Способ расширенной эндоскопической фронтотомии
EXTENDED ENDOSCOPIC FRONTOTOMY METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для определения передней границы высверливания лобной кости и лобных отростков и топографии септального верхнечелюстных костей при расширенной эндоскопической фронтотомии.
Расширенная эндоскопическая фронтотомия - это разновидность отоларингологической операции, выполняемой на лобной пазухе. Ее суть заключается во вскрытии синуса, его осмотра, создания путей вентиляции и дренирования. Подобная операция проводится только при выявлении тяжелой формы фронтита. Кроме того, она может быть показана при некоторых видах поражений костной части лобной пазухи. Основная цель проведения операции - это удаление пораженных тканей и создание широкого соустья между лобной пазухой и полостью носа для дренажа жидкости и циркуляции воздуха. При проведении вмешательства после травмы проводится удаление пораженной ткани, остановка кровотечений и восстановление анатомии поврежденных костей.
Неудовлетворенность результатами эндоскопических вмешательств на лобных пазухах при устойчивых фронтитах или опухолях лобных пазух, недостаточное количество анатомических ориентиров при проведении расширенных эндоскопических операций на лобных пазухах заставляет специалистов искать более эффективные и безопасные способы хирургического вмешательства на лобных пазухах. При проведении расширенной эндоскопической фронтотомии основную сложность представляет определение анатомических границ высверливания. Традиционно применяют интраоперационную навигационную систему, однако она доступна ограниченному числу медицинских учреждений, может дать сбой во время операции, а также не позволяет с точностью определить границы высверливания на начальном этапе операции из-за массивного объема лобного выступа.
Известен способ эндоназальной фронтальной синусотомии с применением навигационного оборудования, позволяющего соотнести непосредственно анатомические ориентиры пациента с данными компьютерной томограммы и обеспечить безопасный доступ к лобной пазухе (D. Simmen, N. Jones Manual of Endoscopic Sinus and Skul 1Base Surgery, Thieme Stuttgart - NewYork 2014, p. 232-236; S.E. Kountakis, Brent A. Senior, W. Draft. The Frontal Sinus / Springer, 2016, p. 54 doi 10.1007 | 978-3-662-48523-1).
Известен способ эндоскопической фронтотомии, при котором под контролем эндоскопа через естественное соустье в лобную пазуху вводят люминесцентный зонд до появления чрескожно светящегося пятна на лбу пациента в зоне проекции лобной пазухи.
Фиксируют зонд к носогубной складке. Осуществляют ревизию носолобного канала, продвигая хирургические инструменты под контролем эндоскопа вдоль зонда до подхода к лобной пазухе. После визуализации эндоскопом лобной пазухи люминесцентный зонд удаляют.Осуществляют ревизию лобной пазухи. Способ позволяет обойтись без использования навигационного оборудования за счет использования люминесцентного зонда под контролем эндоскопа (Карпищенко С.А., Алексеенко СИ. Патент на изобретение RU 2646662, 06.03.2018).
Известен способ эндоназальной фронтальной синусотомии, который осуществляют лишь под контролем эндоскопа (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Руководство для врачей. Т.П. - М.: Медицина, 2005, с. 366-369).
Известен способ фронтотомии для эндоскопического удаления остеомы лобной пазухи (Frontal sinus and recess osteomas: an endonasal endoscopic approach / T. Gotlib et al. // B-ENT. - 2014. - No2. - P. 141-147). Недостатком способа является невозможность осуществления расширенного подхода к лобной пазухе.
Известен также способ эндоскопического подхода к лобной пазухе при удалении остеомы, локализующейся в ней, согласно которому при остеоме на ножке предварительно остеому отделяют от ножки с помощью ринохирургического инструментария и смещают в просвет околоносовой пазухи под контролем эндоскопа, затем осуществляют редукцию свободно располагающейся остеомы диодным лазером длиной волны 980 нм в контактном режиме при мощности 9-11 Вт, длительности воздействия 5-8 с и удаляют трансназально с помощью эндоскопических инструментов. Данный способ также не подразумевает расширенную фронтотомию (Карпищенко С.А., Болознева Е.В. Патент на изобретение RU 2579618,10.04.2016).
