Способ наложения шва после эндопротезирования груди
METHOD FOR SUTURING AFTER BREAST ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и может быть использовано для закрытия хирургической раны в субмаммарной области при субпекторальном протезировании груди.
Эндопротезирование груди с целью ее увеличения и придания более эстетичной формы является одной из самых распространенных операций в пластической хирургии. Ежегодно в мире производятся сотни тысяч таких вмешательств, и вопросы совершенствования хирургической технологии продолжают оставаться в центре внимания хирургов всего мира. Установка эндопротезов груди под большую грудную мышцу через разрезы в субмаммарных областях является "золотым стандартом" выполнения этой операции. Однако вопросу зашивания раны уделено недостаточное внимание. Большинство хирургов не приводит подробного описания этого этапа операции, ограничиваясь указанием количества рядов швов.
Aston S.J. и Rees T.D. (1) описывают зашивание разреза в субмаммарной области как наложение 3-4 отдельных швов нитью Викрил 4/0 и субкутикулярный непрерывный шов нитью Пролен 4/0. Нить Пролен является неабсорбирующейся и требует удаления в послеоперационном периоде.
В более поздних публикациях для зашивания раны использовались шовные нити исключительно из абсорбирующихся материалов, таких как полидиоксан, викрил и монокрил. Это не требует дополнительного визита пациента к врачу для снятия швов и не ухудшает качественных характеристик рубца.
Adams W.P. (2) описывает зашивание раны после эндопротезирования груди через субмаммарный доступ как наложение трех рядов швов: глубокого на поверхностную фасцию груди нитью Викрил 3/0, промежуточного на субдермальную клетчатку нитью полидиоксан 4/0 и поверхностного субкутикулярного нитью монокрил 4/0.
Известна также технология, предложенная Hall-Findlay E J. (3), по которой зашивают рану в три слоя нитью Monocryl 3/0, располагая швы в тех же слоях: глубокий на поверхностную фасцию груди, промежуточный на субдермальную клетчатку и поверхностный субкутикулярный. При асимметрии сосков шовной нитью стремятся сильнее стягивать поверхностную фасцию на стороне более высокого расположения соска.
Tebbetts, J.В. (4) предложил зашивать рану в два слоя непрерывным швом нитью монокрил. Первый ряд швов он накладывает на подкожную (поверхностную) фасцию нитью 4/0, а второй ряд на субдермальный слой нитью 5/0. Этот автор считает, что наложение третьего ряда швов усиливает и удлиняет воспалительную реакцию в ране, но не обеспечивает дополнительной защиты от протечки жидкости и расширения послеоперационного рубца.
Наиболее близкой к предлагаемому способу является технология Calobrace M.B. и соавторов (5), при которой субмаммарный разрез закрывают тремя рядами швов: первым - сшивают глубокий листок поверхностной фасции с собственной фасцией груди, вторым - зашивают поверхностную фасцию и подкожно-жировую клетчатку, третьим - субдермальный слой. Авторы этой технологии указывают на важность сохранения манжетки из скарповской фасции (глубокий листок поверхностной фасции - примечание наше) по нижнему краю субмаммарного разреза. В последующем этот маневр позволяет сохранить положение субмаммарной складки и помогает зашить рану. Если субмаммарная складка не требует понижения, то разрез достаточно просто зашить. Но при создании нового более низкого положения субмаммарной складки скарповскую фасцию подшивают тремя отдельными швами к глубокой фасции грудной клетки, что позволяет стабилизировать новое положение субмаммарной складки.
Известные способы наложения швов после эндопротезирования груди могут обеспечить достаточно хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде, однако, на взгляд авторов изобретения обладают некоторыми недостатками:
- длина послеоперационного рубца оказывается практически равной длине разреза, что снижает эстетический результат операции;
- наложение швов по наиболее близкому известному способу (5) удлиняет время, необходимое для зашивания раны;
- недостаточная стабилизация имплантата в субпекторальном пространстве может в отдаленном послеоперационном периоде приводить к его смещению в каудальном и латеральном направлениях, что приводит к миграции послеоперационного рубца из субмаммарной складки и делает его более заметным.
