СПОСОБ ОПЕРАЦИИ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD FOR COCHLEAR IMPLANTATION SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении операций кохлеарной имплантации у пациентов с аномалиями развития внутреннего и среднего уха.
Известны случаи, когда проведение кохлеарной имплантации по стандартной методике затруднительно в силу анатомических особенностей. Аномалия расположения сигмовидного синуса, лицевого нерва зачастую не позволяют получить достаточный обзор барабанной полости через отверстие задней тимпаностомы. С другой стороны, наложение кохлеостомы при некоторых аномалиях внутреннего и среднего уха также требует использования альтернативных хирургических подходов для проведения операции.
Известен способ операции кохлеарной имплантации, включающий доступ к структурам внутреннего уха через среднюю черепную ямку (V.Colletti. Improved auditory performance of cochlear implant patients using the middle fossa approach, Audiology, 1999, Vol.38(4), р.225-234).
При использовании данного способа выполняют заушный S-образный разрез, отсепаровывают мягкие ткани и подготавливают костное ложе для корпуса имплантата в чешуе височной кости, затем производят перфорацию, через которую осуществляют доступ к средней черепной ямке.
Далее накладывают кохлеостому со стороны средней черепной ямки и вводят активный электрод в средний и базальный завитки улитки, при этом возможно использование сплит электрода.
Данный способ позволяет при невозможности хирургического подхода осуществить доступ к внутреннему уху через полость среднего уха.
Недостатками данного способа являются высокий риск раздражения оболочек мозга, недостаточная фиксация активного электрода.
Известен также способ операции кохлеарной имплантации с наложением кохлеостомы без проведения мастоидотомии (Häusler R. Cochlear implantation without mastoidectomy: the pericanal electrode insertion technique, Acta Otolaryngol, 2000, vol.122(7), p.715).
При использовании данного способа отсепаровывают мягкие ткани через заушный S-образный разрез и подготавливают костное ложе для корпуса имплантата, при этом ушную раковину смещают кпереди.
Затем отсепаровывают кожу задней стенки наружного слухового прохода до фиброзного кольца, частично фиброзное кольцо и примыкающие к нему задние квадранты барабанной перепонки. В задних отделах формируют меатотимпанальный лоскут, который отодвигают кпереди, позволяя визуализировать структуры барабанной полости.
Бором создают полуканал в задне-верхней части наружного слухового прохода, непосредственно от наковальни к его наружной границе и соединяют с подготовленным ложем коротким туннелем. Накладывают кохлеостому через наружный слуховой проход кпереди от круглого окна.
Электрод вводят через тоннель и полуканал, фиксируя в полуканале иономерным цементом, покрывают костной стружкой. Заушную рану ушивают послойно, меатотимпанальный лоскут возвращают на место, наружный слуховой проход тампонируют нерассасывающимся антисептическим материалом.
Недостатками данного способа являются возможность повреждения меатотимпанального лоскута в процессе операции и высокая вероятность смещения электрода, его протрузия в наружный слуховой проход.
Также следует отметить, что данный способ рекомендован для взрослых и детей старшего возраста, он не применим для детей младшего возраста.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ операции кохлеарной имплантации, при котором осуществляют удаление задней стенки наружного слухового прохода, сохраняя при этом интактные мягкие ткани, формирующие меатальный лоскут (Carfrae M.J., Foyt D. Intact meatal skin, canal wall down approach for difficult cochlear implantation, J. Laryngol. Otol, 2009, vol.123(8), p.903-906).
При использовании данного способа формируют разрез в заушной области, отсепаровывают мягкотканные оболочки черепа и обнажают костный массив. В типичном месте бором производят антротомию, расширяя aditus ad antrum до появления короткого отростка наковальни, указывающего на проекцию канала лицевого нерва.
Отсепаровывают эпителий задней стенки наружного слухового прохода до фиброзного кольца и вместе с кольцом задние квадранты барабанной перепонки. Затем бором снимают костную часть задней стенки наружного слухового прохода.
Сформированный мягкотканный лоскут из кожи слухового прохода и барабанной перепонки сдвигают кпереди в просвет наружного слухового прохода, давая хороший обзор барабанной полости.
В области мыса барабанной полости через сформированную бором кохлеостому вводят в улитку активный электрод кохлеарного имплантата, который через полость антрума выводят к подготовленному костному ложу, где крепят корпус имплантата.
Меатотимпанальный лоскут возвращают на место, закрывая дефект задней костной стенки слухового прохода. Кожу в месте разреза ушивают послойно, наружный слуховой проход тампонируют нерассасывающимся материалом.
Данный способ позволяет в сложных случаях обеспечить широкий доступ к структурам среднего и внутреннего уха для наложения кохлеостомы.
