Проблемы развития недоношенных детей, воспитывающихся в условиях семьи и дома ребёнка

Иванова Н. Б.,

Ижевск, Россия ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ СЕМЬИ И ДОМА РЕБЁНКА УДК 376.64 ББК 57.31

Аннотация: Приводится теоретический анализ проблемы определения понятия «недоношенный ребёнок».

Проанализированы основные проблемы соматоневрологического и психического развития недоношенных детей, трудности ранней диагностики отклонений в развитии. Описаны проблемы формирования отношений в системе «взрослый-ребёнок» в зависимости от условий воспитания.

Ключевые слова: недоношенный ребенок, депривация, депривационные факторы, диагностика отклонений в развитии, отношения в системе «ребенок- взрослый», условия воспитания, дом ребенка

Сведения об авторе: Иванова Наталья Борисовна, старший преподаватель кафедры специальной психологии и коррекционной педагогики

Место работы: ГОУ ВПО «Удмуртский государственный универси-

Ivanova N.B.

Izhevsk, Russia PROBLEMS OF PREMATURE INFANTS FOSTER IN THE FAMILY AND ORPHANAGE

Код ВАК 19.00.10

Annotation: Gives a theoretical

analysis of the problem of the definition of "premature infant" Analyzes the main problems somatic and mental development of preterm infants, the difficulties of early diagnosis of deviations in development. We describe the problems of forming relationships in the «adult-child», depending on the conditions of upbringing.

Key words: preterm infant, deprivation , deprivatsionnye factors, diagnosis of abnormalities in the development , relations in the system of «child-adult», environment education, orphanage.

About the author: Natalia Ivanova, a senior science teachers of the special department of psychology, energy and correctional pedagogy.

Place of work: Udmurtsky State University.

mem».

Контактная информация: г. Ижевск.

Тел.: 8(3412) 916-126 (раб.); 89058742515 (сот.).

Отказ матери от ребёнка - явление, распространённое в последнее время, особенно в нашей стране. По данным Министерства Здравоохранения РФ доля отказных детей, поступающих в дома ребёнка, к началу XXI века достигла 83,5 %. Более трети из них (а именно 42 %) составляют

те дети, которых оставили непосредственно в родильном доме.

Такие исследователи как

В. Ю Альбицкий, Т. А. Гасилов-ский, А. И. Исмагилов, Г. М. Зиат-динов составили усреднённую характеристику женщин, отказывающихся от своих новорожденных де-

тей. В основном, это матери-одиночки в возрасте 19-24 лет, как правило, нигде не работающие (каждая десятая из них является учащейся), ранее не имевшие детей. Своё решение отказаться от новорожденного такие женщины объясняют тяжелыми жизненными обстоятельствами: отсутствием материальных средств и/или жилья, ссорами с собственными родителями, отказом мужчины, ставшего биологическим отцом, от воспитания и/или содержания ребёнка и др. Для таких женщин будущий ребёнок -нежеланный. У большинства потенциальных «отказниц» отмечаются нарушения поведения: злоупотребление алкоголем, курением, наркотическими и химическими средствами. Многие из них предпринимают неудачные попытки прерывания беременности вне лечебных учреждений. Нежеланная беременность может также сопровождаться нарушениями качества жизни женщины: она намеренно не следит за своим здоровьем и здоровьем будущего ребёнка, не соблюдает режим сна, бодрствования и питания, зачастую не встаёт на учёт в поликлиническое отделение женской консультации. Многие женщины заранее определяют судьбу будущего ребёнка, предполагая оставить его в родильном доме, «отдать государству», тем самым, обрекают его на жизнь в учреждениях закрытого типа - сначала в доме ребёнка, затем в детском доме.

По данным медицинской стати-

стики, внебрачная нежеланная беременность в два раза чаще завершается рождением ребёнка раньше положенного физиологического срока, то есть рождением недоношенных детей. В разных странах мира доля недоношенных детей составляет от 3 % до 16 % от всех новорожденных. В нашей стране частота рождения недоношенных новорожденных составляет ежегодно более 6 % (А. К. Устино-вич и др.).

