СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА И УТОЧНЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЯ
METHOD OF DETERMINATION OF POSTTRAUMMATIC CHANGES OF THE EYE BOTTOM AND DETERMINATION OF THE GRAVITY OF THE DAMAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для объективной оценки посттравматических изменений сетчатки и уточнения степени тяжести травмы.
В нашей стране наиболее распространена классификация травм по степени тяжести, разработанная Поляком Б.Л. (Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. - Л., Медицина, 1972). В ней выделяются четыре степени тяжести. Первая, легкая, проявляется повреждениями, которые не приводят впоследствии к снижению зрения: субконъюнктивальные или подкожные кровоизлияния, ушибленные раны кожи век, эрозия роговицы, спазм аккомодации, а также берлиновское помутнение, не вызывающее снижение зрения впоследствии. При травме средней тяжести может происходить временное значительное снижение остроты зрения: повреждения роговицы, ограничивающиеся отеком, несквозной разрыв в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрывы зрачкового края радужки. Тяжелая травма характеризуется длительным или стойким снижением остроты зрения более чем на 50% от исходного уровня: пропитывание роговицы кровью, разрыв склеры, отрыв или разрыв радужки, травматическая катаракта, сублюксация или люксация хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, разрыв или отслойка сетчатки, повреждения зрительного нерва, перелом костей глазницы. В особо тяжелых случаях зрение отсутствует, происходят необратимые изменения глаза: размозжение глазного яблока, отрыв или сдавление зрительного нерва в костном канале (Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014).
Для диагностики и регистрации посттравматических изменений на глазном дне в офтальмотравматологии чаще всего применяются такие инструментальные методы исследования, как ультразвуковое исследование глаза, оптическая когерентная томография сетчатки, флюоресцентная ангиография (Тупые травмы органа зрения. Е.Е. Сомов, А.Ю. Кутуков; под. ред. проф. Е.Е. Сомова .- М.: МЕДпресс-информ, 2009).
Ультразвуковое исследование, основанное на явлении отражения ультразвуковых волн от биологических сред (в А- и В-режимах), позволяет оценить состояние стекловидного тела, сетчатки и хориоидеи. Метод позволяет оценить характер помутнений стекловидного тела, выявить кровоизлияния в стекловидное тело, а также выявить отслойку сетчатки и сосудистой оболочки (Лучевая диагностика повреждений глаз: Руководство для врачей. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007).
Метод оптической когерентной томографии основан на принципе световой интерферометрии и позволяет получить поперечные изображения сетчатки в высоком разрешении. Это позволяет оценить толщину слоя нервных волокон, оценить витреоретинальные взаимоотношения, а также выявить патологию макулярной области (Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014; Тупые травмы органа зрения. Е.Е. Сомов, А.Ю. Кутуков; под. ред. проф. Е.Е. Сомова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009).
Флюоресцентная ангиография - метод, при котором происходит регистрация прохождения красителя по сосудам сетчатки и сосудистой оболочки. С помощью этого метода возможно выявление кровоизлияний, разрывов сосудистой оболочки, изменения пигментного эпителия и диска зрительного нерва. Отличительной негативной чертой данного метода является инвазивность, а также возникновение побочных реакций на внутривенное введение красителя (Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014).
Среди современных высокотехнологичных методов визуализации глазного дна нужно выделить метод сканирующей лазерной офтальмоскопии, который все чаще и чаще используется в диагностике заболеваний глазного дна.
В основе метода сканирующей лазерной офтальмоскопии лежит лазерное сканирование глазного дна с поточечной регистрацией интенсивности лазерного излучения, отраженного или рассеянного каждой точкой (Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014). Для получения изображений глазного дна в офтальмоскопах используется лазерное излучение различной длиной волны, различные апертуры и различные режимы работы. Это позволяет получить четкие изображения в высоком разрешении и выявить тончайшую патологию заднего отрезка на разных морфологических уровнях.
Особенный интерес представляет ретрорежим сканирования глазного дна. Ретрорежим сканирующего лазерного офтальмоскопа позволяет оценить детали глубоких слоев сетчатки. При получении изображений глазного дна в ретрорежиме используется инфракрасный лазер и апертура с модифицированной центральной заслонкой. Регистрируя лучи, отраженные от склеры под углом, формируется псевдостереоскопическое изображение.
