СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
METHOD OF TREATING DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC APICAL PERIODONTITES

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении хронического периодонтита, а именно при лечении деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов однокорневых и многокорневых зубов.
Известен способ лечения хронического верхушечного периодонтита [Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина. - 1984. - с.114-131], сущность которого заключается в том, что последовательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, определяют длину корневого канала, производят его механическое очищение соответствующим эндодонтическим инструментарием, медикаментозно обрабатывают корневой канал препаратами антимикробного и противовоспалительного действия (с антибиотиками и производными глюкокортикоидов), а также препаратами реминерализующего действия (с оксидом или гидроксидом кальция), и, в итоге, пломбируют корневой канал.
Основной недостаток данного способа связан с тем, что эффект восстановления периапикальной кости основан лишь на защелачивающем влиянии препаратов с окисью и гидроокисью кальция по отношению к тканям, окружающим верхушку зуба. Однако при этом реминерализующее воздействие в зоне периапикальной деструкции не достаточно эффективно, так как материал доводится только до верхушки корня и заверхушечный переход катионов кальция осуществляется лишь незначительно. Кроме того, совершенно отсутствует местное обеспечение процессов репаративного остеогенеза белковыми пластическими компонентами.
Известен способ лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов, который заключается в том, что для лечения используют сочетание солкосерилагеля и гранул пористой гидроксиапатитной керамики различной степени дисперсности, при этом соотношение ингредиентов в композиции зависит от стадии развития регенераторного процесса [патент RU 2149626, 2000 г.].
Известен способ лечения при обострении хронического периодонтита [патент RU 2268679, 2006 г.], в том числе при обострении деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, заключающийся в том, что на первом этапе лечения проводят обезболивание, препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, удаляют распад пульпы, проводят механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промывают каналы антисептическими растворами. Затем широко раскрывают верхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, проводят механическую (с использованием эндодонтических инструментов типа рашпиля и корневого бурава) и медикаментозную (антисептиками и ферментными препаратами) обработку патологических мягкотканных образований в очаге периапикального воспаления с целью их ликвидации. Зуб оставляют открытым для оттока экссудата. Спустя 3-5 дней проводят дополнительную инструментальную и фармакологическую обработку корневых каналов и заверхушечного очага, высушивают корневые каналы и оставляют в них медикаментозные повязки с препаратами, обладающими выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, такие как "Septomixine" (фирма "Septodont") и "Пульпосептин" (фирма "Омега"), которые содержат антибиотики и производные глюкокортикоидов, после чего зуб закрывают временной пломбой. Еще через 5-7 дней удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, производят дополнительную инструментальную и фармакологическую обработку корневых каналов и заверхушечного очага, затем высушивают каналы и заполняют их медикаментозными повязками с препаратами окиси или гидроокиси кальция, а также с йодоформом, наподобие материалов "Vitapex" (фирмы "Diadent"), "Metapex" и "Metapasta" (фирмы "Meta"). На втором этапе лечения удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, и, если каналы сухие и чистые, то в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят мелко фрагментированную деминерализированную лиофилизированную аллокость, после чего все корневые каналы и кариозную полость пломбируют с применением любого пломбировочного материала.
Основной недостаток данного способа связан с тем, что, несмотря на описанные свойства пульпосептина на практике (in vivo) в лабораторных условиях (in vitro), доказано, что острота воспаления купируется не полностью в условиях провокации неотрицательной флорой. Пролонгация эндотоксинов регистрируется от 10-30 суток, т.е. детоксикация тканей практически заблокирована. Осложненные формы кариеса отражаются на дисбалансе иммунных реакций организма в целом. Чем длительнее и запущеннее процесс, тем сдвиг более ощутимый. По литературным данным описано отсутствие воздействия пульпосептина на защитные реакции организма, что требует иммуномодулирующей коррекции.
Известен способ лечения апикального периодонтита, заключающийся в том, что проводят раскрытие полости зуба, механическую обработку корневых каналов и медикаментозную с использованием 5% раствора метронидазола, после чего при лечении в два и более посещений в корневые каналы оставляют турунду, смоченную раствором полиоксидония, приготовленным extempore под повязку, затем устья каналов закрывали препаратом сандарак плюс в виде временной пломбы (Журнал Стоматолог. Научно-практический журнал. Некоммерческое партнерство Издательский Дом «Просвещение». Москва. 2008 год, 7, С.16-20). Авторы изучали возможности применения полиоксидония в качестве препарата, обладающего детоксицирующими свойствами в комплексном лечении острого воспаления в периодонте. Введение полиоксидония при помощи турунды за счет гигроскопичности ваты не дает высвобождение активного вещества интерферона и его попадание в заверхушечное пространство периодонта, провоцирует скопление экссудата в верхушке корня зуба, т.е. лечение является неэффективным.
