Здоровая конкуренция

С 1 января 2011 года в России вступил в силу новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Теперь российские граждане могут самостоятельно выбирать клинику, где хотят наблюдаться, и страховую компанию. Все это, по версии чиновников, должно привести к конкуренции между лечебными учреждениями и, как следствие, улучшить качество медицинской помощи. «Ъ-Здравоохранение» выяснял, что, по мнению участников рынка, может помешать реализации этих планов.

Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», действующего в нашей стране с 1 января этого года, ждали давно. Ведь, по мнению участников системы здравоохранения, предыдущий закон 1991 года уже серьезно устарел.

В числе основных нововведений ФЗ №326 — возможность выбора гражданином страховщика ОМС, клиники и врача. Как раз на свободу выбора пациента между государственными и частными клиниками, которые теперь при желании могут также работать по системе ОМС, и делали основной упор разработчики законопроекта по ОМС. Учитывая, что клиника получает деньги за каждого прикрепленного пациента, качество предоставляемых услуг обязательно должно вырасти, уверяли они. Ведь если пациенту не нравится, как его лечат, то он имеет полное право раз в год сменить клинику и «увести» за собой средства по ОМС. По мнению участников рынка, эта концепция могла бы серьезно поднять уровень российского здравоохранения, если бы не ряд оправданных пока опасений.

В 2010 году в Минздравсоцразвития объявили, что возможности по финансированию здравоохранения будут расширены как за счет увеличения с 2011 года взносов в ФФОМС — с существовавших 3,1 до 5,1%, так и за счет упрощения всей системы в целом. А именно: создания одноканальной модели финансирования здравоохранения в связи с переходом на оплату по факту оказанной помощи по установленному тарифу за медицинские услуги. Новый закон действительно предусматривает переход с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) через систему ОМС и оплату помощи по полному тарифу. Тариф включает в себя все статьи расходов, кроме затрат на приобретение оборудования стоимостью выше 100 тыс. руб.

«Система финансирования по расширенному тарифу позволяет главным врачам клиник маневрировать заработанными за оказанную медицинскую помощь средствами и в случае необходимости направлять их на наиболее приоритетные статьи расходов. В частности, на ремонт и закупку недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских работников. Преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения позволяет оптимизировать организацию медпомощи и развивать приоритетные направления», — объясняет исполнительный директор территориального Фонда ОМС по Нижегородской области Елена Хлабутина. Госпожа Хлабутина особо подчеркивает, что установленные тарифы на медицинские услуги по ОМС по ряду направлений почти идентичны расценкам частных клиник. Речь идет об офтальмологических операциях, операциях на сердце и др. «На эти средства можно жить. И мы будем рады работать в рамках установленного тарифа со всеми нижегородскими частными клиниками», — говорит она.

При этом большинство успешных частных ЛПУ считают установленные тарифы на медицинские услуги по ОМС слишком низкими и не торопятся принимать предложение. «Это почти единогласное мнение всех руководителей частных клиник. Впоследствии мы наверняка будем входить в ОМС, но делать это мы будем крайне осторожно. На сегодняшний день есть множество „но”», — говорит председатель совета директоров группы компаний «Садко» Юрий Балашов. «Мы пока не приняли окончательного решения. Положительный ответ будет зависеть от тарифа. Если его размер будет примерно сопоставим с тем, который установлен в нашей клинике сейчас, то это нас устроит. Например, сейчас у нас, согласно прайсу, прием врача-терапевта в клинике стоит 550 руб., выезд на дом — 1200 руб.», — добавляет главный врач «Клиники семейного врача» Владимир Горбунов. По данным Елены Хлабутиной, прием врача-терапевта в обычной поликлинике, согласно тарифу ОМС, оценивается в 170 руб., выезд на дом — 268 руб. В связи с этим, по мнению экспертов, очевидно, что частным клиникам с именем при существующем у них уровне специалистов действительно пока нет смысла входить в систему ОМС. «Мы прекрасно понимаем тот уровень ответственности, который ляжет на нас, если мы начнем принимать пациентов по системе ОМС. Существующего на сегодня количества сотрудников и площадей для того потока пациентов, который может хлынуть к нам по ОМС, не хватит. Значит, нужно расширяться, заниматься поиском инвестиций. И пока неясно, что мы получим взамен», — продолжает господин Горбунов. «Частные клиники продают аналогичные услуги в принципе по схожим с установленным тарифом ОМС расценкам. Никогда не поверю, что реальная стоимость одного прихода к терапевту в частной клинике на самом деле варьируется от 500 до 1000 руб. В нашей системе один приход к врачу действительно стоит 170 руб., но суммарная стоимость всего лечения будет существенно выше», — считает в свою очередь Елена Хлабутина.

Основные нововведения в системе ОМС

Централизация финансирования ОМС и переход к одноканальной системе с 2013 года, переход на полный тариф, введение обязательных платежей регионов за неработающее население. Благодаря этим изменениям должны в полную силу заработать положения, принятые ранее: свободное обращение полиса ОМС по всей России и выбор застрахованным медицинского учреждения.

Кстати, положительные примеры взаимодействия с частными клиниками по новой системе все же есть. Правда, пока это в основном амбулаторно-медико-санитарные части различных открытых акционерных обществ. «Ведомственные клиники идут на это, потому что у них есть территории, оборудование, площади. Но мы работаем не только с ними. На сегодняшний день в Нижегородской области уже 12 заявлений о включении в систему ОМС от действующих частных клиник», — поясняет госпожа Хлабутина. «Руководитель одной из клиник, которая работает в заречной части Нижнего Новгорода, говорил мне, что этот проект ему интересен. И в случае, если он найдет помещение, чтобы расшириться, то существующие тарифы, в частности 170 руб. за одно посещение врача-терапевта, его вполне устроят», — подтверждает генеральный директор ООО «РОСТ-Медицина» (бренд — «клиника „Александрия”») Ираида Верещагина.

Эксперты полагают, что действующие тарифы на медицинские услуги по ОМС пока удовлетворяют потребности только государственных ЛПУ или клиник, работающих в низком ценовом сегменте. А значит, реальная конкуренция среди государственных и частных медучреждений если и возникнет, то незначительная.

Другим ограничением возможной конкуренции между ЛПУ различных форм собственности может стать и тот факт, что, несмотря на повсеместно декларируемую возможность выбора врача пациентом самостоятельно, территориальный принцип выбора клиники в законе не отменен. «Во-первых, пациент должен четко понимать, что если он живет, к примеру, в Сормовском районе, а планирует прикрепиться к клинике в Нижегородском, то автоматически лишает себя надомного обслуживания. Напишет отказ, но потом все равно будет бегать, поскольку это неудобно. ездить так далеко в рамках тарифа по ОМС врач к нему вряд ли будет. Во-вторых, есть лимит по прикрепленным пациентам. И его устанавливает главный врач клиники. К примеру, есть профессор, к которому все хотят попасть, но тогда к нему будут огромные очереди, и о каком качестве тогда будет идти речь?» — объясняет Елена Хлабутина.

Между тем реформа ОМС в России только началась. В течение 2011 года должны быть подготовлены все подзаконные акты для ее полноценного проведения. А в 2012 году будет определен конкретный порядок работы и взаимодействия всех субъектов и участников ОМС.

И, по мнению участников нижегородского рынка, многие сегодняшние опасения могут оказаться напрасными, поскольку говорить о первых реальных результатах этой реформы можно будет не раньше начала 2013 года.