Склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового зоба

Статья

обонятельных, вкусовых и тактильных представлений. Характер сновидений у лиц с приобретенной слепотой зависел от продолжительности заболевания. Пациенты с длительной потерей зрения (более 50 лет) кроме сновидений без зрительных образов отмечали т.н. «слепые сны», когда зрительный сюжет нуждался в осязательном подтверждении. У людей, потерявших зрение >10 и <50 лет назад, в содержании отчетов о сновидениях отмечены не только цветные, но и черно-белые сновидения (в случае, если человек «познакомился» с приснившимися ему предметами после потери зрения). Если же снились люди, которых больной знал до потери зрения, то в сновидениях они выглядели такими, какими он их помнил. Незнакомые люди виделись во сне часто в виде контуров одежды, общих силуэтов, с плохо различимыми лицами, сновидения были не цветными, а черно-белыми. Обследуемые с продолжительностью слепоты <10 лет не отмечали разницы в частоте и характере сновидений после потери зрения.

По данным электроэнцефалографии, у лиц со слепотой наблюдали фоновое снижение амплитуды альфа-ритма до 32,3±6,64 мкВ справа и 35,2±8,04 мкВ слева в сравнении с таковыми показателями у лиц контрольной группы (67,6±17,1 и 64,4±17,2 мкВ соответственно). Достоверных различий по частотным характеристикам альфа-ритма получено не было (у больных доминирующая частота составила 10,4±0,21 Гц, а в группе сравнения -9,91±0,19 Гц). При выполнении пробы с открыванием глаз статистически достоверно отличалась депрессия альфа-ритма по амплитуде (20,9±16,72%) у слепых людей в сравнении со здоровыми (50,5±19,05%), а также по индексу (49,9±17,0% и 89,8±6,63% соответственно). В состоянии гипервентиляции у обследуемых больных не изменялись как частотные, так и амплитудные характеристики биоэлектрической активности мозга.

При допплерометрическом исследовании внутренних сонных (ВСА), средних мозговых (СМА), надблоковых (НБА), вертебральных (ВА) и основной артерий (ОА) получены достоверные различия (р<0,05) линейных показателей кровотока в сравнении с лицами контрольной группы. Средняя линейная скорость кровотока по ВСА составила 51,7±9,1 см/с, СМА -82,7±15,4 см/сек, НБА - 32,4±6,6 см/с, ВА - 32,5±5,1 см/с, ОА -55,3±11,6 см/с, против соответствующих показателей -78,6±9,8 см/с, 103,0±8,5 см/с, 41,8±5,3 см/с, 54,1±10,7 см/с, 71,9±7,8 см/с у здоровых. Однако скоростные характеристики кровотока по задним мозговым артериям (ЗМА) достоверно не отличались от таковых в контрольной группе (52,8±9,2 и 58,6±6,4 см/с соответственно). В 2 наблюдениях выявлялись допплерографические признаки критических стенотических процессов со стороны экстракраниальных сегментов внутренних сонных артерий. Более чем в 50% случаев определялись признаки венозных дизгемических нарушений в виде ретроградного флебопотока по глазничным венам. Средняя скорость кровотока при выполнении гипоксически-гиперкапнической пробы составила в контроле 127±13,3 см/с, а в группе незрячих - 99,1± 12,1 см/с. Показатель прироста скорости кровотока по сравнению с исходной (16,4±3,3 см/с) соответствовал пограничной ауторегуляционной реакции против нормальной (24,0±5,2 см/с) у здоровых.

У слепых людей были выявлены нарушения сна как пре-интра-, так и постсомнического характера более чем в 75% наблюдений. Это касалось увеличения латентного периода сна, частых спонтанных пробуждений и длительных периодов бодрствования после них, а также дневной сонливости, в связи с отсутствием зрительной афферентации. Более чем у половины незрячих лиц страдало качество и продуктивность сна. Нами выделено несколько вариантов сновидений у слепых людей.

