Способ восстановления функции кисти у пациентов с параличами и парезами верхних конечностей
METHOD OF RESTORATION OF HAND FUNCTION IN PATIENTS WITH PARALYSIS AND PARESIS OF UPPER LIMBS

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине, может быть использовано для лечения больных с тяжелой неврологической патологией верхних конечностей.
Восстановление функции кистей и пальцев - важный показатель эффективности лечения пациентов с параличами и парезами верхней конечности - предусматривает восстановление возможности захвата предметов разной формы и величины и манипулирование ими.
Выделяют следующие виды захвата: плоскостной, межпальцевой, цилиндрический, шаровой, щипцовый [Трудовая терапия в травматологии и ортопедии / А.Ф. Каптелин, Л.А. Ласская. М.: «Медицина», 1979. - С. 12]. Для нормального функционирования кисти необходимы все виды захвата. Плоскостной используют при захвате крупных предметов, например, большого мяча двумя руками. Цилиндрический необходим для захвата предметов средней величины, например лыжной палки, стакана. Шаровой используют для захвата небольших округлых предметов: теннисного мяча. Щипцовый используют для захвата мелких предметов: иголки, ручки, пуговицы.
Существует ряд способов восстановления функции кистей и пальцев. В частности, Способ восстановления двигательной функции кисти [Александров Н.М., Яковлев Н.М., Петров С.В. Авторское свидетельство SU №1703132, МПК A61N 1/32, опубл. Бюл. N 1, 07.01.92]. Авторы проводят клиническое и нейрофизиологическое обследование и выявляют близко лежащие мышцы способные выполнять функцию отсутствующих. Затем имплантируют в них электроды и проводят селективную электростимуляцию с последующим активным направленным сокращением мышц с использованием обратной биологической связи через электромиограф.
Недостатком является необходимость наличия здоровых мышц на кисти, функцию которой восстанавливают. У пациентов с патологией центральной нервной системы, как правило, здоровых мышц с сохранной иннервацией на пораженной кисти нет.
С.В. Прокопенко и Е.Ю. Можейко предлагают использовать сенсорную перчатку для восстановления тонкой моторики кисти у пациентов после инсульта [Патент РФ №2494670, Способ коррекции мелкой моторики с использованием сенсорной перчатки. МПК A61B 5/00, A61B 5/04, A61B 5/11, G09B 9/00, G09B 19/00, опубл. 10.10.2013, Бюл. №28]. Сенсорная перчатка содержит 5 гибких датчиков, реагирующих на сгибание и разгибание пальцев, соединенных с персональным компьютером. В процессе реализации способа пациент надевает перчатку на паретичную руку и использует движения пальцев для управления компьютерной игрой.
Недостатком способа является направленность восстановительного лечения только на сгибание и разгибание пальцев, в то время как функция кисти гораздо более многообразна, включает различные захваты и двуручное манипулирование.
Наиболее близким к предлагаемому является способ реабилитации для самостоятельных занятий в домашних условиях больных с вялым периферическим параличом конечностей [Физическая реабилитация больных при вялом периферическом параличе конечностей с помощью массажных приемов и техники рациональных движений / B.C. Штоколок, Г.А. Ямалетдинова // Здравоохранение, образование и безопасность, 2016. - №4 (8). - С. 57-62]. Физическая реабилитация построена на основе совместной деятельности инструктора и пациента, включает самомассаж пораженной конечности и соответствующих отделов позвоночника и выполнение физических упражнений. На первых этапах используют пассивные, изометрические и дыхательные упражнения, затем, по мере расширения двигательных возможностей пациента, добавляют движения на скользящей поверхности и движения со сгибанием конечности.
Завершают курс упражнения на включение конечности в общие двигательные
стереотипы на примере ходьбы и в двуручное манипулирование на примере лепки, метания мяча с постепенным уменьшением его размера.
Недостатки способа
1. Способ не включает растяжение мягких тканей пальцев и кисти, что важно для уменьшения сопротивлению движениям со стороны мягких тканей кисти.
2. Способ не включает работу в замкнутой кинематической цепи, что не позволяет в полной мере использовать реабилитационный потенциал на первых этапах восстановительного лечения
3. Способ не включает активно-пассивные упражнения, когда ассистент создает условия пациенту для реализации активного движения парализованной конечностью.
4. Способ не включает целенаправленную тренировку движений в составе синергий, что облегчает выполнение активных движений.
5. Способ не включает целенаправленную тренировку изолированных движений, что очень важно для восстановления функции кисти, учитывая обилие степеней свободы концевых фаланг относительно туловища.
6. Способ не предусматривает порядок формирования движений от более крупных суставов к мелким, от филогенетически старых к молодым, что соответствует естественному пути формирования движений.
