Способ прогнозирования течения процесса заживления лапаротомной раны при механической желтухе неопухолевого происхождения
METHOD FOR PREDICTING THE CLINICAL COURSE OF THE LAPAROTOMIC WOUND HEALING IN MECHANICAL JAUNDICE OF NON-TUMOR ORIGIN

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и может быть использовано для прогнозирования течения репаративного процесса лапаротомной раны при механической желтухе неопухолевого происхождения.
Актуальность проблемы очевидна. У больных механической желтухой высока вероятность развития раневых осложнений, что обусловлено отягощающими факторами, которые определены основным заболеванием и поражением печени вследствие механической желтухи. Отметим, что проявлениями (последствиями) отягощенного течения процесса заживления тканей могут быть не только  осложнения со стороны лапаротомной раны, но осложнения со стороны билиодигестивных анастомозов. Несомненно, возникновение раневых осложнений не только продлевает пребывание больных в стационаре, но и могут явиться основанием для повторных операций в раннем (эвентрация, несостоятельность швов анастомозов), но и отдаленном (послеоперационные грыжи) послеоперационном  периодах. Поэтому прогнозирование характера течения процесса заживления ран у больных механической желтухой имеет важное прикладное значение.
Прогнозирование хода репарации тканей лапаротомной раны у больных механической желтухой и определение вероятности его неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи.
Из уровня техники известны различные способы прогнозирования течения заживления тканей лапаротомной раны в условиях, неосложненных механической желтухой.
Так, известны реовазография (Тихонов А.В. и др. Комбинированная сонография в профилактике осложнений в операционной ране. Казан. мед. журнал. – 2009. – № 2. – С. 152–154), высокочастотная доплеровская ультрасонография (Гаврилин А.В. и др. Ультразвуковая диагностика изменений мягких тканей в области послеоперационной ран. Диагн. и интервенц. Радиол. – 2007, – № 1, – С. 36–45), резонансное ближнепольное СВЧ зондирование для оценка  диэлектрической проницаемости тканей в области ран (RU 2624352, МПК A61B 5/05, опубл. 03.07.2017), электродинамическое исследование параметров биологических тканей с помощью специального устройства (RU 2381008, МПК А61В 5/04, 5/05, опубл. 10.02.2010), инфракрасная термография (Паршикова С.А., Паршиков В.В., Потехина Ю.П. Прогнозирование послеоперационных осложнений при лечении обширных укушенных ран у детей с помощью инфракрасной термографии, Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5. – № 2. – С. 339–246).
Однако известные решения сложно использовать для наблюдения за пациентом в динамике, поскольку они трудоемки, непросты в использовании, требуют применения дорогостоящей аппаратуры, специально обученных специалистов функциональной диагностики.
Известен способ прогнозирования заживления с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (Жидков М.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. – М.:  Медицина, 2005, 254 с.).
Известный способ адаптирован только для оценки микроциркуляции, что позволяет выявить состояние ишемии или наличие гнойного осложнения до развития морфологических изменений тканей. Однако процесс заживления тканей зависит не только от микроциркуляции, но и от других факторов, в частности от интенсивности процесса перекисного окисления мембранных липидов, эндогенной интоксикации и других факторов, угнетающих репаративный процесс. Другим не менее значимым недостатком способа является его использование для оценки состояния микроциркуляции (трофики) только интраоперационно или сразу же после операции, что не всегда адекватно ее отражает из-за влияния на показатели репарации наркоза, хирургической агрессии и др. К недостаткам способа следует отнести его информативность только в стандартных (неосложненных) условиях. При отягощенных же состояниях, таких как перитонит, сахарный диабет, механическая желтуха и т.п., способ не может дать полноценную оценку репаративных способностей тканей, поскольку она зависит не только от микроциркуляции, но и от других факторов.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ прогнозирования заживления, основанный на изучении ряда показателей периферической крови (Prognostic importance of neutrophil-lymphocyte ratio for delayed healing of combat injuries. Kondratiuk V.M. Травма. – 2016. – Т. 17. –№ 5. – С. 67–71).
