Способ хирургического лечения сквозных макулярных разрывов большого диаметра с применением контрастирующей суспензии "Витреоконтраст"
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DIPNOOUS MACULAR HOLES OF A LARGE DIAMETER WITH USE OF CONTRAST SUSPENSION "VITREOCONTRAST"

Способ хирургического лечения сквозных макулярных разрывов большого диаметра с применением контрастирующей суспензии «Витреоконтраст» Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва.
Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) - это приобретенное заболевание, приводящее к внезапно наступающему снижению центральной остроты зрения, возникновению у пациента метаморфопсий и центральной скотомы. Распространенность ИМР составляет приблизительно 3,3 на 10000 населения, чаще у женщин старше 55 лет. У каждого пятого пациента заболевание носит двусторонний характер (Алпатов С.А. Закономерности и механизмы развития идиопатических макулярных разрывов, разработка патогенетических принципов лечения: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Иркутск. - 2005. - Стр. 3-4).
Лечение макулярного разрыва только хирургическое. В настоящее время общепринятым методом лечения является проведение микроинвазивной (25G, 27G) трехпортовой витрэктомии с иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса. Завершают операцию газовоздушной тампонадой витреальной полости. В послеоперационном периоде рекомендуется сохранение преимущественного положения пациента лицом вниз сроком до 7 дней.
Поскольку ВПМ является прозрачным и тонким (до 3,5 мкм в области фовеа) слоем сетчатки, возникает трудность визуализации данной структуры. Для преодоления этой проблемы предварительно проводят окрашивание ВПМ. При этом применяют интравитреальный краситель «Brilliant Blue G», который наносится струйно на область макулы путем ирригации (Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // VIII Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - 2010. - С. 69-70).
Краситель «Brilliant Blue G» относится к последнему поколению интравитреальных красителей, обладает высокой контрастирующей способностью, равномерно распределяется по поверхности сетчатки, однако имеет некоторую цитотоксичность, что может негативно влиять на функциональные результаты хирургии макулярного разрыва, так как при применении красителя он способен попадать за края разрыва с последующим повреждением незащищенного нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки. (Performance of Retinal Procedures in Previously Vitrectomized Eyes» //Retinal physician - November-December 2012 (p. 25-28)).
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, который заключается в том, что выполняют трехпортовую витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану, затем на расстоянии 300 мкм от края разрыва проводят круговой макулорексис при помощи интравитреального пинцета, не отрывая при этом внутреннюю пограничную мембрану от края разрыва, затем при помощи ретинального шпателя легкими поглаживаниями отсепарованные края внутренней пограничной мембраны укладывают внутрь разрыва (патент РФ на изобретение №2395255).
К недостаткам способа относится возможность оказания цитотоксического действия в отношении структур сетчатки при использовании стандартных красителей, возможность отрыва фрагмента ВПМ от края макулярного разрыва в связи с относительной подвижностью данного фрагмента, что влечет за собой повреждение края макулярного разрыва и опасность неполного блокирования макулярного разрыва, возможность неприлегания фрагментов ВПМ к дну макулярного разрыва с опасностью его неполного блокирования в связи с относительной легкостью фрагмента ВПМ.
Ближайшим аналогом является способ лечения макулярного разрыва, который осуществляется путем выполнения стандартной трехпортовой 25 G витрэктомии, введения стандартного красителя, удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), после чего после окраски ВПМ стандартными красителями при помощи эндовитреального микропинцета последовательно отсепаровывают и удаляют лепестки ВПМ вокруг макулярного разрыва, не доходя до края макулярного разрыва около 1 мм, при этом последний лепесток ВПМ сохраняют, затем переворачивают его и укладывают на место разрыва, обеспечивая тем самым его тампонаду. Операцию завершают введением воздуха и активной аспирацией жидкости над местом разрыва с помощью витреотома (патент РФ на изобретение 2563452).
К недостаткам данного способа относятся: возможность оказания цитотоксического действия в отношении структур сетчатки при использовании стандартных красителей, недостаточная визуализация гиалоидной мембраны и ВПМ, техническая сложность формирования лепестков ВПМ и опасность отрыва ВПМ от края макулярного разрыва, неравномерность тракционного воздействия по закрытию макулярного разрыва только со стороны перевернутого лоскута, возможность неприлегания фрагментов ВПМ к дну макулярного разрыва с опасностью его неполного блокирования в связи с относительной легкостью фрагмента ВПМ.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва, обеспечивающего снижение травматичности хирургического вмешательства в макулярной зоне.
Техническим результатом заявляемого способа является улучшение визуализации гиалоидной мембраны, внутренней пограничной мембраны, уменьшение травматичности хирургического вмешательства, удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, закрытие макулярного разрыва, что приводит к улучшению зрительных функций, исчезновению метаморфопсий и центральной скотомы, снижение частоты рецидива макулярного разрыва.
