СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно: к офтальмологии и может быть использовано для лечения открытоугольной глаукомы.
Актуальность изобретения определяется высокой распространенностью глаукомы - заболевания, которое характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД), изменениями диска зрительного нерва и сужением поля зрения. Глаукома выявляется примерно у 1% населения старше 40 лет, причем 15% всех случаев слепоты обусловлены этим заболеванием.
Повышенное ВГД приводит к механическому нарушению аксонального тока, нарушению функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, формирующих зрительный нерв. Присоединение микроциркуляторных нарушений в системе зрительного нерва и окислительного стресса создает предпосылки для активации апоптоза ганглиозных клеток сетчатки и формирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Появление термина «глаукоматозная оптическая нейропатия» отражает принципиально новый этап в понимании процессов поражения зрительного анализатора при глаукоме, поскольку он включает в себя более широкое толкование многообразия клинических проявлений глаукомы.
Методы лечения первичной открытоугольной глаукомы направлены не только на снижение уровня ВГД, но и на сохранение ганглиозных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва (нейропротекция).
Нейропротекторная терапия является одним из новых направлений в лечении глаукомы и направлена, прежде всего, на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в зрительном нерве. Кроме того, целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей.
Известны способы лечения открытоугольной глаукомы, включающие в составе общепринятой комплексной терапии различные нейропротекторы: фенотропил (Басинский А.С. «Комплексное лечение оптической нейропатии у больных нестабилизированной открытоугольной глаукомой» Автореф. дисс. к.м.н., 2009), ноопепт (Давыдова Н.Г. и др. «Влияние препарата «Ноопепт» на основные показатели зрительных функций и коагулограммы крови у больных хронической сердечно-сосудистой недостаточностью и открытоцугольной глаукомой». РМЖ, 2009, т.10, №1), кортексин и пикамилон (Сухарева Л.А. и др. «Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии с компенсированным внутриглазным давлением». Глаукома, 2008, №1).
К нейропротекторам относятся как собственно ноотропы, такие как гамма-аминомасляная кислота (например, пикамилон), так и препараты с поликомпонентным спектром фармакологических эффектов, в том числе, обладающие ноотропными свойствами, такие как 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат (этилметилгидроксипиридина сукцинат, Мексидол).
Различные нейропротекторы отличаются спецификой действия. Так, пикамилон сочетает свойства ГАМК и никотиновой кислоты, которая играет значительную роль в процессе тканевого дыхания, обладает сосудорасширяющим действием, анксиолитической активностью (мягкий антидепрессант), оказывает ноотропное действие и положительно влияет на мозговое кровообращение, поскольку легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Согласно рекомендациям (Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Е.А. Егорова - М., Литера - 2004, с.435), курс поддерживающего лечения Пикамилоном при пероральном приеме у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составляет 1-2 месяца.
2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат является препаратом с поликомпонентным спектром фармакологических эффектов и мультифакторным механизмом действия. Наиболее важными компонентами механизма действия 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината являются его антиоксидантные, мембранотропные эффекты, способность модулировать функционирование рецепторов и мембраносвязанных ферментов и восстанавливать нейромедиаторный баланс (Воронина, 1998; 2001; Дюмаев, Воронина, Смирнов, 1995).
Ввиду такой специфичности, представляется перспективным сочетанное применение разных по механизму действия нейропротекторов в составе комплексного лечения глаукомы.
Известен способ лечения больных с дегенеративно-листрофическими заболеваниями глаз, в том числе, с глаукомой, включающий введение двух нейропротекторов - Ноотропила - по 5,0 внутривенно, и Мексидола - по 10 мг в 100 мл раствора NaCL в/м курсом 10 дней (Малышев В.Е. и др. «Опыт применения препарата «Мексидол» в комплексном амбулаторном лечении больных с заболеваниями глаз дегенеративно-дистрофического происхождения». Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1), выбранный нами в качестве прототипа.
Лечение этим способом позволяет наиболее заметно увеличить объем периферического зрения. Однако в целом, введение Мексидола в указанной дозировке позволило лишь незначительно повысить эффективность проводимой терапии, не оказав выраженного влияния на внутриглазное давления, являющееся ведущим патогенетическим звеном в развитии заболевания.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения первичной открытоугольной глаукомы различных стадий путем сочетанного введения нейропротекторов Пикамилона и 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината в составе стандартной комплексной терапии.
Технический результат заключается в эффективном снижении внутриглазного давления, вплоть до его нормализации у больных открытоугольной глаукомой I-II стадии.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения открытоугольной глаукомы различных стадий путем включения в состав стандартной комплексной терапии лекарственных препаратов-нейропротекторов, в качестве нейропротекторов используют 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат и Пикамилон.
