Некоторые пути хирургической реабилитации больных местнораспространенным раком гортани

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ГОРТАНИ

Е.Л. Чойнзонов, З.Д. Кицманюк, М.Р. Мухамедов

НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Местнораспространенный рак гортани (ТЗ-Т4) до сих пор впервые обнаруживается более чем у половины вновь выявленных больных [5, 6]. Наиболее эффективен в этих случаях комбинированный метод лечения, но он, как правило, ведет к потере функций гортани, поскольку основным компонентом является оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии [2, 7]. Утрата основных функций гортани резко снижает возможность личной и социальной реабилитации подобных больных. Последние 15-20 лет клиницисты интенсивно разрабатывают многосторонние аспекты хирургической реабилитации больных местнораспространенным раком гортани с соблюдением основных онкологических принципов, которая заключается в абластичном удалении опухоли и формировании из местных тканей механизмов, обеспечивающих восстановление функций оперированной гортани.

С.Н. Лапченко с соавт. [3] при раке складочного отдела гортани III стадии с распространением на черпаловидный хрящ разработали способ расширенной фронтолатеральной резекции гортани. При этом удаляют черпаловидный хрящ и проводят пластику дефекта в зоне удаляемого черпаловидного хряща слизисто-хрящевым лоскутом, выкроенным из черпаловидной области непораженной стороны. Способ позволяет предупредить пролябирование мягких тканей в просвет гортани и нормализовать акт глотания и дыхания. Однако в ряде случаев после операции вследствие рубцевания в ней возникает декомпенсация как разделительной, так и дыхательной функции гортани.

П.Г. Битюцкий, Е.И. Трофимов [1] для устранения вышеописанных недостатков разработали способ расширенной фронтолатеральной резекции гортани с удалением черпаловидного хряща и одномоментной реконструкцией резецированной части органа. При этом с целью объёмного замещения задней стенки гортани и восстановления разделительной функции гортани формируют трансплантат из нижней части щитовидного хря-

ща, который перемещают и фиксируют к ложу удаленного черпаловидного хряща и укрывают слизистой оболочкой зачерпаловидной области.

В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН эта проблема решается двумя путями:

- восстановлением функций гортани после её расширенных резекций реконструктивным способом,

- восстановлением функций гортани при помощи протезирования.

При расширенных половинных и переднебоковых резекциях гортани, когда по требованиям абластики от неё остаётся лишь печатка перстня, черпаловидный хрящ, половина голосовой и желудочковой складок на здоровой стороне, целесообразнее производить ларингэктомию, поскольку оставшиеся анатомические образования гортани не могут полностью компенсировать её функции и в первую очередь разделительную.

В отделении разработан способ восстановления разделительной функции гортани после расширенных переднебоковых резекций гортани (А. с. 1074506, СССР КЛ А 61 В 17/00 от 23.02.84). Осуществляют это следующим образом. После расширенной переднебоковой резекции гортани, включающей в себя удаление надгортанника и черпаловидного хряща пораженной стороны, из слизистой оболочки грушевидного синуса на стороне резекции формируют складку, которая экранирует эту половину гортани. Лоскут слизистой оболочки для формирования складки выкраивают с основанием в заперстневидной области и вершиной в верхних отделах грушевидного синуса. Его дублируют по длиннику. Сформированную складку подшивают к тканям корня языка. Таким образом, складка имеет направление от заперстневидной области к корню языка. Она расположена в плоскости, идущей сзади, снизу, вверх и вперед, т.е. в косой плоскости. Такое расположение складки позволяет достичь просвета входа в гортань, обеспечивающего свободное дыхание. Во время глотания оставшийся черпаловидный хрящ и желудочковая складка ка-

Некоторые пути хирургической реабилитации больныхместно-распространеннымраком гортани

саются сформированной складки и перекрывают просвет гортани полностью. Линия касания свободного края сформированной складки проходит снизу, сзади, вверх и вперед по черпаловидному хрящу и желудочковой складке оставшейся половины гортани.

