Сердечно-легочная реанимация: что нового в новых международных рекомендациях?

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ: ЧТО НОВОГО В НОВЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ?

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION: WHAT'S NEW IN THE NEW INTERNATIONAL RECOMMENDATIONS?

Сумин А.Н.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, Кемеровский кардиологический диспансер, г. Кемерово

Настоящий обзор посвящен новым международным рекомендациям по сердечно-легочной реанимации, которые подробно обсуждались на 26-м Международном симпозиуме по интенсивной помощи и неотложной медицине в апреле 2006 года в Брюсселе. Причина выхода новой редакции рекомендаций - крайне низкое число выживающих при внегоспитальной остановке сердца. Подробно рассмотрены новые патофизиологические концепции состояния организма после остановки сердца, предложенная новая методика реанимационных мероприятий - «кардиоцеребральная реанимация», а также недостатки принятых в настоящее время рекомендаций. Особенное внимание в обзоре уделено проведению и организации сердечно-легочной реанимации при травматических повреждениях. Ключевые слова: сердечно-легочная реанимация, политравма.

Sumin A.N.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia, Kemerovo cardiologic dispensary, Kemerovo

This review is dedicated to the new international recommendations for cardiopulmonary resuscitation which were closely discussed at the 26th International symposium on intensive aid and emergency medicine in Brussels in April, 2006. The reason of publishing of the new recommendation edition is the very low amount of survivors in out-hospital cardiac arrest. The new pathophysiological conceptions regarded to body state after cardiac arrest, the new offered technology of the resuscitation procedures - «cardiocerebral resuscitation» and also the disadvantages of the present recommendations were carefully reviewed. The special attention was given to the carrying out and the organization of cardiopulmonary resuscitation in traumatic injuries. Key words: cardiopulmonary resuscitation, polytrauma.

Необходимость в выработке новых рекомендаций по сердечно-легочной реанимации назрела давно, поскольку существующие рекомендации оказались недостаточно эффективными. Почему? Так, только в США внегоспиталь-ная остановка сердца находится на втором месте среди причин смерти, уступая только смертности от всех онкологических заболеваний, и составляет примерно 490000 смертей в год [20].

При отсутствии ранней дефибрилляции частота успешных внегоспи-тальных кардиопульмональных реанимаций крайне низкая, составляет в большинстве приведенных данных 1-2 %, лишь в некоторых достигая 3,5-4,6 %, и остается неизменной в течение 4-х десятилетий, несмотря на периодические обновления стандартных рекомендаций [3].

В последние годы стали накапливаться данные о недостаточной эффективности существующей доселе схемы сердечно-легочной реанимации (СЛР) по Сафару, в частности, последовательности действий «АВС», которая начиналась с восстановления проходимости

дыхательных путей и подразумевала обязательную искусственную вентиляцию легких. Такая схема оказалась эффективной только при возникновении обструкции дыхательных путей, в то же время, подавляющее большинство причин внегоспитальных реанимаций возникают вследствие развития фибрилляции желудочков [19].

Недавно разработанная патофизиологическая модель остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков [19] привела к появлению новых методик сердечно-легочной реанимации, настолько существенно отличающихся от предыдущих способов, что одним из ее авторов предложено название «сердечно-церебральная реанимация» [16]. Накопившиеся первые данные о новых методиках СЛР внушают оптимизм, однако новые международные рекомендации оказались половинчатыми в силу соблюдения политкорректности. Так, на секционном заседании прошедшего в марте 2006 г. в Брюсселе конгресса по интенсивной помощи и неотложной медицине, обсуждались вопросы СЛР.

