Выбор оптимальной тактики оказания помощи пострадавшим с тяжелыми переломами костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей

Статья поступила в редакцию 14.05.2013 г.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА И ТРАВМОЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

CHOICE OF OPTIMAL TACTICS IN RENDERING ASSISTANCE FOR VICTIMS WITH SERIOUS PELVIC FRACTURES AND LOWER URINARY TRACT TRAUMA

Файн А.М. Бялик Е.И. Македонская Т.П.

ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ФГБУ «НИИР» РАМН, г. Москва, Россия

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2005-2012 гг. находились на лечении 56 пострадавших с тяжелой политравмой, включавшей сложные переломы таза и повреждение мочевыводящих путей.

Цель - выбор оптимальной тактики оказания помощи пострадавшим с тяжелыми переломами костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей. Методы. Лучевая диагностика.

Результаты. При нестабильных повреждениях таза и повреждении НМП выполняли наружную фиксацию (как элемент противошоковых мероприятий), ушивание мочевого пузыря, эпицистостомию и дренирование тазовой клетчатки. Всем больным с разрывом уретры была наложена эпицистостома. Остеосинтез повреждений заднего полукольца производили после стабилизации общего состояния пострадавшего.

Заключение. Выбор оптимальной тактики комплексного подхода к лечению данной группы пострадавших позволяет исключить возможность формирования урогематомы, снизить количество гнойно-септических осложнений и получить хорошие функциональные результаты в 73,5 % случаев.

Ключевые слова: нестабильные повреждения таза; повреждение нижних мочевыводящих путей; наружная фиксация; эпицистостомия.

Fayn A.M. Byalik E.I. Makedonskaya T.P.

Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Institute of Rheumatology, Moscow, Russia

56 patients with heavy polytrauma including serious pelvic fractures and urinary tract injury underwent medical treatment in Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine in 2005-2012.

Objective - choosing of optimal tactics in assistance for patients with serious pelvic fractures and lower urinary tract injuries. Methods. X-ray diagnostics.

Results. Unstable pelvic fractures and lower urinary tract injuries were treated with external fixation (as an element of antishock measures), urinary bladder suturing, epicystostomy and pelvic cellular tissue drainage. All patients with urethra rupture underwent epicystostomy. Osteosynthesis of posterior pelvic ring injury was made after stabilization of the general condition of patient.

Conclusion. Choosing of complex optimal tactics for treating the given group of the patients allows to exclude a possibility of forming urological hematoma, reduce the number of purulent-septic complications and receive good functional outcomes in 73,5 % of the cases.

Key words: unstable pelvic fractures; lower urinary tract injury; external fixation; epicystostomy.

Нестабильные переломы таза в сочетании с повреждением мочевыводящих путей относятся к наиболее тяжелым травмам, сопровождаются высокой летальностью — до 46 % [1] и большим количеством осложнений. В большинстве случаев (87-94 %) это результат дорожно-транспортных травм и падения с высоты [2]. Степень тяжести травмы находится в прямой зависимости от механизма воздействующих травмирующих сил, скорости и энергии [3]. Чем сильнее энергия травмирующего фактора, тем тяжелее и множественнее повреждения скелета, мягких тканей, внутренних органов [4]. При политравме переломы таза сочета-

ются с повреждениями мочевыводящих путей в 6,8 % [1] - 12,1 % [4]. По шкале тяжести повреждения ISS средний балл у пострадавших с тяжелыми переломами таза и повреждением органов мочеполовой системы составляет 31,4 [5]. Травма мочевого пузыря и уретры классифицируется по шкале повреждений, принятой Европейской Ассоциацией урологов в 2010 г. (European Association of Urology, 2010).

При оказании помощи таким пострадавшим возникает много диагностических, лечебных и реабилитационных проблем, которые требуют участия врачей различных специальностей, но, прежде всего,

хирургов, урологов и травматологов-ортопедов [6, 7].

В первые часы после травмы приоритет принадлежит лечению уро-травмы и восстановлению поврежденных органов [8]. Однако роль травматолога также очень важна, так как большинство повреждений таза в этих случаях являются нестабильными и требуют фиксации еще на реанимационном этапе, чтобы уменьшить кровопотерю и обеспечить мобильность пациенту в целях предупреждения развития гипостатических осложнений [9].

