Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком прямой кишки

Журнал «Злокачественные опухоли»

Мультидисциплинарное лечение рака эндометрия

Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком прямой кишки

Правосудов И.В.

Хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении больных раком прямой кишки. Целью хирургического лечения является сведение к минимуму частоты местных рецидивов, возникновение которых во многом зависит от качества операций. Краеугольным камнем в выборе лечебной тактики следует считать отношение опухоли к собственной фасции прямой кишки. Даже применяя современные хирургические методики, большинство опухолей прямой кишки ниже переходной складки брюшины следовало бы лечить используя предоперационную лучевую терапию. Предоперационная лучевая (х/л) терапия позволяет уменьшить частоту местных рецидивов и создать условия для увеличения числа сфинктеросохранающих операций. Степень регресса опухоли после химиолучевой терапии напрямую коррелирует с выживаемостью и частотой местных рецидивов. Регресс опухоли создает предпосылки для избавления больного с опухолью прямой кишки от послеоперационных осложнений и летальности, связанных с выполнением обширных радикальных операций. Использование стандартизированных систем для оценки степени регресса опухоли может предоставить ценную информацию центрам, специлизирующимся на лечении больных с данной патологией. МРТ малого таза является весьма эффективным инструментом в первичной оценке степени местнорегионарного распространения рака прямой кишки, включая отношение к мезоректальной фасции. Сложности в прогнозировании полного патологического регресса опухоли с помощью МРТ связаны, прежде всего, с проблемой дифференциальной диагностики между постлучевыми и опухолевыми изменениями кишечной стенки и окружающих тканей. Мультидисциплинарный подход обеспечивает точность стадирования и способствует выработке оптимальной лечебной тактики у больных раком прямой кишки.

Ключевые слова: рак прямой кишки, МРТ, химиолучевая терапия, полный клинический ответ, мультидисциплинарный подход.

Сведения об авторе:

Правосудов Игорь Витальевич - ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, Санкт Петербург, pravosudov@rambler.ru, тел.: +7 (921) 957-80-52

Pravosudov Igor

Удельный вес больных раком прямой кишки в России увеличился с 5,4% в 1997 году до 8,6% в 2004 г. [1]. К сожалению, от 10 до 20% вновь выявленных больных уже имеют местнораспространенную стадию заболевания, для которой характерна высокая вероятность развития местного рецидива и высокий риск системного поражения внутренних органов. Основным методом лечения больных раком прямой кишки является хирургический.

Совершенствования хирургии в течение последних 20 лет позволили: снизить послеоперационную летальность с 10% до 2%, уменьшить частоту местных рецидивов с 30-40% до 15% и менее, увеличить число органо-сохраняющих операций с 20% до 50-60%. Стандартной методикой хирургического лечения Т 2, Т 3 и «резекта-бельных» Т 4 опухолей является острое выделение прямой кишки вместе с собственной фасцией (теБогесШт). Основной задачей операции является достижение периферической границы резекции свободной от опухоли, т.к. именно это ассоциируется с низкой частотой местных рецидивов. Краеугольным камнем в достижении этой цели является отношение опухоли к собственной фасции прямой кишки (теБогесШт). Опухоль может быть удалена в пределах здоровых тканей с помощью только хирургического метода, если ее распространение ограничено слоями кишечной стенки. Во всех остальных случаях должны

применяться комбинированные методы лечения, включающие в себя лучевую и химиолучевую терапии.

В настоящее время применение комбинированного подхода в лечении местнораспространенного рака прямой кишки позволяет значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения [2, 3]. Целью предоперационной химиолучевой терапии местнораспространенного рака прямой кишки является снижение вероятности развития рецидива в малом тазу за счет максимального уменьшения размеров первичной опухоли и понижения стадии опухолевого процесса [4, 5].

Реакция опухоли на химиолучевое воздействие может варьировать от абсолютной резистентности до полного патологического регресса (pCR), частота которого, по данным различных авторов, составляет от 3 до 54% [6,7,8]. Решение вопроса о преимуществах применения химиолучевого компонента в неоадъювантном режиме стало возможным, в том числе, и за счет более точного стадирования заболевания. Работами известного английского патолога Р. Qшrke [9] показано, что именно отношение опухоли к собственной фасции прямой кишки определяет частоту развития местного рецидива. Критическим расстоянием между опухолью и собственной фасцией считается расстояние меньшее или равное 1 мм. Патологическая оценка операционного препарата долж-

JOURNAL

OF MALIGNANT TUMOURS

на включать в себя оценку границ резекции. Для этого используется классификация, оценивающая как наличие или отсутствие резидуальной опухоли (R), так и состояние циркулярной линии резекции (CRM):

• R0: все края резекции гистологически свободны от опухоли;

• R1: гистологические при-знаки опухоли в краях резекции;

• CRM отрицательная: минимальное расстояние между опухолью и циркулярной границей резекции > 1 мм;

• CRM положительная: опухоль врастает или расположена на расстоянии < 1 мм от CRM.

