СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ СКВОЗНЫХ РАСЩЕЛИНАХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА
METHOD OF ELIMINATING VAST DEFECTS OF UPPER JAW IN CASE OF CONGENITAL THROUGH CLEFTS OF UPPER LIP AND PALATE

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к пластической восстановительной хирургии, и может найти применение в практике восстановительной микрохирургии, челюстно-лицевой хирургии при лечении больных с врожденной расщелиной нёба, с нарушениями речи, актом глотания, обусловленной дефектами нёба, вызывающего осложнения со стороны ЛОР-органов (застойными явлениями в носоглотке) и пищеварительного тракта.
Известен способ формирования фронтального отдела верхней челюсти, верхней губы, преддверия полости рта и твердого нёба [патент РФ №2303413, 2007 г.], заключающийся в том, что производят горизонтальные распилы лучевой кости по глубине около 1,0 см после идентификации сосудистого пучка, рассечения надкостницы, затем проводят вертикальные распилы с двух сторон соответственно. В дальнейшем с помощью распатора отделяют остеотомированный фрагмент лучевой кости и поднимают в комплексе с кожно-фасциальной площадкой на лучевых сосудах. Костную часть лоскута фиксируют к дистальным фрагментам верхней челюсти минишурупами.
Недостатками данного способа являются: отсутствие возможности формирования естественного анатомического костного изгиба фронтального отдела верхней челюсти, возможность перелома лучевой кости в области взятия аутотрансплантата, нарушения чувствительности кисти рук, образование гематом и деформаций в области забора костной части аутотрансплантации.
Задачей изобретения является способ, позволяющий устранение дефекта альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти и твердого нёба путем формирования естественного изгиба верхней челюсти в области альвеолярного отростка, создающий возможность подготовки альвеолярного отростка к дальнейшему протезированию, ведущий к улучшению речи, актов жевания и глотания, уменьшению количества возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сокращению числа застойных явлений в носоглотке.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что в способе устранения обширных дефектов верхней челюсти при врожденных сквозных расщелинах верхней губы и нёба с использованием свободного реваскуляризированного кожно-фасциального лучевого и свободных расщеленных костных нижнечелюстных аутотрансплантатов путем рассечения твердого нёба выкраивают два слизисто-надкостничных лоскута в области верхней трети нёба и ушивают раневой поверхностью наружу, сформировав носовую выстилку, проводят рассечение твердого нёба, выкраивают два слизисто-надкостничных лоскута в области верхней трети нёба и ушивают раневой поверхностью наружу, формируя носовую выстилку, выполняют забор лоскута с предплечья с выделением лучевых артерии и вены, выполняют забор расщепленного свободного костного аутотрансплантата путем рассечения слизистой полости рта ближе к нижней губе, отступя от переходной складки 1,8-2 см выше уздечки, под углом 45° относительно плоскости вестибулярной части нижней губы в проекции 33-43 зубов на глубине 0,8-1 мм, затем, взяв за подслизистый слой переходной складки нижней губы на уровне уздечки и подтянув образовавшийся лоскут на 1 мм к альвеолярному отростку нижней челюсти, выполняют разрез жировой клетчатки нижней губы параллельно мышце, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышце с подбородочной области в проекции 33-43 зубов, доходя до переходной складки, выполняют разрез подбородочной мышцы в области прикрепления к подбородочному симфизу нижней челюсти до надкостницы подбородочного симфиза, затем носовым распатором тупо рассекают надкостницу подбородочного симфиза параллельно слизистому разрезу в проекции 33-43 зубов, затем отводят от разреза надкостницы мягкие ткани слизистой нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти, надкостницу отводят в латеральные стороны до подбородочных отверстий, осциллирующей пилой под углом 90° проводят распилы кости, отступив на 5 мм апикально от верхушек корней зубов, медиально от подбородочных отверстий и кверху от нижней границы нижней челюсти, формируют место для введения долота, изогнутое долото вводят в подкортикальный слой образованного костного прямоугольника и отделяют аутотрансплантат, затем проводят разрез слизистой от второго премоляра до ретромолярной области, аналогично проводят отслойку надкостницы, далее проводят распилы кости в области ветви нижней челюсти, отступив на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти, аналогичным образом осуществляется забор костного аутотрансплантата с другой ветви