Люди в белых зарплатах

Завершая цикл экспертиз приоритетных национальных проектов, "Власть" рассказывает о самом дорогостоящем из них — "Здоровье"*. Отследить денежные потоки, направленные на оздоровление населения, корреспондент "Власти" Анна Качуровская попыталась в Нижегородской области.

— Тебе ни один врач не скажет, что он на самом деле думает про этот нацпроект,— говорит мне знакомый нижегородский доктор, работающий в больнице и потому не участвующий в проекте. — На самом деле, кроме раздражения, он ничего не вызывает. Здорово, когда тебе дают инструменты для работы, но происходит обратный эффект, когда при этом создают чудовищные условия для ее выполнения. В поликлиниках врачи, работая каждый день, получают 4 тыс. руб. Ну участковым зарплату подняли, но даже за эти деньги никто из них не готов с остервенением реализовывать никакие проекты.

Родильный проект

Роддом №5 находится недалеко от центра Нижнего Новгорода. Это старое малоэтажное здание, одновременно здесь могут лежать 60 женщин. При этом в роддоме работает 70 человек. Еще при роддоме есть две женские консультации и гинекологический стационар.

— Слава богу, что есть этот нацпроект,— говорит главный врач роддома Людмила Шатаева.— Акушерам подняли зарплату: было 6 тыс. руб., а стало 8 тыс.— есть разница. Кроме того, мы получили возможность еще доплачивать врачам из денег по родовым сертификатам. Правда, с ними пока есть путаница.

Главврач достает сертификат, чтобы показать мне, что это вообще такое. Сертификат состоит из четырех отрывных талонов. Один остается на память у роженицы, второй идет в женскую консультацию, в которой сертификат был выдан, третий — в роддом, а четвертый — в поликлинику, где будут наблюдать ребенка. По этим талонам учреждения получают определенные суммы денег. Например, женская консультация получает по талону 3 тыс. руб., 60% от этой суммы должно идти на зарплату лечащему врачу, 40% — на оснащение. Роддом в прошлом году получал с каждого талона 5 тыс. руб., в этом году будет 9 тыс., при этом на зарплату врачам должно пойти 40% денег, а на оснащение — 60%. Поликлинике достается талон на 1 тыс. руб.

— Совершенно непонятно, что мне теперь делать с теми, кто приходит из платных консультаций, ведь им сертификата не дают,— продолжает главврач.— Поначалу разрешили роддомам самим выписывать сертификаты, но потом запретили. Это неудобно, потому что брать женщин без сертификатов мне невыгодно. В этом году я за каждую с сертификатом получаю практически столько же, сколько у нас стоят платные индивидуальные роды.

В роддоме роды по контракту стоят 9,5 тыс. руб., за эту сумму роженице предоставляется отдельная палата и индивидуальное наблюдение. В ситуации, когда за каждую роженицу можно получать те же деньги, остается либо повысить стоимость услуг по контракту, либо вообще отказаться от этих услуг. Главврач говорит, что пойдет по второму пути и повысит для всех качество сервисных услуг.

— Результат от нацпроекта уже есть,— говорит она.— Благодаря ему мы на 50% обновили оборудование, и детская смертность сократилась в три раза. Если раньше на 1000 младенцев приходилось 9,4 смерти, то в 2006 году — 3,2.

— А сколько у вас в год рождается детей? — спрашиваю я.

Главврач с гордостью отвечает, что они принимают около 1800 детей в год, а в прошлом году родился 1871 ребенок — это значит, что в прошлом году умерло 6 новорожденных, а раньше умирало 17.

— И что, показатели снизились благодаря новой технике?

— Не только. Конечно, важную роль играют надбавки, которые распределяет главврач из денег, пришедших по сертификатам. Министерским приказом определено, что я ежемесячно должна выплатить дополнительные средства всем работникам, напрямую задействованным в родовспоможении. Так вот, надбавки медработникам идут, естественно, только за живых детей. Это стимулирует более внимательно относиться к роженицам.

Откровенность врача шокирует. Получается, что детская смертность зависит не столько от квалификации акушеров, сколько от того, сколько они получают — со всеми надбавками в рамках нацпроекта это в среднем около 15 тыс. руб.

