неотложные эндоурологические методы диагностики и лечения уролитиаза

УДК: 616.62-003.7-07/085

НЕОТЛОЖНЫЕ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА

С.А.АЛЛАЗОВ, Ф.Г.ХАМИДОВ, С.К.КОДИРОВ

Emergency endourologic methods of diagnostics and treatment of urolithiasis

S.A.ALLAZOV, F.G.HAMIDOV, S.K.KODIROV

Самаркандский медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП

Обзор посвящен вопросам неотложной эндоурологической диагностике и методам лечения уролитиаза. Освещены современные взгляды на диагностическую роль цистоскопии, ирригационной пиелокаликоскопии под контролем зрения гибким инструментом при уролитиазе. Подробно перечисляется диапазон лечебных мероприятий, требующих безотлагательной помощи, таких как ирригационная электрорезекция, внутренняя уретротомия, ТУР простаты, цистолитотрипсия и эндоскопические методы при камнях мочеточника. Описаны их лечебная эффективность и осложнения.

Ключевые слова: уролитиаз, эндоурология, неотложная помощь.

Review is devoted to the issues of emergency endourologic methods of diagnostics and treatment of urolithiasis. Modern views on diagnostic role of cystoscopy, irrigational pielocaliscopy under the control of flexible toolkit have been described. Such treatment procedures needed emergency aid as irrigational electro-resection, internal ure-trotomy, transurethral prostatectomy, cystolitothripsy and endoscopic methods at calculus of ureter. Their treatment efficiency and complications are described.

«Будучи врачом, я никогда не сделаю камнесечения, оставив это ремесленникам, специалистам в этом искусстве»

Гиппократ

«Камень в почках или мочеточниках неизлечим. Можно лишь удалить вырезыванием камень мочевого пузыря. Данная операция опасна и нет более опасной во всей хирургии, чем она. При этой операции возникает множество осложнений, которые даже если и [излечиваются], то больные редко выздоравливают... »

Н.Л.Бидлоо, 1710

Key-words: urolithiasis, endourology, emergency medicine.

В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ) встречается у 4,5-12,0% населения нашей планеты, и частота её ежегодно увеличивается на 1500-2000 случаев на 1 млн населения [5].

По частоте распространения МКБ занимает второе место после воспалительных заболеваний мочевых путей, а больные с уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических больных [18].

Заболеваемость сильно варьирует на разных континентах и в странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке, до 20% в Саудовской Аравии, 3,8% в Англии, 3,0% в Испании, 2,8% в Японии, 5,0% в Германии, 4,5% в Узбекистане [18].

Распространенность уролитиаза на 1000 населения по сборной статистике Р.Б.Нуруллаева, М.К.Рахимова [16] составляет: в Англии 0,15-0,56 [33], в США — 2,414,9 [34], в России — 3,4 [8], в Турции — 148,0 [21], в Казахстане — 3,7[19], в Узбекистане — 45,0 [5].

В различных регионах Узбекистана эта патология имеет разную частоту: в Каракалпакстане — 7,7%, в Сырдарьинской области — 6,9%, в Бухарской — 8,5%, в Сурхандарьинской — 3,5%, в Ташкентской — 1,9%, в Самаркандской — 1,9%, в Ферганской — 2,1%, в Хорезмской — 8%, в Ташкенте — 0,9%.

МКБ встречается в любом возрасте, у детей и стариков камни почек и мочеточников встречаются реже, а камни мочевого пузыря —чаще. 70% больных МКБ — лица работоспособного возраста от 20 до 50 лет

[4,5]. В России за последние 4 года заболеваемость МКБ среди младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9; в подростковой - с 68,9 до 81,7; а во взрослой - с 405,2 до 460,3 больных на 100 тыс. населения [9].

С тех пор, как 9 мая 1879 г. на заседании Венского общества врачей М^^е впервые произвёл цистоскопию, прошло почти 150 лет, и этот метод не только не утратил своего значения, но и продолжает развиваться, совершенствоваться, является основой для разработки различных эндоурологических методов диагностики и лечения в урологии [13,28].

