Видеоколоноскопия в диагностике и лечении аденом толстой кишки у жителей Кузбасса

С. И. Заикин, В. В. Агаджанян, Е. А. Первов, Т. В. Левченко, Ю. М. Крылов ВИДЕОКОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ЖИТЕЛЕЙ КУЗБАССА

ФГЛПУ Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров Министерства энергетики РФ, Ленинск-Кузнецкий

На большом материале изучены частота выявления, анатомические и морфологические особенности аденомы толстой кишки в различных возрастных группах жителей Кузбасса. С января 2003 г. по декабрь 2006 г. у 1584 жителей Кузбасса проведено эндоскопическое исследование всей толстой кишки с использованием диагностической и лечебной видеоколоноскопии, хромоскопии. Выявлены 1392 аденомы, из них у 39,1% был I тип роста, в 79% случаев диаметр не превышал 10 мм. В 1,5% (п = 329) удаленных аденом обнаружена аденокарцинома, в 53,5% — дисплазия эпителия. Чувствительность щипцовой биопсии составила 21,9%. У 50% пациентов, чаще у мужчин, прошедших тотальную видеоколоноскопию, выявлялись аденомы толстой кишки. При этом выявлено, что полное представление о гистологическом строении аденомы дает исследование всего объема удаленного материала.

Ключевые слова: аденома, видеоколоноскопия, толстая кишка, дисплазия.

Результаты анализа опубликованных в последние годы данных позволяют сделать вывод о тенденции к неуклонному росту заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия КРР возникнет у каждого 16—17-го жителя планеты. В структуре онкологической заболеваемости КРР прочно занимает 2—3-е место в большинстве экономически развитых стран мира, как у мужчин, так и у женщин [1]. Почти у 80% больных КРР развивается как спорадическое заболевание, в большинстве случаев ему предшествуют аденоматозные полипы, являющиеся предиктором злокачественной трансформации [4]. С этими взглядами полностью согласен В. Т. Ивашкин, утверждающий, что непосредственным предшественником рака толстой кишки служит аденоматозный полип, обнаружение полипа является прескринингом злокачественного заболевания, а его удаление — средством предупреждения рака [6]. По данным литературы, полипы в толстой кишке при эндоскопическом исследовании обнаруживаются в 20—30% случаев [7]. Трудно выявить небольшие плоские аденомы ободочной и прямой кишки при использовании стандартных колоноскопов (без увеличения). Результаты исследования, проведенного в Великобритании, показали, что такие новообразования характеризуются значительной распространенностью и высоким потенциалом злокачественности в конкретных морфологических подгруппах [9].

В последние годы значение эндоскопических критериев для диагностики неопластических повреждений

© Заикин С. И., Агаджанян В. В., Первов Е. А.,

Левченко Т. В., Крылов Ю. М., 2008

УДК 616.345-006.55-072.1:616.036.22

повысилось благодаря технологическим разработкам. Прогресс в области развития оптики способствовал улучшению качества исследования поверхностной структуры слизистой оболочки, морфологического анализа поверхностной сосудистой сети, изменяющейся при ангиогенезе опухоли. Цифровая обработка данных улучшает качество изображения, сделанного видеоколоноскопом, позволяя выявлять новообразования диаметром менее

1 мм. Применение хромоэндоскопии с окрашиванием слизистой оболочки толстой кишки 0,1% раствором ин-дигокармина повышает эффективность колоноскопии для диагностики аденоматозных полипов толстой кишки при их небольших размерах [10]. Известна зависимость частоты выявления тяжелой дисплазии от размера и структурного варианта аденомы. Та же зависимость прослеживается при сравнительной оценке частоты малиг-низации аденом различной гистологической структуры и размеров. Аденомы величиной менее 1 см малигнизи-руются в 1—20% наблюдений, более 2 см — в 10—50% [2]. Поскольку малигнизация возможна как в крупных, так и в мелких полипах [12], успеха во вторичной профилактике рака толстой кишки можно добиться лишь в случае широкого применения эндоскопической полипэктомии при всех видах и размерах полипов [3].

