СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ МИОМЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTING HAEMORRHAGE DURING MYOMECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть, в частности, использовано для снижения кровопотери при выполнении миомэктомии, т.е. органосохраняющей операции по удалению миоматозных узлов с сохранением матки.
Из практики медицины известен способ снижения кровопотери, при котором проводится кратковременная (до 40 минут) эндоваскулярная окклюзия общей подвздошной артерии, что позволяет во время операции уменьшить кровоснабжение внутренних половых органов, в том числе и матки, и тем самым снизить интраоперационную кровопотерю (Опыт осуществления органосохраняющих операций / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, М.В. Лукашина, А.М. Штабницкий, А.В. Панин, Т.В. Алексеева, И.В. Платицин - Акушерство и гинекология - 2011 - №8 - С.86-90).
К недостаткам вышеописанного способа относятся: необходимость дорогостоящей аппаратуры, отдельного помещения для проведения манипуляции по катетеризации сосудов, длительное обучение персонала, проводящего внутрисосудистые манипуляции, удлинение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
Известен способ, при котором для снижения кровоснабжения матки перед выполнением операции предлагается проводить клиппирование магистральных сосудов, в частности внутренних подвздошных артерий (Способ лапароскопической миомэктомии (Патент RU №2407467, опубликовано 27.12.2010 г., класс МПК: А61В 17/42). Однако указанный способ требует высокой квалификационной подготовки операционной бригады; является технически сложной манипуляцией; занимает большой промежуток времени до основного хирургического вмешательства. Кроме того, имеется высокий риск повреждения крупных сосудов с последующим массивным кровотечением, что может привести к летальному исходу.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу изобретения является способ снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки, включающий применение за 1 час до операции матки препарата мизопростол в дозе 400 мкг (Тихомиров А.Л., «Возможности снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки», Русский медицинский журнал. Мать и Дитя. Акушерство и гинекология. №8, 08.02.2007, данные интернет: www.rmj.ru/articles_4415/htm.).
Следует отметить, что мизопростол - это препарат, который способствует самопроизвольному сокращению матки. Согласно известным данным о фармакокинетике максимальная концентрация активного метаболита мизопростола (мизопростоловой кислоты) в плазме крови достигается через 15 минут, а период полувыведения составляет 35-40 минут.
К недостатку данного способа, по сравнению с предлагаемым, относится то, что он рассчитан на снижение интраоперационной кровопотери за счет сокращения матки и сдавления находящихся в миометрии сосудов только на период проведения операции. После окончания действия препарата мышечный слой матки теряет сократительную способность и в послеоперационном периоде может наблюдаться кровотечение из не крупных по диаметру сосудов.
Важно отметить, что все перечисленные способы не воздействуют на фибринолитическое звено гемостаза на местном уровне.
Целью предлагаемого изобретения является уменьшение периоперационной кровопотери и предупреждение развития коагулопатического кровотечения при миомэктомии.
Указанный технический результат достигается в изобретении тем, что за 30-45 минут до оперативного вмешательства пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут.
Для достижения максимальной концентрации лекарственного вещества в крови на момент операции и получения выраженного гемостатического эффекта транексам вводится за 30-45 минут до операции в суммарной дозе 1,0 г. Кроме того, введение препарата до операции является удобным для медперсонала при проведении предоперационной подготовки.
Механизм действия транексама заключается в специфическом ингибировании активации и превращении профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин). Транексам угнетает фибринолитическую активность и препятствует быстрому рассасыванию тромба на поврежденном сосуде.
Использование транексама является безопасным методом ограничения периоперационной кровопотери, потому что не приводит к тромбообразованию в сосудах нижних конечностей (Svanberg L, Astedt В, Nilsson IM. Abruptio placentae - treatment with the fibrinolyticinhibitor tranexamic acid. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59:127-30).
Применение транексама способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции на матке, сокращает объем кровопотери, снижает потребность в трансфузии донорских эритроцитов, не увеличивает риск развития тромботических осложнений (Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом / А.В. Пырегов, В.А. Гурьянов, Л.В. Кречетова, Н.К. Тетруашвили // Проблемы репродукции. - 2006. - №6. - С. 108-110).
Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение транексама до хирургического вмешательства, что позволяет контролировать и предупредить уже на ранней стадии повышенную кровопотерю и коагулопатическое кровотечение, которые наблюдаются при выполнении миомэктомии.
Преимуществом указанного способа является однократное применение транексама в дозе, позволяющей оптимально нормализовать показатели системы гемостаза без повышения риска развития тромбоопасных состояний. Кроме того, при внутривенном капельном введении транексама в течение 20-30 минут не наблюдаются нежелательные эффекты на действие препарата. Дополнительным преимуществом является безопасность применения данного способа при любых операциях на матке (как акушерских, так и гинекологических).
Практическая значимость предложенного способа заключается в фармакоэкономической выгоде, которая достигается применением суммарно наименьшего количества гемостатических препаратов и достижением при этом хорошего эффекта от лечения, а также уменьшением количества дней пребывания пациентки в стационаре.
Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ в НУЗ «МСЧ» г. Астрахани за период 2009-2013 гг. В целом было обследовано 120 пациенток с миомой матки, которым проводилась современная органосохраняющая операция - лапароскопическая миомэктомия. Всем пациенткам операция проводилась одной бригадой по одинаковой хирургической методике.
Пациенткам 1-й группы за 30-45 минут до оперативного вмешательства внутривенно капельно вводили 1,0 г транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут. Препарат транексам пациенткам 2-й группы не вводился.
Объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, а также на основании изменений лабораторных показателей в динамике. Проводилось изучение показателей общего анализа крови (гемограммы) и гемостазиограммы.
Для исследования коагуляционного звена гемостаза использовали следующие методы:
- общие коагуляционные тесты, характеризующие первую фазу процесса свертывания крови - фазу образования протромбиназы: время свертывания крови по Lee-White;
- методы, характеризующие вторую фазу процесса свертывания крови - фазу образования тромбина: протромбиновый индекс (ПТИ) по A.J. Qwick (1935), отражающего активность факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X);
- методы, характеризующие третью фазу процесса свертывания крови - фазу образования фибрина и продуктов паракоагуляции (при патологическом внутрисосудистом свертывании крови);
- состояние системы фибринолиза оценивали путем изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков эуглобулиновой фракции (XIIa-зависимый фибринолиз).
Кроме того, проводилось определение содержания адгезивных белков-маркеров дисфункции эндотелия: фибронектина в плазме и фактора Виллебранда.
С целью выявления внутрисосудистого свертывания крови все пациентки были обследованы на содержание в крови компонентов антикоагулянтной противосвертывающей систем крови: Д-димера, РАР, антитромбина-III и системы протеина-С.
В таблице 1 представлены основные лабораторные показатели, которые позволяют оценивать изменения, связанные с периоперационной кровопотерей у наблюдаемых пациенток.
Следует отметить, что забор материала (кровь) для лабораторных исследований проводился до хирургического вмешательства, в конце операции, а также после окончания первых суток послеоперационного периода (через 24 часа).
Результаты наблюдения и исследования показали следующее.
Пациентки 1-й группы (получавшие транексам), в отличие от женщин 2-й группы, отмечали значительное улучшение общего состояния уже через 5-6 часов после операции. Это связано с подавляющим действием указанного препарата на образование кининов и других активных пептидов, которые воздействуют на лимбическую систему головного мозга. Кроме того, транексам обладает собственной и потенцирующей анальгетической активностью в отношении опиатов, что способствовует более быстрому восстановлению пациентки после медикаментозного наркоза. Следует отметить, что каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов на применение транексама при вышеуказанном способе мы не наблюдали.
Количество интраоперационной (прямой) кровопотери у пациенток 1-й группы составила 60% (200-230 мл) от кровопотери больных из 2-й группы (330-380 мл). Количество отделяемого по дренажам у пациенток 1-й группы в течение суток после операции уменьшилось еще более выраженно, что составило 40% (60-80 мл) количества отделяемого по дренажам у женщин 2-й группы (150-200 мл).
Таким образом, у пациенток, получавших транексам, общая периоперационная кровопотеря была на 53% меньше, чем у тех, которым данный препарат не вводился.
