КОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОСТНЫХ И МЯГКОТКАНЫХ СТРУКТУР ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВЫХ АППАРАТОВ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ, УСТРОЙСТВО ДЛЯ САНАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
COMPOSITION FOR POSTOPERATIVE PREVENTION OF PURULENT COMPLICATIONS OF BONE AND SOFT-TISSUE STRUCTURES WHEN USING EXTERNAL FIXATION PIN-AND-FRAME APPARATUS, DEVICE FOR POSTOPERATIVE WOUND SANITATION

Группа изобретений относится к медицине и ветеринарии, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначена для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов костных и мягкотканых структур опорно-двигательной системы при использовании аппаратов внешней фиксации.
При лечении открытых переломов, осложненных раневой инфекцией, важной задачей остается устранение возникновения гнойно-воспалительных процессов, возникновения вторичной инфекции, предупреждение возникновения эндогенной интоксикации и развития местных гнойно-воспалительных осложнений, спицевого остеомиелита, улучшение результатов лечения и сокращение сроков пребывания больных в стационаре.
Известны способы лечения гнойных ран путем промывания их растворами различных антисептиков (пат. РФ 2068263), антибиотиков (пат. РФ 2008917). Известен способ лечения гнойных ран путем хирургической обработки и последующего наложения повязки с лекарственными средствами (пат. РФ 2185781). Общим недостатком всех указанных способов и применяемых средств является низкая эффективность послеоперационной профилактики гнойных осложнений и лечения обширных гнойных заболеваний мягких тканей, в том числе, возникающих при использовании спице-стержневых аппаратов наружной фиксации.
Известен Способ хирургического лечения гнойно-воспалительных процессов костных и мягкотканых структур опорно-двигательной системы пациента с использованием мягких спейсеров, импрегнированных антибактериальными средствами (пат. 2729025, RU, МПК А61В 17/56, A61K 31/7036, 2019), в котором очищенный от патологически измененных костных и мягкотканых структур объем костной полости пострезекционного дефекта заполняют спейсером в виде макропористого криогеля на основе поливинилового спирта, пропитанного антибактериальными средствами в виде водных растворов тобрамицина и/или далбаванцина с концентрацией 10-50 мг/мл. Установленный спейсер удаляют из объема костной полости через 40-60 дней. Недостатками является необходимость дополнительного хирургического вмешательства для извлечения установленных спейсеров, вероятность повторного возникновения гнойно-воспалительных процессов, сложность и высокая стоимость.
В известном способе профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппаратов внешней фиксации (см. Куранов А.А., Сорокин А.В., Игнатов Е.Ю., Ершов В.В. и Киселев М.Н. «Раневое покрытие из эластичного полиуретана второго поколения» Вестник новых медицинских технологий, 2012 г., №1) после проведения спиц применяют пенополиуретановую композицию. Из пенополиуретанового геля вокруг спиц формируют овальные аппликаторы диаметром 1,5-2,0 см, толщиной 0,4-0,6 см, которые прочно прилипают к спицам или стержням, а также к обезжиренной коже. Созданную повязку оставляют на 3-4 недели. Недостатком является отсутствие надежного контроля за микроклиматом раны и риском бактериального загрязнения, что снижает эффективность Лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Известен Способ обработки укушенных ран (пат. 2597767, RU, МПК A61K 33/38, A61K 31/4025, A61K 31/41, 2015), к котором в качестве лечебно-профилактического наружного средства используют эмульсию, содержащую: лидокаина гидрохлорид 0.25-0,5%, тромболизин 25-29%, метронидазол 0,2-0,24%, клиндамицин 0,25-0,29%, рифампицин 0,35-0,4%, масло оливковое 5,0-9,0%, масло облепиховое 1,0-1,4%, крахмал 4,5-5,0% и воду серебряную 50,57-63,45% с концентрацией в ней ионов серебра 30-36 мг/л. Салфетку с эмульсией сменяют ежедневно до исчезновения выраженной гиперемии и отека тканей вокруг ран. Недостатком известного средства является недостаточный спектр подавляемых разновидностей патогенных организмов.
