СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУППЫ РИСКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF DETECTING RISK GROUP OF DIASTOLIC AORTIC VENTRICLE DYSFUNCTION IN PATIENTS SUFFERING FROM CORONARY HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии и кардиологии.
Известно, что у 80-85% пациентов с хронической сердечной недостаточностью развивается на фоне сохраненной сократимости миокарда, так называемая сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка сердца (Национальные Рекомендации Всероссийского Научного Общества Кардиологов и Общества Специалистов Сердечной Недостаточности по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2006) [1].
Отмечена тенденция увеличения количества пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса за последние два десятилетия. Несмотря на то, что терапия обеспечила уменьшение смертности от сердечной недостаточности с уменьшенной фракцией выброса, смертность от сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса остается без изменений (Owan ТЕ, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006; 355: 251-9) [2].
У больных этой группы особое значение приобретает диастолическая дисфункция левого желудочка.
Способы диагностики диастолической дисфункции левого желудочка подробно описаны в литературе (Persson H., Lonn E., Edner M., et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence results from the CHARM echocardiographic substudy-CHARMES. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 687-94) [3].
Это многоцентровое, рандомизированное исследование, основанное на допплеровской оценке трансмитрального кровотока, потока в легочных венах, концентрации в плазме крови NT-про мозгового натрийуретического пептида, в котором в 67% случаев выявили диастолическую дисфункцию в популяции больных сердечной недостаточностью.
В комплексе прогностических признаков сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса наибольшее значение имеет умеренная и выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка, более значимая, чем фибрилляция предсердий, фракция выброса левого желудочка, объем левого предсердия (Persson H., Lonn E., Edner M., et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence results from the CHARM echocardiographic substudy-CHARMES. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 687-94) [3].
Но данный способ не лишен недостатков: допплер-эхокардиография диастолического наполнения была сделана через 18 месяцев после рандомизации, более ранняя оценка имела бы большее клиническое значение для оценки допплеровских параметров для включение в исследование. Не использовалась допплеровская визуализация ткани (Lubien E., DeMaria A., Krishnaswamy P., et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002; 105: 595-601.) [4], использование NT-про мозгового натрийуретического пептида для классификации диастолической функции является спорным (Dokainish H., Zoghbi W.A., Lakkis N.M., et al. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004; 109: 2432-9) [5]; на основании общего исследования (Redfield M.M., Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., Mahoney D.W., Bailey K.R., Burnett J.C. Jr. Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction: a community-based study. Circulation 2004; 109: 3176-81) [6], оптимальная чувствительность и специфичность мозгового натрийуретического пептида для определения умеренно-выраженной диастолической дисфункции была только 75% и 69%, соответственно, не оценивались группы риска диастолической дисфункции левого желудочка.
Исследования указывают, что допплеровская неинвазивная оценка диастолического наполнения ЛЖ является полезной для стратификации риска и необходима для ранней диагностики в любых терапевтических исследованиях больных с сердечной недостаточностью. Но такой подход является упрощенным. Необходимо определение диастолической дисфункции как синдрома, сопровождающего многие заболевания, и который, возможно, является одним из факторов развития сердечной недостаточности не только при ишемической болезни сердца, но и при другой патологии. Истинный патофизиологический механизм «диастолической дисфункции» нуждается в объяснении. Дальнейшее изучение механизмов диастолической дисфункции позволит улучшить раннюю диагностику и адекватную терапию сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса (Nishimura R.A., Jaber W. Understanding "Diastolic Heart Failure" the tip of the iceberg. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 695-7) [7].
Задачей изобретения является способ выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что оценивают клинику больного, непосредственно после этого проводят эхокардиографию, включающую импульсно-волновую допплеровскую визуализацию ткани и ультразвуковое картирование сонных артерий, с последующим расчетом по формуле.
В клинической картине больного оценивается в баллах, наличие: 1) функционального класса сердечной недостаточности (от 0 до 4), 2) стабильной или нестабильной стенокардии (наличие - 1, отсутствие - 0), 3) инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза (наличие - 1, отсутствие - 0), 4) указание на перенесенную операцию аортокоронарного шунтирования (наличие - 1, отсутствие - 0).
