Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении внутрисердечного хирургического доступа к межжелудочковой перегородке (МЖП) для выполнения септальной миоэктомии.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия характеризуется значительным утолщением межжелудочковой перегородки. Это приводит к сужению выходного тракта левого желудочка. Происходит увеличение нагрузки на миокард в связи с необходимостью преодоления гидродинамического сопротивления в зоне сужения. В выходном тракте левого желудочка увеличивается скорость потока крови, что обусловливает смещение в систолу передней створки митрального клапана в сторону полости левого желудочка (эффект Вентури) и развитие митральной недостаточности. Таким образом, при прогрессировании гипертрофической обструктивной кардиомиопатии развиваются сужение выходного тракта левого желудочка и недостаточность митрального клапана, которые обусловливают развитие хронической сердечной недостаточности. Помимо этого развивается диастолическая дисфункция левого желудочка, которая наряду с гипертрофией миокарда обусловливают его ишемию.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия является генетически детерминированным заболеванием и неизлечима медикаментозными средствами. Оперативное лечение позволяет в ряде случаев радикально ликвидировать обструкцию выходного тракта левого желудочка и митральную недостаточность, связанную с SAM-синдромом (SAM - systolic anterior motion - переднесистолическое движение створок митрального клапана). Однако оперативное лечение сопряжено со значительными техническими сложностями. По этой причине, несмотря на распространенность патологии, операции по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии выполняются в единичных крупных центрах в Российской Федерации и за рубежом [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2014. - С. 49].
По данным литературы рекомендуется иссечение миокарда гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, в ряде случаев требуется мобилизация или иссечение гипертрофированных папиллярных мышц, протезирование митрального клапана низкопрофильными протезами. При этом большинством авторов отмечается техническая сложность обеспечения визуализации межжелудочковой перегородки [Бокерия Л.А., Борисов К.В., Синев А.Ф., Злочевская Е.В. Хирургическое лечение гипертрофической обструктивной кардиомиопатии у детей. // Детские болезни сердца и сосудов. - 2005. - №1. - С. 23-28. Maron B.J. Surgery for hypertrophic obstructive cardiomyopathy // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - 2016-2018]. Известными хирургическими внутрисердечными доступами к МЖП являются - доступы через разрез аорты и створ аортального клапана, доступы через левое предсердие и просвет митрального клапана, доступы через стенку выходного тракта правого желудочка сердца. Кроме этого существуют методы мобилизации сердца, позволяющие улучшить качество визуализации межжелудочковой перегородки. С помощью сложных приборов и установок, хирургических инструментов, работа которых основана на различных физических принципах, вскрывается полость крупных сосудов и камер сердца, что обеспечивает внутрисердечный хирургический доступ к межжелудочковой перегородке или мобилизацию сердца, что позволяет выполнить септальную миоэктомию.
Наиболее распространенным в настоящее время способом хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является чрезаортальная септальная миоэктомия, предложенная AG. Morrow (J. Thorac. & Cardiovasc. Surgery 1978. - vol. - 76. - N 4. - p. 423-430). При этом способе производят поперечный разрез стенки восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Для улучшения обзора подаортальной части межжелудочковой перегородки и, по возможности, всего выводного тракта левого желудочка, при помощи специального ретрактора левую и правую заслонки аортального клапана прижимают к стенке аорты. После ревизии выводного отдела левого желудочка, книзу от клапана аорты производят на глубину нескольких миллиметров миотомию гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки по длинной ее оси. Второе, такой же глубины, как и первое, рассечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки выполняют параллельно первому и примерно на 10 мм кпереди от первого рассечения. Затем оба разреза продлевают, по возможности, в направлении верхушки левого желудочка и соединяют их друг с другом поперечным разрезом. Далее отсепаровывают этот прямоугольный участок межжелудочковой перегородки от остальной ее части, резецируя таким образом зону обструкции выводного отдела левого желудочка. После этого поперечный разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравмавтичным швом. (MORROW AG. Hypertrophic subaortic stenosis. Operative methods utilized to relieve left ventricular outflow obstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978 Oct.; 76(4):423-430).
Недостатками этого способа являются:
- 1) Недостаточная в ряде случаев визуализация межжелудочковой перегородки, что не позволяет выполнить миоэктомию в полном объеме, с первого раза. Описанный способ позволяет надежно устранять обструкцию только в проксимальных отделах МЖП, вблизи аортального клапана. Среднежелудочковую обструкцию удается устранить с большим трудом или не удается вовсе. Устранение дистального типа обструкции из указанного доступа невозможно.
