Возможности снижения гипоксических заболеваний плода и новорожденного

УДК 618.33+616-056.31] :616.152.21-07

ВОЗМОЖНОСТИ СНИЖЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛОДА

И НОВОРОЖДЕННОГО

© Газазян М.Г., Пономарева Н.А., Иванова О.Ю.

Кафедра акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета

Целью работы явилось снижение перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленной гипок-сическим поражением центральной нервной системы, путем разработки новых диагностических критериев состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Обследовано 218 женщин в динамике третьего триместра беременности с применением динамического ультразвукового, кардиотокографического и допплерометрического исследования с анализом перинатальных исходов.

Комплексное динамическое исследование гемодинамики фето-плацентарного комплекса положено в основе раннего прогнозирования начальных нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод, что может способствовать улучшению перинатальных исходов путем проведения своевременной коррекции нарушений гемодинамики и выбора оптимальных методов и сроков родоразрешения.

Ключевые слова: фето-плацентарный комплекс, гемодинамика, гипоксия, перинатальные исходы.

POSSIBILITIES OF DECREASING A FOETIC AND NEWBORN HYPOXIA

Gazazyan M. G., Ponomareva N.A., Ivanova O. Yu.

Obstetrics and Gynecology Department of the Kursk State Medical University

The aim of the research was to reduce perinatal morbidity and mortality, caused by hypoxic affection of the central nervous system, by developing new diagnostic criteria for evaluating hemodynamics of the mother-placenta-fetus system. A total of 218 women in the dynamics of the third trimester of pregnancy had a complex examination, which included dynamic ultrasound Doppler and cardiotocography with perinatal outcomes analysis. Complex dynamic study of the fetoplacental hemodynamics makes a basis for early prediction of initial disorders in the functional mother-placenta-fetus system, which may help to achieve better perinatal results by duly correcting hemodynamic disorders and choosing the best way and time of delivery.

Key words: mother-placenta-fetus system, hemodynamics, hypoxia, hemodynamic disorders.

Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод является основным критерием внутриутробного состояния плода и возможного развития хронической гипоксии [2, 4, 6, 7]. Однако существующие подходы к исследованию гемодинамики не способствуют ранней диагностике и прогнозированию ги-поксических состояний плода. Поэтому вопросы разработки новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод, ранней диагностики гипокси-ческих состояний плода, остаются по-прежнему актуальными [6, 8].

Целью работы явилось снижение перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленной гипоксическим поражением центральной нервной системы путем разработки новых диагностических критериев состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 218 женщин в динамике третьего триместра беременности и 218 их новорожденных.

Контрольную группу составила 81 женщина, беременность у которых протекала без изменений гемодинамики, а новорожденные родились без отклонений в физическом развитии и функциональном состоянии. Данная группа была определена нами как группа с низкой степенью перинатального риска.

Во вторую и третью группы вошло 137 пациенток, беременность у которых протекала на фоне нарушений гемодинамики фето-плацентарного комплекса, а дети родились с признаками гипоксических повреждений. Во вторую группу вошло 76 пациенток и их де-

ти, у которых отклонения в течение раннего периода постнатальной адаптации были легкой и средней степени, а нейросонографиче-ское исследование не выявило признаков органического поражения головного мозга. Данная группа была определена нами как группа со средней степенью перинатального риска. В третью группу вошли 61 женщина и их дети, у которых отклонения в течение периода постнатальной адаптации были тяжелой степени, а нейросонографическое исследование выявило признаки органических повреждений головного мозга. Данная группа была определена нами как группа с высокой степенью перинатального риска.

Обследование беременных включало общепринятое акушерское и клинико-лабораторное исследование, динамическое ультразвуковое, кардиотокографическое и допплерометрическое исследования, подсчет биофизического профиля плода и морфологическое исследование последов.

Ультразвуковое исследование состояния фето-плацентарного комплекса проводили аппаратом "Aloka" марки SSD-1700 конвекс-ным датчиком с частотой 3,5 МГц на сроках 30-31, 34-35 и 37-38 недель. Допплерометрия включала исследование кровотока в маточных артериях (МА), артериях пуповины (АП), аорте и средней мозговой артерии плода (СМА) с вычислением индекса резистентности (ИР) и процентного прироста интенсивности маточно-плацентарного, плацентарно-плодового и плодового кровообращения.

