КОНСОЛЬНАЯ ПРИСТАВКА К ШИНЕ БЕЛЕРА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно медицинским устройствам.
Скелетное вытяжение является важнейшим методом лечения, применяемым в травматологии и ортопедии при заболеваниях и травмах органов опорно-двигательной системы. Так, при переломах костей голени скелетное вытяжение с успехом применяют и как самостоятельный метод лечения, и как предварительный - перед операцией остеосинтеза. Преимуществом рассматриваемого метода является возможность преодоления мышечной ретракции поврежденной конечности, обеспечение бескровной репозиции и удержание костных отломков в сопоставленном положении до образования костной мозоли. Последняя формируется в более ранние сроки из-за атравматичности и невмешательства травматолога в естественный процесс репаративного остео-генеза (Каплан А.В., 1965; Чаклин В.Д., 1969; Воронович И.Р., Старовойтов В.И., 1976; Корж А.А., Скоблин АЛ., Эльяшберг Ф.Е.,1981; Ключевский В.В., 1991;
Casaccia M., Cariati E, 1973; White S.H, Kenwright J, 1990; Zagorski J.B., Latta L.L.I 993 и др.).
При лечении переломов костей голени скелетным вытяжением для устранения остаточного смещения и последующего удержания костных отломков в репозиционном положении часто бывает недостаточно только продольной скелетной тяги и возникает необходимость в боковом давлении или тракции одного или обоих фрагментов большеберцовой кости. Необходимость этого может быть обусловлена как определенным характером перелома, так и
эксцентричностью положения большеберцовой кости по отношении к мягким тканям голени. Последнее обстоятельство обуславливает дисбаланс мышечной тяги костных фрагментов с преобладанием ретракции мышц по задне-наружной стороне сегмента. Основные отломки большеберцовой кости при этом обретают рычаговые свойства, и степень их смещения коррелирует с соотношением длины отломков и силы тяги прикрепленных к ним мышц (Х.А.Янсон, 1975; В.А.Родничкин, А.Ф.Гробовой, 1986; И.М.Пичхадзе, 1989, 1997; Л.Н.Соломин, Н.В.Тишков, 1990,1994; В.П.Морозов, 1993; А.Т.Бруско, 1994; F.Benazzo, M.Mosconi, 1994 и др.).
Устранение остаточного бокового смещения фрагментов большеберцовой кости обычно осуществляется посредством боковой тяги несколькими марлевыми полосами с подвешенным к ним и перекинутым через дополнительный роликовый блок грузом, или подкладыванием различных валиков под центральный или периферический конец одного или обоих костных отломков. Все многообразие способов традиционного устранения остаточного бокового смещение объединяет существенный недостаток: труднодостижимость репозиции и неустойчивость ее положительного результата. Так, тракция боковым грузом за марлевые полосы, наряду с необходимостью приподнимания и перекладывания поврежденной голени при установлении системы боковой тяги, нуждается в частом расправлении марлевых полос, обычно сбивающихся в сдавливающий мягкие ткани жгут. Подкладывание валиков также сопряжено с приподниманием голени и неизбежностью травматизации мягких тканей костными фрагментами.
В качестве устройства-прототипа предполагаемой полезной модели приводится описание системы бокового вытяжения, описаное в тексте, изображенное на схемах и рисунках в монографии В.В.Ключевского (1991) "Скелетное вытяжение". Так, по прототипу при переломах голени рекомендуется провести спицу Киршнера через тело пяточной кости в строго фронтальной
плоскости. В местах входа-выхода спицы производят перевязку марлевыми шариками, поддерживающимися на спице резиновыми пробками от пенициллиновых пузырьков. Спицу натягивают и фиксируют в скобе. Для сохранения физиологической варусной кривизны большеберцовой кости вытяжение проводится не по оси нижней конечности, а по оси голени. Это может быть обеспечено двумя приемами: вытяжением за наружный край скобы и вынесением блока шины Белера на 8-10 см в медиальную сторону. Если это не помогает, и сохраняется вальгусная деформация поврежденного сегмента, то прибегают к боковой тяге полосами марлевого бинта, перемещающего проксимальный отломок большеберцовой мости латерально, а дистальный - медиально. К полосам марлевого бинта подвешивают грузы 1-2 кг, перекинутые через дополнительные блоки. Стопу подвешивают к надстопной раме. Изменением длины подвесок стопа устанавливается в соответствии с положением коленного сустава - так устраняется ротационное смещение. Кроме того, под дистальный отдел можно подложить валик, высотой которого регулируется ось голени в сагиттальной плоскости: более высокий валик устраняет антекурвацию, низкий или отсутствие валика - рекурвацию голени. Для репозиции и удержания отломков используют грузы 5-7 кг, затем они уменьшаются до 4 кг. Вытяжение прекращают через 4-5 недель, когда больной может поднять поврежденную голень.
