Брахитерапия рака простаты

Брахитерапия рака простаты

Урология

Алексей Цыбульский

Уролог, онкоуролог. Ведущий специалист РНЦРР по брахитерапии. К.м.н.

Александр Дзидзария: Друзья, привет! Мы начинаем программу «Актуальная урология». Меня зовут Александр Дзидзария, я ее новый ведущий. Пока временно, а может быть, и останусь надолго. Сегодня у нас в гостях Алексей Дмитриевич Цыбульский. Он является ведущим специалистом Российского научного центра рентгенрадиологии и специализируется в области лечения рака простаты. Если конкретнее, то брахитерапия – это его конек. Алексей, привет!

Алексей Цыбульский: Привет!

Александр Дзидзария: Почему мы выбрали эту тематику? Казалось бы, все о ней говорят, о ней все знают. У нас сегодня пациенты стали очень образованные, гуглят и считают, что разбираются в этой проблеме. Но скажу так, что часто мы встречаем и видим невежество в области лечения данного недуга и среди профессионалов.

Что далеко ходить? Взять меня. Я работал в начале своей карьеры в обычной больнице, до того, как перешел в Федеральный центр, т.е. в то место, где действительно открыт доступ к высоким технологиям. Простой пример: ту же брахитерапию (в обычной больнице) у нас проходило 10-12 пациентов в год. И это были пациенты, в основном, с протекцией от главврача. Сейчас это у нас огромный поток в центре. Поговорим именно о брахитерапии, потому что много мнений и заблуждений по поводу этого метода лечения, причем даже среди профессуры.

Начнем с такой болезни, как рак предстательной железы. Насколько она распространена? Действительно ли растет количество новых случаев либо просто мы стали лучше диагностировать, потому что ввели программу скрининга PSA? И вообще в двух словах расскажи, как обычному человеку можно своевременно выявить рак предстательной железы? Начнем с диагностики.

Алексей Цыбульский: Надо сказать, что рак предстательной железы среди всех онкологических заболеваний – это достаточно распространенное заболевание среди мужчин. И среди нас достаточно много тех, которые болеют этим заболеванием и просто не подозревают, что оно у них есть. Скорее всего, это связано с тем, что многие не знают, как надо проводить определенную диагностику (скрининг), что начиная с 45-50 лет надо заботиться о своем здоровье, периодически посещать медицинские учреждения, и нас в эти медучреждения не загнать. Мы всегда идем только тогда, когда что-то случится. А рак простаты, как и любой рак — это спящий убийца. Он показывает себя только в том случае, когда уже зачастую поздно что-то сделать. И рак предстательной железы не исключение. Он стоит на третьем месте среди онкологических заболеваний после рака легкого и рака желудка.

Рак простаты, как и любой рак, — это спящий убийца. Он показывает себя только в том случае, когда уже зачастую поздно что-то сделать.

Александр Дзидзария: Один патологоанатом в США любит говорить: «Не каждый мужчина доживает до своего рака предстательной железы».

Алексей Цыбульский: Совершенно верно.

Александр Дзидзария: И если продолжительность жизни была бы 100-110 лет, то у 95% он бы был. У многих при вскрытии выявляли рак, который клинически был не значимый. Он умер бы, наверное, и не от этого недуга, если бы его не подвело сердце.

Когда спрашиваю у пациентов, выполнили ли они биопсию в связи с повышением PSA, они говорят, что их ничего не беспокоит. Тут надо внести конкретику, что если рак простаты болит, то обычно это болят уже метастазы. А если есть метастазы в костях, то уже вылечить пациента практически невозможно.

Алексей Цыбульский: Действительно, боль при раке предстательной железы не очень характерна. Зачастую пациенты больше обращают внимание на нарушения мочеиспускания: это может быть более частое вставание в туалет, ослабление самой струи мочи — ощущение такое, что человек не полностью помочился. Такие симптомы незначительны. В основном, мужчины связывают это дело с возрастом, с тем, что «мне уже не 18 лет». Но это может быть причиной доброкачественных процессов, происходящих в простате — воспаление, хронический простатит, аденомы предстательной железы, которые также достаточно распространены.

Увеличение пациентов, которые сейчас приходят к нам на лечение с раком предстательной железы, происходит, во-первых, благодаря своевременному скринингу, а во-вторых, повышается образованность как самого населения страны, так и самих врачей, которые оказывают медицинскую помощь в амбулаторном порядке.

