Интенсивная терапия у больных диффузной В-крупноклеточнной лимфомой с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения и первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой

Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3

Материалы и методы. В ретроспективное исследование было включено 44 больных ММ, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГБУ ГНЦ в связи с развитием у них различных угрожающих жизни состояний. Регистрировались демографические показатели, основные критические синдромы, проводимая терапия, анализировались факторы риска неблагоприятного исхода, 28-дневная выживаемость.

Результаты и обсуждение Причинами перевода в ОРИТ были различные, нередко у одного больного возникало сразу несколько критических синдромов. У части больных угрожающие жизни синдромы присоединились уже во время нахождения в ОРИТ. Наиболее частыми были инфекционные осложнения. Сепсис был диагностирован у 30 (68%) из 44 больных, бактериемия - у 10, в равной степени встречалась грамполо-жительная и грамотрицательная флора. У 3 больных за время нахождения в ОРИТ отмечено от 2 до 3 эпизодов сепсиса. У 12 больных развился септический шок. Выжил лишь 1 больной с септическим шоком. Пневмонии различной этиологии выявлены у 29 (66%) из 44 больных. В бронхоальвеолярном лаваже у этих больных выявлялись плесневые грибы (п = 4), пневмоцисты (п = 5), полирезистентная грамотрицательная флора (п = 10): Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumonia, E. coli. Острая дыхательная недостаточность вследствие пневмонии развилась у 25 (57%) из 44 больных. У 5 больных проводилась респираторная поддержка с помощью неинвазивной вентиляции легких, из них у 3 удалось избежать перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ИВЛ проводили у 18 больных. Длительность ее составила от 1 до 30 сут, в среднем 9 сут. Успешное завершение отмечено лишь у 2 больных. Почечная недостаточность была у 25 из 44 больных, из них у 22 проводилось лечение

гемодиализом и/или гемодиафильтрацией. Было проведено от 1 до 305 сеансов заместительной почечной терапии (медиана 21 сеанс). Нарушения сознания были выявлены у 23 больных. Причины нарушений сознания были различными: гипервискозный синдром, кровоизлияние в ЦНС, гиперкальцемия, аспергиллез головного мозга, плазмоцитома височной области, судороги, сепсис, гипоксия. Глубина нарушений сознания составила от 3 до 13 баллов по шкале ком Глазго (медиана 9 баллов; в среднем 7,6 баллов). После проведенного лечения сознание восстановилось у 11 (48%) из 23 больных. У 4 больных был судорожный синдром, успешно леченный противосудорожной терапией. Нарушения ритма и проводимости сердца были зарегистрированы у 30 (68%) из 44 больных, из них у 4 были установлены электрокардиостимуляторы. С помощью биопсии слизистой кишки или подкожной клетчатки амило-идоз был подтвержден у 9 больных, у 2 больных с изолированным повреждением миокарда при биопсии миокарда был подтвержден амилоидоз.

Больные находились в ОРИТ от 1 до 98 суток (медиана 6 сут). После лечения из ОРИТ в гематологические отделения были переведены 25 (57%) из 44 больных, умерли 19 (43%) больных. 28-дневная смертность составила 56%. Прогностически неблагоприятными факторами были септический шок, ИВЛ, нарушения сознания. Потребность в проведении заместительной почечной терапии, наличие агранулоцитоза, необходимость в проведении химиотерапии не являлись неблагоприятными факторами.

Заключение. При развитии критических синдромов у больных ММ более чем в половине случаев удается благоприятно их разрешить благодаря интенсивной терапии. Прогностически неблагоприятными факторами являются ИВЛ, нарушения сознания, развитие септического шока.

Интенсивная терапия у больных диффузной В-крупноклеточнной лимфомой с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения и первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой

Я.К. Мангасарова, А.У. Магомедова, С.К. Кравченко ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Введение. В-крупноклеточные лимфопролиферативные заболевания с первичным вовлечением переднего средостения представлены первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой (B-ККЛ) и диффузной В-ККЛ. Первичная медиастинальная B-ККЛ и диффузная B-ККЛ имеют одинаковую клиническую картину но разное происхождение и, как следствие, разные иммунологические, молекулярно-генетические характеристики и ответ на одну терапию. Цель работы - оценить эффективность и токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 (m-NHL-BFM-90) у больных с диагнозом первичной медиастинальной B-ККЛ и диффузной B-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения.

