Способ хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS OF THE FEMORAL CONDYLES

Изобретение относится к области медицины, а именно к области травматологии, к способу хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости и может быть использовано при лечении пациентов в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.
Известен способ оперативного лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости у детей и подростков, включающий артроскопию коленного сустава, ревизию и реваскулязирующую остеоперфорацию спицей диаметром 1,5 мм, после появления ощущения сопротивления здоровых тканей продолжают остеоперфорацию до хрящевой поверхности, разрушая склерозированную поверхность очага, (см. патент РФ №2476177, МПК F61B 17/00, 27.02.2013).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- обладает высокой травматичностью, связанной с повреждением хрящевой поверхности,
- приводит к опорожнению кровяного сгустка в полость сустава через отверстия в хрящевой поверхности, что приводит к замедлению репаративной регенерации,
- не обеспечивает протекание процесса неоангиогенеза со стабильно нормальной трофикой процесса регенерации,
- не обеспечивает снижение сроков послеоперационной реабилитации пациента,
- недостаточно обеспечивает повышение качества жизни пациента. Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения
рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости.
Техническим результатом является значительное снижение травматичности, обеспечение ускорения процесса репаративной регенерации, обеспечение протекание процесса неоангиогенеза со стабильно нормальной трофикой процесса регенерации, обеспечение сокращения сроков послеоперационной реабилитации пациента, а также повышение качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости, характеризующийся тем, что в предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных мыщелков бедренной кости с выявлением анатомических особенностей формы и строения пораженной бедренной кости пациента, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, осуществляют после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине артроскопию пораженного сустава для исключения сопутствующей патологии со стороны менисков и крестообразных связок, выполняют визуализацию хряща на здоровых мыщелках бедренной и большеберцовой кости и на надколеннике, выполняют артротомию сустава и удаляют свободный костно-хрящевой фрагмент, отсекают свободные мобильные участки хряща по краю дефекта в пределах 1 -3 мм, обрабатывают дно костного дефекта шейвером и рассверливают спицей диаметром 1,5 мм по всей площади до получения крови на поверхности дефекта, вырезают из алюминиевой фольги шаблон по форме выявленного костного дефекта, затем вырезают коллагеновую биорезорбируемую мембрану по размерам шаблона из фольги, наносят на поверхность дефекта фибриновый клей, размещают коллагеновую биорезорбируемую мембрану на костном дефекте любой ее стороной и пришивают к костному дефекту с обеспечением динамически равномерного воздействия мембраны на хрящевую ткань и расширением эффективной площади взаимодействия гиалинового хряща в суставе с тканью мембраны, рану ушивают послойно без дренирования, выполняют иммобилизацию нижней конечности в положении максимального разгибания голени пациента. При этом в качестве коллагеновой биорезорбируемой мембраны используют мембрану «ORTOKEEP». При этом размеры изготовленного из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта превышают на 4-5 мм со всех сторон размеры костного дефекта. При этом в качестве наносимого на поверхность дефекта фибринового клея используют клей «Криофит». При этом размещенную на костном дефекте мембрану пришивают одиночными узловыми швами по всему периметру костного дефекта биорезорбируемой нитью с соблюдением расстояния между швами от 3 до 5 мм.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных мыщелков бедренной кости с выявлением анатомических особенностей формы и строения пораженной бедренной кости пациента. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Осуществляют после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине артроскопию пораженного сустава для исключения сопутствующей патологии со стороны менисков и крестообразных связок. Выполняют визуализацию хряща на здоровых мыщелках бедренной и боль-шеберцовой кости и на надколеннике. Выполняют артротомию сустава и удаляют свободный костно-хрящевой фрагмент, отсекают свободные мобильные участки хряща по краю дефекта в пределах 1-3 мм.
Обрабатывают дно костного дефекта шейвером и рассверливают по всей площади спицей диаметром 1,5 мм, остеоперфорации наносят в количестве 5-20 на расстоянии 5 мм друг от друга до момента получения крови на поверхности дефекта. Вырезают из алюминиевой фольги шаблон по форме выявленного костного дефекта. При этом размеры изготовленного из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта превышают на 4-5 мм со всех сторон размеры костного дефекта.
