Способ прогнозирования исхода развития пролежней у хирургических больных
METHOD FOR PREDICTING THE OUTCOME OF PRESSURE ULCERS IN SURGICAL PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения исхода развития пролежней у хирургических больных.
Несмотря на достижения в медицине, пролежни остаются одной из наиболее сложной медицинской и социальной проблемой. Сложность заключается в недостаточной эффективности многих традиционных методов консервативного и хирургического лечения, отсутствии ранних прогностических критериев в развитии и исхода пролежней [1-4]. В настоящее время алгоритмом профилактики пролежней является Национальный стандарт Российской федерации «Надлежащая медицинская практика, инфологическая модель профилактика пролежней» (ГОСТ Р 56819-2015, дата введения 2017-11-01).
Однако основная задача определенная данным стандартом состоит во внедрении современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составлении программы профилактики, снижении частоты развития пролежней и предупреждении инфекции у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или полной неподвижности; повышении качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней; унификации расчетов затрат на медицинскую помощь больным с риском развития пролежней; осуществлении контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Подобные задачи решают и известные изобретения [5-7]. Однако при пролежнях одной из проблем является неблагоприятный исход за счет формирующихся осложнений. Поэтому актуальным является ранний прогноз неблагоприятного исхода развития пролежней.
Известен способ прогнозирования летального исхода ожоговой болезни [8]. Способ осуществляют путем забора у больного крови и определения в плазме активности антитромбина III, концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и состояния ХIIIа-зависимого фибринолиза. Затем по формуле вычисляют интегральный параметр, характеризующий состояние системы гемостаза (ИПСГ), при значении ИПСГ 6,4 ед. и ниже прогнозируют летальный исход.
Недостатком данного способа является то, что прогноз неблагоприятного исхода осуществляется только для ожоговой болезни.
Известен способ оценки течения раневого процесса и эффективности лечения кожных ран различного генеза [9]. Для осуществления способа берут соскобы с поверхности раны, выделяют ДНК с помощью реагента ДНК-ЭКСПРЕСС с красителем для электрофоретической детекции. На полученных электрофореграммах измеряют длину полученных треков. В зависимости от длины трека определяют фазу раневого процесса. Укорочение длины трека в динамике раневого процесса оценивают как положительное течение заживления раны, лечение считают эффективным, удлинение трека или отсутствие изменений его длины оценивают как отрицательное течение заживления раны, лечение считают неэффективным и изменяют тактику лечения.
Недостатком данного способа является необходимость двукратного забора биологического материала (соскоба с поверхности раны) и длительность исполнения (3-5 суток между соскобами).
Существует способ прогнозирования исхода ожоговой травмы [10]. Для осуществления способа проводят исследование и оценку в баллах по шкале SOFA функций систем и органов. Прогноз исхода ожоговой травмы определяют путем суммирования полученных баллов, причем при дисфункции органов или систем, оцениваемой в 1-2 балла и суммарной балльной оценке синдрома полиорганных нарушений, не превышающей 9 баллов, состояние больного оценивают как тяжелое с благоприятным прогнозом, а при недостаточности двух или трех систем или органов, оцениваемых в 3-4 балла, при суммарной балльной оценке синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности в 10 баллов и более состояние больного оценивают как крайне тяжелое с неблагоприятным прогнозом.
Недостатком данного способа является необходимость оценки состояния большого количества показателей, ежесуточное обследование и узкая применимость для ожоговых травм.
Наиболее близким аналогом является способ оценки течения раневого процесса, основанный на исследовании клеточного звена иммунитета больного посредством забора раневого содержимого и определения содержания иммуноглобулинов и фенотипических показателей лимфоцитов [11].
Недостатком данного способа является необходимость оценки большого количества показателей и непригодность для прогнозирования исхода развития пролежней.
