Способ оценки процесса ремоделирования паренхимы почки после разрешения обструкции при мочекаменной болезни
METHOD OF ASSESSING RENAL PARENCHYMA REMODELLING PROCESS AFTER RESOLUTION OF OBSTRUCTION IN UROLITHIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для оценки процесса ремоделирования паренхимы почки, а именно восстановления почечной функции и купирования воспалительных изменений мочевыводящих путей при уролитиазе после выполнения чрескожной пункционной нефростомии при обструктивном синдроме, вызванном конкрементами различной локализации.
Мочекаменная болезнь является в настоящее время одной из самых частых урологических патологий, как на территории Российской Федерации, так и по всему миру. Заболевание имеет высокую склонность к рецидивированию и частота его возникновения растет из года в год [Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы)/ О.И. Аполихин [и др.]// Экспериментальная и клиническая урология. 2018. № 4. С. 4-14]. Данная патология в ряде случаев сопровождается осложнениями, одним из которых является обструкция мочевыводящих путей конкрементом. Последняя сопровождается прогрессирующим гидронефрозом, основным клиническим проявлением которого является нарушение функции нефрона, морфологическим проявлением – фиброз и воспаление. Данная ситуация требует своего разрешения в максимально короткие сроки путем наложения нефростомы. Последняя, являясь временной мерой перед основным хирургическим вмешательством, позволяет купировать болевой синдром и гидронефроз, результатом чего становится ограничение интерстициального фиброза и минимизация проявлений пиелонефрита, временная активность которого должна быть четко определена у конкретного пациента с целью понимания безопасности выполнения основного этапа хирургического лечения по поводу удаления конкремента с учетом степени утраты функции почки.
Требуется разработка новых технологий оценки ремоделирования паренхимы почки, учитывающих основной спектр патофизиологических процессов, происходящих при данной патологии в связи с тем, что в настоящее время имеется возможность определять только лишь отдельные виды патологических процессов в почке при обструкции и калькулезном пиелонефрите, обусловленные либо фиброзом, либо воспалением, либо оценкой нарушения функции почки, количественная характеристика которых дает лишь фрагментарное представление о процессе ремоделирования паренхимы почек.
В отечественных и зарубежных источниках представлены исследования, касающиеся одного из аспектов ремоделирования, а именно активности течения воспалительного процесса на основе определения концентрации медиаторов воспаления в сыворотке крови и моче [Мочевые биомаркеры при остром пиелонефрите / В.М. Попков [и др.]// Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 1. С. 110-115; Цитокины в моче пациентов с острыми пиелонефритами до и после лечения / Н.Б. Захарова [и др.]// Медицинская иммунология. 2017. Т. 19. Специальный выпуск. С. 212-213, Epidermal growth factor and monocyte chemotactic peptide-1: potential biomarkers of urinary tract obstruction in children with hydronephrosis / M.G. Madsen [et al.] // Journal of Pediatric Urology. 2013. Vol. 9(6). P. 838-845; Urine interlukein-8 as a diagnostic test for vesicoureteral reflux in children / A.R. Merrikhi [et al.] // Journal of the Pakistan Medical Association. 2012.Vol. 62(3), suppl. 2. P. 52-54].
