Способ хирургического лечения первичной закрытоугольной и вторичной глаукомы с блокадой угла передней камеры
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY ANGLE-CLOSURE AND SECONDARY GLAUCOMA WITH BLOCKADE OF ANTERIOR CHAMBER ANGLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной закрытоугольной и вторичной глаукомы с блокадой угла передней камеры.
Лечение глаукомы направлено на нормализацию внутриглазного давления и, как следствие, стабилизацию зрительных функций. Среди существующих способов лечения глаукомы наиболее радикальным является хирургический, заключающийся в формировании дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости. Среди наиболее распространенных и эффективных способов лечения стоить выделить синустрабекулэктомию, трансцилиарное дренирование задней камеры, в ходе которых создается дополнительный путь оттока через отверстие в стенке склеры или цилиарном теле в субтеноново пространство.
Ближайшим аналогом является способ лечения глаукомы (патент РФ на изобретение №2704476), по которому производят стандартную обработку операционного поля, анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 1 мм от лимба длиной 2,0 мм. Место планируемого поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) освобождают от конъюнктивы, проводят коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого ПСЛ при помощи диатермокоагулятора MIRA4000, имеющего торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Далее выкраивают ПСЛ 3×3 мм на одну треть толщины склеры. Затем формируют глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) в виде равнобедренной трапеции, имеющей следующие размеры: большее основание, обращенное к лимбу - 2,5 мм, меньшее основание - 2 мм, высота - 2,5 мм, с обнажением участка цилиарного тела (ЦТ) до склеральной шпоры. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью от 0,5 Вт до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируют дренажное отверстие с диаметром 1 мм в плоской части ЦТ, до появления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры глаза. После того как иридохрусталиковая диафрагма смещается к заднему полюсу глаза, передняя камера углубляется и угол передней камеры (УПК) расширяется, удаляют ГСЛ до обнажения ТДМ и появления фильтрации. От удаленного ГСЛ лезвием отсекают фрагмент 1,0×1,0 мм. Следующим этапом расслаивателем, ширина которого 1 мм у проксимального края сформированного ложа, между сосудистой оболочкой и склерой формируют карман 1,5×1,5 мм, в который при помощи пинцета имплантируется фрагмент ГСЛ. Фрагмент ГСЛ фиксируется узловым швом 8,0 к склере сформированного кармана. Далее прикрывают зону фильтрации ПСЛ, углы которого фиксируют двумя узловыми швами 8,0 (по одному узловому шву на угол). Затем проводят герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводят наложением шва 8,0.
Недостатками данного способа являются ранняя послеоперационная гипотония вследствие избыточной фильтрации из сформированного отверстия, выраженные фибропластические процессы в хирургически сформированных путях оттока и, как следствие, избыточное рубцевание в зоне антиглаукоматозной операции, отсутствие пролонгированного гипотензивного эффекта и снижение зрительных функций.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности хирургического лечения с достижением выраженного стойкого гипотензивного эффекта.
Техническим результатом является сохранение хирургически сформированных путей оттока, ограничение избыточной фильтрации из сформированного в ходе вмешательства дренажного отверстия и послеоперационной гипотонии глаза, профилактика послеоперационного фиброза в хирургически сформированных путях оттока, что способствует пролонгированному гипотензивному эффекту.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения первичной закрытоугольной и вторичной глаукомы с блокадой угла передней камеры, включающем выполнение паралимбального конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного прямоугольного и глубокого трапециевидного склеральных лоскутов, основанием к лимбу, удаление глубоких слоев склеры до обнажения плоской части цилиарного тела (ЦТ) до склеральной шпоры, дренажное отверстие диаметром 1 мм формируют в предварительно уплощенной зоне с помощью лазера длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 с до появления фильтрации из задней камеры глаза, согласно изобретению, после обнажения плоской части ЦТ до склеральной шпоры, в зоне дальнейшего формирования дренажного отверстия проводят коагуляцию поверхности ЦТ для его уплощения наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью, формируют дренажное отверстие, затем над сформированным дренажным отверстием вводят 0,1 мл дренажного имплантата Healoflow, далее накладывают два узловых шва на боковые стенки поверхностного лоскута, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов.
