СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО АРТРОПЛАСТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
METHOD FOR SURGICAL ARTHROPLASTIC MANAGEMENT OF HALLUS VALGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, хирургическим способам лечения опорно-двигательного аппарата, и предназначено для оперативного лечения деформаций первого пальца стопы.
Статические деформации стоп широко распространены среди взрослого населения. Патогенез статического плоскостопия и вальгусной деформации большого пальца является многоэтапным и многофакторным процессом, что оказывает влияние на методы лечения данной патологии. Эта распространенная патология снижает качество жизни лиц активного трудового возраста, и ее лечение имеет большое социальное значение.
К настоящему времени предложено более 200 видов хирургического вмешательства для коррекции деформации первого пальца стопы (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995).
Большинство из хирургических вмешательств в области первого плюснефалангового сустава приближается к двум основным типам: 1) резекция основания фаланги первого пальца, или операция типа Келлера; 2) резекция головки первой плюсневой кости, т.е. варианты и модификации операций типа Мейо. В настоящее время операции первого типа имеют среди хирургов больше сторонников.
Операция тотальной резекции головки первой плюсневой кости при вальгусной деформации первого пальца стопы признается нефизиологичной и даже калечащей. Однако эти операции не ушли из арсенала ортопедов.
На смену тотальной резекции головки пришла экономная артропластическая резекция с максимально возможным сохранением вещества головки для того, чтобы ее можно было использовать в опоре.
Из сведений, ставших общедоступными до даты приоритета изобретения, известны средства того же назначения - аналоги предлагаемого способа, такие как операции Allan (1940), Мс Kedver (1952), Kelikian (1965).
Этим операциям присущи следующие недостатки, препятствующие получению технического результата, который обеспечивается изобретением: быстрое, в течение 2-3 лет повторное развитие деформации, ригидность первого пальца, нарушение биомеханики стопы.
Известен способ хирургического артропластического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающийся в надсуставном разрезе мягких тканей путем рассечения капсулы сустава, выделении проксимального суставного конца, в последующей резекции его основания, удаление экзостоза и соединении остеотомированных фрагментов элементами фиксации (патент РФ RU 2135106, МПК А61В 17/16, опубл. 27.08.1999 г.).
Данное техническое решение взято за прототип как наиболее близкое к изобретению по технической сущности и достигаемому результату.
Недостатком прототипа является травматичность операции (ригидность первого пальца, нарушение биомеханики стопы) и быстрое, повторное развитие деформации, оставление в организме инородных тел.
Техническим результатом от использования изобретения является снижение травматичности операции при продолжительном сохранении ее результатов путем улучшения анатомических и биомеханических характеристик стопы.
Ниже приведены общие и частные существенные признаки.
Сущность изобретения как технического решения выражается в совокупности следующих существенных признаков, характеризующих причинно-следственную связь изобретения с указанным техническим результатом.
Способ хирургического артропластического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающийся в надсуставном разрезе мягких тканей путем рассечения капсулы сустава, выделении проксимального суставного конца, в последующей резекции его основания, удаление экзостоза и соединении остеотомированных фрагментов элементами фиксации. При этом отличительными от наиболее близкого аналога являются следующие признаки: осуществляют доступ по тыльно-внутренней поверхности стопы, окаймляющей головку первой плюсневой кости от середины основания фаланги к медиальной части головки первой плюсневой кости, затем выполняют резекцию медиальной части головки вместе с костно-хрящевым экзостозом и дистальной ее части на расстояние от 3-7 мм, после этого формируют плавный скос головки по медиальной поверхности под углом 40°±5°, затем отводят большой палец в положение гиперкоррекции до значения плюсне-фалангового угла в 10°-15° путем стягивания краев капсулы, при этом создают дупликатуру с фиксированием шва капсулы к надкостнице и устанавливают отводящие прокладки из валика хирургической марли в первый межпальцевой промежуток стопы.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где: на фиг. 1 представлена стопа с вальгусной деформацией первого пальца, вид сбоку; на фиг. 2 - вид сверху на стопу с недеформированным первым пальцем; на фиг. 3 - вид сверху на стопу с деформированным первым пальцем; на фиг. 4 - вальгусная деформация первого пальца стопы; на фиг. 5 - срез вальгусного нароста; на фиг. 6 - формирование плавного скоса вальгусной деформации; на фиг. 7 - фиксированный шов капсулы; на фиг. 8 - распределение осевых усилий на здоровом первом пальце стопы; на фиг. 9 - распределение осевых усилий на первом пальце стопы с вальгусной деформацией; на фиг. 10 - распределение осевых усилий на первом пальце стопы после операции.
