Способ лапароскопической герниопластики при паховой грыже у недоношенных детей мужского пола
METHOD OF LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY IN INGUINAL HERNIA IN PREMATURE MALE CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии паховых грыж у крайне незрелых и недоношенных детей.
Первым прототипом изобретения для рационализации явилась методика лапароскопической герниопластики или герниоррафии. Профессором Felix Schierr (Германия, г. Майнц) был предложен способ лапароскопической герниопластики у детей -сужение внутреннего пахового кольца до диаметра семенного канатика путем ушивания глубокого пахового кольца комбинированным швом, что теоретически сводит риск рецидива паховой грыжи к минимуму [Schier F, Montupet Р, Esposito С.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a three-center experience with 933 repairs. J Pediatr Surg. 2002; 37(3):395-397; Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair - a prospective personal series of 542 children. J PediatrSurg. 2006 Jun; 41 (6); 1081-4)].
Способ совершенствуется повседневно и имеет уже свою историю эволюции.
Новым техническим решением, выбранным позднее, явился метод лапароскопической герниопластики Yeung С.K.- Lee K.Н., при котором выполняют сужение внутреннего пахового кольца до диаметра семенного канатика путем проведения лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка в области внутреннего пахового кольца [Yeung C.K., Lee K.Н. Inguinal Herniotomy: Laparoscopic- assisted ExtraperitonealTechnique, in KlaasM.A. Bax (eds.) Endoscopic Surgery in Infants and Children, Berlin, 2008:591-596].
Метод Yeung C.K.- Lee K.Н. оказался излишне трудоемким, технически затруднительным процесс вправления конца нити в просвет, введенной в брюшную полость иглы, что значительно удлиняет время операции.
В одной из распространенных модификаций, предложенной коллективом авторов - P.O. Игнатьев, С.Е. Богданов, В.Н. Ознобишин, В.Ю. Столяров [Игнатьев Р.О, Богданов С.Е., Ознобишин В.Н., Столяров В.Ю. / Лапароскопическая герниопластика у детей: рациональный подход к выбору методики // Кремлевская медицина, Клинический Вестник, №4 - 2011, с. 42-47], чтобы упростить захват нити в брюшной полости, применяют способ дополнительной петли («лассо»). Суть его заключается в том, что после проведения основной лигатуры с одной стороны шейки необлитерированного влагалищного отростка брюшины, с другой стороны иглу проводят вместе с предварительно продетой в ней нитью из любого материала так, чтобы образовалась петля размером 2-3 см.
Этот распространенный способ лапароскопической герниопластики создает лигатурную странгуляцию области внутреннего пахового кольца. Такое локальное нарушение кровоснабжения приводит к тканевому некрозу и может способствовать рецидиву грыжи; кроме того, имеется опасность повреждения семенного канатика, яичковых и подвздошных сосудов, высок риск развития послеоперационного фуникулогидроцеле (водянки оболочек яичка) из-за полной окклюзии шейки грыжевого мешка - особенно, у крайне незрелых пациентов, страдающих в большинстве случаев бронхолегочной дисплазией, что сопровождается повышением внутрибрюшного давления на фоне выраженной дыхательной недостаточности.
Еще одним близким техническим решением является способ лапароскопической герниопластики путем введения в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата. При этом, под контролем лапароскопа брюшную полость пунктируют инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области, откуда иглу проводят под визуальным контролем (лапароскоп) через свободную брюшную полость в направлении одноименного внутреннего пахового кольца. Острым концом иглы со стороны брюшной полости прокалывают париетальную брюшину у внутреннего пахового кольца и проводят инъекцию каркас-образующего геля в объеме, достаточном для обтурации внутреннего пахового кольца [Заявка на патент РФ на изобретение №2012129902 «Способ лапароскопической герниопластики», авторы: Соловьев Алексей Александрович (RU), Долгих Владимир Валентинович (RU), Козлов Юрий Андреевич (RU), Юрков Павел Сергеевич (RU), Рычкова Любовь Владимировна (RU)].
