СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF HIP JOINT IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении врожденного и паралитического подвывиха и вывиха бедра у детей. Известны способы хирургического лечения врожденного и паралитического вывиха и подвывиха бедра, при которых одним из компонентов операции является периацетабулярная остеотомия таза (Mubarak S.J; Valencia F.G.; Wenger D.R. One-stage correction of the spastic dislocated hip. Use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage // J. Bone Jt. Surg. - 1992. - Vol. 74(9). P. 1347-1357).
Остеотомия таза проводится для изменения конфигурации и ориентации вертлужной впадины с целью увеличения покрытия головки бедра и стабилизации тазобедренного сустава. Рассечение подвздошной кости проводят в надацетабулярной области до ростковой зоны, а направление отгибаемого лоскута зависит от характера патологической ориентации впадины. При дисплазии костно-хрящевой лоскут крыши вертлужной впадины отклоняют в передне-наружном направлении, при паралитическом подвывихе в задне-наружном. Фиксация заданного положения костно-хрящевого лоскута впадины осуществляется за счет внедрения в зону остеотомии аутотрансплантата.
Однако описанный вид фиксации костно-хрящевого лоскута впадины имеет недостатки. Для заполнения дефекта в зоне остеотомии требуются несколько костных аутотрансплантатов, обладающих механической прочностью, также в ряде случаев отмечается потеря коррекции в связи с миграцией или резорбцией аутотрансплантата, что ведет к рецидиву паралитического вывиха и подвывиха бедра.
Известен способ реконструкции тазобедренного сустава, включающий остеотомию таза в надацетабулярной области по конфигурации впадины, не пересекая внутренней кортикальной пластинки, и введение в полученный дефект аутотрансплантата для фиксации костно-хрящевого лоскута (Ав. св. СССР №1017297).
Недостатком этого способа является довольно низкая стабильность фиксации костно-хрящевого лоскута, так как возникают трудности с подгонкой и размерами костных трансплантатов, и трансплантаты часто не соответствуют размеру сформированного дефекта, что приводит к их миграции или резорбции и соответственно к изменению формы свода впадины и потере достигнутой коррекции в тазобедренном суставе.
Поставленная задача - повышение эффективности хирургического лечения детей с врожденным и паралитическим вывихом и подвывихом бедра - решается за счет обеспечения стабильности фиксации костно-хрящевого лоскута крыши вертлужной впадины при периацетабулярной остеотомии таза.
Для чего в способе реконструкции тазобедренного сустава у детей, включающем периацетабулярную остеотомию таза с формированием костно-хрящевого лоскута крыши вертлужной впадины и введение в полученный дефект аутотрансплантата, сформированный костно-хрящевой лоскут согласно техническому решению фиксируют винтом, который проводят через крыло подвздошной кости, аутотрансплантат и зону остеотомии до кортикального слоя надацетабулярной области, причем винт проводят вертикально, изнутри кнаружи при отгибании костно-хрящевого лоскута в передне-наружных отделах и спереди назад и изнутри кнаружи при отгибании в задне-наружном отделе вертлужной впадины.
Проведение винта через крыло подвздошной кости, аутотрансплантат и зону остеотомии до кортикального слоя надацетабулярной области предупреждает миграцию аутотрансплантата и повышает стабильность фиксации костно-хрящевого лоскута, при этом не травмируется кортикальный слой надацетабулярной области. Введение винта в различных направлениях обеспечивает стабильность фиксации костно-хрящевого лоскута как при увеличении покрытия головки бедра в передне-наружных отделах вертлужной впадины, так и при его отгибании в задне-наружном отделе вертлужной впадины. Кроме того, при использовании винта для обеспечения стабильной фиксации костно-хрящевого лоскута крыши вертлужной впадины отпадает необходимость заполнения диастаза в зоне остеотомии полноразмерными костными трансплантатами. Достаточно использовать один фиксируемый винтом фрагмент.
Таким образом, способ обеспечивает стабильность фиксации костно-хрящевого лоскута, сформированного при периацетабулярной остеотомии таза, профилактирует потерю достигнутой коррекции и уменьшает потребность в количестве костной ткани для аутопластики, что в свою очередь повышает эффективность хирургического лечения детей с врожденным и паралитическим вывихом и подвывихом бедра.
Способ осуществляют следующим образом: доступом, параллельным гребню подвздошной кости и ниже на 1 см, обнажают надацетабулярную область. Отступя 1-1,5 см проксимальнее края вертлужной впадины проводят рассечение подвздошной кости до ростковой зоны вертлужной впадины без пересечения внутренней кортикальной пластинки. При помощи ретрактора создают диастаз в области остеотомии, в который внедряют аутотрансплантат. Через крыло подвздошной кости, сформированный костно-хрящевой лоскут крыши вертлужной впадины, аутотрансплантат и зону остеотомии проводят винт до упора в кортикальный слой надацетабулярной области. При необходимости увеличения покрытия головки в передне-наружных отделах костно-хрящевой лоскут фиксируют винтом, введенным, отступя 1-2 см от передней верхней ости подвздошной кости. Направление винта вертикально, изнутри кнаружи, так чтобы винт проходил через костный аутотрансплантат (Фиг. 1). Если костно-хрящевой лоскут отгибается больше в задне-наружном отделе вертлужной впадины, то направление винта спереди назад и изнутри кнаружи (Фиг. 2). После прохождения аутотрансплантата и зоны остеотомии винт должен упереться в кортикальный слой надацетабулярной области, не перфорируя его.
Клинический пример. Пациентка З. поступила в клинику с диагнозом детский церебральный паралич, спастическая диплегия, паралитический подвывих бедер. Приводящая и ротационная контрактура тазобедренных суставов.
Объективно: ось левой нижней конечности нарушена за счет приведения 10°, внутренней ротации под углом 15°. Больная самостоятельно не передвигается, стоять не может из-за порочного положения конечности.
Амплитуда движений в тазобедренных суставах: сгибание 70°, разгибание до 180°, приведение - 35°, отведение - 15°, внутренняя ротация 35° и наружная ротация 30°. Относительное укорочение конечности 1 см. На рентгенограмме таза отмечается двухсторонний подвывих бедер, уплощение вертлужных впадин, на уровне задне-верхнего отдела, больше с левой стороны (Фиг. 3). Миграционный индекс справа 35%, слева 45%. Первым этапом ребенку проведена реконструктивная операция на левом тазобедренном суставе с фиксацией костно-хрящевого лоскута надацетабулярной области по описанному способу.
В результате оперативного лечения устранен подвывих бедра, восстановлены правильные взаимоотношения в тазобедренном суставе, устранено порочное положение бедра, нормализована амплитуда движений в тазобедренном суставе: сгибание 70°, разгибание 180°, приведение 30°, отведение 30°, внутренняя ротация 25°, наружная ротация 45°. Через 4 месяца после операции на рентгенограмме таза определяется сращение левой подвздошной и бедренной кости, без потери заданных углов коррекции. Ацетабулярный индекс до операции был 45°, после операции составил 15°, угол Виберга увеличился с 7° до 39°, миграционный индекс был 45%, после операции - полное покрытие головки. Достигнуты правильные анатомические взаимоотношения в пораженном суставе. (Фиг. 4)
Таким образом, способ обеспечивает стабильность фиксации костно-хрящевого лоскута, повышается эффективность хирургического лечения детей с врожденным и паралитическим вывихом и подвывихом бедра.