При эхокардиографии определяют следующие показатели.
cp
cp
септ
лат
септ
лат
1) Среднюю скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу (s'), измеренную с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек (s'=(s'+s')/2, где s' - скорость движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек; s' - скорость движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек).
cp
cp
септ
лат
септ
лат
2) Среднюю скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (e'), измеренную с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек (e'=(е'+е')/2, где e' - скорость движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапан в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек; е' - скорость движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапан в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек).
cp
cp
септ
лат
септ
лат
3) Среднюю скорость движения фиброзного кольца митрального клапан в позднюю диастолу (a'), измеренную с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек (a'=(а'+а')/2, где а' - скорость движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапан в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек; а' - скорость движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек).
cp
cp
4) Отношение максимальной скорости трансмитрального потока в раннюю диастолу (Е), измеренной с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (e') (E/e'), измеренной с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в условных единицах (Ommen S.R., Nishimura R.A. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by doppler echocardiography: updte 2003. Heart 2003; 89: 18-23.) [8], что подтверждается в исследовании (Bruch С., Grude M., Muller J., Breithardt G., Wichter T. Usefulness of tissue doppler imaging for estimation of left ventricular filling pressures in patients with systolic and diastolic heart failure. Am J Cardiol 2005; 95: 892-5) [9].
i
cp
i
ср
i
септ
i
лат
i
септ
i лат
5) Средний интеграл скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (е'), измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см (е'=(e'+e')/2, где е' - интеграл скорости движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см; е' - интеграл скорости движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см).
cp
cp
септ
лат
септ
6) Среднее время замедления движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (DT'), измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в мсек (DT'=(DT'+DT' )/2, где DT - время замедления движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в мсек;
лат
DT' - время замедления движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в мсек).
Rdur
dur
Rdur
dur
7) Разницу между продолжительностью ретроградного кровотока в легочных венах во время систолы предсердия (А) и продолжительностью трансмитрального кровотока, определяемого во время предсердной систолы (A) (A-A), оценивают оба потока с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, в мсек (Национальные Рекомендации Всероссийского Научного Общества Кардиологов и Общества Специалистов Сердечной Недостаточности по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2007) [10].
i
8) Интегральную скорость систолического кровотока в легочных венах (S), измеренную с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, в см.
i
i
i
i
9) Отношение интеграла скорости систолического потока (S) к интегралу скорости диастолического потока (D) в легочных венах (S/D), в условных единицах.
10) Отношение максимальной скорости систолического потока в легочных венах (S) к скорости диастолического потока в легочных венах (D) (S/D), в условных единицах (Persson H., Lonn E., Edner M., et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence results from the CHARM echocardiographic substudy-CHARMES. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 687-94) [3].
11) Максимальную скорость систолического потока в легочных венах (S), оцененную с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, в см/сек (Graybum P.A., Appleton C.P., DeMaria A.N., et al. Echocardiographic predictors of morbidity and mortality in patients with advanced heart failure: the Beta-blocker Evaluation of Survival Trial (BEST). J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1064-71) [11].
12) Время замедления диастолического потока в легочных венах (PV-DT), измеренное с помощью импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, в мсек (Okura H., Takada Y., Kubo Т., et al. Tissue Doppler-derived index of left ventricular with non-valvular atrial fibrillation filling pressure, E/E', predicts survival of patients Heart 2006, 92; 1248-1252) [12].
13) Отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в раннюю диастолу (Е) к поздней диастоле (А) (Е/А), в условных единицах (Фейгенбаум X. Эхокардиография. 5-е издание. М.: Видар. -1999-512 с.) [13].
14) Тип ремоделирования левого желудочка (Т) - определяют по формулам (Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца. Кардиология 3, 2000, с.31-38) [14].
2
15) Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ), определяют по общепринятой методике, в г/м (Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M., Gottlieb G.J., Campo Е., Sachs I., Reichek N. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986; 57: 450-8) [15], (Методические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (ДАГ-1). Кардиология 2000; 11:91) [16].
16) Толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), в см (Фейгенбаум X. Эхокардиография. 5-е издание. М.: Видар. - 1999 - 512 с.) [13].
17) Фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), которая оценивается по методике Симпсона, в двух взаимно перпендикулярных проекциях, в % (Фейгенбаум X. Эхокардиография. 5-е издание. М.: Видар. - 1999 - 512 с.) [13].
18) Наличие аневризмы левого желудочка (АНЕВРИЗМА), в баллах: наличие - 1, отсутствие - 0 (Фейгенбаум X. Эхокардиография. 5-е издание. М.: Видар. - 1999 - 512 с.) [13].
