СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно, к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.
Злокачественный ишемический инсульт - является наиболее тяжелой формой ишемического инсульта и характеризуется поражением более 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА) (Hacke W., Schwab S., Horn М., Spranger М., De Georgia М., Kummer R.V. Malignant middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996. N. 53. P. 309-315).
Развитие злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА характеризуется развитием массивного полушарного отека головного мозга (Rahmanian A., Seifzadeh В., Razmkon A., Petramfar P., Kivelev J., Alibai Ehsan-Ali., Hernesniemi J. SpringerPlus. 2014. Vol. 3. N. 115. P. 2. http//www.springerplus.com/content/3/l/115). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА возникает в результате окклюзии внутренней сонной артерии, проксимального сегмента СМА или их сочетания (Wijdicks Е.F. Sheth K.N., Carter В.S., Greer D.М. et al. Recommendation for the management of cerebral and Cerebral infarction with swelling: A statement for healthcare professionals from the American heart association / E.F. Wijdicks [et al] // Stroke. - 2014. Vol. 45, №4. - P. 1225). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА приводит к летальному исходу в 80% случаев и более (Дашьян В.Г., Талыпов А.Э. Декомпрессивная краниотомия в лечении инфарктов больших полушарий головного мозга // Нейрохирургия. 2011. №4. С. 8; Heiss W.D. Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). P. 1). Развитие массивного отека полушария головного мозга при сохранении постоянного объема черепа, приводит к развитию механической компрессии соседних структур мозга и их ишемии (Heiss W.D. Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). Р. 3). Основной причиной летального исхода при злокачественном ишемическом инсульте в бассейне СМА является височно-тенториальное вклинение головного мозга, что в свою очередь приводит к компрессии и ишемии ствола головного мозга (Kamran S., Salam A., Akhtar N., Alboudi A., Ahmad A., Khan R., et al. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery stroke: south Asian experience // Journal of stroke and cerebrovascular diseases. 2017. Vol. 26. N. 9. P. 2311). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА с вовлечением задней и/или передней мозговой артерий предполагает наиболее неблагоприятный исход для пациента (Sundseth J., Sundseth A., Jacobsen Е.А., Pripp A.H., Sorteberg W., Altmann M., Lindegaard K., et al. Predictors of early in-hospital death after decompressive craniectomy in swollen middle cerebral artery infarction // Acta Neurochir. 2017. Vol. 159. P. 301-306).
Единственным эффективным способом лечения злокачественного ишемического инсульта является хирургическое лечение, которое заключается в выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии на стороне поражения (Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А. Хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта. Дневник казанской медицинской школы 2018. №4. Т. 22. С. 143; Shah A., Almenawer A., Hawryluk G. Timing of decompressive craniectomy for ischemic stroke and traumatic brain injury: A review // Frontiers in neurology. 2019. Vol. 10. P. 11). Выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии при злокачественном ишемическом инсульте направлено на снижение неконтролируемого повышения внутричерепного давления, возникающего в результате массивного полушарного отека головного мозга (Шанько Ю.Г., Любищев И.С., Ермоленко Н.А., Кузьменко С.Г. Декомпрессивная краниэктомия при критических состояниях в нейрохирургии // Российский нейрохирургический журнал имени А.Л. Поленова. Том X. Специальный выпуск. XVIII научно-практическая конференция. Поленовские чтения. 2019. С. 121; Heiss W.D. Malignant middle cerebral artery infarction: pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions // Cerebrovascular diseases. 2016. Vol. 41. (1-2). P. 5). Декмопрессивная гемикраниэктомия заключается в удалении широкого костного лоскута обеспечивающего создание дополнительного пространства для отечной мозговой ткани (Ткачев В.В., Музлаев Г.Г. Место декомпрессивной трепанации черепа в лечении неотложных нейрохирургических состояний // Российский нейрохирургический журнал имени А.Л. Поленова. Том X. Специальный выпуск. XVIII научно-практическая конференция. Поленовские чтения. 2019. С. 290). Несмотря на выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, в послеоперационном периоде сохраняется высокий процент летального исхода - до 47% (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2016. - С. 58). Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, позволяющих снизить количество летальных исходов, является актуальной задачей современной нейрохирургии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта.
В работе Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ предусматривает выполнение разреза кожи и мягких тканей в лобно-теменно-височной области по типу вопросительного знака. Кожный разрез выполняют единым блоком с височной мышцей. Резекцию костного фрагмента височной кости выполняют по ходу кожного лоскута, отступив на 2,5 см от венозных синусов, до уровня средней черепной ямки. Твердую мозговую оболочку вскрывают U-образным разрезом, отступив на 1 см от края костного окна. По окончании операции выполняют пластику твердой мозговой оболочки.
