СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ "СТАРОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ" С ТИМПАНОПЛАСТИКОЙ ПОСЛЕ САНИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ОТКРЫТОГО ТИПА НА СРЕДНЕМ УХЕ
METHOD FOR OLD RADICAL CAVITY REPAIR WITH TYMPANOPLASTY FOLLOWING OPEN-TYPE SANITATING EARDRUM SURGERY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии (отохирургии).
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем оториноларингологии. Особое место среди больных ХГСО занимают пациенты, перенесшие радикальную операцию (санирующую операцию открытого типа) на среднем ухе.
Наличие трепанационной полости «обязывает» пациентов всю жизнь соблюдать следующие условия: беречь оперированное ухо от воды и периодически (1 раз в 6 месяцев) посещать отоларинголога для осуществления туалета полости. Несоблюдение этих условий даже при наличии очень хорошей эпидермизированной полости может приводить к ее инфицированию и периодической оторее. Кроме того, у ряда больных санирующий эффект после радикальной операции (РО) оказывается нестойким, и у них сохраняются жалобы на тугоухость, выделения из уха, ушной шум, головную боль, вестибулярные расстройства. Такой комплекс симптомов имеет сходство с симптоматикой самого хронического гнойного среднего отита, что свидетельствует о несовершенстве РО, являющейся по существу, ампутацией среднего уха (Толстов Ю.П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Толстов Ю.П., Аникин И.А. // Вестник оториноларингологии. - 1999. - №1. - С.44-46; Никифорова Г.Н. Комбинированное лечение больных с отсутствием эпидермизации трепанационной полости после санирующих операций на ухе. Г.Н.Никифорова, Е.М.Хон, В.М.Свистушкин, А.Ю.Овчинников // Российская оториноларингология. 2005.- №5(18). - С.115-117, Еремеева К.В. Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию на ухе: Автореф. дис....канд. мед. наук / К.В.Еремеева. - Москва, 2010. -24 с.).
По данным Кузовкова В. Е., больные ХГСО имеют достоверное снижение качества жизни по сравнению со здоровым населением трудоспособного возраста, чем более выражены симптомы заболевания, тем ниже показатели качества жизни больных. Наиболее низкие показатели качества жизни имеют пациенты, страдающие болезнью оперированного уха (БОУ), менее низкие показатели качества жизни выявлены у больных мезо- и эпитимпанитом (Кузовков В.Е. Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис....канд. мед. наук / В. Е. Кузовков. - Санкт-Петербург, 2003. - 22 с.).
Тактика лечения данного состояния до сих пор вызывает бурные дискуссии. Буквально до последнего времени приоритетным считался консервативный подход, который часто не позволял добиться стойкой ремиссии. В то время как затраты, связанные с ним, по данным Domhoffer J.L. (2008) «ошеломляющие», принимая во внимание частые визиты к врачу для проведения туалета уха, использование большого количества топических препаратов для лечения, периоды временной нетрудоспособности, иногда - стационарное лечение, ограничение в выборе профессии, снижение «качества жизни», а в некоторых случаях и инвалидизацию пациента.
К повторному хирургическому вмешательству при БОУ чаще всего относились как к шагу отчаяния, и если оно проводилось, то было ограниченным и сводилось, как правило, к удалению полипов, грануляций, холестеатомы и т.п. Сегодня отношение к проведению реоперации стало кардинально меняться (Федосеев В.И. и соавт., 1999; Аабд Н.А., 2000; Аникин И.А., 2000; Bance, M., 2005; Еремеева К.В., 2010). Однако единого мнения среди отохирургов относительно показаний и тактики хирургической реабилитации пациентов с болезнью оперированного уха до сих пор нет.
Методика реконструкции «старой радикальной полости» после санирующей операции открытого типа на среднем ухе преследует своей целью восстановить естественную архитектонику наружного слухового прохода (НСП), его резонансных характеристик. Кроме того, при сочетании с тимпанопластикой возможно достижение хорошего функционального результата и снятие ограничений на мытье в душе и купания. Таким образом, возможно достижение полной реабилитации этой категории больных.
