СПОСОБ СТАБИЛИЗАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR STABILIZING HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH COMPLICATED CERVICAL SPINE INJURY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника.
Позвоночно спинномозговая травма (ПСМТ) проявляется гемодинамическими нарушениями в виде: снижения среднего артериального давления (АД), брадикардией, в тяжелых случаях нейрогенным шоком. Для поддержания нормальных показателей АД, восстановления адекватной перфузии тканей, клеточного метаболизма, коррекции расстройств гомеостаза требуется проведение интенсивной терапии направленной на стабилизацию гемодинамики. Стабилизация гемодинамики достигается восполнением объема циркулирующей крови (ОЦК), введением инотропных и вазопрессорных препаратов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ стабилизации гемодинамики, заключающийся в неинвазивном мониторинге показателей центральной гемодинамики у конкретного пациента, на основании которого определяют тип нарушения гемодинамики и назначают терапию (Цивьяновские чтения: материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 29-30 ноября 2019 г. / ФГБУ «ННИТО им. Я.Л. Цивьяна» [и др.]; сост.О.Э. Костюкова. - Новосибирск, 2019. - 208 с. Пальмаш А.В., Первухин С.А., Лебедева М.Н. Значимость неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника стр 139).
В данном способе определяют три типа нарушения центральной гемодинамики:
1 тип нарушения: сердечный индекс (СИ) в пределах условной нормы, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) снижено. Данный тип нарушения можно разделить на два подтипа нарушение центральной гемодинамики с частотой сердечных сокращений (ЧСС) меньше 65уд/мин где препаратом выбора будет Допамин, и где ЧСС больше 65 уд/мин препаратом выбора будет Норэпинефрин.
2 тип нарушения: СИ снижен, ОПСС в пределах условной нормы препарат выбора Добутамин.
3 тип нарушения: СИ и ОПСС снижены, данное состояния требует комбинированного подхода к терапии, препаратами выбора будет Добутамин + Норэпинефрин.
Недостаток данного способа заключается в проведении лечения только вазопрессорными и инотропными препаратами, что не позволяет добиться гемодинамической стабильности, так как данные препараты не приводят к коррекции волемического статуса (внутрисосудистого объема крови), регидратации, поддержанию электролитного баланса, оптимизации реологических и транспортных свойств крови.
У пациентов с ПСМТ на шейном уровне попытка стабилизации центральной гемодинамики только вазопрессорными препаратами без необходимой коррекции волемического статуса приведет к ухудшению кровотока и, как следствие, к вторичному повреждению спинного мозга в результате ишемии в области травмы на фоне медикаментозного вазоспазма. Поэтому не целесообразно увеличивать силу и частоту сердечных сокращений или повышать сосудистое сопротивление при снижении внутрисосудистого объема крови. У данной категории пациентов без достижения нормоволемии это может привести к быстрому истощению миокарда.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании способа стабилизации гемодинамики у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, обеспечивающего быструю стабилизацию центральной гемодинамики гемодинамики.
Поставленная задача решается тем, что в способе стабилизации центральной гемодинамики у пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника определяют показатели центральной гемодинамики (СИ, сердечный выброс (СВ) и ОПСС) посредством неинвазивного мониторинга при поступлении, а затем ежедневно, на основании которого определяют тип нарушения гемодинамики и назначают терапию: при сердечном индексе (СИ) в пределах условной нормы и сниженном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС) диагностируют 1 тип нарушения. Критерии условной нормы СИ и ОПСС приведены в работе «Основы анестезиологии и реаниматологии» (Основы анестезиологии и реаниматологии: учеб. пособие / Под ред. В.Н. Кохно. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - 435 с. (Сибирская медицинская книга). Дополнительно для 1 типа нарушения определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС) и при ЧСС меньше 65уд/мин назначают Допамин, а при ЧСС больше 65 уд/мин назначают Норэпинефрин. Дозировки инотропных и вазопрессорных препаратов являются общепринятыми и указаны в инструкции по применению конкретного препарата. При сниженном СИ и ОПСС в пределах условной нормы диагностируют 2 тип нарушения и назначают Добутамин. При сниженном СИ и сниженном ОПСС диагностируют 3 тип нарушения и назначают комбинированную терапию Добутамин + Норэпинефрин.
