Способ оценки эффективности химиотерапии рака печени
METHOD FOR ASSESSING EFFICIENCY OF LIVER CANCER CHEMOTHERAPY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, клинической фармакологии и может быть использовано в качестве способа оценки эффективности проводимой химиотерапии индивидуально, у пациентов с первичным раком печени.
По данным ВОЗ экономический эффект рака значителен, и он возрастает. Общий годовой экономический ущерб от рака в 2010 г. оценивается примерно в 1,16 трлн долл. США [https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer].
Одной из частых причин летального исхода в онкологии является рак печени и составляет 782000 случаев во всем мире.
Рак печени является одной из серьезнейших проблем онкологии в виду бессимптомного течения процесса, поздней выявляемости и ограниченных лечебных возможностей.
Согласно клиническим рекомендациям утвержденным ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинических онкологов в 2018 г. [Клинические рекомендации 2018 г.]. Лечение рака печени включает использование хирургических пособий и лекарственную терапию.
Учитывая что, большая часть пациентов с впервые установленным диагнозом рак печени не операбельны и подлежат дорогостоящей лекарственной терапии, остается актуальным вопрос о поиске способов оценки эффективности проводимой химиотерапии с целью своевременной смены схемы проводимого лечения. Это может способствовать повышению качества жизни пациентов, увеличению продолжительности их жизни и снижению стоимости проводимой химиотерапии благодаря своевременной замене неэффективных или малоэффективных препаратов более эффективными.
В настоящее время существует ряд способов позволяющих оценивать эффективности проводимого лечения различных заболеваний, так:
1) способ оценки эффективности лечения пациентов с ОВИН, описанный в работе Клиническая иммунология и аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Под редакцией: акад. РАН Хаитова P.M., проф. Ильиной Н.И. - М.: «Фармус Принт Медиа», 2015. - С. 21.
Способ предусматривает обследование больного и исследование его периферической крови. Обследование больного включает сбор анамнеза с определением частоты рецидивов обострений инфекционных заболеваний на фоне общепринятой терапии заместительными ВВИТ согласно стандартным режимам. При исследовании периферической крови больного определяют остаточный уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), г/л. При условии, что частота рецидивов инфекционных заболеваний снижается до средних значений в популяции - 2-3 раза в год и/или уровень сывороточного IgG>5, назначенная терапия оценивается как эффективная. При условии, что частота рецидивов инфекционных заболеваний либо сохраняется на том же уровне, на котором была до начала лечения, либо снижается, но не достигает средних значений в популяции - 2-3 раза в год и/или уровень сывороточного IgG<5, назначенную терапию оценивают как неэффективную.
Недостатком прототипа является большая длительность оценки эффективности лечения, связанная с необходимостью продолжительного наблюдения за больным после назначения лечения общепринятой заместительной терапии ВВИТ согласно стандартным режимам, а также недостаточная достоверность способа, поскольку нормальный уровень сывороточного иммуноглобулина класса G не всегда соответствует клиническому выздоровлению пациента.
2) Способ оценки эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с помощью 6-минутной ПХ, широко применяемой в США и др. странах (Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. - Consilium medicum, том 1, 3, 1999, с. 109-146). Суть пробы заключается в измерении максимальной дистанции, которую пациент проходит в течение 6 мин. В зависимости от пройденного больным расстояния, устанавливается степень его физической активности и выставляется соответствующий функциональный класс (ф.к.) сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) (disease of the heart and blood vessels: nomenclature and criteria for diagnosis. Ed. 6, Little-Brown, Boston, 1964): более 550 м - физическая активность не ограничена - I ф.к.; 426-550 м - умеренное ограничение физической активности - II ф.к.; 150-425 м - значительное ограничение физической активности - III ф.к., меньше 150 м - резкое ограничение возможности выполнять какую-либо ФН - IV ф.к. Тест с ходьбой рекомендуется повторять в динамике после лечения. На основании результатов повторных ПХ делается вывод об эффективности проводимой терапии.
