Нарушения менструального цикла – кто виноват и что делать?

Нарушения менструального цикла – кто виноват и что делать?

Гинекология

Карина Бондаренко

акушер-гинеколог, д.м.н., автор блога для женщин

Тамара Барковская:

В эфире Mediametrics, программа «Медицинский консилиум», и я ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня мы говорим о нарушении менструального цикла, тема: «Кто виноват и что делать?». Говорим о том, какие бывают причины нарушения хода менструации, какие нормальные механизмы регуляции менструального цикла. Гостья нашей студии ― доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национально-исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, главный гинеколог клиники «Рассвет» Бондаренко Карина Рустамовна.

Карина Бондаренко:

Дорогие зрители и слушатели! Мы с вами сегодня поговорим на очень важную тему, поскольку нарушение цикла у женщины, наверное, вторая по частоте причина обращений среди всего гинекологического потока пациентов. Не только ко мне, примерно так выглядит структура любого акушера-гинеколога, принимающего в амбулаторном звене. Нарушения бывают самые разнообразные, я предлагаю сегодня сузиться до проблемы отсутствия менструации, либо проблемы урежения менструации, поскольку здесь больше всего недопониманий между пациентом и врачом, и, главное, человек не может сам разобраться, что происходит с его организмом.

Тамара Барковская:

Сначала определимся, какой цикл месячных менструаций считается нормальным, регулярным, затем будем говорить о нарушениях.

Карина Бондаренко:

Что такое менструальный цикл, я думаю, понятно любой женщине, начиная с 12-13 лет, потому что это средний возраст, когда начинается менструация. Вообще, менструальный цикл – очень сложная система, многоуровневая. Наш мудрый организм устроил таким образом, что ежемесячно женский организм надеется на беременность. Чаще всего этого не происходит и разочарованно наступает менструация. Как в народе говорят: кровавые слезы матки по несостоявшейся беременности. Это, конечно, шутки.

Система регуляции цикла имеет несколько подуровней. Высший центр регуляции, самый непонятный для нас – это кора головного мозга. Никто не знает, что происходит в коре, это самая загадочная структура. Каким образом и почему происходит именно такая секреция, выброс очень сложных факторов, которые в итоге приводят к тому, что мы видим ежемесячно или не видим. Так вот, высший центр регуляции - кора. Спускаемся дальше, гипоталамус - подкорковая структура, которая в свою очередь влияет на следующий уровень – гипофиз. Следующий уровень оси – яичники и всё завершается маткой. Матка – орган-мишень, она практически ничего не делают, она в большей степени либо страдает, либо радуется тому, что происходит в высших центрах.

Мы можем говорить обо всём, что происходит ниже коры. Что происходит в коре, какие нейромедиаторы и что приводит к нарушениям… Мы знаем, что приводит, но, как приводит и какие механизмы, когда ― раз, и всё отключается и вырубается, грубо говоря ― этого не может никто объяснить, и что делать ― тоже очень сложно ответить на вопрос. Когда идет поражение нижележащих уровней, например, гипоталамуса или гипофиза ― здесь мы уже больше владеем информацией, здесь проще помочь, имеем инструменты для управления, для выравнивания ситуации на уровне яичников и, тем более, матки.

Чаще всего нормальный менструальный цикл длится, сейчас по новым критериям 24-38 дней. Любые колебания, больше или меньше, мы рассматриваем, как отклонения от нормы. Но, у любого врача-специалиста на приеме бывают совершенно здоровые женщины, которые реализуют свои репродуктивные планы, цикл которых чуть длиннее или чуть короче. Учитывая, что я работаю давно, в этой ситуации я бы не стала нагнетать ее и рассматривать в разрезе патологии. В диалоге с пациентом совершенно спокойно можно прийти к тому, что такая цикличность ― да, его норма. Справедливости ради надо сказать, что совсем-совсем единицы тех, у кого цикл у которых меньше, чем 24 дня, 21 день, если ниже, то уже совсем ненормально, или цикл 39-40 дней. Их мы можем рассматривать как вариант нормы, если у женщины всё остальное подстроено, некий а-ля тормозной вариант репродуктивной системы. Месячные должны быть регулярные, а длительность самого менструального кровотечения должна продолжаться от 3-х до 8-ми дней, но, опять же, бывают разные варианты. Очень часто менструация начинается сразу, без предварительного мажущего явления из половых путей, то есть алая кровь.

