Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы у пациентов с артифакией
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA IN PATIENTS WITH PSEUDOPHAKIA

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения вторичной и первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с артифакией.
Лечение глаукомы по сей день остается одним из главных вопросов в офтальмологии. По данным литературы, наиболее эффективны методы дренажной хирургии глаукомы. Применение в клинической практике хирургической технологии с имплантацией под склеральный лоскут мини-шунта Ex-PRESS (без или в сочетании с коллагеновым либо гидрогелевыми дренажами) сопоставимо по эффективности с трабекулотомией, но является менее инвазивной и более безопасной технологией. (Факоэмульсификация катаракты в сочетании с имплантацией металлического мини-шунта по модифицированной методике - новый способ одномоментного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты И.Л. Бессонов, Ю.А. Гусев, В.Н. Трубилин, С.М. Маккаева. «Офтальмология», том 10, №3, 2013 год, стр 9-12.)
Однако в некоторых случаях установка дренажа заканчивается неудачей из-за формирования склеро-склеральных сращений, фиброза, развивающегося вокруг его дистального края. (Микрошунтирование в хирургии глаукомы в артифакичных глазах. С.Э. Аветисов, В.П. Еричев, Г.К. Асратян, К.С. Аветисов, М.В. Кобзова. «Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН» №3, Часть 1, 2013 год, стр 44-47.) Проблемы, связанные с фиброзированием созданного канала, миграция дренажа и эрозия конъюнктивы над ним с обнажением дренажа ограничивает их применение (Увеосклеральное дренирование в хирургии посттравматической глаукомы. Тедееева Н.Р., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2016 г., стр 21).
В последние годы для лечения первичной открытоугольной глаукомы для предотвращения формирования склеро-конъюнктивальных, склеро-склеральных сращений получило распространение использование различных методов имплантации биодеградирующего полилактидного эксплантодренажа «Глаутекс». Это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) полностью рассасывается в течение 4-8 месяцев. Биорезорбируемые свойства дренажа позволяют создать стабильно функционирующую зону для оттока внутриглазной жидкости, обеспечивая тем самым стабильный гипотензивный эффект. Однако в некоторых случаях под воздействием фильтруемой из передней камеры внутриглазной жидкости дренаж «Глаутекс», находящийся под и над поверхностным лоскутом, набухает, возникает прорезывание конъюнктивального шва и расхождение краев операционного разреза.
Ближайшим аналогом является способ комплексного лечения вторичной глаукомы с применением шунта Ex-PRESS и дренажа «Глаутекс» (Результаты применения шунта Ex-Press и дренажа глаутекс в комплексном лечении вторичной глаукомы. Крячко Н.С., Пурескин Н.П., Мигаль С.Ф., Мигаль Д.С. Новости глаукомы. №1, (33), 2015 год, стр. 129-131). Основные этапы операции: после местной анестезии выполняется разрез и отсепаровка конъюнктивы в верхнем сегменте у лимба с обнажением склеры, формирование поверхностного склерального лоскута 4,0×4,0 мм основанием к лимбу, в зоне перехода роговицы в склеру имплантация шунта Ex-PRESS в переднюю камеру глаза, надевание на поверхностный склеральный лоскут муфты из биодеградирующего дренажа «Глаутекс» Model DDA и фиксация поверхностного склерального лоскута двумя узловыми швами по углам. Завершают операцию субконъюнктивальной инъекцией раствора дексазона 0,3 мл и раствора гентамицина 0,2 мм.
Недостатком описанного способа является то, что в некоторых случаях в раннем послеоперационном периоде под воздействием фильтруемой из передней камеры внутриглазной жидкости дренаж «Глаутекс», находящийся под и над поверхностным лоскутом, набухает, возникает прорезывание конъюнктивального шва и расхождение краев операционного разреза, а в отдаленном послеоперационном периоде экструзия металлического шунта Ex-PRESS через склеральный лоскут и конъюнктиву с формированием наружной фильтрации.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения вторичной и первичной открытоугольной глаукомы на артифакичном глазу без указанных недостатков.
Технический результат, полученный в результате решения этой задачи, состоит в уменьшении послеоперационных осложнений, таких как прорезывание и расхождение конъюнктивального шва, снижении риска обнажения металлического шунта Ex-PRESS в отдаленном послеоперационном периоде, и достижении пролонгированного гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе комплексного лечения вторичной глаукомы с применением шунта Ex-PRESS и дренажа «Глаутекс» согласно изобретению дренаж «Глаутекс» имплантируют под поверхностный склеральный лоскут над шляпкой шунта, на поверхностный склеральный лоскут укладывают квадратный лоскут из склеропластического материала размерами 3×3 мм, толщиной, соразмерной с толщиной поверхностного склерального лоскута. Непрерывный шов на конъюнктиву накладывают над квадратным лоскутом из склеропластического материала.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Размещение над поверхностным склеральным лоскутом квадратного лоскута 3×3 мм из склеропластического материала в качестве дополнительной укрепляющей оболочки и амортизатора над металлическим шунтом Ex-PRESS позволяет предотвратить его экструзию в послеоперационном периоде.
