СПОСОБ ТЕРМИЧЕСКОЙ МУКОКЛАЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ОДНОВРЕМЕННОЙ ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
METHOD OF THERMAL MUCOCLASIA OF GALLBLADDER AND SIMULTANEOUS ESTIMATION OF ITS EFFICIENCY

Способ относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использован для уничтожения слизистой желчного пузыря с целью его последующей облитерации.
Желчнокаменная болезнь является одной из актуальных проблем современной хирургии. Один тот факт, что в США ежегодно выполняется более 500000 операций по поводу желчнокаменной болезни, заставляет хирургов постоянно совершенствовать методы диагностики и лечения данного заболевания (Гостищев В.К. и соавт., 1996; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Балалыкин А.С.и соавт., 2004). Однако, несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста, а также больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1991; Гуляев А.А. и соавт., 1998). Операцией выбора в данной группе больных по праву может считаться перкутанная микрохолецистостомия, выполняемая под УЗИ контролем. Она может быть выполнена как первичный этап перед холецистэктомией с целью декомпрессии желчного пузыря и снятия гипертензии в желчных протоках, так и как окончательная манипуляция (А.С.Ермолов и соавт., 1993; Брискин Б.С.и соавт., 2000). Однако через создаваемое при микрохолецистостомии свищевое отверстие невозможно полноценно санировать желчный пузырь от конкрементов, к тому же такая холецистостома часто засоряется, требуя постоянных санаций, и в ряде случаев мигрирует из желчного пузыря (England R.E., McDermott V.G., 1997; Shailendra Chopra, Gerald D. Dodd, 2000).
В связи с этим актуальной остается хирургическая холецистостомия, выполняемая из небольшого лапаротомного доступа под местной анестезией. При ее выполнении возможно более тщательно санировать полость желчного пузыря, одномоментно удалив из нее большую часть конкрементов, в том числе и большего диаметра, а также инфицированную желчь (Кочнев О.С.и соавт., 1996). Тем не менее выполнение традиционной холецистостомии без последующего контроля посредством холангиографии или холецистоскопии все же не позволяет добиться полной санации полости желчного пузыря.
По мнению большинства авторов, даже при полном удалении конкрементов операция холецистостомии не может считаться радикальной при лечении желчнокаменной болезни, так как в желчном пузыре остается полость, способствующая повторному камнеобразованию, застою желчи, присоединению инфекции и рецидиву воспалительного процесса с развитием различных осложнений (Емельянов С.И. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993).
Для предотвращения данных осложнений многими авторами применяются различные способы облитерации полости желчного пузыря, т.е. мукоклазии.
Известные способы химической мукоклазии (№ 2000121388, A61B 17/00, Суздальцев И.В. и др.) основываются на использовании различных химических агентов (спирт, фенол и т.д.), которые являются токсичными и могут нанести вред пациенту за счет частичного всасывания через слизистую оболочку желчного пузыря во время их использования. Другие, физические, методы, в частности термической мукоклазии, предлагают вводить в желчный пузырь жидкость, которая нагревается или источником извне, или непосредственно внутри желчного пузыря. Однако основным недостатком и тех и других является необходимость пердварительной облитерации пузырного протока с использованием электрического тока, что технически сложно выполнимо, опасно развитием различных осложнений, таких как перфорация стенки желчного пузыря, повреждение блуждающим током внутренних органов, требует многократных подходов, наличия определенных навыков у врача, а самое главное, откладывает выполнение мукоклазии на сроки от 2 до 7 дней с целью формирования послеожогового рубца в области устья пузырного протока, требуя в последующем дополнительного рентген контроля. Все это, несомненно, затягивает время пребывания больных в стационаре и ухудшает их качество жизни.
