Способ персонифицированного подхода к выбору метода лечения болезни Грейвса
METHOD FOR PERSONALIZED APPROACH TO CHOOSING METHOD FOR TREATMENT OF GRAVES DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может быть использовано для персонифицированного подхода к выбору метода лечения болезни Грейвса.
Болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза [https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/kr_tireotoksikoz_s_formoy_dlya_recenzii_oo_rae.pdf].Существует три метода лечения болезни Грейвса: консервативное, хирургическое (эпифасциальнаятиреоидэктомия) и радиойодтерапия (РЙТ) [Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Болезнь Грейвса (клиническая лекция) // Эндокринная хирургия. - 2013. - № 1. - С. 23-33.].Независимо от выбора метода лечения болезни Грейвса терапия тиреотоксикоза всегда начинается с назначения тиреостатиков [YuW., WuN., LiL., WangJ., OuYangH., ShenH. Side effects of PTU and MMI in the treatment of hyperthyroidism: a systematic review and meta-analysis // Endocr.Pract. - 2020. - Vol. 26, no. 2. - P. 207-217.].
Основной проблемой консервативного лечения болезни Грейвса является длительный протокол лечения, чередование гипо- и гипертиреоза на фоне поддерживающей дозы тиреостатика, высокая частота рецидивов в исходе длительной консервативной терапии и объективные трудности их прогнозирования [Park S.Y., Kim B.H., Kim M., Hong A.R., Park J., Park H., Choi M.S., Kim T.H., Kim S.W., Kang H.C., Chung J.H. The longer the antithyroid drug is used, the lower the relapse rate in Graves' disease: a retrospective multicenter cohort study in Korea // Endocrine. - 2021. - Vol. 74, no. 1. - P. 120-127.]. Кроме того, у некоторых пациентов с болезнью Грейвса уже в первые месяцы тиреостатической терапии развивается стойкая ремиссия заболевания, вероятность которой трудно предсказуема при планировании длительной консервативной терапии в дебюте заболевания.
Проблема использования антител к рТТГ в качестве маркера эффективности лечения болезни Грейвса заключается какв экономических аспектах широкого определения отдельных фракций этих антител, так и в диагностической точности каждого маркера в прогнозировании эффективности не только длительной консервативной терапии, но и своевременном использовании радикальных методов лечения в каждом, конкретном случае заболевания [Laurberg P., Wallin G., Tallstedt L., Abraham-Nordling M., Lundell G., Tørring O. TSH-recepto rautoimmunity in Graves' disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study // Eur. J. Endocrinol. - 2008. - Vol. 158, no. 1. - P. 69-75.]. В связи с этим особую актуальность приобретает поиск прогностических маркеров эффективности терапии и разработка персонифицированного подхода к выбору метода лечения в дебюте заболевания для оптимизации существующих алгоритмов медицинской помощи пациентам с болезнью Грейвса.
2
Известен способ прогнозирования эффективности длительной тиреостатической терапии у пациентов с болезнью Грейвса [Кияев А.В., Сумин М.Н., Савельев Л.И. Выбор метода лечения болезни Грейвса у детей // Проблемы Эндокринологии. - 2008. - Т. 54, № 1. № 1. - С. 29-36.]. Способ основан на оценке объема щитовидной железы в дебюте заболевания. При объеме щитовидной железы по данным ультразвукового исследования (УЗИ)< 17,9, мл/м в дебюте болезни Грейвсапрогнозируется не только эффективность длительной консервативной терапии, но и диагностируется высокая вероятность ремиссии заболевания. К недостаткам способа относится отсутствие учета клинико-лабораторных маркеров активности аутоиммунного процесса и степени тяжести тиреотоксикоза, которые в большинстве случаев не коррелируют с показателями объема тиреоидной паренхимы.
