Эпидемиологический надзор за вакцинопрофилактикой

МЕДИiAb

Эпидемиология

УДК Б1Б-03Б.22-084:Б15.37

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКОЙ

И.В. Фельдблюм, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера»

Моим дорогим учителям посвящается...

«Учитель! Перед именем твоим Позволь смиренно преклонить колени!....»

А.С. Пушкин

Заслуженный работник Высшей школы, д. м. н., профессор Наталья Михайловна Коза на протяжении двадцати лет (1979-1999 гг.) заведовала кафедрой эпидемиологии ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, ныне научный консультант кафедры.

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Болотовский (1931-2012 гг.), руководитель лаборатории специфической профилактики Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии (Москва).

Доктор медицинских наук Надежна Николаевна Басова, старший научный сотрудник лаборатории специфической профилактики Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии (Москва).

Это мои дорогие учителя, во многом определившие мой жизненный путь. Если Н.М. Коза привела меня в этот интересный мир науки, то В.М. Болотовский и Н.Н. Басова подарили мне проблему вакци-нопрофилактики, писать которую мне посчастливилось всю мою сознательную жизнь. Будучи людьми образованными, талантливыми, неудержимыми, они «заразили» меня «вирусом» исследователя, который активно персистирует во мне все эти годы, без которого моя жизнь не была бы столь яркой и интересной.

«Если Дженер открыл отдельный факт, то Пастер открыл общий метод - метод, применимый ко всем случаям и вполне подчинивший яд заразы власти человека»

Дж. Гранше

И.В. Фельдблюм

ВВЕДЕНИЕ

Предотвращение распространения инфекций с помощью иммунизации без сомнения является одним из величайших достижений человечества в области медицины.

Вакцинопрофилактика инфекционных болезней рассматривается в современных условиях как одно из ведущих массовых эффективных и рентабельных средств борьбы с инфекциями.

История современной вакцинопрофилактики началась 14 мая 1796 г., когда английский врач Э. Дженнер (1749-1823 гг.) привил против оспы первого жителя планеты. Это не только наиболее экономичное и доступное средство борьбы с инфекциями, но и средство достижения активного долголетия для всех социальных слоев населения развитых и развивающихся стран.

Вакцинопрофилактика признана одним из крупнейших достижений XX века. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) из 30 лет, на которые возросла средняя продолжительность жизни в развитых странах в XX веке, 25 лет приходится на долю вакцинопрофилактики.

Эффективность вакцинопрофилактики в борьбе с инфекциями бесспорна и общепризнанна. Она доказана многолетним мировым опытом. Нет ни одной другой программы в области здравоохранения, которая дала бы столь впечатляющие результаты. Практически в течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены до единичных случаев более 10 тяжелых инфекций. Глобальная ликвидация натуральной оспы (к сожалению, это важнейшее событие XX не получило должной оценки), ликвидация полиомиелита в ряде регионов, завершение программы элиминации кори и краснухи. Более чем в 160 раз в России снизилась заболевае-

Эпидемиология

мость дифтерией, более чем в 50 - коклюшем, в 350 раз -эпидемическим паротитом, в 30 - острым гепатитом В.

Мы уже не представляем существование человека без вакцинации против целого ряда тяжелых инфекционных заболеваний, уносивших в довакцинальную эру миллионы человеческих жизней.

Идеологом вакцинопрофилактики в современных условиях является Расширенная программа иммунизация (РПИ) ВОЗ, реализация которой в России осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок. Сейчас вакцинопрофилактика вступила в свой четвертый календарный век. Определяя прогноз развития вакцино-профилактики до 2020-2030 гг. Б.Ф. Семенов с соавторами (2011) делают вывод о том, что и на фоне эпидемического благополучия в новом столетии массовые профилактические прививки сохранят свою актуальность.

Многолетнее применение вакцинопрофилактики сформировало феномен «вакцинозависимости» нашего общества, когда снижение охвата населения профилактическими прививками, применение неадекватных эпидемической ситуации схем иммунизации, дефекты в организации прививочного дела приводят к активизации эпидемического процесса, возникновению локальных вспышек и эпидемий.

Бурное развитие иммунопрофилактики в течение двух последних десятилетий, связанное с созданием новых комбинированных вакцин и успехами иммунологии, позволило понять многие стороны вакцинального процесса и изменить традиционные подходы к вакцинопрофилактике, ориентировав ее на приоритетную иммунизацию детей больных, ослабленных, имеющих ту или иную хроническую патологию.

В настоящее время ВОЗ разработала концепцию Десятилетия вакцин (2011-2020 гг.) и в мае 2012 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения принят новый Глобальный план вакцинопрофилактики, в котором определены стратегические направления развития вакцинопро-филактики. В числе стратегических целей обозначены:

• приверженность всех стран мира к иммунопрофилактике как приоритетной области;

• каждый член общества и сообщество в целом должны понимать ценность вакцинопрофилактики, осознавая, что проведение прививок, с одной стороны, их право, с другой -обязанность;

• доведение прививки до каждого индивидуума, доступность профилактических прививок;

• интеграция программ иммунизации в систему здравоохранения, предсказуемое бесперебойное финансирование вакцинопрофилактики (качественные вакцины и инновационные технологии);

• научное (глобальное, национальное, региональное) сопровождение вакцинопрофилактики.

Таким образом, учение о вакцинопрофилактике, сформулированное Э. Дженнером и Л. Пастером, успешно развивается и сегодня по мере накопления научных данных в области иммунологии, вакцинологии и эпидемиологии.

Различают организменные и популяционные аспекты вакцинопрофилактики. Каждый уровень организации и осуществления вакцинопрофилактики имеет свою цель, задачи, методы достижения целей и критерии оценки (табл.).

ТАБЛИЦА.

Организменные и популяционные аспекты вакцинопрофилактики

Уровни реализации вакцинопрофилактики Цель вакцино-профилактики Факторы, определяющие эффективность вакцинопрофилактики

Организменный Предупреждение заболевания Качество вакцины, состояние здоровья прививаемого, организация прививочного дела

Популяционный Предупреждение заболеваемости Охват профилактическими прививками, уровень попу-ляционного иммунитета, побочное действие вакцин, гибкость прививочного календаря

Эффективность вакцинопрофилактики на организмен-ном уровне определяют качество медицинских иммунобиологических препаратов, состояние здоровья прививаемых и организация прививочного дела (отбор на прививку, организация холодовой цепи, техника введения и др.). Ответственность за обеспечение гарантированной защиты привитых лиц от инфекций лежит на плечах клиницистов.

Эффективность вакцинопрофилактики как мероприятия (популяционный уровень) зависит от охвата отдельных возрастных и социальных групп населения профилактическими прививками, уровня популяционного иммунитета, гибкости прививочного календаря и побочного действия вакцин. Обеспечение с помощью вакцинопрофилактики эпидемического благополучия населения возложено на государственную санитарно-эпидемиологическую службу.

Вместе с тем, мы должны понимать, что возможности экстенсификации специфической профилактики не безграничны. Проводимая массовая иммунизация населения против инфекционных заболеваний не может осуществляться безмерно и бесконтрольно. Состояние вакцино-профилактики оценивается в современных условиях, как правило, по двум критериям - субъективному (запись о произведенных прививках) и объективному (показатель заболеваемости, ее клинические проявления, частота осложнений и летальных исходов). Ценность информации о привитости населения весьма условна, косвенна и формальна, так как не отражает главного результата - фактиче-

Эпидемиология

ской защищенности различных возрастных и социальных групп от той или иной инфекции. Что касается второго показателя - заболеваемости, то значимость его в условиях элиминации ряда инфекций (полиомиелит, корь) и спорадического уровня интенсивности эпидемического процесса (дифтерия, столбняк, коклюш, краснуха, острый гепатит В) для оценки прививочной работы минимальна, особенно на региональном уровне.

Упредить развитие эпидемического процесса на соцэко-системном (популяционном) уровне возможно, овладев технологией управления вакцинопрофилактикой как мероприятием.

Возникающие вакцинальные неудачи и отрицательные последствия вакцинации при иммунизации отдельных индивидуумов и групп людей требуют своевременной коррекции тактики их иммунизации.

Таким образом, основными направлениями развития вакцинопрофилактики на современном этапе являются:

• переход от рутинного бездейственного ретроспективного контроля прививочной работы к системе управления вакцинопрофилактикой как мероприятием (популяционный уровень реализации вакцинопрофилактики);

• дальнейшее совершенствование национального календаря профилактических прививок, обоснование различных схем иммунизации (организменный уровень осуществления вакцинопрофилактики);

• обеспечение приверженности населения к вакцинопрофилактике как инструменту демографической политики;

• разработка и внедрение в практику отечественных медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП).

