Анализ перинатальной смертности по МБУЗ г. Улан-Удэ «Городской родильный дом №2» за период 2007-2011 гг

УДК 618.5-089.888

© Е.И. Убашеева, Е.Н. Балданова

Анализ перинатальной смертности по МБУЗ г. Улан-Удэ «Городской родильный дом №2» за период 2007-2011 гг.

Представлены данные анализа по перинатальной смертности по данным Городского родильного дома №2 за последние пять лет. Разобрана ее структура, причины и факторы, приводящие к перинатальным потерям. Отмечено снижение уровня перинатальной смертности на стационарном этапе в основном за счет ранней неонатальной смертности.

Ключевые слова: перинатальная смертность, мертворождаемость, ранняя неонатальная смертность, фетоинфантильные потери.

E.I. Ubasheeva, E.N. Baldanova

Analysis of prenatal mortality in MBUZ Ulan-Ude, « Municipal maternity hospital № 2»

for the period of 2007-2011

The data analysis of perinatal mortality according to the data of Municipal maternity hospital № 2 for the last five years has been submitted. Its structure, causes and factors leading to perinatal loss have been analysed. The decrease of the level of perinatal mortality at the hospital stage has been pointed out, it is mainly due to early neonatal mortality.

Keywords: perinatal mortality, stillbirths, early neonatal mortality, fetoinfantile loss.

Объективная информация об уровне и структуре перинатальной патологии и ее динамике является основой для сравнительного анализа состояния здоровья новорожденных, а также планирования материальных и кадровых ресурсов при осуществлении необходимых лечебнооздоровительных мероприятий. К перинатальной патологии принято относить патологические состояния плода и новорожденного, выявленные в перинатальном периоде независимо от срока их возникновения.

Для получения сопоставимых статистических данных при изучении указанного вида патологии необходимы единые методические подходы к их учету. Одним из инструментов обеспечения сопоставимости материалов о здоровье населения, распространенности отдельных видов патологии как в пределах одной страны, так и в международном масштабе является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1995).

В опубликованной в России МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представлена самостоятельным XVI классом - «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»; в ней содержатся также стандарты и требования к регистрации мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела

плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.

Потери рожденных с массой тела 500-999 г рекомендовано было учитывать на уровне национальной статистики. Однако в связи с переходом с 1 января 2012 г. на критерии рождения, рекомендованные ВОЗ, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации издан приказ №1687н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи», в соответствии с которым на новорожденных, родившихся живыми, выдается медицинское свидетельство о рождении (форма №103/у). Таким образом, учитывая, что на сроках беременности с 22 недель процент фетоинфантильных потерь достаточно высок, следует ожидать роста показателя перинатальной смертности с 2012 г.

Российская Федерация, выполняя данные рекомендации, представляет информацию, содержащуюся в отчетной статистической форме учреждений родовспоможения № 32. При учете перинатальных потерь государственная статистика ранее руководствовалась приказом М3 РФ № 318 от 04.12.92 г. и постановлением Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 г.

Особенность данного вида патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного, длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе

уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разработке мер по ее профилактике.

Для разработки мер по профилактике перинатальной патологии на уровне административной территории целесообразно использовать обобщенные наименования патологических состояний матери и плода (родовая травма; дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном периоде; инфекции, специфичные для перинатального периода, и др.; поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, не связанными с настоящей беременностью, и др.). Детальные группировки перинатальной патологии необходимы для углубленного изучения ее отдельных форм (родовая травма: родовая травма ЦНС, родовая травма скелета и др.).

Для отражения многофакторности перинатальной патологии при ее анализе целесообразно создавать перекрестные таблицы, в которых по вертикали обозначают факторы материнского происхождения, осложнения беременности, родов, послеродового периода; по горизонтали -поражения плода и новорожденного. Влияние длительности беременности, особенностей физического развития плода при указанном перекрестном сочетании материнских и плодовых поражений можно отразить в таблицах, построенных отдельно для доношенных, недоношенных, маловесных, в соответствии с гестацион-ным сроком и т.д. При таком подходе удается получить комплексную информацию о перинатальной патологии, включающую физическое развитие ребенка, состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов.

С учетом изложенных выше общих принципов методологии изучения перинатальной патологии ниже более детально рассмотрены вопросы, касающиеся перинатальной смертности (ПС).

