Способ активации регенерации тканей раневой поверхности слизистой оболочки полости рта
METHOD FOR ACTIVATING TISSUE REGENERATION OF THE WOUND SURFACE OF THE ORAL MUCOSA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для стимуляции процесса регенерации раневых дефектов слизистой оболочки полости рта.
В настоящее время в стоматологической клинической практике проводится большое количество оперативных вмешательств в полости рта в условиях дефицита мягких тканей с формованием обширных открытых ран. В послеоперационном периоде не представляется возможным полностью изолировать раневую поверхность от влияния механических, химических и физических факторов. Пациент начинает испытывать дискомфорт, нарушается нормальный ход регенераторного процесса с увеличением и ресинхронизацией сроков эпителизации и созревания грануляционной ткани. При этом значительно возрастает риск замещения утраченных тканей рубцовыми деформирующими, которые препятствуют достижению не только эстетического, но и функционального результата от проводимого лечения. Благоприятным исходом является замещение дефекта аналогичной по своему строению и выполняемым функциям тканью.
Несмотря на накопленный практический опыт и активное исследование процессов регенерации тканей слизистой оболочки полости рта, актуальность проблемы сокращения восстановительного периода тканей в области раневой поверхности с образованием аутентичных тканей сохраняется до сих пор.  Вследствие этого представляет интерес поиск и разработка новых методов воздействия на регенераторные процессы, применение которых обеспечило бы наиболее благоприятное для пациента течение раневого процесса и сокращение сроков послеоперационного периода.
Фотодинамическая терапия (ФДТ), обладающая выраженным цитотоксическим действием на клетки тканей активно применяется при широком спектре заболеваний в качестве противоопухолевого, антимикробного и противовоспалительного методов лечения. Данный вид терапии способствует снижению медикаментозной нагрузки на организм, что в свою очередь предотвращает его аллергизацию, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов.
2
Известен способ фотодинамической терапии заболеваний полости рта, а именно для профилактики и лечения воспалительных заболеваний полости рта, в частности пародонтита (RU 2728108). Способ основан на проведении фотодинамической терапии полости рта с нанесением стоматологического геля-фотосенсибилизатора на обрабатываемые участки с экспозицией от 8 до 20 мин и воздействии на обработанные участки световым излучением с длиной волны 660 нм и интенсивностью излучения от 5 до 11 мВт/смпосредством вставляемой в полость рта капы. Капа выполнена из прозрачного силикона со встроенными светодиодами, с учётом особенностей строения полости рта пациента, и снабжена разъёмом для подключения источника питания светодиодов.
Данный способ исключает возможность последовательного использования светового излучения с разными длинами волн с целью улучшения градиента плотности поглощенных фотонов, что обеспечивает активацию фотосенсибилизатора на разной глубине поглощения света тканью. Он предназначен для использования при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и направлен на повышение эффективности и ускорение сроков ликвидации воспалительного процесса в тканях за счет выраженного цитотоксического, бактерицидного действия активированным светом фотосенсибилизатора, а не на стимуляцию регенераторных процессов раневых дефектов интактных тканей слизистой оболочки в полости рта.
2
Известен способ лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (RU 2690414) путем нанесения на воспаленную ткань слизистой оболочки фотосенсибилизатора с экспозицией 3-5 минут и воздействия через биспектральную насадку непрерывным излучением с длиной волны 405 нм, мощностью излучения 1,5-1,9 Вт и импульсным излучением с длиной волны 650±10 нм, мощностью в импульсе 20 Вт, с частотой следования импульсов 28-30 кГц, дозой излучения 130 Дж/см, экспозицией 2,5-3 минуты.
Данное изобретение предназначено для использования при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Оно направлено на повышение эффективности и ускорение сроков ликвидации воспалительного процесса в тканях за счет выраженного цитотоксического, бактерицидного действия активированным светом фотосенсибилизатора, а не на стимуляцию регенераторных процессов раневых дефектов интактных тканей слизистой оболочки полости рта. Используемые при этом высокие мощность и доза светового излучения с длиной волны 660-650±10 нм оказывают дополнительное термическое повреждающее воздействие, что исключает применение данных изобретений с целью восстановления аутентичных тканей.
