Опыт применения индекса предотвратимости летальных исходов при клинико-патологоанатомическом анализе в Челябинской области

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

DOI: 10.26347/1607-2502201803-04050-054

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНДЕКСА ПРЕДОТВРАТИМОСТИ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Цель исследования. Определение индикаторов качества медицинской помощи с оценкой возможности их практического применения.

Материалы и методы. Проведен клинико-патологоанатомический анализ в 500 случаях летальных исходов с установлением характера и причин расхождений диагнозов и использованием концепции предотвратимой смертности. Дефекты (нарушения) при оказании медицинской помощи трактовались согласно Руководству по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения (2001) как несоответствие требованиям к системе менеджмента качества медицинских услуг, т.е. неудовлетворительный результат или недостаток в поставке услуг пациенту/потребителю, или нарушение соответствия учрежденной системе менеджмента качества и другим процедурам. Под индикаторами качества медицинской помощи понимались числовые показатели, выражаемые, как правило, в процентах, отражающие качество основных составляющих медицинской помощи (структура и ресурсы, процессы, результаты).

Результаты. Полученные данные клинико-патологоанатомического анализа показали, что среди индикаторов качества медицинской помощи на различных этапах ее оказания наиболее значимыми являются расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, и индекс предотвратимости летальных исходов. Расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию выявлены в 23,8% случаев. В то же время смерть 81,6% пациентов оценена как предотвратимая. Заключение. Индекс предотвратимости летальных исходов может быть использован в качестве интегрального критерия качества работы отдельных специалистов, медицинских организаций, системы охраны здоровья в субъекте РФ.

Ключевые слова: клинико-патологоанатомический анализ, индекс предотвратимости летальных исходов, индикаторы качества медицинской помощи

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

О.В. Подобед, В.Л. Коваленко, М.Г. Москвичева

ФГБОУВО «Южно-Уральский государственный медицинский

университет» Минздрава России, г. Челябинск, Россия

EXPERIENCE OF THE USE OF DEATH-PREVENTIVE INDEX AT THE CLINICAL AND ANATOMICOPATHOLOGICAL ANALYSIS IN THE CHELYABINSK REGION

The aim of the study is to determine the indicators of medical care quality with the evaluation of the possibility of their practical use.

Materials and methods. Clinical and anatomicopathological analysis of 500 death cases with the determination of the nature and causes of diagnostic discrepancy and the use of the concept of preventable death.

The results of the clinical and anatomicopathological analysis show that the discrepancy in clinical and anatomicopathological diagnoses and the index of preventable death are the most significant indicators of medical care quality at the different stages of its provision. The discrepancy in clinical and anatomicopathological diagnoses was identified in 23.8% cases. At the same time, the death of 81.6% patients was preventable.

Conclusion. Index of preventable death can be used as an integral criterion of the quality of work of individual specialists, medical organizations, and the system of health protection in the Russian Federation.

Keywords: clinical and anatomicopathological analysis, death-preventive index, indicators of medical care quality

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

O.V Podobed, YL. Kovalenko, M.G. Moskvicheva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «South-Ural State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia

Сокращение смертности является концептуальной целью и критерием оценки эффективности реформы в здравоохранении. Общая смертность населения Челябинской области в 2016 г. составила 13,6 случаев на 1000 населения, что превышает аналогичный показатель по Уральскому федеральному округу и по Российской Федерации в целом (12,3 и 12,9 на 1000 населения соответственно). В то же время в соответствии с государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294, целевое значение показателя смертности от всех причин к 2020 г. должно составлять 11,4 случая на 1000 населения. Это нацеливает на поиск резервов по снижению смертности населения в нашем регионе. Представляется также важным, что никто из отечественных ученых, профессионально занимающихся проблемами здоровья населения России, не сомневается в их наличии [1]. Однако только часть летальных исходов может быть предотвращена силами системы здравоохранения.