Назначение изобретения - восстановление функции кисти у пациентов с параличами и парезами верхних конечностей путем проведения занятий лечебной гимнастикой.
Назначение изобретения достигается способом восстановления функции кисти у пациентов с параличами и парезами верхних конечностей, включающим массаж и самомассаж пораженной конечности, выполнение физических упражнений, манипуляции кистью с предметами разного веса и формы.
Проводят курс занятий, включающий три этапа, критерием перехода с этапа на этап служит освоение упражнений предыдущего этапа. Каждое занятие состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной. Пациент находится в положении сидя, конечность на столе, на первом этапе некоторые упражнения пациент выполняет с помощью ассистента, при этом часть движения делает пациент, ассистент помогает выполнить движение в полном объеме, создает конфигурацию биокинематической цепи, облегчающую выполнение движения.
На занятии первого этапа вводная часть упражнений включает:
массаж пораженной конечности путем точечных нажатий в центры концевой, средней и основной фаланг каждого пальца в ладонно-тыльном и боковых направлениях, повторяют прием три раза;
все следующие точечные нажатия ассистент выполняет однократно: надавливание в области нижней и средней трети предплечья;
далее - растяжение мягких тканей кисти и пальцев, для чего ассистент захватывает кисть за область тенара и гипотенара, выпрямляет пальцы пациента и удерживая их прямыми; растягивает кисть; выполняет тыльное, затем -ладонное сгибание кисти пациента с прямыми пальцами;
пассивное сгибание пальцев и кисти с последующим разгибанием;
поочередное сгибание и разгибание каждого пальца.
На занятии первого этапа основная часть упражнений включает: активно-пассивные упражнения, сначала движения в луче-локтевом и луче-запястном суставе (ЛЗС), затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозиция большого пальца и мизинца:
выполняют отведение и приведение кисти из положения, когда предплечье и кисть лежат на столе ладонной поверхностью вниз, кинематическая цепь замкнута;
затем выполняют ладонное сгибание кисти, предплечье ладонной поверхностью лежит на столе, кисть с прямыми пальцами в положении тыльного сгибания удерживается ассистентом, кинематическая цепь замкнута, сгибатели предварительно растягивают, сгибанию кисти способствует сила тяжести;
поочередный подъем пальцев с последующим опусканием, при этом часть движения вверх пациент делает сам, ассистент помогает выполнить движение вверх в полном объеме, обеспечивает сопротивление при движении вниз;
поочередное отведение и приведение всех пальцев одновременно со сгибанием и разгибанием в пястно-фаланговых суставах, ассистент помогает выполнять отведение, перемещая большой палец, и удерживает ЛЗС;
сгибание пальцев кисти в положении пронации, при этом предплечье и кисть лежат на столе ладонной поверхностью, ассистент фиксирует область ЛЗС, кинематическая цепь замкнута;
сгибание пальцев кисти в нейтральном положении, при этом предплечье и кисть опираются о стол ульнарной поверхностью ассистент фиксирует область ЛЗС, кинематическая цепь замкнута;
сгибание пальцев кисти в положении супинации, кисть лежит на столе ладонью вверх, движение выполняют активно-пассивно: пациент инициирует движение, ассистент помогает его завершить;
формируют щипковый захват, предплечье и кисть на столе ладонью вниз, большой палец в оппозиции, под ладонью, кинематическая цепь замкнута, щипковый захват реализуется за счет оппозиции большого пальца, супинации кисти и сгибания пальцев, для чего пациент инициирует движение сгибания пальцев, ассистент помогает завершить движение;
далее щипцовый захват реализуют за счет оппозиции большого пальца и сгибания остальных пальцев, пациент инициирует движение сгибания пальцев, ассистент помогает завершить движение;
выполняют разгибание пальцев в замкнутой кинематической цепи, рука на столе, ладонью вниз, пальцы согнуты, ассистент удерживает ЛЗС и пальцы, не участвующие в движении, пациент поочередно разгибает пальцы;
далее выполняют отведение большого пальца, предплечье и кисть на столе ладонной поверхностью вниз, большой палец приведен, располагается
под ладонью, пациент отводит большой палец, ассистент удерживает остальные пальцы и ЛЗС;
затем выполняют приведение большого пальца, кисть на ульнарном крае, пациент приводит большой палец, ассистент возвращает его в положение отведения;
далее выполняют отведение и приведение мизинца, ладонь лежит на столе, ассистент фиксирует ЛЗС, удерживает вместе три пальца пациента кроме большого и мизинца, пациент отводит и приводит мизинец;
затем выполняют приведение и отведение большого пальца и мизинца, кисть на столе на ладони, ассистент фиксирует три средних пальца, пациент отводит и приводит большой палец и мизинец.
