Прогнозирование развития послеоперационного пареза кишечника после оперативных вмешательств на толстой кишке

УДК УДК 617-089

Прогнозирование развития послеоперационного пареза кишечника после оперативных вмешательств на толстой кишке

В.В. Бойко, Н.В.Тимченко, В.Н.Лыхман, А.Н. Шевченко

Харьковский национальный медицинский университет, Украина

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В. Т.Зайцева НАМН Украины»

Аннотация. Определены факторы риска возникновения послеоперационного пареза кишечника. Установлено, что комплексное лечение пареза кишечника с применением разработанной бальной оценки степеней риска его возникновения способствовало улучшению результатов профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника, что проявлялось в более раннем восстановлении моторной и эвакуаторной функции кишечника после операций на толстой кишке.

Ключевые слова: послеоперационный парез кишечника, моторно-эвакуаторная дисфункция, желудочно-кишечный тракт, электрогастроэнтерография.

Введение

Парез желудочно-кишечного тракта является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений [1, 7, 8]. Патогенез его весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [3, 4, 9]. Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [2, 5, 10]. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [7, 9]. В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции [4, 9,12]. По данным разных авторов [3,6,7,9], частота развития парезов и параличей кишечника колеблется в пределах 3,5-75%. В свою очередь, они приводят к различным осложнениям: расстройству функций дыхания и кровообращения, интоксикации, перитониту, несостоятельности анастомозов и т.д. [5,6,12].

В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют « послеоперационным метеоризмом», «динамической кишечной непроходимостью», «функциональным стазом кишечника»[7]. Однако в настоящее время все чаще используется термин «послеоперационный парез кишечника».

О послеоперационном парезе следует говорить, когда в результате угнетения двигательной активности желудочно-кишечного тракта возникают нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, более или

менее выраженным вздутием живота в первые 72 часа после выполнения оперативного вмешательства [1,9].

При различных заболеваниях, после операций на толстой кишке тяжелые формы пареза кишечника составляют 4-6%, а по некоторым данным до 40% и нередко являются непосредственной причиной таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов, послеоперационный перитонит и кишечная непроходимость, эвентрация и гипостатическая пневмония. Сохраняющиеся высокие цифры послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательствах после обструктивных резекций толстой кишки, что порой необоснованно требует сужения показания к этим операциям у пожилых больных, у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и в случаях технически сложных реконструкций.

По данным разных авторов, послеоперационные осложнения после выполнения реконструктивно-восста-новительных операций на толстой кишке развиваются у каждого третьего [3 - 6]. Такое большое количество осложнений приводит к летальным исходам 1-2,8%, а по некоторым данным до 5,2 % [5]. Неудовлетворительные результаты в профилактике и разрешении послеоперационных парезов клиницисты связывают с двумя основными причинами.

Во-первых, в широкой клинической практике доминирует традиционно стандартный подход врачей к диагностике и выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [1, 6, 9].

Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ними начинается лишь тогда, когда они уже развиваются, в то время как мероприятия по лечению парезов должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков [5, 6, 11].

Целью данного исследования

является определение факторов риска возникновения послеоперационного пареза кишечника, у пациентов, оперированных на толстой кишке.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 313 пациентов, оперированных на толстой кишке, по поводу её заболеваний в период с 2007 по 2012 год в клинике ГУ« Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМНУ» г. Харькова. Женщин было 139 (44,41%), мужчин - 174 (55,59%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, в среднем 59±5 лет, 17,76% больных были

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

11

старше 75 лет.

Все больные были разделены на две группы:- в группу сравнения вошли 152 больных, перенесших операции на толстой кишки по поводу её заболеваний в период с 2007 по 2009 год, которым применялись общепринятые методы профилактики и лечения пареза кишечника. В основной группе (161 больной) были применены усовершенствованные методы лечения и профилактики с учетом прогностических факторов риска возникновения послеоперационного пареза кишечника.