2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат используют в дозе 1 GO-500 мг/сут. в виде инъекционного раствора или таблеток.
Пикамилон используют в дозе 100-200 мг/сут. в виде инъекционного раствора или таблеток.
Продожительность курса лечения может варьировать в зависимости от стадии глаукомы и динамики восстановительного процесса.
Пример. «Открытое сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Мексидол в лекарственной форме раствор для инъекций в составе терапии у пациентов с открытоугольной глаукомой различных стадий».
Исследование проведено в двух центрах: 1) кафедра глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; 2) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. (Разрешение ФС «Росздравнадзор» на проведение клинических исследований №156 от 12 апреля 2010 г.).
Было проведено открытое контролируемое сравнительное исследование с рандомизацией, заключающееся в том, что в стандартный комплекс терапии открытоугольной глаукомы, состоящий из препаратов, снижающих внутриглазное давление и метаболиков, дополнительно включали лекарственный препарат «Пикамилон таблетки 50 мг» в дозе 50 мг 3 раза в день и «Мексидол раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл» в дозах 100 мг/сутки или 300 мг/сутки внутримышечно. Курс лечения составлял 14 дней для пациентов с I и II стадиями глаукомы и 21 дней - с III стадией. Оценка эффективности проводилась на 30-й день от начала терапии.
Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методики: визометрию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, тонометрию, компьютерную периметрию, электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
Статистическая обработка получены результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0. Проводился расчет медианы и интерквартильных интервалов (для количественных показателей с отличным от нормального видом распределения); относительных частот (для качественных данных). Соответствие выборок закону нормального распределения оценивали графическим методом и с использованием критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различия медиан в зависимых выборках проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, при распределении, отличном от нормального, или при различных дисперсиях, и с помощью критерия Стьюдента при нормальных распределениях (сравнение средних значений). Альтернативную гипотезу о наличии различий между группами принимали при значении р<0,05. Для оценки динамики и влияния факторов на признаки использовался дисперсионный анализ (однофакторный и анализ для зависимых выборок) и его непараметрический аналог - критерий Фридмана. Также для оценки распределения значений показателей ЭФИ по категориям «норма» и «отклонение» использовались таблицы сопряженности.
Исследование проведено на трех группах больных: первая группа - на фоне стандартной терапии назначался лекарственный препарат «Пикамилон таблетки 50 мг» в дозе 50 мг 3 раза в день и «Мексидол раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл» в дозе 100 мг/сут. внутримышечно; вторая группа - на фоне стандартной терапии назначался «Пикамилон таблетки 50 мг» в дозе 50 мг 3 раза в день и «Мексидол раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл» в дозе 300 мг/сут. внутримышечно; третья группа - на фоне стандартной терапии назначался «Пикамилон таблетки 50 мг» в дозе 50 мг 3 раза в день. Всего в исследовании приняло участие 93 человека.
Результаты оценки эффективности лечения.
Данные визометрии без коррекции и с коррекцией регистрировались раздельно, измерение проводилось на обоих глазах.
При выполнении визометрии без коррекции по данным всех визитов у пациентов с I и II стадиями глаукомы статистически значимых различий между различными рандомизационными группами выявлено не было.
Одновременно по завершению наблюдения у пациентов 1 и 2 рандомизационных групп зарегистрированы большие по сравнению с началом исследования значения медиан оцениваемого показателя, у пациентов 3 рандомизационной группы (контрольной) значения остроты зрения без коррекции осталось на прежнем уровне.
У пациентов с III стадией глаукомы (рандомизационные группы 2 и 3) статистически значимых различий также выявлено не было, однако на завершающих визитах показатели были выше исходных с различиями, близкими к значимым (р=0,1), что может свидетельствовать о положительном влиянии всех видов проведенной терапии.
При этом разница медиан значений остроты зрения в контрольной группе, полученных на последнем и первом визитах, оказалась несколько ниже аналогичного показателя в группе 2 (Мексидол 300 мг/сутки + Пикамилон 150 мг/сутки).
Описанная картина может свидетельствовать в пользу исследуемой терапии сочетания применения Мексидола с Пикамилоном.
На фиг показано изменение уровня внутриглазного давления у пациентов, прошедших 14-дневный курс терапии.
Условные обозначения на фиг:
«Рандомизация 1» - Мексидол 100 мг/сутки + Пикамилон 150 мг/сутки, «Рандомизация 2» - Мексидол 300 мг/сутки + Пикамилон 150 мг/сутки, «Рандомизация 3» - Пикамилон 150 мг/сутки.
Динамика изменения (снижения) внутриглазного давления у пациентов с I и II стадиями глаукомы была статистически достоверной (р=0,001015) для целой популяции. Так, средние значения ВГД для указанной когорты пациентов снизились с 17,04±1,91 до 14,18±1,65 единиц, что свидетельствует об эффективности всех видов терапии, назначенной пациентам с I и II стадиями глаукомы.
