СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
METHOD FOR ASSESSING EFFICACY OF NUTRITIONAL SUPPORT ACCOMPANYING ULCERATIVE COLITIS

Изобретение относится к области гастроэнтерологии, а именно к способам оценки эффективности нутриционной (нутритивной) поддержки при язвенном колите.
Известны способ диагностики эффективности энтерального питания при послеоперационных нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, базирующиеся на данных аускультации, баллонографии, иономанометрии, прямой миографии а также использования специальных зондов (1 - Панков В.И. Профилактика и лечение послеоперационных динамических нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Автореф дисс. д-ра мед. наук. Рязань, 1980).
Недостатками известных методов являются низкая эффективность и информативность, которая не обеспечивает возможности определения оптимального объема энтерального питания при абдоминальном сепсисе, а также высокая себестоимость, необходимость специального обучения обслуживающего персонала, болезненность для пациента, осложнения и побочные реакции.
Известен способ оценки эффективности (полноценности) энтерального питания у больных с абдоминальным сепсисом. Сущность способа заключается в том, что первоначально опорожняют желудок, после чего в желудок вводят маркер, в качестве которого используют ацетаминофен. Через 15-40 мин определяют его концентрацию в плазме крови, по которой определяют возможную эффективность энтерального питания при абдоминальном сепсисе (2 - патент РФ №2484467, G01N 33/48, 2012). Данный способ принят за прототип.
Целью изобретения является повышение точности оценки эффективности нутриционной поддержки при язвенном колите.
Технический результат достигается тем, что в качестве маркера используют растворимую форму молекул адгезии семейства ICAM - sICAM-1, sICAM-2, sICAM-3 и при снижении уровня sICAM-1 с 29-37,2 до 23-24, sICAM-2 с 19,1-21,1 до 13-14, sICAM-3 с 23-30,7 до 14-17 считают нутриционную поддержку эффективной.
Способ реализуется следующим образом.
При поступлении больные жалуются на слабость, похудание на 8-15 кг за 2-3 года, жидкий стул до 9-15 раз в сутки, периодически примесь крови в кале, ложные позывы на дефекацию.
Из анамнеза известно, что болеют в течение 2-7 лет, когда впервые отмечается жидкий стул до 8-15 раз в сутки, повышение температуры тела до 37-40,5°C, похудание. При ректороманоскопии - на слизистой отмечаются множественные эрозии, контактная кровоточивость, «зернистость», сосудистый рисунок смазан или отсутствует вследствие отека слизистой, что свидетельствует о наличии язвенного проктосигмоидита. При ирригоскопии - левосторонний колит. В анализах крови - железодефицитная анемия - Нв - 75-110 г/л. СОЭ - 45-90.
Поставлен диагноз язвенный проктосигмоидит, впервые выявленный, железодефицитная анемия 1 ст. Рекомендован прием метронидазола, сульфасалазина в дозе 3 г/сут, преднизолон 25-40 мг/сут, сорбифер.
При обострении частый жидкий стул, субфебрильная температура, снижение сывороточного железа.
ЭКГ - полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый правильный. ЧСС - 76-110. ЭГДС: просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая, в нижней трети пищевода определяются линейные эрозии протяженностью до 2,0 см, в стадии эпителизации. Розетка кардии смыкается полностью. Кардиальные складки желудка расположены на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого. Слизистая желудка умеренно гиперемирована по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид, на стенках определяются подслизистые геморрагии. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол желудка не изменен. Привратник округлый, сомкнут, проходим. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая отечна, умеренно гиперемирована. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы: слизистая 12-перстной кишки бледно-розовая, перистальтика активная, БДС в типичном месте, при осмотре аппаратом с торцевым расположением оптики визуально не изменен. Уреазный тест - отрицательный. Заключение: рефлюкс-эзофагит. Антральный гастрит с геморрагическим компонентом. Бульбит.
Колоноскопия - осмотр до купола слепой кишки, слизистая нисходящей ободочной и прямой кишки гиперемирована, отечная с налетом фибрина, отмечается контактная кровоточивость.
