ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (Обзор литературы)

Ed. by L.A.Carlson, C.G.Gottfries, B.Winblad. -Basel etc.: S.Karger, 1994. -P.20-24.

15. Chawluk J.B., Alavi A. Neuroimaging of normal brain aging and dementia. /In: Neuroimaging: A companion to Adams and Victor's Principles of neurology. Ed. J.O.Greenberg. -New York: McGraw-Hill, Inc. -1995. -P. 253-282

16. Chimowitz M.I., Thompson D.W., Furlan A.J. Common vascular problems in office practice. /In: Office Practice of Neurology. Ed. by M.A.Samuels, S.Feske. -New York etc.: 3-2001. -P. 125-128

17. Cummings J.L., Benson D.F. Subcortical dementia. Review of an emerging concept. //Arch Neurol. -1984. -V.41. -P.874-879.

18. Fisher C.M. Lacunar strokes and infarcts.//Neurology. -1982. -V.32. -P.871-876.

19.Карлов В. В., Куликов Ю.А., Ильина Н.Л., Грабовская Н.В. Дисциркулятрная энцефалопатия у больных артериальными гипертензией //Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. 1997, Т. 97, N5. С. 15-18.

20. Israel L., Dell'Accio E., Martin G., Hugonot R. Extrait de Ginkgo biloba et expercises d'entrainement de la memoire. Evaluation comparative chez des personnes agees ambulatoires. //Psychol Med. -1987. -V.19. -P.1431-1439.

21. Мартынов Ю.С., Гирич Т.И., Кунцевич Г.И. и др. Диагностика, лечение и профилактика ранних стадий недостаточности мозгового кровообращения //Журн. невр. и псих. им С.С. Корсакова. 1998, Т. 98, N8. С. 14-18.

22. Бокебаев Т.Т. Церебральные проявления сахарного диабета. Диабетическая энцефалопатия патогенетические аспекты, клиника, диагностика, принципы лечения: автореф .д-ра мед.наук.-Алматы.2001.-с.23.

23. Зельцер М.Е. Сахарный диабет в Казахстане как медико-социальная проблема //Здравоохранение Казахстана.-1994.^9.-с.44-45.

24. Балаболкин М.И.Эндокринология. -Москва:"Универсум паблишинг", 1998.-с.367-492.

25. Хусаинов К.Д.,Рахмонов Ш.Р.,Мансурова Н. и др. Этиопатогенетическая гетерогенность сахарного диабета // II

Международный конгресс диабетологов Центральной Азии, Ташкент, 1996.-Тезисы докладов.-с.23

26. Дедов И.И. Основные достижения по научным исследованиям направления "Сахарный диабет" //Вестник Российской АМН. Москва: Медицина.-1998.^7.-с24-29. 27.Oliveria T.V., Gorz A.M., Bittencourt P.R. Diabetec mellitus como fator prognostico em doenca cerebrovascular isguemica //Arg.Neuropsiguatr.,-1988.-46.-N.3.-p.287-291.

28.Doucet J., Schrub J. Pathogenic de la neuropathic diabetigne. Hypotheses actualles //Sem.Hop.,1987.-v.63.-N 1-2.-p.83-87.

29. Brown M.K., Dyck P.J., MacClearn G.E.et.al. Central and peripheral nervous system complications //Diabetes.-1982.-v.31.-Suppl.l.-p.65-70.

30. Woo E., Ma J.T.C., Robinson J.D., Yu Y.L. Hyperglycemia is a stress response in acute stroke//Stroke.-1988.-v.153.-N.11.-p.1359-1364.

31. Меликсетян М.М.,Мятчин М.Ю. Особенности церебровас- 5 кулярных нарушений при сахарном диабете // Соматогенные нарушения мозгового кровобращения.-М.,1984.-с.115-117.

32. Мартынов Ю.С., Сучкова И.А. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете //Журн.невропатол.и психиатр.-1978.^7.-с.972-978. 33.Shapiro L. A prospective study of heart disease in diabetes melliitus.-quart.J.Med.,-1984.-v.53.-N209.-p.55-58.

34. Хошта рия Н.К., Бурдиладзе Л . П. К кл ини ко-морфологической характеристике нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом //Некоторые актуальные вопросы ангионеврологии.-Тбилиси,1984.-с.65-71.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Бхат Н.А., Жармухамбетова Л.Т., Нуржанова Р.Б., РаимкуловаХ.Б., Раимкулова К.Б., Фадеева А.В., Раимкулов Б.Н. КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ГКБ №7, Алматы, Республика Казахстан

В статье представлен материал о патогенетических аспектах дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии.

