СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
Ранняя диагностика ПОУГ имеет исключительно важное клиническое значение, так как выявление глаукомы именно на ранних стадиях развития патологического процесса во многом определяет эффективность лечения и в целом характер дальнейшего течения заболевания.
В связи с этим ранняя диагностика ПОУГ является одной из ведущих задач научных исследований в современной офтальмологии. В настоящее время общепринятыми методами в диагностике глаукомы являются определение уровня и регуляции внутриглазного давления (ВГД) с помощью тонометрии и тонографии; исследование полей зрения с помощью периметрии; определение структурных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) методом конфокальной сканирующей лазерной томографии с помощью аппарата HRT-II. Однако применение этих методов далеко не всегда позволяет выявить признаки глаукоматозного поражения на начальной стадии [Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.].
Известен способ ранней диагностики глаукомы, при котором проводят три измерения ВГД с интервалом времени между измерениями не более 30 с при его кратковременной компрессии, создаваемой в момент измерения свободно падающим телом измерителя ВГД через веко в области склеры, в том числе штоком. Полученные значения сравнивают со значением верхнего предела нормы и между собой, при выявлении хотя бы одного значения ВГД, превышающего значение верхнего предела нормального ВГД или превышающего любое предыдущее значение ВГД на 3 мм ртутного столба и более, диагностируют начальную стадию глаукомы (патент RU 2200516, 20.03.2003).
Недостатками указанного способа ранней диагностики глаукомы являются низкая степень выявляемости заболевания в начальной стадии (вследствие недостаточной точности транспальпебрального метода измерения ВГД), высокая трудоемкость, техническая сложность и дискомфорт для пациента.
3
3
0
Известен способ ранней диагностики ПОУГ по данным тонографии, когда оцениваются основные показатели: истинное внутриглазное давление (Ро), которое в норме не должно превышать 19 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока (С) - в норме = 0,14-0,56 мм/мин/мм рт.ст., минутный объем водянистой влаги (F) - в норме до 4 мм/мин, соотношение Р/С, или коэффициент Беккера (КБ), который в норме не превышает 100 [Нестеров А.П. Глаукома. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 360 с.].
Недостатком этого способа является невозможность с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз глаукомы, особенно при пограничных значениях основных тонографических показателей и латентно протекающей первичной глаукоме. В таких случаях приходится использовать нагрузочные и разгрузочные пробы, когда один или несколько показателей проверяются в изменившихся условиях. Существует несколько десятков проб, но не все они выполнимы в условиях поликлиники, отдельные требуют сложного оборудования, другие могут повлечь тяжелые осложнения.
Известен способ ранней диагностики глаукомы, который проводят с постановкой разгрузочной диагностической пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии. При выявлении изменений в характерных для глаукомного процесса участках поля зрения проводят разгрузочную пробу: после предварительного контроля внутриглазного давления за веки обоих глаз однократно закапывают по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". Через 24 часа проводят контрольное измерение внутриглазного давления и повторяют компьютерную статическую периметрию. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления пробу считают положительной и ставят диагноз ПОУГ (патент RU 2297171, 20.04.2007).
Недостатки указанного способа заключаются в низкой степени выявляемости заболевания в начальной стадии, высокой трудоемкости, технической сложности и достаточно большой продолжительности исследования.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ ранней диагностики глаукомы по измерению параметров ДЗН с использованием конфокальной лазерной сканирующей системы.
Этот способ диагностики глаукомы включает определение площади нейроретинального кольца и толщины ретинального слоя нервных волокон при проведении ретинальной томографии с помощью HRT-II, укомплектованного программой для выявления глаукоматозных изменений ДЗН (Bathija R., Zangwill L., Berry С.С. et al. Detection of early glaucomatous structural damage with confocal laser scanning tomography // J. Glaucoma. - 1998. - Vol. 7. - P. 121-127). Данный способ обладает высокой чувствительностью (78%) и специфичностью (88%).
