СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ВЕРТИКАЛЬНЫМ ТАРАНОМ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PLANOVALGUS DEFORMITY IN CHILDREN WITH CONGENITAL VERTICAL TALUS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении плоско-вальгусной деформации стоп с врожденным вертикальным положением таранной кости у детей и подростков.
Большинство современных ортопедов относят врожденное вертикальное положение таранной кости к истинным врожденным плоско-вальгусным деформациям стоп. Эта деформация характеризуется выпуклостью подошвенной поверхности, вальгусным отклонением заднего отдела стопы и отведением переднего. На подошвенно-внутренней поверхности стопы выступает головка смещенной книзу и кнутри таранной кости, в этой области у детей старшего возраста формируется омозолелость-натоптыш, ахиллово сухожилие, разгибатели стопы, передняя большеберцовая и малоберцовые мышцы напряжены, пятка недоразвита и подтянута кверху. (Е.П.Кузничихин, Э.В.Ульрих «Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы», М. 2004). Рентгенологическая картина характеризуется уплощением продольного свода стопы, таранно-большеберцовый угол может достигать 90° (при норме 23°). Таранная и ладьевидная кости находятся в состоянии подвывиха.
Известен способ хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп, включающий удлинение сухожилий малоберцовых мышц, разгибателей стопы, ахиллова сухожилия, резекцию подтаранного, пяточно-кубовидного, таранно-ладьевидного суставов, при котором производят укрепление связочно-капсулярного аппарата голеностопного сустава по наружной поверхности аутотрансплантатом из сухожилия малоберцовой мышцы, пересадку части сухожилия передней большеберцовой мышцы на таранную кость, достигнутое правильное положение костей стопы фиксируют спицами Киршнера, проведенными через пяточную, таранную и дистальный эпиметафиз большеберцовой кости, а также через первую плюсневую, клиновидную, ладьевидную, таранную и через пятую плюсневую, кубовидную пяточную кости, создают дубликатуру из мягких тканей по внутренней поверхности, укорачивают сухожилие задней большеберцовой мышцы, осуществляют фиксацию конечности гипсовой повязкой (Патент РФ №2141267).
Недостатком способа является укорочение длины стопы после манипуляции, вскрытие надкостницы костей среднего отдела стопы, большой объем вмешательства с неизбежным травмированием тканей стопы, в результате чего нарушается кровообращение в области голеностопного сустава. Создание анкилоза ограничивает движение стопы и приводит к тяжелому нарушению походки и инвалидности.
Известен способ хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей, заключающийся в открытой репозиции таранной кости с артропластикой
таранно-ладьевидного сустава твердой мозговой оболочкой с фиксацией трансоссальными швами. При этом рассекают сухожилия передней и задней большеберцовых мышц в сагиттальной плоскости на половину толщины, выкраивая две порции, смещают их в область таранно-ладьевидного сустава, охватывая его циркулярно, сшивают порции сухожилий в состоянии натяжения и устраняют отведение переднего отдела стопы, проводя лавсановую ленту от внутренней лодыжки к диафизу первой плюсневой кости с последующей фиксацией к ним (Патент РФ №2161927).
Недостатком способа является высокая вероятность развития асептического некроза таранной кости вследствие нарушения кровообращения в области ее шейки.
Известен комбинированный способ оперативного лечения плоско-вальгусной стопы с вмешательством на мягких тканях. (П.В.Рыжов, Е.В.Ковалева, А.П.Чернов, Н.В.Пирогова. «Дифференцированный подход к вопросу об оперативном лечении плоско-вальгусной деформации стоп у детей». Вестник СамГУ. Естественнонаучная серия. 2006, №6/2 (46) стр.121-130). Сущность способа заключается в том, что производят закрытую тенотомию наружной порции ахиллова сухожилия у бугра пяточной кости. Из того же прокола ахиллотомом выполняют наружно-задний релиз стопы. Затем производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции ладьевидной кости длиной 6-7 см и отсепаровывают лоскут в подошвенную сторону. Сухожилие передней большеберцовой мышцы выделяют для мобилизации, дистально до места прикрепления и в проксимальную сторону до уровня границы средней и нижней трети голени. Одновременно формируют новый канал в подкожной клетчатке для более вертикального расположения сухожилия. Далее рассекают капсулу таранно-ладьевидного сочленения и освобождают подошвенную поверхность ладьевидной кости от прикрепляющихся к ней мышц. При помощи крючка-держалки мобилизованное сухожилие проводят снизу под бугристостью ладьевидной кости и помещают в просвет ладьевидно-пяточного сочленения, натягивая его по типу "тетивы лука". Сухожилие фиксируют трансоссальными швами.
