К вопросу о клинике, диагностике и лечении гриппа и ОРВИ

медицинским совет 2015 | № 2

К.А. АИТОВ, д.м.н., профессор

Иркутский государственный медицинский университет

К ВОПРОСУ О КЛИНИКЕ,

ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГРИППА И ОРВИ

Грипп и ОРВИ - одни из важнейших инфекционных заболеваний, регистрируемых в России, - и по экономическим потерям, и по тому ущербу, который они наносят здоровью популяции. В амбулаторной практике врача-терапевта обращаемость по поводу острых респираторных вирусных инфекций составляет около 6% всех посещений, а в период эпидемии она возрастает в 8-10 раз. Своевременная диагностика и назначение адекватной терапии может предотвратить развитие заболевания и его осложнений.

Ключевые слова:

грипп

острые респираторные вирусные инфекции диагностика

лечение

АнвиМакс

Инфлюнет

Грипп - острое инфекционное заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженным токсикозом и поражением верхних дыхательных путей и легких. Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и являются пневмотропными вирусами. Это относительно большие, сферические, реже овальной формы частицы 80-120 нм в диаметре, хотя свежие штаммы могут иметь форму нитей, достигая в длину 4 мкм [1, 3].

Грипп и другие респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней и составляют 80-90% всех случаев инфекционной патологии. Если учитывать способность вируса гриппа вызывать частые эпидемии и даже пандемии в масштабах всего земного шара, то можно утверждать, что он является проблемой мирового значения. В период эпидемии в разные годы болеет от 5 до 20% населения. При пандемиях, когда происходят резкие изменения свойств вируса, заболевает каждый второй человек. В России ежегодно регистрируется более 37 млн больных ОРЗ, в т. ч. и гриппом [2, 4, 6].

Сегодня остро возникла очередная проблема гриппа, вызванного новым вариантом вируса А (H1N1) California /04/2009./ (т. н. «свиного гриппа»), которая приобретает размах пандемии. Это типичная эмерджентная инфекция (от англ. emergency - неожиданно возникший, непредвиденный случай), которая объясняется переходом известного возбудителя на нового хозяина. Пандемия возникла в условиях продолжительной одномоментной циркуляции разных серотипов вирусов гриппа A (H3N2), A (H1N1) и разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серо-

типа с нарастанием активности других респираторных вирусов, микоплазм, хламидий и бактерий [3, 4, 11, 20].

Российские ученые еще в 2004 г. предположили возникновение пандемии гриппа, которая, скорее всего, будет вызвана мутацией вируса «птичьего» гриппа (Н3Ы2), который может мутировать в результате объединения с вирусом обычного гриппа, и такая реакция может произойти в организме свиньи. При этом было установлено, что свиньи одинаково легко заражаются вирусами человеческого и птичьего гриппа. При одновременном заражении этими двумя вирусами происходит реассортация со способностью передаваться от человека к человеку с развитием пандемии [1, 15, 16].

Когда стало ясно, что пандемия гриппа Н1И1 2009 не должна привести к катастрофическим уровням заболеваемости и смертности, которые были зарегистрированы при пандемии испанки в 1918 г., в обществе в значительной степени снизилось чувство напряженности. У большинства больных по-прежнему отмечается легкое и неосложненное течение гриппа, однако у части пациентов наблюдается тяжелая форма заболевания, которая часто сопровождается развитием быстро прогрессирующей пневмонии, дыхательной недостаточности, рефрактерного шока и в некоторых случаях смерти [18, 19]. Однако показатели заболеваемости в мире на сегодняшний день не дают повода для успокоения (табл. 1).

В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно с помощью специфических диагностических тестов, в т. ч. полимеразной цепной реакцией (ПЦР), выделением вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител [7-9, 13].

Грипп, оказывая вред здоровью человека, снижает защитные силы организма и может быть причиной разнообразных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей, центральной нервной системы, почек и др. Кроме того, грипп способен обострять течение других сопутствующих заболеваний, что чрезвычайно опасно для людей с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, поджелудочной железы, центральной нервной системы и др. Особенно опасен грипп для людей пожилого возраста и новорожденных [5, 8, 10].

Заболевание всегда начинается остро. Основные проявления: высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок,

медицинский ^^^ совет 2015 | № 2

ломота в мышцах и суставах. На 2-3-й день присоединяются катаральные симптомы. Грипп может проявляться и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом. Выраженная интоксикация, бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги, повторная рвота являются симптомами тяжелого течения гриппа и требуют немедленного обращения за медицинской помощью [6, 7, 13, 17].

Тяжелое течение чаще наблюдается у маленьких детей и пациентов с сопутствующими заболеваниями (включая астму, ожирение и беременность), а также у больных с иммуносупрессией, хотя тяжелый грипп может развиться и у людей без явных факторов риска [4, 5, 7]. Лечение таких больных представляет трудную задачу и проводится в отделениях интенсивной терапии.

