Способ фотодинамической терапии с интрадермальной фотосенсибилизацией
METHOD OF PHOTODYNAMIC THERAPY WITH INTRADERMAL PHOTOSENSITIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно к способам неинвазивного лечения заболеваний кожных покровов (злокачественных, диспластических, дистрофических, инфекционных), а также других заболеваний с поверхностным проявлением. Изобретение может быть использовано в онкологии, гинекологии, дерматологии, косметологии, а также в эстетической медицине с целью омоложения кожи.
С целью повышения эффективности и безопасности коррекции стареющей кожи созданы методики лазерного омоложения и лечения различных дефектов кожи, основанные на поглощении энергии лазерного излучения хромофорами кожи.
В зависимости от степени лазерного термического повреждения ткани выделяют абляционное воздействие (инвазивная методика с механическим удалением ткани) и неабляционное лазерное облучение (неинвазивная методика без механического разрушения ткани).
2
Абляционные лазеры (СО-лазер и Er:YAG-лазер) остаются «золотым стандартом» для процедур омоложения кожи, обеспечивая значительное клиническое улучшение при минимальном количестве лазерных процедур. Абляционное омоложение сопровождается увеличением тургора кожи, уменьшением поверхностных и глубоких морщин, уменьшением дисхромии. Однако вследствие значительной травмы эпидермиса и дермы при абляции последующее восстановление кожного покрова растянуто по времени и сопряжено с риском осложнений. Кроме того, даже в поверхностном исполнении лазерная абляция кожи несет риск последующей гипопигментации и послеожогового рубцевания дермы.
Особой популярностью в лечении фотостарения кожи приобретает неабляционный фракционный лазерный фототермолиз с генерацией коротких мощных импульсов энергии лазерного излучения, воздействующих на поверхность кожи, нарушая ее защитный барьер и создавая множество микроскопических вертикальных коагулированных каналов облученной ткани глубиной 0,1-0,2 мм, формирующих микротермальные зоны, окруженные зоной некоагулированных тканей.
2
Для процедур неабляционного ремоделирования кожи используют лазеры в диапазоне 970-2000 нм. Энергия излучения таких лазеров обладает большей глубиной проникновения, чем абляционных Er:YAG- и СО-лазеров. Неабляционные лазеры минимизируют риск осложнений, доставляя лазерное излучение непосредственно в дерму и оставляя эпидермис неповрежденным. В ответ на фракционный лазерный фототермолиз активируется коллагеногенез с исходом в омоложение кожи. Однако отсутствие эпидермального повреждения уменьшает эффективность процедуры, что требует исполнения значительного числа повторных воздействий для достижения стойкого клинического улучшения [Rinaldi F. Laser: a review. ClinDermatol 2008 Nov-Dec; 26(6): 590-601].
Недостатком метода являются побочные эффекты, которые представлены преходящей эритемой и шелушением кожи в течение 1 недели, обратимым отеком, а также эпизодами обострения герпетической инфекции, требующими профилактической противовирусной терапии.
Существует метод фотодинамической терапии кожи (ФДТ), предусматривающий лечебно-оздоровительное воздействие лазерной энергии определенной длины волны на кожу в присутствии фотосенсибилизаторов [Т.Е. Сухова, Ю.С. Романко, О.В. Матвеева. Фотодинамическая терапия базальноклеточного рака кожи с локальным применением препарата Радахлорин. Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - №4. - С41-45].
Ключевым фактором является способность фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в опухолях и инфекционных агентах, что обусловливает возможность использования фотодинамической реакции для достижения излечивающих эффектов.
Фотодинамическая терапия в косметологии и дерматологии основана на возбуждении контролируемых процессов фотодеструкции в роговом слое и эпидермисе, где нанесенный на кожу фотосенсибилизатор поглощается дефектными (гиперпролиферативными, злокачественными, воспаленными) клетками. Действие фотосенсибилизатора основано на образовании синглетного кислорода в присутствии световой энергии с исходом в аппоптоз и некроз фотосенсибилизированных клеток.
