СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD FOR PREDICTION LENGTH OF POSTOPERATIVE INTESTINAL PARESIS ACCOMPANYING INTESTINAL OBSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника у больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН).
Несмотря на многолетний опыт ведения больных с острой кишечной непроходимостью проблемы диагностики и лечения данной патологии сохраняют свою актуальность. На долю ОКН приходится около 5% по отношению к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости (Абдуллаев Э.Г. с соавт., 1995, Ерюхин И.А. с соавт., 1999, Милюков В.Е., Сапин М.Р., 2005). Летальность при ОКН остается высокой - от 8 до 17% и занимает одно из первых мест в ургентной хирургии (Романов Э.И., Ерастов Н.А., 1999, Милюков В.Е., Сапин М.Р., 2005, Багненко С.Ф. с соавт., 2008, Williams S.B. et al., 2005, Margenthaler J.A. et al., 2006). Ведущей причиной высокой летальности при ОКН является несвоевременная диагностика тяжелой энтеральной недостаточности, перитонита и эндотоксикоза (Ханевич М.Д., 1999, Ермолов А.С. с соавт., 2005). Немаловажная роль в развитии последнего отводится активным формам кислорода и продуктам перекисного окисления липидов (ПОЛ), накапливающимся при гипоксии кишечной стенки (Ozguner I.F. et al., 2006). В связи с этим для прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника большой интерес представляет использование различных методов исследования свободно-радикальных процессов, возникающих при данной патологии.
В изученной литературе работы по диагностике и прогнозированию течения послеоперационного пареза кишечника базируются на применении ультразвуковых и рентгенологических исследований (В.П.Кравец, В.В.Кравец, 2007; Васильев А.Ю., Васильева М.А., Дибиров М.Д., Мартиросян Н.К., 2007), электроэнтерографии (Попова Т.С. и соавт., 1984; Карякин A.M. и соавт., 1995; Каримов С.Х. и соавт., 2008). Однако данные методы диагностики достаточно трудоемки, технически сложные и не всегда позволяют четко прогнозировать развитие послеоперационного пареза кишечника.
В качестве прототипа нами взят способ прогнозирования послеоперационного пареза кишечника, описанный Плечевым В.В. с соавт. (патент РФ №2156105, 2000). Способ осуществляют следующим образом. Измеряют исходные показатели температуры слизистой и кожи щеки, вычисляют разность этих величин (t1), дают больному натощак ксантинола никотинат в дозе 0,3 г (2 таблетки), через 15-20 мин повторно измеряют температуру в указанных точках и рассчитывают их разность (t2), вычисляют температурный коэффициент (Т) по формуле: Т=t1-t2; и при величине Т1 прогноз развития послеоперационной атонии считают маловероятным, а при величине Т<1 - в значительной степени вероятным.
Данный способ прост в обращении, но предназначен для применения в плановой хирургии.
Новизной предложения является возможность прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника у больных с кишечной непроходимостью с помощью определения интенсивности спонтанной и железоиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови.
Существенным отличием является то, что у больного перед операцией определяют интенсивность спонтанной и железоиндуцированной хемилюминесценции и при показателях спонтанной светимости ≤1,32 у.е., высоты быстрой вспышки ≤2,13 у.е. и светосуммы медленной вспышки ≤4,98 у.е. диагностируют длительность пареза кишечника не более 2,5 суток; при показателях спонтанной светимости >1,32 до 2,08 у.е., высоты быстрой вспышки >2,13 до 2,64 у.е. и светосуммы медленной вспышки >4,98 до 7,49 у.е. - длительность пареза кишечника >2,5 до 3,5 сут, выше этих показателей - длительность пареза кишечника >3,5 сут.
2
4
4
2
Методика предлагаемого способа заключается в том, что перед операцией у больного с кишечной непроходимостью забирали кровь без ЭДТА и без гепарина. Выдерживали 30 минут, после чего центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 минут. Полученную сыворотку разводили фосфатным буфером. Состав буфера: 2,72 г KHPO, 7,82 г KCl на 1 литр дистиллированной воды. Величину рН полученного раствора, в соответствие с методикой, доводили до 7,45 ед. титрованием насыщенным раствором KOH. 0,5 мл полученной сыворотки крови разводили в 20 мл фосфатного буфера и помещали в кюветную камеру прибора. Свечение индуцировали добавлением 1 мл 50 мМ раствора FeSO·7HO, ускоряющего процессы перекисного окисления липидов. Интенсивность хемилюминесценции характеризует способность липидов крови подвергаться перекисному окислению (Фархутдинов P.P., 2002).
2+
2+
·
2+
Наблюдалась вспышка хемилюминесценции, в которой можно выделить несколько основных параметров: h - высоту быстрой вспышки, зависящую от содержания в изучаемой системе гидроперекисей липидов; Н - высоту медленной вспышки, отражающую способность липидов к перекисному окислению, максимальную интенсивность ПОЛ после введения Fe; S - светосумму медленной вспышки, определяемую как площадь под кривой от начала медленной вспышки до достижения ею максимального значения, оценивающую число боковых цепей разветвления, т.е. сколько на 1 ион Fe приходится образовавшихся перекисных радикалов (ROO); tg α - тангенс угла наклона медленной вспышки, определяет скорость окисления липидов; τ - латентный период (в с) от момента введения железа (2+) до достижения концентрации Fe критической величины, латентный период зависит от соотношения в системе про- и антиоксидантов.
Показатели хемилюминесценции исследованы у 60 больных с острой кишечной непроходимостью. Мужчин было 28, женщин 32. Возраст пациентов от 25 до 81 лет. Средний возраст составил 46,86±3,9 лет. Больные получали традиционную базисную терапию (во время операции - устранение причины, вызвавшей ОКН, адекватная санация и дренирование брюшной полости, введение в брыжейку тонкой кишки раствора новокаина, назоинтестинальная интубация; после операции - инфузионно-дезинтоксикационная терапия, антибиотики, стимуляция моторики кишечника введением прокинетиков).
Результаты выражены в условных единицах (у.е.). Нормальные значения показателей хемилюминесценции были изучены у 20 практически здоровых людей-доноров в возрасте 27-40 лет и составили: спонтанная светимость - 0,75±0,04 у.е., высота быстрой вспышки - 1,49±0,08 у.е., светосумма медленной вспышки - 3,7±0,37 у.е.
Клиническая эффективность проводимого лечения определялась путем оценки общего состояния и жалоб больных, по срокам появления перистальтики кишечника, отхождения газов, появлению стула, по срокам удаления назогастрального и назоинтестинального зондов.
В зависимости от сроков восстановления функции кишечника больные были разделены на 3 группы по 20 человек в каждой. У больных 1-ой группы восстановление функции кишечника произошло в срок до 2,5 суток после операции и составило в среднем 2,02±0,1 сут. Во второй группе парез кишечника разрешился от 2,5 до 3,5 суток послеоперационного периода, что составило 3,06±0,09 суток. И в третьей группе парез кишечника длился более 3,5 сут. (4,16±0,15 суток) (разница между всеми группами достоверна (p<0,05)).
Полученные данные представлены в таблице:
Показатель
Спонтанная светимость, у.е.
ХЛ, высота быстрой вспышки, у.е.
ХЛ, светосумма медленной вспышки, у.е.
Контроль (n=20)
0,75±0,04
1,49±0,08
3,7±0,37
I группа
0,89±0,23
1,56±0,15
3,93±0,44
II группа
1,32±0,26<sup>1</sup>
2,13±0,29<sup>1</sup>
4,98±0,48<sup>1</sup>
III группа
2,08±0,47<sup>1,2</sup>
2,64±0,43<sup>1,2</sup>
7,49±0,84<sup>1,2,3</sup>
1 - достоверно отличие от нормы (p<0,05), 2 - достоверно отличие между I и III группами (p<0,05), 3 - достоверно отличие между II и III группами (p<0,05).
Анализ результатов свидетельствует о достоверном прогрессирующем повышении всех изучаемых показателей ХЛ сыворотки крови в предоперационном периоде при увеличении длительности пареза кишечника у больных с острой кишечной непроходимостью (см. фиг.1).
Клинический пример №1.
Больной К., 48 лет. Диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Через 6 часов после поступления выполнена операция лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация. Восстановление функции кишечника произошло на 4-е сутки. Показатели хемилюминесценции перед операцией составили: спонтанная светимость - 2,15 у.е., высота быстрой вспышки - 2,83 у.е., светосумма медленной вспышки - 7,67 у.е.
Клинический пример №2.
Больная Т., 39 лет. Диагноз: Заворот сигмовидной кишки на 270°. Через 4 часа после поступления выполнена операция лапаротомия, устранение заворота сигмовидной кишки, мезосигмопликация по Гаген-Торну, интубация толстой кишки. Длительность пареза кишечника составила около 3-х суток. Показатели хемилюминесценции перед операцией составили: спонтанная светимость - 1,45 у.е., высота быстрой вспышки - 2,21 у.е., светосумма медленной вспышки - 5,47 у.е.
