Значение мер медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2013 УДК 343.969.07

Для корреспонденции

Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru

О.А. Макушкина, В.Б. Голланд, Л.А. Яхимович

Значение мер медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

Представлены основные аспекты организации действующей системы судебно-психиатрической профилактики, динамика основных показателей, ее характеризующих. Проведен анализ, отмечены положительные тенденции работы психиатрической службы страны по превенции общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, за 6-летний период. Предложены пути повышения эффективности деятельности региональных медицинских служб, осуществляющих данный вид профилактической работы, подходы к проведению ее экспертной оценки и мониторинга. Ключевые слова: общественно опасные действия, система судебно-психиатрической профилактики, активное диспансерное наблюдение, принудительное лечение

Как общая, так и судебная психиатрия, помимо оказания различных видов лечебно-реабилитационной помощи, выполняют важную функцию защиты населения от общественно опасных действий (ООД) лиц с психическими расстройствами. Система судебно-психиатрической профилактики (СПП) представляет особый раздел медицинской службы, включающий комплекс неспецифических и специфических форм работы, направленных на выявление лиц, страдающих психическими расстройствами, оказание им квалифицированной специализированной помощи, первичную и вторичную превенцию общественной опасности. В их реализации в той или иной степени задействованы все подразделения психиатрической службы страны как на региональном, так и на федеральном уровнях.

При рассмотрении ООД как следствия психического заболевания у лиц, признанных невменяемыми, в уголовно-процессуальном законодательстве уже традиционно приводятся основания применения принудительных мер медицинского характера (ПММХ). Необходимо

20

The importance of medical measures in prevention of socially dangerous acts by the mentally ill

{§} O.A. Makushkina, V.B. Golland,

L.A. Yakhimovich

Highlighted are major aspects of the current forensic-psychiatric prophylaxis management system, dynamics of basic indicators featuring its performance. A review of its activity over a six- year period showed positive trends in the work of the country's psychiatric services aimed at prevention of socially dangerous acts by mentally deranged persons. Ways are suggested for increasing the efficiency of regional medical services implementing this type of prevention work as well as approaches to conducting its expert assessment and monitoring. Key words: socially dangerous acts, forensic psychiatric prophylaxis system, active follow-up care, compulsory treatment

Россиискии психиатрическим журнал № 4, 2013

О.А. Макушкина, В.Б. Голланд, Л.А. Яхимович

подчеркнуть, что ПММХ отличаются от недобровольных мер психиатрической помощи (недобровольное освидетельствование, недобровольная госпитализация), применение которых находится вне сферы уголовной юстиции и регламентируется Законом РФ от 02.07.1992 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В России положения о специальных медицинских мерах в виде принудительного лечения (ПЛ) в отношении психически больных с социально опасным поведением появились в Своде законов 1832 г. [5]. Эти меры получили развитие в последующих российских законодательных актах, включая советский период (в частности, в Руководящих началах по уголовному праву РСФСР 1919 г., УК РСФСР 1922 г., Основных началах уголовного законодательства СССР и союзных республик 1924 г., УК РСФСР 1926 г., УК РСФСР 1960 г.), и исполнялись в условиях различных типов психиатрических стационаров. В 1996 г. после принятия действующего УК РФ была введена новая мера медицинского характера - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) (ст. 90-100 УК РФ).

Начало систематической деятельности по вне-больничной СПП было положено в 1969 г. путем издания совместного приказа МЗ и МВД СССР, в котором предписывалось психоневрологическим диспансерам (ПНД) организовать специальный учет пациентов с общественно опасными тенденциями или действиями в анамнезе. В последующем, согласно приказу МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», этот контингент был назван группой активного диспансерного наблюдения (АДН). Данный вид наблюдения сохраняется в амбулаторных подразделениях психиатрической службы в настоящее время.

