Современные проблемы и достижения детской онкологии

ОНКОПЕДИАТРИЯ /2014/ № 4

Современные проблемы и достижения

детской онкологии

3 октября 2014 г. в Санкт-Петербурге прошла II конференция детских онкологов СевероЗападного региона России «Современные проблемы и достижения детской онкологии»

Организовали конференцию ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова» МЗ РФ, Императорский Фонд исследования онкологических заболеваний, Медицинское учреждение «Детский хоспис», Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, комитеты по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

С приветственным словом к участникам конференции обратился председатель — директор ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ проф. А.М. Беляев — и пожелал успешной и плодотворной работы на благо России. Участников конференции приветствовал один из организаторов — Его Императорское Величество Великий Князь Георгий Михайлович, который подчеркнул, что поддержка детской онкологии является приоритетной задачей Фонда. «Желаю всем помощи Божией и успехов в обмене опытом, достижении новых результатов, — сказал он. — Мы поможем ученым, а уж они точно знают, что требуется больным».

Первый доклад по традиции съезда был сделан руководителем Санкт-Петербургского Детского хосписа протоиереем А.Е. Ткаченко, в котором он рассказал о традициях благотворительности Российского императорского дома, организации паллиативной помощи и работе Детского хосписа. Выступление кандидата исторических наук чле-

К.м.н. Рыков М.Ю., к.м.н. Горбунова Т.В. и Его Императорское Величество Великий Князь Георгий Михайлович

на Союза писателей России А.Н. Закатова было посвящено благотворительности дома Романовых и истории создания Императорского фонда исследований онкологических заболеваний, основанных на соборности, следовании традициям, соблюдении кодекса чести и долга.

Проблемы учета детей, страдающих онкологическими заболеваниями, работа Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга были отражены в докладе проф. В.М. Мерабишвили, который обратил внимание на изменившуюся демографическую ситуацию — резкое снижение численности детей как в России, так и Санкт-Петербурге. После реорганизации первого в России Популяционного ракового регистра в 1993 г., работающего по международным стандартам, структура онкологической заболеваемости детей была уточнена и существенно приблизилась к среднеевропейской: так, у мальчиков первое место занимает лимфоидный лейкоз (31,6%), второе — злокачественные опухоли головного мозга (15,6%), третье

— неходжскинская лимфома (6,6%); у девочек

— лимфоидный лейкоз (29,4%), злокачественные новообразования головного мозга (13,9%), злокачественные опухоли почек (10,2%), соответственно. Основными причинами смертности детей в России по-прежнему остаются состояния в перинатальном периоде (38,5%), травмы и отравления (17,8%), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (17,6). Злокачественные заболевания как причина смертности детей в России находятся на 8-м месте — 3,5%. Динамика смертности детей от злокачественных заболеваний свидетельствует, что за прошедшие 32 года смертность в Санкт-Петербурге снизилась в 4 раза у мальчиков и в 5 раз у девочек. Существенное снижение смертности детей происходило в основном в последнее десятилетие.

Сотрудниками нашего института были представлены отдельные научные направления работы НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Так, в выступлении Т.В. Горбуновой по проблеме поражения костного мозга при солидных опухолях у детей было отмечено, что наиболее часто костный мозг поражается при нейробластоме (49%) и ретинобластоме (11%). Выявление злокачественных опухолевых клеток влияет на стадиро-вание и выбор лечебной тактики, коррелирует с высокой частотой метастазирования. Проведение иммунологических исследований костного мозга про солидных опухолях у детей выявило зрелые

75

ПРЕСС-РЕЛИЗ

76

Т-лимфоциты, NK-клетки и субпопуляцию y<5-T-лимфоцитов, играющих ключевую роль в процессе метастазирования сарком мягких тканей у детей. Выступление М.Ю. Рыкова было посвящено истории развития венозного доступа в медицине, в частности в детской онкологии. Он отдельно остановился на преимуществах установки венозной порт-системы. Обеспечение центрального венозного доступа с помощью имплантируемой портсистемы снижает количество общих анестезий на 65%, операционных осложнений на 61% и способствует непрерывности проведения противоопухолевой химиотерапии.

