Способ коррекции дефекта мягких тканей
METHOD OF SOFT TISSUE DEFECT CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, пластической, реконструктивной и общей хирургии, и может быть использовано для коррекции дефектов мягких тканей.
В настоящее время накоплен большой опыт по липофилингу как лица, так и тела, совершенствуются методики и инструментарии.
Известно, что после проведения липофилинга дефектов, часть жировой ткани неизбежно рассасывается, поэтому объем жировой ткани берется с гиперкоррекцией. При этом объем гиперкоррекции рассчитывается примерно от 25-40% больше заданного дефекта, но характеристики и объем рассасывания на сегодня точно рассчитать не представляется возможным, поэтому пациент получает результат с гиперкоррекцией дефекта, что, безусловно, сказывается на косметическом результате операции и не всегда эстетически удовлетворяет пациента. Важным моментом является то, что объем жировой ткани, который подлежит рассасыванию невозможно просчитать и предсказать на 100%.
Несмотря на многочисленные исследования в области челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии, нет единого алгоритма использования аутологичной плазмы при повреждениях кожи и мягких тканей. Кроме того, на сегодня нерешенным остается вопрос о количестве пересаживаемой жировой ткани в область дефекта, а именно в каком объеме должна проводиться гиперкоррекция, так как пациент заинтересован в максимально быстром эстетическом результате в случае восполнения дефектов мягких тканей.
Известен способ устранения рубцовых деформаций путем дермо-жировой пластики (Патент РФ 2146882 МПК А61В 17/322, 17/00, публ. 2000), который в качестве пластического материала используют окружающие дефект мягкие ткани, при этом рассекают кожу и подкожную клетчатку окаймляющим разрезом, деэпидермизируют образовавшийся кожный островок, отделяют с краев дермо-жировую ткань, образуя два лоскута на питающих ножках, поворачивают их на 180° и опрокидывают на область западения мягких тканей.
Недостатком данного способа является то, что для устранения рубцовых деформаций производят рассечение тканей окаймляющими разрезами, что ведет к большему объему травматизации вокруг участка рубцово-измененных тканей и дополнительным рубцам.
Известна аутотрансплантация жировой ткани, используемой для коррекции врожденных и приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области (Статья Дзампаевой И.Р., Дробышева А.Ю., и др. Особенности применения аутотрансплантации жировой ткани при лечении пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. - Международный научно-исследовательский журнал. - Страницы: 51-58. Выпуск: №2 (44) Часть 3). При заборе жировой ткани донорскими участками были выбраны живот (96%) и бедра (13%). В данной статье собранный липоаспират обрабатывался центрифугированием в течение 3 минут на скорости 3000 об/мин в стерильной среде. Очищенная жировая ткань вводилась в реципиентную область послойно, при этом участки трансплантата отделялись друг от друга реципиентными тканями. Показаниями для этого метода были различные врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области. Всем пациентам были проведены реконструктивные операции в сочетании с липофилингом (одномоментным или отдельным этапом). Липофилинг проводился один или два раза с целью коррекции.
Однако данный метод ограничен локализацией рубцовых дефектов и деформаций, расположенных в челюстно-лицевой области. Кроме того, авторы указывают на то, что процедуру липофилинга необходимо повторять для достижения оптимального результата в связи со значительной резорбцией жирового аутотрансплантата, а это ведет к повторной травматизации пациента.
В результате проведенного патентно-информационного поиска определен наиболее близкий аналог (прототип), которым является способ коррекции дефектов мягких тканей путем аутотрансплантации жировой ткани (Патент РФ 2638424, МПК А61В 17/900, публ. 2017), предусматривающий расчет объемов введения жировой ткани по данным трехмерной компьютерной томографии в режиме трехмерного мягкотканого рендеринга проводят выделение и оценку области дефекта/деформации/дефицита мягких тканей, определяют наиболее схожую с дефектом/деформацией/дефицитом мягких тканей форму геометрической фигуры, проводят расчет объемов дефекта/деформации/дефицита мягких тканей в зависимости от формы дефекта/деформации/дефицита мягких тканей по соответствующим формулам с учетом 10%-ной погрешности исходя из того, что края дефекта/деформации/дефицита мягких тканей имеют неровности. По показаниям в жировую ткань вводят плазму крови, обогащенную тромбоцитарными факторами роста.