Александр Дзидзария: Я хочу от себя добавить. Мы с Алексеем работаем в Российском научном центре рентгенорадиологии. Мы не только лечим, но и консультируем. У нас каждый специалист раз или два в неделю, в зависимости от того, насколько позволяет операционный график, посещает поликлинику. Приходят достаточно молодые пациенты 50-55 лет и говорят: «Вот повышен PSA». Я говорю: «А беспокоит ли что-то?» «Нет, — говорит, — меня жена заставила прийти». Он не понимает, для чего он пришел.

На этом этапе приходит уже с диагностированным раком, более того, уже прооперированный взрослый мужчина 50-ти лет, и ты его спрашиваешь: «Что у Вас за болезнь?» Он говорит: «Аденома» (доброкачественное образование). Я говорю: «Где лежали?» «В онкоотделении». «А что делали?» «Наблюдался в отделении. Химиотерапию проводили». «И что? Доброкачественная?» «Да». С чем это может быть связано, что даже в Москве такая сумятица на уровне пациентов? Может быть, не проводятся должным образом разъяснительные работы? Либо действительно пациенты бегут от осознания того, что у них действительно есть рак?

Какие есть характерные признаки и есть ли они вообще? Ведь даже сперма с кровью тоже не является фактом, что это рак простаты. Самое лучшее – это все-таки найти нормального врача?

Алексей Цыбульский: Абсолютно верно, потому что если человек с этим не работает, он не погружен в медицинскую тематику, в любом случае он не сможет проводить диагностику, которая будет достаточно квалифицирована, чтобы его четко отслеживать. И не только по поводу рака предстательной железы, но и других заболеваний. Если пациент находится под контролем уролога либо любого другого специалиста, и если специалист хороший в своем плане, то он будет отслеживать так, как это необходимо и на современном уровне. У нас в центре проводится такая диагностика, и люди, которые туда попадают, получают адекватный и хороший мониторинг своего здоровья.

Александр Дзидзария: Пациенту поставлен диагноз рак предстательной железы. Он находится, допустим, в Новосибирске, в селе. Что ему могут предложить? Либо ничего, в лучшем случае, либо гормональная терапия, фармакологическая кастрация. И он хочет адекватное лечение, соответственно, едет в Москву, приходит в наш центр рентгенорадиологии. Что должно быть в идеале?

Нет идеального метода лечения. Есть идеальный метод лечения для конкретного пациента, т.е. для одного больного это простатэктомия, удаление простаты будет лучшим методом лечения. Для другого пациента лучевая терапия, для третьего – брахитерапия. У каждого метода есть свои плюсы, свои минусы. Есть свои показания и противопоказания.

Начнем с того, с чего я в свое время начал. Я буду представлять среднестатистического уролога. Есть рак простаты. Лучший способ – это простатэктомия. Самое лучшее – это простатэктомия на роботе, потому что все о нем говорят. Я оперировал на роботе и могу сказать, что это комфортнее, удобнее для хирурга. Для пациента разницы между лапароскопией и роботом в хороших руках нет.

Все пациенты рассчитывают, что операция будет выполнена «от» и «до» идеально. Когда я начинал в больнице, простатэктомию только вводили в практику. То, как мы начинали ее делать, и то, к чему мы потом пришли – это небо и земля. Я не говорю только о количестве, кровопотере, времени операции – все менялось. И чем больше пациентов через твои руки проходит, тем больше опыта, тем меньше осложнений. Потому что когда ты только начинаешь оперировать, на операции всегда что-то мешает: анатомия не такая, инструмент короткий, пациент толстый, таз глубокий, много сосудов. Но когда рука набита, все пациенты становятся одинаковыми.

Из-за чего в свое время была дискредитирована радикальная терапия простаты (лучевая, в виде брахитерапии), то же самое, как и простатэктомия. На первых простаэктомиях умирал каждый третий, когда эти операции только начинали внедрять в России. Брахитерапия, когда не у кого было учиться, либо когда шли первые пациенты, сопровождалась огромным количеством осложнений: повреждали прямую кишку, мочевой пузырь, страдало качество жизни пациентов. Любой метод лечения, который сейчас является признанным, был таким цыпленочком, который только вылупился из яйца.