При ультразвуковом картировании сонных артерий определяют:
-1
-3
1) Растяжимость сонных артерий (distensibility) (P): (dA/Ad)/dP мм рт.ст.·10, где dA = разница в систоло-диастолической поперечной площади для среднего значения правой и левой сонных артерий; Ad - поперечная площадь в диастолу для среднего значения правой и левой сонных артерий; dP = пульсовое давление. Поперечная площадь определяется в 1 см от буферкации общей сонной артерии путем обвода изображения в режиме измерение - площадь, при одновременной записи ЭКГ, по которой определяется систола и диастола (Arroyo-Espliguero R., Mollichelli N., Avanzas P., et al. Chronic inflammation and increased arterial stiffness in patients with cardiac syndrome X. European Heart Jornal 2003; 24: 2006-11) [17].
2) Качественные изменения артериальной стенки общих сонных артерий (КАЧИЗ), в баллах (от 1 до 4), оценивали по классификации Балахоновой Т.В. (2002): 1 градация - отсутствие атеросклеротических бляшек; 2 градация - неосложненная атеросклеротическая бляшка (гомогенная или гетерогенная), бляшкой считали локальное или пролонгированное увеличение толщины интима-медиа более 1,3 мм, стенозирующее просвет сосуда от 20 и более процентов; 3 градация - осложненная атеросклеротическая бляшка, кровоизлияния в бляшку, шероховатость или изъязвление (кратерообразное углубление поверхности); 4 градация - кальцинированная атеросклеротическая бляшка (в изображении бляшки присутствует «УЗ-тень», обусловленная наличием включений в нее кальция) (Гаман С.А. Оценка распространенности и степени тяжести мультифокального атеросклероза с использованием методов электронно-лучевой компьютерной томографии и ультразвукого дуплексного сканирования у больных ишемической болезнью сердца. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2004) [18].
3) Количественную оценку поражения сонных артерий (КОАИ), в баллах (от 0 до 4). Для количественной оценки степени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений в сонных артериях использовалась классификация Т.В.Балахоновой (2002): 0 градация - отсутствие изменений, 1 градация - единичные изменения со стенозированием диаметра просвета менее 50%, 2 градация - множественные изменения со стенозированием даметра просвета менее 50%, 3 градация - единичные изменения со стенозированием диаметра просвета более 50%, 4 градация - множественные изменения со стенозированием диаметра просвета более 50%. Процент стеноза рассчитывался в зоне максимальной редукции диаметра исследуемой артерии в поперечном сечении (по методу North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET для общей сонной артерии (Common Carotid (CC))-CC=(D-A)/D-100%, где D - диаметр неизмененной общей сонной артерии, см; А - диаметр измененной общей сонной артерии (то есть в месте изменения, в месте стеноза) (Гаман С.А. Оценка распространенности и степени тяжести мультифокального атеросклероза с использованием методов электронно-лучевой компьютерной томографии и ультразвукого дуплексного сканирования у больных ишемической болезнью сердца. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2004) [18].
Затем рассчитывают группу риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с учетом полученных переменных по формуле.
Формула способа выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДЦ) - это уравнение линейной регрессии, полученное после одно- и многофакторного анализов, при использовании статистической программы «SPSS 15.0».
cp
ср
Rdur
dur
i
cp
i
i
ср
icp
cp
Выявление группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДД)=0,858723552-0,048638727·e'-0,028887147·P-0,036705055·s'+0,024755774·Т+0,0003 72841·ИММ+0,001221532·A-A+0,018248136·ФК-0,018234132·S+0,007024435·a'-0,005083643·КАЧИЗ+0,05090642·S/D+0,001132085·E/e'-0,173412259·S/D+0,135804371·ТМЖП-0,004422696·КОАИ+0,004540282·ФВЛЖ-0,063128573·C+0,004078623·S+0,040015712·e'+0,193844333·ИМ+0,131198238·АНЕВРИЗМА-0,000235628·DT'+0,000405305·PV-DT+0,148825611·АКШ-0,075900545·Е/А,
cp
септ
лат
септ
лат
где e'cp - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек (e'=(е'+е')/2, где e' - скорость движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани; е' - скорость движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани).
