Способ выбора метода лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой
METHOD FOR SELECTING A METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для выбора метода лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
ц
ц
В настоящее время глаукому принято рассматривать, прежде всего, как нейродегенеративное заболевание, одним из факторов риска развития и прогрессирования которого является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД). В связи с этим в основе лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН) лежат мероприятия, направленные на снижение уровня офтальмотонуса до целевых значений, при которых останавливается распад зрительных функций. Эти мероприятия осуществляются по трем направлениям: медикаментозное, лазерное и хирургическое. В большинстве случаев средством первого выбора является местная гипотензивная терапия. При неэффективности стартовой монотерапии аналогами простагландинов требуется использование фиксированных или нефиксированных комбинаций препаратов. При выявлении отрицательной динамики зрительных функций и отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме необходимо хирургическое лечение глаукомы. В настоящее время в офтальмологическом сообществе не существует единого мнения о том, когда следует проводить хирургическое лечение глаукомы вместо добавления капель. Встречаются ситуации, когда пациент закапывает до четырех препаратов раздельно и принимает системные ингибиторы карбоангидразы (ИК) в течение нескольких лет, но не осведомлен о необходимости хирургического лечения. Сложный режим инсталляций и выраженность нежелательных явлений (НЯ) снижают качество жизни пациентов и их приверженность лечению [Patel S.C., Spaeth G.L. Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma. Ophthalmic Surg. 1995; 26(3):233-236]. В Национальном руководстве по глаукоме [Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. М: ГЭОТАР-Медиа; 2019. 384 с.] и в Руководстве Европейского глаукомного общества [Terminology and guidelines for glaucoma. 4th ed. European Glaucoma Society. Savona: PubliComm; 2014. 195 p.doi: 10.1136/bjophthal-mol-2016-egsguideline.001] подробно изложены основные принципы лечения пациентов с глаукомой, одним из которых является достижение так называемого целевого внутриглазного давления, или «давления цели» (ВГД). В настоящее время для определения ВГД существует несколько алгоритмов, применяемых в практике. В частности, разработанное С.В. Балалиным и В.П. Фокиным компьютерное приложение, которое на основании доступных клинических критериев позволяет практическим офтальмологам произвести расчет толерантного ВГД и, с учетом этого, определить дальнейшую тактику лечения пациента [Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме. РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008; Балалин С.В., Фокин В.П. Программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой. РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2013].
Известен способ выбора схемы комбинированной терапии глаукомы с помощью программного продукта (Приложение для смартфона), который позволяет врачу выбрать схему назначения оптимальной медикаментозной терапии с учетом сочетания гипотензивных средств при их комбинировании для исключения ошибки в назначении препаратов одной группы или действующих в одном направлении [Казанова С.Ю., Казанов Ю.А. Цифровые технологии в лечении глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2020; 19(4): 12-19]. Данный способ принят за ближайший аналог. Однако способ предполагает только выбор антиглаукомных препаратов и их сочетаний без учета клинических данных пациента.
В офтальмологии для выбора методов лечения нередко используется принцип балльной оценки. Так, известен Способ определения тактики хирургического лечения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы, согласно которому оценивают объем абсолютной аккомодации, прозрачность хрусталика, наличие аметропии; полученным оценкам присваивают баллы, суммируют их и, в зависимости от полученного результата, выбирают тактику хирургического вмешательства (патент RU 2741203, 22.01.21).
Известны также: способ выбора тактики хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы с помощью балльной оценки (патент RU 2413482, 10.03.11); способ определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии с помощью балльной оценки с учетом анамнеза, наличия хронического инфекционного синдрома, системного аллергического синдрома, системного аутоиммунного синдрома (патент RU 2726404, 13.07.20); способ прогнозирования состояния зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой с достигнутым целевым внутриглазным давлением с помощью балльной оценки путем исследования анамнестических данных, показателей офтальмологического статуса, гемодинамики глаза и орбиты, аффективного статуса, уровня продуктов перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) в сыворотке крове (патент RU 2643105, 30.01.18).
Задачей предложенного изобретения является создание комплексного способа выбора метода мониторирования и лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с помощью балльной оценки.
Техническим результатом изобретения является выбор наиболее оптимальной и индивидуальной тактики лечения пациента с открытоугольной глаукомой на различных стадиях заболевания.
Технический результат достигается за счет балльной оценки определенных признаков, существенно влияющих на выбор тактики терапевтического, лазерного и хирургического лечения ПОУГ.
