СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ, ЛОКАЛИЗОВАННЫХ В VII И VIII СЕГМЕНТАХ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF NEOPLASMS LOCALIZED IN THE VII AND VIII SEGMENTS OF LIVER

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно - к абдоминальной хирургии, в частности - к хирургической гепатологии. Изобретение может быть использовано при лечении онкологических и других новообразований печени, которые локализуются в ее задне-верхних сегментах (VII и VIII сегменты) и представляют наибольшие технические сложности для удаления.
Уровень техники
Хирургическое удаление до сих пор является единственным радикальным методом лечения первичных и метастатических злокачественных опухолей и новообразований печени другого генезиса. Почти у 50% пациентов, оперированных по поводу злокачественных опухолей толстой кишки, диагностируют синхронные и метахронные метастатические очаги в печени (Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). Ежегодный сборник под ред. Чиссова В.И., Старин-ского В.В., Петровой Г.В. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013, с. 13-14; Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. М.: Издательская группа РОНЦ, 2014). В настоящее время сочетание хирургии и современной лекарственной терапии позволяет переводить в резектабельное состояние исходно нерезектабельные и условно-резектабельные метастатические изменения. Показатель 5-летней выживаемости после радикальных операций по поводу метастазов колоректального рака в печень составляет 35-58%, 10-летней - 18-28% (Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени: Руководство для хирургов. М.: Миклош, 2003; Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., Поддужный Д.В., Чер-ноглазова Е.В., Чистякова О.В., Чучуев Е.С., Гахраманов А.Д., Косырев В.Ю. Хирургическое и комбинированное лечение больных колоректаль-ным раком с метастатическим поражением печени. Онкологическая коло-проктология. 2011, вып.1, с. 32-40). При гепатоцеллюлярном раке, который является наиболее распространенной первичной опухолью печени, показатель 5-летней выживаемости после радикальных резекций составляет порядка 30-40%) (Бредер В.В., Балахнин П.В., Виршке Э.Р., Косырев В.Ю., Ледин Е.С., Петкау В. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению гепатоцеллюлярного рака. Злокачественные опухоли. 2019, вып. 9(3), с. 420-438).
Особые технические сложности имеет хирургическое лечение новообразований задне-верхних сегментов (VII и VIII сегменты) в связи с их крайне неудобной локализацией и трудностями безопасного доступа к ним. В настоящее время известно несколько способов оперативных вмешательств при новообразованиях данной локализации.
Долгое время единственной технической возможностью удаления рассматриваемых новообразований было использование абдоминального доступа с выполнением срединной лапаротомии или более травматичного доступа по Черни (сочетание верхне-срединной лапаротомии с пересечением правых боковых мышц живота) (Franco D., Bonnet P., Smadja С, Grange D. Surgical resection of segment VIII (anterosuperior subsegment of the right lobe) in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Surgery. 1985, вып. 98, с. 949-953). Основными недостатками данного доступа являются:
- его крайне высокая травматичность;
- необходимость мобилизации всей правой доли печени для более оптимального доступа к данным сегментам;
- высокая частота послеоперационных ранних (инфекционные) и отсроченных (послеоперационные вентральные грыжи) осложнений.
В середине 90-х годов XX века был описан трансторакальный транс-диафрагмальный доступ, который был внедрен в практику для хирургического лечения новообразований рассматриваемой локализации. При использовании описанного доступа пациентам выполнялась торакотомия справа с последующим рассечением диафрагмы и выполнением резекционного этапа через сформированный трансдиафрагмальный доступ (Shi-mada М, Matsumata Т., Taketomi A., Shirabe К., Yamamoto К., Itasaka Н., Sugimachi К. A new approach for liver surgery. Arch. Surg. 1995 Feb, вып.130(2), с. 157-160). Несмотря на то, что данный доступ является более удобным для удаления очагов, расположенных в VII и VIII сегментах печени, он также имеет большое количество недостатков, которые можно сформулировать следующим образом:
- высокая травматичность, как и при стандартном лапаротомном доступе или доступе по Черни;
- сложности при выполнении повторных операций и реторакотомий;
- трудности обеспечения полноценного сосудистого контроля при выполнении обширных резекций печени.