Согласно предлагаемому изобретению дополнительно при поступлении, а затем ежедневно определяют волемический статус методом теста с пассивным поднятием ног (Старостин, Д.О. Роль ультразвука в оценке волемического статуса пациентов в критических состояниях / Д.О. Старостин, А.Н. Кузовлев // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. - 2018. - №4. - С. 42-50. - DOI 10.21320/1818-474Х-2018-4-42-50.).
Волемический статус пациента определяется путем сравнения значений сердечного выброса (СВ) в положении лежа и при поднятых ногах.
При возрастании СВ при поднятых ногах относительно СВ в положении лежа на 10% и более дополнительно к назначенной ранее терапии назначают экстренную регидратацию в объеме 10 мл/кг/ч, а при возрастании менее 10% дополнительно к назначенной ранее терапии назначают инфузионную терапию в объеме 30-40 мл/кг/сут. В случае экстренной регидратации сразу после ее проведения повторно определяют волемический статус, по данным которого аналогично назначают экстренную регидратацию или инфузионную терапию. Определение волемического статуса повторяют до достижения нормоволемии. Дальнейшую корректировку терапии осуществляют по данным определения показателей центральной гемодинамики и волемического статуса ежедневно.
Использование предлагаемого способа позволяет стабилизацию центральной гемодинамики осуществлять комплексно и определить адекватные и эффективные мероприятия интенсивной терапии.
Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики и оценка волемического статуса пациента дали возможность персонифицированного подхода к проведению мероприятий интенсивной терапии и добиваться состояния гемодинамической стабильности.
Промышленная применимость заявляемого способа подтверждается клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент М. Возраст 26 лет. Диагноз при поступлении: Позвоночно-спинномозговая травма. Закрытый осложненный взрывной перелом тела С6 позвонка со смещением фрагмента в позвоночночный канал, перелом ламинарной части дужки с двух сторон. Закрытый перелом верхних отделов передней стенки правой верхнечелюстной пазухи с распространением линии перелома на инфраорбитальный край и дно правой орбиты. Гемосинус правой верхнечелюстной пазухи. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С6 позвонка. Нижняя параплегия, верхиний парапарез. Нарушение ФТО. ASIA А. Утопление. Пациент поступил в ННИТО через 21 ч после полученной травмы.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 68 мм.рт.ст., ЧСС 62 уд/мин. Показатели центральной динамики ОПСС 980 дин/с/см-5, СИ 3.7 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составила 14%. По результатам обследования определен 1 тип нарушения центральной гемодинамики со сниженным ЧСС. Пациенту проводилась интенсивная терапия с применением Допамина - 4 мкг/кг/мин, экстренная регидратация 10 мл/кг/ч (1000 мл), после окончания регидратаций проведены повторный замеры центральной гемодинамики ОПСС 1220 дин/с/см-5. СИ 4,0 л/мин/м2 АД ср 84 мм.рт.ст., ЧСС 71 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 9%. Терапия с положительной динамикой снижения дозы Допамина до 2 мкг/кг/мин.
Проведено экстренное оперативное вмешательство со стабильными показателями АД, ЧСС.По окончании операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1240 дин/с/см-5. СИ 3,8 л/мин/м2 АД ср 80 мм.рт.ст., ЧСС 68 уд/мин, доза Допамина в прежних пределах, что подтверждает состояние гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапии.
Клинический пример 2.
Пациент Г. Возраст 27 лет. Диагноз при поступлении: ПСМТ. Закрытый осложненный взрывной перелом тела С6 позвонков со смещением фрагментов в позвоночный канал на 40% переднезаднего размера. Ушиб и компрессия С5-С7 сегментов спинного мозга, верхний парапарез, нижняя параплегия. Нарушение ФТО. ASIA А. Алкогольное опьянение.