Мы впервые предлагаем алгоритм лечения пациентов с открытоугольной глаукомой, который предполагает четыре этапа в назначении топических гипотензивных средств. На каждом этапе возможно проведение лазерного гипотензивного вмешательства или принятие окончательного решения о проведении антиглаукомной операции. Для выбора этапа в лечении больного с глаукомой мы предлагаем систему, которая учитывает ряд определенных факторов, оценивает прогрессирование глаукомного процесса и позволяет безошибочно выбрать дальнейшую тактику ведения пациента. Алгоритм разработан на большом клиническом материале и успешно применяется нами на практике.
Балльная шкала была разработана на основании проведенного нами корреляционного анализа, позволившего установить статистическую значимость каждого учитываемого признака в развитии и прогрессировании глаукомы. Полученные нами данные позволили определить, что необходимо однозначно учитывать при выборе метода лечения с помощью балльной оценки: стадию глаукомы, уровень внутриглазного давления (ВГД), прогрессирование ПОУГ по данным статической периметрии, наличие местной гипотензивной терапии или селективной лазерной трабекулопластики (SLT), переносимость гипотензивных средств, наличие факторов риска.
Статическая периметрия дает возможность выявить дефекты дифференциальной светочувствительности сетчатки; с учетом их локализации, распространенности и глубины - определить стадию глаукомного процесса и на основании результатов трех последовательно проведенных в течение срока наблюдения исследований - оценить скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Офтальмотонометрия позволяет определить уровень внутриглазного давления.
При биомикроскопии и офтальмоскопии наряду с общей оценкой состояния структур глазного яблока выявляют наличие факторов риска развития и прогрессирования глаукомы (псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии, геморрагии ДЗН, перипапиллярная хориоретинальная атрофия и т.д. [Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. М: ГЭОТАР-Медиа; 2019. 384 с].
Для достижения результата вычисляют суммарный балл, характеризующий конкретную клиническую ситуацию. При этом используют систему оценки параметров, определяющих тяжесть заболевания, факторы риска, получаемое лечение. Каждый из показателей имеет свою шкалу оценки в баллах.
Способ осуществляют следующим образом.
Оценивают в баллах стадию глаукомы, уровень внутриглазного давления (ВГД), прогрессирование ПОУГ по данным статической периметрии, наличие местной гипотензивной терапии или селективной лазерной трабекулопластики (SLT), переносимость гипотензивных средств, наличие факторов риска. При этом подозрение на глаукому оценивают в 1 балл, начальную стадию - 2 балла, развитую - 4 балла, далекозашедшую - 6 баллов. Нормальный уровень ВГД - 0 баллов; пограничное значение ВГД - 1 балл; умеренно повышенное - 3 балла; высокое - 5 баллов. Прогрессирование: не выявлено - 0 баллов; недостаточно данных при отсутствии 3-х исследований - 3 балла; снижение в течение года VFI менее, чем на 1% и MD менее, чем на 0,3 dB - 2 балла; снижение VFI от 1 до 3% и MD на 0,3-1 dB - 4 балла; VFI более 3% и MD более, чем на 1 dB - 8 баллов. Местная гипотензивная терапия ранее не проводилась - 0 баллов, стартовая терапия монотерапия аналогами простагландинов или β-блокаторами или α-адреномиметиками или ингибиторами карбоангидразы или SLT - 1 балл; усиленная - монотерапия простамидами или нефиксированными комбинациями двух монопрепаратов - 3 балла; комбинированная - фиксированные комбинации аналога простагландина или простамида с тимололом или сочетание трех действующих топических гипотензивных веществ, за исключением простамидов, в разных комбинациях - 4 балла; максимальная - сочетание трех действующих гипотензивных веществ, включая простамид, или местная гипотензивная терапия, дополненная системными препаратами - 8 баллов, переносимость гипотензивных средств хорошая - 0 баллов, плохая - 2 балла, отсутствие или один из факторов риска - 0 баллов, два или более - 2 балла, при сумме баллов 0-6 проведение динамического наблюдения без лечения, 7-10 - назначение стартовой терапии или SLT, 11-13 - усиленной терапии, 14-16 - комбинированной гипотензивной терапии, информирование пациента о возможности хирургического лечения, 17-19 - максимальной гипотензивной терапии, информирование пациента о возможности хирургического лечения, более 19 - назначение антиглаукомной операции.
Клинический пример №1.
Пациент К., 57 лет, наблюдается в течение 2 лет с диагнозом: OU - миопия средней степени, начальная катаракта; OD - псевдоэксфолиативный синдром; OS - псевдоэксфолиативная ПОУГ I стадии. В качестве местной гипотензивной терапии в левый глаз использует аналог простагландина в инсталляциях 1 раз в сутки. У пациента в анамнезе - медикаментозно стабилизированная артериальная гипертония. Офтальмологическое обследование проходит каждые 6 месяцев.
