Способ оперативного лечения нефроптоза удвоенной почки у детей
METHOD FOR OPERATIVE THERAPY OF DOUBLE KIDNEY NEPHROPTOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии.
Нефроптоз (опущение почки) - состояние патологической подвижности почки, при которой она смещается из своего ложа, и ее подвижность в вертикальном положении тела превышает физиологические границы. Ведущими морфологическими признаками данного заболевания служат натяжение сосудистой ножки и перегиб мочеточника в ортостазе. При этом нарушается как гемодинамика, так и уродинамика. Возникают боли, пиелонефрит, гидронефроз, уролитиаз. Реже встречается артериальная гипертония. Все это встречается при нефроптозе удвоенной почки. Последняя представляет более вытянутую форму, она тяжелая и имеет более слабый фиксирующий аппарат. Каждая половина удвоенной почки имеет свое кровоснабжение. Удвоенная почка покрыта общей фиброзной капсулой. Поэтому, изменения в вертикальном положении этой аномалии развития более часто приводят к ортотонной дисклинации и частичной денервации суспензорных структур в перинефральном пространстве. Это означает, что при развивающейся слабости фиксирующих структур удвоенной почки начинается процесс ее патологической подвижности. Удвоенная почка - одна из наиболее распространенных аномалий (10,4% всех аномалий почек) развития. Дети с удвоенными почками страдают хроническим пиелонефритом (19,85%), МКБ (30,8%), гидронефрозом одной из половин (19,7%).
К сожалению, описаний оперативного лечения нефроптоза удвоенной почки у детей в литературе мы не встретили [Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф. Детская хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021; 1168с. Разин М.П. Детская урология - андрология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011, 127с.].
В то же время в детском возрасте, особенно после 10 лет, нефроптоз встречается в среднем у девочек в 1,5%, у мальчиков - 0,1% [Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013, с. 380-389].
Под нашим наблюдением за 20 лет нефроптоз удвоенной почки у детей диагностирован у 36 девочек, чаще справа, что связано с более низким ее расположением и слабым связочным аппаратом по сравнению с левой почкой [Соловьев А.Е. Урология детского возраста. СПб. 2018, 391с.].
У детей нефроптоз лечат в основном консервативно: ношение бандажа, лечение пиелонефрита, ЛФК, спазмолитики. Только в редких случаях (1-1,5%) выполняют оперативное вмешательство: при частых почечных коликах, потере трудоспособности, гидронефрозе и почечной гипертонии [Пугачев А.Г. Детская урология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 832с.].
Наиболее физиологичным в настоящее время считают операции, позволяющие достичь нефропексии с помощью мышечных лоскутов. В 1966г. была предложена операция Пытеля-Лопаткина, которая нашла большое распространение при нефроптозе [Пушкарь Д.Ю. Урология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017, 803с. Глыбочко П.В. Аляев Ю.Г. Урология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014, 909с.].
Общим существенным признаком аналога и заявляемого способа является выполнение нефропексии по Пытель-Лопаткину, где выкроенный мышечный лоскут из m. psoas шириной 2 см и длиной 10 см проводится в тоннель фиброзной капсулы почки снизу вверх и фиксируется кетгутовыми швами. Однако, данный способ недостаточен для нефропексии удвоенной почки. Он требует усиления фиксирующего аппарата, т.к. почка значительно увеличена в длину и требует дополнительных усилий фиксации. Возможны послеоперационные осложнения - рецидив нефроптоза удвоенной почки.
Технический результат - обеспечение снижения травматичности оперативного вмешательства и его осложнений.
Предложенный способ достигается следующим образом.
Под интубационным наркозом ребенок укладывается на бок. После обработки асептическим раствором поясничной области производится разрез кожи, подкожной клетчатки, мышц поясничной области. Вскрывается паранефральное пространство и обнажается передняя и нижняя поверхность удвоенной почки. Почка подтягивается вверх. Создаются три тоннеля в капсуле почки: первый - в поперечном направлении на передней поверхности нижнего полюса удвоенной почки, второй - в продольном направлении на уровне середины нижней удвоенной почки, третий - в продольном направлении на уровне середины верхней удвоенной почки. Тоннели создаются путем рассечения капсулы почки шириной 1,5 см и длиной 2 см.
