Способ определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе
METHOD FOR DETERMINATION OF INDICATIONS TO TREATMENT OF VISUAL NERVE PARTIAL ATROPHY IN CASE OF MULTIPLE SCLEROSIS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе.
Рассеянный склероз (PC) как одно из демиелинизирующих заболеваний нервной системы представляет серьезную комплексную медико-социальную проблему не только в России, но и в мире. PC поражает лиц молодого трудоспособного возраста. Пик заболеваемости приходится на 20-45 лет. Это хроническое демиелинизирующее заболевание может привести к тяжелой инвалидизации в течение нескольких лет.
Поражение зрительного анализатора при PC с развитием нисходящей атрофии зрительного нерва наблюдается в 100% случаев (Коваленко А.В. Диагностические возможности оптической когерентной томографии у больных рассеянным склерозом / А.В. Коваленко, Э.В. Бойко, М.М. Одннак, Г.Н. Бисага, Е.Е. Краснощекова, А.В. Иванова // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2009. - №4(28). - С. 16-21). При этом острота зрения может снижаться настолько медленно, что только при детальном прицельном обследовании глазного дна можно выявить явления общего нейродегенеративного процесса центральной нервной системы (ЦНС).
Атрофия зрительного нерва представляет собой заболевание зрительного нерва со стойким снижением зрительных функций вследствие органической деструкции аксонов ганглиозных клеток сетчатки и их миелиновой оболочки, приводящих к блокаде проводимости (Иойлева Е.Э. Компьютеризированная система диагностики патологии зрительного нерва. // Дис. докт. мед. наук. - М., 2002. - с 236). Выявление атрофии зрительного нерва при значительном снижении остроты зрения (ниже 0,1) не позволяет эффективно провести лечение и получить высокие результаты при лечении. Важнейшей задачей врача-офтальмолога является своевременное определение показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе.
Авторам не известны способы определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе.
Задачей изобретения является создание способа определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе.
Техническим результатом является своевременное определение показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе, что позволит предотвратить прогрессирование заболевания, удлинить сроки ремиссии, улучшить или стабилизировать зрительные функции и предотвратить развитие слепоты.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) с измерением толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) каждого глаза по четырем сегментам - височному, верхнему, носовому и нижнему, и если асимметрия средней толщины СНВС по результатам ОКТ составляет более 23% между худшим и лучшим в функциональном отношении глазом, толщина СНВС худшего в функциональном отношении глаза составляет менее 70 мкм по крайней мере в двух сегментах диска зрительного нерва, а на лучшем в функциональном отношении глазу составляет менее 80 мкм по крайней мере в одном сегменте, то показано лечение атрофии зрительного нерва обоих глаз.
Для исчерпывающей диагностики используют метод ОКТ, который включает процесс визуализации ДЗН с получением сканов высокого разрешения.
Курс консервативного лечения показан у этих пациентов даже при отсутствии жалоб и отсутствии снижения остроты зрения на лучшем в функциональном отношении глазу.
Теоретической предпосылкой к разработке предлагаемого способа явилось обследование пациентов с атрофией зрительного нерва с различной остротой зрения и давностью заболевания рассеянным склерозом. В ФГАУ МНТК «Микрохирургия Глаза», Москва, Россия было обследовано и пролечено 40 человек (80 глаз) с атрофией зрительного нерва, из них 25% составили мужчины, 75% - женщины. Средний возраст составил 36±1,5 лет (23-51). Диагноз рассеянного склероза был подтвержден при неврологическом осмотре и по данным лабораторных и инструментальных методов диагностики. Расчеты проводились по худшему и лучшему глазам в функциональном отношении, которые были определены при сравнении параметров средней толщины перипапиллярного СНВС. Худшим был определен глаз, где показатель средней толщины перипапиллярного СНВС был снижен относительно нормативных значений. При обследовании перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки методом ОКТ были выявлены наиболее выраженные изменения в двух сегментах ДЗН (височном и носовом) у всех обследованных пациентов на худшем глазу и у 75% на лучшем глазу. При этом толщина слоя нервных волокон на худшем глазу в среднем была снижена на 23% по сравнению с лучшим глазом, что подтвердило асимметричность начала и развития процесса атрофии при рассеянном склерозе.