Фотодинамическая терапия - это неинвазивный метод, который исключает термическое повреждение и постпроцедурную гиперпигментацию, но не имеет потенциала для глубокого ремоделирования дермального слоя, что характерно для фракционного лазерного фототермолиза.
2
-1
Фотодинамический способ имеет недостатки. В частности, коэффициент поглощения оптического излучения биотканью в красной области составляет 10 см, поэтому реализовать фотодинамические эффекты в глубине дермы возможно только при повышении мощности энергии лазерного излучения, что будет сопровождаться избыточным фотохимическим ожогом и некрозом эпидермиса с отеком тканей и болевым синдромом. Также недостатком метода ФДТ является многократность проведения процедур с интервалами в 2 недели, неблагоприятные воспалительные эффекты в виде эритемы, экссудации, а иногда крапивницы и других редких побочных эффектов, таких как шрамы, изменение роста волос и пигментация, аллергические реакции.
Задачей предлагаемого нами изобретения являлось устранение вышеуказанных недостатков посредством проведения неабляционного фракционного лазерного фототермолиза, дополненного фотодинамической терапией с накожной (поверхностной) фотосенсибилизацией.
В отличие от традиционных способов ФДТ с накожной фотосенсибилизацией, нами предлагается проведение ФДТ после неабляционного лазерного фототермолиза и последующей локальной поверхностной фотосенсибилизацией препаратами, содержащими хлорин Е6 (Радагель, Фотодитазин-гель, «REVIXAN-DERMA»), что прежде не применялось в указанной комбинации. При данной процедуре лазерной обработки кожи образуется множество микротермальных зон в роговом слое, что создает условия для проникновения лекарственных фотосенсибилизаторов в более глубокие слои кожи. Использование импульсно-периодического неаблятивного лазерного излучения минимизирует риск осложнений, оставляя эпидермис неповрежденным даже без дополнительного охлаждения поверхности кожи.
2
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности фотодинамической терапии кожных возрастных изменений, доброкачественных, злокачественных, инфекционно-воспалительных, дегенеративно-дистрофических заболеваний кожи за счет повышенной глубины интрадермального транспорта фотосенсибилизатора через микротермальные зоны, а также более эффективного облучения фотосенсибилизированных структур кожи сфокусированным импульсным лазерным излучением с высокой плотностью энергии (до 200 Дж/см), а щадящий характер индуцированных в тканях фотодинамических реакций обеспечивается за счет укороченного до 100 миллисекунд времени подачи лазерной энергии.
Достоинства способа: доставка фотосенсибилизатора в пораженные участки кожи производится неинвазивным аппликационным способом; проведение неинвазивного фракционного лазерного фототермолиза обеспечивает глубокий интрадермальный транспорт фотосенсибилизатора и значительно сокращает время его проникновения в структуры кожи; фотодинамическая терапия сканирующим импульсным лазерным излучением средней мощностью 1-2 Вт, сфокусированным на поверхности кожи, не требует обезболивания, так как процесс облучения реализуется в импульсно-периодическом режиме частотой 5 Гц при длительности импульса 100 мс.
Таким образом, изобретение представляет собой неаблятивный фракционный лазерный фототермолиз в комбинации с направленной аппликационной фотосенсибилизацией эпидермиса и субэпидермальных слоев кожи и фотодинамической терапией. Благодаря новому методу становится возможным повысить эффективность процедуры, уменьшить постпроцедурные осложнения, сократить продолжительность процесса фотосенсибилизации и количество сеансов ФДТ.
Способ осуществляется следующим образом.
