СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ПЕРЕЛОМОВЫВИХА МОНТЕДЖА
METHOD OF TREATING OLD MONTEGGIA FRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Целью изобретения является улучшение результатов лечения при сокращении его сроков, снижение травматичности вмешательства, улучшение анатомического и функционального исходов лечения.
При застарелых переломовывихах Монтеджа (перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости), когда с момента травмы прошел значительный срок, фрагменты локтевой кости срастаются, как правило, под углом, вершина которого направлена в лучевую сторону. При этом происходит укорочение локтевой кости относительно лучевой (из-за угла деформации). Кроме того, при этом происходит ослабление межкостной мембраны, за счет чего даже открыто вправленная головка лучевой кости не удерживается в суставе. Кроме того, при значительном сроке с момента травмы рост лучевой кости, лишенной упора в плечелучевом суставе, становится чрезмерно интенсивным, благодаря чему длина лучевой кости становится больше, чем длина лучевой кости на здоровой конечности. Эти особенности переломовывиха Монтеджа у детей определяют значительное число неудовлетворительных исходов оперативного лечения и неэффективность консервативных методов лечения застарелого переломовывиха Монтеджа.
Известен способ лечения застарелого изолированного вывиха головки лучевой кости [1] путем открытого вправления головки. С целью предупреждения рецидива вывиха восстанавливают кольцевидную связку лучевой кости, используя широкую фасцию бедра. Данный способ травматичен, не исключает развития оссифицирующих миозитов и асептических некрозов головки лучевой кости и мыщелков плечевой кости. Если удастся вправить головку лучевой кости и фиксировать ее посредством вновь созданной кольцевидной связки, то по окончании срока фиксации под воздействием плотных рубцов и натянутой межкостной мембраны наступает релюксация головки лучевой кости. Сроки лечения и реабилитация затягиваются на неопределенный срок.
Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому изобретению является способ лечения застарелого изолированного вывиха головки лучевой кости у детей [2], включающий артротомию плечелучевого сустава с иссечением рубцов и открытым вправлением головки лучевой кости. Удержание головки лучевой кости производится за счет остеотомии локтевой кости, наложения двухсекционного аппарата Илизарова, установки фрагментов локтевой кости до формирования регенерата с углом, открытым в лучевую сторону, и разворот головки лучевой кости до натяжения межкостной мембраны. Предлагаемый способ травматичен, так как производится открытое вправление головки лучевой кости, что, в свою очередь, чревато частыми артрогенными осложнениями. Предлагаемая компоновка аппарата Илизарова не позволяет произвести натяжение межкостной мембраны, так как применяется двухсекционная компоновки аппарата с заведомо длинными (неуправляемыми) рычагами управления костными фрагментами локтевой кости. Кроме того, чтобы развернуть отломки на спицах, необходим их значительный перекрест при установке на опорах, а это невозможно в указанных областях предплечья из-за его анатомических особенностей (опасность повреждения значительных сосудисто-нервных образований).
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, а именно улучшение результатов лечения, сокращение сроков лечения и снижение травматичности вмешательства и улучшения анатомического и функционального исходов лечения.
Эта сущность заключается в том, что способ лечения застарелого переломовывиха Монтеджа включает остеотомию локтевой кости, наложение двухсекционного аппарата Илизарова, установку фрагментов локтевой кости и формирование регенерата с углом, открытым в лучевую сторону, и разворот головки лучевой кости до натяжения межкостной мембраны. Через лучевую кость проводят спицы, на которых монтируют дистальную опору, а на спицах, проведенных через локтевую кость, устанавливают проксимальную опору аппарата. В области сросшихся фрагментов локтевой кости выполняют ее косую остеотомию. В образовавшиеся фрагменты кости перпендикулярно каждому фрагменту вводят внутрикостные резьбовые стержни. Стержни устанавливают на выносных кронштейнах, смонтированных на опорах аппарата Илизарова. Через верхнюю треть лучевой кости в локтевом направлении проводят спицу с упорной площадкой и фиксируют ее в дистракционном стержне. Устраняют укорочение локтевой кости и производят натяжение межкостной мембраны за счет формирования изогнутого дистракционного регенерата, одновременно производят постепенное вправление вывиха головки лучевой кости спицей с упорной площадкой.
Монтаж дистальной опоры на спицах, установленных в лучевой кости, а на проксимальной опоре - на спицах, проведенных через локтевую кость, необходим для того, чтобы после предварительной дистракции по резьбовым стержням, соединяющим опоры аппарата, произвести первичное натяжение параоссальных тканей (мышц предплечья, межкостной мембраны) по длине. После этих действий становится возможным определить истинное укорочение локтевой кости относительно лучевой (по произведенным рентгенограммам).
