РЕКОНСТРУКЦИЯ ФРОНТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПОМОЩИ СТЕРЕОЛИТОГРАФИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ
RECONSTRUCTION OF FRONTAL PART OF UPPER JAW BY MEANS OF STEREOLITHOGRAPHIC MODEL

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к стоматологии, и может использоваться при дентальной имплантации на верхней и на нижней челюсти, в частности аутотрансплантации при дефицитах костной ткани во фронтальном отделе верхней челюсти.
Уровень техники
Дентальная имплантация на верхней и на нижней челюсти сопряжена с рядом трудностей.
Среди них основное место занимает резорбция костной ткани альвеолярного отростка, протекающая по горизонтальному, вертикальному и смешанному типу (Робустова Т.Г, 2003; Кулаков А.А, Лосев Ф.Ф, 2006; Kent М. 2011). Резорбция костной ткани обусловлена внешними и внутренними причинами и связана как с потерей зубов, так и с возрастом пациентов и наличием у них сопутствующих заболеваний. При планировании установки имплантата в области дефицита кости, необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на создание условий для восстановления костной ткани в области ее дефекта, реконструкцию и придание необходимого объема окружающей имплантат кости (Параскевич В.Л. 2006; Babnech Ch, 2001; Mish К, 2010).
Методически это может осуществляться при помощи направленной регенерации кости с использованием остеокондуктивных или остеоиндуктивных материалов и барьерных мембран и также остеотомии с вертикальным и горизонтальным расщеплением кости верхней челюсти и трансплантации кости в накладку с использованием костных ауто- и аллогенных трансплантатов (Fijnheer R. 1990., Fomeca K., Davis H. 1995., Reinhardt C., Krensser В. 2000).
В случае лечения пациентов с атрофией альвеолярных отростков челюстей применяется комплекс диагностических мероприятий, основу которых составляют клинико-лабораторные и лучевые методы исследования. Эти методы диагностики позволяют определить показания и противопоказания для проведения операций костной пластики альвеолярных отростков челюстей (Митрошенков П.Н., 2004).
Для восстановления целостности альвеолярного отростка при дефиците костной ткани во фронтальном отделе верхней челюсти в предшествующем уровне техники предлагается пластика костной ткани, которая может осуществляться при помощи аутотрансплантации кости в накладку. После определения донорской области под анестезией производится забор аутоблока. В реципиентной области после анестезии формируется слизисто-надкостничный лоскут и припасовывается аутоблок.
Недостатками данного способа являются:
1) в предложенном методе подразумевается забор аутотрансплантата и укладка в реципиентной зоне, при этом не имея представления о размерах и объеме костного блока во время забора аутотранплантата с донороской области;
2) этап припасовки аутоблока увеличивает продолжительность операции, вследствие этого повышается число послеоперационных осложнений, таких как сильный болевой синдром, расхождение швов, что обычно связано с развитием отека и воспаления;
3) в данной методике сложно достичь точного прилегания аутоблока к реципиентной области, так как процесс припасовки происходит в полости рта.
Для устранения указанных недостатков предлагается разработанный предоперационный метод моделирования костного блока на стереолитографической модели и последующей аутотрансплантации при дефицитах костной ткани во фронтальном отделе верхней челюсти. Во время операции после забора аутотрансплантата с подбородочного отдела, костный блок припасовывается на ранее изготовленную стереолитографическую модель. Полученный с точным прилеганием костный блок фиксируется в реципиентной области.
Сущность изобретения
Задачей изобретения является повышение эффективности восстановление дефекта альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти путем создания идеального прилегания костного блока к реципиентной области.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе реконструкции фронтального отдела верхней челюсти при помощи стереолитографической модели, согласно изобретению, предварительно пациенту делают дентальную объемную томографию и по ее результатам создают стереолитографическую модель для планирования костной пластики; в области дефекта на стереомодели восполняют объем кости из воска, для возможности определения точного размера костного аутотрансплантата; после определения размера костного аутотрансплантата и установления донорской области под местной инфильтрационной анестезией производят забор костного аутотрансплантата с помощью хирургического пьезона с донорской области подбородочного отдела или с ветви нижней челюсти; далее, полученный костный аутотрансплантат припасовывают на стерильной стереолитографической модели, добиваясь его плотного прилегания, при этом, для улучшения фиксации аутотрансплантата, в нем образовывают, по меньшей мере, одно, предпочтительно два отверстия под винты; после получения точной посадки костного аутотрансплантата, его извлекают и помещают в 0,9% раствор NaCl на 5-10 мин; далее, для последующей фиксации костного аутотрансплантата, во фронтальном отделе верхней челюсти в реципиентной области под инфильтрационной анестезией формируют слизисто-надкостничный лоскут, а для большего контакта кортикальной пластинки и костного аутотрансплантата между собой в каждой части образуют 8-10 дренажных, равномерно распределенных по площади, перфорационных отверстий диаметром 1,5 мм на расстоянии 4,5-5 мм между их осями, после чего костный аутотрансплантат извлекают из раствора NaCl и фиксируют в реципиентной области с помощью винтов, длиной 9-14 мм, с диаметром отверстий под них, равным 1,8 мм, а по окончании операции устанавливают слизисто-надкостничный лоскут, который фиксируют узловыми швами.
