СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ПЕРВИЧНЫМ ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ
METHOD OF PREDICTING PRE-TERM LABOUR IN PATIENTS WITH PRIMARY RECURRENT MISCARRIAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству.
На сегодняшний день одну из актуальнейших проблем акушерства и гинекологии составляют ранние репродуктивные потери и преждевременные роды. Особенно важны эти вопросы в преддверии 2012 года, обещающего учет детей с массой тела от 500 г.
Как показывает анализ литературы, в 40-50% случаев причину преждевременных родов установить не удается. Около 50% преждевременных родов наблюдаются у первобеременных женщин [Сидельникова В.М. 2010, 2011]. Поэтому актуальным продолжает оставаться вопрос о возможности прогнозирования преждевременных родов. Во многих странах мира применяют стратегию выделения факторов риска с учетом социальных (образ жизни) и медицинских факторов в разных категориях беременных женщин. Наиболее обширные исследования в этой области проведены во Франции группой исследователей под руководством E.Papiernik (1969-1984). Составная часть разработанной программы - учет влияния социально-демографических факторов, профессиональной и домашней работы, вредных привычек и т.д. Вся образовательная часть программы была направлена на модификацию жизни, снижение нагрузок в труде, улаживание конфликтов, предоставление дородового отпуска, оказание социальной поддержки в рамках всей популяции беременных. В США R.Greasy и соавт. (1980) предложили оценку высокого и низкого риска. Однако в группе женщин «высокого риска» частота преждевременных родов составила только 25%, а остальные преждевременные роды прошли у женщин «низкого риска».
Привычное невынашивание беременности - также одна из актуальнейших проблем современного акушерства. И недонашивание беременности является весомой составляющей данной патологии. В современном акушерстве используется понятие «первичного привычного невынашивания беременности», когда репродуктивные неудачи начинались с первой беременности и женщины до исследуемой беременности детей не имели, и понятие «вторичного привычного невынашивания», когда череда репродуктивных неудач начиналась после удачно реализованной репродуктивной программы [Фролова О.Г., 2005, Беспалова О.Г., 2007].
В условиях дефицита перинатальных центров, необходимого оборудования, квалифицированных кадров и финансов, продолжается поиск путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Уровень техники
Аналоги. Существуют методики прогнозирования угрожающих преждевременных родов, которые связаны с определением иммунологических показателей (Т-лимфоцитов, которые несут Т-АМГФ-РОК, - патент №2103693 от 27.01.98 г), при урогенитальной инфекции (патент №2334233 от 2.08.2010). Но нет методик, позволяющих на амбулаторном этапе уже при сборе анамнеза у пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в зависимости от репродуктивного дебюта прогнозировать риск преждевременных родов.
Прототип. В информационном письме для практикующих врачей под редакцией В.Е.Радзинского, И.М.Ордиянц [5] предложена шкала, по которой можно оценивать риск развития спонтанных преждевременных родов с учетом социально-экономических факторов, анамнеза, ежедневной нагрузки и течения настоящей беременности. Но данная методика применима для прогнозирования спонтанных преждевременных родов во всей популяции беременных женщин и не касается конкретно пациенток с ПНБ.
Сущность изобретения
Целью изобретения является прогнозирование риска досрочного родоразрешения у пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в зависимости от репродуктивного дебюта.
Поставленная цель достигается путем вычисления прогностического индекса, основанного на клинико-анамнестических данных, что позволяет сделать вывод о вероятности родоразрешения в сроках недоношенной беременности у пациенток с первичным привычным невынашиванием беременности.
Данный способ прогнозирования применим в случае одноплодной беременности, при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии.
Способ осуществляют следующим образом: при изучении анамнеза уточняют репродуктивный дебют, структуру акушерского анамнеза. Оценивают наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Критериями диагностики синдрома НДСТ являются выявление 3-х и более диагностически значимых фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) или не менее 6-ти любых внешних фенов ДСТ в сочетании с 1-й и более аномалией соединительнотканного каркаса сердца [Парфенова Н.Н., 2002, Клименов А.В., 2005].
С помощью УЗИ в сроке 20-24 недели беременности проводят определение структуры плаценты, плацентометрию, определение количества околоплодных вод для диагностики плацентарной недостаточности [Grannum P.A. и соавт. 1979]. Затем проводят фетометрию: измеряют бипариетальный и лобно-затылочный размеры головы плода, средний диаметр живота, длину бедренной, плечевой и большой берцовой костей, а также массу плода [Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998], для оценки степени ЗВУР плода.
По шкале Савельевой проводят оценку степени тяжести преэклампсии [9].
На основании полученных данных вычисляют прогностический индекс F по формуле:
F=0,631×X1+0,692×X2+0,857×X3-1,538×Х4-2,182×Х5-0,465×Х6-0,465;
где X1 - синдром замершей беременности в анамнезе (в случае наличия - 1, иначе - 0);
Х2 - признаки НДСТ у матерей (в случае наличия маркеров НДСТ - 1, иначе - 0);
Х3 - наличие плацентарной недостаточности (ПН) (в случае наличия - 1, иначе - 0);
Х4 - наличие ЗВУР плода (в случае наличия - 1, иначе - 0);
Х5 - преэклампсия тяжелой степени (в случае наличия - 1, иначе - 0);
Х6 - хроническая внутриматочная инфекция (ХВМИ), санированная при беременности (в случае наличия - 1, иначе - 0).
При F менее 0 высока вероятность преждевременных родов у женщин с первичным привычным невынашиванием.
