Профилактика вероятных осложнений при лапароскопической холецистэктомии

вания воспалительных явлений по данным клиники в основной группе меньше, чем в контрольной (р < 0,05). Это справедливо в отношении сроков очищения ран, появления грануляций и эпителизации, сроков прекращения санационных процедур и подтверждалось динамическим цитологическим контролем течения раневого процесса.

Продолжительность применения антибиотиков не превысила 6-8 дней в основной и 8-12 суток в контрольной группе. Средняя курсовая доза антибиотиков соответственно уменьшилась в 1,5-2 раза. Срок лечения пациентов в основной группе составил: панариции - 9,0±1,64, флегмоны кисти - 10,8 ± 1,46 суток, а в контрольной группе - 11,6±1,68 и 12,8±2,64 суток соответственно.

Вывод: системная энзимотерапия в сочетании с дифференцированным подходом в выборе антибактериальной терапии и хирургической тактики способствует более раннему появлению грануляций и эпителизации послеоперационных ран кисти по сравнению с традиционными методами. При лечении гнойных заболеваний кисти системная энзимотерапия наряду с общеклиническими эффектами позволяет оптимизировать антибактериальную терапию, давая возможность прицельно и рационально применять антибиотики. Очевидно, что современные требования к клиническим исследованиям диктуют необходимость проведения широкомасштабного анализа в соответствии со стандартами GCP и принципами доказательной медицины. Таким образом, полученные результаты, показавшие эффективность применения системной энзимотерапии в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти, служат основанием для дальнейших исследований по определению места системной энзимотерапии в гнойной хирургии.

Литература:

1. Ефименко Н.А. Полиферментные препараты в гнойной хирургии: Метод. рекомендации / Н.А. Ефименко. - М.: ГВМУ МО РФ, 2005. - 30 с.

2. Казакова Т.В. Рациональная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях пальцев кисти в условиях хирургического стационара / Т.В. Казакова, В.И. Миронов, В.М. Данчинов // Журнал инфекц. патол. - Иркутск. - 2003. - Т.10, № 4. - С.47.

3. Конычев А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С.457-509.

4. Любский А.А. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти / А.А. Любский. - М.: Янус, 2003. - http:// handsurg-kiev.narod.ru/piosur.html (14 января 2011).

5. Руднев А.Д. Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев и кисти / А.Д. Руднев, Д.В. Курков // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М.: Янус. - http:/ travmatology.narod.ru/ tezis05.htm (15 ноября 2010).

6. Деточкин А.Н. Сравнительная оценка некоторых методов лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / АГМА. - Астрахань, 2001. - 21 с.

7. Конычев А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С.457-509.

8. Петрушин А.Л. Причины возникновения и структура гнойных заболеваний кисти у сельских жителей / А.Л. Петрушин // Бюллетень СГМУ. - Архангельск. - 2006. - № 1. - С. 155-157.

УДК 616-089;617.5

ПРОФИЛАКТИКА ВЕРОЯТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Канаев Р.Ж.

Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан

Проблема желчнокаменной болезни приобрела социальный характер из-за распространенности заболевания. Только в США более 20 млн американцев страдают холелитиазом и ежегодно он выявляется у 1 млн человек. В Европе частота желчнокаменной болезни аналогична.

Основным методом лечения калькулезного холецистита является хирургическое вмешательство, результаты которого неоднозначны и не могут считаться удовлетворительными. Благодаря техническому прогрессу появились новые возможности в хирургии, которые позволяют уменьшить риск хирургической помощи больным калькулезным холециститом с помощью лапароскопической холе-цистэктомии (ЛХЭ). Надежное обеспечение безопасности лапароскопических операций у больных калькулезным холециститом требует четкой обоснованности при определении показаний к хирургическому вмешательству, его виду, объему, а также методам технического обеспечения операции и способам коррекции наступивших осложнений. При выполнении ЛХЭ существует вероятность развития как интраоперационных (0,3— 0,56%), так и послеоперационных (0,76—3,1%) осложнений [1,2,3]. Наиболее опасными из них являются травматические повреждения внепеченочных желчных прото-

ков, кровотечение из ствола пузырной артерии, массивное венозное кровотечение из ложа желчного пузыря, желчный перитонит, подпеченочные абсцессы, нагноение ран передней брюшной стенки [4,5].