2
2
На предварительно очищенной коже производят неабляционный фототермолиз импульсным инфракрасным лазерным излучением в диапазоне длин волн 970-2000 нм, со средней мощностью не более 4 Вт. Частота следования импульсов - 50 Гц, длительность импульса - 10 мс. Облучение производят в сканирующем режиме через световод с фокусатором, формирующим на поверхности ткани пятно диаметром 0,5 мм. При подаче импульса лазерной энергии 0,06-0,1 Дж через фокусатор на ткань в эпидермисе формируются микротермальные зоны для интрадермального проникновения препарата-фотосенсибилизатора. Плотность таких зон должна быть не менее 25 на 1 см. Затем на кожу наносят фотосенсибилизатор с хлорином Е6, например, Радагель 0,5% (от 0,5 до 1,0 г), и через 20-30 минут не всосавшийся остаток препарата удаляют с поверхности кожи. После этого кожу облучают в сканирующем режиме через оптическое волокно с фокусирующей линзой, создавая на поверхности кожи сетку из точек светового воздействия плотностью не более 100 точек на 1 см. Облучение проводят световой энергией полупроводникового лазера Лахта-Милон, Латус, или Алод-01, генерирующих импульсно-периодическое излучение на длине волны 662 нм (в спектральном диапазоне максимума поглощения фотосенсибилизатором) при средней мощности 1-2 Вт. Частота следования импульсов составляет 5 Гц при длительности импульса 100 мс.
Курс включает одну или несколько процедур в зависимости от степени поражения кожи патологическим процессом и в соответствии с клиническим замыслом лечения.
В качестве доказательства преимущества разработанной технологии, приводим результат сравнительного экспериментального исследования на трех группах беспородных мышей возрастом от 3-х до 5-ти месяцев.
Эксперимент был проведен на базе лаборатории «Вивария конвенциональных животных» ИЦИГ СО РАН. У всех 30 животных был удален шерстной покров с грудной и брюшной стенок.
2
Первой, условно контрольной группе (n=10) исполнена процедура прижизненного неинвазивного фракционного лазерного фототермолиза кожи полупроводниковым лазером «Лахта-Милон» (λ=970 нм) средней мощностью 4 Вт в сканирующем импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 10 мс при частоте 50 Гц (т=10 мс, f=50 Гц) через кварц-полимерный световод с фокусатором для формирования в коже микротермальных зон (МТЗ) с плотностью 30 МТЗ/см без последующей фотосенсибилизации. Тотчас после воздействия на кожу половина особей (n=5) выведена из эксперимента для изучения флуоресценции слоев кожи посредством конфокальной микроскопии.
2
2
Второй исследуемой группе (n=10) исполнена накожная аппликация фотосенсибилизатора Радагель 0,5%-0,1 г на 20 мин, после чего не всосавшиеся остатки препарата удалены и половина группы (n=5) выведена из эксперимента для изучения флуоресценции слоев кожи посредством конфокальной микроскопии. Оставшимся 5-ти особям выполнена прижизненная лазерная ФДТ фотосенсибилизированной кожи световой энергией длиной волны 662 нм и мощностью 2 Вт в сканирующем импульсно-периодическом режиме с длительностью лазерного импульса 100 мс при частоте 5 Гц (т=100 мс, f=5 Гц) через оптическое волокно с линзой, фокусирующей на коже световое пятно площадью 0,002 см, обеспечивая плотность лазерной энергии на поверхности ткани 40 Дж/см.
2
2
2
Третьей исследуемой группе (n=10) произведен прижизненный неинвазивный фракционный фототермолиз кожи полупроводниковым лазером «Лахта Милон» (λ=970 нм) средней мощностью 4 Вт в сканирующем импульсно-периодическом режиме (т=10 мс, f=50 Гц) через кварц-полимерный световод с фокусатором для формирования в коже микротермальных зон плотностью 30 МТЗ/см. Затем на кожу нанесли фотосенсибилизатор Радагель 0,5% - 0,1 г и через 20 минут остаток препарата удалили с поверхности кожи. После этого пять особей (n=5) выведены из эксперимента для оценки флуоресценции слоев кожи посредством конфокальной микроскопии. Оставшимся пяти животным провели фотодинамическую терапию, при которой кожу облучали импульсным лазерным излучением с длиной волны 662 нм и длительностью импульса 100 мс, работающего на частоте 5 Гц (т=100 мс, f=5 Гц). Излучение при средней мощности лазера 2 Вт подавалось в сканирующем режиме через оптическое волокно с линзой, образующей на коже световое пятно площадью 0,002 см, что обеспечивало подачу энергии 0,4 Дж в одну точку за один импульс при средней плотности энергии создаваемой на поверхности кожи 40 Дж/см.
