СПОСОБ УРЕТРОПЛАСТИКИ
METHOD OF URETHROPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано при оперативном лечении протяженных неравномерных сужений мочеиспускательного канала.
Общеизвестно, что сужение мочеиспускательного канала различной этиологии является распространенным заболеванием. Кроме того, контингент больных, страдающих этой патологией, преимущественно социально-активного возраста (30-55 лет) (Русаков В.И. Стриктуры и облитерации уретры. 1987, с.10-12). Это подчеркивает социальную значимость проблемы. Наиболее сложными для лечения являются протяженные сужения передней уретры.
В настоящее время на практике урологами используются различные виды оперативных вмешательств при данной патологии. Однако неуменьшающееся количество публикаций и активная полемика в специализированных периодических изданиях указывает на актуальность этой проблемы.
В 1966 году Orandi А. предложил свою оригинальную методику аугментации пенильной уретры, используя продольный лоскут кожи полового члена, который подшивается к краям рассеченной продольно уретры. (Orandi A. Urethroplasty: a new method of closure. J Urol. 1966 Nov; 96 (5): 779-83.) (Orandi A. One-stage urethroplasty: 4-year followup. J Urol. 1972 Jun; 107 (6): 977-80). Эта операция проста, анатомична и многие авторы активно пользовались этой методикой вплоть до начала нынешнего столетия (Falandry L alandry L. One stage surgical treatment of complex urethral strictures with a pedicled skin graft. Report of 104 cases] J Urol (Paris). 1990; 96 (6): 315-21. French).
Однако эта методика имеет недостатки, присущие всем кожным пластикам, - краевые некрозы кожного лоскута с образованием мочевых свищей (Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR (1999) Greenwell TJ, Venn SN, Mundy ARBJU Changing practice in anterior urethroplasty. Int. 1999 Apr; 83 (6): 631-5).
К настоящему времени наиболее успешным методом хирургического лечения протяженных стриктур передней уретры является ее аугментация с использованием свободных перемещенных слизистых лоскутов. В 1995 году Barbagli G. предложил методику аугментации уретры с использованием свободного препуциального лоскута, располагаемого дорзально (Barbagli G, Menghetti 1, Azzaro F: A new urethroplasty for bulbar urethra strictures. Acta Urol Ital 9: 313-317, 1995).
Большинство авторов указывает на очень большой процент успеха при выполнении этой операции - от 85% до 97% по данным разных авторов. (Iselin СЕ, Webster GD: Dorsal onlay graft urethroplasty for repais of bulbar urethral stricture. J Urol. 1999; 161: 815-8), (Jordan GH: Anterior urethral reconstruction: concepts and concerns. Cont Urol. 1998; 10: 80-96). Автор и популяризатор этого способа известный итальянский уролог G. Barbagli демонстрирует очень высокий процент успеха при дорзальной фиксации трансплантанта - 97%. Но также он указывает, что при длительных сроках наблюдения эта цифра снижается до 85%, то есть рецидив наблюдался у 15% больных. (Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR: The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU Int. 2001; 88: 385-9).
По нашему мнению, причина рецидивов заключается в образовании просвета вновь сформированной уретры эллипсоидной или щелевидной формы. Такая форма просвета вновь сформированной уретры имеет меньшую, чем у круга, пропускную способность, что является причиной возрастания гидравлического давления в этой зоне и проксимальнее ее, что приводит к микронадрывам слизистой уретры, а следовательно, и к развитию спонгиофиброза и рецидивам стриктуры уретры (Surgery of the penis and urethra, in Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, et al Campbells Urology, 8th ad. Philadelphia, WB Saunders, 2002, vol 4, pp 3886-3952).
Прототипом заявляемого способа является разработанная в 2002 году профессором Enzo Palminteri методика, описанная в статье: Combined Dorsal plus Ventral Double Buccal Mucosa Graft in Bulbar Urethral Reconstruction Enzo Palminteri, Gianantonio Manzoni, Elisa Berdondini, Francesco Di Fiore, Gianfranco Testa, Maurizio Poluzzi, Angelo Molon European Urology, January 2008 (Vol.53, Issue 1, Pages 81-90).
Способ заключается в комбинированной аугментации передней уретры, включающей вентральную аугментацию уретры на всем протяжении стриктуры, дополненную дорзальной аугментацией в области наибольшего сужения слизистой уретры, при этом используют два лоскута слизистой щеки в качестве пластического материала.
