СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНОГО ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
TERMINOLATERAL GASTRODUODENOANASTOMOSIS TECHNIQUE IN GASTRIC RESECTION FOR ULCEROUS DUODENUM STENOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении стеноза двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии.
В качестве аналога предлагается Andreoiu способ формирования поперечного терминолатерального анастомоза при резекции желудка [2]. Недостатками способа являются:
а) культя двенадцатиперстной кишки ушивается любым известным способом;
б) наличие конгломерата тканей в просвете культи двенадцатиперстной кишки и в зоне анастомоза при проксимальном наложении анастомоза;
г) натяжение анастомоза, перегиб головки поджелудочной железы и «слепой» мешок культи двенадцатиперстной кишки при дистальном наложении анастомоза.
Указанные недостатки могут быть причиной послеоперационного панкреатита и нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
В качестве аналога предлагается Лохвицкого С.В. и соавт. способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка [1]. Недостатками способа являются:
а) культя двенадцатиперстной кишки ушивается любым известным способом;
б) не указаны точные морфометрические характеристики анастомоза;
в) анастомоз формируется всегда проксимально и инвагинат культи двенадцатиперстной кишки, особенно больших размеров, может нарушать эвакуацию из культи желудка.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является Никитина Н.А. и соавт. способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза [3].
Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:
способ применяется в хирургическом лечении «трудной» язвы двенадцатиперстной кишки;
способ предусматривает сохранение дуоденального пассажа при дефиците задней стенки двенадцатиперстной кишки, возникающем при отсечении желудка;
отсутствует инвагинат культи двенадцатиперстной кишки, что позволяет наложить анастомоз проксимально;
проксимальное наложение гастродуоденоанастомоза способствует снижению натяжения анастомоза и уменьшает перегиб головки поджелудочной железы;
сформированный анастомоз при этом способе позволяет частично компенсировать утраченную замыкательную функцию привратника.
Однако известный способ применяется при пенетрирующих дуоденальных язвах. При адаптации способа к язвенному стенозу двенадцатиперстной кишки после отсечения желудка суженный просвет кишки необходимо рассекать для того, чтобы отсепаровать слизистую и создать дупликатуры из серозно-мышечной манжетки. При применении способа не детализируется расстояние от верхнего края передней серозно-мышечной манжетки до разреза на стенке двенадцатиперстной кишки, что очень важно при предельно проксимальном наложении терминолатерального гастродуоденоанастомоза.
Кровоснабжение луковицы двенадцатиперстной кишки построено так же, как в желудке: сосуды в стенку кишки входят с двух противоположных (медиальной и латеральной) сторон. При этом образуются поперечные циркулярные артериальные дуги на расстоянии примерно 1,5 см друг от друга [4, 5].
Задача предлагаемого изобретения - разработка способа формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу язвенных стенозов двенадцатиперстной кишки с обработкой культи, адаптированной к язвенному стенозу кишки, учитывающего структуру ангиоархитектоники стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки, обеспечивающего отсутствие инвагината в дуоденальной культе и натяжения анастомоза.
Решение поставленной задачи позволяет сохранить профилактические свойства поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза в отношении развития моторно-эвакуаторных нарушений и острого панкреатита после операции, обеспечить надежное кровоснабжение отрезка двенадцатиперстной кишки от швов дуоденальной культи до анастомоза, что достигается ушиванием зоны стеноза двенадцатиперстной кишки одним рядом инвагинирующих швов, объединением их с первым рядом швов анастомоза, сохранением одной-двух артериальных дуг, питающих лоскут передней стенки кишки выше дуоденотомии.