Объективно при поступлении: общее состояние средней тяжести, астенического телосложения. Рост - 160-175 см, вес - 45-55 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 14-16 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 65-75 в мин. АД 110/75-130/80 мм рт.ст. Зев чистый, язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, пальпаторно-мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Печень у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы - отрицательные. Селезенка пальпаторно не увеличена. Стул - неоформленный, до 5-15 раз, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное. Отеков нет.
Заключительный клинический диагноз: язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, высокой степени активности в стадии язв, непрерывно рецидивирующего тяжелого течения, псевдополипоз. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Хронический гастродуоденит, обострение. Рефлюкс-эзофагит.
Рекомендовано парентеральное введение антибиотиков, местная обработка фукорцином. Проводилось лечение препаратами 5-АСК в дозе 3 г/сут, препаратами железа, преднизолоном, на фоне лечения отмечается урежение стула. Флюорография: без патологии.
Обследование.
Общеклинический анализ крови - железодефицитная анемия, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови - снижение общего белка, снижение сывороточного железа, повышение C-реактивного белка.
Группа крови В(III), Rh - положительный, Kell - отрицательный.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1,016-1,025, реакция 5,5-7, белок 0,15-0,45, глюкозы нет, лейкоциты - 50-85 в п/зр, эритроциты - отриц.
В копрограмме реакция на скрытую кровь положительна, растительная клетка и крахмал ++. Кальпротектин в кале - 930-1350 мкг/г.
ANCA - АутоАТ к нейтрофилам не выявлены.
AT к сахаромицетам не выявлены. АГА и ATTTG - отрицательный.
ЭМА: гипермоторная дискинезия желудка и нисходящего отдела толстой кишки. Частота медленных волн желудка 9,6-10,3 в мин, амплитуда 0,11-0,14 мВ. Частота спайков - 3,8-4,4, амплитуда 0,02-0,04 мВ. Частота медленных волн нисходящего отдела толстой кишки 8,0-11 в мин, амплитуда 0,11-0,15 мВ. Частота спайков - 4,0-5,3, амплитуда 0,02-0,05 мВ.
Проведенное лечение: глюкокортикостероиды (метипред, местно в виде ректальных микроклизм). Азатиоприн, в/в цефабол, метрогил, флюконазол. Космофер, сорбифер, бифидум - бактерии, омепразол, креон.
Проведено лечение препаратом модулей в дозе в дозе 25-30 г 2-3 раза в первый день назначения препарата, 35-40 г три раза во второй день, 45-50 г три раза в день с третьего по тридцатый день курса лечения.
Оценивают эффективность нутриционной поддержки осуществляется с помощью молекул sICAM-1, sICAM-2, sICAM-3 и при снижении уровня sICAM-1 с 29-37,2 до 23-24, sICAM-2 с 19,1-21,1 до 13-14, sICAM-3 с 23-30,7 до 14-17 считают нутриционную поддержку эффективной.
На фоне лечения отмечается положительная динамика: улучшение общего самочувствия, купирование болевого синдрома, урежение стула, нормализация его консистенции. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии. Прогноз по гастроэнтерологической патологии положительный.
Способ далее поясняется примерами его реализации.
Пример 1
Больной З-н, 1975 г.р. Жалобы при поступлении на жидкий стул до 10 раз в день, периодически примеси крови в кале, ложные позывы на дефекацию с отхождением газов, на слабость, похудание на 12 кг за 2 года.
Анамнез: Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые отметил жидкий стул до 10 раз в день, повышение температуры тела до 37-38°C, похудание. При ректороманоскопии, проведенной в поликлинике по месту жительства - на слизистой множественные эрозии, контактная кровоточивость, «зернистость», сосудистый рисунок отсутствует, осмотр до 20 см. Заключение: язвенная колит прямой кишки 1 ст. При ирригоскопии - левосторонний колит. В анализах крови - железодефицитная анемия - Нв - 75 г/л. СОЭ - 89.
Поставлен диагноз язвенный колит, впервые выявленный, с левосторонним поражением толстой кишки, железодефицитная анемия 1 ст. Рекомендован прием метронидазола, сульфасалазина в дозе 3 г/сут, преднизолон 40 мг/сут, сорбифер.
