Способ фиксации мукоперихондриальных лоскутов при септопластике
METHOD FOR FIXATION OF MUCOPERICHONDRAL FLAPS IN SEPTOPLASTY

Изобретение относится к клинической медицине, разделу оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении интраоперационных разрывов, и разрезов, слизистой оболочки перегородки носа (ГШ).
Носовая перегородка - это пластинка из хрящевой, костной и соединительной тканей, которые имеют разные физические характеристики, и отличаются по эластичности, сопротивлению и восстановлению после травм. Идеально анатомически прямых перегородок практически нет. Функции ПН - равномерное распределение потока воздуха при дыхании, его очищение, согревание и увлажнение. Длительное нарушение носового дыхания может приводить к развитию хронического риносинусита, патологии среднего уха и слуховой трубы, глотки, гортани [1]. По данным различных авторов деформация перегородки носа встречается почти у 90% взрослого населения.
Доля пациентов, госпитализированных в оториноларингологические отделения для хирургического лечения искривления перегородки носа, находится в диапазоне от 13 до 31% [2], при этом процент послеоперационных осложнений довольно высок. В доступных источниках удельный вес послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 27%, среди них отмечают такие осложнения как перфорация, флотация, вторичная деформация в передних отделах, деформация наружного носа и др. Перфорация ПН является сквозным дефектом, т.е. при ее наличии отсутствуют все слои тканей. Изолированные разрывы слизистой оболочки (СО) ПН относятся к плоскостным дефектам, и характеризуются утратой одного структурного слоя. Интраоперационные плоскостные дефекты могут приводить к атрофическим изменениям СО ПН и флотации ПН, с последующим формированием стойкой послеоперационной перфорации ПН [3].
Хирургическая тактика в отношении интраоперационной перфорации СО ПН определена - это ее пластика с реимплантацией хряща, или костного фрагмента перпендикулярной пластинки решетчатой кости. В то же время авторы рассматривают разрывы слизистой оболочки во время хирургического вмешательства на ПН как профилактику септальных гематом в послеоперационном периоде. Техника сшивания краев интраоперационных разрывов СО и фиксации мукоперихондриальных лоскутов в доступной литературе освещена, но вопрос рассмотрен без конкретизации методики ее осуществления. Авторы рекомендуют фиксировать лоскуты СО узловыми или матрацными швами с использованием различного шовного материала. Во время септопластики при выраженном искривлении ПН образуется избыток покровных тканей, которые при сопоставлении краев разрыва СО укладывают внахлест. В этом случае заживление СО ПН происходит, как правило, без дефектов, также, как и в случае сопоставления краев разрыва СО «встык» без дефицита тканей. При сопоставлении краев разрыва СО «встык» с дефицитом тканей, и диастазом краев разрыва, заживление может завершиться формированием перфорации. Описаны варианты укладки мукоперихондрия «встык», когда с целью профилактики расхождения листков СО, используют дорогостоящую биополимерную пленку, или биоклей [3, 4].
Наложение хирургического шва в полости носа представляет определенные трудности в виду узости операционных полостей, и затрудняют маневр хирургического инструмента и визуальный контроль во время сшивания краев дефекта. Предлагают использовать особые инструменты, изгибать хирургические иглы, или даже рассекать крыло носа пациента, с целью увеличения доступа к хирургическому полю. Наложение швов на дефект СО ПН рассматривается в контексте обычной хирургической манипуляции. Применение способа фиксации влияет на исход пластического закрытия интраоперационных дефектов СО ПН. Известным фактом является то, что при наложении любого хирургического шва возможно «прорезывание» СО ПН [5].
Способом, который мы взяли за прототип, является способ наложения шва на апоневроз. Края апоневроза могут быть соединены с помощью краевого шва «край в край», «внахлест», или с образованием дупликатуры. Эти швы должны быть простыми, надежными, исключать разволокнения, обеспечивать максимальную прочность соединения и механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца [5].
Цель изобретения - создание способа надежной фиксации мукоперихондриальных лоскутов при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, заключающегося в повышении состоятельности фиксации мукоперихондриальных лоскутов, обеспечивающей заживление СО ПН без дефектов, при сокращении времени операции.
