Способ прогнозирования уровня внутриглазного давления у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с офтальмогипертензией до операции через 3 месяца после проведения факоэмульсификации
METHOD FOR INTRAOCULAR PRESSURE LEVEL PREDICTION FOR PATIENTS WITH CATARACT AT PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME WITH OCULAR HYPERTENSION BEFORE SURGERY 3 MONTHS AFTER PHACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).
ПЭС является общеизвестным пусковым механизмом развития катаракты (до 83%) и глаукомы (до 100%) (Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е. К вопросу о факторах риска развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома // Всерос. научн. конф. Федоровские чтения, 11-я: Сб. научн. работ. - М., 2013. - С. 170-171). Известно, что в основе развития ПЭС лежит теория системной васкулопатии, которая связывает дистрофический процесс не только с глазными его проявлениями, но и системными заболеваниями. Васкулопатия при ПЭС ведет к повреждению гематоофтальмического барьера, гипоксии, вследствие чего в хрусталике нарушаются обменные процессы, что проводит к развитию катаракты (., ., ., Naumann G.. Relevance of the pseudoexfoliation syndrome for the glaucomas // Ophthalmologe. - 2002. - Vol. 99. - P. 683-690).
Основной механической причиной развития нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС является трение дистрофически измененной задней поверхности радужки о переднюю капсулу хрусталика и выброс пигмента и псевдоэксфолиативного материала в переднюю камеру с последующим их оседанием на структурах угла передней камеры, это ухудшает отток внутриглазной жидкости (Егорова Э.В., Тухтаев К.Р., Агафонова В.В., Файзиева У.С. Морфологические особенности отложений псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 2012. - N 1. - С. 69-72). Кроме того, увеличение хрусталика в размерах, характерная для ПЭС зонулопатия связочного аппарата, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед приводят к сужению угла передней камеры (Егорова Э.В., Полянская Е.Г., Морозова Т.А., Узунян Д.Г. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза на фоне псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмохирургия. - №2. - 2011. -С. 54-58).
В целом все перечисленные изменения на фоне ПЭС приводят к нарушению оттока водянистой влаги через дренажные пути и росту ВГД, что проявляется нарушениями гидродинамики с последующим развитием глаукомы. Вместе с тем наличие помутневшего хрусталика у пациентов с ПЭС затрудняет визуализацию глазного дна, в частности признаков глаукомной нейрооптикопатии. Поэтому объективная, полноценная диагностика состояния диска зрительного нерва (ДЗН) у пациентов с катарактой на фоне ПЭС затруднена.
Из литературы известно, что на уровень ВГД после операции оказывает влияние вид хирургического вмешательства, осложнения, возникшие во время операции, а также все сопутствующие общие и местные патологические состояния, которые приводят к ухудшению исходного состояния глаза (Guzek J.P., Holm М., Cotter J.B. et al Risk factors for intraoperative complications in 1000 extracapsular cataract cases // Ophthalmology. - 1987. - Vol. 94. - P. 461-466). Наличие у пациента общей соматической сосудистой патологии увеличивает риск возникновения повышения уровня ВГД (Figurska М., Rekas М. Effect of local abnormalities and systemic disorders on phacotrabeculectomy and the post-operative period // Klin. Oczna. 2005. - Vol. 107. - No 4-6. - P. 226-231). Поэтому при оценке воздействия факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) на уровень ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и свойственной ему системной васкулопатии большое значение имеет как исходное состояние оперируемого глаза, так и наличие сопутствующих соматических заболеваний.
Современные литературные данные позволяют признать ФЭК+ИОЛ не только как «золотой стандарт» в хирургии катаракты, позволяющий достичь высоких зрительных функций, с минимальной травматизацией и быстрой реабилитацией пациентов, но и предположить определенный гипотензивный эффект у части пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Вместе с тем ряд авторов отмечает после ФЭК+ИОЛ развитие стойкой офтальмогипертензии у пациентов с ПЭС, переходящей в открытоугольную глаукому, требующую не только консервативного, но и хирургического лечения. Но единого мнения в вопросе влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС на сегодняшний день не существует.