- 2) Крайне ограниченные возможности пластических операций на митральном клапане из данного доступа.
Существуют методики иссечения миокарда межжелудочковой перегородки доступом через полость правого желудочка сердца (патент РФ №2199960, опубл. 10.03.2003 г. «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии со среднежелудочковой обструкцией под эхокардиографическим контролем». Авторы: Бокерия Л.А. Борисов К.В., Синев А.Ф.). При этом доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают выводной отдел правого желудочка разрезом длиной 25-30 мм. Иссечение обструкционного гипертрофированного участка на уровне середины МЖП, являющегося основным анатомическим субстратом внутрижелудочковой обструкции, выполняют соответственно уровню внутрижелудочковой обструкции из полости правого желудочка сердца и производят его непосредственно кпереди от начала модераторного пучка до уровня перехода МЖП в переднюю стенку правого желудочка. Это иссечение выполняют в средней трети МЖП в направлении справа налево соответственно уровню локализации и протяженности внутрижелудочковой обструкции без проникновения в полость левого желудочка. Поскольку представленное иссечение зоны гипертрофии МЖП выполняют кпереди от модераторного пучка, в котором содержится правая ножка пучка Гиса, то ее при этом не повреждают. Отмеченное иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки осуществляют под прямым контролем зрения и соразмерно зоне внутрижелудочковой обструкции выводного отдела левого желудочка. После завершения приведенного иссечения в зоне чрезмерной гипертрофии МЖП выполняют согревание тела пациента и, не закрывая стенку правого желудочка, восстанавливают сердечную деятельность. Затем на сокращающемся сердце под контролем чреспищеводной эхокардиографии производят необходимое доиссечение зоны чрезмерно гипертрофированной мышечной ткани в зоне среднежелудочковой обструкции, достигая оптимальных показателей толщины МЖП в зоне иссечения, внутрижелудочкового градиента давления и диастолической функции левого и правого желудочков сердца. Закрытие рассеченной стенки выводного отдела правого желудочка производят непрерывным обвивным швом.
Недостатками этого способа являются:
- 1) Устранение только среднежелудочковой обструкции. Устранение проксимального типа обструкции затруднено в связи с близостью пульмонального клапана, а также в связи с тем, что в зоне необходимого иссечения миокарда прикрепляются хорды от створок трикуспидального клапана, отсечение которых может привести к недостаточности последнего и необходимости его реконструкции.
- 2) Иссечение производится через разрез длиной 3 см, что ограничивает визуализацию МЖП со стороны полости правого желудочка.
- 3) Неудобство при работе доставляет постоянно набирающаяся кровь, которая течет из легочного ствола за счет работы бронхо-пульмональных анастомозов. После снятия зажима с аорты появляется коронарный кровоток (объемная скорость около 400 мл/мин), венозная кровь из коронарного синуса начинает поступать в правое предсердие и через створ трикуспидального клапана в полость правого желудочка, затрудняя
- визуализацию зоны операции. Это требует постоянной работы коронарным отсосом в полости правого желудочка через небольшой разрез его стенки.
- 4) Выходной тракт правого желудочка является весьма аритмогенной зоной. Манипуляции на нем в условиях работающего сердца часто сопровождаются развитием желудочковых нарушений ритма, требующих электроимпульсной терапии.
- 5) Невозможность выполнения реконструктивных операций на митральном клапане из описанного доступа
Известен ряд способов септальной миоэктомии доступом через левое предсердие и просвет митрального клапана с рассечением передней его створки или без такового, в сочетании с пластикой или протезированием митрального клапана. Попутно предполагается коррекция митральной недостаточности. К таким способам относится, например, способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, сочетающейся с недостаточностью митрального клапана доступом через левое предсердие (патент РФ N 2069980, опубл. 10.12.1996 г. Авторы: Борисов К.В., Алишин И.И., Синев А.Ф.), предполагающий рассечение передней створки митрального клапана. Суть способа заключается в следующем: левое предсердие вскрывается сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде. После осуществления чреспредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посередине тела от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана, что обеспечивает максимальный обзор зоны обструкции. Аккуратно разводя края рассеченных частей этой створки, выходят непосредственно на выводной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки его анатомических особенностей. Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выходного тракта левого желудочка, являющегося анатомическим субстратом обструкции. В случае гиперконтрактильности левого желудочка создают одновременно углубление в перегородке правильной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка и нормализуют его диастолическую функцию. Рассеченные части тела передней створки митрального клапана сшивают таким образом, чтобы соответственно степени митральной недостаточности уменьшить ширину тела ее створки по свободному краю и амплитуду ее передне-систолического движения, осуществляя тем самым коррекцию митральной недостаточности. При выявлении недостаточной эффективности пластики передней створки митрального клапана ее дополняют пластикой фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное кольцо A. Carpentier.