Значимый вклад в развитие теоретических и практических аспектов вакцинопрофилактики внесла и кафедра эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии им. Е.А. Вагнера.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

ЗА ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКОЙ

«Наука никогда не решает вопросы, не поставив при этом десятки новых»

Б. Шоу

Идея рассматривать вакцинопрофилактику не только с клинических и иммунологических позиций, но и с эпидемиологических принадлежит академику В.Д. Белякову. В условиях осуществления массовой иммунизации она приобретает особую актуальность. Надо понимать, что вакцинопро-филактика больше не может существовать в рамках программы «волшебных пуль» П. Эрлиха, нельзя не замечать, что возможности экстенсификации уже исчерпаны. Вакцинопрофилактика в существующих организационно-

методических формах не оказывает упреждающего воздействия на заболеваемость, так как изменение схем иммунизации осуществляется, как правило, по результатам изменившейся эпидемической ситуации. Яркой иллюстрацией данного положения является активизация эпидемического процесса дифтерии в России в 1978-1979 гг. с последующим развитием эпидемии. Для управления эпидемическим процессом необходима реализация системного подхода к применению медицинских иммунобиологичсеких препаратов. Использование эпидемиологического метода исследования для оценки фактической эффективности вакцинопрофилактики инфекционных болезней в различных возрастных группах и территориях, дифференцированной оценки пользы и вреда от проводимой массовой иммунизации населения является тем инструментом врача-эпидемиолога, который позволит ему своевременно принимать управленческие решения.

Концепция управления вакцинопрофилактикой как мероприятием была разработана нами в 1994 г., закреплена законодательно (Закон Пермской области о вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний, 1997 г.) и внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений (учрежденческий уровень) и государственной санитарно-эпидемиологической службы (территориальный уровень). Поскольку предложенная нами технология контроля за вакцинопрофилактикой основана на использовании эпидемиологического метода исследования и предусматривает сбор и оценку информации о состоянии прививочной работы с ответом на вопросы: когда? где? среди кого? почему? возникли те или иные вакцинальные неудачи - мы позволили себе для обозначения этой системы использовать термин «эпидемиологический надзор».

Эпидемиологический (популяционный) надзор за вакцинопрофилактикой - это слежение за показателями, характеризующими состояние вакцинопрофилактики как мероприятия, с целью своевременного обнаружения дефектов в организации прививочного дела и принятия управленческих решений по изменению стратегии и тактики иммунизации и обеспечению гибкости прививочного календаря.

Цель эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой - управление вакцинопрофилактикой на популяционном уровне для обеспечения упреждающего воздействия на заболеваемость.

Система эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой представлена тремя подсистемами: информационной, диагностической и управленческой (рис. 1).

Информационная подсистема предусматривает сбор сведений, характеризующих вакцинопрофилактику как мероприятие. Информационная подсистема включает:

• мониторинг документированной привитости (процент выполнения плана, своевременность вакцинации лиц декретированных возрастов);

Эпидемиология

Структура системы эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой.

РИС. 2.

Критерии и показатели оценки вакцинопрофилактики как мероприятия.

Эпидемиология

• серологический мониторинг (иммуноструктура населения, оценка напряженности иммунитета в группах эпидемиологического риска, оценка напряженности иммунитета в индикаторных группах);

• мониторинг побочного действия вакцин;

• социально-экологический мониторинг (контроль качества вакцин, «холодовая цепь», правильность отбора детей на прививку, экологические факторы, фактор питания и др.);

• мониторинг эпидемиологической и социально-экономической эффективности (уровень заболеваемости и проявления эпидемического процесса, индекс и коэффициент эффективности, «затраты-выгода»).

Диагностическая подсистема в системе эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой предусматривает эпидемиологическую диагностику состояния вакцинопрофилактики с определением нозологической формы, территорий (медицинских учреждений, врачебных участков), групп и времени риска по тому или иному показателю, характеризующему вакцинопрофилактику с последующим выходом на факторы риска. Критерии и показатели оценки вакцинопрофилактики на популяционном уровне представлены на рисунке 2.

Управленческая подсистема предусматривает принятие обоснованных решений, направленных на коррекцию индивидуального, коллективного и популяционного иммунитета, совершенствование национального и региональных календарей профилактических прививок и организационных основ прививочного дела.

Говоря о перспективах развития системы эпидемиологического надзора в современных условиях, следует заметить, что расширение числа и увеличение объемов профилактических прививок, широкое использование комбинированных вакцин, изменение регламентирующих схем иммунизации требуют использования информационных технологий с разработкой и внедрением в практику органов и учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора соответствующих программных продуктов. Для определения объемов профилактических прививок, не регламентируемых нормативными документами, целесообразно на уровне региона на основе корреляционного и регрессионного анализа в рамках документированной привитости определять те объемы профилактических прививок, которые обеспечат достижение целевых показателей заболеваемости по той или иной инфекции.

Так, на модели эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Пермском крае нами было доказано, что упреждающее влияние БЦЖ-вакцинации на заболеваемость достигается при объемах профилактических прививок 33-35 на 1000 совокупного населения в год. Для достижения этих объемов с 1994 г. на территории края осущест-

влялась региональная тактика иммунизации против туберкулеза, согласно которой бустер-дозы БЦЖ-вакцины получали семилетние дети не только с отрицательной, но и сомнительной реакцией Манту (Приказ ОУЗ № 146/257 от 23.08.1994 г.). В итоге объемы профилактических прививок существенно возросли, что обусловило снижение заболеваемости среди детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом среди детей Пермского края колебались в пределах 7,2-7,4, против 14,4-14,7 в возрастной группе 0-14 по России в целом. Однако в 2000 г. данная тактика иммунизации была отменена. Переход на национальную тактику иммунизации обусловил резкое сокращение объемов профилактических прививок. При этом следует заметить, что охват БЦЖ-вакцинацией новорожденных в родильных домах оставался на достаточно высоком уровне. Однако при общей благоприятной тенденции увеличения охвата прививками новорожденных, число детей, получивших ревакцинацию против туберкулеза, за тот же период сократилось в 8,6 раза. Причинами резкого сокращения числа ревакцинирующих прививок явились уменьшение доли детей с отрицательной реакцией Манту (с 57,2% в 1994 г. до 17,9% в 2005 г.) и отмена Приказа ОЗУ № 146/257 от 1994 г., предусматривающего введение бустер-доз БЦЖ-вакцины детям 7 лет с сомнительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Отмена данной тактики, на мой взгляд, неоправданна. Исследования, проведенные ранее совместно с профессором В.Н. Каплиным, показали, что среди лиц с сомнительной реакцией на туберкулин ни одного инфицированного микобактериями обнаружено не было.

На территории Пермского края в рамках мониторинга документированной привитости данные технологии широко используются при таких инфекциях, как туберкулез, клещевой энцефалит, грипп.

Между тем, несмотря на значимость и простоту организации мониторинга документированной привитости, условность оценки вакцинопрофилактики по показателям документированной привитости как у отдельных индивидуумов, так и у различных групп населения очевидна. Она косвенна, формальна и не отражает главного результата - фактической привитости и защищенности. Как показали проведенные нами на модели дифтерийной и коревой инфекции исследования, понятия «привит» и «защищен» неоднозначны.

Обнаружены значимые различия между показателями защищенности людей, проживающих на разных территориях, несмотря на единые требования к вакцинам, «календарю прививок» и противопоказаниям. Установлено также влияние сезонных ритмов на динамику антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку.

Традиционный эпидемиологический анализ показателей зарегистрированной заболеваемости, очаговости, сезонности, клинических форм инфекции, летальности, возрастной

Эпидемиология

структуры для оценки эффективности вакцинопрофилактики мало реален при спорадической заболеваемости, особенно на региональном уровне, и, кроме того, оставляет за пределами оценку процесса формирования коллективного иммунитета.

В свете вышеизложенного особую значимость в условиях гетерогенности прививаемых популяций и проведения вакцинопрофилактики по единой для всех регионов России схеме приобретает серологический контроль (мониторинговые и скрининговые исследования). Следует заметить, что если раньше в целях оценки иммунологической эффективности вакцинопрофилактики использовались результаты исследования сывороток крови детей, отобранных рутинно (диагностические, профилактические, по эпидемиологическим показаниям), то в настоящее время методология серологического мониторинга претерпела существенные изменения. Отбор лиц для обследования в рамках серологического мониторинга проводится строго в соответствии с основными принципами формирования основных «индикаторных» групп, регламентированных нормативными документами, в разработке которых кафедра приняла активное участие. Сыворотки исследуются одномоментно в одной лаборатории. Исследования носят многоцелевой характер: одновременно определяются в сыворотке крови антитела к целому ряду инфекций (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха). Оценка поствакцинального иммунитета осуществляется по числу серонега-тивных, доле лиц, имеющих антитела в защитных титрах, и средней геометричекой титра. Именно результаты многоцелевого серологического мониторинга позволили нам дать рекомендации по изменению схем иммунизации населения против дифтерии (введение иммунизации подростков и взрослых, 1994 г.), кори и краснухи (иммунизация подростков и женщин детородного возраста, 1995 г., 2006 г.), которые сегодня реализуются в рамках национального календаря прививок.

Совместными с В.В. Семериковым исследованиями было показано, что вакцинация женщин репродуктивного возраста в сочетании с консультативно-диагностическим обслуживанием беременных является эффективным направлением профилактики краснушной инфекции, позволяющим уменьшить число серонегативных к вирусу краснухи среди беременных до 4,8%, снизить уровень их заболеваемости краснухой в 4 раза, упредить формирование врожденных аномалий развития и снизить уровень перинатальной смертности.

Впервые установлено влияние вакцинопрофилактики на эволюцию вируса краснухи: достоверное увеличение показателя генетической дивергенции с 1,15 до 3,14.

Исследования Г.Я. Циневой (2012 г.) по оценке противодифтерийного иммунитета показали, что информация о

количестве вырабатываемых противодифтерийных антител не всегда дает достоверный ответ на вопрос о степени защищенности от дифтерии. Была установлена приоритетная роль высокоавидных антител в защите от дифтерии, что требует при организации серологического мониторинга в рамках эпидемиологического надзора за вакцинопрофилактикой определения не только уровня антител, но и их авидности.

