Попытка администрации Картера ввести систему государственного медицинского страхования

Е. Н. Тишакова

Попытка администрации Картера ввести систему государственного медицинского страхования

На основе официальных документов, материалов прессы и мемуаров исследованы вопросы, связанные с попыткой введения в США национального медицинского страхования в период правления администрации Дж. Картера (1977—1981 гг.). Тему национального медицинского страхования начали обсуждать еще предшественники Картера на посту президента. Охарактеризованы силы, оказавшие поддержку инициативе Картера, а также факторы, которые привели к ее провалу. Особое внимание уделяется роли Э. Кеннеди в этих процессах.

Американское здравоохранение, несмотря на определенные успехи, всегда было подвержено кризисным явлениям. Они особенно четко обозначились к середине 70-х гг. XX в. Составные элементы этого кризиса можно разделить на две группы. К первой группе относились проблемы, вызванные уровнем финансирования и оплаты медицинских услуг: высокая стоимость медицинского обслуживания и неуклонный рост стоимости больничного лечения. Во вторую группу входили проблемы, связанные с недостаточной организацией системы обеспечения медицинской помощи: кризис доверия между пациентами и врачами, разрыв медицинской науки и практики, неравномерное распределение врачей по районам, слабый охват нуждающихся медицинской помощью, но главное — отсутствие общенациональной системы страхования здоровья.

Соединенные Штаты в то время являлись одной из немногих высокоразвитых индустриальных стран мира, где не была введена государственная система страхования здоровья. Германская империя первой приняла национальное страхование здоровья

еще при О. фон Бисмарке в 1883 г., а Канада в 1968 г. одной из последних среди развитых держав ввела широкую государственную программу медицинской помощи, дополнившую всеобщую программу больничного страхования. В Великобритании, СССР и большинстве стран Восточной Европы управление страхованием осуществлялось государственными службами здравоохранения, а жители других страны могли выбирать между различными формами государственного страхования здоровья [15, р. 13].

Нельзя сказать, что в США не обсуждалось создание подобной системы. Напротив, с идеей разработки национального медицинского страхования выступал еще президент Т. Рузвельт в 1912 г. С тех пор систему государственного страхования здоровья в стране стали называть «упущенной реформой». США начиная с эпохи Ф.Д. Рузвельта (и особенно после Второй мировой войны) постепенно развивали государственную деятельность в социальной сфере. Рузвельт в 1935 г. едва не соединил страхование здоровья с социальным обеспечением, но в последний момент этому воспротивилось руководство Американской медицинской ассоциации (АМА), или, как ее обычно называли, «организованная медицина». Являясь организацией частнопрактикующих врачей, ассоциация была и остается известной своей непримиримостью в отстаивании интересов врачебного бизнеса. С тех пор, кстати, государственные деятели и политики, прежде чем провести какое либо реформирование в области здравоохранения, должны были заручиться поддержкой АМА. Отстаивая интересы и доходы своих членов, АМА со временем превратилась в серьезную силу, влияющую на формирование политики в различных сферах общественной жизни и оказывающую давление на законодательную деятельность Конгресса в области здравоохранения. И именно АМА традиционно выступала основной преградой на пути любых попыток реформирования системы медицинской помощи в США.

Позже сама система здравоохранения начала искать действенные средства, которые могли стать заменой «упущенной реформе». Например, организация неприбыльного медицинского страхования в США «Синий Крест» в 30—40-е гг. ХХ в. выросла в сильную структуру, занимавшуюся страхованием по больничному обслуживанию [4, p. 17—18].

В 1945 г. Г. Трумэн также выступал за создание некоего подобия государственного страхования здоровья, защищая знамени-

тый билль Мюррея — Вагнера — Дингелла, но АМА сумела добиться отклонения этого законопроекта в Конгрессе США, предупредив, что его реализация приведет к появлению так называемой «марксистской медицины» и поспособствует «национализации медицины» [1, с. 373]. А вскоре на первый план вышли вопросы внешней политики (война в Корее), и о своем обещании Г. Трумэн забыл.

По сложившейся традиции все инициативы по введению в США системы государственного медицинского страхования исходили от конгрессменов-демократов, а представители Республиканской партии и в Конгрессе, и в Белом доме категорически отвергали любые предложения по медицинскому страхованию. Однако под влиянием исторических условий в 1950-е гг. в Республиканской партии произошли кардинальные сдвиги в понимании концепции социальной ответственности федерального правительства. При президенте Д. Эйзенхауэре в 1953 г. было создано Министерство здравоохранения, просвещения и социального обеспечения, расширены программы в области социального обеспечения, а также введено страхование по инвалидности и медицинское страхование неимущих граждан старше 65 лет [3, с. 49]. Но эти меры носили весьма ограниченный характер, хотя и были достигнуты в жесткой парламентской борьбе. Примером может служить принятие в Конгрессе в 1960 г. указанного выше билля Керра — Миллса, который гарантировал медицинское страхование неимущим американцам старше 65 лет. Этот законопроект был принят как компромиссный, но его реализация на практике привела к тому, что вся ответственность легла на штаты, большинство из которых не финансировало данный вид медицинского страхования, в результате программа заработала лишь в девяти штатах. А все предложения о введении в США всеобщего государственного медицинского страхования отвергались администрацией Эйзенхауэра из опасения, что эта мера приведет к появлению социализированной медицины.

