Способ профилактики спаечной болезни при вентральных грыжах брюшной стенки
METHOD FOR PREVENTING PERITONEAL ADHESIONS IN VENTRAL HERNIAS OF ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической герниологии, и может быть применено при оперативном лапароскопическом либо открытом лечении вентральных грыж с пластикой грыжевых ворот полипропиленовым сетчатым эндопротезом с фиксацией на внутренней поверхности брюшной стенки.
В настоящее время в значительном количестве операций с пластикой грыжевых ворот аллотрансплантантами используются полипропиленовые сетчатые эндопротезы. Преимуществами полипропиленовых сетчатых эндопротезов без специальных покрытий является их дешевизна (Дубова Е.А. Морфологическая характеристика тканевой реакции при имплантации сетчатых эндопротезов //Автореф. канд. дис. М. - 2008, С. 3), недостатком - худшие по сравнению с обладающими покрытием протезами антиадгезивные свойства. Уже в первые сутки после операции в зоне имплантации возникает серозное асептическое воспаление (Григорюк Α.Α., Ковалев В.А. Применение сетчатых полипропиленовых имплантатов в лечении послеоперационных вентральных грыж: экспериментальное и клиническое исследование //Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №.2. - С. 24), сопровождающееся в последующие дни появлением фибробластов, грануляций, васкуляризацией прилегающих тканей, а впоследствии прорастанием филаментов эндопротеза соединительной тканью с формированием фиброзной капсулы. В случае прилегания органов брюшной полости к полипропиленовому сетчатому эндопротезу в раннем постоперационном периоде в имплантационную воспалительную реакцию вовлекается соответствующий участок висцеральной брюшины, что в значительном числе случаев приводит к соединительнотканному склеиванию органа и полипропиленового сетчатого эндопротеза с образованием спаек (Паршиков В.В. и др. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой //Фундаментальные исследования. - 2012. - №.7-1). При приобретении постоперационным спаечным процессом клинических проявлений в таких случаях можно говорить о спаечной болезни брюшной полости как о постоперационном осложнении абдоминопластики. Постоперационная спаечная болезнь является причиной снижения качества жизни оперированных больных, обусловленного появлением хронических болей, нарушением пассажа кишечного содержимого, значительным повышением рисков последующих хирургических вмешательств, а также развитием жизнеугрожающих состояний - спаечной кишечной непроходимости, кишечных свищей.
В настоящее время достигнуты значительные успехи в различных направлениях профилактики постоперационного спаечного процесса, в том числе и в герниологии. Общепринятым является мнение, возведенное в ранг рекомендации, что установленный сетчатый эндопротез не должен контактировать с висцеральной брюшиной для профилактики спаечной болезни и образования кишечных свищей. Риск этих осложнений особенно повышается при использовании сетчатых эндопротезов из нерассасывающихся материалов, например, полипропиленовых сетчатых эндопротезов.
Известен способ изоляции краев сетчатого эндопротеза париетальной брюшиной с целью отграничения асептического воспаления от висцеральной брюшины, защищенный патентом РФ №2423933, кл. А61В 17/00, опубл. 20.07.2011 г.
Известный способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах включает мобилизацию грыжевых ворот, их обработку с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза, размещение сетчатого эндопротеза в брюшной полости и его фиксацию. Отсепаровку подкожной клетчатки выполняют в пределах 6-7 см от края грыжевых ворот, циркулярно рассекают брюшину на расстоянии 4-5 см от дефекта, периферическую часть отсепаровывают на 2-3 см, края сетчатого эндопротеза помещают между отсепарованной периферической частью и тканями брюшной стенки и фиксируют их.
Недостатком данного способа является техническая сложность выполнения с увеличением продолжительности времени операции, а также отсутствие изоляции брюшиной значительной по площади центральной части установленного сетчатого эндопротеза.
http://elitemedica.com.ua/cat/setka-prosid-proceed-maker-item-
Известны способы профилактики спаечной болезни при вентральных грыжах брюшной стенки путем применения различных сетчатых эндопротезов, уже обладающих нанесенными в заводских условиях специальными покрытиями. Современный рынок медицинских изделий может предложить множество конкурентных изделий, декларирующих подобные свойства (хирургический сетчатый эндопротез Рrосеее (Ethiconinc), сетчатые эндопротезы производителей Bard, Coviden). Нанесенные в заводских условиях антиадгезивные покрытия (например, окисленная регенерированная целлюлоза, полиглактин) имеют определенный запрограммированный срок действия и рассасывания - до 14 дней (237.html). Воспалительный процесс, спровоцированный имплантом, может длиться значительно дольше (Дубова Е.А. Морфологическая характеристика тканевой реакции при имплантации сетчатых эндопротезов //Автореф. канд. дис. М. – 2008. - С. 20).
