СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR ASSESSING THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF DIFFUSE LIVER DISEASES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гастроэнтерологии, гепатологии.
Известен способ оценки эффективности лечения диффузных заболеваний печени по уровню повышения активности сывороточных трансаминаз (АЛТ, ACT), ГТТ, ЩФ и уровня билирубина. Он состоит в установлении предварительного диагноза по клинико-инструментальным признакам и последующем проведении биохимического анализа крови, и по снижению или повышению вышеуказанных маркеров судят об эффективном или не эффективном лечении, соответственно («Диагностика и лечение неалкогольной болезни печени», под ред. академика РАН профессора В.Т. Ивашкина, 38 с., 2015 г.). Но этот способ позволяет определить снижение или повышение активности биохимических маркеров, не всегда отражающих степень выраженности воспалительной реакции и фиброза печени, что ограничивает его возможности в оценке эффективности лечения.
Известен способ определения обострения диффузного заболевания печени после лечения (Яхонтова О.И., Дуданова О.П., патент на изобретение №2063381 «Способ определения обострения диффузного заболевания печени»). Он состоит в том, что сыворотку крови депротеинизируют, проводят спектрофотометрию при 280 нм и при значении экстинкции 0,335 и более определяют обострение. Но недостатками данного способа является длительность процедуры - 30 мин, многоэтапность пробы, необходимость дополнительного биохимического оборудования.
Наиболее близким прототипом является оценка эффективности лечения диффузных заболеваний печени по данным основанных на результатах ультразвукового исследования, мультиспиральной компютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (Кулюшина Е.А., диссертация на соискание ученой степени д.м.н. «Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени»). Он состоит в оценке изменения размеров, формы, структуры паренхимы печени, нарушении кровотока в воротной и селезеночной венах до и после лечения. Но вышеуказанные признаки являются неспецифичными, нет четких количественных показателей эффективности лечения; мультиспиральная компьютерная томография обладает лучевой нагрузкой, что ограничивает ее использование в динамическом наблюдении, для оценки эффективности лечения диффузной патологии печени; применение магнитно-резонансной томографии ограничивается обязательным использование контрастного препарата, который обладает побочными эффектами и не всегда доступен для данной группы пациентов.
Задачей предлагаемого изобретения является выделение коэффициентов эффективности лечения диффузных заболеваний печени, при проведении маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия) печени и селезенки, при магнитно-резонансной томографии, через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев (сроки динамического наблюдения за пациентами с диффузными заболеваниями печени, предусмотренные стандартом оказания медицинской помощи пациентам с диффузными заболеваниями печени).
HBF
SBF
HBF
HBF
Сущность предлагаемого способа оценки эффективности лечения диффузных заболеваний печени заключается в том, что проводят Т2 (время поперечной релаксации), Т1 (время продольной релаксации) взвешенные изображения (ВИ) печени и селезенки при магнитно-резонансной томографии, за тем проводят исследование печени в режиме маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия), с получением карт объемного печеночного кровотока (HBF) и объемного селезеночного кровотока (SBF), и вычисляют коэффициент эффективности ΔК=К/К, где К - коэффициент объемного печеночного кровотока, К - коэффициент эффективности объемного селезеночного кровотока, и если ΔК≥1 это свидетельствует о эффективности лечения, если ΔК<1 - не эффективность лечения.
Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений.
После установки предварительного клинического диагноза, проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию с режимом маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия), оценивают режимы Т2 и Т1 ВИ печени и селезенки, для четкого совмещения изображений, с последующим проведением ASL-перфузии печени и селезенки.
HBF
SBF
HBF
SBF
Затем по постпроцессинговой программе проводят анализ коэффициента объемного печеночного кровотока (К) и коэффициента объемного селезеночного кровотока (К), после чего вычисляют коэффициент эффективности лечения ΔЕ по формуле ΔК=К/К.
Делают вывод: ΔК≥1 - лечение эффективно, ΔК<1 - лечение не эффективно.
Референтным методом для проверки полученных данных по ASL -перфузии при МРТ явился метод пункционно-аспирационной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.
Пример №1: Больная Ф., 38 лет
Госпитализирована в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 4 ноября 2019 года с диагнозом: Хронической гепатит С средней степени тяжести, умеренной степени активности.
В анамнезе - периодическое злоупотребление алкоголем.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Инфицирование гепатотропными вирусами установлено: antiHCVAg пол.
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени.
HBF
SBF
МРТ печени и селезенки с ASL-перфузией (до лечения): К=136 мл/100 г/мин, К=260 мл/100 г/мин.