нижней челюсти, затем выполняют фиксацию трансплантата с подбородочного симфиза к трансплантату, взятому с ветви нижней челюсти губчатыми сторонами друг другу, таким образом, что подбородочный трансплантат остается спереди, а взятый с ветви - сзади на расстоянии, равном толщине альвеолярного отростка, далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти, распиливают на две части и формируют дно двух фиксированных друг к другу трансплантатов, фиксируя их к подбородочному и взятому с ветви трансплантатам, таким образом, что подбородочный трансплантат оказывается спереди кортикальной частью, а взятый с ветви, разделенный на 2 части снизу - наружу кортикальной поверхностью, далее края зафиксированных друг другу костных блоков выпиливают на длину, равную протяженности костной расщелины с запасом в 1 мм, затем фрезой проводят по кости, окружающей костный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти, и костные блоки фиксируют дефект при помощи двух пластин и винтов с каждой стороны таким образом, что подбородочный блок оказался спереди кортикальной поверхностью наружу, оставшиеся костные блоки измельчают в костной мельнице и полученную костную стружку, смешав с венозной кровью, помещают в полость между зафиксированными друг к другу блоками, затем лучевой кожно-фасциальный лоскут ушивают в область раневой поверхности кожной поверхностью наружу и, отводя сосудистую ножку в сторону выделенной заранее лицевой артерии одиночными узловыми швами к слизистой верхней губы и твердого нёба, затем накладывают швы сквозь кожно-фасциальный лоскут к сформированной местными тканями носовой выстилке, лучевой лоскут фиксируют в образовавшуюся раневую поверхность твердого нёба и альвеолярного отростка узловыми швами по периферии и П-образно проводниковыми по центру, сосудистую ножку проводят в левую подчелюстную область через подслизистый слой левой щечной области, формируют анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Практически способ осуществляют следующим образом: проводят забор расщепленного свободного костного аутотрансплантата путем рассечения слизистой полости рта ближе к нижней губе, отступя от переходной складки 2 см выше уздечки, при помощи электрокоагуляционного ножа, под углом 45° относительно плоскости вестибулярной части нижней губы в проекции 33-43 зубов на глубине 1 мм, затем, взяв за подкожный слой переходной складки нижней губы на уровне уздечки при помощи пинцета Адсон и подтянув образовавшийся лоскут на 1 мм к альвеолярному отростку нижней челюсти, выполняют разрез жировой клетчатки нижней губы параллельно мышце, опускающей нижнюю губу к подбородочной мышце электрокоагуляционным ножом с подбородочной области в проекции 33-43 зубов, доходя до переходной складки, выполняют разрез подбородочной мышцы в области прикрепления к подбородочному симфизу нижней челюсти глубиной до надкостницы подбородочного симфиза, затем носовым распатором Молта тупо рассекают надкостницу подбородочного симфиза параллельно слизистому разрезу в проекции 33-43 зубов, затем отводят от разреза надкостницы мягкие ткани слизистой нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти, таким образом освобождая кость подбородочного симфиза, в латеральные стороны надкостницу отводят до подбородочных отверстий. Осциллирующей пилой под углом 90° проводят распилы кости, отступив на 5 мм апикально от верхушек корней зубов, медиально от подбородочных отверстий и кверху от нижней границы нижней челюсти, получая прямоугольную форму в области подбородочного симфиза, далее под углом 70° круглой фрезой, проводя вокруг прямоугольного распила, формируют костную стружку, одновременно формируя место для введения долота. Костное изогнутое долото вводят в подкортикальный слой полученного костного прямоугольника и легким покачиванием отделяют кортикально-губчатый прямоугольный костный аутотрансплантат, имеющий естественную кривизну в центре прямоугольника и размеры 2*3,5 см.
Затем проводят разрез слизистой от второго премоляра до ретромолярной области аналогичными инструментами, использованными для доступа к подбородочному симфизу, проводят отслойку надкостницы, стараясь не повредить сосудисто-нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия, далее аналогичными инструментами, использованными для забора подбородочного костного трансплантата, проводят распилы кости в области ветви нижней челюсти, отступив на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти, таким образом осуществляется забор монокортикального костного аутотрансплантата с ветви нижней челюсти размерами 3*2 см. Аналогичным образом осуществляется забор костного аутотрансплантата с другой ветви нижней челюсти.