Детский проект

Детская поликлиника №48 находится на окраине Нижнего Новгорода и обслуживает не только городских, но и областных жителей. Всего в поликлинике 190 сотрудников, из которых 14 участковых врачей и столько же медсестер. Именно с участковыми и хотелось поговорить, ведь львиная доля средств нацпроекта предназначена именно для них. Мы с фотографом пришли в поликлинику к четырем часам дня с расчетом на то, что участковые врачи уже закончили работу с больными и смогут спокойно с нами поговорить. Заходим в кабинет: за столом, заваленным стопками бумаг, сидят два врача и что-то пишут, не поднимая головы.

— Я закончила работу — прием и обход — в час дня и вот до сих пор сижу, оформляю паспорта больных для отчетности в ФОМС, и сидеть еще два часа,— говорит одна участковая.— И мне уже никаких тройных зарплат не надо за всю эту отчетность. У меня теперь не посменная работа, а десятичасовой рабочий день — с восьми утра до шести в лучшем случае. Кроме того, у меня теперь план — я как участковый должна курировать не менее 800 человек, в противном случае я не получу доплату в 10 тыс. руб. Но составители этого плана почему-то учли только детей, прописанных в этом районе, а что делать с теми, кто живет здесь, но прописан в других районах или городах? На моем участке таких 400 человек — мне их с гриппом в родной Челябинск отправлять или как? ФОМС их не оплачивает, значит, за работу с ними мне не платят. О чем тут разговаривать?!

Главный врач поликлиники Рида Доведенко настроена более оптимистично:

— Все-таки на фоне того, что много лет государство вообще не обращало внимания на здравоохранение, нацпроект — это большое благо, но важно, чтобы он продолжался.

Рида Доведенко рассказывает, что в рамках нацпроекта ее поликлиника получила пять новых дорогих аппаратов:

— Аппарат УЗИ у нас был, и, честно сказать, лучше, чем пришел, но ему уже 15 лет, и его надо было менять, поэтому согласились на то, что дают. Есть и курьезные сбои — нам пришли насадки к УЗИ не кардиологические, а гинекологические — для детской поликлиники вещь не первой необходимости. А докупить сами мы не можем: насадка стоит около $1000. Впрочем, в областном департаменте обещали поменять. И уж чего мы совсем не ожидали, это того, что расходные материалы будут в три раза дороже, чем были.

На стоимость расходных материалов жалуются все врачи, с которыми я разговаривала. По плану национального проекта их должны закупать муниципалитеты, но такие траты мало кому по карману.

— А родовые сертификаты изменили финансовое положение врачей? Ведь теперь каждый новорожденный приносит 1 тыс. руб.

— Я вас умоляю, эта тысяча делится по 500 руб. Первую часть денег мы получаем, когда ребенок к нам первый раз пришел, а вторую — через полгода. Тратить я их могу только на надбавки врачам. Каждого младенца должны посмотреть пять-шесть врачей, это значит, что один врач за одного ребенка получает к зарплате 27 руб. в месяц. В год мы получим около 1000 сертификатов. Но специалисты и этому рады. А вот врачи, работающие в школах и детских садах, вообще не учтены нацпроектом. У них зарплата 2,5 тыс. руб. Эти врачи закреплены за поликлиниками, и у меня из десяти школьных врачей уже трое уволились и перешли в участковые. А как я их могу удержать?

В областном департаменте здравоохранения уверяют, что массового перехода в участковые не происходит.

— Это единичные случаи,— говорит глава департамента Юрий Тарасов,— в прошлом году из специалистов в участковые перешли четыре-пять врачей по всей области, хотя мы боялись, что люди будут уходить.

Взрослый проект

— Что мне вам рассказать про нацпроект?! — раздраженно встречает меня главврач взрослой поликлиники Татьяна Лилькова.— Про войну с ФОМСом (Фонд обязательного медицинского страхования.— "Власть") или про то, что моя бухгалтерия днями и ночами пишет отчеты? Или как мы уговаривали бюджетников пройти диспансеризацию?

— Про все.

Татьяна Лилькова рассказывает, что диспансеризация, которая проходит в рамках нацпроекта, в принципе дело хорошее, однако организация процесса оставляет желать лучшего.

