Управленческие аспекты лечебно-профилактической помощи на участке врача-терапевта

Краткое сообщение

кариесом (индекс «К») растет с 4,6±0,2 (<20 лет) до 5,8±0,4 (2029 лет). С возрастом индекс уменьшается до 1,8±0,1 (>70 лет).

По оценке индекса «П» также прослеживается тенденция к росту с 20-летнего возраста (2,3±0,1) до 8,8±1,0 числа пломб в возрасте 30-39 лет. Затем наблюдается тенденция к постепенному уменьшению индекса «П» до 3,5±0,3 в группе >70. Такие изменения индексов «К» и «П» происходят за счет резкого нарастания числа удаленных зубов (индекс «У»). Его значения имеют тенденцию к повышению с 0,8±0,2 в возрастной категории до 20 лет и до 24,2±1,8 (70 лет и старше). Если в структуре КПУ возрастной группы до 20 лет этот показатель составил 10,4% (к итогу), то в 70 лет и старше - в 7,9 раза больше (82,0% к итогу). Более 62% всех случаев удаления зубов в возрасте 40 лет и старше происходит за счет заболеваний пародонта. У среднестатистического пациента, обратившегося за стоматологической помощью в ЛПУ ОАО «РЖД», оказались пораженными более половины зубов - 60,0%. Средний коэффициент интенсивности кариеса (КПУ) составил 19,2±0,5 зуба при структуре индекса: «К» = 4,1±0,5; «П» = 5,9±0,3 и «У» = 9,2±0,6. В возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов - 56,3%.

Заболеваемость зубов служит основным показателем потребности в стоматологической помощи. В 1981 г. сотрудником отдела стоматологии Всемирной организации здравоохранения П. А. Леусом был предложен индекс оценки состояния стоматологической помощи - ИССП, который рассчитывается по формуле:

К + У

ИССП = 100% -100 х------

КПУ

Согласно методике, состояние стоматологической помощи в соответствии с тремя группами оценок дифференцируют по трем качественным группам: при ИССП >50% - как удовлетворительное; при ИССП от 10 до 40% - как недостаточное; при ИССП, <9% - как низкое. На основании данных, полученных при расчете интенсивности кариеса зубов прикрепленного к ЛПУ ОАО «РЖД» контингента, с использованием вышеприведенной методики, рассчитан индекс оценки состояния стоматологической помощи - ИССП= 31%. Все вышесказанное настоятельно требует изыскивать возможности для решения вопросов совершенствования профилактического направления в условиях реформирования здравоохранения ОАО «РЖД».

УДК 615; 616-085

УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА УЧАСТКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА

А.Р. БЕЛЯВСКИЙ*

О снижении эффективности управления качеством медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения свидетельствует негативное состояние деятельности участковой службы. По данным Минздрава РФ, у врачей поликлинического звена неполное обследование получили 16,3% пациентов, неполноценное лечение - 15%; не подтвердился диагноз поликлиники в стационаре у 11,2%; каждого 4 госпитализированного больного не обследовали; 14,9% больных поступают в стационар необследованными. На каждого участкового врача в среднем приходится три специалиста. Это отчасти способствует направлению участковыми врачами в каждом 3 случае пациента на консультацию к специалисту (за рубежом - в каждом 10). В докладе Комитета по охране здоровья Государственной Думы «Кризис доверия здравоохранению как угроза национальной безопасности страны» (1988 г.) приведены данные по ухудшению охраны здоровья населения России. Признаки этого явления: ухудшение качества лечебно-диагностической помощи; ослабление профилактической и диспансерной работы; рост массовых заболеваний, в т.ч. хронических; разочарование участковых врачей в возможности эффективной работы; недовольство населения уровнем здоровья и меньшей доступностью медицинской помощи. Для решения проблемы потребуется совершенствование структуры, деятель-

* г. Ханты-Мансийск, Окружная клиническая больница Ханты-Мансийского автономного округа

ности и преемственности работы медработников ЛПУ, внедрения новых форм наблюдения за больными и здоровыми людьми.