Больной принимал препараты в течение 6 мес, далее не принимал. В 2013 году отмечает ухудшение - частый жидкий стул, субфебрильную температуру, направлен на стационарное лечение, при обследовании в анализах отмечается снижение сывороточного железа, РПГА на дизентерию, сальмонеллез, иерсинеоз - отриц.
УЗИ ОБП - без особенностей, колоноскопия - осмотр до купола слепой кишки, слизистая от ануса до печеночного угла гиперемирована, отечная с налетом фибрина, отмечается контактная кровоточивость.
ЭГДС - субатрофический гастрит. Диагностирован язвенный колит, рецидивирующее течение, с левосторонним поражением, реактивный гепатит, хронический панкреатит. Железодефицитная анемия (ЖДА), рекомендован прием метипреда 40 мг, азатиоприна 100 мг, месалазина 4 г/сут. После выписки больной принимал метипред с постепенной отменой раз в неделю на 1 таб., азатиоприн больной не принимал, группу инвалидности не оформил. Настоящее ухудшение с июля, учащение стула до 6-7 раз; в связи с ухудшением находился на лечении, при обследовании: анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом (33 п/я), ускоренным СОЭ, в биохимическом анализе крови - снижение сывороточного железа, ВИЧ-отриц.
Объективно при поступлении: общее состояние средней тяжести, астенического телосложения. Рост - 165 см, вес - 52 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 75 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Зев чистый, язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, пальпаторно-мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Печень у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы - отрицательные. Селезенка пальпаторно не увеличена. Стул - неоформленный, до 5 раз, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное. Отеков нет.
Заключительный клинический диагноз: язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, высокой степени активности в стадии язв, непрерывно рецидивирующего тяжелого течения, псевдополипоз. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Хронический гастродуоденит, обострение. Рефлюкс - эзофагит.
Выполнена колоноскопия - осмотр до селезеночного угла, слизистая резко гиперемирована, отечная, больше в нисходящем отделе, множество разлитых поверхностных эрозий, выраженная контактная кровоточивость, складчатость сглажена за счет отека слизистой.
Рекомендовано парентеральное введение антибиотиков, местная обработка фукорцином, антисептические мази. Проводилось лечение препаратами 5-АСК в дозе 3 г/сут, препаратами железа, преднизолоном, на фоне лечения отмечается урежение стула, уменьшились проявления сыпи. Флюорография: без патологии.
Обследование.
ЭКГ - полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый правильный. ЧСС - 85. ЭГДС: просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая, в нижней трети пищевода определяются линейные эрозии протяженностью до 1,8 см, в стадии эпителизации. Розетка кардии смыкается полностью. Кардиальные складки желудка расположены на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого. Слизистая желудка умеренно гиперемирована по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид, на стенках определяются подслизистые геморрагии. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол желудка не изменен. Привратник округлый, сомкнут, проходим. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая отечна, умеренно гиперемирована. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы: слизистая 12-перстной кишки бледно-розовая, перистальтика активная, БДС в типичном месте, при осмотре аппаратом с торцевым расположением оптики визуально не изменен. Уреазный тест - отрицательный. Заключение: Эрозивный эзофагит. Антральный гастрит с геморрагическим компонентом. Бульбит.
Общеклинический анализ крови
дата
Нв
Эритр.
№
Тром
Лейк.
П/я
С/я
Эозин
Лимф
Моноц
СОЭ
05.09.
8,2
4,18
26,8
624
15
9
70
1
16
4
41
09.09.
8,1
3,99
26
574
8,5
6
58
2
29
5
41
18.09.
9,6
4,42
31,1
359
8
3
63
2
28
4
12
26.09.