Но определенные выводы в Республиканской партии были сделаны, и в предвыборной президентской платформе Р. Никсона в 1960 г. появился пункт о введении в стране медицинского страхования для престарелых, но только в строгих рамках частного медицинского страхования.

Президент Дж. Кеннеди также выступал за принятие закона о всеобщем медицинском страховании для престарелых на основе существующей системы социального страхования. В Конгрессе был разработан законопроект Кинга — Андерсена о медицинском страховании пожилых граждан США. Однако, как, впрочем, и всегда, против принятия данного билля выступила АМА, найдя поддержку среди конгрессменов-республиканцев. Обсуждая на протяжении трех лет (с 1961 по 1963 г.) положения законопроекта Кинга — Андерсена, республиканцы апеллировали к доступному для всех американцев добровольному частному страхованию [6, р. 1258].

В середине 1960-х гг. американское государство ввиду небывалого роста цен на медицинское обслуживание все же взяло на себя заботу о медицинском обеспечении значительной части населения страны: были введены в действие две крупнейшие медицинские программы «Медикэр» и «Медикейд», предоставившие помощь пожилым людям, инвалидам и беднейшим гражданам. Но введение программ по-прежнему не гарантировало полного охвата населения США медицинским страхованием, и дисбаланс продолжал сохраняться, тем более что медицинские расходы росли быстрее, чем общий показатель инфляции, а население США быстро старело [8, Б 575].

Вследствие этого борьба за введение национальной системы медицинского страхования продолжилась. Так, на стадии праймериз в президентской избирательной кампании 1968 г. в программу Н. Рокфеллера был включен пункт о принятии закона о всеобщем обязательном медицинском страховании, что стало явным отступлением от постулатов консерватизма [3, с. 239]. Более того, в платформе Республиканской партии впервые содержался тезис о государственном медицинском страховании [18]. Это свидетельствовало о признании республиканцами данной проблемы для граждан США и вместе с тем служило доказательством эволюции их социальной доктрины. Была создана платная медицинская организация «Организация медицинского обеспечения», предлагавшая своим клиентам как групповое медицинское обслуживание, так и услуги медицинского страхования.

В 1968 г. на постоянной основе начала работу Комиссия по государственному страхованию здоровья, возглавляемая Максом Файном. В перечень ее функций входили опросы общественного

мнения и выявление позиций американцев по отношению к системе государственного страхования здоровья, проведение конференций по данному вопросу.

Американская общественность, со своей стороны, также стала проявлять инициативу. В ноябре 1968 г. с предложением о создании государственной системы медицинского страхования выступил президент Объединенного профсоюза рабочих автопромышленности Уолтер Рейтер, организовавший в итоге, используя свои возможности, знаменитый комитет «Сто поборников общенационального медицинского страхования». В качестве одного из участников в январе 1969 г. в комитет был приглашен сенатор Эдвард Кеннеди, который входил в состав сенатского подкомитета по здравоохранению Комитета по труду и людским ресурсам. В декабре 1969 г. Э. Кеннеди, выступая в Медицинском центре Бостонского университета, предложил поэтапно ввести в США систему государственного медицинского страхования, невзирая на ее баснословную стоимость. И хотя сам У. Рейтер трагически погиб в авиакатастрофе в мае 1970 г., комитет продолжил свою работу.

В августе 1970 г. сенатор Эдвард Кеннеди предложил на рассмотрение Конгресса свой первый проект государственного страхования здоровья, оформившийся в билль «Защита здоровья», который предусматривал создание на федеральном уровне системы управления здравоохранением и ее бюджетирование. Застрахованный по такой системе человек получал пакет медицинских и больничных услуг, не платя из своего кармана ничего. В мемуарах Э. Кеннеди отмечает, что его билль был составлен на основе материалов комитета «Сто поборников общенационального медицинского страхования» и провалился в Конгрессе, став «первой неудачей на долгом, долгом пути борьбы» [2, с. 374]. Естественно, что законодательное предложение Э. Кеннеди не устроило ни АМА, ни Американскую ассоциацию страхования здоровья, которые сообща постарались не допустить рассмотрения билля в Конгрессе.

