СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS SUFFERING GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы больных с повышенным либо нормальным внутриглазным давлением (ВГД) с нестабилизированными зрительными функциями в раннем послеоперационном периоде.
Глаукома - одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. Она приводит к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн. По литературным данным, в мире каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, а каждые 10 минут - один ребенок. В течение последних лет глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты. Частота выхода на инвалидность вследствие глаукомы составляет 15-20% всех глазных заболеваний. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом, позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной болезни. В связи с этим борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее ранней диагностике и лечению (Национальное руководство по глаукоме, Москва, 2011 г.).
Основными принципами лечения глаукомы являются снижение уровня ВГД, улучшение глазного кровотока, нейропротекция. Первая задача достигается использованием гипотензивных средств, а при отсутствии эффекта - лазерным и хирургическим лечением.
В то же время нормализация ВГД не всегда способствует стабилизации зрительных функций. По данным многих авторов (Нестеров А.П., 2007, Егоров Е.А., 2001, Мельников В.Я., 1999), распад зрительных функций продолжается после проведения антиглаукоматозных операций и достижения нормализации офтальмотонуса у 40-60% пациентов. Ухудшение зрительных функций можно объяснить отчасти и реакцией организма на вмешательство, так как операция является стрессом, при котором происходит выброс различных биологически активных веществ, усугубляющих ишемию тканей.
Проведенный патентный поиск не выявил прямых аналогов заявляемого решения.
Известен способ лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, включающий проведение в ходе синустрабекулоэктомии локальной склерэктомии с возможностью доставки лекарственного средства к зрительному нерву с помощью тупоконечной канюли, причем в качестве лекарственного средства используют Ретиналамин (см. Т.Г. Каменских, Е.Ю. Мышкина, Е.Ю. Радченко. Применение ретиналамина в лечени больных с первичной открытоугольной глаукомой // Terra Medica №3, 2006 - с.54-56).
Данное техническое решение обладает недостаточной эффективностью хирургического лечения глаукомы, поскольку локальная склерэктомия выполняется в наружном сегменте глаза, в отдалении от зрительного нерва, лекарственное средство вводят лишь один раз в субтеноновое пространство и отсутствует полноценная восстановительная терапия в послеоперационном периоде.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больных глаукомой, включающий проведение в ходе антиглаукоматозной операции, а именно синустрабекулоэктомии, локальной склерэктомии с возможностью доставки лекарственного средства к заднему полюсу глаза путем имплантации коллагеновой гемостатической губки размером 5×10 мм и последующую восстановительную терапию в виде инъекций лекарственного средства под конъюнктиву глаза в сочетании с воздействием физическим фактором, причем в качестве лекарственного средства в ходе синустрабекулоэктомии и при восстановительной терапии используют Кортексин, а в качестве физического фактора используют магнитолазерстимуляцию (см. Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Соломина Е.В. и др. Результаты магнитолазерстимуляции в сочетании с кортексином при лечении декомпенсированной первичной далекозашедшей открытоугольной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. науч. ст. [под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова]. - М., 2007, с.261-266).
Недостатками ближайшего аналога являются малая эффективность хирургического лечения глаукомы за счет выполнения локальной склерэктомии в наружном сегменте глаза, в отдалении от зрительного нерва, а также довольно высокая вероятность образования различных осложнений в послеоперационном периоде.