Техническим результатом заявляемого способа является возможность раннего прогнозирования неблагоприятного исхода развития пролежней у хирургических больных (в течение 1 часа после выявления ранних признаков развития пролежней), снижение инвазивности при заборе материала, а также высокая достоверность прогноза.
+
+
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования исхода развития пролежней у хирургических больных, включающем забор периферической венозной крови с последующим иммунофенотипированием с применением проточной цитометрии, новым является то, что исход развития пролежней у хирургических больных оценивают по значению коэффициента поздней активации Т-лимфоцитов (КПАТл), представляющего собой отношение процентного содержания Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR-рецептор, к Т-лимфоцитам с экспрессией CD38: КПАТл = Т-лимфоциты-HLA-DR / Т-лимфоциты-CD38, - при этом при значении КПАТл больше 3,69 прогнозируют неблагоприятный исход развития пролежней.
Значение 3,69 получено опытным путем, на основании сопоставления значений рассчитываемого КПАТл и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием лежачих хирургических больных. Значение КПАТл выше 3,69 свидетельствует о дисбалансе экспрессии активационных маркеров на Т-лимфоцитах, что приводит к нарушению регуляторных и эффекторных функций Т-лимфоцитов, а при КПАТл равным 3,69 или ниже исход развития пролежней оценивают как благоприятный.
+
Иммунологические механизмы являются неотъемлемой составляющей патогенеза пролежней, определяя интенсивность иммуновоспалительного процесса, характер течения восстановительного периода и исход заболевания. Иммунная система не только осуществляет элиминацию чужеродных патогенов, которые могут проникать через поврежденные кожные покровы, но и способствует развитию регенеративных процессов. Т-лимфоциты (CD3-лимфоциты) являются ключевыми клетками иммунной системы, функциональная активность которых во многом определяет интенсивность регенеративных процессов за счет синтеза широкого спектра гуморальных факторов [12,13]. Синтез гуморальных факторов с регенеративной активностью Т-лимфоцитами осуществляется в процессе функциональной активации. HLA-DR-рецептор относится к молекулам главного комплекса совместимости ткани класса II (MHC класс II), ответственных за представление антигена, экспрессируется на поверхности Т-лимфоцитов на поздних этапах развития иммунного ответа и определяется как маркер поздней активации Т-лимфоцитов [14]. CD38-рецептор является многофункциональным гликопротеидом с ферментативной активностью (гидролазы циклической АДФ-рибозы), экспрессируется на ранних стадиях иммунного ответа и является маркером ранней активации Т-лимфоцитов [15].
Способ осуществляют следующим образом.
У хирургических больных после появления первых признаков пролежней забирают венозную крови свободным током в пробирки с ЭДТА. Для анализа достаточно 100 мкл крови. 100 мкл крови помещают в пробирку для проточного цитометра и прокрашивают с помощью моноклональных антител, меченных флуоресцентной меткой. Например, CD3-ECD (phycoerythrin-TexasRed-X), CD38-PC7 (phycoerythrin-cyanin 7), HLA-DR-PC5 (phycoerythrin-cyanin 5). Пробирка помещается в темное место на 15 минут, затем в нее вносится 1 мл лизирующего раствора (например, VersLyse (Beckman Coulter, США)) и она также помещается в темное место на 15 минут. Анализ прокрашенных клеток осуществляют на любом проточном цитометре (например, Navios (Beckman Coulter, USA)). Для повышения степени точности анализа в пробе необходимо проанализировать не менее 50000 лимфоцитов.
+
+
Затем рассчитывают КПАТл: КПАТл = Т-лимфоциты-HLA-DR / Т-лимфоциты-CD38. При значении КПАТл меньшем и равном 3,69 прогнозируют благоприятный исход развития пролежней у хирургических больных, а при КПАТл выше 3,69 - неблагоприятный исход развития пролежней.
