Способ прогнозирования прогрессирующего течения цирроза печени вирусной этиологии
METHOD FOR PREDICTING THE PROGRESSION OF VIRAL LIVER CIRRHOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии, и касается способа прогнозирования прогрессирующего течения цирроза печени вирусной этиологии. В данном изобретении предлагается способ прогнозирования с использованием моноцитов.
Цирроз печени (ЦП) как исход хронических заболеваний печени вирусной этиологии представляет серьезную проблему в связи с ростом частоты заболевания, отсутствием эффективных терапевтических методов лечения и риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Изучение иммунных дисфункций у пациентов с ЦП является непременным условием для выявления новых мишеней и прогностических биомаркеров.
Иммунные дисфункции при ЦП во многом обусловлены клетками врожденного иммунитета. Среди них важную роль отводят моноцитам. Моноциты представляют собой гетерогенную и крайне пластичную популяцию миелоидных клеток, выполняют множество функций (антигенпрезентирующую, регуляторную, цитотоксическую, репаративную) и являются источником макрофагов и дендритных клеток (Bernsmeier С., Schalk van der Merwe, Perianin A. Innate immune cells in cirrhosis.J of Hepatyology 2020 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.027). В циркуляции эти клетки представлены 3 субпопуляциями - классическими (cIMo; CD14++CD16-), промежуточными (iMo; CD14++CD16+) и неклассическими (non-cIMo; CD14+CD16++) (Ziegler-Heitbrock L, Ancuta P., Crowe S., et al. Nomenclature of monocytes and dendritic cells in blood. Blood. 2010 Oct 21; 116(16):e74-80. doi: 10.1182/blood-2010-02-258558). Эти субпопуляции характеризуются не только фенотипическими, но и функциональными различиями - профилем/уровнем экспрессируемых цитокинов и хемокиновых рецепторов, способностью к дифференцировке (в макрофаги, дендритные клетки и остеокласты), а также функциональной активностью дифференцированных из моноцитов клеток (Wong K.L., Tai J.J., Wong W.C., et al. Gene expression profiling reveals the defining features of the classical, intermediate, and nonclassical human monocyte subsets // Blood. - 2011. - V. 118. - №5. - P. 16-31; Jakubzick C.V., Randolph G.J., and Henson P.M. Monocyte differentiation and antigen-presenting functions. 2007. Nat. Rev. Immunol. 17:349-362. 10. 1038/nri.2017.28). При хронических заболеваниях печени моноциты способны мигрировать из периферической крови в печень и дифференцироваться в различные функциональные типы макрофагов, участвуя в регуляции воспаления, образования фиброзной ткани и ее деградации (Zimmermann H.W., Seidler S., Nattermann J., et al. Contribution of elevated circulating and hepatic non-classical CD14+CD16+monocytes to inflammation and human liver fibrosis. PLoS ONE 2010:5(6): e11049. doi:10.1371/journal.pone.0011049; Bernsmeier C, Schalk van der Merwe, Perianin A. Innate immune cells in cirrhosis. J of Hepatyology. 2020 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.027; Gadd V.L., Patel P.J., Jose S., et al. Altered peripheral blood monocyte phenotype and function in chronic liver disease: implications for hepatic recruitment and systemic inflammation. PLoS ONE 2016: 11(6): e0157771.doi:10.1371/journal.pone.0157771). Учитывая важную роль моноцитов в воспалении и фиброгенезе, оценка субпопуляционной структуры циркулирующих моноцитов может быть полезной при прогнозировании ответа на терапию и/или темпов прогрессии ЦП.
Необходимость прогностических моделей при ЦП традиционно связывают с оптимизацией алгоритма ведения пациентов в листе ожидания трансплантации печени. Возможность прогнозирования выживаемости таких больных позволяет более эффективного распределять донорские органы и тем самым повышать продолжительность жизни и ее качество (Лурье Ю.Э., Метелин А.В., А.Е. Кузнецова Современные прогностические модели выживаемости пациентов с терминальными стадиями заболеваний печени. Клин. и эксперимент. хир. журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - №2. - С. 48-58).
