Динамика минеральной костной плотности вокруг имплантов после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием коротких ножек

Статья поступила в редакцию 11.07.2016 г.

ДИНАМИКА МИНЕРАЛЬНОМ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ ВОКРУГ ИМПЛАНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОРОТКИХ НОЖЕК

TIME COURSE OF PERIPROSTATIC BONE MINERAL DENSITY AFTER SHORT-STEM HIP ARTHROPLASTY

Аладышев Н.А. Ежов И.Ю.

Aladyshev N.A. Ezhov I.Yu.

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения Volga District Medical Centre

«Приволжский окружной медицинский центр» under Federal Medical and Biological

федерального медико-биологического агентства, Agency,

г. Нижний Новгород, Россия Nizhny Novgorod, Russia

Цель - изучить динамику минеральной костной плотности вокруг укороченного бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава через 6, 12 и 24 месяца после операции, оценить функциональный статус пациентов в динамике (Harris hip score), выявить осложнения. Материалы и методы. Проспективное исследование включало наблюдение за 100 пациентами в возрасте от 20 до 68 лет с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Исследование включало рентгенографию, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбционную денситометрию, а также исследование функционального статуса (Harris hip score) и анализ осложнений.

Результаты. Отмечен прирост костной массы во всех зонах по Gruen к 6-му месяцу наблюдения после операции, результат сохранялся через 12 и 24 месяца. Ввиду малотравматичного доступа отмечена ранняя активизация больных с хорошим функциональным результатом по Harris hip score по сравнению с исходным, результат сохранялся до 24-го месяца после операции.

Выводы. Использование коротких бедренных ножек имеет хороший функциональный результат и низкий уровень осложнений (ранее расшатывание) у молодых пациентов с удовлетворительным состоянием костной ткани, что подтверждают данные денситометрии и анкетирования (Harris hip score).

Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава; укороченная; короткая ножка; минеральная костная плотность.

Objective - to study the time course of bone mineral density around the short-stem component of the hip joint after 6, 12 and 24 months after surgery, to assess the functional status of patients (Harris hip score), to find complications.

Materials and methods. A prospective study included observation of 100 patients aged 20 to 68 years with osteoarthritis and femoral head aseptic necrosis. The patients received hip replacement. The study included radiography, X-ray dual-energy absorption densitometry, examination of the functional status (Harris hip score) and analysis of complications.

Results. Increase in bone mass was noted in all zones by Gruen at 6th month of the follow-up after the operation. The results were the same at 12 and 24 months. The low-impact type of access resulted in early activation of the patients with good functional results according to Harris hip score in comparison with the basic values. The results persisted up to 24 months after surgery.

Conclusion. The use of short stems gives good functional results and low complication rate (previously loosening) in young patients with satisfactory state of bone tissue. It is confirmed by the data of densitometry and the questionnaires (Harris hip score).

Key words: hip replacement; a short stem; bone mineral density.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — одна из самых востребованных и успешных операций в лечении дегенеративных и воспалительных заболеваний, а также последствий травм тазобедренного сустава. Потребность в данной операции в России составляет 52 на 100000 населения, что выше реально выполняемых объемов - 40 на 100000 [1]. На сегодняшний день существуют две «философии» в эндопротези-ровании тазобедренного сустава:

с использованием цементной и бесцементной техники. Со времен J. СЬагп1еу провозглашен «золотой стандарт» — это цеметное эндопро-тезирование тазобедренного сустава, что подтверждалось результатами долгосрочных исследований [2, 3]. В 90-е годы XX века появилась новая конкурирующая философия бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава, а первые результаты были успешными [4]. В последующие годы данный подход набирал популярность [5, 6].

Сторонники бесцементного эн-допротезирования указывали на «омоложение» популяции пациентов, которым требуется эндопроте-зирование тазобедренного сустава, а также на возрастание продолжительности жизни, что увеличивает вероятность проведения ревизионной операции на тазобедренном суставе [7]. Основная идея первого поколения беспементного эндопротезирования заключалась в плотном внедрении импланта в диафиз бедренной кости («press

56

ПОЛИТРАВМА

fit») [4]. Однако дальнейшие исследования выявили резорбцию проксимального отдела бедра из-за плотного соприкосновения дистального конца бесцементного импланта и диафизарной кортикальной кости (stress-shielding синдром) и переноса нагрузки на калькарную зону [8], что ведет к расшатыванию эндопротеза. Дальнейшие исследования были направлены на усовершенствование формы бесцементного импланта, при этом с максимальным сохранением костной ткани, снижением риска stress-shielding синдрома и предотвращением его расшатывания.

