СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ
METHOD OF ESTIMATION OF LIVER FIBROSIS DEGREE AT CHRONIC VIRUS HEPATITIS

Изобретение относится к области медицинской диагностики, а именно к клинической лабораторной диагностике и гепатологии, точнее к способам оценки состояния печени у больных хроническими вирусными гепатитами.
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Для его диагностики используется ряд лабораторных тестов (D.R.Dufour, J.A.Lott, F.S.Nolte et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. // Clinical Chemistry. - 2000. - V.46, № 12. - P.2050-2068), прежде всего - биохимических: определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), указывающей на поражение гепатоцита, и серологических: обнаружение антител к вирусу гепатита, указывающих на этиологию заболевания. Для подтверждения диагноза и определения генотипа вируса проводят молекулярно-генетическое исследование (ПЦР). Однако такой комплекс имеет определенный недостаток - он не позволяет оценить степень склероза печеночной ткани, что важно как для уточнения диагноза в соответствии с существующей классификацией хронических гепатитов, так и для определения тактики лечения и прогноза.
В настоящее время в клинической практике основным методом диагностики фиброза печени является прижизненная пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием ткани. Больной проходит предварительное обследование, во время которого исследуется кровь на геморрагический синдром с определением уровня тромбоцитов, протромбиновый индекс; проводится ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки для обнаружения возможных противопоказаний. В процессе пункционной биопсии печени осуществляют парентеральное введение миорелаксантов и применяют масочный наркоз, с помощью которых обеспечивается отключение дыхательных движений для апноэ, в момент которого в области 9-го межреберья справа пункционной иглой по среднеподмышечной линии делают прокол и извлекают столбик печеночной ткани. В растворе Лили он доставляется в патолого-анатомическое отделение, где после гистологической обработки проводится морфологическое исследование пунктата с заключением о степени активности патологического процесса в печени и стадии процесса, т.е. отсутствии или определенной степени выраженности фиброза, как правило, с применением гистологического индекса активности (ГИА) по системе Кнодель. В соответствии с результатами расчета ГИА формулируется морфологический диагноз с учетом современной классификации хронического гепатита (RU 2183326, 2000).
К недостаткам данного метода относятся необходимость осуществлять пункционную биопсию печени в условиях специализированного хирургического стационара при наличии хорошо оборудованной операционной и высококвалифицированного состава специалистов, что может быть доступно лишь отдельным центральным клиникам страны. Кроме того, с учетом даваемого наркоза и оперативного вмешательства пункционная биопсия печени является небезопасным способом, с которым связывают такие осложнения, как кровотечения из места пункции, инфицирование плевры, а также повреждение соседних органов. Это диктует необходимость соблюдения больным строгого постельного режима с контролем за его общим состоянием, уровнем артериального давления и пульса. Помимо этого, необходимо учитывать те случаи, когда не удается добыть ткань печени, тогда пункция безрезультатная, а у 2-15% обследуемых возможна и "сухая" пункция. Нельзя не учитывать и значительную продолжительность во времени от момента пункции до получения морфологического заключения (до 10 дней). К значительному недостатку следует отнести и невозможность проведения повторных исследований с необходимой частотой в динамике на фоне лечения (РФ 2183326, 2000).
В настоящее время состояние больного ХВГ оценивают в основном по результатам оценки степени повреждения гепатоцитов путем определения активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), иллюстрирующих синдром цитолиза, определение фруктозо-1-фосфатальдолазы (Ф1ФА), относящейся к так называемым печеночно-специфическим ферментам; определение холинэстеразы как показателя синдрома нарушения синтетической функции печени; определение уровня изоферментов для подтверждения синдрома холестаза. Для оценки тяжести состояния печеночного больного рядом авторов используется уровень молекул средней массы и билирубина как интегральных показателей интоксикации и функции печени (RU 2089914, 1997).
Определенное распространение в последние годы получили методы оценки состояния печени больного с использованием анализа содержания определенных компонентов в сыворотке его крови. Так, путем анализа активности коллагеназы, ингибитора коллагеназы и протеазы (RU2291441, 2005) удается диагностировать цирроз печени.
