СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
METHOD FOR SURGICAL PREVENTION OF HAEMORRHAGE ACCOMPANYING TONSILECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при удалении небных миндалин. Одним из наиболее частых осложнений тонзилэктомии является кровотечение из тонзиллярной ниши.
Известен традиционный способ лигирования сосудов тонзиллярной ниши после захватывания зажимом места кровотечения вместе с окружающими тканями, в которых должен находиться торец кровоточащего сосуда (Бабияк и соавт. Отоларингология. Руководство. Питер, 2009, Том 1, с.624-625; Lore J.M. An Atlas of head & neck surgery Elsevier, 2005. p.770-771).
Существует способ предупреждения кровотечения при тонзилэктомии, при котором открытую рану тонзиллярной ниши выстилают сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы (RU 2336040 С2, 26.10.2006, реферат).
Вышеуказанные способы обладают рядом недостатков, поскольку при оставлении тонзиллярных ниш фактически открытыми создается неадекватный гемостаз, возникает травматизация раневой поверхности во время глотания, что увеличивает риск геморрагических и воспалительных осложнений, приводит к выраженным послеоперационным болям.
Известен способ наложения зажимов, а затем кетгутовых лигатур непосредственно на кровоточащие сосуды, с последующей обработкой ниши гемостатической пастой. При неэффективности этих мероприятий и продолжающемся кровотечении - в тонзиллярную нишу устанавливается тампон, и над ним сшивают небные дужки (Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001, с.309-311).
Недостатками вышеуказанного способа являются:
необходимость расшивания дужек через несколько дней для извлечения оставленного марлевого тампона в тонзиллярной нише, приводящего ко вторичной травматизации раны;
высокий риск раневой инфекции из-за фитильных свойств этого инородного тела, пропитанного кровью;
выраженная болезненность и нарушения глотания вследствие воспалительной реакции в тампонированной тонзиллярной нише.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ сшивания небных дужек по всей длине непрерывным однорядным проникающим швом (Senska G. et al., Significantly Reducing Post-Tonsillectomy Haemorrhage Requiring Surgery by Suturing the Faucial Pillars: A Retrospective Analysis. PLoS One. 2012; 7 (10): e47874. doi: 10.1371/journal.pone.0047874. Epub 2012, Oct 31).
Недостатками вышеуказанного способа являются:
Риск гематомы в потенциальной полости при непрерывном сшивании дужек над тонзиллярной нишей.
При затягивании непрерывного шва происходит стягивание небных дужек по высоте, а следовательно, уменьшаются размеры зева, что, при последующем заживлении и рубцевании, приводит к обструкции ротоглотки.
Цель изобретения - обеспечение надежного гемостаза за счет сдавления сосудов тонзиллярной ниши узловыми швами, уменьшение послеоперационных воспалительных реакций за счет сопоставления однородных тканей и укрытия раневой поверхности тонзиллярной ниши.
Суть изобретения состоит том, что после тонзиллэктомии производят прошивание небных дужек и дна тонзиллярной ниши W-образными поперечными узловыми швами, что обеспечивает не только надежный гемостаз, но и профилактику гематомы, поскольку сопоставление тканей ликвидирует возможность образования полостей. Ушивание производят по направлению сверху вниз, что позволяет использовать верхние лигатуры как опору для подтягивания вверх прошитых дужек. Это облегчает работу в труднодоступной области нижнего полюса миндалины. Тонзиллярная ниша укрывается слизистой оболочкой. При этом узел находится со стороны слизистой оболочки передней небной дужки.
Способ осуществляют следующим образом.
Тонзиллэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом, который ликвидирует глоточный рефлекс и обеспечивает неподвижность операционного поля, что облегчает выполнение деликатных хирургических манипуляций. Удаляют полностью эктракапсулярно небные миндалины с рубцово припаянной к их поверхности слизистой оболочкой тонзиллярных поверхностей небных дужек путем выполнения разрезов по краям передней и задней дужек с последующим отсепаровыванием миндалин от дужек, затем от боковой стенки глотки до «ножки» нижнего полюса и отсечением их петлей. При этом сами небные дужки сохраняют. На 1-2 минуты тонзиллярную нишу придавливают марлевой салфеткой, что позволяет уменьшить кровотечение и продолжить манипуляции. Для осуществления способа используют шовный материал 4/0 или 5/0 на атравматичной колющей игле. Вкол иглы в переднюю небную дужку производят со стороны слизистой оболочки, выводят иглу по линии разреза слизистой передней дужки и делают вкол по линии разреза слизистой задней дужки, выводят иглу из тканей у основания задней дужки, прошивают дно тонзиллярной ниши, проводя иглу в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней и, затем, вколом от основания передней дужки выводят иглу со стороны слизистой передней дужки на 3-5 мм латеральное первоначального вкола. Нить, которой прошиты указанным способом дужки, является опорой для дужек, ее концы захватывают зажимом и оттягивают кверху с целью смещения дужек кверху, что позволяет затем манипулировать в труднодоступной области нижнего полюса миндалины. Поочередно прошив таким образом тонзиллярные ниши 4-6 отдельными стежками, затягивают лигатуры, ушивают дефект.
Закрытие тонзиллярной ниши небными дужками обеспечивает непрерывность слизистой оболочки в послеоперационной области, что исключает послеоперационную травматизацию раневой поверхности во время глотания.
На фиг.1 схематично показано проведение нити на условном поперечном срезе тонзиллярной ниши после удаления миндалины, где 1 - передняя небная дужка, 2 - задняя небная дужка, 3 - хирургическая нить.
