СПОСОБ ВИЗУАЛИЗАЦИИ "СТОРОЖЕВЫХ" ЛИМФОУЗЛОВ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ
METHOD OF VISUALISATION OF "SENTINEL" LYMPH NODES IN CASE OF LARYNX AND LARYNGOPHARYNX CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и касается способов визуализации «сторожевых» лимфатических узлов (СЛУ) при раке гортани и гортаноглотки.
Известны неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфатические узлы (клинический, ультразвуковой, рентгенографический). Но они характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью, позволяют выявить только группы лимфоузлов, но не определяют этапность лимфогенного метастазирования, что требует выполнения расширенной лимфодиссекции для точного стадирования опухолевого процесса [1, 2, 3].
99
Наиболее близким к предлагаемому является способ визуализации СЛУ путем введения в область опухоли гортани и глотки радофармпрепарта (РФП) - Тс-наноколлоида в дозе 55 МБк под компьютернотомографическим контролем и местной анестезией с последующей лимфосцинтиграфией [8, 9]. Недостатками данного метода являются травматизация щитовидного хряща, дополнительная лучевая нагрузка на пациента и проводящего введение РФП врача, недостаточная точность в подведении РФП к опухоли.
Новая техническая задача - повышение точности диагностики.
99m
Для решения поставленной задачи в способе визуализации «сторожевых» лимфоузлов (СЛУ) при раке гортани и гортаноглотки, путем введения коллоидного РФП, меченного Тс, накануне операции во время проведения стандартной фиброларингоскопии перитуморально в две-четыре точки равными долями вводят 1 мл РФП в дозе 80 МБк. После введения препарата выполняют сцинтиграфию в планарном режиме в прямой проекции через 20 минут, 2 часа и утром перед операцией. В эти же временные промежутки проводят однофотонную эмиссионную томографию. Далее, во время операции, с помощью гамма-детектора определяют лимфатические узлы в операционной ране и, если радиоактивность лимфатического узла составляет 10% и более радиоактивности места инъекции РФП, лимфоузел считают «сторожевым».
99m
Новым в изобретении является то, что накануне операции во время проведения стандартной фиброларингоскопии перитуморально в две-четыре точки равными долями вводят 1 мл РФП, меченного Тс, в дозе 80 МБк. После введения препарата выполняют сцинтиграфию в планарном режиме в прямой проекции через 20 минут, 2 часа и утром пред операцией. В эти же временные промежутки проводится однофотонная эмиссионная томография. Далее, во время операции, с помощью гамма-детектора определяют лимфатические узлы в операционной ране. Если радиоактивность лимфатического узла составляет 10% и более радиоактивности места инъекции РФП, лимфоузел считают «сторожевым».
99m
Способ осуществляют следующим образом: Используют РФП, меченный Тс (например, «Nanocis» или «Технофит»), - 1 мл, в дозе 80 МБк. Исследование проводят накануне операции. При стандартной фиброларингоскопии со стандартным обезболиванием (лидокаин 2-10%) с помощью одноразовых инъекционных игл диаметром 0,6-0,7 мм препарат вводят в равных долях перитуморально в две-четыре точки (в зависимости от размеров и локализации опухоли). После введения препарата выполняют серию планарных сцинтиграмм в прямой проекции (через 20 минут, 2 часа и утром пред операцией). В эти же временные промежутки проводят однофотонную эмиссионную томографию. Во время операции с помощью гамма-детектора определяют лимфатические узлы в операционной ране. Если радиоактивность лимфатического узла составляет 10% и более радиоактивности места инъекции РФП, лимфоузел считают «сторожевым». Лимфоузлы с наибольшим показателем радиоактивности удаляют с последующим плановым гистологическим исследованием. СЛУ удаляются отдельно. Аппаратура:
180
- гамма-камера «E.CAM» производства фирмы «Siemens», Германия; низкоэнергетические высокоразрешающие коллиматоры.
- гамма-детектирующее устройство «Радикал» производства НТЦ «Амплитуда», г.Москва.
РФП вводят перитуморально субмукозно, так как лимфоотток в гортани и гортаноглотки осуществляется по лимфатическим путям, которые расположены в подслизистом слое. Выбор РФП обусловлен его коллоидной структурой. Доза РФП 80 МБк в количестве 1 мл является достаточной для проникновения в регионарные лимфатические узлы и проведения лимфосцинтиграфии и способствует лучшей визуализации СЛУ.