Затем вырезают коллагеновую биорезорбируемую мембрану по размерам шаблона из фольги. При этом в качестве коллагеновой биорезорбируемой мембраны используют мембрану «ORTOKEEP», которая построена на композитных коллагеновых нановолокнах диаметром 100-500 нм и является оптимальной для адгезии мигрирующих плюрипотентных клеток, участвующих в формировании хрящевой ткани ad novo. При этом клетки-предшественницы, участвующие в хондрогистогенезе, способны проникать через поры данной мембраны, создавая тем самым трехмерные клеточные ансамбли и ускоряя формирование первичного гиалинового хряща. Через поры мембраны легко диффундируют физиологические жидкости, что создает благоприятную «питательную» среду для хондрогистогенеза.
На поверхность костного дефекта наносят фибриновый клей «Криофит». Коллагеновую биорезорбируемую мембрану «ORTOKEEP» размещают на костном дефекте любой ее стороной и пришивают к костному дефекту одиночными узловыми швами по всему периметру костного дефекта биорезорбируемой нитью с соблюдением расстояния между швами от 3 до 5 мм с обеспечением динамически равномерного воздействия мембраны на хрящевую ткань и расширением эффективной площади взаимодействия гиалинового хряща в суставе с тканью мембраны. Рану ушивают послойно без дренирования. Выполняют иммобилизацию нижней конечности в положении максимального разгибания голени пациента.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости, отличительными являются:
- определение в предоперационном периоде методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных мыщелков бедренной кости с выявлением анатомических особенностей формы и строения пораженной бедренной кости пациента,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,
- осуществление после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине артроскопии пораженного сустава для исключения сопутствующей патологии со стороны менисков и крестообразных связок,
- выполнение визуализации хряща на здоровых мыщелках бедренной и боль-шеберцовой кости и на надколеннике,
- отсечение свободных мобильных участков хряща по краю дефекта в пределах 1-3 мм,
- вырезание из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта,
- нанесение на поверхность костного дефекта фибринового клея,
- вырезание коллагеновой биорезорбируемой мембраны по размерам шаблона из фольги, которую размещают на костном дефекте любой ее стороной и пришивают к костному дефекту с обеспечением динамически равномерного воздействия мембраны на хрящевую ткань и расширением эффективной площади взаимодействия гиалинового хряща в суставе с тканью мембраны,
- ушивание раны послойно без дренирования,
- выполнение иммобилизации нижней конечности в положении максимального разгибания голени пациента,
- использование мембраны «ORTOKEEP» в качестве коллагеновой биорезорбируемой мембраны,
- превышение размеров изготовленного из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта размеров костного дефекта на 4-5 мм со всех сторон,
- пришивание размещенной на костном дефекте мембраны одиночными узловыми швами по всему периметру костного дефекта биорезорбируемой нитью с соблюдением расстояния между швами от 3 до 5 мм.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости при своем использовании обеспечил значительное снижение травматичности хирургического вмешательства, обеспечил необходимую и достаточную скорость процесса регенерации, обеспечил протекание процесса неоангиогенеза со стабильно нормальной трофикой процесса регенерации, обеспечил сокращение сроков послеоперационной реабилитации пациента, при этом достигнуто заметное повышение качества жизни пациента.
Реализация предложенного способа хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент П., 14 лет, поступил в 9-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на боли в области правого коленного сустава. Анамнез заболевания. Боли в области правого коленного сустава появились спонтанно, около трех месяцев назад.
Локальный статус. Походка без дополнительной опоры, прихрамывает на правую ногу. Область правого коленного сустава не изменена. Движения не ограничены, безболезненны. Боль при пальпации по медиальной поверхности, в проекции медиальной суставной щели. Признаков нестабильности не выявлено. Функция и чувствительность пальцев стопы не нарушены.
В предоперационном периоде определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженной правой бедренной кости. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Диагноз: «Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка правой бедренной кости, 3-я стадия».
Пациенту выполнили хирургическое лечение рассекающего остеохондрита мыщелка правой бедренной кости.
