СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ АДЕНОМИОЗА И МИОМЫ МАТКИ
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF NODULAR ADENOMYOSIS AND UTERINE MYOMA

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза и миомы матки с использованием комплекса ультразвуковых критериев.
Частота встречаемости миомы и аденомиоза варьирует в различных возрастных группах, особенную актуальность приобретая у женщин репродуктивного возраста. Частота бесплодия составляет 23,5% у пациенток с миомой матки [Клинические рекомендации. Миома матки. 2020] и 25,8% у женщин с аденомиозом [Ярмолинская М.И., Шалина М.А., Хачатурян А.Р. и др. Аденомиоз - от научных открытий к практическим аспектам назначения медикаментозной терапии // Акушерство и Гинекология. 2020. №3. С. 182-190]. Следует отметить рост частоты встречаемости как миомы матки, так и аденомиоза у молодых женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Патогенетическая общность ряда механизмов возникновения и развития двух пролиферативных заболеваний приводит к частому сочетанию этих патологий и трудностям дифференциальной диагностики, что, в свою очередь, влияет на дальнейший исход, так как в некоторых случаях подход к терапии данных заболеваний может отличаться. Известно, что для аденомиоза характерна «прогестеронорезистентность», в то время как уровень экспрессии рецепторов прогестерона в миоматозном узле в 3 раза выше по сравнению с интактным миометрием, что и определяет различный клинический эффект при назначении прогестагенов при этих заболеваниях.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза является «золотым» стандартом в диагностике миомы матки и различных форм аденомиоза, является удобным, неинвазивным, достаточно информативным методом и широко используется в рутинной практике. При проведении ультразвукового исследования, диагностика узловой формы аденомиоза имеет более низкую чувствительность и большое количество ложноотрицательных результатов, чем при визуализации миоматозных узлов. В целом, ультразвуковая картина любой формы аденомиоза характеризуется обнаружением гиперэхогенных узелков и бороздок, исходящих из эндометрия в миометрий. Мышечная гиперплазия и гипертрофия способствуют очаговому или диффузному утолщению миометрия и, как следствие, матка приобретает шаровидную форму, а также может иметь асимметрию стенок или локальные утолщения в миометрий, которые и следует дифференцировать от миомы матки. Комбинация этих процессов приводит к неоднородности миометрия с нечеткими границами эндометрия [Ryan K. Cunningham, Mindy М. Horrow, Ryan J. Smith, et al. Adenomyosis: A Sonographic Diagnosis // RadioGraphics. 2018. Vol.38, №5. P. 1576-1589]. Как показывает практика, проблемой диагностики аденомиоза является высокая вероятность субъективности оценки исследователя, что может привести к гипердиагностике заболевания или, напротив, к недооценке его степени выраженности. Для повышения эффективности неинвазивной ультразвуковой диагностики, на основании собственного опыта разработан способ комплексной оценки аденомиоза, подан патент на изобретение (Заявка №2021101704/14(003434) от 26.01.2021).
При ультразвуковом исследовании диагностика миоматозных узлов, как правило, не имеет сложностей. Миоматозные узлы визуализируются в виде четко очерченных концентрических масс, часто неоднородной эхоструктуры различной степени эхогенности, преимущественно гипоэхогенные. В некоторых случаях визуализируются отложения солей кальция. В целом, УЗИ демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в диагностике миомы матки, однако может иметь место и высокая частота гипердиагностики [Fascilla FD, Cramarossa Р, Cannone R, Olivieri С, Vimercati A, Exacoustos C. Ultrasound diagnosis of uterine myomas. Minerva Ginecol. 2016. 68(3):297-312; Wozniak A, Wozniak S. Ultrasonography of uterine leiomyomas. Prz Menopauzalny. 2017. 16(4): 113-117. doi: 10.5114/pm.2017.72754]. Исследование может включать 2-мерное (2D), 3-мерное (3D) изображение, допплерометрическое исследование (CD). Локализация миом имеет большое разнообразие [Munro MG, Critchley НО, Fraser IS. The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011. 29(5):391-9. doi: 10.1055/s-0031-1287663], при этом диагностика узлов миомы типов 0,1,2,5,6,7 по классификации FIGO, как правило, не вызывает значительных сложностей, так как это варианты субмукозного или субсерозного их расположения, они хорошо визуализируются, иногда требуют дифференциальной диагностики с полипами матки (тип 0,1,2) или образованиями яичника (тип 5,6,7). Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике миом матки и узловой формы аденомиоза имеют типы миом 3,4, так как локализация таких миоматозных узлов в толще миометрия может приводить к увеличению толщины стенки матки, что затрудняет визуализацию очагов аденомиоза, особенно при средних размерах узлов (2-3 см) [Wozniak A, Wozniak S. Ultrasonography of uterine leiomyomas. Prz Menopauzalny. 2017. 16(4): 113-117. doi: 10.5114/pm.2017.72754]. Кроме того, частое сочетание миомы матки и аденомиоза дополнительно усложняет постановку диагноза и влечет за собой назначения дополнительных методов диагностики.