Данный способ лапароскопической герниопластики обладает следующими недостатками:
а) при его реализации отсутствует реконструкция пахового промежутка;
б) пунктирующая игла из вкола в подвздошной области проводится через брюшную полость в направлении одноименного пахового кольца, где вновь необходимо осуществить прокол париетальной брюшины;
в) высок риск вытекания препарата из предбрюшинного пространства в брюшную полость через выполненный прокол париетальной брюшины;
г) имеются сообщения в печати, что биоразлагаемый характер Deflux может являться причиной рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), при лечении которого первично был использован этот препарат. Поэтому вероятен и риск рецидивирования паховых грыж после введений Deflux.
Цель изобретения «Способ лапароскопической герниопластики при паховой грыже у недоношенных детей»:
1) предупреждение рецидива паховой грыжи и формирования водянки оболочек яичка и семенного канатика (гидроцеле, фуникулогидроцеле);
2) сохранение функции семенного канатика;
3) минимальная травматичность выполнения операции у недоношенных детей.
Указанная цель достигается тем, что способ лапароскопической герниопластики, включающий пневмоперитонеум, ревизию брюшной полости, проведение лигатуры вокруг грыжевого мешка (необлитерированного влагалищного отростка брюшины):
1) изменен не тугим затягиванием проведенной лигатуры до состояния суживания внутреннего пахового кольца (до 5 мм в диаметре);
2) дополнен пункционным внебрюшным введением в место грыжевого дефекта биосовместимого имплантата для создания дупликатуры брюшины над суженной «воронкой» внутреннего пахового кольца.
Предлагаемый метод отличается тем, что
1) после внебрюшинного проведения лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка под контролем лапароскопии и перед завязыванием последней, из одноименной паховой области (через рану, которую использовали для проведения лигатуры) пунктируют стандартной иглой Thuohy; под визуальным контролем через лапароскоп проведение иглы в направлении внутреннего пахового кольца осуществляют таким образом, что острым концом иглы достигают препариетального пространства со стороны верхней полуокружности внутреннего пахового кольца; далее - не прокалывая брюшины, проводят инъекцию препарата (например, «Vantris», в объеме не более 1-2 мл) и иглу удаляют.
Препарат Vantris является новым не биоразлагаемым веществом синтетического происхождения, принадлежащий семье акриловых. Частицы Vantris имеют средний диаметр 300 мкм, тем самым снижается риск местной и дальней миграции. После инъекции имплантат также стабилен во времени. В литературе представлены данные о высокой степени эффективности «Vantris», позволяющего скорректировать рефлюкс после однократной инъекции у детей со всеми степенями пузырно-мочеточникового рефлюкса;
2) Далее при визуальном контроле через лапароскоп, ранее проведенную лигатуру затягивают снаружи не «туго» - на введенном через правый лапаропорт в просвет внутреннего пахового кольца, трубчатом инструменте (наконечник аспиратора).
Внутреннее паховое кольцо оказывается сомкнуто лигатурой не полностью, а сужено до 5 мм в диаметре.
Операцию проводят с использованием одного центрального лапаропорта, устанавливаемого в стандартной околопупочной точке Калька по средней линии тела и одного в боковом фланке живота (чаще - справа).
После достижения лапаролифтинга созданием карбоксиперитонеума и ревизии брюшной полости, следует выполнение основного этапа SEAL (Subcutaneus Endoscopically Assisted Ligation).
Из разреза кожи в одноименной паховой области (2-3 мм длиной), поочередными пункционными проведениями иглы Tuohy - по медиальной и латеральной полуокружностям внутреннего пахового кольца, с использованием метода «лассо» осуществляется проведение лигатуры для максимально высокой перевязки необлитерированного влагалищного отростка брюшины.
До затягивания лигатуры, под контролем лапароскопа - выполняется проведение инъекционной иглы из наружного вкола через одноименную паховую область в предбрюшинное пространство верхней полуокружности одноименного внутреннего пахового кольца и введение в него каркас-образующего геля.
После создания над внутренним паховым кольцом нависающей дупликатуры брюшины из забрюшинного «депо» каркас-образующего геля - на введенном во внутреннее паховое кольцо трубчатом инструменте (металлическом наконечнике аспиратора) затягивается ранее проведенная подкожная лигатура и завязывается снаружи.