Реконструкция «старой радикальной полости» подразумевает ревизию, деэпидермизацию мастоидального сегмента с шлифовкой костных стенок, восстановление задней стенки НСП, облитерацию мастоидального сегмента послеоперационной полости, а также тимпанопластику.
Для реконструкции задней стенки слухового прохода наиболее популярными материалами можно назвать аутогенный хрящ козелка (Tos М. din Otolaryngol. 1978;3:263-268), ушной раковины (Мухамедов И.Т.; патент №2371105, 2009 г.), а также аутогенную кость (Portmann, 1966; Magnan at al., 1991), аллогенный коленный хрящ и хрящ перегородки носа (Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т.Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции: Пер. с англ. А.В.Давыдова / Под. ред. А.В.Старохи - Томск, Сибирский ГМУ, 2005. -436 с.). Также имеются данные об использовании биосовместимых материалов: никелида титана (Борисова К.З.; патент РФ «Протез стенки слухового прохода» №1634272А1, 1991 г.), гидроксиапатита (Black В. Am. J Otol. 1991; 12:426-428).
Для облитерации сосцевидного отростка используют различные материалы: мышечные лоскуты (Шпотин В. П., Проскурин А. И.; патент РФ «Способ мастоидопластики» №2007116778А, 2007 г.; особенно популярен у отохирургов мышечный лоскут по Palva), ушной и козелковый аутохрящи (Heermann, 1963), аллогенные хрящи перегородки носа (Jansen, 1963, Преображенский Н.А., 1977), колена (Wehrs,1972), ребра (Cole. 1992; Zini, 1994; Козлюк А.С., 1992 (патент №2074688, 1997 г.)), аутогенную кортикальную кость сосцевидного отростка, биосовместимые материалы (Toe M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4т. Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции: Пер. с англ. А.В.Давыдова / Под. ред. А.В.Старохи. - Томск, Сиб. ГМУ, 2005. - 436 с.).
Известна методика Ситникова В.П. хирургического лечения пациентов с «болезнью оперированного уха», заключающаяся в том, что проводят ревизию, деэпидермизацию мастоидального сегмента трепанационной полости, заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливают септумаутохрящом, а мастоидальную полость позади восстановленной задней стенки заполняют мышечно-периостальным лоскутом на сосудистой ножке (Ситников В.П. Реконструктивная мастоидопластика у лиц, страдающих «болезнью оперированного уха». / Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002 г.). Данный способ взят за прототип. Недостатками данного способа являются необходимость дополнительной хирургической травмы при заборе фрагмента аутохряща перегородки носа, увеличение длительности операции. Кроме того, практически все мягкотканые лоскуты с течением времени склерозируются, уменьшаясь в размере и формируя полости (Тос M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4т. Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции: Пер. с англ. А.В.Давыдова / Под. ред. А.В.Старохи. - Томск, Сиб. ГМУ, 2005. - 436 с.).
Технический результат - восстановление естественной архитектоники наружного слухового прохода, его резонансных характеристик, целостности барабанной перепонки, воссоздание отграниченной от внешней среды воздушной барабанной полости.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе реконструкции «старой радикальной полости» после санирующей операции открытого типа на среднем ухе, включающем ревизию, деэпидермизацию мастоидального сегмента трепанационной полости с шлифовкой костных стенок, восстановление задней стенки наружного слухового прохода, заполнение полости сосцевидного отростка позади восстановленной задней стенки, согласно изобретению заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливают реберным хрящом «Аллоплант», который устанавливают в сформированные желобки на «шпоре», а полость сосцевидного отростка заполняют прямоугольными фрагментами реберного хряща «Аллоплант», дополнительно одномоментно выполняют тимпанопластику.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 представлена фотограмма начального этапа операции на правом ухе. Выполнен разрез кожи по заушной складке; далее - фотограммы последующих этапов. На фиг.2 - параллельно шпоре в 4 см от нее выполнен разрез эпидермальной выстилки мастоидального сегмента до кости; на фиг.3 - шлифовка костных стенок мастоидального сегмента; на фиг.4 - в «желобок» на «шпоре» установлен шаблон из упаковки от шовного материала. На фиг.5 - фрагмент реберного хряща «Аллоплант» установлен в соответствующий «желобок; на фиг.6 полость сосцевидного отростка позади реконструированной задней стенки слухового прохода заполнена фрагментами реберного хряща «Аллоплант»; на фиг.7 - фотограмма конечного этапа операции. Наложены швы на кожу; на фиг.8 - эндофотограмма отоскопической картины пациентки С. при контрольном осмотре через 1,5 месяца после операции. Наружный слуховой проход имеет обычный контур, полость аттика эпидермизирована, барабанная перепонка целая.