Технический результат предлагаемого способа заключается в припасовке аутотрансплантата на стереолитографической модели до операции в реципиентной зоне, при этом достигается высокая точность прилегания костного блока, благодаря которому создаются лучшие условия для приживления костного блока к альвеолярной части кости, что позволяет, соответственно, улучшить функциональные результаты операции и сократить число рецидивов в послеоперационном периоде.
При проведении хирургических операций заявленным способом неожиданно было обнаружено, что ускоряется заживляемость и не происходит обычных воспалений и отторжений.
Раскрытие изобретения
В настоящей работе было обследовано 10 пациентов, обратившихся в амбулаторное хирургическое отделение стоматологического комплекса МГМСУ с дефектом альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти.
Обследование пациентов включало:
1) комплексный анализ клинических, рентгенологических показателей зоны дефекта альвеолярного отростка;
2) показателей дентальной объемной томографии (ДОТ);
3) анализ диагностических моделей для оценки дефекта челюсти.
Пациенты были разделены на две группы по 5 человек.
По заявленной методике первой группе - 5 пациентам - по полученным результатам ДОТ были созданы стереолитографические модели для планирования костной пластики. В области дефекта на стереомодели восполнили объем кости из воска, это позволяет определить в последующем точный размер аутотрансплантата и на основании полученного результата планировать забор костного блока с донорской области подбородочного или с ветви нижней челюсти.
Далее после определения размера аутотрансплантата и установления донорской области под местной инфильтрационной анестезией (Убистезин форте 4%, 1.7 мл) производили забор аутоблока с помощью хирургического пьезона с подбородочного отдела. Затем полученный костный блок припасовываем на стерильной стереолитографической модели, добиваясь плотного прилегания. С целью улучшения фиксации трансплантата создается, по меньшей мере одно, предпочтительно два отверстия диаметром 1,8 мм. После получения идеальной посадки костного блока, его извлекают и помещают на 5-10 минут в стерильный 0,9% р-р NaCl.
Для последующей фиксации костного блока во фронтальном отделе верхней челюсти в реципиентной области под инфильтрационной анестезией (Убистезин форте 4%, 1.7 мл) сформировали слизисто-надкостничный лоскут. Для большего контакта кортикальной пластинки и костного аутотрансплантата между собой в каждой части образуют 8-10 дренажных, равномерно распределенных по площади, перфорационных отверстий диаметром 1,5 мм, на расстоянии 4,5-5 мм между их осями. Блок фиксировали в риципиентной области с помощью винтов диаметром 1,5 мм и длиной 9-14 мм, более предпочтительно 11 мм.
По окончании операции устанавливают слизисто-надкостничный лоскут, который фиксируем узловыми швами. Пациенты приглашены на повторный осмотр через 4 дня и через 5 месяцев перед повторной операцией по установке имплантата.
Указанное количество дренажных перфорационных отверстий заданного диаметра, расположенных на расстоянии 4,5-5 мм оптимально для лучшего, равномерного протекания процесса дренажа.
Указанные размеры винтов оптимальны для надежного закрепления костного аутотрансплантата.
Второй  группе пациентов, которая состояла из 5 человек (контрольная), операция проводилась по стандартной технике без изготовления стереолитографической модели. Все пациенты приглашались на повторный осмотр через 4 дня и при отсутствии осложнений через 5 месяцев перед операцией по установке имплантатов.
Пример конкретного выполнения №1
Пациент А.А., 35 лет обратился в амбулаторное хирургическое отделение стоматологического комплекса МГМСУ с жалобами на эстетический дефект.
Объективно: дефект альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти в области отсутствующего зуба 2.1. Рентгенологическое исследование показало наличие локализованной горизонтальной и вертикальной атрофии костной ткани средней степени. Рецессия десны не наблюдается. Принимая во внимание смешанную форму атрофии альвеолярного отростка, а также высокие эстетические требования, был составлен следующий план лечения.
После проведения обследования был установлен диагноз: частичная потеря зубов, дефекты зубного ряда 3 класса Кеннеди, дефект альвеолярного отростка 3 класса по Зильберу во фронтальном отделе верхней челюсти.
Рекомендовано:
Дентальная объемная томография (ДОТ) и изготовление стереолитографической модели. Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, с забором аутоблока с подбородочного отдела.
Хирургический этап операции
В области дефекта на стереомодели восполнили объем кости из воска, далее после определения размера аутотрансплантата и установления донорской области под местной инфильтрационной анестезией (Убистезин форте 4%, 1.7 мл) произвели забор аутоблока с помощью хирургического пьезона с подбородочного отдела. Затем полученный костный блок припасовали на стерильной стереолитографической модели, добиваясь плотного прилегания. С целью улучшения фиксации трансплантата создали 2 отверстия диаметром 1,8 мм. После получения идеальной посадки костного блока, его извлекли и поместили на 10 мин в стерильный 0,9% р-р NaCl.