Изучение показателей гемограммы показало следующее (табл.2). Как видно из представленной таблицы 2, до операции концентрации эритроцитов и тромбоцитов у пациенток обеих групп были сопоставимы между собой. В конце операции и через 24 часа после нее данные показатели снизились и имели достоверные различия как внутри одной группы, так и между группами (р<0,05) (табл.2).
Как видно из таблицы 2, уровень гемоглобина изменялся соответственно показателям концентрации эритроцитов у пациенток обеих групп. При этом у пациенток 1-й группы данный показатель в конце операции и через сутки после нее оставался в диапазоне допустимых значений, и его динамика носила недостоверный характер. В то же время у пациенток 2-й группы концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина снижались в течение наблюдаемых промежутков времени, и данные изменения были статистически достоверны (р<0,05).
Гематокрит достоверно изменялся как в динамике выполнения двух последующих анализов по сравнению с исходными показателями внутри каждой группы, так и при сравнении аналогичных данных между группами.
Изучение вязкости крови (табл.2) в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях.
Таким образом, анализ изменений гемограммы свидетельствует о меньшей интраоперационной кровопотере у пациенток, которые получали препарат транексам до операции в сравнении с женщинами другой группы.
Изучение параметров гемостазиограммы позволил констатировать развитие хронической формы ДВС-синдрома у всех наблюдаемых нами женщин с миомой матки (табл.3).
При исследовании показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза (концентрации фибриногена, АПТВ, ПТИ) была выявлена следующая тенденция (табл.3). Концентрации фибриногена и АПТВ в конце операции и через сутки после нее у пациенток обеих групп находились в пределах нормальных значений. Однако изменения данных параметров в динамике, по сравнению с исходными показателями, а также при сравнении между соответствующими группами в конце операции и через 24 часа после нее, были статистически достоверны (р<0,05).
При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза (табл.3) отмечено, что показатели агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ находились ближе к нижней границе нормы. Динамика данных показателей не носила статистически достоверный характер, однако во 2-й группе через 24 часа после операции, по сравнению с исходными показателями, отмечено достоверное повышение значений, что свидетельствовало об изменениях в системе гемостаза, обусловленной стрессовой реакцией организма на оперативное вмешательство.
Как видно из таблицы 3, у всех наблюдаемых нами пациенток с миомой матки имеется значительное (в 3-4 раза) повышение содержания в крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ). После хирургического вмешательства данный показатель возрастал в группе пациенток, не получавших транексам. Это свидетельствует об активации хронического ДВС-синдрома и перехода фазы гипер- в гипокоагуляцию (во вторичный фибринолиз). Вместе с тем, при применении транексама у пациенток другой группы наблюдалась нормализация показателей РКМФ, что достоверно снижает риск образования внутрисосудистых тромбов.
При анализе показателей компонентов противосвертывающей системы крови было отмечено, что у пациенток 1-й группы значения Д-димера и РАР достоверно уменьшались после операции, по сравнению с показателями пациенток, которым транексам не вводился (р<0,05). Это свидетельствует о нормализации фибринолитического звена системы гемостаза (табл.3).
Известно, что показатели антикоагулянтной системы (антитромбина-III и протеина-С) снижаются при ДВС-синдроме. Показатели протеина-С не изменялись в динамике (р>0,05).
После хирургического вмешательства наблюдалась нормализация показателей антитромбина-III только в группе пациенток, которые получали транексам (р<0,05) (см. табл.3).
Кроме того, об активации процессов фибринолиза на фоне миомы матки свидетельствуют показатели XIIa-зависимого фибринолиза, изменения которого носят статистически достоверный характер в процессе наблюдения за пациентками 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы, где транексам не использовался (р<0,05).
Динамика показателей адгезивных белков-маркеров дисфункции эндотелия (фибронектина в плазме и фактора Виллебранда) статистически недостоверны (р>0,05) (табл.3).
