Повреждения двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Хирургическое лечение

REFERENCES

1. Altiev BK. Kompleksnoe lechenie gnoinogo holangita u bolnih neopuholevoi obstrukcii vnepechenochnih jelchnih protokov [Complex treatment of suppurative cholangitis in patients with non-neoplastic obstruction of the extrahepatic bile ducts]. Annali hirurg.gepatologii [Annali hirurg.gepatologii]. 1998; 3: 30-33.

2. Borisov AE, Zemlyanoi VP, Kuzmin_Kruteckii MI. Rukovodstvo po hirurgii pecheni i jelchevivodyaschih putei [Guidance on surgery of the liver and biliary tract]. SPb: Skifija [St Petersburg: Scythia]. 2003; 560 p.

3. Veligockii AN, Obuobi RB. Prognozirovanie poliorgannoi nedostatochnosti u bolnih mehanicheskoi jeltuhoi [Prediction of multiple organ failure in patients with obstructive jaundice]. Tretii kongress associacii hirurgov im NI Pirogova [The third Congress of the Association of surgeons of NI Pirogov]. 2001; 106—107.

4. Gallinger Yu I, Hrustaleva MV. Endoskopicheskaya mehanicheskaya litotripsiya v lechenii holedoholitiaza-metodicheskoe rukovodstvo dlya vrachei endoskopistov hirurgov gastroenterologov [Endoscopic mechanical lithotripsy in the treatment of choledocholithiasis — methodical guide for physicians, endoscopists, surgeons, gastroenterologists]. M. 2006; 34 p.

5. Galperin EI, Vetshev PS. Rukovodstvo po hirurgii jelchnih putei [Guidance on surgery of the biliary tract]. M: Vidar — M. 2009; 568.

6. Ermolov AC, Upirev AB, Ivanov PA. Hirurgiya jelchnokamennoi bolezni ot proidennogo k nastoyaschemu [Surgery of gallstone disease: from covered to date]. Hirurgiya [Surgery]. 2004; 5. 4-9.

7. Klimenko GA. Holedoholitiaz (diagnostika i operativnoe lechenie) [Choledocholithiasis (diagnosis and surgical treatment)]. M: Medicina [M: Medicine]. 2001; 224 p.

8. Kozlov AV, Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA, Polisalov VN, Prozorovskii KV, Rozengauz EV, Oleschuk NV. Metodi intervencionnoi radiologii u bolnih rakom pecheni i jelchnih protokov oslojnennim mehanicheskoi jeltuhoi [Methods of interventional radiology in patients with cancer of the liver and bile ducts, complicated by mechanical jaundice]. Annali hirurgicheskoi gepatologii [Annals of surgical Hepatology]. 2004; 9 (1); 10-19.

9. Kotovskii AE, Urjumceva GA, Glebov KG, Petrova NA, Gromova IV. Diagnosticheskie i lechebnie endoskopicheskie vmeshatelstva pri parapapillyarnom divertikule [Diagnostic and therapeutic endoscopic

© М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, А.П. Толстиков, 2015

УДК 616.342-001

interventions in parapapillary diverticulum]. Annali hirurgicheskoi gepatologii [Annals of surgical Hepatology]. 2009; 14 (1); 68—74.

10. Kubishkin VA, Vishnevskii VA. Rak podjeludochnoi jelezi [Pancreatic cancer]. M: Medpraktika. 2003; 97 p.

11. Maadi AS. Miniivazivnie tehnologii drenirovaniya jelchnih putei pri nerektabelnih opuholyah gepetopankreatoduodenalnoi zoni oslojnennih mehanicheskoi jeltuhoi [Miniivasive technologies biliary drainage in nerentabelna tumors hepatopancreatobiliary zone, complicated by mechanical jaundice]. Nacional'nyj mediko — hirurgicheskij Centr imeni NI Pirogova — Moskva [National Medical — Surgical Center named after NI Pirogov — Moscow]. 2015; 44 p.

12. Malkov IS. Izbrannie razdeli neotlojnoi abdominalnoi hirurgii [Favorites emergency abdominal surgery]. Kazan: Izd-vo gos tehn un-ta [Kazan — Publishing House of the State tehn un-ta]. 2013; 408 p.

