Отдаленные результаты хирургического лечения ишемических инсультов реваскуляризирующими операциями

РЕЗЮМЕ

И. В. Багрова, Г. А. Кухарчик, В. И. Серебрякова, Е. Б. Брюнелли, И. С. Кленина

Состояние гемодинамики у больных тромбоэмболией легочной артерии в сочетании с ишемической болезнью сердца

В исследование были включены 49 больных тромбоэмболией легочной артерии в сочетании с ишемической болезнью сердца. Всем пациентам проводилось стандартное обследование и лечение. При динамическом наблюдении пациентов в течение одного года были выявлены наиболее важные прогностически неблагоприятные параметры гемодинамики при тромбоэмболии легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца: снижение фракции выброса левого желудочка менее 45 %, повышение систолического давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. и их сочетание. Частота постэмболической легочной гипертензии составила 28,0 %.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, гемодинамика.

SUMMARY

I. V. Bagrova, G. A. Kukharchik, V. I. Serebryakova, E. B. Brunelli, I. S. Klenina

Parameters of haemodynamics in the patients with pulmonary embolism associated with ischemic heart disease

49 patients with pulmonary embolism associated with ischemic heart disease were included in this study. Standard investigation and treatment were provided for all patients. A year round dynamic medical supervision over the patients revealed the most significant, prognostically unfavourable parameters of haemodynamics in case of pulmonary artery thromboembolism in the ischemic patients: lowered ejection fraction (<45%) in the left ventricle, increased systolic pressure (>50 mm Hg) in the left artery and their combination. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension was 28.0 %.

Key words: pulmonary embolism, ischemic heart disease, haemodynamics.

© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.831-005.1-005.4-089

С. В. Можаев, В. Н. Очколяс, Л. В. Рошковская, Г. В. Катаева

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИМИ ОПЕРАЦИЯМИ

Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Морфологические изменения экстра- и интра-краниальных сосудов представляют основную группу патогенетически значимых факторов, лежащих в основе ишемической болезни головного мозга [1].

Критическое снижение мозгового кровотока при острой церебральной ишемии вследствие стеноза или окклюзии брахиоцефальных артерий при отсутствии структурных и функциональных механизмов компенсации мозгового кровотока приводит к функциональной и аноксической деполяризации нейронов в пораженном сосудистом бассейне. Именно этот феномен лежит в основе концепции ишемической полутени [3].

Основным патогенетическим механизмом формирования ишемического очага при критическом снижении мозгового кровотока является феномен эксайтотоксичности [8]. Данный патогенетический

механизм реализуется через глутамат-кальциевый каскад: избыточное высвобождение аминоацидер-гических нейротрансмиттеров глутамата и аспар-тата из окончаний ишемизированных нейронов в межклеточное пространство и синаптическую щель приводит к активации и последующей альтерации ЫМЭЛ- и ЛМРЛ-рецепторов глютамата. Результатом активации данных рецепторов является повышенный вход кальция в клетку с последующей стимуляцией протеаз и запуск механизмов некроза и апаптоза нейрона [4, 5].

В зоне пенумбры не отмечается длительного и выраженного увеличения концентрации глута-мата. Повышенное количество глутамата может поступать в зону пенумбры из ядерной области ишемии, повреждать близлежащие нейроны, индуцируя дальнейший выброс нейротрансмиттера. Механизм глутаматной эксайтотоксичности в зоне пенумбры заключается в самораспространении процесса метаболических нарушений от нейрона к нейрону, от центра к периферии ишемизирован-ной зоны («принцип домино») [9, 11].

Составляющий зону ишемической полутени клеточный пул, утративший электрогенные свойства, но обладающий достаточным энергетическим запасом для предотвращения аноксической деполяризации, является структурно-функциональной базой и мишенью, способной адекватно воспринять потенциальное восстановление мозгового кровотока. Однако состояние нейронов в зоне пенумбры определяется не только выраженностью ишемиза-ции, но и ее длительностью [12]. Поэтому с точки зрения лечебных задач, имеющих своей целью восстановление мозгового кровотока, имеет значение продолжительность «временного окна», в течение

которого можно прогностически рассчитывать на максимально возможное восстановление пораженных мозговых структур.

В этой связи перемещение свободного реваску-ляризирующего фрагмента большого сальника на ишемизированные участки головного мозга и наложение экстра-интракраниального микроанастомоза показало свою эффективность при лечении ишемических инсультов головного мозга, обусловленных окклюзией или стенозом интракраниаль-ных сосудов [2, 6, 7].

