СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С ТЕРМОАБЛАЦИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ГОРТАНИ
METHOD FOR VIDEO-ASSISTED ENDOLARYNGEAL RESECTION WITH THERMAL ABLATION IN LARYNX CANCER TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения злокачественных опухолей гортани, целью которого является, с одной стороны, обеспечение радикального лечения, а с другой, стремление сохранить дыхательную, голосовую и защитную функции гортани.
В уровне техники известны следующие способы проведения органосохраняющих операций на гортани: из наружного доступа (ларингофиссура, фаринготомия, тиреотомия) и с использованием методов эндоларингеальной хирургии.
К достоинствам способов с использованием наружного доступа следует отнести возможность удаления большого объема тканей, относительную легкость проведения вмешательства, с чем и связана широкая распространенность данных методов (А.И.Пачес и др. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М.: Медицина, 1988. - С.153, 251-289; В.О.Ольшанский и др. Функционально сохранные операции при раке гортаноглотки. Методические рекомендации. М.: Минздрав РФ, МНИОИ имени П.А.Герцена, 1997. - С.3).
Недостатками данных способов лечения являются излишняя травматичность, значительное разрушение мышечного и каркасного аппарата гортани. Восстановление нарушенных вследствие операционной травмы функций гортани является длительным и сопряжено со значительным нарушением качества жизни пациента.
Из методов эндоларингеальной хирургии известен так называемый метод микроларингоскопической хирургии (В.В.Соколов и др. Эндоскопические лазерные операции при раке гортани I стадии. М.: Минздрав РФ, МНИОИ имени П.А.Герцена, 2000. - С.4, 7-8). Метод развился из разработанного в 1895 году A.Kirstein метода прямого осмотра гортани, впоследствии ставшего основой малоинвазивных методов эндоскопической хирургии гортани с использованием микрохирургической техники и микрохирургического инструментария (Э.А.Цветков. Микроларингоскопия и эндоскопическая микрохирургия, http://www.azimut.su/item_53.html). Совершенствование и внедрение этого метода связано с именем O.Kleinsasser, разработавшего совершенно новые микрохирургические инструменты, объединенные им в наборы для тех или иных хирургических операций, а также детально разработавшего технику многих микрохирургических вмешательств на гортани. Сюда относятся, прежде всего, операции на чувствительных анатомических структурах гортани с целью исправления или восстановления голосовой функции, объединенных в настоящее время под общим названием «фонохирургия». Стали также возможны обширные микрохирургические вмешательства под эндоскопическим контролем для резекции опухолей, лечения параличей гортани, рубцовых стенозов и врожденных пороков развития гортани, в том числе с применением лазерной микрохирургии. В настоящее время установлено, что ближайшие и отдаленные результаты после эндоларингеальных хирургических вмешательств не хуже таковых после операций из наружного доступа. Более того, дыхательная и фонаторная функции после эндоларингеальных операций страдают намного меньше, чем после операций из наружного доступа.
Известен способ проведения видеоассистированной эндоларингеальной хирургической операции при раке гортани, взятый нами за ближайший аналог изобретения, включающий трахеостомию с последующей интубацией, искусственную вентиляцию легких, введение в полость гортани эндоскопа и инструмента и механическое или электрохирургическое или лазерное удаление опухоли. Обязательным компонентом является применение операционного микроскопа (В.В.Соколов и др. Эндоскопические лазерные операции при раке гортани I стадии. Пособие для врачей. - М.: Минздрав РФ, МНИОИ имени П.А.Герцена, 2000. - С.7-8). Этот метод используется для удаления больших фрагментов опухоли с частичной резекцией отдельных элементов гортани.
Известный способ имеет следующие недостатки: ограничена свобода манипуляций в гортани, затруднено полное выведение объектов операции в поле зрения, так как введенный через микроскоп в просвет гортани инструмент закрывает операционное поле. Кроме того, необходима тщательная защита окружающих тканей от повреждающего действия лазера и воспламенения дыхательной смеси.
