СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING TIBIAL INTERCONDYLOID EMINENCE FRACTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
Закрытый перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости - это типичный отрывной перелом, больше характерный для детского возраста, соответствует разрыву передней крестообразной связки у взрослых пациентов. Линия перелома проходит через проксимальный эпифиз, при этом значительная часть верхней суставной поверхности оказывается оторванной от кости полностью или частично - внутрисуставной перелом межмыщелкового возвыщения большеберцовой кости, а иногда оторванная костно-хрящевая часть бывает раздробленной - это так называемый фрагментарный перелом. По типу такие переломы подразделяют на: перелом без смещения, перелом с незначительным смещением, полный отрыв, оскольчатый или ротированный перелом. Основным способом лечения переломов костей у детей, вне зависимости от возраста и локализации, до сих пор считалось консервативное ведение. Показаниями к консервативной тактике являются переломы без смещения и удовлетворительное стояние отломков на контрольных рентгенограммах после гипсовой иммобилизации в положении переразгибания.
Известен способ консервативного лечения перелома переднего межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, включающий полное разгибание голени в коленном суставе и фиксацию на период срастания перелома, для чего предварительно голень сгибают в коленном суставе под углом 30-40°, осуществляют ее отведение кнаружи, смещение кпереди и внутреннюю ротацию до границы упругого сопротивления, по достижении полного разгибания голени воздействие прекращают (Патент РФ №2421189).
Оперативное лечение применяется при всех видах переломов межмыщелкового возвышения со смещением вне зависимости от величины отломка и степени смещения.
Известен способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, включающий репозицию перелома и фиксацию его спицей под контролем артроскопии, при этом через отломок межмыщелкового возвышения, отрепонированный артроскопическим щупом, в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь, проводят 2-миллиметровую фиксирующую спицу с использованием передненаружного артроскопического портала и выводят в области задневнутренней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, верхний конец спицы сгибают под углом 90° в виде крючка и подтягивают до погружения в хрящевую ткань остеохондрального отломка межмыщелкового возвышения (Патент №2375978).
Известен способ металлоостеосинтеза переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей, согласно которому под общим обезболиванием из стандартного доступа производят артроскопию. Из нижнемедиального доступа в полость сустава вводят манипулятор. Манипулятором под контролем артроскопа выполняют устранение интерпозиции и репозицию перелома. После репозиции внутреннемедиальный артроскопический доступ расширяют на 3-4 см книзу до большеберцовой кости. Из того же доступа в полость сустава под контролем артроскопа вводят накостную часть Г-образного фиксатора, которой и осуществляют фиксацию перелома. Крепежную часть фиксатора после тракции книзу крепят к проксимальному метафизу большеберцовой кости двумя спицами Киршнера или двумя шурупами через имеющиеся в фиксаторе отверстия. Реабилитация до полного восстановления объема движений в коленном суставе занимает 3-4 недели (Никишов С.О. Интраартроскопический металлостеосинтез межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, к.м.н.: М., 2004, с.17-18).
Известен способ хирургического лечения застарелого разрыва связки надколенника, включающий использование аутотрансплантата на ножке для восстановления связки надколенника, при этом сухожилие нежной мышцы, отсеченное от мышечного брюшка, последовательно проводят через разорванную связку надколенника на противоположную сторону, далее через ранее сформированный поперечный тоннель в нижнем полюсе надколенника, снова через связку надколенника до бугристости большеберцовой кости, после чего обе порции сухожилия сшивают между собой, чрескостно фиксируют к бугристости большеберцовой кости и укрывают рубцовым регенератом (Патент №2471446).
Известен способ остеосинтеза околосуставных переломов с использованием устройства в виде стержня с фигурной надкостной и удлиненной крепежной частями, изготовленного из материала, обладающего эффектом двойной памяти формы: сначала устройство охлаждают и оно уменьшается, а при установке в организме принимает исходную форму. Стержень устанавливают на кость в охлажденном состоянии, причем крепежную часть устанавливают в высверленное отверстие в кости (Стужина В.Г., Зар В.В. Диагностика и лечение повреждений коленных суставов у детей и подростков. Вестник спортивной медицины, 1993, №2-3(4), с.78).
Известен способ остеосинтеза межмыщелкового возвышения по McLennan, который заключается в репозиции под артроскопическим контролем межмыщелкового возвышения и фиксации перелома 2-3 спицами Кришнера, проведенными в зону репонированного остеохондрального отломка ретроградно через мыщелки большеберцовой кости, в направлении снизу вверх и спереди назад, перекрестно относительно друг друга (McLennan J.G. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia // J. Bone Joint Surg. [Br]. - 1982. - Vol.64. - P.477-480).
