Тактика реанимационноконсультативного центра при лечении тяжелой сочетанной травмы у детей

Статья поступила в редакцию 14.03.2013 г.

тактика реанимационно-консультативного центра

VJ VJ

при лечении тяжелой сочетаннои травмы у детей

THE TACTICS OF RESUSCITATION CONSULTANT CENTRE IN TREATMENT OF SEVERE CONCOMITANT TRAUMA IN CHILDREN

Юнусов Д.И. Yunusov D.I.

Миронов П.И. Mironov P.I.

Псянчин Т.С. Psyanchin T.S.

Гумеров А.А. Gumerov A.A.

ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница, Republican Pediatric Clinical Hospital,

Башкирский государственный медицинский университет, Bashkir State Medical University,

г. Уфа, Россия Ufa, Russia

Введение. Важное значение в оптимизации медицинской помощи детям с тяжелой травмой имеет организация работы реанимационно-консультативных центров.

Цель исследования - оценка эффективности совместного участия анестезиологов-реаниматологов и ортопедов-травматологов в консультативной и выездной работе реанимационно-консультативных центров по оказанию лечебно-диагностической помощи при тяжелой сочетанной травме у детей.

Методы. Дизайн исследования - ретроспективное, обсервационное, контролируемое. В разработку включены 216 детей. Дети разделены на две группы. В первую включены 103 ребенка, получившие лечение за период с 2000 по 2004 гг. без предварительного консультирования травматологами. Во вторую группу включены 113 детей за период с 2005 по 2009 гг., лечение которых осуществлялось при привлечении детских травматологов-ортопедов для экстренного консультирования по линии реанимационно-консультативных центров. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу и характеру травмы.

Результаты. Длительность пребывания детей в районной больнице до перевода в центр сократилась с 7,6 ± 2,1 суток до 3,9 ± 1,0 суток (р < 0,001). Никто из детей второй группы не погиб.

Вывод. Авторами выявлено, что совместная работа травматологов и анестезиологов в рамках реанимационно-консультативных центров улучшает качество диагностики, сокращает сроки выполнения неотложных оперативных вмешательств и способствует более раннему переводу в специализированный центр для оказания высокотехнологичной помощи детям с тяжелой сочетанной травмой.

Ключевые слова: сочетанная травма; дети; реанимационно-консультативный центр; лечение.

Introduction. The organization of work at resuscitation-counseling center has great importance in optimization of medical care for children with severe trauma.

Objective - evaluation of participatory anesthesiologists and intensive care specialists and orthopedic trauma in counseling and outreach work in resuscitation and referral centers to provide medical diagnostic aid in severe concomitant trauma in children.

Methods. The retrospective, observational, controlled study was performed. 216 children were included in the development. The children were divided into two groups. The first group included 103 children who received treatment during the period from 2000 to 2004 without traumatologist consultation. The second group included 113 children from 2005 to 2009 who were treated by pediatric traumatologist-orthopedist for emergency on-line RCC. The patients of both groups were matched for age, sex, and characteristics of injuries.

Results. Duration of stay of children in the district hospital before transfer to the center reduced from 7,6 ± 2,1 days to 3,9 ± 1,0 days (p < 0.001). Nobody died in the second group.

Conclusion. The authors found that the joint work of traumatologists and anesthesiologists in the resuscitation-counseling center improves the quality of diagnosis, reduces the time to perform emergency surgery and allows for early transfer to a specialized center for the provision of hightech care for children with severe concomitant injury.

Key words: combined trauma; children; resuscitation counseling center; treatment.

У детей течение и прогноз травмы определяются тяжестью повреждений, возрастом пациента и качеством медицинской помощи на всех этапах лечения. Немаловажный фактор в системе этапного лечения тяжелой травмы — это доступность специализированной помощи, которая во многом зависит от удаленности ближайшего травматологического центра. В по-

давляющем большинстве случаев экстренную травматологическую помощь детям оказывают в стационарах, ориентированных прежде всего на лечение взрослого населения [1-3]. Сокращение сроков пребывания пострадавшего на этапе квалифицированной медицинской помощи и перевод в специализированный центр положительно влияют на исход травмы [4]. Так, при

эвакуации в течение первых суток с момента травмы летальность составляет 7,7 %, а в случаях эвакуации в более поздние сроки достигает 20 % [2, 5].