Животным всех групп, как выведенным досрочно из эксперимента для изучения флуоресценции слоев кожи конфокальной микроскопией, так и оставленным до 7-х суток наблюдения, производилась эвтаназия методом дислокации шейных позвонков и иссекались кожные покровы, подвергавшиеся лазерному воздействию, для последующего патогистологического исследования.
Из полученных образцов кожи приготовлены криосрезы для исследования на лазерном сканирующем конфокальном микроскопе LSM 780 NLO AxioObserver Z1 (Zeiss, Германия) на базе ИЦиГ СО РАН. Авторы благодарны Центру коллективного пользования микроскопического анализа биологических объектов СО РАН (http://www.bionet.nsc.ru/microscopy/) за предоставленное оборудование. Микроскопия проводилась на оптимальных для исследования длинах волн: возбуждение флюоресценции на 458 нм, регистрация флюоресценции на 675 нм. С помощью программного обеспечения ZEN 2010 производилась обработка изображений. В результате анализа изображений были получены графики интенсивности флуоресценции Радагеля в различных слоях кожи, выраженные в условных единицах (у.е.) и на основании полученных значений сделаны заключения о степени интрадермального распределения фотосенсибилизатора.
В таблице №1 представлены полученные данные измерений интенсивности флуоресценции Радагеля в слоях кожи исследуемых групп. Из данных таблицы следует, что у особей первой (контрольной) группы, подвергнутых неинвазивному фракционному фототермолизу и не имевших аппликации фотосенсибилизатора, флуоресценция в слоях кожи практически отсутствует. Во второй группе особей, с накожной фотосенсибилизацией Радагелем, зарегистрирована его интенсивная флюоресценция исключительно в эпидермисе и сосочковом слое, в то время как в третьей группе накожная фотосенсибилизация Радагелем, выполненная тотчас после процедуры неабляционного фракционного лазерного фототермолиза, сопровождалась быстрым и глубоким интра- и трансдермальным транспортом фотосенсибилизатора, повышая интенсивность его флуоресценции в 5,5 раз в эпидермисе и сосочковом слое, в 6,2 раза в сетчатом слое, и в 1,6 раза в гиподерме.
Полученные результаты экспериментального исследования на животных in vivo убедительно доказывают превосходство предлагаемого способа неинвазивного фракционного лазерного фототермолиза, создающего условия для интрадермального транспорта фотосенсибилизатора с поверхности кожи с целью последующей успешной реализации лечебных и фотоомолаживающих эффектов ФДТ в прежде недоступных для лечения глубоких слоях кожи.
Подтверждение данного положения получено в результате сравнительного патогистологического исследования образцов кожи, которое установило, что во второй группе на 7-е сутки после ФДТ, выполненной вслед за аппликационной фотосенсибилизацией Радагелем, имеется значительное утолщение рогового слоя на фоне истончения шиповатого, зернистого и базального слоев эпидермиса с обеднением клеточными элементами вследствие фотодеструкции. Таким образом, ФДТ не способна избавить кожу от избытков ороговевающего эпителия, а значительное уплотнение сосочкового и сетчатого слоев с нарушением их дифференцировки и уменьшением объема интерстициальных пространств указывает на последствия фотохимического ожога с истончением эпидермиса.
У особей третьей группы, подвергнутых фракционному фототермолизу кожи с последующей аппликационной фотосенсибилизацией кожи и процедурой ФДТ на 7-е сутки после воздействия зарегистрирована полная сохранность клеточного состава и дифференцировки эпидермиса, разрыхление сосочкового и выраженная структурность уплотнившегося сетчатого слоев дермы при отсутствии следов повреждения. Также гистологически подтвержден наиболее значимый критерий успешного фотоомоложения кожи, проявившийся в усилении прокрашивания слоев кожи вследствие значительного прироста продукции коллагена активированными фибробластами.
В качестве доказательств преимуществ предлагаемого способа ФДТ представляем следующий клинический пример.