Мы скажем нашим зрителям, что такое менструация: это отторжение слущенного функционального слоя слизистой матки, который остался незадействованным и ненужным вследствие того, что беременность не наступила. Процесс отторжения сопровождает кровотечение. Слизистая отторгается и всё сопровождается кровотечением. Поскольку в слизистой матки нет болевых рецепторов, их и не должно быть, то менструация в норме должна быть безболезненной. Когда говорят, что болезненная менструация ― норма, и пройдет с годами, мы должны быть всегда начеку, потому что у женщины чуть позже, через какое-то время может манифестировать такое заболевание как эндометриоз, который часто сопровождается этим симптомом. Это что касается нормального менструального цикла. Есть очень много вариантов, когда девушки выражают обеспокоенность тем, что, например, менструация начинается сразу, лихо, потом небольшое затишье, потом денечек-другой, завершаясь по убывающей, после сухого дня, так скажем. Сколько работаю, ни разу не видела, чтобы такая ситуация, если мы исключаем эндометриоз, полипы и другие патологии, рассматривалась как не норма. Если такова твоя особенность, то нужно принять свой организм ― да, у тебя менструация идёт по такому сценарию.

Теперь, я думаю, мы можем плавно перейти к нарушениям, но прежде я попытаюсь объяснить, как происходит регуляция, перевести с медицинского языка на русский. У нас в голове (объединим всё головой) в гипоталамусе вырабатываются специальные рилизинг-факторы, которые стимулируют гипофиз. В гипофизе вырабатываются тропные фолликулостимулирующие гормоны, лютеинизирующие, которые действуют на следующий этап, на яичник. Под воздействием правильного баланса тропных гормонов в яичнике происходит рост доминантного фолликула, и на 14-ый день цикла, при среднем 28-дневном цикле, мы видим такое явление как овуляция ― долгожданное явление для тех, кто планирует беременность. Овуляция – это не что иное, как разрыв доминантного фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость. Если у женщины в этот момент происходит половой контакт, есть возможность и вероятность забеременеть; в целом, период намного шире, но здесь гарантирован успех мероприятия. Возможно, кто-то не понимает, что оплодотворение происходит в брюшной полости, не в яичнике, не в матке, не в трубе, оно происходит практически в брюшной полости. Если оплодотворения не происходит, то и не происходит.

Следующий этап: на месте лопнувшего шарика, фолликула, из которого выскочила яйцеклетка, образуется новая структура – желтое тело. Желтое тело – это железа, которая обеспечивает нас гормоном прогестероном, необходимым для поддержания беременности (pro – перед и gesta – беременность). Желтое тело всегда живет одинаково – 12-14 дней. Чаще всего колебания цикла происходят за счет первой фазы. Фаза до овуляции называется первой, или фолликулярной фазой; вторая, когда произошла кульминация цикла, называется лютеиновая фаза. Все колебания, которые возможны, зависят от овуляции, от первой фазы. Что-то произошло в организме, овуляция случилась раньше ― цикл сократится ровно настолько, насколько раньше придет овуляция, потому что лютеиновая фаза всегда константа. Продолжительность жизни желтого тела всегда одинаковая - 14 дней. Когда в головной мозг поступают импульсы о том, что беременности нет, всё потихонечку угасает, падают уровни прогестерона, эстрогенов и запускается новый цикл. Так мы живем примерно с 12 до 52 лет.

