Тактика лечения больных с глубокими отморожениями конечностей

А.Г. Кардовский

Тактика лечения больных с глубокими отморожениями конечностей

ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

A.G. Kardovsky

Treatment modality for patients with deep frostbite of limbs

Federal State Budgetary Institution «Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion at the FMBA»

Ключевые слова: отморожение, конечность, согревание, инфузионная терапия, ампутация, микроциркуляция, «Волювен», «Полиоксидин».

При оказании помощи пострадавшим с глубокими отморожениями конечностей в ранние сроки их поступления в стационар наряду с основными лечебными мероприятиями — согреванием конечностей, первичной хирургической обработкой ран — ведущую роль играет инфузионная терапия, направленная на восстановление кровообращения в пораженных сегментах и ликвидацию последующих осложнений. Проведен анализ лечения 244 больных с глубокой местной холодовой травмой, распределенных на 5 групп. Согревание конечностей осуществляли путем наложения теплоизолирующих повязок. Показана эффективность инфузионной терапии с внутриартериальным введением лекарственных препаратов. Включение в комплексное лечение данных пациентов кровезаменителей, улучшаю-щихреологические свойства крови (полиоксидина и волювена), существенно улучшает результаты. Об этом свидетельствуют увеличение числа больных, у которых лечение закончилось выздоровлением без ампутаций, снижение количества операций с минимальным уровнем, а также отсутствие калечащих операций. Разработана тактика оказания помощи и лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей.

Keywords: frostbiting, limbs, warming, infusion therapy, amputation, microcirculation, "Voluven", "Polioxidin".

Infusion therapy aimed to restore blood circulation in the affected segments and eliminating complications thus plays a leading role in treating patients with deep frostbite of limbs on the early stages of their admission to hospital along with the major therapeutic measures - warming up, primary surgical debridemen. Some 244patients with deep local cold injury for the treatment purposes were divided into 5 groups and thoroughly analyzed. The warming up of the limbs was achieved by dressing them up with the heat-sealing bandages. It was demonstrated that infusion therapy with intra-arterial introduction of drugs was effective. Introduction blood substitutes that improve the rheological properties of blood - polioxydin and voluven, in the comprehensive treatment of these patients significantly improve the results. This is shown by an increased number of patients whose treatment was successful without a limb amputation and by the lesser number of operations with a minimal invesion, and the absence of mutilating surgeries as well. There was developed a treatment modality for patients with deep cold trauma of the limbs.

Лечение больных с глубокими отморожениями конечностей является чрезвычайно актуальным, что связано не только с медицинскими, но и с социально-экономическими аспектами. Местная холодовая травма в общей структуре травматических повреждений в мирное время в зоне с умеренным климатом занимает около 1%, а в Сибири, на Дальнем Востоке, в северных регионах и, конечно,

в военных условиях, по данным многих авторов, достигает 6—20% [18; 23]. Значимость холодовых поражений обусловлена не столько относительно большим их числом, сколько сложностью лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инва-лидизации пострадавших.

Проблема оказания помощи больным с отморожениями имеет не только медицин-

ское, но и большое социально-экономическое значение. Материальные затраты на лечение пострадавших с отморожениями в три раза превышают стоимость терапии общехирургических больных, а средняя продолжительность нахождения этих пациентов в отделениях термической травмы более чем в два раза превосходит таковую при ожогах [6]. И хотя в последние годы достигнуты значительные успехи в терапии пострадавших от тяжелой холодовой травмы, конечные результаты их лечения остаются малоутешительными. Выведение больных на инвалидность после перенесенных глубоких отморожений конечностей составляет, по мнению различных авторов, от 20 до 86% [2; 8], что оказывает негативное воздействие на экономику и социальную сферу государства.

Патогенез отморожений достаточно сложен и многообразен. Вследствие холодо-вого воздействия происходит нарушение ге-мореологии пораженных тканей, выражающееся увеличением вязкости крови, гиперко-агуляционным синдромом, заканчивающееся тромбозом и омертвением пораженных конечностей, которые влекут за собой развитие выраженных инфекционно - воспалительных осложнений [6; 15; 19]. На основе этого и должна строиться тактика оказания помощи этой категории пострадавших.

