Способ подготовки пациентов с саркопенией к сердечно-сосудистым операциям
METHOD OF PREPARING PATIENTS WITH SARCOPENIA FOR CARDIOVASCULAR OPERATIONS

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии и может быть использовано в подготовке пациентов с саркопенией к сердечно-сосудистым операциям с помощью пассивных тренировок.
Саркопения - это состояния, характеризующееся утратой мышечной массы и силы. Наиболее часто саркопения возникает у лиц пожилого и старческого возраста, однако сракопения «от неиспользования» может наблюдаться у пациентов с хроническими заболеваниями сердца и сосудов (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей), когда пациент вынужденно ограничивает свою активность в связи с появлением симптомов заболевания. Саркопения является предиктором неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза при проведении любого хирургического вмешательства.
На сегодняшний день существуют два основных подхода к предоперационной подготовке пациентов с саркопенией к сердечнососудистым вмешательствам. К ним относятся оптимизация медикаментозной терапии и физические тренировки.
Наиболее часто для пациентов с саркопенией применяются домашние тренировки [Rosenfeldt F., Braun L., Spitzer О. et al. Physical conditioning and mental stress reduction--a randomised trial in patients undergoing cardiac surgery. BMC Complement Altern Med. 2011 Mar 9; 11:20. doi: 10.1186/1472-6882-11-20.]. К недостаткам данного метода является небольшое количество задействованных в тренировках мышц, а значит и незначительное влияние на мышечный статус пациента. Недостатком предложенного метода подготовки к сердечно-сосудистой операции является то, что пациенты имеют ограничения физической активности в виде появления при нагрузке коронарной или сердечной недостаточности, симптомов перемежающей хромоты. В связи с чем проведение активных тренировок может быть невозможно либо риск от их проведения и связанной с этим задержки оперативного лечения будет превышать потенциальную пользу. Кроме того, контроль безопасности и эффективности домашних тренировок трудоемок и требует участия обученного персонала.
Решением данной проблемы является контролируемая преабилитация с помощью активных тренировок [Аргунова Ю.А., Короткевич А.А., Помешкина С.А. с соавт. Эффективность физических тренировок как метода кардиопротекции у пациентов перед коронарным шунтированием. Российский кардиологический журнал. 2018; (6): 159-165. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-159-1651. В течение курса подготовки с помощью тредмил-тренировок, при котором в нагрузка распределяется практически на все группы мышц, и происходит максимальное улучшение мышечного статуса. Однако данный вид тренировок не подходит пациентам с саркопенией, в связи с тем, что на этапе предоперационной подготовки провести полноценную тренировку невозможно - необходим длительный курс с кратковременными эпизодами нагрузок.
Наиболее близким к заявленному способу является метод интервальных тренировок, которые имеют особенности в зависимости от исходной причины саркопении (стенокардия, хроническая сердечная недостаточность или атеросклероза артерий нижних конечностей). Сессии длительностью 1-10 минут проводятся не менее 3 раз в неделю, аэробные упражнения проводятся до достижения 3 баллов по 4-балльной шкале боли у пациентов с перемежающей хромотой, либо до достижения ЧСС меньшей на 10 ударов в минуту пороговой для достижения ишемии или 40-80% аэробного резерва по данным предварительного нагрузочного тестирования для пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью [Ferguson В. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription 9th Ed. 2014. J Can Chiropr Assoc. 2014 Sep; 58(3):328. PMCID: PMC4139760]
Недостатками данного метода является значительная продолжительность курса тренировок, которая невозможна из-за длительного периода ожидания сердечно-сосудистой хирургии у пациента со вторичной саркопенией вследствие тяжелой стенокардии, хронической сердечной недостаточности или критических проявлений периферического атеросклероза.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является способ предоперационной подготовки пациентов с саркопенией к сердечнососудистому вмешательству с применением пассивных тренировок. Сущность способа заключается в следующем. Пациентам с саркопенией пассивные тренировки проводятся с помощью электрической стимуляции четырехглавой мышцы бедра в течение 1 сеанса в день, длительностью 60 минут в течение, по крайней мере, 5 дней или всего периода ожидания хирургического вмешательства. Электроды миостимулятора располагаются в верхней и нижней части передней поверхности бедра справа и слева. Эти мышечные группы выбраны исходя из того, что они занимают значительный объем и существенно страдают при саркопении. Электростимуляцию проводят сериями прямоугольных импульсов с частотой 45 Гц, длительность импульса 16 с паузой 5 с. Для электрического воздействия может быть использован портативный миостимулятор «Beurer ЕМ80», предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами.
