СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭМБОЛООПАСНОСТИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING EMBOLISM RISK OF VENOUS THROMBOSES OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано при обследовании пациентов с венозными тромбозами нижних конечностей.
Тромбозы вен нижних конечностей представляют собой не только одну из самых актуальных проблем хирургии, но и являются, прежде всего, социально значимым заболеванием, так как зачастую приводят к инвалидизации и смерти пациентов трудоспособного возраста. Истинная частота тромбоза глубоких вен остается неизвестной, поскольку в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно. Но даже имеющиеся неполные эпидемиологические данные раскрывают всю катастрофичность ситуации. Ежегодно в большинстве стран тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) развиваются у 80-120 человек на 100 тысяч населения. Около 30% из них погибают в течение первого месяца, еще у 20% больных в течение последующих двух лет развивается рецидив заболевания. В условиях стационара тромбоз глубоких вен развивается у 56% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, у 22-25% - с острым инфарктом миокарда и у 9% пациентов терапевтического профиля старше 65 лет. У пациентов хирургического профиля, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, тромбоз глубоких вен развивается в 25-28%, у гинекологических больных - в 19% случаев; после операции на тазобедренном суставе и при переломах головки бедренной кости - в 45-59% случаев. Именно поэтому поиск и внедрение новых, объективных способов диагностики эмболоопасности венозных тромбозов является актуальной задачей.
На сегодняшний день лидирующим способом диагностики заболеваний вен нижних конечностей, в том числе и венозного тромбоза, является ультразвуковое исследование (1-4).
Наиболее ближайшим к заявляемому способу прототипом является способ оценки характера венозного тромбоза методом ультразвуковой диагностики с использованием В-режима для получения общей информации о характере поражения венозной системы, режима цветного картирования кровотока и допплерографического исследования вен нижних конечностей с целью выявления степени нарушения венозного оттока по тромбированным сосудам (2).
Недостатками известного способа являются низкая достоверность и информативность проводимой диагностики, поскольку степень достоверности полученных данных зависит от уровня подготовленности специалиста, проводящего исследование, а также рабочих характеристик самого аппарата. Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют объективные автоматизированные способы оценки плотности тромбомасс в просвете вен и опасности развития осложнений (эмболий).
Технической задачей изобретения является повышение достоверности и информативности проводимой диагностики.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Пациентам выполняют комплексное ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей с использованием В-режима, режима цветного картирования кровотока, затем проводят допплерографическое исследование, потом выполняют соноэластографическое исследование вен нижних конечностей. Данные виды исследования вен нижних конечностей проводят на ультразвуковом диагностическом сканнере Hitachi EUB 8500 с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой от 5 до 12 мГц. Диагностику проводят по стандартной методике, с продольной и поперечной ориентацией датчика относительно исследуемых сосудов нижних конечностей. После проведения исследования в В-режиме, цветного картирования кровотока и допплерографии сканнер переводят в режим соноэластографии. При проведении соноэластографического исследования проводят определение плотности выявленных тромбов с регистрацией цифрового значения коэффициента эластичности тромбомасс (в баллах) соответствующего участка, получаемого автоматически с помощью установленного в процессоре сканнера программного обеспечения. При значениях коэффициента эластичности тромбомасс до 1,0 балла тромбы расценивают как «свежие», с высокой степенью эмболоопасности, при значениях коэффициента эластичности, равного 1,1-3,0 балла, делают заключение о риске тромбоэмболии средней степени (тромбы находятся «в стадии организации»). При регистрации цифрового коэффициента эластичности от 3,1 и выше тромбы относят к категории «плотных» или «консолидированных», что свидетельствует об отсутствии опасности развития венозных тромбоэмболических осложнений.
Соноэластография - технология для оценки эластичности тканей в режиме реального времени при помощи мягкого давления, осуществляемого стандартным линейным ультразвуковым датчиком. Эластичность тканей отображается определенными цветами на обычном экране В-режима. Более плотная структура тканей отображается оттенками синего цвета, а более легко сжимаемые эластичные участки - оттенками красного.