В настоящее время предложены различные программы и схемы лечения этого контингента больных, но единых взглядов нет. На основании многолетних исследований мы разработали тактику оказания помощи больным с холодовой травмой, которая базируется на коррекции патогенетических нарушений, возникающих в организме пострадавших.

В связи со своеобразием холодовой патологии лечение отморожений конечностей включает оказание первой помощи, проведение консервативной терапии и хирургических вмешательств. При этом первоочередными задачами являются восстановление температуры тканей, нормализация кровообращения, ликвидация тканевой гипоксии. В дореактив-ном периоде, как правило, оказывается доврачебная помощь, и от правильно проведенного согревания зависит дальнейшая судьба охлажденных конечностей. Необходимо пре-

кратить воздействие холода и поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать пораженные конечности, дать горячее питье и доставить его в лечебное, желательно специализированное, учреждение. Некоторые авторы [3; 13; 19] рекомендуют употребление небольших доз алкоголя, но мы считаем это недопустимым, так как у подавляющего большинства больных (до 98% случаев) холодо-вая травма сопряжена с употреблением алкоголя или, что еще хуже, его суррогатов, и это только отягощает их состояние. Кроме того, негативное влияние алкоголя заключается в повышении свертываемости крови, что сопровождается тромбообразованием. После врачебного осмотра проводят согревание охлажденных сегментов, которое может быть активным (теплые и горячие ванны, массирование и растирание) и постепенным (наложение теплоизолирующих повязок). С этого момента начинается реперфузия ишемизи-рованных тканей, и от ее адекватности зависит жизнеспособность пораженных сегментов. Полемика о рациональной первой помощи при отморожениях, начавшаяся в прошлом, продолжается до настоящего времени и сводится к решению вопроса о том, как согревать пораженные участки — быстро или медленно. Метод согревания охлажденных конечностей в теплой воде широко использовали в годы Великой Отечественной войны и позднее [3; 10; 13]. Форсированное согревание тканей после отморожения в целях восстановления их жизнедеятельности заманчиво, но по опыту оказывается не только бесполезным, но во многих случаях даже вредным. При активном согревании происходит быстрое восстановление обменных процессов в клетках поврежденных тканей, в первую очередь в поверхностных слоях, с увеличением потребности в кислороде, но при отсутствии одновременного и адекватного восстановления кровообращения эти ткани обрекаются на дальнейшую гипоксию, что является причиной усугубления процессов омертвения тканей, приводящей в конечном счете к развитию необратимых изменений и распространению некроза. Показательны исследования Н. КШап (1981) [26], который считает, что повреждение холодом — это повреждение при отогревании, так как «оживающий» клеточный метаболизм

в условиях нарушенного как притока, так и оттока крови приводит к гибели клеток от гипоксии. Исходя из этих соображений, еще в 1958 г. А.Я. Голомидов указал, что если согревание тканей происходит за счет тепла, приносимого током крови изнутри, отморожение вообще не развивается. В настоящее время метод медленного согревания с использованием теплоизоляции нашел широкое применение и, по мнению многих клиницистов, позволил снизить частоту глубоких некрозов на 20—40% [6; 19; 22]. Однако, по нашему мнению, наиболее благоприятные результаты отмечаются при постепенном согревании пораженных конечностей с одновременным применением терапии, направленной на восстановление нарушенного кровообращения и улучшение микроциркуляции.

