Коррекция пресбиопии на современном офтальмологическом уровне

Коррекция пресбиопии на современном офтальмологическом уровне

Офтальмология

Александр Трубилин

Офтальмохирург. Врач Клиники проф. Трубилина. К.м.н.

Ксения Чинёнова:

Добрый день! В эфире канала Медиадоктор наша постоянная программа «Взгляд доктора Куренкова» со мной, ее ведущей, Ксенией Чиненовой, врачом-офтальмологом, с нашим постоянным соведущим Вячеславом Владимировичем Куренковым, профессором, руководителем нашей клиники. Сегодня в гости мы пригласили кандидата медицинских наук, офтальмохирурга Александра Владимировича Трубилина. И говорить мы будем не только о хирургии, хоть и без нее никуда, без офтальмологии, но и о проблемах пресбиопии или возрастной дальнозоркости, о том, что это такое, какие вопросы возникают у пациентов, когда это все возникает и какие есть способы решения данной проблемы.

Вячеслав Куренков:

Вопросы возникают у 100% населения, потому что это состояние начинается после 40–45 лет, и все мы привыкли до этого времени не пользоваться, если со зрением все в порядке, ни очками, ни контактными линзами, ни лупой. Но после 40–45 лет люди приобретают вот такой модный аксессуар, который позволяет им видеть вблизи. Но об этом мы расскажем несколько позже. А сейчас Ксения Владимировна подготовила очередные новости, и мы их с удовольствием послушаем.

Ксения Чинёнова:

Как всегда, все свежее и из мира медицины. Новость звучит так: мышей наделили суперзрением. Ученые ввели в глаза подопытных грызунов наночастицы, которые позволили им видеть обычно невидимый свет в ближнем инфракрасном диапазоне. Вы, наверное, думаете, что это сюжет комикса – наделить испытуемых способностью видеть инфракрасный свет, подобно тому, как работают очки ночного видения, но при этом без странного неуклюжего устройства. Ученые из китайского университета науки и технологии ввели в глазные яблоки лабораторных мышей наночастицы, связывающиеся с сетчаткой. Это наделило животных тем, что исследователи назвали суперзрением. А в итоге получился удивительный результат.

После инъекций мыши смогли видеть невидимый свет ближнего инфракрасного диапазона, хотя обычно и люди, и мыши не могут воспринимать свет длинных волн более 700 нанометров. Как утверждается в статье, это расширяет возможности млекопитающих, в том числе и нас. Согласно теоретическим моделям, наночастицы связываются с клетками сетчатки, которые отвечают за преобразование света в электрические сигналы. Для испытания этой процедуры ученые светили инфракрасным светом прямо в глаза мышам, чтобы проверить, будут ли они реагировать. Зрачки грызунов, которым ввели наночастицы, сократились. Это означает, что они могут видеть инфракрасный свет. Зрачки контрольных мышей, которые не получили инъекцию, не сокращались.

К счастью, инъекция никак не повлияла на обычное зрение мышей, по крайней мере, с виду. Что-то странное, конечно, проверить достаточно сложно. Ученые не заметили и никакого долгосрочного вреда, кроме заплывшей на 1–2 дня роговицы. Какие же применения можно найти для новой технологии? Ученые считают, что такие типы наночастиц могут помочь в восстановлении зрения у людей, испытывающих проблемы с функцией сетчатки. Кроме того, метод может оказаться менее инвазивным по сравнению с другими способами восстановления, о которых нам известно, и иметь меньше побочных эффектов.

Вячеслав Куренков:

Можно сказать, что мышам повезло. Они и так ночные обитатели. Как только люди ложатся спать и выключают свет, тут появляется мышь, теперь она будет все видеть и находить в 2 или 3 раза легче. Интересное исследование. Естественно, ни о каком восстановлении зрения впрямую и, тем более, о его коррекции речь не идет. Тем более, если человек потерял зрение при ВМД, там образовался макулярный рубец, если туда даже ввести эти наночастицы, они все равно работать не будут. Но я думаю, для спецслужб, для каких-то подразделений, которые работают в темноте, для шахтеров, если в тоннеле или шахте пропал свет, они все-таки видеть будут. Наверное, какие-то профессии скажут спасибо, но мыши точно уже сказали спасибо.

Александр Трубилин:

Главное – вовремя вылечить отек роговицы.

