СПОСОБ ТРАНСРАДИАЛЬНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR TRANSRADIAL ENDOVASCULAR EMBOLISATION OF UTERINE ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, акушерству и эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано при лечении миомы матки различной локализации, маточных кровотечениях различной этиологии.
На сегодняшний день проблемы миомы матки (лейомиома, фиброма, фибромиома) у женщин фертильного возраста и кровотечений различной этиологии остаются актуальными как среди гинекологов, так и среди акушеров и эндоваскулярных хирургов.
Согласно современным данным, миома матки (ММ) - моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. ММ выявляют в среднем у 80% женщин (по данным аутопсийных исследований). Клинически ММ проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет; в два раза чаще встречается у представителей черной расы. Существуют две теории происхождения клетки-предшественника ММ. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространенность ММ достигает 80%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшественника более правдоподобной.
Основной целью лечения является устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки, с сохранением органа и восстановлением репродуктивной функции.
На сегодняшний день предложено множество способов лечения миомы матки как медикаментозными, так и хирургическими методами.
Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см. Назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) - депо-формы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза. В репродуктивном же возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочная гормональная система Мирена©). К сожалению, данный метод не дает положительных результатов в лечении миоматозных узлов больших размеров.
К методам хирургического лечения относятся:
- Радикальный: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа - нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед. за 1 год), размеры ММ свыше 14-16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также при невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку. Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки, не превышающий 11-12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16-18 нед. беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. При выборе операционного доступа необходимо учитывать сопутствующую патологию яичников или шейки матки, наличие и выраженность спаечного процесса, соматические заболевания. У 30-55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием из-за снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (Фемостон 1/5©, Дивина©, Климонорм©, Цикло-прогинова© и др.) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Ливиал©). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом предусматривает контроль состояния молочных желез (УЗИ и маммография до 2 раз в год), контроль свертывающей системы крови и липидного спектра крови.
- Консервативно-пластический: традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро- и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом. Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата ГнРГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2-го типа субмукозного узла в 1-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов ГнРГ на матку, известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2-го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжелых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов.
В результате, электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом. Также нецелесообразно проведение электрической резекции миоматозных узлов трансцервикальным доступом при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.
Рассматривая вопрос о проведении органосохраняющих операций при субсерозных миоматозных узлах, основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности. Субсерозные узлы типов 0 и 1 небольших размеров не представляют сложности для миомэктомии - методом выбора в этих случаях является лапароскопический доступ. В тех случаях, когда интерстициальный компонент узла выражен, для уменьшения ложа узла и снижения кровопотери в момент операции показано проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. Уплотнение и утолщение псевдокапсулы миоматозного узла облегчают его энуклеацию и позволяют производить миомэктомию менее травматично и бескровно. Ложе удаленного субсерозного узла должно быть тщательно ушито. К сожалению, лапароскопический доступ не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краев раны, нередко при энуклеации субсерозного узла образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Ошибка в топографической диагностике и переоценка технических возможностей в использовании лапароскопического доступа чревата несостоятельностью рубца на матке во время беременности и разрывом матки во время беременности и родов. Исходя из этого, определены четкие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Не следует производить лапароскопическую миомэктомию при больших размерах матки (более 12 недель беременности), наличии множественных интерстициальных миоматозных узлов, низком расположении (шеечно-перешеечном) миоматозного узла, особенно по задней стенке, а также общем количестве миоматозных узлов свыше 4. Безальтернативным доступом у этих пациенток при выполнении миомэктомии является лапаротомия.
Наличие противопоказаний к выполнению миомэктомии при субмукозных и субсерозных миоматозных узлах ранее не оставляло выбора в тактике, и большинство пациенток подвергалось гистерэктомии.
- Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).
- Стабильно-регрессионный. Эндоскопическая окклюзия маточных артерий приводит к снижению объема циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах. Данный метод целесообразно использовать перед выполнением эндоскопической миомэктомии, поскольку в значительной степени снижается объем кровопотери в момент энуклеации узлов, а сокращение миометрия после окклюзии обусловливает выделение миоматозных узлов в брюшную полость и уменьшение размеров их ложа [В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. Гинекология - Национальное руководство. ГЭОТАР - Медия - 2009 г., глава 24.2, стр.: 440, 442-443].
Вышепредставленные методы не полностью обеспечивают основные цели лечения миомы матки.
С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.
Клиническая эффективность ЭМА для ММ различной локализации заключается, прежде всего, в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объем кровопотери в менструацию уменьшается в 3-4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует восстановление сократительной способности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление анатомических параметров полости матки после экспульсии или энуклеации субмукозных узлов. Объем матки и миоматозных узлов к году наблюдения сокращается в 2,5 и 3 раза соответственно. При субмукозной локализации миоматозных узлов, интерстициальной локализации с центральным и центрипетальным направлением роста выявлено несколько вариантов исхода. Возможна самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов - миоматозные узлы могут выделяться в виде фрагментов некротизированной ткани или некротизированного детрита. При миграции узлов в полость матки после ЭМА и невозможности их самостоятельной экспульсии целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом резекции под контролем гистероскопии или УЗИ.
