Симультанное хирургическое лечение больных раком пищевода и желудка с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

и тощей кишки и нарушениями их координированной деятельности. Эти расстройства приводят к снижению перистальтики вплоть до ее полного отсутствия и появления эвакуаторных нарушений. У одного пациента развилась странгуляционая спаечная непроходимость с перфорацией тонкой кишки и перитонитом, что привело к летальному исходу.

Применение муфтообразного анастомоза позволило нам добиться снижения частоты послеоперационных осложнений, в первую очередь несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и стабильно низкой послеоперационной летальности. Таким образом, наш клинический опыт позволяет считать, что муфтообразный эзо-фагоэнтероанастомоз в модификации Сигала является наиболее безопасным методом гастрэктомии.

ВЫВОД

Внедрение в клинику муфтообразного эзофагоэнтероанастомоза в модификации Сигала при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило исключить несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза и уменьшить частоту специфических послеоперационных осложнений до 9,1% с послеоперационной летальностью до 2,3%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюкс-ные анастомозы в хирургии рака желудка. — Томск, 1996. — С. 55 — 97.

2. Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара //Хирургия. — 2000. — №1. — С. 35 — 36.

3. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. — Казань, 1991. — 360 с.

4. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. — М. , 2004. - 316 с.

УДК 616.329/.33-006.6: 616.12-009.72: 616-089-059 -089.168

СИМУЛЬТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА С КОНКУРИРУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Владимир Васильевич Жарков1, Юрий Петрович Островский2, Виктор Тихонович Малькевич2*,

Владимир Владимирович Андрущук3

1 Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, 3Республиканский научно-практический центр кардиологии, г. Минск

Реферат

Цель. Улучшение результатов лечения больных раком пищевода и желудка на фоне ишемической болезни сердца.

Методы. С 2001 по 2010 г. было выполнено 16 симультанных оперативных вмешательств. У 10 пациентов диагностировано основное онкологическое заболевание — рак желудка, у 3 — гастроэзофагеальный рак и у 3 — рак пищевода. У всех пациентов имела место конкурирующая ишемическая болезнь сердца. Симультанные вмешательства в 14 случаях проводились в условиях искусственного кровообращения. Вначале выполнялся кардиологический этап операции: аортокоронарное шунтирование у 14, дополнительное маммарокоронарное шунтирование у 8, пластика левого желудочка у 4, протезирование аортального клапана у 3, митрального клапана — у 1, пластика митрального клапана — у 3 и трикуспидального — у 3. На втором этапе производились онкологические операции.

Результаты. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 человек. Летальных исходов не было. Минимальный срок жизни пациентов после операции составлял 4 месяца, максимальный — 109 месяцев. В настоящее время продолжают наблюдаться 8 человек. Однолетняя выживаемость — 80,4±10,2%, трехлетняя — 55,1±14,0%, пятилетняя — 41,3±15,9%. Средняя продолжительность жизни составила 53,0±11,4 месяца, медиана выживаемости — 52,0±26,5.

Выводы. Выполнение симультанных оперативных вмешательств у больных раком желудка и пищевода с конкурирующей ишемической болезнью сердца является перспективным направлением в оказании эффективной помощи контингенту пациентов, относящихся к группе высокого риска проведения специального противоопухолевого лечения.

Ключевые слова: рак пищевода, рак желудка, гастроэзофагеальный рак, ишемическая болезнь сердца, хирургическое лечение, симультанные операции.

