Принципы сличения и рубрификации клинического и патологоанатомического диагнозов

МЕДИЦИНСКОЕ И ФАР МАЦЕВТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

М. М. Тусупбекова

ПРИНЦИПЫ СЛИЧЕНИЯ И РУБРИФИКАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Кафедра патологической анатомии, судебной медицины с курсом гистологии Карагандинской государственной медицинской академии

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) как система рубрик, отражающая заболеваемость и причины смерти населения диктует необходимость соблюдения основных требований для регистрации нозологических форм и объективной оценки качества клинической диагностики. Полученная при шифровке нозологических форм и причин смерти информация является носителем сведений, необходимых для демографической статистики, учета факторов при проведении и планировании санитарно-эпидемиологических или лечебно-диагностических мероприятий, оценки качества и своевременности оказания медицинских услуг населению или иных проблем, оказывающих влияние на организм человека, а также социального страхования и судебно-правовых вопросов [1, 4, 6, 7, 11].

В связи с успешным развитием теоретической и практической медицины большую актуальность приобретает совершенствование теории диагноза. Особое значение имеет соблюдение общих принципов формулировки и структурирования клинического и патологоанатомического диагнозов как заключительного этапа процесса познания болезни, механизмов развития патологического процесса и танатогенеза. Расшифровка патогенеза заболевания, выяснение причинно-следственных взаимоотношений в становлении и клинических проявлений патологического процесса является важным этапом диагностики, что позволяет выяснить особенности заболевания у каждого конкретного больного, тенденции их дальнейшего развития, прогноза и исхода. Все эти моменты должны быть отражены в патогенетической последовательности при формулировке заключительного клинического диагноза. При сличении клинического и патологоанатомическо-го диагнозов необходимо выяснить не только патогенетические механизмы становления патологического процесса, а также характеристику морфологического субстрата болезни и адекватную интерпретацию эквивалента клинических проявлений, что служит основанием оценки качества клинической диагностики. При этом ответить на вопросы наличия ятрогенной патологии, которое может быть обусловлено различными медицинскими вмешательствами или манипуляциями или ошибочным действием врача. Главной задачей врача-патологоанатома является оценка качества клинической диагностики, обоснование

основного заболевания, его осложнений и непосредственной причины смерти больного.

В повседневной клинической практике мы всё чаще встречаемся с полипатией, когда имеет место наличие нескольких нозологических форм, взаимно отягощающие течение основного заболевания и способствующие развитию осложнений, ведущих к летальному исходу. В таких ситуациях принципиальное значение имеет то, какая нозологическая форма будет выведена для шифровки по рубрике МКБ-10 как основное заболевание [1, 2, 4, 9, 10].

Важным является отсутствие и необходимого контакта между патологоанатомом и клиницистом, ясности в основных диагностических понятиях, терминологии, принципах составления диагноза, и критериев оценки правильности диагностического процесса. Разногласия существуют и при оценке роли эффективности примененных диагностических и лечебных мероприятий в неблагоприятном исходе заболевания. Высказанные положения, на первый взгляд имеющие формальный характер, на самом деле отражают существо процессов, так как отсутствие единых подходов структурирования диагноза затрудняет объективную оценку как клиницистов, так и па-тологоанатов. Разработка основных принципов построения клинического и патологоанатомиче-ского диагнозов будет способствовать лучшему взаимопониманию при клинико-анатомическом анализе результатов аутопсий и поможет объективно оценить качество клинической диагностики, непосредственную причину смерти, влияние лечебных мероприятий на течение и исход заболевания, оценить уровень и качество оказания медицинских услуг.

При несоблюдении основных требований МКБ-10 трактовки и регистрации нозологических форм, совместная работа клиницистов и патологоанатомов оказывается крайне затрудненной, малорезультативной и не приносит ожидаемой пользы для клинической практики и повышения уровня квалификации врачей.

Окончательный клинический диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных фактов, собираемых врачом в ходе заболевания. При этом анализируются клинические данные с учетом лабораторных и дополнительных методов исследования в свете обнаруженных морфологических изменений.

Общеизвестно, что как клинический, так и патологоанатомический диагнозы не является формальным актом и не должны представлять собой беспорядочный перечень обнаруженных симптомов, синдромов, а быть построен в логической последовательности, в основе которой должен лежать нозологический принцип, что требуют правила, принятые Всемирной организацией здравоохранения. Суть его заключается в том, что из числа всех обнаруженных у больного патологических процессов выделяют основное

заболевание, по поводу которого он обратился за медицинской помощью и по поводу которого необходимо оказать качественную и своевременную медицинскую помощь. Далее в патогенетической последовательности перечисляют осложнения основного заболевания, непосредственную причину смерти. При наличии сопутствующих заболеваний или состояний указывают их после формулировки основного заболевания. При формулировке диагноза необходимо помнить, что составление диагноза это не формальный акт, а заключенные в четкую форму результаты анализа и ее симптомов [1, 6, 8, 12].

