СПОСОБ УШИВАНИЯ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОЙ НИТИ
METHOD OF CLOSING A LAPAROTOMY WOUND USING A MESH THREAD

Изобретение относится к области медицины, и может быть использовано в абдоминальной хирургии для ушивания апоневроза лапаротомной раны  с целью профилактики эвентраций и послеоперационных вентральных грыж.
Проблема послеоперационных вентральных грыж на сегодняшний день остаётся весьма актуальной. Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ)  образуются с частотой 7–24% случаев после операций, выполняемых через срединный лапаротомный доступ.  В качестве перспективного метода профилактики рассматривается превентивное протезирование брюшной стенки. Но данный способ, наряду с надёжным укреплением послеоперационного шва, имеет ряд недостатков: удлиняет время операции, увеличивает риск раневых осложнений, особенно у больных, оперированных по экстренным показаниям, увеличивает травматичность операции в случае ретромускулярного размещения сетчатого имплантата при технической невозможности преперитонеального его размещения. Альтернативой является выбор рационального способа ушивания белой линии живота, что нивелирует недостатки превентивного протезирования, но не снижает частоту послеоперационных вентральных грыж также как при применении сетчатого имплантата. Ввиду чего, существует необходимость разработки альтернативного способа пластики передней брюшной стенки, который в себе будет сочетать преимущества превентивного протезирования и ушивания.
Существует способ профилактики послеоперационных грыж и эвентраций при срединной лапаротомии, заключающийся в том, что первым узловым швом расположенный преперитонеально сетчатый эндопротез шириной 3 см фиксируют у верхнего края раны, второй шов накладывают в 5 см от первого по ходу разреза, захватывая края апоневроза и 2-3 нити центра сетчатого эндопротеза, последующие швы накладывают каждые 5 см, завершающий шов накладывают в нижнем углу раны, фиксируя сетчатый эндопротез в 1 см от ее нижнего края, далее апоневроз ушивают поверх сетчатого эндопротеза непрерывным обвивным швом с захватом последнего в шов через каждые 2,5 см (патент на изобретение №2670684 от 24.10.18). Данный метод, безусловно, надёжно укрепляет линию разреза, способствуя формированию прочного рубца и профилактике послеоперационных вентральных грыж. Недостатками данного способа являются:
1. Проблема преодоления рубцовых тканей в зоне пластики при повторной лапаротомии, что  приводит к значительному увеличению времени,  что в ряде случаев бывает недопустимо.
2. Повышается вероятность осложнений со стороны раны (серомы, инфильтраты).
3. Удлиняется время операции.
4. Технические трудности в реализации данного способа при невозможности выделения преперитонеального пространства.
Известен способ ушивания апоневроза, который заключается в наложении непрерывного шва и укреплении последнего отдельными узловыми [Операционный доступ и способ ушивания передней брюшной стенки у больных портальной гипертензией / Р.А. Султангазиев [и др.]// Вестник КРСУ. - 2015. Т. 15, № 7.- 147 с.]. Данный способ обеспечивает большую прочность, чем ушивание отдельными узловыми либо непрерывным швами по отдельности, уменьшая недостатки последних. Тем не менее, присутствие одной линии стежков с каждой стороны от ушиваемого края апоневроза, а также использование в качестве укрепляющего непрерывный шов отдельных узловых, наложенных через 2,5 см, приводит к излишнему сдавлению краёв раны, их ишемизации, риску прорезывания через ушитые ткани, не обеспечивая достаточной прочности шва.
Близким аналогом является способ ушивания апоневроза после лапаротомии, характеризующийся тем, что в начале линию разреза апоневроза ушивают укрепляющими швами с частотой 5 см, а затем непрерывным швом с расположением стежков в шахматном порядке, расстояние между которыми составляет 0,5 см (патент на изобретение №2644846 от 14.02.18).
Благодаря применению укрепляющего шва, прочность которого обеспечивается за счёт четырёх линий фиксации в вертикальном и по двум в горизонтальном направлении относительно линии разреза, происходит равномерное распределение нагрузки на все стежки шва, уменьшение излишнего сдавления краёв раны и как следствие снижение их ишемизации. Также уменьшается риск прорезывания стежков непрерывного шва за счёт снижения на него нагрузки. При этом имеющиеся 2 линии фиксации непрерывного шахматного шва с каждой стороны от разреза минимизируют вероятность разволокнения апоневроза и более равномерно распределяют на него нагрузку. Указанные свойства шва позволяют снизить частоту послеоперационных вентральных грыж. Тем не менее, недостатками данного шва является то, что при ушивании апоневроза с признаками его деградации на фоне, например, недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) или нарушения обмена веществ, возникает риск прорезывание шва ввиду использования нити для его наложения, площадь контакта которой с тканями минимальна. Прорезывание может наступить и в случае повышения внутрибрюшного давления при ушивании раны или в послеоперационном периоде, то есть при повышении нагрузки на шов, сила натяжения концентрируется в месте контакта  края нити и ткани, что приводит к их повреждению.  Помимо этого, сама по себе нить не является, в отличие от сетчатого эндопротеза, полноценной основой для формирования рубца, то есть она не прорастает соединительной тканью.
Техническим результатом настоящего изобретения является снижение риска развития послеоперационных вентральных грыж и эвентраций путём повышения прочности рубца.
Для достижения поставленной цели разработан способ ушивания лапаротомной раны с применением сетчатой  нити, задачами которого являются:
1.Создание основы для формирования прочного соединительнотканного рубца.
