СПОСОБ ВНУТРИСИНУСОВОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ АДЕНТИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD FOR INTRASINAL IMPLANTATION FOR ELIMINATE MAXILLA ADENTIA

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии и оториноларингологии и может быть использовано в проведении дентальной имплантации при недостаточности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.
Редукция альвеолярной части челюсти с уменьшением объема и снижением качества костной ткани, нарушения функциональной окклюзии, жевания являются ведущими негативными факторами, спровоцированными утратой зубов верхней и нижней челюсти, и существенно осложняют лечение пациентов. Поэтому проблема восстановления зубного ряда при полной или частичной адентии является по сей день актуальной.
Качество лечения по современным канонам оценивается с точки зрения наибольшего приближения зубного протеза к естественным зубам с полностью сохраненной эстетической и жевательной функцией. Принципы восстановления функции жевательно-речевого аппарата рассматриваются с учетом сведения рисков к минимуму, упрощения лечебного протокола и оптимизации расценок на лечение. Предложено множество концепций лечения базирующихся, прежде всего, на решении хирургических задач по установке имплантатов в редуцированную альвеолярную часть челюстей.
Реконструктивные костнопластические методы направлены на восстановление анатомии и морфологии патологически измененной беззубой альвеолярной части челюсти. Однако риски реконструктивной операции высоки, длительные сроки лечения пациентов до 9 месяцев, заставляют искать другие пути решения проблемы.
Известен способ установки субпериостального (поднадкостничного) имплантата («Внутрикостные и поднадкостничные имплантаты в лечении больных с редукцией челюстей» Раздорский В.В. Автореферат док. дисс. 2014 г. СПб). Применения внутрикостных симметричных и асимметричных пластинчатых имплантатов при горизонтальной и вертикальной редукции альвеолярных частей челюстей, однако, устойчивость этих имплантатов в условиях редукции альвеолярной части челюстей снижена.
Несъемное протезирование с использованием поднадкостничных имплантатов при значительной редукции альвеолярных частей челюстей, по мнению многих авторов, является альтернативой костно-пластическим методам лечения при протезировании зубов челюстей с применением дентальных имплантатов. Однако поднадкостничная имплантация не имеет широкого распространения, в т.ч. в связи с отсутствием рекомендаций по моделированию конструкций, снятия оттиска со скелетированной части челюсти, сроков исполнения второго этапа операции. Этот вид зубных имплантатов устанавливают под десной, между надкостницей и костью. Конструкция достаточно тонкая и ажурная, но затрагивающая достаточно большие площади, что позволяет ей прочно удерживаться и эффективно выполнять свою функцию. Поднадкостничный имплантат представляет собой достаточно сложную металлическую конструкцию с выступающими в полость рта опорами. Имплантат изготавливается по предварительному слепку с костной ткани челюсти и помещается под надкостницу в процессе операции. Требования для размера кости при данном виде имплантации минимальны: не менее 5 мм в высоту.
Существует два основных метода установки субпериостального имплантата: двухэтапный и одноэтапный методы. Первый этап - это снятие слепка с поверхности челюстной кости. Слепок снимается в процессе операции, при которой надкостницу аккуратно отделяют от костной ткани, затем снимают отпечаток со структуры кости и направляют его в лабораторию для изготовления имплантата. Второй этап - это подготовка челюстной кости к имплантации и собственно внедрение субпериостального имплантата. После установки имплантата проиходит обычное хирургическое ушивание тканей, т.е. восстановление структуры мягких тканей.
При одноэтапном методе травматичность имплантации значительно меньше, т.к. не требуется предварительной операции для снятия отпечатка с костной поверхности челюсти. Это позволяют сделать современные методы медицинской визуализации информации, в частности, компьютерная рентгеновская томография. Компьютерная томография челюстной кости позволяет с помощью специальных программ воссоздать объемную структуру кости. А далее на этом трехмерном изображении с помощью специальной технологии моделируется имплантат, который затем в лаборатории превращается в точную и полностью соответствующую челюсти конструкцию. Остается лишь провести единственный хирургический этап по подготовке челюсти и установке субпериостального имплантата.
Однако все известные способы фиксации субпериостального имплантата не лишены недостатков. Так, например, использование кнопочных элементов с целью обеспечения прочной фиксации СИ на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка требует препарирования кости, что не всегда возможно ввиду близости верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала. Расположение фиксирующих элементов в вестибулярной ветви или пружинящем отростке имплантата не способствует прочной фиксации и адекватной передаче жевательной нагрузки, особенно при малых размерах имплантата. В целом же конструкция субпериостального имплантата должна быть универсальной, технологичной, максимально щадящей костную ткань и обеспечивающей длительную стабильную фиксацию имплантата в альвеолярном отростке.