Недостатком известного способа оценки эффективности лечения кардиологических больных является односторонняя интерпретация ПХ только по физическим величинам: расстоянию и времени. Не учитывается возможность влияния на результаты пробы характерологических качеств пациента, его индивидуального порога болевой чувствительности и субъективной переносимости утомления и одышки. Некоторые больные ССЗ неадекватно оценивают тяжесть своего состояния, вследствие чего непроизвольно выбирают чрезмерную или, наоборот, недостаточную скорость ходьбы, не соответствующую их толерантности к ФН, что может отражаться на величине фиксируемой дистанции. Известный способ не включает обязательной оценки динамики показателей кровообращения, что обусловливает снижение его клинической информативности. Кроме того, степень физической активности и ф.к. устанавливаются известным способом достаточно приблизительно, т.к. характеризуются пройденным за 6 мин расстоянием со значительной разницей между его минимальной и максимальной величинами (например, принимая во внимание ориентировочный интервал преодолеваемого расстояния, величина скорости у одних больных с ХСН III ф.к. может превышать таковую у других почти в 3 раза).
Наиболее близкими является способ оценки эффективности противоопухолевой терапии (патент RU №2151399) осуществляемый путем наслаивания плазмы крови больного на последовательно налитые в пробирку градиенты плотности фиколлверографин 1126 и 1077. Пробирку центрифугируют в течение 15 мин при 3000 об/мин. Отбирают нижнее кольцо, содержащее нейтрофилы, в другую пробирку и отмывают клетки физиологическим раствором с последующим центрифугированием. Затем в клетках определяют активности кислой и щелочной фосфатаз унифицированными методами с помощью наборов реактивов фирмы "Olvex".
Для определения кислой фосфатазы в 0,5 мл п-нитрофенилфосфата (рН 4,8) вносят 0,1 мл исследуемого материала, инкубируют 30 мин при 37°С. После этого в пробу добавляют 2 мл раствора едкого натра и фотометрируют при длине волны 405 нм против холостой пробы. Расчет активности производят по калибровочной кривой в условных единицах активности фермента на 1 мг белка клеток.
Для определения щелочной фосфатазы в 0,5 мл п-нитрофенилфосфата (рН 10,4) вносят 0,05 мл исследуемого материала, инкубируют 30 мин при 37°С. После этого в пробу добавляют 5 мл раствора едкого натра и фотометрируют при длине волны 405 нм против холостой пробы. Расчет активности производят по калибровочной кривой в условных единицах активности фермента на 1 мг белка клеток.
к.ф
щ.ф
к.ф
щ.ф
Затем вычисляют величину коэффициента К=А/А, где А - величина активности кислой фосфатазы; А - величина активности щелочной фосфатазы.
Недостатком прототипа является, сложность метода, не возможность использования метода в среднестатистических клинических лабораториях без использования специальной аппаратуры, а также не является достаточно точным методом оценки эффективности проводимой химиотерапии, и является низкоспецифичным методом, так как основан на определении только одного показателя.
Целью изобретения является разработка способа оценки эффективности проводимой химиотерапии рака печени.
Поставленная цель достигается тем, что в предложенном способе проводят определение в плазме крови таких показателей как: а-фетопротеин (АФП); Фактор роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor) (VEGF); Эндокан. Для исследования производят забор крови утром натощак в специальную пробирку Vacutainer с активатором свертывания и разделительным гелем. После взятия крови, период инкубации 30 минут при комнатной температуре (+20 - +25°С). Затем центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 минут.Маркеры рака печени в сыворотке крови: АФП; VEGF; Эндокан - определяют спектрофотометрически общеизвестными методами ELISA.
Полученные данные конкретного человека, заносят в статистическую программу SPSS. С помощью корреляционно-регрессионного анализа выявляют статистически значимую связь эффективности химиотерапии с уровнем АФП в сыворотке крови (r=-0,72; р<0,05), VEGF в сыворотке крови (r=-0,81; p<0,05), Эндоканом (r=-0,85; р<0,05). Учитывая наличие связи между вышеперечисленными показателями (признаками), в ходе множественного регрессионного анализа получают уравнение регрессии (формулу) для прогностических моделей, с помощью которого оценивают эффективность проводимой химиотерапии:
где: ЭХТ - эффективность химиотерапии,
А - уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови (в нг/мл),
В - уровень VEGF в сыворотке крови (в пг/мл),
С - уровень эндокана в сыворотке крови (в нг/мл)
и по полученному результату от 60% и выше прогнозируют высокую эффективность химиотерапии, проявляющуюся в низком риске прогрессирования опухолевого процесса.
