Роль согласительных документов в обеспечении качества и стандартизации ангиохирургической помощи

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

РОЛЬ СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА И СТАНДАРТИЗАЦИИ АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

А. В. Покровский, А. А. Фокин, Е. П. Бурлева, Г. К. Золоев

Институт хирургии им. A.B. Вишневского, Москва;

Уральская государственная медицинская академия дополнительного

образования Росздрава, г. Челябинск;

Управление здравоохранения администрации, г. Екатеринбург; Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава, г. Новокузнецк

Появление в период с 2000 по 2002 г. в России первых согласительных документов, посвященных отдельным проблемам ангиологии и сосудистой хирургии, ни в коей мере не может оцениваться как дань европейской моде на создание подобного рода документов. Напротив, их обсуждение и последующее издание имело глубокий практический смысл.

В конце 90-х гг. прошлого столетия развитие сосудистой хирургии происходило столь бурно, что это позволяло ей претендовать на роль самостоятельного раздела хирургии. Активная работа Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (президент — акад. РАМН, проф. Покровский А.В.), а также организация Ассоциации флебологов России (президент —

акад. РАН и РАМН, проф. Савельев B.C.) диктовала необходимость введения единых терминологических понятий, классификаций и оценочный: шкал результатов лечения для всех клиник страны.

Кроме того, в этот период происходила успешная интеграция отечественной ангиохирургии в международные сообщества: Европейского общества сосудистой хирургии (European Society for Vascular Surgery, ESVS), Международного союза флебологов (International Union of Phlebology, IUP). Неотъемлемой частью такого процесса была идея гармонизации взглядов российской школы с международными подходами в различных областях ангиологии и сосудистой хирургии.

B частности, в согласительном документе «Варикозная болезнь вен нижних конечностей» (Москва, 2000) (рис. 1) впервые опубликована Международная классификация хронических заболеваний вен (СЕАР, 1995). Постулирована необходимость повсеместного использования самого исчерпывающего метода диагностики —

Рис. 2. Согласительный документ «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических

осложнений»

Рис. 1. Согласительный документ «Варикозная болезнь нижних конечностей»

дуплексного сканирования венозного русла конечностей. Кроме хирургического лечения, описаны современные принципы флебосклерозиро-вания, компрессионного и медикаментозного лечения.

Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» (Москва, 2000) (рис. 2) ввел для внутреннего использования международные критерии степеней риска венозных тромбозов у хирургических больных и определил стратегию их неспецифической и медикаментозной профилактики.

Два последующих серьезных документа были посвящены разделу хронической ишемии нижних конечностей. В 2001 г. в Москве состоялось заседание экспертов, которое приняло документ «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», затем переизданный в 2005 г. (рис. 3). Этот консенсус отразил классификацию хронической ишемии нижних ко-

Российский Консенсус

Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией

Рис. 3. Согласительный документ «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей»

нечностей с приведением симптоматики и дополнительных диагностических критериев (ло-дыжечно-плечевой индекс, тредмил-тест). Здесь же были даны критерии оценки результатов лечения: изменение клинического статуса, гемоди-намический успех или неудача, критерии проходимости шунтов, факторы риска, влияющие на результат. Впервые в этом консенсусе отражен новый для нашего сообщества вопрос — оценка качества жизни у сосудистых больных.

Принятый вслед за этим документ «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» (Москва, 2002) (рис. 4) отражает все аспекты одной из самых тяжелых проблем в ангиологии и сосудистой хирургии, которые изложены в виде конкретных рекомендаций по диагностике, лечению и реабилитации пациентов.

Необходимо отметить, что с формальной точки зрения процесс принятия перечисленных документов не в полной мере соответствовал методологии организации консенсуса [8—11]. Од-

нако инициаторы экспертных совещаний ставили перед собой иную цель. Все российские консенсусы в связи с неполнотой собственных данных были основаны на имеющихся результатах международных мультицентровых исследований, которые с высокой степенью достоверности доказали необходимость применения тех или иных методов профилактики, лечения и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями. Приводились также клинико-эпидемиоло-гические и экономические данные различных стран, которые освещали распространенность сосудистых заболеваний среди населения и затраты на специализированное лечение данной группы болезней. Таким образом, основная концепция проведенных совещаний российских экспертов — актуализация проблем, связанных с сосудистыми поражениями, а также продвижение и внедрение единообразно высокоуровневой специализированной медицинской помощи больным сосудистого профиля в различные центры страны.

РОССИИСКИИ КОНСЕНСУС

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Москва 2002

Рис. 4. Согласительный документ «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей»

В те годы связь хирургических согласительных документов с системой медицинской стандартизации не являлась очевидной, тем более что «консенсусы» и мнения не были признаны значимыми для построения основ стандартизации [5].

