СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR INTENSIVE CARE OF MULTIPLE-ORGAN-FAILURE SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.
Несмотря на наличие современных высокотехнологичных методик лечения различных компонентов полиорганной недостаточности - гемодиализа или продленной почечно-заместительной терапии, многообразия дыхательной аппаратуры и возможностей выбора режимов искусственной вентиляции, широкого спектра препаратов для кардиотонической поддержки, летальность при полиорганной недостаточности (ПОН) остается высокой и достигает 12-45%. Болезнь диагностируется, и интенсивная терапия начинается, как правило, на этапе органной недостаточности при уже имеющихся морфологических изменениях.
Известны способы интенсивной терапии, включающие прогнозирование летальности при ПОН различного генеза, заключающиеся в балльной оценке лабораторных показателей с набором определенной суммы их значений, констатирующих неблагоприятное течение (Федичев Е.В. и др. Прогноз госпитальной летальности у больных с острой почечной недостаточностью с использованием реанимационных шкал // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.27-29).
Недостатком известных способов является большое количество показателей, трудных для суммарного подсчета, отсутствие возможностей ранней доклинической диагностики и отсутствие четкой связи между определенной вероятностью неблагоприятного исхода и возможностью усиления интенсивной терапии.
Известен способ проведения интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности, включающий определение времени начала гемодиализа или продленной почечно-заместительной терапии (ПЗПТ) по показателям шкалы RIFLE (Смирнов А.В. и др. Острое повреждение почек - новое понятие в нефрологии // Клиническая нефрология. - 2009. - №1. - С.11-13). Способ ориентирован на показатели уремии и темпа диуреза: при повышении азотемии по креатинину >0,2 мкмоль/л или снижении темпа диуреза менее 0,5 мл/ кг/ч при стимуляции лазиксом до 1 мк/кг/сутки.
Недостатком способа является большая длительность времени реагирования уровня азотемии на развитие острой почечной недостаточности, маскируемая в том числе проводимой параллельно инфузионной и детоксикационной консервативной терапией.
В качестве прототипа принят способ лечения больных с полиорганной недостаточностью, заключающийся в том, что в комплекс интенсивной терапии включают комбинированное введение лейкинферона, чередуя его ежедневное введение в количестве 10 тыс.ед. ME с трехкратным эндобронхиальным введением его в количестве 10 тыс. ME через день (изобретение России №2184565, кл. А61К 38/21. Заявлен 05.07.2000 г., опубликован 10.07.2002 г.). Такое выполнение способа в сочетании с определением факторов риска позволяет в два раза снизить летальность и в среднем в 1,7 раза уменьшить сроки пребывания больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Недостатком известного способа является то, что начало реабилитационных мероприятий происходит после активизации пациента и перевода его из ОРИТ в кардиохирургическое отделение, т.е. в ранний послеоперационный период пациент не получает направленной помощи против риска развития полиорганной недостаточности.
Технической задачей изобретения является прогнозирование на раннем этапе у больных после кардиохирургических вмешательств риска развития ПОН и выбор методов ранней интервенционной интенсивной терапии для повышения эффективности лечения.
Предложен способ проведения интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности, включающий оценку наличия у больных факторов риска развития полиорганной недостаточности и проведение при их отсутствии стандартной интенсивной терапии.
Отличием является то, что начиная с первых суток послеоперационного периода дополнительно оценивают наличие сочетаний двух и более событий, двух и более факторов или события и фактора и проводят дифференцированную интервенционную терапию с применением синтайзеров кальция в комплексе кардиотонической поддержки, причем при отсутствии общих противопоказаний в ранний дооперационный период проводят почечно-заместительную терапию в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации при гемодинамических критериях острого повреждения легких в сочетании с системным воспалительным ответом и комплексом респираторно-кинезиологической реабилитации с дифференцированным выбором способа респираторной поддержки и проведением пункционно-дилятационной трахеостомии.
Сущность способа заключается в следующем:
- начало интенсивной терапии ПОН производится по вероятности риска развития, не дожидаясь клинико-лабораторных проявлений;
- применение в комплексе кардиотонических препаратов - сенситайзеров кальция, не повышающих потребность миокарда в кислороде, обеспечивает быструю стабилизацию миокардиальной функции и купирование диастолической дисфункции;
- проведение ранней, не позднее 4 суток ИВЛ, трахеостомии пункционно-дилятационным способом обеспечивает адекватную санацию трахеобронхиального дерева со снижением числа гнойных раневых осложнений и раннее начало приема нутриентов через естественные пути;
- ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация обеспечивает пассивную или активную нагрузку на скелетную мускулатуру, поддерживает адекватную функцию желудочно-кишечного тракта без фармакологической стимуляции, приводит к быстрому восстановлению адекватной функции внешнего дыхания и двигательной активности пациента.
Ниже приведено описание предложенного способа.
В течение 12 ч послеоперационного периода у больных после кардиохирургических вмешательств оценивают наличие состоявшихся событий или факторов риска. При отсутствии вероятности риска развития ПОН проводится стандартная интенсивная терапия. При наличии сочетания двух и более событий (70% вероятность риска развития ПОН), двух и более факторов (50% вероятность) или события и фактора (55% вероятность) начинается превентивная дифференцированная интенсивная терапия ПОН.
Определение последовательности действий: при сердечной недостаточности на фоне исходного или острого снижения сердечного выброса и снижения фракции изгнания при неэффективности введения сочетания адреналина (более 0,15 мкг/кг/мин) и добутамина (более 10 мкг/кг/мин) больному проводится инфузия Левосимендана, что способствует снижению времени и частоты механической поддержки левого желудочка, улучшению диастолической функции левого желудочка и увеличению фракции изгнания. При кардиотонической поддержке в терапевтическом диапазоне продолжается стандартная интенсивная терапия.