Цель исследования: оценить частоту выявления аденом толстой кишки у мужчин и женщин в различных возрастных группах, изучить их анатомические и морфологические особенности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С января 2003 г. по декабрь 2006 г. изучены результаты тотальных колоноскопий у 1584 жителей Кузбасса (706 мужчин и 878 женщин, средний возраст 53 ± 10,8 года),

проходивших обследование и лечение в эндоскопическом отделении ФГЛПУ «НКЦОЗШ» Ленинска-Куз-нецкого Кемеровской области. В исследование были включены пациенты в возрасте старше 15 и моложе 80 лет, у которых при гистологическом исследовании биоптата выявлена аденома толстой кишки. Пациенты с семейным аденоматозным полипозом, воспалительными заболеваниями кишечника, выявленным раком ободочной и прямой кишки были исключены из исследования. Кроме того, были исключены все пациенты, у которых при гистологическом исследовании выявлены не неопластические полипы (гиперпластические, воспалительные и др.). Все пациенты дали письменное информационное согласие на проведение исследования.

Осмотр до купола слепой кишки был подтвержден путем идентификации основания червеобразного отростка и илеоцекальной заслонки. Подготовку кишечника проводили несколькими способами: прием 4 л раствора полиэтиленгликоля / электролитов (Фортранс); прием 3—4 л раствора лактулозы (Дюфалак) за 18—20 ч до исследования. Качество подготовки кишечника во время исследования оценивали следующим образом: высокое (около 100% визуализации слизистой оболочки после аспирации остатка жидкости); среднее (более 90% визуализации слизистой оболочки); низкое (менее 90% визуализации слизистой оболочки) [8]. Пациенты с низким качеством подготовки были исключены из исследования. Изучаемая группа включала 1392 аденомы, выявленные у 726 пациентов. Обследование проводили видеоколоно-скопом «CF V70L» («ОГутрш», Япония) без анестезиологического пособия. Хромоэндоскопию с распылением красителя индигокармина (0,2%) выполняли у каждого пациента с подозрением на изменение структуры слизистой оболочки. Регистрировали тип, размер, анатомическое расположение и морфологическое строение всех новообразований. По типу роста новообразования классифицировали в соответствии с критериями S. Yamada (1966). Для оценки распространенности аденом использовали классификацию В. Д. Федорова (1978). Диаметр каждого новообразования оценивали посредством визуального сравнения со стандартными полностью открытыми щипцами для биопсии <^В-24Ш («ОГутрш», Япония), расстояние между браншами которых 6 мм, а высоту — с толщиной дистального конца закрытых щипцов (2,1 мм).

Выявленные образования подвергали биопсии или удаляли с помощью «горячей» биопсии, петлевой полипэкто-мии и резекции слизистой оболочки. Материал, полученный для морфологического исследования, фиксировали в течение 24 ч в 10% растворе формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, альциановым синим. Микроскопическое исследование образцов было выполнено двумя опытными патоморфологами. Характеризовали степень дисплазии в соответствии с критериями согласо-

ванной Международной (Венской) классификации новообразований слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта по R. J. Schlemper (2000) [13].

Методы удаления аденом включали в себя полипэк-томию петлей, полипэктомию «горячими» щипцами и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки. При эндоскопической резекции слизистой оболочки использовали технологии, представленные S. Kudo [11]. В первую очередь дефект приподнимали с помощью инъекции в подслизистый слой 5—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с использованием стандартной инъекционной иглы «NM-200U-0425» («Olympus», Япония), вставляемой у основания дефекта. Объем вводимого в подслизистый слой раствора варьировал, но был достаточным для приподнимания основания опухоли вместе с окружающей слизистой оболочкой.

Во всех случаях применяли электрохирургический прибор «UES-20» («Olympus», Япония). У 32 больных с аденомами II—III типа диаметром более 10 мм в качестве предварительного этапа перед петлевой электро-эксцизией брали материал биопсийными щипцами из тела и основания опухоли (3—4 фрагмента). Результаты гистологического исследования биоптатов сравнивали с результатами, полученными после гистологического исследования всего удаленного новообразования.