-1
-3
Р - растяжимость сонных артерий (distensibility): (dA/Ad)/dP мм рт.ст.·10, где dA = разница в систоло-диастолической поперечной площади для среднего значения правой и левой сонных артерий; Ad - поперечная площадь в диастолу для среднего значения правой и левой сонных артерий; dP = пульсовое давление. Поперечная площадь определяется в 1 см от буферкации общей сонной артерии путем обвода изображения в режиме измерение - площадь, при одновременной записи ЭКГ, по которой определяется систола и диастола [17].
cp
cp
септ
лат
септ
лат
s' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек (s'=(s'+s')/2, где s' - скорость движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани; s' - скорость движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани).
Т - тип ремоделирования левого желудочка определяется по формулам (с 1 по 7) [14].
2
ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка, определяется по общепринятой методике г/м [15, 16].
Rdur
dur
Rdur
dur
A-A - разница между продолжительностью ретроградного кровотока в легочных венах во время систолы предсердия (А) и продолжительностью трансмитрального кровотока, определяемого во время предсердной систолы (A), оцениваются оба потока с помощью импульсно-волновой допплерографии, в мсек. [10].
ФК - функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA.
i
S - интегральная скорость систолического кровотока в легочных венах, измеренная с помощью импульсно-волновой допплерографии, в см.
cp
cp
септ
лат
септ
лат
a' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см/сек (a'=(а'+а')/2, где a' - скорость движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани; а' - скорость движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани).
КАЧИЗ - качественные изменения артериальной стенки общей сонной артерии, в баллах (от 1 до 4). Оценивали при ультразвуковом исследовании общих сонных артерий по классификации Т.В.Балахоновой (2002): 1 градация - отсутствие атеросклеротических бляшек; 2 градация - неосложненная атеросклеротическая бляшка (гомогенная или гетерогенная), бляшкой считали локальное или пролонгированное увеличение толщины интима-медиа более 1,3 мм, стенозирующее просвет сосуда от 20 и более процентов; 3 градация - осложненная атеросклеротическая бляшка, кровоизлияния в бляшку, шероховатость или изъязвление (кратерообразное углубление поверхности); 4 градация - кальцинированная атеросклеротическая бляшка (в изображении бляшки присутствует «УЗ-тень», обусловленная наличием включений в нее кальция) [18].
i
i
S/D - отношение интеграла скорости систолического потока к интегралу скорости диастолического потока в легочных венах, в условных единицах.
cp
cp
E/e' - отношение максимальной скорости трансмитрального потока в раннюю диастолу (Е) к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (e') измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в условных единицах [8, 9].
S/D - отношение скорости систолического потока в легочных венах (S) к скорости диастолического потока в легочных венах (D), в условных единицах [3].
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, в см [13].
КОАИ - количественная оценка поражения сонных артерий, в баллах (от 0 до 4). Для количественной оценки степени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений в сонных артериях использовалась классификация Т.В.Балахоновой (2002): 0 градация - отсутствие изменений, 1 градация - единичные изменения со стенозированием диаметра просвета менее 50%, 2 градация - множественные изменения со стенозированием даметра просвета менее 50%, 3 градация - единичные изменения со стенозированием диаметра просвета более 50%, 4 градация - множественные изменения со стенозированием диаметра просвета более 50%. Процент стеноза рассчитывался в зоне максимальной редукции диаметра исследуемой артерии в поперечном сечении (по методу North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET для общей сонной артерии (Common Carotid (CC))-CC=(D-A)/D·100%, где D - диаметр неизмененной общей сонной артерии, см; А - диаметр измененной общей сонной артерии (то есть в месте изменения, в месте стеноза) [18].
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, оценивалась по методике Симпсона, в двух взаимно перпендикулярных проекциях, в % [13].
С - наличие стабильной стенокардии по канадской классификации и/или нестабильная стенокардия, оценивалась как наличие 1, отсутствие 0.
S - максимальная скорость систолического потока в легочных венах, оцененная с помощью импульсно-волновой допплерографии, в см/сек [11].
i cp
i
cp
i септ
i лат
i септ
i лат
е' - средний интеграл скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в см (е'=(е'+e')/2, где е' - интеграл скорости движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани; е' - интеграл скорости движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани).
ИМ - наличие инфаркта миокарда и/или постинфарктного кардиосклероза, оценивалось как наличие 1, отсутствие 0.