131
131
Известен способ прогнозирования эффективности РЙТ при расчете терапевтической активности радиоактивного йода, полученной на 1 мл ткани щитовидной железы [Мамедова Т.Р. Отдаленные последствия радиойодтерапии диффузного токсического зоба: автореферат дис.…кандидата медицинских наук: 14.01.02 Московский Областной Научно-исследовательский Клинический институт им. М.Ф. Владимирского. - Москва, 2013. - 26 с.]. Способ основан на использовании специальной формулы, в которой учитывается объем щитовидной железы, захват диагностической активности I щитовидной железой к 24 часам (С) и 4 эмпирических коэффициента (А: А1=0,15; А2=0,2; A3=0,25 и А4=0,3), с помощью которых врач может дополнительно корректировать рассчитанную активность: Та = [A/(C/V)] х 100. Недостатком способа является эмпирический подход в выборе коэффициентов, а также учет процента накопления радиофармпрепарата (РФП) только по радиоактивному распаду. В клинической практике присутствует еще и биологическое выведение I из щитовидной железы, что сокращает время воздействия РФП на железу, но в данном способе не учитывается. Результат РЙТ в данном случае плохо прогнозируем.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ выбора лечения болезни Грейвса исходя из клинического состояния пациента и объема щитовидной железы [Бирюкова Е.В., Платонова Н.М. Болезнь Грейвса: современные подходы к лечению // Эффективная фармакотерапия. - 2018. - № 36. - С. 50-58.]. Независимо от избранного конечного метода лечения вначале проводится тиреостатическая терапия. После достижения эутиреоза осуществляется выбор между хирургическим методом и РЙТ. Основными абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются зоб больших размеров с признаками компрессии окружающих тканей (независимо от тяжести тиреотоксикоза) и отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение двух лет. Непереносимость тиреостатиков или рецидив болезни Грейвса также выступают в качестве основных показаний к радионуклидному лечению. Выбор осуществляется лечащим врачом без учета этиопатогенетических маркеров заболевания, которые играют центральную роль в инициации и персистенции аутоиммунного процесса. К недостаткам способа относятся отсутствие строгих критериев выбора метода лечения и длительный период (до двух лет), в большинстве случаев, неэффективной тиреостатической терапии.
Задачей изобретения является создание эффективного персонифицированного подхода к выбору метода лечения в дебюте болезни Грейвса.
Поставленную задачу осуществляют за счет того, что у больных на момент постановки диагноза с помощью проточной цитометрии определяют процентное количество регуляторных Т-клеток и активированных В-лимфоцитов. Затем рассчитывают коэффициент В-клеточной регуляции (ВКР), представляющий собой соотношение процентного количества активированных В-лимфоцитов к процентному количеству регуляторных Т-клеток, то есть:
ВКР = активированные В-лимфоциты / регуляторные Т-клетки.
При значении ВКР равном и ниже 0,74 выбирают РЙТ, при значении ВКР от 0,75 до 1,32 выбирают медикаментозное лечение и при значении ВКР равном и выше 1,33 - хирургическое.
Все значения ВКР получены опытным путем на основании сопоставления значений рассчитываемого коэффициента в дебюте заболевания и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием пациентов с болезнью Грейвса. Период наблюдения осуществляется во временном интервале 1, 3 и 6 месяцев и включает в себя динамическое наблюдение с оценкой функции щитовидной железы и фенотипического состава Т- и B-лимфоцитов периферической крови до, и в исходе выбранного, на основании рассчитанного коэффициента ВКР, метода лечения заболевания, с последующим анализом его эффективности.