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с последствиями перенесенных церебральных ишемических инсультов, включающее выполнение им реваскуляризующих операций, на основании ретроспективного анализа динамики клинической картины заболевания, объективных показателей мозгового кровотока и метаболизма, уровня качества жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены отдаленные результаты лечения больных с ишемической болезнью головного мозга, обследованных, оперированных и получавших консервативную терапию на базе РНХИ им. А. Л. Поленова, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, ИМЧ РАН в период с 1990 по 2003 гг. В основу научного исследования положена оценка динамики заболевания у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий после реваскуляризи-рующих операций головного мозга. Обследован 81 больной, перенесший ОНМК по ишемическому типу в результате стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии. Из этих больных 19 (23,4 %) была произведена аутотрансплантация сальника на участки ишемизированного мозга (группа I), 29 (35,8 %) был наложен экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) (группа II), и 33 (40,8 %) больных получали стандартную консервативную терапию (группа III).

Все больные находились в подострой стадии инсульта или стадии реконвалистценции, без клинических признаков отека мозга, без расстройств сознания, с преобладанием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики [1].

Основную группу больных составили лица с частичным поражением каротидного бассейна — 68 больных (84 %), 13 больных (16 %) имели тотальное поражение в бассейне внутренней сонной артерии.

Возраст больных находился в пределах от 19 до 70 лет. Средний возраст составил 50,9 + 4,2 года. Мужчин было 53 (65,4 %), женщин - 28 (34,6 %).

В сроки до 6 месяцев после перенесенного инсульта были обследованы и получили лечение 38,3 % больных, в сроки от 6 до 12 месяцев — 40,7 % больных, от 1 года до 2 лет —16 %, свыше 2 лет — 5 %. Статистически достоверных различий по полу, воз-

расту, срокам проведения обследования и лечения в исследуемых группах не зарегистрировано.

Анализ динамики клинической картины заболевания проводился на момент обращения в стационар, спустя 1—2 месяца после лечения и спустя 7 — 12 лет после лечения.

Обследование больных проводилось комплексно с использованием неврологических, нейрооф-тальмологических, электрофизиологических, рентгенологических, ультразвуковых методик, лабораторных данных, КТ, МРТ, шкал оценки медико-социальной адаптации. Использованы шкалы инсульта Национального института здоровья для оценки неврологического дефекта (NIH), MiniMental test для оценки когнитивных функций, речевой опросник для оценки речевых расстройств, шкала Карновского для оценки медико-социальной адаптации.

При исследовании кровообращения и метаболизма головного мозга, а также их динамики до и после лечения применяли позитронно-эмиссион-ную томографию (ПЭТ), которую выполняли на 8-микольцевом томографе «PC2048-15B» фирмы Scanditronix (Швеция) с двумя радиофармпрепаратами (РФП) — [О-15]-водой и с [Р18]-дезоксиглю-козой в ИМЧ РАН. Оценка кровотока и метаболизма осуществлялась на основании анализа индекса накопления (ИН) РФП в зоне клинического интереса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выраженность неврологических симптомов при первичном обследовании была одинаковой в трех подгруппах. По данным оценочных шкал, различия между контрольной и исследуемыми группами больных были статистически незначимы (p>0,05).

По данным КТ или МРТ, у всех обследованных больных были выявлены однотипные структурные изменения в виде очагов ишемии или постишеми-ческой кисты. По данным КАГ, все больные имели окклюзию или стеноз ВСА или ее ветвей.

При анализе результатов исследования мозгового кровотока и метаболизма по данным ПЭТ у всех обследованных больных также выявлены однотипные изменения. В очаге ишемического поражения мозга выделено три зоны: I — снижение ИН РФП до 20 — 30 % от среднего их значения на контрлатеральной стороне; II — снижение ИН РФП до 30 — 60 % от среднего их значения на контрлатеральной стороне; III — снижение ИН РФП менее 60 % от среднего их значения на контрлатеральной стороне (рисунок).

Зона I представляла собой зону необратимых изменений, соответствовала центральной части ише-мического очага и чаще располагалась в лентику-лостриарной области. В ряде случаев (n=12) нео-

братимые изменения развивались также в обширной зоне коры больших полушарий. При сопоставлении данных ПЭТ и КТ/МРТ границы зоны сниженной перфузии и метаболизма соответствовали зоне ишемических изменений на КТ/МРТ.