В исследование включены 17 мужчин с саркопенией. Пациенты были рандомизированы основную (n=9) и контрольную (n=8) группы. Пациентам основной группы проводился курс электростимуляции скелетных мышц с момента подтверждения планирующегося сердечно-сосудистого вмешательства до дня перед операцией. Стимуляция проводилась в течение 1 сеанса в день, длительностью 60 минут в течение, по крайней мере, 5 дней или всего периода ожидания оперативного вмешательства. Электроды миостимулятора Beurer ЕМ80 располагались в верхней и нижней части передней поверхности бедра справа и слева. Электростимуляцию проводят сериями прямоугольных импульсов с частотой 45 Гц, длительность импульса 16 с паузой 5 с. Мышечный статус исследовался с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) перед началом ЭМС и накануне операции. Анализировались клинико-анамнестические данные, данные биохимического анализа крови, ультразвуковых исследований артерий, а также данные эхокардиографии. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 8.0. (StatSoft). Нормальность распределения признаков исследовалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Сравнение признаков с нормальным распределением проводилось Т-критерием Стьюдента (данные представлены в виде среднего значения + ошибка среднего). Признаки с распределением отличным от нормального сравнивались по критерию Манна-Уитни (данные представлены медианой и квартилями). Качественные признаки сравнивались с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались различия при р (уровень значимости различий) <0,05.
Группы были сопоставимы по антропометрическим показателям (Таблица 1), а также по данным лабораторного и инструментального обследования. Исходная дистанция при ТШХ, в группах не различалась (Рис. 1), составив 316,8±38,06 м в контрольной группе и 323,1±29,21 м в основной (р=0,885).
Сеансы электростимуляции мышц хорошо переносились больными, не было отмечено эпизодов усугубления коронарной, сердечной недостаточности, перемежающей хромоты. Хотя при межгрупповом сравнении дистанция ТШХ после курса электростимуляции непосредственно перед оперативным вмешательством не различалась (Рис. 1), но анализ ее изменений в каждой группе по отдельности выявил отличия. Если в основной группе прирост дистанции ТШХ составил в среднем 37 м (р=0,011), то в контрольной группе дистанция ТШХ не изменилась.
Дополнительный анализ длительности пребывания в отделениях клиники не выявил различий между группами (Рис. 2). Отмечена тенденция к меньшей длительности пребывания пациентов в отделении анестезиологии и реанимации - 1,9 в основной и 5,8 дня в контрольной (р=0,079) и в кардиохирургическом отделении - 12,4 дня (от 11 до 18) и 15,4 дня (от 8 до 17), р=0,736 в основной и контрольной группах соответственно.
Новизна изобретения.
Предоперационная подготовка пациентов с саркопенией проводится с применением пассивных тренировок с помощью электрической стимуляции четырехглавых мышц бедра 1 раз в день по 60 минут на протяжении всего периода ожидания операции в отделении предоперационной подготовки. Метод не требует дополнительной госпитализации, тренировки с электростимуляцией не вызывают возрастания частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, не оказывают неблагоприятного воздействия на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, не вызывают симптомов коронарной и сердечной недостаточности, перемежающей хромоты, как следствие они более безопасны, лучше переносятся пациентами и обладают лучшим профилем приверженности пациентов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что после подготовки пациентов с саркопенией к сердечно-сосудистым вмешательствам с помощью пассивных тренировок возрастает сила и выносливость скелетных мышц, уменьшается срок пребывания пациентов в отделениях реанимации и кардиохирургии.