На основе результатов серологического мониторинга по оценке поствакцинального иммунитета в «индикаторных» группах в наблюдениях «случай-контроль» и когортных исследованиях установлено, что даже при наличии коллективного иммунитета есть группы лиц, которые не имеют защитного уровня антител. Иммунный ответ на прививку у каждого человека индивидуален и зависит от генетических особенностей, состояния здоровья прививаемого, его образа жизни и других факторов.

Эти «уязвимые» группы, остающиеся незащищенными, создают резервуар для сохранения возбудителя как вида в природе. При накоплении «горючего материала» до определенного уровня наблюдается активизация эпидемического процесса. В связи с этим чрезвычайно важным при проведении серологического мониторинга является своевременное обнаружение групп риска низкого иммунного ответа и разработка для них специальных схем иммунизации.

Исследования, проведенные совместно с О.А. Перминовой (2004 г.), показали, что при отсутствии достоверных различий в показателях документированной привитости детей с анемией и здоровых детей уровень защищенности их от дифтерии и кори был различен.

Средняя геометрическая титра дифтерийного антитоксина в сыворотке крови здоровых детей 3 лет (индикаторная группа), получивших законченный курс вакцинации и первую ревакцинацию против дифтерии, составила 8,2±0,9 log2X против 6,5±0,7 log2X у детей с анемией (р<0,05). Удельный вес серонегативных среди детей 3-х лет, привитых на фоне анемии, составил 23,8±2,5% при отсутствии таковых в группе здоровых. Статистически значимо отличались показатели противодифтерийного иммунитета и у детей, привитых на фоне анемии, в индикаторных группах 7 и 11 лет. Удельный вес детей, в сыворотке крови которых дифтерийный антитоксин определен в защитных титрах (1:40 и выше), составил, соответственно, 44,3±2,8% и 68,7±5,1% против 99,1±2,4 и 88,1±5,2% в группе здоровых (р<0,001). Аналогичные закономерности выявлены и при оценке поствакцинального про-тивокоревого иммунитета. Удельный вес серонегативных среди привитых на фоне анемии в индикаторных группах 3 и 7 лет составил, соответственно, 33,3±3,7% и 26,9±2,9% при отсутствии таковых в группе здоровых.

Выявленные различия в показателях специфического поствакцинального иммунитета в группах здоровых детей и

Эпидемиология

детей с анемией позволили отнести последних к группе риска низкого иммунного ответа и обусловили необходимость дальнейших исследований по оценке их здоровья и поиска оптимальной тактики их иммунизации.

У детей, страдающих анемиями, обнаружены существенные отклонения в состоянии иммунной системы: достоверно снижены параметры 2-позитивных клеток, концентрация IgA и IgG в сыворотке крови, а также фагоцитарная активность лейкоцитов. Установлены значимые корреляции между показателями эритропоэза (концентрацией гемоглобина, числом эритроцитов) и состоянием иммунной системы (показателями фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета) у детей с анемией.

Выявлены позитивные линейные взаимозависимости кинетики специфического иммунного ответа на введение дифтерийного анатоксина и живой коревой вакцины как с численностью Т-лимфоцитов, концентрацией сывороточного IgG, фагоцитарной активностью лейкоцитов, так и уровнем гемоглобина и численностью эритроцитов.

Доказано, что использование в предвакцинальный период у детей с анемией наряду с традиционной медикаментозной подготовкой иммуномодуляторов - полиоксидония и рибомунила, нормализует как их иммунный статус, так и показатели эритропоэза, что обеспечивает их полноценную вакцинопрофилактику.

Второй группой риска низкого иммунного ответа на введение дифтерийного анатоксина и живой коревой вакцины, как показал серологический мониторинг, являются дети, перенесшие осложненные формы острых инфекционных заболеваний, потребовавшие госпитализации. Эти дети, как показали исследования, проведенные совместно с Т.А. Ушаковой и И.И. Львовой (2005 г.), имеют высокий риск реализации факторов внутриутробного инфицирования (89,4±1,3%), в 92,4±2,7% - клиническое проявление синдрома нарушения противоинфекционной защиты и в 15,0±3,7% случаев - аллергический синдром.

Число поствакцинальных реакций и интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний достоверно превышает таковые у здоровых детей: 29,0±4,7%, по данным экспертизы и 33,3±4,9% по данным анкетирования против 13,3±6,3% и 16,7±6,8%, соответственно (р<0,05).

Иммунизация (ревакцинация) детей через 1 месяц после осложненных форм острых инфекционных заболеваний, потребовавших госпитализации, без медикаментозного сопровождения обеспечивает уровень серопротекции при дифтерии у 80,0±9,2% детей, при кори - у 75,0±9,9% против 100,0% в группе здоровых детей. По результатам исследований изменена тактика отбора и подготовки таких детей к прививкам.

Особой тактики иммунизации требует и группа детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты, доля которых среди детей закрытых организованных коллективов достигает 75,8±2,5% и достоверно превышает таковую среди детей, воспитывавшихся в домашних условиях (51,2±2,3%).

В структуре функциональных иммунологических расстройств у детей с синдромом нарушения противоинфекци-онной защиты, как показали исследования, проведенные совместно с И.И. Львовой (2004 г.), 24,5±2,0% составили отклонения, обусловленные угнетением иммунной системы (вторичная иммунологическая недостаточность), в 30,6±2,1% случаев преобладала активация (р<0,05), что может быть расценено как риск развития данной патологии. Маркерными показателями явились: девиация от границ возрастных норм абсолютных значений лейкоформулы периферической крови, Т и Т-ранних лимфоцитов, показателей фагоцитоза.

Среди детей с синдромом нарушения противоинфекци-онной защиты серопозитивны к ВПГ были 94,4±1,0%, к ЦМВ - 85,6±1,6%; высокая активность процесса имела место в 35,7±2,2% и 15,9±1,7% случаев, соответственно.

Доля незащищенных против дифтерии детей с СНПЗ составила 32,8±1,6%, против кори - 50,8±1,7%, существенно превысив аналогичные показатели среди детей, не имевших клинико-лабораторных признаков данного иммунопатологического состояния - 16,8±1,8% и 28,2±2,2%, соответственно (р<0,05). Среди незащищенных против дифтерии детей 92,3±3,0% относились к группе часто и длительно болеющих (ЧДБ); среди имевших защитный уровень дифтерийного антитоксина дети данной диспансерной группы составили лишь 37,0±3,3% (р<0,01). Среди незащищенных против кори часто повторно болели 81,0±2,9% детей, в то время как среди защищенных -25,1±1,8% (р<0,01).

Уровень серологической защиты от дифтерии и кори у детей 4-6 лет с ВПГ-инфекцией составил 70,8+2,8% (р<0,05) и 50,0+6,6% (р<0,001), при хронической аденовирусной инфекции - 76,8+3,7% и 60,8+4,2% (р<0,01), соответственно, против 79,9+1,9% и 82,2+1,8% среди здоровых детей того же возраста. Уровень серологической защиты от дифтерии и кори у детей раннего возраста с ЦМВИ составил 69,7+5,9% (р<0,01) и 56,5+6,3% (р<0,001), соответственно, против 91,8+3,9% и 98,0+2,0% среди здоровых детей того же возраста. Показатели незащищенности против дифтерии и кори привитых детей являются еще одним маркером синдрома нарушения противоинфекционной защиты на индивидуальном и популяционном уровнях. Дети с рецидивирующими вирусными инфекциями могут быть отнесены к группам риска низкого иммунного ответа на дифтерийный анатоксин и живую коревую вакцину и требуют адекватных

Эпидемиология

диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, являющихся одновременно медикаментозным сопровождением прививки. В целях реализации индивидуального подхода к иммунизации детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, на территории края при организационно-методическом сопровождении кафедры созданы и эффективно работают кабинеты иммунопрофилактики.

Среди факторов риска, оказавших негативное влияние на формирование коллективного и популяционного иммунитета, как было установлено нами в рамках диагностической подсистемы эпидемиологического надзора на основе результатов социально-экологического мониторинга, были выявлены организация, сбалансированность питания и уровень антропогенной нагрузки. Согласно глобальной статистике, почти 850 миллионов людей истощены, миллиарды проживают в условиях высокого экологического риска, а значит понимание того, как статус питания и уровень антропогенного загрязнения внешней среды влияют на индуцированный вакцинацией иммунитет людей, имеет решающее значение.

Исследования, проведенные совместно с А.Я. Переваловым и М.Л. Отавиной (2003 г.), выявили статистически значимые различия в показателях поствакцинального противодифтерийного иммунитета у детей и подростков с неорганизованным и организованным питанием. Уровень серопротекции от дифтерии детей и подростков, питающихся организованно, составил 100% против 84,34% среди школьников с неорганизованным питанием. Средняя арифметическая титра дифтерийного антитоксина составила 1:89,54±1,24 против 1:550,81±1,24 соответственно (р<0,05).

Сбалансированное организованное питание воспитанников детского дома по макро- и микронутриентам обеспечивает более высокий уровень серологической защиты от дифтерии (х2=5,8, р<0,05) по сравнению с таковым среди детей и подростков детских домов, рационы которых характеризуются белково-минерально-витаминной недостаточностью.