Известно также, что одним из ведущих медиаторов воспалительной реакции при обструктивной уропатии является интерлейкин 8 (IL-8) – провоспалительный хемокин. Выработка данного медиатора осуществляется макрофагами, клетками эндотелия и эпителия. Данный хемокин играет одну из важнейших ролей в формировании раннего иммунного ответа при бактериальных инфекциях, обеспечивая поддержание хронического иммунного воспаления [The CXCL8/IL-8 chemokine family and its receptors in inflammatory diseases / R.C. Russo, C.C. Garcia, M.M. Teixeira [et al.] // Expert Rev ClinImmunol. 2014. Vol. 10 (5). – P. 593-619.]. Установлено, что данный полипептид играет важную роль, как при остром, так и при хроническом воспалении [Определение в моче хемокинов и факторов роста: мониторирование воспаления и фиброза в ткани в почке при хроническом гломерулонефрите / И.Н. Бобкова [и др.] // Материалы Российского Медицинского Форума. 2006. Москва, 2006. С. 11-12]. Установлено, что уровень IL-8 в моче резко повышается при развитии острого пиелонефрита и коррелирует со степенью выраженности воспалительной реакции [Kirillov V.I., Bogdanova N.A., Nikitina S. Yu. Diagnostic value of determination of urine cytokines in children with urinary tract diseases// Ros Vestn Perinatol i Pediatr. 2016. №61. Р. 82-88; Исследование ряда биомаркеров в моче и сыворотке крови детей в динамике лечения хронического пиелонефрита / Д.А. Морозов [и др.] // Новости «Вектор-Бест». 2012. № 4 (66). С. 9-13].
Известен также «Способ определения степени активности обострения хронического обструктивного пиелонефрита» [патент RU на изобретение №2615353], при котором проводят оценку клинической картины воспалительного процесса на основании жалоб больного, сбора анамнеза и определения клинико-лабораторных показателей, таких как клинический анализ крови, клинический анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко. Дополнительно определяют уровень провоспалительного цитокина IL-8 в моче, взятой из мочеточника пораженной почки больного. При уровне провоспалительного цитокина IL-8, равном 135,0±1,7 пкг/мл, определяют I, легкую степень активности обострения хронического обструктивного пиелонефрита, при уровне провоспалительного цитокина IL-8, равном 278,0±37,0 пкг/мл,  – II, среднюю степень активности обострения, а при уровне провоспалительного цитокина, равном 1890,0±250,0, определяют III, тяжелую степень активности обострения хронического обструктивного пиелонефрита. Изобретение позволяет определить наличие одностороннего или двустороннего воспалительного процесса и сопутствующего воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Недостатки данного способа в том, что имеется достаточно большой разброс показателей между приводимыми группами, не учитываются почечное повреждение и динамика восстановления почечной функции в ходе лечения обструктивного пиелонефрита, цитокины определяются в разовой порции мочи.
Ограниченные чувствительность и специфичность существующих клинико-инструментальных методов диагностики воспаления, применяемых после несвоевременно разрешенной острой обструкции также, как и при хронической обструкции, не позволяют оценить прогрессирующую атрофию почечных канальцев и степень потери функции нефронов. Так, поврежденные клетки канальцев, интерстициальные макрофаги и миофибробласты продуцируют многочисленные провоспалительные, профибротические,  ангиогенные цитокины и факторы роста, которые способствуют прогрессированию почечного воспаления, индуцируют апоптоз клеток канальцев и провоцируют накопление внеклеточного матрикса [Pathogenesis of chronic renal failure in the primary glomerulopathies, renal vasculopathies, and chronic interstitial nephritides / A. Bohle [et al.] // Kidney Int. Suppl. 1996. № 54. P. S2–S9]. Воспалительный процесс, возникающий посредством высвобождения цитокинов и факторов роста, приводит к накоплению интерстициальных макрофагов, которые, в свою очередь, вырабатывают большое количество цитокинов и факторов роста, вносящих вклад непосредственно в канальцевый апоптоз и интерстициальный фиброз [Chevalier R.L. Pathogenesis of renal injury in obstructive uropathy // CurrOpinPediatr. 2006. № 18. P. 153-160, Misseri R. Mediators of fibrosis and apoptosis in obstructive uropathies / R. Misseri, K. K. Meldrum // CurrUrol Rep. 2005. № 6. P. 140-145].
