Клинико-диагностическое значение цитокинов у пациентов после аллотрансплантации почки в отдаленном периоде

концентрации ^-1р, TNF-a и у-1^ были повышены до 33,2±4,6 пг/мл, 28,4±2,7 пг/мл и 46,3±3,4 пг/мл, соответственно у 83,3%, 73,3% и 80,0% пациентов, соответственно. Поляризация иммунорегуляторных процессов в сторону Т-хелперов 1 типа подтверждается результатами значимого снижения по сравнению с контролем уровня ^-4 до 6,8±1,1 пг/мл у всех обследованных пациентов. Несмотря на выраженный дисбаланс иммунорегуляторных механизмов в сторону провоспалительных цитокинов, у части пациентов с васкулогенными эректильными дисфункциями, в 43,3% случаев, отмечено повышение концентрации противовоспалительного цитокина TGF-pl до 52,2±3,2 пг/мл, что вероятно связано с ключевой ролью данного цитокина в процессах фиброгенеза в стенке кавернозных сосудов и кавернозной ткани (4).

Таким образом, проведенные исследования подтверждают результаты ранее опубликованных другими авторами (2) и свидетельствуют об участии провоспалительных цитокинов в механизмах нарушения функции эндотелия у пациентов с эректильной дисфункцией. Поэтому выбор тактики иммуноориентированной терапии в системе лечебно-реабилитационных мероприятий, направленной на восстановление иммунорегуляторного баланса у пациентов с патологией эрекции является патогенетически обоснованным.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции // М.: Медицина. - 2003. - 112 с.

2. Еркович А.А., Печурина И.Н., Цырендоржиев Д.Д., Шелякин И.Е. Патогенетическая значимость про-Пи противовоспалительных цитокинов при васкулогенной форме эректильной дисфункции // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - Т. XIII. - №2. - С. 103-106.

3. Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., Губницкий Д.А., Богданов А.Г. Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена в сочетании с различными способами стимуляции эрекции в диагностике эректильной дисфункции // Урология. - 2001. -№3. - С.28-31.

4. Nehra А., Gettman М.Т., Nugert М. et al. An in vivo model for transforming growth factor-p! is suffiD cient to induced fibrosis of rabbit corpus cavernosum in vivo // J. Urol. - 1999. - Vol. 162. - P. 910-915.

УДК 616.61-089.84-091-07-08

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКИНОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

К.А. Кабулбаев1, Б.А. Абеуова2, Г.Н. Чингаева1, А.М. Шепетов1, А.М. Нугманова1, С.М. Досым1, А.Е. Наушабаева1 Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Алматы Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда2

В статье отражены результаты изучения цитокинов у пациентов после трансплантации почки в период острого отторжения и после проведения противокризовой терапии. Установлено, что у пациентов с острым отторжением, доказанным биопсийным исследованием, продукция ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИФН-гамма и ФНО-альфа более чем в 2 раза выше, чем в группе пациентов без повышения уровня сывороточного креатинина. Ключевые слова: трансплантация почки, интерлейкины, интерферон-гамма, фактор некроза опухоли альфа, отторжение трансплантата.

Буйрек аллотрансплантацисынан кейшм цитокиндердщ клиникалык-диагностикалык бедел1

К.А. Цабулбаев, Б.А. Эбеуова, Г.Н. Шынгаева, А.М. Шепетов,

А.М. Нугманова,

С.М. Досым, Наушабаева А.Е.

Туйш Еылыми ма^алада бYЙрек алмастыруынан кешнп нау^астарда жедел вдбылдамау жэне кризге вдрсы емнен кешн ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИФН-гамма, ФНО-альфа еым ерекшелттерт зерттеулер нэтижес керсеттдк Бiзде белпленгеы, биопсия зерттеулерi бойынша жедел вдбылдамау енiмдерi ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИФН-гамма жэне ФНО-альфа ^ан сарысуында креатинин децгешнщ кетерiлуiсiз жYретiн нау^астармен салыстырганда 2 есе кеп табылды. Туйнд1 сездер бYЙрек алмастыруы, интерлейкиндер, ИФН-гамма, ФНО-альфа, трансплантаттщ вдбылдамау.

Clinical and diagnostic significance of cytokines in long-term patients after kidney transplantation

K.A. Kabulbaev, B.A. Abeuova, G.N. Chingayeva, A.M. Shepetov,

A.M. Nugmanova,

S.M. Dosym, А.Е. Naushabayeva

The article presents results of studying the peculiarities of IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IFN-gamma, TNF-alfa production in recipients after kidney transplantation at period of graft rejection and 2 weeks after anti-rejection therapy.

