Способ репозиции и подшивания моноблочной интраокулярной линзы, дислоцированной вместе с капсульным мешком
METHOD FOR REPOSITION AND LIGATION OF A SINGLE-PIECE INTRAOCULAR LENS, DISLOCATED TOGETHER WITH A CAPSULAR SAC

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для репозиции и подшивания дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) вместе с капсульным мешком по причине несостоятельности связочного аппарата хрусталика с расположением в пределах задней камеры глаза или в пределах передней трети витреальной полости.
Дислокация заднекамерной интраокулярной линзы является серьезным осложнением хирургии катаракты. По данным литературы частота дислокаций заднекамерных ИОЛ составляет от 0,2% до 3,0% случаев (Yang S, Nie K, Jiang Н, Feng L, Fan W (2019) Surgical management of intraocular lens dislocation: A meta-analysis. PLoS ONE 14(2): e0211489. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0211489).
Ближайшим аналогом способа является способ репозиции моноблочной интраокулярной линзы, дислоцированной вместе с капсульным мешком. Способ заключается в том, что через плоскую часть цилиарного тела под блок заводят инъекционную иглу, с помощью которой сначала центрируют блок, а затем, поддавливая блок вверх, обнаруживают местоположение опорных элементов и с помощью атравматической изогнутой шовной иглы производят последовательное, за один подход, наложение транскорнеальных фиксирующих швов на один, а затем на другой опорные элементы на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, после чего нить, проходящую снаружи между швами, рассекают, а концы нитей выводят в парацентезы, выполненные в проекции наложения швов, и завязывают узлы, отличающийся тем, что после центрации блока и обнаружения местоположения опорных элементов инъекционную иглу направляют под более удаленный опорный элемент к месту его будущей фиксации к радужке, продвигают инъекционную иглу дальше этой зоны в сторону экватора и, продолжая поддавливать иглой блок вверх, осуществляют наложение шва, причем в шов захватывают саму инъекционную иглу, а после выкола шовной иглы инъекционную иглу выводят из шва и направляют к месту будущей фиксации второго опорного элемента, где вновь, выполняя наложение шва, инъекционную иглу захватывают в шов, а после выкола шовной иглы ее выводят наружу (Патент РФ на изобретение №2527912).
Недостатком данного способа является: необходимость прокалывания инъекционной иглой склеральной оболочки глаза через плоскую часть цилиарного тела для центрации дислоцированного комплекса ИОЛ - капсульный мешок и поддавливания это блока вверх с целью визуализации гаптических элементов через радужную оболочку, что может повысить риск воспалительных и геморрагических реакций со стороны радужной оболочки и заднего отрезка глаза.
Задачей изобретения является разработка безопасного, эффективного и микроинвазивного способа репозиции и подшивания (фиксации) дислоцированной ИОЛ вместе с капсульным мешком.
Техническим результатом является улучшение некоррегированной остроты зрения, сохранение диафрагмальной функции радужной оболочки, уменьшение риска воспалительных реакций в послеоперационном периоде и быстрая реабилитация пациента.
Технический результат достигается следующим образом: накануне перед операцией пациенту расширяют зрачок и определяют положение гаптических элементов ИОЛ за радужной оболочкой для того, чтобы интраоперационно на узком зрачке выполнить роговичные парацентезы строго над проекцией гаптических элементов ИОЛ. Для этого на схематическом рисунке зарисовывают положение дислоцированной ИОЛ и ее гаптических элементов относительно радужной оболочки и планируют проекцию будущих парацентезов. Также при осмотре на широком зрачке оценивают целостность и сохранность гаптических элементов ИОЛ, наличие их адгезии к оптической части ИОЛ, фимоза переднего капсулорексиса, кольца Земмерингера, фиброза задней капсулы и наличие внутрикапсульного кольца. Интраоперационно под капельной анестезией, не расширяя зрачок (на узком зрачке), выполняют два косых диаметрально противоположных роговичных парацентеза над заранее определенной проекцией гаптических элементов ИОЛ копьевидным ножом шириной 1,0 мм под углом 60° к поверхности роговицы. При выполнении второго парацентеза в его просвете нож поворачивают вокруг своей оси на 10°-15° и, надавливая им на нижнюю губу парацентеза, наполовину опорожняют переднюю камеру, с целью подъема