СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ
METHOD OF DIAGNOSING LIVER AFFECTION IN CASE OF ATHEROGENIC DYSLIPIDEMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам диагностики поражений печени при атерогенной дислипидемии.
Известен способ соматометрического прогнозирования дислипидемии, принятый за аналог (1 - патент РФ №2193192, G01N 33/8, 2002). Согласно способу измеряют вес тела, ряд его геометрических параметров и вычисляют коэффициент К риска липидемии.
Известен способ прогнозирования последствий дислипидемии для сердечно-сосудистой системы по уровню глюкозы в крови (2 - O′Keefe J.H., Bell D.S. Am. J. Cardiol. 2007; 100(5):899-905).
Однако способ-прототип недостаточно точен для диагностики поражений печени при атерогенной дислипидемии.
Целью изобретения является повышение точности диагностики поражений печени у больных с атерогенной дислипидемией.
Технический результат достигается тем, что дополнительно проводят морфологическое исследование биоптатов печени и определяют наличие анизокариоза гепатоцитов, и при содержании гепатоцитов с вакуолями 33% и более, наличии некроза гепатоцитов, внутридольковых инфильтратов и фиброза судят о наличии поражений печени при атерогенной дислипидемии.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больные жалуются на боли в эпигастральной области, боли и тяжесть в правом подреберье, усиливающиеся после еды, изжогу, отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у больных были проявления гастрита, язвенной болезни желудка, желчнокаменной болезни, ожирения.
Объективно: состояние удовлетворительно, питание повышенное, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушенные, ритмичные; АД 140-190/90-110 мм рт. ст.; пальпация эпигастральной области и области правого подреберья болезненна, печень + 1-2 см.
УЗИ брюшной полости: эхогенность печени диффузно повышена, звукопроводимость снижена. Портальная вена 10-12 мм. Холедох 6-8 мм в диаметре. Поджелудочная железа плохо визуализируется
Заключение: признаки диффузного заболевания печени.
Сцинтиграфия печени: форма органа не изменена, контуры ровные, накопление радиофармпрепарата снижено, распределение неравномерное, что свидетельствует о наличии диффузных изменений печени.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: пищевод свободно проходим или периодически наблюдается задержка контрастного вещества на уровне верхних отделов пищевода, прохождение по нижним уровням и кардии не нарушено. Кардия смыкается не полностью. Желудок нормотоничен, содержит жидкость. Слизистая отечная, с продольными извитыми складками. Перистальтика неглубокая, прослеживается во всех отделах желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки отечна. Пассаж бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке и тощей кишке не нарушен. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с признаками недостаточности кардии. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденит.
Морфологическое исследование биоптата печени. Полученные при пункционной биопсии кусочки печени фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов. После фиксации промывали водопроводной водой. Материал обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, выдерживая по 3 часа последовательно в 70°, 80° и двух порциях 96° спирта. Затем по 1 часу в двух порциях 100° спирта, смеси абсолютного спирта с хлороформом и в чистом хлороформе. Процесс пропитки материала парафином начинали в термостате при 37°С со смеси парафина с хлороформом в соотношении 1:2 и 1:1, выдерживая в каждой по 1 часу. Завершали пропитку в термостате при 56°С в двух порциях заливочного гомогенизированного парафина по 20 мин в каждой. Затем материал переносили в заранее подготовленные формочки с заливочным парафином и остужали при комнатной температуре. С полученных блоков готовили гистологические срезы толщиной 5-7 мкм на ротационном микротоме. Срезы, размещенные на маркированных предметных стеклах, после окраски просматривали в световом микроскопе (Германия) на увеличениях от × 150 до × 1200. Для обзорных целей препараты окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон - пикрофуксином по Ван-Гизону.
Степень активности воспалительного процесса в печени оценивали с определением индекса гистологической активности и стадии развития фиброза при увеличении х 300. Индекс гистологической активности вычисляли, складывая баллы, полученные при градации различных типов некроза гепатоцитов, внутридольковых инфильтратов, портального воспаления и фиброза. Степень активности хронического гепатита определялась по сумме баллов (I+II+III+IV). 0 баллов свидетельствовало об отсутствии у больного проявлений хронического гепатита. Минимальная активность констатировалась при сумме баллов от 1 до 3. 4-8 баллов соответствовало хроническому гепатиту низкой степени активности, 9-12 - умеренной степени активности, 13-18 свидетельствовало о выраженной активности хронического гепатита. Степень выраженности стеатоза печени определяли в баллах с учетом процентного содержания гепатоцитов с признаками стеатоза (0 баллов - отсутствие стеатоза, 1 - до 33% гепатоцитов, 2 - 33-66%, 3 - более 66%).
