Не беспорочное зачатие

По прогнозам демографов, в ближайшие годы рождаемость в РФ продолжит сокращаться. Существенный вклад в снижение числа детей вносит растущий уровень бесплодия у российских женщин. Помочь решить эту проблему могут вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), доступность которых в РФ опережает практически все развитые страны.

Фото: Science Photo Library / Getty Images

В ближайшей перспективе одной из главных проблем российского правительства может стать недостаточно высокий уровень рождаемости в стране. Об этом в конце мая заявил пресс-секретарь президента Дмитрий Песков. «Демография — это то, где у нас пока не получается. Это действительно так по абсолютно понятным, известным причинам: мы сейчас находимся в очень тяжелом положении с точки зрения демографии»,— подчеркнул он в ходе брифинга в Кремле.

Действительно, по расчетам РАНХиГС и Международного института прикладного системного анализа, выполненным Сергеем Щербовым, с вероятностью 90% уровень рождаемости в РФ до 2050 года будет находиться в диапазоне 1,4–2 (сейчас — 1,5 ребенка на женщину), с вероятностью 70% — в диапазоне 1,65–1,8, что, скорее всего, приведет к сокращению численности населения страны до 135 млн человек уже к 2050 году. Это, впрочем, соответствует демографическим трендам в части развитых стран, кроме того, пока данных, которые позволяли бы однозначно говорить о том, что на рождаемость можно существенно повлиять какими-либо государственными мерами, немного из-за особенностей устройства демографической статистики. Так, наиболее достоверным методом для определения числа рождений в демографии считается анализ реальных поколений — к расчету коэффициента рождаемости можно приступать, когда детородный период у совокупности женщин, рожденных в определенном году, закончился, что позволяет отследить последовательность событий в биографии поколения. Однако, поскольку это возможно только по прошествии десятков лет с момента старта мер пронаталистской политики, полезность метода для нужд оперативного госуправления ограниченна. В большинстве случаев исследования проводятся на «условных поколениях» — совокупности одновременно живущих лиц разного возраста (например, женщин в возрасте 15–49 лет в 2020 году). Это позволяет исследовать жизнь современников, но результаты невозможно полностью «очистить» от влияния экономической, политической и культурной конъюнктуры. По этой причине, даже если государственные инвестиции в повышение уровня жизни населения, расширение сети детских садов и развитие гибких форм занятости матерей, а также проведение пропагандистских компаний выглядят логичными, достоверно оценить их реальное влияние на желание женщин иметь больше детей невозможно.

Практика

В начале мая Минздрав разработал рекомендации для гинекологов, чтобы те могли правильно общаться с женщинами «в состоянии репродуктивного выбора». Это набор конкретных фраз, которые можно говорить и нельзя при общении с пациенткой, планирующей сделать аборт. Как ранее писал “Ъ”, методические рекомендации по консультированию женщин уже разосланы в регионы—участники пилотного проекта — главная цель новой инициативы ведомства состоит в сокращении числа абортов в РФ. С 2021 по 2022 год число абортов в России, по данным Минздрава, и так уже снизилось на 3,9% за год — с 411 414 в 2021-м до 395 201 в 2022-м. Однако сокращение числа абортов вызвано не ростом сознательности и тягой к материнству, а сокращением общего числа беременностей в РФ, объясняет Юлия Колода.

Отношение экспертов к идее доабортного консультирования оказалось двояким. Одни поддерживают инициативу, полагая, что даже в той стрессовой ситуации, в которой находится женщина, решившаяся прервать нежелательную беременность, с ней надо говорить откровенно о возможных последствиях этого шага. «При любом обращении к гинекологу женщины репродуктивного возраста с ней необходимо проводить беседу об особенностях реализации детородной функции»,— считает врач-репродуктолог, главный врач Института репродуктивной медицины Remedi Елена Младова.

Другие скептически оценивают речевые клише для врачей. «От доабортного консультирования отказываться не стоит, но, на мой взгляд, поздно консультировать девушку, когда она решилась и пришла на аборт. В своей практике я и мои коллеги сталкиваемся с такими ситуациями часто, конечно, пытаемся отговорить, рассказывая о вреде прерывания беременности, но, как правило, это не работает»,— говорит Любовь Ефремова.

Доабортное консультирование нуждается в реформе и должно включать не только информирование женщины о негативных последствиях и рисках данной операции для ее здоровья, но также ее психологическую и гинекологическую реабилитацию после нее, помощь в подборе надежного, современного средства предохранения от нежелательной беременности в будущем, консультирование о возможностях ВРТ, уверены врачи. «У многих медработников, к сожалению, есть проблемы с коммуникациями. Врачей надо учить правильно разговаривать с пациентами. Репродуктивный выбор всегда должен оставаться за женщиной, а врач должен ей помочь физически и морально»,— считает Елена Младова.

