СПОСОБ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ С ШИРОКИМ ДИАМЕТРОМ КОСТНОМОЗГОВОГО КАНАЛА ДЛИННОЙ КОСТИ
METHOD OF INTERNAL FRACTURE FIXATION WITH WIDE DIAMETRE OF MARROWY CANAL OF LONG BONE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения травмированных длинных костей с широким диаметром костномозгового канала, преимущественно более 10 мм, путем проведения интрамедуллярной фиксации отломков при переломах, несросшихся переломах и дефектах в форме ложного сустава, дефекта-диастазов.
Известен способ интрамедуллярного остеосинтеза костей [патент RU на изобретение №2200493]. Стержень меньше диаметра костномозгового канала перед введением волнообразно изгибают таким образом, чтобы поперечное расстояние между крайними точками двух соседних дуг стержня превосходило диаметр канала в 2-3 раза, чем создают пружинящий упор между дугами стержня и стенкой костномозгового канала. Данный способ лечения подходит для интрамедуллярной фиксации отломков с широким диаметром костномозгового канала кости, т.к. величина изгибов стержня регулируется в соответствии с необходимым диаметром костномозгового канала.
Однако введение стержня в костномозговой канал трудоемко, увеличивает время проведения операции и ее травматичность, т.к. необходимо сначала ввести стержень, забив его молотком до выхода в мягкие ткани, затем извлечь его, сформировав, таким образом, ход для последующего беспрепятственного введения, изогнуть его по дуге и ввести обратно в костномозговой канал.
Известен способ интрамедуллярного остеосинтеза переломов малоберцовой кости [патент RU на изобретение №2168317], состоящий в том, что интрамедуллярный стержень, фиксирующий отломки, проводят в направлении, соответствующем продольной оси неповрежденной малоберцовой кости, отличающийся тем, что упомянутый интрамедуллярный стержень вводится в дистальный отломок прямым путем, максимально смещенным кзади и кнаружи от центра поперечного сечения малоберцовой кости, асимметрично относительно центра сечения костномозгового канала центрального отломка.
Однако в данном способе стабильность отломков достигается ценою угнетения процесса репаративной регенерации костной ткани.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ интрамедуллярного введения аутотрансплантата в костномозговой канал с различным диаметром [патент RU на изобретение №2233638]. Способ осуществляют следующим образом. Производят резекцию концов ложного сустава. Вводят телескопически аутотрансплантат из малоберцовой кости. Фиксируют аутотрансплантат в диафизе винтом. Производят остеосинтез никелидтитановыми скобами, обладающими эффектом термомеханической памяти формы, таким образом, чтобы одна из ножек конструкции фиксировала диафизарную часть плечевой кости и аутотрансплантат, а другая - только головку.
Аутотрансплантат в этом способе используют для интрамедуллярной фиксации как «осевой стержень», по которому постоянно сдавливаются отломки двумя скобами с термомеханической памятью. Однако при более протяженном проксимальном отломке скобы не в состоянии обеспечить неподвижность, стабильность отломков, а телескопическое внедрение в подготовленный канал связано с большой травматизацией костного вещества. Внедрение дистального отломка в метафиз проксимального приводит к выраженному укорочению сегмента. Иммобилизация в течение одного месяца приводит к ограничению движений в суставе.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение прочной интрамедуллярной фиксации отломков длинной травмированной кости с широким диаметром, преимущественно более 10 мм, при минимальных травматичности и сложности хирургического вмешательства.
Сущность способа интрамедуллярной фиксации отломков с широким диаметром костномозгового канала длинной кости характеризуется тем, что проводят оценку геометрических параметров травмированной кости, формируют два аутотрансплантата из малоберцовой кости, суммарная длина которых составляет 70-75% от длины диафиза травмированной кости, перфорируют их по всей длине, производят резекцию концов отломков со вскрытием костномозговых каналов, вводят внутрь костномозговых каналов пристеночно аутотрансплантаты, в костномозговой канал со стороны проксимального отломка вводят расширяющийся стержень в сжатом состоянии, после прохождения им проксимального отломка дистальный конец расширяющегося стержня вводят в костномозговой канал дистального отломка, производят плотное прижатие расширяющегося стержня и аутотрансплантатов к стенкам костномозговых каналов посредством расширения стержня до максимального диаметра.
Кроме того, описанный выше способ характеризуется тем, что в качестве расширяющегося стержня используют стержень Fixion.
Описанный выше способ характеризуется также тем, что расширение стержня производят путем введения в него физиологического раствора под давлением до 80 бар.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной задачи обеспечения прочной интрамедуллярной фиксации отломков со стимуляцией остеогенеза при минимальной травматичности за счет введения в костномозговой канал аутотрансплантатов и расширяющегося стержня.
При хирургическом лечении длинных костей перед хирургом нередко возникает дилемма: либо достижение жесткой стабильности костных фрагментов, либо обеспечение оптимальных условий течения остеогенеза. Альтернативность эта обусловлена тем, что при некоторых видах фиксации стабильность отломков достигается ценою угнетения процесса репаративной регенерации костной ткани. Особо стоит данный вопрос при лечении больных крупного телосложения с широким диаметром костномозгового канала. В этом случае затруднена возможность обеспечения стабильности костных фрагментов, а ведь это является необходимым условием заживления.
