СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF APPLYING COMPRESSION CHOLEDOCHODUODENOANASTOMOSIS AND DEVICE FOR ITS REALISATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желчевыводящих путей.
Одной из наиболее распространенных операций в хирургии желчевыводящих путей является наложение холедоходуоденоанастомозов, т.е. соустий между желчевыводящими протоками и кишечником для отведения желчи при механической желтухе и холангитах. Причинами механической желтухи и холангитов являются закупорка терминального отдела холедоха камнями, стриктуры терминального отдела холедоха рубцового и травматического характера, опухоли головки поджелудочной железы и др. причины.
Обычно накладывается взятый мной качестве прототипа №1 классический анастомоз между супрадуоденальной или ретродуоденальной частью общего желчного протока (холедоха) и заднебоковой поверхностью двенадцатиперстной кишки по методике Юраша (Б.А.Петров, Э.И.Гальперин. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1971, с.184). В этом способе предусматривается соединение узловыми швами краев продольного разреза стенки холедоха с краями поперечного разреза стенки двенадцатиперстной кишки.
Недостатков у методики много, заключаются они в том, что для наложения анастомоза требуется высокая квалификация оперирующего хирурга, обязательно требуется ассистент, швы анастомоза накладываются хирургом вручную, нужен атравматический дорогостоящий шовный материал, а в отдаленном периоде из-за наличия в краях анастомоза множества нерассасывающихся узлов из нитей, выступающих в роли инородних тел, из-за хронического воспаления может наступать стенозирование анастомоза. Данная операция обычно длительная, часто вызывает трудности у начинающих хирургов и хирургов без опыта наложения холедоходуоденоанастомозов. Даже после успешно проведенной операции нередко бывают трагические для больного и врача осложнения, такие как несостоятельность швов анастомоза и стенозы.
Прототип №2 - хирургический сшивающий аппарат для наложения компрессионных анастомозов на полые органы (патент РФ RU 2012250 С1б авторы Борисенко В.А., Колкоманов В.Н. 15.05.1994). Данный аппарат технически довольно сложно устроен, хорош для наложения компрессионных анастомозов в кишечнике, а в узких просветах органов кишечного тракта, как общий желчный проток неприменим из-за больших размеров.
Цель изобретения - создание эффективного способа наложения холедоходуоденоанастомоза, облегчение техники наложения холедоходуоденоанастомоза, устранения необходимости наложения ручных швов, повышение прочности и надежности анастомоза, уменьшение возможности его стенозирования, многократное сокращение времени операции, возможность выполнения операции из мини-доступа или лапароскопическими методами.
Для достижения поставленной цели в способе используются: устройство для наложения компрессионного анастомоза (фиг.1), компрессионное кольцо (фиг.2, 2а) вспомогательные инструменты - изогнутое шило с крючком на конце (фиг.3), изогнутая трубка (фиг.4).
На фиг.1 приведена конструктивная схема устройства в исходном положении. Устройство состоит из овоидной формы гладкого пластмассового корпуса 1, отверстия 2 для проведения лески в корпусе устройства, металлической пружины 3, пластмассового штока 4 с гарпунным механизмом на заостренном выдвигающемся конце и опорной шайбой на другом конце, отверстие на острие штока 5, отверстия 6 в корпусе устройства для выдвижения штока. На фиг.2, 2а представлено компрессионное пластмассовое кольцо при виде сверху, снизу, сбоку и поперечном разрезе.
Оперативное вмешательство рекомендуется проводить под эндотрахеальным наркозом.
Способ заключается в следующем: (фиг.5) после лапаротомии одним из известных способов, визуального осмотра места оперативного вмешательства, при необходимости наложения холедоходуоденоанастомоза производится продольная или поперечная холедохотомия в супрадуоденальной части общего желчного протока разрезом равным диаметру расширенного холедоха. Через разрез на стенке 8 в холедох 9 вводится изогнутое шило 10 из легко гнущегося металла с крючком на конце и острый конец шила подводится к ретродуоденальной части холедоха, расположенной забрюшинно непосредственно за двенадцатиперстной кишкой 11.
