Оценка эффективности терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом прогестинами, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами и агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПРОГЕСТИНАМИ, КОМБИНИРОВАННЫМИ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И АГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА

Шакирова Е.А.

Медицинский центр ООО «Семейный доктор», г. Кемерово

Проблема гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в настоящее время остается актуальной в связи со значительным возрастанием частоты данной патологии, возможностью прогрессирования в рак эндометрия. По данным ряда авторов, ГПЭ страдают 32,5% - 84% пациенток репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом (ГС) [1,3,6]. Общепризнано, что наличие обменно-эндокринных нарушений у пациенток с ГПЭ является существенным фактором риска развития рака эндометрия [2,4,5,7,8]. Сложность лечения ГПЭ у пациенток с ГС состоит в том, что назначаемая гормонотерапия у женщин с ГС, как правило, усугубляет имеющиеся метаболические нарушения, проявления дислипидемии, расстройства углеводного обмена, приводит к прогрессирующей прибавке массы тела, что, в свою очередь, способствует рецидивирующему течению ГПЭ [3,4]. В связи с большой распространенностью и возможностью малигнизации данная патология требует поиска эффективных подходов к лечению.

Целью настоящей работы была оценка эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом прогестинами, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами и агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона бусерелином.

Материалы и методы. В исследование включено 76 пациенток репродуктивного возраста с ГС, страдающие ГПЭ (в среднем возраст составил 35,8±0,8 лет). I группу составили 29 пациенток. Гормонотерапия ГПЭ у этой группы больных проводилась агонистом гонадолиберина (а-ГнРГ) бусерелином в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев. Во II группу вошли 33 женщин, которым с целью лечения ГПЭ назначали гестагены (норколут в дозе 10 мг в сутки). III группу составили 14 человек, получавшие комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК, 30мкг этинилэстрадиола + 150мкг дезогестрела).

Проводилось определение содержания глюкозы в крови натощак, тест толерантности к глюкозе, определение общего белка, триглицеридов (ТГ), холестерина(ХС), липопротеидов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-Л11НП). коэффициента атерогенности (КА). С целью исследования гормонального статуса определеляли содержание инсулина натощак, лептина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), индекса ЛГ/ФСГ, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), кортизола (К), дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАс), глобулина, связывающего половые стероиды (ПССГ) на 5-6 день менструального цикла у женщин с сохраненным менструальным циклом, прогестерона (П) - на 21-22 день цикла. Ультразвуковое сканирование проводилось на цветном цифровом сканере «А1ока SSD 3500» (Япония), обеспечивающим трехмерную реконструкцию изображения, с использованием трансвагинального мультичастотного трансдьюссера с частотой акустических колебаний 4,7-5-7,5-10 МГц. Состояние полости и слизистой матки оценивалось с помощью эндоскопической техники фирмы <^ЛОПу» (Германия) по общепринятой методике, с использованием жесткого 5мм гистероскопа. Проводилось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ТОЛЩИНА ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК I ГРУППЫ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НА 5-6 ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА, ПО ДАННЫМ УЗИ, СОСТАВЛЯЛА 3,64±2,65ММ, ЧТО БЫЛО ДОСТОВЕРНО МЕНЬШЕ, ЧЕМ У ЖЕНЩИН II ГРУППЫ - 6,75±1,5ММ И III ГРУППЫ - 7,6±5,3 ММ (Р<0,001). ВЫЯВЛЕНО УМЕНЬШЕНИЕ РАЗМЕРОВ МАТКИ У ЖЕНЩИН, ПРОШЕДШИХ КУРС ЛЕЧЕНИЯ БУСЕРЕЛИНОМ, ДОСТОВЕРНОЕ РАЗЛИЧИЕ ПАРАМЕТРОВ В СРАВНЕНИИ С ПАЦИЕНТКАМИ, ПОЛУЧАВШИМИ НОРКОЛУТ (Р<0,001) И КОК(Р<0,05).