Осуществили после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине артроскопию пораженного сустава для исключения сопутствующей патологии со стороны менисков и крестообразных связок. Выполнили визуализацию хряща на здоровых мыщелках бедренной и большеберцовой кости и на надколеннике. Выполнили артротомию сустава и удалили свободный костно-хрящевой фрагмент, отсекли свободные мобильные участки хряща по краю дефекта в пределах 2 мм.
Обработали дно костного дефекта шейвером и рассверлили по всей площади спицей диаметром 1,5 мм, на которую нанесена метрическая шкала. Остеоперфорации нанесли в количестве 5 на расстояние 5 мм друг от друга до момента получения крови на поверхности дефекта. Вырезали из алюминиевой фольги шаблон по форме выявленного костного дефекта. При этом размеры изготовленного из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта превысили на 4,5 мм со всех сторон размеры костного дефекта.
Затем вырезали коллагеновую биорезорбируемую мембрану по размерам шаблона из фольги. При этом в качестве коллагеновой биорезорбируемой мембраны использовали мембрану «ORTOKEEP», которая построена на композитных коллагеновых нановолокнах диаметром 100-500 нм и является оптимальной для адгезии мигрирующих плюрипотентных клеток, участвующих в формировании хрящевой ткани ad novo.
На поверхность костного дефекта нанесли фибриновый клей «Криофит». Коллагеновую биорезорбируемую мембрану «ORTOKEEP» разместили на костном дефекте любой ее стороной и пришили к костному дефекту одиночными узловыми швами по всему периметру костного дефекта биорезорбируемой нитью с соблюдением расстояния между швами 3 мм с обеспечением динамически равномерного воздействия мембраны на хрящевую ткань и расширением эффективной площади взаимодействия гиалинового хряща в суставах с тканью мембраны. Рану ушили послойно без дренирования. Выполнили иммобилизацию правой нижней конечности в положении максимального разгибания голени пациента.
Пациента в удовлетворительном состоянии выписали на пятые сутки на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда. При этом нагрузка на правую нижнюю конечность разрешена через 4 месяца после оперативного вмешательства.
Пример 2. Пациент X., 24 года, поступил в 9-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на боли правом коленном суставе.
Локальный статус. Походка без дополнительной опоры, прихрамывает на правую ногу. Область правого коленного сустава не изменена. Движения не ограничены, безболезненны. Боль при пальпации по медиальной поверхности, в проекции медиальной суставной щели. Признаков нестабильности не выявлено. Функция и чувствительность пальцев стопы не нарушены.
В предоперационном периоде перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженной правой бедренной кости. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Диагноз: «Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка правой бедренной кости, 3-я стадия».
Пациенту выполнили хирургическое лечение рассекающего остеохондрита мыщелка правой бедренной кости.
Осуществили после выполнения анестезиологического пособия при положении пациента на спине артроскопию пораженного сустава для исключения сопутствующей патологии со стороны менисков и крестообразных связок. Выполнили визуализацию хряща на здоровых мыщелках бедренной и большеберцовой кости и на надколеннике. Выполнили артротомию сустава и удалили свободный костно-хрящевой фрагмент, отсекли свободные мобильные участки хряща по краю дефекта в пределах 1 мм.
Обработали дно костного дефекта шейвером и рассверлили по всей площади спицей диаметром 1,5 мм, на которую нанесена метрическая шкала. Остеоперфорации нанесли в количестве 12 на расстояние 5 мм друг от друга до момента получения крови на поверхности дефекта. Вырезали из алюминиевой фольги шаблон по форме выявленного костного дефекта. При этом размеры изготовленного из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта превысили на 5 мм со всех сторон размеры костного дефекта.
Затем вырезали коллагеновую биорезорбируемую мембрану по размерам шаблона из фольги. При этом в качестве коллагеновой биорезорбируемой мембраны использовали мембрану «ORTOKEEP», которая построена на композитных коллагеновых нановолокнах диаметром 100-500 нм и является оптимальной для адгезии мигрирующих плюрипотентных клеток, участвующих в формировании хрящевой ткани ad novo.
На поверхность костного дефекта нанесли фибриновый клей «Криофит». Коллагеновую биорезорбируемую мембрану «ORTOKEEP» разместили на костном дефекте любой ее стороной и пришили к костному дефекту одиночными узловыми швами по всему периметру костного дефекта биорезорбируемой нитью с соблюдением расстояния между швами 5 мм с обеспечением динамически равномерного воздействия мембраны на хрящевую ткань и расширением эффективной площади взаимодействия гиалинового хряща в суставах с тканью мембраны. Рану ушили послойно без дренирования. Выполнили иммобилизацию правой нижней конечности в положении максимального разгибания голени пациента.