Перинатальная смертность включает мертво-рождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и ин-транатальной (смерть наступила в родах). С помощью указанных интенсивных показателей можно оценить уровень (частоту, распространенность) мертворождений, смерти детей в раннем неонатальном и перинатальном периодах среди популяционных групп всех родившихся и детей, родившихся живыми, в том числе недо-

ношенными, а также качество медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. Показатели позволяют сравнить уровень мертворождаемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности на разных административных территориях.

Динамика показателя перинатальной смертности свидетельствует о качестве медицинской помощи. Вместе с тем этот показатель в родовспомогательных учреждениях не всегда позволяет сравнить их деятельность в связи со специализацией отдельных учреждений из-за различия контингента беременных (преждевременные роды, беременные и роженицы с диабетом, сердечно-сосудистой патологией), а также из-за недостоверности данных при малом числе наблюдений (где величина показателя перинатальной смертности не превышает свою ошибку в 3 раза и более).

При росте показателей антенатальной или интранатальной мертворождаемости или значительных изменениях их соотношения крайне важно проводить детальный клинический анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут свидетельствовать об ослаблении внимания к антенатальной охране плода в женской консультации или к тактике ведения родов и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Показатель перинатальной смертности принято анализировать отдельно для доношенных и недоношенных детей, что обусловлено различием в их состоянии и адаптационных возможностях после рождения, а также разными требованиями к акушерской и неонатологической службе при оказании медицинской помощи таким детям.

При определении доношенности, недоношенности плода (новорожденного) следует принимать во внимание продолжительность беременности и учитывать рост плода (новорожденного), массу, а также другие признаки, характеризующие его (новорожденного) зрелость. Заключение о зрелости или незрелости плода дают педиатр и акушер-гинеколог родильного дома (отделения), что документируется в истории развития новорожденного и истории родов.

По литературным данным, анализ динамики показателя перинатальной смертности для различных весовых групп свидетельствует, что за период 2003-2007 гг. наиболее выражена тенденция к ее снижению у маловесных детей (с массой тела при рождении до 2500 г). Этот факт говорит об улучшении неонатальной помощи недоношенным и маловесным, однако следует

учесть, что именно среди этих детей значительное число умирает в течение первого месяца жизни (неонатальная смертность). Преобладание доношенных детей среди перинатальных потерь является крайне неблагоприятным фактором. Социальная значимость этих потерь особенно велика, поскольку теряются функционально сформированные, зрелые дети.

Величина показателя перинатальной смертности в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и методов антенатальной охраны плода. Так, анализ статистики перинатальной смертности по ряду территорий свидетельствует, что при внедрении современных методов слежения за состоянием плода уровень данного показателя значительно снижается.

Относительно низкие показатели интрана-тальной мертворождаемости достигнуты при внедрении в акушерскую практику мониторного контроля в родах, расширении показаний к кесареву сечению в интересах плода, использовании современных методов при ведении родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии. Для разработки мер профилактики перинатальной смертности большое значение имеет детальный анализ ее причин.

Основное заболевание (патологоанатомический диагноз), явившееся причиной смерти ребенка, анализируют по нозологическому принципу раздельно в группах мертворожденных и умерших новорожденных. При этом учитывают только основное заболевание, представленное одной нозологической формой, которое само непосредственно или через присоединившиеся осложнения приводит к смерти плода и новорожденного. Если имеются два или более конкурирующих или сочетанных заболеваний, учитывают лишь одно из них, исходя при этом из возможности излечивания заболевания и его социальной значимости.

Итак, перинатальная смертность - это показатель, учитывающий все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период.

Включает мертворожденность (смерть наступила до родов - антенатально и в родах - интрана-тально) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка).

Показатель рассчитывается на 1000 родившихся и исчисляется по следующей формуле:

число мертворожденных + число умерших в первые 168 часов / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми X1000

Являясь самым крупным родовспомогательным учреждением в Республике Бурятия, где проходит около 40% всех родов, в том числе и подавляющая часть преждевременных родов, результаты работы Городского родильного дома №2, несомненно, оказывают значительное влияние на показатели службы родовспоможения в целом по республике. В проведенной работе по анализу перинатальной смертности за период 2007-2011 гг. мы постарались подробнее остановиться на факторах и основных причинах, приводящих к перинатальным потерям, а также о наиболее эффективных путях снижения и использования всех возможных резервов для уменьшения показателя перинатальной смертности.