Рассматриваются методологические вопросы рубрификации дисциркуляторной энцефалопатии, этиопатогенетические факторы дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции, клинические особенности дисциркуляторной энцефалопатии, диагностика, лечение.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатиия, деменция, клиника, диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопати.

Тужырым

Ма^алада Артериалды гипертензия кезшдеп дисциркуляторлы энцефалопатияныц патогенетикальщ аспектiлерi туралы жазылган.

Pathogenetic aspects of chronic cerebral ischemia, in combination with arterial hypertension

Bhat N.A., Zharmuhambetova L.T., Nurzhanov R.B., H.B. Raimkulova, Raimkulova K.B., Fadeeva A.V., B.N.Raimkulov KazNMU them. SD Asfendiyarov, Clinical Hospital № 7, Almaty, Kazakhstan

Abstract The article presents materials on the pathogenetic aspects of dyscirculatory encephalopathy (DEP) on the background of hypertension. Methodological issues of rubrification of dyscirculatory encephalopathy, etiopathogenetical factors dyscirculatory encephalopathy and vascular dementia, the clinical features of dyscirculatory encephalopathy, diagnosis, treatment are considered.

Keywords dyscirculatory encephalopathy, dementia, clinical picture, diagnosis and treatment, dyscirculatory encephalopathy.

Клинические особенности ДЭП, в отличие от острых нарушений мозгового кровообращения прежде всего связаны с поражением мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия) [1,2]. Церебральная микроангиопатии проявляется на фоне артериальной гипертензии, которая в свою очередь вызывает артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия). В основе патогенеза заболевания лежат: изменение физико-химических свойств крови, морфологические изменения стенок сосудов, нарушение макро- и

микроциркуляции, недостаточность мозгового

кровообращения, гипоксия мозговой ткани, многочаговое поражение мозга. По данным исследователей (Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д., 1999; Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., 2001) [1-4] В настоящее время под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) принято понимать клинический синдром поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные инсульты, так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга или их сочетание [1-6]. При цереброваскулярной патологии, наряду с последствиями перенесенных инсультов, присутствуют также неврологические, эмоциональные и когнитивные симптомы дисфункции лобных долей головного мозга, которые развиваются в результате нарушения связей между лобной корой и подкорковыми базальными ганглиями (феномен «разобщения»). По данным Шмырева В.И., Остроумовой О.Д., 2003; Forrete F., Seux М., 2006., причиной «разобщения» являются диффузные изменения белого вещества головного мозга, которые, как говорилось выше, являются следствием артериальной гипертензии [1,2,6-8].

Существуют две стадии ДЭП, которые объединены общими признаками, четко свидетельствующими о расстройстве кровообращения в головном мозге. Многочисленные анатомо-морфологические сосудистые изменения, такие как стенозирование, облитерация, надрыв и разрыв стенки, пассивное расширение, изменения микроциркуляторного русла, преобладание процессов загустевания и фиброзов микрососудов и т.д. - все это приводит к снижению дебита мозгового кровотока (с нормы 55 до 45-30 мл/100 г/мин) [1-9]. Распространенное поражение мелких артерий вызывает несколько основных типов изменений. Наиболее хорошо известны два из них: диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия), множественные лакунарные инфаркты. Соответственно можно выделить лейкоэнцефалопатический (бинсвангеровский) вариант ДЭП, при котором выявляется диффузное поражение белого вещества (иногда в комбинации с лакунами), и лакунарный вариант ДЭП, характеризующийся наличием множественных лакунарных очагов с окклюзией мелких артерий. В генезе диффузного поражения белого вещества ведущая роль принадлежит повторяющимся эпизодам гипоперфузии, из-за распространенной патологии микрососудов и системной артериальной гипотензии, которая может провоцироваться неадекватной гипотензивной терапией, ортостатической гипотензией вследствие вегетативной недостаточности, например при принятии вертикального положения или длительном стоянии, а также снижением сердечного выброса, например при пароксизмальных нарушениях сердечного ритма и т.д. Поражение мелких пенетрирующих сосудов, приводящее к диффузному поражению белого вещества, характеризуется не только их стенозом, но и, что не менее важно, их ареактивностью, в основе которой может лежать дисфункция эндотелия. Это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, обеднению гемодинамического резерва и сужению "коридора" допустимых изменений перфузии. Из-за того, что в результате эндотелиальной дисфункции и последующего склероза, вызванными стойкой артериальной гипертензий или иными причинами, мелкие сосуды утрачивают способность расширяться, становится невозможным