В основу способа положены известные знания по значимости определения соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в прогнозировании заболевания или травмы. Этот показатель отражает силу стресса и/или системного воспаления у критических больных, перенесших шок, политравму, объемные хирургические вмешательства. Установлено, что рост числа нейтрофилов на фоне снижения пула лимфоцитов является признаком инфекции, сепсиса. Этот показатель предложен для прогноза продолжительности ранозаживления. Среди показателей периферической крови именно нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение имеет прогностическое значение для продолжительности ранозаживления. По данным ROC-анализа установлено пороговое значение нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения на уровне 2,49. При таком уровне и выше необходимо предусматривать продолжительность ранозаживления более 21 дня. Таким образом, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение оказалось тем показателем, по которому можно предусмотреть задержку заживления боевых ранений.
Однако известный способ имеет недостатки, в частности высокую лабильность исследованных показателей периферической крови – количества нейтрофилов и лимфоцитов – от имеющихся и перенесенных сопутствующих соматических заболеваний, реже – от болезней самой крови. К недостаткам способа следует отнести то, что он оценивает фактически возможные осложнения в процессе лечения, что само по себе не прогнозирует, а констатирует факт «сбоя» регенераторного процесса. Недостатком способа является и то, что он основывается на оценке указанных показателей только в один конкретный интервал, что не позволяет установить динамику изменений исследованных показателей периферической крови. Между тем, состав исследованных форменных элементов периферической крови может меняться очень быстро в зависимости от реактивности организма. Поэтому, даже по данным разработчика способа, чувствительность способа составляет 82 %, специфичность – 58 %.
Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования течения процесса заживления лапаротомной раны при механической желтухе неопухолевого происхождения за счет включения в оценку репаративного потенциала тканей показателей периферической крови, определяющих функциональные изменения печени, возникшие вследствие механической желтухи, от которых зависит процесс регенерации тканей, а также показателя активности перекисного окисления мембранных липидов, влияющего на процесс заживления.
Сущность изобретения заключается в том, что способ прогнозирования течения процесса заживления лапаротомной раны при механической желтухе неопухолевого происхождения заключается в оценке показателей в периферической крови. У больных сразу же после операции и через двое суток после нее по показателям периферической крови определяют выраженность нарушений функционального состояния печени по уровню общего билирубина, общей и эффективной концентрации альбумина и активность оксидативного стресса по уровню малонового диальдегида, на основе полученных данных рассчитывают индекс прогнозирования течения процесса заживления лапаротомной раны по формуле:
,
где ИППЗТ – индекс прогнозирования процесса заживления лапаротомной раны,
н
ОКА – общая концентрация альбумина в крови в норме,
1
ОКА – общая концентрация альбумина в крови после операции,
2
ОКА – общая концентрация альбумина в крови через двое суток после операции,
н
ЭКА – эффективная концентрация альбумина в крови в норме,
1
ЭКА – эффективная концентрация альбумина в крови после операции,
2
ЭКА – эффективная концентрация альбумина в крови через двое суток после операции,
н
ОБ – уровень общего билирубина в крови в норме,
1
ОБ – уровень общего билирубина в крови после операции,
2
ОБ – уровень общего билирубина в крови через двое суток после операции,
н
МДА – уровень  малонового диальдегида в крови в норме,
1
МДА – уровень  малонового диальдегида в крови после операции,
2
МДА – уровень малонового диальдегида в крови через двое суток после операции.
Значение ИППЗТ более 17,1 свидетельствует о низкой степени вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны (физиологический характер заживления ран). Значение ИППЗТ от 13,1 до 17,0 констатирует среднюю степень вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны. Значение ИППЗТ менее 13,0 констатирует высокую степень вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны.
Новизна заявленного  способа заключается в следующем.
1. Проводят оценку показателей периферической крови, по которым, с одной стороны, можно судить о функциональных расстройствах печени при механической желтухе, с другой – о выраженности оксидативного стресса. От изменений исследованных показателей во многом зависит процесс заживления тканей.
2. Определение указанных показателей в динамике (после операции и через двое суток после нее) позволяет наиболее полноценно и адекватно оценить потенциальные возможности организма в поддержании репаративного потенциала тканей и установить вероятность замедления регенерации тканей.
3. Выбор срока повторного определения исследованных показателей (двое суток) определен тем, что при восстановлении проходимости желчных путей функциональное состояние печени в случаях ее незначительного поражения уже через двое суток существенно улучшается, при тяжелых же – оно изменяется незначительно (темп восстановления функционального статуса печени зависит от выраженности ее поражения).
