ПОЛИМЕРНОЕ ПОКРЫТИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСТОМИИ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, предназначено для выполнения лапаростомии при разлитом перитоните и может найти широкое применение в оперативном лечении пациентов с распространенным перитонитом различной этиологии.
Проблема хирургического лечения разлитого перитонита весьма актуальна в настоящее время и до сих пор далека от разрешения. Несмотря на накопленный опыт в этой области неотложной хирургии, применение современных мощных антибиотиков, методов эфферентной терапии, дезинтоксикации, средств нутриционной поддержки, поиски оптимальных решений продолжаются [Кузин М.И. Хирургические болезни. М., 2002].
Основным методом лечения разлитого гнойного перитонита является хирургическое вмешательство, которое производят в подавляющем большинстве случаев открытым доступом, а именно - путем широкой срединной лапаротомии. Операция при перитоните обязательно включает следующие этапы: ревизия брюшной полости, поиск и ликвидация источника (причины) перитонита, адекватная санация брюшной полости, далее вмешательство завершают ушиванием брюшной полости наглухо или применяют методы полузакрытого ведения живота (наложение швов на брюшную стенку с турундами между ними), либо применяют лапаростомию.
Лапаростомия, разработанная Н.С.Макохой, является методом выбора при лечении разлитого гнойного перитонита, поскольку при открытом ведении живота условия для оттока гнойного экссудата из брюшной полости наилучшие, исключается развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, реализуется постоянный контроль за течением перитонита [Макоха Н.С. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита. Хирургия 1984; 9: 124-126].
При выполнении лапаростомии брюшную полость не ушивают, рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками с левомеколем. Контакт салфеток и тампонов с воспаленными петлями кишечника является причиной повреждения их мезотелиального покрова, а в ряде случаев приводит к формированию кишечных свищей. Кроме того, последующее выпадение фибрина приводит к грубо выраженному спаечному процессу, кишечной непроходимости. Такая же ситуация складывается, если не укрывать петли кишечника салфетками с мазью, поскольку контакт атмосферного воздуха с кишечником приводит к высыханию поверхности кишечных петель, что становится причиной образования спаек и свищей. Поэтому традиционно в хирургии применяют различные синтетические материалы с целью изолировать петли кишечника от салфеток и внешней среды, но, тем не менее, сохранить пути оттока гнойного экссудата из брюшной полости.
Для отграничения петель кишечника от салфеток, тампонов и внешней среды применяется полиэтиленовая пленка. Полиэтилен не обладает достаточной прочностью, поэтому не препятствует развитию эвентрации в послеоперационном периоде. Отсутствуют серийно выпускаемые полиэтиленовые пленки для лапаростомии, поэтому часто хирурги изготавливают перфорированные полиэтиленовые пленки из подручных материалов кустарным способом при помощи ножниц непосредственно во время операции.
Другим известным материалом, применяемым для отграничения петель кишечника от салфеток, тампонов и внешней среды, являются полипропиленовые сетки. Опубликованы работы, в которых предлагается применять их при разлитом гнойном перитоните для осуществления лапаростомии [Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Новый хирургический архив, 2002; 1: 4]. Полипропилен обладает неплохими прочностными характеристиками, что существенно уменьшает риск эвентрации [Исследование прочностных свойств эндопротезов для герниопластики. Винокурова Т.И. В мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна Москва, Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского 2008; 2(1): 22-24.]. Однако тканевая реакция на полипропилен протекает по пути выраженного асептического воспаления, а при гнойном перитоните присутствует бактериальная контаминация в высоких титрах, что стимулирует воспалительную реакцию и может приводить к тяжелым осложнениям [Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и соавт. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002; 1: 52-61.]. В большинстве клиник мира считается совершенно неприемлемым допускать контакт полипропиленовой сетки с петлями кишечника [Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж. Сеидов В.Ф. Хирургия 2004; 11: 26-29.].
Известно изобретение из области офтальмохирургии по патенту RU 2309781 ДРЕНАЖ ДЛЯ АНТИГЛАУКОМНЫХ ОПЕРАЦИЙ, предназначенное для решения иной задачи: хирургического лечения рефракторной глаукомы. Конструкция изобретения по патенту RU 2309781 является наиболее приближенной к конструкции заявленного изобретения, поэтому его мы принимаем за прототип.
Прототип выполнен в виде прозрачной эластичной пленки прямоугольной с закругленными краями формой, толщиной от 100 до 200 мкм, со сквозными отверстиями различной формы и диаметром отверстий от 50 до 350 мкм из пространственно-сшитого полимера путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда, причем обе поверхности пленки гладкие.
Техническая задача - создание полимерного покрытия для лапаростомии при разлитом перитоните в виде пленки из биосовместимого биостабильного нетоксичного прочного материала толщиной от 0,1 до 0,4 мм с длиной стороны от 100 до 400 мм, со сквозными отверстиями диаметром от 1 до 5 мм и расстоянием между центрами соседних отверстий от 15 до 40 мм, причем одна поверхность пленки шероховатая или содержит рельефный рисунок.
Технический результат достигается тем, что полимерное покрытие для лапаростомии выполняют из пространственно-сшитого полимера путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда в виде пленки, одна поверхность которой гладкая и предназначена для контакта с органами брюшной полости, а другая - шероховатая или содержит рельефный рисунок и предназначена для контакта с брюшной стенкой. Отличительной особенностью такого способа производства является то, что процесс формирования изделия исключает какое либо механическое воздействие. Любое механическое воздействие на полимер, как известно, провоцирует образование свободных радикалов, которые впоследствии приводят к деструкции полимера и нежелательным токсическим реакциям. Гладкая поверхность пленки исключает спаечный процесс прилежащих органов с покрытием. Поверхность пленки, которая шероховатая или содержит рельефный рисунок, обеспечивает ее удержание в брюшной полости без образования складок. Пленка содержит сквозные отверстия различной формы диаметром от 1 до 5 мм и расстоянием между центрами отверстий от 15 до 40 мм, через которые осуществляется дренирование брюшной полости с целью выведения гнойного экссудата. Пленка имеет прямоугольную с закругленными краями форму с длиной стороны от 100 до 400 мм.