Исходя из анализа известных технологий зашивания раны в субмаммарной области после субпекторального эндопротезирования груди и устранения недостатков известных способов, была поставлена задача: повысить эффективность оперативного лечения за счет сокращения времени операции, уменьшения длины послеоперационного рубца и улучшения его эстетических свойств.
Поставленную задачу осуществляют следующим образом:
Способ наложения шва после эндопротезирования груди включает доступ в субмаммарной области к субпекторальному пространству, установку имплантата и наложение швов на послеоперационную рану. Швы накладывают сначала на глубокий листок поверхностной фасции, подшиваемый к собственной фасции груди, затем подкожно-жировую клетчатку и субдермальный слой. Новым в предлагаемом способе является то, что герметизируют субпекторальное пространство сверху и снизу рассеченной субмаммарной складки двумя расходящимися непрерывными полукисетными швами, каждый из которых начинают от середины послеоперационного разреза, отступив 0,5 см вправо и влево. При этом иглу с нитью вкалывают через глубокий листок поверхностной фасции изнутри кнаружи, далее продолжают шов с выходом на поверхностный листок поверхностной фасции, длина стежка 7-9 мм, расстояние между стежками 2-3 мм, с выходом нити в виде петли по верхнему и нижнему краю разреза с выколом снаружи внутрь у места начала шва. Затем последовательно повторяют этап формирования аналогичного непрерывного полукисетного шва с противоположной стороны разреза, начиная вкол иглы с нитью от середины послеоперационного разреза. После чего затягивают полукисетные швы последовательно с обеих сторон от середины операционного разреза с умеренным натяжением до гофрирующего состояния шва и концы нитей завязывают. Затем формируют накожную часть шва до полного закрытия операционной раны.
Поясняем существенные отличия предлагаемого способа наложения швов в субмаммарной области после субпекторального эндопротезирования груди.
В известных хирургических способах (5) зашивание раны в субмаммарной области позволяет стабилизировать положение субмаммарной складки при помощи первого ряда отдельных швов между глубоким листком поверхностной фасции и собственной фасцией груди, а также герметизировать субпекторальное пространство и адаптировать края кожного разреза при помощи еще двух рядов непрерывного шва. Общее количество стежков при этом составляет 22-25. При этом получение рубца меньшей длины, чем первоначальный разрез, никогда не ставится целью.
В предлагаемой технологии после стабилизации положения субмаммарной складки тремя отдельными швами между глубоким листком поверхностной фасции и собственной фасции груди на уровне 6 ребра герметизация субпекторального пространства обеспечивается двумя расходящимися полукисетными швами. Каждый из этих швов начинается на 0,5 см кнаружи от середины разреза со вкола через глубокий листок поверхностной фасции изнутри к наружи, а далее по два стежка на поверхностный листок поверхностной фасции по 7-9 мм и расстоянием между стежками 2-3 мм по нижнему и верхнему краю разреза и выкол снаружи внутрь у места начала шва. Введение иглы с нитью через глубокий листок поверхностной фасции изнутри кнаружи и продолжение шва с выходом на поверхностный листок поверхностной фасции обеспечивает более стабильное положение рубца в субмаммарной складке.
В отличие от непрерывного обвивного шва, который применяют в известных хирургических способах, предлагаемый способ позволяет существенно уменьшить длину раны за счет гофрирования, быстрее герметизировать субпекторальное пространство и требует меньшего количества швов, необходимых для адаптации краев кожи, что позволяет сократить время операции и улучшить эстетические свойства рубца. При использовании предлагаемого способа общее количество стежков составляет 15.