Выступление профессора G.A. Ewy из США, одного из разработчиков новой концепции СЛР, было эмоциональным и убедительным. Он подчеркнул в своем выступлении, что внезапный неожиданный коллапс у взрослых почти всегда возникает вследствие остановки сердца (т.е., фибрилляции желудочков). Проблема в том, что с момента синусового ритма до асистолии проходит менее 9 минут (по данным холтеровского монитори-рования). В настоящее время предложена трехфазная временная модель остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков [19]. В зависимости от времени, прошедшего с момента остановки сердца, выделяют электрическую фазу (0-4 минуты), циркуляторную фазу (4-10 минут) и метаболическую фазу (свыше 10 минут после остановки сердца). В первую фазу необходима немедленная дефибрилляция, этого достаточно для восстановления сердечной деятельности. Во вторую фазу перед дефибрилляцией необходим непрямой массаж сердца, который нецелесообразно прерывать для проведения искусственной вентиляции легких, в тре-

тью же фазу необходим весь арсенал СЛР, с использованием интубации трахеи, ИВЛ, дефибрилляции, медикаментозных воздействий, что может обеспечить только специализированная помощь.

Что мы имеем в 1-ю фазу? Для проведения немедленной дефибрилляции в электрическую фазу предложено использовать автоматические дефибрилляторы, которые могут использовать окружающие при развитии внезапной остановки сердца. В чем проблема? Окружающие их не используют! Так, из 2500 автоматических дефибрилляторов, зарегистрированных в штате Аризона на январь 2006 года, только 10 были использованы в публичных местах окружающими. В то же время, неотложные медицинские службы почти никогда не прибывают на место в «электрическую фазу» фибрилляции желудочков. Это характерно и для малых городов, таких как Туксон в Аризоне [21].

Поскольку «электрическая фаза» фибрилляции желудочков может быть пролонгирована перфузией фибриллирующего сердца компрессией грудной клетки, главной проблемой становится отсутствие начатой окружающими сердечно-легочной реанимации при остановке сердца при свидетелях. Давно известно, что такие реанимационные мероприятия в течение первых 4-х минут после остановки сердца повышают выживаемость (по данным мета-анализа 17 исследований — в 4,5 раза). К несчастью, количество проводимых окружающими реанимационных мероприятий мало и имеет тенденцию к дальнейшему снижению, в настоящее время составляет менее 20 %. Это происходит из-за отвращения к необходимости контакта рот-в-рот. Это подтвердили и проведенные исследования. Так, определенно готовы были оказывать сердечно-легочную реанимацию незнакомцу в объеме «компрессия грудной клетки + дыхание рот в рот» только 15 % опрошенных, а в объеме «компрессия грудной клетки» — уже 68 % [10]. Готовность выполнения дыхания рот в рот незнакомцу различается также в зависимости от культуры. В Японии такую помощь были готовы оказывать 2 % студентов выс-

шей школы, 3 % учителей, 3 % медицинских сестер, 16 % студентов медицинских вузов, 26 % параме-диков [12].

Годы исследований выявили главную детерминанту выживания при СЛР вследствие пролонгированной фибрилляции желудочков либо остановки сердца — это оказались не содержание кислорода, не рН, не рС02, а коронарное перфузион-ное давление. Именно адекватное коронарное перфузионное давление позволяет поддерживать фибрилляцию желудочков, не давая последней переходить в асистолию. Об этом свидетельствуют и клинические данные, к примеру, когда пациенту с отторжением трансплантанта после пересадки сердца проводили бивентрикулярное вспомогательное кровообращение, то постоянная фибрилляция желудочков продолжалось в течение 10 дней. Из этого можно заключить, что поддержание постоянного коронарного перфузионного давления во время СЛР (путем компрессии грудной клетки) является необходимым. Точно так же компрессия грудной клетки необходима и для поддержания церебрального кровотока. К примеру, при проведении СЛР с инструкциями по телефону, женщина возвращается к телефону и спрашивает: «Почему каждый раз, когда я нажимаю на грудную клетку, он открывает глаза, и каждый раз, когда прерываю массаж для дыхания, он снова засыпает?».

