СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
METHOD OF ENDOSCOPIC HEMOSTASIS OF BLEEDING FROM PYLORODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к области медицины, хирургии и касается способов эндоскопической остановки кровотечений из язв пилородуоденальной зоны при отсутствии четкой визуализации источника кровотечения.
Известны различные способы эндоскопической остановки кровотечения из язв пилородуоденальной зоны: а) диатермокоагуляция; б) лазерная коагуляция; в) аргоно-плазменная коагуляция; г) прицельное орошение гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, такими как аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон; д) инъекция сосудосуживающих растворов.[1, 2, 3, 4, 5].
Однако известные способы требуют наличия точной локализации источника кровотечения, т.е. выведения кровоточащего сосуда в позицию, при которой изливающаяся кровь не прикрывала бы кровоточащий участок. Относительно небольшие размеры луковицы ДПК, большое количество непрерывно поступающей крови, перистальтика кишки, фиксированный сгусток, полностью закрывающий источник кровотечения, затрудняют или делают невозможной точную локализацию кровоточащего участка. В данной ситуации имеется высокий риск перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.
Для проведения эндоскопической диатермокоагуляции требуется специальное оборудование: электрохирургические аппараты, зонды для термокоагуляции. При выполнении данной манипуляции необходимо также четко видеть источник кровотечения. Недостатком метода является контакт головки диатермозонда с поверхностью язвы и прилипанием его во время коагуляции, высокий риск перфорации.
При использовании лазерного излучения и аргоновой плазменной коагуляции на источник кровотечения оказывается неконтактное действие. Однако необходимо точное «прицеливание» на кровоточащий сосуд и максимальное удаление с кровоточащей поверхности изливающейся крови. Данные методики эндоскопической остановки кровотечения требуют дорогостоящего оборудования, специально оборудованного помещения и не могут быть использованы в сети медицинских учреждений.
Прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами является наиболее простым и общедоступным способом лечебного воздействия. Гемостаз с применением методики орошения источника кровотечения возможен только при небольших, капиллярных кровотечениях. При более интенсивных кровотечениях растворы препаратов быстро удаляются током крови и не успевают оказывать желаемого действия.
Целесообразность использования эндоскопии не только для диагностики месторасположения источника кровотечения, интенсивности кровопотери, но и для лечения такого серьезного осложнения язвенной болезни ДПК, как кровотечение, общепризнана и имеет высокую практическую ценность [1, 2, 4, 6].
Наиболее близким к предлагаемому является способ эндоскопической остановки кровотечения путем проведения инъекций сосудосуживающих препаратов [1, 7, 8], включающий проведение эндоскопического исследования пилородуоденальной зоны, обнаружение источника кровотечения и последующие инъекции растворов сосудосуживающих препаратов в края язвенного дефекта, при возможности в зону кровоточащего сосуда. Эффект гемостаза основан на механическом сдавлении поврежденного сосуда инфильтрационным валом.
Однако условием осуществления известного способа является точная локализация источника кровотечения, но большое количество непрерывно поступающей крови, фиксированный сгусток, полностью закрывающий источник кровотечения, перистальтика кишки часто затрудняет или делает это невыполнимым. При невозможности четко локализовать кровоточащий сосуд инъекция раствора не дает желаемого эффекта.
Новая техническая задача - повышение эффективности за счет снижения осложнений и расширение области применения способа.
Для решения поставленной задачи в способе эндоскопической остановки кровотечения из язв пилородуоденальной зоны, включающем проведение эндоскопического исследования пилородуоденальной зоны с последующим инъекционным введением раствора сосудосуживающего препарата, инъекции осуществляют непосредственно в 6 точек пилоруса, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата, при этом за 12 часов принимают точку, расположенную в центральной части верхней стенки пилоруса, и при расположении источника кровотечения на передней стенке луковицы ДПК, инъекции осуществляют в точки пилоруса, соответствующие 7, 9, 11 часам условного циферблата, при расположении на верхней стенке луковицы ДПК - в точки пилоруса, соответствующие 1 и 11 часам условного циферблата, при расположении на задней стенке луковицы ДПК - в точки, соответствующие 1, 3, 5 часам условного циферблата, и при расположении на нижней стенке луковицы ДПК - в точки, соответствующие 5 и 7 часам условного циферблата.