Недостатками известного способа являются:
- 1) Крайне ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, особенно его передней створки, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана;
- 2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ.
Известен также способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии доступом через левое предсердие (патент РФ №2102015, опубл. 20.01.1998 г. «Способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии». Автор: Алишин И.И.), предполагающий отведение передней створки митрального клапана. Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить максимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшения обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части левого предсердия продлевают до уровня отверстия нижней полой вены. При невозможности осуществления указанного доступа к митральному клапану, его возможно осуществить через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в зоне овальной ямки или совершенно другим доступом из левосторонней передне-боковой торакотомии в 3-4 межреберье. Перикард вскрывают позади левого диафрагмального нерва. После подключения аппарата искусственного кровообращения и применения фармако-холодовой кардиоплегии левое предсердие вскрывается широко, параллельно венечной борозде на несколько миллиметров выше ее. Предсердие вскрывается от основания левого ушка кзади до заднего края левой нижней легочной вены.
После осуществления чреспредсердного доступа находят середину свободного края передней створки митрального клапана и мысленно проводят прямую линию от свободного ее края до основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Легким натяжением передней створки кпереди слегка вытягиваем также фиброзное кольцо митрального клапана, чтобы линия прикрепления створки к фиброзному кольцу была видна на глаз. Атравматичной нитью с двумя иглами на конце делается вкол иглы в фиброзное кольцо со стороны левого предсердия, а выкол из фиброзного кольца осуществляется в полость левого желудочка, при этом нить с иглой проводится под передней створкой на ее свободный край в центре передней створки. Второй иглой на расстоянии одного сантиметра производим вкол фиброзное кольцо и аналогичный выкол. На края выведенных нитей впереди свободного края передней створки кладется атравматический зажим. Получается П-образная держалка, основание которой смотрит в сторону левого предсердия. Отступя по 0,5 сантиметра от первой держалки справа и слева от нее кладутся две аналогичные держалки, которые выводятся со стороны полости левого желудочка на свободный край передней створки и берутся изолированно на атравматические зажимы. Производя тракцию кпереди и кверху смещаем одновременно фиброзное кольцо митрального клапана с передней створкой кпереди и кверху. Аккуратно разводя крючками хордальный аппарат передней створки, выходят непосредственно на выходной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки анатомических особенностей. Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выходного отдела левого желудочка, являющееся анатомическим субстратом обструкции. После проведения гидродинамической пробы при отсутствии митральной недостаточности держалки снимаются. Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного атравматичного двухрядного шва. В случае наличия митральной недостаточности производят дополнительную коррелирующую пластику митрального клапана или укорочение передней створки митрального клапана при наличии выраженного передне-систолического движения последней.
Недостатками известного способа являются:
1) Крайне ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, особенно его передней створки, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана. При отведении передней створки митрального клапана, прикрепляющиеся к ней хорды проходят через зону операции и препятствуют доступу к МЖП.
2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ
В известном способе хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии доступом через левое предсердие (патент РФ №2116049, опубл. 27.07.1998 г. «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка» Авторы: Борисов К.В., Синев А.Ф.), предполагается рассечение передней створки митрального клапана с переходом ее разреза на основание корня аорты (на межстворчатый фиброзный треугольник между некоронарной и левой коронарной створками). Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить оптимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшения обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части стенки левого предсердия продолжают до стенки коронарного синуса, но без ее вскрытия. При невозможности осуществления представленного доступа возможно осуществить другой хирургический доступ к митральному клапану, в частности через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в области овального окна.
