Способ профилактики прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы
METHOD FOR PREVENTING THE PROGRESSION OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и касается способа профилактики прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
В настоящее время первичная открытоугольная глаукома представляет собой актуальную проблему, поскольку является основной причиной необратимой слепоты и инвалидности по зрению среди лиц зрелого возраста. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ПОУГ, важной задачей является создание способов, направленных на осуществление профилактики прогрессирования заболевания. Многие стороны заболевания еще недостаточно изучены, поэтому известные способы лечения ПОУГ недостаточно эффективны, поскольку помимо постоянного гипотензивного лечения пациенты нуждаются в дополнительном применении лекарственных средств, направленных на улучшение процессов кровоснабжения в структурах глазного яблока. Это для пациентов пожилого и старческого возраста не всегда приемлемо из-за наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, атеросклероза, сахарного диабета и других заболеваний. Практическая значимость проблемы лечения глаукомы состоит в том, что, несмотря на большое разнообразие лекарственных препаратов, современная медицина не располагает достаточно эффективными средствами для лечения этого заболевания, поэтому постоянно идут поиски новых путей решения этой проблемы.
Известен способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в применении локального лекарственного электрофореза заднего отдела глаза и зрительного нерва для лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. В качестве лекарственного препарата использовали ксантинола никотинат. (Кочмарева В.И. Локальный лекарственный электрофорез в лечении первичной открытоугольной нестабилизированной далеко зашедшей глаукомы: автореф. дис. …канд. мед наук. 14.00.08. Красноярск, 1996. -22 с).
Недостатком известного способа являются инвазивность, возможность развития инфекционных и экссудативно-воспалительных реакций в орбите глаза, проведение процедуры в условиях операционной, повторное введение препарата затруднено.
Известен способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в том, что на фоне базовой индивидуальной гипотензивной терапии пациентам проводят эндоназальный электрофорез лекарственного препарата ретиналамин. (Астахов Ю.С., Кирьянова В.В., Максимов А.В., Морозова Н.В., Соколов В.О., Флоренцева С.С.Оценка нейропротекторного действия препарата «Ретиналамин» при лечении первичной открытоугольной глаукомы 1-2-й стадии методом эндоназального электрофореза. Офтальмологические ведомости. 2010. 4: 61-72.)
Недостатком известного способа является высокая стоимость лечения (учитывая стоимость дополнительных препаратов).
Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путем магнитофореза с эмоксипином в комплексном лечении заболевания (Артемова Н.И., Татаринцев А.В., Красюк Е.Ю. Опыт применения магнитофореза с эмоксипином в комплексном лечении глаукомы. Вестник Томского государственного университета. 2013. 6(18): 3244-3247)
Недостатком известного способа является необходимость постоянного закапывания капель в конъюнктивальную полость, что может привести к развитию инфекционных и экссудативно-воспалительных реакций; кроме того, наличие противопоказаний к применению магнитотерапии ограничивает применение известного способа у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Авторы предлагают новый подход к профилактике прогрессирования ПОУГ, заключающийся в стимуляции фибринолитической активности крови, путем применения дозированной пневматической вазокомпрессии у пациентов первичной открытоугольной глаукомы на фоне медикаментозной терапии.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности профилактики прогрессирования ПОУГ у пациентов путем стимуляции фибринолитической активности крови.
Технический результат достигается тем, что по заявляемому способу дополнительно к медикаментозной терапии используют дозированную пневматическую вазокомпрессию путем наложения семикамерной компрессионной шины на область плеча попеременно на левую и правую руки в режиме волновой компрессии с автоматическим запоминанием со следующими характеристиками: время поддержания давления в камерах манжеты 25 с, давление сжатого воздуха, подаваемого в камеры 60 мм рт. ст. без достижения болевого порога у пациента, 10 циклов на протяжении 30 мин., 2 раза в неделю; курс составляет 2 недели.
Заявляемый способ проиллюстрирован фигурами в виде таблиц.
На фигуре 1 представлена динамика показателей гемостаза и фибринолиза в основной и контрольной группах.
На фигуре 2 представлена динамика изменений гидродинамики глаза и светочувствительности сетчатки пациентов в основной и контрольной группах.
Способ осуществляют следующим образом. Отбор пациентов.
Критерии включения: пациенты с ПОУТ развитой стадии заболевания, документально подтвержденные, возраст пациентов от 45 до 89 лет, клиническая рефракция в пределах ±3,0Д и астигматизм до ±1,5Д, показатель центральной толщины роговицы - любой, режим местной гипотензивной терапии - любой.
