СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
METHOD FOR PREDICTION OF FORMATION OF VIROLOGICAL RESPONSE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням и иммунологии.
Прогнозирование эффективности лечения больных хроническим гепатитом С (ХГС) представляет собой важную практическую задачу в связи с высокой стоимостью противовирусных препаратов, наличием многочисленных побочных действий при их применении, а также отсутствием способности надежно элиминировать вирус из организма больного [1].
В настоящее время достоверные способы прогнозирования положительного ответа, иначе говоря, формирования вирусологического ответа, на противовирусную терапию ХГС по существу отсутствуют.
Известными прогностическими факторами благоприятного ответа на стандартную терапию больных ХГС являются низкий исходный уровень виремии (менее 2 млн.копий/мл), «не 1» генотип ВГС, а также комбинация этих признаков. В числе предикторов положительного ответа на лечение рассматриваются такие показатели, как отсутствие гистологических признаков цирроза, низкое содержание железа в сыворотке крови, а также небольшая продолжительность заболевания, молодой возраст, женский пол, отсутствие избытка массы тела и сопутствующих заболеваний [2, 3, 4].
Однако указанные критерии прогноза имеют ряд недостатков, связанных с необходимостью использования специальной и дорогостоящей аппаратуры (для проведения ПЦР-анализа) и, соответственно, высокой стоимостью некоторых методов исследования. Кроме того, это - способность вирусной нагрузки к колебаниям и невозможность прогнозирования эффективности лечения у пациентов с ВГС, у которых исход лечения может быть различным [5, 6, 7, 8].
Другие прогностические критерии ответа на противовирусную терапию также имеют недостатки: это, зачастую, невозможность определения длительности инфицирования, сложность оценки выраженности фиброза, необходимость использования инвазивного метода диагностики пункционной биопсии печени. Ни один из предложенных способов прогнозирования не учитывает индивидуальный ответ больного на противовирусное лечение.
Известен способ прогнозирования результатов лечения ХГС путем определения синтеза ИФН-γ и ИЛ-4 мононуклеарами периферической крови in vitro до и через 4,5 ч после введения первой дозы препарата интерферона [9]. При выявлении более чем двукратного увеличения синтеза ИФН-γ и соотношения синтеза ИФН-γ /ИЛ-4 после первого введения больному ХВГ С препарата интерферона прогнозируют развитие вирусологического ответа в ходе интерферонотерапии. В случае увеличения синтеза ИФН-γ и соотношения синтеза ИФН-γ /ИЛ-4 после первого введения интерферона - менее чем в 2 раза формирования вирусологического ответа ожидать не следует. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступного способа прогнозирования формирования устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных ХГС при проведении лечения стандартными противовирусными препаратами.
Устойчивый противовирусный ответ характеризуется отсутствием РНК ВГС в сыворотке крови через 6 месяцев катамнеза, в отличие от первичного противовирусного ответа на момент окончания лечения - что прогнозируется в ближайшем аналоге и может рассматриваться как его недостаток.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования устойчивого вирусологического ответа (УВО) для последующего выбора тактики ведения пациента.
Технический результат достигается за счет определения соотношения уровней цитокинов: интерлейкина-18 (ИЛ-18) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) в сыворотке крови до лечения противовирусными препаратами и после окончания лечения.
Сущность способа заключается в том, что в сыворотке крови до лечения и после окончания лечения определяют уровень цитокинов интерлейкина-18 (ИЛ-18) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) для определения их соотношения и при его значении менее 2 до лечения и увеличении до 2 и более после окончания лечения прогнозируют формирование вирусологического ответа.
Интерлейкин-18 называют индуктором ИФН-γ. Клонированный в 1995 году ген ИЛ-18 подобен семейству ИЛ-1, в связи с чем был назван ИЛ-1γ. В последующем было установлено, что он не связывается с рецепторами I типа ИЛ-1, поэтому он был переименован в ИЛ-18. Он продуцируется, в основном, макрофагами, а также Т- и В-лимфоцитами, дендритными клетками, остеобластами, купферовскими клетками. ИЛ-18 стимулирует цитотоксическую активность NK-клеток, пролиферацию Т-клеток, продукцию Тh1-клетками ИЛ-12 и ИФН-γ, ГМ-КСФ, а макрофагами - ИЛ-1, ИЛ-8 и ФНО-α, снижает продукцию ИЛ-10, усиливает FasL-опосредованную цитотоксичность Th1- и NK-клеток, а также играет значительную роль в поражении печени.