После осуществления чреспредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посередине тела створки от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Далее разрез продолжают, последовательно рассекая фиброзное кольцо митрального клапана и восходящую аорту по левой комиссуре, которая находится между задней и левой полулунными заслонками аортального клапана. Восходящую аорту рассекают вдоль ее длины на протяжении луковицы аорты, при необходимости разрез продлевают до уровня устий коронарных артерий. Аккуратно разводят края последовательно рассеченных передней створки митрального клапана и восходящей аорты и этим достигают возможности прямого обзора всей протяженности выводного отдела левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и надклапанного просвета аорты. Под прямым контролем зрения из полости левого желудочка иссекают наиболее выступающую в просвет левого желудочка гипертрофированную мышечную ткань тубулярно суженного выводного отдела левого желудочка на всем его протяжении соответственно зоне обструкции и кпереди от основания конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне достигают устранения выпячивания в просвет левого желудочка сердца гипертрофированной и деформированной части межжелудочковой перегородки как анатомического субстрата обструкции выводного отдела левого желудочка при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и при его вторичной гипертрофии. При необходимости производят иссечение гипертрофированной мышечной ткани и на уровне средней трети межжелудочковой перегородки.
Зрительный контроль иссечения зоны обструкции и точная ориентация в расположении проводящей системы сердца на основе специальных ее исследований (Синев А.Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца. - M.: Медицина, 1985) позволяет исключить повреждение проводящей системы сердца. В дополнение к этому указанное иссечение продлевают на выступающую часть зоны пристеночной гипертрофии ниже основания левой полулунной заслонки аортального клапана до уровня головок папиллярных мышц и по направлению к латеральной стенке левого желудочка. Этим дополнительным иссечением зоны гипертрофии достигают оптимального расширения выводного отдела левого желудочка, и это также способствует уменьшению степени митральной регургитации, возникающей при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и вследствие того, что эта париетальная выступающая мышечная часть при систолическом сокращении отклоняет хорды и саму переднюю папиллярную мышцу. Затем расширяют восходящую аорту и выводной отдел левого желудочка, для чего в восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками на уровне фиброзного кольца аорты и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения вшивают заплату непрерывным атравматическим швом. Для расширения восходящего отдела аорты и ее основания используют соответствующих расчетных размеров заплату, состоящую из двух частей, одна из которых жесткая - из синтетического материала (телефона) и другая (тонкая) часть заплаты - из биоткани (эндокард, перикард, глиссонова капсула печени). Эти части заплаты также можно вшивать и раздельно. В восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками аортального клапана в месте рассечения непрерывным атравматическим швом вшивают жесткую часть заплаты. Тонкую часть заплаты вшивают в тело передней створки митрального клапана в месте ее рассечения, клиновидно суживая разрез створки в направлении свободного ее края, в результате чего расширяют выводной отдел левого желудочка в дополнение к произведенному иссечению. Замыкательную функцию митрального клапана оценивают при помощи гидродинамической пробы. При выявлении признаков недостаточности митрального клапана на основе гидродинамической пробы производят пластику фиброзного кольца митрального клапана соответственно степени неудовлетворительности замыкательной функцией митрального клапана, используя опорное полукольцо. Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва.
Недостатками известного способа являются:
1) Ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, особенно его передней створки, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана. Разрез передней створки митрального клапана продолжается на аортально-митральное сочленение и межстворчатый фиброзный треугольник, но комиссура аортального клапана не затрагивается! Это позволяет вшить заплату и расширить выходной тракт левого желудочка, но визуализацию не улучшает - зону операции закрывает массив тканей, включающий правое предсердие и межпредсердную перегородку, которые в меру возможности отводятся митральным крючком.
2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ.
Известен также способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии доступом через левое предсердие (патент РФ №2141259, опубл. 20.11.1999 г. «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии с сопутствующей митральной недостаточностью». Авторы: Соловьев Г.М., Алишин И.И.), предполагающий протезирование митрального клапана. Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить максимальную экспозицию митрального клапана. После осуществления чреспредсердного доступа митральный клапан иссекают вместе со створками и хордально-мышечным аппаратом в пределах фиброзного кольца, за счет чего увеличивается полость левого желудочка и устраняется полностью передне-систолическое движение передней створки митрального клапана, тем самым ликвидируют полностью явления динамической обструкции выходного тракта левого желудочка. На фиброзное кольцо митрального клапана в аортальном секторе накладываются восьмиобразные или П-образные швы, которые берут на отдельные зажимы и слегка подтягивают кверху, обеспечивая тем самым достаточно хороший визуальный обзор подаортального пространства, средней и нижней трети межжелудочковой перегородки. При гипертрофии верхней трети перегородки производят резекцию последней на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка не доходя 0,5 см до середины правой коронарной створки, где проходит основной ствол левой ножки пучка Гиса, до появления в зоне миоэктомии тонического расслабления мышечных волокон перегородки. Это не только устраняет анатомический субстрат обструкции выходного тракта левого желудочка, но и снижает диастолическую функцию миокарда. При локализации зоны гипертрофии в средней или нижней трети перегородки иссеченный хордально-мышечный аппарат уже не мешает детально осмотреть зону гипертрофии перегородки и произвести миоэктомию под визуальным контролем, ориентируясь при этом на зону прохождения левой ножки пучка Гиса. В последующем по окружности фиброзного кольца накладывают остальные восьмиобразные или П-образные швы, которыми прошивается манжетка протеза. Протез имплантируют в митральную позицию завязыванием швов, таким образом полностью ликвидируется митральная недостаточность. Закрытие рассеченной полости левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва.
