СПОСОБ ДЕКОМПРЕССИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ПРИ НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕМ ПУЗЫРНОМ ПРОТОКЕ
METHOD OF BILIARY TRACT DECOMPRESSION IN CASE OF NON-FUNCTIONING CYSTIC DUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к области абдоминальной хирургии, и может быть использовано для паллиативного лечения периампулярных опухолей.
В настоящее время при периампулярных опухолях выполняются радикальные и паллиативные операции. К сожалению, выполнить радикальные операции не всегда представляется возможным и в большинстве случаев выполняются паллиативные операции. Наиболее распространенными паллиативными операциями, выполняемыми при дистальной обструкции билиарного тракта на почве периампулярной опухоли, являются билиодигестивные анастомозы с желчным пузырем: холецистоеюноанастомоз, холецистодуоденоанастомоз, холецистогастроанастомоз (Шалимов А.А. и соавт., 1975; Виноградов В.В. и соавт., 1977; Галлингер Н. и соавт., 1982; Кубышкин В.А. и соавт., 2003).
Нередки случаи, когда опухоль прорастает пузырный проток, особенно при его низком впадении в общий желчный проток, и желчный пузырь оказывается выключенным. Следовательно, выполнение вышеуказанных паллиативных вмешательств с целью декомпрессии билиарного тракта становится невыполнимым. В литературе описана операция (Шалимов А.А. и соавт., 1975), которая выполняется при непроходимости развилки, при сохранении желчного пузыря, проходимости пузырного и дистального отдела общего желчного протока.
Сущность методики заключается в формировании анастомозов со сшитыми между собой протоками и желчным пузырем на каркасных дренажах с последующим выведением дренажей по типу контактной холецистостомы. При данной методике желчеотделение идет наружу и в кишечник через функционирующий пузырный и общий желчный протоки.
Прототип
В качестве прототипа взят способ, описанный в монографии А.А.Шалимова и соавт. (Хирургия печени и желчных протоков. Киев, 1975 г. - С.200-203). Гепатохолангиохолецистостомия на каркасных дренажах с формированием контактной холецистостомы (прототип) предлагается для наружно-внутреннего отведения желчи при высоких опухолевых и доброкачественных стриктурах желчных протоков в условиях, когда пузырный проток и дистальный отдел холедоха проходимы.
Признаки прототипа
1. Выбор наименее травматичного способа наружно-внутреннего отведения желчи у больных с тяжелой формой желтухи на почве проксимальной окклюзии билиарного тракта.
2. Адекватная декомпрессия билиарного тракта.
3. Возможность частичного внутреннего отведения желчи при угрозе развития диспепсического синдрома и синдрома водно-электролитных нарушений.
4. Возможность мониторинга за желчеотделением и функционирования билиобилиарного анастомоза путем выполнения дренажной холеграфии.
Критика прототипа
Основным недостатком гепатохолангиохолецистостомы является невозможность отведения желчи в желудочно-кишечный тракт при дистальной обструкции билиарного тракта.
Вторым недостатком способа является неудовлетворительный пассаж желчи в желудочно-кишечный тракт при узком пузырном протоке и полном наружном поступлении ее с развитием диспепсического синдрома и синдрома нарушения вводно-электролитного баланса.
Таким образом, к основным выявленным недостаткам прототипа можно отнести следующие:
1. Невозможность полного внутреннего отведения желчи при длительной обструкции билиарного тракта.
2. Неэффективность способа при узком пузырном протоке.
3. Развитие патологических синдромов, связанных с полным наружным отведением желчи.
Цель изобретения
Целью изобретения является улучшение результатов паллиативного лечения больных с периампулярной опухолью, адекватная декомпрессия билиарного тракта при механической желтухе, обусловленной прорастанием места впадения пузырного протока в общий желчный проток, путем разработки более физиологичного и надежного способа внутреннего отведения желчи.
Сущность изобретения
По предлагаемому способу внутреннее отведение желчи при дистальной обструкции билиарного тракта опухолевой этиологии и прорастании опухолевым процессом пузырного протока осуществляется путем формирования гепатикохоледохохолецистоанастомоза на каркасном дренаже с отведением в полость желчного пузыря с выведением конца дренажа на переднюю брюшную стенку в виде контактной холецистостомы и затем формирования холецистодуоденоанастомоза для внутреннего отведения желчи. Предлагаемый способ иллюстрирован на фиг.1
На чертеже иллюстрирован схематически предлагаемый способ, где на поз.1 изображена печень, поз.2 - гепатикохоледох; поз.3 - желчный пузырь; поз.4 - желудок; поз.5 - двенадцатиперстная кишка; поз.6 - поджелудочная железа; поз.7 - начальный отдел тощей кишки; поз.8 - гепатикохоледохохолецистоанастомоз; поз.9 - холецистодуоденоанастомоз; поз.10 - опухоль терминального отдела холедоха.