Полученный костно-губчатый костный аутотрансплантат из подбородочного симфиза прикладывается в область расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, и измеряется толщина и длина кости альвеолярного отростка верхней челюсти, окружающей расщелину при помощи штангенциркуля. Затем выполняют фиксацию трансплантата с подбородочного симфиза к трансплантату, взятому с ветви нижней челюсти губчатыми сторонами друг другу, таким образом, что подбородочный трансплантат остается спереди, а взятый с ветви - сзади при помощи двух титановых микровинтов на расстоянии, равном толщине альвеолярного отростка, далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти, распиливают на две части и формируют дно двух фиксированных друг к другу трансплантатов, фиксируя четырьмя микровинтами к подбородочному и взятому с ветви трансплантатам таким образом, что подбородочный трансплантат оказывается спереди кортикальной частью, а взятый с ветви, разделенный на 2 части снизу  наружу кортикальной поверхностью. Далее края зафиксированных друг другу костных блоков выпиливают на длину, равную протяженности костной расщелины с запасом в 1 мм, затем костной фрезой проводят по кости, окружающей костный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти, и костные блоки фиксируют в область костного дефекта при помощи двух микро- пластин и винтов с каждой стороны таким образом, что подбородочный блок оказался спереди кортикальной поверхностью наружу, оставшиеся костные блоки измельчают в костной мельнице и полученную костную стружку, смешав с венозной кровью, помещают при помощи костной ложки в полость между зафиксированными друг к другу блоками.
Затем лучевой кожно-фасциальный лоскут ушивается в область раневой поверхности, таким образом закрывая костные аутотрансплантаты и небный дефект, закрытый местными тканями, кожной поверхностью наружу и отводя сосудистую ножку в сторону выделенной заранее лицевой артерии одиночными узловыми швами к слизистой верхней губы и твердого нёба, затем накладываются швы сквозь кожно-фасциальный лоскут к сформированной местными тканями носовой выстилке. По ортопедической гипсовой модели проводят контроль припасовки трансплантата в реципиентной зоне. Лучевой лоскут фиксируют в образовавшуюся раневую поверхность твердого нёба и альвеолярного отростка узловыми швами по периферии и П-образно проводниковыми по центру, сосудистую ножку проводят в левую подчелюстную область через подслизистый слой левой щечной области, формируют анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Пример:
Больной Б-ий И., 25 лет, поступил в отделение микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН с жалобами на нарушение речи, акта жевания и глотания, постоянные застойные явления в носоглотке слизистого отделяемого из носоглотки, обусловленной сквозным дефектом твердого нёба и альвеолярного отростка, вызывающего осложнения со стороны ЛОР-органов.
Данные клинического, логопедического, эндоскопического и других объективных методов исследования показали наличие сквозного обширного дефекта твердого нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти, поставлен диагноз: врожденная сквозная расщелина верхней губы и нёба.
Пациенту под эндотрахеальным наркозом с приподнятой головой над уровнем тела приблизительно на 30° проводят рассечение твердого нёба, выкраивают два слизисто-надкостничных лоскута в области верхней трети нёба и ушивают раневой поверхностью наружу, сформировав носовую выстилку. Далее выделяют реципиентные сосуды. Выполняют забор лоскута с предплечья типичным доступом с выделением лучевых артерии и вены.
Выполняют забор расщепленного свободного костного аутотрансплантата путем рассечения слизистой полости рта ближе к нижней губе, отступя от переходной складки 2 см выше уздечки, при помощи электрокоагуляционного ножа, под углом 45° относительно плоскости вестибулярной части нижней губы в проекции 33-43 зубов на глубине 1 мм, затем, взяв за подкожный слой переходной складки нижней губы на уровне уздечки при помощи пинцета Адсон и подтянув образовавшийся лоскут на 1 мм к альвеолярному отростку нижней челюсти, выполняют разрез жировой клетчатки, нижней губы параллельно мышце, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышце электрокоагуляционным ножом с подбородочной области в проекции 33-43 зубов, доходя до переходной складки, выполняют разрез подбородочной мышцы в области прикрепления к подбородочному симфизу нижней челюсти глубиной до надкостницы подбородочного симфиза, затем носовым распатором Молта тупо рассекают надкостницу подбородочного симфиза параллельно слизистому разрезу в проекции 33-43 зубов, затем отводят от разреза надкостницы мягкие ткани слизистой нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти, таким образом освобождая кость подбородочного симфиза, в латеральные стороны надкостницу отводят до подбородочных отверстий. Осциллирующей пилой под углом 90° проводят распилы кости, отступив на 5 мм апикально от верхушек корней зубов, медиально от подбородочных отверстий и кверху от нижней границы нижней челюсти, получая прямоугольную форму в области подбородочного симфиза, далее под углом 70° круглой фрезой, проводя вокруг прямоугольного распила, формируют костную стружку, одновременно формируя место для введения долота. Костное изогнутое долото вводят в подкортикальный слой полученного костного прямоугольника и легким покачиванием отделяют кортикально-губчатый прямоугольный костный аутотрансплантат, имеющий естественную кривизну в центре прямоугольника и размеры 2*3,5 см.