Способ хирургического лечения заключается в надсуставном разрезе мягких тканей стопы 1 путем рассечения капсулы сустава, выделении проксимального суставного конца 2, в последующей резекции его основания, удаление экзостоза 3 и соединении остеотомированных фрагментов элементами фиксации (не показано).
Осуществляют доступ по тыльно-внутренней поверхности стопы, окаймляющей головку 4 первой плюсневой кости 5 от середины основания фаланги к медиальной части головки 4 (этап I, фиг. 4) первой плюсневой кости 5.
1
Затем выполняют резекцию медиальной части L головки 4 вместе с костно-хрящевым экзостозом и дистальной ее части на расстояние h=3-7 мм.
2
После этого формируют плавный скос L головки 4 по медиальной поверхности под углом γ=40°±5° (этап II, фиг. 5) и обрабатывают, например, рашпилем 6 (III, фиг. 6), затем отводят первый (большой) палец 7 в положение гиперкоррекции (этап IV, фиг. 7) до значения плюсне-фалангового угла δ=10°-15° путем стягивания краев капсулы.
При этом создают дупликатуру с фиксированием шва 8 капсулы к надкостнице (не показано) и устанавливают отводящие прокладки из валика хирургической марли в первый межпальцевой промежуток стопы между пальцами 7 и 9.
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках не выявило средство, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности "новизна".
Данное техническое решение промышленно применимо, поскольку в описании к заявке и названии изобретения указано его назначение, оно может быть осуществлено промышленным способом и для оперативного лечения деформаций первого пальца 7 стопы осуществимо и воспроизводимо, а отличительные признаки, приведенные в формуле изобретения устройства, позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.
Изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в каждом из пунктов формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в патенте RU 2135106, ставшим общедоступным до даты приоритета изобретения.
Следовательно, заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".
Кроме того, соответствие изобретения условию патентоспособности "промышленная применимость" подтверждается приведенными ниже примерами реализации способа хирургического лечения.
Анализ известных технических решений в данной области техники показал, что предложенное техническое решение не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с его отличительными признаками, или такие решения выявлены, но не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат.
Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат - снижение травматичности операции при продолжительном сохранении ее результатов путем улучшения анатомических и биомеханических характеристик стопы.
Следовательно, предложенное техническое решение может быть получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. имеет изобретательский уровень по сравнению с существующим уровнем техники.
Осуществление заявленного изобретения достигается реализацией указанного назначения, что иллюстрируется приведенным ниже примером, подтверждающим возможность получения заявленного технического результата.
1
2
Следует отметить, что у здорового человека при нормальном отклонении первого пальца 7 от его прямолинейного положения на угол α=5-15° (фиг. 2) между основной фалангой 10 и плюсневой костью первого пальца 5 внутрь стопы нормально действующая на плюсневую кость первого пальца 5 нагрузка F симметрично распределена в виде усилий F (фиг. 8).
2
Однако в результате вальгусной деформации первого пальца 7 направление усилия F меняется в сторону увеличения деформации пальца (фиг. 9) на угол β (фиг. 3) до 20° и более между основной фалангой 10 и плюсневой костью первого пальца 5.
2
В результате реализации данного способа (фиг. 10) происходит смещение вектора усилия F в сторону уменьшения искривления пальца 7, что снижает болевые ощущения и улучшает анатомические и биомеханические характеристики стопы для совершенствования функциональных параметров ходьбы за счет улучшения опорных свойств переднего отдела стопы
В заявленном способе на дооперационном периоде проводится предварительный расчет укорочения головки первой плюсневой кости 5 по соотношению длин плюсневых костей первого 7 и второго 9 пальцев, интраоперационно формируется медиальный скос головки 40°±5° для создания в дальнейшем условий спонтанной коррекции вальгусной деформации первого пальца 8 при ходьбе во время фазы переката стопы.
