Способ лечения парапроктита
METHOD FOR TREATMENT OF PARAPROCTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии и экстренной хирургии, и может быть применено для оперативного лечения, преимущественно, больных острым парапроктитом.
Наиболее частым заболеванием, встречающимся в практике работы отделения неотложной проктологии, является острый парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки, исходящее, как правило, со стороны анального канала. В основе патогенеза острого парапроктита лежит острое (криптит, папиллит) или хронические (геморрой, анальные трещины и др.) поражения анальных крипт, что в конечном итоге ведет к проникновению инфекции по ходу анальных протоков в клетчаточные пространства малого таза.
Основная часть больных острым парапроктитом поступает с клинической картиной не дренирующегося параректального гнойника. В этих случаях показано экстренное оперативное вмешательство. Операция должна выполняться как можно быстрее от момента установления диагноза. Задержка чревата опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки. Операции выполняются под общим обезболиванием, поскольку применение местной анестезии в условиях гнойного процесса неадекватно по степени обезболивания и может повлечь за собой распространение инфекции.
Результаты бактериологического мониторинга при аэробных процессах, осуществленного пункцией гнойника. Они показали, что грамположительные золотистый стафилококк и стрептококк в наши дни уже не являются монопричинами или даже лидерами микробных ассоциаций. Их место прочно заняли грамотрицательные микроорганизмы, при которых, как известно, воспалительные процессы развиваются более быстротечно и разрушительно из-за воздействия ферментов и эндотоксинов, выделяющихся при их гибели.
Это обусловливает необходимость в процессе оперативного вмешательства принимать все возможные меры по снижению возможности распространения инфекции.
Известен способ оперативного лечения острого парапроктита с чрессфинктерным или экстрасфинктерным гнойным свищевым ходом [RU 2190972, С2, А61В 17/00, 20.10.2002], включающий вскрытие и дренирование абсцесса, причем, через гнойный ход проводят эластичную латексную полоску, фиксируют ее концы с натяжением на коже, перемещая место фиксации полоски, с обеспечением ее постоянного натяжения до прорезывания волокон анального сфинктера вместе с гнойным ходом.
Недостатком известного способа является относительно узкая область применения, а также выраженный болевой синдром, связанный с постепенным прорезыванием тканей натяжной латексной полоской и обширной операционной травмой слизистой анального канала, высокий риск развития анальной инконтиненции, обусловленный травмой волокон сфинктера прямой кишки и образованием рубца на месте прорезавшейся латексной полоски, невозможность проведения лечения в амбулаторном режиме и длительный период трудовой реабилитации, возможность развития выраженных гнойно-воспалительных изменений в области шва слизистой ввиду использования кетгутовых нитей, одних из наиболее реактогенных, аллергенных шовных материалов, с непредсказумыми сроками рассасывания и большой абсорбционной способностью.
9
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ лечения острого ишиоректального парапроктита [RU 2691559, C1, A61B 17/00, 14.06.2019], включающий вскрытие и дренирование абсцесса, идентификацию внутреннего свищевого отверстия, проведение свободной лигатуры, при котором один из ее концов выводят через внутреннее свищевое отверстие, просвет прямой кишки и анальное отверстие, удаление свободной лигатуры и коагуляцию свищевого хода с применением технологии FiLaC при длине волны лазерного излучения 1470 нм, при этом, другой конец свободной лигатуры выводят на кожу промежности в проекции пораженной крипты на расстоянии 2-3 см от анодермы, после чего на промежности по длиннику гнойника под ультразвуковым контролем через каждые 1,5-2 см скальпелем выполняют четное количество проколов, через каждую пару которых проводят по дополнительной свободной лигатуре, которые удаляют при снижении количества лейкоцитов периферической крови в динамике на 1,0×10/л и более, нормализации температуры тела и изменении отделяемого по всем лигатурам из гнойных полостей с гнойного на серозный экссудат, свободную лигатуру удаляют после образования фиброзной капсулы на всем протяжении свищевого хода, после чего внутреннее свищевое отверстие ушивают атравматической рассасывающейся нитью двумя отдельными узловыми швами и выполняют коагуляцию свищевого хода лазерным излучением с параметрами: длительность импульса - 0,9 с, период следования импульсов - 1,0 с, при этом часть свищевого хода на протяжении 10-15 мм от внутреннего свищевого отверстия коагулируют при лазерном излучении 10 Вт, а оставшуюся часть - при лазерном излучении 8 Вт.
Этот способ лечения используется, преимущественно, для ишиоректального парапроктита со свищем и связан с проведение дренирующей лигатуры через свищевой ход.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно низкая эффективность лечения, обусловленная относительно высокой возможностью распространения инфекции при выполнении операций способа, в том числе, при гнилостных и анаэробных формах.
Задача, которая решается в изобретении, направлена на создание способа, обеспечивающего более высокую эффективность лечения и снижение возможности распространения инфекции при выполнении операций способа, в том числе, при гнилостных и анаэробных формах.
