Паллиативная помощь в гериатрии: современные проблемы и перспективы развития

ORIGINAL ARTICLE

Archive of Internal Medicine • № 6 • 2016

УДК 616 — 083

И.П.Пономарева*12, К.И. Прощаев2

1 — Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород, Россия

2 — Научно-медицинский центр «Геронтология », Москва, Россия

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ГЕРИАТРИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

I.P. Ponomareva12, K.I. Prashchayeu2

1 — Belgorod State national research University, Belgorod, Russia

2 — Research medical Center «Gerontology», Moscow, Russia

PALLIATIVE CARE IN GERIATRICS: CURRENT ISSUES AND PROSPECTS

Резюме

Цель исследования — выявление основных проблем и перспектив развития паллиативной помощи в гериатрии на современном этапе. Методом исследования стал анализ печатных и электронных баз данных, соответствующих заявленной проблематике. Результаты исследования позволили выделить проблемы развития паллиативной помощи в гериатрической практике: отсутствие разработанного порядка оказания паллиативной помощи лицам старшего возраста и адекватных критериев отбора пациентов, дефицит обученных профессиональных кадров, трудности в реализации принципа мультидисциплинарности и преемственности, особенно на амбулаторном этапе. Основные перспективы развития — объединение паллиативной практики и концепции современной гериатрии с обязательной специализированной гериатрической оценкой и выделением клинических, медико-социальных, социально-психологических гериатрических синдромов. Именно такой подход позволяет индивидуализировать объемы и виды помощи на фоне полиморбидности и инволютивных изменений. При этом перспективным вариантом развития паллиативной гериатрии является интегрирование в существующую систему здравоохранения, принятие того факта, что это часть специализированной гериатрической помощи в целом. При этом необходимо привлечение и обучение не только специалистов с медицинским образованием, но и лиц без медицинского образования из числа социальных работников и волонтеров, занятых в паллиативном уходе. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что актуальной является разработка порядка оказания паллиативной помощи в гериатрии с учетом не только клинических, но медико-социальных, социально — психологических особенностей. Ключевые слова: гериатрия, геронтология, паллиативная помощь, пожилые.

Abstract

The purpose of the study is to identify the main problems and prospects of development of palliative care in geriatrics at the present stage. Method of research was to analyze the printed and electronic databases that meet the stated issues. The results of the study highlight the problems of the development of palliative care in geriatric practice: the lack of a developed procedure of rendering palliative care and adequate elderly patient selection criteria, the lack of trained professional staff. The main prospects-association of palliative practices and concepts of modern geriatrics required specialized geriatric assessment and the provision of clinical, medical, social and socio-psychological geriatric syndromes. While promising option for the development of palliative care geriatrics is the integration into the existing health care system, acceptance of the fact that it is a part of the specialized geriatric care. This requires the involvement and training of not only specialists with medical education, but also persons without medical training from among social workers and volunteers working in palliative care. Therefore, the obtained data allowed to conclude that topical is the development of palliative care in geriatrics, taking into account not only clinical but medico-social, socio-psychological features. Key words: geriatrics, gerontology, palliative care, elderly.

DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-6-38-41

Актуальность развития паллиативной помощи в гериатрии объясняется глобальной проблемой, которая требует своего решения, а именно, возрастающей численностью населения пожилого и стар-

^онтакты/Contacts. E-mail: shepeleva.ponomarewa@yandex.ru

ческого возраста, имеющего выраженные медицинские, социальные, психологические потребности. Это, в свою очередь, приводит к необходимости организации эффективной медико-социальной помощи

и длительного качественного ухода [3, 4, 21, 22, 23]. В этом смысле паллиативная помощь с ее идеологией и основными задачами очень близка гериатрии, которая по своей сути также является паллиативной.

Основной концепцией паллиативной помощи является уход за неизлечимыми пациентами для повышения качества их жизни. С этой целью необходимы раннее выявление, точная оценка, лечение боли, других симптомов и прочих физических, психосоциальных и духовных проблем [4, 6, 7, 8].

Цель исследования — провести анализ данных литературы по теме исследования и выявить основные закономерности развития паллиативной помощи в гериатрии на современном этапе.

Материалы и методы исследования — обзор литературы по заявленной проблематике путем анализа и систематизации информации международных и российских медицинских печатных и электронных баз данных.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ моделей оказания паллиативной помощи показывает, что вектор ее развития и совершенствования связан с социально-экономическими особенностями региона. К сожалению, мы не нашли информации в доступных источниках об эффективно работающей системе оказания данного вида помощи в гериатрии. Это определило актуальность научного поиска в направлении порядка оказания паллиативной помощи лицам старшего возраста при большинстве заболеваний, когда на первое место выходят не медицинские, а социальные и социально-психологические проблемы, значимо влияющие на качество жизни и результат лечения [1, 3, 4, 19, 20].

