СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF PLASTY IN CASE OF UMBILICAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения эффективности пластики при пупочных грыжах.
Известен способ пластики при пупочных грыжах по Лексеру (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика - М., Москва, 2003 г., - С.144-145.). Операцию начинают с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Выделяют грыжевой мешок и вправляют в брюшную полость или иссекают. По периметру грыжевого отверстия на 3-4 см выделяют апоневроз и передние листки влагалищ прямых мышц живота. Далее вокруг грыжевых ворот накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью №0. Кисетный шов затягивают и завязывают. Затем над ним накладывают дополнительно 3-4 одиночных шва, сближающих края влагалищ прямых мышц живота.
Метод крайне прост в исполнении. Однако используется он крайне редко и чаще при небольших грыжах у детей. У взрослых метод дает большое число рецидивов. Все дело в том, что под влиянием внутрибрюшного давления нити со временем прорезываются.
Известен также способ герниопластики при пупочных грыжах путем создания дубликатуры апоневроза с пришиванием трансплантата в виде заплаты поверх дупликатуры.
Процент рецидивов при использовании вышеуказанной методики по сравнению с пластиками только местными тканями значительно снижается. Однако и эта операция имеет недостатки: во-первых, трансплантат принимает нагрузку внутрибрюшного давления лишь в случае несостоятельности основной аутопластики; во-вторых, располагаясь в подкожной жировой клетчатке, имплантат способствует образованию сером (В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002., - С.176-177). Серомы могут закончится нагноением в зоне выполненной герниопластики.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ пластики при пупочных грыжах по Сапежко, который заключается в создании дубликатуры апоневроза в продольном направлении (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи живота. М,:«Медицина», 1983, С.168-170). Методика получила большое распространение благодаря своей простоте и безопасности.
При выполнении данной методики более предпочтителен доступ к грыжевому мешку через пупок, который используется при различных вариантах пупочной герниопластики. Данный доступ является очевидным, так как классический доступ при герниопластике производят в проекции грыжевых ворот, а пупочное кольцо является грыжевыми воротами. В частности в изобретении RU 2306899, публ. 10.12.2006, разрез выполняют через пупок. Указанный доступ менее травматичен и более предпочтителен в эстетическом плане.
Достоинством метода является его простота, малая травматичность и надежность.
Недостатком вышеуказанного способа является его низкая эффективность в плане возникновения рецидивов при больших пупочных грыжах и необходимость для создания дубликатуры отделения апоневроза от прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани и подкожной жировой клетчатки. Контакт с подкожной жировой клетчаткой может привести к возникновению сером и повышает риск воспалительного процесса.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики при пупочных грыжах.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение надежности пластики при пупочных грыжах за счет использования в операции прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани и исключение контакта с подкожной жировой клетчаткой.
Технический результат достигается тем, что способ пластики при пупочных грыжах включает доступ через пупок к грыжевому мешку, выделение и обработку последнего, обнажение и пластику грыжевого дефекта с созданием дупликатуры апоневроза, послойное ушивание тканей.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что после обнажения грыжевого дефекта прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань от него не отсекают.
Отличие способа заключается и в том, что пластику грыжевого дефекта выполняют, создавая дубликатуру апоневроза, наложением П-образных полипропиленовых швов на его края с прошиванием одновременно и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани.
Отличие способа заключается также в том, что доступ через пупок нигде не выходит за границы пупка.
К отличительным приемам заявляемого способа следует также отнести и то, что П-образными полипропиленовыми швами прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань прошивают как можно ближе к коже.
Отличием заявляемого способа является и то, что после завязывания П-образных полипропиленовых швов и формирования дубликатуры апоневроза концы каждой нити прошивают в обратном направлении сквозь наружный лоскут созданной дубликатуры рядом с завязанным узлом данной нити и между лоскутами созданной дубликатуры завязывают.
К отличительной особенности заявляемого способа следует также отнести то, что кожные швы накладывают с захватом прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани.