Недостатками известного способа являются:
- 1) Крайне ограниченная визуализация зоны операции. У пациентов с небольшими размерами левого предсердия часто затруднительно выведение самого митрального клапана, не говоря уже о возможности манипуляций на межжелудочковой перегородке через просвет митрального клапана.
- 2) Устранение главным образом проксимального типа обструкции ВТЛЖ.
- 3) Необходимость протезирования МК, что обусловливает риск протез - ассоциированных осложнений.
Из уровня техники известен способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии трансаортальным доступом (патент РФ №2511246, опубл. 20.02.2014 г. «Способ мобилизации сердца при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии трансаортальным доступом». Авторы: М.Л. Гордеев, А.В. Гурщенков, И.В. Сухова, А.Д. Майстренко). Во время хирургической операции по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии пересекают восходящую аорту и верхнюю полую вену. Далее вскрывают левое предсердие от уровня нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде в краниальном направлении с переходом на крышу левого предсердия до уровня ушка левого предсердия. Ассистент аортальным крючком производит тракцию стенки аорты в проекции правой коронарной створки и отводит сердце вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка из горизонтального переходит в вертикальное положение и становится хорошо доступной для обзора оперирующему хирургу через створ аортального клапана. Оперирующий хирург выполняет в указанных условиях миоэктомию межжелудочковой перегородки. После завершения процедуры ассистент прекращает тракцию стенки аорты. Сердце под действием силы тяжести опускается вниз и вправо. Производят последовательное ушивание разрезов левого предсердия, верхней полой вены и аорты. Далее осуществляют типичное окончание операции.
Недостатком этого способа является то, что мобилизация сердца хотя и улучшает визуализацию зоны операции, но все равно манипуляции по иссечению миокарда межжелудочковой перегородки выполняются через узкий просвет аортального клапана, что ограничивает возможности хирурга.
Из известных аналогов в качестве прототипа к заявляемому способу выбран способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка по патенту РФ №2116049.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности способа за счет увеличения ширины операционного поля и улучшения качества визуализации межжелудочковой перегородки, а также расширении функциональных возможностей способа за счет возможности выполнения любой сопутствующей пластики митрального клапана.
Заявленный технический результат достигается в способе хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, заключающемся в поперечном пересечении восходящей аорты и иссечении гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки в условиях экстракорпорального кровообращения по схеме "аорта - полые вены - левый желудочек" и кардиоплегии, производят продольный разрез стенки аорты от края поперечного разреза по направлению к вершине комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана, далее разрез продолжают через середину указанной комиссуры с выходом на межстворчатый фиброзный треугольник и далее на середину передней створки митрального клапана и купол левого предсердия, разрез передней створки митрального клапана продолжают по направлению к середине ее свободного края, створку рассекают пополам, разрез купола левого предсердия продолжают по направлению к верхней полой вене вдоль правой ветви легочной артерии, по ходу разреза верхнюю полую вену пересекают и разрез с купола левого предсердия продолжают под пересеченной верхней полой веной на правую боковую стенку левого предсердия между устьями правых легочных вен и межпредсердной бороздой до уровня нижнего края правой нижней легочной вены, после чего под контролем зрения осуществляют иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки и производят последовательное восстановление целостности створки митрального клапана, стенок левого предсердия и восходящей аорты.
Заявленный технический результат достигается также и тем, что при наличии сопутствующей митральной недостаточности производят пластику фиброзного кольца митрального клапана.