13. Mumladze RB, Chechenin GM, Rozikov Yu Sh. Miniinvazivnie metodi hirurgicheskogo lecheniya bolnih s zabolevaniyami pecheni_ jelchnih putei i podjeludochnoi jelezi [Minimally invasive methods of surgical treatment of patients with diseases of the liver, biliary tract and pancreas]. Hirurgiya [Surgery]. 2004; 5: 65-67.

14. Yakovlev A Yu. Infuzionnaya terapiya u bolnih jelchnokamennoi boleznyu oslojnennoi mehanicheskoi jeltuhoi [Infusion therapy for patients with cholelithiasis complicated with mechanical jaundice]. Hirurgiya [Surgery]. 2010; 12: 82-86.

15. Ko CW, Lee SP. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointest Endosc. 2002; 56 (6): 165—169.

16. Dolay K, Soylu A. Easy sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a new technique. Turk J Gastroentero. 2008; 19 (2): 109—113.

17. Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G. et al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest Endosc. 2000; 51 (2): 175—179.

18. Mo LR, Chang KK, Wang CH et al. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis. HPB Surgery. 2002; 9 (2): 191—195.

19. Mu DQ, Peng YS, Wang FG, Xu QJ. Significance of perigastric lymph node involvement in periampullary malignant tumor. World J. Gastroenterol. 2004; 10 (4): 614 — 616.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ДИАГНОСТИКА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕнИЕ

МИННУЛЛИН МАРСЕЛЬ МАНСУРОВИЧ, канд. мед. наук, первый зам. главного врача ГАУЗ РКБ МЗ РТ, Россия 420064, казань, ул. оренбургский тракт, 138, тел. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru КРАСИЛЬНИКОВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней № 1 ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель хирургической службы ГАуЗ РкБ МЗ Рт, Россия, 420064, казань, ул. оренбургский тракт, 138, тел. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com

ТОЛСТИКОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ, канд. мед. наук, врач-хирург ГАуЗ РкБ МЗ Рт, Россия, 420064, казань, ул. оренбургский тракт, 138, тел. (843) 231-21-66, e-mail: tolstikovalexei@rambler.ru

Реферат. Цель — разработать диагностическую программу при разрывах двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня повреждения. Материал и методы. Проведен анализ лечения 15 пострадавших с травмами двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии «Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в период с 2003 по 2012 г. Результаты и их обсуждение. Изучены диагностические аспекты, используемые в клинике у больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки. Описаны различные варианты хирургического лечения пациентов

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

81

с данной патологией. Заключение. Сформулированы современные принципы хирургического лечения при травмах двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны.

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, повреждение, диагностика, хирургическая тактика.

Для ссылки: Миннуллин М.М. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Хирургическое лечение / М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, А.П. Толстиков // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.81—85.

INJURY OF DUODENUM. DiAGNOSTiCS. SURGiCAL TREATMENT

MINNULLIN MARSEL M., C. Med. Sci., first deputy chief doctor of Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia, tel. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru

KRASILNIKOV DMITRIIM., D. Med. Sci., professor, Head of the Department of surgery № 1 of Kazan State Medical university, Kazan, russia, tel. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com TOLSTIKOVALEKSEI P., c. Med. Sci., surgeon of republican clinical Hospital, Kazan, russia, tel. (843) 231-21-66, e-mail: tolstikovalexei@rambler. ru

Abstract. Aim. The diagnostic program for duodenual ruptures depending on the level of the injury was developed. Material and methods. The treatment of 15 patients with duodenal injuries were analyzed. He was hospitalized in department of surgery «Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Tatarstan Republic» in 2003—2012. Results. Studied the diagnostic aspects used in the clinic for patients with duodenal injury. Describes various surgical treatment of patients with this pathology. Conclusion. Formulated the modern principles of surgical treatment of duodenal injury depending on the period from injury and arrival of the patients to the hospital, depending on the area duodenum's wall defect, level of injury, associated injuries in рancreaticoduodenal area.

Key words: duodenum, injury, diagnosis, surgical treatmen.

For reference: Minnullin MM, Krasilnikov DM, Tolstikov АP. Injury of duodenum. Diagnostics. Surgical treatment. Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 81—85.

