Мишень спасения

В России зарегистрирован первый в мире препарат, который уменьшает на треть летальность при декомпенсации пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), заболеванием 21 века. Это новая надежда, с таким диагнозом умирают люди в полном расцвете сил. Ибо смертность от сердечной недостаточности в России почти в десять раз превышает смертность от инфаркта миокарда.

Счет на миллионы

Только в развитых европейских странах сердечной недостаточностью страдает около 28 млн человек. Общее количество людей в России, у которых ХСН диагностирована,— 5,1 млн человек, но реальные показатели значительно выше — около 9 млн человек. В какой-то момент жизни сердечная недостаточность обнаруживается у каждого пятого человека.

Судить об истинных масштабах распространения ХСН в России врачи могут лишь по данным исследования "Эпоха", проведенного еще в начале 2000-х годов. Согласно ему, ХСН можно диагностировать примерно у 7% соотечественников. "Но эти данные, на мой взгляд, занижены. Ведь диагноз "сердечная недостаточность" не попадает у нас в статистические отчеты — это же не болезнь, а осложнение. В странах же Европы ХСН затрагивает от 2% до 4% населения",— рассказывает Сергей Терещенко, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности федерального государственного бюджетного учреждения "Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения РФ (РКНПК).

Получается, что у нас таких больных, как минимум, вдвое больше, чем в Европе. Почему? Прежде всего потому, что качество лечения приводящих к ХСН заболеваний в России долгие годы отставало от зарубежных стандартов. До 2006 года в нашей стране практически не проводили системного тромболизиса (введение разжижающих тромбы препаратов) больным с инфарктом миокарда. "Если европейцам с ишемической болезнью сердца или стенокардией обязательно делали коронарографию, у нас до начала XXI века эта процедура была чрезвычайно редка. А сегодня в одной Москве 30 ангиографических установок для ее проведения",— говорит доктор Терещенко.

Кроме того, заболеваемость ХСН неуклонно повышается в связи со старением населения. В мире (а недавно — и в России) научились лечить инфаркты миокарда и другие болезни, в результате которых и развивается сердечная недостаточность. У нас появились десятки современных сосудистых центров, и вопрос с инфарктами вроде бы закрыт. А вот где лечить сердечную недостаточность — не ясно.

В ближайшее время этот вопрос встанет еще острее. По прогнозам, уже в 2020 году сердечной недостаточностью будет страдать не менее 10% населения страны, а это примерно 14 млн человек.

Новая эпидемия

Врачи говорят, что XXI век стал веком эпидемии сердечной недостаточности. В последние годы наблюдается неуклонный рост как общего количества пациентов с СН, так и больных трудоспособного и раннего пенсионного возраста. То есть фактически молодых тяжелобольных людей. В России есть лишь одно специализированное отделение в Институте клинической кардиологии им А. Л. Мясникова — старейшем подразделении РКНПК. Поэтому неудивительно, что мало кто из наших граждан знает, что такое сердечная недостаточность. ХСН — это не болезнь, а осложнение различных сердечно-сосудистых и других заболеваний. При ее возникновении сердце начинает хуже перекачивать кровь и органы получают меньше питательных веществ и кислорода. В результате человеку трудно справляться даже с самыми простыми нагрузками, например подъемом по лестнице или даже завязыванием шнурков на обуви.

Чаще всего сердечная недостаточность является следствием артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, сахарного диабета, пороков сердца и других причин, а также их сочетания. При этом риск развития ХСН увеличивается с возрастом, но у мужчин заболевание, как правило, развивается раньше.

"Подавляющее большинство больных сердечной недостаточностью в России — женщины. 60% пациентов стационаров с диагнозом ХСН у нас представительницы прекрасного пола,— рассказывает ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности РКНПК Игорь Жиров.— Причина в том, что женщины не только дольше живут — они тщательнее следят за здоровьем. У мужчин же ХСН, как правило, выявляют на последних стадиях".