Самые серьезные колебания менструального цикла в норме мы наблюдаем первые 5-7 лет от менархе. Там мы не можем требовать стабильности, почасовой приход менструаций. Эти явления усиливаются за 10 лет до менопаузы, тоже нет регулярности такой, которая была на протяжении репродуктивного периода, когда все устаканилось. Опять же, чтобы убрать тревогу: бывает нерегулярная менструация, в одном месяце пришла на день раньше, в другом на день позже. Это совершенно нормально, 2-3 дня, а то и 5 дней мы можем рассматривать как норму. Овуляция может произойти чуть раньше, чуть позже, поэтому и даётся год для наступления беременности, именно в связи с тем, что овуляция не предсказуемая, порою. Женщина чуть больше занимается спортом, чуть меньше занимается спортом, изменила питание, радость, стресс ― все это сдвигает, в первую очередь, овуляцию. Еще раз повторяю: вторая фаза ― константа, она постоянна, желтое тело живет 14 дней.

Какие нарушения? Самая частая группа проблем связана с синдромом поликистозных яичников, это самая частая по встречаемости патология, эндокринная патология женской репродуктивной системы. Вторая по частоте проблема, с которой к нам приходят женщины, так называемая, функциональная гипоталамическая аменорея. Ей я уделю отдельное внимание, потому что про поликистоз говорят очень много, по поликистозу мы пройдем тезисно. Функциональная гипоталамическая аменорея занимает 2-е место в структуре причин, где-то 30-35 % всех обращений в связи с нерегулярными менструациями в сторону удлинения или исчезновения менструаций. Чуть реже мы видим отсутствие менструации, связанное с медикаментозными воздействиями, например, когда женщина принимает или принимала контрацептивы, женщина принимала гестагены. Нормальная ситуация, когда мы не видим менструации при использовании мирены – внутриматочной гормональной системы, или есть нарушения в других органах, когда щитовидная железа имеет отношение к регуляции цикла.

Кончено, мы должны помнить о том, что есть еще и матка. Если у женщины были предшествующие инвазивные хирургические травмирующие процедуры, которые могли нарушить слой эндометрия и дать развитие синдрому Ашермана, то мы тоже можем видеть, что менструация исчезает или выделения становятся очень скудными. В зависимости от ступеней мы и рассмотрим. Чуть реже, чем 2 первые причины, но чаще, чем маточный фактор, встречается синдром преждевременного угасания, истощения яичников, или преждевременной недостаточности яичников. У женщины неожиданно наступает менопауза, до 40 лет. Тоже одна из причин.

Тамара Барковская:

Как часто встречается в популяции?

Карина Бондаренко:

В общей структуре, из всех обращений в связи с нарушениями цикла – 10 %. Наша задача ― помочь каждой из пациенток развести причины и поставить диагноз. Колоссальная ошибка всей системы в том, что женщины с нарушением цикла ходят от одного врача к другому. Кстати, есть статистика, что, прежде чем поставить синдром поликистозных яичников, женщина проходит 2-3-х специалистов, и на простую формулировку, где 3 критерия, уходит 2-3 года. Она ходит без диагноза, хотя там очень просто сложить пасьянс по всем направлениям, мы имеем уже клинические протоколы.

Тамара Барковская:

Остановимся на поликистозных яичниках, обозначим критерии и дальше по остальным нозологиям.

Карина Бондаренко:

Синдром поликистозных яичников настолько многолик, что сейчас все ученые, врачи на всех конгрессах спорят, что, может быть, это разные болезни. Некоторые женщины страдают метаболическим синдромом, некоторые очень стройные, даже астеничные, совершенно разные, у кого-то преобладают признаки гиперандрогении. То есть бьются, бьются, пытаются пересмотреть критерии, как поставить диагноз, пытаются классифицировать, но пока ничего не получается.