10,8
4,64
34,8
211
8,1
3
70
1
21
5
7
Биохимический анализ крови
Показатель
05.09
11.09
24.09
Норма
Общий белок
65,9
66,9
63,8
66,0-83 г/л
Альбумин
35,2
35-52
Билирубин общий
13
9,6
20,2
3-4-21 мкмоль/л
Глюкоза
3,83
4,27
4,06
4,1-6,4 ммоль/л
Мочевина
5,38
4,54
1,7-8,3 мкмоль/л
Холестерин
4,42
5,75
6,25
1,4-5,2 мкмоль/л
Креатинин
105,7
72,4
80,2
74-110 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза
155,4
116,8
63,5
30-120 ед./л
ACT
33,5
22,3
13,1
5-35 ед./л
АЛТ
64,1
43,6
30,4
5-45 ед./л
Амилаза
48,7
67,8
127,1
28-100 ед./л
Железо
2,8
14,1
10,2
12,5-32,2 мкмоль/л
Калий
4,45
4,23
5,31
3,5-5,1 ммоль/л
Натрий
136,8
140,4
143,2
136-146 ммоль/л
ГГТП
86,4
89,2
66,4
7-56 ед./л
Хлор
98
100,6
104,7
98-106 ммоль/л
СРБ
127,24
10,1
0-5 мг/л
Фибриноген
3,56
2-4 г/л
АЧТВ
32,8
25-35 сек
MHO
1,29
0,9-1,2
Протромбин
73,1
70-130%
Протромбиновое время
18,5
сек
HbsAg, a-HCV - отриц.
Ат. к ВИЧ отрицательный. Реакция РМП отрицательная.
Группа крови 0(1), Rh - положительный, Kell - отрицательный.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1,023, реакция 5,5, белок 0,2, глюкозы нет, лейкоциты - 75 в п/зр, эритроциты - отриц.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1,014, реакция 7,0, белок - нет, глюкозы нет, лейкоциты - отр., эритроциты - отриц.
Копрограмма
Показатель
Результат
Норма
Консистенция
Жидкая
Форма
Неоформ.
Цвет
Коричневый
Запах
Обычный
Реакция на скрытую кровь
Положит.
Отриц.
Дрожжевые грибы
Нет
Нет
Иодофильная флора
Нет
Нет
Крахмал
Нет
Нет
Лейкоциты
Умеренно
Нет
Мышечные волокна
Незначительно
Простейшие
Не обнаружено
Не обнаружено
Растительная клетчатка
Умеренно
Эпителий
Незначительно
Нет
Эритроциты
Незначительно
Нет
Яйца глистов
Не обнаружено
Не обнаружено
Кал на скрытую кровь - отрицательный, кальпротектин в кале - 950 мкг/г. ANCA - АутоАТ к нейтрофилам не выявлены. AT к сахаромицетам не выявлены. АГА и ATTTG - отрицательный. Бактериологический анализ: посев из раневого отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам - рост микрофлоры не выявлен.
ЭМА: гипермоторная дискинезия желудка и нисходящего отдела толстой кишки. Частота медленных волн желудка 9,6 в мин, амплитуда 0,11 мВ. Частота спайков - 3,8, амплитуда 0,02 мВ. Частота медленных волн нисходящего отдела толстой кишки 8,0 в мин, амплитуда 0,11 мВ. Частота спайков - 4,0, амплитуда 0,02 мВ.
Проведенное лечение: Глюкокортикостероиды (метипред 40 мг, местно в виде ректальных микроклизм). Азатиоприн 100 мг в сутки, в/в цефабола 1000 мг 2 раза в день. В/в метрогила 250 мг 2 раза в день, флюконазол 50 мг 1 таб. 2 раза в день. В/в космофер 2,0 №5, затем сорбифер по 1 таб. 2 раза в день, бифидум-бактерин 5 доз 3 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, креон 10 тыс. ед. 3 раза в день, местная обработка кожи антисептиками.
Проведено лечение препаратом модулей в дозе в дозе 25 г 2-3 раза в первый день назначения препарата, 35 г три раза во второй день, 45 г три раза в день с третьего по тридцатый день курса лечения.
Оценку эффективности нутриционной поддержки производят по уровню молекул sICAM-1, sICAM-2, sICAM-3 в сыворотке. Уровень sICAM-1 снизился с 37,2 до 24, sICAM-2 с 21,1 до 14, sICAM-3 с 30,7 до 17. На этом основании считают нутриционную поддержку эффективной.
На фоне лечения отмечается положительная динамика: стул 2 раза в день, полуоформленный, без патологических примесей, болевой синдром купирован, отмечается регресс кожных проявлений.
