Методы анализа качества первичной медицинской информации по цереброваскулярным болезням для когорты российских ликвидаторов

Методы анализа качества первичной медицинской информации по цереброваскулярным болезням для когорты российских ликвидаторов

Иванов В.К., Кочергина Е.В., Зеленская Н.С., Максютов М.А., Туманов К.А.,

Щукина Н.В., Чекин С.Ю.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Обнинск

Представлены результаты работы по разработке методов контроля качества медицинской информации о случаях смерти от цереброваскулярных болезней и заболеваемости данной патологией ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС за период с 1996 по 2013 гг. Была использована информация в электронном виде о заболеваемости и причинах смерти из базы данных и из приложенных копий первичных медицинских документов («Медицинское свидетельство о смерти», Протокол патологоанатомического исследования, выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного). Всего была проанализирована 3661 копия первичных медицинских документов и документов ЗАГС. В результате разработана методика анализа данных по заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний, вошедшие в исследование данные были приведены в соответствие с первоисточниками, с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10 пересмотра (МКБ-10) и регламентирующими документами Минздрава России. Анализировали правильность кодирования диагнозов по мКБ-10, полноту и правильность перенесения информации из первоисточников, соответствие данных на бумажных и электронных носителях. Анализ ошибок показал, что главным недочётом представляемой из медицинских организаций информации по цереброваскулярной патологии является неправильный выбор основной причины смерти.

Ключевые слова: авария на ЧАЭС, ликвидаторы, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), болезни системы кровообращения (БСК), заболеваемость, смертность, анализ первичных медицинских данных, медицинское свидетельство о смерти, структура ошибок, выбор основной причины смерти.

Введение

В настоящее время при изучении состояния здоровья лиц, принимавших непосредственное участие в ликвидации радиационной катастрофы на Чернобыльской АЭС (ликвидаторов), эпидемиологические исследования приобретают особую актуальность. Основной задачей этих исследований является установление возможной закономерности возникновения различных заболеваний в зависимости от полученной дозы радиационного облучения.

При исследованиях лиц, переживших атомные бомбардировки в Японии (когорта LSS), наблюдались статистически значимые радиационные риски смертности по причине сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний, которые составляли около трети от радиационного риска злокачественных новообразований (по величине избыточного относительного риска) [1]. При исследовании неонкологической смертности работников атомной промышленности Великобритании [2] получен значимый риск для всего класса «Болезни системы кровообращения», превышающий риск в когорте LSS в 4 раза, значимые тренды риска для ишемической болезни сердца (как для острого инфаркта миокарда, так и для хронической ишемической болезни сердца), а также для цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ).

Иванов В.К. - Председатель РНКРЗ, зам. директора по научн. работе, чл.-корр. РАН; Кочергина Е.В.* - зав. лаб., к.м.н.; Зеленская Н.С. - н.с.; Максютов М.А. - зав. отд., к.т.н.; Туманов К.А. - зав. лаб., к.б.н.; Щукина Н.В. - ст. научн. сотр.; Чекин С.Ю. - зав. лаб. МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИРЦ » Минздрава России.

•Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, ул. Королева, 4. Тел.: (484) 399-32-14; e-mail: nrer@obninsk.com.

Целью данной работы являлась разработка методов анализа качества первичной медицинской информации по цереброваскулярным болезням для когорты российских ликвидаторов, а также проведение анализа качества первичной медицинской информации и подготовка данных для радиационно-эпидемиологического анализа.

Материалы и методы

В данном исследовании для разработки методов анализа качества первичной медицинской информации по цереброваскулярным болезням использовались следующие источники информации: база данных Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР), содержащая сведения о заболеваемости и смертности ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, первичные бумажные документы НРЭР, а также копии первичных медицинских документов и документов ЗАГС.

В Российской Федерации как единый нормативный документ для формирования системы учёта и отчётности в здравоохранении «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10 пересмотра (далее - МКБ-10) [3] принята приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. № 170; начиная с 1999 г. согласно МКБ-10 кодируются все данные о заболеваемости и смертности в медицинских организациях на всей территории Российской Федерации.

