СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ
METHOD FOR PREDICTION OF PROGRESSION OF HEPATIC FAILURE IN INTRAHEPATIC CHOLESTASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии, и может быть применено как способ прогнозирования прогрессирования печеночной недостаточности при внутрипеченочном холестазе.
Известен способ прогнозирования прогрессирования печеночной недостаточности путем анализа обмена кальция (1 - Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. - Рига, 1984). Данный способ принят за аналог.
Известен способ прогнозирования прогрессирования печеночной недостаточности путем анализа обмена меди (2 - Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. - Рига, 1984). Данный способ принят за прототип.
Однако точность прогнозирования прогрессирования печеночной недостаточности при внутрипеченочном холестазе по данному способу ограничена.
Целью настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования прогрессирования печеночной недостаточности при внутрипеченочном холестазе.
Технический результат достигается тем, что в сыворотке крови определяют отношение желчных кислот к холестерину, желчных кислот к триглицеридам, желчных кислот к липопротеидам низкой плотности, желчных кислот к липопротеидам высокой плотности и при значении ЖК/ХС у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 3, класса В от 3 до 8, класса С более 8; и при значении ЖК/ТГ у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 20, класса В 20-30 и класса С более 30; при значении ЖК/ЛПНП у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 5, класса В 5-10, класса С более 10; при значении ЖК/ЛПВП у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 20, класса В 20-50, класса С более 50 прогнозируют прогрессировать печеночной недостаточности.
Способ осуществляется следующим образом.
Больные поступают с разной степенью тяжести печеночной недостаточности (А, В и С по Чайльд Пью) с наличием кожного зуда, желтушности кожи и склер, наличием телеангиоэктозий и печеночных ладоней. Из анамнеза известно, что больные были инфицированы вирусами гепатита В и С или страдали первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом, а также алкогольной болезнью печени или стеатогепатитом.
При пальпации отмечается уплотнение и болезненность края печени. При ультразвуковом исследовании печень и селезенка увеличены. При эндоскопическом исследовании обнаружены варикозно расширенные вены пищевода. При биохимическом исследовании отмечается увеличение уровня желчных кислот, увеличение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов высокой плотности. Кроме того, отмечается снижение содержания тромбоцитов, протромбина и белковых фракций.
При ультразвуковом и компьютерном исследовании отмечается увеличение размеров печени, повышение ее эхогенности, дилатация воротной и селезеночной вен, в тяжелых случаях - дилатация вен передней брюшной стенки.
Определяют в сыворотке крови отношение желчных кислот к холестерину, желчных кислот к триглицеридам, желчных кислот к липопротеидам низкой плотности, желчных кислот к липопротеидам высокой плотности и при значении ЖК/ХС у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 3, класса В от 3 до 8, класса С более 8; и при значении ЖК/ТГ у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 20, класса В 20-30 и класса С более 30; при значении ЖК/ЛПНП у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 5, класса В 5-10, класса С более 10; при значении ЖК/ЛПВП у больных с печеночной недостаточностью класса А менее 20, класса В 20-50, класса С более 50 прогнозируют прогрессирование печеночной недостаточности.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Больной Д, 1952 г.р., поступил с диагнозом первичный билиарный цирроз, хронический холецистит ремиссия, хронический панкреатит. Из анамнеза известно, что 5 лет назад в связи с повышением уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз поставлен диагноз хронический гепатит неустановленной этиологии.
При поступления состояние удовлетворительное, жалобы на периодический незначительно выраженный кожный зуд. Аппетит, вес стабильные, стул - запоры. Кожные покровы пигментированы, субиктеричность склер. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, ЧСС 64 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
УЗИ: Печень не увеличена (толщина правой доли 126 мм, левой - 57 мм), структура паренхимы неоднородная, эхогенность повышена. Воротная вена не расширена. Желчные протоки не расширены. Холедох 3 мм. Желчный пузырь не деформирован, размеры не изменены. Стенки утолщены, до 2,5 мм. Содержимое однородное. Поджелудочная железа расположена обычно, размеры не изменены Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен, диаметр 1 мм. Селезенка расположена обычно, контуры ровные, четкие. Размеры не изменены: площадь 46 кв. см. Селезеночная вена не расширена. Почки расположены типично. Контуры ровные, четкие. Правая почка 106×43 мм, левая почка - 106×43 мм. Заключение: Диффузные изменения печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.