Возможна миграция миоматозных узлов межмышечно. Данный эффект после ЭМА считается также благоприятным, поскольку наряду с уменьшением размеров миоматозных узлов происходит восстановление топографии полости матки и снижение кровопотери в менструацию. Уменьшение размеров ложа миоматозных узлов после ЭМА при их субсерозной локализации позволяет формировать полноценный рубец после миомэктомии. При больших и гигантских размерах ММ и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией [В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. Гинекология - Национальное руководство. ГЭОТАР - Медия - 2009 г., глава 24.2, стр.: 442-443]. Несомненно, на сегодняшний день ЭМА является самым эффективным и относительно безопасным методом в лечении ММ.
Также одними из грозных и жизнеугрожающих состояний в гинекологии и акушерстве являются гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, послешоковые кровотечения, а также кровотечение, возникшее при распаде злокачественных образований тела матки. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки - ее гипо- или атоническим состоянием. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению.
Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2-4% от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопотерей. Соотношение частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1:50.
В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной способности миометрия и системы гемостаза. Надвлагалищная ампутация матки производится только в тех случаях, когда основной причиной кровотечения является гипотонический компонент, а комплексная инфузионно-трансфузионная терапия стабильно поддерживает функции жизненно важных органов и систем. Операция, выполненная без опоздания, позволяет ограничить кровопотерю до 1500 мл (30% ОЦК); своевременное и адекватное восполнение ее при правильном выборе анестезиологического пособия делает возможным предупреждение геморрагического шока или его декомпенсированных стадий. Альтернативой удалению матки может стать метод эмболизации маточных артерий - кровоток в матке быстро снижается, что и приводит к остановке кровотечения [Э.К. Айламазян. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ при экстремальных состояниях в акушерской практике. Издание 4-е, переработанное и дополненное. Санкт-Петербург, СпецЛит. - 2007 г., стр. 135, 140-141].
Однако и данный способ имеет ряд недостатков: возможные гематомы в области пункции бедренной артерии; спазм артерии; невозможность ранней активации пациентки в связи с трансфеморальным доступом.
Прототипом изобретения является способ эмболизации маточных артерий, заключающийся в следующем:
1. На фоне седатации больной выполняется пункция правой или левой бедренной артерии по Сильденгеру, в просвет артерии устанавливается интрадьюссер 5 или 6 F.
2. Катетер с кончиком pig-tail проводится до уровня несколько ниже почечных артерий и выполняется тазовая ангиография с целью уточнения анатомии маточных артерий. Особое внимание обращают на яичниковые артерии, отмечая, не кровоснабжается ли миома также из них.
3. В контралатеральную маточную артерию устанавливается катетер Робертс (COOK) или "кобра" и выполняется селективная ангиография. Далее катетер устанавливается в поперечную порцию маточной артерии. В него вводятся эмболизирующие частицы вплоть до возникновения стаза крови в сосуде. Целью эмболизации является закупорка ветвей, кровоснабжающих миому, сохранив при этом кровоток в главной маточной артерии.
4. После этого, катетер Робертс устанавливается в ипсилатеральную артерию и процедура повторяется. Это достигается путем выполнения маневра Вальтмана. Реже может потребоваться пункция бедренной артерии с противоположной стороны и проведение катетера "кобра" контрлатерально, как описано в первом случае.
5. В конце процедуры снова выполняется обзорная ангиография сосудов таза с тем, чтобы оценить результат вмешательства и обнаружить незамеченные или открывшиеся коллатерали из яичниковых артерий.
6. Больной назначают внутривенно фентанил и мидазолам (дормикум) или седуксен (реланиум) для уменьшения болевого синдрома после эмболизации.
7. На заключительном этапе интрадьюссер удаляют из просвета артерии, гемостаз достигают прижатием, либо пункционное отверстие ушивают с помощью ушивающих устройств (Exoseal, Cordis; Perclose, Boston Scintific и т.п.) [«Интервенционная радиология». Методические рекомендации, COOK-2004; стр. 29-30].
Недостатками данного метода являются: возможные гематомы в области пункции бедренной артерии; рефлюкс эмболизирующих частиц в соседние, нецелевые сосуды; спазм артерии; невозможность ранней активации пациентки в связи с трансфеморальным доступом.
