СПОСОБ ТЕНДОПЛАСТИКИ ПРИ СТАПЕДОПЛАСТИКЕ У БОЛЬНЫХ ОТОСКЛЕРОЗОМ
TENOPLASTY METHOD IN CASE OF STAPEDOPLASTY FOR PATIENTS WITH OTOSCLEROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Известны способы паллиативного хирургического лечения тугоухости у больных отосклерозом путем стапедотомии, частичной или полной стапедэктомии с последующей стапедопластикой. При стапедопластике в качестве протеза стремени используют стремя пациента (методика инверсии стремени) или его части (методика интерпозиции задней ножки стремени, методика перемещения части стремени), протезы из тефлона (фторопласта), полиэтилена, нержавеющей стали, титана, платины, керамики (гидроксиаппатат), аутохряща и их комбинации. Во время операции при удалении арки стремени пересекается сухожилие стременной мышцы, и, в редких случаях, его удается сохранить. Отсутствие сухожильного рефлекса ведет к нарушению рефлекторной защиты внутреннего уха от громких звуков в послеоперационном периоде. Восстановление рефлекса при использовании инородных протезов стремени невозможно путем подведения пересеченного сухожилия стременной мышцы к протезу или к длинной ножке наковальни из-за недостаточной его длины.
Методики стапедопластики подробно описаны в руководствах. Суть их заключается в следующем. В результате ревизии барабанной полости определяется неподвижность стремени за счет очагов отосклероза в нише окна преддверия. Для удаления стремени требуется пересечение наковальне-стременного сочленения и сухожилия стременной мышцы, которое обычно крепится к задней ножке или шейке стремени, что не позволяет его сохранить. Сухожилие пересекается серповидным ножом, ножницами или лазером и обычно сокращается. Очень редко сухожилие крепится непосредственно к наковальне-стременному суставу или чечевидному отростку наковальни, что позволяет его сохранить, но усложняет проведение стапедопластики за счет ограничения видимости операционного поля. Для удаления арки стремени с сохранением его основания в раме окна преддверия ножки стремени осторожно пересекаются (микрокрючком, микроножницами, микрофрезой или лазером). В основании стремени формируется отверстие (микроиглой, микрофрезой или лазером) заданного размера (от 0,5 до 0,7 мм), и в отверстие устанавливается протез стремени (тефлоновый, титановый или комбинированный) меньше диаметра отверстия (0,4-0,6 мм) и закрепляется на длинной ножке наковальни. Проксимальный конец протеза (в основании стремени) обкладывается аутожиром и аутовеной для профилактики перилимфореи. Данная методика применяется наиболее часто во всем мире из-за простоты выполнения, малого количества осложнений и называется поршневой [1, 2, 3, 4]. При использовании вышеперечисленных протезов стремени подвести пересеченное сухожилие стременной мышцы невозможно из-за его короткой длины. Недостатками методики являются медленный прирост слуха после операции (от 3 до 6 месяцев), рецидив тугоухости у 10% и чаще вследствие асептического некроза длинного отростка наковальни в месте крепления протеза и раздражение от громких звуков в связи с отсутствием стапедиального рефлекса.
Установка протезов на венозный трансплантат, изолирующий жидкости преддверия, называется стапедопластикой, протезом на трансплантат, и требует более широкого отверстия (до 1 мм) в основании стремени (методика широкого окна) [4, 5]. Недостатками методики также являются проблемы с протезом и пересеченным сухожилием стапедиальной мышцы, но ускоряется прирост слуха после операции (до 1-3 месяцев).
При варианте крепления сухожилия стременной мышцы непосредственно к наковальне-стременному суставу или чечевидному отростку наковальни его не пересекают и используют заднюю ножку стремени для протезирования, удаляя задние 2/3 основания стремени (частичная стапедэктомия) и прикрывая созданное отверстие аутотрансплантатом. Данная методика позволяет сохранить стапедиальный рефлекс, но технически сложна для выполнения. К тому же протез из части стремени склонен к рассасыванию [4].
Использование протезов из аутохряща ушной раковины пациента, установленных на аутовенозный трансплантат, изолирующий жидкости преддверия, позволяет подвести сухожилие стременной мышцы к протезу, но при этом для его установки необходимо выполнить частичную или тотальную стапедэктомию [2, 4, 5].
Достигаемым техническим результатом является повышение функциональной эффективности хирургического лечения больных отосклерозом за счет восстановления стапедиального рефлекса.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед стапедотомией инструментально сухожилие стременной мышцы отсекают от места крепления к стремени без уменьшения его длины. После пересечения сухожилия оно сокращается.