На занятии первого этапа заключительная часть упражнений включает:
включение приобретенных возможностей в бытовую активность путем перекладывания из руки в руку предметов разного веса и формы, выполнение шнуровки, выкладывание мозаики;
далее выполняют расслабление работавших мышц, кисть лежит на столе ладонной поверхностью, ассистент выполняет поглаживание первого межпястного промежутка с нарастающей силой, при отсутствии спастики - пощипывание;
следом пациент выполняет самомассаж, ладонь на колючем коврике, поочередное постукивание пальцами по коврику, поглаживание ладонью по коврику, постукивание ульнарным краем ладони по коврику;
при освоении упражнений первого этапа переходят ко второму этапу, включающему выполнение на занятиях упражнений в облегченных условиях в замкнутой кинематической цепи.
На занятии второго этапа вводная часть упражнений включает повторение упражнений занятий первого этапа вводная часть.
На занятии второго этапа основная часть упражнений включает выполнение движения в составе синергий, сначала движения в луче-локтевом суставе и ЛЗС, затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозиция большого пальца и мизинца:
отведение и приведение кисти выполняют при разомкнутой кинематической цепи, опора на локоть, ЛЗС в нейтральном положении, предплечье смещается в сторону движения кисти;
затем выполняют ладонное сгибание кисти, предплечье и кисть лежат ладонной поверхностью вниз, пациент прижимает ладонь к столу и удерживает положение в течение 5 с, предплечье можно приподнять, кисть с прямыми пальцами в положении тыльного сгибания удерживается ассистентом, ладонное сгибание кисти с прямыми пальцами, кинематическая цепь замкнута;
затем поочередный подъем пальцев с кистью, с последующим опусканием;
далее поочередное отведение и приведение всех пальцев одновременно с небольшим сгибанием и разгибанием в пястно-фаланговых суставах, ЛЗС на валике, концевые фаланги пальцев опираются о поверхность стола, пациент поочередно отводит пальцы с легкой супинацией и возвращает на место с пронацией;
затем сгибание пальцев, при этом предплечье пациента лежит на столе, кисть свисает, пальцы прямые, ассистент фиксирует область ЛЗС, кинематическая цепь разомкнута;
далее сгибание пальцев кисти в нейтральном положении, при этом предплечье и кисть опираются о стол ульнарной поверхностью;
далее сгибание пальцев кисти в положении супинации, кисть на столе ладонью вверх, движение выполняют активно, ассистент фиксирует запястье;
затем формируют щипковый захват, предплечье и кисть на столе ладонью вниз, большой палец в оппозиции, под ладонью, кинематическая цепь замкнута, щипковый захват реализуется за счет поочередного соединения концевой фаланги большого пальца, с концевыми фалангами остальных пальцев с небольшой супинацией;
далее щипцовый захват реализуют за счет оппозиции большого пальца и сгибания остальных пальцев, кинематическая цепь замкнута, пациент соединяет поочередно концевую фалангу большого пальца и концевые фаланги остальных пальцев с легким тыльным сгибанием кисти;
следом разгибание пальцев: рука на локте, ладонью к пациенту, разгибание пальцев одновременно с разгибанием в ЛЗС и лучевом суставе (ЛС), выполняют из нейтрального положения и положения ладонного сгибания;
затем выполняют отведение большого пальца, кисть на ульнарном крае, пациент отводит большой палец, ассистент фиксирует ЛЗС;
далее выполняют приведение и отведение большого пальца, кисть на столе ладонью вниз, большой палец в положении отведения, ассистент фиксирует ЛЗС, удерживает вмести четыре пальца кроме большого, пациент отводит и приводит большой палец;
затем выполняют отведение и приведение мизинца, ладонь лежит на столе, ассистент, удерживает вместе пальцы пациента кроме мизинца, пациент отводит и приводит мизинец;
далее выполняют приведение и отведение большого пальца и мизинца, кисть на столе на ладони, пациент отводит и приводит большой палец и мизинец.
На занятии второго этапа заключительная часть упражнений включает повторение упражнений занятий первого этапа заключительная часть.
При освоении упражнений второго этапа переходят к третьему этапу, на занятии третьего этапа вводная часть упражнений включает повторение упражнений занятий первого этапа вводная часть.