Наибольшее влияние на формирование поствакцинального противодифтерийного иммунитета отказывают такие нутриенты, как витамин С, В2, В6, фолацин, йод, общий и животный белок, коэффициенты линейной корреляции колебались от 0,36 до 0,52 (р<0,05).

В рамках социально-гигиенического мониторинга на основе исследований, проведенных совместно с Н.В. Зайцевой, И.П. Корюкиной, А.А. Осирко (2000 г.), установлено негативное влияние на формирование поствакцинального противодифтерийного иммунитета загрязнений атмосферного воздуха вследствие интоксикации организма ребенка экоксенобиотиками и развития вторичного имму-нодефицитного состояния.

Сравнительная оценка состояния поствакцинального противодифтерийного иммунитета у детей, проживающих в разных по интенсивности загрязнения районах, выявила

неоднозначность показателей, характеризующих структуру и уровень специфического иммунитета. Наиболее низкие показатели противодифтерийного иммунитета у детей всех возрастных групп имели дети из наиболее загрязненного микрорайона. Среди них отмечался наибольший процент серонегативных (8,3%). Установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и долей серонегативных детей.

Количество детей, имеющих протективный уровень дифтерийного антитоксина, в данном микрорайоне также было достоверно ниже, чем в более чистых. Коэффициент корреляции между суммарным уровнем загрязнения атмосферного воздуха и долей лиц с протективным уровнем дифтерийного антитоксина составил -0,8.

Исследование биосред детей на содержание в них солей тяжелых металлов и органических соединений показало достоверные различия в содержании исследуемых веществ по сравнению с детьми из относительного «чистого» микрорайона. В волосах детей основной группы в количестве, достоверно большем, чем в группе сравнения, содержались медь, марганец, свинец, хром, цинк и никель. В моче аналогичная ситуация отмечалась по меди, марганцу, свинцу, хрому, никелю, толуолу, этилбензолу, сероуглероду, формальдегиду, ацетону, бутиловому спирту (р<0,05). На основании проведенных исследований предложен комплекс неспецифической медико-экологической реабилитации детей, проживающих на территориях экологического риска.

Значительные расхождения показателей документированной привитости и фактической защищенности (серопротекции) на отдельных территориях и в группах населения обусловили внедрение на территории программы «Вакцинопротекция». Программа разработана совместно с Пермской государственной фармацевтической академией и НИИ экологии и генетики микроорганизмов РАН и предусматривает неспецифическое фармакологическое сопровождение специфической профилактики. В соответствии с программой, за две недели до планируемой иммунизации и через две недели после прививки, назначают комплекс препаратов, обеспечивающих не только повышение иммунологической эффективности иммунизации, но и снижение частоты неблагоприятных событий поствакцинального периода, а также улучшение качества здоровья детей.

Осуществление вакцинопрофилактики в новом правовом поле (Закон РФ «О вакцинопрофилактике инфекционных болезней», 1998 г.) диктует необходимость оптимизации мониторинга побочного действия вакцин. На уровне лечебно-профилактических организаций необходима регистрация не только поствакцинальных осложнений, но и сильных поствакцинальных реакций, а также интеркуррент-ных заболеваний с последующим определением факторов риска их возникновения и принятием управленческих

Эпидемиология

решений. Существующая в России система регистрации и анализа поствакцинальных реакций требует совершенствования. Она не позволяет выявить все случаи побочного действия вакцин. Специально проведенное совместно с И.И. Львовой (2004 г.) исследование с использованием трех способов изучения и оценки событий поствакцинального периода (журнальный учет участковым педиатром, экспертная оценка историй развития детей и анкетирование) показало, что фактическая распространенность событий поствакцинального периода значительно превышает регистрируемый уровень (31,3 на 100 привитых против 4,2 соответственно) (рис. 3).

Между тем анализ причин возникновения сильных и необычных поствакцинальных реакций является основой профилактики поствакцинальных осложнений и залогом доверия населения к профилактическим прививкам. Информированное согласие граждан на управление эпидемической ситуацией с помощью вакцинации должно стать неотъемлемой частью прививочного дела. Прививка должна стать осознанной необходимостью, а не инвазивной манипуляцией, навязанной сверху.

Таким образом, использование методологии комплексной оценки вакцинопрофилактики, осуществляемой на основе принципов доказательной медицины с использованием показателей документированной привитости, имму-ноструктуры и эпидемиологической эффективности, выявило неоднозначность факторов риска, действующих на отдельных административных территориях, и подтвердило необходимость эпидемиологической диагностики вакци-нопрофилактики для обеспечения упреждающего воздействия на заболеваемость, перехода от централизованного управления эпидемическим процессом к региональному и гибкости прививочного календаря.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК:

ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНЫХ СХЕМ

ИММУНИЗАЦИИ

«Весь смысл жизни заключается в бесконечном завоевывании неизвестного, в вечном усилии познать больше »

Э. Золя

Понятие «календарь прививок» («vaccination schedule») сформировалось в 40-50-е гг. прошлого века, когда значительно возрос перечень применяемых вакцин. Календарь профилактических прививок определяет стратегию и тактику вакцинопрофилактики. При этом, если стратегию определяют проявления эпидемического процесса, то тактику -результаты эпидемиологических экспериментальных исследований, как клинических рандомизированных, так и полевых. В настоящее время число «календарных» прививок в развитых странах достигло 17, национальный календарь профилактических прививок России (редакция 2014 г.) включает прививки против 12 инфекций. В нашем Национальном календаре прививок отсутствуют прививки против ротавирусной инфекции, папилломавирусной инфекции, ветряной оспы, менингококковой инфекции и гепатита А. Против этих инфекций (кроме вакцины гепатита А) отсутствуют пока отечественные вакцины, а реализация Национального календаря с применением зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации, означает «сесть на иглу».

Национальный календарь профилактических прививок России в последние годы претерпел существенные изменения, направленные, прежде всего, на безопасность иммунизации, однако по-прежнему содержит много спорных вопросов и нуждается в дальнейшем совершенствовании схем иммунизации.

ТУБЕРКУЛЕЗ

В условиях эпидемии туберкулеза в России, когда туберкулез занимает первое место в структуре смертности от инфекционных болезней и шестое место в структуре общей смертности, высказывания ряда авторов о неэффективности и нецелесообразности вакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М являются беспочвенными и даже опасными. Нами установлена сильная обратная корреляционная зависимость между заболеваемостью туберкулезом и объемом профилактических прививок (коэффициент корреляции - 0,73)(рис. 4).

Мильные ПВР и осложнил«

ПВР средней силы

Все события посгвахцинального периода ~

I Регистрация

10 15 20 25 30  Анкетирование

РИС.3.

Частота различных событий поствакцинального периода при использовании различных методов исследования. По оси абсцисс - частота событий поствакцинального периода на 100 привитых. *р<0,05 по отношению к результатам регистрации, *р<0,01 по отношению к результатам регистрации.

Эпидемиология

Заболеваемость

Привитосгь

РИС. 4.

Влияние объемов противотуберкулезных прививок на заболеваемость туберкулезом населения г. Перми. Экспоненциально преобразованные данные после проведения корреляционного анализа.

По результатам исследований, проведенных совместно с Л.А. Фокиной (2007 г.), доказано, что у детей в первые три года после БЦЖ-иммунизации сохраняются выраженные реакции клеточного иммунитета, характеризующиеся специфическими изменениями фагоцитарной активности лейкоцитов и высокой адгезивной способностью лимфоцитов крови. В сыворотке крови обнаруживаются специфические антитела, преимущественно класса G, свидетельствующие об адекватном развитии механизмов противотуберкулезной защиты организма. У детей 3-4 лет в 41,4% случаев происходит угасание адаптивного прививочного иммунитета. Все показатели их иммунной реактивности, включающие индекс специфического фагоцитоза, индекс специфической лимфоцитарной адгезии, индекс специфического расположения объектов на мембране лимфоцитов и индекс специфического сдвига титра антител, свидетельствуют о резком снижении функциональной активности эффектор-ных клеток крови. Через 6,5-7 лет уже у 100% детей поствакцинальный иммунитет полностью утрачивается, что свидетельствует о необходимости ревакцинирующих прививок.

Эпидемиологические аналитические контролируемые исследования показали, что заболеваемость туберкулезом детей, не привитых против туберкулеза, в 2,4 раза превышает заболеваемость привитых. Среди не привитых детей атрибутивный риск составил 72,9 на 100 тыс. населения. Высокой профилактической эффективностью характеризуются и ревакцинирующие прививки: заболеваемость туберкулезом среди детей, не получивших ревакцинацию, в 2,8 раза выше, чем ревакцинированных.

Между тем заболеваемость в группе лиц, получивших однократную и двукратную ревакцинацию, достоверно не отличалась, что позволило нам еще в 2000 г. сделать вывод о нецелесообразности двух ревакцинирующих прививок и рекомендовать переход на однократную ревакцинацию.

В контролируемом эпидемиологическом опыте, проведенном совместно с М.Ю. Девятковым, установлена одинаковая иммуногенность вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, что позволи-

ло рекомендовать ее к более широкому использованию при иммунизации новорожденных и детей первого года жизни, как вакцину, характеризующуюся меньшей реактогенно-стью. Все положения, изложенные выше, реализованы сегодня в национальном календаре прививок России 2011 и 2014 гг.

