СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРУШЕНИЙ СТЕНОК ЛОБНЫХ ПАЗУХ
METHOD OF TREATING DESTRUCTIONS OF FRONTAL SINUS WALLS

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии при лечении обширных переломов стенок лобных пазух и другой патологии, сопровождающейся разрушениями этих образований и межпазушной перегородки.
Во всем мире растет травматизм. Это обусловлено рядом обстоятельств: повсеместной урбанизацией, развитием промышленности и транспорта, деградацией культуры и ростом человеческой агрессии. Большой процент травматических поражений приходится на область лица и в значительной - на носоглазничную область и область околоносовых пазух. В силу тесной топографо-анатомической и функциональной взаимосвязи с другими отделами черепа эти травмы чаще всего носят множественный или сочетанный характер (Николаев P.M. Реконструкция стенок околоносовых пазух и орбиты с использованием полимерных и металлокерамических материалов при травматических повреждениях. // Вестн. оторинолар. 2000; 1: 2-4), что вызывает не только анатомо-функциональные нарушения, но и значительные косметические дефекты. В особенности это касается верхней зоны лица при повреждении стенок лобных пазух и их межпазушной перегородки.
Существует значительная группа пациентов, которым традиционная тактика лечения не подходит по причине выраженных рубцовых изменений в разрушенных околоносовых пазухах и близлежащих мягких тканях (Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 340 с). Эти проблемы вполне могут быть устранены методами современной ринохирургии, нередко в сочетании эндо- и экстраназального подходов, в зависимости от показаний и объема патологического процесса.
Другая группа больных, у которых нет признаков воспалительного процесса в полости носа или поврежденных ранее лобных пазух, страдает от деформации тканей в области лба. Такие деформирующие процессы развиваются у них по нескольким причинам: 1) последствия хирургического лечения гнойного фронтита, чаще всего с орбитальными или внутричерепными осложнениями; 2) в результате интраоперационного массивного удаления костных структур лобной пазухи и близлежащих образований лицевого скелета, вовлеченных в воспалительный процесс: а. доброкачественных опухолей большого размера или мукоцеле, распространяющихся за пределы одной лобной пазухи с разрушением кости их передних стенок и межпазушной перегородки, б. крупных инородных тел; 3) посттравматической деформации, развившейся в результате обширного мелкооскольчатого перелома лобной кости с вовлечением в травматический процесс внутрипазушных структур; 4) в результате западения мягких тканей в просвет ранее оперированных (или не оперированных) лобных пазух, когда на завершающем этапе вмешательства не была сделана попытка предотвратить данное западение или была сделана такая попытка, которая успехом не увенчалась.
Причиной таких деформаций чаще всего является разрушение межпазушной перегородки, которая выполняет функцию основного опорного элемента для тканей лобной области изнутри в течение всего периода существования лобных пазух как целостного образования. Для устранения деформации лобной области, возникшей по этой причине, необходимо попытаться создать механизм жесткой фиксации тканей лобной области основным внутренним опорным элементом на длительное время.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены следующие способы лечения разрушений лицевых стенок лобных пазух.
Одним из таких способов, позволяющим предотвратить западение тканей лобной области, в настоящее время является облитерация просвета лобных пазух. Облитерация включает в себя удаление всей слизистой оболочки пазухи, в том числе и лобно-носового канала, и заполнение пазухи свободным аутогенным жиром или трансплантатами. Это способствует заращению пазухи с рубцовой тканью или новообразованной костью. После таких вмешательств лобные пазухи как анатомо-функциональные образования перестают существовать (Волков А.Г. Лобные пазухи: Феникс. - Ростов-на-Дону, 2000. - 512 с.). После облитерации очень часто в просвете пазухи из остатков слизистой оболочки формируются кисты или мукоцеле (Donald P., Ettin M. The safety of frontal fat obliteration when sinus walls are missing. // Laryngosoope. - 1986. - V.96. - N2. - P.190-199), а отсутствие опорных элементов в ее просвете, в том числе и межпазушной перегородки, приводит к последующему западению и деформации тканей лобной области.
Известна работа В.П.Нечипоренко («Хирургическая облитерация лобной пазухи как метод лечения больных рецидивирующим гнойным фронтитом». - ЖУНГБ. - 1989. - №2. - С.92-93), в которой автор описывает облитерацию лобной пазухи после ее наружного вскрытия с помощью измельченного формалинизированного хряща. Недостатком данного способа является западение тканей лобной области над оперированной пазухой с выраженным косметическим дефектом.
