Новое в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника

Клиническая медицина. 2016; 94(2) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-92-96

Обзоры и лекции

20. Mannacio V.A., Iorio D., De Amicis V. et al. Effect of rosuvastatin pretreatment on myocardial damage after coronary surgery: a randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (6): 1541—8. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.06.038.

21. Song Y.B., On Y.K., Kim J.H. et al. The effects of atorvastatin on the occurrence of postoperative atrial fibrillation after off-pump coronary artery bypass grafting surgery. Am. Heart J. 2008; 156 (2): 373. e9—16. DOI: 10.1016/j.ahj.2008.04.020.

22. Ji Q., Mei Y., Wang X. et al. Effect of preoperative atorvastatin therapy on atrial fibrillation following off-pump coronary artery bypass grafting. Circ. J. 2009; 73 (12): 2244—9. DOI: 10.1253/circj. CJ-09-0352.

23. Miceli A., Fino C., Fiorani B. et al. Effects of preoperative statin treatment on the incidence of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87(6): 1853—8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.03.041.

24. Kinoshita T., Asai T., Nishimura O. et al. Statin for prevention of atrial fibrillation after off-pump coronary artery bypass grafting in Japanese patients. Circ. J. 2010; 74 (9): 1846—51. DOI: 10.1253/ circj.CJ-10-0085.

25. Tamura K., Arai H., Ito F. et al. Pravastatin treatment before coronary artery bypass grafting for reduction of postoperative atrial fibrillation. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 58 (3): 120—5. DOI: 10.1007/ s11748-009-0544-8.

26. Gan H.L., Zhang J.Q., Bo P., Wang S.X., Lu C.S. Statins decrease adverse outcomes in coronary artery bypass for extensive coronary artery disease as well as left main coronary stenosis. Cardiovasc. Ther. 2010; 28 (2): 70—9. DOI: 10.1111/j.1755-5922.2009.00098.x.

27. Sakamoto H., Watanabe Y., Satou M. Do preoperative statins reduce atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting? Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 17: 376—382. DOI: 10.5761/atcs. oa.10.01588.

© ШЕПТУЛИН А.А., ВИЗЕ-ХРИПУНОВА М.А., 2016 УДК 616.34-009-02-092

28. Sun Y., Ji Q., Mei Y. et al. Role of preoperative atorvastatin administration in protection against postoperative atrial fibrillation following conventional coronary artery bypass grafting. Int. Heart J. 2011; 52 (1): 7—11. DOI: 10.1536/ihj.52.7.

29. Karimi A., Bidhendi L.M., Rezvanfard M. et al. The effect of a high dose of atorvastatin on the occurrence of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (1): 8—14. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.01.054.

30. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С., Шварц В.А., Ахобеков А.А. Эффективность статинотерапии в профилактике фибрилляции предсердий у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Анналы аритмологии. 2014; 11

31. Aydin U., Yilmaz M., Düzyol £., Ata Y., Türk T., Orhan A.L., Kojogullari C.U. Efficiency of postoperative statin treatment for preventing new-onset postoperative atrial fibrillation in patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting: A prospective randomized study. Anatol. J. Cardiol. 2015; 15 (6): 491—5. DOI: 10.5152/akd.2014.5531.

32. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H. Comparision of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1495—504.

33. Patti G., Bennett R., Seshasai S.R. et al. Statin pretreatment and risk of in-hospital atrial fibrillation among patients undergoing cardiac surgery: a collaborative meta-analysis of 11 randomized controlled trials. Europace. 2015; 17 (6): 855—63. DOI: 10.1093/europace/ euv001.

Поступила 20.07.15 Принята в печать 15.09.15

Шептулин А.А.1, Визе-Хрипунова М.А.2

НОВОЕ В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

ТБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991. г. Москва; 2ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минздрава России, 432000, г. Ульяновск

Для корреспонденции: Шептулин Аркадий Александрович — д-р мед. наук, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней; e-mail: aralshep@gmail.com

Концепция о синдроме раздраженного кишечника как о комплексе функциональных расстройств, которые не могут быть объяснены органическими изменениями и всецело обусловливаются нарушениями моторики кишечника и висцеральной гиперчувствительностью, в настоящее время нуждается в пересмотре. В развитии синдрома раздраженного кишечника принимают участие такие патогенетические звенья и этиологические факторы, как воспаление слизистой оболочки кишечника, изменение ее проницаемости, перенесенные кишечные инфекции, нарушения состава кишечной микрофлоры, полиморфизм ряда генов, гиперчувствительность к определенным продуктам питания. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника; этиология; патогенез; концепция.