При морфологическом исследовании биоптата эндометрия при биопсии, проводимой во время контрольной гистероскопии через месяц после окончания курса гормонотерапии, в зависимости от получаемого препарата, эффективность лечения была представлена следующим образом: гиперплазия эндометрия отсутствовала у 100% больных, получавших а-ГнРГ бусерелин, у 21 (63,6%) женщин - норколут, у 7 (50,0%) - КОК. У пациенток I группы через 6-12 месяцев после лечения рецидивы заболевания отсутствовали, в II группе частота рецидивов составила 45,4% (р=0,0003), в III группе - 64,3% (р=0,0001).

У пациенток I группы через 6 месяцев после лечения зарегистрировано статистически значимое снижение массы тела, в среднем на 7,3±5,9кг (р=0,002), уменьшение имт, от и соотношения от/об в сравнении с больными и группы (р<0,001), а также имт и от - в сравнении с женщинами ш группы (р<0,05). во и и ш группах отмечалось увеличение массы тела, в среднем на 6,9±6,6кг и 4,5±7,1кг, а также показателей имт, от и от/об. при сравнении показателей углеводного и липидного обменов между группами после лечения у пациенток i группы выявлено статистически значимое снижение гликемии натощак, при проведении огтт снижение уровня глюкозы через 1 и 2 часа после пищевой нагрузки (с 6,5±2,3 до 4,7±0,9 ммоль/л), снижение хс (с 5,6±1,2 до 4,7±0,7 ммоль/л), тг (с 1,9±0,8 до 1,1±0,4 ммоль/л), хс-лпнп (с 3,4±0,9 до 2,6±0,5 ммоль/л), ка (с 4,0±1,0 до 2,5±1,1), а также повышение хс-лпвп (с 1,1±0,2 до 1,4±0,5 ммоль/л) (р<0,001). во и группе наблюдалось достоверное

повышение уровня глюкозы натощак с 5,7±0,9 до 6,5±0,8 ммоль/л и через 2 часа (р<0,001), тг - с 1,8±0,5 до 2,2±0,3 ммоль/л (р<0,001), хс-лпнп - с 3,4±0,7 до 3,9±0,7 ммоль/л (р<0,05) и ка - с 4,0±1,0 до 5,2±0,8 (р<0,001). в iii группе зарегистрировано значимое повышение уровня хс-лпнп - с 3,4±0,9 до 2,6±0,5 ммоль/л (р<0,05). при исследовании гормонального статуса у пациенток i группы после лечения выявлено значительное снижение содержания инсулина натощак с 32,3±24,5 мме/мл до 17,4±8,3 мме/мл соответственно (р=0,002), лептина с 104,0±28,2 до 80,2±14,6 нг/мл (р<0,001), прл с 42,9,7±150,8 мме/л до 260,1±70,0 мме/л (р<0,001), т с 3,0±1,1 до 2,3±1,1 нмоль/мл (р=0,026), к с 453,0±104,0 до 288,4±137,4 нмоль/л (р<0,001). У пациенток II и III группы зарегистрировано некоторое повышение уровня инсулина лептина, снижение ПССГ и К, однако достоверных различий в уровне гормонов не выявлено. Во всех группах наблюдалось достоверное повышение уровня П и снижение уровня Е2. Выявлены статистически значимые различия в содержании гормонов между группами после лечения: более высокое содержание инсулина (р=0,012), лептина (р=0,029), К (р<0,001), ПРЛ (р<0,001), Е2 (р<0,001) и низкое ПССГ (р<0,001) и П (р=0,01) у больных, пролеченных норколутом, по сравнению с пациентками I группы. У женщин, получавших КОК, также зарегистрировано достоверно более высокое содержание инсулина (р=0,007), лептина (р=0,043), К (р=0,006), ПРЛ (р<0,001), Е2 (р<0,001) и П (р<0,001) в сравнении с пациентками, пролеченными бусерелином.

