Способ удаления стабильных бесцементных бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава
METHOD FOR REMOVING STABLE CEMENTLESS FEMORAL COMPONENTS OF A HIP JOINT ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для удаления бедренного компонента при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Ежегодный рост числа операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава закономерно увеличивает количество ревизионных операций. Необходимость удаления стабильного бедренного компонента при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава возникает при наличии перипротезной инфекции и/или невозможности замены отдельных модульных компонентов из-за их деструкции, фреттинг-коррозии или несовместимости. Наибольшие трудности возникают при удалении стабильных бедренных компонентов с полным пористым покрытием, а также с цементной фиксацией. Успешность процесса удаления напрямую зависит от степени остеоинтеграции имплантата, арсенала способов удаления и опыта хирурга.  Наибольшей ценностью обладают способы удаления компонента, которые позволяют сохранить целостность бедренной кости.
Известен способ удаления бедренного компонента с помощью расширенной вертельной остеотомии. Длина остеотомии определяется во время предоперационного планирования, и составляет обычно 12-15 см. Для осуществления этого способа выполняют дистально расширенный задний доступ к тазобедренному суставу и проксимальной трети бедренной кости. После выделения задне-наружной поверхности бедренной кости с помощью осциллирующей пилы хирург производит остеотомию от задней поверхности большого вертела дистально, на запланированную перед операцией  длину, располагая пилу сзади вперёд. Для закругления краёв в дистальной части остеотомированного фрагмента используют высокоскоростной бор, который позволяет уменьшить концентрацию напряжений, связанных с острыми углами. После этого делают поперечную остеотомию приблизительно на 1/3 окружности диафиза бедренной кости. Далее выполняют дистальную переднюю часть остеотомии, продлевая её проксимально на 2 см. С проксимального конца переднюю остеотомию производят путём проведения пилы в дистальном направлении по передне-латеральной поверхности большого вертела и диафиза бедренной кости не менее чем на 2 см. Линию остеотомии можно расширить остеотомом в направлении от дистального конца к проксимальному. Широкие остеотомы последовательно вводят в заднюю линию остеотомии и откидывают выпиленный костно-мышечный лоскут кпереди. Остеотомированный фрагмент держится на надкостнице и мышце для создания неповрежденного мышечно-костного лоскута, состоящего из m. gluteus medius, большого вертела, передне-бокового бедренного диафиза и m. vastus lateralis (см. Extended Proximal Femoral Osteotomy: A New Technique for Femoral Revision Arthroplasty Terry I. Younger, MD, Michael S. Bradford, MD, Robert E. Magnus, MD, and Wayne G. Paprosky, MD. The Journal of Arthroplasty Vol. 10 No. 3 1995).
К недостаткам данного способа можно отнести увеличение объёма и травматичности оперативного вмешательства, необходимость использовать дополнительно металлоконструкции для остеосинтеза, риск интраоперационного перелома бедренной кости и риск несращения в послеоперационном периоде, возможность осуществления только из заднего доступа.
Также Известен способ удаления бедренного компонента с помощью гибких узких остеотомов различной длины. Остеотомы представляют собой пластинки из упругого металла различной ширины, с односторонней заточкой на дистальном конце и отверстием  для фиксации в рукоятке на проксимальном конце. Рукоятка выполнена в форме наковальни, для нанесения ударов молотом. Осуществление способа возможно из любого классического доступа к тазобедренному суставу. После освобождения проксимальной свободной части бедренного компонента от фиброзной и костной ткани, приступают к разделению границы кость-имплантат. Полотно остеотома фиксируется в рукоятке, продвижение остеотома осуществляется ударами молота в дистальном направлении по периметру имплантата, последовательно обрабатывая переднюю, заднюю, латеральную и медиальную поверхности бедренного компонента. Упругость и пластичность остеотомов позволяет огибать вертельную и калькарную зоны. По мере продвижения в дистальном направлении, короткие остеотомы заменяют на длинные (см. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Руководство для врачей. Под ред. Д.Дж. Джакофски, Э.К. Хедли).
К недостаткам данного способа можно отнести увеличение времени оперативного вмешательства, деформацию полотен в ходе эксплуатации и необходимость в регулярной замене их, изменение направления продвижения остеотома с риском перфорации и последующего перелома бедренной кости, необходимость иметь набор дополнительного инструментария.
Так же известен способ удаления бедренного компонента с помощью спиц Киршнера различной толщины. Спицы имеют круглое сечение и различные варианты заточки дистального конца. Осуществление способа возможно из любого классического доступа к тазобедренному суставу. После освобождения проксимальной свободной части бедренного компонента от фиброзной и костной ткани, приступают к разделению границы кость-имплантат. Спица фиксируется в патроне стандартного силового оборудования, продвижение спицы осуществляется за счёт вращения дрелью и одновременного приложения силы хирурга по оси спицы в дистальном направлении по периметру имплантата, последовательно обрабатывая переднюю, заднюю, латеральную и медиальную поверхности бедренного компонента (см. The CORAIL Hip System. A practical approach based on 25 years of experience.// J-P. Vidalain, T.A. Selmi, D. Beverland, S. Young, T. Board, J. Boldt, S. Brumby).