Способ выполняется следующим образом. Медиальный промежностно-мошоночный доступ к уретре. Продольное вскрытие просвета уретры на всем протяжении стриктуры. Рассечение дорзальной поверхности уретры со стороны слизистой (из просвета уретры) до кавернозных тел. Формирование двух свободных трансплантатов из одного слизистого щечного лоскута. Один из трансплантатов пересаживают в дорзальный дефект слизистой уретры, а другой сшивают с краями вентрального разреза слизистой уретры. Далее над лоскутом сшивают края рассеченного спонгиозного тела уретры.
Способ, выбранный нами в качестве прототипа, имеет следующие недостатки.
1. При использовании способа-прототипа возможна аугментация стриктур ограниченной протяженности. Ограничением является максимальная длина лоскута, получаемого с внутренней поверхности щеки, который делится на два трансплантата, основной и дополнительный. Размеры лоскутов ограничиваются только щечной поверхностью слизистой, так как при переходе лоскута на слизистую преддверья рта возможно развитие серьезных косметических дефектов лица и, вследствие этого, снижение качества жизни пациента.
2. При использовании вентрального лоскута в качестве основного снижается вероятность успешной операции, так как многие авторы предпочитают дорзальный способ фиксации трансплантата вентральному, демонстрируя лучшие результаты (Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR: The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU Int. 2001). Это подтверждается и данными нашей клиники.
3. Отсутствуют четкие критерии для оценки необходимых размеров разреза дорзальной поверхности слизистой уретры, а следовательно, и размеров дополнительного трансплантата. Наличие субъективизма при выполнении данного этапа операции способа-прототипа может привести либо к избыточной аугментации уретры с образованием псевдодивертикула, либо к недостаточной, следствием которой является риск рецидива. В некоторых случаях из-за недооценки хирургом степени сужения уретры на определенном участке уже после завершения вентральной аугментации уретры возникает необходимость в ее дополнительном расширении. Для этого необходимо снять уже наложенные швы со спонгиозного тела уретры и трансплантата, что, несомненно, увеличивает длительность операции и снижает надежность приживления вентрального трансплантата.
4. Дорзальную аугментацию уретры осуществляют со стороны слизистой уретры (из просвета уретры) до кавернозных тел, что чревато интраоперационным кровотечением, причиной которого является возможная перфорацией кавернозных тел, ушивание которых из данного доступа трудноосуществимо.
Задачей изобретения является повышение надежности уретропластики при протяженных стриктурах передней уретры.
Техническим результатом изобретения является:
- коррекция стриктур передней уретры большей протяженности;
- разработка критериев оценки необходимых границ разреза уретры и размеров дополнительного трансплантата;
- профилактика интраоперационного кровотечения, связанного с перфорацией кавернозных тел;
- профилактика косметических дефектов лица;
Технический результат достигается тем, что способ уретропластики включает в себя выполнение вентральной и дорзальной аугментации передней уретры с формированием трансплантатов, основного и дополнительного. Дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют на всем протяжении ее сужения, отделяя уретру от кавернозных тел, а вентральную - в месте ее максимального сужения, увеличивая разрез уретры проксимально и дистально до появления подвижности предварительно введенного в просвет уретры катетера. Дорзальный трансплантат формируют из слизистой щеки и используют его в качестве основного, а вентральный, используемый в качестве дополнительного трансплантата, формируют из слизистой языка.
Способ выполняется следующим образом.
Укладка больного на операционном столе - лежа на спине, если границы стриктуры уретры не выходят за пределы ее висячего отдела. Разрез производят продольно по вентральной поверхности полового члена.
В случае если поражен пеноскротальный изгиб или бульбозный отдел уретры, то используют промежностный доступ.
Положение больного - литотомическая позиция. При этом доступе можно оперировать стриктуры передней уретры любой протяженности и локализации, т.к. инвагинируя кожу полового члена, можно переместить его в рану и работать на всем протяжении передней уретры от ладьевидной ямки до луковицы. Вторым преимуществом этого доступа является смещение разрезов кожи и уретры относительно друг друга. Это снижает риск внешнего инфицирования и образования свищей.
Послойно острым путем обнажают спонгиозное тело уретры на протяжении стриктуры + 2-3 см с каждой стороны. Далее с помощью препаровочных ножниц уретру отделяют от кавернозных тел на протяжении, превышающем границы стриктуры на 1,5 см с каждой стороны. После этого на освобожденную дорзальную поверхность уретры накладывают две держалки, с помощью которых ассистент разворачивает ее на 180 градусов вокруг своей оси. Дистальную границу стриктуры уточняют с помощью проведенного по уретре бужа № 22СН. Буж не удаляют, и на его конце, на дорзальной поверхности уретры, делают продольный разрез. Далее в просвет уретры вводят желобоватый зонд, и разрез продлевают проксимально до здоровых тканей. В качестве контроля уретру калибруют металлическим бужом № 22СН. После рассечения уретры окончательно уточняют протяженность стриктуры.