Способ осуществлялся следующим образом. ОКТ проводили на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-OCT ("Carl Zeiss Meditec Inc.", программное обеспечение версии 4.5.1.11). Расширение зрачка не требовалось. Обследование проводилось по стандартной методике. Сканирование области ДЗН осуществлялось по протоколу Optic Disc Cube 200×200 с последующим анализом перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки измерялась по окружности диаметром 3,46 мм. Окружность центрировалась относительно ДЗН автоматически, при необходимости ее положение корректировалось в ручном режиме. Определяли среднюю толщину СНВС с измерением толщины перипапиллярного СНВС по всем четырем сегментам - височному, верхнему, носовому и нижнему. Кроме того, проводилось картирование, наглядно показывающее изменение данных величин по цветности.
Способ поясняется клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка О., 36 лет, проходила обследование в ФГАУ МНТК по направлению из Научного центра неврологии с подтвержденным диагнозом: Рассеянный склероз. Жалоб на снижение остроты зрения на момент осмотра не предъявляла. Длительность заболевания рассеянным склерозом составила 9 лет, на протяжении этого времени не было отмечено жалоб со стороны зрительного анализатора. Visus OD 0,8; OS 1,0. При проведении ОКТ по предложенному способу определено, что средняя толщина нервных волокон худшего в функциональном отношении глаза составила 60 мкм, толщина слоя нервных волокон составила 29 мкм в височном, 52 мкм в носовом, 88 мкм в верхнем и 68 мкм в нижнем сегментах. Средняя толщина нервных волокон сетчатки лучшего в функциональном отношении глаза составила 87 мкм, толщина слоя нервных волокон составила 57 мкм в височном, 55 мкм в носовом, 123 мкм в верхнем и 113 мкм в нижнем сегментах. Асимметрия толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки по результатам оптической когерентной томографии между худшим и лучшим в функциональном отношении глазами составила 31%. Учитывая, что все параметры входят в заявленный диапазон, были определены показания к лечению частичной атрофии зрительного нерва обоих глаз при рассеянном склерозе у данной пациентки.
Для подтверждения диагноза атрофии зрительного нерва были проведены следующие дополнительные обследования: офтальмоскопия, электрофизиологические методы. При проведении офтальмоскопии было отмечено побледнение диска зрительного нерва правого глаза, побледнение височного сегмента диска зрительного нерва левого глаза. Электрофизиологические показатели правого глаза: порог электрической чувствительности 88 мкА, электрическая лабильность 27 Гц; левого глаза порог электрической чувствительности 78 мкА, электрическая лабильность 32 Гц. При проведении магнитно-резонансной томографии орбит отмечено уменьшение диаметра правого зрительного нерва до 3,2 мм, размер левого зрительного нерва составил 4,1 мм.
Был проведен курс консервативной терапии, включающий введение препаратов нейротрофического, ноотропного, сосудорасширяющего действия.
Пример 2
Пациентка К., 29 лет, проходила обследование в ФГАУ МНТК. Жалоб на снижение остроты зрения на момент осмотра не предъявляла. Длительность заболевания рассеянным склерозом составила 1 год (диагноз подтвержден неврологически), на протяжении этого времени не было отмечено снижения зрительных функций. Visus OD 0,9; OS 1,0. При проведении ОКТ по предложенной методике определено, что средняя толщина нервных волокон сетчатки худшего в функциональном отношении глаза составила 102 мкм, толщина слоя нервных волокон составила 70 мкм в височном, 74 мкм в носовом, 125 мкм в верхнем и 141 мкм в нижнем сегментах. Средняя толщина нервных волокон сетчатки лучшего в функциональном отношении глаза составила 103 мкм, толщина слоя нервных волокон составила 67 мкм в височном, 80 мкм в носовом, 131 мкм в верхнем и 131 мкм в нижнем сегментах. Асимметрия толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки по результатам оптической когерентной томографии между худшим и лучшим в функциональном отношении глазами составила 1%. Учитывая, что не все параметры входят в заявленный диапазон, не был подтвержден диагноза атрофии зрительного нерва и не были определены показания к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе у данной пациентки.
При проведении офтальмоскопии диски зрительного нерва обоих глаз розовые, границы четкие, артерии и вены нормального калибра. Электрофизиологические показатели правого глаза: порог электрической чувствительности 60 мкА, электрическая лабильность 40 Гц; левого глаза порог электрической чувствительности 60 мкА, электрическая лабильность 40 Гц.
При проведении магнитно-резонансной томографии орбит не было отмечено уменьшение диаметра обоих зрительных нервов, их размер составил 4,3 мм.
В дальнейшем пациентка находилась под наблюдением в Научном центре неврологии по поводу рассеянного склероза.