СПОСОБ ЛИГИРОВАНИЯ УДВОЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НОЖКИ В УСЛОВИЯХ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ПЕДУНКУЛИТА
DOUBLE RENAL PEDICLE LIGATION TECHNIQUE DURING SCLEROSING PEDUNCULITIS

Изобретение относится к медицине, к области урологии, в частности к технике нефрэктомии и непосредственно - к лигированию почечной ножки в условиях склерозирующего педункулита при удвоении почечных сосудов или после перенесенного ранее оперативного вмешательства.
Нефрэктомия является последним вмешательством на измененной, а часто - нежизнеспособной почке. Патологические процессы, приводящие к гибели почки, часто достаточно продолжительны и, в большинстве случаев, сопровождаются выраженным воспалительным или склеротическим процессом в области почечной ножки. Кроме того, грубый рубцовый процесс в области ворот почек возникает после перенесенного ранее оперативного вмешательства. Технические условия лигирования почечной ножки еще более ухудшаются при удвоении сосудистой почечной ножки.
Известен способ лигирования почечной ножки в технически трудных условиях по Koontz (1973), включающий технически возможное выделение почечной ножки в воротах почки, наложение 1 или 2-х сосудистых зажимов на утолщенные инфильтрированные ткани почечной ножки с проходящими в них сосудами (сосудистый зажим Дебейки), пересечение почечной ножки ближе к почке с сохранением достаточного количества тканей дистальнее зажима, с последующим ушиванием или лигированием хорошо визуализирующихся при этом сосудов (Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1192 с.: ил. (стр.1021)).
Педункулит с рубцовым изменением инфильтрированной парапельвикальной жировой клетчатки в условиях удвоенной сосудистой почечной ножки значительно увеличивает размеры и без того широкой почечной ножки, делает ее ригидной.
Это создает значительные технические трудности, а порой делает невозможным адекватное выделение почечной ножки для одномоментного захвата последней в специальный «сосудистый зажим на ножку».
Наложение на широкую почечную ножку сосудистых зажимов навстречу друг к другу внахлест может позволить «собрать» отсеченную почечную ножку при ее лигировании с достаточным запасом тканей сосудов дистальнее лигатуры только при наличии длинных почечных сосудов (например, при нефроптозе) и отсутствии инфильтративно-рубцовых изменений в воротах почки.
Традиционный вариант дробного пересечения тканей на последовательно наложенных зажимах является крайне опасным при работе на почечной ножке вследствие высокого риска кровотечения, если конец браншей зажима захватит только край ствола любого (артерия или вена) почечного сосуда. Даже незначительное кровотечение значительно ухудшит визуальные условия для продолжения качественной обработки почечной ножки, не говоря уже об эмоциональном напряжении. Кроме того, вследствие тех же анатомических причин, техника лигирования уже отсеченных тканей под каждым из нескольких наложенных зажимов не гарантирует абсолютно надежного гемостаза и осуществляется в условиях, технически не исключающих соскальзывание уже завязанной лигатуры, вследствие малого запаса тканей дистальнее последней.
Технически надежное лигирование почечной ножки в подобных условиях возможно путем дробной двойной перевязки тканей почечной ножки, осуществляемой последовательным дозированным (на 1/2 длины бранши) пересечением зажатой между сосудистыми зажимами пряди с лигированием хорошо визуализируемых над дистальным зажимом сосудов почечной ножки, с последующим повторным прошиванием и лигированием пересеченной дозы пряди под зажимом.
Задачей изобретения является повышение безопасности и техническое упрощение лигирования удвоенной сосудистой почечной ножки при нефрэктомии в технически трудных условиях.
Поставленная задача решается тем, что в способе лигирования удвоенной сосудистой почечной ножки при нефрэктомии в условиях склерозирующего педункулита, включающем технически возможное освобождение сосудистой ножки почки от рубцово-измененной паранефральной клетчатки снизу, по задней поверхности почки и сверху, но без выделения элементов почечной ножки, на ткани почечной ножки, начиная с нижнего ее края параллельно друг другу, накладывают два сосудистых зажима, первый из которых располагают дистально, а другой - максимально в воротах почки, не ближе 1 см от первого, затем ткани дозировано рассекают между зажимами по краю проксимального из них на 1/2 длину бранши, в расправленных над дистальным зажимом тканях выделяют сосуды почечной ножки, определяют их дальний край, при необходимости досекают ткань между зажимами в случае краевого пересечения сосуда до его полного пересечения или выделяют его над зажимом, при этом, сохраняя запас ткани до края бранши, затем сосуд лигируют с прошиванием, а всю мобилизованную прядь повторно прошивают уже ниже дистального зажима дальше проекции сосуда и завязывают, после чего дистальный зажим перекладывают дальше по ходу почечной ножки, в косом направлении углубляя его носик, а над ним в воротах почки, за первым проксимальным зажимом, накладывают следующий проксимальный зажим и дробное пересечение и лигирование почечной ножки повторяют, при этом, ближний край прошиваемой под зажимом лигатуры выводят выше уже наложенной лигатуры - внахлест. Дробное лигирование почечной ножки осуществляют, таким образом, до полной ее перевязки.
