СПОСОБ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
METHOD OF QUANTITATIVE ESTIMATION OF CLINICAL EFFECTIVENESS OF PHOTODYNAMIC THERAPY IN CHOROIDAL NEOVASCULARISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки эффективности фотодинамической терапии хориоидальной неоваскуляризации.
Развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) относится к наиболее прогностически неблагоприятным осложнениям дистрофической патологии заднего отрезка глаза (возрастной макулярной дистрофии (ВМД), высокой осложненной миопии и др.), приводящим, при естественном течении заболевания, к необратимой тяжелой потере центральных зрительных функций.
На сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ) общепризнан метод фотодинамической терапии (ФДТ) (Blinder K.J., Blumenkranz M.S., Bressler N.M. et al. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia: 2-year results of a randomized clinical trial - VIP report No.3 // Ophthalmology. - 2003. - Vol.110. - N.4. - P.667-673. Verteporfin therapy in age-related macular degeneration (VAM): an open lable multicenter photodynamic therapy study of 4435 patients // Retina. - 2004. - Vol.24. - P.512-520).
Как в диагностике, так и в оценке эффективности лечения хориоидальной неоваскуляризации, в том числе методом ФДТ, наиболее информативным является метод флюоресцентной ангиографии глазного дна. Однако интерпретация флюоресцентных ангиограмм и, соответственно, достоверность полученных результатов во многом зависит от квалификации специалиста, а следовательно, носит субъективный характер. Поэтому актуальной является разработка объективных методов количественного анализа данных флюоресцентной ангиографии для оценки эффективности ФДТ хориоидальной неоваскуляризации.
В доступной литературе авторам не удалось обнаружить способа количественной оценки эффективности лечения хориоидальной неоваскуляризации методом ФДТ.
Задачей изобретения является создание способа объективной количественной оценки эффективности ФДТ хориоидальной неоваскуляризации по данным флюоресцентной ангиографии.
Техническим результатом изобретения является объективная оценка эффективности ФДТ хориоидальной неоваскуляризации, основанная на количественном анализе данных флюоресцентной ангиографии.
Технический результат достигается тем, что через 3 месяца после ФДТ пациенту выполняют флюоресцентную ангиографию, полученную в поздней венозной фазе, флюоресцентную ангиограмму анализируют с помощью специальной программы, вычисляя коэффициент интенсивности флюоресценции ХНВМ, и при значении коэффициента интенсивности флюоресценции ХНВМ менее или равном единице, проведение ФДТ является эффективным.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту через 3 месяца после ФДТ хориоидальной неоваскуляризации проводят флюоресцентную ангиографию. Полученную в поздней венозной фазе флюоресцентную ангиограмму анализируют в специальной программе. Для этого на ФАГ, помещенной в программу, выделяют две области: 1) область ХНВМ, 2) область соразмерного ХНВМ участка фона - интактного глазного дна.
Анализ выделенных областей ангиограмм заключается в их попиксельной детализации с помощью метода, использующего следующее цифровое соотношение: 0 - черный цвет, 1 - белый цвет, серые тона при этом представляют собой градацию от белого цвета к черному и имеют дробное численное значение. Программа определяет яркость каждого пикселя, суммирует яркость всех пикселей, находящихся в пределах выделенной области, рассчитывая, таким образом, ее общую яркость (интенсивность флюоресценции).
Интенсивность флюоресценции в программе выражается безразмерным числовым значением. Коэффициент интенсивности флюоресценции ХНВМ представляет собой отношение усредненной яркости патологического очага (хориоидальной неоваскулярной мембраны) к усредненной яркости фона глазного дна (фоновая флюоресценция хориоидеи). При значении коэффициента интенсивности флюоресценции ХНВМ менее или равном единице, проведение ФДТ является эффективным.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Клинический случай 1. Пациентка Т., 25 лет, обратилась в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в декабре 2004 года с жалобами на резкое снижение зрения, сопровождающееся искажением формы предметов и появлением темного пятна в поле зрения правого глаза. Диагноз абиотрофии Беста был установлен ранее в 12-летнем возрасте. Пациентка находилась под наблюдением окулиста по месту жительства.
При поступлении в КФ острота зрения ОD составила 0,12 н/к, OS - 0,8. При компьютерной периметрии в поле зрения правого глаза определялась центральная положительная скотома с резким снижением фовеальной светочувствительности до 16 дБ; на парный глаз фовеальная светочувствительность составила 32 дБ.