ФНО-α является одним из ключевых цитокинов, который оказывает мощное противовоспалительное действие и играет важную роль в патогенезе тканевого повреждения. Биологические эффекты ФНО-α во многом зависят от его концентрации. Низкий уровень продукции цитокина необходим для поддержания противоопухолевой и противовирусной защиты, ограничения размера пула лимфоцитов путем индукции апоптоза. Значительное повышение уровня ФНО-α, как правило, сопровождается реакцией повреждения и воспаления, а сверхвысокие концентрации - развитием тяжелых генерализованных расстройств, полиорганной недостаточностью. Как самостоятельно, так и в содружестве с другими цитокинами ФНО-α участвует в активации цитотоксических процессов в клетках, усиливает фагоцитоз. ФНО-α играет значительную роль в координации воспалительного ответа и цитокинового каскада, дает гепатотоксический эффект, принимает участие в апоптозе поврежденных (в том числе вирусом) клеток. По мнению ряда авторов, стабильно высокий уровень ФНО-α является критерием развития и выраженности фиброза, а также свидетельствует о нарушении механизмов цитокиновой регуляции иммунного ответа, когда защитный характер активации синтеза медиаторов иммунного ответа становится повреждающим.
Указанные цитокины являются одними из основных медиаторов клеточного иммунитета, влияют на течение гепатита С и эффективность лечения больных ХГС.
Нами были проведены соответствующие клинические исследования. Критерием включения больных в группы являлось наличие доказанного хронического вирусного гепатита С. Диагноз ХГС устанавливался на основании данных эпидемиологического анамнеза (указания на перенесенные в прошлом оперативные вмешательства, переливания крови и ее препаратов, другие парентеральные вмешательства, посещение стоматологического кабинета, внутривенные инъекции наркотиков), клинико-анамнестических данных (наличие симптомов вирусного гепатита в течение 6 месяцев и более, определяемое при объективном исследовании физикальными методами - увеличение размеров печени и селезенки), результатов лабораторных исследований (характерные изменения биохимических показателей и выявление маркеров вируса гепатита С в ИФА и ПЦР, морфологического исследования пункционных биоптатов печени при согласии больного). Для строгой верификации диагноза и исключения вирусных гепатитов другой этиологии, а также ВИЧ-инфекции всем больным проводили исследование сыворотки крови на выявление HBsAg, a-HBcor-IgM и IgG, a-HAV IgM, a-HDV IgM и IgG, а-ВИЧ.
Критерии исключения: употребление алкоголя и наркотических препаратов, коинфекция вирусом гепатита В, ВИЧ-инфекция, беременность.
При разработке способа были обследованы 55 больных ХГС. Проводилась стандартная противовирусная терапия препаратом интерферона (отечественный α-2b-интерферон, «Вектор», Новосибирск) в суточной дозе 3 млн. ME 3 раза в неделю в комбинации с рибамидилом в суточной дозе 800-1200 мг в зависимости от массы тела на срок 24-48 недель в зависимости от генотипа ВГС. Оценка эффективности противовирусной терапии проводилась, прежде всего, с учетом биохимического и противовирусного ответа. С учетом тестирования РНК ВГС больных разделили на 2 группы:
группу ответивших на лечение с формированием устойчивого вирусологического ответа, который выражается в исчезновении РНК ВГС и отсутствии его в сыворотке крови через 6 месяцев после окончания лечения, нормализации АЛТ, и группу не ответивших на лечение с сохранением РНК ВГС и нормализацией или снижением активности АЛТ. Был проведен ретроспективный анализ показателей ИЛ-18 и ФНО-α, а также их соотношения.
При этом у больных из обеих сравниваемых групп не было найдено достоверных различий исходных показателей ИЛ-18 и ФНО-α от пола, возраста пациентов, эпидемиологического анамнеза (употребление наркотиков в анамнезе), наличия сопутствующих заболеваний, а также их динамики от клинических проявлений, активности трансаминаз и схемы терапии.
