Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача-терапевта

Опыт клинического использования ЛИ фармацевтических препаратов

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача-терапевта

Жукова Т.В.

кандидат медицинских наук, доцент

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Zhukava Т

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Gastroesophageal reflux disease in therapeutic practice

Резюме. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей частоте и распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. В терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ведущая роль принадлежит ингибиторам протонной помпы. Проведенное исследование показывает, что эзомепразол (Эманера) обладает достаточным для лечения кислотоингибирующим эффектом в стандартной дозе и можетбыть рекомендован как препарат выбора в практике врача-терапевта. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзомепразол, эффективность терапии.

Медицинские новости. — 2017. — №8. — С. 39-41. Summary. Epidemiological studies of last years have shown, that on the frequency and prevalence gastroesophageal reflux disease leaves on leading positions in a number of others gastroenterogycal diseases. In the treatment of gastroesophageal reflux disease, the leading role belongs to proton pump inhibitors. The study shows that the esomeprazole (Emanera) has a sufficient for the treatment of inhibitor of acid effect in the standard dose and can be recommended as the drug of choice in therapeutic practice. Keywords: gastroesophageal reflux disease, esomeprazole, the effect of therapy

Meditsinskie novosti. - 2017. - N8. - P. 39-41.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений [1-4].

Данные эпидемиологических исследований последних лет показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Так, среди взрослого населения распространенность ГЭРБ достигает 50%. В странах Западной Европы и США эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-60% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.

Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита. Однако можно предположить, что частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше данных статистики в связи с существующими ограничениями и сложностями использования

применяемых диагностических методов исследования, также нужно учитывать тот факт, что далеко не все пациенты обращаются за врачебной помощью.

В настоящее время принято выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эрозивную ГЭРБ и пищевод Барретта (метаплазию Барретта). Разделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты в значительной степени обусловлено различиями в течении и прогнозе заболевания. Установлено, что в 5-12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ может прогрессировать в рефлюкс-эзофагит (РЭ) [1, 3, 4, 6].

Первичная диагностика ГЭРБ из-за многообразия клинических проявлений может вызывать затруднения у врачей общей практики. Это осложняется тем, что многие пациенты не в состоянии адекватно изложить свои жалобы врачу, например, принимают за изжогу совершенно другие ощущения. С целью улучшения первичной диагностики ГЭРБ была разработана и внедрена новая шкала оценки симптомов у больных с подозрением на ГЭРБ - Reflux Questionnaire (ReQuest™), применение которой дало хорошие результаты в клинических исследованиях [1, 2, 5, 6].

При эндоскопическом исследовании у пациентов с ГЭРБ могут отмечаться признаки РЭ различной степени выраженности: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофа-гит, относящийся к НЭРБ), эрозии и язвы

(эрозивный эзофагит, градация которого осуществляется в зависимости от площади повреждения), наличие экссудата, контактной кровоточивости, налетов фибрина или признаков состоявшегося кровотечения. Помимо этого, может наблюдаться пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. Во многих случаях клиническая симптоматика не коррелирует с эндоскопическими и морфологическими изменениями [1, 3-6, 8, 9].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) во многих случаях позволяет контролировать эффективность проводимой терапии. При НЭРБ наиболее информативным методом диагностики является 24-часовая рН-импедансометрия, а при ее недоступности - суточная рН-метрия пищевода.

Лечение направлено на достижение следующих целей:

- избавить пациентов от изжоги и других симптомов ГЭРБ, таким образом восстановить качество жизни;

- вылечить РЭ;

- предотвратить рецидив болезни;

- предупредить развитие осложнений или устранить их.

Общие рекомендации по изменению образа жизни и питания для пациентов с ГЭРБ традиционны: включают в себя снижение массы тела при ее избытке, отказ от курения, частое дробное питание, ограничение употребления некоторых продуктов и т.д. [6].