Задачей данного изобретения является совершенствование диагностики посттравматических изменений и уточнение степени тяжести контузионной травмы глаза на основании регистрации наличия и выраженности патологической «зернистости» сетчатки при использовании ретрорежима визуализации сканирующего лазерного офтальмоскопа.
Поставленная задача решается тем, что в способе определения посттравматических изменений глазного дна проводится исследование глазного дна пациентов с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа в ретрорежиме на аппарате F-10 фирмы «Nidek» после полученной травмы глаза и при регистрации патологической зернистости производят уточнение степени тяжести повреждения. Так, при отсутствии патологической зернистости степень тяжести оценивается как легкая; при регистрации патологической зернистости на площади, равной не более пяти диаметров диска зрительного нерва - средняя тяжесть, и при регистрации патологической зернистости на участке, равном более пяти диаметров диска зрительного нерва, можно говорить о тяжелом характере повреждений.
Патентуемый способ поясняют подробным описанием и клиническими примерами.
Способ определения посттравматических изменений глазного дна осуществляется следующим образом.
Пациентов с травмой глаза обследуют на сканирующем лазерном офтальмоскопе в ретрорежиме. Поочередно обследуют как пораженный, так и интактный, контралатеральный глаз. При выявлении на глазном дне пораженного глаза изменений в виде патологической зернистости производят оценку выраженности данных патологических изменений. При возникновении патологической зернистости в пораженном глазу с помощью программного обеспечения производят измерение площади поражения. Далее производится сравнение площади повреждения и диска зрительного нерва. Таким образом, уточняется степень тяжести патологических изменений. При патологической зернистости площадью, равной или меньше пяти диаметров диска зрительного нерва, можно говорить о средней тяжести поражения. Если патологические изменения занимают площадь более пяти диаметров диска зрительного нерва, то следует расценивать поражение сетчатки как тяжелое.
Известно, что одним из посттравматических изменений на глазном дне является контузионный отек сетчатки. Эта патология встречается примерно в 21,3% случаев (Тупые травмы органа зрения. Е.Е. Сомов, А.Ю. Кутуков; под. ред. проф. Е.Е. Сомова - М.: МЕДпресс-информ, 2009). В 1873 году немецкий офтальмолог R. Berlin впервые описал временное помутнение сетчатки после тупой травмы глаза (Berlin R: Zur sogenannten commotio retinae. Klin Monatsbl Augenheilkil 1: 42-78, 1873). Гистологически это проявляется фрагментацией наружных сегментов фоторецепторов с образованием отграниченных «палисадником» бледно окрашиваемых красителем скоплений. Также появляются очаги экссудации в наружном плексиформном слое, происходит набухание слоя нервных волокон, наружных и внутренних сегментов фоторецепторов. В пределах трех месяцев происходит утрата поврежденных наружных сегментов фоторецепторов и уменьшение размеров внутренних сегментов (Lee's Ophthalmic Histopathology, Fiona Roberts, Chee Koon Thum; Springer-Verlag London, 2014).
Обоснованием для заявленного способа являются данные полученных клинических исследований. Было обследовано 5 пациентов с контузией глаза, поступающих в срочном порядке в Филиал №1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ.
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее обследование на сканирующем лазерном офтальмоскопе.
В одном случае изменений сетчатки не выявлено, в 2 случаях, где зарегистрирована патологическая зернистость площадью до пяти диаметров диска зрительного нерва, и 2 случая, где имела место разлитая патологическая зернистость.
Контрольной группой являлись интактные, контралатеральные глаза.
При исследовании интактных глаз у пациентов посттравматической патологии не обнаружено. Таким образом, можно говорить о том, что регистрируемые изменения являются следствием травмы органа зрения.
Регистрируемая патологическая зернистость, по всей видимости, является прижизненной визуализацией морфологических изменений, происходящих в сетчатке при травме глаза.
Краткое описание чертежей
Фигура 1. Отсутствие патологических изменений, а также признаков патологической зернистости.
Фигура 2. Регистрируется область патологической зернистости. Площадь поражения менее пяти диаметров диска зрительного нерва.
Фигура 3. Регистрируется область патологической зернистости. Площадь поражения менее пяти диаметров диска зрительного нерва.
Фигура 4. Регистрируется область патологической зернистости. Площадь поражения более пяти диаметров диска зрительного нерва.
Фигура 5. Регистрируется область патологической зернистости. Площадь поражения более пяти диаметров диска зрительного нерва.
