Способ диагностики остеомиелита у детей
METHOD OF DIAGNOSTICS OF OSTEOMYELITIS IN CHILDREN

Воспалительные заболевания скелета - одни из самых тяжелых и распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и подростков, включающие большую группу деструктивных поражений костей инфекционной и неинфекционной этиологии. Актуальность разработки критериев их дифференциальной диагностики обусловлена определенными проблемами в данной сфере:
1) схожестью клинической, лучевой и морфологической картины небактериального остеомиелита с другими воспалительными, в т.ч. инфекционными, заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
2) отсутствием специфических лабораторных и рентгенологических критериев заболеваний, что приводит к удлинению времени диагностики и, соответственно, позднему назначению адекватного лечения (диагноз небактериального остеомиелита обычно ставиться путем последовательного исключения других заболеваний);
3) принципиально разными терапевтическими подходами в лечении неинфекционных и инфекционных воспалительных остеопатий.
Известен способ диагностики небактериального остеомиелита на основании 4 больших и 6 малых критериев (Jansson AF, et al. Rheumatology. 2007; 46: 154-160):
Большие критерии:
1. Разрежение, деструкция костной ткани, остеолизис, остеосклероз костей, периостальная реакция, выявляемые при рентгенологических исследованиях.
2. Мультифокальные поражения скелета.
3. Папуло-пальмарный пустулез или псориаз.
4. Отрицательный результат посевов крови и содержимого, полученного при биопсии кости.
Малые критерии:
1. Общее самочувствие страдает незначительно.
2. Нормальные показатели крови или незначительные изменения СРБ и СОЭ.
3. Длительность заболевания более 6 месяцев.
4. Гиперостоз.
5. Наличие других ассоциированных аутоиммунных заболеваний, кроме папуло-пальмарного пустулеза или псориаза.
6. Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям, аутовоспалительным заболеваниям.
Для диагностики небактериального процесса используют наличие 2 больших критериев или 1 большого в сочетании с тремя малыми критериями.
Недостатком этого способа является невозможность его использования для дифференциальной диагностики. Он не учитывает формы с монофокальным поражением, с продолжительностью заболевания менее 6 месяцев, основывается на ассоциации с кожными заболеваниями, что встречается не всегда в реальной клинической практике.
Ближайшим к заявляемому является способ диагностики небактериального остеомиелита, основанный на балльной оценке клинических, лучевых и лабораторных признаков (Jansson AF, et al. Arthritis & Rheumatism 2009;60(4):1152-1159).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что в него не включаются пациенты с туберкулезным остеомиелитом (оститом). Между тем клинические, лабораторные и рентгенологические проявления туберкулезных и небактериальных поражений костей схожи, морфологические изменения при обоих состояниях могут характеризоваться картиной гранулематозного воспаления, а наличие иммунопатологического или ревматического заболевания у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, не только не исключает наличия туберкулезного поражения опорно-двигательного аппарата, но и является фактором риска его развития.
Данный способ не предназначен для дифференциальной диагностики между небактериальным и туберкулезным остеомиелитом.
Задачей настоящего изобретения является дифференциальная диагностика небактериального и туберкулезного остеомиелитов.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе диагностики остеомиелита у детей, основанном на использовании лабораторных и лучевых диагностических критериев, при отрицательном результате бактериологического исследования биоптата из зоны костного поражения или при сочетании любых трех из четырех признаков: моносегментарного поражения позвоночника, числа костных очагов поражения в скелете более 1, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов периферической крови ≤120 в 1 мкл и относительного числа лимфоцитов периферической крови ≤52%, диагностируют небактериальный остеомиелит, а при моноочаговом поражении в сочетании с абсолютным количеством палочкоядерных нейтрофилов периферической крови >120 в 1 мкл и относительного числа лимфоцитов периферической крови >52% диагностируют туберкулезный остеомиелит.
Особенностью течения туберкулезного воспаления следует считать формирование эпителиоидной гранулемы, состоящей преимущественно из лимфоцитов, в связи с этим для туберкулезного воспаления типичными являются лифоцитоз и невыраженный нейтрофилез.
Поэтому преобладание лимфоцитов (>52%) и умеренное число палочкоядерных нейтрофилов (≤120 в 1 мкл) периферической крови отражают основные патогенетические изменения у пациентов с туберкулезом: костный мозг изменяет структуру гемопоэза и вырабатывает большее число лимфоцитов, необходимых для образования эпителиоидной гранулемы в тканях. В связи туберкулезным типом воспаления в костном мозге уменьшается продукция палочкоядерных нейтрофилов, поскольку их роль в формировании туберкулезной гранулемы не значима.
У пациентов с небактериальным остеомиелитом, в отличие от туберкулеза, основа патогенеза - это воспалительная реакция с участием нейтрофилов, соответственно, костный мозг больше вырабатывает нейтрофилов и меньше лимфоцитов, что находит свое отражение в характерных изменениях периферической крови. В основе патогенеза небактериального остеомиелита лежит гиперпродукция интерлейкина-10 и фактора некроза опухолей-α, которые стимулируют выработку костным мозгом нейтрофилов и привлечение их в очаг воспаления.
