СПОСОБ ЗАБОРА АУТОТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ
AUTOGRAFT SAMPLING TECHNIQUE FOR OSTEOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при оперативном лечении импрессионных переломов и ложных суставов любой локализации, сопровождающихся дефектом костной ткани, нуждающимся в костной пластике.
При импрессионных переломах, ложных суставах любой локализации кости в результате смятия (импрессии спонгиозной кости) или ее лизиса при деструктивных процессах возникает дефицит костной ткани (костный дефект). Он проявляется во время операции в виде пустоты, например, в костной кисте или под отрепонированной суставной поверхностью, или в зоне дефекта в области ложного сустава или иной ситуации, нуждающейся в восполнении (возмещении потерянной костной массы), - костной пластики дефекта. Принято считать, что при свободной пластике принципиально важно восполнить дефект материалом, способным к инкорпорации, а способ укладывания костнопластического материала, равно как и методика забора трансплантата, в принципе не влияют на исход операции и поэтому в руководствах этому вопросу уделяется минимум внимания.
Известен способ пластики дефекта кости путем забора спонгиозного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости [1, 2, 3, 6]. Способ является классическим - «золотым стандартом», поэтому он сразу принят в качестве прототипа. Известный способ предполагает забор фрагмента гребня в полную толщину, которая позволяет восполнить дефект и обеспечить достаточную прочность для ранней функциональной нагрузки. Недостатками известного способа являются необходимость отсечения мышц брюшного пресса и технические трудности, связанные с неэффективностью их подшивания к зоне остаточного дефекта над гребнем подвздошной кости даже при возвращении на прежнее место кортикальной пластинки гребня [1]. Это приводит к длительному выраженному болевому синдрому, длящемуся, как правило, дольше, чем процесс консолидации зоны костного дефекта, по поводу которого была выполнена костная пластика. Длительность болевого синдрома иногда достигает полугода [3-7]. Вторым недостатком прототипа является трудоемкость забора трансплантата, требующая до 30 минут операционного времени для бригады, складывающаяся из восстановления мышц брюшного пресса и обработки поверхности гребня, покрытого плотной соединительной тканью, требующей удаления, причем иногда с самим кортикальным слоем, затрудняющим инкорпорацию трансплантата.
Техническим результатом настоящего изобретения является обеспечение безболезненности донорского места и снижение травматичности, длительности забора трансплантата и повышение его качества.
Технический результат достигается тем, что донорский трансплантат берут тонким широким желобоватым остеотомом с формированием арки и противоарки в непосредственной близости от гребня подвздошной кости при сохранении неповрежденного края гребня подвздошной кости с зоной крепления к нему мышц брюшного пресса с формированием дырчатого дефекта, безболезненного в послеоперационном периоде.
Соответствие технического решения критерию "новизна" определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.
Соответствие критерию "изобретательский уровень" определилось тем, что данное решение не следует явным образом из уровня техники, а также тем, что эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен в результате целенаправленного поиска самим изобретателем.
Такой способ забора трансплантата из гребня подвздошной кости решил несколько задач:
1) Забор трансплантата для пластики костного дефекта осуществляется без нарушения зоны крепления мышц брюшного пресса. Это сохраняет гребень подвздошной кости в неприкосновенности, что позволяет избежать жалоб на боли в донорском месте, обеспечивает безболезненность в послеоперационном периоде.
2) Традиционный способ забора гребня подвздошной кости требует его длительной трудоемкой обработки для снятия мягких тканей и склерозированной кортикальной пластинки самого гребня. Предложенный способ позволяет получить практически «в одно движение» трансплантат с циркулярной спонгиозной поверхностью периметра, хорошо стыкуемой с реципиентным ложем, в том числе при помощи сминающей импакции, без потери толщины гребня, но и без его склерозированного края, покрытого плотным соединительнотканным слоем.
3) Опыт забора таких трансплантатов свидетельствует о низкой кровоточивости в зоне взятия трансплантата по сравнению с традиционной методикой: ни разу не возникла ситуация, требующая специальных средств остановки кровотечения.
Соответствие критерию "промышленная применимость" определяется безопасностью и эффективностью забора донорского трансплантата по описанной методике. Эти факторы поддерживают к данному способу интерес Здравоохранения, готового перейти к широкому внедрению заявляемого способа, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки.
На чертежах изображены:
Фиг.1. Через доступ на 0,5 см дистальнее гребня подвздошной кости проводится сквозное внедрение желобоватого остеотома для формирования «арки» с сохранением гребня с прикрепленными к нему мышцами брюшного пресса.
Фиг.2. Внедрение желобоватого остеотома для формирования «противоарки» с оставлением перемычек.
Фиг.3. Пересечение перемычек узким «кистевым» остеотомом.
Фиг.4. Трансплантат извлекают надламыванием при помощи шила.
Фиг.5. Размер и качество трансплантата: вид спереди.
Фиг.6. Размер и качество трансплантата: вид сверху.
Фиг.7. Размер и качество трансплантата: вид в 3/4 повороте.