Одним из путей развития бесцементного эндопротезирования стало создание и совершенствование укороченных бедренных ножек. Первое сообщение о таких имплантах появилось в 2006 году d'Imporzano & Pierannunzii, а также в 2008 Renkawitz [9, 10], но авторы отметили более высокий риск миграции бедренного компонента. Однако в сравнительном исследовании со стандартными бедренными компонентами (Westphal et al, 2006) были отмечены сопоставимые результаты по уровню миграции имплантов: при правильном позиционировании (контакт с кортикальным слоем) и хорошем качестве костной ткани [11]. Исследователи утверждали, что адаптивное ремоделирование костной ткани вокруг укороченного бедренного им-планта идет с меньшими потерями минеральной костной плотности в проксимальном отделе бедра [12]. Однако другие авторы констатировали, что ввиду меньшей площади соприкосновения импланта с костью, в сравнении со стандартными ножками (Reimeringer M et al 2013), остеоинтеграция недостаточна, и имеется высокий риск миграции компонента эндопротеза [13].

Оценку стабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава проводят, руководствуясь качественными и количественными признаками. Анализируют состояние костной ткани вокруг бедренного компонента в 7 зонах бедренной кости, описанных Gruen et al. [14].

На стандартных рентгенограммах можно отметить качественные

признаки. Бедренный компонент является нестабильным, если имеется хотя бы один из следующих критериев: 1 — миграция импланта-та на расстояние не менее 5 мм или изменение его положения по сравнению с первоначальным, что выявляется на рентгенограммах, выполненных в динамике; 2 — перелом ножки эндопротеза; 3 — трещины в цементном покрытии в случае цементной фиксации; 4 — наличие рентгенологической зоны просветления на линии металл-кость или цемент-кость, которая отсутствовала на первичных рентгенограммах, Harris и McGann [14].

Количественная оценка минеральной плотности костной ткани вокруг эндопротеза производится с помощью метода двухэнергети-ческой рентгеновской абсорбцио-метрии. Специальное программное обеспечение позволяет определять потерю или прирост костной ткани вокруг эндопротеза. По данным B.J. Kiratli, J.P. Heiner и A.A. McBeath [14], к концу первого года после операции потеря минеральной плотности костной ткани составляет 25-32 % и наиболее интенсивно происходит в первые 6 месяцев после операции. В дальнейшем интенсивность резорбции значительно уменьшается, однако снижение минеральной плотности продолжается. Как считают, разрушение кости на границе с протезом может происходить как в результате переломов костных тра-бекул под влиянием механической нагрузки, так и в результате биологической реакции, когда костная резорбция стимулируется клеточным ответом на образование специфических частиц (цемент, полиэтилен), отломков или ионов металла [14].

Целью данного исследования

является оценка динамики минеральной костной плотности вокруг укороченных бедренных ножек различных производителей после эндопротезирования тазобедренного сустава до, а также через 6, 12 и 24 месяца с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), оценка функции оперированного сустава (Harris hip score), а также оценка осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данное проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование включены 100 пациентов (мужчины и женщины) с посттравматическим и идеопатическим коксартрозом, а также с асептическим некрозом головки бедренной кости в возрасте от 25 до 68 лет, которым в 2011-2013 гг. в ФБУЗ ПОМЦ ФМБА выполнено эндо-протезирование тазобедренного сустава с использованием укороченных бедренных компонентов.

Этические стандарты при проведении исследования соответствовали стандартам этического комитета ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, протокол исследования был одобрен этическим комитетом.

Критериями включения были молодой возраст пациента (до 68 лет), отсутствие ранее диагностированного остеопороза или остеопении, наличие остеоартроза либо асептического некроза головки бедренной кости, отсутствие диспластических изменений в тазобедренном суставе, канал бедренной кости тип А или В по Dorr, отсутствие выраженного ожирения (ИМТ меньше 40).

