Способ экстракорпоральной ударно-волновой терапии сердца при ишемической болезни сердца
METHOD FOR EXTRACORPORAL SHOCK-WAVE HEART THERAPY IN CASE OF ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, может быть использовано с целью улучшения качества жизни пациентов и увеличения толерантности к физической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из наиболее важных проблем в современной медицине. Распространенность стабильной стенокардии увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составляет около 1% у мужчин в возрасте 45-65 лет, при этом заболеваемость среди женщин в возрасте до 65 лет несколько выше. С возрастом заболеваемость значительно увеличивается и достигает среди мужчин и женщин в возрасте 75-84 лет почти 4% [1].
Лечение больных стабильной стенокардией направлено на улучшение прогноза, качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение количества приступов стенокардии. Несмотря на значительные возможности медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни сердца, у значительной части больных не удается полностью устранить симптомы.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ) сердца - новый, неинвазивный метод лечения, основанный на механическом воздействии низкоинтенсивной акустической волны в зоне ишемии. В свою очередь, акустическая волна вызывает «эффект сдвига» (shear stress), играющий важную роль в патогенезе атеросклероза [2]. В ряде исследований было показано, что УВТ существенно уменьшает зону ишемии миокарда путем привлечения эндотелиальных клеток предшественников и увеличения продукции ангиогенных факторов (VEGF, фактора роста фибробластов, интерликина-8), тем самым усиливая неоангиогенез [3, 4, 5, 6, 7].
Ударно-волновая терапия продемонстрировала свою эффективность при лечении стабильной стенокардии. Было показано, что присоединение УВТ к стандартной медикаментозной терапии значительно уменьшило количество приступов стенокардии и снизило потребность в применении нитратов. Оценка результатов проведения нагрузочных проб показала достоверное повышение толерантности к физической нагрузке на фоне лечения [8].
В единичных клинических исследованиях УВТ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью отмечалось достоверное снижение функционального класса на фоне роста толерантности к физической нагрузке [9, 10].
Безопасность применения УВТ изучалась как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. Не сообщалось о значимых побочных эффектах как во время проведения процедуры, так и в отдаленный период. В 2012 году Di Meglio с соавт. экспериментально продемонстрировали отсутствие увеличения фиброза, воспаления и апоптоза на фоне УВТ на гистологическом уровне [11].
2
На сегодняшний день существует стандартный протокол проведения ударно-волновой терапии сердца [12 - прототип], который состоит из 9 сеансов. На первой неделе проводится 3 сеанса через день, далее аналогичным способом на пятой и девятой неделях. Воздействие осуществляют по 100 импульсов плотностью энергии 0,09 мДж/мм на зону гибернированных или ишемизированных сегментов, выявленных при проведении стресс-теста с визуализацией.
Одним из недостатков данного протокола является достаточно продолжительное время лечения, которое составляет 9 недель, что снижает приверженность к лечению. Другим существенным недостатком является необходимость точной локализации сегментов, на которые будет проводиться воздействие УВТ.
ЭКГ пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия) являются одним из классических общедоступных методов диагностики ИБС. Общепринятым критерием «положительной» пробы (наличия ишемии миокарда) являются депрессия сегмента ST 1 мм и более при выполнении нагрузки [1]. Однако этот метод не позволяет определить точную локализацию сегментов миокарда, в которых возникла ишемия.
Достигаемыми при осуществлении разработанного нами способа техническими результатами являются уменьшение частоты приступов стенокардии; уменьшение частоты приема нитроглицерина; увеличение толерантности к физической нагрузке при условии проведения терапии в более короткие сроки.
Нами было выявлено, что указанные результаты можно достичь за счет воздействия ударной волной последовательно на все сегменты левого желудочка. Это делает необязательным локализацию ишемизированных сегментов с помощью малодоступных и дорогостоящих методов визуализации.
Способ осуществляется следующим образом.
Всем пациентам с верифицированным диагнозом ИБС проводится ЭКГ проба с физической нагрузкой (например, тредмил-тест, велоэргометрия).
2
2
При выявлении ишемии миокарда - депрессия сегмента ST 1 мм и более и/или стенокардия - во время проведения ЭКГ пробы с физической нагрузкой, считают показанным проведение 3-недельного (воздействие осуществляют в течение трех непрерывных недель) курса ударно-волновой терапии по 3 раза в неделю. Воздействие осуществляется по 100 импульсов плотностью энергии 0,09 мДж/мм на зону в 1 см каждого сегмента левого желудочка (ЛЖ).