Клинический пример
2
Пациентка Д., 66 лет. Обратилась в ООО «Клиника профессора Пасман» впервые 20.05.2017 с жалобами на изнуряющий зуд вульвы. В анамнезе: жалобы на зуд с 2014 г. При осмотре гинекологом выявлены белесоватые налеты вокруг клитора. По данным патогистологического исследования материала биопсии кожных покровов вульвы верифицирована лейкоплакия вульвы, которая удалена лазерной коагуляцией. После заживления коагулированных поверхностей назначено лечение Овестином, однако облегчения страданий не состоялось, а изменения на вульве сохранялись. Лечащим врачом рекомендована фотодинамическая терапия. Пациентка прибыла для лечения 20.05.2017. При гинекологическом осмотре зарегистрированы типичные изменения покровов вульвы, характерные для лейкоплакии. Подтверждены показания для ФДТ лейкоплакии с локальной фотосенсибилизацией покровов вульвы и промежности. Через 3 часа после аппликационной фотосенсибилизации Радагелем избыток препарата снят с кожи влажной салфеткой и предпринята первая процедура ФДТ монопозиционным излучением светодиодного матричного излучателя Латус Маска в диапазоне длин волн 650-675 нм при плотности энергии светового потока 70 Дж/см. Продолжительность процедуры 35 мин. После лечения жалобы исчезли полностью в течение нескольких дней, восстановился полноценный ночной сон. Однако по прошествии трех месяцев жалобы стали возобновляться и при гинекологическом обследовании в анализе соскоба покровов вульвы методом ПЦР выявлены вирусы папилломы человека 16 и 45 типов. На фоне продолженного лечения Овестином в сочетании с противовирусной терапией элиминация вирусов не состоялась, а в цитологическом исследовании покровов вульвы цитограмма соответствовала гиперкератозу.
27.04.2018 предпринят неинвазивный фотодинамический фракционный фототермолиз вульвы в соответствии с заявленным способом. Через 3 часа после аппликационной фотосенсибилизации покровов вульвы Радагелем 0,5%-1 г его избыток снят влажной салфеткой и исполнена фотодинамическая терапия в сканирующем импульсно-периодическом режиме сфокусированным лазерным излучением генератора Латус на длине волны 662 нм при мощности излучения 2 Вт, длительности импульса 100 мс при частоте 5 Гц. Осложнений не было. После процедуры самочувствие пациентки улучшилось и жалобы на зуд исчезли со 2-х суток. При контрольном гинекологическом осмотре через 1 год 6 месяцев после процедуры (02.11.2019) обнаружено, что все поверхности вульвы восстановили ровный розовый оттенок и нормальную эластичность. Имевшийся прежде краевой склеротический лихен на наружной кромке левой малой половой губы полностью исчез, а на участках бывшей лейкоплакии имеется здоровый эпидермис с розоватым оттенком. Состоялась равномерная коричневая пигментация прежде депигментированных покровов вульвы. На основании отсутствия жалоб и патологических проявлений лейкоплакии признан отчетливый местный лечебно-оздоровительный эффект лечения с исчезновением всех жалоб. На основании отрицательных данных ПНР вирусов папилломы человека 16 и 45 типов в соскобах вульвы доказан противовирусный эффект проведенной процедуры.
В представленном примере очевидна недостаточная клиническая эффективность лазерной термодеструкции лейкоплакии вульвы и стандартной однократной процедуры ФДТ с аппликационной фотосенсибилизацией Радагелем. Достигнутое с помощью ФДТ временное облегчение оказалось недостаточным для элиминации вирусов папилломы человека, играюших значимую роль в патогенезе лейкоплакии и прочих дистрофичеких заболеваний вульвы. Проведенная через 11 месяцев однократная процедура фотодинамической терапии вульвы с аппликацией фотосенсибилизатора в той же дозе, но выполненная после неинвазивного фракционного фототермолиза, обеспечила элиминацию папилломавирусной инфекции и замещение патологически измененных покровов вульвы на здоровый эпителий с восстановленной пигментацией.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Примеры использования «Способа фотодинамической терапии с интрадермальной фотосенсибилизацией»
Пример 1
Пациентка: А., 7лет.
Девочка представлена на осмотр мамой.