Критерии исключения: пациенты с любой другой формой и стадией первичной и вторичной глаукомы, кроме указанной выше; пациенты, у которых имелись следующие состояния: перенесенный недавно тромбоз или тромбозы вен нижних конечностей в анамнезе; сердечная недостаточность; геморрагические диатезы, злокачественные опухоли, доброкачественные опухоли, склонные к росту; острый период инфекционных заболеваний; протоколы исследования включали неполный набор результатов, а также общие заболевания, которые могли бы повлиять на интерпретацию данных тонометрии.
В исследование вошли 39 пациентов с ПОУГ развитой стадии, мужчин было 7 человек (17,9%), женщин - 32 (82,1%). Средний возраст всех пациентов составил 69,8 года: у мужчин - 72,4, у женщин - 69,2 года.
Пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) были рандомизированы на две группы: основную из 20 пациентов и контрольную из 19 пациентов. Рандомизация осуществлялась простым блоковым методом (ГОСТ Р ИСО 24153-2012 Статистические методы. Процедуры рандомизации и отбора случайной выборки). Средний возраст пациентов составил в основной группе 68,7 лет, в контрольной группе - 71,0 год, что не имело значимых различий.
Курс составляет две недели. Все пациенты получали известную стандартную медикаментозную терапию, включающую прием эмоксипина 1%-1,0, внутримышечно; кортексина 1,0, внутримышечно; чередование тиамина 5% и пиридоксина 5% по 1,0, внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.
Пациентам основной группы дополнительно проводились сеансы дозированной пневматической вазокомпрессии (ДПВК) - два раза в неделю, всего 4 процедуры в течение всего курса лечения. ДПВК осуществляли с помощью прибора «Пневмомассажер ПМ» (Россия, «Химко») с наложением семикамерной компрессионной шины на область плеча попеременно на левую и правую руки в режиме волновой компрессии с автоматическим запоминанием. Во время исследования были отобраны следующие характеристики: время поддержания давления в камерах манжеты 25 с, давление сжатого воздуха, подаваемого в камеры в 60 мм рт. ст. без достижения болевого порога у пациента, 10 циклов на протяжении 30 мин.
0
Всем пациентам проводился стандартный комплекс офтальмологического обследования, включающий визометрию, биомикроскопию, пневмотонометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, тонографию с оценкой истинного ВГД (Р), коэффициент легкости оттока (С), скорость образования внутриглазной жидкости (F), соотношение Ро/С (коэффициент Беккера)], компьютерную периметрию с использованием периметра «Периком».
Офтальмологическое исследование обеих групп проводилось до лечения при поступлении в дневной стационар и перед выпиской по окончании лечения. В динамике оценивали тонографические показатели, изменение количества скотом 1 и 2 типа, абсолютных скотом и динамику нормальной светочувствительности сетчатки.
Для исследования системы гемостаза у пациентов основной и контрольной групп проводили забор крови с использованием вакуумной пробирки из вены натощак. Исследование системы гемостаза в основной группе проводилось трижды: при поступлении в стационар до первого сеанса дозированной пневматической вазокомпрессии, через 1 час и 24 часа после завершения сеанса, а в контрольной группе дважды - при поступлении в стационар и через 24 часа. Исследование системы гемостаза включало определение концентрации фибриногена (по Клауссу), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), оценку содержания D-димера с использованием набора реагентов фирмы «Технология-Стандарт» (Россия). Кроме того, измеряли уровни t-PA и PAI-1 с применением тест-систем фирмы «Technoclone GmbH» (Австрия). Все исследования выполнялись в соответствии с рекомендациями.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel. Расчеты проводились с применением параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Проводили определение медианы (Me) и доверительного интервала 95%. При оценке значимости различий внутри группы и между группами при нормальном распределении использовали критерий Стьюдента, при неравномерном распределении - критерий Вилкоксона. Значимость различий в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна - Уитни. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05).
Результаты.
В основной группе, состоящей из 20 пациентов, по результатам обследования на 37 глазах установлен диагноз ПОУГ в развитой стадии; на 1 глазу - далеко зашедшая стадия и на 2 глазах - терминальная стадия, данные по 3 глазам исключены из исследования.
В контрольной группе, состоящей из 19 пациентов, по результатам обследования на 35 глазах установлен диагноз ПОУГ в развитой стадии; на 2 глазах - далеко зашедшая стадия и на 1 глазу - терминальная стадия, данные по 3 глазам исключены из исследования.
Вне зависимости от группы наблюдаемых пациентов внутриглазное давление во всех глазах было компенсировано: хирургическим путем на 7 глазах в основной и на 5 глазах в контрольной группах, медикаментозным путем - по 30 глаз в основной и контрольной группах.