Примеры реализации заявленного способа
Пример 1
Пациент К., 43 года, поступил в 4 отделение Филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с диагнозом: контузия левого глазного яблока. Со слов пациента в быту металлический крючок на резинке отскочил по левому глазу. Бригадой СМП доставлен в отделение неотложной помощи. Как только стало возможным визуализировать глазное дно пораженного глаза, была произведена оценка офтальмоскопической картины. При непрямой офтальмоскопии не было выявлено патологических изменений после травмы. Во время исследования на сканирующем лазерном офтальмоскопе в ретрорежиме также не зарегистрировано патологических изменений на глазном дне пораженного (фигура 1) и интактного глаза. Таким образом, отсутствие офтальмоскопических изменений подтверждается исследованием на сканирующем лазерном офтальмоскопе.
Пример 2
Пациент О., 28 лет, поступил в 4 отделение Филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с диагнозом: контузия левого глазного яблока. Пациент был направлен в отделение неотложной помощи из поликлиники по месту жительства, куда пациент обратился через три дня после получения травмы. При поступлении на глазном дне пораженного глаза отмечался контузионный отек сетчатки в центральной зоне и на периферии. На изображениях, полученных в ретрорежиме сканирования, визуализируется область патологической зернистости, не превышающая площадь пяти дисков зрительного нерва (фигура 2). Тем самым можно судить о средней степени контузионного поражения сетчатки. Нужно отметить, что данные, полученные при сканировании в ретрорежиме, несколько отличаются от офтальмоскопической картины, при которой площадь отека представлялась более распространенной, и позволяют намного точнее оценить степень поражения сетчатки.
Пример 3
Пациент С., 18 лет, поступил в 4 отделение Филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с диагнозом: контузия левого глазного яблока. Со слов пациента в быту футбольный мяч попал по левому глазу. На глазном дне, с помощью обратной офтальмоскопии выявлен контузионный отек сетчатки. Это подтверждает исследование на сканирующем лазерном офтальмоскопе в ретрорежиме (фигура 3). Выявленная патологическая зернистость на площади, равной менее пяти диаметров диска зрительного нерва, характеризует поражение сетчатки как средней тяжести.
Пример 4
Пациент Б., 26 лет,  поступил в 4 отделение Филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с диагнозом: контузия правого глазного яблока. После резорбции гифемы была произведена оценка состояния глазного дна. При офтальмоскопии на глазном дне определялся разлитой контузионный отек сетчатки. При обследовании на сканирующем лазерном офтальмоскопе также выявлялась разлитая патологическая зернистость (фигура 4) - более пяти диаметров диска зрительного нерва по площади. Оценив данные, полученные при сканировании в ретрорежиме, можно судить о тяжелом характере контузии сетчатки.
Пример 5
Пациент А., 54 года, поступил в 4 отделение Филиала №1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с диагнозом: контузия левого глазного яблока. Со слов пациента металлический крючок на резинке отскочил по левому глазу. Офтальмоскопически не определялось грубых изменений на глазном дне, но при исследовании в ретрорежиме на сканирующем лазерном офтальмоскопе выявлена распространенная патологическая зернистость (фигура 5), которая распространяется на площадь более пяти диаметров диска зрительного нерва. С учетом офтальмоскопической картины можно говорить о том, что у данного пациента отсутствуют данные о поражении сетчатки, но сканирование в ретрорежиме позволяет говорить о тяжелом характере поражения сетчатки. Таким образом, с помощью сканирования лазерным офтальмоскопом удалось получить данные о контузионном поражении сетчатки и провести коррекцию лечения.
Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости проведенного обследования на сканирующем лазерном офтальмоскопе.
С помощью предложенного способа возможна объективная регистрация и оценка посттравматических изменений сетчатки, тем самым производится уточнение наличия и площади контузионного поражения. Это позволяет четко оценивать степень тяжести травмы, а также проводить коррекцию и оценивать эффективность проводимого лечения.
Важной особенностью данного способа является неинвазивность, отсутствие противопоказаний к его проведению, а также возможность обследования пациента в амбулаторных условиях и быстроту выполнения исследования и анализа полученных данных. Для осуществления способа используется диагностическое оборудование - сканирующий лазерный офтальмоскоп F-10 фирмы «Nidek».
Предлагаемый способ используется на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Филиале №1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, офтальмологическом отделении ФГКУ ЦКВГ ФСБ России.