Имеются различные точки зрения на определение самого понятия «недоношенный ребёнок». По инструкции Наркомата Здравоохранения СССР от 1939 г. недоношенными детьми считали новорожденных, родившихся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития и имеющих все признаки незрелости (недоношенности). Специфику определения признаков незрелости можно установить только на основе знания признаков доношенности (зрелости). Доношенным (зрелым) считается новорожденный, родившийся между 38-й и 42-й неделями (в классическом варианте - 40 недель) беременности с массой тела свыше 2500 г. и длиной тела более 45 см. Степень недоношенности (незрелости) новорожденного может быть разной, поэтому и признаки недоношенности будут несколько варьироваться (Г. М. Бублик-Дорняк, Е. Т. Михайленко, Г. М Савельева, В. А. Таболин и др.).

В 1961 году положение о признаках недоношенности (незрелости) было закреплено Комитетом

экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который постановил, что недоношенные дети требуют особого внимания по причине более высоких показателей заболеваемости и смертности, и потому должны быть выделены в специальную группу. Было ещё раз уточнено понимание того, что роды, произошедшие в срок до 28 недель беременности, являются абортом, а плод, родившийся с массой тела менее 1000 г., является выкидышем (В. А. Таболин, Н. П. Шабалов и др.).

С 1975 года по рекомендации ВОЗ недоношенными стали считать детей, родившихся между 22-ой и 38-ой неделями внутриутробного развития с массой тела от 500 до 2500 г. (О. В. Еремеева, А. В. Мит-рошенков). В нашей стране переход на международные критерии живо-рожденности произошёл в 1992 году (В. А. Таболин, Н. П. Шабалов).

Выделяют четыре степени зрелости недоношенных детей, в основу деления положена масса тела ребёнка при рождении:

I степень - масса тела от 2001 до 2500 г.;

II степень - масса тела от 1501 до 2000 г.;

III степень - масса тела 1001 до 1500 г.;

!У степень - масса тела от 900 до 1000 г.

Дети III и ]У степени относятся к глубоко недоношенным (О. В. Еремеева, А. В. Митрошенков, А. К. Ус-тинович и др.).

В последние годы увеличивается

число появлений на свет недоношенных детей с множественными дефектами и спасёнными для жизни благодаря современным достижениям медицины. При этом нельзя определённо утверждать, что причиной врожденной патологии могла стать только недоношенность (В. А. Еренков и др.). Тем не менее, необходимо отметить, что определённое количество детей с врождёнными пороками развития, имеют их причиной именно недоношенность (Э. Г. Пилюгина, Е. А. Стребелева и др.). Исследования таких учёных как Е. П. Бомбардиро-ва, Ю. А. Разенкова, 8. Grigoroiu,

8. Golberg, Б. 8оЬо1коуа и др. свидетельствуют о том, что у недоношенных детей встречаются следующие патологии: детский церебральный

паралич (ДЦП), умственная отсталость, снижение уровня интеллектуального развития (так называемые «лица с пограничными интеллектуальными способностями»), слепота или глухота. Примерно в 1/3 случаев наблюдается сочетание инвалиди-зирующих нарушений. Вместе с этим имеется ряд исследований, в которых доказывается, что примерно у 50 % детей, родившихся недоношенными, интеллектуальное развитие соответствует нормативным для возраста показателям. Конечно, эти показатели фиксировались у детей в возрасте 6-8 лет (по данным Т. Мо^отеп, 1998).

Д. Ватт показал, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие незначительную морфофункциональную незрелость, на

первом году жизни значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца X. Бейли. При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев. По данным его лонги-тюдного исследования (1410 недоношенных), к 12-ти месячному возрасту отставания в сенсомоторной сфере отмечались у 25% детей.

С. М. Грегори, в исследовательской работе которого были задействованы более 300 недоношенных детей, приходит к выводу о том, что сен-сомоторные и интеллектуальные возможности и успехи детей находятся в прямой связи с гестацион-ным возрастом (ГВ) и мужским полом вплоть до трёхлетнего возраста. Для диагностики развития детей использовались Шкалы Гезелла. Е. П. Бомбардирова установила, что низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой общего моторного развития вплоть до 18-ти месячного возраста, а тонких моторных действий кистей рук - до 36-ти месячного возраста. По данным С. М. Грегори, риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем у недоношенных детей возрастает среди мальчиков, чей гестационный возраст на момент рождения не превышал 29 недель.

Для детей первой и второй степени недоношенности характерно то, что они более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям

матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Д. Ватт называет диаду «мать-недоношенный» более синхронизированной во взаимодействии. Но это только в семьях, где ребёнок любимый, отношения родителей - адекватные.