Состояние глаз при очередном визите.
Острота зрения OD=sph - 3,0D = 1,0
OS=sph - 3,5D = 0,9
По данным статической периметрии поле зрения OD сохраняется стабильно нормальным. При сравнении трех последовательных результатов периметрии на OS за последний год выявлена отрицательная динамика: отмечено снижение MD на 0,9 dB, снижение VFI на 2%, что может характеризовать среднюю скорость прогрессирования глаукомного процесса.
0
ВГД (Р) OD = 16 мм рт.ст.
0
ВГД (Р) OS = 23 мм рт.ст.
Клинический пример №2.
Больная Ж., 68 лет, направлена офтальмологом районной поликлиники для обследования и принятия решения о тактике лечения с диагнозом: OU - псевдоэксфолиативный синдром; OD - впервые выявленная ПОУГ II в, начальная катаракта; OS - впервые выявленная ПОУГ III с, незрелая катаракта. Поликлиническим врачом пациентке были назначены местные гипотензивные средства: OU - фиксированная комбинация аналога простагландина и β-адреноблокатора 1 раз в сутки с интервалом в 24 часа; OS-ингибитор карбоангидразы и адреномиметик дважды в сутки с интервалом 12 часов.
Состояние глаз на момент обследования.
Острота зрения OD = sph - 1,0D = 0,9
OS = 0,4 н/корр.
Статическая периметрия выполнена впервые. Поля зрения OU могут соответствовать стадиям глаукомы.
0
ВГД (Р) OD = 18 мм рт.ст
0
ВГД (Р) OS = 26 мм рт.ст
Клинический пример №3.
Пациентка А., 56 лет, направлена офтальмологом районной поликлиники для принятия решения о тактике лечения с диагнозом: OU - синдром сухого глаза, псевдоэксфолиативный синдром, начальная катаракта; OD - ПОУГ I в, OS - ПОУГ II с. В качестве местной гипотензивной терапии в правый глаз был назначен аналог простагландина в инстилляциях 1 раз в сутки, в левый глаз - фиксированная комбинация аналога простагландина и β-адреноблокатора 1 раз в сутки с интервалом в 24 часа. На фоне использования назначенных препаратов у пациентки развилась выраженная аллергическая реакция. В процессе дальнейшего подбора медикаментозной терапии была выявлена непереносимость всех топических средств, и они были отменены.
Состояние глаз на момент обследования.
Острота зрения OD = 1,0
OS = 1,0
Статическая периметрия выполнена впервые. Поля зрения OU могут соответствовать стадиям глаукомы.
0
ВГД (Р) OD = 25 мм рт.ст
0
ВГД (Р) OS = 31 мм рт.ст.
Клинический пример №4.
Пациент П., 60 лет. Диагноз: OD - подозрение на глаукому; OS - ПОУГ II с - был верифицирован 5 лет назад. Была назначена комбинированная местная гипотензивная терапия в OS - аналог простагландина в инсталляциях 1 раз в сутки и фиксированная комбинация β-адреноблокатора с ингибитором карбоангидразы 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Первые два года пациент регулярно проходил динамическое обследование. В последние три года офтальмолога не посещал. Предъявляет жалобы на прогрессивное снижение зрения левого глаза. Страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом II типа.
Состояние глаз на момент обследования.
Острота зрения OD = sph + 1,0D = 0,9
OS = sph - 2,25D = 0,3
По данным статической периметрии в полях зрения OU выявлена отрицательная динамика в состоянии зрительных функций за последние три года: на OD с низкой скоростью прогрессирования (снижение VFI менее, чем на 1% в год; снижение MD менее, чем на 0,3 dB в год); на OS - с высокой скоростью прогрессирования (снижение VFI более 3% в год; снижение MD более 1 dB в год).
0
ВГД (Р) OD = 24 мм рт.ст.
0
ВГД (Р) OS = 38 мм рт.ст.
Уточненный диагноз на момент обследования: OD - ПОУГ I в; OS - ПОУГ III с.
Выбор тактики лечения пациентов, согласно разработанному алгоритму, во всех приведенных случаях совпал с мнением офтальмолога-эксперта, специализирующегося на лечении пациентов с глаукомой.
Таким образом, предложенный способ выбора тактики лечения ПОУГ позволяет выбрать оптимальные методы ведения пациентов с учетом всех необходимых факторов.