Изменения центральной электроокулограммы (ЭОГ) были более выражены на правом глазу: определялось снижение коэффициента Ардена до 133% на ОD и до 158% на OS, соответственно.
Офтальмоскопически в макулярной области правого глаза определялся проминирующий дисциформный хориоретинальный очаг (размером до 1 ДД), с экссудативно-геморрагической отслойкой пигментного и нейроэпителия. На парном глазу была выявлена характерная вителлиформная киста в макулярной области.
На флюоресцентных ангиограммах на OD в ранних стадиях исследования наблюдалось отчетливое контрастирование новообразованной хориодальной неоваскулярной сети с резким нарастанием интенсивности экстравазальной флюоресценции в поздние фазы исследования, что свидетельствовало о наличии «классической» ХНВМ юкстафовеальной локализации.
В результате проведенного комплексного офтальмологического обследования был установлен клинический диагноз: Вителлиформная наследственная макулярная дистрофия Беста обоих глаз (IV ст. OD, II ст. OS), с формированием «классической» хориоидальной неоваскулярной мембраны правого глаза.
Пациентка была пролечена методом транспупиллярной ФДТ, которая проводилась на отечественной лазерной установке «АЛОД-01»-«Алком» (длина волны 662±2 нм в непрерывном режиме), с препаратом «Фотодитазин» (ФС) в дозе 0,8 мг/кг веса. ФС вводился внутривенно капельно в течение 10 минут.
2
Через 5 минут после окончания введения препарата проводили транспупиллярное лазерное облучение области ХНВ, которое выполнялось под эпибульбарной анестезией с использованием контактной роговичной линзы «Ocular PDT 1,6х» («Ocular instruments», США) с плотностью энергии 25 Дж/сми диаметром пятна 3 мм.
К 3-м месяцам после лечения на месте ХНВМ сформировался слегка проминирующий хориоретинальный очаг с умеренно выраженным субретинальным фиброзом. Радиальной складчатости сетчатки в центральной области и кистозных изменений не наблюдалось. По данным ОКТ отмечалось значительное уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области (до 197 мкм). Максимальный линейный размер мембраны уменьшился с 1971 до 1423 мкм. Острота зрения повысилась до 0,25 н/к и оставалась неизменной в течение всего срока наблюдения. При исследовании поля зрения правого глаза отмечалось повышение фовеальной светочувствительности до 24 дБ.
Через 3 месяца после ФДТ была проведена контрольная ФАГ глазного дна. В результате анализа полученной в поздней венозной фазе флюоресцентной ангиограммы с помощью специальной программы определен коэффициент интенсивности флюоресценции ХНВМ, который составил 0,84712. На основании этого был сделан вывод об эффективном проведении ФДТ и отсутствии необходимости в повторном лечении.
По данным офтальмоскопии ФАГ и ОКТ сетчатки при динамическом наблюдении в течение 3-х лет после лечения наличия рецидива либо продолженного роста ХНВМ не отмечено. Проведения повторного сеанса ФДТ в указанный период наблюдения не потребовалось.
Клинический случай 2. Пациентка К., 47 лет, обратилась в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в июле 2005 года с жалобами на появление темного пятна в центральном поле зрения левого глаза и искажение формы предметов. Ранее в 1991 году перенесла рефракционную операцию (радиальную кератотомию) по поводу миопии высокой степени (-6D на оба глаза).
Острота зрения на пораженном глазу - 0,2 н/к, с положительным диоптрийным синдромом, на парный глаз ОЗ - 0,8. Фовеальная чувствительность на левый глаз незначительно снижена - 32 дБ, на парный глаз - 36 дБ. При проведении макулярной ЭРГ зафиксирован супернормальный характер электроретинограммы, что косвенно свидетельствовало о наличии экссудативного компонента. Офтальмоскопически юкстафовеально определялся овальной формы слегка проминирующий сероватого цвета очаг диаметром около 1,5 диаметров ДЗН, над которым определялись фокальный отек сетчатки и незначительные перифокальные геморрагии. Методами ФАГ и ОКТ сетчатки диагностирована активная хориоидальная неоваскулярная мембрана «классического» типа.
Пациентка была пролечена методом транспупиллярной ФДТ, которая проводилась на отечественной лазерной установке «АЛОД-01»-«Алком» (длина волны - 662±2 нм в непрерывном режиме), с препаратом «Фотодитазин» (ФС) в дозе 0,8 мг/кг веса. ФС вводился внутривенно капельно в течение 10 минут.
2
Через 5 минут после окончания введения препарата проводили транспупиллярное лазерное облучение области ХНВ, которое выполнялось под эпибульбарной анестезией с использованием контактной роговичной линзы «Ocular PDT 1,6x» («Ocular instruments», США) с плотностью энергии 25 Дж/сми диаметром пятна 3 мм.
К 3-м месяцам после лечения на месте ХНВМ определялся практически плоский хориоретинальный очаг с незначительной зоной перифокальной атрофии и незначительными явлениями субретинального фиброза. Морфометрические показатели по данным оптической когерентной томографии: уменьшение толщины сетчатки с 255 до 173 мк и максимального линейного размера мембраны с 1833 до 636 мкм. Острота зрения на пролеченный глаз повысилась до 0,32, фовеальная светочувствительность - до 34 дБ. Субъективно искажение предметов значительно уменьшилось, а к 6 месяцам практически не отмечалось.
Через 3 месяца после ФДТ была проведена контрольная ФАГ глазного дна. В результате анализа полученной в поздней венозной фазе флюоресцентной ангиограммы с помощью специальной программы определен коэффициент интенсивности флюоресценции ХНВМ, который составил 0,95387. На основании этого был сделан вывод об эффективном проведении ФДТ и отсутствии необходимости в повторном лечении.
В течение 2-х с половиной лет наблюдения признаков рецидива хороидальной неоваскуляризации не отмечено, зрительные функции стабильны. Повторных курсов ФДТ не проводили.
Клинический случай 3. Пациентка И., 82 года, поступила в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в сентябре 2005 года с направительным диагнозом: Возрастная катаракта обоих глаз. Отмечает прогрессирующее снижение зрения на оба глаза в течение последних 2-х лет. В течение последнего месяца, со слов пациентки, - резкое снижение зрения на левый глаз. Лечения не получала.
При обследовании диагносцирована возрастная макулярная дистрофия обоих глаз, осложненная развитием хориоидальной неоваскулярной мембраны на OS. Острота зрения на пораженном глазу - 0,1 н/к, на парный глаз - 0,5 н/к. Фовеальная чувствительность на OS резко снижена - 12 дБ, на парный глаз - 25 дБ. Офтальмоскопически в макулярной области левого глаза определялся дисциформный проминирующий очаг (диаметром до 2 DD) с кистозным отеком нейроэпителия и перифокальными субретинальными кровоизлияния. На парный глаз в макулярной области определялись множественные друзы и диспигментация. Флюоресцентно-ангиографическая картина свидетельствовала о наличии «скрытой» неоваскулярной мембраны с умеренным нарастанием интенсивности флюоресценции в поздние фазы исследования.
Пациентка была пролечена методом транспупиллярной ФДТ, которая проводилась на отечественной лазерной установке «АЛОД-01»-«Алком» (длина волны - 662±2 нм в непрерывном режиме), с препаратом «Фотодитазин» (ФС) в дозе 0,8 мг/кг веса. ФС вводился внутривенно капельно в течение 10 минут.
2
Через 5 минут после окончания введения препарата проводили транспупиллярное лазерное облучение области ХНВ, которое выполнялось под эпибульбарной анестезией с использованием контактной роговичной линзы «Ocular PDT 1,6x» («Ocular instruments», США) с плотностью энергии 25 Дж/сми диаметром пятна 3 мм.
К 3-м месяцам после лечения отек сетчатки и кровоизлияния полностью резорбировались, соответственно локализации ХНВМ определялся слегка проминирующий дисциформный очаг с незначительно выраженным субретинальным фиброзом. На оптических томограммах - уменьшение размеров мембраны с 936 до 586 мкм и значительное уменьшение фовеальной толщины (до 238 мкм). Острота зрения на пролеченный глаз повысилась до 0,2, фовеальная светочувствительность до 16 дБ.
Через 3 месяца после ФДТ была проведена контрольная ФАГ глазного дна. В результате анализа полученной в поздней венозной фазе флюоресцентной ангиограммы с помощью специальной программы определен коэффициент интенсивности флюоресценции ХНВМ, который составил 0,71468. На основании этого был сделан вывод об эффективном проведении ФДТ и отсутствии необходимости в повторном лечении.
В сроки наблюдения свыше 2-х лет - центральные зрительные функции стабильны, клинических признаков рецидива ХНВМ не наблюдалось. Повторных курсов ФДТ не проводилось.
Таким образом, заявляемый способ позволяет проводить объективную оценку эффективности ФДТ хориоидальной неоваскуляризации, основанную на количественном анализе данных флюоресцентной ангиографии.