СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR NASAL HEMORRAGE TREATMENT AND DEVICE FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к медицине и применяется для лечения носовых кровотечений.
Известен способ лечения носовых кровотечений с помощью пневмотампона М.П.Мезрина (и др. подобные пневмотампоны - Мазинга, Лапченко, Невского), состоящего из катетера Нелатона (диаметром 3-4 мм) и двух укрепленных на нем и сообщающихся с ним резиновых баллончиков. После введения тампона в нос баллончики надувают через катетер (см. М.А.Шустер, В.О.Калина, Ф.И.Чумаков, в кн. «Неотложная помощь в отоларингологии», Москва, «Медицина», 1989 г., стр.105). Прототип.
Известен синускатетер «ЯМИК», который может применяться для остановки носового кровотечения (см. патенты СССР №1768178, выданный 13.03.88 г., и №1768142, выданный 15.10.92 г.; http://www.lorcentr.ru/filez/8.pdf: производитель «ЯРТЕК», Ярославль, а/я 7, ТУ №38 406 88).
Известны тампоны кровоостанавливающие Рапид Рино, производства ArthroCare Ltd., Великобритания: RR 551 на основе катетера с баллоном (55 мм) RR 120 на основе катетера с баллоном (120 мм). Аналог (см. http://www.azimut.spb.ru/catalog/otorinolaringologia/rashodnie/tamponadi.html).
Недостатками известных способов является:
1. Неконтролируемое и нерегулируемое постоянное давление на слизистую оболочку носа.
2. Давление на участки слизистой оболочки носа, из которых нет кровотечения.
3. Необходимость снимать тампонаду для контроля остановки или продолжения кровотечения.
4. Избыточное время применения постоянного высокого давления в тампоне (когда кровотечение уже остановилось) из-за риска возобновления кровотечения.
Задачей заявляемого способа лечения является:
- создание с помощью специального автоматически управляемого программируемого пневмотампона минимально достаточного для остановки кровотечения давления на слизистую оболочку полости носа;
- локального давления в месте кровотечения с минимизацией зоны давления на некровоточащую слизистую оболочку;
- программируемого снижения давления в тампоне с автоматическим контролем возобновления кровотечения;
- автоматическое повышение давления в тампоне на необходимую величину для остановки кровотечения при его возобновлении;
- сигнализация о возобновлении кровотечения.
Это достигается с помощью особенностей конструкции многосекционного тампона на жестком многоканальном проводнике и устройства, которое создает и снижает давление в секциях тампона по заданной программе, а также контролирует возможный рецидив кровотечения. В случае возобновления кровотечения давление в тампоне повышается по заданной программе и подается сигнал врачу о возобновлении кровотечения.
Общие признаки заявляемого способа с прототипом:
- раздувание тампона в полости носа и носоглотке до остановки кровотечения.
Новые признаки заявляемого способа с прототипом:
- установка тампона на жестком многоканальном проводнике с фиксацией;
- в составе тампона используются 3-4 раздуваемых секции;
- автоматически программируемое повышение и снижение давления в тампоне;
- автоматический контроль возобновления кровотечения;
- автоматическое повышение давления в секциях тампона, вокруг которого произошло кровотечение на дискретную заданную величину в заданные отрезки времени до остановки кровотечения;
- сигнал врачу о возобновлении кровотечения.
Общие признаки заявляемого устройства с прототипом:
- раздуваемый резиновый (латексный) тампон.