Вячеслав Куренков:

Но с другой стороны, это шаг в будущее, так как мы с помощью определенных будь то нанотехнологий, будь то биотехнологий позволяем навязывать воспринимающей системе человеческого организма новые функции, которые доселе не были у этих субъектов. Поэтому это очень интересно, это прогрессивно, и будем ждать новых новостей.

Ксения Чинёнова:

А теперь поговорим о нашей основной теме.

Вячеслав Куренков:

Если с детского возраста человек страдает близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом, это одно состояние. И совершенно не предполагают люди, которые их обзывают очкариками, что в недалеком будущем, лет через 20 – 30 – 40, они тоже наденут очки и тоже будут очкариками. К сожалению, эта проблема касается всех. Это состояние пресбиопии, связанное с потерей одной из функций нашего глаза, а именно способности к аккомодации по ряду причин, которая и стремится к нулю к этому возрасту. Поэтому мы для того, чтобы заменить работу функциональной системы для ближнего зрения, надеваем очки вдаль. Такой человек хорошо видит и, соответственно, ничем не пользуется.

Следующая кауза для тех, кто носил очки, то после 40 лет, к сожалению, они вынуждены будут пользоваться не одними очками, а двумя. Поэтому проблема эта очень насущная, много исследователей, в том числе и мы, ищем ответ на этот вопрос, потому что состояние не очень приятное, это неудобно, потому что мы привыкли обходиться без вспомогательных средств коррекции, и это новый аксессуар, который не всегда приживается у 100% людей. Люди все-таки хотят от этого избавиться.

Ксения Чинёнова:

Александр, расскажите с точки зрения органов зрения, что происходит с глазом, когда возникают жалобы, какие эти жалобы и как меняется та физиология зрения, к которой люди привыкли?

Александр Трубилин:

Как правильно сказал Вячеслав Владимирович, пресбиопия всех настигнет абсолютно. Это возрастное изменение, это естественное изменение, это то состояние, которое возникнет обязательно у всех. Почему? Потому что со временем изменяется наш собственный хрусталик. Хрусталик – это та линза в глазу, которая в молодости способна менять, аккомодировать свою кривизну. Мы часто сравниваем орган зрения с фотоаппаратом, потому что механизм очень похожий. Фокусировка объектива на объект, который находится далеко, или объект, который находится вблизи, возможна путем поворота линзы. У нас функцию этого объектива выполняет хрусталик. И к 40 годам он теряет свою эластичность. То есть он может по-прежнему быть прозрачным, но он уже перестает быть эластичным. Это одна из теорий. Другая теория – это слабость мышечного аппарата. Но она не так актуальна, все-таки больше задействована эластичность хрусталика. Так вот, хрусталик к 40 годам становится ригидным.

Ксения Чинёнова:

Что имеется в виду под мышечным аппаратом, потому что для большинства слушателей мышечный аппарат – это те мышцы, которые двигают глазное яблоко. Как правило, люди думают именно об этом. Речь идет о других мышцах. Что это за мышцы, где они находятся и можно ли их увидеть?

Александр Трубилин:

Хрусталик сам по себе не может хаотично двигаться. Он подвешен на связках, а связки крепятся к мышцам. И при действии этих мышц натягиваются и расслабляются связки, соответственно, меняется и кривизна хрусталика. За счет этого в фокус попадает нужное место на сетчатке.

Вячеслав Куренков:

Есть много теорий аккомодации. Одна из них сейчас была озвучена. Другая причина: хрусталик – это один из немногих органов в нашем организме, который растет всю жизнь. Кроме того, как растут уши, нос и другие части тела, всю жизнь могут изменяться, то хрусталик также подвержен изменениям, он увеличивается. Он подвешен на связках, и связки прикрепляются к мышцам, которые находятся в цилиарном теле. И из-за того, что объем хрусталика увеличился, связки эти становятся несколько длинными, и даже при сокращении этих мышц уже недостаточно той силы, чтобы изменить его конфигурацию. Он не может в таком состоянии правильно работать, и аккомодация ослабевает. Поэтому мы с Дмитрием Давидовичем Дементьевым и нашими американскими коллегами лет 15 назад пробовали одну из методик, которая теоретически была показана для пациентов. Склеральное кольцо, которое находится поверх цилиарной мышцы, цилиарного тела, мы пытались расширить, тем самым чтобы цилиарное тело немножко раздвинулось и натянуло эти связки. К сожалению, до настоящего момента это ни у нас не увенчалось успехом, ни у других коллег, кто работал над этим. И сейчас масса врачей продолжает работу над одной из этих теорий, чтобы вернуть мышцам ту управляющую силу для того, чтобы эти связки стали вновь натянутыми.

