Способ интраоперационной профилактики лимфореи при выполнении радикальной мастэктомии у пациенток с раком молочной железы
METHOD FOR INTRAOPERATIVE PREVENTION OF LYMPHORRHEA DURING RADICAL MASTECTOMY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии молочной железы и, может найти применение при лечении больных раком молочной железы с целью профилактики послеоперационной лимфореи.
Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.
К современным стандартным операциям при РМЖ относятся: радикальная резекция молочной железы, включающая сектор ткани молочной железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекцию I-III уровней. С 1990-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции Маддена, ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РМЖ, при которой в объем удаляемых тканей входят молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекция I-III уровней. По определенным показаниям применяют также более «калечащие» типы оперативного вмешательства – радикальную мастэктомию по Halsted-Mayer и Patey-Dysson, с удалением обеих грудных или малой грудной мышц соответственно. Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом, дополняющим органосохраняющую операцию, составной частью комбинированного или комплексного лечения.
В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкости, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение.
Из уровня техники известно большое количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.
Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином, который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура приводит к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствует более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции  (Moore MM, Nguyen DH, Spotnitz WD. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal aft er axillary dissection: A randomized prospective trial. Am Surg 1997; 63(1): 97-102).
Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером.   В этом перспективном рандомизированном открытом контролируемом клиническом исследовании в параллельных группах оценивалось влияние коллагенового пластыря, покрытого фибриновым клеем (TachoComb H, Nycomed Pharma AS, Дания), на объем и продолжительность послеоперационного дренирования подмышечной области, продолжительность пребывания в больнице и процедурная безопасность.  У 29 пациентов коллагеновый пластырь, покрытый фибриновым клеем, накладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а половину пластыря накладывали на латеральную границу пучка подмышечных нервов и сосудов  (Berger A, Tempfer C, Hartmann B et al. Sealing of postoperative axillary leakage after axillary lymphadenectomy using a fibrin glue coated collagen patch: A prospective randomised study. Breast cancer 2011; 67(1): 9-14).
Известен способ профилактики лимфореи после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе. После резекции опухоли, сектора или квадранта молочной железы опухоль и подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, в конце операции подмышечный сосудисто-нервный пучок закрывают коллагеновой пластиной, основные факторы свертывания - фибриноген и тромбин, укладывая ее ромбовидным способом, чтобы ось симметрии направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены, причем проксимальный конец под малой грудной мышцы, а углы, противоположные оси симметрии ромба, закрывают сосудисто-нервный пучок и прилежащую клетчатку, сверху и сверху снизу (см. патент №2436521, МПК А61 В 17/00, опубл. 20.12.2011 г.).
Недостатками данного известного способа являются: неполное укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной, недостаточно плотная фиксация латерального края широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце и кожно-жирового лоскута к большой грудной мышце, что приводит к возникновению осложнений, замедляет процесс выздоровления.
Из уровня техники известен метод профилактики послеоперационной лимфореи при раке молочной железы препаратом «ТАХКОМБ», выбранный в качестве ближайшего аналога, заключающийся в том, что при радикальной мастэктомии  в образовавшийся дефект подкрыльцовой ямки, после выполнения лимфаденэктомии в подмышечно-подключичной области, с целью профилактики формирования в послеоперационном периоде лимфореи, на сосудисто-нервный пучок укладывают коллагеновую пластину, покрытую фибрином и тромбином «Тахокомб», с постановкой временного дренажа по Редону (см. https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=29153/ Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования», №5 за 2019 год).
Результаты проведенного клинического исследования выявлено значительное сокращение продолжительности дренирования раны до 12,3 ±1,8 дня. При этом объем лимфореи в данной группе пациенток составил 289,5±46,2 мл.
По мнению авторов данной методики, выполненное экспериментально-клиническое исследование выявило высокую эффективность применения коллагеновой пластины Тахокомб с целью предупреждения лимфореи у пациенток, которым выполнена радикальная мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией.
Введение Тахокомба в ткани характеризовалось отсутствием воспалительно-клеточной инфильтрации, в непродолжительный период отмечается полный лизис препарата - до 30 суток.
Полученные известным способом результаты исследования позволяют предположить, что использование губки Тахокомб будет эффективно при применении в различных объемных хирургических операциях, с целью профилактики лимфореи и капиллярного кровотечения.
