Способ склеральной фиксации полимерного офтальмологического внутрикапсульного кольца при несостоятельности связочного аппарата хрусталика
METHOD FOR SCLERAL FIXATION OF POLYMER OPHTHALMOLOGICAL INTRACAPSULAR RING IN CASE OF FAILURE OF THE LIGAMENTOUS APPARATUS OF THE LENS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при проведении факоэмульсификации (ФЭК) у пациентов с подвывихом хрусталика.
Ближайшим аналогом является способ стабилизации капсульного мешка с помощью внутрикапсульного сегмента (ВКС) из полиметилметакрилата, представляющий собой дугу 120 градусов с двумя петельками на концах и одной петлей, расположенной в центре сегмента и загнутой кверху и кнаружи перпендикулярно самому сегменту. Данная модель имеет два радиуса кривизны 4.5 и 5.0 мм и используется для интрасклерального подшивания при дефектах связочного аппарата и подвывихах хрусталика. Согласно данной технике, после факоэмульсификации выполняется склеротомия на расстоянии 2 мм от лимба в области зонулярной слабости с помощью иглы 26 G, далее совершается вкол иглы интрасклерально, игла проходит в переднюю камеру между передней капсулой и задней поверхностью радужки, далее пинцетом помещают один конец полипропиленовой нити 5-0 в полость иглы через основной роговичный разрез, затем игла в качестве проводника одного конца полипропиленовой нити возвращается через склеру наружу и выводит конец нити. После этого один конец полипропиленовой нити визуализируется в области склеры в 2х мм от лимба, а второй конец нити находится в основном роговичном разрезе. Далее второй конец нити проводят через отверстие петельки ВКС, расположенной в центре ВКС и загнутому кверху и кнаружи, и с помощью термокаутера формируют фланец, затем комплекс «ВКС-нить» помещаются в капсулу в области слабости связочного аппарата, центрируют капсульный мешок, и конец нити, расположенный у склеры, обрезают, нагревают и придают форму фланца с помощью термокаутера. Заключительным этапом фланец погружают в склеральный туннель, имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) и проводят следующие этапы факоэмульсификации катаракты (Canabrava, S., Canedo Domingos Lima, А.С., Arancibia, A.E.L., Bicalho Dornelas, L.F., & Ribeiro, G. (2020). Novel double-flanged technique for managing Marfan syndrome and microspherophakia. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 46(3), 333-339).
Недостатками данного способа является недоступность данной модели ВКС на территории РФ, также данный ВКС не обеспечивает равномерное натяжение капсульного мешка, поэтому практически всегда его используют в сочетании с дополнительными внутрикапсульными кольцами (ВКК).
Задачей данного изобретения является разработка эффективного, безопасного и микроинвазивного способа для стабилизации комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» при нарушении целостности связочного аппарата хрусталика на основе использования полимерного офтальмологического ВКК при хирургии катаракты.
Получаемый при этом технический результат позволяет добиться интраоперационного восстановления стабильности и целостности капсульного мешка с последующей возможностью внутрикапсульной имплантации заднекамерной модели ИОЛ и сохранения анатомо-физиологической структуры глазного яблока.
