Оценка степени злокачественности железистого рака легкого на основе клиникоморфологического и иммуногистохимического исследования онкомаркеров

рочения экспозиции УЗ-генерация коротких пульсов заданной мощности длительностью от 1 до 100 мс через определённые промежутки времени (режим «вспышки»). При этом уменьшается экспозиция УЗ, роговица практически не нагревается, нет необходимости принудительного охлаждения иглы ирригационным раствором через рукав. Именно за счёт использования иглы без рукава стало возможным уменьшение протяжённости операционного разреза до <1.6-1.0 мм [2-3, 9, 12].

Указанные конструкции излучателей получают широкое распространение в современной катарактальной хрургии, так как предохраняют интактные структуры от нежелательных воздействий, позволяют уменьшить протяжённость операционного разреза, и, таким образом, снижают вероятность осложнений, улучшают результаты, укорачивают послеоперационный период [13].

Литература

1. Буратто Л. Хирургия катаракты.- Milano: Fabiano Edi-tore, 1999.- 540 с.

2. Гутман Ш. // EURO TIMES.- Окт. 2006.- С.10-13. Малюгин Б.Э. // Вестн. офтальм.- 2006.- Т.122., № 1.-

ПлевинскисВ.П. // Арх. анат.- 198Z.- №3.- С. 5б-59. Сметанкин И.Г. // Нижегор. мед. ж.- 1998, № 1.-

Z001.- Т.117,

3.

С. 37-41.

4.

5.

С. 63-65.

6. Сметанкин, И.Г. // Вестн. офтальм.-№5.- С. 18-20.

7. Фридман Ф.Е. и др. Ультразвук в офтальмологии.- М.: Мед., 1989.- 256 с.

8. Яворский А.В. Актуальные вопросы офтальмологии.-Харьков, 1985.- С. 55-58.

9. Argval A. et al. //JCRS.-2001.- №27.- P.1548-1552.

10. Beesley R.D. et al. // Ann. Ophthal.- 1988.- Vol. 18, №6, P. 216-220.

11. Buratto L. Assisting the Ophthalmic Surgeon.- Milano: 1997.- 267 с.

12. Chang D.F. // JCRS.- 2004.- №30.- P.932-933.

13. FineI.H. et. al.// JRCS.- 2004.- №30.- P.1014-1019.

14. Renard G. et al. // J. franc. Ophthal.- 1980.- №5.- P. 333.

15. Soscia W. et al. // JCRS.- 2002.- №28.- 1039-1043.

УДК 616-006; 616.345

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ЖЕЛЕЗИСТОГО РАКА ЛЕГКОГО НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ИММУ-НОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОНКОМАРКЕРОВ

В.Л.КОВАЛЕНКО*, С.И.ШВЕЦ*. Е.А.КОГАН**

Клиническая практика показывает, что при одной и той же стадии по системе ТКМ, гистологической структуре опухоли, включая степень ее дифференцировки, несмотря на радикальное хирургическое лечение больных раком легкого одни пациенты выздоравливают, а у других наблюдается прогрессирование заболевания.

Клиницисту нужны факторы, которые позволили бы оценить индивидуальный прогноз и агрессивность течения рака легкого. К таким факторам большинство исследователей [1-4, 8, 9] относит тканевые онкомаркеры, которые определяют поведение опухоли через уровень пролиферативной активности (ПА), клеточной гибели (апоптоза), межклеточных связей и др.

Нами для оценки злокачественного потенциала опухоли, начиная с 1999 года проспективно, у 97 оперированных больных железистым раком легкого (ЖРЛ) (табл. 1) на серийных крио-статных срезах толщиной 7 мкм с использованием первичных моноклональных антител и вторичной системы детекции фирмы «Novocastra» (UK) изучены ИГХ маркеры пролиферативной активности (Ki67 и топоизомераза IIa), апоптоза (р53 и CAS) и межклеточной адгезии (E-cadcherin). В качестве первичных использовались моноклональные антитела - Ki67 (clone NCL-MM1), Topoisomerase II alfa (clone 3F6), p53 (clone BP53-12), CAS (clone 30F12) и E-cadherin (clone 36B5). В качестве вторичных антител использовали мышиные биотилированные иммуноглобулины. Проявление шло с применением авидин-стрептовидиновой метки и ДАБ (АВС kit vector, CA, DAB kit, «DAKO»). В качестве фонового красителя использовали гематоксилин. Ставили контрольные реакции: позитивный контроль - случаи РЛ с положительной экспрессией моноклональных антител (МКА), негативный контроль - без первичных маркеров.

