В узких рамках нормы

В 2006 году ООН признала сахарный диабет единственной неинфекционной эпидемией. Его распространенность с каждым годом растет и уже принимает катастрофические масштабы, став одной из основных причин смерти в мире. К тому же диабет дает тяжелые осложнения, такие как сердечно-сосудистые патологии, слепота, ампутация конечностей. Ситуация осложняется тем, что учет людей с предиабетом не ведется, хотя они находятся в зоне повышенного риска заболевания сахарным диабетом второго типа.

Фото: Владислав Лоншаков, Коммерсантъ

Страх комы

Высокая восприимчивость к SARS-CoV-2 имеется у всех групп населения. Но к группам риска тяжелого течения и летального исхода по причине COVID-19 относятся лица старше 65 лет и пациенты с хроническими болезнями (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом (СД), злокачественными опухолями).

Специалисты отмечают, что СД 2-го типа и артериальная гипертензия являются наиболее распространенными и неблагоприятными сопутствующими заболеваниями у пациентов с коронавирусными инфекциями. Фундаментальные исследования свидетельствуют о прямой взаимосвязи между патогенезом заболевания и важнейшими метаболическими и эндокринными процессами.

В России более 6 млн человек с сахарным диабетом 2-го типа (по данным всероссийского исследования NATION, проведенного по инициативе ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ с участием ведущих российских и международных ученых в партнерстве с компанией «Санофи»).

Больше половины из них до начала исследования не знали о своем заболевании (и такова ситуация во всем мире). В официальной статистике по диабету учитываются только те пациенты, которые обратились в лечебные учреждения. Однако, как показало исследование, распространенность заболевания намного шире.

Людей с предиабетом (когда показатели уровня глюкозы в крови превышают норму, но еще не достигли критических значений) не учитывают вовсе, хотя, согласно результатам NATION, сегодня в стране он есть у 19,3% взрослых, а значит, они находятся в зоне повышенного риска сахарного диабета 2-го типа. Специалисты отмечают, что нежелание менять образ жизни чревато развитием диабета в ближайшие десять лет. Не случайно российские эндокринологи при поддержке компании Merck еще в прошлом году выступили с инициативой учреждения Дня предиабета.

Экономическое бремя диабета велико во всех странах. По данным IDF, 10% мирового бюджета здравоохранения тратится на сахарный диабет. В России на лечение одного пациента трудоспособного возраста (40–59 лет) с СД 2-го типа расходуется в год около 82 600 руб.: 23% этой суммы идет на лечение самого заболевания, а 77% — на лечение осложнений, сюда же входят прямые немедицинские и непрямые затраты.

Несмотря на огромное количество существующих препаратов, многие пациенты не достигают целевых показателей уровня глюкозы в крови, причем это не зависит от методик лечения. Среди тех, кто принимает таблетированные сахароснижающие препараты вместе с инсулинами, таких 85,9%, а среди принимающих только инсулины — 79,3%.

Недостижение целей лечения отчасти связано с так называемой клинической инерцией самих медиков, которые откладывают интенсификацию терапии и вовремя не переводят больных с таблетированных препаратов на инсулинотерапию, что зачастую приводит к развитию у пациентов осложнений.

Впрочем, некоторые пациенты сами не решаются переходить на инъекционное лечение, считая инсулинотерапию крайней мерой.

По словам Катарины Барнар (Борнмутский университет, Великобритания), среди психологических особенностей больных с СД (в их числе боязнь набрать вес, «иглофобия», опасение инъекций как таковых, скептическое отношение к лечению) есть и напрямую связанные с гипогликемией — состоянием, когда показатели сахара в крови оказываются ниже нормы.

Дело в том, что опасность представляет не только повышенный уровень глюкозы, но и пониженный (специалисты объясняют, что он должен балансировать в узких рамках нормы). Тот, кто однажды испытал гипогликемию, боится ее повторения. Пациенты не могут забыть внезапное головокружение и озноб, учащенное сердцебиение, двоение в глазах, резкую слабость, наступающее затем чувство беспокойства и страха, а порой потерю сознания, поскольку без глюкозы головной мозг не может нормально функционировать, из-за чего кома может закончиться смертью. Поэтому некоторые пациенты начинают самостоятельно снижать дозу лекарственных препаратов и пропускать инъекции, а кто-то даже готов отказаться от лечения вообще.

Согласно результатам исследования DUNE, проводимого в 17 странах, гипогликемии опасаются больше половины опрошенных, а 80% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которые испытали эпизод тяжелой гипогликемии, страшатся повторения.

Этот страх разделяют и более 74% врачей. Они признаются, что именно он удерживает их от назначения некоторым пациентам более интенсивной терапии.

Индивидуальный подбор

«Гипогликемия является серьезной проблемой после начала инсулинотерапии у пациентов с диабетом, особенно в первое время, когда подбирается доза препарата,— говорит Элис Ченг, доцент кафедры эндокринологии Торонтского университета (Канада).— Она может снижать уверенность врачей и пациентов, что приводит к неудовлетворительному контролю уровня глюкозы в крови в среднесрочной перспективе и может даже стать поводом для отмены терапии».

На пресс-конференции «Меры по улучшению индивидуального подхода в заботе о людях с сахарным диабетом», проходившей в рамках 55-й ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению диабета (это было еще до начала пандемии), Катарина Барнар назвала гипогликемию «слоном в посудной лавке».

У таких пациентов больше риск прерывания лечения, госпитализации, вызовов скорой помощи и т. п. Заболевание протекает у них с осложнениями, чаще всего — сердечно-сосудистыми. Это не только негативно влияет на жизнь пациентов и их семей, но и приводит к увеличению расходов системы здравоохранения.

Поэтому необходима терапия, которая бы сокращала периоды повышенного уровня глюкозы в крови и сводила к минимуму риск гипогликемии. Однако титрация, то есть подбор опытным путем правильной дозы инсулина при переходе с таблеток на инъекции,— дело непростое.

Важность периода титрации отметила на пресс-конференции Лори Берар, преподаватель медицинского колледжа (Виннипег, Канада). Она рассказала, что обычно этот период составляет 8–12 недель после первого назначения базального инсулина. Именно в это время, по данным реальной клинической практики, происходит 80% достижения уровня гликированного гемоглобина. И от того, насколько качественно пациент будет управлять уровнем глюкозы в течение трех первых месяцев, зависят его дальнейшее самочувствие и режим лечения. По словам специалистов, гликемический ответ в первые 12 недель базальной инсулинотерапии определяет уровень гликемического контроля в среднесрочной и долгосрочной перспективах. Если в этот период пациент испытывает эпизоды гипогликемии, то повышается риск гипогликемии и в дальнейшем.

При этом, согласно результатам исследования UKPDS, улучшение гликемического контроля снижает риск возникновения осложнений сахарного диабета 2-го типа. Так, снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% уменьшает риск развития таких макрососудистых осложнений, как инфаркт миокарда, на 14%, инсульт — на 12%, проявления сердечной недостаточности — на 16%, а также микрососудистых осложнений на 37% и ампутаций на 43%.

Терапия, способная обеспечить гликемический контроль в период титрации, должна быть простой и безопасной, подчеркнул руководитель по глобальным медицинским вопросам компании «Санофи» Золт Бошняк. Таким требованиям отвечают базальные инсулины второго поколения, в частности инсулин гларгин 300 ЕД/мл. Пациенты оценили и удобство его использования с помощью шприца-ручки.