вверх дислоцированной ИОЛ в капсульном мешке стекловидным телом до соприкосновения с радужной оболочкой. Затем через первый парацентез в переднюю камеру вводят 0,1-0,2 мл когезивного вискоэластика над зоной манипуляций и с помощью ротационного крючка (крючок по Левицки) центрируют дислоцированный комплекс ИОЛ - капсульный мешок, используя сохраненную переднюю гиалоидную мембрану как опору для этого комплекса. Далее поступательно смещают зрачковый край радужки к периферии на 2,0-3,0 мм этим же ротационным крючком в четырех квадрантах для контрольной визуализации гаптических элементов и центрации дислоцированного комплекса. Затем заходят через первый парацентез иглой с нитью 10-0 POLYPROPYLENE 20 cm Blue Monofilament Игла 15 мм 1/4 side cut в переднюю камеру, прокалывают радужную оболочку, отступая от зрачкового края 1,5-2,0 мм, передний листок капсулы хрусталика и, проходя под ближайшим гаптическим элементом ИОЛ с захватом задней капсулы, выводят иглу, прокалывая иглой последовательно капсульный мешок, радужную оболочку и роговицу до тех пор, пока место перехода иглы в нить (ушко иглы) не окажется между радужной оболочкой и роговицей, при этом место выкола иглы смещено по отношению к первому парацентезу на 90 угловых градусов, затем, не извлекая полностью иглы из роговицы, поворачивают иглу на 90 угловых градусов параллельно радужной оболочке и идут над ней в сторону второго парацентеза ушком вперед. Выйдя наполовину длины иглы через второй парацентез, снова разворачивают иглу на 90 угловых градусов параллельно радужной оболочке и производят второй вкол иглы в радужную оболочку в проекции второго парацентеза, прокалывают передний листок капсулы хрусталика и, проходя под вторым гаптическим элементом ИОЛ с захватом задней капсулы, выводят иглу, прокалывая иглой последовательно капсульный мешок, радужную оболочку и роговицу до тех пор, пока ушко иглы не окажется между радужной оболочкой и роговицей. Затем разворачивают иглу на 90 угловых градусов параллельно радужной оболочке в сторону первого парацентеза и, проходя над ней ушком вперед, выводят иглу из передней камеры через первый парацентез. В просвете этого парацентеза формируют узловой шов и отрезают иглу. Формирование узла производят с регулированием натяжения нити таким образом, чтобы не деформировать радужную оболочку, но вместе с тем достичь соприкосновения подшиваемой дислоцированной ИОЛ в капсульном мешке с задней поверхностью радужной оболочки. После фиксации дислоцированной ИОЛ нить образует единый кисетный шов в форме квадрата с шириной стороны 5,0-5,5 мм. Затем по необходимости, например, при выраженном фиброзе задней капсулы и/или при наличии осложненной грыжи стекловидного тела через один из парацентезов вводят витреотом и рассекают заднюю капсулу хрусталика и/или дополняют передней витрэктомией. Неосложненную грыжу стекловидного тела возможно просто «заправить» с помощью вискоэластика обратно в витреальную полость на этапе репозиции комплекса. Далее вымывают вискоэластик из передней камеры, парацентезы гидратируют солевым сбалансированным раствором и в конце операции производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика.
Репозиция и подшивание дислоцированной ИОЛ вместе с капсульным мешком на узком зрачке исключает формирование его неправильной овальной формы в послеоперационном периоде и не нарушает диафрагмальную функцию радужной оболочки. Манипуляции с ИОЛ в передней камере минимальны, что уменьшает риск воспалительных реакций в послеоперационном периоде. Выполнение только двух роговичных парацентезов и наложение одного кисетного шва ведет к снижению послеоперационной травмы и ответной реакции глаза на хирургическое вмешательство. При фиброзе задней капсулы ее рассечение снижает аберрации высшего порядка и увеличивает контрастную чувствительность. Разработанный способ подходит больше для моноблочных ИОЛ с плоскостной формой гаптических элементов по типу «лодочки, челнока, рыбки, лопаты», где отсутствуют отверстия в гаптическом элементе для прошивания иглой, а прокол иглой материала может привести к трещинам и прорезыванию нити.
Способ поясняется рисунком, на котором изображена схема способа: позицией 1 обозначен первый парацентез; 2 - первый вкол нити в радужную оболочку; 3 - первый выкол нити из радужной оболочки; 4 - второй парацентез; 5 - второй вкол нити в радужную оболочку; 6 - второй выкол нити из радужной оболочки; 7 - ИОЛ.
Пример 1.