УВТ проводится по следующему протоколу:
- на первой неделе на каждом из трех сеансов осуществляют воздействие из апикальной четырехкамерной позиции на базальный нижнеперегородочный сегмент, базальный переднебоковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на базальный нижний сегмент, базальный передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на базальный нижнебоковой сегмент, базальный переднеперегородочный сегмент.
- на второй неделе из апикальной четырехкамерной позиции на средний нижнеперегородочный сегмент, средний переднебоковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на средний нижний сегмент, средний передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на средний нижнебоковой сегмент, средний переднеперегородочный сегмент.
- на третьей неделе из апикальной четырехкамерной позиции на апикальный перегородочный сегмент, апикальный боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на апикальный нижний сегмент, апикальный передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на апикальный боковой сегмент, апикальный перегородочный сегмент.
Сегментарное деление левого желудочка стандартное соответствует рекомендациям по эхокардиографии [13].
Для подтверждения эффективности предложенного способа лечения было проведено исследование на 16 пациентах (14 мужчин, 2 женщины), которым было проведено лечение с использованной разработанной методики ударно-волновой терапии сердца.
Пациентам до начала лечения и через 1, 3, 6 месяцев проводилось анкетирование с помощью Сиэтлского опросника качества жизни больных стенокардией (SAQ), измерение АД, ЧСС, антропометрических данных, ЭКГ, ЭХО-КГ, проба с физической нагрузкой (тредмил-тест).
По данным Сиэтлского опросника качества жизни (SAQ) отмечалось достоверное улучшение по шкалам стабильности приступов 50 (50; 75) до 75 (75; 100); частоты приступов (с 60±28,8 до 80±17); а также по шкалам ограничений физических нагрузок (с 62,5±17,7 до 74,3±22), отношение к болезни (с 51±20 до 80±21) и удовлетворенности лечением (с 84,5 (62,5; 100) до 100 (100; 100). При анализе результатов тредмил-теста на фоне увеличения общей продолжительности нагрузки (с 393 (326; 574) до 561 (411; 650) отмечалась тенденция к уменьшению частоты возникновения ангинозных болей на высоте нагрузки с 81% до 50% и появление депрессии сегмента ST с 50% до 28%.
Клинический пример 1.
Мужчина 61 года. С 1995 года артериальная гипертензия. В 1999 по ЭКГ диагностирован перенесенный инфаркт миокарда. 27.02.2013 года повторный инфаркт миокарда. После перенесенного повторного инфаркта миокарда стали беспокоить давящие боли за грудиной при ходьбе (300-400 метров), сопровождающиеся одышкой.
При осмотре: Периферических отеков нет. Везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 17 в мин. Сердце - тоны ясные, шумов нет. PS=80 уд./мин, ритмичный, АД=130/70 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются.
Тредмил-тест:
5
6
Общее время нагрузки: 6,5 мин. Проба прекращена в связи с нарастанием болей в грудной клетке, сопровождающихся депрессией сегмента ST V-V 1 мм. Достигнута ЧСС 105 в мин (66% от мах ЧСС). Толерантность к нагрузке: низкая (METS 3); Индекс Duke: - 6,4 (средний риск ССС (сердечно-сосудистой смертности) в течение года).
ЭХО-КГ
: Ао-3,7 см, РАК-2.1 см, ЛП-3,7 см, Vлп=36 мл, МЖП 1,1 см, ЗС-1,0 см, КДР-4,7 см, КСР-3,3 см, КДО 126 мл, КСО 65 мл ФВ-48%.
Учитывая жалобы, данные анамнеза и клинико-инструментального обследования пациенту выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН II А стадии. ФК III (NYHA).
Пациенту был проведен курс ударно-волновой терапии сердца согласно разработанному способу в течение 3 последовательных недель.
тредмил-теста:
Через 6 месяцев после первого сеанса ударно-волновой терапии сердца показатели
Общее время нагрузки: 9,2 мин. Проба прекращена в связи с нарастанием одышки (8/10 Borg). Болей в грудной клетке и ишемических изменений на ЭКГ не было. Достигнута ЧСС 108 в мин (68% от мах ЧСС). Толерантность к нагрузке: средняя (METS 5). Индекс Duke: - 6,4 (средний риск ССС в течение года).
ЭХО-КГ:
Ао-3,9 см, РАК-2.1 см, ЛП-3,7 см, Vлп=44 мл, МЖП 1,2 см, ЗС-1,0 см, КДР-4,8 см, КСР-2,9 см, КДО 158 мл, КСО 73 мл ФВ-53%.