В полученную формулу подставляют данные человека и по полученному результату судят об эффективности проводимой химиотерапии.
Статистические методы исследования
Статистическая обработка данных представленного нами исследования проведена с применением пакета прикладных программ STATGRAPHICS Plus 5,0 for Windows и SPSS 15,0 for Windows. Применялись стандартные статистические методы [Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: Медицина. - 1978. - 294 с.], включающие вычисление среднеарифметических, стандартных отклонений, стандартных ошибок среднего, множественный регрессионный анализ. Достоверность различий в группах оценивалась с помощью параметрических методов (t - критерий Стьюдента). Различия при уровне значимости р<0,05 расценивались как достоверные.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность способа оценки эффективности проводимой химиотерапии при раке печени, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использовано в медицине с получением результата, заключающегося в эффективном и легко воспроизводимом способе оценки эффективности проводимой химиотерапии путем внесения биохимических показателей крови в формулу, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Результаты исследования
Исследование проведено с участием 60 пациентов с впервые установленным диагнозом рак печени, а также 70 лиц, не имеющих онкологических заболеваний.
Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие опухолевого процесса в печени, верифицированного морфологически как гепатоцеллюлярная карцинома T3N2M0, подлежащая лекарственной терапии сорафенибом в дозе 800 мг/сутки, согласно врачебного консилиума на основании "Клинические рекомендации "Рак печени (печеночноклеточный)" (утв. Минздравом России).
В процессе обследования выполнялись определение показателей: - АФП, VEGF, Эндокан, до проведения химиотерапии и после каждого курса. Данные исследования представлены в таблице (Таблица 1).
По результатам исследования выявлено достоверное снижение показателей АФП, VEGF, Эндокан уже после проведения первого курса химиотерапии и дальнейшее снижение после второго курса у 72% исследуемых пациентов. У 20%, отсутствовала динамика показателей. У 8% наблюдалось увеличение уровней показателей маркеров, что проявлялось в прогрессировании опухолевого процесса, подтвержденного инструментальными методами исследования.
Полученные данные вносили в статистическую программу SPSS. В результате чего получается формула (формулу) для прогностических моделей, с помощью которой оценивают эффективности проводимой химиотерапии у конкретного пациента,
ЭХТ=115,98+(0,63×А)-(0,73×B)+(3,03×С), где
ЭХТ - эффективность химиотерапии,
А - уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови (в нг/мл),
В - уровень VEGF в сыворотке крови (в пг/мл),
С - уровень эндокана в сыворотке крови (в нг/мл).
Примеры конкретного выполнения.
Пример расчета ЭХТ 1.
Пациентка У., 53 лет, поставлен на учет с диагнозом «Рак печени. T3N0M0. Ст.3. Кл.гр.2». До проведения лекарственной терапии при исследовании АФП в сыворотке крови показатель составил 75,1 нг/мл, VEGF в сыворотке крови - 240,2 пг/мл, эндокана в сыворотке крови - 9,3 нг/мл. При расчете ЭХТ составила 16,6%, что говорит о высоком риске прогрессирования опухолевого процесса. Пациентка отказалась от лекарственной терапии и при контрольном обследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса. Таким образом, фактические данные соответствовали прогнозу по заявляемому способу.
Пример расчета ЭХТ 2.
Пациент Д., 66 лет, поставлен на учет с диагнозом «Рак печени. T3N2M0. Ст.3. Кл.гр.2». До проведения лекарственной терапии при исследовании АФП в сыворотке крови показатель составил 85,2 нг/мл, VEGF в сыворотке крови - 250,3 пг/мл, эндокана в сыворотке крови - 9,8 нг/мл. При расчете ЭХТ составила 18,7%, что говорит о высоком риске прогрессирования опухолевого процесса. Пациенту назначено лечение препаратом 1-й линии сорафениб 800 мг в сутки, на фоне терапии развился выраженный аллергический дерматит, токсический гепатит, в связи с чем препарат был отменен. При контрольном обследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса. Таким образом, фактические данные соответствовали прогнозу по заявляемому способу.
