СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСТИННОЙ КИСТЫ СЕЛЕЗЕНКИ
METHOD OF LAPAROSCOPIC TREATMENT OF TRUE SPLEEN CYST

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано при лечении истинных кист селезенки.
Известны различные способы лечения непаразитарных кист селезенки: пункция, дренирование кисты печени под УЗИ контролем, аспирация содержимого, с последующим введением 96% раствора этилового спирта с целью склерозирования полости кисты. А также открытая и лапароскопическая фенестрация кисты селезенки с дренированием остаточной полости, резекция кисты и спленэктомия.
Считается, что пункция кистозного образования селезенки достаточно опасна из-за возможности истечения его жидкостного содержимого в брюшную полость и последующего развития перитонита, либо кровотечения из места прокола органа. По данным некоторых авторов черескожная пункция под контролем УЗИ либо КТ с лечебной целью с последующим проведением склеротерапии малоэффективна. Другие же авторы на основании собственного опыта и литературных данных полагают, что подобное вмешательство оптимально при непаразитарных кистах селезенки.
Известен способ лечения истинных кист селезенки (Ж-л «Анналы хирургической гепатологии», С.С.Харнас и др. Лечение пациентов с непаразитарными кистами селезенки. Том 13, №2, 2008, с.40), включающий дренирование кисты под контролем УЗИ, цитологическое исследование полученной жидкости, проведение склерозирования 96%-ным этанолом или 40%-ным раствором глицерина до момента прекращения опалесценции склерозанта.
Недостатками этого способа является: неполная деэпителизация полости кисты селезенки, токсическое влияние этилового спирта, рецидивы кист, которые требуют повторного хирургического лечения.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лапароскопического лечения непаразитарных кист селезенки, включающий пункцию, иссечение выступающей стенки и деэпителизация остаточной полости при помощи электрокоагуляции (Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки. - М.: Медпрактика, 2007, с.225-230).
Недостатком этого способа является риск «приваривания» электрода, риск глубокого термического некроза, прилегающей к стенке кисты, паренхимы селезенки. При длительной электрокоагуляции возможно повреждение паренхиматозных органов за счет емкостного «пробоя» электроэнергии, возникновение электроожога кожи от пассивного электрода. Трудность выполнения полной деэпителизации, рецидивы кист.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, уменьшение риска рецидива кисты селезенки за счет полной деэптелизации остаточной интрапаренхиматозной части кисты плазменным потоком, обеспечение надежного гемостаза, бактерицидного эффекта, снижение травматичности операции.
Для этого в способе лапароскопического лечения истинных кист селезенки, включающем пункцию кисты, аспирацию ее содержимого с цитологическим анализом, иссечение выступающих стенок кисты, предложено после иссечения выступающих стенок кисты проводить обработку плазменным потоком оставшейся внутренней стенки кисты сканирующими или круговыми движениями с выходом потока плазмы при силе тока 15-20 А, расходе рабочего газа аргона 0,8-1,0 л/мин с расстояния 5-10 мм в течение 1-3 минут до появления эффекта «сморщивания» и приобретения светло-серого цвета внутренней стенки кисты.
Воздействие потоком плазмы можно проводить при помощи плазмотрона аппарата плазменный скальпель.
Применение способа деэпителизации плазменным потоком позволяет уменьшить степень повреждения паренхимы селезенки, уменьшить интраоперационную кровопотерю, уменьшить время операции, при сравнении с другими видами операций, в особенности при выполнении перицистэктомии или резекции селезенки, провести надежную деэпителизацию остаточной внутренней стенки кисты, что подтверждено при гистологическом исследовании, снижается риск рецидива заболевания. По результатам гистологического исследования в 100% случаях достигалась полная деэпителизация внутренней стенки кисты. Глубина зоны некроза не более 1 мм.
Использование плазменных потоков позволяет достигнуть устойчивого гемостаза при паренхиматозном кровотечении и выполнить надежную деэпителизацию истинной кисты селезенки.
Способ осуществляется следующим образом.