При сравнении влияния на 24-часовое выживание без неврологических дефектов оптимальной стандартной СЛР (15 компрессий грудной клетки с 4-х секундным прерыванием для двух вдохов рот в рот) и постоянной компрессии грудной клетки (без прерывания на искусственную вентиляцию легких) в эксперименте оно оказалось одинаково высоким, и существенно выше, чем в случаях без оказания СЛР [5]. В 90-х годах была показана одинаковая эффективность двух методик СЛР и в клинической практике [4]. Но уже к началу 21 века стали появляться данные о более эффективной СЛР, состоящей только в компрессии грудной клетки. Так, при СЛР под руководством телефонного диспетчера [1]

при «кардиоцеребральной» СЛР отмечено снижение продолжительности инструктажа до 1 минуты (при стандартной СЛР — 2,4 минуты) и повышение выживания до 14,6 % (с 10,4 %), однако это различие было статистически незначимым (р = 0,18). Кроме того, оптимальную СЛР (с паузой в 4 секунды на 2 вдоха) в реальной жизни выполнять не удается. При видеозаписи реальных реанимационных мероприятий, проводимых недавно обученным персоналом, для двух выдохов требовалось 16 секунд (а не 4, как в оптимальном случае). То есть, непрямой массаж сердца занимал только 42 % времени реанимационных мероприятий, а дыхание рот в рот — 58 % (в идеальном случае СЛР это соотношение составляет 71 % и 19 %). При воспроизведении в эксперименте условий реальной стандартной СЛР, различие с СЛР в виде компрессий грудной клетки стали очень заметными — суточное выживание без неврологического дефицита составило 13 % и 80 %, соответственно (р < 0,003) [26].

Как этот факт учтен в новых рекомендациях? К сожалению, принято половинчатое решение — вместо рекомендации 2 : 15 (то есть, 2 выдоха на 15 компрессий грудной клетки) принята рекомендация 30 : 2 (то есть, 2 выдоха на 30 компрессий грудной клетки), но сохраняется-таки рекомендация дышать рот в рот, что для многих просто неприемлемо. Именно поэтому окружающие не начинают проводить СЛР вообще! Тем более, в исследовании SOS-KANTO, результаты которого доложены на симпозиуме в Далласе в ноябре 2005 г., убедительно уже была показана большая эффективность изолированной компрессии грудной клетки по сравнению со стандартной СЛР [17]. При анализе 9592 случаев внегоспитальной остановки сердца, в 4241 случае она происходила при свидетелях, реанимационные мероприятия проводились присутствующими в 1324 случаях (28,3 % от всех случаев остановки сердца со свидетелями). При этом стандартная СЛР (с дыханием рот в рот) проведена в 712 случаях (17,5 %), а только компрессия грудной клет-

ки - в 439 случаев (10,8 %). Через 30 дней выживание без неврологического дефицита составило 6,2 % в группе с изолированной компрессией грудной клетки, 4,2 %

- в группе со стандартной СЛР и 2,2 % — среди лиц, которым СЛР вообще не проводилась. Если же исходный ритм был фибрилляция желудочков (или желудочковая тахикардия), то число выживших через 30 дней составило 22 % и 10,2 %, соответственно. К сожалению, эти данные не были учтены в рекомендациях, поскольку были представлены только в виде тезисов в сборнике трудов симпозиума.

Согласуются с вышеприведенным мнением и опубликованные недавно сведения о более частом развитии регургитации во время классической СЛР с использованием дыхания рот-в-рот (39 %), по сравнению с изолированной компрессией грудной клетки (21 %; р < 0,01) [22].

Основные принципы европейских рекомендаций 2005 года [9] представил в своем докладе профессор Bottigeг В. (Гейдельберг, Германия). Главный упор в них делается на компрессию грудной клетки, ее следует начинать как можно раньше, любое ее прерывание ухудшает прогноз, качество компрессии является ключевым фактором. В реальности же менее 50 % времени реанимационных мероприятий составляет компрессия грудной клетки. Необходимость вентиляции легких остается под вопросом. Также имеется еще ряд спорных вопросов:

- нужна ли предварительная компрессия грудной клетки перед дефибрилляцией при фибрилляции желудочков?

- соотношение компрессий грудной клетки и вдохов?

- однократный или трехкратный разряд при фибрилляции желудочков?

- энергия разряда дефибрилляции?

- вазопрессоры при СЛР?