ЭКГ: Отклонение электрической оси сердца влево. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 83 в мин. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: недостаточность кардии.
УЗДГ: Показатели портального кровотока а пределах нормы.
Эластометрия: индекс фиброза по МЕТАВИР F3.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
при поступлении
При выписке
при поступлении
при выписке
Гемоглобин
139
142
билирубин
34,2 (пр 5,б)
29(пр 4,8)
Эритроциты
4,1
3,9
холестерин
7,3
7,1
Тромбоциты
290
272
ЩФ
551
414,4
Лейкоциты
4,1
4,9
ТГ
1,54
1,5
п/я
2
2
ГГТП
425
289,2
с/я
62
60
АсТ
78,3
65,4
Эозинофилы
1
1
АлТ
131,6
117,2
Лимфоциты
29
29
Глюкоза
5,5
5,6
Моноциты
6
8
Желчн. кислоты
20 ммоль/л
СОЭ
35
30
Общий белок
77,4
79,4
Альбумины
40,4
44,1
Протромбин
75
80
Мочевина
3,5
4,2
ЛПНП
4,1
4,0
ЛПВП
1,6
1,7
Общий анализ мочи: уд. вес - 1029, белок - 0,1 (норма до 0,2), сахар - нет, лейкоциты отсутствуют.
Определяют в сыворотке крови отношение желчных кислот к холестерину, желчных кислот к триглицеридам, желчных кислот к липопротеидам низкой плотности, желчных кислот к липопротеидам высокой плотности. Отношение ЖК/ХС у больного с печеночной недостаточностью класса А составляет 20/7,1=2,8 (меньше 3); отношение ЖК/ТГ 20/1,54=12,9 (меньше 20); отношение ЖК/ЛПНП 20/4,1=4,8 (меньше 5); отношение ЖК/ЛПВП 20/1,6=12,5 (меньше 20). Значения коэффициентов позволяют прогнозировать печеночную недостаточность класса А по Child-Pugh.
Пример 2
Больной З-в, 36 лет поступил с диагнозом цирроз печени алкогольной этиологии. Острые алкогольный гепатит от февраля 2008 г. Портальная гипертензия. Спленомегалия. Отечно-асцитический синдром. Геморрагический синдром. Хронический панкреатит в стадии стихающего обострения. Алкогольная кардиомиопатия и нефропатия. Анемия смешанного генеза средней степени тяжести. Энцефалопатия 2-3 ст. Периферическая полинейропатия. Психоорганический синдром.
При поступлении жалобы на слабость рук и ног, чувство их онемения и судороги, боли в животе в области пупка, давящие боли в височной области. Аппетит снижен. Стул регулярный, оформленный без патологических примесей. Болен в течение 2-х месяцев, когда на фоне злоупотребления алкоголем отметил появление слабости, увеличение объема живота, повышение температуры до 38°С.
При поступлении: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы желтушные, единичные телеангиоэктазии, пальмарная эритема, склеры иктеричные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД 18-20 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. ЧСС 100 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, значительно увеличен в размерах за счет асцита и метеоризма, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах. Пальпация печени и селезенки невозможна из-за выраженного асцита. Дизурии нет. Отеков нет.
УЗИ. Акустический доступ затруднен из-за метеоризма и асцита. Размеры печени увеличены (толщина правой доли 18,2 мм, левой - 9,0 мм), значительное повышение эхогенности, сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь физиологически сокращен. Общий желчный проток в пределах нормы. Размеры поджелудочной железы: головка-46 мм, тело - 22 мм, хвост - 27. Эхогенность смешанная, контуры ровные. Размеры селезенки увеличены (площадь 99 см), есть коллатерали. Калибр воротной вены 1,6 см, селезеночной - 1,1 см. Звуковые свойства почек в пределах нормы. Большой асцит. Заключение: диффузное изменение печени и поджелудочной железы. Асцит. Признаки портальной гипертензии, расширение воротной и селезеночной вены, коллатерали, спленомегалия.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции очаговых и инфильтративных изменений в легких не отмечено. Легочный рисунок несколько усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Грудная часть аорты уплотнена. Тень сердца несколько расширена влево.