В отличие от стран ЕС и США, где сердечная недостаточность — болезнь людей 70-89 лет, у нас ее чаще всего диагностируют в группе 50-69 лет. По данным исследований, в России каждый четвертый больной сердечной недостаточностью моложе 60 лет. При этом медиана выживаемости таких пациентов с момента постановки диагноза — примерно пять лет (в странах Европы — семь-восемь лет). Это хуже, чем при онкологических заболеваниях, где медиана выживаемости доходит до десяти лет.

Главные симптомы ХСН — одышка, удушье, немотивированная слабость, сердцебиение и отеки. При их возникновении нужно немедленно обратиться к врачу. Но не все об этом знают. "В странах Европы, к примеру, прохожим на улицах раздают листовки, как действовать при возникновении таких угрожающих жизни симптомов. У нас же культура обращения за врачебной помощью невысока",— замечает Сергей Терещенко.

"К сожалению, сердечная недостаточность была диагностирована у моего отца народного артиста Семена Фарады слишком поздно,— рассказывает известный актер Михаил Полицеймако.— Болеть он начал куда раньше, чем заметил болезнь. Уже с 55 лет у него появилась одышка. Отец решил, что она есть у большинства людей в таком возрасте, и не обращал на нее внимания. Он не следил за здоровьем, думал, все пройдет. И такое легкомысленное отношение к себе привело к трагическим последствиям".

Пожизненное предписание

При сердечной недостаточности пациент должен неопределенно долго (то есть пожизненно) принимать комплекс препаратов: бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, мочегонные... Порой количество наименований лекарств на один прием доходит до 8. "Но часто бывает так: попили таблетки — отеки спали, одышка ушла — все, лекарства бросают. Говорят: "Зачем травиться?" А такое пренебрежение зачастую заканчивается трагически",— продолжает Сергей Терещенко. "Самое лучшее лечение не поможет больному, если он не будет его принимать",— отмечает Игорь Жиров.

Поскольку сердечная недостаточность — заболевание хроническое, добиться снижения риска смерти и госпитализации возможно. Медики отмечают, что важно как можно раньше выявлять и лечить сердечную недостаточность. Для диагностики у нас есть все — главное, чтобы пациенты регулярно проходили хотя бы ЭКГ.

Что же касается лечения, то в большинстве случаев больным ХСН назначают лекарства. В арсенале врачей сегодня немало эффективных препаратов, позволяющих продлить людям жизнь — нужно только как можно раньше начать лечение. У таких долгожителей, как Элизабет Тейлор, Сальвадор Дали, Виталий Гинзбург, в свое время тоже диагностировали сердечную недостаточность.

Лечение прежде всего зависит от болезни, которая вызвала ХСН. У 70% пациентов имеется полиорганная патология. Иными словами, болезней несколько: хроническая обструктивная болезнь легких, депрессия, анемия, болезни печени, почек... Поэтому задача у врача очень сложная — подобрать пациенту нужные лекарстве в нужной дозе, чтобы помочь, а не навредить. На это может уйти до полугода. В случае если врач достаточно компетентен. Но таких у нас, к сожалению, немного.

"Правильное лечение при сердечной недостаточности в России получает только 60% пациентов. Дело в том, что у нас крайне мало специалистов по лечению ХСН. Наше отделение в кардиоцентре единственное в стране. У нас всего 45 коек, и мы не можем взять к себе пациентов со всей страны. А большинство больных лечатся у врача-терапевта в районной поликлинике. Ничего плохого я не хочу сказать о врачах-терапевтах, но у них не хватает времени на больных: они завалены писаниной. А больной с сердечной недостаточностью требует большего внимания, большего времени. России остро нужны региональные отделения по лечению ХСН. И нужны врачи. В Европе, к примеру, лечением таких больных занимаются специалисты по сердечной недостаточности: там сначала пять лет учатся на кардиолога, потом еще два года специализируются по ХСН. Без решения этого вопроса мы вряд ли сможем решить проблему смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране",— констатирует Сергей Терещенко.

