СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ACUTE THROMBOEMBOLIA OF PULMONARY ARTERY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения, и может быть использовано в оперативном лечении острой тромбоэмболии легочной артерии.
Лечение острой массивной тромбоэмболии легочной артерии представляет собой серьезную и актуальную проблему современной медицины. Применение консервативных методов зачастую неэффективно, т.к. поступление больных в соответствующие отделения стационаров в большинстве случаев отсроченное, и сопряжено с развитием хронической легочной гипертензии, которая приводит к быстрой инвалидизации и летальному исходу от острой сердечной недостаточности. Развитие хирургических методов ограничивается высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений, вызывает сомнения радикальность тромбоэмболэктомии, т.к. доступными являются только крупные ветви легочной артерии. Многие клиники отказываются от использования хирургических методов, считая, что это «операция отчаяния».
Впервые успешное выполнение тромбоэмболоэктомии из легочной артерии сделано в 1961 году Cooley D.A. et al., этот способ с небольшими модификациями применяется в настоящее время большинством клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения ТЭЛА (Cooley D.A., Beall Jr. A.C., Alexander J.K. Acute massive pulmonary embolism. Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass// JAMA. - 1961. - Vol.177. - P.283-286). Данный известный способ выбран за прототип предлагаемого изобретения.
Известный способ осуществляют следующим образом.
После выполнения срединной стернотомии, канюляции аорты и полых вен переходят на искусственное кровообращение. Выделяют ствол легочной артерии и продольно вскрывают его. С помощью хирургического инструмента выполняют удаление тромботических масс из крупных ветвей легочной артерии в пределах возможностей инструментов, с целью удаления тромботических масс иногда используют катетер Фогарти, также выполняют компрессию легких, выдавливая периферически расположенные тромбоэмболы. В дальнейшем ушивают ствол легочной артерии, восстанавливают сердечную деятельность и прекращают искусственное кровообращение. Далее производят послойное ушивание операционной раны.
Основным существенным недостатком известного способа является невозможность выполнить радикальную тромбоэмболоэктомию из периферического русла, где могут оставаться организованные тромбы и дислоцироваться фрагменты тромбоэмболов, извлекаемых из крупных ветвей легочной артерии. Это приводит к сохранению не только дыхательной недостаточности после операции, вследствие отсутствия перфузии участков легочной ткани, но и формированию хронической легочной гипертензии, что фактически делает оперативное лечение малоэффективным. Кроме того, воздух, который неизбежно остается в легочной артерии после ее вскрытия, с началом кровотока в малом круге дислоцируется в периферические отделы и вызывает воздушную эмболию ветвей легочной артерии. Это приводит к повреждению альвеолярных мембран, в результате у пациентов развиваются тяжелые респираторные расстройства, которые увеличивают сроки пребывания в стационаре и повышают летальность. Попытки эвакуации тромботических масс из мелких ветвей легочной артерии с помощью компрессии легких и использования катетера Фогарти, существенно повышают риск травматизации легочной артерии, который приводит к фатальным кровотечениям.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение летальности и послеоперационных осложнений, обеспечение эффективного удаления мелких тромбоэмболов из периферических отделов легочной артерии и предупреждение развития воздушной эмболии легочной артерии.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе хирургического лечения острой тромбоэмболии легочной артерии, включающем механическое удаления тромбов из крупных ветвей легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, вскрывают полость левого предсердия и проводят ретроградную перфузию легких путем последовательного перфузирования каждой из четырех легочных вен комбинированным раствором, полученным в результате смешивания крови из оксигенатора аппарата искусственного кровообращения (АИК) и защитного раствора в соотношении 3:1, защитный раствор содержит раствор натрия хлорида 0,9% - 800 мл, дексаметазон - 16 мл, актовегин - 400 мл, маннитол 15% - 100 мл с объемной скоростью перфузии 200-250 мл/мин и перфузионным давлением до 20 мм рт. ст., затем удаляют тромбоэмболы из периферических отделов легочной артерии путем аспирации изливающейся крови из разреза легочной артерии, заканчивают перфузию при герметично закрытой ране легочной артерии, ушивают полость левого предсердия, восстанавливают сердечную деятельность и послойно ушивают рану.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований по патентной и научно-технической литературе не выявлены источники информации, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