Ксения Чинёнова:

Вновь эластичными?

Вячеслав Куренков:

Да, и хрусталик мог быть ими управляем.

Ксения Чинёнова:

Насколько это безопасно, такое вмешательство в физиологию зрения?

Вячеслав Куренков:

Операция не такая сложная, она послабляет склеральную оболочку для того, чтобы увеличить ее объем. Там очень сложная система, очень массивное склеральное кольцо, и даже если послабить склеральную оболочку, то это не приводит к расширению цилиарного тела и, соответственно, не натягивает цинновы связки.

Ксения Чинёнова:

Александр, что за жалобы возникают у пациентов? Всем известно, что это невозможность фокусировки вблизи. Как пациенту понять, что с ним происходит что-то нормальное, но возрастное?

Александр Трубилин:

Как называют, болезнь коротких рук или наоборот, длинных.

Вячеслав Куренков:

Да, но на самом деле это не болезнь, а все думают, что это заболевание.

Александр Трубилин:

Это естественное состояние. Первое, что начинают испытывать, это дискомфорт с чтением текста, разглядыванием предметов, расположенных на близком расстоянии. Причем вначале этот дискомфорт может носить приходящий характер.

Вячеслав Куренков:

Сначала даже некоторые не понимают, что они плохо видят. Они просто начинают утомляться к концу.

Александр Трубилин:

Или освещение недостаточное.

Вячеслав Куренков:

Такие жалобы иногда сначала появляются. Потом они уже замечают, что им приходится напрягаться и плохо видно текст. И так как у нас жизнь построена так, что работа вблизи – это наша основная работа, то это накладывает очень серьезный отпечаток на состояние.

Александр Трубилин:

Но пациенты пытаются же как-то отодвинуть процесс этой пресбиопии…

Ксения Чинёнова:

И отодвигают текст.

Александр Трубилин:

И когда пациент приходит к тебе на прием, начинает жалобы предъявлять, ты понимаешь, что это все связанно с пресбиопией. Задаю наводящий вопрос: «Как Вы читаете мобильный телефон?» – «Прекрасно». Смотришь на шрифт мобильного телефона и понимаешь, что он давно читает не прекрасно, потому что шрифт увеличен до максимальных значений. Главная жалоба – все-таки это невозможность чтения на близком расстоянии. Что такое близкое расстояние? Комфортное расстояние – это 35–40 сантиметров, это та зона, при которой мы должны хорошо видеть без какой-либо коррекции, или, если нам нужна уже коррекция, в очках, в линзах и так далее.

Комфортное расстояние – это 35–40 сантиметров, это та зона, при которой мы должны хорошо видеть без какой-либо коррекции.

Ксения Чинёнова:

Возник вопрос сейчас у меня: а связано ли с тем, что наша основная зрительная нагрузка – рабочая, профессиональная, жизненная – это все-таки зрение вблизи, от самых юных лет до самых пожилых, что сейчас раньше начинаются эти возрастные изменения, или в этом нет связи?

Александр Трубилин:

Я думаю, что возрастные изменения раньше не появляются. Другое дело, что появляются некие астенопические жалобы. То есть именно из-за того, что по природе своей мужчины охотники, мы должны хорошо видеть вдаль. Но социум меняет, и мы должны теперь работать не только глядя куда-то в бесконечность, на поиск добычи, но и на близком расстоянии – работа за компьютером, телефон, тексты и так далее. Все это вызывает некие астенопические жалобы. А если еще посмотреть в популяции, то большинство людей – это слабые гиперметропы, даже не метропы и не миопы, то пресбиопия возникает раньше у таких людей, у кого есть гиперметропия или скрытая гиперметропия. Но вначале она появляется в виде астенопических жалоб.

Ксения Чинёнова:

Я очень часто сталкиваюсь с грустью, когда пациенту говорю о том, что у него начались возрастные изменения и пора надевать очки. Просто настолько их в депрессию это вгоняет, пациенток особенно. Ваше ноу-хау, как Вы поддерживаете их, чтобы объяснить, что это нормально, какие есть секреты повышения настроения?