Оценка состояния плода проводилась при вычислении биофизического профиля плода (БПП), основываясь на шкале, предложенной A. B. Vintzileos в модификации F.A. Manning, 1990.

Всем младенцам проводили оценку их физического развития по общепринятой методике путем определения массы, длины тела новорожденных, вычисления массо-ростового коэффициента. Перинатальное состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Ап-гар, особенностям течения раннего периода постнатальной адаптации (время появления первоначальной убыли массы тела, время отторжения культи пуповины и эпителизации пупочной раны, выраженность врожденных безусловных рефлексов). С целью уточнения

степени выраженности гипоксического поражения новорожденных всем детям проводилось нейросонографическое исследование и исследование крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ге-матокрита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинико-анамнестических данных обследованных женщин показал, что, несмотря на сопоставимость возрастного состава выделенных групп (контрольная группа -25,6±1,3 года; группа со средней степенью перинатального риска - 26,3±0,3 года; группа с высокой степенью перинатального риска-26,8±0,6 года; р>0,05), пациентки младше 17 лет и старше 30 лет в группах со средней и высокой степенью перинатального риска встречались достоверно чаще, чем в контрольной.

Отягощенный соматический анамнез был выявлен у подавляющего большинства обследованных второй (59 (77,6%)) и третьей групп (61 (100%), что практически вдвое превышало данный показатель в контрольной группе (32 (39,5%)) (р<0,05). В группах со средней и высокой степенью перинатального риска отмечается достоверное преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронических заболеваний инфекционного ге-неза (р<0,05).

Отягощенный акушерско-гинекологичес-кий анамнез в контрольной группе был у 9 (11,1%) обследованных, что в 3,3 раза меньше, чем во второй группе (25 (32,8%)) и в 4 раза меньше, чем в третьей группе (27 (44,2%)) (р<0,05).

Осложненное течение беременности, представленное фето-плацентарной недостаточностью, угрозой прерывания, гестозами во второй (39 (51,7%)) и третьей (61 (100%)) группах встречается соответственно в 4,8 и в 5,4 раза чаще в сравнении с контрольной группой (15 (8,5%)) (р<0,05). В группах женщин со средней и высокой степенью перинатального риска осложнения беременности были преимущественно средней и тяжелой степени тяжести и требовали неоднократного проведения терапии в условиях стационара.

Изучение особенностей течения родов в выделенных группах выявило, что у всех обследованных роды были своевременными. Однако частота спонтанного начала родовой деятельности в контрольной группе (81 (100%)) достоверно превышает данный показатель во второй (29 (38%)) и третьей (15 (24,6%)) группах (р<0,05). В группах со средней (28 (36,8%)) и высокой степенью перинатального риска (34 (55,7%)) мы достоверно чаще наблюдали осложненное течение родов в сравнении с контрольной группой (8,6%). Частота оперативного родоразрешения составила 21,1% во второй группе и 47,5% в третьей группе. Ведущие показания для проведения кесарева сечения были со стороны плода.

Исследование состояния фето-плацентар-ного комплекса, проведенное в динамике третьего триместра, показало, что признаки преждевременного старения плаценты раньше всего (30-31 неделя) появляется в третьей группе - 18 (29,5%) наблюдений. По мере прогрессирования беременности в группах со средней и высокой степенью перинатального риска несоответствие степени зрелости плаценты встречается в 30 (39,9%) и в 43 (70,6%) наблюдениях соответственно, причем признаки "незрелой" плаценты в третьей группе (11 (18%)) встречались в три раза чаще в сравнении со второй группой (4 (5,6%)) (р<0,05). На 37-38 неделе во второй и третьей группах отмечалось отставание степени зрелости плаценты в 19 (25%) и 22 (36,1%) случаях соответственно. Следует отметить, что на исходе беременности во второй и третьей группах, наряду с такими изменениями структуры плаценты, как расширенные межворсинчатые пространства (58 (76,3%) и 61 (100%) соответственно), петрификаты (59 (77,6%) и 58 (95%) соответственно), визуализировались кисты плаценты, которые были обнаружены в 4 (5,3%) и 6 (9,8%) наблюдений соответственно.