При F более 0 делают заключение о низкой вероятности преждевременных родов у женщин с первичным привычным невынашиванием.
Пример 1. Пациентка Добышева Э.В., 30 лет.
Диагноз: Беременность 30-31 неделя. Осложненный акушерский анамнез. Привычное первичное невынашивание беременности. Носитель вируса простого герпеса, цитомегаловируса. Хроническая уреаплазменная инфекция, санированная при беременности. Истмико-цервикальная недостаточность. Мерсиленовый шов на шейке матки. Антифосфолипидный синдром. Плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Синдром ЗВУР плода I ст. Преэклампсия легкой степени тяжести.
Соматически: миопия II, пролапс митрального клапана Н0, варикозная болезнь (маркеры синдрома НДСТ). От четвертой беременности предстояли первые роды. В анамнезе 3 самопроизвольных выкидыша в I триместре, в 1 случае из них синдром неразвившейся беременности. По данным УЗИ предполагаемая масса плода 1800 грамм, околоплодных вод норма, обвитие пуповиной не визуализируется. Многочисленные расширения межворсинчатых пространств и кальцинаты.
Х1=1, т.к. в анамнезе у пациентки синдром неразвившейся беременности;
Х2=1, т.к. имеют место маркеры синдрома НДСТ;
Х3=1, т.к. диагностирована ПН;
Х4=1, т.к. есть синдром ЗВУР плода;
Х5=0, т.к. преэклампсия легкой степени;
Х6=1, т.к. ХВМИ, санирована при беременности.
При вычислении прогностического индекса по формуле:
F=0,631×1+0,692×1+0,857×1-1,538×1-2,182×0-0,465×1-0,465=-0,27,
получено значение F=-0,27, что <0, следовательно, у пациентки прогнозируют преждевременные роды.
Роды начались в 33-34 недели со схваток. При нахождении в родах 30 минут в условиях оперционно-родового блока был снят шов с шейки матки. Родилась живая недоношенная девочка весом 2530 грамм с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. В течение шести суток находилась в отделении реанимации новорожденных, диагностирована перивентрикулярная ишемия 2 ст. и спонтанный пневмоторакс, была переведена на второй этап реабилитации, выписана на 26 сутки.
Пример 2. Пациентка Теплякова О.П., 29 лет.
Диагноз: Беременность 30 недель. Осложненный акушерский анамнез. Привычное первичное невынашивание беременности. Преэклампсия легкой степени тяжести (6 баллов по шкале Савельевой). Антифосфолипидный синдром. Резус-отрицательная кровь без титра антител. Гиперандрогения смешанного генеза. Плацентарная недостаточность, компенсированная форма.
Соматически: миопия I ст. От третьей беременности предстояли первые роды. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш в I триместре, в 1 случае синдром неразвившейся беременности.
По данным УЗИ предполагаемая масса плода 1900 грамм, околоплодных вод норма, обвитие пуповиной не визуализируется. Единичные расширения межворсинчатых пространств.
Х1=1, т.к. в анамнезе у пациентки синдром неразвившейся беременности;
Х2=0, т.к. нет маркеров синдрома НДСТ;
Х3=1, т.к. есть компенсированная форма ПН;
Х4=0, т.к. нет синдрома ЗВУР плода;
Х5=0, т.к. нет преэклампсии тяжелой степени;
Х6=0, т.к. нет ХВМИ, санированой при беременности.
При вычислении прогностического индекса по формуле:
F=0,631×1+0,692×0+0,857×1-1,538×0-2,182×0-0,465×0-0,465=1,03,
Получено значение F=1,03, что >0, следовательно, у пациентки не прогнозируются преждевременные роды.
Роды начались с преждевременного излития околоплодных вод в 39-40 недель беременности. Через 600 минут от начала регулярной родовой деятельности родоразрешилась живой доношенной девочкой весом 3800 грамм с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписана домой на 4 сутки с диагнозом «здорова».
Таким образом, данный способ позволяет прогнозировать развитие преждевременных родов, а следовательно, перинатальную патологию у пациенток с первичным привычным невынашиванием.
Источники информации
1. В.М.Сидельникова. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. Москва: «МЕДпресс-информ» 2011. - 219 с.
2. В.М.Сидельникова, Г.Т.Сухих. Невынашивание беременности. Москва: МИА, 2010. - 534 с.
3. О.Н.Беспалова. Генетика невынашивания беременности / Беспалова О.Н. // Журнал Акушерства и женских болезней. - 2007. - T.LVI, №1. - С.81-95. О.Г.Фролова. Статистика перинатального периода. / О.Г.Фролова, Т.Н.Пугачева, В.В.Гудимова / Акушерство и гинекология. - 2005. - №5. - С.36-38.
4. И.А.Алеев. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / Под ред. В.Е.Радзинского, И.М.Ордиянц. - М.: Медиабюро Status Praesens, 2011. - 20 с.
5. Н.Н.Парфенова. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца: клинико-ультразвуковые сопоставления. Материалы симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». Омск; 2002.
6. А.В.Клименов. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. М.; 2005.
7. Р.А.Grannum, Bercowitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonik maturity // Am. J. Obstet. Gynec. - 1979. - Vol.133. - №8. - P.915-922.
8. М.В.Медведев, Е.В.Юдина. Задержка внутриутробного развития плода. - М., 1998.
9. Руководство по безопасному материнству. Москва: «Триада-X», 1998. - 531 с.