СПОСОБ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD OF OBJECTIVE ESTIMATION OF ORTHODONTIC TREATMENT RESULTS

Способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения относится к области стоматологии, в частности к ортодонтии. Способ позволяет объективно оценить качество проведенного ортодонтического лечения путем сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до начала ортодонтического лечения и по его завершении. По изменению степени выраженности можно судить об эффективности проведенного лечения.
Известно шесть ключей окклюзии по L.Andrews (1872) [2], к которым нужно стремиться при достижении ортодонтического лечения. Ключ первый - это правильные бугровофиссурные контакты между первыми постоянными молярами верхней и нижней челюстей при правильном наклоне продольных осей этих зубов к окклюзионной плоскости; ключ второй - правильная ангуляция в градусах (мезиодистальный наклон) всех зубов; ключ третий - правильный торк (вестибулярный наклон корней); ключ четвертый - зубы, расположенные в зубных рядах, не должны быть повернуты по оси; ключ пятый - наличие плотных контактов между зубами каждого зубного ряда без диастем и трем; ключ шестой - вогнутость кривой Шпее не должна превышать 2 мм. Недостатком этого способа оценки окклюзии является то, что он позоляет оценить только соотношение зубных рядов, не учитывает клиническую ситуацию до лечения, позволяя лишь соотнести получившийся результат лечения с ключами оптимальной окклюзии.
Наиболее близок к способу объективной оценки результатов ортодонтического лечения способ наложения боковых ТРГ по A.Björk, Swartz M.L. (наложения по основанию черепа, наложения верхней челюсти, наложения нижней челюсти) [1]. Наложения боковых ТРГ до и после лечения позволяют проследить скелетные и зубные изменения, произошедшие за период ортодонтического лечения. Но метод наложения не позволяет охарактеризовать эти изменения количественно, ответить на вопрос, в какой степени произошли изменения.
Задачей способа объективной оценки результатов ортодонтического лечения является охарактеризовать степень изменения степени выраженности признаков ЗЧА в результате проведенного лечения.
Для осуществления задачи предложен способ оценки результатов ортодонтического лечения путем присвоения признакам ЗЧА степеней выраженности до лечения и после и затем их сравнения.
Для пояснения работы способа объективной оценки результатов ортодонтического лечения предложена табл.1 (см. фиг.1), в которой представлены параметры, руководствуясь которыми, признакам ЗЧА присваивается первая, вторая или третья степень: до лечения и после. В вертикальных столбцах таблицы представлены направления (сагиттальное, вертикальное и трансверзальное), а в горизонтальных - признаки ЗЧА (морфологические, окклюзионные, эстетические и функциональные. Во второй части таблицы в вертикальных столбцах представлены такие характеристики, как тесное положение зубов, их ретенция и адентия, в горизонтальных - их возможные степени выраженности.
Способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения работает следующим образом: получают и анализируют боковую и фасную ТРГ, модели челюстей, фасную и профильную фотографии лица пациента, оценивают нарушения функций жевательно-речевого аппарата, тесное положение зубов, их ретенцию и адентию до лечения пациента и после проведенного лечения. Анализ боковой ТРГ производится по методике Фадеева Р.А., Кузаковой А.В., 2009 [1]. Каждому признаку в соответствии с данными табл.1 присваивается первая, вторая или третья степень выраженности. По результатам сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до и после лечения делается вывод об эффективности проведенного лечения.
Для иллюстрирования работы с данным способом приводим несколько выписок из историй болезни.
Пациент В., 26 лет (фиг.2 а-в). Обратился в клинику с жалобами на тесное положение зубов верхней и нижней челюстей.
Фиг.2. Фотографии лица пациента В., 26 лет, до лечения: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
При осмотре полости рта выявлено тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, соответствующее 2-й степени на верхней и 3-й степени на нижней, мезиальное соотношение зубных рядов, соответствующее 1-й степени, перекрестная окклюзия в боковых отделах 2-й степени, смещение межрезцовой линии, открытый прикус в переднем отделе 1-й степени, сужение зубного ряда верхней челюсти (фиг.3, 4 а-д).