Согласно МКБ-10, класс «Болезни системы кровообращения» объединяет коды 100-199. В класс входят следующие блоки:

100-102 - Острая ревматическая лихорадка;

105-109 - Хронические ревматические болезни сердца;

110-115 - Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением;

120-125 - Ишемическая болезнь сердца;

126-128 - Лёгочное сердце и нарушения лёгочного кровообращения;

130-152 - Другие болезни сердца;

160-169 - Цереброваскулярные болезни;

170-179 - Болезни артерий, артериол и капилляров;

180-189 - Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках;

195-199 - Другие и неуточнённые болезни системы кровообращения.

Анализ качества первичной медицинской информации по цереброваскулярным болезням (160-169) ликвидаторов должен быть проведён совместно с анализом данных как по всему классу IX «Болезни системы кровообращения» (коды 100-199), так и по конкретным блокам и нозологическим единицам, вносящим основной вклад в заболеваемость и смертность от данной патологии:

110-113 - Гипертоническая болезнь;

120-125 - Ишемическая болезнь сердца в целом;

121-123 - Острый инфаркт миокарда, Повторный инфаркт миокарда, Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда;

160-164 - Субарахноидальное кровоизлияние, Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, Инфаркт мозга, Инсульт, не уточнённый, как кровоизлияние и инфаркт - Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Зарубежными исследователями в работах об острой цереброваскулярной патологии [4], помимо относящихся к блоку «Цереброваскулярные болезни» заболеваний (160-164) в классе «Болезни системы кровообращения», рассматриваются также «Центральная ретинальная артериальная окклюзия» ^34.1) из блока «Болезни сосудистой оболочки и сетчатки» в классе «Болезни глаза и его придаточного аппарата», а также «Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы» ^45_) в классе «Болезни нервной системы». При анализе заболеваемости данная патология нами также учитывалась, но для обозначения основной причины смерти данные заболевания (и, соответственно, коды МКБ-10) не используются.

Основой для исследования заболеваемости ликвидаторов является первичная медицинская документация, получаемая по результатам обязательного специализированного медицинского наблюдения (спецдиспансеризации), а для исследования смертности - сведения о случаях смерти, независимо от причин её наступления, и особо об онкологических заболеваниях среди облученных популяций.

Первоисточниками сведений по заболеваемости и смертности являются:

• «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у),

• «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. № 025/У),

• «Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/У),

• «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. № 106/у-08),

• «Акт судебно-медицинского исследования» (ф. № 171 /У),

• «Протокол патологоанатомического исследования» (ф. № 013/У),

• «Справка о смерти» ЗАГС (ф. № 33),

• «Справка о смерти» ЗАГС (ф. № 34).

На основании сведений, полученных из первоисточников в медицинских организациях по месту медицинского наблюдения ликвидаторов, заполнялись первичные документы НРЭР (согласно Приказу № 281 Минздрава России от 26.11.1993 г. и Приказу № 236 Минздравмедпрома (МЗМП) России от 11.08.1995 г.). Копии первичных медицинских документов и документов ЗАГС, использованных при заполнении первичных документов НРЭР, как правило, представляются вместе с базой данных. Все заболевания и причины смерти в документах и базе данных закодированы в соответствии с МКБ-10.

В соответствии с Федеральным законом «Об актах гражданского состояния» от 15.11.1997 г. № 143-Ф3 государственной регистрации подлежат акты гражданского состояния о рождении и смерти. В России основанием для государственной регистрации смерти является документ установленной формы, выданный медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (ст. 64 Федерального закона). В 1998 г. Минздрав России приказом от 07.08.1998 г. № 241 утвердил «Медицинское свидетельство о смерти» учётную форму № 106/у-98, и именно этот документ был основой большинства данных о причинах смерти ликвидаторов, использованных в этом исследовании. В 2008 г. Минздравсоцразвития России приказом от 26.12.2008 г. № 782н утвердил «Медицинское свидетельство о смерти» учётную форму № 106/у-08. На основании этого документа были получены данные о причинах смерти ликвидаторов за последние годы.

«Медицинское свидетельство о смерти» заполняется в любой медицинской организации, где осуществлялось медицинское наблюдение пациента или только зарегистрирован факт его

смерти. В этом документе строго соблюдается единый порядок внесения информации о болезнях умершего, позволяющий выбрать основную причину смерти. «Медицинское свидетельство о смерти» содержит в упорядоченном виде информацию о причинах смерти в текстовом и закодированном вариантах.

