СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМНО-ЛЕГОЧНОГО АНАСТОМОЗА БЕЗ ВСКРЫТИЯ ПЕРИКАРДА (ЭКСТРАПЕРИКАРДИАЛЬНО)
METHOD FOR FORMATION OF SYSTEMIC PULMONARY ANASTOMOSIS WITHOUT OPENING THE PERICARDIUM (EXTRAPERICARDIALLY)

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с врожденными пороками сердца «синего типа», сопровождающихся обструкцией легочного кровотока.
При врожденных пороках сердца «синего типа», с гиповолемией малого круга кровообращения, первично-радикальная коррекция зачастую невозможна, либо связана с высоким риском для жизни пациента. В качестве помощи таким больным применяется стратегия этапного лечения (Orita Η., Fukasawa Μ., Inui Κ. et al. Palliative surgery of congenital heart disease in early infancy. Kyobugeka 1994; 47: 350-354; Sousa Uva M., Chardigny C, Galetti L. et al. Surgery for tetralogy of Fallot at less than six months of age. Is palliation "old-fashioned"? Eur. J. Cardiothorac Surg. 1995; 9(8):453-9). Первым этапом оперативного лечения у пациентов с цианозом, в особенности у новорожденных, в качестве паллиативного вмешательства наиболее часто выполняется наложение системно-легочного анастомоза, целью которого является увеличение объема легочного кровотока (Smith V., Caggiano Α., Knauf D., Alexander J. The Blalock-Taussig shunt in the newborn infant. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102:602-5; Chopra P., Levy J., Dacumos G. et al. The Blalock-Taussig operation: the procedure of choice in the hypoxic infant with tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg 1976; 22:235-8).
Известен способ формирования системно-легочного анастомоза из торакотомного доступа, представляющий собой прямое соединение по типу «конец в бок» между подключичной артерией или безымянной артерией и легочной артерией (Blalock Α., Taussig В. The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. J Am Med Assoc 1945; 128:189). В данном способе используют подключичную или безымянную артерии в качестве сосудов, по которым артериальная кровь будет поступать в сосуды малого круга кровообращения, увеличивая тем самым объем легочного кровотока и оксигенацию крови. Недостатками данного метода являются синдром подключичного обкрадывания, возникновение кингинга легочной артерии (de Leval MR., McKay R., Jones M., Stark J., Macartney FJ. Modified Blalock-Taussig shunt. Use of subclavian artery orifice as flow regulator in prosthetic systemic-pulmonary artery shunts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 81(1): 112-9), развитие синдрома Горнера, а также преимущественный кровоток к одному легкому с дисбалансом роста легочных артерий (Odim J., Portzky Μ., Zurakowski D. et al. Sternotomy approach for the modified Blalock-Taussig shunt. Circulation 1995; 92(9 Suppl): II256-II261). Кроме того, формирование анастомоза из торакотомного доступа и последующая коррекция из стернотомного доступа оставляют два послеоперационных рубца, что подчеркивает и косметический недостаток данного способа.
Известен способ формирования системно-легочного анастомоза из торакотомного доступа, при котором для соединения подключичной и легочной артерий используется протез из политетрафторэтилена (ПТФЕ) (de Leval MR., McKay R., Jones M., Stark J., Macartney FJ. Modified Blalock-Taussig shunt. Use of subclavian artery orifice as flow regulator in prosthetic systemic-pulmonary artery shunts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981; 81(1): 112-9). Недостатками данного метода также являются кинкинг легочной артерии, развитие синдрома Горнера, косметический недостаток, а также развитие сколиоза (Bal S., Elshershari Η., Celiker R., Celiker A. Thoracic sequels after thoracotomies in children with congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003;13:264-7).
За ближайший аналог принят способ формирования системно-легочного анастомоза из стернотомного доступа с помощью протеза ПТФЕ (Odim J., Portzky Μ., Zurakowski D. et al. Sternotomy approach for the modified Blalock-Taussig shunt. Circulation 1995; 92(9 Suppl): II256-II261). Недостатком данного способа является вскрытие перикарда, что ограничивает его использование в качестве пластического материала при дальнейших оперативных вмешательствах, а также развитие спаечного процесса в переднем средостении, что, в свою очередь, увеличивает риск повреждения сердца и различных его структур при проведении рестернотомии. Задачами данного предложения являются:
- Создание условий для возможности использовать аутоперикард в пластических целях при дальнейших этапах хирургической коррекции;
- Предупредить развитие активного спаечного процесса в переднем средостении за счет сохранения перикардиальной полости интактной.
