СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПЕРЕДНИМ СМЕЩЕНИЕМ И ДЕФОРМАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА
METHOD OF TREATING DISEASES OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT, ACCOMPANIED BY ANTERIOR DISPLACEMENT AND DEFORMATION OF ARTICULAR DISK

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для коррекции патологических пространственных функциональных взаимоотношений между суставным диском, мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.
При этом виде патологического состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) часто встречаются как вправляемые, так и невправляемые смещения суставного диска ВНЧС.
Эта категория пациентов является наиболее сложной в прогнозе консервативной терапии, так как возвращению диска в нормальное положение препятствует несоответствие размеров суставных пространств и смещенного суставного диска, деформированного головкой нижней челюсти и другими элементами сустава. При невправляемом смещении суставного диска возможно образование удерживающих его фиброзных сращений вследствие склерозирования на фоне хронического воспалительного процесса, а также спастическое сокращение верхней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся в области передней части суставной капсулы и передних внутрисуставных связок. Следовательно, для нормализации положения суставного диска необходимо увеличение объема суставных пространств, разрушение фиброзных сращений и релаксация верхней головки латеральной крыловидной мышцы.
В настоящее время известен способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся смещением и деформацией суставного диска путем артроцентеза (артропункции) ВНЧС и формирования суставной полости. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) с интубацией через нос. Выполнение ЭТН необходимо для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры. Сначала проводят артроцентез ВНЧС с использованием двух стандартных игл для инъекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, отступя от переднего края козелка уха на 1,5-1,7 см кнаружи, по канто-трагусальной линии проводят введение иглы 1 диаметром 1,5 мм в верхний этаж сочленения. После этого через иглу вводят изотонический раствор хлорида натрия (NaCl 0,9%) в объеме 3-5 мл. Затем вводят вторую иглу диаметром 1,5 мм в верхний отдел полости ВНЧС, отступя от наружного края козелка на 2-2,5 см. При этом из просвета второй иглы появляются капли или струя изотонического раствора хлорида натрия, что является клиническим признаком циркуляции жидкости в верхнем отделе полости сустава. Далее проводится механический артролаваж с использованием 0,9% раствора NaCl. Полость верхнего этажа сустава промывают данным раствором до получения чистых вод. Как правило, используется до 100-130 мл раствора. После чего во вторую иглу устанавливают пустой шприц объемом 5 мл с положением поршня на нулевой отметке, а в иглу 1 устанавливают шприц объемом 10 мл с 0,9% раствора NaCl и проводят поэтапную тренировку верхнего этажа ВНЧС, заключающуюся в переменном нагнетании изотонического раствора хлорида натрия шприцем через иглу 1 в течение 10-15 мин. В среднем разница объемов шприцев на иглах 1 и 2 при изначально заполненном шприце на игле 1 в результате тренировки верхнего этажа ВНЧС составляет 3-4,5 мл. Объем декомпрессии определяется по образованию открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов на стороне проведения артролаважа. Для снятия воспалительных явлений, которые могут возникать в результате механического устранения адгезивно-спаечного процесса, в увеличенный в объеме верхний отдел ВНЧС вводят раствор глюкокортикостероидов (дипроспан или кеналог в объеме 1 мл). Через 30 мин после введения раствора глюкокортикостероидов проводят мануальное репонирование смещенного внутрисуставного диска, и операцию заканчивают введением в верхний этаж сочленения вязкоупругого стерильного имплантата ("Остенил") (патент на изобретение №2325128 от 27.05.2008). Однако данный способ используется, как правило, при наличии у пациентов с дисфункцией ВНЧС компрессионного синдрома с невправляемым смещением внутрисуставного диска вследствие адгезивно-спаечного процесса в сочленении. Кроме того, он имеет противопоказания к использованию при тяжелой соматической патологии, не позволяющей использовать общее обезболивание в связи с аллергическими реакциями на применяемые медикаментозные препараты. Использование указанной медицинской технологии может вызвать кровотечение в месте введения инъекционных игл, которое устраняется путем прижатия зоны введения иглы в течение 4-5 минут. А также способ требует дорогостоящего материально-технического обеспечения:
1. Наркозный аппарат «Fabius Tiro» с принадлежностями (Производитель «Дрегер Медикал АГ & Ко. КГаА», ФРГ).
2. Одноразовые медицинские шприцы объемом 5 мл и 10 мл со стандартными инъекционными иглами (Производитель «HELM PHARMACEUTICALS GmbH», Германия).
3. Имплантат вязкоупругий стерильный для внутрисуставных инъекций Ostenil («Остенил») в одноразовом шприце 20 мг/2,0 мл (Производитель TRB Chemedica AG, ФРГ).
