СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
METHOD OF TREATING ABDOMINAL OBESITY IN CASE OF METABOLIC SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии и кардиологии, и касается лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме путем диетотерапии.
В настоящее время метаболический синдром является одной из приоритетных и социально значимых проблем медицины, привлекающих внимание широкого круга специалистов всего мира - эндокринологов, кардиологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики. Распространенность метаболического синдрома в развитых странах, в том числе и в России, среди лиц старше 30 лет составляет от 10 до 35%, среди лиц с нарушением толерантности к глюкозе она составляет 50%, а при сахарном диабете 2 типа - 80%.
Метаболический синдром имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым, то есть при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как сахарный диабет типа 2 и атеросклероз - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения (Демидова Т.Ю. Ожирение - основа метаболического синдрома / Т.Ю. Демидова, А.С. Аметов, Е.С. Пархонина // Лечащий врач. - 2002. - №5. - С.28-31; Мельниченко Г.А. Ожирение и инсулинорезистентность - факторы риска и составная часть метаболического синдрома / Г.А. Мельниченко, Е.А. Пышкина // Терапевтический архив. - 2001. - №12. - С.5-8).
У пациентов с метаболическим синдромом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше, а риск развития сахарного диабета 2 типа в 5-9 раз превышает таковой у лиц без метаболического синдрома. В основе развития сахарного диабета 2 типа лежат инсулинорезистентность периферических тканей и недостаточная секреция инсулина. Инсулинорезистентность часто выявляется у больных ожирением, при других заболеваниях или нарушениях, входящих в понятие метаболический синдром. Так, инсулинорезистентность находят у 58% больных с артериальной гипертонией, у 84% с гипертриглицеридемией, у 42% с гиперхолестеринемией, у 66% с нарушением толерантности к углеводам. При метаболическом синдроме инсулинорезистентность обнаруживают в 95% случаев. Частота и выраженность инсулинорезистентности при ожирении возрастают при увеличении общей массы тела, особенно при абдоминально-висцеральном типе отложения. Абдоминальное ожирение в настоящее время рассматривается, с одной стороны, как фактор риска развития метаболического синдрома, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, а с другой, - как состояние, имеющее самостоятельное патологическое системообразующее значение (Чазова И.Е. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2003. - Т.2; №3. - С.102-144; Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов (consilium medicum). - 2010. - №2. - С.4-11).
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы лечения метаболического синдрома.
Известен способ лечения нарушений первичного гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, патент РФ №2338519, МПК A61K 31/138, A61P 1/00, A23L 1/29, опубликован 20.11.2008 г. Способ заключается в назначении индивидуально подобранной гипокалорийной диеты и введении препарата метопролол в дозе 100 мг утром в течение 24 недель.
1
Недостатком данного способа является повышение инсулинорезистентности, ухудшение гликемического профиля, увеличение массы тела, снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности и увеличение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, обусловленное применением малоселективного β-адреноблокатора (Cruickshank J.M. Beta-blockers continue to surprise us // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21, №5. - P.368; Sharma A.M. Hypothesis: beta-adrenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis / A.M. Sharma [et aL] // Hypertension. - 2001. - Vol.37, №2. - P.250-254; Jacob S. Metabolic properties of vasodilating beta blockers: management considerations for hypertensive diabetic patients and patients with the metabolic syndrome / S. Jacob, E.J. Henriksen // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2004. - Vol.6, №12. - P.690-696).
Применение данного способа ограничено у пожилых больных, а также при отягощенном аллергологическом анамнезе, нарушениях функции печени и/или почек, противопоказано при атриовентрикулярной блокаде второй и третьей степени, острой и хронической сердечной недостаточности, выраженных нарушениях периферического кровообращения (Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. / Под редакцией Г.Л. Вышковского. - М.: Издательство «РЛС», 2006. - С.506). Вышеперечисленные нежелательные эффекты могут ограничивать применение данного способа для лечения метаболического синдрома.
2
Известен способ лечения метаболического синдрома, описанный в работе William W. et al. (The effect of metformin and standard therapy versus standard therapy alone in nondiabetic patients with insulin resistance and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a pilot trial // Therapeutic Advances in Gastroenterology. - 2009. - Vol.2 (3). - P.157-163), заключается в назначении больным в течение курса лечения антигипертензивной диеты, индивидуально подобранной аэробной физической нагрузки по 30 минут в день, четыре раза в неделю, и препарата метформин в дозе 500 мг в сутки. Общая длительность курса лечения составляет 12 месяцев. По данным авторов в результате проведенного лечения индекс массы тела снижается на 0,9 кг/м, а индекс инсулинорезистентности Homeostasis Model Assessment (HOMA-IR) снижается на 1,58.
