Реабилитационные мероприятия в остром периоде ишемического инсульта

REHABILITATION MEASURES IN THE ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE

Shchekina S.

IV th year student national state research University of Mordovia named after N.P. Ogarev.

Usanova T.

Candidate of medical sciences professor

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

Щекина С.А.

Студентка IV курса

«Национального Исследовательского Мордовского государственного университета

им. Н. П. Огарёва» Усанова Т.А.

к.м.н., доцент Кафедры нервных болезней и психиатрии.

Abstract

The article examines the present methods of rehabilitation of patients in the acute period of ischemic stroke. Analyzed are studies of foreign and domestic doctors, which shows a different approach to the conduct and selection of rehabilitation methods. Аннотация

В данной статье представлены современные методы реабилитации больных в остром периоде ишеми-ческого инсульта. Проанализированы исследования зарубежных и отечественных врачей, в которых показан различный подход к проведению и выбору методов реабилитации.

Keywords: rehabilitation, physical rehabilitation, ischemic stroke, acute period.

Ключевые слова: реабилитация, физическая реабилитация, ишемический инсульт, острый период.

Острые цереброваскулярные заболевания головного мозга являются одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. Так, согласно статистическому анализу [1], ежегодно в России инсультом заболевают примерно 0,5 млн. человек. На долю ишемического инсульта приходится около 80%, остальные 20% составляют различные клинические формы геморрагического инсульта [2]. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. Так, в России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3— 23%, а 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного. Огромный экономический ущерб государству, высокая летальность и длительная инвалидизация пациентов, перенесших инсульт , диктуют более детальное изучение данной проблемы и методов восстановительного лечения [3,6,7].

Целью реабилитации в остром периоде ишеми-ческого инсульта является ранняя активация больных, восстановление активных движений и предупреждение развития осложнений связанных с гипокинезией и патологических состояний, и тем самым, возвращение больного к социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его самостоятельного пребывания в обществе. Следует отметить, что реабилитация после инсульта требует немалых усилий, терпения не только самого пациента, но и его близких, которые должны быть готовы к длительному процессу вос-

становления больного. Для каждого пациента продолжительность реабилитации индивидуальна и зависит от типа инсульта и степени его тяжести [1,4,12].

Наиболее часто встречающимися двигательными нарушениями являются параличи и парезы то мижением силы и ограниченными движениями конечностей, изменениями тонуcа и чувствительности [1].

Большинство исследователей в своих работах указывают на высокую значимость именно физических методов реабилитации. Комплекс физических упражнений лечебной гимнастики и ЛФК должен быть направлен на увеличение объема движений, нормализацию повышенного мышечного тонуса и повышение способности к произвольным движениям мышц . Но, даже несмотря на достигнутые успехи в разработке физических методов реабилитации, восстановление больных , перенесших инсульт, требует усовершенствования и создания новых способов реабилитации [2].

На сегодняшний день широко применяют известные методы криотерапии, миореклаксирующих технологий, в том числе электромагнитотерапии, на аппарате физиотерапии, парафиновых обертываний и кинезиотерапии, которые благоприятно влияют на восстановление течения заболевания. Чаще всего, спастичность у больных появляется на 3 -4-й неделе от начала проявлений клинических симптомов инсульта, снижая функциональные текущие расстройства в пораженных конечностях [3].

В настоящее время применяют метод тражкраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который для нашей cтраны является относительно

новым. В то время, как на протяжении уже длительного времени с успехом применяется в зарубежных странах. Этот метод отличается простотой выполнения и безопасностью при любом этапе восстановления больных после ишемического инсульта. Этот метод благоприятно воздействует на центральную нервную систему, способствует появлению новых синаптических связей в коре головного мозга, в том числе стимулирует транзиторное усиление регионарного мозгового кровообращения [4]. Перспективным является применение ТМС в неврологии, в частности для реабилитации больных после перенесенного инсульта. По данным зарубежных исследований, после воздействий на поврежденную ткань головного мозга и на проводящие пути серией магнитных импульсов со временем отмечается положительный результат: повышается активность нейронов, образуются новые межнейронные связи, восстанавливается проводимость нервной ткани и улучшаются движения в парализованных конечностях. Важной особенностью транскраниальной магнитной стимуляции является то, что данная процедура дает положительный результат даже при позднем сроке начала реабилитации. Таким образом, транскраниальная магнитная стимуляция является перспективным неинвазивным методом нейростимуляции с большим диагностическим и терапевтическим потенциалом [5].

