Современные стандартизованные подходы к совершенствованию службы лучевой диагностики

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

DOI: 10.26347/1607-2502201905-06030-034

СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Стремительное развитие медицинской информатики напрямую влияет на лучевую диагностику. Информация принимает цифровой вид, развивается визуализация, внедряется «искусственный интеллект», возможности технологий становятся все шире. Все это способствует повышению производительности труда и оптимизации финансовых затраты. Внедрение новых методик и технологий в организацию работы службы лучевой диагностики позволяет создать прозрачную и контролируемую систему для агрегации «больших данных» и осуществления непрерывного контроля качества проведенных исследований.

Ключевые слова: лучевая диагностика, рентгенология, радиология, ЕРИС, телеаудит, повышение качества, информационные технологии.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Для цитирования: Морозов С.П., Шелехов П.В., Владзимирский А.В. Современные стандартизованные подходы к совершенствованию службы лучевой диагностики. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019; 5-6: 30-34. ПОТ: 10.26347/16072502201905-06030-034

С.П. Морозов1'2, П.В. Шелехов3, А.В. Владзимирский1

1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики

и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

3 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации

и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

MODERN APPROACHES TO THE RADIOLOGY SERVICE IMPROVEMENT

The rapid development of medical informatics directly affects the radiology. Information takes a digital form, visualization is developing, artificial intelligence is being introduced, technologies are developing. All this allows to increase productivity and optimize financial costs. The introduction of new methods and technologies allows to create a transparent and controlled system for big data aggregation and continuous quality control.

Keywords: radiologic imaging, roentgen diagnostics, radiology, ERIS (United Radiologic Information Service), teleaudit, quality improvement, information technology.

The authors declare no competing interests.

For citation: Morozov S.P., Shelekhov P.V., Vladzymyrsky A.V. Modern approaches to the radiology service improvement. Health Care Standardization Problems. 2019; 5-6: 30-34. DOI: 10.26347/1607-2502201905-06030-034

S.P Morozov1'2, P.V Shelekhov3, A.V. Vladzymyrsky1

1 Research and Practical Clinical Center of Diagnostics and Telemedicine, Department of Health Care of Moscow, Moscow

2 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

3 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Перед организаторами здравоохранения на протяжении долгого времени ставились задачи по повышению эффективности работы службы лучевой диагностики в Российской Федерации,

путем реорганизации и централизации [1—3]. На этом фоне вопросам обеспечения качества медицинской помощи уделялось недостаточное внимание.

Врач лучевой диагностики проводит исследования, интерпретирует результаты и формирует протокол, состоящий из описания и заключения. Обычно при этом врач опирается только на собственные знания и опыт, и практически не подвергается внешнему контролю. Исключение составляют страховые медицинские организации, которые, проводят экспертизу по данному направлению, но в довольно редких случаях.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) контроль качества оказания медицинской помощи по профилю «рентгенология» практически не подвергается экспертной оценке. Из общего реестра экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС (687) только 9 врачей-рентгенологов и 5 врачей-радиологов по Москве. Объем проведенных исследований в столице за 2016 г. составил 1,7 млн услуг компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, и более 13 млн рентгенологических исследований. Низкий уровень контроля качества оказания медицинской помощи в системе ОМС является барьером для повышения эффективности работы службы лучевой диагностики, в том числе в Москве [4]. Так, страховыми медицинскими компаниями за 2018 г. экспертизе качества подверглось 6515 (0,13%) рентгенологических исследований. В то время как в среднем по Москве в год медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь и работающие в системе ОМС проводят 4,8 млн рентгенологических исследований.

Проблема контроля качества оказания медицинской помощи в сфере диагностики практически не развита. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом Федерального ФОМС от 1 декабря 2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», один из инструментов социальной защиты граждан при получении медицинской помощи по системе ОМС — это контроль качества.

С учетом развития информационных систем возможности контроля и перехода к единому стандартизованному формированию заключения стали реальны, а благодаря конкретизации нор-

мативной базы стали появляться четкие критерии оценки работы службы лучевой диагностики в медицинских организациях [5, 6]. Перспективным инструментом для реализации контроля качества являются телемедицинские технологии [7—8].

Обязанности по сбору, анализу и систематизации информации, стандартизации и организации обеспечения качества лучевой диагностики в столице взял на себя ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы» (Центр), осуществляющий свою деятельность с 1996 г.

Одним из ключевых направлений работы Центра является внедрение и развитие Единого радиологического информационного сервиса (ЕРИС), объединяющего медицинские организации государственной системы здравоохранения Москвы в единую сеть.