• P. Quirke [10] предложил интегрировать классификацию резидуальной опухоли (R) с состоянием циркулярной границы резекции (CRM):

• R0 > 1 мм: нет резидуальной опухоли и минимальное расстояние между опухолью и CRM > 1 мм;

• R0 < 1 мм: нет резидуальной опухоли, но минимальное расстояние между опухолью и CRM < 1 мм;

• R1: микроскопически резидуальная опухоль (когда опухоль обнаружена непосредственно у края резекции).

Стадирование заболевания до начала химиолучевой терапии основывается на применении пальцевого, эндоскопических и радиологических методов исследования. Для оценки степени регресса опухоли после проведенной терапии производится повторное исследование непосредственно перед хирургическим вмешательством. Об эффективности проведенного лечения можно говорить в случае уменьшения глубины инвазии кишечной стенки и/или исчезновения признаков метастатического поражения лимфатических узлов. По мнению ряда авторов [11,12] снижение стадии заболевания до полного патологического регресса является хорошим прогностическим фактором. В отношении больных, у которых удалось достичь полного клинического регресса, возникает ряд вопросов, первый из которых - может ли меняться тактика дальнейшего лечения, включающая сроки и объем хирургического вмешательства, и второй - насколько необходима операция пациентам, у которых нет жизнеспособных опухолевых клеток при полном патологическом ответе. С этой точки зрения важность оценки степени регресса опухоли не может быть переоценена [13].

Развитие современных радиологических методов позволило выдвинуть магнитнорезонансную томографию (МРТ), как наиболее информативный метод оценки внекишечного распространения опухоли и наличия пораженных лимфатических узлов. Это стало возможным за счет высокой разрешающей способности МРТ, позволяющей дифференцировать мягкие ткани, жировую клетчатку и костные структуры. Обладая высоким мягкотканным контрастом, МРТ дает возможность визуализировать внутристеночное и внекишечное распространение опухоли, ее распространение в мезоректальную клетчатку и вовлечение в опухолевый процесс собственной фасции прямой кишки, а также органов малого таза, костных и мышечных структур, измененные лимфатические узлы, расположенные как в параректальной клетчатке, так и экстрафасциально. Все это позволяет, используя МРТ, более точно оценивать степень местно-регионарного рас-

пространения опухолевого процесса и планировать режим неоадъювантного лечения и объем хирургического вмешательства.

По данным различных исследований точность МРТ в стадировании опухолей, не подвергавшихся облучению, составляет от 70 до 85% в зависимости от различий в технических характеристиках аппаратуры и методиках выполнения исследования. МРТ имеет сравнимую чувствительность и специфичность с эндоректальной ультра-сонографией при оценке глубины инвазии опухолью слоев кишечной стенки (Т) и значительно более высокую точность в определении метастатических лимфатических узлов (N), так как обладает рядом преимуществ по нескольким параметрам, включающим состояние циркулярной границы резекции и оценку инвазии сфинктера [14,15].

К центрам, использующим магнитно-резонансную томографию (MPT) в отборе пациентов для комбинированного лечения рака прямой кишки, должны быть предъявлены следующие требования:

• Достаточный опыт в проведении MPT и интерпретации ее данных;

• Возможности проведения высо-кокачественной лучевой терапии и TME хирургии;

• Регулярная оценка качества MPT, хирургии и пато-морфологических заключений.

Оценка качества операции осуществляется по следующим показателям:

Mesorectal plane (Complete): intact mesorectum with only minor irregularities of smooth mesorectal surface. No defect is deeper than 5mm. Интактная поверхность собственной фасции с дефектами <5мм;

Intramesorectal plane (Nearly complete): at no site is the muscularis propria visible with the exception of the insertion of the levator muscles. Дефекты допускаются, но мышечный слой не визуализируется;

Muscularis propria plane (Incomplete): litle bulk to mesorectum with defects down onto muscularis propria and/ or very irregular circumferential resection margin. Поверхность собственной фасции с дефектами вплоть до мышечного слоя и/или очень неправильная циркулярная граница резекции.

Оценка степени регресса опухоли после химиолу-чевой терапии определяется следующими параметрами RECIST [16]:

• Complete Response (CR): Исчезновение всех измеряемых очагов;

• Partial Response (PR): Уменьшение измеряемых очагов на 30% и более;

• Stable Disease (SD): Уменьшение измеряемых очагов менее, чем на 30% или увеличение их менее, чем на 20%;

• Progressive Disease (PD): Увеличение опухолевых очагов на 20% и более.