Также известен способ, в котором при лечении для подготовки корневых каналов используют активируемые ультразвуком водный раствор гипохлорита натрия и 17% раствор этилендиминтетрацетата натрия, затем проводят местную антибактериальную терапию путем введения в корневые каналы смеси из равных весовых частей метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина, а для стимуляции репаративных процессов внутриканально вводят препарат гидроксида кальция (Пат.РФ 2158123, МПК7 А61К 6/00. Способ лечения апикального периодонтита. Барер Г.М., Овчинникова И.А., Царев В.Н., Бюл. 30, 2000 г.).
Предлагается также внесение в периодонт на 8-12 дней в смеси гидроксида кальция, антибиотика Доксициклина гидрохлорид, глюкокортикоидного препарата Триакорта и противогрибкового средства Клотримазола в соотношении соответственно 4:3:1:2 в дозе 0,5-1 г, при этом лекарственную смесь размещают в корневом канале, избегая выведения за апикальное отверстие. (RU 2270018, 2006 г.)
Известен способ, при котором вводят в корневой канал озонированный 0,9%-ный физиологический раствор с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л на турунде. Заполняют корневой канал пломбировочным материалом. При этом дополнительно перед обработкой зуба производят орошение полости рта при концентрации озона 1500-2000 мкг/л. После каждого этапа обработки канала зуба проводят ирригацию этим средством с концентрацией озона 1500-2000 мкг/л. А после лечения больные проводят ротовые ванночки в течение дня после каждого приема пищи раствором с концентрацией озона 1000-1500 мкг/л. (RU 2324452, 2008 г.)
Несмотря на постоянное совершенствование традиционных методов лечения периодонтитов, в том числе деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, особенно высоким остается процент осложнений. Несмотря на то, что в настоящее время предложено большое количество средств и методов лечения верхушечных периодонтитов, а используемые средства в большей степени оказывают влияние лишь на микрофлору корневого канала, остаются проблемы, связанные с регенерацией костной ткани околоверхушечной области. Перспективным направлением лечения воспалительных заболеваний периодонта является использование лазерных технологий.
Существует способ лечения верхушечных периодонтитов, который может быть использован при деструктивных формах хронических верхушечных периодонтитов, путем использования низкочастотного импульсного сложномодулированного поля. Индукторы-излучатели располагают в области причинного зуба наружно. Частоту следования импульсов выбирают в диапазоне 50-100 Гц, частоту модуляции - в диапазоне 0,6-10,0 Гц, напряженность магнитной индукции на участке воздействия - в диапазоне 8-9 млТ, время воздействия - 5-10 сеансов. (RU 95106522, 1997 г.)
Известен способ лечения воздействием лазерным облучением на патологический очаг в области проекции верхушки корня зуба и периапикальных тканей, в том числе и при деструктивных формах хронических верхушечных периодонтитов. При этом чрескожно воздействуют светом полупроводникового импульсного лазера с длиной волны 0,85-0,98, мощностью 0:5-4 Вт, частотой 0,08-2 кГц, экспозицией 2 мин. Курс лечения составляет 2 процедуры с интервалом два дня для профилактики осложнений, 2-5 процедур ежедневно с применением сначала противоспалительных параметров: мощность 3-4 Вт, частота 0,8-0,1 кГц с последующим переходом на стимулирующие дозировки: мощность 0,5-1 Вт, частота 1,5-2 кГц в случае осложнений пульпита и периодонтита. (Патент RU 2128534, 1999 г.). Однако основным недостатком данного метода лечения отмечается низкая эффективность чрескожного воздействия лазерного излучения на периапикальный очаг, вследствие чего отмечается низкая регенерация и длительные сроки восстановления костной ткани.
Известен способ лечения хронических верхушечных периодонтитов, который применим и при лечении деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, включающий фотодинамическую терапию с фотолоном. Используется длина волны 662 нм с помощью оптического проводника (мощность 0,5-1,0 Вт). Вводится раствор фотолона внутриканально, а на область переходной складки в виде аппликации с последующей лазерной обработкой. После пломбирования канала в следующие 2-3 посещения фотолон наносится аппликационно по переходной складке с последующим лазерным воздействием. Восстановление костной ткани в периапикальных очагах деструкции спустя 1 год после проведенного лечения (по данным рентгенографии) происходит в 91,0% случаев. (Бычкова, Н.П. Исследование эффективности методов лазерной терапии при лечении осложнений кариеса зубов / Н.П.Бычкова // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сб. материалов. - Тула, 2007. - с.46-48.)