Так же эффективным является использование комплекса «интерфейс "мозг - компьютер" и эк-зоскелет» и техники воображения движения для реабилитации после инсульта [6]. Данный метод на основе электроэнцефалограммы позволяет осуществлять обратную связь при выполнении воображения движений. По данным исследования, он-лайн-распознавание воображения движений осуществлялось классификатором с помощью интерфейса «мозг - компьютер». Экзоскелет осуществлял пассивное движение в паретичной кисти под управлением интерфейса «мозг - компьютер». Пациенты получали по 10 занятий длительностью 45-90 минут в течение 2 недель. В результате во всех наблюдениях был достигнут положительный результат, как в отношении восстановления движений, так и дееспособности и повседневной активности [5,8].

В зарубежной литературе имеются данные успешного использования чрескожного сосцевидного электрического стимулятора (1 раз в день в течение 2 недель) у пациентов с вегетативной дисфункцией в остром периоде ишемического инсульта [7]. Данный метод оказался безопасным, эффективным и относительно недорогим вариантом терапии для снижения вероятности возникновения нарушений сердечного ритма, и мог значительно снизить смертность на ранней фазе восстановления после острого ишемического инсульта.

Двумя важными направлениями специфической терапии инсульта являются нейропротекция, т.е. поддержание метаболизма ткани мозга и защита ее от структурных повреждений, и реперфу-зия, т.е. улучшение кровоснабжения области ише-мического повреждения вещества головного мозга

за счет восстановления проходимости сосудов и профилактики

тромбообразования. Так, имеется статистически достоверное положительное влияние препарата Мексикор (в первые 2-4 дня в/в капельно по 200300 мг 2-3 раза в сутки, затем в/м по 100 мг 3 раза в сутки) на регресс неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта [8]. При этом положительная динамика неврологического дефицита по сравнению с группой контроля характерна как для двигательной сферы, так и для восстановления высших психических функций. Применение препарата Мексикор в остром периоде ишемического инсульта достоверно снижает уровень повседневной зависимости пациентов, повышает их социальную адаптацию и качество жизни. Включение препарата в комплексную терапию больных с ишемическим инсультом снижает выраженность неврологических нарушений и улучшает течение раннего реабилитационного периода [8].

Известно, что нарушения когнитивных, моторных, вербальных и других функций ЦНС связаны со множественными системными изменениями метаболизма нейронов. Для их устранения необходимо использовать комплексы мероприятий, направленных на коррекцию дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем. Внимание исследователей привлекает роль тормозного нейротрансмиттера глицина в механизмах острой церебральной ишемии. Выявлена способность аминокислоты глицина предохранять ткани при гипоксии, интоксикации или реперфузии. Возможно, именно благодаря гиперполяризации эта аминокислота защищает от повреждения нервную ткань в условиях гипоксии. В частности, в условиях гипоксии под влиянием глицина наблюдалось увеличение продолжительности жизни нейронов коры головного мозга [11,16]. Противоишемический эффект глицина может быть связан с улучшением микроциркуляции. Не менее важными для раскрытия механизмов протекторного действия глицина явились исследования, показывающие, что в условиях, моделирующих промежуточную зону ишеми-ческого очага с нормальным уровнем глюкозы глицин максимально эффективно подавляет процесс апоптоза [12,14].

Зарубежными учеными было проведенное исследование, оценивающее эффективность Церебро-лизина (30-50 мл в течение10-21 дня) в остром периоде ишемического инсульта в первые 72 часа [9]. Авторы отмечают, что ранее применение данного лекарственного препарата, обуславливает более быстрое восстановление неврологических нарушений у больных. Кроме нейропротекторного действия, Церебролизин обеспечивает метаболическую регуляцию, функциональную нейромодуля-цию и нейротрофическую активность пораженного участка головного мозга, т.е. обладает мультимо-дальностью[13].

Так же в одном из исследований изучалось, является ли комбинированная терапия с Альтеплазой и Церебролизином безопасной и может ли еще

больше снизить инвалидность после острого ише-мического инсульта [10]. Комбинация данных лекарственных препаратов (по 30 мл) вводилась через 1 час после тромболитической терапии и в даль-нейщем в течение 10 дней ежедневно. Авторы отмечают, что комбинация Церебролизина с рекомби-нантным тканевым активатором плазминогена безопасна для лечения острого ишемического инсульта. В то же время во время периода лечения только Церебролизином (10 дней) значительно больше пациентов имели положительный ответ в показателях неврологического статуса. Таким образом, использование в лечении комбинации Аль-теплазы и Церебролизина является безопасной, но более эффективным остается изолированное применение Церебролизина.