Оценку степени повреждения канальцев и наличие инфильтративных изменений в интерстициальной ткани почки у больных с наличием гидронефроза можно провести посредством определения концентрации мочевого моноцитарного хемотаксического фактора-1 (MCP-1) [MCP-1 and EGF renal expression and urine excretion in human congenital obstructive nephropathy / G. Grandaliano [et al.] // Kidney Int. 2000. Vol. 58 (1). P. 182-192].  Показана также диагностическая ценность MCP-1 в качестве раннего маркера развития атрофических изменений почечных канальцев у больных с начальными явлениями обструктивной уропатии. Установлено, что для определения выраженности канальцевых изменений рекомендуется определять уровень MCP-1 в моче, полученной напрямую из лоханки [Urinary concentration and tissue messenger mRNA expression of monocyte chemoattractant protein–1, as an indicator of the degree of hydronephrotic atrophy / M. Stephan [et al.] // J Urol.  2002. № 167. P. 1497-1502].
Для повышения специфичности диагностики нарушенных почечных функций было предложено измерять концентрацию маркеров в разовой порции мочи и корректировать это значение по креатинину, также измеренному в этой порции мочи. Креатинин является мерой оценки концентрации мочи и использование креатинина в этом соотношении основано на том же принципе, что и при расчете скорости клубочковой фильтрации (СКФ): скорость экскреции креатинина достаточно постоянна, он может быть с легкостью измерен и коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации. Например, в одном из литературных источников показана связь отношения различных биомаркеров в моче к уровню креатинина крови у пациентов с сахарным диабетом второго типа [Association of Urinary Biomarkers of Inflammation, Injury, and Fibrosis with Renal Function Decline: The ACCORD Trial/ Girish N. Nadkarni [et al.]//Accord Clin J Am Soc Nephrol. 2016. №11. Р. 1343–1352]. В исследование вошли MCP-1, KIM, Il-18, YKL-40. По мнению авторов, по уровню указанных маркеров, можно прогнозировать развитие почечной недостаточности у данной группы пациентов.
Недостатком данного способа является то, что в расчет берутся мочевые маркеры, полученные при заборе мочи из мочевого пузыря без учета раздельно функции почек. Уровень полученных мочевых маркеров соотносится с уровнем креатинина крови, что не отражает выраженность нарушения выделительной функции пораженной почки.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ определения основных провоспалительных цитокинов, в том числе IL-8 в перерасчете на экскрецию креатинина в моче, полученной из пораженной почки [Русаков А.А. Маркеры воспаления, склерозирования и регенерации почечной ткани при односторонних обструктивных уропатиях у детей до и после оперативного восстановления уродинамики. Дис. … канд. мед. наук:14.01.19. Москва. 2016. 119 с.].
Таким образом, все существующие методы оценки ремоделирования паренхимы почки, применение которых возможно после наложения нефростомы перед основным этапом хирургического лечения, позволяют определять лишь отдельные звенья патофизиологических процессов, происходящих в почке, но никак не могут демонстрировать одновременно активность воспаления и фиброза почечной паренхимы во взаимосвязи с выраженностью нарушений функции нефрона.
Задачей заявляемого изобретения является разработка стандартизированного в перерасчете на нормальные значения способа оценки ремоделирования паренхимы почки, позволяющего произвести комплексный анализ основных патофизиологических процессов, развивающихся после разрешения обструкции при мочекаменной болезни, обеспечивающий высокую достоверность полученных результатов, при  повышении чувствительности методики вследствие расширения спектра исследуемых биомаркеров.
1
2
1
2
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе оценки процесса ремоделирования паренхимы почки после разрешения обструкции при мочекаменной болезни, включающем взятие пробы мочи из пораженной почки, определение в ней методом твердофазного иммуноферментного анализа концентраций интрлейкина-8 (IL-8) и креатинина, дополнительно исследуют концентрацию моноцитарного хемотаксического фактора-1 (MCP-1), проводят перерасчет на медианы референсных значений суммы концентраций IL-8 и MCP-1 с вычислением коэффициента К, а также отдельно концентрации креатинина мочи  с вычислением коэффициента К, определяют  индекс ремоделирования К, равный отношению К и К, К>1,85 свидетельствует о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки, К≤1,85 – об их купировании.
Технический результат заявляемого изобретения.
