СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
METHOD OF CORRECTING ISCHEMIC LIVER AFFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции печени.
Существует способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания, суть которого заключается во внутривенном введении экспериментальному животному (собаке) по 5 мг 1% раствора серотонина-адипината до и в течение 30 мин после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки с целью предупреждения развития гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла печени (патент №2134576 от 20.08.1999) - аналог, он же прототип.
Вышеуказанный способ содействует устранению гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла, тем самым улучшая эндогенную вазомоторику.
Недостатком этого способа является то, что авторы ограничились только применением препарата, регулирующего микроциркуляцию. Механизмы развития ишемического поражения печени более сложные, поэтому воздействие на какое-либо одно звено формирования патологической цепи недостаточно. При резекциях печени проблема гемостаза является одной из важнейших, поскольку такое грозное осложнение как массивное кровотечение нередко приводит к летальному исходу. Наиболее оптимальный и эффективный способ предотвращения этого - пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (Затолокин В.Д. Анатомические долевые резекции печени. Москва, 1974; Затолокин В.Д., Перьков А.А. и соавт. Новые технологии в хирургической гепатологии. С-Петербург, 1995). Однако он сопряжен с дестабилизацией гемодинамики, развитием портальной гипертензии, гипоксии и ишемии печени, что, в свою очередь, при 20-минутном (и более) воздействии может привести к необратимым морфофункциональным изменениям в печени вплоть до некротических изменений в гепатоцитах (Антопольская Е.В. Коррекция ишемического поражения печени при ее резекции в условиях обескровливания. Курск, 1988). Для предотвращения депонирования крови в системе воротной вены и коррекции гемодинамических расстройств применяется наложение временных экстракорпоральных портокавальных шунтов различных модификаций (Затолокин В.Д., Перьков А.А. и соавт. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1994), которое все же не препятствует ишемическому поражению печеночной паренхимы (Давыдов М.Н. О гемостазе при анатомических долевых резекциях печени. Харьков, 1986). С целью его коррекции применяются различные лекарственные препараты (дибунол, оксибутират натрия, цитохром С и др.) (Антопольская Е.В. Коррекция ишемического поражения печени при ее резекции в условиях обескровливания. Курск, 1988; Затолокин В.Д. и соавт. Новые технологии в хирургической гепатологии. С-Петербург, 1995; Иванов С.В. О профилактике кровотечений при резекции печени. Москва, 1981), но существующий арсенал их весьма ограничен и многие известные в настоящее время методики применения антиоксидантов не всегда предупреждают и купируют структурно-функциональные расстройства, возникающие при ишемии печени. Учитывая вышеизложенное, мы считаем актуальным и перспективным применение комплексных методов коррекции ишемии печени (Затолокин В.Д., Перьков А.А. и соавт. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1998).
Задачей изобретения является профилактика и лечение ишемии и гемодинамических изменений, возникающих при резекции печени в условиях временного ее выключения из кровообращения, купирование реперфузионных расстройств, продление безопасных сроков обескровливания печени с целью предупреждения массивных кровотечений при операциях на этом органе.
00
00
Поставленная задача достигается с помощью предложенного способа, который заключается в том, что за 2 часа до операции животному (собаке) внутривенно струйно вводят мексикор в виде 5% раствора в дозе 10 мг/кг веса; за 1 час до операции также внутривенно струйно вводят актовегин в виде раствора для инъекций в дозе 10 мг/кг веса. Затем интраоперационно, перед пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки для разгрузки портальной системы накладывают временный экстракорпоральный портокавальный шунт, который снимают после устранения блокады печеночно-двенадцатиперстной связки. В послеоперационном периоде каждый из препаратов вводят 1 раз в сутки на протяжении 7 дней. Интервал между их введениями составляет 12 ч: мексикор вводится в 8, актовегин - в 20.
Изобретение поясняется чертежами:
х
Фиг.1 - гистоструктура печени собаки N 3 через 30 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Некроз паренхимы. Без коррекции ишемии. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото 400.
х
Фиг.2 - гистоструктура печени собаки N 2 через 30 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки в сочетании с введением мексикора и актовегина с наложением временного экстракорпорального портокавального шунта. Сохранение структуры. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото 500.
х
Фиг.3 - гистоструктура печени собаки N 8 через 30 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки в сочетании с введением мексикора и актовегина с наложением временного экстракорпорального портокавального шунта. Сохранение структуры. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото 400.
Способ осуществляется следующим образом.
