Задачи диспансеризации в охране здоровья беременных женщин

Здоровье и общество

© О. П. Щепин, И. Н. Растегаева, 2012 УДК 614.2:618.2-084

О. П. Щепин1, И. Н. Растегаева2 ЗАДАЧИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН; 2МУЗ Серебряно-Прудская ЦРБ Московской области

В статье рассматриваются состояние и пути совершенствования системы диспансеризации в охране здоровья беременных женщин. Исследование проводилось на базе Московской области в период 2000—2010 гг. На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах (Ф 32), данных социологического исследования среди врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин и других источников, были проанализированы вопросы, связанные с диспансеризацией беременных женщин. Исследование показало актуальность работы по выявлению факторов риска у репродуктивно активных контингентов населения, где происходит аккумуляция в динамике рисков преждевременной смерти и негативных аспектов рождаемости. Данные проведенного опроса среди врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин показывают, что вопросы диспансерного наблюдения беременной женщины требуют безусловного внимания и их решение послужит укреплению здоровья женщин и детей как важного резерва будущего нашей страны.

Ключевые слова: диспансеризация, здоровье, беременные женщины, социологическое исследование, модернизация

THE OBJECTIVES OF DISPENSARIZATION IN HEALTH CARE OF PREGNANT WOMEN

O.P. Schepin1, I.N. Rastegayeva2

'The National Research institute of public health of the Russian academy of medical sciences;

2The Seryebryano-Prudskaya central district hospital of Moscow oblast

The article discusses the conditions and directions of development of dispensarization in health care of pregnant women. The study was organized in Moscow oblast during 2000-2010. The issues of dispensarization of pregnant women are considered based on the primary data from official documents, statistical reports (from 32), sociological surveys of obstetricians, gynecologists and female patients. The study approved actuality of activities targeted on detecting risk factors among reproductively active groups of population where occurs in dynamics the accumulation of risks of premature death and negative aspects of birth rate. The results of .survey of obstetricians, gynecologists and pregnant women revealed that the issues of dispenser monitoring of pregnant woman need an ultimate attention to enhance health of women and children as an important reserve for the future of Russia.

Key words: dispensarization, health, pregnant woman, sociological survey, modernization

В данной статье рассматриваются состояние и пути совершенствования системы диспансеризации в охране здоровья беременных женщин. Исследование проводилось на базе Московской области в период 2000— 2010 гг. На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах (Ф 32), данных социологического исследования среди врачей акушеров-гинекологов и беременных женщин и других источников, были проанализированы вопросы, связанные с диспансеризацией беременных женщин.

Здоровье населения, в том числе здоровье женщин, является актуальнейшей проблемой современности [1]. Численность населения Московской области на 1 января 2010 г. составила 6 752 727 тыс. человек, в том числе детского населения 0—17 лет — 1 075 130 (16%) человек.

За последние 10 лет показатель рождаемости в области вырос от 7,3 %о в 2000 г. до 12,4 %о в 2010 г., что превышает средний показатель рождаемости по Российской Федерации (10,4%). Наибольшее число рождений приходится на возраст матери в интервале 20—24 года (33,3% от числа всех родившихся), на возраст матери в интервале 25—29 лет приходится 31,4%, до 20 лет — 8,9%. Практически это и есть основные потребители услуг в области акушерства и гинекологии. Несмотря на то, что в области с 2000 г. отмечается рост рождаемо-

О. П. Щепин — дир., д-р мед. наук, проф., акад. РАМН (495-91848-86); И. Н. Растегаева — зав. отд-нием акушерства и гинекологии (rastegaeva@yandex.ru).

сти и с 2003 г. — сокращение обшей смертности, рост численности населения области связан во многом с положительным миграционным приростом при сохраняющейся значительной естественной убыли населения. Однако уровень рождаемости не обеспечивает простого воспроизводства населения, показатели материнской и младенческой смертности остаются высокими. Существенным проявлением неблагополучия демографического развития Московской области последних лет стал сохранившийся высокий уровень смертности населения при росте рождаемости. Если в 2000 г. на территории области приходилось 17,3 умерших на 1000 населения, рождаемость — 7,3%, естественный прирост — минус 10, то в 2010 г. общая смертность составляла 17,5%, рождаемость — 12,4%, естественный прирост населения — минус 6,2.