При отсутствии острого повреждения легких и клинико-лабораторных данных, подтверждающих системный воспалительный ответ, проводится стандартная интенсивная терапия. При наличии острого повреждения легких (подтвержденных соответствующими изменениями гидродинамического и гемодинамического статуса, определяемого методом транспульмональной термодилюции и оценкой по шкале LIS>1,5 баллов) в сочетании с клиникой системного воспалительного ответа (гипертермия + гипергликемия + метаболический ацидоз+снижение периферического сопротивления), при отсутствии общих противопоказаний начинается ПЗПТ в объеме постоянной вено-венозной гемофильтрации, что позволяет нивелировать проявления ПОН (острого повреждения легких, острой почечной недостаточности, дисметаболические расстройства) на стадии дисфункции. С момента поступления в реанимацию - проведение оригинального комплекса респираторно-кинезиологической реабилитации (при отсутствии дренажных потерь - полного комплекса, при дренажных потерях - без вертикализации пациента), что способствует быстрому восстановлению адекватной функции внешнего дыхания, адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, стабилизации вегето-сосудистого статуса.
После 4 суток ИВЛ определяется возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание и проводится дифференцированный подход к выбору реализации респираторной поддержки - при предполагаемой экстубации проводятся попытки перевода на вспомогательные режимы вентиляции (в т.ч. неинвазивной); при показаниях для продленной вентиляции проводится пункционно-дилятационная трахеостомия, позволяющая минимизировать гипоксический период при канюляции, начинать в ранние сроки энтеральную алиментацию, сокращать время отлучения больного от аппаратного дыхания, снижать число гнойных раневых осложнений. При наличии нарушений гемостаза трахеостомия проводится классическим способом.
Пример 1
2
Больной Р., 67 лет, история болезни №5585, поступил в отделение реанимации 03.09.08 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3 функциональный класс, постинфарктный коронарокардиосклероз; сахарный диабет 2 тип тяжелое течение, диабетическая ангиопатия, хронический пиелонефрит, ХПН 0-1; ожирение 1-2 степени. Операция: маммарокоронарное шунтирование и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. При поступлении гемодинамика стабильная на фоне двух кардиотоников (адреналин 0,16 мкг/кг/мин, добутамин 12 мкг/кг/мин) при сохраняющейся сниженной фракции изгнания <35%, удовлетворительный газовый состав на фоне форсированных режимов ИВЛ (FiO>60%), темп диуреза 0,5 мл/кг/ч при стимуляции лазиксом 1,2 мг/кг/ч. При оценке риска развития ПОН вероятность >70%. Начата инфузия Левосимендана, позволившая перевести дозу других кардиотоников в терапевтический диапазон. По прекращению поступления по дренажам (6-й час послеоперационного периода) начата гемофильтрация с контролем ультрафильтрации по показателям гемогидродинамического статуса, определенных термодилюционным методом, что позволило к концу первых суток послеоперационного периода перейти в режим нормовентиляции при отсутствии признаков синдрома повреждения легких и купирования лабораторных признаков системного воспалительного ответа. На 5-е сутки для продолжения ИВЛ проведена пункционно-дилятационная трахеостомия, что позволило в эти же сроки начать полноценное энтеральное питание. Восстановление адекватного темпа диуреза при терапевтических дозах стимуляции на 6-е сутки. Восстановление полноценной двигательной активности с активной вертикализацией при продолжающейся респираторно-кинезиологической реабилитации на 10-е сутки послеоперационного периода. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, переведен в отделение кардиохирургии 25.09.08.
Пример 2
2
Больная С., 52 лет, история болезни №6417, поступила в отделение реанимации 15.10.08 с диагнозом: ревматизм, стеноз митрального клапана, функциональный класс 2; ишемическая болезнь сердца, стенокардия 3 функциональный класс, постинфарктный коронарокардиосклероз; постоянная форма фибрилляции предсердий. Операция: протезирование митрального клапана, аортокоронарное шунтирование, радиочастотная аблация. При поступлении гемодинамика стабильная на фоне двух кардиотоников (адреналин 0,11 мкг/кг/мин, добутамин 9 мкг/кг/мин) при сохраняющейся сниженной фракции изгнания <30%, удовлетворительный газовый состав на фоне форсированных режимов ИВЛ (FiO>55%), темп диуреза <0,5% мл/кг/ч при стимуляции лазиксом 2 мг/кг/ч. При оценке риска развития ПОН вероятность >55%. По прекращению поступления по дренажам (4-й час послеоперационного периода) начата гемофильтрация с контролем ультрафильтрации по показателям гемогидродинамического статуса, определенных термодилюционным методом, что позволило к концу первых суток послеоперационного периода перейти в режим нормовентиляции при отсутствии признаков синдрома повреждения легких и купирования лабораторных признаков системного воспалительного ответа. В связи с сохраняющейся сердечной слабостью (фракция изгнания не более 35%) при увеличении дозы кардиотонической поддержки (адреналин до 0,15 мкг/кг/мин, добутамин до 15 мкг/кг/мин) проведена инфузия Левосимендана, позволившая к концу первых суток после инфузии снизить дозу других кардиотоников до терапевтической. Восстановление адекватного темпа диуреза при терапевтических дозах стимуляции на третьи сутки. Восстановление полноценной двигательной активности с активной вертикализацией при продолжающейся респираторно-кинезиологической реабилитации на шестые сутки послеоперационного периода. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное, переведена в отделение кардиохирургии 09.11.08.