Экспериментальному животному (собаке) за 2 часа до операции внутривенно струйно вводят мексикор в виде 5% раствора в дозе 10 мг/кг веса; за 1 час до операции также внутривенно струйно вводят актовегин в виде раствора для инъекций в дозе 10 мг/кг веса. После этого под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) выполняют лапаротомию. В рану выводится одна из петель тонкой кишки (начальный отдел) и выделяется одна из тонкокишечных вен большого диаметра, лежащих вблизи двенадцатиперстно-тонкокишечной связки, как имеющие наибольший диаметр и более плотную стенку (вена портального бассейна). Под выделенную вену подводят три лигатуры: проксимальную, среднюю, дистальную. Периферическая лигатура служит для фиксации силиконовой канюли (затем ею производят перевязку дистального конца вены). Просвет вены вскрывается между двумя лигатурами-держалками в косом направлении и в него вводят один конец шунта из силиконовой трубки, который фиксируют средней лигатурой на вене. Другой конец шунта вводится в вену на передней конечности животного (система верхней полой вены), для чего на внутренней поверхности конечности животного производят разрез кожи длинной 1,5-2 см, вена тщательно отпрепаровывается тупо и остро, под нее подводят три лигатуры (аналогично лигатурам на тонкокишечной вене). Перед работой шунт заполняют 5% раствором глюкозы с гепарином для уменьшения возможности возникновения тромбоза тонкокишечной вены и шунтирующего устройства. Гепарин вводят из расчета 120 Ед/кг веса животного. Затем производят инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережатие ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. После деблокирования печеночно-двенадцатиперстной связки снимают наложенный шунт, канюлируемые вены перевязывают проксимальной и дистальной лигатурами. Раны на передней брюшной стенке и передней конечности животного ушивают наглухо.
х
х
Исследование выполнено на 12 беспородных собаках. У всех животных перед началом опыта производился забор крови из бедренной вены для биохимических исследований (контроль). 9 животным производили введение мексикора и актовегина по предложенной нами схеме, наложение временного экстракорпорального портокавального шунта и пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на 30 минут. 3 экспериментальные собаки составили группу, в которой им производилось только пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на 30 минут без введения лекарственных препаратов и наложения шунта. 1 собака из группы без коррекции ишемии и 3 собаки из группы комплексного лечения ишемии выводились из опыта по истечении 1-х суток эксперимента. У них производился забор крови для биохимических исследований и морфологическое исследование ткани печени. Кусочки материала размерами 1×0,5×0,5 см для морфологических исследований брали из печени. Обработка их проводилась по стандартным методикам с фиксацией в 10% нейтральном формалине, обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и формированием парафиновых блоков с последующим изготовлением на санном микротоме гистотопографических срезов толщиной 5-7 мкм. Среды окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали на светооптическом уровне при увеличении 280-500. 6 оставшихся экспериментальных животных наблюдались до 7-х суток включительно, у них производился забор крови для биохимических исследований. Определение уровня трансаминаз - активности аспартат- и аланинами-нотрансфераз в сыворотке крови - проводилось по методу Райтмана-Френкеля, лактатдегидрогеназы - по Савелю, остаточного азота - по методу Раппопорта-Эйхгорна, концентрации билирубина - по методу Ендрашика. Помимо того, определяли уровни щелочной фосфотазы, общего белка, протромбинового индекса, фибриногена. Индикаторами синдрома цитолиза являлись лактатдегидрогеназа, активность аланин- и аспартатаминотрансфераз. Показателями синдрома холестаза - активность щелочной фосфатазы, концентрация билирубина. Индикаторами гепатодепрессивного синдрома служили концентрация общего белка, содержание фибриногена и протромбиновый индекс. Индикатором гемодинамических изменений являлось артериальное давление, измеряемое внутрисосудистым способом посредством канюлирования бедренной артерии.
Примеры конкретного выполнения.
Пример N 1. Собака N 3. Операция 14.11.2008 г. Под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) выполнена верхнесрединная лапаротомия. Печеночно-двенадцатиперстная связка инфильтрирована 10 мл 0,25% раствора новокаина. Произведено ее пережатие эластичным кишечным зажимом на 30 минут. После деблокирования печеночно-двенадцатиперстной связки брюшная полость послойно ушита наглухо. Животное выведено из опыта через 1 сутки.
х
Данный пример иллюстрирует фиг.1, где представлена гистоструктура печени собаки N 3 через 30 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото 400. Нарушение архитектоники печеночной паренхимы сочетается с дискомплексацией балок гепатоцитов. Синусоиды расширены. Цитоплазма гепатоцитов набухшая. Во всех участках долек наблюдается резко выраженная зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов в сочетании с липоидозом, обширные участки коагуляционного некроза паренхимы. Между печеночными дольками и балками отмечается появление большого количества лейкоцитов, резкое снижение количества ШИК-позитивных веществ в гепатоцитах вплоть до их отсутствия.