1. Сновидения без зрительных образов, но со слуховыми, обонятельными, вкусовыми и тактильными представлениями - у лиц с врожденной слепотой или с длительностью слепоты свыше 50 лет. Нередко у них отмечались т.н. «слепые сны».

2. Сновидения с видоизмененным цветовосприятием зрительных образов - у лицх с длительностью слепоты более 10 лет.

3. Сновидения со зрительными образами без нарушения цветовосприятия - у пациентов со сроком слепоты до 10 лет.

Наблюдаемые характеристики биоэлектрической активности мозга и реактивность основного ритма отображали общую закономерность - наличие альфа-ритма при дефиците зрительной афферентации и его депрессия при зрительной активации. В то же время, депрессия основного ритма у людей со слепотой менее выражена, чем у здоровых, что говорит о меньшей функциональной активности зрительного анализатора. Выявленные допплеро-

графические признаки дизгемии мозгового кровообращения и низкого цереброваскулярного резерва, клинико-неврологические нарушения являются результатом ранее перенесенных (менинго-энцефалит и др.) или текущих (атеросклероз церебральных сосудов, гидроцефалия и др.) заболеваний ЦНС. Последнее обстоятельство надо учитывать при проведении комплексной реабилитационной терапии лиц с врожденной и приобретенной слепотой.

Литература

1. Голубев В.Л., Корабельникова Е.А. // Ж. невропатол. и психиатр. им. С.С.Косакова.- 2001.- №10.- С.4-7.

2. Даннелл С. Позы спящего. Ночной язык тела.-

Н.Новгород, 1994.- С. 50-51.

3. Касаткин В.Н. Теория сновидений. - М., 1983.- С. 54-60.

4. Корабельникова Е.А., Голубев В.Л. // Ж. невропатол. и психиатр. им. С.С.Косакова.- 2001.- №12.- С. 51-54.

5. Левин Я.И. Нарушения сна: Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых.- М., 2000.- С.182-212.

6. Левин Я.И. и др. // Ж. невропатол. и психиатр. им. С.С.Косакова.- 2001.- №12.- С.37-39.

7. Ротенберг В.С. Сновидения, гипноз и деятельность мозга.- М., 2001.- С.26-27.

8. ТейлорДж. Работа со сновидениями.- М., 2000.- С.33.

SLEEP, DREAMINGS, AND NEUROPHYSIOLOGICAL PARAMETERS IN BLIND PEOPLE

RV. PROSHINA, V.V. LIN’KOV, A.E. NOVIKOV Summary

Research of sleep, dreamings and neurophysiological parameters of 36 blind persons was carried out. The data of encephalogram revealed general law - presence of an alpha-rhythm at deficiency visual afferentation and its depression at visual activation.

Key words: sleep, dreaming, blindness

УДК 616.441-006.03

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОМ РЕЦИДИВНОГО УЗЛОВОГО ЗОБА

А.Н. БАРСУКОВ*, Е.В. КИСЕЛЁВ**

Рецидивный узловой зоб (РУЗ) является частой причиной повторных операций на щитовидной железе (ЩЗ). Частота этих вмешательств составляет до 5-7% от всех операций на ЩЖ[2, 5]. Вероятность рецидива узлового нетоксического зоба велика (13,7-31,3%) даже при лечении в условиях специализированного стационара, особенно при полинодозном зобе, непрерывно нарастая со сроками наблюдения [3, 5]. Способствуют рецидиву заболевания продолжающееся действие струмогенных факторов, нерадикальность операции, неадекватная заместительная гормонотерапия в послеоперационном периоде [2, 5]. Т.н. «ложные» рецидивы диагностируются в первые 1-3 года после операции, «истинные» - в более поздние сроки [2]. Особенностью оперативных вмешательств по поводу РУЗ является техническая сложность их выполнения в связи со спаечным процессом и изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов шеи, трудностью их визуализации. Этими обстоятельствами объясняют значительную частоту специфических послеоперационных осложнений, таких как повреждение возвратных и верхнегортанных нервов, гипопаратиреоз, регистрирующихся в 3-7 раз чаще, чем при первичных вмешательствах на ЩЖ [3, 5].