При оценке структурных и функциональных изменений во II зоне, по данным КТ, МРТ и ПЭТ, установлено, что они соответствуют зоне ишемической полутени, представляющей собой область мозга с угнетенной функциональной активностью, но с частично сохраненной жизнеспособностью нервных клеток.

Зона III с относительной сохранностью показателей мозгового кровотока и метаболизма, по данным ПЭТ (свыше 60 %), регистрировалась у всех больных. Эта область находилась по периферии от зоны пенумбры.

При анализе отдаленных результатов лечения по данным комплексного клинико-неврологического обследования с использованием оценочных шкал было установлено, что в контрольной группе положительная динамика регистрировалась у 12,1 % больных, положительная динамика была незначительной или отсутствовала у 87,9 % больных ф<0,05). Во II группе положительная динамика регистрировалась у 27,6 % больных, динамика отсутствовала у 55,2 % больных, отрицательная динамика была зарегистрирована у 17,2 % больных. В I группе положительная динамика регистрировалась у 31,6 % больных, динамика отсутствовала у 61,3 % больных, отрицательная динамика была зарегистрирована у 5,3 % больных.

Отчетливая положительная динамика и достигнутый максимальный уровень восстановления утраченных функций наблюдались преимущественно в течение 2-х лет после проведенного лечения у больных всех трех групп. В последующие годы динамического наблюдения состояние больных существенно не менялось при сохранении достигнутого качества жизни. При анализе динамики неврологических функций у больных II и III групп в течение времени катамнестического наблюдения была отмечена тенденция уменьшения количества больных в исследуемых группах, имевших положительную поступательную тенденцию восстановления первично утраченных или сниженных функций. Во II группе поступательная тенденция восстановления неврологического дефицита прямо коррелировала со сроками проведения реваскуляризирую-щей операции: при проведении операции в сроки до 6 месяцев после перенесенного инсульта (п=10) тенденция и темп восстановления были выше, чем у больных, оперированных в более поздние сроки (п=19) ф<0,05). Аналогичная зависимость потен-

Зоны изменения кровотока и метаболизма, обнаруживаемые при ПЭТ-исследовании у больных, перенесших ишемический инсульт

циала восстановления от времени проведения операции регистрировалась и в I группе.

У больных I группы (n=12), оперированных в сроки до 10 месяцев после перенесенного инсульта, тенденция и качество восстановления утраченных функций были выше, чем у больных (n = 7), оперированных позже этого срока (p<0,05). При этом больные I группы восстанавливались лучше, чем больные II группы (p<0,05). В III группе зависимости качества и темпа восстановления от периода начала лечения выявлено не было.

При выполнении УЗДГ сосудов головного мозга только в группе I было отмечено достоверно значимое (p<0,005) улучшение венозного оттока из полости черепа.

При анализе результатов ПЭТ-исследования в динамике установлено, что изменения кровотока и метаболизма в зоне инсульта на фоне лечения неоднозначны. Выделены 3 варианта функциональных изменений:

1) темп увеличения метаболизма превышал темп усиления кровотока;

2) темп усиления кровотока превышал темп увеличения метаболизма;

3) усиление кровотока и увеличение метаболизма происходили равнозначно.

При изучении возможной корреляции динамики неврологического статуса и данных ПЭТ установлено, что при превалирующем восстановлении энергетического метаболизма темп и качество восстановления утраченных функций на фоне лечения были достоверно выше, чем при других вариантах изменения метаболизма и мозгового кровотока (p<0,05). Данный вариант изменения кровотока и метаболизма преобладал в I группе.

При оценке социальной адаптации больных исследуемых групп в отдаленном периоде установлено, что ее уровень коррелировал со степенью восстановления первично утраченных функций. В контрольной группе к прежней работе вернулись 6,1 % больных, 9,1 % перешли на менее квалифи-

цированный труд, 39,4 % остались дома, но обслуживали себя самостоятельно, 30,3 % остались инвалидами, требующими постороннего ухода, и 15,2 % больных умерли. Во II группе к прежней работе вернулись 6,9 % больных, 6,9 % перешли на менее квалифицированный труд, 55,2 % остались дома, но обслуживали себя самостоятельно, 13,8 % инвалиди-зировано, 17,2 % больных умерли. В группе I к работе вернулись 15,8 % больных, на менее квалифицированный труд перешли 10,5 %, остались дома — 63,2 %, инвалидизировано 5,3 %, умерли 5,3 % больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ретроспективный анализ динамики клинической картины заболевания, объективных показателей мозгового кровотока и метаболизма и уровня качества жизни больных, перенесших ишемический инсульт как результат стеноза или окклюзии брахио-цефальных артерий, показал эффективность ревас-куляризирующих операций. Операция наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза и аутотансплантация свободного фрагмента большого сальника на микроанастомозах с поверхностной височной артерией и веной на ишемиче-ские очаги головного мозга являются эффективными методами нейрохирургической реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, которые формируют устойчивую во времени структурно-функциональную базу улучшения мозгового метаболизма и кровотока, увеличивают темп и качество утраченных или сниженных мозговых функций, улучшают качество жизни больных.

