Инновации интервенционного лечения

тема номера

J

Рис. 4. Перемещение устьев всех брахиоцефаль-ных сосудов в восходящую аорту

Г

J

Рис. 5. Контрольные КТ-исследования

операций были выполнены контрольные КТ-исследования, свидетельствовавшие об адекватности проведенных хирургических вмешательств (полость аневризмы изолирована), а также о частичном восстановлении структуры и функции левого легкого (рис. 5). Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой на 90-е сутки от момента операции.

Таким образом, впервые в нашей стране была успешно проведена гибридная коррекция осложненной аневризмы дуги и нисходящей аорты с предварительным перемещением всех брахиоцефальных сосудов.

Инновации

интервенционного

лечения

УДК 616.12-073.75.001.76

В 1977 г. швейцарский врач и исследователь Андреас Грюнциг впервые в клинической практике выполнил процедуру чрескожной коронарной баллонной ангиопластики. С этого времени интервенционные технологии начали активно применять для лечения пораженных атеросклерозом коронарных артерий, совершенствуются методики и инструментарий для выполнения данных манипуляций. Уже в конце 70-х гг. минувшего века в ведущих клиниках мира все чаще стали использовать данные технологии для лечения хронической тотальной окклюзии (ХТО) - сосудистого поражения высочайшего класса сложности, связанного с полной закупоркой просвета коронарной артерии (рис. 1) [1-4].

Результаты независимых исследований, выполненных in vitro на аутопсийном материале и в экспериментах на животных [5, 6], показали, что в большинстве случаев формирование окклюзии начинается с разрыва нестабильной атеросклеротиче-ской бляшки и образования на ее поверхности тромба, изначально состоящего из форменных элементов крови (преимущественно тромбоцитов и эритроцитов) и нежной фибриновой сети. В дальнейшем происходит инвазия воспалительных клеток, таких как макрофаги, лимфоциты и пенистые клетки в толщу тромба [б].

В свежие тромботические массы достаточно быстро проникают эндотелиальные клетки, формируя при этом трубчатые образования и микрососуды [7, 8]. Принято выделять 3 типа микрососудистых образований в толще окклюзионной ткани: 1-й тип - vasa vasorum, формирующие микрососудистую сеть в адвентиции и внешних слоях медии; 2-й тип - микрососуды, изначально существующие в интиме разорвавшейся нестабильной атеросклеро-тической бляшки; 3-й тип - микрососуды, формирующиеся в толще тромботических масс (участки «реканализации») [5]. В отличие от vasa vasorum, микрососуды

Валерий Стельмашок,

ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук

ХТО достаточно часто выявляются у пациентов, имеющих верифицированную или предполагаемую ишемическую болезнь сердца (ИБС) (30% случаев), в том числе перенесших инфаркт миокарда (42-68%) [1-2]. Высокая встречаемость ХТО обусловила повышенное внимание интервенционных кардиологов к их лечению, которое предполагает восстановление проходимости коронарной артерии в зоне сосудистой обструкции. В то же время, несмотря на прогресс в развитии интервенционных технологий, как и 30 лет назад, данный тип поражений коронарных артерий считается наиболее сложным, а выполнение процедуры ангиопластики в зоне ХТО часто ассоциируется с неуспехом вмешательства и развитием осложнений.

3-го типа имеют не радиальный, а параллельный ход в толще тромботических масс [6], при этом средний их диаметр варьирует от 100 до 200 мкм, иногда достигая 500 мкм [9].

В начальной стадии развития окклюзи-онная ткань состоит из довольно рыхлых элементов: фрагментов тромба, воспалительных клеток, экстрацеллюлярного ма-трикса и большого количества микрососудов 3-го типа в ее толще [9-10]. Такой тип обозначается как «мягкая» окклюзия, и ее возраст, как правило, не превышает одного года [5]. С течением времени ХТО трансформируется в «жесткую», что обусловлено организацией тромботических масс, резорбцией протеогликанов с последующим их замещением коллагеном I и III типов и отложением депозитов кальция, инволюцией микрососудов 3-го типа, в ряде случаев - развитием мостовидных коллатералей. Вследствие этого окклюзионная ткань становится достаточно плотной и практически не содержит в своей толще полостей и микрососудов (участков «реканализа-ции»). В то же время обращает на себя внимание определенная неравномерность строения плотной, богатой коллагеном фиброзной ткани: так, формирование участков повышенной плотности обычно наблюдается в проксимальной и дистальной частях окклюзионного поражения, называемых проксимальной и дистальной капсулами окклюзии [5, 10]. Таким образом, окклюзионная ткань может быть «мягкой», «жесткой», а также сочетать оба данных признака.

