СПОСОБ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF ENTERAL FEEDING IN PATIENTS WITH CRANIOCEREBRAL TRAUMA

Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии и реаниматологии.
Повреждение черепа и головного мозга в структуре всех травм занимают 18-20%. Возрастающая частота, значительная летальность и тяжесть последствий при черепно-мозговой травме придают ей большое социальное и экономическое значение.
Применение различных форм обеспечения нутритивного статуса у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) не всегда позволяет добиться полноценного энергообеспечения. Энергообеспечение, неадекватное метаболическим потребностям организма, у больных с ЧМТ является одним из ведущих звеньев в патофизиологической цепи развития гиперкатаболизма. По данным разных авторов показатели основного обмена повышаются при ЧМТ на 120%-300%.
С целью обеспечения нутритивной поддержки больных с ЧМТ предпочтительней использование энтерального (зондового) питания, чем парентерального питания ввиду ряда факторов. Среди них можно выделить: патологическую проницаемость гемато-энцефалического барьера, нежелательность введения в кровоток избыточного количества жидкости, необходимость поддержания в заданных рамках плазменно-ликворного осмотического и онкотического градиента давления и др. Кроме того, проведение раннего зондового питания у больных с ЧМТ предупреждает развитие транслокации бактерий через кишечную стенку, острых стрессорных язв желудка и 12-перстной кишки, гиподинамического пареза кишечника, эндотоксикоза, иммунодефицита (Т.С.Попова, А.Е.Шестопалов, Т.Ш.Тамазашвили, И.Н.Лейдерман. «Нутритивная поддержка больных в критических состояниях» Изд.дом «М-Вести», 2002).
Известен способ зондового питания больных с черепно-мозговой травмой, включающий в себя многократное (6-10 раза в сутки) введение в назогастральный зонд питательной смеси (Ю.Н.Лященко, В.Б.Хватов, А.Г.Дорфман, В.Г.Царенко. «Нордмед-издат», Санкт-Петербург, 2000).
Использование этого способа за счет частого, дробного введения энпитов в желудочно-кишечный тракт больного позволяет стимулировать нарушенную перистальтику кишечника, активизировать процессы пристеночного пищеварения и детоксикации, уменьшать активность катаболических процессов, обеспечивать энергетические и пластические потребности организма (Ю.Н.Лященко, В.Б.Хватов, А.Г.Дорфман, В.Г.Царенко. «Нордмед-издат», Санкт-Петербург, 2000).
Однако такое питание сопряжено с получением усредненного количества питательной среды (т.е. количества, заранее программируемого врачом на основе номограмм, рекомендаций фирм производителей питания, научных исследований и т.д.) и, соответственно, энергетических и пластических субстратов. В случаях несоответствия калоража и состава питания индивидуальным энергетическим потребностям больного это приводит к усилению процессов гиперкатаболизма (как при недостаточном, так и при избыточном питании).
Кроме того, потребность в нутриентах (углеводы, белки, жиры) значительно варьирует в зависимости от сроков и фазы болезни, времени суток, используемых видов медицинской агрессии (например - операция, анестезия), что невозможно полноценно учесть, используя дробное зондовое питание без оценки его биодоступности.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, при котором определяют энергетические потребности организма на основании данных суточных потерь азота с мочой.
Применяя данный способ, в течение суток собирают мочу в емкость, после чего в лабораторных условиях определяется количество азота, выделенного больным за сутки, на основании чего путем расчета определяется количество килокалорий, израсходованных больным за истекшие сутки. Для достоверности процедуру подсчета повторяют 3 суток подряд (Т.С.Попова, А.Е.Шестопалов, Т.Ш.Тамазашвили, И.Н.Лейдерман. «Нутритивная поддержка больных в критических состояниях» Изд.дом «М-Вести», 2002).
Недостатками способа являются его сравнительно невысокая эффективность, трудоемкость, невозможность определения энергетических потребностей в текущее время, неточность ввиду возможности патологических потерь азота с потом и другими биологическими жидкостями, необходимость математических расчетов для получения результатов (непрямой метод измерения) (И.Е.Хорошилов. «Руководство по парентеральному и энтеральному питанию», «Нордмед-издат», Санкт-Петербург, 2000).
Задача изобретения - повышение эффективности способа зондового питания, снижение его трудоемкости.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что определяют пики потребления и вводят питательную смесь за 25-30 минут до наступления пика в количестве на 15-20% выше рассчитанного калоража.
Количество необходимых питательных субстратов и пики потребления определяются метаболическим монитором.
Нижеследующий пример иллюстрирует способ изобретения.
Больной Д., 37 лет, доставлен бригадой скорой помощи в отделение реанимации с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Кома - II. Состояние после авто. В связи с тяжестью состояния больному начата инфузионно-коррегирующая, противоотечная терапия, продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В контур аппарата ИВЛ был подключен контур метаболического монитора и стало проводиться круглосуточное мониторирование (метод непрямой калориметрии) нутритивного статуса больного с фиксацией повышений (пиков) потребления энергии. Параллельно начат сбор суточной мочи для определения уровня азота, выделяемого с мочой и являющегося показателем расхода белка организмом. На вторые сутки нахождения больного в стационаре было выявлено значительное расхождение показателей энергетической потребности больного. Уровень потребления, рассчитанный на основании определения остаточного азота в собранной суточной моче, был меньше уровня потребностей, полученного в результате мониторирования (метод непрямой калориметрии), на 23%. Больному стало проводиться энтерально-зондовое питание на уровне потребностей, полученных методом непрямой калориметрии с учетом пиков потребления энергии (максимальный уровень потребления отмечался в моменты пиков потребления). У больного в результате мониторирования в первые сутки было отмечено 3 пика потребления энергии - 1 пик в 9 ч 35 мин, 2 - в 14 ч 20 мин, 3 - в 21 ч 10 мин. Объем питательной смеси, соответствующий уровню потребления, был увеличен на 15% от рассчитанного и разделен на 3 части, каждая из которых вводилась за 30 минут до начала развития пика потребления.
В результате проводимого таким способом энтерально-зондового питания у больного отмечалась полная эвакуация желудочного содержимого в кишечник, отсутствие диспептических расстройств, на 3 сутки нахождения больного в стационаре удалось полностью обеспечить больного нутриентами и нормализовать азотистый баланс, удалось избежать многочисленных осложнений, связанных с так называемой «неработающей кишкой». У больного отмечалась положительная динамика, на 12 сутки больной отключен от аппарата ИВЛ, переведен на самостоятельное дыхание, на 14 сутки больной переведен из отделения реанимации в профильное отделение для продолжения лечения в удовлетворительном состоянии и без дефицита массы тела.
Предлагаемый способ был использован у 28 больных с различными видами черепно-мозговой травмы и показал более высокую эффективность сравнительно с традиционным методом зондового питания.