Использование биполярного наконечника позволяет сократить суммарную лазерную энергию в ходе операции, что уменьшает реактивный синдром и послеоперационное воспаление. Добавление гелеобразного дренажного имплантата Healoflow позволяет сохранить хирургически сформированные пути оттока, ограничивает избыточную фильтрацию из сформированного в ходе вмешательства дренажного отверстия и, как следствие, послеоперационную гипотонию глаза, ограничивает послеоперационный фиброз в хирургически сформированных путях оттока, что способствует пролонгированному гипотензивному эффекту.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят стандартную обработку операционного поля, местную анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 0,5-1 мм от лимба длиной 2,5-3,0 мм. Место планируемого ПСЛ освобождают от конъюнктивы, проводят коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого ПСЛ при помощи диатермокоагулятора MIRA 4000, имеющего торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Затем выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут 3×3 мм на одну треть толщины склеры. Затем формируют глубокий трапециевидный склеральный лоскут с обнажением участка ЦТ до склеральной шпоры. Далее ГСЛ иссекается. Наконечником для биполярной диатермии с прямой скошенной поверхностью Wet-Field Hemostatic Eraser 18 GA Bevel Tip (Мексика) проводят коагуляцию поверхности цилиарного тела в месте дальнейшего формирования отверстия с целью ее уплощения и уменьшения толщины, используя от 40 до 60% его мощности. При помощи диодной лазерной установки Алком Медикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 с, в предварительно истонченной зоне формируют дренажное отверстие с диаметром 1 мм до появления фильтрации ВГЖ из задней камеры глаза. Затем, для ограничения избыточной фильтрации над зоной сформированного лазером дренажного отверстия вводят 0,1 мл гелеобразного дренажного имплантата Healoflow. Далее прикрывают зону фильтрации ПСЛ, накладывают на него два узловых шва 8,0, по одному на каждое боковое ребро ПСЛ. Для герметизации конъюнктивального разреза, на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной А.; 57 лет; страдает гипертонической болезнью 2 ст. в течение 5 лет; госпитализирован с диагнозом OD Первичная закрытоугольная 3 С глаукома. Артифакия. Гиперметропия средней степени. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 34 мм рт. ст. (по Маклакову); Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса положительная. По предложенному способу была выполнена операция лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой УПК. Ход операции: Производили стандартную обработку операционного поля, анестезию. Сформировали ГСЛ в виде равнобедренной трапеции и удалили его. После обнажения плоской части цилиарного тела наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью провели коагуляцию поверхности цилиарного тела, используя 60% мощности. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,5 Вт, длительностью импульса 3 с, сформировали дренажное отверстие диаметром 1 мм в предварительно истонченной зоне цилиарного тела, до появления фильтрации. Над зоной сформированного лазером дренажного отверстия ввели 0,1 мл гелеобразного имплантата Healoflow. Далее, на боковые стенки ПСЛ наложили два узловых шва викрил 8,0, на конъюнктиву наложили непрерывный шов. В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 15 мм рт. ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 2. Больная Н.; 67 лет; госпитализирована с диагнозом OS Первичная закрытоугольная 3 В глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,3; ВГД 30 мм рт. ст. (по Маклакову); Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса положительная. По предложенному способу была выполнена операция закрытоугольной глаукомы с блокадой УПК. Ход операции: Производили стандартную обработку операционного поля, анестезию. Сформировали ГСЛ в виде равнобедренной трапеции и удалили его. После обнажения плоской части цилиарного тела наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью провели коагуляцию поверхности цилиарного тела, используя 40% мощности. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3 Вт, длительностью импульса 5 с, сформировали дренажное отверстие диаметром 1 мм в предварительно истонченной зоне цилиарного тела, до появления фильтрации. Над зоной сформированного лазером дренажного отверстия ввели 0,1 мл гелеобразного имплантата Healoflow. Далее, на боковые стенки ПСЛ наложили два узловых шва викрил 8,0, на конъюнктиву наложили непрерывный шов. В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 18 мм рт. ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 3. Больной К; 69 лет; госпитализирован с диагнозом OD Вторичная некомпенсированная глаукома. Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 32 мм рт. ст. (по Маклакову); Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса положительная. По предложенному способу была выполнена операция вторичной некомпенсированной глаукомы с блокадой УПК. Ход операции: Производили стандартную обработку операционного поля, анестезию. Сформировали ГСЛ в виде равнобедренной трапеции и удалили его. После обнажения плоской части цилиарного тела наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью провели коагуляцию поверхности цилиарного тела, используя 50% мощности. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,4 Вт, длительностью импульса 4 с, сформировали дренажное отверстие диаметром 1 мм в предварительно истонченной зоне цилиарного тела, до появления фильтрации. Над зоной сформированного лазером дренажного отверстия ввели 0,1 мл гелеобразного имплантата Healoflow. Далее, на боковые стенки ПСЛ наложили два узловых шва викрил 8,0, на конъюнктиву наложили непрерывный шов. В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 17 мм рт. ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
По предложенному способу было пролечено 6 пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой с блокадой УПК и 5 пациентов с вторичной глаукомой с блокадой УПК. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил 10 месяцев.