Сложившийся на сегодня порядок предупреждения ООД психически больных осуществляется с помощью целой системы мер, которые условно можно разделить на меры первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика заключается в раннем выявлении, квалифицированном оказании специализированной помощи, в том числе своевременной госпитализации и лечении лиц с психическими расстройствами. Центр тяжести такой профилактической работы ложится на внебольничные подразделения психиатрической службы (ПНД, диспансерные отделения и кабинеты психиатров), профилактическая деятельность которых связана с обычной лечебно-реабилитационной практикой.

Вторичная профилактика, т.е. предупреждение повторных ООД больных с социально опасным поведением, осуществляется путем исполнения ПММХ, а также реализации комплекса специфи-

ческих медицинских мероприятий, направленных на превенцию повторного ООД как стационарными, так и внебольничными подразделениями психиатрической службы.

Эффективная работа в этом направлении невозможна без информационного обеспечения и организации мониторинга деятельности медицинских служб, составляющих систему СПП. Основными задачами такого мониторинга являются: изучение динамики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, а также количественных и качественных показателей работы психиатрических учреждений по ее профилактике; создание медицинских регистров больных, представляющих потенциальную общественную опасность, оздоровление которых требует проведения специальных медицинских и психосоциальных мероприятий; обоснование потребностей в ресурсах, необходимых для обеспечения эффективной системы СПП; обеспечение информационной поддержки соответствующих законодательных инициатив.

В официальной отчетности длительное время отсутствовали статистические показатели, отражающие количество первичных и повторных ООД в регионах, состояние амбулаторного и стационарного ПЛ, а также иных мер по профилактике ООД лиц, страдающих психическими расстройствами. Сотрудниками ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздрава России (В.П. Котов, М.М. Мальцева, В.Б. Голланд, 1999-2005 гг.) были разработаны специальные методики, позволяющие оценить объем, характер и эффективность профилактической работы медицинских служб в отношении психически больных с социально опасным поведением. В настоящее время большая часть соответствующих показателей включена в официальную статистическую отчетность о деятельности учреждений здравоохранения, ежегодно предоставляемую органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации в Минздрав России.

В данной работе представлены разные аспекты организации СПП, проведен анализ показателей, характеризующих динамику и эффективность деятельности подразделений психиатрической службы страны по предупреждению ООД психически больных. С этой же целью использованы данные Государственных статистических отчетов за 2006-2011 гг. по России и субъектам Российской Федерации: «Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении» (отчетная форма № 36-ПЛ). Проведено их сопоставление со статистическими отчетами по судебно-психиатрической экспертизе (отчетная форма № 38). Проанализированы также общие психиатрические отчеты (отчетная форма №10 «Сведения о заболеваниях психическими

Ф

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

21

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

расстройствами и расстройствами поведения...», отчетная форма № 36 «Сведения о контингентах психически больных») в части показателей, имеющих отношение к профилактике ООД психически больных.

Результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод о тенденции сокращения контингента больных, находящихся под наблюдением в психиатрической службе страны. Подобная динамика, по данным И.Я. Гурович и соавт. (2012) [1], имеет место впервые за многие годы. Так, за 6-летний период (2006-2011 гг.) соответствующий показатель уменьшился на 2,45% (с 2693,8 до 2627,8 на 100 тыс. населения). При этом сокращение числа больных, находящихся под диспансерным наблюдением, было еще более выраженным и составило 9,3% (с 1240,3 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 1124,4 на 100 тыс. населения в 2011 г.).

Произошло также снижение на 10,8% (с 376,5 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 335,8 на 100 тыс. населения в 2011 г.) числа впервые выявленных лиц с психическими расстройствами. Обращает на себя внимание значительное сокращение за 6-летний период показателя выявления шизофрении и расстройств шизофренического спектра, составившее 22,8%, а также умственной отсталости (25,6%).

Диспансерное наблюдение было установлено в 2011 г. только в отношении 14,6% из числа впервые выявленных больных (49,2 на 100 тыс. населения). Опыт взаимодействия с психоневрологическими диспансерами, анализ медицинской документации лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших ООД, свидетельствует об актуальности проблемы соблюдения принципов диспансерного наблюдения участковыми психиатрами в части кратности осмотров пациентов, адекватности проводимого лечебно-реабилитационного воздействия, тяжести состояния больного.