Задачей предполагаемого изобретения является разработка метода фотодинамической терапии с целью активации процесса регенерации тканей и сокращения срока полного восстановления аутентичных тканей в области раневой поверхности слизистой оболочки полости рта.
Достигаемый при этом технический результат заключается в повышении эффективности лечения, сокращении срока полного восстановления аутентичных тканей в области раневой поверхности.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем воздействие излучением сверхярких полупроводниковых светодиодов, на раневые участки наносят фотосенсибилизатор, изготовленный на основе натурального продукта производного хлорофилла хлорина е6, с экспозицией 30 минут, который затем смывают и выполняют воздействие излучением сверхярких полупроводниковых светодиодов в течение 37,5±0,5 секунд при длине волны 660 нм плотностью мощности 0,2 Вт/см², затем в течение 75 секунд при длине волны 400 нм плотностью мощности 0,1 Вт/см².
Способ осуществляют следующим образом.
2
2
В первые сутки послеоперационного периода на раневую поверхность слизистой оболочки полости рта наносят фотосенсибилизатор, изготовленный на основе натурального продукта производного хлорофилла, хлорина е6, на 30 минут, после чего его смывают физиологическим раствором (0,9% NaCL). Аппарат фототерапевтический светодиодный «Гармония» устанавливают на твердой ровной поверхности и подключают к электросети, включают, нажав на кнопку сетевого выключателя на задней панели блока управления. После запуска аппарата на его лицевой панели нажимают кнопку включения управления. В меню основного режима выставляют необходимые параметры, нажав на кнопку длины волны. Для излучения с длиной волны 660 нм устанавливают уровень выходной мощности (интенсивность) 0,2 Вт/см, равную 2 положению и таймер на 1 минуту, с длиной волны 400 нм - уровень выходной мощности (интенсивность) 0,1 Вт/см равную 1 положению и таймер на 2 минуты. В излучатель, соответствующий длине волны 660 нм, вкручивают насадку, вносят ее в полость рта срезом к раневой поверхности и держат на расстоянии 1-2 мм от дефекта. Затем включают режим излучения, нажимая на красную кнопку пуск, и производят световое воздействие на протяжении 37,5±0,5 с. Повторным нажатием излучатель выключают и убирают насадку из полости рта. Далее ее переустанавливают в излучатель, соответствующий длине волны 400 нм, вносят в полость рта срезом к раневой поверхности и держат на расстоянии 1-2 мм от раны. Затем включают режим излучения, нажимая на синюю кнопку пуск, и производят световое воздействие на протяжении 75 с. Повторным нажатием излучатель выключают, убирают насадку из полости рта и выкручивают из излучателя. Аппарат выключают нажатием на кнопку на задней панели блока управления, после чего отсоединяют его от электросети.
Преимущества использования данного способа заключаются во влиянии метода фотодинамической терапии на течение раневого процесса в полости рта, а именно на регенераторные процессы. Снижение показателей плотности мощности и плотности энергии излучения позволяет повысить пролиферативную активности клеток, стимулировать процессы неоангиогенеза и коллагенообразования. Данные эффекты подтверждены в эксперименте in vivo, на лабораторных животных (аутбредные особи крыс стока линии Wistar).
2
2
2
В ходе исследования на слизистой оболочке щек животных формировались дефекты диаметром 3 мм. Все особи были разделены на контрольную и экспериментальную группы. Во всех группах раны заживали вторичным натяжением. В экспериментальной группе на следующие сутки локально наносился фотосенсибилизатор хлоринового ряда «Гелеофор», который смывали через 30 минут, и выполняли однократное световое воздействие на двухволновом аппарате фототерапевтическом светодиодном «Гармония» (Россия). В экспериментальной группе было использовано последовательное излучение с длинами волн 660 нм, плотностью мощности 0,2 Вт/см и временем воздействия 37,5±0,5 с, и 400 нм, плотностью мощности 0,1 Вт/см и временем воздействия 75 с. Суммарная плотность энергии излучения составила 15 Дж/см. В послеоперационном периоде проводилось гистологическое исследование экспериментального материала (стандартная окраска гематоксилин-эозин), иммуногистохимическое исследование с целью определения содержание маркеров неоангиогенеза CD-31 и пролиферативной активности клеток Ki-67 и гистохимическое исследование по Массону, верифицирующее содержание коллагена I типа. Сроки послеоперационного контроля составили 3-и, 7-е и 14-е сутки.