ЕРИС включает рабочие места врачей и рент-генолаборантов, диагностическую аппаратуру 77 медицинских организаций Москвы. К 2018 г. в информационной системе накоплено около 2 млн исследований. ЕРИС это основа для системных мероприятий по контролю и непрерывному повышению качества медицинской помощи. В штате Центра трудятся порядка 30 высококвалифицированных врачей-экспертов, имеющих субспециализации по разным направлениям лучевой диагностики. Ежедневно эксперты проводят ретроспективный дистанционный аудит определенного количества результатов лучевых исследований, проведенных в медицинских организациях Москвы.

ЕРИС случайным образом выбирает исследования, анонимизирует их и формирует выборки для пересмотра. Отбор происходит таким образом, что каждый врач-рентгенолог обязательно попадает на проверку, что позволяет охватить 100% специалистов. В случае выявления каких-либо расхождений, заключение отправляется обратно врачу-рентгенологу для личного пересмотра с целью корректировки или направляется на дополнительную комиссию для дальнейшей оценки. Аудит рентгенологических заключений помогает выявить неточности при выполнении и интерпретации исследований, а также провести оценку знаний и навыков врачей-рентгенологов с целью формирования стратегий повышения ка-

чества. В процессе пересмотра могут выявляться технические проблемы (со стороны оборудования), неточности в работе среднего медицинского персонала, расхождения при интерпретации результатов исследования.

Ежемесячно средствами ЕРИС формируется отчет для руководителей диагностических отделений медицинских организаций о результатах аудита, загруженности и качестве работы врачей, содержащий конкретные предложения по улучшению.

Реализация аудита 48520 результатов радиологических исследований и осуществление последующих персонализированных стратегий повышения качества обеспечила снижение удельного веса клинически значимых расхождений с 6,4 ± 2,9 до 2,8 ± 0,8% (р < 0,05); что в показателях наглядности составляет почти 50%.

Таким образом, применение ЕРИС для аудита помогает выявить нарушения различной степени значимости, определить наиболее частые проблемы при проведении диагностических исследований, оценить их и составить план повышения квалификации специалистов.

С учетом огромного набора медицинской документации и трудностей ее хранения непредоставление полного систематизированного перечня медицинской документации пациента затрудняет диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения или ведения пациента [9]. Сервис ЕРИС позволяет хранить архив исследований пациента, что делает маршрутизацию пациента более удобной и информативной, сохраняя преемственность в лечении.

Внедрение ЕРИС направлено не только на выявление расхождений, но и на поддержку врачей-рентгенологов при подготовке заключений в сложных случаях путем проведения экспертных телемедицинских консультаций («второе мнение»).

Аналитические инструменты ЕРИС позволяют проводить мониторинг деятельности отделений лучевой диагностики, следить за динамикой показателей, отражающих как работу каждого конкретного врача, так и всей службы в целом.

Так называемый «дашборд» ЕРИС обеспечивает «прозрачность» работы отделений лучевой диагностики, определяет загруженность, точное количество неработающего оборудования, сроки ожидания исследований. Главное — эти показа-

тели отслеживаются в режиме реального времени, что позволяет оперативно принимать административные решения по вопросу деятельности службы лучевой диагностики в Москве.

Иной важной функцией Центра является повышение квалификации специалистов. План переподготовки врачей-рентгенологов основан на результатах проведенных средствами ЕРИС аудитов. Как было сказано выше, аудит построен так, что результаты деятельности каждого врача-рентгенолога, работающего в медицинской организации, подключенной к системе ЕРИС, обязательно попадают на контроль. С помощью ЕРИС, возможно, дополнять или менять при необходимости программу обучения и программы повышения квалификации медицинских специалистов на основе полученной аналитики по выявленным проблемам. Такой подход повышает качество подготовки специалистов и снижает вероятность дефектов.

Одной из основных проблем любой страны при развитии системы здравоохранения и внедрении новых технологий является вопрос финансирования [10—12]. С учетом того, что наиболее финансово затратной областью в системе оказания медицинской помощи населению является именно лучевая диагностика, экономическим вопросам необходимо уделять особое внимание. Требуется грамотное финансовое планирование, учитывающее потребности медицинских организаций не только в закупке оборудования, но и в его содержании, ремонте, профилактическом обслуживании, а также — в приобретении расходных материалов для исследований [13, 14].

Довольно часто ввиду поломки оборудования и отсутствия в бюджете средств на ремонт происходит перенаправление пациентов в другие медицинские организации. Это влечет за собой снижение доступности, неудовлетворенность населения и значимое увеличение времени ожидания диагностических исследований, что, в свою очередь, удлиняет сроки лечения, негативно влияет на состояние здоровья пациентов. Одним из возможных подходов к оптимизации финансовых затрат в лучевой диагностике является централизация.