Такие антиадгезивные покрытия не гарантируют полной защиты от развития спаечного процесса, а также не оставляют лечащим врачам возможности продлить срок собственного существования.
http://www.mesogel.ru
Наиболее близким по совокупности существенных признаков и достигаемому результату к предлагаемому способу, выбранным в качестве прототипа, является способ профилактики спайкообразования после операций на органах и тканях, имеющих серозное покрытие (брюшная полость, сухожильные влагалища, суставы, плевральная полость, полость перикарда, оболочки спинного и головного мозга, полость среднего уха, оболочки яичка) с помощью противоспаечного геля «Мезогель» компании Линтекс ().
Гель состоит из производных целлюлозы. По внешнему виду противоспаечный гель представляет собой вязкую прозрачную массу, бесцветную или желтоватого цвета, имеющую однородную структуру, без комков и посторонних включений. При попадании в организм гель всасывается в ткани и полностью выводится из организма. Противоспаечный гель не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно-раздражающего действия. Гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется. На гель имеется токсикологическое заключение ГУН ВНИИМТ №34/27 от 18.01.05: "Гель по токсиколого-гигиеническим и санитарно-химическим показателям соответствует требованиям, предъявляемым к медицинским изделиям, контактирующим с тканями человека. Гель противоспаечный нетоксичен, стерилен, отвечает требованиям нормативной документации". Механизм действия данного средства заключается в создании временного (до 5 суток) искусственного барьера между десерозированными поверхностями.
При интраоперационном введении «Мезогеля» в зону имплантации срок его действия ограничивается временем рассасывания - 3-5 суток по данным экспериментального исследования на крысах (Вербицкий Д.А., Леванович В.В. Современные подходы к предотвращению спаечного процесса после операций на брюшной полости/Материалы II Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - М.: Медпрактика. - 2003. - С. 400-401). Однако воспалительная реакция, вызванная оперативным вмешательством и имплантацией сетчатого эндопротеза, может не ограничиваться первыми пятью сутками после операции. Продуцируемые клетками иммунной системы биологически активные вещества и медиаторы воспаления в зоне имплантации вовлекают в воспалительный процесс висцеральную брюшину органов с повреждением серозного покрова и выпадением фибрина (Дубова Ε.Α. Морфологическая характеристика тканевой реакции при имплантации сетчатых эндопротезов //Автореф. канд. дис. М., 2008. - С. 9-11). Таким образом, зона имплантации требует более длительной изоляции от висцеральной брюшины, что не может быть реализовано однократным интраоперационным введением «Мезогеля».
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового эффективного способа профилактики развития спаечного процесса между имплантированным полипропиленовым сетчатым эндопротезом и прилегающими к нему органами брюшной полости, позволяющего изолировать процесс асептического воспаления в зоне имплантации от значительно васкуляризованной и чувствительной к цитокиновому раздражению висцеральной брюшины.
Технический результат от использования изобретения заключается в формировании системы, предоставляющей возможность доставки противоспаечного геля в зону потенциального спайкообразования в раннем постоперационном периоде.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе профилактики спаечной болезни при вентральных грыжах брюшной стенки, включающем нанесение противоспаечного геля на переднюю брюшную стенку интраперитонеально на поверхность внутренней стенки брюшной полости, контактирующую с большим сальником и кишечником, устанавливают полипропиленовый сетчатый эндопротез, под который фиксируют катетер, один конец которого с раструбом для шприца выводят на кожу, а второй конец катетера в виде усеченного конуса через отверстие в центральной части полипропиленового сетчатого эндопротеза устанавливают на внутреннюю поверхность упомянутого эндопротеза для доставки противоспаечного геля в зону потенциального спайкообразования в раннем постоперационном периоде.
На фиг. 1 изображен катетер; на фиг. 2 - схема расположения катетера в брюшной полости.
Катетер (фиг. 1) представляет собой хлорвиниловую (либо полипропиленовую) мягкую трубку 1 с диаметром просвета около 1 мм. Один конец трубки представляет собой раструб 2, выполненный под стандартный конус «Луэр», что обеспечивает возможность использования для введения противоспаечного геля одноразовых медицинских шприцов Другой конец катетера выполнен в виде усеченного конуса 3 с отверстием 1 мм. Наличие конуса упрощает проведение кончика катетера через отверстие в полипропиленовом сетчатом эндопротезе.