За период времени, охватывающий данное исследование, основополагающие документы, согласно которым осуществляется регистрация заболеваемости и смертности, претерпели изменения: вместо МКБ-9 в 1999 г. в России была внедрена МКБ-10, «Медицинское свидетельство о смерти» ф. № 106/у-98 заменено на № 106/у-08, и при его оформлении в последующие годы медицинские организации пользовались «Руководством по кодированию причин смерти», выпущенным Федеральным государственным учреждением «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) [5], а также приложением № 2 к письму Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 г. № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».

Последним документом, регламентирующим правила выбора причины смерти в России, использованным нами, являются Методические рекомендации «Порядок оформления «Медицинских свидетельств о смерти» в случаях смерти от некоторых болезней системы кровообращения», выпущенные ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения (ФГБУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ) в 2013 г. [6]. В Методических рекомендациях изложен порядок оформления медицинских свидетельств о смерти в случаях смерти от некоторых болезней системы кровообращения в соответствии с МКБ-10. Изменения порядка кодирования и выбора первоначальной причины смерти обусловлено изменениями, внесенными официальными обновлениями ВОЗ 1996-2012 гг.

Таким образом, к моменту начала работы в рамках этого проекта регламентирующие документы, на основании которых велось заполнение документов о заболеваемости и смертности ликвидаторов, претерпели некоторые изменения. Кроме того, анализ первичных медицинских данных по классу «Болезни системы кровообращения» в целом, а тем более, цереброваску-лярных заболеваний в отдельности, проводится впервые.

Результаты и обсуждение

В данном проекте впервые разработана методика анализа первичной медицинской документации для исследования цереброваскулярных заболеваний, состоящая из следующих стадий.

• Контроль качества медицинской информации по трём основным направлениям: правильность кодирования диагнозов, точность выкопировки информации из первичных документов в базу данных, полнота использования первичной медицинской документации:

- уточнены диагнозы и коды цереброваскулярных заболеваний, как заболеваний, так и причины смерти, с учётом указаний регламентирующих документов Минздрава России, вышедших в 2012-2013 гг.;

- получены дополнительные данные из документов о случаях смерти онкологических больных, умерших от цереброваскулярных заболеваний.

• Вошедшие в исследование документы были приведены в соответствие с первоисточниками, МКБ-10 и регламентирующими документами Минздрава России.

• Проведён анализ медицинской информации по цереброваскулярной патологии.

Всего нами было проанализирована 3661 копия первичных медицинских документов и документов ЗАГС: 1625 копий «Медицинского свидетельства о смерти», 531 копия «Свидетельства о смерти» ЗАГС, 1003 выписки из «Медицинской карты амбулаторного больного» или «Медицинской карты стационарного больного», 452 протокола вскрытия («Протокола патологоана-томического исследования трупа», «Акта судебно-медицинского исследования»), заполненных на ликвидаторов, умерших от цереброваскулярной патологии.

Качество данных оценивалось с использованием системы градации ошибок, выявленных при проверке документов: грубые и негрубые. Грубыми мы посчитали ошибки, влекущие за собой потерю или искажение статистической информации, а именно - неправильно закодированные по МКБ-10 диагнозы, а также диагнозы, неправильно или не полностью выписанные из первичного медицинского документа. К негрубым ошибкам оформления мы отнесли невыставление или выставление неправильного 4-го знака в коде диагноза.

Структура ошибок, выявленных в проанализированных документах о заболеваемости и смертности у ликвидаторов с цереброваскулярными заболеваниями, за период 1996-2013 гг. представлена на рис. 1. Для удобства виды ошибок поданы в процентном соотношении ко всем выявленным недочётам.

Рис. 1. Структура ошибок (в %), выявленных в документах за 1996-2013 гг. о заболеваемости и смертности у ликвидаторов с цереброваскулярными болезнями.

Как видно из рисунка, основной ошибкой в документах о заболеваемости и смертности ликвидаторов, страдающих цереброваскулярной патологией, является неправильный выбор основной причины смерти - 65,7% от всех выявленных недочётов. Причём, доля таких ошибок, к сожалению, остаётся стабильной последние 10 лет. Для статистики смертности эта ошибка является самой значимой, но представленные копии первичных медицинских документов и документов ЗАГС содержат всю правильную информацию, пусть даже по ошибке вписанную (размещённую) неправильно. В ходе работы внесены необходимые правки, все недочёты устранены, и в базе данных и подрегистре смертности содержится правильная информация. Чаще всего неправильно выбранной основной причиной смерти от ОНМК оказывалась Гипертоническая болезнь, реже - Церебральный атеросклероз и различные формы ИБС.