Этот способ взят нами за прототип.
Недостатком способа является то, что проведенное таким образом сухожилие передней большеберцовой мышцы не может удержать внутренний свод стопы. Внедрение сухожилья передней большеберцовой мышцы в таранно-ладьевидный сустав приводит к инконгруэнтности суставных поверхностей и сдавливает сухожилие, что приводит к рецидиву вальгусного отклонения стопы. Нарушение кровоснабжения указанной области происходит из-за большого объема скелитированных мышц и сухожилий, участвующих в операции. Супинация стопы страдает после таких операций вследствии полного отсечения сухожилия передней большеберцовой мышцы.
Задачей настоящего изобретения является исправление плоско-вальгусной деформации стоп с врожденным вертикальным положением таранной кости без ее укорочения, с целью предупреждения рецидива деформации.
Поставленная задача решается за счет того, что в заявляемом способе, включающем тенотомию ахиллова сухожилия у бугра пяточной кости и выделение сухожилия передней большеберцовой мышцы, для проведения тенотомии производят разрез кожи по внутренней поверхности стопы от медиальной лодыжки до плюсне-фалангового сочленения, сохраняя артериовенозную сеть в области голеностопного сустава, при помощи костного леватора отводят сухожилие задней большеберцовой мышцы, часть сухожилия передней большеберцовой мышцы отделяют от места своего прикрепления, затем производят мобилизацию таранной кости, для чего пересекают большеберцово-таранную часть дельтовидной связки, таранно-ладьевидную, большеберцово-ладьевидную порцию дельтовидной связки, таранно-пяточную межкостную, причем межкостные связки пересекают чрезсуставно, для репозиции ладьевидной кости рассекают ладьевидно-кубовидную межкостную, дорзальную ладьевидно-клиновидную и клиновидно-кубовидную дорзальную связки, выполняют репозицию таранной и ладьевидной кости, производят фиксацию достигнутого правильного положения таранной и ладьевидной костей спицами Киршнера, затем сшивают рассеченные связки, причем петлю выделенной части сухожилия передней большеберцовой мышцы фиксируют к медиально-нижнему краю ладьевидной кости, сухожилие задней большеберцовой мышцы укорачивают гофрирующим лавсановым швом, а для создания надежного сухожильного каркаса сухожилие мышцы длинного сгибателя первого пальца подшивают к сухожилию задней большеберцовой мышцы, после чего накладывают заднюю гипсовую лонгету для моделирования свода стопы.
Техническим результатом осуществления способа является исправление наружного отклонения стопы и восстановление продольного свода.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больного на спине, под жгутом на бедре, производят тенотомию у бугра пяточной кости с наружной стороны ахиллова сухожилия, скальпелем через кожу производят вкол до ахиллова сухожилия, по его средней линии, затем поворачивают скальпель по часовой стрелке таким образом, чтобы режущая кромка оказалась обращенной к латеральной лодыжке и выполняют надсечку (Фиг.1А).
Эффективность манипуляции определяют по степени выведения пяточной кости в анатомически правильное положение. Если не удается вывести пяточную кость в правильное положение, наносится вторая насечка с медиальной строны ахиллова сухожилья на 1,5 см выше первой (Фиг.1Б), а при необходимости и третья с латеральной строны ахиллова сухожилья на 1,5 см выше второй (Фиг.1В).
Основной доступ производят разрезом кожи по внутренней поверхности стопы, спереди от медиальной лодыжки до плюсне-фалангового сочленения (Фиг.2). Доступ к костям среднего отдела стопы осуществляют таким образом, чтобы максимально сохранить артерио-венозную сеть в области голеностопного сустава.