Для цитирования: Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Новое в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника. Клин. мед. 2016; 94 (2): 92—96. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-92-96.

Sheptulin A.A.1, Vize-Khripunova M.A.2

NEWS IN ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF IRRITATED BOWEL SYNDROME

4.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow;

2Ul'yanovsk State University, Russian Ministry of Health, Ul'yanovsk, Russia

The concept of irritated bowel syndrome as a complex of functional disorders that can not be explained by organic changes and are totally due to intestinal motility and visceral sensitivity needs revision. The development of this syndrome also depends on a number of pathogenetic and etiological factors, such as inflammation of intestinal mucosa, changes of its permeability, previous infection, altered microflora, gene polymorphism, and food hypersensitivity. Keywords: irritated bowel syndrome; etiology; pathogenesis, concept.

Citation: Sheptulin A.A., Vize-Khripunova M.A. News in etiology and pathogenesis of irritated bowel syndrome. Klin. med. 2016; 94 (2): 92—96. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-92-96.

Correspondence to: Arkadiy A. Sheptulin — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: aralshep@gmail.com

Received 25.07.15 Accepted 25.09.15

Как известно, согласно существующему определе- сматривается как биопсихосоциальное заболевание и нию, синдром раздраженного кишечника (СРК) рас- представляет собой комплекс функциональных рас-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2) Reviews and lectures

стройств, которые не могут быть объяснены имеющимися у больного органическими изменениями кишечника [1]. В соответствии с концептуальной моделью развития СРК (conceptual model) ведущими факторами, предрасполагающими к развитию этого заболевания, служат наследственная предрасположенность, условия, в которых прошли детские и юношеские годы больного (в частности, применявшееся по отношению к нему физическое воздействие или сексуальное принуждение), психологические факторы (стрессорные события жизни, отсутствие социальной поддержки и др.). В результате нарушения взаимодействия между психосоциальными факторами и основными физиологическими функциями кишечника (моторика, висцеральная чувствительность), осуществляемого посредством оси « головной мозг — желудочно-кишечный тракт» (образно названной «улицей с двусторонним движением»), обеспечивающей связь между центральной нервной системой, автономной симпатической и парасимпатической нервной системой, возникают нарушения моторики кишечника и висцеральная гиперчувствительность, ведущие в свою очередь к появлению клинических симптомов (боль, расстройства стула) [1, 2].

Действительно, нарушения моторики кишечника (в частности, сокращение 1-й фазы мигрирующего моторного комплекса), возникающие под влиянием различных факторов (стрессы, прием пищи), служат у больных с СРК основной причиной возникновения боли [1]. При диарейном варианте CPK отмечено увеличение числа высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки (high-amplitude propagated contractions, HAPCs), при обстипационном варианте указанные волны, наоборот, становятся более редкими. Эти нарушения обусловливают ускорение или, наоборот, замедление транзита кишечного содержимого [3].

Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК проявляется тем, что боль в животе возникает у таких пациентов при меньшем пороге растяжения кишечника, чем у здоровых. Модулирующую роль при этом может играть изменение активности головного мозга: при растяжении прямой кишки у больных с СРК активируются не лимбические структуры, как у здоровых, а префронтальная зона коры, ответственная за развитие депрессивных реакций [1, 4].

Казалось бы, создание такой стройной схемы этиологии и патогенеза СРК должно было послужить залогом его эффективного лечения, тем более что современный арсенал лекарственных средств включает в себя немало препаратов, нормализующих моторику кишечника и висцеральную чувствительность. Однако оценка результатов лечения таких пациентов показала, что только 38% больных с СРК считают его успешным [5].

Проще всего было бы объяснить невысокую эффективность терапии СРК характерологическими и личностными особенностями таких пациентов тем, что все проблемы этих больных «в их голове». На самом

же деле она объясняется недостаточной изученностью этиологии и патогенеза заболевания. Один из наиболее известных лидеров в изучении проблемы СРК N. Talley [6] отметил, что «синдром раздраженного кишечника остается малопонятным и, в сущности своей, таинственным заболеванием». Ему вторят еще два очень авторитетных специалиста в этой области — M. Camilleri и M. Spiller [7]: «Многие опытные клиницисты давно осознали, что они тратят массу времени на больных с синдромом раздраженного кишечника, а мы до сих пор не можем предложить им внятных концепций для их клинической практики».