Портальные тракты расширены, некоторые из них умеренно фиброзированы. Тонкие соединительнотканные септы отходят от портальных трактов вглубь долек. Встречаются небольшие внутридольковые лимфоцитарные инфильтраты. Крупнокапельная жировая инфильтрация характерна для большинства гепатоцитов (33% и более). Ядра перипортальных гепатоцитов могут имеют различную форму и размеры (анизокариоз), вплоть до вакуолеподобных. Некроз отдельных гепатоцитов. Синусоиды расширены. Полученные изменения свидетельствуют о наличии поражений печени при атерогенной дислипидемии.
Лабораторные данные: при биохимическом исследовании крови отмечается гипербилирубинемия, незначительная гиперхолестеринемия, повышение уровня АЛТ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП).
При биохимическом исследовании сыворотки крови выявляют увеличение уровня холестерина в сыворотке крови 5,5 ммоль/л и выше (норма 3,1-5,2 ммоль/л), уровня ЛПНП 4,3 ммоль/л и выше (норма 2,1-3,4 ммоль/л), снижение ЛПВП до 1,0 ммоль/л и ниже (норма 1,1-2,3 ммоль/л), повышение уровня триглицеридов 1,9 ммоль/л и выше (норма 0-1,7 ммоль/л).
Проведено лечение гепатопротекторами, ферментами, прокинетиками в течение 2-3 нед.
При выписке состояние удовлетворительное. Катамнестическое наблюдение подтвердило правильность поставленного диагноза и проведенного лечения.
Пример 1.
Больная К., 56 лет, поступила с жалобами на боли и тяжесть в правом подреберье, боли в эпигастрии, отрыжку воздухом.
Из анамнеза известно, что в течение 9 лет страдала желчнокаменной болезнью, в 1996 г. проведена холецистэктомия. В последующие два года обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. В марте 2003 г - стационарное лечение по поводу болей в правом подреберье; выписана с диагнозом хронический гепатит неуточненной этиологии, умеренной активности, HBsAg антиген, HCV антитела, РНК вируса гепатита G, ДНК вируса гепатита ТТ не обнаружены. Поступила повторно в плановом порядке для лечения и обследования.
Обследования:
УЗИ брюшной полости. Печень: КВР правой доли 180 мм, КВР левой доли 125 мм, эхогенность диффузно повышена, звукопроводимость снижена. Портальная вена 10 мм. Холедох 6 мм в диаметре. Поджелудочная железа плохо визуализируется из-за выраженного метеоризма. Заключение: признаки диффузного заболевания печени.
ЭГДС. От обследования больная отказалась по причине плохой переносимости данного обследования.
Сцинтиграфия печени: Форма не изменена, контуры ровные, накопление РФП снижено, распределение неравномерное, селезенка не визуализируется. Заключение: картина диффузных изменений в печени.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: При глотании бариевой взвеси периодически наблюдается задержка контрастного вещества на уровне верхних отделов пищевода, прохождение по нижним уровням и кардии не нарушено. Кардия пролабирует в средостение. Желудок обычно расположен, нормотоничен, натощак немного жидкости. Слегка отечная слизистая представлена продольными извитыми складками. Газовый пузырь уменьшен в размерах. При тугом заполнении контуры четкие. Перистальтика неглубокая, прослеживается во всех отделах. Задерживается начало эвакуации. В горизонтальном положении активизируется перистальтика и эвакуация. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины, слегка деформирована, слизистая ее и проксимальной половины дуоденальной петли отечна. Дуоденальная петля незначительно развернута. Пассаж бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке и тощей кишке не нарушен. Заключение: Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с признаками недостаточности кардии. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
Морфологическое исследование биоптата печени. Полученные при пункционной биопсии кусочки печени фиксировали в нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, выдерживая по 3 часа последовательно в 70°, 80° и двух порциях 96° спирта. Затем по 1 часу в двух порциях 100° спирта, смеси абсолютного спирта с хлороформом и в чистом хлороформе. Процесс пропитки материала парафином начинали в термостате при 37°С со смеси парафина с хлороформом в соотношении 1:2 и 1:1, выдерживая в каждой по 1 часу. Завершали пропитку в термостате при 56°С в двух порциях заливочного гомогенизированного парафина по 20 мин в каждой. Затем материал переносили в заранее подготовленные формочки с заливочным парафином и остужали при комнатной температуре. С полученных блоков готовили гистологические срезы толщиной 5-7 мкм на ротационном микротоме. Срезы, размещенные на маркированных предметных стеклах, после окраски просматривали в световом микроскопе (Германия) на увеличениях от × 150 до × 1200. Для обзорных целей препараты окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон - пикрофуксином по Ван-Гизону.
