СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РИНОФИМЫ
METHOD OF RHINOPHIMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, пластической, реконструктивной хирургии, оториноларингологии, и может быть использовано для лечения больных с ринофимой.
Ринофима (винный нос, шишковидный нос) - воспалительное заболевание кожи носа, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, кровеносных сосудов и сальных желез. При заболевании лицо покрывается язвочками, узелками и нарывами, становится землисто-серым. Больше всего поражается нос, который со временем начинает напоминать огромный фиолетовый или темно-красный нарост. Заболевание часто хронического, вялотекущего типа, поэтому нос при ринофиме медленно деформируется в течение нескольких лет, затем течение болезни резко ускоряется и нос становится бугристым, сине-багровым или темно-красным, а иногда даже фиолетовым. Данная деформация, в связи с особенностями анатомического строения носа, ведет не только к косметическим, но и функциональным нарушениям. У данной группы пациентов отмечается поражение, как дермы, так и гиподермы носа, избытки патологически разросшейся ткани могут перекрывать носовые ходы, затрудняя носовое дыхание, поэтому сложность анатомического строения носа должна учитываться при восстановлении нормальных структур носа.
Известны разные методы лечения ринофимы.
После хирургического вмешательства не редко возникают рецидивы заболевания. Известен способ удаления ринофимы, заключающийся в выполнении неглубоких разрезов кожи, максимальном атравматичном отслаивании кожи от опухоли до границ со здоровыми тканями, с более широким сохранением основания кожных лоскутов, отслаивании обнаженной от кожи опухоли от подлежащих тканей, с максимальным сохранением целостности основания носа, удалении опухоли либо по частям, либо единым конгломератом, гемостазе раневой поверхности, покрытии ее сохраненным кожным лоскутом и соединении швами (Шатуров А.Г. и др. "Эпонимический справочник оторинологических операций", Иркутск, 1984 г., стр.176).
Данный способ достаточно сложен, травматичен и не исключает возможность рецидивов заболевания.
Известен способ хирургического лечения ринофимы с использованием переднего вестибулярного разреза кожи носа. Кожу носа отсепаровывают с подлежащими тканями от крыльных хрящей носа, хрящевого и костного отделов носа. Осуществляют подкожное иссечение измененной новообразованной ткани с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения. После раневую поверхность покрывают сохраненным кожным лоскутом и накладывают швы (Патент РФ №2272589, МПК А61В 17/24, публ.2005).
Несмотря на радикальность метода, недостатком данного способа является то, что лазер иссекает как измененные участки, так может затронуть и здоровые фрагменты хрящевой и соединительной ткани, вызвав тем самым воспалительные изменения вышеуказанных тканей и впоследствии привести к грубому рубцеванию. Кроме того, в данном способе кожу носа отсепаровывают от подлежащих тканей острым способом (ножницы, скальпель), что ведет к дополнительной травматизации и кровотечению в области носа, а также увеличению сроков заживления и пребывания пациента в стационаре.
Известен способ лечения ринофимы, включающий иссечение измененной новообразованной ткани под местной анестезией, причем предварительно электродом в виде натянутой струны в наконечнике «Парус» аппарата электродеструкции «Фотек-80» иссекают ринофиматозные узлы, затем послойно срезают до здоровой ткани гипертрофированные участки кожи, которые равномерно покрывают аморфным порошком «Висмут субгаллат» с образованием на поверхности слоя толщиной 1-3 см. После операции наносят мазь «Белантен» и вводят препарат «Флебодиа» (Патент РФ №2400164, МПК А61В 17/24, публ. 2010).
Недостатком этого способа является наружное воздействие на измененные ринофимой ткани, внутренние ринофиматозные узлы при этом не затрагиваются, что может привести к развитию рецидива. Кроме того, способ может привести к развитию грубого рубцевания наружных тканей носа.
Наиболее близким является способ хирургического лечения ринофимы, включающий иссечение тканей патологически измененной кожи, коагуляцию операционного слоя в режиме «спрей» (Патент РФ №2417776, МПК А61В 18/12, публ. 2011). В этом способе применяется аргонусиленная плазменная коагуляция операционного поля с помощью аппарата «Фотек ЕА140» сначала в режиме «фульгурация», а затем в режиме «спрей». При этом иссечение тканей осуществляют с помощью высокочастотного петлевого электрода аппарата Фотек Е80.