Анализ применения предусмотренных Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольных видов помощи, важных в системе СПП, выявил рост показателя недобровольных госпитализаций на 15,1% (с 41,6 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 47,9 на 100 тыс. населения в 2011 г.), увеличение удельного веса недобровольно госпитализированных в общем числе госпитализаций (с 7,5% в 2006 г. до 9,7% в 2011 г.) со значительными территориальными различиями (от 0% в 2011 г. в Республике Калмыкия до 31,2% в Республике Мордовия).

В отличие от динамики числа недобровольных госпитализаций, показатель недобровольных освидетельствований больных имел за 6-летний период выраженную отрицательную динамику, его сокращение составило 23,2% (с 5,04 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 3,87 на 100 тыс. населения в 2011 г.). В 12 субъектах Российской Феде-

рации в 2011 г. этот показатель имел нулевое значение.

Очевидны необходимость анализа и мониторинга указанных показателей на уровне субъектов РФ, а также обеспечение доступности квалифицированной диагностической, лечебной и психосоциальной работы, которые являются особенно важными в плане проведения мероприятий по предупреждению ООД лиц с психическими расстройствами, так как довольно значительное количество больных нуждается в особом наблюдении и оказании специальных форм психиатрической помощи.

Общее представление об уровне работы участковых психиатров, направленной непосредственно на профилактику общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, может дать число больных, находящихся под АДН на конец года. Исследование динамики данного показателя свидетельствует о его снижении в среднем по РФ за 6-летний период на 11,5% с относительной стабилизацией в течение последних 5 лет: 2007 г. -36,5 на 100 тыс. населения, 2009 г. - 36,7, 2011 г. -36,1 на 100 тыс. населения. В 2011 г. в России под АДН состояли 51 585 больных, что составило 3,2% общего числа лиц, подлежащих диспансерному наблюдению.

Среди всех пациентов с риском общественно опасного поведения, находящихся под АДН, выделяют две основные подгруппы. Одну из них (подгруппу вторичной профилактики) составляют больные, совершившие в течение жизни ООД, в 2011 г. их было 40 108 человек (77,8% в группе АДН). Данная подгруппа состоит в основном из пациентов, в отношении которых АДН установлено после отмены ПЛ в психиатрическом стационаре или совершивших преступление до начала заболевания.

Вторая подгруппа включает больных, не совершивших ООД, но представляющих потенциальную опасность в силу наличия у них симптомов, обусловливающих склонность к социально опасному поведению (подгруппа первичной профилактики) - ее численность в 2011 г. в РФ составляла 11 577 человек (22,6% в группе АДН). Эти данные отражают степень активности диспансерной службы в выявлении потенциально опасных больных. Оптимальным представляется удельный вес подгруппы первичной профилактики - не менее 25% в структуре группы АДН.

По сравнению с 2007 г. число больных в этой подгруппе увеличилось с 18,3 до 22,4%, что является положительной тенденцией. Однако можно сказать, что медицинские учреждения в ряде территорий пока еще не вполне удовлетворительно выполняют функцию предупреждения первичных деликтов, совершаемых психически больными. Так, в 2011 г. в части регионов в подгруппе первичной профилактики не было ни одного больного (Адыгей-

22

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

О.А. Макушкина, В.Б. Голланд, Л.А. Яхимович

ская, Кабардино-Балкарская республики, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область). По г. Москве в 2006-2011 гг. эта подгруппа составляла менее 7,0%. Что касается отдельных психоневрологических диспансеров г. Москвы, то в части из них подгруппа первичной профилактики была меньше 3% либо совсем отсутствовала.

В указанных случаях необходимы более профессиональный подход к определению потенциальной общественной опасности больных и проведению их дифференцированной курации, обеспечение исполнения требований приказа МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».