Нами создан способ, который может быть использован при переднем смещении суставного диска, когда нормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие его деформации или спаечного процесса. Это требует расширения нижнего пространства сустава и разрушения имеющихся спаек с одномоментной релаксацией верхней головки латеральной крыловидной мышцы, при необходимости неоднократно. Используемая нами методика лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обеспечивает малоинвазивность вмешательства, отсутствие необходимости использования наркоза, уменьшение травматичности операции и улучшение функциональных результатов за счет создания оптимальных условий для репозиции суставного диска, которые заключаются во введение минимального количества раствора лекарственного вещества в верхнее и нижнее пространство и проведение артроцентеза и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска с помощью одной иглы.
Поставленная цель достигается за счет проведения артроцентеза ВНЧС и создание условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава, причем артроцентез проводят путем прокола кожи в верхне-заднем крае головки нижней челюсти иглой для подкожных инъекций и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), при этом гидравлическое воздействие осуществляют следующим образом: эту же иглу под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости под контролем УЗИ и вводят в верхнее суставное пространство до 1,5 мл местного анестетика, далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства, при этом не прерывая постоянного контакта иглы с суставной поверхностью головки нижней челюсти, и при нахождении по данным изображений УЗИ иглы в нижнем отделе суставного пространства в него вводят до 1 мл раствора местного анестетика.
Способ осуществляется следующим образом.
После антисептической обработки предушной области и ушной раковины при отведении нижней челюсти до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов пальпаторно определяется верхне-задний край головки нижней челюсти, иглой для подкожных инъекций делается прокол кожи и инфильтрация мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, затем игла достигает верхнее-задней поверхности головки нижней челюсти под контролем УЗИ. Для пункции верхнего суставного пространства игла под контролем УЗИ направляется от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости, под контролем УЗИ вводится 1,5 мл местного анестетика (в норме объем верхнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,7 мл). Далее иглу следует продвигать в нижний отдел суставного пространства при ощущении постоянного контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти. Убедившись по данным изображений УЗИ, что игла находится в нижнем отделе суставного пространства, в него вводится 1 мл раствора местного анестетика (в норме объем нижнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,5 мл). Способ применяется при переднем смещении суставного диска, когда нормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие его деформации, вызванной давлением головки нижней челюсти на смещенную часть диска при перемещении ее вперед. Деформированная часть суставного диска становится по размеру больше, чем ширина суставной щели, поэтому для возвращения диска в нормальное положение необходимо расширение суставной щели, что и достигается предложенным нами способом. Возвращению диска в прежнее положение также препятствует наличие спаечного процесса (образование фиброзных сращений вследствие хронического воспалительного процесса, обусловленного постоянной взаимной травмой элементов сустава при нарушении их анатомических взаимоотношений). Одной из задач артропункции при предлагаемом способе является разрушение фиброзных сращений гидравлическим воздействием на них при введении раствора. Кроме того, в передний край суставного диска вплетается верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, и при инфильтрации ее вводимым раствором местного анестетика происходит релаксация указанной части мышцы, что также способствует возвращению суставного диска в нормальное положение. При достоверно подтвержденном по данным УЗИ наличии фиброзных сращений в полости височно-нижнечелюстного сустава предлагаемый способ позволяет одномоментно произвести лаваж путем промывания верхнего и нижнего отделов суставных пространств с использованием физиологического раствора в количестве 5-10 мл. Вводимый при лаваже раствор удаляется из пространств сустава путем аспирации. По показаниям, основанным на клинических данных и УЗИ контроля возможно повторение вмешательства до 4-6 раз 1-2 раза в неделю.
Таким образом, осуществляется малотравматичное увеличение обоих суставных пространств, постепенная репозиция смещенного суставного диска и его щадящая декомпрессия.
Предлагаемый нами способ артропункции ВНЧС отличается от указанного следующим:
1. Цель артропункции. Указанные авторы целью предложенного ими метода ставят согласно названию изобретения и его описанию устранение компрессионного синдрома ВНЧС и формирование суставной полости (термин не совсем ясен). Мы предлагаем способ гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска.
2. Способом обезболивания. При применении способа устранения компрессионного синдрома ВНЧС и формирования суставной полости применяется эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос. Во многих случаях наркоз - вмешательство более серьезное, в основном проводится в стационарных условиях и сопряжено с большим риском, чем то, ради чего он применяется - артропункция. При предлагаемом нами способе применяется раствор местного анестетика без вазоконстриктора в количестве до 2,5 мл. При отсутствии аллергии к местному анестетику это безопасно.
3. При артропункции по патенту RU 2325128 повторные такие манипуляции осуществлять затруднительно, поскольку всегда требуется применение наркоза, что небезвредно и небезопасно. При применении предлагаемого нами метода, учитывая малую его травматичность и отсутствие токсического действия вводимого препарата вследствие малого его количества (2,5 мл местного анестетика), артропункцию по показаниям можно производить многократно.
4. При устранении компрессионного синдрома ВНЧС и формировании суставной полости согласно описанию метода всегда применяются глюкокортикоиды. Это является небезразличным для организма пациента и возможны отдаленные нежелательные последствия в результате местного воздействия на элементы сустава. При применении предлагаемого нами метода введении глюкокортикоидов не требуется.
