СПОСОБ ВЫБОРА ВИДА ВРЕМЕННОГО ПРОТЕЗА НА МОМЕНТ ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ПОЛНОЙ АДЕНТИИ
METHOD FOR SELECTING TYPE OF TEMPORARY PROSTHESIS AT THE MOMENT OF OSTEOINTEGRATION OF DENTAL IMPLANTS IN COMPLETE ADENTIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечебно-диагностическим способам в ортопедической стоматологии.
Известен способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы (патент РФ №2546502) который предназначен для использования при изготовлении съемных зубных протезов. В полости рта пациента на протезном ложе измеряют податливость слизистой оболочки. Определяют границы мало податливых участков. Перед паковкой теста базисной пластмассы на модель в кювете на протезном ложе очерчивают границы мало податливых участков. Расширяют их на 1,5-2 мм в сторону податливых зон. На эти мало податливые участки приклеивают прочный изолирующий материал толщиной не менее величины податливости слизистой оболочки по расширенным границам мало податливых участков. Кювету с гипсовой моделью заполняют тестом базисной пластмассы и помещают под пресс. Проводят полимеризацию пластмассы. После полимеризации протез извлекают из кюветы и обрабатывают. Способ, за счет подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы, позволяет снизить чрезмерное давление, травму и атрофию тканей протезного ложа в области мало податливых участков протезного ложа. Недостатком данного способа является отсутствие объективного учета индивидуальных данных пациента, используемых для выбора типа пластмассы.
Известен способ подбора адгезивных средств для фиксации полного съемного протеза (РФ №2281719). Данный способ включает подготовку изготовленного для пациента протеза, нанесение средства фиксации на протез, установку протеза на челюсть пациента, выдержку времени для начала фиксации, приложение внешней нагрузки и определение усилия отрыва протеза. Подбор проводят последовательно в два этапа, при этом на первом этапе подбор проводят на модели челюсти пациента, воспроизводящей анатомическую форму протезного ложа, а на втором этапе - непосредственно на челюсти пациента с интервалами не менее суток с двумя-тремя препаратами, отобранными на первом этапе, причем на втором этапе усилия отрыва прикладывают после 5-7 минут фиксации, нагрузку отрыва создают постепенно по нарастающей до отрыва протеза по линии А, а средство фиксации подбирают путем сравнения величины усилий отрыва с учетом субъективных ощущений пациента. Технический результат -сокращение сроков адаптации пациента к протезу при устойчивой его фиксации с учетом пожеланий пациента, а также сокращение времени на обучение пользования протезом. Недостатком данного способа все также является ограниченность учета индивидуальных критериев пациента для исключения неблагоприятных последствий использования протеза.
Наиболее близким аналогом к предлагаемому решению (прототипом) является протокол лечения пациентов с полным отсутствием зубов в поправках впервые описанного автором Разумным В.А. в 2011 года в рамках диссертационного исследования (Разумный, В.А. Металлокерамическое мостовидное протезирование с опорой на имплантаты у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти. Часть 1. Диагностический и хирургический этапы лечения [Текст] / В.Ю. Никольский, В.А. Разумный // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2011. - №1. - С. 22-26.; Разумный, В.А. Нормативные основы, экспертиза качества, эпидемиологические и клинические аспекты протезирования с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов: дис. … д-ра мед. наук: 14.01.14 / Симферополь 2017. - 364 с.) Сущность протокола состоит в учете лечения у пациентов с полным отсутствием зубов следующих клинических особенностей, а именно: аллергической реакции на базовые пластмассы (АРП), данные денситометрии костной ткани челюстей (ДД), табакокурение (ТК), состояние слизистой по классификации Суппле (СС), и последующего выбора метода лечения с тем или иным видом временного протеза.
Данный способ не позволяет прогнозировать степень качества условно съемных временных протезов на возможности ортопедического лечения применяя комплексный учет всех значимых факторов одновременно, а только лишь по отдельности. В работе описаны, выявленные на их взгляд факторы, учет которых может дать возможность оценки риска развития осложнений, но нет акцента на согласованность и учет взаимного влияния и других выделенных признаков. Нет ясности в использовании снимаемой информации по типу «анализ-синтез».
Целью предлагаемого нами способа является повышение точности и эффективности выбора вида временного протеза на момент остеоинтеграции дентальных имплантатов при полной адентии, на основе многомерного статистического моделирования с учетом таких предикторов как: данные о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы (АРП), данные денситометрии костной ткани челюстей (ДД), табакокурение (ТК), состояние слизистой по классификации Суппле (СС), состояние гигиены полости рта (ГР), степень атрофии по классификации Лехольма и Зарба (СА).