Технический результат при использовании изобретения - ранняя активация пациентки, профилактика спазма целевой артерии, отсутствие риска возникновения осложнений, связанных с трансфеморальным доступом, таких как забрюшинная гематома, ложная аневризма, артерио-венозная фистула.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе эмболизации маточных артерий, включающем пункцию по Сильденгеру, обзорную ангиографию, проведение ангиографического гидрофильного проводника под рентгеноконтролем, заведение через проводник катетера, селективную катетеризацию маточных артерий, введение эмболизирующих частиц до достижения стаза крови в артерии, контрольную ангиографию, согласно изобретению проводят пункцию правой или левой лучевой артерии, затем по проводнику заводят проводниковый катетер Jadkins right 6F длиной 110 см в нисходящий отдел аорты ниже отхождения устьев почечных артерий, после этого через просвет проводникового катетера заводят по проводнику ангиографический катетер No-taper angle 4F длиной 150 см, через шахту катетера проводят ангиографический гидрофильный проводник в дистальные отделы маточной артерии, после чего проводят катетер в маточную артерию, выполняют эмболизацию маточной артерии через шахту катетера, затем аналогично выполняют эмболизацию на контрлатеральной стороне. При этом используют ангиографический гидрофильный проводник с «J» кончиком диаметром 0,018 и 0,035 дюйма, а в качестве эмболизирующих частиц вводят Biosphere Medical 300-500 mic.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: первым этапом выполняют пункцию правой или левой лучевой артерии по Сильденгеру, через боковой канал интрадьюссера вводят 1 мл раствора изокета, разведенного в 10 мл 0,9%-ного раствора NaCl с 5000 ед. гепарина и 1 мл верапамила с целью профилактики спазма артерий, затем проводят ангиографический гидрофильный проводник с «J» кончиком диаметром 0,018 и 0,035 дюйма длиной 260 см или более под рентгеноконтролем в дистальные отделы маточной артерии. Вторым этапом проводят в нисходящий отдел аорты ниже отхождения устьев почечных артерий проводниковым катетером Jadkins right (фирма Cordis) 6F длиной 110 см. Третьим этапом заводят по проводнику, через просвет проводникового катетера, No-taper angle 4F 150 см (фирма Terumo) длиной 150 см. Через шахту катетера проводят ангиографический гидрофильный проводник диаметром 0,018 дюйма длиной 260 см с «J» кончиком (Terramo) в дистальные отделы маточной артерии. Четвертым этапом выполняют эмболизацию маточной артерии через шахту катетера эмболизационными частицами Biosphere Medical 300-500 mic или другими эмболизационными средствами под рентгеноконтролем. Заключительным этапом выполняют контрольную ангиографию. Наличие стаза контрастного вещества в просвете артерии свидетельствует об удовлетворительном результате процедуры, баллон сдувают, затем вышеописанным способом выполняют эмболизацию на контрлатеральной стороне.
Доступ через лучевую артерию правой или левой верхней конечности избавляет пациентку от нежелательных осложнений, связанных с трансфеморальным доступом (забрюшинная гематома, ложная аневризма, артерио-венозная фистула) и, как следствие, ранней активизации пациентки.
Использование в качестве инструментария: проводникового катетера, ангиграфического катетера No-taper angle 4F 150 см (Terumo) и гидрофильного проводника.
Предлагаемый способ применен у 4 пациенток с миомами матки различной локализации.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Пациентка С., 33 года, беременностей не было, поступила в плановом порядке с диагнозом: Интрамуральная миома матки. Осл. Меноррагия. Железодефицитная анемия 1 степени. Больной себя считает 5 лет, когда впервые при плановом УЗИ органов малого таза была выявлена интрамуральная миома матки с размерами узла 10×12 мм. В течение данного времени женщина никакого лечения не получала.
По последним данным УЗИ органов малого таза: Матка в anteflexio, размеры: продольный 70 мм, передне-задний - 76 мм, поперечный - 80 мм, Контуры: неровные, бугристые, четкие. Структура миометрия неоднородная. Эхогенность смешанная. Узловые образования: в толще задней стенки узел с центростремительным ростом 44*46 мм с периферическим кровотоком. Полость матки незначительно деформирована. М-эхо 6 мм. Правый яичник, расположение: типичное, размеры 28*13 мм, антральные фолликулы по периферии яичника. Левый яичник, расположение: за маткой, размеры 26*14 мм, антральные фолликулы по периферии яичника. Свободной жидкости нет. Заключение: Интрамуральная миома матки.
Рост пациентки составил 162 см. Принято решение о выполнении трансрадиальной, эндоваскулярной эмболизации маточных артерий.
