Полипропиленовая конструкция для лапароскопической герниопластики при рецидивных паховых грыжах
POLYPROPYLENE STRUCTURE FOR LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY IN RECURRENT INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим устройствам, и в частности к устройствам для лапароскопической герниопластики и может быть использовано в лечении рецидивных паховых грыж.
Методика «пробка и заплата», англоязычный вариант - «plug and patch», может считаться разновидностью операции Лихтенштейна и применяется при типичном доступе к паховому каналу через разрез в паховой области в лечении паховых грыж. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется «заплатой» из полипропиленовой сетки так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну (I.L. Lichtenstein, 1989).
Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции Лихтенштейна, но осуществляется при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа. Расположение полипропиленовой сетки интраабдоминально имеет преимущество, которое влияет на снижение частоты рецидива грыжи. Полипропиленовая заплата, расположенная внутри брюшной полости, более устойчива к смещению в грыжевой дефект при повышении внутрибрюшного давления, так как опирается не только на апоневроз наружной косой мышцы живота, как при традиционной операции, а на все предлежащие ткани брюшной стенки. Однако, полипропиленовая заплата может смещаться латерально или медиально от грыжевых ворот. Для устранения подобного смещения используют сложные герниосистемы. В открытой хирургии, например, герниосистема PHS (компания Ethicon). В эндоскопической хирургии первоначально использовался метод заглушки (пробки), когда грыжевой канал обтурировали свернутой в форме волана полипропиленовой лентой (S. Bogojavlensky, 1989), однако в настоящее время в основном используются только заплаты из различных материалов с фиксацией их к подлежащим тканям брюшной стенки (преимущественно) или без фиксации (Management of Groin Hernias by Laparoscopy / R. Ger [et al.] // World J. Surg. - 1993. - V. 17. - P. 46-50).
Наиболее близким по техническому решению, то есть прототипом, является трехмерная конструкция при лапароскопической герниопластике предложенная М.Р. Zoland и J. Iraci (2012), патент US 8603117 В2. Герниосистема (протез) включает в себя мягкую плоскую часть сетки и две части в виде полусфер (трехмерная форма), выполненные из более жесткого материала. Предполагается, что две трехмерные части, образованные из жесткого материала, будут располагаться в латеральной и медиальной паховых ямках, где локализуются грыжевые ворота соответственно косой и прямой паховых грыж. Расположенные посередине (между полусферами) нижние эпигастральные сосуды и семенной канатик будут препятствовать боковому смещению сетки, а трехмерные части заполнять грыжевые ворота, что также придаст большую стабильность протезу.
Данная конструкция имеет ряд недостатков: возможные затруднения при введении трехмерной конструкции через лапароскопический порт из-за ее жесткости; стандартные размеры трехмерных частей и расстояний между ними не учитывают комплекции пациентов, нуждающихся в лечении грыж; возможность правого и левого варианта; система должна стоить дороже, чем стандартная полипропиленовая сетка.
Задачей настоящего изобретения является создание трехмерной герниоситемы (протеза), исключающей недостатки предыдущих моделей и приводящих к снижению рецидивов и операционных осложнений. Технический результат достигается использованием полипропиленовой конструкции «пробка и заплата», состоящий из двух отдельных частей, соединяемых в единую конструкцию непосредственно в брюшной полости в процессе закрытия грыжевых ворот. Первая часть - обтуратор (заглушка), грыжевых ворот (грыжевого канала) формируется из полипропиленовой ленты длиной 10-12 см и шириной 2-3 см, которая скручивается в форме волана. Конец обтуратора прошивается проленовой лигатурой, которая завязывается и обрезается. Лигатура препятствует раскручиванию обтуратора и придает ему форму конуса (фиг. 1). Далее эта часть вводится в брюшную полость через 10-12 мм лапароскопический порт и устанавливается зауженным концом в грыжевые ворота, к краям которого фиксируется с помощью герниостеплера расширенная часть обтуратора (фиг. 2) Затем в брюшную полость вводится полипропиленовая сетка (заплата), которой покрывают медиальную и латеральную паховые ямки. Сетка фиксируется к установленной первой части (обтуратору) одной-двумя скрепками герниостеплера и к подлежащим тканям. Таким образом, формируется единая трехмерная герниосистема (фиг. 3), менее подверженная боковому смещению за счет фиксации ее в грыжевом канале по сравнению с традиционной плоской заплатой. Кроме того, нет необходимости широко освобождать грыжевые ворота при рецидиве грыжи от рубцовых тканей, что затрудняет вмешательство и повышает риск интраоперационных осложнений - повреждений прилежащих сосудов и органов. Достаточно выделения грыжевых ворот для их закрытия обтуратором и площадки вокруг для фиксации заплаты меньшего размера, чем рекомендуется при стандартной технике. Так же ввиду дополнительный опоры в виде обтуратора уменьшается количество точек фиксации клипсами, что несомненно уменьшает риск повреждения нервов, сосудов. Расход полипропиленовой сетки при этом не превышает обычный вариант при лапароскопической герниопластике.
Преимущества предлагаемого протеза для лапароскопической герниопластики по сравнению с предложенной трехмерной конструкцией М.Р. Zoland и J. Iraci - это простота его изготовления непосредственно в ходе операции, индивидуальный подход с учетом анатомических особенностей, низкие экономические затраты, простота использования и минимальный риск осложнений.
С 2010 г в АОКБ проводится сравнительный анализ лечения пациентов с рецидивными паховыми грыжами. Всего было пролечено 54 человека. Пациентов разделили на 3 группы в зависимости от вида оперативного лечения. В 1 группе использовали открытую методику с пластикой сеткой по Лихтенштейну (18 чел), во 2 группе лапароскопическая ТАРР паховая герниопластика (23 чел), в 3 группе лапароскопическая пластика «сетка и пробка» (13 чел). При промежуточной оценке результатов получены следующие данные:
1. Использование лапароскопических методов лечения паховых грыж значительно снижает послеоперационную боль (2 балла по ВАШ), при открытой методике 6-9 баллов по ВАШ).
2. При использовании лапароскопической пластики «сетка и пробка» не отмечалось рецидивов, при лапароскопической ТАРР пластике 1 рецидив и при использовании открытой методики Лихтенштейн получено 2 рецидива.
3. В группе больных с лапароскопической пластикой отмечались серомы паховой области в 2 случаях, у одного пациента после открытой методики отмечалось нагноение послеоперационной раны.
4. Пациенты после выполнения лапароскопической пластики «сетка и пробка» выписывались на 3 сутки и раньше возвращались к физической работе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Lichtenstein, IL; Shulman, AG (1986). "Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair". International surgery 71 (1): 1-4.
2. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах: практическое пособие / В.М. Седов [и др.] - СПб., 1995. - 50 с.
3. Management of Groin Hernias by Laparoscopy / R. Ger [et al.] // World J. Surg. - 1993. - V. 17. - P. 46-50.
4. Surgical laparoscopy / K.A. Zucker [et al.] - St. Louis, Missouri: QMP, 1991. - 360 p.
5. Эндовидеохирургическая герниопластика паховых грыж / В.В. Стрижелецкий [и др.]. - СПб., 2009. - 56 с.
6. European Union Hernia Trialists Collaboration Repair of groin hernia with synthetic mesh: metaanalysis of randomized controlled trials // Ann. Surg. - 2002. - V. 235. - P. 322-332.