Диагноз - это логически построенная мыслительная деятельность врача, отраженная в конкретной нозологической форме, которая отражает причинно-следственную взаимосвязь патологических процессов, наблюдавшихся у больного.

При формулировке клинического и пато-логоанатомического диагнозов надо помнить, что содержанием диагноза могут явиться и физиологические состояния, например: беременность, нарушение менструального цикла, заключение об эпидемиологическом окружении. Кроме того содержанием диагноза и основного заболевания могут быть также осложнения, обусловленные ошибочным действиям врача. Так, например, при катетеризации сосудов, наркозные осложнения, анафилактический шок или при проведении диагностических манипуляций, которые могут стать непосредственной причиной смерти больного. Учитывая на современном этапе возможность развития патоморфоза болезни, обусловленного влиянием медико-социальных и экологических факторов, возникают проблемы при построении заключительного клинического диагноза, выведении осложнений и непосредственной причины смерти больного. Поэтому содержанием диагноза могут быть действия на организм человека медико-экологических или техногенных факторов, в связи с этим понятие «диагноз» значительно расширяет свои границы.

В настоящее время наиболее удачным, на наш взгляд, являются следующие определения понятий «Содержание диагноза» и «Диагноз»:

Содержание диагноза - это заключение, отражающее логику причинно-следственной взаимосвязи, динамику сложных взаимоотношений патологических процессов, в том числе, связанных с лечебно-диагностическими и профилактическими мероприятиями, а также актами насилия или же влияния иных факторов.

Диагноз (распознавание) - это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, которое выражено в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни согласно МКБ-10.

При структурировании как клинического диагноза, так и патологоанатомического должен

соблюдаться нозологический принцип с указанием этиологии, патогенеза, стадии или клинической формы болезни, степень компенсации функции органа или системы. При построении как клинического, так и патологоанатомического диагнозов необходимо предусматривать выделение основных рубрик: основное заболевание, осложнение основного заболевания, фоновое заболевание, непосредственная причина смерти, далее указывается сопутствующие заболевания (или состояния) и ятрогенная патология при их выявлении. При смерти больного после хирургического вмешательства (диагностического или лечебного) для уточнения танатогенеза необходимо указать его характер и отметить, через какое время (часы, сутки) последовал летальный исход.

Основным заболеванием считается то заболевание, которое в данный момент и в данных условиях представляет наибольшую угрозу или для жизни, или для здоровья, или для трудоспособности больного, которое требует первоочередного проведения лечебно-профилактических мероприятий, служит причиной обращения за медицинской помощью и которое через свои осложнения или само может явиться причиной смерти больного. Как известно, основное заболевание может быть представлено одной или же несколькими нозологическими формами, записанными в принятой Международной номенклатуре болезней, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. В таких случаях основное заболевание может быть представлено как комбинированное заболевание.

Комбинированное основное заболевание может быть представлено следующим образом:

1. двумя конкурирующими заболеваниями,

2. сочетанными заболеваниями,

3. основным и фоновым заболеваниями,

4. тремя и более нозологиями или быть полипатией (семейством или ассоциацией болезней).

На практике в последние годы получило широкое распространение называть комбинированным как основное заболевание, представленное двумя нозологическими единицами (бикау-зальный диагноз), так и полипатии, с тремя и более нозологическими единицами (мультикау-зальный диагноз). Допустимо использовать любой из представленных вариантов формулировки основного заболевания [1, 6, 12, 13].

Конкурирующими заболеваниями называются такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший больной, и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда, нозологии из группы острых ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезнях и

хирургическая патология со смертельным исходом и т.д.

Сочетанны/ми заболеваниями следует считать такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. Например, может быть сочетание нозологий из групп острых ишемиче-ских болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения, такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологий с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) развившихся у больного.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным заболеванием, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Исходя из этого, предлагается рассматривать фоновое заболевание как нозологическую единицу, которая способствует возникновению и (или) неблагоприятному течению основного заболевания, повышая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствует развитию тяжелых осложнений и наступлению смерти и поэтому требует лечения в данное время. При ишеми-ческих болезнях сердца и цереброваскулярных заболеваниях наиболее частыми примерами фоновых заболеваний являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета. Велика роль таких фоновых заболеваний, как туберкулез, сахарный диабет, алкоголизм в развитии осложнений и тяжести течения основного заболевания, ведущие к вторичному иммунному дефициту, особенно для многих инфекционных болезней.