Технический результат достигается тем, что в способе
хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва, включающем введение красителя интравитреально, витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, отделение в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от фовеолы кончика внутренней пограничной мембраны (ВПМ), захват пинцетом кончика ВПМ, проведение кругового макулорексиса при помощи интравитреального пинцета, без отрыва ВПМ от края разрыва, укладывание ВПМ внутрь разрыва, замену жидкости на воздух, согласно изобретению, в качестве красителя используют суспензию «Витреоконтраст», которую вводят на область макулы и парамакулярную зону сначала до удаления задней гиалоидной мембраны, затем перед проведением кругового макулорексиса, по 0,5 мл на введение; круговой макулорексис проводят путем захватывания пинцетом кончика ВПМ и проведения ее отсепаровки на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, перехватывают отделенную по дуге ВПМ (фрагмент ВПМ) в конечной точке и продолжают отсепаровку ВПМ, и, таким образом, путем последовательных перехватов пинцетом края фрагмента ВПМ производят круговое отделение ВПМ вокруг макулярного разрыва, затем проводят подравнивание края фрагмента ВПМ с помощью витреотома, после укладывания фрагмента ВПМ внутрь разрыва прижимают ее в направлении к центру фовеолы и проводят замену жидкости на воздух. Способ осуществляется следующим образом.
Хирургический доступ осуществляется путем проколов склеры в 3,5-4,0 мм от лимба с установкой трех портов 25 или 27 G. Далее подсоединяют ирригационную систему с подачей сбалансированного солевого раствора. После установки световода проводится витрэктомия по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум от 5 до 400 мм рт.ст. в режиме core vitrectomy. Далее для контрастирования задней гиалоидной мембраны проводят введение 0,5 мл суспензии «Витреоконтраст» (ТУ №9398-017-29039336-2009) через канюлю (игла 30 G) локально на область макулы и парамакулярную зону. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи витреотома с применением аспирационной техники, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН), постепенно приподнимая ее от периферии к центру, затем удаляют ее в режиме резов.
После этого проводят повторное введение 0,5 мл суспензии «Витреоконтраст» для контрастирования ВПМ.
На следующем этапе приступают к формированию фрагмента ВПМ вокруг макулярного отверстия.
Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование фрагмента ВПМ. В 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от фовеолы с помощью микропинцета щипком отделяют кончик внутренней пограничной мембраны (ВПМ) от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным. Перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и продолжают отсепаровку ВПМ, контролируя, чтобы не происходило отрыва фрагмента ВПМ от края макулярного разрыва. Путем последовательных перехватов пинцетом краев отсепаровываемого участка ВПМ производят круговое отделение ВПМ вокруг макулярного разрыва без полного отрыва данного фрагмента. Таким образом, вокруг макулярного отверстия формируется структура из отделенного участка ВПМ, в форме кольца, или «юбочки», внутренний край которой сохраняет свою адгезию к сетчатке по краю макулярного разрыва. Целью следующего хирургического этапа является тампонада макулярного разрыва фрагментом ВПМ. Для этого с помощью витреотома с режиме shave производится подравнивание краев отсепарованного кольцевого фрагмента ВПМ с внешней, не прилежащей к краям макулярного разрыва стороны.
Далее при помощи микропинцета фрагмент ВПМ складывается внутрь макулярного разрыва и аккуратным движением прижимается в направлении к центру фовеолы. При этом происходит слипание фрагмента ВПМ, который тампонирует макулярный разрыв. Частицы суспензии «Витреоконтраст», находящиеся на поверхности ВПМ со стороны витреальной полости, имея плотность больше воды, под действием силы тяжести прижимают фрагмент ВПМ в направлении сосудистой оболочки, таким образом, удерживая лепестки ВПМ в сложенном состоянии и препятствуя отрыву лоскута ВПМ от края макулярного разрыва.
Повышенная адгезия частиц суспензии «Витреоконтраст» к ВПМ обеспечивает ее хорошую визуализацию, повышение плотности и, как следствие, удержание ВПМ в придаваемом хирургическими инструментами положении.
На завершающем этапе операции приступают к активной аспирации сбалансированного солевого раствора иглой витреотома, замещая его на газ (воздух). Воздух подается под давлением 30-35 мм рт.ст. Когда над макулярным разрывом остается небольшой слой жидкости (диаметр оставшегося слоя раствора соответствует 2-3 диаметрам макулы), то вместо витреальной иглы заводится аспирационная канюля. Жидкость удаляется путем пассивной аспирации сначала над областью макулярного разрыва, при этом слегка надавливая на сформированную тампонирующую макулярный разрыв структуру для лучшего «просушивания» данного участка, затем над поверхностью ДЗН. После заполнения витреальной полости воздухом ожидают 3 минуты для того, чтобы остаточная жидкость под действием силы тяжести переместилась с периферических участков сетчатки в направлении заднего полюса глазного яблока, после чего пассивно аспирируют жидкость над ДЗН.
Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрила на участки склеротомии.
Изобретение поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка Н., 57 лет. Жалобы на снижение остроты зрения, темное пятно перед левым глазом. Диагноз: Сквозной идиопатический макулярный разрыв OS. Острота зрения 0,1. По данным оптической когерентной томографии сетчатки (режим macular cube) размер разрыва 834 мкм без явлений эпиретинального фиброза и локальной отслойки сетчатки. Пациентка пролечена по предложенному способу. При офтальмологическом обследовании на следующий день после операции края разрыва оставались соединенными между собой. На сроке наблюдения 1 месяц после операции биомикроскопически и по данным оптической когерентной томографии разрыв блокирован. Максимальная корригированная острота зрения пациента составила 0,6. Пациентка не предъявляет жалоб на темное пятно перед левым глазом, субъективно отмечает повышение остроты зрения. На оптической когерентной томограмме отек ткани сетчатки уменьшился. По предложенному способу пролечены 6 пациентов со сквозными идиопатическими макулярными разрывами. Во всех случаях отмечено блокирование макулярного разрыва и улучшение зрительных функций.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.