СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК
METHOD OF CYSTIC KIDNEYS FORMATION DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и урологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных кистозных образований почек.
Кистозные образования почек (кисты) представляют собой частую случайную находку, не имеющую патологического значения: более 50% пациентов старше 50 лет имеют кисты. Часто кисты множественные. Кисты могут быть интрапаренхиматозными или парапельвикальными и могут достигать значительной величины. Осложненные кисты являются результатом суперинфекции или кровоизлияния в кисту. Большинство неосложненных кист легко диагностируется, но осложненные могут вызывать значительные трудности отличительного распознавания от кистозного варианта опухоли (Лопаткин Н.А. Руководство по урологии в 3-х томах. Москва, «Медицина», т. 3 стр. 156-157, 1998). Около 70% всех опухолей почек обнаруживаются случайно при контрастной эхографии, КТ или МРТ. Как правило, они имеют небольшие размеры: средний размер опухоли составляет см и менее (Russo P., Localized renal cell carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2001; 2 (5); 447-55). И если солидные образования почек имеют характерные специфические признаки онкогенеза при эхоконтрастных исследованиях при спиральной компьютерной томографии, то кистозные и кистозно-солидные образования нуждаются в детальной дифференциальной диагностике.
На данный момент «золотым стандартом» в диагностике объемных и кистозно-солидных образований почек является СКТ с контрастным усилением. При оценке результатов исследования в дифференциальной диагностике кистозных образований почек при СКТ пользуются системой классификации кистозных опухолей по классификации Босняк (Bosniak) по вероятности злокачественности. Данная классификация, выделяющая 5 категорий кист различной сложности, проста в применении, однако не дает четкой границы между доброкачественным и злокачественным поражением (А.В. Антонов. Жидкостные образования забрюшинного пространства: диагностика и лечение. Урологические ведомости, 2012. Т. 2, №4, стр. 35-39), что обусловило актуальность разработки новых методов дифференциальной диагности кистозных образований почек.
Контраст-усиленное ультразвуковое исследование во многом схоже с компьютерной и магнитно-резонансной томографией в изучении очаговых поражений паренхимы печени и почек (Новиков Н.Е. Контрастно-усиленные ультразвуковые исследования. История развития и современные возможности. Научный обзор; RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY; Том 2; №1; 2012; стр. 20-28). Более того, ультразвуковые исследования относительно легче в трактовке, дешевле и проще в проведении.
Ультразвуковые контрастные препараты (УЗКП) применяются для улучшения качества визуализации почечного кровотока, благодаря чему возможны определение дефицита кровоснабжения почек, визуализация участков инфаркта, коркового некроза, кист, абсцессов. Подозрение на наличие опухоли почки является одним из показаний к применению ультразвукового исследования с контрастированием. УЗКП применяются после радиочастотной абляции небольших гиперваскуляризированных опухолей почек с целью обнаружения остаточной опухоли или ее рецидивов [Bertolotto М., Catalano О. Contrast-enhanced ultrasound: past, present, and future // Ultrasound Clin. 2009. V. 4. No. 3. P. 339-367].
С момента широкого внедрения в клиническую практику в 2001 г. контрастно-усиленные ультразвуковые исследования оказали огромное влияние на визуализацию объемных образований паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Wilson SR, Bums PN. An algorithm for the diagnosis of focal liver masses using microbubble contrast-enhanced pulse-inversion sonography. Am J Roentgenol 2006; 186 (5) 1401-1412).
Было проведено исследование УЗКП Definity и Optison, в результате которого сделан вывод о 100%-й чувствительности и 95%-й специфичности ультразвукового исследования с контрастным усилением в определении характера почечных образований [Barr R.G., Peterson С., Hindi A. Evaluation of indeterminate renal masses with contrast-enhanced US: a diagnostic performance study // Radiology. 2014. V. 271. No. 1. P. 133-142].
