РАНОРАСШИРИТЕЛЬ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ

Полезная модель относится к области коронарной хирургии, в частности, к хирургическим ретракторам (ранорасширителям), которые используются для хирургического доступа к внутренней грудной артерии (ВГА).
За время развития коронарной кардиохирургии предложен ряд устройств, обеспечивающих доступ к внутренней грудной артерии (ВГА) для выделения последней. Совершенствование технических устройств (ранорасширителей) шло по пути упрощения конструкции расширителя, и, следовательно, сокращения времени операции, затраченного на его сбор и установку, уменьшения травматизациии тканей и анатомических структур при его использовании, улучшения визуализации зоны прохождения ВГА для ее адекватного препарирования, нивелирования экскурсии легких, компрометирующей визуализацию артерии.
Используемые в настоящее время ретракторы для выделения ВГА имеют в своей основе единый принцип действия, заключающийся в подъеме под достаточным углом (как правило, 30-35° по отношению к горизонтальной плоскости) передней грудной стенки той половины грудной клетки, где осуществляется препарирование артерии. При этом точка опоры расширителя зависит от модели.
Известен ретрактор для выделения внутренней грудной артерии (Modular I. М.А. Retractor Geister (Каталог Geister. Cardiovascular and Thoracic, 2006, Art.-No. 29-1325, p. 264), который представляет собой зубчатую рейку, жестко фиксированную к ее концу неподвижную браншу и снабженную ползуном для перемещения вдоль рейки подвижную браншу. Зеркала бранш сменные и могут быть использованы для разведения частей рассеченной грудины или выделения внутренней грудной артерии, при этом зеркало для препарирования артерии представляет собой изогнутую под углом планку, оканчивающуюся двумя изогнутыми зубчатыми крючками. В качестве точки опоры в данной конструкции используется половина рассеченной грудины, противоположная поднимаемой для выделения артерии.
Недостатком данного вида ретрактора является травматизация грудины, необходимость использования ассистента для отведения тканей при выделении проксимальной части артерии.
Известны ретракторы со сходным принципом действия (Speroni Retractor, Каталог Geister. Cardiovascular and Thoracic, 2006, Art.-No. 29-1000, p. 9) и (Bugge I. M.A. Retractor, Каталог Geister. Cardiovascular and Thoracic, 2006, Art.-No. 29-1010, p. 262). Последние оснащены оригинальным зеркалом для выделения ВГА, представляющим собой особым образом изогнутую металлическую планку, которая подвижно фиксируется к бранше ретрактора, образуя два плеча рычага. Первое - поднимает свободный край рассеченной грудины, второе - упирается в латеральную часть передней грудной стенки и за счет вращения винта зеркала опускает ее, «выворачивая» ложе ВГА для ее лучшей экспозиции.
Недостаток известных конструкций ретракторов - травматичность, связанная с возможным переломом ребер, что неблагоприятно влияет на течение послеоперационного периода.
Известен ранорасширитель для доступа к ВГА организации ООО «СДЕ-Мед» (http:// sde-med.ru), из каталога продукции, позиция С15-512 «Ранорасширитель для доступа к internal mammary artery», который включает опорную конструкцию в виде вертикальной стойки, два горизонтальных стержня, собранных в соединение Т-образно (один из стержней установлен параллельно направляющей операционного стола) посредством фиксирующих элементов (фиксаторов), и жестко закрепленных на одном из них ползунов, которые связаны с зубчатыми рейками, представляющими собой длинные планки, оканчивающиеся четырехзубыми крючками, при этом перемещением рейки крючка вдоль ползуна осуществляется поднимание нужной половины грудины на необходимую высоту.
К недостаткам вышеописанного ретрактора относится травматизациия грудины крючками, что нередко требует длительного гемостаза данной зоны и дополнительной стернорафии. Механизм повреждения грудины крючками связан с неравномерным распределением давления крючков ретрактора на внутреннюю поверхность грудины, представляющую собой не строго горизонтальную, а изогнутую в плоскости (выпуклую кнаружи) костную структуру. Это делает невозможным ориентацию крючков ретрактора строго в плоскости грудины. В результате чего один край крючка больше внедряется в кость, вызывая глубокие дефекты вплоть до переломов грудины.
Дефекты грудины, возникающие в результате использования существующих ретракторов для выделения внутренней грудной артерии, требуют длительного гемостаза и дополнительной стернорафии. Более того, операционные травмы грудины могут вызывать у пациентов длительный болевой синдром в послеоперационном периоде, а экспозиции зоны прохождения внутренней грудной артерии имеет серьезные клинические последствия.
Указанный аналог по совокупности признаков выбран в качестве наиболее близкого решения к заявляемой полезной модели.
Задачей является полезная модель, позволяющая снизить повреждающее действие крючков ретрактора на грудину, что уменьшит риск перелома последней, исключив необходимость длительного гемостаза и дополнительной стернорафии.
Указанная задача решается устройством, состоящим из опорной конструкции в виде вертикальной стойки, двух горизонтальных стержней, собранных в соединение Т-образно (один из стержней установлен параллельно направляющей операционного стола) посредством фиксирующих элементов (фиксаторов), и жестко закрепленных на одном из них ползунов, которые связаны с зубчатыми рейками, представляющими собой планки, оканчивающиеся четырехзубыми крючками, согласно полезной модели планки зубчатых реек и крючки в одной плоскости соединены подвижным неразъемным клепанным соединением по типу «паз-шип».