Вторым важным типом ошибок является неправильный выбор кода для основной причины смерти или заболевания из МКБ-10: доля неправильно закодированных диагнозов церебро-васкулярной патологии составила 11,2%. При этом необходимо отметить, что за исследуемый

Неправильно выбрана основная причина смер™ »Неправильный 4-ый знак в коде диагноза

Выставлен неправильный код основной причины смерти

Кодом ЦВЗзакодирована другая патология

Не выписана из первичных медицинских документов основная причинасмерти

Не выставлен 4-ый знакв коде диагноза  Не закодирован диагноз

период количество ошибок этого типа уменьшилось с 28,6% в 1996 г. до 8,9% в 2013 г. Важно, что большинство ошибочно выставленных кодов при заполнении документов о причинах смерти выбирались из блока «Цереброваскулярные болезни» - ОНМК одного вида обозначались кодом другого ОНМК.

Отдельно нами выделены ошибки, при которых кодом из блока «Цереброваскулярные болезни» закодированы другие заболевания. Это, в основном, касается заболеваемости, но вносит достаточно весомый вклад в общее число ошибок - 10,0%. Наиболее частой ошибкой является обозначение Дисциркуляторной энцефалопатии ^93.4) кодами Гипертензивной энцефалопатии (167.4), либо Церебрального атеросклероза (167.2). Доля ошибок этого типа очень варьирует по годам (от 1,4% до 63,8%), но тоже к концу исследуемого периода снижается - до 4,4%.

Менее значимыми недочётами являются неточности в выставлении 4-го знака кода МКБ-10, но они влияют на распределение нозологических единиц внутри блока цереброваскулярных заболеваний: выставление неполного кода (без 4-го знака) составило 9,5% от выявленных недочётов в целом за период, снижаясь по годам от 19,1% до 2,2%. Неправильно выставленный 4-ый знак составил 4,2% выявленных недочётов, количество ошибок подобного типа колеблется по годам, но заметно не уменьшается.

Около 1,5% от всех выявленных недочётов составили случаи, когда в базу данных были не внесены или внесены неверные данные о причинах смерти из-за неправильной трактовки или невнимательного прочтения лицами, заполнявшими их, первичных медицинских документов. Благодаря представленным копиям первоисточников при проверке были внесены исправления - выбрана истинная причина смерти.

Около 1% ошибок пришлось на диагнозы, которые не были закодированы.

Заключение

Таким образом, мы видим, что блок «Цереброваскулярные болезни» является очень непростым для регистрации заболеваемости, причин смерти и эпидемиологического анализа: если в целом по классу «Болезни системы кровообращения» заболеваемость и смертность почти не зависят от тех изменений, которые были внесены при их проверке, то регистрация заболеваемости и причин смерти по отдельным блокам и внутри них без предварительной экспертизы невозможна. Ошибки выбора основной причины смерти допускаются во всех регионах России и составляют основную долю выявленных недочётов в течение всего исследуемого периода.

Анализ выявленных недочётов, допущенных при оформлении документов о смерти вследствие цереброваскулярных заболеваний, показал, что в основе ошибок заполнения медицинского свидетельства о смерти лежат недостаточные навыки работы с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10 пересмотра (МКБ-10), а также незнание Методических рекомендаций Минздрава России по выбору и кодированию первоначальной причины смерти, в том числе и по классу «Болезни системы кровообращения» по всей России [6]. После проведения коррекции медицинской информации и приведения её в соответствие с МКБ-10 и с регламентирующими документами Минздрава России данные могут служить надежной основой для эпидемиологических исследований.

Исследование выполнено за счёт гранта Российского научного фонда (проект №14-1500826).

Литература

1. Shimizu Y., Kodama K., Nishi N., Kasagi F., Suyama A., Soda M., Grant E.J., Sugiyama H., Sakata R., Moriwaki H., Hayashi M., Konda M., Shore R.E. Radiation exposure and circulatory disease risk: Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivor data, 1950-2003 //BMJ. 2010; 340: b5349. doi: 10.1136/bmj.b5349.

2. Vrijheid M., Cardis E., Ashmore P., Auvinen A., Bae J.M., Engels H., Gilbert E., Gulis G., Habib R.R, Howe G., Kurtinaitis J., Malker H., Muirhead C., Richardson D.B, Rodriguez-Artalejo F., Rogel A., Shubauer-Berigan M., Tardy H., Telle-Lamberton M., Usel M., Veress K. Mortality from diseases other than cancer following low doses of ionizing radiation: results from the 15-Country Study of nuclear industry workers //Int. J. Epidemiol. 2007. V. 36. P. 1126-1135.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995.