Новые признаки заявляемого устройства с прототипом:
- тампон на жестком многоканальном проводнике (не проводящем электрический ток), снабженный каналами к каждой из 3-4 секций;
- баллон выполнен из 3-4 изолированных секций, которые могут раздуваться и опорожняться независимо друг от друга;
- мелкие электропроводящие пластины в латексе каждой секции тампона, имеющие контакт с ее наружной и внутренней поверхностью, далее - активные электроды;
- устройство для фиксации тампона и предупреждения его смещения при изменении давления в резервуарах: хомут на проводнике с тесемками на липучей ленте для фиксации вокруг головы;
- канюли соединительные, выполняющие также роль контактов;
- цепь контроля кровотечения (активный и пассивный электроды, соединительные провода при применении пневмотампона с запасом длины на раздувание тампона или в случае применения гидротампона роль проводника выполняет физиологический раствор, миллиамперметр, источник выпрямленного тока);
- в случае применения физиологического раствора для раздувания тампона (гидротампон) - резервуар для физиологического раствора;
- манометры для каждой секции тампона;
- управляемый клапан сброса воздуха или жидкости для каждой секции тампона;
- пневмораспределитель или гидрораспределитель в зависимости от используемого для раздувания тампона агента;
- пассивный электрод (свинцовая пластина и прокладка из марли, смоченной физиологическим раствором);
- компрессор (пневмотампон) или насос (гидротампон);
- блок управления;
- трубки соединительные.
По предлагаемому способу тампон на проводнике вводится сразу до задней стенки носоглотки и закрепляется вокруг головы тесемками хомута. Жесткость проводника и закрепление проводника имеет принципиальное значение. Они препятствуют смещению тампона, особенно когда раздута только одна его секция. Незакрепленные на жестком проводнике и не фиксированные тампоны могут смещаться («играть») в сторону глотки или преддверья полости носа. Кроме того, процедура введения с гарантированной правильной исходной позицией тампона занимает считанные секунды. С помощью компрессора или насоса раздуваются последовательно до остановки кровотечения все секции тампона. Последовательное раздувание обеспечивает вытеснение излившейся в полость носа крови наружу или в глотку в зависимости от последовательности раздувания секций тампона. Пассивный электрод фиксируется на руке (спине) пациента. Отмечаются показания миллиамперметра.
В зависимости от силы и предполагаемой локализации источника кровотечения врач программирует дискретно время и уровень снижения давления в секциях тампона. Поочередно снижается давление в каждой из секций. При снижении давления в дистальной и проксимальной секциях тампона эффективность тампонады может контролироваться визуально. При снижении давления в центрально расположенных секциях и раздутых крайних секциях в случае возобновления кровотечения между активным и пассивным электродами возникает слабый электрический ток (или повышается сила тока). Это фиксируется блоком управления. Подается сигнал врачу о возобновлении кровотечения. После сброса давления в центральной секции и секциях, расположенных от нее по направлению к преддверью полости носа, последовательно от центральных секций к периферии (что обеспечивает вытеснение излившейся крови наружу), автоматически повышается давление в секциях тампона до предыдущей дискретной точки с эффективным гемостазом.
Те секции, которые не участвуют в остановке кровотечения отключаются, давление в них снижается до атмосферного. При использовании гидротампона проводником электрического тока между активным электродом и канюлей-контактом выступает физиологический раствор. В случае использования пневмотампона - между активным электродом и канюлей-контактом имеются проводники, проведенные через воздухоносные каналы.
После остановки кровотечения врач повторно программирует время и уровень снижения давления в тампоне на 24-48 ч, а также уровень повышения давления в тампоне при возобновлении кровотечения.
В случае возобновления кровотечения между активными и пассивным электродами возникает слабый электрический ток или изменяется его сила. Это фиксируется блоком управления и наряду с автоматическим повышением давления в тампоне до предыдущего уровня, инициирует сигнал врачу и пациенту о возобновлении кровотечения.
На фиг.1 представлен гидротампон.