Таким образом, анализируя в целом данные таблиц 2 и 3, следует, что у всех пациенток с миомой матки имелись изменения показателей гемограммы и гемостазиограммы, свидетельствующие о «готовности» организма к развитию коагулопатического кровотечения. Вместе с тем, у пациенток 1-й группы после применения транексама многие показатели системы гемостаза статистически достоверно изменялись в положительную сторону (р<0,05) и находились в интервале нормальных значений. Следовательно, применение препарата транексам, блокируя активацию и превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), предупреждает коагулопатическое кровотечение, снижает риск развития патологического кровотечения и способствует, тем самым, уменьшению общей периоперационной кровопотери. Использование транексама в дозе 1,0 г является безопасным и не приводит к тромбоопасным состояниям.
Лечение пациенток 1-й группы оказалось экономически более выгодным ввиду предупреждения интра- и послеперационных осложнений в виде кровотечения, а также сокращения дней пребывания в стационаре (3,5±0,4 и 4,8±2,2 койко-дней по группам, соответственно) (р<0,05).
Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка К., 28 лет. Из данных анамнеза известно, что 3 года назад была первая беременность, которая закончилась срочными родами. В течение 4 лет наблюдается по поводу миомы матки и невынашивания беременности. Вероятно, что два самопроизвольных выкидыша в первом триместре беременности после родов были связаны с множественными узлами миомы матки (субсерозными и субсерозно-интерстициальными).
Проведение гинекологического осмотра показало, что тело матки плотное, «бугристое», увеличено до 10-11 недель беременности, соответственно, за счет фиброматозных узлов. По данным ультразвукового исследования: матка увеличена до 11 недель беременности за счет двух субсерозных узлов, расположенных по передней стенке матки, размерами 38×40×32 мм и 37×36×41 мм соответственно, а также одного интерстициально-субсерозного узла с центрипетальным ростом, расположенного по задней стенке матки и имеющего размеры 48×45×42 мм.
Пациентке было рекомендовано выполнить органосохраняющую операцию - миомэктомию.
За 45 минут до оперативного вмешательства пациентке внутривенно капельно вводился 1,0 г транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 30 минут. Каких-либо нежелательных клинических эффектов при введении транексама не наблюдали.
Под эндотрахеальным наркозом выполнено лапароскопическое вылущивание миоматозных узлов с последующим ушиванием мышечного ложа. По окончании операции для контроля в заднее дугласовое пространство была подведена поливинилхлориновая трубка диаметром 0,5 см и выведена из брюшной полости через троакарное отверстие.
Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл. Количество сукровичного отделяемого в течение первых суток послеоперационного периода было 150 мл. Результаты лабораторного исследования (гемограммы и гемостазиограммы) представлены в таблице 4.
Как видно из представленной таблицы 4, в гемограмме имеются статистически достоверные изменения в сторону понижения всех показателей в конце операции, за исключением вязкости крови. Это свидетельствует о том, что имела место кровопотеря (как и при любом хирургическом вмешательстве). Однако через сутки данные показатели стабилизировались, за исключением гематокрита (для восстановления показателей гематокрита необходимо более длительное время). Указанная положительная тенденция объясняется применением транексама до операции, которая обладает гемостатическим и кровосберегающим действием.
Из показателей гемостазиограммы видно, что те данные, которые свидетельствовали о «готовности» организма к повышенной кровопотере, нормализовались через сутки после операции (фибриноген, РКМФ, антитромбин-III, XIIa-зависимый фибринолиз, Д-димер, РАР) и их изменения были статистически достоверны (р<0,05).
Через 5 часов после проведенного хирургического лечения пациентка была активизирована с хорошим самочувствием, что можно объяснить действием транексама на лимбическую систему.
Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки послеоперационного периода, т.е. через два дня после сложного хирургического вмешательства на органах малого таза.
Пример 2.
Пациентка И., 29 лет. Согласно данным анамнеза пациентка лечится по поводу бесплодия в течение 5 лет. Миома матки впервые обнаружена 3 года назад. В течение последнего года отмечается рост фиброматозных узлов. Беременностей не было.
Проведение гинекологического осмотра показало, что тело матки плотное, увеличено до 10 недель беременности, соответственно, за счет фиброматозных узлов.
Проведение ультразвукового исследования позволило выявить наличие двух субсерозных узлов, расположенных по передней стенке матки, размерами 32×35×30 мм и 35×40×31 мм соответственно, а также одного интерстициально-субсерозного узла, расположенного по задней стенке матки и имеющего размеры 45×42×37 мм.
