Способ выбора тактики лечения при изолированных оскольчатых переломах тела L5 позвонка
METHOD FOR CHOOSING TREATMENT TACTICS FOR ISOLATED COMMINUTED FRACTURES OF THE L5 VERTEBRAL BODY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Данное техническое решение может быть использовано при определении необходимости выполнения второго этапа хирургического вмешательства, а также его объема.
Известны различные методы лечения оскольчатых переломов, включающие выполнение двухэтапных хирургических вмешательств посредством реализации комбинации различных оперативных приемов, восстанавливающих опороспособность позвоночного столба [патенты РФ №2717921, 2717922]
Стандартом для лечения именно изолированных оскольчатых переломов поясничных позвонков согласно существующим клиническим рекомендациям является проведение на первом этапе бисегментарного транспедикулярного спондилодеза с одномоментной реклинацией поврежденного позвонка. При выполнении декомпрессии из заднего доступа рекомендуется обязательно в последующем проведение второго этапа хирургического лечения – вентральный спондилодез отсроченно [Клинические рекомендации «Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (МКБ 10: S22, 23, 24; S32, 33,34)», URL: https://ruans.org/Text/Guidelines/thoracic-and-lumbar-spine-injury-2021.pdf].
Описанное в клинических рекомендациях обязательное выполнение вентрального спондилодеза не всегда очевидно в случаях отсутствия признаков нестабильности позвоночного столба и наличия/отсутствия неврологического дефицита, при этом его осуществление сопряжено с большим количеством осложнений вследствие увеличения травматичности и объема производимых оперативных приемов.
Наиболее близким аналогом является описание алгоритма принятия решения о проведении второго этапа хирургического лечения после выполнения разных видов декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств посредством измерения высоты поврежденного позвонка и его сравнения с исходной высотой [Бабкина Т.А., Савелло В.Е. Рентгенография и компьютерная томография в оценке эффективности стабилизации позвоночника у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации/ Радиология-Практика. 2013. №4. С. 6–14].
Однако, данная технология не предполагает прогнозирования развития потенциальной нестабильности позвоночного столба и не определяет объема выполняемого на втором этапе хирургического вмешательства, исходя лишь только из необходимости проведения резекции поврежденного тела позвонка вследствие возникновения в послеоперационном периоде потери высоты тела позвонка за счет дефектов стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента или развития осложнений в виде остеонекроза. Определение только лишь рентгенометрической высоты тела поврежденного позвонка, оцениваемой в сравнение от исходных значений, не позволяет достоверно изучить после первого этапа предел анатомической и функциональной дозволенности восстановления должной высоты.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа выбора тактики лечения при изолированных оскольчатых переломах тела L5 позвонка, основанная на ранжированном определении необходимости и объема выполнения второго этапа хирургического вмешательства путем количественной оценки степени восстановления опороспособности позвоночного столба, определяемой после первого этапа.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе выбора тактики лечения при изолированных оскольчатых переломах тела L5 позвонка, включающем принятие решения о необходимости проведения второго этапа хирургического вмешательства, на первом этапе которого осуществляют установку бисегментарной транспедикулярной системы из заднего доступа с одномоментной реклинацией поврежденного позвонка, выполнение лучевого метода исследования с получением цифрового изображения и определением на нем анатомических ориентиров и их количественных параметров, лучевой метод исследования выполняют после первого этапа хирургического вмешательства путем проведения мультиспиральной компьютерной томографии L 4-5 и S 1 позвонков с измерением на КТ-сканах переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки L 4 позвонка и достигнутой в ходе реклинации высоты тела L 5 позвонка, затем определяют степень реклинации по формуле:
Е = (F/(2,04 + 0,76×В)) ×100%,
где Е – степень реклинации, %;
В – переднезадний размер нижней замыкательной пластинки L 4, мм;
F – достигнутая в ходе реклинации высоты тела L 5 позвонка, мм;
при Е меньшем или равном 50% проводят резекцию тела L5 позвонка и опорный корпородез L4-S1 позвонков; при значении Е более 50% до 80% включительно проводят дискэктомию L4-L5 и L5-S1 позвонков, межтеловой спондилодез остеоиндуктивным материалом в сочетании с опорными межтеловыми имплантатами; при значении Е более 80% – второй этап хирургического вмешательства не выполняют.
Технический результат заявляемого изобретения.
