Способ хирургического лечения перезрелой катаракты
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF OVERMATURE CATARACT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для хирургического лечения перезрелой катаракты
При хирургическом лечении перезрелой катаракты необходимо учитывать ряд факторов, значительно осложняющих конечный результат лечения. Одним из таких факторов является сложность выполнения переднего капсулорексиса из-за слабости волокон цинновой связки. Это приводит к неконтролируемым разрывам капсульного мешка при выполнении переднего капсулорексиса и риску развития тяжелых осложнений из-за дистрофических изменений в передней капсуле при перезрелой катаракте. Также необходимо отметить, что при перезрелой катаракте капсулорексис обычно получается меньших размеров, что вызывает затруднения при разломе и факоэмульсификации плотного ядра.
Известен способ хирургического лечения перезрелой катаракты, который заключается в предварительном окрашивании передней капсулы красителем, например трипановым синим, проведении переднего капсулорексиса механическим способом с помощью какого-либо хирургического инструмента, фрагментации ядра хрусталика с формированием борозд или кратерообразной выемки в центре, эмульсификации фрагментов ядра и ирригации-аспирации кортикальных масс (Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: Дисс. … докт. мед. наук. - М., 2002; Artzen D., Lundstrom М., Behndig A., Stenevi U., Montan P. Capsule complication during cataract surgery: Case-control study of preoperative and intraoperative risk factors. J Cataract Refract Surg., 2009, Vol. 35, p. 1688-1693). Однако предварительное окрашивание передней капсулы позволяет визуализировать край капсулорексиса при его выполнении в условиях отсутствия рефлекса глазного дна, но не способно препятствовать формированию капсулорексиса неправильной формы с образованием неконтролируемых разрывов края передней капсулы и их продолжения на заднюю капсулу. Формирование борозд в ядре хрусталика для его разделения по ним или применение методики фако-чоп с поочередной фрагментацией и эмульсификацией сегментов ядра требует использования высокого уровня энергии ультразвука, что в условиях слабости волокон цинновой связки связано с риском повреждения края капсулорексиса при наличии капсулотомии небольшого диаметра и неправильной формы или распространением на заднюю капсулу уже имеющегося разрыва края капсулорексиса.
Известен способ выполнения переднего капсулорексиса на глазах с перезрелой катарактой (патент РФ №2295938 от 18.07.2005), заключающийся во вскрытии передней капсулы хрусталика, удалении хрусталиковых масс и выполнении стандартного кругового капсулорексиса. Причем удаление хрусталиковых масс осуществляют после каждого дозированного выкраивания лоскута передней капсулы при выполнении переднего капсулорексиса, т.е. способ требует большего объема последовательных манипуляций. Это, соответственно, удлиняет время хирургического вмешательства и снижает его эффективность. Также к недостаткам можно отнести отсутствие фиксации слабых волокон цинновой связки при проведении переднего капсулорексиса, что не предотвращает их обрыва и возникновения неконтролируемых разрывов капсульного мешка.
Известен способ факоэмульсификации катаракт, осложненных дефектами и слабостью связочного аппарата хрусталика (Б.Э. Малюгин, А.В. Головин, Новый иридо-капсулярный ретрактор: конструктивные особенности и результаты клинического применения // Конференция «Восток-Запад - 2014», http://www.eyepress.ru/video.aspx?16605). Данная методика предусматривает выполнение парацентезов перпендикулярно радужной оболочке и установку иридо-капсулярных ретракторов (ИКР) для стабилизации капсульного мешка перед проведением этапа факомульсификации. Однако в данном случае ИКР устанавливаются уже после выполнения переднего капсулорексиса, таким образом сохраняются все риски, описанные выше и связанные со слабостью волокон цинновой связки при перезрелой катаракте.
В качестве прототипа выбран способ хирургического лечения морганиевой катаракты (Nicolas Copsachilis M.D. et al. Phacoemulsification using 8 flexible iris hooks in a patient with a short eye, small pupil, and phacodonesis, J Cataract Refract Surg 2014; 40:1408-1411.), предусматривающий использование ирис-ретракторов (ИР) для расширения зрачка и стабилизации капсульного мешка. К недостаткам можно отнести необходимость применения восьми ИР, что увеличивает травматичность вмешательства, а также имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарную борозду из-за недостаточной расправленности капсульного мешка. После имплантации ИОЛ в цилиарную борозду вероятно развитие таких осложнений, как увеит, травма радужки, выщелачивание пигмента, что, в свою очередь, может привести к развитию пигментной глаукомы
Необходимо также отметить отличие ИР, используемых в прототипе, от ИКР.
ИКР, используемые в предлагаемом способе, имеют большую поверхность рабочей части по сравнению с ирис-ретракторами, применяемыми в прототипе. С помощью ИР с длиной загнутого участка рабочей части 1 мм возможно только захватить и удерживать край капсулрорексиса. Иридо-капсулярные ретракторы (патент RU на ПМ №138752) имеют длину загнутого участка рабочей части 2,5-2,7 мм, что позволяет стабилизировать свод капсульного мешка и надежно фиксировать капсульный мешок при выполнении капсулорексиса, а также развороте и в процессе работы с ядром.
Предлагаемое изобретение решает задачу усовершенствования техники факоэмульсификации перезрелой катаракты путем уменьшения нагрузки на волокна цинновой связки и удержания сводов капсульного мешка во время выполнения переднего капсулорексиса.
