Способ открывающей угол высокой тибиальной остеотомии при лечении медиального гонартроза
METHOD FOR OPENING THE ANGLE OF HIGH TIBIAL OSTEOTOMY IN THE TREATMENT OF MEDIAL GONARTHROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии. Оно предназначено для лечения медиального гонартроза у пациентов с варусной деформацией нижней конечности методом корригирующей открывающей угол высокой тибиальной остеотомией (ОУВТО). Перелом наружного кортикала из зоны остеотомии, при выполнении ОУВТО, является частым осложнением операции. Наружный кортикал является биомеханическим стабилизатором остеотомии. Предотвращение данного осложнения важно для достижения более быстрой консолидации зоны остеотомии, для предотвращения потери коррекции и быстрой реабилитации после операции.
Известен «Способ лечения варусного или вальгусного гонартроза методом высокой коррегирующей остеотомии большеберцовой кости при помощи устройства с увеличивающейся высотой» [RU 2672284, опубликован 13.11.2018], при котором после выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков импактором в зону остеотомии имплантируют клиновидное устройство с изменяющейся высотой с углом 8 градусов, размерами 32 на 18 мм и высотой 7 мм и 9 мм либо 11 мм и 13 мм. Поверхности устройства соприкасаются с остеотомированными кортикальными слоями большеберцовой кости, интраоперационно изменяют размеры устройства от 7 мм и 9 мм до 10 мм и 12 мм либо от 11 мм и 13 мм до 13 мм и 15 мм. Материалом клиновидного устройства является сплав титана ВТ-6. Затем производится фиксация зоны остеотомии пластиной на 4 винтах.
Недостатки данного метода обусловлены отсутствием ауто- или алло-трансплантата для обеспечения дополнительной стабильности зоны остеотомии к стрессовым нагрузкам. Так же нет технической возможности предотвращения перелома наружного кортикала большеберцовой кости. Во время операции надламывается наружный кортикальный слой.
Известен «Способ и устройство для формирования открытия клиновидного отверстия в кости при открытой клиновидной остеотомии» [US 2006/0241636 А1, опубликован 26.10.2006], при котором используется оригинальный гайд для формирования остеотомии с возможностью установки пина ограничителя полости распила кости. При данном методе цилиндрическое отверстие от пина уменьшает стрессовые нагрузки на наружный кортикал большеберцовой кости.
Недостатками данного метода является его увеличенное время операции, риск повредить крупные сосуды подколенной области при постановке пина. Также гайд устанавливается в проекции собственной связки надколенника, что усложняет его установку.
Известен «Способ и устройство для формирования остеотомии» [US 8,771.279 В2, опубликован 08.07.2014], при котором отверстие для остеотомии формируется в кости по типу замочной скважины. Аналогично сконфигурированный имплантат вставляется в отверстие, чтобы обеспечить стабильность и опору зоны остеотомии.
Недостатком данного метода является его риск повредить крупные сосуды подколенной области при постановке пина.
Задачей заявляемого изобретения является оптимизация лечения варусного гонартроза методом высокой корригирующей остеотомии и предупреждение интраоперационного нестабильного перелома наружного кортикала большеберцовой кости, путем создания механического препятствия линии внутрисуставного перелома зоны остеотомии и выбора точки центра вращения остеотомии.
Техническим результатом настоящего изобретения является снижение риска послеоперационных осложнений и уменьшение времени оперативного вмешательства при проведении открывающей угол высокой тибиальной остеотомии.
Для достижения технического результата способ открывающей угол высокой тибиальной остеотомии при лечении медиального гонартроза, проводят следующим образом: перед выполнением остеотомии проводят 2 спицы Киршнера по 2 мм через внутренний кортикал по направлению к наружному кортикалу, при этом спицы проводят параллельно предполагаемой зоны остеотомии и друг другу, причем спицы оставляют в кости после проведения остеотомии с имплантацией трикальцийфосфатного блока, затем спицы удаляют, а зону остеотомии фиксируют при помощи пластины с винтами.
Операцию выполняют из доступа в проекции переднемедиальной поверхности проксимального отдела голени. Зона остеотомии проходит на 3 см дистальнее суставной поверхности коленного сустава, кпереди от прикрепления "гусиной лапки". Точка центра вращения корригирующей остеотомии выставляется в зоне большеберцово-малоберцового сочленения по вертикали и на расстоянии 1 см от края наружного кортикала по горизонтали (фиг. 1). В данной области наибольшая минеральная плотность кости [1] и в данное сочленение вплетаются латеральная коллатеральная связка, подколенно-малоберцовая связка, сухожилие двуглавой мышцы бедра [2]. Перед выполнением остеотомии, параллельно предполагаемой зоны остеотомии проводятся 2 спицы Киршнера 2 мм в диаметре. Экспериментально установлено, что спицы 2 мм в диаметре являются оптимальным с технической точки зрения вариантом. Наличие двух спиц, согласно собственному эксперименту, является оптимальным вариантом, не мешает работе хирурга, способствует ориентированию во время операции. Спицы проводятся параллельно друг другу, таким образом, чтобы распределить нагрузку на зону остеотомии равномерно, и произвести остеотомию заднего и переднего кортикала большеберцовой кости на одинаковое расстояние, чтобы уменьшить риск перелома (фиг. 2). Спицы проводятся через внутренний кортикал и упираются в наружный. В прямой проекции спицы проходят на 2.5 мм ниже плато большеберцовой кости от медиального кортикала и заканчиваются в проекции верхушки малоберцовой кости на латеральном кортикале (фиг. 3). Затем ниже спиц на 0,5 см и параллельно им производится остеотомия большеберцовой кости до центра вращения корригирующей остеотомии. При остеотомии латеральный кортикальный слой большеберцовой кости не пересекается, линия запила контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков импакторами до необходимого угла коррекции, в зону остеотомии имплантируют трикальцийфосфатный (Са3(PO4)2) блок под запланированный размер высоты клина остеотомии, при высоте клина от 6 мм и более. Экспериментально установлено, что при высоте клина остеотомии менее 6 мм достаточно фиксации только пластиной без трикальцийфосфатного блока, так как на прочностные характеристики при данной высоте клина блок не оказывает значительного влияния. Далее проводится контроль коррекции, наличия интраоперационного перелома с помощью ЭОП (электронно-оптический преобразователь) и клинически. Затем зона остеотомии фиксируется окончательно пластиной с винтами. В конце установленные ранее спицы демонтируются. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуют передвигаться на костылях 4-6 недель без нагрузки на оперированную ногу.