Синдром поликистозных яичников ― это синдром, который сопровождается, минимум, 2-мя из 3-х признаков. Первое, это поликистозная структура по УЗИ, когда мы на одном срезе видим более 12 фолликулов; это очень много, яичники увеличены в объеме, их объем больше 10 кубических сантиметров. По значимости это будет, наверное, вторым признаком, а первый – отсутствие менструации, то, о чем мы сегодня говорим. Третий признак - проявление гиперандрогении, то есть избыток мужских половых гормонов, что сопровождается потерей волос на голове, избыточным ростом волос на теле - гирсутизмом, и огромное количество акне. Наличие 2-х признаков из мною перечисленных 3-х даёт основание для постановки диагноза синдром поликистозных яичников. Роттердамские критерии 2003 года актуальны на сегодняшний день, от них хотят отказаться, но не могут.

Безусловно, синдром мы должны дифференцировать с еще одной проблемой, которая также может проявляться. Когда женщина ко мне приходит с нарушением цикла, я сейчас вам расскажу примерно ход моих мыслей, как я пытаюсь понять, что же делать, некий клинический поиск ответа на вопрос: почему у женщины нарушился цикл?

С чем очень похож синдром поликистозных яичников? С врожденной гиперплазией коры надпочечников, заболеванием, которое связано с дефектом одного фермента. В итоге у женщины происходит фенотипическое развитие, то есть внешне, по мужскому типу. У нее исчезают менструации, либо они удлиняются, либо становятся редкими ― но, здесь немного другая ситуация, здесь врожденной гиперплазией коры надпочечников занимаются эндокринологи. Надпочечники – это маленькие органы, расположенные над почками; эндокринный орган, железа внутренней секреции, которая вырабатывает несколько видов гормонов. Одна из больших групп – это мужские половые гормоны, которые вмешиваются в цикл. Здесь мы без эндокринологов не обходимся, которые занимаются чисто эндокринологией. Здесь есть особенности по ведению беременности, и как с такими женщинами поступать вне беременности.

В патогенез синдрома поликистозных яичников заложен больший кирпич в фундамент ― так называемая, инсулинорезистентность. Женщина может быть стройной, модельной внешности, но при этом у нее будут все признаки инсулинорезистентности, которые мы подтверждаем лабораторно и видим их визуально при пристальном осмотре. После того, как у женщины собран анамнез, я устремляю свой взгляд на ее внешний вид: оцениваю состояние волос, кожи, оволосение, женский и мужской тип, наличие или отсутствие стрий. Очень важно оценить, например, наличие отечности околоушных желез, они характерны для женщин, больных булимией. Булимия и вообще питание – непосредственные регуляторы цикла. От того, как и что вы едите, если что-то меняете в питании, то первое, что может пострадать, ― это менструальный цикл. Потом, как ни странно, гинекологу тоже есть смысл, хотя мы, честно говоря, практически никогда не делаем – оценить внутреннюю поверхность зубов, нет ли там эрозии. У женщин с булимией бывают кризы, когда они употребляют очень много пищи и потом искусственно вызывают рвоту. Это большая психологическая проблема, находится в зоне Вашей компетенции, и первая линия лечения таких женщин ― когнитивная психотерапия. Дальше при осмотре мы обращаем внимание на вес, в каких границах индекс массы тела, 18-25, выше или ниже, нет ли ожирения. Непосредственно при нашем профессиональном обследовании мы смотрим, по какому типу развиты наружные половые органы, нет ли признаков вирилизации, то есть признаков мужского типа.

