СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ МЫШЕЧНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
METHOD OF FLOW PREDICTION AND SELECTION OF A METHOD OF TREATING MUSCULAR DYSFUNCTIONS OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, может быть использовано для прогнозирования течения, лечения и реабилитации пациентов с хроническими мышечными дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), без внутрисуставного компонента.
По данным отдельных авторов мышечные дисфункции ВНЧС встречаются в 70% случаев среди всех заболеваний ВНЧС, причем их количество значительно увеличивается с возрастом. Данная группа заболеваний характеризуются значительным разнообразием клинической симптоматики и трудностями, возникающими при диагностике. До сих пор остаются необъясненными некоторые аспекты, как в патогенезе их развития, так и в клинических проявлениях. Разнохарактерная клиника и симптоматика заболеваний ВНЧС и отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что пациенты многие годы обращаются к специалистам других профилей: оториноларингологам, невропатологам, стоматологам - ортопедам, терапевтам, не получая при этом полноценного лечения. Отсутствие преемственности между врачами разных специальностей также затрудняет диагностику и лечение данной патологии.
Известно лечение с помощью постизометрической релаксации мимических и жевательных мышц как на ранних этапах, так и в стадиях "застарелой" контрактуры, количество сеансов 15-20 на курс, с повторением в течение года 3-4 курсов. (Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. Казань. 1990. - 89-159 с.)
Недостатком данного способа является длительность лечения, а также большая вероятность рецидивирования, что требует проведения дополнительных курсов терапии.
Наиболее близким к предлагаемому является способ применения динамической электронейростимуляции в комплексе лечения мышечно-суставной дисфункции больных. Диагностику, планирование и определение рационального метода лечения проводили на основе клинических, рентгенологических и графических методов исследования. Наличие и степень развития мышечно-суставной дисфункции определяли модифицированным клиническим индексом дисфункции, предложенным Helkimo М. Электромиографическое исследование позволяло осуществлять оценку функционального состояния мышц зубочелюстной системы. Электромиографическое исследование показало снижение электромиографической активности собственно жевательных 554,75±14,37* и височных мышц 405,86±8,12* и увеличение мышц дна полости рта 412,37±5,24*. В состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти на электромиограммах выявлялась спонтанная активность жевательных мышц, достигающая 160 мкВ. В этом случае пациентам в комплексном лечении деформаций зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией, для купирования болевого синдрома и дискомфорта, связанного с ограничением объема движений нижней челюсти применялся способ динамической электронейростимуляции аппаратом ДиаДЭНАС-ПК.
Электромиографическая активность собственно жевательных и височных мышц при этом увеличивалась, приближаясь к норме, у надподъязычных уменьшалась. При пальпации мышц болезненности не отмечалось, что свидетельствовало о купировании активных триггерных точек и зон (Разаков Д.Х., Коннов В.В., Арушанян А.Р., Пичугина Е.Н., Попко Е.С. Роль динамической электронейростимуляции в комплексном лечении мышечно-суставной дисфункции пациентов с деформациями зубных рядов и прикуса. // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=23542).
Способ имеет следующие недостатки:
- использовали один алгоритм лечения при разных показателях биоэлектрической активности;
- анализировали только жевательную мускулатуру;
- не использовали методы кинезиотерапии.
Все это ограничивает возможности применения способа.
Назначение изобретения: создание способа прогнозирования течения и выбор дифференцированного индивидуального способа лечения мышечных дисфункций ВНЧС.