Эндоскопический контроль позволил выполнить многочисленные трансуретральные операции: дробление камней мочевого пузыря и мочеточника, экстракцию камней мочеточника, рассечение устья мочеточника, внутреннюю уретротомию, что расширяет лечебные возможности хирургов-урологов [14,22].

Несмотря на кажущуюся простоту и сравнительно малую травматичность эндоскопических методов диагностики, при их применении возможны осложнения, поэтому необходимо неукоснительно придерживаться показаний к использованию этих методов, что очень важно для профилактики ошибок и осложнений [37].

В экстренных случаях часто требуется проведение срочного эндоскопического исследования или манипуляции. Так, макрогематурия является показанием к экстренной цистоскопии для выяснения источника кровотечения [12,25]. Варикозное расширение вены

мочевого пузыря также может быть источником макрогематурии. Осмотр задней уретры позволяет выявить кровоточащие новообразования. При этом можно произвести прицельную биопсию под контролем зрения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы больших размеров, приводящая к застою в венозной сети в области шейки мочевого пузыря, может способствовать обильному кровотечению, что уточняется при цистоскопии.

Для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит) производят хромоцистоскопию, которую в последнее время заменяет УЗИ.

При наличии множественных мелких конкрементов, локализующихся в чашечках, для профилактики их миграции в послеоперационном периоде и возникновения острого пиелонефрита производят ирригационную пиелокаликоскопию под контролем зрения гибким инструментом, который проводят по специальному каналу.

Диапазон лечебных мероприятий, которые можно производить даже в неотложных условиях с помощью современных эндоскопов, весьма широк: ирригационная электрорезекция с помощью электрорезектоско-пов при опухолях уретры, внутренняя уретротомия при коротких стриктурах уретры, электрорезекция шейки мочевого пузыря при болезни Мариона, ТУР простаты, цистолитотрипсия, эндоскопические методы при камнях мочеточника [12,13,25,28,37].

Так или иначе, по единодушному мнению клиницистов, количество осложнений трансуретральной хирургии значительно меньше, чем при открытых оперативных вмешательствах. Ибо вторичного кровотечения, тампонады мочевого пузырь и его разрыва можно избежать при тщательной эвакуации резецированной ткани, фрагментов конкрементов мочевого пузыря и т.д.

Но все же возможны различные виды травм уретры, мочевого пузыря и мочеточника при эндоурологи-ческих манипуляциях.

Расширение клинических показаний к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), пер-кутанной нефролитотомии (ПКНЛ), изменили подход к лечению больных с МКБ — в настоящее время «традиционные» оперативные вмешательства не превышают 5-15%. ПКНЛ применяется в 50-80% случаев лечения камней мочевыводящих путей. ЭУВЛ используется в лечении до 90% камней мочевыводящих путей размером до 2 см [9,22].

По данным урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в 1999-2003 гг. при лечении МКБ ЭУВЛ применялась в 78,1%, эндоурологические вмешательства - в 7,3%, открытые операции - в 14,6% случаев [2].

Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни в настоящее время развиваются в следующих направлениях: 1) эндоскопическая уретеролитоэкс-тракция и уретеролитотрипсия; 2) дистанционная ли-тотрипсия в неотложной урологии; 3) цистолитотрип-сия; 4) лапароскопия в урологии [3].

Появились также новые перспективные методы в эндоскопической урологии, также как уретеропиело-скопия, чрескожная пиелокаликоскопия и др. Необходима сравнительная критическая оценка каждого из

них, определение преимуществ и осложнений, чему и посвящена наша статья.

Внедрение наукоемких технологий в корне изменили подходы к лечению большинства урологических заболеваний, в том числе и МКБ. Сохраняя фундаментальные принципы и установки по лечению МКБ, которые считаются незыблемыми, изменились подходы и методы — от больших открытых операций перешли к минимальным или даже неинвазивным оперативным вмешательствам, которые зачастую можно выполнить амбулаторно [18].

В настоящее время в мире широко распространено 3 метода лечения пациентов с камнями верхних мочевыводящих путей (ВМП): дистанционная ударно-волновая литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия и контактная уретеролитотрипсия [9,11]. Благодаря широкому применению малоинвазивных вмешательств, удельный вес открытых операций, выполняемых при МКБ, в мире составляет лишь 1,0-5,4% [32], а в урологической клинике МОНИКИ — 7,7% [10].