Одной из существенных причин их возникновения является техника выполнения ЛХЭ, особенно на фоне ряда сопутствующих заболеваний и тяжелых иммунодефицитных нарушений. Несомненный интерес вызывает вопрос о профилактике осложнений при ЛХЭ. Эта проблема в литературе освещена недостаточно.

Однако, если «открытый» способ оперирования в настоящее время становится резервным, то лапароскопический — наоборот, приобретает главенствующее положение. Специфичность выполнения операций под лапароскопическим контролем заключается в необходимости манипулировать исходя из двухмерного изображения на мониторе и отсутствии у хирурга пальпаторной информации о состоянии тканей. Инструментальная пальпация, осуществляемая длинными инструментами, даже при наличии большого опыта лапароскопического оперирования, к сожалению, не способна эквивалентно заменить «прямых» тактильных ощущений хирурга. В связи с этим возрастает сложность выполнения операции при наличии воспалительных и особенно рубцовых изменений в области гепатодуоденальной связи. Хирург может потерять ориентацию в резко измененных тканях, что грозит возникновением самого тяжелого осложнения — травмы гепатикохоледоха. Именно в такой ситуации произошло иссечение части гепатикохоледоха у одного из наших больных.

Тщательное обследование больных в предоперационном периоде позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии тканей в зоне предстоящей операции, ширине гепатикохоледоха и наличии в нем камней. Исходя из полученной информации необходимо принять правильное решение о способе и сроке (при остром холецистите) выполнения операции, квалификации хирурга, который будет ее делать.

Повреждению желчных протоков могут способствовать различные анатомические варианты строения и взаиморасположения трубчатых структур гепатодуоденальной связки. Чрезвычайно опасным является анатомический вариант, когда общий печеночный проток прилежит непосредственно к дистальной части желчного пузыря, а последний имеет короткий пузырный проток [6,7].

Интраоперационное кровотечение при ЛХЭ существенно затрудняет выполнение операции и иногда служит причиной конверсий. Наиболее сложные ситуации возникают при кровотечении из пузырной артерии. Возникновение таких кровотечений может быть связано со случайным повреждением артерии при работе в рубцово-измененных или инфильтрированных тканях, грубых манипуляциях в области треугольника Calot. Вероятность возникновения интраоперационного артериального кровотечения существенно возрастает при наличии дополнительной артерии желчного пузыря, которая может являться ветвью собственной печеночной, правой желудочной, желудочно-двенадцатиперст-ной, общей печеночной, верхней передней или задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий [6,7]. В случаях, когда дополнительная артерия располагается в пределах треугольника Calot, се идентификация не вызывает затруднений, а входе операции не возникает проблем. Однако если дополнительная артерия проходит впереди пузырного протока, могут возникнуть диагностические ошибки. Дополнительная артерия расценивается как пузырный проток, а последний принимается за типично расположенную пузырную артерию. При такой ошибке возникает опасность кровотечения из истинной, типично расположенной пузырной артерии. Другой вариант ошибки заключается в том, что при правильной идентификации трубчатых структур хирург считает, что артерия, проходящая впереди пузырного протока, является единственной и в результате получает кровотечение из типично расположенной пузырной артерии [8,9,10].

При остановке кровотечения недопустимо использование коагуляции в непосредственной близости от гепатикохоледоха, поскольку при этом может произойти его термическое повреждение.

Кровотечение из ложа желчного пузыря, как правило, успешно останавливается при использовании биполярной коагуляции, реже - коллагеновой губки или пластины «Тахокомба» [8]. Следует помнить о возможности возникновения кровотечения из крупных венозных стволов поверхностно расположенных печеночных вен. Внутрибрюшные кровотечения в послеоперационном периоде зачастую несут в себе большую опасность, нежели интраоперационные, из-за сложности диагностики и запоздалого начала лечения. Причиной их возникновения может являться неадекватная коагуляция ложа желчного пузыря, «отжигание» клипс на культе пузырной артерии [11]. Грубейшей ошибкой является коагуляция пузырной артерии вместо ее клипирования [12]. Одним из способов предупреждения послеоперационных кровотечений из зоны операции, является использование биполярной коагуляции [13,14,15].