С этой целью оптимальной является термостабилизация пораженных тканей с помощью стандартных теплоизолирующих чехлов или путем наложения теплоизолирующей повязки на 16—24 часа. Она представляет собой марлевую повязку с водным раствором антисептика (фурациллин, хлоргекси-дин и др.), обертывание вощаной бумагой или отрезком полиэтиленовой пленки, наложение слоя ваты с последующей нетугой фиксацией мягким бинтом до средней трети голени или предплечий в соответствии с локализацией поражения. Одновременно с этим начинается медикаментозная терапия, в которой ведущую роль играет инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восстановление нарушенного кровообращения в пораженных сегментах конечностей и ликвидацию всех последующих нарушений гомеостаза. Для ее проведения предложены различные схемы с применением многих кровезаменителей и медикаментозных препаратов, а также способов их введения. При этом необходимо учитывать, что путь введения в значительной мере определяет эффективность проводимых лечебных мероприятий, так как именно от способа введения медикаментозных препаратов зависят скорость поступления, создание высоких концентраций в зоне поражения и длительность их воздействия.

Безусловно, наиболее доступными и широко применяемыми являются внутривенные инфузии лекарственных средств. В то же

время, по мнению Н.И. Атясова [4], достаточно эффективным методом лечения отморожений в дореактивном периоде является вну-трикостное введение лекарственных жидкостей с последующим наложением эластичного бинта на 30 минут. Тем не менее при терапии больных с глубокими отморожениями конечностей особое значение имеет внутриар-териальное введение лекарственных средств. При таком пути введения удается создать достаточно высокую концентрацию лекарственных препаратов в пораженных сегментах конечностей, которую невозможно достичь при других способах — пероральном, внутримышечном, внутрикостном, внутривенном [6; 9; 15]. При внутривенных инфузиях лекарственные препараты встречают на своем пути физиологические барьеры ( легкие, печень, почки), обусловливающие снижение их концентрации и фармакологической активности. В связи с изложенным внутриартериальный способ введения обладает несомненным преимуществом перед другими. Лекарственные препараты вводят путем пункции бедренной артерии ниже пупартовой связки при поражениях нижних конечностей и плечевой артерии при отморожениях верхних конечностей. Технически эта процедура не представляет особых трудностей, хотя и требует определенного навыка. Другим методом является катетеризация магистральных артерий через их коллатерали с обязательным использованием катетера, имеющего силиконовое или аналогичное покрытие, позволяющее длительное время находиться в просвете сосуда.

Целесообразность внутриартериального введения лекарственных препаратов доказана и нашими работами, и исследованиями других авторов [6; 11; 19], однако всесторонне изученными эти вопросы считать нельзя. При выборе способа внутриартериальных инфузий медикаментозных средств необходимо учитывать многие факторы. Общепризнано, что продолжительность внутриартериального введения должна быть не менее первых 5 суток течения отморожений (дореактивный, ранний и поздний реактивные периоды). В тех случаях, когда пострадавшие поступают с поражением и верхних, и нижних конечностей, катетеризация артерий на каждом участке и длительное нахождение катетеров в сосудах мо-

гут сопровождаться такими сопутствующими осложнениями, как тромбирование, смещение или выпадение катетера, а также кровотечение и нагноение раны. И хотя подобные осложнения отмечаются достаточно редко, они не умаляют достоинств длительных внутриартериальных инфузий, тем не менее необходимо принимать их во внимание [9]. Кроме того, встречаются ситуации, когда сами пострадавшие удаляют катетер из-за неадекватного поведения, связанного с алкогольным опьянением ли, что еще хуже, отравлением суррогатами алкоголя. К сожалению, следует констатировать, что в мирное время этому сопутствующему этиологическому фактору придается большое значение, так как до 90—98% случаев получения отморожений связаны с употребления алкогольных напитков [6; 18].

В этой связи мы считаем, что длительная внутриартериальная инфузионная терапия показана только при крайне тяжелом местном холодовом поражении и требует тщательного соблюдения всех условий, исключающих возникновение подобных осложнений. Ограничением для проведения длительных внутриартериальных инфузий является также отсутствие в неспециализированных лечебных учреждениях необходимого оборудования для нагнетания растворов под давлением, которое рекомендуют многие исследователи (аппараты типа «Линеомат», «Инфузомат» или насосы — роликовые, пальчиковые и т.п.), необходимой подготовки медицинского персонала и возможности постоянного наблюдения во время проведения подобной процедуры.

