СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ШЕЙНОГО ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ АНТИПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКИМ ТОЛСТОКИШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
METHOD OF SURGICAL PREVENTION OF SUTURES FAILURE OF CERVICAL ESOPHAGEAL-INTESTINAL ANASTOMOSIS IN TOTAL ESOPHAGOPLASTY WITH COLONIC ANTIPERISTALTIC TRANSPLANT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии и является хирургическим способом профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов на шее при тотальной антиперистальтической эзофагоколонопластике.
В настоящее время в хирургии используются следующие способы, направленные на предупреждение несостоятельности швов шейного пищеводного анастомоза при тотальной эзофагопластике антиперистальтическим толстокишечным трансплантатом.
Известен способ профилактики путем установления назогастрального зонда в просвете искусственного пищевода с целью внутриорганной декомпрессии («Хирургия пищевода» Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. М.: Медицина. - 2000. - С.137, с.179). Данный способ позволяет снизить давление на швы соустья, обусловленное скоплением кишечного и желудочного содержимого в результате неизбежного послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, а в последующем антиперистальтической волны искусственного пищевода. Основным недостатком данного вида профилактики недостаточности анастомоза на шее является необходимость в длительном нахождении назогастрального зонда, что вызывает беспокойство больного, и в связи с этим вынужденное или самостоятельное (пациентом) извлечение его из просвета искусственного пищевода. Однако длительность антиперистальтической функции трансплантата, значительно превышающая сроки заживления анастомоза, существенно увеличивает риск несостоятельности швов созданного соустья, развития респираторной недостаточности.
Известен также способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза на шее, аналогичный по своим хирургическим приемам операции Майдля («Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» Шалимов А.А., Полупан В.Н. М.: Медицина. - 1975. - С.13-14). В данном случае декомпрессия трансплантата и пищеводно-кишечного анастомоза заключается в том, что на шею выводится оральная часть толстокишечного трансплантата в виде стомы, в просвете которого установлен полихлорвиниловый желудочный зонд. Ниже апикальной части трансплантата, на 3,0-4,0 см, формируется эзофагоколоноанастомоз двухрядными узловыми швами «конец в бок». Данный способ взят за прототип.
Существенными недостатками данного способа являются: инфицирование шейной операционной раны; дебит внутрикишечного содержимого в оральный свищ трансплантата, достигающий 55%-60% при естественном приеме пищи; формирование стойкого, длительно незаживающего кишечного свища на шее, часто требовавшего повторного хирургического вмешательства по его ликвидации.
Технический результат - создание внутрипросветной декомпрессии, отсутствие желудочно-кишечного дебита, самостоятельное заживление свищевого канала на шее вторичным натяжением, антирефлюксный эффект.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В переднем средостении до угла нижней челюсти размещают созданный толстокишечный трансплантат в антиперистальтической позиции, впереди левой кивательной мышцы послойно рассекают кожу и мягкие ткани, в рану выводят оральный участок трансплантата, формируют пищеводно-толстокишечный анастомоз «конец в бок». В апикальном отделе трансплантата над полихлорвиниловой трубкой формируют «тоннель» 8-10 узловыми швами (фиг.1). Затем погружают трубку в просвет трансплантата у нижнего края сформированного над ней «тоннеля» и низводят ее за желудочно-толстокишечный анастомоз. После этого затягивают просвет кишки с трубкой кисетным швом, накладывают второй ряд серозно-мышечных швов над сформированным «тоннелем», наружный конец трубки с апикальным концом трансплантата выводят через отдельный разрез в левой половине шеи (фиг.2). После заживления пищеводного анастомоза (спустя 1,5-2 недели после операции) внутрикишечную трубку удаляют, и свищевой канал на шее заживает самостоятельно вторичным натяжением.
Наличие трубки в антиперистальтическом толстокишечном трансплантате обеспечивает внутрипросветную декомпрессию, снижая вероятность несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза на шее (фиг.3). За счет созданного герметичного трубчатого толстокишечного свища на шее отсутствует желудочно-кишечный дебит через оральный конец трансплантата, а после заживления пищеводного анастомоза (спустя 1,5-2 недели после операции) и удаления внутрикишечной трубки свищевой канал на шее заживает самостоятельно вторичным натяжением за счет сдавления его газами сформированного «тоннеля» на передней стенке трансплантата (фиг.4).
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1 изображен антиперистальтический вариант эзофагопластики левой половиной ободочной кишки с внутриорганным дренированием искусственного пищевода полихлорвиниловой трубкой, в апикальном отделе трансплантата над дренажем - сформированный «тоннель» на передней стенке толстой кишки; на фиг.2 - этапы погружения трубки в просвет трансплантата после формирования над ней «тоннеля»; на фиг.3 - пищеводно-толстокишечный анастомоз с сформированным «тоннелем» на передней стенке трансплантата; на фиг.4 - давление газов в области сформированного «тоннеля» и сдавление его канала газами после удаления трубки.