По мере развития малоинвазивных технологий они стали постепенно внедряться в хирургию новообразований печени. Использование данного доступа позволило закономерно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, степень кровопотери и длительность госпитализации (Nguyen К.Т., Gamblin Т.С., Geller D.A. World review of laparoscopic liver resection. 2009, вып. 2, с. 804. Ann. Surg. 250(5), c. 831-841). Однако при опухолях задне-верхних сегментов возможности и бенефиты лапароскопического доступа оказались значительно ограничены (Yoon Y.S., Han H.S., Cho J.Y., Ahn K.S. (2010) Total laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma located in all segments of the liver. Surg. Endosc. 24(7), c. 1630-1637). Основные недостатки использования данного доступа при новообразованиях в VII и VIII сегментах печени можно сформулировать следующим образом:
- большая продолжительность операций;
- высокий показатель интраоперационной кровопотери;
- высокая частота конверсий;
- более длительный показатель послеоперационного койко-дня по сравнению со стандартным доступом в связи с высокой частотой осложнений.
По мере накопления опыта малоинвазивной хирургии для новообразований задне-верхних сегментов печени стали использовать не лапароскопический, а изолированный торакоскопический трансдиафрагмальный доступ (Teramoto К., Kawamura Т., Takamatsu S., Nakamura N., Kudo A., Noguchi N., Irie Т., Arii S. (2005) Laparoscopic and thoracoscopic approaches for the treatment of hepatocellular carcinoma. Am. J. Surg. 189(4), c. 474-478; Teramoto K., Kawamura Т., Takamatsu S., Noguchi N., Nakamura N., Arii S. (2003) Laparoscopic and thoracoscopic partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. World J. Surg. 27(10), c. 1131-1136). Использование данного доступа позволяет значительно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, не сопровождается развитием выраженных дыхательных нарушений, а также позволяет значительно сократить продолжительность стационарного пребывания больного.
Однако данный доступ также не лишен недостатков. Основная проблема изолированного торакоскопического трансдиафрагмального доступа -отсутствие полноценного сосудистого контроля и выраженные технические сложности в осуществлении гемостаза при развитии интраоперационного паренхиматозного кровотечения. Данное обстоятельство делает описанный доступ довольно небезопасным для резекционных манипуляций и в немалой степени ограничивает его применение такой малоинвазивной процедурой как радиочастотная термоабляция (Zhou Y., Zhao Y., Li В., Xu D., Yin Z., Xie F., Yang J. (2010) Meta-analysis of radiofrequency ablation versus hepatic resection for small hepatocellular carcinoma. BMC Gastroenterol 10, c. 78).
Следующий вариант хирургического доступа к VII и VIII сегментам печени - это сочетание торакоскопического и лапароскопического подходов, которые позволяют обеспечить наиболее оптимальный контроль за гемостазом в сочетании с остальными преимуществами малоинвазивных технологий (Ogiso S., Conrad С, Araki К., Nomi Т., Anil Z., Gayet В. Laparoscopic transabdominal with transdiaphragmatic access improves resection of difficult posterosuperior liver lesions. Ann. Surg. 2015, 262, c. 358-365).
Наиболее близкой из таких методик к предложенной является способ малоинвазивного хирургического удаления новообразований, локализованных в VII и VIII сегментах печени (Chiow А.К., Lewin J., Manoharan В., Cavallucci D., Bryant R., O'Rourke N. Intercostal and transthoracic trocars enable easier laparoscopic re-section of dome liver lesions. HPB (Oxford) 2015; 17, c. 299-303), в процессе реализации которого пациента размещают на левом боку, обеспечивают общую анестезию, осуществляют абдоминальный доступ, после чего устанавливают оптический лапаропорт в околопупочной области и с помощью диагностической лапароскопии осуществляют поиск и исключение внепеченочного метастазирования, устанавливают дополнительные лапаропорты, выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование через лапаропорт, установленный в правой подреберной области, оценивая распространенность и локализацию внутрипеченочных метастатических очагов, осуществляют торакоскопический доступ и установку троакаров, выполняют резекцию печени с обособлением удаленного патологического препарата, который затем помещают в контейнер и удаляют через одно из расширенных отверстий для торакоскопического порта, после чего удаляют торакоскопические и лапароскопические порты и ушивают отверстия для них.
Однако, поскольку резекция VII и VIII сегментов относится к наиболее сложным в техническом исполнении видам резекций печени, для высокого уровня радикального вмешательства необходимо точное и конкретное расположение торакоскопических и лапароскопических портов в сочетании со строго заданным порядком выполнения отдельных приемов в ходе операции. Известный способ характеризуется недостаточной конкретизацией указанных параметров, что является общей причиной его существенных недостатков. Так, недостатком, обусловленным указанными обстоятельствами, является недостаточная эргономичность выполнения хирургических манипуляций в абдоминальной зоне, в частности низкая технологичность установки турникета. Возможен конфликт инструментов в ходе операции. Следующим недостатком как следствием недостаточной конкретности характеристики технологии известного способа является неопределенность в визуализации операционного поля.
