СПОСОБ ПРОГНОЗА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
METHOD FOR PREDICTION OF INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION IN SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY AFTER AUXILIARY REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES

Область применения.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано врачами других специальностей.
В последние годы в России активно внедряются государственные программы поддержки развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). С одной стороны, это способствует их широкому распространению, а с другой - требует совершенствования применяемых технологий. Высокий уровень ожиданий благополучного исхода беременностей у пациенток после применения данных технологий обусловливает необходимость поиска надежных методов прогноза осложнений [4, 5].
Уже на момент выполнения ВРТ существует ряд объективных факторов, обосновывающих отнесение данной категории беременных к группе высокого риска по развитию осложнений гестации.
Ранние сроки беременности после ВРТ клинически часто протекают неблагополучно и осложняются кровотечением, что требует стационарного лечения и углубленного обследования беременных данной категории. При этом степень выраженности осложнений на начальных этапах гестации далеко не всегда совпадает с отдаленным прогнозом течения беременности и исходом для плода. Данное обстоятельство требует детального изучения характера становления фетоплацентарного комплекса после ВРТ как при благополучном течении беременности, так и при развитии плацентарной недостаточности, реализующейся в виде задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП).
Современная ультразвуковая диагностика предоставляет возможность визуализировать эмбрион и экстраэмбриональные структуры уже в I триместре беременности, что служит стимулом к дальнейшему поиску новых надежных диагностических критериев для определения физиологического и патологического течения беременности [1, 6]. По результатам проведенных исследований предприняты попытки прогнозировать осложнения поздних сроков гестации на основе данных, полученных в первом триместре беременности [1, 3, 7, 9]. Вместе с тем, в ряде случаев возникает необходимость определить прогноз течения беременности по прошествии первого триместра в связи с поздним обращением пациентки или появлением у нее симптомов угрозы прерывания.
На этапе формирования плаценты большое внимание уделяется оценке ее структурно-функциональной полноценности, проводимой на основе динамического измерения объема указанного органа и маточного кровотока [1, 3, 6, 7, 9].
Многими авторами показана патогенетически обусловленная связь изменений системы гемостаза и состояния фетоплацентарного комплекса у пациенток, беременность которых развивалась в условиях гормональной терапии, полученной на предгравидарном этапе и в качестве медикаментозной поддержки беременности [2, 8, 9, 10]. К данной категории относится и беременность, инициированная ВРТ.
Уровень техники.
Аналогами данного изобретения являются исследования, которыми демонстрируется взаимосвязь ультразвуковых параметров, характеризующих степень полноценности формирования фетоплацентарного комплекса, и показателей системы гемостаза при нормальном и осложненном течении беременности [4, 8, 9, 10].
Прототипом данного изобретения является исследование Т.Ю.Иванец (2004) [2], в котором доказана сопряженность гиперсекреции половых стероидов и активации системы гемостаза у пациенток с индуцированной беременностью.
Сущность способа.
Целью изобретения является разработка надежного, безопасного и простого в применении способа прогноза ЗВРП в начале второго триместра беременности. Предпочтительным представляется срок 16 недель, с одной стороны, обозначающий исход периода плацентации, с другой стороны, являющийся обязательным для посещения беременной акушера-гинеколога.
3
Способ осуществляют следующим образом: в сроке 16 недель пациентке с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения ВРТ, выполняют ультразвуковое исследование, во время которого измеряют объем хориона (расчет производят по формуле эллипса: V=π/6·ABC(cм), где А, В, С - максимальные длина, ширина и толщина).
Кровь для исследования уровня фибриногена забирают из локтевой вены в пластиковую или силиконовую пробирку, содержащую 3,8% раствор лимоннокислого 3-замещенного натрия, соотношение объемов крови и цитрата натрия 9:1, кровь центрифугируют при 3000-4000 оборотов в минуту в течение 15 минут. В результате получают бедную тромбоцитами плазму, которую переносят в другую пробирку, где хранят до проведения исследования.