С целью повышения эффективности хирургического лечения деформаций ПН, посредством разработки оптимальной хирургической тактики в отношении интраоперационных разрывов СО ПН, в отделении оториноларингологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» разработан способ ушивания СО ПН, который состоит в хирургической коррекции интраоперационного разрыва, или рассечения СО ПН во время септопластики, с применением аутохряща и рассасывающегося шовного материала.
За период 2018-2019 года в отделении оториноларингологии РКБ произведено более 300 оперативных вмешательств на перегородке носа. Мы проводили сравнение результатов, полученных методом ушивания тканей узловым швом, с предложенной нами оригинальной методикой, при которой сопоставленные края сближенных лоскутов СО сшивают узловыми швами через аутохрящ. Предложенный способ был апробирован нами на 21 пациенте (основная группа). В контрольной группе (n=21) лечение приводилось по стандартной методике с применением фиксации мукоперихондриальных лоскутов с помощью узловых швов. В обе группы были отобраны пациенты с односторонним разрывом слизистой оболочки, величина разрыва составляла от 1,0 до 1,5 см. Оценку эффективности сравниваемых способов сшивания дефекта СО ПН проводили по следующим параметрам: технические сложности, время наложении шва, и количество прорезываний СО при наложении шва; состоятельность пластического закрытия дефекта СО на 7-8 день после операции.
Как видно из представленных данных (см. табл.), сшивание мукоперихондриальных лоскутов узловыми швами непосредственно в полости носа (контрольная группа) является для хирурга более сложной процедурой, требующей достоверно больше времени для наложения швов на СО ПН, при этом прорезывания возникали в 28,6% случаев, тогда как при применении предложенного нами оригинального способа фиксации швом через аутохрящ прорезываний не наблюдалось. На 7-8 день после операции удалялись септальные стенты, эндоскопически оценивалось состояние СО ПН. В обеих группах слизистая розовая, без признаков воспаления. В контрольной группе в 38,0% случаев (n=8), имелся незначительный диастаз мукоперихондриальных листков до 0,2-0,3 см. В основной группе диастаз наблюдался лишь в одном случае.
Сущность способа фиксации мукоперихондриальных лоскутов при септопластике включает сближение краев раны и фиксацию их узловыми швами. Фиксацию выполняют с применением пластинки аутохряща размером 0,3×0,5 см и рассасывающейся хирургической нити. Производят вкол иглы в пластинку аутохряща вне полости носа, под контролем зрения, затем вводят иглу в нижний лоскут разрыва со стороны дупликатуры слизистой, выводят иглу в полость носа. Производят вкол в верхний лоскут СО и выведение иглы в ее дупликатуре, после чего иглу выводят из полости носа. Затем прошивают пластинку аутохряща, которую вводят в полость носа, и затягивают швом в сторону дупликатуры СО НП.
Фиксация с применением пластинки аутохряща обеспечивает плотное и надежное сближение листков мукоперихондрия за счет безопасного затягивания шва на пластинке аутохряща. Размер пластинки 0,3×0,5 см - необходимый и достаточный размер для обеспечения прокола и введения иглы, и удержания стягивающих нитей, без нарушения ее целостности.
Применение рассасывающейся хирургической нити, имеющей прочность выше кетгута, вызывает незначительную воспалительную реакцию, не требует удаления в послеоперационном периоде.
Выполнение действий в указанной последовательности (производят вкол иглы в пластинку аутохряща вне полости носа, под контролем зрения, вводят иглу в нижний лоскут разрыва со стороны дупликатуры слизистой, выводят иглу в полость носа, производят вкол в верхний лоскут слизистой оболочки и выведение в дупликатуре СО, выводят иглу из полости носа, прошивают пластинку аутохряща, которую вводят в полость носа и затягивают узловым швом в сторону дупликатуры СО перегородки носа) обеспечивает укрепление сшиваемых краев мукоперихондриальных лоскутов, поскольку плотность хрящевой ткани значительно выше плотности СО перегородки носа, что позволяет предотвратить прорезывание нитью ее края, и обеспечивает заживление слизистой оболочки перегородки носа без дефектов.