Медикаментозная терапия супрессивными дозами тиреоид-ных гормонов имеет побочные эффекты, особенно для пожилых, и эффективна лишь у 15-31,6% больных с узловыми образованиями размером <2-3 см. У лиц с длительным анамнезом (более 7-10) лет и размерами тиреоидных узлов >3 см не удаётся до-

* Смоленская государственная медицинская академия

Брянская областная больница

А.Н. Барсуков, Е.В. Киселёв

биться уменьшения их объёма длительным приёмом тиреоидных гормонов даже в супрессивных дозах [5]. В связи с высоким риском послеоперационных осложнений всё чаще публикуются сообщения об использовании чрескожной склерозирующей терапии этанолом (ЧСТЭ) для лечения РУЗ [1, 5].

Материал и методы исследования. Для сравнительной оценки лечения РУЗ посредством операции и ЧСТЭ мы провели анализ собственного клинического материала за последние 9 лет. Пациентов после операции и ЧСТЭ наблюдали не менее 1 года. В 1-ю группу вошли 115 лиц в возрасте 27-74 лет (женщины), которые через 1,5-37 лет после операции по поводу узлового коллоидного зоба оперировались повторно по поводу рецидива в Брянской и Смоленской областных больницах. 2-ю группу (61 пациент) составили женщины 24-78 лет с рецидивом узлового коллоидного зоба через 1-32 года после резекции ЩЖ, лечение которых проводили методом ЧСТЭ. Все пациенты обследованы: осмотр, УЗИ, ТТГ, титр антител к микросомальной фракции тиреоцитов, тонкоигольная аспирационная биопсия, сцинтигра-фия ЩЖ при подозрении на автономно функционирующий узел или аденому, рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода при симптомах механического сдавления органов шеи, ЭКГ и профиль АД. Непременным условием для проведения сеанса ЧСТЭ был благоприятный цитологический анализ, чёткие контуры образования, АД не выше 160/100 мм рт.ст., эутиреоид-ное состояние и удовлетворительное самочувствие.

ЧСТЭ шла без анестезии в положении лёжа на спине с валиком под шею или лопаточную область для придания запрокинутого кзади положения головы. Узловое образование после обработки кожной поверхности шеи спиртом фиксировалось пальцами левой руки. Стандартной одноразовой иглой размером

0,7x40 мм (22 О) производили пункцию узла. Если получали коллоид, то удаляли его полностью, вводили в кистозную полость 96% этанол в объёме 1-3 мл, который извлекали через 1-2 минуты. Если инстиллировали этанол в солидное образование, то в один участок вводили не более 1 мл. Иглу извлекали и повторяли инстилляцию в соседнюю зону узловой паренхимы. За один сеанс даже для крупных узлов (объем >20 мл) опасно вводить более 3-4 мл этанола - возможно развитие выраженной воспалительной реакции, особенно, если узел расположен не интратирео-идно, а под фасцией покрывающей ЩЖ. Общий объём этанола, введенного в узловое образование за сеанс, не должен превышать 20-30% объёма узла, иначе этанол, просачиваясь через капсулу образования, вызовет повреждение интактных тканей [1].

Таблица

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от объёма повторного оперативного вмешательства

Объём резекции ЩЖ Число боль- ных Послеопе- рац. гипотиреоз Парез возвратного или верхне-горт. нерва Гипопара- тиреоз

Резекция в пределах 1 доли 13 3 (23,1%) - -

Субтот. резек. обеих долей 45 45

Гемиструмэк- томия 28 26

Тиреоидэкто- мия 29 19

Итого 115 103

Полученные результаты оперативного лечения рецидивного узлового коллоидного зоба представлены в табл. и указывают на очень высокий риск специфических послеоперационных осложнений. У 9,6% оперированных больных было повреждение возвратного или верхнегортанного нервов. В 3-х случаях двухстороннего пареза возвратных нервов экстренно пришлось прибегнуть к трахеостомии. У 10,4% оперированных выявлен гипо-паратиреоз разной степени тяжести. Двое больных вынуждены постоянно принимать препараты Са. 90% женщин нуждалось в пожизненной заместительной гормонотерапии.