Можно заключить, что в литературе нет работ, которые могут однозначно ответить на вопрос, какое влияние ФЭК+ИОЛ оказывает на уровень ВГД в связи не только с местным, но и общесоматическим состоянием у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Также не встречается данных, у каких именно пациентов в зависимости от наличия общих факторов риска можно ожидать гипо- или гипертензивного эффектов ФЭК+ИОЛ в послеоперационном периоде.
Ближайшим аналогом является способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, в основе которого лежит определение уровня ВГД по результатам положения шлеммова канала у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой (патент РФ на изобретение №2445925).
Задачей этого исследования стала возможность предсказывать уровень ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для дальнейшей оптимизации тактики их ведения после ФЭК+ИОЛ. Однако данное исследование проводилось в группе пациентов с подтвержденным диагнозом глаукомы без признаков ПЭС, не ясен конкретный временной послеоперационный период, в котором происходит расчет искомого уровня ВГД, нет конкретной формулы, позволяющей получить конкретную цифру искомого ВГД, что делает этот способ недостаточно точным. В этом способе не учтены системные факторы, играющие важную роль в прогнозировании послеоперационного уровня ВГД. Все вышеперечисленное обуславливает недостаточную точность и достоверность расчетов.
Задачей изобретения является разработка эффективного доступного в амбулаторных условиях способа прогнозирования уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией.
Техническим результатом является повышение точности, достоверности и доступности способа прогнозирования уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до операции.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до операции через 3 месяца после проведения факоэмульсификации, согласно изобретению, определяют возраст пациента, наличие инсульта, атеросклероза, тромбоза, сердечной недостаточности, светлого цвета радужки, уровень ВГД после операции через 1-5 дней, через 3 недели, после чего рассчитывают искомое ВГД по формуле:
P=-0,0467*AGE+1,2601*INSULT+1,3786*ATERO-1,1096*TROMBOZ+0,6107*CH-0,7148*SVRAD+0,0635*P1+0,2813*P2+11,7977,
где P - ВГД через 3 месяца после проведения факоэмульсификации катаракты, AGE - возраст пациента (годы), INSULT - инсульт (1 - наличие, 0 - отсутствие), ATERO - атеросклероз (1 - наличие, 0 - отсутствие), TROMBOZ - тромбоз (1 - наличие, 0 - отсутствие), СН - сердечная недостаточность (1 - наличие, 0 - отсутствие), SVRAD - светлый цвет радужки (1 - наличие, 0 - отсутствие), Р1 - ВГД через 1-5 дней после операции (мм рт.ст.), Р2 - в через 3 недели после операции (мм рт.ст.), 11,7977 - независимая константа, и если расчетное значение ВГД не превышает физиологической нормы, то прогноз благоприятный.
Способ обеспечивает возможность определения уровня ВГД через 3 месяца после проведения ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до операции с учетом местных (светлый цвет радужки, уровень ВГД через 1-5 дней после операции, уровень ВГД в через 3 недели после операции) и системных (возраст пациента, инсульт, атеросклероз, тромбоз, признаки сердечной недостаточности) факторов.
0
Указанная формула была получена в результате обследования 144 глаз 87 пациентов с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до ФЭК+ИОЛ (Р 21-27 мм рт.ст.) до операции в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст 71,1±5,5). Для всех пациентов помимо стандартного офтальмологического обследования с целью оценки соматического состояния проводилось анкетирование с анализом амбулаторных карт. Контроль уровня ВГД осуществлялся при помощи тонографии, измерения проводились трижды до операции и однократно в течение 1-5 дней и через 3 недели после операции. Данный период был выбран с целью выявления послеоперационной стойкой офтальмогипертензии в ранние сроки после ФЭК+ИОЛ.
Каждый клинический случай был охарактеризован 30-ю признаками, которые могут потенциально влиять на уровень ВГД после операции. 17 признаков касались общего состояния пациента: возраст, пол, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмия, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт и инсульт в анамнезе, сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, заболевания периферических сосудов, наличие тромбофлебитов и тромбозов, аутоиммунные заболевания, ожирение, вазоспазмы в анамнезе). Четыре признака характеризовали исходное состояние глаза: светлая радужка, стадия ПЭС, плотность ядра по Л. Буратто (1999), исходный уровень ВГД. Три признака определяли анатомические особенности глаза до операции: длина переднезадней оси глаза, глубина передней камеры, толщина хрусталика. Данные обрабатывались при помощи пакета программ математической статистики SPSS 14.0. с использованием метода регрессионного анализа. Достоверность результатов определялась методом дисперсионного анализа.