Как правило, выполняя УЗИ органов малого таза, принято начинать осмотр с оценки эхогенности тела матки. В случае, если эхогенность средняя, эхоструктура однородная, то визуализация узлов с четкой концентрической формой не представляет сложностей. Это связано с тем, что в этом случае их псевдокапсула позволяет хорошо дифференцировать узлы на фоне нормальной ткани миометрия. Однако, в случаях сочетания миомы с аденомиозом эхогенность миометрия может быть различной. Так, неоднородный, со множеством гиперэхогенных включений мышечный слой значительно затрудняет визуализацию псевдокапсулы миомы. Также сложности могут возникать в случае диагностирования миоматозных узлов неправильной формы, а также конгломерата миоматозных узлов. Причем чем более выражен аденомиоз, тем сложнее дифференциальная диагностика между миомой матки и отдельными очагами. В случае, когда уверенности, что визуализируется миоматозный узел нет, есть возможность оценить васкуляризацию этой зоны миометрия с помощью цветного допплеровского картирования (CD). Данный метод существенно повышает правильность постановки диагноза и может служить для дифференциальной диагностики не только миом матки и аденомиоза, но и лейомиосарком. Для миоматозных сосудов характерно их концентрическое расположение с небольшим количеством в центре, при аденомиозе сосуды проходят через очаг хаотично, как правило васкуляризация выражена за счет активного пролиферативного процесса [Fascilla FD, Cramarossa Р, Cannone R, Olivieri С, Vimercati A, Exacoustos C. Ultrasound diagnosis of uterine myomas. Minerva Ginecol. 2016. 68(3):297-312].
Некоторые авторы предлагают использовать 3D реконструкцию для более лучшей визуализации границ миомы с окружающим миометрием [Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley В. Which patients benefit from a 3D reconstructed coronal view of the uterus added to standard routine 2D pelvic sonography? AJR Am J Roentgenol. 2008;190:626-629]. По нашим данным, данный метод несколько улучшает диагностику, однако также является несколько субъективным.
Развитие возможностей современных приборов позволяет применять на практике такую функцию как компрессионная эластография при выполнении трансвагинального ультразвукового исследования. Эластография - это метод ультразвуковой диагностики, основанный на визуализации различной плотности тканей, которая окрашивается разным цветом. Несмотря на известную общность механизмов формирования миом и аденомиоза, все-таки имеющиеся различия в патогенезе объясняют их отличающуюся структуру и плотность, а следовательно, и соответствующую жесткость этих образований, что и легло в основу применения эластографии в данном случае [Frank ML, Schafer SD, Mollers M, Falkenberg MK, Braun J, Mollmann U, Strube F, Fruscalzo A, Amler S, Klockenbusch W, Schmitz R. Importance of Transvaginal Elastography in the Diagnosis of Uterine Fibroids and Adenomyosis. Ultraschall Med. 2016 Aug; 37(4):373-8. English, doi: 10.1055/s-0035-1553266. Epub 2015 Aug 14. PMID: 26274380, Stoelinga B, Hehenkamp WJ, Brolmann HA, Huirne JA. Real-time elastography for assessment of uterine disorders. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Feb; 43(2):218-26. doi: 10.1002/uog.12519. Epub 2014 Jan 12. PMID: 23703939]. С целью улучшения дифференциальной диагностики отмечается необходимость использования эластографии при миомах матки и аденомиозе, применяя ее качественную оценку. Так, более мягкие структуры визуализируются зеленым цветом, более плотные - синим. Кроме того, обнаружена корреляция между степенью жесткости, определенной с помощью индекса жесткости (количественная компрессионная эластография), со степенью выраженности аденомиоза, степенью фиброза, размерами матки, а также с клиническими симптомами проявляющимися аномальными маточными кровотечениями и дисменореей [Liu X, Ding D, Ren Y, Guo SW. Transvaginal Elastosonography as an Imaging Technique for Diagnosing Adenomyosis. Reprod Sci. 2018. 25(4):498-514. doi: 10.1177/1933719117750752].
