Использование костных морфогенетических белков в рамках хирургического лечения радикулярных кист

DOI: 10.12731/wsd-2016-12-40-49 УДК 616.31-006.2-089:611.018.4

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОСТНЫХ МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИХ БЕЛКОВ В РАМКАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛЯРНЫХ КИСТ

Маругина Т.Л., Божененко П.В., Аникин К.П., Веников А.А.

На базе Стоматологической поликлиники КрасГМУ города Красноярска проведен сравнительный анализ лечения радикулярных кист с помощью использования комбинации остеокондуктивных и остеоин-дуктивных материалов для заполнения послеоперационного дефекта. В исследование были включены 20 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от применяемого метода коррекции костной полости, образовавшейся после проведенной цистэктомии. В рамках тканевой инженерии использованы морфогенетические протеины,полученные путем центрифугирования собственной крови пациента, в сочетании с осте-окондуктивными материалами (Bio-Oss). Результаты восстановления костной ткани в послеоперационном периоде оценивались при помощи оптической денситометрии, проводимой в программе просмотра компьютерных томограмм, выполненных по истечении трех месяцев после амбулаторного хирургического лечения. Группа пациентов, протокол лечения которых подразумевал использование комбинации остеокондук-тивного биокомпозита и морфогенетиеских белков в составе кровяного сгустка, смогла продемонстрировать наилучшие параметры репара-тивной регенерации с восстановлением структурно гармоничной балочной системы костной ткани в месте послеоперационного дефекта.

Ключевые слова: тканевая инжененрия; остеокондуктивные материалы; остеоиндуктивнные материалы; радикулярная киста.

USE MORPHOGENETIC PROTEIN WITHIN SURGICAL TREATMENT OF RADICULAR CYSTS

Marugina T.L., Bozhenenko P.V., Anikin K.P., Venikov A.A.

Comparative analysis of the treatment of radicular cysts by using a combination of osteoconductive and osteoinductive materials for filling postoperative defect had been performed. The study included 20 patients divided into 2 groups, depending on the method of correction of the bone cavity formed after cystectomy performed. Within tissue engineering used morphogenetic proteins obtained by centrifugation of the patient's own blood, in conjunction with osteoinductive materials (Bio-Oss). The results of the restoration of bone tissue in the postoperative period were estimated using the optical densitometry carried out in the viewer CT scans performed within three months after outpatient surgery. The group ofpatients, the treatment protocol that implies the use of a combination of osteoconductive biocomposite and morphogenetic proteins as part of a blood clot, was able to demonstrate the best parameters of reparative regeneration of bone tissue at the site of the postoperative defect.

Keywords: osteoconductive materials; osteoinductive materials; radicular cyst.

Среди оперативных вмешательств на альвеолярном отростке челюстей радикулярные кисты занимают одно из ведущих мест в амбулаторной поликлинической хирургии [1, 10, 21, 22]. Приоритетными задачами хирургического лечения больных с радикулярными кистами являются восстановление структуры костной ткани и сохранение функции зубов [3, 6, 16]. Нарушение целостности кости в области цистэктомии нередко сопряжено с длительным заживлением, исходом которого становится неполное или неполноценное восстановление костной ткани [4, 19, 20]. Для формирования контура альвеолярного отростка и создания условий для эффективной регенерации, в последнее время ведутся широкие иссле-

дования по совершенствованию остеокондуктивных и отеоиндуктивных материалов [5, 8, 12]. Улучшаются методы диагностики, компьютерная томография позволяет не только выявлять дефект костной ткани, но и контролировать динамику ее регенерации [9, 13, 14]. Одним из направлений в восстановительной хирургии кости является применение богатой тромбоцитами плазмы, которая оказывает комбинированный репаратив-ный эффект на твердые и мягкие ткани и не вызывает токсических или иммунных реакций [7, 11, 15]. Таким образом, перспективным направлением в тканевой инженерии костной ткани является комбинация использования остеоиндуктивных белков плазмы крови и остеокондуктивных материалов на основе гидроксилаппатита [2, 17, 18].

Цель

Улучшить эффективность хирургического лечения одонтогенных кист челюстей путем научного обоснования применения комбинации осте-окондуктивного материала (биокомпозит на основе гидроксиапатита) и костных морфогенетических протеинов в составе кровяного сгустка.