Александр Трубилин:

Секретов нет. Просто беседа, убеждать, что это все совершенно нормально, так же, как появление седых волос на голове.

Вячеслав Куренков:

Действительно, основная жалоба – это желание отказаться у пациентов от необходимости носить очки. Девушки очень рьяно с этим борются, применяют различные методики, в том числе немедицинские, для того, чтобы как-то исправить. Другие начинают заниматься глазной зарядкой. Третьи какие-то процедуры проходят, четвертые покупают красно-зеленый аппарат, который мигает…

Александр Трубилин:

И помогает ведь.

Вячеслав Куренков:

Да, чисто психологически. Но проблема актуальная, и мы, офтальмологи, предлагаем для борьбы с этим возрастным изменением ряд методик, которые либо кардинально помогают избавиться от этого ощущения, либо при помощи каких-то аксессуаров, либо очков, либо новых контактных линз, которые рассчитаны на это, либо при рефракционных операциях имплантацию в роговицу определенных сегментов. Но все это вариант выбора. Естественно, какие-то дают хороший эффект, особенно очки. Для кардинальной замены – это замена хрусталика – тоже хороший эффект. И те пациентки, которые у нас были, очень довольны и буквально на следующий день смотрят вдаль, читают текст и не верят в свое счастье. Но есть методики, которые имеют ограниченный эффект и не совсем подходят и удобны для пользования.

Ксения Чинёнова:

Давайте начнем по порядку. И самый простой и распространенный способ решения данной проблемы – это очки, то есть очковая коррекция для временного пользования.

Вячеслав Куренков:

Существует алгоритм, потому что физиология человека изучена учеными, врачами. И существуют нормы. Если представить, что пресбиопия началась в 40 лет, то от 40 до 50 это плюс 1. Это с учетом нормального зрения. Если уже от 50 до 60, то это плюс 2. И от 60 до 70 это плюс 3. Это средние цифры, которые использует человек для очков для близи. Если у пациента есть аномалия рефракции, то либо это прибавляется к собственной рефракции, либо это вычитается из собственной рефракции. То есть человек носит двое очков – одни для дали, другие для близи. Поэтому есть усредненные значения, которые являются нормальными и не требуют дополнительной коррекции.

Ксения Чинёнова:

Существуют прогрессивные очки. И совершенно талантливый офтальмолог и гениальный оптометрист Мария Трубилина говорит о том, что нет такого понятия «временное ношение очков». И вот она за прогрессивы, даже когда есть проблемы только вблизи. Расскажите поподробнее, что это за способ коррекции, кому он подходит?

Александр Трубилин:

Мария Александровна найдет проблему у пациента, который считает, что ее нет, для дали я имею в виду. И, как правило, она права. У каждого пациента есть немножечко астигматизм, который влияет на зрение. То есть пациент, может быть, его особо не ощущает, но как только ты ему даешь эти цифры астигматизма в очковой коррекции, он сразу говорит: «Да, вижу контрастнее, четче, ярче». Прогрессивные линзы – это обычная линза.

У каждого пациента есть небольшой астигматизм, который влияет на зрение.

Ксения Чинёнова:

Очковая линза?

Александр Трубилин:

Обычная очковая линза, которая ничем не отличается при внешнем взгляде на нее. Но в ней присутствует несколько зон. Одна зона для дали, другая зона для средней дистанции – это монитор компьютера, например, или приборная панель автомобиля. Третья зона – это зона для чтения. Соответственно, пациент, меняя угол зрения, смотрит через разные оптические зоны. Это потрясающе, потому что это, во-первых, дает хороший эффект, во-вторых, пациент не нуждается во множестве пар очков, в-третьих, они выглядят хорошо. Это эстетически обычные красивые очки.

Вячеслав Куренков:

И не надо думать, что надо надеть одни, другие. Он постоянно носит очки и все видит.

Александр Трубилин:

Все помнят эти жуткие бифокальные линзы с окошечками вблизи. Да, они были удобны, но выглядели не очень хорошо. Это был прорыв, который помогал во многом. Но прогрессивные линзы в этом плане ушли дальше. И чем более новое поколение прогрессивных линз выходит на рынок, тем лучше качество, тем шире коридоры, тем меньше этих искажений, которые были на первых моделях. Технологии не стоят на месте, поэтому мы движемся вперед.