Для изготовления полимерного покрытия для лапаростомии при разлитом перитоните синтезирован полимерный материал, полученный в результате фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда по патенту РФ №2309781 (приоритет от 25.05.2006). Указанный полимерный материал является биологически инертным, не вызывает воспалительных реакций, реакции отторжения, обеспечивает надежность операции и благоприятное течение репаративного процесса.
Изобретение поясняется графическим материалом.
Фигура 1 - вид полимерного покрытия для лапаростомии при разлитом перитоните.
А - длина стороны полимерного покрытия от 100 до 400 мм,
В - диаметр сквозных отверстий от 1 до 5 мм,
С - расстояние между центрами отверстий от 15 до 40 мм.
Заявленное полимерное покрытие успешно внедрено в практику, что подтверждают следующие клинические примеры, демонстрирующие в сравнении результаты оперативного лечения перитонита с применением аналогов и заявленного полимерного покрытия.
Клинический пример 1. Больной Б., 65 л., поступил в клинику с диагнозом: опухоль ободочной кишки, острая кишечная непроходимость. Выполнена колостомия. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью колостомы, перитонитом. Произведена релапаротомия, санация брюшной полости, лапаростомия с отграничением петель кишечника при помощи перчаточной резины. В ходе повторных операций выявлено, что в зоне контакта петель кишечника с перчаточной резиной имеются массивные фибринозные наложения, яркая гиперемия и инфильтрация кишечной стенки. В дальнейшем у больного отмечено прогрессирование перитонита, некроз участка толстой кишки, некроз и перфорация участка тонкой кишки, что потребовало резекций кишечника, множества санирующих вмешательств, повторного формирования десцендостомы, трансверзостомы, илеостомы. Исход заболевания неблагоприятный.
Клинический пример 2. Больной И., 59 л., в ноябре 2008 г. поступил с диагнозом: опухоль ободочной кишки, острая кишечная непроходимость. Оперирован, выполнена гемиколэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился межкишечными абсцессами, разлитым перитонитом. Выполнена санация брюшной полости, илеостомия, лапаростомия с применением полиэтиленовой пленки с отверстиями, изготовленной из подручных материалов. Послеоперационный период также осложнился эвентрацией, петля тонкой кишки легко вытолкнула из брюшной полости край полиэтиленовой пленки, произведено повторное вмешательство - ушивание эвентрации. После ряда вмешательств, курсов тиенама, меронема, авелокса, таваника пациент выздоровел, однако сформировалась гигантская многокамерная послеоперационная вентральная грыжа.
Клинический пример 3. Больной Ч., 69 л., поступил с диагнозом: острая тонкокишечная непроходимость, некроз участка тонкой кишки, перитонит. Оперирован, выполнена резекция участка тонкой кишки, илеостомия. Послеоперационный период протекал тяжело, прогрессировали явления перитонита, произведена релапаротомия, санация брюшной полости, лапаростомия с применением полиэтиленовой пленки с отверстиями, изготовленной из подручных материалов. В ходе повторных вмешательств обращало на себя внимание прилипание петель кишечника к полиэтиленовой пленке, выполненные вручную отверстия на пленке оставили микротравмы в виде следов, которые видны на петлях кишечника в форме отпечатков. В послеоперационном периоде течение заболевания было очень тяжелым, перенес релапаротомии по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, перитонита, кишечного свища. Выписан через 4 месяца.
Клинический пример 4. Больная С., 76 л., оперирована по поводу криптогенного разлитого перитонита. Произведена лапаростомия при помощи заявляемого полимерного покрытия. Больной выполнено две санации брюшной полости, в ходе которых установлено, что заявляемая полимерное покрытие находится в брюшной полости именно так, как и было установлено (in situ). Доступ в брюшную полость в зоне размещенного там полимерного покрытия был выполнен хирургом без каких-либо технических трудностей. Петли кишечника нигде не фиксированы к гладкой поверхности полимерного покрытия, в то же время другая поверхность полимерного покрытия хорошо фиксирована к тканям брюшной стенки за счет адгезивных свойств своей шероховатой поверхности. Петли кишечника не имеют никаких артефактов на своей поверхности, следов контакта с полимерным покрытием, признаков микротравмы. Налетов фибрина нет, тенденция к образованию спаек минимальна. Тем не менее, при необходимости хирургических манипуляций в брюшной полости, полимерное покрытие легко может быть отделено от брюшной стенки, а затем вновь установлено. Явления перитонита удалось успешно купировать.
Таким образом, применение заявленного полимерного покрытия не сопровождается опасными осложнениями, не увеличивает продолжительность лечения в стационаре и не приводит к осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде. Материал заявленного полимерного покрытия не деформируется, обеспечивает надежный отток из брюшной полости экссудата и благоприятное течение репаративного процесса. Контакт гладкой поверхности заявленного полимерного покрытия с органами брюшной полости не приводит к образованию грубых спаек, пролежней стенок полых органов и формированию свищей. Другая, шероховатая или содержащая рельефный рисунок, сторона покрытия надежно прилегает к тканям брюшной стенки. Предлагаемое полимерное покрытие гарантирует как надежность, так и безопасность выполнения лапаростомии.