В работе Яриков А.В., Лавренюк А.Н., Балябин А.В. Декомпрессивная трепанация черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта полушарий головного мозга (обзор) // CTMJ. - 2016. - Том. 8, №3. - С. 151-163 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ предусматривает выполнение разреза мягких тканей лобно-теменно-височной области в виде «вопросительного знака», основанием, располагающимся у козелка уха, или в виде большой подковы, резекцию лобно-височно-теменно-затылочного фрагмента, вскрытие и свободную пластику твердой мозговой оболочки. При этом, границами костной резекции являются: передняя (лобная) - по линии зрачка; задняя - 4 см кзади от наружного слухового прохода; верхняя - до уровня верхнего сагиттального синуса; нижняя - дно средней черепной ямки.
В работе Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С. 56-58, описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Выполняют разрез мягких тканей в лобно-теменно-височной области в виде вопросительного знака или в виде большой подковы. После скелетирования кости выпиливают костный лоскут. Верхние границы пропила делают не ближе чем в 3 см от сагиттального шва для избежания кровопотери в парасагиттальной области. Передней границей трепанацией является вертикальная линия, проведенная через ключевую точку лобной кости. Нижней границей трепанационного окна является основание черепа в области средней черепной ямки. Задней границей трепанации является вертикальная линия, проведенная через астерион - место схождения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов. В итоге, после окончания резекции кости, размеры костного дефекта составляют не менее 12×14 см с полным устранением чешуи височной кости до основания средней черепной ямки. Далее твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно основанием книзу с дополнительными радиальными насечками. После гемостаза проводят свободную пластику твердой мозговой оболочки.
Общим недостатком всех перечисленных выше способов являются недостаточная эффективность лечения, характеризующаяся высоким процентом летального исхода в послеоперационном периоде, доходящим до 47% (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. - с. 58), так как выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, ограниченной только резекцией костного фрагмента лобно-теменно-височно-затылочной области, не позволяет устранить компрессию ствола головного мозга вклинившимся в отверстие намета мозжечка участком мозга. При этом неадекватная нижняя граница резекции костного фрагмента лобно-теменно-височно-затылочного фрагмента не обеспечивает эффективную декомпрессию височной доли, а продолжающийся массивный отек полушария головного мозга может привести к смещению парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга и сдавлению ствола головного мозга в отверстии намета мозжечка.
В работе Kurten S., Munoz С., Beseoglu K., Fischer I., Perrin J. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including patients with additional involvement of the anterior and/or posterior cerebral artery territory - outcome analysis and definition of prognostic factors // Acta Neurochir. - 2018, Vol. 160. - P. 84 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Выполняют резекцию лобно-теменно-височной области, размерами 12×12 см, выполняют декомпрессию полюса височной доли головного мозга. Твердую мозговую оболочку вскрывают радиальными разрезами и выполняют пластику твердой мозговой оболочки.
Недостатком данного способа является его недостаточная эффективность, так по данным авторов работы 19,8% пациентов подвергаются повторной операции по поводу удаления некротизированного участка головного мозга, в связи с неадекватно выполненной декомпрессией при первой операции.
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является защищенный патентом на изобретение РФ №2703439 (опубликован 2019, Бюл. №29) «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии. Выполняют кожный разрез, резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, вскрывают твердую мозговую оболочку (ТМО), формируют фрагмент намета мозжечка, удаляют сформированный фрагмент и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга, после чего выполняют пластику ТМО. При этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границей выполняют до остистого отверстия. Для формирования фрагмента намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга, на стороне поражения отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5-1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекают в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность лечения, поскольку при продолжающемся массивном постишемическом отеке полушария головного мозга и в случае дополнительного вовлечения бассейна задней и/или передней мозговой артерии в ишемию декомпрессия структур головного мозга, окружающих зону ишемии, зачастую не обеспечивается, что может привести к сдавлению, смещению ствола головного мозга, расширению зоны ишемии и к летальному исходу.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является повышение эффективности хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта за счет снижения в послеоперационном периоде количества летальных исходов и улучшения функционального статуса пациента.
Указанный технический результат достигается тем, что выполняют кожный разрез, резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО). На латеральной поверхности височной доли на стороне поражения, отступив 4 см от полюса височной доли, проводят энцефалотомию и выполняют резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка. Формируют фрагмент намета мозжечка. Сформированный фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удаляют. Выполняют пластику ТМО.
Подробное описание способа.
