Способ прогнозирования риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне ревматоидного артрита
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DECOMPENSATED HEART FAILURE AGAINST THE BACKGROUND OF RHEUMATOID ARTHRITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к кардиоревматологии и лабораторной иммунологической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХНС) у пациентов с сохраненной (СНсФВ) и промежуточной (СНпФВ) фракцией выброса левого желудочка на фоне ревматоидного артрита (РА).
В настоящее время исследователями активно используются лабораторные иммунологические методы оценки тяжести течения ХСН и ее прогнозирования, ассоциированной с коморбидными нозологиями (Медведева Е.А., Сурков Е.А., Лимарева Л.В., Щукин Ю.В. Молекулрные биомаркеры в диагностике, стратификации риска и прогнозирования хронической сердечной недостаточности. Российский кардиологический журнал. 2016, 8 (136): 86-91. http://doi:10.15829/1560-4071-2016-8-86-91. Однако по данным литературного поиска, лабораторных методов оценки риска декомпенсации ХСН на фоне РА на сегодняшний день нет.
Известен способ прогнозирования выживаемости больных с ХСН, по которому в плазме крови иммуноферментным методом определяют концентрацию галактина-3, цистатина С, учитывают возраст больного и вычисляют по формуле выживаемость пациента (см. Патент РФ №2480749, 2013 г).
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность раннего прогноза декомпенсации хронической сердечной недостаточности у пациентов с СНсФВ и СНпФВ на фоне ревматоидного артрита.
2
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что в сыворотке крови определяют уровень галектина-3 и при значении ≥15,1 пг/мл на фоне системного воспалительного процесса у пациентов при сочетание таких факторов риска, как прием НПВП, повышение артериального давления ≥140/90 мм рт.ст., снижение СКФ<90 мл/мин/1,73 м и нарушение липидного обмена прогнозируют риск декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Способ апробирован на пациентах, имеющих СНсФВ и СНпФВ, и ассоциированной с ревматоидным артритом, проходивших амбулаторно-поликлиническое обследование. В ходе исследования согласно критериям включения и исключения было отобрано 256 пациентов. Из них 134 пациента с хронической сердечной недостаточностью и ревматоидным артритом и 122 пациента без ревматоидного артрита. Диагноз сердечной недостаточности был подтвержден с помощью клинических рекомендации общества специалистов по сердечно-сосудистой недостаточности, на основании симптомов, данных эхокардиографии (ЭхоКГ) и уровне предсердного натрийуретического пептида (NT-proBNP). Функциональный класс (ФК) ХСН, принявших участие в исследовании пациентов по NYHA I-II. Количество пациентов с СНсФВ и СНпФВ составило 19 (14%) и 115 (86%) соответственно.
Диагноз ревматоидный артрит выставлен на основании рентгенологического и серологического исследования, включавшего определение ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), С - реактивного белка (СРБ). Активность воспалительного процесса оценивалась с помощью индекса DAS28 и визуально аналоговой шкалы боли (ВАШ). Рентгенологическая стадия РА, включенных в исследование пациентов I-III по Штейнброкеру.
2
2
Авторами был проведен сравнительный анализ возможных факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточностью (таблица 1). Далее был проведен логистический регрессионный анализ взаимосвязи факторов декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне ревматоидного артрита, имеющих статистически значимые различия по частоте встречаемости по сравнению с пациентами без ревматоидного артрита с уровнем галектина-3 (таблица 2). Медиана галектина-3 в данной модели составляет 15,1 нг/мл, что на 15,5% ниже стандартизированного значения (17,8 нг/мл), ассоциированного с неблагоприятными исходами сердечной недостаточности. В результате анализа впервые получены данные, указывающие на взаимосвязь таких факторов риска как прием нестероидных противовоспалительных препаратов, недостигнутые целевые значения АД (≥140/90 мм рт.ст.), снижение СКФ<90 мл/мин/1,73 м с нарушением липидного обмена и уровнем галектина-3 ≥15,1 пг/мл. С помощью регрессионного логистического анализа определена медиана галектина-3. Результат представлен на рисунке модели регрессионного анализа (фиг. 1), где между параметрами, имеющими статистически значимые ассоциации выявлена регрессия (r=0,2; r=0,1; beta=0,1; стандартная ошибка оценки модели = 0,04; р=0,002). Медиана уровня галектина-3 в данной модели составила 15,1±1,7 нг/мл.