Недостатками прототипа являются следующие:
1) Трудность достижения репозиции костных отломков и неустойчивость достигнутого положительного результата;
2) Громоздкость системы бокового вытяжения с необходимостью обеспечения определенными приспособлениями для его выполнения;
3) При установлении продольного вытяжения не по оси поврежденной конечности, а к латеральному краю скобы, - частое скольжение спицы в кости со смещение скобы кнаружи. Кроме искажения продольной скелетной тяги, это
чревато развитием воспаления тканей вокруг спицы;
4) Увеличение габаритов кровати больного дополнительными приспособлениями, обеспечивающими боковую тягу, что затрудняет подход к пациенту;
5) Необходимость перекладывания поврежденной голени, что, кроме субъективного дискомфорта для пациента, приводит к травматизации мягких тканей в зоне перелома, отдаляя сроки его заживления.
Для обеспечения репозиции костных отломков при лечении переломов костей голени скелетным вытяжением и увеличения надежности их дальнейшего удержания в репозиционном положении предлагается устройство, заявляемое на полезную модель, представляющее собой консольную приставку к шине Белера. Устройство состоит из деталей стандартного набора аппарата Илизарова, а именно - полукольца, размером 180 мм, резьбовых штанг, коротких двухплоскостных и прямых пластинок, болтов, гаек, кронштейнов, - и куска пористой резины (фиг.1). Изготавливается устройство следующим образом. В оба периферические отверстия полукольца \ аппарата Илизарова, размерами 180 мм, вставляют и закрепляют гайками две резьбовые штанги^ размерами от 16 до 21 см, - так, чтобы полукольцо располагалось посередине каждой из параллельных штанг. Затем на концах резьбовых штанг устанавливают скрепленные между собой болтами прямая и оборотная (двухплоскостная) короткие (3-5 см) пластинки 3, 4. В одном или двух отверстиях полукольца на кронштейне или кронштейнах устанавливают компрессирующую пяту 7 конструкции (при необходимости можно использовать две пяты). Компрессирующая пята
состоит из резьбовой штанги 9, гаек 10, пластинок 11, и куска пористой резины (фиг.2).
Длину пластинок подбирают индивидуально в каждом конкретном случае, что диктуется выбором оптимальной величины площади контакта "пята-сегмент голени". Наиболее приемлемой длиной этих пластинок является 5-7 см. Чем больше площадь пяты конструкции, тем меньше нагрузка на единицу площади
кожи и, соответственно, - вероятность развития пролежня. Однако, во избежание последнего, между пятой конструкции и кожей сегмента голени рекомендуется подкладывать марлевую салфетку, а также периодически расслаблять дистальную (под кронштейном) гайку на резьбовой штанге пяты. Для уменьшения необходимой для репозиции и удержания костных отломков в правильном положении величины давления пяты конструкции на кожу поврежденного сегмента нужно соблюдать следующее условие. Согласно законам механики о корреляции величины силы давления с длиной плеча рычага, чем ближе пята приставки к концу костного отломка, тем меньше необходимое давление на него (фиг.З). Таким образом, предлагаемая на полезную модель приставка проста, и легкоуправляема с возможностью регулировки уровня, направления и величины компрессии одной или двух пят конструкции на костные фрагменты (фиг.4).