На занятии третьего этапа основная часть упражнений включает выполнение пациентом движения самостоятельно в разомкнутой кинематической цепи, в конце выполняют упражнения, координирующие работу всех групп мышц верхней конечности и плечевого пояса:
сначала пациент выполняет отведение и приведение кисти, предплечье опирается на локоть;
затем пациент выполняет упражнения в положении предплечье и кисть ладонной поверхностью на столе: ладонное сгибание кисти: пациент прижимает ладонь к столу и удерживает положение в течение 5 с, не приподнимая предплечье;
далее пациент выполняет поочередный подъем пальцев с последующим опусканием без движений кистью;
следом пациент выполняет поочередное отведение и приведение всех пальцев без движений кистью;
далее пациент поочередно сгибает пальцы в нейтральном положении кисти, пронации, супинации;
следом идет формирование щипкового захвата: локоть опирается о стол, кисть свисает, пациент соединяет поочередно концевые фаланги большого пальца и остальных пальцев;
после этого пациент выполняет разгибание пальцев без движения в ЛЗС и ЛС;
следом идет сгибание кисти в кулак и разгибание с преодолением сопротивления, которое оказывает ассистент;
далее следует отведение большого пальца из положения: локоть опирается о стол, кисть свисает;
следом - приведение большого пальца без внешней фиксации суставов кисти из этого же положения;
затем пациент выполняет отведение и приведение мизинца из этого же положения;
после чего выполняет приведение и отведение большого пальца и мизинца из этого же положения;
следом идет удержание шаровидного захвата в положении опора на локоть, в руке мячик, пациент сгибает и разгибает руку в ЛЗС, выполняет пронацию и супинацию, удерживая мячик;
затем идет удержание цилиндрического захвата из положения: предплечье
опирается на валик ульнарной поверхностью, в кисти зажат цилиндр, пациент поднимает и опускает кисть, удерживая цилиндр, ассистент контролирует отсутствие тыльного и ладонного сгибания в ЛЗС;
далее следуют упражнения из положения: рука вытянута вперед, в руке - мячик, пациент выполняет пронацию и супинацию предплечья, удерживая мячик, в процессе освоения упражнения ассистент контролирует ЛС, постепенно уменьшая внешнюю поддержку;
затем пациент выполняет ладонное и тыльное сгибание в ЛЗС, ассистент контролирует неподвижность в ЛС, упражнение выполняют в двух вариантах: в супинации и пронации;
пациент удерживает в кисти мягкий эспандер, сгибая руку в ЛС, и сжимает эспандер, разгибая, уменьшает силу сжатия эспандера.
На занятии третьего этапа заключительная часть упражнений включает повторение упражнений занятий первого этапа заключительная часть. Новизна способа:
• Способ включает растяжение мягких тканей пальцев и кисти, что важно для уменьшения сопротивлению движениям со стороны мягких тканей кисти.
• Способ включает выполнение упражнений в замкнутой кинематической цепи и в составе синергий, что дает пациенту возможность максимально использовать масс-инерционные характеристики конечности и имеющиеся нейромоторные и ресурсы.
• Способ предполагает два варианта помощи в рамках активно-пассивных упражнений: а) пациент инициирует движение, ассистент помогает выполнить его в полном объеме; б) ассистент придает кисти конфигурацию, максимально облегчающую выполнение требуемого движения.
Это особенно актуальны при работе с кистью и пальцами, учитывая то, что мышцы сгибатели и разгибатели пальцев начинаются от костей предплечья, их сухожилия минуют луче-запястный сустав, суставы запястья, пясти, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые (разгибатель и глубокий сгибатель пальцев) и прикрепляются к концевым фалангам пальцев. Следовательно, чтобы укорочение этих мышц сопровождалось нужным движением, необходима согласованная работа многих других мышц в качестве агонистов, антагонистов, фиксаторов и стабилизаторов. На начальных этапах работе этих мышц помогает ассистент в процессе выполнения активно-пассивных упражнений.
• Способ направлен на формирование движений кисти и пальцев в составе филогенетически обусловленных синергий: сгибательной и разгибательной. Данные синергии достаточно устойчивы, поэтому получить активное движение кисти и пальцев в их составе гораздо проще, чем сформировать сразу изолированное движение.
• Способ предусматривает наиболее простой, биомеханически и эволюционно оправданный порядок освоения движений от крупных суставов к мелким, от филогенетически старых движений к молодым.
Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат: сформировать у пациентов все виды активного захвата: плоскостной, цилиндрический, шаровой, межпальцевой, щипцовый, освоить манипулирование предметами, что расширяет их двигательные возможности, открывает перспективы бытовой и трудовой реабилитации. Это достигается за счет обучения использовать имеющийся реабилитационный потенциал: масс-инерционные свойства конечностей и филогенетически обусловленные синергии; формирования произвольных движений путем целенаправленного использования фрагментов синергий; формирование активных произвольных движений; увеличения силы и силовой выносливости мышц верхней конечности, в первую очередь, управляющих работой кисти и пальцев.
Способ предусматривает освоение пациентом выполнения изолированных движений, что востребовано в трудовой и бытовой деятельности.