Оценку ПА (Ki67 и топоизомераза IIa) и маркеров апоптоза (p53 и CAS) вели методом определения соотношения DAB-окрашенных ядер к неокрашенным из расчета на 1000 ядер опухолевых клеток в 10 полях зрения, в %. Экспрессия Е-кадгерина определялась в баллах: окраска <5% опухолевых мембран расценивалась в 1 балл, окраска >5% - в 2 балла, окраска <50% - в 4 балла и окраска >50% - в 6 баллов. Вычисляли ср. уровни экспрессии и ошибку средней для каждого маркера в зависимости от типа опухоли. Корреляционный анализ вели по программе Statis-tica для Microsoft Windows (вер. 6.0, Stat Soft Inc., США) по непараметрическим критериям. Уровень статистической значимости р<0,05, распределение больных по полу, возрасту, системе TNM и гистологической структуре опухоли - в табл. 1.

Scatterplot: Size vs. Ki67

Ki67 = 20,266 + ,24688 * Size Correlation: r =0,36314

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, системе TNM и гистологическому варианту

Пол Всего

н £ н £ н н % Н £ н % £ Н - БАР I- КА АК-II АК-III

М 78 58,5 Z3 Z5 3 18 1 4 3 1 10/1 5/5 Зб/11 3/7

Ж 19 57,5 7 б 0 3 0 Z 0 1 5И Z/0 б/З 0/1

97 58,5 30 31 3 Z1 1 б 3 Z 15/3 7/5 4Z/1456 3/8

Итого 18 57,7 11

100% 30,9 З1Д 3,1 Zl,6 1,0 бД 3,1 Z,1 18,б П,4 11,3

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, г. Хабаровск ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва

Size (mm) | ><495% confidence ~]

Рис. 1. Корреляционная связь между размером опухоли и пролиферативной активностью

Продукт реакции с МКА клона NCL-Ki67-MM1 обнаруживался в ядрах опухолевых клеток и имел коричневое окрашивание (рис. 1). В результате исследований установлено, что между ПА ЖРЛ (95%ДИ 27,2-32,4) и такими клиническими параметрами, как возраст и пол, статистически значимая связь отсутствует, в то же время уровень ПА, определяемый по экспрессии Ki67, имеет корреляционную связь умеренной силы с размером опухоли (Spearman rank test, r=0,363, р=0,0002, рис.8), т.е. чем больше размер опухоли, тем выше в ней уровень клеточного деления. Данные, опубликованные в [5-6, 10], о характере роста колоний бактерий, а также изучение ПА и динамики размера опухоли у экспериментальных животных, свидетельствуют о постепенном замедлении скорости роста (в силу некроза, метастазирования, недостаточной васкуляризации и др.) по мере увеличения размеров узла.

В отличие от экспериментальных животных, у которых с увеличением размеров опухоли рост ее замедляется, у больных ЖРЛ наблюдается обратная зависимость - в больших опухолях количество делящихся клеток увеличивается. Нам представилось интересным получить ответ на вопрос, имеется ли связь между про-

цессом пролиферации и частотой некроза в опухоли. Гистологически у 36 (37,1%) больных в опухолях диагностированы очаги распада. Средний диаметр опухоли, имеющей очаги некроза, составил 44,4±2,9 мм, а без некроза - 35,0±2,0 мм. В зависимости от гистологической структуры и уровня дифференцировки опухоли с некротическими изменениями распределились так: БАР -

11,1%, АК1 - 25,0%, AKII - 41,1% и AKIII - 72,7%, т.е. снижение степени дифференцировки ЖРЛ сопровождается нарастанием явлений некроза. Прямая корреляционная зависимость была установлена не только между частотой некротических изменений в опухоли и её гистологическим вариантом, но такие же корреляционные связи обнаружены с размером опухоли (r=0,359) и уровнем экспрессии Ki67 (r=0,483, p=0,000001). Средний уровень Ki67 в опухолях с очагами некроза был выше (36,4±2,0%), чем в опухолях без некротических изменений (25,9±1,4%), (Mann-Whitney U Test, р=0,00007).