В работе Frank M.L. с соавт. [Frank M.L., Schafer S.D., Mollers M. et al. Importance of Transvaginal Elastography in the Diagnosis of Uterine Fibroids and Adenomyosis. Ultraschall Med. 2016. 37(4):373-8. doi: 10.1055/s-0035-1553266] с помощью эластографии проводили не только диагностику аденомиоза и миомы матки, но и определяли «возрастной индекс», показывающий, что нормальная ткань матки имеет определенную возрастную жесткость, которая увеличивается с возрастом. Это несколько ограничивает использование данного метода в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах, но в целом, проведение дальнейшего использования индекса жесткости тканей для дифференциальной диагностики миомы матки и очагов аденомиоза, представляется достаточно перспективным.
Таким образом, использование эластографии в дополнение к обычному ультразвуковому исследованию позволяет расширить диагностический поиск, своевременно поставить диагноз и правильно определить дальнейшую тактику ведения пациенток, однако не может использоваться как самостоятельный метод в связи с рядом ограничений.
К следующему способу дифференциальной диагностики миомы матки и узловой формы аденомиоза относится магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет более качественно различать миому матки и аденомиоз [Jha RC, Zanello PA, Ascher SM, Rajan S. Diffusion-weighted imaging (DWI) of adenomyosis and fibroids of the uterus. Abdom Imaging. 2014. 39(3):562-9. doi: 10.1007/s00261-014-0095-z. PMID: 24531353; Lam JY, Voyvodic F, Jenkins M, Knox S. Transient uterine contractions as a potential pathology mimic on premenopausal pelvic MRI and the role of routine repeat T2 sagittal images to improve observer confidence. J Med Imaging Radiat Oncol. 2018. 62(5):649-653. doi: 10.1111/1754-9485.12760]. MPT обладает высоким пространственным разрешением при отсутствии ионизирующего излучения [Balasubramanya R., Valle С. Uterine Imaging // StatPearls Publishing, 2019] и позволяет оценить различные слои матки и смежные органы на Т2-взвешенных изображениях, а также переходную зону. Однако, ряд недостатков МРТ, к которым относится высокая стоимость исследования, возможные противопоказания, невозможность выполнения исследования в рутинной практике существенно ограничивают использование метода.
Поиски других способов неинвазивной оценки аденомиоза и миомы матки и их дифференциальной диагностики продолжаются. Так, предложено определение уровня СА-125 в сыворотке крови у пациенток с целью выявления различий в значениях у женщин с миомой матки или аденомиозом. [Kicheol Kil, Jae-Eun Chung, Ho Jeong Pak et al. Usefulness of CA125 in the differential diagnosis of uterine adenomyosis and myoma // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015. 185:131-5.]. Метод быстрый, удобный, недорогой, но в результате недостаточно специфичен и не может быть использован в дифференциации заболеваний, а тем более для выявления отдельных форм патологического процесса.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием в настоящее время рассматривается как рутинный первичный метод визуализации в дифференциальной диагностике узловой формы аденомиоза и миом матки [Sharma К, Bora МК, Venkatesh BP, et al. Role of 3D Ultrasound and Doppler in Differentiating Clinically Suspected Cases of Leiomyoma and Adenomyosis of Uterus. J Clin Diagn Res. 2015;9(4):QC08-QC12. doi:10.7860/JCDR/2015/12240.5846]. Он позволят выявить патологический очаг в миометрий, оценить четкость его границ, размеры, структуру и эхогенность. С помощью допплерометрии оценивается ход сосудов в патологическом очаге. Этот способ принят авторами за прототип.
Недостатком представленного прототипа является высокая вероятность субъективности оценки исследователем, что может привести к неверной интерпретации результатов и неправильной постановке диагноза. Кроме этого, в случае сочетания аденомиоза и миомы матки, особенно при длительно протекающем заболевании, проблема дифференциальной диагностики становится особенно актуальной. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики и с появлением новых способов оценки тканей при ультразвуковом исследовании, таких как эластография, целесообразно применять их для диагностики аденомиоза.
Техническим результатом изобретения является создание комплексной методики ультразвуковой дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза и миомы матки, точная постановка диагноза как на начальных стадиях заболевания, так и при выраженных и длительно формирующихся изменениях миометрия, простота выполнения в рутинной практике большинством специалистов, доступная стоимость, быстрота и объективность исследования. Обязательным условием является наличие трехмерного (3D/4D) внутриполостного датчика и функции «Эластография» на ультразвуковом аппарате.