Недостатком данного способа является поверхностное воздействие петлевого электрода на ткани опухоли, что не позволяет радикально удалить участки ринофимы, расположенные в глубоких слоях дермы на внутренних структурах носа, что впоследствии приведет к развитию рецидива в связи с возможностью продолженного роста ринофиматозных узлов под кожей носа. Кроме того, предлагаемый режим аргонусиленной плазменной коагуляции может привести к развитию грубой рубцовой деформации нежелательной в эстетическом плане.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет минимального термического повреждения тканей, что позволит избежать дополнительных грубых рубцовых деформаций мягких тканей носа и сократит сроки пребывания пациентов в стационаре.
Для этого в способе хирургического лечения ринофимы, включающем иссечение тканей патологически измененной кожи, коагуляцию операционного слоя в режиме «спрей», предложено иссечение тканей патологически измененной кожи осуществлять ультразвуком генератора Sonoca 400. Причем сначала проводят селективную деструкцию водонасыщенных компонентов опухолевой ткани ринофимы волноводом с частотой колебаний 25 кГц и амплитудой колебаний от 100 до 120 мкм, а затем иссекают фиброзные спайки ринофимы при частоте колебаний 35-55 кГц и амплитуде колебаний от 100 до 120 мкм до здоровых тканей послойно. Коагуляцию поверхностных компонентов ринофимы аргоноплазменным проводят коагулятором при скорости потока 1-3 л/мин до момента образования струпа.
Механизм аргоноплазменного удаления тканей ринофимы приводит к фактическому испарению патологических клеток. Поскольку аргоноплазменная энергия не накаливается, то термическое повреждение тканей минимально. Кроме того, способ отличается тем, что генератор позволяет создать ультразвуковой сигнал, который оставляет не тронутыми здоровые ткани, которые имеют неизмененную структуру (сосуды, нервы, хрящевую ткани), что позволяет избежать дополнительной кровопотери, травматизации и не приводит к грубому рубцеванию. Также с помощью аргоноплазменного коагулятора АРС 300 не происходит обугливания тканей, а подлежащие ткани не повреждаются и не происходит перфорация кожного лоскута. Кроме того, в послеоперационном периоде не образуется отеков за счет чего процесс заживления непродолжителен.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на спине выполняют передний вестибулярный разрез по колумелле с переходом на перегородку и крыльные хрящи носа. Кожу носа отсепаровывают с подлежащими тканями от крыльных хрящей носа, хрящевого и костного отделов носа с помощью ультразвукового генератора Sonoca 400 с установленным на нем волноводом с частотой колебания.
Генератор позволяет создать ультразвуковой сигнал, который преобразуется (пьезоконстрикторный принцип) в инструменте в механические колебания, при этом эффект кавитации вызывает селективное действие на слабые, насыщенные влагой структуры (деструкция) и оставляет не тронутые ткани которые имеют неизмененную структуру (здоровые ткани), а также сосуды, нервы, хрящевую ткани, что позволяет избежать дополнительной кровопотери и травматизации.
Ультразвуковым генератором в непрерывном режиме производят удаление подкожной фиброзно-измененной новообразованной пропитанной крупными сосудами ткани. Ткань фиксируется под небольшим давлением, затем активизируется ультразвук с частотой колебаний 25 кГц и амплитудой колебаний с увеличением или уменьшением в зависимости от структуры тканей, на которых осуществляется воздействие в диапазоне от 100 до 120 мкм, при этом ткань не подвергается тракции. Иссечение измененной ткани осуществляют до здоровых тканей постепенно, как бы послойно, начиная с внутренних слоев с минимальной мощностью ультразвукового диссектора.
В зависимости от степени и характера патологически измененных тканей ринофимы выбирают режим воздействия на ринофиматозных спайках. При небольших изменениях и толщине ринофиматозных спаек рекомендуемый режим воздействия обычно от 35 до 40 кГц.
При больших размерах ринофиматозных конгломератов рекомендуется использовать диапазон воздействия от 35 до 55 кГц. При этом иссекают патологически разросшиеся подкожные фиброзные спайки ринофимы, используя наименьшую величины частоты колебаний диссектора - 35 кГц на периферии опухоли, где менее выражены эти спайки. Затем последовательно увеличивают частоту колебаний, по мере перемещения ультразвукового диссектора от периферии к центру опухоли, до 55 кГц в зависимости от изменений толщины ринофиматозных спаек, с радикальным удалением патологических тканей.
Данный режим воздействия является максимально щадящим по отношению к кожным покровам носа, что позволяет избегать формирования сквозных дефектов и деформаций носа и не ведет к функциональному нарушению и перфорации кожного лоскута. При этом амплитуду колебаний изменяли также от 100 до 120 мкм, что позволяет осуществить разрушение кровеносных сосудов и сальных желез и приводит к фиброзированию соединительных тканей.