Цель работы - изучение структуры и содержания лечебнопрофилактической помощи жителям терапевтического участка.

Проанализированы 1643 амбулаторные карты пациентов врача-терапевта экспериментального участка города. Анализ экспериментального участка г. Ханты-Мансийска показал, что обращались за медицинской помощью в течение последнего года 857 человек, при этом общее число обращений за год составило 2266. Не обращались за медицинской помощью в течение всего года 786 человек. На каждого обращавшегося за медицинской помощью жителя терапевтического участка приходится 2,6 посещений в год по болезни; 27% жителей обращаются к своему участковому терапевту, 42% - к врачу других терапевтических участков. Практически половина пациентов экспериментального участка сделали выбор не в пользу своего участкового терапевта, а предпочли лечиться у другого врача. Эти данные говорят о том, что переход на систему общеврачебной практики для многих жителей г. Ханты-Мансийска будет безболезненным, поскольку эти люди уже готовы выбирать своего врача. Из 2266 обращений к участковому врачу было 126 вызовов на дом, что составило 5,6% от всех обращений. Их них 92 посещения являются первичными (73%) и 34 (27%) - повторными. Среди первичных вызовов причиной являются острые заболевания в 40 случаях (43,5%), хронические - в 52 (56,5%), среди повторных вызовов на долю острых заболеваний приходится 14 (41%), а хронических - 20 (59%). Практически каждый третий вызов врача-терапевта на дом заканчивается повторным посещением больного на дому. При этом основная часть вызовов на дом оформляется пациентами с хроническими заболеваниями. Можно предположить, что при введении системы общеврачебной практики (ОВП) нагрузка на семейного врача возрастет за счет увеличения объема работы с группой пациентов-хроников. Для каждого города программа подготовки и управления работой ВОП должна разрабатываться индивидуально с учетом показателей деятельности конкретного ЛПУ. В результате изучения посещаемости врачей-терапевтов в поликлинике жителями экспериментального участка установлено, что удельный вес первичных посещений по болезни составил 61%, а повторных посещений - 33% (остальные посещения приходятся на долю диспансерного наблюдения и обращений к врачу-терапевту с целью получения справки или рецепта. Удельный вес этих пациентов составляет 9,7% (81 человек составляют диспансерную группу, 140 обращений - за справкой или рецептом). В структуре обращаемости по поводу первичной заболеваемости 40% обращений приходится на острые заболевания, 60% - на хронические заболевания. При этом по болезни повторно обращаются 54% пациентов с острыми заболеваниями и 46% -с хроническими. Все элементы работы участкового врача составляют его нагрузку. При введении ОВП часть этой работы может выполнять медсестра ВОП: наблюдение за группой диспансерных больных в период ремиссии, выдача справки при отсутствии надобности проведения дополнительного обследования и др.

Врач-терапевт экспериментального участка г. Ханты-Мансийска направлял своих пациентов на консультации 240 раз. Консультации врачей-специалистов составили 10,6% от всех обращений жителей данного участка, то есть внутренней консультацией заканчивается каждое 9 обращение к участковому врачу. Анализ направления к врачам-специалистам установил, что чаще всего направления выдавались к кардиологу, неврологу и гастроэнтерологу, далее по убывающей: инфекционист, офтальмолог, ЛОР, онколог, пульмонолог, ревматолог, окулист, хирург, нейрохирург, ангиохирург, эндокринолог, уролог, нефролог, дерматолог. Эти данные свидетельствуют о структуре потребностей населения и врача-терапевта участкового в специализированной медицинской помощи. В г. Ханты-Мансийске на консультации к специалистам направляется значительно меньшее число пациентов по сравнению с г. Нижневартовском. Но при относительно небольшом числе направлений на консультации больше половины диагнозов, поставленных врачами-терапевтами г. Ханты-Мансийска, специалистами поликлиники не подтверждаются. При этом врачи-терапевты г. Нижневартовска значительно чаще направляя своих пациентов на консультации к специалистам, перестраховываются, т. к. лишь 1% поставленных диагнозов не совпадает с мнением специалистов поликлиники.