— Мы должны были посмотреть работников бюджетной сферы в возрасте от 35 до 55 лет. Это оказалось задачей не из легких. Сначала нам поставили план осмотреть 1000 бюджетников, приписанных к поликлинике, а у меня всего их 400 оказалось. В результате разрешили осматривать все предприятия, расположенные в районе. За перевыполненный план ФОМС не готов платить. Отдельный разговор, как мы заманивали бюджетников в поликлинику. Пациента должны посмотреть девять-десять врачей, в том числе маммологи. А у нас не было переносного УЗИ, поэтому мы просили людей зайти в поликлинику. В результате тех, кто не прошел осмотр до конца, ФОМС не оплатил.

Лилькова объясняет, что за каждого осмотренного поликлиника получает 500 руб. Эти деньги идут на оплату работы узких специалистов. При таком режиме работы они теперь получают 4,5 тыс. руб., а не 3 тыс., как раньше.

— В прошлом году были проблемы с диспансеризацией,— соглашается заместитель председателя правительства Нижегородской области по социальной политике Геннадий Суворов.— Документация пришла поздновато, лишь с 1 июля начали осматривать бюджетников. Но в результате осмотрели 94 тыс. человек, а в этом году сняты ограничения по возрасту, поэтому осмотрим 110 тыс. человек.

— Это все бюджетники области? Значит ли это, что некоторые уже второй раз будут проходить диспансеризацию?

— Нет, всех мы осмотрим только через два года. Но некоторые предприятия попадут в диспансеризацию по второму разу, но это и неплохо: посмотрим в динамике, не растут ли камушки, например. В этом году будет проще собрать работников: все руководители бюджетных организаций получили приказ о прохождении диспансеризации. Областной бюджет выделил на эти цели дополнительно 50 млрд руб., а на 2008 год — 70 млрд. Нам важно оторваться от федерального бюджета. Как только это сделаем, сможем повысить МРОТ, а значит, и зарплаты врачам.

— Это вы когда планируете сделать?

— Не будем загадывать.

Автомобильный проект

Одна из задач нацпроекта "Здоровье" состоит в обеспечении медицинских учреждений машинами скорой помощи. В конце 2005 года Минздрав провел конкурс на поставки машин в поликлиники, больницы и на станции скорой помощи. На конкурс свои предложения предоставили четыре крупные компании: Mercedes, Ford, УАЗ и ГАЗ. Тендер выиграл ГАЗ. Качество его машин обсуждалось в течение всего года и в профессиональных врачебных кругах, и в СМИ, и в региональных прокуратурах (см. высказывания участников проведенного "Властью" опроса на стр. 29). Даже глава нижегородского департамента здравоохранения жаловался на то, что на "газовских" реанимобилях через полгода эксплуатации пришлось менять коробку передач.

Попасть на завод ГАЗ оказалось непросто. Свое желание побывать на производстве пришлось обосновывать в московском офисе группы ГАЗ, но в результате на режимный объект все-таки пустили.

— Мы сделали 6722 машины скорой помощи разного класса. И столько же планируем выпустить в этом году,— рассказывает Олег Марков, управляющий торгового дома ОАО ГАЗ "Русские машины", курирующий исполнение госзаказа в рамках нацпроекта.— Причем машины мы сделали нестандартные — они требовали доукомплектовки специальным медицинским оборудованием. Его делали, естественно, не мы — поставщика определил Минздрав.

— А почему так много жалоб на качество машин поступает из регионов?

— А куда они поступают? — вопросом на вопрос ответил Марков.— У нас очень небольшой процент нареканий — всего 3% от общего числа обращений. У нас по стране 37 сервисных центров, работает горячая линия по эксплуатации машин, так что говорить о плохом качестве обслуживания тоже нельзя.

Посмотреть, как собираются машины для нацпроекта, мне не удалось. Новые еще не начали собирать, а те, что сделали в прошлом году, уже разобрали регионы. Между тем организация производства стандартных "Газелей" заставляет задуматься.