Совершенствование представлений о строении ХТО, а также об эволюции, проходящей в зоне окклюзионной ткани, позволило усовершенствовать подходы к лечению данного типа поражений коронарных артерий и повысить эффективность выполняемых операций. Если в 70-х гг. прошлого столетия из общего числа поражений коронарных артерий, при которых выполнялись лечебные интервенционные вмешательства, на ХТО приходилось 2% [11], то уже в конце первого десятилетия XXI в. эта цифра составляла 10-20% [2, 5]. Характерным является и увеличение частоты успеха

лечения за данный период времени с 40-50 до 70-85% [11-15]. Это связано с совершенствованием интервенционных технологий лечения ХТО, повышением мастерства операторов, модернизацией используемого расходного инструментария.

В РНПЦ «Кардиология» накоплен большой опыт лечения пациентов с ХТО коронарных артерий. С апреля 2009 г. по декабрь 2011 г. врачи центра произвели реканализацию хронических окклюзи-онных поражений коронарных артерий у 126 человек. При этом 124 из 126 включенных в исследование больных (в 98,4% случаев) в качестве методики первого выбора была выполнена антеградная реканализация ХТО, предполагающая проведение рабочего инструментария сквозь толщу окклюзионной ткани в направлении от проксимальной к дис-тальной капсуле, а затем в истинный сосудистый просвет дистальнее зоны окклюзии (рис. 1). В двух случаях (1,6% от общего количества) операция выполнялась ретроградным доступом путем проведения рабочего инструментария через межартериальные коллатерали (зачастую ангиографически не визуализируемые) из системы любой неокклю-зированной артерии к дистальной части окклюзионной ткани с последующим выполнением реканализации в направлении от дистальной к проксимальной капсуле (рис. 2).

Успех антеградной реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий был достигнут у 93 пациентов (75%), тогда как процедура реканализации нами расценивалась как неуспешная у 31 включенного в исследование больного (25%). Следует отметить, что наши результаты согласуются с данными коллег из-за рубежа: так, средний успех реканализации хронических коронарных окклюзий в 2006 г. у членов EuroCTO Club составлял 75,1% [2].

В 3,2% случаев (n=1) неуспех процедуры реканализаций антеградным способом был связан с отсутствием адекватной поддержки используемых направляющих катетеров при аномальном отхождении окклюзированной артерии. В 3,2% случаев

Г

Хроническая окклюзия правой коронарной артерии

Финальный результат после стентирования

Рис. 1. Этапы реканализации ХТО антеградным доступом

тема номера

Хроническая окклюзия правой коронарной артерии

Ретроградная реканализация окклюзии коронарным проводником

Финальный результат после стентирования

J

Рис. 2. Этапы реканализации ХТО ретроградным доступом

(п=1) процедура оказалась неудачной из-за невозможности стентирования вследствие малого диаметра реканализирован-ной артерии, в 6,5% случаев (п=2) - из-за невозможности проведения баллонов/микрокатетеров сквозь толщу окклюзионной ткани, в 87,1% случаев (п=27) - по причине невозможности проведения коронарного проводника сквозь толщу окклюзии в истинный просвет сосуда. Полученные нами данные согласуются с результатами литературных источников, в которых показано, что основная причина неуспеха реканали-зации ХТО - невозможность проведения коронарного проводника сквозь толщу окклюзионной ткани [5, 14-17].

Коронарный проводник - сложный многослойный и многокомпонентный по своей структуре - является важнейшим инструментом для выполнения интервенционных вмешательств на коронарных артериях (рис. 3). Его диаметр - 0,014 дюйма, а длина варьируется от 180 до 195 см. В некоторых моделях сконструирован дистальный зауженный кончик диаметром 0,008-0,009 дюйма.