Фиг.3. ОПТГ пациента В., 26 лет, до лечения
Фиг.4. Фотографии зубных рядов пациента В., 26 лет, до лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Анализ боковой ТРГ подтвердил, что аномалия сосредоточена преимущественно на уровне зубных рядов (фиг.5). Изучение боковой ТРГ, ОПТГ, фотографий и моделей челюстей пациента показало, что морфологические нарушения соответствовали 1-й степени в сагиттальном и 2-й степени в вертикальном направлениях. Эстетические нарушения характеризовались как 1-я степень в сагиттальном и вертикальном направлениях (табл. 2, 3).
Фиг.5. Копия боковой ТРГ пациента В., 26 лет, до лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 2.
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
1
1
1
Вертикальное
2
1
1
Трансверзальное
1
2
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 3.
1-я
2-я
3-я
степень
степень
степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
Учитывая выявленный характер аномалии, был предложен метод лечения с удалением двух нижних премоляров. Однако, идя навстречу пожеланиям пациента, а также учитывая тот факт, что нижние резцы находились в правильном положении, был выбран согласованный план лечения без удаления с сепарацией контактных поверхностей зубов нижней челюсти. Лечение проводилось с применением несъемного дугового аппарата и аппарата Дерихсвайлера и заключалось в расширении верхнего зубного ряда, а также в исправлении формы зубных рядов верхней и нижней челюстей с последующим созданием множественных окклюзионных контактов.
Ниже представлены фотографии пациента на этапах лечения и в ретенционном периоде, результаты количественной оценки ЗЧА после завершения лечения (фиг.6-11, табл. 4, 5).
Фиг.6. Аппарат Дерихсвайлера, фиксированный на зубах пациента В., 26 лет.
Фиг.7. Фотографии зубных рядов пациента В., 26 лет, на этапе ортодонтического лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Фиг.8. Фотографии пациента В., 26 лет, в ретенционном периоде лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Фиг.9. ОПТГ пациента В., 26 лет, в ретенционном периоде лечения.
Фиг.10. Копия боковой ТРГ пациента В., 26 лет, после завершения лечения.
Фиг.11. Фотографии лица пациента В., 26 лет, после завершения лечения: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, после завершения лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 4.
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
1
N
N
Вертикальное
2
N
N
Трансверзальное
N
N
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, после завершения лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 5.
1-я
2-я
3-я
степень
степень
степень
Тесное положение
+
зубов
Ретенция
Адентия
Из сравнительного анализа диагностических таблиц видно, что произошло улучшение показателей эстетики, окклюзии и тесного положения зубов, что позволяет сделать вывод об эффективности проведенного ортодонтического лечения. Однако, наряду с улучшением многих показателей, степень тесного положения сменилась на первую, что является подтверждением предложенного метода лечения с удалением нижних премоляров.
Пациентка П., 23 года. Обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица (фиг.12 а-в). При осмотре была выявлена потеря зуба 46, в ходе ранее проводившегося ортодонтического лечения также были удалены 24 и 24 зубы, дистальное соотношение зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие (фиг.13 а-г).
Фиг.12. Фотографии лица пациентки П., 23 года, до лечения: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
Фиг.13. Фотографии зубных рядов пациентки П., 23 года, до лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Анализ боковой ТРГ, ОПТГ, фотографий, моделей челюстей пациентки показал, что имеют место нижняя ретро- и микрогнатия, заднее положение подбородка, протрузия нижних резцов (фиг.14). Морфологические нарушения соответствовали 3-й степени в сагиттальном и вертикальном направлениях, окклюзия характеризовалась 2-й степенью в сагиттальном и 1-й в вертикальном направлениях, эстетические нарушения характеризовались 1-й степенью в сагиттальном и вертикальном направлениях (см. табл. 6, 7).
Фиг.14. Копия боковой ТРГ пациентки П., 23 года, до лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 6.
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
3
2
1
Вертикальное
3
1
1
Трансверзальное
1
N
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 7.
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
С учетом полученных данных и желания пациентки улучшить профиль лица был выбран аппаратурно-хирургический метод лечения. Был удален 44 зуб, исправлена форма зубных рядов. Вторым, хирургическим, этапом было проведение операции остеотомии нижней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. На завершающем этапе ортодонтического лечения были созданы множественные окклюзионные контакты (фиг.15-19, табл. 8, 9).
Фиг.15. Фотографии зубных рядов пациентки П., 23 года, перед операцией остеотомии нижней челюсти: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Фиг.16. Соотношение зубных рядов в послеоперационном периоде пациентки П., 23 года (хирург - З.д.н. РФ, проф. Соловьев М.М.): а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции.