Я иду вдоль конвейера и читаю огромные растяжки: "Думай о заказчике", "Все вопросы решаются на производственной площадке "Гемба"". Дойдя до плаката с надписью "Муда", прошу работников объяснить, что это такое. Это японский термин, объясняют мне, означает "лишняя, ненужная работа". Собственно, плакат напоминает рабочим, чтобы они ее не делали. Очень неохотно, оговорив, что я не буду называть имен, работники объясняют, что это часть философской концепции завода, купленной у японцев. Заключается она в том, чтобы максимально мотивировать рабочих и не тратить средства на автоматизацию процесса. Этот принцип, кажется, многое объясняет.

* О реализации проекта "Доступное жилье" в Калужской области см. №5 за этот год, проекта "Развитие АПК" в Краснодарском крае — №7 за этот год, о проекте "Образование" в Кировской области — №9.

Как устроен нацпроект

Нацпроект "Здоровье" на сегодняшний день самый дорогостоящий. Его бюджет в 2006 году составил 266,2 млрд руб. Для сравнения, проекты "Образование" и "Доступное жилье" обошлись государству в три с лишним раза дешевле (около 70 млрд и 73 млрд руб. соответственно), а на проект "Развитие АПК" было выделено всего 7,35 млрд руб.

Проект "Здоровье" можно разделить на три основные программы, в каждой из которых существует несколько направлений. Программа "Первичная медицинская помощь" направлена на работников и пациентов поликлиник и скорой помощи. Она включает в себя повышение зарплат, оснащение поликлиник новым оборудованием, проведение диспансеризации, иммунизации и профилактики инфекционных заболеваний у населения и повышение квалификации врачей. Вторая программа направлена на поддержку материнства — это введение родовых сертификатов и финансирование обследования новорожденных. Третья программа подразумевает строительство новых высокотехнологичных центров сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, ортопедии и эндопротезирования, эндокринологии, трансплантологии, нейрохирургии и репродуктивных технологий.

Проблемы со "Здоровьем"

Проведенный "Властью" опрос представителей разных регионов показал, что за год нацпроект "Здоровье" стал для медиков настоящей головной болью.

Эльдар Хасьянов, главный врач детской городской поликлиники №1, Астрахань:

— Наша поликлиника получила от нацпроекта все, что было можно: и новое оборудование, и все возможные доплаты. Но теперь мы ломаем голову, например, над тем, как будем оплачивать реактивы для нового оборудования. Сколько это будет стоить, пока непонятно. В этом году нам должны поставить еще рентгеновский аппарат. Ждем с опасением: уже два таких аппарата, полученных другими поликлиниками в 2006 году, сломались. Не хотелось бы ошпариться.

Кроме того, оказалось, что обещанная доплата в 25% за работу с детьми-инвалидами складывается по очень хитрой схеме, и в итоге за декабрь, например, врачи получили доплату всего 350 руб., а медсестры — 150 руб. А еще до сих пор непонятно, что делать в случае, когда работники требуют, чтобы отпускные им насчитывали от всей суммы денежного содержания, а не от оклада без нацпроектовской надбавки. Уже есть случаи в Астрахани, когда врачи и медсестры судятся с работодателями.

Евгений Дроздов, главный врач поликлиники №8, Волгоград:

— По всем разделам нацпроекта есть результаты. Наша поликлиника в рамках нацпроекта приобрела дорогостоящее медицинское оборудование: стационарный импортный и портативный отечественный электрокардиографы. Правда, мы их не заказывали, они нам не очень нужны. На 2007 год мы заказали не самое дорогое, но крайне необходимое оборудование. Но столько писанины и отчетности! Еженедельно в разные органы приходилось направлять информацию о количестве лиц, прошедших процедуры на каждом аппарате. Зачем? Нам просто не хватит времени на больных.

Владимир Порханов, главный врач краевой клинической больницы имени Очаповского, Краснодар:

— Медицинское сообщество давно пыталось донести до власти идею о том, что одна из угроз существованию России — это вымирание трудоспособного населения. В этом смысле нужно признать, что реализация национального проекта "Здоровье" — успешный шаг власти. Несколько лет назад, обсуждая с коллегами пути решения проблем в здравоохранении, мы говорили, что помощь государства должна идти через переоснащение региональных специализированных медицинских центров. Медицину делают в краевых и областных больницах, а не в поликлиниках. Об этом я говорил и лично Дмитрию Медведеву год назад, когда он посетил краевую больницу. Но то, что укрепили первичное звено, то есть поликлиники,— это хорошо.