Недостатком данного способа является то, что не всегда он может быть использован для ранней диагностики глаукомы, в частности, у лиц с сочетанной патологией (нарушение прозрачности роговицы, катаракта, увеит, задние синехии, выраженная деструкция стекловидного тела и др.), так как для исследований необходимы прозрачные среды и мидриаз не менее 5 мм. Кроме того, данные базируются на средних величинах, введенных в программу аппарата, и зависят от точности врача-оператора, проводящего исследование, а позиционированное изображение ДЗН связано с положением пациента при исследовании, что усложняет проведение ранней диагностики и снижает ее достоверность.
Известно, что в патогенезе ПОУГ важную роль играет нарушение кровоснабжения тканей глаза. Основным коллектором кровотока, осуществляющим питательную функцию внутренних оболочек органа зрения, является сосудистый тракт, в котором находится более 80% поступающей в глаз крови. В связи с этим поиск наиболее информативных и точных методов определения кровотока в увеальном тракте имеет особое значение [Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.].
В настоящее время для оценки увеального кровотока используют новый высокоинформативный метод - транспальпебральную реоофтальмографию (ТП РОГ) (Иомдина Е.Н., Лужнов П.В., Шамаев Д.М., Тарутта Е.П. и др. Оценка транспальпебральной реоофтальмографии как нового метода исследования кровоснабжения глаза при миопии // Российский офтальмологический журнал. - 2014. - Т. 7, №4. - С. 20-24).
Метод основан на регистрации изменения общего сопротивления (импеданса) при прохождении через ткани глаза электрического тока высокой частоты.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового способа ранней диагностики ПОУГ путем определения параметров кровотока в увеальном тракте.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности ранней диагностики ПОУГ и возможность диагносцирования при нарушении прозрачности внутренних сред глаза.
Технический результат достигается за счет определения величины реографического индекса (РИ), полученной в результате проведения транспальпебральной реографии.
Реографический индекс отображает величину систолического притока крови и зависит как от величины ударного выброса, так и от тонуса сосудов (в мОм); периода максимального наполнения (ПМН), увеличивающегося при повышении тонуса и снижении эластичности сосудов (в секундах); показателя модуля упругости (ПМУ), характеризующего структурные свойства сосудистых стенок, их эластичность и тонус.
Нами проведено исследование по определению значений РИ, ПМН и ПМУ у пациентов с ПОУГ и лиц без офтальмопатологии при проведении транспальпебральной реографии.
Эффективность и адекватность предложенного способа подтверждена результатами обследования 39 пациентов (56 глаз) с начальной стадией ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) на медикаментозном гипотензивном режиме в возрасте от 57 до 79 лет (М±σ=67,33±6,78). У 17 пациентов I стадия глаукомы была диагностирована на двух глазах. 22 пациента основной группы имели начальную ПОУГ на одном глазу. Диагноз ПОУГ I ст.был поставлен в сроки менее 2 лет до момента исследования. В группу контроля были включены 28 человек (56 глаз) без офтальмопатологии (кроме начальной и незрелой возрастной катаракты) в возрасте от 55 до 74 лет (М±σ=64,46±5,97).
Выявленное достоверное снижение показателей РИ в основной группе по сравнению с группой контроля свидетельствовало о значительном дефиците кровоснабжения глаза уже в начальной стадии ПОУГ.
Тенденция к некоторому увеличению показателей ПМН и ПМУ у пациентов с I стадией ПОУГ по сравнению с группой контроля, предположительно, связана с уменьшением эластичности и более выраженными склеротическими изменениями стенок внутриглазных сосудов у пациентов с глаукомой по сравнению с лицами той же возрастной группы без ПОУГ. Однако изменение этих показателей было незначительным.