Важное значение в развитии большей эффективности трансплантации фрагмента аутосальника объясняется компенсацией не только артериального, но и венозного кровотока, уменьшением лик-воростаза и отека мозга.

Лучший эффект от операции аутотансплантации свободного фрагмента большого сальника на ише-мические очаги головного мозга достигается у больных, оперированных в сроки до 10 месяцев после перенесенного инсульта, эффект от операции наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза — в сроки до 6 месяцев после перенесенного инсульта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусев, Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга / Е. И. Гусев // Вестник РАМН. - 1993. - № 7. - С. 34-39.

2. Тиглиев, Г. С. Микрохирургическая реваскуляриза-ция головного мозга аутотрансплантатом большого сальника / Г. С. Тиглиев [и др.] // Физиолог. журн. им. И. М. Сеченова. - 1993. - Т. 79. - № 9. - С. 116-120.

3. Astrup, J. Cortical evoked potential and extracellular K + and H+ at critical levels of brain ischemia / J. Astrup [et al] // Stroke. - 1977. - Vol. 8 (1). - P. 51-57.

4. Haddad, G. G. O2 deprivation in the central nervous system: on mechanisms of neuronal response, differential sensitivity and

injury / G. G. Haddad, C. Jiang // Prog. Neurobiol. - 1993. -Vol. 40. - Р. 277-318.

5. Hegstad, E. Amino-acid release from human cerebral cortex during simulated ischaemia in vitro / E. Hegstad [et al] // Acta Neurochir. (Wien). - 1996. - Vol. 138 (2). - P. 234-241.

6. Karasawa, J. Intracranial transplantation of the omentum for c erebrovascular moyamoya disease: a two-year follow-up study / J. Karasawa [et al] // Surg. Neurol. - 1980. - Vol. 14 (6). - P. 444-449.

7. Karasawa, J. Cerebral revascularization using omental transplantation for childhood moyamoya disease / J. Karasawa [et al] // J. Neurosurg. - 1993. - Vol. 79 (2). - P. 192- 196.

8. Olney, J. W. New mechanisms of excitatory transmitter neurotoxicity / J. W. Olney // J. Neural. Transm. Suppl. -1994. - Vol. 43. - P. 47-51.

9. Obrenovitch, T. P. Evidence against high extracellular glutamate promoting the elicitation of spreading depression by potassium / T. P. Obrenovitch, E. Zilkha, J. Urenjak // J. Cereb. Blood Flow. Metab. - 1996. - Vol. 160. - P. 923-931.

10. Obrenovitch, T. P. Excitotoxicity in neurological disorders -the glutamate paradox / T. P. Obrenovitch [et al] // Int. J. Dev. Neurosci. - 2000. - Vol. 18 (2-3). - P. 281-287.

11. Siesjo, B. K. Calcium fluxes, calcium antagonists, and calcium-related pathology in brain ischemia, hypoglycemia, and spreading depression: a unifying hypothesis / B. K. Siesjo, F. Bengtsson // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 1989. - Vol. 9. -P. 127-140.

12. Verheul, H. B. Comparison of diffusion-weighted MRI with changes in cell volume in a rat model of brain injury / H. B. Verheul // NMR Biomed. - 1994. - Vol. 7. - P. 96-100.

РЕЗЮМЕ

С. В. Можаев, В. Н. Очколяс, Л. В. Рошковская, Г. В. Катаева

Отдаленные результаты хирургического лечения ише-мических инсультов реваскуляризирующими операциями

Проведен ретроспективный анализ эффективности ре-васкуляризирующих операций у 81 больного с атероскле-ротическими окклюзирующими поражениями артерий ка-ротидной системы. На основании данных ПЭТ сформулировано патогенетическое обоснование предлагаемых методов хирургического лечения. Операция наложения эк-стра-интракраниального микрососудистого анастомоза и аутотансплантация свободного фрагмента большого сальника на микроанастомозах с поверхностной височной артерией и веной на ишемические очаги головного мозга являются эффективными методами нейрохирургической реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт. Подчеркивается необходимость индивидуального подхода при определении показаний к операции: локализация, характер и степень выраженности окклюзирующего процесса, клинические проявления и состояние путей коллатерального кровоснабжения мозга, сроки проведения операции.