Указанный технический результат достигается в способе дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза и миоматозного узла путем ультразвукового исследования, включающий наличие участков повышенной и пониженной эхогенности различной величины и равномерность их распределения в тканях визуализированного патологического очага в режиме 2D, отличающийся тем, что дополнительно продолжают ультразвуковое исследование в 3D режиме с использованием объемного внутриполостного датчика, где характеристика миометрия и оценка его границ с миомой матки визуализируется контрастнее, выполняют компрессионную эластографию путем создания минимального дополнительного давления с применением цветового картирования участков миометрия с различной характеристикой упругости для оценки жесткости ткани исследуемого очага по сравнению с жесткостью окружающего его миометриея, при этом тип 2а соответствует эластичным структурам и картируется зеленым цветом; тип 2б - умеренно неэластичным неоднородным структурам и картируется зеленым цветом с примесью желтого и красного; тип 2в - малоэластичным структурам и картируется зеленым цветом, с добавлением синего; тип 3 - очень жестким структурам, картирующимся сине-зеленым цветом, с преобладанием синего, также количественно оценивают индекс жесткости Strain Ratio (SR), где миомами считают образования, картирующиеся преимущественно синим цветом и имеющие высокий SR, узел аденомиоза характеризуется большим количеством зеленого цвета и более низким показателем SR, также оценивают васкуляризацию миометрия с применением методики Power Doppler 3D Glass Body, при этом область интереса располагают таким образом, чтобы туда попадал исследуемый узел и занимал не более половины площади изображения, затем используют функцию Glass Body, после которой применяют функцию 3D и получают объемное изображение матки с сосудами, распределенными вокруг исследуемого очага или проходящие сквозь толщу миометрия, при этом оценивают ход сосудов по отношению к патологическому очагу - для миом характерно концентрическое расположение сосудов, при отсутствии определенного направления хода, полученные данные расценивают как проявление узловой формы аденомиоза, при этом наличие миомы оценивают по наличию четких границ с миометрием, сформированных псевдокапсулой.
Способ основан на результатах обследования 124 пациенток в возрасте от 22 до 43 лет (средний возраст обследуемых 32,85±1,56 года), которые обратились с подозрением на миому матки, а также с этим диагнозом, установленным ранее по результатам ультразвукового исследования или МРТ, или в рамках планового визита к врачу. Дисменорея встречалась у 52,4% (n=65), диспареуния - у 37,9% (n=47), хроническая тазовая боль - у 23,4% (n=29), межменструальные кровянистые выделения (ММК) - у 16,1% (n=20), обильные менструальные кровотечения - у 46% (n=57), бесплодие в анамнезе наблюдалось у 16,9% (n=21), невынашивание беременности - у 24,2% (n=30).
Всем пациенткам было выполнено комплексное ультразвуковое исследование с применением описанных ниже методик, на основании которого был установлен диагноз «миома матки» или «аденомиоз, узловая форма». У 68,5% (n=85) пациенток была выполнена лапароскопия и/или гистероскопия в связи с перечисленными жалобами, в 61% случаев оперативное вмешательство сопровождалось проведением пункционной мультифокальной биопсии миометрия, у 25,8%) (n=32) женщин выполнялась миомэктомия, у 2,4% (n=3) - гистерэктомия. Диагноз миома матки или узловая форма аденомиоза устанавливали интраоперационно с последующим гистологическим подтверждением. 31,5% (n=39) пациенток, у которых по результатам первичного консультирование не было выявлено показаний для оперативного лечения, диагноз миома матки/узел аденомиоза подтверждали с применением МРТ с контрастированием.
По результатам проведенного нами ультразвукового исследования по предложенному методу, диагноз миома матки был установлен у 112 пациенток (90,3%), причем у 85 из них (75,9%), миома матки сочеталась с диффузной формой аденомиоза, диагноз узловой формы аденомиоза установлен у 12 пациенток (9,7%). После консультирования, дополнительного расширенного обследования и хирургического лечения пациенток оказалось, что у 110 из 112 женщин с установленным диагнозом «миома матки», он был подтвержден, а в 2-х случаях был установлен неправильно, по результатам оперативного лечения была диагностирована узловая форма аденомиоза. У 11 из 12 пациенток диагноз «узловая форма аденомиоза», установленный на основании комплексного ультразвукового исследования также был подтвержден, в 1 случае оказался установлен ошибочно - по результатам оперативного лечения был выявлен конгломерат из 3-х миоматозных узлов. Таким образом, на основании разработанной нами методики, правильный диагноз был установлен у 121 пациенток (97,6%). В 3 случаях, диагноз был установлен ошибочно, при этом данные пациентки попали в группу обследования после длительного лечения аденомиоза и недавней отмены гормональной терапии, в связи с чем допплерометрические показатели, а также эластография имели более низкую чувствительность.