75-

50-

Материалы и методы. Обследованы 42 больных В-ККЛ с первичным вовлечением средостения. Дифференциальную диагностику диффузной B-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения и первичной медиастинальной B-ККЛ проводили по данным гистологического, иммуногистохимического исследования и оценке уровня экспрессии генов (JAK2, MAL, TRAF1, PDL1, PDL2) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Из 42 больных включенных в исследование диагноз первичной медиастинальной B-ККЛ установлен у 24 больных (8 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет (медиана 31 год). Диагноз диффузной B-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения верифицирован у 18 больных

50-

25-

0 — 0

~г~

12

“Т“

24

“Т“

36

“Т“

48

“Т"

60

“Т“

72

“Т“

84

25-

р = 0,05

0^

о

~т~

12

“Т“

24

“Т“

36

“Т“

48

“Т“

60

“Т“

72

"Т“

84

Время, мес

Время, мес

62

Общая выживаемость (а) и бессобытийная выживаемость (б) больных. 1 - Диффузная B-ККЛ; 2 - Первичная медиастинальная B-ККЛ.

Приложение

(8 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 21 до 70 лет (медиана 31 год). В группе больных с диагнозом диффузной B-ККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения и первичной медиастинальной B-ККЛ III и IV стадия заболевания не диагностирована ни в одном случае. II стадия констатирована у 5 (21%) больных с диагнозом первичной медиастинальной B-ККЛ и у 3 (17%) - диффузной B-ККЛ, IIE - у 19 (79%) больных первичной медиастинальной B-ККЛ и 15 (83%) - диффузной B-ККЛ. У 20 (83%) из 24 больных первичной медиастинальной B-ККЛ и у 15 (83%) из 18 больных с диагнозом диффузной B-ККЛ размер опухоли превышал 7,5 см и имелись признаки прорастания в смежные структуры. Всем 42 больным проведено лечение по программе m-NHL-BFM-90. Остаточное образование после проведенного лечения определялось у 22 (92%) из 24 больных первичной медиастинальной B-ККЛ и у 16 (89%) из 18 больных диффузной B-ККЛ. Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) выполнили у 16 (67%) из 24 больным первичной медиастинальной B-ККЛ и

у 11 (61%) из 18 больных диффузной B-ККЛ с первичным вовлечением медиастинальных лимфатических узлов.

Результаты и обсуждение. Общая 4-летняя выживаемость у больных диффузной B-ККЛ и первичной медиастинальной B-ККЛ равна 94% и 82% соответственно; 4-летняя бессобытийная выживаемость в группе больных диффузной B-ККЛ с первичным вовлечением медиастинальных лимфатических узлов равна 89%, в группе больных первичной медиастинальной B-ККЛ - 74%. По бессобытийной выживаемости исследуемые группы различаются статистически значимо (р = 0,05); летальность составила 2,4%.

Заключение. При наличии исходно опухоли размером более 7,5 см, остаточное образование после лечения определяется у 92% больных первичной медиастинальной B-ККЛ и у 89% больных диффузной B-ККЛ. По данным ПЭТ ложноотрицательных результатов не было, а ложноположительные составили 83% первичной медиастинальной B-ККЛ и 90% диффузной B-ККЛ.

Российский опыт лечения больных рассеянным склерозом высокодозной иммуносупрессивной терапией

с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток

В.Я. Мельниченко1, В.А. Россиев2, Б.В. Афанасьев3, О.А. Рукавицин1, С.В. Макаров2, I А.А. Новик1!, Д.А. Федоренко1, С.В. Шаманский1, Т.И. Ионова1, И.А. Лисуков4, А.Д. Кулагин4, К.А. Курбатова1, А.Г. Ефремов2, Н.А. Осипова 3 Российская кооперативная группа клеточной терапии, 1Москва;2Самара;3Санкт-Петербург;4Новосибирск

Введение. За последние десятилетие возрос интерес к лечению больных рассеянным склерозом (РС) методом высокодозной иммуносупрессивной терапии с последующей ауто-трансплантацией стволовых кроветворных (CD34+) клеток (ВИСТ АТ). Саногенетические механизмы связаны с эрадикацией пула аутореактивных лимфоцитов и репрограммированием (функциональная переустановка) иммунной системы. Целью работы явилась оценка безопасности и клинических результатов ВИСТ АТ у 191 больного РС с длительность наблюдения от 6 мес до 11 лет.