АНЕВРИЗМА - наличие аневризмы левого желудочка оценивалось как наличие 1, отсутствие 0 [13].
cp
cp
септ
лат
септ
лат
DT' - среднее замедление движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, в мсек (DT'=(DT'+DT')/2, где DT' - замедление движения перегородочного отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани; DT' - замедление движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани).
PV-DT - время замедления диастолического потока в легочных венах, измеренное с помощью импульсно-волновой допплерографии, в мсек [12].
АКШ - указание на перенесенную операцию аортокоронарного шунтирования, оценивалась как наличие 1, отсутствие 0.
Е/А - отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в раннюю диастолу (Е) к поздней диастоле (А), в условных единицах [13].
При значении выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДД) менее 0,6 делают вывод о группе с низким риском наличия диастолической дисфункции, при значении (ДД) более 0,6 - с высоким риском наличия диастолической дисфункции левого желудочка.
Приводим конкретные примеры выполнения способа.
Пример №1. Больной Г., 50 лет, находился на лечении в клинике кардиологии с 06.09.05 по 22.09.05, с клиническим диагнозом при выписке: ИБС: постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с аберрантным проведением (широкие комплексы QRS), суправентрикулярная и групповая желудочковая экстрасистолия. ХСН 1 ст. (I ф.к.). Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. Язвенная болезнь антрального отдела желудка, ремиссия. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: дуодено-гастральный рефлюкс. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Мочекаменная болезнь. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Пресбиопсия обоих глаз.
При поступлении предъявлял жалобы: на боли в ногах при ходьбе, жжение в нижних конечностях, снижение массы тела на 7 кг, головокружение.
Из анамнеза: в течение многих лет страдает гипертонической болезнью, постоянной терапии не получал. В 1997 г. перенес инфаркт миокарда задней стенки. С 2000 г. беспокоят приступы сердцебиения, сопровождающиеся потерей сознания, снижением цифр АД. Постоянно получает кордарон в дозе 200 мг в сутки. Неоднократно обследовался в клинике кардиологии, проводилось чреспищеводное ЭФИ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, что позволило судить о суправентрикулярном генезе тахикардии. Последний раз обследовался в клинике кардиологии в сентябре 2004 г. После выписки регулярно принимал только кордарон в дозе 200 мг в сутки. В связи с выраженными болями в нижних конечностях был проконсультирован сосудистым хирургом, было предложено проведение аортобедренного шунтирования. Для решения вопроса о возможности проведения операции поступил в клинику кардиологии.
2
При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. ИМТ - 22 кг/м. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в мин, АД 110/75 мм рт.ст. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей отсутствует. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Из результатов инструментально-лабораторных исследований: ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 72 в мин. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF.
Для подсчета выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДД) определены следующие показатели.
cp
e' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани равна 5,34 в см/сек.
-1
-3
Р - растяжимость сонных артерий (distensibility) равна 0,11 мм рт.ст.·10.
cp
s' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани равна 5,77 см/сек.
Т - тип ремоделирования левого желудочка равен 6.
2
ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка равен 165,59 г/м.
Rdur
dur
A-A - разница между продолжительностью ретроградного кровотока в легочных венах во-время систолы предсердия и продолжительностью трансмитрального кровотока, определяемого во время предсердной систолы, оцениваются оба потока с помощью импульсно-волновой допплерографии, равна 62,5 мсек.
ФК - функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA при поступлении был равен 2.
i
S - интегральная скорость систолического кровотока в легочных венах, измеренная с помощью импульсно-волновой допплерографии равна 2,21 см.
cp
a' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 7,47 см/сек.
КАЧИЗ - качественные изменения артериальной стенки общей сонной артерии, оценивали при ультразвуковом исследовании общих сонных артерий по классификации Т.В.Балахоновой (2002), соответствуют 4 баллам.
i
i
S/D - отношение интеграла скорости систолического потока к интегралу скорости диастолического потока в легочных венах равно 1,08 в условных единицах.
cp
E/e' - отношение максимальной скорости трансмитрального потока в раннюю диастолу к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренной с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равно 13 в условных единицах.
S/D - отношение скорости систолического потока в легочных венах к скорости диастолического потока в легочных венах равно 1,06 в условных единицах.
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки равна 1,1 см.
КОАИ - количественная оценка поражения сонных артерий. Для количественной оценки степени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений в сонных артериях использовалась классификация Т.В.Балахоновой (2002), у данного больного она соответствует 2 баллам.