00
00
Пример N 2. Собака N2. Операция 17.11.2008 г. За 2 часа до операции животному внутривенно струйно ввели мексикор в виде 5% раствора в дозе 10 мг/кг веса; за 1 час до операции также внутривенно струйно ввели актовегин в виде раствора для инъекций в дозе 10 мг/кг веса. Под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произведена лапаротомия. Для разгрузки портальной системы наложили временный экстракорпоральный портокавальный шунт. Затем произвели инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. После устранения временной блокады печеночно-двенадцатиперстной связки временный экстракорпоральный портокавальный шунт сняли. Брюшную полость послойно ушили наглухо. В послеоперационном периоде каждый из препаратов вводили 1 раз в сутки. Интервал между их введениями составлял 12 ч: мексикор вводили в 8, актовегин - в 20. Животное выведено из опыта после 1 суток.
х
Данный пример иллюстрирует фиг.2, где представлена гистоструктура печени собаки N 2 через 30 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки в сочетании с введением мексикора и актовегина с наложением временного экстракорпорального портокавального шунта. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото 500. Структура печеночной паренхимы не нарушена, балочная архитектоника сохранена. Гепатоциты с четкими границами, цитоплазма гомогенная, мелкозернистая, ядра изоморфные с сохраненной структурой. Умеренно полнокровны центральные вены и синусоиды, преимущественно в центролобулярных участках.
00
00
Пример N 3. Собака N 8. Операция 20.11.2008 г. За 2 часа до операции животному внутривенно струйно ввели мексикор в виде 5% раствора в дозе 10 мг/кг веса; за 1 час до операции также внутривенно струйно ввели актовегин в виде раствора для инъекций в дозе 10 мг/кг веса. Под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произведена лапаротомия. Для разгрузки портальной системы наложили временный экстракорпоральный портокавальный шунт. Затем произвели инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. После устранения временной блокады печеночно-двенадцатиперстной связки временный экстракорпоральный портокавальный шунт сняли. Брюшную полость послойно ушили наглухо. В послеоперационном периоде каждый из препаратов вводили 1 раз в сутки. Интервал между их введениями составлял 12 ч: мексикор вводили в 8, актовегин - в 20. Животное выведено из опыта после 1 суток.
х
Данный пример иллюстрирует фиг.3, где представлена гистоструктура печени собаки N 8 через 30 минут после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки в сочетании с введением мексикора и актовегина с наложением временного экстракорпорального портокавального шунта. Окраска: гематоксилин и эозин. Микрофото 400. Гистоархитектоника печеночной паренхимы с сохраненной балочной структурой. Гепатоциты изоморфные, структура их интактна, ядра хорошо структурированы. Цитоплазма однородна, мелкозернистая. Синусоиды умеренно расширены, полнокровие центральных вен выражено умеренно.
При биохимическом исследовании сыворотки крови экспериментальных животных после 30-минутной блокады печеночно-двенадцатиперстной связки без коррекции ишемии отмечались признаки развития цитолитического и, в меньшей степени, холестатического и гепатодепрессивного синдромов. По прошествии уже 30 минут реперфузии повышалась активность трансаминаз и билирубина, достигая своих максимальных значений на 3 сутки после операции. Причем к своим исходным значениям до окончания эксперимента они не возвращались. Подобные изменения бывают свойственны острым поражениям печени, к которым относится и ее ишемия, особенно если они сопровождаются стазом желчи во внутрипеченочных протоках.
Применение предложенного нами способа коррекции ишемии печени способствовало меньшей активности трансаминаз в сравнении с некорригируемым периодом после оперативного вмешательства при всех сроках наблюдения (таблица 1; единицы измерения - ммоль/(ч·л); р<0,05; n=12.). Так, через 30 минут реперфузии значения лактатдегидрогеназы, аланин- и аспартатаминотрансфераз были ниже соответствующих без комплексной противоишемической защиты. Наиболее выраженные изменения пришлись на третьи сутки эксперимента. К концу 7 суток их значения нормализовались. Следует отметить, что при проведении параллелей между сериями экспериментов с применением способа коррекции ишемии печени и без него, становится очевидным, что сроки повышений и понижений активности ферментов совпадали, однако амплитуда изменений на фоне применения комплексной защиты была значительно меньше.
После применения нами противоишемической защиты наблюдалось незначительное повышение значений билирубина и щелочной фосфатазы лишь в течение первых трех суток после операции с нормализацией их к седьмым суткам, в противоположность данным, полученным при 30-минутной ишемии без введения антиоксидантных препаратов и портокавального шунтирования (таблица 2; единицы измерения: билирубин - мкмоль/л, щелочная фосфатаза - ммоль/(ч·л); р<0,05; n=12.).