К недостаткам способа следует отнести неизбежное травмирование проксимальной зоны роста большеберцовой кости пучком фиксирующих спиц, а также длительный срок иммобилизации коленного сустава от 4 до 6 недель, поскольку высока вероятность вторичного смещения оторванного костно-хрящевого фрагмента, ввиду близкого расположения спиц и вектора натяжения передней крестообразной связки.
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является разработка малотравматичного способа хирургического лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей.
Достигаемый технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении стабильной фиксации оторванного костно-хрящевого фрагмента с целью восстановления целостности верхней трети большеберцовой кости.
Сущность способа заключается в том, что в способе хирургического лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости используют малоинвазивную интраартроскопическую фиксацию отломка саморассасывающимся биодеградируемым имплантом.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют диагностическую артроскопию из нижнелатерального порта по стандартной методике. После подтверждения диагноза из нижнемедиального порта в полость сустава вводят шейвер и обрабатывают ложе перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. При наличии устраняют интерпозицию мягких тканей. Под контролем артроскопа и электронно-оптического преобразователя выполняют анатомичную репозицию перелома с временной чрезкожной фиксацией спицей Киршнера через проксимальный метафиз большеберцовой кости. Поврежденную конечность сгибают в коленном суставе под углом 90-100 градусов. По медиальному краю верхнего полюса надколенника выполняют разрез кожи до 0,5 см в положении «на двух часах». Послойно, тупо и остро производят доступ к капсуле сустава и делают разрез капсулы до 0,3 см параллельно краю надколенника. Под контролем артроскопа, через сформированный медиальный порт, в полость сустава вручную вводят направляющую спицу диаметром 1,5 мм по краю fossa intercondylaris, не контактируя с суставной поверхностью, в плоскости параллельной оси большеберцовой кости по направлению к межмыщелковому возвышению. По достижении места перелома по направляющей спице в полость сустава через медиальный порт вводят направитель, для проведения остеосинтеза биодеградируемым имплантом, после чего спицу удаляют. С помощью направителя достигают недостающую межфрагментарную компрессию перелома. В зависимости от размера костно-хрящевого фрагмента подбирают диаметр импланта. По направителю производят рассверливание костного канала в проксимальном метафизе большеберцовой кости, соответствующее диаметру импланта. Для исключения повреждений внутрисуставных структур рассверливание костного канала проводят под обязательным контролем артроскопа и итраоперационной рентгеносокпии (ЭОПа). Через направитель, по сформированному каналу, производят остеосинтез перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости биодеградируемым имплантом. Затем фиксирующую спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости, удаляют.
При необходимости, с целью достижения наибольшей стабильности отломков под углом к первому, но в одной плоскости, по аналогичной методике, устанавливают второй имплантат по латеральному краю верхнего полюса надколенника, в положении «на десяти часах». Сустав повторно промывают и санируют, накладывают швы на кожу, затем асептическую повязку и гипсовую иммобилизацию. На ранней стадии процесса выздоровления биодеградируемые имплантаты поддерживают фиксацию. Со временем имплантат постепенно рассасывается, перенося нагрузки на выздоравливающие ткани. В организме человека имплантат распадается под воздействием гидролиза, остатки имплантата выводятся из организма естественным путем.
Биодеградируемые импланты для остеосинтеза это - полилактиды, т.е. сополимеры L- и D- лактиды (PLDLA) и комбинация L-лактида и гликолида, так называемая молочная кислота (PLGA) производства Финляндии (http://www.medtradcom.ru). Фиксаторы представлены винтами, простыми и каннюлированными, и пинами. С химической точки зрения PLGA не содержит компонентов, которые могли бы негативно повлиять на биосовместимость продукта. Мономеры PLGA - это молочная и гликолевая кислоты, которые являются нормальным химическим составом клеток млекопитающих. PLGA сополимеры преодолели ранее возникавшие проблемы, которые были связаны со слишком быстрым распадом PGA материалов и медленным процессом распада PLLA материалов, тем самым, нейтрализуя биодеградируемые свойства обоих полимеров. PLGA сополимер, использующийся при производстве биодеградируемых имплантатов, имеет долгую историю безопасного клинического использования и его биосовместимость была доказана как при испытаниях на животных, так и в клинических испытаниях.