Первым этапом выполнили пункцию правой лучевой артерии по Сильденгеру. Через боковой канал интрадьюссера ввели 1 мл раствора изокета, разведенного в 10 мл 0,9%-ного раствора NaCl с 5000 ЕД гепарина и 1 мл верапамила с целью профилактики спазма артерий, затем провели ангиографический гидрофильный проводник диаметром 0,035 дюйма с «J» кончиком длиной 260 см (Terrumo) под рентгеноконтролем в дистальные отделы правой маточной артерии. Вторым этапом провели в нисходящий отдел аорты ниже отхождения устьев почечных артерий проводниковый катетер Jadkins right 6F (Cordis) длиной 110 см. Третьим этапом через просвет проводникового катетера завели ангиографический катетер No-taper angle 4F 150 см (Terrumo). Через шахту катетера провели ангиографический гидрофильный проводник диаметром 0,018 дюйма длиной 260 см с «J» кончиком (Terrumo) в дистальные отделы маточной артерии. Четвертым этапом провели ангиографический катетер в целевой сосуд, удалили проводник из катетера, затем выполнили эмболизацию маточной артерии через основную шахту баллонного катетера эмболизационными частицами Biosphere Medical 300-500 mic под рентгеноконтролем. Заключительным этапом выполнили контрольную ангиографию: стаз контрастного вещества в просвете артерии. Баллон сдули, затем вышеописанным способом выполнили эмболизацию на контрлатеральной стороне. Интрадьюссер и катетер удалены, на место пункции наложено гемостатическое устройство TRBand (Terrumo). Пациентка через 1 час после процедуры самостоятельно передвигается по палате, на утро гемостатическое устройство TRBand (Terrumo) удалено, область пункции без особенностей, признаков гематомы не выявлено. Через 1 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.
Пример №2. Пациентка У., 27 лет, поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Осл. Гестоз легкой степени. Анемия беременных легкой степени. Умеренное многоводие. Соп. ОСА. Ожирение II степени. ДУЩЖ I-II степени, клинический эутиреоз.
Данная беременность у женщины 2-я, роды - 2-е. 1-я беременность закончилась срочными родами в 38-39 недель. Родился живой мальчик массой 3650 г, ростом 54 см. Послеродовый период протекал без осложнений. В анамнезе из гинекологических заболеваний хронический эндометрит на фоне хламидийной инфекции.
Данная беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов во втором и третьем триместрах, по поводу чего дважды проводилось обследование и лечение в условиях стационара.
В 7 ч 30 мин отошли светлые околоплодные воды. В 8 ч 30 мин появились регулярные схватки и в 13 ч 10 мин произошли роды живым плодом женского пола массой 3300 г, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Плацента отделилась самостоятельно. Кровопотеря в родах составила 250 мл. Родовые пути осмотрены - травм нет.
В раннем послеродовом периоде из половых путей появились обильные кровянистые выделения в объеме около 300 мл. Сгустки рыхлые, количество выделений нарастает. Выставлен диагноз: Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение. При кровопотере 500 мл и продолжающемся кровотечении на фоне инфузионной терапии было произведено ручное обследование полости матки, удалены пристеночные сгустки крови, целостность стенок матки не нарушена, произведен массаж матки на кулаке, инфузия утеротоников. Матка при этом оставалась мягкой, на уровне пупка, кровотечение не прекращалось. Объем кровопотери достиг 650 мл. Принято решение о выполнении трансрадиальной, эндоваскулярной эмболизации маточных артерий.
Первым этапом выполнили пункцию правой лучевой артерии по Сильденгеру. Через боковой канал интрадьюссера ввели 1 мл раствора изокета, разведенного в 10 мл 0,9%-ного раствора NaCl с 5000 ЕД гепарина и 1 мл верапамила с целью профилактики спазма артерий, затем провели ангиографический гидрофильный проводник диаметром 0,035 дюйма с «J» кончиком длиной 260 см (Terrumo) под рентгеноконтролем в дистальные отделы правой маточной артерии. Вторым этапом провели в нисходящий отдел аорты ниже отхождения устьев почечных артерий проводниковый катетер Jadkins right 6F (Cordis) длиной 110 см. Третьим этапом через просвет проводникового катетера завели ангиографический катетер No-taper angle 4F 150 см (Terumo). Через шахту катетера провели ангиографический гидрофильный проводник диаметром 0,018 дюйма длиной 260 см с «J» кончиком (Terrumo) в дистальные отделы маточной артерии. Четвертым этапом провели ангиографический катетер в целевой сосуд, удалили проводник из катетера, затем выполнили эмболизацию маточной артерии через основную шахту баллонного катетера эмболизационными частицами Biosphere Medical 300-500 mic под рентгеноконтролем. Заключительным этапом выполнили контрольную ангиографию: стаз контрастного вещества в просвете артерии. Баллон сдули, затем вышеописанным способом выполнили эмболизацию на контрлатеральной стороне. Интрадьюссер и катетер удалены, на место пункции наложено гемостатическое устройство TRBand (Terrumo). Пациентка переведена в реанимационное отделения для дальнейшего динамического наблюдения и лечения, на утро гемостатическое устройство TRBand (Terrumo) удалено, область пункции без особенностей, признаков гематомы не выявлено. На 10 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.