Так, Neuwirth, Robert S., Bolduc, Lee R. (United States Patent 5159925, Nov.3, 1992) в своем способе «Cauterizing apparatus and method for laparoscopic cholecystostomy, gallbladder ablation and treatment of benign prostate hypertrophy» предлагает использовать баллонный катетер с нагревательным элементом, расположенным внутри баллона с целью мукоклазии желчного пузыря. Однако в данном способе, как и в предыдущих, необходимой является предварительная облитерация пузырного протока путем клипирования. Следует отметить, что предлагаемая автором методика ее выполнения, в ходе лапароскопической холецистостомии, равносильна операции холецистэктомии, так как проводится под внутривенным обезболиванием с наложением напряженного карбоксиперитонеума (20 мм рт.ст.), что может крайне неблагоприятно сказаться на общем состоянии и гемодинамике пациентов, в особенности пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска. К тому же выделение трубчатых структур в процессе клипирования не всегда возможно при деструктивных формах холецистита, выраженном инфильтрате печеночно-двенадцатиперстной связки. Немаловажным является невозможность во время мукоклазии проконтролировать расположение нагревательного элемента относительно стенок баллона, что может привести к разрыву как самого баллона, так и повреждению стенки желчного пузыря непосредственно нагревательным элементом. Доведение жидкости внутри баллона до точки кипения также может вызвать опасное расширение баллона за счет образования пара и привести к его разрыву и термическому повреждению желчного пузыря вместе с рядом лежащими тканями.
Наиболее близким решением к описываемому способу является метод, предложенный отечественными авторами (№ 2001122352, A61B 17/00, Карташов А.В. и др.), предлагающий использовать в качестве средства для достижения мукоклазии водяной пар, которым непосредственно обрабатывается полость пузыря. Однако необходимость предварительной облитерации пузырного протока путем электрокоагуляции, нагревание соединительных трубок за счет использования высоких температур (более 100° С), а самое главное, невозможность проконтролировать распределение пара, а также расположение нагретого конца трубки внутри желчного пузыря создают большую опасность его повреждения и ставят под сомнение безопасность данного способа.
Следует также отметить, что ни один из вышеописанных способов не позволяет осуществить объективный контроль за облитерацией полости желчного пузыря как во время манипуляции, так и после нее, что немаловажно для принятии решении о завершении процедуры или необходимости ее повторного проведения.
Задачей изобретения является разработка способа термической мукоклазии желчного пузыря, позволяющего одномоментно, без предварительной облитерации пузырного протока осуществить демукотизацию его полости под визуальным контролем и одновременно оценить ее эффективность.
Поставленная задача решается тем, что в полость желчного пузыря вводят катетер с латексным баллоном на конце, после чего под контролем рентгеноскопии баллон заполняют через шприц рентгенконтрастным раствором, нагретым до 90°С, до тех пор, пока баллон не примет контуры желчного пузыря; по истечении 10 минут раствор удаляют, затем, под визуальным контролем эндоскопа, стенки желчного пузыря орошают 1% раствором метиленовой сини с экспозицией 5 минут, после чего краситель смывают и оценивают степень окраски слизистой: в случае окрашивания всех участков слизистой в синий цвет убеждаются в эффективности мукоклазии, при наличии непрокрашенных участков процедуру мукоклазии повторяют.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют традиционную холецистостомию под местным обезболиванием, во время которой производят санацию полости желчного пузыря. Затем через холецистостомическое отверстие устанавливают гильзу троакара, через которую вводят ригидную оптику диаметром 10 мм с биопсийным каналом 5 мм (эндоскоп), которая позволяет проконтролировать адекватность санации желчного пузыря и при необходимости удалить оставшиеся конкременты. Контроль за состоянием желчных протоков осуществляют при помощи интраоперационной холангиографии, для чего в пузырный проток через биопсийный канал эндоскопа проводят тефлоновый катетер и выполняют контрастирование желчных протоков. Убедившись в проходимости протоков, приступают к мукоклазии желчного пузыря. Для этого удаляют эндоскоп и в полость желчного пузыря вводят катетер с латексным баллоном на конце. Далее рентгенконтрастный раствор, предварительно разведенный физиологическим раствором в пропорции 1:1, нагревают до 90°С и вводят в баллон через шприц до тех пор, пока баллон не примет контуры желчного пузыря. Контроль за заполнением баллона осуществляют в процессе рентгеноскопии, добиваясь плотного его соприкосновения со всеми стенками желчного пузыря. По истечении 10 минут (время установлено экспериментально) раствор эвакуируют через шприц, баллонный катетер удаляют.