Способ осуществляют следующим образом. Забор крови осуществляют с помощью одноразовых вакуумных систем (BD Vacutainer) с активатором свертывания (SiCh) из локтевой вены после 15-минутного отдыха пациентов натощак с 8 до 9 часов утра. Венозная кровь в специальных транспортных контейнерах своевременно доставляют в лабораторию (время доставки не превышало 60 мин после взятия крови). Сыворотку крови для исследований получают путем центрифугирования пробирок при 3000 об/мин в течение 10 мин. Полученную сыворотку хранят в одноразовых пробирках типа Eppendorf при минус 70°С; размораживание при необходимости производят не более одного раза. Осуществляют оценку уровня галектина-3 в сыворотке крови на аппарате Cobas 6000 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматоидного артрита.
Исходя из величины значения галектина-3, а также степени активности ревматоидного артрита, морфофункциональных параметров миокарда и симптомов ХСН, прогнозируют риск декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне ревматоидного артрита у пациентов с сохранной и промежуточной фракцией выброса левого желудочка без выраженных симптомов обострения течения сердечной недостаточности, после чего принимают возможные меры по предотвращению декомпенсации сердечной недостаточности.
Пример конкретного выполнения.
2
Больная С. 58 года, страдающая серопозитивным РА развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II обратилась на прием к ревматологу в консультативный центр с жалобами на нарастание выраженности болевого синдрома и скованности за последний месяц. Пациентку беспокоили постоянные боли в суставах кистей, а также в левом коленном суставе, локальное повышение температуры, ограничения в выполнении повседневных задач. Из анамнеза: страдает РА в течение 6 лет, базисный противовоспалительный препарат - метотрексат в дозировке 12,5 мг/сутки. 1-2 раза в неделю прием таблетированных форм нестероидных противовоспалительных препаратов. Страдает гипертонической болезнью, ХСН I стадии, функциональный класс (ФК) 1. Антигипертензивную терапию принимает не регулярно. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы бледные, чистые. Осмотр суставов: деформация пястно-фаланговых, межфаланговых суставов кистей, припухлость. При пальпации - болезненность. Сила сжатия снижена. Левый коленный сустав деформирован, объем сгибания снижен. Пациентке был назначен план обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования: липидограмма, креатинин, С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Также было проведено дополнительное исследование - с помощью иммуноферментного анализа определен уровень галектина-3. Уровень галектина-3 составил 20,8 нг/мл, СОЭ 40 мм/час, РФ - проба положительная, АЦЦП - проба отрицательная, СРБ - 15 мг/л. Учитывая уровень галектина-3 пациентка была направлена к кардиологу. Уровень АД 145/90 мм рт.ст. ЧСС 85/мин. При аускультации легких дыхание везикулярное дополнительных дыхательных шумов нет, ЧДД 16/мин. При аускультации сердца тоны ослаблены ритмичные. Отеков нет. Был назначен план дополнительного обследования: липидограмма, креатинин/скорость клубочковой фильтрации (СКФ), NT-proBNP, ЭхоКГ. Уровень СКФ - 81 мл/мин/1,73 м, в показателях липидограммы превышено референтное значение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. По ЭхоКГ обнаружены начальные признаки диастолической дисфункции, гипертрофия миокарда левого желудочка, уровень ФВЛЖ 51% (по Симпсону). Уровень NT-proBNP составил 385,5 нг/мл.
2
Диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 51% по Симпсону. Стадия I, ФК I. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 2 (Возраст, степень АД). Учитывая высокую активность ревматического заболевания (DAS28 5,2), уровень галектина-3, пациентке была увеличена дозировка метотрексата на 2,5 мг/сутки, а также подобрана оптимальная медикаментозная терапия, в отношении контроля артериального давления, назначены статины. Через 4 недели на повторном визите у ревматолога пациентка отметила уменьшение числа болезненных суставов, уменьшение интенсивности болевого синдрома, а также улучшение общего самочувствия. Также пациентка отметила отсутствие потребности в использовании ГГПВП. Уровень АД при визите к кардиологу составил 135/65 мм рт.ст. Назначены лабораторные исследования: СОЭ, СКФ, липидограмма. Результаты: СОЭ - 15 мм/час, СКФ - 94 мл/мин/1,73 м, выявлена нормализация показателей липидограммы.
Таким образом, на данный момент времени у данной пациентки были нивелированы факторы риска декомпенсации сердечной недостаточности.