Герметизация субпекторального пространства обеспечивается двумя расходящимися непрерывными полукисетными швами, а не обвивным швом, как в известных методах. Применение двух полукисетных швов, каждый из которых начинают, отступив 0,5 см от середины послеоперационного разреза, вправо и влево, позволяет быстрее герметизировать субпекторальное клетчаточное пространство, отделив имплантат от внешней среды, за счет меньшего количества необходимых стежков по сравнению с обвивным швом.
Последовательное затягивание полукисетных швов с умеренным натяжением с обеих сторон и завязывание концов нитей позволяет гофрировать края раны и добиться значительного укорочения длины шва по сравнению с известными способами.
Техническим результатом предлагаемого способа зашивания операционной раны в области субмаммарной складки является создание условий, при которых послеоперационный рубец располагается в субмаммарной складке, что делает его менее заметным. Кроме того, уменьшить длину послеоперационного рубца, сократить время операции и обеспечить достаточную стабильность фиксации имплантата.
Сопоставительный анализ заявляемого технического решения и известных технологий позволяет сделать вывод о том, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами и соответствует критерию изобретения «новизна».
При субпекторальном расположении имплантата груди располагают его таким образом, чтобы нижний край имплантата располагался на уровне верхнего края 6 ребра. Поэтому первый ряд швов на рану должен обеспечить фиксацию субмаммарной складки на уровне 6 ребра. Это особенно необходимо в тех случаях, когда установка имплантата у пациентов с отсутствием избытков кожи на груди и сохраненной эластичностью тканей приводит к "заимствованию" тканей с брюшной стенки на холм груди.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, а именно в пластической хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Вышеизложенное дает основание считать, что заявляемое техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Предлагаемый способ поясняется иллюстрациями, где представлены:
Фиг. 1 - схема наложения шва в субмаммарной складке,
Фиг. 2 - схема состояния шва после его наложения,
Фиг. 3 - фото груди пациентки до операции,
Фиг. 4 - фото груди пациентки после доступа, зашивания в субмаммарной складке и установки имплантата груди (А – рана, зашитая предлагаемым способом слева, Б - рана справа, зашитая по технологии прототипа),
Фиг. 5 - фото груди пациентки в послеоперационном периоде через 6 месяцев.
Для пояснения схемы наложения шва на Фиг. 1 и 2 приведены следующие позиции:
1 - кожа,
2 - подкожная клетчатка и поверхностный листок поверхностной фасции,
3 - порция большой грудной мышцы, покрывающая имплантат,
4 - глубокий листок поверхностной фасции груди,
5 - нити,
6 - имплантат,
7 - полукисетный шов,
8 - петля,
9 - шов между глубоким листком поверхностной фасции и собственной фасцией груди.
Сущность предлагаемого «Способа наложения шва после эндопротезирования груди» заключается в следующем:
Первоначально на основании измерений грудной клетки пациентки подбирают размер и форму имплантата. Высоту имплантата определяют по расстоянию от 6 ребра до предполагаемой верхней границы груди, которая обычно соответствует складке, образованной нижним краем предподмышечного жира. Ширина имплантата равняется расстоянию от места прикрепления большой грудной мышцы к грудине до наружного края большой грудной мышцы на планируемом уровне расположения соска, минус толщина складки тканей молочной железы на уровне наружного края большой грудной мышцы. Далее на поверхность кожи грудной клетки пациентки наносят предоперационную разметку разреза в субмаммарной области по верхнему краю 6 ребра, длиной 4,5-5,5 см (в зависимости от объема имплантата), который начинается на 1-1,5 см медиально от вертикальной линии, опущенной от внутренней границы ареолы. Расположение разреза может как совпадать, так и не совпадать с имеющейся субмаммарной складкой.
