СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА МОЗГОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
METHOD FOR PREDICTING RISK OF CEREBRAL COMPLICATIONS FOLLOWING ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и кардиологии при лечении больных, перенесших инсульт.
Инсульт вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий представляет важнейшую медико-социальную проблему. (Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А. Суслиной., М.А. Пирадова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.). У пациентов после впервые возникшего инсульта риск повторных острых нарушений мозгового кровообращения повышен в 9 раз, что требует детального изучения прогностических факторов мозговых осложнений с целью их своевременного предупреждения (Ворлоу Ч.П. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. - СПб.: Политехника, 1998).
К настоящему времени описано большое количество факторов, ассоциирующихся с повышенным риском мозговых осложнений в отдаленном постинсультном периоде. К ним относятся артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, курение, гиподинамия, ожирение, фибрилляция предсердий (ФП), метаболический синдром, экстракраниальный атеросклероз и многое другое (Furie K.L. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2011; 42:227-276). Анализ каждого фактора риска по отдельности значительно осложняет повседневную работу врача, не дает объективного представления о прогнозе и существенно осложняет индивидуализацию постинсультного ведения пациента. Для оптимизации прогнозирования отдаленного риска повторного инсульта и всех сердечно-сосудистых осложнений после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения предложены разнообразные шкалы по оценке предикторов основных сосудистых событий (Weimar Ch. et al. Prediction of recurrent stroke and vascular death in patients with transient ischemic attack or nondisabling stroke. Stroke. 2010; 41:487-493; Wijnhoud A.D. et al. Predictor of major vascular events in patients with transient ischemic attack or ischemic stroke. Stroke. 2010; 41:2178-2185). Однако в указанные модели включались неоднородные когорты пациентов. Так, в большинстве исследований учитывали пациентов, перенесших не только ишемический инсульт, но и транзиторную ишемическую атаку или геморрагический инсульт, не включались пациенты с тяжелым и повторным инсультом, оценивались все сердечно-сосудистые осложнения, включая летальные исходы. В некоторых исследованиях анализу подвергались пациенты только с некардиоэмболическим подтипом инсульта (Weimar Ch., Diener H-Ch., Alberts M.J. et al. The Essen Stroke Risk Score predicts recurrent cardiovascular events (ESRS). Stroke. 2009; 40:350-354), в то время как частота кардиоэмболического инсульта достаточно высока и составляет около 30% среди всех подтипов ишемического инсульта. Попытка использования кардиологических шкал для оценки риска повторных нарушений мозгового кровообращения после ишемического инсульта в свою очередь не привела к желаемым результатам (Towfighi A., Markovic D., Ovbiagele В. Utility of Framingham coronary heart disease risk score for predicting cardiac risk after stroke. Stroke. 2012; 43:2942-2947). Некоторые прогностические шкалы базировались на небольшой длительности наблюдения (около 1 года), когда, как показано, риски повторных инсультов сохраняются высокими на протяжении 10 и более лет (Mohan K.M., Crichton S.L., Grieve A.P. et al. Frequency and predictors for the risk of stroke recurrence up to 10 years after stroke: the South London Stroke Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80:1012-1018).
С учетом данных обстоятельств назрела необходимость поиска универсального предиктора повышенного риска повторных мозговых осложнений после ишемического инсульта для персонификации профилактических мероприятий, улучшения отдаленного прогноза заболевания и увеличения продолжительности жизни пациента.
Среди вероятных предикторов высокой степени риска мозговых осложнений называются желудочковые экстрасистолы (ЖЭ). В одном исследовании, использованном нами в качестве прототипа, в течение 15 лет проводили наблюдение за пациентами среднего возраста, имеющими неосложненное течение сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ, СД, дислипидемию и прочее (Agarwal S.K. et al. Premature ventricular complexes and the risk of incident stroke. Stroke. 2010; 41:588-593). Всем больным в начале исследования было выполнено стандартное электрокардиографическое (ЭКГ) исследование с непрерывной записью в течение 2-х минут. Оценивали наличие нарушений сердечного ритма. Было выявлено, что у лиц с одной и более ЖЭ, выявленных на ЭКГ в течение 2-х минут, в перспективе чаще развивались ишемические инсульты, а статистически значимая разница обнаруживалась к концу 5-го года наблюдения. Недостатком данного способа является короткий период регистрации ЭКГ, считающийся малоинформативным в выявлении нарушений сердечного ритма. Кроме этого в обследование включались лица без сердечно-сосудистых осложнений, тогда как после ишемического инсульта прогностические факторы повторных нарушений мозгового кровообращения могут находиться в более сложном взаимодействии.