Пациент поступил в ННИТО через 1.5 ч после полученной травмы.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 60 мм.рт.ст., ЧСС 58 уд/мин. Показатели центральной гемодинамики ОПСС 1120 дин/с/см-5, СИ 3.9 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составила 8%. По результатам обследования определен 1 тип нарушения центральной гемодинамики с ЧСС меньше 65 уд мин. Пациенту начато проведение интенсивной терапии с применением Допамина - 3 мкг/кг/мин, инфузионная терапия из расчета 40 мл/кг/сут, на фоне данной терапии выполнено необходимое обследования пациента с повторным измерением показателей центральной гемодинамики: ОПСС 1300 дин/с/см-5. СИ 3.8 л/мин/м2 АД ср 87 мм.рт.ст., ЧСС 69 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 9%. На фоне продолженной терапии выполнено экстренное оперативное вмешательство со стабильными показателями АД, ЧСС.По окончанию операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1308 дин/с/см-5. СИ 4.5 л/мин/м2 АД ср 90 мм.рт.ст., ЧСС 67 уд/мин, доза Допамина в прежних пределах, что подтверждает состояние гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапии.
Клинический пример 3.
Пациент С. Возраст 26 лет. Диагноз при поступлении: Позвоночно-спинномозговая травма. Закрытый осложненный переломовывих С5 позвонка с дорзальным смещением. Перелом корня дужки С4 позвонка слева, нижнего суставного отростка С4 позвонка слева, ламинарной части дужки С4 позвонка слева. Взрывной перелом тела С5 позвонка, перелом основания дужек С5 позвонка с обеих сторон. Оскольчатый перелом правой половины С6 позвонка, корня дужки С6 позвонка справа, ламинарной части дужки С6 позвонка слева. Закрытый неосложненный перелом зубовидного отростка С2 позвонка, II тип. Закрытый неосложненный компрессионный клиновидный перелом тела С7 позвонка. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С4-С6 позвонков. Верхний грубый парапарез, нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу (ASIA А).
Пациент поступил в ННИТО через 1.2 ч после полученной травмы.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 70 мм.рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Показатели центральной динамики ОПСС 1100 дин/с/см-5, СИ 3.9 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составила 12%. По результатам обследования определен 1 тип нарушения центральной гемодинамики с ЧСС больше 65 уд/мин. Пациенту проводилась интенсивная терапия с применением Норэпинифрина - 0.1 мкг/кг/мин, экстренная регидратация 10 мл/кг/ч (700 мл), после окончания регидратации проведены повторные замеры центральной гемодинамики: ОПСС 1320 дин/с/см-5, СИ 4.1 л/мин/м2 АД ср 84 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 8%. Терапия с положительной динамикой снижения дозы Норэпинифрина до 0.08 мкг/кг/мин.
Проведено экстренное оперативное вмешательство со стабильными показателями АД, ЧСС.По окончании операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1440 дин/с/см-5. СИ 4.3 л/мин/м2 АД ср 88 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд/мин, доза Норэпинифрина в прежних пределах, что подтверждает состояние гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапии.
Клинический пример 4.
Пациент 3. Возраст 42 года. Диагноз при поступлений: Сочетанная спиномозговая травма. Кататравма. Закрытый осложненный переломовывих С3 позвонка. Тетраплегия. Asia А, нарушение ФТО. Закрытый неосложненный перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости в условии гипсовой иммобилизации. Ушиб грудной клетки. Ушибы ссадины туловища конечностей головы лица. Алкогольное, наркотическое опьянение?
Пациент поступил в ННИТО через 5.8 ч после полученной травмы. Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 66 мм.рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Показатели центральной гемодинамики ОПСС 800 дин/с/см-5, СИ 3.6 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составила 6%. По результатам обследования определен 1 тип нарушения центральной гемодинамики с ЧСС больше 65 уд мин. Пациенту начато проведение интенсивной терапии с применением Норэпинифрина - 0.12 мкг/кг/мин, инфузионная терапия из расчета 40 мл/кг/сут, на фоне данной терапии выполнено необходимое обследование пациента с повторным измерением показателей центральной гемодинамики: ОПСС 1100 дин/с/см-5. СИ 3.6 л/мин/м2 АД ср 74 мм.рт.ст., ЧСС 69 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 8%. На фоне продолженной терапии выполнено экстренное оперативное вмешательство.
