СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
METHOD OF VIDEOASSISTED SEWING OF PERFORATIVE PYLORODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии, и может быть использовано при лечении перфоративных пилородуоденальных язв.
Известно более 30 способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, а ушивание перфоративных гастродуоденальных язв в настоящее время остается самым распространенным оперативным вмешательством. Из них нашли применение ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка, ваготомия с ушиванием перфоративного отверстия (Л.А.Шалимов, В.Д.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта, «Здоров'я», Киев, 1987 г., с.567).
Известны способы ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. При ушивании перфоративных отверстий используют различные швы: кисетные, матрацные, однорядные и др. (1, часть II, Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, стр.153-374).
В классическом варианте ушивание перфорации гастродуоденальных язв выполняется из лапаротомного доступа в различных модификациях. В эпоху развития эндоскопической хирургии ушивание перфорации стало возможным в лапароскопическом варианте. Однако не все гастродуоденальные перфорации возможно ушить лапароскопически. Ушивание возможно при давности заболевания не более 12 часов, при отсутствии распространенного перитонита с паралитической кишечной непроходимостью, диаметре перфорации не более 1,0 см, отсутствии перфорации язвы задней стенки луковицы, отсутствии других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, язва передней стенки с переходом на малую кривизну), а также выраженной периульцерогенной инфильтрации. Кроме того, выполнение интракорпорального узла технически сложно и при небольшом опыте оператора чревато развитием послеоперационных осложнений, а именно несостоятельности швов. Определенным рядом преимуществ обладает способ видеоассистированного ушивания гастродуоденальной перфорации из мини-доступа. При этом имеется возможность ушивать перфорации более 1 см, выполнять ушивание при выраженном перифокальном воспалении, а также корригировать другие осложнения язвенной болезни.
Наиболее близким способом к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ мини-лапаротомии с помощью кольцевого шарнирного ранорасширителя М.И.Прудкова, по которому осуществляют один разрез длиной 3-5 см в эпигастрии и в рану устанавливают кольцевой шарнирный ранорасширитель М.И.Прудкова с ретракторами. Кроме этого, выполняют лапароскопию с разрезами длиной 1-1,5 см из четырех доступов (Федоров И.В, Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. С.259-270).
Недостатки способа
1. Разрез для мини-доступа производят в эпигастрии, что затрудняет манипуляции в области пилородуоденальной язвы.
2. Большое количество дополнительных разрезов (4) для санации брюшной полости, что увеличивает травматизацию передней брюшной стенки и ухудшает косметический эффект операции.
Задача изобретения - улучшение условий визуализации и манипулирования в зоне проведения оперативного вмешательства, уменьшение травматичности и выраженности послеоперационного болевого синдрома, достижение хорошего косметического результата путем снижения количества разрезов на передней брюшной стенке и выполнения одного из разрезов в области пупка.
Поставленная задача достигается способом видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв, включающим выполнение двух разрезов на передней брюшной стенке, один из которых выполняют в проекции локализации язвы.
Выполняют разрез умбиликально, в который устанавливают лапароскоп и инструментальный порт для отсоса. На расстоянии 2-х см ниже реберной дуги и 4-х см правее срединной линии живота выполняют разрез для введения второго инструментального порта для манипулятора. После проведения санации брюшной полости инструментальный порт в правом подреберье извлекают, разрез для инструментального порта в правом подреберье расширяют с трансформированием его в вертикальный трансректальный мини-доступ 3-5 см, устанавливают в него аппарат «Мини-ассистент», проводят ушивание перфорации, санацию подпеченочного и поддиафрагмального пространства справа.
Новизна изобретения
- Выполняют разрез умбиликально, в который устанавливают лапароскоп и инструментальный порт для отсоса. В проекции локализации язвы на расстоянии 2-х см ниже реберной дуги и 4-х см правее срединной линии живота, выполняют разрез для введения второго инструментального порта для манипулятора. Такое расположение позволяет улучшить условия для санации всех отделов брюшной полости. Введение лапароскопа и инструментального порта через один доступ не ухудшает качество визуализации и санации брюшной полости. Расположение отсоса и манипулятора под углом более 45 градусов позволяет хорошо санировать все отделы брюшной полости.