Из методов фиксации возможно использование только внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами, т.к. погружные конструкции

^ 30

ПОЛИТРАВМА

применять опасно в связи с возможным инфицированием клетчатки малого таза мочой и опасностью развития мочевых затеков и флегмон. Аппараты наружной фиксации (АНФ), к сожалению, далеко не всегда обеспечивают репозицию отломков таза и дают ряд специфических осложнений — инфицирование, расшатывание винтов Шанца с потерей стабильности, вторичными смещениями отломков, ограничение движений в тазобедренных суставах [5].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского в 2005-2012 гг. находились на лечении 56 пострадавших с тяжелой политравмой, включавшей, в том числе, сложные переломы таза и повреждение мочевыводящих путей. 36 пострадавших (64,3 %) получили травму в результате ДТП; 8 человек (14,3 %) были доставлены после железнодорожной травмы; 9 человек (16,1 %) пострадали в результате кататравмы; 3 больных (5,3 %) были придавлены значительными тяжестями. Тяжесть повреждения по шкале ISS составила от 17 до 48 баллов. Распределение пострадавших по степени тяжести (схема Раре-Krettec [10]) было следующим: 13 пострадавших (23,2 %) входили в группу со стабильным состоянием; 31 (55,4 %) — с пограничным состоянием; 12 (21,4 %) — с критическим состоянием. Вне-тазовые повреждения, потребовавшие хирургического лечения в данной группе, были представлены тяжелой черепно-мозговой травмой с образованием внутричерепных гематом у 3 пострадавших (5,4 %), закрытой травмой груди у 24 (42,8 %), закрытой травмой органов брюшной полости у 8 (14,3 %), закрытыми переломами костей конечностей у 23 (41,1 %), открытыми переломами костей конечностей с обширными повреждениями мягких тканей у 5 пациентов (8,9 %). 8 пострадавших имели травму уретры (14,3 %), у 48 пострадавших (85,7 %) был диагностирован разрыв мочевого пузыря (28 — вне-брюшинный, 14 — внутрибрюшин-ный, 6 — смешанный).

Все повреждения тазового кольца у этих пострадавших носили

№ 3 [сентябрь]

нестабильный характер (тип В по классификации АО/ASIF имели 41 человек — 73,2 %; тип С — 15 пострадавших — 26,8 %). Пострадавшие со стабильными повреждениями (тип А по классификации АО/ASIF), не требовавшими хирургического лечения перелома костей таза, в рассматриваемую группу не входили.

Диагностика травмы таза и мочевыводящих путей базировалась на данных рентгенологического, ультразвукового методов, компьютерной томографии. Для уточнения характера перелома, оценки нестабильности таза недостаточной являлась рентгенография в прямой проекции, всем больным производили рентгеновское обследование в проекциях вход-выход таза (inlet-outlet). Любая гематурия (после исключения источника в почках) в сочетании с переломом костей таза требовала обязательного дополнительного рентгенконтрастного исследования (уретрография, ци-стография). При малейших трудностях проведения уретрального катетера при травме костей таза и промежности прекращали все манипуляции и проводили уретро-графию. Обследование проводили хирург совместно с рентгенологом, одновременно с проведением противошоковых мероприятий.

Ретроградная уретрография являлась «золотым» стандартом в диагностике повреждений уретры. Сначала выполняли обзорный снимок, по данным которого устанавливали наличие перелома костей таза. В дистальную часть уретры вводили катетер Фолли, баллон раздували на 1-2 мл для окклюзии уретры. Затем вводили 20-30 мл контрастного вещества и выполняли снимок в косой проекции (30°). Рентгенологическим признаком повреждения уретры являлось поступление контрастного вещества за пределы уретры — в окружающие ее ткани. Только после исключения травмы уретры возможно было проведение катетера в мочевой пузырь для его опорожнения и, при необходимости, проведения цисто-графии.

Для выявления разрыва мочевого пузыря и определения его вида выполняли цистографию, которая

заключалась во введении в предварительно опорожненный мочевой пузырь через уретральный катетер контрастного вещества в количестве, равном объему пузыря. В среднем для проведения цистогра-фии у взрослого человека было достаточно 250-300 мл контрастного вещества (ионного или неионного) в 25-30 % разведении. Важным требованием являлась рентгенография в прямой и косой проекциях контрастированного пузыря и рентгенография в прямой проекции после опорожнения мочевого пузыря. Снимок контрастированного мочевого пузыря в косой проекции с поворотом рентгеновской трубки на 35-45° производили без поворота больного.