ГЕПАТИТ В

Гепатит В вследствие его повсеместного распространения, частого развития хронических форм, тяжелых, нередко обусловливающих летальный исход, осложнений, таких как цирроз и первичный рак печени, продолжает находиться в центре внимания не только служб здравоохранения и медицинской науки, но и широкой общественности. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире живет около 2 миллиардов людей, перенесших гепатит В, при этом общая численность больных хроническим гепатитом В и носителей HBsAg превышает миллиард. Одной из проблем является рост числа заболеваний хроническим гепатитом В в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Среди причин смерти ВИЧ-инфицированных пациентов терминальная стадия хронических вирусных поражений печени достигает 15%.

Широкая диссеминация вируса гепатита В среди лиц молодого возраста, значительная доля манифестных форм в структуре клинических проявлений, малая инфицирующая доза (107-108) и активизация в последние десять лет трудноконтролируемых путей передачи возбудителя (инъекционное потребление психоактивных веществ, половой) определили в качестве наиболее эффективного средства борьбы с гепатитом В вакцинопрофилактику.

Национальный календарь профилактических прививок предусматривает иммунизацию новорожденных в роддоме по схеме 0-1-6 мес.

Несмотря на отсутствие весомых доказательств небезопасности тиомерсалсодержащих вакцин, Комитет по патентам лекарственных средств ЕМЕА (Европейское агентство по оценке медицинских продуктов для общественности) и современный Национальный календарь профилактических прививок рекомендуют для иммунизации детей использовать вакцины, которые не содержат тиомерсал. Исследования, проведенные нами в условиях рандомизированного клинического наблюдения, по оценке реактоген-ности и иммуногенности бестиомерсальной отечественной вакцины гепатита В «Комбиотех» показали, что число поствакцинальных реакций на введение бестиомеральных вакцин оказалось в 2 два раза меньше по сравнению с вакциной, содержащей тиомерсал, при отсутствии достоверных отличий в иммуногенности.

Не подтвердились и высказывания отдельных неонатоло-гов о том, что иммунизация новорожденных против гепатита В приводит к увеличению частоты конъюгационных желтух. По результатам изучения влияния вакцинопрофилактики

Эпидемиология

новорожденных против гепатита В на развитие конъюгаци-онных желтух, проведенного совместно с Н.В. Исаевой и К.А. Павроз (2011 г.), с использованием различных эпидемиологических методов исследования (описательно-оценочных и аналитических), характеризующихся различными уровнями доказательности, установлено, что иммунизация новорожденных против гепатита В не является фактором риска развития конъюгационных желтух.

Коэффициент корреляции между заболеваемостью новорожденных конъюгационными желтухами и охватом их профилактическими прививками против гепатита В составил 0,04±0,01 (р>0,05). Показатели заболеваемости конъ-югационными желтухами среди привитых от гепатита В новорожденных и не привитых составил, соответственно, 216,8±18,2 и 257,6±19,7 (х2=0,4, р<0,5), относительный риск составил 0,84.

Особого обсуждения требует вопрос о тактике иммунизации детей, рожденных HBsAg-позитивными матерями. Известно, что до 90% новорожденных, заразившихся в пре-или перинатальном периодах, становятся хроническими носителями HBsAg, при заражении на первом году жизни носительство формируется в 50% случаев, у взрослых - в 5-10% случаев.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок таких детей прививают по схеме: 0-1-212. Однако специфическая профилактика, осуществляемая вакцинами против гепатита В по данной схеме, как показали наши исследования, сохраняет риск инфицирования привитых в течение 1-2 месяцев после введения первой дозы

Через 2 нед. после УЗ Через 1 мес. после У2 Через 1 мес. после VI

0 20 40 60 80 100

%

Уровень титров анти-НВв >10мМЕ/мл

Уровень титров анти-НВв <10мМЕ/мл

вакцины. РИС.5.

Уровень защищенности медработников привитых от ГВ в различные сроки после введения вакцины, %.

При этом все новорожденные и дети до года имеют высокий риск заражения при грудном вскармливании и тесном контакте с матерью. Годовой риск инфицирования контактных в очагах гепатита В колеблется от 28,7 до 40,9%.

Исследования, проведенные совместно с А.В. Казьяниным и С.В. Пленкиной (2004 г.), показали, что заболеваемость лиц, общавшихся с больными гепатитом В в семейных очагах, была в 20,4 раза выше заболеваемости острым гепати-

том В населения в целом (62,30/0000). Показатель заболеваемости в данной группе был в 9,1 раза выше уровня заболеваемости медицинских работников и в 6,4 раза - подростков 13-17 лет, являющихся группами риска по этой инфекции (р<0,05).

Показатель распространенности гепатита В в семейных очагах, рассчитанный по результатам серологического обследования контактных лиц на HBsAg, в 5 раз превысил показатель заболеваемости, полученный при анализе данных карт эпидемиологического обследования. Частота выявления HBsAg среди соприкасавшихся с больными гепатитом В в эпидемических очагах оказалась в 4,7-6,1 раза выше, чем среди совокупного населения (в лице доноров и беременных).

В этих условиях большое значение при иммунизации детей, рожденных больными острым и хроническим гепатитом В, носителями HbsAg, а также контактных из очагов инфекции приобретает сочетанная иммунизация с использованием отечественного специфического иммуноглобулина «Антигеп» и вакцины против гепатита В.

Согласно основным положениям иммунологии введение препаратов, содержащих антиген (вакцины), на фоне циркулирующих в крови антител обусловливает подавление образования антител по принципу «обратной связи» и тормозит иммунный ответ ^пете! Н., 1986, Roitt М., 1991). Такой феномен достаточно хорошо изучен и описан при таких вирусных инфекциях, как корь, эпидемический паротит, краснуха, и нашел отражение в рекомендованных схемах иммунизации (В.Ф. Попов, 1985). Основываясь на гипотезе возможного угнетающего влияния пассивного введения антител на формирование поствакцинального иммунитета, мы провели сравнительный анализ различных схем иммунизации: одновременное введение иммуноглобулина и вакцины гепатита В, введение вакцины с интервалом 1 месяц после иммуноглобулина и введение только вакцины гепатита В по экстренной схеме 0-1-2-12 месяцев.

Анализ результатов экспериментального исследования на лабораторных животных (кроликах) показал, что внутримышечное введение препарата «Антигеп» кролику в дозе 100 МЕ (эквивалент дозы, рекомендуемой для детей) позволяет создать минимальные защитные концентрации анти-HBs в сыворотке крови (36,0 мМЕ/мл и выше) уже через 1-3 часа после введения.

Максимальная концентрация создается через 24-72 часа с момента инъекции препарата. Однократное введение «Антигеп» кроликам в этой дозе обеспечивает наличие анти-HBs в сыворотке крови животных в концентрациях, значительно превышающих защитный уровень (100,0 мМЕ/мл) на протяжении 21-24 дней с последующей полной элиминацией через 4 недели. В то же время введение только одной вакцины гепатита В индуцирует выработку защитного титра

100

76,3 23,7

34,7 65,3

Эпидемиология

анти-HBs только на 7-е сутки. В группе, где первая доза вакцины вводилась через месяц после «Антигепа», наблюдался период с 21-24-ых суток до 6-ой недели, когда анти-HBs в сыворотке крови кроликов не определялись. Одновременное же введение препарата «Антигеп» и вакцины гепатита В обеспечивает быстрое создание протективно-го уровня анти-HBs, длительную персистенцию анти-HBs в сыворотке крови животных в высоких концентрациях (от 240,0 до 118,0 мМЕ/мл) и последовательное повышение их концентрации в крови после каждого введения вакцин. При этом уже с первых часов наблюдения отмечается длительное непрерывное персистирование анти-HBs в сыворотке крови животных в титрах, значительно превышающих защитные. Начиная с 7-ых суток наблюдения, различия в показателях уровня средних геометрических титрах в группах с одновременным введением препаратов и введением только вакцины гепатита В были недостоверны (р>00,5), что свидетельствует об отсутствии угнетающего влияния иммуноглобулина на выработку антител к HBsAg при одновременном его введении с вакциной гепатита В в разные участки тела.

Сравнительная оценка схем экстренной специфической профилактики в очагах инфекции с использованием специфического иммуноглобулина «Антигеп» и вакцины гепатита В в наблюдениях, как на взрослых, так и на детях, включая новорожденных, показала низкую реактогенность и безопасность этих препаратов при их сочетанном использовании. Одновременное введение иммуноглобулина против гепатита В «Антигеп» и вакцины гепатита В не выявило, как у детей, так и у взрослых, необычных и сильных поствакцинальных реакций и осложнений. Оценка иммунологической эффективности сочетанного введения иммуноглобулина человека против гепатита В «Антигеп» и вакцины гепатита В в семейных очагах острого и хронического гепатита В показала, что наличие через 1 месяц после иммунизации антитела в защитных титрах обнаруживали у всех привитых. Через год после законченной иммунизации протективные титры были выявлены в 100% случаев. Средние геометрические титры анти-HBs у привитых через 1 месяц и 1 год после иммунизации не имели статистически значимых различий (72,04 мМЕ/мл против 207,34 мМЕ/мл соответственно).

Завершая обсуждение вопросов совершенствования схем иммунизации против гепатита В в современных условиях, следует заметить, что, применяя вакцины против гепатита В, можно предупредить и случаи одновременного заражения вирусами гепатита В и гепатита Д, ибо патологическое действие последнего может иметь место только при наличии репликации вируса гепатита В.

КОКЛЮШ

Заболеваемость коклюшем после внедрения в 1954-1956 гг. массовой вакцинации снизилась в десятки и сотни раз.