Далее начинается второй этап операции: (фиг.6) подведение прочной лески или капроновой нити №2-3 к месту предполагаемого анастомоза в двенадцатиперстной кишке. Под продолжающимся наркозом больному производится врачом - эндоскопистом фиброгастроскопия. Перед проведением процедуры в биопсийный канал фиброгастроскопа 12 вводятся биопсийные щипцы 13 с закрепленной на рабочей части щипцов леской 14 (или капроновой толстой нитью) с петлей на конце, при этом леска может быть проведена внутри канала фиброгастроскопа или может располагаться снаружи. При проведении фиброгастроскопии щипцы 13 с леской 14 подводятся в двенадцатиперстную кишку 11 к месту предполагаемого анастомоза и проводится визуальный осмотр задней стенки кишки.
Далее начинается третий основной этап операции: (фиг.6) под визуальным контролем врача-эндоскописта через оптику фиброгастроскопа 12 на раздутой воздухом двенадцатиперстной кишке 11 оперирующий хирург производит прокол изогнутым шилом 10 сзади вперед стенку холедоха 9 вместе со стенкой двенадцатиперстной кишки 11 в ретродуоденальной части и выводит острие шила 10 в просвет кишки. Холедох 9 и двенадцатиперстная кишка 11 в этом месте анатомически интимно прилежат друг к другу или спаяны между собой, что облегчает процесс прокалывания стенок. Далее врач-эндоскопист щипцами 13 накидывает петлю лески 14 на крючок от шила 10, а хирург далее вытаскивает шило 10 назад в холедох 9 и далее наружу вместе с леской 14.
Врач-эндоскопист вытаскивает фиброгастроскоп 12 наружу, проводит один из наружных концов лески 14 через отверстие на острие штока устройства 5(фиг.1), завязывает на узел свободные концы лески, через отверстие 2 на заднем полюсе устройства 1 (фиг.1) проводит другую леску, концы которой оставляет снаружи для возможного обратного удаления устройства, помещает устройство 1 в ротовую полость и далее в глотку больного, а хирург втягивает устройство потягиванием за леску 14 в пищевод, далее в желудок и далее в двенадцатиперстную кишку 11 оперируемого больного (фиг.7). (Фиг.7) После подведения устройства к задней или к заднебоковой поверхности двенадцатиперстной кишки 11 хирург в вытянутую из разреза 8 в стенке холедоха леску 14 вставляет вспомогательную изогнутую трубку 18 (фиг.8) с прикрепленным на конец трубки путем неплотного насаживания компрессионным кольцом 7 (фиг.2), вводит кольцо 7 с трубкой 18 по леске 14 как по проводнику в разрез холедоха 8, продвигает трубку с кольцом по холедоху 9 до упора в стенку холедоха в месте прокола 19.
После (фиг.9) прижатия кольца 7 к стенке холедоха в месте прокола холедоха хирург производит умеренное натягивание лески 14 с привязанным устройством 1 на себя, а трубку 18 с компрессионным кольцом 7 на конце держит неподвижно. После данных манипуляций достигается максимальное приближение устройства 1 и компрессионного кольца 7 друг к другу. Между устройством и кольцом расположены стенки холедоха 9 и двенадцатиперстной кишки 11. Далее, хирург, держа трубку 18 с компрессионным кольцом 7 на конце неподвижно, вытягивает на себя леску 14 из трубки 18 до упора. Выдвигающийся (фиг.9, 10) из устройства 1 острый конец штока 5, двигаясь вслед за леской, прокалывает зажатые между устройством 1 и компрессионным кольцом 7 стенку двенадцатиперстной кишки и стенку холедоха, проходит через отверстие кольца 7. После продвижения по отверстию кольца выполненные в виде гарпуна острый конец штока 5 разжимается и фиксируется сверху компрессионного кольца 7, прижимая кольцо к стенке холедоха. Происходит (фиг.10) плотная фиксация устройства 1 на стенках двенадцатиперстной кишки 11 и холедоха 9, стенки кишки и холедоха плотно зажаты между устройством 1 и кольцом 7.