Практически способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционном столе в положение на спине. Под местной анестезией осуществляют разрез полуовальной формы выпуклостью кверху по медиальной поверхности первого плюснефалангового сустава.
Резецировали дистальную и медиальную часть головки вместе с костно-хрящевым экзостозом 3 от 3 до 7 мм (этап I, фиг. 4) в соответствии с предварительно проведенными расчетами.
На этапе II (фиг. 5) формировался скос головки в виде открытого в медиальную сторону угла.
Затем частично обрабатывали нижнюю и латеральную поверхность головки, придавая ей форму гладкой овальной поверхности (этап III, фиг. 6).
Большой (первый) палец 7 приводят и устанавливают в положение гиперкоррекции, после чего послеоперационная рана (этап IV, фиг. 7) ушивалась швами 8 из рассасывающихся материалов на капсулу сустава, формировалась дупликатура капсулы и подшивалась к надкостнице. Кожа ушивалась шелковой нитью. Временные корригирующие приспособления, например марлевый валик, вставлялись в первый межпальцевой промежуток.
В послеоперационном периоде дают раннюю функциональную нагрузку.
Со второго дня больных устанавливают стоя на 10-15 минут, проводят упражнения ЛФК, направленные на разработку движений в оперированном суставе, дают физиотерапевтические процедуры на область операции.
Полную нагрузку на ноги разрешают через две недели после операции в произвольной обуви.
Пример реализации изобретения
Больная Т.К.О., 68 лет, и/б 7624, поступила в стационар ГКБ 13. Величина вальгусной деформации большого пальца 7 правой ноги составляла 38°, имеется поперечное плоскостопие.
Больная обследована клинически, рентгенологически, проведены дооперационные биомеханические исследования.
Кожу нижних конечностей до коленных суставов обрабатывали 3% раствором йода. Ногти и ногтевые ложа смазывались йодом дважды.
Во время операции кожу стоп вокруг операционного разреза 2-3 раза обрабатывали раствором йода со спиртом или другим антисептиком, предназначенным для обработки кожи.
Операция производилась под местной инфильтрационной анестезией под жгутом или без него. Производилась местная анестезия кожи и подкожной клетчатки по медиальной поверхности первого плюснефалангового сустава и межкостных промежутков 1-2-3 пальцев. Всего для анестезии использовалось до 200 мл 0,5% раствора новокаина.
Производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки полуовальной формы выпуклостью кверху по медиальной поверхности первого плюснефалангового сустава. Разрез начинали на боковой поверхности проксимальной фаланги в средней трети первого пальца, затем поднимали на уровне сустава и заканчивали на боковой поверхности первой плюсневой кости 5 на 3-4 см выше экзостоза 3.
Рассеченную кожу отсепаровывали в виде лоскута к подошвенной поверхности стопы и брали на держалки. Сухожилие длинного разгибателя первого пальца мобилизовали и брали на держалки, которые скрепляли зажимом. Иссекали бурсу, после чего обнажали головку первой плюсневой кости 5.
Линейным разрезом по медиальной поверхности рассекали капсулу первого плюснефалангового сустава.
От основания основной фаланги первого пальца 7 проводили разрез, который продолжался проксимальнее головки первой плюсневой кости 5. Вскрывали первый плюснефаланговый сустав и обнажали суставную поверхность головки первой плюсневой кости 5.
При деформирующем артрозе головка первой плюсневой кости 5 обычно была уплотнена, а ее хрящевое покрытие выглядело истонченным, а местами узурированным. Ассистент ограждал сухожилие длинного разгибателя первого пальца 7 и отводил его наружу с помощью широкого крючка, стараясь не растягивать сухожилие. С помощью элеваторов производили вывих головки первой плюсневой кости 5.
С помощью остеотома или осцилляторной пилы резецировали дистальную и медиальную часть головки, вместе с костно-хрящевым экзостозом, приблизительно от 3 до 7 мм. При этом формировался скос головки в виде угла, открытого в медиальную сторону. Нижнюю и латеральную поверхность головки формировали с помощью желобоватого долота.