Критериями исключения были возраст пациента старше 68 лет, диагностированная в анамнезе остео-пения или остеопороз (SD больше 2.5), воспалительные и аутоиммунные заболевания тазобедренного сустава, переломы области тазобедренного сустава, дисплазия тазобедренного сустава, предшествующие операции области тазобедренного сустава, ожирение (индекс массы тела больше 40), тип С канала бедренной кости Dorr.

На этапе предоперационного планирования всем пациентам проведено клиническое обследование, выполнены рентгенограммы тазобедренного сустава в 2 проекциях, денситометрия исследование функционального статуса тазобедренного сустава (Harris hip score).

Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза, исследование опорно-двигательной системы. Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где «0» — отсутствие боли, а «100» — максимально возможная боль.

По стандартным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях определялись патологические изменения в тазобедренном суставе, в структуре бедренной кости и вертлужной впадины. Изменения при коксартрозе оценивались по классификации Н.С. Косинской (1961), а при асептическом некрозе головки бедренной кости по классификации FICAT (1985).

Оценивалось качество костной ткани в 7 зонах по Gruen, рассчитывался кортикальный индекс и тип диафиза бедренной кости по Dorr (А, В и С) (рис. 1). Тип А — узкий канал бедренной кости, толстые кортикальные стенки, кортикальный индекс (соотношение минимального и максимального размеров канала бедренной кости) меньше 0.5. Тип В — умеренно развитые кортикальные слои и канал бедренной кости, кортикальный индекс от 0.5 до 0.75. Тип С — широкий канал бедренной кости, тонкие кортикальные стенки, кортикальный индекс больше 0.75. Выбор размера и типа эндопротеза производили также по стандартным рентгенограммам с использованием примерочных шаблонов.

Контрольную рентгенографию выполняли на 1-е сутки после операции, через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции.

Для количественной оценки костной ткани проводилось исследование минеральной плотности костной ткани вокруг эндопротеза (BMD). С этой целью всем пациентам выполнялась двухэнергетиче-ская рентгеновская денситометрия по ортопедической программе. Измерялась МПК вокруг бедренного и вертлужного компонентов эндо-протеза. В области бедренного компонента протеза измерение величины МПК проводилось в семи зонах, описанных Gruen et al. Оценка результатов проводилась перед операцией, через 6, 12 и 24 месяца после операции. Исследование проводилось на рентгеновском костном денситометре DMS (Diagnostic Medical Systems) (DEXA) France «Челенджер» (DXA).

Оценка функционального состояния больных до операции, а также анализ динамики функции после тотального эндопротезирования та-

зобедренного сустава проводились с использованием опросника Harris hip score. Результаты оцениваются по 100-балльной шкале, при этом принимается во внимание уровень активности больного, способность к ходьбе на расстояние, по лестнице, способность сидеть на стуле и подниматься с него. Из 100 баллов уровень ежедневной активности составляет в сумме 47 баллов, интенсивность боли — 44, объем движений в суставе — 5, деформации сустава и контрактуры — 4 балла. При общей сумме баллов от 90 до 100 результат оценивается как отличный, от 80 до 89 — хороший, от 70 до 79 — удовлетворительный. Результат расценивается как неудовлетворительный, если общая сумма баллов оказалась меньше 70. Оценка результатов проводилась перед операцией, через 3, 6, 12 месяцев и ежегодно после операции.

В данном исследовании использовались бесцементные эндопро-тезы производства Zimmer, Smith and Nephew, Biomet с укороченными бедренными компонентами.

Бедренная ножка Fitmore является изогнутой бесцементной ножкой с трапециевидным поперечным сечением, которая покрыта в проксимальной части Ti-VPS (плазменное напыление титана в вакууме) и

шероховатая в дистальной части. Система ножек состоит из 56 размеров, составляющих 3 семейства ножек A, B и C (семейство B с двумя вариантами офсета) (рис. 2).

Бедренная ножка SMF аналогично является короткой изогнутой ножкой из Ti-6Al-4V, с сечением-трапецией, в проксимальной части с помощью плазменно-спре-евой технологии покрыта сплавом STIKTITE с размером пор до 200 |m, что повышает первичную стабильность. Возможно использование как моноблока, так и сменных модульных шеек.