По окончанию операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1140 дин/с/см-5. СИ 3.8 л/мин/м2 АД ср 75 мм.рт.ст., ЧСС 66 уд/мин, доза Норэпинифрина в прежних пределах, что подтверждает состояние гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапии.
Клинический пример 5.
Пациент С. Возраст 56 лет. Диагноз при поступлении: ПСМТ. Закрытый осложненный экстензионный перелом анкилозированного шейного отдела позвоночника на уровне С4-С5 позвонков с задней дислокацией вызывающий стеноз позвоночного канал на этом уровне на 40% переднезаднего размера. Флексионная деформация анкилозированного шейного отдела позвоночника. Ушиб и компрессия спинного мозга на этом уровне с отеком С3-С6 сегментов, тетраплегия, нарушение функций тазовых органов по центральном типу. ASIA А. Анкилозирующий спондилоартрит грудного и поясничного отделов позвоночника.
Пациент поступил в ННИИТО через 38.5 ч после полученной травмы.
При поступлении в ННИИТО пациент получал Норэпинефрин в дозе 0.15 мкг/кг/мин, инфузионную терапию в объеме физической потребности.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 72 мм.рт.ст., ЧСС 58 уд/мин. Показатели центральной динамики ОПСС 1400 дин/с/см-5, СИ 2.8 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составила 21%. По результатам обследования определен 2 тип нарушения центральной гемодинамики. Пациенту в приемном покое проведена коррекция терапии Норэпинефрин отменен, назначен Добутамин 4 мкг/кг/мин начато проведение экстренной регидратации 10 мл/кг/ч (800 мл), после окончания регидратации проведены повторные замеры центральной гемодинамики ОПСС 1290 дин/с/см-5. СИ 4,0 л/мин/м2 АД ср 84 мм.рт.ст., ЧСС 72 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 8%.
По окончанию операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1340 дин/с/см-5. СИ 4.5 л/мин/м2 АД ср 83 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд/мин, доза Добутамин в прежних пределах, что подтверждает состояние гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапий.
Клинический пример 6.
Пациент К. Возраст 23 лет. Диагноз при поступлении: ПСМТ. Закрытый осложненный переломовывих С6 позвонка, справа скользящий вывих С6 с переломом нижнего суставного С6 позвонка и верхнего суставного С7 позвонка, слева сцепившийся вывих С6 позвонка с перелом нижнего суставного и дужки С6 позвонка. Компрессионный перелом тела С7 позвонка. Разрыв диска С6 позвонка. Ушиб, компрессией спинного мозга.
Ушибы, ссадины, туловища, конечностей, головы. Нижняя параплегия, верхний грубый парапарез. Нарушение ФТО ASIA А.
Пациент поступил в ННИТО через 3 ч после полученной травмы.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 71 мм.рт.ст., ЧСС 66 уд/мин. Показатели центральной гемодинамики ОПСС 1260 дин/с/см-5, СИ 2.9 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составил 9%. По результатам обследования определен 2 тип нарушения центральной гемодинамики. Пациенту начато проведение интенсивной терапии с применением Добутамина - 4.2 мкг/кг/мин, инфузионная терапия из расчета 40 мл/кг/сут, на фоне данной терапии выполнено необходимое обследование пациента с повторным измерением показателей центральной гемодинамики: ОПСС 1300 дин/с/см-5. СИ 3.7 л/мин/м2 АД ср 76 мм.рт.ст., ЧСС 70 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 7%. На фоне продолженной терапии выполнено экстренное оперативное вмешательство.