Пересекают наковальне-стременное сочленение, удаляют арку стремени, формируют отверстие в основании стремени, закрывают его аутовенозным трансплантатом с тыльной поверхности стопы пациента, устанавливают в него протез стремени, который закрепляют на длинной ножке наковальни.
Выполняют тендопластику сухожилия стременной мышцы аутовенозным трансплантатом прямоугольной формы размерами 0,5×4 мм из вены тыльной поверхности стопы, размещая его от пирамидального возвышения к длинной ножке наковальни.
Венозный трансплантат более подходит для тендопластики, так как является эластичным материалом и укладывается от отсеченного сухожилия у пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) к длинной ножке наковальни. Остаток сухожилия самостоятельно приклеивается к трансплантату, а сам трансплантат фиксируется к точкам соприкосновения за счет крови пациента (фиг. 1 - схема тендопластики полоской аутовены от пирамидального возвышения с отсеченным сухожилием стремянной мышцы к длинной ножке наковальни, где 1 - протез стремени закрепленный на длиной ножке наковальни, 2 - полоска аутовены от пирамидального возвышения до длиной ножки наковальни, 3 - аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия).
Подобная укладка трансплантата на сокращенное сухожилие стременной мышцы обеспечивает условия для восстановления стапедиального рефлекса за счет образования эластичного рубца между остатком сухожилия и длинной ножкой наковальни.
Способ применен у 116 больных с различными формами отосклероза в возрасте от 22 до 63 лет. Данная методика позволила в отдаленном периоде (через 1 год) выявить акустический рефлекс (АР) на стороне операции у 73% больных отосклерозом.
Иллюстрацией эффекта примененного способа лечения могут служить две истории болезни.
Больной Р., 44 лет. Поступил с диагнозом: Двусторонний отосклероз, смешанная форма. Предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, больше правое, высокочастотный шум в обоих ушах. Отмечал, что слух постепенно снижался в течение последних 4 лет. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена смешанная форма тугоухости правого уха с костно-воздушным интервалом (КВИ) на разговорных частотах до 55 дБ.
Акустический рефлекс не выявлялся с обеих сторон. 12.12.2012 года выполнена стапедопластика на правом ухе протезом стремени из титана на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, с тендопластикой сухожилия стременной мышцы по описанной методике. Послеоперационный период протекал гладко, слух на правое ухо улучшился, шум исчез. При контрольном осмотре через 1 год наблюдалось полное закрытие КВИ по данным ТПА с появлением акустического рефлекса на стороне операции.
Больная К., 37 лет. Поступила с диагнозом: Отосклероз, тимпанальная форма. Предъявляла жалобы на снижение слуха на оба уха, больше на левое ухо, низкой тональности шум в обоих ушах. Постепенное снижение слуха около 9 лет на оба уха. По данным ТПА выявлена кондуктивная форма тугоухости с обеих сторон с КВИ на разговорных частотах до 50 дБ. Акустический рефлекс не выявлялся с обеих сторон. 01.11.2013 года выполнена стапедопластика на левом ухе протезом стремени из титана на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, с тендопластикой сухожилия стременной мышцы по описанной методике.
Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на левое ухо улучшился, шум исчез. При контрольном осмотре через 1 год и в результате проведения ТПА наблюдалось полное закрытие КВИ с появлением акустического рефлекса на стороне операции.
Таким образом, нами впервые при стапедопластике у больных отосклерозом после установки протеза стремени производится тендопластика сухожилия стременной мышцы путем подведения аутовенозного трансплантата от отсеченного сухожилия у пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) к длинной ножке наковальни, что способствует восстановлению через 1 год акустического рефлекса (рефлекторной защиты внутреннего уха от громких звуков) в оперированном ухе у 72% больных.
Литература
1. Люлько В.К., Марченко В.М. Атлас операций на ухе. - Киев, Здоровья, 1989. - С. 162.
2. Федорова O.K. Сравнительная оценка функциональной эффективности операций на стремени при отосклерозе. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1967. - 30 с.
3. Пальчун В.Т. Клинико-морфологические особенности и хирургическое лечение отосклероза. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1969. - 44 с.
4. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Тугоухость при отосклерозе. В кн.: Тугоухость. - М.: Медицина, 1978. - С. 221-236.
5. Дондитов Д.Ц. Функциональные результаты хирургического и инактивирующего лечения отосклероза. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2000. - 30 с.