Способ выполнения компактостеотомии в сочетании с аугментацией мягких тканей и кости
METHOD FOR COMPACTOSTEOTOMY COMBINED WITH SOFT TISSUE AND BONE AUGMENTATION

Изобретение относится к ортодонтической и хирургической стоматологии и может быть использовано в комплексном лечении пациентов с аномалиями прикуса и особенностями строения тканей пародонта (тонкая кортикальная кость с участками фенестраций и дигисценций, тонкий биотип десны, проминенция корней, рецессии).
С каждым годом увеличивается количество взрослых пациентов, обращающихся к ортодонту для исправления прикуса. Учитывая тот факт, что взрослые пациенты часто имеют проблемы в тканях пародонта в сочетании с патологией прикуса, для их лечения нужны специалисты различного профиля. Так, часто врачи ортодонты отмечают у взрослых пациентов наличие скученности зубов, сочетающейся с тонким биотипом десны, тонкой вестибулярной кортикальной костью, дефицитом кости и наличием рецессий. Целью ортодонтического лечения является исправление положения зубов, восстановление соотношения зубных дуг, получение высоко эстетичного результата после лечения. Но вышеперечисленные особенности являются факторами риска для проведения ортодонтического лечения, так как могут привести к ухудшению состояния тканей пародонта после окончания ортодонтического лечения. [6]
При изменении положения зубов, их ротации, наклона происходит ремоделирование опорных тканей пародонта. [11] При перемещении зубов происходят изменения в окружающей зуб кости, а вслед за этим и изменения в мягких тканях. [3]
Эти моменты должны хорошо понимать и анализировать ортодонт и пародонтолог, чтобы избежать возможных осложнений. [12, 14]
Соответственно исследованию Американской ассоциации Ортодонтов (ААО), средняя продолжительность ортодонтического лечения у взрослых пациентов занимает от 18 до 30 месяцев, в зависимости от вида лечения и индивидуальных характеристик пациента. [2]
Чем дольше период ОЛ, тем больше мы можем получить осложнений со стороны тканей пародонта. [1] Поэтому врачи ортодонты и пародонтологи заинтересованы в сокращении сроков ортодонтического лечения. Для сокращения сроков ортодонтического лечения предлагается использовать компактостеотомию. [10]
Известно несколько способов хирургических операций, предваряющих или сопровождающих ортодонтическое лечение: решетчатая компактостеотомия, кортикотомия, остеоперфорации. [15] Эти оперативные вмешательства с формированием слизисто-надкостничных лоскутов и механическим перфорированием, разрезами или удалением ткани кортикальной пластинки костными щипцами или ротационными инструментами вызывают асептическое воспаление и раневой процесс, что может активно стимулировать размножение соединительно-тканных клеток и новообразование костной ткани. Необходимость формировать и отслаивать полноценные слизисто-надкостничные лоскуты, иногда с двух сторон альвеолярного отростка челюстных костей приводит к чрезмерной травматизации тканей, что часто сопровождается формированием значительных гематом.
Так решетчатая компактостеотомия - А.Т. Титова (1960-1962) требует отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Для перфорирования компактного слоя кости применяют боры, проникающие на всю толщу компактного слоя. [16] Данный метод очень травматичен и имеет длинный послеоперационный период реабилитации пациента.
При выполнении кортикотомии по Kole также требуется отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. Для рассечения компактного слоя кости применяют боры или лазер. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута и использование боров для перфорирования или рассечения кортикальной кости является травматичной манипуляцией, сопровождающейся значительными отеками и гематомами в послеоперационном периоде.
В последние годы набирает популярность костная хирургия с использованием ультразвукового хирургического ножа, особенно в хирургии полости рта и челюстно-лицевой области. Благодаря своей точности и способности беречь мягкие ткани, в частности, остеотомы с пьезоприводом, такие как Piezotome (Satelec Acteon Group, Merignac, Франция) или VarioSurg, (NSK, Japan) в настоящее время используются для компактостеотомии.
В 2000-е годы были разработаны малоинвазивные методы без подъема слизисто-надкостничного лоскута: пьезоцизия и микроостеоперфорация. [7, 9, 10]
Техника пьезоцизии по-прежнему требует использования микрохирургического лезвия для надрезов десны чтобы создать доступ для кончика пьезоэлектрического ножа для надрезов кортикальной альвеолярной кости. Впервые он был описан в 2009 Дибартом, который объединил преимущества методики, предлагаемые Wilko и Wilko, с безлоскутным подходом, принятым Парком. Дибарт описал новую минимально инвазивную процедуру, которую он назвал Piezocision. [5, 17]
Операция проводится через 1 неделю после фиксации несъемного ортодонтического аппарата под местной анестезией. Вертикальные межзубные разрезы делаются под межзубным сосочком на вестибулярной стороне зубов, которые планируются для перемещения. Кортикотомия выполняется пьезоэлектрическим хирургическим ножом, например таким как Piezotome (вставка BS1, Piezotome, Satelec Acteon Group, Merignac, Франция) с частотой ультразвука от 28 000 до 36 000 Гц, Глубина микро-разреза составляет 3 мм. для прохождения кортикальной пластинки, а высота - 5 мм.
Там, где требуется костная пластика, используется небольшой надкостничный элеватор, чтобы создать туннель, в который будет помещен костный трансплантат.По методике, предложенной Дибартом (Dibart), наложение швов рекомендуется только в тех областях, которые получают трансплантат, и не требуется, если выполняется только кортикотомия. Помимо преимуществ этого безлоскутного подхода, существуют также некоторые побочные эффекты. Такие, как образование рубцовой ткани на слизистой оболочке, которые могут поставить под угрозу эстетические результаты стоматологического лечения.
По рекомендациям Dibart [5, 13] мы можем проводить аугментацию мягких тканей и кости, совмещая данную процедуру с кортикотомией. До операции у пациента должна быть установлена брекет-система или изготовлены каппы. Если нужно только перевести тонкий биотип в толстый, для этого под местной анестезией выполняют вертикальные разрезы на слизистой до кости, погружают на 3 мм в кость пьезо-электрический нож и формируют разрезы длиной, соответствующей размеру ножа. После этого формируют туннельным способом через разрезы в слизистой расщепленный лоскут. В туннель помещают ССТ (субэпителиальный соединительнотканный трансплантат) с неба для формирования толстого биотипа десны. В завершении накладываем простые швы.
В том случае, когда нам необходимо провести аугментацию мягких тканей и кости, Dibart предлагает проводить 2 хирургических вмешательства с интервалом в 3 месяца:
1 этап - формирования толстого биотипа десны, для чего под местной анестезией выполняют вертикальные разрезы на слизистой, формируют туннельным способом через разрезы в слизистой расщепленный лоскут, в который помещают субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ) с неба. Вертикальные разрезы ушивают простыми одиночными швами.
После 1-го этапа необходимо выждать 3 месяца для окончательного формирования слизистой, и только после этого можно приступить ко 2-му этапу - аугментация кости и выполнения компакт-остеотомии. Для этого под местной анестезией выполняют вертикальные разрезы на слизистой до кости, погружают на 3 мм. в кость пьезо-электрический нож и формируют разрезы глубиной, соответствующей размеру ножа (3 мм). Затем распатером поднадкостнично формируют туннель, в который с помощью костного шприца вносят костный материал. Давящими движениями распределяют костный материал и накладывают на слизистую простые одиночные швы.
После 2-го этапа также необходимо выждать 3 месяца до начала активного перемещения зубов.
Чаще всего данная процедура рекомендована пациентам с тонким биотипом десны, с выраженной проминенцией корней и скученностью зубов. Соответственно, если выполнять рекомендации Dibart, мы теряем 3-6 месяцев до начала ортодонтического лечения.
С целью оптимизации данного вида лечения по срокам и эстетическим параметрам нами был предложен способ одновременного выполнения компактостеотомии с аугментацией мягких тканей и кости.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе выполнения компактостеотомии в сочетании с аугментацией мягких тканей и кости проводят внутрибороздковый разрез, формируют расщепленный лоскут в пределах зоны аугментации, затем по надкостнице проводят разрезы до кости в промежутках между корнями зубов, по подготовленному разрезу насадкой для кортикотомии с помощью пьезоаппарата выполняют пропилы в кортикальной кости на глубину 2 мм, распатером для туннельной методики отслаивают надкостницу от кости и формируют туннель, при этом дополнительно вокруг пропила перфорируют кортикальную кость, делая 4 точки перфорации, и с помощью шприца для кости вносят под надкостницу смесь костного материала Bio-oss с кровью пациента, затем на небе в области от 4 до 6 зуба проводят забор двух субэпителиальных соединительнотканных трансплантатов и фиксируют их вертикальными матрацными швами в зоне аугментации, используя нерезорбируемый шовный материал Pro-len 6,0 в межзубных промежутках, оставляя узлы с язычной поверхности, после мобилизации лоскута в межзубных промежутках накладывают вертикальные матрацные швы, затем дополнительно накладывают обвивные швы.
Предложенная нами методика отличается от ранее известных тем, что:
1. Является малоинвазивной за счет выполнения ограниченных разрезов (вертикальных для выполнения кортикотомии и аугментации кости, и модифицированного внутрибороздкового для проведения аугментации мягких тканей). Малоинвазивный подход обеспечивает быстрый период восстановления после хирургического вмешательства.
2. Использование модифицированного внутрибороздкового разреза при выполнении аугментации мягких тканей и кости в сочетании с компактостеотомией позволяет нам совместить аугментацию мягких тканей и кости, что сокращает сроки лечения, по сравнению с методикой, предложенной S. Dibart. Также данная методика позволяет сократить количество операций до одной.
3. Модифицированный внутрибороздковый разрез при выполнении аугментации мягких тканей помогает достичь более эстетичного результата при работе с мягкими тканями, чем проведение мягкотканной аугментации через туннель по методике S. Dibart.
Изобретение поясняется с помощью фиг. 1, на которой показано выполнение внутрибороздковый разрез. Сформирован расщепленный лоскут в пределах зоны аугментации. По надкостнице проведены разрезы до кости в промежутках между корнями зубов. По подготовленному разрезу насадкой для кортикотомии (SGI, SG2R, SG2L, NSK, Japan) с помощью пьезоаппарата VarioSurg (NSK, Japan) выполнены пропилы в кортикальной кости на глубину 1-2 мм. На фиг. 2 показано, как распатером для туннельной методики отслоена надкостницу от кости и сформирован туннель. Дополнительно вокруг пропила перфорирована кортикальную кость (4 точки) и с помощью шприца для кости Bone syringe 4.4 mm (AllGeoDent) под надкостницу внесена смесь костного материала (Bio-oss) с кровью пациента. На фиг. 3а показано, как субэпителиальный трансплантат зафиксирован вертикальными матрацными швами в межзубных промежутках, оставляя узлы с язычной поверхности (вид с вестибулярной поверхности), а на фиг. 3б - как субэпителиальный трансплантат зафиксирован вертикальными матрацными швами в межзубных промежутках, оставляя узлы с язычной поверхности (вид в поперечном разрезе). На фиг. 4 показано, как после мобилизации лоскута в межзубных промежутках накладываем вертикальные матрацные швы. Для стабильности добавляем обвивные швы. На фиг. 5 показано состояние мягких тканей пациентки до лечения. На фиг. 6 показано состояние кости до лечения (дефицит кости в области 4.3-4.2 и 3.2-3.3). На фиг. 7 показано состояние мягких тканей через 14 дней после операции (на момент снятия швов). На фиг. 8 показано состояние мягких тканей через 3 месяца после операции. На фиг. 9 показано состояние мягких тканей через 6 месяцев после операции. На фиг. 10 показано состояние кости через 6 месяцев после лечения (обозначены участки аугментации кости). На фиг. 11 показано состояние кости через 6 месяцев после лечения (обозначены участки аугментации кости). На фиг. 12 показано
состояние кости через 6 месяцев после лечения (равномерный контур альвеолярного отростка).
Перед выполнением методики врач должен оценить параметры костной ткани и расположение корней зубов на КЛКТ.