Но проблема становилась все острее, поскольку в начале 1970-х гг. свыше 80 млн американцев оставались не охвачены медицинским страхованием. Борьбу за введение в США государственного страхования здоровья продолжил сенатор Кеннеди. К тому времени он занял в Сенате пост председателя подкомитета по здравоохранению и привлек к работе своего подкомитета самых

известных и заслуженных защитников здоровья в США и экономистов-единомышленников. В 1972 г. вышла в свет книга Э. Кеннеди, обличающая неэффективность существовавшей на тот момент американской системы здравоохранения, с весьма броским заглавием «В критическом состоянии. Кризис американской системы здравоохранения».

О насущности проблемы свидетельствует начавшийся в период работы 94-го Конгресса (1975—1976 гг.) «бум» в разработке законопроектов: в парламент было представлено 18 биллей, в той или иной степени расширявших возможности обязательного страхования здоровья применительно к тем категориям граждан, которые не были им охвачены. Сторонниками 6 биллей выступали влиятельные политики и общественные организации. Более того, в законодательной работе приняла участие и «организованная медицина», чего прежде никогда не случалось [8, Б 576].

Многочисленные национальные исследования, проводившиеся в середине 1970-х гг., показывали, что американцы считали защиту здоровья одним из своих основных конституционных прав и большинство выбирало государственное страхование здоровья в качестве проводника, способного обеспечить это право. Согласно опросам, которые проводились с целью выявления отношения американцев к введению в стране государственной системы страхования здоровья, в апреле 1974 г. 54% граждан США высказывались за, а 28% отвергали эту идею. В январе 1976 г. 61% населения одобрил идею введения данной системы, а 29% восприняли ее негативно. В сентябре 1976 г. 63% американцев поддержали бы любой билль, гарантировавший государственное страхование здоровья, в то время как 23% опрошенных сказали бы «нет» [13, р. 14]. Данные опросов убеждали власть в необходимости предпринять меры по созданию общенациональной системы страхования здоровья. Кроме того, мнение большинства граждан США свидетельствовало о том, что американцы готовы на кардинальные изменения в системе здравоохранения.

Новый президент Джимми Картер (1977—1981 гг.) не мог не считаться с повышенными требованиями и ожиданиями большого количества американцев, заинтересованных в организации на общегосударственном уровне систем социального обеспечения, социальных услуг, помощи наиболее нуждающимся людям [19, р. 34]. Уже на этапе предвыборной кампании 1976 г. стремление

Дж. Картера и его команды провести в социальной области три широкомасштабные реформы в области системы социального вспомоществования, образования и здравоохранения вызывало живейший интерес избирателей [23, р. 54].

Реформа в области здравоохранения являлась актуальной, так как к тому времени неимоверно возросло количество американцев, недовольных тем, что не было полной гарантии эффективного и всеобщего медицинского обслуживания, а высокие цены на услуги медицины и отсутствие у миллионов американцев страховки на случай болезни или операции лишали значительную часть населения США возможности обращения к врачу. Картер в период избирательной кампании не раз подчеркивал, что для людей с невысокими доходами и тех, кто не пользовался государственными программами «Медикэр» и «Медикейд», любое серьезное заболевание оказывалось равносильным финансовой катастрофе [21, p. 34—35].

Относительно быстро президент Картер распорядился создать при Министерстве здравоохранения, просвещения и социального обеспечения оперативную группу, которая должна была заняться выявлением объективных условий, необходимых для проведения реформы и разработкой ее принципов. Затем он нацелил главу министерства Джозефа Калифано и своего советника по здравоохранению Питера Борна на непростое сотрудничество с Конгрессом. В апреле 1977 г. была основана совещательная комиссия по государственному страхованию здоровья, созданная по образцу комиссии по экономической безопасности 1934 г. При этом преследовались две цели: наладить тесное взаимодействие с министерством, администрацией и влиятельными общественными силами при разработке рекомендаций, а также начать переговоры с руководством медико-промышленного комплекса в лице президента АМА Тома Несбитта о возможности введения системы страхования здоровья и обсуждения условий ее функционирования [13, p. 14—15].

Но первые шаги администрации Картера разочаровали американцев: вместо всеобъемлющей системы государственного страхования здоровья президент ограничился рядом скромных предложений, одним из которых была рекомендация больницам не повышать цены на лечение более чем на 9% в год. В администрации считали, что невозможно осуществлять в стране какой-либо

план национального страхования здоровья, пока не будет преодолена инфляция цен в больничной индустрии. Картер заявил, что реформа начнется не позднее 1978 г. (в зависимости от того, насколько это позволит федеральный бюджет), и намекнул, что при самом лучшем экономическом и политическом раскладе желаемая система постепенно войдет в жизнь американцев приблизительно в течение 5 лет. Но и в самой администрации не существовало единого взгляда на проведение «упущенной реформы», так как некоторые чиновники высказывались за всестороннее и полностью финансируемое государством страхование здоровья, тогда как другие считали, что необходимо сочетание государственного и частного страхования. При этом мнения чиновников сходились в том, что сначала необходимо принять законодательство, сдерживающее больничные цены, а затем переходить к разработке реформы по созданию всеобщего государственного медицинского страхования.