Я считал, что брахитерапия – ужасный метод, им занимаются только шарлатаны. Я видел 10 брахитерапий за год, которые шли с горем пополам и были очень строгие ограничения. Сейчас мы брахитерапию можем делать практически любому пациенту без осложнений.

Сейчас мы брахитерапию можем делать практически любому пациенту без осложнений.

Алексей Цыбульский: Практически нет осложнений.

Александр Дзидзария: 0,5-1 % осложнений. Кто бы что ни говорил, качество эрекции, качество мочеиспускания страдает, в каких бы руках, на каком бы замечательном роботе «Да Винчи» не выполнялись операции. Все равно качество жизни несоизмеримо.

Алексей Цыбульский: Совершенно верно. Вот ты начал с Новосибирска. На самом деле, по всей стране, учитывая IT-технологии и развитие медицины по всей России, и пациенты, и сам врач стоит перед выбором определенных методик лечения рака предстательной железы. Туда входят радикальная простатэктомия (различными способами, в том числе на роботе), лапароскопическая, та же самая брахитерапия, HIFU-терапия, криотерапия, дистанционная лучевая терапия.

Когда человек сталкивается с этим множеством методик лечения рака предстательной железы, одним из значимых моментов является, во-первых, качество жизни, которое человек получит после этих методов лечения. Во-вторых, время, потому что сейчас люди тоже начинают ценить свое время. И в-третьих, стоимость и эффективность лечения. Брахитерапия позволяет в короткие сроки провести лечение, которое в высоком проценте случаев приведет к полному выздоровлению пациента.

Брахитерапия позволяет в короткие сроки провести лечение, которое в высоком проценте случаев приведет к полному выздоровлению пациента.

Александр Дзидзария: 98%.

Алексей Цыбульский: 95-98%. В зависимости от того, как эта технология будет выполнена. При этом качество жизни у пациента остается на высоком уровне. Оно может кратковременно изменится, потому что, в любом случае, существуют определенные лучевые реакции со стороны близлежащих органов. Но эти реакции проходят, и пациент возвращается к обыденному образу жизни в достаточно короткий период времени. После хирургических методик есть недержание мочи, различные задержки. Один из немаловажных факторов, который встречается относительно часто, — это положительный край при радикальной простатэктомии, когда после нее приходится проводить лучевую дистанционную терапию, гормонотерапию. Наложение лучевой терапии на простатэктомию приводит к наиболее отягощающим последствиям, и если при таких ситуациях пытаться разрешить нарушение мочеиспускания эндоскопическими методиками, то это уже приводит к тотальному недержанию мочи.

Александр Дзидзария: Сразу такой вопрос: сколько дней лежат пациенты у нас в центре с момента поступления до момента выписки при раке простаты?

Алексей Цыбульский: Мы стараемся обернуть койку за два дня. То есть пациент поступил, на следующий день мы его прооперировали, в этот же день убираем катетер, в этот же вечер пациент вполне активно ходит — идет на ужин, и на следующее утро он спокойно едет домой.

Александр Дзидзария: Дискредитирует немного название брахитерапия. По сути, это сложная высокотехнологичная операция, и аппаратура, которая при ней используется, очень дорогостоящая. Смущает «терапия» — это же операция, а не терапия.

Алексей Цыбульский: Брахихирургия сейчас.

Александр Дзидзария: Брахихирургия правильнее называть. Надо сказать, что есть два метода брахитерапии. Расскажи в двух словах, в чем суть брахитерапии йодом?

Алексей Цыбульский: Они принципиально отличаются друг от друга. При наиболее распространенной брахитерапии рака предстательной железы используется микроисточники йода-125 – это маленькие зерна, которые порядка 5 мм длиной и напоминают обломленный карандашный грифель. Таких капсул внедряется где-то от 30 до 80-90 штук за операцию.

Александр Дзидзария: Это йод?

Алексей Цыбульский: Это йод.

Александр Дзидзария: И все подбирается индивидуально под пациента?

Алексей Цыбульский: Безусловно. Клиники, которые не располагают большим количеством этих источников, предварительно проводят планирование железы. Пациент сначала поступает, не рассчитывая сколько нужно источников поставить.

Александр Дзидзария: У нас это в свое время занимало две недели.

Алексей Цыбульский: Сейчас эти источники всегда в наличии, и мы такую манипуляцию проводим непосредственно во время операции, что значительно удобно для пациента.