Статистическая обработка данных

Представленный цифровой материал обработан с использованием программ базовой статистики с расчетом среднего значения и стандартного отклонения. Для анализа качественных признаков использовали таблицы сопряженности с последующим расчетом на основании табличных данных критерия х2 [5]. При расчете чувствительности (sensitivity, Se) и силы теста (power, Pw) щипцовой биопсии для выявления степени дисплазии аденом толстой кишки использовали формулы:

Se = (А/А + С) х 100%, Pw = 1 - С/S,

где А — истинноположительные результаты; С — ложноотрицательные результаты; S — общее число больных.

Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 726 (45,8%) пациентов всех возрастных групп, чаще у мужчин, обнаружены аденомы толстой кишки (табл.1). При анализе частоты выявления аденом толстой кишки по возрастным группам установлено, что у мужчин в возрастной группе от 40 до 49 лет аденомы встречались наиболее часто (табл. 2). Одиночные аденомы выявляли в 53,9% случаев, при этом чаще у женщин. Отмечено статистически значимое преобладание частоты выявления множественных аденом у мужчин (табл. 3). При анализе локализации было установлено, что аденомы толстой кишки как у мужчин, так и у женщин наиболее часто

таблица 1

Распределение по полу и возрасту пациентов с аденомами толстой кишки

Пол Возраст, годы Всего

Моложе 19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70—79 абс.число %

Мужской 5 4 19 95 117 72 73 385 53,0

Женский 3 4 19 70 107 79 59 341 47,0

Всего 8 8 38 165 224 151 132 726 100,0

встречались в сигмовидной кишке (табл. 4). В большинстве случаев встречались аденомы I и II типов. Аденомы I, II и IV типов одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин, аденомы III типа — статистически значимо чаще у женщин (табл. 5).

Использование видеоколоноскопа с увеличением и применение хромоскопии позволило выявить новообразования небольших размеров. Так, по нашим данным, аденомы диаметром менее 5 мм были обнаружены в 36,5% случаев, диаметром от 5 до 10 мм — в 42,5%, диаметром от

11 до 20 мм — в 14,2%, диаметром более 20 мм — в 6,8%. Статистически значимых различий по частоте выявления аденом разных размеров у мужчин и женщин не было. У 162 больных удалены 329 аденом толстой кишки, причем одинаково часто у пациентов всех возрастных групп, как у мужчин, так и у женщин.

Методом петлевой электроэксцизии удалены 244 аденомы, щипцами для «горячей» биопсии — 58, в 27 случаях выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Осложнений (кровотечение, перфорация), связанных с удалением аденом, не было.

При гистологическом исследовании всего удаленного новообразования в 281 случае обнаружены тубулярные аденомы, в 38 — тубулярно-ворсинчатые, в 5 — ворсинчатые и в 5 — очаги аденокарциномы. В тубулярных аденомах диаметром менее 5 мм (п = 115) низкая степень дисплазии эпителия встречалась в 28,6% случаев, высокая степень дисплазии — в 1,7%. В тубулярных аденомах диаметром от 5 до 10 мм (п = 121) низкая степень дисплазии отмечена в 57,8% случаев, высокая — в 6,6%. В тубулярных аденомах диаметром от 11 до 20 мм (п = 28) низкая степень дисплазии выявлена в 39,2% случаев, вы-

таблица 2

Частота выявления аденом толстой кишки в возрастных группах

Возраст, годы Мужчины

всего в группе с аденомами всего в группе с аденомами

абс. % абс. %

Моложе 19 20 5 0,7 23 3 0,3

20—29 32 4 0,6 26 4 0,4

30—39 83 19 2,7 64 19 2,2

40—49 191 95 13,4а 236 70 8,0

50—59 165 117 16,6 242 107 12,2

60—69 117 72 10,2 163 79 9,0

70—79 98 73 10,3 124 59 6,7

Всего 706 385 54,5б 878 341 38,8

а X2 = 4,448; р < 0,05. б X2 = 6,531; р < 0,025.

таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от числа и расположения аденом в толстой кишке

Характер аденом Мужчины Женщины Всего

абс.число % абс.число % абс.число %

Одиночные аденомы 168 23,1 223 30,8а 391 53,9

групповые аденомы 80 11,0 53 7,3 133 18,3

Множественные аденомы 137 18,9б 65 8,9 202 27,8

Итого 385 53,0 341 47,0 726 100,0

а X2 = 9,652; р < 0,005. б х2= 8,026; р < 0,005.

сокая — в 7,1%. В тубулярных аденомах диметром более 20 мм (п = 8) низкая степень дисплазии была в 25,0% случаев, высокая — в 37,5%.

В тубулярно-ворсинчатых аденомах диаметром менее

5 мм (п = 4) низкая степень дисплазии эпителия встречалась в 3 случаях. В тубулярно-ворсинчатых аденомах от

6 до 10 мм (п = 23) низкая степень дисплазии найдена в 69,5% случаев, высокая — в 8,7%, в 2 случаях этой группы обнаружена аденокарцинома. Тубулярно-ворсинчатые аденомы размерами от 11 до 20 мм были выявлены в 14 случаях, при этом низкую степень дисплазии определили в 50,0%, высокую в — 35,7%. В тубулярно-ворсинчатых аденомах размером более 20 мм (п = 11) низкую степень дисплазии эпителия выявили в 27,3% случаев, высокую — в 36,4%, в 27,3% обнаружена аденокарцинома.

В 5 случаях удаленные ворсинчатые аденомы были размерами более 20 мм, при этом низкая степень дисплазии эпителия определена в 40% случаев, высокая — в 60%. В 263 случаях удаленные аденомы были диаметром

таблица 4

Локализация аденом в толстой кишке

Отделы толстой кишки Мужчины Женщины Число аденом

абс.число % абс.число % абс.число %

слепая кишка 8 0,6 31 2,2 39 2,8

Восходящая ободочная кишка 43 3,1 46 3,3 89 6,4

Поперечная ободочная кишка 109 7,8 86 6,2 195 14,0

нисходящая ободочная кишка 81 5,8 80 5,8 161 11,6

сигмовидная ободочная кишка 324 23,3 288 20,6 612 43,9

Прямая кишка 136 9,8 160 11,5 296 21,3

Всего 701 50,4 691 49,6 1392 100,0

менее 10 мм, при этом дисплазия эпителия низкой степени отмечена в 46,3% случаев, а дисплазия эпителия высокой степени — в 4,6% (р < 0,005).

Чувствительность щипцовой биопсии для выявления степени дисплазии аденом толстой кишки, составившая 21,9%, и сила теста 0,22, свидетельствовали о низкой эффективности исследуемого метода и большом числе возможных ошибок при выявлении предраковых состояний (см. рис.). Таким образом, полученные данные позволили выявить зависимость выраженности степени дисплазии эпителия в аденомах толстой кишки от их размеров и морфологической структуры, что соответствует результатам, представленным Т. А. Белоус [2] и S. Tsuda [14].

Установлено, что степень дисплазии в аденомах I типа диаметром менее 10 мм, определенная после удаления этих образований методом «горячей» биопсии с использованием диатермических щипцов, не всегда соответствует истинной степени дисплазии. Это связано с низкой эффективностью щипцовой биопсии, разновидностью

таблица 5

Частота выявления аденом с разными типами роста

Тип роста аденом Мужчины Женщины Всего аденом

абс.число % абс.число % абс.число %

I 289 20,8 255 18,3 544 39,1

II 261 18,7 221 15,9 482 34,6

III 105 7,6 186 13,3а 291 20,9

IV 46 3,3 29 2,1 75 5,4

Всего 701 50,4 691 49,6 1392 100,0

а X2 = 6,558; р < 0,025.

которой является «горячая» биопсия. Для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки) и делать заключение о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследован участок здоровой ткани диметром менее 2 мм [2]. В этом случае наиболее целесообразна эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки при видеоколоноскопии с увеличением.

ВЫВОДЫ

1. При видеоколоноскопии выявлены аденомы толстой кишки у 45,8% обследованных жителей Кузбасса, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет.

2. Одиночные аденомы были выявлены в 53,9% случаев, у женщин в 1,3 раза чаще, чем у мужчин.