Доступ к сухожилиям передней, задней большеберцовой мышцам и сухожилию мышцы сгибателя большого пальца производят после вскрытия бокового удерживателя сухожилий сгибателей. При помощи леватора (Рис.3Б) отводят сухожилие задней большеберцовой мышцы. Частично сухожилие передней большеберцовой мышцы отделяют у места прикрепления в области предплюсне-плюсневого сочленения с фрагментом капсулы прдплюсне-плюсневого сустава и берут на нити-держалки (Фиг.4).
Следующим этапом производят мобилизацию таранной кости, для чего пересекают связки: большеберцово-таранную часть дельтовидной связки, таранно-ладьевидную, большеберцово-ладьевидную порцию дельтовидной связки, таранно-пятачную межкостную, причем переднюю и латеральную связки пересекают чрезсуставно, что существенно снижает травматичность вмешательства, т.к. не производится скелетирования сухожилий и костей стопы и не нарушается кровообращение.
Для минимализации травм, неизбежных во время операции, используют специальный инструмент с круговой заточкой (Фиг.3В), которым через сустав производят рассечение межкостных связок и капсул через суставной доступ. При необходимости через сустав косо рассекают раздвоенную связку. Для репозиции ладьевидной кости рассекают ладьевидно-кубовидную межкостную, дорзальную ладьевидно-клиновидную и клиновидно-кубовидную дорзальную связки. Следующим этапом мануально выполняют репозицию таранной и ладьевидной кости. Таким образом создается внутренний свод.
Затем производят фиксацию достигнутого правильного положения таранной и ладьевидной костей 2-3 спицами Киршнера, после чего производят ушивание капсул суставов стопы в новом положении, создавая, таким образом, дополнительную фиксацию, препятствующую рецидивам.
Важным отличительным моментом является то, что клиновидно-ладьевидную подошвенную, кубовидно-ладьевидную подошвенную и межклиновидные подошвенные связки не пересекают, поскольку при репозиции ладьевидной кости эти связки обеспечивают наибольшую адаптивность костей предплюсны. Вторым важным отличием является тот факт, что вовремя операции вскрытия надкостницы костей стопы не выполняется, так как это может привести к анкилозу суставов среднего отдела стопы. Для осуществления черезсуставного доступа во время мобилизации таранной и ладьевидной костей используют костный леватор Вагнера (Фиг.3А), который удобно помещается в полости суставов и создает оптимальный доступ к глубоким межкостным связкам.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы укорачивают гофрирующим лавсановым швом и фиксируют трансоссальными швами к медиально-нижней поверхности пяточной кости, тем самым устраняя ее вальгусное положение.
Петлю выделенной порции сухожилия передней большеберцовой мышцы с фрагментом капсулы фиксируют трансоссальными швами к нижнезаднему краю ладьевидной кости. При этом направляют сухожилие передней большеберцовой мышцы сверху-вниз, огибая ладьевидную кость по ее медиальному краю.
При высокой степени регидности деформации стопы для создания надежного сухожильного каркаса сухожилие мышцы длинного сгибателя первого пальца подшивают к сухожилию задней большеберцовой мышцы (Фиг.5).
Затем сшивают рассеченную большеберцово-таранную часть дельтовидной связки и большеберцово-ладьевидную часть дельтовидной связки, и боковой удерживатель сухожилий сгибателей. Таким образом, создается сухожильное влагалище для перемещенных сухожилий. Это обеспечивает наилучшую биомеханику перемещенных сухожилий.
Накладывают гипсовый сапожок на один месяц. Затем через 8 недель удаляют спицы, надевают тутор сроком на 4 недели, в котором разрешают ребенку наступать на ногу.
