Способ выявления несостоятельности колоректального анастомоза с помощью магнитно-резонансной томографии
METHOD FOR DETECTING COLORECTAL ANASTOMOSIS FAILURE USING MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для выявления дефекта колоректального анастомоза после резекции прямой и сигмовидной кишок при осложненном течении послеоперационного периода и сомнительных результатах стандартного исследования методом магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Несостоятельность анастомоза (НА) может быть выявлена при проведении стандартного МР-исследования с включением в протокол Т2-ВИ с высоким разрешением в косо-аксиальной проекции, которая позволяет визуализировать дефект анастомоза за счет расхождения стенок анастомозированных отделов и повышенного МР сигнала от жидкости в зоне диастаза, а также косвенного признака - скопления перианастомотической жидкости, который, однако, не всегда сопровождается несостоятельностью швов анастомоза. При этом стандартное исследование с внутривенным введением контрастного вещества (КВ) на основе гадолиния позволяет более четко визуализировать стенки анастомоза, однако, при малых размерах дефекта и ввиду артефактов от степплерного шва, может быть получен ложный результат.
Аналогом является способ улучшения МРТ визуализации дефекта за счет использования водной клизмы, примененный в качестве альтернативы компьютерной томографии у пациента с аллергией на йод. У этого пациента МРТ органов малого таза показала перианастомотическое скопление воздуха и жидкости, при последующем введении 20 мл воды в прямую кишку через катетер Фолея визуализировался выход жидкости за пределы стенки кишки (Audrius Dulskas, Domas Grigoravičius, Ieva Naruseviciute.PelvicMRIwith water enema as a possible tool for diagnosing anastomotic leak. Springer Nature Switzerland AG 2021).
Однако при данном способе контрастирования возникает проблема дифференциации воды, вышедшей за пределы стенки кишки через дефект анастомоза от ранее находившихся там скоплений жидкости.
Прототипом предложенного способа является метод МРТ с использованием 400 мл 1% раствора Гадобутрола (Gadovist™), введенного в задний проход через катетер Фолея, для подтверждения несостоятельности толстокишечного анастомоза (Worley G, Burling D, Corr A, Clark S, Baldwin-Cleland R, Faiz O, Jenkins J. MRI-enema for the assessment of pelvic intestinal anastomotic integrity. ColorectalDis. 2021 Jul;23(7):1890-1899).
Данная публикация показала эффективность альтернативного метода МРТ с контрастной клизмой при сравнении с рентгеноскопической водорастворимой клизмой. Однако в данной методике стандартно использовался большой объем вводимого контраста, поскольку не учитывалась локализация анастомоза.
Задачей данного изобретения является выявление дефекта колоректального анастомоза у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и при сомнительных результатах стандартного исследования методом МРТ.
Задача решается тем, что также как и в известном способе (прототипе) пациенту выполняют МРТ с контрастной клизмой раствором на основе гадолиния.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что МРТ-исследование проводят с получением Т2 взвешенных изображений (ВИ) с высоким пространственным разрешением в трех ортогональных плоскостях на уровне анастомоза, получают серию T1-ВИ с подавлением жира в импульсной последовательности FastFieldEcho в трех ортогональных плоскостях, затем на сагиттальном изображении измеряют расстояние от анального края до анастомоза по центру просвета кишки, после чего на катетер наносят метку на расстоянии, равном измеренному расстоянию от анального края до анастомоза минус 1 см и маркером отмечают глубину введения клизмы, затем на столе магнитно-резонансного томографа прицельно в зону анастомоза вводят контрастное вещество в прямую кишку с помощью присоединенного к шприцу урологического катетера Нелатона диаметром от 14 до 16 мм в объеме 20 - 50 мл из расчета 0,1 мл одномолярного гадолиниевого контрастного средства на 10 мл физиологического раствора или 0,2 мл полумолярного гадолиниевого контрастного средства на 10 мл физиологического раствора и после контрастной клизмы получают вторую серию T1-ВИ с подавлением жира в импульсной последовательности FastFieldEcho - быстрое полевое эхо в трех ортогональных плоскостях, и если на изображениях:
- определяют выход контраста за пределы стенки кишки, то несостоятельность считают подтвержденной;
- выхода контраста за пределы стенки кишки не наблюдается, то несостоятельность считают неподтвержденной.
Предложенное изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - фотоиллюстрация Т2-ВИ, Sag,пациента Д.: красная стрелка - уровень анастомоза, звездочка - скопление жидкости.
Фиг. 2 - фотоиллюстрация Т1-FatSat, Sag, пациента Д.: а) до введения раствора: красная стрелка - уровень анастомоза, звездочка - скопление жидкости; б) после внутрипросветного введения раствора гадолиниевого контрастного средства: красная стрелка - уровень анастомоза, звездочка - скопление жидкости.
Фиг. 3- фотоиллюстрация Т2-ВИ, Sag, пациента К.: красная стрелка - уровень анастомоза, желтая стрелка - дренажный катетер у задней стенки анастомоза.
Фиг.4 - фотоиллюстрация Т1-FatSat, Sag, пациента К.: а) до введения раствора: красная стрелка - уровень анастомоза, желтая стрелка - дренажный катетер у задней стенки анастомоза; б) после внутрипросветного введения раствора гадолиниевого контрастного средства: красная стрелка - уровень анастомоза, желтая стрелка - функционирующий дренажный катетер.
Фиг. 5 - фотоиллюстрация Т2-ВИ, Sag пациента Д.: ломаная линия - внутрипросветное расстояние от анального края до уровня анастомоза; красная стрелка - уровень анастомоза.
Фиг.6 - фотоиллюстрация конструкции для приготовления и введения контрастного вещества: а) шприц для инъекций с прикрепленным урологическим катетером Нелатона; б) катетер Нелатона с нанесенной меткой черным маркером.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам с осложненным течением послеоперационного периода и предполагаемым дефектом в области анастомоза выполняют стандартное МРТ исследование органов малого таза на томографах с напряженностью магнитного поля 1,5Тл, включающее Т2-взвешенные изображения с высоким пространственным разрешением в трех ортогональных плоскостях на уровне анастомоза и на сагиттальном изображении измеряют расстояние от анального края до анастомоза по центру просвета кишки (Фиг.5). Введение контрастной клизмы осуществляют на столе томографа, не меняя положения пациента (допускается сгибание ног в коленях).
Объем контрастной клизмы составляет 20-50 мл. Для приготовления контрастной клизмы используют экстрацеллюлярные гадолиниевые контрастные средства из расчета 0,1 мл одномолярного гадолиниевого контрастного средства на 10 мл физиологического раствора или 0,2 мл полумолярного гадолиниевого контрастного средства на 10 мл физиологического раствора. Раствор контрастного препарата готовят непосредственно перед введением. Для достижения большей однородности раствора в шприц (50-60 мл) набирают половину планируемого объема физиологического раствора, затем расчетный объем гадолиниевого контрастного средства и далее оставшуюся часть физиологического раствора.
Контрастное вещество вводят в прямую кишку с помощью присоединенного к шприцу урологического катетера Нелатона диаметром от 14 до 16 мм (Фиг. 6 а). Предварительно на катетер наносят метку черным маркером на расстоянии, равном измеренному расстоянию от анального края до анастомоза минус 1 см, отмечая, таким образом, глубину введения катетера, во избежание возможного травматического повреждения анастомоза (Фиг. 6 б).
Для выявления выхода контрастного препарата за пределы стенки кишки получают две серии Т1-взвешенных изображений с подавлением жира в импульсной последовательности FFE (FastFieldEcho - быстрое полевое эхо) в трех ортогональных плоскостях, одну - до введения контрастной клизмы, другую сразу после введения и если на изображениях, полученных после контрастной клизмы определяется выход контраста за пределы стенки кишки, то несостоятельность считают подтвержденной, если выхода контраста за пределы стенки кишки не наблюдается - несостоятельность считают неподтвержденной.
Способ ректального введения контрастного вещества был апробирован на 10 пациентах после хирургического лечения рака прямой кишки, в том числе, 7 пациентов с подтвержденной клинико-рентгенологическими методами несостоятельностью анастомоза и 3 пациента - без признаков несостоятельности (таблица 1).
Таблица 1
Результаты применения методики
№
Название операции
день после операции
Уровень анастомоза, см
Объем контрастной клизмы
Стенка
Косвенные признаки несостоятельности анастомоза на Т2-ВИ
Затек КВ
1
Передняя резекция прямой кишки
8
13
50
задняя
Пресакральная полость с геморрагическими примесями
+
2
Брюшно-анальная резекция прямой кишки
8
1
20
задняя
Неотграниченное скопление жидкости по ходу низведенной кишки
+
3
Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией мочевого пузыря
55
13,5
50
задняя
Пресакральная воздушная полость
+
4
Передняя резекция прямой кишки
3
6,5
40
-
Неограниченное скопление жидкости в пресакральной области
-
5
Обструктивная передняя резекция прямой кишки
10
7,3
40
передняя
Неотграниченное скопление жидкости по ходу низведенной кишки
+
6
Брюшноанальная резекция прямой кишки
57
2,8
20
передняя
Перианастомотическая полость с жидкостью и газом
+
7
Передняя резекция прямой кишки
124
12
50
задне-правая
Тесный контакт с дренажный катетером, содержащим жидкость
+<sup>1</sup>
8
Передняя резекция прямой кишки
160
5
30
-
Мультилокулярная жидкостная структура по задней полуокружности низведенной кишки
-
9
Передняя резекция прямой кишки
630
5
30
задняя
Пресакральная полость с жидкостью и газом
+
10
Передняя резекция прямой кишки
3
16
50
-
Тесный контакт с дренажным катетером
-
<sup>1</sup> - наличие контрастного препарата в просвете катетера
У всех больных было достигнуто адекватное контрастирование зоны анастомоза, не сопровождавшееся осложнениями при введении и хорошо переносившееся пациентами. Выход контрастного препарата за пределы стенки анастомоза был визуализирован у всех 7 пациентов с верифицированной несостоятельностью, в том числе у одного из них контраст попадал в дренажный катетер, прилежащий к зоне анастомоза; у 3 пациентов без нарушения целостности анастомоза выхода контрастного препарата за пределы стенки кишки не было зафиксировано, в том числе, не было попадания контраста в дренажный катетер, прилежащий к зоне анастомоза. Таким образом, результативность контрастирования дефекта кишечного анастомоза с помощью данной методики составила 100 %.
Изобретение иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент Д., 66 лет, через 5 мес. после передней резекции прямой кишки, был обследован перед закрытием протективной колостомы: на сагиттальном Т2-взвешенном изображении определено расстояние от анального края до колоректального анастомоза, составившее 5 см; видимого дефекта стенки анастомоза на Т2-взвешенных изображениях не визуализировано, однако по задней полуокружности анастомоза определялась тонкостенная пресакральная жидкостная полость (Фиг.1), в связи с чем, возникло предположение о наличии щелевидного дефекта по задней полуокружности, сообщающегося с пресакральной полостью.
Контрастирование просвета прямой кишки осуществляли раствором гадолиниевого контрастного средства, приготовленного в соотношении 0,3 мл одномолярного гадолиниевого контрастного средства на 30 мл физиологического раствора.
Контрастное вещество вводили в прямую кишку с помощью присоединенного к шприцу урологического катетера Нелатона диаметром 14мм (Фиг. 6а). Предварительно на катетер нанесли метку черным маркером на расстоянии5см -1см= 4 см (Фиг. 6 б).
После внутрипросветного введения контрастного вещества его выхода за пределы стенки кишки на уровне анастомоза не определяется (Фиг.2).
Пример 2.
Пациент К., 57 лет, через 4 мес. после передней резекции прямой кишки: на сагиттальном Т2-взвешенном изображении определено расстояние от анального края до колоректального анастомоза, составившее 12 см, у задней стенки которого определялся дренажный катетер с неоднородным содержимым (Фиг.3), в связи с чем, возникло предположение о наличии сообщения между просветом кишки и дренажной трубкой.
Контрастирование просвета прямой кишки осуществляли раствором гадолиниевого контрастного средства, приготовленного в соотношении 1 мл полумолярного гадолиниевого контрастного средства на 50 мл физиологического раствора.
Контрастное вещество вводили в прямую кишку с помощью присоединенного к шприцу урологического катетера Нелатона диаметром 16 мм до метки, нанесенной на расстоянии 12 см-1см=11 см.
После введения контрастного вещества в просвет прямой кишки был выявлен затек по задней стенке кишки на уровне анастомоза с появлением контрастного вещества в прилежащей дренажной трубке (Фиг.4).
Предложенный способ ректального контрастирования зоны колоректального анастомоза позволяет эффективно и безопасно выявить дефекты толстокишечных анастомозов у больных после операций на прямой и сигмовидной кишках с восстановлением целостности за счет наложения колоректального анастомоза.