В последние годы МРТ стала золотым стандартом в оценке местнорегионарного распространения рака прямой кишки. Это имеет важное практическое значение в выборе тактики лечения больных раком прямой кишки вообще и варианта проведения лучевой терапии в частности. Наиболее актуальным является решение вопроса о взаимоотношении края опухоли и собственной фасции прямой кишки, так как это позволяет выделить больных,

Журнал «Злокачественные опухоли»

Мультидисциплинарное лечение рака эндометрия

у которых риск развития местного рецидива наиболее высок [17]. Наибольший интерес представляет группа пациентов, у которых по данным различных обследований, выполненных после завершения химиолучевой терапии, удалось достичь полного клинического регресса [18]. По нашим данным полный клинический регресс отмечен в 16,5% случаев, а при патоморфологическом исследовании удаленного препарата опухолевых клеток не было обнаружено в 23% [19]. Все эти наблюдения отнесены к полному патологическому регрессу опухоли. Именно этот факт, по данным многих исследований, и определяет лучший результат комбинированного лечения у больных раком прямой кишки [11,20,21]. В настоящее время хорошо известно, что определение характера регресса опухоли после химиолучевой терапии затруднительно и неточно, поэтому многие авторы предпочитают оценивать частоту полного клинического регресса опухоли [22,23,24]. По нашим данным, чувствительность МРТ в прогнозировании полного патологического регресса опухоли равна 28,9%, а специфичность - 96%. Для оценки состояния лимфатических узлов чувствительность равна 70,4%, а специфичность - 77,3%. При этом важно отметить, что позитивное предсказуемое значение в отношении первичной опухоли равняется 66,7%, а в отношении поражения лимфатических узлов - 70,4%.Несоответствие в клинической и патологической оценках степени регресса опухоли связано прежде всего с трудностями в диффе-ренцировке постлучевых изменений в пределах кишечной стенки. Частота погрешностей в оценке состояния лимфатических узлов несколько меньше, что связано, вероятнее всего, с более доступным для МРТ измерительным параметром оценки состояния лимфатического узла. Наши данные согласуются с результатами исследований M. H. Fuchsjager с соавт. [20] и K. T. Hoffmann с соавт. [25], которые сообщают об аналогичной оценке степени инвазии кишечной стенки и определении наличия метастазов в лимфатических узлах. Подобное несоответствие результатов дооперационного стадирования и данных патоморфологического заключения связано, по мнению многих исследователей, с ограниченными возможностями МРТ дифференцировать жизнеспособную опухоль, фиброзно-некротические изменения и постлучевую воспалительную реакцию опухоли. Именно такие изменения

в опухоли, обусловленные химиолучевой терапией, чаще всего и приводят к неточным заключениям, особенно часто наблюдаемым при Т 0-Т 2 степени инвазии [26].

Заключение.

Хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении больных раком прямой кишки.

Целью хирургического лечения является сведение к минимуму частоты местных рецидивов, возникновение которых во многом зависит от качества операций. Краеугольным камнем в выборе лечебной тактики следует считать отношение опухоли к собственной фасции прямой кишки.

Даже применяя современные хирургические методики, большинство опухолей прямой кишки ниже переходной складки брюшины следовало бы лечить используя предоперационную лучевую терапию. Предоперационная лучевая (х/л) терапия позволяет уменьшить частоту местных рецидивов и создать условия для увеличения числа сфинктеросохранающих операций. Степень регресса опухоли после химиолучевой терапии напрямую коррелирует с выживаемостью и частотой местных рецидивов. Регресс опухоли создает предпосылки для избавления больного с опухолью прямой кишки от послеоперационных осложнений и летальности, связанных с выполнением обширных радикальных операций. Использование стандартизированных систем для оценки степени регресса опухоли может предоставить ценную информацию центрам, специлизирующимся на лечении больных с данной патологией. МРТ малого таза является весьма эффективным инструментом в первичной оценке степени местнорегионарного распространения рака прямой кишки, включая отношение к мезоректальной фасции. Сложности в прогнозировании полного патологического регресса опухоли с помощью МРТ связаны, прежде всего, с проблемой дифференциальной диагностики между постлучевыми и опухолевыми изменениями кишечной стенки и окружающих тканей. Мультидисциплинарный подход обеспечивает точность стадирования и способствует выработке оптимальной лечебной тактики у больных раком прямой кишки.

ПРАВОСУДОВ И.В.

Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком прямой кишки

Литература:

1. Злокачественные новообразования в России

в 2004 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского.- М.: Антиф, 2005.258 с.

2. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351 (17): 1731-1740.