Технической задачей заявляемого изобретения является разработка комплексного способа реабилитации больных глаукомой, направленного на стабилизацию и усиление зрительных функций (инфорсирование) с целью сохранения волокон зрительного нерва.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в снижении трудоемкости, расширении области применения за счет использования известного лекарственного средства (Гистохрома) по нестандартному назначению, а также повышении эффективности хирургического лечения глаукомы вследствие следующих факторов:
- возможность адресной доставки лекарственного средства к месту назначения, а именно зрительному нерву, за счет выполнения локальной склерэктомии и имплантации коллагеновой гемостатической губки размером 5×10 мм в субтеноновое пространство в нижне-внутреннем сегменте глаза;
- предупреждение нежелательных побочных эффектов за счет использования в качестве лекарственного средства Гистохрома, обладающего антиоксидантным, нейропротекторным, антипролиферативным и противогеморрагическим действием;
- дополнительный реваскуляризирующий эффект за счет использования коллагеновой гемостатической губки на фоне значительного перепада ВГД;
- профилактика осложнений в виде отеков, воспалений и нарушений кровообращения, а также нормализация тонуса гладкой мускулатуры в стенках артерий и обезболивающий эффект в послеоперационном периоде за счет использования в качестве физического фактора магнитостимуляции двух различных режимов;
- косметический эффект благодаря выполнению разреза конъюнктивы полукруглого поперечного сечения.
Поставленная задача решается тем, что в способе реабилитации больных глаукомой в послеоперационном периоде, включающем проведение в ходе антиглаукоматозной операции, а именно синустрабекулоэктомии, локальной склерэктомии с возможностью доставки лекарственного средства к заднему полюсу глаза и последующую восстановительную терапию в виде инъекций лекарственного средства под конъюнктиву глаза в сочетании с воздействием физического фактора, локальную склерэктомию выполняют в нижне-внутреннем сегменте глаза, причем поперечное сечение разреза выполнено полукруглой формы, при этом в ходе локальной склерэктомии в качестве лекарственного средства используют Гистохром, а при восстановительной терапии выполняют 9 инъекций Гистохрома в субтеноновое пространство глаза 1 раз в день, начиная с первого дня после операции, кроме того, воздействие физическим фактором представляет собой сеанс магнитостимуляции частотой 100 Гц и длительностью 16 минут, осуществляемый 1 раз в день на протяжении 7-10 суток, начиная со второго дня после операции, причем первые 3 сеанса воздействуют монополярным магнитным полем пульсирующей формы интенсивностью 6,25 мТл, а последующие 4-7 сеансов - биополярным магнитным полем переменной формы интенсивностью 12,5 мТл.
Кроме того, в качестве антиглаукоматозной операции выполняют синустрабекулоэктомию с базальной иридэктомией, доставку лекарственного средства к заднему полюсу глаза осуществляют посредством коллагеновой гемостатической губки размером 5 на 10 мм, при восстановительной терапии производят инъекции 0,5 мл 0,02% раствора Гистохрома в нижне-внутренний сегмент глаза, при магнитостимуляции первые 3 сеанса воздействуют магнитным полем с глубиной модуляций импульсов 50% и скваженностью импульсов 1:2, а последующие 4-7 сеансов - магнитным полем с глубиной модуляций 100% и скваженностью импульсов 1:1.
Сопоставительный анализ существенных признаков предлагаемого технического решения с существенными признаками аналогов свидетельствует о его соответствии критерию «новизна».
При этом отличительные признаки формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.
Признак «локальная склерэктомия выполняется в нижне-внутреннем сегменте глаза» позволяет повысить эффективность хирургического лечения глаукомы благодаря возможности адресной доставки лекарственного средства к месту назначения, а именно зрительному нерву.
Признак «поперечное сечение разреза выполнено полукруглой формы» позволяет добиться высокого косметического эффекта за счет небольших размеров склерэктомического «окна» и наложения меньшего количества швов в менее заметной зоне глаза.
Признак «в ходе локальной склерэктомии в качестве лекарственного средства используют Гистохром, а при восстановительной терапии выполняют 9 инъекций Гистохрома в субтеноновое пространство глаза 1 раз в день, начиная с первого дня после операции» позволяет предупредить нежелательные процессы внутри глаза за счет использования лекарственного средства, обладающего антиоксидантным, нейропротекторным, антипролиферативным и противогеморрагическим действием.