Таким образом, нами предлагается новая паллиативная операция, которая осуществляется поочередным выполнением следующих основных этапов:
1. Вскрытие гепатикохоледоха в продольном направлении на протяжении 1,5 см выше места впадения пузырного протока.
2. Вскрытие желчного пузыря в области его шейки по верхнему краю.
3. Введение хлорвиниловой трубки диаметром 5 мм в проксимальном направлении билиарного тракта и ее фиксация к латеральному краю гепатикохоледохостомической раны.
4. Наложение узловых швов на заднюю губу анастомоза.
5. Прокол в области дна желчного пузыря и выведение конца дренажа через просвет пузыря на переднюю брюшную стенку.
6. Формирование отверстия на стенке той части трубки, которая находится в просвете пузыря.
7. Формирование контактной холецистостомы.
8. Вскрытие пузыря в области Н/3 тела.
9. Поперечная дуоденостомия в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки.
10. Формирование холецистодуоденоанастомоза для внутреннего отведения желчи.
Пример конкретного выполнения
И/б №11/0740. Больная Г., 65 лет, находилась на лечении в отделении гепатохирургии клиники Дагмедакадемии с 18/10/10 по 29/10/2010 с диагнозом: Периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта, механическая желтуха. ИБС, безболевая форма ишемии перегородочно-верхушечно боковой области левого желудочка.
При обследовании:
12
9
до лечения: о/а крови Нв - 103 г/л; Эр - 3,4×10; СОЭ - 8 мм/ч; L - 5,8×10; П - 0; С - 70; М - 4; Л - 26; Э - 0, о/а мочи: с/ж цвета, прозр; рН - 5,0; уд. вес - 1015; L - 2-3-5; пл. эпит - 4-6-10; белок - не опред.
Биохимия крови: сахар - 7,0 ммоль/л; билирубин - 276,0 мкмоль/л; пр - 198; непр - 78,0; АлТ - 0,94; АсТ - 0,27; о.белок - 79 г/л; креатинин - 90 мкмоль/л; амилаза крови - 3,2 мг/сек/л; ЩФ - 7303 мКат; мочевина - 5,0 ммоль/л, натрий - 139 мкмоль/л; калий - 3,4 мкмоль/л; кальций - 0,9 мкмоль/л.
На УЗИ: печень 15,0 см, контуры ровные, паренхима неоднородной структуры с мелкоочаговыми изменениями, сосудистый рисунок прослеживается. ВПЖХ умеренно расширены. V-р - 1,2 см; ДЖХ умеренно расширены (в левой доле). Ж/п - 12,0×3,0, стенка - 0,3 см, содержимое - замазкообразная желчь. Холедох - 1,5 см, свободен. Поджелудочная железа - 4,6×3,3×2,0. В проекции головки гипоэхогенное образование неоднородной структуры с неровными нечеткими контурами d=3,8-3,6 см.
ЭКГ: левограмма. Частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Изменения по типу ишемии перегородочно-верхушечно-боковой области.
Операция: 20/10/10 г. Холецистостомия из мини-доступа.
Лечение: анальгетики, спазмолитики, инфузионно-дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, антисептики, опепразол, цитостатики, гепатотропная терапия, реамберин, кардиотропная терапия, свежезамороженная плазма, препараты, улучшающие реологию крови, препараты, калия, ферментные препараты и др.
После проведенного лечения состояние улучшилось, билирубин -47,0 (35,0 и 12,0).
Больная выписана с рекомендациями:
1. Продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением кардиолога и хирурга.
2. Повторная госпитализация через 2 недели.
9/11/10 г. Поступила на 2-й этап оперативного лечения.
При поступлении состояние средней тяжести, в динамике без ухудшения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. А/Д - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 70 уд/мин. Живот мягкий б/б, перистальтика удовлетворительная. Стул, диурез не нарушены.
УЗИ: печень - 14,0 см. Контуры ровные. Паренхима неоднородная с мелкоочаговыми изменениями. Сосудистый рисунок прослеживается. ДЖХ умеренно расширены (в левой доле). Холедох 0,7-0,9 см свободен. Ж/п сокращен. Поджелудочная железа - 4,4×2,8×2,4 см. В проекции головки гипоэхогенное образование неоднородной структуры с неровными нечеткими контурами 3,8×3,6 см.
