Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашев В.А., Байков В.Ю.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашев В.А., Байков В.Ю.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Batrashev V.A., Bajkov V.Yu.

Атеросклероз является одной из важнейших проблем современной медицины вследствие лидерства среди причин смерти. Первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), второе - цереброваскулярные заболевания, ведущую роль, в патогенезе которых играет атеросклероз. Примерно у 20% пациентов с ИБС, ишемической болезнью мозга (ИБМ) и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (АПАНК) имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне - по данным международного регистра REACH (2006); примерно у 2% больных симптомы имеются во всех 3 бассейнах. Если учитывать асимптомность течения, то доля мультифокальных поражений по данным различных авторов достигает нескольких десятков процентов [1].

Метод хирургической реваскуляризации давно используется при атеросклеротическом поражении сосудистых бассейнов [2]. Опыт проведения операций на сердце и брахиоцефальных артериях при мультифокальном атеросклерозе поставил перед врачами целый ряд новых сложных задач, в частности профилактика церебральных осложнений.

Одним из основных осложнений аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) является поражение центральной нервной системы [3].

У пациентов с атеросклерозом коронарного русла сочетанное поражение сонных артерий (СА) достигает, по некоторым данным, 31% [4]. В свою очередь поражение коронарного русла выявляется у 30-60% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Взаимосвязь между атеросклеротическим поражением этих двух бассейнов позволяет объяснить высокий риск развития инсультов у больных,

подвергшихся операции АКШ, так и возникновения инфаркта миокарда у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭ) [5].

Риск периоперационного инсульта увеличивается с 2% у пациентов со стенозами СА менее 50%; до 3% - при сужении просвета от 50 до 99% одной из СА; до 5% у пациентов с двусторонним поражением со стенозами от 50 до 99% и до 7-11% - у пациентов с окклюзией одной из СА [6].

Развитие кардиоанестезиологии и перфузиологии, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств позволило значительно снизить количество тяжелых неврологических осложнений. Однако, несмотря на достижения в анестезиологии и хирургии, доля неврологических осложнений остается высокой. Особенно это касается пациентов с поражением нескольких сосудистых бассейнов - коронарного и брахиоцефального. В таких случаях при выполнении реваскуляризации одного из пораженных сосудистых бассейнов риск осложнений со стороны нереваскуляризированного бассейна крайне велик.

На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий мы поставили задачу сравнить различные варианты оперативного лечения, а именно симультанное и этапное лечение.

Материалы и методы

В период с 2008 по 2012 год выполнено 65 операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.

В исследование включены пациенты с гемодина-мически значимым поражением коронарных и сонных артерий, которым выполнялась одномоментная и поэтап-

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашев В.А., Байков В.Ю. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ

ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

ная операции реваскуляризации миокарда в сочетании с каротидной эндартерэктомией или пластикой сонной артерии.

Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранного метода хирургического лечения:

I группа - 42 больных, которым выполнялись одномоментные операции АКШ в сочетании с реваскуляризу-рующими операциями на брахиоцефальных артериях;

II группа - 23 больных, которым реваскуляризация миокарда и реваскуляризация брахиоцефальных артерий выполнялись на разных этапах. 11а подгруппа состояла из 14 пациентов, которым первым этапом выполнена операция реваскуляризации миокарда, а затем - рева-скуляризвция каротидного бассейна. 9 пациентов составили IIb подгруппу, которым первым этапом выполнена операция по поводу атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, а вторым этапом - реваску-ляризация миокарда.

Пациенты обеих групп не отличались по тяжести состояния. Большинство пациентов перенесли ОИМ и имели нарушение сердечного ритма по типу пароксиз-мальной формы фибрилляции предсердий, большая часть пациентов находились в III-IV ФК стенокардии и по данным коронарографии имели стенозы 2-3 коронарных артерий. При УЗДАС было выявлено, что у большинства пациентов было одностороннее поражение ВСА и сочетание изменений ВСА с позвоночной артерией.

Степень стеноза артерии при помощи УЗДАС определяли на основании:

1) скоростных характеристик кровотока;

2) планиметрического измерения степени стеноза по площади;

3) планиметрического измерения степени стеноза по диаметру.

Выявленные изменения в БЦА представлены в табл. 1.

Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий, выявленная при проведении коронарогра-фии, представлена в табл. 2.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам была выполнена прямая реваскуля-ризация миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и (или) маммарокоронарное шунтирование в условиях ИК и на работающем сердце) в сочетании с реваскуляризирующими операциями на брахиоцефаль-ных артериях.

В обеих группах преобладающий вид операции

- АКШ в сочетании с каротидной эндартерэктомией

- 57,9%, 50%, 55,6% в I, На и IIb группах соответственно. У 7,9% пациентов I группы, 14,2 % IIa подгруппы, 22,2% IIb подгруппы была выполнена операция АКШ в сочетании с пластикой сонной артерии. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) и каротидная эндартерэк-томия (КЭ) была выполнена 8 пациентам в I группе, 3 и 1 пациенту в IIa и IIb подгруппах, соответственно. МИРМ

Табл. 1. Распределение пациентов по изменениям в БЦА по данным УЗДАС

Характер изменений I группа II группа

абс. % IIa IIb

абс. % абс. %

Односторонний стеноз ВСА 22 57.9 7 50 5 55.6

Двусторонний стеноз ВСА 9 23.7 - - - -

Стеноз и контралатеральная окклюзия ВСА 0 0 3 21.4 1 11.1

S-образная извитость 1 2.6 1 7.1 1 11.1

Стеноз ВСА в сочетании с поражением позвоночных артерий 6 25.8 3 21.4 2 22.2

Табл. 2. Распределение пациентов по объему поражения коронарных артерий

Кол-во пораженных артерий I группа II группа

абс. % IIa IIb

абс. % абс. %

Однососудистое поражение - - - - 3 33.3

Двухсосудистое поражение 6 15.8 2 14.3 5 55.6

Трехсосудистое поражение и более 23 60.5 7 50 1 11.1

Поражение ствола ЛКА 9 23.7 5 35.7 - -

в сочетании с пластикой сонной артерии встречалось у 4 пациентов из I группы, у 1 пациента из IIa подгруппы, что составило 10,5% и 7,1%, соответственно. Меньше всего было выполнено операций, сочетающих в себе АКШ и устранение патологической извитости сонной артерии

- по 1 пациенту в каждой группе. По одной операции выполнено во IIb подгруппе, а именно КЭАЭ и АКШ в сочетании с ПМК и пластикой ТК и КЭАЭ и АКШ в сочетании с пластикой ЛЖ.

На рис. 1 и 2 показаны этапы оперативного лечения

- КЭ и АКШ.

Рис. 1. Каротидная эндартерэктомия

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашев В.А., Байков В.Ю.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Рис. 2. Аутовенозные шунты к ПМЖА, АО, ПКА

Была проведена оценка осложнений и летальности в периоперационном периоде.

В I группе имело место развитие ОИМ у двух пациентов, что потребовало продленного лечения в ОРИТ. ОИМ развился в зоне шунтируемой артерии.

В I группе имело место развитие нарушений ритма сердца по типу фибрилляции предсердий - тахисисто-лическая форма у 6 пациентов. Нарушения ритма были обусловлены электролитными нарушениями в послеоперационном периоде и на фоне проводимой консервативной терапии были купированы.

У 2 пациентов в I группе в послеоперационном периоде неврологами был установлен диагноз дисцир-куляторная энцефалопатия. Была назначена консервативная терапия, на фоне которой состояние пациентов стабилизировалось. Данное осложнение было связано с тем, что операция АКШ является мультифакторным риском церебральных осложнений, поскольку в процессе ее выполнения оказывается комбинированное влияние на головной мозг посредством системы мозгового кровообращения. Гемодинамическими повреждающими факторами при этом являются гипоперфузия и связанная с ней гипоксия, материальная и воздушная эмболия в мозговые сосуды, вторично возникающие метаболические нарушения.

Во IIa подгруппе зарегистрировано одно ОНМК, которое развилось у пациента, перенесшего АКШ в условиях ИК первым этапом. Диагноз ОНМК установлен неврологами на второй день после операции на основании клиники и проведенной компьютерной томографии головного мозга (КТ ГМ). Развитие данного осложнения связано с наличием у пациента стенозирующего атеро-склеротического поражения БЦА. После предоперационного обследования было принято решение первым

этапом выполнить реваскуляризацию миокарда, а вторым - операцию на БЦА. Вероятнее всего, неадекватная оценка характера и объема атеросклеротической бляшки могла привести к данному осложнению. На фоне терапии удалось стабилизировать состояние пациента и перевести в реабилитационный центр.