Ретроградную перфузию легких проводят комбинированным раствором, полученным в результате смешивания крови из оксигенатора АИК и защитного раствора в соотношении 3:1, что позволяет обеспечить доставку кислорода в легкие (природный переносчик -эритроциты) и умеренную гемодилюцию (30-35%) для предотвращения формирования микроагрегатов эритроцитов и нарушения микроциркуляции в легочной ткани. В состав защитного раствора входят: натрия хлорид - как препарат осмолярность которого наиболее близка к плазме крови, натрия гидрокарбонат - для нейтрализации вымываемых кислых продуктов, маннитол - для дополнительного противоотечного эффекта, дексаметазон - как глюкокортикоид, обладающий мощным мембраностабилизующим действием, актовегин - как ангиопротектор. Перфузионное давление составляет до 20 мм рт. ст., в связи с опасностью разрыва легочных альвеолярных сосудов и развития постперфузионного отека легких и легочного кровотечения. Как правило, данный уровень перфузионного давления можно достичь при объемной скорости перфузии от 200 до 250 мл/мин. Кроме этого большинство периферических эмболов вымывается из легочной артерии только в течение 4-х минут перфузии каждой легочной вены. Общее время перфузии составляет 16 мин.
Предлагаемый способ выполняют следующим образом.
После выполнения срединной стернотомии производят канюляцию аорты и полых вен, начинают искусственное кровообращение. Проводят фармакохолодовую кардиоплегию путем введения в корень аорты кристаллоидного кардиоплегического раствора (Консол). После полной электромеханической остановки сердца производят разрез ствола и ветвей легочной артерии и удаление механическим путем тромботических масс из доступных отделов легочной артерии. Затем вскрывают левое предсердие. Для проведения ретроградной перфузии легких используют одноразовую систему доставки кардиоплегического раствора и насосы для кардиоплегии аппарата искусственного кровообращения. Используют оба насоса: первый для взятия кровяного перфузата из оксигенатора, второй - для подачи комбинированного раствора. В состав комбинированного раствора входят: раствор натрия хлорида 0,9% - 800 мл, дексаметазон - 16 мг, актовегин - 400 мг, маннитол 15% - 100 мл. Кровяной перфузат и раствор смешиваются в соотношении 3:1 и нагнетаются под давлением до 20 мм рт.ст. в устья легочных вен. Для канюляции легочных вен используют интубационную трубку размером 6,0-6,5 с раздувной манжеткой, которая соединяется с системой для проведения ретроградной перфузии легких. Проводят последовательную перфузию каждой легочной вены с перфузионным давлением до 20 мм рт. ст. (объемная скорость перфузии 200-250 мл/мин) в течение 4 мин. В это время хирург удаляет тромбоэмболы из периферических отделов легочной артерии путем аспирации изливающейся крови из разреза легочной артерии. Для адекватной элиминации воздуха из малого круга кровообращения производят ушивание раны ствола и основных ветвей легочной артерии на потоке ретроградно поступающей крови. Заканчивают ретроградную перфузию легких только при герметично закрытой ране легочной артерии. Проводят деканюляцию легочных вен. Ушивают полость левого предсердия с использованием левожелудочкового дренажа. Осуществляют профилактику воздушной эмболии. Восстанавливают сердечную деятельность, проводят перевод больного на самостоятельное кровообращение, отключают аппарат искусственного кровообращения. Затем послойно ушивают операционную рану.
Результаты применения предлагаемого способа.
На базе клиники госпитальной хирургии им. Б.А.Королева г.Нижнего Новгорода по жизненным показаниям прооперировано 36 пациентов с острой массивной тромбоэмболией легочной артерии.
По способу Cooley D.A. et al. (1961) был оперирован 31 пациент (контрольная группа), с применением предлагаемого способа - 5 больных (исследуемая группа). В качестве сравнительных критериев эффективности оперативного лечения были использованы следующие показатели: летальность, частота возникновения послеоперационных осложнений (острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), острая дыхательная недостаточность (ОДН), постгипоксическая энцефалопатия (ПГЭП), полиорганная недостаточность (ПОН) и снижение давления в легочной артерии после операции.