В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в отделении экстренной хирургии №3, отделении интенсивной терапии и реанимации Городской больницы №2 Центральной медико-санитарной части №81 города Северска. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленная применимость"
Способ осуществляют следующим образом.
Эндоскопическое исследование проводят по стандартным принципам данного метода эндоскопической диагностики (Василенко В.Х. Современные методы исследований в гастроэнтерологии. - М.: Медицина, 1979).
Исследование выполняют при поступлении пациента в стационар по «экстренной помощи» с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения в положении пациента "лежа на левом боку" на универсальном хирургическом столе с приподнятым головным концом стола. Местную анестезию глоточного кольца выполняют непосредственно перед фиброгастроскопией орошением 10% раствором лидокаина объемом 2 мл. Эндоскопическое исследование проводят фиброгастроскопами фирмы "Olympus" GiF Q - 10, GIF Q - 20, с торцевым расположением оптики. Введение фиброгастроскопа производят под контролем зрения. Аппарат продвигают до уровня луковицы двенадцатиперстной кишки. За одну процедуру тщательно осматривают пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Визуально оценивают состояние слизистых оболочек, наличие эрозивных и язвенных дефектов. По месторасположению и наибольшему скоплению крови определяют отдел с возможным источником кровотечения и при возможности детально исследуют с целью обнаружения кровоточащего участка. До 60% случаев причиной желудочно-кишечного кровотечения являются язвенные дефекты пилородуоденальной зоны.
Эндоскопическую остановку кровотечения пилородуоденальной зоны осуществляют инъекцией 5-10 мл раствора сосудосуживающего препарата, например раствора адреналина, непосредственно в пилорус из 6 точек, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата, схема расположения которых приведена на фиг 1, 2, где за точку отсчета 12 часов принимают точку, расположенную в центральной части верхней стенки пилоруса (сектор 1). 3адняя стенка пилоруса обозначена как сектор II, нижняя стенка пилоруса - сектор III, передняя стенка пилоруса сектор IV. Таким образом, точка 1 расположена на границе верхней и задней стенок пилоруса, что соответствует 1 часу условного циферблата, точка 2 расположена в центральной части задней стенки пилоруса, что соответствует 3 часам условного циферблата, точка 3 расположена на границе задней и нижней стенок пилоруса, что соответствует 5 часам условного циферблата, точка 4 расположена на границе нижней и передней стенок пилоруса, что соответствует 7 часам условного циферблата, точка 5 расположена в центральной части передней стенки пилоруса, что соответствует 9 часам условного циферблата, точка 6 расположена на границе передней и верхней стенок пилоруса, что соответствует 11 часам условного циферблата.
При расположении источника кровотечения на передней стенке луковицы ДПК, инъекции осуществляют в точки пилоруса, соответствующие 7, 9, 11 часам условного циферблата, при расположении на верхней стенке луковицы ДПК - в точки пилоруса, соответствующие 1 и 11 часам условного циферблата, при расположении на задней стенке луковицы ДПК - в точки, соответствующие 1,3,5 часам условного циферблата и при расположении на нижней стенке луковицы ДПК - в точки, соответствующие 5 и 7 часам условного циферблата.
Раствор готовят непосредственно перед применением, из расчета 1 мл 0,01% адреналина на 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида, и вводят через эндоскопический инъектор, проведенный под контролем зрения через биопсийный канал фиброгастроскопа, в одну точку вводится 3 мл раствора, глубина введения иглы инъектора 0,5 см.
Абсолютным противопоказанием для выполнения исследования является крайне тяжелое состояние пациента. Относительные противопоказания к эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода. При необходимости исследование может быть выполнено под наркозом.
Конкретные примеры выполнения способа.