Ксения Чинёнова:

Резюмирую: прогрессивные очки в большей степени подходят тем пациентам, у которых есть какая-то аномалия рефракции вдаль, то есть либо минус, либо плюс, либо цилиндрический компонент при астигматизме.

Вячеслав Куренков:

Нет пациентов с идеальным зрением. Поэтому если человек гиперметроп, а это обычно плюс 0,5 – плюс 0,75, то даже прибавка такой диоптрии им существенно улучшает зрение вдаль, потому что в пресбиопию включаются еще другие проблемы, которые тоже требуют этой небольшой добавки, чтобы человек стал видеть чуть лучше даже вдаль.

Александр Трубилин:

Мы часто слышим от пациентов: «У меня всю жизнь было хорошее зрение, но случилось мне 40 лет, и вдруг стало и вдаль плохо видно, и вблизи плохо видно». Хрусталик помогает вот эти мелкие погрешности оптической системы исправлять. Но, как мы сказали, после 40 лет за счет его роста эта функция отключается, и все эти проблемы вылазят наружу.

Ксения Чинёнова:

Теперь поговорим о том, что такое контактная коррекция. Вячеслав Владимирович в начале нашей беседы озвучил, что существуют мультифокальные контактные линзы. Что это?

Вячеслав Куренков:

Да, но я бы еще вернулся к очкам. Если у вас наступил возраст пресбиопии, это 40–45 лет, и вы почувствовали, что вам плохо видно, вы устаете, то не стесняйтесь надевать очки, потому что только они помогут вернуть то комфортное состояние при работе вблизи, которое вы имели до этого. Без них вы будете утомляться, у вас будут явления астенопии, которая не украсит жизнь, а наоборот, ее усложнит. Поэтому не надо стесняться этого аксессуара, можно его не носить, а прибегнуть к тем контактным линзам, о которых мы сейчас поговорим, которые не видны на глазу, но позволяют пациенту или любому человеку видеть нормально как вдаль, так и вблизь. Они практически так же устроены, как и прогрессивные стекла, как и мультифокальные хрусталики. И они дают пациенту возможность видеть на разном расстоянии. Есть также поправка, если даже плюс 0,5, или 0, или минус. И аддидация – это тот запас, который нужен в данной возрастной группе для пациентов, чтобы рассматривать предметы на близком расстоянии. Поэтому этот аксессуар очень удобен, пациент его с утра надел, как прогрессивные очки, и весь день им пользуется до самого вечера, и потом он может просто их снять, а с утра надеть другие, потому что они одноразовые.

Ксения Чинёнова:

Насколько часто пациенты выбирают сейчас такой вид контактной коррекции?

Александр Трубилин:

Все чаще и чаще, потому что для многих пациентов вообще стресс надеть очки, особенно, если они всю жизнь ходили без очков или всю жизнь пользовались контактными линзами.

Вячеслав Куренков:

Да, не носили очки, обзывали в школе своих сверстников очкариками.

Александр Трубилин:

Да, и тут вот так жизнь поворачивается. Поэтому мультифокальные контактные линзы – прекрасная альтернатива очкам. Точнее, это не альтернатива, это рутинная альтернатива. Очки все равно нужны, потому что мы знаем некие ограничения, при которых нельзя пользоваться контактными линзами – инфекция и так далее. В повседневной жизни можно пользоваться контактными линзами, мультифокальными. Но насколько я знаю, сейчас линейки далеко не полные у этих контактных линз. Отсутствует астигматизм, торические варианты, что для мультифокального способа коррекции принципиально, потому что мультифокальность работает только тогда, когда другие виды нарушений рефракции откоррегированы. Тогда будет работать наилучшим образом. В противном случае можно просто не получить того эффекта, на который рассчитывают.

Но, как мне видится, есть еще несколько ограничений контактных линз у пациентов пресбиопического возраста – это изменение глазной поверхности. Мы знаем, что после 40 лет риск развития синдрома сухого глаза и вообще процент развития синдрома сухого глаза возрастает. И пациенты, которым мы назначаем по той или иной причине мультифокальные линзы, приходят к нам снова с непереносимостью, жалобами.