Недостатки способа: значительный травматизм, перед установкой имплантата, производят скелетирование челюсти на большой площади, т.е. нарушение питания кости за счет надкостницы; неудовлетворительные результаты хирургического лечения в отдаленном периоде 3-5 лет, из-за отсутствия костной интеграции имплантата - имеется только фиброзное сращение; тяжесть и сложность изготовления конструкции.
При значительной утрате костного объема на верхней челюсти, при обширных костных дефектах без применения сложных костно-пластических операций рекомендованы к использованию скуловые имплантаты.
Известен способ выполнения имплантации с помощью «Зигомы» -скуловой имплантат аналог, наиболее близкий по исполнению. Скуловые имплантаты часто применяются при отсутствии возможности провести полную имплантацию верхней челюсти по классической технологии All-оn-4 (All on four). Имплантация по системе Зигома (Zygoma) осуществима, если:
- нет возможности установления классических имплантов;
- при отсутствии верхнего ряда зубов;
- имеются ограничения для наращивания костной ткани;
- при противопоказаниях к костной пластике;
- при отсутствии зубов на верхней и нижней челюсти либо частичной их утрате в результате травмы или онкозаболевания.
Таким образом, четыре имплантата Zygoma или Zygomatic вживляются в скуловую кость под углом 30-60 градусов. Во время препарирования кости в области гайморовой пазухи хирург очень осторожно работает с мембраной, отодвигая ее в сторону от имплантата, сохраняя целостность.
Следует добавить, что постановка имплантатов, планирование всего процесса осуществляется с использованием компьютерной томографии, позволяющей точно определить место будущего расположения имплантата в кости, спрогнозировать результаты.
Недостатками данного способа имплантации являются:
1. При небольшой толщине скуловой кости (менее 3 мм, чаще у женщин) фиксация имплантата неудовлетворительная, и/или невозможность установки.
2. Срок службы 8-10 лет и высокая стоимость.
3. Травматичность постановки имплантата «Зигомы», из-за разрушения альвеолярного гребня на значительном расстоянии, передней стенки верхнечелюстного синуса, частых разрывов мембраны Шнайдера верхнечелюстного синуса, опасность травмы глазницы.
Наиболее близким к заявленному способу является способ подпазушной аугментации с одновременным устранением адентии (Пат. 2649570, МГЖ А61В 17/00. Опубл. 03.04.18, Бюл. №10). Перед оперативным вмешательством проводят компьютерную томографию 3D для оценки состояния остеомиотального комплекса, верхней челюсти и полости носа, слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, слизистой оболочки, дна синуса, естественного соустья с полостью носа. Под инфильтрационной анестезией производят разрез по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, выкраивают слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы, расположенный большим основанием в сторону переходной складки, а меньшим основанием на гребне альвеолярного отростка верхней челюсти. Отслаивают его и отводят кверху, скелетируют передненаружную стенку верхнечелюстного синуса. Затем при помощи фрезы Линдемана по передней стенке верхнечелюстного синуса формируют окно размером 10 на 30 мм, обеспечивая доступ к нижней стенке верхнечелюстного синуса. Отслаивают мембрану Шнайдера, формируют ложе для установки внутрипазушной титановой пластины. При помощи фрезы на альвеолярном отростке делают отверстия для дентальных имплантатов. Устанавливают внутрипазушную титановую пластину под мембрану Шнайдера на дно верхнечелюстного синуса. В выполненные отверстия в альвеолярном отростке вводят дентальные имплантаты, имеющие резьбу на боковой поверхности, и фиксируют путем вкручивания верхней части дентальных имплантатов в слепые отверстия. На часть дентального имплантата, расположенного вне альвеолярного отростка в полости рта, накручивают стабилизирующую гайку до упора в поверхность альвеолярного отростка, рану ушивают. Через 1-3 дня проводят протезирование на дентальных имплантатах.
Недостатки прототипа:
1. Невозможно установить данную конструкцию при объеме альвеолярного отростка менее 2 мм.
2. Небольшая площадь фиксации конструкции, в связи с этим возможна подвижность конструкции.
Назначение изобретения заключается в устранении адентии путем внутрисинусовой имплантации при недостаточности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти с возможностью одномоментного проведения дентальной имплантации, а также при реконструктивных операциях после травмы или удаления опухолей верхней челюсти.