Благодаря тому, что биодеградируемые имплантаты со временем рассасываются, они постепенно переносят нагрузку на срастающуюся кость, тем самым активно способствуя процессу выздоровления пациента, значительно уменьшая риск возникновения осложнений.
Клинический пример осуществления способа
Больная В., 15 лет, травма в июле 2011 г. в результате падения с велосипеда. Лечилась в травматологическом пункте по месту жительства, через 2 месяца после травмы жалобы на периодический отек в области коленного сустава, боли, явления нестабильности. По месту жительства получала лечение по поводу артрита коленного сустава неясной этиологии без результата. После очередного обострения обратились в НИИ НДХиТ. Диагноз: Блок правого коленного сустава. Застарелый перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости справа со смещением (Рис.1, 2). Показано оперативное вмешательство.
Было проведено одноэтапное, реконструктивное артроскопическое вмешательство с использованием малоинвазивного остеосинтеза биодеградируемыми пинами, направленное на воссоздание нормальной анатомии и функции пораженного крупного сустава конечности. Артроскопия выполнена из нижнелатерального доступа. В ходе оперативного вмешательства из полости правого коленного сустава получено около 40 мл темной крови с большим количеством сгустков и примесью синовиальной жидкости. Сустав промыт и заполнен физиологическим раствором. Визуально синовиальная оболочка во всех отделах гиперемирована, с выраженными гипертрофированными ворсинками. Определяется перелом межмыщелкового возвышения со смещением кпереди и кнаружи, место перелома выполнено сгустками, имеется интерпозиция жирового тела, последнее - гипертрофированно, с выраженным сосудистым рисунком и большим количеством спаек. Другой патологии не обнаружено. Сгустки по возможности удалены, место перелома обработано шейвером, интерпозиция тканей устранена. Из нижнемедиального доступа в полость сустава введен шейвер, место перелома обработано, рубцово-измененная ткань, спайки по возможности удалены. В полость сустава введена спица Киршнера. Под контролем артроскопа произведена репозиция перелома, фрагмент межмыщелкового возвышения временно фиксирован спицей. Через два разреза до 0,4 см, по направителю произведен остеосинтез двумя биодеградируемыми пинами трансартикулярно (1,5×50 мм и 1,5×40 мм). Спица удалена, остеосинтез стабилен. Сустав повторно промыт. Швы на кожу. Асептическая повязка. Гипсовая лонгета. Рентгенологический контроль - состояние отломков удовлетворительное (Рис.3). Нейроциркуляторных нарушений нет.
После оперативного вмешательства диагноз подтвержден: гемартроз правого коленного сустава. Застарелый перелом межмыщелкового возвышения правой большеберцовой кости со смещением. Вертикализация на костыли без опоры на правую нижнюю конечность проведена на следующий день после оперативного вмешательства. Рентгенологический контроль на 10 сутки - стояние отломков удовлетворительное, стабильное. Выписана из стационара домой в удовлетворительном состоянии, рекомендован режим на костылях, без опоры на поврежденную конечность. На 37 сутки гипсовый тутор снят при повторной госпитализации в отделение травматологии и медицины катастроф НИИ НДХ и Т. Сразу после снятия фиксирующей повязки при осмотре и на контрольных рентгенограммах зафиксирован полный объем движений правого коленного сустава с застарелым переломов межмыщелкового возвыщения большеберцовой кости, отломок фиксирован, состояние стабильное (Рис.4, 5, 6). С целью восстановительного лечения проведены реабилитационные мероприятия, а именно занятия с инструктором лечебной физкультурой, курс магнитотерапии, выписана из стационара на 10 сутки.
На контрольном осмотре через 1 год после оперативного вмешательства: жалоб нет, девочка активна, занимается спортом. Походка правильная. При осмотре суставы равновелики, теплые, без явлений гиперемии и местных проявлений воспаления, полный объем движений в коленных суставах, симптомы баллотирования надколенников отрицательные с обеих сторон, нагрузочные пробы отрицательные (Рис.7,8). При ультразвуковом обследовании физикальные данные подтверждены: состояние после артроскопии, положительная динамика.
Использование предлагаемого способа позволяет добиться малотравматичной интраартроскопической стабильной фиксации внутрисуставных отломков коленного сустава, с минимальным повреждением зоны роста, что способствует восстановлению должного функционирования, исключает повторное хирургическое вмешательство по поводу удаления имплантов.
Предлагаемый способ позволяет сократить восстановительное лечение более, чем в 2 раза, необходимости в нахождении в клинике в течение длительного срока не возникает.