Степень активности воспалительного процесса в печени оценивали с определением индекса гистологической активности и стадии развития фиброза при увеличении × 300.
Портальные тракты расширены. Некоторые из них умеренно фиброзированы, инфильтрированы лимфоцитами с небольшой примесью нейтрофилов. Тонкие соединительнотканные септы отходят от этих портальных трактов вглубь долек. Встречаются небольшие внутридольковые лимфоцитарные инфильтраты. Крупнокапельная жировая дистрофия 55% гепатоцитов. Ядра некоторых перипортальных гепатоцитов имеют вакуолеподобный вид, анизокариоз. Синусоиды расширены, в их просветах единичные лимфоциты и нейтрофилы. Индекс гистологической активности у данной больной составляет 10 баллов. Степень выраженности стеатоза печени составляла 2 балла, что свидетельствует о наличии поражений печени при атерогенной дислипидемии.
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови
Фибриноген 2,1 ПТИ 98%
Биохимическое исследование сыворотки крови: уровень холестерина в сыворотке крови 6,0 ммоль/л, уровень ЛПНП 4,6 ммоль/л, содержание ЛПВП 0,8 ммоль/л, уровень
триглицеридов 2,1 ммоль/л.
Hbs, Hcv-He обнаружены. РВ отрицательная.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1014, реакция кислая, белка, глюкозы нет, лейкоциты ед. в поле зрения.
Клинико-лабораторные исследования подтвердили правильность морфологического диагноза - поражение печени при атерогенной дислипидемии.
Проведенное лечение: стол 5п, мезим-форте, карсил, мотилиум, ультоп, фуросемид в течение 2 недель.
Рекомендовано:
1) соблюдение режима питания и диеты,
2) гепатопротекторы (карсил, эссенциале-форте) 1 т. × 3 р. 3-6 месяцев,
3) ферменты (мезим-форте, панкреатин) 1×3 раза во время еды,
4) мотилиум 1 т. × 3 р. за 15 мин до еды по 10 дней каждого месяца 3 курса,
Пример 2
Больной С., 58 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, усиливающиеся после еды, изжогу, неустойчивый стул. Хронический гастродуоденит в течение 15 лет. 7 лет назад выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В последнее время отмечалось ухудшение самочувствия.
Объективно: состояние удовлетворительное, питание повышенное, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные; АД 190/110 мм рт ст; пальпация эпигастральной области болезненна, печень +2 см.
УЗИ брюшной полости: эхогенность печени диффузно повышена. Видимость сосудистых структур ослаблена. Портальная вена 12 мм. Холедох 8 мм в диаметре. Поджелудочная железа в пределах нормы. Заключение: признаки жировой дистрофии печени.
Сцинтиграфия печени: форма печени не изменена, контуры ровные, размеры в пределах нормы, накопление радиофармпрепарата снижено, распределение неравномерное, левая доля активнее накапливает радиофармпрепарат.
Рентгенологическое исследование: пищевод свободно проходим, кардия смыкается неполностью. В полости желудка содержится жидкость. Слизистая несколько отечна, эрозирована. Луковица двенадцатиперстной кишки отечна. Пассаж бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке и тощей кишке не нарушен. Заключение: недостаточности кардии. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденит.
Морфологическое исследование биоптата печени. Полученные при пункционной биопсии кусочки печени фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов. После фиксации промывали водопроводной водой. Материал обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, выдерживая по 3 часа последовательно в 70°, 80° и двух порциях 96° спирта. Затем по 1 часу в двух порциях 100° спирта, смеси абсолютного спирта с хлороформом и в чистом хлороформе. Процесс пропитки материала парафином начинали в термостате при 37°С со смеси парафина с хлороформом в соотношении 1:2 и 1:1, выдерживая в каждой по 1 часу. Завершали пропитку в термостате при 56°С в двух порциях заливочного гомогенизированного парафина по 20 мин в каждой. Затем материал переносили в заранее подготовленные формочки с заливочным парафином и остужали при комнатной температуре. С полученных блоков готовили гистологические срезы толщиной 5-7 мкм на ротационном микротоме. Срезы, размещенные на маркированных предметных стеклах, после окраски просматривали в световом микроскопе (Германия) на увеличениях от × 150 до × 1200. Для обзорных целей препараты окрашивали гематоксилином и эозином, для выявления коллагеновых волокон - пикрофуксином по Ван-Гизону.