Опыт клинического использования

фармацевтических препаратов |МН

В терапии ГЭРБ лидирующие позиции занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1-4, 6, 8, 10, 11, 14, 17, 19]. В настоящее время в Беларуси зарегистрированы 5 молекул ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепра-зол. Эзомепразол является оптическим S-изомером омепразола, что придает ему метаболическую устойчивость. Стерео-изомерами называют вещества, молекулы которых имеют одинаковый состав и последовательность химических связей атомов, но разное их взаимное расположение в пространстве. Оптические изомеры (или энантиомеры) - это стереоизомеры, являющиеся зеркальным отражением друг друга. При прохождении поляризованного света через такие вещества плоскость его поляризации поворачивается вправо или влево в зависимости от пространственной конфигурации атомов. Изомеры, поворачивающие плоскость поляризации света вправо, обозначаются буквой R (от лат. rectus - прямой, правильный), влево - буквой S (от лат. sinister - левый). Будучи идентичными с химической точки зрения, такие изомеры могут значительно различаться по биологической активности [18], и именно пространственная ориентация эзомепразола обусловливает его преимущества по отношению к рацематам, то есть препаратам, содержащим как S-, так и R-изомер. В частности, S-изомеры ИПП обладают более высокой биодоступностью, что во многом определяет их эффективность.

Биодоступность эзомепразола (89%) -одна из самых высоких среди всех ИПП [18]. Другой особенностью препарата является тенденция к увеличению продолжительности его действия. Если при первом прохождении печени выводится 98% R-изомера омепразола, то для его S-изомера (эзомепразол) этот показатель составляет 73%, что также повышает эффективность кислотосупрес-сивного действия препарата [7, 16, 17, 19]. Эзомепразол полностью метаболизируется с участием системы изоферментов цито-хрома P450 в печени: большая часть при участии изофермента CYP2C19, меньшая часть - с помощью изофермента CYP3A4 [17, 18]. Однако метаболизация эзомепразола как S-энантиомера осуществляется в 3 раза медленнее по сравнению с рацемическим омепразолом, благодаря чему достигается более длительное воздействие эзомепразола на париетальные клетки желудка [14, 15, 18].

Одним из представителей эзомепразола является препарат Эманера - капсулы кишеч-норастворимые 20 и 40 мг (KRKA, Словения).

В 2015 году на базе 28-й городской поликлиники Минска проведено сравнительное рандомизированное открытое

контролируемое клиническое испытание эффективности и безопасности лекарственного средства Эманера (капсулы кишечнорастворимые, 20 мг ^КА, Словения) в сравнении с препаратом Нексиум (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг AstraZeneca, Швеция) при симптоматическом лечении взрослых пациентов с ГЭРБ. Пострегистрационное сравнительное клиническое испытание эффективности и безопасности выполнено в соответствии с правилами Надлежащей клинической практики.

В исследование был включен 61 пациент с ГЭРБ. Среди рандомизированных пациентов было 10 мужчин и 51 женщина, средний возраст - 52,9±12,2 года.

Было установлено, что лекарственное средство Эманера №КА, Словения), как и препарат Нексиум ^^епеса, Швеция), обладает сопоставимой безопасностью и терапевтической эквивалентностью при симптоматическом лечении взрослых пациентов с ГЭРБ в течение 28 дней [21].

В 2016-2017 годах нами проведено исследование по эффективности применения эзомепразола (Эманера, ^КА, Словения) при различных формах ГЭРБ в терапевтической практике. Были обследованы 759 пациентов (421 (55,5%) женщина и 338 (44,5%) мужчин) с ГЭРБ, находившихся на амбулаторном лечении у врачей-терапевтов в поликлиниках Минска.

Всем включенным в исследование проводили ЭГДС с биопсией, электрокардиографию (ЭКГ) для дифференциальной диагностики болевого синдрома. При обследовании пациентов при необходимости назначали ультразвуковое исследование (УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта). Тяжесть РЭ при ЭГДС оценивали в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (табл. 1) [1, 3, 20].

Симптомы ГЭРБ оценивали с помощью 5-балльной оценочной шкалы Likert, где 1 балл - полное отсутствие симптомов, 5 - тяжелые симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента [5, 9].

Для статистического анализа использовали программу STATISTICA 6.0. При исследовании результатов лечения применяли непараметрический критерий %2 для таблиц сопряженности, дисперсионный анализ. Для изучения направления и тесноты связей между исследованными параметрами определяли коэффициенты парной линейной корреляции (r), а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS) [12].