Т.А.Машкова и соавт. (Т.А.Машкова, А.В.Черных, Н.А.Харькова в статье «Хирургическая облитерация лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим реццидивирующим фронтитом». - Вестн. оторинолар. - (Матер. IV Российск. научно-практ. конф.). - 2005. - Прилож. №5. - С.228-229) предлагают заполнять лобные пазухи у больных хроническим рецидивирующим фронтитом композицией в составе: цианокрилаты, модификаторы - соли кальция, стимулятор регенерации оротовая кислота и антисептик диоксидин на основе клея МК-9М. Недостатком такого способа является возможность формирования кист из остатков слизистой оболочки и возможное западение тканей лобной области в оперированную полость пазухи из-за отсутствия опорных элементов.
J.Ferri et al. в статье «Usefulness of the galea flap in treatment of extensive frontal bone defects: a study of 14 patients» (J.Ferri, P.Bordure, P.Huet et al. J. Craniof. Surg. 6(2): 164-9, 1995 Mar.) сообщают о 14 больных, у которых после перенесенного остита со значительными разрушениями лобной кости и межпазушной перегородки лобные пазухи были сохранены за счет их изоляции от внешней среды кожей с мягкими тканями, височным апоневрозом и фрагментом надкостницы с поверхностным височным сосудом. Недостатком этого способа является западение мягкотканого лоскута за счет исчезновения жесткого опорного фрагмента в виде стенок пазухи и межпазушной перегородки.
Известен способ, предложенный А.К.Поленичкиным и соавт. (заявка на изобретение №2004114374 «Способ лечения переломов передней и нижней стенок лобных пазух, опубл. 27.10.2005, Бюл. №30, авторы А.К.Поленичкин, В.В.Павлов, А.В.Поленичкин, В.Э.Гюнтер), в котором предлагается после обнажения линии перелома стенок поврежденной пазухи проводить репозицию отломков, затем формировать в отломках лобной кости отверстия, через которые проводить нить из никелида титана и фиксировать их между собой и с не поврежденными участками кости. Недостатком такого способа является невозможность его выполнения при разрушении лицевых стенок лобных пазух и межпазушной перегородки, так как вследствие силы тяжести скрепленные и репонированные фрагменты могут опуститься в просвет пазухи.
В качестве прототипа нами взят «Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи» (Патент РФ №2302834, опубл. 20.07.2007, Бюл. №20; авторы А.И.Проскурин, А.А.Григорьева), в котором авторы рекомендуют после обнажения линии перелома производить наружное вскрытие лобной пазухи и репозицию отломков, затем формировать отверстие в отломках лобной кости и проводить в них нить, выводить ее через кожу и фиксировать к специальной перфорированной металлической пластине, которая швами должна быть фиксирована к коже, формируя таким образом лицевые стенки пазух.
Недостатками прототипа являются:
1) невозможность его использования при разрушениях стенок лобных пазух и межпазушной перегородки, когда будут повреждены основные опорные элементы пазух;
2) возможность западения тканей лобной области в просвет пазух с последующей деформацией этой области;
3) нарушение физиологии лобных пазух из-за тканей, смещенных в просвет пазухи.
Цель изобретения - предотвращение западения тканей лобной области в случаях отсутствия межпазушной перегородки в лобных пазухах как опорной конструкции и сохранение физиологических функций лобных пазух.
Цель достигается следующим образом: после наружного вскрытия лобных пазух приступают к изготовлению протеза межпазушной перегородки из деминерализованного костного трансплантата (ДКТ).
В последние годы клиницисты стали использовать для целей пластики ДКТ, которые в послеоперационном периоде постоянно стимулируют эндохондральный остеогенез и замещение дефекта костной стенки аутотканью (Neigel J.M., Ruzicka P.O. Use of demineralized bone implants in orbital and craniofacial reconstruction and a review of the literature. [Review] [63 refs]. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 1996. 12(2); 108-20). Кроме того, ДКТ является гомотрансплантатом, изготовляется из костных структур человека, после специальной обработки теряет свои антигенные свойства, обладает одновременно пластичностью, возможностью моделировать его, при достаточной толщине имеет значительную жесткость.