Данные показали, что каждое 33 обращение пациентов экспериментального терапевтического участка г. Ханты-Мансийска

Краткое сообщение

к врачу-терапевту заканчивается направлением на внешнюю консультацию (3% от всех обращений). Диагнозы врачей поликлиники во всех случаях подтверждены специалистами других ЛПУ. В г. Нижневартовске на внешние консультации было выдано 10 направлений, что составило 0,3% от всех обращений пациентов за медицинской помощью. За последний год только 1 раз диагноз специалистов поликлиники не был подтвержден врачами «со стороны». Получены данные, представляющие соотношение числа направлений на внутренние и внешние консультации врачом-терапевтом участковым. На 1-м месте используются консультации невролога, на 2-м - офтальмолога, далее - ЛОР, хирург, кардиолог, эндоскопист, психолог, уролог, дерматолог.

Врачи-терапевты чаще всего обращались к врачам-специалистам других ЛПУ в г. Ханты-Мансийске: патогистологу, психиатру, эндокринологу, фтизиатру, травматологу; в г. Нижневартовске: гинекологу, онкологу, хирургу, дерматологу, окулисту. На этом основании можно сделать вывод, что врачи поликлиники достаточно квалифицированы и опытны, так как пациенты направляются на внешние консультации только в крайних случаях и к специалистам узкого профиля. С целью изучения субъективной потребности врачей-терапевтов в консультациях специалистов поликлиник, в программу исследования была включена особая методика опроса респондентов, предполагающая анализ данных с применением коэффициентов, учитывающих кумулятивную потребность в специалистах каждым врачом-терапевтом. В ходе опроса установлено, что врачам-терапевтам необходима консультативная помощь невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и хирурга. Потребность в других специалистах представлена значительно ниже. При изучении уровня госпитализации выявлено, что 4,8% (108 из 2266) обращений пациентов в поликлинику закончились госпитализацией, при этом врачи-специалисты поликлиники провели 45 внутренних консультаций и дважды направляли пациентов на консультации к специалистам других ЛПУ. Это характеризует различные аспекты принятия решений на уровне участковой службы первичной медико-санитарной помощи, которые лягут в основу введения ВОП (семейных врачей).

УДК 35.078.3

МНОГОЦИКЛОВОЙ МОНИТОРИНГ В ПРОЦЕССЕ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЕЙ

Д.И. КИЧА*, А.В. БРЕУСОВ*, М.И. ЛИКСТАНОВ*

Своевременное и правильное управленческое воздействие на лечебно-диагностический процесс (ЛДП) в многопрофильном стационаре может быть принято только на основе точной, качественной и своевременной информации. Компьютерное обеспечение медицинской деятельности в ЛПУ предоставляет возможность отслеживать динамику основных показателей деятельности в любых временных интервалах, то есть организовать многоцикловой мониторинг ЛДП.

Для эффективного функционирования ЛПУ в рыночных условиях необходима целостная и целевая ориентация ЛДП. Этого можно достичь путем планирования; анализа спроса и предложения на медобслуживание; соответствия производительных мощностей отрасли реальным платежеспособным потребностям населения в лечебно-профилактических и диагностических услугах; создания условий реализации услуг, повышением эффективности использования ресурсов; изыскания новых видов услуг и ресурсов; корректировки ценовой политики; обновления «образа мышления» соответственно утверждающимся в здравоохранении рыночным отношениям. Все эти элементы лечебнопрофилактической деятельности - единый техпроцесс, которым занимается мониторинг и маркетинг, роль которых возрастает, поэтому надо развивать элементы маркетинга применительно к деятельности ЛПУ.