Наряду с наличием такого рода вопросов, требующих своего решения на территориальном уровне, мониторинг системы СПП в целом по стране свидетельствует о позитивной динамике ряда показателей, ее характеризующих. Так, об эффективности внебольничной профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, свидетельствует значительное (на 23,4%) уменьшение числа пациентов, совершивших в течение года ООД и при этом находившихся под наблюдением в психиатрической службе (2006 г. - 44,0; 2011 г. - 33,7 на 100 тыс. среднегодового числа лиц, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших консультативно-лечебную помощь). Отмечается также сокращение числа больных, совершивших в течение отчетного года ООД и при этом находившихся под АДН (с 1818 до 1030 за 6-летний период), соответственно снизился и их удельный вес в группе АДН - с 2,8% в 2006 г. до 2,0% в 2011 г.). Перечисленные показатели свидетельствуют о позитивных тенденциях в профилактической работе внебольничных подразделений психиатрической службы страны за период 2006-2011 гг.

Значимым разделом системы СПП является работа по исполнению принудительных мер медицинского характера. Согласно данным А.Р. Мохонько и Л.А. Муганцевой [4], в 2011 г. из числа лиц с психическими расстройствами, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) и признанных невменяемыми, 13,2% было рекомендовано АПНЛ. Указанная принудительная мера медицинского характера назначается в тех случаях, когда лицо по своему психическому состоянию «не нуждается в помещении в психиатрический стационар» (ст. 100 УК РФ). Она занимает промежуточное положение между стационарным ПЛ и оказанием психиатрической помощи во внебольничных условиях, при этом реализуются меры принуждения без изоляции пациента от привычной среды проживания. АПНЛ предполагает обеспечение регулярного врачебного наблюдения за психическим состоянием пациента с периодичностью осмотра не реже

1 раза в месяц. Условием направления пациентов на АПНЛ является их способность поддерживать необходимый контакт с участковыми психиатрами, понимать смысл проводимого лечения и выполнять требования лечебного режима.

В 2011 г. на АПНЛ находились 7457 больных, или 30,6% контингента пациентов, состоящих на всех видах ПЛ. В 2006 г. этот показатель был значительно меньше и составлял 22,2% (4971 больной). Рост удельного веса АПНЛ в системе ПММХ обусловлен как увеличением числа решений СПЭ о применении АПНЛ в качестве первичной меры медицинского характера, так и более частым, нежели в прошлые годы, направлением на АПНЛ после ПЛ в стационаре. Из приведенных сведений следует, что этот вид ПЛ занимает все более важное место в деятельности медицинских служб, осуществляющих профилактику ООД психически больных.

Определенный интерес представляет выявившаяся разница данных между отчетными формами № 38 и № 36-ПЛ в части назначения АПНЛ. Так, за 6-летний период количество больных, поступивших на АПНЛ впервые по данному уголовному делу, почти все годы (за исключением 2008 г.) было выше числа лиц, которым СПЭК рекомендовано назначение АПНЛ. Это может быть отчасти связано с тем, что суды по собственной инициативе чаще выносят определение о назначении этой принудительной меры медицинского характера, нежели им рекомендуют СПЭК. Данный вопрос требует отдельного рассмотрения, дополнительного изучения и оценки.

Проведенный анализ количества повторных ООД, совершенных за период проведения АПНЛ, свидетельствует о значительной положительной динамике этого показателя. По сравнению с 2006 г. в 2011 г. удельный вес больных, совершивших в течение года новое ООД, к среднегодовому числу пациентов, находившихся на АПНЛ, значительно уменьшился (с 10,4% в 2006 г. до 5,0% в 2011 г.). В первую очередь это можно объяснить повышением эффективности проводимых участковыми психиатрами лечебно-реабилитационных мероприятий.

В то же время увеличилась продолжительность пребывания на АПНЛ. В 2011 г. средняя длительность этого вида ПЛ по стране составила 589,7 дня, превысив данный показатель за 2006 г. (447,7 дня) на 31,7%. Сопоставление приведенных данных позволяет расценить удлинение срока пребывания на АПНЛ как один из факторов, способствующих повышению его эффективности.