Бедренная ножка Taperloc short — укороченная версия общеизвестной ножки Taperloc, имеет клиновидную форму, выполнена из сплава Ti-6Al-4V, в проксимальной части покрыта напылением BoneMaster. Имеется стандарный вариант шеечно-диафизарного угла 133, а также различные варианты измененного офсета.

Все операции с применением укороченных бедренных компонентов выполняли из переднего доступа. По передней поверхности области тазобедренного сустава производился переднебоковой линейный разрез длинной около 7 см. Рассечена фасция. Прошита и пересечена средняя ягодичная мышца.

Рисунок 1 Зоны бедренной кости по Gruen для оценки минеральной костной плотности Figure 1 The regions of the femoral bone according to Gruen for estimation of bone mineral density

58

ПОЛИТРАВМА

Обнажена капсула тазобедренного сустава, которая Т-образно рассечена. Далее — стандартные этапы эндопротезирования тазобедренного сустава.

Статистический анализ

Среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD), доверительный интервал (CI) возраста, минеральной костной плотности, среднее значение Harris hip score, уровня боли (ВАШ в мм) до операции были оценены в программе Statistica 7.0. Изменения минеральной костной плотности (по зонам Gruen) оценивали с помощью метода доверительных интервалов (CI), где доверительный интервал устанавливается на уровне ±1,96 стандартной ошибки, в который попадает 95 % данных. Динамика Harris hip score и уровня боли (ВАШ) были оценены использованием парного t-теста, при этом результат считался достоверно различным при р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследуемой группе, состоящей из 100 пациентов (100 тазобедренных суставов) преобладали женщины — 68 % (68 женщин и 32 мужчины), средний возраст составил 50,2 года (от 20 до 68 лет). В группе большинство пациентов имели коксартроз (идеопатичский или посттравматический) — 82 % либо асептический некроз головки бедренной кости — 18 %. 73 операции были проведены на правом тазобедренном суставе, 27 — на левом. В 40 % случаев операцию выполняли с использованием ножки Fitmore Zimmer, в 20 % использовали нож-

Рисунок 2

Бедренный компонент Zimmer Fitmore Figure 2

The femoral component Zimmer Fitmore

ку SMF Smith and Nephew, в 20 % — ножку Taperloc short Biomet.

12 пациентов не являлись на контрольные осмотры, их результат расценен как удовлетворительный.

Среднее значение BMD в исследуемой группе перед хирургическим лечением при измерениях костной плотности шейки бедренной кости составило 0,2. При первом контрольном исследовании через 6 месяцев после операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечено значительное увеличение BMD во всех зонах бедренной кости. В зоне 1 BMD увеличилась до 0,76, в зоне 2 — до 1,56, в зоне 3 — до 1,6, в зоне 4 — до 1,7, в зоне 5 — до 1,75, в зоне 6 — до 1,35, а в зоне 7 — до 1,3.

При последующих контрольных исследованиях через 12 и 24 месяца отмечены лишь незначительные изменения в зонах Gruen с приростом BMD в зонах 1-2 и 4-7. В

первой зоне минеральная костная плотность увеличилась до 0,80, в зоне 2 — до 1,56, в зоне 4 — до 1,75, в зоне 5 — до 1,80, в зоне 6 — до 1.44, а в зоне 7 — до 1,43, в то время как BMD зоны 3 осталась неизменной (табл.).

В предоперационном периоде у больных исследуемой группы имелись выраженные функциональные нарушения тазобедренного сустава. Среднее значение Harris hip score составило 39,7. В течение первых 6 месяцев было отмечено значительное улучшение функциональных результатов: так, при контрольном исследовании среднее значение HHS составило 71,9 (р < 0.05). При последующих контрольных осмотрах улучшение функционального статуса сохранялось, к 12-му месяцу — 76,8 (р < 0.05 по сравнению с исходным показателем), к 24-му — 75,4 (р < 0.05 по сравнению с исходным показателем) (рис. 3).