В условиях широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов удаления камней почек и мочеточников возникли проблемы профилактики и ликвидации окклюзии верхних мочевыводящих путей (ВМП) [20,31]. При появлении обструктивных осложнений в ходе лечения пациентов, страдающих МКБ, в настоящее время чаще требуется установка чрескожной пункционной нефростомии, мочеточни-кового стента или мочеточникового катетера [26]. Чрескожная пункционная нефростомия и стентирова-ние мочеточника, по данным урологического отделения МОНИКИ, за последние 20 лет составили 15,1 % от операций, выполненных при МКБ [18].

"Стандарт медицинский помощи больным мочекаменной болезнью" [17] не содержит четких указаний по выбору как оперативного лечения неосложненной мочекаменной болезни, так и показаний к дренированию ВМП при возникновении обструктивных осложнений, хотя несвоевременное дренирование почки при обструкции является основным патогенетическим фактором быстрого развития тяжелых инфекционно-токсических осложнений (острый обструктивный пиелонефрит, уросепсис, инфекционно-токсический шок). Поэтому выбор метода дренирования ВМП, сроки его выполнения и длительность продолжают вызывать споры.

Таким образом, выбор тактики лечения мочекаменной болезни и метода дренирования ВМП в определенной степени зависит от оснащения урологического отделения и практических навыков уролога.

Среди хирургов-урологов широко и активно обсуждался вопрос о преимуществах эндоскопического лечения МКБ в сравнительном с открытыми вмешательствами. Абсолютное большинство исследователей пришли почти к единому мнению, что эндоскопические вмешательства являются сравнительно малотравматичными и эффективными по сравнению с открытыми способами операции независимо от размеров камней [7]. Это было доказано в РСЦУ применительно к лечению коралловидного нефролитиаза [6]. С бурным развитием эндоурологии, высокой технологии и совершенствованием техники оперативных вме-шателств специалисты начали исследования в направлении снижения частоты осложнений, стали предла-

С.А.Аллазов, Ф.Г.Хамидов, С.К.Кодиров

гать такие методы, которые уменьшали бы инвазив-ность малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Примером может служить эндоскопическая трансуретральная пиелокаликотрипсия и литоэкстрак-ция без доступа через паренхиму почки [15].

В связи с этим для объективной оценки тяжести осложнений, связанных с хирургическим вмешательством по поводу мочекаменной болезни, возникла острая необходимость в их классификации. В последние годы в литературе появились сообщения о классификации хирургических осложнений. Их сравнительная оценка проведена Ш.И.Гиясовым [7], по данным которого P.A.Ctavien и соавт. [23] впервые предложили общие принципы классификации хирургических периоперационных осложнений, применимые к холе-цистэктомии по степеням.

Как утверждает Ш.И.Гиясов [7], предложенный вариант классификации не мог в полной мере удовлетворить требования врачей. В 2004 г. D.Daniel и соавт. [27] видоизменили и усовершенствовали собственную классификацию, исходя из опасности осложнений для жизни больного и длительности нетрудоспособности. Согласно видоизмененной классификации:

I степень — любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, не требующие фармакологической терапии или хирургического, эндоскопического и радиологического вмешательства. Проводится лишь терапевтический режим, а именно - противо-рвотные средства, жаропонижающие, анальгетики, мочегонные средства, электролиты и физиотерапия. Сюда включается также лечение внутрибольничной раневой инфекции;

II степень — осложнения, потребовавшие лекарственной терапии другими препаратами, чем те, которые перечислены при I степени. Это степень включает в себя переливание крови и полное парентеральное питание;

III степень требует хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства: Ша - вмешательства, которые выполняются без общей анестезии, III б - вмешательства, выполняемые под общей анестезией;

IV степень — опасные для жизни осложнения (включая осложнения со стороны центральной нервной системы), требующие пребывания пациента в отделении интенсивной терапии: V — недостаточность функции одного органа (включая диализ), IV6 — полиорганная недостаточность;

V степень — смерть пациента.

Классификация была проверена у 6336 пациентов,

перенесших общее хирургическое вмешательство, и по разным параметром получила одобрение для применения в урологическом практике [7].