Известно Устройство для лечения загрязненной раны (пат. 2493886, RU, МПК А61М 35/00, 2010), предназначенное для промывания раны под управляемым давлением. В устройстве на штативе устанавливается многокамерная емкость с лекарственными средствами, соединенная с устройством нагнетания воздуха. В устройстве предусмотрена система подведения лекарственных средств к раневой поверхности. Для этого каждая камера соединяется трубками с коллектором, из которого жидкость по шлангу подается в жесткую чашку, накладываемую на рану. Предусмотрена возможность оттока жидкости из жесткой чашки. Известное устройство целесообразно использовать для подачи больших объемов жидкостей к ране, но оно не рассчитано на эксплуатацию при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппаратов внешней фиксации, включающем выполнение чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей, введение в их проксимальный и дистальный фрагменты спиц и внутрикостных стержней компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации с последующим нанесением лекарственного антимикробного средства на обезжиренную поверхность кожного покрова пациента в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней и в зоны контакта кожного покрова пациента со спицами и внутрикостными стержнями.
Задачей группы изобретений является создание новой композиции и нового устройства, повышающих эффективность лечения открытых и ушитых кожно-мышечных ран при открытых переломах и погружном остеосинтезе.
Технический результат от решения поставленной задачи заключается в повышении эффективности заживления открытых ран, снижении интоксикации, уменьшении присоединения вторичной инфекции, улучшении результатов лечения, снижении риска возникновения воспалительных осложнений.
Для решения поставленной задачи и достижения указанного технического результата предложена группа изобретений, объединенных общим изобретательским замыслом. Одним аспектом предлагаемой группы изобретений является композиция, характеризующаяся тем, что она содержит рифампицин, дексаметазон, диоксидин 1%-й, спирт этиловый 95%-й, при следующем при следующем соотношении компонентов, мас. %:
Рифампицин
- 150
Дексаметазон
- 4
Диоксидин, 1%
- 2.5
Спирт этиловый, 95%
- 15
Физиологический раствор
- остальное
Заявленное сочетание компонентов и их количественное соотношение позволило достичь синергизма и получить профилактическую композицию, обладающую антибактериальными, противовоспалительными, противомикробными и лечебными свойствами. Вышеуказанная совокупность признаков предлагаемой композиции (состав и количественные соотношения компонентов) ранее не была известна, что говорит о новизне предложенного решения. Совокупность существенных признаков заявляемой композиции не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е., обладает изобретательским уровнем.
Заявляемая композиция была получена автором экспериментальным путем. Как показали экспериментальные исследования и клиническая практика, заявляемая композиция для наружного применения в послеоперационный период для лечения травматологических и ортопедических больных с применением различных аппаратов внешней фиксации обладает выраженным антимикробным действием в отношении возбудителей инфекционных осложнений ран, противовоспалительным и ранозаживляющим действием. Она обеспечивает асептические условия заживления, защищает рану от загрязнений и инфицирования и применима для профилактики гнойных осложнений и послеоперационного остеомиелита. Предлагаемую композицию легко изготовить без существенных материальных затрат путем простого смешивания готовых лекарственных средств. Смешивают 150 мг рифампицина, 4 мг дексаметазона, 2.5 мл диоксидина 1%-ного, 15 мл спирта этилового 95%-ного и доводят до 100 мл физиологическим раствором. Свежеприготовленная композиция представляет собой жидкость без запаха, без осадка, светло-оранжевого цвета, которую можно использовать, в том числе, в традиционных способах лечения гнойных ран. Использование предлагаемой композиции позволит сократить сроки лечения за счет устранения осложнений в виде вторичных инфекций, обеспечить надежность результатов на качественно новом уровне.
Характеристика компонентов композиции.
