Унификация оказания медицинской помощи больным с инфекциями, передаваемыми половым путем

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

УНИФИКАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

В.И. Кисина1, Г.Л. Колиева2, А.Е. Гущин3, А.А. Алмазова, М.Ю. Нерсесян, И.В. Тюрина

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Проблема инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), является весьма актуальной и может находиться в компетенции различных специалистов: дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, инфекционистов, проктологов и др. В связи с этим представляется целесообразным разработка единых унифицированных алгоритмов клинической и лабораторной диагностики и лечения ИППП. Необходимость проведения данной работы обусловлена, в частности, результатами проведенного в 2012—2013гг. аналитического исследования по оценке порядка оказания медицинской помощи больным с ИППП в Москве. Данные исследования продемонстрировали значительную вариабельность применения диагностических лабораторных тестов и методов терапии ИППП. Кроме этого, в отличие от международной практики, когда все эксперты, занимающиеся проблемами ИППП, работают по единому руководству, в нашей стране сложилась парадоксальная ситуация. Специалисты разных направлений (дерматовенерологи, гинекологи, урологи) разрабатывают собственные рекомендации по ведению больных с ИППП, которые не согласуются как между собой, так и с современными международными руководствами. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости создания единых рекомендаций по ИППП, основанных на базе доказательной медицины и консенсуса экспертов различных областей медицины.

1 Кисина Вера Ивановна — д-р мед. наук, главный научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии; Москва, Ленинский проспект, д. 17; тел.: 8 (495) 770-09-91; e-mail: kisina2005@yandex.ru.

2 Колиева Геленжика Леонидовна — канд. мед. наук; зав. лабораторией стандартизации в здравоохранении Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, блок 36; тел.: 8 (499) 245-33-83; e-mail: balch@dol.ru.

3 Гущин Александр Евгеньевич — зав. лабораторией молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций органов репродукции ЦНИИ Эпидемиологии; 111123 г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; тел. 8 (495) 974-96-46.

Ключевые слова: инфекций, передаваемых половым путем, порядок оказания медицинской помощи, лабораторные тесты

По данным ВОЗ, количество инфицированных лиц такими ИППП, как сифилис, гонококковая, хламидийная и трихомонадная инфекции в мире превышает 1 млрд [1].

Показатели заболеваемости бактериальными урогенитальными ИППП в Российской Федерации за последние годы (2010—2012 гг.) отличаются от аналогичных показателей на территории Москвы (табл. 1).

При сравнительном анализе официальных статистических данных по ИППП в РФ и Москве видно, что на первом месте по уровню заболеваемости в РФ стоит урогенитальный трихомони-аз, в Москве — урогенитальная хламидийная инфекция. На втором месте в РФ — хламидийная, в Москве — трихомонадная инфекции, на третьем — в обоих случаях — гонококковая инфекция.

Важно отметить, что заболеваемость гонококковой и хламидийной инфекциями в РФ в 2 и более раза ниже, чем в развитых странах, в которых основную долю лабораторных исследований на эти инфекции составляют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Обращают на себя внимание гендерные различия в уровне заболеваемости гонококковой инфекцией в Москве, так с 2008 по 2012 гг. среди всех зарегистрированных больных женщины составляли всего 15,4—16,4% случаев.

Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля в нашей стране определен соответствующим приложением к приказу Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 924 [2], в котором, однако, отсутствуют алгоритмы ведения больных с ИППП.