Становится очевидным, что недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Они требуют чрезвычайного внимания, интенсивных медицинских и психопрофилактических мероприятий с первых дней их жизни. В отечественной науке развитие недоношенных детей находится почти исключительно под эгидой медицинских исследований и практических мероприятий, направленных на выхаживание таких детей. Бесспорным остаётся то, что борьба с соматоневроло-гическими последствиями недоношенности имеет первостепенную, витальную значимость для новорожденных. Однако нельзя преуменьшать важность психологических исследований, направленных на определение специфики психического развития недоношенных детей и определение влияния фактора недоношенности на развитие детей на последующих этапах онтогенеза.

Проблемы медико-психологопедагогической помощи недоношенным детям раннего возраста в системе государственного воспитания и обучения приобрела в настоящее время особую актуальность. Отечественными и зарубеж-

ными исследователями, такими как О. В. Баженова, Е. П. Бомбардирова, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, N. Bayley, S. Goldberg и др. за последние два десятилетия накоплен значительный объём экспериментальных и феноменологических данных по проблемам развития недоношенных детей.

Психическое развитие недоношенных детей стало рассматриваться как полидетерминированное и специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза в диссертационных работах последних лет (3. В. Луков-цева, К. В. Солоед и др.). Под полидетерминизмом учёные имеют в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных детей только как следствий их со-матоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие недоношенных детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали.

Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации. Депривация в этом случае понимается как разлука с близкими взрослыми (прежде всего с матерью), поскольку при выхаживании недоношенный ребёнок не лишён контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты осложняют психосоци-

альную картину окружения ребёнка и негативно влияют на его дальнейшее развитие. В период нахождения в стационаре недоношенный ребёнок подвергается множеству болезненных и неприятных для него процедур. В зависимости от степени недоношенности ребёнок может пребывать в стационарных условиях от нескольких недель до 3-4 и более месяцев. Длительное пребывание ребёнка в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии его родителей. Ц. Нивен указывает, что родители испытывают шок и страх смерти ребёнка. Д. К. Кастелл отмечает, что в реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль. С попаданием ребёнка домой отрицательные эмоции сменяются на представления о том, что ребёнок требует особой заботы и защиты. Среди отдалённых последствий такого рода депривации чаще всего выделяют негативное восприятие ребёнка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадап-тивных типов привязанности, а также так называемого «стереотипа недоношенного». «Стереотип недоношенного» представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к недоношенному ребёнку (С. Голберг, Д. К. Кастелл, Т. Макей и др.). Ребёнка считают более болезненным, родители воспринимают его вплоть до школьного возраста (а то

и в течение всей жизни) более хрупким и ранимым, неприспособленным и т.д. и т. п. В зависимости от того, насколько долго ребёнок находился в вынужденной разлуке с матерью и другими близкими родственниками, «стереотип недоношенного» в совокупности с другими факторами оказывает влияние на формирование специфики детско-родительских отношений в семьях, воспитывающих недоношенных детей. Детско-родительские отношения могут быть следующими: «неадекватные» (Р. А. Джарвис); «диспропорциональные», «подавляю-

щие», «отвергающие», «пренебрежительные» (Д. Магайри); «нечувствительные», «фрагментарные»

(М. Бретт). К сожалению, «стереотип недоношенного» оказывает

влияние на поведение медицинского персонала, работающего с детьми в первые дни, недели и месяцы жизни детей (пока абсолютно не исследованы и не систематизированы типы отношения с научной точки зрения). Безусловно, феномен «стереотипа недоношенного» является дополнительным неблагоприятным фактором, входящим в комплекс патологического влияния на психическое и соматическое развитие недоношенных детей.

В нашей стране опыты психологической работы в данной области редки и если имеют место, то только в рамках экспериментальных исследований. Между тем, разработка программ оптимизации взаимодействия «недоношенный ребё-

нок-близкие взрослые» необходимы не менее, чем аналогичная работа в сфере диагностики и коррекции психического развития недоношенных младенцев. Младенцы в период выхаживания их переносят чрезвычайно тяжёлую постнатальную эмоциональную депривацию, последствия которой для эмоциональнокоммуникативного и сенсомоторно-го развития детей компенсируются лишь в результате систематического коррекционного воздействия. Недоношенные младенцы, у которых есть любящие и заботливые родители, имеют больше шансов в компенсации недостатков развития, связанных с фактором ранней госпитальной депривации и последствиями недоношенности, их дальнейший прогноз на последующих этапах онтогенеза более благополучный, чем для недоношенных детей, не имеющих родителей. Недоношенные дети-сироты, воспитывающиеся в домах ребёнка, оказываются ещё в более сложной ситуации.