Недостатком данного способа является то, что для его осуществления необходимо проведение компьютерной томографии в предоперационном периоде, что не всегда возможно и требует дополнительных финансовых затрат и сложных математических расчетов. В случае патоморфологических особенностей рубцовых тканей, рассчитанные по формуле объемы жировой ткани не всегда могут быть введены в зону дефекта виду отсутствия практической возможности осуществления введения достаточного объема жира, например при высокой плотности рубцов. Поэтому авторы предлагают введение жировой ткани в несколько этапов, что ведет к дополнительной травматизации пациента.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, снижение травматизации, за счет проведение операции липофилинга в один этап, определения адекватного объема вводимой жировой ткани путем выявления объективных критериев оценки объемов дефектов мягких тканей и учета регенеративных способностей плазмы, обогащенной факторами роста. Способ должен обеспечить минимальное инвазивное вмешательство с последующим консервативным лечением, что будет способствовать получению достаточного эстетического результата без повторных операций, исключать риск липонекроза.
Для решения поставленной задачи при коррекции дефекта мягких тканей, включающей введение жировой ткани в область дефекта из расчета его размера, введения плазмы, обогащенной факторами роста, предложено забор жировой ткани осуществлять в нижнем отделе передней брюшной стенки пациента ниже пупка на участке высотой 10-15 см. При этом в область дефекта вводить жировую ткань в объеме на 10-15% превышающем размер дефекта, и сразу после завершения операции чрескожно во введенный жир осуществлять инъекции плазмы обогащенной факторами роста в объеме 0,1-0,2 мл на одну инъекцию, в точках размещенных в шахматном порядке на расстоянии 0,5-1,5 см друг от друга. Через 1,5-2 месяца инъекции повторять, и, при необходимости, проводить инъекции еще раз через 2-3 месяца.
Факторы роста, находящиеся в альфа-гранулах тромбоцитов, способствуют процессам регенерации: хемотаксису, пролиферации, дифференцировке клеток и ангиогенезу, что позволяет ускорить заживление ран в 2-3 раза.
Данный способ позволяет скорректировать зону дефекта мягких тканей при однократном введении жировой ткани, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать лечение больных с дефектами и деформациями мягких тканей, учитывая различные размеры дефектов, проводить профилактические мероприятия за счет плазмы, обогащенной тромбоцитами. Способ позволяет избежать гиперкоррекции, поскольку удается определить адекватное количество жира без его неоправданного превышения, и, тем самым, исключить риск липонекроза.
Способ обеспечивает получение наиболее точной коррекции различных объемов дефектов мягких тканей с хорошим косметическим результатом.
Осуществление способа показано на клинических примерах.
Пример 1.
Пациентка Н. 47 лет обратилась с диагнозом: Посттравматическая рубцовая деформация щечно-скуловой зоны слева. Из анамнеза: пострадала в результате ДТП 1,5 года назад. Жалобы: на наличие западения в области щеки, скулы. После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора анамнестических данных противопоказаний к операции у пациентки не выявлено.
3
3
Были определены размеры дефекта, которые составляли 2,0 × 1,5 × 1,0 см, по ним определили объем дефекта 3 мл. По предлагаемому способу объем жировой ткани для устранения дефекта, учитывая способность жира к резорбции увеличили на 10%, поэтому необходимый объем введенной жировой ткани - 3,3 мл.
В условиях операционной под местной анестезией проведена инфильтрация кожно-подкожно-жировой клетчатки в нижнем отделе передней брюшной стенки ниже пупка по белой линии живота на участке высотой 10 см.
3
Объем вводимой анестезии 50 мл физиологического раствора, 1 мл 1% адреналина, 10 мл ропивакаина 100 мг/мл. После инфильтрации произведен забор 3,3 мл жировой ткани, которая затем центрифугировалась в течение 1,5 минут на оборотах 3000 в минуту. При этих оборотах обеспечивался минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему.
Для введения жира была использована техника micro-grafts с послойным ретроградным введением без сопротивления. На этапе введения было выдержано строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle). Пересаживаемый жира распределяли в дефекте в один горизонтальный слой с ограниченной емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа. Границы зоны введения раздвигали, за счет проведения липофилинга в три слоя. Расстояние между слоями по вертикали у данной пациентки было достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними.