Сотрудником ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Н.Е. Левченко был сделан доклад об опыте изолированной химиоперфузии легкого (ИХПЛ) цитостатиками у детей с распространенными формами солидных опухолей. Исследование было проведено в период с 2008 по 2014 г. у 24 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет при остеосаркоме, опухоли Вильмса, саркоме Юинга, рабдомиосаркоме, злокачественной гигантоклеточной опухоли, злокачественной шванноме. Для проведения ИХПЛ использовали мелфалан и циспла-тин. Среднее количество удаленных метастазов — 10. ИХПЛ проводилась совместно с системной химиотерапией, у некоторых пациентов — с высокодозной полихимиотерапией (ВДПХТ). Среди осложнений отмечены интерстициальный отек легкого, дыхательная недостаточность легкой степени, аллергическая реакция, анемия. Все осложнения были купированы консервативно. Больные прослежены в срок от 8 мес до 5 лет. Живы 13 пациентов (из них 8 без проявлений заболевания), 11 умерли от прогрессирования опухоли.

В сообщении Э.Г. Бойченко, сотрудницы Санкт-Петербургской Детской городской больницы № 1, описаны случаи из практики редких клинических проявлений гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Докладчик подчеркнула, что широкий диапазон вовлечения органов и систем, а также разнообразие симптомов может приводить к несвоевременной диагностике и отсрочке адекватной терапии. Прогностическую значимость имеет нарушение витальных функций вовлеченных органов. Проведение программной химиотерапии по протоколу LCH-IV помогает достичь стойкого контроля над системным процессом.

Частота заболеваемости острым лейкозом (ОЛ) в республике Коми была показана в докладе

В.В. Шестаковой. Проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование случаев заболеваемости ОЛ у детей за 20 лет: всего выявлено 136 случаев развития ОЛ у детей от 0 до 14 лет (мальчиков — 61%, девочек — 39%). Среднегодовой показатель заболеваемости ОЛЛ в республике Коми у детей составил 2,85 ± 0,26.

Проф. О.Г. Желудкова, представляющая Российский научный центр рентгенорадиологии

(Москва), и соавторы из разных городов России и Германии сообщили о результатах лечения 169 детей, больных анапластической эпендимомой (3-е место в структуре опухолей ЦНС). Результаты лечения прослежены за период 2004-2014 гг. Медиана возраста 4 года; мальчиков — 61,5%, девочек — 38,3%. С М0 стадией были 118 (70%) пациентов, у 14 (8%) из них инициально выявлены метастазы или опухолевые клетки в ликворе. Все пациенты были прооперированы: выполнено тотальное или субтотальное удаление опухоли. Химио- и лучевую терапию по протоколу ХИТ 2000/2008 получили 78 (46%) пациентов. Трехлетняя выживаемость без прогрессирования составила 0,47 ± 0,05, пятилетняя — 0,32 ± 0,05, медиана до прогрессирования болезни — 17,5 мес. Благоприятными прогностическими факторами были отсутствие метастазов, остаточной опухоли и наличие лучевой терапии в программе лечения.

Тема злокачественных опухолей ЦНС продолжена в докладе А.Г. Геворгян из Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой (Санкт-Петербург). За период с 2006 по 2014 г. ВДПХТ с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) проведена 45 детям при медуллобластоме, супратенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли, герминоме, пинеобластоме, атипичной тератоид-рабдоидной опухоли. На момент проведения ВДПХТ 19 пациентов находились в полной ремиссии, 19 — в частичной ремиссии, у 7 отмечалась стабилизация заболевания. Использовались режимы кондиционирования: цисплатин + этопозид + ифосфамид или тиотепа + карбоплатин + этопозид. На основании проведенного исследования был сделан вывод, что ВДПХТ с ауто-ТГСК для пациентов группы высокого риска с опухолями ЦНС обладает приемлемой токсичностью и потенциально способно улучшить результаты лечения детей, находящихся в полной и частичной ремиссии. Применение ВДПХТ в качестве «терапии спасения» при химиорезистентных формах заболевания неэффективно.

