СПОСОБ ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИИ ПРИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ
METHOD FOR VACUUM ASPIRATION IN TRANSURETHRAL NEPHROLITHOTRIPSY

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и касается способа, предназначенного для проведения вакуумной аспирации фрагментов камня во время трансуретральной (ретроградной) ригидной или гибкой нефролитотрипсии.
На практике широко известны устройства для удаления фрагментов раздробленного камня при уретерореноскопии с помощью щипцов или корзинчатым захватом фрагментов камня. Эти устройства включают уретральный кожух и размещенный в нем уретерореноскоп, а также щипцы или корзинчатый захват, выполненные с возможностью перемещения в рабочем канале уретерореноскопа. Устройства подобного назначения описаны ниже.
Так, например, известно устройство для удаления конкрементов из полых органов, преимущественно в урологии. Это устройство содержит гибкий катетер, закрепленный на нем проволочный экстрактор из материала с памятью формы, а также расположенную в катетере трубку, соединенную с помощью насадки с устройством для подачи жидкости, источник питания и распределитель (RU 2058115, кл. А61В 17/22, опубликован 20.04.1996).
Недостаток данного устройства состоит в том, что с помощью проволочного экстрактора можно захватить только один фрагмент камня, причем на извлечение всех фрагментов камня потребуется довольно продолжительное время.
Два основных известных способа удаления фрагментов раздробленного камня при уретерореноскопии - это удаление щипцами или корзинчатым захватом и отмывание с антеградным самостоятельным током промывной жидкости.
Удаление фрагментов камня щипцами или корзинчатым захватом заключается в проведении щипцов или корзинчатого захвата по рабочему каналу уретерореноскопа в почку, далее осуществляется захват фрагмента камня и извлечение его наружу вместе с щипцами и уретерореноскопом.
Недостаток данного метода состоит в продолжительности операции, так как невозможно одновременно захватить много фрагментов. Продолжительность оперативного вмешательства напрямую увеличивает риск развития острого пиелонефрита и не позволяет удалить все фрагменты камня из-за ограничения времени действия анестезии.
Отмывание фрагментов с антеградным самостоятельным током промывной жидкости заключается в нагнетании значительного количества промывной жидкости в полостную систему почки и далее в выведении уретерореноскопа наружу.
Недостатком данного метода является также продолжительность операции, так как в данном случае приходится фрагментировать камень до более мелких фрагментов, а дополнительное повышение внутрипочечного давления еще с большей вероятностью приводит к развитию острого пиелонефрита. Также во многих случаях даже повышение внутрипочечного давления недостаточно для выведения фрагментов по кожуху уретерореноскопа.
Так, известно устройство и способ разрушения и удаления конкрементов из каналов и полостей тела, включающее оболочку для расширения, зонд для литотрипсии, трубчатый элемент, установленный внутри оболочки для расширения и имеющий внутренний просвет для установки зонда и экстракционную корзинку, приспособленную для захвата и удерживания конкремента и более мелких фрагментов, присоединенную к трубчатому элементу с дистального его конца. Способ с использованием вышеописанного устройства включает вставление указанного устройства через эндоскоп в указанное тело вблизи конкремента, улавливание его в экстракционную корзинку, расчленение конкремента на более мелкие фрагменты и удаление устройства из тела вместе с, по меньшей мере, одним фрагментом конкремента, удерживаемым внутри корзинки (RU 2489105, кл. А61В 17/221, опубликован 10.08.2013).
Недостаток данного устройства и способа тот же, что и у вышеописанных. Кроме того, это устройство совмещает в себе две функции: разрушение камня и удаление конкрементов, что делает его более сложным. Недостаток способа состоит в том, что фрагменты конкремента удаляются за несколько приемов, что удлиняет время проведения операции.
Технический результат изобретения заключается в обеспечении благодаря использованию предложенного способа практически полного удаления осколков камня при существенном сокращении времени проведения процедуры. А это в дальнейшем ведет к улучшению результатов лечения пациентов с мочекаменной болезнью.
Названный технический результат достигнут в изобретении посредством следующей совокупности признаков.
Способ вакуумной аспирации при трансуретральной нефролитотрипсии включает проведение основного этапа контактной литотрипсии в почке. В мочеточнике размещают уретеральный кожух, через кожух проводят уретерореноскоп, на рабочий конец которого надета уплотнительная эластичная насадка. После проведения основного этапа контактной литотрипсии в процессе выведения уретерореноскопа в уретеральном кожухе создают отрицательное давление для всасывания в кожух фрагментов камня с последующим их выведением наружу с уретерореноскопом.