5. При артропункции по патенту RU 2325128 отсутствует визуальный контроль за положением вводимой в сустав иглы (обратный ток жидкости не является абсолютным показателем нахождения кончика иглы в полости сустава), ее продвижением, величиной расширения суставного пространства, изменением взаимоотношений внутрисуставных тканей во время артропункции. Мы предлагаем артропункцию производить под контролем УЗИ. При многолетнем применении такой методики во всех без исключения случаях можно было определить положение кончика пункционной иглы (поиск ее легко осуществляется при небольшом введении раствора, раздвигание тканей раствором хорошо видно на экране монитора), степень расширения суставной щели. Таким образом, имеется возможность коррекции положения иглы и количества вводимого раствора. Во время исследования визуально отмечается улучшение или восстановление положения суставного диска.
6. При устранении компрессионного синдрома ВНЧС и формировании суставной полости, согласно описанию метода по патенту RU 2325128, пунктируется только верхнее суставное пространство. Это исключает непосредственное воздействие на структурные изменения, развивающиеся в нижнем отделе височно-нижнечелюстного сустава и определяющими нарушение его функции (разрушение суставного хряща, адгезивный процесс, деформация головки нижней челюсти, уменьшение объема полости сустава). При предлагаемом нами способе пунктируются оба суставных пространства (верхнее и нижнее).
7. При артропункции по патенту RU 2325128 одномоментное так называемое «формирование» полости сустава под эндотахеальным наркозом с точки зрения артрологии является травматичным вмешательством на тонких внутрисуставных структурах, которые не в силах выдержать чрезмерное гидравлическое воздействие. Вполне очевидно, что оно должно быть постепенным и поэтапным, обеспечивая путем плавности проведения и возможности повторения под контролем соответствующих методик, что и осуществляется при применении предлагаемого нами способа артропункции.
8. Количеством вводимых игл. Авторы указанного изобретения предлагают производить лаваж (промывание) ВНЧС с помощью двух игл. Мы предлагаем использовать для гидравлической репозиции суставного диска одну иглу.
9. Диаметром игл. Авторы изобретения-прототипа предлагают использовать иглы диаметром 1,5 мм, при нашем способе артропункции применяется игла для подкожных инъекций диаметром 0,6 мм, что значительно менее травматично.
10. Количеством вводимого раствора. При осуществлении известного способа вводится в полость ВНЧС сначала 3-5 мл физиологического раствора, а после введения второй иглы проводится промывание полости сустава большим количеством физиологического раствора (100-130 мл). При применении предлагаемого нами способа в полость сустава вводится не более 2,5 мл препарата, являющегося одновременно широко применяющимся анестетиком.
Примеры конкретного выполнения способа
На рис.1 и 2 представлен пример 1, на рис.3 и 4 - пример 2. На рис.1 крестиками обозначены положение суставного диска относительно головки нижней челюсти и его толщина в переднем и заднем отделах у пациента К. при ультразвуковом исследовании левого ВНЧС перед артропункцией. Видно, что диск явно смещен кпереди и значительно утолщена его передняя часть (на рис.1 обозначена крестиками слева). Клинически открывание рта ограничено до 2,7 см, что связано с механическим препятствием утолщенной части диска движению головки нижней челюсти. На рис.2 - результаты УЗИ этого же сустава сразу после проведенного артроцентеза и создания условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава предложенным способом. Наблюдается нормализация положения суставного диска и его более равномерное распределение над головкой нижней челюсти. Клинически: открывание рта в полном объеме.
На рис.3 и 4 представлены результаты УЗИ ВНЧС пациентки М. На рис.3 результаты УЗИ в виде горизонтального скана ВНЧС до артропункции, на котором диск указан стрелками: 1 - головка, 2 - латеральная крыловидная мышца, 3 - капсула сустава. При этом видно, что задняя порция диска отклонена от 12-часовой позиции головки нижней челюсти. Это свидетельствует о переднем смещении суставного диска. Клинически это проявлялось ограничением открывания рта до 3,0 см. На рис.4 - результаты УЗИ этого же сустава после проведенного артроцентеза и создания условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава предложенным способом. Стрелками указано положение диска. 1 - головка, 2 - латеральная крыловидная мышца, 3 - капсула сустава. Задняя порция диска на 12-часовой позиции головки нижней челюсти. Это свидетельствует о нормализации положения суставного диска. Клинически: открывание рта в полном объеме.
Во всех случаях лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождаемого передним смещением и деформацией суставного диска проведенного нами, у 12 пациентов происходила нормализация положения суставного диска, восстанавливалась функция височно-нижнечелюстного сустава, при этом после вмешательства предложенным нами способом у пациентов отсутствовали какие-либо осложнения за счет малоинвазивности методики лечения, отсутствия необходимости использования наркоза и уменьшения травматичности операции.