Таблица

Динамика минеральной костной плотности бедренной кости после эндопротезирования в исследуемой группе

Table

Time course of bone mineral density of the femoral bone after endoprostheses in the study group

Зоны Gruen 6 мес. / 6th month 12 мес. / 12th month 24 мес. / 24 month

Gruen regions M

1 0.76

2 1.5

3 1.6

4 1.7

5 1.75

6 1.35

7 1.3

Рисунок 3

Динамика функционального статуса пациентов исследуемой группы после эндопротезирования (Harris hip score) Figure 3

Time course of the functional status after hip replacement in the patients in the study group

IJiptfl 4tpeiJ 6

OIIL^I.MIUH'M ЛЛ1-1 Ml L-l / J! ЛЛ1Ч Hlld'h / JL MITHIN'!l / J! MI4MI|j/j[

t trelorp î mafllhs й month* 1г months ¿4 monltii uqerf

В послеоперационном периоде отмечалось уменьшение уровня боли по шкале ВАШ с 81,3 мм до 21,8 мм (р < 0.05) при контрольном исследовании через 6 месяцев после операции. Улучшение сохранялось к 12-му месяцу и 24-му месяцу: 15,6 мм (р < 0.05 по сравнению с исходным показателем) и 17,2 мм (р < 0.05 по сравнению с исходным показателем) соответственно.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У 2 пациентов исследуемой группы мы наблюдали признаки асептического расшатывания бедренного компонента, что потребовало проведения ревизионной операции. Асептическая нестабильность развилась в срок от 6 до 12 месяцев после операции, однако у пациентов не отмечено снижения BMD из-за компенсаторного склероза вокруг эндопротеза.

ОБСУЖДЕНИЕ

В 2009 году Albanese et al. [15] впервые опубликовали результаты исследования минеральной плотности костной ткани вокруг коротких бедренных компонентов эндопроте-за тазобедренного сустава. Авторы отметили, что ввиду укороченной конструкции бедренного компонента увеличивается нагрузка на проксимальный отдел бедра, эффективно сохраняется костная масса в метафизе бедра, что подтверждают данные денситометрии: отмечен прирост BMD во всех зонах по Gruen. Результаты нашего исследования сопоставимы с результатами исследования Albanese et al.

В исследовании G^ze C. et al. [16] отмечены хорошие функциональные результаты (увеличение HHS c 43,1 до 95,6), отсутствие ре-

визий по поводу асептического расшатывания компонентов. Однако данные денситометрии отличаются: авторы отметили уменьшение BMD в зонах 1 и 7 (на 7,2 %), увеличение BMD в зоне 2 (до 9,7 %), в зонах 3-6 статистически значимых изменений не произошло.

В исследовании Schmidt R [17], несмотря на хорошие функциональные результаты (увеличение HHS c 45 до 93), отмечено прогрессивное снижение минеральной костной плотности по Gruen: через 12 месяцев на 8 %, через 3 года на 22 %, что, однако, не повлияло на хороший клинический результат хирургического лечения.

ВЫВОДЫ: 1. Использование укороченных

бедренных компоненты эндо-

протеза тазобедренного сустава рационально у молодых пациентов с остеоартрозом или асептическим некрозом головки бедренной кости при отсутствии остеопороза или остеопении, что подтверждается хорошей выживаемостью операции в срок до 24 месяцев.

2. Наиболее значимые изменения минеральной костной плотности вокруг бедренного компонента, а также изменения функционального статуса наблюдались в первые 6 месяцев после операции.

3.Асептическое расшатывание ножки наблюдалось в первый год после операции. Выполнение ден-ситометрии не влияет на частоту выявления асептического расшатывания

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Zagorodniy NV. Hip joint endoprosthetics. The foundations and practice. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2013. 701 p. Russian

2. Dall DM, Grobbelaar CJ, Learnmoth ID, Dall G. Charnley low-friction arthroplasty of the hip. Long-term results in South Africa. Clin. Oprthop. 1986; (211): 85-90.

3. Malchau H, Herberts P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden. Acta Orthop. Scand. 1993; 64(5): 497-506.