Техническим результатом является создание оптимальных условий для выполнения факоэмульсификации перезрелой катаракты, в частности, предупреждение неконтролируемых разрывов капсульного мешка и разрыва зонулярных волокон цинновой связки во время выполнения переднего кругового капсулорексиса.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем.
После вскрытия передней капсулы в секторе 90° в данный разрыв имплантируют ИКР с упором в экватор капсульного мешка. При наличии сферофакии и слабости волокон цинновой связки, отсутствии внутреннего каркаса, капсульный мешок не испытывает натяжения со стороны связок и не разрывается бесконтрольно при натяжении капсульного мешка ИКР. Имея точку опоры в области экватора капсульного мешка, вскрытие капсулы во втором девяностоградусном секторе становится более прогнозируемым. После выполнения этого участка капсулорексиса имплантируется второй ИКР и аналогичным образом выполняются третий и четвертый девяностоградусные секторы капсулорексиса с имплантацией в них ИКР. Далее, если начальный сектор капсулорексиса слишком близко смещен к центру, первый ИКР выводится из капсульного мешка и фиксирует радужку, расширяя зрачок, а капсулорексис выполняется нужной величины, завершаясь в данном секторе. Затем ИКР вновь устанавливается в капсульный мешок для фиксации в данном секторе. Имея четыре точки фиксации в области экватора капсульного мешка за счет ИКР и растянутый капсульный мешок, для создания его каркаса имплантируется внутрикапсульное кольцо диаметром 12 мм. Это позволяет дополнительно, помимо ИКР, фиксировать экватор капсульного мешка при проведении этапа факоэмульсификации ядра хрусталика. После снятия нагрузки с цинновых связок и стабилизации капсульного мешка в саггитальной плоскости за счет ИКР, фиксации экватора за счет капсульного кольца, можно переходить к факоэмульсификации твердого ядра хрусталика.
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения парацентезов и введения в переднюю камеру раствора мезатона, переднюю камеру прокрашивают красителем, например, 0,1% раствором трипанового синего. Переднюю камеру заполняют вискоэластиком. После вскрытия передней капсулы иглой или цанговым пинцетом в переднюю камеру активно выходят жидкие молокообразные хрусталиковые массы, которые вымывают и заполняют капсульный мешок высокомолекулярным вискоэластиком, например, дисковиском. Выполняют передний круговой капсулорексис диаметром 5-5,5 мм, для чего после вскрытия передней капсулы в секторе 90° (рис. 1) в полученный разрыв устанавливают ИКР с упором в экватор капсульного мешка (рис. 2). Имея точку опоры в области экватора капсульного мешка, осуществляют вскрытие капсулы во втором девяностоградусном секторе и устанавливают в него второй ИКР (рис. 3). Аналогичным образом выполняют третий и четвертый девяностоградусные секторы капсулорексиса с установкой в них ИКР (рис. 4). Далее первый ИКР выводят из капсульного мешка (рис. 5) и фиксируют им радужку (рис. 6), расширяя зрачок, после чего завершают капсулорексис, выполняя его необходимого размера (рис. 7), затем ИКР вновь устанавливают в капсульный мешок для фиксации в данном секторе (рис. 8, рис. 9). Далее имплантируют внутрикапсульное кольцо диаметром 12 мм. Затем выполняют факоэмульсификацию хрусталиковых масс, имплантируют ИОЛ и гидратируют операционные разрезы.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется клиническим примером.
Пациентка Ш., 1946 г.р., поступила в Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом: перезрелая осложненная морганиева катаракта OD, зрелая осложненная катаракта OS.
При поступлении: Vis OD - pr.l.certa
Vis OS=0,005 н/к
0
ВГД OD P=14,0 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=15,0 мм рт.ст.
При проведении биомикроскопии наблюдается полная молочная катаракта с маленьким плотным бурым ядром.
Пациентке выполнена факоэмульсификация морганиевой катаракты по предложенному методу. После вскрытия передней капсулы хрусталика и вымывания жидких молокообразных масс выполнено начало переднего капсулорексиса в сегменте 70-90°, через этот разрез в капсульный мешок установлен ИКР, который зафиксировал экватор капсульного мешка в данном секторе. Далее капсулорексис был продолжен более управляемо, выходя на размер 5-5,5 мм. После выполнения второго сегмента капсулорексиса в 90°, в капсульный мешок через вертикальный парацентез был установлен второй ИКР, зафиксировавший экватор капсульного мешка во втором секторе. После выполнения капсулорексиса в третьем девяностоградусном секторе установлен третий ИКР, за счет чего удержание экватора капсульного мешка происходило уже в трех точках. Далее первый ИКР был выведен из капсульного мешка и фиксировал радужку для лучшей визуализации данного сегмента. Далее передний круговой капсулорексис был завершен для получения нужного диаметра 5-5,5 мм. Первый ИКР был вновь помещен в капсульный мешок. Все ИКР были расположены на нужной высоте, удерживая капсульный мешок в необходимом положении. В капсульный мешок было имплантировано внутрикапсульное кольцо для дополнительной стабилизации капсульного мешка. После этого была выполнена факоэмульсификация ядра хрусталика методом фако-чоп, вымывание остаточных хрусталиковых масс и имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок. Далее были удалены ИКР, аспирационно-ирригационной системой вымыт вискоэластик, и гидратированы основной разрез и парацентезы.
Пациентка была выписана на следующий день.
При выписке: Vis OD - 0,7 н/к
Vis OS=0,005 н/к
0
ВГД OD P=14,0 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=15,0 мм рт.ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное положение. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие.