СПОСОБ СКРИНИНГА САРКОПЕНИИ У ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
METHOD FOR SCREENING SARCOPENIA IN A PATIENT RECEIVING PROGRAMMED HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для скрининга саркопении у пациента, получающего лечение программным гемодиализом (ГД).
Согласно определению European Working Groupon Sarcopeniain Older People (EWGSOP) саркопения - это синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей общей массы, силы и работоспособности скелетной мускулатуры (BatailleS, ServeauxM, CarrenoEetal.The diagnosis of sarcopenia is mainly driven by muscle mass in hemodialysis patients. ClinNutr. 2017; 36 (6): 1654-1660. doi: 10.1016/j.clnu.2016.10.016).
Саркопения является одним из грозных осложнений длительной терапии программным гемодиализом. Наличие саркопении у гемодиализного пациента относится к независимым предикторам заболеваемости и смертности у данной когорты пациентов (KittiskulnamP, CarreroJJ, ChertowGMetal.Sarcopenia among patients receiving hemodialysis: weighing the evidence. J Cachexia Sarcopenia Muscle.2017; 8 (1): 57-68. doi: 10.1002/jcsm.12130). Пациенты с саркопенией характеризуются более низкой физической активностью, склонностью к депрессиям и плохой социальной адаптацией.
Согласно клиническим рекомендациям EWGSOP диагностика саркопении включает в себя обязательную оценку общей массы скелетной мускулатуры методом биоимпедансометрии или двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с обязательным расчетом индекса массы скелетной мускулатуры (ИМСМ), определение мышечной силы скелетной мускулатуры с помощью динамометрии и работоспособности скелетной мускулатуры с помощью 6-ти минутного теста (Cruz-Jentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J.M. etal.Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. AgeAgeing. 2010; 39 (4): 412-423. doi: 10.1093/ageing/afq034). Таким образом, методология проведения диагностики саркопении у всех гемодиализных пациентов является крайне трудоемкой, требующей специализированного инструментального оборудования, что делает маловероятной возможность рутинной диагностики саркопении всем гемодиализным пациентам.
В связи с этим актуальным вопросом является внедрение в повседневную практику метода скрининга саркопении, позволяющего простым, мало затратным, а главное высокочувствительным методом выявлять гемодиализных пациентов с риском развития саркопении, нуждающихся в проведении развернутой диагностики данного состояния.
Единственным на сегодняшний день способом скрининга саркопении является опросник SARC-F (Barbosa-SilvaT.G., MenezesA.M., BielemannR.M. et al.Enhancing SARC-F: Improving Sarcopenia Screening in the Clinical Practice.J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016; 17(12): 1136-1141. doi: 10.1016/j.jamda.2016.08.004). Опросник SARC-F включает в себя 5 вопросов, в том числе вопрос «насколько сложно для вас поднять и пронести груз весом 4,5 кг?» и вопрос «насколько сложно для вас подняться на 1 пролет или на 10 ступеней лестницы?». Для каждого отдельно взятого вопроса представлены три варианта ответа, один из которых должен выбрать пациент, в зависимости от варианта ответа выбранного пациентом каждому ответу присваивается определенное количество баллов от 0 до 2 (WooJ., YuR., LeungJ.A 3-ItemSARC-F. J AmMedDirAssoc. 2018; 19(3): 223-228. doi: 10.1016/j.jamda.2017.09.006). В случае если пациент набирает ответами 4 и более баллов, можно говорить о возможном наличии у пациента признаков саркопении.
К недостаткам способа в первую очередь следует отнести то, что SARC-F разрабатывался на когорте не гемодиализных пациентов, а значит, не учитывал особенности патогенеза и проявления саркопении у гемодиализных пациентов. Также значительная субъективность ответов на вопросы, входящие в опросник SARC-F, может значительно исказить окончательную балльную оценку, что может привести к недооценке, или наоборот значительной переоценке объективного состояния пациента.
Технический результат изобретения заключается в простоте и доступности исследования, высокой чувствительности и специфичности способа скрининга саркопении у пациентов, получающих лечение программным ГД.
Указанный технический результат достигается в способе скрининга саркопении у пациента, получающего лечение программным ГД, заключающемся в том, что определяют уровни преальбумина и С-реактивного белка сыворотки крови, учитывают стаж ГД терапии, а также путем опроса пациента выясняют насколько сложно ему поднять груз весом 4,5 кг и насколько сложно подняться на 10 ступеней лестницы, каждый показатель оценивают в баллах согласно системе балльной оценки, приведенной в табл. 2 описания, и при сумме 5 и более баллов выявляют высокий риск наличия саркопении.
2
Было проведено обследование 317 пациентов, получающих лечение программным бикарбонатным ГД в 9 гемодиализных центрах в 5 регионах Европейкой части Российской Федерации, в течение 8,2 ± 5,1 лет, среди них 171 женщина и 146 мужчин, средний возраст составил 57,1 ± 11,3 лет. Процедуры ГД проводили на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1.7-2.1 м. Сеансы гемодиализа проводили три раза в неделю по 4-5,5 часов.
2
2
Оценку наличия саркопении выполняли с помощью метода, рекомендованного EWGSOP (Cruz-JentoftAJ, BaeyensJP, BauerJMetal.Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. AgeAgeing. 2010; 39 (4): 412-423. doi: 10.1093/ageing/afq034). Для оценки компонентного состава тела (скелетной мускулатуры) пациента использовали: 8 – точечную тактильную тетраполярнуюмультичастотнуюбиоимпедансометрию (БИМ) на аппарате «InBody» (Южная Корея) с диапазоном частот 1 - 1000 кГц, по 10 измерений для каждой из 6 частот по каждому из 5 сегментов тела (правая и левая рука, правая и левая нога, туловище) с последующим расчетом индекса массы скелетной мускулатуры (ИМСМ). ИМСМ рассчитывали как отношение массы скелетной мускулатуры (кг) по данным БИМ к квадрату роста в метрах. Предельный уровень нормальности ИМСМ для мужчин считался более 8,87 кг/м, для женщин более 6,42 кг/м. Мышечная сила определялась с помощью количественного динамометра с ручным захватом (Kern, Германия). Измерения были выполнены на доминантной руке, за результат принималось среднее значение трех последовательных измерений. Предельные значения, используемые для определения низкой мышечной силы, были <30 кг у мужчин и <20 кг у женщин. Оценка работоспособности скелетной мускулатуры проводилась с помощью 6-ти минутного теста, который проводился согласно рекомендациям EWGSOP. Предельным значением, используемым для определения низкой работоспособности скелетной мускулатуры, являлось прохождение дистанции при выполнении 6-ти минутного теста более 400 метров.
Для скрининга саркопении использовали опросник SARC-F (WooJ., YuR., LeungJ.A 3-ItemSARC-F. J AmMedDirAssoc. 2018; 19 (3): 223-228. doi: 10.1016/j.jamda.2017.09.006).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений, медиан, стандартных отклонений и построение таблиц сопряженности. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) с предварительным log-преобразованием исходных данных. Для оценки взаимосвязи переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs), выраженный в виде тепловой корреляционной карты. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при р<0,05. Построение ROC-кривых с расчетом 95% доверительных интервалов, вычисленных процедурой бутстрепа, производили с использованием библиотеки pROC для R. Расчеты выполнены в пакете PASTv. 3.14 и IDE для R - RStudiov. 3.3.2.
Исследование проводили в три этапа.
1 этап. Всем пациентам, включенным в исследование, провели развернутую диагностику саркопении методом рекомендованным EWGSOP. Частота встречаемости дефицита массы скелетной мускулатуры по данным индекса массы скелетной мускулатуры (ИМСМ) составила 30,3% (95 пациентов), снижения мышечной силы по данным динамометрии отмечалась у 153 пациентов (48,7%), низкая работоспособность скелетной мускулатуры по результатам 6-ти минутного теста определялась у 134 пациентов (42,8%). Распространенность пресаркопении составила 0,7% (2 пациента) и саркопении 29,6% (93 пациента).