По мере снижения степени гистологической дифференци-ровки ЖРЛ идет рост уровня клеточного деления, сопровождаемый нарастанием в опухоли некротических изменений, т.е. чем выше пролиферация, тем чаще опухоль подвергается некрозу. В основе развития некроза при высокой пролиферативной активности опухоли находится неадекватный уровень неоангиогенеза, когда микрососуды, питающие опухоль, не успевают за её быстрым ростом. По мере снижения уровня дифференцировки ЖРЛ идет повышение ПА опухолевых клеток. При БАР средний уровень экспрессии Ki67 составил 17,2%, а при АК III - 42,1% (табл. 2; Wald-Wolfowitz Runs Test, р=0,0001).

Таблица 2

Соотношение экспрессии ИГХ маркеров в различных гистологических вариантах ЖРЛ

Е абс. Иммуногистохимические маркеры

Ki67 Топоизо- мераза IIa р53 CAS E- кадгерин

БАP 18 17,2±З'2 10,4-4,1 16'6±З,1 9,7-23,6 12,5±5,0 1,2-23,7 19,9±7,0 4,2-35,7 5,1±0,6 З,7-6'5

АК! 12 24,1±1,6 20,5-27,6 22,1±1,9 17,5-26,7 14,4±5,7 1,1-27,6 16,6±6,7 1,3-32,0 2,6±0,5 1'5-З,7

АКИ 56 З2,6±1'4 29,7-35,5 28,0±2,1 23,9-32,2 2З'9±З,5 16,8-31,1 9,1±2,2 4,6-13,7 З,1±0'З 2'5-З,6

АКШ 11 42,1±2,4 36,7-47,4 З0'9±З,2 23,2-38,6 ЗЗ,6±11'2 6,9-60,2 0,4±0'З 0,З-1'1 2,0±0,5 0'9-З,1

Е 97 29'7±1,З 27,2-32,4 25,7±1,5 22,7-28,6 21,9±2,7 16,4-27,4 10,9±2,0 6,8-14,9 З,2±0'2 2'7-З,7

Таблица 3

Соотношение экспрессии ИГХ маркеров в БАР и АК различной степени дифференцировки в зависимости от N

Иммуногистохимические маркеры

Ki67 Топоизомераза IIa р53 CAS E- кадгерин

БАP 12,5±2'1 40,8±6,4 14,1±З'З 2З,4±6'З 17,1±6,2 0±0 21,1±9,0 16,8±12,1 5,4±0,6 4,З±1'6

АКI 25,4±1,9 22,2±2,8 21,5±2,1 22,8±4,0 21,З±9'1 5'7±З,6 15,8±З'З 17,7±15,7 З,4±0'6 1,5±0'З

АКИ ЗЗ,0±1'7 З1,4±2'1 27,1±2,4 З0'1±4,0 24,З±4'1 2З,2±6'9 8,4±2,6 10,7±4,2 З'З±0,З 2,6±0,5

АКШ З8,8±4'9 4З,З±2'8 З0'8±З,7 З0,8±4'4 17,1±17,1 З9'1±1З,9 0,1±0,0 0,5±0,4 4,0±0,0 1,З±0'2

Итого 27,9±1,6 ЗЗ,9±1'9 24,1±1,8 28,З±2'4 22'2±З,1 21,5±5'З 11,4±2,6 10'1±З,4 З,7±0'З 2,З±0'4

Между уровнем ПА и метастатическим поражением внут-ригрудных лимфатических узлов выявлена положительная корреляционная связь (Gamma test, r=0,269, р=0,007). У больных с метастазами (МТС) во внутригрудные лимфатические узлы средний уровень ПА составил 33,9%, а у больных без МТС поражения лимфатических узлов - 27,9% (табл. 3). Таким образом, индекс ПА при ЖРЛ коррелирует с размерами опухоли, метастазами во внутригрудные лимфатические узлы и гистологическим вариантом. Связи уровня ПА с возрастом, полом и некротическими изменениями в опухоли не найдено.

Маркер пролиферации топоизомераза IIa — ИГХ. Антиген топоизомераза IIa, как и Ki67, располагался в ядре опухолевой клетки (рис. 2). Его биологическая роль до конца не изучена, но установлено, что он обеспечивает пространственную ориентацию ДНК и отвечает за чувствительность к противоопухолевым препаратам (эпиподофиллотоксинам и антрациклиновым антибиотикам). Эти препараты являются ингибиторами топоизомера-зы IIa. Исследователи рассматривают топоизомеразу IIa как

маркер делящихся клеток, т.к. при угнетении этого антигена из-за нарушения пространственной ориентации ДНК тормозится клеточное деление. Поэтому изучение экспрессии этого антигена позволяет получить информацию о процессах пролиферации в опухоли и возможности ее торможения путем применения вышеуказанных групп противоопухолевых препаратов.