Такой технический прием как проведение комплексного анализа параметров почечного повреждения на основе совокупного определения биологических маркеров, характеризующих во взаимосвязи основные патофизиологические  процессы, а именно фиброз, воспаление и нарушение клубочковой фильтрации, позволяет осуществить оценку ремоделирования паренхимы почки после разрешения обструкции при мочекаменной болезни, повысив чувствительность применяемой методики и достоверность полученных результатов. Применение методики перерасчета исследуемых показателей на медианы их референсных значений позволило стандартизировать способ оценки и повысить его специфичность за счет минимизации ложноположительных и ложноотрицательных результатов, обеспечивая при этом наибольшую достоверность. Использование именно медианы референсных значений позволяет провести стандартизацию способа вне зависимости от различий интервалов референсных значений применяемых наборов для определения биомаркеров различных производителей и разрешающих способностей иммуноферментных анализаторов. Определение индекса ремоделирования паренхимы почки путем изучения соотношения концентраций суммы маркеров IL-8 и MCP-1 к креатинину в пробе мочи позволяет судить о выраженности нарушения почечной функции в данной почке, не прибегая к суточному сбору образцов. Применение метода возможно на любом этапе, в связи с отсутствием технических сложностей забора мочи из нефростомического дренажа.
Способ оценки процесса ремоделирования паренхимы почки после разрешения обструкции при мочекаменной болезни осуществляют следующим образом.
1
2
1
2
Пациентам с обструкцией при мочекаменной болезни проводили дренирование почки с использованием чрескожно-пункционной нефростомии (ЧПНС) в условиях операционной по стандартной методике. Для этого под рентгеном и УЗИ наведением в полостную систему почки через нижний бокал устанавливают нефростомический дренаж. Перед литотрипсией выполняют взятие пробы мочи из пораженной почки через нефростомический дренаж. Методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют концентрации интрлейкина-8 (IL-8), моноцитарного хемотаксического фактора-1 (MCP-1) и креатинина. Проводят перерасчет на медианы референсных значений суммы концентраций IL-8 и MCP-1 с вычислением коэффициента К, а также отдельно концентрации креатинина с вычислением коэффициента К. Определяют индекс ремоделирования К, равный отношению К и К. К>1,85 свидетельствует о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки, К≤1,85 – об их купировании.
Пример 1.
9
Больной А., 37 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на тянущие боли в поясничной области слева, не иррадиирущие. Пальпаторно область почек безболезненна, симптом поколачивания отрицательный. Гипертермии нет. Две недели назад у пациента был приступ левосторонней почечной колики, купированный приемом спазмолитиков. При обследовании: по данным УЗИ почек – размеры почек не изменены, левая почка дилатирована, чашки 1,0см, лоханка 2,5см, в лоханочно-мочеточниковом сегменте визуализируется конкремент до 1,5 см в диаметре; по данным рентгенологического обследования выявлено замедление выделительной функции левой почки до 40 минут наблюдения. В лабораторных показателях – в ОАК лейкоцитов 9,0·10, СОЭ 10мм/ч. В ОАМ также без выраженных воспалительных изменений – лейкоциты 3-4, эритроциты 7-8 в поле зрения. В биохимическом анализе крови уровень сывороточного креатинина – 120мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI 58 мл/мин. Первым этапом выполнено дренирование полостной системы почки путем установки нефростомического дренажа слева. Определены показатели цитокинового профиля мочи – IL-8 и MCP-1, а также креатинина мочи, которые составили для IL-8 – 423 пг/мл,  MCP-1 – 1450 пг/мл, креатинина – 395 мкг/мл. Медианы нормы референсных значений, вычисленные с учетом данных контрольных точек, указанных в инструкции производителя к набору реактивов: IL-8 – 43,5 пг/мл,  MCP-1 – 320,5 пг/мл, креатинин мочи 916 мкг/мл. Осуществлен их перерасчет на медианы нормы их референсных значений:
1
К=
1
2
Индекс ремоделирования К=К/К=11,98, что свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.
