СПОСОБ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИИ СЕМЕННЫХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
METHOD FOR SPERMATIC VEIN SCLEROOBLITERATION IN VARICOCELE

Изобретение относится к рентгенохирургии, оперативной урологии и может быть применимо для лечения варикоцеле при нарушениях оттока крови по левой почечной и подвздошной венам.
Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика. Оно встречается у 10-15% мужчин. В 95% случаев отмечается левостороннее варикоцеле, в 3-5% случаев - правостороннее, а в 5-7% случаев варикоцеле бывает двусторонним.
Причиной развития варикоцеле является недостаточность клапанов, расположенных внутри вены, что приводит к их расширению и нарушению кровообращения в яичке. Лечебные мероприятия зависят от диагноза.
Однако если пациент жалуется на боль, если его яичко уменьшилось в размерах и/или если он желает вылечиться от бесплодия, тогда необходимо хирургическое вмешательство.
Существует несколько традиционных видов операций, чтобы перевязать варикозно-расширенные вены. В медицине эти способы называют "лигирование вен яичка" (то есть перевязка) или "блокада вен яичка".
Применяется также современная, менее сложная нехирургическая процедура, известная как эмболизация (склерооблитерация), при которой через небольшой прокол с правой стороны паха вводят тоненький катетер и проводят к левой стороне, где при его помощи осуществляют аспирацию (дренаж) расширенных вен. Катетер позволяет блокировать вену яичка путем введения специальной спиральки. Эффективность эмболизации такая же, как и при легировании.
Известен способ склерооблитерации семенных вен при варикоцеле, который проводят с помощью диагностического катетера, установленного в вене на границе верхней и средней трети яичковой вены. Во время введения склерозанта пальцем пережимают вену семенного канатика у наружного отверстия пахового канала (профилактика попадания склерозанта в лозовидное сплетение). Склерозант вводят медленно в течение 2 минут. Экспозицию проводят в течение 20 минут. Контрольная флебография после выведения катетера в почечную вену. (Поляев Ю.А и др. Рентгенэндоваскулярная склеротерапия варикоцеле (опыт лечения 1000 больных) www.ANGIO.kiev.ua)
Известно проведение изолированной эмболизации левой внутренней семенной вены (ЛВСВ) металлическими спиралями или латексными баллонами, губками и использование в качестве эмболизата-склерозанта биологических клеев (Pollak. J. et.al. l994, Flake S. et al., 2008).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ склерооблитерации семенных вен при варикоцеле, включающий катетеризацию путем введения через яремный или бедренный доступ диагностического катетера в семенную вену, экстравазальную компрессию проксимальной части вены для предотвращения попадания препарата в лозовидное сплетение, склерооблитерацию ЛВСВ с последующей ее эмболизацией (В.К.Рыжов и др. Комбинированный метод внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле. Урология и нефрология, №3, 1999 г.).
В известном способе через яремный или бедренный доступ проводят диагностический катетер в ЛВСВ (или Правую ВСВ) и через установленный катетер производят предварительную диагностическую флебографию.
Эмболизацию производят металлическими спиралями или металлическими устройствами «Паук», оснащенными отрезком дакроновой нити, или комбинированным сочетанием тромбовара, спирта, металлических спиралей.
Однако перечисленные выше способы склерооблитерации семенных вен при варикоцеле обладают рядом недостатков:
- наличие просвета между веной и катетером, через который происходит утечка большего объема вводимого склерозанта, что вызывает очень серьезные осложнения при применении биологического клея.
Дистальная часть склерозируемой вены, прижатая к лонной кости, содержит определенный объем крови, которая препятствует проникновению склерозанта в нижние по отношению введения препарата отделы вены и находящиеся на этом уровне впадающие сателлитные и коллатеральные вены, которые в большей степени ответственны за возникновение рецидива заболевания.
В то же время за счет вышеописанного объема крови происходит и снижение концентрации вводимого склерозанта, что имеет решающее значение при больших диаметрах склерозируемой вены;
- усиление действия склерозанта введением металлических спиралей чревато их дислокацией в венозном русле вплоть до тромбоэмболии легочной артерии;
- применение металлических конструкций типа «паук» не исключает за счет недозированного давления фиксирующих элементов перфорации вены и возникновения вытекающих из этого осложнений;
- применение металлических спиралей и устройств не исключает возникновения тканевой реакции на них, как на инородное тело с вытекающими из этого осложнениями;
- применение губок и латексных баллонов, имеющих тенденцию к уменьшению диаметра, возникающего с течением времени, способствует их миграции с дальнейшей реканализацией просвета вены.