Анализ клинического применения и особенностей использования УЗКП показал, что они значительно расширяют диагностические возможности метода. В то же время работ, посвященных сравнению эффективности различных УЗКП, явно недостаточно. Большинство клинических исследований проводилось с УЗКП SonoVue, так как он распространен более чем в 36 странах мира, обладает низкой частотой возникновения аллергических реакций, потому и удобен при использовании в ранее неисследованных областях. Характеристики и возможности Lumason идентичны SonoVue, несмотря на отсутствие широкого представления результатов испытаний с Lumason. Связано это с применением препарата только в одной стране - США. Sonazoid является одним из основных УЗКП для диагностики образований печени и молочной железы, что, по-видимому, и будет обусловливать дальнейшие перспективы его применения. УЗКП Optison и Definity обладают преимуществом перед другими в виде возможности использования их у беременных женщин [А.Ю. Васильев и соавт. Сравнительная характеристика ультразвуковых контрастных препаратов (обзор литературы) // Ультразвуковая и функциональная диагностика №4, 2016, С. 73-81]. Качественные критерии при эхоконтрастировании основаны либо на оценке интенсивности изображений, или времени захвата пузырьков различными тканями, и отличаются при доброкачественных и злокачественных изменениях. Тем не менее, эффективность эхоконтрастирования при злокачественных образованиях на сегодняшний день остается не до конца изученной, и отсутствие четких диагностических критериев ограничивает его широкое применение.
Следует отметить, что анализ научно-медицинской и патентной литературы не выявил исследований, посвященных разработке четких объективных критериев дифференциальной диагности злокачественных и доброкачественных кистозных образований почек.
Описан способ дифференциальной диагностики простых кист почек и гидронефротической трансформации, заключающийся в чрескожной пункции жидкостного образования под ультразвуковым контролем и проведение кистографии и последующего изучения рентгенограмм с визуализированным объемным образованием [Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек. - М., 1997, 132 с.].
Недостатки данного способа: при проведении кистографии увеличивается лучевая нагрузка на больного, возникает необходимость дополнительного введения контрастного препарата и появляется зависимость точности диагностики от субъективной интерпретации врачом результатов кистографии.
Известен способ дифференциальной диагностики простой кисты почки и гидронефротической трансформации, заключающийся в проведении чрескожной пункции жидкостного образования под ультразвуковым контролем и аспирации содержимого, отличающийся тем, что в полученной жидкости определяют концентрацию белка и при концентрации белка более 3 г/л определяют простую кисту почки, а при концентрации белка менее 1 г/л гидронефротическую трансформацию (патент РФ №2237435, 10.10.2004).
Недостатками данного технического решения являются: необходимость проведения данной манипуляции в условиях операционной, вследствие чего необходимо выполнение анестезиологического пособия пациенту; результат исследования отсрочен во времени, в связи с необходимостью проведения лабораторного исследования жидкостного содержимого.
Известен способ лучевой диагностики местного распространения опухоли почки путем рентгеновской томографии органов забрюшинного пространства, измерения расстояния между передней и задней стенками визуализируемого в проекции почечной вены образования на серии полученных аксиальных томограмм и оценки по нему опухолевого очага, отличающийся тем, что измеренное расстояние делят на 2, измеряют величину угла отхождения почечной ножки между условно проведенными вертикальной проходящей через середину тела и середину тела позвонка линией и линией, проходящей через середину почечной ножки, и при определении ширины образования, разделенной на 2, более 10 мм и значении величины угла отхождения почечной ножки более 55° устанавливают местное распространение опухоли почки в почечную вену или регионарные лимфоузлы (патент РФ№2269296, 10.02.2006).
Его недостатки: значительная лучевая нагрузка на пациента при проведении серии томографических рентгеновских снимков; необходимость применения дополнительных измерительных приборов и субъективная зависимость от оператора при оценке полученных результатов.
Из существующего уровня техники известен способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей, включающий проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек после осуществления водной нагрузки из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в час и внутримышечного введения лазикса, отличающийся тем, что лазикс вводят из расчета 0,6 мг/кг массы тела ребенка, а ультразвуковое исследование проводят через 20 и 30 мин после введения лазикса; в том случае если через 20 мин при проведении УЗИ визуализируется лоханка и кистозное образование, не сообщающееся с коллекторной системой почки, а через 30 мин после введения лазикса при проведении УЗИ размер кистозного образования не увеличивается в динамике, диагностируют солитарную кисту; в том случае если через 20 мин после введения лазикса при проведении УЗИ визуализируется лоханка, кистозное образование и расширение шейки почечной чашечки, а через 30 мин - нарастание размеров кистозного образования и диаметра шейки почечной чашечки, диагностируют чашечковый дивертикул (патент РФ №2411910, 20.02.2011).