In patients after kidney transplantation at period of biopsy proved graft rejection IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IFN-gamma, TNF-alfa production was found to be more than 2 times higher than in patients with normal level of serum creatinine.

Keywords: kidney transplantation, interleukins, interferon-gamma, TNF-alfa, kidney transplant rejection

С того момента, как в 1954 г была произведена первая успешная пересадка почки, трансплантация органов позволила значительно увеличить продолжительность жизни и повысить качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Сегодня в мире ежегодно производится около 25 тыс. пересадок почки [1]. Острое отторжение аллотрансплантата может развиться как в раннем (24%), так и в отдаленном периодах. Если пациент тщательно наблюдается, то криз отторжения может быть распознан в ранние сроки и обычно успешно излечен. С другой стороны, криз отторжения может протекать бессимптомно, и

это может привести к быстрой потере трансплантата. Многие патогенетические механизмы иммуноадаптации аллогенного органа в организме реципиента остаются недостаточно изученными и требуют дальнейших научных исследований. Одним из направлений повышения эффективности пересадки в клинике является изучение медиаторов иммунной системы в реализации иммунного ответа на трансплантат [1]. Функции медиаторов осуществляют цитокины, которые секретируются активированными клетками иммунной системы [2]. Иммунорегуляторные цитокины в организме вырабатываются Т-лимфоцитами хелперами, которые имеют две субпопуляции: Т-хелперы 1-типа (ТХ1) и Т-хелперы 11-типа (ТХ2) [1,2]. Цитокины ТХ1 лимфоцитов принимают участие в реализации клеточного иммунного ответа; являются провоспалительными. А цитокины ТХ2 лимфоцитов участвуют в гуморальных реакциях и ингибируют воспаление и функцию ТХ1 лимфоцитов [3,4,6,7]. Поэтому постоянно идет поиск «новых» маркеров или оптимального их сочетания, подтверждающих развитие острого отторжения в отдаленном периоде после трансплантации почки.

Выяснение роли цитокинов в патогенезе реакции отторжения обеспечит основу для совершенствования тактики посттрансплантационного мониторинга и иммуносупрессии, и позволит улучшить результаты трансплантации почки в клинике. Целью наших исследований было изучение уровней ИЛ в зависимости от эпизодов острого криза отторжения в отдаленный период после трансплантации почки. Материал и методы. Под наблюдением находились 111 пациентов, которым была выполнена трансплантация донорской почки по поводу терминальной стадии ХПН. Большинство пациентов получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию: циклоспорин-А, мофетила микофенолат, преднизолон. В сроке более 12 месяцев после трансплантации у 21 (18,9%) пациентов отмечены эпизоды повышения уровня сывороточного креатинина более чем на 25% от исходного уровня, которым выполнена биопсия трансплантата. В данной группе пациентов, кроме рутинных клинико-лабораторных показателей, исследовались уровни цитокинов - интерлейкинов (ИЛ) 2, 4, 5, 10, интерферон (ИФН)-гамма и фактор некроза опухоли (ФНО)-альфа в день биопсии и спустя 2 недели после окончания противокризовой терапии при Таблица 1. Частота основных клинических проявлений острого отторжения в зависимости от времени его возникновения

Клинические симптомы Сроки после трансплантации р

0-12 мес. более 12 мес.

n=33 M±m,% n=21 M±m,%

Повышение температуры 12 36,4±4,3* 1 4,7±2,5 <0,001

Снижение диуреза 21 63,6±4,3* 8 38,1±5,8 <0,001

Болезненность в области трансплантата 25 75,7±3,9* 5 23,8±5,0 <0,001

Повышение АД 19 57,6±4,5* 7 33,3±5,6 <0,001

Прибавка веса более 1-2кг/сут 23 69,7±4,1* 6 28,6±5,4 <0,001

Уплотнение трансплантата 8 24,3±5,1 3 14,7±4,2 >0,05

Примечание - * достоверное различие при сравнении групп

сывороточного креатинина выявлены морфологически

При проведении биопсийного исследования почечного различные степени острого отторжения (таблица 2).

