СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КЕНИГА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
WAY OF TREATMENT OF KOENIG'S DISEASE AT CHILDREN AND TEENAGERS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и ортопедии.
Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит- это заболевание, характеризующееся ограниченным субхондральным некрозом суставной поверхности дистального отдела бедренной кости с образованием костно-хрящевого фрагмента и дальнейшей его миграцией в полости сустава. Развитие заболевания в возрасте до 14 лет рассматривается как ювенильная форма болезни Кенига (ювенильный рассекающий остеохондрит). Заболевание относят к остеохондропатиям.
Одно из первых описаний данного заболевания относится к 1558 году, когда впервые Ambroise Pare извлек свободное костно-хрящевое тело из коленного сустава [1]. В 1870 году Paget опубликовал первое классическое описание данной болезни. Лишь в 1887 году немецкий хирург Konig ввел понятие «рассекающий остеохондрит» и данная патология была выделена в отдельную нозологическую форму, им же была предложена травматическая теория данного заболевания. Rieger в 1920 году развил эмболическую теорию. Позднее рядом авторов были описаны как наследственная предрасположенность к болезни Кенига, так и многие другие теории [2].
В настоящее время болезнь Кенига считается мультифакториальным заболеванием. Этиология данной патологии включает микротравматизацию, генетические факторы, эндокринные расстройства, нарушение оссификации, спазм сосудов, жировую эмболию, инфекционный тромбоз и другие причины.
Частота встречаемости болезни Кенига составляет от 15 до 30 случаев на 100000 населения [3, 4]. Средний возраст пациентов составляет от 10 до 20 лет, описаны случаи и у детей 5-летнего возраста. В нашей практике самому младшему пациенту было 8 лет. Мальчики заболевают в три-четыре раза чаще девочек. В 85% случаев наблюдается поражение медиального, в 15% случаев - латерального и в 20-30% - двустороннее поражение мыщелков бедренной кости [5]
Клиническая картина болезни Кенига характеризуется отсутствием достоверных клинических проявлений, что в определенной степени затрудняет своевременную постановку правильного диагноза. В большинстве случаев клиническое течение характеризуется длительностью и незначительной выраженностью симптомов. Начинается заболевание, как правило, с незначительного дискомфорта в коленном суставе, связанного в 21% случаев с травмой, что часто трактуется как легкое повреждение связочного аппарата коленного сустава. Затем появляется незначительная болезненность, которая носит непостоянный характер и связана с физической нагрузкой либо переносом веса тела на больную ногу. Постепенно болевые ощущения принимают постоянный характер и становятся более выраженными. У некоторых больных отмечается отечность сустава и его болезненность при пальпации, появляются боли при сгибании, возможен синовит. При дальнейшем течении заболевания и усилении болей развивается болевая контрактура коленного сустава и гипотрофия мышц бедра. Появляются рецидивирующие синовиты и «мини-гемартрозы». На терминальных стадиях возможны блокады коленного сустава, связанные с миграцией свободного костно-хрящевого тела. Заболевание может начаться и остро с любого описанного симптома [5].
В настоящий момент одной из используемых классификаций болезни Кенига является комбинированная классификация, включающая в себя как рентгенологические, так и артроскопические критерии [5]. В соответствии с данной классификацией в течение болезни могут быть выделены следующие стадии:
1-я - участок суставного хряща пролабирует в полость сустава, размягчен (дорентгенологическая);
2-я - участок суставного хряща над зоной остеонекроза размягчен, матовый, пролабирует в полость сустава; на рентгенограмме определяется участок уплотнения в субхондральной зоне эпифиза кости в форме клина, отделенного от материнской зоны полосой просветления;
3-я - различной степени выраженности хондромаляция, разволокнение хряща, пролабирование его в полость сустава; имеется отрыв хрящевой пластинки с подлежащим субхондральным участком кости с ограниченной подвижностью; на рентгенограмме очаг поражения четко отделен от соседних отделов полосой просветления, которая в зависимости от давности заболевания и степени резорбции костной ткани имеет разную форму и ширину; вокруг секвестра имеется склеротическая кайма. В полости сустава обнаруживается костно-хрящевой фрагмент и раневая поверхность на мыщелке бедренной кости с подлежащей субхондральной костью.