Для этой цели предназначены клинические руководства для врачей, при этом в нашей стране, в отличие от международной практики, рекомендации по ИППП создаются специалистами различного профиля (акушерами-гинекологами, урологами и др.) Рекомендации содержат перечень медицинских услуг, методов диагностики и лечения ИППП, которые отличаются друг от друга и нередко не соответствуют международным документам. В области ИППП отечественные стандарты по ведению больных гонококковой и трихомонадной (а также сифилитической) инфекциями разработаны дерматовенерологами еще в 2003 г. [3—5]. В соответствии с законом «О техническом регулировании» от 27.12.2002 г. № 184-ФЗ указанные отраслевые стандарты к 2010 г. подлежали замене на единые национальные стандарты, но этого не произошло, в связи с чем в 2007 г. специалисты, обеспокоенные сложившейся ситуацией, создали независимую инициативную группу для разработки протоколов ведения ИППП под эгидой Ростехрегулирования (а затем — Формулярного комитета РАМН). Проекты протоколов были представлены медицинской общественности, в течение 2008—2010 гг. широко обсуждались на различных конференциях, на заседании Ростехрегулирования и были утверждены Формулярным комитетом РАМН (изданы в конце 2011 г.). Однако остались «незамечены» структурами, в компетенцию которых входит организация разработки и внедрения регламентирующих документов в области дерматовенерологии. Кроме этого, специалисты смежных отраслей медицины, обнаружив право-

Таблица 1

Интенсивный показатель заболеваемости бактериальными урогенитальными ИППП в РФ и Москве

Нозология 2010 г. 2011 г. 2012 г.

РФ Москва РФ Москва РФ Москва

Гонококковая инфекция 42,7 11,52 38,1 10,6 36,4 9,2

Хламидийная инфекция 71,0 43,2 65,8 354,2 61,4 30,0

Урогенитальный трихомониаз 126,8 35,7 111,4 27,4 111,4 23,6

вой вакуум, приступили к созданию собственных рекомендаций по ИППП. Клинические рекомендации по ведению больных с ИППП издаются экспертами общества дерматовенерологов лишь с осени 2009 г., при этом на обложке документа указан 2008 г.

В настоящее время в области ИППП действуют клинические рекомендации 2012 г. «Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» [6], которые не вполне согласуются с международными документами, регламентирующими порядок оказания медицинской помощи больным ИППП (Руководство ВОЗ. Руководство СДС, Европейские руководства) [7—9]. Так, в отечественных клинических рекомендациях 2012 г. изложены следующие показания к обследованию на ИППП:

— клинические и (или) лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогени-тального тракта;

— предгравидарное обследование половых партнеров;

— обследование женщин в период беременности;

— предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза;

— перинатальные потери и бесплодие в анамнезе;

— половой контакт с партнером, больным ИППП;

— сексуальное насилие.

В то же время в Европейских рекомендациях ЮСТИ (2012) по ведению больных гонококковой инфекцией указаны другие показания для обследования, на которые необходимо ориентировать и российских специалистов [10]:

— симптомы (субъективные/объективные) уретрита у мужчин;

— влагалищные выделения у женщин из группы риска по ИППП (возраст ниже 30 лет, смена полового партнера);

— наличие слизисто-гнойного цервицита;

— наличие у пациента любой другой ИППП;

— наличие любой ИППП или ВЗОМТ у полового партнера;

— острый эпидидимоорхит у мужчин моложе 40 лет;

— острое ВЗОМТ;

— скрининг сексуально активных лиц моложе 25 лет;

— скрининг лиц, поменявших полового партнера, или при наличии нескольких партнеров;

— гнойный конъюнктивит у новорожденных;

— обследование матери новорожденного с гнойным конъюнктивитом.

Хотелось бы обратить внимание на принципы создания Европейских рекомендаций по ведению больных ИППП, в которых представлены медицинские услуги, эффективность которых подтверждена в исследованиях, проведенных на базе доказательной медицины в отличие от отечественных рекомендаций 2012 г. не обремененных наличием доказательств и указанием класса и уровня этих доказательств.

Быть может в нашей стране полный порядок с оказанием медицинской помощи больным ИППП? Официальные статистические данные свидетельствуют о снижении уровня заболеваемости. Но так ли это на самом деле? В поисках ответа на этот вопрос мы обратились к результатам многоцентрового фармакоэпидемиологичес-кого исследования, проведенного в 2009—2010 гг. в различных регионах страны (кроме Москвы). Авторами было установлено широкое использование устаревших методов лабораторной диагностики ИППП, назначение завышенных доз антибактериальных препаратов, вариабельность выбора схем лечения (со значительным увеличением разовые и курсовые доз) лекарственных средств [11].

