Способ оценки вероятности атипичной клинической картины острого инфаркта миокарда
METHOD FOR ASSESSING THE PROBABILITY OF AN ATYPICAL CLINICAL PICTURE OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает лидирующую позицию по уровню смертности в структуре сердечно-сосудистой патологии [1]. При этом эффективность медицинской помощи при ОИМ в значительной степени зависит от своевременности ее оказания. В абсолютном большинстве случаев клиническая картина ОИМ представлена типичными проявлениями в виде затяжного ангинозного приступа, который не купируется приемом нитроглицерина. Наличие типичных клинических проявлений ОИМ позволяет своевременно заподозрить развитие острой коронарной катастрофы еще до регистрации электрокардиограммы и проведения лабораторных тестов. Вместе с тем, у каждого пятого больного с ОИМ имеет место атипичная клиническая картина заболевания, проявляющаяся в виде приступа сердечной астмы, нарушений ритма и проводимости сердца, цереброваскулярных симптомов, атипичной локализации боли, абдоминального варианта, а также малосимптомного или безболевого ОИМ [2; 3]. Согласно данным литературы, пациенты с атипичным течением ОИМ имеют более высокую летальность по сравнению с больными, у которых инфаркт дебютирует классическим ангинозным приступом. Причиной данного различия является ряд факторов. Так, пациенты с атипичной клинической картиной ОИМ характеризуются более старшим возрастом, наличием сопутствующей и фоновой патологии, в частности, сахарного диабета 2 типа [3-7]. Особо важным представляется тот факт, что из-за атипичной клинической картины диагностика, а соответственно, и лечение ОИМ оказываются запоздалыми, что негативно влияет на прогноз заболевания у этой категории пациентов и на эффективность проводимых вмешательств. Изучение вариантов развития и особенностей течения атипичных форм ОИМ сопряжено с определенными сложностями, связанными в первую очередь с тем, что зачастую пациентов с атипичным ОИМ госпитализируют в непрофильные лечебные учреждения, и они не попадают в поле зрения кардиолога. В этом случае незаменимым инструментом является использование эпидемиологических программ — регистров, одним из которых является Регистр острого инфаркта миокарда, концентрирующий информацию обо всех случаях ОИМ в популяции.
Поиск совокупности клинико-анамнестических факторов, определяющих предрасположенность к развитию атипичной клинической картины ОИМ с созданием эффективной прогнозной модели, позволяющей предсказывать высокую вероятность атипичной клинической картины ОИМ до проведения основного лабораторно-инструментального обследования является актуальным и перспективным направлением медицинской науки и практики.
Известен «Способ дифференциальной диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда и острого холецистита» Корабельников А.И., Салехов С.А., Салехова М.П., Вебер В.Р. пат. RU 2 190 347 C2, однако он включает лишь абдоминальную форму атипичной клинической картины острого инфаркта миокарда и использование способа возможно только в условиях стационара [8].
В проанализированной научно-медицинской и патентной литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задача изобретения – создание способа оценки вероятности атипичного клинического течения острого инфаркта миокарда на основании клинико-анамнестических параметров пациента.
