СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОТЕЧНО-ПОЛИПОЗНОГО ЛАРИНГИТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF TREATING CHRONIC EDEMATOUS POLYPOID LARYNGITIS IN EARLY POST-OPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в комплексном лечении пациентов, оперированных по поводу хронического отечно-полипозного ларингита.
Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке-Гайека) представляет собой заболевание, при котором происходит полипозная дегенерация слизистой оболочки голосовых складок. В зависимости от распространенности полипозного процесса выделяют три стадии заболевания. Большинство пациентов решаются на хирургическое лечение, когда объем полипозной ткани занимает значительную часть голосовой щели, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью разной степени выраженности. У большинства этих пациентов развивается патологический тип фонации (частично ложноскладковый голос). Для достижения необходимой громкости речи они используют напряженную фонацию, которая сопровождается перенапряжением внутренних и наружных мышц гортани.
После удаления полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок у пациентов нередко развивается гипотонусная дисфония, сопровождающаяся придыхательной охриплостью.
Сформированный в дооперационный период стереотип голосоведения часто сохраняется после операции. Вместе с этим в большинстве случаев во время операции формируются большие раневые поверхности, сопровождающиеся выраженными реактивными явлениями и фибриновым налетом, это более характерно для пациентов старшей возрастной группы с сопутствующим гипотиреозом. Все это замедляет восстановление голосовой функции, увеличивает сроки нетрудоспособности пациентов, что может повлечь за собой стойкую нетрудоспособность, вплоть до инвалидности.
Цель изобретения:
сократить сроки восстановления голосовой функции путем нормализации клинико-функционального состояния гортани, ускорения репаративных процессов в послеоперационной области, формирование физиологичной фонации.
Указанная цель достигается тем, что проводится комплексное воздействие на мышцы гортани, голосовые складки и репаративные процессы физиотерапевтического воздействия и фонопедии.
Известен «способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса». Выявляют функциональные дисфонии и проводят медикаментозное лечение, физиотерапию и фонопедическую гимнастику, прогнозируют условия для восстановления и лечения, используют препараты, улучшающие метаболические процессы, действуя на клеточном уровне (кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ), и седативные препараты (грандаксин, персен), затем проводят иглорефлексотерапию по тормозному методу и фонопедические занятия. [1] Патент №2299009 от 20.05.2007 г.
Известен «способ лечения гипо- и гипертонусной дисфоний», включающий применение массажа. После проведения рентгенологического и мануального исследований комплексно применяют мануальную терапию и мобилизацию шейного отдела позвоночника с баночным массажем шейно-воротниковой зоны. Способ позволяет нормализовать тонус мышц гортани за счет устранения функциональных блоков. [2] Патент №2200530 от 16.11.2002 г.
Известен «способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса», включающий иглорефлексотерапию и фонопедическую дыхательную гимнастику. При гипотонусной дисфонии иглорефлексотерапию проводят по возбуждающему методу с одномоментной фонопедией, при гипертонусной дисфонии иглорефлексотерпапию проводят по тормозному методу с последующей фонопедической гимнастикой. [3] Патент №2005109116/14 от 29.03.2005.
В лечении функциональных расстройств голоса в зависимости от их этиопатогенеза наибольшее распространение нашла комплексная терапия, в состав которой могут входить препараты, стимулирующие или угнетающие центральную нервную систему. В качестве побочных эффектов отмечают снижение иммунитета, изменения в формуле крови, аллергические реакции, заболевания желудочно-кишечного тракта. Многие препараты вызывают быстрое к ним привыкание, лекарственную зависимость. Такое лечение не всегда приводит к восстановлению голоса и может еще более усугубить состояние [4, 5, 6].
Известен «способ восстановления голоса при отеке Рейнке-Гайека» путем воздействия на биологические ткани физическим фактором, отличающийся тем, что удаление полипозно-измененной слизистой оболочки производят гортанным электродом холодноплазменного аппарата «Соблатор-2» при прямой опорной ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром. Ткани рассекают узкофокусированной холодной плазмой в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки с сохранением функционально значимых ультраструктур, предварительно осуществляют мягкую тракцию полипозно-измененной слизистой оболочки пораженной голосовой складки мягкими атравматичными щипцами. [7].
Известен «способ биовибротерапии функциональных фонастений» путем низкочастотного вибрационного воздействия на гортань, отличающийся тем, что воздействуют низкочастотным вибрационным массажем на структуры области шейного отдела позвоночника со 2 по 6-ю рефлексогенную зону этой области от 2 до 8 минут и на гортань от 0,5 до 3 минут, числом от 10 до 12 процедур. Патент №2331403 от 20.08.2008 г. [8].