Согласие медицинской и страховой индустрии являлось необходимым условием для успешного проведения «упущенной реформы». Однако АМА и Американская ассоциация страхования здоровья стояли в оппозиции к преобразованиям, сопротивляясь любому вмешательству государства во взаимоотношения между врачом, больницей, страховой компанией и пациентом. Медицинская и страховая индустрии проводили единую политику, и им было невыгодно появление государственной системы страхования здоровья. В 1976 финансовом году американцы потратили на здравоохранение 139,3 млрд долларов, а 80,5 млрд долларов составили страховые выплаты в системе частного страхования. Администрации Картера предстояла серьезная борьба с частным медицинским и страховым сектором. Но в США было немало сторонников проведения реформы: либералы, большая часть Демократической партии, ряд профсоюзных организаций, негритянская организация «Национальная городская лига», религиозные организации, пожилые и фермерские группы.

Двадцать шестого апреля законодательство, разработанное совещательной комиссией, представили в Сенате Эдвард Кеннеди, который многие годы возглавлял в Сенате подкомитет по здравоохранению и Комитет по труду и людским ресурсам, и либеральные демократы В. Андерсон и У. Хэтвей, входившие в состав Финансового комитета Сената [1, с. 11]. Э. Кеннеди последние 10 лет

занимался проблемами системы американского здравоохранения, причем члены его комитета проводили большую работу, досконально выясняя условия больничного обслуживания в США и выявляя вопиющие факты злоупотребления. Сам сенатор совершил множество поездок, исследуя работу больниц, амбулаторий, медицинских пунктов, что позволило ему заявить следующее: «Слышали ли вы о том, что расходы на больничное лечение заставляют американцев, вне зависимости от размеров их дохода, рисковать будущим своих семей, продавать жилища, отказываться от образования для своих детей, доходить до полного банкротства?» [9, S 15217]. Именно на поддержку сенатора Кеннеди рассчитывали в Белом доме при подготовке реформы.

Однако сторонники проведения реформы во главе с Э. Кеннеди были недовольны высказываниями президента Картера, так как полагали, что уже в 1977 г. начнется активная законодательная фаза. Поэтому в мае 1977 г. президент Объединенных рабочих автомобильной и авиационной промышленности и сельскохозяйственного машиностроения Дуглас Фрезер, являвшийся, наравне с Кеннеди, ярым сторонником государственного страхования здоровья, выступая на ежегодном съезде профсоюза, с нескрываемым раздражением раскритиковал решение администрации Картера перенести разработку законопроекта по реформе на 1978 г., отметив, что «американский народ не должен терпеть никаких действий, препятствующих государственному страхованию здоровья» [4, p. 19].

В 1978 г. администрация несколько больше занималась «упущенной реформой». Однако в начале года Картер настоял, чтобы будущий план государственного страхования здоровья был проведен без увеличения дополнительных федеральных расходов. Об этом президент заявил после ряда встреч с министром Дж. Ка-лифано, на которого была возложена обязанность разработать законодательство. Калифано известил Картера, что, несмотря на все усилия, законодательство будет готово не раньше 1979 г. Администрация оказалась перед трудным выбором: либо возобновлять в прежних масштабах реформистский социально-экономический курс, либо отойти от него и обратиться к неоконсервативной стратегии.

В послании Конгрессу в январе 1978 г. президент сформулировал необычную для демократов, но вполне обычную для рес-

публиканцев общую предпосылку правительственной деятельности: необходимо вести дело к ограничению государственного регулирования и больше полагаться на частный сектор. Картер предложил перейти к экономии бюджетных расходов в социальной сфере. Чтобы разъяснить ситуацию, 6 апреля 1978 г. он встретился с Э. Кеннеди и лидерами профсоюзов и заявил, что начало реформы откладывается как минимум на год.

Естественно, реакция профсоюзов была негативной. Кеннеди даже позволил себе говорить с президентом презрительным тоном. Он предложил Картеру создать новую рабочую группу, состоящую из чиновников администрации, представителей профсоюзов, членов Конгресса, чтобы совместными усилиями составить законопроект. Но Картер отверг предложение, однако постарался успокоить Кеннеди и лидеров профсоюзов обещанием постараться в 1978 г. предпринять действия по вопросу о государственном страховании здоровья. Так администрация Картера начала терять мощную поддержку в лице профсоюзов и влиятельных конгрессменов.