Поставленное назначение достигается способом прогнозирования течения и выбора способа лечения мышечных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проводят электромиографическое исследование состояния крыловидных мышц и мышц дна полости рта правой и левой половины лица в покое, исследование повторяют трижды с интервалом 10 мин, фиксируют максимальную и среднюю амплитуду произвольной биоэлектрической активности (БЭА) и при показателях БЭА в покое в пределах от 0 до 90 мкВ прогнозируют восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью 15 дневного курса лечебного массажа, кинезиотерапии и самостоятельного выполнения упражнений; при показателях БЭА в покое от 90 до 120 мкВ прогнозируют восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью 15 дневного курса лечебного массажа, кинезиотерапии, самостоятельного выполнения упражнений совместно с применением препарата мидокалм в течение 30 дней по 50 мг 2-3 раза/сут первые 10 дней, далее по 150 мг, 2-3 раза/сут - 20 дней; при показателях БЭА в покое выше 120 мкВ прогнозируют частичное восстановление физиологической функции мышц, купирование триггерных напряжений с помощью 15 дневного курса лечебного массажа,
кинезиотерапии, самостоятельного выполнения упражнений совместно с применением препарата мидокалм в течение 30 дней по 50 мг 2-3 раза/сут первые 10 дней, далее по 150 мг, 2-3 раза/сут - 20 дней, с последующим введением ботулотоксина однократно 250 ЕД в область триггерных напряжений;
При этом лечебный массаж лица и подбородочной области состоит из поглаживаний, растирания, разминания и вибрации;
- поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами;
- растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III пальцы) или двух - трех (II-III или II-IV пальцы), при растирании II или III пальцем кисть опирается на большой палец, при необходимости энергичного воздействия растирание проводят большим пальцем, используя остальные в качестве опоры; при растирании на лице массажные движения могут проводиться по ходу лимфатических и кровеносных сосудов и против тока крови и лимфы; растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно и кругообразно, при этом пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий; после растирания совершают несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию;
- при разминании воздействуют на круговую мышцу рта и мышцы щечной области; разминание выполняют при максимальном расслаблении массируемых мышц концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки, в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям; разминание завершают поглаживанием и приступают к вибрации;
- надавливание при массаже мимических мышц проводят концами I или II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных
вместе последних четырех пальцев; прерывистое давление совершают в темпе 40-45 раз в 1 минуту; подергивание кожи лица выполняют большим и указательным пальцами, захватывая и оттягивая ткани в темпе 100-120 раз в 1 минуту;
Далее проводят кинезиотерапию, состоящую из постизометрической релаксации медиальных, латеральных крыловидных мышц и мышц дна полости рта;
- при постизометрической релаксации медиальных крыловидных мышц пациент находится лежа на спине, врач фиксирует II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви нижней челюсти пациента, а раскрытую ладонь другой руки - на той же половине лица, при взгляде в сторону пациент смещает нижнюю челюсть в ту же сторону, оказывая при этом дозированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти при экспозиции 5-7 сек, выполняют по 10 раз в каждую сторону;
2
3
- при постизометрической релаксации латеральных крыловидных мышц пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед с одновременным дозированным сопротивлением в течение 5-7 секунд на вдохе, при этом врач фиксирует первые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V - на поперечных отростках С-С паравертебрально, экспозиция 5-7 сек, выполняют 10 раз;
- при постизометрической релаксации мышц дна полости рта указательным, средним и безымянными пальцами производят смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам, изометрическое усилие -опускание губы вниз против усилия пальцев, повторяют 10 раз;
Затем пациент самостоятельно выполняет упражнение: рот полуоткрыт, пациент добивается полного расслабления мышц дна полости рта в течение 30 секунд, далее верхнюю и нижнюю губы пациент втягивает внутрь, стараясь завести их за зубные ряды, при этом рот полуоткрыт, нижняя челюсть немного смещена вперед, упражнение выполняют 2-3 раза в день в течение 30 секунд.
Новизна изобретения:
1. По показателям электромиографического исследования БЭА оценивают состояния крыловидных мышц и мышц дна полости рта правой и левой половины лица в покое и прогнозируют восстановление физиологической функции мышц.
2. В зависимости от прогноза, состояния крыловидных мышц и мышц дна полости рта назначают в качестве лечения лечебный массаж, кинезиотерапию и миорелаксанты общего воздействия, медокалм - курсом до 30 дней и местного воздействия - ботулотоксин однократно в область триггерных напряжений.
Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:
• снять триггерные напряжения мышечно-суставного комплекса;
• устранить болевой синдром;
• проводить дифференцированное лечение с учетом актуального состояния мышечно-суставного комплекса;
• осуществлять подбор упражнений пациентам для исключения обострений заболевания.
Всего под наблюдением находилось 54 пациента с подтвержденным диагнозом мышечно-суставные дисфункции (болевые).
Болезненность при пальпации медиальных и латеральных крыловидных мышц была отмечена у 53 пациентов. Болевые участки в собственно жевательных мышцах мы обнаружили в 10% случаев, в переднем брюшке двубрюшной мышцы и подбородочно-подъязычной мышце у 2 пациентов. Болезненность при пальпации головки мыщелкового отростка наблюдали у 12 человек, болезненность при осевой нагрузке на подбородок у 16 обследованных, щелчки и другие шумы в височно-нижнечелюстном суставе у 50 человек, ограничение открывания рта у 46 пациентов.
Проводилось лечение предложенным способом.