Способ применим при невозможности выполнения задней тимпанотомии, при ограниченной полости сосцевидного отростка, при затрудненном доступе из-за атипичного прохождения канала лицевого нерва, при некоторых аномалиях среднего и внутреннего уха.
Недостатками данного способа являются высокий риск повреждений кожи слухового прохода и барабанной перепонки, причем мягкие ткани задней стенки наружного слухового прохода, лишенные костного каркаса, не обеспечивают достаточной фиксации и могут со временем образовывать втяжения, вызывающие развитие ретракционных карманов, холестеатом, смещения активного электрода кохлеарного имплантата.
Технический результат заявляемого решения заключается в расширении угла обзора во время операции кохлеарной имплантации в условиях недостаточной визуализации структур среднего и внутреннего уха за счет мобилизации задней стенки наружного слухового прохода единым кожно-костным лоскутом при сохранении целостности кожного покрова наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
Для достижения указанного технического результата в способе операции кохлеарной имплантации, включающем доступ к структурам среднего уха при выполнении антротомии и задней тимпанотомии, формирование кожного лоскута, который сдвигают кпереди в просвет наружного слухового прохода, формирование кохлеостомы и введение в улитку активного электрода кохлеарного импланта, укладку лоскута на место, согласно предложению формируют кожно-костный лоскут, при этом сначала выполняют вертикальную бороздку по границе задней и верхней стенок наружного слухового прохода до aditus ad antrum и вторую вертикальную борозду от фиброзного кольца наружного слухового прохода по границе задней и нижней костных стенок снизу вверх на всем протяжении, затем кость в зоне борозд истончают, надламывают остатки костной фиксации лоскута и сдвигают совместно с кожным лоскутом.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично представлена расширенная антромастоидотомия; на фиг.2 изображен этап мобилизации задней стенки наружного слухового прохода; на фиг.3 изображено соединение костно-кожного лоскута стеклоиономерным цементом.
На чертежах использованы следующие позиции:
1 - антромастоидальная полость; 2 - короткий отросток наковальни; 3 - канал лицевого нерва; 4 - задняя тимпанотомия; 5 - наружный слуховой проход; 6 - первая вертикальная бороздка (проекция наложения); 7 - вторая вертикальная бороздка (проекция наложения); 8 - барабанная перепонка; 9 - участок мобилизованной задней стенки наружного слухового прохода 5; 10 - первая вертикальная бороздка 6, заполненная стеклоиономерным цементом; 11 - вторая вертикальная бороздка 7, заполненная стеклоиономерным цементом.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом.
Выполняют заушный разрез, отсепаровывают мягкие ткани, подготавливают костное ложе для корпуса имплантата и электродов режущим и алмазным борами. В типичном месте, учитывая анатомию сосцевидного отростка по данным предоперационной компьютерной томографии височных костей, режущим бором производят антромастоидотомию 1, открывая наковальню до визуализации ее короткого отростка 2.
После нахождения важных анатомических ориентиров, проекции канала лицевого нерва 3, со стороны сосцевидного отростка бором производят заднюю тимпанотомию 4 в типичном месте. Ее расширяют за счет удаления «костного мостика» между адитусом и задней тимпаностомой, за счет латеральной стенки аттика и навеса над проекцией наковальне-стремянного сочленения, а также удаления наковальни, истончают заднюю костную стенку наружного слухового прохода 5.
Тонким режущим бором выпиливают бороздки в задней костной стенке наружного слухового прохода 5, а именно первую вертикальную бороздку 6 по границе задней и верхней стенок наружного слухового прохода 5 до aditus ad antrum; вторую вертикальную борозду 7 от фиброзного кольца наружного слухового прохода 5 по границе задней и нижней костных стенок снизу вверх на всем протяжении.
Затем кость в зоне борозд истончают и снимают бором так, чтобы не повредить кожу слухового прохода и барабанную перепонку 8. Постукиванием по костной части лоскута надламываю остатки костной фиксации лоскута. Умеренным нажатием получившийся костный лоскут задней стенки слухового прохода на мягких тканях 9, а именно костный лоскут совместно с кожным лоскутом под контролем зрения с помощью распатора отодвигают к передней стенке наружного слухового прохода 5, не повреждая при этом кожи и барабанной перепонки 8.
Получившийся в результате канал обладает расширенным объемом за счет полости антрума и частично полости наружного слухового прохода 5. Открывающийся при этом обзор барабанной полости достаточен для хорошей визуализации структур среднего и внутреннего уха.
Тонким бором накладывают кохлеостому в типичном месте - кпереди и книзу от окна улитки. В просвет улитки вводят активный электрод кохлеарного имплантата, предварительно закрепленный в подготовленном для него ложе. Активный электрод фиксируют инструментом и отсепарованный костно-мягкотканный лоскут задней стенки наружного слухового прохода 5 укладывают на место.