При такой конструкции давление на все зубчики крючка на ткань грудины распределяется равномерно, препятствуя травмирующему воздействию одного из краев крючка.
На фиг. 1 представлен общий вид заявляемой модели, где 1 -вертикальная стойка; 2 и 3 - горизонтальные стержни; 4 и 5 - фиксирующие элементы; 6 и 7 - ползуны; 8 и 9 - зубчатые рейки; 10 и 11 - четырехзубые крючки; 12 и 13 - заклепки; 14 - направляющая операционного стола.
На фиг. 2 представлен фрагмент ранорасширителя, показывающий возможность подвижности крючка, где 8 - зубчатая рейка; 10 - возможные положения крючка; 12 - заклепка; 15 - паз в планке.
Сбор, установка и эксплуатация полезной модели ранорасширителя осуществляется по следующему алгоритму. Вертикальная стойкая 1 крепится к направляющей операционного стола 14 путем насаживания крепежа нижнего торца стойки и вращения головки винта в верхнем ее конце. С помощью двух фиксирующих элементов 4 и 5 на стойку устанавливают и закрепляют под необходимым углом два стержня 2 и 3, собранных в соединение Т-образно. Последний стержень 3 устанавливают в горизонтальной плоскости, параллельно длинному краю операционного стола. Далее к этому стержню 3 посредством винтовых фиксаторов и жестко закрепленных на них ползунах 6 и 7 крепят два крючка 10 и 11. Последние представляют собой длинные зубчатые рейки в виде планок, оканчивающиеся четырехзубыми крючками. Подъем каждого крючка осуществляется вращением соответствующей рукоятки (не показано), закрепленной на оси шестерни реечной передачи, при этом рейки крючка перемещаются относительно неподвижно закрепленных ползунов. Это обеспечивает подъем нужной половины грудины на необходимую высоту и экспозицию ложа ВГА для ее препарирования.
Нижеприведенный клинический пример иллюстрирует применение ранорасширителя для доступа к ВГА согласно предложенной полезной модели.
Больной С, 64 лет. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК.
Из анамнеза: считает себя больным с ноября 2016 года. Начало с появления приступов давящей боли за грудиной при физической нагрузке с постепенным снижением толерантности к последней. В феврале 2017 года пациенту выполнена селективная коронароангиография, по данным которой имеет место многососудистое поражение коронарного русла: стеноз ПМЖВ - 85%, стеноз ВТК - 70%, субокклюзия ЗБВ ОВ, стеноз ЗМЖВ - 80%. 06.06.2017 г. выполнена операция: маммарокоронарное (левая ВГА) шунтирование ПМЖВ, линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование ВТК, ЗБВ ОВ, ЗМЖВ в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол» с использованием микрохирургической техники. Экспозиция ложа и выделение левой ВГА осуществлялось при помощи предложенного ранорасширителя для доступа к ВГА с подвижным соединением между планкой зубчатой рейки и крючком ретрактора.
После выполнения срединной стернотомии осуществляли сбор и установку ранорасширителя. Вертикальную стойку 1 крепили к направляющей операционного стола 14. К ней фиксировали два стержня 2 и 3, собранных в соединение Т-образно. На последний устанавливали два крючка. Четырехзубые крючки, подвижно соединенные с рейками, при помощи вращения рукояток ползунов 6 и 7 опускали и заводили за заднюю кортикальную пластинку грудины. Выбраны следующие точки опоры крючков: краниального - середина рукоятки грудины, каудального - на 1,0 см выше крепления мечевидного отростка к телу грудины. Далее синхронным вращением рукояток ползунов поднимали крючки на необходимую высоту, обеспечивая подъем левой половины грудины и экспозицию ложа левой ВГА. Подвижное соединение между рейками и зубчатыми крючками позволяло создавать угол между ними, и расположить зубцы крючков строго в плоскости грудины, и тем самым равномерно распределять давление на ткани кости. Выделение левой ВГА выполняли стандартно, после чего снимали предложенный ранорасширитель для доступа к ВГА с подвижным соединением между планкой зубчатой рейки и зубчатым крючком ретрактора. Места контакта зубчиков крючка с грудиной визуально представляли равномерные по всей поверхности вдавления задней кортикальной пластинки в губчатое вещество на глубину до 2 - 3 мм. Нарушения целостности кости не было. Гемостаз достигнут электрокоагуляцией. Основной этап коронарного шунтирования выполнялся стандартно. На заключительном этапе хирургического вмешательства дополнительного гемостаза данной зоны, в том числе применения местных гемостатических материалов, не потребовалось. Послеоперационный период протекал гладко. Активизация пациента произведена на 1-е сутки. Болевой синдром имел умеренную интенсивность: дополнительного назначения анальгетиков не требовалось.
Раны зажили первичным натяжением. Грудина стабильна. При контрольном осмотре через 6 месяцев пациент активных жалоб не предъявлял, был активен, трудоспособность полностью восстановлена.
1 - вертикальная стойка
2, 3 - горизонтальные стержни
4, 5 - фиксирующие элементы
6, 7 - ползуны
8,9 - зубчатые рейки
10, 11 - четырехзубые крючки
12,13 - заклепки
14 - направляющая операционного стола
15 - паз в планке зубчатой рейки