К вопросу о расширении прав в сфере охраны здоровья: конституционный контекст и отраслевое законодательство

Литовкина М.И.1

к вопросу о расширении прав в сфере охраны здоровья: конституционный

КОНТЕКСТ И ОТРАСЛЕВОЕ ЗАКОНОДАТЕЛьСТВО

Цель: Обоснование необходимости расширения прав граждан в сфере охраны здоровья. Методология: Использовалcя формально-юридический метод.

Результаты: Рассмотрен международный уровень регулирования прав индивидов в области здравоохранения, приведена характеристика нормативных сроков оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг. Акцентировано внимание на необходимости соблюдения стандартов медицинской помощи для обеспечения ее качества. Представлено обоснование введения права на уважение времени пациента в рамках реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Новизна/оригинальность/ценность: Статья обладает высокой научной и практической ценностью, поскольку является современной попыткой рассмотрения актуальной проблемы.

Ключевые слова: конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на уважение времени пациента, медицинская услуга.

Litovkina M.I.

TO A QUESTION OF ExPANSION OF THE RIGHTS IN THE SPHERE OF HEALTH PROTECTION: CONSTITUTIONAL CONTExT AND INDUSTRY legislation

Purpose: Reasons for need of expansion of the rights of citizens in the sphere of health protection. Methodology: The formal legal method was used.

Results: The international level of regulation of the rights of individuals in the field of health care is considered, the characteristic of standard terms of delivery of health care and provision of medical services is provided; the attention to need of observance of standards of medical care for ensuring its quality is focused; reasons for entering of the right to respect of time of the patient within implementation of a constitutional right on health protection and medical care are provided.

Novelty/originality/value: Article has the high scientific and practical value as is modern attempt of consideration of an actual problem.

Keywords: a constitutional right on health protection and medical care, the right to respect of time of the patient, medical service.

Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый обладает правом на охрану здоровья и медицинскую помощь (МП). При этом каждого индивида, который обращается за предоставлением МП или находится в процессе оказания МП (независимо от его состояния и от наличия у него заболевания), можно рассматривать в качестве пациента (в соответствии с п. 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ). В свою очередь, за каждым индивидом в РФ как за пациентом закреплены права в сфере охраны здоровья, в том числе в качестве застрахованного лица в системе медицинского страхования или участника клинических исследований лекарственных препаратов. Также пациент обладает рядом прав в качестве потребителя медицинских услуг и продукции. Однако в общем объеме прав пациентов отсутствует право на уважение его времени.

При этом в некоторых нормативных документах, регулирующих сферу здравоохранения,

можно обнаружить указания на ситуации, в отношении которых установлены определенные временные интервалы или сроки для их разрешения. В частности, Конституционный суд Республики Татарстан в Постановлении от 17 апреля 2012 г. № 48-П в ряду условий реализации права на охрану здоровья указал на законодательное закрепление периода ночного времени в течение восьми часов, а также запрет на совершение действий, нарушающих тишину и покой граждан в указанный период. Одним из критериев качества МП является своевременность ее оказания (п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Страховые медицинские организации должны контролировать сроки предоставления МП (ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Согласно Закону РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1 пациенты (как потребители) при полу-

1 Статья публикуется по результатам конкурса докладов, проведенного в рамках VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы совершенствования законодательства и правоприменения» (г. Уфа, 31 мая 2016 г.).

евразийская -

> 5 (24) 2016 <

- адвокатура

чении медицинской услуги могут рассчитывать на соблюдение исполнителем сроков ее оказания (ст. 27); приобретая продукцию для применения в области здравоохранения (например, лекарственные препараты или медицинские изделия), - на соблюдение права на ее безопасность (ст. 7), а также на право требовать возмещения вреда здоровью, причиненного недостатками продукции, но только в течение срока годности такой продукции (ст. 14), установленного производителем.