Для диагностики болезни Кенига могут быть использованы следующие методы:
рентгенологический - позволяет достаточно точно поставить диагноз на 3-4 стадии заболевания, но на начальных стадиях неинформативен;
компьютерной томографии - во многом аналогичен рентгенологическому методу, но обладает большей информативностью на ранних стадиях позволяет распознавать заболевание со 2-3 стадии;
магнитно-резонансной томографии - относится к высокоинформативным методам, чувствительность данного метода достигает 97% при 3-4 стадии [6]. Данный метод позволяет оценить степень повреждения покровного хряща и проводить оценку состояния последнего в динамике лечения [7]. Однако незначительные повреждения суставного хряща на 1-2 стадиях могут не диагностироваться;
ультразвукового исследования - в последнее время стал более широко использоваться, чувствительность данного метода составляет 92,2% [8];
радиоизотопного исследования - высоко чувствителен, позволяет диагностировать болезнь Кенига на ранних стадиях, однако при использовании данного метода невозможно установить стадию заболевания [9];
артроскопической диагностики - самый информативный (информативность данного метода принимается за 100% при определении информативности других методов) и достоверный метод из всех предложенных, позволяет определить заболевание на всех стадиях, оценить состояние суставного хряща, что важно в выборе лечения, и при необходимости одномоментно провести лечебные мероприятия.
В зависимости от стадии заболевания и изменений суставного хряща проводят консервативное либо оперативное лечение. Ранее предложенное консервативное лечение при 1-2 стадии заключается в ускорении процессов регенерации, для чего до недавнего времени использовалась электромагнитная стимуляция в сочетании с разгрузкой сустава [9]. Длительность консервативной терапии при этом составляет от 10 до 18 месяцев. В течение этого периода полностью исключаются занятия спортом. Сроком до двух месяцев назначается разгрузка сустава, больному необходимо ходить на костылях, не наступая на больную ногу. При уменьшении болевого синдрома в комплекс консервативной терапии подключается курс лечебной физкультуры, включающий несиловые изометрические упражнения. При неэффективности консервативного лечения показано использование хирургических методов.
В связи с длительностью консервативного лечения и сложностью в соблюдении режима физической активности у детей, что ведет к неадекватной разгрузке сустава и прогрессированию процесса с дальнейшим переходом к оперативным методам, некоторые авторы предлагают более активную тактику ведения данных больных с использованием оперативных методик в более ранние сроки [5]. Данная тактика позволяет добиться регрессии патологического процесса на ранних стадиях, что позволяет сократить сроки лечения до 1,5-2 месяцев и значительно снизить процент осложнений (блокады, прогрессирующая хондромаляция, развитие деформирующего артроза коленного сустава).
При 2-й стадии заболевания в лечении может быть использован метод биологической стимуляции зоны рассекающего остеохондрита, который заключается в туннелизации зоны асептического некроза с последующим погружением в них костных гомоштифтов. Однако показания к проведению такого лечения ограничены не только стадией заболевания, но и размерами очага, а также степенью хондромаляции, а именно: очаг более 1/3 высоты эпифиза, выраженная хондромаляция суставного хряща мыщелка бедра. Кроме того, данный метод может быть использован преимущественно в старшем подростковом и взрослом возрасте.
При 1-2 стадиях заболевания проводится оперативное лечение методом остеоперфорации с целью активации репаративной регенерации в зоне асептического некроза и восстановления утраченных свойств хрящевой пластины. Остеоперфорация проводится с применением артроскопической техники (эндоскопически-ассистированное нанесение остеоперфорации) трансхондрально до зоны удовлетворительной васкуляризации (Герасименко М.А., Белецкий А.В., Жук Е.В. Болезнь Кенига коленного сустава у детей: клиника, диагностика и лечение. БМЖ, 2007, 2 (20)). Данный способ принят нами за ближайший аналог изобретения. Однако данная методика обладает рядом недостатков: так, не определено точное количество остеоперфорации, необходимое для активации регенерации; понятие «зона удовлетворительной васкуляризации» понимается специалистами по-разному, а следовательно, нет гарантий, что использование способа каждым из специалистов приведет к желаемому результату - улучшению регенерации тканей.