Способ включает освоение пациентом выполнения таких видов деятельности, как: письмо, бытовые, трудовые операции, в результате чего пациент расширяет приспособительную активность.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят курс занятий, включающий три этапа, критерием перехода с этапа на этап служит освоение упражнений предыдущего этапа. Каждое занятие состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной, пациент находится в положении сидя, конечность на столе, на первом этапе некоторые упражнения пациент выполняет с помощью ассистента, при этом часть движения делает пациент, ассистент помогает выполнить движение в полном объеме, создает конфигурацию биокинематической цепи, облегчающую выполнение движения.
Вводная часть включает массаж, пассивные и активно-пассивные упражнения, направлена на выравнивание тонуса сгибателей и разгибателей пальцев, уменьшение сопротивления вязкоупругих сил движению, актуализацию пальцев кисти в схеме тела пациента.
На занятии первого этапа вводная часть упражнений включает:
1. Ассистент выполняет массаж пораженной конечности путем точечных нажатий в центры концевой, средней и основной фаланг каждого пальца в ладонно-тыльном и боковых направлениях, повторяет прием три раза.
2. Ассистент выполняет однократно медленно: надавливание в области нижней и средней трети предплечья.
3. Далее - растяжение мягких тканей кисти и пальцев, для чего ассистент захватывает кисть за область тенара и гипотенара, выпрямляет пальцы пациента и удерживая их прямыми; растягивает кисть; выполняет тыльное, затем - ладонное сгибание кисти пациента с прямыми пальцами. Прием выполняется однократно, медленно.
4. Пассивное сгибание пальцев и кисти с последующим разгибанием. Однократно, медленно.
5. Поочередное сгибание и разгибание каждого пальца. Однократно, медленно.
На занятии первого этапа основная часть упражнений включает выполнение активно-пассивных упражнений, сначала движения в луче-локтевом и луче-запястном суставе (ЛЗС), затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозиция большого пальца и мизинца. По мере освоения комплекса упражнений пациентом количество повторов каждого упражнения увеличивают, начиная с трех, постепенно доводя до восьми.
6. Выполняют отведение и приведение кисти из положения, когда предплечье и кисть лежат на столе ладонной поверхностью вниз, кинематическая цепь замкнута.
7. Затем выполняют ладонное сгибание кисти, предплечье ладонной поверхностью лежит на столе, кисть с прямыми пальцами в положении тыльного сгибания удерживается ассистентом, кинематическая цепь замкнута, сгибатели предварительно растягивают, сгибанию кисти способствует сила тяжести.
8. Поочередный подъем пальцев с последующим опусканием, при этом часть движения вверх пациент делает сам, ассистент помогает выполнить движение вверх в полном объеме, обеспечивает сопротивление при движении вниз.
9. Поочередное отведение и приведение всех пальцев одновременно со сгибанием и разгибанием в пястно-фаланговых суставах, ассистент помогает выполнять отведение, перемещая большой палец, и удерживает ЛЗС.
10. Сгибание пальцев кисти в положении пронации, при этом предплечье и кисть лежат на столе ладонной поверхностью, ассистент фиксирует область ЛЗС, кинематическая цепь замкнута.
Сгибание пальцев кисти в нейтральном положении, при этом предплечье и кисть опираются о стол ульнарной поверхностью, ассистент фиксирует область ЛЗС, кинематическая цепь замкнута.
Сгибание пальцев кисти в положении супинации, кисть лежит на столе ладонью вверх, движение выполняют активно-пассивно: пациент инициирует движение, ассистент помогает его завершить.
11. Формируют щипковый захват, предплечье и кисть на столе ладонью вниз, большой палец в оппозиции, под ладонью, кинематическая цепь замкнута, щипковый захват реализуется за счет оппозиции большого пальца, супинации кисти и сгибания пальцев, для чего пациент инициирует движение сгибания пальцев, ассистент помогает завершить движение.
Далее щипцовый захват реализуют за счет оппозиции большого пальца и сгибания остальных пальцев, пациент инициирует движение сгибания пальцев, ассистент помогает завершить движение.
12. Выполняют разгибание пальцев в замкнутой кинематической цепи, рука на столе, ладонью вниз, пальцы согнуты, ассистент удерживает ЛЗС и пальцы, не участвующие в движении, пациент поочередно разгибает пальцы;
13. Далее выполняют отведение большого пальца, предплечье и кисть на столе ладонной поверхностью вниз, большой палец приведен, располагается под ладонью, пациент отводит большой палец, ассистент удерживает остальные пальцы и ЛЗС.
14. Затем выполняют приведение большого пальца, кисть на ульнарном крае, пациент приводит большой палец, ассистент возвращает его в положение отведения.
15. Далее выполняют отведение и приведение мизинца, ладонь лежит на столе, ассистент фиксирует ЛЗС, удерживает вместе три пальца пациента кроме большого и мизинца, пациент отводит и приводит мизинец.
16. Затем выполняют приведение и отведение большого пальца и мизинца, кисть на столе на ладони, ассистент фиксирует три средних пальца, пациент отводит и приводит большой палец и мизинец.