Материалы и методы

Обследовано 20 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет, которым было проведено оперативное вмешательство - цистэктомия. Хирургическое лечение проводилось в период стойкой ремиссии хронических заболеваний и при отсутствии признаков воспаления. Оценивалось общее состояние больных, измерялся пульс, артериальное давление. В зависимости от способа коррекции дефекта кости больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 10 пациентов, план лечения которых включал использование исключительно остеокондуктивного материала на основе гидроксиапатита (Bio-Oss), вторую группу составили 10 пациентов, которым была применена комбинация остеокондуктивного и остеоиндук-тивного материала. У пациентов второй группы из локтевой вены брали кровь в количестве 10-50 мл в одноразовые, вакуумные, стерильные пробирки (вакулетты) и центрифугировали со скоростью 3800 об/мин. на

протяжении 10 минут. Затем, образовавшийся сгусток плазмы с обогащенной тромбоцитами после осторожного наклонения пробирки и выделения плазменного слоя, пинцетом извлекался из пробирки. После чего сгусток плазмы обогащенной тромбоцитами и фибрином в колбочке перемешивался с остеокондуктивным материалом Bio-Oss. Получившуюся массу использовали для заполнения послеоперационного дефекта с последующим покрытием мембраной, изготовленной из фибриновых сгустков путем прессования между стерильными марлевыми салфетками.

Под инфильтрационной и проводниковой анестезиями Sol. Articaini 4%-1,7 мл. проводилось выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной формы, с основанием трапеции обращенным к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивался, проводилась цистэктомия. Дефект в кости заполняли по выше описанному протоколу, после чего лоскуты ушивались атравматичным шовным материалом, швы снимались на 7-8 сутки. Операционный материал направлялся в КГБУЗ ККПАБ на патоморфологическое исследование для верификации диагноза. Динамическое наблюдение за больными, включало клиническое обследование, которое проводилось на 2-7, 14-е сутки, спустя 1, 3, 6 месяцев после оперативного вмешательства. Назначался комплекс антибактериальной и противовоспалительной терапии: нимесулид по 100 мг. по 1 таблетке при болях, азитромицин по 500 мг. по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 дней. Диагностика и контроль за восстановлением костной структуры осуществлялся с помощью компьютерной томографии, проводимой до оперативного вмешательства и на этапах реабилитации через 3 и 6 месяцев. Состояние пациентов после лечения оценивали по следующим параметрам: степень выраженности коллатерального отека в послеоперационном периоде, состояние швов, заживление раны первичным или вторичным натяжением, нагноение раны, качество регенерации костной ткани.

Оценка результатов осуществлялась на основании морфометрическо-го анализа по данным послеоперационной компьютерной томограммы (Рис. 1, Рис. 2), проводимой пациентам через три месяца после оперативного вмешательства.

Рис. 1. Предоперационное рентгенологическое исследование. Очаг рентгенопрозрачности в области зуба 2.2.

Рис. 2. Послеоперационное рентгенологическое исследование. Размер очага рентгенопрозрачности в области зуба 2.2. уменьшился

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 5.0 (StatSoft, USA).

Результаты

У всех пациентов, включенных в исследование, наблюдалось положительная динамика регенерации костной ткани. В группе, где предусматри-

валась комбинация остеокондуктивного и остеоиндуктивного материала, отмечалось более значимое уменьшение рентгенопрозрачности дефектов.

Таблица 1.

Изменение рентгенопрозрачности костного дефекта на фоне хирургического лечения в различных группах исследования

№ пациента в исследовании Очаг рентгенопрозрачности до операции, мм Очаг рентгенопрозрачности после операции, мм