пролиферативной активностью опухоли

При статистическом анализе уровня экспрессии топоизоме-разы IIa достоверных корреляций ее с возрастом, полом, размером опухоли и поражением внутригрудных лимфатических узлов не найдено. При этом установлена статистически значимая связь средней силы между уровнем экспрессии топоизомеразы IIa и индексом пролиферативной активности Ki67 (Spearman test, r=0,588, p=0,000001; рис. 2). Уровень экспрессии топоизомеразы IIa также как и Ki67 зависел от гистологического варианта ЖРЛ (табл. 2): при БАР он составил 16,6%, AKI - 22,1%, AKII - 28,0% и AKIII - 30,9% (Mann-Whitney test, при р<0,05 для БАР и AKII, БАР и AKIII; AKI и AKIII). Таким образом, уровень экспрессии топоизомеразы IIa коррелирует с пролиферативной активностью и гистологическим вариантом опухоли. Экспрессия топоизомера-зы IIa не связана с возрастом, полом, размерами опухоли и метастазами во внутригрудные лимфатические узлы.

ИГХ маркеры апоптоза р53 и CAS. При НМРЛ у 60-80% больных наблюдается экспрессия «мутантного» гена р53, с которым ряд авторов связывают неблагоприятный прогноз [1, 4, 7]. Считается, что «мутантный» р53 (в отличие от «нормального» гена р53) не может выполнять одну из главных функций - распознавание дефектного генетического материала в инициированной клетке и запускать программу апоптоза для уничтожения такой трансформированной клетки. «Нормальный» ген р53 является короткоживущим (он распадается в течение нескольких минут), а «мутантный» р53, синтезирующий белок р53, является стабильным и может быть определен в опухоли при ИГХ исследовании либо методом ПЦР-диагностики. Продукт ИГХ реакции с МКА p53 также как и вышеописанные маркеры обнаруживался в окрашенных в коричневый цвет ядрах опухолевых клеток (рис. 3).

ScatterpM: Ки67 vs. р53 (Casewise МО deletion) р53 = 14,204 + .53771 ’ М67

Correlation: г = .407263

К67 | ~^Qs.95% confidence |

Рис. 3. Корреляция между индексом ПА К167 и экспрессией р53

Экспрессия белка р53 изучена у 66 больного (53 - муж. и 13 - жен.) ЖРЛ, при этом у 46 (69,7%) отмечена положительная реакция, а у 20 пациентов реакция на онкоген р53 была негативной (обе группы больных анализированы отдельно).

Р53-позитивные опухоли. При статистическом анализе уровня экспрессии р53 достоверных корреляций с возрастом, полом, размером опухоли и состоянием внутригрудных лимфатических узлов не найдено. Установлена статистически значимая связь средней силы между уровнем экспрессии р53 и индексом пролиферативной активности опухоли Ki67 (Spearman test, r=0,407, p=0,004; рис. 3), т.е. чем выше пролиферативная активность опухоли, тем выше экспрессия р53. В зависимости от гистологического варианта наблюдается статистически значимый рост экспрессии р53 в ряду от БАР к АК III (табл. 2, р=0,01).

70 60 50 40 и 30 <

20 10 о -10

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

R-anamnes [X. 95% confidence |

Рис. 4. Корреляционная связь между маркером CAS и рентген-анамнезом

Р5З-негативные опухоли (2G больных, из них 15 мужчин). Между больными с р53-позитивными и р53-негативными опухолями различия по полу, возрасту, размерам опухоли, частотой поражения внутригрудных лимфатических узлов, гистологическим вариантом и экспрессией маркеров пролиферации (Ki67 и топоизомераза) отсутствуют. Экспрессия р53 коррелирует с индексом пролиферативной активности Ki67, гистологическим

вариантом ЖPЛ и не имеет связи с возрастом, полом, размерами

опухоли и метастазами во внутригрудные лимфатические узлы.