Основные процессы регенерации тканей происходят приблизительно на 14 сутки течения раневого процесса. В экспериментальной группе на 14 день отмечалось усиление процессов неоангиогенеза, выражающаяся в положительной реакции CD-31 по сравнению с группой контроля, где иммунногистохимическая реакция с этим антителом не прослеживалась. Происходило повышение индекса Ki-67 в 1,7 раз по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о пролиферативной активности клеток. Также отмечалось усиление синтеза коллагена 1 типа на 20% по сравнению с контрольной группой.
Так же в ходе использования предложенного способа уменьшается риск нагрева тканей при воздействии фотодинамической терапии за счет низких показателей плотности мощности и плотности энергии излучения, что исключает дополнительное негативное термическое воздействие на ткани раневой поверхности. В свою очередь последовательное комплементарное воздействие светом на разных длинах волн, 660 нм и 400 нм способствует активации фотосенсибилизатора на разной глубине поглощения света биологическими тканями. Безопасность применения его в полости рта диктуется малой инвазивностью вмешательства.
Эффективность предлагаемого нами способа демонстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка Н., 22 года, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на обнажение шейки зуба 32, с направлением от врача стоматолога-ортодонта на пластику преддверия полости рта перед ортодонтическим лечением. При стоматологическом обследовании в переднем отделе нижней челюсти отмечалось снижение уровня прикрепленной кератинизированной десны с формированием рецессии 1 класса по Miller в области зуба 32 до 2 мм, начальной стадии рецессий в области зубов 43,42, 41, 31, высота зубодесневых сосочков была сохранена. Уровень прикрепленной десны составил от 1 до 2 мм в области зубов 35-45 с выраженными мышечными тяжами.  Уздечка нижней губы короткая, прикрепляется высоко, при оттягивании губы определяется выраженная ишемия маргинальной десны.  Поставлен диагноз: десневая рецессия в области зуба 32 1 класса по Miller (К06.0); мелкое преддверие нижней челюсти (К13.7).
Пациентке проведено оперативное вмешательство в объеме операции вестибулопластики в области нижней челюсти с использованием свободного десневого трансплантата с неба.
2
2
При контрольном осмотре на следующие сутки была проведена процедура фотодинамической терапии полости рта по предложенному способу. На раневую поверхность в области твердого неба из шприца наносили фотосенсибилизатор «Гелеофор» на 30 минут, после чего его смывали физиологическим раствором (0,9% NaCl). В меню основного режима фототерапевтического светодиодного аппарата «Гармония» выставляли необходимые параметры. Для излучения с длиной волны 660 нм выбирали уровень выходной мощности (интенсивность) 0,2 Вт/см равную 2 положению и ставили таймер на 1 минуту, с длиной волны 400 нм - уровень выходной мощности (интенсивность) 0,1 Вт/см равную 1 положению и таймер на 2 минуты. В излучатель, соответствующий длине волны 660 нм, вкручивали насадку, вносили ее в полость рта срезом к раневой поверхности и держали на расстоянии 1 мм от дефекта. Затем включали режим излучения, нажимая на красную кнопку пуск, и производили световое воздействие на протяжении 37 с. Повторным нажатием излучатель выключали и убирали насадку из полости рта. Далее ее переустанавливали в излучатель, соответствующий длине волны 400 нм, вносили в полость рта срезом к раневой поверхности и держали на расстоянии 1 мм от раны. Затем включали режим излучения, нажимая на синюю кнопку пуск, и производили световое воздействие на протяжении 75 с. Повторным нажатием излучатель выключали, убирали насадку из полости рта и выкручивали из излучателя.
После проведения процедуры фотодинамической терапии пациентка отмечала отсутствие болевого синдрома и кровоточивости в области неба. При макроскопическом исследовании раневой поверхности определялись гиперемия и отек окружающих мягких тканей. Края раны четкие, ровные и приподнятые.
На 3-и сутки пациентка предъявляла жалобы на болевые ощущения в области преддверия полости рта.  Рана на небе пациентку не беспокоила. Отек окружающих мягких тканей отсутствовал. Раневая поверхности была чистая. Края гладкие, не приподнятые, четкие. Отмечались небольшие участки гиперемии без признаков кровоточивости.