2. Укрепление после лапаротомии участков белой линии живота с наибольшим натяжением.
3. Повышение прочности шва апоневроза и за счет обширного контакта используемой сетчатой нити с ушиваемыми тканями.
4. Снижение нагрузки  на непрерывный шов.
Способ заключается в том, что вначале производят ушивание белой линии живота укрепляющими швами с применением сетчатой  нити (2) в местах с наибольшим натяжением, а затем накладывается непрерывный шов (3) (фиг.1).
Для получения сетчатой нити от полипропиленового сетчатого эндопротеза отрезается полоса шириной 12 мм, длиной 15 см. Затем данная полоса растягивается за края на максимально возможную длину до приобретения ей цилиндрической формы, что необходимо для обеспечения более обширного контакта с окружающими тканями. При этом длина полученной сетчатой нити превышает длину полосы на 4-5 см. Далее данный материал фиксируется в открытом ушке режущей, изогнутой на 1/2 или 3/8 окружности хирургической иглы с диаметром не менее 1мм, после чего производится наложение швов (фиг.2). При выполнении первого стежка укрепляющего шва вкол делается, отступив 1см от линии разреза белой линии живота (фиг.1 (1)), снаружи внутрь. Выкол делается на противоположной вколу стороне белой линии живота в косом направлении на расстоянии 1,5  см от края раны и в 1,5 см относительно уровня первого вкола. Следующий вкол выполняется перпендикулярно белой линии живота на её противоположной стороне на расстоянии 1,5 см от ее края. Далее второй выкол производится на противоположной стороне белой линии живота в косом направлении на расстоянии 1 см от ее края на уровне первого вкола. После этого производится завязывание свободных концов сетчатых нитей двумя узлами, лишние концы сетчатых нитей отрезаются в 2-3 мм от последнего узла и для предотвращения потери прочности, узлы дополнительно прошиваются проленовой нитью 2-0 (1) (фиг.3). Такой подход необходим для уменьшения объёма узла сетчатой нити. Затем накладывается непрерывный шов с соблюдением правила 4:1.
Преимуществами данного способа ушивания является то, что материал, используемый для наложения укрепляющего шва представляет собой сетчатый эндопротез, являющийся хорошей основой для формирования соединительнотканного рубца и образующий обширный контакт с сшиваемыми тканями, по сравнению с традиционно используемой нитью, что  минимизирует риск его прорезывания, увеличивая прочность раны и в дальнейшем рубца. Помимо этого, за счет имеющихся двух линий фиксации в вертикальном направлении относительно разреза и по две в горизонтальной с каждой стороны от разреза за счёт разных уровней вколов, происходит равномерное распределение нагрузки на все стежки шва, уменьшение излишнего сдавления краёв раны и, как следствие, снижение их ишемизации, что также способствует повышению прочности раны и рубца в дальнейшем.
Также укрепляющий  шов с применением сетчатой нити снижает риск прорезывания стежков непрерывного шва за счёт снижения на него нагрузки и позволяет дополнительно укрепить места белой линии живота с наибольшим натяжением.
Клинический случай №1.
Больная А., 68лет, поступила 28.03.2017 г. в экстренном порядке с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. Больна в течение 2 суток. Из сопутствующей патологии –  гипертоническая болезнь, ожирение 2-й степени, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани средней степени по Смольновой.   Через 2 часа от поступления, после проведения предоперационной подготовки, больная оперирована. Выполнена срединная лапаротомия, выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Выполнен адгезиолизис, назоинтестинальная интубация, произведено дренирование брюшной полости. Учитывая характер основного заболевания, возраст, сопутствующую патологию, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, повышенное внутрибрюшное давление, вследствие отека стенки кишки, её брыжейки, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методике. В раннем послеоперационном периоде явления пареза кишечника. Перистальтика появилась к третьим суткам, отхождение газов на 4 сутки. Самостоятельный стул на 6 сутки. Несостоятельности швов раны в раннем послеоперационном периоде не было. При ультразвуковом (УЗ) исследовании области послеоперационного рубца жидкостных скоплений, дефектов шва белой линии не выявлено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 12  месяцев. Жалоб не предъявляет. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.
Клинический случай №2.
Больная Г., 77лет, поступила 12.10.2018 г. в экстренном порядке с клиникой перитонита. Больна в течение 5 суток. Из сопутствующей патологии –  гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, ожирение 2-й степени, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени по Смольновой.   В экстренном порядке больная оперирована. Выполнена срединная лапаротомия, во всех отделах брюшной полости значительное количество светлого серозного выпота. При вскрытии сальниковой сумки выделилось умеренное количество светлого серозного выпота, поджелудочная железа отёчна. Имеется парез кишечника. Интраоперационный диагноз: острый панкреатит, ферментативный перитонит.  Выполнено дренирование брюшной полости. Учитывая характер основного заболевания, возраст, сопутствующую патологию, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, повышенное внутрибрюшное давление вследствие пареза кишечника, для профилактики эвентрации и грыжеобразования, срединная рана ушита согласно предложенной методике. В раннем послеоперационном периоде явления пареза кишечника. Перистальтика появилась ко вторым суткам, отхождение газов на 3 сутки. Самостоятельный стул на 6 сутки. Несостоятельности швов раны в раннем послеоперационном периоде не было. При УЗ исследовании области послеоперационного рубца жидкостных скоплений, дефектов шва белой линии не выявлено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 7  месяцев. Жалоб не предъявляет. Послеоперационной грыжи нет, дефектов апоневроза по данным УЗИ нет.