В литературе отсутствуют сведения о визуализации СЛУ с помощью лимфотропных красителей при раке гортани и гортаноглотки.
Таким образом, изобретение соответствует критерию «новизна».
Изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.
Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», так как оно прошло клинические испытания в клинике НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г.Томска.
Примеры клинического применения.
Пример 1 Больной Б., 47 лет. Диагноз: Рак гортани, T2N0M0. Гистология №5607-2109 от 16.04.08.: плоскоклеточный рак высокой степени дифференцировки. Выполнено лечение согласно предлагаемому способу, для чего РФП вводился перитуморально в три точки: передний и задний конец черпало-надгортанной складки, правая желудочковая складка. Радиоактивность в месте инъекции РФП составила 305, радиоактивность СЛУ составила 42, т.е. на 10% более радиоактивности места инъекции 03.04.08. Пациенту была выполнена операция: трахеостомия, резекция гортани справа. Направлен на плановое гистологическое исследование СЛУ, расположенного в верхней трети правой яремной вены. При плановой гистологии в СЛУ был обнаружен метастаз. 17.04.08. выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки (ФФИК) шеи справа. При плановой гистологической проводке клетчатки шеи метастазов в других лимфоузлах не найдено.
Пример 2. Больной М., 53 года. Диагноз: Рак гортани, T3N0M0. Гистология №7106-20 от 22.04.08.: плоскоклеточный рак с участками низкой и умеренной степени дифференцировки. Выполнено исследование согласно предлагаемому способу. РФП вводился перитуморально в четыре точки: передние и задние концы обеих черпало-надгортанных складок. 15.04.08. выполнена операция: трахеостомия, ларингэктомия, превентивное ФФИК шеи справа. Показатель радиоактивности в месте инъекции РФП составил 145, радиоактивность СЛУ составила 15, т.е. на 10% более радиоактивности места инъекции. На плановую гистологию направлен 1 СЛУ, расположенный в нижней трети яремной вены, и 7 лимфоузлов последующих порядков. При плановой гистологической проводке клетчатки шеи выявлено метастатическое поражение СЛУ, а также 1 лимфоузла последующего порядка из 7 исследованных лимфоузлов клетчатки шеи.
Пример 3. Больной Г., 58 лет. Диагноз: Рак гортаноглотки, T2N0M0. Гистология №5309-41 от 28.03.08.: плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. РФП вводился перитуморально в две точки: задний конец левой черпало-надгортанной складки и левая желудочковая складка. 20.03.08. выполнена операция трахеостомия, превентивное ФФИК шеи слева, боковая фаринготомия, резекция гортаноглотки слева. Показатель радиоактивности в месте инъекции РФП составил 213, радиоактивность СЛУ составила 22, т.е. на 10% более показателя радиоактивности места инъекции. На плановое гистологическое исследование направлен 1 СЛУ и отдельно от него 2 лимфоузла последующего порядка. При плановой послеоперационной гистологии метастазов в СЛУ, а также в других лимфоузлах не найдено.
Предлагаемый способ основан на анализе клинических наблюдений. В исследование включались больные раком гортани, гортаноглотки T2-T4N0M0, не имеющие клинико-инструментальных данных о поражении регионарных лимфатических узлов, подлежащие хирургическому лечению вне зависимости от проведенного на предоперационном этапе лечения. Применялись следующие методы дооперационного обследования больных: клинический осмотр, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография (по показаниям), фиброларингоскопия, сцинтиграфия; цитологическое и гистологическое исследование послеоперационного материала. Выполнялся осмотр и клиническое обследование больных в раннем послеоперационном периоде, через 3, 6, 12 месяцев после проведенного лечения для оценки состояния регионарного лимфатического аппарата шеи.
