Ориентация на модификацию рисков

Ориентация на модификацию рисков

Какую стратегию эксперты считают наиболее эффективной против сердечно-сосудистых заболеваний

По итогам 2022 года, согласно данным Минздрава, смертность от болезней системы кровообращения снизилась: по мнению ведомства, это обусловлено внедрением новых подходов к лечению таких пациентов. Впрочем, по оценке экспертов, в перспективе наибольший потенциал для снижения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний связан с модификацией рисков их развития, в число которых прежде всего входят неправильное питание, недостаток физической активности и курение.

Итоги 2022 года

По итогам 2022 года в России снизилась смертность от болезней сердечно-сосудистой системы — об этом в ходе форума «Здоровое общество» заявил генеральный директор НМИЦ имени Алмазова академик РАН Евгений Шляхто.

Напомним, по данным Минздрава, болезни системы кровообращения остаются лидирующей причиной смертности населения: в 2022 году от сердечно-сосудистых заболеваний скончались 43,8% от общего числа умерших. В абсолютных значениях по сравнению с 2021 годом число умерших в 2022 году от болезней сердечно-сосудистой системы сократилось на 126 тыс. человек.

«На протяжении последних полутора лет именно сокращение уровня смертности от болезней системы кровообращения является основным драйвером снижения уровня общей смертности. По итогам 2022 года в 81 регионе России данный показатель был ниже значений 2021 года, а в 38 — ниже значений 2019 года, ранее считавшегося одним самых успешных»,— рассказал академик Евгений Шляхто. Он отметил, что в 2022 году во многом благодаря реализации национального проекта «Здравоохранение» России удалось достичь самых низких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний как минимум за последние 30 лет. В первую очередь это произошло за счет оптимизации территориального планирования и повышения доступности высокотехнологичной помощи, уточнил Евгений Шляхто. По его словам, произошло снижение больничной летальности от инфарктов и инсультов — так, сегодня на 1 тыс. госпитализированных пациентов с инфарктом удается спасти на 23 пациента больше, а на 1 тыс. госпитализированных с инсультом — на 32 пациента больше.

Несмотря на то, что в будущем национальный проект «Здравоохранение» будет не только продолжаться, но и расширяться — в частности, заявлено о готовности расширить финансирование госзакупок препаратов для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом все большую роль в снижении смертности от болезней системы кровообращения будут играть профилактика и модификация образа жизни.

Факторы риска

Как объясняет руководитель лаборатории нарушений липидного обмена в странах СНГ ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова» Марат Ежов, одним из главных факторов риска, которые влияют на смертность на уровне популяции, является низкий уровень образования. «Он занимает первое место в рейтинге факторов риска: около 80% всех сердечно-сосудистых катастроф происходит в странах с невысоким уровнем доходов. Второе место в статистике делят между собой все основные составляющие нездорового образа жизни: вредные привычки, нерациональное питание и табакокурение. Все эти факторы риска в совокупности начинают воздействовать на организм человека, что, в свою очередь, увеличивает риск развития всех существующих сердечно-сосудистых осложнений. Чтобы не допустить развития заболеваний, врач должен учитывать все эти факторы риска и модифицировать их. Важно мотивировать пациентов воздействовать на них как можно раньше, начиная с молодого возраста»,— отмечает он.

Все факторы риска можно условно подразделить на три большие группы: метаболические, экологические и поведенческие, рассказывает врач-кардиолог ФД КГБУЗ КМКБ им. И. С. Берзона Анна Чернова. Первая группа включает в себя высокое систолическое артериальное давление, нарушение функции почек, повышенный уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, глюкозы и нарушение толерантности к ней, а также высокий индекс массы тела. Группа экологических рисков включает загрязнение воздуха, однако из всех трех групп сильнее всего распространены риски, связанные с поведением человека: употребление алкоголя, несоблюдение диеты, курение сигарет и низкая физическая активность. Даже пассивное вдыхание сигаретного дыма — например, когда в семье постоянно курит муж или жена, риск развития инфаркта миокарда у партнера повышается на 50%, рассказала специалист.

Как говорит доцент кафедры биологии, общей патологии Донского государственного технического университета Владимир Егоров, взаимосвязь между курением и сердечно-сосудистыми событиями уже хорошо знакома специалистам. Курение табака отрицательно влияет на все фазы процесса атеротромботической болезни, включая эндотелиальную дисфункцию, развитие бляшек и их дестабилизации, а также дисбаланс антитромботических и протромботических факторов, кульминацией которых являются острые сердечно-сосудистые события. Курение табака повышает риск возникновения ишемической болезни сердца (включая инфаркт миокарда и внезапную смерть), цереброваскулярных заболеваний (инсульт), заболеваний периферических артерий и аневризмы брюшной аорты. Курение также связано с повышенным риском сердечной недостаточности, а также желудочковых аритмий. Помимо хронической сердечной недостаточности продолжающееся курение сигарет после реваскуляризации связано с неблагоприятными клиническими исходами, особенно с тромбозом стента. «При курении в кровь поступает большое количество угарного газа СО, который образует с гемоглобином карбоксигемоглобин — стойкое соединение, которое не участвует в транспорте кислорода и способствует нарушению тканевого газообмена и формированию атеросклеротических бляшек и тромбов в кровеносных сосудах. Сосуды у курильщика постепенно становятся менее эластичными, а просвет их — более узким. В результате развиваются инфаркты миокарда и облитерирующий эндартериит нижних конечностей — одна из наиболее частых причин ампутации ног у молодых людей»,— отмечает он.