15/11/10 г. Лапаротомия, гепатикохоледохохолецисто- и холецистодуоденоанастомоз на «каркасном дренаже».
Под общим обезболиванием выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. Печень слегка увеличена, поверхность гладкая, метастазы не определяются. Желчный пузырь спавший, подшит к брюшной стенке, в просвете пальпируется трубка, холедох диаметром 15 мм. В головке поджелудочной железы с переходом на тело определяется плотное и бугристое опухолевидное образование размерами 8,0×6,0 см. Образование прорастает сосуды и забрюшинное пространство. Регионарные лимфатические узлы плотной консистенции, увеличены. Случай признан нерезектабельным. Выполнена биопсия. Учитывая низкое впадение пузырного протока и высокий риск прорастания его устья, решено выполнить внутреннее дренирование билиарного тракта путем использования желчного пузыря в качестве «медиатора». Формирован гепатикохоледохохолецистоанастомоз на «каркасном дренаже» и конец дренажа выведен наружу по типу холецистостомы. Наложен холецистодуоденоанастомоз. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой. Послойные швы на рану.
4
2
x
П/о диагноз: опухоль головки поджелудочной железы (T,N,M), дистальная обструкция билиарного тракта. Механическая желтуха, состояние после наложения холецистостомы. В послеоперационном периоде на 11-12 сутки появились жалобы на тошноту, рвоту съеденным. На рентгенографии ЖКТ с бариевой взвесью выявлено расширение желудка, пассаж бария до антрального отдела.
30/11/10 Релапаротомия. Передний гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем.
Лечение: инфузионно-детоксикационная терапия, антибактериальная, гепатотропная, цитостатики, кардиотропная.
12
Лабораторные данные после проведенного лечения: о/а крови - Нв - 99; Эр - 3,6×10; СОЭ - 23; L - 6,4; П - 0; С - 63; М - 7; Л - 30.
Сахар - 6,7; билирубин 9,1; креатинин 74; АлТ - 0,4; АсТ - 0,06.
Состояние при выписке - с улучшением.
Рекомендовано: наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.
Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения.
№ п/п
Прототип
№
Изобретение
1.
Лапаротомия
1.
Лапаротомия
2.
Иссечение развилки желчных протоков и сшивание долевых протоков между собой
2.
<b>Вскрытие гепатикохоледоха в продольном направлении</b>
3.
Вскрытие просвета желчного пузыря
3.
Вскрытие желчного пузыря в области его шейки
4.
Формирование анастомоза между сшитыми протоками и желчным пузырем
4.
<b>Формирование анастомоза между гепатикохоледохом и желчным пузырем</b>
5.
Введение дренажа в билиарный тракт через анастомоз и выведение конца дренажа по типу холецистостомы
5.
Введение дренажа в билиарный тракт через анастомоз и выведение конца дренажа по типу холецистостомы
6.
6.
Формирование отверстия на стенке той части трубки, которая находится в просвете пузыря.
7.
7.
Формирование холецистодуоденоанастомоза
Положительный эффект от применения предлагаемого способа
Данный способ лечения периампулярной опухоли применен у 24 больных с механической желтухой, у которых клинически и по данным УЗИ имелось увеличение в размерах желчного пузыря, при пункции желчного пузыря под У3-наведением либо видеолапароскопическим контролем была получена светлая либо гнойная жидкость. Выполненное контрастное исследование показало отсутствие связи пузыря с билиарным трактом. Декомпрессия билиарного тракта в 22 наблюдениях была выполнена антеградным доступом, в 2 - ретроградным.
Осложнений в виде желчеистечения в свободную брюшную полость или же несостоятельности швов, нарастания желтухи и печеночно-почечной недостаточности не отмечено.
При изучении результатов спустя 1,5-2 месяца после выполнения билиодигестивного соустья состояние больных вполне удовлетворительное, жалобы на ноющие боли, связанные с опухолевым процессом; желтуха прошла у всех больных полностью. При УЗИ внутрипеченочные и внепеченочные протоки не расширены.
Рецидива желтухи не отмечено.
Характеристика медико-экономической эффективности.
Предполагается снижение количества осложнений, связанных с ремоделированием пищеварения при наружном отведении желчи.
Информация, принятая во внимание
1. Шалимов А.А. Атлас операции на желчных путях.
2. Виноградова В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. - Москва, 1977 - 311 с.
3. А.А.Шалимов и соавт. (Хирургия печени и желчных протоков. Киев, 1975 г. - С.200-203) - прототип.