Техническим результатом, решаемым предлагаемым изобретением, является повышение эффективности лечения больных с первичным и рецидивным варикоцеле за счет воздействия склерозанта на изолированно-выделенном участке ЛВСВ.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа склерооблитерации семенных вен при варикоцеле, включающего катетеризацию путем введения через яремный или бедренный доступ диагностического катетера в семенную вену, экстравазальную компрессию проксимальной части вены для предотвращения попадания препарата в лозовидное сплетение, склерооблитерацию левой внутренней семенной вены (ЛВСВ) с последующей ее эмболизацией, в котором согласно изобретению после селективной катетеризации семенной вены через венозные доступы вводят по катетеру проводник, по которому устанавливают двухпросветный баллонный катетер, проводят полную обтурацию просвета вены путем раздувания баллонного катетера, затем изолируют участок семенной вены для склерооблитерации путем выключения из кровотока проксимальной части левой внутренней семенной вены (ЛВСВ) и экстравазальной компрессии вены к лонной кости, затем из выделенного участка производят аспирацию крови с контрастным веществом при раздутом баллоне и компрессированной семенной вене, после прекращения поступления кровяной смеси вводят склерозант, проводят его экспозицию, затем через центральный просвет баллонного катетера аспирируют склерозант, находящийся в просвете катетера и в просвете вены, сдувают баллонный катетер, выводят его из почечной вены.
Проведение склерооблитерации на выделенном участке семенной вены позволяет эффективно склерозировать не только ствол семенной вены, но и сателлитные и коллатеральные вены.
Аспирация содержимого из выделенного участка семенной вены (смесь контрастного вещества) позволяет снизить токсичность воздействия контраста на организм пациента и повысить воздействие склерозанта на стенку вены.
Аспирация склерозанта, находящегося свободно в просвете катетера, и склерозанта, не вступившего во взаимодействие со стенкой вены, снижает риск возникновения тромботических осложнений, возникающих при стандартной склерооблитерации.
Предлагаемый способ склерооблитерации семенных вен при варикоцеле может быть выполнен после диагностической флеботестикулографии, а также самостоятельно на основании данных других способов визуализации (МСКТ-флебография).
Для катетеризации используют или яремный, или подключичный, или бедренный доступы.
После селективной катетеризации ЛВСВ по проводнику в просвет вены заводят двухпросветный баллонный катетер.
По данным способов визуализации определяют наиболее оптимальный уровень установки баллонного катетера с учетом впадающих в ЛВСВ сателлитных и коллатеральных вен. То есть в зону предполагаемой склерооблитерации в ЛВСВ должны максимально попасть устьевые отделы сателлитных и коллатеральных вен.
Для полной обтурации просвета вены диаметр баллона должен превышать диаметр вены на 1-2 мм.
Раздувание баллона производят давлением от 3,5-4 атм.
Для предотвращения попадания склерозанта в лозовидное сплетение, а также создания ограниченного пространства ЛВСВ, на котором будет происходить склерооблитерация, производят выключение из кровотока проксимальной части ЛВСВ посредством экстравазальной компрессии (давящая повязка с валиком) вены к лонной кости.
С целью повышения эффективности действия склерозанта при раздутом баллоне и компрессированной ЛВСВ через центральный просвет баллонного катетера производят аспирацию крови с контрастным веществом на участке предполагаемой склерооблитерации.
Объем аспирированной смеси достигает 5-6 мл.
После прекращения поступления кровяной смеси в просвет баллонного катетера вводят склерозант в объеме 5,5-6 мл.
Экспозицию склерозанта на ограниченном баллонным катетером и компрессированной частью вены участке продолжают в течение 15-20 мин в зависимости от диаметра вены и числа сателлитных и коллатеральных вен.
По окончании времени экспозиции с целью уменьшения попадания склерозанта в сосудистое русло через центральный просвет баллонного катетера аспирируют склерозант, который находился в просвете катетера и частично в просвете вены.
После сдувания баллонного катетера его выводят к устью почечной вены.
Через центральный просвет выполняют контрольную флебографию. Компрессию на проксимальной части вены сохраняют 3,5-4 часа. После удаления катетера и наложения давящей повязки постельный режим сохраняется 4-6 часов.
Пример 1. Больной У., 19 лет, и/б №950. Поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести и легкую боль, возникающие после физических нагрузок в области левой половины мошонки. Не женат. Из анамнеза 3 месяца тому назад лечился в клинике с диагнозом: Варикоцеле слева II ст. Произведена операция: Лапароскопическое клипирование левой внутренней семенной вены.
Послеоперационное течение протекало без осложнений, пациент выписан на 5-е сутки после операции. Через 3 месяца приступил к исполнению служебных обязанностей.
По данным УЗДС вен семенного канатика отмечается выраженный ретроградный кровоток по ЛВСВ, ее расширение до 6 мм. Увеличение площади левого лозовидного сплетения.
Выставлен диагноз: Варикоцеле слева II ст. Рецидив. I тип нарушения венозного кровотока.
Из правостороннего бедренного доступа произведена диагностическая флебография левой почечной вены с флеботестикулографией.
На флебограммах левой почечной вены признаков ее экстравазальной компрессии нет.
Рефлюкс контрастного вещества по левой внутренней семенной вене (ЛВСВ) II ст. В проекции тазового кольца ЛВСВ образует S-образную петлю, в области которой контрастируют фрагмент вены меньшего диаметра, по ходу которой контрастируют металлической плотности артефакты (лапароскопические клипсы) в количестве 4 шт.
Диаметр стволовой вены 6 мм. Вену опускают в мошонку одним стволом.
Учитывая данные УЗДС, а также диагностической флебографии больному решено выполнить одновременно с выполнением флебографии обтурационную склерооблитерацию ЛВСВ.
В просвет ЛВСВ заведен проводник.
Производят замену диагностического катетера на двухпросветный баллонный катетер с диаметром баллона 7 мм и длиной 4 мм.
Катетер доведен до уровня пояснично-крестцового сочленения. Баллон раздут давлением 4 атм. ЛВСВ в своей проксимальной части при помощи марле-ватного валика компрессирована к лонной кости.
Введением 10 мл контрастного вещества через центральный просвет баллонного катетера определена эффективность компрессии семенной вены.
Контрастное вещество в смеси с кровью в объеме 12 мл аспирированно из участка ЛВСВ, выделенного из кровотока с обеих сторон.
Сразу после аспирации в просвет вены введено 8 мл 3% раствора Этоксисклерола.
Экспозицию склерозанта проводят в течение 20 мин. На раздутом баллоне произведена аспирация содержимого катетера и остатков склерозанта из склерозированной вены в объеме 4 мл.
После сдувания баллона катетер выведен в направлении почечной вены. Произведена контрольная флебография, на которой отмечают ангиографическую картину окклюзии вены на участке выполненной склерооблитерации - симптом «пенька».
Катетер удален, на область пункции наложена давящая повязка. Компрессия ЛВСВ на участке лонной кости продолжена в течение 4 часов, после чего давящая повязка снята.
Послеоперационное течение гладкое. Контрольный осмотр - вены лозовидного сплетения спавшиеся, УЗДС - ретроградный кровоток на пробе Вальсальвы по ЛВСВ отсутствует.
Пример №2. Больной Ш., 19 лет, и/б №1504. Поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести, возникающее после физических нагрузок в области левой половины мошонки. Не женат.
Из анамнеза: 6 месяцев тому назад оперирован в одной из клиник города - операция Иваниссевича. Послеоперационное течение гладкое. После занятий в атлетическом клубе стал отмечать вышеописанные жалобы. По данным УЗДС вен семенного канатика отмечается ретроградный кровоток по ЛВСВ, ее расширение до 5 мм. Увеличение площади левого лозовидного сплетения.
Выставлен диагноз: Варикоцеле слева II ст. Рецидив. I тип нарушения венозного кровотока.
Из правостороннего бедренного доступа произведена диагностическая флебография левой почки с флеботестикулографией.
На флебограммах левой почечной вены признаков ее экстравазальной компрессии нет.
Рефлюкс контрастного вещества по левой внутренней семенной вене (ЛВСВ) II ст. С уровня крыла подвздошной кости ЛВСВ имеет два ствола. Латеральный ствол в проекции тазового кольца окклюзирован (перевязка по методу Иваниссевича). Диаметр медиального ствола ЛВСВ 5 мм. Вену опускают в мошонку одним стволом.
Учитывая данные УЗДС, а также диагностической флебографии больному решено выполнить одновременно с выполнением флебографии обтурационную склерооблитерацию ЛВСВ.
В просвет ЛВСВ заведен проводник. Замена диагностического катетера на двухпросветный баллонный катетер (диаметр баллона 6 мм и длина 4 мм).
Катетер доведен до уровня пояснично-крестцового сочленения. Баллон раздут давлением 4 атм. ЛВСВ в своей проксимальной части при помощи марле-ватного валика компрессирована к лонной кости. Введением 10 мл контрастного вещества через центральный просвет баллонного катетера определена эффективность компрессии семенной вены.
Контрастное вещество в смеси с кровью в объеме 12 мл аспирированно с участка ЛВСВ, перекрытой с обеих сторон.
Сразу после аспирации в просвет вены введено 8 мл 3% раствора Этоксисклерола. Экспозицию склерозанта проводят в течение 20 мин.
На раздутом баллоне произведена аспирация содержимого катетера и остатков склерозанта из склерозированной вены в объеме 3 мл. После сдувания баллона катетер выведен в направлении почечной вены.
Произведена контрольная флебография, на которой отмечается ангиографическая картина окклюзии вены на участке выполненной склерооблитерации - симптом «пенька».
Катетер удален, на область пункции наложена давящая повязка. Компрессия ЛВСВ на участке лонной кости продолжена в течение 4 часов, после чего давящая повязка снята.
Послеоперационное течение гладкое. Контрольный осмотр - вены лозовидного сплетения спавшиеся, УЗДС - ретроградный кровоток на пробе Вальсальвы по ЛВСВ отсутствует.