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии. Прогноз по гастроэнтерологической патологии сомнительный.
В связи с тяжелым течением язвенного колита больному рекомендовано прохождение МСЭ.
Рекомендовано:
1. Соблюдение диеты №4 и режима питания.
Продолжить прием: Метипред 4 мг (36 мг - 9 таб.) утро - 6 таб., день - 3 таб., с постепенным снижением до полной отмены.
На весь прием метипреда принимать омепразол 20 мг 2 раза в день, препараты кальций ДЗ никомед, азатиоприна 50 мг 1 таб. 2 раза в день, длительно. Контрольный анализ крови 1 раз в месяц, препараты железа под контролем биохимических показателей (железо сыворотки крови) и OAK 1 раз в месяц, пробиотики (бифидум-бактерин 5 доз 3 раза в день) в течение 1 месяца, микроклизмы с преднизолоном 30 мг 2 раза в день в течение 1 месяца, ферменты, не содержащие желчных кислот, по 1 таб. 3 раза в день в течение 1 месяца.
Продолжить обработку кожных проявлений антисептиками.
2. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства. Проведение контрольной ЭГДС через месяц. Контрольные б/х анализы крови (амилаза, общий белок, СРБ, ГГТП, АЛТ, ACT, ЩФ).
Пример 2
Больная Б-на 1958 г.р., при поступлении жалобы на периодические ноющие боли в эпигастральной области, периодическую боль в правой половине и живота и внизу живота, усиливающуюся при дефекации. Стул водянистый до 8 раз в день, без примеси слизи и крови.
Заключительный диагноз: Язвенный колит, впервые выявленный, тотальное поражение, умеренной активности, фаза стихающего обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии эзофагита. Хронический гастродуоденит, неассоциированный с Нр, ремиссия. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Гиполактазия тяжелой степени.
Анамнез настоящего заболевания: Считает себя больной с 2002 года, когда впервые был установлен диагноз язва 12-перстной кишки, проведено лечение. В 2008 г. с жалобами на боли в эпигастральной области обратилась к гастроэнтерологу по м/ж.
Проведены исследования: ЭГДС: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки. Хроническая язва луковицы ДПК в начальной стадии. Проведено лечение: диета, омез 20 мг 1 т 2 р/д, мотилиум 10 мг 1 т за 30 мин до еды, фромилид 500 мг 2 р/д 7 дней, затем линекс 2 кап. 3 р/д, эглонил 50 мг 2 р/д. Лечение с положительным эффектом: боли купировались. ЭГДС - хроническая язва луковицы 12-перстной кишки в стадии «красного» рубца. С 2011 года начались эпизоды периодического послабления стула до 7-8 раз в день, кашицеобразный стул, без примеси слизи и крови. УЗИ ОБП: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. Кальциноз стенок. В б/х крови ГГТП - 52,8. Назначено лечение: диета 5, ферменты по потребности, линекс 1 кап 3 р/д, хилак форте 30 капель 3 р/д (прием в начале еды) - 1 месяц, гепатопротекторы курсом на месяц. Лечение с положительным эффектом. При плановом обследовании в поликлинике по м/ж в б/х крови: железо 3,9 мкмоль/л, СЖСС 64,6 мкмоль/л. Назначен препарат дуролекс 1 таб. 2 р/д. Больная самостоятельно принимала фуразолидон по 1-2 таб утром в течение месяца, после приема препаратов отмечает сокращение стула. Также больная связывает учащение стула при стрессе. Флюрография - норма.
При первичном осмотре: общее состояние удовлетворительное, нормального питания. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 уд./мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и по ходу толстой кишки.
Результаты обследования:
ЭКГ: полугоризонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 92 в мин. Выраженные диффузные изменения миокарда.