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, оценивалась по методике Симпсона, в двух взаимно перпендикулярных проекциях, равна 38%.
С - наличие стабильной стенокардии по канадской классификации и/или нестабильная стенокардия оценено как отсутствие, то есть равно 0.
S - максимальная скорость систолического потока в легочных венах, оцененная с помощью импульсно-волновой допплерографии, равна 50 см/сек.
i
cp
e' - средний интеграл скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равен 1,06 в см.
ИМ - наличие инфаркта миокарда и/или постинфарктного кардиосклероза, оценено как наличие, то есть равно 1.
АНЕВРИЗМА - наличие аневризмы левого желудочка оценено как отсутствие, то есть равно 0.
cp
DT' - среднее замедление движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равно 81,5 мсек.
PV-DT - время замедления диастолического потока в легочных венах, измеренное с помощью импульсно-волновой допплерографии, равно 167 мсек.
АКШ - указание на перенесенную операцию аортокоронарное шунтирование, оценено как отсутствие, то есть равно 0.
Е/А - отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в раннюю диастолу к поздней диастоле равно 1,04 в условных единицах.
При подставлении в вышеописанную формулу было получено значение ДД равное 1,3076699 (высокая группа риска наличия диастолической дисфункции).
Больной выписывается, даны рекомендации. Заключение при выписке: в настоящее время клинические проявления в основном обусловлены облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Учитывая отсутствие критической ишемии, стабильной на протяжении последних лет, и высокий риск аортобедренного шунтирования у пациента с постинфарктным кардиосклерозом, систолической дисфункцией и нарушениями ритма, от оперативного лечения рекомендовано воздержаться. Через 40 дней больной умирает от прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии.
Пример №2. Больная К., 71 год, находилась на стационарном лечении в клинике кардиологии с 18.10.2005 по 27.10.2005, с клиническим диагнозом при выписке: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени повышения уровня артериального давления, риск 4. Гиперлипидемия 2Б типа. Экстирпация матки с придатками 2001 г. Состояние после полихимиотерапии. Лекарственная панцитопения.
Жалобы при поступлении: боли за грудиной при ходьбе, на головные боли при повышении артериального давления, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. В течение длительного времени не получала гипотензивной и антиангинальной терапии. В сентябре 2000 г. находилась на обследовании в клинике кардиологии, где была выявлена кистома правого яичника. 25.10.2000 в Российском Онкологическом Научном Центре была произведена экстирпация матки с придатками, в послеоперационном периоде участились приступы стенокардии, в клинике кардиологии была подобрана терапия пролонгированными нитратами, мочегонными, бета-блокаторами, состояние улучшилось. Неоднократно проводились курсы химиотерапии, осложнявшиеся развитием панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), что сопровождалось ухудшением самочувствия (учащением приступов стенокардии, повышением АД до 170/100 мм рт.ст. максимально), в связи с чем находилась на обследовании и лечении в клинике кардиологии (проводилась коррекция антиангинальной терапии, гемотрансфузионная терапия). Последняя госпитализация - летом 2004 г., была подобрана терапия, на фоне чего состояние оставалось стабильным до октября 2005 г., когда увеличилась слабость, участились боли в области сердца при ходьбе, в связи с чем для обследования и коррекции терапии госпитализирована в клинику кардиологии.
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые, обычной влажности. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. ЧСС 98 в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из под края реберной дуги на 1 см. Размеры селезенки не увеличены.
Из инструментально-лабораторного исследования: ЭКГ, ритм синусовый, правильный, ЧСС 64 в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца.
Для подсчета выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДД) определены следующие показатели:
cp
e' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 4,29 см/сек.
-1
-3
Р - растяжимость сонных артерий (distensibility) равна 0,51 мм рт.ст.·10.
cp
s' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 8,23 см/сек.
Т - тип ремоделирования левого желудочка равен 2.
2
ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка равен 80,25 г/м.
Rdur
dur
A-A - разница между продолжительностью ретроградного кровотока в легочных венах во время систолы предсердия и продолжительностью трансмитрального кровотока, определяемого во время предсердной систолы, оцениваются оба потока с помощью импульсно-волновой допплерографии, равен 60,0 мсек.
ФК - функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA при поступлении был равен 3.
i
S - интегральная скорость систолического кровотока в легочных венах, измеренная с помощью импульсно-волновой допплерографии, равна 2,32 см.
cp
a' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 7,38 см/сек.