Четырнадцатого июля 1978 г. Картер вновь встретился с сенатором Кеннеди, чтобы в последний раз попытаться прийти к соглашению. Эту встречу известный американский историк Б. Кауфман в своей монографии «Президентство Джеймса Эрла Картера» назвал «ожесточенным сражением Картера и Кеннеди по взрывоопасной проблеме государственного страхования здоровья» [14, р. 135]. Встреча оказалась неудачной. Кеннеди согласился уступить Картеру и принять постепенный подход, но потребовал, чтобы тот, в свою очередь, согласился на осуществление всестороннего плана, не обращая внимания на сложившиеся экономические и бюджетные условия. Картер отклонил предложение. Описывая журналистам свои впечатления от встречи с президентом, Кеннеди заявил, что Дж. Картер «неспособен руководить и может привести в негодность любую программу государственного страхования здоровья» [2, с. 440—441]. После этой памятной встречи тесные отношения, сложившиеся между Картером и Кеннеди, прервались, и со временем они начали открыто критиковать действия друг друга. Более того, Кеннеди занялся разработкой собственного законопроекта государственного страхования здоровья в сотрудничестве с Д. Фрезером, который к тому времени занял пост исполнительного директора национальной комиссии

по государственному страхованию здоровья. Разработанный ими законопроект мог стать конкурентоспособной альтернативой биллю администрации.

Разорвав отношения с Кеннеди, президент Картер приобрел в его лице сильного политического противника. Во-первых, сенатор обещал противостоять в Конгрессе любому законодательству, которое будет предложено администрацией. Во-вторых, Кеннеди как лидер левого крыла демократической партии мог, удовлетворяя амбиции, изъявить желание баллотироваться на пост президента в 1980 г. и стать серьезным оппонентом Картеру во время выборов [там же, с. 445].

Ситуация вокруг идеи государственного страхования здоровья ухудшилась в середине лета, когда администрация раскололась на два лагеря. Чиновники разошлись во мнениях относительно составных частей государственного страхования здоровья. Спор получил общественный резонанс. Представители одного лагеря, в который вошли советники президента С. Эйзенштадт и Ч. Шульце, а также директор службы управления и бюджета Дж. Макинтайр, настаивали на «ограниченном» подходе в программе и на том, что основным компонентом системы должна оставаться частная медицинская индустрия при незначительном финансировании федерального правительства. Во главе другого лагеря стояли Дж. Калифано и П. Борн — сторонники «всестороннего» подхода. Они полагали, что страхование должно состоять из двух основных частей: частным предпринимателям следует обеспечивать охват своих рабочих и служащих, а федеральному правительству финансировать лишь так называемые «катастрофические расходы» населения. Картер взял сторону Калифано и Борна.

В конце июля 1978 г. администрация Картера обнародовала основные приоритеты своей программы государственного страхования здоровья, напомнив, что сам документ будет разработан только после того, как Конгресс примет законодательство, сдерживающее рост цен на больничное обслуживание. Сами положения программы президент озвучивал в осторожных и расплывчатых выражениях. Если в 1976 г. он ратовал за введение в США всеобщей универсальной национальной системы страхования здоровья, то в 1978 г. эти обещания стали приобретать все более неопределенный вид. Так, Картер открыто высказывался за постепенный подход, что предполагало проведение реформы в не-

сколько этапов с принятием конкретных законопроектов. Он выделил несколько этапов: введение страхования по «катастрофическим расходам», обеспечение государственного медицинского обслуживания детей младше 12 лет и, далее, тех американцев, кто не имеет никакого медицинского страхования. Президент отметил, что осуществление программы будет поставлено в зависимость от состояния дел в экономике и, в первую очередь, от уровня инфляции [16, р. 876—877].

Картер не случайно сделал акцент на инфляции. Ее угрожающий рост с начала лета 1978 г. серьезно беспокоил администрацию. В августе уровень инфляции составил 11,4%, и в Белом доме приняли решение о введении в стране «антиинфляционной» программы [17, р. 1839—1841]. Так президент ориентировал страну на «финансовый консерватизм» и «бюджетный аскетизм» и, как следствие, окончательно была разрушена традиционная демократическая коалиция из профсоюзов, либералов и национальных меньшинств.

Необходимо отметить, что 11 декабря прошла промежуточная конференция демократической партии в Мемфисе, на которой большую популярность благодаря своей разоблачительной речи в адрес администрации и лично президента приобрел сенатор Кеннеди, заявивший: «Иногда партия должна плыть против ветра» [2, с. 446], после чего стало понятно, что сенатор отныне действует в оппозиции к Дж. Картеру.

Двадцать пятого января 1979 г. в ежегодном экономическом послании Конгрессу Картер объявил о решении сократить бюджетные расходы на 5 млрд долларов в 1979 г. и на 15 млрд долларов в 1980 г. Сокращение предполагалось производить за счет экономии на социальных расходах в области образования, здравоохранения, городской политики. Ограничивалось федеральное финансирование 40 программ. В своем послании Картер не представил в качестве законодательных приоритетов на 1979 г. законодательство о государственном страховании здоровья. Вместо этого он упомянул лишь о расширении государственного медицинского обслуживания по программам «Медикейд» и «Медикэр» для детей из малообеспеченных семей и беременных женщин [11, р. 11—12]. Эдвард Кеннеди, который разрабатывал собственную программу всестороннего государственного страхования здоро-

вья, осудил меры Картера в области здравоохранения как неприемлемые. Сенатор заявил, что в ближайшем будущем выдвинет свою программу страхования здоровья, в которой соображения бюджетного порядка не будут главенствовать над страданиями людей.

