СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ
METHOD FOR CORRECTION OF AORTIC COARCTATION COMBINED WITH HYPOPLASTIC AORTIC ARCH

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Коарктация аорты (КоАо) - врожденный порок сердечно-сосудистой системы (ВПС), характеризующийся сужением аорты в области перешейка. Частота порока высока и составляет от 6,3% до 15% всех ВПС [1]. В 65-80% случаев КоАо сочетается с гипоплазией дуги, которая является одной из главных причин развития рекоарктации аорты (реКоАо) [2].
Хирургические методики, направленные на устранение КоАо (резекция КоАо с наложением анастомоза «конец в конец», истмопластика заплатой, пластика КоАо подключичным лоскутом), не решали проблему гипоплазии дуги, что отражалось в высоких показателях развития реКоАо [3]. Разработанная Amato J. в 1977 году техника резекции КоАо с наложением расширенного анастомоза «конец в конец» (extended end-to-end anastomosis) до уровня левой общей сонной артерии (ОСА) не устраняла гипоплазию проксимального отдела дуги аорты. Elliott M. модифицировал способ Amato, увеличив анастомоз до уровня брахиоцефального ствола (БЦС) (radically extended end-to-end anastomosis), но метод не получил широкого распространения ввиду опасности частичного пережатия устья БЦС, хотя имел наилучшие результаты относительно частоты развития реКоАо [4, 5].
Известен способ коррекции КоАо с наложением анастомоза end-to-side доступом через срединную стернотомию в условиях селективной перфузии головного мозга [4]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату. Он выбран в качестве прототипа.
Недостатками прототипа являются канюляция БЦС, что создает риск развития стеноза БЦС, наложение анастомоза «end-to-side» не устраняет тубулярную гипоплазию дуги аорты.
Целью изобретения является повышение безопасности операции и профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ коррекции КоАо в сочетании с гипоплазией дуги аорты, для чего после выполнения срединной стернотомии осуществляют подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) по схеме «аорта-полые вены» или «аорта-правое предсердие».
Устанавливают дренаж левого желудочка (ЛЖ) через правую верхнюю легочную вену (ЛВ). Начинают охлаждение больного до умеренной гипотермии. Выделяют, лигируют и пересекают открытый артериальный проток (ОАП) или аорто-легочную связку (АЛС). Выделяют ветви дуги, нисходящую аорту до уровня левого главного бронха с лигированием нескольких пар межреберных артерий. Далее БЦС берут на турникет, левую ОСА и левую подключичную артерию (ЛПА) берут на держалки. Кисет на аортальной канюле распускают, аортальную канюлю продвигают в просвет БЦС, не доходя до бифуркации правой ОСА и правой подключичной артерии, затягивают аортальный кисет. Пережимают восходящую аорту на уровне средней трети, выполняют кардиоплегию. Объем перфузии снижают до 25-30%, БЦС отжимают турникетом. Пережимают левую ОСА и ЛПА, нисходящую аорту пережимают на уровне левого главного бронха. Выполняют резекцию КоАо. Нижний край дуги рассекают по направлению к восходящей аорте, заходя за основание БЦС с переходом на дистальную треть восходящей аорты. Нисходящую аорту рассекают по левому краю до соответствующего диаметра рассеченной дуги аорты. Накладывают анастомоз между дугой и нисходящей аортой. Выполняют профилактику аэроэмболии, снимают зажимы с нисходящей аорты, ветвей дуги аорты. Распускают турникет на БЦС. Кисет на аортальной канюле расслабляют, аортальную канюлю перемещают в просвет восходящей аорты, аортальный кисет затягивают. Объем перфузии увеличивают до 100%. Снимают зажим с восходящей аорты. Начинают согревание больного.
Новым в предлагаемом способе является то, что осуществляют канюляцию восходящей аорты нормативной канюлей с последующим продвижением аортальной канюли в просвет БЦС, выполняют выделение нисходящей аорты до уровня левого главного бронха. Наложение анастомоза выполняют между дугой аорты до уровня дистальной трети восходящей аорты и нисходящей аортой.