В целом, чувствительность и специфичность метода составили 90% и 47%, соответственно. Низкий процент специфичности связан с небольшим количеством пациентов, у которых была выявлена узловая форма аденомиоза, в связи с тем, что данный вид аденомиоза встречается гораздо реже миомы матки.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Последовательно выполняют комплексное ультразвуковое исследование по соответствующим методикам.
1. УЗ исследование матки, в режиме 2D. Стандартное ультразвуковое исследование органов малого таза выполняется на любом диагностическом аппарате, оснащенном внутриполостным вагинальным датчиком с частотой 4-9 МГц. При выполнении исследования необходимо получить изображение матки в сагиттальном срезе таким образом, чтобы визуализировался эндометрий, передняя и задняя стенки матки, шейка матки и цервикальный канал. Изображение увеличивается, чтобы тело матки занимало большую часть экрана. Оценка наличия аденомиоза определяется путем анализа однородности миометрия, наличия участков повышенной и пониженной эхогенности различной величины и равномерности их распределения в тканях. Нормальной эхоструктурой считают однородный миометрий средней или несколько пониженной эхогенности. Наличие участков повышенной и пониженной эхогенности характеризуют наличие аденомиоза. Более выраженные изменения соответствуют большей степени выраженности аденомиоза. При визуализации очагового образования оценивалась его эхогенность, размеры, четкость границ. Миомы визуализировали в виде округлых гипоэхогенных образований в миометрий, определяли их локализацию в соответствие с классификацией, предложенной FIGO [Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011. 29(5):391-9. doi: 10.1055/s-0031 -1287663].
2. УЗ исследование матки, в режиме 3D. После проведения стандартного УЗ исследования в двухмерном режиме, производили оценку миометрия в режиме 3D. Для этого использовали объемный внутриполостной датчик. Наличие миомы оценивали по наличию четких границ с миометрием, сформированных псевдокапсулой.
3. Эластография. Компрессионную эластографию выполняли после получения стандартного ультразвукового сагиттального среза матки при помощи приложения «Эластография» путем создания минимального дополнительного давления. Применялся режим цветового кодирования участков миометрия с различной характеристикой упругости. Из-за разной эластичности неоднородные участки ткани сокращаются и затем возвращаются в исходное положение в различное время.
Для оценки полученных эластограмм использовали классификацию Гажоновой В.Е. и соавт, 2008, где:
тип 2а соответствует эластичным структурам и картируется преимущественно зеленым цветом;
тип 2б - умеренно неэластичным неоднородным структурам и картируется зеленым цветом с примесью желтого и красного;
тип 2в - малоэластичным структурам и картируется зеленым цветом, с добавлением синего;
тип 3 - очень жестким структурам, картирующимся преимущественно сине-зеленым цветом, с преобладанием синего.
4. Оценка васкуляризации миометрия, POWER DOPPLER 3D GLASS BODY. Для оценки васкуляризации, после получения двухмерного изображения матки, применяют методику Power Doppler 3D Glass Body, область интереса располагают таким образом, чтобы туда попадал исследуемый узел и занимало не более половины площади. После этого используют функцию Glass Body, после которой применяли функцию 3D и получали объемное изображение матки с сосудами, распределенными вокруг исследуемого очага или проходящие сквозь толщу миометрия. По аналогии со стандартным допплеровским исследованием, оценивали ход сосудов по отношению к обследуемому очагу - для миом характерно концентрическое расположение сосудов. В случае, когда сосуды не имели определенного направления хода, полученные данные расценивали как проявление очага аденомиоза.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Б., 35 лет. Обратилась в связи с вторичным бесплодием в течение 3 лет, обильными и болезненными менструациями, мажущими выделениями до и после менструаций. В течение последних двух лет также беспокоят боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией.
Из анамнеза: менархе с 13 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 4-6 дней, умеренные, последние 2 года по 7-9 дней, обильные, болезненные.
Замужем, в анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш при сроке 6/7 недель, в 2017 году, с выскабливанием полости матки, цитогенетическое исследование материала не проводилось. Других гинекологических операций не было.