+
+
+
+
Low
High
В основе иммунопатогенеза болезни Грейвса лежит появление «запрещенного» клона В-лимфоцитов, продуцирующих антитела (иммуноглобулины G) к рТТГ [Yu W., Wu N., Li L., Wang J., OuYang H., Shen H. Side effects of PTU and MMI in the treatment of hyperthyroidism: a systematic review and meta-analysis // Endocr.Pract. -2020.-Vol. 26, no. 2.-P. 207-217.]. Из костного мозга в кровь и в лимфу поступают так называемые «наивные» В-лимфоциты. Под воздействием функциональных сигналов В-клетки активируются и в периферических органах иммунной системы дифференцируются в иммуноглобулин-продуцирующие клетки [Козлов В.А., Савченко А.А., Кудрявцев И.В., Козлов И.Г., Кудлай Д.А., Продеус А.П., Борисов А.Г. Клиническая иммунология.-Красноярск: Поликор, 2020. - 386 с.]. Активированные В-лимфоциты экспрессируют CD23, который являетсянизкоаффинным рецептором IgE [PignarreA., ChatonnetF., CaronG., HaasM., DesmotsF., FestT. PlasmablastsderivefromCD23-activatedBcellsaftertheextinctionofIL-4/STAT6 signalingandIRF4 induction// Blood. -2021. -Vol. 137,no. 9. -P. 1166-1180.]. Именно регуляторные клетки реализуют механизмы ингибирования функции активированных В-лимфоцитов [Савченко А.А., Дудина М.А., Борисов А.Г., Догадин С.А., Кудрявцев И.В., Мошев А.В., Маньковский В.А. Влияние хелперных и регуляторных Т-клеток на фенотипический состав В-лимфоцитов крови и щитовидной железы при болезни Грейвса // Медицинская иммунология.-2018. -Т. 20, № 3. -С. 431-438.; Jiang Z., Zhu H., Wang P., Que W., Zhong L., Li X.K., Du F. Different subpopulations of regulatory T cells in human autoimmune disease, transplantation, and tumor immunity // Med. Comm. - 2022. -Vol. 3, no.2:e137.]. Следовательно, соотношение активированных В-лимфоцитов с фенотипом CD19CD23 и регуляторных Т-клеток с фенотипом CD3CD4CD127CD25 характеризуют активность аутоиммунных процессов при развитии болезни Грейвса.
Способ реализуется следующим образом.
У пациентов на момент постановки диагноза болезни Грейвса забирают венозную кровь (для анализа достаточно 100 мкл) свободным током в пробирки с ЭДТА. Образец 100 мкл крови вносят в пробирку проточного цитофлуориметра и для прокрашивания регуляторных Т-клеток и активированных В-лимфоцитов вносят моноклональные антитела (в количестве указанных производителем). Например, CD45-ECD (phycoerythrin-TexasRed-X), CD3-PC7 (phycoerythrin-cyanin 7), CD4-PE (phycoerythrin), CD25-PC5 (phycoerythrin-cyanin 5)CD127-AA700 (alexafluor 700), CD23-AA750 (alexafluor 750) и CD19-FITC (fluoresceinisothiocyanate).Пробирка помещается в темное место на 15 минут, затем в пробирку вносят 1 мл лизирующего раствора (например, VersLyse(BeckmanCoulter, США)) и снова помещают в темное место на 15 минут. Анализ прокрашенных клеток осуществляют на любом проточном цитофлуориметре (например, Navios, BeckmanCoulter, США). Для обеспечения высокой точности анализа и исключения погрешности в каждой пробе необходимо проанализировать не менее 50000 лимфоцитов, что определит высокий уровень достоверности прогноза эффективности того или иного метода лечения в ранний период болезни Грейвса.
Затем рассчитывают коэффициент В-клеточной регуляции (ВКР).
ВКР = активированные В-лимфоциты / регуляторные Т-клетки.
При значении ВКР равном и ниже 0,74 выбирают радиойодтерапию (РЙТ), при значении ВКР от 0,75 до 1,32 выбирают медикаментозное лечение и при значении ВКР равном и выше 1,33 - хирургическое.