У меня был очень интересный случай, в профессиональном смысле мне «повезло»: ко мне пришла женщина 36-37 лет, она год назад узнала, что самом деле она не женщина, а мужчина. Мы сегодня не говорим о тех редких синдромах, которые могут сопровождать аменорею. У нее кариотип был XY, то есть женщина родилась с кариотипом XY, она с рождения вследствие дефекта определенных генов страдает синдромом нечувствительности к андрогенам. У неё были зачатки мужских половых желез, которые год назад ей успешно удалили, но у нее не было менструации. Она по каким-то причинам, когда-то в юном возрасте, будучи молодой девушкой, обиделась на гинеколога, он ей сказал что-то не так, не вошел в контакт, и 16 лет она вообще не приходила к врачам. У нее была аменорея, она вышла замуж. По сути, эта девушка ― не девушка, она как бы мужчина, но фенотип, мысли и внешне она выглядит, как девушка. Такие случаи бывают. Здесь мы можем увидеть слепозаканчивающееся влагалище, потому что у неё не было матки, осмотр очень важен в таких ситуациях.

Тамара Барковская:

Какие определяющие критерии у функциональной гипоталамической аменореи?

Карина Бондаренко:

Функциональная гипоталамическая аменорея сейчас выходит на первый план. Это ситуации, когда девушки стремятся к внешним критериям красоты. Особенно подвержены женщины до 35 лет, те, кто усиленно занимается спортом, усиленно сидит на разных диетах, практически ничего не ест и находится в состоянии хронического стресса. Есть, так называемая, триада спортсменов, 3 признака: первый – нарушение пищевого поведения, второй – недостаточное поступление энергетических ресурсов, избыточный расход ресурсов, когда женщина усиленно занимается спортом, и третье - отсутствие менструации. «Триада спортсменов» и есть суть гипоталамической аменореи.

Когда мы организм лишаем еды, стремясь к идеалам, то наш организм поступает очень мудро. Я повторяю в каждой передаче, наверное, каждый день говорю и призываю понимать, что нельзя вмешиваться в тонкие взаимоотношения органов и систем. Как только мы начинаем агрессивно вмешиваться, усаживаемся на очередную диету, организм испытывает огромный стресс. Начинают функционировать более важные органы – мозг, сердце, почки. Все остальное уходит на второй план, потому что не нужно для выживания особи, которая сейчас озадачена своим внешним видом больше, чем здоровьем. Мы уходим в ситуацию, что репродуктивная система сползает куда-то в подполье. Уйти в такую ситуацию очень просто, заново запустить все крайне тяжело.

Мама обязательно должна следить, как ест девочка в подростковом возрасте. Отечность околоушных слюнных желез или зубы, которые начинают портиться от многократной рвоты, ― за этим должны следить родители, когда видят, что с ребенком происходят метаморфозы: у нее был большой вес, сейчас вес снизился. Дети могут обманывать, потому что есть психологическая проблема, давление общества, давление социума, которое требует от ребенка стандартов. Менструация исчезает. Здесь есть отличие от синдрома поликистозных яичников, не будет акне, не будет вирсутизма, женщина 25-30 лет превращается в ребенка. Это не как менопауза, а как уход в возраст до менархе ― хорошая кожа, девочка, а внутри девочки может, грубо говоря, всё умереть, если необратимо все запустить. Здесь первая линия, Тамара, как ни странно, или логично, это когнитивная психотерапия, нам помогают психотерапевты. Поскольку нет эстрогенов, не работают яичники, мы должны понимать, что огромный фактор риска заболевания – остеопороз. Мы контролируем минеральную плотность костной ткани, проводим денситометрию, потому что риск переломов и потеря костной ткани очень велик. Итак, первое, мы определились, что к такому состоянию приводят нарушения пищевого поведения, как правило, недостаточный прием пищи.

Второе – стрессы, сильные потрясения, как аменорея военного времени. Во время войны у женщин пропадала менструация, потому что организму в такой ситуации не нужно размножаться, ему бы выжить.