Клинический пример 1. Пациент З., 72 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия ФК 3. Постинфарктный (05.2011 г.) кардиосклероз. ХСН 2а, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Церебральный атеросклероз. Стеноз ВС А слева 50%. Периферический атеросклероз. Окклюзия ЗББА справа. Стенозы бедренно-подколенно-берцовых сегментов с обеих сторон. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, компенсация. Поступил для подготовки к коронарному шунтированию. Причина саркопении: возраст, периферический атеросклероз, высокий функциональный класс стенокардии. С третьих суток пребывания в отделении проводилась ежедневная электромиостимуляция четырехглавых мышц бедра. В течение курса предоперационной подготовки ухудшение клинического состояния пациента не отмечено: не произошло усугубление клиники коронарной недостаточности и периферического кровообращения, процедура субъективно хорошо переносилась пациентом. В результате курса ЭМС в течение 8 дней возросла дистанция, пройденная при тесте шестиминутной ходьбы с 275 до 327 м (на 18,9%), Послеоперационный период без осложнений. 01.11.2011 г. Операция в условиях искусственного кровообращения: МКШ ПНА, АКШ аутовеной ПКА. Послеоперационный период: двусторонний гидротораксом (дважды проводилась плевральная пункция слева), в последующем консервативная терапия, отмечается положительная динамика. Заживление первичным натяжением. Пациент выписан на 18 послеоперационные сутки.
Клинический пример 2. Пациент Г., 72 лет. Диагноз: ИБС. Коронарный атеросклероз. ХСН 1, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Церебральный атеросклероз. Стеноз ОСА, ВСА справа 30%. Аневризма брюшного отдела аорты. Стенозы ОБА с обеих сторон. Окклюзия ПБА с обеих сторон. ХИНК 2б степени.
Поступил для подготовки к коронарному шунтированию. Причина саркопении: возраст, периферический атеросклероз. Пациенту не проводилась электростимуляция скелетных мышц. В течение госпитализации дистанция, пройденная при тесте шестиминутной ходьбы, снизилась с 288 до 270 м (на 6,25%). 07.10.2011 г. Операция в условиях искусственного кровообращения: Маммарокоронарный анастомоз с ДВ, аортокоронарное шунтирование I ВТК и бифуркации ПКА. В послеоперационном периоде развитие дыхательной недостаточности, явлений постгипоксической энцефалопатии, правостороннего пневмоторакса, проводилось дренирование плевральной полости, длительная ИВЛ, трахеостомия. В динамике состояние стабилизировалось, энцефалопатия, дыхательная недостаточность регрессировали, рентгенологически пневмоторакс купирован, сохраняется минимальный левосторонний гидроторакс до 1,5 см, не требующий плевральной пункции. Заживление первичным натяжением. Пациент провел в отделении реанимации 27 дней, в кардиохирургическом отделении 16 дней, общий послеоперационный койко-день - 43 дня.
Клинический пример 3. Пациент У., 70 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия ФК 3. Постинфарктный (2011 г.) кардиосклероз. ХСН 1, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. ХИГМ. Церебральный атеросклероз. Стенозы и извитость ВСА с обеих сторон (справа 70%, слева 30%). Стеноз ОБА с обеих сторон, стеноз ПББА слева, окклюзия ПББА справа. Поступил для подготовки к коронарному шунтированию. Причина саркопении: возраст, высокий функциональный класс стенокардии. С третьих суток пребывания в отделении проводилась ежедневная электромиостимуляция четырехглавых мышц бедра. В течение курса предоперационной подготовки ухудшение клинического состояния пациента не отмечено: не произошло усугубление клиники коронарной и сердечной недостаточности, процедура хорошо переносилась пациентом. В результате курса ЭМС в течение 6 дней возросла дистанция, пройденная при тесте шестиминутной ходьбы с 290 до 311 м (на 7,2%), Послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан на 11 послеоперационные сутки.