Пути совершенствования антихеликобактернои терапии при лечении рецидива язвенной болезни

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В.В. Чернин, В.М. Бондаренко, В.М. Червинец

Государственная медицинская академия, г. Тверь НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи

В последние 20 лет активно обсуждается значение пилорических хе-ликобактерий в возникновении язвенной болезни. Разработаны десятки схем эрадикационной антихеликобактерной терапии, включающие различные сочетания антибактериальных и антисекреторных препаратов.

Хорошо известно, что у здоровых людей в гастродуоденальной зоне имеется относительно устойчивый микробный биоценоз, обеспечивающий ряд функций для нормальной жизнедеятельности организма [3, 6, 8,10]. При рецидиве язвенной болезни возникает усиливающий воспалительно-некротические реакции ульцерозного процесса избыточный рост внутри-просветной микрофлоры, укладывающийся в дисбактериоз II и III степени [1, 2,11, 12]. Имеются сведения, что при патологии гастродуоденальной зоны избыточному росту микрофлоры способствует снижение барьерных функций слизистой оболочки и бактерицидных свойств желудочного сока [4,5,7,9]. Тем не менее, при разработке схем эрадикации Н. pylori и оценки их эффективности эти факты практически не учитываются.

В связи с изложенным, целью работы явилось выяснение места пилорических хеликобактерий в микробиоценозе гастродуоденальной зоны у здоровых людей и при рецидиве язвенной болезни, а также определение возможностей совершенствования их эрадикации.

Обследовано 246 больных язвенной болезнью и 17 здоровых лиц (добровольцев). Помимо общеклинического обследования, изучения функций желудка, проведения фиброгастроскопии и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки с использованием микробиологических методик, определялся качественный и количественный состав мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны.

Исследованиями установлено, что микрофлора из биоптатов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны здоровых лиц выделялась в 90% наблюдений. Она была немногочисленной и представляла собой монокультуры или сочетания двух-четырех культур микроорганизмов 12 родов: Streptococcus spp., Staphilococcus spp., Lactobacillus spp., Candida spp., Bacillus spp., Corinebacterium spp., Micrococcus spp., Enterobacteriaceae spp., Bacteroides spp., Actinomices spp. и Neisseria spp. и H. pylori в количестве от 2,54 до 4,0 lg КОЕ/г. При этом Н. pylori из антрального отдела желудка выделялся в 44,1%, из фундального - в 33,3%, а из двенадцатиперстной кишки - в 5,5%. В монокультуре данный микроорганизм не встречался.

Спектр ферментативной активности микрофлоры был узким (уреаза, гемолизин, казеиназа, РНК-аза). По одному-два фермента выявлялось только у 1/4 полученных из биоптатов культур микроорганизмов, а в остальных наблюдениях их не было. Цитотоксичностью выделенные штам-

мы не обладали. Такое состояние микробиоценоза расценивалось нами как эубиотическое (нормомикробиоценоз).

В острую фазу рецидива язвенной болезни (1-2 недели заболевания), когда у пациентов при эндоскопическом исследовании определяют язвенный дефект и выявляют микроциркуляторные, воспалительно-некротические изменения, отмечается избыточный рост мукозной микрофлоры, особенно выраженный в периульцерозной зоне (см. рисунок).

периульцерозная зона  рубец

Микрофлора периульцерозной зоны и области рубца (в % выделения).

Микроорганизмы выделялась у всех пациентов в сочетаниях двух-восьми (в среднем 5,3) культур 22 родов в количестве 2,8-5,76 Ig КОЕ/г. В виде монокультур микробы не встречались. По частоте выявления (50-100%) и в количественном отношении доминировали Staphilococcus spp., Streptococcus spp., Corinebacterium spp., Lactobacillus spp., дрожжепо-добные грибы рода Candida.

Реже (26-39%) выделялись Bacteroides spp., Micrococcus spp., бактерии семейства Enterobacteriaceae spp., H. pylori, Veilonella spp., Actinomices spp. Редко (4,2-12%) были идентифицированы микроорганизмы родов Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Sarcine spp., Bifidobacterium spp., Peptococcus spp., Prevotella spp, Gemella spp., Neisseria, spp. Ферменты патогенности определялись у всех выделенных микроорганизмов. Они включали уреазу, гемолизин, казеиназу, РНК-азу ДНК-азу, желатиназу, лецитиназу, плазмокоагулазу и каталазу. Наиболее агрессивными были штаммы стафилококков (7 ферментов патогенности), по 4-6 ферментов патогенности определялись у Pseudomonas spp., грибов рода Candida spp., Enterococcus spp., а у остальных - по 1-3. Цитотоксичность встречалась у 68% штаммов микроорганизмов. Такие изменения микрофлоры гастродуоденальной зоны с учетом кпассифи-

каций Е.А. Беюл, И.Б. Куваевой [2], а также В.В. Чернина и соавт. [13] соответствовали дисбактериозу III степени, требующему лечения.