Еще важно сказать, хотя, может быть, не совсем доказательный случай. Я со своими коллегами-терапевтами в клинике «Рассвет», где я работаю, наблюдаю ситуацию нарушения цикла из-за дефицита железа у женщины. Коррекция железодефицитных состояний, как ни странно, приводит к нормализации менструального цикла. Мне кажется, очень логично. Когда мне впервый об этом заявили очень опытные коллеги-терапевты, я усомнилась: они со своим железодефицитом носятся, что им еще делать? Когда я попробовала на практике, то есть здоровая женщина, никаких признаков стресса, анорексии, булимии, нет синдрома поликистозных яичников, единственный симптом – выраженный латентный железодефицит. Мы восстанавливаем железодефицит, и ― пожалуйста, она мне пишет письмо: Карина Рустамовна, Ваша гипотеза подтвердилась. Я тоже возрадовалась.

Организм в условиях стресса, когда ему не хватает ресурсов, в частности, железа, будет кровоснабжать жизненно важные органы – мозг, сердце и все остальное. Репродукция также уходит на 2-3-ий план, как некая условная компенсация. Для меня это тоже некое открытие последних лет, что такая причина возможна, про неё не стоит забывать.

Четвертый синдром, о котором хотели поговорить. Мы назвали: СПКЯ – синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, функциональная гипоталамической аменорея. Проблема, с которой мы нередко сталкиваемся на уровне яичников, ― это синдром преждевременной недостаточности яичников. По разным причинам, может быть, женщина перенесла химиотерапию, или стресс, генетически заложенный фактор - поломка Х-хромосомы, прием медикаментов, которые токсичны и так далее. Что-то случилось, что женщина до 40 лет ушла туда, куда в норме должна уйти после 52-х лет. Для организма была бы катастрофа, если бы мы сегодня не знали, что с этим делать.

Здесь надо решать 2 вопроса – вопрос с фертильностью, потому что не все успевают до 35-40 лет реализовать свои репродуктивные планы и задумки. Эти признаки мы должны ещё раньше учитывать, около 30 лет, когда у женщины еще всё работает. Мы видим истощение фолликулярного резерва, видим определенные маркеры, лабораторные признаки, внешние признаки, когда женщина набирает вес, у нее появляется потливость, снижается либидо. Симптомокомплексы, может быть, очень неспецифичны, как, например, железодефицит, стресс или гипотиреоз, но в то же время не исключать их, помнить, что в 10 % всех нарушений цикла причиной может быть синдром преждевременной недостаточности яичников.

При синдроме преждевременной недостаточности яичников помощь нужна не только для того чтобы восстановить цикл, а для того чтобы предотвратить все эстроген-дефицитные проблемы, которые неизбежно наступают у женщин более поздней возрастной группы. Но, лечение мы не называем «менопаузальной гормональной терапией», здесь мы говорим о заместительной гормональной терапии. Очень страшно произносить этот диагноз. У меня была пациентка, у которой в 30 лет, после рождения первого ребенка в 28 лет, просто ноль, ФСГ выше 100 (фолликулостимулирующий гормон), «яичники пустые», как говорят сами женщины, ни одного фолликула, нет менструации, аменорея. Конечно, катастрофа! Очень тяжело всё принять, когда у тебя вся жизнь впереди. Здесь очень важно, чтобы врачи помнили о таком возможном сценарии, нечасто, но он возможен, были начеку, еще раз говорю, но он бывает нечасто.

Кстати говоря, еще один признак, что у женщины, возможно, истощаются яичники, это укорочение менструации. С возрастом менструальный цикл становится чуть короче, и обычно это наблюдается в 35 лет. Допустим, он был 28, а сейчас 25 дней, но это неизбежно, такая особенность, он укорачивается. Мы это можем наблюдать около 30 лет, за 10 лет до менопаузы. Вроде ерунда, сократился на недельку. Если сохраняется нормальная ультразвуковая картина яичников, то не стоит обращать внимания. Мы не можем делать глобальные выводы по одному симптому, для нас все имеет значение ― от того, что женщина ест, до того, как она выглядит снаружи и внутри.