Указанный технический результат достигается склеральной фиксацией с помощью термокаутера полимерного офтальмологического ВКК размерами 11 или 12 или 13 мм, согласно изобретению, после выполнения основного разреза и двух парацентезов, переднюю камеру заполняют вискоэластическим препаратом, затем выполняют капсулорексис (КК), три или четыре роговичных парацентеза и устанавливают три или четыре иридо-капсулярных ретрактора (ИКР) для стабилизации капсульного мешка, после удаления хрусталиковых масс капсульный мешок заполняют и расправляют вискоэластическим препаратом, затем удаляют один ИКР, расположенный в нижнем сегменте После этого у полипропиленовой нити 6-0 обрезают конец с изогнутой иглой (ИИ), этот конец продевают через отверстие одной из петельки ВКК, конец нити оплавляют термокаутером до формирования фланца размером, превышающим отверстие в петельке ВКК. данное ВКК вставляют в инжектор так, чтобы петелька с фланцем располагалась у входа в полость инжектора, далее имплантируют ВКК в капсульный мешок и располагают петельки в наиболее несостоятельной области связочного аппарата хрусталика, при этом полипропиленовую нить с другим концом оставляют в основном роговичном разрезе, крючком в области нижнего парацентеза для ИКР, после его удаления, выводят нить, формируя наружную петлю, при этом конец нити оставляют в передней камере. Следующим этапом отсепаровывают конъюнктивальный лоскут или отодвигают микрохирургическим пинцетом типа колибри конъюнктиву в наиболее слабой области несостоятельности связочного аппарата так, чтобы в дальнейшем область склерального туннеля была прикрыта конъюнктивой, после чего с помощью загнутой на 90 градусов иглы 27 или 30 G формируют склеральный туннель, вкол делают в 2 мм от лимба в области цилиарной борозды, затем иглу проводят через экватор капсульного мешка и попадают в его полость. С помощью пинцета заводят второй конец нити в иглу, в данной случае игла используется как проводник для полипропиленовой нити, и выводят нить изнутри кнаружи через склеру. Заключительным этапом подтягивают нить так, чтобы капсульный мешок центрировался, обрезают конец нити, оставляя 2 мм, и с помощью термокаутера оплавляют конец нити, формируя фланец, изменяют его форму до «шапки гвоздя» с помощью микрохирургического пинцета и погружают в склеральный туннель. После этого удаляют оставшиеся три ИКР, проводят имплантацию заднекамерной ИОЛ, вымывают вискоэластический препарат, гидратируют корнеальные разрезы, и производят подшивание конъюнктивального лоскута, если он был сформирован, простыми узловыми швами викриловой нитью 8-0. (Полимерные офтальмологические внутрикапсульные кольца, используемые в настоящей заявке, выпускаются экспериментально-техническим производством ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, каталожный номер №10-01, etpmicro.ru).
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Несостоятельность связочного аппарата хрусталика может привести к серьезным осложнениям как интра-, так и в послеоперационном периоде, например, дислокацией хрусталика или ИОЛ в витреальную полость, вторичной глаукоме и увеиту. Все эти осложнения заставляют искать способы сохранения стабильности капсульного мешка с последующей в него имплантацией заднекамерной ИОЛ для достижения наиболее физиологичного положения.
Данный способ, основанный на микроинвазивном подходе, обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты уже в раннем послеоперационном периоде и стабильное положение интраокулярной линзы в капсульном мешке, что существенно снижает риск дислокации комплекса ИОЛ-мешок и развития послеоперационных осложнений.
Преимуществом способа является возможность использования распространенного полимерного офтальмологического ВКК и стабилизировать несостоятельность связочного аппарата хрусталика микроинвазивным доступом.
Способ поясняется фигурами 1-4, на фигуре 1 изображена имплантация полипропиленовой нити 6-0 в полость изогнутой под 90 градусов иглой-проводником 27 или 30 G, на фиг. 2 - проведение полипропиленовой нити изнутри кнаружи с помощью иглы проводника в 2,00 мм от лимба роговицы в области цилиарной борозды, на фиг. 3 - центрирование комплекса «ВКК-мешок», на фиг. 4 - формирование фланца с помощью термокаутера для интрасклеральной фиксации комплекса «ВКК-мешок».
Позицией 1 обозначено полимерное офтальмологическое внутрикапсульное кольцо; 2 - игла-проводник; 3 - полипропиленовая нить 6-0, 4 - зона дефекта связочного аппарата хрусталика; 5 - фланец, 6 - зона выхода полипропиленовой нити наружу, 7 - термокаутер.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент М. 45 лет, диагноз: левый глаз - подвывих хрусталика 3 степени, осложненная катаракта, миопия высокой степени. При обследовании: корригированная острота зрения (КОЗ) левого глаза 0.7 с коррекцией sph -8.0. Внутриглазное давление (ВГД) было в пределах нормы. При биомикроскопии визуализировались иридофакодонез и растянутые волокна цинновой связки в верхнем сегменте. При проведении ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) была обнаружена слабость связочного аппарата в меридиане от 11 до 14 часов с смещением хрусталика книзу.
Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии на просматриваемых участках патологических изменений на глазном дне не было выявлено. Операция описанным способом проводилась пациенту на левом глазу. Пациенту под местной анестезией после выполнения основного роговичного разреза, двух парацентезов и капсулорексиса были установлены четыре ИКР на 10, 1, 4 и 6 часах, затем после удаления хрусталиковых масс, удаляли два ИКР на 1 и 6 часах. Фиксация капсульного мешка за полимерное офтальмологическое ВКК диаметром 13 мм на 12 часах к склере в области цилиарной борозды проводилась предложенным способом, после чего была имплантирована заднекамерная ИОЛ. В области склерального туннеля отсепаровывали конъюнктивальный лоскут с последующим прикрытием им сформированного фланца, лоскут пришивали простым узловым швом викриловой нитью 8-0. В качестве проводника использовали иглу 27G.
Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. КОЗ через 1 месяц на левом глазу 0.8 с коррекцией sph -3.0. ВГД 15 мм. рт.ст. На УБМ визуализировался стабильный «ИОЛ-капсульный мешок» комплекс и расположение полипропиленовой нити соответствовало зоне цилиарной борозды.
Пример 2.
Пациент С. 49 лет, диагноз: левый глаз - травматическая катаракта, подвывих 3 степени, состояние после контузионной травмы глаза, гиперметропия средней степени. Из анамнеза известно, что год назад была получена травма глаза. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) левого глаза 0,05. Объективно: левый глаз - спокойный, передняя камера неравномерная, визуализируется иридофакодонез, помутнение хрусталика во всех слоях, глазное дно не офтальмоскопируется. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 19 мм рт.ст. По данным УБМ: визуализируется отсутствие связочного аппарата в нижнем сегменте на протяжении от 4 до 7 часов.
Пациенту под местной анестезией были произведены основной разрез и парацентезы на 2 и 9 часах, после выполнения капсулорексиса, были установлены три ИКР на 12, 4 и 8 часах. После удаления хрусталиковых масс и восполнения объема капсульного мешка вискоэластическим препаратом, было имплантировано ВКК диаметром 11 мм так, чтобы дужки и фланец располагались на 6 часах, ВКК было фиксировано предложенным способом к склере на 6 часах в 2 мм от лимба в области цилиарной борозды. В данном случае был сформирован конъюнктивальный лоскут в области фиксации, при завершении операции он был ушит простыми узловыми швами викрил 8-0. На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту проводили противовоспалительную терапию. НКОЗ через 3 месяца составила 0,9. При проведении апланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 19 мм рт.ст. По данным УБМ: комплекс «ИОЛ-капсульный мешок» стабилен, ИОЛ центрирована, в правильном положении, нить в области цилиарной борозды и фланец состоятельны.
Пример 3.
Пациент С. 49 лет, диагноз: правый глаз - травматическая катаракта, подвывих 3 степени, состояние после контузионной травмы глаза. Из анамнеза известно, что полгода назад была получена травма глаза. НКОЗ правого глаза 0,1. Объективно: правый глаз - спокойный, передняя камера неравномерная, визуализируется иридофакодонез. Глазное дно не офтальмоскопируется. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 14 мм рт.ст. По данным УБМ: визуализируется отсутствие связочного аппарата в верхнем сегменте на протяжении от 9 до 1 часа.
Пациенту под местной анестезией были произведены основной разрез и парацентезы на 2 и 9 часах, после выполнения капсулорексиса, были установлены четыре ИКР на 11, 3, 5 и 8 часах. После удаления хрусталиковых масс и восполнения объема капсульного мешка вискоэластическим препаратом, согласно заявленному способу, было имплантировано ВКК диаметром 12 мм, дужки и фланец расположили на 12 часах в зоне наибольшей слабости связочного аппарата хрусталика, ВКК было фиксировано предложенным способом к склере в 2 мм от лимба в области цилиарной борозды. В данном случае конъюнктиву отодвигали в области фиксации так, чтобы при завершении операции фланец был полностью прикрыт конъюнктивой. На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту проводили противовоспалительную терапию. НКОЗ через 1 месяц составила 0,8. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 17 мм рт.ст. По данным УБМ: ИОЛ в правильном положении, центрирована, капсульный мешок состоятелен, нить, проведенная через цилиарную борозду адаптирована, фланец состоятелен.