Александр Дзидзария: Когда мы только начинали в той больнице, которую уже закрыли, это 47-ая больница, у нас лечение занимало две госпитализации по две недели. Мы ложили пациента, обследовали, заказывали конкретно под него зерна. Он еще неделю лежал, ждал брахитерапию, потом ее делали, и еще неделю после брахитерапии сидели, наблюдали за ним, думали: «Сейчас будет что-то не так». Но сейчас этого нет. Действительно, можно сократить даже не на два койко-дня, а за сутки. Человек поступил, в этот же день сделать операцию и даже вечером можно было бы отпустить домой.

По поводу брахитерапии йодом. В чем принципиальное различие между йодом и иридием? И правильно ли говорить, что йод лучше, чем иридий?

Алексей Цыбульский: Я тебе скажу начистоту, чем отличается иридий и йод, и чем он лучше.

Александр Дзидзария: Стоимостью?

Алексей Цыбульский: Не только стоимостью. Но и в этом тоже есть свое рациональное зерно. Йод — это источники, которые ставятся на всю жизнь. Они там находятся, низко активны, и та дозу, которую должна получить предстательная железа, достигается в течение нескольких недель, а то и месяцев.

Александр Дзидзария: Там же 90 дней?

Алексей Цыбульский: Да. Когда мы планируем у пациента расположение источников, программа позволяет распланировать расположение каждого источника, который будет стоять в предстательной железе. И каждый источник будет поставлен именно на то место, где он должен стоять.

Александр Дзидзария: Такой шпик из простаты?

Алексей Цыбульский: Шпик, который мы сделали с умом, рассчитав при этом очень много позиций. Но что происходит дальше? Мы поставили эти источники. Они должны облучать предстательную железу в течение нескольких недель. Мы же не можем привязать человека к кровати, обездвижить. Он начинает ходить, начинает двигаться.

Когда мы эти источники поставили в простату, произошел отек железы. Источники уже начинают немножко расходиться, на этом фоне возникает определенная диспозиция и риски формирования холодных зон в простате, т.е. тех зон, которые могут недооблучаться. И если туда попадет раковая клетка, то она, теоретически, может дальше спрогрессировать. Это принципиальные различия.

Помимо этого отека, который формируется после уже имплантации источников, человек начинает двигаться, жить половой жизнью, эти источники начинают также смещаться. Если сделать рентгеновский снимок сразу после операции и через месяц после операции, мы увидим, что эти источники изменят свое положение. В большинстве своих случаев источники двигаться не будут, т.е. план останется примерно тем, какой он был создан во время операции. Но иногда бывают такие ситуации, когда источники значимо смещаются, и обязательным диагностическим этапом после операции является компьютерная томография, чтобы посмотреть, насколько значимо эти источники сместились.

Что касаемо иридия, здесь брахитерапия проводится таким образом, что источник временно помещается в предстательную железу, он просто очень мощный.

Александр Дзидзария: Я думаю, тебе лучше объяснить, как вообще выглядит сама установка.

Алексей Цыбульский: Источник стоит в специальной установке. Он закреплен на металлической нити, и он такой же маленький, как источник йода: он очень тоненький, но при этом мощностью в разы больше, чем источник йода. Мы делаем достаточно кропотливую обрисовку органов малого таза — это предстательная железа, уретра, прямая кишка, мы учитываем все, что может пострадать при этом от лучевой терапии, чтобы минимизировать лучевые повреждения со стороны смежных органов прямой кишки и мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, при этом максимально дать заданную дозу на область предстательной железы. А если мы знаем, где опухоль, то мы можем фокально дать ту дозу, которая будет несовместима с жизнью для этих клеток.

Александр Дзидзария: По поводу повторной брахитерапии. Мы часто видим, что оставлен фрагментарно семенной пузырек с наличием в нем рецидива. Об этом пациент даже не знает, и мы это видим сами на компьютерной томографии. Рецидивы обусловлены как погрешностью хирургии, так и гипо-стадированием, т.е. берут стадии. У меня недавно был пациент с первой стадией рака простаты. Сделал простатэктомию, все убрал радикально, но пришла третья. Знай, я, что там третья, возможно, мы поступили бы иначе, подержали бы подольше на гормонах или облучили бы. Но в итоге получили третью. И почему бы сразу не сделать брахитерапию, раз мы так ее расхваливаем. Там были противопоказания, к которым мы еще вернемся.

