et al. Changes in sex steroid levels in women with epilepsy on treatment: Relationship with antiepileptic trerapies and seizure frequency. Epilepsia. 2009; 50 (Suppl.): 28-32.

14. Avakyan G.N., Blinov D.V., Lebedeva A.V., Burd S.G., Avakyan G.G. Classification of epilepsy of the international antiepileptic league: revision and update of 2017. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2017; 9 (1): 6-25. DOI: 10.17749 / 2077-8333.2017.9.1.006-025.

15. Lobzin S.V., Vasilenko A.V. Posttraumatic epilepsy: features of the clinic and diagnostics. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2014; 6 (3): 70-72. (In Russ.).

16. Chen W., Li M.D., Wang G.F., Yang X.F., Liu L., Meng F.G. Risk of post-traumatic epilepsy after severe head injury in patients with at least one seizure. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 30 (13): 2301-2306. Doi: 10.2147/NDT.S141486.

17. Amirkhanyan M.G., Kotov A.S., Borisova M.N., Eli-seev Yu.V. Pathomorphosis of focal epilepsy in men and women. Wedge. gerontol. 2017; 23 (3-4): 19-22.

18. Dubenko A.E., Vasilyeva O.O., Kovalenko D.P. Variants of the transformation of epileptic seizures. Ukrainian. known. psychoneurological. 2011; 19 (69): 4 p. (In Russ.).

19. Kazakova E.K., Kotov A.S. Cognitive disorders in patients with a heart rhythm disorder. Wedge. Gerontol. 2013; 19(11-12): 10 p. (In Russ.).

20. Kotov A.S. Anxiety and depression in patients with epilepsy. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2014; 6 (3): 58 p. (In Russ.).

21. Elger C.E., Johnston S.A., Hoppe C. Diagnosing and treating depression in epilepsy. Seizure. 2017; 44: 184-193. Doi: 10.1016/j.seizure.2016.10.018.

22. Rudakova I.G., Belova Yu.A. New possibilities of monotherapy of symptomatic and cryptogenic partial epilepsy. Jour. neurol. and a psychiatrist. them. C.C. Korsakov. 2015; 115 (5-1): 115-119. (In Russ.).

23. Santulli L., Coppola A., Balestrini S., StrianoS.The challenges of treating epilepsy with 25 antiepileptic drugs. Pharmacol Res. 2016; 107: 211-219. Doi: 10.1016/j.phrs.2016.03.016.

24. Rudakova I.G. Modern strategy and tactics of treatment of epilepsy in adults. Tutorial. M. 2013. (In Russ.).

25. Brodie M.J., Sills G.J. Combining antiepileptic drugs. Rational. polytherapy. 2011; 20: 369-375.

26. Kotov A.S. Antiepileptic drugs and aggravation of seizures. Jour. neurol. and a psychiatrist. them. C.C. Korsakov. 2014; 114 (11-12): 32-36. (In Russ.).

27. Kotov A.S. Compliance in patients with epilepsy. Jour. neu-rol. and a psychiatrist. them. C.C. Korsakov. 2010; 110 (11): 46-48. (In Russ.).

28. Rudakova I.G., Belova Yu.A., Kotov A.S. Pharmacoresist-ant epilepsy is treatable. Herald of epileptology. 2013; 1: 3-7. (In Russ.).

29. Hauser R.M., Henshall D.C., Lubin F.D. The Epigenetics of Epilepsy and Its Progression. Neuroscientist. 2017; 1:1073858417705840. Doi: 10.1177/1073858417705840.

30. Kotov A.S., Tolstova N.V. Provocators of seizures in adults with symptomatic and cryptogenic focal epilepsies. Wedge. neurol. 2010; 1: 17-21. (In Russ.).

31. Lipatova L.V. Efficiency and safety in the treatment of epilepsy in elderly patients. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2013; 5 (2): 58-61. (In Russ.).

32. Druzhinin A.K., Mikhailov V.A., Lipatova L.V., Kis-sin M.Ya., Bocharov V.V. Epilepsy of the elderly: quality of life and affective disorders. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2014; 6 (3): 66-68. (In Russ.).

33. Kovaleva I.Yu. Side effects of antiepileptic therapy. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2017, 9 (1): 51-61. DOI: 10.17749 / 2077-8333.2017.9.1.051-061. (In Russ.).

34. Vlasov P.N. Epilepsy in adults: gender-based comorbid disorders, the use of valproate. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2016; 8 (1): 43-49. DOI: 10.17749/20778333.2016.8.1.043-049. (In Russ.).

35. Rudakova I.G. Rational approach to combined therapy of focal epilepsy. Epilepsy and paroxysmal conditions. 2014; 6 (4): 62-66. (In Russ.).

Received 11.10.2017 Accepted 20.10.2017

Сведения об авторах

Амирханян Мхитар Грантович - врач-невролог, аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (906) 751-00-77. E-mail: sciencelife@mail.r. Orcid.org/0000-0002-7117-7423.

Котов Алексей Сергеевич - д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующий детским неврологическим отделением по разделу «наука». Тел.: 8 (495) 681-56-10. E-mail: alex-013@yandex.ru. 0rcid.org/0000-0003-2988-5706.

Елисеев Юрий. Вячеславович - м.н.с. неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (926) 170-93-02. E-mail: dreliseevru@gmail.com. 0rcid.org/0000-0002-8252-788X.

Шаталин Андрей Владимирович - врач-невролог, аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (967) 183-17-55. E-mail: cantookky@gmail.com. 0orcid.org/0000-0003-1169-5437.

About the authors

Amirknanyan Mkhitar G. - Neurologist, Doctorate researcher of the Neurology Department of the Faculty of Continuing Medical Education State Budgetary Healthcare Institution Moscow Regional Scientific Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky. Phone: 8 (906) 751-00-77. E-mail: sciencelife@mail.r. Orcid.org/ 0000-0002-7117-7423.

Kotov Alexey S. - Habil. Dr., Professor of the Neurology Department of the Faculty of Continuing Medical Education State Budgetary Healthcare Institution Moscow Regional Scientific Research and Clinical Institute named after. M.F. Vladimirsky, Scientific Executive of the Pediatric Neurology department. Phone: 8 (495) 681-56-10. E-mail: alex-013@yandex.ru. 0rcid.org/0000-0003-2988-5706.

Eliseev Yury V. - junior research associate of the Neurology Department of the Faculty of Continuing Medical Education State Budgetary Healthcare Institution Moscow Regional Scientific Research and Clinical Institute named after. M.F. Vladimirsky. Phone: 8 (926) 170-93-02. E-mail: dreliseevru@gmail.com. 0rcid.org/0000-0002-8252-788X.

Shatalin Andrey V. - Neurologist, Doctorate researcher of the Neurology Department of the Faculty of Continuing Medical Education State Budgetary Healthcare Institution Moscow Regional Scientific Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky. Phone: 8 (967) 183-17-55. E-mail: cantookky@gmail.com. 0orcid.org/0000-0003-1169-5437.