Необходимо дать пояснения в отношении прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, которая является остатком пупочного канатика. Многие авторы не указывают на нее при описании пупочных грыж, но она реально присутствует во всех случаях при операциях и иногда представляет собой очень прочную воронкообразную структуру.
В норме «пупок представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его прикрывает пупочная фасция и брюшина. В области пупка нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки» (Хирургическая анатомия живота. Под ред. Члена-корреспондента АМН СССР профессора А.Н. Максименкова. Издательство «Медицина», Ленинградское отделение, 1972, С.52.). Таким образом в области пупка также нет жировой ткани, а кожа сращена с рубцовой тканью пупка. «Приобретенная пупочная грыжа, в отличие от эмбриональной, выходит через нормально сформированное расширенное пупочное кольцо, и оболочки ее составляют брюшина, поперечная фасция, остатки рубцовой ткани и кожа. Нередко у больных отмечается также диастаз прямых мышц живота» (Основы оперативной хирургии/Под ред. С.А. Симбирцева. - СПб.: Издательство «Гиппократ», 2002. - 632 с, стр.281).
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при пупочных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства после обнажения грыжевого дефекта прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань от него не отсекают. При таком доступе к грыжевому дефекту исключается контакт с подкожной жировой клетчаткой, а значит, снижается риск возникновения сером и нагноений в послеоперационном периоде. Кроме того, возникает возможность использования прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани в пластике грыжевого дефекта.
Пластику грыжевого дефекта выполняют, создавая дубликатуру апоневроза, наложением П-образных полипропиленовых швов на его края с прошиванием одновременно и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани. Это повышает надежность наложенных П-образных швов за счет использования в создании дубликатуры прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани.
Если доступ через пупок нигде не выходит за границы пупка, то это позволяет избежать контакта с подкожной жировой клетчаткой.
П-образными полипропиленовыми швами прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань прошивают как можно ближе к коже. Такой прием приводит к тому, что в пластику включают больше прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, а также это способствует втягиванию краев кожного разреза, что поможет формированию нового пупка.
После завязывания П-образных полипропиленовых швов и формирования дубликатуры апоневроза концы каждой нити прошивают в обратном направлении сквозь наружный лоскут созданной дубликатуры рядом с завязанным узлом данной нити и между лоскутами созданной дубликатуры завязывают. Данный прием позволяет разместить кончики полипропиленовой нити между лоскутами сформированной дубликатуры, что исключает возможность их выхождения через свежий кожный рубец наружу после снятия кожных швов.
Ели кожные швы накладывают с захватом прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, то это способствует дополнительному втяжению краев кожного разреза вглубь и созданию формы, повторяющей пупок.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «доступ через пупок» - известен и определяет характер оперативного доступа к грыжевому дефекту при пупочной грыже. Признак: - «доступ к грыжевому мешку, выделение и обработка последнего» - известен и определяет первые необходимые этапы вмешательства.
Признак: - «обнажение и пластика грыжевого дефекта с созданием дупликатуры апоневроза» - определяет общий характер выполнения пластики грыжевого дефекта. Признак известен из уровня техники. Признак: - «послойное ушивание тканей» - определяет необходимый этап завершения операции. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - «после обнажения грыжевого дефекта прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань от него не отсекают» - определяет характер обнажения краев грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «пластику грыжевого дефекта выполняют, создавая дубликатуру апоневроза, наложением П-образных полипропиленовых швов на его края с прошиванием одновременно и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани» - определяет характер выполнения пупочной герниопластики. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «доступ через пупок нигде не выходит за границы пупка» - определяет возможность избежать контакта с подкожной жировой клетчаткой. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «П-образными полипропиленовыми швами прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань прошивают как можно ближе к коже» - позволяет использовать для герниопластики как можно больше прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани и способствует втягиванию краев кожного разреза, что поможет формированию нового пупка. Признак из уровня техники не известен. Признак: - «после завязывания П-образных полипропиленовых швов и формирования дубликатуры апоневроза концы каждой нити прошивают в обратном направлении сквозь наружный лоскут созданной дубликатуры рядом с завязанным узлом данной нити и между лоскутами созданной дубликатуры завязывают» - является новым и позволяет разместить кончики полипропиленовой нити между лоскутами сформированной дубликатуры, что исключает возможность их выхождения через свежий кожный рубец наружу после снятия кожных швов.