К настоящему времени нами выполнено 10 исследований «сторожевых» лимфатических узлов, во всех случаях уровень радиоактивности СЛУ составлял 10% относительно точек введения РФП, из них: 8 больных - раком гортани (2 - Т1, 3 - Т2, 2 - Т3, 1 - Т4), 2 - раком гортаноглотки (Т2, Т4). Расположение СЛУ: верхняя треть яремной вены - 4 больных, нижняя треть яремной вены - 1 больной, предгортанный лимфоузел - 2 больных. Среднее количество СЛУ у больных - 1. При послеоперационном гистологическом исследовании СЛУ было найдено: воспалительная инфильтрация, фолликулярная гиперплазия - 1 больной, жировая клетчатка - 1, синусный гистиоцитоз, фиброз, различные стадии лечебного патоморфоза - 4. У 1 больного раком гортани T2N0M0 при послеоперационном гистологическом исследовании СЛУ обнаружено его метастатическое поражение. Этому пациенту через 2 недели после резекции гортани была выполнена лимфодиссекция на стороне поражения, метастазов в других лимфоузлах не было найдено. 3 пациентам была выполнена профилактическая лимфодиссекция шеи, причем в 2 случаях при послеоперационном гистологическом исследовании метастазов в лимфоузлах не было найдено. В 1 случае метастаз обнаружен как в СЛУ, так и в лимфоузле последующего порядка. Результаты исследования СЛУ последних трех больных находятся на данный момент в обработке.
Таким образом, предлагаемый способ визуализации СЛУ при раке гортани и гортаноглотки позволяет осуществить поиск СЛУ непосредственно во время операции, что необходимо для определения объема лимфодиссекции. Кроме того, метод радионуклидной диагностики позволяет не только обнаружить СЛУ, но и также позволяет во время операции контролировать так называемые «прыгающие» метастазы (с нарушением последовательности лимфогенного метастазирования, т.е. поражаются лимфоузлы порядка N2-3, минуя N1). Доза облучения пациента при выполнении указанного исследования незначительна и составляет около 0,32 мЗв на все тело. Предлагаемый нами метод позволяет повысить точность и информативность выявления СЛУ за счет более точного подведения РФП к опухоли под визуальным контролем, введение РФП совмещается с проведением текущей контрольной фиброларингоскопии, что упрощает исследование, не происходит травматизации хрящей гортани.
Литература
1. Бакиров Р.Т., Смольников А.А., Кулешова Г.Д., Тихонов А.В., Атнабаев Р.Д., Ахметов Т.Ф. Перспективы улучшения результатов лечения рака гортани. Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии. Т.4. - Уфа, 2002. - С.77-78.
2. Трофимов Е.И., Решетов И.В., Казубский С.Е., Шевчук А.С. Методологические аспекты лечения рака гортаноглотки. Мед. консультация. - 2001. - №4. - С.35-47.
3. Бойков В.П., Гладилина И.А., Павлюк Д.Ю., Струков И.Г. Лечебная тактика при раке гортаноглотки. Практ. онкол. - 2003. - 4, №1. - С.51-55.
4. Ferlito Alfio, Shaha Ashok R., Rinaldo Alessandra. Prognostic value of Delphain lymph node metastasis from laryngeal and hypopharyngeal cancer. Acta oto-laryngol. - 2002. - 122, №4. - C. 456-457.
5. Ferlito Alfio, Partridge Maxine, Brennan Joseph, Hamakawa Hiroyuki. Lymph node micrometastases in head and neck cancer: A review. Acta otolaryngol. - 2001. - 121, №6. - C.660-665.
6. Pinilla M., González F.M., López-Cortijo C, Arellano В., Herrero J., Trinidad A., Vergara J. Management of N0 neck in laryngeal carcinoma. Impact on patient's survival. J. Laryngol. and Otol. - 2003. - 117, №1. - C.63-66.
7. Ross G.L., Gray H., Bessent R., Shoaib Т., Camilleri I., Soutar D. The use of sentinel node biopsy to stage the clinically N0 neck in head arid neck squamous cell carcinoma. J. Nucl. Med. - 2002. - 43, №5, прил. - C. 292.
8. Südmeyer M., Höft St., Brenner W., Kampen W.U., Czech N., Maune S., Henze E., Muhle C. CT-guided lymphoscintigraphy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Eur. J. Nucl. Med. and Mol. Imag. - 2002. - 29, прил. 1. - С.83.
9. Südmeyer M., Höft St., Brenner W., Kampen W.U., Czech N., Maune S., Henze E., Muhle C. Value of sentinel lymph node detection by using double tracer lymphoscintigraphy in squamous cell carcinoma of the head and neck Eur. J. Nucl. Med. and Mol. Imag. - 2002. - 29, прил. 1. - С.249.