Способ таргетного лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком на лазере Navilas 577s
METHOD FOR TARGETED TREATMENT OF DIABETIC MACULOPATHY WITH FOCAL DIABETIC MACULAR EDEMA USING NAVILAS 577S LASER

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для безопасного и эффективного лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком (ДМО).
Исходя из глобального доклада ВОЗ (2018) по сахарному диабету (СД) основной причиной снижения зрения у пациентов с СД является диабетический макулярный отек (ДМО). Лазеркоагуляция сетчатки по рекомендациям исследовательской группы по раннему лечению диабетической ретинопатии (США), а так же модифицированная решетчатая коагуляция являлись распространенными методами лечения диабетического макулярного отека с доказанной эффективностью на протяжении многих лет, но несмотря на это, данные методы могут вызывать побочные эффекты в виде хориоретинальной атрофии, а следовательно - образование скотом в поле зрения пациента и снижение контрастной чувствительности сетчатки (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7 / Early treatment diabetic retinopathy study group // Ophthalmology - 1991. - Vol.98. - P. 741-756).
Наибольшей избирательностью в лечении ДМО обладают субпороговое и микроимпульсное лазерное воздействие. (Jeffrey К Luttrull, Stephen Н Sinclair. Safety of transfoveal subthreshold diode micropulse laser for fovea-involving diabetic macular edema in eyes with good visual acuity. Retina 2014 Oct; 34 (10): 2010-20). С появлением навигационных лазерных установок (НЛУ), таких как Navilas 577s возможно проводить субпороговое таргетное лечение с учетом данных мультимодальной визуализации. Топографическая ориентированность лазерного воздействия обеспечивается предварительным планированием операции с учетом данных комплексного анализа патологических изменений на уровне поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого сплетения (ГСС), после наложения оптических когерентных томограмм-ангиограмм (ОКТ-ангиограмм) на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Данная технология с усовершенствованной системой автоматического трекинга позволяет провести лечение безопасно, а также полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной, заранее запланированной цели.
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения фокального диабетического макулярного отека с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на лазере Navilas 577s (патент РФ на изобретение №2668706), включающий микроимпульсное лазерное воздействие на зоны отека.
Данный способ имеет ряд недостатков. В этом способе лечения лазерное воздействие проводится только в зоне отека в микроимпульсном режиме, не учитываются данные комплексного послойного анализа изменений на уровне ПСС и ГСС, вследствие этого лечение проводится без таргетного воздействия (по мишеням) на изменения хориоретинального комплекса за пределами отека в непрерывном режиме, что снижает эффективность метода лечения.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа таргетного лазерного лечения фокального ДМО с учетом послойного анализа сосудистых сплетений и слоев сетчатки с индивидуальным подбором параметров непрерывного и микроимпульсного излучения с определением порога повреждения по данным коротковолновой аутофлюоресценции на основе использования НЛУ Navilas 577s.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение площади или исчезновение зон ишемии, уменьшение просачивания из микроаневризм или их закрытие, резорбция твердых экссудатов, геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Технический результат достигается тем, что в способе таргетного лечения фокального ДМО на НЛУ Navilas 577s, согласно изобретению, определяют локализацию отека по данным оптической когерентной томографии и проводят микроимпульсное лазерное воздействие в селективном диапазоне энергетических параметров с нанесением лазерных аппликаций на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга со следующими параметрами микроимпульсного режима: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5-4,7%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10, выбирают паттерн из одного или нескольких аппликатов, располагая их на расстоянии 0,25 диаметра пятна друг от друга, полностью покрывая зону отека, включая фовеальную аваскулярную зону при распространении отека на нее, отличающийся тем, что перед микроимпульсным лазерным воздействием определяют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограмм ПСС и ГСС. Затем определяют зоны микроаневризм, локализацию и распространенность отека по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСС, затем выполняют две одинаковые цветные фотографии глазного дна на НЛУ. Используя программное обеспечение, накладывают ОКТ-ангиограмму ПСС на первую цветную фотографию глазного дна, затем накладывают ОКТ-ангиограмму ГСС на вторую цветную фотографию глазного дна. Затем с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливают необходимые параметры непрерывного режима лазерного излучения: длительность импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн из одного или нескольких аппликатов на расстоянии одного диаметра пятна друг от друга и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на первой цветной фотографии с наложением ОКТ-ангиограммы ПСС, исключая фовеальную аваскулярную зону, затем устанавливают паттерн на расстоянии 0,25 диаметра лазерного аппликата с такими же параметрами непрерывного режима, и покрывают область микроаневризм на второй цветной фотографии с наложением ОКТ-ангиограммы ГСС, исключая фовеальную аваскулярную зону. Затем устанавливают вышеуказанные параметры микроимпульсного режима, при этом дополнительно воздействуют на зоны микроаневризм и ишемии, расположенные в фовеальной аваскулярной зоне, исключая зоны ишемии и микроаневризм, уже покрытые лазерными аппликатами в непрерывном режиме. Предварительно для определения индивидуальной мощности, необходимой для микроимпульсного и непрерывного режима, проводят тестирование путем нанесения по три аппликата с различными параметрами на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, затем после тестирования через 1 час проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции с оценкой минимально видимых аппликатов, при этом для непрерывного режима выбирают минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, а для микроимпульсного режима - минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия повышают на 0,1 Вт. Затем устанавливают выбранные мощности в программном обеспечении НЛУ и проводят лечение. Благодаря этому возможно четко, таргенто, с оптимальной мощностью воздействовать на зону патологического процесса.
Благодаря предварительно выполненному тестированию, возможно провести субпороговое лечение и таргетно воздействовать на зоны ишемии, отека и микроаневризмы при ДМО, расположенные не только в зоне отека, но и за пределами его с минимальной мощностью и наименьшим повреждением достаточным для достижения клинического эффекта для каждого пациента. Данные особенности технологии позволяют проводить лечение по микроаневризмам, расположенным за пределами отека, которые, по мнению ряда авторов (Takahiro Horii 1, Tomoaki Murakami, Kazuaki Nishijima, Atsushi Sakamoto, Masafumi Ota, Nagahisa Yoshimura. Optical coherence tomographic characteristics of microaneurysms in diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2010 Dec; 150(6):840-8), являются предвестниками развития отека, в непрерывном субпороговом режиме, что позволяет предотвратить прогрессирование патологического процесса.
Способ осуществляется следующим образом.
Для таргетного лазерного лечения фокального диабетического макулярного отека с индивидуальным подбором параметров субпорогового микроимпульсного и непрерывного режима на лазере Navilas 577s по данным коротковолновой аутофлюоресценции, в первую очередь необходимо четко определить топографическое расположение целевого участка для лазерного воздействия. Способ включает определение локализации отека по данным оптической когерентной томографии и проведение микроимпульсного лазерного воздействия в селективном диапазоне энергетических параметров с нанесением лазерных аппликаций на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга со следующими параметрами микроимпульсного режима: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-100 мкс, рабочий цикл 0,5-4,7%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 50-150 мкм, количество импульсов в пакете 1-20; а в фовеальной аваскулярной зоне - с параметрами: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 50-80 мкс, рабочий цикл 0,5-2,5%, мощность 0,8-2,0 Вт, диаметр пятна 80-130 мкм, количество импульсов в пакете 1-10, выбирали паттерн из одного или нескольких аппликатов, располагая их на расстоянии 0,25 диаметра пятна друг от друга, полностью покрывая зону отека, включая фовеальную аваскулярную зону при распространении отека на нее, отличающийся тем, что перед микроимпульсным лазерным воздействием определяли топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограммам ПСС и ГСС. Затем определяли зоны микроаневризм, локализацию и распространенность отека по данным ОКТ-ангиограмм, выполненных в режиме En Face на уровне ГСС, затем выполняли две одинаковые цветные фотографии глазного дна на НЛУ. Используя программное обеспечение, накладывали ОКТ-ангиограмму ПСС на первую цветную фотографию глазного дна, затем накладывали ОКТ-ангиограмму ГСС на вторую цветную фотографию глазного дна. Затем с помощью программного обеспечения НЛУ устанавливали необходимые параметры непрерывного режима лазерного излучения: длительность импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм, выбирали в программном обеспечении НЛУ паттерн из одного или нескольких аппликатов на расстоянии одного диаметра пятна друг от друга и располагали их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на первой цветной фотографии с наложением ОКТ-ангиограммы ПСС, исключая фовеальную аваскулярную зону, затем устанавливали паттерн на расстоянии 0,25 диаметра лазерного аппликата с такими же параметрами непрерывного режима, и покрывали зоны микроаневризм на второй цветной фотографии с наложением ОКТ-ангиограммы ГСС, исключая фовеальную аваскулярную зону. Затем устанавливают вышеуказанные параметры микроимпульсного режима, при этом дополнительно воздействовали на зоны микроаневризм и ишемии, расположенные в фовеальной аваскулярной зоне, исключая зоны ишемии и микроаневризм, уже покрытые лазерными аппликатами в непрерывном режиме. Дополнительно устанавливали две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - в области фовеальной аваскулярной зоны, если в ней не локализованы зоны отека и/или микроаневризм. При локализации отека или/и микроаневризм в ФАЗ, зону безопасности располагали произвольно на интактном участке сетчатки. Постановка двух зон безопасности необходима для работы системы автотрекинга. Для каждого пациента мощность подбирали индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования микроимпульсного и непрерывного режима путем нанесения по три аппликата с различными параметрами на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. После тестирования всем пациентам через один час выполняли исследование коротковолновой аутофлюоресценции (488 нм) на ретиноангиографе Spectralis HRA (Heidelberg Engineering, Германия) с оценкой минимально видимых аппликатов, при этом для непрерывного режима выбирали минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, а для микроимпульсного режима -минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия повышают на 0,1 Вт.
Перед лечением устанавливали индивидуально подобранную мощность в паттерны на НЛУ Navilas 577s, включали режим активации лазера с системой автотрекинга и нажатием на педаль осуществляли нанесение лазерных аппликатов, согласно заданному плану. Лазерные аппликаты наносили вплотную друг к другу и покрывали всю площадь ишемии, микроаневризм и отека, выявленных по ОКТ-ангиограммам путем комплексного анализа патологических изменений сетчатки с вовлеченностью ПСС и ГСС. Лазерное лечение проходило быстро, комфортно, безопасно и без установки контактной линзы.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент, 52 года, обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Страдает сахарным инсулинозависимым диабетом 2 типа около 15 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,7. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, захватывающий фовеальную аваскулярную зону. На ОКТ-ангиограмме определялся фокальный кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 344 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 24,9 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись кисты в фовеальной аваскулярной зоне и парафовеальной зоне, микроаневризмы в фовеа и за пределами ее, а также на ОКТ-ангиограммах ПСС и ГСС зоны ишемии. Тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,4 до 1,9 Вт, в непрерывном режиме с 50 до 300 мВт. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,2 Вт и более в микроимпульсном режиме и с 90 мВт и более в непрерывном режиме. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 1,3 Вт, для микроимпульсного режима и 90 мВт для непрерывного режима. Пациент пролечен по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 98 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне отека в фовеальной аваскулярной зоне и микроаневризм вблизи нее, 28 аппликатов в непрерывном режиме по зонам микроаневризм, расположенным вдали от отека, 165 лазерных аппликатов в непрерывном режиме по зонам ишемии. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 0,8. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и зон ишемии. Светочувствительность повысилась до 26,1 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ-А, единичные кисты и микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,8 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.
Пример 2. Пациентка, 64 года, обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным инсулиннезависимым диабетом 2 типа около 12 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, не захватывающий фовеальную аваскулярную зону. На ОКТ-ангиограмме определялся фокальный кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 311 мкм. Биомикроскопически определялось низкоинтенсивное помутнение хрусталика (начальная катаракта). По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 21,0 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись кисты, не затрагивающие фовеальную аваскулярную зону, микроаневризмы в зоне отека и за пределами его, а также на ОКТ-ангиограммах ПСС и ГСС зоны ишемии. Тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,4 до 1,9 Вт, в непрерывном режиме - от 50 до 300 мВт. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,4 Вт и более в микроимпульсном режиме и с 70 мВт и более в непрерывном режиме. Лазерное лечение проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 1,5 Вт, для микроимпульсного режима и 70 мВт для непрерывного режима. Пациентка пролечена по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 122 аппликата в микроимпульсном режиме по зоне отека, 7 аппликатов в непрерывном режиме по зонам микроаневризм, расположенным вдали от отека, 139 лазерных аппликатов в непрерывном режиме по зонам ишемии. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 0,7. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и зон ишемии. Светочувствительность повысилась до 24,1 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 0,8. По данным ОКТ- ангиограммы, единичные кисты и микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 26,4 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.
Пример 3. Пациент, 50 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным инсулиннезависимым диабетом 2 типа около 10 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, не захватывающий фовеальную аваскулярную зону. На ОКТ-ангиограмме определялся фокальный кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 345 мкм. Оптические среды прозрачны. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 24,7 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись кисты не затрагивающие фовеальную аваскулярную зону, микроаневризмы в зоне отека и в фовеальной аваскулярной зоне, а также на ОКТ-ангиограммах ПСС и ГСС зоны ишемии. Тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,4 до 1,9 Вт, в непрерывном режиме с 50 до 300 мВт. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,3 Вт и более в микроимпульсном режиме и с 80 мВт и более в непрерывном режиме. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 1,4 Вт, для микроимпульсного режима и 80 мВт для непрерывного режима. Пациент пролечен по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 116 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне отека, 14 аппликатов по зоне микроаневризм в фовеальной аваскулярной зоне, 21 аппликат в непрерывном режиме по зонам микроаневризм, расположенным вдали от отека, 157 лазерных аппликатов в непрерывном режиме по зонам ишемии. Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,9. По данным ОКТ- ангиограммы, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и зон ишемии. Светочувствительность повысилась до 25,4 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ-ангиограмм, единичные кисты и микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,3 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.