К сожалению, указанные показатели имеют выраженные территориальные различия. Так, наиболее длительно больные находились на АПНЛ в Республиках Карачаево-Черкесской (2608,2 дня), Чеченской (1801,8 дня) и областях: Сахалинской (1876,0 дня), Вологодской (1534,3 дня), Челябинской (1308,5 дня), Ленинградской (1272,5 дня),

Ф

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

23

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Саратовской (1234,4 дня), Магаданской (1174,1 дня), Омской (1140,6 дня) и Тверской (1022,9 дня). Однако в ряде территорий число дней нахождения пациентов на АПНЛ не превышало 6 мес. республики Кабардино-Балкарская (60,0 дня), Калмыкия (66,9 дня), Камчатский край (43,0 дня), Псковская (167,1 дня) и Кемеровская (79,1 дня) области, Еврейский АО (146,0 дня). В связи с этим целесообразно, чтобы длительность исполнения ПЛ определялась эффективностью проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий, достижением редукции общественной опасности больного, применялись адекватные клинические критерии отмены АПНЛ, осуществлялся ведомственный контроль качества исполнения ПЛ, что исключит возможность столь выраженных территориальных диспропорций показателей.

Прекращено было АПНЛ в 2011 г. в РФ в связи с улучшением психического состояния, достижением цели ПЛ в отношении 21,2% пациентов от числа всех, находившихся на АПНЛ в течение года, у 3,6% больных оно было изменено на более строгую меру (ПЛ в стационаре) в связи с совершением повторного ООД, ухудшением психического состояния и уклонением от посещения участкового психиатра.

Таким образом, как показали результаты проведенного анализа, при наличии достигнутых определенных успехов в исполнении АПНЛ, специализированные медицинские учреждения регионов нуждаются в применении единых методологических подходов для успешного осуществления этой меры медицинского характера в отношении больных с социально опасным поведением. С этой целью необходимо повсеместно внедрять в практику новые организационные формы работы, в том числе организацию в крупных психоневрологических диспансерах и больницах кабинетов АДН, врачи которых будут осуществлять наблюдение за всеми больными, включенными в группу АДН, а также находящимися на АПНЛ; формировать федеральный Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера.

В контексте данной работы целесообразно сопоставить статистические сведения о такой важной мере медицинского характера, как стационарное ПЛ, с состоянием общей психиатрической стационарной сети в России. По данным И.Я. Гуровича и соавт. [1], за последние годы в стране произошло значительное сокращение числа учреждений психиатрического профиля и их коечного фонда.

За период с 2006 по 2011 г. количество психиатрических больниц уменьшилось на 14,9% (с 269 до 229), психиатрических стационаров -на 15,8% (с 367 до 309); общее число психиатрических коек сократилось на 10 258, показатель обеспеченности койками снизился с 11,25 до 10,48 на 10 тыс. населения. Продолжается сокращение

длительности госпитализации - с 1985 по 2011 г. она уменьшилась на 23,7% за счет сокращения сроков стационарного лечения пациентов с психозами. Таким образом, данная категория больных тяжелыми психическими расстройствами, ежегодно поступающих в стационар в связи с обострениями, теперь стала больше времени находиться вне больницы. Этот фактор нельзя не учитывать в плане проведения профилактической работы в отношении психически больных, склонных к совершению ООД.

Как известно, стационарное ПЛ является наиболее распространенной формой ПММХ. По данным А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцевой [4], в 2011 г. 86,8% общего числа лиц с психическими расстройствами, признанных невменяемыми, было рекомендовано ПЛ в условиях стационара. Эта мера медицинского характера в соответствии со ст. 101 УК РФ назначается в тех случаях, когда характер психического расстройства больного требует условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые не могут быть осуществлены вне психиатрического стационара.

Всего на конец 2011 г. ПММХ в психиатрических стационарах страны исполнялись в отношении 16 919 больных, доля психиатрических коек, занятых ПЛ, достигла 11,3%. Несмотря на то что число пациентов, поступивших на стационарное ПЛ впервые по данному уголовному делу, уменьшилось, количество больных, находящихся на ПЛ с 2006 по 2011 г., оставалось относительно стабильным (около 17 тыс. чел.). Значительное уменьшение имело место лишь по числу больных в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН) (2006 г. -4897, 2011 г. - 4236 пациентов), что актуализировало проблему модернизации коечного фонда указанных федеральных учреждений, в том числе в целях обеспечения соблюдения нормативов палатных площадей, развития социореабилитаци-онного направления оказания помощи, улучшения условий пребывания больных. Работа в данном направлении проводится Минздравом России.