Основными инструментами прогнозирования для этих целей являются мультифакториальные шкалы оценки тяжести поражения печени как вирусной, так и невирусной этиологии - шкалы Child-Pugh и MELD. При оценке тяжести по шкале Child-Pugh 5-летняя выживаемость среди пациентов с классом А (5-6 баллов по шкале) и В (7-8 баллов по шкале) прогнозируется, соответственно, у 90% и 80%, а смерть в течение года у пациентов с классом С (9-10 баллов по шкале) - более чем треть больных (Oellerich М., Burdelski М., Lautz H.U. et al. Predictors of one-year pretransplant survival in patients with cirrhosis // Ibid. 1991. Vol. 14. P. 1029-1034; Murray K.F., Carithers R. L, Jr. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation //Ibid. 2005. Vol. 41, N 6. P. 1407-1432; Propst A., Propst Т., Sangeri G. et al. Prognosis and life expectancy in chronic liver disease // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40. P. 1805-1815). Однако данная шкала обладает низкой эффективностью при индивидуальном прогнозе. Шкала MELD специально предназначена для оценки риска 3 месячной летальности у пациентов в листе ожидания трансплантации печени и является более эффективной по сравнению со шкалой Child-Pugh (Cholongitas Е., Marelli L., Shusang V. et al. A systematic review of the performance of the model for end-stage liver disease (MELD) in the setting of liver transplantation // Liver Transpl. 2006. Vol. 12. P. 1049-1061).
Проанализировав большое количество патентов и статей, касающихся заявляемого изобретения для описания уровня техники, были отобраны некоторые материалы, касающиеся также и прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов.
Известны способы прогноза прогрессирования заболевания у больных хроническим гепатитом С с применением шкал MELD и Child-Pugh (RU 2671560, A61K 35/28, 02.11.2018; RU 2737582, А61В 5/00, 01.12.2020 и др.). Шкалы содержат большое количество показателей, на которые влияют возраст, национальность, общее состояние здоровья пациента и сопутствующие заболевания.
Известен способ прогнозирования эффективности противовирусного лечения хронического вирусного гепатита С с использованием моноцитов в совокупности с другими показателями периферической крови. Для этого с использованием регрессионного анализа вычисляют значение коэффициента прогнозирования вида вирусологического ответа (КУВО); при значении КУВО 319 и менее прогнозируют отсутствие устойчивого вирусологического ответа. При значении КУВО более 319 прогнозируют формирование устойчивого вирусологического ответа в результате лечения противовирусными препаратами. Использование данного способа позволяет прогнозировать результат противовирусного лечения путем персонифицированного подхода и проводить индивидуализацию выбора схемы терапии (RU 2546032, G01N 33/49, 10.04.2015).
Данный способ не учитывает возможное наличие цирроза печени (а только наличие подтвержденного вирусного гепатита С) и включает в себя множество лабораторных и биохимических показателей.
Известен способ прогнозирования течения хронического гепатита С 1 генотипа у нелеченных больных с высокой вирусной нагрузкой, при котором также используют моноциты в совокупности с другими показателями. В нейтрофилах и моноцитах периферической крови определяют активность цитохимических ферментов - сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и никотинамидадениндинуклеотида (НАД). При снижении активности, по сравнению с нормальными показателями, в нейтрофилах - СДГ и НАД более чем в два раза, ЛДГ и Г-6-ФДГ более чем в три раза, в моноцитах - снижении активности СДГ, ЛДГ, Г-6-ФДГ более чем в два раза и НАД более чем в два раза прогнозируют неблагоприятное течение. Предложенный способ является простым, экономичным дополнительным способом прогнозирования течения хронического гепатита С у нелеченных больных вирусным гепатитом С 1 генотипа с целью определения дальнейшей тактики лечения пациентов. Способ обеспечивает возможность своевременного начала противовирусной терапии, динамического наблюдения за эффективностью лечения при доступности и экономичности способа (RU 2657586, G01N 33/68, 14.06.2018).
Недостатком способ является необходимость оценивать большое количество параметров. Кроме того, этот способ применяется только для нелеченных больных вирусным гепатитом С 1 генотипа.
bright
-
+
+
+
dim
+
В патентах описана возможность определения относительного содержания отдельных субпопуляций моноцитов, а не общей популяции всех моноцитов, для диагностики некоторых патологий, а также ответа на проводимую терапию. В частности, описаны: способ диагностики спонтанной формы вторичной иммунной недостаточности у детей с первичным перитонитом на основе определения в крови относительного содержания активированных классических моноцитов с фенотипом CD14CD16HLA-DR(RU 2527332, G01N 33/53, 27.08.2014) среди общего количества моноцитов; способ определения диагностики и прогнозирования болезни Альцгеймера на основе определения промежуточных моноцитов (CN 111727260, C12Q 1/02, 29.09.2020); способ прогноза ответа на терапию дендритными клетками у пациентов с опухолевыми заболеваниями на основе определения количества промежуточных (CD14CD16) и неклассических (CD14CD16) моноцитов (US 2018127716, A61K 35/15, 10.05.2018); способ прогноза ответа на терапию агонистами IL-6 на основе оценки содержания всех трех субпопуляций моноцитов - классических моноцитов, промежуточных моноцитов и неклассических моноцитов, (WO 2013045672, G01N 33/50, 04.04.,2013); способ вероятности ответа на терапию ингибиторами контрольных точек у пациентов с онкопатологией на основе определения относительного содержания классических моноцитов среди мононуклеарных клеток периферической крови (WO 2019053244, A61K 45/00, 21/03/2019).
Известно определение прогрессии фиброза печени, в том числе при вирусном гепатите на фоне HCV и HBV инфекции, на основе выявления повышенного количества «неклассических» моноцитов в крови больного (Zimmermann H.W., Seidler S., Nattermann J., et al. Contribution of elevated circulating and hepatic non-classical CD14+CD16+ monocytes to inflammation and human liver fibrosis. PLoS ONE 2010:5(6): e11049. doi:10.1371/journal.pone.0011049). Согласно устоявшейся на сегодняшний день классификации, маркер CD16 присутствует на поверхности двух субпопуляций моноцитов - промежуточных и неклассических моноцитов (Wong, K.L., Yeap, W.H., Tai, J.J.Y. et al. The three human monocyte subsets: implications for health and disease. Immunol Res 53, 41-57 (2012). https://doi.org/10.1007/s12026-012-8297-3).
В данной модели термин «неклассические» моноциты включал в себя обе эти субпопуляции клеток. Поскольку промежуточные и неклассические моноциты обладают разной функциональной активностью, то при анализе указанных клеток как единой субпопуляции имеет место неопределенность: какая из этих двух субпопуляций в большей степени связана с прогрессией фиброза печени.
+
+
Аналогичный подход для анализа количества моноцитов описан в (Seidler S., Zimmermann H.W., Weiskirchen R., Trautwein С., Tacke F. Elevated circulating soluble interleukin-2 receptor in patients with chronic liver diseases is associated with nonclassical monocytes. BMC Gastroenterology. 2012. Vol. 12:38. doi:10.1186/1471-230X-12-38). Для оценки прогрессии в данном случае использовали определение растворимого рецептора к IL-2, уровень которого коррелировал с количеством неклассических CD14CD16 моноцитов в выборке пациентов с циррозом печени, часть из которых были пациенты с ЦП вирусной этиологии на фоне HCV и HBV инфекции.
Известен способ прогнозирования вероятности наступления летального исхода в течение 6 месяцев у пациентов с декомпенсированным ЦП (Gadd V.L., Patel P.J., Jose S., et al. Altered peripheral blood monocyte phenotype and function in chronic liver disease: implications for hepatic recruitment and systemic inflammation. PLoS ONE 2016: 11(6): e0157771.doi:10.1371/journal.pone.0157771). Несмотря на то, что авторы модели анализируют процентное содержание всех трех субпопуляций моноцитов, прогностическим маркером вероятности наступления летального исхода служит уровень стимулированной продукции TNF во всем пуле циркулирующих моноцитов.
Данный способ не уточняет, какая из трех субпопуляций обеспечивает корреляционные взаимосвязи между продукцией TNF и летальным исходом, а также является трудоемким и длительным по времени, поскольку требует дополнительных манипуляции в лабораторных условиях для стимуляции моноцитов.
Известен способ прогнозирования наступления летального исхода у пациентов с острым декомпенсированным ЦП, в котором классические, промежуточные и неклассические моноциты используются в качестве биомаркеров тяжести ЦП различной этиологии. Количество классических cIMo>90% и промежуточных iMo<5,7% ассоциируется с летальным исходом на 90-дневный период наблюдения (Cardoso С.С., Matiollo С., Pereira C.H.J, et al. Patterns of dendritic cell and monocyte subsets are associated with disease severity and mortality in liver cirrhosis patients. Sci Rep 11, 5923 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-85148-y). В данной работе представлена смешанная выборка пациентов с преобладанием алкогольного ЦП (больше половины случаев). Пациенты с ЦП вирусной этиологии составляли 23,1% от общего числа пациентов.
Недостатком способа является то, что субпопуляционный состав моноцитов, а также их функциональная активность могут существенно различаться в зависимости от стадии заболевания и этиологического фактора, приведшего к развитию ЦП. Соответственно, объединение вирусного и невирусного (например, алкогольного) ЦП в единую группу приводит к нивелированию особенностей процентного распределения между субпопуляциями моноцитов при ЦП различного генеза. Кроме того, в данном случае показатели рассматриваются изолированно друг от друга и в случае, если один из показателей прогнозирует летальный исход, а другой - нет, - возникают сложности в достоверности прогнозирования.
Задачей изобретения является создание способа прогнозирования прогрессирующего течения цирроза печени вирусной этиологии у пациентов.
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования прогрессирующего течения цирроза печени вирусной этиологии, включающем взятие периферической крови, выделение из нее мононуклеарных клеток и мечение полученных мононуклеарных клеток моноклональными антителами к поверхностным антигенам, присутствующим на моноцитах, определение в них процентного содержания классических, промежуточных и неклассических моноцитов, взятие периферической крови проводят в первые 24-48 часов госпитализации до начала комплексной терапии, а после определения процентного содержания классических и промежуточных моноцитов вычисляют индекс соотношения классических моноцитов и промежуточных моноцитов по формуле:
где
cIMo - классические моноциты,
iMo - промежуточные моноциты,
при этом если Р<9,5 - прогнозируют отсутствие клинического ответа на терапию и прогрессию цирроза печени.
Изобретение, на наш взгляд, является новым и соответствует критерию изобретательский уровень. В предложенном способе - прогнозирование отсутствия клинического ответа на терапию/прогрессию цирроза печени основано на математической формуле с использованием достоверных лабораторных данных - процентном содержании классических и промежуточных моноцитов в периферической крови в первые 24-48 часов госпитализации до начала комплексной терапии у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.
Способ осуществляют следующим образом.
1. В первые 24-48 часов поступления в отделение для последующего проведения комплексной терапии у пациента забирают 3-5 мл венозной крови. Параллельно в плановом порядке рутинно определяют балл тяжести и класс поражения печени по шкале Child-Pugh.
2. Для исследования процентного содержания классических, промежуточных и неклассических моноцитов из периферической крови стандартным методом выделяют мононуклеарные клетки (МНК) в градиенте плотности фиколла-урографина (р=1,077) центрифугированием при 3000 об/мин 20 мин с последующей двукратной отмывкой клеток в забуференном фосфатом физиологическом растворе (ЗФР, рН=7,6) при 1500 об/мин 7 мин. Клеточную взвесь в объеме 100 мкл переносят в стандартную пробирку для проточной цитометрии. К исследуемым образцам добавляют анти-HLA-DR, анти-CD14 и анти-CD16 моноклональные антитела в соответствии с инструкциями производителя и инкубируют 30 мин в темноте при комнатной температуре, затем вносят ЗФР в объеме 1 мл на пробу, центрифугируют при 1500 об/мин 10 минут, удаляют надосадочную жидкость и вносят 400 мкл ЗФР.
++
-
+
+
+
++
3. После подготовки пробы исследуют на проточном цитометре с использованием соответствующего программного обеспечения. Цитометрию проводят с использованием параметров прямого и бокового светорассеяния в гейте HLA-DR-позитивных клеток, из которого строят график каналов флюоресценции. Определяют относительное содержание клеток позитивных по CD14 и негативных по CD16 маркерам (CD14CD16 классические моноциты), позитивных по CD14 и CD16 маркерам (CD14CD16 промежуточные моноциты) и позитивных по CD14 маркеру и высоко позитивных по CD16 маркеру (CD14CD16 неклассические моноциты). Возможно применение моноклональных антител и проточных цитометров разных фирм-производителей в соответствии с инструкциями.
++
-
+
+
4. По относительному содержанию CD14CD16 и CD14CD16 клеток периферической крови, оцененному в первые 24-48 часов госпитализации, рассчитывают индекс соотношения классических и промежуточных моноцитов по формуле:
где
cIMo - классические моноциты,
iMo - промежуточные моноциты,
при этом если Р<9,5 - прогнозируют отсутствие клинического ответа на терапию и прогрессию цирроза печени.
Заявляемый способ был разработан на основании анализа процентного содержания классических и промежуточных моноцитов в периферической крови у пациентов с ЦП вирусной этиологии в первые 24-48 часов госпитализации до начала комплексной терапии и анализа клинического ответа и/или прогрессии заболевания на период 12 месячного наблюдения у данных пациентов (n=27).
9
В исследование были включены пациенты с верифицированным (индикация маркеров вирусов гепатита, качественное определение копий вирусной РНК HCV или HBV) хроническим гепатитом С (n=18), гепатитом В (n=2) или сочетанной инфекции (гепатит В+С, n=7) с медианным возрастом 48 (от 35 до 57) лет. Диагноз ЦП базировался на данных гистологического исследования, а также комплекса клинических, лабораторных и радиологических данных. При разработке заявленного способа для исключения возможного влияния сопутствующих факторов на анализируемые показатели не были включены пациенты с острой декомпенсацией ЦП, активным алкоголизмом и/или употреблением наркотических средств, ВИЧ-инфекцией, декомпенсированными заболеваниями легких и сердца, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, наличием гепатоцеллюлярной карциномы или других онкологических заболеваний, острыми инфекциями, тромбоцитопенией ниже 50×10/л, психическими нарушениями, беременностью, неспособностью пациента подписать информированное согласие. Характеристика пациентов на момент госпитализации для проведения комплексной терапии представлена в таблице 1. Степень тяжести ЦП оценивали по шкале Child-Pugh. В соответствии с классификацией ЦП по Child-Pugh у 18 (66.7%) пациента диагностировался класс А, у 9 (33.3%) пациентов - класс В или С (группа с декомпенсированным ЦП). Исследования проводили после получения ото всех участников письменного информированного согласия и были одобрены решением локального этического комитета.
Комплексное лечение пациентов включало стандартную базисную терапию (с учетом класса ЦП) и внутривенную инфузию аутологичных костномозговых клеток (в рамках поисковых научных проектов), как описано ранее (Шевела Е.Я., Старостина Н.М., Пальцев А.И., и др. Эффективность клеточной терапии при циррозе печени // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2015. - №4. - С. 232-238).
Критерием прогрессирующего течения/отсутствия ответа на терапию считали возрастание балла Child-Pugh через 12 мес. или летальный исход в течение 12 мес., а отсутствие изменений балла Child-Pugh (стабилизация) у пациентов с исходно прогрессирующим ЦП или снижение балла по Child-Pugh (уменьшение тяжести ЦП) расценивали как позитивный ответ на проведенную комплексную терапию.
На период повторного обследования через 12 мес после проведенной комплексной терапии наличие ответа регистрировали у 21 пациента (77.8%), отсутствие ответа/прогрессия - у 6 пациентов (22.2%). Ответ в подгруппах с компенсированным (класс А по Child-Pugh) и декомпенсированным ЦП (классы В+С по Child-Pugh) регистрировался как у больных с классом А (n=15/18), так и пациентов с классом В+С (n=6/9).
Сравнение субпопуляций моноцитов перед проведением терапии в группах пациентов, оппозитных по ответу, (табл. 2) показало, что пациенты с отсутствием ответа/прогрессией заболевания характеризовались исходно меньшим относительным содержанием cIMo, достоверно более высоким относительным содержанием iMo и двукратно меньшим индексом cIMo/iMo. Пациенты, ответившие на терапию и с отсутствием ответа/прогрессией, не различались по процентному содержанию неклассических моноцитов.
U
На рис. 1 данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона (в скобках), p - достоверность различий между «ответчиками» и «неответчиками» (U - критерий Манна-Уитни).
Используя индекс соотношения cIMo/iMo как наиболее информативный интегральный показатель количества классических и промежуточных моноцитов в периферической крови, а также принимая во внимание факт о статистически значимом различии в показателях данного индекса между группами пациентов, оппозитных по ответу на терапию, была проведена оценка прогностической значимости индекса cIMo/iMo в качестве потенциального предиктора ответа/прогрессии заболевания. Для этого был применен анализ ROC-кривых с вычислением площади под ROC-кривой (AUC). AUC составила 0,89, соответствуя очень хорошему качеству прогноза (95% доверительный интервал (ДИ): 0,74-1,047; р=0,001).
Определено пороговое значение показателя прогностической модели прогрессирующего ЦП вирусной этиологии у пациентов, получивших комплексную терапию, равное 9,5. При данном значении чувствительность метода - 83,3%, специфичность - 76,2%, отношение правдоподобия (отношение вероятности получить положительный результат для пациента с неблагоприятным исходом к вероятности получить положительный результат для пациента с благоприятным исходом) - 3,5.
ПРИМЕРЫ
Пример 1. Пациент П., 43 лет, поступил в отделение с диагнозом: Цирроз печени вирусного генеза (хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, генотип 1в, виремия 1,6*10^5 МЕ/мл), класс В по Child-Pugh (7 баллов). Диагноз был верифицирован шесть лет назад как цирроз печени вирусного генеза в исходе хронического вирусного гепатита С, генотип 1в, умеренная вирусная нагрузка 3.4*10^5 копий/мл, класс В по Child-Pugh, портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) 2 ст., расширение вен портальной системы), синдром гиперспленизма (тромбоцитопения); хронический панкреатит в стадии обострения.
В анамнезе - курсы гепатопротекторов. гемостатиков, ферменты, сорбенты, препарат интерферона (Виферон), профилактика кровотечения из ВРВП бета-блокатором. В течение 1,5 лет - противовирусная терапия (Пегинтрон+Ребетол), со слов пациента, вирусная нагрузка снизилась, но отрицательные результаты по ПЦР достигнуты не были. Практически в постоянном режиме - прием препаратов урсодезоксихолиевой кислоты.
При поступлении по биохимическим показателям регистрировался синдром цитолиза, холестаза, по результатам инструментальных методов диагностики - синдром портальной гипертензии - ВРВП 2-3 ст., спленомегалия (147 кв. см), расширение вен портальной системы с развитием порто-кавальных и сплено-ренальных анастомозов, с синдромом гиперспленизма в виде тромбоцитопении и лейкопении.
При поступлении процентное содержание классических моноцитов - 85%, промежуточных моноцитов - 6%. Индекс соотношения классических и промежуточных моноцитов Р составил 14,2.
Результат прогнозирования клинического ответа на терапию/прогрессии ЦП - пациент отнесен в группу с благоприятным исходом (позитивный ответ на проведенную комплексную терапию, стабилизация или уменьшение тяжести ЦП).
В отделении проведена комплексная терапия, включающая терапию гепатопротекторами, диуретиками, сорбентами, ферментами, заместительная, гемостатическая, гипоаммониемическая, иммунокорригирующая терапия, внутривенная инфузия аутологичных костномозговых клеток - с положительным эффектом (уменьшение астении, уменьшение выраженности цитолиза, холестаза).
При оценке тяжести цирроза печени через год отмечалось уменьшение количества баллов по Child-Pugh до 6, что соответствует классу А (уменьшение тяжести ЦП).
Пример 2. Пациент Д., 50 лет поступил в отделение с диагнозом: Цирроз печени вирусного генеза (в исходе хронического вирусного гепатита С, генотип 1, состояние после успешной противовирусной терапии, РНК HCV отр), класс В по Child-Pugh (8 баллов). Вирусный гепатит С был диагностирован год назад, со слов пациента, предположительное инфицирование произошло 13-14 лет назад. Самостоятельно провел курс противовирусной терапии (Софосбувир+Даклатасвир+Рибавирин) 12 недель, через 3 месяца (Софосбувир+Ледипасвир) в течение 24 нед, завершена за 4 мес до поступления в отделение, ПЦР РНК HCV отрицательна (трехкратный тест).
До поступления получал гепатопротекторы, гипоаммонинемическую, диуретическую терапию.
На момент госпитализации по биохимическим показателям регистрировался синдром печеночно-клеточной недостаточности в виде гипоальбуминемии, снижения уровня факторов свертывания; уровень биохимических показателей, характерных для синдрома цитолиза и холестаза были в пределах референсных значений. По результатам инструментальных методов диагностики - синдром портальной гипертензии (минимальный асцит, спленомегалия 107 см^2 с синдромом гиперспленизма (тромбоцитопения, лейкопения), расширение вен портальной системы.
Процентное содержание классических моноцитов - 81%, промежуточных моноцитов - 8,1%. Индекс соотношения классических и промежуточных моноцитов Р составил 10.
Результат прогнозирования клинического ответа на терапию/прогрессии ЦП - пациент отнесен в группу с благоприятным исходом (позитивный ответ на проведенную комплексную терапию, стабилизация или уменьшение тяжести ЦП).
В отделении проведена терапия гепатопротекторами, диуретиками, сорбентами, ферментами, заместительная, гемостатическая, гипоаммониемическая, иммунокорригирующая терапия, внутривенная инфузия аутологичных костномозговых клеток - с положительным эффектом (уменьшение астении, купирование отечно-асцитического синдрома, восстановление уровня альбумина) Через год пациент госпитализирован повторно для проведения контрольного обследования, продолжения терапии, после оценки биохимических показателей и результатов УЗИ внутренних органов верифицирован диагноз: Цирроз печени вирусного генеза (в исходе хронического вирусного гепатита С, генотип 1, состояние после успешной противовирусной терапии, РНК HCV отр), класс А по Child-Pugh (6 баллов, уменьшение тяжести ЦП).
Пример 3. Пациент Ч., 62 лет, поступил в отделение с диагнозом: Цирроз печени вирусного (HCV, генотип 1b, ст. репликации) генеза, класс В по Child-Pugh (9 баллов).
При обследовании в стационаре по биохимическим показателям регистрировался минимальный синдром цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности в виде гипоальбуминемии, снижения уровня факторов свертывания; по результатам инструментальных методов диагностики - синдром портальной гипертензии (минимальный асцит, спленомегалия 64 см^2), расширение вен портальной системы. При обследовании выявлены положительные антитела к вирусному гепатиту С, уточнена фаза репликации, умеренная вирусная нагрузка 5,1*10^5 МЕ/мл, генотип 1 В.
Процентное содержание классических моноцитов - 81%, промежуточных моноцитов - 13%. Индекс соотношения классических и промежуточных моноцитов Р составил 6,23.
Результат прогнозирования клинического ответа на терапию/прогрессии ЦП - пациент отнесен в группу с неблагоприятным исходом (прогрессирующее течение/отсутствие ответа на терапию).
В отделении проведена терапия гепатопротекторами, диуретиками, сорбентами, ферментами, заместительная, гемостатическая, гипоаммониемическая, иммунокорригирующая терапия, внутривенная инфузия аутологичных костномозговых клеток - с положительным эффектом (уменьшение астении, купирование отечно-асцитического синдрома, восстановление уровня альбумина) Через 8 мес. при амбулаторном обследовании верифицирован диагноз цирроз печени вирусного (вирусного HCV, генотип 1b, ст. репликации) генеза, класс С по Child-Pugh (10 баллов, прогрессирующее течение).
Пример 4. Пациентка Э., 40 лет, поступила в отделение с диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии (на фоне хронического вирусного гепатита B+D, ДНК HBV РНК HDV "+", минимальной степени активности), класс А по Child-Pugh (6 баллов).
В анамнезе - в детстве перенесла желтушную форму гепатита В (медицинских документов за тот период нет), в дальнейшем самочувствие в течение длительного времени было нормальным. За полтора года до поступления в отделение - кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, геморрагический шок 1 ст., была госпитализирован в хирургическое отделение местной центральной районной больницы, проведена консервативная терапия (установка зонда Блекмора, гемостатическая, антацидная, метаболическая терапия) с положительным эффектом (купирование кровотечения в течение 3х суток); постгеморрагическая анемия легкой степени. В этот же период регистрируется тромбоцитопения до 74*10^9/л, лейкопения до 2,1*10^9/л. Эхоскопически - уменьшение размеров печени, изменения структуры по типу цирроза печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение селезеночной вены). Верифицирован диагноз: цирроз печени вирусной этиологии (HBV), класс В по Child-Pugh. ФГДС - ВРВП 2 ст., эрозивный гастродуоденит. Через месяц в районной клинической больнице проведено эндоскопическое лигирование вен пищевода; в дальнейшем наблюдалась гастроэнтерологом, соблюдала диету, проводила гепатопротективную, диуретическую терапию. В связи с тромбоцитопений, лейкопенией противовирусная терапия не проводилась. Проходила лечение в терапевтическом отделении одной из клиник с назначением гепатопротекторной, гипоаммониемической, гемостатической, иммунокорригирующей терапии, коррекция анемического синдрома (анемия средней ст. тяжести) препаратом железа; клеточная терапия аутологичными мононуклеарными клетками и мезенхимальными стромальными клетками костного мозга. На фоне терапии была достигнута положительная клинико-лабораторная динамика. Амбулаторно терапию проводила не систематически, в том числе с применением нетрадиционных методом лечения. Через год возникло кровотечение из ВРВП, была госпитализирована в центральную районную больницу, кровотечение было купировано установкой зонда Блэкмора, проведена гемостатическая терапия (в том числе трансфузии свежезамороженной плазмы), гемокомпонентная заместительная терапия; эндоклипирование вен пищевода, была выписана из стационара в стабильном состоянии. По лабораторным данным - в общем анализе крови анемия (Hb 87 г/л), лейкопения 2,0*10^9/л, тромбоцитопения 77*10^9/л; гипопротеинемия 63 г/л.
При поступлении в отделение: по биохимическим показателям регистрировался синдром минимальный синдром цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности в виде снижения уровня факторов свертывания; по результатам инструментальных методов диагностики - синдром портальной гипертензии (ВРВП 3 ст., осложнившееся кровотечением), состояние после эндоскопического лигирования вен пищевода, спленомегалия 135 см^2 с синдромом гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения)), расширение вен портальной системы.
Процентное содержание классических моноцитов - 78%, промежуточных моноцитов - 17%. Индекс соотношения классических и промежуточных моноцитов Р составил 4,59.
Результат прогнозирования клинического ответа на терапию/прогрессии ЦП - пациентка отнесена в группу с неблагоприятным исходом (прогрессирующее течение/отсутствие ответа на терапию).
В отделении проведена терапия гепатопротекторами, диуретиками, сорбентами, ферментами, заместительная, гемостатическая, гипоаммониемическая, иммунокорригирующая терапия, внутривенная инфузия аутологичных костномозговых клеток - с положительным эффектом (уменьшение астении, купирование отечно-асцитического синдрома, восстановление уровня альбумина) Через год пациентка госпитализирована повторно для проведения контрольного обследования, продолжения терапии, после оценки биохимических показателей и результатов УЗИ внутренних органов верифицирован диагноз: Цирроз печени вирусной этиологии (на фоне хронического вирусного гепатита B+D, ДНК HBV+, <10^2 МЕ/мл, РНК HDV "+", минимальной степени активности), класс В по Child-Pugh (7 баллов, прогрессирующее течение).
++
-
+
+
Таким образом, изобретение позволяет определить у пациентов с ЦП вирусной этиологии показатель прогностической модели прогрессирующего течения заболевания Р, рассчитанный на основе данных о процентном содержании классических CD14CD16 и промежуточных CD14CD16 моноцитов в периферической крови в первые 24-48 часов госпитализации до начала комплексной терапии. Индекс Р может рассматриваться как более точный прогностический фактор, свидетельствующий о повышенной вероятности отсутствия клинического ответа на терапию /прогрессии ЦП при Р<9,5.
Список литературы
1. Bernsmeier С., Schalk van der Merwe, Innate immune cells in cirrhosis. J of Hepatyology 2020 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.027.
2. Ziegler-Heitbrock L., Ancuta P., Crowe S., et al. Nomenclature of monocytes and dendritic cells in blood. Blood. 2010 Oct 21; 116(16):e74-80. doi: 10.1182/blood-2010-02-258558.
3. Wong K.L., Tai J.J., Wong W.C., et al. Gene expression profiling reveals the defining features of the classical, intermediate, and nonclassical human monocyte subsets // Blood. - 2011. - V. 118. - №5. - P. 16-31.
4. Jakubzick C.V., Randolph G.J., and Henson P.M. Monocyte differentiation and antigen-presenting functions. 2007. Nat. Rev. Immunol. 17:349-362. 10.1038/nri.2017.28.
5. Zimmermann H.W., Seidler S., Nattermann J., et al. Contribution of elevated circulating and hepatic non-classical CD14+CD16+ monocytes to inflammation and human liver fibrosis. PLoS ONE 2010:5(6): e11049. doi:10.1371/journal.pone.0011049.
6. Gadd V.L., Patel P.J., Jose S., et al. Altered peripheral blood monocyte phenotype and function in chronic liver disease: implications for hepatic recruitment and systemic inflammation. PLoS ONE 2016: 11(6): e0157771.doi: 10.1371 /journal.pone.0157771.
7. Oellerich M., Burdelski M., Lautz H.-.U. et al. Predictors of one-year pretransplant survival in patients with cirrhosis // Ibid. 1991. Vol.14. P. 1029-1034.
8. Murray K.F., Carithers R.L., Jr. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation //Ibid. 2005. Vol. 41, N 6. P. 1407-1432.
9. Propst A., Propst Т., Sangeri G. et al. Prognosis and life expectancy in chronic liver disease//Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40. P. 1805-1815.
10. Cholongitas E., Marelli L., Shusang V. et al. A systematic review of the performance of the model for end-stage liver disease (MELD) in the setting of liver transplantation//Liver Transpl. 2006. Vol. 12. P. 1049-1061.
11. Wong, K.L., Yeap, W.H., Tai, J.J.Y. et al. The three human monocyte subsets: implications for health and disease. Immunol Res 53, 41-57 (2012). https://doi.org/10.1007/s12026-012-8297-3.
12. Seidler S., Zimmermann H.W., Weiskirchen R., Trautwein C., Tacke F. Elevated circulating soluble interleukin-2 receptor in patients with chronic liver diseases is associated with nonclassical monocytes. BMC Gastroenterology. 2012. Vol. 12:38. doi:10.1186/1471-230X-12-38.
13. Cardoso C.C., Matiollo C., Pereira C.H.J, et al. Patterns of dendritic cell and monocyte subsets are associated with disease severity and mortality in liver cirrhosis patients. Sci Rep 11, 5923 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-85148-y.
14. Шевела Е.Я., Старостина H.M., Пальцев A.M., и др. Эффективность клеточной терапии при циррозе печени // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2015. - №4. - С. 232-238.