В рамках пилотного проекта в одной из поликлиник Москвы была внедрена практика дистанционного описания рентгенологических исследований силами единого центра. На базе голо-

вного филиала было создано функциональное подразделение — единый рентгенологический центр, укомплектованный квалифицированными специалистами. Исследования, проводимые в филиалах городской поликлиники, передавались в рентгенологический центр, где проводилось их описание. Инфраструктурной основой проекта стал ЕРИС [8].

Сравнительный анализ статистических показателей и финансовых затрат отделения пилотной медицинской организации до (2016 г.) и после (январь—июнь 2017 г.) внедрения проекта по оптимизации работы отделения путем системного внедрения телерадиологии показал следующее:

— снижение фонда оплаты труда на 59%;

— снижение затрат на фотолабораторию на 40% при переходе на цифровую рентгенографию;

— себестоимость одного исследования сократилось на 30%;

— на четверть сократились занимаемые отделением помещения.

Сэкономленные средства (19,2 млн руб.) значительно превосходят фактически разовые затраты на внедрение телерадиологии в медицинской организации (2 млн руб.).

С января 2017 г. количество ставок в отделении рентгенологической диагностики сокращено с 17 до 7 (в 2,4 раза), что привело к повышению средней заработной платы на 126,4%.

Внедрение новых дистанционных технологий позволило не только значительно оптимизировать затраты на содержание отделения лучевой диагностики, но и повысить производительность труда, что сказалось на увеличении числа проведенных исследований. Число исследований, приходившихся на одного врача, выросло с 4,7 исследований в день до 21 [8].

Таким образом, практика применения оптимизационных технологий доказала возможность повышения производительности и качества работы в городских поликлиниках. Успешный пример централизации может стать основой для пересмотра подходов к организации службы лучевой диагностики. Внедрение и использование новых технологий, методик и моделей значительно повышают качество исследований, а так-

же, компенсируют нехватку медицинских кадров путем оптимизации отделений лучевой диагностики в медицинских организациях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Билалов Ф.С., Сквирская Г.П., Шарафутдинова Н.Х. Некоторые аспекты развития службы лучевой диагностики в России. Вестник научных конференций. Перспективы развития науки и образования. 2017; 12-2 (28): 20—21.

2. Власова М.М. Проблемы реорганизации и функционирования службы лучевой диагностики. Здравоохранение Российской Федерации. 2002; 2: 29—34.

3. Варшавский Ю.В., Костин В.В. Российская лучевая диагностика: необходимость перемен. Здравоохранение и медицинская техника. 2004; 4 (8): 31—32.

4. Камышева О.Л., Магонов Е.П., Ястребова М.В. Управление потоками пациентов. Работа с направлениями обязательного медицинского страхования. Лучевая диагностика и терапия. 2016; 2: 116—121.

5. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи. Вестник обязательного медицинского страхования. 2001; 3: 3—8.

6. Терновой С.К., Синицын В.Е. Новые технологии лучевой диагностики. Врач. 2005; 4: 28—32.

7. Лемешко В.А., Тепцова Т.С. Телемедицина: здравоохранение делает шаг в будущее. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 4 (30): 30—38.

8. Морозов С.П., Соколова М.В., Владзимирский А.В., Юдакова С.И., Полищук Н.С., Ледихова Н.В. Оптимизация работы отделения рентгенологической диагностики городской поликлиники на основе системного внедрения телемедицины. Радиология — практика. 2018; 1 (67): 18—27.

9. Руцик Ю.О. Реализация инновационных решений и проблемы модернизации здравоохранения (на примере стран Европы). Проблемы современной экономики. 2011; 4: 389—391.

10. Blackmore C.C. Methodological quality of radiology economic analyses. Eur. Radiol. 2000; 10 (16): 349—353.

11. Evens R.G. Introduction to reimbursement issues: the impotence of economics to the practice of radiology. Eur. Radiol. 2000; 10 (16): 413—414.

12. Shishkin S. Problems of transition from tax-based system of health carefinance to mandatory health insurance model in Russia. Croat. Med. J. 1999; 40: 195—201.

13. Светличная Т.Г., Кромм Л.И., Зенишина В.Е. Маркетинговое исследование рынка диагностических услуг. Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1997; 6: 19—24.

14. Chernichovsky D., Potapchik E. Health system reform under the Russia№ health insurance legislation. Int. J. Health Plan Manage. 1997; 12: 279—295.

Поступила 27.03.2019 Принята к опубликованию 30.05.2019

REFERENCES

1. Bilalov F.S., Skvirskaja G.P., Sharafutdinova N.H. [Some aspects of the development of radiology diagnostics in Russia]. Bulletin of Scientific Conferences. Prospects for the Development of Science and Education. 2017; 20—21. Russian.

