СПОСОБ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
METHOD OF ACHIEVING CONTROL OVER BRONCHIAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, может быть использовано для дифференцированного, индивидуального выделения пациентов с бронхиальной астмой (БА), которым необходима коррекция среднесуточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.
Известен способ определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой (пат. RU №2422827). Авторы определяют контроль над БА по критериям GINA 2006, причем дополнительно определяют количественный уровень CD20+ лимфоцитов периферической крови, и, если количество CD20+ клеток равно 15 или ниже, течение БА считают контролируемым, если количество CD20+ клеток выше 15 - неконтролируемым. Предлагаемый способ позволяет объективно оценивать уровень контроля бронхиальной астмы, что необходимо для осуществления коррекции проводимой антиастматической терапии.
Известен способ определения уровня достижения контроля над бронхиальной астмой (пат. RU №2440035). У больных, получающих базисную противовоспалительную терапию, проводят контроль БА по критериям GINA 2006, дополнительно определяют количественный уровень CD4+ лимфоцитов периферической крови. Если количество CD4+ клеток равно 44 или ниже, течение бронхиальной астмы считают контролируемым. В случае если количество CD4+ клеток выше 44 - неконтролируемым.
Недостатки способов: авторы отслеживают уровень только одного показателя, изменения количества CD20+ или CD4+ лимфоцитов периферической крови не является специфичным только для бронхиальной астмы и может колебаться в зависимости от других этиологических факторов.
Известен способ прогнозирования контроля течения бронхиальной астмы (пат. RU №2476150). Для его осуществления определяют объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в процентах от должной величины. Далее проводят бронхопровокационную пробу 3-минутной изокапнической гипервентиляцией холодным воздухом. По результатам пробы определяют изменение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в процентах от исходной величины. Определяют коэффициент вариации между денситометрическими показателями шести зон легких в инспираторную фазу дыхания. Далее рассчитывают суммарную разницу (РСЗ) между денситометрическими показателями в средних зонах обоих легких на вдохе и выдохе к денситометрическому показателю на вдохе и выражают в процентах. Решают дискриминантное уравнение:
D=1287×+213×РСЗ+ОФВ1+1,25×ОФВ1, и при величине D, равной или больше 139,2, прогнозируют контролируемое течение бронхиальной астмы на протяжении 12-14 месяцев, при D меньше 139,2 прогнозируют отсутствие контроля над течением бронхиальной астмы.
Известен способ оценки уровня контроля над бронхиальной астмой у детей (пат.RU №2458634). Проводят исследование ночных симптомов пациента и определение характеристик функции легких. Оценивают частоту ночных приступов, пиковую скорость выдоха у ребенка, матери и отца. Дополнительно определяют возраст и рост ребенка, матери и отца. У ребенка учитывают содержание общего иммуноглобулина класса Е, окружность грудной клетки, возраст в начале заболевания, продолжительность заболевания, длительность противовоспалительной терапии, коэффициент половой принадлежности, объем проводимой противовоспалительной терапии, лечение ингаляционными глюкокортикостероидами отдельно и совместно с ингаляционными 2-агонистами длительного действия, применение кромонов, применение антилейкотриеновых препаратов, пассивное или активное курение, атопический дерматит, аллергический ринит, сенсибилизацию к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Уровень контроля над бронхиальной астмой оценивают по значению коэффициента, полученного при применении дискриминантного анализа.
Недостатки способов: требуют наличия дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала, занимают достаточно большое количество времени для проведения всех проб.
Технический результат - разработка способа достижения контроля бронхиальной астмы, позволяющего своевременно выявлять пациентов, которым необходима коррекция среднесуточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, простого в использовании, не требующего проведения дорогостоящих, продолжительных по времени исследований.