Есть еще один синдром, он может сочетаться с синдромом поликистозных яичников, может быть в виде отдельной проблемы, это гормон пролактин. Он в норме нужен для того чтобы обеспечить женщине лактацию во время грудного вскармливания. Он вырабатывается в гипофизе, подкорковой структуре. Там происходит нарушение или сбой, и возникает небольшая доброкачественная опухоль, называется аденома гипофиза. Как правило, она продуцирует пролактин, и пролактин создает вне лактации ситуацию, очень похожую на ситуацию, как в эндокринной гинекологии, которая свойственна лактации, то есть отсутствие менструации. Здесь тоже мы должны быть начеку.

Тамара Барковская:

Может быть, обозначим отсутствие менструаций в норме?

Карина Бондаренко:

Есть ситуации, когда менструация может отсутствовать в норме. Прежде чем перейдем к норме, пройдемся по обследованиям, какие лабораторные тесты обязательно нужны, скажем про диагностику и лечение.

Мы все люди, и все можем ошибаться, не исключение и наш менструальный цикл. Он запросто в какой-то момент может быть не таким, 1-2 сбоя в год совершенно допустимо, не нужно сразу бежать к врачу, искать причину, сдавать гормоны, проходить УЗИ, МРТ всего организма. Первым делом, когда у вас происходит сбой, конечно, в репродуктивном возрасте мы исключаем беременность. Как бы женщина не предохранялась, каким бы надежным методом, даже если у нее стерилизация, тоже не 100 %. У меня в жизни было 2 случая, когда после стерилизации женщины беременели, беременность наступает вопреки. Когда у женщины нарушение цикла, то первый тест она сдает ХГЧ. Врач обязательно должен посмотреть не мочевой ХГЧ, как в тестах на беременность, а посмотреть хорионический гонадотропин по крови, чтобы исключить беременность.

В норме менструации отсутствуют при лактации, при приеме комбинированных контрацептивов, особенно, в непрерывном режиме, либо установлена внутриматочная гормональная система, либо был прием контрацептивов за 2-3 месяца до момента обращения женщины. Женщина 5 лет принимала контрацептивы. На восстановление уходит до 3-х месяцев, мы допускаем, пока растормозятся наши этажи. Далее ― постменопауза и менархе, ситуации, когда мы в норме наблюдаем отсутствие. Наверное, больше нет ситуаций, когда мы можем в норме не видеть менструацию; лактация, беременность, возраст до менархе, после менархе, приём контрацептивов, то есть когда мы вмешиваемся гормонами или антигормонами.

Тамара Барковская:

Возрастной критерий, когда мы входим в фазу климактерического периода, и все.

Карина Бондаренко:

Вот всё, что мы считаем нормой. Но, мы договорились: если есть сбой и нет беременности, то мы к ситуации относимся без лишнего драматизма.

Что подразумевается под лабораторной инструментальной диагностикой? Для того чтобы поставить верный диагноз и найти причину, мы обследуем женщину на ее гормональный фон. Если цикл хоть как-то сохранен, мы ориентируемся на сдачу практически всех гормонов на 2-5-й день цикла. Все гормоны, которые ответственны за наш цикл и не только гормоны, но и признаки инсулинорезистентности – глюкоза, индекс НОМА, гликированный гемоглобин тоже обязательно оцениваем. Что сдаем? На 2-5-ый день цикла сдаем фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и пролактин. Иногда мы сдаем на эстрадиол, для того чтобы понять, нет ли падения всех гормонов, как бывает при функциональной гипоталамической аменорее. Сдаем гормоны щитовидной железы ― гипотиреоз очень плотно связан с системой регуляцией пролактина. Гипотиреоз – это недостаточность функции щитовидной железы, на его фоне мы иногда видим сбой менструального цикла. Плюс, обязательно сдаем тестостерон для подтверждения гиперандрогении. В принципе, лабораторная система не очень совершенна по оценке уровня тестостерона у женщин, но мы сдаем общий тестостерон.