Механическая желтуха в послеоперационном периоде может явиться следствием миграции из пузыря в холедох мелких камней или «замазки» во время операции через широкий пузырный проток, как было у одной из наших больных. Причиной этого осложнения может явиться наложение раздавливающих зажимов па желчный пузырь до клипирования пузырного протока. Послеоперационные инфекционные осложнения, как правило, являются следствием интраоперационного инфицирования брюшной полости или тканей ранок брюшной стенки. Подпеченочные абсцессы, по-видимому, являются следствием скопления желчи или крови, поступивших из ложа пузыря. Описаны случаи возникновения в отдаленном послеоперационном периоде абсцессов, обусловленных «потерян-

ными» желчными камнями [16,17]. К сожалению, приходится признавать, что даже при самом строгом соблюдении асептики и техники операции не удается полностью избежать возникновения абсцессов брюшной полости, раневой инфекции. Действенным способом сокращения количества раневых инфекционных осложнений является превентивная антибактериальная терапия во время операции, использование контейнеров для извлечения желчного пузыря, а также введение в раневые каналы раствора диоксидина [18].

Доказано, что предупредить развитие осложнений при ЛХЭ у больных калькулезным холециститом позволяют:

— тщательное обследование больных перед оперативным вмешательством;

— наличие высококачественного эндохирургического инструментария;

— наличие высококвалифицированного хирурга-эндоскописта, подготовленного из хирурга общего профиля;

— соблюдение технических принципов при выполнении ЛХЭ;

— применение гепатопанкреатодуоденальной иммунотерапии и регионарной лимфостимуляции.

Выводы

1. Различные затруднения при ЛХЭ могут приводить к неудачам, тактическим и техническим ошибкам, а также к интра- и послеоперационным осложнениям.

2. Причинами осложнений ЛХЭ могут быть некачественное обследование больных и неправильная интерпретация результатов обследования, переоценка возможностей хирурга и эндоскопической техники, нарушение техники операции, инфицирование троакарных ран.

3. Тщательное обследование больных перед операцией, совершенствование и оптимизация техники оперативного вмешательства, применение гепатопанкреатодуоденальной иммунотерапии и регионарной лимфостимуляции, у оперируемых пациентов позволяют предупредить ряд ошибок и развитие возможных осложнений при ЛХЭ и улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.

4. Интраоперационные осложнения ЛХЭ не носят неизбежный характер. Соблюдая технику оперативных вмешательств, большинства из них можно избежать или устранить их, не прибегая к лапаротомии. Подтекание желчи из дополнидополнительного желчного хода можно устранить клипи-рованием. Остановить кровотечение удается с использованием лапароскопической техники.

Литература

1. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп, хир,—1996.— № 1.-С. 3-6.

2. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия / Практическое руководство.—М.: НЦХ РАМН.1994.-54 с.

3. Емельянов С.И., Евдошенко В.В., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая хирургия острого холецистита// Эндоскоп, хир.-1995.-№4.-С. 17-22.

4. Емельянов СИ., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее // Эндоскоп, хир,—1995.—№ 1.—С. 5-8.

5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Иванов П.А. и др. Видеолапароскопическая

6. холецистэктомия при остром холецистите //Междунар. симп. Лапароскопическая хирургия: Тез.—М.,1994.-С. 69-70.

7. Лапкин К.В., Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. Принципы безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Междунар. конф. Новые технологии в диагностике в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Тез.-М., 1995.-С. 173-174.

8. Савельев В.М., Сажин В.П., Сажина Л.С. и др. Осложнения и их профилактика при эндоскопических операциях //Междунар.симп. Лапароскопическая хирургия: Тез.—М.,1994.-С. 54-55.

9. Горпинюк Н.П., Горпинюк Ю.П., Громов В.И. В кн. «Малоинвазивные вмешательства в

10. хирургии». Сб. науч. тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. М. 1996: т. 99: 15-20.

11. Горский В.А., Кригер А.Г., Врублевский О.П. Препарат «Тахокомб» в лапароскопической хирургии. В кн.: «Лапароскопические операции в неотложной хирургии». А.Г. Кригер. М. 1997:146152:

12. Шуркалин Б.К.., Кригер А.Г, Фаллер А.П. и др. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Эндоскоп, хирургия. 199S; 4: 2: 12-16.

13. Andrews S.M., Dотingиеs OJ., Jones P.A. Unusual complications of laparoscopie cholecystectomy. Min. Invas.Ther&All Technol. 1998:7:2:171-173.

14. Duhvts E. Laparoscopic cholecystectomy: The French technique. In ''Operative Strategies in laparoscopic surgery». Ed. Т.Н. Phillips, R.J. Rosenthal. Springer. 1995: 30-33;

15. Huhsley M. Intra-hepatic anatomy: a surgical evaluation. Br. J. Surg. 1958; 45: 635-644.

16. McMahon A.J., Fullarton G., Buxter J.N., Odwyer P.J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 1995:82:307-313.