Необходимо учитывать, что в большинство статистических разработок при отборе причин смерти («первоначальных причин смерти») войдет только нозологическая форма, выставленная на первом месте в рубрике «комбинированное основное заболевание». Она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти в графе под цифрой «I» во врачебном свидетельстве о смерти. Вторая нозология (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевание) записывается в графе «II» свидетельства о смерти, куда, в крайнем случае, можно поместить две нозологии с их кодами. Поэтому на первую нозологию в составе комбиниро-

ванного основного заболевания следует обратить особое внимание.

Для решения вопроса, какой нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания отдать предпочтение при прочих равных условиях, рекомендуется руководствоваться следующими принципами:

1) нозологии, имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти, танатогенез которой был ведущим;

2) нозологии, более тяжелой по характеру, осложнениям, той, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов;

3) нозологии, более значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда, т.е. социально значимые болезни);

4) в случаях, когда случай не позволяет выявить приоритет одной из нозологий, первой указывается та, которая была выставлена первой в клиническом диагнозе и отражает профиль отделения медицинского учреждения.

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. При формулировке осложнений следует употреблять четкие термины, отражающие определенные нозологические единицы, синдромы и симптомы. Также необходимо указывать именно осложнения основного заболевания, а не элементы механизма смерти (танатогенеза). Перечислять осложнения нужно в патогенетической и временной последовательности. Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее - смертельное осложнение, что явилось непосредственной причиной смерти. Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии следует обязательно указать в диагнозе, так как они могут стать объектом для судебного разбирательства. Необходимо перечислить эти мероприятия с указанием даты и длительностью их проведения, указать собственно осложнения (например, переломы ребер и др.), если они не явились решающими факторами танатогенеза и, таким образом, как смертельные ятрогенные осложнения не стали основным заболеванием.

Сопутствующим заболеванием считается то заболевание или патологическое состояние, которое ни этиологически, ни патогенетически не связано с основным заболеванием или состоянием и не способствует развитию его осложнений или причине смерти. Однако при ее выявлении необходимо указывать в общей структуре диагноза, так как определяет общее состояние больного.

Трактовка понятия «ятрогенной патологии» и её рубрификация по МКБ-10 изменилась, что связано с широким внедрением новых инно-

вационных технологий и инвазивных методов в диагностический процесс, как катетеризация сосудов и внедрение эндоскопии. Под ятрогения-ми следует понимать все те заболевания или патологические процессы (состояния), которые возникают под влиянием медицинских воздействий, или в связи с профилактическими, диагностическими или лечебными мероприятиями, или оперативными вмешательствами, что привело к неправильным ошибочным действиям врача. Наблюдения такого рода послужили вынужденной констатацией этиологического, патогенетического и танатогенетического значения новых методов диагностики и лечения.

Следует подчеркнуть, что при рубрифика-ции по МКБ-10 ятрогенная патология отражена в специальном разделе «Е» и согласно новым требованиям шифруется двумя кодами, как «болезнь» и как «вмешательство» [3, 5, 6, 12]. Когда ятрогенная патология развивается в связи с передозировкой или приемом неправильно назначенного препарата, или неправильного или ошибочного выполненного вмешательства, ставшее первопричиной смерти больного, ятрогенная патология учитывается как «основное заболевание» и ставится в патологоанатомическом диагнозе на первое месте, а нозология, по поводу которого он лечился, в таких случаях оценивается как сопутствующее заболевание. Отнести ятрогении в ту или иную группу по коду МКБ-10 не всегда просто. Лишь тщательный объективный анализ сопоставления клинических и патоморфологических данных, а если необходимо, то и дополнительных методов исследования, позволяет решить вопрос о категории ятрогенной патологии.

В настоящее время принято выделять 3 категории ятрогенной патологии.

I категория ятрогенной патологии - развивается смертельная реакция, обусловленная неадекватным или ошибочным действием врача, оценивается как основное заболевание и ставится на первом месте.

II категория - развитие реакции или осложнения, когда действия врач а (медицинского персонала) были по показаниям обоснованные, но по непредвиденным обстоятельствам, индивидуальным особенностям они развились. В таких случаях ятрогенная патология может быть в качестве или составе конкурирующего заболевания или оцениваться как осложнение терапии.

III категория - развивается реакция, не имеющая патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением. В таких случаях ятрогенная патология должна быть записана как сопутствующее заболевание (состояние).