Техническая проблема, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в снижении травматичности операции по резекции печени.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в оптимизации параметров расположения торакоскопических и лапароскопических портов в сочетании со строго заданным порядком выполнения отдельных приемов в ходе операции. Как следствие, предлагаемое изобретение решает следующий комплекс задач:
- обеспечение эргономичности выполнения хирургических манипуляций в абдоминальной зоне,
- исключение конфликта инструментов,
- обеспечение высокого качества визуализации операционного поля.
Решение указанных задач стало возможным за счет впервые установленных в хирургической практике строго регламентированного количественного и функционального состава инструментов, указания точных мест их взаимного расположения и строгой последовательности их применения.
Решение указанных задач обуславливает в качестве клинических последствий повышение точности манипуляций и снижение за счет этого травматических последствий, уменьшение кровопотери, сокращение времени операции, снижение вероятности операционных и послеоперационных осложнений. К указанным результатам приводит также увеличение подвижности легкого в ходе операции.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:
для осуществления малоинвазивного хирургического лечения новообразований, локализованных в VII и VIII сегментах печени пациента размещают на левом боку,
осуществляют абдоминальный доступ,
устанавливают первый оптический лапаропорт в околопупочной области и проводят диагностическую лапароскопию,
устанавливают три лапаропорта и выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование,
осуществляют торакоскопический доступ для торакоскопии и установку троакаров,
выполняют резекцию печени, удаляют резецированный препарат, после чего удаляют торакоскопические и лапароскопические порты и ушивают отверстия для них,
при этом три лапаропорта устанавливают: второй лапаропорт по правой средне-ключичной линии, третий лапаропорт по левой средне-ключичной линии и четвертый лапаропорт под мечевидным отростком,
для обзорной торакоскопии устанавливают торакопорт в шестом меж-реберье справа по средней подмышечной линии и торакопорты для рабочих троакаров: в пятом межреберье по передней подмышечной линии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии,
после этого выполняют рассечение правой легочной связки и повторно выполняют ультразвуковое исследование, определяя границы резекции печени,
для выполнения резекции печени осуществляют рассечение диафрагмы в бессосудистой зоне в поперечном направлении с фиксацией верхнего края диафрагмального лоскута к передней грудной стенке эндоклипсами и разделение печеночной паренхимы с клипированием сосудов и желчных протоков,
по окончании резекции к зоне резекции подводят дренажи со стороны брюшной полости,
устанавливают дренаж в правый плевральный синус,
производят ушивание дефекта диафрагмы.
Вариантом предлагаемого способа для случая паренхиматозного кровотечения после установки дополнительных лапаропортов является выделение печеночно-двенадцатиперстной связки с наложением сосудистого турникета для выполнения приема Прингла и удаление турникета с печеночно-двенадцатиперстной связки после завершения резекции печени.
Следующий вариант выполнения предлагаемого способа: для повышения технологичности операции разделение печеночной паренхимы осуществляют с помощью водоструйного деструктора.
Еще один путь повышения технологичности операции: разделение печеночной паренхимы осуществляют с помощью биполярного пинцета.
Для уменьшения количества раневых осложнений после операции ушивание дефекта диафрагмы можно производить непрерывным швом нитью, а отверстия для торакоскопических и лапароскопических портов - послойно.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациента располагают на левом боку. Анестезиологическое обеспечение - общая анестезия с левосторонней однолегочной вентиляцией. Операцию начинают с абдоминального доступа и установки 12 мм оптического порта в околопупочной области. Позиция хирурга - с левой стороны от пациента. После выполнения диагностической лапароскопии и исключения внепеченочного метастазирования устанавливают три дополнительных лапаропорта: 5 мм порт по правой средне-ключичной линии, 12 мм по левой средне-ключичной линии и 5 мм порт под мечевидным отростком.
Для оценки распространенности внутрипеченочных метастатических очагов пациенту выполняют интраоперационное УЗИ через 12 мм порт, установленный в правой подреберной области.
При развитии паренхиматозного кровотечения выделяют печеночно-двенадцатиперстную связку с наложением сосудистого турникета для выполнения приема Прингла.
В VI межреберье справа по средней подмышечной линии устанавливают 10 мм видеопорт.После выполнения обзорной торакоскопии устанавливают дополнительные рабочие торакопорты: в V межреберье по передней подмышечной линии 5 мм троакар, в VII межреберье по задней подмышечной линии 12 мм троакар. При необходимости в V межреберье устанавливают дополнительный 5 мм троакар.