Выполнение первого этапа хирургического вмешательства предполагает восстановление высоты тела поврежденного L5 позвонка c учетом анатомической и функциональной дозволенности, определенной хирургом интраоперационно, в большинстве случаев не совпадающей с расчетными клинико-интраскопическими параметрами, полученными при предоперационном планировании. В связи с этим требуется корректировка принятых врачебных решений, направленная на определение необходимости выполнения второго этапа и его объема, основанная на достоверных прогностических параметрах, определяющих вероятность возникновения в послеоперационном периоде осложнений в виде нестабильности позвоночного столба. Достигнуть данного результата позволяет применение в качестве контрольного размера для принятия врачебного решения не  высоты тела ниже расположенного позвонка, а достигнутой в ходе реклинации высоты тела поврежденного L 5 позвонка. Точность определения данного параметра обеспечивается за счет применения в послеоперационный период первого этапа хирургического вмешательства мультиспиральной компьютерной томографии, обладающей высокой разрешающей способностью. Определение степени реклинации посредством расчета зависимости достигнутой в ходе первого этапа хирургического вмешательства высоты поврежденного L5 позвонка и вычисляемой количественной оценки переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки L 4, позволяет обеспечить индивидуальный подход к определению объема второго этапа за счет учета оставшейся костной массы  поврежденного тела позвонка, обусловливающих прогностическую вероятность возникновения нестабильности позвоночного столба.
Способ выбора тактики лечения при изолированных оскольчатых переломах тела L5 позвонка осуществляют следующим образом.
При изолированных оскольчатых переломах проводят первый этап хирургического вмешательства, включающий установку бисегментарной транспедикулярной системы из заднего доступа с одномоментной реклинацией поврежденного L5 позвонка. В послеоперационном периоде выполняют лучевой метод исследования путем проведения мультиспиральной компьютерной томографии L4-5 и S1 позвонков с измерением на КТ-сканах переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки L4 позвонка и достигнутой в ходе реклинации высоты тела L5 позвонка. Затем определяют степень реклинации по формуле:
Е = (F/(2,04 + 0,76×В)) ×100%,
где Е – степень реклинации, %;
В – переднезадний размер нижней замыкательной пластинки L 4, мм;
F – достигнутая в ходе реклинации высоты тела L 5 позвонка, мм.
При Е меньшем или равном 50%  проводят резекцию тела L5 позвонка и опорный корпородез L4-S1 позвонков; при значении Е более 50% до 80% включительно проводят дискэктомию L4-L5 и L5-S1 позвонков, межтеловой спондилодез остеоиндуктивным материалом в сочетании с опорными межтеловыми имплантатами; при значении Е более 80% – второй этап хирургического вмешательства не выполняют.
Пример 1.
Пациент К, 42 лет через 48 часов после кататравмы госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета для хирургического лечения по поводу закрытого изолированного оскольчатого перелома L5 позвонка (А4 по классификации AOSpine).
По данным КТ до выполнения первого этапа хирургического вмешательства: выявляется  многоскольчатый перелом тела L5 позвонка со смещением фрагментов; высота тела поврежденного L5 позвонка снижена; дорзальный фрагмент тела позвонка диаметром не менее 12 мм смещен в позвоночный канал, просвет которого справа перекрыт полностью, слева на 1\2; отмечается перелом дуги L5 позвонка со смещением фрагментов; дополнительных образований в мягких тканях не выявлено.
На первом этапе хирургического вмешательства пациенту выполнен бисегментарный транспедикулярный спондилосинтез из заднего доступа.
На КТ-сканах, выполненных после выполнения первого этапа хирургического вмешательства, отмечали: коррекцию и фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника транспедикулярной системой; положение металлоконструкции удовлетворительное, вторичного смещения не выявлено; транспедикулярные винты установлены по средней линии  корней дуг. Визуализируется многооскольчатый неправильно фрагментарно консолидирующийся перелом тела L5 позвонка, элементы сращения выражены слабо, тело позвонка фрагментировано; деформация позвоночного канала по средней линии за счёт мелких костных фрагментов до 6-8 мм. Измерены следующие параметры: переднезадний размер нижней замыкательной пластинки L4 В=40,7 мм; достигнутая в ходе реклинации высота тела L5 позвонка F =16,4 мм.