Существует опыт применения показателя предотвратимой смертности (ПС) в качестве обобщенного индикатора качества работы системы здравоохранения. В мировой практике предотвратимой считают смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения [2]. Отечественными исследователями в области организации здравоохранения предложена классификация предотвратимых причин смерти населения по субъектам управления этими причинами, основанная на степени вовлечения в управление уровнем смертности социально-экономических и политических факторов [1, 6]. Ими выделены три группы предотвратимых причин смерти: группа А характеризуется возможностью реализации профилактических мероприятий только силами системы здравоохранения, группа В — силами системы здравоохранения с привлечением других ведомств и общественных организаций, группа С — силами системы здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья. Предложен также расчет индекса предотврати-мости общей смертности [3]. Неоднократно вы-

сказывалось мнение о возможности применения показателя ПС в качестве индикатора оценки качества всей системы медицинской помощи — от профилактики до лечения и деятельности службы [4]. Нами изучена возможность использования индекса предотвратимости летальных исходов (ИП), представляющего собой отношение числа предотвратимых случаев смерти к общему количеству летальных исходов, выраженное в процентах, для оценки качества медицинской помощи [5] и сформулирована цель исследования: определение индикаторов качества медицинской помощи с оценкой возможности их практического применения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При поддержке гранта Министерства здравоохранения Челябинской области № 1138-ЭА/215 от 13.10.2015 с целью повышения эффективности работы медицинских организаций и оптимизации государственной политики в субъекте РФ по снижению смертности населения проведен ретроспективный и проспективный клинико-патологоанатомический анализ в 500 случаях ненасильственной смерти взрослых по материалам ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» и клиники ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России за 2014—2015 гг. Среди умерших было 284 мужчины и 216 женщин, в возрасте от 21 до 86 лет.

Изучались медицинские карты стационарного больного, карты-протоколы патологоанатомического исследования трупов, проведено комплексное пато-логоанатомическое аутопсийное исследование, включающее макроскопический и микроскопический методы диагностики патологических процессов. Проводилась оценка результатов прозекторского, комиссионного и посткомиссионного разборов в каждом летальном случае.

Дефекты (нарушения) при оказании медицинской помощи трактовались согласно Руководству по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения (2001) как несоответствие требованиям к системе менеджмента качества медицинских услуг, то есть неудовлетворительный результат или недостаток в поставке услуг пациенту/потребителю или нарушение соответствия созданной системе менеджмента качества и другим процедурам.

Под индикаторами качества медицинской помощи понимались числовые показатели, выражаемые, как правило, в процентах, отражающие качество ос-

новных составляющих медицинской помощи (структура и ресурсы, процессы, результаты).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты танатологического анализа показали, что генез болезни и смерти чаще всего являлся би- и мультикаузальным (57,6%). Одно основное заболевание определяло патологоанато-мический диагноз у 42,4% умерших. С целью анализа ведущих дефектов оказания медицинской помощи определялся показатель расхождения заключительного клинического и патологоа-натомического диагнозов по основному заболеванию с учетом всех нераспознанных коморбидных заболеваний. Учитывались также расхождения диагнозов по ведущему смертельному осложнению при совпадении их по основному заболеванию с установлением категорий и причин.

Расхождения диагнозов по основному заболеванию выставлены в 119 (23,8%) случаях. В 92 (18,4%) наблюдениях они отнесены ко II категории, в 16 (3,2%) — к III, в 11 (2,2%) — к I. Среди причин, приведших к ошибочной диагностике, преобладали субъективные — 91 (18,2%). Расхождения диагнозов по ведущему смертельному осложнению зарегистрированы в 28 (5,6%) наблюдениях, при этом также преобладали расхождения II категории — 18 (3,6%), допущенные по субъективным причинам. К III категории из них были отнесены лишь 5 (1%). Другие дефекты диагностики, преимущественно поздняя госпитализация, запоздалая диагностика основного заболевания или смертельного осложнения отмечены в 24 (4,8%) случаях.

Ятрогенная патология, рассматривающаяся в качестве дефекта оказания медицинской помощи, выявлена у 45 (8,6%) умерших. При жизни она была диагностирована у 44 (8,8%) больных. Расхождение диагнозов III категории по основному заболеванию установлено лишь в 1 (0,2%) наблюдении.

К ятрогении III категории отнесены 17 ятро-генных заболеваний, возглавивших патологоана-томический диагноз, ко II — 21, к I — 1.