Жалобы: рецидивы вирусных бородавок на пальцах левой кисти
Анамнез: На протяжении последнего года родители неоднократно представляли девочку дерматологам по поводу бородавок, выросших на пальцах левой кисти. На протяжении 4-х месяцев девочке выполнено с лечебной целью шесть очень болезненных процедур криодеструкции вирусных бородавок левой кисти. Лечение оказалось неэффективным настолько, что все бородавки рецидивировали на прежних местах, а новые элементы поразили все ногтевые валики.
Status localis: На тыльных поверхностях 2-3-4 пальцев левой кисти по всем фалангам имеются множественные бородавчатые экзофитные и плоские элементы диаметрами от 2 до 3 мм.
Диагноз: Вульгарные вирусные бородавки 2-3-4 пальцев левой кисти.
Прогрессирующее течение. Состояние после многократных криодеструкций бородавок.
Заключение: У ребенка в возрасте 7 лет диагностировано рецидивирующее и прогрессирующее заболевание кожи левой кисти с тотальным поражением вирусными бородавками тыльных поверхностей всех фаланг 2-3-4 пальцев.
Неэффективность многократных криодеструкций множественных вирусных бородавок требует изменения лечебной тактики в сторону малоинвазивного безболезненного эффективного противовирусного лечения в объеме многокурсовой лазерной ФДТ.
05.10.2018. Манипуляции: Неабляционный лазерный фракционный фототермолиз пораженных поверхностей 2-3-4 пальцев левой кисти с последующей аппликационной фотосенсибилизацией Радагелем 0,5% - 0,5 гр. Через 3 часа избыток фотосенсибилизатора удален с кожи влажной салфеткой.
Поверхностное облучение фотосенсибилизированной кожи пальцев выполнено в сканирующем режиме импульсного лазерного излучения длиной волны 662 нм мощностью 2 Вт с частотой импульсов 5 Гц. Лазерная энергия подавалась на пораженную кожу с помощью световода с фокусатором. Осложнений не было.
В соответствии с планом лечения ребенку предприняты три безболезненныепроцедуры ФДТ с двухнедельными интервалами.
Через 3 месяца после завершающей процедуры ФДТ произведен контрольный осмотр с оценкой достигнутых лечебных эффектов. Зарегистрирован факт отсутствия имевшихся прежде вирусных бородавок на тыльных поверхностях всех фаланг 2-3-4 пальцев левой кисти. Диагностировано излечение.
Пример 2
Пациентка У., 46 л. На протяжении всего 2019 г. многократно обращалась к косметологам и дерматологам с жалобами на жжение и дискомфорт со стороны покровов нижней губы и нарастание белого плотного налета на красной кайме. Патогистологически верифицирована лейкоплакия нижней губы. Пациентке рекомендована фотодинамическая терапия. Для этого лечения пациентка госпитализирована в одно из лечебных учреждений г. Новосибирска, где 24.12.2019 г. ей выполнено внутривенное введение фотосенсибилизатора Радахлорин 0,35% - 20 мл и через 3 часа выполнена ФДТ лейкоплакии красной каймы нижней губы. Процедура вызвала сильный фотохимический ожог нижней губы, отек лица, длительные страдания от болей, вызванных ожогом губы. Однако спустя месяц после лечения пациентка отметила дальнейшее ухудшение состояния нижней губы, которая покрылась сплошным плотным налетом белого цвета.
Осознавая факт рецидива заболевания и неэффективность проведенного лечения, пациентка обратилась к нам.
При осмотре нижней губы пациентки отмечается тотальное поражение всей площади красной каймы нижней губы белым сухим плотным налетом лейкоплакии, покрытым шершавыми чешуйками. В клинике пациентке назначено многокурсовое лечение, состоящее из неабляционного фракционного фототермолиза пораженных покровов нижней губы, аппликационной фотосенсибилизации Радагелем 0,5% и лазерной ФДТ в импульсном режиме через световод с фокусатором.