У подавляющей части обследованных второй и третьей групп (38 (50%) и 42 (68,9%) соответственно) в начале третьего триместра наблюдалось увеличение количества околоплодных вод в сочетании с патологическими примесями. По мере увеличения срока беременности (34-35 недель) в группах со средней и высокой степенью перинатального риска наблюдалась тенденция к умень-

шению количества околоплодных вод, причем в третьей группе (20 (32,8%)) выраженное маловодие встречалось в 1,2 раза чаще, чем во второй (21 (27,6%)) (р<0,05). На исходе беременности выраженное маловодие в сочетании с большим количеством патологических примесей наблюдалось у всех женщин второй и третьей групп.

Фетометрическое исследование показало, что уже на сроке 30-31 неделя у половины обследованных третьей группы (34 (55,7%)) была выявлена задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), представленная I степенью асимметричной формы. На 34-35 неделе отставание размеров плода от нормативных встречалась как во второй (39 (54,1%)), так и в третьей (54 (86,9%)) группах, однако вторая степень асимметричной формы ЗВРП была обнаружена нами только в группе с высокой степенью перинатального риска (7 (11,5%)). На исходе беременности у всех пациенток, вошедших во вторую и третью группы, были выявлены признаки ЗВРП различной степени тяжести. Следует отметить, только в группе с высокой степенью перинатального риска (10 (16,4%)) мы выявили симметричную форму задержки, а вторая степень асимметричной формы в описываемой группе встречалась в 2 раза чаще (17 (27,9%)), чем во второй (10 (13,2%)).

Подсчет БПП выявил, что начальные признаки внутриутробного страдания плода на сроке 34-35 недель были обнаружены более чем у половины обследованных, вошедших во вторую и третью группы (43 (56,6%) и 54 (88,5%) соответственно). На 37-38 неделе беременности в группах с повышенной степенью перинатального риска увеличивается количество пациенток с признаками страдания плода (58 (76,3%) во второй группе и 61 (100%) в третьей группе), однако значения БПП, соответствующие неудовлетворительному состоянию плода, были выявлены нами только в группе с высокой степенью перинатального риска (46 (75,4%)).

При исследовании гемодинамики в системе мать-плацента-плод у женщин, вошедших в группу с низкой степенью перинатального риска, мы выявили постоянное увеличение интенсивности маточно-плацентарного, пла-центарно-плодового и плодового кровотока.

0,8

0,6

0,4

0,82+0,01

0,93+0,01

: - -

0,84+0,01

0,75+0,01

0,54+0,01*

0,87+0,01*

0,86+0,03

:.....

0,82+0,03 0,82+0,02

Г

0,63+0,06* :

0,58+,004 :

0,74+0,03* '—. -

•:

0,68+0,01*

МА

—— АП

- -А- - Аорта

—•- - СМА

+

0,53+0,04 0,52+0,03 -1-1-

0,56+0,02

0,45+0,04*

Н

8-12 недель 24-25 недель 30-31 неделя 34-35 недель 37-38 недель

1

Рис. 1. Динамика численных значений индекса резистентности в системе мать-плацента-плод в группе с низкой степенью перинатального риска.

Примечание: * р<0,05.

Прирост интенсивности маточного кровотока в динамике третьего триместра составил 14±2,1%, пуповинного кровотока -12,1±1,3%, кровотока в аорте и СМА -19±3,2% и 15±2,1% соответственно. Динамика значений ИР в системе мать-плацента-плод в группе с низкой степенью перинатального риска представлена на рис 1.

При средней степени перинатального риска с 34-35 недели беременности происходит снижение интенсивности кровотока в МА. Процентный прирост интенсивности маточного кровотока составил 6±1,4%, что в 2,3 раза меньше, чем в контрольной. В плацен-тарно-плодовом компоненте гемодинамики по мере прогрессирования беременности наблюдается постоянное увеличение интенсивности кровотока в АП, причем наиболее выраженный ее прирост происходит в конце третьего триместра и совпадает со снижением интенсивности маточного кровотока. Процентный прирост интенсивности кровотока в АП составил 31±7,2%, что практически в 3 раза превышал данный показатель в контрольной группе. Показатели плодовой гемодинамики у пациенток, вошедших в группу со средней степенью перинатального риска, существенно не отличались от данных, полученных в контрольной группе (р1.2>0,05), однако процентный прирост интенсивности кровотока в аорте (11±2,3%) и СМА (2±0,1%) был соответственно в 1,7 и в 7,5 раза меньше,

чем в контрольной группе. Динамика значений ИР в системе мать-плацента-плод в группе со средней степенью перинатального риска представлена на рис. 2.

При высокой степени перинатального риска длительное снижение интенсивности кровотока в маточно-плацентарном компоненте гемодинамики сочетается с выраженными колебаниями интенсивности пуповин-ного кровотока. Процентный прирост интенсивности маточного и пуповинного кровотока в динамике третьего триместра в описываемой группе уменьшился соответственно на 17±1,2% и 11±1,5%. Плодовая гемодинамика характеризуется относительным постоянством показателей кровотока в аорте и СМА с выраженным увеличением интенсивности кровотока в аорте и уменьшением интенсивности кровотока в СМА на исходе беременности. Процентный прирост интенсивности аортального кровотока составил 22±1,4%, в СМА - 4±0,3%. Динамика значений ИР в системе мать-плацента-плод в группе с высокой степенью перинатального риска представлена на рис. 3.

Исследование состояния новорожденных показало, что в группе с высокой степенью перинатального риска основные фетометри-ческие показатели младенцев (масса тела -2250±106 г; длина - 45,8±0,4 см; весо-ростовой коэффициент - 46,4±1,3 балла) были достоверно ниже полученных в группах

--0,96+0,07

0,87+0,01

0,86+0,04

0,88+0,01*

——-—-г

0,79+0,02*

0,82+0,02* I

- -:

0,75+0,03

0,59+0,01

МА

—— АП

- -А- - Аорта

—•- - СМА

0,44+0,02*

0,4

8-12 недель 24-25 недель 30-31 неделя 34-35 недель

37-38 недель

Рис. 2. Динамика численных значений в системе мать-плацента-плод в группе со средней степенью перинатального риска.

Примечание: *р<0,05

1— 0,98+0,05

_ 0,93+0,02 X— ~

0,8 --

0,6 --

_ 0,87+0,03 _

0,92+0,04*

0,88+0,04*

0,89+0,01

0,87+0,03 .

, -, -......¥ - . — X---

0,79+0,03 - _

- 0,84+0,02 0,82+0,01 " • „

V * / 0,88+0,01

0,64+0,04 -

" 0,67+0,04 -

0,62+0,04- . ^ ✓ 0,64+0,01*

0,75+0,03

МА

АП

- <- Аорта

—X- СМА

0,4

+

+

0,49+0,01

Ч

8-12 недель 24-25 недель 30-31 неделя 34-35 недель 37-38 недель

Рис. 3. Динамика численных значений индекса резистентности в системе мать-плацента-плод в группе с высокой степенью перинатального риска.

Примечание: *р<0,05

с низкой (3380±97,3; 51±0,67 см и 72±6,8 балла соответственно) и средней степенью перинатального риска (2750±105 г; 49,8±1,2 см и 48,8±0,5 балла соответственно). С признаками асфиксии родилось 58 (76,3%) младенцев второй группы и все дети третьей (61 (100%) группы, причем в третьей группе асфиксия легкой степени наблюдалась в 3 раза реже (15 (24,6%)), чем во второй (48 (63,2%)). Осложненное течение раннего периода постнаталь-

ной адаптации было отмечено у 58 (76,4%) детей, родившихся в группе со средней степенью перинатального риска, и у всех детей, родившихся в группе с высокой степенью перинатального риска (61 (100%)), причем у пятой части новорожденных третьей группы (12 (19,6%)) отмечалось наиболее тяжелое его течение. Особенности течения раннего периода постнатальной адаптации младенцев второй и третьей групп представлены

Таблица 1

Осложнения периода постнатальной адаптации в группах со средней и высокой степенью

перинатального риска

Осложнения периода постнатальной адаптации Группа со средней степенью перинатального риска (76 (100%)) Группа с высокой степенью перинатального риска (61 (100%)) Р2-3

патологическая убыль массы тела 10 (13,2%) 26 (42,6%) >0,05

повышенная нервно-рефлекторная возбудимость 48 (63,2%) 46 (75,4%) >0,05

угнетение врожденных безусловных рефлексов 10 (13,2%) 15 (24,6%) >0,05

повторная убыль массы тела 12 (19,6%) >0,05

стойкое угнетение рефлекторной раздражимости 12 (19,6%) >0,05

итого 58

Таблица 2

Реологические и гемастазиологические показатели крови у новорожденных групп с низкой, средней и высокой степенью перинатального риска

Показатели крови Контрольная группа Группа со средней степенью перинатального риска

81 (100%) 58 (76,3%) Р1-2 61 (100%) Р1-3

Гемоглобин, г/л 175,5±8,5 235±8,4 <0,05 265±7,9 <0,05

Эритроциты х1012/л 5,9±0,3 6,4±0,1 <0,05 7,6±0,5 <0,05

Тромбоциты х109/л 217±16 281±45,7 <0,05 281±32,7 <0,05

Гематокрит г/л 54±1,2 64±2,8 <0,05 73,2±1,8 <0,05

итого 81

Примечание: *Р1-2 - значения показателей крови в контрольной и второй группах; **Р1-3 - значения показателей крови в контрольной и третьей группах.