Выведение уретерореноскопа осуществляют под эндоскопическим контролем.
Устройство для вакуумной аспирации в трансуретральной нефролитотрипсии содержит уретеральный кожух и размещенный в его рабочем канале с возможностью поступательного перемещения уретерореноскоп. Проксимальный конец рабочей части уретерореноскопа соединен с уплотнительной эластичной насадкой в виде втулки, имеющей с одного конца кольцевой фланец.
Диаметр втулки вместе с фланцем должен соответствовать (быть равным или немного меньшим) диаметру рабочего канала уретерального кожуха.
Втулка выполнена из эластичного упругого материала, например, такого как силикон.
Уретерореноскоп в предложенном решении может быть выполнен полуригидным (несмотря на жесткость, инструмент может быть незначительно изогнут) или гибким.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1 схематично изображено сечение фрагмента устройства; на фиг. 2 - уплотнительная насадка в виде втулки с фланцем.
Так же, как известные аспирационные устройства, предложенное устройство для вакуумной аспирации состоит из уретерального (мочеточникового) кожуха 1 (фиг. 1), обеспечивающего постоянный доступ к камню, и размещенного в нем с возможностью поступательного перемещения уретерореноскопа 2, но в отличие от них на проксимальный конец рабочей части уретерореноскопа 2 надета уплотнительная эластичная насадка, выполненная в виде втулки 3 (фиг. 2), состоящей из цилиндрической части 4 и выполненного за одно целое с ней уплотнительного кольцевого фланца 5, размещенного с одной стороны втулки.
Уретеральный кожух 1 представляет собой армированную трубку с воронкообразным расширением на проксимальном конце, по всей длине для обеспечения скольжения трубка покрыта гидрофильным веществом, а внутри нее расположен извлекаемый мандрен с внутренним каналом для струны-проводника.
Ниже приведены допустимые размеры уплотнительных насадок:
- толщина стенок 1,1÷1,2 мм;
- толщина фланца около 2 мм;
- внутренний диаметр для трех типоразмеров: 1 типоразмер - 3.4 мм; 2 типоразмер - 4,3 мм; 3 типоразмер - 5 мм;
- внешний диаметр трубчатой части для трех типоразмеров: 1 типоразмер - от 6,1 до 6,2 мм; 2 типоразмер - от 5,4 до 5,5 мм; 3 типоразмер - от 4,5 до 4,6 мм;
- внешний диаметр трубчатой части вместе с фланцем: 1 типоразмер - 13 мм; 2 типоразмер - 12 мм; 3 типоразмер - 11 мм;
- высота для всех типоразмеров около 13 мм.
Уплотнительная насадка может изготавливаться из биологически инертных материалов на основе силоксановых каучуков (силиконов). Выбор материала мотивирован тем, что уплотнительная насадка, изготовленная из силикона, сохраняет свою работоспособность от -60°C до +200°C. Она устойчива к воздействию озона, морской и пресной воды (в т. ч. кипящей), спиртов, минеральных масел и топлива, слабых растворов кислот и щелочей.
Также уплотнительная насадка из силикона устойчива к воздействию радиации, УФ излучения, электрических полей и разрядов. Она физиологична, инертна и нетоксична. Такую насадку можно неоднократно стерилизовать путем автоклавирования, при этом ее свойства практически не зависят от температуры и не изменяются под воздействием света и воздуха.
Способ осуществляют следующим образом.
Приведем краткое описание хода операции: 1 этап - уретроцистоскопия с ретроградной уретеропиелографией и установкой струны-проводника в почку; 2 этап - установка в почку по струне-проводнику мочеточникового (уретерального) кожуха, удаление струны-проводника и мандрена кожуха; 3 этап - проведение по кожуху уретерореноскопа и выполнение контактной литотрипсии; 4 этап - удаление фрагментов раздробленного камня; 5 этап - извлечение всех инструментов и установка мочеточникового катетера-стента.
Операция ретроградная ригидная или гибкая нефролитотрипсия выполняется только в условиях рентгеноперационной. Выбор метода обезболивания определяется врачом-анестезиологом в конкретной клинической ситуацией и зависит от возраста пациента, состояния его органов и систем. Может использоваться эпидуральная или спинномозговая анестезия, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.