Кроме того, проведены клинико-патологоана-томические сопоставления с использованием основных положений учения о ПС. Результатом анализа стало отнесение к ПС группы А 90 (18%) случаев, к группам В и С — по 159 (31,8%), к не-

предотвратимой смерти — 92 (18,4%) наблюдения. Таким образом, ИП составил 81,6%.

Первое место по частоте среди предотвратимых причин смерти группы А занимали болезни желудочно-кишечного тракта (желчнокаменная болезнь, бедренная и пупочная грыжи с гангреной, кишечная непроходимость, острые аппендицит и холецистит) — 32 (35,6%) случая; второе — ятрогенная патология — 20 (22,2%); третье — злокачественные новообразования доступные для ранней клинической диагностики локализаций (полость рта, ротоглотка, гортань, прямая кишка, кожа, молочная железа) — 12 (13,3%).

В группе В преобладающими были формы ишемической болезни сердца, которые составили 61 (38,4%) случай, среди них чаще всего диагностировался инфаркт миокарда — 50 (31,4%). Вторую позицию занимал сахарный диабет — 37 (23,3%), третью — болезни органов дыхания (хронический бронхит, хроническая обструктив-ная болезнь легких, хронический абсцесс легкого) — 22 (13,8%).

В группе С самыми частыми предотвратимыми причинами смерти стали инфекционные заболевания — 75 (47,2%) случаев, в частности инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека — 63 (39,6%); алкогольная болезнь с различными вариантами алкогольиндуцирован-ной патологии — 39 (24,5%), внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния — 32 (21,1%). При этом 121 (76%) умершего были в молодом и среднем возрасте.

Непредотвратимые летальные исходы чаще всего были связаны с злокачественными новообразованиями IV клинической стадии — 39 (64,4%) случаев.

По нашим данным, силами системы здравоохранения могли быть предотвращены только 18% летальных исходов. Еще в 63,6% наблюдений для реализации профилактических мероприятий требовалось привлечение усилий других ведомств и общественных организаций, а также изменения государственной политики в области охраны здоровья. Нозологический спектр предотвратимых причин смерти групп В и С свидетельствует о необходимости интенсификации усилий по профилактике, своевременной диагностике и лечению ишемической болезни серд-

ца, особенно инфаркта миокарда, а также сахарного диабета и ВИЧ-инфекции.

Получены данные, показывающие различия в значениях показателя ИП и характере первоначальной причины смерти в группах ПС в зависимости от типа медицинской организации (федеральные, областные, муниципальные). Самым высоким (89,5%) оказался ИП в медицинских организациях федерального уровня с абсолютным преобладанием предотвратимых причин группы С (67,6—71%), преимущественно ВИЧ-инфекции, что обусловлено особенностями структуры клиники ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. В то же время представительство предотвратимых причин группы А здесь было минимальным (7,6—8%).

В группе центральных районных больниц ИП был также высоким — 84,6%. При этом в группе А среди предотвратимых причин преобладали болезни желудочно-кишечного тракта, требующие своевременной диагностики и хирургического лечения (26—65%).

Самым низким ИП отмечался в группе областных медицинских организаций — 74,2%. Отличительной особенностью этой группы было преобладание ятрогенных заболеваний среди предотвратимых причин группы А (33,3% случаев).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При оценке качества оказания медицинской помощи целесообразно использовать принципы учения о предотвратимой смертности. При этом индекс предотвратимости летальных исходов может рассматриваться как интегральный критерий качества работы как отдельных специалистов, медицинских организаций, так и системы охраны здоровья в субъекте РФ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлова Ю.В. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. М.: ЦНИИОИЗ, 2006. 308 с.

2. Rutstein D.D. Measuring the Quality of Medical Care. N Engl J Med. 1976. 294: 582-588.

3. Зайцева Н.В. К оценке предотвратимости преждевременной смертности населения от неинфекционных заболеваний (на модели Пермского края) // Вестник городской больницы. 2010; 1: 1—5.

4. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в

России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006; 6: 3—10.

