СПОСОБ ПРОГНОЗА БЫСТРОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
METHOD OF FORECASTING FAST PROGRESSION OF DISEASE IN PATIENTS SUFFERING FROM CHRONIC HEPATITIS C

Изобретение относится к области медицины, а именно инфекционным болезням, и может быть использовано для прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
Хронический гепатит С (ХГС) занимает особое место среди вирусных заболеваний печени, что связано с его широким распространением, возможностью развития неблагоприятных исходов - цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1998, с.201, 216-219; Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: Гэотар, Медицина, 1999, с.179-180, 235-236; Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Гэотар, Медицина, 1999, с.373).
Исследованиями последних лет показана важная роль целого ряда факторов (пола, возраста в момент инфицирования, массы тела, исходной стадии фиброза печени, наличия жировой дистрофии гепатоцитов и т.д.) в механизмах прогрессирования хронической HCV-инфекции (Никитин И.Г. Клиника, диагностика и этиопатогенетическое лечение хронического HCV-гепатита. Автореф. дисс.…докт. мед. наук. - М., 2000. - с.20-23, 27-29; Закиров И.Г. Клинико-эпидемиологические и патогенетические аспекты хронических вирусных гепатитов. Автореф. дисс…докт. мед. наук. - СПб., 2002. - с.23; Кузнецов Н.И. Состояние стромальных клеток костного мозга у больных вирусными гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией и их значение в развитии заболевания. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - СПб., 2002. - с.21-28).
Совершенно очевидно, что каждый из указанных показателей в отдельности может не обладать высокой прогностической ценностью. Между тем, точное прогнозирование характера течения ХГС имеет принципиальное значение для выбора адекватной тактики ведения пациента.
Анализ медицинской научной и патентной литературы позволил констатировать наличие ряда способов прогноза исходов острого гепатита С.
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
Известен «Способ прогнозирования хронических гепатитов» путем проведения ИК-спектроскопического анализа сыворотки крови. Сущность способа: выполняют ИК-спектроскопический анализ образца сыворотки крови пациента в области 1200-1000 см в начале заболевания, при поступлении в стационар и после наступления кризиса. Определяют высоты пиков полос поглощения с максимумами 1180; 1165; 1160; 1070; 1060 см и вычисляют значения величин отношений: отношение высоты пика с максимумом при 1165 см к высоте пика с максимумом при 1070 см; 1160 см к 1070 см; 1180 см к 1060 см, которые являются координатами по осям X, Y и Z соответственно. Полученное трехмерное распределение проецируют во фронтальную плоскость для получения двумерных координат и соотносят с границами плоских эталонных диагностических "образов" состояний печени (норма, зона "патологии", "выздоровление"). Если при втором исследовании, после наступления кризиса, значения координат точки, характеризующей состояние печени пациента, переместились из «образа» патологии в зону «образа» выздоровления или нормы, то риск хронизации отсутствует, в противном случае прогнозируют угрозу хронизации вирусного гепатита (см. патент России №2281508, опубл. 10.08.2006, кл. G01N 33/49).
Известен «Способ прогнозирования исходов острого вирусного гепатита С», в основе которого лежит определение антител к поверхностным белкам (Е1 и Е2) вируса гепатита С и при обнаружении антител в первые 3-7 недель заболевания прогнозируют благоприятный исход (выздоровление) (см. патент России №2269134, кл. G01N 33/576; опубл. 27.01.2006 г.).
Недостатком вышеуказанных изобретений является невысокая точность прогнозирования прогрессирования заболевания у больных ХГС.
Что касается хронического гепетита С, то способы точного прогноза течения этого заболевания не разработаны. Используемые клиницистами критерии могут дать лишь весьма приблизительную прогностическую оценку. В частности, известна научная работа Арямкиной О.А. «Прогнозирование течения и исходов хронических гепатитов».
По мнению О.Арямкиной, на неблагоприятное течение ХГС влияют давность заболевания, наличие сопутствующей соматической патологии и внепеченочных проявлений, нарастание интоксикации, лимфаденит, кожные стигматы, трофические расстройства, спленомегалия, отеки, асцит, портальная гипертензия, маркеры воспалительных реакций (СОЭ, ЦРБ), холестаза (активность ГГТП, ЩФ), снижение активности холинэстеразы, лимфопения, наличие аутоиммунных маркеров (AT к ДНК, AT к КЛ). Иммуногенетическими маркерами неблагоприятного течения ХГС являются А3-В41, А9-В39, Cw3-B8, Cw4-A25, Cw6-A9 и Cw6-A10 (см. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Ульяновск, 2006. - C.22-30).