Материалы и методы. Среди пациентов было 78 мужчин и 113 женщин в возрасте от 17 до 55 лет с различным течением РС и длительностью заболевания от 2 до 27 лет, показателями по шкале EDSS от 1,5 до 8,5 баллов (медиана 4,5 балла). Предтрансплантационное кондиционирование проводили по стандартному протоколу ВЕАМ у 182 больных, у 9 человек применялась флюдара + мелфалан.

Результаты и обсуждение. С вторично прогрессирующим течением наблюдалось 84 больных, с первично прогрессирующим - 28, ремитирующим - 74 и прогредиентно ремитирующим - 5. В среднем период наблюдения составил

36,5 мес, показавший эффективность проведенного лечения у 121 больного, из них у 79% больных в результате длительного периода наблюдения отмечен регресс неврологического дефицита или стабилизация неврологических функций, однако у 26 (21%) больных отмечено дальнейшее прогрессирование симптомов в различный период после ВИСТ АТ. Среди 42 больных с ремитирующим течением заболевания у 36 (86%) наблюдаемых в течении 35,7 мес (медиана) сохранялось клиническое улучшение, у 41 больного в течение года после лечения обострений не выявлено. Среди 79 больных с прогредиентным типом течения РС при длительности наблюдения в среднем 37 мес (медиана) клинический результат сохранялся у 59 (75%) больных. От сепсиса в период кондиционирования умерла 1 больная.

Заключение. Применение ВИСТ АТ безопасно и может использоваться как при ремитирующем, так и прогрессирующем течении заболевания. Противопоказанием к использованию метода являются: декомпенсация соматической патологии; терминальная стадия болезни; длительный период заболевания с невозможностью к самообслуживанию, являющийся свидетельством грубого атрофического процесса в ЦНС.

Эффективность иммуномодулирующих противоопухолевых программ терапии у больных множественной миеломой, резистентных к боргезомибсодержащим протоколам

Т.А. Митина, А.К. Голенков, Т.Д. Луцкая, Л.Л. Высоцкая, Е.В. Катаева, Г.А. Дудина, Ю.Б. Черных,

Е.В. Трифонова, И.В. Буравцова, К.В. Седов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

Введение. Цель исследования - оценить эффективность программы RVP у больных множественной миеломой (ММ), резистентных к бортезомибсодержащему лечению.

Материалы и методы. Наблюдали 20 больных ММ, резистентных к бортезомибсодержащему лечению (14 мужчин и 6 женщин), средний возраст по группе 57,6 года. Средний стаж болезни 41,6 мес. Среднее количество пред-шестующих курсов ПХТ - 12,3. Ранее проводимую борте-зомибсодержащая терапия проводили по протоколам VMP, VMCP, велкейд в режим монотерапии, VD, VMPT, у 1 больной в анамнезе пересадка аутологичных стволовых клеток. В стадии прогрессии заболевания находились 52% больных. Распределение по изотипу опухолевого белка: IgG 64%, IgA 19,7%, изолированная BJ протеинурия 16,3%, по легким цепям выявлено преобладание к-типа. У 42% больных отмечено осложненное течение заболевания: хроническая почечная недостаточность (ХПН) 2-4 стадии выявлена у 21%,

системный амилоидоз - у 5%, видимые опухоли - у 10%, миеломное поражение печени и селезенки - у 5% больных. Больным проводили терапию по протоколу RVP: ревлимид 25 мг р.о. ежедневно в течение 14 дней, велкейд 1,3 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й,4-й, 8-й и 11-й дни, преднизолон 60 мг/м2 р.о. с 1-го по 4-й дни. Межкурсовой интервал 4 нед. Всем больным проводили тромбопрофилактика тромбо-ас-сом 100 мг в сутки.

Результаты и обсуждение. На фоне проводимых курсов RVP у 1 больного развилась тромбоэмболия легочной артерии (2 курс лечения), состояние полностью купировалось с применением тромболитической терапии актилизе, впоследствии этому больному было продолжено лечение по протоколу RVP. У 2 (10%) больных были отмечены кожные реакции в виде крапивницы, в связи с чем проводилась терапия антиги-стаминными препаратами. От прогрессии заболевания умерли 15% больных. У 30% больных отмечена стабилизация

63