Исторический аспект создания кардиологической службы и пути её развития в г. Таганроге. Часть I. (из опыта работы)

становится информация о необходимом дополнительном оборудовании, расходных материалах, методикам подготовки пациента к лечебно-диагностической процедуре и т.п. Все эти новые рубрики могут оказаться важными и для технического специалиста, но уже не разработчика техники, а так называемого клинического инженера, основные обязанности которого связаны с поддержанием техники и обеспечением всего цикла обследования.

Таким образом, учет всех разделов базы данных по ММБИ, связанных с техническими методами и дополнительной информацией, которая необходима для их реализации, показывает, что сама база представляет собой сложно структурированную информационно-справочную систему. Такая база могла бы служить основой для создания разнообразных информационно-справочных систем, автоматизированных рабочих мест и баз данных и перевода существующих систем на новый уровень, рассчитанный на современные программные платформы и серверные системы управления базами данных. Следует особо отметить, что процесс создания ИСС должен быть увязан с системой управления базами данных по методам МБИ, которая обеспечивает передачу информации по запросам пользователей из разных групп.

В докладе приводится один из вариантов рубрикатора методов, который апробирован в учебном процессе при подготовке технических специалистов по медицинской технике, легко дополняем для обучения методам исследования специалистов медицинского профиля, а после заполнения базы специфическим методами, характерными для биологических специалистов, может быть использован и для решения их проблем.

Е.П. Маглис

ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ СОЗДАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ПУТИ ЕЁ РАЗВИТИЯ В Г.ТАГАНРОГЕ. ЧАСТЬ I.

Кардиологическая помощь г.Таганрога Ростовской области имеет свою историю и связана она с тем, что в 80-е годы ХХ века приказом Минздрава СССР из кардиоревматологии в самостоятельную специальность были выделены кардиология и ревматология. Остро стал вопрос о создании отделений и кабинетов реабилитации для больных, перенесших инфаркт миокарда. В организации кардиологической службы в нашем городе, особенно ее стационарного этапа, большой вклад внесла талантливый врач, главный кардиолог и терапевт города Е.В.Леонова. Первый самостоятельный кардиологический кабинет реабилитации для данной категории больных и особенно для лиц, перенесших инфаркт миокарда, в структуре амбулаторной (поликлинической) помощи населению среди медсанчастей был открыт для заводчан - в медсанчасти Комбайнового завода 24 февраля 1981г. В работе делался акцент на двигательную активизацию больных по системе, разработанной в кардиологическом санатории «Подлипки» Московской области. Освоив в клинической ординатуре санаторный этап реабилитации (Ростовский кардиологический санаторий) в 1978 - 1980 гг. и внедрив там метод велоэргометрии, автор смог вплотную использовать научно-практический опыт в работе кардиологического кабинета поликлиники медсанчасти Комбайнового завода. По заданию заведующего Ростовским облздравотделом В. Пахарина был проведен самостоятельный анализ деятельности кардиологической службы г.Таганрога за 3 года (1980 - 1982 гг.), а впоследствии - г. Новочеркасска. В то время речь шла о

создании областного кардиологического диспансера (и, возможно, межрайонного кардиологического диспансера в г. Таганроге).

В предлагаемой работе проводится анализ функционирования кардиологической помощи в городе за указанный (советский) период. Представляется важным исследование исторического аспекта становления кардиологической службы в г. Таганроге.

Для советского здравоохранения, как и в наши дни, сердечно-сосудистые заболевания являлись проблемой номер один [7]. По имеющимся данным, распространенность болезней сердечно-сосудистой системы (включая сосудистые поражения головного мозга) достигла 250 - 300 случаев на 1000 человек населения, что обусловило около 50 % всех случаев смерти (злокачественные заболевания составили 14 % смертей) [1]. Это означает, что возрастает социальная, экономическая и медицинская значимость данной группы заболеваний в плане осуществления широкой системы мер по увеличению продолжительности жизни и трудовой активности людей, укреплению здоровья населения. Население города Таганрога того периода составляло 280,5 тыс. человек. К нему примыкала широкая сельская зона. Промышленный комплекс города был представлен 36 крупными промышленными предприятиями, на которых трудились около 130 тыс. человек. Наиболее мощными промышленными предприятиями являлись Комбайновый завод, реконструкция которого была объявлена стройкой особой государственной значимости (число работавших 24 000 чел.), Металлургический завод (14 000 чел.), производственное объединение «Красный Котельщик» (18 000 чел.). Основные отрасли промышленности города: металлургическая, точное машиностроение, тяжёлое машиностроение, сельскохозяйственное машиностроение, лёгкая, пищевая, автотранспортная, строительная.