Опыт управления ЛДП в ГКБ №3 г. Кемерово с применением компьютерных технологий позволил остановиться на мониторинге суточного, недельного и месячного циклов. Оценка работы больницы за квартал, полугодие и год может быть выполнена на

* Москва, Российский университет дружбы народов Кемерово, Городская клиническая больница №°3 им. Подгорбунского

программном обеспечении расчета месячных статистических показателей. Цель организации мониторинга - получение оперативной медицинской информации о востребованности того или иного подразделения, количественной и качественной составляющей его деятельности. Мониторингу должны быть присущи адресность, уровень интеграции, сопоставимость результатов контроля и особенности управленческого воздействия на конкретные параметры ЛДП. Задачей суточного мониторинга является контроль течения заболевания у больных, направленных в ургентные отделения, контроль работы дежурных бригад, пребывания на лечении руководящего состава, платных больных и отслеживание динамики основных показателей ЛПУ. Эти задачи могут быть решены ежедневным автоматическим формированием «Листа контроля смены дежурных бригад». Документ содержит в себе информационный набор: состав дежурной бригады; список лиц руководящего состава, находящихся на лечении; списки лиц в каждом ургентном отделении; список лиц, лечащихся за плату; схема загрузки палат улучшенного типа.

Необходимо внедрение в этот списочный набор 4 диаграмм, отражающих динамику общего числа больных в стационаре за последние 10 суток, динамику их поступления, выписки и госпитализации больных коммерческого профиля. В основе расчета всех статистических показателей лежит количество больных, можно прогнозировать тенденцию развития. Конфигурация кривой поступления предопределяет интенсивность работы диагностических подразделений больницы. По диаграмме госпитализации больных, поступающих на лечение за плату, косвенно можно судить о поступлении внебюджетных денежных средств.

Разнонаправленный характер деятельности многопрофильного стационара, осуществляемых по руководящим документам (это и ведение больных - оформление поступления, лечения, выписки, составление графиков дежурств по больнице и на дому, а также рутинная работа) обуславливает нужность их качественного планирования, своевременного контроля проведения мероприятий. Внимание должно уделяться автоматизации медобеспе-чения, как действенному механизму повышения эффективности и качества. Это - создание базы данных (БД) и программного обеспечения. На базе ГКБ №3 им. Подгорбунского обоснованы, разработаны и апробированы программы, обеспечивающие проведение плановой госпитализации больных, составление графиков дежурств врачебного персонала, конференций, совещаний, заседаний комиссии по изучению летальных исходов и др. Плановая госпитализация в профильные отделения - вид планирования, требующий оптимизации. Разработано информационное обеспечение плановой госпитализации больных. Его использование позволяет вести контроль даты направления больного в стационар, контроль наличия в реальном отрезке времени свободных мест по отделениям (отдельно для мужчин и для женщин). Программа имеет специальный раздел, позволяющий планировать госпитализацию в 7-дневном цикле для мужчин, и в 14- дневном - для женщин. Выбор даты госпитализации больного в профильные отделения состоит из ряда организационно взаимосвязанных блоков, позволяющих учитывать характер равномерного распределения загрузки приемного и других отделений. Это важно для хирургических отделений, т.к. равномерность загрузки напрямую связана с планированием операционных дней и числа операций. Не менее важно это также для диагностических подразделений и служб снабжения. Особенностью программы является возможность (наряду с визуальным просмотром информации на экране монитора) вести воздействие на динамику поступления больных (в реальном масштабе времени) и в его отделения, что позволяет оперативно реагировать на необоснованную задержку срока плановой госпитализации.

Создание локальной компьютерной сети, связывающей администрацию больницы с приемным и коечными отделениями, а также с зав. поликлиническим отделением, создает возможности для автоматического предоставления информации, что позволяет руководству активно вмешиваться в процесс плановой госпитализации и оперативного контроля готовности коечных и диагностических отделений и подразделений обеспечения (снабжения, аптеки) к приему больных. Программа позволяет не только осуществлять планирование дежурств врачебного состава, в нее включены разделы, позволяющие учитывать сведения о командировках, учебе и отпусках врачебного состава, количестве выполненных каждым врачом дежурств за прошедший период в целом (месяц, год) и отдельно в воскресные и праздничные дни.