Пример 1. Больной И., 57 лет. История болезни №1159, поступил 16.07.2006 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При первичном эндоскопическом исследовании выявлен сгусток крови вишневого цвета размером 2,5 см, который занимает большую часть луковицы двенадцатиперстной кишки, фиксирован к передней стенке, при осмотре следов свежей крови не выявлено. Источник кровотечения осмотреть не удалось. Заключение: состоявшееся кровотечение, форест 2 А. Признаков продолжающегося кровотечения на момент осмотра не выявлено. Вероятная причина кровотечения - язва луковицы ДПК.
Пациенту через 3 часа от поступления на фоне проводимой инфузионной терапии была выполнена контрольная фиброгастроскопия. При исследовании отмечено, что сгусток крови вишневого цвета по-прежнему фиксирован к передней стенке луковицы ДПК, и определено необильное выделение алой крови в просвет антрального отдела желудка. Проведена эндоскопическая остановка кровотечения согласно предлагаемому способу: выполнены инъекции раствора адреналина в точки пилоруса, соответствующие 7, 9, 11 часам условного циферблата.
Получен хороший результат: выделение свежей крови прекратилось, сгусток крови при последней инъекции «отвалился». Стал доступен осмотру источник кровотечения - язва луковицы ДПК, расположенная на передней стенке, размером 0,5 см с тромбированным сосудом в центре (фиг.3). Дополнительно была выполнена диатермокоагуляция сосуда. На следующие сутки при эзофагогастроскопии установлено, что язва покрыта фибрином, угрозы кровотечения нет. Пациент из отделения реанимации переведен в отделение хирургии для дальнейшего лечения. Осложнений не отмечено.
Пример 2. Больной И., 19 лет, история болезни 2311, доставлен бригадой «скорой помощи», язвенного анамнеза нет, со слов пациента отмечалось обморочное состояние с потерей сознания, рвоты, черного стула не отмечает. Клинические признаки: в сознании, кожные покровы бледные, влажные, пульс до 120 ударов в минуту. При ректальном исследовании мелены не выявлено. В приемном покое была выполнена фиброгастроскопия. При исследовании отмечается обильное выделение алой крови в просвет луковицы ДПК. Источник кровотечения осмотру не доступен. Предположительно источник расположен по нижней (медиальной) стенке луковицы ДПК. Пациент госпитализирован в отделение реанимации. При повторном эндоскопическом исследовании - признаки продолжающегося кровотечения. Проведена эндоскопическая остановка кровотечения, согласно предлагаемому способу: выполнены инъекции раствора адреналина в пилорус в точки, соответствующие 5 и 7 часам условного циферблата.
Выделение крови прекратилось. На медиальной стенке определен язвенный дефект размером 0,7 см с тромбированным сосудом диаметром 0,1 см. На фоне проводимой инфузионной и противоязвенной терапии рецидива кровотечения не отмечено. Пациент на 3 сутки был переведен для лечения в хирургическое отделение.
Пример 3. Больной С., 68 лет, история болезни 635, 06.02.2007 года был переведен из отделения кардиологии, где он находился на лечении в течение 5 дней по поводу нестабильной стенокардии. 06.02.2007 года пациент стал жаловаться на нарастающую слабость, усиление отдышки, головокружение. Больной осмотрен хирургом, было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. При проведении эндоскопического исследования отмечается обильное выделение алой крови из луковицы ДПК через пилорус в просвет антрального отдела желудка, по задней стенке луковицы ДПК фиксирован сгусток вишневого цвета размером 0,7 см. Сам источник кровотечения осмотреть не удалось. Учитывая сопутствующую патологию и продолжающееся кровотечение, выполнена эндоскопическая остановка кровотечения согласно предлагаемому способу: выполнены инъекции раствора адреналина в пилорус в точки, соответствующие 1,3 и 5 часам условного циферблата. Выделение крови значительно уменьшилось, что позволило удалить сгусток крови, визуализировать язвенный дефект и добиться окончательной остановки кровотечения аргоновой плазменной коагуляцией кровоточащего участка. При контрольном эндоскопическом исследовании рецидива кровотечения не выявлено. Пациент получал противоязвенную и заместительную терапию. На 5 сутки был переведен на лечение в хирургическое отделение.
