СПОСОБ ЩАДЯЩЕЙ УРАНОСТАФИЛОПЛАСТИКИ
METHOD OF SPARING URANOSTAPHYLOPLASTY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.
Известен способ пластики врожденной расщелины неба - радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу, позволяющий устранить расщелину неба, удлинить мягкое небо, сузить средний отдел глоточного кольца. Способ основан на следующих этапах: освежении краев расщелины путем проведения разрезов по краю расщелины; выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов на фрагментах расщелины; мобилизации сосудисто-нервных пучков путем резекции задневнутреннего сегмента большого небного отверстия; интерламинарной остеотомии - надламывания и смещения к средней линии внутренней пластинки крыловидного отростка с целью сужения среднего отдела глоточного кольца; послойного ушивания, тампонирования йодоформной турундой, и закрытия раны защитной пластинкой [Лимберг А.А., Львов П.П. Учебник хирургической стоматологии. М., 1938. - 505 с.].
Известен способ ураностафилопластики, заключающийся в том, что после проведения освежения краев раны, выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов, мобилизации сосудисто-нервных пучков, препарирования мышц мягкого неба выкраивают встречные треугольные лоскуты в средней части ротовой слизистой мягкого неба и ниже средней части в области носовой слизистой, при этом треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой, рану ушивают послойно с перемещением встречных треугольных лоскутов, выполняют статическое подвешивание мягкого неба аллосухожильной нитью на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости [Давлетшин Н.А., Герасимова Л.П., патент РФ №2226990 от 20.04.04 г.].
Однако данный способ, взятый за прототип, имеет ряд недостатков: в ряде случаев в послеоперационном периоде происходит прорезывание аллосухожильной нити, за счет этого статическое подвешивание становится неэффективным, и мышцы мягкого неба повторно присоединяются рубцом к задним краям небных пластинок, что приводит к заметному укорочению мягкого неба. Данное осложнение не позволяют мягкому небу нормально функционировать. Возникает небно-глоточная недостаточность - прорыв воздушной струи во время фонации в полость носа, и заброс жидкой пищи из ротоглотки в нос. Наличие нарушения функции речи и питания не дает возможности полностью социально адаптировать больного, что требует повторного оперативного лечения и длительной реабилитации.
Технический результат - предотвращение в послеоперационном периоде укорочения мягкого неба, образования грубых сквозных рубцов в области мягкого неба, улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребенка.
На фиг. 1 изображена схема этапа планирования операции; фиг. 2 - схема этапа препарирования фрагментов расщелины твердого и мягкого неба; на фиг. 3 - схема этапа препарирования фрагментов расщелины и треугольных лоскутов слизистой твердого и мягкого неба; на фиг. 4 - этап фиксации мягкого неба установленной биодеградируемой мембраной; на фиг. 5 - фотография костей твердого неба в норме; на фиг. 6 - схема конечного этапа операции с полностью ушитой раной; на фиг. 7 - фиксация викрилом слизисто-надкостничных лоскутов к ушитой носовой слизистой; на фиг. 8 - уровень расположения задней носовой ости в норме (на уровне крючков крыловидных отростков).
1
2
1
3
4
1
3
5
5
4
6
2
Предлагаемый способ щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и фиксации мягкого неба на биодеградируемой мембране с биокомпозиционным материалом выполняется следующим образом. Скальпелем освежают края расщелины путем проведения линейного разреза по краю расщелины. При этом ткани мягкого неба натягивают пинцетом за язычок, для того чтобы разрез был ровным и прямым. На малом и большом фрагменте края освежают от язычка до резцов. В области твердого неба разрез производят до кости, отступя от края 3-4 мм. Затем выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты , выполняя разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента, до уровня 5.4 и 6.4 зубов (фиг. 1). Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок  крыловидного отростка (hamulus pterygoideus) и смещают к средней линии вместе с прикрепленными к ней мышцами (фиг. 2). Затем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты  до большого небного отверстия (фиг. 2). Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки (сосудистые ножки) , путем вытягивания из небных отверстий (фиг. 2). Затем производят отслойку слизистой оболочки  носа от заднего края твердого неба и носовой поверхности небных отростков верхней челюсти (фиг. 2). После этого небные слизисто-надкостничные лоскуты  на сосудистых ножках  свободно смещают кзади и к средней линии (фиг. 2). Производят препарирование мышц  мягкого неба: небная часть небно-глоточной (m. palatopharyngeus), небно-язычной мышц (m. palatoglossus) и передние пучки мышцы поднимающей небную занавеску (m. levator veli palatini) отделяют от заднего края плоскости неба, от костной перегородки носа и от края расщелины твердого неба (фиг. 2). Мышцы  отслаивают от прилежащих носовой  и ротовой  слизистых по краю раны на протяжении от крючка  крыловидного отростка клиновидной кости до язычка мягкого неба (фиг. 3). В результате этого освобожденные передние концы мышц легко поворачивают в сторону средней линии, что создает  более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец». Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты 7 (Z - пластика) в средней части ротовой слизистой мягкого неба, и треугольники 8 несколько ниже средней части в области носовой слизистой (фиг. 4). При этом треугольники 7 на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам 8 на носовой слизистой. Длина сторон треугольников от 1,0 до 1,5 см в зависимости от возраста пациента. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60°. Гемостаз производят по ходу операции.
