Способ прогнозирования холестеатомы среднего уха у детей
METHOD FOR PREDICTING MIDDLE EAR CHOLESTEATOMA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности, к оториноларингологии, патологической анатомии и может применяться в прогнозировании рецидива холестеатомы среднего уха у детей, перенесших санирующие операции на среднем ухе по поводу хронического гнойного среднего отита с холестеатомой.
Известен способ прогнозирования течения хронического гнойного среднего отита с холестеатомой на основе данных мультиспиральной компьютерной томографии височных костей, которая позволяет визуализировать анатомические особенности височной кости (высота стояния луковицы яремной вены, сигмовидного синуса, особенности расположения канала лицевого нерва и др.), состояние костных структур (наличие или отсутствие деструктивных изменений костных структур среднего уха), степень пневматизации структур среднего уха (жидкостное или мягкотканное содержимое), тип строения сосцевидного отростка (пневматический, диплоэтический или склеротический). [Зеликович Е.И. Возможности КТ височных костей в обследовании больных после санирующих операций на среднем ухе. Вестник оториноларингологии. 2005; Н. 3: 40-45].
Данный способ информативен до первичного оперативного вмешательства и используется для диагностики костной деструкции, но не позволяет определить дальнейший прогноз течения заболевания. Он не является специфичным в отношении холестеатомы. Также недостатком является то, у пациентов младшего возраста исследование, как правило, проводится под наркозом.
Известен способ прогнозирования рецидива холестеатомы среднего уха, основанный на данных магнитно-резонансной томографии височных костей с использованием диффузно взвешенного изображения в режиме non-EPI DWI с коэффициентами диффузии b1000 и b0. [Корнеева О.В., Зеликович Е.И., Поляков Д.П. Возможности КТ и МРТ в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей. Вестник оториноларингологии. 2007; 55: 64-65].
Этот способ можно использовать только через 6-8 месяцев после операции. У детей младшего возраста исследование проводится под наркозом. Метод информативен в качестве диагностики рецидива, но не информативен в отношении дальнейшего прогноза течения заболевания. Недостатками являются поздние сроки проведения исследований (через 6-8 месяцев), что не позволяет на раннем этапе (после проведения первичного хирургического лечения) прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Описан способ прогнозирования рецидива холестеатомы на основе иммунологического исследования смывов из уха, когда при исследовании цитокинового статуса больных и повышения уровня цитокина 8 у детей констатируют иммунносупрессию и прогнозируют дальнейшее неблагоприятное течение заболевания. Повышение уровня интерлейкина 8 в ушных смывах и сыворотке крови служит критерием прогнозирования дальнейшего неблагоприятного течения заболевания [Власова Г.В. Использование показателей местной продукции интерлейкина-8 в диагностике холестеатомно-деструктивных отитов у детей. Российская оториноларингология. 2004; 1 (8): 31-34].
Недостатком данного метода является отсутствие оценки структурных изменений в первичном очаге заболевания.
Известен способ проведения молекулярно-генетического анализа ДНК холестеатомы. Он основан на исследовании комбинаций аллельных вариантов нескольких генов. Геномную ДНК выделяют из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента "ДНК- экспресс-кровь" с последующей амплификацией и детекцией продуктов [Байке Е.В. Прогнозирование течения хронического гнойного среднего отита методом анализа комбинаций полиморфизма генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Acta Biomedica Scientifica. 2017; Т. 2. 1 (113): 12-15].
Этот способ направлен, в основном, на прогнозирование скрытых и латентно протекающих внутричерепных осложнений при хроническом отите. Он не направлен на длительное прогнозирование течения заболевания и не учитывает морфологии холестеатомы.
Ближайшим к заявляемому является способ магнитно-резонансного исследования височных костей в режиме non-EPIDWI после первичного хирургического вмешательства у больных с холестеатомой среднего уха [K.М. Schwartz, J.I. Lane, B.D. Bolster and B.A. Neff. The Utility of Diffusion-Weighted Imaging for Cholesteatoma Evaluation. American Journal of Neuroradiology. 2011; 32 (3): 430-436].
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что он используется в качестве диагностики рецидива и не может быть использован для прогнозирования дальнейшего течения заболевания в раннем послеоперационном периоде. Исследование можно проводить только через 6-8 месяцев после хирургического вмешательства.
Другим недостатком этого способа является то, что у детей младшего возраста для проведения исследования необходимо использовать общий наркоз.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования дальнейшего течения хронического гнойного среднего отита, осложненного холестетомой, у детей после санирующей операции на среднем ухе.
2
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования холестеатомы среднего уха у детей, основанном на отоскопии, КТ, МРТ височных костей и биопсии интраоперационных материалов, после санирующей операции на среднем ухе исследуют наличие нейтрофильных лейкоцитов в гистологическом интраоперационном материале, визуализируют клеточный состав, подсчитывают сосуды микроциркуляторного русла в периматриксе холестеатомы методом морфометрии и при наличии более 10 нейтрофильных лейкоцитов в составе инфильтрата периматрикса в поле зрения при увеличении в 400 раз и количестве сосудов микроциркуляторного русла на гистологическом срезе в 1 см более 600 прогнозируют рецидив заболевания.
Визуализация клеточного состава позволяет оценить активность хронического воспаления. Наличие более 10 нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения представляет увеличение в 400 раз, что свидетельствует об активном воспалении.