Рифампицин - противотуберкулезное средство. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. В низких концентрациях оказывает бактерицидное действие на Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Rickettsia typhi, Mycobacterium leprae. Эффективен в отношении внутриклеточно и внеклеточно расположенных микроорганизмов. Подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу микроорганизмов. Рифампицин действует на грамположительные (особенно стафилококки), в том числе множественно-устойчивые, стрептококки, грамположительные споровые палочки (возбудитель сибирской язвы и клостридии). Оказывает действие и на грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки.
Дексаметазон - медицинское и ветеринарное лекарственное средство, синтетический глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, с 1960-х годов применяется при лечении аутоиммунных заболеваний, в настоящее время используется в терапии множества болезней и состояний. Дексаметазон оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и иммунодепрессивное действие. По активности дексаметазон превышает другие глюкокортикостероиды: препарат в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона [Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т. Т. 2. М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2003. - 608 с.].
Диоксидин - антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы производных хиноксалина, обладает химиотерапевтической активностью при инфекциях, вызванных вульгарным протеем, дизентерийной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, сальмонеллами, стафилококками, стрептококками, патогенными анаэробами (в т.ч. возбудителями газовой гангрены), действует на штаммы бактерий, устойчивых к другим химиопрепаратам, включая антибиотики. Диоксидин, как и другие производные ди-N-оксихинолина, характеризуется высокой химиотерапевтической активностью при гнойных бактериальных инфекциях. Диоксидин является антибактериальным препаратом широкого спектра действия. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к другим химиотерапевтическим препаратам, включая антибиотики.
Спирт этиловый 95% - антисептическое средство. При наружном применении оказывает противомикробное действие. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и вирусов. Денатурирует белки микроорганизмов. Является осмотически активным веществом, поглощающим гнойный экссудат за счет связывания молекул воды с гидроксильными и простыми эфирными группами. Применяется для изготовления лекарственных форм для наружного применения, настоек, экстрактов. Состав:
действующее вещество: этанол
- 95%;
вспомогательное вещество: вода очищенная
- 5%.
Физиологический раствор - растворы натрия хлорида широко используются в медицинской практике и в зависимости от концентрации разделяются на изотонический (0,9%) и гипертонический. Гипертонические растворы (3-5-10%) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность.
Другим аспектом предлагаемой группы изобретений является Устройство для санации послеоперационной раны, содержащее систему подведения композиции к раневой поверхности, включающую коллектор. Устройство дополнено дозирующим элементом, например, шприцем, аппликаторами, соединенными с коллектором капиллярными трубками, концы которых выполнены заодно с переходными канюлями. Коллектор снабжен патрубком для соединения со шприцем, а на противоположной стороне коллектора выполнены патрубки конические, сопрягаемые с канюлями капиллярных трубок. На коллекторе для установки на аппарате внешней фиксации выполнен элемент крепления. Аппликатор, выполненный в виде полой плоской конструкции из гибкого пластичного материала, имеет капиллярные отверстия одной стороне, и снабжен патрубком, сопрягаемым с канюлями. При этом коллектор может содержать 2÷15 конических патрубков и имеет прямоугольную или радиусную форму в плане. Кроме того, аппликатор, используемый в области выхода спиц и стержней, выполняют в виде скобы с лапками, причем внутренний диаметр скобы равен диаметру спиц или стержней. Аппликатор, предназначенный для подачи композиции на раневую поверхность, может иметь прямоугольную, квадратную, треугольную форму.
Отличия заявляемого устройства от прототипа заключаются в том, что:
- дополнение устройства дозирующим элементом, аппликаторами и, соединенными с коллектором, капиллярными трубками, концы которых выполнены заодно с переходными канюлями, обеспечивает контролируемую и дозированную доставку лекарственного средства к ране, что исключает необходимость частых перевязок ран, а также ручную обработку стержней и участков кожи в местах входа/выхода спиц и стержней, облегчает состояние пациента, устраняет риск вторичной инфекции в послеоперационный период;
- предусмотренная возможность размещения устройства на аппарате внешней фиксации виде кронштейна способствует повышению удобства в работе и эффективности лечения;
- выполнение аппликатора гибким и плоским и с отверстиями с одной стороны создает возможность подачи жидкости на гигроскопичный материал, непосредственно контактирующий с кожным покровом в области выхода спиц и стержней, либо с раневой поверхностью, и обеспечивает стерильность и подавление развития бактериальной микрофлоры, т.е., снижение интоксикации, уменьшение присоединения вторичной инфекции.