На фиг.1-2 представлена общая схема выполняемой операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и выделения начального отдела двенадцатиперстной кишки из спаечного процесса желудок отсекают по уровню стеноза. При отсутствии задней стенки двенадцатиперстной кишки дополнительная ее мобилизация не производится. Выполняют гемостаз по краям стенозированного просвета двенадцатиперстной кишки. Производят резекцию желудка и формируют его культю. Затем накладывают первый ряд поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза фиг.1. В шов последовательно захватывают стенку желудка (вкол на расстоянии 2-2,5 см от просвета культи желудка с захватом 0,8-1 см стенки желудка), латеральная стенка кишки. Накладывают 1-3 таких шва до стенозированного просвета. В проекции просвета кишки в шов захватывают стенку желудка (аналогично предыдущим швам на желудке), рубцовую ткань и заднюю стенку кишки с выколем в подслизистом слое (при отсутствии задней стенки кишки в шов берут плотную рубцовую ткань с выколом в подслизистом слое), переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (вкол в подслизистом слое и выкол на серозе с захватом 1 см передней стенки. Затем накладывают на медиальную стенку двенадцатиперстной кишки 1-3 шва, аналогичные наложенным первоначально на латеральную стенку кишки. Швы берут на держалки и затем последовательно завязывают. Этим приемом одновременно закрывают стенозированный просвет двенадцатиперстной кишки и формируют первый ряд терминолатерального гастродуоденоанастомоза. Нити срезают, оставляя боковые в качестве держалок. Далее выполняют поперечную дуоденотомию на треть диаметра кишки на уровне края культи желудка. Накладывают отдельные узловые серозно-подслизистые швы на заднюю губу анастомоза фиг.2. Затем формируют переднюю губу гастродуоденального анастомоза в зависимости предпочтений хирурга однорядным (отдельные серозно-мышечно-подслизистые швы) или двухрядным узловым швом (отдельные серозно-подслизистые, затем серозно-мышечные швы) с укреплением латерального угла на стыке трех стенок по общепринятой методике.
Расстояние от края просвета передней стенки двенадцатиперстной кишки до линии дуоденотомии составляет не менее 2,5 см, что гарантирует надежное кровоснабжение этой части передней стенки кишки.
Данный способ применен в клинике у двух больных со стенозом двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии. Послеоперационное течение без осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки, благодаря ушиванию зоны стеноза двенадцатиперстной кишки одним рядом инвагинирующих швов, объединению их с первым рядом швов анастомоза, фиксирующими желудок к двенадцатиперстной кишке, позволяет исключить образование инвагината в дуоденальной культе, сохранить минимальный дефицит передней стенки кишки и за счет этого отсутствие натяжения анастомоза. Техника формирования анастомоза позволяет сохранить одну-две артериальные дуги, питающие отрезок двенадцатиперстной кишки от швов дуоденальной культи до анастомоза, что обеспечивает надежное кровоснабжение лоскута передней стенки кишки выше дуоденотомии. Предлагаемый способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза сохраняет высокие профилактические свойства в отношении развития моторно-эвакуаторных нарушений и острого панкреатита после операции.
Способ с успехом применен в клинике у двух больных, прост в техническом плане и может использоваться в хирургической практике.
Библиографический список
1. Лохвицкий С.В. Хирургическая профилактика пострезекционного рефлюкс-гастрита / С.В.Лохвицкий, А.В.Прошин, Е.М.Тургунов Е.М. // Хирургия. - 2001. - №4. - С.22-26.
2. Мышкин И.М. Терминолатеральный гастродуоденальный анастомоз в хирургии язвенной болезни / И.М.Мышкин, Л.А.Франкфурт, Н.В.Чернышев // Хирургия. - 1982. - №3. - С.3-6.
3. Никитин Н.А. Новый способ формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по поводу трудных дуоденальных язв / Н.А.Никитин, Г.М.Барванян, С.В.Иванов, К.В.Шумихин, О.Б.Помаскин, А.В.Усов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №4. - С.44-49.
4. Оноприев В.И. Хирургическая патоморфология кровоточащих дуоденальных язв и технологии гарантированного хирургического гемостаза / В.И.Оноприев, П.В.Марков, С.Э.Восканян, Л.Э.Бодрова, А.С.Бальян // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №7-8. - С.58-64.
5. Оноприев В.И. Хирургическая гистотопография осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.И.Оноприев, С.Э.Восканян, О.Н.Понкина, Е.Г.Шарапова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №7-8. - С.28-40.