В связи с этим, нами предложен новый способ лечения болезни Кенига у детей и подростков, заключающийся в следующем.
Осуществляют эндоскопически-ассистированное нанесение трансхондральных остеоперфораций в зоне патологически измененного хряща. При этом остеоперфорации осуществляют спицей, имеющей диаметр 2 мм, на которую нанесена метрическая шкала. Остеоперфорации наносят в количестве 5-6. После появления ощущения сопротивления здоровых тканей продолжают остеоперфорацию на расстояние 5 мм и более по метрической шкале.
Технический результат предложенного способа заключается в следующем: совокупность предложенных нами приемов способа позволяет гарантировано добиться усиления репаративной регенерации тканей. Так, использование спицы, имеющей диаметр 2 мм, обеспечивает в момент перфорации наличие кровоизлияния с возникновением сгустка, достаточного для развития асептического воспаления и прорастания сосудов с дальнейшим формированием регенерата; использование 5-6 остеоперфораций позволяет «перекрыть» всю зону патологического очага с дальнейшем развитием в ней репаративной регенерации; прохождение в здоровые ткани именно на 5 мм и более объясняется тем, что нами в результате проведенных исследований установлено, что демаркационная линия при возникновении данной патологии не может быть больше 5 мм, а следовательно, для получения результатов данная линия должна быть пройдена. Предложенная совокупность приемов является необходимой и достаточной для получения технического результата способа в виде усиления репаративной регенерации тканей.
Предложенный нами способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Больная Д. Марина, 12 лет, поступила в ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом: Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка левой бедренной кости. Из анамнеза известно: больна в течение 3,5 лет, когда получила травму (ушиб и растяжение связок) коленного сустава. После устранения физической нагрузки (хореография) боли исчезли. 1 год назад в связи с возобновлением боли выполнена рентгенография: выявлена болезнь Кенига слева. Проводилось физиотерапевтическое лечение с периодическим положительным результатом. В настоящее время ребенка вновь беспокоят боли в суставе ноющего характера, появляющиеся после длительной ходьбы. При осмотре коленный сустав обычной формы и размеров. Ограничено максимальное сгибание в суставе. Пальпация умеренно болезненна в проекции медиального мыщелка бедренной кости. Рентгенологически в области проекции медиального мыщелка бедренной кости определяется бесструктурная гомогенная тень, отграниченная от нормальной костной ткани зоной просветления. Выполнена лечебно-диагностическая артроскопия: после пункции отделяемого не получено; при осмотре суставной хрящ медиального мыщелка над зоной асептического некроза размягчен, пролабирует в полость коленного сустава, но целостность его сохранена. Под контролем артроскопа на область патологически измененного суставного хряща спицей, имеющей диаметр 2 мм, с нанесенной на спицу метрической шкалой, нанесено 5 трансхондральных остеоперфораций, при этом после появления ощущения сопротивления здоровых тканей спица проведена далее в кость на глубину 5 мм. Наложены шов на место введения артроскопа и давящая повязка. Со 2 суток начато физиотерапевтическое лечение. Выписана домой на 3-й сутки на амбулаторное лечение. Нагрузка на конечность разрешена на 15 сутки.