Вскрывается мышечный лоскут из латерального края m. psoas размером 2 см шириной и 10 см длиной. Мышечный лоскут проводят в первый тоннель снизу вверх (по Пытель-Лопаткину) и фиксируют кетгутом к капсуле почки. Затем выкраивают еще 2 мышечных лоскута таких же размеров из m. abdominis transversus, которые проводят во второй и третий тоннели в поперечном направлении на уровне середины верхней и середины нижней удвоенной почки. Мышечные лоскуты фиксируют кетгутовыми швами к капсуле почки. Поясничная рана ушивается.
Новым является то, что выкраивают еще 2 мышечных лоскута из m. abdominis transversus, которые проводятся в поперечном направлении в 2-х тоннелях в фиброзной капсуле: один - на уровне середины верхней почки спереди с латеральной стороны медиально, другой - на уровне середины нижней почки. Оба мышечных лоскутов фиксируется кетгутом к капсуле удвоенной почки.
Причинно-следственная связь между совокупностью заявляемых признаков и достигаемым техническим результатом заключается в следующем. Поскольку удвоенная почка имеет удлиненную форму нефропексия одним мышечным лоскутом снизу вверх недостаточна. Дополнительная фиксация двумя мышечными лоскутами из m. abdominis transversus значительно улучшает нефролексию, снижает возможность рецидива нефроптоза.
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1. Нефропексия при нефроптозе удвоенной почки.
1. Мышечный лоскут m. psoas
2. Мышечные лоскуты m. abdominis transversus
3. Тоннели в капсуле нижней удвоенной почки
4. Тоннель в капсуле верхней удвоенной почки
Пример.
Девочка Н., 14 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной и поясничной области при ходьбе и особенно при беге. Со слов родителей, боли ребенка беспокоят на протяжении последних 5 лет. За это время девочку неоднократно госпитализировали с подозрением на острый аппендицит. Была произведена операция аппендэктомия. Однако в ходе операции изменения в червеобразном отростке не выявлены. В забрюшинном пространстве пальпируется больших размеров удвоенная почка. Червеобразный отросток был удален.
После операции в течение полугода в правой половине живота боли оставались. Несколько раз поступала в ургентном порядке в хирургической отделение. При обследовании в поясничной области пальпируется болезненное опухолевидное образование 5×6 см. На экскреторных урограммах лежа и стоя - удвоенная правая почка. В вертикальном положении последняя опускается на 2,5 тела позвонка. При этом контраст остается в обеих лоханках удвоенной почки. Лоханки эктазированы. Левая почка без особенностей.
Диагноз: нефроптоз удвоенной почки справа III степени.
Учитывая, что работоспособность ребенка нарушена: что-то делать или ходить в школу ребенок не может, решено произвести нефропексию.
Разрезом в правой поясничной области выделена правая почка. В воротах обнаружено 2 лоханки, 2 мочеточника и сосуды, идущие к обоим сегментам удвоенной почки. Выраженный перипроцеес. Почка подтянута вверх. Выкроен мышечный лоскут из латерального края m. psoas. Создан тоннель в капсуле нижнего сегмента удвоенной почки, в который проведен мышечный лоскут снизу вверх. Выкроены еще 2 мышечных лоскута из m. abdominalis transversus, которые проведены в 2 тоннелях капсулы почки в поперечном направлении: один - на уровне середины верхней почки спереди с латеральной стороны медиально, другой - на уровне середины нижней почки аналогичном способом. Мышечные лоскуты фиксированы к капсуле кетгутовыми швами. Ушивание операционной раны. Постельный режим 3 недели. Швы сняты на 10 сутки.
Девочка наблюдалась в течение 3 лет. Жалоб нет. На контрольных урограммах функция оперированной почки хорошая. В вертикальном положении движение почки в пределах 1 позвонка.