ЭГДС: Хронический умеренно выраженный гастрит антрального отдела.
Консультация невролога. У больного клиническая картина токсической энцефалопатии в стадии субкомпенсации с цефалгическим синдромом, когнитивными нарушениями, атаксией.
ЭХОКГ. Заключение: небольшое увеличение левого предсердия. Систолическая функция левого желудочка снижена. Нарушена диастолическая функция левого желудочка. Вегетации на створках клапанов не выявлено.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
При поступлении
При выписке
При поступлении
При выписке
Гемоглобин
8,7
9,9
Билирубин
119 (пр 53,б)
82 (пр 31,8)
Эритроциты
3,07
3,33
Холестерин
4,1
4,41
Тромбоциты
286
237
ЩФ
241
244
Лейкоциты
13,1
11
ТГ
1,2
п/я
10
2
ГГТП
132,1
154,9
с/я
74
78
АсТ
102,5
72,9
Эозинофилы
2
2
АлТ
49,4
62
Лимфоциты
8
14
Глюкоза
6,9
5,08
Моноциты
6
4
Желчные кислоты
54 ммоль/л
СОЭ
34
14
Общий белок
64,4
62,4
Фибриноген
1,8
2,0
Альбумины
22,8
29,4
Протромбин
34,3
35,2
Мочевина
7,0
2,88
Трансферрин
177,7
175
ЛПНП
2,5
Ферритин
72
70
ЛПВП
0,8
Общий анализ мочи: уд. вес - 1029, белок - 0,1 (норма до 0,2), сахар - нет, лейкоциты отсутствуют
Определяют в сыворотке крови отношение желчных кислот к холестерину, желчных кислот к триглицеридам, желчных кислот к липопротеидам низкой плотности, желчных кислот к липопротеидам высокой плотности. Отношение ЖК/ХС у больного с печеночной недостаточностью составляет 54/4,1=13,1 (больше 8); отношение ЖК/ТГ 54/1,2=45 (больше 30); отношение ЖК/ЛПНП 54/2,5=21,6 (больше 20); отношение ЖК/ЛПВП 54/0,8=67,5 (больше 50). Значения коэффициентов позволяют прогнозировать печеночную недостаточность класса С по Child-Pugh.
Пример 3
Больная В-ва, 1937 г.р. поступила с диагнозом первичный билиарный цирроз. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода II степени. Цитопенический синдром. Недостаточность кардии. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Энцефалопатия II степени.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов кет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2-3 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пальпаторно асцит не определяется. Отечности нижних конечностей нет.
ЭКГ: полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 53 в мин. Снижение вольтажа зубцов. Выраженные диффузные изменения миокарда.
УЗИ. Печень увеличена (толщина правой доли 14,2 см, левой 7,8 см), структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Признаков очаговой патологии не выявлено. Внутрипеченочные протоки не расширены. Воротная века 14 мм. Холедох 3 мм. Желчный пузырь 5×2,1 см, стенки его не изменены, толщина стенки 1,5 мм. Поджелудочная железа - обычной формы. Головка 22 мм, тело - 11 мм, хвост - 18 мм. Контуры нечеткие. Структура гомогенная, мелкозернистая, эхогенность понижена. Размеры селезенки увеличены, площадь - 104 кв. см. Селезеночная вена 11 мм. Сонографические свойства почек без особенностей. Заключение: диффузные изменения печени. Портальная гипертензия.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме свежих очаговых и инфильтративных изменений не отмечено. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные. Справа плевродиафрагмальнзя спайка. Грудная часть аорты уплотнена. Тень сердца расширена влево. Заключение - обызвествленный первичный комплекс справа.