К недостаткам данного способа так же можно отнести увеличение времени оперативного вмешательства, деформацию и деструкцию спиц в ходе эксплуатации и необходимость в регулярной замене их, изменение направления продвижения спицы с риском перфорации и последующего перелома бедренной кости.
Технической задачей предлагаемого изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства, снижение риска перипротезного перелома, сокращение продолжительности оперативного вмешательства.
Предлагается способ для удаления стабильных бесцементных бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного сустава, включающий планирование операции и оценку положения, стабильности компонентов эндопротеза, деформации костей и наличия костных дефектов, выполнение доступа к замещенному эндопротезом тазобедренному суставу с иссечением рубцов.
Отличием является то, что производят вывих бедренного компонента эндопротеза, удаляют головку эндопротеза, освобождают ложе эндопротеза с определением всех его поверхностей, возвратно-поступательным продвижением пилы с лезвием трапецеидальной формы длиной 150 мм и шириной 12,7 мм производят последовательное разделение границы кость-имплантат в проксимальном отделе (фиг.1) с постепенным продвижением в дистальном направлении (фиг.2, 3), поочерёдно обрабатывая переднюю, заднюю, медиальную и латеральную поверхности бедренного компонента, при появлении признаков дестабилизации компонента, осуществляют его удаление экстрактором с инерционным молотом, фиксируя цанговый зажим на конусе (фиг.4) и выбивая его в проксимальном направлении (фиг.5).
Сущность заявленного изобретения показана на фиг.1-фиг.5
Предлагаемая механизация операционного процесса за счет использования силового оборудования (пилы) позволяет обеспечить максимальное сбережение костной ткани и сократить время операционного вмешательства, снизить необходимость использования дополнительного ревизионного инструментария. Кроме того, для разделения границы кость-имплант используют возвратно-поступательную (реципрокную) пилу стандартного силового оборудования с трапецеидальным полотном длиной 150 мм и шириной 12,7 мм.
Трапецеидальная форма увеличивает проникающую способность полотна по сравнению с прототипом, позволяя погружаться в бедренный канал на всю длину бедренного компонента, позволяя выделить его в самой узкой дистальной части, что дает возможность полностью освободить имплант от кости с каждой стороны по всей плоскости поверхности и удалить ножку с минимальным разрушением перипротезной костной ткани. При этом снижается травматичность манипуляций на костных структурах, не происходит избыточной резекции кости, что снижает  риск перипротезного перелома.
В большинстве случаев при проведении аналогичных операций риск перипротезного перелома вызван не всегда контролируемым отделением импланта от кости путем отщепления с помощью традиционных гибких остеотомов. Невозможность полного отделения кости от импланта с помощью спицы Киршнера предполагает окончательную дестабилизацию на этапе удаления экспрактором. Сохранившиеся островки остеоинтеграции во время выбивания также могут провоцировать перипротезный перелом.
Производится планирование операции по рентгенограммам и с использованием компьютерной томографии с оценкой положения и стабильности компонентов эндопротеза, деформации костей и наличия костных дефектов.
В операционной укладывают пациента в соответствии с выбранным доступом. Выполняют разрез кожи с иссечением рубца, послойно через подкожную клетчатку, фасцию и мышцы выполняют доступ к замещенному эндопротезом тазобедренному суставу. Выполняют иссечение рубцовых тканей для визуализации компонентов эндопротеза, затем производят вывих бедренного компонента эндопротеза, удаление головки эндопротеза, бедренный компонент тестируется на наличие признаков нестабильности. Далее, для введения полотна вдоль бедренного компонента по наружной поверхности и профилактики его девиации и перфорации стенки, тщательно освобождается ложе эндопротеза с определением всех его поверхностей. Затем, продвижением возвратно-поступательной пилы с оригинальным полотном производят последовательное разделение границы кость-имплант в проксимальном отделе с постепенным продвижением в дистальном направлении, поочередно обрабатывая переднюю, заднюю, медиальную и латеральную поверхности бедренного компонента. При достижении признаков дестабилизации компонента, осуществляют его удаление экстрактором с инерционным молотком, фиксируя цанговый зажим на конусе и выбивая его в проксимальном направлении. Преимуществом предлагаемого способа заключается в удалении стабильного, интегрированного в костную ткань бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава без нарушения целостности кортикальной части бедренной кости и, соответственно, уменьшении травматичности и кровопотери при оперативном вмешательстве, повышении эффективности, управляемости манипуляций и сокращении времени удаления компонента, снижении риска перипротезного перелома бедренной кости и сохранении костной ткани, что очень важно для последующей реимплантации.