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит (вне обострения).
Объективно: рост 1,61 м, вес 54 кг, ИМТ=20,8 кг/м2.
Представлены данные УЗИ органов малого таза на 6-й день менструального цикла: матка 72,3 × 68,5 × 74,3 мм (V=190,5 см3), миометрий неоднородный, определяется узловое образование до 4,5 см в диаметре -узловая форма аденомиоза; эндометрий - 5 мм, однородный.
Правый яичник: 40,2 × 12,3 × 26,2 мм (V=6,7 см3), содержит 5-6 фолликулов, диаметром 4-5 мм, расположенных хаотично, строма не утолщена.
Левый яичник: 38,4 × 11,2 × 23,3 мм (V=5,2 см3), содержит 4-5 фолликулов, диаметром 5-6 мм, расположенных хаотично, строма не утолщена.
Данные гормонального обследования на 3-й день менструального цикла (в скобках приведены референсные значения):
• ФСГ- 8,8 МЕ/л (1,8 11,3 МЕ/л);
• ЛГ- 6,2 МЕ/л (1,1-8,7 МЕ/л);
• АМГ-1,2 нг/мл (1-4.5 нг/мл);
• пролактин 246 - мМЕ/л (70-566 мМЕ/л);
• ТТГ- 1,1 мМЕ/л (0,24-3,5 мМЕ/л);
• Е2 - 165,5 пмоль/л (84-450 пмоль/л);
• прогестерон на 23-й день менструального цикла - 4,9 нмоль/л, соответствующий ановуляции.
Показатели клинического анализа крови в пределах нормальных значений.
Муж обследован, показатели спермограммы, MAR тест в пределах нормы.
Установлен диагноз:
Наружный генитальный эндометриоз? Аденомиоз, узловая форма? Нормогонадотропная, нормопролактинемическая недостаточность яичников. Ановуляция. АМК по типу ОМК (PALM -А). ММК. Альгод исменорея.
Синдром хронических тазовых болей. Бесплодие вторичное (3 года). ОГА (1 самопроизвольный выкидыш в анамнезе). Хронический бронхит (вне обострения).
Для оценки степени выраженности аденомиоза, а также для дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза с миомой матки, выполнено трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Исследование включало комплексную методику ультразвуковой диагностики с применением трехмерного (3D/4D) внутриполостного датчика, режима «POWER DOPPLER 3D GLASS BODY» и функции «Эластография» на 20-23 день менструального цикла.
Последовательное применение описанных методик:
1. УЗ исследование матки в режиме 2D. Выявлено наличие участков повышенной и пониженной эхогенности - диффузный аденомиоз. По задней стенке матки ближе к дну выявлено округлое гипоэхогенное образование размерами 42 × 38 мм без четких границ (ранее не описывалось на УЗИ или расценивалось как узловая форма аденомиоза), расположенное интрамурально-субсерозно (FIGO 6).
2. УЗ исследование матки в режиме 3D. При использовании объемного внутриполостного датчика выявленный узел визуализировался как гипоэхогенное образование и имел четкие границы с миометрием, сформированные псевдокапсулой, что более характерно именно для миоматозного узла. Следует отметить, что визуализация границ была достаточно хорошо видна во всех плоскостях.
3. Далее применяли компрессионную эластографию для оценки жесткости исследуемого участка по сравнению с соседними тканями миометрия. В результате исследования оказалось, что матка картируется зеленым цветом с вкраплением синего, что соответствует средней степени выраженности аденомиоза. На этом фоне по задней стенке определяется округлый участок, картирующийся преимущественно синим цветом, что соответствует более жесткой ткани и подтверждает характеристики миоматозного узла. Индекс Strain Ratio в этом узловом образовании в 3 раза превышал таковой в окружающих тканях.
4. Оценка васкуляризации миометрия с применением методики Power Doppler 3D Glass Body позволила создать реконструкцию расположения сосудов по отношению к исследуемому очагу, в результате чего получили концентрический ход сосудов, при этом в остальном миометрий васкуляризация была снижена, что подтверждает наличие миомы матки на фоне имеющегося диффузного аденомиоза.
Учитывая болевой синдром у пациентки с бесплодием и невынашиванием беременности, наличие миоматозного узла 6 типа (FIGO) более 4 см показано выполнение операционной лапароскопии, миомэктомии и гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала и гистологическим, иммуногистохимическим, бактериологическим исследованием эндометрия.