В данной работе обозначены и дополнены факторы, определяющие неблагоприятный прогноз течения ХГС. Существенным недостатком этого исследования является отсутствие четких рекомендаций по комплексному использованию в каждом конкретном случае изученных показателей для достижения максимальной точности и объективности прогноза направленности течения ХГС. Однако именно эта работа, как наиболее близкая к у заявляемому способу, принята в качестве прототипа.
3адача заявляемого изобретения - повышение точности прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных ХГС.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в разработке шкалы прогноза и определении прогностического коэффициента, что позволяет повысить точность индивидуального прогноза быстрого прогрессирования ХГС до 99%.
2
2
Поставленная задача достигается тем, что что у больных ХГС рассчитывают индекс массы тела (ИМТ), в венозной крови определяют относительное количественное содержание CD3/CD25+-, CD3/CD95+-, CD118+-лимфоцитов, концентрацию IGF-1 и TGF-1b, генотип HCV антигены HLA-системы, при этом для каждого из прогностических признаков определяют прогностический коэффициент (ПК) в баллах: ИМТ≥25 кг/м - (+7) баллов, ИМТ≤25 кг/м - (-1), CD3/CD25+>10% - (+8), CD3/CD25+≤10% - (-5), CD3/CD95+>12% - (+9), CD3/CD95+≤12% - (-5), CD118+>40% - (+6), CD118+≤40% - (-6), IGF-1<250 нг/мл - (+8), IGF-1≥250нг/мл - (-5), TGF-1b<700 нг/мл - (+5), TGF-1b≥700 нг/мл - (-7), одновременное присутствие 1b и 3а геновариантов HCV - (+5), присутствие только 1b или только 3а геновариантов HCV - (-1), присутствие в фенотипе антигенов HLA B7 - (+3), отсутствие - (-1), присутствие антигенов HLA B40 - 0 баллов, отсутствие - (-1), присутствие антигенов HLA Cw1 - (+6), отсутствие - (-1), далее рассчитывают суммарный показатель ПК, и при его значении (+13) баллов и более прогнозируют неблагоприятное течение заболевания, при ПК (-13) и менее баллов - благоприятное течение заболевания с минимальным риском развития цирроза печени.
3аявляемый способ разработан на основании результатов обследования 62 больных ХГС, находившихся на лечении в Ростовском гепатологическом центре.
Способ осуществляют следующим образом.
Всем больным двукратно была выполнена пункционная биопсия печени с интервалом 1 год. Для оценки морфологических данных применяли полуколичественную систему учета активности гепатита (ИГА по Knodell R.J.) и стадии фиброза по Desmet V., а также морфометрический анализ с помощью программы Sigma Scan Pro 5.0. В исследование были включены пациенты с верифицированным ХГС (индикация маркеров HCV, качественное определение РНК HCV, идентификация генотипа вируса), не получавшие лечение с использованием препаратов альфа-интерферона. Критерием быстрого прогрессирования заболевания считали нарастание фиброза, как минимум, на одну стадию в течение 1 года.
Всем пациентам двукратно (при первичном обследовании и спустя 1 год) проводили иммунологическое исследование крови. У больных ХГС забирали венозную кровь, в которой определяли следующие показатели:
1) CD3/CD25+-, CD3/CD95+- и CD118+-лимфоцитов с помощью проточного цитофлюориметра EPICS XL (Coulter Corporation, USA) по методу А.В.Филатова с соавт. (1990);
2) HLA-антигены локусов А, В и С стандартным двухступенчатым микролимфоцитотоксическим методом (Terasasaki P., Мс Clelland,1964);
3) концентрацию IGF-1 методом ИФА с использованием тест-системы «Diagnostic System Laboratories)) (USA);
4) содержание TGF-lb методом ИФА с помощью тест-системы «Bio Sourse» (Europe S.A.).
Кроме того, у всех обследованных больных ХГС был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) по формуле:
2
ИМТ = масса тела в кг/рост в м.
Из числа обследованных больных были сформированы 2 группы. В первую группу (26 чел.) вошли больные ХГС с быстропрогрессирующим течением заболевания. Пациенты (36 чел.) с относительно медленным прогрессированием ХГС были включены во вторую группу.
Ретроспективный сравнительный анализ ряда клинических, иммунологических и иммуногенетических показателей в указанных группах больных позволил определить прогностические критерии неблагоприятного течения ХГС. Для количественных признаков, которые предполагалось использовать с прогностической целью, были определены их критические значения (табл.1). Такой подход, как известно, позволяет конкретизировать процедуру прогноза.
2
Как видно из табл.1, в абсолютном большинстве случаев (88,5%) при значениях ИМТ выше 25,0 кг/м регистрируется быстрый темп прогрессирования заболевания.
