Способ подшивания интраокулярной линзы к радужной оболочке
METHOD OF SUTURING INTRAOCULAR LENS TO IRIS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при операциях на глазном яблоке для фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) при отсутствии или недостаточности капсульной поддержки.
Имплантация ИОЛ после операций экстракапсулярной экстракции катаракты (в том числе, факоэмульсификации) выполняется в капсульный мешок хрусталика. В нем линза фиксируется и центрируется благодаря конструктивным особенностям крепежных (гаптических) элементов. Необходимость дополнительной фиксации ИОЛ возникает в случае отсутствия капсульного мешка (следствие ранее перенесенных операций или травм), его повреждения, слабости и несостоятельности связочного аппарата хрусталика, а также в случае дислокации ранее имплантированной интраокулярной линзы.
Многообразие клинических ситуаций и используемых моделей ИОЛ привело к появлению различных способов фиксации интраокулярных линз в глазу. Различают склеральную и иридофиксацю. В первом случае ИОЛ крепится к склере в области цилиарной борозды, во втором - к радужной оболочке. Различают также шовную и бесшовную фиксацию. Выбор конкретного способа выполняется хирургом в зависимости от целого комплекса клинических факторов.
Подшивание к радужной оболочке является методом выбора при подшивании всех S-образных моделей ИОЛ, особенно с гаптическими элементами из акрила и других мягких материалов. Данный тип ИОЛ в настоящее время является наиболее востребованным как в Российской Федерации, так и за рубежом. Таким же способом можно фиксировать и другие модели интраокулярных линз.
Из предшествующего уровня техники известно несколько способов подшивания ИОЛ к радужке. Кузнецов С.Л. в 1997 году (патент №2135137) предложил прошивать гаптический элемент мягкой ИОЛ перед ее имплантацией двойной или одинарной иглой с последующим завязыванием концов нити. Метод подходит для подшивания линз с широкой массивной гаптической частью. При этом сохраняется риск полного или частичного прорезывания нити в следствие малой толщины и мягкости современных ИОЛ подобного типа. Метод нельзя использовать для репозиции ранее имплантированной ИОЛ без ее удаления из глаза. Так же с его помощью невозможно фиксировать прочие модели интраокулярных линз.
Наибольшее распространение получила техника McCannel в современной модификации, адаптированной к хирургии малых разрезов («Small-Incision iris fixation of foldable intraocular lenses in the absence of capsule support» // Ophthalmology, Vol. 114, Issue 7, July 2007, P. 1311-1318., «Siepser slipknot for McCannel iris-suture fixation of subluxated intraocular lenses» // Journal of refractive and cataract surgery, Vol. 30, June 2004, P. 1170-1176). Способ позволяет достаточно быстро подшивать ИОЛ с тонкими, в том числе S-образными, гаптическими элементами, путем одномоментного прошивания радужки с захватом гаптического элемента. Однако шов, накладываемый на радужку, локализуется достаточно близко к зрачковому краю. Это нарушает функцию зрачка, зачастую вызывает его деформацию. Очень плотный контакт ИОЛ и пигментного листка радужки может приводить к зрачковому блоку, а со временем вызывает синдром пигментной дисперсии и пигментную глаукому. При накладывании шва можно случайно подтянуть и фиксировать к радужке стекловидное тело, что вызывает задержку внутриглазной жидкости и нарушение путей ее циркуляции. Способ не позволяет правильно центрировать ИОЛ при изменении формы зрачка вследствие травмы или врожденных дефектов.
Подобные недостатки иридофиксации зачастую заставляют хирургов прибегать к склеральной фиксации интраокулярной линзы, что требует замены ИОЛ на модель с жесткими гаптическими элементами, даже если ИОЛ уже внутри глаза. Это усугубляет операционную травму, ограничивает хирурга в выборе современных моделей ИОЛ.
Цель изобретения - разработать универсальный способ подшивания к радужке интраокулярных линз с тонкими гаптическими элементами, позволяющий выполнить иридофиксацию ИОЛ на любом этапе операции вне зависимости от состояния зрачка, положения стекловидного тела, сохраняющий подвижность и форму зрачка, минимально влияющий на гидродинамику глаза.
Цель достигается тем, что нить фиксируют к гаптическому элементу максимально близко к его основанию, завязывая узел пятью узлами, после чего прошивают радужку отступя 2/3 ее ширины от сфинктера зрачка тремя последовательными движениями с шагом в 0,5 мм изнутри наружу, снаружи внутрь и обратно, выводя иглу через парацентез, связывают нить с полученной петлей, после чего так же фиксируют противоположный гаптический элемент.
Изобретение поясняется рисунками на фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, фиг. 4, фиг. 5 и фиг. 6.
Способ осуществляют следующим образом. Накладывают векорасширитель (1), выполняют анестезию. Проводят необходимые подготовительные этапы операции (факоэмульсификация катаракты, интракпсулярное удаление сублюксированного хрусталика, репозицию вывихнутой ИОЛ из стекловидного тела, переднюю витректомию и т.п.). Затем приступают к подшиванию интраокулярной линзы.