При выполнении лапароскопии обнаружено: в малом тазу геморрагическая жидкость около 10 мл. Сосудистый рисунок брюшины малого таза усилен. Матка: 6,0 × 7,0 × 6,5 см, шаровидная, неравномерной консистенции. Определяется миоматозный узел интрамурально-субсерозный размерами 4,4 × 4,0 см 6 типа (FIGO). На брюшине малого таза определяются желто-коричневого цвета эндометриоидные гетеротопии Левый яичник: 4,0 × 3,5 см, без особенностей, рельеф выражен. Правый яичник: 2,0 × 3,5 см, рельеф выражен, в отдельных сращениях с маткой и правой маточной трубой.
Выполнено: сальпингооварио лизис, коагуляция поверхностных гетеротопий на брюшине малого таза. Миомэктомия интрамурально-субсерозного узла (тип 6) без вскрытия полости матки, на матку наложены эндошвы. При оценке распространенности эндометриоидных гетеротопий, согласно классификации R-ASRM - 6 баллов. При ХГТ маточные трубы проходимы.
Гистероскопия (7-ой день менструального цикла). Эндометрий тонкий, неоднородный, с кровоизлияниями и выраженным сосудистым рисунком (признаки хронического эндометрита), очагами эндометриоза в дне и по передней стенки матки. Взята биопсия эндометрия для последующего выполнения гистологического исследования эндометрия по стандартной методике с окраской гематоксилином и эозином и иммуногистохимического исследования (ИГХ) с оценкой экспрессии маркеров хронического воспаления (CD8, CD 20, CD 4, CD 138).
Взят анализ из полости матки для проведения бактериологического исследования методом ПЦР в реальном времени с использованием реагентов Фемофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва), ПЦР в реальном времени на хламидии.
Послеоперационный диагноз:
НГЭ I степени. Аденомиоз (диффузная форма). Миома матки (интрамурально-субсерозная форма, FIGO 6 тип). Хронический двухсторонний сальпингоофорит (вне обострения). Хронический эндометрит (вне обострения).
Результаты гистологического исследования: Эндометрий средней стадии фазы пролиферации с очаговым отеком, кровоизлияниями и перигландулярной мононоклеарной инфильтрацией в строме.
Результаты исследований из полости матки: Фемофлор-16 - микрофлора не выделена, ПЦР в реальном времени на хламидии - отрицательный.
После проведения миомэктомии, комбинированного лечения генитального эндомериоза, включающего оперативное и последующую гормональную терапию (диеногест 2 мг в течение 6 месяцев), лечения хронического эндометрита, самостоятельно наступила беременность, которая закончилась срочными родами, без осложнений.
Таким образом, проведенное УЗИ органов малого таза с последовательной комплексной оценкой миометрия позволило точно поставить диагноз и выбрать правильную тактику ведения пациентки, а именно выполнение миомэктомии и комбинированное лечение НГЭ в данном случае.
Пример 2. Больная Б., 28 лет. Обратилась с жалобами на обильные регулярные менструации, рецидивирующие фолликулярные кисты яичников, отсутствие беременности в течение 4 лет.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 7-8 дней, обильные, болезненные, особенно в течение последних трех лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания: Миома матки (с 2016 года). Неоднократно - фолликулярные кисты яичников, назначались КОК, содержащие 0,075 мг гестодена и 0,03 мг этинилэстрадиола, в контрацептивном режиме, затем прогестагены в циклическом режиме-линэстренол 5 мг, в течение 6 месяцев. На фоне терапии отмечено уменьшение обильности менструаций, отсутствие кист яичников, но наблюдался рост миоматозных узлов и размеров матки по результатам УЗИ органов малого таза.
Представлены результаты гормонального обследования:
• ФСГ- 5,6 МЕ/л (1,8-11,3 МЕ/л);
• ЛГ- 4,2 МЕ/л (1,1-8,7 МЕ/л);
• АМГ-3,2 нг/мл (1-4.5 нг/мл);
• пролактин 305 - мМЕ/л (70-566 мМЕ/л);
• ТТГ- 2,3 мМЕ/л (0,24-3,5 мМЕ/л);
• Е2 - 268,5 пмоль/л (84-450 пмоль/л);
Представлены данные УЗИ органов малого таза на 20-й день менструального цикла (выполнено по месту жительства): Матка 6,8 × 5,7 × 7,2 см, миометрий неоднородный. По передней стенке матки визуализируются 2 интрамуральных узла - 3,5 и 3,0 см. Эндометрий - 11 мм, однородный. Правый яичник: 3,8 × 2,5 см, содержит 5-6 фолликулов, диаметром 4-5 мм, строма не утолщена.