Проведенные исследования позволили выявить в сравниваемых группах отличия в количественном уровне ряда показателей иммунной системы. Так, у больных ХГС с последующим неблагоприятным течением болезни содержание в крови CD3/CD25+-, CD3/CD95+- и CD 118+-лимфоцитов оказалось более высоким, чем в группе сравнения.
И, наоборот, при быстром прогрессировании ХГС, в отличие от относительно медленного течения болезни, регистрировались более низкие значения концентрации в крови таких ростовых факторов как IGF-1 и TGF-1b.
Установлена взаимосвязь ряда лейкоцитарных антигенов системы HLA с различными вариантами течения ХГС (табл.2). Для определения силы ассоциации между изучаемыми иммуногенетическими признаками и темпом прогрессирования заболевания был использован критерий относительного риска (RR). При значениях показателя RR>1 определяли атрибутивный риск или этиологическую фракцию (EF), которую вычисляли по формуле
EF=RR-1/RR×F,
где EF - этиологическая фракция, RR - показатель относительного риска,
F - частота встречаемости антигена HLA у обследованного контингента больных.
Если величина RR была ниже 1, проводился расчет превентивной фракции (PF) по формуле
PF=(1-RR)×F/(1-F)×RR+F,
где PF - превентивная фракция, RR - показатель относительного риска,
F - частота встречаемости антигена HLA у обследованного контингента больных.
Как показали проведенные исследования, наибольший риск быстрого прогрессирования заболевания ассоциирован с наличием в HLA-фенотипе антигенов В7 (RR=2,1; EF=9,6) и Cw1 (RR=2,4; EF=11,7). В то же время, у пациентов с медленным течением ХГС наиболее значимая ассоциация была обнаружена с HLA В40 (RR=1,9; EF=6,1).
К числу признаков, определяющих неблагоприятный прогноз, также было отнесено одновременное присутствие в крови 1b и 3а геновариантов HCV. У этого контингента больных ХГС регистрировались наиболее высокие показатели ИГА и ГИС (табл.3).
Полученные данные легли в основу разработанной шкалы прогноза быстрого прогрессирования заболевания у больных ХГС (табл.4). С этой целью был применен метод альтернативного последовательного анализа Вальда, с помощью которого путем суммирования условных величин, характеризующих информативность отдельных показателей, можно получить конкретную информацию для проведения индивидуального прогноза.
Расчет величины прогностического коэффициента (ПК) осуществляли по формуле:
ПК=10×lg(A:B),
где ПК - прогностический коэффициент, А - частота признака у пациентов с неблагоприятным течением ХГС; В - частота признака у пациента с благоприятным течением ХГС.
Значения величины ПК могут иметь как положительный, так и отрицательный знак. По достижению в результате последовательного алгебраического суммирования значений ПК пороговой суммы ±13 баллов процедура завершается и с уровнем надежности 95,5% прогнозируется либо благоприятное течение заболевания (-13 баллов), либо - неблагоприятное, т.е. развитие тяжелого фиброза или цирроза печени (+13 баллов). Если суммарный показатель ПК составляет +20 или +30 баллов, то вероятность точного прогноза достигает соответственно 99% и 99,9%.
Для демонстрации эффективности использования предложенной шкалы прогноза течения ХГС приводим конкретные примеры.
2
2
2
2
3
Пример 1. Больной Г., 35 лет (ист. бол. №6109/271 - 2003 г.) госпитализирован в Ростовский гепатологический центр в связи с выявлением суммарных anti-HCV в крови. Рост 170 см, вес 110 кг (ИМТ>25,0 кг/м). При госпитализации жалоб не предъявлял. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Печень умеренно увеличена, уплотнена. Нижний полюс селезенки определялся на 2 см ниже реберной дуги. Общий билирубин в сыворотке крови 18 мкмоль/л; активность АлАТ - 0,4 ммоль/л.ч. ОТ-ПЦР на наличие специфической РНК HCV дала положительный результат. Генотип HCV 1b. При УЗИ констатировано наличие умеренной гепатоспленомегалии. Выполнена пункционная биопсия печени (ИГА 7 баллов, ГИС по Desmet - F, ИФ по данным морфометрической оценки - F). В иммунном статусе: уровень экспрессии маркера CD3/CD25+ - 15%, CD3/CD95+ - 17%, CD118+ - 46%. Концентрация TGF-1b в крови составила 954 пг/мл, IGF-1 - 275 нг/мл. Определен HLA-фенотип: А9, А26, В13. Проведена комплексная оценка прогноза заболевания с использованием предложенной авторами шкалы. Суммарный показатель ПК составил + 14 баллов, что позволило с вероятностью более 95,5% прогнозировать неблагоприятное течение заболевания. При повторной биопсии печени, выполненной спустя 1 год, зарегистрировано увеличение выраженности фиброза на 1 стадию (F→F). Таким образом, в данном случае имело место совпадение прогнозируемого и реального результатов.