Поставленная цель достигается тем, что оцениваются следующие данные: данные о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы (АРП), данные денситометрии костной ткани челюстей (ДД), табакокурение (ТК), состояние слизистой по классификации Суппле (СС), состояние гигиены полости рта (ГР), степень атрофии по классификации Лехольма и Зарба (СА), и рассчитывают прогностический коэффициент качества временного протезирования (ПКК), как классификационное значение уравнения регрессии (ПКК) по формуле:
1
2
3
4
5
6
ПКК=АРП × ЗНП + ДД × ЗНП + ГР × ЗНП + ТК × ЗНП - СА × ЗНП - СС × ЗНП+Кон, где
1
2
3
4
ЗНП=3,58284; ЗНП=3,58284; ЗНП=1,55758; ЗНП=0,056017;
5
6
ЗНП=(-2.13953); ЗНП=(-1,85714);
Кон=(- 8.64908);
АРП - наличие аллергической реакции на базовые пластмассы: 101 - аллергии нет, 102 - аллергия есть;
ДД - данные денситометрии костной ткани челюстей: 101 - 1 степень, 102 - 2 степень, 103-3 степень, 104-4 степень;
РГ - состояние гигиены полости рта: 101 - отличное, 102 - хорошее, 103 -плохое;
ТК - табакокурение: 101 - не курит, 102 - курит;
СА - степень атрофии по классификации Лехольма и Зарба: 101 - тип А, 102 - тип В, 103 - тип С, 104 - тип D, 105 - тип Е;
СС - состояние слизистой по классификации Суппле: 101 - первый тип, 102 - второй тип, 103 - третий тип, 104 - четвертый тип,
и, если прогностический коэффициент больше или равен 1,43, то выбирают установку покрывного, съемного протеза, а если прогностический коэффициент меньше 1,43, то выбирают установку условно-съемного протеза как наиболее подходящий.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов при полной адентии, которым показано установка временных пластинчатых протезов, проводят прогнозирование эффективности качества временного протезирования по прогностическому коэффициенту с учетом клинических, инструментальных, физикальных и анамнестических данных.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
В процессе разработки способа было проведено обследование 206 пациентов с полной адентией, одной части которых выполнялась установка покрывного съемного протеза, а другой устанавливались условно-съемные протезы. Обследование включало получение клинических, анамнестических, физикальных и инструментальных данных пациента, по которым проводился дальнейший учет.
Последовательно методом редукции множества признаков в программе «MedCalc» v. 18.2 были выделены комбинации наиболее значимых показателей, отличающие группы друг от друга. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ. Построенная прогностическая модель позволяет судить об эффективности того или иного метода лечения, учитывая полученные значимые параметры.
Данные логистической регрессии по вошедшим в модель предикторам отображены в таблице.
При этом значимость модели составила р<0,04, прогностическая мощность, выраженная коэффициентом конкордации 89,46%.
В дальнейшем с целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение, на основании которого выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией между чувствительностью и специфичностью, определенных по последующей процедуре ROC-анализа.
ROC-анализ, выявил, что чувствительность методики равна 94,37%, а специфичность 92,56%. Площадь же под характеристической кривой оказалась равной 0,921, что указывало на очень хорошее качество модели. С практической целью была вычислена точка отсечения, им оказался уровень более 1,43. Индекс Юдена равнялся 0,8284. График зависимости Чувствительность (Sensitivity)/100-Специфичность (100-Specificity) представлен на фигуре 1.
На основании математической обработки получен набор оптимальных признаков и сформирован способ выбора вида временного протеза на момент остеоинтеграции дентальных имплантатов при полной адентии.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
У каждого пациента до лечения производят учет данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы (АРП) при этом присваивают следующие значения: 101 - аллергии нет, 102 - аллергия есть.
Оценивают данные денситометрии костной ткани челюстей (ДД) где присваивают значения: 101 - 1 степень, 102 - 2 степень, 103 - 3 степень, 104 - 4 степень.
Учитывают состояние гигиены полости рта (РГ) и после обследования присваивают значения: 101 - отличное, 102 - хорошее, 103 - плохое.
Уточняют факт табакокурения в анамнезе (ТК) и также присваивают определенные значения: 101 - не курит, 102 - курит.
При определении степень атрофии по классификации Лехольма и Зарба (СА) присваивают следующие значения: 101 - тип А, 102 - тип В, 103 - тип С, 104 - тип D, 105 - тип Е.
При оценке состояние слизистой по классификации Суппле (СС) присваивают также определенные значения: 101 - первый тип, 102 - второй тип, 103 - третий тип, 104 - четвертый тип.