5. Коваленко В.Л., Пальцев М.А., Аничков Н.М., Подо-бед О.В., Маслов Р.С. Законодательные и нормативные основы регулирования порядка проведения патологоа-натомических вскрытий трупов. Оценка (экспертиза) качества медицинской помощи на основе клинико-па-тологоанатомических параллелей и сопоставлений: Учебное пособие. Челябинск: изд-во ЮУГМУ, 2014. 99 с.

6. Сабгайда Т.П. Предотвратимые причины смерти в России и странах Евросоюза. Здравоохранение Российской Федерации. 2017. 61 (3): 116—122.

Поступила 13.11.2017 Принята к опубликованию 12.02.2018

REFERENCES

1. Mikhaylova Yu.V. Predotvratimaya smertnost v Rossii i puti ee snizheniya [Preventable population mortality in Russia and the ways of its reduction]. M.: Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2006. 308 p. (In Russ.).

2. Rutstein D.D. Measuring the Quality of Medical Care // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 294. P. 582—588.

3. Zaytseva N.V. K otsenke predotvratimosti prezhdevremen-noy smertnosti naseleniya ot neinfektsionnykh zabolevaniy (na modeli Permskogo kraya) [Evaluation of the preventa-bility of premature mortality associated with noninfectious diseases (Perm Region)]. Vestnik gorodskoy bolnitsy [Bulletin of the City Hospital]. 2010; 2: 1—5. (In Russ.).

4. Starodubov V.I., Mikhaylova Yu.V. Kontseptsiya pre-dotvratimoy smertnosti i osobennosti ee primeneniya v Rossii v kachestve instrumenta prinyatiya resheniy v zdra-vookhranenii [The concept of preventable mortality and its use in Russia as a decision-making instrument in healthcare]. Obshchestvennoe zdorovie i profilaktika zabolevaniy [Public Health and Disease Prevention]. 2006; 6: 3—10. (In Russ.).

5. Kovalenko V.L., Paltsev M.A., Anichkov N.M., Podo-bed O.V., Maslov R.S. Zakonodatelnye i normativnye os-novy regulirovaniya poryadka provedeniya patologoana-tomicheskikh vskrytiy trupov. Otsenka (ekspertiza) kachestva meditsinskoy pomoshchi na osnove kliniko-pa-tologoanatomicheskikh paralleley i sopostavleniy: Ucheb-noe posobie [Legislative and regulatory framework for the procedure of anatomicopathological autopsy. Evaluation (examination) of the quality of medical care on the basis of clinical and anatomicopathological parallels and comparisons: Tutorial]. Chelyabinsk: South-Ural State Medical University Publishing, 2014. 99 p. (In Russ.).

6. Sabgayda T.P. Predotvratimye prichiny smerti v Rossii i stranakh Evrosoyuza [Preventable causes of death in Russia and in the countries of the European Union]. Zdra-vookhranenie Rossiyskoy Federatsii [Healthcare of the Russian Federation]. 2017; 61: 3: 116—122. (In Russ.).

Received on 13.11.2017 Accepted for publication on 12.02.2018

Сведения об авторах:

Подобед Ольга Вячеславовна — канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел. 8-912-776-92-79. E-mail: podobed.olga2013@yandex.ru

Коваленко Владимир Леонтьевич — член-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор; профессор кафедры патологической анатомии и судебной медициныФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел. 8-902-898-89-74. E-mail: 9028988974@mail.ru

Москвичева Марина Геннадьевна — д-р мед. наук, доцент; зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. Тел. 8-908-081-48-90. E-mail: moskvichevamg@mail.ru

About the authors:

Podobed Olga Vyacheslavovna — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Pathological Anatomy and Forensic Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «South-Ural State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky St. Tel.: 8-912-776-92-79. E-mail: podobed.olga2013@yandex.ru

Kovalenko Vladimir Leontievich — Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Worker of Science of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor; Professor of the Department of Pathological Anatomy and Forensic Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «South-Ural State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky St. Tel.: 8-902-898-89-74. E-mail: 9028988974@mail.ru

Moskvicheva Marina Gennadievna — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor; Head of the Department of Public Health and Healthcare of the Institute of Additional Vocational Education of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «South-Ural State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky St. Tel.: 8-908-081-48-90. E-mail: moskvichevamg@mail.ru