Эти отличительные признаки позволяют сделать вывод о наличии новизны в предлагаемом техническом решении. Проведенные автором патентные исследования, относящиеся к конструкциям устройств для обработки ран после чрескостного остеосинтеза методом внешней фиксации, не обнаружили решений, имеющих признаки, сходные с заявляемым изобретением, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию изобретательский уровень. Промышленная применимость подтверждается возможностью изготовления устройства на типовом оборудовании и клинической практикой.
Изобретение поясняется описанием и иллюстративным материалом,
где:
Фиг. 1 - общий вид устройства;
Фиг. 2 - разрез коллектора по А-А;
Фиг. 3 - коллектор;
Фиг. 4 - аппликатор в области выхода спиц и стержней;
Фиг. 5 - аппликатор для использования на раневой поверхности;
Фиг.6 - разрез аппликатора по Б-Б;
Фиг. 7 - схема сборки устройства в условиях остеосинтеза аппаратом внешней фиксации;
Фиг. 8 - схема сборки устройства при выполнении погружного остеосинтеза с использованием накостной пластины;
Устройство для санации послеоперационной раны состоит (Фиг. 1) из коллектора 1, капиллярных трубок 2, выполненных заодно с переходными канюлями 3, аппликаторов 4, дозирующим элементом в виде шприца 5. Коллектор 1 (Фиг. 2, 3) представляет собой закрытую емкость, выполненную из полимерных материалов. Коллектор 1 имеет патрубок 6 для соединения со шприцем 5, подающим композицию в коллектор, а на противоположной стороне коллектора 1 выполнены патрубки конические 7, сопрягаемые с переходными канюлями 3 капиллярных трубок 2, передающих профилактическую композицию в аппликатор 4. Канюли 3, установленные на концах капиллярных трубок 2, идентичны друг другу, что обеспечивает этому узлу универсальность. Патрубки 7, временно не участвующие в распределении и доставке композиции к раневой поверхности, закрывают заглушками 8. Коллектор 1 может содержать 2÷15 раздающих конических патрубков 7 и может иметь прямоугольную или радиусную форму в плане (вид сверху), что допускает изготовление комплекта коллекторов, и повышает удобство использования устройства. Для установки коллектора 1 на аппарате внешней фиксации предусмотрен элемент крепления, например, кронштейн 9.
Аппликатор предназначен для подведения лекарственной смеси к ране. Представляет собой полую плоскую конструкцию, выполненную из гибкого пластичного материала, (например, полиэтилена, полипропилена или полиуретана), во внутреннюю полость которого вводится лечебное средство для профилактики раны. На одной из поверхностей аппликатора выполнены капиллярные отверстия 10. Для подведения лекарственной композиции аппликатор снабжен патрубком 11, сопрягаемым с канюлями 3. Аппликаторы отличаются внешней формой. Для использования аппликатора в области выхода спиц и стержней предлагается аппликатор в виде скобы (Фиг. 4) с лапками 12. У аппликатора 4 в виде скобы внутренний диаметр равен диаметру спиц или стержней, что необходимо для жесткой посадки на спицу, стержень, а лапки 12 позволяют сжимать скобу и обеспечивают дополнительную фиксацию на спице. Аппликатор (Фиг. 5), предназначенный для подачи заявляемой композиции на раневую поверхность, может иметь прямоугольную, квадратную, и другую приемлемую форму. Аппликаторы накладывают на гигроскопичный перевязочный материал, непосредственно контактирующий с кожным покровом, либо с раневой поверхностью.