4. В качестве основных тестов используют показатели, которые оценивают состояние одних из основных триггерных механизмов патогенеза срыва репаративного процесса – функциональное состояние печени (ее детоксикационная, альбуминсинтезирующая и альбуминметаболизирующая функция), активность перекисного окисления мембранных липидов.
В табл. 1. показан индекс прогнозирования процесса заживления у больных механической желтухой неопухолевого происхождения, в табл. 2 представлены показатели периферической крови у больного Н., табл. 3 – показатели периферической крови у больного Р., табл. 4 – показатели периферической крови у больного С.
Способ осуществляют следующим образом.
У больных механической желтухой неопухолевого происхождения после операции в периферической крови определяют уровень общей и эффективной концентрации альбумина, общего билирубина и малонового диальдегида. Через двое суток после операции такого рода исследования повторяют. Таким образом исследуют состояние одних из значимых патогенных агентов, в частности показателей депрессии функционального состояния печени (ухудшение детоксикационной, альбуминсинтезирующей и альбуминметаболизирующей функции) и оксидативного стресса, влияющих на репаративный потенциал тканей.
Далее производят расчет индекса прогнозирования течения процесса заживления лапаротомной раны при механической желтухе неопухолевого происхождения по формуле:
,
где ИППЗТ – индекс прогнозирования процесса заживления лапаротомной раны,
н
ОКА – общая концентрация альбумина в крови в норме,
1
ОКА – общая концентрация альбумина в крови после операции,
2
ОКА – общая концентрация альбумина в крови через двое суток после операции,
н
ЭКА – эффективная концентрация альбумина в крови в норме,
1
ЭКА – эффективная концентрация альбумина в крови после операции,
2
ЭКА – эффективная концентрация альбумина в крови через двое суток после операции,
н
ОБ – уровень общего билирубина в крови в норме,
1
ОБ – уровень общего билирубина в крови после операции,
2
ОБ – уровень общего билирубина в крови через двое суток после операции,
н
МДА – уровень  малонового диальдегида в крови в норме,
1
МДА – уровень  малонового диальдегида в крови после операции,
2
МДА – уровень малонового диальдегида в крови через двое суток после операции.
Значение ИППЗТ более 17,1 свидетельствует о низкой степени вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны (физиологический характер заживления ран). Значение ИППЗТ от 13,1 до 17,0 констатирует среднюю степень вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны. Значение ИППЗТ менее 13,0 констатирует высокую степень вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны.
ОКА и ЭКА в сыворотке крови определяют флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Используют набор реактивов «Зонд-Альбумин» (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями (Добрецов Г.Е., 1992).
Определение билирубина в сыворотке крови. В две пробирки добавляют по 0,5 мл сыворотки крови и 1,75 мл кофеинового реактива, в опытную пробирку прибавляют смесь диазореактивов (сульфаниловая и хлороводородная кислоты, раствор нитрата натрия) в объеме 0,25 мл, в контрольную пробирку – 0,25 мл изотонический раствор хлорида натрия. Измерения проводят через 20 мин на ФЭКе при длине волны 500–600 нм с зеленым светофильтром в кювете с расстоянием между рабочими гранями 5 мм против воды. Расчет производят по калибровочному графику. Результат выражают в мкмоль/л.
Определение уровня МДА. К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1 %-ной фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль ЭДТА и 1 мл 0,5 % раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100° С. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивали и центрифугируют 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм  (Егоров Д. Ю., Козлов А. В., 1988).
На основе полученных клинико-лабораторных данных рассчитывают ИППЗТ. Значение ИППЗТ более 17,1 свидетельствует о низкой степени вероятности нарушения заживления тканей послеоперационной раны (физиологический характер заживления раны). Значение ИППЗТ от 13,1 до 17,0 констатирует среднюю степень вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны. Значение ИППЗТ менее 13,0 констатирует высокую степень вероятности нарушения процесса заживления тканей послеоперационной раны (табл. 1).
Таким образом, определение ИППЗТ при механической желтухе позволяет судить о потенциальных регенераторных возможностях тканей по линии швов и прогнозировать замедление течения репаративного процесса.
Заявленный способ апробирован у 38 больных механической желтухой неопухолевого происхождения, что позволило установить сопряженность предложенного индекса с течением репаративного процесса операционной раны.