Таким образом, описанная усовершенствованная классификация осложнений в настоящее время является надежным инструментом для качественной оценки осложнений во всех хирургических центрах. Она использовалась также урологами для оценки осложнений после лапароскопической радикальной про-статэктомии, лапароскопической нефрэктомии, ретро-перитонеоскопии и чрескожной нефролитотрипсии [24,30,35,36].

В то же время,как верно отмечают Ф.А Акилов и соавт. [1], результативность и эффективность малоин-

вазивных эндоурологических перкутанных вмешательств определяется степенью освоенности указанных технологий и достоверно выше на этапе расширенного внедрения и использования методик в качестве рутинных, нежели на этапе их освоения.

Развитие хирургии, урологии, эндоскопических методов диагностики и лечения в наше время до того очевидно, что даже не вериться в истинность выражений не только далёкого Гиппократа, но и недалекого Бидлоо, приведенных в эпиграфе.

Литература

1. Акилов Ф.А., Мухтаров Ш.Т., Гиясов Ш.И. и др. Результаты эндоскопического хирургического лечения больных коралловидным нефролитиазом с учетом степени освоения и внедрения лечебных технологий. Бюлл Ассоц врачей Узбекистана 2011; 2: 52-53.

2. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Григорьев Н.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения. Врач со словие 2004; 4: 4-9.

3. Ананьева О.В., Дядя Г.И., Кошелева Т.И. и др. Полный справочник уролога. М Изд-во Эксмо 2005; 736.

4. Арустамов Д.Л., Нуруллаев Р.Б., Тарасенко Б.В., Ху-дайберганов У.А.Эпидемиология кристаллурии и профилактика первичного камнеобразования в регионе экологического неблагополучия Узбекистана. Бюлл Ассоц врачей Узбекистана 2003; 3: 36-38.

5. Арустамов Д.Л., Юлдашев Ф.Ю., Клепов Ю.Ю. Распространенность мочекаменной болезни в Узбекистане (данные эпидемиологического обследования). Мед журн Узбекистана 1997; 3: 41-43.

6. Гиясов Ш.И. Интраоперационные осложнения при эндоскопической хирургии нефролитиаза. Бюлл Ассоц врачей Узбекистана 2011; 2: 105-110.

7. Гиясов Ш.И. Вопросы классификации хирургических осложнений в урологии. Бюлл Ассоц врачей Узбекистана 2011; 3: 98-102.

8. Даренков А.Ф., Поповкин Н.Н., Ненашева Н.П. и др. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) и некоторые данные о состояни урологической помощи в регионах России. Материалы 1-го Республиканского съезда урологов. Ташкент 1992; 10-11.

9. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни - комплексная медицинская проблема. Consilium Medicum. 2003 Прил.: Урология: 18-22.

10.Дорончук Д.Н., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Выбор метода дренирования верхних мочевыводя-щих путей при мочекаменной болезни. Урология 2010; 3: 7-10.

11.Колпаков И. С. Мочекаменная болезнь. М Academia 2006; 216.

12.Лопаткин Н.А., Антипов Д.В., Симонов В.Я. Неотложная аденомэктомия и трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы. Урол и нефрол 1982; 2: 3-9.

13.Лопаткин Н. А., Симонов В.Я. Трансуретральная электрорезекция в лечении заболеваний предстательной железы. 5-й Пленум Всесоюзного научного общества урологов. Л 1981; 121-129.

14.Лопаткин Н.А., Симонов В.Я. Эндоскопия в урологии. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. М Медицина 1985; 503-517.

15.Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Москаленко С.А. и др. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия лито-экстракция - новый метод лечения камней почек. Урология 2009; 1: 16-24.

16.Нуруллаев Р.Б., Рахимов М.К. Канефрон Н препара-тининг сийдик тош касаллигининг олдини олишда кулланилиши. Урганч 2009; 16.

17.Стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 378 от 03.06.05. М 2005.

18.Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты дистанционной литотрипсии. Урол и нефрол 1999; 1: 8-12.

19.Хайрлиев Г.З. Уролитиаз в Мангистауской области. Актуальные вопросы уроандрологии. Алмата 1995; 16-17.