Учитывая внедрение новых инновационных технологий в медицине, проведение диагностических манипуляций, эндоскопических операций, или других процедур, диагностирование причины и механизмов развития ятрогенной патологии требует ответственного подхода со стороны пато-

логоанатома или судебно-медицинского эксперта. Следует еще раз указать, что отнести ятрогенную патологию в ту или иную группу и оценить ее категорию возможно только при тщательном кли-нико-анатомическом анализе каждого конкретного наблюдения, что дает возможность решить вопрос о её роли в танатогенезе.

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причины смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например, в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение или сопутствующее заболевание. Необходимо помнить, что при сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего больного.

При этом расхождения диагнозов может быть по следующим позициям:

- во-первых, когда имеет место нерубри-фицированные клинические диагнозы или со знаком вопроса, что не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим диагнозом. Поэтому во всех случаях такого рода должно рассматриваться как расхождение диагноза по II категории, а ее причина - неправильная формулировка или оформление диагноза;

- во-вторых, когда при комбинированном основном заболевании не диагностировано любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика. В этих случаях имеет место расхождение диагнозов. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании.

Несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания считается расхождением диагнозов, когда имеет место несовпадение:

- по ее сущности - наличие другой нозологии (гиподиагностика), или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика);

- по топографической локализации, в том числе в органах, таких, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и другие;

- по этиологии и по характеру патологического процесса (например, по характеру инфаркта мозга - ишемический или геморрагический инфаркт, или внутримозговое кровоизлияние);

- случаи поздней (несвоевременной) диагностики, которая безусловно имеет значение как для течения болезни, оказания медицинской

помощи и прогноза заболеваний.

С целью оценки качества диагностики при расхождении клинического и патологоанатомиче-ского диагнозов необходимо указывать категорию расхождения (категорию диагностической ошибки) и причины ее расхождения. Категории расхождения диагноза указывают на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, а также на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

При проведении сличения клинического и патологоанатомического диагнозов выделяют 3 категории расхождения диагноза:

1категория расхождениядиагнозов - когда в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагноза - когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Как правило, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики, а другая часть - вследствие субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов -правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноцен -ному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Объективные причины расхождения диагнозов могут быть связаны с особенностями течения болезни или его состояния, временем пребывания в больнице. Субъективные причины расхождения диагнозов - когда имеются дефекты обследования, введения больного, или же имеет факт недоучета дополнительных методов исследования, или же некорректная постановка клинического диагноза или ее структурирование.

Среди объективных причин расхождения диагнозов можно выделить:

1 - кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания до 24 ч). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 сут., но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким ча-

сам.

2 - трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3 - тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективными причинами расхождения клинического диагнозов является ряд положений:

1. недостаточное обследование больного

2. недоучет анамнестических данных

3. недоучет клинических данных

4. недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования

5. недоучет или переоценка заключения консультанта

6. неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

На основании вышеизложенного следует, что при сличении клинического и патологоанато-мического диагнозов необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. При оценке качества клинической диагностики патологоанатом должен соблюдать принцип объективности и последовательности причинно-следственных взаимосвязей патологических процессов.

2. Стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов. Заключение, содержащее несколько причин одновременно, либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет не только последующий статистический анализ, но и объективную оценку качества диагностики при жизни.

3. Указать категорию расхождения клинического диагноза, а в случаях выявления врачебной ошибки определить категорию ятрогенной патологии и ее роли в танатогенезе. Необходимо подчеркнуть ответственность медицинского работника в случаях возникновения ятрогений, и все эти случаи должны быть предметом обсуждения на клинико-анатомических конференциях и комиссии по изучению летальных исходов с соответствующими выводами для улучшения качества проведения лечебно-диагностических мероприятий и повышению уровня квалификации врачей.

4. Каждый клинико-патологоанатомичес-кий эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопут-

ствующих заболеваниях. Патологоанатомический эпикриз является завершающим этапом анализа патологоанатомического исследования на основании данных истории болезни, макроскопического и микроскопического исследования, оценки качества лечебно-диагностических процедур, оперативного вмешательства, роли конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний в тано-тогенезе, выявлении сопутствующих заболеваний и ятрогенной патологии, т.е. дать оценку качества клинической диагностики.

5. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз так же, как и патологоана-томический, не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригоден для кодирования по МКБ и статистического анализа и, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и по субъективной причине - как неверная формулировка или оформление клинического диагноза.