Рисунок. Чувствительность (sensitivity, Se) и сила теста (power, Pw) щипцовой биопсии для выявления степени дисплазии аденом толстой кишки. Se = (7/7 + 25) х 100% = 21,9%. Pw = 1 - 25/32 = 0,22. n = 32. А — истинноположительные результаты; С — ложноотрицательные результаты.

Множественные аденомы были выявлены в 27,8% случаев, у мужчин в 2,1 раза чаще, чем у женщин.

3. Наиболее часто встречались аденомы I и II типов диаметром менее 10 мм как у мужчин, так и у женщин, аденомы III типа — в 1,8 раза чаще были зарегистрированы у женщин.

4. В 4,6% удаленных аденом диаметром менее 10 мм обнаружена дисплазия эпителия высокой степени.

5. Чувствительность щипцовой биопсии для определения степени дисплазии аденом толстой кишки, составившая 21,9%, и сила теста 0,22 свидетельствуют о низкой эффективности исследуемого метода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барсуков Ю. А., Кныш В. И. Современные возможности лечения колоректального рака // Совр. онкол. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 7.

2. Белоус Т. А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. колопроктол. — 2002. — № 4. — С. 50—55.

3. Ветшев П. С., Стойко Ю. М., Крылов Н. Н. Профилактика, диагностика и лечение новообразований толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. колопроктол. — 2005. — № 1. — С. 86—91.

4. Гарькавцева Р. Ф., Белев Н. Ф. Генетические аспекты рака толстой кишки / Новое в терапии колоректального рака. — М.,

2001. — С. 10—16.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.

6. Ивашкин В. Т. Колоректальный рак // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. колопроктол. — 1999. — № 1. — С. 88—95.

7. Иншаков Л. Н., Хурцилава О. Г., Кузьмин-Крутецкий М. И., Зубовский Ю. Ю. Возможности оперативной эндоскопии желудочнокишечного тракта / Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике. — СПб, 1996. — С. 85—93.

8. Brooker J. C., Saunders B. P., Shah S. G. et al. Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial // Gastrointest. Endosc. —

2002. — Vol. 56. — P. 333—338.

9. Hurlstone D. P., Cross S. S., Adam I. et al. A prospective clinicopatho-logical and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the UK // Am. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98. — P. 2543—2549.

10. Keisslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and non-adenomatous lesions in the colon // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33. — P. 1001—1003.

11. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer // Endoscopy. — 1993. — Vol. 25. — P. 455—461.

12. Ming-Yao Su, Yu-Pin Ho, Chen-Ming Hsu et al. How can colorectal neoplasms be treated during colonoscopy? // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, N 18. — P. 2806—2810.

13. Schlemper R. J., Riddell R. H., Kato Y. et al. The Vienna classification of gastrointestinal neoplasia // Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 251—255.

14. Tsuda S., Veress B., Toth E., Fork F.-T. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chro-moendoscopic and histopathological study // Gut. — 2002. — Vol. 51. —

P. 550—555.

Поступила 02.05.2007

S. I. Zaikin, V. V. Agadjanyan, E. A. Pervov, T. V. Levchenko, Yu. M. Krylov VIDEOCOLONOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COLONIC ADENOMA IN KUZBASS POPULATION

Clinical Research Center for Miners' Health Protection, RF Ministry of Power Engineering, Leninsk-Kuznetsky

Detection rate, anatomical and morphological characteristics of colonic adenoma in different age groups of Kuzbass population were analyzed in a large body of data. During January 2003 through December 2006, 1584 Kuzbass residents underwent endoscopy of the entire colon using diagnostic and therapeutic videocolonoscopy and chromoscopy. The examination detected 1392 adenomas including 39.1% of type I growth, the detected tumors were 10 mm or smaller in 79% of cases. Adenocarcinoma was diagnosed in 1.5% (n = 329) and epithelial dysplasia in 53.5% of resected adenomas. Forceps biopsy demonstrated a 21.9% sensitivity. 50% of patients undergoing total videocolonoscopy, mainly men, presented with colonic adenoma. Analysis of the total surgical specimen is needed to have complete knowledge of adenoma histology.

Key words: adenoma, videocolonoscopy, colon, dysplasia.