Сегодня существуют проблемы предоставления долговременной помощи лицам старшего возраста, которые не могут продолжать самостоятельное проживание в домашних условиях [5, 7, 19, 20, 21]. В разных источниках акцент делается сегодня на амбулаторную паллиативную помощь. По мнению ряда авторов, в этих условиях сокращается предоставление медицинских услуг, в которых нет необходимости, снижаются расходы путем сокращения пребывания в стационаре, в том числе, уменьшается частота вызовов скорой помощи, участковой терапевтической службы. Уменьшаются фармацевтические, диагностические издержки, помощь оказывается прямо на дому в несложных случаях [21, 24, 25]. Однако именно в амбулаторном звене существует дефицит обученных кадров, имеются проблемы, связанные с отсутствием образовательной, информационной, социальной поддержки семьи. При этом часто альтер-

нативные варианты помощи и профессионального ухода остаются дефицитными и до конца не разработанными, несмотря на то, что система паллиативной помощи в стране в целом перспективно развивается. Отчасти это противоречие можно объяснить тем, что рассмотрение вопросов паллиативной помощи в гериатрии до сих пор не анализировалось с точки зрения современной концепции гериатрии и основных тенденций ее развития [3, 4]. Очевидно также и то, что без должной профессиональной подготовки специалистов разного уровня и разных специальностей, занятых в современной клинической практике, нельзя говорить о качестве паллиативной гериатрии. Подобная тенденция отмечается также в большинстве стран Европы [12, 13, 14, 25].

Важность паллиативной помощи в гериатрии объясняется тем, что эта категория пациентов является наиболее социально незащищенной, поэтому требуют решения проблемы разработки особых форм социальной помощи и паллиативного ухода в рамках имеющихся учреждений социальной защиты [26, 27].

В гериатрии паллиативная помощь адресована когорте пациентов, имеющих клинико-социальные, медико-социальные, психологические и возрастные особенности. Поэтому они требуют специализированных методологических и клинических подходов, четкого определения места паллиативной помощи в гериатрической практике [10, 11, 16]. Особенности личности пациентов старшего возраста, сопутствующие когнитивные расстройства способствуют снижению критической самооценки своего состояния. В частности, боль как одна из основных проблем паллиативной гериатрии зачастую своевременно не диагностируется, недооценивается, поэтому эффективно не купируется. Эти факторы диктуют особенности диагностического алгоритма и объективизации критериев для проведения процедуры поиска.

Проведенный обзор литературы показывает, что в паллиативной практике в отношении пациентов старшего возраста существует дефицит специализированной диагностической оценки с выделением ведущих гериатрических синдромов, которые во многом влияют на качество жизни пациентов и позволяют выявить не только медицинские, но и социально-психологические проблемы [13, 14, 16]. Необходимость анализа полной клинической картины, ее биологического, психического и социального аспектов актуализирует разработку стандартизованного подхода к оказанию паллиативной помощи на основании международных и европейских рекомендаций [14, 15, 18, 19, 32]. При этом перспективным вариантом развития является интегрирование помощи в существующую систему здравоохранения с объединением медицинской, социальной и психологической компоненты [5, 10, 11].

ORIGINAL ARTICLE

Archive of Internal Medicine • № 6 • 2016

Таким образом, паллиативная гериатрия — это ак- 3. тивный и целостный подход, основанный на принципе автономии пациента, с вовлечением его в процесс принятия решений [8, 17, 20, 24].

Обобщение литературных данных позволило нам 4. сделать вывод о том, что всех пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, можно разделить на 2 группы: со злокачественными и незлокачественными заболеваниями (с неврологическими 5. расстройствами и без них). Эти две группы заболеваний совершенно по-разному влияют на качество жизни пациентов и их семей, при этом сильно различаются объемы помощи, время появления и характер нужд пациентов [2, 10, 16, 29, 30]. Следовательно, возникает необходимость таргетного подхода при отборе пациентов. Современной концепцией является интегративная модель паллиативной помощи, которая начинается в ранние сроки разви- 6. тия заболевания, сочетается с другими лечебными воздействиям и продолжается в течение всего заболевания [16, 20].

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать несколько основополагающих выводов: 7.

1. Требуют решения вопросы разработки порядка оказания паллиативной помощи в гериатрической практике с учетом не только клинических, но и медико-социальных, социально-психологических особенностей пациентов;

2. Необходимо изучение проблем амбулаторной паллиативной помощи в гериатрии, выявление ее клинических и медико-социальных особенностей;

3. Актуальным является изучение проблем паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста с позиции концептуальных подходов со- 9. временной гериатрии, объединение диагностических и лечебных мероприятий, определение паллиативной помощи как одного из видов специализированной помощи лицам старшего возраста, ин- 10 тегрированной в существующую систему здравоохранения.