На фиг. 2 изображены 1 - трубка катетера; 2 - конец с раструбом; 3 - конец катетера в виде усеченного конуса; 4 - полипропиленовый сетчатый эндопротез; 5 - париетальная брюшина; 6 - рассасывающийся шовный материал, фиксирующий катетер к полипропиленовому сетчатому эндопротезу 4; 7 - передняя брюшная стенка; 8 – кожа; 9 - шовный материал, фиксирующий катетер к коже 8.
Способ профилактики спаечной болезни при вентральных грыжах брюшной стенки осуществляют следующим образом.
Во время операции (открытой, лапароскопической) перед введением полипропиленового сетчатого эндопротеза 4 в брюшную полость, с соблюдением правил асептики, в центральной части полипропиленового сетчатого эндопротеза 4, равноудаленно от краев, рассасывающимся шовным материалом, например, нитью, фиксируют конец катетера в виде конуса 3 хлорвиниловой (либо полипропиленовой) трубки 1 катетера. Конец катетера в виде конуса 3 выводят через промежутки в плетении сетчатого эндопротеза 4 на его поверхность, которая будет обращена в брюшную полость. Если промежутки в плетении недостаточны, возможно надсечение сетки стерильными ножницами протяженностью до 3 мм, что будет достаточно для выведения конца катетера в виде конуса на 2-3 мм на внутреннюю плоскость полипропиленового сетчатого эндопротеза 4. Затем полипропиленовый сетчатый эндопротез 4 вводят в брюшную полость и фиксируют через париетальную брюшину 5 лапароскопическим степлером либо шовным материалом 6 к поперечной фасции. Овалами обозначен поперечный срез правой и левой прямых мышц живота. Часть трубки катетера остается между полипропиленовым сетчатым эндопротезом 4 и париетальной брюшиной 5, а выходящий за его пределы конец катетера с раструбом 2 через ближайшее троакарное отверстие либо через открытую операционную рану, через дополнительное отверстие в брюшной стенке 7 по типу «дренажного» выводят на поверхность кожи 8 передней брюшной стенки и фиксируют шовный материалом (капроновой нитью 9) к коже 8. Таким образом создают систему для доставки лекарственных средств, в частности противоспаечного средства «Мезогель», в зону имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза 4.
В постоперационном периоде, в условиях перевязочного кабинета, с соблюдением правил асептики и антисептики, после промывания перитонеального катетера 5 мл стерильного физиологического раствора вводят 5 мл противоспаечного геля. Если постоперационный болевой синдром и ригидность брюшной стенки позволяют, при введении рекомендуется легкое массирование свободной рукой участка брюшной стенки в проекции импланта по часовой стрелке, в направлении движения перистальтических волн, для более равномерного распределения геля по поверхности полипропиленового сетчатого эндопротеза внутри брюшной полости. Способ тем эффективнее, чем меньше площадь полипропиленового сетчатого эндопротеза 4. После введения катетер повторно промывают 5 мл стерильного физиологического раствора. Гель вводят 1 раз в сутки, на перевязках, что достаточно для формирования перманентного клиренса лекарственного средства по плоскости эндопротеза для его изоляции от органов брюшной полости.
Контроль за развитием спаек осуществляют инструментальными методами исследования: УЗИ, рентгенисследование брюшной полости с барием с оценкой подвижности и проходимости петель кишечника в зоне контакта с имплантом. По истечении срока, не позднее чем за день до выписки из стационара согласно стандартам лечения, катетер удаляют (Стандарты оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области. Часть II. Общая хирургия. Утверждены приказом Минздрава и ТФОМС области от 12.11.2007 №34-осн). Рассасывающаяся нить, фиксирующая конец катетера в виде конуса к полипропиленовому сетчатому эндопротезу, за время нахождения в брюшной полости теряет изначальную прочность. Катетер удаляется в условиях перевязочного кабинета так же, как удаляются дренажи, микроирригаторы и иные синтетические трубки, устанавливаемые интраоперационно для дренирования брюшной полости или для доставки лекарственных средств в брюшную полость.
В качестве полипропиленового сетчатого эндопротеза может быть, например, использован стандартный полипропиленовый сетчатый эндопротез ЭСФИЛ фирмы Линтекс, г. Санкт-Петрербург; в качестве катетера - катетер подключичный одноразовый ОАО «Синтез», рассасывающейся нити, например, кетгут простой ООО «МедФрам».