Существенное значение в оптимизации оказания медицинской помощи данному контингенту детей имеет организация работы реанимационно-консультативных центров (РКЦ) [6]. Как правило, эта

№ 2 [июнь] 2013

структура функционирует на базе отделений интенсивной терапии. В то же время для больных с тяжелой травмой и острыми хирургическими заболеваниями еще лучшие результаты в рамках РКЦ могут достигаться при мультидисципли-нарном подходе [2].

Цель исследования — осуществить оценку эффективности совместного участия анестезиологов-реаниматологов и ортопедов-травматологов в консультативной и выездной работе реанимационно-консультативных центров по оказанию лечебно-диагностической помощи при тяжелой сочетанной травме у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования — ретроспективное обсервационное, с историческим контролем. Проанализированы показатели своевременности госпитализации и лечения 216 детей с сочетанной травмой по материалам 10 центральных районных больниц, с детским населением 226375 детей, что составляет 24,85 % всех детей Республики и Республиканской детской клинической больницы (РДКБ), являющейся специализированным центром по детской травматологии. Расстояние до центра от ЦРБ составляет от 120 до 453 км.

Пациенты разделены на две группы. В первую включены 103 ребенка, получившие лечение в ЦРБ за период с 2000 по 2004 гг., с последующим переводом части детей в РДКБ по линии санитарной авиации, без участия детских травматологов. Во вторую группу включены 113 детей за период с 2005 по 2009 гг., когда началось широкое привлечение детских травматологов-ортопедов для экстренного консультирования и выездов по линии РКЦ.

Распределение по возрасту детей в группах не различалось (х2 = 3,81; р > 0,1), в целом преобладали дети старше 7 лет — 159 (73,61 %) (табл. 1). Мальчиков было 137 (63,43 %), девочек - 79 (36,57 %).

По видам травматизма преобладал транспортный — у 164 детей (75,93 %), бытовые травмы были у 23 (10,65 %) , уличные — у 24 (11,11 %), к прочим отнесены повреждения у 5 подростков (2,31 %), полученные на нефтяных

насосах «качалках». Наибольшая частота травм приходится на лето и раннюю осень — 137 (68 %).

Большинство детей, 183 человека (84,72 %), доставлены в стационар в течение первого часа после травмы, до 3 часов — 26 (12,04 %), позже 3 часов — лишь 7 (3,24 %). Существенного различия в группах по срокам поступления не было — х2 = 4,36; р > 0,1.

У 103 детей в 1-й группе выявлено: 152 перелома конечностей и костей туловища, 92 черепно-мозговые травмы, 33 повреждения внутренних органов, 54 раны. Во 2-й группе выявлены 161 перелом, 97 черепно-мозговых травм,

31 рана. Всего у 216 детей выявлено 709 повреждений. Принципы лечебно-диагностической тактики строились на выделении доминирующего повреждения. Интенсивная противошоковая терапия осуществлялась, как правило, в отделении реанимации ЦРБ. При оказании помощи больным с сочетанной травмой участвовали следующие основные специалисты: реаниматолог, травматолог-ортопед, нейрохирург, хирург. В случае необходимости привлекались специалисты (стоматолог, окулист, уролог). После выделения доминирующего повреждения алгоритм лечебно-диагностической тактики сводился к объединению диагностики и лечения: у больных с превалированием травмы грудной клетки при симптомах компрессии легкого проводилось дренирование плевральной полости и уточнение рентгенологической картины повреждений скелета, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, оценка кровопотери и восполнение ОЦК. Торакоцентез и дренирование плев-

12

ральной полости по Бюлау выполнены у 3 больных в 1-й группе, у 3-х во 2-й группе. В случаях нарастающей симптоматики сдавле-ния головного мозга проводилась декомпрессивная трепанация черепа с одновременной фиксацией переломов гипсовыми повязками:

1-я группа — 6 больных, 2-я группа — 2 детей. При травме живота

— диагностический лапароцентез: 20 больных в 1-й группе, 13 — во

2-й группе, а при симптомах вну-трибрюшного кровотечения — лапа-ротомия, 17 и 11 больных, соответственно; параллельно — репозиция и фиксация переломов гипсовыми шинами или скелетным вытяжением. Для фиксации переломов в 1-й группе детей применялись следующие методы: гипсовая иммобилизация — 62 (2-я группа — 40), скелетное вытяжение — 38 (2-я группа

— 37), репозиция с гипсовой иммобилизацией — 17 (2-я группа — 12), первичная хирургическая обработка — 72 (2-я — 62), остеосинтез пластинами — 27 (2-я группа — 20). Всего 183 операции у 103 больных в 1-й группе и 195 операций у 113 пациентов в 2-й группе.

Из 216 детей с сочетанной травмой, поступивших в стационары, погибли 7 пострадавших (3,24 %). Все умершие из первой группы, мальчиков — 4, девочек — 3. У 4-х из них имелась сочетанная черепно-мозговая травма, у 3 детей со-четанная травма двух и более областей с развитием энцефалопатии. В первые сутки с момента травмы умерли 3 больных; после 5 суток — один ребенок, свыше 10 суток — 3.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием компьютерного пакета «BюStat». Качественные и

ПОЛИТРАВМА

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и группам

Возраст I группа II группа Всего

абс % абс % абс %

До 1 года 1 0,97 1 0,88 2 0,93

1-2 года 2 1,94 7 6,19 9 4,17

3-6 лет 21 20,39 25 2,12 46 21,3

7-10 лет 39 37,86 27 23,89 66 30,55

11-14 лет 26 25,24 28 24,79 54 25

15-18 лет 14 13,6 25 22,13 39 18,05

Итого: 103 100 113 100 216 100

пороговые различия анализировали по критерию х2. Значимость количественных различий между двумя группами больных оценивали по критерию Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее часто дети доставлялись транспортом скорой медицинской помощи — в 181 случае (84,97 %), попутным транспортом — 35 (15,03 %). Распределение пациентов по характеру травм представлено в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, наиболее часто страдает опорно-двигательная система — у 207 детей (95,83 %), в 174 случаях (80,56 %) такие повреждения сочетались с черепно-мозговой травмой. Доминирующим повреждением в момент поступления были переломы — в 142 случаях (65,74 %), черепно-мозговая травма — в 32 (14,81 %),

тельств: трепанация костей черепа и удаление гематом — 2, наложение стержневого аппарата — 17, открытая репозиция и остеосинтез — 4, репозиция переломов — 9, обработка ран при обширной травматической отслойке — 3, лапаратомии — 9, дренирование по Бюлау — 2.

Сравнительный анализ своевременности оказания выездной помощи пострадавшим детям представлен в таблице 3.

Данные таблицы 3 указывают на то, что практически на 18,5 % увеличилась частота выездной помощи детям второй группы и в 2 раза чаще она осуществлялась в первые сутки с момента получения травмы. Проведение малотравматичных оперативных вмешательств при переломах в ранние сроки после травмы способствовало улучшению общего состояния детей, что ускорило возможность их транспортировки в центр. Длитель-

ность пребывания детей в районной больнице до перевода в центр в 1-й группе пациентов в среднем составила 7,6 ± 2,1 суток, во 2-й группе — 3,9 ± 1,0 суток (р < 0,001).

Проведенные мероприятия также существенным образом повлияли на тяжесть состояния поступивших в специализированный травматологический центр детей и их выживаемость. Так, несмотря на то, что исходно тяжесть травматического повреждения у детей обеих групп была сопоставимой (табл. 4), тяжесть поражения ЦНС, как и частота встречаемости коматозного состояния (CGS < 8 баллов) у детей, переведенных в специализированный центр, была ниже во второй группе больных (табл. 5). Никто из детей второй группы не погиб ни в условиях ЦРБ, ни в специализированном центре.