- постреанимационная помощь? Стандартной рекомендацией является проведение немедленной дефибрилляции, при ее неэффективности — 1 минута СЛР перед последующей дефибрилляцией при ФЖ

или 3 минуты СЛР при асистолии или электромеханической диссоциации. Новым подходом является проведение предварительной СЛР в течение 3-х минут до первой попытки СЛР. При сравнении с обычным походом отмечено повышение выживания пациентов при начале реанимационных мероприятий позже 5 минут с момента остановки сердечной деятельности — предварительная СЛР перед дефибрилляцией принесла успех в 22 % случаев, а немедленная дефибрилляция — только в 4 % случаев (р = 0,006). При раннем начале реанимационных мероприятий эффективность немедленной дефибрилляции была несколько выше — выживаемость составила 29 % и 23 %, соответственно (р = 0,61) [25]. Поэтому в рекомендациях предлагается, при СЛР «профессиональной командой» на догоспитальном этапе, — в случае остановки сердца без свидетелей до первой дефибрилляции проводить 2 минуты СЛР, а если остановка сердца возникла в присутствии бригады — немедленная дефибрилляция. При остановке сердца в стационаре (вследствие фибрилляции желудочков) — немедленная дефибрилляция.

По второму вопросу докладчиком отмечено неблагоприятное влияние прерывания компрессий грудной клети при СЛР на уровень давления в крупных артериях [14]. Поэтому во всех случаях, кроме асфиксии, рекомендуется проведение СЛР в пропорции компрессии: вентиляции = 30 : 2, причем необходимо начинать с 30 компрессий грудной клетки.

По третьему вопросу (о числе разрядов электрического тока) рекомендована такая схема — при фибрилляции желудочков проведение 1 попытки дефибрилляции, немедленно после этого — СЛР в соотношении 30 : 2, после 2-х минут СЛР — контроль ритма.

Какова должна быть энергия дефибрилляции? При двухфазной дефибрилляции — начальный разряд должен быть в пределах 150200 Дж, последующие — на уровне 150-360 Дж. При монофазной дефибрилляции и начальный, и последующие разряды должны быть с энергией 360 Дж.

Влияет ли применение вазопрес-соров при СЛР на выживание, остается неизвестным [6]. Тем не менее, сейчас предлагается следующая схема их применения: при фибрилляции желудочков адреналин 1 мг внутривенно, если ритм сохраняется после 2-х дефибрилля-ций, и повторять каждые 3-5 минут до восстановления спонтанной циркуляции. При электромеханической диссоциации или асистолии вводится адреналин 1 мг внутривенно, и также повторяется каждые 3-5 минут до восстановления спонтанной циркуляции. Несмотря на отсутствие плацебо-контролиру-емых исследований, адреналин является стандартным вазопрессором при остановке сердца. В настоящее время пока мало свидетельств о возможности его замены вазопрес-сином (либо их комбинации) [9].

Использование антиаритмических препаратов — в исследовании Dorian Р. и соавт. [24]: амиодарон улучшал, по сравнению с лидока-ином, выживание пациентов после реанимационных мероприятий, как при исходной фибрилляции желудочков, так и при асистолии или электромеханической диссоциации. Поэтому, если фибрилляция желудочков сохраняется после 3-х де-фибрилляций, рекомендуется внутривенное болюсное введение ами-одарона в дозе 300 мг (в дальнейшем — 150 мг болюс + 900 мг через инфузомат в течение 24 часов). И только если амиодарон недоступен, назначают лидокаин 1 мг/кг в/в (но не после амиодарона, максимум — 3 мг/кг в течение 1 часа).

Также в новых рекомендациях впервые предлагается использовать тромболитическую терапию при СЛР, когда причиной остановки сердца является доказанная или предполагаемая тромбоэмболия легочной артерии. Поскольку показано улучшение выживания пациентов у коматозных больных после внегоспитальной СЛР при применении умеренной гипотермии [23], то в настоящее время рекомендуют у бессознательных пациентов после СЛР использование охлаждения до 32-34°С в течение 12-24 часов [23].

Также в последнее время обсуждаются и другие новые методики СЛР. К примеру, проводилась

оценка использования устройства для механической компрессии грудной клетки при внегоспитальной остановке сердца. Из 328 больных в 159 случаях применялось это новое устройство бригадой неотложной службы, в 169 случаях проводилась обычная СЛР. Первый опыт не выявил каких-либо преимуществ механической компрессии грудной клетки — восстановление спонтанной циркуляции отмечалось одинаково часто в обеих группах, в 51 % случаев. Процент же выписанных из больницы живыми составил 8 % и 10 %, соответственно. Тем не менее, авторы считают, что есть еще много возможностей для улучшения этого аппарата и для дальнейших научных исследований в этом направлении [2].

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-

ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

ПРИ ТРАВМАХ

Одной из особых клинических ситуаций является остановка сердца при травмах, которая сопровождается очень высокой смертностью с выживаемостью около 2,2 % (от 0 до 3,7 %, по данным разных авторов) [9, 18]. Среди выживших часто сохраняются неврологические нарушения, которые отсутствуют только у 0,8 % больных с травматической остановкой сердечной деятельности [9].

Контузия сердца является одной из причин травматической остановки сердца, поскольку удар по грудной клетке во время уязвимой фазы сердечного цикла может вызвать жизнеопасные нарушения ритма (обычно фибрилляцию желудочков). Синкопальное состояние после воздействия на грудную клетку может быть следствием непостоянной желудочковой аритмии. Контузия сердца возникает преимущественно во время занятий спортом (наиболее часто — в бейсболе) и во время активного отдыха, наиболее часто — у молодых мужчин (средний возраст 14 лет). Так, регистр сотрясений сердца в Миннеаполисе каждый год насчитывает 5-15 случаев. Общая частота выживания при контузии сердца составляет 15 %, но достигает 25 %, если реанимационные мероприятия

начинаются в течение первых 3 минут [8].

Также остановка сердца может возникать и вследствие вторично развившихся после травмы состояний (например, нарушения ритма сердца, гипогликемия, электролитные нарушения). При этом число выживших крайне мало — так, из 1242 больных с остановкой сердца после закрытой травмы выжили только 19 (1,5 %), но только двое (0,16 %) с хорошим неврологическим результатом. При проникающих ранениях картина весьма схожая — из 839 больных с остановкой сердца выжили 16 (1,9 %), из которых 12 (1,4 %) имели хороший неврологический результат [9].

В настоящее время пока отсутствуют надежные критерии выживания при травматической остановке сердца. Ранее существовали рекомендации Национальной Ассоциации врачей неотложной помощи (США) [27] об отказе в реанимационных мероприятиях у перенесших закрытую травму в состоянии апноэ и при отсутствии пульса и ЭКГ-активности, а при проникающих травмах — при наличии апноэ, отсутствии пульса и таких признаков жизни, как зрачковые рефлексы, спонтанные движения и организованная ЭКГ-активность. Однако недавнее ретроспективное исследование поставило под вопрос эти рекомендации: в серии из 184 случаев травматической остановки сердца несколько выживших имели при начале реанимационных мероприятий критерии для отказа от реанимации [13].

Следует отметить, что выживание при травматической остановке сердца зависит от продолжительности СЛР и времени догоспитального этапа. Пролонгированная СЛР связана с плохим исходом, максимальная успешная СЛР продолжалась 16 минут. Уровень догоспитальной помощи зависит от квалификации бригады экстренной медицинской помощи, но должен фокусироваться на оказании базовой СЛР и расширенного объема реанимационной помощи, а также исключения обратимых причин. Общей рекомендацией является проведение на месте только основных жизнесохраняю-щих вмешательств, и если

ного имеются признаки жизни, то тогда — быстрая транспортировка в ближайшую больницу [9].