Способ разработан в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40» (гл. врач Малиновская И.А.), г. Нижний Новгород. Предлагаемый способ применялся в лечении 7 пациентов с грыжами передней брюшной стенки: 3 пациентов с пупочными грыжами и 4 с грыжами белой линии живота. Средний возраст больных составил 46 лет. Мужчин - 71,4%, женщин - 28,6%. Продолжительность заболевания в среднем составила 3,6 лет (минимальная 1 год, максимальная 6 лет). Из группы больных с грыжами белой линии живота у трех пациентов грыжи являлись постоперационными, появившимися после осуществленной ранее лапаротомии в месте постоперационного рубца (у одного пациента - лапаротомия по поводу панкреонекроза, у одного - по поводу прободной язвы желудка, у одного - по поводу травмы селезенки).
Всем больным проводилось УЗИ брюшной полости, рентгенконтрастное исследование с барием для определения наличия спаечного процесса до и после абдоминопластики с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза.
Анализируя полученные данные, следует отметить экономическую эффективность и оправданность применения способа профилактики спайкообразования в раннем постоперационном периоде при абдоминопластике с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза.
Клинические примеры
Пример 1.
Больной К., 38 лет  поступил в клинику 16.02.15 с жалобами на наличие подкожного образования на передней брюшной стенке, периодически возникающие боли в месте локализации образования.
Из анамнеза известно, что больной перенес бурсостомию по поводу панкреонекроза 11.02.14 г. Сразу после выписки из больницы отметил наличие подкожного образования в области постоперационного рубца размером 3×4 см. В течение последующих месяцев образование увеличилось в размерах до 5×7 см, периодически (примерно раз в месяц) стал отмечать боли в области образования, по поводу чего обратился к врачу. При обследовании поставлен диагноз: Постоперационная вентральная грыжа. Госпитализирован в хирургическое отделение ГКБ №40 для планового оперативного лечения. В ходе обследования в клинике диагноз подтвержден.
На момент поступления состояние удовлетворительное. Контакту доступен, критика сохранена. При осмотре кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Телосложение нормостенического типа. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось сердца в норме. АД=130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.
Локальный статус: на передней брюшной стенке имеются постоперационные рубцы - в правой подвздошной области косой рубец около 8 см (из анамнеза - аппендэктомия более 10 лет назад), а также рубец по срединной линии в эпигастрии около 20 см (бурсостомия). На 15 см ниже мечевидного отростка по срединной линии в проекции рубца под кожей определяется эластичное мягкое грыжевое выпячивание размером 5×7 см, безболезненное, трудно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота овальной формы, около 5 см в наибольшем измерении.
По данным УЗИ брюшной полости - хронический холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы. При рентгенографии с барием - эвакуация из желудка своевременная. Перистальтика глубокими симметричными волнами. Луковица ДНК безболезненная, смещаемая. ДНК разворачивается обычно, пассаж контраста не изменен. Тонкая кишка свободно заполняется бариевой взвесью, петли обычно расположены. Органической патологии в ходе исследования не выявлено.
Операция 19.02.15 г.: Под эндотрахеальным наркозом рассечена кожа параллельно постоперационному рубцу над грыжевым выпячиванием. Выделен грыжевой мешок. Грыжевые ворота 5×6 см. Брюшина отсепарована от апоневроза по периметру до 3 см от края грыжевых ворот. Подготовка полипропиленового сетчатого эндопротеза: перед введением полипропиленового сетчатого эндопротеза в брюшную полость в центральной части полипропиленового сетчатого эндопротеза, равноудаленно от краев, рассасывающейся нитью, фиксирован конец катетера в виде конуса. Конец катетера в виде конуса выведен через промежутки в плетении сетчатого эндопротеза на ту его поверхность, которая будет обращена в брюшную полость. Затем полипропиленовый сетчатый эндопротез введен в брюшную полость и фиксирован через париетальную брюшину шовным материалом к поперечной фасции. Часть трубки катетера осталась между полипропиленовым сетчатым эндопротезом и париетальной брюшиной, а выходящий за его пределы конец катетера с раструбом через дополнительное отверстие в брюшной стенке по типу «дренажного» выведен на поверхность кожи передней брюшной стенки и фиксирован шовным материалом (капроновой нитью) к коже. Хлоргексидин, асептическая повязка на рану. Таким образом создана система для доставки противоспаечного средства «Мезогель» в зону имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза.