Таким образом, результаты клинико-пато-логоанатомического анализа аутопсий при соблюдении требований построения диагноза, принципов рубрификации нозологических форм и непосредственной причины смерти, имеют большое практическое значение для улучшения всей системы оказания качества медицинской помощи населению, вопросов диспансеризации, госпитализации и лечения больных, а также организации профилактических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г. Г. Особенности Х-пересмотра международной классификации болезней и применения ее в патологоанатомической практике //Арх. патологии. - 1998.- №1. - С. 56 - 58.

2. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991 - 2000 гг.) //Арх. патологии (приложение). - М., Медицина, 2002. - 64 с.

3. Бычков В. Г. Комплексная оценка ятроге-

ний /В. Г. Бычков, С. П. Гладышев //Арх. патологии. - 1989. - №6. - С. 85 - 87.

4. Зайратьянц О. В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991 - 2000 гг.) //Арх. патологии (приложение). - М., 2002. - №1. - 64 с.

5. Кисманова Г. Н. К вопросу о медицинских ошибках //Мед. журн. западного Казахстана. -2004. - С. 20 - 22.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. - 10 пересмотр. - Женева,1995.

7. Патологоанатомический анализ причин материнских смертей //Арх. патологии (приложение). - М., Медицина, 2003. - 76 с.

8. «Положения о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях». Приложение № 7 приказа МЗ РК N379 от 06.08.1992 года.

9. Саркисов Д. С. О диагнозе //Арх. Патологии.

- 1990. - №9. - С. 65 - 70.

10. Серов В. В. О современном нозологическом диагнозе //Арх. патологии. - 1990. - №9. - С. 69 - 71.

11. Смольяников А. В. Теоретические основы морфологического диагноза: методологические аспекты /А. В. Смольяников, О. К. Хмельничкий, В. П. Петленко. - СПб, 1995. - 227 с.

12. Тусупбекова М. М. Проведение клинико-патологоанатомических конференций и работа комиссии по изучению летальных исходов. (методические рекомендации). - Караганда, 2006. - 45 с.

13. Шкутин А. Э. Логическая структура диагноза и основного требования международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра, предъявляемые к оформлению диагноза //Медицина и экология.

- 2000. - №3. - С. 100 - 103.

M. M.Tussupbekova

PRINCIPLES OF CHECKING AND RUBRICATION OF CLINICAL AND PATHOLOGIC DIAGNOSES

Observance of the common principles of wording and structuring of clinical and pathologic diagnoses is of great importance as a final stage of the process of the disease recognition, the mechanisms of the pathological process development and thanatogenesis with the requirement observation of the international classification of the diseases (ICD - 10) as a system of columns reflecting the morbidity and the causes of death. The wording of an underlying disease, its complications, the notion of "combined underlying disease", its types, the definition of "background disease", "concomitant diseases" are given. The characteristic of the causes and the categories of differences of diagnoses is given. The notion of "iatrogenic pathology" has been given the focus from the standpoint of ICD - 10. The clinicopathologic analysis at the requirement observance of ICD - 10 is of great practical importance for the improvement of the system of the medical care to the population, of the problem of the dispensary system, hospitalization and treatment of patients and the organization of the preventive measures.

М. М. Тустбекова

КЛИНИКАЛЬЩ Ж6НЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЯЛЫК ДИАГНОЗДАРДЬЩ Б1Р1ГУ Ж6НЕ РУБРИФИКАЦИЯЛАНУ КАРИДАЛАРЫ

Ауруды тану, патологиялык процесс пен танатогенез дамуы тетiктерi процеаыч корытынды кезеч^ ауру мен влiм себептерiн керсететш рубрика жYЙесi ретiнде клиникалык жэне патологоанатомиялык диагноздардыч формулировкасы мен курылымдарыныч жалпы каридарларын сактаудыч улкен мачызы бар. Негiзгi наукастыч формулировкасы, оныч аскынулары, «курамдас негiзгi ауру» у^ымы, сол сиякты «фондык наукас», «косалкы сыркаттар» тYCiнiгi мазмундалады, диагноз айырмашылырыныч себептерi мен санаттарыныч сипаттамасы бертедк 6сiресе «ятрогендi патология» урымына ерекше кечт бвлiнедi. Аурулардыч халыкаралык классификациясыныч талаптарын сактаран жардайда клинико-патологоанато-миялык талдаудыч туррын халыкка медициналык квмек керсе"^ч барлык жYЙесiнiч сапасын жаксартура, наукастарды диспансерлеу, госпитальра жаткызу жэне емдеу мэселелерш жаксартура, сол сиякты алдын алу iс-шараларын уйымдастырура Yлкен практикалык мачызы бар екенi керсетшген.