Техническим результатом изобретения является универсальность показателей прогнозирования риска повторных мозговых осложнений у пациентов на 21 сутки после возникновения ишемического инсульта.
Технический результат достигается тем, что больному проводят суточное непрерывное холтеровское мониторирование на 21 сутки от развития острого ишемического инсульта с регистрацией желудочковых экстрасистол и при получении частых одиночных желудочковых экстрасистол более 10 в час, парных и групповых желудочковых экстрасистол прогнозируют высокий риск мозговых осложнений после ишемического инсульта.
Способ осуществлялся следующим образом. Всем больным на 21 сутки от момента возникновения ишемического инсульта проводили суточное ХМ с оценкой риска, связанного с ЖЭ. За низкую градацию риска принимали отсутствие ЖЭ или редкие ЖЭ менее 10 в час. За высокую градацию риска принимали частые одиночные ЖЭ 10 и более ЖЭ в час, парные и групповые ЖЭ. При обнаружении ЖЭ высоких градаций риска осуществляли персонифицированную коррекцию медикаментозной терапии для своевременного устранения ЖЭ. Таким образом, использование градаций ЖЭ низкого или высокого риска в качестве универсального прогностического фактора мозговых осложнений может быть перспективным для персонификации профилактических мероприятий и улучшения прогноза заболевания и жизни пациента.
Всего в наблюдение было включено 148 пациентов с ишемическим инсультом; из них 94 (64%) мужчины и 54 (36%) женщины. Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 22 до 83 лет, в среднем составил - 60±14 лет. Имеющаяся у больных сопутствующая сердечно-сосудистая патология представлена в таблице 1.
Таблица 1
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Заболевание сердечно-сосудистой системы
Число больных (%)
Артериальная гипертония
129 (87%)
Атеросклероз
124 (84%)
Хроническая сердечная недостаточность
87 (59%)
Ишемическая болезнь сердца
49 (33%)
Пароксизмальная форма ФП
34 (23%)
Сахарный диабет
32 (22%)
Пороки сердца (ревматические, дегенеративные)
20 (14%)
Пролапс митрального клапана, открытое овальное окно
18 (12%)
Инфекционный эндокардит
4 (3%)
Всем больным проводили суточное ХМ, выполненное с помощью носимого портативного монитора с непрерывной регистрацией ЭКГ в течение 24 часов. Для исключения острых цереброгенных влияний на возможные аритмии ХМ выполняли на 21-е сутки от момента развития инсульта. Использованы отечественные кардиорегистраторы «Кардиотехника 4000» и «Кардиотехника-04» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с трехканальной записью ЭКГ (отведения V4, Y, V6). Осуществляли непрерывная запись в течение всего времени наблюдения с предоставлением визуальной информации об ЭКГ в любом месте записи.
На основании 24-часовой записи ЭКГ изучали ЖЭ, которые были стратифицированы на 2 группы: низких и высоких градаций риска. К ЖЭ низких градаций риска отнесены редкие одиночные ЖЭ с частотой менее 10 экстрасистол в час. К ЖЭ высоких градаций риска отнесены частые одиночные ЖЭ 10 и более ЖЭ в час, парные и групповые ЖЭ.
Компьютерную статистическую обработку полученных результатов проводили на основе пакета программ STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Для определения предикторов неблагоприятного исхода заболевания были построены кривые времени наступления мозговых осложнений (по методу Каплана-Мейера), а также использовался регрессионный анализ в моделях пропорционального риска Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. Статистически достоверными различия считали при значениях p<0,05.
Длительность проспективного наблюдения варьировала от 1 года до 10 лет, в среднем составила 35±12 месяцев. За время наблюдения у 28 (18%) пациентов зарегистрировано 31 мозговое осложнение (табл.2).