Положение больного на операционном столе - литотомическое (цистоскопическое) - лежа на спине с приподнятыми, разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Операционный стол должен быть универсальным мобильным с ренгенопрозрачной поверхностью. Обе голени больного фиксируют к подставкам для ног. Следует уделить внимание тому, что контрлатеральное бедро, оперируемого мочеточника, нужно отвести максимально латерально и опустить до горизонтального положения, это увеличит пространство при манипулировании ригидным уретерореноскопом.
Оборудование включает в себя операционный цистоскоп размерами 19-25 Fr с рабочим каналом 6-12 Fr для проведения струн-проводников, бужей и баллон-катетеров. Для дилатации устья наиболее удобно использование 30° оптики. Для выполнения дилатации устья иинтрамурального отдела мочеточника используют стандартные мочеточниковые бужи и специальные баллон-катетеры.
Для выполнения ригидной нефролитотрипсии применяется полуригидный уретерореноскоп размером 10 Fr рабочим каналом 5,5 F длиной 43 см, и/или миниуретероскоп, размером 8 F и длиной 43 см, рабочий канал 5 F. Для выполнения ригидной нефролитотрипсии возможно использование всех видов контактной литотрипсии.
Для проведения гибкой (фибро-) нефролитотрипсии используются гибкий (фибро-) уретерореноскоп с размером верхушки 7,5 F и размером проксимальной части инструмента 8,5 F длиной 67 см. Рабочий канал инструмента имеет размер 3,6 F и по нему можно проводить инструменты размером 3 F. Система активного изгиба верхушки инструмента позволяет осуществлять активный контролируемый изгиб верхушки на угол до 270° в двух плоскостях в зависимости от фирмы производителя. При наличии в рабочем канале лазерного волокна 365 Нм или нитиноловой корзинки 2,4 F угол изгиба уменьшается до 220°. При использовании гибкого (фибро-) уретерореноскопа также возможно использование всех видов контактной литотрипсии и рабочие инструменты из нитинола для литоэкстракции.
Для дезинтеграции конкрементов можно использовать пневматические, лазерные и электроимпульсные контактные литотрипторы.
Ретроградный доступ для проведения рентген-эндоскопических вмешательств на чашечно-лоханочной системе - это естественный канал, направленный против тока мочи, начинающийся от наружного отверстия уретры и проходящий через мочеточниковое устье до лоханки. Для выполнения многократных ретроградных подходов к камню, требующих частого проведения уретерореноскопа, по уретре и мочеточнику используются системы для обеспечения постоянного доступа к камню - уретеральный (мочеточниковый) кожух. Армированная трубка с воронкообразным расширением на проксимальном конце, по всей длине для скольжения покрыта гидрофильным веществом, внутри имеется извлекаемый мандрен с внутренним каналом для струны-проводника.
Клинический пример 1.
Пациент - П., женщина 62 лет, поступила с жалобами на тянущие боли в левой поясничной области. При обследовании у пациентки выявлен коралловидный камень левой почки размером 4 на 3,5 см. Была успешно выполнена операция ретроградная ригидная нефролитотрипсия слева с применением способа вакуумной аспирации осколков камня. Время операции составило 55 минут. Камень удален полностью, установлен мочеточниковый катетер-стент слева, который был удален при выписке через 5 дней. Осложнений зафиксировано не было.
Клинический пример 2.
Пациент - Т., женщина 60 лет, поступила с жалобами на периодические боли в левой поясничной области при физической нагрузке. При обследовании у пациентки выявлен камень нижней чашечки левой почки размером 1,2 см в диаметре. Была успешно выполнена операция ретроградная гибкая нефролитотрипсия слева с применением способа вакуумной аспирации осколков камня. Время операции составило 35 минут. Камень удален полностью, установлен мочеточниковый катетер-стент слева, который был удален при выписке через 2 дня. Осложнений зафиксировано не было.
Данные клинические примеры наглядно демонстрируют эффективность применения способа вакуумной аспирации осколков камня во время ретроградной нефролитотрипсии.
Предлагаемый способ сокращает время оперативного вмешательства, так как при каждом выведении уретерореноскопа путем «присасывающего эффекта» удаляется значительное количество фрагментов камня, а также снижает риск развития острого пиелонефрита на 15-20%, что в свою очередь ведет к улучшению результатов лечения пациента.