- Снизить риск фатальных осложнений при проведении рестернотомии.
Сущность предложенного способа формирования системно-легочного анастомоза заключается в том, что после выполнения анастомоза между протезом ПТФЕ и правой или левой подключичной артерией по типу «конец в бок» накладывают два шва-держалки на правую или левую боковую стенку восходящей аорты за адвентициальный слой и боковую стенку верхней полой вены в проекции восходящей аорты и верхней полой вены, далее формируют его «ложе» путем резекции парааортальных и паратрахеальных лимфатических узлов, затем выполняют отслаивание перикарда от передней стенки правой или левой легочной артерии, выполняют ее мобилизацию от бифуркации до деления на долевые ветви, накладывают сосудистый зажим проксимальнее к бифуркации ствола легочной артерии на правую или левую легочную артерию (выделяют 2 см правой или левой легочной артерии для создания анастомоза) с последующим формированием анастомоза между протезом ПТФЕ и правой или левой легочной артерией.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- сохранении целостности нативного перикарда, благодаря чему возможно его использование при последующих этапах хирургической коррекции;
- перикардиальная полость остается интактной, что предупреждает развитие спаечного процесса в переднем средостении и полости перикарда, это, в свою очередь, значительно снижает риск кровотечения при проведении последующей рестернотомии;
- уменьшение времени рестернотомии при выполнении второго этапа оперативного лечения.
Предлагаемый способ может быть использован при хирургическом лечении врожденных пороков сердца, сопровождающихся обструкцией легочного кровотока.
Способ продемонстрирован на фиг. 1, 2, 3, 4 - поэтапные схемы выполнения предлагаемого способа лечения. На фиг. 1 представлен общий вид сердца и магистральных сосудов, а также отношение различных отделов сердца по отношению к перикарду, пунктирной линией отображены структуры, располагающиеся внутри перикарда, где: п. 1 - контур перикарда; 2 - восходящая аорта; 3 - верхняя полая вена; 4 - ствол легочной артерии; 5 - правая легочная артерия; 6 - левая легочная артерия; 7 - открытый артериальный проток; 8 - брахиоцефальный ствол; 9 - правая подключичная артерия; 10 - левая подключичная артерия;
На фиг. 2 представлены правая и левая легочные артерии после отслаивания стенки перикарда от передней стенки правой и левой легочных артерий, швы-держалки на верхней полой вене и восходящей аорте 11 - аортокавальный промежуток. 12 - шов-держалка на восходящей аорте; 13 - шов-держалка на верхней полой вене;
На фиг. 3 представлен окончательный вид экстраперикардиального системно-легочного анастомоза справа, где п. 14 - протез ПТФЕ; 15 -лигированный открытый артериальный проток;
На фиг. 4 представлен окончательный вид экстраперикардиального системно-легочного анастомоза слева, где п. 16 - протез ПТФЕ.
Способ выполняют следующим образом: в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине после стандартной трехкратной обработки операционного поля производят срединную стернотомию, выполняют тотальную резекцию тимуса. Выделяют правую подключичную артерию, правую легочную артерию, открытый артериальный проток. При формировании системно-легочного анастомоза справа, после формирования анастомоза между протезом ПТФЕ и правой подключичной артерией по типу «конец в бок» накладывают два шва-держалки на правую боковую стенку восходящей аорты за адвентициальный слой и боковую стенку верхней полой вены, тем самым увеличивая пространство аортокавального промежутка для удобства последующей мобилизации правой легочной артерии. Во избежание деформации протеза ПТФЕ формируют его «ложе», путем резекции парааортальных и паратрахеальных лимфатических узлов. Затем отслаивают перикард от передней стенки правой легочной артерии, выполняют ее мобилизацию на промежутке от бифуркации до деления на долевые ветви. Проксимальнее к бифуркации ствола легочной артерии на правую легочную артерию накладывают сосудистый зажим с последующим формированием анастомоза между протезом ПТФЕ и правой легочной артерией (15).
При формировании системно-легочного анастомоза слева, после формирования анастомоза между протезом ПТФЕ и левой подключичной артерией накладывают шов-держалка на левую боковую стенку восходящей аорты за адвентициальный слой в проекции восходящей аорты. Осуществляют отслаивание передней стенки левой легочной артерии, выполняют ее мобилизация на участке от бифуркации до деления на долевые ветви. Проксимальнее к бифуркации ствола легочной артерии на легочную артерию накладывают сосудистый зажим с «отжатием» ее верхней стенки с последующим формированием анастомоза между протезом ПТФЕ и левой легочной артерией (16).
Разработанный алгоритм формирования системно-легочного анастомоза доказал на практике возможность осуществления паллиативного этапа лечения пациентов с обструкцией легочного кровотока без вскрытия перикардиальной полости.
Способ апробирован на 22 больных в течение четырех лет в условиях 1-го кардиохирургического отделения ГБУЗ «Научно-исследовательского института - Краевой клинической больницы №1 имени профессора СВ. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, полученные результаты показали эффективность и безопасность данного способа, подтвердили поставленные задачи.
Клинический пример 1.
Пациент, 27 суток, поступил в профильный кардиохирургический стационар для планового хирургического лечения врожденного порока сердца. Диагноз при поступлении: тетрада Фалло.
По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлена гипоплазия ветвей легочной артерии. Учитывая низкий индекс левого желудочка, а также гипоплазию легочных артерий было принято решение о проведении паллиативного вмешательства в объеме создания системно-легочного анастомоза справа, лигирование ОАП.
Операция выполнялась без применения аппарата искусственного кровообращения. После проведения срединной стернотомии и резекции тимуса, выполнена мобилизация правой подключичной артерии. Сформирован анастомоз между проксимальным отделом правой подключичной артерии и протезом ПТФЕ.
С целью увеличения пространства аортокавального промежутка на боковую стенку восходящей аорты за адвентициальный слой и боковую стенку верхней полой вены наложены два шва-держалки. В аортокавальном промежутке сформировано «ложе» для протеза ПТФЕ путем резекции парааортальных и паратрахеальных лимфатических узлов.
Выполнено отделение перикарда в месте его прилежания к передней стенке правой легочной артерии. Мобилизация правой легочной артерии на протяжении от бифуркации до деления на долевые ветви.
Операция завершалась формированием анастомоза между правой легочной артерией и протезом ПТФЕ.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Терапия адреномиметиками на момент окончания операции: допамин 5 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ - 18 часов. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 3 суток.
На 11-е сутки после операции ребенок выписан из стационара. По данным ЭХО-КГ перед выпиской пациента: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 68%, функция системно-легочного анастомоза отчетливая.
Клинический пример 2.
Пациент, 8 суток, поступил в профильный кардиохирургический стационар с диагнозом: Атрезия легочной артерии 1-го типа. Открытый артериальный проток. Праворасположенная дуга аорты.
По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определялось отсутствие антеградного потока в легочную артерию. Учитывая дуктус-зависимую легочную циркуляцию, было принято решение о проведении экстренного оперативного вмешательства в объеме создания системно-легочного анастомоза слева.
Операция выполнялась без применения аппарата искусственного кровообращения. После проведения срединной стернотомии и резекции тимуса выполнена мобилизация левой подключичной артерии. Сформирован анастомоз между проксимальным отделом левой подключичной артерии и протезом ПТФЕ.
На левую боковую стенку восходящей аорты за адвентициальный слой в проекции восходящей аорты наложен шов-держалка.
Выполнено отделение стенки перикарда в месте ее прилежания к передней стенке левой легочной артерии. Мобилизация левой легочной артерии на протяжении от бифуркации до деления на долевые ветви.
Операция завершалась формированием проксимального анастомоза между левой легочной артерией и протезом ПТФЕ.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Поддержка адреномиметиками на момент окончания операции: допамин 7 мкг/кг/мин., адреналин 0,03 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ - 31 час. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 5 суток.
На 13-е сутки после операции ребенок выписан из стационара. По данным ЭХО-КГ перед выпиской пациента: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 65%, функция системно-легочного анастомоза отчетливая.
Динамическое наблюдение за пациентом в течение 10 месяцев, после чего ребенку была выполнена радикальная коррекция атрезии легочной артерии.