Вероятно, более перспективным направлением для государственных инвестиций могла бы стать помощь тем женщинам, которые уже приняли решение завести ребенка, однако по каким-то медицинским показаниям испытывают проблемы с деторождением. «Врач не может оказать влияние на социально-экономические факторы, способствующие повышению рождаемости, в его руках есть только профилактические инструменты, которые могут подготовить девушку к беременности и родам, максимально сохранив ее здоровье. Важные составляющие этой работы на всех уровнях здравоохранения: сексуальное просвещение, предотвращение заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и нежелательной беременности, нормализация гормонального фона начиная с подросткового возраста, повышение доступности и развитие ВРТ»,— считает доцент кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии непрерывного профобразования Юлия Колода.

В последние пять лет пик рождаемости сместился в возрастную группу 25–29 лет, а раньше это были женщины 20–24 лет, отмечает Юлия Колода. Это подтверждается и данными Росстата: в 2020 году возраст женщины в первых родах в России достиг 28 лет, и здесь та же тенденция, что в развитых западных странах: современные женщины позже задумываются о материнстве. Но к этому времени способность женского организма к зачатию уже значительно снижена. «Сформировалось ошибочное представление о ВРТ и конкретно об экстракорпоральном методе оплодотворения (ЭКО) как о чудо-процедуре, позволяющей женщине забеременеть практически в любом возрасте. Что, конечно же, не так. Репродуктивная функция не константа, данная на всю жизнь. Овариальный резерв (запас фолликулов, из которых могут развиться яйцеклетки) закладывается у девочки еще до ее рождения и уменьшается с каждым годом, как только она входит в репродуктивный возраст. А примерно с 35 лет этот процесс идет ускоренными темпами, что затрудняет наступление беременности»,— говорит врач гинеколог-репродуктолог клиники «Омниус» Любовь Ефремова.

В результате возраст женщины стал основным фактором снижения рождаемости по причине бесплодия. Распространенность женского бесплодия в России выросла с 2001 по 2021 год на треть — до 789,1 случая на 100 тыс. женщин, по данным исследования сотрудников отдела демографии НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы. В целом из-за старения населения и позднего заключения браков количество бесплодных пар растет (отметим, что в 20–30% единственной причиной бесплодия пары является мужское бесплодие).

В последние десять лет прослеживается четкая тенденция к увеличению возраста женщин, обратившихся из-за невозможности зачатия естественным путем в центры ВРТ. Сегодня, по данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), 35% пациенток, проходящих лечение методами ВРТ,— женщины 35–39 лет, 15% — старше 40 лет. Однако их шансы забеременеть и родить здорового ребенка не превышают 2–3%, согласно медицинской статистике. После 42–43 лет для рождения ребенка с помощью ВРТ медицина может предложить только донорские клетки, а иногда не обойтись и без суррогатной матери.

Тем не менее тренд на более поздние роды будет продолжаться — для этого есть все предпосылки в обществе. Помочь женщинам стать мамами в более старшем возрасте могли бы программы отложенного материнства. Речь о программах витрификации (криоконсервации) яйцеклеток до 35 лет, когда репродуктивная функция женщины на пике. Сейчас же подавляющее большинство пациенток центров ВРТ прибегают к этой процедуре после 35–40 лет, когда и качество яйцеклеток сильно снижено, и вероятность беременности даже с помощью ВРТ ничтожна. Программы витрификации яйцеклеток проводятся с 2015 года, и их надо активно развивать, чтобы женщины не оказывались в ситуации, когда уже слишком поздно, считают эксперты.

Сегодня Россия занимает одно из первых мест в мире по развитию и доступности ВРТ. В 2016 году, когда ВРТ вошли в программу госгарантий и стали предоставляться гражданам РФ в рамках ОМС, количество циклов ВРТ в России составило 121 235. Для сравнения: в Испании — 140 909, во Франции — 104 730, в Италии — 77 559. В 2020 году на 38-й конференции Европейского общества репродукции человека, посвященной результатам европейского и всемирного мониторинга ВРТ, были представлены данные, в соответствии с которыми Россия заняла первое место по числу циклов ВРТ среди европейских стран и четвертое место в мире. Согласно данным регистра ВРТ РАРЧ за 2020 год, в нашей стране 315 центров ВРТ, в которых выполнено 148 660 циклов ВРТ. В России, по данным Минздрава, в 2020 году родились 1 436 514 детей, из них как минимум 34 250 (2,4%) — дети после циклов ВРТ.