На 7-е сутки пациентка жалоб не предъявляла.  Определялся участок новообразованной слизистой оболочки бледно-розового цвета. Края дефекта гладкие и не приподнятые, местами нечеткие, гиперемированные, при зондировании рана не кровоточит.
Через 2 недели после оперативного вмешательства вся площадь раневой поверхности была покрыта слизистой оболочкой бледно-розового цвета, гладкой и блестящей, без видимых изменений.
Анализ результатов динамического наблюдения показал, что данный способ позволяет сократить период полного восстановления тканей раневой поверхности без выраженных рубцовых изменений и обеспечивает благоприятное течение постоперационного периода.
Клинический пример 2
Пациентка А., 74 года, направлена врачом стоматологом-ортопедом на  пластику преддверия в боковом отделе верхней челюсти справа. В полости рта фиксирован временный мостовидный протез с опорой на имплантаты, установленные в области зубов 1.5, 1.4, 1.3, 2.2. При стоматологическом обследовании отмечалось отсутствие прикрепленной десны в области зубов 1.4-2.1, определялись выраженные щечно-альвеолярные тяжи. Уздечка верхней губы массивная, уровень ее прикрепления находится под промежуточной частью протеза, при оттягивании губы определяется выраженная ишемия десны. Поставлен диагноз: мелкое преддверие верхней челюсти справа (К13.7).
Пациентке проведено оперативное вмешательство в объеме операции вестибулопластики в области верхней челюсти справа.
2
2
При контрольном осмотре на следующие сутки была проведена процедура фотодинамической терапии полости рта по предложенному способу. На раневую поверхность в области преддверия верхней челюсти справа из шприца наносили фотосенсибилизатор «Гелеофор» на 30 минут, после чего его смывали физиологическим раствором (0,9% NaCl). В меню основного режима фототерапевтического светодиодного аппарата «Гармония» выставляли необходимые параметры нажатием на кнопку с надписью длины волны. Для излучения с длиной волны 660 нм выбирали уровень выходной мощности (интенсивность) 0,2 Вт/см равную 2 положению и ставили таймер на 1 минуту, с длиной волны 400 нм - уровень выходной мощности (интенсивность) 0,1 Вт/см равную 1 положению и таймер на 2 минуты. В излучатель, соответствующий длине волны 660 нм, вкручивали насадку, вносили ее в полость рта срезом к раневой поверхности и держали на расстоянии 2 мм от дефекта. Затем включали режим излучения, нажимая на красную кнопку пуск, и производили световое воздействие на протяжении 38 с. Повторным нажатием излучатель выключали и убирали насадку из полости рта. Далее ее переустанавливали в излучатель, соответствующий длине волны 400 нм, вносили в полость рта срезом к раневой поверхности и держали на расстоянии 2 мм от раны. Затем включали режим излучения, нажимая на синюю кнопку пуск, и производили световое воздействие на протяжении 75 с. Повторным нажатием излучатель выключали, убирали насадку из полости рта и выкручивали из излучателя. Аппарат выключали нажатием на кнопку на задней панели блока управления, после чего отсоединяли его от электросети.
После проведения процедуры фотодинамической терапии пациентка отмечала отсутствие болевого синдрома. При макроскопическом исследовании раневой поверхности определялись гиперемия и отек окружающих мягких тканей. Края раны четкие, ровные и не приподнятые.
На 3-и сутки пациентка жалоб не предъявляла. Отек окружающих мягких тканей отсутствовал. Раневая поверхность чистая, без признаков фибринозного налета. Края гладкие, не приподнятые, четкие. Отмечались небольшие участки гиперемии без признаков кровоточивости.
На 7-е сутки при осмотре раневой поверхности определялся участок новообразованной слизистой оболочки бледно-розового цвета. Края дефекта гладкие и не приподнятые, местами нечеткие, гиперемированные, при зондировании без признака кровоточивости.
Через 2 недели после оперативного вмешательства вся площадь раневой поверхности была покрыта слизистой оболочкой бледно-розового цвета, гладкой и блестящей, без видимых изменений.
Анализ результатов динамического наблюдения так же показал, что данный способ позволяет сократить период полного восстановления тканей раневой поверхности без выраженных рубцовых изменений и обеспечивает благоприятное течение постоперационного периода.