Предлагаемый способ операции выполняется следующим образом. Под общим обезболиванием производят разрез кожи по заушной складке. Отступя 3-4 мм от «шпоры» параллельно последней скальпелем выполняют разрез эпидермальной выстилки до кости. Осепаровывают кожу, прилежащую к «шпоре» (она станет источником кожной выстилки реконструированной задней стенки НСП). Производят интрамеатальный разрез кожи нижней стенки наружного слухового прохода, отступя 4 мм от annulus tympanicus с переходом на переднюю стенку перпендикулярно предыдущему разрезу. Отсепаровывают кожу нижней, передней стенок наружного слухового прохода в костном отделе до annulus tympanicus, выполняют типанотомию. Выполняют забор свободного фрагмента фасции височной мышцы достаточных размеров (не менее 20×30 мм).
Выполняют ревизию мастоидального сегмента с тщательной деэпидермизацией полости под контролем операционного микроскопа, сглаживание краев и шлифовку костной раны бормашиной. По шаблону-«выкройке» из реберного хряща «Аллоплант» вырезают фрагмент для реконструкции задней стенки слухового прохода. На «шпоре» маленьким бором формируют «бороздку», в которую адаптируют сформированную заднюю стенку слухового прохода из хряща «Аллоплант» (фиг.5). Полость сосцевидного отростка заполняют прямоугольными фрагментами реберного хряща «Аллоплант» (фиг.6). Перфорацию барабанной перепонки закрывают свободным фрагментом фасции височной мышцы по методу underlay (фасцию укладывают под барабанную перепонку на стенку аттика и реконструированную стенку слухового прохода, по показаниям выполняют оссикулопластику). Эпидермальную выстилку мастоидального сегмента раны, прилежащую к «шпоре», адаптируют к сформированной из «Аллопланта» задней стенке НСП (между ними предварительно прокладывают фрагмент свободной фасции височной мышцы). Сверху укладывают тимпаномеатальный лоскут. На барабанную перепонку укладывают силиконовые протекторы, на область интрамеатального разреза - полоску силикона. Наружный слуховой проход тампонируют губкой «merocel» с антибиотиком. Накладывают послойные швы в заушной области. Реберный хрящ «Аллоплант» является стабильным инертным материалом, который не изменяется в объеме, то есть лишен этого существенного недостатка, характерного для мягкотканых лоскутов.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности способа реконструкции «старой радикальной полости» после санирующей операции открытого типа на среднем ухе, включающем ревизию, деэпидермизацию мастоидального сегмента с шлифовкой костных стенок, восстановление задней стенки наружного слухового прохода хрящом «Аллоплант», заполнение полости сосцевидного отростка позади восстановленной задней стенки фрагментами хряща «Аллоплант», закрытие перфорации барабанной перепонки свободным фрагментом фасции височной мышцы. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов установлено, что реконструкция «старой радикальной полости» после санирующей операции открытого типа на среднем ухе, включающая ревизию, деэпидермизацию мастоидального сегмента со шлифовкой костных стенок, восстановление задней стенки наружного слухового прохода хрящом «Аллоплант», заполнение полости сосцевидного отростка позади восстановленной задней стенки фрагментами хряща «Аллоплант», закрытие перфорации барабанной перепонки свободным фрагментом фасции височной мышцы, обеспечивает восстановление естественной архитектоники наружного слухового прохода, его резонансных характеристик, целостности барабанной перепонки, воссоздание отграниченной от внешней среды воздушной барабанной полости. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
По предлагаемой методике было оперировано 7 пациентов, перенесших ранее санирующую операцию открытого типа на среднем ухе.