Пессимистическое заключение, которое, на первый взгляд, сквозит в приведенных утверждениях, является в действительности выводом «хорошо информированных оптимистов», прекрасно отдающих себе отчет в том, насколько сложным и многофакторным является патогенез СРК. Большое внимание в изучении проблемы СРК уделяется в последние годы таким патогенетическим и этиологическим факторам, как воспаление слизистой оболочки кишечника, нарушение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, полиморфизм определенных генов, реакции на употребление различных продуктов питания.

В последние годы было убедительно показано, что у больных c СРК при нормальной эндоскопической картине отмечается воспаление слизистой оболочки кишечника невысокой степени активности. В ее биопта-тах многими авторами было обнаружено увеличенное количество нейтрофилов, лимфоцитов, тучных клеток, макрофагов, плазматических клеток, эозинофилов, высвобождающих протеазы (в частности триптазу), ги-стамин и другие медиаторы воспаления, которые могут способствовать висцеральной гиперчувствительности и возникновению боли [2, 3, 8, 9].

Большое внимание в настоящее время уделяется нарушенному балансу про- и противовоспалительных цитокинов при СРК. У таких пациентов обнаружено повышение уровня провоспалительных цитокинов — интерлейкинов (ИЛ) 6, 8, 1ß, фактор некроза опухолей а — в крови и слизистой оболочке толстой кишки, а также снижение уровня противовоспалительных ци-токинов [9—11].

В нашей клинике А. А. Курбатовой и Е.А. Полуэкто-вой изучена экспрессия провоспалительных цитокинов ИЛ-2 и фактор некроза опухолей а, а также противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в слизистой оболочке кишечника у больных с СРК и здоровых людей. Оказалось, что у больных с СРК вне зависимости от варианта течения заболевания отмечалось достоверное повышение экспрессии указанных провоспалительных цито-кинов и достоверное снижение экспрессии противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Интересно, что экспрессия провоспалительных цитокинов характеризовалась положительным градиентом, т. е. ее повышением в направлении от двенадцатиперстной кишки к сигмовидной [12].

Развитию воспаления ^тистой оболочки кишечника способствует и снижение ее проницаемости. Как известно, нормальная проницаемость слизистой оболочки кишечника определяется плотностью контактов эпителиальных клеток между собой, которая в свою очередь зависит от содержания в ней белков плотных контактов (tight junction proteins) — окклюдинов и клау-динов. Ряд авторов выявили у больных с СРК снижение экспрессии клаудинов 1, 2, 3 в слизистой оболочке кишечника [13]. Исследования сотрудников нашей клиники показали, что у больных с СРК вне зависимости от варианта течения заболевания отмечается снижение экспрессии клаудинов 3 и 5, которая в отличие от экспрессии цитокинов характеризовалась отрицательным градиентом, т. е. более низкой экспрессией в биоптатах слизистой оболочки сигмовидной кишки по сравнению с двенадцатиперстной кишкой [12].

Важную роль в патогенезе СРК в настоящее время отводят изменениям в серотонинергической системе. У больных с диарейным вариантом СРК отмечается повышение пре- и постпрандиального уровня серотонина за счет его сниженного метаболизма или же уменьшения обратного захвата, тогда как у больных с обстипа-ционным вариантом заболевания постпрандиального подъема уровня серотонина не происходит, возможно в результате снижения его высвобождения [14]. Кроме того, у таких пациентов выявлены изменения содержания серотонина в слизистой оболочке толстой кишки и нарушения экспрессии транспортера обратного захвата серотонина (SERT) [15].

Возникновение диареи при СРК традиционно рассматривалось как результат ускоренного кишечного транзита. Сейчас показано, что важным патогенетическим механизмом диареи при СРК служит усиление секреции воды в кишечнике, которое может быть обусловлено увеличением содержания в слизистой оболочке кишечника нейроэндокринных клеток с повышенным высвобождением гистамина, серотонина, вазоинте-стинального пептида, а также нарушением всасывания желчных кислот (у 32% больных с диарейным вариантом СРК отмечается умеренное, а у 10% пациентов — выраженное уменьшение их всасывания) [16].