в таблице 1. Признаки органического повреждения головного мозга были выявлены только в группе с высокой степенью перинатального риска (21 (34,4%)). Исследование показателей крови новорожденных обнаружило достоверное увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гема-токрита во второй и третьей группах в сравнении с контрольной. Результаты исследования реологических и гемастазиологических показателй крови у новорожденных выделенных групп представлены в таблице 2.

Анализ изменений гемодинамики в выделенных группах показал, что при низкой степени перинатального риска интенсивность кровотока увеличивается до конца беременности как в маточно-плацентарном, так и в плацентарно-плодовом и плодовом звеньях, что обеспечивает неосложненное течение беременности и благополучные перинатальные исходы.

При средней степени перинатального риска снижение маточно-плацентарной перфузии приводит к увеличению интенсивности

пуповинного кровотока, что, по всей видимости, является первичной реакцией плацентар-но-плодовой гемодинамики, направленной на поддержание "удовлетворительного" состояния гемодинамики плода и развитие функциональных поражений новорожденных ги-поксического генеза.

При высокой степени перинатального риска выраженное снижение маточно-плацентарной перфузии приводит к истощению компенсаторных возможностей плацен-тарно-плодовой гемодинамики и компенсаторному перераспределению крови плода. Повышение резистентности в СМА является проявлением серьезных морфологических изменений в головном мозге плода, приведших к сдавлению мозговых сосудов, что подтверждено результатами нейросонографиче-ского исследования.

Обнаруженные нами этапы изменения гемодинамики в фето-плацентарном комплексе позволили нам разработать собственную классификацию гемодинамических нарушений, согласно которой выделяют три степени тяжести этих нарушений.

I степень (начальные нарушения гемодинамики) характеризуется снижением интенсивности маточного кровотока при компенсаторно увеличенном пуповинном кровотоке и неизмененном плодовом кровотоке.

II степень (выраженные нарушения гемодинамики): характеризуется прогрессирующим снижением маточного кровотока, истощением компенсаторных возможностей пу-повинного кровотока и централизацией плодового кровообращения.

III степень (критические нарушения): отсутствие или реверсный диастолический кровоток в маточно-плацентарном, плацентарно-плодовом или плодовом звене.

Выявленные этапы состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод определяют степень выраженности гипоксического поражения новорожденных.

Раннее выявление групп риска развития перинатальной патологии гипоксического ге-неза на основании результатов комплексного допплерометрического исследования позволяет прогнозировать возможные неблагоприятные исходы беременности, проводить их профилактику и своевременное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеева, М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике / М.И. Агеева. -М.: Издательский дом Видар, 2000. - 112 с .

2. Анастасьева, В.Г. Морфофункциональные нарушения фето-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности / В.Г. Анастасьева. - Новосибирск, 1997. - 506 с.

3. Барашнев, Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических эн-цефалопатиях // Акушерство и гинекология. -2000, № 5. - С. 39-42.

4. Кулаков, В.И., Серов, В.Н., Демидов, В.Н. и др. Алгоритм пренатального мониторинга (пособие для врачей) // Акушерство и гинекология. - 2000, № 5. - С. 56-59.

5. Медведев, М.В. Допплерография в акушерстве / М.В. Медведев, А. Курьяк, Е.В. Юдина. -М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. -160 с.

6. Побединский, Н.М., Волощук, И.Н., Ляш-ко, Е.С. и др. Изучение кровотока в спиральных артериях центральной и периферической областей плацентарного ложа в III триместре нормально протекающей беременности // Вестник Российской ассоциации акушерства и гинекологии. - 2000, № 1. - С. 15-17.

7. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. - 440 с.

8. Энкин Мэррей. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах / Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью, Джеймс Нейлсон. - СПб.: Нормед - Издат., 1999. -544 с.