3. Vauthey J. N., Marsh R. W., Zlotecki R. A. et al. Recent advances in the treatment and outcome of locally advanced rectal cancer. Ann Surg 1999; 229 (5): 745-754.

4. Kapiteijn E., Marijnen C. A.M., Nastegaal I. D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectabl rectal cancer. N Engl Med 2001; 345: 638-646.

5. Perez R. O., Habr-Gama A., Proscurshim I. et al. Local excision for ypT2 rectal cancer-much ado something.

J Gastrointest Surg 2007; 11: 1431-1440.

6. Chan A. K., Wong A., Jenken D., et al. Posttreatment TNM staging is a prognostic indicator of survival and recurrence in tethered or fixed rectal carcinoma after preoperative chemotherapy and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 665-677.

7. Kim D. W., Kim D. Y., Kim T. H., et al. Is T classification still correlated with lymph node status after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer? Cancer 2006; 106: 1694-1700.

8. Stipa F., Chessin D. B., Shia J., et al. A pathologic complete response of rectal cancer to preoperative combined-modality therapy results in improved oncological outcome compared with those who achieve no downstaging on the basis of preoperative endorectal ultrasonography. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053.

9. Quirke P., Dixon M. F. The prediction of local recurrence in rectal adenocarcinoma by histopathological examination. Int J Colorectal Dis 1988; 3 (2): 127-131.

10. Wittekind Ch., Compton C., Quirke P. et al. A uniform residual tumour classification. Integration of the R classification and the circumferential margin status. Cancer 2009; 115: 3483-3488.

11. Capirci C., Valentini V., Cionini L. et al. Prognostic value of pathologic complete response after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer: long-term analysis of 566 ypCR patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72 (1): 99-107.

12. Rоdel C., Martus P., Papadoupolos T. et al. Prognostic significance of tumor regression after preoperative radiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23 (34): 8688-8696.

13. Chen C. C., Lee R. C., Lin J. K. et al. How accurate is magnetic resonance imaging in restaging rectal cancer in patients receiving preoperative combined chemoradiotherapy? Dis colon rectum 2005; 48 (4): 722-728.

14. MERCURY study group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. B.M.J. 2006; 333 (7572): 779-784.

15. Smith N. J., Barbahano Y., Norman A. R. et al. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br. J. Surg. 2007; 95 (2): 229-236.

16. Eisenhauer E. A. et al. New response evalution criteria in solid tumors: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur. J. Cancer 2009; 45 (2): 228-47.

17. Blomqvist L., Machado M., Rubio C. et al. Rectal tumour staging: MR imaging using pelvic phased-array and endorectal coils-vs endoscopic ultrasonography // Eur. Radiol.- 2000.- Vol. 10, № 4.- P. 653-660.

18. Habr-Gama A., Perez R. O., Nadalin W. et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann.Surg. 2004; 240: 711-717.

19. Правосудов И. В., Алиев И. И., Шулепов А. В. с соавт. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического

и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию. Онкологическая колопроктология 2012; № 1: 7-11.

20. Fuchsjager M. H., Maier A. G., Schima W. et al. Comparison of transrectal sonography and double - contrast MR imaging when staging rectal cancer. Am. J. Roentgenol. 2003; 181 (2): 421-427.

21. Theodoropoulos G., Wise W. E., Padmanabhan A. et. al. T-level downstaging and complete pathologic response after preoperative chemoradiation for advanced rectal cancer results in decreased recurrence and improved disease-free survival. Dis. Colon Rectum 2002; 45: 895-903.

22. Garcia-Aguilar J. Hernandez de Anda E., Sirivongs P. et al. A pathologic complete response to preoperative chemoradiation is associated with lower local recurrence and improved survival in rectal cancer patients treated by mesorectal excision. Dis. Colon Rectum 2003; 46: 298-304.

23. Crane C. H. Skibber J. M. Birnbaum E. H., et al. The addition of continuous infusion 5-FU to preoperative radiation therapy increases tumour response, leading to increased sphincter preservation in locally advanced low rectal cancer. Int.J.Radiat. Oncology Biol. Phys. 2003; 57: 84-9.

24. Guillem J. G. Chessin D. B. Shia J. et al. Clinical examination following preoperative chemoradiation for rectal cancer is not a reliable surrogate endpoint. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 3475-9.

25. Hoffmann K. T., Rau B., Wust P. et al. Restaging of locally advanced carcinoma of the rectum with MR imaging after preoperative radio-chemotherapy plus regional hyperthermia. Strahlenther Oncol. 2002; 178 (7): 386-392.

26. Maier A. G., Barton P. P., Neuhold N. R. et al. Peritumoral tissue reaction at transrectal US as a possible cause of overstaging in rectal cancer: histopathologic correlation. Radiology 1997; 203 (3): 785-789.