Оператор путем осуществления серий поступательных и вращательных движений проксимальной части проводника продвигает его через специальный направляющий катетер в пораженный сосуд таким образом, что дистальная часть проводника как бы ввинчивается в окклюзионную ткань и проходит сквозь ее толщу. Следует отметить, что расстояние от проксимальной до дистальной части проводника, с которой работает оператор, превышает 110-120 см, в связи с чем инструмент должен быть хорошо управляемым. Другие важные характеристики коронарных проводников - контролируемость, видимость (рентгеноконтрастность) дистального сегмента, гибкость и степень поддержки. В соответствии с указанными характеристиками коронарные проводники условно принято подразделять на мягкие, средней жесткости и жесткие.

До сих пор нет четких рекомендаций по выбору и очередности использования данных устройств для реканализации ХТО антеградным доступом, в связи с чем представляется интересным и актуальным проведение целенаправленных

исследований в данном направлении.

У включенных в наше исследование пациентов (n=124) для выполнения процедуры реканализации применялось 182 проводника 20 различных типов (1,47 коронарного проводника из расчета на одного пациента). Преимущественно использовались специализированные проводники (n=154, 84,6%, от общего количества), неспециализированные -реже (в 15,4% случаев, n=28) [2, 5].

При изучении групп пациентов с успешно (группа 1) и неуспешно (группа 2) выполненной реканализацией ХТО установлено, что в группе 1 чаще при реканализа-ции использовался один проводник; применение >2 проводников наблюдалось у 26,9% пациентов (n=25). В группе 2 доминировало применение >2 коронарных проводников при выполнении попытки реканализации (в 58,1% случаев, n=18), что было достоверно чаще (p=0,0033) по сравнению с группой 1.

Процедура успешной реканализации чаще ассоциировалась с использованием проводников средней жесткости (рис. 4) -44,1% случаев. Доли других типов коронарных проводников были значительно ниже: 30% - у мягких, 25,9% - у жестких. В то же время следует отметить, что для отдельно взятых коронарных проводников, применявшихся у 10 и более пациентов (Fielder XT, Miracle 3, Miracle 6, Crosswire NT, Shinobi, Balton Rider S), наиболее высокий процент успеха рекана-лизации наблюдался при использовании проводника средней жесткости Miracle 3 (67,5%), на втором месте по показателю успеха находится мягкий проводник с гидрофильным покрытием и зауженным кончиком Fielder XT (62,5%), замыкает первую тройку коронарный проводник средней жесткости Crosswire NT (58,3%).

При анализе случаев, потребовавших использования более одного коронарного проводника (n=43), обращает на себя внимание тот факт, что чаще всего (в 27,9% от общего числа, n=12) в качестве первого выбора применялся проводник Fielder XT, после чего в качестве проводника 2-го выбора - Miracle 3. Следует отметить, что из 10 указанных случаев такое сочетание

Дистальная часть коронарного проводника без зауженного кончика

Дистальная часть коронарного проводника с зауженным кончиком, покрытого полимерным покрытием

Рис. 3. Схематическое строение различных типов коронарных проводников

позволило нам достигнуть успеха рекана-лизации в 83,3% случаев (n=10).

Данные закономерности вытекают из технических особенностей используемых устройств. В частности, проводник Fielder XT по своим характеристикам относится к категории мягких с зауженным дисталь-ным кончиком диаметром 0,009 дюйма

(приблизительно 0,227 мм), наличие которого позволяет находить в толще окклю-зионной ткани микрососудистые образования 3-го типа, продвижение по просвету которых облегчает проведение процедуры реканализации [5]. В тех случаях, когда у данного проводника не хватает жесткости, возможно заменить его при помощи

воспомогательных устройств (коаксиальные баллоны, микрокатетеры) на более жесткий проводник Miracle 3, обладающий более высокими пенетрационными качествами. Поскольку оба из вышеназванных проводников лучшие по показателю успеха реканализации, мы рекомендуем начинать антеградную реканализацию с Fielder XT, при необходимости заменяя его на коронарный проводник Miracle 3. Как видно из нашего исследования, такая комбинация позволяет достигать успеха реканализации в 83,3% случаев.