Известна методика лечения верхушечных периодонтитов, в том числе и деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, с использованием диодного лазерного излучения внутриканально, при которой корневой канал обрабатывают никель-титановыми инструментами с конусностью 6-8%. Световод вводят в корневой канал, учитывая размеры очага деструкции кости и глубину проникновения лазерного света 4 мм. При проведении лазерной терапии в каналах мощность не должна превышать 3 Вт, а также сохранять суперимпульсный режим излучения. Восстановление структуры костной ткани через 18 месяцев происходит в 85,7% при хроническом гранулирующем периодонтите и 92,3% при хроническом гранулематозном периодонтите. (Наибов О.В. Лазеры в стоматологии [Текст] / О.В.Наибов // Стоматология малым городам России: тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. - Ханты-Мансийск, 2005.-С.107-110.)
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения периодонтитов, в том числе и деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, при которых используют лазерное облучения (например, диодным лазерным аппаратом «Лами-С» с длиной волны 980 нм, в одно посещение). Для этого корневой канал после препарирования кариозной полости, антисептической ее обработки должен быть расширен не менее чем до размера 30 по ISO для свободного введения световода. Глубина продвижения световода должна быть короче рабочей длины на 1,5 мм. При проведении лазерной терапии в корневых каналах мощность может не превышать 1 Вт, а также должен сохраняться суперимпульсный режим излучения. Время воздействия диодного лазера составляет 30 с в каждом корневом канале. Через 6 мес после лечения выявлено полное восстановление костной ткани в 55,8% случаев после лазерной обработки, через 12 мес - полное восстановление костной ткани в 86% случаев (Мамедова Л.Л., Дмитриева Н.А., Хасанова Е.В. Эффективность применения диодного лазера при лечении хронических периодонтитов // Военно-медицинский журнал. - 2008. -. - №4. - С.66.)
Приведенные сведения об использовании диодного лазера имеют несколько общий характер. Не определены конкретные оптимальные параметры и методики воздействия лазерным излучением на периапикальные ткани, что позволило бы значительно повысить качество и эффективность лечения, ускорить ликвидацию воспаления периапикальных тканей, сократить сроки лечения, улучшить регенерацию и сроки восстановления костной ткани, уменьшить повторную обращаемость. Кроме того, используется только один параметр лазерного излучения, при этом не выходя за пределы канала, что не позволяет в полной мере воздействовать на патологический очаг деструкции, находящийся в околокорневой области.
Задачей изобретения является разработка более эффективного способа лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, обеспечивающего стойкую ремиссию заболевания за счет восстановления костной ткани периапикальной области путем усовершенствования методики лечения диодным лазером, уменьшение риска осложнений, улучшение регенерации и восстановления костной ткани, снижение сроков лечения и повторную обращаемость.
Технический результат при использовании изобретения - повышение эффективности лечения путем ускорения регенерации костной ткани за счет выраженного противовоспалительного, бактериостатического, бактерицидного и стимулирующего репарацию эффектов, достижение стойкой ремиссии за счет местного иммуномодулирующего воздействия, уменьшения деструктивных изменений в периапикальных тканях, увеличения плотности и гомогенности костной ткани.
Указанный технический результат достигается тем, что при лечении деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, включающем формирование доступа к области периодонтита и воздействие лазерным излучением с длиной волны 980 нм, в соответствии с заявленным изобретением, осуществляют лазерное облучение путем проведения световода лазера в периапикальное пространство к области периодонтита в импульсно-периодическом режиме в течение 30-60 с при возвратно-поступательных движениях световода и мощности излучения лазера 0,5-0,9 Вт, через 3-5 дней проводят дополнительно облучение периапикального пространства области периодонтита излучением низкоинтенсивного лазера длиной волны 660 нм, мощностью 200 мВт также в импульсно-периодическом режиме в течение 2 мин
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Первое посещение - проводят препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, доступ к корневым каналам, расширение их устья, удаление распавшейся пульпы, очищение корневых каналов зуба, стандартную хемомеханическую обработку каналов с широким расширением верхушечной трети эндодонтическим инструментом. После чего каналы обрабатываются асептическими растворами и высушиваются стерильными бумажными штифтами. Длина волны лазерного облучения при лечении - 980 нм (хирургический порт), мощность 0,5-0,9 Вт в импульсно-периодическом режиме в зависимости от размера очага. Световод лазера вводят в корневой канал до верхушки и, учитывая размеры очага деструкции, выводят в околоверхушечное пространство. При наличии свищевого хода, ведущего к очагу деструкции, и невозможности эндодонтического лечения, облучение проводят после обработки свищевого хода с целью формирования доступа через него к периапикальной области или области бифуркации по вышеописанной методике. Время воздействия облучением лазера - 30-60 с, в зависимости от объема очага деструкции. При этом совершают постоянные возвратно-поступательные движения световодом. После этого световод извлекают из канала, и на устье накладывают тампон, пропитанный антисептической жидкостью. Накладывают временную пломбу с исключением зуба из прикуса.
