Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах
METHOD FOR PREGNANCY OUTCOME PREDICTION OF IN CASE THREATENING PREMATURE DELIVERY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах.
Актуальность разработанного способа определяется высокой частотой преждевременных родов, составляющей 5-13% родов в экономически развитых странах, а также высокой частотой заболеваемости и смертности новорожденных, появившихся на свет в сроке 22-37 недель гестации (Epidemiology and causes of preterm birth. / RL Goldenberg, JF Culhane, JD lams, R Romero. // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 75-84). Недостаточность знаний о патогенезе преждевременных родов приводит в значительной степени к эмпирическому и неэффективному лечению (Gravett, MG Global report on preterm birth and stillbirth: discovery science. / MG Gravett, CE Rubens, TM Nunes. // BMC Pregnancy and Childbirth. - 2010. - Vol. 10 (Suppl 1): S2. doi: 10.1186/1471-2393-10-S1-S2). В связи с этим необходим поиск простого метода, доступного в широкой сети лечебных учреждений, который позволит определить направление дальнейших действий по профилактике потери беременности или выбрать индивидуальный эффективный способ лечения.
Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем определения в сыворотке периферической крови количественного показателя нитрат-ионов (Пат.№2272574. Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах / Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Назарова А.О., Кузьменко Г.Н., Воробьева Ю.С. // Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №9). По данному способу у беременных с 28 недель гестации при угрожающих преждевременных родах в сыворотке крови до и после проведения курса сохраняющей терапии определяют количественный показатель нитрат-ионов и при его увеличении на 10% или более, относительно первоначального значения, прогнозируют исход беременности в виде преждевременных родов.
Данный способ имеет существенные недостатки:
- способ разработан для прогнозирования исхода беременности только в 3 триместре;
- двухкратное исследование периферической крови беременной;
- данный способ не позволяет до начала сохраняющей терапии прогнозировать исход беременности при преждевременных родах.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем определения в периферической крови популяций иммунокомпетентных клеток (Пат. №2132069. Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах / Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, Е.А. Букина, Ю.С. Анциферова, А.В. Кудряшова // Изобретения. - 1999. - №17, Ч. 2. - С.407). По данному способу в периферической крови беременных женщин с наличием признаков угрожающих преждевременных родов в сроки гестации 24-36 недель до проведения сохраняющей терапии определяют содержание CD3+ и CD16+ клеток и оценивают показатель соотношения данных клеточных популяций по формуле CD16+/CD3+, при наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов и показателях соотношения CD16+/CD3+ меньших или равных 0,11 прогнозируют преждевременные роды.
Данный способ был выбран нами в качестве прототипа, однако он имеет ряд недостатков:
- наличие дорогостоящего оборудования, что затрудняет широкое использование данного теста;
- время проведения методики 4 часа;
- данный способ является менее специфичным (82%), чем заявляемый способ.
Технический результат направлен на расширение арсенала прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах, на возможность использования метода как скринингового прогностического теста в широкой сети лечебных учреждений родовспоможения, что позволит выбрать правильную тактику ведения беременности и снизить риск развития патологии матери и плода.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в плазме крови беременных с симптомами угрожающих преждевременных родов в сроке 24-34 недель гестации определяют показатель резистентности активного V фактора свертывания крови (FVa) к активированному протеину С (АРС) и при его значении, равном 0,94 или менее, прогнозируют преждевременные роды.
Способ осуществляется следующим образом. В пробирку, содержащую 3,8% раствор цитрата натрия (в соотношении 1:9 соответственно), вносят 9 мл крови из локтевой вены беременной женщины. Затем пробирку с кровью центрифугируют в течение 10 минут при скорости вращения 1500 об/мин. Полученную плазму переносят в чистую пробирку и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут для получения бедной тромбоцитами плазмы. Далее в полученной плазме проводят определение показателя резистентности фактора Va к актвированному протеину С с помощью набора фирмы «Технология стандарт» Россия. Значение показателя резистентности выражается в абсолютных единицах. При значении показателя, равном 0,94 или менее, прогнозируют преждевременные роды.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать исход беременности при угрожающих преждевременных родах по определению резистентности FVa к APC.