Предлагаемый способ поясняется фигурами:
На фигуре 1 показано пересечение и прошивание краевой пряди и сосудов, где 1 - дистальный зажим, 2 - проксимальный зажим, 3 - пересеченная краевая прядь, 4 - перевязанный сосуд, 5 - игла.
На фигуре 2 показан этап обработки следующей пряди почечной ножки, где 5 - игла, 6 - лигатура первой пряди.
На фигуре 3 показан этап обработки последней пряди, где 7 и 8 - лигатуры на прядях почечной ножки, наложенные внахлест.
Данная техника дробного пересечения почечной ножки в технически трудных условиях, когда невозможно произвести одномоментное наложение зажима на почечную ножку, позволяет под контролем глаза произвести надежное выполнение этого самого ответственного этапа нефрэктомии. Визуализация сосудистых элементов после дозированного пересечения захваченной в зажим пряди позволяет прецизионно перевязать сосуд, определить направление его хода в проекции бранши зажима, чтобы уверенно провести лигатуру под зажимом, не контактируя с имеющейся в пряди артерией или веной, а при подозрении на бифуркацию сосуда в пределах браншей или под ней, воспользоваться для прецизионного его лигирования дополнительным зажимом. Сантиметровый запас тканей ножки над дистальным зажимом позволяет сделать этот этап уверенно и надежно. Дробное пересечение и лигирование пряди длиной 1,5-2 см позволяет качественно отработать все попавшие в нее сосудистые элементы, гарантировано обеспечить их целостность при лигировании и обеспечить условия, предотвращающие соскальзывание лигатуры, поскольку последние прошиваются через ткани почечной ножки, для надежности с осуществлением перевязки лигатур внахлест.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом, после бритья и тщательной 3-кратной обработки кожи операционного поля раствором антисептика, люмботомическим доступом вскрывают фасцию Героты. С осуществлением гемостаза, тупо и остро, почку выделяют из инфильтрированной и рубцово-измененной паранефральной клетчатки от наружного ребра и полюсов к почечной ножке снизу, по задней поверхности и сверху, брюшину отводят от передней поверхности почки и осуществляют технически возможное выделение почечной ножки, но без выделения ее элементов. На ткани почечной ножки, начиная с нижнего ее края параллельно друг другу, накладывают два сосудистых зажима, первый из которых располагают дистально 1, а другой 2 - максимально в воротах почки, не ближе 1 см от первого. Затем ткани рассекают между зажимами по краю проксимального зажима 2, на 1/2 длины бранши зажима. Над дистальным зажимом 1 расправляют прядь 3, выделяют сосуды почечной ножки 4, определяют их дальний край, при необходимости, досекают ткань между зажимами в случае краевого пересечения сосуда до его полного пересечения или выделяют его над зажимом, при этом сохраняя запас ткани до края бранши. Затем сосуд 4 лигируют с прошиванием, а всю мобилизованную прядь повторно прошивают иглой 5 ниже дистального зажима дальше проекции сосуда и завязывают лигатурой 6. После этого дистальный зажим 1 перекладывают дальше по ходу почечной ножки, в косом направлении углубляют его носик. Над ним в воротах почки, за первым проксимальным зажимом 2, накладывают следующий проксимальный зажим. Пересекают и лигируют следующую прядь почечной ножки. При этом, когда вновь лигатуру 7 прошивают под дистальным зажимом, ближний ее край выводят через ткани предыдущей пряди 3 - выше уже наложенной лигатуры 6 - внахлест. Дробное лигирование почечной ножки осуществляют, таким образом, до полной ее перевязки, при этом последующие лигатуры 8 накладывают так же внахлест с предыдущей прядью.
Данный способ позволил уверенно завершить нефрэктомию у пациента с аномально широкой (удвоенной) и склерозированной почечной ножкой после перенесенной им в молодости пластики лоханочно-мочеточникового сегмента.