СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИПОВОЛЕМИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD OF DETECTING HYPOVOLEMIA IN PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения гиповолемии у больных с распространенным перитонитом.
Известен способ определения объема потерь внеклеточной жидкости (гиповолемии) у больных с распространенным перитонитом с помощью клинико-лабораторных признаков: жажда, снижение эластичности кожных покровов, снижение внутриглазного давления, сухость языка, снижение потоотделения, снижение артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), гемоконцентрация, шок и др. (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. «Перитонит», 2006 г., стр.143).
Границы клинико-лабораторных показателей, требующие коррекции при гиповолемии:
Систолическое АД ниже 100 мм рт.ст. или среднее АД ниже 80 мм рт.ст. при гиповолемии требует коррекции инфузионной терапией; ЦВД ниже 120 мм вод.ст. требует коррекции инфузионной терапией (Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, М., 1985 г., 192 с., стр.97, 98); Гемоконцентрация: эритроциты превышают 5,7×10/12/л у мужчин и 5,2×10/12/л у женщин (старше 15 лет), гемоглобин превышает 172 г/л у мужчин и 156 г/л у женщин (старше 15 лет), гематокрит превышает 49,5% у мужчин и 46% у женщин - старше 15 лет (А.А.Кишкун. Руководство по лабораторным методам диагностики, 2007 г., 800 с., стр.32, 33, 35).
Недостатки: относительная достоверность, субъективность т.к.:
у больного может наблюдаться анемия (гемоконцентрация не показательна), острая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком (снижение систолического АД без гиповолемии), может отсутствовать доступ в центральную вену, нет возможности измерить ЦВД (т.к. состояние больного стабильное средней степени тяжести и проведения инфузий в центральную вену не требуется).
Технический результат: объективная диагностика гиповолемии на ранних стадиях, выбор объема инфузионной терапии.
2
2
Указанный результат достигается путем измерения у больного с распространенным перитонитом показателя центральной гемодинамики - индекса торакального объема жидкости (ИТОЖ). Новым в способе является то, что вместо клинических и инструментально-лабораторных методов диагностики (снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст. или среднего АД ниже 80 мм рт.ст.; снижение ЦВД ниже 120 мм вод. ст.; увеличение гематокрита свыше 49,5% у мужчин и 46% у женщин; увеличение эритроцитов у мужчин более 5,7×/10/12/л, у женщин более 5,2×10/12/л; увеличение гемоглобина у мужчин более 172 г/л, у женщин - более 156 г/л) используют нижнее пороговое значения ИТОЖ (1,7 л/м) с помощью измерения центральной гемодинамики, и при значении индекса торакального объема жидкости менее 1,7 л/м определяют гиповолемию.
Способ осуществляют следующим образом. У больного с распространенным перитонитом измеряют показатели центральной гемодинамики с помощью аппарата «ПОЛИРЕОКАРДИОГРАФ - 01 Пермь». По формуле рассчитывают ИТОЖ.
2
ИТОЖ=0,9µKLQ/Z/1000/S,
где ИТОЖ - индекс торакального объема жидкости,
0,9 - поправочный коэффициент,
µ - удельное сопротивление крови в Ом·см,
К - размерный коэффициент, рассчитанный по значению периметра грудной клетки из номограммы А.Гундарова,
L - межэлектродное расстояние в см,
Q - периметр грудной клетки на уровне IV межреберья спереди и нижних углов лопаток сзади в см,
Z - базовый импеданс,
S - площадь тела больного.
2
2
2
При значении ИТОЖ менее 1,7 л/м определяют гиповолемию. Предложенный способ является объективным и лишен вышеописанных недостатков по сравнению с используемыми в настоящее время методами. Снижение ИТОЖ менее 1,7 л/м свидетельствует о недостаточном наполнении жидкостью единицы объема тканей в грудной клетке, а значит, и во всем организме. Больным с распространенным перитонитом при наличии гиповолемии увеличивают объем инфузионной терапии под контролем ИТОЖ. При значении ИТОЖ более 2,3 л/м увеличение объема инфузии противопоказано даже при наличии клинических и инструментально-лабораторных показателях гиповолемии (угроза отека легких).
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Больной А., 72 года.
Поступил 15.08.2006 года в МУЗ ГКБ №6 г.Перми с диагнозом:
DS: Острый панкреатит. Крупноочаговый жировой панкреонекроз.
Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Забрюшинная флегмона.