Прилагаемые иллюстрации - интраоперационные фотоснимки - поясняют приведенный клинический пример, где:
На фото 1 - перегородка носа, по гребню которой, с левой стороны, выполнено рассечение СО длиной 1,2 см;
На фото 2 - наложение швов, стрелкой указана пластинка аутохряща;
На фото 3 - на слизистую наложен шов, края мукоперихондриальных листков сопоставлены встык, без диастаза между ними;
На фото 4 - вид перегородки носа пациентки А. через месяц после операции: перегородка носа расположена по средней линии, флотации слизистой перегородки нет, перфорации, или атрофии, слизистой на стороне рассечения нет. Жалоб нет.
Способ осуществляют следующим образом.
После обработки кожи лица пациента антисептиком, под общей анестезией, и местной аппликацией слизистой полости носа, выполняют основной этап операции. Выполняют сближение краев раны на перегородке носа и фиксацию их узловыми швами. Фиксацию выполняют с применением пластинки аутохряща размером 0,3×0,5 см и рассасывающейся хирургической нити. Производят вкол иглы в пластинку аутохряща вне полости носа, под контролем зрения, вводят иглу в нижний лоскут разрыва со стороны дупликатуры слизистой, выводят иглу в полость носа. Производят вкол в верхний лоскут слизистой оболочки и выведение в дупликатуре СО, иглу выводят из полости носа. Прошивают пластинку аутохряща, которую вводят в полость носа, и затягивают швом в сторону дупликатуры СО ПН.
Клинический пример.
Пациентка А., 25 лет, находилась на стационарном лечении в отделении оториноларингологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с 16.09.2019 г. по 20.09.2019 г. с диагнозом: Искривление перегородки носа (J34.2). 16.09.2019 проведено хирургическое лечение в объеме эндоскопической септопластики.
После троекратной обработки кожи лица 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, под общей анестезией, и местной аппликацией слизистой полости носа Sol. Lidocainihydrochloridi 10%-0,2, и ее анемизации. Осмотрена полость носа: перегородка искривлена влево в виде гребня, упирающегося в нижнюю носовую раковину. Произведен вертикальный разрез длиной 1 см в преддверии полости носа слева. Под контролем эндоскопа выделен передний край НП, хрящ деформирован в среднем отделе. Слизистая, вместе с надхрящницей, отсепарована тупым и острым путем вдоль перегородки носа. После надреза хряща, аналогично отслоена слизистая с противоположной стороны. Слизистую рассекли по краю гребня на протяжении 1,2 см из-за выраженного искривления НП. Резецировали искривленные части носовой перегородки в хрящевом и костном отделах. Края рассеченной слизистой ушили узлом внутрь через часть отмоделированного хряща. Края дефекта сопоставили. Отмоделированный хрящ перегородки уложили в толщу тканей носовой перегородки между ее слизисто-надхрящничными слоями. Листки слизистой сопоставили. Наложили шов на место инцизии по предложенной методике. Фиксацию выполнили с применением пластинки аутохряща размером 0,3×0,5 см и рассасывающейся хирургической нити. Произвели вкол иглы в пластинку аутохряща вне полости носа, под контролем зрения, ввели иглу в нижний лоскут разрыва со стороны дупликатуры слизистой, вывели иглу в полость носа, произвели вкол в верхний лоскут слизистой оболочки, и вывели в дупликатуре СО. Вывели иглу из полости носа, прошили пластинку аутохряща, которую ввели в полость носа, и затянули узловым швом в сторону дупликатуры СО перегородки носа. Силиконовые стенты уложили на слизистую оболочку и прошили транссептально. Передняя тампонада перчаточными тампонами. Кровопотеря до 50 мл.
Осмотр на 7 день после операции. Произведено удаление септальных стентов, слизистая розовая, влажная, шов на перегородке носа слева состоятелен, края мукоперихондриальных лоскутов сопоставлены.
Источники информации:
1. Перфорация перегородки носа и ее лечение. / Пискунов Г.З. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 72 с.
2. Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 656 с.
3. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №5 (Приложение). - С. 179-181. (соавт. Крюков А.И., Студеный М.Е., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.).
4. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. - М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. - 750 с.
5. Основы оперативной хирургии. / Под ред. С.А.Симбирцева - СПб.: «Гиппократ», 2002. - 632 с.