Затем проводят разрез слизистой от второго премоляра до ретромолярной области аналогичными инструментами, использованными для доступа к подбородочному симфизу, проводят отслойку надкостницы, стараясь не повредить сосудисто-нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия, далее аналогичными инструментами, использованными для забора подбородочного костного трансплантата, проводят распилы кости в области ветви нижней челюсти, отступив на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти, таким образом осуществляется забор монокортикального костного аутотрансплантата с ветви нижней челюсти размерами 3*2 см. Аналогичным образом осуществляется забор костного аутотрансплантата с другой ветви нижней челюсти.
Полученный костно-губчатый костный аутотрансплантат из подбородочного симфиза прикладывается в область расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, и измеряется толщина и длина кости альвеолярного отростка верхней челюсти, окружающей расщелину при помощи штангенциркуля. Затем выполняют фиксацию трансплантата с подбородочного симфиза к трансплантату, взятому с ветви нижней челюсти губчатыми сторонами друг другу, таким образом, что подбородочный трансплантат остается спереди, а взятый с ветви - сзади при помощи двух титановых микровинтов на расстоянии, равном толщине альвеолярного отростка, далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти, распиливают на две части и формируют дно двух фиксированных друг к другу трансплантатов, фиксируя четырьмя микровинтами к подбородочному и взятому с ветви трансплантатам, таким образом, что подбородочный трансплантат оказывается спереди кортикальной частью, а взятый с ветви, разделенный на 2 части снизу  наружу кортикальной поверхностью. Далее края зафиксированных друг к другу костных блоков выпиливают на длину, равную протяженности костной расщелины с запасом в 1 мм, затем костной фрезой проводят по кости, окружающей костный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти, и костные блоки фиксируют в область костного дефекта при помощи двух микропластин и винтов с каждой стороны таким образом, что подбородочный блок оказался спереди кортикальной поверхностью наружу, оставшиеся костные блоки измельчают в костной мельнице и полученную костную стружку, смешав с венозной кровью, помещают при помощи костной ложки в полость между зафиксированными друг к другу блоками.
Затем лучевой кожно-фасциальный лоскут ушивается в область раневой поверхности, таким образом закрывая костные аутотрансплантаты и небный дефект, закрытый местными тканями, кожной поверхностью наружу и отводя сосудистую ножку в сторону выделенной заранее лицевой артерии одиночными узловыми швами к слизистой верхней губы и твердого нёба, затем накладываются швы сквозь кожно-фасциальный лоскут к сформированной местными тканями носовой выстилке. По ортопедической гипсовой модели проводят контроль припасовки трансплантата в реципиентной зоне. Лучевой лоскут фиксируют в образовавшуюся раневую поверхность твердого нёба и альвеолярного отростка узловыми швами по периферии и П-образно проводниковыми по центру, сосудистую ножку проводят в левую подчелюстную область через подслизистый слой левой щечной области, формируют анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Швы сняты на 14 сутки. Заживление первичным натяжением. На 7 сутки больной переведен в отделение реабилитационного восстановительного лечения, где ему проведен курс физиотерапевтического лечения, включающий в себя магнитотерапию, начальный курс лечебной физической культуры.
Логопедическое лечение было направлено на установку правильного дыхания, постановку звуков во время спонтанной речи. После двухнедельного курса лечения в отделении восстановительного лечения выписан домой в удовлетворительном состоянии. Для продолжения курса логопедического лечения больному на дом были даны задания по постановке дыхания и речи. При контрольном осмотре через 3 месяца отмечено улучшение речи, акта жевания и глотания, отсутствие застойных явлений со стороны ЛОР-органов.
Предлагаемый способ позволяет устранить дефект твердого нёба и альвеолярного отростка, улучшить речь, акт жевания и глотания, уменьшить количество возникновений воспалительных явлений со стороны ЛОР-органов, сократить количество застойных явлений в носоглотке.