Признак «воздействие физическим фактором представляет собой сеанс магнитостимуляции частотой 100 Гц и длительностью 16 минут, осуществляемый 1 раз в день на протяжении 7-10 суток, начиная со второго дня после операции» позволяет повысить эффективность восстановительной терапии в послеоперационном периоде.
Признак «первые 3 сеанса воздействуют монополярным магнитным полем пульсирующей формы интенсивностью 6,25 мТл» обеспечивает возможность профилактики осложнений в виде отеков, воспалений и кровоизлияний.
Признак «последующие 4-7 сеансов - биополярным магнитным полем переменной формы интенсивностью 12,5 мТл» позволяет нормализовать тонус гладкой мускулатуры в стенках артерий и улучшить кровообращение.
На фиг.1 изображен сагиттальный разрез глаза при проведении локальной склерэктомии.
На чертеже показаны задний полюс 1 глаза, разрез 3 конъюнктивы 2, лимб 4, субтеноновое пространство 5, коллагеновая гемостатическая губка 6, склерэктомическое «окно» 7.
Разрез 3 конъюнктивы 2 длиной 4 мм выполняют в 5 мм от лимба 4.
Коллагеновая гемостатическая губка 6 имеет размеры 5х10 мм и пропитана лекарственным средством, а именно Гистохромом.
Поперечное сечение склерэктомического «окна» 7 выполнено полукруглой формы, причем его размер составляет половину диаметра трепана (3 мм).
Способ осуществляют следующим образом.
На начальном этапе в нижне-внутреннем сегменте глаза, концентрично лимбу 4, выполняют разрез 3 конъюнктивы 2. Далее в субтеноновом пространстве 5 формируют тоннель (на чертеже не показан) к заднему полюсу 1 и выполняют склерэктомию основанием к лимбу 4 с образованием склерэктомического «окна» 7. В субтеноновое пространство 5 вводят коллагеновую гемостатическую губку 6, выводящий край которой укладывают на склерэктомическое «окно» 7. Рану зашивают. Далее проводят синустрабекулэктомию по стандартной методике.
На следующем этапе выполняют 9 инъекций 0,5 мл 0,02% раствора Гистохрома в субтеноновое пространство глаза 1 раз в день, начиная с первого дня после операции. Параллельно, начиная со второго дня после операции, проводят сеансы магнитостимуляции частотой 100 Гц и длительностью 16 минут, осуществляемые 1 раз в день на протяжении 7-10 суток, причем первые 3 сеанса воздействуют монополярным магнитным полем пульсирующей формы с глубиной модуляций импульсов 50% и скваженностью импульсов 1:2 интенсивностью 6,25 мТл, а последующие 4-7 сеансов - биополярным магнитным полем переменной формы с глубиной модуляций 100% и скваженностью импульсов 1:1 интенсивностью 12,5 мТл.
По данной методике пролечено 8 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, из них с начальной стадией (I) - 1 человек, развитой стадией (II) - 2 человека, далеко зашедшей (III) - 5 человек. Сроки наблюдения - 6 месяцев.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Клинический пример №1. Пациентка Л., 63 г., диагноз: первичная открытоугольная далеко зашедшая с умеренно повышенным ВГД на максимальном гипотензивном режиме глаукома левого глаза.
До операции: острота зрения 1.0; ВГД - 31 мм рт.ст., границы поля зрения (суммарно по 8 меридианам) - 375 градусов, визоконтрастометрия в области средних частот - 540%; КЧСМ 21 Гц; данные HRT: экскавация (CupVDisc Area Ratio) - 0.770, площадь неврального кольца (Rim Area) - 0.504; объем неврального кольца (Rim Volume) - 0.036, средняя толщина нейроретинальных волокон (Mean RNFL Thickness) - 0.050.
Больному выполнена операция: синустрабекулоэктомия с базальной иридэктомией, локальная склерэктомия с имплантацией в субтеноновое пространство коллагеновой губки, пропитанной Гистохромом.