Важное место в ряду причин, приводящих к возникновению СРК, занимает перенесенная острая кишечная инфекция. Этот вариант развития заболевания получил название постинфекционного СРК. Метаанализ 9 исследований показал, что перенесенные кишечные инфекции повышают риск последующего формирования СРК в 7 раз. Факторами риска его возникновения оказались женский пол, наличие исходной депрессии и жизненно значимых событий, курение, прием антибиотиков [17].

Столь высокая частота развития постинфекционного СРК обусловливается тем, что именно при этой форме заболевания наблюдаются выраженные изменения слизистой оболочки толстой кишки: увеличение содержания в ней интраэпителиальных лимфоцитов и энте-рохромаффинных клеток, снижение экспрессии белков

Клиническая медицина. 2016; 94(2) Обзоры и лекции

плотных контактов. Возникающее при этом увеличение проницаемости слизистой оболочки кишечника приводит к проникновению антигенов, стимулирующих его иммунную систему и последующее повышение высвобождения гистамина и протеаз [2].

Существует мнение, что высокая частота постинфекционного СРК наблюдается лишь в первые 3 года после перенесенной кишечной инфекции, а затем она постепенно снижается. Однако, как было установлено, кишечные инфекции могут оказывать влияние на течение СРК и в более поздние сроки. Так, в 1994 г. в Болонье в 36 школах возникла вспышка сальмонеллезного гастроэнтерита (заболели почти 1500 детей), связанная с тем, что одновременно в несколько школ завезли недоброкачественный завтрак (тунец). Через 16 лет авторы проследили судьбу этих детей: оказалось, что в группе переболевших (теперь уже взрослых людей) частота СРК составила 36,4%, в контрольной группе — 20,3% [18].

Большое внимание в последние годы уделяется роли количественных и качественных изменений кишечной микрофлоры в развитии СРК. Во многих работах показано, что у больных с СРК в содержимом толстой кишки уменьшено содержание лакто- и бифидобактерий, оказывающих противовоспалительное действие, а также увеличено содержание клостридий, что может вести к повышению выработки ими протеаз и стимуляции сенсорных нервных окончаний в кишечнике [19, 20]. Кроме того, при обстипационном варианте СРК выявлено увеличение количества метанобразующих бактерий (метан, как известно, замедляет кишечный транзит), тогда как при диарейном варианте наблюдалось уменьшение содержания бактерий, вырабатывающих бутират, который уменьшает восприимчивость прямой кишки к растяжению [21]. Следует подчеркнуть, что работы по изучению качественного состава кишечной микрофлоры у больных с СРК проводились не с помощью так называемого посева кала на дисбактериоз, результаты которого не отражают истинного состояния микрофлоры толстой кишки и, как показали наши наблюдения, существенно не различаются у здоровых и больных с СРК, а методом секвенирования 16S рРНК, позволяющим осуществлять видовую верификацию бактерий.

Сотрудниками нашей клиники (С.Ю. Кучумовой и Е.А. Полуэктовой) совместно с сотрудниками лаборатории молекулярной биологии и генетики НИИ физико-химической медицины проведено исследование образцов кала методом секвенирования 16S рРНК [22]. Результаты свидетельствовали о достоверных различиях в составе кишечного микробиома у здоровых людей и больных с СРК. У здоровых преобладали бактерии рода Blautia (17,1%), Prevotella (8,3%), Faecalibacterium (6,9%), у больных с СРК — микроорганизмы рода Bacteroides (19,8%) и Coprococcus (7,3%). Трудоемкость выполнения, длительность проведения и сложность интерпретации результатов пока препятствуют активному внедрению этого метода в клиническую практику.

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2) Reviews and lectures

Частота обнаружения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), представляющего собой увеличение содержания микроорганизмов в тонкой кишке более 105 КОЕ/мл со сдвигом в сторону грамотрицатель-ных и анаэробных бактерий, колеблется у больных с СРК от 9 до 84%. По данным метаанализа 11 исследований, включавших 1076 больных с СРК, положительные результаты дыхательных тестов выявлялись у них чаще, чем у здоровых (относительный риск 4,46) [23]. Как показали исследования, выполненные в нашей клинике, по данным водородного дыхательного теста с лактулозой, СИБР обнаруживается у 62,5% больных с диарейным вариантом СРК и у 37,5% пациентов с обстипационным вариантом заболевания [22]. Что же касается причин возникновения СИБР у больных с СРК, то они могут быть связаны с нарушениями моторики тонкой кишки [3].