Катаральные явления в виде ринита или заложенности носа, сухого кашля служат постоянными симптомами гриппа, возникают к концу первых суток и бывают, как правило, умеренно выраженными. Характерна диффузная гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, дужек, задней стенки глотки, у трети больных - с цианотичным оттенком. Трахеит - один из важных симптомов гриппа.

Активация вирусом всей системы протеолиза и повреждение клеток эндотелия капилляров приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению ткани. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развивается лейкопения и другие осложнения [5-7, 9]. Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.

Диапазон нарушений со стороны нервной системы достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэн-цефалитов. Функциональные расстройства имеются даже при легких формах болезни (вегетативно-сосудистые

Таблица 1. Статистика годовой заболеваемости и смертности от гриппа в зарубежных странах

Страна Количество жителей, млн Заболеваемость гриппом, тыс. Число госпитализаций, тыс. Число смертельных случаев, тыс.

США 250 20 000-36 000 175-4 000 20-37,5

Австрия 8 480-960 5,6-12,8 0,4-1,2

Бельгия 10 600-1200 7-16 0,5-1,5

Франция 56 3 360-6 720 39,2-89,6 2,8-8,4

Германия 77 4620-9240 53,9-123,2 3,85-11,55

Италия 55 3 300-6 600 38,5-88 2,75-8,25

Португалия 10 60-120 7-16 0,5-1,5

Испания 40 2 400-4 800 28-64 2-6

Швейцария 7 420-840 4,9-11,2 0,35-1,05

Нидерланды 15 900-1 800 10,5-24 0,75-2,25

Великобритания 56 3 360-6 720 39,2-89,6 0,8-8,4

http://www.privivka.com.ua/index.htmL

нарушения, лабильность сосудистого тонуса, внутричерепная гипертензия).

Картина периферической крови при неосложненном гриппе характеризуется склонностью к лейкопении, которая наиболее выражена на 3-4-й день болезни; отмечается небольшой моноцитоз, эозинопения. Другие показатели, как правило, соответствуют нормальным значениям. В случае присоединения осложнений появляется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция (вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus). Более редко встречается комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Первичная вирусная пневмония - это редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваются «молниеносные» смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3-4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться прежде всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, сопровождающимися застойными явлениями в легких.

Другие вторичные бактериальные инфекции, часто возникающие после гриппа, - это ринит, синусит, бронхит, отит. Осложнение в виде синдрома Рея встречается практически исключительно у детей (в основном после заболевания гриппом А) после употребления салицилатов (в т. ч. ацетилсалициловой кислоты) и проявляется сильной рвотой, которая может привести к коме в связи с отеком мозга. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Может развиться миокардит и перикардит.

После гриппа типа В могут развиться мышечные осложнения, выражающиеся в миозите и других мышечных заболеваниях. Такие осложнения чаще бывают у детей и выражаются в мышечных болях в течение нескольких дней.

Парагрипп. Сезонность: конец зимы - начало весны. Характеризуется невысокой лихорадкой, слабовыражен-ными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей. Одним из основных симптомов служит ларингит, выражающийся болью в горле, сухим грубым кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Сезонность - холодное время года. Начало болезни постепенное, симптомы токсикоза выражены слабо или отсутствуют. Лихорадка обычно невысокая, продолжается от 2 до 7 дней. Типично раннее развитие клинических признаков бронхита.

Аденовирусная инфекция. Сезонность - летне-осенний период. Конъюнктивит - один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других респираторных инфекций. В отличие от других ОРВИ, сопровождается лимфаденопатией - увеличением шейных, подчелюстных, иногда медиастиналь-ных или мезентериальных лимфатических узлов. Адено-

медицинский ^^^ совет 2015 | № 2

вирусной инфекции свойствен «ползучий» характер, что определяет длительное, волнообразное течение болезни.

Риновирусная инфекция. Сезонность - осень - зима. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период - 2-3 дня. С первых часов болезни ведушим симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится от 7 до 14 дней («заразный насморк»).

Коронавирусная инфекция. Сезонность - преимущественно зима - весна. Протекает с выраженным ринитом и поражением нижних дыхательных путей, легким недомоганием, нормальной температурой тела. Кишечные формы протекают по типу гастроэнтеритов. Продолжительность болезни - 5-7 дней.

Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ приведена в таблице 2.

Чтобы подтвердить диагноз грипп, необходимо вирусологическое исследование с выделением вируса гриппа. Но проводить всем заболевшим дорогостоящие вирусологические исследования не может позволить себе ни одна страна. Поэтому в амбулаторно-поликлинических условиях в эпидемический по гриппу период всем больным ставят диагноз грипп, а в межэпидемические периоды - ОРВИ.