Среди пациентов без высоких речевых нагрузок заболевания мышечно-суставного комплекса встречаются в 56% случаев (95% ДИ 45,7-65,9%). У пациентов с высокими речевыми нагрузками заболевания встречаются в 75% (95% ДИ 65,3-83,1%), что статистически значимо выше, чем у пациентов без речевых нагрузок. Кроме того, в основной группе пациентов с преобладанием у них патологии мышечного комплекса, в зависимости от
комбинации методов лечения были выделены первая группа (21 человек, чья профессия не связана с высокой речевой нагрузкой) и вторая (20 человек, чья профессия связана с высокой речевой нагрузкой).
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят сбор анамнеза, клиническое и рентгенологическое обследование пациента, проводят электромиографическое исследование в покое и оценку состояния крыловидных мышц и мышц дна полости рта правой и левой половины лица, для выявления функциональных дисфункций ВНЧС.
2
Миографическое исследование выполняют с использованием компьютерного электромиографа «Нейро-МВП». Регистрируют произвольную и спонтанную активность мышц поверхностными электродами. Получаемая кривая представляет собой суммарную активность возбужденных двигательных единиц, находящихся под электродами. Учитывая малый размер мышц и многослойность мышечных групп на лице, для уменьшения потенциалов действия от прилежащих мышц в исследовании использовались чашечковые электроды площадью 1 мм. Перед обследованием пациенту разъясняют цель и порядок исследования, определяют время и периодичность. Порядок рекрутирования двигательных единиц зависел от функциональных особенностей мышцы, ее макроскопического состояния, наличия или отсутствия триггерных напряжений в ней, от особенностей нагрузки на мышцу при выполнении работы.
Кожу пациента обрабатывают спиртом, электроды фиксируют пластырем, для контакта применяли контактный электродный гель «Униагель». Импеданс под электродами составляет от 3 до 7 кОм. Активный электрод накладывают на двигательную точку мышцы, которую определяют по максимальной выпуклости мышцы при ее напряжении для мышц дна полости. Референтный электрод располагают в месте прикрепления сухожилий - в области угла нижней челюсти для медиальной крыловидной мышцы и за бугром верхней челюсти для латеральной крыловидной мышцы. После чего проводят исследование.
Фиксируют максимальную и среднюю амплитуды произвольной биоэлектрической активности (БЭА). В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-активность отсутствует. В случаях, когда у
пациентов показатель БЭА находится в диапазоне от 0 до 90 мкВ - прогнозируют восстановление физиологической функции мышцы и купирование триггерных напряжений с помощью 15 дневного курса лечебного массажа, кинезиотерапии, самостоятельного выполнения упражнений. При показателях БЭА в пределах 90-120 мкВ прогнозируют восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью 15 дневного курса лечебного массажа, кинезиотерапии, самостоятельного выполнения упражнений совместно с применением препарата мидокалм в течение 30 дней по 50 мг 2-3 раза/сут первые 10 дней, далее по 150 мг, 2-3 раза/сут - 20 дней. При показателях БЭА в покое выше 120 мкВ прогнозируют частичное восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью 15 дневного курса лечебного массажа, кинезиотерапии, самостоятельного выполнения упражнений совместно с применением препарата мидокалм в течение 30 дней по 50 мг 2-3 раза/сут первые 10 дней, далее по 150 мг, 2-3 раза/сут - 20 дней с последующим введением ботулотоксина однократно в дозе 250 ЕД в область триггерных точек.
Перед кинезиотерапией пациент выполняет лечебный массаж лица и подбородочной области. Лечебный массаж лица основан на применении основных массажных приемов - поглаживание, растирание, разминание и вибрация. Под влиянием поглаживания усиливается ток лимфы и кровоток, снижается возбудимость нервной системы, уменьшаются болевые ощущения, отмечается выраженный рассасывающий эффект. Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами. После выполнения, нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица.
Утром при дискомфорте в суставе, либо после длительных речевых нагрузок, или перед предполагаемыми перегрузками сустава рекомендовано растирание, которое способствует увеличению подвижности тканей, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов,
повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III пальцы) или двух - трех (II-III или II-IV пальцы). При растирании II или III пальцем кисть опирается на большой палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят большим пальцем, используя остальные в качестве опоры. При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно и кругообразно, при этом пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий. После растирания совершают несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию. Разминание выполняют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области, с целью усиления кровоснабжения массируемой области, что в дальнейшем способствует улучшению питания тканей и повышает восстановительные процессы. Основные требования к технике выполнения разминания на лице: максимальное расслабление массируемых мышц, выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно. При разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы). Разминание выполняют концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки. Разминание завершают поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию. Благодаря чему улучшается трофика тканей, деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы.