При этом на международном уровне, в Европейской хартии по правам пациентов 2002 г. [1], право на уважение времени пациента существует и означает возможность получения необходимого объема лечения в течение заранее установленного временного интервала. В соответствии с указанным правом службы здравоохранения обязаны фиксировать время предоставления определенных медицинских услуг с учетом принятых стандартов и в зависимости от степени неотложности случая; гарантировать каждому индивиду доступ к услугам, регистрацию в листах ожидания с возможностью ознакомления с ними. Если невозможно получить медицинскую услугу в течение заранее установленных максимальных временных интервалов, то можно осуществлять поиск альтернативных услуг сравнимого качества, и любые расходы со стороны пациента будут компенсированы в разумные сроки. Кроме того, объем времени, который врачи тратят на своих пациентов, должен быть адекватным и включать время на информирование последних.

По-видимому, наступил подходящий момент и для того, чтобы вести речь о праве на уважение времени российских пациентов. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на 2016 год в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» зафиксированы сроки ожидания некоторых видов МП: например, для первичной неотложной медико-санитарной помощи они составляют не более двух часов с момента обращения пациента в медицинское учреждение. На основании Письма Минздрава России от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 на плановую специализированную МП (исключая высокотехнологичную МП) пациенты могут рассчитывать в сроки, не превышающие 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию. Бригада скорой МП должна появиться у пациента в течение 20 минут с момента вызова (в регионах учитывается поправка на локальные условия). Од-

нако в отношении высокотехнологичной МП сроки ожидания законодательно не определены, что неблагоприятно влияет на ее доступность и потенциально могло бы нарушить право на уважение времени пациентов, если бы последнее было нормативно закреплено. Тем не менее, положительной тенденцией следует считать размещение на сайтах органов здравоохранения субъектов РФ доступных для пациентов листов ожидания МП в рамках программы ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Срок ожидания проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в 2013 году в Республике Карелия составил от 1 до 10 месяцев [2].

Приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н введены нормы времени для врачей-специалистов амбулаторного звена оказания МП, предусмотренные для проведения первичного приема пациента: для участковых педиатров и терапевтов - 15 минут, для оториноларингологов -16 минут, неврологов и акушеров-гинекологов -по 22 минуты. Кроме того, в проекте очередного приказа Минздрава России на первичный прием одного пациента кардиологом предусмотрено 24 минуты, эндокринологом - 19 минут, стоматологом-терапевтом - 44 минуты [5]. В рамках этих установленных периодов 35 % времени приема врачу законодательно разрешено оформлять медицинскую документацию. В ходе повторного визита пациента медицинский специалист может потратить на него только 70-80 % времени первого посещения. При этом назвать указанные временные интервалы адекватными и отражающими факт уважения времени пациентов проблематично.

С одной стороны, следуя разъяснениям Минздрава России, лечащий врач может принимать конкретного пациента столько, сколько ему необходимо, поскольку законодатель убеждает, что цель введения указанных периодов времени (основанных на результатах фотохронометражных исследований деятельности медицинских специалистов) заключается в том, чтобы определить потребность во врачебных кадрах в ходе экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной МП; а также рассчитать нормы труда врачей-специалистов непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях. С другой стороны, законодатель ожидает, что эти нормы времени будут адаптированы на уровне конкретных медицинских организаций [6].

Однако если бы эти нормативные периоды времени были приняты с учетом действующих

eurasian

Б (24) 2016

- advocacy

стандартов и порядков оказания МП, то врач-офтальмолог, по-видимому, не получил бы минимальное время на первичный прием одного пациента - всего 14 минут, что определено Приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н. Ведь согласно стандарту оказания МП, утвержденному Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1520н, при ряде заболеваний глаз в отношении пациентов проводят такое стандартное диагностическое исследование, как офтальмоскопию. Перед ее выполнением в соответствующий глаз пациента следует ввести лекарственный препарат, расширяющий зрачок, и через 5-10 минут после этого можно приступать к офтальмоскопическому исследованию, занимающему примерно 10 минут [4]. Очевидно, что нормативных 14 минут будет недостаточно. Следует также помнить, что при обследовании глаз у детей приходится тратить намного больше времени, чем у взрослых, по причине возрастных особенностей (например, необходимо бывает успокоить ребенка). Кроме того, помимо осмотра, врач, как правило, должен выслушать жалобы, поставить предположительный диагноз, составить план обследования; при повторном визите пациента - определить план лечения, проинформировать о диагнозе и прогнозе. Совокупность указанных мероприятий вряд ли реально провести за 10 минут (даже заранее исключив 35 % времени на оформление соответствующих документов). Аналогичные разъяснения можно предоставить и в отношении других медицинских специалистов. Невольно возникает вопрос, в состоянии ли врач оказать МП в соответствии с установленными стандартами за столь ограниченные промежутки времени, отведенные на прием одного пациента? В свою очередь, от соблюдения стандартов зависит качество МП (п. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