Однако эффективность борьбы с этой инфекцией нельзя считать удовлетворительной в силу ряда причин. Во-первых, регистрируемый уровень заболеваемости коклюшем не соответствует его фактическому распространению по причине низкого уровня клинической и лабораторной диагностики. Во-вторых, коклюш у детей раннего возраста и взрослых на фоне массовой иммунизации протекает тяжело, нередко обусловливая развитие осложненных форм и летальных исходов. В-третьих, используемая в рамках Национального календаря профилактических прививок схема иммунизации требует пересмотра.

Так, исследования, проведенные совместно с

A.М. Николаевой и Е.В. Гореликовой (2006 г.), показали, что в группе привитых детей 3-4 лет уровень серопротек-ции составил 68,0%. Среди детей дошкольного возраста (5-6 лет) и начального школьного возраста (9-10 лет) доля лиц, в сыворотке крови которых противококлюшные антитела определялись в титре 1:160 и выше, снизилась и составляла, соответственно, 52,0% и 54,3% (р<0,05). Самый низкий уровень серопротекции (50,7%) был зарегистрирован среди подростков 16-17 лет. Увеличивается с возрастом и число лиц серонегативных по коклюшной инфекции: с 2,0% в возрасте 3-4 лет до 10,7% среди подростков 16-17 лет (р<0,05). Доля лиц с высоким уровнем защиты (1:1280 и выше) среди детей начального школьного возраста и подростков (9-17 лет) была в 1,8 раз выше, чем среди детей 3-6 лет (8,3±0,2% против 4,7±0,1%, соответственно, р<0,05). Выявленная закономерность явилась, очевидно, либо результатом скрытой циркуляции

B. pertussis в старших возрастных группах (бустер-эффект), либо свидетельством перенесенной недиагностированной коклюшной инфекции.

Таким образом, низкий уровень серопротекции среди детей дошкольного (5-6 лет), начального школьного (9-10 лет) возраста и подростков (16-17 лет), как показал корреляционный анализ, является фактором риска распространения коклюшной инфекции (коэффициент корреляции составил - 0,57, р<0,01) и диктует необходимость введения в Национальный календарь профилактических прививок дополнительной ревакцинации против коклюша.

Однако следует помнить, что иммунизация против коклюша вакциной, содержащей цельноклеточный компонент B. pertussis, возможна лишь до 3 лет. Очевидно, для внесения изменений в Национальный календарь прививок, а именно, введение второй ревакцинации в возрасте 5-6 лет, необходима разработка ацеллюлярной отечественной коклюшной вакцины.

Нами разработаны также стандартное эпидемиологическое определение коклюшной инфекции и совместно с Пермским филиалом НПО «Биомед» ФГУП «НПО «Микроген»» Минздрава России разработан экспресс-тест

Эпидемиология

диагностики коклюшной инфекции - реакция Коагглютинации (РКОА).

Специфичность предлагаемого метода была доказана при обследовании группы детей с заболеваниями некоклюшной этиологии. Результаты РКОА и бактериологического метода у всех детей были отрицательными. В реакции агглютинации не было отмечено нарастания титра противо-коклюшных антител.

Исследование по изучению КОА-реагентов были продолжены на базе лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им. Л. Пастера (г. С.-Петербург). В качестве материала для исследования использовали смыв с заднеглоточных тампонов больных с подозрением на коклюшную инфекцию. Параллельно пробы были исследованы в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и в полимеразной цепной реакции (ПЦР) совместно с сотрудниками лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им. Л. Пастера.

При анализе проб в РКОА и РНИФ совпадение результатов отмечено в 100% случаев, с помощью ПЦР - в 83,3% случаев. При этом РКОА, в отличие от РНИФ и ПЦР, не требует специального оборудования и позволяет получить результаты анализа в течение нескольких минут, т. е. сразу же в день забора патологического материала у больного.

Следует отметить, что по сравнению с бактериологическим методом, РКОА обладает большими возможностями. Позволяет выявлять некультивируемые (нежизнеспособные) формы возбудителя и определять антигены коклюшной палочки у больных при уже начатом курсе лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Кроме того, РКОА дает возможность определять так называемые растворимые антигены (токсические продукты микробной клетки и другие субклеточные структуры и продукты метаболизма, обладающие антигенными свойствами), которые могут накапливаться в местах локализации и гибели возбудителя в микроорганизме.

ИДЕИ ВЕЛИКОГО ДЖЕННЕРА ПРОДОЛЖАЮТ ЖИТЬ...

Разработка и внедрение в практику отечественных

медицинских иммунобиологических препаратов

В свете ряда постановлений Правительства РФ о приоритетной роли отечественной промышленности в обеспечении нужд населения лекарственными средствами отрадно заметить, что значение отечественных иммунобиологических препаратов в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия России достаточно велико.

Национальный календарь профилактических прививок России обеспечен отечественными вакцинами на 90%.

Насыщенная схема прививочного календаря, особенно детей раннего возраста, ведет к увеличению инъекционной нагрузки, создает немало трудностей для медицинского персонала, требует больших материальных затрат, приводит к значительным эмоциональным нагрузкам как для ребенка, так и для матери.

В связи с вышеизложенным, одной из приоритетных задач глобальной и отечественной вакцинологии является разработка комбинированных вакцин. Путь от разработки вакцины биотехнологами до ее внедрения в практику здравоохранения тернист, многотруден и долог. Одним из ключевых этапов продвижения медицинских иммунобиологических препаратов для количественного выражения «пользы и вреда» от прививок является проведение эпидемиологических экспериментальных исследований по оценке их безопасности, реактогенности, иммуногенности и профилактической эффективности.

Кафедра эпидемиологии внесла весомый вклад в получение «прав гражданства» многочисленных отечественных вакцин. Мы приняли участие в проведении государственных рандомизированных мультицентровых клинических сравнительных исследований по комплексной оценке новых отечественных комбинированных вакцин против гепатита В, содержащих рекомбинантный HBsAg: «Бубо-Кок», «Бубо-М», иммуноглобулина «Антигеп»; дифтерии, столбняка, коклюша и Хиб-инфекции (аАКДС-Геп В+ЫЬ); отечественной краснушной вакцины; вакцины против клещевого энцефалита с уменьшенным содержанием антигена; инактивированной полиомиелитной вакцины и целого ряда гриппозных вакцин (Ультрикс, Пандефлю, Инфлювир, Совигрипп). Исследования явились основанием для регистрации данных медицинских иммунобиологических препаратов на территории РФ.

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА КАК ИНСТРУМЕНТ

ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

«Больной, благодаря искусству медицины, освобождается от болезни, опасности смерти, избегает страданий и зол» Гиппократ

Одной из наиболее актуальных медико-демографических проблем глобального масштаба является высокая смертность населения, уровень которой зависит не только от социально-экономического развития страны и благосостояния населения, но и от развития системы здравоохранения, качества и доступности медицинской помощи. В России демографическая ситуация, несмотря на позитивные тенденции последних лет (повышение рождаемости и снижение

Эпидемиология

смертности), остается неблагоприятной. Показатель общей смертности населения значительно превышает показатели стран Евросоюза, США, а средняя продолжительность жизни остается низкой. В структуре причин смертности приоритетное место занимают болезни системы кровообращения, на долю которых приходится свыше 50%, и онкологические заболевания.

С целью улучшения демографической ситуации в стране в 2007 году Указом президента РФ была утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». Основными задачами концепции являются: создание условий для роста численности населения до уровня 145 млн человек и увеличение продолжительности жизни до 75 лет (Указ Президента Российской Федерации № 1351 от 9 октября 2007 года).

В свете вышеизложенного, одной из основных задач органов и учреждений здравоохранения является поиск эффективных технологий управления рисками смертности населения от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и сохранение активного долголетия.

Известно, что такие заболевания, как инфаркт и инсульт, ассоциируются с вирусом гриппа. Неоднократными исследованиями показано, что эпидемии гриппа сопровождаются повышением показателей общей смертности населения и смертности от соматических заболеваний. Наиболее высокому риску заражения вирусами гриппа и ОРВИ с развитием осложнений и неблагоприятных исходов подвержены лица пожилого возраста, страдающие сопутствующей хронической патологией, в частности заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Наиболее эффективным методом профилактики гриппа, как известно, является вакцинопрофилактика.

Сопоставление показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ населения Перми в многолетней динамике с показателями смертности от болезней системы кровообращения позволили установить наличие разной степени выраженности корреляционной связи. Так, коэффициент ранговой корреляции между заболеваемостью гриппом и ОРВИ и смертностью от неуточненного инсульта составил 0,50 (р<0,05), между заболеваемостью гриппом и ОРВИ и смертностью от инфаркта мозга - 0,51 (р<0,05). Наиболее выраженная корреляция наблюдалась с показателями смертности от острого инфаркта миокарда ^=0,65, р<0,05).

Проведение регрессионного анализа позволило определить, что каждая тысяча случаев гриппа и ОРВИ приводит дополнительно к 1-5 смертям от сердечно-сосудистых заболеваний, что свидетельствует о наличии популяционного добавочного риска.

Расчет коэффициента детерминации между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемостью гриппом и ОРВИ показал, что от 18 до 52% смертей от цере-

броваскулярной патологии и повторного инфаркта миокарда связаны с гриппом и ОРВИ.

Полученные результаты позволяют заключить, что для того чтобы предупредить или снизить смертность от болезней системы кровообращения необходимо снижать заболеваемость гриппом и ОРВИ, то есть научиться управлять рисками.