Клинический пример. Больной Г., 50 лет, (история болезни №109530), поступил в клинику с жалобами на дисфагию механического характера. Ранее у пациента выполнялась резекция желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением. По данным рентгенографии пищевода и желудка, фиброэзофагогастроскопии у больного выявлен декомпенсированный рубцовый пептический стеноз нижней трети пищевода. Произведено хирургическое вмешательство. Под общим обезболиванием иссечен «старый» срединный постлапаротомный рубец. Лапаротомия. Верхний этаж брюшной полости заращен. Произведен висцеролиз. Мобилизована левая половина толстой кишки от ректосигмоидного отдела до середины поперечно-ободочной кишки. Произведено пробное пережатие левой толстокишечной артерии и ветви сигмовидной артерии. Выделенный фрагмент толстой кишки для создания «искусственного пищевода» признан трансплантабельным - цвет органа обычный с хорошо выраженной пульсацией параллельного сосуда, длина около 45 см. Произведено пересечение толстой кишки в ректосигмоидном отделе и на уровне середины поперечно-ободочной. Анатомическая целостность кишечной трубки восстановлена межкишечным анастомозом «конец в конец» двухрядными узловыми швами. Сформировано соустье между толстокишечным трансплантатом и передней стенкой культи желудка «конец в бок» двухрядными узловыми швами. В переднем средостении до угла нижней челюсти создан тоннель, в который перемещен толстокишечный трансплантат в антиперистальтической позиции. Впереди левой кивательной мышцы рассечены кожа и мягкие ткани. В рану выведен оральный отдел трансплантата, сформирован пищеводно-толстокишечный анастомоз двухрядными узловыми капроновыми швами «конец в бок». В апикальном отделе трансплантата сформирован «тоннель» над полихлорвиниловой трубкой 8 узловыми капроновыми швами. Вскрыт просвет толстокишечного трансплантата на границе средней его трети и оральной части (у нижнего края сформированного над трубкой «тоннеля»). В просвет трансплантата погружена дренажная трубка, которая низведена за желудочно-кишечный анастомоз. Вскрытый просвет кишки с трубкой затянут кисетным швом. Наложен второй ряд серозно-мышечных швов. Впереди левой кивательной мышцы сформирована толстокишечная стома. Контроль на гемостаз и инородные тела. В переднее средостение и брюшную полость установлены трубчатые дренажи. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде недостаточности пищеводного анастомоза на шее не выявлено. По данным рентгенографии пищевода - проходимость пищеводно-кишечного соустья на шее удовлетворительная, пассаж контраста по искусственному пищеводу не нарушен. Трубка удалена через 12 суток после операции.
Выписан в удовлетворительном состоянии. Заживление свища на шее вторичным натяжением.
Предлагаемый способ применен в клинике у 14 пациентов с рубцовыми стенозами пищевода и ранее оперированным желудком. Осложнений, связанных с применением способа, не зарегистрировано. Оценка результатов лечения в сроки до 2-х лет после операции проводилась по данным клинического и инструментального (контрастная рентгенография искусственного пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия) обследования в сравнении с 79 больными (67 в I группе, и 12 во II-ой), после антиперистальтической толстокишечной эзофагопластики с профилактикой недостаточности шейных пищеводных анастомозов по традиционным методикам.
Как видно из таблицы 1, в I и во II группах несостоятельность швов пищеводно-толстокишечного соустья встречается в 16 и 2 случаях соответственно. В III группе несостоятельность не отмечена, что наглядно доказывает преимущества предлагаемого способа хирургической профилактики несостоятельности пищеводных шейных соустий при данном виде эзофагоплатики. Во всех случаях в III группе заживление кишечного свища на шее происходило вторичным натяжением, во II группе в 3 случаях потребовало ликвидации его путем хирургического вмешательства.
Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предлагаемый хирургический способ позволяет достигнуть адекватной внутрипросветной декомпрессии трансплантата и зоны шейного пищеводного анастомоза и повышает надежность со стороны пищеводно-толстокишечных анастомозов на шее при тотальной антиперистальтической толстокишечной эзофагопластике, не требует хирургической ликвидации кишечного свища на шее.
Таблица 1Частота недостаточности пищеводных анастомозов при антиперистальтической эзофагопластике толстой кишкой
Способ профилактики недостаточной пищеводно-кишечного анастомоза
Частота (случаи)
I группа (установление незогастрального зонда).
16
II группа (стомия на шее по типу Майдла).
2
III группа (предлагаемый способ)
-