Scatterplot: Histol vs. CAS

CAS = 27,653 - 6,315 * Hiatol Correlation: r = -0,4383

70 60 50 40

« зо 3

20 10 0 -10

0,5 1,0 1.5 2,0 2,5 3.0 3;5_______4ДЭ______4,5

Histology I "-су. 95% confidence |

Рис. 5. Корреляционная связь между маркером CAS и гистологическим вариантом ЖPЛ

Маркер апоптоза CAS (Cellular Apoptosis Susceptibility).

Протеин CAS ассоциирован с микротрубочками и митотическим веретеном в нормальных тканях. E™ экспрессия определялась в ядре и реже - в цитоплазме опухолевых клеток и говорила об их готовности к апоптозу (рис. 4). При анализе уровня экспрессии CAS достоверных корреляций его с возрастом, полом, размером опухоли и поражением внутригрудных лимфатических узлов не найдено. У больных с МТС поражением внутригрудных лимфатических узлов средний уровень CAS составил 10,1±3,4%, а при отсутствии МТС в лимфатические узлы - 11,4±2,6% (табл. 3). Экспрессия протеина CAS имеет корреляционную связь с длительностью рентген-анамнеза и гистологическим вариантом ЖPЛ: чем больше время рентгеновского наблюдения за патологической тенью в легком, тем выше уровень CAS (Spearman test, r=0,255, р=0,03; рис. 4) и чем выше дифференцировка ЖPЛ' тем также CAS выше (рис.8). Между гистологическим вариантом и экспрессией CAS установлена отрицательная корреляционная связь средней силы ( Spearman test, r=-0,438, р=0,0002) (рис. 5).

Среди гистологических вариантов ЖPЛ от БАP к АКШ наряду со снижением готовности раковых клеток к апоптозу имеется статистически значимый рост индекса ПА Ki67 и экспрессии онкогена р53 (табл. 2 и рис.8). Pro. 6 показывает, что в опухолях

Scatterplot: Anamnes vs. CAS (Casewise MD deletion) CAS = 6,1055 + 1,0231 * Anamnes Correlation: r=0,25529

с низкой степенью злокачественности (БАР) имеется динамическое равновесие между процессами клеточного деления и апопто-за, что на практике из-за медленного роста опухоли может способствовать длительному рентгенологическому наблюдению за такими больными по поводу предполагаемых доброкачественных заболеваний легких. Нарастание степени злокачественности ЖРЛ проявляется увеличивающимся разрывом между высоким уровнем пролиферации и низким уровнем апоптоза, сопровождается генетической нестабильностью (рост экспрессии «мутантного» р53) и характеризуется ростом пролиферативной активности опухоли и угнетением гибели раковых клеток через апоптоз.

Box & Whisker Plot

60 50 40 30 20 10 О -10

Рис. 6. Показатели средних (в %) КІ67 и САЗ при разных гистологических вариантах ЖРЛ

Экспрессия протеина САЗ не зависит от возраста, пола, размеров опухоли и метастазов во внутригрудные лимфатические узлы, САЗ коррелирует с длительностью рентген-анамнеза, гистологическим вариантом ЖРЛ и при опухолях низкой степени злокачественности составляет >16%, а для опухолей высокой степени злокачественности характерно содержание САЗ <10%.

2,2 2.0 1.8 1,6 1,4 1,2 Z 1,0 0.8 0,6 0.4 0.2 0.0 -0,2

0

Рис. 7. Отрицательная корреляция между экспрессией Е-кадгерина и метастазами во внутригрудные лимфатические узлы

45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

Ki67 Tonoll? р53 CAS Е-кадг ИГХ маркеры

Рис. 8. ИГХ маркеров при БАР и АК различной дифференцировки

ИГХ маркер межклеточной адгезии Е-кадгерин. Е-

кадгерин, адгезивная молекула, осуществляет сцепление опухолевых клеток, находится на поверхности мембран и в межклеточных пространствах (рис. 5). Опухолевые клетки лишенные этого антигена нежизнеспособны, а опухоли, имеющие низкую экспрессию Е-кадгерина, обладают высокой степенью злокачественности. Анализ экспрессии Е-кадгерина выявил отрицательную связь средней силы между уровнем этого антигена и метастазами во внутригрудные лимфатические узлы (Spearman test, r=-0,351, р=0,001), т.е. чем выше экспрессия Е-кадгерина, тем реже наблюдаются МТС в регионарные лимфатические узлы (табл. 3, рис. 7). Различия экспрессии Е-кадгерина в группе больных с МТС во