Важнейшими критериями оценки социально-экономического состояния общества, качества медицинской помощи в регионе являются показатели младенческой и материнской смертности. В течение 10 лет интенсивный показатель младенческой смертности снизился втрое и составил в 2010 г. 6,7 на 1000 рожденных живыми (в 2000 г. — 13,7 на 1000 рожденных живыми). В 2010 г. структура причин младенческой смертности в Московской области принципиально не изменилась. Первые 3 места занимают состояния, возникшие в перинатальном периоде — 48,5%), врожденные аномалии развития — 30,1% и болезни органов дыхания — 6,1%). В 2010 г. в структуре младенческой смертности наметилась тенден-

ция к увеличению смертности детей от болезней перинатального периода, врожденных пороков развития на фоне снижения смертности от других причин [2].

Несмотря на сложную демографическую ситуацию, отмечается снижение материнской смертности. Если в 2002 г. материнская смертность составляла 47,8 на 100 тыс. живорожденных, то в в 2010 г. — 15,7 на 100 тыс. живорожденных. По Российской Федерации этот показатель составлял в 2010 г. 18,4 на 100 тыс. живорожденных. При общей тенденции к снижению показателя материнской смертности в России он остается в 8—10 раз выше, чем в европейских странах. Насущной проблемой является значительное количество произведенных абортов, по числу которых Россия занимает одно из первых мест в мире. В структуре причин материнской смертности доминируют осложнения абортов (почти 25%), кровотечения при беременности, во время родов и в послеродовом периоде (более 11%), токсикоз беременности (более 10%), внематочная беременность (около 9%), сепсис (почти 5%). По данным экспертов ВОЗ, в 50—60% случаев смерть матери можно было бы предотвратить.

Анамнез современной жительницы Московской области, вынашивающей беременность, отягощен различными экстрагенитальными заболеваниями. За последние 15 лет доля таких женщин среди беременных возросла в 5,5 раза. У беременных отмечается рост частоты анемии (в 2 раза), болезней почек (в 2,6 раза) и системы кровообращения (в 1,8 раза). На этом фоне увеличиваются частота и тяжесть осложнений беременности и родов поздним токсикозом (в 1,9 раза), не наблюдается желаемого снижения частоты акушерских кровотечений, которая остается высокой и составляет 2,2—2,6%. Неуклонно растет число родов у ВИЧ-инфицированных женщин [3].

Одна из целей региональной модернизации здравоохранения — кардинально улучшить оказание помощи беременным женщинам. При работе с беременными врач акушер-гинеколог руководствуется приказом Минздравсоцразвития РФ № 224 от 30.03.2006 г. "Положение об организации проведения диспансеризации беременных и родильниц".

В соответствии с Приказом, диспансерное наблюдение беременных и родильниц проводится врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и аку-шерско-гинекологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и включает: осмотр и проведение необходимого объема клинико-лаборатор-ных и инструментальных исследований; оценку состояния здоровья, осуществление динамического наблюдения; своевременное выявление осложнений беременности и послеродового периода; выявление беременных и родильниц, нуждающихся в госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родовспомогательных учреждений и другие подразделения ЛПУ по профилю акушерской и экстрагенитальной патологии.

При физиологическом течении беременности осмотры проводят врач акушер-гинеколог (не менее 10 раз), терапевт (не менее 2 раз), окулист, отоларинголог, стоматолог (при первичном обращении). Частота лабораторных и других диагностических исследований устанавливается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2003 г. № 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях". При осложненном течении беременности число осмотров врачом акушером-гинекологом и другими врачами-специалистами, объем лабораторных исследований определяются с учетом состояния здоровья беременной и плода.

Сопоставим по ряду вопросов названные положения Приказа и мнение врачей акушеров-гинекологов, собранные нами в ходе проведения социологического исследования среди 200 врачей акушеров-гинекологов и 300 беременных женщин в Московской области. Исследование продемонстрировало высокую оценку врачами значимости проводимой диспансеризации беременных женщин и родильниц.

Изучение мнения врачей показало, что 92,6% респондентов считают диспансеризацию актуальным вопросом и в период беременности, и в послеродовом периоде, 6,4% — в период беременности, а 1,0% — в послеродовом периоде.

Распределение ответов респондентов на вопрос: "Всегда ли беременные женщины поступают к Вам под диспансерное наблюдение в ранний срок" выявило достаточно тревожную картину. 32,2% респондентов ответили, что "всегда в ранний срок"; 38,8% — "чаще всего после 12 нед беременности"; 1,0% — "чаще всего после 24 нед беременности" и 27,9% — в разные сроки.