Известен также способ эндоскопической ревизионной фронтотомии пазухи, оперированной наружным доступом. При помощи ригидных эндоскопов 0° и 45°, под контролем электромагнитной навигационной системы производят расширение облитерированного соустья и все патологическое содержимое пазухи удаляют (Эндоскопическая ревизионная фронтотомия пазухи, оперированной наружным доступом. Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Горева Е.А. Практическая медицина. 2016. №2-2 (94). С. 15-17). Недостатком способа является то, что даже, несмотря на использование навигационной системы сложности операции заключаются в наличии стертых ориентиров на месте передней костной стенки лобной пазухи. Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа определения передней границы высверливания кости и расположения септального окна при расширенной эндоскопической фронтотомии.
Техническим решением поставленной задачи является повышение эффективности и безопасности расширенной эндоскопической фронтотомии.
Сущность способа заключается в определении передней границы высверливания дна лобных пазух со стороны полости носа посредством штыковидного пинцета, который позволяет сопоставлять наружные и внутренние хирургические ориентиры, а именно определять проекцию линии соединения костей носа и лобной кости - назиона на слизистую оболочку полости носа. Высверливание по этой линии позволяет в полном объеме удалить дно лобных пазух до их передней стенки, при этом находясь на максимальном удалении от основания черепа, а также проводить высверливание под контролем торцевой оптики, прямой или изогнутой на 15 градусов насадкой бора без необходимости применения более изогнутого бора и градусной оптики. Это значительно облегчает проведение операции, сокращает ее время, позволяет произвести высверливание в полном объеме и минимизирует риск повреждения соседних анатомических структур. Кроме этого, передняя граница высверливания служит ориентиром для определения точного положения и размера септального окна.
Способ осуществляют следующим образом.
Используя штыковидный пинцет с двумя браншами (Фиг. 1, Фиг. 2-1), под контролем эндоскопа 0 градусов (Фиг. 2-2) в полость носа через левую половину вводят одну браншу штыковидного пинцета, а вторую браншу располагают на коже пирамиды носа и продвигают дистально. Внутреннюю браншу (Фиг. 2-4) ведут по верхней стенке полости носа по перегородке носа, а наружную - по коже пирамиды носа до назиона - области прикрепления носовых костей к лобной кости. После достижения наружной бранши пинцета (Фиг. 2-3) назиона, оценивают положение внутренней бранши пинцета, которая будет указывать на область проекции передней стенки лобной пазухи (Фиг. 2-5) и, соответственно, на переднюю границу высверливания. При этом внутреннюю браншу пинцета вдавливают в слизистую оболочку полости носа и нажатием кончиком бранши на слизистую оболочку, производят в ней отверстие. Пинцет смещают латерально к медиальному углу глаза и фиксируют положение внутренней бранши пинцета, которая будет указывать на переднелатеральную границу высверливания. Тем же способом определяют переднюю границу высверливания через противоположную половину носа, и нажатием кончиком бранши на слизистую оболочку, производят в ней отверстие, отмечая на слизистой пограничную точку. Скальпелем производят разрез слизистой оболочки крыши полости носа по точкам, отмеченным пинцетом, с формированием передней линии высверливания и спускаются на перегородку носа, формируя окно в ее верхних отделах, отступя кпереди от границы высверливания на 5 мм, вниз до уровня нижнего края средней раковины и кзади до переднего края средней раковины и вверх до крыши полости носа. После отсепаровки слизистой оболочки и обнажения кости, передней линией высверливания становится край слизистой оболочки передних отделов крыши полости носа. С помощью алмазного назального бора производят высверливание кости по определенной ранее линии, двигаясь из стороны в сторону. Спиливание кости приводит к обнажению просвета правой и левой лобных пазух на уровне их передней стенки.
С февраля 2019 по июнь 2020 было прооперировано 5 пациентов от 35 до 54 лет, которым проводили расширенную эндоскопическую фронтотомию по поводу хронического фронтита с применением описанного метода.
Все пациенты перенесли операцию хорошо, интраоперационных осложнений не было, отдаленный результат показал состоятельность сформированного носолобного сообщения и отсутствие рецидивов фронтита.
