СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАДИКАЛЬНОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ КОЖИ
METHOD FOR ASSESSING SURGICAL RADICALITY IN SKIN CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано в диагностике радикальности операции при раке кожи в онкологических учреждениях.
В настоящее время приходится признать, что полная абластика в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в лимфатической системе больного, что доказывается современными гистологическими исследованиями. Оставшиеся в организме клетки могут быть источниками рецидива. Невозможность раннего определения радикальности операций приводит к увеличению рецидивов. Частота рецидивов при T2N0M0-T3N0M0 может достигать 13,8%. При стандартной операции по поводу ПРК наблюдаются локорегионарные рецидивы, которые достигают 25% у больных с III и IV стадиями. При I и II стадиях процент рецидивов ниже (5-7%), хотя и эти результаты нельзя рассматривать как положительные.
Широкое иссечение ткани позволяет увеличить радикальность операций, но возможность лимфогенного метастазирования не исключает вероятность возникновения рецидивов.
Основными методами определения радикальности операции остаются клинический и морфологический. Поскольку рецидивы возникают через несколько лет после проведенного лечения, то вывод об эффективности терапии можно сделать только на основании клинических наблюдений (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология. / Клинические рекомендации. Издательство «Геотар-медиа» - Москва - 2006.).
Известен способ прогнозирования отдаленных метастазов у больных раком молочной железы после радикального оперативного вмешательства, заключающийся в том, что проводят иммуноцитохимическое исследование пролиферативной активности клеток первичной опухоли, при этом долю профилирующих клеток оценивают с помощью моноклональных антител к ядерным белкам пролиферирующих клеток и при значении уровня пролиферативной активности более 24% прогнозируют клиническое выявление отдаленных метастазов в первые 2 года после установления диагноза с вероятностью 75% (патент 2129278, 1999 г.).
Прототипом изобретения является способ гистологического исследования рака кожи, предусматривающий послойное иссечение и гистологическое исследование жировой клетчатки и подлежащей фасции. При микроскопическом исследовании тканей и органов большое значение имеет техника взятия материала. Соблюдение приведенных правил взятия материала позволит уменьшить количество артефактов и ошибок при гистологическом исследовании. Кусочки органов следует вырезать острым ножом или бритвой. Пользоваться ножницами во избежание размятия тканей не рекомендуется. Нельзя сдавливать кусочки, скоблить или протирать их поверхность, особенно слизистую и серозную оболочки. Кусочки вырезают толщиной 0,5-1 см, длина и ширина может быть различной (обычно 1×1,5 см) с таким расчетом, чтобы получаемый срез поместился под стандартное покровное стекло. Ввиду медленного проникновения фиксатора в глубину ткани взятие на исследование более толстых кусочков не рекомендуется. Кусочки сразу же помещают в фиксирующую жидкость. Фиксация обеспечивает стабилизацию тканевых структур и их уплотнение. Формалин наиболее распространенная и универсальная фиксирующая жидкость. После фиксации в формалине объекты могут быть залиты в парафин, целлоидин или порезаны на замораживающем микротоме. Только после выполнения описанных процедур можно определить наличие метастазов в лимфатические сосуды и по краям удаленной ткани. Данный процесс занимает 5-7 суток (Практикум по гистологии, цитологии и эмбриологии. / Под ред. Н.А.Юриной, А.И.Радостиной: Учеб. пособие. - М.: Изд-во УДН, 1989. - 253 с., ил. - ISBN 5-209-00126-1, ББК 28.86).
При этом радикальность операции определяется после гистологического исследования ткани с выполнением множества срезов и последующим изучением в течение 5-7 суток.
Задачей изобретения является разработка способа определения радикальности операций при раке кожи на раннем послеоперационном этапе.
Технический результат при использовании изобретения - экспресс-определение радикальности операции за счет выявления метастазов в дистальных отделах лимфоциркуляторного русла удаленной опухоли с окружающей клетчаткой при раке кожи путем использования цветной лимфографии.
3
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки радикальности операции при раке кожи после удаления опухоли, жировой клетчатки и подлежащей фасции единым блоком, включающем определение метастазов в лимфатические сосуды, согласно изобретению перитуморально внутридермально инъецируют 5% раствор метиленовой сини в объеме 0,3-0,4 мл на 1 см, через 5-10 минут иссекают кожу и подлежащую клетчатку, послойно разрезают на кусочки толщиной 0,5 см, изучают зону перфузии и при наличии зоны нераспространения красителя, то есть симптома «ампутации» лимфатического сосуда, прогнозируют наличие метастазов в нерезицированной ткани, а операцию оценивают как нерадикальную; при окрашивании всей подкожной клетчатки определяют отсутствие метастазов в лимфатических сосудах, а операцию оценивают как радикальную.