После перевода в РДКБ пациентам были осуществлены 32 операции

Таблица 2

Распределение больных по характеру повреждений

Повреждения I группа II группа Итого

абс % абс % абс %

Опорно-двигательный аппарат + черепно-мозговая травма 60 58,25 82 72,57 142 65,74

Черепно-мозговая травма + опорно-двигательный аппарат 21 20,39 11 9,73 32 14,81

Опорно-двигательный аппарат + внутренние органы 16 15,53 17 15,04 33 15,27

Внутренние органы + черепно-мозговая травма 5 4,85 2 1,77 7 3,24

Грудная клетка + брюшная полость 1 0,98 1 0,89 2 0,94

Всего: 103 100 113 100 216 100

повреждения внутренних органов

— в 33 (15,27 %), травма внутренних органов сочеталась с ЧМТ у

7 пациентов (3,24 %), травма органов грудной клетки и брюшной полости — у 2 (0,94 %).

Состояние пострадавших было оценено как тяжелое в 1-й группе в 34 наблюдениях (33 %), во 2-й

— в 30 (26,55 %), очень тяжелое

— в 58 (56,31 %) и 75 (66,37 %), крайне тяжелое — в 11 (10,69 %) и

8 (7,08 %), соответственно. Срочная (в течение первых суток травмы) консультация РКЦ проведена в 1-й группе 39 детям (37,86 %), во 2-й — 58 (51,32 %). Выезд бригады специалистов РДКБ потребовался к 67 детям (1-я группа — 22, 2-я группа — 45), при этом выявлены дополнительно во 2-й группе 44 повреждения. Было проведено 46 оперативных вмеша-

Таблица 3

Распределение детей по группам и времени выезда бригады РКЦ

Время выезда I группа II группа Итого

абс % абс % абс %

До 6 часов 5 4,85 7 6,19 12 5,55

До 12 часов 3 2,91 6 5,31 9 4,16

До 24 часов 3 2,91 14 12,38 17 7,87

Свыше 24 часов 11 10,68 18 15,93 29 13,42

Всего выездов 22 21,35 45 39,83 67 31,01

Без выезда 81 78,65 68 60,17 149 68,99

Всего: 103 100 113 100 216 100

Таблица 4

Распределение больных по тяжести состояния по шкале РТЬ

РТS I группа II группа

абс % абс %

< 8 баллов 60 61,8 84 74,34

> 8 баллов 43 38,2 29 25,66

Средний балл 6,19 ± 0,26 6,46 ± 0,19

Примечание: * уровень статистической значимости р < 0,05.

13

№ 2 [июнь] 2013

Таблица 5

Распределение больных по оценке шкалы ком Глазго

CGS I группа II группа

абс % абс %

< 8 баллов 11 10,68 6 5,31

> 8 баллов 92 89,32 107 94,69

Средний балл 12,37 ± 0,14 13,70 ± 0,20*

Примечание: * уровень статистической значимости р < 0,05.

накостного остеосинтеза по поводу переломов, 5 остеосинтезов TEN, 21 остеосинтез с фиксацией спицами, 1 дренирование гидромы головного мозга, 3 ушивания мочевого пузыря и уретры, 1 закрытие коло-стомы. Все оперативные вмешательства по остеосинтезу, направленные на окончательную фиксацию переломов, проводили на 7-10-е сутки после получения травмы. В 9 случаях внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации был использован как окончательный вариант.

ВЫВОД

Совместное участие детских анестезиологов-реаниматологов и

травматологов-ортопедов в консультативной и выездной работе реанимационно-консультативных центров по оказанию лечебно-диагностической помощи при тяжелых травмах у детей улучшает качество диагностики, сокращает сроки вы-

полнения неотложных оперативных вмешательств, способствует более раннему переводу в специализированный центр для оказания высокотехнологичной помощи детям и увеличивает выживаемость пострадавших.

