СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD FOR PREVENTION OF DEVELOPING ACUTE POSTOPERATIVE PANCREATITIS ACCOMPANYING ENDOSCOPIC TRANSPAPILLARY INTERVENTIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии, и касается профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у пациентов с синдромом желчной гипертензии.
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная гидродилатация большого дуоденального сосочка, назобилиарное дренирование, эндопротезирование общего желчного и панкреатического протоков, ретроградная холангиопанкреатография и другие, широко используются в лечении синдрома желчной гипертензии. Наиболее частым осложнением этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде является острый панкреатит.
Общая частота возникновения острого послеоперационного панкреатита после выполнения ЭТПВ, по данным различных авторов, колеблется от 8,7% до 42,3% [1, 2, 3], а панкреонекроз в 0,3%-2,6% случаев [1, 2], летальность при развитии указанных осложнений достигает 25%-80%.
Существует способ профилактики острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах, включающий в себя периоперационное применение различных лекарственных средств: препараты, снижающие внешнесекреторную активность поджелудочной железы (соматостатины), улучшающие моторную функцию кишечника (прокинетики, холиномиметики), негормональные противовоспалительные средства, гепарины и другие (прототип).
Недостатками данного способа являются низкая эффективность у пациентов с высоким риском развития этого осложнения и высокая стоимость этих лекарственных препаратов.
Известен второй способ профилактики, при котором на завершающем этапе операции, для устранения пускового механизма развития острого панкреатита - повышения гидростатического давления в протоках поджелудочной железы, устанавливают стент (дренаж) в общий панкреатический проток.
Недостатками данного способа являются его небольшая эффективность, необходимость в повторном эндоскопическом вмешательстве через несколько суток для удаления этого стента, высокая стоимость расходных материалов.
Техническим результатом заявленного способа является повышение эффективности профилактики развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
Технический результат достигается тем, что по способу профилактики развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, включающего использование эпидуральной анальгезии, с целью проведения которой, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидуральное пространство на уровне Th VIII - Th IX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 минут до предполагаемой эндоскопической манипуляции, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне Th V - Th X через эпидуральный катетер вводят раствор ропивакаина 0,4% - 10-12 мл, или раствор бупивакаина 0,2% - 10-12 мл, или раствор лидокаина 1% - 10-12 мл, или раствор маркаина 0,2% - 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% - 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% - 1-2 мл, пациента подают в рентген-операционную для проведения эндоскопического транспапиллярного вмешательства, а после окончания эндоскопического транспапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидуральную анальгезию путем введения в эпидуральное пространство каждые 4 часа раствора лидокаина 0,5-1% - 10 мл, а затем, при отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита, удаляют эпидуральный катетер и больного переводят в хирургическое отделение для симптоматического лечения.
Сущность заявляемого способа.
Повышение эффективности профилактики развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств достигается за счет периоперационного применения эпидуральной анальгезии.
В ходе проведения проспективного исследования в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Клинике №1 в 2008-2010 гг., доказано, что применение эпидуральной анальгезии, по сравнением с «традиционной» премедикацией с использованием препаратов, снижающих внешнесекреторную активность поджелудочной железы (соматостатины), улучшающих моторную функцию кишечника (прокинетики, холиномиметики), негормональные противовоспалительные средства, привело к снижению частоты развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств более чем в семь раз (с 22,1% до 3,0%).
При использовании заявленного способа имеется возможность проведения эффективной профилактики у пациентов с высоким риском развития этого осложнения.
Методика заявляемого способа.
Способ осуществляют следующим образом. До эндоскопических транспапиллярных вмешательств пациенты поступают в отделение реанимации, где, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидуральное пространство на уровне Th VIII - Th IX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 минут до предполагаемой эндоскопической манипуляции, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне Th V - Th X через эпидуральный катетер вводят раствор ропивакаина 0,4% - 10-12 мл или раствор бупивакаина 0,2% - 10-12 мл, или раствор лидокаина 1% - 10-12 мл, или раствор маркаина 0,2% - 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% - 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% - 1-2 мл, пациента подают в рентген-операционную для проведения эндоскопического транспапиллярного вмешательства, а после окончания эндоскопического транспапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидуральную анальгезию путем введения в эпидуральное пространство каждые 4 часа раствора лидокаина 0,5-1% - 10 мл, а затем, при отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита, удаляют эпидуральный катетер и больного переводят в хирургическое отделение для симптоматического лечения.