Пример №2. Больной Ф. Евгений, 14 лет, поступил в ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом: Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости с обеих сторон. Из анамнеза известно, что ребенок в течение многих лет наблюдался хирургом по поводу периодических болей в коленном суставе. Находился на лечении в ДКБ №3 без диагноза. В январе 1994 года осмотрен в ДКБ №19 и направлен на госпитализацию в нашу больницу с диагнозом: Хондромаляция надколенника. При осмотре: область коленных суставов визуально не изменена. При приседании и перкуссии в области медиальных мыщелков определяется значительная болезненность. При рентгенологическом исследовании: в медиальных мыщелках обоих бедренных костях отмечаются очаги деструкции, справа с костным фрагментом 1,0×1,0 см, с выраженным окружающим склерозом. При КТ выявлено полное отделение костного фрагмента справа от своего ложа. При артроскопии выявлены патологические изменения суставного хряща. Слева эндоскопически произведены 6 остеоперфораций зоны асептического некроза спицей 2 мм с нанесенной метрической шкалой, глубины прохождения в кость после появления ощущений сопротивления здоровых тканей 6 мм; справа - артротомия с биологической стимуляцией зоны асептического некроза костными гомоштифтами. После купирования воспалительного процесса ребенок выписан домой для амбулаторного лечения. В течение 1 мес ребенку не разрешалась нагрузка на правую конечность, с последующей постепенной опорой на обе конечности. Через месяц после операции был проведен курс (12 сеансов) электромагнитной стимуляции на оба коленных сустава. Через год после операции слева жалоб не предъявляет. Справа отмечаются боли в коленном суставе при физических нагрузках, рентгенологически завершается процесс восстановления структуры костной ткани. Проведен повторный курс ЭМС.
Пример №3. Больная Щ. Ольга, 11 лет, поступила в ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом: Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка левой бедренной кости. Из анамнеза известно: больна в течение 1,5 лет, когда впервые пожаловалась на боли в области правого коленного сустава при физических нагрузках (теннис), лечения не получала. Через 6 месяцев боли усилились, выполнена рентгенография, выявлена болезнь Кенига слева. Проводилось физиотерапевтическое лечение с периодическим положительным результатом. В настоящее время ребенка беспокоят боли в суставе ноющего характера, появляющиеся при ходьбе. При осмотре коленный сустав обычной формы и размеров. Несколько ограничено сгибание в суставе. Пальпация умеренно болезненна в проекции медиального мыщелка бедренной кости. Рентгенологически в области проекции медиального мыщелка бедренной кости определяется бесструктурная гомогенная тень, нерезко отграниченная от нормальной костной ткани зоной просветления. При артроскопии: после пункции отделяемого нет, при осмотре суставной хрящ медиального мыщелка над зоной асептического некроза размягчен, пролабирует в полость коленного сустава. Под контролем артроскопа на область патологически измененного суставного хряща спицей, имеющей диаметр 2 мм с нанесенной на нее метрической шкалой, нанесено 5 остеоперфораций, после появления ощущения сопротивления здоровых тканей пройдено по метрической шкале 10 мм. Наложены шов на место введения артроскопа и давящая повязка. Физиотерапевтическое лечение с двух послеоперационных суток. Выписана под амбулаторное наблюдение на 3-и сутки. Нагрузка на конечность разрешена на 15 сутки. Через 6 месяцев - жалоб нет.
Таким образом, предложенный способ позволяет гарантировано добиться усиления репаративной регенерации тканей за счет использованной нами совокупности приемов.
Литература
1. Jacobs, В. Knee Osteochondritis Dissecans. J Bone Joint Surg [Am] 1992. 66: 1242-5.
2. Aichroth, P.A. Osteochondritis dissecans of the knee. A clinical survey. J Bone Joint Surg [Br] 1971; 53: 440-7.
3. Hughston, J.С., Hergenroeder, P.Т., Courtenay, B.G. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles. J Bone Joint Surg [Am] 1984; 66: 1340-8.
4. Obedian, R.S., Grelsamer, R.P. Osteochondritis dissecans of the distal femur and patella. Clin Sports Med 1997; 16: 157-74.
5. Герасименко М.А., Белецкий А.В., Жук Е.В. Болезнь Кенига коленного сустава у детей: клиника, диагностика и лечение. БМЖ, 2007, 2 (20). - прототип.
6. De Smet, A.A., Ilahi, O.A., Graf, В.К. Reassessment of the MR criteria for stability of osteochondritis dissecans in the knee and ankle. Skeletal Radiol 1996; 25: 159-63.
7. Антипов А.В. Артроскопическое замещение дефектов суставной поверхности костно-хрящевыми трансплантатами при рассекающем остеохондрите коленного сустава. Курган, 2003. - 20 с.
8. Ермак Е. М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005; №5: 102-114.
9. Выборнов Д.Ю. Остеохондропатии области коленного сустава у детей. - 1993. - 20 с.