Отметим возрастание средних значений внутриглазного давления, зафиксированных на последнем визите, в ряду рандомизационная группа 2 (Мексидол в дозе 300 мг/сутки в сочетании с Пикамилоном) < рандомизационная группа 1 (Мексидол 100 мг/сутки в сочетании с Пикамилоном) < рандомизационная группа 3 (Пикамилон).
При этом наиболее выраженное снижение средних значений ВГД вплоть до уровня нормы было зафиксировано в группе пациентов, получавших Мексидол 300 мг/сутки в сочетании с Пикамилоном. Указанная картина свидетельствует о выраженной эффективности терапии препаратом Мексидол в дозе 300 мг/сутки в сочетании с Пикамилоном у пациентов с I и II стадией глаукомы.
В выборке пациентов с III стадией глаукомы статистически значимых различий выявлено не было, а средние значения ВГД, определенные на первом и последнем визитах, были близки друг к другу.
Исследование полей зрения проводили всем пациентам на первом, пятом и шестом визитах.
При анализе выявленных скотом 1-го порядка установлена достоверная (р<0,05) разница в их количестве между первым и шестым визитами у пациентов первой рандомизационной группы.
Статистически достоверное различие в количестве абсолютных скотом и скотом 2-го порядка (р<0,03) выявлено между группами только при первом визите, в последующем данные различия были нивелированы.
Таким образом, в отношении полей зрения зафиксирован терапевтический эффект сочетания Мексидола в дозе 100 мг/сутки с Пикамилоном в дозе 150 мг/сутки у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы.
Индивидуальные показатели ЭЧ и ЭЛ во всех группах колебались от нормальных значений до пониженных (для показателя лабильности) и повышенных (для порога ЭЧ).
По результатам ЭФИ до лечения на глазах с I и II стадиями глаукомы выявлены изменения показателей ЭЧиЛ, характерные для данного заболевания и свидетельствующие о снижении функционального состояния периферических отделов сетчатки и ухудшении проводимости зрительного нерва при глаукоме.
В результате исследования выявлена положительная значимая динамика (улучшение) показателей электрофизиологических исследований во всех исследуемых группах. При суммарном анализе результатов оценки врачом-исследователем эффективности назначенной терапии по показателям ЭФИ были получены данные, представленные в Таблице.
Таблица.
Оценка эффективности
Рандомизационные группы
1
2
3
Выраженная
9(9,3)
4(9,1)
2(5,2)
Удовлетворительная
25(25,5)
27(61,3)
9(23,7)
Незначительная
28(28,6)
7(16,0)
20(52,6)
Отсутствует
33(33,6)
6(13,6)
7(18,5)
Отрицательная динамика
3(3,0)
0(0)
0(0)
Из данных, приведенных в таблице, следует, что максимальная эффективность в отношении показателей ЭФИ была отмечена для пациентов, получавших терапию Мексидолом в дозе 300 мг/сутки в сочетании с Пикамилоном - у более, чем половины испытуемых (61,3% глаз) была отмечена удовлетворительная динамика показателей ЭФИ. Динамика показателей ЭФИ у пациентов 1 группы (Мексидол 100 мг/сутки + Пикамилон) была распределена как удовлетворительная, незначительная и нулевая при оценке данных 25,5, 28,6 и 33,6% глаз соответственно. Большая часть (52,6% глаз) пациентов, составивших 3 группу (монотерапия Пикамилоном), продемонстрировала незначительную динамику показателей ЭФИ.
Таким образом, полученные данные подтвердили эффективность сочетания Мексидола и Пикамилона в отношении показателей ЭФИ.
Оценка безопасности приема лекарственных средств в ходе исследования проводилась на основе субъективных и объективных явлений непереносимости (изменения АД, ЧСС) и нежелательных явлений: на протяжении периода наблюдения в исследуемых группах отмечена стабильность функционирования сердечно-сосудистой системы, оцениваемая на основании клинического наблюдения, а также показателей АД, ЧСС (за исключением одного случая НЯ). Регистрация параметров гемодинамики проводилась на первом и третьем визитах. Следует отметить, что исходные значения АД находились на уровне верхней границы нормы, либо соответствовали уровню артериальной гипертензии I степени, что связано с возрастом испытуемых и фоновой патологии. Однако при оценке гемодинамических параметров не было выявлено значимого повышения или снижения систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Таким образом, в ходе клинического исследования подтверждена эффективность хорошая переносимость совместного применения лекарственных препаратов Мексидол и Пикамилон при их назначении пациентам с различными стадиями открытоугольной глаукомы в составе комплексной терапии.