Развитие ревматологической службы в республике Северная Осетия-Алания

З.В. Хетагурова, И.Н. Тотров

ГОУВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава», Владикавказ

РАЗВИТИЕ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

Контакты: Зара Владимировна Хетагурова khet-zara@yandex.ru Contact: Zara Vladimirovna Khetagurova khet-zara@yandex.ru

В Северной Осетии развитие ревматологии имеет свои исторические корни. В 20—30-е годы прошлого столетия из-за отсутствия кадров научными исследованиями в области ревматологии никто не занимался, а помощь больным ревматизмом в основном оказывали врачи общетерапевтической службы.

Возникновение здесь ревматологии как научного направления связано с открытием в 1939 г. в Северной Осетии медицинского института. Появились широкие возможности для исследования целебных свойств местных лечебных источников, развития клинической медицины, консультативной помощи населению не только Северной Осетии, но и соседних республик — Чечено-Ингушетии и Кабардино-Балкарии.

В 1951 г. в Северной Осетии был создан филиал Всесоюзного комитета по изучению ревматизма, болезней органов движения и борьбе с ними.

В архивных документах сохранился протокол №1 «Заседания филиала ревматического комитета СО АССР от 20/КП-51 г.». Как видно из протокола, на заседании обсуждались мероприятия по борьбе с ревматизмом, распределялись обязанности между отдельными членами филиала ревматического комитета; обсуждался также вопрос организации научно-методического центра.

При филиале существовала детская секция, возглавляемая его председателем доцентом Б.Г. Лейтес, заместителем председателя был зав. кафедрой факультетской терапии Северо-Осетинского государственного медицинского института профессор В.И. Рахман. Был организован кабинет по борьбе с ревматизмом у детей, который возглавлял опытный педиатр. Методическим и консультативным центром в области детских болезней, в том числе и по ревматизму, являлась детская больница. В ней были выделены 2—3 койки (по мере надобности — палата) для больных с ревматизмом.

Терапевтическую секцию возглавлял профессор В.И. Рахман. Он еженедельно осуществлял консультативный прием больных с ревматизмом, а также с другими заболеваниями. В терапевтических больницах республики не было отделения и даже палат для больных с ревматизмом.

В августе 1957 г. в соответствии с приказом МЗ СССР №98 от 14 мая 1956 г. в Северной Осетии были организованы два кардиоревматологических кабинета: один — для взрослых при центральной поликлинике г. Орджоникидзе, на базе электрокардиографического кабинета, другой — детский при детской центральной поликлинике. Осуществление деятельности кабинета для взрослого населения временно было возложено на электрокардиографический кабинет. С января 1958 г. в нем работали два врача. В обязанности кардиоревма-тологического кабинета входили учет и диспансеризация взрослых больных ревматизмом в амбулаториях и поликлиниках города; консультативная и лечебно-диагностическая помощь участковым терапевтам, мероприятия по повышению подготовки врачей в области ревматизма.

За 1958 г. проконсультировано в амбулаториях и поликлиниках 257 больных, при кабинете — 380. Из архивных документов известно, что на основании приказа министра здравоохранения РСФСР в 1964 г. при республиканской поликлинике г. Орджоникидзе организован кардиоревматоло-гический центр СО АССР, который был укомплектован одним врачом-терапевтом и одной медицинской сестрой. Он проводил организационно-методическую, лечебно-диагностическую и профилактическую работу в республике.

Согласно приказу МЗ СО АССР в сентябре 1965 г. заведующий кардиоревматологическим центром (Яковенко) был направлен на учебу в Институт усовершенствования врачей в Ленинград. Тогда же в г. Орджоникидзе (ныне г. Владикавказ) было открыто 5 кардиоревматологических кабинетов, из них 3 кабинета функционировали для взрослых и 2 — для детей; кроме того, в районах созданы 3 кабинета (Алагирский, Правобережный, Моздокский районы).

Для работы кабинетов были выделены специальные помещения, электрокардиографы, сфигмоманометры, осциллографы, медицинский инвентарь. Во всех кардиорев-матологических кабинетах были заведены обязательный учет и отчетность.

Врачи, работающие в кабинетах, имели стаж работы терапевтом не менее 10 лет, хорошо владели техникой записи и расшифровки электрокардиограммы.

В кардиоревматологических кабинетах консультировали и принимали на диспансерный учет больных с ревматизмом, гипертонической болезнью, атеросклерозом, хроническим тонзиллитом, фарингитом и т. д.

Всем больным с активной фазой ревматизма своевременно предоставлялась возможность стационарного лечения.