трансплантата у пациентов с эпизодами повышения уровня

Таблица 2. Распределение пациентов с отторжением трансплантата по классификации Банфф

Степень отторжения n=21 M±m,% р

Пограничные изменения 3 14,3±4,1

Т-клеточно-опосредованное отторжение:

Тип IA

Тип IB 7 33,3±5,6* *р<0,01

Тип IIA 8 38,1±5,8** **p<0,001

IIB 3 14,3±4,1

III 0

0

стабильно-функционирующем трансплантате и

поддерживающих дозах иммуносупрессивной терапии. Исследуемую группу составили 8 лиц женского и 13 лиц мужского пола, в возрасте 13-42 года, давность трансплантации составила в среднем 15,4±3,1 мес. Контрольную группу, в которой также определяли уровни ИЛ составили 15 (8 лиц женского и 7 лиц мужского пола) пациентов без повышения уровня креатинина в возрасте 15-43 года, с давностью трансплантации среднем 16,8±2,4 мес.

Для измерения ИЛ использовали иммуноферментный анализ на основе двухступенчатого «бутербродного» процесса с пероксидазой в качестве индикаторного фермента. Измерения активности связанной пероксидазы проводили на автоматическом фотометре для микропланшетов «Stat Fax 2100», (США).

Биоптаты ткани почечного трансплантата подвергались световой микроскопии и иммуногистохимическому исследованию, степени отторжения описывались по классификации Банфф-97. Противокризовая терапия интерстициального отторжения включала стандартную внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном по 500мг в течение трех последовательных дней.

Результаты и обсуждение. Клинические симптомы пациентов, у которых констатировано острое отторжение в отдаленном периоде, были скудными, в отличие от пациентов с кризом отторжения в раннем посттрансплантационном периоде. Клинические симптомы, проявляющиеся в зависимости от времени наступления острого отторжения представлены в таблице 1.

Как видно, из таблицы 1, в раннем периоде у большинства пациентов при кризе отторжения отмечалась болезненность трансплантата (75,7%, р<0,001), снижение диуреза (63,6%), прибавка веса более 1-2 кг в сутки (69,7%), повышение АД (57,7%) и у 36,4% повышение температуры.

Главным критерием для начала диагностического поиска в отношении острого отторжения, после исключения инфекционных осложнений, было повышение уровня сывороточного креатинина от исходного уровня до 115±21,5 мкмоль/л, более чем на 25%.

Наиболее часто (71,4%) позднее острое отторжение развивалось по интерстициальному типу (IA и IB по Банфф классификации), значительно реже выявлялся сосудистый тип отторжения - тип IIA (14,4%), типы IIB и III не обнаружены. В 14,3% случаев отмечались пограничные изменения, что расценивается как подозрение на острое отторжение.

Анализ клинико-морфологических корреляций выявил тесную связь между выраженностью дисфункции трансплантата и тяжестью морфологических изменений, с одной стороны (r-0,32;

Таблица 3. Уровень продукции цитокинов в сыворотке крови паци

р=0,002) и распространенностью тубуло-интерстициального склероза с другой (г=0,51; р<0,001).

Обследование пациентов во время развития острого криза отторжения показало активацию продукции ИЛ-2, 4, 5, 10, ИФН-гамма и ФНО-альфа. Уровни ИЛ в контрольной и исследуемой группе в период острого криза отторжения и спустя 2 недели после проведения противокризовой терапии представлены в таблице 3.

после трансплантации почки, пкг/мл

Цитокины Контрольная группа

В период острого отторжения 2 недели после противокризовой терапии

ИЛ-2 6,5±2,4 14,8±3,5* 7,5±3,1**

ИЛ-4 19,7±6,8 46,6±9,1* 17,9±7,2**

ИЛ-5 4,6±2,4 6,1±2,9 5,5±2,7

ИЛ-10 7,4±3,2 12,7±6,3 9,4±3,6

ИНФ-гамма 64,5±9,1 138,4±16,8* 94,4±6,9

ФНО-альфа 6,2±1,2 17,3±2,2* 8,2±2,5**

Примечания - * - достоверность различий с контролем, р<0,01 ** - достоверность различий в динамике, р<0,05

Как видно из таблицы, в исследуемой группе отмечается достоверное (р<0,01) повышение в период острого отторжения уровней ИЛ-2 в 2,3 раза, ИЛ-4 в 2,4 раза, ИФН-гамма в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой. Это доказывает, что помимо клеточного иммунитета определенную роль в хроническом отторжении трансплантата также играют и иммуноглобулины. Наиболее активны, как стимуляторы отторжения, ФНО-альфа и ИФН-гамма, которые не только угнетают жизнедеятельность клеток трансплантата и активируют эффекторы цитотоксичности, но и усиливают экспрессию трансплантационных антигенов на клетках, вовлекая цитотоксические эффекторы.