Ответы врачей на вопрос: "Если беременная женщина не поступает к Вам под диспансерное наблюдение в ранний срок, то с чем Вы это связываете" показали, что у беременных женщин нет знаний о такой необходимости; 6,4% респондентов указали в качестве причины недоверие врачам; 66,5% — отсутствие у женщины ответственности за свое здоровье и здоровье будущего ребенка; остальные респонденты не ответили на этот вопрос.

На вопрос о том, какую лично врач проводит работу для того, чтобы беременные своевременно вставали на диспансерный учет, респонденты ответили, что такая работа проводится в форме бесед, лекций, индивидуальной работы с женщинами детородного возраста, функционирует кабинет планирования семьи и т. д.

В развитие вопросов о модернизации службы отметим, что в ответ на вопрос: "Есть ли возможность в условиях муниципального здравоохранения проконсультировать беременную женщину по поводу выявленных заболеваний" врачи акушеры-гинекологи ответили, что в 65,2% такая возможность есть, хотя 33,3% респондентов отметили, что "такая возможность есть, но с большими трудностями", а 1,5% указали, что "такой возможности нет".

Только 32,7% опрошенных врачей отметили, что в их практике чаще встречается нормальное течение родов, а 67,3% — "чаще с осложнениями беременности". На вопрос, "Какие социальные мероприятия опрошенные врачи проводят с беременными женщинами", были получены следующие ответы: справка о переводе на легкий труд — 3,0%, бесплатные дополнительное питание и лекарства — 21,2%, консультация социальными работниками — 1,5%.

В оценке самими врачами причин нарушения порядка проведения диспансеризации беременных женщин (в баллах) наибольшее количество баллов получили такие причины, как "поведение беременной женщины", "недостаточная квалификация врачей", "организационные трудности", "плохое материальное положение", "плохие жилищные условия", "несбалансированное питание", "тяжелые условия труда", "плохие семейные отношения", "плохая экология", "жестокое обращение с женщиной в семье", "большая миграция населения", "трудности с госпитализацией женщины в случае возможного возникновения угрозы здоровья женщины", "плохая оснащенность учреждения медицинской техникой". Высокий балл получили аборты как возможная причина угрозы здоровью женщины и ее ребенка.

На вопрос, "Как Вы считаете, повлияет ли улучшение диспансеризации беременных женщин на сокраще-

ние материнской смертности", ответы врачей распределились следующим образом: 46,3% — "да, безусловно", 48,7% — "да, но в сочетании с другими мерами" и 5,0% опрошенных затруднились ответить на этот вопрос.

Исследование показало, что амбулаторный этап ведения беременной женщины требует к себе большего внимания. На этом этапе осуществляется патронаж беременных, проведение физической и психопрофилактической подготовки к родам и ряд других мер.

Изучение мнения беременных женщин на амбулаторном этапе показало, что распределение опрошенных респондентов по возрасту представлено следующими данными: до 20 лет — 14,3%, от 20 до 30 лет — 59,0%, от 30 до 40 лет — 22,0% и старше 40 лет — 4,7%. Таким образом, среди опрошенных беременных женщин преобладают лица в возрасте от 20 до 30 лет. Среди опрошенных женщин 70,6% замужем и 29,4% незамужних. У 36,7% опрошенных женщин нет детей, 41,0% имеют одного ребенка, 15% — двух детей, 7,3% — трех.

Распределение опрошенных женщин по уровню образования было следующим: высшее — 22%, незаконченное высшее — 11%, среднее специальное — 34,7%, среднее и незаконченное среднее образование — 29,3%. Что касается социального статуса, то наибольшее число опрошенных женщин были домашними хозяйками (33,3%), 1,3% опрошенных отнесли себя к предпринимателям, а остальные были рабочими и служащими.

Представляет интерес распределение опрошенных лиц по уровню получаемого дохода. Лишь 0,7% респондентов относят себя к населению с наибольшими доходами и 6,4% — с доходами выше среднего уровня. Основное число опрошенных женщин (73,5%) относят себя к населению со средним уровнем дохода, 13,6% — с уровнем ниже среднего, и 5,8% — к населению с наименьшими уровнями дохода.

Одним из важных аспектов исследования является мнение женщин о состоянии своего здоровья. По данным опроса, 43,3% опрошенных женщин оценили свое здоровье как хорошее и 55,4% — как удовлетворительное. Лишь 1,3% из числа опрошенных лиц оценили свое здоровье как плохое.