Выполнение косой остеотомии в области сросшихся фрагментов локтевой кости необходимо для коррекции деформации этой кости и последующего ее удлинения с созданием изогнутого костного регенерата. Изгиб костного регенерата имеет кривизну, обратную кривизне имеющийся деформации. Как упоминалось выше, при переломовывихах Монтеджа фрагменты локтевой кости срастаются, как правило, под углом, вершина которого направлена в лучевую сторону. Этим достигается восстановление соотносительных длин «самопроизвольно» удлиненной лучевой кости и локтевой кости, удлиненной аппаратом внешней фиксации, а также натяжение межкостной мембраны за счет формирования изогнутого костного регенерата с углом, открытым в лучевую сторону.
Введение внутрикостных резьбовых стержней в образовавшиеся фрагменты локтевой кости необходимо для обеспечения жесткости и управляемости аппаратом внешней фиксации при удлинении локтевой кости и формировании изогнутого костного регенерата. Такое управление невозможно при спицевой компоновке 2-опорного аппарата.
Монтаж внутрикостных резьбовых стержней на выносных кронштейнах, установленных на опорах аппарата Илизарова, преследует ту же цель и позволяют управлять положением каждого отломка автономно.
Проведение спицы с упорной площадкой через верхнюю треть лучевой кости в локтевом направлении и ее фиксация в дистракционном стержне необходимы для постепенного вправления головки лучевой кости путем перемещения гаек дистракционного стержня (натяжения спицы с упорной площадкой).
На фиг.1 изображено предплечье и обозначены кости: лучевая 1 и локтевая 2. Фрагменты локтевой кости 1 срослись под углом, вершина которого направлена в лучевую сторону. Схематично изображено укорочение локтевой кости 2 относительно лучевой 1 (из-за угла деформации). Головка 3 лучевой кости 1 в состоянии вывиха. Через дистальный отдел лучевой кости 1 проведены спицы Киршнера 4 и смонтированы на кольцевой опоре аппарата Илизарова (последняя не показана). Через проксимальный отдел локтевой кости 2 проведены спицы Киршнера 5 и смонтированы на полукольцевой опоре аппарата Илизарова (не показано). На вершине деформации локтевой кости показана планируемая линия косой остеотомии 6. Через каждый фрагмент после проведенной остеотомии введены внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8, которые установлены на выносных штатных кронштейнах (не показаны) дистальной и проксимальной опор. Показана спица 9 с упорной площадкой, проведенная через верхнюю треть лучевой кости в локтевом направлении.
На фиг.2 изображено предплечье после проведенной операции, где обозначены кости: лучевая 1 и локтевая 2.
Локтевая кость 2 удлинена после формирования изогнутого дистракционного регенерата 10 с углом, открытым в лучевую сторону 11. Головка 3 лучевой кости 1 в состоянии вправления.
Способ лечения застарелого переломовывиха Монтеджа осуществляют следующим образом.
После обработки кожных покровов через дистальный отдел лучевой кости 1 проводятся спицы Киршнера 4 и монтируются на кольцевой опоре аппарата Илизарова. Через проксимальный отдел локтевой кости 2 проводят спицы Киршнера 5, на которых закрепляют полукольцевую опору аппарата Илизарова. Полукольцевая и кольцевая опоры соединяются с помощью резьбовых штанг аппарата Илизарова. Дается первичная дистракция и по рентгенограмме определяется истинная величина укорочения локтевой кости по отношению к лучевой. Рентгенологически и клинически определяется вершина деформации, образованная сросшимися фрагментами локтевой кости 1. Через каждый сросшийся фрагмент вводят внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8 таким образом, чтобы они находились в одной плоскости и перпендикулярно каждому фрагменту кости. Внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8 устанавливают на выносных штатных кронштейнах, фиксированных на дистальной и проксимальной опорах аппарата. После разреза кожи и мягких тканей производят косую остеотомию по линии 6, проходящей через вершину деформации локтевой кости. После гемостаза рана ушивается наглухо. Через верхнюю треть лучевой кости в локтевом направлении проводят спицу 9 с упорной площадкой и фиксируют ее в дистракционном стержне, установленном на проксимальной опоре аппарата. Через 5-6 дней начинают дистракцию (с темпом дистракции ¼ оборота × 4 раза в сутки) и формирование костного регенерата локтевой кости перемещением гаек по резьбовым штангам, соединяющим опоры аппарата. Формирование изогнутого дистракционного регенерата 10 производят перемещением гаек внутрикостных резьбовых стержней 7 и 8. Этим устраняют укорочение локтевой кости и производят натяжение межкостной мембраны. Одновременно производят постепенное вправление (темп дистракции ¼ оборота × 4 раза в сутки) вывиха головки 3 лучевой кости 1 перемещением спицы 9 с упорной площадкой. После рентгеноконтроля аппарат стабилизируют на 6 недель, а затем демонтируют. Назначают курс физиомеханотерапии.
Источники информации
1. Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травиатология, 1962, с.284.
2. Патент РФ №2033761, A61B 17/56, БИ №12, 1995 г.