При лечении РУЗ инстилляций 96° этилового спирта было 2 (3,3%) осложнения: преходящий парез возвратного нерва при склерозировании узла расположенного по задней поверхности

левой доли ЩЖ, разрешившийся через 3 недели; острый воспалительный процесс в зоне инъекции этанола в кистозный узел. Осложнение было вызвано погрешностями при инстилляции спирта, попавшего за пределы узла и ЩЖ. В течение 4-х дней отмечался отёк тканей на соответствующей половине шеи, повышение температуры до 39°С. Пациенты после курса ЧСТЭ разделились на две подгруппы: А - лица с РУЗ объёмом 1,210,5 мл (36 женщин), которые были под наблюдением эндокринологов и хирургов и подверглись ЧСТЭ через 1-4 года после рецидива заболевания. При ультрасонографии рецидивные узлы были однородны, гипоэхогенны. При пальпации - мягко- или плотно-эластичной консистенции. В среднем на каждый 1 мл нодулярной ткани инстиллировано 0,64 мл этанола. Степень редукции составила 68% (объём склерозированного узла в ср. уменьшился до 32% от его исходного) через 1 год после терапии.

У лиц подгруппы Б (25 чел.) продолжительность наблюдения после выявления РУЗ составляла от 5 до 32 лет. Объём узлов равен 4,3-78 мл. При УЗИ образования были неоднородны со множественными гиперэхогенными и кистозными включениями. При пальпации - плотные, малоподвижные. Основной причиной обращения пациентов являлся эутиреоидный РУЗ Ш-1У степени с явлениями компрессии органов шеи. В среднем на каждый 1 мл нодулярной ткани было инстиллировано 0,35 мл этанола. Средняя степень редукции составила 40,4% через 1 год после окончания терапии. Особенно слабо реагировали на ЧСТЭ гиперэхоген-ные образования с длительностью наблюдения более 12-15 лет. Важной особенностью ЧСТЭ рецидивного узлового коллоидного зоба является полная сохранность интактной тиреоидной ткани. Контрольные исследования ТТГ в течение 1 года после склерози-рующей терапии не обнаружили различий в функциональной активности тиреоидного остатка до и после курса ЧСТЭ.

Сравнение результатов лечения РУЗ традиционным способом - повторной резекцией тиреоидной ткани и методом ЧСТЭ убеждает в необходимости шире использовать склерозирующую терапию. Этаноловая деструкция рецидивных узлов особенно эффективна при своевременной (в первые 1-4 года) диагностике рецидива. Щадящий характер ЧСТЭ, возможность амбулаторного применения, малая вероятность осложнений (3,3%) позволяет рекомендовать данный метод как предпочтительную альтернативу повторному хирургическому вмешательству у пациентов любого возраста. Значительное количество кистозных включений в узловых образованиях у лиц Б-подгруппы обусловлено, по-видимому, редукцией выведения коллоида при сохранении его секреции, что согласуется с данными Пинского С.Б. и соавт. [4], показавшими, что именно в кистах внутритканевое давление в 49 раз превышает давление в солидных очаговых образованиях ЩЖ. Слабая редукция длительно существующих рецидивных узлов объясняется значительным развитием склеротических изменений перифолликулярной стромы, значительной толщиной капсулы, наличием в «старых» коллоидных и коллоиднопаренхиматозных струмах множественных очагов фиброза и даже кальциноза, являющихся проявлением патоморфогенеза узлового зоба [6]. При рецидивах коллоидного зоба с коротким анамнезом причиной высокой эффективности склерозирующей терапии является малое содержание соединительно-тканных (фиброзных) элементов в паренхиме образований. «Нежность» внутренней структуры рецидивных узлов (на это указывает однородный гипоэхогенный характер ультрасонограмм), отсутствие плотной жёсткой капсулы и кальцинатов способствует значительной редукции их. Поэтому очень важен регулярный (не реже 1 раза в год) динамический УЗИ-контроль для своевременной диагностики и при необходимости ЧСТЭ рецидивов. При этом не имеет значения «истинные» это рецидивы или «ложные».