Рассчитали степень реклинации
Е= (F/(2,04 + 0,76*B))*100% = (16,4/32,972)*100% = 49,7%, что составляет менее 50%.
Таким образом, расчетная высота тела L5 позвонка в ходе транспедикулярного спондилосинтеза не достигнута. Для обеспечения устойчивой нормализации биомеханики позвоночника принято решение о выполнении 2 этапа спондилосинтеза – резекции тела L5 позвонка, вентрального опорного корпородеза MESH.
По данным рентгенографии и КТ через 12 месяцев после второго этапа операции достигнут состоятельный костно-металлический блок на уровне L4-S1 сегментов.
Пример 2.
Пациент Л., 38 лет через 48 часов после падения с высоты госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета для хирургического лечения по поводу закрытого изолированного оскольчатого перелома L5 позвонка (А4 по классификации AOSpine).
По данным КТ до выполнения первого этапа хирургического вмешательства: выявляется  многоскольчатый перелом тела L5 позвонка со смещением фрагментов; высота  тела поврежденного L5 позвонка снижена; дорзальный фрагмент тела позвонка без смещения, дополнительных образований в мягких тканях не выявлено.
На первом этапе хирургического вмешательства пациенту выполнен бисегментарный транспедикулярный спондилосинтез из заднего доступа.
На КТ-сканах, выполненных после проведения первого этапа хирургического вмешательства отмечали: коррекцию и фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника транспедикулярной системой; положение металлоконструкции удовлетворительное, вторичного смещения не выявлено; транспедикулярные винты установлены по средней линии  корней дуг. Визуализируется консолидирующийся перелом тела позвонка. Измерены следующие параметры: переднезадний размер нижней замыкательной пластинки L 4 В=40,3 мм; достигнутая в ходе реклинации высота тела L5 позвонка F =29,4 мм.
Рассчитали степень реклинации
Е= (F/(2,04 + 0,76*B))*100% = (29,4/32,668)*100% = 89,9%, что составляет более 80% и принято решение об отсутствии необходимости выполнения второго этапа хирургического вмешательства.
По данным рентгенографии и КТ через 12 месяцев после операции достигнут состоятельный костно-металлический блок на уровне L4-S1 сегментов.
Пример 3.
Пациент С., 47 лет через 12 часов после дорожно-транспортного происшествия госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета для хирургического лечения по поводу закрытого изолированного оскольчатого перелома L5 позвонка (А4 по классификации AOSpine).
По данным КТ до выполнения первого этапа хирургического вмешательства: выявляется  многоскольчатый перелом тела L5 позвонка со смещением фрагментов; высота  тела поврежденного L5 позвонка снижена; дорзальный фрагмент тела L5 позвонка диаметром не менее 5 мм смещен в позвоночный канал, просвет которого справа перекрыт на 1/3; дополнительных образований в мягких тканях не выявлено.
На первом этапе хирургического вмешательства пациенту выполнен бисегментарный транспедикулярный спондилосинтез из заднего доступа.
На КТ-сканах, выполненных после выполнения первого этапа хирургического вмешательства отмечали: коррекцию и фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника транспедикулярной системой; положение металлоконструкции удовлетворительное, вторичного смещения не выявлено; транспедикулярные винты установлены по средней линии  корней дуг. Визуализируется фрагментарно консолидирующийся перелом тела позвонка, деформация позвоночного канала по средней линии за счёт мелких костных фрагментов до 3-4 мм. Измерены следующие параметры: переднезадний размер нижней замыкательной пластинки L 4 В=39,8 мм; достигнутая в ходе реклинации высота тела L 5 позвонка F =23,2 мм.
Рассчитали степень реклинации
Е= (F/(2,04 + 0,76*B))*100% = (23,2/32,288)*100% = 71,8%, что составляет более 50%, но менее 80%.
Таким образом, расчетная высота тела L5 позвонка в ходе транспедикулярного спондилосинтеза не достигнута. Для обеспечения устойчивой нормализации биомеханики позвоночника принято решение о выполнении 2 этапа хирургического вмешательства – дискэктомии L4-L5 и L5-S1 позвонков, межтелового спондилодеза остеоиндуктивным материалом в сочетании с опорными межтеловыми имплантатами.
По данным рентгенографии и КТ после 12 месяцев после второго этапа операции достигнут состоятельный костно-металлический блок на уровне L4-S1 сегментов.