На занятии первого этапа заключительная часть упражнений включает:
17. Включение приобретенных возможностей в бытовую активность путем перекладывания из руки в руку предметов разного веса и формы, выполнение шнуровки, выкладывание мозаики.
18. Далее выполняют расслабление работавших мышц, кисть лежит на столе ладонной поверхностью, ассистент выполняет поглаживание первого межпястного промежутка сначала легкое, потом с нарастающей силой, при отсутствии спастики - пощипывание.
19. Следом пациент выполняет самомассаж, ладонь на колючем коврике, поочередное постукивание пальцами по коврику, поглаживание ладонью по коврику, постукивание ульнарным краем ладони по коврику.
При освоении упражнений первого этапа переходят ко второму этапу, включающему выполнение на занятиях упражнений в облегченных условиях: в замкнутой кинематической цепи.
На занятии второго этапа вводная часть упражнений включает повторение упражнений 1-5 занятий первого этапа вводная часть.
На занятии второго этапа основная часть упражнений включает выполнение движений в составе синергий, сначала движения в луче-локтевом суставе и ЛЗС, затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозиция большого пальца и мизинца.
20. Отведение и приведение кисти выполняют при разомкнутой кинематической цепи, опора на локоть, ЛЗС в нейтральном положении, предплечье смещается в сторону движения кисти.
21. Затем выполняют ладонное сгибание кисти, предплечье и кисть лежат ладонной поверхностью вниз, пациент прижимает ладонь к столу и удерживает положение в течение 5 с, предплечье можно приподнять, кисть с прямыми пальцами в положении тыльного сгибания удерживается ассистентом, ладонное сгибание кисти с прямыми пальцами, кинематическая цепь замкнута.
22. Затем поочередный подъем пальцев с кистью, с последующим опусканием;
далее поочередное отведение и приведение всех пальцев одновременно с небольшим сгибанием и разгибанием в пястно-фаланговых суставах, ЛЗС на валике, концевые фаланги пальцев опираются о поверхность стола, пациент поочередно отводит пальцы с легкой супинацией и возвращает на место с пронацией.
23. Затем сгибание пальцев, при этом предплечье пациента лежит на столе, кисть свисает, пальцы прямые, ассистент фиксирует область ЛЗС, кинематическая цепь разомкнута.
Далее сгибание пальцев кисти в нейтральном положении, при этом предплечье и кисть опираются о стол ульнарной поверхностью.
Далее сгибание пальцев кисти в положении супинации, кисть на столе ладонью вверх, движение выполняют активно, ассистент фиксирует запястье.
24. Затем формируют щипковый захват, предплечье и кисть на столе ладонью вниз, большой палец в оппозиции, под ладонью, кинематическая цепь замкнута, щипковый захват реализуется за счет поочередного соединения концевой фаланги большого пальца, с концевыми фалангами остальных пальцев с небольшой супинацией.
Далее щипцовый захват реализуют за счет оппозиции большого пальца и сгибания остальных пальцев, кинематическая цепь замкнута, пациент соединяет поочередно концевую фалангу большого пальца и концевые фаланги остальных пальцев с легким тыльным сгибанием кисти.
25. Следом разгибание пальцев: рука на локте, ладонью к пациенту, разгибание пальцев одновременно с разгибанием в ЛЗС и лучевом суставе (ЛС), выполняют из нейтрального положения и положения ладонного сгибания.
26. Затем выполняют отведение большого пальца, кисть на ульнарном крае, пациент отводит большой палец, ассистент фиксирует ЛЗС.
27. Далее выполняют приведение и отведение большого пальца, кисть на столе ладонью вниз, большой палец в положении отведения, ассистент фиксирует ЛЗС, удерживает вмести четыре пальца кроме большого, пациент отводит и приводит большой палец.
28. Затем выполняют отведение и приведение мизинца, ладонь лежит на столе, ассистент, удерживает вместе пальцы пациента кроме мизинца, пациент отводит и приводит мизинец.
29. Далее выполняют приведение и отведение большого пальца и мизинца, кисть на столе на ладони, пациент отводит и приводит большой палец и мизинец.
На занятиях второго этапа заключительная часть повторяют упражнения 17-19 упражнений занятий первого этапа заключительная часть.
При освоении упражнений второго этапа переходят к третьему этапу. На занятии третьего этапа вводная часть упражнений включает повторение упражнения 1-5 занятий первого этапа вводная часть.
На занятии третьего этапа основная часть упражнений включает: Выполнение пациентом движения самостоятельно в разомкнутой кинематической цепи, в конце выполняют упражнения, координирующие работу всех групп мышц верхней конечности и плечевого пояса.
30. Сначала пациент выполняет отведение и приведение кисти, предплечье опирается на локоть.