Заслуживает внимания и роль контрастного ультразвука в диагностике патологии почек и опухолевого поражения почек, а визуализация кистозной почечно-клеточной карциномы посредством контрастно-усиленного ультразвукового исследования имеет даже ряд преимуществ над компьютерной и магнитнорезонансной томографией. (Новиков Н.Е. Контрастно-усиленные ультразвуковые исследования, история развития и современные возможности // Russian Electronic Journal of radiology. - Том 2, - №1. - 2012. С. 20-28).
Его недостатки: необходимость в применении значительной водной нагрузки, внутримышечное введение диуретика, значительно отсроченные результаты интерпретации данных.
Прототип и его недостатки
Наиболее близким к заявленному техническому решению является метод ультразвукового контрастного исследования (УЗКИ) с использованием препарата «Соновью» в диагностике заболеваний почек (Аскерова Н.Н., Кармазановский Г.Г. «Контрастное усиление изображения препаратом Sonovue: пути усовершенствования ультразвуковой диагностики очаговой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства» // Медицинская визуализация. - 2015. - №1. - С. 115-125). УЗКИ с низким механическим индексом позволяет эффективно в режиме реального времени оценить микроциркуляцию в капсуле, перегородках и пристеночных узелках сложных кист почек, тогда как даже результаты КТ являются отрицательными или неопределенными (Setola S., Catalano О., Sandomenico F., et al. Contrastenhanced sonography of the kidney. Abdom. Imaging. 2007; 32 (1): 21-28). УЗКИ с препаратом SonoVue дает возможность обнаруживать мелкие сосуды с низкой скоростью потока крови. Степень контрастирования перегородок и пристеночных узелков является ключевым фактором для определения клинической тактики (хирургическое или консервативное лечение), и если происходит накопление контрастного вещества в перегородках или в пристеночных узелках, это не является 100% характеристикой злокачественности [Robbin М., Lockhart М., Ватт R. Renal imaging with ultrasound contrast: current status. Radiol. Clin. N. Am. 2003; 41 (5): 963-978].
Недостатками данного технического решения является отсутстсвие четких критериев для дифференциальной диагностики кистозных образований почек.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа дифференциальной диагностики, позволяющего более точно и объективно оценить кистозное образование почки с применением контрастного препарата, для выбора тактики лечения и наблюдения пациента.
Данная задача решается за счет того, что заявленный способ дифференциальной диагностики кистозных образований почек включает исследование почки в режиме контрастно-усиленного ультразвука при внутривенном введении контрастного препарата «Соновью» (SonoVue). При исследовании оценивают шесть основных критериев: 1 - накопление контраста в сосудах капсулы, то есть наличие контраста в сосудах капсулы или его отсутствие; 2 - накопление контраста в сосудах перегородок, то есть накопление контраста в сосудах перегородок по сравнению с неизмененной паренхимой; 3 - накопление контраста в сосудах солидного компонента, по сравнению с неизмененной паренхимой; 4 - интенсивность накопления контраста в компонентах кистозного образования по сравнению с неизмененной паренхимой; 5 - время накопления контраста в кистозном образовании по сравнению с неизмененной паренхимой, ускорено оно, или накопление контраста в кистозном образовании совпадает по времени накопления с неизмененной паренхимой; 6 - равномерность накопления контраста в компонентах кистозного образования, по сравнению с равномерным накоплением в неизмененной паренхиме.
При этом оценка производится по наличию описанных признаков: если имеется два и более признака в кистозном образовании почек, то данное кистозное образование почек является злокачественным.
Техническим результатом является повышение точности дифференциальной диагностики «сложных» кистозных образований почек при отсутствии прямых признаков злокачественного поражения при проведении комплексного ультразвукового исследования, снижение лучевой нагрузки на пациента и сокращение продолжительности обследования, за счет возможности получения информации, способной существенно повлиять на тактику лечения и наблюдения пациента.
Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики кистозного образования почки с использованием контрастно-усиленного ультразвукового исследования является высокоинформативным, точным и простым в применении и может быть использован при дифференциальной диагностике больных с кистозным вариантом почечно-клеточного рака.