Однако в процессе развития стандартизации как науки возникла необходимость разъяснения места различных документов и определения роли специалистов-медиков в построении системы. Например, определено, что клинические руководства (или согласительные документы) создаются профессиональными сообществами и нацелены на перспективу внедрения новых технологий. Наоборот, протоколы ведения больных фиксируют имеющиеся в здравоохранении ситуации с учетом перспектив, организационно-технологических подходов, финансового положения, доказательств и соотношения «затраты/эффективность» [2]. В связи с этим становится понятно, что мнения профессионалов, объединенных соглашениями, в сложной работе по построению любых медицинских стандартов играют ключевую роль. Они создают необходимую «систему координат», являющуюся каркасом, с которым затем в соответствии с поставленными задачами может работать специалист другого профиля (управленец, экономист, программист и т. п.).

Математическая система координат (рис. 5) [12] есть совокупность одной, двух, трех или более пересекающихся координатных осей, где каждой точке соответствует один и только один набор координат [13]. Так и согласительный документ может стать системой координат или основой любого по построению и задачам документа стандартизации при условии выполнения определенных правил, диктуемых наукой стандартизации.

В настоящее время система стандартизации описана, и правила работы в ней установлены. При дополнительном анализе выясняется, что основные ее принципы совпадают с принципами построения согласительных документов. Это использование результатов тщательных исследований, что называют медициной доказательств, консенсуальность и формализация принятия решений, соответствие современным достижениям науки и сложившейся практики, методологически корректный системный анализ зарубежных (и отечественных) данных, привлечение к экспертизе специалистов в дан-

Рис. 5. Система координат Примечание. Источник: [12]

ной области и наличие консенсуса между разработчиками 1—4, 7].

Стандартизация — это наука весьма высокого уровня. Она интегрирует вопросы собственно медицины, подходы эпидемиологии и статистики, математическое моделирование, теорию игр и правила принятия решений, экономику, социологию, психологию [2]. В рамках работ, выполняемых медицинской стандартизацией, на сегодня ясно, что для принятия любых решений необходимо проведение организационно-технических мероприятий — создание групп экспертов, регламентирование их деятельности, введение делопроизводства [2].

Процессы стандартизации диагностических и лечебных технологий для оказания медицинской помощи идут в России с конца 90-х гг. прошлого столетия. Они преследуют цели по эффективному управлению качеством медицинской помощи, целесообразному использованию всех видов ресурсов здравоохранения, удовлетворению высокого уровня ожиданий пациентов по поводу сохранения своего здоровья и поддержания определенного качества жизни. Такие процессы, естественно, не могут пройти мимо специализированной ангиохирургической помощи.

В соответствии с принципами международной стандартизации у нас существуют нацио-

нальные стандарты и стандарты административно-территориальных образований (клинико-или медико-экономические стандарты). Поэтому каждый регион страны накопил свой опыт стандартизации ангиохирургической помощи.

Так, в Кемеровской области в 2005 г. сформирован новый вариант клинико-экономичес-ких стандартов (КЭС) для ангиохирургии, в основу которых были положены некоторые разделы российских согласительных документов. Разделы КЭС отличает адекватная форма классификатора патологии, четкая и конкретная формулировка критериев обоснованности проведения диагностических и лечебных мероприятий, критериев оценки эффективности лечения на различных этапах оказания помощи больным. Перечень лечебных и диагностических мероприятий, включенных в КЭС, практически полностью соответствует рекомендациям согласительных документов. Немаловажно, что раздел, посвященный вопросам оказания помощи больным с ишемией конечности, в отличие от большинства других разделов КЭС, не вызывал существенных разногласий у специалистов на этапах подготовительной работы.

В г. Екатеринбурге и Свердловской области разработан большой спектр документов. Так, медико-экономические стандарты (МЭС) (1995), учитывающие основную терминологию, классификации сосудистых заболеваний, методы диагностики и лечения были дополнены в 2000—2002 гг. моделями конечных результатов. Определены принципы стандартизации консервативной терапии хронических облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей на разных этапах лечения больного и выполнен расчет затрат на каждый этап лечения. Активная позиция сосудистых хирургов позволила в 2005 и 2006 гг. получить дополнительную индексацию МЭС в разделе «сосудистая хирургия» и способствовала введению отдельных тарифов на обеспечение ангиорентгенологичес-кой службы.

Созданная в 2001 г. целевая программа ТФОМС «Интенсивная терапия реанимационных синдромов» в разделы семи основных синдромов вводит современные принципы профилактики и лечения венозных тромбозов на этапах реанимации и интенсивной терапии. Причем экономические вложения на препараты антикоагулянтного ряда в данной программе за-

нимают вторую строчку после затрат на проведение антибактериальной терапии.