В течение беременности 35,6% женщин имели осложнения и 64,4% не имели осложнений. Если сопоставить эти данные с наличием у женщин вредных привычек (курение, употребление алкоголя), то выявляется следующая ситуация: до беременности 42,7% женщин имели вредные привычки. При этом из 100 опрошенных женщин 81 женщина курила, 28 — употребляли слабые алкогольные напитки, 5 — крепкие и 5 не дали ответа на этот вопрос. В течение беременности число женщин с вредными привычками уменьшилось с 42,7% до 15,6%. Из числа женщин, сохранивших вредные привычки, 13,6% курили и 2% употребляли алкоголь. Из числа опрошенных только 25,1% женщин занимались спортом.

Встали на диспансерный учет до 12 нед беременности 74,1% беременных женщин, остальные — в более поздние сроки, в том числе 11,3% женщин не могли сказать точно, на каком сроке беременности они обратились к врачу акушеру-гинекологу.

Повторные исследования в 30 нед беременности не прошли 14,1% опрошенных женщин. В ответ на вопрос, "Соблюдаете ли Вы врачебные рекомендации?", 74,6% женщин ответили, что соблюдают полностью, а 25,4% — что соблюдают частично.

На вопрос о своевременности посещения врача акушера-гинеколога в течение беременности 88,5% респондентов ответили "да", а 11,5% — "нет". Распределение ответов респондентов на вопрос, "Как Вы относитесь к необходимости диспансерного наблюдения за течением

Вашей беременности?", показало, что 84,3% женщин считают его необходимым, 12,3% — не считают его необходимым и 3,0% ответили, что "в зависимости от течения беременности".

Оценивая полученные данные, можно отметить, что беременные женщины, с одной стороны, осознают свою роль в сохранении собственного здоровья и ответственность за здоровье своего ребенка, что проявляется в раннем обращении беременных женщин к врачам для постановки на диспансерный учет. С другой стороны, женщины сохраняют вредные привычки даже при наступлении беременности. Исследование показывает, что женщины не всегда правильно оценивают роль раннего обращения к врачу акушеру-гинекологу для постановки на диспансерный учет с целью своевременного и квалифицированного наблюдения за течением беременности, состоянием здоровья беременной и развитием плода.

Необходима направленная работа по формированию у девочек-подростков установок и навыков здорового образа жизни, что будет способствовать сохранению их репродуктивного здоровья, повышению уровня ответственности при беременности за собственное здоровье и здоровье ребенка.

В вопросах охраны здоровья беременных женщин необходимо последовательное целенаправленное формирование государственной политики в области охраны материнства и детства. Важно, что в России ратифицированы Конвенция ООН "О правах ребенка" и Конвенция ООН "О ликвидации всех форм дискриминации женщин", в развитие которых Указом Президента Российской Федерации введены основные положения государственной социальной политики в области защиты и выживания детей и женщин. Одной из первых в 1993 г. была утверждена президентская программа "Дети России", затем — целевые программы "Планирование семьи" и "Безопасное материнство".

За период реализации федеральных целевых программ удалось создать службу планирования семьи (331 центр), развить сеть перинатальных центров (до 65), более чем в 2 раза увеличить сеть медико-генетических отделений и кабинетов (с 51 до 116) и подготовить для работы необходимые кадры, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи беременным и детям. За эти годы за счет средств программ для региональных отделений родовспоможения и детства закуплена лечебно-диагностическая аппаратура: 117 ультразвуковых аппаратов, 55 фетальных кардиомони-торов, 100 гистероскопических и 69 лапароскопических наборов и т. д.

Внедрение современных методов лечения невынашивания беременности позволило в 95% случаев сохранить беременность до срока родов, начали широко применяться эффективные методы лечения бесплодия, в том числе экстракорпоральное оплодотворение. За счет использования цитогенетических и перинатальных исследований ежегодно предупреждается рождение около 15 тыс. детей с генетическими и врожденными заболеваниями. Проводимый аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни позволяет выявлять нарушения слуха и начинать раннюю реабилитацию.

В рамках национального проекта "Здоровье" с 2007 г. предусмотрено обследование новорожденных в роддомах на следующие заболевания: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, галактоземия, муковисцидоз и адреногенитальный синдром. При выборе именно этих пяти заболеваний для неонатального скрининга учитывались такие факторы, как их тяжесть, частота распро-

странения данных заболеваний в России, простота и достоверность методов диагностики, наличие доступных и эффективных средств лечения.

Необходимо внедрение в каждой женской консультации экспертного контроля ведения беременной женщины и родильницы, внедрение в повсеместную акушерско-гинекологическую практику новых технологий повышения качества ведения беременной женщины, контроля за состоянием плода. Нельзя также игнорировать то обстоятельство, что по мере развития перинатальной диагностики накапливаются морально-этические проблемы, требующие общественного обсуждения.