31. Затем пациент выполняет упражнения в положении предплечье и кисть ладонной поверхностью на столе: ладонное сгибание кисти: пациент прижимает ладонь к столу и удерживает положение в течение 5 с, не приподнимая предплечье.
32. Далее пациент выполняет поочередный подъем пальцев с последующим опусканием без движений кистью.
33. Следом пациент выполняет поочередное отведение и приведение всех пальцев без движений кистью.
34. Далее пациент поочередно сгибает пальцы в нейтральном положении кисти, пронации, супинации.
35. Следом идет формирование щипкового захвата: локоть опирается о стол, кисть свисает, пациент соединяет поочередно концевые фаланги большого пальца и остальных пальцев.
36. После этого пациент выполняет разгибание пальцев без движения в ЛЗС и ЛС.
37. Следом идет сгибание кисти в кулак и разгибание с преодолением небольшого сопротивления, которое оказывает ассистент.
38. Далее следует отведение большого пальца из положения: локоть опирается о стол, кисть свисает.
39. Следом - приведение большого пальца без внешней фиксации суставов кисти из этого же положения.
40. Затем пациент выполняет отведение и приведение мизинца из этого же положения: локоть опирается о стол, кисть свисает.
41. После чего выполняет приведение и отведение большого пальца и мизинца из этого же положения.
42. Удержание шаровидного захвата в положении опора на локоть, в руке мячик, пациент сгибает и разгибает руку в ЛЗС, выполняет пронацию и супинацию, удерживая мячик;
43. Удержание цилиндрического захвата из положения: предплечье опирается на валик ульнарной поверхностью, в кисти зажат цилиндр, пациент поднимает и опускает кисть, удерживая цилиндр, ассистент контролирует отсутствие тыльного и ладонного сгибания в ЛЗС.
44. Далее следуют упражнения из положения: рука вытянута вперед, в руке - мячик. Пациент выполняет пронацию и супинацию предплечья, удерживая мячик. В процессе освоения упражнения ассистент контролирует ЛС, постепенно уменьшая внешнюю поддержку.
45. Затем пациент выполняет ладонное и тыльное сгибание в ЛЗС, ассистент контролирует неподвижность в ЛС, упражнение выполняют в двух вариантах: в супинации и пронации.
46. Пациент удерживает в кисти мягкий эспандер, сгибая руку в ЛС, и сжимает эспандер, разгибая, уменьшает силу сжатия эспандера.
На занятии третьего этапа заключительная часть упражнений включает повторение упражнения 17-19 занятий первого этапа заключительная часть.
6
7
Пример 1. Пациент Г-ко Н.С., 1970 года рождения, диагноз: поздний период травматической болезни спинного мозга (травма в 2014 г.) как следствие перелома С позвонка. Синдром частичного нарушения проводимости по спинному мозгу с уровня С сегмента. Тип В ASIA, верхний вяло-спастический парапарез, нижняя спастическая параплегия.
При поступлении у пациента были активные движения в плечевом и локтевом суставах силой 2-3 балла, разгибание в лучезапястных суставах силой 4 балла. Других активных движений в суставах кисти и пальцев не было.
С пациентом занимались лечебной гимнастикой по приведенному способу. На занятии первого этапа вводная часть упражнений включала массаж, пассивные и активно-пассивные упражнения. Ассистент выполнял точечные нажатия в центры концевой, средней и основной фаланг каждого пальца в ладонно-тыльном и боковых направлениях по 3 раза, надавливал в области нижней и средней трети предплечья. Затем ассистент захватывал кисть за область тенара и гипотенара, выпрямляя пальцы пациента и удерживая их прямыми; растягивал кисть; медленно выполнял тыльное, затем - ладонное сгибание кисти пациента с прямыми пальцами, пассивное сгибание пальцев и кисти с последующим разгибанием и поочередное сгибание и разгибание каждого пальца.
На занятиях первого этапа основная часть включала активно-пассивные упражнения, на втором этапе - движения в составе синергий, на третьем этапе - изолированные движения и движения, требующие координированной работы всех групп мышц верхней конечности и плечевого пояса. Сначала выполняли движения в луче-локтевом и лучезапястном суставах, затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозицию большого пальца и мизинца. На третьем этапе основную часть завершали упражнения, требующие координированной деятельности нескольких групп мышц. По мере освоения комплекса количество повторов каждого упражнения увеличивают, начиная с 3, постепенно доводя до 8.
На занятиях первого этапа заключительная часть включала манипуляции с предметами разного веса и формы: перекладывание из руки в руку, шнуровку, выкладывание мозаики. Массаж первого межпястного промежутка, потом - пощипывание. Завершал процедуру самомассаж кисти на массажном коврике.