Сущность изобретения иллюстрируется следующими фигурами:
на фиг.1 изображена остановка распространения красителя по лимфатическим сосудам (симптом «ампутации» лимфатического сосуда);
на фиг.2 - зона отсутствия перфузии подкожной клетчатки у больного А.;
на фиг.3 - окрашивание удаленной ткани по линии резекции у больного А.
3
Предлагаемый способ определения метастатического поражения лимфатического сосуда при раке кожи осуществляется следующим образом: после удаления опухоли одним блоком в пределах одной лимфатической зоны выполняют непрямую лимфографию - интерстицинальную инъекцию красителя. Перитуморально внутридермально инъецируют 5% раствор метиленовой сини в объеме 0,3-0,4 мл на 1 см ткани. При этом создается депо инъекционной массы, которая в результате проникновения в межтканевые щели и терминальное лимфатическое русло, за счет гидродинамических сил и перистальтического сокращения лимфангиона окрашивает пути лимфотока. Необходимо отметить, что впрыснутая в клетчатку масса проникает прежде всего туда, где составные части ткани оказывают наименьшее сопротивление. В течение 5-10 минут краситель распространяется по неблокированным лимфатическим сосудам. Иссеченный блок тканей (кожу и подлежащую клетчатку) послойно разрезают и изучают окрашиваемость ткани метиленовой синью. Кусочки вырезают толщиной 0,5 см по всей длине иссеченного блока. Такая толщина ткани позволяет более подробно изучать отводящие лимфатические сосуды. Кусочки кожи и подлежащей клетчатки следует вырезать острым ножом. При изучении зоны перфузии определяется архитектоника лимфатической системы. При наличии метастазов в лимфатические сосуды останавливается распространение красителя по ним и это определяется как симптом «ампутации» лимфатического сосуда (Фиг.1).
Дистально зоны метастатической блокады лимфатического сосуда окрашивание тканей не происходит. Блок неокрашенной ткани берут на гистологическое исследование. При наличии «симптома ампутации» высока вероятность наличия метастазов в нерезецированной ткани, что подчеркивает нерадикальность операции. При окрашивании всей подкожной клетчатки перфузия лимфатической системы в пределах удаленной ткани не нарушена. При этом отсутствуют метастазы в лимфатических сосудах, а операция выполнена радикально.
Таким образом, предлагаемый способ улучшает способ ранней диагностики метастатического поражения лимфатической системы, что позволит определить послеоперационный прогноз.
Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа диагностики метастатической блокады путей лимфотока при раке кожи. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Авторами впервые установлено, что приведенная совокупность отличительных признаков способа позволит определить радикальность операции на доклиническом (до возникновения рецидива) и догистологическом этапах. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
2
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа. Больной А., 55 лет обратился в Башкирский клинический онкологический диспансер с жалобами на наличие длительно незаживающей язвы в области левого надплечья размерами 1 на 1 см. С помощью цветного маркера обозначены линии предполагаемого разреза (с отступом 2 см от края опухоли). Общая площадь иссекаемой кожи составила почти 19,6 см. Острым путем рассечены все слои кожи, кровоточащие сосуды коагулированы. Толщина жировой клетчатки у больного около 2 см.
После удаления опухоли с окружающей клетчаткой перитуморально внутридермально инъецирован 5% раствор метиленовой сини в объеме 1,6 мл. При этом определялось окрашивание удаленной фасции и краев иссеченной ткани. Спустя 10 минут послойно толщиной 0,5 см разрезали удаленную ткань и изучали перфузию ткани. Отмечена зона отсутствия перфузии (Фиг.2). Прогнозировали наличие метастазов в нерезицированной ткани, а операцию оценили как нерадикальную. Полученный материал промаркирован и взят на гистологию. По результатам гистологического исследования в зоне отсутствия перфузии (по линии иссечения ткани) выявлены метастазы плоскоклеточного рака кожи, а в зоне перфузии метастазы не выявлены. Пациенту выполнено дополнительное иссечение кожи с подкожной клетчаткой. При инъекции метиленовой сини в повторно удаленную ткань определяется окрашивание удаленной ткани по линии резекции (Фиг.3). Удаленная ткань промаркирована и взята на гистологическое исследование. По результатам морфологического исследования отмечено наличие раковых клеток по первой линии резекции. По линии повторной резекции раковые клетки не выявлены. Пациент наблюдается в течение года, рецидив не выявлен.
Данным способом была проведена оценка радикальности операции у 5 больных с плоскоклеточным раком кожи. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в онкологии и позволяет на догистологическом этапе определить наличие метастазов в удаленной ткани, позволяющей определить радикальность операции. Независимо от гистологии и локализации первичного процесса способ прост и доступен.