Предложенный нами способ направлен на преодоление недостатков способа-прототипа.
Технический результат предложенного способа заключается в возможности сохранения каркасной, дыхательной (нет стенозов гортани, не требуется ларингопластика), голосовой функции гортани за счет использования комбинации двух методов: термоаблации (1 и 3 этап вмешательства) и хирургического эндоларингеального вмешательства (2 этап) без резекции щитовидного и перстневидного хрящей. Использование указанной комбинации в заявленной последовательности позволяет значительно улучшить функциональные исходы эндоларингеальных операций, снизить количество осложнений после (уменьшение вероятности послеоперационных кровотечений, стенозов, стриктур) и во время вмешательства (уменьшение риска кровотечений, неполного удаления тканей), предотвратить лимфогенную и гематогенную диссеминацию опухолевых клеток, сократить сроки заживления. Кроме того, использование предложенной тактики эндоларингеального вмешательства позволяет в отличие от других известных способов удалить не только слизистый и подслизистые слои, но и мышечный слой, что является необходимым для обеспечения профилактики рецидивирования и метастазирования при проведении хирургического вмешательства при злокачественных заболеваниях.
Указанный технический результат достигается за счет последовательного проведения следующих этапов операции (в общем виде), названной нами эндоларингеальной видеоассистированной резекцией гортани с термоаблацией:
1 этап - осуществление термоаблации по периферии пораженной головой складки;
2 этап - проведение хирургического видеоассистированного удаления пораженных тканей с сохранением щитовидного и перстневидного хрящей;
3 этап - термоаблация ложа удаленных тканей.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится наложение нижней трахеостомы. Больному дается эндотрахеальный наркоз через трахеостому. Через рот выполняется прямая ларингоскопия с помощью жесткого ларингоскопа (например, ларингоскопа фирмы Karl Shtorz). После визуализации всех структур гортани производится жесткая фиксация ларингоскопа на грудной клетке (например, с помощью инструментов Karl Shtorz). Производится фиксация световодов к ларингоскопу.
Далее с использованием аппарата для высокочастотной гипертермии (ВЧ-гипертермии, ВЧ-термоаблации), например с помощью аппарата «Метатом-2», производится ВЧ-термоаблация тканей гортани, для чего антенна аппарата, содержащая активный электрод, подводится к месту воздействия через трахеостому или ларингоскоп, многократно вводится (путем вкола) в ткань гортани на глубину до 5 мм по периферии пораженной опухолью области, при этом обработка производится в температурных режимах 90-100°С (количество вколов и расстояние между ними выбираются с учетом размера опухоли для достижения равномерного температурного воздействия на ткани). После проведения сеанса термоаблации выполняется видеоассистированное эндоскопическое хирургическое удаление (резекция) пораженных тканей, для чего под оптическим увеличением, используя 4 мм либо 5 мм телескоп, а также фиброскоп, введенные через прямой ларингоскоп и через трахеостому, с помощью микроинструментов производится удаление пораженных опухолью структур гортани (в том числе слизистого, подслизистого и мышечного слоев) в пределах здоровых тканей, что подтверждается срочным цитологическим исследованием. После микрохирургического удаления тканей производится термоаблация ложа удаленных тканей, также под видеоассистированным контролем, проведением ВЧ-термоаблации ложа в тех же температурных режимах путем осуществления вколов антенны аппарата на глубину до 5 мм, количество вколов и расстояние между ними выбираются с учетом размера ложа опухоли для равномерной аблации всего ложа.
Сравнительные результаты лечения рака гортани ранее известными способами и предложенным нами способом приведены ниже в клинических примерах.
Пример 1: Больной 52 л., диагноз: рак гортани T2N0M0, состояние после предоперационной лучевой терапии. Поражена левая голосовая складка, левый гортанный желудочек, передняя комиссура. После лучевой терапии опухоль уменьшилась менее чем на 50%.