Пример конкретного выполнения.
Пример.
Зудина Т.П., 56 лет, история болезни №4476, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 05.11.09, с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. 06.11.09 была выполнена срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с инструментальной ревизией и санацией холедоха, назобилиарным дренированием.
В качестве анестезиологического пособия и способа профилактики развития острого панкреатита использовалась эпидуральная анальгезия.
Протокол эпидуральной анальгезии.
Инфузионная терапия: Р-р NaCl 0,9% - 400 мл, Р-р Глюкозы 5% - 400 мл.
В асептических условиях, под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 2% - 2 мл, на уровне Th VIII - Th IX произведена пункция и катетеризация эпидурального пространства, катетер заведен на 5 см в краниальном направлении, аспирационная проба - отрицательно, введена тест-доза Sol. Lidocaini 2% - 4 мл, через 15 мин признаков интратекального введения анестетика нет. Асептическая повязка, катетер закреплен лейкопластырем.
После проведения аспирационной пробы, введена основная доза: Sol. Marcaini 0,2% - 12 мл, Sol. Klofelini 0,01% - 1 мл. Через 15 мин: сенсорный блок на уровне Th V - Th XI, симпатический блок - Th IV - Th XII.
Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильная, АД 125/65 мм рт.ст., PS 67 в 1 мин, ритмичный.
С целью премедикации в/в введено: Sol. Atropini 0,1% - 0,6 мл, Sol. Relanii 0,5% - 1 мл. Больная транспортирована в рентген-операционную.
Протокол операции №48(4476).
В желудке - картина смешанного гастрита. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. Большой дуоденальный сосочек значительно выражен, отечен, устье до 4 мм с фестончатыми краями, покрыт фибрином. Из устья поступает гнойная желчь. Канюляция до 60 мм. Ретроградная холангиография: тень холедоха расширена до 12 мм, с угловой деформацией в средней трети, дефектом наполнения в терминальном отделе холедоха. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия до 18 мм. При инструментальной ревизии, санации холедоха получена холестериновая «замазка». Контрольная холангиография: тень холедоха однородна, эвакуация контраста в кишку стремительная. Установлен назобилиарный дренаж.
Диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит.
В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, продленная эпидуральная анальгезия. Через 6 часов после манипуляции удален катетер из эпидурального пространства, больная переведена из реанимационного в хирургическое отделение. В течение 2 суток нормализовались лабораторные показатели, исчезли клинические признаки холангита. При контрольном УЗИ данных за наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Преимущества, положительный эффект заявленного способа:
- Эффективность заявленного способа в несколько раз превышает эффективность всех известных способов профилактики развития острого панкреатита после ЭТПВ.
- Универсален: эффективен у пациентов с высоким риском развития этого осложнения.
- Безопасен: риск развития осложнений от катетеризации эпидурального пространства в 100 раз ниже риска развития острого панкреатита при ЭТПВ и эти осложнения не опасны для жизни.
- Заявленный способ является не только эффективным методом профилактики развития острого панкреатита, но и адекватным способом обезболивания.
- По сравнению с другими способами не требует значительных материальных затрат.
Следует отметить, что применение заявленного способа при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах приводит к снижению частоты встречаемости острого послеоперационного панкреатита. При этом сокращение относительного риска развития этого осложнения составляет 86,3%. Сокращение абсолютного риска развития острого послеоперационного панкреатита составляет 19,1%.
Список литературы
1. Малярчук В.И., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия - 2005. Том 11, №2. - С.30-39.
2. Ревякин В.И., Климов П.В., Ибрагимов Н.И. и др. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии: опыт 1300 операций. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И.Галлингера. М., 1998; 67-69.
3. Andriulli A, Leandro G, Niro G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis // Gastrointest Endosc. 2000; 51: 1-7.