Опыт 13 аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток у детей и подростков группы высокого риска с нейробластомой (n = 7) и саркомой Юинга (n = 6) представлен И.В. Казанцевым из Санкт-Петербурга (Институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой). Медиана возраста 6 лет. Показаниями для проведения алло-ТГСК были первичная химиорезистентность заболевания и дополнительные факторы риска. Медиана общей выживаемости составила 7 мес, беспрогрессивной выживаемости — 5 мес. Среди причин смертности были осложнения лечения (у 2), поздние инфекционные осложнения (у 1), прогрессирование заболевания (у 8). Вывод: данный метод может улучшить результаты пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом заболевания.

ОНКОПЕДИАТРИЯ /2014/ № 4

Е.Ю. Семилеткина представила сравнительную оценку анестезиологического пособия при ортопедических операциях в детской онкологии. Сотрудниками ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ (Ростов-на-Дону) проведен анализ 59 анестезиологических пособий у детей от 6 до 17 лет, прооперированных по поводу опухолей костей верхних и нижних конечностей. В первой группе (n = 30) проводили комбинированный эндотрахеальный наркоз, во второй (n = 29) — сбалансированную периферическую регионарную анестезию. Болевая импульсация, требующая введения наркотических анальгетиков, появилась в период от 8 до 10 ч по окончании операции. У 35% пациентов достаточным оказалось введение ненаркотических анальгетиков. Сбалансированная регионарная анестезия является оптимальным методом обезболивания при операциях по поводу опухолей костей конечностей у детей и позволяет отказаться от интраоперационного использования наркотических анальгетиков, снизить дозы общих анестетиков при сохранении спонтанного дыхания и стабильной гемодинамики.

Современные возможности органосохраняющего лечения больных со злокачественными опухолями костей показаны в сообщении сотрудника ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ Ю.В. Гудзь. Под наблюдением находились 122 ребенка от 5 до 17 лет, страдающих остеосаркомой. Наиболее высокие результаты имели пациенты, получившие сочетание цисплатина с доксорубицином и цисплатина, доксорубицина и ифосфамида. При этом безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 71,1 и 53,2%, соответственно (р = 0,004). При использовании современных схем неоадъювантной терапии выполнение органосохраняющих операций возможно у 80% детей с остеосаркомой. При строгом соблюдении показаний к органосохраняющим операциям результаты лечения могут быть выше у этих больных (84,2%), чем у пациентов с калечащими операциями (46,5%), при условии проведения одинаковых схем лекарственной терапии.

Сотрудники ГБОУ ВПО «Южноуральский государственный медицинский университет МЗ РФ» (Челябинск) оценили десятилетний опыт применения фотодинамической лазеротерапии (ФДТ) с Радахлорином у детей. За 10 лет лечение проведено 35 больным с первичными и рецидивными опухолями: нейробластомой, нефробластомой, герминогенными опухолями и мягкотканными саркомами. Лазерное воздействие проводилось через 1-4 ч после внутривенного введения Радахлорина. Период повышенной светочувствительности не превышал 14 дней. Терапевтический эффект отмечен у всех больных, включая полную резорбцию опухоли у 74,5% и частичную — у 25,5%. Благодаря быстрому накоплению препарата в опухоли использование фотосенсибилизаторов хлоринового ряда позволяет сократить

количество сеансов ALN с высоким терапевтическим эффектом.

Одной из важных проблем детской онкологии является качество жизни пациентов, излеченных от злокачественных заболеваний. Доклады Е.В. Цыр-линой и Н.В. Рощиной отражают катамнестические данные. В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ проведено эндокринологическое обследование 106 пациентов, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований (лимфома Ходжкина, неходжскинская лимфома, опухоль Вильмса, остеосаркома, саркома Юинга) и находящихся под наблюдением в течение 5 и более лет. На момент обследования все пациенты находились в полной клинико-рентгенологической ремиссии. Снижение функции щитовидной железы отмечено у пациентов, получавших лечение по поводу неходжскинской лимфомы и лимфомы Ходжкина, которым проводилась лучевая терапия на область шеи. Более выраженные изменения тиреоидного гомеостаза выявлены в группе пациентов с лимфомой Ходжкина. В этих случаях имелся субклинический гипотиреоз и, возможно, снижение чувствительности гипоталамо-гипофи-зарной системы к действию тироксина. Единичные случаи гипотиреоза наблюдались и при других злокачественных опухолях. Полученные результаты показывают, что дети, которым проводилась химио- и лучевая терапия, должны находиться в течение всей последующей жизни под диспансерным наблюдением с обязательным обследованием щитовидной железы.

