СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНОГО СВИЩА, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ЛЕГКОГО
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF BRONCHOPLEURAL FISTULA FOLLOWED TOTAL LUNG REMOVAL

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.
Уровень техники.
Удаление легкого (пневмонэктомия) применяется в торакальных хирургических отделениях при раке легкого, в основном, в III стадии заболевания, удельный вес которых составляет более 30% (6), гангрене и распространенном туберкулезе легких. Тяжелым и опасным для жизни хирургическим осложнением пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха удаленного легкого, которая приводит к формированию бронхоплеврального свища, развитию эмпиемы плевры, гнойно-септических осложнений. Частота их развития колеблется от 1,4% до 20%, составляя в среднем 9,4% (3, 5, 8, 11, 12, 13, 14). Летальность от гнойно-септических осложнений у больных после пневмонэктомии достигает по сводным статистическим данным 25,0-71,2%, составляя в среднем 56,6% (13).
Предложено множество хирургических методов лечения бронхоплевральных свищей, возникающих после пневмонэктомии.
Первые из них заключались в ушивании свища или реампутации культи бронха через остаточную плевральную полость на стороне операции (1, 10, 15). Они не имели успеха, так как доступ через инфицированную, эмпиемную плевральную полость приводил к прорезыванию швов и рецидиву свища, несмотря на то, что некоторые авторы предложили сочетать эти операции с различными вариантами миопластики, торакопластикой, удалением фиброзной капсулы эмпиемы (1, 7). Больные тяжело переносили эти операции, послеоперационная летальность была высокой.
Другим направлением в хирургическом лечении бронхоплевральных свищей являются способы реампутации культи бронха через неинфицированные ткани.
Предложен доступ к главным бронхам через стернотомию, аортокавальный промежуток средостения и через полость перикарда(2, 8, 16).
Существует способ реампутации культи главного бронха через контралатеральную неинфицированную плевральную полость (9), который можно считать прототипом представленного изобретения.
Однако оба последних способов хирургического лечения бронхоплеврального свища не могут применяться при короткой культе главного бронха. В настоящее время торакальные хирурги по онкологическим соображениям у больных раком легкого почти полностью удаляют главный бронх. Длинную культю бронха не оставляют и у неонкологических больных, чтобы не создавать условий для скопления слизи и развития воспалительных изменений, несостоятельности культи бронха.
Последние годы внимание торакальных хирургов привлек способ оментопластики культи бронха при хирургическом закрытии развившегося бронхоплеврального свища (4, 17). На наш взгляд, недостатком предложенного способа является тяжесть хирургического вмешательства для больных с гнойно-септическими осложнениями, учитывая необходимость осуществления доступа через 2 анатомические области: брюшную полость (лапаротомия) и средостение (стернотомия).
Сущность изобретения.
Задачей представленного изобретения является более эффективное хирургическое лечение бронхоплеврального свища, возникшего после удаления легкого (пневмонэктомии), независимо от длины оставшейся культи главного бронха и сведение к минимуму риска развития рецидива свища. Это достигается благодаря: 1) проведению хирургической операции через неинфицированную противоположную плевральную полость на тканях без воспалительных изменений (рис.1); 2) применению главного новшества, которое не использовалось ранее другими авторами, - выполнении циркулярной резекции бифуркации трахеи вместе с культей и свищом главного бронха удаленного легкого (рис.2); 3) формированию анастомоза между трахеей и главным бронхом единственного легкого конец в конец (рис.3) выше предварительно ушитого свищевого хода в полость эмпиемы плевры. В итоге швы трахеобронхиального анастомоза и швы, герметизирующие свищевой ход в остаточную плевральную полость, располагаются на разных уровнях (рис.3).
Хирургическая операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом с интубацией и вентиляцией главного бронха оставшегося здорового легкого через оротрахельную трубку. Больной укладывается на операционный стол на боку, на стороне удаленного легкого. Рассекается грудная стенка со стороны здорового легкого по 5-му межреберию, вскрывается плевральная полость, выделяется бифуркация трахеи. Из главного бронха, оставшегося здорового легкого, интубационная трубка смещается в трахею, главный бронх пересекается. Для осуществления адекватной вентиляции единственного легкого через открытую операционную рану в пересеченный главный бронх вводится вторая специальная, удлиненная интубационная трубка и подсоединяется к наркозному аппарату, налаживается вентиляция легкого (шунт-дыхание через операционную рану). Затем пересекается трахея в надбифуркационном отделе, выделяется бифуркация трахеи вместе с культей главного бронха и удаляется. Свищевой ход в противоположную, инфицированную плевральную полость ушивается узловыми швами с герметизацией медиастинальным плевро-клетчаточным лоскутом на сосудистой ножке. Для восстановления естественной вентиляции легкого между главным бронхом и трахеей накладывается трахео-бронхиальный анастомоз конец в конец узловыми швами на атравматических иглах. При этом после формирования задней стенки анастомоза интубационная трубка, введенная через рану в главный бронх, удаляется и в главный бронх из трахеи вновь продвигается оральная интубационная трубка, налаживается вентиляция легкого. Завершается формирование передней и боковых стенок трахео-бронхиального анастомоза. Плевральная полость на стороне единственного легкого послойно ушивается и дренируется 2 силиконовыми дренажами для активной аспирации воздуха и жидкости. Дренаж оставляется и в остаточной полости плевры на стороне удаленного легкого.