Что ты можешь мне сказать по поводу повторных брахитерапий иридием? Насколько они эффективны?

Алексей Цыбульский: После хирургии проводить брахитерапию иридием достаточно сложная задача, потому что мы должны видеть очаг визуально на улучшение.

Александр Дзидзария: Я имею в виду случай, когда к нам поступает пациент, мы видим элевацию PSA, очаг по МРТ, делаем биопсию, и вот у нас есть локализованный очаг. Причина повышения PSA только в одном месте.

Алексей Цыбульский: Иридий здесь имеет колоссальное преимущество перед йодом. Йод мы даже не пытаемся ставить в такие мелкие очаги, потому что спланировать там его очень тяжело.

У нас есть ограниченное количество пациентов, которые к нам поступают после радикальной простатэктомии. И если мы видим локальный очаг, который обязательно должен быть подтвержден гистологически, что это действительно рецидив рака предстательной железы, то мы можем подвести туда ту дозу, которая несопоставима с теми дозами, которые могут подвести с помощью дистанционной лучевой терапии. Эквивалентные дозы, т.е. те дозы, которые эквивалентны стандартному функционированию при дистанционной лучевой терапии, чуть ли не в 2 раза превышают при брахитерапии.

Александр Дзидзария: И делаем это все за один день?

Алексей Цыбульский: Да. Они доставляются всего лишь за две фракции.

Александр Дзидзария: Чтобы понимали, что такое фракция. У нас есть доля облучения, которую нужно доставить для радикального лечения к предстательной железе. Условно возьмем первичную опухоль. Ее делят на части, потому что если разом такую дозу подвести, мы получим огромное количество осложнений. Пациент каждый день приезжает, и в течение месяца маленькими порциями получает облучение. При брахитерапии то, что он получает в течение месяца, мы делаем за 15-20 минут в течение двух дней.

Алексей Цыбульский: В течение месяца мы доставляем дозу, которая эквивалентна месячному облучению за 15 минут. Если мы проводим брахитерапию в монорежиме, как я называю, мы делаем контрольный выстрел: если ты хочешь убить клетку, выстрели 2 раза.

Александр Дзидзария: Мы говорим о локальном раке, который не имеет пораженных лимфоузлов. Но мы же знаем, что иногда мы не видим поражение лимфоузлов до того, как их не удалим. Часто бывало, удаляешь лимфоузлы, они были не увеличены по ультразвуку, контрастный парамагнетик, но мы получаем клетки рака. Есть прогностические факторы, которые нам говорят о том, есть ли шанс. Соответственно, наличие метастазов, т.е. высокий злокачественный характер самой гистологической опухоли, объем первичного очага в самой простате и PSA. Даже если мы не видим по МРТ, увеличение, либо накопление, но мы знаем, что есть математическая статистика, выверенная множественными годами и параличными больными, что есть шанс, и он высок. Тогда мы используем сочетанную терапию. Расскажи про сочетанную терапию, ее особенности.

Алексей Цыбульский: Брахитерапия изначально зарождалась именно с целью повышения дозы облучения в предстательной железе при дистанционной лучевой терапии. В дальнейшем уже начали разрабатывать монорежим сначала для йода, а потом уже и для иридия. Эти методики сейчас уже хорошо себя зарекомендовали, они внесены в различные рекомендации как европейских, так и американских обществ урологов, онкологов.

Тем не менее, сочетанная терапия сейчас занимает очень большой пласт в лечении рака предстательной железы, потому что немногое изменилось в ситуации относительно скрининга больных. Локализованный рак предстательной железы стал встречаться чаще. Но буквально 5-10 лет назад рак предстательной железы высокого риска прогрессирования — это когда высокая стадия, высокий уровень изначального PSA и достаточно злая по своей гистологии опухоль — встречался гораздо чаще, чем сейчас. И у таких пациентов мы используем сочетанную терапию и брахитерапию как метод эскалации дозы в зоне опухолевого очага. Т.е. если изначально берем брахитерапию источником йода, то мы имплантируем источники в меньшей дозе, если же берем брахитерапию в монорежиме, и в дальнейшем через 2 месяца проводим дистанционную лучевую терапию.