Технический результат достигнут путем анализа результатов диспансерного наблюдения врачами общей практики (семейными врачами) в течение двух лет 181 пациента с бронхиальной астмой. Из них 78 мужчин (43,09%) и 103 женщины (56,91%). Диагноз «бронхиальная астма» подтвержден клинически на основании жалоб на затрудненное дыхание, приступы удушья, одышку экспираторного характера при движении, дыхательный дискомфорт, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, наличие сухих хрипов при аускультации и данных анамнеза - указания на отягощенную наследственность, аллергические реакции, обратимого характера бронхиальной обструкции по критериям GINA (2007). Возраст пациентов варьировал от 18 до 75 лет, составляя в среднем 57,05±1,05 года. Длительность заболевания определялась врачами общей практики анамнестически по времени появления первых симптомов, характерных для БА. Она колебалась от нескольких месяцев до десятков лет. Основная часть пациентов имела продолжительность БА до 10 лет.
Тест по оценке контроля над астмой (AsthmaControlTest, ACT) пациенты заполняли во время первого визита к врачу общей практики (семейному врачу).
На каждый из вопросов теста предлагается 5 вариантов ответа, соответствующих определенному баллу. Сумма 25 баллов означает полный контроль. Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму, причем, чем меньше сумма баллов, тем серьезнее нарушения контроля болезни. Многочисленные международные и отечественные исследования продемонстрировали достоверность оценки контроля БА с помощью АСТ-теста. Результаты ACT коррелируют с экспертной оценкой уровня контроля болезни, а также с функциональными показателями, отражающими уровень обструктивных нарушений при БА (Горячкина Л. А. Бронхиальная астма //найдено в интернет http://www.immun.ru/articles/articles5).
Кроме того, регистрировали следующие анамнестические данные пациентов: пол, возраст, число плановых и экстренных госпитализаций за предшествующий год, число амбулаторных визитов к врачу общей практики (семейному врачу) и вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП).
Установлено, что пациенты, контролировавшие свое заболевание согласно критериям GINA (2007), а также пациенты с частичным контролем над БА, за анализируемый период не прибегали к вызовам бригады СМП по поводу ухудшения течения астмы, в то время как больные с неконтролируемой астмой вызывали СМП в среднем 0,97±0,09 раза в месяц (F=10; р=0,0001)
В отношении количества плановых и экстренных госпитализаций установлена следующая закономерность: пациенты, имевшие полный контроль над БА, не госпитализировались в течение последнего года в стационары по поводу БА, пациенты с частично контролируемым течением БА имели в среднем за последний год 0,04±16 экстренных и 0,22±0,12 плановых госпитализаций, с неконтролируемым течением 0,73±0,06 и 0,41±0,05 раза в год (F=14,07, р=0,0001 и F=4,13, р=0,0176 соответственно). Схожая закономерность установлена и в отношении количества визитов к врачу общей практики (семейному врачу), которое было статистически значимо выше в группе пациентов с БА с частично и неконтролируемым течением заболевания (F=58,24; р=0,0000). Обратная зависимость была характерна для частоты визитов к врачу-пульмонологу: она была достоверно выше у пациентов с контролируемым и частично контролируемым течением заболевания, чем у пациентов, не достигших контроля над БА.
БА
С использованием пошаговой множественной регрессии строили прогностическую модель, позволяющую мониторировать клиническое течение заболевания с определением уровня контроля БА (К):
БА
К=24,434-0,0672748*возраст-1,72615*пол-0,87602*плановые госпитализации-0,414709*экстренные госпитализации-0,340425*визиты к врачу-0,61832*вызовы СМП, где возраст выражают в количестве полных лет на момент обследования; пол обозначают следующим образом: 0 - женский, 1 - мужской, плановые госпитализации - число плановых госпитализаций за предшествующий год; экстренные госпитализации - число экстренных госпитализаций за предшествующий год; визиты к врачу - число амбулаторных визитов к врачу общей практики (семейному врачу) за предшествующий год; вызовы СМП - число вызовов бригад скорой медицинской помощи за предшествующий год.
БА
БА
Установлено, что у пациентов с полным контролем БА и хорошим, но не полным контролем БА К равен и более 20. Коррекция курса терапии БА таким пациентам не требуется. У пациентов с неконтролируемым течением БА К составлял 19 баллов и менее, им необходима коррекция курса лечения путем дополнительного назначения 500 мкг ингаляционного глюкокортикостероида беклометазона дипропионата или его эквивалента для перевода в контролируемую стадию течения БА.
Клинические примеры, поясняющие практическое применение предложенного способа:
Пример 1.
Больной М., 45 лет, находился в пульмонологическом отделении с диагнозом: бронхиальная астма средней тяжести, обострение. Длительность заболевания более 15 лет. На протяжении последнего месяца ежедневно повторялись приступы удушья днем и до 2 раз в неделю ночью. Последние полгода ежедневно дважды в сутки выполнял ингаляции 250 мкг беклометазона дипропионата в качестве базисной терапии, что составляло 500 мкг в сутки, а также фенотерол по потребности для купирования приступов. Из анамнеза известно, что по поводу данного заболевания за предшествующий год трижды лечился в условиях стационара в плановом порядке, 4 раза экстренно госпитализировался в периоды обострения в силу выраженности дыхательной недостаточности, 10 раз обращался амбулаторно к врачу общей практики; 8 раз вызывал скорую медицинскую помощь.
Таким образом, уровень контроля БА у данного пациента составил:
КБА=24,434-0,0672748*45-1,72615*1-0,87602*3-0,414709*4-0,340425*10-0,61832*8=7,045, что соответствует критерию неконтролируемого течения БА. Больному было дополнительно назначено 500 мкг беклометазона дипропионата в сутки. Спустя 2 недели пациент стал отмечать улучшение самочувствия: приступы удушья днем стали беспокоили реже, ночью прекратились полностью. Было рекомендовано продолжить терапию беклометазона дипропионатом в суточной дозе 1000 мкг для повышения уровня контроля над заболеванием.
Пример 2.
Больная К., 50 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на приступы удушья, которые на протяжении последнего месяца беспокоили ее ежедневно и до 3 раз в неделю ночью. Из анамнеза стало известно, что три года назад с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, лабораторных данных, результатов спирометрии с тестом на обратимость бронхиальной обструкции и гиперреактивность бронхов был поставлен диагноз бронхиальная астма средней тяжести. Было назначено лечение: фенотерол ингаляционно для купирования приступов и беклометазона дипропионата в качестве базисной терапии по схеме 100 мкг в каждый носовой ход 3-4 раза в день. По поводу данного заболевания за предшествующий год 2 раза лечилась в условиях стационара в плановом порядке, 3 раза экстренно госпитализировалась в периоды обострения, 6 раз обращалась амбулаторно к врачу общей практики, 7 раз вызывала скорую медицинскую помощь. Таким образом, уровень контроля БА у данной больной составил КБА=24,434-0,0672748*50-1,72615*0-0,87602*2-0,414709*3-0,340425*6-0,61832*7=11,71, что соответствует критерию неконтролируемого течения БА. Пациентке было назначено дополнительно 500 мкг беклометазона дипропионата. Однако, ссылаясь на возможные побочные эффекты, пациентка отказалась от увеличения дозы препарата. Спустя 2 недели стала отмечать ухудшение самочувствия: приступы удушья днем стали беспокоить чаще. На фоне очередного приступа при явлениях стремительно нарастающей дыхательной недостаточности была экстренно госпитализирована в реанимационное отделение больницы скорой медицинской помощи.
Таким образом, нами разработан способ, включающий новые шаги - построение регрессионного уравнения, результаты расчета коэффициента прогнозирования течения бронхиальной астмы с его помощью позволяют своевременно, на основе индивидуальных анамнестических данных корректировать курс лечения пациентов с БА.