2. Vlasova M.M. [Problems of reorganization and functioning of the radiology diagnostic service]. Health Care of the Russian Federation. 2002; 2: 29—34. Russian.

3. Varshavskij Ju.V., Kostin V.V. [Russian radiation diagnosis: the need for change]. Health and Medical Technology. 2004; 4(8): 31—32. Russian.

4. Kamysheva O.L. [Manage patient flows. Working with the referral of the compulsory health insurance]. Diagnostic Radiology and Radiotherapy. 2016; (2): 116—121. Russian.

5. Vjalkov A.I. [Standardization as a basis for creating a state program for ensuring the quality of medical care]. Bulletin of Compulsory Health Insurance. 2001; 3: 3—8. Russian.

6. Ternovoj S.K., Sinitsyn V.E. [New technologies of radiation diagnostics]. Vrach (The Doctor). 2005; 4: 28—32. Russian.

7. Lemeshko V.A., Teptsova T.S. [Telemedicine: a step to the future of the health care]. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 4(30): 30—38. Russian.

8. Morozov S.P., Sokolova M.V., Vladzimirskij A.V., Judako-va S.I., Polishchuk N.S., Ledikhova N.V. [Systematic introduction of a telemedicine ofr out-patient radiology department improvement]. Radiology — Practice. 2018; 1(67): 18—27. Russian.

9. Rutsik Ju.O. [Realization of innovative decisions and problems of health care modernization (in European countries).] Problems of Modern Economics. 2011; 4: 389—391. Russian.

10. Blackmore C.C. Methodological quality of radiology economic analyses. Eur. Radiol. 2000; 10(16): 349—353.

11. Evens R.G. Introduction to reimbursement issues: the impotence of economics to the practice of radiology. Eur. Ra-diol. 2000; 10(16): 413—414.

12. Shishkin S. Problems of transition from tax-based system of health carefinance to mandatory health insurance model in Russia. Croat. Med. J. 1999; 40: 195—201.

13. Svetlichnaja T.G., Kromm L.I., Zenishina V.E. [Marketing research diagnostic services market]. Problems of Social Hygiene and History of Medicine. 1997; 6: 19—24. Russian.

14. Chernichovsky D., Potapchik E. Health system reform under the Russia health insurance legislation. Int. J. Health Plan Manage. 1997; 12: 279—295.

Received 27.03.2019 Accepted 30.05.2019

Сведения об авторах:

Морозов Сергей Павлович — д-р мед. наук, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике; директор ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ», профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). Москва, ул. Средняя Калитниковская, 28. Тел.: +7(495)276-04-36. E-mail: npcmr@zdrav.mos.ru. (SPIN-код) 8542-1720; ORCID ID: 0000-0001-6545-6170; Thomas Reuters Web of Science Researcher-ID: T-9163-2017; Scopus Author ID: 7102189637.

Шелехов Петр Владимирович — главный специалист международных отношений ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тел.: +7(916)104-95-53. E-mail: PVShelekhov@mail.ru. ORCID ID: 0000-0002-8655-2046.

Владзимирский Антон Вячеславович — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ». Тел.: +7(495)276-04-36, доб. 2204. E-mail. info@npcmr.ru. (SPIN-код) 3602-7120; ORCID ID: 0000-0002-2990-7736; Thomas Reuters Web of Science Researcher-ID: D-1447-2017; Scopus Author ID: 8944262100.

About the authors:

Sergey P. Morozov — Sc.D. in Medicine, Chief Freelance Specialist in Radiation and Instrumental Diagnostics, Director of the Research and Practical Clinical Center of Diagnostics and Telemedicine, Professor of the Radiation Diagnosis and Radiotherapy Department, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Tel.: +7(495)276-04-36. E-mail: npcmr@zdrav.mos.ru. ORCID ID: 0000-0001-6545-6170; Thomas Reuters Web of Science Researcher-ID: T-9163-2017; Scopus Author ID: 7102189637.

Petr V. Shelekhov — Principal Specialist of International Relations, Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: PVShelekhov@mail.ru. Tel.: +7(916)104-95-53. ORCID ID: 0000-0002-8655-2046.

Anton V. Vladzimirsky — Sc.D. in Medicine, Deputy Director for Research, Research and Practical Clinical Center of Diagnostics and Telemedicine. Tel.: +7(495)276-04-36, ext. 2204. E-mail: info@npcmr.ru. (SPIN-code) 3602-7120; ORCID ID: 0000-00022990-7736; Thomas Reuters Web of Science Researcher-ID: D-1447-2017; Scopus Author ID: 8944262100.