Ключевые слова: ишемический инсульт, трансплантация сальника, экстра-интракраниальный микроанастомоз.

SUMMURY

S. V. Mozhaev, V. N. Ochkolyas, L. V. Roshkovskaya, G. V. Kataeva

Long-term results of surgical treatment of ischemic stroke by revascularization operations

A retrospective analysis of efficiency of revascularizing surgery has been carried in 81 patients with atherosclerotic

occlusive in the carotid system arteries. The pathogenetic grounding of the suggested methods of the surgery has been based on the PET data base. The operation of applying an extra-intracranial microvascular anastomosis and autotansplantation of the free fragment of the greater omentum to the microanastomoses with the superficial temporal artery and the vein in the ischemic foci of the brain are effective methods of reha-

bilitation of neurosurgical patients after ischemic stroke. Emphasis is laid on individual approach to the indications for surgery: localization, the nature and extent of the occlusive process, clinical manifestations and collateral blood supply of the brain, the timing of the operation.

Key words: ischemic stroke, transplantation of the omentum, microarterial bypass operations.

© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.133-005.6:612.123

М. Л. Поспелова, О. Д. Барнаулов, В. А. Сорокоумов, Л. А. Белякова

СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБООККЛЮЗИРУ-ЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И БЕЗ ТАКОВЫХ

Городской консультативно-диагностический центр № 1, Санкт-Петербург; Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышенный риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и других проявлений атеросклеротического поражения сосудов связан с увеличением содержания холестерина в крови и наиболее атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [9]. Известно, что корреляция между частотой развития инсультов и уровнем холестерина отсутствует. В последние годы проблема, связанная с изучением роли гиперхолестеринемии и дислипопротеинемии как этиологического фактора развития деменции и мозгового инсульта, активно изучается [4]. Встречаются работы, посвященные первичной [2] и вторичной [5, 7] профилактике инсультов с применением ста-тинов, которые приводят противоречивые результаты. Поэтому целью нашей работы была оценка взаимосвязи липидного обмена и степени гемоди-намически и/или клинически значимого стенозиро-вания брахиоцефальных артерий (БЦА).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено открытое сравнительное исследование липидного спектра крови у 58 пациентов, разделенных на две однородные группы по возрасту (разнородные по полу): 31 пациент (средний

возраст — 64,7 года, мужчин — 22) со стенооокклю-зирующим поражением БЦА; 27 больных с гипертонической энцефалопатией (ГЭ) (средний возраст — 65,1 года, мужчин — 5) без стеноза БЦА и перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Группу пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями дополнительно разделили на подгруппы: 1) группа больных с симптомным течением атеросклероза БЦА (16 человек); 2) группа с окк-люзиями и субоокклюзиями ВСА (17 человек). В группу пациентов с симптомным течением атеро-склеротического процесса вошли 11 больных с окклюзиями и субокклюзиями и 5 больных со стенозами БЦА 70-90 %.

Исходно в группе с хроническим нарушением мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия), без перенесенных ОНМК и без ге-модинамически значимого стенозирования БЦА пациенты не принимали липидоснижающие препараты. В группе со стеноокклюзирующим поражением БЦА пациенты постоянно принимали ста-тины в низких и средних дозах (5-20 мг в сутки).

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицери-дов (ТГ), холестерина ЛПНП, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) были измерены стандартным автоматическим методом (автоанализатор ADVIA-1650 и Diasis (Bayer) и рассчитаны по формуле Фрайдевальда [3]. Определяли холестериновый индекс атерогенности (ИА) [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из данных таблицы, уровень ОХС крови во всех группах превышал нормальные значения, в том числе в группе пациентов со стено-окклюзирующим поражением БЦА, принимающих статины. Во всех группах уровни ТГ, холестерина ЛПОНП и ИА были в пределах нормы, значения холестерина ЛПНП были повышены, без значимых отличий в разных группах.

Данные таблицы показывают. что уровень общего холестерина крови у пациентов без значимого атеросклеротического стенозирования артерий шеи и перенесенных ОНМК был достоверно выше,