СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ РОГОВИЧНОГО ТОННЕЛЯ ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАКОРНЕАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ
METHOD OF CORNEAL TUNNEL FORMATION FOR IMPLANTATION OF INTRACORNEAL SEGMENTS

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для формирования роговичного тоннеля для имплантации роговичных сегментов при лечении кератоконуса.
Кератоконус - двусторонний дистрофический процесс роговицы с асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и помутнением ее оптической зоны. Актуальность проблемы определяется современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном от 10 до 80 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом работоспособном возрасте.
Известен механический способ формирования роговичного тоннеля при помощи специального расслаивателя (Colin J. Intacs stable at five years in keratoconus patients // Euro Times. - Juli 2007. - Vol.12. - №7. - P.22). Способ позволяет имплантировать роговичные сегменты в тоннель при заболеваниях роговицы, связанных с ее эктазией, с целью сгладить форму конуса при прозрачной роговице и этим уменьшить рефракцию у пациентов, имеющих низкую остроту зрения. А в некоторых случаях предотвращает необходимость сквозной кератопластики.
Недостатком данного способа является то, что сформированный канал имеет неравномерную ширину, глубину и форму, а также при проведении механической диссекции происходит грубое повреждение роговичной стромы, что может явиться причиной снижения функциональных результатов и качества зрения, возможны задние и передние перфорации во время создания канала, мелкое или неровное размещение сегментов, инфекционный кератит, связанный с введением эпителиальных клеток в канал во время диссекции канала, асимметричное размещение, стойкая щель надреза, децентрации.
Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа формирования роговичного канала.
Техническим результатом изобретения является достижение максимально точного расположения роговичных тоннелей на любой заданной глубине с полным контролем ширины и внутреннего, и внешнего радиусов роговичного тоннеля, что обеспечивает минимальное нарушение биомеханики роговицы и способствует достижению наиболее высоких функциональных результатов и короткого реабилитационного периода.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования роговичного тоннеля согласно изобретению, фемтосекундным лазером выполняют интрастромальные тоннели посредством двухэтапной резекции, при этом сначала производят кольцевые разрезы на заданной глубине - 2/3 толщины роговицы, что составляет от 100 до 400 мкм внутренним диаметром от 5,0 до 5,1 мм от центра роговицы, и продолжают наружу по спирали до внешнего диаметра от 6,7 до 6,8 мм, после этого выполняют сквозной входной разрез длиной от 0,8 до 1,5 мм в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, ширина кольцевого тоннеля определяется параметрами планируемых для имплантации роговичных сегментов. При этом ось входного разреза также может задаваться в зависимости от исходных параметров роговицы, т.е. от 0 до 360°.
Способ лечения согласно изобретению осуществляют следующим образом.
Операцию имплантации интрастромальных роговичных сегментов выполняют при помощи фемтосекундного лазера фирмы «IntraLase», использующего излучение одномодового оптического квантового генератора на неодимовом стекле с диодной накачкой с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 600-800 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВт. Лазер IntraLase создает плоскость резекции с использованием прецизионных, лазерных микроразрезов тканей за счет воздействия узконаправленных лазерных импульсов фемтосекундной длительности. Конкретные места лазерного разреза тканей выбирают посредством перемещения фокуса лазера внутри роговицы с высокой скоростью под программным управлением. Формирование роговичного тоннеля выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, контролирующего формирование тоннеля при помощи управляющей компьютерной программы «IntraLasic» и стерильного одноразового интерфейса «IntraLase», содержащего сборное аспирационное кольцо, аппланационную линзу, вакуумную трубку и одноразовый шприц. На глаз накладывают вакуумную систему, состоящую из предварительно стерилизованных аспирационных колец, соединенных при помощи вакуумной трубки с одноразовым шприцем, опускают аппланационную линзу, соединенную с лазерной системой, под контролем компьютерной программы лазерным лучом производят несквозные разрезы посредством двухэтапной резекции. При этом сначала формируют кольцевой тоннель на заданной глубине, как правило, это составляет 2/3 толщины роговицы и может варьировать от 100 до 400 мкм, в зависимости от исходных пахиметрических данных, интрастромальные тоннели представляют собой кольцевые разрезы без бокового разреза, выполняемые на желаемой глубине. Кольцевой разрез выполняют с заданным внутренним радиусом от центра роговицы и продолжают наружу по спирали до заданного внешнего радиуса. Внутренний диаметр кольцевой резекции составляет от 5,0 до 5,1 мм и продолжается наружу по спирали до заданного внешнего радиуса, при этом наружный диаметр кольцевой резекции составляет от 6,7 до 6,8 мм. После этого лазерным излучением выполняют входной разрез в радиальном направлении, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Длина входного разреза для вкладывания сегментов также может варьировать от 0,8 до 1,5 мм, в зависимости от размеров имплантируемых роговичных сегментов. Ось надреза для правого и левого глаз варьирует от 0 до 360°. Энергия импульса, используемого для создания кольца и для входного разреза, составляет 0,3-6,0 мкДж. В сформированные таким образом тоннели имплантируют роговичные сегменты, изготовленные из полиметилметакрилата, представляющие собой часть кольца с дугой в 160° с поперечным сечением в форме полусферы и основанием 0,6 мм, толщиной от 150 до 450 мкм и диаметром 5 мм. Для этого через входной разрез обычным пинцетом для завязывания вводят один из концов роговичного сегмента, который постепенно проталкивают по тоннелю с помощью крючка Сински до полного ввода в тоннель. Аналогично поступают со вторым сегментом. На входной разрез накладывается погружной шов 10/0, в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика. Способ позволяет полностью контролировать внутренний диаметр кольцевого канала, наружный диаметр кольцевого канала с девиацией от запланированного не более ±0,09 мм, глубину кольцевого канала ±10 мк, длину входного разреза, а также ось входного разреза. Таким образом, формируя роговичные тоннели заданной глубины, формы и ширины с помощью фемтосекунндного лазера, мы значительно снижаем риск операционных осложнений, повышаем клиническую безопасность и эффективность данного метода. В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды в течение трех недель три раза в день, а также антибиотики в течение первой недели. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами конфокальной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
3
Пример 1. Пациент Э., 35 лет. Диагноз: Кератоконус 2 степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза ОД=0,2 н/к. Кератометрия OD 44,75 на 58,16 дптр ах 132° (сильная ось), рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -5 cyl -6,5 ax 165°, длина глаза 23,5 мм, пахиметрия в зоне эктазии 430 мкм. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) для 6 частот до операции в среднем 36 ц/град. Средние показатели потока белка составили 4,56±1,80 ф/мс, клеток -2,38±2,0 в 1 мм. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 300 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 6,8 мм, длина входного радиального разреза 1,2 мм. Разрез проводился на сильной оси на 132°, затем в сформированные тоннели имплантированы два роговичных сегмента, представляющих собой часть кольца с дугой 160°, выполненных из полиметилметакрклата, диаметром 5,0 мм, толщиной 200 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, дексаметазон в течение трех недель.