Клинический пример осуществления способа
Ребенок К. 14 лет, история болезни 56/09, поступил в травматолого-ортопедическое отделение НЦЗД РАМН с диагнозом врожденная двусторонняя плосковальгусная деформация стоп, 2 ст.справа, 2 ст. слева (по Куслику). Ожирение 3 ст. Из анамнеза: ребенок болен с 2008 г., когда впервые появились быстрая утомляемость при ходьбе, боли в стопах. В последнее время отмечается сильная болезненность в левом коленном суставе, после ходьбы. Ортопедический статус: асимметрия стояния лопаток. Телосложение нормостеническое. Ребенок ходит самостоятельно, распластывая стопы. Коленные суставы в вальгусной установке. Пятки в вальгусной установке, угол справа равен 11°, слева - 7°. Высота внутреннего свода справа - 10 мм, слева - до 12 мм. Своды стоп уплощены.
Проведена обзорная рентгенография стоп: левая стопа - большеберцово-таранный угол 72,5°, большеберцово-пяточный угол 129,8°, таранно-пяточный угол 57,3°, пяточно-подошвенный угол 10°, угол вертикального свода 160°, высота продольного свода 20 см, правая стопа - большеберцово-таранный угол 80°, большеберцово-пяточный угол 118,3°, таранно-пяточный угол 38,2°, пяточно-подошвенный угол 8,4°, угол вертикального свода 156°, высота продольного свода 22 см. По данным анамнеза, клинических анализов и рентгенологического обследования показано хирургическое лечение плоско-вальгусной деформации стопы.
В положении больного на спине, под жгутом на бедре, производят тенотомию латеральной части ахиллова сухожилия у бугра пяточной кости.
Основной доступ производят разрезом кожи по внутренней поверхности стопы, от медиальной лодыжки до плюсне-фалангового сочленения. Доступ к костям среднего отдела стопы осуществляют таким образом, чтобы максимально сохранить артерио-венозную сеть в области голеностопного сустава.
Доступ к сухожилиям передней, задней большеберцовой мышцам и сухожилию мышцы сгибателя большого пальца производят после вскрытия бокового удерживателя сухожилий сгибателей. При помощи костного леватора отводят сухожилие задней большеберцовой мышцы. Часть сухожилия передней большеберцовой мышцы отделяется у места прикрепления и берется на нити-держалки. Следующим этапом производят репозицию таранной и ладьевидной костей. Производят фиксацию достигнутого правильного положения таранной и ладьевидной костей спицами Киршнера. Рассеченные связки и капсулы суставов сшивают.
Петлю выделенной части сухожилия передней большеберцовой мышцы фиксируют к нижнему краю ладьевидной кости. Сухожилие задней большеберцовой мышцы укорачивают гофрирующим лавсановым швом. Сухожилие мышцы длинного сгибателя первого пальца подшивают к сухожилью задней большеберцовой мышцы. Затем накладывают заднюю гипсоваю лонгету для моделирования свода стопы на два месяца.
Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Ребенок был выписан домой на 10 послеоперационные сутки.
Предлагаемый способ оперативного лечения плоско-вальгусной стопы использован в отделении травматологии и ортопедии НЦЗД РАМН на 22 больных (39 стоп). Клиническая апробация способа показала, что во всех случаях оперативного лечения достигнуты хорошие результаты - восстановлен продольный свод стопы, исправлено ее вальгусное отклонение. Новая форма стопы после операции отличается хорошей стабильностью.
Способ оперативного лечения плоско-вальгусной стопы обеспечивает исправление наружного отклонения стопы и восстановление продольного свода без ее укорочения.
При транспозиции сухожилий передней и задней большеберцовых мышц сообщается достаточное усилие, способное удерживать медиальный свод и таранную кость, что предупреждает от рецидива вальгусной деформации.
Сохранение целостности таранно-ладьевидного сустава позволяет при вправлении таранной кости поднять одновременно с таранной и ладьевидную кость, что облегчает выведение внутреннего свода стопы из вальгусного положения, а в дальнейшем демонстрирует хороший объем активных движений в голеностопном суставе.
Применение спиц Киршнера позволяет обеспечить стабильность суставов стопы на период реабилитации, что позволит эффективно восстановиться сухожильно-связочному аппарату оперированной стопы.
Рекомендуется для использования в практическом здравоохранении. Предлагаемый способ может быть выполнен в специализированном детском травматолого-ортопедическом стационаре.