КАЧИЗ - качественные изменения артериальной стенки общей сонной артерии, оценивали при ультразвуковом исследовании общих сонных артерий по классификации Т.В.Балахоновой (2002), соответствуют 2 баллам.
i
i
S/D - отношение интеграла скорости систолического потока к интегралу скорости диастолического потока в легочных венах равно 0,88 в условных единицах.
cp
E/e' - отношение максимальной скорости трансмитрального потока в раннюю диастолу к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренной с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равно 25,54 в условных единицах.
S/D - отношение скорости систолической потока в легочных венах к скорости диастолической потока в легочных венах равно 0,96 в условных единицах.
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки равна 1,0 см.
КОАИ - количественная оценка поражения сонных артерий. Для количественной оценки степени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений в сонных артериях использовалась классификация Т.В.Балахоновой (2002), у данной больной она соответствует 1 баллу.
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, оценивалась по методике Симпсона, в двух взаимно перпендикулярных проекциях, равна 66%.
С - наличие стабильной стенокардии по канадской классификации и/или нестабильная стенокардия оценено как наличие, то есть равно 1.
S - максимальная скорость систолического потока в легочных венах, оцененная с помощью импульсно-волновой допплерографии, равна 65 см/сек.
i cp
e' - средний интеграл скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равен 1,3 см.
ИМ - наличие инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза, оценено как отсутствие, то есть равно 0.
АНЕВРИЗМА - наличие аневризмы левого желудочка, оценено как отсутствие, то есть равно 0.
cp
DT' - среднее замедление движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равно 55 мсек.
PV-DT - время замедления диастолического потока в легочных венах, измеренное с помощью импульсно-волновой допплерографии, равно 269 мсек.
АКШ - указание на перенесенную операцию аорто-коронарное шунтирование, оценено как отсутствие, то есть равно 0.
Е/А - отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в раннюю диастолу к поздней диастоле равно 1,18 в условных единицах.
При подставлении в вышеописанную формулу было получено значение ДД равное 1,138869 (высокая группы риска наличия диастолической дисфункции).
Больной подобрана терапия, состояние стабилизировалось, выписана из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Через 11 месяцев больная умерла от прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии.
Пример №3. Больной Д., 76 лет, находился в клинике кардиологии с 21.02 по 09.03.2005, с клиническим диагнозом при выписке: ИБС с нарушениями сердечного ритма: желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени. Мочекаменная болезнь. Узловой эутиреоидный зоб.
Жалобы при поступлении в клинику: на перебои в работе сердца. Иногда беспокоят давящие боли за грудиной в нижней трети, сопровождающиеся жаром, потливостью, проходят в течение 10-20 минут, после приема нитросорбида. Боли в области сердца не имеют четкой зависимости от физических нагрузок. Кроме того, отмечает постоянно повышение АД 150-160/90 мм рт.ст., максимальное повышение АД до 190/110 мм рт.ст.
Из анамнеза: В 2002 г. впервые отметил перебои в работе сердца. Принимал в течение месяца кордарон с положительным эффектом. Отменил лечение в связи с хорошим самочувствием. Ухудшение состояния с осени 2004 г., когда возобновились перебои в работе сердца, на ЭКГ зарегистрированы частые желудочковые экстрасистолы, появились боли за грудиной. Тогда же стал регулярно измерять АД и выявил постоянно повышенные цифры - 150-160/90 мм рт.ст., максимальное зарегистрированное АД 190/100 мм рт.ст. Амбулаторно с декабря 2004 г. принимает кордарон, моноприл. В одном из последних анализов крови (амб.) выявлено повышение уровня креатинина. Холецистоэктомия 5 лет назад. По поводу узлового эутиреоидного зоба наблюдается последние 3 года. В 2001 г. проведена клиновидная резекция нижней доли правого легкого по поводу очагового пневмофиброза. В 2001 г. при колоноскопии найдены дивертикулы толстой кишки. Тогда же отмечалась небольшая гипергликемия. С 2001 г. лечится у урологов по поводу мочекаменной болезни. В январе 2005 г. при ЭГДС выявлена недостаточность кардии, атрофии слизистой желудка.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 58 в мин, АД 170/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
Из инструментально-лабораторного исследования: ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в мин, нормальное положение электрической оси сердца.