Устанавливают приставку к шине Белера следующим образом. Зажимом Кохера прокалывают марлевую подстилку на шине Белера рядом с горизонтальной частью ее металлического каркаса и разводят бранши зажима до образования шелевидного пространства, достаточного для проведения через него пластинки. После проведения в марлевую щель одной пластинки, - обычно двухплоскостной, - к ней двумя болтами крепят другую пластинку. Затягиванием гаек обе пластинки плотно охватывают металлический стержень горизонтальной части каркаса шины Белера, чем и осуществляют фиксацию к ней. Аналогичным образом фиксируют и остальные три угла предлагаемой приставки.
Преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:
1) Увеличение эффективности скелетного вытяжения при достижении репозиции костных отломков и повышение устойчивости положительного результата;
2) Отсутствие необходимости в перекладывании поврежденного сегмента
голени при установлении приставки;
3) Возможность обеспечения физиологического изгиба голени без боковых грузов и необходимости искажения продольной скелетной тяги.
В качестве примера практического применения предлагаемого в качестве полезной модели устройства приводим следующее наблюдение.
Больной Г., 48 лет, 14.04.99г. поступил экстренно в травматологическое отделение РОТЦ через 20 минут после ДТП с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом обеих костей средней трети левой голени со смещением. Под местной анестезией в зону перелома (15 мл 1%-раствора новокаина) и в место проведения спицы через пяточную кость (6 мл 1%-раствора новокаина) наложено скелетное вытяжение с грузом 5 кг. Для восстановления физиологической варусной кривизны поврежденного сегмента, а также адаптации отстоящего на 1,2 см от своего ложа клиновидного осколка большеберцовой кости, нами установлена заранее собранная и имеющаяся в предоперационной комнате консольная приставка к шине Белера с компрессирующей пятой. Направление компрессии - снутри кнаружи и сверху вниз. Консольная приставка была собрана из деталей стандартного набора аппарата Илизарова, а именно - полукольца, размером 180 мм, резьбовых штанг, коротких двухплоскостных и прямых пластинок, болтов, гаек, кронштейнов, - и куска пористой резины. В оба периферические отверстия полукольца аппарата Илизарова вставили и -закрепили гайками две резьбовые штанги, размерами 16 см, - так, что полукольцо находилось посередине каждой из параллельных штанг. Затем на концах резьбовых штанг устанавили скрепленные между собой болтами прямую и оборотную (двухплоскостную) пластинки. В отверстии полукольца на кронштейне устанавили компрессирующую пяту. Последнюю собрали из резьбовой штанги, гаек, пластинок и куска пористой резины. Длина пластинок составила 5 см. Во избежание пролежня, между пятой конст-
рукции и кожей сегмента голени подложили марлевую салфетку. При устанавлении приставки к шине Белера зажимом Кохера прокололи марлевую подстилку на шине Белера в четырех местах рядом с горизонтальной частью ее металлического каркаса и развели бранши зажима до образования шелевидного пространства, достаточного для проведения через него пластинки. Проведя в марлевую щель по одной двухплоскостной пластинке, к каждой из них двумя болтами крепили парные с ними прямые пластинки. Затягиванием гаек они плотно охватывали металлический стержень горизонтальной части каркаса шины Белера, чем и осуществлено крепление приставки к шине Белера. Отрегулировали уровень, направление и величину давления пятой конструкции таким образом, что основные отломки большеберцовой кости удерживались в репозиционном положении, а клиновидный осколок был адаптирован к своему ложу. Рентгенологически верифицировано удовлетворительное положение костных фрагментов. 17.05.99г. после клинического и рентгенологического подтверждения образования костной мозоли, скелетное вытяжение снято, а поврежденная конечность переведена в циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до пальцев стопы. Разрешена дозированная осевая нагрузка, начиная с 15 кг и доведенная в течении 1 месяца до полной. Гипсовая повязка через 1,5 месяца заменена на съемную гипсовую лонгета, а еще через месяц удалена. После проведения курса реабилитационного лечения (ЛФК, массаж, механотерапия), функция конечности восстановлена полностью. Результат лечения расценен нами как хороший.
Таким образом, предлагаемая на полезную модель консольная приставка к шине Белера может улучшить качество скелетного вытяжения и повысить эффективность консервативного лечения переломов голени.