Резистентность к активированному протеину С (APCR) - это in vitro феномен, характеризующийся недостаточным ответом на присутствие активированного протеина С (АРС) в плазме крови. Феномен APCR был впервые предложен Dahlback В et al. в 1993 г. Основной генетический дефект как причина данного феномена был выявлен годом позже и назван FV Arg506Gln (FV Leiden). Эти новаторские открытия стимулировали многочисленные исследования РС-антикоагулянтного пути, молекулярных механизмов резистентности к АРС и его клиническое значение (Segers, О. Factor V Leiden and activated protein С resistance / О Segers, Ε Castoldi // Adv Clin Chem. - 2009. - Vol 49. - P. 121-157). Предложено определение резистентности к АРС для диагностики тромбофилии (Пат. №2129282. C1. RU), для подтверждения тромбофилической природы ортостатической гипотензии с синкопальными явлениями (Higher levels of von Willebrand factor in patients with syncope due to orthostatic hypotension / N Isma, R Sutton, A Hillarp et al. // J Hypertens. - 2015. - Vol. 33(8). - P. 1594-15601), для определения патогенеза ишемического колита и глаукомы. Изучение феномена в крови беременных женщин дало информацию для объяснения многих акушерских осложнений. Множество известных исследований беременности акцентировано на резистентности к АРС, вызванной Лейденовской мутацией FV - FVL(+). Так, исследование (Hiltunen L.M. et al. Factor V Leiden as a risk factor for preterm birth - a population-based nested case-control study. J. Thromb Haemost. - 2011; 9(1): 71-78) показало, что врожденная тромбофилия теоретически может содействовать развитию преждевременных родов, но роль ее как фактора риска не известна. Мало исследована приобретенная резистентность к АРС в отсутствии Лейденовской мутации (APCR(FVL-)). Известно, что женщины с приобретенной тромбофилией имеют повышенный риск потери беременности во II триместре (Lindqvist PG et al. Activated protein С resistance in the absence of factor V Leiden and pregnancy. J. Thromb. Haemost. - 2006; 4(2): 361-366). Однако, механизм потери беременности у этих женщин еще не изучен. Определение показателя резистентности активного V фактора свертывания крови к активированному протеину С (APCR) позволяет выявить женщин группы риска по преждевременным родам. Индивидуальный подход к беременным женщинам с учетом возможной причины угрожающих преждевременных родов по данным теста на АРС резистентность, позволит минимизировать осложнения преждевременных родов для матери и плода.
При беременности одним из основных механизмов защиты от чрезмерного сгущения крови является адекватная работа антикоагулянтной системы протеина С (PC) , В. Regulation of blood coagulation by the protein С anticoagulant pathway: novel insights into structure-function relationships and molecular recognition. /, ВО Villoutreix // Arterioscler Thromb Vase Biol. - 2005. - Vol. 25. - P. 1311-1320). При физиологических условиях работа этой системы образует тромботический порог (Segers К. et al. Coagulation factor V and thrombophilia: Background and mechanisms Thromb Haemost 2007; 98: 530-542), превышение которого клинически проявляется различными осложнениями беременности.