При выписке острота зрения правого глаза 0,6, кератометрия OD 41,5 на 52,5 дптр ах 100°, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +1 cyl -2,5 ax 165°, длина глаза 23,5 мм, пахиметрия в зоне имплантации сегмента 620 мкм. Поток белка и клеток во влаге передней камеры не изменился. ПКЧ для 6 частот не изменился.
Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне имплантации сегмента составила 620 мкм=±10 мкм. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
3
Пример 2. Пациент К., 27 лет. Диагноз: Миопия средней степени, кератоконус 1-2 степени обоих глаз. Острота зрения правого глаза ОД 0,05 sph -3 cyl -4,25 ax 3°=0,3. Кератометрия OD 45,25 на 50,00 дптр ах 90° (сильная ось), рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -2,5 cyl -5,25 ах 2°, длина глаза 25,35 мм, пахиметрия в зоне эктазии 451 мкм. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) для 6 частот до операции в среднем 37 ц/град. Средние показатели потока белка составили 4,22±1,80 ф/мс, клеток -2,31±2,0 в 1 мм. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 320 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 6,8 мм, длина входного радиального разреза 1,2 мм. Разрез проводился на сильной оси на 90°, затем в сформированные тоннели имплантированы два роговичных сегмента, представляющих собой часть кольца с дугой 160°, выполненных из полиметилметакрклата, диаметром 5,0 мм, толщиной 200 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, дексаметазон в течение трех недель.
При выписке острота зрения правого глаза 0,3, кератометрия OD 39,00 на 48,75 дптр ах 87°, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +2 cyl +1 ax 77°, длина глаза 25,35 мм, пахиметрия в зоне имплантации сегмента 651 мкм. Поток белка и клеток во влаге передней камеры не изменился. ПКЧ для 6 частот не изменился. Данные ОСТ переднего отрезка при выписке: толщина роговицы в зоне имплантации сегмента составила 650 мкм=±10 мкм. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Пациент М., 32 года. Диагноз: Кератоконус 3 степени правого глаза. Острота зрения до операции составила ОД=0,02, а после с максимальной коррекцией 0,2. Дооперационная рефракция составила sph -14,0 суl -1,5 ax 7°. В зоне эктазии толщина роговицы (пахиметрия) составила 446 мкм. Кератометрия 54.43 на 52,6 ах 83°. Длина глаза 25,69 мм, глубина передней камеры 4,6 мм. Пациенту под местным обезболиванием на фемтосекундном лазере IntraLase проведена процедура формирования интрастромальных роговичных тоннелей со следующими параметрами: глубина тоннеля 325 мкм, диаметр внутреннего кольца 5,1 мм, диаметр внешнего кольца 6,8 мм, длина входного радиального разреза 1,2 мм. Разрез проводился на сильной оси на 7°, затем в сформированные тоннели имплантированы два роговичных сегмента, представляющих собой часть кольца с дугой 160°, выполненных из полиметилметакрклата, диаметром 5,0 мм, толщиной 250 мкм, с поперечным срезом в виде полусферы и основанием 0,6 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли тобрекс, дексаметазон в течение трех недель. При выписке острота зрения правого глаза 0,6 без коррекции, а с коррекцией сyl -1,75 ax 90° составила 0,8. Кератометрия OD 47,73 на 43,08 дптр ах 86°. Пациент выписан из клиники на 3-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
Во всех случаях достигнуто максимально точное расположение роговичных тоннелей по глубине, диаметрам внутреннего и внешнего колец. Получены высокие функциональные результаты.
Таким образом, предлагаемый способ формирования роговичного тоннеля с помощью фемтосекундного лазера является высокоточным, безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом метод способствует значительному повышению функциональных результатов после операции имплантации роговичных сегментов за счет полного контроля за параметрами формируемого роговичного тоннеля.
Использование предлагаемого способа способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом и дает им возможность отсрочить, а в некоторых случаях избежать трансплантации роговицы.