Сергей Дорофеев, главный врач поликлиники №1, Новосибирск:

— Безусловно, от реализации нацпроекта польза есть. В нашей поликлинике, например, значительно обновился парк оборудования. У скорой помощи машин стало больше, и теперь они быстрее доезжают до больных. Удалось укрепить первичную службу: в этом году в поликлиники области пришло 150 участковых врачей. Это примерно 15% от числа всех имеющихся. Столько никогда не приходило в принципе!

Самым тяжелым обязательством для нас по нацпроекту стало диспансерное обследование населения. Пока складывается ощущение, что оно нужно только нам, врачам. У людей нет понимания того, что они должны обследоваться,— приходится включать административные рычаги. Возможно, следует как-то премировать тех, кто своевременно прошел все обследования.

Олег Савельев, главный врач поликлиники №71 Колпинского района Санкт-Петербурга:

— За год трудно оценить результаты нацпроекта. Пока мы видим, что теперь перед кабинетами сидит в два раза больше людей — те, кто на диспансеризацию пришел, и кто по болезни, к врачу. В нашей поликлинике по диспансеризации был план на полгода в 2006 году — 2,5 тыс. человек. Мы его выполнили, но с большим трудом. Пришлось работать бригадным методом и выезжать на места самим. Но всю аппаратуру с собой не увезешь. Все равно необходимо что-то делать амбулаторно. В результате одного человека пришлось обслуживать в несколько заходов. Конечно, врачебные силы были оттянуты, в поликлинике фактически никого не оставалось.

Нужно понять, соответствуют ли затраты государства достигнутым результатам — сократилась ли в результате диспансеризации смертность, пребывание в стационарах. Между прочим, стоимость диспансеризации одного человека составляет порядка 2 тыс. руб. Насколько это рентабельно?

Ирина Колесник, старший помощника прокурора, Хабаровск:

— Прокурорские проверки показали, что по нацпроекту в регион периодически поступает оборудование в неисправном состоянии. Нередко отсутствовали или были с истекающим сроком давности сертификаты качества, техпаспорта, санитарно-эпидемические заключения, гарантийные обязательства. Например, в июле 2006 года в клинико-диагностическую больницу Железнодорожного района Хабаровска пришло оборудование, сертификат качества которого заканчивался уже через месяц, в августе 2006 года.

Бахреддин Асмеддинов, начальник автохозяйства администрации Хабаровска:

— У нас уже есть два нелицеприятных отзыва от хабаровских муниципальных властей о качестве работы "Газелей", полученных городом и краем по нацпроекту. Первое было написано уже через месяц после получения первых автомобилей. Всего краем получено 96 "Газелей". Их получили скорая помощь, медицина катастроф, МЧС, 16 машин работает у нас, в мэрии. Не хочется никого обижать, но водители жалуются на технические недостатки этих машин довольно часто. Основные проблемы связаны с недостаточным обогревом салона автомобилей. Мы уже писали письмо на автозавод в Новгород, и теперь собираемся обратиться еще раз, так что конструкторам еще есть над чем работать.

Врач поликлиники, Хабаровский край (просил не называть своего имени):

— Я знаю, что в нашу районную больницу в рамках нацпроекта поступило четыре "Газели" — две машины скорой помощи и два реанимобиля, оснащенных специальным реанимационным оборудованием. По договору, заключенному между больницей и фирмой-поставщиком из Нижнего Новгорода, за последним закреплено обязательство провести обучение врачей-реаниматологов на встроенном оборудовании. Несмотря на обращения к нижегородцам, обещанный специалист так и не прибыл, в результате необходимое дорогостоящее оборудование снято и пылится на складе, а машина используется просто как карета скорой помощи.

Но самое непроработанное направление нацпроекта — это дополнительная диспансеризация рабочего населения бюджетной сферы. Начать диспансеризацию все поликлиники должны были с января 2006 года, но нормативная база в полном объеме была представлена только к маю 2006 года. И, надо сказать, очень сырая. А компьютерная программа, в которой врачи должны заносить данные об обследованных пациентах по диспансеризации, была внедрена в августе 2006 года. Ее качество вообще без комментариев.

"Государство вбило клин между врачами"

Главврач больницы №13 Нижнего Новгорода, председатель комиссии гордумы по здравоохранению Александр Разумовский рассказал "Власти", что нацпроект дал поликлиникам и чего лишил больницы.

— Можно назвать первый год реализации нацпроекта успешным?

— Успехом можно назвать лишь то, что на здравоохранение наконец обратили внимание. Такие деньги действительно выделены впервые. Никто не спорит, надо укреплять первичное звено. Но весь вопрос в том, как надо его поднимать, на какой уровень и кому давать эти деньги. Ведь сейчас абсолютно не подумали о преемственности. Такое впечатление, что в разработке программ врачи не участвовали.

— Что именно, по вашему мнению, в рамках нацпроекта было сделано не так, как следовало бы?

— Смотрите: дали деньги поликлиникам на диспансеризацию — это, правда, хорошая идея. Удалось охватить большое количество ранее не обследованного населения. В результате у меня поток пациентов увеличился ровно втрое, при этом больницам денег не дали, значит, мои врачи должны работать без всяких государственных надбавок. Высококлассные специалисты получают теперь намного меньше, чем участковые, хотя ответственности больше. Получается, что государство вбило клин между врачами. Это не красивые слова — так оно и есть.

Очень важно укреплять науку, иначе никакого шага в будущее не будет. А по нацпроекту собираются строить отдельные центры там, где вообще нет никакой базы — в Чувашии, например. Почему в Чувашии? В Нижнем Новгороде есть центр с первоклассными врачами — сюда и надо вкладывать, что мы все целину возделываем?!

— Из врачей вашей больницы кто-нибудь перешел работать в поликлиники?

— Хороший хирург, конечно, не пойдет в поликлинику просто потому, что врачи — амбициозные люди. И, кроме того, я в своей больнице могу зарабатывать. Правда, это не благодаря, а вопреки. В прошлом году, например, мне сверху пришла разнарядка сократить количество коек на 350 мест, это при том, что у меня очень востребованная клиника. Мы проводим сложнейшие операции, используя последние мировые технологии. Часть я отбил. Но в результате в ревматологии у меня было 60 коек, их заставили сократить до 40, а лежит у меня 75 пациентов, просто мне некуда их перенаправить. Где вообще логика, зачем сокращать то, что нужно?

— Такая установка действует в рамках нацпроекта — сокращать больничные места?

— О том, что больниц и врачей в стране должно быть меньше, нам объявил господин Зурабов еще в 2004 году на Пироговском съезде. И этот план поэтапно реализуют.

Я вам честно скажу, нацпроект просто затрахал врачей. Все хотят выяснить, где врачи воруют. Искать надо не здесь, а там, где конкурс проводят и спускают технику в лечебные учреждения. Зачем поликлинике оборудование, которое она не сможет использовать или на которое слишком дорогие расходные материалы? Если это нацпроект, то он должен был идти снизу, от врачей, а не сверху: берите, что дают, и не возмущайтесь, что пришло не то, что надо.

— А сколько воруют, вы знаете?

— Я вам приведу наглядный пример. Когда я был советником мэра по здравоохранению, я занимался проблемой ДЛО (дополнительное лекарственное обеспечение.— "Власть") и скажу честно, что нам на обеспечение области вполне хватало 11 млн руб. с учетом дорогостоящих лекарств. А сейчас на программу не хватает и 2 млрд руб. Если вы хотите меня убедить, что за два года так цены выросли или список лекарств стал намного шире,— не поверю. И очевидно, что эти деньги расходятся не по карманам врачей.

Записала Анна Качуровская

подписи

"Мне уже никаких тройных зарплат не надо за всю эту отчетность. У меня теперь не посменная работа, а десятичасовой рабочий день"

"Надбавки медработникам идут, естественно, только за живых детей. Это стимулирует более внимательно относиться к роженицам"

"Аппарат УЗИ у нас был, и, честно сказать, лучше, чем пришел, но ему уже 15 лет, и его надо было менять, поэтому согласились на то, что дают"

При производстве реанимобилей (на фото справа) ГАЗ не занимается "мудой"