AKII

АКШ

t: E-cad vs. N (Casewise MD deletion) N = ,88359-.1288 * E-cad Coirelation: r = -,3S10

E-cad | ~~~t495% confidence

внутригрудные лимфоузлы (средняя 2,3±0,4) и в группе больных без МТС (средняя 3,7±0,3 баллов) статистически значимы (Mann-Whitney U Test, p=0,009). Это согласуется с [1, 3, 9] и объясняется тем, что при высокой межклеточной адгезии раковым клеткам сложно мигрировать за пределы опухолевого узла. Анализ зависимости Е-кадгерина от гистологического варианта ЖРЛ выявил отрицательную связь средней силы со снижением его экспрессии в ряду БАР - АКШ (Spearman test, r=-0,329726, р=0,006).

Между экспрессией Е-кадгерина и такими параметрами злокачественности, как метастатическое поражение внутригруд-ных лимфатических узлов и гистологический вариант ЖРЛ установлена отрицательная корреляция, т.е. высокая экспрессия Е-кадгерина - косвенный благоприятный прогностический признак.

Анализ Е-кадгерина в группе больных без метастазов в регионарные лимфатические узлы позволил выявить отрицательную связь средней силы между экспрессией Е-кадгерина и индексом пролиферативной активности Ki67 (Spearman test, r=-0,370, p=0,01), т. е. чем выше у лиц без МТС-поражения внутригрудных лимфатических узлов пролиферативная активность опухоли, тем ниже межклеточная адгезия и наоборот чем выше межклеточная адгезия, тем ниже индекс ПА. Анализ группы больных с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах установил прямую корреляцию средней силы между экспрессией Е-кадгерина и индексом пролиферативной активности Ki67 (Spearman test, r=0,446, p=0,03), а также Е-кадгерина и онкогена р53 (Spearman test, r=0,610, p=0,03). Почему у больных с метастазами во внутри-грудных лимфатических узлах наряду с высоким уровнем пролиферативной активности Ki67 и онкогена р53 отмечается и высокая экспрессия маркера межклеточной адгезии пока не ясно.

Заключение. Анализ степени злокачественности ЖРЛ на основе клинико-морфологического и иммуногистохимического исследования онкомаркеров показал, что основным показателем степени злокачественности является уровень экспрессии Ki67, с которым связаны такие параметры злокачественности как размер опухоли, МТС-поражение внутригрудных лимфатических узлов, гистологическая структура и степень её дифференцировки. Наряду с этими клинико-морфологическими признаками, экспрессия Ki67 тесно взаимодействует с онкомаркерами, отвечающими за процессы клеточного деления и клеточной гибели (апоптоз). Ki67 имеет сильную корреляцию с топоизомеразой IIa, осуществляющей в делящихся клетках пространственную ориентацию ДНК путем образования суперсперализованных петель; «мутантным» геном-супрессором р53, который утрачивает способность распознавать генетические поломки в опухолевотрансформированной клетке и предотвращать пролиферацию таких клеток. При этом экспрессия р53 наблюдалась у 69,7% больных при высокоагрессивных опухолях. Индекс ПА Ki67 имеет обратную корреляционную связь с онкомаркером апоптоза CAS и маркером межклеточной адгезии Е-кадгерин.

В опухолях низкой степени злокачественности наблюдается динамическое равновесие между процессами клеточного деления и апоптоза, а нарастание степени злокачественности ЖРЛ проявляется увеличивающимся разрывом между высоким уровнем пролиферации и низким уровнем готовности раковых клеток к апоптозу. Между экспрессией Е-кадгерина и такими параметрами злокачественности, как метастатическое поражение внутригруд-ных лимфатических узлов и гистологический вариант установлена отрицательная корреляция, т. е. низкая экспрессия Е-кадгерина указывает на высокую злокачественность ЖРЛ.

Литература

1. Введение в молекулярную биологию канцерогенеза / Под ред. Ю.Л. Шевченко.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 224 с.

2. Лактионов К.К. Плоскоклеточный рак легкого: дис... д. м.н.- М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2004.- 259 с.

3. Коган Е.А и др.. // Арх. пат.- 2004.- Т. 66, № 6.- С. 33.

4. Степанова Е.В. Экспрессия молекулярнобиологических маркеров при немелкоклеточном раке легкого: дис... к. м. н.- М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2002.- 130 с.