Как известно, инструментом управления заболеваемостью гриппом в современных условиях является вакцинопрофилактика. Исследование, проведенное совместно с А.В. Полушкиной (2012 г.), показало, что одним из факторов, способствующих снижению заболеваемости гриппом, явилось 30-кратное увеличение объемов профилактических прививок против гриппа. Коэффициент линейной корреляции Пирсона составил -0,78, коэффициент детерминации - 61% (р<0,05).

Сравнительная оценка заболеваемости гриппом среди привитых и непривитых от гриппа взрослых и детей с учетом лабораторной верификации диагноза подтвердила высокий уровень профилактической эффективности специфической профилактики. Так, уровень заболеваемости лабо-раторно подтвержденным гриппом привитых взрослых составил 2,5±0,2 на 100 госпитализированных, непривитых - 83,4±12,5 (р<0,05).

Экспертная оценка 275 историй болезней детей показала, что среди привитых детей, госпитализированных в стационар, случаев заболевания лабораторно подтвержденным гриппом зарегистрировано не было. Все дети (14 человек), госпитализированные с диагнозом «грипп», были не привиты от гриппа. Осложненное течение гриппа наблюдалось у 10 человек (71±15,5%) и было представлено в 4 (40±11,8%) случаях бронхитами, в 1 (10±6,0%) случае - пневмонией, у 2 человек наблюдались и явления эксикоза, и менингизма (20±8,4%), у 3 человек (30±10,3%) - отит.

Убедившись в том, что вакцинопрофилактика гриппа предупреждает заболеваемость гриппом и ОРВИ, мы провели изучение влияния профилактических прививок и на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Как показал корреляционный анализ, профилактические прививки против гриппа оказали существенное влияние не только на заболеваемость гриппом, но и на показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлена обратная сильная связь между количеством привитых против гриппа и количеством смертей от острого инфаркта миокарда ^=0,64, р<0,05), субарахноидально-го кровоизлияния ^=0,60, р<0,05), внутримозгового кровоизлияния ^=0,81, р<0,05), неуточненного инсульта ^=0,79, р<0,05), других цереброваскулярных болезней ^=0,63, р<0,05). Построение регрессионной модели с расчетом коэффициента регрессии позволило установить, что каждые десять тысяч прививок снижают количество

Эпидемиология

смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на 4-20 случаев (рис. 6).

Полученные данные согласуются с исследованиями В.И. Покровского и Б.Ф. Семенова (2001, 2004 гг).

В условиях проспективного когортного исследования выявлена высокая эффективность специфической профилактики гриппа и в снижении частоты обострений сердечнососудистых заболеваний. Установлено, что среди пациентов, ежегодно получающих прививки против гриппа, достоверно реже (p<0,001) наблюдались рецидивы хронического заболевания, по сравнению с больными, избегающими вакцинации (х2=8,06).

Расчет рисков возникновения рецидивов хронической ишемической болезни сердца (ИБС) при отсутствии вакци-нопрофилактики гриппа позволил установить, что среди непривитых лиц относительный риск (RR) был в 1,5 раза выше по сравнению с привитыми. Атрибутивный риск составил 0,3%. Было показано, что у лиц, не получающих прививки против гриппа, на 40% выше риск развития рецидивов хронической ИБС.

Как инструмент снижения смертности у детей раннего возраста и сохранения качества жизни можно рассматривать и иммунизацию детей и взрослых против пневмококковой инфекции. Когортные эпидемиологические исследования, проведенные нами на группах лиц с хроническими обструк-тивными болезнями легких (ХОБЛ), медицинских работниках и ВИЧ-инфицированных выявили высокую профилактическую эффективность иммунизации их против пневмококковой инфекции. Индекс профилактической эффективности составил соответственно 2,9; 1,6 и 5,6. Вакцина «Превенар» с успехом используется для профилактики заболеваний, вызванных Str. Pnneumoniae у детей от 2 месяцев до 5 лет. В их числе такие инвазивные заболевания, как менингит, сепсис, тяжелые формы пневмоний, характеризующиеся высокими показателями смертности у детей раннего возраста.

Снижение показателей смертности и увеличение продолжительности жизни с помощью вакцинопрофилактики

стали возможны и с появлением первых вакцин против рака. Это, прежде всего, вакцина против гепатита В, предупреждающая развитие гепатокарциномы печени, и вакцина против папилломовирусной инфекции, ответственной за развитие рака шейки матки и ряда других онкологических заболеваний половых органов. На территории Пермского края впервые в России уже пятый год реализуется программа иммунизации против папилломавирусной инфекции девочек-подростков из групп риска инфицирования вакциной Церварикс. Вакцина характеризуется высоким профилем безопасности, регистрируются лишь единичные случаи поствакцинальных реакций.

Все вышесказанное позволяет заключить, что вакцино-профилактику сегодня следует рассматривать как инструмент реализации концепции демографической политики нашего государства на период до 2025 года.

СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ ПЕРМСКОЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ НАУЧНОЙ ШКОЛЫ

«Наука является коллективным творчеством и не может быть ничем иным: она - фундаментальное сооружение, строить которое нужно века, и где каждый должен принести камень.

А этот камень часто стоит ему целой жизни.

Следовательно, наука дает нам чувство необходимой кооперации, солидарности наших трудов с трудами наших современников, наших предшественников и

наших последователей» Жюль Анри Пуанкаре

Вакцинопрофилактика - одно из основных, но далеко не единственное научное направление кафедры эпидемиологии. Научно-исследовательская деятельность пермской школы эпидемиологов посвящена проблемам, которые имеют большое значение как в теоретическом плане, так и для практического здравоохранения, актуальны для современной медицины, направлены на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактику возникновения и распространения инфекций, снижение заболеваемости и смертности от инфекционной и неинфекционной патологии.

Приоритетными направлениями научных исследований кафедры наряду с вакцинопрофилактикой являются следующие:

- разработка теоретических вопросов эпидемиологии;

- эпидемиология и профилактика кишечных инфекций;

- эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции;

- эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП);

о

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 Число профилактических прививок против гриппа

РИС 6.

Влияние противогриппозных прививок на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в показателях на 100 тыс. населения (результаты регрессионного анализа).

Эпидемиология

- эпидемиология и профилактика онкологических заболеваний.

Кратко остановимся на результатах научных исследований по данным направлениям.

Разработка теоретических вопросов эпидемиологии

По данному направлению основные научные труды посвящены определению тенденций и концепции развития современной эпидемиологии, разработке концептуальной модели эпидемиологического надзора за вакцинопрофи-лактикой (И.В. Фельдблюм), совершенствованию эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней в целом, кишечных инфекций, гельминтозов и ИСМП (В.И. Сергевнин).

Совместно с коллективами кафедр эпидемиологии ряда вузов России проводятся исследования по оптимизации терминологии в эпидемиологической науке, уточнению ее предмета изучения (разработан новый паспорт специальности «Эпидемиология»), разработке основ и принципов эпидемиологической безопасности пациентов и медицинского персонала в медицинских организациях (Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковалишена, В.Л. Стасенко, И.В. Фельдблюм, В.В. Шкарин).

Эпидемиологический надзор за кишечными

инфекциями

В рамках этого направления изучены эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции, гепатита А, установлена роль водного фактора в формировании эпидемического процесса. Экспериментально подтверждена эффективность предварительного озонирования поверхностных источников централизованного водоснабжения. Установлена роль пищевых продуктов (яичного порошка, майонеза, кулинарного блюда «Шаверма», салатной продукции, реализуемой через предприятия торговли) в поддержании спорадической заболеваемости сальмонеллезом и дизентерией в современных условиях (В.И. Сергевнин).

По результатам исследований разработано 16 методических рекомендаций, в т. ч. 3 на федеральном уровне, издана монография В.И. Сергевнина «Эпидемиология острых кишечных инфекций» (Пермь, 2008 г.).

Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

Установлены закономерности распространения парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции в новых социальных условиях, разработаны основы предэпидеми-ческой диагностики, система надзора и контроля за гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией. Выполнены социологические исследования по изучению роли различных видов девиант-ного поведения среди молодежи в увеличении риска инфицирования гепатитами В и С. Разработана схема мониторинга наркоманий и алкоголизма в системе эпидемиологического надзора за парентеральными вирусными гепатита-

ми (докторская диссертация Н.В. Исаевой, выполненная под руководством И.В. Фельдблюм). В рамках кандидатской диссертации К.А. Павроз (научный руководитель Н.В. Исаева) изучены частота и факторы риска развития микст-гепатитов, разработана тактика иммунизации лиц с хроническим гепатитом С отечественными вакцинами против гепатита А и В.

Определены дифференциально-диагностические признаки, характеризующие наркозависимый и смешанный типы эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Разработана модель работы специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне. Предложена новая схема эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на основе интеграции и критериальной оценки деятельности органов внутренних дел, образования и здравоохранения (И.В. Фельдблюм совместно с А.В. Остапович и О.Ю. Наумовым, 2002-2004 гг.).

В рамках развития молекулярно-генетических исследований в изучении эпидемиологии инфекционных болезней изучены механизмы развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Осуществлен молекулярно-генетический мониторинг вирусов, циркулирующих в Пермском крае, на различных этапах развития эпидемии ВИЧ-инфекции с момента выявления и регистрации первого случая заболевания. В условиях эксперимента установлено, что вирус иммунодефицита человека сохраняет свою инфекцион-ность в растворе героина до 20 дней (докторская диссертация С.Я Зверева, выполненная под руководством И.В. Фельдблюм).