Подобная операция произведена 28 больным раком гортани III стадии. У 9 из них сформирована плановая ларингостома. Расширенная переднебоковая резекция гортани у 11 больных сочеталась с операциями на лимфопутях шеи. Девятнадцати больным перед операцией проведена лучевая терапия в различных дозах, пятерым пациентам - послеоперационная лучевая терапия. Заживление ран первичным натяжением зарегистрировано у 20 больных. Из них у 16 разделительная функция гортани восстановилась полностью, у 4 отмечалось попадание жидкой пищи в гортань, которое прекращалось при повороте головы в сторону здоровой половины гортани. У всех восьми больных с заживлением ран вторичным натяжением разделительная функция гортани была нарушена в различной степени.

Протезирование гортани занимало врачей на всех этапах истории хирургического лечения рака гортани. К настоящему времени создано много механических, электрических и электронных протезов гортани. Однако они не нашли широкого применения или из-за малой эффективности, или из-за дороговизны и сложности эксплуатации. В отделении разработан простой, дешевый, удобный в эксплуатации экзопротез гортани, позволяющий восстановить дыхательную и голосовую функции гортани (А. с. 1156657 СССР, КЛ А 61 В 17/00 от 3.05.85). Экзопротез применяют после расширенной резекции с формированием тирео- или ларин-гостомы. Образовавшийся дефект восполняют экзопротезом, повторяющим по своей внутренней поверхности удаленную часть гортани. Экзопротез формируют следующим образом. Эластичной сле-почной массой («эластик», «стомальгин») выполняют оттиск с ларингостомы, а с него - гипсовую модель. По модели гипсом формируют объём и контур удаленной части гортани. Затем по изготовленной модели из эластичной пластмассы (в отделении используют «ортопласт») формируют экзопротез гортани. Внутренняя его поверхность по размеру и контуру повторяет внутреннюю поверхность удаленной части гортани. Протез опирается на участки кожи, прилегающие к ларингосто-ме. Протез фиксируют к коже шеи при помощи повязки или лейкопластыря. Оставшаяся часть

гортани с внутренней поверхностью протеза образует стойкую полость гортани, обеспечивающую свободное дыхание естественным путем. Голос формируется за счет колебания оставшихся подвижных частей гортани - черпаловидных хрящей, остатков голосовых, желудочковых и черпалонадгортанных складок. Экзопротезирование применено у 28 больных после расширенной резекции гортани. У всех больных получен хороший функциональный эффект

Начиная с 1998 г. в отделении опухолей головы и шеи осуществляются клинические исследования по разработке новых методов комбинированного лечения местнораспространенного рака гортани. На первом этапе больным проводится курс сочетанного химиолучевого лечения тормозным излучением на бетатроне Б-25 МэВ по стандартной методике и параллельно назначают цисплатин по 50 мг один раз в неделю до суммарной дозы 200 мг.

При регрессии опухоли менее 50% в сроки до 7-10 дней производится хирургический этап лечения. Для предупреждения стенозирования и нарушения функций гортани применяется качественно новый эндопротез из пористого никелида титана, разработанный в содружестве с учеными НИИ медицинских материалов г. Томска. Перспективность данных имплантатов обусловлена биологической и химической инертностью, не-токсичностью, а также такими достоинствами, как пористость, способность депонировать в себе лекарственные вещества, в том числе цитостатики, возможность легкого интраоперационного моделирования в зависимости от замещаемого дефекта и т. д. (П.Г. Сысолятин и др.) [4].