Первым этапом фиксируют нить (2) для подшивания ИОЛ к основанию гаптического элемента (4). Если подшивание выполняется непосредственно после факоэмульсификации катаракты, то швы накладывают до имплантации ИОЛ при пинцетной технике имплантации, либо после при применении инжектора, поочередно выводя гаптические элементы наружу через основной разрез. Если фиксируется имплантированная ранее и впоследствии дислоцированная ИОЛ, то выполняют три парацентеза (Фиг. 1), через которые производят все последующие манипуляции. Два в противоположных меридианах в проекции предполагаемых точек фиксации нитей (5) и по направлению к ним (для облегчения манипуляций желательно выполнять их прямыми) (7), и еще один вспомогательный (6) в удобном для хирурга секторе по классической двухступенчатой технике (8). В обоих случаях нить на гаптике завязывается «дорожкой» (9) из пяти последовательных узлов как можно ближе к оптической части линзы (Фиг. 2). Используют атравматическую изогнутую иглу (10) не менее 12 мм длиной и нитью от 9 до 11 «00» (2). После завязывания первой нити, иглу проводят через радужную оболочку изнутри-наружу и выводят наружу через соответствующий парацентез. Прокол осуществляют отступя 2/3 ширины радужки от сфинктера зрачка. Затем повторяют всю последовательность действий для второго гаптического элемента. После этого обе нити подтягивают, позиционирую и центрирую ИОЛ в задней камере глаза (Фиг. 3).
Вторым этапом поочередно фиксируют оба гаптических элемента. Для этого иглу проводят последовательно снаружи-внутрь (Фиг. 4) и обратно (Фиг. 5), отступая от каждого предыдущего прокола 0,5 мм. В итоге образуется свободный конец нити с иглой (11) и петля (12). Их связывают тремя узлами, подтягивая гаптику к радужке. После этого то же повторяют со второй нитью (Фиг. 6). Парацентезы герметизируют методом гидратации.
Предлагаемый способ обладает следующими положительными свойствами: 1) позволяет надежно фиксировать ИОЛ в 2х точках к радужной оболочке; 2) исключает децентрацию интраокулярной линзы; 3) способ малотравматичен, выполняется через парацентезы роговицы без вскрытия глазного яблока большими разрезами; 4) за счет «дорожки» узлов на гаптике между радужкой и ИОЛ остается щелевидное пространство около 0,75-1 мм, что обеспечивает свободное движение внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю; 5) уменьшается риск подтягивания волокон стекловидного тела к шву радужки; 6) Исключается послеоперационная деформацию зрачка.
Заявленный способ поясняется следующим примером:
Пациентка Ш., 75 лет.
Поступила на лечение в офтальмологическое отделение с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза: 4 года назад прооперирована по поводу незрелой катаракты, была имплантирована мягкая ИОЛ Alcon Acrysof IQ (S-образная ИОЛ с двумя тонкими гибкими гаптическими элементами). Острота зрения после операции 0,9. Около 2х месяцев назад заметила прогрессирующее снижение зрения, периодический «туман» перед правым глазом. При осмотре выявлена частичная дислокация ИОЛ в стекловидное тело OD, направлена на хирургическое лечение.
При поступлении в стационар: острота зрения левого глаза - 0,05, ВГД 22 мм рт.ст. Конъюнктива спокойная. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая, влага чистая. Зрачок округлый, фотореакция ослаблена. ИОЛ в задней камере, смещена книзу. В просвете зрачка виден гаптический элемент ИОЛ. Рефлекс с глазного дна розовый, детали за флером. При ультразвуковом В-сканировании выявлены плавающие помутнения в стекловидном теле, оболочки прилежат. Установлен диагноз «OD-артифакия, частичный вывих ИОЛ в стекловидное тело».
На следующий день пациентку прооперировали. Операцию производили описываемым способом. Под местной анестезией выполнили 3 парацентеза (1 мм) на 5, 11 и 3 часах условного циферблата (ЧУЦ). Первые два парацентеза выполнили «прямыми», в направлении предполагаемых швов радужки, третий парацентез сделали по классической двухэтапной ступенчатой технике. Ввели вискоэластик. С помощью крючка и шпателя ИОЛ вывели в переднюю камеру. Нить 10-«00» с атравматической иглой 12 мм подшили к гаптическому элементу максимально близко к оптической части ИОЛ. Процедуру выполнили путем перемещения иглы через парацентезы с использованием инсулиновой иглы (для профилактики прошивания роговицы) и наложения «дорожки» из пяти последовательных узлов. Затем на 11 ЧУЦ провели иглу через радужку изнутри-наружу, отступив 2/3 ее ширины от сфинктера зрачка. Иглу вывели наружу через соответствующий парацентез. Ко второму гаптическому элементу так же фиксировали нить, иглу вывели наружу через парацентез на 5 ЧУЦ. ИОЛ погрузили в заднюю камеру, позиционировали и центрировали линзу, попеременно потягивая за обе нити. Иглой на 11 часах повторно прошили радужку снаружи внутрь и обратно. Получившуюся петлю связали 3 узлами со свободным концом нити, фиксируя гаптику к радужке. Концы нити обрезали цанговыми ножницами в передней камере. Действия повторили для другого гаптического элемента. После этого методом ирригации-аспирации отмыли вискоэластик из передней камеры, разрезы герметизировали методом гидратации. В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную и антибактериальную терапию.
На следующий день после операции отмечался слабый отек роговицы, ИОЛ расположена правильно, фиксирована к радужке двумя узловыми швами. Острота зрения составила 0,5, ВГД пальпаторно в пределах нормы. Пациентка в тот же день выписали домой.
При контрольном осмотре спустя 7 дней острота зрения составила 1,0 без дополнительной коррекции, ВГД 19 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая. Зрачок округлый, фотореакция слегка ослаблена. ИОЛ в задней камере, расположена правильно, фиксирована двумя узловыми швами к радужке. Рефлекс с глазного дна розовый.
Таким образом, заявленный способ позволяет достичь хороших функциональных и анатомических результатов лечения пациентов с катарактой и артифакией при необходимости дополнительной фиксации интраокулярной линзы к радужной оболочке.