В канадском исследовании оценивали влияние уровня оказания догоспитальной реанимационной помощи на выживание травматических пациентов. В когортном исследовании сравнили три типа догоспитальной помощи травматическим больным: в Монреале врачи обеспечивали расширенный объем СЛР, в Торонто расширенный объем СЛР обеспечивался параме-диками, а в Квебеке технические работники неотложных служб обеспечивали оказание только базового уровня СЛР. Стационарную помощь оказывали в специализированных травматологических клиниках, оценивали госпитальную летальность. Каковы были результаты? Общая смертность составила 35 % для врачебных бригад, 24 % для парамедиков и 18 % для технических работников неотложной помощи. Для больных с большой, но потенциально нежизнеопасной травмой, смертность составила, соответственно, 32 %, 28 % и 26 %. Общая смертность у больных, получавших на месте только базовую СЛР, составила 18 % по сравнению с 29 % для больных, получавших расширенный объем СЛР на месте. Дополнительный риск смертельного исхода для больных, получавших расширенный объем СЛР на месте, составил 21 %. Авторы работы приходят к выводу, что в городских центрах с высокоспециализированными травматологическими клиниками нет благоприятного влияния расширенного объема СЛР на догоспитальном этапе лечения травматологических больных [7].

В недавней работе проведен ретроспективный анализ выживших после врачебной помощи при догоспитальной травматической остановке сердца (бригада прибывала на место травмы на вертолете). За 10-летний период СЛР на догоспитальном этапе оказана 909 больным, выписаны живыми из стационара 68 (т.е., 7,5 %). У 6 больных была изолированная черепно-мозговая травма, у 6 — травма шейного отдела позвоночника. 8 больных подверглись торакотомии на месте происшествия по поводу проникающей

торакальной травмы. В шести случаях выполнялась декомпрессия напряженного пневмоторакса. У 30 больных отмечались асфиксиче-ские или гипоксические поражения. В 11 случаях у больных возникала первоначальная остановка сердечной деятельности, которая привела к травме. Один пациент выжил после гиповолемической остановки сердца. Следует отметить, что у 13 выживших были нарушены рекомендации по оказанию помощи при травматической остановке сердца [27], в них эти пациенты не рекомендованы к проведению реанимационных мероприятий.

Авторы анализа приходят к выводу: частота выживания при травматической внегоспитальной остановке сердца низкая, но заметно выше,

Литература:

чем выживание при внегоспиталь-ной остановке сердца от любых других причин. Больные с гипокси-ческими поражениями либо с внего-спитальной торакотомией по поводу проникающей торакальной травмы имеют наибольшие шансы на выживание. Больные с остановкой сердца вследствие гиповолемии имеют мало шансов на успешные реанимационные мероприятия. Буквальное следование новым рекомендациям потенциально может привести к отказу от СЛР у части пациентов, способных выжить, хотя результаты СЛР, оказываемой парамедика-ми, могут быть и хуже [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе по-преж-

нему остается серьезным вызовом для экстренных медицинских служб. Однако последние годы принесли новое понимание в патофизиологию процессов, происходящих в сердце после его остановки, что привело к появлению новых подходов к проведению сердечно-легочной реанимации. К сожалению, не все новые веяния нашли достаточное отражение в последних международных рекомендациях по проведению сердечно-легочной реанимации. Надеемся, что подробное рассмотрение этих рекомендаций в данном обзоре позволит практическим врачам выработать правильное видение проблемы, что, в конечном счете, приведет к большему числу спасенных жизней.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. A statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association /Becker L.B., Berg R.A., Pepe P.E. et al. //Circulation.

- 1997. - N 96(6). - P. 2102-2112.

Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest /Berg R.A., Sanders A.B., Kern K.B. et al. //Circulation. - 2001. - V. 104(20). - P. 2465-2470. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation /Dorian P., Cass D., Schwartz B. et al. //N. Engl. J. Med. - 2002. - V. 346(12). - P. 884-890.

Bystander cardiopulmonary resuscitation. Concerns about mouth-to-mouth contact /Locke C.J., Berg R.A., Sanders A.B. et al. //Arch. Intern. Med. - 1995. - V. 155(9). - P. 938-943. Bystander mouth-to-mouth ventilation and regurgitation during cardiopulmonary resuscitation /Virkkunen I., Kujala S., Ryynanen S. et al. //J. Intern. Med. - 2006. - V. 260(1). - P. 39-42. Bystander cardiopulmonary resuscitation. Is ventilation necessary? /Berg R.A., Kern K.B., Sanders A.B. et al. //Circulation. - 1993. - N 88(4 Pt 1). - P. 1907-1915.

Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation /Hallstrom A., Cobb L., Johnson E., Co-pass M. //N. Engl. J. Med. - 2000. - V. 342(21). - P. 1546-1553. Chest compression alone better during bystander CPR /Nagao K. et al. for the SOS-KANTO study group. //Circulation. - 2005. - V. 112.

- P. II-324.

Clinical consequences of the introduction of mechanical chest compression in the EMS system for treatment of out-of-hospital cardiac arrest-A pilot study /Axelsson C., Nestin J., Svensson L. et al. //Re-suscitation. - 2006. - N 71(1). - P. 47-55.

Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial /Wik L., Hansen T.B., Fylling F. et al. //JAMA. - 2003. - V. 289(11). - P. 1389-1395.

11. European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation /We-nzel V., Krismer A.C., Arntz H.R. et al. //N. Engl. J. Med. - 2004. - V. 350(2). - P. 105-113.

12. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. /Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs et al. //Resuscitation. - 2005. - N 67S1. - S. 7-23.

13. Ewy, G.A. Cardiocerebral resuscitation: the new cardiopulmonary resuscitation /Ewy G.A. //Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 21342142.

14. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest /Hopson L.R., Hirsh E., Delgado J. et al. //J. Am. Coll. Surg .- 2003. - V. 196. - P. 106-112.

15. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario /Kern K.B., Hilwig R.W., Berg R.A. et al. //Circulation. - 2002. - V. 105. - P. 645-649.

16. International Liaison Committee on Resuscitation.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation /Nolan J.P., Morley P.T., Vanden Hoek T.L. et al //Circulation. - 2003. - V. 108(1). - P. 118-121.

17. Interruptions of chest compressions during emergency medical systems resuscitation /Valenzuela T.D., Kern K.B., Clark L.L. et al. //Circulation. - 2005. - V. 112(9). - P. 1259-1265.

18. Link, M.S. Sudden death caused by chest wall trauma (commotio cordis) /Link M.S., Estes M., Maron B.J. /In: Kohl P, Sachs F, Franz MR, editors. Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: from pipette to patient. - Philadelphia, 2005. - P. 270-276.

19. Lockey, D. Traumatic cardiac arrest: who are the survivors? /Lockey D., Crewdson K., Davies G. //Ann. Emerg. Med. - 2006. - V. 48(3). - P. 240-244.

20. Multicenter Canadian study of prehospital trauma care /Liberman M., Mulder D., Lavoie A. et al. //Ann. Surg. - 2003. - V. 237(2). - P. 153-160.

21. Obstacles to bystander cardiopulmonary resuscitation in Japan /Shibata K., Taniguchi T., Yoshida M., Yamamoto K. //Resuscitation.

- 2000. - V. 44(3). - P. 187-193.

22. Pickens, J.J. Trauma patients receiving CPR: predictors of survival /Pickens J.J., Copass M.K., Bulger E.M. //J. Trauma. - 2005. - V. 58.

- P. 951-958.

23. State-specific mortality from sudden cardiac death. - United States, 1999. //MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2002. - V. 51. - P. 123126.

24. Stockinger, Z.T. Additional evidence in support of withholding or terminating cardiopulmonary resuscitation for trauma patients in the field /Stockinger Z.T., McSwain, Jr, N.E. //J. Am. Coll. Surg. - 2004.

- V. 198. - P. 227-231.

25. Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services perspective /Rea T.D., Eisenberg M.S., Becker L.J. et al. //Circulation. - 2003. - V. 107. - P. 2780-2785.

26. Time trends in long-term mortality after out-of-hospital cardiac arrest, 1980 to 1998, and predictors for death /Engdahl J., Bang A., Lin-dqvist J., Herlitz J. //Am. Heart. J. - 2003. - V. 145. - P. 826-833.

27. Weisfeldt, M.L. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase timesensitive model /Weisfeldt M.L., Becker L.B. //JAMA. - 2002. - V. 288. - P. 3035-3038.