Анализ полученных данных показал, что устойчивый вирусологический ответ на противовирусную терапию больных ХГС следует ожидать в случае, если соотношение ИЛ-18/ФНО-α до лечения будет меньше 2,0, а после окончания лечения увеличится и будет 2,0 и более. И, наоборот, если соотношение указанных цитокинов до лечения будет равно или больше 2,0, а после окончания лечения менее 2,0 то устойчивый вирусологический ответ не формируется. Таким образом, имеет значение не только соотношение этих показателей, но и их динамика. То есть положительный ответ на противовирусную терапию формируется при увеличении соотношения ИЛ-18/ФНО-α после окончания лечения, а негативный результат - при снижении.
Способ осуществляется следующим образом. Показатели уровня ИЛ-18 и ФНО-α определяют в сыворотке крови до начала лечения и после окончания противовирусной терапии (применяется любой из препаратов интерферона и рибавирин по стандартным схемам). Уровень цитокинов исследуют методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием, например, тест-системы «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург). Нормальное содержание ИЛ-18 в сыворотке крови - 0-30 пг/мл, ФНО-α-0-50 пг/мл. Если соотношение ИЛ-18/ФНО-α до лечения будет составлять меньше 2,0, а после окончания лечения увеличится и будет равно 2,0 и более, прогнозируют формирование вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С.
6
Клинический пример №1. Больной Н., 1970 г.р. С июня 2003 г беспокоят слабость, расстройство сна, депрессии, выпадение волос, темная моча. Не обследовался. Случайно в декабре 2004 г. выявлены a-HCV, поставлен диагноз: хронический вирусный гепатит С, хронический холецистит. Обратился в ИКБ №2 амбулаторно для решения вопроса этиотропной терапии. В анамнезе отмечает оперативное лечение в 1999 г. При дополнительном обследовании выявлен генотип 1в, умеренная вирусная нагрузка - 2*10 МЕ/мл, повышение АЛТ до 3N (110 ед/л).Клинический диагноз хронический вирусный гепатит С в стадии репликации, умеренной степени активности, генотип ВГС 1в. Сопутствующее заболевание: диффузный зоб II степени без нарушения функции. С 11.04.2005 г. в течение 12 месяцев получал комбинированную терапию реафероном 3 млн. МЕ в сутки 3 раза в неделю и рибамидилом 800 мг в сутки. При исследовании уровня цитокинов до лечения выявлены повышенные концентрации ИЛ-18 (214.7 пкг/мл) и ФНО-α (138.1 пкг/мл); соотношение ИЛ-18/ФНО-α составило 1,5, что позволяет прогнозировать формирование вирусологического ответа после проведения противовирусного лечения. До лечения жалобы на слабость, периодически тупые боли в правом подреберье, снижение аппетита, плохой сон. При объективном обследовании: кожа и слизистые нормальной окраски, телеангиэктазий и пальмарной эритемы нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. На введение реаферона отмечалось повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, потливость, слабость, плохой сон; такая реакция сохранялась в течение 4 недель. На протяжении всего лечения регистрировались головная боль, двоение в глазах, боли в правом подреберье, а также с 6 месяца отмечал проблемы с памятью (забывчивость, трудность запоминания), дневную сонливость. Похудел за время терапии на 9 кг (~9%), после окончания лечения вес практически восстановился. Уже через 1 месяц лечения регистрировалась нормализация АЛТ (19 ед/л) и значительное снижение концентрации вируса в сыворотке (до <500 МЕ/мл). Достигнут устойчивый биохимический и противовирусный ответы. Соотношение ИЛ-18/ ФНО-α составило после окончания лечения 28,4, что подтвердило данные до лечения по прогнозированию формирования вирусологического ответа.