Брахитерапия изначально зарождалась именно с целью повышения дозы облучения в предстательной железе при дистанционной лучевой терапии.

Александр Дзидзария: Я, наверное, сам расскажу по поводу ограничений. Очень сложно сказать, кому можно делать брахитерапию, кому нельзя, потому что если взять те критерии, которые берутся в обычных городских больницах, и те критерии, которые берем мы для подбора больных, они разнятся в несколько раз. Мы способны дать хороший и качественный результат, а значит, побороть рак и сохранить качество жизни.

Для брахитерапии есть свои показания, противопоказания. Чем в более хороших руках делается брахитерапия, тем больший объем специалист может освоить, и при более неадекватном качестве мочеиспускания можно сохранить и не ухудшить его в последующем.

Почему я люблю наш центр: пациент приходит, и я ему могу предложить лучевую терапию, камфорную, на линейном ускорителе, открытую операцию, лапароскопическую операцию, брахитерапию йодом, брахитерапию иридием и сочетанную. И я выберу то, что ему будет лучше, у меня есть выбор. Поэтому, мое мнение, если молодой пациент заинтересован в сохранении эректильной функции, адекватного качественного мочеиспускания, чтобы он жил и радовался жизни, а не ходил с прокладками, то лучше всегда делать брахитерапию, если есть возможность ее выполнить. Мой личный опыт говорит о том, что между операцией и если можно выполнить брахитерапию, я выберу сейчас брахитерапию даже своему родственнику, и ни секунды не буду сомневаться. Но 5 лет назад я бы сказал наоборот. Просто это нужно видеть и выполнять в хорошем месте. Поэтому лучше съездить в Федеральный центр либо в то место, где могут предложить альтернативные методы лечения и выбрать лучший. И если делать операцию, то только в опытных руках.

Если молодой пациент заинтересован в сохранении эректильной функции, адекватного качественного мочеиспускания, чтобы он жил и радовался жизни, а не ходил с прокладками, то лучше всегда делать брахитерапию, если есть возможность ее выполнить.

Алексей Цыбульский: Я абсолютно согласен. Самое интересное, когда к нам приходит пациент и начинает понимать, что он попал в учреждение, где могут предложить весь спектр услуг относительно лечения такого заболевания, то он выберет именно этот центр. Такие медицинские учреждения всегда в приоритете.

Александр Дзидзария: К каждому пациенту нужно подходить очень деликатно, со всех сторон его осматривать, потому что хуже всего сделать то, чего нельзя. Если брахитерапию сделать без показаний, с обструктивным неадекватным качеством мочеиспускания, то ничего хорошего может не получиться. У нас был больной, который имитировал качество мочеиспускания в комнате, где стоял урофлоуметр. Он из флакона из-под шампуня наливал воду, и график показывал, что у него хорошее качественное мочеиспускание. И, естественно, после брахитерапии получили не очень качественное.

От чего бы ты хотел предостеречь больных, которые ищут, где прооперироваться? Стоит ли искать в интернете либо ориентироваться на мнение людей?

Алексей Цыбульский: Есть такая русская пословица: «Одна голова хорошо, а две лучше». Человек попадает в условия, когда он начинает советоваться с доктором и спрашивает: «Доктор, что Вы мне предлагаете? Какие методики?» и т.д. У них складывается разговор о том, что планируется какой-то метод лечения. И если этот пациент в дальнейшем говорит: «А вы знаете, я хотел бы пойти еще в другое учреждение посоветоваться». И бывает, что отношение врача к нему сразу меняется. Если доктор не может конкурировать своим мнением и предложением по тактике лечения этого пациента, если он этого боится, то он будет отговаривать человека пойти еще куда-то, чтобы получить другое мнение.

Поэтому я считаю, что если человек пошел в одно место, второе, третье, он сам уже начинает понимать, где ему предложили одну, где ему предложили три методики, а где не предложили ничего. На этом строится его мнение, и в конечном итоге это будет сказываться на выборе тактики лечения самого пациента. Любые наши действия должны быть логичны еще и со стороны пациентов.

Александр Дзидзария: Спасибо, что пришел. Выбирайте то, что действительно подходит пациенту, дорогие мои коллеги и будьте с ними честны. Помните, основной наш принцип лечения — не навреди. Истину надо находить в беседе с пациентом. Спасибо большое за внимание!

Алексей Цыбульский: Спасибо большое за приглашение!