В связи с этим хотелось бы обратиться к Апелляционному определению Московского городского суда от 14 марта 2013 г. № 11-5996 [3], которым был подтвержден факт дефекта оказания МП (еще до введения нормативных затрат времени на одного пациента) в виде нарушения стандарта МП при злокачественных новообразованиях почки (согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 № 746) и некачественной медицинской услуги. Данному определению предшествовало решение врача-рентгенолога, который без согласования с онкологом и без информирования пациентки провел ей неполное исследование почки (компьютерную томографию без внутри-

венного контрастирования). В результате был поставлен неправильный диагноз (доброкачественная опухоль почки). Пациентка, усомнившись в достоверности полученных данных, обратилась в другое медицинское учреждение, в котором ей провели повторное, полное исследование (с получением дополнительной дозы облучения) и выявили злокачественное заболевание, повлекшее хирургическое вмешательство.

Таким образом, в настоящее время существуют законодательные и иные предпосылки для того, чтобы задуматься о расширении отраслевых прав индивидов в сфере охраны здоровья, в частности, за счет закрепления права на уважение времени пациентов и введения более адекватных временных интервалов, в течение которых медицинские специалисты нормативно могут оказывать МП обратившимся к ним индивидам, что должно способствовать реализации конституционного права на охрану здоровья и МП.

Пристатейный библиографический список

1. European Charter of Patient's Rights. Basis Document. Rome, November 2002 [Электронный ресурс]. URL: http://mzsocial-rk.ru/zdravooxranenie/eko/eko_list.html.

2. Апелляционное определение Московского городского суда от 14.03.2013 по делу № 11-5996 [Электронный ресурс]. URL: http://base.consultant.ru/cons/ cgi/online.cgi?req=doc;base=SOJ;n=598700.

3. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Клинические лекции по офтальмологии: учеб. пособ. М., 2007. С. 320.

4. Минздрав определил, сколько времени необходимо врачам-специалистам на прием пациента [Электронный ресурс]. URL: http://www.remedium.ru/news/ detail.php?ID=68868.

5. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/04/11/ 2894-minzdravom-rossii-podgotovleny-tipovye-normy-vremeni-na-poseschenie-odnim-patsientom-kardiologa-endokrinologa-i-stomatologa-terapevta.

References

1. European Charter of Patient's Rights. Basis Document. Rome, November 2002 [Jelektronnyj resurs]. URL: http://mzsocial-rk.ru/zdravooxranenie/eko/eko_list.html.

2. Apelljacionnoe opredelenie Moskovskogo gorod-skogo suda ot 14.03.2013 po delu № 11-5996 [Jelektronnyj resurs]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req=doc;base=SOJ;n=598700.

3. Egorov E.A., Basinskij S.N. Klinicheskie lekcii po oftal'mologii: ucheb. posob. M., 2007. S. 320.

4. Minzdrav opredelil, skol'ko vremeni neobhodimo vra-cham-specialistam na priem pacienta [Jelektronnyj resurs]. URL: http://www.remedium.ru/news/detail.php?ID=68868.

5. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/04/11/ 2894-minzdravom-rossii-podgotovleny-tipovye-normy-vremeni-na-poseschenie-odnim-patsientom-kardiologa-endokrinologa-i-stomatologa-terapevta.