Пример 1. Пациентка Р. 37 лет поступила в оториноларингологическое отделение с диагнозом «Хронический правосторонний фронтальный синусит». Пациентка ранее перенесла 3 эндоскопические операции на правой лобной пазухе без эффекта и предъявляла жалобы на боль в правой части лба, частые обострения правостороннего фронтита, по поводу которых принимала антибактериальные препараты. По данным КТ околоносовых пазух имеется субтотальное затемнение правой лобной пазухи с признаками стеноза и остеита в области соустья, признаки перенесенной полисинусотомии с двух сторон. По данным эндоскопического исследования полости носа в области правого лобного кармана имеется множество рубцов с точечным отверстием в правую лобную пазуху. Пациентке проведена расширенная эндоскопическая фронтотомия. Под эндотрахеальным наркозом под контролем эндоскопа 0 градусов произведено определение передней границы высверливания дна лобных пазух и границ верхнего септального окна с применением метода штыковидного пинцета. Под контролем эндоскопа 0 градусов одна из браншей штыковидного пинцета введена в левую половину носа, при этом вторая бранша расположена на коже пирамиды носа. После этого пинцет продвигали дистально по пирамиде носа и по перегородке с браншами, расположенными по обе стороны он нее: внутри и снаружи. Как только наружная бранша достигала передней стенки лба, определяли положение внутренней бранши пинцета со стороны полости носа и фиксировали точку, нажатием кончиком бранши на слизистую оболочку, производя в ней отверстие. После этого пинцет смещали латерально к медиальному углу глаза, определяя положение наружной границы передней линии высверливания. Аналогично определяли границу высверливания справа. После этого сначала слева, затем справа с помощью скальпеля разрезали слизистую оболочку до кости, соединяя точки, отмеченные браншей пинцета. Далее разрез продолжали по перегородке носа вниз по дуге, вершина которой располагалась на 5 мм кпереди от указанной линии до уровня нижнего конца средних раковин. После этого скальпель разворачивали кзади и вели разрез горизонтально до переднего конца средней раковины. Затем распатором отсепаровывали слизистую оболочку от линии разреза кзади, обнажая кость спинки носа, верхние отделы четырехугольного хряща, носовую ость лобной кости, перпендикулярную пластинки решетчатой кости, верхние отделы лобного отростка верхнечелюстной кости. После этого удаляли часть четырехугольного хряща перегородки носа в соответствии с разрезами слизистой оболочки с формированием верхнего септального окна. Далее с помощью алмазного назального бора высверливали кость, двигаясь из стороны в сторону по передней линии высверливания. Кость высверливали до обнажения просвета лобных пазух с двух сторон. Далее проводились остальные этапы операции, в результате которых было удалено дно обеих лобных пазух и перегородка лобных пазух в анатомических пределах. Линия передней границы высверливания позволила использовать торцевую оптику и изогнутую на 15 градусов рукоятку дрели, а также облегчала ориентацию в хирургически узком пространстве. Это позволило произвести высверливание дна лобных пазух в полном объеме, сократить время операции, интраоперационную кровопотерю, и минимизировать риск интраоперационных осложнений. Пациентка была выписана на следующие сутки после операции, значимых негативных и болевых ощущений она не испытывала. Через 6 месяцев сохранялся стабильный результат, нео-соустье лобных пазух оставалось широким, вентиляция лобных пазух осуществлялась в полном объеме, что подтверждалось по данным эндоскопического исследования полости носа.
Предлагаемый способ значительно облегчает ориентацию хирурга в анатомически узком пространстве, позволяет начать высверливание дна лобных пазух максимально проксимально, что обеспечивает возможность работать оптикой 0 градусов и прямой или изогнутой на 15 градусов насадкой дрели, минимизирует риск осложнений, позволяет работать без навигационной системы и улучшает эффективность вмешательства за счет создания нео-соустья лобных пазух максимального размера.
Способ позволяет проводить вмешательство без применения навигационной системы и более точно определять переднюю границу высверливания дна лобных пазух. Кроме этого, линия высверливания служит ориентиром для формирования верхнего септального окна.