Кардиоревматологи строили свою работу согласно плану, утверждаемому главными врачами больниц и поликлиник с кардиоревматологическим центром, а также техническим указаниям и методическим разработкам МЗ республики.

С врачами в период сезонной профилактики — осенью и весной — проводились совещания по вопросам бицилли-нопрофилактики и диспансеризации взрослых и детей.

Согласно отчету, уже в 1969 г. по республике зарегистрировано 2463 больных с ревматизмом, из них по городским лечебным учреждениям — 1890 взрослых и 148 детей, а по районам республики — 325 человек.

С 1972 г. стационарную специализированную помощь больные стали получать в кардиоревматологических отделениях: взрослые и подростки — в отделении, организованном в 1972 г. на базе городской клинической больницы №2, дети — в отделении на 35 коек детской городской клинической больницы. Отделение городской больницы №2 являлось базой кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Осетинского государственного института. Заведующим кафедрой в 1962—1982 гг. был проф. А.Х. Адырхаев (ректор СОГМИ в 1962—1979 гг.). В 1968 г. А.Х. Адырхаев

защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук в Институте ревматизма АМН СССР на тему «Эпидемиология ревматоидного артрита в Северной Осетии». В 1969 г. ему присвоено звание профессора. Под его руководством защищены 4 диссертации, посвященные исследованию функции поджелудочной железы, водно-солевого обмена, электрокардиографических данных при ревматоидном артрите (РА) и ревматизме.

Анализ работы кардиоревматологических кабинетов и отделения показал, что особое внимание уделялось вопросам диагностики, профилактики и лечения ревматизма, что, видимо, можно объяснить объединением кардиологической и ревматологической служб. Это отрицательно сказалось на развитии других разделов ревматологии, в частности костно-мышечных заболеваний и диффузных болезней соединительной ткани. Возможно, это обстоятельство послужило поводом к тому, что приказом министра здравоохранения СССР от 30.10.78 г. кардиоревматология была вновь разделена на два самостоятельных раздела.

Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №890 от 28.08.79 г. «О дальнейшем совершенствовании ревматологической помощи населению», органами здравоохранения республики стали проводиться мероприятия, направленные на улучшение качества обслуживания больных ревматологического профиля.

В республике для оказания специализированной медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями были выделены 18 штатных должностей ревматологов. Обеспеченность врачами-ревматологами на 10 тыс. населения составила 0,3. Было открыто ревматологическое отделение на 60 коек в 1-й городской больнице, на базе отделения работала кафедра внутренних болезней педиатрического факультета.

Главным внештатным ревматологом Министерства здравоохранения СО АССР являлась заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета доцент Хетагурова Зара Владимировна, которая оказывала консультативную и организационно-методическую помощь в республике совместно с кабинетом при консультативной поликлинике республиканской клинической больницы, укомплектованным двумя врачами-ревматологами. Главным ревматологом были организованы учеба врачей-ревматологов, чтение лекций, практические занятия, занятия по функциональной диагностике.

Совместно с МЗ Северной Осетии был организован постоянно действующий семинар для ревматологов города и республики, где рассматриваются вопросы, имеющие практическую направленность. В результате проводимых мероприятий по повышению квалификации врачей улучшилось распознавание таких заболеваний, как РА, остеоартроз, подагра, системная красная волчанка (СКВ), системные васкулиты, которые раньше выявлялись плохо или не диагностировались вообще.

Для оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным во всех 11 поликлиниках г. Орджоникидзе были организованы ревматологические кабинеты (в том числе 4 детских); в районах — Алагирском, Ардонском, Дигор-ском, Ирафском, Правобережном, Пригородном, Кировском, Моздокском — введены должности врачей-ревмато-логов. В 1981 г. число посещений врачей-ревматологов на 1 жителя в год составило: среди городского населения — 0,14, сельского — 0,03. Среднегодовая нагрузка на одну занятую должность ревматолога в поликлинике составила 4340 посещений. Диагностика ревматизма и других ревматических

заболеваний проводилась с использованием клинических и биохимических анализов: общего анализа крови, определения СРБ, сиаловых кислот, формоловой и ДФА проб, дер-матоловой пробы, реакции Валера—Роузе. Во всех поликлиниках проводились рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. ФКГ осуществлялась только в одной поликлинике и в ревматологическом отделении.

С 1979 г. улучшаются преемственность и этапность в лечебно-оздоровительных мероприятиях среди больных ревматизмом и другими ревматическими заболеваниями.