Дана оценка эпидемиологической эффективности анти-ретровирусной профилактики (плановой и экстренной) передачи ВИЧ от матери ребенку. Показано, что более высокой эффективностью обладает плановая химиопрофи-лактика.

На основе результатов социологического исследования разработаны обучающие программы для специалистов различного профиля в области профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (И.В. Фельдблюм, М.Г. Меньшикова, Л.В. Юркова, С.О. Голоднова).

В практическое здравоохранение внедрены Федеральные санитарные правила по эпидемиологическому надзору и профилактике гепатита В (Москва, 2006). Издана монография И.В. Фельдблюм, М.Я. Подлужной, А.В. Остапович «Эпидемиология ВИЧ-инфекции и организационно-методические основы профилактики на муниципальном уровне» (Пермь, 2006 г.). Для совершенствования мероприятий по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией организованы 17 специализированных структурных подразделений в муниципальных образованиях Пермского края. Проводится ежегодное обучение сотрудников органов и

Эпидемиология

учреждений УВД, образования, ГУФСИН, здравоохранения, средств массовой информации, членов общественных организаций по методологии профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции.

Эпидемиология и профилактика инфекций,

связанных с оказанием медицинской помощи

Новым научным направлением кафедры в последние годы является изучение проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), посвященных совершенствованию эпидемиологического надзора за ИСМП в родильных домах и центрах охраны материнства и детства, а также в стационарах хирургического профиля.

Разработаны стандартные определения случаев инфекций мочевыводящих путей, мастита, инфекций в области эпизитомии, пневмонии новорожденных (И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2009 г.; В.И. Сергевнин, 2011 г.; Н.И. Маркович, 2011 г.; С.Г. Деменко, 2013 г.).

Разработана методология микробиологического мониторинга в стационарах различного профиля (В.И. Сергевнин,

A.В. Перова, 2003 г.; И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2009 г.; Л.Г. Кудрявцева, 2010 г.).

Дана эпидемиологическая оценка внедрения проекта «Мать и дитя» в учреждениях родовспоможения (В.И. Сергевнин совместно с Н.И. Маркович, 2011 г.). Показано, что реализация мероприятий проекта привела к снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц, а также к улучшению показателей санитарно-бактери-ологического фона акушерских стационаров. Разработана методика определения стоимости случая ГСИ. Проведен расчет экономического ущерба от одного случая внутри-больничных ГСИ родильниц и новорожденных. Определен перечень донозологических форм ГСИ новорожденных и родильниц (докторская диссертация Н.И. Маркович, выполненная под руководством В.И. Сергевнина).

Разработан стандарт определения госпитального штамма (И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2009 г.) и основные принципы организации микробиологического мониторинга, направленного на выявление госпитальных штаммов. Совместно с кафедрами эпидемиологии вузов России сформулировано интегративное понятие о госпитальном штамме, его свойствах и методах выявления (Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковалишена, И.В. Фельдблюм,

B.Л. Стасенко, 2012 г.).

Разработана методика прогнозирования ГСИ у родильниц и новорожденных на основе исследования последа (С.Г. Деменко, 2013 г.); определены факторы риска распространения ИСМП в акушерских стационарах (С.В. Редько, 2007 г.; Ю.А. Захарова, 2009 г.; Н.И. Маркович, 2011 г.).

Проводятся исследования по мониторингу устойчивости возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфицирующим и антисептическим средствам. Установлена частота форми-

рования устойчивости и неполной чувствительности разных видов возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфек-тантам разных химических групп (В.И. Сергевнин 2013 г.).

Определены наиболее эффективные и наименее реакто-генные группы кожных антисептиков (В.И. Сергевнин совместно с Н.Г. Зуевой, 2012 г.).

Доказана возможность выработки устойчивости возбудителей ГСИ к дезинфектантам под воздействием бактерицидных концентраций препаратов (В.И. Сергевнин, Э.О. Волкова).

Благодаря исследованиям, проводимым сотрудниками кафедры эпидемиологии, удалось оценить истинный уровень заболеваемости ИСМП в стационарах акушерского и хирургического профиля, дать комплексную характеристику эпидемического процесса, разработать эффективный эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий, приведшие к улучшению диагностики, лечения, снижению заболеваемости, смертности и профилактике возникновения данных инфекций.

Кафедра эпидемиологии приняла участие в разработке «Национальной концепции профилактики ИСМП» с эпидемиологами других кафедр и учреждений России (утверждена главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко, 06.11.2012 г.). Даны предложения в СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», издана монография В.И. Сергевнина, Э.С. Горовица, Н.И. Маркович, М.В. Кузнецовой, Т.И. Карпуниной «Гнойно-септические инфекции среди новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты)» (Пермь, 2008 г.).

Эпидемиология и профилактика онкологических

заболеваний

В связи с расширением предметной области эпидемиологической науки в рамках выполнения диссертационной работы врача-онколога-уролога А.В. Щербинина (научный руководитель Н.В. Исаева) предложен комплекс бактериологических и иммунологических методов исследования, повышающих качество лабораторной диагностики рака мочевого пузыря. На основе сочетания эпидемиологических и клинических методов исследования дана объективная оценка состояния и прогноза заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП). Показана роль оппортунистических инфекций и уровня некоторых цитокинов как биологических факторов, способных увеличить риск развития заболеваний.

С 2011 года на кафедре под руководством И.В. Фельдблюм проводится пилотное исследование по направлению эпидемиологии неинфекционных болезней, посвященное изучению молекулярной эпидемиологии рака. Исследования проводятся совместно с кафедрами эпидемиологии

Эпидемиология

Кемеровской, Омской, Нижегородской и Санкт-Петербургской медицинских академий в рамках российского консорциума.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Разрешите выразить глубокую признательность ректору нашей академии, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Ирине Петровне Корюкиной и ректорату за предоставленную возможность выступить с актовой речью. Это не только честь, но и огромная ответственность, это высшее признание ученого медицинского сообщества нашей а1та mater.

Я чрезвычайно благодарна всем, кто проявил интерес к моему выступлению и нашел возможность поддержать меня в этот волнительный момент моей жизни.

Особо хочется поблагодарить и отметить большой вклад в формирование Пермской научной эпидемиологической школы сотрудников руководимой мной кафедры (профессоров Н.М. Коза, В.И. Сергевнина, Н.В. Исаеву, Ю.А. Захарову, С.Я. Зверева, доцентов М.Г. Меньшикову,

В рамках научных исследований, проведенных на кафедре эпидемиологии в современный период, подготовлено 10 докторов и 41 кандидат медицинских наук (рис. 7).

С.Д. Новгородову, М.Ю. Девяткова, ассистентов Е.В. Гореликову, С.В. Пленкину, К.А. Павроз, А.В. Полушкину, С.О. Голоднову, И.А. Окуневу, М.А. Омуралиеву), а также коллег смежных кафедр (профессоров И.П. Корюкину, Н.Н. Воробьеву, И.И. Львову, М.Я. Подлужную, доцентов В.В. Николенко, И.П. Чарушину, Л.А. Фокину), пермских НИИ и вузов (академика РАН, профессора Н.В. Зайцеву, член-корреспондента РАН, профессора В.А. Демакова, профессоров А.В. Казьянина, А.М. Николаеву, И.Б. Яковлева, В.В. Семерикова, доцентов Б.А. Бахметьева, М.Л. Отавину).

Выражаю сердечную благодарность руководителю Роспотребнадзора по Пермскому краю А.С. Сбоеву, министру здравоохранения Пермского края А.В. Крутень, главному врачу Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае В.И. Семенову, главным врачам и сотрудникам медицинских организаций г. Перми и края (В.Н. Грязнову,

Эпидемиология

В.П. Плотникову, В.И. Фризену, С.Н. Еловикову, К.М. Хафизову, Н.К. Кабановой, П.М. Лузину, Н.Н. Моковой, О.А. Перминовой, О.В. Коноплевой, О.Ю. Наумову, А.В. Остапович, Л.Ю. Трутневой) за предоставленную возможность работы на базе ваших учреждений и совместные исследования.

Хочется выразить слова искренней благодарности руководителям и сотрудникам профильных НИИ России академикам В.И. Покровскому, В.В. Звереву, А.Б. Жебруну, член-корреспондентам РАН В.Г. Акимкину, И.В. Шахгильдяну, профессорам А.В. Тутельян, И.В. Михеевой, Н.Т. Тихоновой, Н.М. Максимовой, И.Н. Лаврентьевой, Г.Я. Циневой, Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной, С.В. Сидоренко за многолет-

нее плодотворное сотрудничество и поддержку. Особые слова благодарности хочется сказать своим коллегам, возглавляющим и работающим на профильных кафедрах медицинских вузов России, академику РАН профессору Н.И. Брико, член-корреспонденту РАН профессору В.В. Шкарину, профессорам Л.П. Зуевой, Е.Б. Брусиной, О.В. Ковалишеной, В.Л. Стасенко, А.Д. Ботвинкину, Г.Е. Ефимову, А.Я. Миндлиной за плодотворное профессиональное и человеческое общение, дискуссии, споры, в ходе которых генерируются идеи, рождается истина, развивается наша любимая наука - эпидемиология.

Искренне благодарю свою семью, без поддержки которой мой путь в науке был бы невозможен.