ЭГДС. При осмотре пищевода в нижней и средней трети тонкие варикозно расширенные вены местами с узлами диаметром до 0,4 си. Розетка кардии смыкается. Слизистая оболочка желудка местами несколько отечна, в антральном отделе имеет пестрый вид. Складки воздухом расправляются. Перистальтика обычная. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. Заключение: варикозное расширение вен пищевода 2-й степени. Хронический гастрит.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
При поступлении
При выписке
При поступлении
При выписке
Гемоглобин
12,5
12,1
Билирубин
82,9 (пр 38,4)
71,8 (пр 31,4)
Эритроциты
4,13
3,9
Холестерин
4,22
4,15
Тромбоциты
100
120
ЩФ
332
414,4
Лейкоциты
1,8
2,0
ТГ
1,5
1,4
п/я
6
1
ГГТП
164
213
с/я
37
45
АсТ
39,3
47,0
Эозинофилы
5
2
АлТ
23,2
37,6
Лимфоциты
48
48
Глюкоза
5,35
5,0
Моноциты
4
4
Желчные кислоты
30 мкмоль/л
28 мкмоль
СОЭ
36
30
Общий белок
60,5
55,4
Альбумины
33,9
30,8
Протромбин
67,8
80
Мочевина
3,2
3,6
ЛПНП
6,0
5,8
ЛПВП
1,5
1,55
Общий анализ мочи: уд. вес - 1013, белок, сахар - нет, лейкоциты отсутствуют.
Определяют в сыворотке крови отношение желчных кислот к холестерину, желчных кислот к триглицеридам, желчных кислот к липопротеидам низкой плотности, желчных кислот к липопротеидам высокой плотности. Отношение ЖК/ХС у больной составляет 30/4,2=7,1 (3-8), отношение ЖК/ТГ 30/1,5=20 (20-30), отношение ЖК/ЛПНП 30/6=5 (5-10), отношение ЖК/ЛПВП 30/1,5=20 (20-50). Значения коэффициентов позволяют прогнозировать печеночную недостаточность класса В по Child-Pugh.
Пример 4
Больной И-в, 1939 г.р., поступил с диагнозом первичный склерозирующий холангит. Цитопенический синдром. Печеночная энцефалопатия II степени.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы с желтушным оттенком, склеры иктеричны. В легких дыхание везикулярное, хрипов кет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Пальпация области правого подреберья болезненна. Печень +2 см от края реберной дуги. Отечности нижних конечностей нет.
ЭКГ: полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 в мин. Снижение вольтажа зубцов. Выраженные диффузные изменения миокарда.
УЗИ. Печень увеличена (толщина правой доли 15,4 см, левой - 8,1 см), структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Признаков очаговой патологии не выявлено. Внутрипеченочные протоки сужены. Воротная вена 16 мм. Холедох 4 мм. Желчный пузырь 6×3 см, стенки его не изменены, толщина стенки 2 мм. Поджелудочная железа - обычной формы. Головка 24 мм, тело - 13 мм, хвост - 18 мм. Контуры нечеткие. Структура гомогенная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки увеличены, площадь - 110 кв. см. Селезеночная вена 13 мм. Заключение: диффузные изменения печени. Портальная гипертензия.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме свежих очаговых и инфильтративных изменений не отмечено. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные. Дуга аорты уплотнена. Тень сердца расширена влево. Обызвествленный первичный комплекс справа.
ЭГДС. При осмотре пищевода в нижней и средней трети тонкие варикозно расширенные вены местами с узлами диаметром до 0,3 см. Розетка кардии не смыкается. Слизистая оболочка нижней трети пищевода и желудка местами несколько отечна, в антральном отделе желудка отмечается гиперемия слизистой. Перистальтика повышена. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. Заключение: варикозное расширение вен пищевода 2-й степени. Хронический гастрит.
Определяют в сыворотке крови отношение желчных кислот к холестерину, желчных кислот к триглицеридам, желчных кислот к липопротеидам низкой плотности, желчных кислот к липопротеидам высокой плотности. Отношение ЖК/ХС у больного составляет 40/5=8 (3-8), отношение ЖК/ТГ 40/1,33=30 (20-30), отношение ЖК/ЛПНП 40/4=10 (5-10), отношение ЖК/ЛПВП 40/0,8=50 (20-50). Значения коэффициентов позволяют прогнозировать печеночную недостаточность класса В по Child-Pugh.
Проведено прогнозирование прогрессирования печеночной недостаточности при внутрипеченочном холестазе различной этиологии у 78 больных. Испытания подтвердили достижение цели изобретения - повышение точности прогнозирования прогрессирования печеночной недостаточности при внутрипеченочном холестазе. Катамнестические наблюдения подтвердили правильность прогноза течения заболевания у каждого больного.