Данный способ апробирован на 21 пациенте с впервые выявленной болезнью Грейвса. По результатам обследования пациентов с болезнью Грейвса по заявленному способу установлено, что для 15 больных (71,42%) прогнозируется эффективность РЙТ. У всех этих пациентов величина коэффициента ВКР была равной или ниже 0,74. Для 4 больных (19,04%) была спрогнозирована эффективность хирургического лечения, коэффициент ВКР у них был равным или выше 1,33. Для 2 больных (9,52%) была спрогнозирована эффективность длительной консервативной терапии. У этих пациентов величина ВКР была от 0,75 до 1,32. По результатам дальнейшего клинического наблюдения установлено совпадение прогноза в 100% случаев.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoftInc., 2007). При сравнении связанных групп на различных этапах динамического наблюдения использовался критерий Вилкоксона (WilcoxonMatchedPairsTest). Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.
Клинический пример 1.
Больная С., 32 года обратилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на сердцебиение, выраженную утомляемость, лабильность настроения. При осмотре пациентка беспокойна, суетлива. Объективно: нормального питания, рост = 151 см, вес = 49 кг, ИМТ = 21,41 кг/кв м, кожные покровы влажные. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена в размерах, однородная, эластичной консистенции, безболезненная. Глазные симптомы отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 12 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 102 уд/мин., АД 130/80 мм.рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не выявлено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,0025мЕд/л (0,4-4,0), свT3-3,91пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свT4 - 37,06пмоль/л (9,01-19,05), антитела к рТТГ-37,21 МЕ/л (рекомендованная точка разделения - 1,5 мЕд/л). При УЗИ визуализировалась диффузно неоднородная структура щитовидной железы, с участками повышенной и пониженной эхогенности и усиленным кровотоком при ЦДК, общий объем железы составил 43,81 мл. Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных В-лимфоцитов составило 3,36%, регуляторных Т-клеток - 3,71%, величина ВКР = 0,91. Прогнозируется эффективность длительной консервативной терапии. Назначена терапия тиамазолом в суточной дозе 30 мг, пропранолол40 мг каждые 6 часов до купирования тиреотоксикоза. На фоне проводимой терапии достигнут медикаментозный эутиреоз, рекомендовано постепенное снижение дозы тиреостатика, по 5 мг 1 раз в неделю до поддерживающей дозы 10 мг в сутки. В течение двухлетнего периода наблюдения пациентка находилась в состоянии стойкого медикаментозного эутиреоза, при контрольном обследовании: ТТГ - 2,03мЕд/л (0,17-4,05), свT3 - 4,32пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свT4- 12,28пмоль/л (9,01-19,05), антитела к рТТГ-0,68 МЕ/л. Диагностирована ремиссия болезни Грейвса.
Клинический пример 2.
Больная Х., 29 лет поступила в эндокринологическое отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на осиплость голоса, невозможность принимать твердую пищу, сердцебиение, одышка, отсутствие менструаций в течение 4-х месяцев. Диффузный токсический зоб выявлен три года назад, когда после перенесенного простудного заболевания появились усиленное сердцебиение, потливость, одышка при небольшой физической нагрузке, тиреостатик принимала в течение месяца, затем перестала. Накануне поступления пароксизм наджелудочковой тахикардии, вызывала скорую помощь, купировали приемом b-блокатора. Объективно: нормального телосложения, рост = 160 см, вес = 61 кг, ИМТ = 23,82 кг/кв м. Кожа горячая, отмечается выраженная пульсация яремных вен шеи. Положительные симптомы тиреотоксикоза Мари и телеграфного столба. Щитовидная железа видна при глотании, диффузно увеличена, аускультативно, в проекции железы, прослушивается систолический шум. Пальпация не проводилась ввиду выраженного синдрома тиреотоксикоза. Тоны сердца ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений - до 136 уд/мин. Частота дыхания - 17 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов не прослушивается.При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,0001мЕд/л (0,4-4,0), свT3-14,68пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свT4- 53,05пмоль/л (9,01-19,05), антитела к рТТГ-32,43 МЕ/л (рекомендованная точка разделения - 1,5 мЕд/л). При УЗИ щитовидная железа диффузно-неоднородная, мелкозернистая с признаками гиперваскуляризации, общий объем железы - 85,49 мл. Проведено исследование заявленным способом.Процентное содержание активированных В-лимфоцитов составило5,46%, регуляторных Т-клеток - 2,36%, величина ВКР = 2,91.Прогнозируется эффективность хирургического лечения. Назначена предварительная терапия тиамазолом в суточной дозе 40 мг, пропранолол40 мг каждые 6 часов до купирования тиреотоксикоза, спиронолактон по 25 мг утром. На фоне проводимой терапии через 16 дней достигнут медикаментозныйэутиреоз, проведена эпифасциальная тиреоидэктомия. Послеоперационный период без осложнений. Сразу после операции назначена заместительная гормональная терапия левотироксином натрия в суточной дозе 100 мкг. При контрольном обследовании диагностирован компенсированный послеоперационный гипотиреоз: ТТГ - 1,03 мЕд/л (0,17-4,05), свT3 -5,25пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свT4 - 16,31пмоль/л (11,5-23,0), антитела к рТТГ- 0,77 МЕ/л.