На этом этапе забирают буккальный лоскут из ротовой полости. Его ширина обычно составляет 1.5 см, а длина на 20% превышает протяженность стриктуры. Такой запас необходим, т.к. лоскут после забора сокращается. Технических проблем данный этап операции не представляет и подробно описан в литературе. Особенностью взятия буккального лоскута является близость выводного протока околоушной слюнной железы. Этот проток предварительно помечают маркером. Края слизистой оболочки щеки сшивают одиночными кетгутовыми швами.
Для того чтобы приживление трансплантата состоялось, необходимо провести его обработку, т.е. удалить элементы подслизистого слоя. Это достигается растягиванием лоскута с помощью инъекционных иголок на специальной препаровочной доске. Для обработки используют небольшие пинцет и изогнутые ножницы. Трансплантат предохраняют от высыхания, орошая изотоническим раствором.
После того как лоскут обработан, его перемещают на реципиентное ложе. Для этого ассистент с помощью держалок оттягивает уретру латерально, а трансплантат фиксируют к кавернозным телам одиночными швами сначала сверху, потом снизу и далее по латеральным краям, (см. Фиг.1). На этом этапе производят финальное моделирование лоскута. Место наибольшего дефицита слизистой уретры помечают маркером или держалкой. Также на этом этапе устанавливают катетер Фолея № 20СН в мочевой пузырь. (На Фиг.1 и на Фиг.2 катетер отсутствует для улучшения наглядности). Для сшивания края уретры с краем трансплантата используют викрил 6.0 на атравматической круглой игле. Можно пользоваться как непрерывным швом, так и одиночными узловыми швами. Расстояние между швами или стежками не должно превышать 3 мм. Узлы должны располагаться снаружи, а не в просвете уретры. Аналогично сшивают оставшийся свободным край рассеченной уретры с соответствующим краем трансплантата.
В зоне дефицита слизистой уретры наблюдается значительное натяжение краев. Важным признаком может служить невозможность продвижения катетера № 20СН по вновь сформированной уретре. Наличие данного признака позволяет, по нашему мнению, прогнозировать участок возможного развития рецидива стриктуры уретры. Далее по вентральной поверхности уретры в зоне наибольшего натяжения делают продольный разрез. Разрез уретры увеличивают проксимально и дистально до появления подвижности катетера. После выполнения вентрального разреза края слизистой уретры расходятся и образуется овальный дефект, который хорошо визуализируется на фоне катетера, лежащего в просвете уретры.
Далее оценивают размеры дефекта слизистой и моделируют дополнительный лоскут. Лоскут забирают с вентральной поверхности языка продольно справа или слева от уздечки, от кончика к корню. Края дефекта слизистой оболочки сшивают одиночными кетгутовыми швами. Лоскут обрабатывают аналогично щечному.
Предварительно обработанный дополнительный трансплантат подшивают к краям слизистой уретры непрерывно или одиночными узловыми швами с соблюдением тех же интервалов (см. Фиг.2). Края спонгиозного тела уретры сшивают над трансплантатом, образуя его реципиентное ложе.
Формирование уретры закончено. Если половой член был выведен в рану, то его возвращают в естественное положение. Производят контроль гемостаза. Послойно накладывают швы на рану с оставлением микроирригатора на 1 сутки. Пациент проводит в стационаре 3-5 дней. Катетер удаляют на 21 сутки с обязательным выполнением уретрографии.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа уретропластики являются следующие.
1. Дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют на всем протяжении ее сужения; а вентральную - в месте ее максимального сужения; дорзальный трансплантат используют в качестве основного, а вентральный - дополнительного, в отличие от прототипа, согласно которому дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют в месте максимального натяжения ее краев, а вентральную - на всем протяжении ее сужения, в качестве основного трансплантата используют вентральный, а дополнительного - дорзальный.
2. Дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют, отделяя уретру от кавернозных тел.
3. Вентральную аугментацию осуществляют, увеличивая разрез уретры проксимально и дистально до появления подвижности предварительно введенного в просвет уретры катетера.
4. Дополнительный трансплантат формируют из слизистой языка.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом
- Дорзальную аугментацию передней уретры осуществляют на всем протяжении ее сужения, а вентральную - в месте ее максимального сужения, так как по данным литературы, а также собственным данным при выполнении дорзальной аугментации наблюдается меньшее количество осложнений, чем при вентральной, что повышает надежность уретропластики. Соответственно, дорзальный трансплантат является основным, так как используется для аугментации уретры на всем ее протяжении, а вентральный - дополнительным, используемым лишь в месте максимального ее сужения.