Новые признаки позволяют не использовать БЦС в качестве места постановки аортальной канюли или имплантации шунта для осуществления перфузии, тем самым уменьшить вероятность повреждения БЦС, наложение анастомоза между дугой аорты до уровня дистальной трети восходящей аорты и нисходящей аортой позволяет полностью устранить гипоплазию дуги аорты, выделение нисходящей аорты до уровня левого главного бронха позволяет уменьшить натяжение на анастомозе и визуально оценить взаиморасположение нисходящей аорты, левого главного бронха и трахеи в целях профилактики компрессии дыхательных путей.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, уменьшения интра- и послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
Рис.1 - вид коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги и открытым артериальным протоком;
1 - брахиоцефальный ствол;
2 - левая общая сонная артерия;
3 - левая подключичная артерия;
4 - дуга аорты;
5 - открытый артериальный проток;
6 - коарктация аорты;
7 - нисходящая аорты;
8 - восходящая аорта;
Рис.2 - вид основного этапа операции;
9 - турникет на брахиоцефальном стволе;
10 - аортальная канюля;
11 - канюля для кардиоплегии;
12 - зажимы;
13 - резецированный участок КоАо с легированным ОАП;
Рис.3 - конечный вид;
14 - линия шва.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют доступ (срединная стернотомия) к сердцу и магистральным сосудам. Подключают АИК по схеме «аорта-полые вены» или «аорта-правое предсердие». Устанавливают дренаж ЛЖ через правую верхнюю ЛВ. Начинают охлаждение больного до умеренной гипотермии. Выделяют ОАП или АЛС, лигируют, пересекают. Выделяют дугу аорты и ее ветви, нисходящий отдел аорты до уровня левого главного бронха с дотированием нескольких пар межреберных артерий. Расслабляют аортальный кисет, аортальную канюлю продвигают в просвет БЦС, аортальный кисет затягивают. Пережимают восходящую аорту, выполняют кардиоплегию в корень аорты, достигают асистолии. Устье БЦС отжимают турникетом. Объем перфузии снижают до 25-30%. Пережимают левую ОСА, ЛПА. Нисходящую аорту пережимают на уровне левого главного бронха. Резецируют коарктацию аорты. Дугу аорты рассекают по нижнему краю до уровня дистальной трети восходящей аорты. Нисходящую аорту рассекают по левому краю до соответствующего диаметра рассеченной дуги аорты. Накладывают анастомоз по типу «конец-в-конец» между дугой аорты и нисходящей аорты. Выполняют профилактику аэроэмболии, снимают зажимы с нисходящей аорты и ее ветвей. Расслабляют турникет на БЦС, аортальную канюлю перемещают в просвет восходящей аорты. Увеличивают скорость перфузии до 100%. Снимают зажим с восходящей аорты. Начинают согревание до нормотермии. Затем останавливают АИК. Выполняют ультрафильтрацию, после чего проводят деканюляцию. Выполняют гемостаз. Послойно ушивают мягкие ткани операционной раны с дренированием перикарда и переднего средостения.