Подготовка к работе. Шприц 5 (или дозирующий элемент) заполняют заявляемой композицией и устанавливают на патрубок 6 на коллекторе 1. Канюлю 3 капиллярной трубки 2 устанавливают на патрубок 7, а противоположную соединяют с аппликатором 4. После выполнения пациенту чрескостного остеосинтеза с использованием аппарата внешней фиксации укрепляют устройство для санации послеоперационной раны, используя кронштейн 9, на аппарате внешней фиксации (Фиг. 7). Затем в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней накладывают на обезжиренную поверхность кожного покрова пациента гигроскопичный перевязочный материал, на который помещают аппликаторы 4. Нажатием на поршень шприца 5 обеспечивают подачу композиции в устройство и доставку к обрабатываемой ране. Заявляемый комплекс используют в течение всего период заживления перелома, вплоть до снятия наружных фиксаторов (стержней и спиц). В случае наличия операционной раны, образованной при оперативном лечении, устройство и профилактическая антисептическая композиция используются аналогично. Таким образом обеспечивают создание неблагоприятных условий для развития микробов, поскольку насыщение заявляемой композицией поверхности кожного покрова снижает развитие бактериальной микрофлоры и снижает местную реакцию на стержни, спицы, шовный материал. Дозированная подача растворов к месту выхода стержней и спиц, а также открытых и ушитых ран и возможность насыщения гигроскопического материала от состояния незначительно влажного до состояния стекания раствора от перенасыщения впитывающей поверхности, создают контролируемые условия заживления ран. Санация инфицированной поверхности многократно повторяющимися промываниями композицией антибактериальных средств и антисептиков в одном препарате приводит к повышению эффективности терапии за счет послеоперационной профилактики гнойных осложнений.
Группа изобретений для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов костных и мягкотканых структур показала свою эффективность не только для спице-стержневых аппаратов наружной фиксации (Пример 1), но может быть применена в соответствии с общей концепцией, изложенной в формуле изобретения, при выполнении погружного остеосинтеза с использованием накостной пластины (Пример 2).
Клинические примеры.
Пример 1. В ветеринарную клинику БИОН г. Севастополь 25.06.19 г. была доставлена собака породы стаффордширский терьер. Вследствие ДТП собака получила открытый оскольчатый перелом правой голени. Операция проводилась методом открытой репозиции отломков костей с последующей фиксацией отломков при помощи дуго-кольцевого аппарата наружной фиксации. Всего в процессе оперативного вмешательства было введено 6 резьбовых чрескостных фиксаторов в разные плоскости проксимального и дистального отломков, при этом чрескостные стержни были закреплены на кольцевых аппаратных опорах. Образованная операционная рана, необходимая для доступа к отломкам кости, была по окончании операции закрыта 9-ю петлевидными швами. При этом рана дренирована синтетическим дренажем. После проведения операции к проксимальной опоре аппаратной конструкции был прикреплен один 8-канальный коллектор и один 4-канальный коллектор. От 8-канального коллектора было роздано 6 капиллярных трубок к каждому из шести введенных чрескостных стержней.