В последние годы доля пациентов, находящихся на ПЛ в ПБСТИН в числе больных, в отношении которых исполняются ПММХ, значительно уменьшилась и составляла в 2011 г. 17,4%, в то время как в 2000 г. удельный вес данного вида ПЛ был равен 28,5%, в 2005 г. - 23,0%. В 2011 г. преобладающее количество (6848) пациентов находились на ПЛ в психиатрических стационарах общего типа, несколько меньшее число (5835) - в стационарах специализированного типа и еще меньше (4236) -в ПБСТИН. Таким образом, большая часть больных, находящихся на стационарном ПЛ, приходится на стационары общего и специализированного типов.

Вопрос о достижении оптимального соотношения этих 2 видов ПЛ пока нельзя считать решенным.

24

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

О.А. Макушкина, В.Б. Голланд, Л.А. Яхимович

Проведенные сотрудниками ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздрава России исследования позволили установить, что оптимальное обеспечение койками специализированного типа составляет примерно 5 на 100 тыс. населения. Соотношение же числа больных, которым решением СПЭК впервые по данному уголовному делу рекомендовано ПЛ в стационаре общего и специализированного типов, должно быть равно примерно 1:2 [2, 3].

При наличии определенной положительной динамики, реальное положение дел не соответствует данным рекомендациям. Так, в 2006 г. показатель обеспеченности койками для ПЛ специализированного типа составлял 3,89 на 100 тыс. населения, к 2011 г. он увеличился до 4,38 на 100 тыс. населения, однако до сих пор отмечается преобладание числа больных, находящихся на ПЛ в стационарах общего типа, отделения специализированного типа отсутствуют в ряде субъектов РФ, что в значительной степени ограничивает доступность данного вида ПЛ, противоречит действующей нормативной базе.

Приведенные данные о соотношении видов ПЛ, количестве пациентов, в отношении которых исполняется та или иная ПММХ, находятся в прямой зависимости как от числа принятых судами решений о назначении вида ПЛ, так и от его средней длительности. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о динамике роста данного показателя за последние годы по всем видам стационарного ПЛ (2006 г. - 550,6 к/д, 2011 г. -656,7 к/д). Однако существуют значительные различия по длительности пребывания на ПЛ в стационарах различного типа. Так, если средняя длительность ПЛ в стационарах общего типа в 2011 г. составила 489,6 к/д, то в стационарах специализированного типа - 703,3 к/д, а в ПБСТИН достигла 1427,4 к/д. Указанные показатели и их динамика должны учитываться при стратегическом планировании мощности и ресурсного обеспечения учреждений и подразделений психиатрической службы, занятых в процессе исполнения ПММХ.

К значимым критериям, позволяющим оценить качество и эффективность системы СПП, относятся показатели повторности противоправных деяний, совершенных пациентами, в том числе после исполнения в отношении них ПММХ, а также длительность периода между отменой ПЛ и совершением нового ООД.

Как показывает анализ, удельный вес больных с повторными противоправными деяниями остается на протяжении ряда лет довольно стабильным и составляет около 30% (в 2011 г. - 26,3%) общего числа поступивших на ПЛ.

По мнению В.П. Котова, М.М. Мальцевой [3], некоторое снижение абсолютного числа больных с повторными ООД не в полной мере следует расценивать как результат повышения эффективности

профилактической работы. Это снижение может являться следствием уменьшения абсолютного числа регистрируемых ООД психически больных, причины которого находятся за пределами деятельности психиатрической службы. Так, в 2002 г. вступил в действие новый УПК РФ, согласно которому (ст. 439 ч. 1, п. 1), по окончании предварительного следствия следователь выносит постановление о прекращении уголовного дела по основаниям, предусмотренным ст. 24 и 27 УПК РФ, а также в случаях, «когда характер совершенного деяния и психическое расстройство лица не связаны с опасностью для него или других лиц либо с возможностью причинения им иного существенного вреда». В связи с этим в последние годы отмечается сокращение числа дел по незначительным преступлениям и соответственно количества лиц, направляемых на СПЭ, а в последующем в специализированные учреждения, осуществляющие ПММХ.