20.Adams J. Renal stents. Emerg Med Clin North Amer 1994; 12 (3): 749-758.

21.Akinci M. et al. Urinary stone disease in Turkey, an updated epidemiological study. Europ Urol 1991; 20 (3): 200-203.

22.Alken P. Now to rep^e open surgical intervertions in urolithiasis patients. Urolithiasis and urinary trakt infections EAU. Tashkent 2007: 45-47/

23.Clavien P.A., Sanabria J. R., Strasberg S.M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992; 111: 518-526.

24.Conzalgo M.L. Pavlovich C.P., Trock B.J., Link R. E., Sullivan W., Su L. M. Classification and trends of postop-erativemor biodities following laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005; 24: 88-93.

25^ttinger H., Schmidet E. Therapie des Prostata^r-zinoms. Fortschr. Med. 1979; 97 (42): 1881-1886.

26.Haritopoulos K., Hakim N. Ureteral stents and their current use. Int Surg 2006; 91 (1): 9-11.

27.Daniel. D., Nicolas D., Pierre - Alain C. Classification of Surgical Complications A new proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a surrey. Ann Surg 2004; 240: 205-213.

28.Kitawura K., Kataoka K., Fujioka H., toshiwai K. Transurethral resection on of a bladder tumor by the use of a polypektomy snare. J Urol 1980; 124(6): 808-809.

29.Knol Th., Alken P. Percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis and urinar trakt infections. EAU Tashkent 2007: 59-63.

30.Kocak B., Koffron A.J., Baker T.B. et al. Proposed classification of complications after live donor nephrecto-

my. Urology 2006; 67: 927-931.

31.Pearle M.S., Calhoun E.A., Curhan G.C. Urolithiasis. M.S.Litwin, C.S.Saigal eds. Urologie diseasis in America. Washington: U.S. Government Publishing Office 2004; 3-39.

32.Preminger G.M., Tiselius H.G., Assimos D.G. et al. EUA/ AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol (Baltimore) 2007; 178(6):2418-2434.

33.Power C., Barker D.J.P., Blacklodk N.J. Incidence of renal stones in 18 Britisch towns. A collaborative study. Brit J Urol 1987; 59 ( 2): 105-110.

34.Soucie Y.M. et al. Demographic and geographic variability of kidney stones in the United States. Kidney Int 1994; 46 (3): 893-899.

35.Teber D., Tefecli A., Eskicorapci S. et al. Retroperitone-oscopy: a versatile access for many urologic indications. Europ Urol Suppl 2006; 5: 975.

36.Tefekli A., Karadag M.A., Tepeler K. et al. Classification of Percutaneous Nephrolithotomy. Complications Using the Modified Clavien Grading System: Looking for a standart. Europ Urol 2008; 53: 184-190.

37.Walther P.C., Parsons G.L., Schmidt Y.D. Direct vision internal wrethrotomy in the management of urethrae Strictures. J Urol 1980: 128(4): 497-499.

УРОЛИТИАЗНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШДА ШОШИЛИНЧ ЭНДОУРОЛОГИК УСУЛЛАР

С.ААллазов, Ф.Г.Хамидов, С.К.Кодиров Самарканд медицина институти, РШТЁИМнинг Самарканд филиали

Ушбу адабиёт тахлили уролитиазнинг шошилинч эндоурологик диагностикаси ва даволаш усуллари масалаларига багишланган. Эгилувчан асбоблар ёрда-мида бевосита кузатув остида бажариладиган цистоскопия ва ирригацион пиелокаликоскопиянинг диагностик а^амиятига замонавий карашлар ёритилган. Шошилинч ёрдам сифатида кулланиладиган даволаш тадбирлари хисобланмиш ирригацион электрорезекция, ички уретротомия, простатани трансуретрал ре-зекцияси, цистолитотрипсия ва сийдик найининг тошларида эндоскопик услублар каби батафсил санаб утилган. Уларнинг даволаш самараси ва асоратлари курсатилган.

Контакт: Мустафакулов И.Б. Отделение экстренной урологии Самаркандского филиала РНЦЭМП. Узбекистан, Самарканд, ул. Махтуми Аъзам, 18.