Клинический пример (фиг.6, фиг.7, фиг.8)
Пациент К. 69 лет поступил в травматолого-ортопедическое отделение №2 ФЦТОЭ г. Барнаул  10.08.20 г с жалобами на ощущение нестабильности в области правого тазобедренного сустава, усиливающееся при физической нагрузке, рецидивирующие вывихи эндопротеза правого тазобедренного сустава.
Из анамнеза выяснено, что в 2014 г  пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом ЭСИ бесцементной фиксации по поводу коксартроза. В послеоперационном периоде без осложнений, полное восстановление функции. Через 5 лет после первичного эндопротезирования стал отмечать постепенное появление ощущения неустойчивости и рецидивов вывиха тазобедренного сустава.
При поступлении в отделение пациенту проведено дополнительное обследование. При исследовании синовиальной жидкости тазобедренного сустава данных за инфекционный процесс выявлено не было. Воспалительных изменений показателей крови также не выявлено. При рентгенографии и компьютерной томографии признаков расшатывания компонентов эндопротеза не выявлено, однако определяется мальпозиция обоих компонентов: вертлужный компонент эндопротеза установлен в положении ретроверсии 20 градусов, также имеется  глубокое расположение ножки эндопротеза с недостаточным бедренным офсетом. С учетом клинико-рентгенологической картины определены  показания для  ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава с заменой тазового и бедренного компонентов и установкой их в анатомически правильном взаимоотношении с восстановлением офсета.
11.08.20 г. под спинно-мозговой анестезией выполнено оперативное вмешательство: Ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с использованием бедренного компонента DePuy Corail Revision и чашки S&N Polarcup с двойной мобильностью.
Ход операции: Передне-боковым доступом выполнен разрез по старому послеоперационному рубцу. Выделено ложе эндопротеза. При ревизии эндопротеза отмечается люфт около 1 см из-за недостаточности абдукторов. Бедренный компонент выделен из рубцов, выведен в рану, головка эндопротеза удалена. При ревизии бедренного компонента признаки расшатывания клинически не определяются. С помощью диатермокоагуляции в проксимальном отделе бедра выделена область входа ножки эндопротеза в бедренный канал. Определена граница кость-имплант со стороны всех его поверхностей. Далее реципрокной пилой с оригинальным полотном возвратно-поступательным продвижением произвели последовательное разделение границы кость-имплантат в проксимальном отделе с постепенным продвижением в дистальном направлении, поочерёдно обрабатывая переднюю, заднюю, медиальную и латеральную поверхности бедренного компонента. После появления признаков дестабилизации бедренного компонента выполнено его удаление экстрактором с инерционным молотом без технических трудностей.   При осмотре бедренного канала по периметру все стенки сохранены без дефектов, продольного растрескивания также нет, отмечается умеренное истончение кортикальной кости. При осмотре области вертлужной впадины отмечается ее ретроверсия без клинических признаков расшатывания. С помощью ревизионного инструментария чашка тазового компонента удалена без технических трудностей. При осмотре сформировавшегося ложа все стенки вертлужной впадины сохранены, костных дефектов не определяется.  Вертлужная впадина освежена фрезой 58 мм. На цементной основе имплантирована чашка S&N Polarcup 55 мм.  Бедренный канал дополнительно обработан развертками и рашпилями от ревизионной системы DePuy Corail до №15.  Выполнена тестовая сборка эндопротеза с ножкой №15 и головкой +1,5 (28 мм) с мобильным вкладышем с восстановлением бедренного офсета. Сустав абсолютно стабилен, тенденции к вывихам нет, тонус абдукторов достигнут. Произведена имплантация на постоянной основе ножки DePuy Corail Revision №15 с головкой +1,5 (28 мм) с мобильным вкладышем системы двойной мобильности. Эндопротез вправлен. Произведена рефиксация передней порции средней ягодичной мышцу. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.
Медикаментозное сопровождение в виде антибиотикопрофилактики, мультимодального обезболивания и антикоагулянтов с целью тромбопрофилактики по стандартной общепринятой схеме.
При контрольной послеоперационной рентгенографии (фиг.8) определяется состояние после ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Выполнено замещение вертлужной впадины вертлужного компонента под наклоном 38 град. Расположение бедренного компонента в костно-мозговом канале нейтральное. Бедренный офсет восстановлен. Расположение головки эндопротеза во впадине симметричное.
В послеоперационном периоде пациент был активизирован на следующие сутки после операции, обучен самостоятельной ходьбе при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Также проводились физиопроцедуры и лечебная физкультура. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациент был выписан на амбулаторное лечение и наблюдение по месту жительства.