Исходя из полученных данных диагностировано обострение калькулезного пиелонефрита, при отсутствии характерных изменений в ОАМ, ОАК. Назначен курс стандартной антибактериальной, противовоспалительной терапии. Контрольное обследование через 1 месяц:
Клинически жалоб нет. Нефростома функционирует удовлетворительно. Гипертермии нет.
9
1) общий анализ мочи из нефростомы – лейкоциты 2-3 в п/зр, общий анализ крови – лейкоциты 5,6⋅10, СОЭ 8 мм/ч. Уровень сывороточного креатинина 98 мкмоль/л. СКФ 89 мл/мин
2) УЗИ почек – дилатации левой почки нет, чашки 0,5 см, лоханка 1,0 см, в просвете лоханки завиток нефростомы, конкремент прежних размеров.
3) Показатели цитокинового профиля и уровня креатинина из нефростомы и их соотношение:
IL-8 – 96 пг/мл,  MCP-1 – 126 пг/мл, креатинин –  317 мкг/мл.
1
2
К=0,61, К=0,35, К=1,74, что свидетельствовало о купировании патологических процессов в паренхиме почки
Таким образом, констатирована эффективность проведенного лечения на основании комплексного обследования (как стандартных методов, так и динамики уровня цитокинов и соотношения). Пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме перкутанной нефролитотрипсии слева, в послеоперационном периоде осложнений (обострение калькулезного пиелонефрита, развитие почечной недостаточности) не отмечали.
Пример 2.
Больной С, 45 лет. Обратился за медицинской помощью с жалобами на дискомфорт в поясничной области справа. Вышеописанные жалобы в течение 3 недель. Гипертермии не было. Самостоятельно принимал спазмолитические препараты с положительным эффектом. Проведено обследование согласно стандартам:
9
При обследовании: по данным УЗИ почек – размеры почек не изменены, правая почка дилатирована, чашки 0,7 см, лоханка 2,8см, в лоханочно-мочеточниковом сегменте визуализируется конкремент до 1,3×1,7см; по данным рентгенологического обследования выявлено замедление выделительной функции правой почки до 40 минут наблюдения. В лабораторных показателях – в общем анализе крови лейкоцитов 9,1⋅10, СОЭ 15мм/ч. В общем анализе мочи также без выраженных воспалительных изменений – лейкоциты 4-10, эритроциты 2-4 в поле зрения. В биохимическом анализе крови уровень сывороточного креатинина – 115мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI 56 мл/мин. Первым этапом выполнено дренирование полостной системы почки путем установки ЧПНС справа.
1
2
Определены показатели цитокинового профиля мочи – IL-8 и MCP-1, а также креатинина мочи, которые составили для IL-8 – 434 пг/мл,  MCP-1 – 1780 пг/мл, креатинина – 635 мкг/мл. Медианы нормы референсных значений, вычисленные с учетом данных контрольных точек, указанных в инструкции производителя к набору реактивов: IL-8 – 43,5 пг/мл,  MCP-1 – 320,5 пг/мл, креатинин мочи 916 мкг/мл. Осуществлен их перерасчет на медианы нормы их референсных значений: К=6,08, К=0,69
1
2
Индекс ремоделирования К=К/К=8,81, что свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.
Исходя из полученных данных диагностировано обострение калькулезного пиелонефрита, при отсутствии характерных изменений в ОАМ, ОАК. Назначен курс стандартной антибактериальной, противовоспалительной терапии. Контрольное обследование через 21 день:
Клинически жалоб нет. Нефростома функционирует удовлетворительно. Гипертермии нет.
9
1) ОАМ из нефростомы – лейкоциты 0-2-3 в п/зр, ОАК – лейкоциты 6,6·10, СОЭ 7 мм/ч. Уровень сывороточного креатинина 84 мкмоль/л. СКФ 90 мл/мин
2) УЗИ почек – дилатации правой почки нет, чашки 0,5 см, лоханка 0,8 см, в просвете лоханки завиток нефростомы, конкремент прежних размеров.
3) Показатели цитокинового профиля и уровня креатинина мочи из нефростомы и их соотношение: ИЛ-8 – 271 пг/мл,  MCP-1 – 222 пг/мл, креатинин мочи – 661мкг/мл.