Поставленная задача решается путем определения совокупности факторов, влияющих на развитие атипичной клинической картины ОИМ, на основании формирования когорты пациентов с типичными и атипичными симптомами ОИМ, численностью 7775 человек, зарегистрированных в базе данных Регистра острого инфаркта миокарда. На момент включения в исследования производилась комплексная оценка основных клинико-анамнестических параметров больных. По результатам дальнейшего обследования был подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда. Исследуемая когорта была разделена на 2 группы: группа 1 – с атипичной клинической картиной ОИМ (n=1587), и группа 2 – с типичными клиническими проявлениями ОИМ в виде затяжного ангинозного приступа (n=6188). Изучалась совокупность клинико-анамнестических факторов, обусловливающих развитие атипичной клинической картины ОИМ, в анализ были включены следующие признаки:
Демографические показатели:
1. Пол (мужской, женский);
2. Возраст пациентов:
- возраст до 75 лет / 75 лет и старше;
- возраст до 60 лет / 60-74 года / 75 лет и старше;
- возраст до 60 лет / 60 лет и старще
2. Клинико-анамнестические данные:
• Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (да/нет);
• Курение в настоящее время (да/нет);
• Курение в настоящее время и в анамнезе (да/нет);
• Гипертоническая болезнь в анамнезе (да/нет);
• Острое нарушение мозгового кровообращения (да/нет);
• Периферический атеросклероз (да/нет);
• Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (да/нет);
• Хроническая болезнь почек (да/нет);
• Тромбоэмболия легочной артерии (да/нет);
• Стенокардия напряжения в анамнезе (да/нет);
• Сахарный диабет 2 типа (да/нет);
• Операция коронарного шунтирования в анамнезе (да/нет);
• Стентирование коронарных артерий в анамнезе (да/нет);
• Хирургическая или интервенционная реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе (да/нет);
• Наличие фибрилляции предсердий (да/нет);
• Алкогольное опьянение за 24 часа до развития симптомов (да/нет);
• Алкогольное опьянение во время приступа (да/нет);
• Наличие ожирения или избыточной массы тела:
индекс массы тела больше 25 (да/нет);
индекс массы тела больше 30 (да/нет);
степени ожирения (I, II, III).
Необходимо было выяснить, какие из перечисленных факторов оказывают наиболее значимое влияние в дифференциацию групп с типичным и атипичным клиническим течением ОИМ.
Разработка способа осуществлялась с использованием  метода обратной пошаговой регрессии (последовательное исключения переменных, не оказывающих значимого влияния на качество математической модели). Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат. В результате анализа были определены переменные, вносящие достоверные различия в дифференциацию групп с типичной и атипичной клинической картиной ОИМ.  Проведен ROC-анализ с определением площади под кривой (AUC) равной 0,680 (95%ДИ 0,545-0,768; р<0,001), найден оптимальный порог отсечения (0,09), при котором достигаются достаточно высокие цифры чувствительности и специфичности метода.
В результате пошаговой процедуры исключения факторов, в формулу вошли следующие показатели:
1. Пол (муж/жен) (р=0,049);
2. Возраст на момент развития инфаркта (менее 60 лет, 60 и более лет) (р=0,0001);
3. Инфаркт миокарда в анамнезе (да/нет) (р=0,03);
4. Сахарный диабет 2 типа  (да/нет) (р=0,018);
5. Хирургическая или интервенционная реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе (да/нет) (р=0,042);
6. Наличие фибрилляции предсердий (да/нет) (р=0,0001);
7. Алкогольное опьянение за 24 часа до развития симптомов (да/нет) (р=0,04);
8. Индекс массы тела больше или равный 30 (да/нет) (р=0,05);
9. Курение в настоящее время (да/нет) (р=0,0001)
Таким образом, при проведении физикального обследования и сборе анамнеза, определяют пол и возраст пациента, рассчитывают индекс массы тела, уточняют наличие перенесенного инфаркта миокарда, хирургической или интервенционной реваскуляризации коронарных артерий, диагностированного сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий, выявляют факт курения в настоящее время и употребления алкоголя за 24 часа до развития симптомов и вероятность атипичной клинической картины острого инфаркта миокарда определяют по формуле:
р=1/1+ехр(-z),
где р – вероятность атипичной клинической картины острого инфаркта миокарда
z – значение дискриминантной функции,
а значение дискриминантной функции определяют по формуле:
z=aх1+bx2+cx3+dx4+ex5+fx6+gx7+hx8+jx9,
где а х1-х9 – значения переменных, соответствующих рассматриваемым показателям, коэффициенты a,b,c,d,e,f,g,h,j – весовые коэффициенты соответствующих показателей:
х1 – пол
x=1, если мужской пол
x=2, если женский пол
a= -0,257
х2 – возраст на момент развития инфаркта
x2=0, если возраст меньше 60 лет
x2=1, если возраст 60 лет и старше
b=-3,761
х3 – инфаркт миокарда в анамнезе
х3=1 – при наличии ОИМ в анамнезе
х3=0 – при отсутствии ОИМ в анамнезе
с=-0,273
х4 – сахарный диабет 2 типа
х4=1 – при наличии сахарного диабета 2 типа
х4=0 –  при отсутствии сахарного диабета 2 типа
d=0,480
х5 – хирургическая или интервенционная реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе
х5=1 – при наличии хирургической или интервенционной реваскуляризации коронарных артерий в анамнезе
х5=0 –  при отсутствии хирургической или интервенционной реваскуляризации коронарных артерий в анамнезе
e=-0,666
х6 – наличие любой формы фибрилляции предсердий
х6=1 – при наличии фибрилляции предсердий
х6=0 –  при отсутствии фибрилляции предсердий
f=1,031
х7 – алкогольное опьянение за 24 часа до развития симптомов
х7=1 – при наличии алкогольного опьянения  за 24 часа до развития симптомов
х7=0 –  при отсутствии алкогольного опьянения  накануне приступа
g=0,391
х8 – индекс массы тела больше, меньше или равен 30
х8=1 – при значении индекса массы тела больше или равном 30
х8=0 –  при значении индекса массы тела менее 30
h=0,04
х9 – курение в настоящее время
х9=1 – если пациент курит
х9=0 –  если пациент не курит
j=1,478
и величина вероятности атипичного течения острого инфаркта миокарда изменяется в пределах от 0 до 1. Условная граница, разделяющая больных на 2 группы (с типичной и атипичной клинической картиной ОИМ), по результатам анализа ROC кривой определена как 0,09. Таким образом, если вероятность атипичной клинической картины ОИМ, рассчитанная данным способом, менее 0,09 - предсказывается результат 0 (низкая вероятность атипичной клинической картины ОИМ), в случае если полученное значение больше 0,09 - предсказывается результат 1 (высокая вероятность атипичной клинической картины ОИМ). Значение, равное 0,09, формула не принимает.
Общий процент правильно классифицированных результатов (коэффициент конкордации) – 75%. Чувствительность модели – 38%, специфичность – 87%.
Статистическая значимость способа высокая: хи-квадрат=140,03, р<0,001. Качество подгонки хорошее (Критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат=10,8, р=0,74). Доля совокупной дисперсии недостаточная - R2 Найджелкерка=0,32.
Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на характер клинического течения ОИМ, формула для оценки вероятности атипичной клинической картиной ОИМ), по результатам анализа ROC кривой определена как 0,09. Таким образом, если вероятность атипичной клинической картины ОИМ, рассчитанная данным способом, менее 0,09 - предсказывается результат 0 (низкая вероятность атипичной клинической картины ОИМ), в случае если полученное значение больше 0,09 - предсказывается результат 1 (высокая вероятность атипичной клинической картины ОИМ). Значение, равное 0,09, формула не принимает.
Общий процент правильно классифицированных результатов (коэффициент конкордации) – 75%. Чувствительность модели – 38%, специфичность – 87%.
Статистическая значимость способа высокая: хи-квадрат=140,03, р<0,001. Качество подгонки хорошее (Критерий Хосмер-Лемешева: хи-квадрат=10,8, р=0,74). Доля совокупной дисперсии недостаточная - R2 Найджелкерка=0,32.
Новым в предлагаемом изобретении является выявление основных факторов, оказывающих значимое влияние на характер клинического течения ОИМ, формула для оценки вероятности атипичной клинической картины ОИМ, конкретное значение p>0,09, позволяющее прогнозировать высокую вероятность атипичного течения ОИМ.
Клинический пример №1.
Пациентка С., женщина 69 лет, не курит. В анамнезе не отмечает перенесенного ОИМ, сахарного диабета, фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь и стенокардия напряжения много лет, получала медикаментозное лечение, принимала препараты не регулярно. Хирургической или интервенционной реваскуляризации коронарных артерий  не проводилось. Вместе с тем, пациентка страдала ожирением 1 степени (индекс массы тела составил 32 кг/м2) и употребляла алкоголь за сутки до появления типичных симптомов острой коронарной недостаточности.