Мультифокальность работает только тогда, когда другие виды нарушений рефракции откоррегированы. В противном случае можно просто не получить того эффекта, на который рассчитывают.

Вячеслав Куренков:

Да, очень часто, потому что меняется гормональный фон, человека настигают те производственные вредности, которые приводят к синдрому сухого глаза. Недавно был пациент с синдромом сухого глаза, который 3 года мучился и все-таки решил прийти к офтальмологу, чтобы разобраться с этим вопросом. Поэтому это не редкий синдром, который не дает возможности прибегать к этому способу коррекции. Но можно пользоваться как обычными очками, так и прогрессивными, и испытывать еще другой способ коррекции – это интраокулярный способ коррекции. Что же касается контактных линз, я подтвержу, что они стали более востребованы. Я думал, что не так хорошо будут востребованы пациентами, но спрос на них очень широкий, потому что это промежуточный вариант выбора между очками и интраокулярной коррекцией.

Ксения Чинёнова:

Нам всем известно, что очень много пациентов приходят и с гордостью говорят о том, что они каждый вечер в течение часа проходят курс упражнений, и благодаря этому они не используют очки. Частенько мы это слышим. Насколько это оправдано, насколько это нужно, насколько это требует объяснений?

Александр Трубилин:

Это требует объяснений для пациента. Мы видим, сколько курсов существует на Youtube, сколько книг печатается по этому поводу. Но это все не работает. Это работает лишь в том случае, если проблема с чтением или проблема с близким текстом связана не с пресбиопией, а с астенопией. Это единственный коридор, где тренировка может помочь.

Ксения Чинёнова:

Мы живем в XXI веке, есть и другие способы коррекции, являющиеся кардинальными, то есть хирургическими. Для начала расскажите, насколько это актуально в современном мире, выбор за хирургией, насколько это оправдано, и какие существуют способы?

Александр Трубилин:

Многие люди хотят радикально решить проблему. Очки или контактные линзы радикально, конечно, не позволяют ее решить. И за радикальностью обращаются именно к хирургам. Существует много методов коррекции пресбиопии хирургическим способом. Но если рассказывать, то надо начать от более простого.

Более простое – это эксимерлазерная коррекция пресбиопии. Мы поняли, что это безопасный способ коррекции, что это эффективный способ коррекции, я имею в виду миопию, гиперметропию, астигматизм. И логично подумать, а можно ли пресбиопию откорректировать эксимерным лазером? Ну, и начали создаваться специальные алгоритмы обработки роговицы эксимерным лазером для того, чтобы создать некую мультифокальную линзу на поверхности глаза в роговице. И появилась технология Пресбиласик. Есть ее разновидности: Супракор при помощи фемтосекундного лазера, когда формируются кольца Френеля. Но надо сказать, мы в своей практике не применяем эту технологию, потому что мы поняли, что существует много-много отрицательных моментов этой процедуры.

Вячеслав Куренков:

Да, к сожалению, не прижился ни один из способов при помощи эксимерного или фемтосекундного лазера, или внедрения определенных фрагментов в роговицу, потому что это малоэффективно, не дает полноценного избавления от этого состояния, или неудобно, потому что вставляется фрагмент, и он рассчитан для того, чтобы смотреть вблизи, другой глаз на даль. А у нас еще в далеком прошлом, когда мы только начинали эксимерлазерную хирургию, еще в прошлом веке, когда мы делали один глаз для дали, другой глаз для близи у пациентов пресбиопического возраста. Но 80% таких пациентов обращались за докоррекцией для глаза, который был скоррегирован для чтения вблизи. Поэтому эти технологии не очень совершенны, мы их также не применяем в нашей клинике, хотя в мире они распространены. Мы каждый раз слушаем доклады и убеждаемся, что еще не существует достаточно легкого способа коррекции при помощи этих систем для того, чтобы решить эту проблему. Единственная проблема – это кардинальная проблема, это полосная уже хирургия, замена собственного хрусталика прозрачного или хрусталика с катарактой, с помутнением, на мультифокальную линзу.

Ксения Чинёнова:

Александр, что такое мультифокальная линза, чтобы наши слушатели не запутались? Речь идет об интраокулярной линзе, то есть та линза, которая имплантируется вместо нативного, то есть нашего родного хрусталика. Мы, хирурги, называем ее интраокулярной линзой, но будем говорить искусственный хрусталик для простоты понимания.