4. Kokotailo R.A., Hill M.D. Coding of Stroke Risk Factors Using International Classification of Diseases, Revisions 9 and 10 [http://stroke.ahajournals.org/content/36/8/1776] (Accessed 14 July 2005).

5. Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ, 2008. 74 с.

6. Порядок оформления «Медицинских свидетельств о смерти» в случаях смерти от некоторых болезней системы кровообращения: Методические рекомендации. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2013. 16 с.

Methods for analysis and quality control of medical information on diagnosed cerebrovascular diseases in the Russian cohort of Chernobyl emergency workers

Ivanov V.K., Kochergina E.V., Zelenskaya N.S., Maksioutov M.A., Tumanov K.A.,

Shchukina N.V., Chekin S.Yu.

A. Tsyb MRRC, Obninsk

The article presents methods for analysis and quality control of medical information on diagnosed cerebrovascular diseases and deaths from the diseases in the Russian cohort of Chernobyl emergency workers (liquidators) stored at the National Radiation and Epidemiological Registry. The methods are based on results of checking a total of 3661 medical documents: electronic medical records in the Registry and relevant paper-based medical documents - outpatient or inpatient case histories, medical death certificates, autopsy reports - arrived from local healthcare settings for the period between 1996 and 2013. Accuracy of diagnosis coding with ICD-10, correctness of converting paper-based records into computerized files and authenticity of electronic and paper-based records were verified. According to results of error analysis inaccuracy in coding underlying cause of death was the most frequently occurred error. After verification electronic forms of source medical information on cerebrovascular diseases in Russian Chernobyl liquidators were corrected in line with ICD-10 (10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) and regulatory documents of the Russian Ministry of Health.

Key words: Chernobyl accident, liquidators, cerebrovascular diseases, circulation diseases, morbidity, mortality, quality control of medical information, paper-based medical records, medical death certificates, underlying cause of death.

Ivanov V.K. - Chairman of RSCRP, Deputy Director, Corresponding Member of RAS; Kochergina E.V.* - Head of Lab., C. Sc., Med.; Zelenskaya N.S. - Research Assistant; Maksioutov M.A. - Head of Lab., C. Sc., Tech.; Tumanov K.A. - Head of Lab., C. Sc., Biol.; Shchukina N.V. - Senior Researcher; Chekin S.Yu. - Head of Lab. MRRC.

*Contacts: 4 Korolyov str., Obninsk, Kaluga region, Russia, 249036. Tel.: (484) 399-32-14; e-mail: nrer@obninsk.com.

References

1. Shimizu Y., Kodama K., Nishi N., Kasagi F., Suyama A., Soda M., Grant E.J., Sugiyama H., Sakata R., Moriwaki H., Hayashi M., Konda M., Shore R.E. Radiation exposure and circulatory disease risk: Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivor data, 1950-2003. BMJ, 2010, 340: b5349. doi: 10.1136/bmj.b5349.

2. Vrijheid M., Cardis E., Ashmore P., Auvinen A., Bae J.M., Engels H., Gilbert E., Gulis G., Habib R.R, Howe G., Kurtinaitis J., Malker H., Muirhead C., Richardson D.B, Rodriguez-Artalejo F., Rogel A., Shubauer-Berigan M., Tardy H., Telle-Lamberton M., Usel M., Veress K. Mortality from diseases other than cancer following low doses of ionizing radiation: results from the 15-Country Study of nuclear industry workers. Int. J. Epidemiol., 2007, vol. 36, pp. 1126-1135.

3. The International statistical classification of diseases and problems with health. Tenth revision. Geneva: WHO, 1995. (In Russian).

4. Kokotailo R.A., Hill M.D. Coding of Stroke Risk Factors Using International Classification of Diseases, Revisions 9 and 10 [http://stroke.ahajournals.org/content/36/8/1776] (Accessed 14 July 2005).

5. Guidelines for coding causes of death. Moscow, FRIHO, 2008. 74 p. (In Russian).

6. The order of registration "Medical certificate of death" in deaths from certain diseases of the circulatory system; Guidelines. Moscow, FRIHOI of MoH of the RF, 2013. 16 p. (In Russian).