2
1
1
Пример 2. Больной К., 63 г. (ист. бол. №9893/431 - 2003 г.). Впервые anti-HCV в крови были выявлены в 2002 г. ИМТ<25,0 кг/м. В объективном статусе - умеренная гепатомегалия. С помощью ОТ-ПЦР в крови обнаружена РНК HCV. Генотип HCV 1b. Относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD3/CD25+, составило 5%, CD3/CD95+ - 10%, CD118+ - 37%. TGF-1b присутствовал в крови в концентрации 1330 пг/мл, IGF-1 - 83 нг/мл. При HLA-фенотипировании обнаружены антигены А2, A3, В27. Морфологическая картина гепатобиоптата соответствовала хроническому гепатиту со слабовыраженной активностью (ИГА 5 баллов) и слабым фиброзом (ГИС по Desmet - F). При алгебраическом суммировании отдельных ПК получен результат, равный «-« 20 баллам. Такой показатель свидетельствовал о благоприятном течении заболевания с минимальным риском развития цирроза печени. При повторной биопсии печени (интервал между биопсиями - 3 года) прогрессирования фиброза выявлено не было. При этом ГИС (по Desmet), по-прежнему соответствовал слабой выраженности фибротических изменений (F).
Таблица 1
Сравнительный анализ ИМТ и исходных иммунологических показателей у больных ХГС с быстрым и медленным прогрессированием заболевания
Прогностический признак
Характеристика признака
Частота выявления признака (в %)
Больные с медленным течением ХГС (n=36)
Больные с быстрым течением ХГС (n=26)
ИМТ
>25,0 кг/м<sup>2</sup>
16,7±6,2
88,5±6,4*
CD3/CD25+(%)
>10%
11,1±5,2
76,9±8,4*
CD3/CD95+(%)
>12%
8,3±4,6
73,1±8,7*
CD118+(%)
>40%
22,2±6,9
84,6±7,2*
IGF-1
<250 нг/мл
11,1±5,2
69,2±9,2*
TGF-1b
<700 пг/мл
25,0±7,2
88,5±6,4*
Примечание: * различия в сравниваемых группах статистически достоверны
Таблица 2
Распределение отдельных HLA-антигенов (%) у больных ХГС в зависимости от темпа прогрессирования заболевания
HLA-антигены
Здоровые n=400
Больные с медленным течением
RR
EF
PF
Больные с быстрым течением
RR
EF
PF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
В7
21,3
14,8
0,6
0,8
28,8
2,1
9,6
В40
12,0
13,1
1,9
6,1
0
Cw1
9,5
4,9
0,5
0,7
20,0
2,4
11,7
Таблица 3
Средние показатели ИФ и ИГА у больных ХГС в зависимости от генотипа HCV
Морфологический критерий
Генотип HCV
1б
3а
1б, 3а
ИГА (в баллах)
5,8±0,5
7,3±1,2
9,2±1,7***
ИФ
1,5±0,1*
1,2±0,1**
2,5±0,3***
Примечание: *- различия достоверны при сравнении 1-й и 2-й групп
** - различия достоверны при сравнении 2-й и 3-й групп
*** - различия достоверны при сравнении 1-й и 3-й групп
Таблица 4
Шкала определения риска развития тяжелого фиброза и цирроза печени у больных ХГС
Прогностический признак
Характеристика признака
А (%)
В (%)
ПК (в усл. баллах)
ИМТ
>25 кг/м<sup>2</sup>
88,5
16,7
+7
≤25 кг/м<sup>2</sup>
11,5
83,3
-1
Одновременное присутствие 1b и 3а генотипов HCV
Есть
25,0
8,4
+5
Нет
75,0
91,6
-1
CD3/CD25+
>10%
76,9
11,1
+8
≤10%
23,1
88,9
-5
CD3/CD95+
>12%
73,1
8,3
+9
≤12%
26,9
91,7
-5
CD118+
>40%
84,6
22,2
+6
≤40%
15,4
77,8
-6
IGF-1
<250 нг/мл
69,2
11,1
+8
≥250 нг/мл
30,8
88,9
-5
TGF-lb
<700 пг/мл
88,5
25,0
+5
≥700 пг/мл
11,5
75,0
-7
HLAB7
Есть
28,8
14,8
+3
Нет
71,2
85,2
-1
HLA В40
Есть
0
13,1
0
Нет
100
86,9
-1
HLA Cw1
Есть
20,0
4,9
+6
Нет
80,0
95,1
-1