Повторное посещение назначается в период 3-5 дней. Пациент предупреждается о возможных осложнениях в виде болей.
Второе посещение - снимают временную пломбу, ватный тампон удаляют и проводит ирригацию каналов антисептическими растворами. Канал высушивают стерильными бумажными штифтами. Выбирают световод с длиной волны 660 нм (терапевтический канал) мощностью 200 мВт, выставляют режим F2, импульсно-периодический. Световод вводят на всю длину канала с выведением в околоверхушечный очаг деструкции. При наличии свищевого хода, ведущего к очагу деструкции, и невозможности эндодонтического лечения облучение проводят после обработки свищевого хода с целью формирования доступа через него к периапикальной области или области бифуркации по вышеописанной методике. Облучение проводится в течение 2 мин.
Накладывают тампон, смоченный антисептической жидкостью. Зуб закрывается временной пломбой. В последующем при отсутствии осложнений в виде болей, канал обтурируется до верхушки согласно стандартам, накладывается постоянная пломба с восстановлением анатомической формы, или ортопедическая помощь по показаниям, с включением зуба в прикус.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в следующем:
- прямое комплексное воздействие на очаг деструкции высоко- и низкоинтенсивным лазерным излучением;
- уменьшение деструктивных изменений в периапикальных тканях, увеличение плотности и гомогенности костной ткани, восстановление рисунка костной ткани через 1 мес;
- метод является практически безлекарственным, что позволяет отказаться от дорогостоящих медикаментов, в том числе антибиотиков, что не способствует сенсибилизации очага воспаления облучаемого зуба;
- сокращение сроков лечения, восстановление костной ткани периапикальной области через 1 мес;
- стойкая ремиссия заболевания, уменьшение риска осложнений и повторной обращаемости по поводу обострений.
Заявляемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами. Клинический пример 1.
Пациент Н. обратился с жалобами на ноющие боли в нижнем зубе слева, усиливающиеся при накусывании. Объективно: левый подчелюстной лимфатический узел увеличен, при пальпации болезненный, не спаянный с окружающими тканями. В полости рта: слизистая оболочка в области 3.6 отечна и гиперемирована. 3.6 ранее лечен по поводу осложненного кариеса, зуб под постоянной пломбой. Термометрия безболезненная, перкуссия резко болезненная. На прицельной рентгенограмме (рис.1) обнаруживается деструкция костной ткани с нечеткими границами в области межкорневой перегородки (1) и верхушки медиального корня размером до 0,3 см (2). Диагноз: деструктивная форма хронического верхушечного периодонтита.
Лечение: первое посещение. После проведенного обезболивания сняли постоянную пломбу, распломбировали 3 канала, провели химико-механическое расширение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промыли каналы 2% р-ром хлоргексидина. Высушили стерильными бумажными штифтами. Подготовили аппарат: для излучения с длиной волны 980 нм (хирургический порт) выставили мощность 0,9 Вт в импульсно-периодическом режиме. Световод ввели в корневой канал до верхушки и, учитывая размеры очага деструкции, вывели в периапикальное пространство этой области на 0,2 см. Время воздействия облучением лазера - 45 с, при этом совершали постоянные возвратно-поступательные движения световодом. После этого световод извлекли из канала и на устье был наложен тампон, пропитанный антисептической жидкостью Cresophene. Закрыли временной пломбой Ketac™ Molar Easymix с исключением зуба из прикуса.
Повторное посещение назначили через 5 дней. Пациент был предупрежден о возможных осложнениях в виде болей.
Второе посещение - сняли временную пломбу, ватный тампон удалили и провели ирригацию каналов 2% р-ром хлогексидина. Канал высушили стерильными бумажными штифтами. Для излучения с длиной волны 660 нм (терапевтический канал) мощностью 200 мВт выставили режим F2 импульсно-периодический. Световод ввели на всю длину канала с выведением в околоверхушечный очаг (периапикальное пространство) деструкции. Облучение провели в течение 2 мин.