ЛИТЕРАТУРА:

Организационные аспекты оказания медицинской помощи детям при чрезвычайных ситуациях /И.И. Сахно, Л.Б. Буданцева, Т.Н. Щаренская, Л.Л. Стажадзе //Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 1. - С. 62-64.

Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области /С.Г. Суворов, Л.В. Езель-ская, В.М. Розинов [и др.] //Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 1. - С. 34-35.

Global childhood uninternational injury surveillance in four cities in developing countries: a pilot study /А.А. Hyder, D.E. Sugerman, Р. Puvanachandra [et al.] //Bull. World Health Organ. - 2009. - Vol. 87. - P. 345-352.

Bulger, E.M. Childhood ^ash injury patterns associated with restraint misuse: implications for field triage /Е.М. Bulger, R. Kaufman, С. Mock //Prehospital Disast. Med. - 2008. - Vol. 23. - P. 9-15. Финченко, Е.А. Современные подходы к центральной районной больнице как к ведущему учреждению сельского здравоохранения /Е.А. Финченко, В.В. Степанов //Проблемы управления здравоохранением. - 2002. - № 5. - С. 25-29. Казаков, Д.П. Организация педиатрической неотложной и реанимационной помощи в крупном регионе /Д.П. Казаков, В.М. Егоров, С.И. Блохинаю. - Екатеринбург: НРЦ «Бонум», 2004. - 212 с.

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3.

4.

REFERENCES:

Sahno I.I., Budanceva L.B., Shharenskaja T.N., Stazhadze L.L. Organizational aspects of medical care delivery to children with emergencies. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006; 1: 62-64 (In Russian). Suvorov S.G., Ezel'skaja L.V., Rozinov V.M. i dr. Organization of specialized health care to children who have suffered during traffic accidents in the Moscow Region. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2009; 1: 34-35 (In Russian).

Hyder A.A., Sugerman D.E., Puvanachandra P. et al. Global childhood uninternational injury surveillance in four cities in developing countries: a pilot study. Bull. World Health Organ. 2009; 87:345-352. Bulger E.M., Kaufman R., Mock C. Childhood crash injury patterns associated with restraint misuse: implications for field triage. Pre-hospital Disast. Med. 2008; 23(1): 9-15.

ПОЛИТРАВМА

5. Finchenko E.A., Stepanov V.V. Modern approach at a central district hospital as a leading institution agriculture public health. Problemy upravlenija zdravoohraneniem. 2002; 5: 25-29 (In Russian).

6. Kazakov D.P., Egorov V.M., Blohina S.I. Organization pediatric emergence and critical care in large region. Ekaterinburg: NRC Bonum; 2004 (In Russian).

Сведения об авторах: Information about authors:

Юнусов Д.И., врач-ординатор, отделение травматологии-ортопе- Yunusov D.I., resident of department of traumatology and orthope-

дии, Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа, Россия. dics, Republican Pediatric Clinical Hospital, Ufa, Russia.

Миронов П.И., д.м.н., профессор, кафедра детской хирургии с Mironov P.I., MD, PhD, professor of chair of pediatric surgery with

ортопедией и анестезиологией, Башкирский государственный меди- orthopedics and anesthesiology, Bashkir State Medical University, Ufa,

цинский университет, г. Уфа, Россия. Russia.

Псянчин Т.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии- Psyanchin T.S., candidate of medical science, head of department

ортопедии, Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа, of traumatology and orthopedics, Republican Pediatric Clinical Hospital,

Россия. Ufa, Russia.

Гумеров А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Gumerov A.A., MD, PhD, professor, head of chair of pediatric surgery

детской хирургии с ортопедией и анестезиологией, Башкирский with orthopedics and anesthesiology, Bashkir State Medical University,

государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия. Ufa, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Миронов П.И., а/я 2, г. Уфа, Россия, 450073 Mironov P.I., POB N 2, Ufa, Russia, 450073

Тел: 8 (3472) 36-73-70 Tel: 8 (3472) 36-73-70

E-mail: mironovpi@mail.ru E-mail: mironovpi@mail.ru

m

№ 2 [июнь] 2013