Способ дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания у пациенток с пролапсом тазовых органов
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF URINATION DISORDERS IN PATIENTS WITH PROLAPSE OF PELVIC ORGANS

Изобретение относится к медицине, к урологии, гинекологии, неврологии и может быть использовано в диагностике нарушений мочеиспускания (НМ) на фоне пролапса тазовых органов (далее ПТО).
В последние годы наблюдается значительный рост числа пациенток, страдающих ПТО. Ежегодно в мире делается более 400000 операций по реконструкции тазового дна, почти половина из них в США. В России до 15% гинекологических операций выполняются по поводу ПТО, 30% пациенток - это женщины репродуктивного возраста. Проблема НМ у больных с ПТО очень важна. Известно, что у части больных с ПТО перегиб уретры может вызывать НМ по обструктивному типу. Кроме того, они могут быть вызваны нейрогенными нарушениями, такими как снижение сократительной способности детрузора или наличием сфинктерных дисфункций по гиперкинетическому типу. При нарушении, вызванном перегибом уретры, производят коррекцию ПТО (оперативную/консервативную). При выявлении снижение сократительной способности детрузора (СССД) или сфинктерных дисфункций необходимо комплексное неврологическое обследование с целью определения причины слабости детрузора и назначают (при наличии показаний) периодическую самокатетеризацию. Также помимо этого назначают консервативную терапию, направленную на стимуляцию детрузора или расслабление сфинктера в зависимости от типа нарушений.
Восстановление адекватного мочеиспускания у данной категории больных имеет важное значение, поскольку НМ по обструктивному типу помимо ухудшения качества жизни пациенток может приводить к поражению верхних мочевыводящих путей с развитием хронической почечной недостаточности и последующей инвалидизации.
Патологическое положение матки и влагалища (опущение тела матки, повышенная ее подвижность, изменение положение стенок влагалища при напряжении и т.д.) диагностируются у женщин во время гинекологического осмотра, но при этом невозможно оценить имеющиеся обструктивные нарушения мочеиспускания.
Известен способ оценки подвижности тазового дна у женщин с помощью построения трехмерной модели тазового дна в динамике - в состоянии покоя и напряжения (Патент на изобретение № 2541053, G01F17/00, A61B5/00, опубл. 10.02.2015), позволяющий спланировать объем его хирургической коррекции во избежание его гиперкоррекции и развития функциональных осложнений (тазовые боли, диспареуния, недержание мочи при напряжении, запоры).
Недостатком данного способа является невозможность оценки имеющихся функциональных нарушений.
Основным объективным методом выявления НМ является  урофлоуметрическое исследовании. Оно направлено на выявление нарушения путем электронного измерения скорости потока мочи. Однако исследование не может выявить причину обструктивного мочеиспускания, которая может быть обусловлена не только ПТО, но возможно также патологиями в мочеиспускательном канале, мышечной слабостью мочевого пузыря или иными причинами. Согласно данной методике пациент после появления хорошего позыва на мочеиспускание совершает мочеиспускание в специальный унитаз, оборудованный урофлоуметром. Объемная скорость потока мочи вычисляется как количество миллилитров мочи, прошедшей за одну секунду (мл/с). При достижении своего максимума объемная скорость потока мочи регистрируется и обозначается как Q[max]. Тем не менее это не дает высокой точности в силу ряда причин: струя мочи сильно отличается у разных людей, а также от теста к тесту. Нужно учитывать возраст пациентов. Как правило, с возрастом снижается объемная скорость потока мочи. Уровень Q[max] необязательно соответствует ощущениям пациенткой тяжести своих собственных симптомов.
Также в диагностике НМ применяется восходящая уретрография, при которой в мочеиспускательный канал вводится контрастный препарат, или нисходящая – при которой пациент после введения контрастного препарата в мочевой пузырь или внутривенного введения совершает мочеиспускание. Во время нахождения контрастного препарата в мочеиспускательном канале выполняется рентгеновский снимок, на котором оценивается проходимость мочеиспускательного канала. Выполнение данного метода у женщины сопряжено с определёнными трудностями, связанные с особенностями анатомического строения женского мочеиспускательного канала.