Микропузырьковые контрастные вещества для ультразвуковой диагностики являют собой микропузырьки воздуха или других газов, инкапсулированные в оболочку различного химического состава диаметром от 2 до 6 мкм. Разница акустического импенданса между газом, выполняющим микропузырек, и окружающими его in vivo тканями обеспечивает усиление отраженного от таких пузырьков акустического сигнала.
Возможность микропузырьков изменять характеристики отраженного сигнала лежит в основе ряда технологий обработки ультразвуковых сигналов, позволяющих «вычленять» сигналы от контрастного вещества из всего потока отраженных ультразвуковых колебаний.
Мембраны микропузырьков служат границей раздела фаз и обладают высоким уровнем сопротивления давлению. Это приводит к сильному обратному рассеиванию ультразвукового сигнала, выражающемуся в высокой эхогенности микропузырьков. При использовании традиционной технологии УЗИ удается достичь усиления ультразвукового сигнала примерно 30 дБ, что соответствует 1000-кратному усилению. УЗ-аппарат позволяет обнаружить этот особый эхо-сигнал от микропузырьков, несмотря на существенное снижение его интенсивности (по сравнению с обычным ультразвуком) и отличить его от линейного сигнала тканей.
«Соновью» (SonoVue) является препаратом, контрастирующим исключительно сосуды. Это отличает его от рентгеноконтрастных препаратов и парамагнетиков, которые распределяются во всей межклеточной жидкости. Препарат представляет собой суспензию микропузырьков (диаметр 2,5 мкм) гексафторида серы, окруженной упругой мембраной фосфолипидов, поэтому при попадании в кровь инертный газ(гексафторид серы) остается внутри микропузырьков, но легко диффундирует через мембраны альвеол легких и выделяется с выдыхаемым воздухом. Мембраны микропузырьков «Соновью» служат границей раздела фаз и обладают высоким уровнем сопротивления давлению. Это приводит к сильному обратному рассеиванию ультразвукового сигнала, выражающемуся в высокой эхогенности микропузырьков. Микропузырьки «Соновью» суспендируют в физиологическом растворе (0,9% раствор хлорида натрия), 1 мл готового к применению препарата состоит из 200 миллионов микропузырьков с общим объемом гексафторида серы 8 мкл. Это небольшое количество газа достаточно для контрастирования всей кровеносной системы в течение нескольких минут. После приготовления 1 флакон содержит 5 мл готовой к использованию суспензии. Нежелательные реакции после введения «Соновью», как правило, легкие, преходящие и разрешаются самостоятельно. «Соновью» считается высоко безопасным ЭКП и характеризуется низкой частотой нежелательных эффектов. Токсикологические и фармакологические исследования, а также исследования тератогенности этого ЭКП не выявили рисков, связанных с применением у людей. «Соновью» не является нефротоксичным препаратом и может применяться независимо от степени снижения функции почек пациента, не нарушает функцию щитовидной железы. Эксперименты на животных не выявили повреждающего действия на плод, эмбрио- и фето-токсического эффектов, а также негативного воздействия «Соновью» на развитие плода и ранее постнатальное развитие.
Преимуществом УЗИ с использованием контрастного вещества также является возможность для непрерывного изучения очага поражения в течение всего периода исследования (в режиме реального времени). Таким образом, методика контрастного усиления при ультразвуковом исследовании представляется весьма многообещающей при поиске и дифференциальной диагностике опухолей различных локализаций, изучении кровотока в различных органах, повышая информативность ультразвуковой методики.
Диагностические возможности ультразвукового метода в этом случае трудно переоценить, так как информативность эхоконтрастирования чрезвычайно высока, а сама методика относится к безвредным и неинвазивным процедурам (Аскерова Н.Н., Кармазановский Г.Г., 2015).
В России широкое клиническое применение контраст-усиленного ультразвука началось с 2014 г., когда препарат «Соновью» прошел государственную регистрацию.
Кроме того, учитывая всевозрастающую обеспокоенность радиационной нагрузкой при проведении компьютерно-томографических исследований, ультразвуковое исследование выглядит все привлекательней как метод, позволяющий предоставлять информацию, как о морфологии образования, так и об особенностях ангиоархитектоники и кровотока без лучевой нагрузки. При оценке информативности в виде анализа истинно положительных, истинно отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов преимущество стандартизированного метода статистически достоверно (p≤0,05).