Изменения мукозной микрофлоры уменьшались в подострую фазу рецидива язвенной болезни, а в фазу рубцевания и эпителизации укладывались в дисбактериоз I степени и даже эубиоз.

Было изучено влияние антибиотиков, фторхинолонов и метронидазо-ла на рост микроорганизмов, выделенных из гастродуоденальной зоны у больных в период рецидива язвенной болезни. Оказалось, что из 22 выделенных родов подавляют рост бактерий 16-20 родов следующие группы препаратов: офлоксацин, гентамицин, норфлоксацин, ципрофлок-сацин, хлорамфеникол, ампициллин, тетрациклин, кларитромицин, амок-сициллин. Именно они могут использоваться в виде монотерапии. Подавляют рост бактерий 9-13 родов рифампицин, пенициллин, оксациллин, олеандомицин, линкомицин. Эти препараты следует использовать в сочетании друг с другом. Метронидазол подавляет рост 5 родов микроорганизмов, то есть он имеет низкие антибактериальные свойства, и мы не рекомендуем использовать его для подавления избыточного роста мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны при лечении рецидива язвенной болезни.

Следует отметить, что указанные препараты не влияли на рост грибов и подавляли жизнедеятельность лакто- и бифидобактерий. В связи с этим при лечении рецидива язвенной болезни для подавления избыточного роста мукозной микрофлоры гастродуоденальной зоны в комплекс терапии, помимо антибактериальных препаратов, мы включали антифун-гинальные средства сроком на 5, реже 7 дней, а заканчивался курс лечения назначением на 2-4 недели лакто- и бифидосодержащих пробиотиков и синбиотиков (лактобактерин, аципол, линекс, бифилиз, нормофлори-ны). Такое лечение способствовало ликвидации избыточного роста мукозной микрофлоры, восстановлению нормомикробиоценоза гастродуоденальной зоны, на 6-8 дней ускоряло рубцевание язв.

Антисекреторные препараты включались в комплекс терапии коротким курсом только при выраженном повышении продукции соляной кислоты, поскольку длительный их прием способствует снижению бактерицидных свойств желудочного сока.

Слизистая оболочка гастродуоденальной зоны у здоровых людей не является изолированной стерильной зоной, а составляет часть единого микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, включающего Н. pylori. Рецидив язвенной болезни сопровождается избыточным ростом мукозной микрофлоры, укладывающимся в дисбактериоз II-III степени и способствующим активации ульцерозного процесса.

Антибактериальные препараты, входящие в схемы эрадикации Н. pylori, обладают широким спектром действия, подавляют жизнедеятельность большинства представителей мукозной микрофлоры и не влияют на рост грибов. Антисекреторные средства, используемые в схемах эрадикации, снижают бактерицидные свойства желудочного сока и должны назначаться только при выраженной гиперацидности.

Лечение дисбактериоза гастродуоденальной зоны при рецидиве язвенной болезни должно проводиться на фоне охранительного режима, лечебного питания и патогенетической терапии с включением антибактериальных и антифунгиальных препаратов, лакто- и бифидосодержащих пробиотиков и синбиотиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Базлов С.Н., Червинец В.М., Чернин В.В.и др. // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001. -№2. -С. 15-16.

2. Беюл Е.А., Куваева И.Б. // Клин. мед. - 1986. - № 7. - С. 37-44.

3. Бондаренко В.М., Червинец В.М., Воробьев A.A. // Журн. микробиол., эпи-демиол. и иммунобиол. - 2003. - № 4. - С. 11-17.

4. Григорьев П.Я., Исаков В.А. //Тер. арх. - 1991. - № 2. - С. 27-30.

5. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Григорьев Е.П., Калинин A.B. // Клин. мед. -1994. - №6. - С. 35-37.

6. Егорова E.H. Микробная флора и лизоцим слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при язвенной болезни и возможности их коррекции /Автореф. дис.... канд. мед. наук. -СПб., 1999.

7. Комаров Ф.И., Серебрянская М.В., Рапопорт С.И. и др. // Клин. мед. - 1989. - № 8. - С. 44-47.

8. Ленцнер A.A. //Журн. микробиол. - 1972. - № 2. - С. 157-160.

9. Логинов A.C. // Тер. арх. - 1989. - № 2. - С. 3-7.

10. Павлина С.Ю., Веселов А.Я. // Современные проблемы медицины и биологии: Материалы XXIX обл. научно-практич. конф. - Курган, 1977. - С. 71-72.

11. Преображенский В.Н. Механизмы формирования длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки и новые методы патогенетического воздействия / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1987.

12. СытникС.И.//Антибиотики. - 1980. - № 10. - С. 743-747.

13. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагога-стродуоденальной зоны. - Тверь, 2004. - 199 с.