В некоторых случаях с целью дифференциальной диагностики выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), позволяющее точно установить имеющийся тип дисфункции мочеиспускания, однако данный метод имеет ряд недостатков. Инвазивность – необходимость внутрипузырного введения датчика, что сопряжено с риском развития инфекции нижних мочевыводящих путей. Трудоёмкость – исследование занимает длительное время и требует высокой квалификации от персонала. Кроме того, аппаратурой для проведения КУДИ оснащена не каждая лечебная организация и проведение исследования требует применения дорогостоящих расходных материалов. Поэтому КУДИ должно применяться по чётким показаниям, когда диагностические возможности более доступных способов исчерпаны.
В связи с вышесказанным тщательный отбор пациентов для проведения КУДИ имеет большое значение.
Известен способ диагностики НМ, который заключается в том, что во время проведения цистографии судят о нарушениях мочевыделения (Л. Д. Линденбратен. Медицинская радиология и рентгенология. - М.: Медицина, 1993, с. 304-323). Однако известный способ не позволяет полностью раскрыть все механизмы, приводящие к расстройству мочеиспускания.
Известно устройство для диагностики непроходимости мочеиспускательного канала (диагностирование непроходимости мочеиспускательного канала (Патент на изобретение № 2451487, A61B5/20, A61B7/02, опубл. 27.05.2012), позволяющий выявить обструкцию на пути струи мочи по мочеиспускательному каналу, при этом частота и амплитуда шума могут отражать процентный объем непроходимости, однако данное устройство не позволяет установить точную причину обструкции.
Наиболее близким к заявляемому способу по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ диагностики НМ при ПТО у женщин (Патент на изобретение № 2641172, A61B5/20, опубл. 16.01.2018), который заключается в подборе пессария под контролем урофлоуметрии (далее УФМ) с целью повышения эффективности подбора за счет оценки наиболее значимых показателей. При этом проводят УФМ после подбора индивидуального урогинекологического пессария, оценивая показатели данных УФМ: при максимальной скорости потока мочи 14 мл/с и выше, объема выделенной мочи не менее 90 мл и не более 550 мл, объема остаточной мочи 0-100 мл мочеиспускание оценивается как нормальное, что свидетельствует об эффективном подборе урогинекологического пессария; при максимальной скорости менее 14 мл/с, объеме выделенной мочи не менее 90 мл и не более 550 мл, объеме остаточной мочи более 100 мл мочеиспускание - о неэффективности подбора урогинекологического пессария. Недостатки данного способа заключаются в том, что, как правило, увеличивается количество выделений из цервикального канала, длительное ношение пессария может приводить к появлению пролежней на стенках влагалища, длительное нахождение инородного тела во влагалище сопряжено с увеличением риска инфекционно-воспалительных заболеваний, у некоторых пациенток психологический барьер мешает переносить наличие инородного предмета во влагалище.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - улучшение функциональных результатов оперативного лечения пациенток с НМ на фоне опущения органов малого таза с применением доступного недорогостоящего способа дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания.
Техническим результатом является улучшение функциональных результатов оперативного лечения пролапса тазовых органов и снижение осложнений, вызванных необоснованным хирургическим лечением.
Указанный результат достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания у пациенток с пролапсом тазовых органов, включающем выполнение консервативной коррекции пролапса тазовых органов путём подбора гинекологического пессария, после подбора гинекологического пессария проводят повторную оценку качества мочеиспускания урофлоуметрией и при объективном подтверждении улучшения качества мочеиспускания выполняют хирургическую коррекцию пролапса тазовых органов, а при сохранении обструктивного мочеиспускания на фоне консервативной коррекции пролапса тазовых органов  выполняют комплексное уродинамическое исследование.