Степень активности воспалительного процесса в печени оценивали с определением индекса гистологической активности и стадии развития фиброза при увеличении × 300. Портальные тракты умеренно расширены, склерозированы, инфильтрированы лимфоцитами с примесью эозинофильных эритроцитов. Пограничная пластинка сохранена. 75% гепатоцитов содержат в цитоплазме крупные вакуоли, сливающиеся в микрокисты. Некроз отдельных гепатоцитов. Встречаются двуядерные гепатоциты с разными размерами ядер (анизокариоз). Индекс гистологической активности 18 баллов. Степень выраженности стеатоза 3 балла. Выявленные изменения свидетельствуют о наличии поражений печени при атерогенной дислипидемии.
Лабораторные данные: при биохимическом исследовании крови отмечается гипербилирубинемия, повышение уровня АЛТ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП); уровень холестерина в сыворотке крови - 7,8 ммоль/л, уровень ЛПНП - 5,6 ммоль/л, содержание ЛПВП 0,7 ммоль/л, уровень триглицеридов - 2,8 ммоль/л. Выявленные биохимические изменения подтверждают правильность диагноза, поставленного при морфологическом исследовании.
Проведено лечение: стол 5, гептрал, креон, мотилиум в течение 3 нед.
При выписке состояние удовлетворительное. Катамнестическое наблюдение подтвердило правильность поставленного диагноза и проведенного лечения.
Пример 3
Больная И., 62 года, поступила с жалобами на боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после еды, метеоризм, тошноту, изжогу, запоры.
Из анамнеза известно, что в течение 20 лет страдала гастродуоденитом, в 2001 г. выявлен синдром раздраженного кишечника. HBsAg антиген, HCV антитела, РНК вируса гепатита G, ДНК вируса гепатита ТТ не обнаружены. Поступила повторно в связи с ухудшением состояния.
Объективно: состояние удовлетворительное, питание повышенное, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные; АД 140/90 мм рт.ст.; пальпация эпигастральной области и правого подреберья болезненна, печень +1,5 см.
Обследования:
УЗИ: печень умеренно увеличена за счет обеих долей. Ткань неоднородная, изменена по типу жирового гепатоза. Сосудистый рисунок на периферии обеднен.
ЭГДС. Пищевод проходим, слизистая розовая, кардия смыкается неплотно. В желудке умеренное количество слизи с примесью желчи. Слизистая умеренно гиперемирована, с участками атрофии; перистальтика сохранена. В привратнике единичные эрозии. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая розовая. Заключение: поверхностный гастродуоденит, эрозии привратника.
Сцинтиграфия печени: форма не изменена, контуры ровные, накопление РФП удовлетворительное, распределение неравномерное, селезенка не визуализируется. Заключение: диффузное поражение печени.
Морфологическое исследование биоптата печени. Препараты готовили по обычной методике. Некоторые портальные тракты умеренно расширены, склерозированы. В 33% гепатоцитов выявляются крупные вакуоли. Анизоцитоз. Анизокариоз. Степень выраженности стеатоза печени составляла 1 балл. Индекс гистологической активности у данной больной составляет 3 балла. Некроз отдельных гепатоцитов. Заключение: поражение печени при атерогенной дислипидемии.
Лабораторные исследования:
Гемогобин
Эритроциты
Нт
Лейкоциты
ПЯ
СЯ
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ
155
4,97
48,0
7,0
2,0
66,0
26,0
4,0
5,0
Биохимический анализ крови
Об. белок
Билирубин
Глюкоза
Холестерин
ЩФ
АЛТ
ACT
Амилаза
ГГТП
26,0
4,6
440,0
34,0
30,0
52,0
Фибриноген 2,4. ПТИ 98%.
При биохимическом исследовании сыворотки крови: уровень холестерина - 5,5 ммоль/л, уровень ЛПНП - 4,3 ммоль/л, уровень ЛПВП - 1,0 ммоль/л, уровень триглицеридов - 1,9 ммоль/л.
Hbs, Hcv - не обнаружены. РВ отрицательная.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1011, реакция кислая; белка, глюкозы нет, лейкоциты единичные в поле зрения.
Клинико-лабораторные данные свидетельствуют о поражении печени при атерогенной дислипидемии.
Проведенное лечение: стол 5п, мезим-форте, гепабене, мотилиум - 2 нед.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение подтвердило правильность поставленного диагноза и проведенного лечения.
Согласно заявленному способу проведена диагностика поражений печени у 53 больных атерогенной дислипидемией. Подтверждено достижение цели изобретения - повышение точности диагностики поражений печени у больных с атерогенной дислипидемией.