Техника выполнения контраст-усиленного ультразвукового исследования предусматривает ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства после внутривенной инъекции контрастного препарата «Соновью». После внутривенного болюсного введения «Соновью» микропузырьки быстро распределяются в кровеносном русле, в результате чего наблюдается контрастирование сосудов. Именно потому «Соновью» является препаратом, контрастирующим исключительно сосуды. Это отличает его от рентгенконтрастных препаратов и парамагнетиков, которые распределяются во всей межклеточной жидкости.
Велико значение данного метода в диагностике опухолевого поражения почек, а визуализация кистозной почечно-клеточной карциномы посредством контрастно-усиленного ультразвукового исследования имеет даже ряд преимуществ над компьютерной и магнитно-резонансной томографией (Tamai Н, Takiguchi Y, Oka М, et al. Contrast enhanced ultrasonography in the diagnosis of solid renal tumors. J Ultrasound Med 2005; 24 (12); 1635-1640).
Кистозные опухоли почек при компьютерной томографии, а также их классификацию впервые описал нью-йоркский радиолог Босняк (Bosniak) от простых до весьма сложных. Система классификации Босняк систематизирует кистозные опухоли на основании данных КТ с контрастным усилением по вероятности злокачественности. В данной классификации существует пять типов кистозных образований, чем выше тип, тем выше вероятность злокачественности. При этом тип 2F и 3 представляют собой переходные состояния, без достаточно четкой формулировки патологического процесса. Притом необходимо отметить, что по данным различных авторов (Bosniak М.А., 1995, Bird VG., 2011), от 7 до 11% пациентов имеют противопоказания для проведения контрастной компьютерной томографии, что значительно снижает диагностическую ценность метода. У данных пациентов методом выбора верификации патологического процесса становится контраст-усиленное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить ангиоархитектонику кистозного образования, васкуляризацию капсулы, наличие сосудов в перегородках и солидных компонентах.
Нашими исследованиями выявлено, что чем более выражена сосудистая сеть в капсуле, наличие сосудов в перегородках, накопление контраста в сосудах солидного компонента, тем выше степень злокачественности кистозного образования, что так же было подтверждено соно-патоморфологическими параллелями при последующем исследовании препаратов резецированой опухоли при различных видах ее локализации.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляют следующим образом: после установки диагноза кистозного или кистозно-солидного образования почки проводят УЗИ на аппарате AIXPLORER «SuperSonic Imagine» с использованием конвексного датчика частотой 6-1 МГц (частотная характеристика ультразвукового датчика). В режиме «ABDOMEN» включают программу «SEUS», которая является опцией контраст-усиленного ультразвукового исследования. Выбирают оптимальную глубину исследования и усиление серой шкалы. Пациенту в кубитальную вену устанавливают внутривенный катетер с диаметром сечения иглы 22G. Далее пациенту вводится внутривенная болюсная инъекция препарата «Соновью» в соответствии с инструкцией по применению. Доза вводимого препарата составляет 0,8 мл (при размерах образования менее 50 мм в диаметре), которую при необходимости можно увеличить до 1,2 мл (при размерах образования более 50 мм в диаметре). С началом введения препарата включается таймер исследования. Оператором отмечается начало контрастирования сосудистой ножки почки, начало контрастирования органных артерий и далее венозной фазы. Предпочтительно делать архивацию полученных изображений каждые 15-20 секунд для последующей детальной постобработки. При исследовании оценивают шесть основных критериев: 1 - накопление контраста в сосудах капсулы, то есть наличие контраста в сосудах капсулы или его отсутствие; 2 - накопление контраста в сосудах перегородок, то есть накопление контраста в сосудах перегородок по сравнению с неизмененной паренхимой; 3 - накопление контраста в сосудах солидного компонента, по сравнению с неизмененной паренхимой; 4 - интенсивность накопления контраста в компонентах кистозного образования по сравнению с неизмененной паренхимой; 5 - время накопления контраста в кистозном образовании по сравнению с неизмененной паренхимой, ускорено оно, или накопление контраста в кистозном образовании совпадает по времени накопления с неизмененной паренхимой; 6 - равномерность накопления контраста в компонентах кистозного образования по сравнению с равномерным накоплением в неизмененной паренхиме.
После окончания исследования осуществляют детальную постобработку архивированных видеофайлов и на основании характера и интенсивности накопления контрастного препарата, а также оценки накопления контраста в компонентах кистозного образования почки, делают заключение о степени злокачественности образования. Оценку производят по наличию описанных признаков: если имеется два и более признака в кистозном образовании, то данное образование расценивается как злокачественное.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Пациент Р-ев, 34 лет, направлен на контраст-усиленное УЗ исследование почек в связи с впервые выявленным кистозным образованием правой почки, которое появилось в течении одного года.
При У3-исследовании в серошкальном режиме размер образования составляет 23×21 мм, деформирует нижний сегмент правой почки. При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования в капсуле образования по медиальному контуру регистрировался единичный локус кровотока. Пациенту выполнена установка внутривенного катетера и произведено введение контрастного препарата «Соновью» в дозе 0,8 мл, с регистрацией изображения в режиме контрастного исследования. При оценке результатов исследования: накопление контрастного препарата (артериальная фаза) началась на 9 секунде исследования.
При анализе архивированных файлов исследования мы оценивали наличие шести признаков ультразвуковой малигнизации:
1. с 9 секунды отмечалось выраженное накопление контрастного препарата по капсуле образования;
2. с 11 секунды началось накопление контрастного препарата в сосудах перегородок;
3. с 13 секунды началось накопление контраста в солидном компоненте образования;
4. интенсивность накопления контрастного препарата в компонентах образования значительно превышало таковое в неизмененной паренхиме;
5. время накопления контраста в компонентах образования не усилено по сравнению с неизмененной паренхимой;
6. контрастный препарат в солидном компоненте образования распределен равномерно.
Таким образом, на основании наличия четырех признаков оценки накопления контраста в образовании, дано заключение: кистозно-солидное образование правой почки, по данным контрастного исследования - кистозный вариант почечно-клеточного рака.
Следует отметить, что предварительно пациенту была выполнена спиральная компьютерная томография с болюсным усилением, при которой отмечалось отсутствие накопления контрастного препарата в образовании, поэтому было дано заключение: простая киста почки.
Таким образом, в данном клиническом случае данные КТ с болюсным усилением оказались полностью неинформативными. Пациента оперировали по данным контраст-усиленного УЗИ по заявляемой методике, что и подтверждено документально историей болезни.
Пациенту выполнена роботизированная резекция нижнего сегмента правой почки. Данные гистологического исследования: в резецированном сегменте почки: светлоклеточный почечно-клеточный рак, мультилокулярная форма. Пациент выписан на 8-е сутки, находится на активном мониторинге в течение 1,5 лет, признаков рецидива заболевания не выявлено.
Пример 2.
Пациентка З-ова, 64 лет, направлена на ультразвуковое исследование почек с диагнозом «рецидивирующая микрогематурия, нефропатия на фоне сахарного диабета, ХПН И». При исследовании в серошкальном режиме выявляется расширение чашечно-лоханочной системы левой почки: чашки до 8 мм во всех сегментах, лоханка 25 × 28 мм, при этом в лоханке лоцировалось полостное образование ячеистой структуры с единичными локусами кровотока по капсуле, размеры образования 51 × 56 мм. Пациентке проведение спиральной компьютерной томографии в режиме контрастного исследования было противопоказано: креатинин - 196 мкмоль/литр, скорость клубочковой фильтрации - 42 мл/мин. С целью верификации образования лоханки левой почки пациентке было назначено контраст-усиленное УЗИ.
Пациентке выполнена установка внутривенного катетера, с последующим введением 1,2 мл контрастного препарата «Соновью» и исследованием в режиме контрастного усиления с архивацией данных. Накопление контрастного препарата в сосудистой ножке почки (артериальная фаза) началась с 12 секунды. При оценке контрастирования кистозного образования лоханки:
1. с 12 секунды отмечалось выраженное накопление контрастного препарата по капсуле образования;
2. с 13 секунды началось накопление контрастного препарата в сосудах перегородок;
3. накопление контраста в солидном компоненте образования отсутствовало, так как отсутствовал солидный компонент;
4. интенсивность накопления контрастного препарата в компонентах образования не превышало таковое в неизмененной паренхиме;
5. время накопления контраста в компонентах образования сопоставимо по времени накопления в неизмененной паренхиме;
6. контрастный препарат в капсуле и перегородках образования распределен равномерно.