Постоперационный период протекал гладко. В катетер вводилось ежедневно 10 мл противоспаечного геля «Мезогель» по вышеописанной методике в течение 4 суток, на 4 сутки катетер удален. УЗИ-контроль, контроль с барием через 6 дней. Данных за развитие спаечного процесса нет. Выписан на амбулаторное лечение на седьмой день. Осмотрен через месяц, без осложнений.
Пример 2.
Больная Б., 35 лет,   поступила в клинику 15.03.15 г. с жалобами на наличие подкожного образования на передней брюшной стенке.
Из анамнеза известно, что в 2003 г. больная перенесла спленэктомию по поводу тупой травмы живота, с верхнесрединной лапаротомией. В 2013 г. отметила наличие под кожей в области постоперационного рубца наличие мягкого эластичного образования размером около 2 см, которое впоследствии увеличилось до 4 см. В феврале 2015 г. обратилась к врачу в поликлинику, поставлен диагноз: Постоперационная вентральная грыжа. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №40. В ходе обследования в клинике диагноз подтвержден.
На момент поступления: состояние удовлетворительное. Контакту доступна, критика сохранена. При осмотре кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Телосложение нормостенического типа. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось сердца в норме. АД=125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.
Локальный статус: на передней брюшной стенке имеется постоперационный рубец - по срединной линии в эпигастрии около 20 см. На 10 см ниже мечевидного отростка по срединной линии в проекции рубца под кожей определяется эластичное мягкое грыжевое выпячивание размером 4×4 см, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота округлой формы, около 3 см в наибольшем измерении.
По данным УЗИ брюшной полости - диффузные изменения поджелудочной железы. При рентгенографии с барием - эвакуация из желудка своевременная. Перистальтика глубокими симметричными волнами. Луковица ДПК безболезненная, смещаемая. ДПК разворачивается обычно, пассаж контраста не изменен. Тонкая кишка свободно заполняется бариевой взвесью, петли обычно расположены. Органической патологии в ходе исследования не выявлено.
Операция 17.03.2015 г.: Под эндотрахеальным наркозом иглой Вереша в левом подреберье наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст. В брюшную полость в левом мезогастрии введен видеолапароскоп. Установлены два рабочих троакара по 5 мм. Ревизия брюшной полости. У пациентки постоперационная вентральная грыжа. Грыжевые ворота 3,5-3,5 см. Грыжевые ворота ушиты одиночными узловыми швами. Подготовка полипропиленового сетчатого эндопротеза: перед введением полипропиленового сетчатого эндопротеза в брюшную полость в центральной части полипропиленового сетчатого эндопротеза, равноудаленно от краев, рассасывающейся нитью, фиксирован конец катетера в виде конуса. Конец катетера в виде конуса выведен через промежутки в плетении полипропиленового сетчатого эндопротеза на ту его поверхность, которая будет обращена в брюшную полость. Затем полипропиленовый сетчатый эндопротез введен в брюшную полость и фиксирован через париетальную брюшину лапароскопическим степлером к поперечной фасции. Часть катетера осталась между полипропиленовым сетчатым эндопротезом и париетальной брюшиной, а выходящий за пределы эндопротеза конец катетера с раструбом через ближайшее троакарное отверстие выведен на поверхность кожи передней брюшной стенки и фиксирован капроновой нитью к коже. Хлоргексидин, асептическая повязка на рану. Таким образом создана система для доставки противоспаечного средства «Мезогель» в зону имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза.
Постоперационный период протекал гладко. В катетер вводилось ежедневно 10 мл противоспаечного геля «Мезогель» по вышеописанной методике в течение 3 суток, на 3 сутки катетер удален. УЗИ-контроль, контроль с барием через 7 дней. Данных за развитие спаечного процесса нет. Выписана на амбулаторное лечение на восьмой день. Наблюдается у хирурга, без осложнений.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ профилактики является высокоэффективным, экономически оправданным, безопасным. Его использование приводит к профилактике развития спаечного процесса между имплантированным полипропиленовым сетчатым эндопротезом и прилегающими к нему органами брюшной полости, способ позволяет изолировать процесс асептического воспаления в зоне имплантации от значительно васкуляризованной и чувствительной к цитокиновому раздражению висцеральной брюшины.
Разработанный способ позволяет доставлять противоспаечный гель в зону потенциального спайкообразования в раннем постоперационном периоде.
Для специалистов могут быть очевидны и иные варианты осуществления изобретения, не меняющие его сущности, как она раскрыта в настоящем описании. Соответственно, изобретение следует считать ограниченным по объему только нижеследующей формулой изобретения.