Затем костную часть сформированного лоскута прикрепляют к костному массиву височной кости путем заполнения сформированных первой 10 и второй борозд 11 стеклоиономерным цементом.
Рану в заушной области ушивают послойно, тампонаду наружного слухового прохода 5 осуществляют нерассасывающимся асептическим материалом с добавлением антисептика, выполняют асептическую давящую повязку на рану.
Для профилактики бактериальных инфекций назначают антибактериальную терапию на семь суток.
Способ поясняется следующим примером.
Больной З. 1994 г.р. поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с диагнозом: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
При поступлении больной предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха. Из анамнеза известно, что он родился со сниженным слухом. В возрасте шести месяцев родители заметили у больного отсутствие слуха.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 0 м, разговорная речь 0 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - отрицательные.
AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 0 м, разговорная речь 0 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - отрицательные.
Результаты тональной пороговой аудиометрии и регистрации коротколатентных вызванных потенциалов: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени с порогами звуковосприятия в зоне речевых частот 100 и более дБ при наличии костно-воздушного интервала 5-10 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа: наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки частично визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен, предлежание сигмовидного синуса значительно уменьшает полость сосцевидного отростка; слева: наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки частично визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен, предлежание сигмовидного синуса значительно уменьшает полость сосцевидного отростка.
Больному была выполнена кохлеарная имплантация на правом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза произведен S-образный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области. Выполнена отсепаровка мягких тканей до кости в костном отделе борами, затем проведена разметка площадки сосцевидного отростка с учетом данных, полученных при компьютерной томографии. Режущим бором в типичном месте выполнена антротомия, и получившееся отверстие расширено в стороны, проведена задняя тимпанотомия. Однако размер отверстия недостаточен для обзора структур среднего и внутреннего уха.
Ориентируясь на выступ горизонтального (латерального) полукружного канала и стенку канала горизонтальной порции лицевого нерва, а также на короткий отросток наковальни бором произведено аккуратное истончение задней стенки наружного слухового прохода со стороны сосцевидного отростка.
Тонким режущим бором выпилены бороздки в кости задней стенки слухового прохода:
- первая вертикальная выполнена по задней стенке наружного слухового прохода ближе к верхней его стенке от наружного края до aditus ad antrum;
- вторая вертикальная борозда выполнена от наружного костного края наружного слухового прохода по границе задней и нижней костных стенок до уровня фиброзного кольца и на 1 мм ниже.
Постукиванием по костной части лоскута были надломлены остатки костной фиксации лоскута.
Умеренным нажатием получившийся костный лоскут на мягких тканях слухового прохода под контролем зрения с помощью распатора отодвинут кпереди в полость слухового прохода, при этом кожа и барабанная перепонка не повреждена.
Открывающийся при этом обзор барабанной полости достаточен для хорошей визуализации структур внутреннего уха.
Тонким бором наложена нижняя кохлеостома в типичном месте. В просвет улитки введен активный электрод кохлеарного имплантата, предварительно закрепленного в подготовленном для него ложе.
Активный электрод зафиксирован, отсепарованный костно-мягкотканный лоскут задней стенки наружного слухового прохода уложен на место, при этом он дополнительно зажимает электрод имплантата.
Затем костная часть сформированного лоскута была прикреплена к костному массиву височной кости путем заполнения сформированных борозд стеклоиономерным цементом.
Рана в заушной области ушита послойно, тампонада наружного слухового прохода выполнена нерассасывающимися асептическими материалами с добавлением антисептика, наложена на рану асептическая давящая повязка.
Для профилактики бактериальных инфекций назначена антибактериальная терапия на семь суток.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением без воспалительных изменений, внутренние швы состоятельны. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на седьмые сутки. Задняя стенка слухового прохода сохраняет жесткость фиксации.
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет, барабанная перепонка серая, подвижная, дефектов нет.
При контрольном осмотре через пять месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет, барабанная перепонка серая, подвижная, дефектов нет.
В результате применения заявляемого способа получены хорошие функциональные результаты.
Таким образом, формирование мобилизованного костно-кожного лоскута задней стенки слухового прохода и его смещение к передней стенке, с последующим его возвращением на место и фиксацией стеклоиономерным цементом, позволяют проводить кохлеарную имплантацию в условиях измененной анатомии и других сложных случаях.
Заявляемый способ позволяет избежать пролапса мягких тканей задней стенки слухового прохода, уменьшает риск смещения электрода и риск повреждения кожи слухового прохода и барабанной перепонки, требующих дальнейшей пластики, снижает риск развития ретракционных карманов, стойких перфораций, холестеатом.