Пример расчета ЭХТ 3.
Пациент Р., 58 лет, поставлен на учет с диагнозом «Рак печени. T3N2M0. Ст.3. Кл.гр.2». Получил лекарственную терапию сорафенибом 800 мг в сутки. После 1-го курса лекарственной терапии при исследовании АФП в сыворотке крови показатель составил 67,1 нг/мл, VEGF в сыворотке крови - 185,2 пг/мл, эндокана в сыворотке крови - 4,8 нг/мл. При расчете ЭХТ составила 38,7%, что говорит об умеренном риске прогрессирования опухолевого процесса. При контрольном обследовании выявлено незначительное увеличение опухолевых узлов в печени. Таким образом, фактические данные соответствовали прогнозу по заявляемому способу.
Пример расчета ЭХТ 4.
Пациент А., 54 лет, поставлен на учет с диагнозом «Рак печени. T3N0M0. Ст.3. Кл.гр.2». Получил лекарственную терапию сорафенибом 800 мг в сутки. После 2-го курса лекарственной терапии при исследовании АФП в сыворотке крови показатель составил 47,3 нг/мл, VEGF в сыворотке крови - 157,1 пг/мл, эндокана в сыворотке крови - 3,4 нг/мл. При расчете ЭХТ составила 42,2%, что говорит об умеренном риске прогрессирования опухолевого процесса. При контрольном обследовании выявлена стабилизация процесса. Таким образом, фактические данные соответствовали прогнозу по заявляемому способу.
Пример расчета ЭХТ 5.
Пациент С., 65 лет, поставлен на учет с диагнозом «Рак печени. T3N0M0. Ст.3. Кл.гр.2». Получил лекарственную терапию сорафенибом 800 мг в сутки. После 2-го курса лекарственной терапии при исследовании АФП в сыворотке крови показатель составил 32,2 нг/мл, VEGF в сыворотке крови - 110,3 пг/мл, эндокана в сыворотке крови - 2,5 нг/мл. При расчете ЭХТ составила 64,1%, что говорит о низком риске прогрессирования опухолевого процесса. При контрольном обследовании выявлена положительная динамика в виде уменьшения размеров опухолевых узлов в печени. Таким образом, фактические данные соответствовали прогнозу по заявляемому способу.
Пример расчета ЭХТ 6.
Пациент Б., 55 лет, поставлен на учет с диагнозом «Рак печени. T3N1M0. Ст.3. Кл.гр.2». Получил лекарственную терапию сорафенибом 800 мг в сутки. После 2-го курса лекарственной терапии при исследовании АФП в сыворотке крови показатель составил 30,3 нг/мл, VEGF в сыворотке крови - 100,4 пг/мл, эндокана в сыворотке крови - 2,3 нг/мл. При расчете ЭХТ составила 69,4%, что говорит о низком риске прогрессирования опухолевого процесса. При контрольном обследовании выявлена положительная динамика в виде уменьшения размеров опухолевых узлов в печени. Таким образом, фактические данные соответствовали прогнозу по заявляемому способу.
Таким образом, проведение расчетов по представленной выше формуле, которое можно производить с помощью калькулятора или программы Microsoft Excel, позволяет с достаточно высокой точностью оценить эффективность проводимой химиотерапии при раке печени, что может быть использовано, в клинической практике и способствовать своевременному изменению назначений химиотерапевтических препаратов на более эффективные, снижению частоты метастазирования, снижению затрат на лечение одного больного без ущерба эффективности, увеличению продолжительности и качества жизни.
Заявляемый способ по сравнению с известными, имеет преимущества заключающиеся в том, что позволяет использовать данный способ для своевременного выявления неэффективности проводимой химиотерапии рака печени, обладает высокой точностью, позволяет рассчитать эффективность проводимой химиотерапии рака печени, с минимальными материальными затратами, доступен для широкого использования.