Известен также «способ коррекции вегетативной нервной системы при функциональных нарушениях голоса». Осуществляется воздействие ультратонотерапии от аппарата «Ультратон-АМП-2 ИНТ» на шейно-воротниковую зону, затем на область гортани по 5-10 минут на каждую область. На курс: 10-12 процедур. С началом процедур внутрь назначают мексидол по 125 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель. Способ обеспечивает высокую клиническую эффективность восстановления голоса при функциональных нарушениях за счет нормализации нервной регуляции гортани, сокращает прием лекарственных препаратов. Патент №241-49-35 от 27.03.2011 [9].
В стандартной схеме послеоперационного лечения больных с хроническим отечно-полипозным ларингитом применяются физиотерапевтические методы лечения с использованием низкочастотного электрического тока, а также для восстановления голосовой функции у пациентов применяется фонопедия. [10, 11, 12]
Проведение фонопедии начинают после стихания воспалительных явлений в послеоперационной области, она направлена на постановку физиологического и фонационного дыхания, коррекцию дисбаланса мышечного тонуса, стимуляцию двигательной активности голосовых складок путем вокально-фонопедических упражнений. Занятия фонопедией занимают, как правило, более 1 месяца. Полное восстановление голосовой функции у пациентов, которым проводился большой объем хирургического лечения, может занять длительное время.
Прототипом создания нашего способа лечения явился способ регуляции функциональных нарушений голоса у больных с психоэмоциональными расстройствами. На больных воздействуют импульсным низкочастотным электромагнитным полем с частотой следования импульсов 20-52 Гц. При гипотонусной дисфонии воздействуют контактно через выносные пластинки паравертебрально на боковые поверхности шеи в области гортани с помощью аппарата ИНФИТА. Способ нормализует нервно-мышечный тонус голосового аппарата, способствует регрессу неврологической симптоматики, улучшает качество жизни пациентов. [13] Патент №2273500 от 10.04.2006 г.
Данный способ применяется у пациентов со стойкими функциональными расстройствами, имеющих нестабильный психоэмоциональный фон. Пациентам, перенесшим эндоларингеальное вмешательство по поводу хронического отечно-полипозного ларингита, как правило, не требуется назначения седативных препаратов. Данная группа пациентов нуждается в стимуляции деятельности непосредственно голосовых складок и дозированных голосовых нагрузках для нормализации физиологии гортани, исчезновения в фонации ложноскладкового компонента, сокращения сроков восстановления голосовой функции.
Чтобы устранить имеющиеся недостатки, мы предлагаем способ лечения.
Описание способа.
Предлагаемый способ включает нейромышечную электро-фонопедическую стимуляцию гортани, сочетая в себе воздействие низкочастотного электрического тока на нервно-мышечный аппарат гортани и фонопедии. Целью фонопедических занятий в раннем послеоперационном периоде является формирование правильного фонационного дыхания, улучшение смыкания голосовых складок без значительного мышечного напряжения. Отмечено, что создание физиологических условий для голосоведения значительно ускоряет репаративные процессы в гортани после микрохирургических вмешательств.
Курс нейромышечной электро-фонопедической стимуляции гортани на аппарате Vocastim-Master (Физиомед, Германия) начинали на 3-4 сутки после операции.
Перед проведением стимуляции гортани определяется способность нервно-мышечного аппарата гортани к аккомодации, для чего с помощью аппарата определяется ее коэффициент по методике, описанной в инструкции. Электроды помещаются в смоченные водой прокладки и располагаются на передней (катод) и задней (анод) поверхности шеи. Затем в течение первых 6 мин осуществляется воздействие на мышцы гортани низкочастотным импульсным током (величина тока определяется по ощущениям пациента - воздействие должно быть комфортным), далее следует 20-минутная электростимуляция с одномоментной фонопедией (электрический стимул подается с помощью ручного ключа пациентом в момент выполнения голосового упражнения). Комплекс состоит из 3-х фонопедических упражнений, входящих в программное обеспечение прибора. Параметры используемых стимулирующих токов и сложность упражнений выбираются индивидуально для каждого пациента в режиме N.Reccurens в зависимости от нарушений сократительной способности мышц гортани и определяются по коэффициенту аккомодации. Контроль осуществляется по самочувствию пациента: упражнения не должны вызывать болевых ощущений, мышечного напряжения. При этом акцент делается не на получение ясного звука, что невозможно в ранние сроки после операции, а на кинестетические ощущения пациента и самой попытки физиологичного смыкания голосовых складок с использованием головного и грудного резонаторов.
Эффективность проведенного лечения оценивалась по данным компьютерного анализа голоса Multi-Dimensional Voice Program (MDVP), оценка голоса - по шкале определения звучности голоса GRBAS, времени максимальной фонации гласных звуков, видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии субъективной оценки голоса. Курс лечения состоял из 10 процедур 1-2 раза в сутки по 25-27 минут.
Применение данного способа лечения у пациентов, перенесших эндоларингеальное вмешательство по поводу хронического отечно-полипозного ларингита, в комплексной терапии позволяет ускорить восстановление голосовой функции.
Примеры конкретного выполнения; №1.