Для каждого из 30 учитываемых признаков было рассчитано значение коэффициента регрессии (RC), считающееся достоверным при р<0,05 и отражающее удельный вклад каждого фактора в общее уравнение регрессии, определяющее уровень ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем до операции. Затем методом пошагового регрессорного анализа было проведено ранжирование параметров по степени значимости. Из 30 признаков в качестве достоверно влияющих на уровень ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ выделено 9 признаков: возраст пациента, наличие инсульта, атеросклероза, тромбоза, сердечной недостаточности, светлого цвета радужки, ВГД через 1-5 дней после операции, через 3 недели (порядок соответствует уровню значимости, начиная с максимального). С учетом значений коэффициентов регрессии для 5 статистически значимых признаков была выведена формула для прогнозирования уровня ВГД в сроки через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с нормальным уровнем ВГД до операции:
P=-0,0467*AGE+1,2601*INSULT+1,3786*ATERO-1,1096*TROMBOZ+0,6107*СН-0,7148*SVRAD+0,0635*Р1+0,2813*Р2+11,7977
Р - ВГД через 3 месяца после проведения факоэмульсификации катаракты, AGE - возраст пациента (годы), INSULT - инсульт (1 - наличие, 0 - отсутствие), ATERO - атеросклероз (1 - наличие, 0 - отсутствие), TROMBOZ - тромбоз (1 - наличие, 0 - отсутствие), СН - сердечная недостаточность (1 - наличие, 0 - отсутствие), SVRAD - светлый цвет радужки (1 - наличие, 0 - отсутствие), Р1 - ВГД через 1-5 дней после операции (мм рт.ст.), Р2 - ВГД через 3 недели после операции, 11,7977 - независимая константа.
По полученной формуле можно производить расчет уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до операции. Для этого в формулу подставляется AGE - возраст пациента, указывается в годах, при наличии INSULT - инсульт был в анамнезе 1, при отсутствии 0. При наличии TROMBOZ - тромбоза 1, а при его отсутствии 0. СН - сердечная недостаточность тромбоза 1, а при ее отсутствии 0, SVRAD - светлый цвет радужки 1, а при его отсутствии 0, Р1-ВГД через 1- 5 дней после операции измеряется в мм рт.ст., Р2- ВГД через 3 недели после операции измеряется в мм рт.ст.
Предложенный способ осуществляется следующим образом: проводится комплексное офтальмологическое обследование в условиях поликлиники. Отмечают возраст пациента. На основании данных наблюдения у терапевта или невропатолога отмечают наличие перенесенного инсульта в анамнезе. На основании данных наблюдения у хирурга или кардиолога отмечают наличие диагноза тромбоза. На основании данных наблюдения у кардиолога отмечается наличие диагноза сердечной недостаточности. При наличии голубого или серого цвета радужки делается соответствующая отметка. Учитывается численное значение ВГД в любой день с 1-го по 5-й после операции и измеряется в мм рт.ст. и ВГД через 3 недели (по прошествии 3 недель) после операции измеряется в мм рт.ст.
Расчет значения уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией производится по формуле, в которую подставляется численное значение ВГД через 1-5 дней после операции (мм рт.ст.) ВГД через 3 недели после операции (мм рт.ст.), возраст пациента (годы), учитывается инсульт в анамнезе («1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии), наличие тромбоза («1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии), сердечной недостаточности («1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии), светлый цвет радужки («1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии).
Полученное численное значение соответствует уровню ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией. Разработанный простой и эффективный способ определения уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до операции позволит определить группу риска развития стойкой офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде и оказать таким пациентом необходимую диагностическую и медикаментозную помощь. Оценка риска развития стойкой офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с катарактой на фоне ПЭС крайне важна, т.к. измерение уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ у них не входит в обязательный перечень обследований после операции, но именно эта группа больных является одной из самых высоких по частоте встречаемости офтальмогипертензии среди всех катарактальных пациентов.
Предложенный способ может быть охарактеризован следующими примерами.
Пример 1. Больная Р. 48 лет, обратилась с диагнозом: OU-осложненная катаракта. ПЭС.
Жалобы на постепенное снижение зрения OU.
