Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей
METHOD FOR RECANALISATION OF LATERAL SINUSES IN THROMBOSES OF OTOGENIC ETIOLOGY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения тромбозов латеральных синусов отогенной этиологии у детей.
Нарушения мозгового кровообращения являются актуальной проблемой не только во взрослом, но и в детском возрасте. Все большее внимание уделяется острым нарушениям венозного мозгового кровообращения, в частности тромбозам церебральных синусов в педиатрической практике. Суммарная частота данной патологии у детей составляет от 0, 29 до 0,67/100000 детского населения в год или 5, 3 на 10000 обращений в лечебное учреждение, причем более 40% данных эпизодов регистрируется у новорожденных, особенно недоношенных детей [1, 2, 3]. В настоящее время частота тромбозов церебральных сосудов в педиатрической популяции увеличивается, что связано с большей осведомленностью клиницистов, использованием чувствительных методов нейровизуализации, а также с увеличением выживаемости детей с заболеваниями, предрасполагающими к развитию данной патологии [4]. Так, если у новорожденных детей одной из причин церебральных тромбозов является лабильность характеристик неонатальной системы гемостаза и анатомо-физиологические особенности сосудистой системы [4], то у детей старше месяца тромбоз латеральных синусов рассматривается как вариант осложненного течения острого или хронического отита и мастоидита [2]. По данным литературы тромбоз церебральных венозных синусов у детей в 24-62% случаев имеет отогенную этиологию [1, 4]. Часто тромботические осложнения у детей приводят к инвалидизации и даже летальному исходу, который при тромбозе церебральных венозных синусов в детской популяции регистрируется в 9-29% случаев [3], а среди выживших пациентов частота неврологической симптоматики может сохраняться в 40% случаев [1]. В связи с этим проблема своевременной диагностики и адекватного лечения тромбозов латеральных венозных синусов отогенной этиологии является междисциплинарной, интересующей клиницистов многих специальностей, не только оториноларингологов, но и гематологов, нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, клинических фармакологов и других.
Аналогом данного способа лечения тромбоза латеральных синусов отогенной этиологии у пациентов разных возрастных категорий являются методы хирургического вмешательства с назначением антибактериальной терапии и обязательным включением антикоагулянтных препаратов [4, 5, 6, 7]. Так, в работе  G. et al. [8] указано, что использование антикоагулянтной терапии при данной патологии является независимым предиктором благоприятного когнитивного исхода у детей старшего возраста. Однако, недостатками данного метода являются отсутствие четких рекомендаций по выбору и подбору доз антикоагулянтных препаратов, критериев оценки эффективности и безопасности данной терапии у детей.
Прототипом способа фармакотерапии лечения являются Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков» (Москва, 2015 г.), разработанные обществом детских гематологов, онкологов»; ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и рекомендованные для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранения, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. В клинических рекомендациях представлены общие подходы (принципы) к терапии и ведению пациентов с венозным тромбозом различной локализации, в т.ч. и центральных венозных синусов, где указаны возрастные дозировки, критерии оценки эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у детей [3]. Однако в них даны лишь общие принципы антикоагулянтной терапии у детей, отсутствуют указания на тактику ведения пациентов с синус-тромбозом отогенной этиологии (объем оперативного вмешательства и медикаментозной терапии).
Техническим результатом способа является восстановление проходимости латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей и минимизация дальнейших осложнений.
Способ реканализации латеральных синусов при тромбозах отогенной этиологии у детей, включающий комплексное лечение, заключающееся в оперативном вмешательстве на тромбированном сигмовидном синусе с удалением тромба на всем его протяжении до получения кровотока из поперечного синуса и луковицы внутренней яремной вены с пластикой наружной стенки,
с одномоментной и последующей антибактериальной и антикоагуляционной медикаментозной терапией тромбоза поперечного синуса и яремной вены внутривенным введением нефракционированного гепарина с подбором доз с учетом показателей активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно соответствовать состоянию гипокоагуляции от 60 до 85 секунд включительно,
далее на 5-7 сутки к гепаринотерапии добавляют пероральный антикоагулянт – варфарин в соответствующей дозировке до достижения целевого уровня международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0 включительно,
после чего гепарин отменяют с дальнейшим применением варфарина в условиях стационара с последующим контролем реканализации латерального синуса на компьютерной томографии и дальнейшим продолжением приема варфарина до 3 месяцев в амбулаторных условиях с обязательным контролем показателей международного нормализованного отношения 1 раз в месяц.
Предложенный метод реканализации апробированна базе «Областная клиническая больница №2» Тюмени, оториноларингологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии детского стационара при лечении 17 детей с венозным тромбозом латеральных синусов за последние 7 лет, что составило 0,11% от общего количества детей, пролеченных в детском оториноларингологическом отделении и 31,3% от всех детей с внутричерепными осложнениями отогенной и риногенной этиологии. Средний возраст детей составил 5,88±1,37 лет. Эффективность и безопасность терапии оценивалась по клиническим проявлениям, результатам лабораторных методов исследования (АЧТВ, MHO), КТ-картины.