Разработана и внедрена методика трехэтапной терапии больных ревматическими заболеваниями: ревматолог поликлиники — стационар — местный курорт, что сокращает сроки адаптации к новым условиям. Повышаются уровень знаний врачей, качество распознавания заболеваний.

На диспансерном учете в 1981 г. находились 4597 больных ревматизмом, из них 4110 взрослых и подростков и 487 детей. Кроме того, на диспансерном учете состоит уже 975 больных РА (912 взрослых, 63 ребенка и подростка), пациенты с остеоартрозом и СКВ. Применялся комплексный метод лечения больных ревматизмом гормональными препаратами, осуществлялась сезонная и круглогодичная бициллино-профилактика. В 1981 г. бициллинопрофилактикой было охвачено 96,7% больных. В лечении больных с ревматическими заболеваниями широко применялись противовоспалительное, десенсибилизирующее лечение, иммунодепрессанты, глюкокортикостероидные препараты и физиотерапия.

В 1983 г. в Москве в ИР АМН СССР защищена докторская диссертация З.В. Хетагуровой на тему «Функциональное состояние гипофиза, периферических эндокринных желез и пути коррекции основных гормональных нарушений у больных РА». В 1984 г. ей присвоено звание профессора. Научные исследования заинтересовали не только работников здравоохранения Северной Осетии, но и крупных ученых всей страны, следствием чего явилось проведение Институтом ревматологии в 1983 г. выездного цикла по ревматологии (проф. Э.Р Агабабова, доцент О.М. Фоломеева, к.м.н. Н.М. Мылов). В 1986 г. на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней был проведен пленум правления Всесоюзного общества ревматологов (академик В.А. Насонова) — это явное признание Северо-Осетинской школы ревматологов.

Ревматологическая школа сохранилась как единое целое и в перестроечный период (усилиями заведующего кафедрой). Клиника располагает клинической, биохимической лабораторией, кабинетами эндоскопического исследования, функциональной диагностики, остеоденсито-метрии, оснащенными современной диагностической аппаратурой, отделением лучевой диагностики (рентгенка-бинет, МРТ, КТ), аппаратами для УЗИ, ЭхоКГ, допплеро-графических исследований. В 1973 г. доцентом З.В. Хетагу-ровой была создана первая в республике гормональная и иммунологическая лаборатории, где внедрены методы определения ревматоидного фактора (РФ), уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интерлейкинов (ФНО а, ИЛ 1 и 2). Созданы кабинет для внутрисуставных манипуляций, блок для эфферентных методов лечения. В отделении работают 4 врача-ревматолога высшей категории, в том числе один кандидат мед. наук. Всего по Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Ала-нии) работает 28 врачей-ревматологов в районах и в г. Владикавказе, в том числе 4 врача в детской ревматологии. Создано Северо-Осетинское отделение Ассоциации ревматологов РФ, заседания проходят ежемесячно.

В настоящее время ревматолог — врач, ученый — является единственным интернистом в широком понимании этого слова, так как ему необходимо знание многих аспектов внутренней медицины. Всю организационную, методическую помощь здравоохранению республики по ревматологии продолжает оказывать кафедра пропедевтики внутренних болезней и, в частности, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РСО-Алания, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН, главный ревматолог МЗ РСО-Ала-ния З.В. Хетагурова. На кафедре работает 14 сотрудников — ревматологов-интернистов: из них 3 доктора мед. наук, 2 профессора, 4 доцента, 6 ассистентов. Совершенствованию специализированной помощи населению способствует и внедрение новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения. Всего внедрено около 200 методов.

Учитывая научный профиль вуза и потребности практического здравоохранения, кафедра многие годы (35 лет) занимается изучением эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики ревматических болезней. Врачи отделений вовлечены в научную работу кафедры. Ими опубликовано 20 научных работ. В 1999 г. защищена докторская диссертация ассистента С.А. Амбаловой-Дзгоевой на тему «Эпидемиология и некоторые, эндокринные аспекты остеоартроза во Владикавказе», в 2006 г. — докторская диссертация И.Н. Тотрова «Механизмы развития остеопороза при ревматоидном артрите». В 2007 г. защищена кандидатская диссертация З.А. Бадоевой «Распространенность костно-мышечных заболеваний в РСО-Алании».

Слаженная работа научного и практического звеньев ревматологической службы нашей республики была бы невозможной без постоянной поддержки руководства СОГМА (ректор — проф. Т.М. Гатагонова, президент — проф. К.Д. Салбиев), оказывающего помощь в приобретении стандартов, необходимой аппаратуры, оснащении лаборатории для проведения научных исследований, обеспечивающего участие в конференциях, съездах разного уровня, содействующего в организации конференций (в том числе юбилейной, посвященной 30-летию ревматологии РСО-Ала-ния, проведенной в 2009 г.) во Владикавказе. Такая поддержка, естественно, неоценима.

Приоритетным направлением Северо-Осетинской школы ревматологов является изучение состояния эндокринных желез у больных с ревматическими заболеваниями, вопросов иммуногенеза (Е.А. Улубиева, И.А. Купеева, С.А. Кцоева). Впервые показано, что изменения функций периферических эндокринных желез при РА хотя и являются вторичными, обусловленными действием первичных факторов, вызывающих ревматоидное воспаление, но они интимно связаны с патогенезом патологического процесса, создавая определенный фон для его развития и усугубляясь по мере хронического течения заболевания, что позволяет отнести проявления к системной форме РА. Глюкокортико-иды в больших дозах ухудшают течение заболевания, при необходимости следует назначать малые дозы (10—15 мг).

Впервые в РСО-Алании изучаются вопросы эпидемиологии ревматических заболеваний, результатом чего являются полученные сведения о популяционной распространенности РА, остеоартроза, СКВ, анкилозирующего спондилоартрита (З.В. Хетагурова, С.А Амбалова., И.Н. Тотров, З.А. Бадоева).

Проблема остеопороза при ревматических заболеваниях привлекает внимание многих ученых. На кафедре проводятся комплексные исследования по изучению первично-

го, вторичного остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями (остеоденситометрия, маркеры костной резорбции). Проблема, как оказалось, является междисциплинарной. На основании проведенных исследований разработан алгоритм механизма развития остеопороза у больных РА. Научно обосновано дифференцированное применение антиостеопоротических препаратов в комплексном лечении пациентов с ревматоидным артритом. Внедрены методы лечения остеопороза: миакальцик, кальций Дэ-Никомед, фо-самакс, акласта (И.Н. Тотров). Ретроспективный анализ историй болезней травматологического отделения г. Владика-ваза показал значительную распространенность переломов в возрасте 20—45 лет. Денситометрия показала доклинические проявления остеопороза (И.Р. Абаева).

Активно изучаются вопросы кардиоваскулярных нарушений у больных с ревматическими заболеваниями (Д.В. Бестаев, Л.Н. Габараева), легочный кровоток при СКВ, РА (З.С. Джикаева). Исследования реактивности плечевой артерии и показателей липидного спектра у больных РА выявили дисфункцию эндотелия, что проявляется вазоспастической реакцией во время реактивной гиперемии и увеличением показателя относительного систолического прироста. Обнаружено повышение уровня ФНО а в сыворотке крови, количества эндотелиальных клеток, N0, общего холестерина, ЛПНП в сыворотке крови. Полученные данные являются факторами риска развития атеросклероза при РА (Д.В. Бестаев, Л.Н. Габараева).

В ряде исследований сотрудниками кафедры показано гиполипидемическое, плейотропное, вазопротективное действие статинов в комплексном лечении больных ревматоидным артритом (Е.А. Улубиева, Д.В. Бестаев, Л.Н. Габараева). По рекомендации Института ревматологии (Ш.Ф. Эрдес) совместно с врачами поликлиник изучаются распространенность и причины болей в нижней части спины (З.А. Албегова, И.К. Джиоева).

Сотрудниками кафедры ревматологии в изданиях РФ опубликованы 772 научные работы (монографии, статьи, тезисы). Под руководством З.В. Хетагуровой защищены 2 докторские, 10 кандидатских диссертаций, 4 подготовлены к защите. Издано и внедрено 14 методических рекомендаций.

У кафедры тесные научно-практические связи с НИИР РАМН (директор академик РАМН Е.Л. Насонов), Ярославской государственной медицинской академией, НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, ММА им. И.М. Сеченова, с некоторыми зарубежными ассоциациями ревматологов.

На современном этапе актуальным становится вопрос о создании ревматологического лечебно-диагностического центра для населения Республики Северная Осетия-Алания как структурного подразделения клиники СОГМА. Кафедра располагает надежным научным и человеческим потенциалом.

Сегодня ревматологическая школа РСО-Алания, основываясь на прошлом, уверенно идет в будущее в ногу с ведущим головным центром ревматологии — Учреждением Российской академии медицинских наук Научно-исследовательским институтом ревматологии РАМН, другими ревматологическими школами — Санкт-Петербургской, Ярославской, Казанской, Саратовской, разрабатывая и внедряя в свою практику новые методы профилактики, диагностики и лечения ревматических заболеваний.

Поступила 16.04.10