СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У РАСТУЩИХ ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF VARUS FEMORAL NECK IN GROWING CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости у детей, сформировавшейся на почве различных причин (последствия врожденного вывиха бедра, остеомиелита, травмы, врожденные варусные деформации и варусные деформации диспластического генеза), заключающийся в выполнении межвертельной остеотомии с фиксацией накостными пластинами (см. Morissy, R.T. Lovele and Winter's: atlas of Pediatric Orthopaedics Surgery / R.T.Morissy, S.L.Weinstein. - VI Ed. - Iowa, 2006. - p.420-428).
Однако этот способ имеет существенные недостатки. Как любая операция, связанная с пересечением кости, это вмешательство очень травматично, связано с массивным повреждением мышц, сосудов и нервов, что приводит к функциональному дефициту в послеоперационном периоде, подчас невосстановимому. Накостная фиксация к тому же требует дополнительного вмешательства по удалению металлоконструкций. Кроме того, коррекция шеечно-диафизарного угла у детей, т.е. организмов с большой потенцией к росту, связана с высоким риском рецидива деформации.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости, заключающийся в выполнении миотомии аддукторов, отсечении сухожилий мышц от передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости, подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и пересечении широкой фасции бедра в поперечном направлении (см. Воробьев С.М., Поздеев А.П., Тихомиров С.Л. Классификация и тактика лечения врожденной варусной деформации шейки бедренной кости // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т.2. - С.879-880).
Однако известный способ не влияет на постепенное спонтанное увеличение шеечно-диафизарного угла в процессе физиологического роста ребенка, поскольку не оказывает воздействия на ростковые зоны, способствуя лишь декомпрессии сустава. В связи с этим данный способ не позволяет гармонизировать формирование проксимального отдела бедренной кости по мере взросления пациента. Кроме того, утолщенная и сокращенная надкостница в области дуги Адамса, оставаясь интактной, продолжает оказывать свое негативное действие на рост и развитие проксимального отдела бедренной кости.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - возможность постепенного исправления шеечно-диафизарного угла в процессе продолжающегося роста ребенка.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем миотомию аддукторов, отсечение сухожилий мышц от передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости, подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и пересечение широкой фасции бедра в поперечном направлении, в области основания дуги Адамса (между малым вертелом и зоной прикрепления капсулы сустава) выполняют иссечение надкостницы по медиальной поверхности бедренной кости шириной 4-5 мм и длиной, равной половине ее окружности, и осуществляют компрессию ростковой зоны большого вертела винтом, проведенным в направлении, перпендикулярном плоскости ростковой зоны.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежом, где показана схема операции.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Операцию выполняют под контролем ЭОПа. Производят классическую миотомию аддукторов из разреза по паховой складке. Затем производят укороченный разрез Смита-Петерсена от передне-верхней ости. Отсекают сухожилия мышц, прикрепляющихся к обеим остям подвздошной кости, а также пересекают широкую фасцию бедра в поперечном направлении. Придают бедру положение максимальной наружной ротации и тупо производят доступ к малому вертелу и основанию дуги Адамса. Отсекают от малого вертела 1 сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Тотчас проксимальнее малого вертела, но дистальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава в области основания дуги Адамса производят иссечение надкостницы 2 на протяжении 4-5 мм по ширине и на длину, равную половине окружности бедренной кости по ее медиальной поверхности. Производят разрез кожи длиной 1 см в области верхушки большого вертела 3. Через его верхушку в направлении, перпендикулярном плоскости ростковой зоны 4, проводят спицу Киршнера с перфорацией основания дуги Адамса. По спице вводят канюлированное сверло, а затем компрессирующий винт 5 с концевой резьбой и шайбой диаметром 10-20 мм (в зависимости от возраста больного) таким образом, чтобы концевая резьба опиралась на дугу Адамса. Для осуществления компрессии ростковой зоны большого вертела производят вращения винта до начала явлений погружения шайбы в хрящевую часть большого вертела. Выполняют гемостаз. Послойный шов раны. До снятия швов накладывают гипсовую лонгету от поясничной области до нижней трети голени.
Клинический пример. Больной Ф., 4 лет, ист. б-ни №248144, поступил в отделение ортопедии детей ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития РФ с диагнозом: врожденная варусная деформация шеек бедренных костей типа А (по Гиллеспи).
При осмотре имеется сгибательно-отводяще-наружноротационная контрактура левого тазобедренного сустава. На рентгенограммах левого тазобедренного сустава определяется уменьшение шеечно-диафизарного угла до 85°, ретроверзия головки. Больной оперирован по предложенной методике. На контрольном осмотре через 2 года после операции явлений контрактуры не наблюдается. На рентгенограммах определяется увеличение шеечно-диафизарного угла до 110°.
Способ хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости у растущих детей отличается малой травматичностью и основан на патогенезе заболевания, а именно на ликвидации дисбаланса между активностью функционирования ростковой зоны головки бедренной кости и большого вертела. Торможение активности функционирования зоны роста головки бедренной кости ведет к варизации проксимального отдела, а ростковой зоны большого вертела - к вальгированию проксимального отдела и увеличению шеечно-диафизарного угла. Проведение винта перпендикулярно зоне роста большого вертела с опорой его винтовой части на механически прочную дугу Адамса дает возможность развить максимальные копремирующие усилия и эффективно затормозить функцию ростковой пластинки большого вертела. Иссечение надкостницы в области дистальной части дуги Адамса шейки бедренной кости способствует как декомпрессии, так и стимуляции роста шейки по внутреннему ее отделу с последующим увеличением шеечно-диафизарного угла.
Способ прост по технике исполнения, малотравматичен, не требует длительной иммобилизации и позволяет улучшить функциональный результат оперативного лечения. Операция показана детям с варусной деформацией шейки бедренной кости различного генеза (врожденной, диспластической, постинфекционной и посттравматической) в возрасте от 6 месяцев до 5-7 лет, когда сохранена значительная потенция к росту костей.