В раннем послеоперационном периоде выполнен курс инъекций Гистохрома под конъюнктиву №9 в сочетании с магнитостимуляцией, первые 3 сеанса которой воздействовали монополярным магнитным полем пульсирующей формы интенсивностью 6,25 мТл, а последующие 6 сеансов - биополярным магнитным полем переменной формы интенсивностью 12,5 мТл.
Через 1,3 месяца после операции: острота зрения 1.0-0.9 с коррекцией; ВГД - 12-13 мм рт.ст., границы поля зрения (суммарно по 8 меридианам) расширились - 520,525 градусов, визоконтрастометрия в области средних частот - 600%; КЧСМ 22 Гц; данные HRT: экскавация (Cup\Disc Area Ratio) - 0.348, площадь неврального кольца (Rim Area) - 1.431; объем неврального кольца (Rim Volume) - 0.275, средняя толщина нейроретинальных волокон (Mean RNFL Thickness) - 0.204.
Клинический пример №2. Пациент Т., 62 г., диагноз: первичная открытоугольная далеко зашедшая с умеренно повышенным ВГД на максимальном гипотензивном режиме нестабилизированная глаукома левого глаза.
До операции: острота зрения 1.0 с коррекцией; ВГД - 30 мм рт.ст., границы поля зрения (суммарно по 8 меридианам) - 465 градусов, визоконтрастометрия в области средних частот - 600%; КЧСМ 17 Гц; данные HRT: экскавация (CupVDisc Area Ratio) - 0.571, площадь неврального кольца (Rim Area) - 1.169; объем неврального кольца (Rim Volume) - 0.104, средняя толщина нейроретинальных волокон (Mean RNFL Thickness) - 0.066.
Больному выполнена операция: синустрабекулоэктомия с базальной иридэктомией, локальная склерэктомия с имплантацией в субтеноновое пространство коллагеновой губки, пропитанной Гистохромом.
В раннем послеоперационном периоде выполнен курс инъекций Гистохрома  под конъюнктиву №9 в сочетании с магнитостимуляцией, первые 3 сеанса которой воздействовали монополярным магнитным полем пульсирующей формы интенсивностью 6,25 мТл, а последующие 5 сеансов - биополярным магнитным полем переменной формы интенсивностью 12,5 мТл.
Через 1 месяц после операции: острота зрения 1.0 без коррекции; ВГД - 16 мм рт.ст., границы поля зрения (суммарно по 8 меридианам) расширились - 525 градусов, визоконтрастометрия в области средних частот - 600%; КЧСМ 32 Гц.
Через 3 месяца после операции данные HRT: экскавация (Cup\Disc Area Ratio) - 0.456, площадь неврального кольца (Rim Area) - 1.431; объем неврального кольца (Rim Volume) - 1.483, средняя толщина нейроретинальных волокон (Mean RNFL Thickness) - 0.079.
На основании результатов решения технической задачи сделаны следующие выводы. Острота зрения оставалась стабильной у 6 пациентов, улучшилась на 10-20% у 2 пациентов. Границы поля зрения (суммарно по 8 меридианам) расширились у всех пациентов на 20-150 градусов, в среднем на 65 градусов (19%) от исходного. КЧСМ увеличилась на 2-15 Гц, в среднем на 5 Гц (22.8%). ВГД снизилось на 5-19 мм рт.ст. от исходного и держалось в послеоперационном периоде в пределах 13-20 мм рт.ст. Размеры и глубина экскавации ДЗН (диск зрительного нерва) оставались без изменений в 2-х, уменьшились в 6 случаях.
Заявляемое техническое решение позволяет не только нормализовать ВГД, но и стабилизировать и улучшить зрительные функции у больных первичной открытоугольной глаукомой как в раннем, так и отдаленном (3-6 месяцев) послеоперационном периоде.