В связи с этим по прошествии 3 лет возникла идея оценить сложившуюся практику диагностики (и лечения) ИППП в дерматовенерологических учреждениях Москвы, что стало возможным благодаря проводимой модернизации Московского здравоохранения. Результатом модернизации в области дерматовенерологии явилось объединение кожно-венерологических диспансеров в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) Департамента здравоохранения Москвы (директор — профессор Н.Н. Потекаев), что позволило приступить к реорганизации медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля. Сотрудниками МНПЦДВК совместно с ФБУН НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора проведено исследование, целью которого было изучение эффективности сложившегося порядка

диагностики и лечения урогенитальных ИППП в филиалах МНПЦДВК (бывшие московские кож-но-венерологические диспансеры).

В период с сентября по ноябрь 2012 г. исследованы образцы биоматериала на наличие ДНК N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T.vaginalis и M.genitalium в группе 2455 пациентов: мужчин — 1676 (68,3%), женщин — 779 (31,7%), обратившихся в различные филиалы МНПЦДВК за венерологической помощью. При первичном обследовании в филиалах были назначены лабораторные тесты в различных сочетаниях. Затем эти же образцы биоматериала были исследованы повторно, а ФБУН НИИ эпидемиологии — с помощью мультиплекс ПЦР в реальном времени.

Результаты планового обследования, проведенного в филиалах, сопоставлены с данными мультиплекс ПЦР. Далее был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных, у которых было выявлено расхождение результатов планового и мультиплексного ПЦР лабораторных исследований. Анализу подвергались анамнестические данные, соответствие показаний для обследования, выбор дерматовенерологами метода лабораторной диагностики, обоснованность диагноза и метода лечения больных.

В общей сложности инфекционные агенты выявлены у 331 пациента (13,5% от числа обследованных), среди которых мужчин — 236, женщин — 95.

В табл. 2 представлены результаты лабораторного выявления возбудителей ИППП.

Как видно из представленных данных в табл. 2, первое место по частоте выявления занимает хламидийная инфекция, далее следуют инфекция M.genitalium, урогенитальный трихомониаз; на последнем месте — гонококковая инфекция,

что согласуется с показателями заболеваемости ИППП по Москве в 2012 г. Следует отметить, что официальная регистрация инфекции M.genitalium ни в Москве, ни в РФ не осуществляется, в то время как она, по полученным данным, по частоте выявления занимает второе место.

Результаты анализа

клинико-лабораторной диагностики изучаемых ИППП

Среди мужчин ДНК N.gonorrhoeae выявлена у 31 пациента, при этом лишь у 10 (31%) — при плановом обследовании в филиалах, а у 21 (69%) — при использовании мультиплекс ПЦР в реальном времени.

У 12 мужчин, несмотря на обнаружение ДНК N.gonorrhoeae при плановом ПЦР и наличии клинических симптомов уретрита, диагноз гонококковой инфекции не установлен, лечение не назначено (в связи с тем что при микроскопии грам-отрицательные диплококки не обнаружены).

У 10 женщин из 2455 пациентов обнаружена ДНК N.gonorrhoeae, при этом ни у одной из них при плановом микроскопическом исследовании биоматериала мочеполовых органов не обнаружены грамотрицательные диплококки. Полученные данные согласуются с выводами других исследований, в которых было продемонстрировано, что чувствительность микроскопического метода для диагностики гонококковой инфекции у женщин составляет от 37 до 60% [11].

Таким образом, у 15 (49%) из 31 мужчин и у 7 (70%) из 10 женщин диагноз гонококковой инфекции остался неустановленным. Произошло это потому, что при первичном обследовании пациентов ПЦР (или культуральное исследование) или не назначалась, или результаты ПЦР не учитывались при установлении диагноза.