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа. Больная С-ва О., 34 лет (история болезни №2012/21207). Диагноз: Правосторонний хронический гнойный средний отит.Болезнь оперированного уха. Осл.: Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.
Поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г.Куватова 26.09.2012 г.с жалобами на периодическое гноетечение из правого уха, снижение слуха. Со слов пациентки, больна с детства, в 5-летнем возрасте (1983 г.) перенесла радикальную операцию на правом ухе. После операции у пациентки были выраженные вестибулярные явления вплоть до невозможности встать, которые постепенно стихли в течение 2-х недель. После операции оторея периодически возобновлялась, слух был плохим. Неоднократно получала стационарное лечение, под микроскопом выполнялась ревизия послеоперационной полости, при проведении которой также беспокоило системное головокружение.
Соматический статус без особенностей. Носоглотка свободна, гортань - без патологии. Отоскопически: справа имеется полость после радикальной операции, в зашпорной области имеется участок без эпидермизации, мелкие грануляции, следы гноя. Натянутая часть барабанной перепонки частично сохранена. Слух при поступлении: ШР AD/AS - Adc/6м, РР AD/AS - 2,5 м/>6 м.
29.09.2012 г. под общим обезболиванием произведена реконструкция «старой радикальной полости» на правом ухе с тимпанопластикой III типа протезом TORP фирмы Kurz. Операционные находки: при ревизии мастоидального сегмента обнаружены и удалены грануляции, тщательно иссечена вся эпидермальная выстилка. Слизистая оболочка барабанной полости умеренно отечная, натянутая часть барабанной перепонки большей частью сохранена. Под контролем операционного микроскопа выполнено «сверление при отосклерозе», открыт ретротимпанум и лицевой карман. Обнаружено, что овальное окно закрыто мягкотканой мембраной (подножная пластинка стремени отсутствует!). В барабанной полости (гипотимпанум) свободно лежит молоточек (удален). Выполнена реконструкция задней стенки наружного слухового прохода реберным хрящом «Аллопант», облитерация полости сосцевидного отростка полосками хряща «Аллоплант». На мембрану овального окна после измерения расстояния установлен тотальный протез TORP фирмы Kurz длиной 3,5 мм, «тарелка» которого предварительно была подшита к аутохрящевой пластине. Произведена пластика перфорации б/п фрагментом аутофасции височной мышцы. Сформированный из эпидермальной выстилки кожный лоскут задней стенки НСП адаптирован к хрящевой задней стенке (практически без диастазов), между ней и кожей проложены свободные фасциальные лоскуты. Слуховой проход выложен полосками силикона, затампонирован кусочками мероцеля с антибиотиком. Швы на кожу заушной области.
Послеоперационный период протекал без особенностей, вестибулярных явлений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Заживление с нормальным контуром наружного слухового прохода и восстановлением целостности барабанной перепонки наступило к 22 дню после операции. Слух при выписке: ШР AD/AS -4,5 м/6 м, РР AD/AS 6 м/>6 м. Средние пороги воздушного звукопроведения на речевых частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц) при выписке составили 21,25 ДБ, костно-воздушный интервал составил 7,5ДБ. Контрольный осмотр через 1,5 месяца после операции: наружный слуховой проход имеет обычный контур, полость аттика эпидермизирована, барабанная перепонка целая (через барабанную перепонку виден контур хряща, покрывающего протез). Слух: ШР AD/AS -5 м/6 м, РР AD/AS>6 м/>6 м. Отоскопическая картина представлена на фиг.8.
Таким образом, данная методика может быть использована отохирургами для реконструкции «старой радикальной полости» с тимпанопластикой у больных, перенесших радикальную (санирующую открытого типа) операцию на среднем ухе. Методика позволяет восстановить естественную архитектонику наружного уха, избавить больных от необходимости быть под постоянным наблюдением отоларинголога, позволяет улучшить слух и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».