Предлагаемый способ позволяет повысить информативность ангиосканирования, обеспечить получение достоверных данных при изучении характера тромботического процесса на протяженных участках и получить объективные критерии эмболоопасности венозных тромбов нижних конечностей.
Технический результат достигается в результате проведения комплексного ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей с цветным картированием кровотока в сочетании с соноэластографией с получением объективных цифровых критериев плотности тромбомасс (коэффициента эластичности тромботических масс), определяемых автоматически специальной компьютерной программой, установленной производителем в процессоре сканнера Hitachi 8500 при проведении соноэластографического исследования.
Заявляемым способом обследованы 96 пациентов: 28 мужчины и 68 женщин в возрасте от 21 до 78 лет. В группу с варикозной болезнью были включены 10 пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей различной локализации выявлены у 36 пациентов, варикотромбофлебиты выявлены у 33 пациентов, а сочетанные состояния были диагностированы в 17 случаях. Установленная давность заболевания составила от 1 до 67 дней.
В группе пациентов с тромбозами глубоких вен были зарегистрированы следующие значения коэффициента эластичности: для «свежих» тромбов среднее значение коэффициента эластичности составило 0,79±0,19 баллов; для тромбов «в стадии организации» - 2,78±0,50 баллов; для «консолидированных» тромбов - 4,13±0,38 баллов автоматически определяемого цифрового индекса.
В группе пациентов с тромбозами подкожных вен и тромбофлебитами были получены следующие результаты: для «свежих» тромбов среднее значение коэффициента эластичности составило 0,63±0,27 баллов; для тромбов «в стадии организации» - 2,35±0,52 баллов; для «консолидированных» тромбов - 4,52±0,73 баллов.
После объединения группы тромбозов подкожных вен и группы тромбозов глубоких вен были получены следующие средние значения коэффициента эластичности для тромбов разной степени организации. Для «свежих» тромбов среднее значение коэффициента эластичности составило 0,71±0,25; для тромбов «в стадии организации» - 2,57±0,51; для «консолидированных» тромбов - 4,33±0,55. При сравнении объединенных данных по значению коэффициента эластичности тромбомасс для тромбов разной степени организации были получены достоверные отличия для этих трех групп.
Таким образом, предлагаемое комплексное ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей с использованием В-режима, режима цветного картирования кровотока, допплерографического исследования в сочетании с проведением соноэластографии с автоматической регистрацией объективного цифрового критерия плотности тромбомасс - коэффициента эластичности, определяемого автоматически с помощью установленного в процессоре сканнера программного обеспечения, обладает высокими диагностическими возможностями применительно к тромбозам вен нижних конечностей различной локализации.
Предлагаемый способ позволяет измерять плотность тромботических масс и на основании этого измерения определять «возраст» тромба, его структуру на каждом отдельном участке, опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений в каждом конкретном случае, что дает возможность планировать индивидуальную терапевтическую схему лечения для каждого клинического случая. Ни у одного из обследованных пациентов не произошло развитие тромбоэмболических осложнений, что позволяет говорить о своевременности и точности проведенной диагностики и последующем проведении адекватной терапии.
Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа являются:
1. Пациентам дополнительно выполняют соноэластографическое исследование, что позволяет повысить информативность и достоверность диагностики.
2. Определяют плотность выявленных тромбов разной степени организации по характеру эхоструктуры в виде цифрового значения коэффициента эластичности тромботических масс, и при значении последнего до 1,0 балла тромбы расценивают как эмболоопасные, при значении коэффициента эластичности, равного 1,1-3,0 балла, делают заключение о риске эмболизации тромба средней степени, а при значении коэффициента эластичности от 3,1 и выше тромбы относят к категории «плотных» или «консолидированных» и делают заключение об отсутствии опасности развития венозных тромбоэмболических осложнений. Регистрация цифрового значения коэффициента эластичности тромбомасс позволяет получить объективные критерии эмболоопасности венозных тромбов нижних конечностей.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Клинический пример 1.