После подтверждения нарушения мочеиспускания по обструктивному типу, вызванным пролапсом тазовых органов, выполняют хирургическую коррекцию пролапса, путем передней и/или задней кольпоррафии, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых протезов, вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, сакровагинопексии.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенткам с опущением стенок влагалища выполняют урофлоуметрию и при объективном подтверждении обструктивного мочеиспускания, выполняют консервативную коррекцию ПТО путём подбора гинекологического пессария, описанным, например, в патенте на изобретение № 2641172 (A61B5/20, опубл. 16.01.2018), оценивая показатели данных УФМ: при максимальной скорости потока мочи 14 мл/с и выше, объема выделенной мочи не менее 90 мл и не более 550 мл, объема остаточной мочи 0-100 мл мочеиспускание оценивается как нормальное, что свидетельствует об эффективном подборе урогинекологического пессария; при максимальной скорости менее 14 мл/с, объеме выделенной мочи не менее 90 мл и не более 550 мл, объеме остаточной мочи более 100 мл мочеиспускание - о неэффективности подбора урогинекологического пессария. В случае же объективного подтверждения улучшения качества мочеиспускания по данным УФМ, выполняют хирургическую коррекцию ПТО (при отсутствии противопоказаний): переднюю и/или заднюю кольпоррафию, сакроспинальную фиксацию, вагинопексию с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов, вагинопексию собственными связками, апоневротическую фиксацию, сакровагинопексию. В случае же сохранения обструктивного мочеиспускания даже на фоне консервативной коррекции ПТО, решают вопрос о проведении КУДИ.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Р., 73 года. Направлена гинекологом в связи с наличием жалоб на затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря на фоне ПТО — цистоцеле 3 степени. Лабораторные показатели в пределах допустимой нормы. Дневник мочеиспусканий: нормальный ритм мочеиспусканий. УЗИ органов (МВС) — структурных изменений со стороны органов МВС не обнаружено, остаточной мочи 60 мл. Выполнена УФМ на уродинамиеской стойке «Aquarius TT» с соблюдением рекомендаций комитета по стандартизации ICS о надлежащей уродинамической практике (Schäfer W., Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neurourol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21, N 3. — P. 261–274), по данным которой максимальная скорость потока мочи — 11 мл/с, при опорожненном объёме 233 мл, остаточной мочи — 40 мл. Выполнена коррекция ПТО пессарием. После этого субъективно пациентка отметила улучшение качества мочеиспускания, что объективно подтверждено при проведении повторной УФМ увеличением максимальной скорости потока мочи до 25 мл/с, что дало основание для установления связи НМ с ПТО. Выполнена хирургическая коррекция ПТО путём выполнения вагинопексии с использованием синтетического сетчатого протеза, что привело к стабильному объективному и субъективному улучшению качества мочеиспускания.
Пример 2. Пациентка Ч., 81 год. Обратилась в связи с наличием жалоб на затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Консультирована гинекологом, установлено наличие ПТО – цистоцеле 2 степени. В лабораторных показателях отмечено повышение уровня креатинина крови до 153 мкмоль/л. Дневник мочеиспусканий: умеренно учащённые, малообъёмные мочеиспускания. УЗИ органов (МВС) — структурных изменений со стороны органов МВС не обнаружено, остаточной мочи 60 мл. Выполнена УФМ, по данным которой максимальная скорость потока мочи — 8 мл/с, при опорожненном объёме 283 мл, остаточной мочи — 80 мл. Выполнена коррекция ПТО пессарием. После этого субъективно пациентка не отметила улучшение качества мочеиспускания. Кроме того, при проведении повторной УФМ максимальная скорость потока мочи практически не увеличилась и составляла 9 мл/с, что дало основание для выполнения КУДИ и исключения связи НМ с ПТО.  Пациентке выполнена выделительная цистометрия на уродинамиеской стойке «Aquarius TT» с соблюдением рекомендаций комитета по стандартизации ICS о надлежащей уродинамической практике (Schäfer W., Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neurourol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21, N 3. — P. 261–274). Отмечено снижение сократительной способности детрузора. Пациентке назначено проведение периодической аутокатетеризации 4-6 раз в день, что привело к уменьшению выраженности ранее указанных жалоб и снижению уровня креатинина крови до 109 мкмоль/л.
Таким образом предложенный способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативного лечения ПТО, избежать осложнений, вызванных необоснованным хирургическим лечением  и  снизить  расходы, связанные с применением более дорогостоящих способов диагностики.