Именно эта особенность патогенеза объясняет практически одновременное появление воспалительных очагов в разных костях, т.е. небактериальный остемиелит - это системное заболевание иммунной системы с проявлением воспалительного процесса в костях, тогда как туберкулезный остеомиелит - это инфекционное поражение кости, которое в настоящее время чаще бывает локальным и моноочаговым. Моносегментарное поражение позвоночника может быть объяснено особенностями кровоснабжения губчатой ткани позвонков, легкостью миграции нейтрофилов в очаг иммунного воспаления при небактериальном процессе.
Отличительными особенностями нашего способа являются: возможность дифференцировать небактериальный остеомиелит от туберкулезного, возможность учитывать формы с монофокальным поражением, с продолжительностью заболевания менее 6 месяцев. Также наш способ диагностики не принимает во внимание наличия ассоциации с кожными заболеваниями.
Способ апробирован у 124 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет с деструктивным поражением скелета: у 91 ребенка установлен небактериальный остеомиелит, у 33 - туберкулезный остеомиелит.
Способ осуществляется следующим образом. Проводится лучевая диагностика состояния скелета (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) для подсчета числа очагов поражения скелета, выполняется биопсия кости при наличии технической возможности для возможной идентификации возбудителя, а также делается клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа палочкоядерных нейтрофилов и относительного числа лимфоцитов периферической крови. При отрицательном результате бактериологического исследования биоптата из зоны костного поражения или при сочетании любых трех из четырех признаков: моносегментарного поражения позвоночника, числа костных очагов поражения в скелете более 1, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов периферической крови >120 в 1 мкл и относительного числа лимфоцитов периферической крови ≤52%, диагностируют небактериальный остеомиелит, а при моноочаговом поражении в сочетании с абсолютным количеством палочкоядерных нейтрофилов периферической крови ≤120 в 1 мкл и относительного числа лимфоцитов периферической крови>52% диагностируют туберкулезный остеомиелит.
9
9
Пример 1. Девочка 2011 г. р. Дебют заболевания в возрасте 3 г. В дебюте лихорадка, боли в области правого коленного сустава, припухлость, нарушение походки. При рентгенологическом исследовании выявлен очаг деструкции в дистальном эпифизе правого бедра, получала антибактериальную терапию без эффекта. Выполнено оперативное лечение - дренирование патологического очага. Гистологически признаки туберкулезного воспаления, в посевах из очага на неспецифическую флору - роста возбудителя нет. Диагностирован туберкулезный остеомиелит, начата противотуберкулезная терапия. На фоне проводимой противотуберкулезной терапии появление болей в грудном отделе позвоночника. На рентгенограммах и компьютерных томограммах очаги деструкции, в том числе в Th6. Девочка госпитализирована в СПбГПМУ. В анализе крови гемоглобин 106 г/л, тромбоциты 201,0×10/л, лейкоциты 4,9×10/л (палочкоядерные нейтрофилы 2% или 98 в 1 мкл, сегментоядерные 47%, лимфоциты 44%, моноциты - 7%, СОЭ 26 мм/ч). В соответствии с заявляемым способом диагноз туберкулезного остеомиелита был пересмотрен, диагностирован небактериальный остеомиелит. Ребенку назначена противоревматическая терапия, отменена противотуберкулезная терапия. На фоне лечения отмечены купирование лихорадки и болевого синдрома, существенное улучшение состояния, что является клиническим подтверждением правильности диагноза.
В данном случае у пациентки имелись четыре критерия из четырех предложенных, на основаниИ чего был поставлен диагноз небактериального остеомиелита:
- число очагов >1 (суммарно 2 очага);
- моносегментарное поражение позвоночника;
- абсолютное число палочкоядерных нейтрофилов - 98 в 1 мкл (≤120 в 1 мкл);
- лимфоциты периферической крови 46% (≤52%).
Пример 2. Девочка 2014 г. р. Дебют заболевания в возрасте 1 г. 3 мес. В дебюте заболевания боль, отек в области правого коленного сустава, изменение походки. При рентгенологическом исследовании деструктивный очаг в области проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости.
9
9
В анализе крови гемоглобин 110 г/л, тромбоциты 308,0×10/л, лейкоциты 7,1×10/л (палочкоядерные нейтрофилы 3% или 213 в 1 мкл, сегментоядерные 19%, лимфоциты 69%, моноциты - 5%, СОЭ 23 мм/ч). На основании данных обследования у ребенка имело место:
- число клинических очагов - 1;
- количество палочкоядерных нейтрофилов периферической крови ≥120 в 1 мкл (213 у пациентки);
- число лимфоцитов периферической крови >52% (69% у пациентки).
В соответствии с заявляемым способом у пациентки диагностирован туберкулезный остит правой большеберцовой кости, на фоне проводимой противотуберкулезной терапии положительная динамика. Через 3 месяца от начала терапии диагноз туберкулезного остеомиелита подтвержден микробиологически.
Заявляемый способ обеспечивает дифференциальную диагностику небактериального и туберкулезного остеомиелита, благодаря чему минимизирует риск развития осложнений и способствует назначению ранней адекватной патогенетической терапии, позволяет исключить необоснованную противотуберкулезную терапию, улучшить качество жизни пациента и его семьи.