Требуемый технический результат заключается в повышении эффективности лечения и снижении возможности распространения инфекции при выполнении операций способа, в том числе, при гнилостных и анаэробных формах.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, в способе, согласно которому проводят вскрытие и дренирование абсцесса, идентификацию внутреннего свищевого отверстия и иссечение некротических тканей в полости гнойника, согласно изобретению, иссечение некротических тканей проводят торцевым световодом при мощности излучения 15 Вт и длиной волны 1460 нм, а гнойные полости подвергают воздействием рассеяного лазерного излучения радиальными световодами с линзой для бактерицидного и бактериостатического эффекта и формируют абактериальную пленку в области вскрытия, после чего санируют ее раствором пиобактериофага поливалентного и окончательно рана рыхло тампонируется и дренируется.
На чертеже представлено лазерное устройство, используемое для реализации способа.
Устройство содержит блок 1 управления, где выставляются параметры мощности излучения в импульсном режиме и длительность и период следования лазерных импульсов, а также представлен радиальный световод 2 с линзой 3.
Предложенный способ лечения парапроктита осуществляется следующим образом.
Способ может быть использован, практически, при любой форме парапроктита подкожно-подслизистый, ретроректальный,
ишиоректальный, пельвиоректальный. Способ эффективно предотвращает распространение инфекции, в том числе, при гнилостных и анаэробных формах. Для осуществления предлорженного способа лечения возможно использование радиальных световодов (см. чертеж) как с булавовидной линзой на конце, так и конусной линзы. В качестве источника излучения используется диодный лазер 1460 нм с мощностью, от 12-15 Вт. Дренирующая лигатура не проводится, хирургическое воздействие со стороны прямой кишки не выполняется. Гнойная полость санируется и выполняется некрэктомия - иссечение некротических тканей в полости гнойника. Для этого используют торцевой световод с мощность излучения 15 Вт и длину волны 1460 нм. Кроме того, все гнойные полости подвергают воздействием рассеянного лазерного излучения, используя радиальные световоды с линзой для бактерицидного и бактериостатического эффекта, что приводит к образованию абактериальной пленки во всей ране. Способ дополняется санацией очага раствором пиобактериофага поливалентного и в заключении операции рана рыхло тампонируется и дренируется, без проведения лигатуры.
После проведения операции назначают амбулаторно терапию, исходя из посева, полученного из раны. Выполняют симптоматическую терапию и в течение до 14 дней проводят наблюдение за раной. В отсроченном периоде, после купирования острого процесса (острый парапроктит все его формы), через 14-30 дней проводят исследование прямой кишки - ректоскопия, УЗИ прямой кишки, МРТ с контрастированием прямой кишки - с целью верификации гнойного или свищевого хода и в дальнейшем определяется последующая тактика лечения.
Пример клинической практики
Пациент Б. 37 лет, жалобы на боли в области ануса, гипертермия до 38,5°С при осмотре болезненное образование сзади от кишки до 4-10 см, пальцевое исследование резко болезненное, дз - ретроректальный парапроктит, в условиях операционной под местной анестезий р-р лидокаина 1% - 30.0 мл гнойник вскрыт, выделилось до 50 мл гноя, санация раны, в раны введен световод радиального типа и проведена обработка полости с 10 до 8 Вт, на 14 день имеется чистая гранулирующая рана.
Пациент А. 40 лет, жалобы на боли в области ануса, гипертермия до 38,4°С, при осмотре - имеется гнойник с некротическими изменениями по правой полуокружности уходящий в ишиоректальную клетчатку, при УЗИ - гнилостный парапроктит, ишиоректальный выполнено вскрытие гнойника, удалены некротические ткани на 15 Вт с образованием коагуляционной пленки, сама гнойная полость затем обработана радиальным световодом на мощностьях с 10 до 8 ВТ. На 14 день чистая рана, при МРТ - задний транссфинктерный свищ прямой кишки, 2 этап лечения через 30 дней.
Всего было пролечено за анализируемый период 45 парапроктитов.
У 4 больных было отмечено осложнения в послеоперационном периоде. Из них у 2 некроз низведенной слизистой после пластической операции и у 2 больных нагноение послеоперационной раны после ушивания сфинктера.
Часто под видом острого парапроктита в отделение поступают больные с гнойными заболеваниями перианальной области другой этиологии. Среди пролеченных автором больных это были нагноившиеся гематомы после различных травм и нагноившиеся атеромы. При диагностике нагноившейся атеромы проводилось вскрытие и дренирование гнойника. При наличии нагноившейся атеромы во всех случаях выполнено иссечение. Дно раны ушивалось отдельными кетгутовыми швами с целью уменьшения размеров раны (сохраняется кожный дефект до 0,5 см шириной). Таких больных за отчетный период были 11. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Таким образом, в предложении достигается требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности лечения и снижении возможности распространения инфекции при выполнении операций способа, в том числе, при гнилостных и анаэробных формах. Этот результат подтвержден практикой.