Модификация образа жизни

«Ведущие мировые эксперты говорят о том, что такие простые, доступные мероприятия, как ограничение потребления соли, отказ от курения, очень эффективны для снижения смертности и заболеваемости от сердечно-сосудистых осложнений. Если мы посмотрим на сердечно-сосудистые заболевания и смерть от них и оценим вклад в них поведенческих факторов риска, то обратим внимание, что на первых местах находятся вредные привычки. Далее — несбалансированное питание и низкий уровень физической активности»,— говорит Марат Ежов. В 2010 году американская кардиологическая ассоциация опубликовала рекомендации, в которых сформулировала семь простых жизненно важных правил, которые в 2022 году были расширены до восьми. В конечный документ вошли: соблюдение диеты, повышение физической активности, ограничение воздействия никотина, здоровый сон, контроль массы тела и уровня артериального давления, а также контроль липидов и глюкозы в крови, целевые значения которых зависят от возраста человека. Кроме того, в Американской кардиологической ассоциации сформулировали социальные детерминанты здоровья — условия, в которых человек рождается, растет, живет, работает и стареет, а также условия, которые влияют на здоровье, функционирование и качество жизни в целом. Всего выделяют пять ключевых детерминант: экономическая стабильность, собственное окружение, среда обитания, образование, социально-общественный контекст и, наконец, здравоохранение и медицинское обслуживание. Кроме того, большое внимание сегодня уделяется и психологическому здоровью. Дело в том, что, когда человек пребывает в тревоге, гневе, враждебности, стрессе, пессимизме или депрессии, неизбежно страдает и его физическое здоровье, поэтому важно следить и за своим психическим состоянием в том числе.

На сегодняшний день многие люди часто жалуются на недосып и повышенную утомляемость. Плохое качество сна напрямую связано с нестабильным психологическим здоровьем и факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также способно оказывать сильное влияние на социальные детерминанты. По мнению исследователей, оптимальной продолжительностью сна является семь-восемь часов для взрослых и соответствующие возрасту диапазоны продолжительности сна для детей.

Простые правила

Отдельное внимание врачей приковано к соли и сахарозаменителям. «Многочисленные исследования показали, что чем больше человек употребляет соли, тем выше риск развития преждевременной смерти от любых причин: доказано, что чрезмерное употребление данного вещества урезает жизнь женщины на полтора года, а у мужчин отнимает около двух с половиной лет жизни. Что касается подсластителей, то, по мнению врачей, они являются более вредными, чем обычный сахар сам по себе: исследования показывают, что употребление любых искусственных подсластителей также повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний»,— говорит Марат Ежов.

Модификация образа жизни непременно включает в себя сбалансированный рацион и регулярную физическую активность, однако в силу занятости не каждый человек может позволить себе полноценные занятия в спортзале и соблюдение строгих диет. Как объяснила Анна Чернова, для того, чтобы увидеть благоприятные изменения в организме, можно начать с уменьшения количества ежедневно потребляемой соли. Ограничение суточной дозы соли до 5 граммов и ниже может уменьшить риск развития артериальной гипертензии (АГ). Если пациенту удается снизить ежедневное количество потребляемой соли до чайной ложки в день, уровень систолического давления будет постепенно снижаться на 4 пункта, а диастолического — на 2. Даже в том случае, когда пациент уже получает антигипертензивную терапию, если он всего лишь уберет солонку со стола — это позволит уменьшить дозу принимаемых лекарственных препаратов, и, как следствие, сократить сердечно-сосудистый риск.

Для того чтобы контролировать вес, очень удобно ориентироваться на замеры, добавила Анна Чернова. Самый простой предиктор ожирения — когда так называемый спасательный круг вокруг талии достигает более 102 сантиметров у мужчин и более 88 сантиметров у женщин.

«Важнейшим шагом для поддержания здоровья и профилактики болезней является переход на сбалансированное питание. Все, что вы покупаете в магазине, должно быть красивым и вкусным. А чтобы было проще соблюдать баланс в рационе, есть простое правило: каждый раз, когда вы находитесь в магазине, нужно класть в продуктовую корзину пять разных типов овощей или фруктов из расчета на каждый день, а также чаще покупать рыбу, цельнозерновые продукты и орехи. Данное правило позволит хотя бы немного приблизиться к идеальному рациону в условиях всеобщей загруженности»,— говорит Анна Чернова.