1
2
Индекс ремоделирования К=К/К=1,88, что свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.
Клинически: на фоне лечения положительная динамика, в стандартных клинических анализах признаков обострения пиелонефрита нет, нормализация уровня сывороточного креатинина, однако сохраняются повышенные значения цитокинов мочи и соотношение их с креатинином мочи. Исходя из общепринятых принципов по срокам лечения выполнено оперативное лечение в объеме – перкутанная нефролитотрипсия справа. В послеоперационном периоде отмечено обострение калькулезного пиелонефрита и в последующем развитие хронической болезни почек.
Пример 3.
9
Больной Ю, 43 лет, обратился в клинику урологии с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. Выраженной сопутствующей патологии пациент не имел. Клинически предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области слева, периодически возникающую примесь крови в моче, в вечерние часы повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37,2-37,4 С°. Ранее по поводу мочекаменной болезни не оперирован. При осмотре болезненность при глубокой пальпации в поясничной области слева. По лабораторным данным в ОАК лейкоциты до 10,1·10/л, палочкоядерных 8%, анемии, тромбоцитопении нет. Креатинин крови 138мкмоль/л. СКФ=43мл/мин. В разовой порции мочи из мочевого пузыря лейкоцитов до 60-90 в поле зрения, эритроцитов 60-100 в поле зрения. В пробе Нечипоренко лейкоцитов 8000, эритроцитов 7500. При ультразвуковом исследовании почек слева размеры лоханки 3,1Ч2,8 см, чашки до 1,0см, паренхима 20 мм, в ЛМС конкремент до 1,5 см. Справа без патологии. Остаточной мочи нет. Диагноз подтвержден данными МСКТ почек: слева в ЛМС конкремент размерами 1,3Ч1,5Ч1,2 см, плотность 546 HU, дилатация полостной системы левой почки. При обзорной урографии контрастных конкрементов нет. При экскреторной урографии слева функция отсрочена до 24 часов наблюдения, после чего контрастируется расширенная полостная система слева, со стазом контраста в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
1
2
Определены показатели цитокинового профиля мочи – IL-8 и MCP-1, а также креатинина мочи, которые составили для IL-8 – 319 пг/мл,  MCP-1 – 670 пг/мл, креатинин – 773 мкг/мл. Медианы нормы референсных значений, вычисленные с учетом данных контрольных точек, указанных в инструкции производителя к набору реактивов: IL-8 – 43,5 пг/мл,  MCP-1 – 320,5 пг/мл, креатинин мочи 916 мкг/мл. Осуществлен их перерасчет на медианы нормы их референсных значений. Индекс ремоделирования К=К/К=3,24, что свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.
Учитывая воспалительные изменения в крови и моче, ретенцию полостной системы левой почки выполнена под местной анестезией пункционная нефростомия слева: под местной анестезией через нижний бокал установлена нефростома 10 CH.  Осложнений в послеоперационном периоде нет. В первые сутки диурез по нефростоме 800 мл, начиная со вторых суток увеличение темпа диуреза по нефростоме до 1000-1500 мл/сутки. Клинически со вторых суток гипертермии не отмечалась, нормализация в лабораторных показателях крови и мочи. Креатинин снизился до 90 мкмоль/л. При УЗИ дилатации полостной системы нет. На 21 сутки определены IL-8 – 200,6 пг/мл,  MCP-1 – 607,6 пг/мл, креатинин – 748 мкг/мл, К=2,73, что свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.  Учитывая полученное соотношение рекомендовано продолжить проводимую антибактериальную, противовоспалительную терапию. Контроль анализов через 7 дней: определены IL-8 – 183,6 пг/мл,  MCP-1 – 500,6 пг/мл, креатинин  – 788 мкг/мл, К = 2,2, что свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.   Рекомендовано продолжить проводимую терапию, контроль анализов через 7 дней. На 35 сутки определены IL-8 – 100,1 пг/мл,  MCP-1 – 137,6 пг/мл, креатинин – 1080 мкг/мл, индекс ремоделирования К = 0,56, свидетельствовало о купировании патологических процессов в паренхиме почки. Ситуация оценена как купирование калькулезного пиелонефрита, выполнен второй этап оперативного вмешательства – миниперкутанная нефролитотрипсия. В послеоперационном периоде без осложнений, нефростомический дренаж удален на 4-е сутки, свищевой ход закрылся. По данным обследования резидуальных фрагментов нет, расширения полостной системы нет.