Из 31 мужчины и у 10 женщин с положительными результатами на наличие ДНК N.gonorrhoeae, полученных при мультиплекс ПЦР в реальном времени, назначения ПЦР при плановом обследовании были сделаны лишь в 11 (34,4%) и 5 (50%) случаях соответственно. При этом практикующими дерматовенерологами назначалось ПЦР-исследование для выявления условно-патогенных микроорганизмов (G.vaginalis, Candida, U.urealyticum, M.homonis), т. е. нерационально использовались финансовые средства.

Таблица 2

Результаты обследования больных на ИППП

Возбудитель ИППП Частота выявления возбудителей ИППП

абс. %

N.gonorrhoeae 41 1,7

C.trachomatis 208 8,3

T. vaginalis 57 2,3

M.genitalium 60 2,4

ДНК C.trachomatis с помощью мультиплекс ПЦР в реальном времени выявлена у 203 пациентов (156 мужчин и 47 женщин). При этом в сочетании с другими ИППП (N.gonorrhoeae, T.vaginalis, M.genitalium) C.trachomatis выявлены у 13 мужчин и у 10 женщин.

Из 203 положительных результатов, полученных при мультиплекс ПЦР в реальном времени, назначение ПЦР на C.trachomatis при первичном обследовании было сделано в 186 (91,6%) случаях, при этом в подавляющем числе случаев использовалось ПЦР-исследование. Остальным пациентам была назначена ПИФ или серологическое исследование, что в соответствии с современными взглядами проводить не рекомендуется [9].

Из 2455 пациентов ДНК T. vaginalis выявлена у 16 мужчин, при этом при плановом обследовании всего в 4 случаях с помощью ПЦР-теста. Ни у одного из этих больных T.vaginalis не были обнаружены при микроскопическом исследовании.

У 12 пациентов ДНК T.vaginalis обнаружена только при ретроспективном мультиплекс ПЦР в реальном времени. Таким образом, результаты микроскопического исследования в 3 наблюдениях привели к ошибочному диагнозу, а у 15 больных с ДНК T.vaginalis результаты микроскопического исследования были отрицательными, и ПЦР-исследование не назначалось, что не позволило установить диагноз трихомонадной инфекции и назначить соответствующее лечение

Среди обследованных женщин T. vaginalis выявлены в 39 случаях. При плановом исследовании ДНК T.vaginalis обнаружена у 26 пациенток, из которых у 11 пациенток — при микроскопическом исследовании.

Из 13 пациенток с выявленной ДНК T.vagi-nalis с помощью мультиплекс ПЦР в реальном времени при использовании микроскопического исследования T. vaginalis обнаружены только в 1 случае.

По данным научных исследований, чувствительность микроскопического метода исследования на T. vaginalis у женщин составляет 38—60% [7,8]. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов и указывают на целесообразность обследования женщин на T. vaginalis с помощью молекулярно-биологических методов.

Установлено также, что среди положительных результатов на T.vaginalis, полученных в мультиплекс ПЦР в реальном времени, плановое использование ПЦР имело место в 6 (33,3%) случаях у мужчин и в 26 (66,7%) случаях — у женщин.

Анализ выбора дерматовенерологами антибактериальных препаратов для лечения изучаемых ИППП

Гонококковая инфекция

Ретроспективный анализ амбулаторных карт позволил установить, что во всех случаях при установлении диагноза гонококковой инфекции назначался цефтриаксон, как правило, внутримышечно в однократной дозе 250 мг, что соответствует международным и отечественным рекомендациям. Однако в 2 случаях цефтриаксон назначали по 1,0 г однократно (в одном случае — в течение 3 дней); еще одному пациенту — по 500 мг ежедневно «по схеме» (схема не указана), при этом в амбулаторных картах отсутствовали обоснования для принятия такого решения. Обращает на себя внимание неаргументированное назначение препаратов из группы нитроимидазо-лов и антимикотиков у 35% больных гонококковой инфекцией.