В то же время СИБР может играть определенную патогенетическую роль в развитии СРК. Как известно, взаимодействие кишечной микрофлоры с макроорганизмом осуществляется посредством сигнальных рецепторов (Toll-likereceptor, TLR), распознающих бактерии и вирусы. У больных с СРК выявлено повышение экспрессии TLR-2 и TLR-4 [24—26]. Повышение кишечной проницаемости у больных с СРК ведет к проникновению условно-патогенных микроорганизмов в слизистую оболочку кишечника, что способствует развитию ее воспалительных изменений [27] .

Значительный прогресс был достигнут в последние годы в изучении наследственно обусловленных факторов в развитии СРК. Простая констатация более высокой частоты СРК при наличии этого заболевания у родственников по сравнению с показателями в контрольной популяции (соответственно 33 и 2%) [28], а также у монозиготных близнецов по сравнению с ди-зиготными (в 2 раза) [29] сменилась обнаружением полиморфизма определенных генов. В настоящее время выявлено около 60 генов, ассоциированных с развитием СРК [30]; при этом они оказываются вовлеченными в различные патогенетические звенья заболевания. Так, полимофизм генов модулятора серотонина (трип-тофангидролазы), транспортера обратного захвата се-ротонина serotonintransporter; SERT), субъединицы А 5-НТ3-рецепторов, может обусловливать нарушения моторики и висцеральной чувствительности, полиморфизм генов ИЛ-6 и ИЛ-8, а также TNFSF15, способствует развитию воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника. Интересно, что полиморфизм последнего гена ассоциирован также и с болезнью Крона. Полиморфизм гена TLR-9 может вызывать изменения в адаптивной иммунной системе кишечника [31]. Кроме того, полагают, что полиморфизм определенных генов может определять выраженность клинических симптомов СРК, а также ответ на терапию. Показано, например, что полиморфизм гена катехол-О-метилтрасферазы ассоциирован с частотой постпрандиальной диареи [31].

Не ослабевает интерес к возможной роли пищевых продуктов в развитии СРК. Так, по мнению ряда ав-

торов, пищевая аллергия может рассматриваться как один из этиологических факторов этого заболевания. Результаты ретроспективного исследования показали, что среди больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом частота СРК в 2 раза выше, чем в контрольной группе [32]. Полагают, что атопические реакции реализуются в подобных случаях через механизм, опосредованный иммуноглобулинами класса Е. У части больных с СРК оказываются эффективными хромогликат натрия и элиминационные диеты [33]. Все же у большинства больных с СРК нет связи развития заболевания с аллергией, опосредованной иммуноглобулинами класса Е [21].

Давно было отмечено, что больные с СРК плохо переносят продукты, содержащие фруктозу, лактозу, сорбитол, которые вызывают у них вздутие живота и диарею. Эти наблюдения послужили основанием для создания диеты с низким содержанием определенных углеводов (FODMAP). Последний термин представляет собой аббревиатуру слов: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, Poliols (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и по-лиолы). Однако непосредственный хороший эффект этой диеты у больных с диарейным вариантом СРК сдерживается двумя обстоятельствами.

Во-первых, если посмотреть на внушительный список продуктов, подлежащих ограничению (молочные продукты, включая молоко, йогурт, сыр, продукты из пшеничной и ржаной муки, ячменя, горох, бобовые, фисташки, яблоки, груши, персики, абрикосы, хурма, вишня, арбуз, черная смородина, сливы, свекла, цветная капуста, спаржа, лук, чеснок, грибы и др.) [34], то становится понятным, на какую полуголодную жизнь мы обрекаем больных; а, во-вторых, недавними исследованиями показано, что такая диета приводит к нарушению баланса кишечной микрофлоры и уменьшению содержания в ней бифидобактерий [35].