Пациентам выполнялись плановые операции на толстой кишке: в 88,8% - по поводу рака и 11,2% - по поводу неопухолевых заболеваний (дивертикулез, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полипоз, болезнь Гиршпрунга). Резекции толстой кишки с наложением анастомозов были произведены в 83,5%. По виду опе-ративних вмешательств больные в обеих группах были представлены в равном количестве.

У 164 (52,3%) пациентов имелись сопутствующие заболевания. В 44,18% - это заболевания сердечно - сосудистой системы, в 28,99% - бронхо - легочные заболевания, в 16,83%. - сахарный диабет. У 47 больных имели место от 2-х до 3-х сопутствующих заболеваний. Наличие нескольких сопутствующих заболеваний у хирургических больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, сопровождается более тяжелым течением послеоперационного периода и связано с развитием различных осложнений.

В группе сравнения у больных с парезом кишечника проводилась стандартная медикаментозная терапия. В основной группе терапия была направлена на профилактику пареза кишечника с учетом степени риска его возникновения и состояла в коррекции основных витальных показателей, водно - электролитных и белковых нарушений, а так же был применён дифференцированный подход к интубации кишечника, согласно методики клиники.

Мониторинг моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в до - и послеоперационном периоде осуществляли на основании электрогастро-энтерографии (ЭГЭГ) с помощью микропроцессорного электрогастроэнтерографа - ЭГЭГ-МП03. Исследование проводили в положении лежа на спине до операции, через 12 часов после операции, в конце 1-х суток, на 2-е, 3-и, 4-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Специальные электроды фиксировали на конечностях пациента и в области пупка. Продолжительность исследования составляла 60 мин. Анализ сигналов ЭГЭГ проведен при помощи вейвлет - преобразований - данные преобразования позволяют раскладывать исходный сигнал по частоте, локализуя при этом появление данной частоты во времени.

Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Оценку статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок производили при уровне Р меньше 0,05 (Р<0,05).

Результаты и их обсуждения

При ретроспективном анализе 152 историй болезней пациентов оперированных на толстой кишке мы установили наличие послеоперационного пареза в 57 наблюдениях (37,6%). Из них у 36 пациентов в дооперационном периоде имелась клиника частичной кишечной непроходимости, а у 21 - субоперационно вывлены стенотические поражения кишки без клиники кишечной непроходимости. Чаще

парез кишечника был отмечен после передней резекции прямой кишки, особенно комбинированной, и резекции поперечно-ободочной кишки, а реже - сигмовидной кишки и правосторонней гемиколэктомии.

Изучив особенности клинического течения заболевания и результаты исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта у каждого планово оперированного больного, мы пришли к выводу, что существуют факторы риска пареза желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде (таб.1).

Таблица 1.

Фактор риска балл

Мужской пол 0,5

Наличие сопутствующих заболеваний 1

Возраст старше 60 лет 1

Длительность операции свыше 2-х часов 1,5

Комбинированные оперативные вмешательства 2

Наличие спаечного процесса в брюшной полости, требующий интраоперационного висцеролиза 3

Интраоперационная кровопотеря боле 1 л 3

Наличие исходного нарушения моторики ЖКТ по данным ЭЭГ (стенотические поражения толстой кишки без клиники кишечной непроходимости) 4,5

Наличие клиники частичной кишечной непроходимости до операции 5

Из 152 пациентов группы сравнения у 80 число баллов не превышало 3,5, при этом парез кишечника встретился лишь у 1 пациента (1,25%). В наблюдениях сумма баллов была 4-5,5, при этом парез кишечника в послеоперационном периоде встретился у 21 из 34 (61,8%) пациентов, а при сумме баллов 6 и более нарушение моторики кишечника было констатировано у 36 из 38 (94,7%) пациентов.

Более достоверной была прогностическая оценка с использованием показателей ЭЭГ (табл.2).

Электрогастроэнтерограмма с исходно очень низкой биоэлект-рической активностью органов желудочно-кишечного тракта до операции представлен на рисунке 1. Следует отметить, что часто показатели электрогастроэн-терограммы опережали клиническую картину послеоперационного пареза кишечника, что может способствовать коррекции лечебной тактики на ранних этапах послеоперационного периода еще до развития функциональной кишечной непроходимости.