Клинический пример №1. Больной С., 23 дня. Диагноз: Врожденный порок сердца. Коарктация аорты. Гипоплазия дуги аорты. ОАП. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). НК НА ст. ФК III. Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца, спиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты. Доступ - срединная стернотомия. Подключен АИК по схеме «аорта-полые вены». Начало искусственного кровообращения (ИК). Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю ЛВ. Выделен ОАП, лигирован, пересечен между лигатурами. Выделена дуга аорты, ветви дуги и нисходящая аорта до уровня левого главного бронха с лигированием нескольких пар межреберных артерий. Гипотермия до 28 градусов Цельсия. Аортальная канюля перемещена в просвет БЦС. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. БЦС отжат турникетом, объем перфузии уменьшен до 30%. Пережаты нисходящая аорта на уровне левого главного бронха, левая ОСА и ЛПА. Резекция коарктации аорты. Дуга аорты рассечена по нижнему краю до уровня восходящей аорты. Нисходящая аорта рассечена по левому краю до соответствующего диаметра рассеченной дуги аорты. Наложен широкий анастомоз по типу «конец в конец» между дугой аорты и дистальным участком аорты нитью пролен 7/0. Профилактика аэроэмболии. Сняты зажимы с нисходящей аорты, левой ОСА и ЛПА. Снят турникет с БЦС, аортальная канюля перемещена в просвет аорты, перфузия 100%. Согревание больного до нормотермии. Правая атриотомия. Центральный ДМПП 9 мм, ушит двухрядным швом нитью пролен 6/0. Снятие зажима с восходящей аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Ушивание правого предсердия нитью пролен 6/0. Окончание окклюзии полых вен. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. Удален дренаж ЛЖ. ИК остановлено. Деканюляция. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной электрокардиостимуляции (ЭКС). Ультрафильтрация. Гемостаз. Перикард ушит узловыми швами. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда, переднего средостения одним дренажом. Кутасепт. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациент экстубирован, на 3-и сутки переведен из отделения интенсивной терапии. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты в послеоперационном периоде: данных за стенозирование грудной аорты, трахеи и левого главного бронха нет. На 14 сутки больной выписан из стационара.
Клинический пример №2. Больной Б., 12 лет. Диагноз: Врожденный порок сердца. Гипоплазия дуги аорты. Коарктация аорты. Бикуспидальный клапан аорты. НК 0 ст. ФК I. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, ультразвукового исследования сердца, спиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты. Доступ - срединная стернотомия. Подключен АИК по схеме «аорта-правое предсердие». Начало ИК. Установлен дренаж ЛЖ через правую верхнюю ЛВ. Гипотермия до 28 градусов Цельсия. Аортальная канюля перемещена в просвет БЦС. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. БЦС отжат турникетом, объем перфузии уменьшен до 30%. Пережаты нисходящая аорта на уровне левого главного бронха, левая ОСА и ЛПА. Резекция коарктации аорты. Дуга аорты рассечена по нижнему краю до уровня восходящей аорты. Нисходящая аорта рассечена по левому краю до соответствующего диаметра рассеченной дуги аорты. Наложен анастомоз по типу «конец-в-конец» между дугой аорты и дистальным участком аорты нитью пролен 6/0. Профилактика аэроэмболии. Сняты зажимы с нисходящей аорты, левой ОСА и ЛПА. Снят турникет с БЦС, аортальная канюля перемещена в просвет аорты, перфузия 100%.
Снят зажим с восходящей аорты. Восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Согревание до нормотермии. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. АИК остановлен. Деканюляция. Ультрафильтрация. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной ЭКС. Гемостаз. Перикард ушит. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Дренирование перикарда, переднего средостения одним дренажом. Кутасепт. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациент экстубирован, на 2-е сутки переведен из отделения интенсивной терапии. Послеоперационное течение гладкое. На 11 сутки больной выписан из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 27 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно устранить коарктацию аорты с сопутствующей гипоплазией дуги с наименьшими показателями хирургического риска.
Список использованной литературы
1. Белоконь Н.А. Врожденные пороки сердца / Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков; М.: Медицина, 1991. - С.159-167.
2. Коарктация аорты у новорожденных / М.В. Борисков [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2010. - №10. - С.89-94.
3. Mavrodis С., Backer С. Pediatric Cardiac Surgery: Fourth ed. / Blackwell Publishing Ltd. - 2013. - C.256-282.
4. Kouchoukos N. et al. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications / Nicholas T. Kouchoukos. - 2013. - 4th ed; - C.1718-1779.
5. Jonas R., DiNardo J., Laussen P. et al. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease // Oxford University Press Inc. - 2004. - C.207-224.