1 группа

1 Длина - 28.75 Ширина - 31.22 Длина - 20.77 Ширина - 18.79

2 Длина - 15.53 Ширина - 19.60 Длина - 12.52 Ширина - 17.85

3 Длина - 27.75 Ширина - 26.27 Длина - 19.35 Ширина - 19.33

4 Длина - 12.50 Ширина - 11.85 Длина - 11.82 Ширина - 9.52

5 Длина - 18.13 Ширина - 17.16 Длина - 11.53 Ширина - 10.20

6 Длина - 19.21 Ширина - 14.96 Длина - 13.13 Ширина - 12.48

7 Длина - 19.12 Ширина - 15.84 Длина - 12.87 Ширина - 11.87

8 Длина - 18.42 Ширина - 19.08 Длина - 14.54 Ширина - 11.84

9 Длина - 11.24 Ширина - 15.53 Длина - 7.98 Ширина - 9.32

10 Длина - 23.15 Ширина - 21.21 Длина - 17.57 Ширина - 19.29

2 группа

11 Длина - 14.35 Ширина - 18.06 Длина - 11.92 Ширина - 17.85

12 Длина - 12.70 Ширина - 11.35 Длина - 11.62 Ширина - 9.52

13 Длина - 18.73 Ширина - 17.36 Длина - 12.53 Ширина - 13.21

14 Длина - 18.21 Ширина - 15.69 Длина - 14.35 Ширина - 12.85

15 Длина - 17.12 Ширина - 15.84 Длина - 12.87 Ширина - 11.87

16 Длина - 21.64 Ширина - 15.53 Длина - 17.91 Ширина - 10.12

17 Длина - 12.24 Ширина - 11.35 Длина - 9.78 Ширина - 9.31

18 Длина - 11.28 Ширина - 15.51 Длина - 7.91 Ширина - 8.82

19 Длина - 22.74 Ширина - 15.47 Длина - 15.83 Ширина - 7.52

20 Длина - 10.29 Ширина - 20.30 Длина - 9.92 Ширина - 14.87

Результаты статистического анализа обнаруживают существенное различие средней длины и ширины костного дефекта до и после операции (р<0,05) в обеих группах. Это свидетельствует о формировании костной ткани в области хирургического вмешательства.

Заключение

В настоящем исследовании мы наблюдали заживление периапикаль-ных костных дефектов путем уменьшения рентгенопрозрачности длины и ширины поражения наряду с увеличением рентгеноконтрастности дефицита к концу 12 недели. Таким образом, использование комбинации остеокондуктивной матрицы в сочетании с остеоиндуктивными морфо-генетическими протеинами в составе кровяного сгустка позволяют добиться наилучшего клинического результата.

Список литературы / References

1. Adyanthaya S., Shetty P. The effect of inflammation on the epithelial lining and polarization colors of collagen fibres in odontogenic keratocysts: A retrospective histopathological study. J Int Oral Health 2011;3:15-21.

2. Bashutski J.D., Wang H.L. Periodontal and endodontic regeneration. J Endod 2009;35:321e8.

3. Chang Y.C., Wu K.C., Zhao J.H. Clinical application of platelet-rich fibrin as the sole grafting material in periodontal intrabony defects. J Dent Sci 2011;6:181e8.

4. Demiralp B., Kefeli H.G., Muhtarogullar M., Serper A., Demiralp B., Erat-alay K. Treatment of periapical inflammatory lesion with the combination of platelet-rich plasma and tricalcium phosphate: A case report. J Endod 2004;30:796-800.

5. Dohan Ehrenfest D.M., Diss A., Odin G., Doglioli P., Hippolyte M.P., Charrier J.B. In vitro effects of Choukroun's PRF (platelet-rich fibrin) on human gingival fibroblasts, dermal prekeratinocytes, preadipocytes, and maxillofacial osteoblasts in primary cultures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:341e52.

6. Freymiller E.G., Aghaloo T.L. Platelet-rich plasma: Ready or not? J Oral Max-illofac Surg 2004;62:484-8

7. Gassling V.L., Afil Y., Springer I.N., Hubert N., Wiltfang J. Platelet-rich plasma and platelet-rich fibrin in human cell culture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108:48-55.

8. Gassling V., Douglas T., Warnke P.H., Afil Y., Wiltfang J., Becker S.T. Platelet-rich fibrin membranes as scaffolds for periosteal tissue engineering. Clin Oral Implants Res 2010;21:543-9.

9. Gheisari R., Tadbir A.A., Dehghan R. Matrixmetalloproteinase 9expression in dentigerous cyst, odontogenic keratocyst and ameloblastoma. Middle East J Sci Res 2013;16:756-61.

