Патогенетическая значимость внутриутробных инфекций в формировании прогрессирующих гидроцефалий у детей первых месяцев жизни

А. Ю. Меакова и ар. Распространенность стертых форм коклюша и анализ фазовых состояний бактерий Bordeteuua pertussis

той формами коклюша. Такие популяции содержали вирулентные bvg+ бактерии с нативной структурой опе-рона bvgAS и авирулентные bvg- мутанты, несущие IS-элементы в опероне вирулентности. Количество инсер-ционных авирулентных мутантов у больных типичной клинической картиной коклюша было незначительное, тогда как у больных стертой формой коклюша они преобладали. Почти все популяции бактерий B. pertussis, выявленные у «практически здоровых» детей и взрослых, находились в авирулентном состоянии.

Обнаружено характерное увеличение количества ин-серционных bvg-мутантов в динамике развития инфекционного процесса. Переход бактерий B. pertussis из вирулентной фазы в а вирулентную, по-видимому, приводит возбудитель к персистенции и его носительству в иммуно-резистентном макроорганизме и формированию исключительно антропонозного источника бактерий B. pertussis, в первую очередь, для наиболее уязвимых новорожденных и детей в возрасте до одного года.

Дальнейшее изучение факторов, влияющих на частоту инсерций в опероне вирулентности, необходимо для разработки методов, регулирующих транспозицию IS-элемен-тов в хромосоме B. pertussis, например, лекарственными препаратами направленного действия (таргетные препараты), вакцинами нового поколения и др., препятствующими переходу бактерий в фазовые состояния, индуцирующие стертые формы заболевания и носительство возбудителя.

Литература:

1. How best to estimate the global burden of pertussis? / N.S. Crowcroft, C. Stein, P. Duclos, M. Birmingham // Lancet Infect. Dis. — 2003. — V. 3. — Р. 413—418.

2. Severe and unrecognised: pertussis in UK infants / N.S. Crowcroft et al. // Arch. Dis. Child. - 2003. - V. 88. - Р. 802-806.

3. Feigin R.D., CherryJ.D., Demmler G.J., Kaplan S. (ed.). Textbook of pediatric infectious diseases, 5th ed. / J.D. Cherry, U. Heininger. Pertussis and other Bordetella infections. — The W. B. Saunders Co, Philadelphia, Pa, 2004. - P. 1588-1608.

4. A controlled study of the relationship between Bordetella pertussis infection and sudden unexpected deaths in German infants / U. Heininger, W.J. Kleemann, J.D. Cherry, S.S. Group// Pediatrics. - 2004. -V. 114. - Р. 9-15.

5. bvg-негативная регуляция перемещений повторяющихся последовательностей в клетках Bordetella pertussis/ Л.Н. Синяшина и др. // Генетика. - 2005. - Т. 4, № 12. -С. 1 -9.

6. Инструкция по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше // Министерство здравоохранения СССР. - Москва, 1984.

7. Специфическая диагностика коклюша у детей методом ДНК-зондирования / А.Г. Боковой и др.// Клинический вестник. -1996. - №3.- С. 15-16.

8. Выявление возбудителя коклюша в клинических образцах методом ДНК-ДНК гибридизации / Л.Н. Синяшина и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. - 1997. -Вып. 2.- С. 149-153.

9. Wendelboe A.M., Njamkepo E., Bourillon A. // Pediatr. Infect. Dis. J. -2007. - V. 4. - Р. 293-299.

10. Wood N. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention / N. Wood, P. Mclntyre // Pediatric Respiratory Reviews. - 2008. - V. 9. - P. 201-212.

1 1. Каратаев Г.И. Мобильные генетические элементы Bordetella pertussis и их роль в регуляции генов вирулентности возбудителя коклюша: Автореф. дисс. ... д.б.н. - М., 2007.

12. Bvg-негативная регуляция перемещений повторяющихся последовательностей в клетках Bordetella pertussis/ Л.Н. Синяшина и др. // Генетика. - 2005. - Т. 12. - С. 1 -9.

13. In «National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIH: Frontiers in Research» / L.N. Sinyashina et al. - Ed. Vassil St. Georgiev, Humana Press, Totowa, NJ. - 2008. - P. 227-23 1.

Патогенетическая значимость внутриутробных инфекций в формировании прогрессирующих гидроцефалий у детей первых месяцев жизни

Т. И. Долгих, Л. А. Ситко, В. И. Лдрькин, И. И. Лдрькин,

Э. В. НЕСТЕРЕНКО, М. М. МИРОНЕНКО, М. В. ШЕЛЕВ, С. Ю. ВЕГНЕР

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, Омская городская детская клиническая больница № 32

Обследованы 24 ребенка в возрасте от 1 до 5 мес. жизни с прогрессирующей гидроцефалией, у которых в ликворе методом полимеразной цепной реакции детектирован генетический материал возбудителей: Toxoplasma gondii, Herpes simplex virus 1/2, Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Human herpes virus-6, Rotavirus, Lisreria monocytogenes, Enterovirus и Parvovirus B19, встречающихся в различных сочетаниях у каждого второго пациента. Не исключена роль Parvovirus B19 как триггера прогрессиро-вания патологии мозга. При инфекции установлено высокое содержание в ликворе хемокина — интерлейкина-8, который может служить диагностическим критерием развития воспалительного процесса.

Ключевые слова: дети первых месяцев жизни, внутриутробные инфекции, гидроцефалия, ликвор, Parvovirus B19, интерлейкин-8 УДК 616.9-053.3:618.33

Контактная информация: Долгих Татьяна Ивановна — д.м.н., проф., зав. центральной научно-исследовательской лабораторией ОГМА; 644043, Омск, ул.Ленина, 12; (3812) 23-32-89

Т. И. Долгих и др. Патогенетическая значимость внутриутробных инФЕкиий в формировании прогрессирующих гидронефааий у детей

Pathogenetic Significance of FetaL Infections in Formation of Progressing Hydrocephaly in Children of the Eany Months of Life

T. I. Dolgikh, L. A. Sitko, V. I. Larkin, I. I. Larkin, E. V. Nesterenko, M. M. Mironenko, M. V. Shelev, S. Yu. Vegner

Omsk State Medical Academy, Omsk City Children's Clinical Hospital №3

24 children with progressing hydrocephaly aged 1 to 5 months were examined. PCR method detected various combinations of genetic material of causative agents: Toxoplasma gondii, Herpes simplex virus 1/2, Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Human herpes virus 6, Rotavirus, Lisreria monocytogenes, Enterovirus u Parvovirus 81 in the liquor of every other patient. The role of Parvovirus B19as a trigger for progressing of brain pathology cannot be excluded. In case of infection high concentration of chemokine — interleukin-8 in liquor is diagnosed. This can serve as a diagnostic criterion of inflammatory process development. Key words: children of the early months of life, fetal infections, hydrocephaly, liquor, Parvovirus 819, interleukin-8

Проблема внутриутробных инфекций и оценка их вклада в развитие гидроцефального синдрома у детей первых месяцев жизни содержит еще много нерешенных вопросов. Известно, что внутриутробная инфекция влияет на состояние здоровья детей [1] и нередко сопровождается поражением мозга [2]. Среди возбудителей инфекций, ассоциированных с патологией мозга, особое внимание уделяется герпесвирусам: Herpes simplex virus 1/2 (HSV-1 и 2), Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus, (EBV) и Human herpes virus-6 (HHV-6) [3—6]. Поражение мозга может происходить под влиянием Toxoplasma gondii, при котором установлена возможность персистенции паразита [2, 7, 8—10], либо обусловлена присутствием Parvovirus B19 [11, 12]. В связи с высоким уровнем в г. Омске внутриутробных инфекций у детей, проблема прогрессирующих гидроцефалий приобретает особую значимость. Количество детей первого года жизни с гидроцефалией, поступивших в отделение нейрохирургии детского стационара за последние 3 года (2007—2009 гг.), увеличилось на 66,7% (относительно периода 2003 — 2006 гг.) и составило 141 человек. Вместе с тем, этиологическая расшифровка, направленная на установление вклада инфекций в развитие данной патологии, не включена в стандарт ведения таких пациентов и проводилась на недостаточном уровне. Современные возможности лабораторной службы расширили диагностический потенциал с использованием «прямых» методов (полимеразной цепной реакции — ПЦР, реакции иммунофлюоресценции — РИФ), направленных на выявление генетического материала (ДНК либо РНК) либо антигенов («ранних белков») потенциальных возбудителей, и «непрямых» тестов (имму-ноферментный анализ — ИФА, вестерн-блот) для выявления антител различных классов [13], что послужило основой для комплексного обследования пациентов. Еще одной проблемой мониторинга гидроцефалий является установление предикторов течения и исхода инфекций, в качестве которых в настоящее время рассматриваются цитокины [14]. Вышеперечисленное обосновывает целесообразность углубленных исследований по данной проблеме.

Целью работы явилась выяснение патогенетической значимости инфекций в формировании прогрессирующих гидроцефалий и разработка критериев развития воспаления мозга у детей первых месяцев жизни.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 24 ребенка в возрасте от 1 до 5 мес. жизни с внутренней прогресси-

рующей гидроцефалией, госпитализированных в педиатрический стационар Городского клинического родильного дома № 1 (14 детей) либо в отделение нейрохирургии Городской клинической детской больницы №3 (10 детей). Был проведен анализ данных соматического и акушерского анамнеза матерей. Основанием для обследования ребенка служили: подозрение на наличие внутриутробной инфекции, прогрессирующая внутренняя гидроцефалия, полиорганные поражения. В качестве материала исследовали кровь и ликвор, который получали при люмбальной либо вентрикулярной пункции (строго при наличии клинических показаний), и при шунтировании, проводимом в отделении нейрохирургии. Для верификации диагноза предпочтение отдавали методу ПЦР (наборы ООО «ИнтерЛабСервис», Россия, г. Москва), позволяющих обнаружить ДНК (РНК) ряда возбудителей (Т. gondii, HSV-1 и 2, EBV, CMV, HHV-6, Parvovirus B19, Rotavirus, Listeria monocytogenes, Enterovirus), и(или) РИФ (наборы компании «Vircell», Испания), направленных на детекцию антигенов HSV-1 и 2, CMV, T. gondii.

Поскольку на момент обследования ребенка возбудитель мог присутствовать вдали от ликворонесущих путей, что могло дать отрицательный результат исследования биоматериала в ПЦР или РИФ, то биоматериал также тестировали на наличие специфических IgA к CMV (РИФ), к HSV-1/2 (ИФА) и к T. gondii (ИФА), используя тест-системы компании «Euroimmun» (Германия) [13]. У 14 детей параллельно были исследованы ликвор и сыворотка крови. В поисках предикторов течения воспалительного процесса дополнительно методом ИФА (тест-системы компании «Вектор-Бест», Новосибирск) в ликворе определяли содержание интерлейкина-8 (IL-8) — одного из наиболее важных хемокинов, отвечающих в основном за привлечение клеток иммунной системы в очаг воспаления (хемоаттрактантная активность) [14]. Группу сравнения при исследовании IL-8 составили 14 детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС без маркеров инфекций.

При статистической обработке результатов проводилось вычисление коэффициента Фишера-Стьюдента (/), коэффициента корреляции Спирмена, показателей статистической достоверности (р). Точное вычисление значимости процентов проведено по методу углового преобразования Фишера (Рц). При небольшом числе наблюдений применяли критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U). Критический уровень значимости статистических гипотез в

Т. И. Долгих и др. Патогенетическая значимость внутриутробных инФЕкиий в формировании прогрессирующих гидроиЕФалий у детей

данном исследовании принимался равным 0,05, так как при этом вероятность различия более 95%.

Результаты и их обсуждение

Анализ анамнестических данных, а также данных соматического и гинекологического анамнеза матерей, особенностей течения беременности и родов позволил установить следующее. Возраст матерей новорожденных во всех группах колебался от 18 до 36 лет (в среднем, 28,7 + 3,7 лет). В 83,3% случаев беременность протекала с осложнениями. Средний срок гестации детей составил 32,8 + 2,5 недели. Средняя масса при рождении доношенных детей (n = 19) составила М = 31 04,4 + + 482,4 г, а недоношенных детей (n =5) М = 1950,0 + + 279,2 г. Оценка по шкале Апгар составила менее 3 баллов у 14 детей. Состояние этих детей в первые дни жизни расценивалось как среднетяжелое у 9 детей, а 5 детей находились в тяжелом состоянии. Тяжесть была обусловлена преимущественно неврологической симптоматикой, наряду с этим отмечались признаки дыхательной недостаточности и инфекционного токсикоза: вялость, снижение двигательной активности, серый колорит кожи, симптомы нарушения микроциркуляции.

У 19 детей при исследовании ликвора методом ПЦР (либо РИФ) выявлены генетический материал или антигены следующих возбудителей: T. gondii (у 2 детей), EBV (у 3), CMV(у 2), HSV-2 (у 1), HHV-6 (у 2), Parvovirus B19 (у 5), Rotavirus (у 4), L. monocytogenes (у 2), Enterovirus (у 1 ребенка). У каждого второго ребенка документирована микст-инфекция при наличии следующих ассоциаций: Enterovirus + Parvovirus B19; T. gondii + Rotavirus; CMV + L. monocytogenes; CMV + HHV-6; CMV + Parvovirus B19; T. gondii + CMV; EBV + Parvovirus B19 + Rotavirus; CMV + Parvovirus B19 + Rotavirus. У двух детей был верифицирован диагноз цитомегаловирусной инфекции и неонатального герпеса на основании положительных результатов, полученных в РИФ. Обращал на себя факт присутствия IgA в ликворе либо в крови: у 6 детей — к CMV, у 1 ребенка — к HSV-1/2 и у 4 — к T. gondii, что подтверждало персис-тирующий характер инфекции и могло служить критерием ее активности, поскольку сопровождалось интенсивной продукцией IL-8 (r = 0,42). Поскольку первое ранговое место по частоте встречаемости в ликворе занял Parvovirus B19 (преимущественно в ассоциации), то мы не исключаем, что он может также потенциировать развитие воспалительного процесса: установлена взаимосвязь между наличием ДНК Parvovirus B19в ликворе и высоким уровнем хемокина IL-8 (r = 0,39), причем, находясь в сочетании с L. monocytogenes, он вызывал тяжелое гнойное поражение мозга. Для моноинфекции были характерны лейкопения и моноцитоз (Р <0,05), а для микст-инфекции — снижение тромбоцитов (Р <0,5). При исследовании ликвора оказалось, что при цитозе в его клеточном составе преобладали лимфоциты, содержание которых при смешанной форме было выше в 2,6 раза (Pt< 0,05). Изучение содержания IL-8 выявило его высокий уровень (139,8 + 14,5) при инфекции (без достоверных различий

между моно- и микст-инфекцией) — в 2,7 раза выше (U< 0,01), чем при гипоксическом поражении мозга, что позволяет рассматривать этот хемокин как маркер воспалительной реакции. Данный факт имеет высокую практическую ценность для выбора метода лечения детей с гидроцефалией.

Заключение

Таким образом, проведенные исследования показали высокую значимость инфекций, нередко протекающих в виде микст-инфекции, в развитии гидроцефа-лий у детей первых месяцев жизни. Полагаем, что микст-инфекция является одним из основных факторов, оказывающих влияние на прогрессирование гидроцефалии и развитие воспалительного процесса, сопровождающегося высоким содержанием хемокина IL-8 в ликворе. Не исключена роль Parvovirus B19 как триггера про-грессирования патологии мозга вследствие внутриутробной инфекции. Изменение стратегии лечения детей с данной патологией, направленное на элиминацию патогенов, позволит повысить эффективность хирургического лечения и снизить частоту осложнений.

Литература:

1. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей/ М.Ю. Корнева и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2005.- №2. — С. 48—52.

2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2001. — 640 с.

3. Utilization of herpes simplex PSA assays for cerebrospinal fluid in a pediatric health care setting / N. Cimolai, E.E. Thomas, R. Tan, A. Hill // Can. J. Microbiol. — 2001. — V. 47 (5). — P. 392—396.

4. Whitley R. Neonatal herpes simplex virus infection // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2004. — V. 17 (3). — Р. 243—246.

5. Early predictors of neurodevelopment outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection / E. Daniel et al.// J. Pediatr. — 2001. — V. 138. — P. 325—331.

6. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection / D.E. Noyola et al. //J. Pediatr. — 2001. — V. 38. — № 3. — Р. 325—331.

7. Андреева Е.А. Врожденный токсоплазмоз // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2006. — № 1. — С. 49—52.

8. Гончаров Д.Б. Значение персистенции Toxoplasma gondii в клинической патологии человека // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2006. — № 4. — С. 92—97.

9. Diagnosis of congenital toxoplasmosis: prenatal and neonatal evaluation of methods used in Toulouse University Hospital and incidence of congenital toxoplasmosis / M.H. Bessieres et al.// Mem. Inst. Oswaldo Crus. — 2009. — Mar. — V. 104 (2). — P. 389—392.

10. Symptomatic toxoplasma infection due to congenital and postnatal-ly acquired infection / R. Gilbert et al. // Arch. Dis. Child. — 2006. — Jun. — V. 91(6). — P. 495—498.

1 1. Douvoyiannis M. Neurologic manifestations associated with parvovirus B1 9 infection / M. Douvoyiannis, N. Litman, DL. Goldman // Clin. Infect. Dis. — 2009. — V. 48 (12). — P. 171 3— 1 723. 12. Disturbance of cerebral neuronal migration following congenital parvovirus B19 infection / L.R. Pistorius et al. // Fetal. Diagn. Ther. — 2008. — V. 24 (4). — P. 491 —494. 1 3. Долгих Т.И. Лабораторная диагностика — основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях // Клин. лаб. диагностика. — 2008. — № 1. — С. 49—51.

14. Кетлинский С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. — СПб: Фолиант, 2008. — 552 с.