Между тем председатель сенатского Финансового комитета Р. Лонг в феврале 1979 г. предложил Конгрессу свой билль. По сути, этот законопроект представлял собой одну из первых фаз предполагаемого законодательства администрации. Поэтому помощник президента по вопросам здравоохранения П. Борн активно сотрудничал с Лонгом и ключевыми членами Конгресса, поддержавшими его билль — сенаторами-демократами Г. Телмэджем, А. Рибикофом, Д. Мойнихэном.

Двадцатого марта С. Эйзенштадт от имени президента предложил Кеннеди и Лонгу объединиться, чтобы совместными усилиями добиться прохождения данного законопроекта. Но Кеннеди и Лонг отказались, предпочтя не иметь дел с администрацией [14, р. 140]. Слушания законопроекта Лонга начались в Финансовом комитете Сената 26 марта и продолжались с перерывами до конца года. А 14 мая 1979 г. Э. Кеннеди торжественно представил свой билль «Закон о защите здоровья всех американцев», предусматривавший создание единой, общегосударственной программы медицинского обслуживания и страхования для всех американцев. Страхование включало в себя все медицинские услуги за исключением лечения зубов. Из средств, требуемых на осуществление

программы, 3/4 должны были покрываться федеральным прави-

1,

тельством, /4 — совместными страховыми взносами служащих и работодателей. Работающие американцы оплачивали 25% стоимости лечения благодаря отчисляемым из их зарплаты страховым премиям. Все остальные неработающие американцы, не охваченные программами «Медикейд» и «Медикэр», получали оплату за медицинские услуги через Федеральный трастовый фонд больничного страхования и Трастовый фонд дополнительного медицинского страхования [7, р. 538]. Также планировалось создать Национальный отдел здравоохранения, который бы определял общий курс системы здравоохранения и ежегодно вычислял годо-

вой бюджет в этой области [ibid., р. 539]. В своем билле Кеннеди отвергал любой постепенный подход.

И наконец 12 июня президент Картер обнародовал законопроект «Национальный план здоровья». Согласно плану администрации, важнейшим элементом будущей медицинской системы страны являлась «частная медицинская индустрия». Представляя билль, президент заявил, что в сфере медицинской помощи населению будут сохранены принципы частного предпринимательства [20, p. 56]. В основе билля администрации лежал постепенный подход. «Национальный план здоровья» состоял из двух частей: новая федеральная программа «Защита здоровья» (Health Care) охватывала страхованием пожилых, инвалидов, реципиентов системы вспомоществования и всех работающих лиц с доходами ниже официального уровня бедности, а обязательная программа по «катастрофическим расходам» на медицинскую помощь — всех работающих американцев и членов их семей и финансировалась за счет работодателей. В финансировании системы принимали участие федеральное правительство, предприниматели, рабочие и служащие. Так, программа «Защита здоровья» на 90% финансировалась государством, а 10% покрывали частные страховые компании. А обязательная программа по «катастрофическим расходам» на 75% финансировалась работодателями и частными страховыми кампаниями, в то время как 25% стоимости лечения оплачивали сами рабочие и служащие [7, р. 539]. План администрации увеличивал федеральные расходы на 18 млрд долларов. Частные страховые компании ежегодно должны были выплачивать 10 млрд долларов, а работодатели — 6 млрд долларов. При этом было оговорено, что правительство сведет федеральные расходы к минимуму [ibid., р. 537]. Предполагалось, что «Национальный план здоровья» начнет работать с 1982 г., а полностью новая система страхования здоровья вступит в силу через десять лет.

Билль Картера получил небольшую общественную поддержку. Правительственная инициатива натолкнулась на серьезную оппозицию в лице американских профсоюзов, подвергших критике «Национальный план здоровья». В частности, Д. Фрезер, говоря о неполном охвате населения новой программой, подчеркнул, что американцы только за 1977 г. были вынуждены заплатить

за медицинскую помощь 139 млрд долларов, в среднем по 638 долларов на человека, при этом 30 млн человек потеряли страховые медицинские полисы из-за безработицы. Он также отметил, что в 61 государстве мира успешно действует общенациональная система здравоохранения, а США в связи с этим следует отнести к отсталым странам [10, H 8500]. Мнение престарелых граждан выразил президент Американской ассоциации пенсионеров Дж. Хэкинг: «Частные врачи и больницы используют государственные программы медицинской помощи для личного обогащения. У них одна цель — максимальная прибыль. Нужна ли нам такая система здравоохранения? Нет!» (цит по: [1, с. 103]). Естественно, в оппозиции к «Национальному плану здоровья» выступил Э. Кеннеди: «К сожалению, я вынужден сказать, что в важнейшем вопросе здравоохранения президент не посчитался с настроениями американцев и широкой поддержкой общенационального страхования здоровья» [22, р. 62]. Он отметил, что план Картера не обеспечивает создания единой долгосрочной программы страхования, осуществлению которой не мог бы никто воспрепятствовать на том или ином этапе ее реализации. А руководство Национальной ассоциации промышленников обратило внимание Картера на тот факт, что «обязательное страхование в результате окажется слишком дорогостоящим для работодателей, в то время когда инфляция — проблема №1 в стране» [ibid., р. 63].