- Дорзальную аугментацию при выполнении способа-прототипа осуществляют со стороны слизистой уретры (из просвета уретры), что чревато интраоперационным кровотечением, причиной которого является возможная перфорацией кавернозных тел. В заявляемом способе при выполнении дорзальной аугментации уретры ее предварительно отделяют от кавернозных тел, что является профилактикой интраоперационного кровотечения, связанного с перфорацией кавернозных тел.
- Границы выполнения вентральной аугментации определяют с помощью катетера, предварительно введенного в просвет уретры. Вентральную аугментацию осуществляют, увеличивая разрез уретры проксимально и дистально до появления подвижности катетера. Данный прием позволяет прогнозировать участок возможного рецидива и обеспечивает объективность оценки необходимых границ разреза уретры, а также размеры необходимого для трансплантации дополнительного лоскута; что предотвращает избыточную аугментацию уретры с образованием псевдодивертикула, а также недостаточную, следствием которой является риск рецидива. Использование катетера позволяет обеспечить достаточность и стабильность диаметра вновь сформированной уретры.
- Дополнительный трансплантат, сформированный из слизистой языка, позволяет увеличить участок коррекции сужения уретры за счет отсутствия необходимости разделения щечного лоскута на два трансплантата. Размеры лоскутов в способе-прототипе ограничиваются только щечной поверхностью слизистой, но при сужениях уретры значительной протяженности взятие лоскута слизистой щеки больших размеров возможно только при переходе лоскута на слизистую преддверья рта, что может привести к развитию серьезных косметических дефектов лица и вследствие этого снизить качество жизни пациента. Формирование дополнительного трансплантата в заявляемом способе из слизистой языка устраняет указанный недостаток способа-прототипа.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и повышает надежность уретропластики за счет:
- коррекции стриктур передней уретры большей протяженности;
- объективной оценки необходимых границ разреза уретры, а также размеров необходимого для трансплантации дополнительного лоскута, что обеспечивает достаточность и стабильность диаметра вновь сформированной уретры, то есть предотвращает избыточную аугментацию уретры с образованием псевдодивертикула, а также недостаточную, следствием которой является риск рецидива;
- профилактики интраоперационного кровотечения, связанного с перфорацией кавернозных тел;
- профилактики косметических дефектов лица.
Пример из клинической практики:
И/б № 18705. Больной К., 64 года. Поступил в урологическое отделение 19.08.2008 года с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую, тонкую струю мочи. Необходимость натуживания при мочеиспускании. Из анамнеза - в 2004 году перенес ТУР аденомы предстательной железы. Через 3 месяца была диагностирована стриктура передней уретры. В период с 2004 по 2008 год было выполнено 4 внутренних оптических уретротомии. Лечился консервативно, без эффекта.
По данным обследования: при восходящей уретрографии - протяженная стриктура передней уретры длиной 9 см (пенильный и бульбозный отделы уретры). При урофлоуметрии максимальная скорость потока 6 мл/с. Средняя - 2 мл/с.
21.08.2008 года произведена уретропластика по заявляемому способу. Основной лоскут - длина 11 см, ширина 1,5 см, дополнительный лоскут - длина 3 см, ширина 1 см. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из стационара на 5-е сутки. На 21 сутки удален катетер Фолея, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При уретрографии на 21 сутки после операции проходимость уретры для контраста свободная, на месте ранее суженного участка ширина просвета равна просвету здоровой части уретры - 9 мм. Края оперированного участка ровные. При урофлоуметрии - максимальная скорость потока 21 мл/с, средняя - 10 мл/с. Через 3 месяца - аналогичная картина. Жалоб на нарушение мочеиспускания нет. Практически здоров.
Уретропластика по заявляемому способу была проведена у одного больного.
Заявляемый способ повышает надежность уретропластики по сравнению с прототипом за счет:
- коррекции стриктур передней уретры большей протяженности;
- разработки критериев оценки необходимых границ разреза уретры и размеров дополнительного трансплантата, что обеспечивает достаточность и стабильность диаметра вновь сформированной уретры, то есть предотвращает избыточную аугментацию уретры с образованием псевдодивертикула, а также недостаточную, следствием которой является риск рецидива;
- профилактики интраоперационного кровотечения, связанного с перфорацией кавернозных тел,
- профилактики косметических дефектов лица, что, несомненно, повышает качество жизни пациента.