В отличие от известных аналогов и прототипа предложенный способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обеспечивает доступ к МЖП, позволяющий осуществить расширенную миоэктомию в любом отделе МЖП в полном объеме с первого раза, устранив при этом сопутствующую митральную недостаточность, обусловленную SAM-синдромом.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами, где:
на фиг. 1 - представлена фотография продольного рассечения стенки восходящей аорты от края поперечного разреза с переходом на переднюю створку митрального клапана и купол левого предсердия;
на фиг. 2 - представлена фотография доступа к межжелудочковой перегородке при рассеченых стенках восходящей аорты и левого предсердия, а также рассечения посередине передней створки митрального клапана;
на фиг. 3 - представлена фотография восстановления целостности фиброзного кольца митрального клапана путем наложения П-образного шва;
на фиг. 4 - представлена схема наложения первого ряда швов при восстановлении целостности комиссуры аортального клапана;
на фиг. 5 - представлена фотография проверки на герметичность аортального клапана под давлением 150 мм рт.ст.;
на фиг. 6 - представлена фотография препарата корня восходящей аорты с восстановленной целостностью стенки восходящей аорты и комиссуры аортального клапана;
на фиг. 7 - представлена фотография испытания препарата корня аорты под давлением;
на фиг. 8 - представлена фотография испытания клапана на герметичность.
Способ осуществляют, следующим образом. Пациента вводят в наркоз по стандартной методике. Обрабатывают и накрывают операционное поле. Выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки. Параллельно выполняют транспищеводное эхокардиографическое исследование, оценивают толщину межжелудочковой перегородки, ее анатомические особенности, наличие SAM-синдрома и митральной недостаточности. Производят продольную стернотомию. Осуществляют гемостаз, устанавливают ранорасширитель. "Т"-образным разрезом вскрывают перикард. Параллельно вводят гепарин в дозе 300 Ед/кг. Края перикарда фиксируют лигатурами-держалками. Рассекают перикард вокруг устьев полых вен, вокруг восходящей аорты. Также продлевают перикардиотомный разрез влево, вдоль диафрагмы до левого диафрагмального нерва. Далее выполняют наложение кисетных швов на восходящую аорту вблизи устья брахиоцефального ствола, на верхнюю полую вену максимально дистально, на стенку правого предсердия вблизи устья нижней полой вены. Вскрывают восходящую аорту в центре кисета, устанавливают аортальную канюлю аппарата искусственного кровообращения, заполняют и подсоединяют к магистрали. Аналогичным образом устанавливают венозные канюли в верхнюю и нижнюю полые вены. Вокруг верхней и нижней полых вен проводят резиновые обтяжки. Накладывают кисетный шов на стенку правого предсердия между нижней полой веной и ушком правого предсердия. Начинают искусственное кровообращение. Предсердие вскрывают в центре кисета, устанавливают ретроградную кардиоплегическую канюлю в коронарный синус. Накладывают кисет на восходящую аорту и через него устанавливают антеградную кардиоплегическую канюлю. Накладывают последний кисет на правую верхнюю легочную вену. Аорту пережимают. Устанавливают левый дренаж через кисет на правой верхней легочной вене. Левым дренажем сердце опустошают. Проводят сеанс анте-ретроградной кровяной изотермической кардиоплегии. Затягивают обтяжки на полых венах. Далее пересекают восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляют визуальную оценку межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Если при этом принимается решение об использовании расширенного хирургического доступа, тогда очищают от жировой клетчатки межпредсердную борозду и место сочленения некоронарного синуса аорты и стенки левого предсердия. Производят продольный разрез стенки аорты от края поперечного разреза по направлению к вершине комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана. Разрез продолжают через середину указанной комиссуры с выходом на межстворчатый фиброзный треугольник и далее на середину передней створки митрального клапана и купол левого предсердия (Фиг. 1). Разрез передней створки митрального клапана продолжают по направлению к середине ее свободного края, створка рассекается пополам. Разрез купола левого предсердия продолжают по направлению к верхней полой вене вдоль правой ветви легочной артерии. По ходу разреза верхнюю полую вену пересекают и разрез с купола левого предсердия продолжают под пересеченной верхней полой веной на правую боковую стенку левого предсердия между устьями правых легочных вен и межпредсердной бороздой до уровня нижнего края правой нижней легочной вены. На край разреза левого предсердия под пересеченной верхней полой веной накладывают нить-держалку, при подтягивании которой в каудальном направлении производят смещение сердца вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка переходит из горизонтального положения в вертикальное и раздвигаются края одной общей широкой раны сердца, краями которой являются стенки восходящего отдела аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов (Фиг. 2). Через указанную рану хорошо видна вся полость левого желудочка, в том числе межжелудочковая перегородка на всем ее протяжении, папиллярные мышцы. Оперирующий хирург выполняет иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки. После его завершения снимают нить-держалку. Сердце под действием силы тяжести опускается в исходное горизонтальное положение. Далее производят ушивание раны сердца. Восстанавливают целостность фиброзного кольца митрального клапана путем наложения П-образного шва на прокладках нитью Этибонд 2/0 или аналогичной (Фиг. 3). От фиброзного кольца митрального клапана двухрядным швом восстанавливают целостность стенки аорты. Данный шов имеет принципиальные особенности. Первым рядом накладывают непрерывный «П»-образный шов. В зоне выше фиброзного кольца аортального клапана, на одном уровне вкол осуществляют снаружи аорты, выкол изнутри, затем вкол под основание створки аортального клапана, выкол в разрез комиссуры, затем вкол под основание прилежащей створки аортального клапана, выкол внутри полулуния и далее вкол изнутри и выкол снаружи стенки аорты (Фиг. 4). Далее указанный алгоритм повторяют на следующем уровне - на 3-4 мм выше предыдущего и так далее до уровня выше створок аортального клапана.