перераспределение перфузии в пользу активно работающих отделов мозга, а это в свою очередь приводит к их функциональной инактивации, а затем - и к необратимому повреждению. Преимущественное страдание белого вещества в перивентрикулярном и глубинных отделах при церебральной гипоперфузии объясняется особым характером их кровоснабжения, обеспечиваемого сосудами терминального типа, не имеющими коллатералей. При хронической гипоперфузии или повторных преходящих эпизодах гипоперфузии в глубинных слоях белого вещества полушарий развиваются неполные инфаркты, с демиелинизацией, гибелью олигодендроцитов, утратой аксонов, глиозом, и (в отличие от ишемического инсульта) отсутствием очагов некроза. В зонах диффузного поражения белого вещества при патоморфологическом исследовании обнаруживают множественные мелкие инфаркты и кисты, расширение периваскулярных пространств с развитием etat crible, периваскулярный отек, валлеровская дегенерация, ангиоэктазии и другие изменения [1,2,9]. Повторные эпизоды церебральных гипертензивных кризов, сопровождающиеся поражением сосудистого эндотелия, вазогенным отеком мозга, транссудацией плазменных белков и, возможно, токсических веществ, приводят к периваскулярному энцефалолизису. Гибель структурных элементов белого вещества при недостаточном замещении образовавшихся дефектов астроцитами в тяжелых случаях приводит к формированию губчатой структуры белого вещества мозга (спонгиоз) [2-4,8]. Множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга в отсутствии диффузного поражения белого вещества (лакунарный статус), сочетается с микроатероматозом начального отдела пенетрирующих артерий, идущих в глубь мозга, или закрытием атеросклеротической бляшкой просвета крупных сосудов в месте отхождения от него пенетрирующих ветвей. Наряду с поражением глубинных отделов мозга у больных с церебральной микроангиопатией могут выявляться гранулярная атрофия корковых отделов и корковые микроинфаркты. Микроинфаркты - небольшие ишемические очаги до 5 мм в диаметре, выявляемые только при микроскопии. Они часто включают изменения, характерные для неполного инфаркта (снижение численности нейронов, аксонов, глиоз) и могут локализоваться как в коре, так и подкорковых структурах. Микроинфаркты могут быть связаны с артериолосклерозом, атеросклерозом крупных мозговых артерий, микроэмболией. Поражение крупных церебральных сосудов, основной причиной которого является атеросклероз, приводит к развитию более обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов и чаще бывает причиной инсультов, чем безинсультной ДЭП. При множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие прогредиентного ишемического поражения в зонах смежного кровообращения (водораздельные зоны), находящихся на границе крупных сосудистых бассейнов. Морфологически в этих зонах определяется ламинарный корковый некроз, микроинфаркты, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза). В патогенезе поражения мозга при патологии крупных сосудов важное значение может иметь не только снижение перфузии, но и микроэмболизация [2,10]. Иногда ДЭП бывает результатом сочетанного поражения крупных и мелких мозговых артерий, соответственно при нейровизуализационном или патоморфологическом исследовании в этих случаях выявляется комбинация различных типов поражений. Облигатным компонентом морфологической картины ДЭП является церебральная атрофия, которая может отражать наличие микроинфарктов, валлеровской дегенерации или непосредственно связана с гипоперфузией коры. У части больных церебральная атрофия отражает присоединение альцгеймеровских изменений в виде сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков. Важными дополнительными

факторами повреждения мозга при ДЭП, особенно при ее лейкоэнцефалопатическом варианте, являются: сердечная недостаточность, приводящая к ограничению перфузии головного мозга, изменение реологических свойств и свертываемости крови (например, вследствие

распространенной эндотелиальной дисфункции, полицитемии, тромбоцитоза, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и т.д.); нарушение венозного оттока при стенозе или окклюзии глубинных мозговых вен или правожелудочковой недостаточности;апноэ во сне, вызывающие гипоксемию, нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления; сахарный диабет; вторичные ликвородинамические нарушения. Условно разделяют два основных

патогенетических варианта развития сосудистой энцефалопатии.