Данный этап заключается в полностью подкожном воздействие на патологически измененную ткань.
Ультразвуковое удаление фиброзно-измененной ткани зависит от объема поражения и выполняется до здоровых тканей. Во время операции кровоточивость ткани минимальна. Рану промывают асептическими растворами. Далее иссекают патологически измененные избытки кожи в области кончика и крыльев носа с помощью ножниц и накладывают швы атравматической мононитью на кожу и слизистую носа.
Потом с помощью аргоноплазменного коагулятора ERBE АРС 300 при скорости потока аргона 1-3 л/мин в режиме «спрей» производят коагуляцию патологически измененной кожи на наружном носе, формируется новая форма носа, а соседние ткани практически не поражаются, сосуды моментально коагулируются, что минимизирует кровопотерю. При применении аргоноплазменного коагулятора не происходит обугливания тканей.
Предлагаемый диапазон скорости потока обеспечивает возможность выбора скорости термического повреждения тканей, в случае различной стадии заболевания ринофимой у одного и того же пациента в различных областях носа (имеют место у данных больных кожные покровы с язвочками, узелками и нарывами), что в свою очередь, приводит к хорошему косметическому результату у данной группы пациентов. Т.е. мы можем варьировать данным показателем в зависимости от изменения тканей в области носа для того, чтобы избежать грубого рубцевания в области наружных тканей носа.
Накладывают асептическую повязку на кожу и фиксируют лейкопластырем.
При использовании этого метода кровопотеря минимальна, не образуется отеков и различных послеоперационных последствий, и процесс заживления непродолжителен. Швы снимаются на 6-7 сутки после выполнения операции. Быстрое заживление при данном способе приводит к хорошему косметическому эффекту, и не снижает работоспособности пациентов.
Пример.
Больная Ф., 1972 г.р., (история болезни №23329, 2011) поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: Ринофима. Была клинико-лабораторно обследована. Противопоказаний к операции выявлено не было.
Под эндотрахеальным наркозом в положении лежа на спине производили передний вестибулярный разрез по колумелле с переходом на перегородку и крыльные хрящи носа.
Кожу носа отсепаровывали с подлежащими тканями от крыльных хрящей носа, хрящевого и костного отделов носа с помощью ультразвукового генератора Sonoca 400 в непрерывном режиме, т.е. производили удаление водонасыщенных компонентов опухолевой ткани ринофимы до здоровых тканей волноводом с частотой колебаний 25 кГц, при этом амплитуда колебаний на крыльных хрящах носа была 100 мкм, а на костно-хрящевом отделе носа амплитуду увеличили до 120 мкм, т.е. воздействие осуществляли от периферии к центру ринофимы.
По вышеописанной методике иссекали патологически разросшиеся подкожные фиброзные спайки ринофимы на периферии опухоли с частотой колебаний диссектора - 35 кГц. Затем последовательно увеличивали частоту колебаний используя 45, 55 кГц, при перемещении ультразвукового диссектора от периферии к центру опухоли, ориентируясь на изменения толщины ринофиматозных спаек, радикально удаляя патологические ткани ринофимы. При этом амплитуду колебаний изменяли так же, как при удалении водонасыщенных компонентов опухоли.
После чего рану промыли асептическими растворами.
Далее иссекали патологически измененные избытки кожи в области кончика и крыльев носа с помощью ножниц и накладывали швы атравматической мононитью на кожу и слизистую носа. Потом с помощью аргоноплазменного коагулятора ERBE АРС 300 производили аргонусиленную плазменную коагуляцию при скорости потока 1 л/мин патологически измененной кожи на наружном носе до образования струпа в режиме «спрей». Накладывали асептическую повязку на кожу, которую фиксировали лейкопластырем.
Отек и болезненность в послеоперационной области были незначительными и на 3-е сутки самостоятельно купировались. Пациентка была выписана на 4-е сутки. При контрольном осмотре через 10 месяцев данных о рецидиве заболевания нет, определяется эстетически удовлетворительная рубцовая ткань, сформирована новая форма носа, в косметическом плане удовлетворяющая пациентку.
По предлагаемому способу пролечено 7 больных. Ни у одного пациента не было выявлено осложнений. Контрольное обследование больных через 6-12 и 18 месяцев не выявило рецидивов заболевания.
Способ, по сравнению с известными способами, позволяет сократить сроки лечения, избежать дополнительных грубых рубцовых деформаций, как мягких тканей, так и внутренних структур носа, что значительно улучшает косметический результат у данной группы пациентов.