Пример 1. Больной Н., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы с жалобами на зуд и желтушность кожных покровов, небольшие боли в правом подреберье, ахоличный кал. Из анамнеза: болен 3-е сут. После проведенного клинико-лабораторно-инструментального исследования диагностирован хронический панкреатит, механическая желтуха (гепатикохоледох расширен до 1,2 см). После предоперационной подготовки больному проведена операция. Оперативный доступ – верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационно диагностирован хронический панкреатит, хронический калькулезный холецистит, стриктура терминального отдела холедоха, механическая желтуха. Выполнена холецистэктомия, холодохотомия, ревизия желчевыводящих протоков, во время которой выявлена стриктура терминального отдела холедоха, формирование холодоходуоленоанастомоза. В раннем послеоперационном периоде проведена стандартизированная комплексная терапия. После операции и через двое сутки после нее в крови определяли ОКА и ЭКА, уровни ОБ и МДА.
Значение показателей представлены в табл. 2. ИППЗТ у больного составил 11,3 – низкая степень вероятности срыва репаративного процесса. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны раны не возникло. Швы сняты через 8 сут. Больной через 10 сут выписан из стационара.
Пример 2.  Больной Р., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы с жалобами на зуд и желтушность кожных покровов, боли в правом подреберье, ахоличный кал. Из анамнеза: болен 7 сут. После проведенного клинико-лабораторно-инструментального исследования диагностирована желчно-каменная болезнь холедохолитиаз, механическая желтуха (гепатикохоледох расширен до 1,4 см). После предоперационной подготовки больному проведена операция. Оперативный доступ – верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационно диагностирован хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Выполнена холецистэктомия, холодохолитотомия, ревизия желчевыводящих протоков, во время которой установлена проходимость терминального отдела холедоха, дренирование холедоха по Вишневскому. В раннем послеоперационном периоде проведена стандартизированная комплексная терапия. После операции и через двое сутки после нее в крови определяли ОКА и ЭКА, уровни ОБ и МДА. Значение показателей представлены в табл. 3.
ИППЗТ у больного составил 11,3 – средняя степень вероятности срыва репаративного процесса. В раннем послеоперационном периоде со стороны раны отмечена избыточная гиперемия, инфильтрация тканей. Проведен курс физиотерапии. Состояние тканей по линии швов раны улучшилось. Через 11 сут после операции швы с раны сняты. Больной через 14 сут выписан из стационара.
Пример 3.  Больной С., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы с жалобами на зуд и желтушность кожных покровов, боли в правом подреберье, ахоличный кал, повышение температуры тела. Из анамнеза: болен 5 сут. После проведенного клинико-лабораторно-инструментального исследования диагностирован острый  калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха (гепатикохоледох расширен до 1,3 см). После предоперационной подготовки больному проведена операция. Оперативный доступ – верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационно диагностирован острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Выполнена холецистэктомия, холодохолитотомия, ревизия желчевыводящих протоков (проходимость терминального отдела холедоха не нарушена), дренирование холедоха по Вишневскому. В раннем послеоперационном периоде проведена стандартизированная комплексная терапия. После операции и через двое сутки после нее в крови определяли ОКА и ЭКА, уровни ОБ и МДА. Значение показателей представлены в табл. 4.
ИППЗТ составил 17,6 – высокая степень вероятности срыва репаративного процесса. В раннем послеоперационном периоде со стороны раны отмечена избыточная гиперемия, инфильтрация тканей. Проведен курс физиотерапии. Однако состояние тканей по линии швов раны не улучшилось. Через 4 сут после операции в ране выявлена серома, которая была вскрыта, дренирована. В целом процесс заживления раны был замедлен. Швы сняты через 11 сут, вокруг серомы – через 14 сут. Выписан из стационара через 17 сут.
Изобретение повышает точность прогнозирования течения процесса заживления лапаротомной раны при механической желтухе неопухолевого происхождения за счет включения в оценку репаративного потенциала тканей показателей периферической крови, определяющих функциональные изменения печени, возникшие вследствие механической желтухи, от которых зависит процесс регенерации тканей, а также показателя активности перекисного окисления мембранных липидов, влияющего на процесс заживления.