По окончанию операций показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1287 дин/с/см-5. СИ 4.0 л/мин/м2 АД ср 80 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд/мин, доза Добутамина в прежних пределах, что подтверждает состояния гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапий.
Клинический пример 7.
Пациент Т. Возраст 41 год. Диагноз при поступлении: Позвоночно-спинномозговая травма. Разрыв межпозвоночного диска на уровне С3-С4, С4-С5 позонков. Ушиб спинного мозга на уровне С2-С5 позвонков, компрессия спинного мозга на уровне С3-С4, С4-С5 позвонков. Триплегия, нижний левосторонний монопарез, нарушение ФТО по центральному типу, ASIA А. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести, травматическое расхождение правого височно-затылочного шва. Ушиб мягких тканей головы.
Пациент поступил в ННИТО через 11 ч после полученной травмы. Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 60 мм.рт.ст., ЧСС 56 уд/мин. Показатели центральной динамики ОПСС 980 дин/с/см-5, СИ 2.5 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составил 19%. По результатам обследования определен 3 тип нарушения центральной гемодинамики. Пациенту проводилась интенсивная терапия с применением Добутамина - 3.8 мкг/кг/мин+Норэпинефрин 0.14 мкг/кг/мин, экстренная регидратация 10 мл/кг/ч (700 мл), после окончания регидратации проведены повторные замеры центральной гемодинамики: ОПСС 1387 дин/с/см-5. СИ 3.8 л/мин/м2 АД ср 78 мм.рт.ст., ЧСС 68 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 10%.
Проведено экстренное оперативное вмешательство со стабильными показателями АД, ЧСС.По окончанию операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1146 дин/с/см-5. СИ 4.3 л/мин/м2 АД ср 82 мм.рт.ст., ЧСС 64 уд/мин, доза Добутамина + Норэпинефрин в прежних пределах, что подтверждает состояние гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапий.
Клинический пример 8.
Пациент Ж. Возраст 27 лет. Диагноз при поступлении: Позвоночно-спинномозговая травма. Закрытый осложненный взрывной перелом С 5 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал, с вертикальным переломом дужки С5 позвонка. Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С4-С5 позвонков. Тетраплегия. Нарушения ФТО. ASIA А.
Пациент поступил в ННИТО через 3.5 ч после полученной травмы.
Пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом.
При осмотре в приемном покое АД среднее 60 мм.рт.ст., ЧСС 54 уд/мин. Показатели центральной гемодинамики ОПСС 973 дин/с/см-5, СИ 3.0 л/мин/м2, тест с пассивным подъемом ног пациента разница СВ в положении лежа и с поднятыми ногами составил 9,8%. По результатам обследования определен 3 тип нарушения центральной гемодинамики. Пациенту начато проведение интенсивной терапии с применением Добутамина 4.9 мкг/кг/мин + Норэпинефрин 0.21 мкг/кг/мин, инфузионная терапия из расчета 40 мл/кг/сут, на фоне данной терапии выполнено необходимое обследование пациента с повторным измерением показателей центральной гемодинамики: ОПСС 1129 дин/с/см-5. СИ 4.6 л/мин/м2 АД ср 73 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд/мин, тест с пассивным подъемом ног пациента показал разницу значений СВ 9%. На фоне продолженной терапии выполнено экстренное оперативное вмешательство.
По окончанию операции показатели центральной гемодинамики: ОПСС 1208 дин/с/см-5. СИ 4.3 л/мин/м2 АД ср 78 мм.рт.ст., ЧСС 73 уд/мин, доза Добутамина + Норэпинефрин в прежних пределах, что подтверждает состояния гемодинамической стабильности и правильность выбора медикаментозной терапий.
Таким образом, приведенные клинические примеры показывают, что благодаря данной методике выявления нарушений центральной гемодинамики нам удалось воздействовать непосредственно на основное нарушенное звено и в минимальные сроки и минимальными дозами препаратов добиться состояния гемодинамической стабильности в период обследования пациента. Это позволило без задержек провести экстренное оперативное вмешательство со стабильными показателями АД, ЧСС.