Дата поступления статьи: 16.01.2012 г.

Литература

1. G.W. Stone, N.J. Reifart, I. Moussa et al. // Circulation. - 2005. Vol. 112. P. 2364-2372.

2. C. DiMario, G.S. Werner, G. Sianos et al. // Eurointervention. - 2007. Vol. 3, №1. P. 30-43.

3. A. Hoye, K. Tanabe, P.A. Lemos et al. // JACC. - 2004. Vol. 43. P. 1954-1958.

4. G.M. Garsia-Garsia, A.G. Carios van Mieghem, M. Gonzalo et al. // Eurointervention. - 2009. Vol. 4, №5. P. 607-616.

5. Waksman R., Saito S. - Blackwell Publishing Ltd, 2009.

6. Dibe J.H. // J Pathol Bacterid. - 1958. Vol. 75. P. 1-7.

7. T.W. Wakefield, M.J. Linn, P.K. Henke et al. // J Vasc Surg. -1999. Vol. 30. P. 885-892.

8. Sevitt S. // J Pathol. - 1970. Vol. 100. - Pi.

9. S.S. Srivatsa, W.D. Edwards, C.M. Boos et al. // JACC. -1997. Vol. 29. P. 955-963.

10. A. Thind, B. Strauss, A. Teitelbaum et al. // Eurointervention. - 2011. Vol. 6. P. 997-1002.

11. R.J. Warren, A.J. Black, P.A. Valentine et al. // Am Heart J. -1990. Vol. 120, №2. P. 270-274.

12. S.G. Ellis, R.E. Shaw, G. Gershony et al. // Am J Cardiol. -1989. Vol. 63, №13. P. 897-901.

13. T. Noguchi, M.S. Miyazaki, I. Morii et al. // Catheter Cardio-vasc Interv. - 2000. Vol. 49, № 3. P. 258-264.

14. J.A. Suero, S.P. Marso, P.G. Jones et al. // JACC. - 2001. Vol. 38. P. 409-414.

15. A. Prasad, C.S. Rihal, R.J. Lennon et al. // JACC. - 2007. Vol. 49, №15. P. 1611-1618.

16. A. Hoye, R.T. van Domburg, K. Sonnenschein et al. // Eur Heart J. - 2005. Vol. 26. P. 2630-2636.

17. Y.L. Han, S.L. Wang, Q.M. Jing et al. // Clin Med J. - 2006. Vol. 119, №14. P. 1165-1170.

18. A.R. Galassi, S.D. Tomasello, N. Reifart et al. // Eurointervention. - 2011. Vol. 7. P. 472-479.

Незауженный кончик

45

40

35

30

и 25

те из 20

а 15

кан е 10

^

X е 5

о 0

20,3 _

6,5

3,2  0 т

Зауженный кончик 43 ...............

23,7

Мягкие Мягкие

проводники проводники,

покрытые полимером

0

Проводники средней жесткости

1,1

0

Проводники средней жесткости, покрытые полимером

Жесткие проводники

Рис. 4. Частота успеха реканализации ХТО у пациентов группы 1 различными типами коронарных проводников

Мягкие проводники: Runthrough Floppy, Balton Rider F; мягкие, покрытые полимером (незауженный кончик) - Fielder, Fielder FC; проводники, покрытые полимером (зауженный кончик) - Fielder XT. Проводники средней жесткости: Miracle 3, Asahi Intermediate, Zinger Medium, Runthrough Intermediate, Shinobi, Balton Rider M; средней жесткости проводники, покрытые полимером - Pilot 50. Жесткие проводники: Miracle 6, Crosswire NT, Persuader 6, Balton Rider S; жесткие проводники с зауженным кончиком - Conquest Pro. Классификация проводников по жесткости приведена в соответствии с данными [2, 18] и характеристиками проводников, указанными компаниями-производителями.

Summary

Antegrade CTO recanalization was performed in 93 patients. We successfully crossed the CTO by medium stiffness wires (in 44.1%), soft wires (in 30%) and stiff wires (in 25.9%). The highest success rate was after the Miracle 3 wire application (in 67.5% cases).