СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОЙ ЛИМФЕДЕМЫ
METHOD OF TREATING DISTAL POSTMASTECTOMY LYMPHEDEMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения дистальной постмастэктомической лимфедемы (ПМЭЛ).
Известен способ консервативного лечения ПМЭЛ, заключающийся в применении межлестничных лимфотропных инъекций (Любарский М.С., Шевела А.И. и др., 2004).
Данный способ является наиболее близким по техническому решению и выбран в качестве прототипа.
Недостатками способа-прототипа следует признать отсутствие воздействия на лимфатический дренаж дистальных отделов конечности.
Технический результат изобретения - повышение эффективности лечения ПМЭЛ путем усиления лимфатического дренажа дистальных отделов конечности.
Поставленная цель в предлагаемом способе достигается тем, что пациентам с дистальной постмастэктомической лимфедемой на фоне проводимого стандартного курса лечения проводится 6 процедур ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси. Способ осуществляется следующим образом: в области средней трети предплечья накладывается манжета, давление в которой доводится до 60 мм рт.ст., что позволяет перекрыть поверхностную лимфатическую сеть, после чего в двух точках (см. чертеж), на внутренней поверхности в области запястья осуществляется введение смеси лекарственных препаратов. Состав лекарственной смеси чередуется через день: 1 - актовегин 80 мг, кетанал 1 мл, маркаин 0,5% 4 мл; 2 - химотрипсин 100 мг, маркаин 0,5% 4 мл. На курс лечения суммарно проводится 6 инъекций.
Учитывая наличие хронического воспаления лимфатических сосудов пораженной конечности при лимфедеме и, как следствие, дисфункцию их клапанов под действием манжеты в области с/3 предплечья, введенная смесь поступает в дистальные отделы и оказывает положительное влияние на течение отека.
С целью оценки эффективности ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси был проведен сравнительный анализ историй болезни 40 пациентов с постмастэктомической лимфедемой II-III ст. 18 пациентам стандартное лечение дополнялось ретроградным введением препаратов, 22 больным проводилось стандартное лечение и межлестничные инъекции. Результат оценивался путем сравнительного анализа антропометрического исследования, УЗИ подкожной жировой клетчатки, данных низкочастотной импедансометрии. В результате было доказано, что применение ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси при лечении больных с дистальной постмастэктомической лимфедемой позволяет значительно уменьшить дистальный отек, особенно в области кисти и пальцев.
Предложенный способ лечения дистальной ПМЭЛ в сравнении со способом с применением межлестничных инъекций является более эффективным, что доказано уменьшением антропометрических показателей объема конечности в дистальных отделах на 7% (табл.1), уменьшением толщины подкожной клетчатки по данным УЗИ на 29% (табл.2). По данным импедансометрии показатель увеличивается на 13% (табл.3), что свидетельствует об уменьшении внеклеточного отека. У пациентов, которым проводилось лечение по данной методике, каких-либо осложнений не наблюдалось.
Таблица 1
Динамика антропометрических показателей у пациентов с постмастэктомической лимфедемой на фоне различных способов лечения (М±m), n=52 (см)
До лечения
Лечение с использованием межлестничных инъекций
Лечение с применением ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси
Средняя окружность кисти
22,5±1
20,3±1,2
18,7±1,4<sup>1</sup>
Средняя окружность области лучезапястного сустава
19,5±1,3
19,0±1,3
17±1,1<sup>1</sup>
Окружность I пальца на уровне основной фаланги
7,1±1,1
6,9±0,7
5,5±1
Средняя окружность II пальца на уровне основной фаланги
6,8±0,8
6,4±0,5
5±0,5<sup>1,2</sup>
Средняя окружность III пальца на уровне основной фаланги
7,1±0,7
6,6±0,4
5,2±0,5<sup>1,2</sup>
Средняя окружность IV пальца на уровне основной фаланги
7,0±0,6
6,6±0,4
5,1±0,5<sup>1,2</sup>
Средняя окружность V пальца на уровне основной фаланги
6,0±0,3
5,8±0,4
5,1±0,4<sup>1</sup>
<sup>1</sup> - Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (р<0.05)
<sup>2 </sup>- Различия достоверны по сравнению с группой с использованием межлестничных инъекций (р<0.05)
Таблица 2
Динамика показателей ультразвукового исследования подкожной клетчатки у пациентов с постмастэктомической лимфедемой на фоне различных способов лечения (M±m), n=52 (см)