Назначение изобретения достигается способом внутрисинусовой имплантации для устранения адентии верхней челюсти, включающим проведение компьютерной томографии 3D, оценку состояния верхней челюсти, моделирование конструкции, выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, формирование окна по передней стенке верхнечелюстного синуса, установку конструкции, ушивание раны. Конструкция состоит из трех частей: L-образной части, вертикальной цилиндрической части и абатмента, причем L-образная часть в свою очередь состоит из вертикальной плоской части и горизонтальной цилиндрической части. Формируют пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти цилиндрической формы, шириной 4 мм. Формируют окно по передней стенке верхнечелюстного синуса размером 10 на 5 мм. Далее производят мобилизацию мембраны Шнайдера кверху и внутрь синуса с обнажением внутренней поверхности скуловой кости и наружной стенки верхнечелюстного синуса. В полость верхнечелюстного синуса через сформированное окно вводят L-образную часть конструкции, вертикальную плоскую часть фиксируют через отверстия шурупами конгруэнтно к внутренней стенке скуловой кости. Затем вертикальную цилиндрическую часть вводят в пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти, соединяют горизонтальную и вертикальную цилиндрические части, при этом совмещают слепое и сквозное отверстия, фиксируют шурупом. Внизу к вертикальной цилиндрической части на стержень с резьбой фиксируют абатмент, на который в дальнейшем крепят ортопедическую конструкцию.
Новизна изобретения:
1. После проведения компьютерной томографии 3D и оценки состояния верхней челюсти моделируют конструкцию для имплантации.
2. Устройство выполнено из высокоочищенного титана.
3. Конструкция состоит из трех частей: L-образной части, вертикальной цилиндрической части и абатмента.
4. L-образная часть состоит из плоской вертикальной плоской части, имеющей два отверстия под шурупы, и горизонтальной цилиндрической части, конец которой скошен под углом 45 градусов и в середине имеет слепое отверстие с резьбой для крепления вертикальной цилиндрической части.
5. Вертикальная цилиндрическая часть вверху скошена под углом 45 градусов, а внизу имеет стержень с резьбой для фиксации абатмента. На боковой поверхности вертикальная цилиндрическая часть имеет сквозное отверстие, расположенное под углом 45 градусов, проходящее через центр скошенного основания.
6. Слепое и сквозное отверстия расположены соосно, так чтобы вертикальная цилиндрическая часть плотно фиксировалась к горизонтальной цилиндрической части с помощью шурупа.
7. Формируют пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти цилиндрической формы. Фрезой формируют окно по передней стенке верхнечелюстного синуса размером 10 на 5 мм. Далее производят мобилизацию мембраны Шнайдера кверху и внутрь синуса с обнажением внутренней поверхности скуловой кости и наружной стенки верхнечелюстного синуса.
8. В полость верхнечелюстного синуса через сформированное окно вводят L-образную часть конструкции. Вертикальную плоскую часть фиксируют через отверстия шурупами конгруэнтно к внутренней стенке скуловой кости.
9. Вертикальную цилиндрическую часть вводят в пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти, соединяют горизонтальную и вертикальную цилиндрические части, при этом совмещают слепое и сквозное отверстия и фиксируют шурупом. Внизу к вертикальной цилиндрической части на стержень с резьбой фиксируют абатмент, на который в дальнейшем крепят ортопедическую конструкцию.
Существенность отличий заявленного способа для достижения назначения подтверждается отсутствием в патентной и научной литературе сведений об аналогичном способе, обладающим такой же совокупностью признаков.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
1. Надежность первичной фиксации конструкции.
2. Возможность адаптации конструкции к любому отделу альвеолярного отростка в пределах верхнечелюстного синуса.
3. Сокращение сроков реабилитации и протезирования, возможность одномоментного протезирования.
4. Замещение и имплантация при значительных дефектах альвеолярного гребня после травм, удаления опухолей ороантральных свищах, значительной атрофии альвеолярного гребня.
Изобретение поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1-Фиг. 2.
На Фиг. 1 аксонометрический вид частей конструкции.
На Фиг. 2 изображена установленная конструкция в сборе.
Конструкция состоит из трех частей: L-образной части, вертикальной цилиндрической части и абатмента.
L-образная часть состоит из плоской вертикальной плоской части 1, имеющей два отверстия 2 под шурупы 3, и горизонтальной цилиндрической части 4, конец которой скошен под углом 45 градусов и в середине имеет слепое отверстие с резьбой 5 для крепления вертикальной цилиндрической части 6.
Вертикальная цилиндрическая часть 6 вверху скошена под углом 45 градусов, а внизу имеет стержень с резьбой 7 для фиксации абатмента 8. На боковой поверхности вертикальная цилиндрическая часть 6 имеет сквозное отверстие 9, расположенное под углом 45 градусов, проходящее через центр скошенного основания вертикальной цилиндрической части 6. Отверстия 5 и 9 расположены соосно, так чтобы вертикальная цилиндрическая часть 6 плотно фиксировалась к горизонтальной цилиндрической части 4 с помощью шурупа 10.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед оперативным вмешательством проводят компьютерную томографию 3D верхней челюсти, определяют состояние костной ткани альвеолярного гребня, толщину и необходимый размер конструкции. Исходя из состояния верхнечелюстного синуса, толщины скуловой кости и анатомических особенностей альвеолярного отростка моделируют конструкцию. После премедикации, под инфильтрационной анестезией в преддверии рта выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, с основанием на альвеолярный отросток, обнажают альвеолярный гребень. Формируют пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти цилиндрической формы, шириной 4 мм. Фрезой формируют окно по передней стенке верхнечелюстного синуса размером 10 на 5 мм. Далее производят мобилизацию мембраны Шнайдера кверху и внутрь синуса с обнажением внутренней поверхности скуловой кости и наружной стенки верхнечелюстного синуса.
В полость верхнечелюстного синуса через сформированное окно вводят L-образную часть конструкции. Вертикальную плоскую часть 1 фиксируют через отверстия 2 шурупами 3 конгруэнтно к внутренней стенке скуловой кости. Далее вертикальную цилиндрическую часть 6 вводят в пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти, соединяют горизонтальную 4 и вертикальную 6 цилиндрические части, при этом совмещают слепое 5 и сквозное 9 отверстия и фиксируют шурупом 10. Внизу
к вертикальной цилиндрической части 6 на стержень с резьбой 7 фиксируют абатмент 8, на который в дальнейшем крепят ортопедическую конструкцию. Рану укрывают лоскутами и послойно ушивают.Клинический пример.
Больная А., 64 лет обратилась с целью замещения дефекта зубного ряда верхней челюсти. При объективном обследовании отсутствуют зубы, которые были удалены, в следствии хронического генерализованного пародонтита 4 года тому назад. На компьютерной томографии 3D в области удаленного 15 зуба недостаточный объем костной ткани альвеолярного отростка для установки имплантата традиционным способом. Принято решение с целью устранения адентии применить предложенный способ внутрисинусовой имплантации для устранения адентии верхней челюсти.
Перед операцией выполнена компьютерная томография 3D верхней челюсти, определили состояние костной ткани альвеолярного гребня, толщину и необходимый размер конструкции. Исходя из состояния верхнечелюстного синуса, толщины скуловой кости и анатомических особенностей альвеолярного отростка изготовили конструкцию.
После премедикации, операцию осуществляют под инфильтрационной анестезией. Выполнен разрез слизистой оболочки по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, произведено выкраивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута. Поднадкостнично проведено отслаивание мягких тканей альвеолярного гребня, далее производят пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти, цилиндрической формы, шириной 4 мм. Фрезой сформировано окно по передней стенки верхнечелюстного синуса размером 10 на 5 мм. Далее мобилизована мембрана Шнайдера кверху и внутрь синуса с обнажением внутренней поверхности скуловой кости и наружной стенки верхнечелюстного синуса.
В полость верхнечелюстного синуса через сформированное окно вводят L-образную часть конструкции. Вертикальную плоскую часть толщиной 1 мм фиксируют через отверстия диаметром 1 мм шурупами 5-7 мм конгруэнтно к внутренней стенке скуловой кости. Далее вертикальную цилиндрическую часть шириной 4 мм вводят в пропил в альвеолярном отростке верхней челюсти, соединяют горизонтальную и вертикальную цилиндрические части, при этом совмещают слепое и сквозное отверстия и фиксируют шурупом. Внизу к вертикальной цилиндрической части на стержень с резьбой фиксируют абатмент, для крепления на него в дальнейшем ортопедической конструкции. Рану укрывают лоскутами и послойно ушивают.
В послеоперационном периоде рекомендован: холод в течение 2 часов, сосудосуживающие капли в нос, анальгетики, профилактически антибиотики согласно чувствительности микробной флоры. Протезирование произведено на 3 сутки. Швы удалены на 10 сутки.