10. Jankovic S., Aleksic Z., Klokkevold P., Lekovic V., Dimitrijevic B., E.B. Kenney et al., "Use of platelet-rich fibrin membrane following treatment of gingival recession: a randomized clinical trial," International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, vol. 32, no. 2, pp. 41-50, 2012.

11. Madras J., Lapointe H. Keratocystic odontogenic tumour: Reclassification of the odontogenic keratocyst from cyst to tumour. J Can Dent Assoc 2008;74:165-71.

12. Mahajan A. "Treatment of multiple gingival recession defects using periosteal pedicle graft: a case series," Journal of Periodontology, vol. 81, no. 10, pp. 14261431, 2010.

13. Nagaveni N.B., Umashanikara K.V, Vidyullatha B.G., Sreedevi S., Radhika N.B. Permanent mandibular incisor with multiple anomalies - report of a rare clinical case. Braz Dent J. 2011; 22:346-50.

14. Sagit M., Guler S., Tasdemir A., Akf Somdas M. Large radicular cyst in the maxillary sinus. J Craniofac Surg 2011;22:e64-5.

15. Saluja H., Dehane V., Mahindra U. Platelet-Rich fibrin: A second generation platelet concentrate and a new friend of oral and maxillofacial surgeons. Ann Maxillofac Surg. 2011;1:53-7.

16. Sarraf-Shirazi A., Rezaiefar M., Forghani M. A rare case of multiple talon cusps in three siblings. Braz Dent J. 2010; 21:463-6.

17. Scariot R., Morosini I.C., Pereira C.C., Amenabar J.M., Barbosa Rebellato N.L., Gugisch R.C. Immunohistochemical analysis of metalloproteases in dentigerous cysts, radicular cysts and keratocystic odontogenic tumors: Systematic review. Stomatos 2012;18:4-15.

18. Simon B.J., Gupta P., Tajbakhsh S. Quantitative evaluation of extraction socket healing following the use of autologous platelet-rich fibrin matrix in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:284e95.

19. Shetty S., Angadi P.V., Rekha K. Radicular cyst in deciduous maxillary molars: A rarity. Head Neck Pathol. 2010;4:27-30.

20. Toffler M., Toscano N., Holtzclaw D., Corso M.D., Dohan E. hrenfest D.M. Introducing Choukroun's platelet rich fibrin (PRF) to the reconstructive surgery milieu. J Implant Adv Clin Dent. 2009;1:21-30.

21. Tsai C.H., Shen S.Y., Zhao J.H., Chang Y.C. Platelet-rich fibrin modulates cell proliferation of human periodontally related cells in vitro. J Dent Sci 2009;4:130e5.

22. Hou R., Zhou H. (2013) Articles of marsupialization and decompression on cystic lesions of the jaws: a literature review. J Oral Maxillofac Surg 25:299-304

ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ Маругина Татьяна Леонидовна, к.м.н., доцент, зав.кафедрой-клиникой хирургической стоматологии

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

ул. Партизана Железняка, 1, г. Красноярск, 660022, Российская Федерация

tatiana.marugina@yandex.ru

Божененко Павел Владимирович, ассистент кафедры-клиники хирургической стоматологии

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

ул. Партизана Железняка, 1, г. Красноярск, 660022, Российская

Федерация

wizzardz@mail.ru

Аникин Кирилл Павлович, ассистент кафедры-клиники хирургической стоматологии

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

ул. Партизана Железняка, 1, г. Красноярск, 660022, Российская

Федерация

wizzardz@mail.ru

Веников Александр Александрович, студент

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

ул. Партизана Железняка, 1, г. Красноярск, 660022, Российская

Федерация

wizzardz@mail.ru

DATA ABOUT THE AUTHORS Marugina Tatyana Leonidovna, Associate Professor, PhD

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. VF. Voino-Yasenetsky

1, Partizan Zeleznyak str., 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation tatiana.marugina@yandex.ru

Bozhenenko Pavel Vladimirovich, Assistance

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. VF. Voino-Yasenetsky

1, Partizan Zeleznyak str., 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation wizzardz@mail.ru

АшЫп Kirill Pavlovich, Assistance

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky

1, Partizan Zeleznyak str., 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation wizzardz@mail.ru

Venikov Aleksandr Aleksandrovich, Student

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky

1, Partizan Zeleznyak str., 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation wizzardz@mail.ru