Данный способ апробирован на 67 хирургических больных с пролежнями. По результатам клинико-лабораторного обследования по заявленному способу установлено, что из 67 хирургических больных с пролежнями у 60 (89,6%) прогнозировался благоприятный исход заболевания. У данных больных величина КПАТл составила 1,12 - 3,69 (ниже и равном 3,69). У 7 (10,4%) хирургических больных с пролежнями прогнозировался неблагоприятный исход заболевания, величина КПАТл составила 3,70 - 6,18 (выше 3,69). По результатам дальнейшего клинического наблюдения установлено совпадение результата в 100% случаев.
2
Клинический пример 1. Больная К., 67 лет находилась на лечении КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И. С. Берзона» с диагнозом: Желчекаменная болезнь. Острый гангренозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Осложнение: механическая желтуха. Пролежневая рана крестцовой области, III степени. Сопутствующие: гипертоническая болезнь II, риск 4. Сердечная недостаточность (СН) 0-I. Сахарный диабет, 2 типа, целевой уровень HbA1C<7,2%. Ожирение II степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность II степени (ИМТ=36), по шкале факторов риска образования пролежней Ватерлоу - 17 баллов (ожирение (2) + сухая (1) + отечная (1) кожа + 67 лет (3) + СН (5) + Диабетическая ангиопатия/Варикозная болезнь вен (5)). С 5 суток развитие пролежней 3 степени тяжести, площадью 6,8 см.
+
+
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание HLA-DR-Т-лимфоцитов составило 18,8%, CD38-Т-лимфоцитов - 12,3%, КПАТл = 1,53 (ниже 3,69), что дало основание прогнозировать благоприятный исход пролежней. Произведена санация, местная регенеративная терапия, противопролежневые мероприятия. В последующем инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, перевязки.
Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства.
2
Клинический пример 2. Больная Н., 69 лет находилась на лечении КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И. С. Берзона» с диагнозом: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Осложнения: Некроз участка тонкой кишки. Диффузный гнойно-фибринозный перитонит. Пролежневая рана крестцовой области с распространением на ягодичную область слева, III степени. Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Кахексия (ИМТ=16)., по шкале факторов риска образования пролежней Ватерлоу - 24 балла (астения (3) + кожа сухая (1) + папиросная бумага (1) + с нарушением целостности (3) + 69 лет (3) + кахексия (8) + атеросклероз (5)). С 6 суток развитие пролежней 3 степени тяжести, площадью 10,6 см.
+
+
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание HLA-DR-Т-лимфоцитов составило 16,8%, CD38-Т-лимфоцитов - 3,7%, КПАТл = 4,54 (выше 3,69), что дало основание прогнозировать неблагоприятный исход пролежней. Проводилась санация местная регенеративная терапия, противопролежневые мероприятия. В последующем инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, перевязки.
Несмотря на проводимую терапию состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастала полиорганная недостаточность с развитием септического шока. На 18-и сутки госпитализации констатирована смерть.
Клинический пример 3. Больной М., 65 лет находился на лечении в 1-ом хирургическом отделении КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И. С. Берзона» с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый гангренозный калькулезный холецистит. Склероз стенки желчного пузыря. Осложнения: Желчеистечение из культи пузырного протока (25.02.2016 удален дренаж ходедоха по Пиковскому). Поддиафрагмальная билома с двух сторон. Сопутствующие: ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II, риск 4. СН-1 с сохраненной ФВ. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень НЬА1С <7%. Пролежневая рана крестцовой области, Ш степени, по шкале факторов риска возникновения пролежней Ватерлоу - 16 баллов (сухая (1) + липкая (1) кожа + мужской пол (1) +65 лет (3) + СЦ (5) + повторное длительное вмешательство (5)). С 4-х суток (после повторной операции) развитие пролежневой раны крестцовой области III степени.
+
+
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание HLA-DR-Т-лимфоцитов составило 31,4%, CD38-Т-лимфоцитов - 8,5%, КПАТл = 3,69 (равно 3,69), что дало основание прогнозировать благоприятный исход пролежней. Произведена санация местная регенеративная терапия, противопролежневые мероприятия. В последующем инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, перевязки.