Протез моделируют в форме разностороннего четырехугольника неправильной формы, боковые стенки которого повторяют конфигурацию мозговой и лицевой стенок лобных пазух. В нижней стенке протеза формируют вырез в виде «ласточкина хвоста». Верхнюю стенку протеза выполняют утолщенной и в ней формируют сквозное отверстие, через которое пропускают нить из никелида титана. Затем протез вводят в просвет одной из лобных пазух, подводят кверху, после чего его упирают верхней стенкой в стык между мозговой и остатками лицевой стенок лобной пазухи. Нижнюю стенку протеза устанавливают по обе стороны устья лобно-носового канала одной из лобных пазух для сохранения его функции. Нить из никелида титана, пропущенную в отверстие верхней стенки протеза, вдевают в иглу и прошивают ткань лицевых стенок пазух и мягкие ткани лобной области иглой парацентрально в двух местах на расстоянии 10-15 мм. Концы нити подтягивают кверху и фиксируют над поверхностью мягких тканей лобной области на трубчатом проводнике, затягивают и завязывают. После установки протеза мягкие ткани ушивают наглухо. Таким образом, этот протез из ДКТ берет на себя функцию межпазушной перегородки, одновременно поддерживая и сохраняя косметически и анатомически правильное положение лицевых стенок пазух, в то же время позволяет лобно-носовому каналу выполнять свою физиологическую дренажную функцию.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
После наружного вскрытия лобных пазух приступают к изготовлению протеза межпазушной перегородки. Фрагмент ДКТ моделируют в форме разностороннего четырехугольника неправильной формы, боковые стенки которого повторяют конфигурацию мозговой и лицевой стенок одной из лобных пазух. В нижней стенке протеза формируют вырез в виде «ласточкина хвоста». Верхнюю стенку протеза изготовляют утолщенной и в ней формируют сквозное отверстие, через которое пропускают нить из никелида титана. Протез вводят в просвет одной из лобных пазух, поднимают кверху и упирают утолщенной верхней стенкой в стык между мозговой и остатками лицевой стенок пазухи. Нижнюю стенку протеза устанавливают в область дна пазухи по обе стороны устья лобно-носового канала одной из лобных пазух для сохранения его функции. Нить из никелида титана, пропущенную в отверстие верхней стенки протеза, вдевают в иглу и прошивают ткань лицевых стенок пазух и мягкие ткани лобной области иглой парацентрально в двух местах на расстоянии 10-15 мм. Концы нити подтягивают кверху и фиксируют над поверхностью мягких тканей лобной области на трубчатом проводнике, затягивают и завязывают.
После установки протеза мягкие ткани ушивают наглухо.
Практическая реализуемость предлагаемого способа подтверждается примером из клинической практики.
Приводим выписку из истории болезни №202/931 больного 3., 32 лет, находившегося на лечении в ЛОР клинике ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» с диагнозом: вдавленный перелом передних стенок лобных пазух. Жалобы больного были на деформацию лобной области, больше справа. Из анамнеза установлено, что больного накануне ударили бейсбольной битой в область лба. При осмотре выявлено: сознание больного спутанное, заторможен, однако на вопросы отвечает довольно четко. В области лба имеется деформация с резким вдавлением тканей, значительно больше справа, во время пальпации отмечена большая подвижность отломков на всем протяжении лицевых стенок. В стационаре больному было проведено общеклиническое и специальное обследование. На компьютерной томограмме околоносовых пазух выявлен раздробленный перелом лицевых стенок лобных пазух и межпазушной перегородки с наличием большого количества свободно лежащих отломков и смещением мягких тканей лобной области в просвет лобных пазух.
Больному было произведено наружное вскрытие лобных пазух над надбровными дугами и установлен факт перелома со значительным мелкооскольчатым разрушением лицевых стенок лобных пазух и межпазушной перегородки. Остатки лицевых стенок были обнаружены только в самом верхнем их отделе, на стыке с мозговыми стенками. Свободно лежащие отломки кости структур лобных пазух удалены. Крупных отломков лицевых стенок лобных пазух, которые могли бы составлять часть опорного элемента, не оказалось. Затем приступили к изготовлению протеза межпазушной перегородки. Фрагмент ДКТ смоделировали в форме разностороннего четырехугольника неправильной формы, боковые стенки которого повторяли конфигурацию мозговой и лицевой стенок правой лобной пазухи. В нижней стенке протеза был сформирован вырез в виде «ласточкина хвоста». Верхняя стенка была изготовлена утолщенной и в ней сформировано сквозное отверстие, через которое была пропущена нить из никелида титана. После этого протез был введен в просвет правой лобной пазухи и поднят кверху, зафиксирован утолщенной верхней стенкой в стыке между мозговой и остатками лицевой стенок пазухи. Нижняя стенка протеза была подведена к дну пазухи и установлена краями «ласточкина хвоста» по обе стороны устья лобно-носового канала пазухи. Нитью из никелида титана, введенной в отверстие верхней стенки протеза, были прошиты материал созданных лицевых стенок пазух и мягкие ткани лобной области в двух местах на расстоянии 10-15 мм. Затем нити были подтянуты кверху и зафиксированы над поверхностью мягких тканей лобной области на трубчатом проводнике. После установки протеза мягкие ткани были ушиты наглухо. Была осмотрена область лба и ее деформаций не обнаружено. На рану наложена повязка. В отдаленном послеоперационном периоде больной осмотрен через 3, 6 и 9 месяцев - западения мягких тканей лба не отмечено, физиологические функции лобных пазух сохранены.
Предлагаемый способ апробирован в ЛОР клинике у 4 больных и показал положительные результаты - жалоб у больных во время осмотра через 3 и 6 месяцев не было, деформаций области лба не отмечено.
По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
1) предотвращает смещение тканей лобной области в просвет лобных пазух и последующее формирование косметического дефекта;
2) сохраняются полноценный дренаж и аэрация пазухи через естественное соустье.