Клинический пример №3.
Больной К., 31 лет. Диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость, распространенный серозный перитонит. Через 8 часов после поступления выполнена операция лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация. Восстановление функции кишечника через 48 часов после операции. Показатели хемилюминесценции перед операцией составили: спонтанная светимость - 1,05 у.е., высота быстрой вспышки - 1,58 у.е., светосумма медленной вспышки - 4,12 у.е.
Клинический пример №4.
Больная Т., 52 лет. Диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость, распространенный серозный перитонит. Через 12 часов после поступления выполнена операция лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация. Восстановление функции кишечника на 5-е сутки после операции. Показатели хемилюминесценции перед операцией составили: спонтанная светимость - 2,34 у.е., высота быстрой вспышки - 3,09 у.е., светосумма медленной вспышки - 8,19 у.е.
Таким образом, предлагаемый способ эффективен, прост, доступен, позволяет достаточно точно прогнозировать длительность послеоперационного пареза кишечника у больных с острой кишечной непроходимостью, что позволяет адекватно оптимизировать лечебную тактику при данном заболевании.
Литература
1. Абдуллаев Э.Г., Бабашин В.В., Писаревский А.А., Лазарев В.В. Пути улучшения результатов лечения больных с острой непроходимостью кишечника. // Клин. хир. - 1995. - №4. - С.23-24.
2. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Чуприс В.Г. Коррекция реперфузионной дисфункции при острой кишечной непроходимости. // Вестник хирургии, 2008 г., №4, с.32-35.
3. Васильев А.Ю., Васильева М.А., Дибиров М.Д., Мартиросян Н.К. Динамический УЗ-мониторинг послеоперационного течения кишечной непроходимости. // Радиология-практика, 2007., №4. - С.13-15.
4. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии. - М.: МедЭкспертПресс, 2005. - 460 с.
5. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. - СПб.: Издательство «Питер», 1999. - 448 с.
6. Каримов С.Х., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Рахмонов Д.А., Калинин Е.Ю., Изотова О.Г. Объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните. // Вест, хирургии, 2008, №2. - С.34-38.
7. Карякин A.M., Барсуков А.Е., Иванова М.А., Дорофеев Н.Р. Значение мониторинга двигательной активности тонкой кишки в послеоперационном периоде. // Вестн. хирургии, 1995, №2. - С.40-42.
8. Кравец В.П., Кравец В.В. Диагностика и лечение больных с парезом кишечника в раннем послеоперационном периоде. // "Вiсник СудДУ. Cepia Медицина", 2007. - №2. - С.172-175.
9. Милюков В.Е., Сапин М.Р. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости. // Хирургия, 2005, №7, с.40-45.
10. Прототип - Плечев В.В., Кунафин А.С., Корнилаев П.Г., Пашков С.А., Ящук А.Г., Сахаутдинов И.В., Шавалеев P.P. Способ прогнозирования послеоперационного пареза кишечника. Патент РФ №2156105 от 20.09.2000.
11. Попова Т.С., Утешев Н.С., Токин А.Н., Береснева В.А., Ребров В.Г., Шрамко Л.У., Карасев Н.А., Тамазашвили Т.Ш., Нотова О.Л. Электрография в оценке двигательной активности желудочно-кишечного тракта у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. // Хирургия, 1984, №3. - С.64-68.
12. Романов Э.И., Ерастов Н.А. Анализ причин летальности при ОКН // Нижегородский мед. журн. - 1999. - №2. - С.80-83.
13. Фахрутдинов P.P. Свободнорадикальное окисление в биологическом материале и хемилюминесцентные методы исследования в экспериментальной и клинической медицине. - Уфа, 2002. - С.102-104.
14. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург, 1999. - 44 с.
15. Ozguner I.F., Savas С, Ozguner М., Delibas N. Effects of nonstrangulated small bowel obstruction on intestinal histology, insulin-like growth factor-I level, antioxidants, and lipid peroxidation in rats // Saudi Med. J. - 2006. - Vol.27, №3. - P.405-7.
16. Margenthaler J.A., Longo W.E., Virgo K.S., et al. The Risks From Small Bowel Obstruction Surgery: A Viewpoint // Ann. Surg. - 2006. - Vol.243. - P.456-464.
17. Williams S.B., Greenspon J., Young H.A., Orkin B.A. Small bowel obstruction: conservative vs. surgical management // Dis. Colon. Rectum. - 2005. - Vol.48, №6. - P.1140-6.