Урогенитальная хламидийная инфекция

Для лечения хламидийной инфекции назначались препараты из группы макролидов или (и) тетрациклинов. В 50% наблюдений использовался юнидокс солютаб, в 40% — джозамицин, в 10% — азитромицин, при этом имелись различия в продолжительности лечения от 7 до 14 дней (азитромицин — 1,0 г однократно). Результаты анализа показали, что схемы лечения неослож-ненной хламидийной инфекции не соответствуют международным рекомендациям (CDC, ВОЗ, Европейское руководство ЮСТИ/ВОЗ), в которых препаратом, рекомендуемым для эрадика-ции C.trachomatis, является однократный прием 1,0 г азитромицина (табл. 3, 4) [7—9]. Как и в случае с лечением гонококковой инфекции, большинству больных назначалась сопутствующая терапия без аргументации: иммуномодуля-торы, антимикотики, пробиотики, антигистамин-ные и антипротозойные препараты в различных сочетаниях. Некоторым больным для лечения хламидийной инфекции назначались одновремен-

но или последовательно 2 антибактериальных препарата из разных фармакологических групп, например юнидокс солютаб по 100 мг 2 раза в сутки — 10 дней и авелокс 400 мг 1 раз в сутки — 10 дней.

Как видно из данных табл. 3, 4, азитромицин является препаратом первого ряда при лечении урогенитальной хламидийной инфекции как вне

Таблица 3

Рекомендуемые и альтернативные методы лечения урогенитальной хламидийной инфекции

Таблица 4

Рекомендуемые и альтернативные препараты для лечения урогенитальной инфекции у беременных

беременности, так и у беременных, и характеризуется высокой эффективностью, доказанной безопасностью, высокой комплаентностью, оптимальным соотношением цена/эффективность, активностью в отношении сочетанных ИППП.

По данным Европейского и Американского регуляторных агентств (EMEA и FDA), доказанная биоэквивалентность оригинального препарата и генерика свидетельствует об их идентичности. В 2002 г. в Проблемной лаборатории по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН получены результаты изучения биоэквивалентности оригинального азитромицина и азитрокса, доказавшие, что концентрация препаратов в сыворотке крови в течение 50 ч после перорального приема была идентичной. В клинических исследованиях продемонстрированы высокая эффективность и безопасность азитрокса при лечении больных хламидийной инфекцией, в том числе беременных [12].

Трихомонадная инфекция

При анализе назначения лекарственных препаратов больным трихомонадной инфекцией установлено, что в 35% случаев рекомендовалось лечение орнидазолом (по 500 мг 2 раза в сутки в течение от 5 до 10 дней); в 55% — метронидазо-лом (по 250 или 500 мг 2—3 раза в день в течение 7—10 дней); в 10% — тинидазолом (по схеме: 1-й день — 4 таблетки, 2-й день — 4 таблетки). В одном случае назначена следующая схема лечения: тинидазол в 1- и 2-й день — по 4 таблетки, в 3—7-й день — тиберал по 1 таблетке (доза не указана) 2 раза в день.

Таким образом, схемы лечения трихомонад-ной инфекции весьма вариабельны и не соответствуют современным международным и отечественным рекомендация. Кроме этого, сопровождаются назначением различной сопутствующей терапии (местнодействующие препараты, анти-микотики, иммуномодуляторы и т. д.) без какой-либо аргументации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИППП являются важной проблемой здравоохранения в связи с возможностью развития различных осложнений, требующих больших экономических затрат на их лечение. В последние годы разработаны и внедрены передовые технологии

Рекомендации Рекомендуемые препараты Альтернативные препараты

ВОЗ (2003) Азитромицин 1,0 г однократно Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки — 7 дней

CDC

Европейское руководство (ЮСТИ/ВОЗ, 2010) Азитромицин 1,0 г однократно Амоксициллин по 500 мг 4 раза в сутки — 7 дней