Таблица 2. Исходные показатели ЭГЭГ

Желудок 12-перст. кишка Тонкая кишка Толстая кишка

Пациенты с развившимся п/о парезом кишечника (п =57) 23,0±2,9 22,0±1,9 16,0±1,8 21,0±1,6

Пациенты без признаков п/о пареза кишечника (п =95) 83,1±1,5 87,0±1,2 31,2±0,5 37,2±0,6

Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Время до первого опорожнения кишечника, у пациентов в группе сравнения при степени риска 4 - 5,5 баллов составило 136±12 часов (р < 0,001). При степени риска 6 и более баллов, при тотальной интубации кишечника,

Рисунок 1. Электрогастроэнтерограмма до операции больного П.,58 лет

это время составляло 96±9 часов и 130±12 часов при использовании только назогастрального зонда (р = 0,001).

Выводы

Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести встречается у 37,6% больных после операций на толстой кишке.

Мониторинг биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта позволяет прогнозировать и на ранних стадиях послеоперационного периода диагностировать парез желудочно-кишечного тракта.

Из существующих методов профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта наиболее эффективным является интубация кишечника.

Профилактика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта должно сочетаться с комплексной терапией, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза организма больного.

Список литературы

1. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника /Ю.М.Гальперин //М.: Медицина.

- 1975. - С. 370.

2. Жунусов М. С. Дифференцированный подход к восстановлению моторной функции желудочно-кишечного тракта при парезах и параличах различной этиологии / М. С. Жунусов //Казахстан : Медицина. - 2011. - №2. - С. 21 - 27.

3. Заневский В.П. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника после внутрибрюшных операций /В.П. Заневский, А.Е. Кулагин, И.М. Ровдо // Учеб.-метод. пособие.

- Минск: БГМУ, 2011. - 22 с.

4. Интубация кишечника в ургентной и плановой хирургии /В.В. Бойко, В.К. Логачев, А. А. Вильцанюк, М.А. Хуторян-ский //Научно - методическое издание. - Харьков : ОМАПАК, 2007. - 52 с.

5. Миминошвили О.И. Эндолимфатическое комбинированное лечение послеоперационного пареза кишечника у больных с распространённым перитонитом / О.И Миминошвили, Е.П. Корчагин //Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Т. 12. - 2011. - №4. - С. 427 - 430.

6. Патогенетический подход к профилактике парезов кишечника в оперативной гинекологии /А.М.Дубов,

B.В.Каминский, Р.А.Ткаченко, В.В. Коноплянко //Медицина неотложных состояний. - 2011. - №7-8. - С.38 - 39.

7. Соловьев И.А. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии /И.А. Соловьев, А.В.Колунов // «Хирургия»: Научно - практический журнал имени Н.И.Пирогова. - М.: Медиа Сфера. - 2013. - №11. - С. 46 - 52.

8. Функциональная кишечная непроходимость раннего послеоперационного периода /В.И. Лупальцов, М.А. Селезнев,

C. С. Мирошниченко // Украинский Журнал Хирургии. - 2009. - №3. - С. 99 - 102.

9. Шальков Ю.Л. Парезы и параличи желудочно - кишечного тракта. - Харьков: Коллегиум, 2011. - 140 с.

10. Michael G. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction: ап overview of causes and management strategies / G. Michael, M.D. Mythen // Cleveland clinic journal of medicine. - 2009. - Vol. 76, № 4. - Р. 66 - 71.

11. Risk factors for postoperative ileus / Aybala A. A., Suat K., Haluk U., Oguz T., Abdullah D., Abdullah C. // J.Korean Soc. of Co-loproctol. - 2011. - Vol. 81. - P. 242 - 249.

12. Shin J. Y. Risk factors of early postoperative small bowel obstruction following a proctectomy for rectal cancer / J.Y. Shin. // J.Korean Soc. of Coloproctol. - 2011. - Vol.27, № 6. - P. 315 - 321.