Вопросы своевременной диагностики и выбора адекватного метода хирургического лечения закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки (ДК) относятся к одному из наиболее сложных разделов в ургентной хирургии [1, 2]. На сегодняшний день частота повреждений ДК составляет не более 1,2% и не превышает 10% в структуре травм органов пищеварения. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДК приводят к развитию в раннем послеоперационном периоде жизнеугрожающих осложнений в 25,0—72,5% наблюдений и высокой летальности [3, 4]. Так, при изолированных травмах ДК летальность составляет 11,8—30,5%, сочетанных — 46,6—80,0%. Причем летальность при открытых ранениях ДК почти в 3 раза ниже, чем при закрытых повреждениях и не превосходит 25% [5]. Чаще всего большое количество летальных исходов обусловлено несостоятельностью швов, посттравматическим деструктивным панкреатитом и развитием гнойных осложнений, таких как забрюшинная флегмона, перитонит и сепсис.

Диагностика повреждений ДК представляет собой сложную проблему как из-за особенностей топографо-анатомического расположения органа, так и в связи с полиморфностью клинической картины, связанной с разнообразием ранений самой кишки и других органов брюшной полости. Имеется принципиальная разница в установлении повреждений ДК, тактике и хирургической технике в зависимости от характера полученной травмы и локализации области ее повреждения. Большое значение в прогнозе и результатах лечения имеет также срок с момента получения травмы до обращения за медицинской помощью.

Материал и методы. За период с 2003 по 2012 г. в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ было оперировано 15 пострадавших с повреждениями ДК. Изолированные повреждения ДК наблюдались в 8 случаях, сочетание травмы ДК с разрывом печени — 3, с травмой поджелудочной железы — 3, с повреждением желудка — 1. Все пострадавшие — лица трудоспособного возраста, мужчин — 12, женщин — 3. В первые 6 ч с момента получения травмы были доставлены 8 пострадавших, от 6 до 12 ч — 5, спустя 12 ч — 2.

Диагностическая программа состояла из изучения клинико-объективных данных, результатов лабораторных и специальных методов исследований. У 12 пострадавших состояние при поступлении было тяжелое, у 3 — крайне тяжелое. В 3 наблюдениях преобладала картина внутрибрюшного кровотечения, в 4 — выявлен распространенный перитонит в связи с наличием сочетанных повреждений. Наиболее сложными для диагностики являются пострадавшие с повреждениями забрюшинной части ДК. При забрюшинном разрыве стенки кишки и сохранении целостности брюшины над местом дефекта дуоденальное содержимое поступает только в забрюшинное пространство. В связи с чем манифестация клинической картины стертая, симптомы перитонита в первые часы после травмы отсутствуют, боли носят неопределенный характер, чаще локализуются в правой половине живота, правом подреберье и поясничной области справа. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при нечетко локализованных болях в животе требует активного диагностического поиска. По мере распространения дуоденального содержимого вдоль правой поясничной мышцы и по правому латеральному каналу боли усиливаются. Появляются общая

82

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

слабость, жажда, тошнота, иногда рвота с примесью крови. Отмечается бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастает тахикардия, повышается количество лейкоцитов в периферической крови. Ухудшение состояния больного дает основание предположить более тяжелое повреждение, чем ушиб передней брюшной стенки. Позже, когда содержимое ДК, обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными. Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от размера повреждения ДК, степени ее наполнения в момент получения травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины могут появиться уже через 3 — 8 ч. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве ДК распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки. Разрыв забрюшинной части ДК был выявлен у 7 пациентов.

Лучевые методы диагностики повреждений ДК имеют порой определяющее значение. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обеспечивает выявление свободного газа и жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения: эмфизема в забрюшинном пространстве, усиление четкости контура правой почки, стертость границ поясничной мышцы справа. Если в забрюшинном пространстве воздух не определяется, но имеется подозрение на разрыв ДК, необходимо провести пневмогастрографию. В этом случае появится его ретроперитонеальное скопление. Серийная обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить расширение просвета ДК с появлением «спиральной пружины» в вертикальной и нижней горизонтальной частях кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой. При отсутствии достоверных данных на обзорной рентгенограмме следует провести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста. В случаях наличия разрыва ДК возможен выход контраста за пределы ее просвета, а также его вне- или внутрибрюшинное распространение. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена всем 15 (100%) пострадавшим, при этом лишь у 5 пациентов выявлены вышеуказанные рентгенологические признаки повреждения ДК. Информативность метода составила 33%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости, при этом регистрируется расхождение париетальной и висцеральной брюшины. УЗИ позволяет выявить, особенно при динамическом контроле, или заподозрить повреждение ДК. УЗИ было выполнено всем пострадавшим. Информативность метода составила 86%. Компьютерная томография (КТ) является наи-

более чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и жидкости. С целью усиления его диагностических возможностей выполняется КТ с контрастированием, при этом становится возможным выявление отклонения контраста за пределы кишки. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена 8 (53%) пострадавшим. Информативность метода составила 98%.

Видеолапароскопия применяется при неинформативности неинвазивных методов диагностики. Пострадавшим, находящимся в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, видеолапароскопия противопоказана. При стабильных показателях гемодинамики видеолапароскопия может быть результативной и при наличии повреждения ДК выявит в брюшной полости зеленоватое окрашивание по правому боковому каналу, очаги стеатонекроза, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы, кишечное содержимое. Однако в ряде случаев применение видеолапароскопии не позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о повреждении ДК, особенно в первые часы с момента получения травмы. Тем не менее видеолапароскопия остается важным и необходимым исследованием при травмах живота. Диагностическая видеолапароскопия была выполнена 7 (47%) пострадавшим, при этом у двух из них не выявлено забрюшинного повреждения ДК. Таким образом, информативность данного метода составила 72%.

Объем оперативного вмешательства при травмах ДК зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки ДК, уровня повреждения, сочетанных повреждений органов панкреатодуоденальной зоны.

По мнению А.Г. Хасанова и соавт. (2010), неблагоприятными факторами, влияющими на исход лечения ранений ДК, являются размер дефекта более 50% окружности кишки, локализация повреждения в нижнегоризонтальной части, сочетанная панкреатодуоденальная травма, развитие забрюшинной флегмоны. Ряд авторов также выделяют неблагоприятные прогностические факторы при травмах ДК, влияющие на исход [6]. Прежде всего это сочетание повреждение холедоха и/или поджелудочной железы, разрыв или ранение стенки ДК более 75% окружности, повреждения, расположенные в верхнегоризонтальной и нисходящей части ДК, задержка выполнения оперативного вмешательства более 24 ч с момента травмы.

Все 15 пострадавших были оперированы в разные сроки с момента поступления в стационар. Операции выполнялись под общим обезболиванием. Для полноценной ревизии во всех случаях выполняли мобилизацию ДК по Кохеру—Клермону, при подозрении на повреждение забрюшинной части ДК проводили широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства. Во время операции у 8 пациентов выявлены изолированные повреждения ДК. В 5 случаях была повреждена

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

83

верхнегоризонтальная часть, в 3 случаях — нисходящая часть выше БДС. У 3 пострадавших разрывы ДК сочетались с травмой печени, из них в 2 случаях ДК повреждена в верхнегоризонтальной части, в одном случае — нисходящая часть. У 3 пострадавших выявлено повреждение поджелудочной железы, из них в 2 наблюдениях повреждения нисходящей части ДК сочетались с травмой головки поджелудочной железы, в одном случае была повреждена нижнегоризонтальная часть ДК и тело поджелудочной железы. У одного пострадавшего травма ДК сочеталась с повреждением стенки желудка (разрыв верхнегоризонтальной части и повреждение передней стенки желудка). 4 пострадавшим разрывы ДК были ушиты в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Данные пострадавшие поступили в первые 6 ч с момента получения травмы, дефекты стенки ДК располагались в верхнегоризонтальной части и не превышали 1/3 (1—1,5 см) ее окружности.

Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в тощую кишку. У одного пострадавшего выявлен полный поперечный разрыв нисходящей части ДК выше БДС. В данном наблюдении нами сформирован дуоденоеюнальный анастомоз по типу «конец в бок» с брауновским соустьем и отключением дистального отдела ДК. Операция завершена на-зодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в отводящий отдел тощей кишки. У 4 пострадавших разрыв был более 1/3 окружности (дефекты располагались в нисходящей части ДК выше БДС). После обработки краев раны производили ушивание дефектов двухрядными узловыми швами. В последующем, на расстоянии 5 см ниже повреждения, формировали дуоденоеюноанасто-моз «бок в бок» на длинной петле с брауновским соустьем 3 пострадавшим и одному на выключенной по Ру-петле. 7 пострадавшим с повреждением ДК, поступившим позднее 6 ч с момента получения травмы, после ушивания дефектов стенки кишки было выполнено выключение ДК из пассажа пищи с наложением гастроэнтероанастомоза по Вёльфлеру—Брауну. Операцию завершали назо-дуоденальной декомпрессией и установкой зонда в отводящий отдел для энтерального питания. При сочетании повреждений ДК и печени производилось ушивание ее разрыва П-образными швами (2 случая). В одном наблюдении при неглубоких повреждениях печени нанесено раневое покрытие «ТахоКомб». При повреждениях поджелудочной железы осуществлялось широкое вскрытие и дренирование парапанкреатического пространства (ринг-дренирование), а также дренирование желчевыводящих путей (в 2 случаях сформирована холецистостома, в 1 — холедохостома). Разрыв передней стенки желудка в одном случае ушит двухрядными узловыми швами.

Результаты и их обсуждение. Из 15 оперированных пациентов умерли 4. Летальность составила 27%. Причинами смерти явились: прогрессирующий панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны — 1 (1 пострадавший с сочетанной травмой

поджелудочной железы); обширная забрюшинная флегмона с развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности — 1, прогрессирование перитонита в результате развития несостоятельности швов ранее ушитых дефектов забрюшинной части ДК — 2 случая. Все 4 умерших были доставлены в стационар позже 6 ч с момента получения травмы. Выводы:

1. Диагностика повреждений ДК должна носить комплексный характер, включая оценку клиникообъективных данных, результаты инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики повреждений ДК являются УЗИ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.

2. При разрывах менее 1,5 см супрапапиллярной части ДК пациентам, поступившим в первые 6 ч с момента получения травмы, предпочтительней наложение двухрядного узлового шва с назодуо-денальной интубацией. При повреждениях более 2 см — формирование дуоденоеюноанастомоза на выключенной по Ру-петле.

3. При поступлении пациентов позже 6 ч с момента получения травмы выполняется выключение ДК из пассажа в сочетании с гастроэнтероанастомозом по Вёльфлеру—Брауну.

4. Обязательным условием при выполнении оперативного вмешательства при травмах ДК является широкое дренирование забрюшинного пространства, продленная назоинтестинальная интубация.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Красильников, Д.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника. / Д.М. Красильников, И.М. Фатхутдинов, P.P. Шайхутдинов // Казанский медицинский журнал. — 2000. — Т. 81, № 5. — С.405—406.

2. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение повреждений живота / М.М. Абакумов, Н.В Лебедев, В.И. Малярчук // Хирургия. — 2001. — № 6. — С.24—28.

3. Диагностическая и лечебная тактика при травме 12-перстной кишки / А.Б. Молитвословов, А.К. Ера-мишанцев, А.Э. Марков [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 8. — С.46—51.

4. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны / П.А. Иванов, А.В. Гришин, Д.А. Корнеев [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 12 — С.39—43.

5. Повреждения двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, лечение) / А.П. Михайлов, Б.В. Сигуа,

A. М. Данилов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — № 6. — С.36—40.

6. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме / М.Ф. Черкасов, В.Н. Юсков, В.Н. Ситников,

B. А. Саркисян. — М.; Ростов н/Д., 2005. — 304 с.

84

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

REFERENCES

1. Krasil'nikov DM, Fathutdinov IM, Shajhutdinov PP. Hirurgicheskaja taktika pri zakrytyh povrezhdenijah kishechnika [Surgical tactics in closed injuries of the intestine]. Kazanskij medicinskij zhurnal [Kazan Journal of Medicine]. 2000; 81 (5): 405-406.

2. Abakumov MM, Lebedev NV, Maljarchuk VI. Diagnostika i lechenie povrezhdenij zhivota [Diagnosis and treatment of abdominal injuries]. Hirurgija [Surgery]. 2001; 6: 24-28.

3. Molitvoslovov AB, Eramishancev AK, Markov AJe. Diagnosticheskaja i lechebnaja taktika pri travme 12-perstnoj kishki [Diagnostic and therapeutic tactics in trauma duodenum]. Hirurgija [Surgery]. 2004; 8: 46-51.