17. Millat В., Deleuze A., de Saxe et al. Routine intraoperative cholangiography is feasible and efficient during laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 1997:44; 13:22-27.

18. Phillips E.H Laparoscopic management of common bile duct calculi. In «Principies of laparoscopic surgery». Ed. M.E. Arregui, R.J. Fitzgibbons I.N., Katkhouda et al. Springer-Verlag. 1995: 191-196:(852p.).

19. Super N.J., Strasberg S.M. Avoiding and classifying common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. In ''Operative Strategies in laparoscopic surgery». Hd. Т.Н. Phillips, RJ. Rosenthal. Sprinter, 1995: 65-72; (261 p.).

20. Reddick E.J. Laparoscopic abdominal surgery: an update. Overview of recent publications. Special section: minimally invasive surgery //Endoscopy.—1994.—Vol. 26.-P. 497-501.

УДК 616.6

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В

УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Ахметов Д.Э.

Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан

В настоящее время в урологическую практику активно внедряются инновационные технологии, характеризирующиеся принципиально новым подходом к диагностике и лечению значительного числа урологических заболеваний. Усовершенствование хирургической техники, широкое внедрение малоинвазивной технологии позволяют выполнять сложные хирургические вмешательства, ранее противопоказанные из-за пожилого возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.

В ННМЦ в течении последних лет активно внедряются современные малоинвазивные методы диагностики и лечения при мочекаменной болезни, кистах почек, рецидивах варикоцеле, раке предстательной железы, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хроническом рецидивирующем простатите, недержании мочи у женщин. Отдел урологии в ННМЦ функционирует на 20 койках, в среднем в год выполняются около 400 различных оперативных вмешательств, более 1000 сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ).

Мочекаменная болезнь (МКБ) по частоте распространения занимает второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. В настоящее время в лечении МКБ мы широко применяем малоинвазивные методы, такие как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), урете-роренолитолапаксия, уретероренолитотрипсия, уретеролитоэкстракция, перкутанная нефролитола-паксия, нефролитотрипсия (ПНЛТ). Внедрение этих методов коренным образом изменило лечебную тактику при МКБ и заняло ведущее место в лечении этого заболевания. Одной из сложных задач в урологии остается лечение коралловидного нефролитиаза.

В настоящее время в лечение заболеваний мы часто применяем современные методики с применением эндовидеохирургии, перкутанной хирургии и дистанционная литотрипсия или же комбинация этих методов. На сегодняшний день классические оперативные вмешательства (нефролитотомия, нефрэктомия) отходят на второй план.

Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни внедрена в клиническую практику около 20 лет назад. Показаниями к дистанционной ударно-волновой литотрипсии являются наличие камня в почке или мочеточнике, возможность фокусирования камня (рентгеновскими или ультразвуковыми лучами). Противопоказаниями к дистанционной литотрипсии являются: нарушения свертывающей системы крови, сердечной деятельности, врожденные, органические изменения мочевых путей, требующие оперативной коррекции, острый пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальной стадиях, «немая» почка. В урологическом отделении ННМЦ имеется аппарат для дистанционной литотрипсии "Dornier Lithotripter S", оснащенный компьютерной двухпроекционной рентгенологической системой и системой ультразвукового наведения, что позволяет разрушать камни почек и мочеточников любого химического состава, размеров и локализации. С использованием ДУВЛ значительные успехи были достигнуты при лечении больных коралловидным нефролитиазом, представляющих сложную категорию больных мочекаменной болезнью.

Внедрение малоинвазивных и менее травматичных методов существенно снизило количество тяжелых послеоперационных осложнений при удалении коралловидных камней и повысило эффективность лечения.

Развитие новых технологий дало мощное развитие новым направлениям в урологии. Благодаря тому стал возможным последовательный переход диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное вмешательство - так называемая диапевтика. К таким инструментальным диагности-ческо-лечебным методам относится уретеропиелоскопия, позволяющая производить диапевтическое исследование просвета мочеточника и лоханки. В урологическом отделении ННМЦ уретеропиелоскопия широко внедрена при камнях мочеточников. Кроме того, данная методика показана при перегибах, стриктурах и новообразованиях мочеточника. Противопоказанием к проведению уретеропиелоскопии