В последние годы количество детей, оставшихся без попечения родителей, растёт. В медицинских картах детей, поступающих в дома ребёнка, в анамнезе наиболее часто встречается регистрация различной степени недоношенности. В связи со значительным ростом количества недоношенных детей среди воспитанников домов ребёнка приобретает актуальность проблема их воспитания и обучения в этих условиях. И. В. Дубровина, А. Г. Рузская, Д. И. Фельдштейн указывают на то,

что часть недоношенных детей могут вырасти вполне полноценными людьми, но лишь при условии специально организованной психологической помощи в раннем возрасте, обеспечивающей воспитание в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями. Это положение верно как в отношении недоношенных детей, воспитывающихся в семье, так и в отношении детей, воспитывающихся в условиях дома ребёнка.

Недоношенные дети-сироты

(большинство из них социальные сироты, «отказные», «брошенные»), поступающие в дома ребёнка, как правило, соматически больные дети, многие из них имеют неврологическую патологию. Подавляющее большинство этих детей с самого рождения находятся в условиях эмоциональной и социальной депривации.

В настоящее время считается доказанным, что дети, попавшие в систему государственной заботы, испытывают состояние, связанное с психологически неблагоприятной средой даже в тех случаях, когда физиологические потребности ребёнка удовлетворяются. Ранее это состояние было принято называть госпита-лизмом, с 60-х годов XX века стали пользоваться термином депривация (Н. А. Казберюк, А. Г. Московкина).

Психическая депривация, по определению Е. А. Стребелевой, психическое состояние, возникшее в результате определённых условий, в которых субъекту не предоставля-

ется возможность для удовлетворения его основных психосоциальных потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. Проявления влияния психической депривации могут охватывать широкий диапазон изменений личности от лёгких нарушений познавательной сферы и странностей поведения до очень грубых поражений психических функций и характера (А. М. Прихожан, Н. Н. Толстых, О. Н. Усанова и др.). Глубина и тяжесть депривационных нарушений индивидуально различается в зависимости от срока наступления депривационного воздействия, его длительности и интенсивности, а также от качества деприва-ционного воздействия (Л. Н. Гали-гузова). Среди детей-сирот, именно недоношенные дети подвержены влиянию депривации, так как они поступают в эти учреждения из больниц, где находились длительное время по поводу выхаживания, а также по поводу преодоления осложнений перинатального периода развития, врождённых пороков и других нарушений. Поэтому недоношенные дети имеют более низкие показатели психофизического развития по сравнению с доношенными детьми из неблагополучных семей, поступивших в эти учреждения в более позднем возрасте.

В последнее десятилетие особо пристально изучается тип специфических депривационных расстройств, связанный с лишением одной из основных потребностей ребёнка, а

именно потребности в устойчивой эмоционально-психической связи с матерью или заменяющим её лицом («материнская депривация» - И. Лан-гмейер и 3. Матейчик).

Недоношенные дети-сироты,

воспитывающиеся в домах ребёнка, получают комплексную психолого-медико-педагогическую помощь, в том числе психодиагностическую, направленную на установление соответствия их индивидуального развития общепринятым стандартам определения хода нервно-психического и физического развития. В работе специалистов возникают трудности, связанные с системой оценки развития детей. Несмотря на то, что в отечественной науке имеются качественные исследования проблемы ранней диагностики детского развития (А. Ю. Панасюк, Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора. Е. А. Стребелева и др.), в том числе у детей с отклонениями в развитии, отдельных исследований, посвящённых ранней диагностике развития недоношенных детей, воспитывающихся в условиях психической депривации, в проанализированной нами литературе не обнаружено. Тем не менее, имеются исследования таких учёных как Л. Л. Баз и 3. В. Луковцева, в которых указывается на то, что нельзя оценивать умения и возможности недоношенного ребёнка с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатально-го возраста. То есть для недоношенных детей стоит применять специально разработанные психодиагно-

стические методы, которые имели бы свои показатели и способы оценки нервно-психического развития (НИР). В настоящее время, констатируют указанные авторы, для контроля за НПР недоношенных детей используются показатели НПР доношенных детей первого года жизни, отсюда фактор недоношенности и, соответственно, её последствия никак не учитываются.