Преимуществом предложенного метода является возможность ликвидации бронхоплеврального свища циркулярной резекцией бифуркации трахеи и герметизации свищевого хода через противоположную неинфицированную плевральную полость, смещения вверх, в средостение трахеобронхиального анастомоза, выше ушитого сообщения с эмпиемной плевральной полостью, что способствует благоприятному исходу лечения этого опасного для жизни больного осложнения после выполнения пневмонэктомии.
Пример: Больной И., 49 лет, и/б №1148/81, поступил в РНЦРР 12.06.1981 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 град, озноб, кашель с гнойной мокротой, в течение последних 3 недель. Год назад до поступления больному в РНЦРР по поводу центрального рака верхней доли левого легкого в стадии T3N1M0 после предоперационной лучевой терапии была выполнена пневмонэктомия слева. Во время операции отмечалась выраженная ригидность главного бронха, культя бронха прошита аппаратом УО-40 и дополнительно ушита узловыми лавсановыми швами на атравматических иглах с укрытием жировым плевро-медиастинальным лоскутом на питающей ножке. В послеоперационном периоде длительное время отмечалась лихорадка, которая была купирована повторными плевральными пункциями и антибактериальной терапией. По данным бактериологического исследования плевральной жидкости, бронхоскопии и рентгенологического исследования данных за бронхо-плевральный свищ и эмпиему плевры не получено. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии, в течение 1 года до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, проходил контрольные обследования в центре через 3 и 6 месяцев после операции. При поступлении в хирургическую клинику больной в состоянии гнойной интоксикации, откашливает большое количество гнойной, геморрагической жидкости. При рентгенологическом исследовании в левом гемитораксе определяется большая остаточная полость с горизонтальным уровнем, на томограммах - неровность контуров культи левого главного бронха. Проведенное обследование прогрессирование опухоли у больного не выявило. Проводилось консервативное лечение санацией плевральной полости на протяжении 5 месяцев, состояние больного улучшилось, однако закрытия бронхо-плеврального свища не наступило. Поэтому решено провести хирургическое лечение с целью ликвидации бронхо-плеврального свища.
Больному 21.10.1981 г. произведена циркулярная резекция бифуркации трахеи с удалением культи левого главного бронха со свищом доступом через контрлатеральную правую плевральную полость (рис.1, 2, 3, 4). Ушивание свищевого хода в левую плевральную полость с укрытием медиастинальным плевро-клетчаточным лоскутом на сосудистой ножке. Сформирован анастомоз между правым главным бронхом и трахеей конец в конец узловыми лавсановыми швами на атравматических иглах. Послеоперационное течение гладкое. В течение 3 недель проводилась санация левой плевральной полости. Швы зажили первичным натяжением. Через 4 недели выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Больной прожил после операции более 10 лет без признаков бронхоплеврального свища и прогрессирования опухоли.
Литература
1. Богуш Л.К., Северов В.С., Диденко В.Ф. Повторное ушивание культи главного бронха с иссечением свища после пульмонэктомии // Грудн. хирургия. - 1963. - №5. - с.54-59.
2. Богуш Л.К., Травин А.А., Семененнков Ю.А. Операции на главных бронхах через полость перикарда.// М.: Медицина, 1972. - 207 с.
3. Вагнер Е.А., Кабанов Н.П., Козлов К.И. и др. Лечение бронхиальных свищей. Пермь: Изд-во Пермского универс., 1993. 224 с.
4. Григорьев Е.Г., Капорский В.И., Аюшинова Н.И. и др. Внутрипросветная оментобронхопластика и миоплевроторакопластика после пневмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. 2006. №3. С.65-67.
5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого//М. - 1994.
6. Каприн Д.А., Старинский В.В., Петрова Г.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году//М. - 2013 г.
7. Колесников И.С., Горелов Ф.И. Оперативное лечение хронических эмпием и бронхиальных свищей после пневмонэктомии //Вестн. хирургии.- 1965.- №2. - С.55-60.
8. Перельман М.И., Богуславская Т.Б. Оперативные доступы к трахео-бронхиальным углам через грудину и переднее средостение для закрытия бронхиальных свищей после пульмонэктомии // В кн.: Актуальные вопросы туберкулеза легких. - М. - 1963.- вып.2. - С.169-175.
9. Перельман М.И., Амбатьелло Г.П. Трансстернальные и контрлатеральные операции при бронхиальных свищах после пульмонэктомии // Хирургия. - 1983. - №5. - С.83-85.
10. Полежаев А.А., Малышев А.Ф., Кулик В.В. и др. Хирургическое лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Хирургия. 1999. №11. С.38-39.
11. Репин Ю.М. Резекция культи бронха при свищах после удаления легкого у больных туберкулезом.// //В кн.: Вопросы туберкулеза легких. - Л.- 1964. - С.227-237.
12. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. Руководство для врачей. - М. - 1994.
13. Чичеватов Д.А., Горшенев Е.Н., Синев Е.Н., Сергеев И.В. Современная статистика послеоперационных бронхиальных свищей//Казанский мед. журнал.- 2005 г. - т.86. - №6. - С.491-493.
14. Al-Kattan К., Cattalani L., Goldstraw P.//Ann. Of Thor. Surg. - 1994. - vol. 58. - P. 1433-1436.
15. Monod O. Weyl B. //Thoraxchirurgi. - 1963. - Bd.10. - S.256-264.
16. Topcuoglu M.S., Kayhan C., Ulus Transsternal transpericardial approach for the repair of bronhopleural fistula with empiema // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol.69. P. 394-397.
17. Yokomise H., Takahashi Y., Inui K. et al. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. Vol.8. P. 122-124.