Существенным недостатком подобных методов является невозможность автоматического использования методов диагностики, пригодных при одном виде поражений печени для диагностики при другом виде поражения, что заставляет находить оптимальный режим исследования для каждого заболевания.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ диагностики фиброза печени при ХВГ путем оценки уровня супероксиддисмутазы (СОД) и активности фосфолипазы Д. При содержании СОД менее 1,2 ммоль/мин мг белка и уровне фосфолипазы Д менее 0.05 ммоль/мин мг белка диагностируют фиброзный процесс (RU2270451, 2003). Недостатком способа является невозможность с его помощью диагностировать степень фиброза печени. Технической задачей, решаемой авторами, являлось более точное и простое определение степени фиброза печени при ХВГ.
Технический результат был получен путем анализа сыворотки крови при определении активности ее ингредиентов и диагностике стадии фиброза. Способ отличается тем, что определяют концентрацию и насыщение трансферрина железом (НТЖ) в сыворотке крови и диагностируют 0 степень фиброза при концентрации ферритина от 900 до 1200 мкг/л при насыщении трансферрина железом менее 30%, диагностируют 1-2 степень фиброза концентрации ферритина от 900 до 1200 мкг/л при насыщении трансферрина железом 30-45%, диагностируют 3 степень фиброза при концентрации ферритина более 2000 мкг/л при насыщении трансферрина железом 55-70% и диагностируют 4 степень фиброза при концентрации ферритина менее 800 мкг/л при насыщении трансферрина железом 25-35%.
Пример 1. Исследовали сывороточные показатели обмена железа, такие как концентрация ферритина, железа и трансферрина, насыщение трансферрина железом (НТЖ) и общая железосвязывающая способность (ОЖСС) у больных с различной степенью фиброза печени по системе Sciota-Desmet. Полученные результаты приведены в таблице.
Сравнительный анализ сывороточных показателей обмена железа у больных с различной степенью фиброза печени по системе Sciota-Desmet
№
Группы обследованных
Степень фиброза (баллы)
Показатели обмена железа (М±м):
Ферритин, мкг/л
железо, мкмоль/л
ОЖСС, мкмоль/л
НТЖ, %
трансферрин, г/л
1
Больные ХВГ (n=10)
0
1100±200
19±4
80±8
24±4
2.6±0.05
2
Больные ХВГ (n=31)
1-2
900±300
26±5
77±7
37±7
2.5±0.07
3
Больные ХВГ (n=6)
3
2900±800
41±5
68±9
63±5
2.1±0.2
4
Больные циррозом (n=11)
4
600±200
18±3
61±6
33±4
2.5±0.05
5
Контроль (n=30)
-
340±30
21±1
85±4
27±2
2.6±0.05
P1-5
р<0.01
р>0.05
р>0.05
р>0.05
р>0.05
P1-3
р<0.05
р<0.05
р>0.05
р<0.01
р<0.05
P2-3
р<0.05
р<0.05
р>0.05
р<0.01
р>0.05
P3-4
р<0.05
р<0.01
р>0.05
р<0.01
р>0.05
P3-5
р<0.05
р<0.02
р>0.05
р<0.01
р<0.05
Сравнительный анализ сывороточных показателей обмена железа у больных с различной степенью фиброза печени позволил сделать вывод, что наиболее грубые нарушения в метаболизме железа имели место в группе ХВГ с выраженным фиброзом печени, соответствовавшим 3 баллам по Sciota-Desmet. В данной группе больных уровень ферритина, железа и НТЖ достоверно (р<0.05-0.01) превышает показатели контроля и показатели больных ХВГ с фиброзом печени, равным 1-2 баллам.
Уровень сывороточного трансферрина в группе с фиброзом 3 балла снижен до 2.1±0.2 г/л, что в сочетании с повышенными показателями сывороточного железа, ферритина и НТЖ соответствует лабораторным критериям перегрузки железом.
Показатели метаболизма железа у больных с фиброзом печени, равным 1-2 баллам, не имеют существенных отличий.
У больных без явных признаков фиброза печени показатели метаболизма железа близки к таковым лиц контрольной группы, исключение составляет повышенный до 1100±200 мкг/л уровень сывороточного ферритина (р<0.01). В целом анализ состояния метаболизма железа у больных ХВГ с различной степенью фиброза печени показал, что уровень железа и НТЖ отчетливо нарастают в группах с фиброзом от 0 до 3 баллов, тогда как уровень трансферрина снижается (с 2.6±0.05 до 2.1±0.2), что соответствует лабораторным признакам перегрузки организма железом.
Коэффициент корреляции между уровнем сывороточного железа и степенью фиброза по системе Sciota-Desmet составил - 0.9; между коэффициентом НТЖ и степенью фиброза - 0.8; между сывороточным ферритином и степенью фиброза - 0.5.