Сразу после завершения операции чрескожно во введенный жир осуществляли инъекции плазмы обогащенной факторами роста в 7 точках размещенных в шахматном порядке на расстоянии 1 см. Общий объем плазмы составил 0,7 мл (0,1 мл на один шаг), при этом, исходя из зоны западения этого дефекта, глубина инъекций составила 1 см, а через 1,5 месяца аналогичные инъекции повторяли еще один раз.
Все этапы операции были направлены на улучшение приживаемости жира. В послеоперационном периоде наносились повязки и стрипы на места проколов, и назначалась периоперационная, противовоспалительная и обезболивающая терапия. Неприемлемым для послеоперационного периода считалось применение холода, давления и массажа реципиентной зоны.
В течение 7 дней наблюдали умеренную отечность в послеоперационной зоне, после чего отеки уменьшились, жалобы пациентка не предъявляла. Повязки были удалены через 5 дней.
Через 2 недели пациентка отмечала результат как отличный. Контуры лица были полностью восстановлены, гиперкоррекции в послеоперационной зоне пациентка не отмечала.
Работоспособность была восстановлена и через 5 дней пациентка вышла в обычный рабочий режим.
Через 1,5 месяца на контрольном осмотре с профилактической целью для усиления регенераторного потенциала послеоперационной области под местной аппликационной анестезией было введено 0,7 мл плазмы в 7 точек, обогащенной тромбоцитами в шаг 1 см в шахматном порядке по 0,1 мл в область укола приближенную к границе введенной жировой ткани и ткани дефекта.
При контрольном осмотре через 3 месяца и 1 год: левая щечно-скуловая область (послеоперационная область) полностью соответствует объему симметричной стороны. Пациентку результат лечения эстетически удовлетворяет, поэтому применение повторной процедуры по введению плазмы, обогащенной тромбоцитами, не показано.
Пример 2.
Пациент Д. 36 лет обратился с диагнозом: Посттравматический рубцовый дефект мягких тканей передней брюшной стенки живота. Из анамнеза: со слов пациента вышеуказанные жалобы на изменение контуров данной области появились после хирургического лечения по поводу грыжи белой линии живота, по поводу чего пациент испытывает психологический дискомфорт.
3
3
При измерении деформации установленный объем жировой ткани для введения в зону дефекта 15 мл (размеры дефекта 5,0 × 2,0 × 1,5 см). Учитывая способность жира к резорбции, объем вводимого жира в зону дефекта увеличили на 10%, будет 16,5 мл. После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора анамнестических данных противопоказаний к операции у пациента выявлено не было.
3
В условиях операционной под местной анестезией проведена инфильтрация кожно-подкожно-жировой клетчатки в нижнем отделе передней брюшной стенки ниже пупка на участке высотой 15 см вправо и влево. После инфильтрации произведен забор жировой ткани в объеме 16,5 мл, которая центрифугировалась в течение 1,5 минут на оборотах 3000 в минуту. Границы зоны введения жировой ткани мы раздвигали, за счет проведения липофилинга в три яруса.
3
Сразу после завершения операции чрескожно во введенный жир осуществляли инъекции плазмы в общем объеме 2,9 мл в 29 точек, обогащенной факторами роста на глубину 1,5 см, приближенную к границе введенной жировой ткани и ткани дефекта в точках, размещенных в шахматном порядке на расстоянии 1,5 см,
Через 2 месяца инъекции повторили еще один раз.
В послеоперационном периоде наносились повязки и стрипы на места проколов и назначалась периоперационная противовоспалительная и обезболивающая терапия. В течение 8 дней мы наблюдали умеренную отечность в послеоперационной зоне, после чего отеки уменьшились и жалоб у пациента не было.
Повязки были удалены через 5 дней. Через 2 недели пациент отмечает результат как отличный. Контуры дефекта мягких тканей в области живота были полностью восстановлены, гиперкоррекции в послеоперационной зоне пациент не отмечал. Работоспособность была восстановлена и через 2 дня, пациент вышел на работу.