Уровни измерения
До лечения
После лечения с применением межлестничных инъекций
После лечения с применением ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси
Кисть
0,62±0,1
0,45±0,09
0,32±0,04<sup>1,2</sup>
<sup>1</sup> - Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (р<0.05)
<sup>2 </sup>- Различия достоверны по сравнению с группой с использованием межлестничных инъекций (р<0.05)
Таблица 3
Динамика параметров импедансометрии у пациентов с постмастэктомической лимфедемой на фоне различных способов лечения (M±m), n=52 (Ом)
Уровень исследования
До лечения
После лечения с применением межлестничных инъекций
После лечения с применением ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси
Предплечье н/3
43,2±2,3
47,1±2,0
53,4±2,7<sup>1,2</sup>
<sup>1</sup> - Различия достоверны по сравнению с показателями до лечения (р<0.05)
<sup>2</sup> - Различия достоверны по сравнению с группой с использованием межлестничных инъекций (р<0.05)
Клинический пример. Больная В., 57 лет, 01.04.2010 г. поступила с диагнозом: вторичная лимфедема правой верхней конечности III ст. Из анамнеза: в 1986 году - радикальная мастэктомия справа по Холстеду. В конце октября 2003 года после ушиба в области правой кисти, предплечья отметила появление и прогрессирование отека на кисти, предплечье и плече. Компрессионный режим, прием флеботоников нерегулярный. Рожистое воспаление в 2009 году. При осмотре: в области правой молочной железы послеоперационный рубец состоятелен, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Правая верхняя конечность отечна. Кожные покровы обычной окраски, при пальпации температура, влажность обычные. Окружность обеих верхних конечностей (в см справа/слева соотв.): кисть 20/17, л/з сустав 19/16, н/3 предплечья 23/20, с/3 33/25, в/3 35/26, н/3 плеча 34/32, с/3 35/33, в/3 36/36. Пальцы справа/слева I - 7/6, II - 6,5/6, III - 6/6, IV - 5.5/6,5, V - 5/5. УЗИ подкожной жировой клетчатки: 1,46 см; импедансометрия: 19 Ом. Больной проведен курс ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси. После лечения: отмечается уменьшение отека конечности, преимущественно в дистальных отделах. Правая верхняя конечность отечна, отек мягкий, нормальной температуры, размеры правой и левой верхних конечностей в см: кисть 18/17, л/з сустав 17/16, предплечье н/3 24/20 см, с/3 32/25 см, в/3 33/26 см, плече н/3 33,5/32 см, с/3 35/33 см, в/3 36/36 см. Пальцы: справа/слева 1 - 6/6 см, 2 - 6,5/6 см, 3 - 6/6 см, 4 - 5,5/5,5 см, 5 - 5/5. УЗИ подкожной жировой клетчатки: 1,64 см; импедансометрия: 24 Ом.
Клинический пример. Больная Л. 07.03.2010 г. поступила с диагнозом: вторичная лимфедема левой верхней конечности II ст. Из анамнеза: в июне 1995 г проходила курс лучевой терапии по поводу C-r левой молочной железы, в октябре 1995 года - радикальная мастэктомия слева. С 1996 года отмечает отек левой верхней конечности, который имел волнообразное течение и постепенно прогрессировал. В 1999 году был выполнен микролимфовенозный анастомоз в правой локтевой ямке. Отмечает постепенное прогрессирование отека. При осмотре: в области левой молочной железы послеоперационный рубец состоятелен, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Левая верхняя конечность отечна. Кожные покровы обычной окраски, при пальпации температура, влажность обычные. Окружность обеих верхних конечностей в см справа/слева соотв.: кисть 19/21, л/з сустав 16/18, н/3 предплечья 16/23,5, с/3 19/27, в/3 23/26, н/3 плеча 25/28, с/3 29/29, в/3 30/30. Пальцы справа/слева I - 5/6, II - 5/5,5, III - 5/5,6, IV - 5/5,6, V - 4/5. УЗИ подкожной жировой клетчатки: 1,72 см; импедансометрия: 10 Ом.
Больной проведен курс ретроградного лимфотропного введения лекарственной смеси. После лечения: отмечается уменьшение отека конечности, преимущественно в дистальных отделах. Окружность обеих верхних конечностей в см справа/слева соотв.: кисть 19/19, л/з сустав 16/16,5, н/3 предплечья 16/21, с/3 19/26, в/3 23/25, н/3 плеча 25/28, с/3 29/30, в/3 30/30. Пальцы справа/слева I - 5/5,3, II - 5/5,2, III - 5/5, IV - 5/5, V - 4/4,5. УЗИ подкожной жировой клетчатки: 1,48 см; импедансометрия: 16 Ом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Отеки конечностей. Очерки по клинической лимфологии. / М.С.Любарский, А.И.Шевела, А.А.Смагин и др., 2004 г.