По данным ФОМС, в 2020 году страховыми компаниями было оплачено 85,5 тыс. циклов ВРТ, что составило 57,5% от тех данных РАРЧ, говорит Юлия Колода. Стоимость базового пакета ЭКО по ОМС отличается в разных регионах и субъектах РФ, в каждом — свой тариф. Например, в Москве это 124 728,5 руб. (в том числе для регионов, отправляющих пациентов на лечение в столицу), в Московской области — 162 397 руб.

С точки зрения законодательных ограничений программы ВРТ в России намного доступнее, чем в других странах. «В настоящее время для проведения цикла ВРТ за счет ОМС не требуется заключение брака. На ЭКО могут рассчитывать и одинокие женщины, но им придется дополнительно оплатить донорскую сперму. Количество квот на ЭКО по ОМС не лимитируется, но в год можно пройти не более двух процедур со стимуляцией яичников. Бесплатно по полису ОМС проводится базовая программа ЭКО — стимуляция яичников, включая необходимые препараты по назначению врача, УЗИ-мониторинг во время стимуляции, пункция фолликулов (забор яйцеклеток) и анестезия во время этой процедуры, оплодотворение ооцитов, в том числе методом ИКСИ, культивирование эмбрионов, их перенос в полость матки и криоконсервация эмбрионов. Остальное пациент оплачивает дополнительно, например хранение замороженных эмбрионов или использование донорской яйцеклетки»,— рассказывает Юлия Колода.

В Швеции правительство субсидирует от одной до трех процедур ЭКО бездетным пациентам моложе 40 лет. В Великобритании женщины с бесплодием могут реализовать право на бесплатное ЭКО через Национальную службу здравоохранения, но также только до 40 лет. Количество бесплатных протоколов для каждой женщины определяет специальная комиссия. Немецкие медицинские страховые компании оплачивают 50% стоимости операции по искусственному оплодотворению (три попытки) при условии, что пара состоит в браке, используется биоматериал супругов, получено второе мнение незаинтересованного врача (который не будет делать операцию по оплодотворению) и возраст также ограничен 40 годами. «ВОЗ считает, что из репродуктивного возраста женщины выходят в 49 лет, но в большинстве стран возраст пациентов в программах ВРТ, которые оплачиваются за счет страховых компаний, ограничен 38–42 годами. Связано это с крайне низкой эффективностью программ ВРТ в старшем репродуктивном возрасте. Частота рождения здорового ребенка в программах ВРТ у пары с бесплодием при возрасте матери 43 года и старше составляет всего 2–3%, поэтому чаще всего получить беременность в таком возрасте можно лишь при использовании донорских яйцеклеток»,— поясняет Юлия Колода. Но пациентам важно понимать, что наступление беременности — это еще не роды. После 50 лет возникают серьезные сложности с вынашиванием беременности, повышается риск критических акушерских осложнений, угрожающих здоровью и жизни матери и ребенка. В нашей стране пока официальных ограничений нет, и в каждом случае врачебная комиссия коллегиально оценивает риски при переносе эмбриона пациентке старше 50 лет. Но вопрос уже стоит на повестке. В апреле этого года РАРЧ предложила ограничить возраст женщин, которые могут воспользоваться ВРТ в рамках программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи, 38–40 годами, аргументируя крайне низкой эффективностью программ ВРТ в более старшем возрасте.

По мнению многих врачей, существенно повлиять на рождаемость с помощью ВРТ невозможно. Но более широкое внедрение госфинансирования этого метода лечения бесплодия необходимо — тогда пациенты будут охотно им пользоваться, уверена Елена Младова. Успешные примеры применения ВРТ именно как инструмента увеличения рождаемости есть, добавляет она. «В Испании, где один из самых низких уровней рождаемости в Европе уже в течение 20 лет, решили исправить ситуацию с помощью популяризации ВРТ, значительно упростив законодательство и снизив цены на ЭКО. В результате с 2016 по 2020 год число рождений путем ЭКО выросло на 28%»,— рассказывает Елена Младова.

Образовательные программы для пациенток должны стать еще одним приоритетом в работе врачей, так как у россиян сохраняется много мифов о репродуктивном здоровье, не только о возможностях ВРТ, но и о контрацепции. «Опрос студенток-медиков в Санкт-Петербурге показал, что почти 75% получают информацию о сексе и контрацепции из интернета. На втором месте шли друзья, а врачи оказались лишь на третьем. Лидирующим методом контрацепции был барьерный, за ним следовал прерванный половой акт. Можно предположить, что у школьниц знания еще хуже»,— делает выводы Юлия Колода.