Первая процедура выполнена 21.03.2020 г. Протокол лечения предусматривал неабляционный фракционный фототермолиз красной каймы нижней губы с применением излучения полупроводникового лазера Лахта Милон на длине волны 970 нм мощностью 4 Вт в импульсном режиме 50 Гц и с подачей лазерной энергии через световод с фокусатором, последующую аппликационную фотосенсибилизацию красной каймы нижней губы Радагелем 0,5% - 0,5 г с экспозицией 2 часа. Фотодинамическая терапия выполнена в сканирующем режиме сфокусированной импульсной энергией лазера Латус на длине волны 662 нм при мощности 1 Вт частотой 5 Гц продолжительностью импульса 0,1 сек, подаваемой через световод с фокусатором. Эффекты фотодинамической терапии ощущались пациенткой как легкое пощипывание в области светового воздействия.
В ходе врачебного осмотра 05.06.2020 при оценке локального статуса отмечено, что розовая кайма нижней губы утратила патологическую белесую исчерченность и шероховатость, приобрела естественный цвет. В углах рта имеются едва заметные остаточные нитевидные белесоватые полоски лейкоплакии длиной 2 и 3 мм. В динамике регистрируется несомненное улучшение под воздействием лечения. Пациентка получила вторую процедуру ФДТ и, учитывая состоявшийся лечебно-оздоровительный эффект, ей назначена третья процедура для полного излечения лейкоплакии.
Третья процедура, исполненная 24.07.2020 в соответствии с утвержденным протоколом, также была лишена осложнений и не сопровождалась болевыми и ожоговыми реакциями.
Через 4 месяца после лечения при контрольном осмотре 24.11.20 г. зарегистрирован полный клинический эффект, выраженный отсутствием патологии на красной кайме нижней губы. Поверхность губы имеет здоровый розовый оттенок, эластичный гладкий эпителий без признаков лейкоплакии. Пациентка выражает полное удовлетворение от лечебного эффекта,достигнутого путем безболезненных процедур, лишенных осложнений.
Пример 3
Пациент К., 86 лет.
Обратился 10.08.2019 г. с жалобами на незаживающую язвочку на коже спинки носа. Заболевание развивалось 5 месяцев, с весны 2019, когда на спинке носа появилась шелушащаяся корочка, под которой сформировалась незаживающая язвочка. При цитологическом исследовании соскоба язвенного дефекта верифицирована базалиома.
От предложенного хирургического лечения базалиомы пациент отказался ввиду возможных косметических ущербов и высокого хирургического и анестезиологического риска вследствие нескольких сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии 2ст, ишемической болезни сердца, двухстороннего гонартрита, остеохондроза позвоночника в стадии обострения. В качестве альтернативного лечения пациент избрал амбулаторный вариант фотодинамической терапии, не требующий обезболивания.
В условиях клиники 27.08.19г пациенту исполнена процедура неабляционного лазерного фракционного фототермолиза кожных покровов носа с применением излучения полупроводникового лазера Лахта Милон на длине волны 970нм мощностью 4 Вт в импульсном режиме 50 Гц и с подачей лазерной энергии через световод с фокусатором. Тотчас после фототермолиза выполнена аппликационная фотосенсибилизация гелем пенетратором Фотодитазин 0,5%-0,5мл (Регистрационное удостоверение: № ФСР 2012/13043 от 08 июня 2017 г.). Через 3 часа нанесенный гель удален влажной салфеткой и исполнена фотодинамическая терапия в сканирующем импульсно-периодическом режиме сфокусированным лазерным излучением генератора Лахта Милон на длине волны 662 нм при мощности излучения 2 Вт, длительности импульса 100 мс при частоте 5 Гц. Осложнений не было. В ближайшие три дня после процедуры обработанный язвенный дефект трансформировался в плотную корочку черного цвета, а через 2 недели состоялось спонтанное отторжение этого фотонекротического струпа и при врачебном осмотре констатирована полноценная эпителизация язвенного дефекта с полным клиническим эффектом. Клиническое благополучие документировано через год после излечения.
Пример 4
Пациентка Б., 52 года.