Однако, как следует из известной методики, коллагеновая пластина, покрытая фибрином и тромбином «ТахоКомб» после выполнения радикальной лимфаденэктомии в подмышечно-подключичной области, укладывалась на  сосудисто-нервный пучок.  Укладывание пластины Тахокоб на сосудисто-нервный пучок приводит к ее адгезии к самому пучку и сокращает площадь укрытия тканей под ним и прилежащих к нему тканей, в которых при радикальной лимфаденэктомии как раз и пересекается основное количество мелких капилляров и лимфатических протоков, являющихся основными источниками формирования гематом, сером и лимфоцеле. Основные сосуды, отходящие от подключичных сосудов при выполнении радикальной лимфаденэктомии лигируются капроном, что предотвращает кровотечение из самого подключичного сосудисто-нервного пучка, что свидетельствует о нецелесообразности размещения пластины Тахокомб,  в данном случае, именно на сосудисто-нервном пучке, поскольку такое расположение пластины Тахокомб в силу вышеизложенного, не достаточно эффективно для профилактики лимфореи. Использование Тахокомба для закрытия сосудисто-нервного пучка более оправдано при наложении сосудистого шва при его ранениях для дополнительной надежности гемостаза и защиты шва.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого  направлено заявляемое изобретение, является устранение недостатков ближайшего аналога, а именно повышение эффективности профилактики лимфореи при выполнении  радикальной мастэктомии с подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчаткой у пациенток с раком молочной железы.
Указанный технический результат достигается тем, что  в способе интраоперационной профилактики лимфореи при выполнении  радикальной мастэктомии с подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчаткой у пациенток с раком молочной железы, включающем  использование пластины Тахокомб и установку временного дренажа по Редону,  согласно изобретению,  пластину Тахокомб  укладывают под подмышечно-подключичный сосудисто-нервный пучок, без его укрытия,  с переходом на мышечно-фасциальные структуры раны,  с последующей фиксацией на 4-5 дней кожного лоскута в подмышечной области, оформленного в виде треугольника, формирующего контуры подмышечной впадины, с вершиной, обращенной к проекции головки плечевой кости,  к подлежащим мышечно-фасциальным структурам, путем последовательного наложения кожно-мышечных П-образных швов на валиках, в трех точках, расположенных в углах при вершине и основании сформированного треугольника, после чего, вновь сформированную подмышечную впадину, после ушивания раны, заполняют марлевым тампоном с фиксацией повязки эластичным бинтом.
Заявителем экспериментально установлено и клинически подтверждено, что именно выполнение совокупности заявляемых переходов, включающих,  укладывание пластины Тахокомб  под подмышечно-подключичный сосудисто-нервный пучок, без его укрытия,  с переходом на мышечно-фасциальные структуры раны,  с последующей фиксацией на 4-5 дней кожного лоскута в подмышечной области, оформленного в виде треугольника, формирующего контуры подмышечной впадины, с вершиной, обращенной к проекции головки плечевой кости,  к подлежащим мышечно-фасциальным структурам, путем последовательного наложения кожно-мышечных П-образных швов на валиках, в трех точках, расположенных в углах при вершине и основании сформированного треугольника, и последующее заполнение вновь сформированной подмышечной впадины, после ушивания раны, марлевым тампоном с фиксацией повязки эластичным бинтом в совокупности обеспечивает достижение заявляемого технического результата.
По мнению заявителя, это обеспечивается за счет того, что  размещение пластины Тахокоб под сосудисто-нервный пучок без его укрытия, исключает адгезию пластины к самому сосудисто-нервному пучку, что позволяет  обеспечить увеличение площади укрытия тканей под ним и прилежащих к нему тканей, в которых при лимфаденэктомии  как раз и пересекается и расположено основное количество мелких капилляров и лимфатических протоков, являющихся основными источниками формирования гематом, сером и лимфоцеле. А учитывая, что основные сосуды, отходящие от подключичных сосудов при выполнении радикальной лимфаденэктомии лигируются капроном, что предотвращает кровотечение из самого подключичного сосудисто-нервного пучка, следует, что именно заявляемый способ размещения пластины Тахокоб, способствует повышению эффективности интраоперационной профилактики лимфореиию
При этом осуществление фиксации на 4-5 дней кожного лоскута в подмышечной области к подлежащим мышечно-фасциальным структурам, П-образными швами на валиках, накладываемыми по одному П-образному шву в каждой из трех точек, расположенных при вершине и основании образованного (сформированного) треугольника, с вершиной, обращенной к проекции головки плечевой кости, еще в большей степени способствует снижению образования лимфореи, и как следствие, к повышению эффективности  интраоперационной профилактики лимфореи.  Данные клинических исследований показали, что   при выполнении фиксации заявляемым способом, происходит наиболее эффективное  закрытие «мертвого пространства» в подмышечной области, обеспечивается достаточное прилегание кожного лоскута к грудной клетке,  а заполнение кожным лоскутом раневой полости, препятствует скоплению лимфатической жидкости в раневой полости.
Помимо этого,  наложение П-образных швов способствует уменьшению давления на кожу лоскута и предупреждает прорезывание швов.