Содержание фибриногена определяют хронометрическим методом по Clauss [11], основанным на измерении времени свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина и последующим вычислением уровня фибриногена, концентрация которого пропорциональна времени свертывания, по калибровочному графику.
3
Затем вычисляют прогностический индекс F по формуле: 1,35·FG-0,02·V-5,75, где FG - уровень фибриногена (г/л), V - объем хориона (см), const - 5,75. При получении F<0 судят о благоприятном прогнозе для плода, при F>0 делают вывод о неблагоприятном прогнозе: высокой вероятности развития ЗВРП. Чувствительность способа 92%, специфичность 100%, эффективность 96%.
Примеры.
Пример 1.
Пациентка М., 43 года, первобеременная, в анамнезе - первичное бесплодие в течение 18 лет трубного генеза. Данная беременность наступила в результате первой попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
3
Срок беременности 16 недель, объем хориона 25,34 см, уровень фибриногена 6,8 г/л.
При подстановке значений объема хориона и уровня фибриногена в формулу: F=1,35*FG-0,02*V-5,75 - получается результат: 9,18-0,51-5,75=2,92 (>0), т.е. следует ожидать развития ЗВРП.
Во втором триместре беременности у пациентки диагностирована ЗВРП I степени, в III-ем триместре - ЗВРП I-II степени с нарушением маточно-плацентарного кровотока II степени. В сроке 32-33 недели выполнено кесарево сечение, родился живой недоношенный ребенок массой 1390 г, длиной 38 см с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов.
Пример 2.
Пациентка Ж., 32 года, повторнородящая, в анамнезе одни роды, две внематочные беременности. Бесплодие вторичное в течение 6 лет трубного генеза. Данная беременность наступила в результате первой попытки ЭКО.
3
Срок беременности 16 недель, объем хориона 14,54 см, уровень фибриногена 3,6 г/л.
При подстановке значений объема хориона и уровня фибриногена в формулу: F=1,35·FG-0,02·V-5,75 - получается результат: 4,86-0,29-5,75=-2,18 (<0), т.е. не следует ожидать развития ЗВРП.
В сроке 40-41 неделя пациентка самостоятельно родоразрешилась живым доношенным ребенком массой 3800 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов.
Таким образом, способ прогноза задержки внутриутробного развития плода во втором триместре беременности после вспомогательных репродуктивных технологий позволяет эффективно осуществлять прогноз в сроке 16 недель, что обосновывает его практическую значимость и возможность применения в клинике.
Литература.
1. Духина Т.А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике первого триместра беременности: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2001. - 24 с.
2. Иванец Т.Ю. Диагностическая значимость исследования системы гемостаза в репродуктивной медицине // Лаборатория. - 2004. - №3. - С.3-6.
3. Кривоносова Н.В. Комплексная клинико-эхографическая оценка эмбриона и экстраэмбриональных структур при невынашивании беременности: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Краснодар, 2006. - 22 с.
4. Кулаков В.И. Бесплодный брак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.
5. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. М.: Медицинское информационное агентство; 2004. - 782 с.
6. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е.Радзинского, А.А.Оразмурадова. - М.: Status praesens, 2009. - 480 с.
7. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Евтеев В.Б., Цайтлер Н.Б. Современные подходы к оценке развития плодного яйца в I триместре беременности. Материалы I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»; М., 2002.
8. Стрельченко М.Б. Особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона в полость матки: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2002. - 32 с.
9. Фадеева Н.И., Корзникова Е.А., Кравцова Е.С. Значение допплерометрии маточных артерий в прогнозе течения индуцированной беременности у женщин с эндокринным бесплодием. Материалы I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»; М., 2002.
10. Щепанская Н.Г. Значение гемостаза в лечении невынашивания беременности. Материалы I международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы». - М., 2002.
11. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - М.: «Ньюдиамед-АО», 2001. - 296 с.