Материалом для работы послужили:

• анализ пятилетней работы Городского родильного дома №2 - с 2007 по 2011 год. За этот период количество родов составило 29 431, из них преждевременных 1987. Число кесаревых сечений составило 7917.

• статистические данные по РФ и Республике Бурятия.

Уровень перинатальной смертности

На представленной диаграмме показана динамика ПС в разрезе данных по Российской Федерации, Республике Бурятия и Городского родильного дома №2 (рис. 1):

РФ

PD

ГРД№2

Структура перинатальной смертности по учреждению отражена следу ющим образом (рис. 2):

2007

2008 2009

2010

4,4

3,8

0,6

2011

Рис. 2.

-пс

-мертворождаемосгь

РНС

Необходимо отметить, что итоговый показатель перинатальной смертности, регистрируемый по учреждению, включает в себя как случаи ПС на амбулаторном этапе (если антенатальная гибель плода произошла до поступления в роддом), так и на стационарном этапе. Так, показатель ПС на стационарном этапе за период 2007-2011 гг. снизился с 2,9 до 0,7, это произошло в основном за счет снижения ранней неонатальной смертности (РНС). Уровень ПС на амбулаторном этапе сохраняется в пределах от 2,6 до 4,8, что говорит о нестабильности и влиянии различных факторов на течение беременности. В структуре ПС доля недоношенных детей, как

правило, преобладает и составляет в среднем 60-70%. Показатель ПС среди доношенных детей за пять лет снизился с 3,6%0 до 1,3%0. В структуре ПС среди доношенных всегда преобладает показатель мертворождаемости. В категории недоношенных детей данный показатель также значительно превалирует над показателем РНС. Хотелось бы отметить тот факт, что процент женщин с перинатальными потерями, состоявших на учете по беременности в женской консультации, достаточно высок и варьирует от 77 до 90%. Смертность детей отмечается в основном при сроках гестации от 28 до 37 недель беременности, что отражено на рис. 3:

I 2S-32 I 33-37 38-40 I 41-42

2007 2 008 2009 2010

Рис . 3.

Мертворождаемостъ. Для того чтобы полностью проанализировать показатель перинатальной смертности, необходимо более детально рассмотреть его структуру. Поскольку мертво-рождаемость является ведущей причиной, сле-

дует подробнее остановиться на данном показателе, выявить причины и факторы, приводящие к антенатальной и интранатальной гибели плода. В таблице 1 представлено количество мертворожденных детей за период 2007-2011 гг.

Таблица 1

Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

Мертворождаемость, в т.ч.: 21 17 25 34 26

Интра- 1 2 2 3 1

Анге- (стац.) 2 0 2 2 0

Анте- (амб.) 18 15 21 29 25

В структуре мертворождаемости процент антенатальной гибели плода составляет 88-96%, а доля недоношенных детей более 60%. Уровень интранатальной гибели плода колеблется от 0,1%о до 0,5%о. Следует подчеркнуть, что по данным клинического разбора основными причинами интранатальной гибели плода с 2007 г. по 2010 г. явились врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью, в 2009 г. и 2011 г. причиной послужила также острая гипоксия на фоне тотальной отслойки нормально расположенной плаценты и дистоции плечиков крупного плода. Несмотря на снижение уровня ПС, обращает на себя внимание то, что показатель антенатальной гибели плода на амбулаторном этапе остается высоким. Так, в ходе анализа выявлен довольно высокий процент беременных, состоявших на учете с ранних сроков. Ведущей причиной явилась плацентарная недостаточность, при которой нарушается морфофункциональное становление и васку ляризация внутренних органов плода. Практически во всех случаях отмечается осложненная беременность, протекавшая на фоне гестоза, угрозы прерыва-

ния беременности и патологии околоплодных вод. Соматический анамнез у большинства беременных был отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, анемией. Кроме того, уровень инфицирования у данной категории составляет от 68 до 76%.

По данным клинических разборов случаев антенатальной гибели плода выявлено, что более чем в 50% диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФГ7Н) пациенткам не был выставлен. По результатам гистологического исследования плаценты отмечается ХФПН различных вариантов. Так, 1-е место занимает ХФПН (гипопластическая форма), 2-е место ХФПН (фетоплацентарная форма), на 3-м месте инфекционные поражения плаценты.

Ранняя неонатальная смертность

Одним из важнейших показателей в структуре ПС является ранняя неонатальная смертность. На рис. 4 представлена динамика РНС по стационар}' в сравнении с данными по Российской Федерации и Республике Бурятия.

4,2

0,6

і рф

РБ

ГРД№2

2007 2008 2009 2010 2011

Рис. 4

В структуре РНС преобладают недоношенные дети от 60 до 80%. Следует отметить, что за исследуемый период причинами РНС явились различные нозологические формы: синдром ды-

хательных расстройств, асфиксия тяжелой степени, внутрижелудочковые кровоизлияния, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития. Обращает внимание факт того, что в

2009-2010 гг. были допущены случаи смерти новорожденных детей от гемолитической болезни (ГБН). Однако курация данных больных представляла значительные сложности из-за тяжести течения заболевания на фоне недоношенности. Все случаи РНС были разобраны на ле-чебно-контрольных комиссиях, где была установлена их управляемость на различных этапах.

Заключение

Таким образом, снижение уровня перинатальной смертности обусловлено в основном уменьшением показателя ранней неонатальной смертности. Стабильное снижение показателя РНС обусловлено внедрением новых методик в лечении новорожденных (высокочастотная ос-цилляторная искусственная вентиляция легких, эндотрахеальное введение препарата «Куро-сурф»), ведении родов, оснащении отделения реанимации и интенсивной терапии новорож-

денных современным медицинским оборудованием, позволяющим проводить адекватную и эффективную респираторную терапию пациентам.

Основной причиной мертворождаемости на амбулаторном этапе является своевременно не-диагностированная ФПН, в результате чего лечение не проводится. Также в нескольких случаях непосредственными причинами ПС явились врожденные пороки развития (ВПР) плода и внутриутробные инфекции. Однако при проведении анализа в 20% случаев ВПР плода выявлен на поздних случаях, а в 2-х случаях женщины отказались от прерывания беременности. С целью профилактики фетоинфантильных потерь от ГБН необходимо более широко использовать антирезусный иммуноглобулин на этапе женской консультации и родильного дома, сочетая с работой по планированию беременности и профилактике абортов у женщин группы риска.

Литература

1. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 38-40.

2. РадзинскийВ.Е. Акушерская агрессия.-М.: Status Praesens, 2011.-С. 59-65.

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» №1687н от 27 декабря 2011 г.

Убашеева Екатерина Иннокентьевна, врач акушер-гинеколог, заместитель главного врача по лечебной работе г. Улан-Удэ, «Городской родильный дом №2». Тел. 43-67-30. E-mail: grd2@mail.ru.

Балданова Елена Николаевна, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующая организационно-методическим отделом МБУЗ г. Улан-Удэ «Городской родильный дом №2». Тел. (факс) 83012454010. E-mail: grd2@mail.ru.

Ubasheeva Ekaterina Innokentevna, doctor the accoucheur-gynecologist, deputy chief physician for medical work of MBUZ of «Municipal maternity hospital № 2», Ulan-Ude. 670031, Ulan-Ude, Solnechnaya str. 20/53, ph. 43-67-30, e-mail: grd2@mail.ru.

Baldanova Elena Nikolaevna, anesthesiologist-reanimatologist, head of organizational-methodological department MBUZ Ulan-Ude, «Municipal maternity hospital № 2». 670010, Ulan-Ude, Dobrolyubova str., 35A, ph. (Fax) 83012454010, e-mail: grd2@mail.ru.

УДК 617.581

© Ч.С. Доржиев, Г.А. Краснояров

Лечение повреждений таза

При выборе метода лечения 50 больных с повреждениями таза в нашей клинике определяющим являлся характер нестабильности тазового кольца. Анализ результатов лечения этих пациентов, основанного на этом принципе, показал высокую эффективность такого подхода.

Ключевые слова: аппарат наружной фиксации, повреждения таза

Ch.S. Dorzhiev, G.A. Krasnoyarov

Treatment of pelvis injuries

At a choice of a method of treatment of 50 patients with pelvis injuries in our clinical hospital, the character of instability of pelvic ring has been considered. The analysis of the results of treatment of these patients, based on this principle, has revealed a high effeciency of sich approach.

Keywords: external fixation, pelvis fractures.