Капиллярные трубки были соединены с аппликаторами, выставленными на стержни через марлевую прокладку, которую накладывают на обезжиренную поверхности кожи в местах входа и выхода спиц. Аппликаторы перфорированной стороной прижимали к раневому отверстию. Кроме этого, на образованную операционную рану накладывали узкую марлевую салфетку, на которую разместили 3 прямоугольных аппликатора, подключенные к 4-канальному коллектору. Неиспользованные патрубки коллекторов закрывали заглушками. Заранее приготовленную заявляемую композицию подавали в оба коллектора при помощи инъекционного шприца объемом 20 мл. Степень насыщения марлевых салфеток композицией определяли по интенсивности их увлажнения. При этом, считали эталонным объемом для данной процедуры количество заявляемого раствора в 5 мл. А для профилактики операционной раны считали эталонным объем в 10 мл. Подачу заявляемой композиции в дозировках 5 и 10 мл осуществляли 1 раз в 48 часов. Всего 7 введений. На 14 день после операции проводили клиническую оценку области выхода стержней из кожи. Обнаружено: отделяемое из области выхода стержней из кожи отсутствует, при надавливании на область контакта кожи со стержнем также не происходит отделение сукровичных, жидких или слизистых объемов. Покраснение, болезненность, отечность контактной области также отсутствует. При осмотре операционной раны обнаружено: всецело шов сухой, незначительное слущивание вокруг раневого рубца, в компрессионной ямке, оставленной после снятия стежков, также отмечается наличие сухой поверхности, каналы выхода дренажной трубки сухие. Швы удалены безболезненно. Покраснения, отечности, расхождения краев раны не установлены. Коллектор операционной раны удален. Далее в область контакта стержней с кожей по той же прописи проведена профилактика в течение 3-х недель. Изменена была кратность обработок, 1 раз через 3 суток. Всего 7 обработок. Через 21 день после вторичной перевязки было установлено, что области контакта стержней с кожей сухие, без отделяемого, безболезненны и не воспалены. Суммарно по времени, аппаратная конструкция после заживления перелома была удалена через 35 суток. За время эксплуатации аппаратной конструкции плотность задела стержней в кость была оптимальной. Рана и области выхода стержней и спиц из кожи за весь период лечения не воспалялись, осуществилось оптимальное заживление раны со снятием швов и удаление дренажа на 14 день. Отсутствие отделяемого из раневых каналов в период лечения перелома препятствовало мацерации области введения чрескостных стержней и последующему нагноению этих областей с признаками контактного дерматита и возможным вовлечением в процесс костной ткани непосредственно контактирующую со стержнями.
Пример 2. В ветеринарную клинику БИОН г. Севастополь 12.01.2020 г поступила немецкая овчарка с открытым поперечным переломом костей правой голени. При этом был обнажен дистальный конец большеберцовой кости, загрязненный частицами глины. После проведения санации отломков, раны и окружающих тканей, было проведено туннелированние костномозгового канала в проксимальном и дистальном направлении. Далее был проведен погружной остеосинтез с использованием накостной пластины. После репозиции костных отломков и наложения пластины на кость, вдоль самой пластины со стороны операционной раны с двух сторон перпендикулярно костномозговому каналу были высверлены отверстия в количестве 20-и, диаметром 2.5 мм. Далее в рану был поставлен дренаж, рана была ушита со слабым натяжением краев раны, поверх раны была наложена сухая повязка. В проксимальном отделе, с внутренней стороны голени ближе к коленному суставу был установлен полый резьбовой стержень длиной 55 мм с канюлей на конце (Фиг. 8). Стержень сопрягали с капилляром, соединенным с 2-х канальным коллектором, где один патрубок был закрыт заглушкой. Коллектор был прикреплен к повязке, покрывающей операционную рану. Канюлированный стержень был прикрыт отдельной повязкой. При введении заявляемой композиции в объеме 7 мл шприцем через коллектор, по капилляру и стержню через 20-30 сек. началось пропитывание марлевой салфетки, покрывающей операционную рану, что свидетельствовало о наличии дренажной системы костный канал-операционная рана. Также композиция стекала в дренажное отверстие. Общий объем для послеоперационной обработки составил 15 мл. Введение раствора в данной дозировке проводили 1 раз в 24 ч в течение 7 дней. После этого провели оценку состояния раны. Рана мацерирована раствором, швы состоятельны, не отечны, стабильность пластины, скрепляющей костные отломки после мануальной нагрузки, очевидна. Далее санацию костномозгового канала и области перелома проводили в течение 21 дня с интервалом 1 раз в 3 суток, всего 7 процедур, повязку не меняли. Снятие повязки и швов осуществили на 40-е сутки. Результаты: отторжения накостной пластины не произошло, в течение 40 суток отмечено образование качественной вторичной костной мозоли. Операционная рана зажила без осложнений, швы, несмотря на длительное нахождение на операционной ране, не мацерировались. Незначительно скопилось сухое отделяемое. Швы беспрепятственно были удалены.