Также в данной подгруппе отмечено одно нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий у 1 больного, купированное медикаментозно.

В IIb подгруппе был выявлен ОИМ у одного пациента, развившийся в зоне шунтируемой артерии.

Также в данной группе были выявлены нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, осложнение купировано консервативно.

Было зарегистрировано два летальных исхода в IIb подгруппе.

В одном случае летальный исход развился у пациента, которому первым этапом выполнена операция - эвер-сионная каротидная эндартерэктомия. Через 3 месяца вторым этапом выполнена операция протезирование митрального клапана протезом Биолаб-28, аннуловальвуло-пластика трикуспидального клапана по Де Вега, перевязка ушка левого предсердия, аортокоронарное аутовенозное шунтирование ПМЖВ, а.mtermedia в условиях ИК, общей гипотермии, кардиоплегии кустодиолом.

Во втором случае летальный исход связан с развитием нозокомиальной левосторонней абсцедирующей полисегментарной пневмонии, тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде. Летальный исход развился у пациента, который получал оперативное лечение в два этапа. Первым этапом выполнена операция на БЦА, вторым этапом через 3 месяца выполнена операция АКШ a.radialis ПКА, МКШ ЛВГА с АТК, ПВГА с ПМЖА, тромбэктомия из полости ЛЖ, линейная пластика ЛЖ в условиях ИК, нормотермии, тепловой кровяной кардио-плегии. Послеоперационный период осложнился развитием пневмонии, резистентной к антибиотикотерапии.

При анализе осложнений и летальных исходов среди пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу мультифокального атеросклероза, заметно, что наибольшее количество летальных исходов отмечено среди пациентов, перенесших первым этапом операцию по реваскуляризации брахиоцефального бассейна. Однако летальные исходы в обоих случаях были связаны не с операцией реваскуляризации брахиоцефального бассейна, а произошли после проведения операции АКШ в сочетании с операцией на клапанном аппарате и АКШ в сочетании с пластикой ЛЖ.

В I группе летальных исходов не было.

Выводы

Таким образом, изучение результатов симультанного и этапного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением с вовлечением коронарных и БЦА подтверждает целесообразность и необходимость выполнения одномоментной

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашев В.А., Байков В.Ю. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ

ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

хирургической коррекции данной патологии. Вариант такого лечения при соблюдении всех условий позволяет в короткие сроки вернуть пациента к нормальной жизнедеятельности и восстановить его работоспособность.

На основании полученных результатов исследования разработана тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий:

при преобладании неврологической симптоматики и при выявленном незамкнутом Виллизиевом круге возможно выполнение этапного хирургического, либо симультанного оперативного вмешательства. В случае преобладания неврологической симптоматики и выявленном замкнутом Виллизиевом круге возможные следующие варианты оперативного лечения - реваскуляризация артерий головного мозга и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце или аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. При преобладании кардиальной симптоматики выполнялось аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения с повышенным перфузионным давлением. Операцией выбора является аортокоронарное шунтирование на работающем сердце.

Литература

1. Кузнецов А.Н. Современные принципы лечения мультифокального атеросклероза // Вестн. Нац. Медико-хирург. Центра. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 78-83.

2. Шевченко Ю.Л. и др. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт.- М.: Гэотар - Мед., 2006. - 272 с.

3. Шабалова А.В., Джибаладзе Д.Н., Казаков Э.Н., Лагода Э.В., Бархатов Д.Ю. Неврологические осложнения аорто-коронарного шунтирования. Нервные болезни, 2004, № 4, С. 9-12.

4. Белов Ю.В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 20-25.

5. Bercoff H.A., Tumipseed W.D. Patient selection and results of simultaneous coronary and carotid artery procedures // Ann. Thorac. Surg 1984. Vol. 38. P. 17278.

6. Naylor A.R. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass / A.R. Naylor, Z. Mehta, P.M. Rothwell, P.R.F. Bell // Eur. J. Vasco Endovasc. Surg. 2002. - Vol. 23. - P. 283 - 294.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru