Способ улучшения оттока лимфы в послеоперационный период после лимфаденэктомии
METHOD OF IMPROVING LYMPH OUTFLOW IN POSTOPERATIVE PERIOD AFTER LYMPHADENECTOMY

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано, в частности, в онкологии после подмышечной лимфаденэктомии, а также в случаях удаления доброкачественных новообразований в подмышечной области, новообразований в подмышечной области, при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов опухолями любой этиологии.
Закономерным последствием лимфаденэктомии является лимфорея. Причинами ее, независимо от объема хирургического вмешательства на подмышечной области, является неизбежное пересечение лимфатических коллекторов, что приводит к образованию полости и накоплению в ней лимфатического содержимого, до тех пор, пока не образуются лимфатические коллатерали для оттока лимфы.
Предотвратить развитие лимфореи полностью после лимфаденэктомии нескольких регионарных областей, пересечения огромного количества лимфатических сосудов, широкой отсепаровки кожных лоскутов полностью невозможно, но сократить сроки длительной и обильной лимфореи, возможно.
Необходимым условием для активного дренирования является герметичность раны, что обеспечивается путем наложения на нее на всем протяжении кожных швов.
Важную роль в создании благоприятных условий для течения раневого процесса играет дренирование ран. В современном представлении, дренирование раны обеспечивает: удаление из раны избыточного количества крови, раневого содержимого и тем самым обеспечение профилактики раневой инфекции, предотвращение лимфореи.
Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствует остановке кровотечения из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами, Интернет: https://studopedia.su/10_4913_aktivnoe-drenirovanie.html; https://medbe.ru/materials/rubtsy/drenirovanie-ran/).
Заявителями обнаружены только источники информации, в которых используют способ оттока лимфы с помощью дренажей.
Ближайшим аналогом, является отток лимфы с помощью ваккумного дренажа по Редону, который устанавливают после подмышечной лимфаденэктомии в послеоперационную рану с последующим послойным ушиванием раны, (патент РФ на полезную модель №123670, МПК А61М 27/00).
Активный дренаж, создает вакуум, который помогает эвакуировать избыток тканевой жидкости из остаточных полости тела человека или из послеоперационных ран для улучшения и ускорения заживления. Таким образом, обеспечивают активное послеоперационное дренирование раны за счет отрицательного давления.
Активное дренирование подразумевает приложение внешней силы, обеспечивающей отток раневого отделяемого. Функционирование дренажей этого вида основано на создании разницы давления в ране и снаружи. В настоящее время применяют много моделей активных дренажей, но принцип способа оттока один и тот же. На наружном конце дренажа создается отрицательное давление, благодаря отсасывающему эффекту из раны удаляют экссудат. Активное дренирование применяют, если дренируют герметичную полость (зашитую рану).
Дренирование осуществляют следующим образом. В дренируемую полость вводят одну или две силиконовые и полихлорвиниловые трубки с отверстиями на стенках. Проводить их следует не через рану, а через отдельный небольшой разрез или прокол. При необходимости, для лучшей герметизации не исключается наложение нескольких кожных швов для фиксации дренажа. Наружный конец дренажа присоединяют к емкости, в которой создается отрицательное давление. С этой целью используют пластмассовую «гармошку», специальные пластмассовые баллончики или различные виды отсосов (водоструйный, электрический).
Недостатками дренажной системы, является: сдавливание тканей и их повреждение, что вызывает дополнительный риск увеличения срока заживления послеоперационной раны, длительность лимфореи.
Проникновение патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.
Задачами заявляемого изобретения:
- обеспечение сокращения времени приживления послеоперационного лоскута ко дну послеоперационной раны,
- улучшение оттока лимфы.
- обеспечение более раннего удаления дренажа и купирование лимфореи.
- сокращение койко-дней, материально- технических затрат.
3
Сущностью изобретения является то, что после всего выше перечисленного, дополнительно устанавливают в подмышечную впадину, преимущественно сферичный, может быть в том числе цилиндрической формы, эластичный, герметично закрытый баллончик с водой объемом 100-150 см, причем баллончик (гидровалик) в зависимости от объема подмышечной впадины, фиксируют пластырем или тканевой повязкой к коже для предотвращения его смещения. Гидровалик обеспечивает конгруэнтное соприкосновение отсепарированной кожи к дну послеоперационной раны, равномерно оказывает дополнительное давление на кожу, совместно с вакуумной системой обеспечивает наилучшее прилипание кожи к дну раны и более раннее ее приживление, что приводит к сокращению койко-дней, более раннему удалению дренажа с медико-экономическим эффектом.
Технический и лечебный результат заключается в том, что благодаря эластичным свойствам емкости (гидровалика), на все послеоперационное поле кожный лоскут испытывает прижимное давление к послеоперационному ложу одинаково, выполняя все анатомические изгибы ложа подмышечной впадины. Тем самым способствует улучшению оттока лимфы, позволяя уменьшить длительность лимфореи после подмышечной лимфаденэктомии, более раннему удалению дренажа, купируя обильную лимфорею, предотвратить образование лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений, предупредить риск раневых осложнений, расхождение краев раны, нагноение послеоперационной раны, краевой некроз кожных лоскутов, септицемия и отек верхней конечности за счет уменьшения Рубцовых изменений в подмышечной области. Способ прост в использовании, не требует дополнительного оборудования и материально-технических затрат. Позволяет сократить койко-дни пребывания в стационаре больных. Ускорить и улучшить социально-трудовую реабилитацию при удалении новообразований в мягких тканях.
3
Способ апробирован в клинических условиях на 48 больных. При этом для сопоставления с ближайшим аналогом - активным вакуумным дренажем, была сформирована контрольная группа из 14 человек с установленной дренажной системой в подмышечной области и основная группа в количестве 34 человек с установленной дренажной системой в подмышечной области и дополнительно с фиксированным сферичным, эластичным, герметично закрытым баллончиком с водой объемом 100-150 см. Емкости могут иметь разную форму, например: цилиндрическую, сферическую. Объем емкости зависит от объема подмышечной области: таким образом, чтобы край гидровалика не выходил за пределы подмышечной впадины.
3
Способ осуществляют следующим образом: Операцию выполняют под общей анестезией, при которой в подмышечной области удаляют жировую клетчатку с лимфоузлами, последующим прошиванием и установкой через отдельный прокол кожи ваккумного дренажа по Редону и дополнительно устанавливают в подмышечную впадину сферичный или цилиндрической формы, эластичный, герметично закрытый баллончик с водой объемом 100-150 см, фиксируют пластырем или тканевой повязкой к коже, для исключения его смещения.
Пример 1. Больная, 66 лет. Поступила с жалобами на наличие образований в мягких тканях правого плеча и правой подмышечной области.
Из анамнеза: В 2010 г. - оперативное лечение по поводу меланомы кожи правого плеча. В 2011 г. - подмышечная лимфаденэктомия справа по поводу метастазов в лимфатические узлы с последующей иммунотерапией. Других специальных методов не проводилось. Около 1 месяца назад отмечает появление образований в толще мягких тканей правого плеча и правой подмышечной области.
При осмотре: на коже наружной поверхности верхней трети плеча имеется послеоперационный рубец без признаков рецидива, в правой подмышечной области в толще мягких тканей определяются два увеличенных плотных лимфатических узла до 2 см в диаметре, лимфоузлы других групп не увеличены.
Диагноз: MBL кожи правого плеча, после хирургического лечения (2010 г. ), pr.pr., mts в подмышечные лимфатические узлы справа, pT4bN0 М0, II кл.гр.
3
Операция выполнена под общей анестезией, вертикальным разрезом по краю большой грудной мышцы справа, длиной до 20 см в левой подмышечной области рассечена кожа, поверхностный слой клетчатки, подмышечная фасция. Тщательное удаление клетчатки с лимфоузлами со скелетированием сосудисто-нервного пучка с удалением подлопаточной, подмышечной, подключичной клетчатки с увеличенными лимфоузлами во всех коллекторах, с пересечением Tr. Thoradorsalis и переднего грудного нервов по границам, входящим в опухолевый конгломерат: кверху- от подмышечной вены, начиная с отхождения грудной вены и идя вдоль сухожилия широчайшей мышцы спины; сзади- подлопаточная мышца; кпереди- группа большой грудной мышцы; снизу- по соединению широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Препарат удален моноблоком. Гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием (викрил 4/00). Через отдельный прокол кожи установлен вакуумный дренаж по Редону. Викриловые швы (2/00) на кожу. Асептическая повязка. Дополнительно установили в подмышечную впадину, касательно операционного поля и зафиксировали сферичный, эластичный, герметично закрытый баллончик (гидровалик) с водой объемом 100 см. Ежедневно учитывали количество отделяемого через активный дренаж. При достижении объема оттекающей лимфы 50 и менее миллилитров, дренаж извлекали, пациента выписывали, с оставлением гидровалика в подмышечной области в течение 14 последующий дней, для обеспечения лучшего прилипания к коже и дну раны, после баллончик удаляла больная самостоятельно.
Результат: 1-е сутки - 150 мл, 2-е сутки - 200 мл, 3-е сутки - 180 мл, 4-е сутки - 160 мл, 5-е сутки - 130 мл, 6-е сутки - 90 мл, 7-е сутки - 70 мл, 8-е сутки - 50 мл. Дренаж удален, пациент выписан на 8-е сутки, без лимфореи с оставлением гидровалика на 2 недели.
Пример 2. Больной, 86 лет. Поступил с жалобами на наличие опухоли мягких тканей спины.
Из анамнеза: В анамнезе - Базальноклеточный С-r кожи лица, T1N0M0, после БФРТ (1995 г. ). Рецидив, после хирургического лечения (2007 г.). Считает себя больным с 2008 года, когда впервые заметил пигментное образование на коже спины около 0,3 см в диаметре. Самостоятельно не лечился, в лечебные учреждения не обращался.
При осмотре: Послеоперационный рубец спины, правой подмышечной области без признаков опухолевого роста. В толще мягких тканей правой надлопаточной области имеется плотная опухоль диаметром 2 см, безболезненная. Аналогичное новообразование в левой надлопаточной области.
Диагноз: MBL кожи спины, pT4bN0M0, II С st., после хирургического лечения (06.07.09 г. ), pr.pr., mts в правые подмышечные лимфатические узлы, после хирургического лечения (2010 г.), после иммунотерапии, pr.pr. mts в мягкие ткани спины, II кл.гр.
3
Назначена и выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Установлен вакуумный дренаж по Редону. Викриловые швы (2/00) на кожу. Асептическая повязка. Дополнительно установили в подмышечную впадину, касательно операционного поля и зафиксировали сферичный, эластичный, герметично закрытый баллончик (гидровалик) с водой объемом 150 см. Ежедневно учитывали количество отделяемого через активный дренаж. При достижении объема оттекающей лимфы 50 и менее миллилитров, дренаж извлекали, пациента выписывали, с оставлением баллончика в подмышечной области на 14 последующих дней, после этого гидровалик больной удалял самостоятельно.
Пример 3. Больная, 80 лет. Поступила с жалобами на наличие образования в левой подмышечной области.
2
Из анамнеза: На учете с 2012 года по поводу меланомы кожи левого предплечья, после оперативного лечения (26.12.12 г.). Узловая пигментная меланома с изъязвлением, глубина инвазии по Кларку 4, по Бреслоу 12,5 мм, митотическая активность 28 в мм. Отмечает появления в левой подмышечной области 3 недели назад.
При осмотре: Послеоперационный рубец на коже левого предплечья без признаков рецидива. В левой подмышечной области пальпируется лимфатический узел до 4,0 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, подвижный, безболезненный при пальпации.
Диагноз: MBL кожи левого предплечья, pT4bN0M0, II С st., после хирургического лечения в 2012 г., pr.pr., mts в лимфатические узлы левой подмышечной области, II кл. гр.
Назначена и выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Через отдельный прокол кожи установлен вакуумный дренаж по Редону. Викриловые швы (2/00) на кожу. Асептическая повязка.
3
Результат: Через 3-е суток после операции скопилась лимфатическая жидкость. При УЗИ исследовании: наличие лимфатических кист объемом до 50 мм. Произведена пункция под УЗИ контролем и обеспечен дополнительный отток лимфы и выполнено дополнительное прижимное давление на лоскут с помощью баллончика объемом 100 см, на 12 дней после чего больная выписана с условием сохранения гидровалика в подмышечной области на 14 дней, затем баллончик удален самостоятельно.
Таким образом, в результате у тех пациентов, у которых был дополнительно установлен баллончик (гидровалик) в среднем на 3-4 дня сократилось время пребывания в стационаре за счет более раннего купирования лимфореи и извлечения дренажа из подмышечной впадины, т.е. сокращения койко-дней. В послеоперационном периоде после выписки в амбулаторном порядке не требовалось дополнительных манипуляций с целью эвакуации лимфореи под УЗИ-контролем. Ранняя социально-трудовая реабилитация.