С помощью прямого и изогнутых рашпилей 6 производили сглаживание углов и костных выступов до получения гладкой овальной поверхности.
Если во время операции происходило вскрытие костной кисты, то ее содержимое выскабливалось острой ложкой, а в образовавшуюся полость внедрялись фрагменты губчатой кости.
Операционная рана промывалась раствором антисептика. Большой палец 7 приводился и устанавливался в положении гиперкоррекции путем стягивания краев капсулы, формирования дупликатуры и установки в первый межпальцевой промежуток временных корригирующих приспособлений - отводящих прокладок. Капсула фиксировалась к надкостнице с помощью швов. Кожу зашивали шелковыми швами.
Для исправления молоткообразной деформации второго 9 и третьего 11 пальцев делали разрез линейной формы над проксимальным межфаланговым свойством. Сухожилие разгибателя смещали в медиальном направлении. Рассекали капсулу сустава, после чего обнажали выступающую часть фаланги пальца. Головка основной фаланги резецировалась с помощью кусачек.
С помощью прямого и изогнутого рашпиля формировали овальную суставную поверхность. Фаланги пальцев устанавливали в правильное положение с гиперкоррекцией 10°-15°. Накладывали швы из рассасывающихся материалов на капсулу сустава, формировалась дупликатура и подшивалась к надкостнице. Швы на кожу. Использовали временные корригирующие приспособления - низводящие прокладки, которые изготавливали интраоперационно из стерильного жгута хирургической марли необходимой толщины и фиксировали поверх асептических повязок бинтами.
В течение двух суток после вмешательства ноги больной находились в возвышенном положении.
С первого дня после операции больной рекомендовали статическое напряжение и расслабление мышц. Со второго дня производились периодическое опускание ног с кровати, которое чередовалось с приданием им возвышенного положения. На второй день после операции производилась перевязка раны. После перевязки больная переводились в вертикальное положение и стояла по 5-15 мин. Больной назначалась активная гимнастика в облегченных условиях. Сгибание и разгибание в первом плюснефаланговом суставе осуществлялось по 5 мин пять раз в день. Больную обучали пассивным движениям в суставе, которые она проводила самостоятельно по 8-10 минут 4-5 раз в день. Больная самостоятельно производила оттягивание пальца за марлевый держатель контралатеральной рукой с тем, чтобы разгибание пальца сопровождалось его аддукцией. Делалось значительное тыльное разгибание и умеренное подошвенное сгибание. Ходьба с нагрузкой разрешалась на 3-5 день.
На 12-14 день после вмешательства производили снятие швов. Через 2-2,5 недели после операции разрешали полную нагрузку на ноги в обычной обуви. В обуви использовались прокладка для придания пальцу положения гиперкоррекции и ортопедические стельки, корригирующие своды стопы.
Во время освоения методики лечения больная находились на стационарном лечении до 2,5 недель после операции. После выписки из стационара больной назначали массаж мышц голени и теплые ежедневные ванночки с морской солью. Больная носила рациональную обувь с выкладкой сводов стопы на уровне диафизов плюсневых костей. Пациентка пользовалась манжетами, а также ортопедическими стельками. В домашних условиях больная выполняла самомассаж стоп и упражнения ЛФК.
Использование изобретения позволяет снизить травматичность операции, улучшить анатомические и биомеханические характеристики стопы и достичь пролонгирования положительного эффекта вследствие динамической коррекции положения пальца в процессе ходьбы, совершенствовать функциональные параметры ходьбы за счет улучшения опорных свойств переднего отдела стопы.
Кроме того, использование изобретения позволяет уменьшить масштаб и травматичность операции, тяжесть и сроки реабилитации, исключить интраоперационную имплантацию инородных тел (фиксаторов), исключить период послеоперационной иммобилизации при значительном сокращении времени восстановительного лечения и повышении уровня качества жизни пациента в процессе восстановительного лечения, значительно сократить сроки пребывания в стационаре и на листе временной нетрудоспособности.