На занятиях первого этапа в заключительной части упражнений пациент перекладывал из руки в руку пластмассовые одноразовые стаканы, работал с крупной шнуровкой, выкладывал мозаику, сдвигая элементы по плоскости. На занятии второго этапа он перекладывал пластмассовые кубики, работал со шнуровкой среднего размера, мозаикой с объемными элементами. На занятиях третьего этапа пациент работал с рифлеными пластмассовыми шариками, шнуровкой среднего размера, мозаикой с элементами средних размеров.
На занятиях первого этапа с пациентом занимались 6 дней, на второго этапа - 8 дней, 4 дня пациент выполнял упражнения на занятиях третьего этапа.
В результате курса занятий сила активных движений в плечевом и локтевом суставах увеличилась до уверенных 3 баллов, появились активное сгибание в лучезапястных суставах, движения в суставах пальцев силой 1-2 балла. У пациента удалось сформировать плоскостной, цилиндрический, шаровой, межпальцевой захваты. Пациент освоил двуручное манипулирование крупными и средними предметами небольшого веса (пластмассовыми кубиками, одноразовыми контейнерами, стаканами).
Пример 2. С-в А.С., 1969 года рождения, диагноз: цереброваскулярная болезнь, ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне в ноябре 2017 г. Спастический правосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь III, АГ 1, риск IV.
При поступлении у пациента были активные движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах правой верхней конечности силой 2-3 балла. В суставах большого и указательного пальцев были активные движения силой 2 балла. Активных движений в суставах остальных пальцев не было. Спастический синдром ограничивал объем активных и пассивных движений. Пациент не использовал правую руку для самообслуживания.
С пациентом занимались лечебной гимнастикой по приведенному способу. Вводная часть включала массаж, пассивные и активно-пассивные упражнения. На занятии первого этапа вводная часть упражнений включала выполнение ассистентом точечных нажатий в центры концевой, средней и основной фаланг каждого пальца в ладонно-тыльном и боковых направлениях по 3 раза, надавливал в области нижней и средней трети предплечья. Затем ассистент захватывал кисть за область тенара и гипотенара, выпрямляя пальцы пациента и удерживая их прямыми; слегка растягивал кисть; выполнял тыльное, затем -ладонное сгибание кисти пациента с прямыми пальцами, пассивное сгибание пальцев и кисти с последующим разгибанием и поочередное сгибание и разгибание каждого пальца.
На занятиях первого этапа основная часть включала активно-пассивные упражнения, на втором этапе - движения в составе синергий, на третьем этапе - изолированные движения и движения, требующие координированной работы всех групп мышц верхней конечности и плечевого пояса. Сначала выполняли движения в луче-локтевом и лучезапястном суставах, затем - сгибание и разгибание в суставах пальцев, потом - оппозицию большого пальца и мизинца. На занятии третьего этапа основной части завершали упражнения, требующие координированной деятельности нескольких групп мышц. По мере освоения комплекса количество повторов каждого упражнения увеличивали, начиная с 3, постепенно доводя до 8.
На занятиях первого этапа заключительная часть упражнений включала манипуляции с предметами разного веса и формы: перекладывание из руки в руку, шнуровку, выкладывание мозаики. Массаж первого межпястного промежутка. Завершал процедуру самомассаж кисти на массажном коврике.
По мере освоения выполнения движений, размер предметов уменьшался, вес увеличивался, поверхность становилась более гладкой. Сначала использовали мячики из поролона, очень крупную шнуровку, мозаику с крупными, выпуклыми элементами. Потом переходили к рельефным пластмассовым шарикам, шнуровке среднего размера, мозаике со средним размером элементов. Заканчивали курс, используя грецкие орехи, теннисные мячика, шнуровку бытовых размеров, мелкую детскую мозаику.
Занятиями первого этапа с пациентом занимались 4 дня, занятиями второго этапа - 8 дней, 9 дней пациент выполнял упражнения третьего этапа.
В результате курса занятий пациент стал уверенно выполнять активные движения в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах силой 3 балла. Движения в суставах большого и указательного пальцев остались силой в 2 балла, появились активные движения в суставах остальных пальцев силой 1-2 балла. Удалось сформировать плоскостной, цилиндрический, шаровой, межпальцевой и щипковый захваты. Пациент освоил двуручное манипулирование средними и мелкими предметами: пластмассовыми кубиками, массажными мячиками, грецкими орехами, деталями детской пластмассовой мозаики; начал использовать правую руку для самообслуживания: удерживать в ней предметы, передавать в левую руку, придерживать ткань при застегивании пуговиц, кнопок.
Данный способ применяется в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации с 2017 г. Пролечено 16 пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, гемипарезом и 12 пациентов с травматической болезнью спинного мозга, синдромом нарушения проводимости по спинному мозгу с шейного уровня.