2
Выраженная гиперваскуляризации - более 600 сосудов микроциркуляторного русла в 1 см на гистологическом срезе свидетельствует о высокой метаболической активности в грануляционной ткани периматрикса холестеатомы и компенсаторной реакции в ответ на длительное, выраженное повреждение.
Заявляемые прогностические факторы являются неблагоприятными и позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания (прогнозирования рецидива холестеатомы в течение 3 лет после операции).
2
2
Способ осуществляется следующим образом. На основе данных отоскопии, КТ, МРТ височных костей устанавливается первоначальный диагноз холестеатомы среднего уха. В ходе оперативного вмешательства производится тщательный забор гистологического материала (холестеатомные массы с подлежащим матриксом и периматриксом). Гистологический материал сразу фиксируют в 10% растворе забуференного формалина в течении 12 часов, затем производится проводка в спиртах повышающихся концентраций и заливка в парафин. Приготовление препаратов окрашенных гематоксилином и эозином осуществляется по стандартной методике. Окрашенные срезы сканируются в гистосканере Pannoramic MIDI. Далее с помощью компьютерной программы морфометии PannoramicViewer проводится количественный подсчет клеточного состава и сосудов микроциркуляторного русла периматрикса в 1 см. При наличии в периматриксе более 10 нейтрофильных лейкоцитов в инфильтрате при увеличении в 400 раз и количестве сосудов микроциркуляторного русла ни гистологическом срезе 1 см более 600 прогнозируют рецидив заболевания.
Пример 1. Пациент Д., 11 л., поступил в СПб ГПМУ с жалобами на не купируемые гнойные выделения из левого уха в течении 1 года, выраженное снижение слуха на левое ухо. В анамнезе рецидивирующие двусторонние острые гнойные средние отиты с 1,5 лет. В возрасте 9 лет установлен диагноз хронического гнойного среднего отита слева.
2
Пациенту проведена санирующая операция на левом ухе в объеме раздельной аттико-антромастоидотомии. Полученные в ходе операции холестеатомные массы с подлежащим периматриксом отправлены на гистологическое исследование. Проведено прогнозирование по заявляемому способу. В грануляционной ткани периматрикса определяются лимфомакрофагальная инфильтрация с примесью многочисленных нейтрофильных лейкоцитов (более 20 в поле зрения при увеличении в 400 раз), лимфоцитарные скоплениями без светлых центров, большое количество полнокровных сосудов микроциркуляциии, множественные мелко и крупноочаговые кровоизлияния. Наряду с этим в периматриксе выявляются немногочисленные железы, выстланные призматическим эпителием. При проведении морфометрического исследования в 1 см определяется 789 сосудов микроциркуляторного русла.
Заключение: холестеатома с хроническим активным воспалением. Сд6лан прогноз рецидива холестеатомы. Пациент получал антибактериальную терапию и был выписан через 12 дней после оперативного лечения. Однако через месяц после операции гноетечения из левого уха возобновились. В течение 2 месяцев ребенок амбулаторно получал консервативное лечение без эффекта. При повторной госпитализации через 3 месяца после операции выявлен рецидив холестеатомно-гнойного процесса, проведена ревизионная аттико-антромастоидотомия. Через 6 месяцев вновь рецидив холестеатомного-гнойного процесса, массивный грануляционный процесс, ребенок прооперирован в объеме общеполостной радикальной операции на среднем ухе.
2
Пример 2. Пациент Б, 9 л., поступил в СПбГПМУ с жалобами на гнойные выделения из левого уха с неприятным запахом беспокоящие 2-3 раза в год и длящиеся до 7 дней, постоянное снижение слуха на левое ухо. Жалобы беспокоят около 3 лет. Обследован в клинике СПбГПМУ: отомикроскопия слева- в задне-верхнем отделе барабанной перепонки - дефект, в котором визуализируются белесоватые массы. Пациенту проведена санирующая операция на левом ухе в объеме раздельной аттико-антротомии. Полученные в ходе операции холестеатомные массы с подлежащим периматриксом отправлены на гистологическое исследование. Проведено прогнозирование по заявляемому способу. В грануляционной ткани периматрикса с небольшим количеством полнокровных сосудов, определяется скудная лимфомакрофагальная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов (5 в поле зрения при увеличении в 400 раз). При проведении морфометрического исследования в 1 см определяется 68 сосудов микроциркуляторного русла. Фрагменты покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, с резко выраженным гиперкератозом.
Сделан прогноз отсутствия рецидива холестеатомы. Пациент получал антибактериальную терапию и был выписан через 12 дней после оперативного лечения. На обследовании через 6 и далее через 12 месяцев по данным контрольного МРТ височных костей данных за рецидив холестеатомы не получено.
Способ является высоко информативным и не сопряжен ни с дополнительными лабораторными и хирургическими манипуляциями, ни с наркозом. На основе гистологических данных он позволяет оценить агрессивность течения холестеатомного процесса и в раннем послеоперационном периоде выделить группу риска больных по рецидиву холестеатомно-деструктивного процесса в среднем ухе.
Выполнение данного способа дает возможность прогнозировать повторный рецидив холестеатомного процесса и своевременно выделить группу риска детей по рецидиву холестеатомы, которым необходимо динамическое наблюдение в более сжатые сроки (3 месяца). Наряду с этим, он позволяет адекватно выбрать объем операции при проведении повторных санирующих операций на среднем ухе.
Кроме того, способ не требует дополнительных клинико-лабораторных манипуляций и наркоза.