Устройство работает следующим образом. Все секции гидротампона 21, 22, 23 вводятся в половину полости носа, из которой происходит профузное кровотечение на проводнике 1 по нижним отделам общего носового хода до ощущения упора в заднюю стенку носоглотки. Гидротампон фиксируется с помощью тесемок хомута 6 на затылке пациента, что препятствует смещению гидротампона. После чего на пульте управления (не показан) блока управления 19 устанавливается необходимый уровень давления (систолическое АД пациента + 4000 Па) в секциях баллона 21, 22, 23 с учетом предполагаемой локализации источника кровотечения порядок заполнения секций гидротампона. Затем по сигналу с блока управления 19 включается насос 17, который последовательно через гидрораспределитель 16, управляемый блоком управления 19, подает физиологический раствор из емкости 18 в секции 21, 22, 23 гидротампона по соединительным трубкам 24, 25, 26. При этом находящаяся в полости носа и носоглотки кровь вытесняется в преддверье носа или глотку. По достижении заданного уровня давления с каждой секции по показаниям манометров 10, 11, 12 (на фиг.1 показана только связь манометра 10 с блоком управления 19, подразумевается такая же связь для манометров 11, 12, которая не показана, чтобы избежать перегрузки фиг.1 деталями) с блока управления 19 поступают сигналы на гидрораспределитель 16 и прекращается поступление раствора в соответствующую секцию гидротампона. После достижения заданного давления во всех секциях тампона с блока управления поступает сигнал, отключающий насос 17. Блоком управления фиксируются показания миллиамперметра 27 (на фиг.1 показано только одно соединение канюли-контакта 7 с блоком управления 19 через миллиамперметр 27, подразумевается такое же соединение и канюль-контактов 8, 9).
На пульте управления блока управления 19 последовательно программируется снижение давления в каждой секции гидротампона.
По дополнительному сигналу с блока 19 управления открываются клапаны сброса и закрываются по достижении заданного давления на манометрах 10, 11, 12. Сбрасываемый физраствор собирается в специальную емкость (не показана) и может быть использован повторно. Эффективность тампонады при снижении давления в проксимальной 23 и дистальной 21 секции гидротампона может контролироваться визуально. Эффективность тампонады при снижении давления в центральной секции может контролироваться визуально при отсутствии давления в секциях 21 или 23 соответственно в носоглотке или преддверье носа. Если эти секции находятся под давлением, возобновление кровотечения при снижении давления вокруг секции 22 контролируется по показаниям миллиамперметра 27 (на фиг.1 показано соединение только одного миллиамперметра с блоком управления, подразумевается соединение каждого, см. выше). При появлении кровотечения ток увеличивается. В этом случае снижается давление в секции 23 до исходного (с целью удаления излившейся крови) и последовательно повышается до необходимого в секции 22 и 23 до остановки кровотечения.
В случае умеренного кровотечения и выявления источника кровотечения в задних, средних или передних отделах полости носа может раздуваться одна соответствующая секция тампона.
После остановки кровотечения на пульте управления (не показан) блока управления 19 задается программируемое снижение уровня давления в секциях гидротампона на 24-48 ч в зависимости от причин, силы кровотечения и опыта врача. В случае возобновления кровотечения повышается сила тока между активным и пассивным электродами. С блока управления автоматически подается сигнал тревоги врачу и автоматически повышается давление в соответствующей секции тампона до исходного (запрограммированного).
На фиг.2 показан пневмотампон, который работает аналогично. Вместо насоса 17 и емкости с физиологическим раствором 18 используется компрессор 29. Между активными электродами 2 и канюлями-контактами 7, 8, 9 используются провода 30 с запасом длины, рассчитанные на раздувание тампона (ход проводов внутри каналов проводника 3, 4, 5 не показан). Вместо гидрораспределителя 16 используется пневмораспределитель 28.
В случае наличия у пациента механического препятствия в полости носа в виде искривления перегородки, новообразования возможно применение тампона на эластичном проводнике, т.к. имеющиеся препятствия будут сами способствовать фиксации тампона.
В цепи контроля кровотечения используется по возможности минимальная сила тока, зависящая, прежде всего, от возможностей применяемого миллиамперметра и исчисляющаяся порядка 0,1-0,01 мА. Цепь может осуществлять постоянный или периодический контроль рецидива кровотечения.