Клинически также установлено, что  формирование кожного лоскута в виде треугольника, с вершиной, обращенной к проекции головки плечевой кости, является наиболее эффективным для снижения лимфореи, поскольку максимально приближен к контурам подмышечной впадины,  обеспечивает наибольшее прилегание лоскута, наиболее физиологичен, наиболее полно исключает возникновения раневых осложнений.
Заполнение после ушивания  раны вновь сформированной подмышечной впадины марлевым тампоном с фиксацией повязки эластичным бинтом,  удерживает швы от их прорезывания при движении и усиливает эффект плотного прилегания лоскутов, что способствует повышению эффективности интраоперационной профилактики лимфореи. За счет исключения при движении прорезывания швов и плотного прилегания лоскутов, сокращаются сроков лимфореи.  Сокращение соков дренирования снижает возможность развития сером и других раневых осложнений.
Заявляемый способ позволяет снизить продолжительность дренирования операционной раны, по сравнению с ближайшим аналогом,  с  10,5-14, 1 дня до 7-8 дней. А также снизить длительность лимфореи до 10-12  суток, по сравнению с ближайшим аналогом, в котором длительность лимфореи составляет до 13,5 суток.
Заявляемый способ поясняется схемами и фотографиями.
На фиг.1 показан этап наложения первого фиксирующего шва на кожный лоскут в подмышечной области после того, как гемостатический материал уложен в рану. На фиг.2 представлена схема наложения трех фиксирующих швов в подмышечной области и расположение дренажа.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Двумя окаймляющими молочную железу в горизонтальном направлении разрезами рассекают кожу. Мобилизуют кожные лоскуты. По стандартной общепринятой методике производят  радикальную мастэктомию с подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчаткой. Осуществляют гемостаз. Подмышечно-подключично-подлопаточное пространство через отдельный прокол в нижнем углу раны дренируют Реддон-дренажом. Дренирование  осуществляют через отдельный прокол, расположенный на нижнем лоскуте кожи, максимально латерально,  на 5 см ниже края раны. Под сосудисто-нервный подмышечно-подключичный пучок без его укрытия  с переходом на мышечно-фасциальные структуры раны укладывают пластину Такохомба размерами 9,5х4,8х0,5 см, согласно прилагаемой инструкции.
Кожный лоскут оформленный в виде треугольника, формирующего контуры подмышечной впадины, с вершиной, обращенной к проекции головки плечевой кости, фиксируют на 4-5 дней в подмышечной области, к подлежащим мышечно-фасциальным структурам, путем последовательного наложения кожно-мышечных П-образных швов на валиках, в трех точках, расположенных в углах при вершине и основании сформированного треугольника, что обеспечивает плотное прилегание кожного лоскута к подлежащему дну раны. Накладывают кожные швы на рану. На кожу - космопор. Во вновь сформированную подмышечную впадину укладывают марлевый тампон, заполняющий всю подмышечную ямку. Фиксация на операционном столе осуществлена космопором. В последующем в раннем послеоперационном периоде фиксация повязки и тампона осуществляется путем бинтования эластичным бинтом с наложением туров вокруг грудной клетки. Кожные П-образные швы снимают на 4-5 сутки.   Реддон-дренаж снимают на  7 -8 сутки.   Длительность лимфореи с использованием заявляемой методики составляет 10 – 12 суток.
Пример
Больная Т.Н. 52 года, Диагноз: Рак правой молочной железы T2N1M0.
Двумя окаймляющими молочную железу в горизонтальном направлении разрезами рассечена кожа. Кожные лоскуты мобилизованы. По стандартной общепринятой методике произведена мастэктомия с подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчаткой. Гемостаз. Подмышечно-подключично-подлопаточное пространство через отдельный прокол в нижнем углу раны дренировано Реддон-дренажом . Под сосудисто-нервный подмышечно-подключичный пучок без его укрытия  с переходом на мышечно-фасциальные структуры раны уложена пластина Такохомба размерами 9,5х4,8х0,5 см согласно прилагаемой инструкции.  Пластину фиксируют на 4-5 дней в подмышечной области, к подлежащим мышечно-фасциальным структурам, путем последовательного наложения кожно-мышечных П-образных швов на валиках, в трех точках (три шва), расположенных в углах при вершине и основании треугольника,  формирующего контуры подмышечной впадины, что обеспечивает плотное прилегание кожного лоскута к подлежащему дну раны.  На кожу - космопор. Во вновь сформированную подмышечную впадину укладывают марлевый тампон, заполняющий всю подмышечную ямку. Фиксация на операционном столе осуществлена космопором. В раннем послеоперационном периоде фиксация повязки и тампона осуществляется путем бинтования эластичным бинтом с наложением туров вокруг грудной клетки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные П-образные швы сняты на 5 сутки. Реддон-дренаж снят на 7 сутки. Длительность лимфореи 10 суток, объем лимфы 315 мл. Швы сняты на 4 сутки.