2 этап. На втором этапе исследования провели оценку информативности способа скрининга саркопении SARC-F у всех ГД пациентов. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1 при диагностике саркопении согласно рекомендациям EWGSOP метод скрининга SARC-F показал индекс точности диагноза саркопения на уровне 53%, то есть, использование данного метода скрининга позволяло скорее исключить, чем подтвердить диагноз саркопения.
При построении ROC-кривой для метода скрининга саркопении SARC-F площадь под ROC-кривой (AUC) не превышала 57% (95% ДИ 53,5-61,1%), что свидетельствует о низкой предсказательной ценности данного метода.
3 этап. В связи с неудовлетворительным результатом метода скрининг асаркопении SARC-F, на втором этапе исследования была предпринята попытка разработки высокочувствительного и специфичного метода скрининга саркопении у ГД пациентов.
Всем 317 пациентам были заданы 25 вопросов, отражающих основные особенности патогенеза и проявления саркопении, с балльной оценкой каждого вопроса от 0 до 2. В схему также были включены основные антропометрические показатели (рост, вес, индекс массы тела) и показатели компонентного состава тела, полученные методом БИМ (количество жировой массы тела и массы скелетной мускулатуры тела), данные динамометрии и 6-ти минутного теста, лабораторные параметры (в том числе общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, общий холестерин, абсолютное число лимфоцитов), уточнены данные анамнеза пациента (в том числе стаж гемодиализной терапии, терапия эритропоэтином, наличие гепатита и паратиреоидэктомии в анамнезе). Суммарно учитывалась взаимосвязь 59 параметров. Для оценки взаимосвязи всех переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs), выраженный в виде тепловой корреляционной карты.
После уточнения взаимосвязей на основе корреляционного анализа нами был сформирован метод скрининга саркопении «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов», представленный в табл. 2.
Способ основан на оценке трех объективных (уровни преальбумина и С-реактивного белка сыворотки крови, стаж ГД терапии) и двух субъективных показателей, где каждый из пяти показателей имеет балльную оценку от 0 до 2. По итогам скрининга саркопении пациент может набрать максимально 10 баллов. Итоговая сумма 5 и более баллов свидетельствует о высоком риске наличия саркопении у данного пациента.
При диагностике саркопении согласно рекомендациям EWGSOP заявляемый способ скрининга саркопении «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов» продемонстрировал чувствительность на уровне 89% при специфичности 73,5%, индекс общей точности составил 77%. Также результативность способа скрининга саркопении «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов» была проверена при помощи ROC-анализа. При построении ROC-кривой для способа скрининга саркопении «Скрининг саркопении гемодиализных пациентов» площадь под ROC-кривой (AUC) составила 87,2% (95% ДИ 84,4-90,0%).
Способ осуществляют, например, следующим образом.
У пациента, получающего программный ГД, определяют уровень преальбумина и С-реактивного белка сыворотки крови, путем опроса выясняют у пациента насколько сложно ему поднять 4,5 кг, а также насколько сложно ему подняться на 10 ступеней лестницы, учитывают стаж ГД терапии. Каждый показатель оценивают в баллах согласно системе балльной оценки, приведенной в табл. 2 описания, и при сумме 5 и более баллов выявляют высокий риск наличия саркопении. В этом случае после проведения скрининга пациента направляют на обязательную развернутую диагностику саркопении методом, рекомендованном EWGSOP.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пример. Пациент А., 37 лет, получает терапию программным ГД в течение последних 3,5 лет. Проведен скрининг саркопении заявленным способом. Для занесения данных исследования используют табл. 2 как шаблон для скрининга. Все ответы пациента А. и объективные параметры исследования представлены в табл. 3.
Общая сумма баллов составила 6 баллов, что является показателем высокого риска наличия саркопении.
Далее пациенту провели развернутую диагностику саркопении методом, рекомендованным EWGSOP, после чего диагноз саркопения был подтвержден.
Способ скрининга саркопении обладает простотой и доступностью, является высокочувствительным и специфичным скринингом саркопении у пациентов, получающих лечение программным ГД, что позволяет с высокой эффективностью выявлять пациентов, нуждающихся в развернутой диагностике саркопении.