Билли администрации и Кеннеди начали рассматриваться в Конгрессе в сентябре 1979 г. Накануне предстоявшей в 1980 г. предвыборной президентской кампании борьба вокруг проектов национального страхования здоровья обещала быть весьма острой. Основная политическая битва развернулась в Финансовом комитете Сената. Все три законопроекта были конкурентны. Быстрее всего мог быть одобрен в силу своей умеренности билль Лонга, так как он импонировал АМА, Американской ассоциации больниц, Американской ассоциации страхования здоровья и не содержал механизма по контролю за медицинскими ценами, а также сводил участие федерального правительства к минимуму [7, р. 463].

Из трех законопроектов наиболее предпочтительным для простого американца, несомненно, был билль сенатора Э. Кенне-

ди. Его положения, с одной стороны, предусматривали создание единой общенациональной программы страхования здоровья всех американцев, с другой — предоставляли государству широкие возможности по регулированию расходов и доходов в сфере медицинского обслуживания. Однако законопроект имел немало противников, ссылавшихся на то, что правительство не сможет позволить себе предусмотренные в билле бюджетные расходы на сумму 28,6 млрд долларов. И все же в Конгрессе нашлись и влиятельные сторонники билля Кеннеди, от которых напрямую зависело его прохождение. В частности, билль поддерживал председатель подкомитета по здравоохранению Торгового комитета Палаты представителей Г. Уаксмен.

Законопроект администрации являлся по своей сути чем-то средним между биллями Кеннеди и Лонга. Хотя его положения не гарантировали полного охвата населения государственным медицинским страхованием, они предоставляли медицинскую помощь дополнительно 15 млн малоимущих и расширяли пособия по программе «Медикейд» для беременных женщин и новорожденных детей в первый год жизни. Стоимость законопроекта была вполне приемлема для государственного бюджета. В целом билль имел сторонников в парламенте [10, H 8498].

Все три предложенных законопроекта рассматривались в Конгрессе параллельно, но весьма неактивно, так как внимание парламентариев было обращено на большое количество других важных биллей. В результате к концу первой сессии 96-го Конгресса ни один из трех законопроектов не получил преимущества. И хотя Картер заявил 16 января 1980 г. о том, что положения законопроекта администрации намного лучше других альтернативных биллей, это была всего лишь его субъективная точка зрения [12, р. 11]. При этом президент прекрасно осознавал, что ни один из представленных в Конгрессе США биллей не будет полностью рассмотрен в течение 1980 г. Так, собственно, и произошло: билль «Национальный план здоровья», равно как и два других законопроекта, остался не рассмотренным в 1980 г.

Провал реформы системы государственного страхования здоровья в США был обусловлен рядом причин. Во-первых, большую роль сыграл экономический фактор. Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране в годы президентства Картера, не позволяла федеральному правительству и парламенту ввести систему государственного страхования здоровья. В 1980 г. инфляция достигла 12% в год, безработица увеличилась до 8% от рабочей силы, реальные доходы населения сократились на 4,6% по сравнению с 1973 г. [5, р. 104]. Даже в той умеренной форме, в которой данная система предстала в «Национальном плане здоровья», она не могла быть принята. Во-вторых, наличие трех конкурентоспособных биллей, радикально отличавшихся друг от друга содержанием, рассредоточило внимание парламентариев. И наконец, сказалось отсутствие сильных сторонников билля администрации. Если первоначально общественная поддержка была внушительной, любое начинание администрации в сфере государственного страхования здоровья поддерживали влиятельные политические и общественные силы страны — профсоюзы, Ассоциация американских пенсионеров, многочисленные организации национальных меньшинств, религиозные организации, то с того момента, как администрация взяла курс на борьбу с инфляцией и бюджетную экономию, которые напрямую отразились на проведении социального курса, сторонники «упущенной реформы» начали расходиться с администрацией во взглядах. В итоге они перешли на сторону сенатора Э. Кеннеди и поддержали его билль.

Роль Кеннеди во многом оказалась ключевой в вопросе о государственном страховании здоровья. Он долгое время отстаивал в Конгрессе проект медицинского страхования населения при активном участии в нем государственных органов власти. Картер, сотрудничая с сенатором, приобрел влиятельного «проводника» будущего законопроекта в Конгрессе и посредника, способного договориться с профсоюзами и либеральными демократами. Но после того как у президента и сенатора не обнаружилось единого

взгляда на проведение реформы, Кеннеди разработал свой законопроект при активной поддержке профсоюзных организаций.