4. Ivanov PA, Grishin AV, Korneev DA. Povrezhdenija organov pankreatoduodenal'noj zony [Damage of pancreaticoduodenal zone]. Hirurgija [Surgery]. 2003; 12: 39-43.

5. Mihajlov AP, Sigua BV, Danilov AM. Povrezhdenija dvenadcatiperstnoj kishki (Klinika, diagnostika, lechenie) [Damage to the duodenum (clinic, diagnostics, treatment)] . Vestnik hirurgii im. I. I. Grekova [Bulletin of Surgery named after Ivan Grekov]. 2007; 6: 36-40.

6. Cherkasov MF, Juskov VN, Sitnikov VN, Sarkisjan VA. Povrezhdenija zhivota pri mnozhestvennoj i sochetannoj travme [Injury of the abdomen in multiple and associated trauma], M: Rostov-na-Donu [Rostov-on-Don]. 2005; 304 p.

© А.А. Насыбуллина, О.В. Булашова, В.Н. Ослопов, В.М. Газизянова, Е.В. Хазова, Э.Э. Мустафин, ГР Хуснутдинова, 2015 УДК 616.12-008.46:616.61-036.12

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек

НАСЫБУЛЛИНА АЛСУ АНВАРОВНА, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-987-267-25-59, e-mail: almed-89@mail.ru БУЛАШОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА, докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет»

Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru

ОСЛОПОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет»

Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru

ГАЗИЗЯНОВА ВИОЛЕТТА МАРАТОВНА, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия,

420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-927-037-73-41, e-mail: violettakoshka@rambler.ru ХАЗОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. (843) 236-04-61, e-mail: hazova_elena@mail.ru МУСТАФИН ЭМИЛь ЭДУАРДОВИЧ, зав. клинико-диагностической лабораторией ГАуЗ «Городская клиническая больница № 7», Россия, 420132, казань, ул. М. чуйкова, 54, тел. 8-917-269-30-03, e-mail: gkb7@bk.ru

ХУСНУТДИНОВА ГУЛьНАРА РАИСОВНА , зав. лабораторией клинической иммунологии ГАуЗ «Городская клиническая больница № 7», Россия, 420132, казань, ул. М. чуйкова, 54, тел. (843) 221-36-71, e-mail: gkb7@bk.ru

Реферат. Эпидемиологические данные отражают распространенность повреждения почек при хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая варьирует от 25 до 60%. Снижение скорости клубочковой фильтрации рассматривается в качестве предиктора неблагоприятного прогноза сердечной недостаточности: при сниженной фракции выброса левого желудочка риск смерти возрастает в 3,8 раза, при сохраненной — в 2,9 раза [5]. Цель исследования — изучить клинические особенности больных с ХСН и хронической болезнью почек (ХБП) в сравнении с больными без коморбидной патологии. Материал и методы. Обследовано 188 больных (91 мужчина, 97 женщин) с ХСН и с ХБП, а также с ХСН и без коморбидной патологии; средний возраст составил (66,8±10,1) года. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формулам MDRD и CKD-EPI. Хроническую болезнь почек верифицировали в соответствие с национальными рекомендациями «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции» 2013 г. [7]. Результаты и их обсуждение. Скорость клубочковой фильтрации у пациентов с ХСН и ХБП составила (51,5±19,1) мл/мин/1,73 м2, в группе с ХСН без ХБП — (71,1±11,7) мл/мин/1,73 м2. Отмечено достоверное различие в уровне суточной экскреции белка между пациентами с ХСН и ХБП и без повреждения почек. Пациенты с ХБП были старше по возрасту, преобладали женщины. Заключение. Нарушение функции почек наблюдалось у одной трети больных с ХСН (кардиоренальный синдром 2-го типа). Результаты исследования подтверждают, что протеинурия и снижение СКФ у пациентов с ХСН в сочетании с ХБП отражают тяжесть течения сердечной недостаточности и почечной дисфункции и являются значимыми маркерами повреждения сердца и почек.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, кардиоренальный синдром.

Для ссылки: Клиническая характеристика пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек / А.А. Насыбуллина, О.В. Булашова, В.Н. Ослопов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.85—89.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

!5