Послеоперационный период без осложнений. Больной выписана на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства.
Таким образом, способ информативен, отвечает современным требованиям лабораторной диагностики, позволяет своевременно осуществить прогноз неблагоприятного исхода развития пролежней у хирургических больных и может быть рекомендован для применения в клинической практике.
Список литературы:
1. Борисов А.Г., Савченко А.А., Соколовская В.К. Заболеваемость, связанная с нарушениями функции иммунной системы (на примере Красноярского края) // Здравоохранение Российской Федерации.-2014.-Т. 58, № 6.-С. 38-41.
2. Борисов С.А., Каспаров Э. В., Маценко М.В. Клинико-иммунологические аспекты развития пролежней // Современные проблемы науки и образования.-2017.-№ 5.- С. 111-121.
3. Demarré L., Van Lancker A., Van Hecke A., Verhaeghe S., Grypdonck M., Lemey J., Anne-mans L., Beeckman D. The cost of prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review // Int. J. Nurs. Stud.-2015.-Vol. 52, no. 11.-P. 1754-1774.
4. Gorecki C., Nixon J., Madill A., Firth J. Brown J.M. What influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life? A qualitative patient-focused exploration of contributory factors // Journal of Tissue Viability.-2012.-Vol. 21, no. 1.-P. 3-12.
5. Патент № 2162311 РФ. Способ профилактики и лечения пролежней и устройство для его осуществления / Качесов В.А. Опубл. 27.01.2001.
6. Патент № 2163782 РФ. Способ лечения глубоких пролежней у больных с позвоночно-спиномозговой травмой / Ступак В.В., Родюкова Е.Н. Опубл. 10.03.2001.
7. Патент № 2661084 РФ. Способ комплексного лечения пролежней у пациентов с длительной иммобилизацией / Гречко А.В., Данилец В.В., Ребров К.С., Сидоров И.Б., Шайбак А.А., Щелкунова И.Г., Яковлев А.А. Опубл. 11.07.2018.
8. Патент № 2157544 РФ. Способ прогнозирования летального исхода ожоговой болезни / Сидоркин В.Г., Сидоркина А.Н., Преснякова М.В. Опубл. 10.10.2000.
9. Патент № 2478963 РФ. Способ оценки течения раневого процесса и эффективности лечения кожных ран различного генеза / Тараско А.Д., Мальцева Н.В., Панченко В.А., Лазарева Г.А., Забелин В.И. Опубл. 10.04.2013.
10. Патент № 2368320 РФ. Способ прогнозирования исхода ожоговой травмы / Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В. Опубл. 27.09.2009.
11. Патент № 2184972 РФ. Способ оценки течения раневого процесса / Белоконев В.И., Суздальцева Т.В., Пушкин С.Ю., Макарова Т.В. Опубл. 10.07.2002.
12. Савченко А.А., Борисов А.Г. Основы клинической иммунометаболомики. -Новосибирск: Наука, 2012.- 263 с.
13. Liang Q., Liu Z., Zhu C., Wang B., Liu X., Yang Y., Lv X., Mu H., Wang K. Intrahepatic T-Cell Receptor β Immune Repertoire Is Essential for Liver Regeneration // Hepatology.-2018.-Vol. 68, no. 5.-P. 1977-1990.
14. Zhao Z., Ren J., Dai C., Kannapell C.C., Wang H., Gaskin F., Fu S.M. Nature of T cell epitopes in lupus antigens and HLA-DR determines autoantibody initiation and diversification // Ann. Rheum. Dis.-2019.-Vol. 78, no. 3.-P. 380-390.
15. Drent E., Poels R., Mulders M.J., van de Donk N.W.C.J., Themeli M., Lokhorst H.M., Mutis T. Feasibility of controlling CD38-CAR T cell activity with a Tet-on inducible CAR design // PLoS One.-2018.-Vol. 13, no. 5.-e0197349.