При изучении влияния ДПВК на фибринолитические и гемостатические параметры установлено, что в основной группе у пациентов через 1 час после окончания ДПВК приводит к увеличению от исходного значения уровня t-PA по медиане - в 1,4 раза при одновременном снижении содержания PAJ-1 по медиане - в 2,7 раза (фигура 1). Более четко эта тенденция, иллюстрирующая эндогенную активацию фибринолиза, прослеживается при анализе соотношения концентраций данных регуляторов фибринолитических реакций. Определено, что через 1 час после окончания ДПВК фибринолитический потенциал - соотношение t-PA к PAI-1 - увеличился по медиане в 3,3 раза. Однако установленные сдвиги нивелировались спустя 24 часов после сеанса ДПВК. Исследования уровней t-PA и PAI-1, а также их соотношения, в контрольной группе не выявили какой-либо динамики этих показателей до начала медикаментозной терапии и через 1 сутки от ее начала.
Другие исследованные показатели, отражающие особенности течения гемостатических реакций: АЧТВ, концентрация фибриногена не изменялись вне зависимости от группы пациентов или сроков обследования. Имелась тенденция к увеличению уровня D-димера через 24 часа после ДПВК на 12,4%; р=0,07, значения которого были в пределах нормы до 300 нг/мл.
Функциональная оценка показателей гидродинамики глаза и светочувствительности сетчатки проводилась дважды - до начала курса лечения при поступлении в стационар и после окончании курса лечения перед выпиской. Изменение показателей гидродинамики глаза (фигура 2) отмечено в обеих группах пациентов: зафиксированы значимое снижение уровня истинного ВГД (Ро) на 6,3% и 9,1% в правом (OD) и левом (OS) глазах соответственно в основной группе пациентов, и на 6,3% в обоих глазах (OU) в контрольной группе пациентов, что указывает на положительное влияние медикаментозной терапии. Отмечается значимое улучшение коэффициента легкости оттока, которое наблюдалось только у пациентов основной группы: на 19,04%) в OD и 20,0% в OS, что указывает на эффективность применения ДПВК.
Наиболее заметную тенденцию к улучшению гидродинамики глаза иллюстрирует коэффициент Беккера (КБ), который отражает соотношение показателей - Ро/с. Так, в основной группе наблюдалось улучшение показателя КБ на 24,7% на OD и на 22,3% на OS от исходного уровня. В отличие от этого в контрольной группе улучшение показателя КБ составило 12,0% на OD и 12,5% на OS.
Таким образом, установлено влияние ДПВК на гидродинамические показатели, в частности, улучшение оттока внутриглазной жидкости и снижение коэффициента Беккера.
При изучении показателей светочувствительности сетчатки (фигура 2) выявлено, что включение к медикаментозной терапии дозированной пневматической вазокомпрессии пациентам основной группы привело к улучшению функционального состояния полей зрения. Наблюдалось уменьшение количества скотом 1 типа на обоих глазах: в 1,70 раза на OD и в 2,14 раза на OS, уменьшение скотом 2 типа в 2,70 на OD и 2,30 раза на OS. В связи с этим, отмечено увеличение участков нормальной светочувствительности сетчатки в 1,14 раза на OD и 1,19 раза на OS.
В контрольной группе эти показатели также менялись в положительную сторону, но были ниже по сравнению с основной группой: количество скотом 2 типа уменьшилось на OD лишь в 1,45 (р<0,01) раза и в 1,30 раза на OS (р<0,05), увеличилось количество участков нормальной светочувствительности сетчатки в 1,08 раза на OS (р<0,01).
Следовательно, применение ДПВК в составе медикаментозной терапии приводит к динамическому увеличению зон нормальной светочувствительности сетчатки.
По результатам проведенного исследования выявлено, что в основной группе данные изменялись более динамично по характеристикам гидродинамики: улучшение коэффициента легкости оттока, снижение коэффициента Беккера и периметрическим показателям: увеличение участков нормальной светочувствительности сетчатки за счет перераспределения скотом 1 и 2 типов. Эти результаты достигнуты дополнительным лечебным эффектом ДПВК, которая способствовала усилению фибринолитических реакций, увеличением соотношения t-PA к PAI-1. Стимуляция фибринолиза, достигнутая применением ДПВК, позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости и увеличить площадь нормальной светочувствительности сетчатки.
Таким образом, заявляемый способ является эффективным в профилактике прогрессирования пациентов с первичной открытоугольной глаукомы, не сопровождается нежелательными явлениями, что важно в лечении ПОУГ пациентов пожилого возраста без дополнительного применения лекарственных средств.