Способ забора костного аутотрансплантата для пластики костных дефектов осуществляют следующим образом. Продольным разрезом 1 параллельно краю 2 гребня подвздошной кости 3 осуществляют доступ к последнему (Фиг.1). Отслаивают край ягодичной мышцы 4 на ширину взятия трансплантата. Желобоватый тонкий остеотом 5 (подобраны его ширина и кривизна, соответствующие расчетным размерам трансплантата) внедряют под гребень 2 подвздошной кости 3, проходя ее насквозь и формируя арочную линию остеотомии 6 с сохранением края гребня 2 подвздошной кости. Остеотом 5 извлекают, переворачивают и внедряют его, формируя зеркальную «противоарку» 7 под арочной линией остеотомии, внедряя тот же, но перевернутый остеотом 4 также сквозь подвздошную кость 3 (Фиг.2). Перемычки 8 между двумя арочными остеотомиями, имеющими ширину, соответствующую расчетным размерам трансплантата, пересекают прямыми остеотомами 9 (Фиг.3). Центр сформированного трансплантата 10 прокалывают насквозь шилом 11, покачивая которое 11, отламывают трансплантат 10 и извлекают его из дырчатого дефекта 12. При этом самопроизвольно отслаиваются мягкие ткани от внутренней поверхности подвздошной кости 3 и на дне дырчатого дефекта 12 может быть пропальпирована натянутая и плотная на ощупь in.iliopsoas (не показана). Край ягодичной мышцы 4 возвращают на место и подшивают к мягким тканям у края гребня и послойно ушивают рану. В результате взятия трансплантата хирурги получают фрагмент крыла подвздошной кости 10, имеющий толщину гребня 2, но без грубого кортикального края, с обнаженной спонгиозной тканью по овальному периметру 13 и двумя (внутренней и внешней) кортикальными стенками 14.
Размер трансплантата определяется размером и кривизной дуг 5 и 6, формируемых желобоватым остеотомом, а также размером оставленных перемычек: и те, и другие подбирают по расчетам размера требуемого трансплантата. На представленных фотографиях трансплантат имел длину - 4,5 см, ширину - 3 см, толщину в верхней арке - 2,2 см, в нижней арке - 1,3 см (Фиг.5, 6, 7), что достаточно для пластики дефектов, таких как под отрепонированными суставными поверхностями в мыщелке большеберцовой кости, пяточной кости, крыше вертлужной впадины, при разных дефектных ложных суставах и вертебропластике. При необходимости забора более крупного трансплантата увеличивают размеры арок 6 и 7 и перемычек 8, но непременно сохраняя сам край гребня с брюшными мышцами. Крайний вариант забора трансплантата - использование больших желобоватых остеотомов для формирования как арок, так и перемычек с формированием большого трансплантата - дискоидного, серповидного или иной формы.
Костную пластику (укладывание трансплантата с моделированием по зоне дефекта) проводят по принятой в клинике методике. На период консолидации (длительность сращения зоны восполняемого костного дефекта) предложенный способ костной пластики не влияет. Такой способ забора донорского трансплантата позволяет начинать функциональное лечение в принятые в клинике сроки и получить общепринятые от костной пластики результаты.
Способ обеспечивает избавление пациента от болевого синдрома, связанного с взятием трансплантата из гребня подвздошной кости, который прекращается к 3-4 суткам послеоперационного периода.
Обеспечивается также изначально высокое качество трансплантата: его периметр представляет собой спонгиозную поверхность с двумя кортикальными пластинками по плоскостям.
Обеспечивается сокращение времени операции за счет облегчения закрытия послеоперационной раны, так как исключены этапы подшивания мышц брюшного пресса и обработка трансплантата (иссечение мягких тканей с гребня).
Обеспечивается сохранение края гребня, которое исключает появление косметического изъяна, что пациенты оценили наравне с отсутствием болевого синдрома.
Литература
1. Оперативная хирургия под общей редакцией И.Литтмана, 2-е изд. - Изд-во Акад. Наук Венгрии. - 1982, Будапешт, с.865-866.
2. И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. - руководство для врачей, - издание второе, переработанное и дополненное. - М.: Медицина. - 1994 г. - c.31.
3. Arrington E.D., Smith W.J., Chambers H.G., Bucknell A.L. and Davino N.A.: Complications of iliac crest bone graft harvesting. Clin. Orthop., 329: 300-309, 1996.
4. Banwart J.С., Asher М.A. and Hassanein R.S.: Iliac crest bone graft harvest donor site morbidity. A statistical evaluation. Spine, 20: 1055-1060, 1995.
5. Fowler В.L., Dall В.E. and Rowe D.E.: Complications associated with harvesting autogenous iliac bone graft. Am J Orthop, 24: 895-903, 1995.
6. Younger E.М. and Chapman М.W.: Morbidity at bone graft donor sites. J. Orthop. Trauma, 3: 192-195, 1989.
7. E.Ahlmann, M.Patzakis, N.Roidis, L.Shepherd, P.Holtom. Comparison of Anterior and Posterior Iliac Crest Bone Grafts in Terms of Harvest-Site Morbidity and Functional Outcomes // J.Bone and Joint Surg. - Am. - 2002. - N84. - p.716-720.