5. Fidler I.J., KripkeM.L// Nat Genet.-2003.- Vol.34, №23.-Р. 49-54.

6. Goldie J.H. et al. // Antibiot Chemother.- 1988.- Vol. 41.-Р. 11-20.

7. GreenblattM.S. et al M.S. // Cancer Res.- 1994.- Vol. 54, № 18.- P. 4855^878.

8. Kogan E.A. et al.// Eur Respir J.- 2004.- Vol.24, Suppl.8.-

P.78.

9. Pezella F. et al. // Eur Respir Mon.- 2001.- Vol.6, №17.-Р. 48-60.

10. TubianaM.// J Cancer Res Clin Oncol.- 1991.- Vol.117.-P. 275.

DEGREE ESTIMATION OF MALIGNITY OF GLANDULAR LUNG CARCINOMA IN BASIS OF CLINICO-MORPHOLOGICAL AND IM-MUNOFYSTOCHEMICAL RESEARCH OF ONCOMARKERS

V.L. KOVALENKO, E.A. KOGAN, S.I. SHVETS Summary

In tumors with low degree of malignity present the dynamic balance between process of cell’s division and apoptosis. The increase of degree of malignity of glandular lung carcinoma due to increasing of break between high level of prolypheration and low level of cell’s carcinoma to apoptosis

Key words: apoptosis, prolypheration, carcinoma

УДК 616.073.524.616.37.003

СОВРЕМЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАН-КРЕОНЕКРОЗА

Д.В. КАРАПЫШ*, Л.Л. ПЕТУШКОВ*, А.В. ФЕДОСЕЕВ**

Лечение острого деструктивного панкреатита остается актуальной проблемой современной медицины. Несмотря на детальное изучение патогенетических звеньев развитие острого панкреатита и разработку многокомпонентных этиопатогенетических методов терапии, до последнего времени не намечается принципиальной тенденции к улучшению исходов этого грозного заболевания.

Проблема инфекции в панкреатологии, основным представителем которой являются грамотрицательные микроорганизмы, стала приобретать черты фатальной безысходности вследствие развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, в 40-80% наблюдений приводящих к летальному исходу. Инфицирование изначально стерильных зон панкреонекроза обусловлено бактериальной транслокацией условно-патогенной микрофлорой эндогенного внутрикишечного происхождения, что подтверждается обнаружением бактерий в диффузных и локальных участках некроза поджелудочной железы (ПЖ) и парапан-креатической клетчатки (ППК). Процессы транслокации кишечной микрофлоры играют важную роль в патогенезе экстраабдо-минальных осложнений панкреонекроза, в частности полиорган-ной недостаточности. Это подтверждено в работах, свидетельствующих о высоком уровне системной бактериотоксемии при развитии полиорганной дисфункции у больных панкреонекрозом. Патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически не дренируемым абсцессом.

Все это заставляет исследователей более концентрировать усилия на выявлении механизмов распространения эндогенной микрофлоры кишечника, способной проникать из просвета желудочно-кишечного тракта во внутренние органы, вызывая инфекционно-воспалительные осложнения. В программе комплексного лечения больных панкреонекрозом антибактериальная профилактика и терапия (АПТ) занимает одно из ведущих мест. Следует отметить, что целесообразность и необходимость АПТ у больных панкреонекрозом практически ни у кого не вызывает серьёзных возражений, тогда как выбор адекватного антибактериального режима остается предметом серьёзных дискуссий. Проводимая традиционная антибактериальная терапия у больных острым деструктивным панкреатитом не всегда обеспечивает ожидаемый результат в виду того, что не учитывается степень дисбактериоза кишечника, механизм транслокации условно-патогенной флоры в очаги деструкции ПЖ и ППК через кишечную стенку. Опускается из виду важнейший тезис о том, что развившийся воспалительный процесс в поджелудочной железе первично асептичен.

С целью оценки тяжести кишечного дисбактериоза у больных различными формами острого панкреатита (интерстициальный, некротический панкреатит) и его изменении в динамике развития заболевания, а также выявления корреляционной зави-

Хирургическое отделение Тульская ГБ СМП им. Д.Я. Ваныкина, г. Тула

*у*л. Первомайская, 13

Кафедра общей хирургии Рязанский ГМУ им. ак. И. П. Павлова, г. Рязань ул. Дзержинского 9