Выводы. Оперативные вмешательства по поводу рецидивного узлового коллоидного зоба сопровождаются послеоперационными осложнениями (20%), развитием гипотиреоза (89,6%), требующего пожизненной заместительной гормонотерапии. ЧСТЭ является эффективной щадящей альтернативой повторных операций у лиц с РУЗ в любом возрасте. Наибольший эффект от использования ЧСТЭ характерен для рецидивных узлов в первые 3-4 года с момента их появления. 3. Для своевременной диагностики РУЗ пациенты в послеоперационном периоде должны не реже 1 раз в год подвергаться УЗИ-контролю.

Обзор

Литература

1. Барсуков А.Н. // Евразийс. мед. ж.- 2003, № 1.- С. 30-36.

2. Ветшев П.С. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат-лы ХІІ (ХІУ) Рос. симп. по хир. эн-докринол.- Ярославль, 2004.- С. 59-61.

3. Мунир Уль-Хак. Прогнозирование функциональных результатов после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба: Дис... канд. мед. наук.- Смоленск, 2001.- 101 с.

4. Пинский С.Б., Алёшин В.Б. // Хирургия эндокринных желез: Мат-лы IV (VI) Рос. симп. по хир. эндокринол.- Уфа, 1995.-С. 100-102.

5. Селивёрстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.- Челябинск, 2003.- 44 с.

6. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: Руководство.- СПб: СОТИС, 2002.- 288 с.

УДК 616.153.495.2-07

МОДЕЛИРОВАНИЕ КИНЕТИКИ МОЧЕВИНЫ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

М.Ю.АНДРИАНОВА*, О.В.КОРОТКОВА**, М.В.ПАЛЮЛИНА*,

В.Л.ЭВЕНТОВ*

Со времени создания первого аппарата «искусственная почка» началось внедрение в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения больных. Сначала это был гемодиализ (ГД), потом наряду с ним появились ультра-, гемо-, гемо-, плазмофильтрация. Все эти методы объединяет наличие массо-обменника (диализатора, гемофильтра, плазмофильтра), через который из крови пациента удаляются те или иные вещества. Современные диализаторы, гемо- и плазмофильтры выпускаются серийно и сертифицированы in vitro. В паспорте на массообмен-ники указан их клиренс по основным компонентам. Но при работе с кровью больных истинный клиренс массообменника значительно отличается от его паспортных данных, что связано с различными характеристиками крови: содержанием в ней метаболитов, величиной гематокрита и другими параметрами. Строить правильный прогноз результатов сеанса экстракорпорального очищения крови, базируясь на паспортных данных диализатора, невозможно. С начала клинического применения ГД велись постоянные поиски объективных критериев для определения соответствующей «дозы» диализа для каждого отдельного пациента и оценки адекватности проводимой терапии [7, 8, 12, 14]. Эти критерии достаточно расплывчаты, поэтому тактика лечения больного зависит от местного стереотипа проведения стандартных диализных процедур, опыта и мнения каждого конкретного врача [1, 2, 5, 9].

Для оценки состояния пациента, которому проводится ГД, применяется ряд параметров. В качестве маркеров используют додиализные концентрации в крови быстро диффундирующих растворенных веществ (мочевина и креатинин), которые точно характеризуют клиническое состояние пациента. Но этих параметров недостаточно для определения тактики ведения ГД. Поэтому внимание исследователей смещается от измерения лабораторных показателей к изучению физических процессов ГД [6, 15].

