Медиация в здравоохранении: проблемы применения и перспективы развития

Материалы круглого стола « Разрешение медицинских споров путем примирительных процедур без суда»

МРНТИ76.01.11:

МЕДИАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Ж.У. Тлембаева

НАО «Медицинский университет Астана», Нур-Султан, Казахстан

Статья посвящена комплексному исследованию эффективностии перспектив применения процедуры медиации в казахстанском здравоохранении. Особое внимание в статье уделено преимуществам медиации, посредством которой регулируются затянувшиеся конфликты между организациями здравоохранения, врачами и пациентами. Автор приходит к выводу, что внедрение медиации в практику урегулирования споров, возникающих при оказании медицинской помощи населению, находится лишь на этапе становления, поскольку пациенты не информированы о данном механизме защиты своих прав. Предлагаются комплексные меры по широкому внедрению процедуры медиации в здравоохранениеи повышению уровня информированности пациентов о возможности применения медиации при разрешении конфликтных споров в здравоохранении.

Ключевые слова: медиация, здравоохранение, медицинские споры, врачи, пациенты, организация здравоохранения.

MEDIATION IN HEALTH CARE: APPLICATION PROBLEMS AND DEVELOPMENT PROSPECTS

Zh. Tlembaeva

NdSC "Astana Medical University",Nur-Sultan city, Kazakhstan

The article is devoted to a comprehensive study of the effectiveness and prospects of using the mediation procedure in Kazakhstani healthcare. Particular attention is paid to the benefits of mediation through which protracted conflicts between healthcare organizations, doctors and patients are regulated. The author concludes that the introduction of mediation into the practice of resolving disputes arising in the provision of medical care to the population is only at the stage of formation, since patients are not informed about this mechanism for protecting their rights. Comprehensive measures are proposed for the widespread introduction of the mediation procedure in healthcare and raising the level of patient awareness about the possibility of using mediation in resolving conflict disputes in healthcare.

Key words: mediation, healthcare, medical disputes, doctors, patients, healthcare organization.

ДЕНСАУЛЬЩ САЦТАУ САЛАСЫНДАГЫ МЕДИТАЦИЯ: ЦОЛДАНУ МЭСЕЛЕЛЕР1 ЖЭНЕ ДАМУ БОЛАШАГЫ

Тшембаева Ж.О.

«Астана медицина университет!» КеАК, Нур-Султан к;., ^азакстан

Макала казакстандык денсаулык сактау саласында медиация рэамш колданудыц тшмдшп мен келешепн жан-жакты зерттеуге арналган. Денсаулык сактау уйымдары, дэриерлер мен пациенттер арасындагы узакка созылатын кактыгыстар реттелетш медиацияныц артьщшыльщтарына ерекше назар аударылады. Автор медиацияны халыкка медициналык кемек керсету кезiнде туындайтын дауларды шешу практикасына енгiзу тек калыптасу сатысында, ейткенi пациенттерге олардыц кукыктарын коргаудыц осы механизмi туралы акпарат берiлмеген деп корытынды жасайды. Медициналык кызметке медиация процедурасын кецiнен енпзу жэне пациенттердiц денсаулык сактау саласындагы жанжалды дауларды шешуде медиацияны колдану мYмкiндiгi туралы хабардарлык децгейiн арттыру бойынша кешендi шаралар усынылады.

ТYЙiндi сездер: медитация, денсаулык сактау, медициналык даулар, дэртерлер, наукастар, денсаулык сактау уйымы.

За последние десятилетия в нашей стране произошли глубинные изменения, оказавшие наибольшее влияние на одну из самых хрупких и деликатных областей социальной сферы, которой является система здравоохранения. С одной стороны, изменения привели к разрушению сложившегося уклада в сфере оказания бесплатных медицинских услуг, с другой,

способствовали появлению новых институтов, формирование которых требует внедрения новых механизмов разрешения споров, возникающих в сфере оказания медицинских услуг.

Современное общество особенно остро реагирует на случаи так называемых врачебных ошибок и дефектов качества оказания медицинской помощи. Малейшее отклонение от результатов, которые ожидает пациент, способно повлиять на возникновение конфликтной ситуации и получает широкий общественный резонанс. Эти обстоятельства чаще всего приводят к юридическим конфликтам между пациентами, врачами и организациями здравоохранения, которые составляют одну из самых сложных проблем современного здравоохранения. Нередко конфликты между врачами и пациентами носят острый характер и приводят к тяжелым последствиям, начиная с межличностного конфликта и, заканчивая долгим изнурительным судебным процессом.

Следует также отметить, что медицинской деятельности присущи специфические особенности, которых нет в других сферах жизнедеятельности, отличающие появление конфликтных ситуаций.Специфические особенности медицинской деятельности, отличающие появление конфликтных ситуаций:

- отсутствие достаточных навыков разрешения конфликтов .Распространены случаи, когда медицинский работник, будучи хорошим специалистом, не владеет достаточными навыками разрешения конфликтов, не может предвидеть их, предотвратить и грамотно разрешить;

- морально-этические принципы в отношениях врача и пациента, которые формировались много веков назад. Принцип Гиппократ «Не навреди», как обязательство перед пациентом, максима Парацельса «Делай добро», согласно которой лечебный процесс выстраивается на основе эмоционального и духовного контакта врача с пациентом. Следующие модели - деонтологическая (предполагает обязательного соблюдение и исполнение правил медицинской этики, своеобразный «кодекс чести»), и биоэтика. Биоэтика как комплексная наука, занимающаяся вопросами медицины в ракурсе защиты прав человека Согласно подпункту 22) статьи 1 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс о здоровье), биоэтика -междисциплинарное научное направление, объединяющее биомедицинские и гуманитарные науки с целью анализа моральных, социальных, правовых аспектов применения новейших достижений наук о жизни [1]. Кроме того, следует учитывать разное правопонимание субъектами конфликта, что приводит к различным суждениям, выводам и действиям.

Согласно статье 13 Конституции Республики Казахстан каждый защищать свои права и свободы всеми не противоречащими закону способами досудебными и судебными. Пациент сам вправе определять, каким образом и с помощью какого уровня защищать свои права, нарушенные, по его мнению, при оказании медицинской помощи.

Для повышения эффективности рассмотрения жалоб и разрешения споров, возникающих в медицинской сфере, особую актуальность приобретает вопрос об использовании иных, альтернативных административному или судебному (юрисдикционному) порядку способов урегулирования конфликтов. Тем более, что 40-60% жалоб по международной статистике требуют лишь разъяснения, возможности получения профессиональной информации пациентом, а не втягивания в судебную тяжбу, чаще всего не приносящую желаемого результата ни одной из сторон [2]. Согласно официальной статистике западных стран, в частности США, Англии, Германии, в досудебном порядке происходит разрешение более 80% всех спорных ситуаций в сфере медицинских услуг.

Ни рассмотрение жалоб с применением дисциплинарных или административных мер, ни судебный порядок урегулирования конфликтов, к которым в поисках справедливости мы апеллируем, вряд ли удовлетворит пациента, здоровью которого был нанесен ущерб, оставив лишь ощущение разочарования, отсутствия веры в справедливость существующего порядка. Это не принесет удовлетворения и медицинскому работнику, который может оказаться незаслуженно наказанным из-за невозможности разъяснить и прояснить истинные причины конфликта.

Более простым и доступным способом защиты прав пациентов является досудебный.

Основными вариантами досудебного уровня защиты прав пациентов являются:

1. Обращение к руководителю медицинской организации (устное и письменное).

2. Обращение в орган управления здравоохранения.

3. Помощь общественных организаций и профессиональных ассоциаций.

4. Жалоба в органы прокуратуры и др.

5. Обращение в Фонд социального медицинского страхования, оказывающему медицинскую помощь потребителям медицинских услуг за счет активов фонда.

Как правило, чаще всего используется такой досудебный способ решения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи как обращение к руководителю медицинской организации, где пациенту была оказана медицинская помощь. Руководители организаций здравоохранения зачастую пытаются уладить конфликт на месте, предоставив пациенту возможность получения медицинской помощи у того же или другого специалиста.

Важную роль в обеспечении реализации прав пациента на защиту играют профессиональные медицинские ассоциации. Достигается это за счет того, что эти структуры независимы в своих действиях от медицинских организаций. Участие общественности в охране здоровья предусмотрено Кодексом о здоровье (статья 16), Законом Республики Казахстан от 4 мая 2010 года «О защите прав потребителей». Согласно статье 2-1 указанного Закона защита прав потребителей осуществляется на основе принципов, в том числе участия общественных объединений потребителей, ассоциаций (союзов) в обеспечении защиты прав и законных интересов потребителей [3].

В последние годы правовые конфликты в сфере медицины стали благодатной почвой для развития медиации в здравоохранении. С момента вступления в силу Закона Республики Казахстан от 28 января 2011 года «О медиации» (далее по тексту - Закон о медиации) [4] прошло более девяти лет. Однако активное движение по развитию медиации в сфере здравоохранения началось сравнительно недавно. В отдельных областях республики открываются кабинеты медиации по разрешению медицинских споров, проводятся тематические конференции, осуществляется подготовка медиаторов, специализирующихся на спорах в здравоохранении. Для сравнения, в России инициатором такого движения в масштабе всей страны выступила Национальная медицинская палата во главе с ее Президентом Леонидом Рошалем. Была утверждена концепция развития медиации в здравоохранении РФ [5].

Однако следует признать, медицина, являясь одним из сложных видов человеческой деятельности, представляется и одной из сложных сфер применения медиации.С учетом специфики споров, вытекающих из оказания медицинских услуг, следует выделить следующие особенности медицинских споров:

- широкий круг субъектов (в конфликт могут быть вовлечены не только пациенты и медицинские организации, но и иные медицинские учреждения, врачи, персонал, страховые компании);

- специфические особенности оказываемых медицинских услуг;

- неоднозначность доказательственной базы (сложностью получения достоверных доказательств и как следствие необходимостью проведения различных экспертиз).

Кроме того, споры, связанные с оказанием медицинских услуг, относятся к числу наиболее сложных, с точки зрения необходимости привлечения независимых экспертов, длительности судебного разбирательства, процессуальных издержек. В этой связи медиация является наиболее приемлемым способом разрешения конфликта.

Следует отметить, что медиацию в здравоохранении необходимо развивать не только с целью защиты прав пациентов, но и интересов медицинских работников, так как законодательство Республики в приоритетным порядке защищает интересы пациентов. В настоящее время формирование механизма защиты врачей осуществляется на государственном уровне. Так, в соответствии Государственной программой развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020 - 2025 годы, утвержденной постановлением

Правительства Республики Казахстан от 26 декабря 2019 года № 982 [6], повышение статуса работников медицинских организаций и организаций медицинского образования будет достигнуто комплексом мер - повышением заработной платы, усилением мер социальной поддержки, защитой профессиональной ответственности и другими мерами. Данные меры позволят снизить риск высоких личных затрат врача в случае судебного разбирательства в отношении его профессиональной деятельности, в том числе при непреднамеренном инциденте.

Применение медиации позволяет анализировать и эмоциональный аспект конфликта. Часто пациенты нуждаются в том, чтобы быть выслушанными, в сочувствии со стороны медицинских работников. Любой человек, пришедший на прием к врачу, вправе надеяться на достойное, уважительное отношение. Однако, следует учитывать, что любой конфликт зачастую вырастает из недоразумений, отсутствия культуры общения, что недопустимо и может привести к тяжелым последствиям. Это хорошо известно медицинским работникам, которые руководствуются нормами деонтологии, которая изучается на младших курсах. И потому, как отмечают исследователи, хотелось бы, чтобы медиация (и, в частности, медиативный подход) использовалась как действенный инструмент, обеспечивающий конфликтную компетентность современного медработника. Поэтому в настоящее время во всем цивилизованном мире все более явственной становится тенденция интеграции медиации в систему обучения медицинского персонала на всех уровнях [2].

Особое актуальность сегодня приобрели вопросы, связанные с нарушениями информирования пациентов, что служит предпосылкой возникновения конфликтных ситуаций. С одной стороны, это связано с менталитетом пациента, привыкшем полагаться на профессионализм врача при получении медицинской помощи, с другой стороны, с низким уровнем правосознания и правовой культуры как всего населения, так и субъектов медицинских правоотношений. С целью изучения уровня информированности населения об урегулирования споров с помощью медиации необходимо приглашать медиаторов в медицинские организации для разъяснения его преимуществ для медицинских работников.

Международный опыт

Созданию системы защиты прав пациентов на основе использования медиации в последние годы уделяется большое внимание во многих странах мира. В некоторых странах эту систему досудебного и внесудебного рассмотрения дел, связанных с оказанием медицинских услуг, называют институтом омбудсмана, с точки зрения защиты прав пациента; но практически везде как способ рассмотрения спора в той или иной степени применяется метод медиации [2].

В той или иной форме институт защиты прав пациентов существует в Австрии, Финляндии, Греции, Норвегии, Швеции, Великобритании, США, Израиле, Венгрии, Словении.

В последнее время в виду гибкости, демократичности осуществления медиация находит все большее распространениев урегулировании медицинских споров.Он лучший по многим причинам как для самого пациента, так и для медицинской организации, в которой больному оказывалась медицинская помощь. К достоинствам медиации следует также отнести следующие:

- не требует наличия специальных познаний (жалоба или заявление составляются в свободной форме);

- оперативность, конкретные сроки рассмотрения спора;

- снижение материальных затрат и времени;

- возможность встречи с врачом, оказавшим медицинскую помощь, получение желаемого результата (извинение, признание врачебной ошибки, повторная операция, денежная компенсация) [7];

- исключается негативное отношение сотрудников медицинской организации к пациенту;

- пациент быстро достигает поставленной цели и добивается качественной медицинской помощи, а медицинская организация избегает огласки конфликта и подрыва репутации специалистов;

- обеспечивает конфиденциальность конфликта, сохранение репутации врача, дает возможность врачу объяснить пациенту ситуацию, сохранить с ним позитивный контакт [8];

- позволяет не только разрешать споры и конфликты, но и предупреждать их развитие;

- дает дополнительные возможности совершенствовать качество оказания медицинских услуг в целом.

Вместе с тем, как отмечают исследователи, данный порядок разрешения спора имеет ряд и недостатков: ответственность за выявленные нарушения возлагается на руководителя медицинской организации, а не на врача, отсутствие механизма принудительной реализации принятого решения с участием самого пациента [9].

Сущность медиации позволяет отнести ее к интеллектуальным способам самозащиты прав граждан, поскольку медиация как технология разрешения конфликта на основе договоренности позволяет достичь согласия в рамках диалога. Исходя из подобных реалий, а также, учитывая, что деятельность медиационного центра по своей сути инновационна, полагаем, что апробация, становление и популяризация практики применения медиации при медицинских вузах страны является целесообразной. Создание подобных центров позволит не только разрешать медицинские споры, но и повышать навыки разрешения конфликтов сотрудников и обучающихся.

В настоящее время кафедрой медицинского права и этики Медицинского университета Астана проводится работа по организации деятельности медиационного центра - Центра примирения (далее - Центр). Деятельность Центра будет направлена на организацию процедуры медиации по спорам, возникающим между медицинскими организациями и пациентами, на основании претензий пациентов к качеству оказанных медицинских услуг, ненадлежащему оказанию или неоказанию медицинской помощи и причинения в результате этого имущественного и (или) морального вреда.

В настоящее время к работе Центра привлекаются профессиональные медиаторы, создаются определенные условия для организации его деятельности (помещение для проведения примирительных процедур, мебель, оргтехника, канцелярские принадлежности и другие), будет оказано содействие в распространении информации о деятельности Центра среди и граждан. С учётом специфики медицинских споров их разрешением должны заниматься профессиональные медиаторы, желательно со знаниями в области медицинской конфликтологии. Поэтому в целях подготовки медиаторов, специализирующихся на разрешении конфликтных ситуаций в здравоохранении, к работе Центра планируется привлечение преподавателей, обучающихся университета, проведение обучающих мероприятий по проведению медиативных процедур.К освоению программ медиации в будущем планируется также приглашать клинических психологов.

На сайте университета будет размещена информация для пациентов о данном Центре, и в случае возникновения претензий пациентов к организациям здравоохранения или врачам они могут напрямую связаться в онлайн-режиме с медиаторами. При этом процедура медиации Центром примирения будет проводится бесплатно для спорящих сторон.

Таким образом, для успешного продвижения института медиации в системе здравоохранения необходимы:

- организация специальных мероприятий, направленных на популяризацию и распространение медиации в здравоохранении, проведение информационно-просветительских мероприятий медиаторами среди пациентов и врачей об особенностях, возможностях и преимуществах медиации для спорящих сторон;

- эффективное взаимодействие судебной системы с медиаторами;

- организация медиационных центров, специализирующихся на урегулировании споров между организациями здравоохранения и пациентами, в организациях образования, здравоохранения;

- внесение контактной информации медиационных центров в информационные базы здравоохранения для обращений пациентов в случаях возникновения споров между ними и организациями здравоохранеия по качеству оказанных медицинских услуг, а также ненадлежащему оказанию или неоказанию медицинской помощи;

- подготовка медиаторов, специализирующихся на разрешении конфликтных споров в здравоохранении.

Полагаем, что эти меры должны создавать необходимые условия для установления взаимопонимания между пациентом и организациями здравоохранения, способствовать повышению степени доверия граждан к системе здравоохранения в целом.

Подводя итог всему изложенному, хотелось бы подчеркнуть, что не любой спор между медицинским учреждением и пациентом может быть разрешен при помощи процедуры медиации. Но говоря о применении данной процедуры в медицине, следует также понимать, что не последнюю роль в этом процессе играет уровень культуры межличностных взаимоотношений, обеспечение которого зависит от тех, чья профессия - слышать, сострадать и помогать.

Список литературы

1. Кодекс Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»/Казахстанская правда, 08.07.2020 г., № 130 (29257).

2. Шамликашвили Ц.А. Спор идет о жизни и здоровье. Система здравоохранения нуждается в медиации

//Ремедиум Приволжье. - 2016. - № 2 (142) март. - С. 4-6.

3. Закон Республики Казахстан от 4 мая 2010 года «О защите прав потребителей». [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// http://adilet.zan. kz/rus/docs/Z1100000401 (дата обращения: 01.11.2020 г.).

4. Закон Республики Казахстан от 28 января 2011 года «О медиации»//Ведомости Парламента РК, 2011 г., № 2 (2579), ст. 27. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// http://adilet.zan.kz/rus/docs/P1900000982 (дата обращения: 02.11.2020 г.).

5. Швец Е. Что такое медиация ?Или как регулировать споры между медицинскими учреждениями и пациентами?[Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// https://vc.ru/legal/56761-chto-takoe-mediaciya-ili-kak-regulirovat-spory-mezhdu-medicinskimi-uchrezhdeniyami-i-pacientami (дата обращения: 26.10.2020 г.).

6. Постановление Правительства Республики Казахстан от 26 декабря 2019 года № 982 «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020 - 2025 годы».[Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// http://adilet.zan.kz/rus/docs/P1900000982

7. Басова А.В. Медиация в здравоохранении: проблемы применения и перспективы// Вестник КГУ. -

2020.

- № 1. - С. 191. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// http://www. sartfoms.ru/about/Dfond/Pokaz ZPZ/UKKP_Dejat_prava2018god.pdf,(дата обращения: 26.10.2020 г.).

8. Васильченко М.А. Развитие медиации в здравоохранении: необходимость и перспективы развития //Проблемы и достижения современной науки. - 2018. - № 1. - С. 92-95.

9. Алламярова Н.В. Проблемы и перспективы развития внесудебного урегулирования споров между медицинскими организациями и пациентами посредством медиации // Социальные аспекты здоровья. - 2017. -№ 6. - С. 1-10.

Автор для корреспонденции: Ж.У. Тлембаева - Заведующая кафедрой медицинского права и этикиНАО «Медицинский университет Астана», кандидат юридических наук, профессор.