Симптом декомпенсации

Самое страшное, к чему может привести ХСН,— это резкое и угрожающее жизни обострение всех симптомов (в течение нескольких часов, суток, недели), которое называется декомпенсацией. В России треть всех больных, а именно 2,4 млн человек, имеет терминальную стадию заболевания, которая часто сопровождается декомпенсацией.

При каждой декомпенсации повреждается сердечная мышца, а также так называемые органы-мишени, в том числе печень и почки. Именно эпизод обострения кардинально меняет течение болезни и повышает риск летального исхода. По статистике до 30% пациентов с декомпенсацией ХСН после выписки из стационара умирают в течение года. В итоге смертность от сердечной недостаточности почти в десять раз превышает смертность от инфаркта миокарда. Ежегодно до 612 тыс. россиян, страдающих ХСН, умирают. "Больной с сердечной недостаточностью будто бы садится на эскалатор, который везет его вниз. С каждым обострением скорость увеличивается, каждая последующая декомпенсация приближает пациента к летальному исходу",— говорит Игорь Жиров.

К декомпенсации может привести легкомысленное отношение пациента к приему назначенных врачом препаратов, пневмония, повышенные нагрузки, инфекции. Любой эмоциональный стресс также может вызвать декомпенсацию. Даже просмотр футбола! Немецкие ученые провели исследование, согласно которому количество приступов сердечной недостаточности резко возрастало в дни, когда играла сборная Германии.

Разумеется, при появлении даже самых легких симптомов декомпенсации (усиление одышки, более редкое мочеиспускание, кашель, появление отеков в области лодыжек и живота, быстрая утомляемость, затруднение дыхания в положении лежа, быстрая прибавка в весе, ощущение сердцебиения и пр.) больной должен обратиться к врачу или вызвать скорую. Ведь в большинстве случаев декомпенсацию можно предупредить. "По идее такому пациенту требуется реанимационная помощь, но если симптомы неярко выражены, его положат в обычное терапевтическое отделение. А тут еще сокращают стационары, говорят: лечите амбулаторно. Но как можно лечить амбулаторно пациента, которому требуется постоянная инфузионная терапия?" — возмущается Сергей Терещенко.

Лечение декомпенсации ХСН — дело крайне сложное. Практически все существовавшие до сих пор лекарства были нацелены на уменьшение выраженности симптомов — отеков и одышки, что, увы, не уменьшает риска тяжелых последствий. Поэтому появление принципиально нового препарата для лечения больных с декомпенсацией ХСН врачи встретили с особым энтузиазмом.

Бесплатно не положено

"Лекарство создано на основе гормона релаксина, который регулирует в человеческом организме сердечную деятельность. Это один из первых препаратов, который уменьшает летальность при декомпенсации ХСН где-то на 30%. Он одновременно стабилизирует состояние пациента и защищает от повреждения сердце, печень и почки. Нам стоит гордиться, что этот препарат первым зарегистрирован в нашей стране, и пока мы единственные в мире. У России появилась уникальная возможность начать его применение в клинической практике и отработать методики, чтобы потом делиться ими со всем миром. Не мы поедем учиться в Европу или США — мы теперь можем сами учить коллег из-за рубежа",— рассказывает Сергей Терещенко. Речь о препарате серелаксин (международное непатентованное название. - "Ъ").

Увы, пока широкое применение нового революционного средства ограничено: ни в одну госпрограмму препарат не входит. А значит, бесплатно людям не положен. Конечно, пациенты могут купить его самостоятельно, однако далеко не всем это средство по карману. "Наша система ОМС направлена в основном на то, чтобы выявлять недостатки в лечении и штрафовать медицинские организации. А на включение лекарства в стандарты лечения или список жизненно необходимых средств могут уйти годы",— сетует доктор Терещенко.

Новое лекарство пока смогли закупить лишь немногие федеральные медицинские центры. Но когда оно будет доступно всем нуждающимся, когда у нас появятся специальные центры для лечения огромной армии больных сердечной недостаточностью — большой вопрос.