Здравоохранение города Таганрога включало 26 лечебно-профилактических учреждений, в том числе пять городских больниц (объединяющих 5 взрослых и 5 детских поликлиник), 7 медсанчастей, 5 диспансеров, 3 женские консультации и др. санитарно-профилактические учреждения. Амбулаторно-поликлиническая служба города рассчитана по плану на 11 730 посещений в день, из них на долю взрослого населения приходилось 9830 посещений. Коечная сеть города составляла на конец 1982 г. 3 500 коек, обеспеченность койками составила 12,5 единиц на 1000 населения, при среднеобластном показателе - 11,2. По имеющимся данным на конец 1982 г., штаты терапевтической службы составляли 21,4 % (1/5) от общего числа врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города, задействованных в системе горздравотдела. Обеспеченность врачами на 10 000 населения -30,9 (при среднеобластном показателе - 28,8).

Кардиологическая помощь на стационарном этапе представлена 60 кардиологическими койками, которые входили в состав 88 общетерапевтических коек терапевтического отделения №1 БСМП. В кардиологическое отделение БСМП за 1982 г. поступило 280 чел. с острым инфарктом миокарда. Всего по городу зарегистрирован 351 случай острого инфаркта миокарда (ОИМ по данным объяснительной записки). Таким образом, не все больные с ОИМ могли быть госпитализированы в БСМП.

Летальность по стационару БСМП больных ОИМ составила 20 %. Отмечалось увеличение числа повторных инфарктов миокарда, оставалась высокой досуточная летальность, которая могла быть связана с поздней госпитализацией нетранспортабельных больных. Обращает внимание тот факт, что 85 % больных ОИМ - работающие лица, преимущественно трудоспособного возраста, 41 - 60 лет (141 чел.).

На поликлиническом этапе кардиологическая помощь в системе ЛПУ горздравотдела была представлена 3,0 ставками кардиолога в 1982 г. На конец 1983 г.

- 1,0 ставка кардиолога (медсанчасть Комбайнового завода), кабинет организован с февраля 1981 г.

Потребность поликлинической службы города во врачах-кардиологах (по приказу МЗ СССР №999, 1982 г. - 0,3 на 10 000 населения) должна составить в городе

6,5 ставки из расчета, что взрослое население города равно 216,5 тыс. (из 280,5 тыс. - 59 тыс. детского населения - 15 тыс. подростков).

По-видимому, целесообразно, учитывая важность диспансеризации и снижения трудопотерь на предприятиях, разместить часть врачей-кардиологов (6,5 - 7 ставок) в имеющихся 7 медсанчастях города; другой вариант: иметь врачей-кардиологов в составе медсанчастей трех крупных заводов (Комбайновый завод, ПО «Красный Котельщик», Металлургический завод), а остальные ставки - на базе крупных поликлиник городских больниц; третий вариант: оставшиеся ставки разместить в порядке районирования, создав районные амбулаторные центры кардиологии.

На этапе оказания скорой медицинской помощи (станция больницы скорой медпомощи) в 1982 г. имелось 16 круглосуточных бригад скорой помощи (по приказу МЗ СССР от 13 мая 1958 г. положено иметь 1 круглосуточную работающую санитарную машину на 10 000 населения, т.е. 28,05 по городу Таганрогу, следовательно, показатель обеспеченности равен 0,58). Однако существуют дифференцированные показатели потребности населения в круглосуточно работающих бригадах скорой медпомощи в городах разного типа [4]. В 1982 г. кардиологическую помощь в рамках оказания скорой медицинской помощи осуществляли 2 врачебные кардиологические бригады. Всего же в структуре профильности специализированных бригад 52,3 % приходится на долю кардиологических бригад. Примечательно, что болезни органов кровообращения находятся на первом месте в структуре обращаемости населения к услугам скорой помощи по отдельным классам заболеваний на 1000 населения и отмечается их рост (табл.1).

Таблица 1

1980 г. 1981 г. 198 2г.

Общая обращаемость в скорую помощь 315 321 330

Болезни органов кровообращения

Болезни органов дыхания 53,8 33,0 42,4

Следовательно, даже такие распространенные заболевания, как болезни органов дыхания, находятся на втором месте. Из обращений в скорую помощь зарегистрировано 256 случаев инфарктов миокарда, госпитализирован 231чел. Важно, чтобы в отчете по оказанию скорой медицинской помощи было отражено применение медикаментозной терапии при оказании скорой медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Предварительно можно сказать, что:

1) в кабинетах неотложной помощи поликлиник и на станции скорой помощи не находит должного применения нейролептаналгезия, в лучшем случае по старинке применяется промедол;

2) в поликлиниках в кабинетах неотложной помощи необходимо иметь портативный одноканальный электрокардиограф, что сокращает сроки оказания медпомощи «острым» больным, в том числе с острым инфарктом миокарда, при котором, как известно, догоспитальная летальность составляет 60 %, причем половина

больных умирают в первые сутки. Представляет интерес, какое число больных госпитализируется по скорой помощи из поликлиник города;

3) необходимо укомплектовать линейные бригады скорой медпомощи портативными одноканальными электрокардиографами;

4) учитывая трудности дифференциальной диагностики заболеваний сердца, целесообразно данной группе больных иметь паспорт здоровья с описанием последней электрокардиограммы и показателей АД;

5) следует ввести форму отрывного талона на скорой помощи, где фиксировались бы данные оказания медпомощи больному, цифры АД, ЭКГ, если она сделана. Сейчас же справиться об объеме оказанной помощи и состоянии больного, обратившегося в скорую помощь, можно лишь по телефону.