В государственном масштабе необходимо возрождать и развивать систему государственных, общественных и медико-социальных мероприятий, обеспечивающих условия для рождения здорового ребенка, всестороннего развития подрастающего поколения, предупреждение и лечение болезней у женщин и детей [4].

Современная государственная политика в сфере народонаселения привела к появлению нового документа — родового сертификата. Цель данной программы — создание конкурентных отношений между медицинскими учреждениями, стимулом к которым должны послужить денежные средства, выплачиваемые медицинским учреждениям по каждому факту ведения беременности или родов с благоприятным исходом.

С целью продолжения реализации государственной политики по охране здоровья женщин и детей, Минздравом разработан проект новой федеральной целевой программы "Безопасное материнство". Предусматривается реализация комплекса задач, включающего внедрение в стране системы оперативного слежения за материнской и младенческой смертностью, дальнейшее развитие федерального генетического регистра и мониторинга врожденных пороков развития, подготовку и внедрение федеральных стандартов оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, детям раннего возраста.

С учетом создания сети перинатальных центров выстраивается трехуровневая система оказания медицинской помощи, с закреплением конкретных территорий за учреждениями родовспоможения с учетом местной

инфраструктуры, транспортной доступности. Это важный элемент не только структурной, но и функциональной перестройки родовспоможения и оказания помощи новорожденным детям [5].

В заключение подчеркнем, что модернизация охраны материнства и детства является одной из первоочередных задач отечественного здравоохранения. Совершенствование работы по диспансеризации беременных женщин включает в себя, как минимум, два важных направления. Первое — учет медико-демографической ситуации в конкретном регионе или муниципальном образовании, показателей смертности (общей, детской, материнской), показателей заболеваемости населения. Второе — учет достижений медицинской науки в работе по выявлению и устранению основных факторов риска, оказывающих негативное влияние на здоровье населения и отдельных его групп. Особенно актуальна работа по выявлению факторов риска у экономически и репро-дуктивно активных контингентов, где происходит аккумуляция в динамике рисков преждевременной смерти и негативных аспектов рождаемости. Данные опроса, проведенного среди врачей акушеров-гинекологов и пациентов, показывают, что многие вопросы ведения беременной женщины, ее диспансерного наблюдения, доступности высококвалифицированной медицинской помощи, образа жизни самой беременной женщины требуют безусловного внимания и их решение послужит укреплению здоровья женщин и детей как важного резерва будущего нашей страны.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков В. И., Данилишина Е. И., Чичерин Л. П. // Здравоохранение России. XX век / Под ред. Ю. Л. Шевченко, В. И. Покровского, О. П. Щепина. — М., 2001. — С. 125—173.

2. Итоги работы системы здравоохранения Московской области в 2010 году и задачи на 2011 год. — М.: Министерство здравоохранения Моск. области, 2010.

3. Максимова Т. М., Какорина Е. П. // Пробл. соц. гиг. и история мед. — 1994. — № 3. — С. 10—16.

4. Щепин О. П., Белов В. Б., Роговина А. Г. // Пробл. соц. гиг., здра-воохр. и истории мед. — 2009. — № 6. — С. 3—7.

5. Шарапова О. В., Чумакова О. В., Филиппов О. С. и др. // Здравоохранение (Москва). — 2008. — № 8. — С. 19—27.

Поступила 26.01.12

© Коллектив авторов, 2012

УДК 614.2:616.1:312.2/.6(470.331) "2005—2009"

А. Л. Линденбратен, В. В. Ковалева, А. Г. Роговина, О. А. Самошин

О ТЕНДЕНЦИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва

Показано, что кардиологическая заболеваемость в Тверской области невелика, с учетом значительной доли пожилого населения и высокой смертности от соответствующих нозологий населения в целом и населения трудоспособного возраста. Данный контраст проанализирован на фоне тенденций в среднем по РФ, ЦФО, а также в Воронежской и Тамбовской областях, аналогичных Тверской по выраженности процессов старения, но значительно менее урбанизированных.

Ключевые слова: население, кардиологическая заболеваемость, смертность, возраст

ON THE TENDENCIES OF CARDIOLOGIC MORBIDITY AND MORTALITY IN TVERSKAYA OBLAST

A.L. Lindenbraten, V.V. Kovaleva, A.G. Rogovina, A.O. Samoshin

The National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The article demonstrates that the cardiologic morbidity and mortality in Tverskaya oblast is quite low, taking into account a significant portion of older population and high mortality rate of corresponding nosology among total and able-bodied population. This contrasting data is analyzed against the background of average trends in the Russian