Учитывая клинико-инструментальные данные, пациентке было рекомендовано выполнить лапароскопическую миомэктомию.
За 30 минут до оперативного вмешательства пациентке внутривенно капельно вводился 1,0 г транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20 минут. Побочные эффекты при применении транексама не наблюдались.
Под эндотрахеальным наркозом проводилась лапароскопическая миомэктомия. В конце операции в заднее дугласовое пространство для контроля была подведена поливинилхлориновая трубка диаметром 0,5 см и выведена из брюшной полости через троакарное отверстие.
Интраоперационная кровопотеря составила 230 мл. Количество сукровичного отделяемого в течение первых суток послеоперационного периода было 160 мл. Результаты лабораторного исследования (гемограммы и гемостазиограммы) представлены в таблице 5.
Как видно из указанной таблицы 5, показатели гемограммы имеют тенденцию к снижению в конце операции, что и следует ожидать при любых хирургических вмешательствах даже с минимальным объемом кровопотери (за исключением вязкости крови). Через 24 часа результаты исследования гемограммы уровнялись с исходными (для восстановления показателя гематокрита необходимо более длительное время, по сравнению с другими показателями).
Согласно гемостазиограмме изучаемые параметры нормализовались через сутки после операции. Их динамика также отражена в таблице 5. Данные изменения носили достоверный характер (р<0,05).
Пациентка была активирована через 6 часов после операции, выписана на 3-и сутки послеоперационного периода.
Таким образом, как видно из примеров 1 и 2, при применении предложенного способа максимально снижается кровопотеря и предупреждается коагулопатическое кровотечение при миомэктомии, быстро нормализуются показатели гемограммы и гемостазиограммы, а пациентка быстро восстанавливается после медикаментозного наркоза. Кроме того, быстрая стабилизация клинического состояния пациентки и нормализация лабораторных показателей делают допустимым раннюю выписку ее из стационара.
Пример 3.
Пациентка М., 26 лет. К врачу акушеру-гинекологу обратилась по поводу первичного бесплодия. Влагалищное исследование показало наличие увеличенной в размерах матки и наличие миоматозных узлов. По данным сонографии: размеры матки соответствуют 10 неделям беременности, за счет двух субсерозных узлов, расположенных по передней стенке матки, размерами 40×32×36 мм и 36×40×31 мм соответственно, а также одного интерстициально-субсерозного узла, расположенного по задней стенке матки (размеры узла 38×39×35 мм), деформирующего полость матки.
Учитывая вышеописанное, пациентке в качестве первого этапа лечения была рекомендована миомэктомия, которая выполнялась через лапароскопический доступ. До операции в данном клиническом случае транексам не вводился.
Интраоперационная кровопотеря составила 350 мл. Количество сукровичного отделяемого в течение первых суток, а также отделяемого по дренажной трубке из брюшной полости было около 200 мл. При исследовании лабораторных показателей выявлено следующее (см. таблицу 6).
Как видно из представленной таблицы 6, в гемограмме имеются статистически достоверные изменения в сторону понижения всех показателей в конце операции, которые сохраняются (или дальше уменьшаются) через сутки после миомэктомии (за исключением вязкости крови) по сравнению с исходными данными. Это свидетельствует о повышенном объеме кровопотери, который организм пациентки не смог быстро компенсировать в первые часы и сутки после операции.
В гемостазиограмме практически все исследуемые показатели статистически достоверно изменялись в отрицательную сторону, что доказывалось объемом кровопотери при выполнении операции.
Пациентка была активизирована через 12 часов после проведенного хирургического лечения. Выписана на 4-е сутки послеоперационного периода.
Как видно из представленного примера 3, при близких анатомических ситуациях и хирургических особенностях, общая периоперационная кровопотеря была в 2 раза выше, чем в клинических случаях, указанных в примерах 1 и 2.
Таким образом, резюмируя представленное, следует, что при использовании предлагаемого нами способа достигается:
- уменьшение периоперационной кровопотери;
- предупреждение развития коагулопатического кровотечения во время хирургического воздействия на ткани матки;
- быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;
- сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре.