Способ раннего прогнозирования риска развития двигательных нарушений у недоношенных новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга
METHOD FOR EARLY RISK PREDICTION OF MOTOR DISORDERS IN PREMATURE NEWBORNS BORN WITH LOW AND EXTREMELY LOW BODY WEIGHT, WITH PERINATAL HYPOXIC-ISCHEMIC BRAIN LESIONS

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в педиатрии, неврологии, неонатологии для определения у недоношенных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, новорожденных риска развития двигательного дефицита к концу первого года жизни.
Одной из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных детей во всем мире является недоношенность, часть же выживших детей становятся инвалидами. Частота рождения недоношенных детей относительно стабильна, при этом в течение последних лет наблюдается улучшение прогноза в связи с развитием современных методов выхаживания [Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Гусева Е.В. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14: 4-8].
Патологические состояния и осложнения у недоношенных связаны с морфофункциональной незрелостью и внутриутробной гипоксией. Современные методы реанимации и интенсивной терапии у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, значительно снизили тяжесть респираторного дистресс синдрома, бронхолегочной дисплазии (БЛД), при этом тяжесть неврологических заболеваний остается высокой. Большое значение в определение тактики лечения, реабилитации и прогнозирования исходов у детей имеет своевременная диагностика церебральных нарушений [Тебердиева С.О., Ушакова Л.В., Филиппова Е.А. и др. Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62(1): 47-52].
В современном мире огромную роль в диагностике заболеваний головного мозга играет магнитно-резонансная томография (МРТ). Диффузионное взвешивание является относительно новой методикой магнитно-резонансной томографии. Диффузия основывается на регистрации хаотичного перемещения молекул воды или броуновского движения. Анизотропией диффузии называется зависимость диффузионной способности молекул от направления. В белом веществе мозга миелиновая оболочка ограничивает движение молекул воды поперек неровного волокна. Для исследования анизотропии диффузии воды применяют диффузионно-тензорную магнитно-резонансную томографию (DTI). Фракционная анизотропия - это коэффициент, зависящий от количества и ориентации нервных трактов, оценивает упорядоченность трактов [Dudink, J., Counsell, S., Lequin, M. and Govaert, P. DTI reveals network injury in perinatal stroke. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition. 2011; 97(50): 362-364].
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
-3
2
Аналога, касающегося непосредственного прогнозирования риска развития двигательного дефицита у недоношенных новорожденных, рожденных с низким и экстремально низким весом, заявителями не выявлено. Известен аналог - способ, включающий проведение диффузионно-взвешенной магнито-резонансной томографии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим перинатальным поражением головного мозга [Патент на изобретение №2565095 «Способ прогнозирования риска развития неврологического дефицита у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга», зарегистрирован 15.09.15 г.]. При этом у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга при выявлении тяжелых проявлений на 2-12 сутки жизни ребенка проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений, определяют среднее значение измеряемого коэффициента диффузии (СЗИКД) белого вещества головного мозга на уровне передних и задних рогов боковых желудочков, тел боковых желудочков обоих полушарий и СЗИКД серого вещества коры лобных долей и чечевицеобразных ядер обоих полушарий и при СЗИКД белого вещества головного мозга от 1,62×10 мм/сек до 1,40×10 мм/сек, серого вещества головного мозга от 1,30×10 мм/сек до 1,17×10 мм/сек прогнозируют отсутствие в дальнейшем стойкого неврологического дефицита и развитие у ребенка функциональных нарушений, что соответствует церебральной ишемии II степени, при СЗИКД белого вещества головного мозга от 1,30×10 мм/сек до 0,69×10 мм/сек, серого вещества головного мозга от 1,07×10 мм/сек до 0,64×10 мм/сек прогнозируют развитие стойкого неврологического дефицита, что соответствует церебральной ишемии III степени.
Способ имеет следующие недостатки: не подходит для новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, так как степень зрелости и уровень миелинизации головного мозга у недоношенных и доношенных новорожденных разные. Способ не дает точного прогноза о развитии двигательного дефицита у конкретного пациента, говорит только о вероятности неврологического дефицита.
За ближайший аналог принят способ, предусматривающий проведение МРТ в диффузионно-тензорном режиме на 38-40 неделе скорригированного возраста [Яковенко, М.П. Клинико-морфологические критерии поражения нервной системы у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела / М.П. Яковенко, Е.И. Клещенко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2017. - №4 (25). - С. 176-180.]. Недоношенным детям проводят МРТ и наблюдают за их развитием. При условии отклонения при проведении МРТ определяют возможность нарушения в развитии.
Способ имеет следующие недостатки: не является достоверным.
Задачи:
- Разработка достоверного способа выявления степени риска развития двигательных нарушений у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела
Уточнение тактики ведения детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с учетом риска развития двигательного дефицита, медико-социальной реабилитации детей.
- Сокращение количества детей с двигательным дефицитом.
Сущность изобретения
У недоношенных новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга с изменениями при проведении нейросоно-графии, в скорригированном возрасте 38-40 недель проводят магнитно-резонансную томографию с использованием диффузионно-тензорного режима, измеряют фракционную анизотропию в зонах задних бедер внутренних капсул обоих полушарий головного мозга и, при условии значения фракционной анизотропии в обоих полушариях 0,280 и более, определяют низкую степень риска развития двигательных нарушений, если в одном или обоих полушариях значения фракционной анизотропии составляют от 0,230 до 0,280 определяют среднюю степень риска, а при значении фракционной анизотропии 0,229 и менее хотя бы в одном или обоих полушариях определяют высокую степень риска развития двигательных нарушений к концу первого года жизни ребенка.
Технический результат: состоит в повышении точности ранней диагностики риска развития двигательных нарушений к концу первого года жизни у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела (в связи с тем, что уже в скорригированном возрасте 38-40 недель детям проводят магнитно-резонансную томографию в диффузионно-тензорном режиме), своевременном уточнении тактики ведения и разработке реабилитационных программ с учетом риска развития двигательных нарушений у данной группы детей (в связи с определением степени риска развития двигательных нарушений с учетом значений фракционной анизоторопии в задних бедрах внутренних капсул обоих полушарий), а также сокращении количества детей с двигательным дефицитом и уменьшении тяжести двигательных нарушений (в связи с ранним определением степени риска развития двигательных нарушений и ранним началом реабилитационных мероприятий).
Предложенный способ апробирован на базе Краевого перинатального центра Детской краевой клинической больницы в 2015-2017 гг. В исследование было включено 127 недоношенных детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга. Критериями исключения явились врожденные пороки развития головного мозга, наличие генерализованной внутриутробной инфекции, менингита, энцефалита, злокачественных новообразований. Результаты представлены в таблице 1.
Способ осуществляют следующим образом: при стабилизации состояния детей, в скорригированном возрасте 38-40 недель, проводят клиническое обследование и нейросонографию. При выявлении при клиническом осмотре изменений в неврологическом статусе (диффузного снижения мышечного тонуса, проявлений синдромов вегето-висцеральной дисфункции (мраморность кожных покровов, срыгивания, кишечные колики) и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, истощаемости и снижения физиологических рефлексов), а по данным нейросонографии выявление сохраняющейся перивентрикулярной ишемии, последствий внутрижелудочковых кровоизлияний, дилатации боковых желудочков, детям выполняют магнитно-резонансную томографию с использованием диффузионно-тензорного режима. Далее на консольном компьютере происходит обработка полученных результатов, составляются диффузионные карты. Выделяют область интереса (заднее бедро внутренней капсулы) в левом и правом полушарии и определяют значение фракционной анизотропии. При условии значения фракционной анизотропии в обоих полушариях 0,280 и более определяют низкую степени риска развития двигательных нарушений, если в одном или обоих полушариях значения фракционной анизотропии составляют от 0,230 до 0,280 определяют среднюю степень риска, а при значении фракционной анизотропии 0,229 и менее хотя бы в одном или обоих полушариях определяют высокую степень риска развития двигательных нарушений к концу первого года жизни ребенка.
Пример 1.
Ребенок Е., мальчик, родился 25.10.2015 г. от матери 23 лет, I беременности. Роды экстренные преждевременные путем кесарева сечения (на фоне острой кровопотери матери после дорожно-транспортного происшествия) на сроке 31-32 недель. Вес при рождении 1420 грамм, рост 46 сантиметров, по шкале Апгар 4-6 баллов. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, на 3 сутки переведен в отделение выхаживания новорожденных детей. Длительность кислородзависимости 7 суток, длительность зондового питания 10 дней. Нейросонография от 17.12.15 г - сохраняющаяся перивентрикулярная ишемия. В неврологическом статусе от 18.12.15 г диффузная мышечная гипотония, быстрая истощаемость мезенцефальных и миеленцефальных рефлексов, признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции (мраморность кожных покровов, срыгивания два-три раза вдень через 5-10 минут). МРТ головного мозга в диффузионно-тензорном режиме от 21.12.15 г. фракционная анизотропия в левом полушарии в заднем бедре внутренней капсулы 0,280, в правом полушарии - 0,297. С учетом значений МРТ в диффузионно-тензорном режиме у ребенка определяется низкий риск развития двигательных нарушений. На протяжение первого года жизни ребенку проводились реабилитационные мероприятия в рамках ежедневных занятий лечебной физкультурой. К скорригированному возрасту 12 месяцев психомоторное развитие ребенка соответствовало норме. Двигательный дефицит отсутствовал.
Пример 2.
Ребенок А., мальчик, родился 30.10.2015 г. от матери 27 лет, III беременности (I беременность в 2010 г - срочные роды, родился здоровый мальчик весом 3750, II беременность - медицинский аборт, III - настоящая) протекавшей на фоне анемии (Hb - 100 г/л), гестационного пиелонефрита. Роды преждевременные самостоятельные, дородовое излитие околоплодных вод, длительность безводного промежутка 3 суток, на сроке 29 - 30 недель. Вес при рождении 1170 грамм, рост 44 сантиметров, по шкале Апгар 4-6 баллов. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, на 5 сутки переведен в отделение выхаживания новорожденных детей. Длительность кислородзависимости 10 суток, длительность зондового питания 24 дня. Нейросонография от 23.12.15 г - сохраняющаяся перивентрикулярная ишемия. В неврологическом статусе от 27.12.15 г диффузная мышечная гипотония, быстрая истощаемость мезенцефальных и миеленцефальных рефлексов, признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции (мраморность кожных покровов, срыгивания два-три раза вдень через 5-10 минут). МРТ головного мозга в диффузионно-тензорном режиме от 28.12.15 г. фракционная анизотропия в левом полушарии в заднем бедре внутренней капсулы 0,281, в правом полушарии - 0,267. С учетом значений МРТ в диффузионно-тензорном режиме у ребенка определяется средний риск развития двигательных нарушений. На протяжение первого года жизни ребенку проводились реабилитационные мероприятия в соответствии с современными протоколами в рамках ежедневного занятия лечебной физкультурой, три курса массажа №15, три курса по 1 месяцу ноотропными препаратами, физиотерапевтическое лечение три курса №10. К скорригированному возрасту 12 месяцев психомоторное развитие ребенка соответствовало норме. Двигательный дефицит отсутствовал.
Пример 3.
Ребенок К., девочка, родилась 1.02.2016 г. от матери 24 лет, II беременности (I беременность - медицинский аборт, II - настоящая) протекавшей на фоне истмико-цервикальной недостаточности и хронической фетоплацентарной недостаточности. Роды преждевременные самостоятельные, дородовое излитие околоплодных вод, длительность безводного промежутка 4 суток, на сроке 30-31 недель. Вес при рождении 1280 грамм, рост 46 сантиметров, по шкале Апгар 4-6 баллов. Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, на 7 сутки переведена в отделение выхаживания новорожденных детей. Длительность кислородзависимости 14 суток, длительность зондового питания 34 дня. Нейросонография от 27.03.16 г - сохраняющаяся перивентрику-лярная ишемия. В неврологическом статусе от 28.03.16 г диффузная мышечная гипотония, быстрая истощаемость мезенцефальных и миеленцефальных рефлексов, признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции (мраморность кожных покровов, срыгивания два-три раза в день через 5-10 минут). МРТ головного мозга в диффузионно-тензорном режиме от 30.03.16 г. фракционная анизотропия в левом полушарии в заднем бедре внутренней капсулы 0,230, в правом полушарии - 0,258. С учетом значений МРТ в диффузионно-тензорном режиме у ребенка определяется средний риск развития двигательных нарушений. На протяжение первого года жизни ребенку проводились реабилитационные мероприятия в соответствии с современными протоколами в рамках ежедневного занятия лечебной физкультурой, три курса массажа №15, три курса по 1 месяцу ноотропными препаратами, физиотерапевтическое лечение три курса №10. К скорригированному возрасту 12 месяцев у ребенка отмечалась задержка моторного развития. Лечение продолжено.
Пример 4.
Ребенок Л., девочка, родилась 1.04.2016 г. от матери 20 лет, VI беременности (I беременность - срочные роды, родился здоровый мальчик, весом 3250, II-III беременности - медицинские аборты, IV-V беременности - самопроизвольные аборты, VI - настоящая) протекавшей на фоне преэклапсии и хронической фетоплацентарной недостаточности, угроза преждевременных родов на 24 неделе (стационарное лечение). Роды преждевременные экстренные самостоятельные, дородовое излитие околоплодных вод, длительность безводного промежутка 21 час, на сроке 28-29 недель. Вес при рождении 1080 грамм, рост 46 сантиметров, по шкале Апгар 1-3 балла. Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, на 19 сутки переведена в отделение выхаживания новорожденных детей. Длительность кислородзависимости 30 суток, длительность зондового питания 41 день. Нейросонография от 02.06.16 г - сохраняющаяся перивентрикулярная ишемия. В неврологическом статусе от 04.06.16 г диффузная мышечная гипотония, быстрая истощаемость мезенцефальных и миеленцефальных рефлексов, признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции (мраморность кожных покровов, срыгивания два-три раза вдень через 5-10 минут). МРТ головного мозга в диффузионно-тензорном режиме от 08.06.16 г. фракционная анизотропия в левом полушарии в заднем бедре внутренней капсулы 0,229, в правом полушарии - 0,261. С учетом значений МРТ в диффузионно-тензорном режиме у ребенка определяется высокий риск развития двигательных нарушений. На протяжение первого года жизни ребенку проводились реабилитационные мероприятия в соответствии с современными протоколами в рамках ежедневного занятия лечебной физкультурой, три курса массажа №15, три курса по 1 месяцу ноотропными препаратами, физиотерапевтическое лечение три курса №10. К скорригированному возрасту 12 месяцев у ребенка выставлен диагноз: детский церебральный паралич, гемипаретическая форма. Лечение продолжено.