СПОСОБ ОБНАРУЖЕНИЯ МИГРАЦИИ МИКРОТРОМБОЭМБОЛОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЗАМИ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
METHOD OF DETECTING MICRO-THROMBOEMBOLISM MIGRATION IN PATIENTS WITH THROMBOSES INFERIOR VENA CAVA SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой ангиологии, и может быть использовано для диагностики непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Большинство венозных тромбов (окклюзивные и неокклюзивные тромбозы) являются источниками микротромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. В ряде случаев у пациентов с венозными тромбозами в течение продолжительного времени происходят отрывы мельчайших тромбоэмболов с их миграцией по венам и закупоркой мелких ветвей легочной артерии, артериол. Это приводит к повышению сосудистого сопротивления, постепенному развитию гипертензии в малом круге кровообращения (легочной гипертензии), правожелудочковой недостаточности. В отличие от массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на ранних этапах присущи незначительные клинические проявления. Правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии возникают не внезапно, а развиваются постепенно.
Проблемы своевременной диагностики непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии требует поиска новых диагностических подходов. На самых начальных этапах диагностика микротромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий затруднительна. В большинстве случаев инструментальная диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий становится возможной тогда, когда микротромбоэмболы заполняют мелкие ветви легочных артерий. Такая инструментальная диагностика подтверждает наличие тромбоэмболов в мелких ветвях легочной артерии, но обнаружение микротромбоэмболов в венозной системе является ключевым моментом диагностики непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. В настоящее время в медицине нет методов, которые могли бы обнаружить миграцию микротромбоэмболов по венозной системе.
Известен способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами (RU 2257848). В соответствии с указанным способом проводят перфузионную сцинтиграфию легких при наличии у пациентов жалоб, обуславливающих низкую или среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, и при выявлении дефектов перфузии назначают антикоагулянтную терапию; при этом через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, после чего определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
Однако названный способ имеет следующие существенные недостатки:
- перфузионная сцинтиграфия легких - метод, чувствительный к выявлению перфузионных дефектов различной этиологии (воспалительные изменения, ателектазы и т.д.), но имеющий очень низкую специфичность в отношении диагностики тромбоэмболии легочной артерии;
- при наличии у пациентов жалоб, обуславливающих низкую или среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии и при выявлении дефектов перфузии, окончательная диагностика тромбоэмболии легочной артерии не может быть отложена на 5-6 дней.
Известен способ прогнозирования риска развития тромбоэмболии легочной артерии у пациентов тромбозом глубоких вен (RU 2522398), согласно которому проводят сбор анамнестических данных: наличия иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличия в анамнезе тромбоэмболии легочной артерии и/или тромбоза глубоких вен (ТГВ). Каждому признаку присваивают определенное число баллов, суммируют и рассчитывают риск развития ТЭЛА. По результату значения суммы прогнозируют низкий риск или высокий риск развития ТЭЛА у пациентов с тромбозом глубоких вен.
Указанный метод имеет существенный недостаток: миграция микротромбоэмболов по венозной системе и микротромбоэмболия легочной артерии в начальных стадиях протекает бессимптомно. Невозможно достоверно установить риск развития тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии только на основе сбора анамнестических данных (выяснения наличия в анамнезе тромбоэмболии легочной артерии и/или тромбоза глубоких вен).
Наиболее близким к заявляемому способу является способ транскраниальной допплерографической детекции церебральной эмболии. Для этого используют мониторинг допплерографического спектра кровотока в средней мозговой артерии с использованием транскраниальной допплерографии. При прохождении эмбола через лоцируемый сосуд регистрируется так называемый микроэмболический сигнал (Spencer MP, Thomas GL, Nicholls SC, Sauvage LR. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography. Stroke 1990; 21: 415-23. http://www.con-med.ru/magazines/cardiologic/cardiologic-01-2009).
Основным недостатком данного метода является невозможность определения микротромбоэмболии легочной артерии. Указанный способ предназначен для обнаружения микроэмболов в артериях головного мозга. Технология транскраниальной допплерографии артерий головного мозга с целью выявления микроэмболов существенно отличается от допплерографии венозной системы с детекцией микротромбоэмболов в венах.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий.
Поставленная задача решается следующим образом.
У обследуемого проводят ультразвуковое исследование вен с целью выявления тромбоза. В ходе ультразвуковой диагностики тромбоза определяют проксимальную границу тромба, затем устанавливают контрольный объем допплера выше проксимальной границы тромба на один сантиметр по всей ширине просвета вены и проводят ультразвуковую импульсно-волновую допплерографию венозного кровотока в течение двух минут, а регистрацию в допплерографической спектрограмме однонаправленных с венозным кровотоком, коротких по продолжительности, превышающих амплитуду сигнала венозного кровотока микротромбоэмболических сигналов определяют как обнаружение миграции микротромбоэмболов по вене.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент А., 55 лет, обратился в онкологический диспансер по поводу заболевания желудка. Был установлен диагноз: «Рак желудка». Пациент предъявлял жалобы на одышку. Было выполнено ультразвуковое исследование дистального отдела нижней полой вены, подвздошных вен, вен обеих нижних конечностей с подробным описанием состояний вен. Был выявлен тромбоз общей бедренной вены, поверхностной бедренной вены, подколенной вены и вен голени слева. В непосредственной близости от проксимальной границы тромба (на 1 см выше проксимальной границы тромба) был установлен контрольный объем допплера и была проведена ультразвуковая импульсно-волновая допплерография венозного кровотока в течение двух минут. В допплеровской спектрограмме появились микротромбоэмболические сигналы: односторонние с венозным кровотоком, короткие по продолжительности, превышающие амплитуду спектрограммы венозного кровотока (Рис. 1).