В связи с изложенным наибольшее распространение получило пункционное внутри-артериальное введение лекарственных препаратов в пораженные конечности, которое более безопасно и технически гораздо проще выполнимо по сравнению с катетеризацион-ным способом инфузий. По мнению большинства специалистов, состав инфузатов различается незначительно и включает медикаментозные средства, способные устранять патогенетические нарушения, возникающие при тяжелой местной холодовой травме: спазмолитики, дезагреганты, антикоагулянты прямого действия и препараты, улучшающие микро-

циркуляцию крови. Как правило, базовый состав включает новокаин 0,125%, никотиновую кислоту, трентал (пентоксифиллин), гепарин. Некоторые авторы рекомендуют сложные медикаментозные коктейли, содержащие по 10 и более ингредиентов: эуфиллин, кокар-боксилазу, но-шпу, гепарин, витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, антибиотики на 0,9% растворе КаС1 [7], другие — ацетилхолин, димедрол, гидрокортизон, АТФ, контрикал [15]. По нашему мнению, вызывает большое сомнение допустимость использования одновременно таких сложных коктейлей, так как при этом не учитывается совместимость лекарственных средств. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии всегда осуществляется по определенным программам, однако она должна проводиться индивидуально, применительно к каждому конкретному больному, а при необходимости применения каких-либо дополнительных симптоматических препаратов их вводят отдельно внутривенно.

В раннем реактивном периоде отморожений восстановление кровообращения сопровождается выраженным отеком тканей, их сдавлением в неподатливых костно-фасциальных футлярах и фиброзно-костных туннелях пораженных конечностей и является причиной вторичных нарушений микроциркуляции, компрессионной ишемии и местной асфиксии тканей [14]. По мнению других исследователей, маркером раннего реактивного периода является отек тканей [24]. Измеряя внутритканевое давление, авторы установили, что гипертензионный тканевой синдром занимает важное место в патогенезе холодовой травмы, и чем он выше, тем тяжелее и глубже течение отморожений. Для его купирования они применяли декомпрессивную фасци-отомию путем вскрытия фасциальных футляров на кистях и стопах с последующим наложением наводящих швов на кожу. Несмотря на то что авторы отметили уменьшение объема и глубины поражения, возникает сомнение в целесообразности нанесения дополнительной операционной травмы.

Для уменьшения реактивного отека пораженных тканей возможно использование кровезаменителей, обладающих высокой во-досвязывающей способностью. Такими свой-

ствами обладает отечественный синтетический кровезаменитель на основе полиэтилен-гликоля с молекулярной массой 20 000 Б — «Полиоксидин». Этот препарат оказывает выраженное гемодинамическое действие, снижает вязкость крови и плазмы, улучшая ее микроциркуляцию. По данным Л.А. Седовой [21], он способен связывать воду до 80 мл/г, для сравнения: 1 г декстрана связывает только 20—25 мл. После инфузий полиоксидина количество функционирующих капилляров увеличивается в 5 раз [16], создавая благоприятные условия для доставки кислорода к тканям и коррекции метаболических расстройств.

В настоящее время получили широкое распространение коллоидные кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), которые превалируют над декстрановыми препаратами. Лидерами по применению являются те-тракрахмал «Волювен» 130/04 («Фрезениус», Германия) и отечественный аналог — РеоХЕС 130 («Вилана», Россия) (средняя молекулярная масса — 130 000 Б и степень замещения — 0,4) [12]. Препарат оказывает плаз-мозамещающее действие с выраженным воле-мическим эффектом, что проявляется нормализацией и длительной стабилизацией гемодинамики, улучшением реологических свойств крови, снижением вязкости плазмы и крови, ослаблением способности эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, восстановлением микроциркуляции и обеспечением доставки и потребления кислорода тканями. К тому же кровезаменители на основе ГЭК обладают преимуществом перед препаратами декстрана, так как они близки по структуре к гликогену животных тканей, т.е. не чужеродны для человеческого организма и расщепляются в русле крови амилолитическими ферментами [12]. Их внутривенное введение не сопровождается анафилактоидными реакциями.