Дальше шов продолжают как обычный непрерывный «П»-образный шов до края поперечного разреза аорты. Вторым рядом накладывают непрерывный обвивной шов, не выходя за пределы первого ряда.
Далее производят ушивание передней створки митрального клапана. На прилежащие к краю разреза хорды накладывают нити держалки, которыми половинки створки ровно сопоставляют относительно друг друга. Створку сшивают одиночными «Z»-образными швами от свободного края к фиброзному кольцу. При этом происходит укорочение передней створки, что способствует профилактике SAM-синдрома. Восстанавливают целостность аорты непрерывным обвивным швом. Далее выполняют ушивание разреза левого предсердия двумя нитями последовательно навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Параллельно проводят реперфузию до восстановления сердечной деятельности. После восстановления целостности стенки левого предсердия снимают зажим с аорты. Проводится профилактика воздушной эмболии. Непрерывным обвивным швом восстанавливают целостность верхней полой вены. Снимают обтяжки с полых вен. Аппарат искусственного кровообращения останавливают и выполняют транспищеводную эхокардиографию. Оценивают наличие SAM-синдрома, толщину межжелудочковой перегородки, градиент давления в выходном тракте левого желудочка, наличие митральной регургитации, сброса крови через межжелудочковую перегородку. Далее следует типичное завершение операции.
Конкретный пример выполнения предлагаемого способа.
Первым этапом была отработана технология рассечения комиссуры интактного аортального клапана с последующим восстановлением ее структуры и функции клапана. Для этой цели изготавливают препараты изолированного корня аорты. Используют свежие сердца, на которых аорта отделялась от легочного ствола, выделяют и перевязывают у устья стволы правой и левой коронарных артерий. После этого корень аорты с начальными отделами коронарных артерий, передней створкой митрального клапана и прилежащими участками межжелудочковой перегородки отделяют от остального сердца. Указанные препараты испытывают под давлением на предмет отсутствия недостаточности аортального клапана. Используют только те препараты корня аорты, на которых исходно отсутствует недостаточность аортального клапана под давлением в 150 мм рт.ст (Фиг. 5). На отобранных таким образом препаратах производят продольное рассечение комиссуры между левой и некоронарной створками (от края поперечного разреза аорты до середины свободного края передней створки митрального клапана). Затем разрез стенки аорты ушивают с одновременным восстановлением комиссуры (Фиг. 6). Восстановленные препараты вновь испытывают под давлением в 150 мм рт.ст. Таким образом были опробованы различные способы восстановления структуры и функции аортального клапана. Наиболее надежным способом в плане герметичности швов и полного восстановления функции аортального клапана оказался следующий. Первым рядом накладывают непрерывный «П»-образный шов. В зоне выше фиброзного кольца аортального клапана, на одном уровне вкол осуществляют снаружи аорты, выкол изнутри, затем вкол под основание створки аортального клапана, выкол в разрез комиссуры, затем вкол под основание прилежащей створки аортального клапана, выкол внутри полулуния и далее вкол изнутри и выкол снаружи стенки аорты. Далее указанный алгоритм повторяют на следующем уровне - на 3-4 мм выше предыдущего и так далее до уровня выше створок аортального клапана. Дальше шов продолжают как обычный непрерывный «П»-образный шов до края поперечного разреза аорты. Вторым рядом накладывают непрерывный обвивной шов, не выходя за пределы первого ряда. Таким образом удается надежно восстановить целостность и герметичность стенки аорты и при этом добиться отсутствия недостаточности аортального клапана (Фиг. 7, 8). Всего для данной серии экспериментов было использовано 32 трупных сердца.