Из суженного внутреннего пахового кольца удаляется трубчатый инструмент (наконечник аспиратора). Завершается операция удалением инструментов из брюшной полости и ликвидацией карбоксиперитонеума.
Сущность предложенного способа лапароскопической герниопластики представлена на рисунках 1-5.
На рисунке 1 изображено начало внебрюшинного проведения иглы Tuohy, с целью введения нити (лигатуры) по медиальной (внутренней) полуокружности внутреннего пахового кольца.
Затем осуществляют внебрюшинное проведение по медиальной (внутренней) полуокружности пахового кольца иглы Tuohy (рисунок 2), с целью введения нити (лигатуры синего цвета).
На рисунке 3 изображен этап проведения нити SEAL (Subcutaneus Endoscopically Assisted Ligation) завершен - внебрюшинное проведение лигатуры выполнено. Под визуальным контролем через лапароскоп осуществляется пункция и проведение стандартной иглы Thuohy - из наружного вкола через одноименную паховую область в предбрюшинное пространство верхней полуокружности одноименного внутреннего пахового кольца.
На рисунке 4 начато введение каркас-образующего геля.
На рисунке 5 изображено завершение введения каркас-образующего геля.
Таким образом, предлагаемая модификация лапароскопической герниопластики при паховой грыже у недоношенных детей, предполагает подкожное лигирование, при котором умышленно достигается неполное смыкание внутреннего пахового кольца и создание армированной дупликатуры брюшины над «воронкой» внутреннего пахового кольца путем пункционного ретроперитонеального введения каркас-образующего геля.
Предлагаемая модификация лапароскопической герниопластики с созданием армированной дупликатуры брюшины подтверждается примером конкретного выполнения.
Пример. Пациент С, гестационный возраст 24 недель + 5 дней; постконцептуальный возраст на момент операции 56 нед
Клинический диагноз:
Основной: Р07.2 Крайняя незрелость (срок гестации 24+5 недель).
Осложнения: Р27.1 Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.
Сопутствующие: Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении.
К40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены (склонная к частым ущемлениям).
Н35.2 Другая пролиферативная ретинопатия недоношенных. Зона II-III. Ретинопатия недоношенных II стадия,активная фаза. ТИП 2.
127.4 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная.
Q25.0 Открытый артериальный проток. Состояние после операции: торакотомии слева, клипирования ОАП (от 17.08.2016).
Е27.4 Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников.
N39.0 Инфекция мочевых путей (реконвалесцент).
J15.5 Пневмония, вызванная Е. coli (реконвалесцент).
Предложенная методика частично противоречит общепринятой точке зрения об обязательном достижении полного смыкания «воронки» внутреннего пахового кольца при выполнении герниопластики как непреложного условия профилактики рецидива грыжи.
Вместе с тем, подразумевается, что неполное смыкание позволит избежать странгуляции в области шейки грыжевого мешка и сдавления элементов семенного канатика, создаст условия для опорожнения гидроцеле, фуникулогидроцеле.
Модулирование «заслонки» из дупликатуры брюшины (превышающей по площади) над не полностью сомкнутой «воронкой» внутреннего пахового кольца не использовалось ранее никогда и, возможно, позволит избежать рецидива грыжи при диспластических процессах передней брюшной стенки и при частом повышении внутрибрюшного давления.
В результате этой операции:
- во-первых, неполное смыкание внутреннего пахового кольца создаст условия для сохранения кровообращения и функции семенного канатика и яичка, позволяет опорожняться гидрофуникулоцеле;
- во-вторых, над вновь созданной (при лигировании) «воронкой» брюшины моделируется защитное «нависание» складки дупликатуры последней, содержащей каркас-образующий гель. Эта армированная дупликатура брюшины как «заслонка» препятствует рецидивированию паховой грыжи у крайне незрелых пациентов с диспластическим состоянием передней брюшной стенки, имеющих предпосылки для повышения внутрибрюшного давления (тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная бронхолегочной дисплазией).