УЗИ органов брюшной полости: Печень: не увеличена, КВР правой доли 126 мм (норма до 150 мм), толщина левой доли 57 мм (норма до 60 мм). Эхоструктура неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена 10 мм (норма до 14 мм), просвет свободен. Желчные протоки не расширены. Дополнительные образования не выявлены. Холедох 3 мм в диаметре, свободен. Желчный пузырь: форма не изменена, размеры не увеличены - 5,4×2,1 см. Стенки утолщены - до 3 мм (норма до 3 мм). Содержимое однородное. Конкрементов нет. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа расположена типично, контуры ровные, нечеткие. Размеры: головка 22 мм (норма до 30 мм), тело 10 мм (норма до 20 мм), хвост 20 мм. Эхоструктура однородная. Вирсунгов проток 1,0 мм. Селезенка: расположение обычное, контуры ровные, четкие. Капсула не изменена. Размеры не увеличены. Эхоструктура однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена - 6 мм. Почки: расположены типично, контуры ровные, четкие. Правая почка - 99×44 мм, левая почка - 99×44 мм. Кортикомедуллярная дифференцировка не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Заключение: признаки жировой дистрофии печени, хронического холецистита.
ЭГДС: Просвет пищевода свободно проходим. Слизистая пищевода бледно-розовая, в нижней трети отечна, кардия смыкается не полностью, визуализируется ГПОД. Желудок обычной формы, в желудке умеренное количество слизистого содержимого с примесью желчи. Складки средней высоты, эластичные, угол желудка не изменен, слизистая оболочка розовая, отечна, местами умеренно гиперемирована, в антральном отделе имеет пестрый вид. Перистальтика удовлетворительная, привратник округлой формы, отмечается дуодено-гастральный рефлюкс. Двенадцатиперстная кишка: луковица средних размеров. Слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки бледно-розовая, местами пестрая. Постбульбарные отделы: область фатерова сосочка без патологических изменений. Тощая кишка: бледно-розовая с белесоватой слизью. Нр - отрицательно.
Заключение: ГПОД. Умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Собственная пластинка со слабой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией. Заключение: Хронический слабовыраженный дуоденит.
Экспресс-диагностика лактазной недостаточности: проведено исследование лактазной активности в одном биоптате слизистой оболочки тонкой кишки. Лактазный тест положительный, что соответствует гиполактазии тяжелой степени.
Колоноскопия: Эндоскоп проведен в подвздошную кишку на 10 см. Слизистая тонкой кишки розовая с наличием сосудистого рисунка. Перистальтика ее активная. Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Слизистая толстой кишки на всем протяжении гиперемирована, отечна. Сосудистый рисунок отсутствует. Определяются множественные подслизистые геморрагии, множественные язвенные дефекты точечной и полигональной формы, покрытые фибрином. Контактная кровоточивость умеренная. Складки не определяются. Кишка укорочена, выглядит в виде трубки. Просвет кишки умеренно сужен за счет отека. Для уточнения диагноза из слизистой сигмовидной кишки взята биопсия (при которой отмечается выраженная плотность ткани). Заключение: неспецифический язвенный колит. Тотальное поражение. Активность - умеренная.
Биопсия: при микроскопическом исследовании поверхность и крипты выстланы бокаловидными клетками. Собственная пластинка с умеренной лимфо-плазмацитарной и эозинофильной инфильтрацией. Фиброз и васкуляризация стромы. Заключение: умеренно выраженный колит. Зажившие эрозии.
Ректороманоскопия: При осмотре области заднего прохода определяются спавшиеся наружные геморроидальные узлы вне кровотечения на момент осмотра. Тонус анального сфинктера повышен. Ректоскоп введен на 15 см. Слизистая толстой кишки на видимых участках гиперемирована, отечна. Сосудистый рисунок отсутствует. Определяются множественные геморрагии, язвенные дефекты полигональной формы. Контактная кровоточивость умеренная. Заключение: неспецифический язвенный колит.
РПГА: Anti-Shigella flexneri I-V, VI и Anti-Shigella sonnei - не обнаружено.
УЗИ вен нижних конечностей: Заключение: варикозная болезнь НК. УЗ-признаки клапанной недостаточности вен НК. В просветах вен НК дополнительных образований не выявлено.
ЭМА: гипермоторная дискинезия желудка и нисходящего отдела толстой кишки. Частота медленных волн желудка 10,3 в мин, амплитуда 0,14 мВ. Частота спайков - 4,4, амплитуда 0,04 мВ. Частота медленных волн нисходящего отдела толстой кишки 11 в мин, амплитуда 0,15 мВ. Частота спайков - 5,3, амплитуда - 0,05 мВ.