После отработки методики, описанный результат был воспроизведен 10 раз подряд с хорошими результатами. 20 экспериментальных исследований по выполнению заявленного способа хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии были выполнены на посмертных сердцах. Доступ к сердцу осуществляли посредством полной продольной стернотомии и перикардотомии. Накладывали кисетные швы на восходящую аорту и полые вены. Через них, как и в условиях реальной операции, устанавливали соответственно аортальную и венозную канюли аппарата искусственного кровообращения. Проводили резиновые обтяжки вокруг верхней и нижней полых вен. Рассекали перикард по периметру верхней и нижней полых вен в зоне переходных складок. Производили поперечное пересечение восходящей аорты выше устьев коронарных артерий, пересекали восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения (примерно на 1 см выше устья правой коронарной артерии). Осуществляли визуальную оценку межжелудочковой перегородки через створ аортального клапана. Очищали от жировой клетчатки межпредсердную борозду и место сочленения некоронарного синуса аорты и стенки левого предсердия. Производили продольный разрез стенки аорты от края поперечного разреза по направлению к вершине комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками аортального клапана. Далее разрез продолжали через середину указанной комиссуры с выходом на межстворчатый фиброзный треугольник и далее на середину передней створки митрального клапана и купол левого предсердия. Разрез передней створки митрального клапана продолжали по направлению к середине ее свободного края. Створку рассекали пополам. Разрез купола левого предсердия продолжали по направлению к верхней полой вене вдоль правой ветви легочной артерии, по ходу разреза верхнюю полую вену пересекали и разрез с купола левого предсердия продолжали под пересеченной верхней полой веной на правую боковую стенку левого предсердия между устьями правых легочных вен и межпредсердной бороздой до уровня нижнего края правой нижней легочной вены. На край разреза левого предсердия под пересеченной верхней полой веной накладывали нить-держалку, при подтягивании которой в каудальном направлении производили смещение сердца вверх и влево. При этом межжелудочковая перегородка переходила из горизонтального положения в вертикальное и раздвигались края одной общей широкой раны сердца, краями которой являлись стенки восходящего отдела аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов. Через указанную рану хорошо была видна вся полость левого желудочка, в том числе межжелудочковая перегородка на всем ее протяжении, папиллярные мышцы. Осуществлялось иссечение участка межжелудочковой перегородки. После ее завершения снималась нить-держалка. Сердце под действием силы тяжести опускалось в исходное горизонтальное положение. Далее производилось ушивание раны сердца. Восстанавливалась целостность фиброзного кольца митрального клапана путем наложения П-образного шва на прокладках нитью Этибонд 2/0 или аналогичной. От фиброзного кольца митрального клапана двухрядным швом восстанавливалась целостность стенки аорты. Первым рядом накладывался непрерывный «П»-образный шов. В зоне выше фиброзного кольца аортального клапана, на одном уровне вкол осуществлялся снаружи аорты, выкол изнутри, затем вкол под основание створки аортального клапана, выкол в разрез комиссуры, затем вкол под основание прилежащей створки аортального клапана, выкол внутри полулуния и далее вкол изнутри и выкол снаружи стенки аорты. Далее указанный алгоритм повторялся на следующем уровне - на 3-4 мм выше предыдущего и так далее до уровня выше створок аортального клапана. Дальше шов продолжался как обычный непрерывный «П»-образный шов до края поперечного разреза аорты. Вторым рядом накладывался непрерывный обвивной шов, не выходя за пределы первого ряда. Далее производилось ушивание передней створки митрального клапана. На прилежащие к краю разреза хорды накладывались нити держалки, которыми половинки створки ровно сопоставлялись относительно друг друга. Створка сшивалась одиночными «Z»-образными швами от свободного края к фиброзному кольцу. Далее восстанавливалась целостность аорты непрерывным обвивным швом. Ушивался разрез левого предсердия двумя нитями последовательно навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Непрерывным обвивным швом восстанавливалась целостность верхней полой вены.
Таким образом, использование заявляемого способа позволяет обеспечить хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки и тем самым повысить эффективность операции, а также расширить функциональные возможности способа за счет выполнения любой сопутствующей пластики митрального клапана.