Лечение. Главной задачей врача амбулаторно-поли-клинической сети является раннее обеспечение этио-тропной терапии больного в случае оставления его на дому и организация противоэпидемических мероприятий. Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный режим.

Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1 500-1 700 мл/сут). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами С и РР (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина,

Таблица 2. Клинические симптомы гриппа и других ОРВИ

со с а га а га н

и с и и ^у и у

Синдромы < с с и р га р га н X О р са о р ей о н

С ин Ф

Ринит

Ларингит

Ринит

Ларингит +++ +++ + ++ ++

Температура

Фарингит + + - - +++

Круп + +++ + - -

Бронхит ++ +++ ++ - -

Бронхиолит ++ ++ ++ - -

Бронхопневмония +++ ++ ++ - -

Конъюнктивит + - - ++ +++

лимон и др.). В первые дни болезни калорийность рациона снижают до 1 600-1 800 ккал/сут. Рекомендуют частый прием пищи (6-7 раз в сутки), преимущественно в жидком или хорошо измельченном виде.

Фармакотерапия. Согласно современным взглядам препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны способствовать элиминации возбудителя, стимулировать защитные силы организма и корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения [4, 10, 11]. Таким требованиям отвечают многие современные препараты. Среди них следует отметить комбинированный противовирусный препарат АнвиМакс и комбинированный антиоксидант-ный противопростудный препарат Инфлюнет.

АнвиМакс обладает противовирусным, интерфероно-генным, жаропонижающим, обезболивающим, антигиста-минным и ангиопротекторным эффектами благодаря входящим в его состав лекарственным средствам.

Так, парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием, он характеризуется высокой абсорбцией и способностью проникать через ГЭБ. Метаболизируется парацетамол в печени путем конъюгации с глюкуронидами, конъюгации с сульфатами и окисления микросомальными ферментами печени. Выводится почками в виде метаболитов, преимущественно конъюга-тов, и только 3% в неизмененном виде. По результатам проведенных клинических исследований Т1/2 парацетамола равен 2,73 ± 0,76 ч. У пожилых пациентов снижается клиренс препарата и увеличивается Т1/2.

Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, способствует нормальной проницаемости капилляров, свертываемости крови, регенерации тканей, играет положительную роль в развитии иммунных реакций организма, восполняет дефицит витамина С. Связывание с белками плазмы составляет 25%. Аскорбиновая кислота легко проникает в лейкоциты, тромбоциты, а затем и во все ткани; наибольшая концентрация достигается в железистых органах, лейкоцитах, печени и хрусталике глаза; проникает через плацентарный барьер. Концентрация аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах выше, чем в эритроцитах и в плазме. Метаболизируется преимущественно в печени в дезокси-аскорбиновую и далее в щавелево-уксусную кислоту и аскорбат-2-сульфат. Выводится почками, через кишечник, с потом в неизмененном виде и в виде метаболитов.

Курение и употребление этанола ускоряют разрушение аскорбиновой кислоты (превращение в неактивные метаболиты),резко снижая запасы в организме.Выводится при гемодиализе.

Кальция глюконат как источник ионов кальция предотвращает развитие повышенной проницаемости и ломкости сосудов, обуславливающих геморрагические процессы при гриппе и ОРВИ, оказывает противоаллергическое действие (механизм неясен). Около 20% выводится почками, остальное количество (80%) - кишечником.

Римантадин обладает противовирусной активностью в отношении вируса гриппа А. Блокируя М2-каналы вируса гриппа А, нарушает его способность проникать в клет-

медицинский ^^^ совет 2015 | № 2

ки и высвобождать рибонуклеопротеид, ингибируя тем самым важнейшую стадию репликации вирусов. Индуцирует выработку интерферонов альфа и гамма. При гриппе, вызванном вирусом В, римантадин оказывает антитоксическое действие. После приема внутрь почти полностью всасывается в кишечнике. Абсорбция - медленная. Метаболизируется в печени.

Рутозид является ангиопротектором. Уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку. Тормозит агрегацию и увеличивает степень деформации эритроцитов.

Лоратадин - блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, предупреждает развитие отека тканей, связанного с высвобождением гистамина.

АнвиМакс взрослым назначают внутрь по 1 пакетику 2-3 раза/сут после еды в течение 3-5 дней (не более 5 дней) до исчезновения симптомов болезни. Либо можно применять комплекс капсул красного и синего цветов, в синей капсуле содержится парацетамол (от приема которого в случае отсутствия температуры можно отказаться), а в красной - все остальные компоненты.

При отсутствии улучшения самочувствия прием препарата следует прекратить и обратиться к врачу. Содержимое 1 пакетика следует растворить в половине стакана кипяченой теплой воды и выпить сразу после растворения. Перед употреблением раствор нужно размешать.