Консультация в противотуберкулезном диспансере: флюорография органов грудной клетки - без патологии. ДСТ - отрицательно. Заключение: в настоящее время данных за туберкулез легких не выявлено.
Общий анализ крови
Показатель
03.09.2013
13.09.2013
Норма
Гемоглобин
11,1
11,6
12-16 г/дл
Эритроциты
3,95
4,35
3,8-5,3·10<sup>6</sup>/мм<sup>3</sup>
Тромбоциты
374
429
150-400·10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
Лейкоциты
7,9
8,9
4-9·10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
П/ядерные
2
2
1-6%
С/ядерные
55
64
47-72%
Эозинофилы
3
2
0,5-5%
Лимфоциты
34
28
19-39%
Моноциты
6
4
3-11%
СОЭ
54
32
1-20 мм/ч
Биохимический анализ крови
Показатель
Норма
АЛТ
9,5
5-34 ед./л
Амилаза
28,4
28-100 ед./л
ACT
17
5-31 ед./л
Белок
77,1
66-87 г/л
Билирубин общий
8,4
3,4-21 мкмоль/л
ГГТП
34
7-38 ед./л
Железо
6,6
10,7-32,2 мкмоль/л
Калий
4,86
3,5-5,1 ммоль/л
Кальций
2,44
2,2-2,7 ммоль/л
Креатинин
71,1
10,7-32,2 мкмоль/л
Мочевина
3,01
1,7-8,3 ммоль/л
Натрий
141,5
136-146 ммоль/л
Триглицериды
1,41
0-1,7 ммоль/л
Хлор
104,7
98-106 ммоль/л
Холестерин
5,64
1,4-5,2 ммоль/л
Иммунологическое исследование
HBsAg - не обнаружен, HCV - не обнаружены.
Реакция Вассермана отрицательная, ВИЧ - отрицательно.
Коагулограмма: Фибриноген - 3,59 (2-4 г/л); АЧТВ - 29 (25-35 сек); MHO - 1,06 INR (0,9-1,2); Протромбин - 92,8 (70-130%); Протромбиновое время - 15,6 сек.
Общий анализ мочи: отн. плотность 1,015, прозрачная, бесцветная, реакция 5,0, глюкоза, эритроциты, кетоны - отсутствуют. Лейкоциты - 500.
Анализ кала: консистенция жидкая, неоформленный, коричневый, дрожжевые грибы - отсутствуют. Реакция на скрытую кровь - положительно, яйца глистов - не обнаружено. Мышечные волокна, растительная клетчатка переваримая - незначительно. Лейкоциты, эритроциты - умеренно. Эпителий - умеренно.
Проведенное лечение: стол 4, эрсефурил, омез, мезим, белая глина, феррум лек, сульфасалазин, микроклизмы с преднизолоном, метрогил, модулей, сорбифер.
Проведено лечение препаратом модулей в дозе в дозе 30 г 2-3 раза в первый день назначения препарата, 40 г три раза во второй день, 50 г три раза в день с третьего по тридцатый день курса лечения.
Оценивают эффективность нутриционной поддержки определения уровня молекул sICAM-1, sICAM-2, sICAM-3. Уровень в сыворотке sICAM-1 снижен с 29 до 23, sICAM-2 с 19,1 до 13, sICAM-3 с 23 до 14. На этом основании считают нутриционную поддержку эффективной.
На фоне проводимой терапии состояние больной с положительной динамикой, болевой синдром частично купирован. Диспепсический синдром отсутствует. Стул 1-2 раза в день, оформленный, без примеси слизи и крови. Больная выписывается под наблюдения гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз заболевания (гастроэнтерологический) сомнительный, требует динамического наблюдения. Работает.
Проведены испытания заявляемого способа на 61 больном. Испытания подтвердили достижение цели изобретения - повышение эффективности нутриционной поддержки. Дополнительным преимуществом способа является снижение осложнений.
Источники информации:
1. Панков В.И. Профилактика и лечение послеоперационных динамических нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Автореф дисс. д-ра мед. наук. Рязань, 1980.
2. Патент РФ №2484467, G01N 33/48, 2012.