СПОСОБ ЗАДНЕГО ДОСТУПА К ДИСТАЛЬНОМУ ОТДЕЛУ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF POSTERIOR ACCESS TO DISTAL PART OF HUMERAL BONE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Известны способы заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости, сущность которых заключается в преодолении создаваемого трехглавой мышцей плеча препятствия, например, путем продольного расслоения трицепса, например в модификации Фарабефа-Браена-Морри, или, например, путем Z-образного рассечения сухожилия трехглавой мышцы в модификации В.Д.Белоусова, или V-образное в модификации Campbell (Рис.1.8. См. источник: В.Д.Белоусов, A.M.Цуркак. «Лечение переломов костей локтевого сустава у детей», Кишинев, Штиница, 1962, с.112).
Недостатком указанных способов является нарушение функции и возникновение контрактуры в локтевом суставе в связи с существенной травматизацией трехглавой мышцы, приводящей к рубцовым процессам и образованию мышечно-костных спаек, что сопровождается уменьшением сократительной способности мышцы.
Известен также способ заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости, взятый нами за прототип (см., например, источник: патент РФ №2207821 от 10.07.2003 г.). Сущность способа заключается в выполнении Z-образного разреза кожи по задней поверхности локтевого сустава с формированием кожно-подкожных лоскутов с последующим рассечением трехглавой мышцы, начиная продольно с мышечной порции, продолжая по апоневрозу и заканчивая двумя огибающими разрезами: медиальнее и латеральное от локтевого отростка.
Недостатком способа является формирование треугольных кожных лоскутов с критическим кровоснабжением, что повышает риск их некроза; рассечение трехглавой мышцы приводит к снижению ее сократительной способности.
Задачей предложенного изобретения является профилактика контрактур и нарушения функции в локтевом суставе вследствие минимальной травматизации анатомических структур в области дистального отдела плечевой кости, свободного инструментального воздействия, полного визуального контроля структур в области локтевого сустава и тем самым создания благоприятных условий для последующего заживления операционной раны.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости, состоящего из Z-образного разреза по задней поверхности локтевого сустава, отслаивании и отведении в стороны полнослойных кожных лоскутов, предлагается разрез начать на 3,5 см выше медиального надмыщелка плечевой кости в проекции медиальной межмышечной перегородки и продолжить в дистальном направлении к медиальному надмыщелку, не доходя до него 0,5 см, сделать поворот на 95-100° к латеральному надмыщелку, продолжить разрез над латеральным надмыщелком, где направить под углом 95-100° в дистальном направлении и закончить на 2 см дистальнее латерального надмыщелка кнаружи от локтевого отростка, мобилизовать и отвести медиально сухожилие трехглавой мышцы плеча путем рассечения медиальной и латеральной межмышечных перегородок нижней трети плеча.
На фигуре 1 представлен локтевой сустав (вид сзади) и схема взаиморасположения анатомических структур и кожного разреза, где:
- позиция 1 - Z-образный разрез кожи;
- позиция 2 - медиальный надмыщелок плечевой кости;
- позиция 3 - латеральный надмыщелок плечевой кости;
- позиция 4 - локтевой отросток локтевой кости;
- позиция 5 - дистальный отдел плечевой кости.
На фигуре 2 представлен локтевой сустав (вид сзади) после отведения в стороны отслоенных кожных лоскутов, где:
- позиция 2 - медиальный надмыщелок плечевой кости;
- позиция 3 - латеральный надмыщелок плечевой кости;
- позиция 4 - локтевой отросток локтевой кости;
- позиция 6 - полнослойный кожный лоскут;
- позиция 7 - сухожилие трехглавой мышцы плеча;
- позиция 8 - место рассечения трехглавой мышцы плеча по медиальной межмышечной перегородке;
- позиция 9 - место рассечения трехглавой мышцы плеча по латеральной межмышечной перегородке.
На фигуре 3 представлен локтевой сустав (вид сзади) после отведения в сторону сухожилия трехглавой мышцы, где:
- позиция 2 - медиальный надмыщелок плечевой кости;
- позиция 3 - латеральный надмыщелок плечевой кости;
- позиция 4 - локтевой отросток локтевой кости;
- позиция 5 - дистальный отдел плечевой кости;
- позиция 7 - сухожилие трехглавой мышцы плеча.
Способ осуществляют следующим образом. Делают Z-образный разрез кожи 1 по задней поверхности локтевого сустава, который начинают на 3,5 см выше медиального надмыщелка плечевой кости 2 в проекции медиальной межмышечной перегородки 8 и продолжают в дистальном направлении к медиальному надмыщелку, не доходя до последнего 0,5 см. Затем делают поворот на 95-100° к латеральному надмыщелку 3 и продолжают разрез. Над латеральным надмыщелком плечевой кости разрез направляют под углом 95-100° по задней поверхности плеча в дистальном направлении, отклоняя слегка медиальнее вдоль локтевого отростка 4 локтевой кости. Заканчивают разрез на 2 см дистальнее латерального надмыщелка. Образовавшиеся два полнослойных кожных лоскута 6 отслаивают и отводят в стороны. Выделяют локтевой нерв и берут на держалки. Производят мобилизацию сухожилия трехглавой мышцы плеча 7 путем рассечения медиальной (septum intermusculare brahii mediale) 8 и латеральной (septum intermusculare brahii laterale) 9 межмышечной перегородок нижней трети плеча в месте прикрепления к плечевой кости. Мобилизованная таким образом в нижней трети плеча трехглавая мышца остается прикрепленной к локтевому отростку, при этом сохраняется целостность ее сухожильной части. Сухожилие трицепса отводят в медиальном направлении. Визуализируют дистальный отдел плечевой кости 5 и выполняют в этой области необходимые хирургические манипуляции.
Преимущества доступа
1) Сформированный Z-образный кожный разрез:
- создает максимальную мобильность кожной раны, возможность расширения разреза в любом направлении и обеспечивает большой угол операционного действия, при заживлении способствует формированию нежного рубца, не нарушающего скользящий механизм трехглавой мышцы плеча и локтевой кости;
- прост при выполнении и не приводит к некрозу лоскутов;
- позволяет производить закрытие операционной раны без натяжения тканей, что способствует ранней функциональной разработке сустава, а также созданию условий для оптимальной социальной реабилитации больных.
2) Мобилизация по межмышечным перегородкам в дистальном отделе плеча полностью исключает расслоение, отсечение или рассечение трехглавой мышцы плеча, что позволяет максимально сохранить анатомическую целостность функционально активных мышечных волокон.
3) При данном доступе создается большой угол операционного действия (до 120°), кроме этого, имеется возможность расширения разреза кожи и исключается повреждение проксимальной зоны роста локтевой кости.