Далее хирург удаляет вспомогательную трубку 18 из холедоха, леска 14 пересекается и выдергивается из отверстия 5 на острие штока и удаляется из холедоха, в холедох устанавливается дренажная трубка, разрез на холедохе ушивается атравматическим шовным материалом №4/0, 5/0 наглухо до дренажной желчеотводящей трубки. После ушивания и дренирования холедоха одним из общепринятых методов основной этап оперативного вмешательства считается законченным.
Наружные концы лески, продетой в задней части устройства, фиксируются лейкопластырем к щеке больного или для меньшего беспокойства и дискомфорта больного выводятся из глотки через носовой ход и фиксируются лейкопластырем к носу или щеке больного.
В течение нескольких суток в тканях вокруг компрессионного кольца и устройства в месте будущего анастомоза происходит воспаление с формированием спаек. Через 3-4 суток в результате постоянной компрессии (фиг.10) между кольцом 7 и устройством 1 происходит некроз стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки, продавливание тканей и отторжение устройства 1 с кольцом 7 и оставшимися между ними округлой формы участков холедоха и двенадцатиперстной кишки. Устройство с кольцом выпадает в просвет двенадцатиперстной кишки, на месте устройства остается округлой формы дефект тканей, называемый соустьем или анастомозом. Рубцовая ткань на внутренней поверхности анастомоза из- за максимального сближения слизистой поверхности холедоха и двенадцатиперстной кишки практически отсутствует. После отторжения устройства в просвет двенадцатиперстной кишки желчеистечение по дренажной трубке уменьшается, желчь начинает выделяться через наложенный анастомоз в кишечник.
Контролирование отторжения устройства производится легкими подергиваниями за концы лески, выведенные наружу. При отсутствии фиксации устройства к кишечнику после отторжения исчезает сопротивление при подергиваниях за леску, устройство легко вытягивается за концы лески в глотку и выплевывается больным. При длительной фиксации устройства леска для обратного удаления устройства может быть удалена за один из концов, устройство после отторжения выйдет естественным путем с каловыми массами. Также отторжение устройства при необходимости рекомендуется контролировать рентгенографией брюшной полости, металлическая пружина устройства будет хорошо просматриваться на снимках.
На фиг.10 представлено устройство в действии после установки в кишечнике, где стенка двенадцатиперстной кишки 11 и стенка холедоха 9 плотно зажаты между корпусом устройства 1 и компрессионным кольцом 7.
При претворении в жизни данного способа рекомендуется наладить заводской выпуск стерильных наборов для наложения компрессионных холедоходуоденоанастомозов, состоящих из нижеперечисленного набора инструментов и вспомогательных материалов:
1. Устройства для наложения компрессионного холедоходуоденоанастомоза трех размеров - малого, среднего и большого.
2. Компрессионное кольцо к устройству - также трех размеров соответственно размеру устройства.
3. Два мотка черного цвета капроновой лески длиной 1,5 метра каждая.
4. Изогнутое острое шило из податливого мягкого металла с крючком на конце.
5. Изогнутая, с ручкой, трубка из мягкого металла для подведения компрессионного кольца к месту анастомоза, с внутренним диаметром, соответствующим выемке компрессионного кольца.
Разные размеры устройства и особенно компрессионного кольца нужны из-за разного диаметра расширенного холедоха и выбираются оперирующим хирургом в зависимости от ситуации, а черный цвет считается в хирургии наиболее видимым в оттенках красного цвета, в просвете желудка и кишечника.
Литература
1. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1971. Б.А.Петров, Э.И.Гальперин.
2. Патент РФ RU 2012250 С1б, авторы Борисенко В.А., Колкоманов В.Н. 15.05.1994.