Быстрое развитие миниинвазивной амбулаторной и стационарной флебологии г. Екатеринбурга полностью базируется на согласительных документах, и все виды работ и услуг определены в соответствии с ними.

Внедрение современных диагностических технологий для сосудистых больных города и области связано с высоким оснащением медицинских учреждений ангиорентгенологической и ультразвуковой аппаратурой (3 ангиографичес-ких комплекса, 5 компьютерных томографов и ядерно-магнитно-резонансный томограф с возможностью выполнения ангиографических программ, оснащение 7 медицинских учреждений ультразвуковой аппаратурой с возможностью проведения ангиосканирования артериальных и венозных сосудов).

В г. Челябинске и Челябинской области МЭС или протоколы ведения больных, в том числе пациентов ангиохирургического профиля, используются с 1996 г. Ситуация по их формированию облегчалась, если имелись общероссийские стандарты-протоколы. Наиболее известный и разработанный среди них посвящен профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [6]. Особенностью Челябинской области является наличие медицинской академии дополнительного образования. В образовательной деятельности кафедры сердечно-сосудистой хирургии (тематическое, сертификационное, общее усовершенствование, профессиональная переподготовка) находят отражение международные, российские и региональные согласительные документы, а также протоколы оказания помощи при патологии артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Приоритетностью развития сосудистой хирургии обусловлено создание 6 отделений этого профиля с возможностью проведения в каждом из них различных видов ангиографических исследований. Кроме того, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование сосудов выполняются во всех крупных поликлиниках Челябинска, Магнитогорска, Златоуста.

Таким образом, созданные согласительные документы в ангиологии и сосудистой хирургии не противоречат, а, наоборот, гармонично увязываются с системой нормативных актов, кото-

рые создаются управленческими организациями.

Тем не менее для дальнейшего движения вперед и поддержания высокой планки существования специализированной сосудистой помощи в России необходимо приложить еще достаточно много методических и организационных усилий. В настоящее время требуется создание достаточно широкого спектра согласительных документов, в частности в разделах «аневризмы аорты», «хирургическое лечение цереброваску-лярных болезней», «ангиодисплазии», «пост-тромботическая болезнь конечностей», «эндо-васкулярное лечение сосудистых заболеваний» и многое другое. Для этого членам Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов после проведенной в г. Новокузнецке Всероссийской научно-практической конференции (12—13 октября 2006 г.) предлагается:

• обсудить создание постоянно действующих рабочих групп по подготовке различных согласительных документов;

• провести опрос членов общества по их наиболее актуальным темам;

• способствовать переизданию старых и изданию новых документов.

Большое значение для построения компетентного консенсуса имеет знание клинической эпидемиологии сосудистых заболеваний, что диктует необходимость создания регистров таких больных в каждом регионе страны с поддержанием их в актуальном состоянии.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что с профессиональных позиций любые документы, регламентирующие выполнение технологии и устанавливающие индикаторы качества ее применения, могут рассматриваться как стандарты [5]. Поэтому можно утверждать, что согласительные документы в ангиологии и сосудистой хирургии:

• играют ключевую роль в системе стандартизации ангиологической и ангиохирурги-ческой помощи населению;

• способствуют внедрению новых диагностических и лечебных технологий;

• влияют на улучшение качества лечения пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авксентьева М. В., Воробьев П. А. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2006. — № 6. — С. 3—6.

2. Воробьев П. А. // Там же. — 2005. — № 8. — С. 3—8.

3. Вялков А. И., Воробьев П. А. // Там же. — 2006. — № 1. — С. 3—7.

4. Лукьянцева Д. В., Воробъев П. А. // Там же. — 2006. — № 1. — С. 32— 3—6.

5. Основы стандартизации в здравоохранении / Под ред. А. И. Вялкова, П. А. Воробьева. — М.: НЬЮ-ДИАМЕД, 2002.

6. Приказ МЗ РФ от 09.06.2003 г. № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

7. Ступаков И. Н., Самородская И. В., Перхов В. И. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2005. — № 12. — С. 9—20.

8. Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders // Intern. Angiol. — 2005. — 24 (2). — P. 107—168.

9. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) // Europ. J.Vasc. Endovasc. Surgery. — 2000. — 19 (Suppl.A). — P. 1—6.

10. Norgren W., Hiat J., Dormandy M., Nehler K. // Intern. Angiol. — 2006. — 25 (2 Suppl. A). — P. 9.

11. Status of Vascular Surgery in Europe. Netherlands: ELSEVIER, 2004. — 351.

12. http://www.adp.ru/ELECTRIC/DOC/TEHDOC/sved_s v4.htm

13. http://www.college.ru/mathematics/courses/function/co ntent/chapter1/section2/paragraph1/theory.html