Таким образом, проведенная ударно-волновая терапия сердца в разработанном нами режиме оказала положительный эффект, что продемонстрировано на данных показателей пробы с физической нагрузкой и эхокардиографии.
Клинический пример 2.
Мужчина 60 лет. С 2008 года артериальная гипертензия. С мая 2011 года отмечал возникновение загрудинных болей давящего и жгучего характера при физической нагрузке (стенокардия). В июне 2011 года по данным коронарографии диагностировано многососудистое поражение коронарного русла (ПМЖВ 75%, ОВ 70%, ПКА 99%). Пациенту рекомендовано АКШ, от которого пациент отказался. В июне 2011 г. по ЭхоКГ выявлены нарушения локальной сократимости со снижением ФВ ЛЖ до 42%, которые соответствовали перенесенному инфаркту миокарда.
При осмотре: Периферических отеков нет. Везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 18 в мин. Сердце - тоны ясные, шумов нет. PS=76 уд./мин, ритмичный, АД=110/70 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются.
Тредмил-тест:
Общее время нагрузки: 4,2 мин. Проба прекращена в связи с нарастанием болей в грудной клетке, сопровождающаяся депрессией сегмента ST в отведении V5 1,3 мм. Достигнута ЧСС 95 в мин (59% от мах ЧСС). Толерантность к нагрузке: низкая (METS 3).
ЭХО-КГ
Ао-3,6 см, РАК-1.8 см, ЛП-3,8 см, Vлп=53 мл, МЖП 1,1 см, ЗС-0,9 см, КДР-4,9 см, КСР-3,1 см, КДО 98 мл, КСО 46 мл ФВ-53%.
Учитывая жалобы, данные анамнеза и клинико-инструментального обследования пациенту выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIА стадии. ФК III (NYHA).
Пациенту описанным выше способом был проведен курс ударно-волновой терапии сердца.
тредмил-теста:
Через 6 месяцев после первого сеанса ударно-волновой терапии сердца показатели  общее время нагрузки: 6,0 мин. Проба прекращена в связи с нарастанием одышки (8/10 Borg). Болей в грудной клетки и ишемических изменений на ЭКГ не было. Достигнута ЧСС 86 в мин (64% от мах ЧСС). Толерантность к нагрузке: низкая (METS 3).
ЭХО-КГ:
Ао-3,6 см, РАК-1.8 см, ЛП-3,8 см, Vлп=53 мл, МЖП 1,1 см, ЗС-0,9 см, КДР-4,9 см, КСР-3,1 см, КДО 92 мл, КСО 31 мл ФВ-66%.
Литература
1. Рекомендации по лечению стабильной ИБС Европейского общества кардиологов, 2013.
2. Васюк Ю.А. Ударно-волновая терапия сердца: особенности механизма действия и возможности применения, журнал Доктор.ру, 2013, №10, стр. 14-19.
3. Fu М et al. Extracorporeal shock wave therapy reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and remodeling: molecular-cellular and functional assessment. PLoS One. 2011; 6(9):e24342.
4. Wang C.J. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders Chang Gung Med. J. 2003. Vol. 26. N 4. P. 220-232.
5. Nishida T. Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation. 2004. Vol. 110. N 19. P. 3055-3061.
6. Fukumoto Y. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease. Coron. Artery Dis. 2006. Vol. 17. N 1. P. 63-70.
7. Khattab A. Extracorporeal cardiac shock wave therapy: First experience in the everyday practice for treatment of chronic refractory angina pectoris. Int. J. Cardiol. 2007. Vol. 121. N 1. P. 184-185.
8. Панаева Ш.X. Изучение клинической эффективности и особенностей применения метода ударно-волновой терапии у больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 25 с.
9. Васюк Ю.А. Эффективность ударно-волновой терапии в лечении хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Кардиология. 2010. №12. С. 22-26.
10. Peng YZ Effects of extracorporeal cardiac shock wave therapy in patients with ischemic heart failure. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2012. Vol. 40. N2. P. 141-146.
11. Meglio F. Di et al. Cardiac shock wave therapy: assessment of safety and new insights into mechanisms of tissue regeneration. J. Cell Mol. Med. 2012. Vol. 16. N 4. P. 936-942.
12. http://www.cardiologyonline.com/wchd05/abstracts/1232 Gutersohn.doc.
13. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging, 2012.