Левый яичник: 3,8 × 2,5 см, содержит 4-5 фолликулов, диаметром 5-6 мм, расположенных хаотично и «желтое» тело 19 мм, строма не утолщена. Также, представлен протокол УЗИ органов малого таза, выполненного 1 год назад: миома матки размерами 1,5 × 1 см (интрамуральная форма).
Помимо проведения клинико-лабораторного обследования, выполнено комплексное трансвагинальное УЗИ органов малого таза с использованием балльной оценки и визуализации переходной зоны а также включающее комплексную методику ультразвуковой диагностики аденомиоза и дифференциальной диагностики его узловой формы и миомы матки с применением трехмерного (3D/4D) внутриполостного датчика, режима «POWER DOPPLER 3D GLASS BODY» и функции «Эластография» на 9 день менструального цикла.
3
1. УЗ исследование матки в режиме 2D. Размеры матки 7,1 × 5,5 × 6,3 см (V=127,9 см). Эндометрий 6,7 мм, однородный. Выявлено наличие участков повышенной и пониженной эхогенности - диффузный аденомиоз. Определяется асимметрия стенок матки (толщина передней стенки на 40% превышает толщину задней). В толще передней стенки выявлены 2 очаговых образования вытянутой формы пониженной эхогенности без четких границ с миометрием размерами 35×23 мм и 32×29 мм. Кроме этого, по задней стенке матки ближе к ее наружной стенке определялось округлое гипоэхогенное образование диаметром 14 мм с четкими границами.
2. УЗ исследование матки в режиме 3D. При использовании объемного внутриполостного датчика получены изображения, на которых очаги, расположенные по передней стенке матки, не имеют четких границ, кроме того, их размеры получались несколько меньше (31×22 мм и 30×27 мм, соответственно). По задней стенке размеры образования не изменились, хорошо визуализировалась граница с миометрием, что позволило заподозрить миому матки, не описанную ранее.
3. Далее выполнили компрессионную эластографию всей матки целиком для оценки жесткости тканей с применением Strain Ratio. Матка визуализировалась зеленным цветом с большим количеством включений синего цвета (тип жесткости 2в по классификации), образования по передней стенке окрашивались таким же цветом, практически не отличались от соседних тканей, не имели четких границ, что характерно для аденомиоза (SR-1.2). Образование по задней стенке матки имело несколько большую жесткость, так как окрашивалось практически полностью синим, что подтверждает диагноз миомы матки (SR-1.8).
4. Оценка васкуляризации миометрия с применением методики Power Doppler 3D Glass Body, позволила визуализировать хаотичный ход сосудов в образованиях по передней стенке матки, что характеризует аденомиоз, и концентрический ход вокруг узла по задней стенке.
Пациентке выполнена гистероскопия (на 7 день менструального цикла). Полость матки не деформирована, трубные углы видны, свободны. В дне и по передней стенке визуализируются множественные эндометриоидные ходы. Эндометрий однородный, тонкий. Взята биопсия эндометрия, мультифокальная биопсия миометрия.
Установлен диагноз:
Аденомиоз (диффузно-узловая форма).
Миома матки (FIGO 3 тип).
АМК (ОМК) (PALM -А, М).
Альгодисменорея.
Бесплодие первичное (4 года).
Хронический гастрит (вне обострения)
Проведенные гистероскопическое и гистологическое исследования подтвердили установленный при проведении последовательной комплексной ультразвуковой диагностике диагноз. Учитывая сочетание миомы матки и аденомиоза, рецидивирующие фолликулярные кисты яичников в анамнезе и рост миоматозных узлов на фоне применения прогестагенов, решено назначить агонисты ГнРГ в течение 6 месяцев. В результате лечения через 6 месяцев выполнено повторное УЗИ с выполнением последовательной методики, описанной ранее. По результатам выявлено уменьшение размеров матки (97,1 см3) и степени выраженности аденомиоза, узлы аденомиоза 1,5 × 1,8 см и 1,6 × 2,0 см, миоматозный узел не определялся. После проведенного лечения наступила беременность, закончилась операцией кесарева сечения при доношенном сроке беременности в связи с развитием слабости родовой деятельности. Родился живой доношенный мальчик 3200/50 см.
Таким образом, заявляемый способ диагностики обеспечивает наиболее точную дифференциальную диагностику очага аденомиоза и миоматозного узла при меньших материальных затратах и позволяет выбрать правильную тактику ведения пациенток.