Таким образом, результаты исследования показали, что при использовании в терапии ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста с ГС а-ГнРГ бусерелина отмечается 100% эффективность лечения ГПЭ, достоверно меньшие биометрические показатели УЗ-параметров срединной структуры матки, чем у женщин, получавших норколут (р<0,001) и КОК (р<0,05), отсутствуют рецидивы заболевания. Применение бусерелина не оказывает неблагоприятного влияния на метаболические процессы, приводит к снижению уровня эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, лептина и инсулина, улучшению показателей углеводного и липидного обменов, уменьшению ИМТ.

У больных, получавших норколут, эффективность лечения составила 63,6%, рецидивирующие маточные кровотечения наблюдались в 51,5% случаев, отмечалось увеличение массы тела, ИМТ. У 45,4% пациенток имело рецидивирующее течение ГПЭ в первые 6-12 месяцев после окончания курса гормонотерапии. Применение гестагенов оказывает неблагоприятное влияние на обменные процессы, усугубляя атерогенные изменения, проявления инсулинорезистентности, приводит к увеличению ИМТ.

На фоне лечения КОК у данной категории больных наблюдаются менее выраженные недостоверные изменения углеводного обмена и значимое повышение уровня ХС-ЛПНП (р=0,017). Имело место повышение массы тела, ИМТ. Эффективность лечения при терапии КОК составила 50%, частота рецидивов - 64,3%.

Таким образом, у больных репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом для терапии ГПЭ наиболее целесообразно использование аГнРг бусерелина, что позволяет достичь наиболее оптимальных результатов: исчезновения клинических проявлений ГПЭ, улучшения качества жизни пациенток, отсутствия значимых побочных реакций, существенного снижения частоты рецидивов. Применение препарата бусерелин у данной категории больных является патогенетически обоснованным, т.к. приводит к снижению гиперэстрогенемии, гиперинсулинемии, гипертестостеронемии, гиперлептинемии.

Применение гестагенов для лечения ГПЭ у пациенток с ГС является мало приемлемым, т.к. оказывает неблагоприятное влияние на метаболические процессы, усугубляет атерогенные изменения и проявления инсулинорезистентности. При использовании в терапии ГПЭ у этой категории больных КОК и норколута отмечается низкая эффективность лечения, высокая частота рецидивирующего течения заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артымук Н.В., Шакирова Е.А., Иленко Е.В. Состояние метаболических процессов у пациенток с гипоталамическим синдромом и гиперпластическими процессами эндометрия.//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2007. - №5. - С. 10-12.

2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). - М. Изд-во Димитрейд График Групп. 2007. - 216 с.

3. Кан Н.И. Репродуктивное здоровье женщин при ожирении.//Автореф. дис.. ..докт. мед. наук. - М. 2004. - 50с.

4. Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия. М. 2009. - 48 с.

5. Подзолкова Н. М., Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия. - М. 2007. - 31 с.

6. Серов В.И., Кан Н.И., Богданова Е.А. и др. Ожирение и здоровье женщины. - М. ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. 2005. - 184с.

7. Henderson B.E., Feigelson H.S. Hormonal carcinogenesis.// Cancinogenesis/ - 2000. - Vol.21. - №3. - P.427-433.

8. Ricci E.; Moroni S.; Parazzini F et al. Risk factors for endometrial hyperplasia: results from a case-control study.// Int-J-Gynecol-Cancer. - 2002. - №12(3). - Р. 257-260.

9. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2011. Т.13.

10. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2010. Т. 12.

11. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2009. Т. 11.

12. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2008. Т. 10.

13. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2007. Т.9.

14. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2006. Т.8.

15. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2005. Т.7.

16. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2004. Т.6.

17. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2003. Т.5.

18. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2002г. . Т.4.

19. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001г. . Т.3.

20. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2000г. . Т.2.

21. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2011. Т.13.

22. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2010. Т.12.

23. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2009. Т.11.

24. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2008. Т.10.

25. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2007. Т.9.

26. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2006. Т.8.

27. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2005. Т.7.

28. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2004. Т.6.

29. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2003. Т.5.

30. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2002. Т.4.

31. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2001. Т.3.

32. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2001. Т.2.