Пациент 80 лет обратился в МНТК с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS). Из анамнеза: 12 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК+ИОЛ). Модель AKREOS АО. При обследовании Vis OS=0,3.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,2 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен книзу в задней камере глаза, фиброз задней капсулы, в области зрачка визуализируется край оптики и верхний гаптический элемент, передняя гиалоидная мембрана сохранена. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 21,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 15 градусов, вводили 0,2 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 3,0 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 1,5 мм от зрачкового края и витреотомом выполнили рассечение задней капсулы хрусталика. Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, шов на радужке адаптирован, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию. На следующий день Vis OS: 0,2 sph -1,0 cyl -1,0 ax 15°=0,8; ВГД OS=20,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, шов на радужной оболочке адаптирован, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,2 мм) ИОЛ занимает центральное положение, в задней капсуле хрусталика сформировано оптическое окошко диаметром 3,9 мм, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 2.
Пациентка 76 лет обратилась в МНТК с жалобами на низкое зрение правого глаза (OD), из анамнеза 17 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель КО- 2 НЭП-МГ.
При обследовании Vis OD=0,1 cyl -2.75 ах55=0,2
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. ИОЛ в капсульном мешке смещена книзу, в области зрачка визуализируется край оптики. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,0 мм) дислоцированный комплекс ИОЛ - капсульный мешок смещен книзу и находится в передней трети витреальной полости, выраженный фиброз задней капсулы хрусталика и визуализируется осложненная грыжа стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, в макулярной области множественные сухие друзы.
Внутриглазное давление (ВГД) 20,0 мм рт. ст. (пневмотометрия) Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 10 градусов, вводили 0,1 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 2,0 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 2,0 мм от зрачкового края, витреотомом выполнили переднюю витрэктомию и рассечение задней капсулы хрусталика. Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, шов на радужной оболочке адаптирован, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре.
Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OD: 0,05 shp -3,0 cyl -1,5 ax 80=0,35; ВГД OD=20,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, шов адаптирован, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,0 мм) ИОЛ занимает центральное положение, в задней капсуле хрусталика сформировано оптическое окошко диаметром 4,2 мм, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, в макулярной области множественные сухие друзы. Пациент выписан из стационара.
Пример 3.
Пациент 75 лет обратился в МНТК с жалобами на низкое зрение правого глаза (OD), из анамнеза 8 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель WIOL - CF. При обследовании Vis OD=0,02 sph + 10,0=0,7.
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре. ИОЛ в капсульном мешке смещена вниз, в области зрачка визуализируется край оптики и гаптический элемент ИОЛ. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 4,8 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен вниз, а в верхнем сегменте визуализируется осложненная грыжа стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 17,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 12 градусов, вводили 0,13 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 2,8 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 1,7 мм от зрачкового края и витреотомом выполнили удаление осложненной грыжи стекловидного тела.
Пациент осмотрен через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, швы на радужке адаптированы, зрачок 3,0 мм, ИОЛ в центре. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию. На следующий день Vis OD: 0,7, ВГД OD=20,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 3,0 мм, швы адаптированы, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 4,8 мм) ИОЛ занимает центральное положение, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациент выписан из стационара.
Пример 4.
Пациентка 83 лет обратилась в МНТК с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS). Из анамнеза: 7 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзой (ФЭК + ИОЛ). Модель LENTIS L-313.
При обследовании Vis OS=0,4.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 2,8 мм в диаметре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,3 мм) комплекс ИОЛ-капсульный мешок смещен в нижне- темпоральный сегмент задней камеры глаза, в области зрачка визуализируется край оптики, верхний гаптический элемент и неосложненная грыжа стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей.
Внутриглазное давление (ВГД) 19,0 мм рт. ст. (пневмотометрия)
Рекомендованы и проведены репозиция и подшивание ИОЛ по заявленному способу, при этом нож ротировали в просвете парацентеза на 13 градусов, вводили 0,16 мл вискоэластика, смещали зрачковый край радужной оболочки на 2,5 мм к периферии, прокалывали радужную оболочку в 1,9 мм от зрачкового края, а неосложненную грыжу стекловидного тела «заправляли» с помощью вискоэластика обратно в витреальную полость на этапе репозиции комплекса. Пациентка осмотрена через 2 часа после операции, отмечена инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, область операционной раны с адаптированными краями, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, швы на радужке адаптированы, зрачок 2,8 мм, ИОЛ в центре. Пациент получает стандартную послеоперационную терапию.
На следующий день Vis OS: 0,6 sph -1,5=0,8; ВГД OS=19,0 мм рт. ст. (пневмотонометрия), инъекция конъюнктивы уменьшилась, роговица прозрачная, камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, феномен Тиндаля не отмечен, зрачок 2,8 мм, швы адаптированы, ИОЛ в центре. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,3 мм) ИОЛ занимает центральное положение, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область без особенностей. Пациентка выписана из стационара.
Всего по предложенному способу проведено 6 операций, во всех случаях был достигнут заявляемый технический результат.