Адрес для переписки:та1кЛ@тай.ш

834

THE SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CANCER OF THE ESOPHAGUS AND STOMACH WITH COMPETING CARDIOVASCULAR DISEASES. V.V. Zharkov1, Yu.P. Ostrovskiy2, V.T. Malkevich2, V.V. Andruschuk3. ‘Republican Scientific and Practical Center for Oncology and Medical Radiology named after N.N Alexandrov, 2Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, 3Republican Scientific and Practical Center of Cardiology, Minsk city. Aim. To improve the treatment results of patients with cancer of the esophagus and stomach during ischemic heart disease. Methods. During the period from 2001 to 2010 16 simultaneous surgical procedures were carried out. Cancer of the stomach was diagnosed as the primary disease in 10 patients, gastro-esophageal cancer — in 3 patients, and cancer of the esophagus — in 3 patients. All patients had competing ischemic heart disease. Simultaneous intervention were performed under conditions of cardiopulmonary bypass in 14 cases. At first the cardiologic stage of the operation was carried out: aortocoronary artery bypass grafting in 14 cases, additional bypass grafting with the internal thoracic artery in 8 cases, plasty of the left ventricle in 4 cases, aortic valve replacement in 3 cases, of the mitral valve - in 1 case, mitral valve plasty — in 3 cases and tricuspid valve plasty — in 3cases. The oncological operation was conducted as a second stage. Results. Postoperative complications occurred in 5 people. There were no deaths. The minimal life expectance of patients after surgery was 4 months, the maximum — 109 months. At present, 8 people are still being followed-up. One-year survival rate — 80,4 ± 10,2%, three year survival rate — 55,1 ± 14,0%, five year survival rate — 41,3 ± 15,9%. The average life expectancy was 53,0 ± 11,4 months, the median survival — 52,0 ± 26,5 months. Conclusions. Performing simultaneous surgical operations in patients with cancer of the stomach and esophagus competing with ischemic heart disease is promising field in providing effective care to patients who are at high risk of conducting specific anticancer treatment. Key words: esophageal cancer, gastric cancer, gastroesophageal cancer, ischemic heart disease, surgical treatment, simultaneous operations.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей пищеварительного тракта остается основным стандартом, позволяющим добиться полного выздоровления [2]. Особенностями контингента больных раком пищевода и желудка являются пожилой возраст, высокая частота сопутствующих заболеваний, из которых лидируют сердечно-сосудистые. Конкурирующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 10 — 20% онкологических больных служит противопоказанием к радикальному хирургическому лечению или ограничивает объем вмешательства, изменений способов лечения в пользу менее эффективной химиолучевой терапии, увеличивает частоту периопераци-онных осложнений, госпитальную смертность, а также снижает отдаленную выживаемость после радикально выполненной операции [1, 3]. Вероятность послеоперационных кардиальных осложнений в 30 — 40 раз выше у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и страдающих стенокардией напряжения с высоким функциональным классом (ФК) [3]. Уменьшение количества коронарных осложнений у пациентов со злокачественными новообразованиями при наличии конкурирующей ИБС возможно путем реваскуляризации миокарда [1, 3].

Общая частота осложнений после симультанных операций составляет 10 — 40%. Структура смертности в отдаленном периоде подтверждает преобладающее влияние степени распространенности опухолевого процесса, поэтому выполнение радикальных оперативных вмешательств в ранней стадии онкологического заболевания представляет собой основной путь к увеличению выживаемости [1, 3, 4].

С 2001 по 2010 г. после обследования симультанное хирургическое вмешательство было предложено 23 пациентам мужского пола со злокачественными новообразованиями пищевода и желудка. Перед коррекцией сердечно-сосудистых заболеваний на первом этапе выполнялась диагностическая лапаротомия. У 7 (29,2±9,3%) больных при ревизии была выявлена нерезектабельность опухоли. Все пациенты умерли в течение 6 месяцев, средняя продолжительность их жизни составила 4,0±0,6 мес., медиана выживаемости — 5,0±0,3 мес. Химиолучевое лечение после стентирования опухоли пищевода удалось провести только одному пациенту. Симультанное хирургическое вмешательство было выполнено у 16 пациентов мужского пола. Возрастной диапазон варьировал от 51 до 77 лет. Средний возраст составил 61,7±1,8 года.

По гистологической структуре все опухоли пищевода были представлены плоскоклеточным раком, все опухоли желудка — аденокарциномой различной степени диф-ференцировки. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось по классификации TNM (2006 г.).

Статистическую обработку результатов производили с помощью программы SPSS v.13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) для Windows XP.