Инфлюнет - комбинированный препарат, обладающий жаропонижающим, ангиопротекторным, антиконге-стивным и антиоксидантным действием. Используется для симптоматического лечения простудных заболеваний и гриппа, сопровождающихся повышением температуры тела, головной болью, ознобом, заложенностью носа, болями в горле и носовых пазухах.

Инфлюнет, как и АнвиМакс, содержит парацетамол, аскорбиновую кислоту, рутозид, а также янтарную кислоту и фенилэфрин.

Янтарная кислота усиливает биохимические и физиологические восстановительные процессы. Обладает гепато-протекторным, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Активирует энергетические процессы в митохондриях, нормализует проницаемость клеточных мембран, является интермедиантом цикла Кребса. В сочетании с лекарственными средствами усиливает их положительное действие и уменьшает проявления токсических эффектов.

Фенилэфрин стимулирует постсинаптические а-адрено-рецепторы, уменьшает отек и гиперемию слизистой оболочки носа, восстанавливает свободное дыхание, понижает давление в параназальных полостях и среднем ухе.

Препарат Инфлюнет принимают внутрь, после еды через 4-6 ч, но не более 4 раз/сут в течение 3 дней. Максимальная суточная доза - 4 пакетика (8 капсул).

Содержимое одного пакетика необходимо растворить в 1 стакане кипяченой горячей воды и принимать в горячем виде. Перед применением раствор размешать. Если в течение 3 дней после начала приема препарата не наступит улучшения самочувствия, следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу. При применении в рекомендованных дозах и продолжительности препарат хорошо переносится, побочные эффекты развиваются крайне редко. Длительность применения препарата без консультации врача не должна превышать 3 дней.

Таким образом, своевременное применение комбинированных препаратов этиопатогенетического (АнвиМакс) и симптоматического (Инфлюнет) действия позволяет избежать осложнений гриппа и ОРВИ и ограничить протекание заболевания легкой формой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Грипп и другие ОРВИ. Под ред. проф. В.П. Малого, проф. В.П. Андрейчина. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2012.

2. Дворецкий Л.И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть ли альтернатива полипрагмазии? Consilium Medicum, 2008, 10(10).

3. Деева Э.Г. Грипп. На пороге эпидемии: Рук-во для врачей. М.: Издат. группа Геотар-Медиа, 2008.

4. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Современные средства терапии наиболее распространенных вирусных инфекций. Consilium Medicum, 2010, 1.

5. Зайцев А.А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций. Лечащий врач, 2008, 8: 10-12.

6. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Грипп: диагностика и лечение. РМЖ, 2008, 16(8): 14941502.

7. Жданов К.В., Львов Н.И., Жабров С.С. и др. Клиническая характеристика гриппа А/ California/07/2009 (H1N1) у лиц молодого возраста В сб.: Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями: Мат. междунар. конф. СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010, 59.

8. Жданов К.В., Карпов А.В., Львов Н.И. и др. Клинический случай тяжелой формы гриппа

A(H1N1). Журн. инфекцион. патологии, 2010, 2(3): 28-31.

9. Киселев О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. Под ред. О.И. Киселева. СПб., 2003: 245.

10. Лыткина И.Н., Малышев Н.А. Профилактика и лечение грипп и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения. Лечащий врач, 2010, 10: 66-69.

11. Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа H1N1 (опыт работы СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина). Под ред. А.Г Рахмановой. СПб., 2009.

12. Романцов М.Г., Киселев О.И., Сологуб Т.В. Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа. Лечащий врач, 2011, 2: 92-96.

13. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.08.2012 №43 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 20122013 годов» (зарегистрировано в Минюсте России 16.08.2012 рег.№25194).

14. Якимова С.С. Стратегия противовирусной терапии при гриппе как лечение и профилактика тяжелых осложнений: обзор результатов клинических исследований препарата Арбидол. Consilium Medicum, 2010, 12: 4.

15. Baker MG, Wilson N, Huang OS, et al: Pandemic influenza A (HlNl)v in New Zea land: The experience from April to August 2009. Euro Surveill, 2009, 14: pii-19319.

16. Centers for Disease Control and Prevention: Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection-California, April-May, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 536-541.

17. Centers for Disease Control and Prevention: Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection-California, April-May, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 536-541.

18. Centers for Disease Control and Prevention: 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infections - Chicago, Illinois, April-July 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 913918.

19. Centers for Disease Control and Prevention: Surveillance for pediatric deaths associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection - United States, April-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58: 941947.

20. World Health Organization: Human infection with pandemic A(H1N1) influenza virus: Clinical observations in hospitalized patients, Americas, July 2009 - update. Wkly Epidemiol Rec, 2009, 84: 305-308.