Для выполнения компакт-остеотомии с аугментацией мягких тканей и кости, под местной анестезией (Ultracain DS 1,7) проводим внутрибороздковый разрез (см. фиг. 1), формируем расщепленный лоскут в пределах зоны аугментации. По надкостнице проводим разрезы до кости в промежутках между корнями зубов. По подготовленному разрезу насадкой для кортикотомии (SGI, SG2R, SG2L, NSK, Japan) с помощью пьезоаппарата VarioSurg (NSK, Japan) выполняем пропилы в кортикальной кости на глубину 1-2 мм. Распатером для туннельной методики отслаиваем надкостницу от кости и формируем туннель (см. фиг. 2). Дополнительно вокруг пропила перфорирум кортикальную кость (4 точки) и с помощью шприца для кости Bone syringe 4.4 mm (AllGeoDent) вносим под надкостницу смесь костного материала (Bio-oss, Geistlich, Swetzerland) с кровью пациента. На небе в области 4-6 зубов проводим забор одного или двух СТТ и фиксируем его (их) вертикальными матрацными швами, используя не резорбируемый шовный материал (Pro-len 6,0) в межзубных промежутках, оставляя узлы с язычной поверхности (см. фиг. 3а и 3б). После мобилизации лоскута, в межзубных промежутках накладываем вертикальные матрацные швы. Для стабильности добавляем обвивные швы (см. фиг. 4).
Послеоперационный режим:
Послеоперационное состояние пациентов соответствует обычной реакции на аугментацию кости и сопровождается теми же назначениями в послеоперационном периоде, которые мы назначаем пациентам после хирургических вмешательств, а именно:
1) холод наружно дробно в ближайшие 2 часа;
2) флогэнзим по 2 таб. – 3 раза в день 6 дней;
3) нурофен - по 1 таб. - 2 раза в день 5 дней;
4) Амоксиклав 1000 мг - по 1 таб. - 2 раза в день 5 дней;
5)  не чистить зубы в прооперированной области 14 дней;
6) 2 раза в день ванночки с раствором хлоргексидина 0,1% в течение 2-х недель.
Швы снимали на 14-й день.
Преимущества предлагаемого способа:
Предлагаемая методика позволяет сократить срок подготовки тканей пародонта перед ОЛ на 3-6 месяцев и сократить количество операций до одной. Активацию ортодонтических конструкций можно начинать через 2 недели. Данная методика показала более эстетичные результаты в области аугментации мягких тканей, чем методика, предложенная S. Dibart.
Клинический пример:
Пациентка 28 лет. Планирует ортодонтическое лечение. Направлена врачом ортодонтом для подготовки тканей пародонта перед ортодонтическим лечением в связи с дефицитом мягких тканей и кости и наличием скученности зубов.
Диагноз: Тесное положение зубов. Проминенция корней в области 4.3-3.3 зубов. Тонкий биотип десны. Ширина прикрепленной десны - 1-2 мм (См. фиг. 7).
Рентгенологически по КЛКТ - толщина кортикальной кости менее 1 мм с участками дегисценций и фенестраций (см. фиг. 8).
На фиг. 7-12 показаны этапы восстановления пациентки после проведенного лечения. На фиг. 7 показано состояние мягких тканей через 14 дней после операции (на момент снятия швов). На фиг. 8 показано состояние мягких тканей через 3 месяца после операции. На фиг. 9 показано состояние
мягких тканей через 6 месяцев после операции. На фиг. 10 показано состояние кости через 6 месяцев после лечения (обозначены участки аугментации кости). На фиг. 11 показано состояние кости через 6 месяцев после лечения (обозначены участки аугментации кости). На фиг. 12 показано состояние кости через 6 месяцев после лечения (равномерный контур альвеолярного отростка).
Таким образом, за одно хирургическое вмешательство удалось перевести тонкий биотип в толстый, ликвидировать дефицит кости в промежутках 3.3-3.2 и 4.3-4.2 и выполнить компактостеотомию в области 4.7-3.7. Через 6 месяцев ортодонтического лечения на КЛКТ мы увидели стабильное состояние кости и при объективном осмотре убедились в сохранении параметров мягких тканей при проведении ортодонтического лечения.
Список литературы:
1. Balenseifen J.W. Study of dental plaque in orthodontic patients / J.W. Balenseifen, J.V. Madonia // Journal of dental research. - 1970. - Vol. 49, N 2. - P. 320-324. doi: 10.1177/00220345700490022101.
2. Buschang P.H. Accelerating tooth movement with corticotomies: is it possible and desirable? / P.H. Buschang, P.M. Campbell, S. Ruso // Seminars in orthodontics. - 2012. - Vol. 18, N 4. - P. 286-294.