Этап оперативного лечения. По нанесенной разметке в субмаммарной области рассекают кожу на всю толщу. Нижнюю часть разреза растягивают острыми крючками параллельно субмаммарной складке и электроножом рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по ходу 5 межреберного промежутка, где находят большую грудную мышцу. Большую грудную мышцу рассекают на 1 см краниальнее ее прикрепления к 6 ребру, начиная от места крепления хряща 6 ребра к грудине до уровня наружного края прямой мышцы живота, сохраняя брюшную порцию большой грудной мышцы, но полностью отделяя ее от передней поверхности 6 ребра. В области наружного края прямой мышцы живота брюшная порция большой грудной мышцы и покрывающая ее грудная фасция плотно срастаются с собственной фасцией груди, образуя точку крепления, и эту опору определяют при исследовании со стороны субпекторального пространства (6).
В субпекторальном клетчаточном пространстве под контролем зрения максимально атравматично формируют вместилище для имплантата. Его границами являются: внутри - место прикрепления большой грудной мышцы к грудине, кнаружи - брюшная порция большой грудной мышцы и грудная фасция, переходящая на пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота, вверху - грудоакромиальный сосудистый пучок, внизу - 6 ребро и сохраненная дистальная точка крепления брюшной порции большой грудной мышцы. После контроля на гемостаз устанавливают имплантат и приступают к этапу зашивания раны (см. приложение к описанию, фиг. 1). Первый ряд швов на рану обеспечивает фиксацию субмаммарной складки на уровне 6 ребра. Для этого используют рассасывающуюся нить (викрил 2.0, ПДС 2.0), которой отдельными швами фиксируют глубокий листок поверхностной фасции нижнего края разреза с собственной фасцией груди сразу над 6 ребром. Второй ряд швов герметизирует субпекторальное пространство и уменьшает длину операционной раны. Накладывают полукисетные швы рассасывающейся нитью викрил 2.0. Каждый из этих швов начинают на 0,5 см кнаружи от середины разреза со вкола через глубокий листок поверхностной фасции изнутри к наружи, а далее по два стежка на поверхностный листок поверхностной фасции, длина стежков 7-9 мм и расстояние между стежками 2-3 мм, по нижнему и верхнему краю разреза и выкол снаружи внутрь у места начала шва. Затягивание полукисетных швов приводит к хорошей герметизации субпекторального пространства вместе с имплантатом и существенному укорочению операционной раны за счет ее гофрирования (рана длиной 5 см сокращается до 3,5 см). С каждой стороны от центра раны формируются кожные складки. Третий ряд швов накладывают быстро рассасывающимися нитями (монокрил 4.0-5.0) 3 отдельными субдермальными швами, тщательно адаптируя края кожи друг к другу (см. приложение к описанию, фиг. 2).
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
Пациентка К., 28 лет, поступила в клинику Иркутского научного центра хирургии и травматологии в микрохирургическое отделение с жалобами на потерю объема молочных желез. Молочные железы потеряли свою форму и объем после родов и кормления детей грудью. Носит бюстгальтер с чашкой «А». Желает иметь грудь с размером чашки "С".
Диагноз при поступлении: гипоплазия молочных желез.
При осмотре установлено, что молочные железы небольших размеров, относительно симметричные, кожа с нормальной эластичностью (см. приложение к описанию, фиг. 3).
Высота имплантата определена - 11.5 см, ширина - 11 см. С учетом желания пациентки иметь размер груди «С» выбраны среднепрофильные имплантаты анатомичекой формы объемом 290 мл фирмы «Евросиликон» (Франция). В субмаммарной области выполнена предоперационная разметка разреза, которая в данном случае совпала с имеющейся субмаммарной складкой. Под внутривенной анестезией сделаны разрезы в субмаммарных складках длиной 5.1 см. Выполнен доступ к субпекторальным клетчаточным пространствам, сформированы вместилища для эндопротезов. После контроля на гемостаз установлены эндопротезы (см. приложение к описанию, фиг. 4). Контроль симметрии. После установки имплантатов приступили к наложению швов в субмаммарной складке. Операционный разрез левой груди был зашит по известной технологии (5). Операционный разрез на правой груди зашит по предлагаемой технологии.
Рассасывающейся нитью (викрил 2.0, ПДС 2.0) 3 отдельными швами фиксирован глубокий листок поверхностной фасции нижнего края разреза с собственной фасцией груди сразу над 6 ребром. Второй ряд швов герметизировал субпекторальное пространство и уменьшил длину раны. Наложены два полукисетных шва рассасывающиейся нитью викрил 2.0. Каждый из этих швов начинался, отступив от середины разреза 0.5 см вправо и влево с вколом иглы через глубокий листок поверхностной фасции в направлении изнутри кнаружи, а далее по два стежка на поверхностный листок поверхностной фасции. Длина стежка 8 мм, расстояние между стежками 3 мм (выход нити - петля) по верхнему и нижнему краю разреза. Выкол иглы в направлении снаружи внутрь у места начала шва. Затягивание гофрирующих полукисетных швов выполнено последовательно с умеренным натяжением и концы нитей завязаны, что привело к герметизации субпекторального пространства вместе с имплантатом и уменьшению длины операционной раны за счет ее гофририрования. Рана длиной 5,1 см уменьшена до 3,5 см. С каждой стороны от центра раны при этом появилось по кожной складке.
Третий ряд швов накладывали быстро рассасывающимися нитями (монокрил 4.0) 3 отдельными субдермальными швами в местах образовавшихся складок и по центру разреза, адаптируя края кожи друг к другу.
Наложена повязка. Рекомендовано использовать компрессионное белье. Время зашивания операционной раны составило: справа - 310 сек, слева - 345 секунд. Интраоперационные замеры показали, что длина раны после зашивания: справа - 3,5 см, слева - 4,5 см (см. приложение к описанию, фиг. 4).
Послеоперационный период протекал без особенностей. Длина рубца через месяц после операции: справа - 3.1 см, слева - 3.8 см. Длина рубца через 6 месяцев после операции: справа - 4.0 см, слева - 4.9 см. Пациентка удовлетворена результатом выполненной операции (см. приложение к описанию, фиг. 5).
Предлагаемый способ был апробирован у 30 пациенток, которым в клинике ИНЦХТ выполнено субпекторальное эндопротезирование груди через субмаммарный доступ.
Для того чтобы получить дополнительные данные применения предлагаемого способа, было выполнено исследование, целью которого было сравнение результатов зашивания разреза в субмаммарной области после субпекторального эндопротезирования груди по известной и предлагаемой технологиям.
Объектом наблюдения были 10 пациенток, которым с эстетической целью было проведено эндопротезирование груди силиконовыми имплантатами анатомической формы, заполненными когезивным гелем и текстурированной оболочкой. Во всех случаях использовали эндопротезы фирмы "Евросиликон" (Франция). Для этого в субмаммарных областях выполнялись симметричные разрезы одинаковой длины, через которые устанавливали одинаковые имплантаты, но рану слева и справа зашивали по-разному: с одной стороны - по известной технологии (5), а с другой стороны по технологии - предлагаемой в изобретении. Во время операции сравнивали время, необходимое для зашивания раны, и длину получившегося шва, а в сроки 1, 3, 6 месяцев и через 1 год длину образовавшегося рубца, его локализацию и субъективную оценку пациенткой. Выбор стороны осуществляли рандомизированно.
Критериями исключения пациенток были наличие выраженной асимметрии и тубулярности молочных желез. Небольшая асимметрия формы и объема молочных желез считалась допустимой, если не требовала выполнения дополнительных хирургических приемов для своей коррекции.
Исследования одобрены этическим комитетом Иркутского научного центра хирургии и травматологии. Перед операцией у всех из них было получено письменное добровольное информированное согласие на операцию, в котором изложена сущность операции и перечислены возможные ее осложнения.