С целью контроля разрушения слизистой оболочки желчного пузыря его стенки, под визуальным контролем эндоскопа, орошают 1% раствором метиленовой сини с экспозицией 5 минут, после чего краситель смывают физиологическим раствором, который аспирируют через канал эндоскопа, и оценивают степень окраски слизистой. Основным критерием эффективности мукоклазии является прокрашивание в синий цвет поврежденных участков слизистой, в то время как с поверхности неповрежденной, нормальной, слизистой оболочки избыток красителя легко смывается. Данный метод основан на способности метиленовой сини активно абсорбироваться клетками слизистой оболочки желчного пузыря (Филин А.В. и соавт., 2003). При наличии непрокрашенных участков слизистой процедуру мукоклазии повторяют.В конце процедуры в полость желчного пузыря устанавливают дренаж с целью оттока раневого экссудата и отхождения некротизированной слизистой. Процесс облитерации полости желчного пузыря контролируют сонографически.
Пример конкретного применения
Больная Д., 65 лет, поступила в МУЗ ГБ № 4 с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, приносящую кратковременное облегчение. После проведенного клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз: ЖКБ. Острый холецистит. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение. ИБС, мерцательная аритмия. Операционно-анестезиологический риск IV ст. В связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии и высокой степени операционно-анестезиологического риска больной выполнена традиционная холецистостомия под местным обезболиванием, в процессе которой из желчного пузыря удалено множество мелких конкрементов от 2 до 7 мм в диаметре. После чего через холецистостомическое отверстие установлена гильза троакара, введен эндоскоп с биопсийным каналом 5 мм. В процессе холецистоскопии в области шейки обнаружены 3 мелких конкремента, которые эвакуированы. Произведена интраоперационная холангиография - конкрементов в желчных протоках не обнаружено, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Далее решено выполнить термическую мукоклазию, для чего эндоскоп удален и в полость желчного пузыря введен катетер с латексным баллоном на конце. Затем под контролем рентгеноскопии баллон заполнен разведенным рентгенконтрастным раствором, нагретым до 90°С, до плотного соприкосновения со стенками желчного пузыря. По истечении 10 минут раствор удален. С целью контроля эффективности мукоклазии стенки желчного пузыря, под визуальным контролем эндоскопа, орошены 1% раствором метиленовой сини с экспозицией 5 минут. После смывания красителя физиологическим раствором слизистая во всех отделах окрашена в синий цвет. Неокрашенных участков не обнаружено. Из полости желчного пузыря аспирированы остатки физиологического раствора. В полость желчного пузыря установлен дренаж. На 14-е стуки после облитерации отделяемого по холецистостоме нет, дренаж удален. По данным УЗИ на 21 сутки после облитерации полость желчного пузыря значительно уменьшена в размерах. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Через 6 месяцев после облитерации при УЗИ желчный пузырь представляет собой рубцовый тяж.
Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что облитерацию полости желчного пузыря осуществляют без предварительной коагуляции пузырного протока путем введения, под контролем рентгеноскопии, разведенного рентгенконтрастного раствора, нагретого до 90°С, в баллонный катетер, помещенный в желчный пузырь, до тех пор, пока баллон не примет контуры желчного пузыря, после экспозиции в 10 минут раствор удаляют и оценивают эффективность мукоклазии, для чего стенки желчного пузыря под визуальным контролем эндоскопа орошают 1% раствором метиленовой сини с экспозицией 5 минут, после чего краситель смывают и оценивают степень окраски слизистой: в случае полного окрашивания всех участков слизистой в синий цвет убеждаются в эффективности мукоклазии, при наличии непрокрашенных участков процедуру мукоклазии повторяют.
Применение способа термической мукоклазии желчного пузыря и одновременной оценки ее эффективности позволяет решить ряд задач:
1. Произвести демукотизацию желчного пузыря, добившись полного уничтожения его слизистой оболочки без предварительной коагуляции пузырного протока, а также избежать грозных осложнений, таких как перфорация стенки желчного пузыря, электротравма окружающих органов.
2. Рентгенологически проконтролировать процесс и полноту заполнения полости желчного пузыря в процессе мукоклазии.
3. Оценить эффективность девитализации слизистой оболочки желчного пузыря, использовав простой и общедоступный метод окраски.
4. Использовать его как окончательный метод лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
5. Значительно сократить пребывание больных в стационаре и повысить качество их жизни за счет того, что мукоклазию с одновременной оценкой ее эффективности можно провести в один этап холецистостомированному больному.