Имеются все основания полагать, что лечение пострадавших с отморожениями конечностей, начатое в ранние сроки (дореак-тивный и ранний реактивный периоды), способно предупредить или уменьшить их глубину и распространенность. Исследованиями В.В. Новицкого и соавт. [20] установлено, что в реактивном периоде клетки и ткани обладают устойчивостью к действию холода и

потенциалом к восстановлению своей структуры и функций. Становится понятно, что проведение инфузионно-трансфузионной терапии пострадавшим с глубокими отморожениями конечностей должно осуществляться с учетом патофизиологических основ нарушений, возникающих при тяжелой местной холодовой травме, и механизма действия кровезаменителей. Правильный выбор этих препаратов имеет решающее значение, во многом определяющее течение отморожения, длительность пребывания пострадавших в стационаре и в конечном итоге — исход травмы.

Цель исследования — определить рациональную тактику оказания помощи и лечения больных с глубокими отморожениями конечностей.

Пациенты и методы

Проведен анализ лечения 244 пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, которые были распределены на 5 групп. В 1-ю группу вошли 39 человек, поступивших в дореактивном и в первые часы раннего реактивного периода. После наложения теплоизолирующих повязок на пораженные сегменты и получения информированного согласия больного на проведение необходимых лечебных мероприятий в течение 5 суток осуществляли инфузионную терапию. Она включала введение 400 мл реополиглюкина, углеводно-кристаллоидных растворов в среднем объеме до 2 л в сутки, никотиновой кислоты 1% 4,0, эуфиллина 2,4% 10,0, гепарина 20 000 ед. в сутки через 4 часа.

2-ю группу составили 77 пациентов, которым в пораженные конечности внутри-артериально (путем пункции соответственно плечевой или бедренной артерии каждой конечности) инфузировали 1 раз в сутки смесь следующего состава: новокаин 0,25% 10,0, никотиновая кислота 1% 2,0, пентоксифил-лин 2% 5,0, гепарин 5000 ед. После этого продолжали указанную выше инфузионную терапию.

В 3-ю группу вошли 26 больных, которым после внутриартериальных инфузий в комплексной терапии вместо реополиглюкина вводили полиоксидин в такой же дозировке.

4-я группа представлена 53 пострадавшими, которым в аналогичном комплексном

лечении вместо инфузий полиоксидина использовали введение волювена в дозе 500 мл.

5-ю группу (группа сравнения) составили 49 человек. Предыдущими нашими исследованиями и работами других авторов установлено, что использование внутриар-териального введения лекарственных препаратов в поздние сроки поступления больных в стационар (через 2—3 суток после получения местной холодовой травмы) неэффективно. Поэтому именно в связи с поздней госпитализацией в специализированное медицинское учреждение лечение данной категории пострадавших проводилось без внутри -артериального введения препаратов и включало только дезинтоксикационные, противовоспалительные, симптоматические средства и хирургические мероприятия.

Результаты исследования и их обсуждение

Об эффективности проводимого комплексного лечения мы судили по основным клиническим критериям: выздоровлению пострадавших, а также по количеству и уровню ампутаций, которые подразделялись на минимальные ( в пределах фаланг пальцев) и максимальные (уровень пястных, плюсневых костей и проксимальнее их).

Клинические результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей представлены в таблице.