Пример 4.
9
Больная С. 47 лет, обратилась в КБ Миротворцева С.Р. СГМУ с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. Выраженной сопутствующей патологии не было. Клинически предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37,2-37,4 С°. Ранее подобных жалоб не наблюдалось. При осмотре болезненность при глубокой пальпации в поясничной области слева. По лабораторным данным в ОАК лейкоциты до 10,0·10/л, палочкоядерных 6%, СОЭ-25мм/ч. Креатинин крови 140мкмоль/л. СКФ=55мл/мин. В разовой порции мочи из мочевого пузыря лейкоцитов до 100 в поле зрения, эритроцитов 80 в поле зрения. В пробе Нечипоренко лейкоцитов 10000, эритроцитов 5500. При ультразвуковом исследовании почек слева размеры лоханки 3,1Ч2,5 см, чашки до 1,8, паренхима 20 мм, в ЛМС конкремент до 1,3 см. Справа без патологии. Остаточной мочи 20 мл. Диагноз подтвержден данными мультиспиральная компьютерная томография почек: слева в лоханочно-мочеточниковом сегменте конкремент размерами 1,3Ч1,2Ч1,2 см, плотность 846 HU, дилатация полостной системы левой почки. При обзорной урографии конкремент лоханочно-мочеточникового сегмента слева 1,3Ч1,2 см. При экскреторной урографии слева функция отсрочена до 24 часов наблюдения, после чего контрастируется расширенная полостная система слева, со стазом контраста над тенью конкремента. Определены IL-8 – 319 пг/мл,  MCP-1 – 1770 пг/мл, креатинин – 573 мкг/мл. Медианы нормы референсных значений, вычисленные с учетом данных контрольных точек, указанных в инструкции производителя к набору реактивов: IL-8 – 43,5 пг/мл,  MCP-1 – 320,5 пг/мл, креатинин – 916 мкг/мл. Осуществлен их перерасчет на медианы нормы их референсных значений. Индекс ремоделирования К  =9,23, свидетельствовало о прогрессировании патологических процессов в паренхиме почки.
Учитывая воспалительные изменения в крови и моче, ретенцию полостной системы левой почки выполнена под местной анестезией пункционная нефростомия слева: под местной анестезией через нижний бокал установлена нефростома 10 CH.  Осложнений в послеоперационном периоде нет. В первые сутки диурез по нефростоме снижен до 400 мл, начиная со вторых суток увеличение темпа диуреза по нефростоме до 1000 мл/сутки. Клинически со вторых суток гипертермии не отмечалась, нормализация в лабораторных показателях крови и мочи. Креатинин снизился до 96 мкмоль/л. При УЗИ дилатации полостной системы нет. На 21 сутки определены IL-8 – 100,6 пг/мл,  MCP-1 – 301,6 пг/мл, креатинин – 548 мкг/мл. Индекс ремоделирования К  = 1,85. Учитывая полученные результаты, ситуация оценена как купирование калькулезного пиелонефрита, выполнен второй этап оперативного вмешательства – миниперкутанная нефролитотрипсия. В послеоперационном периоде без осложнений, нефростомический дренаж удален на 3-е сутки, свищевой ход закрылся. По данным обследования резидуальных фрагментов нет, расширения полостной системы нет. Клинический пример показывает, что несмотря на сокращение сроков дренирования полостной системы почки, опираясь, в том числе, и на определяемое нами соотношение второй этап оперативного вмешательства выполнен в более сжатые сроки без осложнений.