Способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы
METHOD FOR TREATING PRIMARY CLOSED ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается лазерного лечения первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ).
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) относится к одной из наиболее тяжелых форм глаукомы. Количество больных ПЗУГ в мире составляет 16 млн. (Quigley Н.А., Broman А.Т. The number of persons with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.90. -No. 3. - P. 262 - 226). Основным методом лечения данной формы глаукомы является лазерная иридотомия (ЛИТ) (Quigley Н.А. Long-term follow-up of laser iridotomy. // Ophthalmology. - 1981. - Vol.88. - No. 3. - P. 218-224). Однако большинство больных после ее проведения нуждаются в назначении местных гипотензивных препаратов.
Другим методом лечения ПЗУГ является факоэмульсификация катаракты (ФЭК) или удаление прозрачного хрусталика, что впоследствии также требует применения местных гипотензивных капель (Gunning F.P., Greve E.L. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma: Long-term follow up // J. Cataract Refract. Surg. - 1998. - Vol.24. - No. 10. - P. 1347 -1356).
Альтернативным методом лечения ПЗУГ с некомпенсированным офтальмотонусом после лазерной иридотомии (ПЛИТ) является селективная лазерная трабеклопластика (СЛТ). СЛТ при ПЗУГ является относительно новым методологическим подходом в лечении данной формы глаукомы (Но C.L., Lai J.S., Aquino M.V., et al. Selectivelaser trabeculoplasty for primary angle closure with persistently elevated intraocular pressure after iridotomy // J Glaucoma. - 2009. - Vol.18 - No. 7. - P.563-566), показавшим свою эффективность, сопоставимую с таковой при ПОУГ (Aljasim A. L., Owaidhah О., Edward D. P. Selective Laser Trabeculoplasty in Primary Angle-closure Glaucoma After Laser Peripheral Iridotomy: A Case-Control Study // J Glaucoma. - 2016. Vol.25. - No. 3. - P.253 -258) и с лечением аналогами простагландинов (Narayanaswamy A., Leung С.К., Istiantoro D. V., et al. Efficacy of selective laser trabeculoplasty in primary angle-closure glaucoma: a randomized clinical trial // JAMA Ophthalmol. - 2015. - Vol.133. - No. 2. - P. 206-212). Риск неблагоприятного воздействия СЛТ на эндотелий роговицы при ПЗУГ связан с предрасполагающими анатомическими факторами. Например, если передняя камера имеет меньший размер, чем при ПОУГ, это способствует образованию пигментных отложений на эндотелии, которые абсорбируют лазерную энергию при выполнении СЛТ (Ong К, Ong L. Selective Laser Trabeculoplasty may compromise corneas with pigment on endothelium // Clin Experiment Ophthalmol. - 2012. - No. 41. - P. 109-10). В сочетании с другими факторами, такими как возраст пациента и исходная меньшая плотность эндотелиальных клеток, это может значительно ухудшить прогноз состояния эндотелия роговицы в отдаленном периоде.
Существуют различные сведения о повреждающем действии ПЛИТ на роговичный эндотелий. Так, в работе Marraffa М, Marchini G, Pagliarusco А, Perfetti S, Toscano A, Brunelli C, et al. Ultrasound biomicroscopy and corneal endothelium in Nd: YAG-laser iridotomy. Ophthalmic Surg Lasers. 1995;26:519-523 после ПЛИТ авторы в течение 1 года не отметили достоверных изменений эндотелия; в то же время в других работах по долговременному изучению состояния роговичного эндотелия после ПЛИТ отмечены изменения роговичного эндотелия (Park HY, Lee NY, Park CK, et al. Long-term changes in endothelial cell counts after early phacoemulsification versus laser peripheral iridotomy using sequential argon:YAG laser technique in acute primary angle closure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1673-1680).
По мнению Wang Р., повреждающее действие ПЛИТ на роговичный эндотелий может сохраняться до 8 лет (Wang РХ, Koh VT, Loon SC. Laser iridotomy and the corneal endothelium: A systemic review. Acta Ophthalmol 2014;92:604-616). С другой стороны, есть данные, что этот период ограничивается двумя годами (Park HY, Lee NY, Park CK, et al. Long-term changes in endothelial cell counts after early phacoemulsification versus laser peripheral iridotomy using sequential argon:YAG laser technique in acute primary angle closure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1673-1680), одним годом (Wu SC, Jeng S, Huang SC, et al. Corneal endothelial damage after neodymium:YAG laser iridotomy. Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31:411-416) и даже шестью месяцами, и определяется особенностями лазерного воздействия при выполнении лазерной иридотомии, например, уровнем лазерной энергии и локализацией иридотомического отверстия (Kozobolis VP, Detorakis ET, Vlachonikolis IG, et al. Endothelial corneal damage after neodymium:YAG laser treatment: pupillary membranectomies, iridotomies, capsulotomies. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29:793-802). Авторы предполагают, что главная причина кроется в локальной абсорбции энергии лазера роговичным эндотелием и формированием трещин в десцеметовой мембране (Kerr Muir MG, Sherrard ES. Damage to the corneal endothelium during Nd/YAG photodisruption. Br J Ophthalmol. 1985;69:77-85).