Рекомендации Рекомендуемые препараты Альтернативные препараты

ВОЗ (2003) Азитромицин 1,0 г однократно Доксициклин по 100 мг по 2 раза в сутки — 7 дней Эритромицин Офлоксацин Тетрациклин

CDC (2010) Азитромицин 1,0 г однократно Доксициклин по 100 мг по 2 раза в сутки — 7 дней Эритромицин (основание) Эритромицин (этилсукцинат) Офлоксацин Левофлоксацин

Европейское руководство (ЮСТИ/ВОЗ, 2010) Азитромицин 1,0 г однократно Доксициклин по 100 мг по 2 раза в сутки — 7 дней Джозамицин по 500—1000 мг 2 раза в сутки — 7 дней Курс другого макролида

лабораторной диагностики инфекционных агентов, которые характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью (МАНК). Однако, как показали результаты исследований, клиницисты как не применяли эти методики 3 года назад, так и недостаточно применяют их в настоящее время (или не учитывают их результаты при установлении диагноза и назначении лечения). Использование в проведенном исследовании мультиплекс ПЦР в реальном времени позволило ретроспективно выявить дополнительно значительное число больных гонококковой, хла-мидийной и трихомонадной инфекциями. В связи с этим можно усомниться в официальных данных официальной статистики по заболеваемости ИППП, демонстрирующих снижение заболеваемости ИППП. Кроме этого, в рутинной клинической практике отсутствуют единые унифицированные алгоритмы не только обследования, но и назначения лекарственной терапии, самопроизвольно без аргументации увеличиваются разовые и курсовые дозы препаратов, широко используется назначение сопутствующей терапии без достаточных оснований, не выявляются половые партнеры больных ИППП, не осуществляется должное консультирование. Эта ситуация обусловлена, в частности разобщенностью специалистов различных медицинских направлений, занимающихся проблемами ИППП отсутствием единой идеологии и стандартизированной системы по изучению, диагностике, лечению и профилактике ИППП.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в практику современных клинических рекомендаций по ведению больных ИППП, основанных на базе доказательной медицины и консенсусе специалистов различного профиля, занимающихся проблемой ИППП.

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO 2006. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006—2015, breaking the chain of transmission. URL: http:// whqlibdok. who.int/publications/2007/9789244563472_rus.pdf.pdf. iast access 19, sept.2010.

2. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 924 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология».

3. Приказ Минздрава России от 25.07.2003 г. № 327 «Об утверждении Протокола ведения больных. Сифилис».

4. Приказ Минздрава России от 20.08.2003 г. № 415 «Об утверждении Протокола ведения больных. Гонококковая инфекция».

5. Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомо-ниаз» от 14 января 2005 г. утвержденный Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубовым В.И. URL: http://www.rspor.ru/index.php?mod1=protocols1&mod 2=db1&mod3=db2&vid[0]=6&mkb10[0]= (дата обращения: 02.09.2013).

В. Клинические рекомендации «Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогениталь-ными инфекциями». М.: Издательский дом «Деловой экспресс», 2012. 112 с.

7. Center for disease control prevention, Sexually transmitted diseasis, treatment, quidelines / CDC. MMWR 2010, 59 (RR12).

8. Gudeline for the Management of Sexually transmitted infection. World Health Organization, 2010.

9. Европейское руководство по диагностике и лечению хламидийной инфекции. ЮСТИ/ВОЗ, 2010.

10. Европейские руководства по диагностике и лечению гонококковой инфекции у взрослых. ЮСТИ/ВОЗ, 2012. 10 с.

11. Диагностика и терапия бактериальных инфекций, передаваемых половым путем: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в различных регионах России // Клин. мик-робиол. антимикроб. химиотер. 2010. Том 12. № 3. С. 226—245.

12. Азаркова Л.А. и соавт. Урогенитальный хламидиоз и беременность. Возможности и перспективы // РМЖ. 200В. Том 14. № 1.