Пациентка Б., 32 года. Обратилась с жалобами на отек левой голени и бедра, боли в левой нижней конечности, усиливающиеся при движениях в течение 3 недель. Лечилась консервативно у хирурга по месту жительства с диагнозом: «Тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности», без видимого эффекта. При объективном осмотре выявлена выраженная отечность левой голени и бедра (+2,5 см по сравнению с контрлатеральной конечностью), синюшный оттенок кожи левой нижней конечности.
Проведено дуплексное ангиосканирование в сочетании с соноэластографическим исследованием, по данным которого выявлен окклюзирующий тромбоз задней большеберцовой, суральных, подколенной вен, а также поверхностной бедренной, глубокой бедренной вен. Проксимальный конец тромба определялся на 3 см ниже сафенофеморального соустья, головка тромба длиной 2 см, на широком основании, омываемая кровью с одной стороны. Большая подкожная вена окклюзирована на ограниченном участке в области верхней трети голени и нижней трети бедра.
Таким образом, учитывая анамнез, клиническую картину и данные ангиосканирования с цветным картированием, характер тромба можно было отнести к группе «организованных» и оценить риск эмболоопасности, как низкий. Однако при проведении соноэластографии на уровне вен бедра была выявлена структурная неоднородность тромбомасс, с низкой эхоплотностью тромба на уровне общей бедренной вены, максимально в области головки. Значение коэффициента эластичности составило 0,68 баллов, поэтому тромб оценили как эмболоопасный «свежий тромб», тогда как у тромбомасс вен голени определен коэффициент эластичности, равный 3,2 балла, что соответствует «консолидированному» тромбозу, что позволило расценить общий характер процесса тромбообразования, как эмболоопасный, с высокой скоростью роста в проксимальном направлении.
Пациентка была госпитализирована по экстренным показаниям в ангиохирургическое отделение, где эмболоопасность тромба подтверждена на мультиспиральной компьютерной томографии легких, по данным которой выявлена тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Пациентке проведено оперативное (тромбэктомия, перевязка общей бедренной вены) и комплексное консервативное лечение.
Клинический пример 2.
Пациентка К., 60 лет, обратилась с жалобами на нарастающие боли, отек в области правого бедра. Подобные жалобы появились около 1 недели назад, на фоне проведения полихимиотерапии. В онкодиспансере выполнено ультразвуковое исследование вен, однако окончательный диагноз установлен не был в связи с плохой визуализацией вен из-за выраженного отека тканей. Был заподозрен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.
При осмотре обнаружен выраженный отек правого бедра и правой голени (+3,5 см по сравнению с контрлатеральной конечностью), кожа на обеих нижних конечностях обычной окраски, теплая на ощупь. Резко положительны симптомы Мозеса и Хоманса.
Проведено комплексное ультразвуковое исследование вен в сочетании с соноэластографией, по данным которого выявлен окклюзирующий тромб общей, поверхностной и глубокой бедренной вен. Кроме того, выявлен тромбоз подколенной вены. Проксимальный конец тромба определялся на 2,5 см ниже сафенофеморального соустья. Подкожные вены проходимы, сжимаемы, тромбов в них не обнаружено. Коэффициент эластичности тромбомасс составил 3,8 балла. Таким образом, на основании объективизации характера процесса с помощью соноэластографического исследования тромбоз признан неэмболоопасным, назначена консервативная терапия, динамическое наблюдение. Дальнейшее проведение полихимиотерапии признано нецелесообразным.
На фоне проводимых мероприятий достигнуто восстановление кровотока в тромбированных венах до 50%, развития венозных тромбоэмболических осложнений, ретромбоза не зарегистрировано.
Использование предлагаемого способа диагностики позволит более точно и адекватно оценить характер тромботического процесса, степень эмболоопасности тромба и, как следствие, правильно подойти к выбору тактики лечения.
Источники информации
rd
1. Handbook of venous disorders. - 3 ed. / Ed. by P.Gloviczki. - Hodder&Stoughton Editional, 2009.
2. Ультразвуковая диагностика болезней вен. Д.А.Гуринов, А.И.Кириенко - М.: Литера, 2006.
3. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И.Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю.Богачева - М.: Литера, 2009.
4. Основы клинической флебологии. Под ред. Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, М.И.Лыткина - М.: «ОАО Издательство «Медицина», 2005.