Признак: - «кожные швы накладывают с захватом прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани» - является новым и способствует дополнительному втяжению краев кожного разреза вглубь и созданию формы, повторяющей пупок.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение надежности пластики при пупочных грыжах за счет использования в операции прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани и исключение контакта с подкожной жировой клетчаткой.
Шесть из десяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1А показаны структуры зоны оперативного вмешательства; на фиг.1Б - наложение П-образного шва при выполнении герниопластики; на фиг.1В П-образные швы завязаны, сформирована дубликатура апоневроза; На фиг.2А показана дубликатура апоневроза с наложенным и завязанным П-образным швом; на фиг.2Б формирование узла между лоскутами созданной дубликатуры; на фиг.2В узел между лоскутами созданной дубликатуры завязан.
Предлагаемый способ пластики при пупочных грыжах осуществляют следующим образом. Выполняют доступ к грыжевому мешку 1 через пупок с иссечением излишка кожи над грыжевым выпячиванием (на фигурах не показано). Доступ через пупок нигде не должен выходить за границы пупка.
Грыжевой мешок 1 выделяют, отделяют от краев грыжевого дефекта 3 и погружают в брюшную полость или иссекают. При иссечении грыжевого мешка 1 брюшину в последующем ушивают (на фигурах не показано). Далее выполняют пластику грыжевого дефекта 2, создавая дубликатуру 7 апоневроза 8, наложением П-образных полипропиленовых швов 6 на его края 3 с прошиванием одновременно и прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани 9. П-образными полипропиленовыми швами 6 прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань 9 прошивают как можно ближе к коже 5. После завязывания П-образных полипропиленовых швов 6 и формирования дубликатуры 7 концы каждой нити 6 прошивают в обратном направлении сквозь наружный лоскут созданной дубликатуры 7 рядом с завязанным узлом данной нити 6 и между лоскутами созданной дубликатуры 7 завязывают.
Заканчивают операцию, накладывая швы (на фигурах непоказаны) на кожу 5, при этом прошивая прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань 9 на дне раны. Таким образом исключается возможность формирования остаточной полости и ушитая кожная рана дополнительно втягивается вглубь.
Больной П., 54 лет, диагноз: вправимая пупочная грыжа. Поведено оперативное вмешательство. Выполнен доступ через пупок. Выделен грыжевой мешок, носит вправимый характер, погружен в брюшную полость. Дефект в апоневрозе до 2,5 см в диаметре. Прикрепленную к пупочному кольцу по окружности рубцовую ткань не отделяли от краев грыжевого дефекта. Герниопластика выполнена созданием дубликатуры апоневроза П-образными швами с захватом в них прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани, которая прошита как можно ближе к краям кожной раны. Далее наложены швы на кожу также с захватом прикрепленной к пупочному кольцу по окружности рубцовой ткани. Послеоперационных осложнений не было. При наблюдении в течение 2-х лет отдаленных осложнений и рецидива не отмечено. В зоне оперативного доступа сформировался в эстетическом плане полноценный пупок.
Выполнено 13 операций при пупочных грыжах по разработанной методике. В 9 случаях грыжевые дефекты имели диаметры до 2 см, в 4 случаях более 2 см. Во всех случаях операции прошли без осложнений. Сроки наблюдения - до 2 лет. Поздних осложнений не было. Рецидивов грыж не отмечено. Достигнут хороший эстетический эффект во всех случаях.