4. Lord GA, Hardy JR, Kummer FJ. An uncemented total hip replacement. Clin. Opthop. 1979: 141: 3-16.

5. Huiskes R. Failed innovation in total hip replacement. Acta Opthop. Scand. 1993: 64: 699-716.

6. Murray DW, Carr AJ, Bulstrode CJ. Which primary hip replacement? JBJS. 1995; 77-B: 520-527.

7. Amastutz HC. Arthroplasty of the hip. The search for durable component fixation. Clinical Orthop. 1985; 200: 343361.

8. Engh CA. The influence of stem size and extent of porous coating on femoral resorption after primary cementless hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1988; 231: 7-28.

9. d'Imporzano M, Pierannunzii L. Minimally invasive total hip replacement. Journal of Orthopaedic Traumatology. 2006; 7: 42-50.

ПОЛИТРАВМА

10. Renkawitz T, Santori FS, Grifka J, Valverde C, Morlock MM, Lear-month ID. A new short uncemented, proximally fixed anatomic femoral implant with a prominent lateral flare: design rationals and study design of an international clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008; 9: 147-152.

11. Westphal FM, Bishop N, Honl M, Hille E, Püschel K, Morlock MM. Migration and cyclic motion of a new short-stemmed hip prosthesis - a biomechanical in vitro study. Clinical Biomechanics (Bristil Avon). 2006; 21(8): 834-840.

12. Santori, F.S. & Santori, N. (2010). Mid-term results of a custom-made short proximal loading femoral component. The Journal of Bone and Joint Surgery, British Vol.92, No.9, pp. 1231-1237, 2010.

13. Reimeringer M, Nuno N, Desmarais-Trepanier C, Lavigne M, Ven-dittoli PA. The influence of uncemented femoral stem length and design on its primary stability: a finite element analysis. Comput. Methods Biomech. Biomed. Engin. 2013; 16(11): 1221-1231.

14. Makarov SA. Changes in bone mineral density around the implant in total cementless hip joint replacement in patients with rheuma-

toid diseases : Cand. med. sci. diss. Moscow, 2004. 102 p. Russian

15. Albanese CV, Santori FS, Pavan L, Learmonth ID, Passariello R. Peri-prosthetic DXA after total hip arthroplasty with short vs. ultra-short custom-made femoral stems: 37 patients followed for 3 years. Acta Orthop. 2009; 80(3): 291-297.

16. Götze C, Ehrenbrink J, Ehrenbrink H. Is there a bone-preserving bone remodelling in short-stem prosthesis? DEXA analysis with the Nanos total hip arthroplasty. Z. Orthop. Unfall. 2010; 148(4): 398-405.

17. Schmidt R, Gollwitzer S, Nowak TE, Nowak M, Häberle L, Kress A, Forst R, Müller LA. Periprosthetic femoral bone reaction after total hip arthroplasяфty with preservation of the collum femoris : CT-as-sisted osteodensitometry 1 and 3 years postoperatively. Orthopade. 2011; 40(7): 591-598.

Сведения об авторах: Information about authors: Аладышев Н.А., врач травматолог-ортопед отделения травмато- Aladyshev N.A., traumatologist-orthopedist, department of trauma-логии и ортопедии, ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, г. Нижний Новгород, tology and orthopedics, Volga District Medical Centre under Federal Med-Россия. ical and Biological Agency, Nizhny Novgorod, Russia. Ежов И.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ор- Ezhov I.Yu., MD, PhD, head of department of traumatology and топедии клинической больницы № 4, ФБУЗ «Приволжский окружной orthopedics, Clinical Hospital No.4, Volga District Medical Centre under медицинский центр» ФМБА России, профессор кафедры хирургии Federal Medical and Biological Agency, professor of chair of surgery of факультета повышения квалификации врачей, ГБОУ ВПО «Нижего- postgraduate education faculty, Nizhny Novgorod State Medical Academy, родская государственная медицинская академия» Минздрава Рос- Nizhny Novgorod, Russia. сии, г. Нижний Новгород, Россия. Адрес для переписки: Address for correspondence: Аладышев Н.А., ул. Тропинина 41А, г. Нижний Новгород, 603137, Aladyshev N.A., Tropinina St., 41A, Nizhny Novgorod, Russia, Россия 603137

Тел: +7 (987) 537-44-87 Tel: +7 (987) 537-44-87

E-mail: aladyshevniklajj@rambler.ru

E-mail: aladyshevniklajj@rambler.ru

m