Таблица 2
Характеристика мозговых осложнений, перенесенных в период наблюдения
Все мозговые осложнения
Число случаев (Σ=31)
Повторный ишемический инсульт
24
Внутримозговое кровоизлияние
1
Транзиторная ишемическая атака
6
При сопоставительном анализе был получен ряд качественных различий между пациентами, перенесшими и не перенесшими мозговые осложнения. Для уточнения прогностического значения с помощью однофакторного анализа был рассчитан относительный риск мозговых осложнений и показано, что с его повышением ассоциируется возраст старше 67 лет, множественные инфаркты мозга, наличие ИБС, брадиаритмии и ЖЭ высоких градаций
Очевидно, что влияние прогностических факторов может быть в ряде случаев сочетанным и перекрываться при одновременном их наличии v одного больного. Поэтому был выполнен многофакторный анализ с помощью моделей пропорционального риска Кокса для определения независимых предикторов мозговых осложнений после ишемического инсульта с учетом выявленных предикторов по данным однофакторного анализа. Также осуществлено уравнивание пациентов по длительности наблюдения, полу, величине ишемического церебрального очага, наличию АГ, СД, ИБС, хронической сердечной недостаточности, ФП и атеросклероза. При оценке влияния на повышенную частоту мозговых осложнений в многофакторной модели наиболее существенным и единственным статистически значимым было воздействие показателя ЖЭ высоких градаций риска (Chi-Square: 44,38757 df=8; р=0,006547) (табл.3).
Таблица 3
Многофакторный анализ прогностических факторов мозговых осложнений в постинсультном периоде.
Beta
Standard
t-value
exponent
Wald
P
Возраст 67 лет
0,801933
0,413064
1,941428
2,229848
3,769141
0,052215
Множественные инфаркты мозга
0,106209
0,470263
0,225851
1,112054
0,051009
0,821319
ИБС есть/нет
0,729248
0,440209
1,656598
2,073522
2,744316
0,097611
ЖЭ высоких градаций
1,218953
0,44274
2,719212
3,383642
7,394114
0,006547
Брадиаритмии
1,089418
0,594318
1,833055
2,972542
3,360090
0,066804
Таким образом, ЖЭ высоких градаций риска являются самостоятельным прогностическим фактором повторных мозговых осложнений. Прогностическое значение ЖЭ высоких градаций риска сохраняется после введения поправки на другие прогностические факторы, т.е. является независимым предиктором мозговых осложнений после ишемического инсульта.
Примеры реализации способа
Пример 1: Больная М., 68 лет, перенесла острый ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. По результатам ХМ, проведенного на 21 сутки от развития острого инсульта, частота одиночных ЖЭ составила 36 в час, что соответствовало ЖЭ высоких градаций риска и являлось неблагоприятным прогностическим фактором мозговых осложнений в постинсультном периоде. После выписки из стационара больная находилась на базисной антигипертензивной, антитромботической, антиаритмической и гиполипидемической терапии. Больная не всегда соблюдала данные ей рекомендации. Через 11 месяцев больная перенесла повторный ишемический инсульт. Была проведена коррекция лечения: назначена терапия антиаритмическим препаратом амиодароном. В последующие 3 года наблюдения мозговые осложнения зарегистрированы не были.
Пример 2: Больной Т., 61 года, перенес острый ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. По результатам ХМ, проведенного на 21 сутки от развития острого инсульта, зарегистрировано 2 одиночные ЖЭ в час, что соответствовало ЖЭ низких градаций риска и являлось благоприятным прогностическим фактором отдаленного постинсультного периода. После выписки из стационара больной находился на базисной медикаментозной терапии. В течение 4 лет проспективного наблюдения повторных мозговых осложнений у пациента не произошло.
Пример 3: Больной Б., 71 года, перенес острый ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе. По результатам ХМ, проведенного на 21 сутки от развития острого инсульта, частота одиночных ЖЭ составила 28 в час, отмечено несколько парных ЖЭ и 1 эпизод групповых ЖЭ, что соответствовало ЖЭ высоких градаций риска и являлось неблагоприятным прогностическим фактором мозговых осложнений в постинсультном периоде. Пациенту был осуществлен полный комплекс мероприятий, направленных на предотвращение повторных мозговых осложнений, модификацию образа жизни, базисную медикаментозную терапию, включая антиаритмические средства. После выписки из стационара больной тщательно соблюдал все рекомендации, регулярно посещал невролога и кардиолога по месту жительства. В течение 4 лет проспективного наблюдения повторных мозговых осложнений у пациента не произошло.
Таким образом, по сравнению с записью стандартной ЭКГ появилась возможность прогнозировать риск мозговых осложнений методом ХМ с автоматическим анализом ЖЭ. Использование недорогой методики по стандартно заданным условиям позволяет выявить больных, имеющих различные сопутствующие заболевания, с повышенным риском мозговых осложнений в постинсультном периоде. Предложенный способ суточного ХМ, проведенного на 21 сутки от развития острого ишемического инсульта, с автоматическим анализом частоты и характера ЖЭ является информативным в прогнозировании риска мозговых осложнений, что поможет оптимизировать тактику ведения пациента в постинсультном периоде с целью улучшения вторичной профилактики.