Следующий этап начинают с ушивания викрилом носовой слизистой 4 в области твердого неба. На всем протяжении твердого неба, начиная с переднего отдела, носовую слизистую 4 подшивают к противоположной носовой слизистой 4. Далее викрилом ушивают носовую слизистую мягкого неба с перестановкой встречных треугольных лоскутов 8. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повернутые в поперечном направлении концы мышц 5 (фиг. 5). Затем устанавливают биодеградируемую мембрану 9 длиной соответствующей расстоянию между крючками 2 крыловидных отростков клиновидной кости, и шириной 1,0 см, перед мышечным блоком 5 мягкого неба на уровне, соответствующем физиологическому (на уровне крючков мягкого неба). После этого производят фиксацию биодеградируемыми пинами 10 биодеградируемой мембраны 9 к краям крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон симметрично (фиг. 5). При этом пины вводят в предварительно выполненные сверлом соответствующего диаметра отверстия в кости. После этого фиксируют викриловыми швами к биодеградируемой мембране биокомпозиционный материал 11 на основе синтетического гидроксиапатита (например, «Коллапан») с целью образования в последующем замещающего костного матрикса (фиг. 6). Затем производят перестановку встречных треугольных лоскутов ротовой слизистой 7, и ушивают викрилом ротовую слизистую мягкого неба и слизисто-надкостничные лоскуты 1 (фиг. 7). Слизисто-надкостничные лоскуты 1 укладывают на оголенные части фрагментов твердого неба и фиксируют викрилом в переднем отделе к ушитой носовой слизистой 4 (фиг. 7). Окологлоточные ниши и открытые раны в области твердого неба тампонируют гемостатическим материалом фибрилляр.
При данном способе щадящей ураностафилопластики, в отличие от прототипа, за счет фиксации мягкого неба биодеградируемой мембраной передняя часть и мышечный блок мягкого неба жестко фиксируется на уровне соответствующем нормальному прикреплению мышц.
В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior) - место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m. uvulae), находится на уровне крючков крыловидного отростка клиновидной кости (фиг. 8). При расщелине костные фрагменты твердого неба значительно укорочены, средняя же часть (spina nasalis posterior) - отсутствует. Фиксация мягкого неба биодеградируемой мембраной с биокомпозиционным материалом выполняет в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса.
Применение известного способа пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) в данном случае позволяет удлинить поверхностные ткани ротовой и носовой слизистой мягкого неба в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60°. При этом направление треугольных лоскутов 7 на ротовой слизистой противоположно треугольным лоскутам 8 на носовой слизистой каждого фрагмента (фиг. 4). Вследствие этого, при взаимном перемещении треугольных лоскутов и ушивании раны в трех различных плоскостях, происходит не только удлинение поверхностных тканей, но и их перераспределение и рассредоточение. Это устраняет совпадение на одном уровне трех рядов швов, что предотвращает образование сквозного деформирующего рубца, способного создать сопротивление нормальной функции мягкого неба. Этапы выкраивания, перестановки и ушивания треугольных лоскутов и фиксации мягкого неба биодеградируемой мембраной с биодеградируемыми пинами технически не сложны и увеличивают продолжительность операции не более чем на 15 минут.
Пример 1. Больной М.С., 2 лет 6 мес., диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа слева.
Операция хейлоринопластика выполнена в возрасте 3 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи.
Объективно: В данное время ребенок соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка 1-2 мм, середины твердого неба - 9-11 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 10-12 мм, на уровне язычка - 14-16 мм. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с небным отростком верхней челюсти.
После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена щадящая ураностафилопластика с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и фиксации мягкого неба с помощью биодеградируемой мембраны с биодеградируемыми пинами с биокомпозиционным материалом. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.
Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного.
Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба - нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.
Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «и» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.
Пример 2. Больная Р.И., 2 лет 4 мес, диагноз: Врожденная полная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. Вторичная деформация верхней губы и носа.
Операция хейлоринопластика выполнена в возрасте 4,5 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи.
Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.
Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Имеется незначительная протрузия межчелюстной кости - смещение вперед на 4-6 мм. Расстояние между фрагментами и межчелюстной костью не превышает 2-3 мм с каждой стороны. Сошник располагается в центре расщелины. Ширина дефекта в области середины твердого неба - 11-13 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 13-15 мм, на уровне язычка - 15-17 мм.
После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больная прооперирована. Выполнена операция щадящая ураностафилопластика с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и фиксации мягкого неба биодеградируемой мембраной с биодеградируемыми пинами с биокомпозиционным материалом. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.
Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больной.
Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба и мягкого неба - нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.
Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «и» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.
Данный способ ураностафилопластики мы применили у 15 больных в возрасте от 2,5 до 3,5 лет с врожденной расщелиной неба.