Для подсчета выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДД) определены следующие показатели.
cp
e' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 9 см/сек.
-1
-3
Р - растяжимость сонных артерий (distensibility) равна 1,12 мм рт.ст.·10.
cp
s' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 10 см/сек.
Т - тип ремоделирования левого желудочка равен 1.
2
ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка равен 109,99 г/м.
Rdur
dur
A-A - разница между продолжительностью ретроградного кровотока в легочных венах во время систолы предсердия и продолжительностью трансмитрального кровотока, определяемого во время предсердной систолы, оцениваются оба потока с помощью импульсно-волновой допплерографии, равен 6,0 мсек.
ФК - функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA при поступлении был равен 0.
i
S - интегральная скорость систолического кровотока в легочных венах, измеренная с помощью импульсно-волновой допплерографии, равна 2,54 см.
cp
a' - средняя скорость движения фиброзного кольца митрального клапан в позднюю диастолу, измеренная с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равна 9,5 см/сек.
КАЧИЗ - качественные изменения артериальной стенки общей сонной артерии, оценивали при ультразвуковом исследовании общих сонных артерий по классификации Т.В.Балахонова, (2002), соответствуют 2 баллам.
i
i
S/D - отношение интеграла скорости систолического потока к интегралу скорости диастолического потока в легочных венах, равно 1,31 в условных единицах.
cp
E/e' - отношение максимальной скорости трансмитрального потока в раннюю диастолу к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренной с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равно 7,8 в условных единицах.
S/D - отношение скорости систолического потока в легочных венах к скорости диастолического потока в легочных венах, равно 1,2 в условных единицах.
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки равна 1,0 см.
КОАИ - количественная оценка поражения сонных артерий. Для количественной оценки степени выраженности и распространенности атеросклеротических изменений в сонных артериях использовалась классификация Т.В.Балахоновой (2002), у данного больного она соответствует 1 баллу.
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, оценивалась по методике Симпсона, в двух взаимно перпендикулярных проекциях, равна 63%.
С - наличие стабильной стенокардии по канадской классификации и/или нестабильная стенокардия оценено как отсутствие, то есть равно 0.
S - максимальная скорость систолического потока в легочных венах, оцененная с помощью импульсно-волновой допплерографии, равна 78 см/сек.
i
cp
e' - средний интеграл скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренный с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равен 1,81 в см.
ИМ - наличие инфаркта миокарда и/или постинфарктного кардиосклероза, оценено как отсутствие, то есть равно 0.
АНЕВРИЗМА - наличие аневризмы левого желудочка оценено как отсутствие, то есть равно 0.
cp
DT' - среднее замедление движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, измеренное с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани, равно 117 мсек.
PV-DT - время замедления диастолического потока в легочных венах, измеренное с помощью импульсно-волновой допплерографии, равно 212 мсек.
АКШ - указание на перенесенную операцию аортокоронарное шунтирование, оценено как отсутствие, то есть равно 0.
Е/А - отношение максимальных скоростей трансмитрального потока в раннюю диастолу к поздней диастоле, равно 1,56 в условных единицах.
При подставлении в вышеописанную формулу было получено значение ДД равное 0,4478526 (низкая группа риска наличия диастолической дисфункции).
На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилась: АД в пределах 120-140/80-90 мм рт.ст., диагностически значимых нарушений сердечного ритма не зарегистрировано. Больной выписан, даны рекомендации, наблюдается в течение трех лет; состояние удовлетворительное.
Способ апробирован в клинике кардиологии ММА им. И.М.Сеченова на 281 больном.
При значении выявления группы риска диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца (ДД) менее 0,6 наличие диастолической дисфункции левого желудочка было выявлено у 22,4% пациентов, которые составили группу с низким риском наличия диастолической дисфункции. Тогда как значение ДД более 0,6 было выявлено у 98,8% пациентов, что позволяет предположить группу с высоким риском наличия диастолической дисфункции левого желудочка.
Способ по изобретению позволяет определить наличие диастолической дисфункции при нормальной форме трансмитрального потока, выявленного при допплер-эхокардиографическом исследовании; при невозможности оценить наполнение левого желудочка адекватно в связи с тяжелым состоянием больного; при отсутствии необходимой ультразвуковой аппаратуры; и/или при сниженной акустической доступности; с чувствительностью - 92% и специфичностью - 91,2% (относительный риск=4,340489642).