-

Список литературы/References: 11.

1. Артемьева Г.Б. Постарение населения и некоторые вопросы организации первичной медицинской помощи в системе ОМС. Главврач. 2013; 1: 21-26.

Artemyeva G.B. Population and Ageing some questions primary 12.

health care organization in the system of CMI. Chief physician. 2013; 1:21-26 [in Russian].

2. Бержадская М. Медико-социальные проблемы ухода за больным. Проблемы управления здравоохранением. 2011; 4: 79-82.

Berzhadskaja M. Medical and social problems of caring for the sick. 13.

The problem of health management. 2011; 4: 79-82 [in Russian].

Галанова Г.И. Демографические вызовы России в системе национального здравоохранения. Менеджер здравоохранения. 2011; 3: 32-42.

Galanova G.I. Demographic challenges Russia national health system. Public Health Manager. 2011; 3: 32-42 [in Russian]. Гехт И.А. Постарение населения и программы модернизации здравоохранения. Клиническая геронтология. 2011; 11: 51-52. Geht I.A. Population and Ageing Health modernization program. Clinical Gerontology. 2011; 11: 51-52 [in Russian]. Гиззатулин С.З., Павлова М.Ю., Киреева Э.Ф. Состояние здоровья и организации медицинской помощи сельскому населению пожилого возраста в условиях сельской врачебной амбулатории. Проблемы управления здравоохранением. 2009; 4(47): 22-25.

Gizzatulin S.Z., Pavlova M.Yu., Kireev Je.F. Health and medical assistance to the rural population of the elderly in conditions of rural medical clinic. The problem of health management. 2009; 4 (47): 22-25 [in Russian].

Гнездилов А.В. Некоторые социальные проблемы в хосписной службе среди онкологических больных. Паллиативная медицина и реабилитация. 2010; 3: 69.

Gnezdilov A.V. Some social problems in the hospice service among cancer patients. Palliative medicine and rehabilitation. 2010; 3: 69 [in Russian].

Голубева Е.Ю. Оценка потребности в уходе/обслуживании как ключевая составляющая в планировании услуг для лиц пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2009; 12: 23-27.

Golubeva E.Y. Care needs assessment/service as a key component in the planning of services for the elderly. Clinical Gerontology. 2009; 12: 23-27 [in Russian].

Доютова М.В., Гусева Н.К. Характеристика потребностей в медико-социальной помощи пациентов пожилого возраста муниципальной поликлиники. Здравоохранение Российской Федерации. 2010; 6: 48-51.

Dojutova M.V., Guseva N. Characteristic requirements for medical and social care for elderly patients of municipal clinics. Health Care Of The Russian Federation. 2010; 6: 48-51 [in Russian]. Егоров В.В. Гериатрические проблемы в паллиативной медицине . Клиническая геронтология . 2008; 5: 34-37. Egorov V.V. Geriatric issues in palliative medicine. Clinical Gerontology. 2008; 5: 34-37 [in Russian]. Ильницкий А.Н. Специализированный гериатрический осмотр. Геронтологический журнал им. В. Ф. Купревича. 2012; 4-5: 66-84.

Ilnitskiy A.N. Specialized geriatric examination. Gerontological log them. B. F. Peen. 2012; 4-5: 66-84 [in Russian]. Ильницкий А.Н. Старческая астения (Frailty) как концепция современной геронтологии. Геронтология. 2013; 1(1): 408-412. Ilnitski A.N. Senile asthenia (Frailty) as the concept of modern Gerontology. Gerontology. 2013; 1 (1): 408-412 [in Russian]. Максимова Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010; 3: 3-7. Maksimova T.M. Health and medical problems of the elderly population. The problem of social hygiene, health and medical history. 2010; 3: 3-7 [in Russian]. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А., Ефимов М.А. Паллиативная помощь больным с тяжелой хронической

сердечной недостаточностью. Паллиативная медицина и реабилитация. 2008; (4): 5-10.

Novikov G.A. Rudoy S.V., Weissman M., Efimov M.A. Palliative care patients with severe chronic heart failure. Palliative medicine and rehabilitation. 2008; (4): 5-10 [in Russian].

14. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А., Самойленко В.В. Стандарты паллиативной помощи: обзор европейских рекомендаций. Паллиативная помощь и реабилитация. 2010; 4: 6-10.

Novikov G.A. Rudoy S.V., Weissman M., Samoilenko, V.V. Standards of palliative care: a review of European recommendations. Palliative care and rehabilitation. 2010; 4: 6-10 [in Russian].