Изобретение поясняется чертежами, где на
- фиг. 1. А - точка центра вращения корригирующей остеотомии, В - малоберцовая кость, С - большеберцовая кость;
- фиг. 2. А и В - схематическое изображение спиц, С - условная граница зоны остеотомии, D - малоберцовая кость, Е - большеберцовая кость.
- фиг. 3. А - малоберцовая кость, В - большеберцовая кость, С - уровень спиц, D - уровень зоны остеотомии.
Способ открывающей угол высокой тибиальной остеотомии при лечении медиального гонартроза поясняется примерами.
Клинический пример №1.
Пациентка 53 лет с варусной деформацией оси нижней конечности в 10 градусов, с медиальным гонартрозом, с хондромаляциями медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости 3-4 ст. Операцию выполняют из доступа в проекции переднемедиальной поверхности проксимального отдела голени. Зона остеотомии проходила на 3 см дистальнее суставной поверхности коленного сустава, кпереди от прикрепления "гусиной лапки". Перед выполнением остеотомии проводили 2 спицы Киршнера 2 мм параллельно зоны остеотомии. Выполнялась остеотомия в заранее определенную точку вращения остеотомии. При остеотомии латеральный кортикальный слой большеберцовой кости не пересекался. После выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков импакторами, в зону остеотомии имплантировали трикальцийфосфатный (Са3(PO4)2) блок размером 12 мм. Проводился ЭОП-контроль коррекции. Переломов из зоны остеотомии не было выявлено при клинико-рентгенологическом обследовании. Затем зона остеотомии фиксировалась окончательно пластиной с винтами, спицы были удалены. В послеоперационном периоде пациентка передвигалась на костылях 6 недель без нагрузки на оперированную ногу.
Клинический пример №2.
Пациент 45 лет с варусной деформацией оси нижней конечности в 6 градусов, с медиальным гонартрозом, с хондромаляциями медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости 3 ст. Операцию выполняют из доступа в проекции переднемедиальной поверхности проксимального отдела голени. Зона остеотомии проходила на 3 см дистальнее суставной поверхности коленного сустава, кпереди от прикрепления "гусиной лапки". Перед выполнением остеотомии проводили 2 спицы Киршнера 2 мм параллельно зоны остеотомии. Выполнялась остеотомия в заранее определенную точку вращения остеотомии. При остеотомии латеральный кортикальный слой большеберцовой кости не пересекался. После выполнения остеотомии и раздвижения краев отломков импакторами, в зону остеотомии имплантировали трикальцийфосфатный (Са3(PO4)2) блок размером 8 мм. Проводился ЭОП-контроль коррекции. Переломов из зоны остеотомии не было выявлено при клинико-рентгенологическом обследовании. Затем зона остеотомии фиксировалась окончательно пластиной с винтами, спицы были удалены. В послеоперационном периоде пациент передвигался на костылях 4 недели без нагрузки на оперированную ногу.
Способ апробирован у 60 пациентов в отделении травматологии и ортопедии клиники ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ.
Преимуществами способа являются: снижение времени оперативного вмешательства, предотвращение риска внутрисуставного перелома плато большеберцовой кости, ориентирование относительно выполнения остеотомии, возможность использования всех видов пластин.
Список литературы:
1. Lateral tibial bone mineral density around the level of the proximal tibiofibular joint; Lee YS, Won JS, Oh WS, Park HG, Lee BK.; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22:1678-1683; doi: 10.1007/s00167-013-2417-z
2. Robotic testing of proximal tibio-fibular joint kinematics for measuring instability following total knee arthroplasty; Barsoum WK, Lee HH, Murray TG, et al.. J Orthop Res 2011; 29:47-52.; doi:10.1002/jor.21207
3. The prevention of a lateral hinge fracture as a complication of a medial opening wedge high tibial osteotomy; H. Ogawa, K. Matsumoto, H. Akiyama; Bone Joint J. VOL. 99-B, No. 7, JULY 2017; DOI: 10.1302/0301-620X.99B7.BJJ-2016-0927.R1