Однако имеющиеся данные официальной статистики все же позволяют судить об эффективности ПММХ. Важными являются показатели длительности временного периода, в течение которого больные не совершали ООД после отмены ПЛ. Логичным представляется, что чем меньше указанный интервал, тем больше необходимость анализа качества исполнения предшествующей ПММХ, достаточности проведенной лечебно-реабилитационной работы, адекватности оценки риска потенциальной общественной опасности больного, обоснованности принятия решения об отмене ПЛ.

Применительно к оценке качества исполнения ПММХ в психиатрическом стационаре наибольшее значение имеет показатель числа больных с повторными ООД в течение первого года после отмены стационарного ПЛ. В 2011 г. в целом по стране таких пациентов было 487. Несмотря на то что указанный показатель имеет тенденцию к снижению в последние годы, такие случаи заслуживают обсуждения на врачебных конференциях и заседаниях клинико-экспертных комиссий, требуют особого внимания со стороны руководителей психиатрических учреждений и служб, анализа причин повторности ООД, адекватности и достаточности проводимой работы, направленной на их профилактику.

В заключение следует подчеркнуть, что на фоне наблюдающейся в последние годы в стране ситуации сокращения сети медицинских учреждений психиатрического профиля с уменьшением количества психоневрологических диспансеров, больниц, коечного фонда круглосуточных стационаров особенно возрастает роль новых организационных форм деятельности, направленных на эффективное решение задач первичной и вторичной профилактики ООД психически больных. Необходимыми в этой связи являются развитие стационарозаме-щающих технологий; решение проблемы бесплатного медикаментозного обеспечения в амбула-

Ф

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

25

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

торных условиях больных с риском общественно опасного поведения; применение реабилитационных полипрофессиональных форм помощи; организация кабинетов АДН, общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи; проведение на региональном уровне мониторинга эффективности системы СПП в ежеквартальном режиме.

Анализ данных официальной статистики, характеризующих работу психиатрических служб в Россий-

ской Федерации по профилактике ООД психически больных, дает представление о силах и средствах, которыми располагают учреждения здравоохранения, занимающиеся СПП, об основных направлениях этой деятельности и ее эффективности. Существующая система статистического наблюдения может быть использована для оценки качества мероприятий по первичной профилактике ООД и осуществлению принудительных мер медицинского характера на региональном и федеральном уровнях.

Сведения об авторах

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России» (Москва):

Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатри-

ческой профилактики

E-mail: makushkina@serbsky.ru

Голланд Виктор Борисович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения профилактики общественно опасных действий психически больных Отдела судебно-психиатрической профилактики E-mail: holland@com2com.ru

Яхимович Людмила Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения профилактики общественно опасных действий психически больных Отдела судебно-психиатрической профилактики E-mail: pro-ood@yandex.ru

Литература

3.

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б. и др. Психиатрическая служба в России в 2006-2011 гг. (Динамика показателей и анализ процессов развития). - М., 2012. -599 с.

Казаковцев Б.А., Макушкина О.А., Котов В.П. и др. Судебно-психиатрическая профилактика в Российской Федерации: Аналитический обзор. - М., 2012. - 356 с. Котов В.П, Мальцева М.М. Некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий

5.

психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 2012. -№ 3. - С. 11-14.

Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2011 году: Аналитический обзор. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2012. - Вып. 20. - С. 130. ПавлухинА.Н.,Жарко Н.В.,Хухуа З.Д. Принудительные меры медицинского характера (уголовно-правовой аспект). -М.: Закон и право, 2007. - С. 8.

26

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

1.

4.

2.