Для последующей фиксации костного блока во фронтальном отделе верхней челюсти в реципиентной области под инфильтрационной анестезией (Убистезин форте 4%, 1.7 мл) сформировали слизисто-надкостничный лоскут. Для большего контакта в кортикальной пластинке и трансплантате создали 10 перфорационных отверстий, равномерно распределенных по площади, диаметром 1,5 мм и расстоянием между осями 4,5 мм.
Блок зафиксировали в риципиентной области с помощью винтов диаметром 1,5 мм и по окончании операции установили слизисто-надкостничный лоскут, который зафиксировали узловыми швами. Пациента пригласили на повторный осмотр через 4 дня, жалоб нет, отек минимальный. Через 5 месяцев пациент приглашен на повторную операцию по удалению винтов, объективно и рентгенологически горизонтальный и вертикальный объем сохранен.
Пример конкретного выполнения №2
Пациентка А.В., 32 лет обратилась в амбулаторное хирургическое отделение стоматологического комплекса МГМСУ с жалобами на отсутствие переднего зуба. Объективно отсутствует зуб 11, 21, 25, 26, 27, 28 дефект альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, атрофия альвеолярного отростка по вертикальному типу в области отсутствующих зубов. Рецессия десны не наблюдается. По результатам дентальной объемной томографии был изучен дефект альвеолярного отростка и его размеры. Учитывая форму атрофии альвеолярного отростка, а также высокие эстетические требования, был составлен следующий план лечения.
Диагноз: частичная потеря зубов 21, 11, 25, 26, 27, 28, дефекты зубного ряда 2 класса 1 подкласс по Кеннеди, атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 21, 11 во фронтальном отделе верхней челюсти по вертикали.
Рекомендовано:
Дентальная объемная томография (ДОТ) и изготовление стереолитографической модели. Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с забором аутоблока с ветви нижней челюсти или с подбородочного отдела.
Хирургический этап операции
Перед операцией во время планирования костной пластики изучили дентальную томографию и в области дефекта на стереолитографической модели восполнили объем кости из воска, далее после определения размера аутотрансплантата установили область донорской зоны - ветвь нижней челюсти и под мандибулярной анестезией (Убистезин форте 4%, 1.7 мл) произвели забор аутоблока с помощью хирургического пьезона. Область дефекта ветви нижней челюсти закрыли гемостатической коллагеновой губкой, мобилизовали лоскут и зафиксировали узловыми швами. Затем полученный костный блок припасовали на стерильной стереолитографической модели, добиваясь плотного прилегания. С целью улучшения фиксации трансплантата создали 2 отверстия диаметром 1,8 мм После получения идеальной посадки костного блока его извлекли и поместили в стерильный 0,9% р-р NaCl на 5-10 мин. Для фиксации полученного костного блока во фронтальном отделе верхней челюсти в реципиентной области под инфильтрационной анестезией (Убистезин форте 4%, 1.7 мл) сформировали слизисто-надкостничный лоскут. Для большего контакта создали 10 перфораций диаметром 1,5 мм кортикальной пластинки альвеолярного отростка и трансплантата. Блок зафиксировали в области дефекта альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти с помощью двух винтов диаметром 1,5 мм и по окончании операции установили слизисто-надкостничный лоскут, который зафиксировали узловыми швами. Даны рекомендации и пациентка приглашена на осмотр через 4 дня. Во время опроса и осмотра жалоб пациентка не предъявляла, швы состоятельны, отек минимальный.
Через 5 месяцев пациент приглашен на повторную операцию по удалении винтов, объективно и рентгенологически горизонтальный и вертикальный объем сохранен.
Представленная методика позволила на предоперационном этапе получить восковую модель, по которой определили размер костного блока и выбор донорской области. Имея представления о размерах костного блока, во время забора аутотрансплантата с реципиентной области возможно определение его размеров с точностью до 1 мм.
Проведя сравнительный анализ в период второго этапа операции по подсадке костного блока у первой группы пациентов с применением стереолитографической модели длительность операции сокращена до 30 мин. У второй группы пациентов период операции без использования стереолитографической модели продолжается в течение 1 часа. Сокращение продолжительности операции по подсадке костного блока сокращается именно за счет диагностики и предоперационной подготовки аутотрансплантата. Вследствие сокращения продолжительности операции снижается число послеоперационных осложнений, таких как сильный болевой синдром, расхождение швов, что обычно связано с развитием отека и воспаления. Отсутствие осложнений по предложенной методике с применением стереолитографической модели также обусловлено тем, что костный блок аутотрансплантата идеально прилегает к реципиентной области, а значит остеоинтеграция будет лучше, чего невозможно достигнуть при традиционной методике оперативного вмешательства.