СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF BRAIN HERNIATION

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения дислокации головного мозга при черепно-мозговой травме и заболеваниях головного мозга.
Известен способ хирургического лечения дислокации головного мозга (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме», 2 том. - М.: Антидор, 2002. - С.295, 309, 316-318, 346), при котором на основе компьютерно-томографического описания отека и дислокации головного мозга, сопровождающегося обязательным сдавлением базальных цистерн, хирургическим путем ликвидируют интракраниальный объемный патологический субстрат, вызвавший сдавление головного мозга.
Недостатком способа является отсутствие непосредственного хирургического воздействия на развившуюся дислокацию головного мозга.
Известен способ хирургического лечения дислокации головного мозга при черепно-мозговой травме (А.с. СССР №9044678 от 15.02.1982 г.), принятый за прототип. Выполняют декомпрессивную трепанацию черепа. Затем рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют сгустки крови и очаги размозжения. После удаления интракраниального объемного патологического субстрата осуществляют тенториотомию или фальксотомию. Завершают вмешательство эндолюмбальным введением физиологического раствора, после чего накладывают швы на операционную рану.
Недостатком способа является высокая вероятность нарушения ликвороциркуляции в базальных ликворных цистернах, что является важным патофизиологическим механизмом отека и дислокации мозга, так как отсутствует декомпрессия базальных цистерн головного мозга.
Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения дислокации головного мозга, обеспечивающего нормализацию ликвороциркуляции за счет декомпрессии базальных ликворных цистерн головного мозга.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе хирургического лечения дислокации головного мозга, включающем выполнение декомпрессивной трепанации черепа, рассечение твердой мозговой оболочки, удаление интракраниального объемного патологического субстрата, особенность заключается в том, что производят вскрытие базальных ликворных цистерн и дренирование их с помощью закрытого пассивного дренажа на протяжении 3-14 суток.
Способ осуществляют следующим образом. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой или пациентам с заболеваниями головного мозга, сопровождающимися дислокацией мозга, осуществляют комплексное обследование. При компьютерной спиральной и/или магнитно-резонансной томографии в аксиальной проекции оценивают состояние базальных ликворных цистерн мозга. Оценивают их компрессию и деформацию. Выполняют декомпрессивную трепанацию черепа. После выпиливания костного лоскута и гемостаза рассекают твердую мозговую оболочку. Удаляют интракраниальный объемный субстрат в виде внутричерепной гематомы, очага размозжения мозга или опухоли. Устанавливают датчик для измерения внутричерепного давления и измеряют внутричерепное давление. Производят вскрытие ближайшей к операционной ране базальной ликворной цистерны. Подводят трубчатый закрытый пассивный дренаж к вскрытой базальной ликворной цистерне. Накладывают послойные швы на рану. На протяжении 3-14 суток осуществляют дренирование базальных ликворных цистерн под контролем внутричерепного давления. Дренаж удаляют после нормализации внутричерепного давления и томографического контроля восстановления ликвороциркуляции в базальных цистернах.
Заявленный способ хирургического лечения дислокации головного мозга разработан и прошел клинические испытания при лечении 38 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и опухолями головного мозга, которым было предпринято вскрытие и дренирование базальных цистерн мозга с положительным клинико-лучевым эффектом (регресс дислокационного синдрома с восстановлением ликвороциркуляции по данным спиральной компьютерной томографии) и снижением внутричерепного давления при динамическом его измерении.
Приводим клинические примеры - выписки из истории болезни.
3
Пример 1. Пациент А., 42 года, ист. болезни №16172, доставлен в Елизаветинскую больницу Санкт-Петербурга через 30 минут после ДТП бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии. Сознание нарушено по типу комы, пульс 76 ударов 1 мин, ритмичный, АД 130 и 80 мм рт.ст. Имеет место подапоневротическая гематома в затылочной области. Зрачки правильной формы, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Глубокие рефлексы низкие, без разницы сторон, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского с двух сторон. Оболочечные симптомы умеренно выражены. Проведено комплексное обследование пострадавшего. При спиральной компьютерной томографии головного мозга обнаружена субдуральная гематома справа, дислокация головного мозга 2-3 степени. Через 50 минут после госпитализации произведена операция: декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление субдуральной гематомы объемом 110 см. Во время операции произведено измерение внутричерепного давления, которое оказалось повышенным до 29 мм рт.ст., осуществлено вскрытие оптохиазмальной цистерны справа, в рану поступает ликвор с примесью крови, постепенно уменьшился отек мозга, и к концу операции появилась его вялая пульсация. К месту вскрытия базальной ликворной цистерны подведен трубчатый закрытый пассивный дренаж. К концу операции внутричерепное давление уменьшилось и составило 22 мм рт.ст.
Заключительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом основания черепа справа, субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома справа, дислокация головного мозга 2-3 степени.
Дальнейшее течение травмы благоприятное. Нарушение сознания на протяжении 4-5 суток. Постепенно регрессировал дислокационный синдром. На 6 сутки внутричерепное давление 15 мм рт.ст. При контрольной спиральной компьютерной томографии субдуральная гематомы справа удалена полностью, отек головного мозга уменьшился, визуализируются базальные ликворные цистерны. Нормализация внутричерепного давления и ликвороциркуляции по данным спиральной компьютерной томографии явились критериями для удаления трубчатого закрытого пассивного дренажа. Дренаж удален на 7 сутки.
В представленном наблюдении у пострадавшего в результате ДТП имела место тяжелая черепно-мозговая травма с развитием дислокации мозга. Проведенное хирургическое лечение по предлагаемому способу имело положительный лечебный эффект с регрессом дислокационного синдрома, восстановлением сознания на протяжении 5 суток и нормализацией внутричерепного давления.
Пример 2. Пациент С., 46 лет, ист. болезни №4976, доставлен в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга скорой помощью с жалобами на сильные приступообразные головные боли, слабость в правых конечностях, затруднение речи. Заболел остро в день поступления - появилась слабость в правой руке и ноге. Состояние тяжелое, в сознании, несколько заторможен, адекватен, имеют место элементы амнестической, семантической, сенсорной афазии. Пульс 68 ударов 1 мин, ритмичный, АД 140 и 90 мм рт.ст. Зрачки D=S, фотореакция живая, мелкоразмашистый нистагм. Глубокие рефлексы высокие, S>D, симптом Бабинского положительный справа. Гемипарез справа до 3 баллов. Умеренные координаторные нарушения. Проведено комплексное обследование пострадавшего. При спиральной компьютерной томографии головного мозга обнаружено изоденсное образование в области левой лобной доли. При МРТ с внутривенным контрастированием картина патологического объемного образования левой лобной доли, латеральная дислокация вправо 16 мм. В процессе обследования нарос уровень нарушения сознания до сопора.
Установлен диагноз: опухоль левой лобной, теменной долей головного мозга, дислокация головного мозга 2-3 степени.
Через 6 часов от момента поступления в экстренном порядке выполнена операция: декомпрессивная трепанация черепа в левой лобной области, удаление опухоли головного мозга. Во время операции произведено измерение внутричерепного давления, которое оказалось повышенным до 31 мм рт.ст., после удаления новообразования по ходу левой латеральной щели мозга последовательно вскрыты левая сильвиева цистерна, цистерна левого зрительного нерва, хиазмальная цистерна. В рану поступает ликвор, отмечалась отчетливая пульсация головного мозга. К месту вскрытия базальных ликворных цистерн подведен трубчатый закрытый пассивный дренаж. К концу операции внутричерепное давление уменьшилось и составило 19 мм рт.ст.
Дальнейшее течение заболевания благоприятное. После операции постепенно регрессировал дислокационный синдром. К 5 суткам сознание ясное, восстановились сила в конечностях и речь. На 5 сутки внутричерепное давление 14 мм рт.ст. При контрольной спиральной компьютерной томографии опухоль удалена субтотально, отек головного мозга уменьшился, визуализируются базальные ликворные цистерны. Нормализация внутричерепного давления и ликвороциркуляции по данным спиральной компьютерной томографии явились критериями для удаления трубчатого закрытого пассивного дренажа. Дренаж удален на 6 сутки. Рана без признаков воспаления, повязка сухая, чистая. Швы сняты на 14 сутки. Выписан на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога по месту жительства.
Результат гистологического исследования: глиобластома. Заключительный диагноз: глиобластома левой лобной, теменной долей головного мозга, дислокация головного мозга 2-3 степени.
В представленном наблюдении у пациента имела место опухоль, вызвавшая развитие дислокации головного мозга. Проведенное хирургическое лечение по предлагаемому способу имело положительный лечебный эффект с регрессом дислокационного синдрома, восстановлением сознания, регрессом неврологической симптоматики и нормализацией внутричерепного давления.