Согласно предложенной формуле, вероятность атипичной клинической картины ОИМ у данной пациентки составила:
z= -0,257*2-3,761*1-0,273*0+0,480*0-0,666*0+1,031*0+0,391*1+0,04*1+1,478*0
р=0,0004
Таким образом, значение р<0,09 позволяет предсказать низкую вероятность атипичного течения острого инфаркта миокарда у данной больной
Действительно, в декабре 2007 года пациентка почувствовала приступ интенсивных жгучих загрудинных болей, которые не купировались привычной дозой нитроглицерина. Пациентка вызвала скорую помощь и была госпитализирована в специализированный стационар,  где  ей  проведено  коронароангиографическое  обследование  и  выполнено стентирование инфарктсвязанной артерии (передней нисходящей), пациентка выписана из стационара на 12 день после начала симптомов в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2.
Пациент М., мужчина 64 лет, курит много лет. В анамнезе – перенесенный в 2005 году ОИМ, сахарный диабет 2 типа в течение последних трех лет. Индекс массы тела – 32 кг/м2. Хирургической или интервенционной реваскуляризации коронарных артерий не проводилось, фибрилляция предсердий не диагностировалась. Алкоголь в последнее время не употреблял.
Согласно предложенной формуле, вероятность атипичной клинической картины ОИМ у данного пациента составила:
z= -0,257*1-3,761*1-0,273*1+0,480*1-0,666*0+1,031*0+0,391*0+0,04*1+1,478*1
р=0,091
Таким образом, значение р>0,09 позволяет предсказать высокую вероятность атипичного течения острого инфаркта миокарда у данного больного
Действительно, в 2008 году пациент обратился в поликлинику по месту жительства
с жалобами на слабость, головокружение, тошноту и чувство давления в эпигастрии. Инфаркт миокарда не был заподозрен и мужчина был направлен на проведение электрокардиографического исследования в плановом порядке. Через 20 часов от начала вышеуказанных жалоб у пациента развился летальный исход, по результатам аутопсии – выявлен свежий очаг некроза миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
Предлагаемый способ апробирован на 7775 больных, и его использование позволит врачам  амбулаторного звена вовремя определять высокую вероятность атипичной клинической картины ОИМ у пациентов и своевременно направлять их в стационар для оказания экстренной медицинской помощи.
Список литературы
1. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (5): 103–158 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-103-158
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (8): приложение 1.
3. Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Борель К.Н., Паршин Е.А. Атипичное течение острого инфаркта миокарда: клинико-анамнестическая характеристика пациентов, тактика ведения и исходы (по данным Регистра острого инфаркта миокарда) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. Т. 15. № 4. С. 10-15.
4. Dorsch M, Lawrance R, Sapsford R, et al. Poor prognosis of patients presenting with symptomatic myocardial infarction but without chest pain. Heart 2001; 86(5): 494-8.
5. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, et al. Atypical presentations among Medicare beneficiaries with unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2002; 90(3): 248-53.
6. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А., Паршин Е.А.
Инфаркт миокарда на рубеже двух столетий: демографические и социальные тенденции // Клиническая медицина. 2016. Т. 94. № 6. С. 463-466.
7.  Rayhan MA, He YM, Yang XJ, et al. A rare long-term survival of the life-threatening trio: silent myocardial infarction complicated by ventricular septal rupture, type 2 diabetes mellitus and chronic bronchitis. J Thorac Dis 2015; 7(9): 1665-8.
8. Пат. RU 2571715 C1: МПК A61B 5/0402, A61P 29/00 Способ дифференциальной диагностики абдоминальной формы инфаркта миокарда и острого холецистита / Корабельников А.И., Салехов С.А., Салехова М.П., Вебер В.Р. опубл. 10.10.2002