Александр Трубилин:

Искусственный хрусталик – так более понятно.

Ксения Чинёнова:

Что это за мультифокальный искусственный хрусталик, когда он был создан и с какой целью, какие он дает свойства?

Александр Трубилин:

Это точно такой же искусственный хрусталик, как тот, который имплантируется пациентам с катарактой, монофокальный, с одним фокусом, только с более совершенной оптикой. Но прежде я хотел бы рассказать, что как только встал вопрос об интраокулярной коррекции пресбиопии, были спроектированы аккомодирующие хрусталики. То есть мысль была в том, чтобы заставить вот эту искусственную линзу каким-то образом аккомодировать так же, как свой собственный естественный хрусталик.

Как только встал вопрос об интраокулярной коррекции пресбиопии, были спроектированы аккомодирующие хрусталики. Мысль была в том, чтобы заставить эту искусственную линзу каким-то образом аккомодировать так же, как свой собственный естественный хрусталик.

Вячеслав Куренков:

Но он не может расширяться и сужаться, поэтому это сделали при помощи опорных элементов.

Александр Трубилин:

Да, он двигался вперед-назад.

Вячеслав Куренков:

Он двигался, как в фотоаппарате, вперед-назад линза двигалась. Но механизм этот не очень устойчиво работает, и поэтому все-таки перешли на другие линзы.

Александр Трубилин:

Да, эти линзы не прижились. С моей точки зрения, они не должны были прижиться, поскольку фиброз капсульной сумки и так далее, что и происходило с линзой.

Вячеслав Куренков:

Но есть международные доклады и наши наблюдения. Если мы вставляем даже монофокальные хрусталики, то часть пациентов с ними хорошо обходится вблизи. Поэтому механизм аккомодации остается до сих пор загадкой и непонятно до конца, как он работает и как дает возможность людям с монофокальными линзами не пользоваться пресбиопическими очками. Но когда наши коллеги изобретали этот опорный элемент, логично, что цилиарная мышца в ответ на стимул рассмотреть что-то вблизи будет сокращаться, и капсула будет натягиваться, то она может якобы подвигать хрусталик вперед-назад.

Александр Трубилин:

Но какое-то время она все равно двигала эту линзу, но со временем линза фиксировалась в одном положении. Даже был так называемый Z-синдром, когда линза не вперед и не назад, а боком вставала, и это приходилось лазером немножечко корректировать. Но в итоге все стабилизировалось на одном фокусе. Поэтому технологии перешли в другое русло и создали мультифокальную линзу со стабильной оптикой, которая стабилизируется в одном месте. В центре этой оптики находится группа колец, у рефракционно-дифракционной линзы по типу оптики Френеля, где каждое кольцо – это определенная диоптрия, степень. И в зависимости от объекта, на каком расстоянии он находится, вы получаете световой поток от одного или другого кольца.

Вячеслав Куренков:

Но это не то же самое, что собственная аккомодация, потому что глаз получает сразу много фокусов, идет в мозг, и мозг уже выбирает, какое вам в данный момент времени изображение нужно распознать. Поэтому здесь очень важен отбор пациентов, и важно объяснить пациенту, как это работает, и важно, чтобы не было других офтальмологических заболеваний, которые могут этому помешать.

Ксения Чинёнова:

Какие эти заболевания, во-первых, и в том числе хотелось бы узнать, какие критерии отбора пациентов, когда речь идет не о катаракте, о мутном хрусталике, а когда хрусталик прозрачный, есть только проблема пресбиопии?

Александр Трубилин:

Сегодня все эти ограничения все больше и больше сужаются. Вначале, когда вышли первые поколения этих мультифокальных линз, ограничений была масса. Нельзя было имплантировать профессиональным водителям, обязательно требовалась имплантация двухсторонняя, то есть и на один, и на второй глаз. Даже если на одном глазу есть катаракта, а на другом глазу нет катаракты, в кратчайшие сроки требовалась имплантация на второй глаз. Сегодня мы ограничиваемся такими состояниями: глаз должен быть здоровым, то есть в нем должна отсутствовать хоть какая-либо серьезная патология, кроме катаракты, или если речь идет об удалении прозрачного хрусталика, то пресбиопии, потому что миопию или гиперметропию мы можем вылечить, подобрав просто правильно линзу. Если у пациента есть глаукома, мы считаем, что это не противопоказание, особенно если это начальная стадия глаукомы и хорошо контролируемая.