Анализ результатов показал, что применение инфузионной терапии в комплексном лечении больных с глубокой холодовой травмой оказывает положительное влияние на течение отморожений, что подтверждается выздоровлением без ампутаций в 38% случаев и выполнением не калечащих операций у 41% пациентов. Использование внутриарте-риального введения применяемых препаратов с последующей инфузионной терапией во 2-й

группе существенно улучшало результаты лечения. Об этом свидетельствует то, что более чем у половины пострадавших лечение закончилось выздоровлением без ампутаций, а калечащие операции с максимальным уровнем произведены у 6 пациентов, которым вводили реополиглюкин. В 3-й группе больных после введения полиоксидина выявлено значительное повышение эффективности проводимого лечения: выздоровление без ампутаций отмечено у 65% больных, не произведено ни одной операции с максимальным уровнем, приводящей к инвалидизации. Подтверждена и высокая эффективность использования волювена в комплексном лечении пострадавших; у 59% больных произведено успешное лечение с сохранением пораженных конечностей, а операции с минимальным уровнем выполнены у 37% человек. Несмотря на то что 2 пациентам выполнены ампутации с максимальным уровнем, у них была сохранена опорная функция стоп, а у одного больного при поражении всех четырех конечностей произведена ампутация только одной стопы на уровне плюсневых костей.

В группе сравнения наблюдали наибольшее количество ампутаций с максимальным уровнем (47%), а лечение без ампутаций было лишь у 4 больных; 3 больных умерли от сопутствующего отравления суррогатами алкоголя и развития почечно-печеночной недостаточности.

Заключение

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что разработанная схема комплексного лечения с рациональным согреванием пораженных конечностей и внутриарте-риальным введением лекарственных препаратов с последующей инфузионной терапией позволяет значительно улучшить результаты лечения пострадавших с глубокими отмороже-

Количество и уровень операций у больных с глубокими отморожениями конечностей

Группы больных п Без ампутации, абс. ч.

1-я 39 15 (38) 16 (41) 8 (21) -

2-я 77 39 (51) 32 (41) 6 (8) -

3-я 26 17 (65) 9 (35) - -

4-я 53 31 (59) 20 (37) 2 (4) -

5-я 49 4

ниями конечностей. Не умаляя значения и достоинства других методов лечения этой категории больных, можно с уверенностью констатировать, что инфузионной терапии принадлежит одно из главенствующих мест в комплексном лечении этих больных. Большое значение имеет и правильный выбор трансфу-зионных средств с учетом их свойств при проведении инфузионной терапии, так как с ее помощью удается предотвратить развитие необратимых изменений пораженных тканей у многих пациентов, а у других — уменьшить их глубину и распространенность, о чем наглядно свидетельствуют полученные результаты.

На основании проведенных исследований оптимальной является следующая тактика оказания помощи и лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей:

1) в порядке доврачебной помощи — прекратить холодовое воздействие: поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать пораженные конечности, дать горячее питье, алкогольные напитки не употреблять и доставить его в лечебное, желательно специализированное, учреждение;

2) после врачебного осмотра — провести термостабилизацию пораженных тканей с помощью стандартных теплоизолирующих чехлов или путем наложения теплоизолирующей повязки на 16—24 часа;

3) внутриартериально ввести в поражен -ные конечности лекарственный коктейль следующего состава: раствор новокаина 0,25% 10,0, никотиновая кислота 1% 2,0, пентоксифиллин 2% 5,0, гепарин 5000 ед. в течение первых 5 суток течения отморожений;

4) провести инфузионную терапию, которая включает введение углеводно-кристалло-идных растворов в среднем объеме до 2 л в сутки, никотиновой кислоты 1% 4,0, эуфиллина 2,4% 10,0, гепарина 20 000 ед. в сутки через 4 часа и кровезаменителей, улучшающих нарушенную микроциркуляцию: предпочтительно полиоксидин 400 мл или волювен 500 мл;

5) при необходимости выполнить хирургические вмешательства — экономные некрэк-томии и ампутации в пределах жизнеспособных тканей.

Литература

1. Алексеев A.A., Кудзоев O.A. Особенности хирургического лечения глубоких отморожений при осложненном течении раневого процесса // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 6-8.

2. Альтшулер Е.М. Лоскуты с осевым кровообращением в хирургии глубоких отморожений // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 9-10.

3. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л.: Медицина, 1971.

4. Атясов Н.И. Вливание растворов новокаина и лекарственных веществ в венозное русло костей при отморожениях конечностей // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. М., 1982. С. 6-8.