Недостатками данного способа лечения являются низкая эффективность при достаточной длительности лечения, заключающаяся в малом снижении инсулинорезистентности и массы тела больного.
В качестве прототипа выбран способ лечения ожирения по патенту РФ №2258533, МПК A61K 47/26, A61P 3/04, публ. 20.08.2005), основывающийся на уменьшении проявлений инсулинорезистентности. Данный способ лечения предполагает повышение чувствительности тканей к инсулину с помощью диеты с низким содержанием жира и уменьшением нагрузки на инсулярный аппарат - употреблением углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом.
Способ лечения, включает диетотерапию пониженной калорийности с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров. Калорийность питания назначают 1200 ккал и в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня.
Недостатками прототипа являются:
1. отсутствие половой принадлежности при составлении калорийности рациона (согласно рекомендациям ВОЗ для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Савельева Л.В. Современные подходы к лечению ожирения. - Врач. - 2000. - №12. - С.12-14. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С.386-397);
2. отсутствие контроля антропометрических данных (в описании способа лечения) - объема талии, как индикатора абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, определения и контроля индекса инсулинорезистентности;
3. диетотерапия без медикаментозной терапии не оказывает значительного влияния на метаболические нарушения.
Задача настоящего изобретения - повышение терапевтического эффекта в лечении абдоминального ожирения при метаболическом синдроме путем составления диеты с определенным гликемическим индексом, учитывающей половую принадлежность, и назначением метформина, влияющих на основные патогенетические звенья заболевания.
Поставленная задача достигается тем, что способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме включает диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров. В рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности. При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. Диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал рекомендуют женщинам и 1500 ккал - мужчинам. Назначают метформин по 850 мг 2 раза в день и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, прием метформина продолжают в течение 6 месяцев.
Новизна способа
1. При составлении диеты эндокринолог назначает рацион питания пониженной калорийности в 1200 ккал для женщин и в 1500 ккал для мужчин, рекомендуемой ВОЗ как минимальные цифры калорийности, с которых можно начинать лечение ожирения. Понижение калорийности рациона обеспечивается за счет ограничения продуктов, содержащих жиры и углеводы. Основу диеты составляют углеводсодержащие продукты, имеющие низкий гликемический индекс менее 40, которые позволяют снизить нагрузку на инсулярный аппарат.
2. Назначение метформина в дозе 850 мг 2 раза в сутки в сочетании с диетотерапией углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом благоприятно влияет на основные компоненты метаболического синдрома. Продолжение приема метформина после поднятия калорийности питания до расчетной величины в течение 6 месяцев позволяет уменьшить инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, улучшить состояние углеводного и жирового обмена, профилактировать или снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
3. При снижении массы тела на 5% и более от исходного уровня, считающееся экспертами ВОЗ как хороший результат, и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, рекомендованной ВОЗ, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - добиться стойкого и длительного снижения абдоминального ожирения и метаболических нарушений, при этом повышается чувствительность тканей к инсулину и нормализуется выработка инсулина поджелудочной железой.
В результате лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме по предложенному способу достигается стойкое снижение инсулинорезистентности, антропометрических показателей: объем талии, масса тела, происходит нормализация метаболических нарушений: метформин благоприятно влияет на фибринолитическую активность крови, способствовует улучшению липидного спектра крови, является медикаментозной профилактикой развития сахарного диабета 2 типа и улучшения показателей гликемии у пациентов с нарушениями углеводного обмена.
Метформин пероральное гипогликемическое средство из группы бигуанидов (диметилбигуанид). Механизм действия метформина связан с его способностью подавлять глюконеогенез, а также образование свободных жирных кислот и окисление жиров. Метформин не влияет на количество инсулина в крови, но изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному и повышения соотношения инсулина к проинсулину. Важным звеном в механизме действия метформина является стимуляция усвоения глюкозы мышечными клетками.
Метформин усиливает кровообращение в печени и ускоряет процесс превращения глюкозы в гликоген. Снижает уровень триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности. Метформин улучшает фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена тканевого типа.
2
2
2
2
2
2
Способ осуществляется следующим образом. На начальном этапе проводим диагностику компонентов метаболического синдрома (Всероссийского научного общества кардиологов, 2009) (Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов (consilium medicum). - 2010. - №2. - C.4-11). Основным критерием метаболического синдрома является центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительными критериями являются артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт.ст.), повышение уровня триглицеридов (ТГ ≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак >. 6,1 ммоль/л) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л). Наличие у больного центрального ожирения и двух из дополнительных критериев являлись основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. Избыточную массу тела и ожирение выявляли на основании индекса массы тела (ИМТ) Кетле (1997) (Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С.19-21). ИМТ - отношения массы тела (в кг) к росту (в м). Нормальную массу тела диагностировали при ИМТ от 18,5-24,9 кг/м, избыточную массу тела при ИМТ, равном 25,0-29,9 кг/м, ожирение 1 степени при ИМТ - 30,0-34,9 кг/м, ожирение 2 степени при ИМТ - 35,0-39,9 кг/м и ожирение 3 степени при ИМТ 40 кг/м и более. Наиболее простым методом оценки резистентности к инсулину является индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (Matthews DR et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. - Diabetologia, 1985. - Vol.28 (7). - P.412-419). Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. За оптимальный показатель HOMA-IR принимается его значение 1,0. При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет. Индекс HOMA-IR не входит в основные диагностические критерии метаболического синдрома, но его используют в качестве дополнительных лабораторных исследований этого профиля.
После диагностики у пациентов абдоминального ожирения и основных компонентов метаболического синдрома эндокринолог проводит разъяснение о наличии у пациентов имеющихся на момент обследования выявленных метаболических нарушениях и факторов риска, их последствиях при дальнейшем прогрессировании (развития сахарного диабета 2 типа, различных форм ишемической болезни, увеличение риска инфаркта миокарда). Затем составляется диетотерапия и назначается метформин в дозе 850 мг в два приема (утро, вечер). Основная цель диеты - уменьшить энергоемкость рациона питания пациента. Это достигалось за счет снижения общего количества жиров и углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности. Эндокринолог назначает диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Подбор углеводсодержащих продуктов осуществлялся в зависимости от гликемического индекса продуктов. Так основу рациона составляют углеводсодержащие продукты с низким гликемическим индексом - менее 40 (полисахариды и клетчатка), незначительно повышающие содержание в плазме инсулина в результате их медленного всасывания, список этих продуктов мы даем пациенту (Табл.1). Ограничиваем в питании углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл.2) и высоким более 70 (Табл.3). Данные углеводсодержащие продукты, как правило моно- и ди-сахариды, в результате быстрого всасывания увеличивают содержание в плазме инсулина, который способствует отложению жира в адипоцитах. При этом эндокринолог объясняет нежелательную роль запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставляет полный перечень этих продуктов. В качестве образца составляется примерный суточный рацион питания. На основе показателей индекса массы тела и объема талии с пациентом определяются реально достижимые результаты: на сколько килограммов и сантиметров, за какой срок возможно снижение антропометрических показателей.
Эндокринолог просит прийти пациента через месяц. С помощью дневника питания анализируется правильность рациона пациента.
При снижении исходной массы тела на 5% и более от исходного уровня и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, рекомендованной ВОЗ, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности,
для женщин:
18-30 лет (0,0621×реальная масса тела (кг)+2,0357)×240×k,
31-60 лет (0,0342×реальная масса тела (кг)+3,5377)×240×k,
старше 60 лет (0,0377×реальная масса тела (кг)+2,7545)×240×k;
для мужчин:
18-30 лет (0,0630×реальная масса тела (кг)+2,8957)×240×k,
31-60 лет (0,0484×реальная масса тела (кг)+3,6534)×240×k,
старше 60 лет (0,0491×реальная масса тела (кг)+2,4587)×240×k;
где k - поправочный коэффициент на произвольную двигательную активность. При низком уровне физической активности пациента коэффициент равен 1,1, при умеренной физической активности - коэффициент равен 1,3, при высоком уровне физической активности - 1,5.
2
При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл.2) до снижения веса до заданного уровня (World Health Organisation. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. World Health Organisation. Geneva 1998). Заданный уровень определяется исходя из формулы индекса массы тела: индекс массы тела = масса тела (кг)/рост (м).
2
Из этой формулы мы и определяем необходимый показатель веса, к которому будет стремиться пациент: необходимый вес - индекс массы тела (равный 24,9, так как это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м). Включение в диету продуктов со средним гликемическим индексом обеспечивает пациенту больший выбор продуктов питания и тем самым способствует расширению пищевого рациона и делает диету более разнообразной.
При подъеме калорийности питания до расчетной величины пациент продолжает прием метформина в течение 6 месяцев.
Пример 1. Пациент Ч.А.М., 35 лет, зам. начальника. За последние 3 месяца отмечает ухудшение состояния в связи с усилением головных болей, связанных с повышением артериального давления, быстрой утомляемостью, слабостью, снижением работоспособности. При росте 176 см вес составляет 105 кг. Прибавку в весе отмечает в течение последних 8 лет, связывает со снижением физической активности, «сидячим» и стрессовым видом работы. Попыток снизить вес не было. У врачей по поводу избыточного веса и повышения артериального давления не наблюдается. Из-за усиления головной боли и повышения артериального давления до 150/90 мм. рт.ст. вынужден был обратиться к врачу.
Объективно: центральный (абдоминальный) тип ожирения - объем талии 102 см, индекс массы тела - 33,9. По биохимическим анализам в сыворотке крови уровень триглицеридов 3,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 4,5 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 0,7 ммоль/л. Уровень тощаковой гликемии 5,9 ммол/л, уровень тощакового инсулина 17,8 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 4,7. Показатели свертываемости крови: тромбиновое время (АЧТВ) - 24 с; фибриноген - 4,4 г/л.
Таким образом, выявлены абдоминальное ожирение 1 степени, артериальная гипертензия, нарушение гликемии натощак, дислипидемия, инсулинорезистентность, нарушения свертывающей системы крови.
2
2
У нашего пациента индекс массы тела 33,9 соответствует первой степени ожирения. На первом этапе лечения мы должны стремиться к снижению до избыточной массы тела. Поэтому определяем вес нашего пациента, соответствующий избыточной массе тела. Необходимый вес равен: индекс массы тела (29,9 - это значение соответствует избыточной массе тела) × рост (м) - 29,9×3,0976=90,5 кг. Затем определяем массу тела пациента, которая соответствует норме. Необходимый вес равен: индекс массы тела (24,9 - это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м) - 24,9×3,0976=77,1 кг.
Таким образом, избыточная массы тела нашего пациента будет при 90,5 кг, нормальная масса тела - при 77 кг.
Врач-эндокринолог рассказывает о выявленных факторов риска метаболических нарушений и степени ожирения и предлагает метод лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме по заявленному способу. Пациенту разъясняется особенность действия углеводсодержащих продуктов на обмен веществ и действия метформина на выявленные метаболические нарушения. При этом проводится беседа о негативном влиянии запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставляется полный перечень этих продуктов (см. табл.3). В качестве образца был составлен примерный суточный рацион питания. Калорийность рациона 1500 ккал, 25% рациона составили жиры, 55% - углеводы. В качестве информации предоставлен пациенту список углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом менее 40 (Табл.1). Назначен прием метформина по 850 мг 2 раза в день. Врач попросил прийти пациента через месяц. Пациент ведет дневник питания, с помощью которого анализируется правильность рациона.
В течение первого месяца рекомендуемого лечения вес у пациента снизился на 3,5 кг, объем талии уменьшился на 3,5 см; в течение второго месяца вес снизился на 3 кг, объем талии уменьшился на 2,5 см. За два месяца применяемого способа лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме объем талии уменьшился на 6 см, вес снизился на 6,5 кг (5% от исходного веса). В течение последующих двух месяцев наблюдалась стабилизации веса в пределах 96-97 кг. После чего пациенту был расширен пищевой рацион за счет включения в пищу углеводсодержащих продуктов, имеющих средний гликемический индекс 40-69. Калорийность рациона увеличили до расчетной величины по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, рекомендованной ВОЗ: 0,0484 × (реальная масса тела уже после снижения веса на 8 кг составила 97 кг)+3,6534)×240×1,1=2203,9 ккал. Таким образом, калорийность суточного рациона пациента составила 2204 ккал. Рекомендовано продолжить прием метформина в течение 6 месяцев.
Таким образом, полный курс лечения составил 10 месяцев. Но уже через 6 месяцев от начала лечения объем талии как основной индикатор абдоминального ожирения соответствовал 92 см, масса тела - 93,5 кг. Артериальное давление было 120/70-76 мм. рт.ст.
Пациент хорошо переносил рекомендуемую методику лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме. За это время у пациента сформировались определенные стереотипы в питании: прием пищи в 6-7 раз в день, полноценный завтрак по утрам, полное исключение «перекусов» на работе с заменой их обедом в столовой, включением в рацион овощных салатов, обезжиренных белковых продуктов и кисломолочных продуктов. После приема пищи у пациента сохранялось чувство насыщения на более длительный промежуток времени, чем до лечения.
Контрольное исследование в сыворотке крови выявило нормализацию показателей липидограммы (уровень триглицеридов 1,1 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 1,9 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 1,3 ммоль/л). Улучшение показателей углеводного обмена (уровень тощаковой гликемии 4,3 ммол/л, уровень тощакового инсулина 7,1 мкЕд/мл) и снижения инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR - 1,4). Нормализовались показатели свертываемости крови: тромбиновое время (АЧТВ) - 30 с; фибриноген - 2,8 г/л.
Через 10 месяцев абдоминального ожирения при метаболическом синдроме по предложенному способу было достигнуто стойкое снижение веса до 89 кг и объема талии до 90 см, индекс массы тела составил 29,05. Артериальное давление было 120/70 мм рт.ст. Жалоб пациент не предъявлял, головные боли, связанные с повышением артериального давления не беспокоили. Сформировались правильные пищевые стереотипы. Контрольное исследование показателей крови через 10 месяцев лечения диагностировало снижение уровня триглицеридов до 0,9 ммоль/л и уровня ХС ЛПНП 1,6 ммоль/л, повышение уровня ХС ЛПВП до 1,4 ммоль/л. Уровень тощаковой гликемии составил 4,0 ммоль/л, уровень тощакового инсулина - 5,1 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 0,9. Показатели свертываемости крови (тромбиновое время (АЧТВ) - 30 с; фибриноген - 2,9 г/л) соответствовали норме.
2
Таким образом, после проведенного лечения у пациента диагностировали снижение индекса массы тела - на 4,85 кг/м, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 3,8. При этом отмечалось снижение уровня триглицеридов на 2,3 ммоль/л, повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 2,9 ммоль/л. Нормализация показателей свертывающей системы крови.
Пример 2. В.Е.Н., 33 года, бухгалтер. Обратилась к врачу с жалобы на нарушения менструального цикла, избыточный вес, слабость и потливость, периодические головные боли, связанные с повышением артериального давления.
Анализируя анамнез компонентов метаболического синдрома, выявили, что избыточный вес в течение последних 7 лет, за последний год прибавила 5 кг. Увеличение массы тела связывает с сидячим и малоподвижным видом работы. Предпринимала попытки по снижению веса (ограничение сладостей и хлебобулочных изделий) с положительным (снижение веса на 2-3 кг на протяжении 2-4 недель), но не продолжительным эффектом. Повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. отмечает последние 6 месяцев, гипотензивную терапию не принимает. Нарушение менструального цикла начались в течение последнего года после прибавки в весе на 5 кг.
Объективно: центральный (абдоминальный) тип ожирения объем талии 84 см, рост 166 см, вес 82 кг, ИМТ 29,8. Щитовидная железа плотноэластической консистенции, безболезненна, не увеличена, узлов нет. Артериальное давление 140/85 мм рт.ст. По биохимическим анализам в сыворотке крови уровень триглицеридов 1,9 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 3,3 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л. Уровень гликемии тощаковой гликемии 5,1 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 17,9 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 4,05. При оценке гормонального исследования в сыворотке крови уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) 11,9, при этом уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) 6,7 МЕ/л, ЛГ/ФСГ 1,77, уровень тестостерона 3,8 нмоль/л.
2
Индекс массы тела нашей пациентки 29,8, соответствует избыточной массе тела. Мы должны стремиться к снижению массы тела до нормальной, которую определяем по формуле - необходимый вес равен: индекс массы тела (24,9 - это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м) - 24,9×2,7556=68,6 кг.
Пациентке рассказаны все выявленные факторы риска метаболических нарушений и избыточного веса (абдоминальный тип отложения подкожно-жировой клетчатки, дислипидемия, инсулинорезистентность, нарушения гормонального фона) и предложен метод лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме по заявленному способу. Врач-эндокринолог разъяснил особенность действия углеводсодержащих продуктов на обмен веществ и действия метформина на выявленные метаболические нарушения. Рассказано негативное влияние запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставлен полный перечень этих продуктов (Табл.3). В качестве образца был составлен примерный суточный рацион питания. Калорийность рациона 1200 ккал, 25% рациона составили жиры, 55% - углеводы. В качестве информации пациентке предоставлен список углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом менее 40 (Табл.1). Назначен прием метформина по 850 мг 2 раза в день. Врач попросил прийти пациентку через месяц с дневником питания.
В течение первого месяца рекомендуемого лечения вес у нашей пациентки снизился на 1,5 кг, объем талии уменьшился на 1 см; в течение второго месяца вес снизился на 1,2 кг, объем талии уменьшился на 1,5 см; в течение третьего месяца на 1,5 кг, объем талии уменьшился на 2 см. За три месяца применяемого способа абдоминального ожирения при метаболическом синдроме объем талии уменьшился на 4,5 см, вес снизился 4,2 кг (5% от исходного веса). После снижения веса за три месяца до 79,8 кг и стабилизации его в пределах 77 кг в течение последующих двух месяцев пациентке был расширен пищевой рацион за счет включения в пищу углеводсодержащих продуктов, имеющих средний гликемический индекс 40-69. Калорийность рациона увеличили до расчетной величины по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, рекомендованной ВОЗ: 0,0342×(реальная масса тела после снижения веса - 77 кг)+3,5377)×240×1,1=1629,2 ккал. Таким образом, калорийность суточного рациона пациентки составила 1629 ккал. Рекомендовано продолжить прием метформина в течение 6 месяцев. Таким образом, полный курс лечения составил 11 месяцев.
Однако на фоне лечения уже через 6 месяцев объем талии как основной индикатор абдоминального ожирения был равен 78 см, масса тела соответствовала 73,5 кг. Артериальное давление было 120/80 мм рт.ст. Появилась цикличность менструального цикла.
За это время у пациентки сформировались правильные пищевые стереотипы: прием пищи в 6-7 раз в день, полноценный завтрак по утрам, исключение «перекусов» хлебобулочными и кондитерскими изделиями с заменой их на овощные салаты, обезжиренные белковые продукты и кисломолочные продукты. После приема пищи у пациентки сохранялось чувство насыщения на более длительный промежуток времени, чем до лечения.
Через 6 месяцев на фоне лечения по биохимическим анализам в сыворотке крови уровень триглицеридов 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 2,1 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л. Уровень гликемии тощаковой гликемии 4,3 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 6,9 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR-1,3. При оценке гормонального исследования в сыворотке крови уровень ЛГ 7,7, при этом уровень ФСГ 5,1 МЕ/л, ЛГ/ФСГ 1,5, уровень тестостерона 1,7 нмоль/л.
Через 11 месяцев лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме по предложенному способу было достигнуто стойкое снижение веса до 69-68,5 кг и объема талии до 75,5 см, индекс массы тела был равен 25. Артериальное давление было 110/70 мм рт.ст. Жалобы пациентка не предъявляла, менструальный цикл восстановился. Полностью сформировались правильные пищевые стереотипы. Контрольное исследование показателей крови через 11 месяцев лечения выявило нормализацию показателей жирового (уровень триглицеридов 0,9 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 1,3 ммоль/л) и углеводного обменов (уровень тощаковой гликемии 4,0 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 4,9 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 0,87). При оценке гормонального исследования в сыворотке крови также наблюдалась их нормализация: уровень ЛГ 5,7, при этом уровень ФСГ 3,8 МЕ/л, ЛГ/ФСГ 1,5, уровень тестостерона 1,2 нмоль/л.
2
После проведенного лечения у пациентки зарегистрировано снижение объема талии - на 8,5 см, индекса массы тела - на 4,76 кг/м, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 3,18. При этом отмечалось снижение уровня триглицеридов на 1 ммоль/л, повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,4 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 1,6 ммоль/л. На фоне лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме предлагаемым способом у пациентки к 6 месяцу восстановился регулярный менструальный цикл. Наблюдалось снижение концентрации свободного тестостерона, соотношения лютеинизирующего и фолликулинстимулирующего гормонов.