Таблица 1
условия опыта
время после ишемии(сут)
аланинамино-трансфераза
аспартатамино-трансфераза
лактатдегидрогеназа
1. контроль
-
0,74±0,08
0,46±0,06
1,37±0,15
2. без защиты
30 мин
1,47±0,12
1,14±0,07
1,69±0,19
3. комплексная защита
30 мин
0,86±0,04
0,53±0,08
1,42±0,16
4. без защиты
1
2,95±0,15
1,72±0,09
2,48±0,11
5. комплексная защита
1
0,98±0,11
0,71±0,13
1,51±0,09
6. без защиты
3
3,25±0,26
2,10±0,29
3,19±0,21
7. комплексная защита
3
1,12±0,14
0,92±0,06
1,74±0,12
8. без защиты
7
2,81±0,09
1,54±0,07
2,72±0,18
9. комплексная защита
7
0,76±0,13
0,47±0,08
1,39±0,06
Таблица 2
условия опыта
время после ишемии
билирубин
щелочная фосфатаза
1. контроль
-
13,46±0,27
2,46±0,29
2. без защиты
30 мин
18,44±0,79
2,91±0,37
3. комплексная защита
30 мин
13,57±0,78
2,53±0,31
4.без защиты
1
30,12±1,04
3,11±0,28
5. комплексная защита
1
14,08±0,64
2,72±0,14
6. без защиты
3
25,11±1,64
3,02±0,24
7. комплексная защита
3
14,72±0,87
2,81±0,21
8. без защиты
7
20,24±0,73
2,61±0,14
9. комплексная защита
7
13,45±0,63
2,49±0,16
Без противоишемической защиты изменения показателей гепатодепрессивного синдрома (фибриноген, протромбиновый индекс, общий белок) были выражены достаточно резко, причем на момент окончания эксперимента к своим исходным значениям они не возвращались. Тридцатиминутное выключение печени из кровотока на фоне применения мексикора и актовегина с временным экстракорпоральным портокавальным шунтированием сопровождалось незначительным снижением протромбинового индекса, общего белка и фибриногена с полной нормализацией этих показателей к 7 суткам (таблица 3; единицы измерения: фибриноген - мг/л, протромбиновый индекс - %, общий белок - г/л; р<0,05; n=12).
Таблица 3
условия опыта
время после ишемии (сут)
фибриноген
протромбиновый индекс
общий белок
1.контроль
-
3,88±0,18
81,7±2,11
70,1±1,12
2.без защиты
30 мин
3,12±0,14
80,3±1,97
68,4±2,03
3.комплексная защита
30 мин
3,82±0,16
81,2±1,98
69,6±1,74
4.без защиты
1
2,97±0,23
62,5±1,39
61,3±1,08
5.комплексная защита
1
3,77±0,13
80,4±1,94
69,1±1,85
6.без защиты
3
3,09±0,15
62,7±1,47
60,4±1,12
7.комплексная защита
3
3,73±0,14
79,8±1,73
68,3±1,16
8.без защиты
7
3,41±0,14
75,8±2,05
67,8±1,09
9.комплексная защита
7
3,85±0,13
81,6±2,01
69,8±2,09
При сравнении значений артериального давления (таблица 4; единицы измерения - мм рт.ст.; р<0,05; n=12) можно отметить, что при воздействии комплексной защиты выраженных гемодинамических сдвигов не происходило в отличие от группы животных, к которым введение антиоксидантов на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования не применялось.
Таблица 4
контроль
интраоперационно после начала ишемии
30 мин после восстановления кровотока
1 час после операции
2 часа после операции
без защиты
114,2±1,9
67,4±2,7
75,1±3,4
89,3±3,1
112,5±2,3
комплексная защита
114,2±1,9
96,8±1,5
110,4±1,2
113,7±0,9
115,2±1,7
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение предложенного нами способа противоишемической защиты с внутривенным введением мексикора и актовегина по схеме и коррекцией гемодинамики наложением временного экстракорпорального портокавального шунта при 30-минутной ишемии печени способствовало нормализации биохимических процессов, препятствовало нарушению структуры печеночной паренхимы, развитию цитолитического, холестатического и гепатодепрессивного синдромов, тем самым предотвращая развитие ишемических изменений в органе, что значительно снижало тяжесть возможного поражения печени вследствие кислородного голодания и обеспечивало не только защитный, но и лечебный эффект.
Таким образом, предложенный нами способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания позволяет продлить безопасные сроки пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки до 30 минут и предупредить массивные кровотечения при операции на печени, что оправдывает его использование с лечебной и профилактической целью.