Пример 4. Больной И., 77 лет, история болезни 1842, поступил 17.07.2007 года с клиникой тяжелого желудочно-кишечного кровотечения. Язвенный анамнез более 30 лет, периодически проводились курсы противоязвенной терапии, последний раз 4 года назад. Больной систематически алкоголизируется, живет один. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, тахикардия 127 ударов в минуту, многократно рвота, лицо и одежда испачканы содержимым цвета «кофейной гущи». Пациент госпитализирован в отделение реанимации. При первичном эндоскопическом исследовании отмечается массивное кровотечение. Кровь алого цвета в просвете антрального отдела желудка и в луковице ДПК. Проведена попытка удалить часть крови отсосом через биопсийный канал фиброгастроскопа. Однако отмечалось обильное подтекание крови. Определить локализацию источника кровотечения было невозможно. Выполнена эндоскопическая остановка кровотечения согласно предлагаемому способу: выполнены инъекции раствора адреналина в пилорус в точки, соответствующие 1 и 11 часам условного циферблата. Подтекание крови прекратилось. Удалось осмотреть язвенный дефект луковицы ДПК, который имел размеры до 2,5 см и занимал верхнюю стенку с переходом на заднюю стенку. На верхней стенке в дне язвенного дефекта стал доступен осмотру достаточно крупный сосуд вишневого цвета диаметром 2 мм. Стенка луковицы ДПК с грубой рубцовой деформацией. Несмотря на успешную остановку кровотечения, риск повторного кровотечения оставался высоким. Пациенту выполнена катетеризация центральной вены, в течение 2 часов проводилась инфузионная терапия. При контрольном эндоскопическом осмотре отмечается рецидив кровотечения. Больной был оперирован, выполнена резекция желудка. В данном случае эндоскопическая остановка кровотечения позволила провести подготовку пациента к операции, выполнить необходимые лечебные мероприятия, стабилизировать состояние больного.
Локализация места введения и количество точек, в которые необходимо ввести сосудосуживающий препарат, определяется строением области прохождения сосудисто-нервных пучков, выбраны на основании клинических наблюдений за пациентами на основании клинических исследований и динамического эндоскопического наблюдения за 14 пациентами, поступившими в реанимационное отделение Городской больницы №2 города Северска, с признаками продолжающегося кровотечения или рецидивом кровотечения на фоне проводимого лечения
В результате применения нового способа эндоскопической остановки кровотечения из язв пилородуоденальной зоны, получены хорошие результаты: у 11 (78,6%) пациентов удалось добиться стойкого гемостаза, у 2 (14,3%) пациентов на вторые сутки после эндоскопической остановки кровотечения развился рецидив кровотечения, были оперированы, у 1 (7,1%) больного эндоскопическая остановка кровотечения не имела успеха, был оперирован.
Таким образом, применение данного способа в клинической практике позволяет успешно выполнять эндоскопическую остановку кровотечения, как окончательный метод лечения, или улучшить качество визуальной картины при комбинированном эндоскопическом лечении.
Источники информации
1. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия. - 2006. - №5. - С.33-38.
2. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2002. - №1. - С.9-18.
3. Сравнительная оценка физических методов гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. / В.П.Харченко [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №4. - С.32-35.
4. Гастродуоденоскопия в диагностике и лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. / Н.В.Лебедев [и др.] // Хирургия. - 2007. - №3. - С.17-21.
5. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Михалев А.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях. // Клиническая эндоскопия. - 2003. - №1. - С.10-25.
6. Черневская Н.Е. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. // Мед. помощь. - 2006. - №4. - С.13-16.
7. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. / А.Е.Климов [и др.] // Рос. мед. журнал. - 2007. - №2. - С.16-18.
8. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 2001. - №2. - С.76-87.