2
С помощью предлагаемого способа было проведено лечение 88 человек с абдоминальным ожирением при метаболическом синдроме. У всех больных после лечения было зарегистрировано снижение объема талии - на 5-12 см, индекса массы тела на 3,2-4,76 кг/м, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 2,58-4,85. При этом было отмечено снижение уровня триглицеридов на 0,5-2,3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 1,1-2,9 ммоль/л и повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,3-0,8 ммоль/л. У больных с артериальной гипертензией было зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 25-30 мм рт.ст., диастолического артериального давления - на 20-25 мм рт.ст.
В результате лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме по предложенному способу было достигнуто стойкое снижение инсулинорезистентности, антропометрических показателей (объем талии, масса тела), нормализация метаболических нарушений (метформин благоприятно влиял на фибринолитическую активность крови, способствовал улучшению липидного спектра крови, являлся медикаментозной профилактикой развития сахарного диабета 2 типа и улучшения показателей гликемии у пациентов с нарушениями углеводного обмена).
Только патогенетический подход, включающий диетотерапию с ограничением жиров, включением в рацион углеводов с низким гликемическим индексом и назначением метформина является надежным способом, с помощью которого можно добиться стойкого и длительного снижения абдоминального ожирения и метаболических нарушений, при этом повышается чувствительность тканей к инсулину и нормализуется выработка инсулина поджелудочной железой.
Таблица 1
Гликемический индекс продуктов
Продукты, содержащие углеводы с низким ГИ (менее 40)
Группа
Наименование продукта
ГИ
Порция содержащая 1 ХЕ (12 г углеводов)
В граммах
В мерах
Фрукты
Яблоко
30-35
120-130
1 шт.
Груша
33-35
90-130
1 шт.
Белая смородина
30
130-150
1 стакан
Малина
30
145-210
1 стакан
Черная смородина
30
120-165
1 стакан
Красная смородина
30
150-180
1 стакан
Вишня, черешня
25
90-100
15 шт.
Финики (сушеные)
40
20
Персики
29
120-130
1 шт.
Черника
28
150|
1 стакан
Сливы синие
25
100
3-4 шт.
Сливы красные
25
100
2-3 шт.
Грейпфрут без кожур.
25
130
S шт.
Грейпфрут с кожурой
200
Брусника
23
150
1 стакан
Клюква
20
150
2,5 стакан
Лимоны
20
400-600
4 шт.
Сухофрукты:
Яблоки сушеные
30
20
1,5 ст.л.
Абрикосы сушеные
30
15
1 ст.л.
Слива сушеная
25
20
1 ст.л.
Бобовые
Сушеные бобы, чечевица
30-40
25
Сухой горох
35
25
Зеленые бобы
40
140
Молодой горошек
35
95
Черные бобы
30
25
Фасоль
30
400
Стручковая фасоль
30
190
Соевые бобы
15
50
Молочные продукты
Йогурт (фруктовый нежирный)
35
150
2/3 стакан
Молоко(цельное)
>30
250
1 стакан
Молоко (снятое)
<30
250
1 стакан
Кефир и др. кисломолочные продукты
15
250
1 стакан
Йогурт пониженной жирности, без сахара
15
250
1 стакан
Грибы
Грибы (шампиньоны, опята)
400
Грибы белые свежие
1090
Овощи
0-15
Томаты, спаржа
15
315
3 шт.
Шпинат, щавель
600
Репа зеленая
225
Цуккини
245
Кабачок, патиссон
200
Цветная капуста
265-300
Белокочанная капуста
200-255
Кольраби
180
Брюссельская капуста
205
Огурцы грунтовые
600
6 шт.
Тыква
285
Лук-порей, редька
185
Редис
315
Ревень
400
Перец сл., баклажаны
225-300
Различные продукты
Шоколад молочный, молочно-сливочный с добавлениями, шоколадные конфеты
35-45
20-25
Шоколад без добавлений (с содержанием какао более 60%)
25
20-25
Орехи разные
15-30
80-100
Семя тыквы
15
300
Мука соевая цельная
15
80
3 ст.л.
Соевый хлеб
15
1 кусочек
Фруктоза
20
Таблица 2
Продукты, содержащие углеводы со средним ГИ (40-70)
Группа
Наименование продукта
ГИ
Порция содержащая 1 ХЕ (12 г углеводов)
В граммах
В мерах
Мучные изделия
Пельмени
50-55
4 шт.
Вареники с творогом
55
2 шт.
Пирожок с мясом
50-55
35-40
<S шт.
Творожная масса (слад.)