Канал обтурировали до верхушки гуттаперчевыми штифтами на сил ере АН Plus, накладывали постоянную пломбу с восстановлением анатомической формы. Рентгенологический контроль через 1 мес.Представлен на рис 2: увеличение плотности костной ткани межкорневой перегородки (1) и уменьшение размеров деструкции периапикальной области до 0,1 см (2), восстановление кортикальной пластинки.
Клинический пример 2.
Пациентка К. обратилась с жалобами на ноющие боли в верхнем зубе справа, усиливающиеся при накусывании. Объективно: зуб 1.6 под коронкой, слизистая оболочка предверия полости рта в области 1.6 отечна и гиперемирована, имеется свищевой ход со скудным сукровичным отделяемым, в области проекции дистально-щечного корня зуба 1.6. Термометрия безболезненная, перкуссия резко болезненная. На рентгенограмме рис.3 разрежение костной ткани в области верхушки дистально-щечного корня зуба 1.6 с нечеткими границами (1) размеров до 0,2 см. Диагноз: деструктивная форма хронического верхушечного периодонтита.
Лечение: после проведенного обезболивания зуб 1.6 изолировали от слюны ватными валиками. Подготовили аппарат: для излучения с длиной волны 980 нм (хирургический порт) выставили мощность 0,5 Вт в импульсно-периодическом режиме. Световод ввели через доступ в предварительно обработанном с целью формирования доступа свищевом ходе в периапикальное пространство. Время воздействия облучением лазера - 30 с, при этом совершали постоянные возвратно-поступательные движения световодом. После этого световод извлекли.
Повторное посещение назначили через 3 дня. Пациентка была предупреждена о возможных осложнениях в виде болей.
Второе посещение: зуб 1.6 изолировали от слюны. Для световода с длиной волны 660 нм (терапевтический канал) мощностью 200 мВт выставили режим F2 импульсно-периодический. Световод ввели в свищевой ход до околоверхушечного очага деструкции. Облучение провели в течение 2 мин.
Рентгенологический контроль через 1 мес.Представлен на рис.4: увеличение плотности костной ткани в области верхушки корня (1), уменьшение размеров деструкции дистально-щечного корня.
Клинический пример 3.
Пациент М. обратился по поводу плановой санации полости рта. Хронические заболевания и аллергические реакции отрицает. Объективно: зуб 4.6 под постоянной пломбой. Пальпация подчелюстных лимфатических узлов безболезненна. Переходная складка в области 4.6 в норме, сравнительная горизонтальная и вертикальная перкуссия безболезненны. Реакция на температурные раздражители отсутствует. На прицельной рентгенограмме (рис.5) очаг просветления костной ткани межкорневой перегородки (1). Диагноз: деструктивная форма хронического верхушечного периодонтита.
Лечение: после проведенного обезболивания сняли постоянную пломбу, распломбировали 3 канала, провели химико-механическое расширение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промыли каналы 2% р-ром хлоргексидина. Высушили стерильными бумажными штифтами. Подготовили аппарат: для излучения с длиной волны 980 нм (хирургический порт) выставили мощность 0,7 Вт в импульсно-периодическом. Световод ввели в корневой канал до верхушки и, учитывая размеры очага деструкции, вывели в околоверхушечное пространство (периапикальное пространство) этой области на 0,1 см. Время воздействия облучением лазера - 60 с, при этом совершали постоянные возвратно-поступательные движения световодом. После этого световод извлекли из канала и на устье был наложен тампон, пропитанный антисептической жидкостью Cresophene. Закрыли временной пломбой Ketac™ Molar Easymix с исключением зуба из прикуса.
Повторное посещение назначили через 3 дня. Пациент был предупрежден о возможных осложнениях в виде болей.
Второе посещение - сняли временную пломбу, ватный тампон удалили и провели ирригацию каналов 2% р-ром хлогексидина. Канал высушили стерильными бумажными штифтами. Для излучения с длиной волны 660 нм (терапевтический канал) мощностью 200 мВт выставили режим F2 импульсно-периодический. Световод ввели на всю длину канала с выведением в околоверхушечный очаг деструкции. Облучение провели в течение 2 мин.
Канал обтурировали до верхушки гуттаперчевыми штифтами на силере АН Plus, накладывали постоянную пломбу с восстановлением анатомической формы.
Рентгенологический контроль через 1 мес (рис.6): увеличение плотности костной ткани межкорневой перегородки (1).