Следует подчеркнуть, что некоторые авторы не находят значимого повреждения роговичного эндотелия при ПЗУГ после ПЛИТ (Jamali Н, Jahanian S, Gharebaghi R. Effects of laser peripheral iridotomy on corneal endothelial cell density and cell morphology in primary angle closure suspect subjects. J Ophthalmic Vis Res 2016;11:258-62; Sihota R. Long-Term Evaluation of Specular Microscopic Changes Following Nd:YAG Iridotomy in Chronic Primary Angle-Closure Glaucoma Byes. J Glaucoma 2017;00:000-000).
Известен способ лечения ПЗУГ, заключающийся в проведении иридэктомии (ПЛИТ) моноимпульсным лазером (Nd-YAG-лазер), мощностью 1,5-2,5 мДж с количеством импульсов 1-4 и выполнении селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) длиной волны 532 нм, диаметром пятна лазерных аппликатов 400 мкм, наносимых по окружности 180 градусов на равном расстоянии друг от друга, с фокусировкой луча лазера на зону трабекулы (RU 2553507 20.06.15). Однако при данном способе не учитывается возможность повреждения роговичного эндотелия в ходе выполнения ПЛИТ, о чем было изложено выше, а также не принимается во внимание возможность травмирования эндотелия в ходе проведения СЛТ (Ong К, Ong L, Ong L. Corneal endothelial changes after selective laser trabeculoplasty // Clin Exp Ophthalmol. - 2013. - Vol.41 - No. 6. - P.537-40), что в итоге может привести к декомпенсации эндотелия роговицы и впоследствии, в частности, осложняет результаты хирургических вмешательств, особенно факоэмульсификации катаракты (Hwang Н., Lyu В., Yim Н., Lee N. Endothelial Cell Loss after Phacoemulsification according to Different Anterior Chamber Depths // J Ophthalmol. - 2015. - No. 7. - P. 1-7).
Известен способ лечения ПЗУГ с помощью ПЛИТ и СЛТ, заключающийся в том, что СЛТ проводят не ранее чем через 2 месяца после выполнения ПЛИТ (Но S., Lai J. et al. Selective Laser Trabeculoplasty for Primary Angle Closure With Persistently Elevated Intraocular Pressure After Iridotomy. J Glaucoma 2009;18:563-566, c. 564), что позволяет снизить риск декомпенсации эндотелия роговицы. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование комбинированного способа лечения ПЗУГ, включающего проведение ПЛИТ и отсроченное выполнение СЛТ.
Техническим результатом предлагаемого способа является сохранение эндотелия роговицы и предупреждение его декомпенсации после перенесенного комбинированного лечения ПЗУГ с исключением неблагоприятного воздействия лазерного излучения на роговичный эндотелий.
Технический результат достигается за счет проведения СЛТ с учетом определенных показателей плотности эндотелия роговицы, глубины передней камеры глаза и возраста пациента.
Из уровня техники следует, что невозможно полностью исключить влияние ПЛИТ на роговичный эндотелий, поскольку его повреждение может носить индивидуальный характер и зависеть от особенностей выполнения. В связи с этим изучение свойств роговичного эндотелия, в частности его плотности, перед выполнением СЛТ имеет принципиальное значение.
Нами были проведены исследования, выполненные на 68 больных (68 глазах) с ПЗУГ в возрасте от 54 до 75 лет.
Через 6 месяцев после СЛТ, была проведена конфокальная сканирующая офтальмоскопия эндотелия роговицы и в ходе одно- и многофакторного анализа, а также расчета площади под ROC-кривой были оценены в совокупности клинические параметры, которые оказывали влияние на состояние эндотелия в отдаленном периоде.
Полученные результаты продемонстрировали важную роль исходного состояния эндотелия: чем ниже плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), тем хуже прогноз на разных стадиях после СЛТ. Другими факторами риска повреждения роговичного эндотелия явились возраст больных, (табл. 1 - Анализ факторов, оказывающих влияние на состояние роговичного эндотелия в отдаленном периоде (6 месяцев) после СЛТ у больных с ПЗУГ, перенесших ПЛИТ), глубина передней камеры и протяженность лазерного воздействия (табл. 2 - Диагностическая ценность параметров для определения прогноза состояния роговичного эндотелия в отдаленном периоде (6 месяцев) после СЛТ у больных с ПЗУГ, перенесших периферическую лазерную иридотомию).
Результаты конфокальной микроскопии (КМ) показали более значительную потерю плотности эндотелиальных клеток при ПЗУГ по сравнению с ПОУГ, при которой, как известно, все показатели роговичного эндотелия возвращались к исходным спустя месяц после СЛТ (Kurysheva et al., Biol Med (Aligarh) 2016, 8:7 Polymegathism, Pleomorphism, and Endothelial Cell Count after Selective Laser Trabeculoplasty). При ПЗУГ они достоверно отличались от исходных даже спустя полгода после операции. На эндотелии роговицы оставались темные "пустоты", свидетельствующие о сохранении воспалительной реакции со стороны роговичного эндотелия. Так, в 38 глазах плотность эндотелия была достоверно снижена даже через полгода, в 30 глазах плотность эндотелия восстановилась через месяц (табл. 3 - Сравнительная характеристика исходных клинических параметров в группах больных с восстановленным и поврежденным после СЛТ роговичным эндотелием у больных с ПЗУГ после ПЛИТ).