Затем рассчитывают прогностический коэффициент качества временного протезирования (ПКК), как классификационное значение уравнения регрессии (ПКК) по формуле:
1
2
3
4
5
6
ПКК=АРП × ЗНП + ДД × ЗНП + ГР × ЗНП + ТК × ЗНП - СА × ЗНП - СС × ЗНП+Кон, где
1
2
3
4
ЗНП=3,58284; ЗНП=3,58284; ЗНП=1,55758; ЗНП=0,056017;
5
6
ЗНП=(-2.13953); ЗНП=(-1,85714);
Кон=(- 8.64908);
АРП - наличии аллергической реакции на базовые пластмассы: 101 - аллергии нет, 102 - аллергия есть;
ДД - данные денситометрии костной ткани челюстей: 101 - 1 степень, 102 - 2 степень, 103 - 3 степень, 104 - 4 степень;
РГ - состояние гигиены полости рта: 101 - отличное, 102 - хорошее, 103 - плохое;
ТК - табакокурение: 101 - не курит, 102 - курит;
СА - степень атрофии по классификации Лехольма и Зарба: 101 - тип А, 102 - тип В, 103 - тип С, 104 - тип D, 105 - тип Е;
СС - состояние слизистой по классификации Суппле: 101 - первый тип, 102 - второй тип, 103 - третий тип, 104 - четвертый тип,
и, если прогностический коэффициент больше или равен 1,43, то выбирают установку покрывного, съемного протеза, а если прогностический коэффициент меньше 1,43, то выбирают установку условно-съемного протеза как наиболее подходящий.
Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1.
Пациент Т., 49 лет. Выставлен диагноз полная вторичная адентия верхней и нижней челюсти в течение 11 месяцев. При опросе пациента данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы выявлено не было (показателю АРП присваивают значение «101»), пациенту выполнили процедуру денситометрии костной ткани челюстей и было получено 3 степень остеопороза (показателю ДД присваивают значение «103»), Из анамнеза пациента также известно об употреблении табака (показателю ТК присваивают значение «102»). При оценке состояния слизистой по классификации Суппле пациенту выставлен 3 тип (показателю СС присваивают значение «103»). Далее провели оценку состояния гигиены полости рта, оно было хорошее (показателю ГР присваивают значение «102»). Оценка степени атрофии по классификации Лехольма и Зарба оказалась ближе к типу А (показателю СА присваивают значение «101»). Выполнен расчет прогностического коэффициента:
ПКК=101×3,58284+103×3,58284+102×1,55758+102×0,056017+101×(-2.13953)+103×(-1,85714)+(-8.64908)=1,02
Полученное значение меньше 1,43, это свидетельствует о том, что, наиболее подходящим для качественного временного протезирования будет служить условно-съемный протез.
Справедливость принятия решения была подтверждена клиническими осмотрами после установления ему условно-съемного протеза на следующий день после установки, через 3, и 5 месяцев. В результате временного протезирования период остеоинтеграции дентальных имплантатов прошел успешно и временные конструкции на 6 месяце были заменены на постоянные. Характеристика пациента по качеству протеза оценивалась «зубы как родные».
Пример 2.
В результате анализа ретроспективной документации дневников учета работы стоматолога-ортопеда (форма №039-4/у), был выбран случай с формировавшимся неудовлетворительным качеством временного протезирования. Результат анализа выявил что пациент Ж., 54 лет. имел диагноз: полная вторичная адентия верхней и нижней челюсти в течение 7 месяцев. Данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы выявлено не было (показателю АРП присваивают значение «101»), пациенту выполняли процедуру денситометрии костной ткани челюстей и было получено 4 степень остеопороза (показателю ДД присваивают значение «104»). Из анамнеза пациента также известно, что не курит (показателю ТК присваивают значение «101»). При оценке состояния слизистой по классификации Суппле пациенту выставлен 4 тип (показателю. СС присваивают значение «104»). Проведенная оценка состояния гигиены полости рта, отмечена как плохое (показателю ГР присваивают значение «103»). Оценка степени атрофии по классификации Лехольма и Зарба оказалась тип С (показателю СА присваивают значение «103»). Пациенту выполнили установку временного условно-съемный протез, после чего у пациента на втором клиническом осмотре в 3 месяца, под базисом съемного протеза выявлено явление воспаления. На деснах зафиксированы механические травмы с образованием микроязв на поверхности альвеолярных сосочков. Вокруг шейки имплантата сформировалось хроническое воспаление слизистой оболочки, которое привело к нестабильности имплантатов. Была проведена процедура удаления временной конструкции с последующей санацией полости рта, однако должного результата на контрольном приеме через две недели достичь не удалось. Было принято решение об отказе об проведения протезирования с использованием технологии имплантации. Для оценки качества выбора типа протеза у вышеописанного пациента, проведен расчет прогностического коэффициента:
ПКК=101×3,58284+104×3,58284+103×1,55758+101×0,056017+103×(-2.13953)+104×(-1,85714)+(-8.64908)=2,72.
Полученное значение больше 1,43, это свидетельствует о том, что, наиболее подходящим для качественного временного протезирования для данного пациента был бы покровно-съемный пластинчатый протез. И это позволило бы избежать всех негативных последствий, повысив качество ортопедического лечения.
Предлагаемый способ применен в ГБУЗ ЯО "Ярославская областная стоматологическая поликлиника".