Sargent и Gotch [16] впервые в 1975 году при обследовании уремических пациентов использовали кинетические уравнения. Анализ результатов их работы привел к разработке хорошо известного термина «KT/V», а определение и математическое описание физических показателей, параметров процесса масс-переноса и коэффициентов ультрафильтрации способствовали усовершенствованию и оптимизации процедуры ГД. Несмотря на то, что метод моделирования кинетики мочевины (МКМ) используется при проведении гемофильтрации, гемодиафильтрации,

* Российский Научный Центр Хирургии РАМН. 11992, Москва, Абрико-совский пер., д.2. тел. 248-15-87

«Euro Aqua Drill». 107053, Москва, ул. Большая Спасская, д.12, офис 109-110. тел. 937-89-66

перитониальном диализе, при лечении острой и хронической почечной недостаточности с помощью ГД, он несовершенен. Но для большинства пользующихся этой методикой, метод МКМ -единственно доступное на сегодняшний день средство для максимально адекватной терапии пациентов на ГД.

Математические методы оценки адекватности диализной терапии. Моделирование кинетики мочевины - это синтетический метод, базирующийся на клинической оценке состояния пациента (измерение додиализных концентраций различных растворимых маркеров) и математической оценке адекватности проводимого лечения (концепции клиренса и очищенного объема). Из-за наличия количественной обратной связи, свойственной всем математическим методам, МКМ можно хорошо использовать в качестве инструмента оценки и для индивидуализации режима лечения. Основным параметром в кинетической модели являются концентрация мочевины в крови пациента (С), которую используют для оценки состояния азотного баланса пациента и, если это необходимо, для внесения изменений в режим лечения.

Концепции клиренса и очищенного объема. Задолго до использования ГД в качестве заместительной почечной терапии было установлено, что уремия характеризуется накоплением в крови веществ из-за нарушенной почечной функции. Измерение уровня веществ, о которых известно, что они накапливаются при почечной недостаточности, может расцениваться в качестве первого критерия оценки тяжести уремии или - после начала использования ГД - как мера его терапевтической эффективности.

Расчет клиренса является основным параметром при использовании всех математических методов оценки адекватности гемодиализной терапии. Поэтому особенно важно точное определение и понимание этого термина. Схему экстракорпорального очищения крови можно описать так: кровь поступает в диализатор со скоростью дк и с концентрацией Сщ в ней некоторого вещества и покидает диализатор частично очищенной с той же скоростью и с более низкой концентрацией Ск0 в ней этого вещества. Теперь представим себе выходящий из диализатора поток крови, разделенным на две части. Первая фракция дк\ крови полностью очищается, то есть концентрация растворенного в ней вещества Ск01 = 0. Вторая фракция сохраняет первоначальную концентрацию, то есть Ск02 = Ск^. Скорость потока очищенной фракции является клиренсом диализатора (КЗ) для данного растворенного вещества. Математически клиренс:

КЗ = дк

где дЗ - скорость потока диализирующего раствора (ДР); СЗа - начальная концентрация растворенного в ДР вещества; СЗ - концентрация этого вещества на выходе из диализатора.

Предположим, что концентрация в ДР растворенного вещества (С^), которое надо удалить из крови, равна 0. Тогда (2):

дк

Из уравнений 1 и 3 следует, что клиренс диализатора можно рассчитать либо только по результатам измерения концентрации мочевины в крови, либо по результатам измерения концентрации мочевины в крови и в ДР. Использование последнего позволяет обойтись без сложного процесса измерения скорости кровотока, и для расчета требуется только проба крови. Это математическая демонстрация главного преимущества расчета клиренса как параметра оценки эффективности ГД. Фраза «клиренс по мочевине этого диализатора составляет 150 мл/мин при дк = 200 мл/мин» означает, что три четверти крови, проходящей через диализатор, полностью очищаются от мочевины вне зависимости от ее концентрации в поступающей в диализатор крови.

Однако клиницисты вскоре осознали ограниченность расчета клиренса для оценки эффективности лечения пациента, поскольку еще одним параметром, имеющим важное клиническое значение, является продолжительность сеанса ГД. Комбинация этих параметров привела к развитию концепции очищенного объема [13]. Поскольку по своей физической сущности клиренс фактически является скоростью потока, то скорость потока очищенной фракции, умноженная на время (ТЗ), фактически равна

очищенному объему (^очищенный): ^очищенный = КЗ ТЗ (5).