55
50
Макаронные изделия
60
15
Лапша (вермишель) быстрого приготовления
65
15
Хлебобулочные и зерновые продукты
Хлеб из смеси ржаной и пшеничной муки (бородинский, украинский)
55-65
20-30
Ржаной хлеб
50
25-30
1 кусок
Пшеничный хлеб цельнозерновой
55
25
1 кусок
Пшеничный хлеб с отрубями
50
25-30
1 кусок
Бараночные изделия (бублики, сушки)
50
25
1 кусок
Сухарные изделия, пшеничные
50
15-20
Изделия сдобные и слоеные
55
20-25
Изделия из дрожжевого теста
55
25
Коричневый рис
55
20
1 ст.л.
Пшеничные крупы, кроме манной
45
20
1 ст.л.
Ячменные крупы
45
20
1 ст.л.
Каши
Овсяные хлопья (Геркулес)
45
20
Гречневая каша
40
25
Овсяная каша, крупяная
40
50
2 ст.л.
Кондитерские изделия
Печенье, пряники, вафли
55-60
15-20
Печенье галетное
50
4 шт.
Овсяное печенье
55
20
1 шт.
Торт, пирожное, бисквит с высоким содержанием жира
50-60
20
Овощи
Зеленый горошек
45
95
S стакана
Фрукты
Бананы с кожурой
60
90
S шт.
Манго
50
80
Киви
50
100
1 шт.
Виноград
44
65
Мандарины (без кожуры)
40
120
Мандарины с кожурой
40
180
Апельсины (без кожуры)
40
120
Апельсины с кожурой
40
180
Дыня (без кожуры)
45
130
1 кусок
Земляника, клубника
40
190
стакан
Крыжовник
40
120
Различные продукты
Котлета
40
1 шт.
Пиво
45
250
1 стакан
Квас
45
250
1 стакан
Сахароза
60
12
1,5 ч.л.
Джем, варенье
55
15
2 ч.л.
Молоко сгущенное с сахаром
55-60
20
Сливки сгущенные с сахаром
50-55
20
Мороженое пломбир, сливочное, шоколадное, эскимо (повышенной жирности)
60
60
Соки консервированные
Яблочный, грушевый, из черной и красной смородины, крыжовника
40
80
⅓ стакана
Виноградный
40
70
⅓ стакана
Ананасовый
40
90
S стакана
Черносливовый
40
70
⅓ стакана
Грейпфрутовый
40
140
⅔ стакана
Апельсиновый
45
110
S стакана
Вишневый
40
90
S стакана
Мандариновый
40
130
S стакана
Клубничный
40
160
s стакана
Малиновый
40
170
⅔ стакана
Таблица 3
Продукты, содержащие углеводы с высоким ГИ (более 70)
Группа
Наименование продукта
ГИ
Порция содержащая 1 ХЕ (12 г углеводов)
В граммах
В мерах
Овощи
Картофель печеный
95-98
50
Жареный картофель
95
40
Картофельное пюре
90
1 ст.л.
Картофель хрустящий
95
30
Морковь
85
170
Свекла
70
140
Кукуруза(в зернах)
70
20
Картофель (растворимый)
70
80
Картофель отварной
70
75
Мучные изделия
Пшеничный хлеб из муки в/с
95
25
1 кусок
Пшеничный хлеб из муки 1 и 2 сорта
80-85
25
1 кусок
Булочные изделия (батоны, булки), кроме сдобных
80-85
25
1 кусок
Хлебцы пшеничные
75
10
2 шт.
Пшеничная мука (в/ сорт)
70
15
2 ч.л.
Тосты из пшеничного хлеба в/с
70
20
Блины
70-75
1-2 шт.
Сырники, творожники
70
120
2 шт.
Оладьи
70
1 шт.
Рис полированный, крупа манная
70
15
2 ч.л.
Кукурузные хлопья, палочки
70-85
12
2 ст.л.
Крупа пшенная
70
15
2 ч.л.
Мюсли
70
20
Фрукты
Арбуз без кожуры
70
135
1 кусок
Ананас
70
100
Изюм
70
20
1 ст.л.
Кондитерские и др. продукты
Глюкоза
100
12
Карамель, леденцы
80
15
Мед
75-90
15
2 ч.л.
Шоколад «Марс»
70
1/5 шт.
Мороженое молочное
70
60
Карамель леденцовая
80
15
Карамель с шоколадными и ореховыми добавками
70
15