Гистологическое исследование биоптата печени (до лечения): перипортальный некроз с мостовидными некрозами (0 баллов), воспаление (4 балла), фиброз (0 баллов)
HBF
SBF
Отдаленные результаты (через 1 мес): МРТ печени и селезенки с ASL-перфузией (после лечения): HBF=281 мл/100 г/мин, SBF=265 мл/100 г/мин: ΔК=К/К =281/265=1,1
Заключение: лечение эффективно.
Гистологическое исследование биоптата печени (после лечения):
перипортальный некроз с мостовидными некрозами (0 баллов), воспаление (0 балла), фиброз (0 баллов). Динамика положительная на фоне проведенной терапии.
Пример №2: Больной Ш., 45 лет
Госпитализирована в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 18 декабря 2019 года с диагнозом: Хронический гепатит, смешанной природы (вирус гепатита В + алкогольный генез), HBeAg - позитивный, минимальной степени активности.
В анамнезе - в течение 3-х месяцев получала противовирусную, дезинтоксикационную терапию, лечение гепатопротекторами. МРТ печени и селезенки с ASL-перфузией (до лечения - сентябрь 2019 год): HBF=141 мл/100 г/мин, SBF=181 мл/100 г/мин.
Настоящая госпитализация связана с ухудшением самочувствия.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации безболезненна.
Инфицирования гепатотропными вирусами установлено: (HBeAg пол.)
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Увеличение размеров.
HBF
SBF
Отдаленные результаты (через 3 мес): МРТ печени и селезенки с ASL-перфузией (после лечения): HBF=152 мл/100 г/мин, SBF=184 мл/100 г/мин: ΔК=К/К =152/184=0,8
Заключение: проведенное лечение не эффективно.
Гистологическое исследование биоптата печени: дистрофия (4 балла), ступенчатые некрозы (2 балла), умеренный фиброз с порто-портальными септами (2 балла). При сопоставлении с результатами предыдущей биопсии (дистрофия (2 балла), слабовыраженный фиброз (1 балл) - динамика отрицательная на фоне проведенной терапии.
Пример №3: Больной Ю., 52 года
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 20 января 2020 года с диагнозом: Цирроз печени, класс А по Чайльд-Пью, смешанной природы, умеренной активности.
В анамнезе - злоупотребление алкоголем. В течение 6 мес.получал противовирусную, дезинтоксикационную, гепатотропную терапию.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Нижний край печени бугристый, выступает из-под края правой реберной дуги.
Инфицирование гепатотропными вирусами установлено: HBeAg, antiHCVAg полож.
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени.
HBF
SBF
МРТ печени и селезенки с ASL-перфузией (до лечения от 26.06.2019 г.): К=41 мл/100 г/мин, К=343 мл/100 г/мин.
Гистологическое исследование биоптата печени (до лечения): перипортальный некроз с мостовидными некрозами (8 баллов), воспаление (4 балла), фиброз (4 балла).
HBF
SBF
HBF
SBF
Отдаленные результаты (через 6 мес): МРТ печени и селезенки с ASL-перфузией (после лечения): К=531 мл/100 г/мин, К=298 мл/100 г/мин: ΔК=К/К =531/198=2,6
Заключение: лечение эффективно.
Гистологическое исследование биоптата печени (после лечения): перипортальный некроз (4 балла), воспаление (1 балл), фиброз (4 балла), что подтверждает эффективность лечения.
Таким образом, оценка эффективности лечения, построенная на основании вычисления коэффициента эффективности лечения ASL-перфузии печени и селезенки при МРТ подтверждаются клинически и обеспечивает неинвазивную оценку эффективности лечения диффузных заболеваний печени.
На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследование и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 52 пациента с диффузными заболеваниями печени, из них 17 человек с вирусными гепатитами, 7 - с вирусными циррозами, 18 - с гепатитами смешанной этиологии, 10 - с циррозами смешанной этиологии. У 33 пациентов коэффициент ΔК был больше или равен 1, что подтверждало эффективное лечение, у 19 - меньше 1, что подтверждало не эффективное лечение и требовало его коррекции.
Полученные данные проверялись референтным методом в инфекционном отделении и гастроэнтерологии: трепан - биопсией печени под ультразвуковым контролем. Данные имели корреляционную связь между гистологическим заключением и данными ASL-перфузии печени при МРТ (r=0,79).
HBF
SBF
Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности лечения диффузных заболеваний печени позволяет своевременно уточнить эффективность и не эффективность лечения, путем расчета коэффициента эффективности лечения ΔК, который определяется путем оценки коэффициентов объемного печеночного кровотока (К) и объемного селезеночного кровотока (К), и при коэффициенте ΔК≥1 - подтверждается эффективное лечение, при ΔК<1 - не эффективное лечение. Способ оценки эффективности лечения диффузных заболеваний печени позволяет проводить неинвазивное динамическое наблюдение, по срокам, предусмотренным стандартом оказания медицинской помощи пациентам с диффузными заболеваниями печени.