Выполнена операция: фронтолатеральная резекция гортани слева, нижняя трахеостомия - удалено 2\3 щитовидного хряща слева с пораженными тканями левой половины гортани, 1\3 щитовидного справа с мягкими тканями гортани справа. В просвет гортани введен резиново-поролоновый кулон для формирования просвета гортани. Больного не удалось деканюлировать (убрать трахеостомическую трубку из трахеостомы), так как страдала защитная функция гортани (подтекала слюна в гортань), а также просвет гортани был недостаточен для дыхания (стеноз гортани). Через 6 месяцев у больного выявлен продолженный рост опухоли - выполнена ларингэктомия.
Пример 2: Больной 64 л., диагноз: рак гортани T2N0M0, после предоперационной лучевой терапии. Поражена левая вестибулярная складка, левый гортанный желудочек.
Выполнена операция: видеоассистированная эндоларингеальная фронто-латеральная резекция гортани слева; нижняя трахеостомия - удалено 2\3 мягких тканей гортани слева вместе с опухолью и 1\3 мягких тканей гортани справа. Возникли проблемы с гемостазом, длительно не удавалось остановить кровотечение из краев резекции гортани, в просвет гортани вводились тампоны с перекисью. В послеоперационном периоде из-за геморража не удалось деканюлировать (убрать трахеостомическую трубку из трахеостомы) больного в раннем послеоперационном периоде.
Пример 3: Больной 54 л, диагноз: рак гортани T1N0M0, состояние после предоперационной лучевой терапии. Поражена правая голосовая складка, передняя комиссура. Выполнена операция: видеоассистированная эндоларингеальная фронто-латеральная резекция гортани справа с ВЧ-термоаблацией. Нижняя трахеостомия. 1 этап - осуществление ВЧ-термоаблации по периферии пораженной правой головой складки; 2 этап - удалено 2\3 мягких тканей гортани справа вместе с опухолью и 1\3 мягких тканей гортани слева (то есть опухоль резецирована в пределах здоровых тканей), с сохранением щитовидного и перстневидного хрящей; 3 этап - термоаблация ложа удаленных тканей в 4-х точках (для равномерной гипертермии ложа опухоли). Не отмечалось проблем с гемостазом. Больной деканюлирован на 2-е сутки после операции, питание через рот в полном объеме.
Пример 4: Больной 59 л, диагноз: рак гортани T3N0M0, состояние после предоперационной лучевой терапии. Поражена правая вестибулярная складка, правая голосовая складка, передняя комиссура, подскладковый отдел. Выполнена операция: видеоассистированная эндоларингеальная фронто-латеральная резекция гортани справа с ВЧ-термоаблацией. Нижняя трахеостомия. 1 этап - осуществление ВЧ-термоаблации по периферии пораженной ткани гортани в 4-х точках; 2 этап - удаление мягких тканей гортани справа вместе с опухолью и 1\3 мягких тканей гортани слева (то есть опухоль резецирована в пределах здоровых тканей), с сохранением щитовидного и перстневидного хрящей; 3 этап - термоаблация ложа удаленных тканей в 4-х точках. Не отмечалось проблем с гемостазом. При срочном цитологическом исследовании с краев резекции гортани клеток злокачественной опухоли не выявлено. При плановом гистологическом исследовании опухоль удалена в пределах здоровых тканей. Больной деканюлирован на 2-е сутки после операции, питание через рот в полном объеме. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Период наблюдения составил 6 месяцев - без продолженного роста опухоли.
Представленные примеры (3, 4) убедительно показывают, что при применении совокупности приемов предложенного нами способа в заявленной последовательности ближайшие и отдаленные результаты вмешательства значительно превосходят те, которые могут быть получены при использовании ранее известных способов лечения рака гортани такой же стадии. Заявленная нами совокупность приемов, осуществляемых в предложенной последовательности, позволила достичь указанный технический результат способа практически в 100% клинических наблюдений.