Фиг.17. Фотографии лица пациентки П., 23 года, в послеоперационном периоде: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, после лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 8.
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
1
1
2
для мезиального соотношения зубных рядов
Вертикальное
2
N
1
Трансверзальное
N
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, после лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 9.
1-я
2-я
3-я
степень
степень
степень
Тесное положение зубов
Ретенция
Адентия
Фиг.18. Фотографии зубных рядов пациентки П., 23 года, после завершения лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции.
Фиг.19. Копия боковой ТРГ пациентка П., 23 года, после завершения лечения.
Из сравнительного анализа диагностических таблиц видно, что произошли изменения степени выраженности морфологических, окклюзионных и эстетических признаков, степени выраженности тесного положения зубов в сторону нормы, что позволяет сделать вывод об эффективности ортодонтического лечения.
Пациентка П., 21 год. Обратилась в клинику с жалобами на выступание подбородка, заднее положение верхней губы, асимметрию лица (фиг.20 а, б).
Фиг.20. Фотографии пациентки П., 21 год, до лечения: а) фасная фотография лица; б) профильная фотография лица.
При осмотре зубных рядов определялось их мезиальное перекрестное соотношение в переднем и в боковых отделах, открытый прикус. Разобщение зубных рядов как в вертикальном, так и в сагиттальном направлениях составило 5 мм. Наблюдалось также тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, отсутствие первых верхних премоляров справа и слева, а также правого нижнего бокового резца и премоляра (фиг.21 а, б).
Фиг.21. Соотношение зубных рядов пациентки П., 21 год, до лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции.
Несмотря на ранее проводимые лечебные мероприятия, к зрелому возрасту аномалия стала более выраженной. Тщательное клинико-рентгенологическое обследовние, изучение цифровых фотографий зубных рядов, а также анализ профильной ТРГ позволил поставить следующий диагноз: верхняя микрогнатия, нижняя макро- и прогнатия, переднее положение подбородочного отдела нижней челюсти, тесное положение зубов в передних отделах верхней и нижней челюстей, потеря 14, 24, 41 и 44 зубов (фиг.22). В табл.10, 11 представлены результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, до лечения.
Фиг.22. Копия боковой ТРГ пациентки П., 21 год, до лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 10.
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
3
3
3
Вертикальное
2
2
3
Трансверзальное
1
2
1
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 11.
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
На основании проведенной диагностики был составлен план лечения, согласно которому первым этапом планировалась реконструктивная операция на верхней челюсти и гениопластика. Вторым этапом планировалось ортодонтическое лечение, направленное на исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей. Следующим, третьим, этапом намеревались провести остеотомию нижней челюсти и, наконец, в качестве завершающего «аккорда» предполагалось ортодонтическое лечение, целью которого должно стать создание множественных окклюзионных контактов зубных рядов (фиг.23-26, табл.12, 13).
Фиг.23. Соотношение зубных рядов пациентки П., 21 год, после операции остеотомии нижней челюсти: а) зубные ряды в левой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции.
Фиг.24. ОПТГ пациентки П., 21 год, в послеоперационном периоде.
Фиг.25. Копия боковой ТРГ пациентки П., 21 год, после завершения лечения.
Фиг.26. Фотография лица пациентки П., 21 год, после завершения лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, после завершения лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 12.
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
2
3
N
Вертикальное
2
1
N
Трансверзальное
N
1
1
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, после завершения лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 13.
1-я
2-я
3-я
степень
степень
степень
Тесное положение зубов
Ретенция
Адентия
Из сравнительного анализа диагностических таблиц видно, что произошло улучшение показателей морфологии, окклюзии, эстетики лица, тесного положения зубов, что позволяет оценить эффективность ортодонтического лечения.
Таким образом, предложенный способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения позволяет, руководствуясь сравнением степени выраженности признаков ЗЧА в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях до и после лечения, объективно оценить его эффективность.
Источники информации
1. Фадеев Р.А., Кузакова А.В. Клиническая цефалометрия. - Учебное пособие по диагностике в ортодонтии. - СПб.: ООО "МЕДИ издательство", 2009. - 64 с., с.47-53.
2. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 544 с., с.190-192.