Был еще один фактор, повлиявший на «охлаждение» отношений Дж. Картера и Э. Кеннеди — президентские выборы 1980 г. Картер рассчитывал на переизбрание. Но в собственной партии он имел сильного противника — Эдварда Кеннеди, который также принял решение баллотироваться в президенты. По мнению влиятельных политических кругов, сенатор Кеннеди являлся признанным лидером либерального крыла партии и мог повести за собой избирателей. Одним из пунктов предвыборной борьбы в партии между Кеннеди и Картером стал вопрос о всестороннем страховании здоровья. Первый настаивал на том, чтобы в предвыборную программу партии было включено положение о всестороннем государственном страховании здоровья, и даже вызвался написать ту часть программы, которая относилась к социальной политике, но Картер сделал все от него зависевшее, чтобы этого не произошло.

В течение трех лет администрация Картера разрабатывала билль и отстаивала его в Конгрессе, пока в 1979 г. палата представителей окончательно его не отвергла. Он стал одним из главных законодательных поражений президента. Пытаясь добиться прохождения законопроекта через Конгресс, Дж. Картер предпринимал разные уловки, привязывая билль к решению злободневных социально-экономических проблем. К примеру, он увязывал введение в стране национальной системы медицинского страхования здоровья с принятием закона, ограничивающего рост цен на больничное лечение, с «антиинфляционной» борьбой. Но этого оказалось недостаточно.

Администрация Картера под нажимом общественности разработала программу государственного страхования здоровья — «Национальный план здоровья», но в условиях экономического спада, эскалации инфляции, дефицита федерального бюджета члены Конгресса отвергли билль. Более того, ввиду «финансового консерватизма» в правление Картера фактически был объявлен мораторий на введение новых крупных программ в социальной сфере, в том числе и в здравоохранении. Это произошло не потому, что Картер или члены его администрации принципиально не-

гативно относились к такого рода реформам, а прежде всего из-за объективной экономической реальности.

Таким образом администрация Картера упустила реальную возможность ввести в Соединенных Штатах систему всеобщего государственного медицинского страхования.

Список источников и литературы

1. Борисоглебский Л.Л. Хронический кризис здравоохранения в США. М., 1980.

2. Кеннеди Э. Один за всех: воспоминания / пер. А. Яврумяна. М., 2012.

3. Никонов В.А. От Эйзенхауэра к Никсону. Из истории республиканской партии США. М., 1984.

4. AFL— CIO American Federationist. 1977. Nov.

5. Business Week. 1980. Jan. 28.

6. Congress and the Nation. A Review of Government and Politics. Washington, 1965.

7. Congressional Quarterly Almanac. 96th Congress. 1st sess. 1979. Vol. 35. Washington, 1980.

8. Congressional Record. Proceedings and debates of the 95th Congr., 1st sess. Vol. 123, Jan. 12, 1977, № 5. Здесь и далее номер страницы в стенограммах заседаний Сената помечается литерой H, в стенограммах заседаний Палаты представителей — литерой S.

9. Congressional Record. Proceedings and debates of the 95th Congr., 1st sess. Vol. 123, Sept. 20, 1977, № 146.

10. Congressional Record. Proceedings and debates of the 96th Congr., 1st sess. Vol. 125, Sept. 25, 1979, № 125.

11. Economic Report of the President Transmitted to the Congress: January, 1979. Washington, 1979.

12. Economic Report of the President Transmitted to the Congress: January, 1980. Washington, 1980.

13. Fine M. The Case for National Health Insurance // Current History. July — August, 1977.

14. Kaufman B. The Presidency of James Earl Carter, Jr. Lawrence, 1993.

15. Leffler K. National Health Insurance: A Social Placebo? // Current History. July — August, 1977.

16. Public Papers of the Presidents of the United States: Jimmy Carter: 1978 : in 2 b. Washington, 1979. B. 1.

92

Е. Н. Тишакова

17. Public Papers of the Presidents of the United States: Jimmy Carter: 1978 : in 2 b. Washington, 1979. B. 2.

18. Republican Party Platform of 1968, August 5, 1968. URL: http://www.presidency.ucsb.edu/ws/index.php?pid=25841 (дата обращения: 05.11.2013).

19. Shogan R. Promises to Keep: Carter's first hundred days. N.Y., 1977.

20. Time. 1979. May 28.

21. US News and World Report. 1977. March 28.

22. US News and World Report. 1979. June 25.

23. Wayne J. The Road to the White House: The Politics of Presidential Elections. N.Y., 1979.

Об авторе

Елена Николаевна Тишакова — кандидат исторических наук, доцент кафедры истории Балтийского федерального университета им. И. Канта (Калининград), elenatishakova@rambler.ru