Средний возраст пациентов составил 46,2±11,1 года. Нормальный индекс массы тела (ИМТ<25,0) регистрировался у 367 (48,4%) пациентов, избыточный (ИМТ 29,2±2,8) - у 392 (51,6%) человек. Среди обследованных курили 255 (33,6%) пациентов. Средний стаж курения составил 10,1±2,2 пачки-лет (95% ДИ 8,4-11,3). Стаж болезни обследованных - от 3 до 10 лет, в среднем - 6,1±2,2 года (95% ДИ 3,4-8,8). Выявлена корреляционная связь между стажем курения пациентов с ГЭРБ и длительностью заболевания (r=0,79, p<0,05).

Для снятия симптомов ГЭРБ 274 (36,1%) пациента ранее принимали омепразол, лансопразол, пантапразол, 20 (2,6%) из них периодически использовали ранитидин, фамотидин, остальные самостоятельно снимали симптомы приемом антацидов. Эрадикационную терапию по поводу Helicobacter pylori ранее получали 273 (36%) человека.

У 273 (36%) пациентов выявлены изменения в пищеводе при ЭГДС. Из них РЭ степени А - у 202 (74%) человек, степени В - у 71 (26%), у остальных - НЭРБ.

Анализ клинических проявлений ГЭРБ показал, что среди жалоб больных преоб-

Ш1П Лос-Анджелесская классификация РЭ

Степень тяжести РЭ Характеристика изменений

Степень А Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки

Степень В Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками

Степень С Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода

Степень D Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№ 8 •2017

40

Опыт клинического использования |МЯ фармацевтических препаратов

КИ Динамика клинических проявлений ГЭРБ на фоне терапии эзомепразолом

Клинические проявления ГЭРБ до лечения Клинические проявления ГЭРБ после лечения

Симптом Частота

n % n % n %

Ижога 666 87,7 175 23,1 36,5; p<0,01 92 12,1 55,8; p<0,01

Кислая регургитация 515 67,9 92 12,1 37,5; p<0,01 43 5,7 50,9; p<0,01

Боли за грудиной 238 31,4 40 5,3 17,4; p<0,01 11 1,4 25,6; p<0,01

ладали так называемые «классические» субъективные признаки (изжога, кислая регургитация, боли за грудиной). Следует отметить, что степень выраженности клинических симптомов не зависела от наличия эндоскопических изменений в пищеводе, возраста и пола человека.

После обследования пациентам был назначен эзомепразол (Эманера) в дозе 40 мг утром за 30 минут до еды.

При оценке результатов опроса пациентов, выполненного в динамике (через 4 и 8 недель от начала лечения), было установлено, что под влиянием терапии эзомепразолом (Эманера) подвергается редукции не только частота, но и выраженность симптомов, характерных для ГЭРБ.

Так, в начале первого этапа исследования выраженность изжоги находилась на уровне 4,09±1,2 балла. Через 8 недель на фоне курса лечения степень выраженности изжоги достоверно снизилась и составила 1,1±0,03 балла (р<0,05). Также достоверно (р<0,05) уменьшилось количество дней в неделю, когда возникала изжога: 4,8±1,1 дня в неделю - исходный показатель, 0,28±0,3 дня - спустя 8 недель.

Среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола (Эманера) в дозе 40 мг/сутки составляло 5,2 дня. Причем было отмечено, что у лиц с нормальной массой тела купирование происходило достоверно раньше, чем у пациентов с избыточной массой тела (4,2 против 8,1 дня) (р<0,001) (95% ДИ 91,5-93,6).

В начале первого этапа исследования выраженность кислой регургитации находилась на уровне 3,10±0,09 балла, после курса лечения она достоверно снизилась и составила через 8 недель 0,09±0,01 (р<0,05).

Динамика купирования боли была практически идентичной. Выраженность боли составляла 2,08±0,09 балла в начале лечения, на фоне курсового лечения через 8 недель - 0,08±0,02 балла (р<0,001). По-

бочных эффектов при приеме препарата отмечено не было.

Спустя 8 недель редукция эндоскопических изменений в пищеводе наблюдалась у 91,7% от всех пациентов с РЭ (95% ДИ 89,4-92,6). Следует отметить, что все пациенты с наличием эндоскопических изменений в пищеводе через 8 недель лечения имели избыточную массу тела (11 человек), из них 7 - курили (р<0,001).

Кроме того, выявлена корреляционная связь между степенью выраженности клинических симптомов ГЭРБ и индексом массы тела (гё=0,71, р<0,01).

При опросе установлено, что пациенты с наличием клинических проявлений ГЭРБ через 8 недель не соблюдали рекомендаций по модификации образа жизни и питания, среди 11 пациентов с сохранившимся болевым симптомом 10 - курильщики (р<0,001).