Ксения Чинёнова:

Компетентная?

Александр Трубилин:

Да, если пациент находится под наблюдением, если это пациент, который понимает свою проблему и не пропадает из наблюдения, то с таким пациентом можно работать, хотя есть тоже определенные ограничения. Возрастная макулярная дистрофия является абсолютным противопоказанием, потому что мы знаем, чем все это дело заканчивается. Диабет глаза – это относительное противопоказание. Опять же, если у пациента контролируемый диабет, хорошее состояние сетчатки, почему нет, можно.

Ксения Чинёнова:

В зависимости от состояния сетчатки. Интересный вопрос: если мы на момент обследования выявляем, что проблем с сетчаткой при диабете нет, допустим, есть диабетическая ретинопатия, не пролиферативная, макулярная зона при этом не изменена, пациент адекватный, молодой и готовый имплантировать мультифокальные хрусталики, как Вы считаете, можем ли мы предложить это, прекрасно понимая, что диабет будет неминуемо прогрессировать с годами, если пациент достаточно молод? Будет ли эта линза работать тогда, когда начнутся изменения, связанные с диабетом? Она перестанет работать, как мультифокальная?

Александр Трубилин:

Скорее всего, да, она перестанет идеально работать, как мультифокальная линза, но она будет работать вполне адекватно.

Ксения Чинёнова:

То есть некая привычка удобности фокусировки будет?

Вячеслав Куренков:

Тут не зависит, есть эта линза у пациента, нет, если наступят те изменения, которые поразят макулярную область, он что с этой линзой, что со своим хрусталиком тоже будет плохо видеть.

Ксения Чинёнова:

Задают частенько пациенты эти вопросы, мы должны обязательно их информировать о том, что проблемы нет, но она неминуемо может возникнуть при некомпенсируемом диабете.

Вячеслав Куренков:

Если мы видим отрицательную стремительную динамику у пациента, мы таких пациентов либо предупредим, либо не порекомендуем эту линзу. Но если мы видим, что достаточно стабильный пациент, и ему нужно делать в данном случае удаление катаракты, то он может использовать эту линзу, и она у него будет работать.

Ксения Чинёнова:

И последний вопрос перед завершением эфира у меня такой: как Вы настраиваете пациентов на данную хирургию, потому что многие пациенты, услышав такой вид коррекции, очень воодушевляются, но поняв, что это все-таки операция, а еще если слышат слово «полосная», что внутри убирают свой хрусталик, это очень сильно тормозит их желание. Как Вы их настраиваете на такую хирургию, какие слова говорите?

Александр Трубилин:

Мы говорим, что это не столько операция, сколько процедура, потому что учитывая сегодняшний объем катарактальных операций и ту технологичность этой операции, это уже сродни процедуры – пациент пришел, прооперировался, встал и ушел, никакого дискомфорта.

Вячеслав Куренков:

В настоящий момент мы даже разрезами это не называем.

Александр Трубилин:

Проколы.

Вячеслав Куренков:

Потому что прокол всего 1,8 миллиметра. И если сравнить с недавним прошлым, то роговица открывалась до 12–15 миллиметров. Поэтому это колоссальный прорыв, это наиболее нетравматичная методика, которая позволяет пациенту уходить сразу же домой, а на следующий день получать зрение вплоть до 100%.

Александр Трубилин:

Да, и это уже не редкость. Второе – мы всегда рассказываем, что это самая отработанная операция, это самая часто выполняемая операция, это стандартизированная операция. Поэтому мы здесь достаточно уверены, поэтому мы предлагаем делать эту процедуру на условно здоровом глазу.

Вячеслав Куренков:

Мы пожелаем пациентам и слушателям не стесняться пресбиопии, прибегать к пресбиопическим очкам. Если вы не хотите этим пользоваться, можно выбрать другие услышанные здесь способы коррекции. Если вы хотите кардинально, то нужно проконсультироваться с офтальмологом и решить для себя, подходит ли вам эта методика или нет.

Ксения Чинёнова:

Спасибо Вам большое, что пришли на программу. А вы, уважаемые слушатели, будьте здоровы, оставайтесь с нами и следите за нашими эфирами. Всего хорошего.