Одним из эффективных и безопасных методов лечения при остром ишемическом инсульте является стентирование внутренних сонных артерий, которое должно быть проведено в пределах терапевтического окна. Это мероприятие при остром ишемическом инсульте эффективно и безопасно в ранние сроки спустя 6-8 часовое терапевтическое окно у определенной, тщательно отобранной группы пациентов и характеризуется низкими показателями инсульта, инфаркта и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде [11]. Учитывая высокий риск эмболических осложнений, следует в обязательном порядке применять системы проксимальной защиты головного мозга при стентировании инсультзависимой внутренней сонной артерии [15,16].

Таким образом, на сегодняшний день существуют различные методы проведения реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта. Выбор способа восстановительного лечения определяется, в первую очередь, состоянием больного, а так же степенью поражения неврологических функций. Успех восстановительного лечения зависит от правильной организации самого реабилитационного процесса, который включает в себя комплексный подход: использование нескольких видов реабилитации и привлечение врачей различных специальностей к восстановительному процессу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Суслина З. А., Пирадов М. А., Дома-шенко М. А. Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя) // Журнал неврологии и психиатрии. - 2014. - № 11.-С.5.

2. Машин В. В. Инсульты: статистика и актуальность для нашей страны // Неврология и рев-матология.-2014.-№2.-С.24-25.

3. Уташов В.А., Сахаров И.Е., Куташова Л.А., Чемордаков И.А. Неврология в клинических примерах. Куташов В.А., Сахаров И.Е., Куташова Л.А., Чемордаков И.А.//М.: «Издательство Ритм» -2017.-С.306

4. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Процессы нейропластичности после инсульта, неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(3):69-74.

5. Белова А.Н., Балдова С.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция: клиническое применение и научные перспективы // Успехи современного естествознания.-2015-№9(1)-С.34-42.

6. Котов С.В., Турбина Л.Г, Бобров П.Д., Фролов А.А., Павлова О.Г., Курганская М.Е., Бирюкова Е.В. Применение комплекса "интерфейс "мозг - компьютер" и экзоскелет" и техники воображения движения для реабилитации после инсульта // Альманах клинической медицины. -2015.-№ 39.- С.15-21.

7. He L., Wang J., Liu Y., Dong W., Yang H., Luo Y., Xiang T., Luo L. Percutaneous mastoid electrical stimulator alleviates autonomic dysfunction in patients with acute ischemic stroke.// Neurol Res. 2018 Nov;40(11):995-1000.

8. Фирсов А.А., Смирнов М.В., Усанова Т.А. Метаболическая цитопротекторная терапия в острый период ишемического инсульта // Поликли-ника.-2011. - No 1. C. 34-36.

9. Bornstein N.M, Guekht A., Vester J., Heiss W.D., Gusev E., Homberg V., Rahlfs V.W., Bajenaru O., Popescu B.O., Muresanu D. Safety and efficacy of Cerebrolysin in early post-stroke recovery: a metaanalysis of nine randomized clinical trials.// Neurol Sci. 2018 Apr;39(4):629-640.

10. Lang W., Stadler C.H., Poljakovic Z., Fleet D.; Lyse Study Group. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial about safety and efficacy of combined treatment with alteplase (rt-PA) and Cerebrolysin in acute ischaemic hemispheric stroke.// Int J Stroke. 2013 Feb;8(2):95-104.

11. Хрипун А.В., Малеванны М.В., Куликовских Я.В. Стентирование внутренних сонных артерий в ранние сроки острого ишемического ин-сульта.-2014.-№1.-с.30-36.

12. Ziganshina L, Abakumova T, Vernay L. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4.

13. He L., Wang J., Liu Y., Dong W., Yang H., Luo Y., Xiang T., Luo L. Percutaneous mastoid electrical stimulator alleviates autonomic dysfunction in patients with acute ischemic stroke.// Neurol Res. 2018 Nov;40(11):995-1000.

14. Liantao Z., Jing Z., Lingling L., Hua L. Efficacy of fingolimod combined with alteplase in acute is-chemic stroke and rehabilitation nursing//Pak J Pharm Sci. 2019 Jan;32(1(Special)):413-419.

15. Tong Y., Cheng Z., Rajah G.B., Duan H., Cai L., Zhang N., Du H., Geng X., Ding Y. High Intensity Physical Rehabilitation Later Than 24 h Post Stroke Is Beneficial in Patients: A Pilot Randomized Controlled Trial (RCT) Study in Mild to Moderate Is-chemic Stroke//Front Neurol. 2019 Feb 19;10:113.

16. Lin C., Katkar M., Lee J., Roth E., Harvey R.L., Prabhakaran S. Functional Measures Upon Admission to Acute Inpatient Rehabilitation Predict Quality of Life After Ischemic Stroke//Arch Phys Med Re-habil. 2019 Mar;100(3):481-487.