У 10 пациентов был диагностирован рак желудка (pT1-4N0-1M0), у 3 — гастроэзофагеальный рак (pT2-3N0-2M0) и у 3 — рак пищевода (pT3N1M0). У больных раком желудка достоверно реже поражались регионарные лимфатические узлы; напротив, при локализации опухолевого процесса в пищеводе метастазы обнаруживались в большинстве

835

случаев (х2=6,329, р=0,042). Статистически значимо чаще (12 против 4) онкологический диагноз был установлен в ходе параллельного обследования в кардиологическом стационаре при отсутствии каких-либо жалоб со стороны больных на желудочно-кишечный тракт (двусторонний критерий Фишера — р = 0,012).

В структуре конкурирующих сердечных заболеваний преобладала стенокардия напряжения (86,7%) в сочетании с системным атеросклерозом (84,4%) и гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных сосудов (60,0%). Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 12 (77,8%) пациентов — от 1 до 3 инцидентов, индекс — 1,5±0,2. У 3 пациентов было выявлена постинфарктная аневризма левого желудочка. Временной интервал от последнего инфаркта до момента выполнения симультанной операции составлял 27,1±7,8 мес. (Ме=17 мес., размах выборки — от 3 до 84 мес.). Сочетанное поражение сердечных клапанов (от 1 до 3, индекс — 2±0,3) выявлено у 8 (53,3%) человек, причем у 2 из них это было обусловлено хронической ревматической болезнью сердца. В этой группе достоверно чаще имел место приобретенный порок митрального клапана (87,5%), чем поражение аортального клапана — 50% (%2=4,5; р=0,034). В двух случаях были вовлечены все 3 клапана. 3 (22,2%) пациента страдали нарушением сердечного ритма в виде постоянной тахисистоли-ческой формы мерцательной аритмии. У 7 (40%) человек была артериальная гипертензия с критической степенью риска развития ишемических расстройств и требующая постоянной лекарственной коррекции, у 2 — аневризма брюшного отдела аорты до 50 мм в диаметре.

ФК стенокардии напряжения определяли по классификации Канадской ассоциации кардиологов: ФК-2 в 72% случаев, ФК-1 в 21% и ФК-3 в 7% (х2=9,57; р=0,008). ФК сердечной недостаточности стенокардии напряжения определяли по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ОТНА): ОТНА-П (43%) и ОТНА-Ш (43%) классы без достоверных внутригрупповых различий (%2=2,28; р=0,319).

14 симультанных операций проводились в условиях применения искусственного кровообращения (ИК) и только у 2 пациентов аорто-коронарное шунтирование (АКШ) выполнялось на работающем сердце. На первом этапе для определения распространенности опухолевого процесса всем больным

836

производились верхняя срединная лапаро-томия, которая дополнялась сагиттальной диафрагмотомией при поражении пищевода, и ревизия органов брюшной полости и заднего средостения. При отсутствии отдаленных метастазов и инвазии опухоли в другие органы доступ дополнялся стернотоми-ей и осуществлялся кардиохирургический этап операции. У 2 пациентов со стенозиру-ющим поражением брахиоцефальных артерий до диагностической лапаротомии производилась каротидная эндартерэктомия слева.

Реваскуляризация миокарда была выполнена у 14 пациентов, АКШ аутовенозными протезами — у 14, дополнительное мамарокоронарное шунтирование с левой внутригрудной артерией (МКШ) — у 8, и в одном случае использовался графт из левой лучевой артерии (количество шунтов — от 1 до 4, индекс — 2,7±0,2). Пластика аневризмы левого желудочка производилась у 2 пациентов, пластика левого предсердия — у 2, циркулярная пластика левого желудочка — у одного. Коррекция клапанного аппарата проводилась у 6 человек: протезирование аортального клапана — у 3 (Планикс Т27 -2, SJM-23 - 1), митрального — у одного (Пла-никс Т29), пластика митрального клапана — у 3 (Медтоник 25—1, Планкор 30—2), трику-спидального клапана по Де Вего — у 3. У 3 пациентов выполнялось комбинированное вмешательство: пластика митрального и трикуспидального клапанов — у 2, протезирование аортального и митрального клапанов с пластикой трикуспидального клапана по Де Вего — у одного.