Начальное давление в тампонах для эффективной остановки кровотечения рассчитывается по формуле: систолическое АД пациента + 4000 Па. Такое давление является избыточным на 5000-6000 Па по сравнению с давлением в артериях полости носа и обеспечивает эффективный гемостаз (см. А.Г.Волков с соавт. в кн. «Носовые кровотечения», Москва, АПП «Джангар», 2002, стр.164; Р.Шмидт, Г.Тевс. Физиология человека, т.2, с.511).
На фиг.3 изображено рабочее положение устройства при раздутой центральной секции. На фиг.4 - рабочее положение устройства при всех раздутых секциях.
Пример 1. Больной Н., 62 лет. Поступил в ЛОР-отделение с диагнозом носовое кровотечение на фоне гипертензии. Кровотечение профузное из правой половины полости носа, установить источник кровотечения не представляется возможным. Систолическое АД 180 мм рт.ст. (23998 Па). Применен предлагаемый трехсекционный пневмотампон, все секции после установки и фиксации раздуты под давлением 27000 Па. Кровотечение остановилось. Последовательно снижалось давление в секциях тампона и контролировался гемостаз. Установлено эффективный гемостаз при раздутой центральной секции. После проведения гипотензивной терапии в течение 2 часов систолическое давление 18665 Па. Давление в тампоне снижено до 23000 Па. Гемостаз эффективен. Задано снижение давления в тампоне на 1000 Па за 6 часов в течение суток. Кровотечение не возобновлялось. Через сутки давление в тампоне 19000 Па. Систолическое АД 17330 Па. При попытке снизить давление в тампоне до 18000 Па появился сигнал о возобновлении кровотечения, что подтверждено визуально. Установлено давление 19000 Па со снижением на 500 Па каждые 6 час. Тампон эффективен. Через сутки систолическое АД 17330 Па, давление в тампоне 17000 Па. Кровотечение не повторялось. При дальнейшем снижении давления в тампоне по 500 Па за 15 мин кровотечения нет. Тампон удален.
Пример 2. Больной Ф., 17 лет, страдающий гемофилией и носовым кровотечением. Кровотечение возникло после фиброскопии, когда эндоскоп проводился через нос. Передняя и задняя тампонада в течение 6 суток неэффективна. Источник кровотечения - вся слизистая оболочка полости носа. Критические показатели красной крови. Систолическое АД 13300 Па. Применены пневмотампоны в обе половины носа. Начальное давление во всех секциях 17500 Па, эффективное давление установлено путем подбора 16000 Па.
В течение 2 суток больному проводилась заместительная и гемостатическая терапия, применен препарат новосевен. На вторые сутки установлено программируемое снижение давления в тампоне на 500 Па каждые 6 часов. Через 2 суток дальнейшее снижение давления в тампонах по 500 Па за 15 мин не вызвало кровотечения. Тампоны удалены.
Пример 3. Больная Д., 25 лет. Носовое кровотечение из левой половины носа после травмы. Систолическое АД 17000 Па. Для остановки применен гидротампон с начальным давлением в секциях 21000 Па. Гемостаз эффективен при раздутых центральной и проксимальной по отношению к аппарату секциях тампона. Установлено снижение давления на 1000 Па за 6 ч на 24 ч. Через 12 часов возник сигнал о возобновлении кровотечения. Появилась кровь в носоглотке. Автоматическое повышение давления до 20000 Па привело к остановке кровотечения. Задан режим снижения давления на сутки по 500 Па за 6 ч. Систолическое АД 18500 Па. Усилена гипотензивная терапия.
Через 24 часа после рецидива кровотечения гемостаз эффективен, систолическое давление 16000 Па. Дальнейшее снижение давления по 500 Па за каждые 15 мин к появлению кровотечения не привели. Тампон удален.