- В проекции локализации язвы на расстоянии 2-х см ниже реберной дуги и 4-х см правее срединной линии живота после извлечения инструментального порта в правом подреберье разрез расширяют с трансформированием его в вертикальный трансректальный мини-доступ 3-5 см, устанавливают в него аппарат «Мини-ассистент», проводят ушивание перфорации, санацию подпеченочного и поддиафрагмального пространства справа. Выполнение разреза брюшной стенки и введение инструментального порта в точке мини-доступа с дальнейшим его расширением и трасформированием в мини-доступ приводит к уменьшению количества дополнительных разрезов на брюшной стенке и уменьшению травматичности и хорошему косметическому эффекту. Опытным путем при выполнении анатомического эксперимента нами установлено, что мини-доступ должен быть расположен именно в этом месте, так как обеспечивается хорошая визуализация места операции, условия для манипулирования общехирургическими инструментами. Это позволяет ушивать пилородуоденальные перфорации размером более 1 см с выраженной периульцирогенной инфильтрацией и устранить другие осложнения язвенной болезни, например стеноз и кровотечение. Использование места введения инструментального порта в правом подреберье для мини-доступа позволяет уменьшить количество разрезов на передней брюшной стенке до двух, что уменьшает травматизацию передней брюшной стенки и приводит к хорошему косметическому эффекту.
Таким образом, предложенный способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв из мини-доступа прост в техническом исполнении, позволяет расширить диапазон и количество мини-инвазивных вмешательств при данной патологии, позволяет ушивать перфорации в случаях, труднодоступных для лапароскопического ушивания, и уменьшить количество конверсии на традиционную лапаротомию. Все вышеперечисленное дает право применять данный способ лечения наряду с традиционными (лапаротомия) и лапароскопическими вариантами лечения прободных пилородуоденальных язв.
С целью определения проекции пилорического жома на переднюю брюшную стенку и оптимального расположения мини-доступа для ушивания перфорации пилородуоденальной язвы проведен анатомический эксперимент на неоперированных нефиксированных трупах мужского и женского пола в возрасте от 18 до 80 лет. В ходе эксперимента установлено, что наиболее оптимальным является вертикальный трансректальный мини-доступ длиной 3-5 см. Данный вариант мини-доступа отличается малой травматичностью, так как не приходится пересекать мышечные массивы и сосудисто-нервные пучки, а также имеется возможность расширения доступа вверх или вниз. Рассчитано, что вертикальный трансректальный минидоступ необходимо выполнять на 2 см ниже реберной дуги, отступив на 4 см от срединной линии вправо. При этом средняя глубина раны составила 6,93 см, угол операционного действия классический 35,8 градусов, угол наклонения оси операционного действия 80,6 градусов, что соответствуют классическим критериям хирургического доступа. Зона доступности и создаваемое операционное пространство позволяли свободно визуализировать пилорический жом и луковицу двенадцатиперстной кишки. Имелись хорошие условия для работы в области луковицы двенадцатиперстной кишки и применения общехирургической техники оперирования.
Сущность изобретения поясняется на Фиг.1, где представлено расположение разрезов при проведении лапароскопического этапа операции.
1 - Разрез для введения инструментального порта на расстоянии 2-х см от правой реберной дуги и 4-х см правее срединной линии.
2 - Разрез в области пупка для лапароскопа и инструментального порта.
Сущность изобретения поясняется на Фиг.2, где представлено расположение разрезов при проведении ушивания перфорации из мини-доступа с последующей заключительной санацией брюшной полости.
3 - Вертикальный трансректальный мини-доступ в проекции локализации язвы на 2 см ниже правой реберной дуги и на 4 см правее срединной линии живота, выполненный путем расширения разреза от инструментального порта.
2 Разрез в области пупка для лапароскопа и инструментального порта.
Способ видеоассистированного ушивания пилородуоденальной перфорации из мини-доступа осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - на спине с опущенным ножным и приподнятым на 10-15° головным концом. После наложения пневмоперитонеума целесообразно повернуть стол на 5-10° влево. Оперирующий хирург располагается между ног пациента. Обязательным являлось введение желудочного зонда, через который эвакуировали содержимое из желудка. Выполняют разрез умбиликально, т.е. путем выполнения разреза через пупок, в который устанавливают порт для лапароскопа. Выполняют ревизию брюшной полости. При отсутствии противопоказаний для видеоассистированного ушивания через выполненный умбиликальный доступ устанавливают второй троакар d=5 мм для отсоса. На расстоянии 2-х см ниже реберной дуги и 4-х см правее срединной линии живота в точке мини-доступа выполняют разрез для введения второго инструментального порта для манипулятора d=5 мм Фиг.1. Введение лапароскопа и инструментального порта через один доступ не ухудшает качество визуализации и санации брюшной полости. Расположение отсоса и манипулятора под углом более 45 градусов позволяет хорошо санировать все отделы брюшной полости. Осушали брюшную полость, удаляют пленки фибрина, частички пищи с промыванием брюшной полости большим количеством антисептиков и поворотом туловища в разных плоскостях. Извлекают инструментальный порт в правом подреберье. С целью уменьшения количества дополнительных разрезов брюшной стенки и уменьшения травматичности операции, а также улучшения косметического эффекта, в проекции локализации язвы на расстоянии 2-х см ниже реберной дуги и 4-х см правее срединой линии живота разрез для инструментального порта расширяют с трансформированием его в вертикальный трансректальный мини-доступ 3-5 см, устанавливают в него аппарат «Мини-ассистент» Фиг.2. Установка аппарата «Мини-ассистент» позволяет хорошо визулизировать место перфорации и свободно манипулировать общехирургическими инструментами в данной зоне. Производилось ушивание перфорации предпочитаемым хирургом способом. Из мини-доступа проводилась санация подпеченочного и поддиафрагмального пространств справа и установка дренажа в подпеченочное пространство справа при наличии показаний, который выводился через отдельный разрез на боковой стенке живота справа. Мини-доступ ушивался. После ушивания перфоративного отверстия проводили заключительную многократную санацию брюшной полости водным раствором хлор-гексидина в объеме не менее 3-5 литров. Рыхлые наложения фибрина максимально удаляют. Производят визуальный контроль зоны оперативного вмешательства, удаляют троакары с инструментами из брюшной полости и производят послойное ушивание супраумбиликального доступа.
Пример
Больной Г., 45 лет, поступил в хирургическое отделение 30.03.10 в 13.35 с диагнозом: перфоративная язва. При поступлении пациент предъявлял жалобы на «кинжальные» боли по всему животу, тошноту, сухость во рту, однократную рвоту. Болен в течение 9 часов, когда на фоне благополучия появились «кинжальные» боли в верхней половине живота. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледно-серые. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст, пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот напряженный и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружен свободный газ под левым куполом диафрагмы. Операция 30.03.10 в 15 ч. 00 мин. После обработки операционного поля разрез кожи в области пупка длиной 1 см. Стандартно наложен пневмоперитонеум. Через разрез в брюшную полость установлен троакар диаметром 10 мм для лапароскопа. В брюшной полости в верхних отделах живота до 500 мл мутного выпота с примесью желчи и фибрина. Петли тонкой, толстой кишки не вздуты, жизнеспособны. Единичные пленки фибрина на диафрагмальной поверхности печени, желудке. Желудок обычных размеров. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется перфоративное отверстие размерами 0,4×0,6 см, поступает дуоденальное содержимое. Через выполненный умбиликальный доступ установлен еще один троакар диаметром 5 мм для отсоса. На расстоянии 2-х см от правой реберной дуги и на 4 см правее срединной линии живота выполнен разрез кожи для второго инструментального порта диаметром 5 мм, введен манипулятор. Аспирировали патологический экссудат с фибрином, частичками пищи во всех отделах брюшной полости без затруднений. Извлечен порт в правом подреберье. Разрез кожи на расстоянии 4-х см от средней линии и на 2 см ниже реберной дуги расширен вертикально до 4-х см, послойно вскрыта брюшная полость. В рану установлен аппарат «Мини-ассистент». Свободно визуализирована перфорация в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки. Перфоративное отверстие ушито однорядным узловым швом. Из мини-доступа выполнена дополнительная санация подпеченочного и поддиафрагмального пространств справа. Разрез передней брюшной стенки после извлечения аппарата «Мини-ассистент» ушит послойно. Выполнялась заключительная санация брюшной полости под контролем лапароскопа. После извлечения инструментов и портов умбиликальный доступ ушит. Продолжительность операции 80 минут. Послеоперационный период протекал благоприятно, обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками в течение 3-х суток, заживление первичным натяжением. Выписан на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.