6
Клинический пример №2. Больной Р., 1980 г.р. В 1996 году обнаружены a-HCV, не наблюдался и не лечился. В июне 2003 г. стал обследоваться - выявлена РНК ВГС в сыворотке, генотип ВГС 3а, повышение активности трансаминаз. В анамнезе внутривенное употребление наркотических препаратов (героин) в 1996 г., последняя инъекция была тогда же. Жалобы до лечения на слабость, иногда тяжесть в правом подреберье. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, печень выступает на 2-3 см ниже реберного края, пальпируется селезенка. В б/х анализе крови умеренное повышение активности АЛТ до 2N (98), умеренная вирусная нагрузка - 1.3*10 МЕ/мл. Клинический диагноз: хронический вирусный гепатит С в стадии репликации, умеренной степени активности, генотип ВГС 3а. Сопутствующих заболеваний не было. При изучении состояния цитокинов до лечения отмечены повышенные показатели ИЛ-18 (231.2 пкг/мл) и ФНО-α (91.02 пкг/мл), а соотношение ИЛ-18/ФНО-α составило 2,5, что позволило предположить возможное осутствие формирования вирусологического ответа на противовирусное лечение. С 07.06.04 г. в течение 6 месяцев проводилось противовирусное лечение вифероном в суточной дозе 6 млн. ME в комбинации с рибамидилом в суточной дозе 800 мг. Реакции на введение виферона не отмечалось. Лечение больной переносил хорошо, побочных эффектов не зарегистрировано. Если в начале терапии по «психотесту» отмечалась «субклинически выраженная тревога/депрессия», то к окончанию лечения данный показатель был в норме. Отмечалась положительная клиническая динамика. Похудел за 6 месяцев на 7 кг (8%), но после прекращения терапии вес набрал. Уровень ТТГ, гормонов щитовидной железы, аутоиммунных антител на протяжении лечения сохранялся в пределах нормы. Активность трансаминаз (АЛТ) в течение терапии не нормализовалась, в сыворотке крови наблюдалась стойко умеренная вирусная нагрузка, то есть у больного не отмечено устойчивого биохимического и противовирусного ответа. К окончанию терапии регистрировалось снижение ИЛ-18 (≤45 пкг/мл) и ФНО-α (59.88 пкг/мл); соотношение ИЛ-18/ФНО-α составило 0,7. Таким образом, соотношение ИЛ-18/ФНО-α до лечения более 2,0 и его снижение после окончания лечения свидетельствует о неэффективности противовирусного лечения.
Подводя итоги, можно констатировать, что как по индивидуальным, так и по среднестатистическим данным соотношения ИЛ-18/ФНО-α можно прогнозировать устойчивый вирусологический ответ у больных ХГС, получающих противовирусную (ПВТ) стандартную терапию: если это соотношение до лечения ниже 2,0, а после него повышается до 2 и более, то пациенты отвечают на терапию, то есть формируется устойчивый вирусологический ответ. Соответственно, если соотношение ИЛ-18/ФНО-α до начала противовирусной терапии равно или выше 2,0, то устойчивый вирусологический ответ не формируется. В этом случае необходимо соответствующим образом менять тактику лечения и не использовать дорогостоящие и токсические противовирусные препараты.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществлять прогнозирование устойчивого вирусологического ответа (УВО) для последующего выбора тактики ведения пациента.
Источники информации
1. Блюм Х.Е. Гепатит С: современное состояние проблемы. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1. - С.20-25.
2. Kanai К., Kako M., Okamoto H. HCV genotypes in chronic hepatitis С and response to interferon // Lancet. - 1992. - Vol.339. - P.1543.
3. Pagliaro L., Craxi A., Cammaa C. et al. Interferon alpha for chronic hepatitis C: An analysis of pretreatment clinical predictors of response // Hepatology. -1994. - Vol.19. - P.820-828.
4. Бадья С.А. Прогностическое значение клинико-иммунологических показателей при вирусном гепатите С. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - С-П., 2000. - 21 с.
5. Белобородова Э.И., Черногорюк Г.Э., Савченко И.В. и др. Возможности прогнозирования неблагоприятных исходов интерферонотерапии при хронических вирусных гепатитах. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №1. Прил. №22. - С.6(9).
6. Серов Н.А., Постникова Т.Н. Прогнозирование положительного ответа на стандартную терапию хронического гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №1. Прил. №22. - С.23 (80).
7. Heathcote J., Main J. Treatment of Hepatitis С. // J Viral Hepat. - 2005. - №12(3). - Р.223-235.
8. McHutchison J.G., Patel K. Future therapy of hepatitis С. // Hepatology. - 2002. - №36. - Р.245-252.
9. Ягода А.В. Способ прогнозирования результатов лечения больных хроническим вирусным гепатитом С препаратами интерферона. Патент RU 2287825, 20.11.2006.