Пациента в удовлетворительном состоянии выписали на пятые сутки на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда. При этом нагрузка на правую нижнюю конечность разрешена через 4 месяца после оперативного вмешательства.
Пример 3. Пациентка Д., 12 лет, поступила в 9-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на боли в левом коленном суставе.
Общее состояние: удовлетворительное. Из анамнеза известно: больна в течение 3,5 лет, когда получила травму (ушиб и растяжение связок) левого коленного сустава.
Локальный статус. Походка без дополнительной опоры, прихрамывает на левую ногу. Область левого коленного сустава не изменена. Движения не ограничены, безболезненны. Боль при пальпации по медиальной поверхности, в проекции медиальной суставной щели. Признаков нестабильности не выявлено. Функция и чувствительность пальцев стопы не нарушены.
В предоперационном периоде перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженной левой бедренной кости. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Диагноз: «Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка левой бедренной кости, 3-я стадия».
Пациентке выполнили хирургическое лечение рассекающего остеохондрита мыщелка левой бедренной кости.
Осуществили после выполнения анестезиологического пособия при положении пациентки на спине артроскопию пораженного сустава для исключения сопутствующей патологии со стороны менисков и крестообразных связок.
Выполнили визуализацию хряща на здоровых мыщелках бедренной и большеберцовой кости и на надколеннике. Выполнили артротомию сустава и удалили свободный костно-хрящевой фрагмент, отсекли свободные мобильные участки хряща по краю дефекта в пределах 3 мм.
Обработали дно костного дефекта шейвером и рассверлили по всей площади спицей диаметром 1,5 мм, на которую нанесена метрическая шкала. Остеоперфорации нанесли в количестве 20 на расстояние 5 мм друг от друга до момента получения крови на поверхности дефекта. Вырезали из алюминиевой фольги шаблон по форме выявленного костного дефекта. При этом размеры изготовленного из алюминиевой фольги шаблона по форме выявленного костного дефекта превысили на 4 мм со всех сторон размеры костного дефекта.
Затем вырезали коллагеновую биорезорбируемую мембрану по размерам шаблона из фольги. При этом в качестве коллагеновой биорезорбируемой мембраны использовали мембрану «ORTOKEEP», которая построена на композитных коллагеновых нановолокнах диаметром 100-500 нм и является оптимальной для адгезии мигрирующих плюрипотентных клеток, участвующих в формировании хрящевой ткани ad novo.
На поверхность костного дефекта нанесли фибриновый клей «Криофит». Коллагеновую биорезорбируемую мембрану «ORTOKEEP» разместили на костном дефекте любой ее стороной и пришили к костному дефекту одиночными узловыми швами по всему периметру костного дефекта биорезорбируемой нитью с соблюдением расстояния между швами 4 мм с обеспечением динамически равномерного воздействия мембраны на хрящевую ткань и расширением эффективной площади взаимодействия гиалинового хряща в суставах с тканью мембраны. Рану ушили послойно без дренирования. Выполнили иммобилизацию левой нижней конечности в положении максимального разгибания голени пациента.
Пациентку в удовлетворительном состоянии выписали на пятые сутки на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда. При этом нагрузка на правую нижнюю конечность разрешили через 4 месяца после оперативного вмешательства.
Использование предложенного способа хирургического лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости позволило обеспечить значительное снижение травматичности, обеспечить ускорение процесса репаративной регенерации, обеспечить протекание процесса неоангиогенеза со стабильно нормальной трофикой процесса регенерации, обеспечить сокращения сроков послеоперационной реабилитации пациента, а также повысить качествао жизни пациента. При этом используемые при лечении коллагеновые биорезорбируемые мембраны показали полное отсутствие иммуногенных свойств и высокую степень биологической совместимости, что в свою очередь позволило активно их использовать в широком диапазоне клинических случаях, в том числе у детей и подростков разных возрастных групп без риска отторжения и неудачных имплантаций.