На фиг.2 схематично представлен вид совмещения тканей послеоперационной области при затягивании швов, где 1 - передняя небная дужка, 2 - задняя небная дужка, 3 - хирургическая нить.
Использование заявляемого изобретения позволяет обеспечить адекватный гемостаз как за счет сдавления, так и за счет плотного соприкосновения раневых поверхностей; закрыть раневой дефект; ликвидировать потенциальное пространство между дном ниши и дужками; восстановить непрерывность слизистой оболочки ротоглотки.
Примеры конкретного выполнения предлагаемого способа.
Пример. 1. Пациент Н., 34 лет. История болезни №1332/13. Диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит. При осмотре - небные миндалины скрыты за передними дужками, рубцово спаяны с ними, в лакунах - жидкий гной. 30.04.13 произведена двухсторонняя тонзилэктомия под эндотрахеальным наркозом. Ход операции: после перитонзиллярной инфильтрации раствором лидокаина 0,5% - 20 мл выполнены разрезы по краям передней и задней дужек справа, миндалина отведена медиально и отсепарована от дужек, затем от боковой стенки глотки до «ножки» нижнего полюса, и отсечена петлей. Кровоточивость тонзиллярной ниши незначительная, в нее уложена марлевая салфетка. Аналогичным образом удалена левая миндалина. Удалена марлевая салфетка из правой ниши. Передняя дужка взята анатомическим пинцетом за верхнюю часть. Рассасывающимся шовным материалом 5/0 на атравматичной колющей игле выполнен вкол в переднюю небную дужку со стороны слизистой оболочки, игла выведена по линии разреза слизистой передней дужки, произведен вкол по линии разреза слизистой задней дужки, игла выведена из тканей у основания задней дужки, прошито дно тонзиллярной ниши проведением иглы в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней, и, затем, вколом от основания передней дужки игла выведена со стороны слизистой передней дужки на 3-5 мм латеральное первоначального вкола. Затем дужки оттягиваются кверху путем захвата зажимом концов нити и отведения их кверху, что позволило манипулировать в труднодоступной области нижнего полюса миндалины.
Аналогичным образом сверху вниз наложено 4 шва, последний из которых затянут и завязан на узел. Далее затянуты и завязаны поочередно остальные стежки. По этому же способу выполнено ушивание левой тонзиллярной ниши.
При осмотре на 1 сутки после операции: фибринный налет по линии шва, умеренная реактивная отечность слизистой оболочки в проекции небных миндалин.
Через 1 неделю - фибринный налет отсутствует, уменьшение отечности слизистой в послеоперационной области, швы состоятельны, дискомфорт при глотании.
Через 2 недели - послеоперационная область спокойна, заживление первичным натяжением, глотание безболезненно.
Пример 2. Пациентка Ж. 56 лет. История болезни №1386/13. Диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь. Ожирение 2 степени. В анамнезе у пациентки левосторонний паратонзиллярный абсцесс. При осмотре - небные миндалины 2 степени, рыхлые, рубцово спаяны с дужками, в лакунах - казеозно-гнойные пробки.
13.05.13 выполнена двухсторонняя тонзилэктомия под эндотрахеальным наркозом. Ход операции: после перитонзиллярной инфильтрации раствором лидокаина 0,5% - 30 мл выполнены разрезы по краям передней и задней дужек слева, миндалина отведена медиально, отсепарована от дужек, в средней трети выраженные рубцы, которые рассечены ножницами, затем от боковой стенки глотки, также острым способом до «ножки» нижнего полюса, и отсечена петлей. Кровоточивость тонзиллярной ниши выраженная, преимущественно за счет венозного сосуда в средней трети ниши. Ниша туго прижата марлевой салфеткой на одну минуту. Кровотечение уменьшилось. Рассасывающимся шовным материалом 4/0 на атравматичной колющей игле выполнен вкол в переднюю небную дужку со стороны слизистой оболочки, игла выколота по линии разреза слизистой передней дужки, произведен вкол по линии разреза слизистой задней дужки, игла выведена у ее основания, проведением иглы в толще констриктора от основания задней дужки к основанию передней прошито дно тонзиллярной ниши, вколом от раневой поверхности основания передней дужки игла выведена со стороны слизистой передней дужки на 5 мм латеральнее первоначального вкола, концы нити взяты на зажим и отведены вместе с прошитыми дужками кверху, что позволило поочередно прошить таким образом сверху вниз тонзиллярные ниши, включая труднодоступную область нижнего полюса ниши. Наложено 6 отдельных стежков, последовательно сверху вниз затянуты и завязаны нити. Убедившись в прекращении кровотечения из левой тонзиллярной ниши и состоятельности швов, приступили к удалению правой миндалины, которая была отсепарована без технических сложностей, ниша ушита согласно предлагаемому способу.
При осмотре на 1 сутки после операции - швы состоятельны, кровоточивости нет, умеренная реактивная отечность слизистой оболочки в проекции небных миндалин, небного язычка. Глотание умеренно болезненное. Пациентка выписана из стационара на 2 сутки.
Через неделю после операции: фибринный налет по линии швов, пастозность слизистой послеоперационной области, глотание немного болезненное, в большей степени, слева.
Через две недели после операции: - заживление послеоперационной области первичным натяжением, глотание безболезненное.
Таким образом, способ эффективен при проведении профилактики кровотечений после тонзиллэктомии. Использование в медицинской практике заявляемого изобретения позволяет предупредить ряд послеоперационных осложнений хирургического лечения хронического тонзиллита: снизить риск кровотечения из сосудов тонзиллярной ниши, уменьшить болевой синдром после операции, сократить длительность госпитализации.