Оптимальным видом фиксации является тот, который сочетает в себе стабильность фиксации отломков и бережное отношение к источникам остеогенеза. В данной заявке наряду с прочной интрамедуллярной фиксацией отломков используют и методы стимуляции костеобразовательных процессов путем введения в костномозговой канал перфорированных аутотрансплантатов, с помощью которых, в свою очередь, уменьшают диаметр костномозгового канала до размеров расширяющегося стержня на протяжении необходимой длины отломков до 70%, что позволяет обеспечить более стабильную фиксацию отломков. Сквозные отверстия в аутотрансплантате вызывают более быструю его васкуляризацию и перестройку. Данные отверстия служат нишами для заполнения их костным мозгом, активно участвующим в посттрансплантационном остеогенезе. Биологический комплекс «трансплантат - костный мозг» стимулирует заживление костной раны.
Расширение стержня под давлением жидкости до 80 бар и удержание цифровых значений в течение 5-7 минут свидетельствует о его блокировании и жесткой фиксации отломков. Выбор длины аутотрансплантата, составляющего 70-75% от длины диафиза кости, обосновывается анатомией сегмента конечности, а именно его диафизарной частью костномозгового канала. Аутотрансплантат большей величины анатомически не повторит форму кости, меньшая величина ограничит зону блокирования расширяющегося стержня и не создаст условий для жесткой фиксации.
Способ поясняется с помощью чертежа, на котором представлены рентгенограммы больной X.: а) при поступлении, б) с введенным аутотрансплантатом в костномозговой канал отломков плеча и фиксацией стержнем Fixion - до его расширения и блокирования винтами; в) через 4 месяца после операции.
Способ осуществления заявляемого изобретения
Проводят рентгенологическое исследование, по которому оценивают размеры кости: длины отломков, ширину костномозгового канала. Формируют два аутотрансплантата из малоберцовой кости необходимой длины, ширины и формы, а именно суммарная длина аутотрансплантатов составляет 70-75% от длины диафиза травмированной кости. Аутотрансплантаты перфорируют по всей длине, например, тонким сверлом с диаметром порядка 2 мм. После вскрытия зоны патологии производят резекцию концов отломков. Затем вскрывают костномозговой канал. Последовательно со стороны концов отломков в костномозговой канал вводят пристеночно аутотрансплантаты.
Затем в костномозговой канал со стороны проксимального отломка вводят расширяющийся стержень, например Fixion, в сжатом состоянии. После прохождения проксимального отломка на дистальный конец стержня нанизывается дистальный отломок с пристеночно введенным аутотрансплантатом. Проверяется контакт отломков, проводится межотломковая компрессия. После окончательной установки стержня, резекции отломков посредством помпы в полость стержня вводится физиологический раствор под давлением до 80 бар. Происходит расширение интрамедуллярно введенного стержня и внутрикостное его блокирование - плотное прижатие к стенкам костномозгового канала кости и аутотрансплантатов на всем протяжении. Дополнительно конструкцию поперечно блокируют винтами в проксимальном отделе стержня. Рану ушивают.
Пример
Больная X. 68 лет получила травму при падении с высоты 0,5 м. Было произведено лечение по месту жительства в виде накостного остеосинтеза плеча, удаление ранее установленной пластины, разработка движений в суставах верхней конечности.
Через 1,5 года была доставлена в лечебное учреждение с диагнозом: «Дефект-псевдоартроз средней трети правой плечевой кости с укорочением 3 см». Произведено рентгенологическое исследование, которое показало: величина проксимального отломка - 12,0 см, величина дистального отломка - 18,5 см, ширина костномозгового канала - от 16 до 19 мм (см. чертеж, а). После предоперационной подготовки больной было выполнено хирургическое вмешательство. Произведено формирование аутотрансплантата из малоберцовой кости величиной 15 см до 1/2 ее диаметра: очистили от мягких тканей, просверлили в нем сквозные отверстия и раздели его на 2 части - 9 и 6 см. Затем была произведена резекция концов отломков со вскрытием костномозговых каналов. В отломки последовательно ввели сформированные перфорированные костные аутотрансплантаты. Ввели расширяющийся стержень Fixion диаметром в сжатом состоянии 8,5 мм (в расширенном виде 8,6-13,5 мм) и длиной 24 см (см. чертеж, б). Осуществили проверку контакта отломков. Под давлением 80 бар в расширяющийся стержень был введен физиологический раствор до предельного расширения диаметра стержня до 13,5 мм. Показатель нагнетаемого давления оставался стабильным в течение 8 минут. В проксимальном отломке расширяющийся стержень дополнительно поперечно блокировали 2 винтами через оба кортикальных слоя кости. Провели повторное рентгенологическое исследование, которое показало: сопоставление отломков правильное, аутотрансплантаты прижаты к кортикальной пластине, расширяющийся стержень повторяет форму костномозгового канала (см. чертеж, в). Послеоперационный период протекал без осложнений. Дополнительной иммобилизации не проводилось. После купирования болевого симптома начат курс реабилитации. Через месяц после операции движения в суставах восстановлены. Больная приступила к работе.