1) Атеросклеротическая форма - преобладает поражение крупных магистральных и внутричерепных сосудов (стеноз), при этом преобладают крупноочаговые изменения.

2) Гипертоническая форма - патологический процесс локализован в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга. При развитии данной формы происходит снижение мозгового кровотока, нарастание глутаматной эксайтотоксичности, накопление кальция и лактатацидоз,активация внутриклеточных ферментов,активация местного и системного протеолиза,

возникновение и прогрессирование антиаксидатного стресса, экспрессия генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов. Отдаленные последствия ишемии проявляются в виде локальнойя воспалительной реакции, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ. При этом возникают критические уровни мозгового кровотока и реакции ткани мозга: Первый уровень (менее 50 мл/100г/мин), со снижением синтеза белков, экпрессией генов,

Второй уровень (до 35 мл/100г/мин) с активацией анаэробного гликолиза,

увеличением концентрации лактата, развитием ацидоза и цитотоксического отека мозга.

Третий уровень (до 20 мл/100г/мин) с дестабилизацией клеточных мембран,

нарушением каналов ионного транспорта, избыточным выбросом возбуждающих нейротрансмиттеров.

Гиперстимуляция медиаторами возбуждения NMDA -рецепторов N - метил^- аспартата, проходит в виде реакции, которая провоцирует дилатацию кальциевых каналов, способствует массивному поступлению кальция в клетки, с последующей активацией протеаз и фосфолипаз. Каскадная реакция вызывает накопление кальция и лактат ацидо, терминальную деполяризацию и исчезновение возбудимости мембраны нейрона за счет дисфункции ионного насоса (нарастания внутриклеточных и гипернатрийемии и гиперкальцийемии).

Оксидатный стресс проявдяется как избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов, с активацией процессов ПОЛ и избыточным накоплением продуктов ПОЛ, усугубляющее перевозбуждение глутаматных рецепторов и усиливающее глутаматные эксайтотоксические эффекты. Таким образом, особенности клинических проявлений хронической ишемии головного мозга на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии (ДЭП) определяются мультифокальным характером поражения мозга и преимущественным страданием его глубинных отделов, приводящим к разобщению корковых и подкорковых структур. В виду высокой пластичности и приспособляемости системы мозгового кровообращения клиническая картина не всегда может носить выраженный характер. В наибольшей степени страдает функция лобных долей и их связей с подкорковыми и стволовыми отделами. Это предопределяет доминирующую роль когнитивных расстройств лобного типа и сложных

нарушений двигательного контроля с эмоционально-личностными нарушениями[1,2, 10-12]. Поэтому большое значение придается рядом исследователей оценке высших психических функций для определения динамики умственной работоспособности, истощаемости, эмоционально-волевых функций [1,2,6,7, 12-16].

Литература.

1. Яхно Н.Н.. Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский мед. журнал.-2002.-№ 12-13.-С. 539542.

2. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте / Автореферат дисс... д. м. н. М., 1997. 32 с.

3. Дамули н И . В. Болезн ь Альц гей мера и деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. С. 85.

4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред.

5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГеотарМед,

2003. С. 150.

6. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т11. 105. 2. С. 13-39.

7. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society // J Neurol Sciences. 2005. V. 238. Supp l.1. IS. 166.

8. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke.

2004. Vol. 35. P. 1010-1017.

9. Forrete F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in randomized double blind placebo controlled Systolic hypertension in Europe (Syst-Eur trial) // Lancet. 1998. V. 352. P. 1347-1351.

10. Hansson L., Lithell H., Scoog I. et al. Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) // Blood Pressure. 1999. V. 8. P. 177-183.

11. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.

12. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician,s manual on mild cognitive impairment // London: Science Press, 2001.

13. Petersen R. S. Current concepts in mild cognitive impairment // Arch. Neurol. 2001. Vol. 58. P. 1985-1992. 14.Sahin K., Stoeffler A., Fortuna P. Et al. Dementia severity and the magnitude of cognitive benifit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo-controlled clinical trials in vascular dementia // Neurobiol.Aging. 2000. Vol. 21.P. S27.

15. Tzourio C., Andersen C., Chapman N. et al. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease // Arch Inern Med. 2003. V. 163. N. 9. P. 1069-1075.

16. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / пер. с англ. СПб., 1998. С. 629.