В нашем экспериментальном исследовании для изучения специфики развития недоношенных детей была использована методика, составленная на основе классических методик с дополнениями, внесёнными разработчиками на основе опыта работы с недоношенными детьми, воспитывающимися в условиях дома ребёнка. Данная методика разработана специалистами Дома ребёнка Детской городской больницы № 3 «Нейрон» г. Ижевска Е. В. Вахрушевой, О. П. Королёвой, Л. Ю. Щепиной. Авторы-составители назвали свою методику - «Психоло-го-педагогическое обследование детей раннего возраста специализированного дома ребёнка». Кроме названной методики в нашем исследовании применялся метод наблюдения, метод анализа медицинской, психо-лого-педагогической документации воспитанников, метод беседы с персоналом, обслуживающим детей.

В исследовании приняли участие 100 детей раннего возраста (от 6 до 36 месяцев), воспитывающиеся в специализированном Доме ребёнка Детской городской больницы №3 «Нейрон» г. Ижевска.

Все дети, принимавшие участие в исследовании, являются воспитанниками указанного дома ребёнка, то есть постоянно находятся в условиях психической депривации. 3адачами данного этапа исследования являются, во-первых, установление достоверных различий в уровне психического развития доношенных и недоношенных детей, находящихся в одинаковых условиях воспитания (в доме ребёнка); во-вторых, на основе полученных данных - установление специфических особенностей психического развития недоношенных детей, воспитывающихся в условиях депривации; в-третьих, установление влияния фактора недоношенности на общее развитие недоношенных детей, воспитывающихся в условиях депривации, с учетом степени недоношенности.

В соответствии с выдвинутыми задачами сформированы две группы испытуемых: доношенные дети,

воспитывающиеся в доме ребёнка -43 ребёнка; недоношенные дети, воспитывающиеся в доме ребёнка -57 детей. С каждой группой детей проведён комплекс диагностических мероприятий. Форма проведения обследования - индивидуальная. Получен огромный массив данных, который в настоящее время подвергается всестороннему анализу, в том числе с использованием методов математической статистики. В последующих публикациях планируем отразить результаты экспериментальной деятельности по 8. теме исследования.

Литература

1. Баженова, О. В. Диагностика психического развития детей первого года жизни / О. В. Баженова. - М. : Издательство МГУ, 1986.

2. Вагнер, К. Д. Влияние различных отягощающих факторов на психофизиологическое развитие детей в раннем возрасте / К. Д. Вагнер, X. Эггерс // Неврология и психология, 1980. - № 10. - с. 1471-1474.

3. Галигузова, Л. Н. Проблема социальной изоляции детей / Л. Н. Галигузова // Вопросы психологии, 1996. - № 3. - с. 101-116.

4. Гасиловский, Т. А. Личностный профиль женщин разного возраста, отказывающихся от материнства : материалы конгресса по детской психиатрии / Т. А. Гасиловский, В. Ю. Альбицкий, В. Ю. Исмагилов, Г. М. Зиатди-нов. - М., 2001.

5. Дети-сироты: консультирование и диагностика развития / под ред. Е. А. Стребелевой. - М.: Полиграф-сервис, 1998.

6. Дубровина, И. В. Психическое

развитие воспитанников детского дома / И. В. Дубровина, А. Г. Рузская. - М.: Просвещение,

1990.

7. Журба, Л. Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова. - М.: Медицина, 1981.

Казберюк, Н. А. Опыт изучения медико-социальных характери-

стик детей в домах ребёнка различного типа / Н. А. Казберюк, А. Г. Московкина // Дефектология, 1991. - № 4.

9. Луковцева, 3. В. Психическое развитие недоношенного младенца / 3. В. Луковцева, Л.Л. Баз // Вопросы психологии, 1999. - № 6.

10. Пантюхина, Г. В. Методы диагностики нервно-психического

развития детей раннего возраста / Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора, Э. Л. Фрухт. - М.: Издательство ВУНМЦ, 1996.

© Н. Б. Иванова, 2010