Результаты приведены в таблице
Сравнительная оценка эффективности предлагаемого способа
Показатель
Контрольная группа (число больных/%)
Исследуемая группа (число больных/%)
Изменения показателей (%)
Летальность
3 (9,7%)
0
- 9,7%
ОССН
22 (71,0%)
2 (40,0%)
- 31,0%
ОДН
16 (51,6%)
1 (20,0%)
- 31,6%
ПГЭП
6 (19,3%)
0
- 19,3%
ПОН
8 (25,8%)
0
- 25,8%
Снижение давления в легочной артерии (мм рт. ст.)
На 12,7±2.9
На 28,9±3,7*
На 16,2*
• - достоверное отличие (p<0,05)
Представленные данные демонстрируют значимое улучшение основных показателей эффективности оперативного лечения, таких как снижение госпитальной летальности, частоты снижения послеоперационных осложнений и достоверно более низкое давление в легочной артерии.
Пример конкретного применения предлагаемого способа.
Выписка из истории болезни. Пациент С., 66 лет, поступил в ГУ «СККБ» 05.03.2010 с диагнозом: острая массивная тромбоэмболия легочной артерии. Диагноз подтвержден выполненной ангиопульмонографией, давление в главном стволе легочной артерии составило 65 мм рт. ст. Пациент был экстренно взят в операционную. После вводного наркоза пациенту выполнена интубация трахеи, и он переведен на искусственную вентиляцию легких. Катетеризирована правая внутренняя яремная вена и левая лучевая артерия. После выполнения срединной стернотомии произведена канюляция аорты и раздельно - полых вен, было начато искусственное кровообращение. Проведена фармакохолодовая кардиоплегия путем введения в корень аорты 400 мл кристаллоидного кардиоплегического раствора Консол. После полной электромеханической остановки сердца был произведен разрез ствола и правой и левой ветвей легочной артерии. Механическим путем (с использованием корнцанга и зажима) выполнено удаление тромботических масс из доступных отделов легочной артерии. Затем было вскрыто левое предсердие. Для проведения ретроградной перфузии легких использована одноразовая система доставки кардиоплегического раствора и насосы для кардиоплегии аппарата искусственного кровообращения. Кровяной перфузат и раствор смешивались в доставочной системе в соотношении 3:1 и нагнетались под давлением 20 мм рт. ст. в устья легочных вен. Для канюляции легочных вен была использована интубационная трубка размером 6,5 с раздувной манжеткой, которая соединялась с системой для проведения ретроградной перфузии легких. Проведена последовательная перфузия каждой легочной вены с перфузионным давлением 20 мм рт. ст. (объемная скорость перфузии 220-250 мл/мин) в течение 4 мин. Были удалены дополнительные тромбоэмболы из периферических отделов легочной артерии путем аспирации изливающейся крови из разреза легочной артерии. Для адекватной элиминации воздуха из малого круга кровообращения выполнили ушивание раны ствола и основных ветвей легочной артерии на потоке ретроградно поступающей крови. Закончили ретроградную перфузию легких при герметично закрытой ране легочной артерии. Проведена деканюляция легочных вен. Ушивание полости левого предсердия с использованием левожелудочкового дренажа. Выполнена профилактика воздушной эмболии в полном объеме. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное в синусовый ритм, произведен перевод больного на самостоятельное кровообращение. Длительность искусственного кровообращения составила 54 мин, режим - нормотермический, длительность пережатия аорты - 37 мин, длительность ретроградной перфузии легких - 20 мин. Деканюляция. Герметизация ран сердца. Остеосинтез грудины проволокой. Послойный шов операционной раны. В конце операции отмечено достоверное снижение давления в легочной артерии, повышение сердечного выброса. Больной переведен в отделение реанимации. ИВЛ в течение 28 часов, пребывание в отделении реанимации 4 суток. Осложнений ближайшего послеоперационного периода не отмечено. Переведен в отделение в стабильном состоянии. Выписан 09.04.2010. На момент выписки из стационара давление в легочной артерии на уровне нормальных значений (22 мм рт. ст.), отсутствуют признаки дыхательной и сердечной недостаточности.