САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ИСХОДЕ ТОТАЛЬНОЙ ПИЛОРОСОХРАНЯЮЩЕЙ ПАНКРЕАТДУОДЕНЭКТОМИИ (ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ)

Помимо примеров позитивной «метаболической памяти», есть и примеры негативной. К ним относятся результаты исследований ACCORD (англ. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и VADT (англ. Veterans Affairs Diabetes Trial), целью которых было выяснить возможность снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у длительно болеющих и плохо компенсированных больных при нормализации углеводного обмена и достижения целевых значений УГК и HbA^ в короткие сроки [7, 8]. Пациенты также были поделены на 2 группы: группу интенсивного контроля УГК с целевым уровнем HbA^ <6% и группу стандартного контроля с целевым уровнем HbA^ 8-9%. В итоге исследование ACCORD было остановлено через 3,5 года (раньше срока) из-за увеличения летальности в группе интенсивного контроля на 22% по сравнению с группой стандартного контроля. Вместе с этим не было отмечено достоверного снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений ни в одном из этих исследований. Причины данных результатов обсуждаются.

Таким образом, «метаболическая память» имеет важное значение для прогнозирования состояния больных СД, так как определяет сроки и степень развития сердечно-сосудистых осложнений, ведущих к ухудшению состояния или летальному исходу. Как позитивная, так и негативная «метаболическая память» формируется годами (10-20 лет) и сохраняется на протяжении десятков лет, даже при активной коррекции УГК и достижении целевых значений HbA1a Этот факт позволяет профилактировать не только микро-, но и макрососудистые осложнения, поскольку защитный эффект может сохраняться на протяжении долгих лет в случае, если удается достичь и поддержать целевой контроль УГК, начиная с дебюта заболевания и как минимум в течение последующих 7-10 лет, как это было показано в исследованиях UKPDS и UKPDS-ptm. Использовать краткосрочные и агрессивно-интенсивные методы достижения идеального контроля и его удержание менее целесообразно, так как это увеличивает риск летальных исходов и развития сердечнососудистых осложнений, как это было показано в исследованиях ACCORD и VADT.

Сведения об авторе

Коршунов Максим Александрович (Maksim A. Korshunov) - студент ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: gaag5551@mail.ru

Научные руководители

Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Доскина Елена Валерьевна (Elena V. Doskina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Российская Федерация E-mail: Evd-evd2008@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0940-3469

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Феномен «метаболической памяти» в прогнозировании риска развития сосудистых осложнений при сахарном диабете // Терапевтический архив. 2015. Т. 87, № 10. С. 4-10. [Dedov I.I., Shestakova M.V. The metabolic memory phenomenon in predicting a risk for vascular complications in diabetes mellitus. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic Archive]. 2015; 87 (10): 4-10. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh201587104-10 (in Russian)]

2. http://sd.diaregistry.ru/

3. Nathan D.M.; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014; 37 (1): 9-16. DOI: https://doi.org/10.2337/dc13-2112

4. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care. 1999; 22 (1): 99-111. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.22.199

5. King P., Peacock I., Donnelly R. The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999; 48 (5): 643-8. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.1999.00092.x

6. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359 (15): 1577-89. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0806470

7. ACCORD Study Group, Buse J.B., Bigger J.T., Byington R.P., Cooper L.S. et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol. 2007; 99 (12A): 21i-33i. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.03.003

8. Tran K., Reaven P. Review of the veteran affairs diabetes trial: Lessons learned. Rev Endocr Metab Disord. 2020; 21 (4): 537-46. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-020-09558-5

Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняюшей панкреатдуоденэктомии

Поливцева А.И.1, Голодников И.И.2, Амикишиева К.А.2, Аметов А.С.2, Пашкова Е.Ю.1, 2

1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени

С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», 125284, г. Москва, Российская Федерация

2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация

Любой патологический процесс, вызывающий повреждение поджелудочной железы, приводит к развитию нарушений углеводного обмена. К таким процессам относятся, например, острый и хронический панкреатит, травмы, опухоли поджелудочной железы и оперативные вмешательства.

Данный клинический случай представляет огромный научно-практический интерес, поскольку у пациента после панкре-атэктомии выявлен тотальный дефицит не только инсулина, но и его важнейшего антагониста - глюкагона. В таких условиях потребность в инсулине будет ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Также у таких пациентов отмечается высокая вариабельность гликемии, трудно корригируемая при стандартном самоконтроле по глюкометру. Как можно видеть из представленных данных, оптимальным способом лечения таких пациентов считают помповую инсулинотерапию в сочетании с низкомолекулярной формой гепарина с целью своевременного выявления трендов гипогликемии и предотвращения снижения гликемии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на пожилой возраст, пациентка ориентирована в заболевании и обучена системе подсчета хлебных единиц. За время госпитализации были скорректированы получаемая терапия, углеводные коэффициенты, а также изменены настройки инсулиновой помпы. Пациентка выполняет рекомендации врачей, а также умело пользуется электронным устройством, о чем свидетельствуют показатели гликемии, находящиеся в пределах индивидуальных целевых значений. Ключевые слова: сахарный диабет; панкреатэктомия; поджелудочная железа

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Поливцева А.И., Голодников И.И., Амикишиева К.А., Аметов А.С., Пашкова Е.Ю. Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии (тактика лечения) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 109-112. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-109-112 Статья поступила в редакцию 29.07.2022. Принята в печать 12.09.2022.

Diabetes mellitus in the outcome of total pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (therapeutic approach) Polivtseva A.I.1, Golodnikov I.I.2, Amikishieva K.A.2, Ametov A.S.2, Pashkova E. Yu.1 2

1 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, 125284, Moscow, Russian Federation

2 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation

Any pathological process that causes pancreatic damage can lead to the development of carbohydrate metabolism disorders. Such processes include, for example, acute and chronic pancreatitis, injuries, pancreatic tumors and surgical interventions.

This clinical case is of great scientific and practical interest, since the patient after pancreatectomy has a total deficiency of insulin, as well as its most important antagonist - glucagon. In such conditions, it will be the reduced need for insulin in comparison with the patients with type 1 diabetes mellitus. Also, such patients are characterized by high glycemic variability, which is difficult to correct with standard self-monitoring by a glucose monitor. As can be seen from the presented data, the optimal way of treatment for such patients is insulin pump therapy combined with continuous glucose monitoring in order to identify hypoglycemic trends timely and prevent glycemia reduction. It should be noted that despite patient's advanced age, she is aware of the status of the disease and is trained in calculating carbohydrates according to the system of bread units. During the hospitalization, the received therapy and insulin-to-carb ratio were adjusted, the settings of the insulin pump were changed. The patient follows the recommendations and skillfully uses an electronic device, what can be evidenced by glycemic indicators being within the individual target values. Keywords: diabetes mellitus; pancreatectomy; pancreas

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Polivtseva A.I., Golodnikov I.I., Amikishieva K.A., Ametov A.S., Pashkova E. Yu. Diabetes mellitus in the outcome of total pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 109-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-109-112 (in Russian) Received 29.07.2022. Accepted 12.09.2022.

Любой патологический процесс, вызывающий повреждение поджелудочной железы, приводит к развитию нарушений углеводного обмена. К таким процессам относятся, например, острый и хронический панкреатит, травмы, опухоли поджелудочной железы и оперативные вмешательства. В данной работе представлен клинический случай, демонстрирующий особенности диагностики и лечения пациентки с сахарным диабетом в исходе тотальной пилоросохраняющей панкреатдуоденэктомии.

Клинический случай

Пациентка Г., 72 года, в плановом порядке госпитализирована в отделение эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в марте 2022 г. с жалобами на колебания гликемии от 4 до 14 ммоль/л, общую слабость и быструю утомляемость, онемение стоп.

Отчет AGP

17 марта 2022 - 30 марта 2022

СТАТИСТИКА ПО УРОВНЯМ ГЛЮКОЗЫ И ЦЕЛЕВЫЕ ДИАПАЗОНЫ

17 марта 2022 - 30 марта 2022

% времени нахождения датчика в активном состоянии

14 дней 99%

Диапазоны и целевые значения для диабета 1-го типа или 2-го типа

Диапазоны содержания глюкозы Целевые диапазоны % показаний

Целевой диапазон 3,9-10,0 ммоль/л Более 70%

Ниже 3,9 ммоль/л Менее 4%

Ниже 3,0 ммоль/л Менее 1%

Выше 10,0 ммоль/л Менее 25%

Выше 13,9 ммоль/л Менее 5%

Каждое увеличение во времени на 5% в диапазоне (3,9-10,0 ммоль/л) является клинически полезным

Глюкоза средн. 6,5 ммоль/л

Показатель контроля за уровнем глюкозы (йМ!) 6,1%, или 43 ммоль/моль

Вариабельность уровня глюкозы 35,7%

Определяется как коэффициент вариации в процентах (КВ, %) целевое значение <36%

ВРЕМЯ В ДИАПАЗОНАХ

Очень высокий

>13,9 ммоль/л

Большая

10,1-13,9 ммоль/л

Целевой диапазон

3,9-10,0 ммоль/л

Малая

3,0-3,8 ммоль/л

Очень низкий

<3,0 ммоль/л

LibreView

1%

7%

82%

8%

2%

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРОФИЛЬ ГЛЮКОЗЫ

AGP представляет собой сводные данные по значениям содержания глюкозы за отчетный период, при этом медиана (50%) и другие процентили показаны таким образом, как будто определены в течение одного дня.

21,0 ммоль/л

13,9-

^—10,0 Целевой диапазон

U3

00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 Отчет амбулаторного гликемического профиля

-95% 75% 50% 25% 5%

15:00

18:00

21:00

00:00

С 2016 г. пациентка страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. В марте 2016 г. госпитализирована в связи с болевым абдоминальным синдромом, выполнена видеолапароскопия, по результатам которой выявлены панкреонекроз, ферментативный перитонит, произведено дренирование брюшной полости, курс консервативной антибактериальной терапии. При комплексном обследовании в июле 2016 г. [магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ)] обнаружена постнекротическая киста головки поджелудочной железы с секвестрами в просвете.

Через 1 год, в марте 2017 г., выполнена пункция поджелудочной железы под контролем эндоскопической ультрасонографии. По данным цитологического исследования опухолевых клеток не обнаружено. Клиническую картину расценили как хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, интрапаренхиматозной постнекротической кистой головки поджелудочной железы. В эту же госпитализацию был впервые выявлен вирусный гепатит С, неактивная фаза. Учитывая невозможность полностью исключить опухолевый процесс, в январе 2019 г. в ГБУЗ ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ выполнена пилоросохраняющая тотальная дуоденпанкреатэктомия с сохранением селезенки и селезеночных сосудов. До оперативного вмешательства нарушений углеводного обмена не было. В послеоперационном периоде развился сахарный диабет и инициирована интенсифицированая инсулинотерапия.

Принимая во внимание наличие у пациентки лабильного течения заболевания и тенденцию к частым гипогликемическим состояниям, во время госпитализации в эндокринологическое отделение в июне 2019 г. установили инсулиновую помпу Medtronic Paradigm Real Time с системой постоянного мониторирования глюкозы MMT-722. В июле 2021 г. пациентку повторно госпитализировали в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, где был настроен базальный профиль: 01.00-05.00 - 0,15 ед/ч; 05.00-07.00 - 0,2 ед/ч;

07.00-13.00 - 0,25 ед/ч; 13.00-16.00 - 0,35 ед/ч; 16.00-20.00 - 0,2 ед/ч; 20.00-24.00 - 0,15 ед/ч.

Также пациентке настроили помощника болюса и уточнили углеводные коэффициенты: на завтрак - 1 хлебная единица: 0,5 ЕД, на обед - 1 хлебная единица: 1 ЕД, на ужин - 1 хлебная единица: 0,5 ЕД. Данные настройки сохранялись до момента госпитализации в марте 2022 г. Суммарная суточная потребность в инсулине 12-20 ЕД.

Самоконтроль гликемии в домашних условиях регулярный, пациентка использует Freestyle Libre (см. рисунок). Гипогликеми-ческие состояния случались несколько раз в неделю и субъективно ощущались при гликемии <7 ммоль/л.

Клинический диагноз. Основной диагноз: «сахарный диабет в исходе тотальной дуоденопанкреатэктомии. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Смешанный эутиреоидный зоб II степени (по классификации Всемирной организации здравоохранения от 2001 г.)».

Осложнения основного заболевания: «нефропатия сложного генеза. Хроническая болезнь почек С2 А2. Дистальная диабетическая полиневропатия, симметричный тип, сенсорная форма. Диабетическая макроангиопатия: нестенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей».

Сопутствующие заболевания: «гипертоническая болезнь II степени, II стадии, очень высокого дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия На. Хронический вирусный гепатит С, неактивная фаза. Пилоросохраняющая тотальная дуоденпанкреатэктомия с сохранением селезенки и селезеночных сосудов от 31.01.2019».

Заключение

Данный случай представляет огромный научно-практический интерес, поскольку пациент после панкреатэктомии имеет тотальный дефицит не только инсулина, но и его важнейшего антагониста - глюкагона. В таких условиях потребность в инсулине будет ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Также у таких пациентов отмечается высокая вариабельность гликемии, трудно корригируемая при стандартном самоконтроле по глюкометру.

Как можно видеть из представленных данных, оптимальный способ лечения таких пациентов - помповая инсулинотерапия в сочетании с низкомолекулярной формой гепарина с целью своевременного выявления трендов гипогликемии и предотвращения снижения гликемии. Хотелось бы отметить, что, несмотря на пожилой возраст, пациентка ориентирована в заболевании и обучена подсчету хлебных единиц. Во время госпитализации были скорректированы получаемая терапия, углеводные коэффициенты, а также изменены настройки инсулиновой помпы. Пациентка выполняет рекомендации врачей, а также умело пользуется электронным устройством, о чем свидетельствуют показатели гликемии, находящиеся в пределах индивидуальных целевых значений.

Сведения об авторах

Поливцева Анастасия Игоревна (Anastasiya I. Polivtseva)* - врач-ординатор направления «Эндокринология» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: N.poliv@ya.ru

Голодников Иван Иванович (Ivan I. Golodnikov) - врач-ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-mail: golodnikov@fbm.msu.ru https://orcid.org/0000-0003-0935-9004

Амикишиева Ксения Андреевна (Ksenya A. Amikishieva) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-mail: isheryakova080795@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-0879-5333

Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация

Е-mail: parlodel@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1949-914X

* Автор для корреспонденции.