Для того чтобы увеличить физическую активность, кардиолог советует по возможности меньше ездить на машине и больше ходить пешком: прогулки не менее 30 минут в день по паркам и набережным благотворно влияют на организм. В случаях, когда у человека совсем не хватает времени на прогулки, можно выйти на одну остановку раньше или доехать до работы на велосипеде.

Большое значение для здоровья имеет отказ от вредных привычек, таких как чрезмерное употребление алкоголя и табакокурение. Рекомендуемая доза алкоголя в неделю для пациентов с АГ составляет до 14 единиц для мужчин и до 8 единиц для женщин (1 единица = 125 миллилитров вина или 250 миллилитров пива). Врач также акцентировала внимание на том, что очень важно соблюдать в течение недели безалкогольные дни.

Альтернативные подходы

Согласно статистике, каждый третий россиянин курит, каждый пятый — ежедневно выкуривает 20 сигарет, а средние показатели по годичному воздержанию от курения находятся в диапазоне от 20% до 40%. «Последние рекомендации говорят о том, что отказ от курения — это самое важное, что может сделать курильщик после сердечно-сосудистой катастрофы для улучшения здоровья в будущем. Однако исследования показали, что возврат к этой вредной привычке после перенесенного инфаркта миокарда наблюдается в половине случаев после выписки пациентов. Для решения этой серьезной проблемы применяется комплекс мер, в том числе активно исследуется возможность перехода таких пациентов на альтернативные источники доставки никотина, к которым относятся, в частности, электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), которые имитируют потребление традиционных сигарет, но при этом используется нагревание табака. Благодаря отсутствию процесса горения ЭСНТ доставляют никотин в организм человека без большинства химических веществ, содержащихся в сигаретном дыме, и поэтому считаются менее вредными, чем обычные сигареты»,— говорит Марат Ежов.

В 2022 году был проведен ряд крупных опубликованных исследований, посвященных оценке влияния альтернативных систем доставки никотина или полного отказа от курения по сравнению с теми, кто продолжает курить. В частности, крупное исследование, проведенное в Южной Корее, показало, что по сравнению с постоянными курильщиками пользователи альтернативных никотинсодержащих бездымных продуктов имели на 17% ниже риск сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому переход на ЭСНТ используется в качестве моста в направлении полного отказа от курения для тех курильщиков, которые не могут бросить курить сразу.

Как объясняет Владимир Егоров, снижение вреда — это стратегия, используемая в медицине и социальной сфере с целью максимального сокращения вреда, которому подвергаются человек и общество в результате опасных действий или поведения и который невозможно полностью исключить или предотвратить. «Продукция с пониженным риском, вероятно, обладает или потенциально может обладать пониженным риском причинения вреда здоровью курильщиков, переключившихся на данные виды продукции, по сравнению с риском причинения вреда здоровью при продолжении курения сигарет. Основные причины заболеваний, обусловленных курением, связаны с воздействием табачного дыма, в частности смол. В связи с тем что при использовании ЭСНТ не происходит процесса горения табака, концентрация выделяемых вредных веществ в аэрозоле бездымных девайсов значительно ниже, чем в дыме сигарет»,— говорит он.

В частности, недавняя публикация в медицинском журнале The Lancet исследователей Роберта Биаглехола и Руфи Бониты свидетельствует о том, что в большинстве стран меры по борьбе с табакокурением недостаточны. В мировом масштабе общее число потребителей табака почти не изменилось. Только 30% стран находятся на пути к достижению поставленной ВОЗ задачи по сокращению распространенности употребления табака среди взрослых на 30% к 2030 году. При этом эксперты ВОЗ игнорируют последние данные о роли инновационных устройств для доставки никотина, помогающих при переходе от сигарет к гораздо менее вредной продукции. В статье подчеркивается, что в политике ВОЗ, представленной в виде Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ), не хватает стратегии по уменьшению вредного воздействия. Большинство людей курят, потому что они зависимы от никотина. Снижение вреда от табака уменьшает вред от горения табака благодаря замене сигарет на гораздо менее вредные способы доставки никотина — такая альтернативная продукция вполне способна поколебать рынок производителей сигарет. К сожалению, ВОЗ и Конференция сторон РКБТ не считают, что вышеуказанные меры приводят к снижению вреда. Данное непринятие ставит в привилегированное положение самые вредные продукты — сигареты.

Стратегия модификации рисков, как объясняет Анна Чернова, особенно актуальна для России. «В августе 2022 года ВЦИОМ опубликовал данные исследования о приостановке снижения количества курильщиков в России и стабилизации их числа на уровне трети граждан. Это означает, что треть населения России не хочет или не мотивирована на отказ от вредной привычки. Данные ВЦИОМа показывают, что запреты больше не работают, поэтому одной из стратегий, которая может применяться врачами в данной ситуации, является концепция снижения вреда»,— отмечает она.