Пример № 1. Пациент Н., 8 лет, находился на стационарном лечении в течение 28 дней с диагнозом: Острый гнойный правосторонний средний отит. Острый правосторонний мастоидит. Субпериостальный абсцесс правой заушной области. Тромбоз правого сигмовидного синуса. На компьютерной томографии с контрастированием при поступлении: выявлено сужение просвета сигмовидного синуса справа вероятнее за счет пристеночных тромбомасс на протяжении 2,7 см до уровня колена яремной вены, синус проходим; отграниченных жидкостных образований в проекции синуса, в веществе мозга не выявлено. Проведена санирующая операция на правом ухе с удалением тромба, назначена антибактериальная терапия имипенмом/циластатином. Антикоагулянтная терапия гепарином начата с момента постановки диагноза в стартовой дозировке 156,8 ЕД/кг/сут. с исходными показателями АЧТВ 34,1 сек. Титрование доз гепарина производилось под контролем АЧТВ, максимальная суточная доза у пациента составила 291,4 ЕД/кг. На 7 сутки гепаринотерапии в вечернее время добавлен варфарин в суточной дозе 2,5 мг (1 таблетка) при исходных показателях MHO 0,88. На третьи сутки варфаринотерапии показатели MHO составили 2,1, доза антивитамина К увеличена до 3,125 мг (1,5 таблетки), при последующих показателях MHO - 3,15 доза варфарина вновь уменьшена до 2,5 мг/сутки. При проведении контрольной компьютерной томографии (с контрастированием) на 24 сутки антикоагулянтной терапии: сохраняется частичное сужение просвета правого сигмовидного синуса на протяжении 1 см; отграниченных жидкостных образований в проекции синуса, в веществе мозга не выявлено. Состояние после оперативного вмешательства на пирамиде височной кости справа. Ребенок с улучшением выписан из стационара с рекомендациями продолжить в амбулаторных условиях прием варфарина в течение 1-3 месяцев под контролем MHO.
Пример № 2. Пациент О., 5 лет, находился на стационарном лечении в течение 29 дней с диагнозом: Острый двусторонний гнойный средний отит. Острый двусторонний мастоидит. Тромбоз сигмовидного синуса справа. Парез отводящего нерва слева. Синдром Градениго. На компьютерной томографии с контрастированием при поступлении: определяется дефект наполнения контраста в правом сигмовидном синусе, вероятнее за счет тромбомасс, протяженностью до 3,5 см, сужая просвет сосуда примерно на 80%. КТ-признаков стеноза, сдавления из вне, патологической извитости хода не выявлено. КТ-признаков аневризматического расширения, артериовенозной мальформации не определяется. Проведена расширенная санирующая операция на правом ухе с частичным удалением тромба правого сигмовидного синуса, назначена антибактериальная терапия цефепимом и метронидазолом. Гепарин назначен с момента постановки диагноза при исходных показателях АЧТВ 34,3 секунд в суточной дозе 280 ЕД/кг, с последующим уменьшением дозы до 140 ЕД/кг/сут из-за высоких показателей АЧТВ (180 секунд). На 6 сутки добавлен варфарин в суточной дозе 2,5 мг при исходных показателях MHO -1,02, на 3 сутки при показателях MHO - 1,38 доза варфарина была увеличена до 3,75 мг и при показателях MHO - 3,15 уменьшена до 3,125 мг/сутки. На 8 сутки после оперативного вмешательства и проведения антикоагулянтной терапии на контрольной компьютерной томографии (с контрастированием) сохраняется частичный дефект наполнения контраста в сигмовидном синусе справа, протяженностью до 2,7 см. КТ-контроль на 26 сутки терапии: отмечается положительная динамика, при дополнительном исследовании в режиме КТ-ангиографии дефектов наполнения контраста в синусах не выявлено. Сосуды контрастировались равномерно, контуры сосудов четкие, ровные. Ребенок с рекомендациями был выписан из стационара с улучшением.
Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения тромбозов латеральных венозных синусов отогенной этиологии, уменьшить количество осложнений, инвалидизации детей и возможных неблагоприятных исходов заболевания.
Источники информации
1. Carpenter J., Tsuchida Т. Cerebral Sinovenous Thrombosis in Children. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2007; 7 (2): 139-146
2. Чучин М.Ю., Ушакова Л.В. Тромбоз церебральных венозных синусов отогенной природы в практике детского невролога. Педиатрия. 2009; 88 (6): 55-60.
3. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жарков П.А., Свирин П.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тромбозов у детей и подростков. 2015; 113 с.
4. Белова Л.А. Церебральные венозные тромбозы в детском возрасте. Неврологический вестник. 2017. - Т. XLIX, вып. 2: 49-56.
5. Coutinho G.,  S., Matos R., Santos M., Spratley J. Otogenic cerebral venous thrombosis in children: A review of 16 consecutive cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018; 113: 177-181. doi: 10.1016/j.ijporl.2018.07.050.
6. Scherer A., Jea A. Pediatric Otogenic Sigmoid Sinus Thrombosis: Case Report and Literature Reappraisal. Glob Pediatr Health. 2017; 3: 4: 2333794X17738837. doi: 10. 1177/2333794X17738837.
7. А.А. Кривопалов, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, Ю.К. Янов. Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения острых и хронических заболеваний уха, носа и околоносовых пазух. СПб., 2018. - 234 с.: ил.
8.  G., Tabarki В., Saunders D.E., Leroy I., Liesner R., Saint-Martin C., Husson В., Williams A.N., Wade A., Kirkham F.J. Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain. 2005; 128 (3): 477 489.