На втором этапе выполнялись онкологические операции: дистальная резекция желудка у 7 пациентов, гастрэктомия — у 4, гастрэк-томия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода с дополнительным левосторонним трансторакальным доступом — у одного, проксимальная резекция желудка с нижнегрудным отделом пищевода с дополнительным левосторонним трансторакальным доступом — у одного, операция Льюиса с правосторонним торакотомным доступом — у 2, эзофагэктомия абдоминотрансхиатальным доступом с анастомозом на шее — у одного.

К осложнениям послеоперационного периода были отнесены все изменения в состоянии больного, требовавшие проведения дополнительных лечебных мероприятий.

Общая продолжительность оперативного симультанного вмешательства составила 383,4±14,6 мин. Кардиохирургический этап

операции длился значительно меньше в сравнении со временем выполнения онкологического этапа — 145,3±7,3 мин против 235,6±12,7 мин ^ = 19,8; р<0,0001). Продолжительность ИК составляла 77,1±3,6 мин, время ишемии миокарда — 50,4±3,3 мин. Объем интраоперационной кровопотери — 421,9±29,2 мл.

Послеоперационные осложнения возникли в 31,3% случаев. Сердечно-сосудистые осложнения (посткардиотомный синдром у одного пациента и пароксизм мерцательной аритмии у 2) были купированы путем консервативной терапии. Диастаз стерно-томной раны у одного пациента был ликвидирован наложением вторичных швов. Микронесостоятельность шейного пищеводно-желудочного анастомоза у одного пациента не потребовала повторного хирургического вмешательства, анастомоз зажил после консервативной противовоспалительной терапии и санации послеоперационной раны без развития рубцового сужения в отдаленные сроки. Летальных исходов не было.

В послеоперационном периоде осуществлялась ультразвуковая диагностика объемного кровотока сердечных шунтов: для венозных шунтов этот показатель составил 40,7±0,6 мл в мин, для внутригрудных артерий — 48,9±0,8 мл в мин.

Эффект реваскуляризации позволил перейти в более низкий ФК сердечной недостаточности (NYHA) 8 пациентам с III и

IV классом во II класс и 4 со II классом в I.

V 4 пациентов ФК не изменился (II — у 2 человек, III — у 1, IV — у 1).

Минимальный срок жизни пациентов после операции составил 4 месяца, максимальный — 109 месяцев. В настоящее время продолжают наблюдаться 8 человек. Однолетняя выживаемость — 80,4±10,2%, трехлетняя — 55,1±14,0%, пятилетняя — 41,3±15,9%. Средняя продолжительность жизни составляла 53,0±11,4 мес, медиана выживаемости — 52,0±26,5. Полученные данные можно объяснить тем фактом, что в большинстве случаев онкологический диагноз устанавливался преимущественно на стадии заболевания без поражения регионарных лимфатических узлов во время параллельного обследования в кардиологическом стационаре при отсутствии специфических жалоб.

У 5 пациентов в отдаленные сроки от 2 до 40 месяцев был выявлен рецидив онкологического заболевания: диссеминация опухолевого процесса по брюшине — у 2, метастазы

в забрюшинных лимфатических узлах — у одного, метастазы в печени — у одного.

Коррекция сердечно-сосудистого заболевания может выполняться предварительно или одномоментно с хирургическим вмешательством по поводу злокачественных новообразований (этапная и симультанная операции). Основными аргументами против симультанных вмешательств [3, 4, 6] являются следующие: повышенный риск летального исхода вследствие большого объема и травматичности оперативного вмешательства; высокий риск развития послеоперационного кровотечения; неудобство проведения радикальных вмешательств в случае их выполнения из единого стерно-томного доступа (неполная лимфодиссек-ция, риск травматизации шунтов из внутренних грудных артерий); необходимость использования дополнительных оперативных доступов; высокий риск развития острого респираторного дистресс-синдрома, эрозивного гастрита и острых язв желудка, а также несостоятельности дигистивных анастомозов вследствие отека слизистой кишечника; повышенный риск диссемина-ции опухоли во время кардиохирургического этапа операции с предполагаемым снижением выживаемости пациентов, особенно при использовании искусственного кровообращения.