Клинический пример 3.
131
131
131
Больная Б., 55лет обратилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с жалобами на дрожь в теле, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, повышенную раздражительность, похудание на 10 кг за 3 месяца. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 6 месяцев, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась. При объективном осмотре: астеничного телосложения, рост=165 см, вес=45 кг, ИМТ=16,54 кг/квм, кожные покровы горячие, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа видна при глотании, при пальпации увеличена в размерах, эластичной консистенции, однородная. Отмечается положительный симптом Мари. Глазные симптомы - отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 121 уд/мин., АД 90/70 мм.рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не найдено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,08 мЕд/л (0,17-4,05), свT3- 9,21 пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свТ4 - 48,3 пмоль/л (11,5-23,0), антитела к рТТГ-30,34 МЕ/л (рекомендованная точка разделения - 1,5 мЕд/л). По данным УЗИ визуализировалась тиреомегалия с общим объемом щитовидной железы - 20,05 мл, чередование гипо- и гиперэхогенных участков. Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных В-лимфоцитов составило0,35%, регуляторных Т-клеток - 0,72%, величина ВКР = 0,49.В качестве радикального метода лечения прогнозируется эффективность радионуклидной терапии. Согласно алгоритму подготовки к лечению радиоактивным йодом (I) за 2 недели до процедуры антитиреоидные препараты были отменены, тиреоидный статус соответствовал субклиническому гипертиреозу:ТТГ- 0,01 мЕд/л (0,17-4,05), свT3 - 4,31 пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свТ4- 13,2 пмоль/л (11,5-23,0).Проведен курс РЙТ, пациентка получила однократно фиксированную дозу I-500 МБк. На 10-й день после приема лечебной дозы I клинически и лабораторно наблюдалось развитие гипотиреоза (ТТГ -10,79 мЕд/л (0,17-4,05), свT3 -2,31 пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свT4 - 12,3 пмоль/л (11,5-23,0). Инициирована заместительная гормональная терапия левотироксином натрия в суточной дозе 100 мкг. Последующее наблюдение за пациенткой в течение года подтверждало развитие стойкого компенсированного пострадиационного гипотиреоза, повторных курсов радионуклидного лечения не потребовалось. При контрольном обследовании: ТТГ - 2,03 мЕд/л (0,17-4,05), свT3 -5,31 пмоль/л (2,14-6,42 пмоль/л), свT4- 13,3 пмоль/л (11,5-23,0), антитела к рТТГ- 0,67 МЕ/л.
Технический результат предлагаемого способа:
- возможность персонифицированного подхода к выбору метода лечения болезни Грейвса;
- инвазивное вмешательство ограничено однократным забором из вены малого объема крови (достаточно 100 мкл);
- высокий уровень достоверности прогноза - 100%.
Таким образом, способ информативен, отвечает современным требованиям к методам лабораторной диагностики, позволяет своевременно осуществить выбор метода лечения болезни Грейвса.