15. Отюцкая О.С. Карта динамической оценки состояния пациентов: внедрение в практику. Медицинская сестра. 2010; 3: 34-37.

Otjuckaja O.S. Map dynamic assessment of the condition of patients: introduction. Nurse. 2010; 3: 34-37 [in Russian].

16. Повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания граждан, в первую очередь пожилых граждан и инвалидов. Цели и задачи российского здравоохранения на 2006-2008 гг. [Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации]. М.; 2006: 19-22.

Increasing the effectiveness of the system of social protection and social services for citizens, primarily senior citizens and the disabled. Objectives and tasks of the Russian public health at the 20062008 Gg. [Ministry of health and social development of the Russian Federation]. M.; 2006: 19-22 [in Russian].

17. Прощаев К.И. Терапевтическая среда в домах-интернатах для пожилых граждан и инвалидов: учеб.-метод. пособие. Москва; Белгород: Белгор. обл. тип. 2012: 172.

Prashchayeu K.I. Therapeutic Wednesday at homes for the elderly and the disabled: Stud.-method. allowance. Moscow; Belgorod: Belgor. region. type. 2012: 172 [in Russian].

18. Сигида Е.А. Проблемы реабилитации: социальный и медицинский аспекты. Теория и технологии социальной работы. 2011; 3: 17-21.

Sigida E.A. Problems of rehabilitation: the social and medical aspects. Theory and technology of social work. 2011; 3: 17-21 [in Russian].

19. Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям/ВОЗ Европа. — Женева: ВОЗ; 2005: 25-28.

Better palliative care for older people/WHO Europe. — Geneva: WHO; 2005: 25-28 [in Russian].

20. Состояние онкологической помощи населению и России в 2009 году. под. ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: «ФГБУ МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ, 2011: 192.

State of oncology aid rendered to population and Russia in 2009 year/V.I.Chissova, V.V.Starinskogo, G.V. Petrova M.: «MAIN MNIOI them P.A. Herzen «Ministry of the Russian Federation, 2011: 192 [in Russian].

21. Усенко О.И. и др. Хосписная и паллиативная помощь в России: от теории к практике. Медицинская сестра. 2010; 6: 3-10. Usenko O.I., etc. Hospke and palliative care in Russia: from theory to practice. Nurse. 2010; 6: 3-10 [in Russian].

22. Хетагурова А.К. Духовная поддержка инкурабельного больного — центральное звено паллиативной помощи. Сестринское дело. 2010; 2: 3-5.

Khetagurov A.K. Spiritual support patient — at the core of palliative care. Nursing. 2010; 2: 3-5 [in Russian].

23. Хетагурова А.К. История и современные проблемы паллиативной помощи в России и за рубежом. Сестринское дело. 2010; 7: 3-7.

Khetagurov A.K. History and contemporary issues of palliative care in Russia and abroad. Nursing. 2010; 7: 3-7 [in Russian].

24. Шляфер С.И. Современная демографическая ситуация по старению населения России. Главврач. 2013; 1: 39-46. Shljafer S.I. Modern demographic situation on ageing of the population of Russia. Chief physician. 2013; 1: 39-46 [in Russian].

25. Щепин О.П., Дятлов В.Ю. Региональные особенности, тенденции, факторы развития общественного здоровья Смоленской области. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012; 1: 6-10. Shchepin O.P., Woodpeckers V.Y. Regional peculiarities, trends, factors of development of public health in the Smolensk region. The problem of social hygiene, health and medical history. 2012; 1: 6-10 [in Russian].

26. Ashworth N.L. Chad K.E., Harrison E.L., Reeder B.A., Marshall S.C. et all. Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Systems Review. 2011. URL: http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD004017.pub2/pdf (дата обращения 12.07.2012г.).

27. Forster A., Lambley R. et al. Rehabilitation for older people

in long-term care. Cochrane Database Systems Review. 2011. URL:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD004294.pub2/pdf (дата обращения 12.07.2012г.).

28. Helen H.G., Handoll D., Ian D. et all. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Systems Review. 2011. URL:http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub2/pdf (дата обращения 12.07.2012г.).

29. Lewin S.A. et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database Systems Review. 2011. URL: http:// onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub2/pdf (дата обращения 12.07.2012г.).

30. Pollock A. et all. Interventions for age-related visual problems in patients with stroke. Cochrane Database Systems Review. 2011. URL:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD008390.pub2/pdf (дата обращения 12.07.2012г.).

31. Ward D. et all. Care home versus hospital and own home environments for rehabilitation of older people. Cochrane Database Systems Review. 2011. URL:http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD003164.pub2/pdf (дата обращения 12.07.2012г.).

32. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care. European Journal of Palliative Care. 2010;

17(1): 22-33.

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests

Статья получена/article received 22.11.2016 г.