Через 2 месяца на контрольном осмотре с профилактической целью для усиления регенераторного потенциала послеоперационной области под местной аппликационной анестезией было осуществлены аналогичные инъекции в общем объеме 2,9 мл, в шахматном порядке с шагом 1,5 см, приближенную к границе введенной жировой ткани и ткани дефекта.
При контрольном осмотре через 3 месяца, были проведены инъекции аналогично вышеописанному, в общем объеме 2,9 мл плазмы, так как при осмотре послеоперационная зона на 1 мм уплостилась.
Через 1 год при внешнем осмотре послеоперационная область полностью соответствовала объему окружающих тканей. Кроме того, пациент отметил, что рубцы, расположенные на коже, уменьшились и больше зрительно не беспокоят пациента. Пациент считает результат лечения удовлетворительным.
Пример 3.
3
3
Пациентка Ж. 29 лет обратилась с диагнозом: Посттравматический рубцовый дефект мягких тканей левой нижней конечности. Из анамнеза: со слов пациентки вышеуказанная жалоба на изменение контуров данной области появились после ДТП. При измерении деформации установленный объем жировой ткани, исходя из размера дефекта, составил 37,5 мл(размеры дефекта 10,0 × 1,25 × 3,0 см). Учитывая способность жира к резорбции объем вводимого жира в зону дефекта будет на 15% больше, 43,125 мл.
После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора анамнестических данных противопоказаний к операции у пациентки выявлено не было. В условиях операционной под местной анестезией проведена инфильтрация кожно-подкожно-жировой клетчатки в нижнем отделе передней брюшной стенки ниже пупка на участке высотой 14 см отступя от белой линии живота вправо и влево на 10 см. После инфильтрации произведен забор жировой ткани, которая центрифугировалась в течение 1,5 минут на оборотах 3000 в минуту.
Сразу после завершения операции чрескожно во введенный жир осуществляли инъекции плазмы, обогащенной факторами роста на глубину 3 см в 15 точках размещенных в шахматном порядке на расстоянии 1,5 см по 0,2 мл плазмы в каждую точку с общим объемом введенной плазмы 3 мл, а через 1,5 месяца инъекции повторили еще один раз с таким же интервалом и объемом введенной плазмы.
В послеоперационном периоде наносились повязки и стрипы на места проколов и назначалась периоперационная противовоспалительная и обезболивающая терапия. В течение 4 дней мы наблюдали умеренную отечность в послеоперационной зоне, после чего отеки уменьшились и жалоб у пациентки не было. Повязки были удалены через 5 дней. Через 2 недели пациентка описывает результат как удовлетворительный. Контуры дефекта мягких тканей в области левой нижней конечности были полностью восстановлены, гиперкоррекции в послеоперационной зоне пациентка не отмечала. Работоспособность была восстановлена и через 3 дня пациентка вышла на работу.
Через 2 месяца на контрольном осмотре с профилактической целью для усиления регенераторного потенциала послеоперационной области под местной аппликационной анестезией инъекции были повторены.
При контрольном осмотре через 6 месяцев и через 1 год при внешнем осмотре послеоперационная область полностью соответствовала объему окружающих тканей. Кроме того, пациентка отметила, что рубцы, расположенные на коже, исчезли и зрительно больше зрительно не беспокоят пациентку. Пациентка считает результат удовлетворительным.
По вышеописанной методике было проведено хирургическое лечение 27 пациентов с различной локализацией дефектов мягких тканей. Прогноз восстановления дефекта жировой тканью заданного объема с коррекцией в разные сроки плазмой, обогащенной тромбоцитарными факторами, давал удовлетворительный результат в 98,8% случаев.
Все пациенты наблюдались в течение 2 лет после операции и регулярно приходили на контрольные осмотры через 1, 3, 6 месяцев и через год после операции.
Предлагаемый способ коррекции дефекта мягких тканей дает возможность провести своевременное адекватное лечение данной патологии любой локализации, что обеспечивает раннюю реабилитацию и хороший эстетический результат. После проведения хирургического лечения больные получают хороший косметический эффект, что очень важно для социальной и психологической адаптации пациентов. Кроме того, пациенты проводят однократную операцию по забору и введения жировой ткани, а коррекция осуществляется с помощью инъекции и не требует стационарного лечения и нахождения в больнице. Применение способа позволяет сократить число осложнений, уменьшить сроки реабилитации и снизить стоимость лечения.