Расположение биодеградируемого дренажа «Глаутекс» только под поверхностным склеральным лоскутом позволяет предохранить зону конъюнктивального шва от прорезывания шва и расхождения краев операционного разреза под воздействием набухающего от внутриглазной жидкости дренажа «Глаутекс» и использовать положительные свойства этого дренажа, позволяющие предотвратить адгезию поверхностного склерального лоскута к шляпке шунта Ex-PRESS, препятствовать образованию склеро-склеральных сращений, создать полость для беспрепятственного оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят обработку операционного поля и анестезию. Под конъюнктивальным лоскутом формируют поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм. В зоне перехода роговицы в склеру имплантируют шунт Ex-PRESS в переднюю камеру. Затем биодеградируемый дренаж «Глаутекс» прямоугольной формы размером 3×4,5 мм укладывают под поверхностный склеральный лоскут над шляпкой шунта Ex-PRESS, длинной стороной параллельно лимбу, на поверхностный склеральный лоскут помещают квадратный лоскут из склеропластического материала.
Квадратный лоскут из склеропластического материала имеет размеры 3×3 мм толщиной, соразмерной с толщиной поверхностного склерального лоскута (0,4-0,6 мм). Углы поверхностного склерального лоскута фиксируют к склере узловыми швами. Непрерывный шов на конъюнктиву накладывают над квадратным лоскутом из склеропластического материала. Завершают операцию субконъюнктивальной инъекцией раствора дексазона 0,3 мл и раствора гентамицина 0,2 мл.
Данный способ значительно снижает риск обнажения шунта Ex-PRESS в отдаленном послеоперационном периоде и расхождения краев конъюнктивальной раны в раннем послеоперационном периоде, обеспечивает формирование функционально активной фильтрационной подушки, что позволяет получить стойкий длительный гипотензивный эффект и сохранить зрительные функции.
Пример 1. Пациент Н.В., 72 лет. Диагноз OD Первичная открытоугольная глаукома 3С. Артифакия. В 2008 г. проведена операция: OD Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Глаукома выявлена в июне 2015 года по месту жительства на оба глаза. В октябре 2016 года обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на снижение зрения. Направлен в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия-OD Бетоптик 2 р/д, Visus OD = счет пальцев у лица 10-15 см, ВГД OD=53 мм рт ст., ЭФИ: порог электрической чувствительности OD 120, электрическая лабильность OD 18, поле зрения сужено - трубчатое зрение, В-скан: OD оболочки прилежат. В ноябре 2016 года проведена операция согласно изобретению: OD Имплантация металлического шунта Ex-PRESS Model Р 50 (Alcon, США), имплантация биодеградируемого дренажа «Глаутекс» Model DDA (ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия), имплантация склеропластического материала, размерами 3×3 мм, толщиной 0,4 мм, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота (ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», Россия).
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD счет пальцев у лица 10-15 см, ВГД OD=11 мм рт.ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка хорошо выражена. По данным В-сканирования оболочки прилежат.
Через 4 месяца после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу хорошо выражена. По данным УБМ через 4 месяца после операции: высота фильтрационной подушки 0.96 мм, под конъюнктивой единым блоком выявляются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяются частично резорбированный дренаж «Глаутекс» и интрасклеральная полость над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо. ВГД через 4 месяца после операции 18 мм рт ст.
Пример 2. Пациент С.М., 74 лет. Диагноз OS Вторичная некомпенсированная оперированная глаукома. Артифакия. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Возрастная макулярная дегенерация, сухая форма. Сахарный диабет 2 типа (НовоМикс 14-14-16 Ед). Глаукома впервые выявлена в 2001 г. по месту жительства. В 2010 г. проведена операция: OS Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. 8 февраля 2016 года по месту жительства проведена операция на OS Глубокая склерэктомия. При поступлении: гипотензивная терапия-OS Косопт 2 р/д, Люксфен 2 р/д, Visus OS=0,3 cyl 1.0 ах 165=0.4, ВГД OS=27 мм рт ст., ЭФИ: порог электрической чувствительности OS 300, электрическая лабильность OS не определяется, поле зрения сужено - трубчатое зрение, В-скан: OS оболочки прилежат. В январе 2017 года проведена операция согласно изобретению: OS Имплантация металлического шунта Ex-PRESS Model Р 50 (Alcon, США), имплантация биодеградируемого дренажа «Глаутекс» Model DDA (ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия), имплантация склеропластического материала размерами 3×3 мм, толщиной 0,6 мм, изготовленного из перикарда крупного рогатого скота (ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», Россия).
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OS=0,3 cyl 1.0 ах 165=0.4, ВГД OS=10 мм рт ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка хорошо выражена. По данным В-сканирования оболочки прилежат.
Через 2 месяца после операции при осмотре фильтрационная подушка на левом глазу хорошо выражена. По данным УБМ через 2 месяца после операции: высота фильтрационной подушки 0.92 мм, под конъюнктивой единым блоком просматриваются поверхностный склеральный лоскут и лоскут из склеропластического материала, под поверхностным склеральным лоскутом определяется частичная резорбция дренажа «Глаутекс» с формированием интрасклеральной полости над шляпкой Ex-PRESS шунта, пути оттока визуализируются хорошо. ВГД через 2 месяца после операции 16 мм рт. ст.
Заявляемым способом в ФГУ МНТК «МГ» прооперированно 14 пациентов, у которых не выявлено расхождения краев конъюнктивальной раны в раннем послеоперационном периоде и признаков экструзии или обнажения шунта Ex-PRESS в отдаленном послеоперационном периоде, что позволило получить стойкий длительный гипотензивный эффект и сохранить зрительные функции. Заявленный способ атравматичен и прост для освоения хирургами.