После выполнения стандартного анестезиологического пособия, больному со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА придают необходимую позу на операционном столе и выполняют кожный разрез по известной методике, описанной в работе (Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128). Выполняют резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Основы нейрохирургии // Учебное пособие. - Ростов на Дону: Ростовкнига - 2017. С. 23-27), при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границе выполняют до остистого отверстия. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его по верхней границе выполняют, не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, по передней (лобной) границе - по срединной линии зрачка, по задней границе - приблизительно 4-5 см кзади от наружного слухового прохода (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В. А., Дашьян В. Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 14-15. - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_msa.pdf; Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Вскрывают твердую мозговую оболочку: рассекают ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://mans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca После вскрытия ТМО, на латеральной поверхности височной доли, на стороне поражения, отступив на 4 см от полюса височной доли, проводят энцефалотомию, например, по методике, описанной в работе (Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина. - 1971. - С. 158). Затем методом аспирации субпиально выполняют резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка. Формируют фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5-1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекают в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см. (Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удаляют. Выполняют пластику ТМО с использованием аутотканей или искусственных материалов (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://mans.org/Files/Pdf7Guidelines/ischemic_stroke_severe_form
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больной Г., 68 лет, находился на лечении в неврологическом центре Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Диагноз: злокачественный ишемический инсульт в бассейне правой СМА, неустановленный патогенетический подтип по TOAST (кардиоэмболический, атеротромботический). Острейший период. Общемозговой синдром, дислокационный синдром. Тетрапарез. Диагноз был подтвержден клиникой и результатами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга. По данным МСКТ головного мозга выявлен инфаркт мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Оценка ишемии в бассейне правой СМА по шкале Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) составила 0 баллов. При поступлении больной Г. активно жалоб не предъявлял в связи с тяжестью состояния и низким уровнем сознания. В неврологическом статусе: сознание - оглушение II - сопор, по шкале ком Глазго 10-12 баллов, общемозговой синдром (головная боль, тошнота), дизартрия, корковый парез взора влево, зрачки D>S, фотореакция вялая, парез мимической мускулатуры слева по центральному типу, по шкале Хауса - Бракмана 4 балла, девиация языка влево, тетрапарез, мышечная сила в левых конечностях 0 баллов, в правых конечностях 2 балла, положительный симптом Бабинского с двух сторон. Оценка тяжести неврологического дефицита по шкале национального института здоровья (NIHHS) составила 30 баллов. Оценка активности повседневной жизни по шкале Бартел 0 баллов.
Больному Г. было выполнено хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта в бассейне правой СМА согласно заявляемому способу. После выполнения стандартного анестезиологического пособия больному Г.. придали необходимую позу на операционном столе: на спине с поворотом головы влево, и выполнили кожный разрез по известной методике, описанной в работе (Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive craniectomy - operative technique and perioperative care // Advances and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128). Выполнили резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Основы нейрохирургии // Учебное пособие. - Ростов на Дону: Ростовкнига. - 2017. С. 23-27), при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границе выполняют до остистого отверстия. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его по верхней границе выполнили не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, по передней (лобной) границе - по срединной линии зрачка, по задней границе - приблизительно 4 см кзади от наружного слухового прохода (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 14-15. - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf7Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_msa.pdf; Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Вскрыли твердую мозговую оболочку: рассекли ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://mans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). После вскрытия ТМО на латеральной поверхности височной доли, на стороне поражения отступив на 4 см от полюса височной доли, провели энцефалотомию по методике, описанной в работе (Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина. - 1971. - С. 158). Затем методом аспирации субпиально выполнили резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка. Сформировали фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекли в форме полуокружности диаметром 2 см (Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А, «Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта» в бассейне средней мозговой артерии - патент РФ на изобретение №2703439, опубл. 2019, Бюл. №29). Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удалили. Выполнили пластику ТМО с использованием аутоткани (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf; Состояние больного Г. в послеоперационном периоде - стабильное, АД 138/80 мм рт. ст. Восстановление уровня сознания до ясного по шкале ком Глазго 15 баллов было достигнуто на 3 сутки после операции. Больной Г. команды выполнял. Отмечалось нарастание мышечной силы в правых конечностях. Мышечная сила в правых конечностях - 4 балла, в левых конечностях - 1 балл. По данным МСКТ головного мозга выполненной в послеоперационном периоде у больного Г., несмотря на продолжающийся постишемический отек головного мозга, не было выявлено признаков дополнительной ишемии структур головного мозга, в частности, ствола головного мозга, и признаков ущемления мозговой ткани в трепанационном окне. На 20 сутки после операции, оценка тяжести неврологического дефицита по шкале национального института здоровья (NIHHS) составила 10 баллов; оценка активности повседневной жизни по шкале Бартел составила 60 баллов, что свидетельствовало об улучшении функционального статуса пациента Г.
Согласно предлагаемому способу в неврологическом центре РостГМУ было проведено хирургическое лечение трех больных (2 мужчины и 1 женщина, в возрасте 55-68 лет) со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. В послеоперационном периоде по данным МСКТ ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не были зарегистрированы признаки дополнительной ишемии структур головного мозга, в частности, ствола головного мозга, и ущемления мозговой ткани в трепанационном окне при продолжающемся отеке головного мозга. Никто из этих больных не подвергался повторной операции, ни в одном случае в послеоперационном периоде не был зафиксирован летальный исход.
Таким образом, предлагаемый способ значительно повышает эффективность хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА, практически исключает случаи летального исхода в послеоперационном периоде и обеспечивает раннее восстановление функционального статуса больного.