Важнейшие анемии в общей врачебной практике. Гипорегенеративные анемии

—------- —

Важнейшие анемии в общей врачебной практике. Гипорегенеративные анемии

О.Ю. Полуэктова, Ю.Н. Токарев, В.И. Кузнецов, Н.В. Стуров

Кафедра общей врачебной практики РУДН 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

В статье представлена современная классификация и сведения о частоте наиболее важных анемий в общей врачебной практике. Также даётся информация о клинической патофизиологии и дифференциальной диагностике гипорегенеративных анемий. Обсуждаются апластическая, дефицитные анемии (железо, витамин В12, фолиевая кислота, эритропоэтин), анемии хронических болезней, почечной недостаточности.

Ключевые слова: анемия хронических болезней, гипорегенеративная анемия, дефицитные анемии

Согласно общепринятому определению [1-6], анемии - это состояния, характеризующиеся снижением концентрации гемоглобина (НЬ) или количества эритроцитов в периферической крови. Точками отсчёта считаются уровни НЬ ниже 120 г/л для женщин и 130 г/л для мужчин. Анемии почти всегда вторичны (по отношению к вызвавшему их основному заболеванию, генетическому дефекту, паразитозу или дефициту микроэлементов, витаминов или некоторых эритропоэтических факторов). В таких случаях анемию рассматривают как синдром.

Анемии широко распространены, поражают приблизительно четвёртую часть населения Земного шара и часто встречаются в общей врачебной практике. Самая частая форма анемий - железодефицитная (ЖДА), в среднем достигает по России 12 % у детей от 0 до 15 лет, а у детей раннего возраста - 73 % [4]. Высокая частота анемий также отмечается у женщин детородного возраста и у пожилых людей.

Некоторые генетические анемии (например, та-лассемии, серповидноклеточная болезнь и гемоглобинопатия Е) в своём географическом распространении ограничены определёнными ареалами (главным образом, «малярийным поясом»), но в связи с резким усилением миграционных потоков больные этими, нередко фатальными, заболеваниями сейчас могут встречаться в любой точке Земного шара [6].

В Европе к группам риска по развитию анемий относятся дети младших возрастов, молодые женщины и гериатрическая популяция [1, 4]. Особое значение анемии имеют для здравоохранения развивающихся стран, где помимо генетических аномалий системы эритрона широко распространены паразитарные и нутритивные виды малокровия [6].

Анемии следует отличать от псевдоанемических состояний (беременность, сердечная недостаточность и гиперпротеинемия), где на самом деле имеет ме-

сто гемодилюция с увеличением объёма плазмы. С другой стороны, уменьшение эритроцитарной массы может маскироваться гемоконцентрацией в результате снижения объёма плазмы.

В среднем в коренных европейских популяциях у

29 % больных анемиями выявляется дефицит железа, 27,5 % страдают анемией хронических болезней (АХБ), у 17,5 % анемии обусловлены кровопотеря-ми и столько же - гемолизом. Остальные, более редкие виды анемий составляли около 9 % [5]. До последнего времени в связи с недостаточными лабораторными возможностями классификация анемий была не совсем удачной, отражая изменения лишь одного из основных клеточных параметров (объёма, насыщения эритроцита гемоглобином, феррокинетики) и не касаясь определения регенеративной способности костного мозга.

В последнее время лабораторная диагностика значительно усовершенствовалась в связи с внедрением автоматических счётчиков кровяных элементов и, в частности, в результате введения в эту программу современной методики подсчёта ретикулоцитов [3, 7]. Это усовершенствование привело к надёжной идентификации и дифференциации самых распространённых видов анемий - гипорегенеративных (ранее называвшихся гипопролиферативными) и регенеративных (см. табл. 1 из основного информационного источника [5] - руководства Европейской школы гематологии, 2006 г.). К сожалению, не все выпускаемые автоматические электронные счётчики в своих программах имеют функцию подсчёта числа ретикулоцитов, поэтому при необходимости приходится прибегать к ручному методу их количественного определения.

У каждого больного анемией должны систематически собираться анамнез, определяться физикаль-ные признаки заболевания и лабораторные данные. В таблице 2 суммированы ключевые показатели для

—-------- —

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 9

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011

установления возможных этиологических факторов анемии.

Таблица 1. Классификация анемий [5]

Гипорегенеративные: ретикулоцитов менее 50 х 109/л Регенеративные: ретикулоцитов более 100 х 109/л

Апластические анемии Гемолиз: иммунный неиммунный

Чистая красноклеточная аплазия Наследственные состояния: гомозиготная серповидноклеточная анемия, талассемии, энзимо-и мембранопатии, нестабильные гемоглобины

Миелодиспластические синдромы Приобретённые состояния: пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), воздействие лекарств, микроангиопатия, гиперспленизм

Дефицитные состояния: дефицит железа дефицит витаминов Кровотечения

Инфильтрация костного мозга

Анемии хронических болезней

Сниженная продукция эритропоэтина

Гипорегенеративные анемии

Суммарно в клинической практике преобладают гипорегенеративные анемии (ГРА), в одной из прежних классификаций называвшиеся гипопролифера-тивными. ГРА представляют собой весьма гетерогенную группу заболеваний системы крови, возникающих при действии на костный мозг определённых факторов и вызывающих дефективную продукцию эритроцитов костным мозгом [4]. Как следует из названия, у больных ГРА способность к регенерации (репродукции, обновлению) клеток крови костным мозгом значительно снижена. Диагноз ГРА ставится в соответствии с результатами подсчёта ретику-лоцитов при абсолютном их количестве менее 50 х 109/л (процент ретикулоцитов умножают на количество эритроцитов).

Апластические (гипопластические) анемии и миелодиспластический синдром

Апластическая анемия (АА) представляет собой редкое, тяжёлое и часто фатальное заболевание, обусловленное костномозговой недостаточностью с вовлечением в патологический процесс не только непосредственно эритроидных клеток-предшествен-ниц, но также более примитивных, или полипотент-ных, стволовых клеток. Апластическая анемия обычно проявляется абсолютной, хотя и вариабельной цитопенией, т. е. поражаются сразу все основные клеточные линии (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Термин «гипоплазия» означает более мягкую форму апластической анемии.

Таблица 2. Ключевые показатели диагностического поиска при исследовании больных анемиями

Анамнез Физикальные данные Лабораторные исследования

Указания на анемию в семейном анамнезе Бледность, желтушность кожи и видимых слизистых Число лейкоцитов и пластинок

Этническое происхождение Ранимость кожи и слизистых, пурпуры, петехии Число ретикулоцитов

Острое начало анемии Температура тела Средний объём эритроцита - МСТ

Кровотечения: стул, моча, лёгкие, менструации Лимфатические узлы Морфология эритроцитов: • двойная популяция эритроцитов •

Инфекции: парвовирус В19, гепатиты, ВИЧ Увеличение селезёнки

Флеботомии Тахикардия, гипотензия

Желтуха, тёмная моча

Петехии

Симптоматика со стороны других органов

Масса тела, лимфатические узлы Билирубин, ЛДГ, гаптоглобин, проба Кумбса

Потребление алкоголя Функции почек

Диета с низким содержанием фруктов и/или без мяса Скрытая кровь в стуле

Пика

Приём лекарств Исследования обмена железа и витаминов (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), ферритин, В12, фолаты) в зависимости от МСТ

Предшествовавшие трансфузии

—------

Чистая красноклеточная аплазия (ЧККА) является одним из вариантов АА, при котором в патологический процесс вовлекается только одна линия -эритроидные клетки костного мозга. В типичных случаях появление этого варианта связано с инфекцией парвовирусом В19, а реже - с другими опасными вирусными заболеваниями (цитомегаловирусом, ВИЧ и гепатитами). ЧККА возникает также как следствие лекарственной токсичности или в результате появления направленных по отношению к эритро-поэтину нейтрализующих антител [8].

Миелодиспластические синдромы (МДС) развиваются в результате появления поражающего стволовые клетки костного мозга клонального дефекта. Презентирующие МДС признаки подобны таковым при апластической анемии (рефрактерная анемия, нейтропения, тромбоцитопения), но здесь характерной чертой служит аномалия созревания (дисплазия) всех трёх клеточных линий, обычно с гиперцел-люлярным костным мозгом и повышенной степенью внутрикостномозгового апоптоза. В типичных случаях в мазках периферической крови наблюдаются макроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз (аномалии формы эритроцитов), гиперсегментирован-ные и гипогранулярные нейтрофилы с псевдопель-геровским типом ядер, а также гипогранулярные тромбоциты различных размеров. МДС часто эволюционирует в лейкемию, но иногда такой трансформации не происходит. Недавно для определения прогноза МДС по выживаемости и риску лейкеми-ческой трансформации была разработана международная прогностическая система, в основе которой лежит уровень бластов, цитогенетика костного мозга и степень цитопении в периферической крови.

Дефицитные анемии. ЖДА

Эта большая, гетерогенная и часто встречающаяся в практике группа анемий дифференцируется с помощью МСУ, указывающего на наличие дефекта созревания ядра либо на дефектный синтез гемоглобина. В первом случае нарушение процесса клеточного деления позволяет после небольшого числа делений достичь нормальной внутриклеточной концентрации гемоглобина, что приводит к макроци-тозу. При наличии дефектного синтеза гемоглобина незрелые эритроциты в процессе замедленной продукции НЬ делятся многократно, что приводит к микроцитозу.

Дефицит железа остаётся наиболее частой причиной микроцитоза; за ним следуют альфа- и бета-талассемии, гемоглобинопатии Е и С.

Дефицит железа презентирует арегенеративной анемией и микроцитозом. В организме существует чёткая координация деятельности всех компартмен-тов (отделов) обмена железа - в кишке (всасывание), печени и макрофагах костного мозга (хранение запасов), сыворотке крови (транспорт). Дефицит же-

леза обнаруживается при определении изменений следующих параметров:

• снижении уровня сывороточного железа;

• уменьшении насыщения железом трансферрина;

• увеличении ОЖСС (ответная реакция на дефицит железа);

• снижении содержания сывороточного ферритина (отражает уменьшение запасов железа).

Дефицит железа очень часто встречается и недооценивается у менструирующих женщин. Среди других этиологических факторов следует отметить хроническую кровопотерю, флеботомии, нарушения всасывания (гастрэктомия, ахлоргидрия, синдром «короткой кишки») или повышенные потребности в железе (беременность, грудное вскармливание). При подозрении на ЖДА для её идентификации всегда надо искать возможный источник кровопотери. У молодых пациентов всегда следует сначала обследовать верхнюю часть ЖКТ, а у людей старшего возраста (более 60 лет) своевременно проведённая колоноскопия поможет идентифицировать кровоточащие полипы или ангиодиспластические изменения.

Недавно выяснилось, что инфекция Н. ру1т1 часто связана с ЖДА, рефрактерной к лечению препаратами железа либо рецидивирующей после прекращения такой терапии. Полагают, что причиной дефицита железа может быть конкуренция между этим микроорганизмом и микробами, ответственными за всасывание железа [9].

Дефициты витамина В12 и фолиевой кислоты

В норме запасы витамина В12 в организме равны приблизительно 5 мг, что позволяет человеку выжить от четырёх до пяти лет без добавки экзогенного витамина В12. Этот витамин всасывается из продуктов животного происхождения в терминальной части подвздошной кишки и требует адекватного количества внутреннего желудочного фактора [10].

К дефициту витамина В12 могут привести ряд состояний:

• аутоиммунный гастрит (пернициозная анемия, частичная или тотальная гастрэктомия);

• бедная животными или молочными продуктами диета (особенно у строгих вегетарианцев, не питающихся ни яйцами, ни молочными продуктами);

• состояния мальабсорбции (хронический илеит, резекция подвздошной кишки, синдром усиленного бактериального роста);

• лекарства (ингибиторы протонового насоса, мет-формин и др.).

Несмотря на установившееся мнение у многих клиницистов и лабораторий относительно норм содержания витамина В12, авторы считают уровни менее 220 пмоль/л низкими (особенно у пожилых), по-

—-------- —

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 11

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011

этому такие больные уже должны получать добавки с этим витамином [11].

Атрофический гастрит является частым феноменом у лиц старшего возраста и, видимо, в этой популяции служит главной причиной дефицита В12.

Морфологические и гематологические черты дефицита фолиевой кислоты (ДФК) таковы, как при дефиците витамина В12, однако следует иметь в виду, что:

• в случае полного прекращения поступления извне запасов фолиевой кислоты хватает лишь на три-четыре месяца;

• при ДФК добавка фолиевой кислоты на фоне дефицита витамина В12 и макроцитоза может спровоцировать неврологическое поражение;

• нарушения всасывания фолиевой кислоты чрезвычайно редки, так что пероральная добавка её фармакологических доз является достаточной;

• ДФК может быть лекарственно индуцированным, в частности антиметаболитами (метотрексатом, ко-тримаксозолом и др.);

• главными причинами ДФК (кроме лекарств) являются беременность, злоупотребление алкоголем, неадекватное питание (особенно у лиц старшего возраста) и хроническая гемолитическая анемия.

Инфильтрация и фиброз костного мозга

Клиническая картина при действии обоих факторов одинакова - костномозговая недостаточность и панцитопения; кроме того, здесь имеет место нарушение барьера «кровь - костный мозг», способствующее выходу незрелых клеток костного мозга (миелоцитов, метамиелоцитов, эритробластов) в периферическую кровь. Частой аномалией является присутствие эритроцитов в форме слезы (дакриоцитов).

Костный мозг может инфильтрироваться клетками как гематологических, так и солидных опухолей. Это типично для «продвинутых» стадий таких заболеваний, как лимфомы, рак предстательной железы, рак грудной железы и меланома.

Миелофиброз, относящийся к миелопролифера-тивным заболеваниям, может медленно вызывать полный фиброз костного мозга с перемещением «удушенного» гемопоэза в печень и селезёнку. В периферической крови определяется панцитопения с циркулирующими в крови костномозговыми клетками, находящимися на всех стадиях дифференцировки.

Анемия хронических болезней

Находящаяся после ЖДА на втором месте по частоте встречаемости во врачебной практике АХБ наблюдается при многих состояниях, связанных с хроническим воспалением, которое ведёт к анемии тремя различными путями: первым - на уровне железа; эритропоэтина и эритроидных клеток-предшествен-ниц. В последнее время полное понимание механизма развития АХБ было достигнуто в результате иден-

тификации центрального регулятора гомеостаза железа - гепсидина [12].

АХБ в типичных случаях находят при любой инфекции, у больных раком или при аутоиммунных процессах - таких, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты. В трансплантологии этот синдром нередко наблюдается у реципиентов солидных органов с хроническим отторжением.

Воспалительные цитокины способствуют синтезу гепсидина в печени. Гепсидин угнетает всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, высвобождение из макрофагов, а также транспорт с помощью ферропортина. Это ведёт к уменьшению доступности железа для эритроидных клеток-предшествен-ниц и имитирует истинный дефицит железа.

Показано, что некоторые провоспалительные ци-токины угнетают экспрессию генов эритропоэти-на и его рецептора, что ещё больше уменьшает эрит-роидную пролиферацию и повышает эритроидный апоптоз.

При лабораторной диагностике следует помнить, что по течению АХБ обычно бывают лёгкой и промежуточной степени тяжести (уровень НЬ ниже 80 г/л, с низким числом ретикулоцитов). Уровень сывороточного железа и насыщение трансферрина снижены, растворимый трансфериновый рецептор (РТФР) - в норме. Ферритин обычно в норме или повышен. MCV - в норме или слегка снижен.

АХБ можно отличить от ЖДА по низкому соотношению РТФР к логарифму уровня ферритина: при АХБ данный показатель составляет менее 1, а при ЖДА часто бывает более 2. Резко увеличенное количество микроцитов указывает на присутствие сосуществующей ЖДА или талассемического гена.

Имея в виду диагноз АХБ, необходимо получить клинические и биохимические доказательства наличия воспаления, а также попытаться раскрыть причину возможной сопутствующей ЖДА.

Точный диагноз основного заболевания является одной из основных предпосылок для назначения терапии (включая лечение или коррекцию сопутствующего типа анемии). Больных, происходящих из «талассемического» пояса Земли, следует оценивать на предмет наличия у них возможной альфа-талас-семии, являющейся наиболее распространённой гемоглобинопатией в Африке и Юго-Восточной Азии.

Анемия при хронической почечной недостаточности

Известно, что в ответ на гипоксию почки секре-тируют эритропоэтин [13], под влиянием которого на костномозговые стволовые клетки и эритроид-ные клетки-предшественницы возникает быстрый всплеск продукции эритроцитов. При почечной недостаточности продукция эритропоэтина постепен-

-о-

но снижается, и развивается нормоцитарная ареге-ративная анемия.

Уровни эритропоэтина при ХПН остаются адекватными до снижения клиренса креатинина ниже

30 мл/мин. В условиях доступности препарата человеческого рекомбинантного эритропоэтина положение больных с ХПН и анемией значительно улучшилось. Однако известна анемия с низкими уровнями эритропоэтина, которая наблюдалась в присутствии направленных против эритропоэтина нейтрализующих антител [14]. Подобные больные выявлялись после повторных подкожных введений человеческого рекомбинантного эритропоэтина в ходе лечения прогрессирующей или терминальной почечной недостаточности.

Литература

1. Гематология: новейший справочник / под ред. К.М. Абдулкадырова. М.: Эксмо, 2004.

2. Бэйн Б.Дж., Гупта Р Справочник гематолога. A-Z. М.: Бином, 2010.

3. Кузнецова Ю.В., Ковригина Е.С., Токарев Ю.Н. Оценка эритроцитарных параметров автоматического анализатора крови и их применение для диагностики анемий // Гематология и трансфузиология. 1996. № 5. С. 44-47.

4. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение / под ред. А.Г Румянцева, Ю.Н. Токарева. М.: Макс Пресс, 2004.

5. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / пер. с англ. под ред. Е.Б. Жи-бурта, Ю.Н. Токарева. М. Бином, 2001.

6. RuffiO J, Bernard J. Geographical hematology and population dynamics // Nouv Rev Fr Hematol. 1979. Vol. 21. P 321-46.

7. Bessman J.D., Gilmer PR., Gardner F.H. Improved classification of anemias by MCV and RDW // Am. J. Clin.Pathol. 1983. Vol. 80. P. 322.

8. Lambert J.-F, Beris Ph. Pathophysiology and differential diagnosis of anemias / In: ESH Handbook «Disorders of iron homeostasis, erythrocytes,erythropiesis».

Paris: 2006. P 72-101.

9. Hershko C.,Hoffbrand A.V, Keret D. et al. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia // Hematologica. 2005. Vol. 90. P 585-595.

10. Fyfe J.C.,Madsen M., Hojrup P et al. The functional cobalamin (vitamin B12) intrinsic factor receptor is a novel complex of cubilin and amnionless // Blood. 2004. Vol. 103. P 1573-79.

11. Wolters M., Strohle A., Hahn A. Cobalamin: a critical vitamin in the elderly // Prev. Med. 2004. Vol. 39. P 1256-1266.

12. Means R.T. Jr. Hepcidin and anaemia // Blood Rev. 2004. Vol. 18. P 219-225.

13. Ebert B.L., Bunn H.F. Regulation of the erythropoietin gene // Blood. 1999. Vol. 94. P 1864-1877.

14. Casadevall N. Pure red cell aplasia and anti-erythropoietin antibodies in patients treated with epoetin // Nephrol Dial Transplant. 2003. Vol. 18. P 37-41.

The most important anemias in general practice. Hypore-generative anemias

O.Yu. Poluektova, Yu.N. Tokarev, V.I. Kuznetsov, N.V. Sturov

Department of general practice, PFUR

MikLukho-MakLaya st. 6, Moscow, 117198

The article presents the modern classification and distribution of the most important anemias frequently encountered in general practice. The article also provides clinical pathology and differential diagnosis of hyporegenerative anemias. The discussion concerns such major anemia types as aplastic, different deficiency anemias (iron, vitamin B12, folic acid, erythropoietin), anemia of chronic disease and renal failure.

Keywords: anemia of chronic disease, deficiency anemia, general practice, hyporegenerative anemia

Лекарственное средство Xalkori (кризотиниб) компании Pfizer одобрено FDA

26 августа 2011 г. компания Pfizer Inc. объявила, что FDA одобрило Xalkori (кризотиниб, Pfizer Inc.) для лечения пациентов с местно распространённой или метастатической формой немелкоклеточного рака лёгких (НМРЛ), у которых обнаружена патологическая экспрессия гена киназы анапластической лимфомы (anaplastic lymphoma kinase - ALK). Данная патология гена способствует развитию, а также росту опухолей и обнаруживается у 3-5 % больных НМРЛ.

«Ежегодно во всём мире рак лёгких является причиной большего количества смертей, чем любой другой тип рака. Препарат ХаПдап является прогрессивным средством, предоставляющим новые терапевтические возможности для пациентов с таким тяжёлым заболеванием», - сказал Ян Рид, президент и главный исполнительный директор компании Р117ег.

Эффективность и безопасность препарата была оценена в двух многоцентровых несравнительных клинических исследованиях 255 пациентов с ALK-

позитивным НМРЛ. Целью данных исследований было выявление частоты объективного ответа на лечение, проявляющегося в частичном уменьшении размеров опухоли или её полном исчезновении. В результате объективный ответ на лечение препаратом Хаїкогі был обнаружен у 50 % больных в одном исследовании и у 61 % в другом.

Регистрация нового препарата компании РЯ7ег для лечения немелкоклеточного рака лёгких в России ожидается в 2013 г.

журнал «Земский Врач» № 4(З)-2011 13