Приказ есть приказ

Минздрав принял лишь одно из 23 предложений, направленных пациентами, врачами и общественниками в ходе доработки механизма оказания помощи при гепатите С по ОМС в условиях стационара. В перечень тех, кому такая помощь положена, ведомство добавило пациентов с рядом сопутствующих заболеваний — например, рак и ВИЧ. Эксперты полагают, что в такой форме приказ лишает помощи значительную часть больных гепатитом С и лишь частично отвечает клиническим рекомендациям.

Фото: Влад Некрасов, Коммерсантъ

Приказ Минздрава РФ о критериях оказания медпомощи больным с гепатитом С в стационаре был согласован Минюстом в конце марта. Как рассказывал “Ъ”, пациенты и общественные организации попросили ведомство доработать его. Из документа следовало, что рассчитывать на лечение за счет средств ОМС могут только больные на поздних стадиях фиброза и с циррозом печени. Пациентское сообщество просило пересмотреть приказ «в сторону расширения доступа к терапии». Они упомянули, в частности, пациентов с фиброзом средней тяжести; людей из листа ожидания на пересадку внутренних органов; пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями; наблюдающихся по профилю «хронический вирусный гепатит С» в специализированном лечебном учреждении более года; женщин детородного возраста, в том числе проходящих или планирующих процедуру ЭКО. В итоге Минздрав учел лишь одно из 23 предложений, сообщили “Ъ” в «Коалиции по готовности к лечению (ITPC)»: в перечень были добавлены пациенты с риском быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих болезней. В Минздраве уточнили, что это касается в том числе пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, и онкобольных. «Приказ ни в коей мере не ограничивает круг пациентов с гепатитом С, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях»,— заявили в ведомстве.

Отметим, до вступления приказа в силу лечение за счет федерального бюджета получали только пациенты с гепатитом С, болеющие еще и ВИЧ.

Остальные могли рассчитывать на терапию за счет регионов, ОМС и «иных бюджетов». Как указывают пациентские организации, ресурсы всегда были ограниченны, поэтому лечили в первую очередь пациентов с фиброзами, а остальные ждали своей очереди — иногда годами, либо закупали препараты самостоятельно. Так, в 2021 году терапию за счет государства получили 28,5 тыс. человек — лишь 1% от общего оценочного количества людей c хроническим гепатитом С, живущих в России.

Эксперт «Коалиции по готовности к лечению» Дарья Микулич говорит, что приказ в итоге по-прежнему исключает большинство больных и лишь частично соотносится с клиническими рекомендациями: «Это может привести к тому, что пациенты с фиброзом средней тяжести не смогут рассчитывать на полное излечение. Также нет четкого понимания, как будет обеспечена препаратами такая важная категория, как женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность».

Среди предложений по доработке приказа был комментарий замглавврача по медчасти Республиканской клинической инфекционной больницы имени Агафонова (Казань) Юлии Созиновой. Она отмечала, что большая часть пациентов, нуждающихся в противовирусной терапии в дневном стационаре, не имеют цирроза. По ее словам, в казанском листе ожидания более 2 тыс. больных ХВГС (в том числе 39 детей) и только 445 пациентов (около 20%) имеют стадию фиброза F3–4. При этом 70–80% из тех, у кого заболевание на ранних стадиях,— это люди «молодого, трудоспособного возраста, фертильные, которые хотят, получив эффективное лечение, создать семью и родить детей без угрозы заражения близких». Без своевременной эффективной терапии риск прогрессирования гепатита и формирования цирроза или фиброза в течение пяти-десяти лет у этой группы больных составляет 30%, а возможности оплатить лечение за свой счет у них нет. Под критерии Минздрава рискуют не попасть 80% больных ХВГС, это создаст социальную напряженность и как минимум увеличит число обращений пациентов в органы власти, а в более отдаленной перспективе повлияет на экономические показатели ввиду инвалидизации, роста смертности трудоспособного населения и ухудшения демографической ситуации, отмечала Юлия Созинова.

По словам руководителя межрегиональной общественной организации «Вместе против гепатита» Никиты Коваленко, Минздрав вновь дал понять, что в рамках базовой программы ОМС будут лечить только пациентов с рисками негативных развитий в обозримом будущем. Остальные продолжат получать помощь в рамках целевых региональных программ. До вступления документа в силу, продолжает господин Коваленко, большее число пациентов, действительно, получало терапию за счет регионов, а на закупки из федерального бюджета приходилось лишь около 23% препаратов. Он отметил, что есть регионы, которые уже много лет обеспечивают своих пациентов с гепатитом С терапией только за счет ОМС — Челябинская, Тульская, Орловская области. «Допустим, Орлу, где уже лет десять лечат за счет ОМС и уже пролечили всех пациентов с тяжелыми поражениями печени, по факту отрезали возможность помогать другим пациентам»,— говорит господин Коваленко. Региональные бюджеты на 2023 год уже сформированы и в этих субъектах они не предусматривают финансирование лечения гепатита С, говорит господин Коваленко: «Если такие регионы будут действовать исключительно в рамках приказа, это будет катастрофа».

В Минздраве, комментируя опасения пациентов, заявили, что критерии разработаны «ведущими профессиональными сообществами, в том числе с учетом необходимой медицинской помощи, которую возможно оказать только в условиях дневного стационара и стационарных условиях под контролем медицинских работников».

Обновление. После публикации материала главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням Владимир Чуланов заявил:

«На основании сведений о пациентах с хроническими вирусными гепатитом С, находящихся на диспансерном наблюдении в субъектах РФ по состоянию на конец 2022 года, установленным критериям оказания медпомощи больным с гепатитом С в условиях круглосуточного и дневного стационара соответствует более 150 тыс. пациентов.

По оценочным данным в 2022 году, до принятия критериев, помощь за счет средств ОМС получили не более 15 тыс. пациентов. А всего за этот период лечение получили менее 30 тыс. пациентов. Таким образом, установление критериев обеспечивает возможность более чем в 5 раз увеличить охват терапией, в особенности пациентов с высокими рисками развития жизнеугрожающих состояний. Подчеркнем, новые критерии касаются только стационарной помощи, в которой, как правило, нуждаются пациенты, имеющие осложнение основного заболевания или сопутствующих, при этом в полном объеме сохраняются возможности амбулаторного лечения пациентов с гепатитом С.

Субъекты РФ при оказании медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С вправе нормативными актами субъектов РФ определить и утвердить маршрутизацию больных хроническим вирусным гепатитом С, в том числе отдельных категорий граждан с легкими поражениями печени (фиброз F0-F2 по шкале METAVIR), в целях планирования их обеспечения необходимыми лекарственными препаратами за счет средств соответствующих бюджетов в рамках утвержденных территориальных программ бесплатного оказания медицинской помощи населению».