Ключевым моментом в реализации PC антикоагулянтного пути является образование комплекса тромбин-тромбомодулин (Structural basis for the anticoagulant activity of the thrombin-thrombomodulin complex. / Ρ Fuentes-Prior, Y Iwanaga, R Huber et al. // Nature. - 2000. Vol. 404. - P. 518-525). Тромбофилия может привести к повреждениям этого комплекса (Spina, V. The impact of the factor V Leiden mutation on pregnancy. / V Aleandri, F Morini // Hum Reprod. Update. - 2000. - Vol. 6 (3). - P. 301-306). Независимо от своей ключевой роли в коагуляции, тромбин - многофункциональная протеаза, которая вызывает сократительную активность сосудистых, кишечных и маточных гладкомышечных клеток. Тромбин стимулирует рост базального тонуса и фазных сокращений в продольных гладких мышцах миометрия in vitro (The mechanisms underlying the stimulatory effects of thrombin on myometrial smooth muscle. / MA Elovitz, J Ascher-Landsberg, Τ Saunders, M. Phillippe // Am J Obstet Gynecol. - 2000. - Vol. 183 (3). - P. 674-681). Действие тромбина на сократимость миометрия может быть значительно снижено добавлением гепарина, известного ингибитора тромбина. Экспериментальные модели in vitro и in vivo подтверждают механизм повышенной сократительной активности матки, клинически наблюдаемый при отслойке плаценты и преждевременных родах, сопровождающихся кровотечением (Gravett, MG Global report on preterm birth and stillbirth: discovery science. / MG Gravett, CE Rubens, TM Nunes. // BMC Pregnancy and Childbirth. - 2010. - Vol. 10 Suppl 1: S2. doi: 10.1186/1471-2393-10-S1-S2). Тромбин, будучи фактором свертывания крови, активирует мембранные рецепторы, приводящие к стимуляции фосфатидилинозитолового сигнального пути и мобилизации цитозольного кальция в тромбоцитах. Индуцированные тромбином колебания концентрации цитозольного кальция аналогичны тем, которые получают с помощью окситоцина. Таким образом, эффекты тромбина на миометрий сопоставимы с действием классических утеротоников. При развитии угрожающих преждевременных родов, вероятно, нарушается баланс про- и антикоагулянтных систем из-за активизации тромбофилических механизмов. Ослабление работы комплекса протеина С приводит к перераспределению сил в пользу повышенного образования тромбина в протромбиназном комплексе с участием FVa и в работе теназного комплекса-предшественника с участием FVIIIa. Повышенная концентрация в плазме тромбина приводит к его утеротоническому действию на миометрий и провоцирует развитие преждевременных родов.
Отличительными признаками заявленного способа являются:
определение в плазме крови показателя резистентности активного V фактора свертывания к активированному протеину С и при его значении, равном 0,94 или менее, прогнозируют преждевременные роды.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка Л., 26 лет, беременность шестая, желательная, в незарегистрированном браке. В анамнезе своевременные роды без осложнений, самопроизвольные преждевременные роды в 34 недели беременности, 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Во время настоящей беременности обследована на ВУИ: выявлена хламидийная инфекция, пролечена. Во 2-м триместре перенесла острую инфекцию верхних дыхательных путей с фебрильной лихорадкой, получала антибактериальную терапию. В сроке 34 недели госпитализирована в НИИ M и Д с жалобами на схваткообразные боли внизу живота.
При наружном осмотре: матка безболезненная при пальпации, возбудимость ее повышена. Продольное положение, тазовое предлежание плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 удара в минуту. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, шейка матки цилиндрической формы, неравномерно размягчена, длиной 2 см, расположена по оси таза, цервикальный канал пропускает один исследующий палец. Плодный пузырь цел. Выделения слизистые, умеренные. По УЗИ: в матке один плод в тазовом предлежании, фетометрические параметры соответствуют сроку гестации 34 недели, плацента толщиной 32 мм, 1-2 степени зрелости, тонус матки повышен, многоводие, длина цервикального канала 20 мм, форма У-образная.
Диагноз: Беременность 34 недели. Ножное предлежание плода. Угрожающие преждевременные роды. Многоводие. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу.
Резистентность FVa к АРС составила 0,94.
Заключение: прогноз исхода беременности - преждевременные роды.
В стационаре проводилась стандартная токолитическая терапия. Несмотря на проведенную сохраняющую терапию, беременность через 3 дня завершилась преждевременными родами и рождением ребенка массой 2150 г, длиной 44 см, с оценкой по шкале Апгар 4/6 баллов, диагнозом: недоношенность 34 недели. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Церебральная ишемия 1-2 ст. Гипертензивный синдром. Внутрижелудочковые кровоизлияния 1 ст. Новорожденный получал лечение в детском реанимационном отделении. На 10 сутки жизни ребенок переведен в отделение выхаживания недоношенных новорожденных.
Прогноз наступления преждевременных родов по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка Р., 35 лет, беременность третья, желательная, в первом зарегистрированном браке. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. В анамнезе 1 своевременные роды без осложнений, 1 антенатальная гибель плода в 35 недель. В первом триместре настоящей беременности обследована на ВУИ: инфекция не выявлена. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания в сроке 18 недель, по поводу чего проводилась сохраняющая терапия в стационаре. В сроке беременности 24 недели появились жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки. Госпитализирована в НИИ M и Д. При наружном осмотре: матка правильной овоидной формы, в нормальном тонусе, возбудимость ее при осмотре повышена. Продольное положение, головное предлежание плода, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки отклонена кзади, сформирована, неравномерно размягчена, длиной 2,5 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца. По данным УЗИ: в матке один плод в головном предлежании, фетометрические параметры соответствуют сроку гестации 24 недели, плацента толщиной 30 мм, 1 степени зрелости, с расширенными межворсинчатыми пространствами, тонус матки повышен, количество околоплодных вод нормальное, цервикальный канал 27 мм, Т-образный.