Далее производят рассечение правой легочной связки. Повторное выполнение ультразвукового исследование с целью определения границ резекции образования печени.
Затем производят рассечение диафрагмы в бессосудистой зоне в поперечном направлении и фиксируют верхний край диафрагмального лоскута к передней грудной стенке эндоклипсами.
Разделяют печеночную паренхиму с использованием водоструйного деструктора или биполярного пинцета. При выполнении транссекции ткани печени обязательно клипируют все сосуды и желчные протоки.
После удаления препарат помещают в специальный пластиковый контейнер и удаляют через одно из расширенных отверстий для торакоскопического порта. Удаляют турникет с печеночно-двенадцатперстной связки. К зоне резекции печени подводят дренаж со стороны брюшной полости. Удаляют лапароскопические порты с ушиванием отверстий для портов.
Далее ушивают дефект диафрагмы непрерывным швом нитью V-Loc. В правый плевральный синус устанавливают дренаж. Затем послойно ушивают отверстия для портов.
В частных случаях реализации созданного способа могут быть выполнены следующие приемы:
- при развитии паренхиматозного кровотечения осуществляют выделение печеночно-двенадцатиперстной связки с наложением сосудистого турникета для выполнения приема Прингла;
- в пятом межреберье устанавливают дополнительный троакар;
- разделение печеночной паренхимы осуществляют с помощью водоструйного деструктора;
- разделение печеночной паренхимы осуществляют с помощью биполярного пинцета.
Клинический пример №1.
Пациент К., 65 лет находится под наблюдением в ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» с 2017 года с диагнозом: «Гепатоцеллюлярный рак левой доли печени II стадия, T2N0M0, состояние после лапароскопической левосторонней гемигепатэктомии от 13.09.2016 года».
В сентябре 2016 года по поводу гепатоцеллюлярного рака левой доли печени в ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» пациенту была выполнена лапароскопическая левосторонняя гемигепатэктомия. Гистологическое исследование: «Морфологическая картина гепатоцеллюлярного рака левой доли печени без прорастания капсулы печени, без метастазов в 4-х обнаруженных регионарных лимфатических узлах. Морфологические признаки хронического гепатита, цирроза печени. Хронический калькулезный холецистит вне обострения».
При очередном контрольном обследовании в августе 2017 года по данным УЗИ и МРТ брюшной полости в правой доле печени стало определяться очаговое образование недоступное для чрескожной биопсии. Проводился дифференциальный диагноз между регенераторным узлом на фоне цирроза печени и метахронной опухолью правой доли печени. Принято решение о хирургическом лечении.
Пациент находился на стационарном лечении с 02.10.17 по 12.10.17. 05.10.2017 года пациенту была сделана торако-лапароскопическая транс-диафрагмальная атипичная резекция VIII сегмента печени. Общее время операции составило 165 минут. Объем кровопотери - 500 мл.
Гистологическое исследование операционного материала: цирроз печени.
Общий койко-день составил 10 дней. Предоперационный койко-день - 3 дня. Послеоперационный койко-день - 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Клинический пример №2.
Пациентка Д. 59 лет находится на лечении в ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» с 2017 года по поводу диссеминированного рака ректосигмоидного отдела толстой кишки с синхронным метастатическим поражением печени и легких. 26.06.2019 пациентке было выполнено хирургическое вмешательство в объеме видеоторакоскопической резекции правого легкого и торако-лапароскопической трансдиафрагмальной резекции метастаза в VII сегменте печени по разработанному способу.
Общее время этапа резекции печени составило 385 минут. Объем кровопотери - 100 мл.
Гистологическое исследование операционного материала: метастазы колоректального рака в легком и печени.
Общий койко-день составил 12 дней. Предоперационный койко-день - 5 дней. Послеоперационный койко-день - 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Таким образом, заявляемый способ удаления задне-верхних новообразований печени является эффективным методом хирургического лечения опухолей данной локализации и обладает значительными преимуществами перед известными способами, выполняемых с той же целью. Преимущества предлагаемого способа позволяют сократить время операции, уменьшить кровопотерю, снизить травматичность и улучшить результаты операции, в том числе сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
Воспроизводимость способа возможна при наличии у оперирующего персонала знаний анатомии гепатобилиарной зоны, владении опытом и навыками общей и специальной хирургии, необходимой оснащенности операционной и вспомогательных служб.