Как следует из табл. 2, клинические проявления ГЭРБ на фоне приема эзомепра-зола (Эманера) достоверно уменьшились уже через 4 недели лечения, спустя 8 недель изжога сохранилась у 12,1% от всех обследованных, кислая регургитация - у 5,7%, боли - у 1,4. Однако, как уже было отмечено, степень выраженности данных клинических проявлений уменьшилась.

В дальнейшем пациентам с редукцией клинических симптомов была рекомендована поддерживающая терапия эзомепразо-лом (Эманера) ежедневно или через день в дозе 20 мг/сутки либо прием препарата «по требованию». Пациенты с клиническими проявлениями ГЭРБ продолжили лечение.

Выводы:

1. Эффективность лечения ГЭРБ тесно связана с выполнением рекомендаций по модификации питания и образа жизни.

2. Препарат эзомепразол (Эманера) показал высокую эффективность и хорошую переносимость. Побочных эффектов при приеме эзомепразола (Эманера) отмечено не было.

3. Уже через 4 недели терапии эзо-мепразолом (Эманера) в дозе 40 мг/сутки

достоверно уменьшились клинические проявления ГЭРБ, спустя 8 недель редукция эндоскопических изменений в пищеводе наблюдалась у 91,7% пациентов (95% Ди 89,4-92,6).

4. Среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола (Эманера) в дозе 40 мг/сутки составило 5,2 дня. Причем было отмечено, что у лиц с нормальной массой тела оно происходило достоверно раньше, чем у пациентов с избыточной массой тела (4,2 против 8,1 дня) (р<0,001) (95% ДИ 91,5-93,6).

5. Эзомепразол (Эманера) является эффективным лекарственным средством в терапии ГЭРБ и может быть рекомендован как препарат выбора в практике врача-терапевта.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Philip, О., et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2013. -N108. - P.308-328.

2. Ивашкин, В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Клинические рекомендации / В.Т. Ивашкин [и др]. // РГА. - 2014. - 23 с.

3. Трухманов, A.C. и др. // Гастроэнтерология и гепа-тология. - 2013. - №2.- С.2-5.

4. Boeckxstaens, G. // Gut. - 2014. - Vol.63, N7. -P.1185-1193.

5. Bardhan, K.D., et al. // Digestion. - 2004. - Vol.69, N4. - P.229-237.

6. Жукова, Т.В. // Медицинские новости. - 2010. -№4. - С.45-48.

7. Gardne, J.D., et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2011. -N87. - P.1263-1270.

8. Васильев, Ю.В. // Леч. врач.- 2006. - №1. -С.50-55.

9. Маев, И.В. и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №4. - С.2-6.

10. Осипенко, М.Ф. и др. // Доказательная гастроэнтерология. - 2014. - №2. - С.36.

11. Бордин, Д.С. // Вестн. семейной медицины. -

2013. - №1. - C.36-40.

12. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: Учеб. по-соб. - СПб., 2003. - 432 с.

13. Acosta, A., Camilleri, M. // Ann. N.-Y Acad. Sci. -

2014. - N1311. - P.42-56.

14. Tsuzuki, T, et al. // World J. Gastroenterol. -2011. - Vol.17, N11. - P.1480-1487.

15. Emerenziani, S., et al. // World J. Gastroenterol. -2013. - Vol.19, N39. - P.6536-6539.

16. Khan, A., et al. // World J. Gastroenterol. - 2016. -Vol.22, N4. - P.1627-1638.

17. Van Pinxteren, B., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. N4: CD002095.

18. Бордин, Д.С. // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2015. - №2 (16). - С.13-15.

19. Reime, C., et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2016. - DOI: 10.1111/apt.13567.

20. Калинин, А.В. // Фарматека. - 2003. - №7. -С.15-18.

21. Отчет о проведении сравнительного рандомизированного открытого контролируемого клинического испытания эффективности и безопасности лекарственного средства «Эманера» (Esomepra-zole), капсулы кишечнорастворимые 20 мг производства KRKA, Словения, в сравнении с лекарственным средством «Нексиум» (Esomeprazole), таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг производства ASTRAZENECA AB, Швеция, при симптоматическом лечении взрослых пациентов с гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезнью.

Поступила 05.04.2017г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.