Диагноз: Беременность 24 недели. Головное предлежание плода. Угрожающие преждевременные роды. Плацентарная недостаточность. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 1 ст.
До назначения сохраняющей терапии проведено обследование по заявленному способу.
Резистентность FVa к АРС составила 0,53.
Заключение: прогноз исхода беременности - преждевременные роды.
Проводилась стандартная сохраняющая терапия, лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока. С положительным эффектом от лечения женщина выписана под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации (ж/к) по месту жительства.
В 35 недель беременности произошло дородовое излитие околоплодных вод и развитие родовой деятельности, по поводу чего госпитализирована в НИИ M и Д. Произошли преждевременные роды в 35 недель с рождением ребенка массой 2400 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов и диагнозом: недоношенность 36 нед. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Церебральная ишемия 2 ст. Синдром угнетения. На 7 день жизни ребенок переведен в детскую больницу.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка П., 22 лет, беременность вторая, желательная, в первом зарегистрированном браке. В анамнезе 1 своевременные роды без осложнений. Во время настоящей беременности обследована на ВУИ: инфекция не выявлена. Во втором триместре получала стационарное лечение по поводу угрозы прерывания, кольпита. В сроке 30 недель госпитализирована в НИИ M и Д с жалобами на ноющие боли внизу живота, повышение тонуса матки. При наружном осмотре: матка безболезненная при пальпации, в повышенном тонусе. Продольное положение, головное предлежание плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в 1 минуту. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки по проводной оси таза, неравномерно размягчена, длиной 2,5 см, цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Выделения молочного цвета, в умеренном количестве. По данным УЗИ: в матке один плод в головном предлежании, фетометрические параметры соответствуют сроку гестации 30 недель, плацента толщиной 30 мм, 1 степени зрелости, тонус матки в норме, цервикальный канал 25 мм, Т-образный. В мазке на флору из влагалища - обильная кокковая Гр(+) и Гр(-) флора, лейкоциты - сплошь.
Диагноз: Беременность 30 недель. Головное предлежание плода. Угрожающие преждевременные роды. Кольпит.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявленному способу.
Резистентность FVa к APC составила 1,09.
Заключение: прогнозируют своевременные роды.
Проводилась стандартная сохраняющая терапия, санация влагалища. Выписана через 12 дней домой под наблюдение акушера-гинеколога ж/к по месту жительства.
В 39 недель произошли роды без осложнений. Родился живой доношенный ребенок, массой 3800 г., ростом 51 см, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Ребенок выписан с мамой домой на 5 день жизни.
Прогноз своевременных родов подтвердился.
Указанным способом обследована группа из 45 беременных женщин с клиническими симптомами угрожающих преждевременных родов в сроки 24-34 недели гестации, результаты исследования приведены в таблице 1. У 19 из обследованных женщин показатель резистентности FVa к АРС составил 0,94 или ниже, что соответствовало исходу беременности в виде преждевременных родов. При этом ложно-положительный результат получен в 3 случаях из 19. У 26 женщин при показателе резистентности FVa к АРС выше 0,94 прогнозировались своевременные роды. Однако, у 8 женщин беременность закончилась преждевременными родами. Таким образом, точность метода - 75,6%, специфичность - 85,7%, чувствительность - 66,7%.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность - 75,6%, чувствительность - 66,7% и специфичность - 85,7%.
2. Хорошая воспроизводимость метода.
3. Простота в интерпретации результатов обследования.
4. Способ дает возможность прогнозировать исход беременности при угрожающих преждевременных родах в широком диапазоне сроков гестации (24-34 недели) до начала сохраняющей терапии.
5. Возможность использования метода как скринингового прогностического теста в женских консультациях и акушерских стационарах.