На основании наличия двух признаков патологического накопления контрастного препарата было высказано заключение: кистозное образование лоханки левой почки, по характеру накопления контрастного препарата - злокачественная опухоль лоханки. Пациентке выполнена нефрэктомия слева, при гистологическом исследовании верифицирована эпителиальная злокачественная опухоль почечного синуса. Пациентка выписана на 15 сутки в удовлетворительном состоянии. В течение года находится под наблюдением, признаков рецидива заболевания не выявлено.
Пример 3
Пациент П-ов, 52 года, направлен на контрастное ультразвуковое исследование по поводу рецидива(?) опухоли среднего сегмента правой почки. В анамнезе 1,5 года назад - резекция среднего сегмента правой почки по поводу «малой» опухоли. У пациента аллергическая реакция на йодсодержащие препараты, которая впервые проявилась в виде крапивницы и отека Квинке при проведении СКТ с болюсным усилением для дифференциальной диагностики образования правой почки перед оперативным пособием. В анамнезе у пациента в послеоперационном периоде на 3-и сутки отмечалась макрогематурия с формированием гематомы в проекции послеоперационного шва в паренхиме. Выписан в удовлетворительном состоянии на 17 сутки.
При исследовании в серошкальном режиме на УЗИ визуализировалась «клиновидная» деформация паренхимы среднего сегмента правой почки, из которой экстраренально в паранефральную клетчатку исходило кистозное образование 13 × 17 мм, с множественными внутриполостными перегородками. При исследовании в режиме контраст-усиленного ультразвука с введением 0,8 мл контрастного препарата «Соновью» накопление контраста (артериальная фаза) в сосудистой ножке почки началось на 10 секунде. При оценке характера накопления и распределения контрастного препарата в кистозном образовании среднего сегмента:
1. накопление контрастного препарата по капсуле образования отсутствовало на протяжении всего исследования до 5 минуты;
2. накопление контрастного препарата в сосудах перегородок отсутствовало на протяжении всего исследования до 5 минуты;
3. накопление контраста в солидном компоненте образования отсутствовало, в связи с отсутствием такового;
4. интенсивность и характер накопления контраста в паренхиме равномерный;
5. время накопления контраста в компонентах образования не усилено по сравнению с неизмененной паренхимой;
Учитывая отсутствие признаков патологического накопления контрастного препарата, было дано заключение: кистозное образование правой почки, по характеру накопления и распределения контраста - образование доброкачественной природы (вероятнее исход послеоперационной гематомы), что было подтверждено гистологическим исследованием после транскутанной биопсии образования.
Способ апробирован у 124 пациентов с наличием кистозных образований почек от I типа до IV типа по классификации Босняк. У 27 пациентов по данным контраст-усиленного ультразвукового исследования вынесено заключение о злокачественной природе кистозных образований. Злокачественная природа этих образований подтверждена данными компьютерной томографии с болюсным усилением, а при наличии противопоказаний для проведения компьютерной томографии с болюсным усилением верификация проведена по данным гистологического исследования после транскутанной биопсии образования. Во всех случаях при патоморфологическом исследовании после оперативного пособия была подтверждена злокачественная природа кистозно-солидных образований.
Предлагаемый способ дифференциальной диагностики кистозных образований почек обладает следующими преимуществами:
- уменьшение лучевой нагрузки на больного,
- безвредность и безопасность для больного, простота диагностики,
- уменьшение стоимости диагностики и дифференциальной диагностики,
- отсутствие "субъективного фактора" при интерпретации данных о характере патологического кистозного образования почки,
- точная постановка диагноза, что позволяет сразу же изменить тактику лечения, выбрать более эффективный метод в наиболее оптимальные сроки.
Заявляемый метод апробирован на достаточном клиническом материале, показал высокую эффективность и может быть рекомендован к применению в специализированных стационарах.