На 1 сутки от поступления у больного имелись следующие признаки гиповолемии:
- АД=90/60 мм рт.ст.
- ЦВД+50 мм вод.ст.
2
2
При определении ИТОЖ на 1 сутки показатель составил 1,34 л/м, т.е. имелась гиповолемия. В течение суток больной получил инфузию кристаллоидов и коллоидов в объеме 4600 мл. После чего на 2 сутки сохранялись явления гиповолемии в виде нестабильной гемодинамики, ИТОЖ составил 1,59 л/м, т.е. гиповолемия сохранялась, больной умер при явлениях острой левожелудочковой недостаточности на фоне некупируемого эндотоксикоза. Объем инфузионной терапии был явно недостаточный, что повлияло на исход.
Пример 2. Больной П., 40 лет.
Поступил 14.08.2005 года в МУЗ ГКБ №6 г.Перми с диагнозом:
DS: Перфорация тощей кишки инородным телом. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Хронический гепатит. Спаечная болезнь брюшной полости.
На 1 сутки от поступления у больного имелись следующие признаки гиповолемии: - ЦВД+20 мм вод.ст.
2
У больного имелась анемия 2 ст. ИТОЖ на 1 сутки составил 1, 55 л/м, т.е. имелась гиповолемия. За сутки больной получил инфузию в объеме 6200 мл. На 2 сутки из показателей гиповолемии сохранялось низкое ЦВД+40+50 мм вод.ст., ИТОЖ=1,56
2
л/м, т.е. сохранялась гиповолемия. На 3 сутки больной был переведен из отделения реанимации. Лечение было продолжено в специализированном ЛПУ (осужденный) с объемом инфузии на 3 и 4 сутки не менее 3000 мл - больной поправился. Объем инфузии требовался не мене 3000 мл в сутки, что и было выполнено.
Пример 3. Больная С, 83 года.
Поступила 08.09.2006 года в МУЗ ГКБ №6 г.Перми с диагнозом:
DS: Дивертикулярная болезнь подвздошной кишки. Дивертикулит с некрозом и перфорацией. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Спаечная болезнь брюшной полости.
На 1 сутки у больной имелись следующие признаки гиповолемии:
- гематокрит - 48%.
2
2
2
Катетеризации центральной вены не проводилось, ЦВД не измеряли. ИТОЖ на 1 сутки составил 1,36 л/м, т.е. имелась гиповолемия. За сутки больная получила инфузию в объеме 3300 мл. На 2 сутки клинически и по лабораторным данным признаков гиповолемии не было, однако ИТОЖ на 2 сутки составил 1,34 л/м, т.е. фактически гиповолемия сохранялась. За 2 сутки больная получила инфузию в объеме 2500 мл. К 3 суткам ИТОЖ составил 1,62 л/м, т.е. гиповолемия сохранялась, но в меньшей степени. Больная была переведена из ОРИТ в профильное отделение на 3 сутки, поправилась. В данной ситуации следовало увеличить объем инфузии с первых суток для скорейшего выздоровления больной.
Пример 4. Больной К., 25 лет.
Поступил 08.09.2006 года в МУЗ ГКБ №6 г.Перми с диагнозом:
DS: Перфоративная язва ДПК. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. К признакам гиповолемии на 1 сутки относились:
- гематокрит 50%.
2
2
ЦВД не определяли. ИТОЖ на 1 сутки составил 1,57 л/м, т.е. имелась гиповолемия. За сутки больной получил инфузию в объеме 4200 мл. На 2 сутки клинико-лабораторные показатели гиповолемии отсутствовали, ИТОЖ составил 1,86 л/м, т.е. гиповолемии не было. Объем проводимой инфузии в данном случае явился адекватным. Больной поправился.
2
Была изучена центральная гемодинамика у 40 больных с распространенным перитонитом. При выявлении хотя бы одного из клинико-лабораторных признаков гиповолемии у больного рассчитывался индекс торакального объема жидкости. Увеличение объема инфузионной терапии у стабильно тяжелых больных приводило к нормализации ИТОЖ, уменьшению признаков сердечной недостаточности и положительной динамике в лечении распространенного перитонита. А у терминальных больных при прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности предложенная методика коррекции гиповолемии позволяла выбрать объем инфузии, не приводящий к отеку легких (ИТОЖ не должен превышать 2,3 л/м).
Таким образом, определение ИТОЖ помогает выявить гиповолемию у больных с распространенным перитонитом и подобрать индивидуальный объем инфузионной терапии при проводимом лечении.