Объем выполняемой резекции гортани зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При вовлечении в него голосовой, вестибулярной складок, гортанного желудочка выполняется фронтолатеральная резекция гортани. Суть операции состоит в удалении 2/3 пластинки щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями и структурами гортани, вовлеченными в опухолевый процесс. Существенным моментом на этом этапе является сохранение надхрящницы с удаляемого фрагмента щитовидного хряща и вдоль линии резекции на здоровой его половине. После частичного ушивания дефекта слизистой гортани имплантат (пластина из пористого никелида титана толщиной 0,5-1 мм, размерами пор 100-300 мкм и коэффициентом пористости 65%, загнутая под углом 80°) моделируют обычными ножницами в зависимости от размеров дефекта и замещают

Е.Л. ЧОЙНЗОНОВ, З.Д. КИЦМАНЮК, М.Р. МУХАМЕДОВ

удаленный фрагмент гортани, восстанавливая ее каркас (пат. 2160564 РФ).

Имплантат фиксируется к щитовидному хрящу никелидтитановыми нитями и по периметру укрывается отсепарированной ранее надхрящницей. После чего производится ушивание наружных мышц гортани и кожной раны наглухо. В послеоперационном периоде питание и дыхание больных осуществлялись без видимых затруднений, что позволило сократить сроки пребывания их в стационаре.

Всего по данной методике прооперировано 33 больных, из которых 31 мужчина (93,9%), 2 женщины (6,1%), возраст от 36 до 68 лет. Согласно международной классификации ТКМ больные распределились следующим образом: Т3К0М0 -28 человек (84,8%), Т3^М0 - 2 (6,1%), Т2^М0 - 3 (9,1%). По локализации опухолевого процесса: складочный отдел - у 8 (24,2%), вестибулярный отдел - у 6 (18,2%), складочно-вестибулярный отдел - у 15 больных (45,5%) и, наконец, опухоль располагалась во всех трех отделах гортани у 4 больных (12,1%). Объем оперативного вмешательства зависел от локализации опухолевого процесса. В 29 случаях были выполнены различные варианты переднебоковых резекций гортани (87,9%), в 4 - горизонтальные резекции (12,1%). В 3 случаях (9,1%) органосохранные хирургические вмешательства с эндопротезированием пористым никелидом титана были выполнены после радикального курса химиолучевого лечения в сроки от 3 до 6 мес после ее окончания. У остальных больных (90,9%) хирургическое лечение с эндопротезированием выполнялось вторым этапом комбинированного лечения, кроме 2 случаев, когда лучевая терапия была проведена после хирургического вмешательства с эндопротезирова-

нием. Необходимо заметить, что больные перенесли лучевую терапию вполне удовлетворительно.

При анализе лечения данной группы у 3 пациентов (9,1%) в послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде воспалительных реакций, которые требовали проведения дополнительного лечения. В 4 случаях из-за продолжающегося роста опухоли было выполнено удаление гортани (12,1%). В одном случае в связи с дополнительной операцией на щитовидной железе не удалось деканюлировать больную.

Таким образом, полученные данные комбинированного лечения больных местнораспространенным раком гортани с применением органосохранных хирургических вмешательств свидетельствуют о том, что возможно восстановить в ранние сроки дыхательную и голосовую функции гортани, что, безусловно, влияет на результаты социальной реабилитации пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И. Методики функцио-нально-щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортани // Мед. консультация. 1999. № 1. С. 18-28.

2. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани / Под ред. А.И. Пачеса. М.: Медицина, 1988. 302 с.

3. Лапченко С.Н., Рево В.В., Чесноков А.А. Реконструкция гортани после субтотального удаления. М.: Медицина, 1987. 190 с.

4. Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова С.Л. Современное состояние лечения рака гортани // Вопр. онкологии. 1987. Т. 33, № 2. С. 41-47.

5. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1997. 436 с.

6. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / Под ред. В.Э. Гюнтера. Томск, 1998. 487 с.

7. Шантуров А.Г., Логосов B.C., Потапов И.И. Щадящая хирургия в сочетании с регионарной и системной химиотерапией рака гортани. Иркутск, 1977. 218 с.