Совместное исследование поздних ятрогенных осложнений противоопухолевого лечения детей с лимфомами и солидными опухолями проведено в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ и Институте детской онкологии, гематологии и тран-спланталогии им. Р.М. Горбачёвой. Среди осложнений отмечено нарушение тиреоидного гомеостаза, прежде всего у пациентов с лимфомой Ходжкина, а также у детей, получивших лучевую терапию с захватом зоны шеи независимо от нозологии.

Оценка менструальной и репродуктивной функции проведена у 29 пациенток, которых разделили на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. В первую группу попали пациентки, получившие только ПХТ, а во вторую — химиолучевую терапию. У двух пациенток из второй группы в зону облучения попали органы малого таза, трое получили дополнительно высокодозную химиотерапию с аутологичной трансплантацией ГСК. Результаты исследования фолликулостимулирующего, лютеи-низирующего гормона, эстрадиола, ингибина В и антимюллерова гормона сравнивали с результатами в группе здоровых женщин (n = 10): у 79,3% женщин был сохранен менструальный цикл; у 6 женщин из второй группы была аменорея; тенденция к снижению уровня эстрадиола и повышению уровня гонадотропинов имелась не только у женщин в менопаузе, но и у пациенток с сохраненным

77

ПРЕСС-РЕЛИЗ

менструальным циклом, по сравнению с группой контроля. Таким образом, оценка состояния овариального резерва позволяет выявить скрытые нарушения менструальной функции и риск ранней менопаузы, а также необходимость проводить таким больным корригирующую терапию. Особого внимания требуют пациенты, получившие гонадотоксичные препараты в возрасте до 15 лет.

По итогам работы конференции по указу Главы Императорского Дома Княгини Марии Владимировны «для поддержания развития и совершенствования отечественной науки в области онкологии, оказания помощи в проведении теоретических и практических исследований, содействия научно-практическим трудам молодых ученых и стимулирования их научного потенциала» и по заключению экспертного совета пре-

мией Императорского Фонда были награждены Татьяна Викторовна Горбунова, Асмик Григорьевна Геворгян, Виолетта Витальевна Шестакова.

Князь Георгий Михайлович поздравил лауреатов, вручив им премии и памятные знаки, а также лично подписав именные указы о присуждении премий. «Эта премия — знак уважения и благодарности Императорского Дома российским онкологам», — отметил он в своем слове. По мнению Князя, такое продолжение традиций благотворительности Императорского Дома, как эта конференция, — лучшая дань памяти его бабушке, Великой Княгине Леониде Георгиевне.

Поздравляем наших коллег с успешной научной деятельностью!

Т.В. Горбунова НИИ ДОГ, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

78

УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫИ ПЛАН работы Ассоциации онкологов России на 2015 год по последипломной подготовке специалистов

№ п/п Наименование цикла (контингент слушателей) Вид и форма обучения Дата и место проведения

1 2 3 4

Кафедра детской онкологии ГБОУ ДПО РМПО Росздрава Тел/факс (495) 324-73-53/ 324-98-55

1 Актуальные вопросы детской онкологии (врачи неонкологического профиля) Тематическое усовершенствование (72 часа) г. Москва 15.01 - 28.01 15.04 - 28.04 9.11 - 21.11

2 Детская онкология (педиатры, детские хирурги, детские онкологи, врачи смежных специальностей: онкологи, радиологи, врачи-лаборанты и др.) Общее усовершенствование (сертификационное усовершенствование для врачей детских онкологов) (144 часа) г. Москва 9.02 - 10.03 25.05 - 22.06 5.10 - 31.10 25.11 - 22.12

3 Принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей у детей (педиатры, детские хирурги больниц и поликлиник г. Москвы) Тематическое усовершенствование (прерывистый 144 часа) г. Москва 19.03 - 8.06 7.09 - 28.12

4 Основы детской онкологии (преподаватели медицинских институтов, ФУВ, ГИДУВ, медучилищ) Тематическое усовершенствование (108 часов) г. Москва 16.03 - 4.04

5 Детская онкология (детские онкологи со стажем работы от 5 до 10 лет) Профессиональная переподготовка (576 часов) г. Москва 2.02 - 28.05 7.09 - 28.12