На основании полученных данных был сделан вывод о правомочности использования величины реографического индекса, полученного при проведении транспальпебральной реоофтальмографии для ранней диагностики ПОУГ. Значение РИ ниже 21,0 мОм свидетельствует о наличии начальной стадии ПОУГ.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят транспальпебральную реоофтальмографию (ТП РОГ). Электроды накладывают на закрытое веко. Для повышения точности исследований применяется тетраполярная система отведений, позволяющая учесть особенности анатомического строения сосудистого русла глазного яблока. Основными элементами тетраполярной системы отведений являются четыре многоразовых металлических электрода диаметром 4 миллиметра, а также подложка с элементами их крепления и позиционирования. Специально разработанная для исследования конструкция в виде эластичного шлема обеспечивает фиксацию системы отведений на голове с возможностью оптимизации для каждого пациента, а также правильное расположение и необходимую силу прижатия электродов к верхнему веку (патент RU 153338, 10.07.2015).
Во время исследования пациент находится в положении лежа, на закрытый глаз устанавливают электродную систему отведения и фиксируют посредством элементов трикотажного шлема, второй глаз во время исследования остается открытым для уменьшения количества непроизвольных движений глаз, которые существенно увеличивают число артефактов в регистрируемом сигнале. Регистрация сигнала продолжается 2 минуты.
В результате записи, обработки и анализа зарегистрированных сигналов реоофтальмограммы с помощью специально разработанного программного обеспечения получают значение реографического индекса (РИ). При значении РИ ниже 21,0 мОм ставят диагноз начальной стадии ПОУГ.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больной Б., 1951 года рождения.
Диагноз: OU - подозрение на глаукому, начальная катаракта.
Vis OD=0,7 со sph - 1,25 Д=0,8
Vis OS=0,6 со sph - 1,5 Д= 0,7
Из анамнеза: глаукома у брата.
Проведена транспальпебральная реоофтальмография:
OD:PH=15,49 мОм.
OS: РИ=17,07 мОм.
Таким образом, значения РИ на OU соответствуют диагнозу начальная стадия глаукомы.
Для подтверждения диагноза проведены следующие методы обследования:
1) Тонометрия по Маклакову (груз 10 г): OD=20 мм рт.ст.; OS=21 мм рт.ст.
2) Тонография: OD Ро=19,7; С=0,11; F=0,8; КБ-134. OS Ро=20,3; С=0,12; F=0,9; КБ=142.
3) Проведена пороговая периметрия (периметр Хамфри) - дефицита световой чувствительности не выявлено, незначительное расширение слепого пятна.
4) Биомикроскопия OU: глаза спокойные, эписклеральные сосуды умеренно расширены, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, строма радужки субатрофична, пигментная кайма частично выщелочена, начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика.
5) Гониоскопия OU: угол передней камеры открыт без патологических изменений, умеренная пигментация эндогенным пигментом.
6) Офтальмоскопия OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация округлой формы 0,4-0,5, средней глубины, височный край пологий, артерии умеренно сужены, вены незначительно полнокровны.
7) Конфокальная лазерная ретинальная томография OU с помощью HRT-II: изменение площади нейроретинального кольца и уменьшение толщины ретинального слоя нервных волокон соответствуют начальной стадии ПОУГ.
По данным дополнительного исследования диагноз подтвержден.
OU - открытоугольная I а глаукома, осложненная начальная катаракта.
Назначен медикаментозный гипотензивный режим в OU.
Пример 2
Больная С., 1956 года рождения.
Диагноз: OD - зрелая катаракта. OS - начальная катаракта.
Vis OD=0,1 со sph - 3,0 Д=0,2
Vis OS=0,6 со sph - 1,0 Д=0,8
Из анамнеза: глаукома у отца.
Проведена транспальпебральная реоофтальмография:
OD: РИ=16,53 мОм.
OS: РИ=24,89 мОм.
Таким образом, значение РИ на OD соответствует диагнозу начальная стадия глаукомы, а на OS соответствует норме.
Для подтверждения диагноза проведены следующие методы обследования:
1) Тонометрия по Маклакову (груз 10 г): OD=19 мм рт.ст.; OS=14 мм рт.ст.
2) Тонография: OD Ро=18,7; С=0,12; F=0,9; КБ-106. OS Ро=14,8; С=0,16; F=1,2; КБ=92.
3) Проведена пороговая периметрия (периметр Хамфри) - дефицита световой чувствительности не выявлено, незначительное расширение слепого пятна.