Возможна сдача анализа на сексстероидсвязывающий глобулин ― очень важный белок, который определяет активность гормона тестостерона, он повышается. Когда повышается сексстероидсвязывающий глобулин, он связывает свободный тестостерон, и у нас тестостерон не обладает вирилизирующими эффектами, акне. Кстати, на этом основано воздействие всех контрацептивов. Когда мы пьем контрацептивы, то каждая таблетка повышает синтез сексстероидсвязывающего глобулина, и у нас наблюдаются антиандрогенные эффекты, beauty-эффекты, связанные с тем, что повышается выработка важного протеина, или белка. Гликированный гемоглобин. Поскольку я заикнулась о железодефиците, все-таки, можно иногда посмотреть, но нет доказательств. Когда женщина говорит, что у неё усталость, нет жизненного тонуса, неспецифический проверен, можно обследоваться и на железодефицит.

Тамара Барковская:

Карина, какие пункты в образе жизни для нас будут полезны для сохранения нормального менструального цикла? Возможно, что-то медикаментозное могут себе позволить женщины самостоятельно без консультации врача. Конечно, звучит абсурдно, но, тем не менее: что мы можем из того, что имеем под рукой, самостоятельно?

Карина Бондаренко:

В первую очередь я остерегу женщин от ненужного, потому что предлагается огромное количество трав-мурав, БАДов и так далее. Мы теряем время, теряем здоровье, и уходим от причин. Первое, нужно поставить диагноз. Вы с врачом должны не просто лечить нарушение менструального цикла, у вас должен быть диагноз. Если будет диагноз, то будет и конкретный путь, куда идем. Каждое из заболеваний лечится в зависимости от того, нужна или не нужна беременность. Если беременность не нужна, СПКЯ, первая линия всегда комбинированные гормональные контрацептивы. Мы предотвращаем гиперплазию эндометрия, рак эндометрия. Мы, гинекологи, не просто любим, чтобы у женщины был цикл, и было все по правилам, цель другая: чтобы были циклические изменения, и матка не страдала от избытка эстрогенов, которые в отсутствие прогестерона стимулируют эндометрий. Мы можем уйти в сторону предраковых заболеваний, в далеком будущем – рак. Поэтому нам обязательно нужно корригировать цикл, мы не можем игнорировать этот факт.

Что касается функциональной гиподинамической аменореи, первое, что может сделать женщина сама ― нормализовать свой вес, выстроить питание, адекватные нагрузки, чтобы не были сверхнагрузки. Первая линия – это психотерапия. Вторая линия – не контрацептивы, а препараты для заместительной гормональной терапии, которые мы используем у женщин в менопаузе, то есть КОКи здесь могут, наоборот, усугубить. Препараты для МГТ – это эстроген-гестагенные препараты, аналогичные нашим внутренним. Их мы используем долго, пока не восстановится цикл, если, конечно, он восстановится. При синдроме преждевременной недостаточности, так же, как при функциональной гипоталамической аменорее ― менопаузальная гормональная терапия, или заместительная, как мы говорим. Все остальное ― мы корригируем пролактин специальными препаратами, снижающими пролактин. В какой-то момент мы переходим к хирургической коррекции. Гипотиреоз лечит эндокринолог своими средствами. Всевозможные шарлатаны, которыми сейчас наводнена наша действительность, должны держаться подальше от менструального цикла женщины, потому что мы можем упустить момент. Поэтому будьте бдительны, доверяйте специалистам, которые работают по принципам доказательной медицины, помогут вам поставить диагноз и выбрать путь, который апробирован на миллионах женщин, которые столкнулись с такой же проблемой.

Тамара Барковская:

Благодарю Вас, Карина Рустамовна! Итак, мы первоначально понимаем, что лечим. С помощью врача имеем путь и навигацию, что мы делаем с помощью доктора, и что можем делать по рекомендации врача самостоятельно.

Это была Бондаренко Карина Рустамовна и «Медицинский консилиум». Благодарю вас за внимание!