Пациент Коротовских М.М., 1943 г.р., история болезни №2424-10, а/к №10699/10, поступил 14.12.2010 г. с жалобами на охриплость, понижение тембра голоса в течение 4 лет. Курит около 50 лет. Микроларингоскопия: вестибулярные складки гипертрофированы, голосовые складки бело-розового цвета, края выраженно полипозно изменены по всей длине, больше справа, флотируют при фонации, подвижность складок в полном объеме, голосовая щель 9-10 мм, дыхание свободное, охриплость 2 ст. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, микроларингоскопии поставлен диагноз - хронический отечно-полипозный ларингит. 15.12.10 пациенту выполнено эндоларингеальное удаление полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок. В послеоперационном периоде у пациента стало развиваться функциональное расстройство с формированием ложно-складкового голоса, несмотря на проводимую противовоспалительную, ингаляционную и физиотерапию. На 4 сутки после операции начат курс нейромышечной электро-фонопедической стимуляции гортани на аппарате Vocastim, проведено 10 сеансов. На фоне терапии отметилось восстановление голосовой функции, при микроларингоскопии: исчезновение ложно-складкового компонента в фонации, тонус голосовых складок повысился, смыкание улучшилось.
Примеры конкретного выполнения; №.2.
Пациентка Лагутина С.А.,, 1950 г.р., история болезни №1162-11, а/к №5441/11, поступила 25.05.2011 г. с жалобами на охриплость, понижение тембра голоса. Постепенное ухудшение качества голоса отмечает около 25 лет, последние 6-7 лет - стойкая охриплость, низкий тембр голоса, эпизоды одышки при физической нагрузке. Курит на протяжении нескольких десятков лет. Микроларингоскопия: вестибулярные складки несколько гипертрофированны, голосовые складки бело-розового цвета, края выраженно полипозно изменены, при фонации отмечается флотирование и пересмыкание краев, подвижность голосовых складок в полном объеме, голосовая щель в заднем отделе 8-9 мм, дыхание свободное, охриплость 2-3 ст. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, микроларингоскопии поставлен диагноз - хронический отечно-полипозный ларингит. 25.05.11 пациентке выполнено эндоларингеальное удаление полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок. В послеоперационном периоде с 1-х суток проводилась противовоспалительная, ингаляционная и физиотерапия, однако у пациентки сохранялась охриплость 3-4 ст., при микроларингоскопии: стала отмечаться гипертрофия вестибулярных складок, тонус голосовых складок снижен, при фонации - линейная щель. На 4 сутки после операции начат курс нейромышечной электро-фонопедической стимуляции гортани на аппарате Vocastim, проведено 10 сеансов. На фоне терапии отметилось восстановление голосовой функции, при микроларингоскопии: исчезновение ложноскладкового компонента в фонации, вестибулярные складки уменьшились, тонус голосовых складок повысился, смыкание улучшилось.
Литература
1. Патент №2299009 от 20.05.2007 г. Способ прогнозирования и коррекции лечения нарушений голоса. Авторы: Герасимова И.Ю., Флейшман А.Н. Сибирское отделение РАМН.
2. Патент №2200530 от 16.11.2002 г. Способ лечения гипо- и гипертонусной дисфоний. Автор: Юркин С.А. Тверская государственная медицинская академия.
3. Патент №2005109116/14 от 29.03.2005. Способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса. Авторы: Герасимова И.Ю., Осипов В.Д.
4. Алиметов Х.А. Неврологические и морфофункциональные аспекты дискенезий гортани. Диссертация д.м.н 1995 г. - 254.
5. Калуев А.В., Д.Дж.Натт. О роли ГАМК в патогенезе депрессий и тревоги. Эксперементальная и клиническая фармакология - 2004 г. №4, с.71-76.
6. Лебедев И.А. Психическая патология у лиц, страдающих функциональными голосовыми расстройствами (особенности клиники и лечения). Автор дисс. К.м.н - М., 1993 г. - 36 с.
7. Заявка №2010118809 от 11.05.2010 г. Способ восстановления голоса при отеке Рейнке-Гайека. Авторы: Кочесокова Э.А., Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В.
8. Патент №2331403 от 20.08.2008 г. Способ биовибротерапии функциональных фонастений. Авторы: Зеленкин Е.М., Никитина Ю.М.
9. Патент №241-49-35 от 27.03.2011 г. Способ коррекции вегетативной нервной системы при функциональных нарушениях голоса. Авторы: Зеленкин Е.М. Давудов Х.Ш., Никитина Ю.М.
10. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии - М., 2007 г. - 144 с.
11. Дмитриев Л.Б. Основы вокальной методики - М., 2000 - 368 с.
12. Орлова О.С. и др. Вибротерапия и фонопедия в комплексном лечении функциональных дисфоний. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 2003 г., №3, с.214-215.
13. Патент №2273500 от 10.04.2006 г. Способ регуляции функциональных нарушений голоса у больных с психоэмоциональными расстройствами.