4) Биомикроскопия OU: глаза спокойные, эписклеральные сосуды умеренно расширены на OD, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, строма радужки субатрофична на OD, пигментная кайма не изменена, выраженные помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика на OD, начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика на OS, деструкция стекловидного тела OS.
5) Гониоскопия OU: угол передней камеры открыт без патологических изменений, умеренная пигментация эндогенным пигментом.
6) Офтальмоскопия OU: на OD затруднена из-за выраженного помутнения хрусталика; на OS ДЗН бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация (0,2), артерии умеренно сужены, вены незначительно полнокровны.
7) Конфокальная лазерная ретинальная томография OU с помощью HRT-II: на OD затруднена из-за выраженного помутнения хрусталика; на OS площадь нейроретинального кольца и толщина ретинального слоя нервных волокон соответствуют норме.
По данным дополнительного обследования диагноз глаукомы правого глаза не установлен.
Через 10 дней после обследования пациентке проведено хирургическое лечение катаракты на OD (выполнена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы).
В послеоперационном периоде проведены следующие обследования:
Офтальмоскопия OD: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация округлой формы 0,3-0,4, средней глубины, височный край пологий, сдвиг сосудистого пучка к носу, артерии умеренно сужены, вены незначительно полнокровны.
Конфокальная лазерная ретинальная томография OD с помощью HRT-II: изменение площади нейроретинального кольца и уменьшение толщины ретинального слоя нервных волокон соответствуют начальной стадии ПОУГ.
По данным дополнительного обследования в послеоперационном периоде диагноз ранней глаукомы подтвержден.
OD - открытоугольная I а глаукома, артифакия.
OS - начальная катаракта.
Назначен медикаментозный гипотензивный режим в OD.
Показано динамическое наблюдение врача-офтальмолога по поводу глаукомы правого глаза.
Пример 3
Больная О., 1955 года рождения.
Диагноз: OD - здоров. OS - подозрение на глаукому.
Vis OD=1,0
Vis OS=0,9 н/к
Из анамнеза: в поликлинике по месту жительства дважды выявлен подъем ВГД на OS до 24 и 26 мм рт.ст. (тонометрия по Маклакову)
Проведена транспальпебральная реоофтальмография:
OD: РИ=29,04 мОм.
OS: РИ=28,93 мОм.
Таким образом, значения РИ на OU соответствуют норме.
Для подтверждения отсутствия ранней стадии глаукомы проведены следующие методы обследования:
1) Тонометрия по Маклакову (груз 10 г): OD=16 мм рт.ст.; OS=19 мм рт.ст.
2) Тонография: OD Ро=15,8; С=0,23; F=1,18; КБ=82. OS Ро=19,2; С=0,19; F=1,09; КБ=94.
3) Проведена пороговая периметрия (периметр Хамфри) - дефицита световой чувствительности не выявлено, границы поля зрения в пределах нормы.
4) Биомикроскопия OU: глаза спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, строма радужки структурна, пигментная кайма частично выщелочена, хрусталик прозрачен, единичные плавающие помутнения в стекловидном теле.
5) Гониоскопия OU: угол передней камеры открыт без патологических изменений, незначительная пигментация эндогенным пигментом.
6) Офтальмоскопия OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, сосуды обычного калибра.
7) Конфокальная лазерная ретинальная томография OU с помощью HRT-II:
на OD площадь нейроретинального кольца и толщина ретинального слоя нервных волокон соответствуют норме; на OS выявлено незначительное уменьшение толщины ретинального слоя нервных волокон.
Таким образом, данные дополнительного обследования также не указывают на наличие ранней глаукомы.
Показано динамическое наблюдение, проведение повторного обследования через 1 и 3 месяца. По данным повторных обследований в динамике признаков ПОУГ не выявлено.
Предложенный способ ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы характеризуется удобством в применении, высокой информативностью и точностью для ранней диагностики ПОУГ, в том числе у пациентов с непрозрачными внутренними средами глаза.