Острота зрения с коррекцией OD=0,3, OS=0,4.
Внутриглазное давление (РО ВГД) OD=24, OS=25 мм рт.ст.
Значение переднезадней оси OD=23,39, OS=23,38 мм.
Биомикроскопически OU выявлено - светлая радужка, отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OD>OS). Максимальный медикаментозный мидриаз составил OD=4,3, OS=4,6 мм. OU-пигментация угла передней камеры 3 степени. Стадия ПЭС 2 по классификации А.П. Нестерова (2004).
ВГД в 1 день после операции OD=16, OS=24 мм рт.ст. через 3 недели, соответственно, OD=15, OS=29 мм рт.ст.
При сборе анамнеза и по заключениям специалистов была выявлена информация о сопутствующих заболеваниях: Атеросклероз, гипертоническая болезнь 1 степени, 2 риск. Варикозное расширение вен со склонностью к тромбозу глубоких вен. Значение прогнозируемого уровня ВГД (Р) рассчитывалось по заявленной формуле:
P(OD)=-0,0467*48+1,2601*0+1,3786*1-1,1096*1+0,6107*0-0,7148*1+0,0635*16+0,2813*15+11,7977=16,85 мм рт.ст.
P(OS)=-0,0467*48+1,2601*0+1,3786*1-1,1096*1+0,6107*0-0,7148*1+0,0635*25+0,2813*29+11,7977=17,5 мм рт.ст.
Прогноз значения ВГД после проведения факоэмульсификации благоприятный, так как его расчетное значение не превышает физиологической нормы.
При последующем измерение уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ было выявлено значение 15 (OD) и 19 (OS) мм рт.ст. Это иллюстрирует точность расчета прогноза уровня ВГД, соответствующую физиологическим суточным колебаниям (до 5 мм рт.ст.).
Полученный результат показывает, что этой пациентке нет необходимости проводить дополнительное измерение ВГД и назначать соответствующую гипотензивную терапию.
Пример 2. Больная М. 42 года, обратилась с диагнозом: OU-осложненная катаракта. ПЭС.
Жалобы на постепенное снижение зрения OU.
Острота зрения с коррекцией OD=0,1, OS=0,04.
Внутриглазное давление (Р0 ВГД) OD=22, OS=23 мм рт.ст.
Значение переднезадней оси OD=23,5, OS=23,54 мм.
Биомикроскопически OU выявлено - темная радужка, отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OD=OS). Максимальный медикаментозный мидриаз составил OD=4,1, OS=4,2 мм. OU-пигментация угла передней камеры 4 степени. Стадия ПЭС 2 по классификации А.П. Нестерова (2004). ВГД на 5-й день после операции OD=22, OS=18 мм рт.ст. через 3 недели, соответственно OD=34, OS=17 мм рт.ст.
При сборе анамнеза и по заключениям специалистов была выявлена информация о сопутствующих заболеваниях: Атеросклероз. Инсульт в анамнезе. Варикозное расширение вен со склонностью к тромбозу глубоких вен. Митральная недостаточность. Сердечная недостаточность 1 стадии. Значение прогнозируемого уровня ВГД (Р) рассчитывалось по заявленной формуле:
P(OD)=-0,0467*41+1,2601*1+1,3786*1-1,1096*0+0,6107*1-0,7148*0+0,0635*22+0,2813*34+11,7977=26,02 мм рт.ст.
P(OS)=-0,0467*41+1,2601*1+1,3786*1-1,1096*0+0,6107*1-0,7148*1+0,0635*18+0,2813*17+11,7977=19,3 мм рт.ст.
Прогноз значения ВГД после проведения факоэмульсификации благоприятный на OS, так как его расчетное значение не превышает физиологической нормы.
Прогноз значения ВГД на OD после проведения факоэмульсификации неблагоприятный, т.е. офтальмогипертензия после операции, что требует динамического наблюдения в дальнейшем.
При последующем измерении уровня ВГД через 3 месяца после ФЭК+ИОЛ было выявлено значение 28 (OD) и 17 (OS) мм рт.ст. Это иллюстрирует точность расчета прогноза уровня ВГД, соответствующую физиологическим суточным колебаниям (до 5 мм рт.ст.). Учитывая высокое стойкое повышение ВГД на OD, пациентке была назначена гипотензивная капельная терапия.