Всего за год сделано 89 050 исследований. Число обследованных лиц составило 78 185 чел., из них на долю взрослого населения приходилось 73 907 чел., в том числе в поликлинике - 58 728 чел.

Отсутствие единой формы учета в отчетности по функциональной диагностике не дает полного и правильного представления о работе этой службы в городе. Кроме того, исследований (например, ЭКГ) у одного и того же человека может быть несколько. Исходя из требований 3,5 исследования на 100 посещений поликлиники, получаем, что в 1982 г. в поликлинической сети проводилось 2,1 исследования на 100 посещений, т.е. в 1,5 раза меньше положенного. По данным литературы [7], необходимо проводить 4000 ЭКГ на 10.000 жителей в год. В г. Таганроге за 1982 г. потребность в электрокардиографическом исследовании составила 112 200. ЭКГ (сделано было всех исследований, не только ЭКГ - 78 185, т.е. 69,7 % - 70 % от положенного уровня).

Анализ работы функциональной службы города позволяет сделать следующие предложения:

1. Необходимо выработать единую форму учета и отчета исследований через систему научной организации труда (НОТ) города с указанием числа обследованных лиц, кратности исследований, методов исследований и т.д., руководствуясь инструктивным письмом, утвержденным начальником главного управления лечебно-профилактической помощи МЗ СССР Шатхиным, 1980 г. и приказом №710 от 10 июля 1983 г. МЗ СССР.

2. Целесообразно создание городского центра функциональной диагностики, включая ЭКГ-метод исследования отдельно или в рамках, скажем, специализированного диспансера, в чем имеется уже опыт в других городах страны.

3. Увеличить число и объем исследований в поликлинической сети, что особенно важно с точки зрения перехода к сплошной диспансеризации и проведения ЭКГ-исследований для лиц старше 35 - 40 лет (автоматическим поликардиоанализатором).

Результаты исследований многих авторов [5] свидетельствуют о том, что уже в возрасте 25 - 40 лет более чем в 80 % случаев обнаруживаются начальные проявления атеросклеротического процесса в сосудах, а среди лиц старше 40 лет у каждого третьего имеются выраженные морфологические сосудистые изменения. По современным воззрениям, диспансерные кардиологические больные нуждаются в 12 280 электрокардиографических исследованиях в год.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

В распределении посещений поликлиник за год на долю терапевтического приёма приходится 29,3 %, т.е. 1/3 составляют посещения терапевтов. Сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости показал, что ранговые места в

структуре общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности распре -деляются следующим образом:

1) острые респираторные заболевания - 26,8 - в случаях и 159,4 - в днях на 100 работающих;

2) заболевания сердечно-сосудистой системы 08, 09: гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (табл. 2).

Таблица 2

08 Гипертоническая болезнь случаи 1982 3,9/100 раб.

1981 3,9/100 раб.

дни 1982 54,1/100 раб.

1981 53,9/100 раб.

09 Ишемическая 10 болезнь случаи 1982 2,1

1981 2,3

дни 1982 39,4

1981 39,0

Общая заболеваемость с временной утратой трудоспособности приведена в табл.3.

Таблица 3

В случаях 1982 г. 79,3

1981 г. 85,6

В днях 1982 г. 934,1

1981 г. 963,3

Ещё раз следует отметить, что в структуре заболеваемости с временной утра -той трудоспособности сердечно-сосудистые заболевания уступают место лишь острым респираторным заболеваниям (рубрика II), имея, таким образом, сходство с эпидемической группой болезней. Однако, если рассматривать заболевания с точки зрения поражения крупных паренхиматозных органов и систем, сердечнососудистая патология окажется на первом месте. Данный контингент больных дает высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а следовательно трудопотерь. По статистическим данным, среднегодовой показатель случаев заболеваемости гипертонической болезнью с временной утратой трудоспособности на 100 работающих составил по Советскому Союзу 2,6 (1960-1972 гг.), по городу Таганрогу в 1982 г. мы имели 3,9/100 раб., т.е. в

1,5 раза выше.

Ориентировочные экономические потери за 1982 г. от выплаты пособий по временной нетрудоспособности в г.Таганроге составили (из расчета 12 руб. в день

- Чернецкий О.Б., данные по Ростовской области) 1 063 656 руб., т.е. 1/10 годового дохода, даваемого Ростовской областью. Учитывая напряженность в трудовых ресурсах в нашей стране становится очевидным необходимость диспансеризации населения включая в качестве основной - группы кардиологических больных, а в плане профилактики - все население, поскольку согласно приказу МЗ СССР №851 от 19.07.1983 г. необходимо «ввести ежегодную диспансеризацию населения с 1 июля 1984 г.».