Хорошо известна необходимость обязательного проведения дифференциального диагноза СРК и целиакии. Оказалось, однако, что, помимо гиперчувствительности к глютену, подтвержденной серологическими маркерами и результатами гистологического исследования биоптататов слизистой оболочки, существует и гиперчувствительность к глютену, не связанная с целиакией

(non-celiac gluten hypersensitivity), протекающая, как

правило, с клинической картиной диарейного варианта СРК. Полагают, что в таких случаях глютен усиливает кишечную перистальтику, снижает уровень белков плотных контактов в слизистой оболoчке кишечника, повышает ее проницаемость [36, 37]. Аглютеновая диета, соблюдаемая в течение 6 мес, дает хороший эффект у больных с диарейным вариантом СРК (при отсутствии серологических и гистологических признаков целиакии) и способствует увеличению содержания окклюдинов и клаудинов в слизистой оболочке кишечника и уменьшению ее проницаемости [37]. Возможно, аглютеновая диета имеет и еще какие-то положитель-

Клиническая медицина. 2016; 94

ные качества. Во всяком случае первая теннисная ракетка мира Н. Джоковичз не страдающий целиакией или СРК, придерживается тем не менее аглютеновой диеты, которая, по его словам, помогает ему быть в хорошей форме и побеждать своих соперников на корте.

Таким образом, полученные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что приведенная выше концепция, согласно которой под СРК следует понимать комплекс функциональных нарушений, который не может быть объяснен другими имеющимися измене -ниями, уже не может больше считаться справедливой. Можно согласиться с Я.С. Циммерманом [38], считающим, что она «потерпела полное фиаско». Группа больных с СРК, на наш взгляд, является достаточно гетерогенной, и у разных больных в качестве ведущих могут, очевидно, выступать разные этиологические факторы и патогенетические звенья (например, перенесенная кишечная инфекция, гиперчувствительность к тем или иным продуктам питания, нарушения всасывания желчных кислот, синдром избыточного бактериального роста и т. д.). В зависимости от преобладания тех или иных этиологических и патогенетических факторов они нуждаются в дифференцированном лечении, когда в одних случаях основой лечения являются диетические мероприятия, в других — назначение препаратов, уменьшающих воспаление слизистой оболочки кишечника (например, месалазин), в третьих — прием пробиотиков и т.д. Будущие исследования позволят, по-видимому, определить не только клинические, но и патогенетические варианты этого распространенного заболевания.

ЛИТЕ РА Т У РА / REFERENCES

1. Drossman D .А. The functional GI disorders and the Rome II process. In: The Functional Gastrointestinal Disorders / Ed D. Drossman et al. 2nd Ed. Lawrence; 2000: 1—30.

2. Bellini M., Gambaccini D., Stasi C. Irritable bowel syndrome: A disease still search in for pathogenesis, diagnosis and therapy. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 8807—29.

3. Lee Y.J., Park K.S. Irritable bowel syndrome: Emerging paradigm in pathophysiology. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 2456—69.

4. Mertz H. Altered CNS processing of visceral pain in IBS. In: Irritable Bowel Syndrome. Diagnosis and Treatment / Ed M. Camilleri, R.C. Spiller. W.B. Saunders; 2002: 55—68.

5. Hungin A.P.S., Whorwell P.J., Tack J., Mearin F. The prevalence patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40000 subjects. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 643—50.

6. Talley N.J. Foreword. In: Irritable Bowel Syndrome. Diagnosis and Treatment / Ed M. Camilleri, R.C. Spiller. W.B. Saunders; 2002: VII.

7. Camilleri M., Spiller R.C. Preface. In: Irritable Bowel Syndrome. Diagnosis and Treatment / Ed. M. Camilleri M., R.C. Spiller. W.B. Saunders; 2002: IX.

8. Drossman D.A., Camillery M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002; 123: 2108—31.

9. O'Malley D.O. Immunomodulation of enteric neural function in irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 2015; 21: 7362—6.

10. Barbaro M.R., Cremon C., Altimari A. et al. Interferom-gamma increase in the mucosa of irritable bowel syndrome and its interplay with serotonin metabolism and mucosal permeability. In: 21st UEGW. Berlin; 2013: Abstract A108.

11. O'Mahony L., McCarthy J., Kelly P. et al. Lactobacillus and bifido-bacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology. 2005; 128: 541—51.

12. Kurbatova A., Poluektova E., Demura T., Kuchumova S., Konkov M., Gorev M. et al. Cytokines and tight junction proteins expression changes in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2012; 142 (Suppl. 1): S-807.

Обзоры и лекции

13. Martinez C., Vicario M., Lobo B. et al. Mucosal mast cell-mediated tight junction impairment correlates to symptom severity in diarrhea-prone irritable bowel syndrome patients. Gut. 2010; 59: A18.

14. Atkinson W., Lockhardt S., Whorwell P.J. et al. Altered 5-hydroxyt-pyptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2006; 130: 34—43.