Ситуация была оценена как обнаружение миграции микротромбоэмболов по вене. Пациенту была назначена и проведена КТ-ангиопульмонография. При КТ-ангиопульмонографии были выявлены тромбы в мелких ветвях легочной артерии. Была произведена имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену, назначена антикоагулянтная терапия. Признаки одышки исчезли. Пациент был успешно прооперирован по поводу рака желудка (гастрэктомия). Благополучный исход.
Пример 2.
Пациентка В., 61 лет, обратилась в онкологический диспансер по поводу заболевания сигмовидной кишки. Был установлен диагноз: «Рак сигмовидной кишки».
На 4 день после проведенной операции (резекции сигмовидной кишки) пациентка начала жаловаться на нарастающую одышку. При КТ-ангиопульмонографии были выявлены тромбы в мелких ветвях легочной артерии. При эхокардиографии были выявлены признаки легочной гипертензии, дилатации правого желудочка и правого предсердия. При ультразвуковом исследовании был выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности: дистального отдела поверхностной бедренной вены, подколенной вены и вен голени. В непосредственной близости от проксимальной границы тромба - на 1 см выше проксимальной границы тромба - был установлен контрольный объем допплера и была проведена ультразвуковая импульсно-волновая допплерография венозного кровотока в течение двух минут. В допплеровской спектрограмме зарегистрированы односторонние с венозным кровотоком, короткие по продолжительности, превышающие амплитуду спектрограммы венозного кровотока микротромбоэмболические сигналы. Таким образом, была обнаружена миграция микротромбоэмболов, оторвавшихся от основной массы тромба. Тромбы в дистальном отделе поверхностной бедренной вены, подколенной вене и венах голени были оценены как источник микротромбоэмболии. Пациенту была проведена имплантация кава-фильтра. За короткий промежуток времени после имплантации кава-фильтра состояние пациентки быстро улучшилось: признаки одышки прошли, легочная гипертензия разрешилась, размеры правого желудочка и правого предсердия пришли в норму. Благополучный исход.
Пример 3.
Пациентка М., 55 лет, обратился в онкологический диспансер по поводу кистозного образования правого яичника. Пациентка отмечала появление одышки две недели назад и постепенное нарастание одышки. Был установлен диагноз: «Рак яичников». До начала специального лечения было выполнено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, подвздошных вен, дистального отдела нижней полой вены. Был выявлен илеофеморальный тромбоз справа. Проксимальная часть тромба (лоцирующаяся в наружной подвздошной вене) имела признаки флотации. На 1 см выше проксимальной границы тромба был установлен контрольный объем допплера и была проведена ультразвуковая импульсно-волновая допплерография венозного кровотока в течение двух минут. В допплеровской спектрограмме регистрировались микротромбоэмболические сигналы: односторонние с венозным кровотоком, короткие по продолжительности, превышающие амплитуду спектрограммы венозного кровотока. Это было оценено как обнаружение миграции микротромбоэмболов по вене, обуславливающих микротромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Была проведена КТ-ангиопульмонография. При КТ-ангиопульмонографии были выявлены тромбы в мелких ветвях легочной артерии. При эхокардиографии были выявлены признаки легочной гипертензии, дилатации правого желудочка и правого предсердия. Была проведена имплантация кава-фильтра в дистальный отдел нижней полой вены. Одышка, легочная гипертензия в течение 1-2 дней начали уменьшаться и в течение 7 дней разрешились. Произошла стабилизация, реканализация илеофеморального тромбоза. Больная была успешно прооперирована и выписана в хорошем состоянии.
Выполнение ультразвуковой допплерографии венозного кровотока в течение двух минут с установлением контрольного объема допплера выше проксимальной границы тромба на один сантиметр по всей ширине просвета вены позволяет обнаружить миграцию микротромбоэмболов по вене в виде регистрации в допплерографической спектрограмме однонаправленных с венозным кровотоком, коротких по продолжительности, превышающих амплитуду сигнала венозного кровотока микротромбоэмболических сигналов. Этот способ позволяет диагностировать микротромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии и установить локализацию наиболее вероятных источников микротромбоэмболии. Диагностическая информация, полученная настоящим способом, позволяет повысить точность диагностики непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, провести целенаправленную профилактику дальнейшего развития тромбоэмболии легочной артерии и способствует уменьшению летальности от тромбоэмболии легочной артерии.