5. Буланов А.Ю. Инфузионная терапия: современное состояние, проблемы, перспективы // Вестник Службы крови России. 2005. № 4. С. 14-15.

6. Вихриев Б. С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л.: Медицина, 1991.

7. Водянов Н.М., Степной П.С. Инфузионная терапия больных с отморожениями // II Всесоюзный съезд гематологов и транс-фузиологов: Тезисы докладов (15-18 октября 1985 г., г. Львов). М., 1985. С. 421.

8. Волощенко К.А. Проблемы оказания медицинской помощи пораженным с глубокими отморожениями конечностей в до-реактивном периоде // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 20-21.

9. Заболоцкий В.Ю., Овчинников В. А., Ефременко В. А. и др. Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении гнойных заболеваний конечностей // Нижегородский медицинский журнал. 2002. № 4. С. 27-31.

10. Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М.Ф. Непосредственные результаты лечения больных с отморожениями конечностей // Третья научная конференция по проблеме

«Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 30-32.

11. Кардовский А.Г., Тарасова Л.Н., Зайцева Г.А. и др. Использование кровезаменителей в комплексном лечении больных с глубокими отморожениями конечностей // Трансфузиология. 2012. № 3. С. 66-67.

12. Карякин А. В. Современные отечественные плазмозамещающие препараты на основе гидроксиэтилкрахмала РеоХЕС 130 и РеоХЕС 200 // Гематология и трансфузиология. 2010. № 6. С. 38-39.

13. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. Л.: Медицина, 1973.

14. Король Л.Н., Старков Ю.Л., Соколо-вич Г.В. Фасциотомия и остеоперфора-ция в лечении острой холодовой травмы // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 43-44.

15. Котельников В. П. Отморожения. М.: Медицина, 1988.

16. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при лечении кровопотери и шока в эксперименте // Инфузионно-трансфузионная терапия при неотложных состояниях и травмах на догоспитальном этапе. Л., 1990. С. 20-26.

17. Куклина Е.Ю., Михайличенко А.В., Миро-манов А.М. Динамика содержания тромбоцитов при местной холодовой травме // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2010. № 1 (29). С. 67.

18. Лебедь А.А., Брегадзе А.А., Ильгельди-ев С. Б. и др. Социальные аспекты хо-лодовой травмы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2010. № 1 (29). С. 69.

19. Муразян Р. И., Смирнов С. В. Отморожения конечностей. М.: Медицина, 1984.

20.Новицкий В.В., Гаврилин Е.В. Роль реакции костных структур в патогенезе глубоких отморожений конечностей / /

Сибирский медицинский журнал. 2001. № 3-4. С. 26-28.

21. Седова Л.А., Михайлова Л.Г. Противошоковый кровезаменитель Полиоксидин. Физико-химические свойства // Актуальные вопросы службы крови и транс-фузиологии (6-8 июня 1995., Санкт-Петербург). СПб., 1995. С. 252-253.

22.Сизов Л.В., Артюхов H.A., Антохин А.А. и др. Специализированная помощь пострадавшим с отморожениями // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. М., 1982. С. 27-28.

23.Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Отморожения в современной боевой патологии // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18 апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 72-76.

24.Чирьев А.А., Чирьев А.И., Аксиненко А.В. Хирургическое лечение отморожений конечностей в раннем реактивном периоде // Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма» (18апреля 2002 г.). СПб., 2002. С. 83-85.

25.Шаповалов К.Г., Витковский Ю.А., Сизоненко В.А. др. Функциональное состояние эндотелия сосудов в патогене -зе местной холодовой травмы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2010. № 1 (29). С. 142.

26.Killian H. Cold and frost injuries. Berlin ets.: Springer verlag, 1981.

Контакты:

Кардовский Александр Георгиевич, старший научный сотрудник лаборатории консервирования крови и тканей Кировского НИИ гематологии и переливания крови, кандидат медицинских наук. Тел. раб.: (8332) 67 33 87. E-mail: al.cardovscky@yandex.ru