Обратилась 15.05.2020 с жалобами на зуд и покраснение кожных покровов подбородка и щек, появление мелких гнойничков на подбородке, утрату упругости кожи лица с обвисанием щек, углублением носогубных складок и мелких морщин у наружных углов глаз, появление мешков под глазами. Профессиональный анамнез. Работает врачом-дерматологом. Анамнез заболевания. Появление указанных жалоб связывает с изменением условий труда в период пандемии COVID-19 и необходимостью соблюдения режима социальной дистанции, постоянного ношения защитных масок, регулярного применения кожных антисептических средств, частых умываний с мылом. Возникшие изменения кожных покровов лица не поддавались коррекции применяемыми увлажняющими и питательными кремами. Применение лечебной косметики в виде наружных средств с ретинолом и препаратов на основе гиалуроновой кислоты также не оказало значимого оздоравливающего эффекта. Аллергоанамнез не отягощен.
По данным объективного осмотра пациентка правильного телосложения, умеренного питания. Фототип II. Кожные покровы чистые.
Status localis. Кожные покровы щек и подбородка гиперемированы, на ощупь сухие, с пониженными тургором, эластичностью и объемом. Контуры лица изменены формирующимся птозом щек. Носогубные складки углубленные. У наружных углов глаз формируются мелкие морщины в виде «гусиных лапок». На подбородке мелкие сухие корочки от имевшихся гнойничковых высыпаний.
Диагноз: (L 57) фотостарение. (L 57.4) хроностарение. Хронический контактный дерматит.
Заключение по осмотру. Клинические проявления фото- и хроностарения лица в условиях хронизации контактного «масочного» дерматита определяют выбор лечебной тактики в пользу одновременной коррекции инволюционных изменений кожи и противовоспалительного лечения с помощью фотодинамической терапии.
В соответствии с клиническим замыслом протокол лечения составлен из двух процедур с двухнедельным интервалом. В условиях клиники 15.05.2020 г. пациентке проведена процедура неабляционного лазерного фракционного фототермолиза кожных покровов лица излучением полупроводникового лазера ИРЭ-Полюс на длине волны  1060 нм мощностью 4 Вт в импульсном режиме 50 Гц и с подачей лазерной энергии на кожу через световод с фокусатором. После фототермолиза выполнена аппликационная фотосенсибилизация препаратом Фотодитазин 0,5% - 1 г в виде геля, через 30 минут избыток геля удален влажной салфеткой. Фотодинамическую терапию проводили в сканирующем импульсно-периодическом режиме сфокусированным лазерным излучением генератора Лахта-Милон на длине волны 662 нм при мощности излучения 1 Вт, длительности импульса 100 мс и частоте импульсов 5 Гц. Осложнений не было.
Вторую аналогичную процедуру выполнили 30.05.2020.
Оценку лечебно-оздоровительных эффектов и фотоомоложения оценивали 1 раз в неделю на протяжении 1 месяца после первой процедуры.
В течение первой недели после 1-й процедуры зарегистрирован ряд благоприятных противовоспалительных лечебных эффектов, представленных исчезновением зуда и гиперемии щек и подбородка, рассасыванием и исчезновением воспалительных элементов на подбородке, выравниванием цвета лица. Фотоомоложение характеризовалось возрастанием тургора кожи лица, уменьшением выраженности мелких морщин и сеточки на уголках глаз, разглаживанием носогубных складок и осветлением тона кожи.
По оценочной шкале общего эстетического улучшения GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) объективная оценка эффективности ФДТ через две недели после первой процедуры со стороны лечащего врача составила 1 балл (Заметное улучшение внешнего вида по сравнению с исходным), в то время как субъективная оценка пациентки составила 2 балла, что уже соответствовало умеренно выраженному улучшению.
Через неделю после второй процедуры кожные покровы выглядели практически здоровыми, а эффекты фотоомоложения дополнились нормализацией влажности и эластичности кожи с дальнейшим разглаживанием носогубных складок, редукцией птозов кожи нижних век и лифтингом птозов щек.
Через 2 недели после второй процедуры ФДТ вследствие улучшения овала лица объективная оценка врача и субъективная оценка пациентки возросли до 3 баллов, что соответствует критерию значительного улучшения.