Лапароскопическое иссечение истинной кисты селезенки с применением плазменного скальпеля производится под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с приподнятым на 20 градусов головным концом операционного стола и наклоном вправо на 15-20 градусов. Создается карбоксипневмоперитонеум под давлением 10-12 мм рт.ст. В параумбиликальной области вводится троакар (диаметр 10 мм) через небольшой разрез кожи. Через просвет троакара вводится лапароскоп и производится ревизия органов брюшной полости и малого таза. Оценивается локализация, размеры, структура кисты. При отсутствии противопоказаний и возможности лапароскопического иссечения кисты селезенки с деэпителизацией определяются точки для введения троакаров и инструментов, которые располагаются в зависимости от локализации кисты. В основном это точки по передней подмышечной линии слева (троакар - 5 мм), по срединно-ключичной линии слева (троакар - 5 мм), в эпигастральной области, по средней линии, ниже мечевидного отростка, вводится троакар диаметром 10 мм.
Производится пункция и аспирация содержимого кисты с взятием на цитологический и микробиологический анализ отделяемого. Стенка кисты удерживается лапароскопическим зажимом. Через манипуляционный троакар в брюшную полость вводится плазмотрон. Под визуальным контролем он включается, плазменная струя направляется на выступающую стенку кисты, производится иссечение с одновременной коагуляцией паренхимы краев селезенки: сила тока дуги плазматрона от 20 А до 40 А, расход рабочего газа (аргона) от 1 до 2,5 л/мин, с расстояния 2-3 мм. Иссечение тонкой стенки кисты выполняется довольно быстро и бескровно. Перед введением плазмотрона давление в брюшной полости снижается до 8 мм рт.ст. Иссеченные стенки удаляются через 10 мм троакар. С целью деэпителизации истинных кист производят обработку полости кисты плазменным потоком, сила тока дуги плазматрона от 15 до 20 А, расход рабочего газа (аргона) от 0,8 до 1,0 л/мин, с расстояния 5-10 мм.
Так же стенку кисты можно иссечь при помощи эндоскопических ножниц с монополярной коагуляцией и т.п.
Деэпителизация осуществляется сканирующими или круговыми движениями плазмотронов в течение 1-2 минуты, до приобретения светло-серого цвета и эффекта «сморщивания» оставшейся внутренней стенки кисты. Для этого лучше использовать плазмотрон с выходом плазмы под углом 45 градусов. Время деэпителизации зависит от размеров, формы, локализации остаточной полости.
После деэпителизации, при сохраненном пневмоперитонеуме проводится контрольный осмотр брюшной полости с промыванием и аспирацией антисептика. Заканчивается операция дренированием остаточной полости кисты селезенки и поддиафрагмальной области слева, извлечением троакаров, удалением газа из брюшной полости и наложением швов на апоневроз и кожу.
Пример.
Больная Г., 18 лет (№ и.б. 14121), поступила в хирургическое отделение с диагнозом: Непаразитарная киста нижнего полюса селезенки. При поступлении больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в левом подреберье. При УЗИ органов брюшной полости в области нижнего полюса селезенки выявлена киста 130×120 мм.
В плановом порядке выполнена операция: лапароскопическое иссечение кисты нижнего полюса селезенки с деэпителизацией оставшейся внутренней стенки плазменным скальпелем. При обзорной лапароскопии в проекции нижнего полюса селезенки выявлено кистозное образование размерами около 130×120 мм. Выступающая над паренхимой селезенки стенка тонкая около 2-3 мм. Произведена пункция кисты. Получено около 600 мл прозрачного бесцветного отделяемого. Взят посев на стерильность и цитологию. Выступающая стенка кисты иссечена коагуляционными ножницами и плазменным скальпелем, извлечена через троакар. С целью деэпителизации оставшейся внутренней стенки кисты остаточная полость обработана плазменным скальпелем сканирующими движениями в режиме сила тока дуги плазматрона 20 А, расход рабочего газа (аргона) 1,0 л/мин, с расстояния 5-10 мм течение 1 минуты. Дренирование остаточной полости кисты и поддиафрагмальной области слева. Дренажи удалены на 2 и 3 сутки после операции. При УЗИ в раннем и отдаленном периоде данных за рецидив заболевания не выявлено, жалоб нет.
Гистологическое исследование: стенка кисты селезенки представлена гиалинизированной соединительной тканью, выстланной уплощенным однослойным эпителием. Эпителиальная выстилка частично десквамирована. Капсула селезенки гиалинизирована. После обработки плазменным скальпелем эпителиальная выстилка в стенке кисты не обнаружена.
Предлагаемый способ применен у 7 пациентов с истинными кистами селезенки. В отдаленном периоде данных за рецидивы кист не выявлено.
Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения за счет полной деэпителизации стенки кисты, исключить рецидивы заболевания, уменьшить интра- и послеоперационные осложнения, снизить послеоперационный койко-день, позволяет выполнять органосохраняющие операции.