При этапном хирургическом вмешательстве происходит задержка онкологической операции (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что может вызвать прогрессирование опухолевого процесса, развитие кровотечения из распадающейся опухоли в межэтапном периоде на фоне антиагре-гантной терапии, проводимой после аортокоронарного шунтирования. Кроме того, очевидны как риск повторного наркоза и оперативного вмешательства, так и необходимость психологического согласия пациента на вторую большую операцию. Сторонники симультанных вмешательств оставляют право на этапный подход в случаях нестабильного состояния пациента, требующего срочного выполнения реваску-ляризации миокарда (кардиогенный шок, отек легких) и при массивном спаечном процессе [3, 4, 5].

В настоящее время до конца не определено отношение к операциям в условиях ИК у пациентов со злокачественными новообразованиями. Преходящее угнетение иммунитета после операции в условиях ИК может способствовать прогрессированию опухоле-

вого процесса [4, 5], однако убедительных данных, подтверждающих этот факт в случае этапного лечения злокачественных новообразований с конкурирующей ИБС, не получено [6].

В нашем исследовании не было выявлено существенного влияния на выживаемость больных продолжительности оперативного вмешательства, продолжительности ИК и других интраоперационных факторов.

Серьезным аргументом против симультанных операций у больных со злокачественными заболеваниями органов пищеварительного тракта является неизбежный риск контаминации операционного поля и кардиологической операционной во время формирования кишечных и пищеводных анастомозов [6]. Несостоятельность анастомозов с развитием септических осложнений может привести к проникновению инфекции в область операции, выполняемой на сердце, и еще более усугубить течение послеоперационного периода и повысить риск летального исхода. С целью предупреждения подобных осложнений применяются сшивающие линейные и циркулярные аппараты, а при формировании ручных анастомозов — отдельный инструментарий, заменяющийся сразу после формирования первого ряда анастомотического шва. Строго соблюдаются правила изоляции и антисептической обработки зоны формирования анастомоза. Существенную роль играет проведение ин-траоперационной антибиотикопрофилакти-ки с использованием цефалоспоринов ПНУ поколений. По нашему мнению, риск развития гнойно-септических осложнений с фатальным исходом в равной мере опасен как при выполнении симультанной операции, так и при этапном подходе с интервалом в 10 — 14 дней.

Представленный нами опыт показывает, что оптимальным подходом в проведении симультанной операции у пациентов со злокачественными заболеваниями пищевода и желудка является диагностическая лапа-ротомия, при резектабельности процесса — выполнение кардиохирургического этапа из трансстернального доступа, после ушивания стернотомной раны — осуществление

стандартной онкологической операции.

Тактика симультанных оперативных вмешательств является более предпочтительной в современных условиях оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Определяющими принципами в достижении успешного развития этого направления являются требования мульти-дисциплинарного подхода, рационального решения организационных вопросов и концентрации в этой сфере высококвалифицированных специалистов.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение симультанных оперативных вмешательств у больных раком пищевода и желудка с конкурирующей ИБС увеличило число радикально оперированных пациентов.

2. Симультанное хирургическое лечение пациентов со злокачественными новообразованиями пищевода и желудка с конкурирующей ИБС позволило снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений, избежать госпитальной летальности от кардиоген-ных причин, добиться удовлетворительных показателей выживаемости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрущук В. В. Симультанное оперативное лечение злокачественных новообразований различных локализаций и конкурирующей ишемической болезни сердца // Белорусс. мед. ж. - 2005. - № 3. - С.17 - 18.

2. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. — М.: Практическая медицина, 2007. — 392 с.

3. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 4 — 10.

4. Danton M. H. D, Anikin V.A., McManus K.G. et al. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1998. — Vol. 13. — Р. 667 — 672.

5. Dyszkiewicz W., Jemielity M, Piwkowski C. et al. The early and late results of combined off-pump coronary artery bypass grafting and pulmonary resection in patients with concomitant lung cancer and unstable coronary heart disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Vol. 34. — № 3. — Р. 531 — 535.

6. Suzuki S., Usui A., Yoshida K. et al. Effect of Cardiopulmonary Bypass on Cancer Prognosis // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. — 2010. — Vol. 18. — P. 536 — 540.