СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
METHOD OF TREATING ULNAR NEUROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении туннельной невропатии локтевого нерва в области кубитального канала.
Известен способ лечения невропатии локтевого нерва путем его декомпрессии (Курс оперативной хирургии / В.Н.Шевкуненко. - Ленинград: Ленбиомедгиз. - 1934. - С.160). При слегка согнутом положении предплечья разрез проводят посредине расстояния между вершиной локтевого отростка локтевой кости и медиального надмыщелка плечевой кости. Затем разрез продолжают кверху до середины двуглавой медиальной борозды, загибают дугой книзу на предплечье до локтевой борозды. Разрезают апоневроз по желобоватому зонду и перерезают связку, перекидывающуюся от края локтевого отростка локтевой кости к медиальному надмыщелку плечевой кости, после чего обнажают у края трехглавой мышцы плеча локтевой нерв. Далее локтевой нерв выделяют до места, где он подходит под локтевой сгибатель кисти. Локтевой нерв выделяют на протяжении 3-4 см и, удалив рубцы, предпринимают меры к предупреждению рецидива (подшивание нерва к надкостнице за эпиневрий, углубление долотом локтевой борозды и подшивание к локтевому отростку локтевой кости лоскута из сухожилия трехглавой мышцы плеча). Недостатками способа являются длительные сроки заживления, развитие мощного рубцового процесса, сдавливающего нервный ствол, высокая частота рецидивов.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения невропатии локтевого нерва (Григорович К.А. Хирургия нервов. - Ленинград: Медицина, 1969. - С.393-395), принятый за прототип. Проводят дугообразный разрез в проекции локтевого нерва в нижней трети плеча, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости сзади и продолжающийся на локтевую борозду в верхней трети предплечья. Локтевой нерв выделяют в нижней трети плеча и на протяжении верхней трети предплечья, охраняя от повреждения его ветви и сосуды. Рассекают фиброзную пластинку, закрывающую нервный ствол в канале кзади от медиального надмыщелка, затем локтевой нерв приподнимают. Выполняют невролиз локтевого нерва. Сухожилия мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев отсекают от области медиального надмыщелка и внутренней мышечной перегородки, захватывая их зажимами и отклоняя вниз и в лучевую сторону. Перемещают локтевой нерв на непересеченный слой глубокого сгибателя кисти, не подвергая перегибам и натяжению нерв, его ветви и сосуды. Внутреннюю межмышечную перегородку плеча резецируют так, чтобы локтевой нерв лег в ложе плечевой артерии и срединного нерва без перегиба и натяжения. Локтевой нерв закрывают отсеченными мышцами, которые фиксируют швами с остаточной частью сухожилий, накладывают швы на фасцию и кожу.
Недостатки прототипа: возможность разрывов локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев при физических нагрузках из-за слабости формирующегося сращения между отсеченными мышцами локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев с отсеченной частью сухожилий этих мышц, большая степень травмирования мышц, длительные сроки реабилитации.
Изобретение направлено на создание способа лечения невропатии локтевого нерва, обеспечивающего предупреждение разрывов локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения невропатии локтевого нерва, включающем разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва, выделение локтевого нерва и верхней коллатеральной локтевой артерии в локтевой борозде, невролиз локтевого нерва и его перемещение под мышцы локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, особенность заключается в том, что выполняют мобилизацию мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, отсекая часть медиального надмыщелка плечевой кости в месте прикрепления к нему мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, а локтевой нерв перемещают в локтевую ямку рядом со срединным, после чего отсеченную часть медиального надмыщелка вместе с прикрепленными к нему мышцами укладывают к его основанию и фиксируют.
Сущность изобретения поясняется рисунком, на котором представлена схема реализации способа. На рисунке изображены: локтевой нерв 1, линия распила медиального надмыщелка 2, медиальный надмыщелок 3, мышцы - локтевой сгибатель кисти и поверхностный сгибатель пальцев 4, направление 5 отведения мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки 6.
Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием производя разрез 6 кожи, подкожно-жировой клетчатки длиной 10-12 см в нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва. Края кожи отсепаровывают и отводят в стороны. Затем рассекают поверхностную фасцию плеча и предплечья. Локтевой нерв 1 выделяют в нижней трети плеча и на протяжении верхней трети предплечья, охраняя от повреждения его ветви и сосуды. Рассекают фиброзную пластинку, закрывающую нервный ствол в кубитальном канале кзади от медиального надмыщелка плечевой кости 3. С использованием микрохирургической техники производят выделение нерва 1 из кубитального канала. Выполняют невролиз нерва. От нерва 1 отделяют верхнюю коллатеральную локтевую артерию. При помощи высокоскоростной дрели производят отпиливание части медиального надмыщелка плечевой кости 2 в месте прикрепления к нему мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев. После чего мышцы локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев 4 отклоняют вниз и в лучевую сторону. Локтевой нерв 1 его перемещают на слой глубокого сгибателя кисти, внимательно наблюдая за тем, чтобы нерв, его ветви и сосуды не подвергались натяжению или перегибам. Внутреннюю межмышечную перегородку плеча резецируют так, чтобы локтевой нерв 1 лег в ложе плечевой артерии и срединного нерва. Закрывают локтевой нерв 1 отсеченными мышцами локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев 4, а отсеченную часть медиального надмыщелка 2 вместе с прикрепленными к нему мышцами укладывают на место и фиксируют титановыми винтами или трансоссальными швами, рану зашивают послойно наглухо.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова при лечении 3 больных с невропатией локтевого нерва. У всех больных не было разрывов сформированного соединения отсеченного медиального надмыщелка плечевой кости вместе с прикрепленными к нему мышцами локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев с его основанием.
Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больной К., 70 лет, история болезни №3357-09.
Анамнез заболевания: 20 лет назад закрытый перелом левой локтевой кости в верхней трети. С 2007 года отмечает онемение в области 4-5 пальца левой кисти, слабость, гипотрофия мышц кисти (по типу «птичьей лапы»). При проведении электромиографии было диагностировано нарушение проводимости по локтевому нерву на уровне кубитального канала.
Согласно заявляемому способу под общим обезболиванием произведен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки длиной 10 см в нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва. Рассекли фиброзную пластинку, закрывающую нервный ствол в кубитальном канале кзади от медиального надмыщелка. С использованием микрохирургической техники выделили локтевой нерв из кубитального канала. Выполнили невролиз локтевого нерва. От нерва отделили верхнюю коллатеральную локтевую артерию. При помощи высокоскоростной дрели произвели отпиливание части медиального надмыщелка плечевой кости в месте прикрепления к нему мышц локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев. Мышцы отклонили вниз и в лучевую сторону, локтевой нерв переместили на слой глубокого сгибателя кисти. Резецировали внутреннюю межмышечную перегородку плеча так, чтобы локтевой нерв лег в ложе плечевой артерии и срединного нерва без перегиба и натяжения. Отсеченную часть медиального надмыщелка плечевой кости с мышцами локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев уложили на место и фиксировали к его основанию титановыми винтами. Рану зашили послойно наглухо.
В течение 10 месяцев у пациента отмечалось восстановление функции сгибателей кисти и пальцев до 3-4 баллов. Через 18 месяцев отмечалось восстановление мышечной силы до 4-5 баллов. Разрывов сформированного соединения отсеченного медиального надмыщелка плечевой кости вместе с прикрепленными к нему мышцами локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев с его основанием не было.
Использование заявляемого способа обеспечивает предупреждение разрывов локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев при физических нагрузках, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.