Наряду с вышеперечисленными основными массажными приемами воздействия на мягкие ткани лица используют и такие вспомогательные приемы, как надавливание и подергивание. Надавливание при массаже мимических мышц проводят концами I или II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пальцев Прерывистое давление совершают в темпе 40-45 раз в 1 минуту.
Подергивание кожи лица применяют для стимуляции мимических мышц и повышения тургора кожи. Движения выполняют большим и указательным пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100-120 раз в 1 минуту.
Далее проводят кинезиотерапию, которая включает постизометрическую релаксацию медиальных, латеральных крыловидных мышц и мышц дна полости рта.
Постизометрическая релаксация медиальных крыловидных мышц складывается из следующих манипуляций. Пациент находится лежа на спине, врач фиксирует II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви нижней челюсти пациента, а раскрытую ладонь другой руки - на той же половине лица. При взгляде в сторону пациент смещает нижнюю челюсть в ту же сторону, оказывая при этом дозированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти при экспозиции 5-7 сек, выполняют по 10 раз в каждую сторону.
2
3
Релаксация мышц латеральных крыловидных мышц основана на выдвижении нижней челюсти вперед с одновременным дозированным сопротивлением в течение 5-7 секунд на вдохе. При этом врач фиксирует первые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, a II-V - на поперечных отростках С-С паравертебрально, экспозиция 5-7 сек, выполняют 10 раз.
Проводят постизометрическую релаксацию мышц дна полости рта следующим образом: указательным, средним и безымянными пальцами производят смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам, изометрическое усилие - опускание губы вниз против усилия пальцев, повторяют 10 раз. Курс кинезиотерапии составляет 15 дней.
Далее пациент выполняет курс самостоятельных упражнений 2-3 раза в день в течение 30 секунд, 15 дней. Курс включает следующие упражнения: рот полуоткрыт, пациент добивается полного расслабления мышц дна полости рта в течение 30 секунд. Далее верхнюю и нижнюю губы пациент втягивает внутрь, стараясь завести их за зубные ряды. При этом рот полуоткрыт, нижняя челюсть немного смещена вперед.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациент К. 48 лет, поступил с жалобами на боли в области ВНЧС, с диагнозом: мышечно-суставная дисфункция. Выявлены триггерные напряжения в латерально-крыловидной мышце справа, проведено клиническое и рентгенологическое обследование, проведена
2
3
электромиография в состоянии покоя мышц. Определено: показатели БЭА в покое в пределах 70 мкВ. Прогнозировали восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью кинезиотерапии. Перед кинезиотерапией пациент выполнял лечебный массаж лица и подбородочной области. Далее проводили кинезиотерапию, включающую постизометрическую релаксацию медиальных крыловидных мышц, при этом пациент находился в положении лежа на спине, врач фиксировал II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви нижней челюсти пациента, а раскрытую ладонь другой руки - на той же половине лица. Пациент при взгляде в сторону, оказывал дозированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти, экспозиция 5 сек, выполняли по 10 раз в каждую сторону. Проводили постизометрическую релаксацию латеральных крыловидных мышц лица. Пациент выдвигал нижнюю челюсть вперед с одновременным дозированном сопротивлением в течение 5 секунд на вдохе, при этом врач фиксировал первые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, a II-V - на поперечных отростках С-С паравертебрально, экспозиция 5 сек, выполняли 10 раз.
Проводили постизометрическую релаксацию мышц дна полости рта следующим образом: указательным, средним и безымянными пальцами производили смещение нижней губы кверху и прижимали ее к зубам, изометрическое усилие - опускание губы вниз против усилия пальцев, повторяли 10 раз. Курс кинезиотерапии 15 дней.
Параллельно с кинезотерапией пациент самостоятельно выполнял упражнение: рот полуоткрыт, пациент добивается полного расслабления мышц дна полости рта в течение 30 секунд, далее верхнюю и нижнюю губы пациент втягивал внутрь, стараясь завести их за зубные ряды, при этом рот полуоткрыт, нижняя челюсть немного смещена вперед, упражнение пациент выполнял самостоятельно 2 раза в день в течение 30 секунд, курс лечения 15 дней. После курса лечения жалоб у пациента нет, достигнуто восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью назначенного курса лечения.
2
3
Пример 2. Пациент А. 39 лет, поступил с жалобами: хруст в ВНЧС, периодические боли в суставе, диагноз: хронический артрит ВНЧС. Выявлены триггерные напряжения в латерально-крыловидной мышце слева. Определено: показатели БЭА в покое в пределах 100 мкВ. Прогнозировали восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью кинезиотерапии и миорелаксанта общего воздействия. Перед кинезиотерапией пациент выполнял лечебный массаж лица и подбородочной области. Далее проводили кинезиотерапию, включающую постизометрическую релаксацию медиальных крыловидных мышц, при этом пациент находился в положении лежа на спине, врач фиксировал II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви нижней челюсти пациента, а раскрытую ладонь другой руки - на той же половине лица, при взгляде в сторону, пациент оказывал дозированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти, экспозиция 7 сек, выполняли по 10 раз в каждую сторону. Проводили кинезиотерапию, включающую постизометрическую релаксацию латеральных крыловидных мышц лица. Пациент выдвигал нижнюю челюсть вперед с одновременным дозированном сопротивлением в течение 5-7 секунд на вдохе, при этом врач фиксировал первые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V - на поперечных отростках С-С паравертебрально, экспозиция 7 сек, выполняли 10 раз. Проводили постизометрическую релаксацию мышц дна полости рта следующим образом: указательным, средним и безымянными пальцами производили смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам, изометрическое усилие - опускание губы вниз против усилия пальцев, повторяют 10 раз. Курс кинезиотерапии 15 дней.
Одновременно пациент самостоятельно выполнял упражнение: рот полуоткрыт, пациент добивается полного расслабления мышц дна полости рта в течение 30 секунд, далее верхнюю и нижнюю губы пациент втягивал внутрь, стараясь завести их за зубные ряды, при этом рот полуоткрыт, нижняя челюсть немного смещена вперед, упражнение пациент выполнял самостоятельно 3 раза в день в течение 30 секунд, курс лечения 15 дней. Назначен мидокалм по 50 мг 3 раза/сут, первые 10 дней. Далее по 150 мг, 3 раза/сут -20 дней.
После проведенного лечения жалоб у пациента нет, достигнуто восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью назначенного курса лечения.
2
3
Пример 3. Пациент Л. 52 лет поступил с жалобами: хруст в ВНЧС, тупые боли в суставе, усиливающиеся при функциональной нагрузке и утром после высоких речевых нагрузок, диагноз: склерозирующий артроз ВНЧС. Выявлены триггерные напряжения в собственно-жевательной мышце слева. Определено: показатели БЭА в покое в пределах 150 мкВ. Прогнозируют частичное восстановление физиологической функции мышц, купирование триггерных напряжений с помощью кинезиотерапии, миорелаксанта общего воздействия мидокалм и миорелаксанта местного воздействия ботулотоксин. Перед кинезиотерапией пациент выполнял лечебный массаж лица и подбородочной области. Далее проводили кинезиотерапию, включающую постизометрическую релаксацию медиальных крыловидных мышц, при этом пациент находился лежа на спине, врач фиксировал II-V пальцы одной руки на горизонтальной ветви нижней челюсти пациента, а раскрытую ладонь другой руки - на той же половине лица. При взгляде в сторону, пациент оказывал дозированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти, экспозиция 7 сек, выполняли по 10 раз в каждую сторону. Проводили кинезиотерапию, включающую постизометрическую релаксацию латеральных крыловидных мышц лица, пациент выдвигал нижнюю челюсть вперед с одновременным дозированном сопротивлением в течение 5-7 секунд на вдохе, при этом врач фиксировал первые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, a II-V - на поперечных отростках С-С паравертебрально, экспозиция 7 сек, выполняли 10 раз. Проводили постизометрическую релаксацию мышц дна полости рта следующим образом: указательным, средним и безымянными пальцами производили смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам, изометрическое усилие - опускание губы вниз против усилия пальцев, повторяли 10 раз. Курс кинезиотерапии 15 дней.
Одновременно с курсом кинезиотерапии пациент выполнял упражнение: рот полуоткрыт, пациент добивается полного расслабления мышц дна полости рта в течение 30 секунд, далее верхнюю и нижнюю губы пациент втягивал внутрь, стараясь завести их за зубные ряды, при этом рот полуоткрыт, нижняя челюсть немного смещена вперед, упражнение пациент выполнял самостоятельно 3 раза в день в течение 30 секунд, курс лечения 15 дней. Назначен миорелаксант общего воздействия: мидокалм по 50 мг 3 раза/сут, первые 10 дней. Далее по 150 мг, 3 раза/сут - 20 дней. После курса мидокалма проводят инъекцию ботулотоксина в область триггерного напряжения, расположенную в собственно-жевательной мышце слева однократно в дозе 250 ЕД. После проведенного лечения жалоб у пациента нет, достигнуто восстановление физиологической функции мышц и купирование триггерных напряжений с помощью назначенного курса лечения.