На основании полученных данных были выбраны пограничные параметры плотности роговичного эндотелия и глубины передней камеры, при наличии которых выполнение ПЛИТ не должно привести к дальнейшему повреждению эндотелия. Оказалось также, что возраст пациентов также влияет на последующие результаты СЛТ.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору показаний к проведению СЛТ больным с ПЗУГ после ПЛИТ.
Способ осуществляют следующим образом.
2
У пациента с ПЗУГ проводят периферическую лазерную иридотомию (ПЛИТ). Не менее, чем через 2 месяца определяют плотность роговичного эндотелия, глубину передней камеры глаза. При плотности роговичного эндотелия не менее 2436 кл./мм, глубине передней камеры не менее 2,62 мм, возрасте больного не более 65 лет выполняют селективную лазерную.
Конфокальную сканирующую офтальмоскопию эндотелия роговицы выполняют с помощью щелевого сканирующего конфокального томографа, например, Conibscan 4 (Nidek, Япония). Размер исследуемой области 0,460×0,345 мм. Микроскоп должен быть выровнен и сосредоточен на центре роговицы. Исследование контактное и требует местной анестезии, датчик останавливают в 2 мм от роговицы пациента, а исследование осуществляют через каплю геля, нанесенную на его поверхность. Далее выполняют непосредственно контактную микроскопию с увеличением ×40, которая обеспечивает послойное сканирование роговицы, начиная от эндотелия, с шагом 5 мкм и получением до 350 срезов в виде отдельных изображений. Для подсчета отбираются четкие изображения (без размытия), подсчет производят с помощью автоматической опции в программном обеспечении NAVIS (версия 3.6.6, Nidek Technologies). После автоматизированного анализа для проверки проводят ручной подсчет клеток при естественном освещении с использованием курсора мыши.
Измерение глубины передней камеры осуществляют путем А-сканирования (ультразвуковая биометрия глаза) с применением иммерсионной среды и местной анестезии, при положении датчика по отношению к сканируемым структурам строго перпендикулярно.
2
2
Пример 1: Пациент Ц., 72 года, диагноз первичная закрытоугольная 1 В глаукома. Спустя 2 месяца после ПЛИТ, выполненной с использованием общепринятых параметров, когда угол передней камеры был открыт (степень открытия УПК снизу составляла 17,5% выполнена КМ роговичного эндотелия и определена его плотность - 2160 кл/мм. Была измерена глубина передней камеры, которая составила 2,36 мм. Выполнена СЛТ с использованием общепринятых параметров, лазерные аппликаты наносили снизу на протяжении 180°. Через 6 месяцев после СЛТ в ходе проведения конфокальной микроскопии были обнаружены «пустоты» в эндотелии роговицы, свидетельствующие о сохранении воспалительной реакции, при этом плотность эндотелия составляла 2058 кл/мм. Сохранение признаков повреждения роговичного эндотелия в данном примере можно объяснить исходно низкой его плотностью и возрастом больного (72 года), а также мелкой передней камерой.
2
2
Пример 2: Пациент В., 65 лет, диагноз: первичная закрытоугольная 1 В глаукома. Спустя два месяца после ПЛИТ, выполненной по стандартной методике, УПК открылся (снизу - 19°), проведена КМ роговичного эндотелия. Его плотность составила 2365 кл/мм, глубина передней камеры 2,6 мм. СЛТ проведена снизу на протяжении 190 градусов. Через 6 мес.после СЛТ заметны «пустоты» в эндотелии роговицы, плотность эндотелия 2296 кл/мм. Сохранение признаков повреждения роговичного эндотелия в данном примере может быть объяснено большим протяжением лазерного воздействия, когда другие показатели (ПЭК, возраст больного и глубина передней камеры) имели пограничные значения.
2
2
Пример 3: Пациент Б., 64 года, диагноз первичная закрытоугольная 1 В глаукома. Спустя два месяца после ПЛИТ, выполненной по стандартной методике, УПК открылся (снизу - 21,7°), проведена КМ роговичного эндотелия и определена его плотность: 2496 кл/мм. Глубина передней камеры 2,70 мм. СЛТ проводили снизу на протяжении 180 градусов. Через 6 месяцев после СЛТ плотность эндотелия 2492 кл/мм. Плеоморфизм и полимегатизм - в пределах нормы, что свидетельствует о нормальном функционировании защитных свойств эндотелиальных клеток роговицы.
Таким образом, предложенный способ комбинированного лечения ПЗУГ с помощью ПЛИТ и отсроченного проведения СЛТ при условии определенных показателей плотности роговичного эндотелия, глубины передней камеры и возраста пациента обеспечивает интактность эндотелия роговицы в отдаленном периоде после ПЛИТ и исключает повреждение эндотелия лазерным излучением.