В ближайшем послеоперационном периоде у 10 пациенток не возникло каких-либо осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали стабильное положение имплантата по отношению к субмаммарной складке, в которой располагался послеоперационный рубец. При контрольном осмотре через 1 и 3 месяца после операции у большинства пациенток наблюдали типичные изменения формы груди, связанные с субпекторальным помещением имплантата: избыточную проекцию верхнего полюса железы, несколько большую плотность груди на ощупь. Однако при осмотре через 3 и 6 месяцев данные явления купировались: молочная железа принимала естественную форму и становилась мягкой на ощупь. Результат оставался стабильным при осмотре через 6 месяцев и год. Все пациентки были довольны результатом операции.
Сравнительное исследование показало:
1. Среднее время зашивания рубца предлагаемым способом составило 5 минут 29±0,04 секунд и было достоверно меньше, чем при классическом зашивании - 6 минут 10±0,06 секунд (р<0,01).
2. Общее количество стежков при выполнении швов по известной методике составило 24, а по предлагаемой - 15.
3. Гофрирование операционного разреза полукисетными швами по предлагаемой методике приводило к достоверному укорочению послеоперационного шва по сравнению с классической методикой 3,71±0,07 см, против 4,24±0,06 см (р<0,01).
4. В сроки от 6 месяцев до года длина рубца на стороне гофрирования составляла 4,12±0,07 см и была достоверно меньше, чем на контрольной стороне 4,68±0,07 см (р<0,05).
5. В сроки от 12 месяцев длина рубца на стороне гофрирования составляла 4,25±0,22 см и была достоверно меньше, чем на контрольной стороне 4,78±0,19 см. Гофрирование приводило к незначительной деформации рубца (р<0,05).
6. Субъективная оценка пациенткой качества рубца была выше на опытной стороне (7 случаев против 3-х). Однако это не явилось статистически достоверным признаком (p=0,3).
Таким образом, при сравнении с известными хирургическими технологиями предлагаемый «Способ наложения шва после эндопротезирования груди» обладает хорошей стабильностью результатов, позволяет сократить время операции, уменьшить длину послеоперационного рубца, более надежно стабилизировать имплантат.
Источники информации
1. Aston S.J., Rees T.D. (Mammary Augmentation, Correction of Asymmetry, and Gynecomastia p.954-995. In Aesthetic plastic Surgery 1980, vol 1. Saunders Company, p. 1072.
2. Adams W.P. (Adams, W.P. The Process of Breast Augmentation: Four Sequential Steps for Optimizing Outcomes for Patients. Plastic&Reconstructive Surgery. 2008, 122(6): 1892-1900).
3. Hall-Findlay Ε.J. (H-Findlay E.J. Aesthetic Breast Surgery. Concept and Techiques. - QMP, St. Louis, 2011. - p. 706).
4. Tebbetts, J.В.; Adams, W.P. Five Critical Decisions in Breast Augmentation Using Five Measurements in 5 Minutes: The High Five Decision Support Process Plastic & Reconstructive Surgery: December 2006 - Volume 118 - Issue 7S - pp 35S-45S, Bouwer, Lesley R. M.D.; Tielemans, Hanneke J. P. M.D.; van der Lei, Berend M.D., Ph.D. The Pythagorean Theorem as a Tool for Preoperative Planning of a Concealed Scar in Augmentation Mammaplasty with Round Implants Plastic & Reconstructive Surgery: January 2015 - Volume 135 - Issue 1 – p. 110-112).
5. Calobrace, M.B. (Evolving Practices in Augmentation Operative Technique with Sientra HSC Round Implants Calobrace, M. Bradley; Kaufman, David L.; Gordon, Ashley E.; Reid, Dustin L. Less Plastic & Reconstructive Surgery. 134(1S): 57S-67S, July 2014.
6. Способ коррекции объема и формы молочной железы при мастоптозе: пат. Рос. Федерация: МПК A61B 17/00 / Зеленин В.Н., Зеленин Н.В.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение» Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН). - №2013111562/14; заявл. 14.03.2013; опубл. 10.12.2014, Бюл. №34. - 10 с., ил. 12.