3. Chung K.-R. Speedy surgical-orthodontic treatment using temporary anchorage devices as an alternative to orthognathic surgery / K.-R. Chung, S.-H. Kim, B.-S. Lee // American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. - 2009. - Vol. 135, N6. -P. 787-798. doi: 10.1016/j.ajodo.2007.03.036.
4. Cortellini P. Clinical concepts for regenerative therapy in intrabony defects / P. Cortellini, M.S. Tonetti // Periodontology 2000. - 2015. - Vol. 68, N 1. - P. 282-307. doi: 10.1111/prd.12048.
5. Dibart S. Piezocision: a minimally invasive, periodontally accelerated orthodontic tooth movement procedure / S. Dibart, J.D. Sebaoun, J. Surmenian // The compendium of continuing education in dentistry. - 2009. - Vol. 30, N 6. - P. 342-344, 346, 348-350.
6. Dorfman H.S. Mucogingival changes resulting from mandibular incisor tooth movement / H.S. Dorfman // American journal of orthodontics. - 1978. - Vol. 74, N 3. - P. 286-297. doi: 10.1016/0002-9416(78)90204-x.
7. Effect of micro-osteoperforations on the rate of tooth movement / M. Alikhani, M. Raptis, B. Zoldan, C. Sangsuwon [et al.] // American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. - 2013. - Vol. 144, N 5. - P. 639-648. doi: 10.1016/j.ajodo.2013.06.017.
8. Foushee D.G. Effects of mandibular orthognathic treatment on mucogingival tissues / D.G. Foushee, L.D. Mariarty, D. M. Simpson // Journal of periodontology. - 1985. - Vol. 56, N 12. - P. 727-733. doi: 10.1902/jop.1985.56.12.727.
9. Keser E.I. Sequential piezocision: a novel approach to accelerated orthodontic treatment / E.I. Keser, S. Dibart // American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. - 2013. - Vol.144, N6. - P. 879-889. doi: 10.1016/j.ajodo.2012.12.014.
10. Lee W. Corticotomy for orthodontic tooth movement / W. Lee // Journal of the Korean association of oral and maxillofacial surgeons. - 2018. - Vol. 44, N 6. - P. 251-258. doi: 10.5125/jkaoms.2018.44.6.251. Epub 2018 Dec 28.
11. Orthodontic-periodontics interdisciplinary approach / K. Vinod, Y.G. Reddy, V.P. Reddy, H. Nandan [et al] // Journal of Indian society of periodontology. - 2012. -Vol.16, N 1. - P. 11-15. doi: 10.4103/0972-124X.94597.
12. Tersin J. Studies of gingival conditions in relation to orthodontic treatment. [Pt.] V. A comparison between the gingival exudation in orthodontically activated teeth and non-activated teeth / J. Tersin // Swedish dental journal. - 1978. - Vol. 2, N4. - P. 201-210.
13. Vercellotti T. Orthodontic microsurgery: a new surgically guided technique for dental movement / Т. Vercellotti, A. Podesta // The international journal of periodontics and restorative dentistry. - 2007. - Vol. 27, N 4. - P. 325-331.
14. Zachrisson S. Gingival condition associated with orthodontic treatment / S. Zachrisson, B.U. Zachrisson // The angle orthodontist. - 1972. - Vol. 42, N 1. - P. 26-34. doi: 10.1043/0003-3219(1972)042<0026:GCAWOT>2.0.CO;2.
15. Руководство по ортодонтии / под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. - 2-е изд., перераб. и доп.- Москва: Медицина, 1999. - 798 с.: ил.
16. Титова А.Т. Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте / А.Т. Титова. - Москва: Медицина. Лен. отд-ние, 1975. - 183 с.: ил.
17. Patent US 2014/0088597 Al United States, Int. C1. A61B 17/16 Method of increasing bone density during surgery: provisional appl. N 61/705,746, filed on Sep.26, 2012; Pub. Mar. 27, 2014/ S. Dibart, R. Gyurko, R. Gregoire; Assignee Trustees of Boston University (Boston, MA US), Societe pour la conception des applications des techniques electronioues, (Merignac, FR). - 11p.: il.