Способ хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RETINA RUPTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки.
Известны различные способы хирургического лечения макулярных разрывов. Один из них заключается в удалении стекловидного тела (СТ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), далее на зону разрыва наносят биоклей и осуществляют тампонаду витреальной полости газом (Vladimir Surguch, MD, Carsten Framme, et.al. Presumed subretinal migration of platelets concentrate following macular hole surgery // Retinal Casis$Brief Reports - 2007. Vol. 1. - №2. - P 114-116). Недостатком такой технологии является то, что в ней не предусмотрено действий по смыканию (сведению) краев макулярного разрыва и в результате не всегда удается устранить разрыв.
Позже появились технологии, в которых стали проводить смыкание краев разрыва. Так в патенте РФ №2391953 представлен один из вариантов сведения краев разрыва. При замене физраствора на газ, физраствор сначала активно аспирируют до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя соответствует 2-3 диаметру макулы, после чего снижают давление подаваемого газа и переходят на пассивную аспирацию с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки. При этом дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва. Завершив аспирацию, блокируют дефект путем нанесения на область разрыва биологического клея (богатая тромбоцитами плазма крови). Тампонирующим веществом при этом является газ.
Далее появились способы лечения макулярных разрывов, включающих выполнение витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удаление предварительно окрашенной ВПМ, активную и через 5-7 минут дополнительную пассивную аспирацию остатков стекловидного тела над разрывом без механического сведения краев разрыва, введение богатой тромбоцитами плазмы крови на макулярный разрыв и окончательную тампонаду сетчатки воздухом. Согласно этой технологии область макулярного разрыва обрабатывают сульфатированными гликозаминогликанами (сГАГ) в концентрации от 1 до 5% до введения плазмы крови и в концентрации 0,05% после введения плазмы (Патент №2620929 - ПРОТОТИП).
Новым в данной технологии хирургического лечения макулярного разрыва является снижение отека прилежащих к разрыву тканей сетчатки, за счет введения сГАГ в концентрации от 1 до 5% и адаптация БоТП к месту введения за счет применения сГАГ в концентрации 0,05% после введения БоТП.
Основным недостатком описанной технологии является длительная воздушная тампонада в послеоперационном периоде, что может провоцировать развитие катаракты, приводить к повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде. Длительное положение пациента лицом вниз в послеоперационном периоде, ограничение по авиаперелетам, так же являются отрицательными моментами данной технологии.
Задача изобретения - разработать эффективный и надежный способ хирургического лечения макулярного разрыва сетчатки без оставления в глазу тампонирующего вещества, позволяющий снизить операционные и послеоперационные осложнения и обеспечить более комфортные условия для пациента в послеоперационном периоде.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи - устранение макулярного разрыва, исключение в послеоперационном периоде вынужденного длительного положения головы пациента лицом вниз, снижение послеоперационных осложнений, таких как катаракта и глаукома, возможность пользования авиационным видом транспорта.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки, включающем выполнение 3-х портовой витрэктомии 25-27G клапанного типа с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, окрашивание и удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), замещение сбалансированного солевого раствора (BSS) на воздух и нанесение на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, а в завершении производят замену сред в витреальной полости, согласно изобретению замена сред состоит в замене воздуха на BSS, при этом перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС), которую, выполнив окрашивание, аспирируют, а после полной замены BSS на воздух и нанесения на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина, затем на пленку фибрина наносят каплю ПФОС, выжидают 5 минут, после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- замена сред состоит в замене воздуха на BSS,
- при этом перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС),
- которую, выполнив окрашивание, аспирируют,
- после полной замены BSS на воздух и нанесения на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина,
- затем на пленку фибрина наносят каплю ПФОС, выжидают 5 минут,
- после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Капля ПФОС, которую наносят на макулярный разрыв перед окрашиванием внутренней пограничной мембраны, предохраняет ткани макулы от токсического воздействия красителя, сохраняя клетки сетчатки и обеспечивая получение более высокой остроты зрения.
После полной замены BSS на воздух ("высушивание" глазного дна) на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами (аутотромбомасса). Через 1 минуту после нанесения образуется пленка фибрина в области разрыва и сверху на эту пленку помещают каплю ПФОС. Экспозиция капли ПФОС составляет 5 минут. Благодаря высокому удельному весу ПФОС, эта капля способствует более плотной адгезии (прилипанию) пленки фибрина к сетчатке, что дает возможность удерживать фибрин на сетчатке после аспирации ПФОС и далее, при замене воздуха на BSS. Этот этап технологии позволяет обойтись без механического сведения краев макулярного разрыва, так как капля плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, запускает механизм склеивания краев разрыва и, в результате, происходит устранение макулярного разрыва сетчатки. Впервые создана технология, когда, устраняя макулярный разрыв хирургическим путем, в послеоперационном периоде у пациента нет тампонирующего вещества в витреальной полости (BSS - это не тампонирующее вещество). Пациент не должен лежать несколько часов лицом вниз, может сразу совершать авиаперелеты, снижается вероятность получить послеоперационные осложнения в виде катаракты или глаукомы.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрыть процесс, например подачи ирригационной жидкости во время окрашивания мембраны. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВМП с последующим ее удалением. Перед окрашиванием мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, используя канюлю 27G, чтобы защитить слои сетчатки в макулярной зоне от воздействия красителя (диаметр капли ПФОС составляет 1,5-2,0 диметра макулярного разрыва). Далее прекращают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, например бриллиантовый синий («BrilliantBlueG» фирмы DORC). Окрашивают мембрану вокруг капли ПФОС и выполняют макулорексис с помощью ILM-пинцета. Далее капля ПФОС аспирируется. Затем производят замену физраствора, которым заполнена витреальная полость, на воздух. После полной замены BSS на воздух ("высушивание" глазного дна) на область макулярного разрыва наносят каплю плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, через 1 минуту после образования пленки фибрина в области разрыва, сверху на эту пленку помещают каплю ПФОС. Экспозиция капли ПФОС составляет 5 минут. Благодаря высокому удельному весу ПФОС, капля способствует более плотной адгезии (прилипанию) пленки фибрина к сетчатке, что дает возможность удержанию фибрина на сетчатке при замене ПФОС и воздуха на BSS. Затем с помощью пассивной аспирации ПФОС удаляют из СТ и производят замену воздуха на BSS. Операция завершена, витреальная полость заполнена соляным раствором BSS, который не является тампонирующим веществом, но при этом макулярный разрыв успешно устранен.
Пример 1. Пациент Е. г.р., 1956 обратился 22.08.2018 с жалобами на метаморфопсии левого глаза в течении 8 месяцев.
При осмотре левого глаза: передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, в макулярной зоне - "сквозной дефект". Острота зрения левого глаза = 0,1 н/к; ВГД (Pi)=16 мм рт. ст.
При проведении оптической когерентной томографии был подтвержден сквозной макулярный дефект размером 108 мкм.
Диагноз: Макулярный разрыв 2 стадии левого глаза.
Через 2 дня после обращения на левом глазу была выполнена операция по предложенной технологии.
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Острота зрения составила 0,15 н/к; ВГД (Pi)=14 мм рт. ст.
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре левого глаза через 2 недели: передний отрезок без особенностей. Острота зрения составила 0,15 н/к; ВГД (Pi)=15 мм рт. ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
При осмотре через 3 месяца: острота зрения составила 0,2 н/к; ВГД (Pi)=15 мм рт. ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Пример 2. Пациент В. г.р., 1947 обратился 01.10.2018 с жалобами на "пятно" перед левым глазом в течение 3-х месяцев.
При осмотре левого глаза: передний отрезок - без особенностей, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, в макулярной зоне - "сквозной дефект". Острота зрения левого глаза = 0,05 н/к; ВГД (Pi)=15 мм рт. ст.
При проведении оптической когерентной томографии был подтвержден сквозной макулярный дефект размером 214 мкм.
Диагноз: Макулярный разрыв 2 стадии левого глаза.
Через 3 дня после обращения на левом глазу была выполнена операция по предложенной технологии.
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты. Острота зрения составила 0,08 н/к; ВГД (Pi)=14 мм рт. ст.
Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре левого глаза через 2 недели: передний отрезок без особенностей. Острота зрения составила 0,15 н/к; ВГД (Pi)=16 мм рт. ст. По данным оптической когерентной томографии края макулярного разрыва сомкнуты.
Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
В Екатеринбургском центре описанным способом прооперированно 10 глаз. Все операции прошли успешно, во всех случаях макулярный разрыв был устранен. В результате был получен более высокий функциональный результат. В послеоперационном периоде осложнений, таких как катаракта или глаукома, не отмечалось. 2 пациента смогли сразу после операции воспользоваться авиатранспортом.