При манифестации острой реакции отторжения пациентам назначали болюсные внутривенные вливания

метилпреднизолона в дозе 500 мг/сут. Хотелось бы отметить определенные индивидуальные особенности при оценке показателей продукции ИЛ-10 во время развития криза отторжения. У больных с показателями ИЛ-10, достигающих нормальных величин на фоне отторжения и ударной иммуносупрессии, кризы отторжения были обратимыми, и в дальнейшем трансплантат функционировал стабильно. В динамике, спустя 2 недели после окончания противокризовой терапии у пациентов исследуемой группы отмечена тенденция к снижению уровней ИЛ, с достоверным (р<0,05) достижением исходных уровней ИЛ-2, 4, ФНО-альфа.

Анализируя функцию ТХ2 у больных с удовлетворительно функционирующим трансплантатом, в отдаленном периоде, мы выявили высокие показатели спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2 по сравнению с контрольной группой 14,8±3,5пг/мл и 6,5±2,4пг/мл (р<0,01).

Заключение. Таким образом, для пациентов после трансплантации почки в отдаленном периоде при условии отсутствия симптомов инфекционных осложнений в период острого криза отторжения, подтвержденного биопсией трансплантата, наблюдается как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ. Характерно достоверное повышение уровней ИЛ-2, 4, 5, 10, ИФН-гамма и ФНО-альфа более чем в 2 раза, что, является результатом активации Т-лимфоцитов, участвующих в реакции отторжения.

Проведенные исследования имеют большое практическое значение в клинической трансплантологии для прогнозирования развития реакции отторжения и ее обратимости. Показатели продукции ИЛ у реципиентов аллогенной почки могут являться критериями прогнозирования острого отторжения в отдаленном периоде.

Список литературы

1. Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Болезни почечного трансплантата// Нефрология Национальное руководство. - Москва, 2009. - С. 629-682.

2. Stehlan J., Pavlakis M., Lipman M. et al. The intragraft gene activation of markers reflect in T-cell-activation and cytotoxicity analyzed by quantitative RT-PRC in renal transplantation // Clin.Nephrol. - 1996. - Vol.46. - №1. - P.30-33.

3. Dallman M. Cytokines and transplantation Th1/Th2 regulation of the immune response to solid organ transplants in the adult //Curr.Opinion Immunol. — 1995. — №7. — P.632-638.

4. D, Elios M., Josein R., Manghetti M., Amadi A. Predominant Th1cell infiltration in acute rejection episodes of human kidney grafts // Kidney International. — Vol.51. — P.1876-1884.

5. Mottram P., Han W., Parcell L. et al. Increased expression of IL-4 and IL-10 and decreased expression of IL-2 and interferon-j in long-survival mouse heart allografts after brief CD-4-monoclonal therapy // Transplantation. — 1995. — Vol.59. — P.559-565.

6. Nast C., Zuc X., Drehn J. et al. Gamma-interferon gene expression in human renal allograft fine-needle aspirates //Transplantation. — 1994. — Vol.57. — P.498-502.

7. Weimer R., Zipperle S., Daniel V. et al. Superier 3-year kidney graft function in patients with impaired pretransplant TH2 responses // Transpl.Int. — 1998. — №11. — P.350-356.

Краткая справка на авторов:

1. Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич, доцент курса нефрологии кафедры урологии КазНМУ. E-mail: kairatkabulbayev@yahoo.com. Моб. тел. 8701-725-2640.

2. Абеуова Бибигуль Амангельдиновна, д.м.н., доцент курса педиатрии факультета непрерывного профессионального образования Карагандинского государственного медицинского университета. Караганда. E-mail: babeuova@mail.ru. Моб. 8-701-365-93-94.

3. Чингаева Гульнар Нуртасовна, доцент курса нефрологии кафедры урологии КазНМУ. E-mail: gulnarn@mail.ru. Моб. тел. 0701-741-9079.

4. Шепетов Абай Мусаевич, ассистент курса нефрологии кафедры урологии КазНМУ. E-mail: shepetov@mail.ru. Моб. тел. 8701-768-5723.

5. Нугманова Айгуль Маратовна, доцент курса нефрологии кафедры урологии КазНМУ. Моб. тел. 8701-577-8493.

6. Досым Сауле Мухамеджаровна, завуч курса нефрологии кафедры урологии КазНМУ. Моб. тел. 8705-181-4313.

7. Наушабаева Асия Еркиновна, д.м.н., доцент курса нефрологии кафедры урологии КазНМУ. E-mail: assiyaandsuccess@gmail.com. Моб. тел.: 8707-837-19-76.