15. Coates M.D., Mahoney C.R., Linden D.R. et al. Molecular defects in mucosal serotonin content and decreased serotonin reuptake transporter in ulcerative colitis and irritable bowel syndrome. Gastroen-terology. 2004; 126: 1657—64.

16. Camilleri M. Intestinal secretory mechanisms in irritable bowel syndrome-diarrhea. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 13: 1051—7.

17. Spiller R. Peripheral mechanisms of IBS: Immune activation. In: Joint International Neurogastroenterology and Motility Meeting. Bologna; 2012.

18. Cremon C., Pallotti F., Bellacosa L. et al. Postinfectious irritable bowel syndrome (IBS): Follow-up at 16 year after a single outbreak of Salmonella gastroenteritis. In: Joint International Neurogastroen-terology and Motility Meeting. Bologna; 2012.

19. Parkes G.C., Rayment N.B., Hudspith B.N. et al. Distinct microbial populations exist in the mucosa-associated microbiota of subgroups of irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol. Motil. 2012; 24: 31—9.

20. Rajilic-Stojanovic М. et al. Global and deep molecular analysis of microbiota signatures in fecal samples from patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2011; 141: 1792—801.

21. Hayes P.A., Fraher M.H., Quigley E.M.M. Irritable bowel syndrome: the role of food in pathogenesis and management. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 10: 164—74.

22. Poluektova E., Kuchumova S., Ivashkin V., Kostryukova E., Storon-ova O., Liashenko O. et al. Association between changes of intestinal microbiota, characteristics of anorectal motility and rectal sensitivity disturbances using high-resolution anorectalmanometry (HRAM) in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. United Eur. Gastroenterol. J. 2014; 2 (Suppl. 1}: А 239.

23. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig. Dis. Sci. 2010; 55: 2441—9.

24. Belmonte L., Beutheu Youmba S., Bertiaux-Vandaële N. et al. Role of toll like receptors in irritable bowel syndrome: differential muco-sal immune activation according to the disease subtype. PLoS One. 2012; 7: 427—77.

25. Clarke G., McKernan D.P. et al. A distinct profile of tryptophan metabolism along the kynurenine pathway downstream of toll-like receptor activation in irritable bowel syndrome. Front Pharmacol. 2012; 3: 90.

26. Ohman L., Lindmark A.C., Isaksson S. et al. Increased TLR2 expression on blood monocytes in irritable bowel syndrome patients. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 24: 398—405.

27. Labow B.I., Souba W.W. Glutamine. World J. Surg. 2000; 24: 1503—13.

28. Whorwell P., McCallum M., Creed F.H., Roberts C.D. Non-colonic features of irritable bowel syndrome. Gut. 1986; 27: 37—40.

29. Levy R.L., Jones K.R., Whitehead W.E. Irritable bowel syndrome in twins: heredity and social learning both contribute to etiology. Gas-troenterology. 2001; 121: 799—804.

30. Saito Y.A. The role of genetics in IBS. Gastroenterol. Clin. N. Am. 2011; 40: 45—67.

31. Cheung C.K.Y., Wu J.C.Y. Genetic polymorphism in pathogenesis of irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 17 693—8.

32. Powell N., Huntley B., Beech T. et al. Increаsed prevalence of gastrointestinal symptoms in patients with allergic diseases. Postgrad. Med. J. 2007; 83: 182—6.

33. Mansueto P., D'Alcamo A., Seidita A., Carroccio A. Food allergy in irritable bowel syndrome. WorldJ. Gastroenterol. 2015; 21: 7089—109.

34. Talley N.J. Conquering Irritable Bowel Syndrome. 2 nd Ed. People's Medical Publishing House-USA Shelton, Connecticut; 2012.

35. Staudacher H.M., Lomer M.C., Anderson J.L. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in potients with irritable bowel syndrome. J. Nutr. 2012; 142: 1510—8.

36. Ashat M., Kochhar R. Non-celiac gluten hupersensitivity. Trop. Gastroenterol. 2014; 35: 71—8.

37. Camilleri M. Irritable bowel syndrome. In: Joint International Neu-rogastroenterology andMotility Meeting. Bologna; 2012.

38. Циммерман Я.С. Трудный диагноз и лечение в гастроэнтерологии. М.: МИА; 2015. [Tsimmerman Ya.S. Difficult diagnosis and treatment in gastroenterology. Moscow: MIA; 2015. (in Russian)]

Поступила 25.07.15 Принята в печать 25.09.15