УЗ-признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости и отсутствие визуализации пузыря после введения раствора через уретральный катетер с большой долей вероятности свидетельствовали о разрыве стенки мочевого пузыря. Однако результаты УЗИ не являлись решающими в диагностике повреждений мочевого пузыря.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Наложение стержневого аппарата наружной фиксации (АНФ) для стабилизации таза провели у всех 56 пострадавших на реанимационном этапе в сроки 1,5-3,5 часа с момента поступления больного. Стабилизацию таза проводили на фоне продолжающейся интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и рассматривали как одно из важнейших звеньев противошокового лечения. Передняя стабилизация тазового кольца решала две важнейшие задачи — уменьшала внутритазовый объем, создавая тем самым условия для самотампонады кровотечения в забрюшинное и предбрюшинное пространство, и иммобилизировала нестабильное повреждение таза. При этом компактность аппарата обеспечивала возможность проведения хирургического лечения повреждений мо-чевыводящих путей. Наложение АНФ проводили непосредственно после окончания хирургического вмешательства по поводу повреждения органов грудной клетки (дренирование плевральной поло-

сти по поводу гемопневмоторакса — 24 операции) или брюшной полости (лапаротомия по поводу гемо-перитонеума — 8 операций). Следующими по срочности были операции по поводу внутричерепных гематом — декомпрессивные трепанации черепа (3 операции). Открытые переломы длинных костей конечностей со значительными повреждениями мягких тканей после первичной хирургической обработки ран фиксировали стержневыми АНФ (5 операций). Остеосинтезы закрытых переломов костей конечностей выполняли после стабилизации общего состояния тяжелопо-страдавшего (23 операции).

Оперативное вмешательство при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря (28 операций) включало внебрюшинный доступ, обязательную ревизию, ушивание и контроль герметичности швов интраопераци-онно с контрастированием раствором индигокармина для исключения не выявленных дефектов. Стенку пузыря ушивали 2-х рядным швом с использованием рассасывающегося шовного материала. Обязательным этапом операции являлась также ревизия урогематомы, ее опорожнение и дренирование.

При внутрибрюшинных и смешанных разрывах мочевого пузыря (20 операций) оперативным пособием являлись лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование тазовой клетчатки (при смешанных разрывах).

Всем больным с разрывом уретры была наложена эпицисто-стома внебрюшинным доступом (8 операций). Первичный шов уретры в условиях тяжелой соче-танной травмы не применяли, придерживаясь принципа минимума вмешательств в зоне повреждения уретры.

Все больные с момента госпитализации в стационар получали стартовую антибактериальную терапию в течение 7-10 суток. Был применен подход «минимальной достаточности»: назначение цефа-лоспоринов 3 поколения или фтор-хинолонов и метронидазола [11]. Всем пациентам дополнительно назначали уросептики. При нормально функционирующей эпици-

стостоме необходимости в дополнительной трансуретральной катетеризации не было. При длительно стоящей эпицистостоме (больные с травмой уретры) замену эпицисто-стомического катетера и микробиологический мониторинг проводили 1 раз в 2 недели.

Проведение погружного остео-синтеза переднего полукольца в условиях наличия повреждения мочевого пузыря и уретры сопровождается высоким риском развития гнойно-септических осложнений, поэтому у всех пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца и повреждением моче-выводящих путей метод наружной фиксации оставался основным на всех этапах лечения. У 5 пациентов при первичном наложении АНФ не удалось достичь полной репозиции — оставался не полностью устраненный диастаз лонного сочленения, что потребовало проведения повторной репозиции — устранение диастаза при помощи внешнего тазового компрессирующего устройства, крепящегося к операционному столу, и перемонтажа аппарата. Вертикальный перелом крестца без смещения отломков оперативной фиксации не требовал. У 6 пациентов с разрывом крестцово-подвздошного сочленения дополнительно произвели малоинвазивный остеосинтез, поскольку при вертикально нестабильных переломах (тип С по классификации АО) для достижения хорошего функционального результата необходима стабильная фиксация не только переднего, но и заднего тазового полукольца. Фиксацию крестцово-подвздошного сочленения произвели после стабилизации общего состояния пострадавшего. Фиксацию крестцово-подвздошного сочленения проводили двумя каню-лированными винтами, вводимыми через кожные разрезы 0,5 см по спице-направителю под контролем электронно-оптического преобразователя. При отсутствии переломов нижних конечностей больного обучали ходьбе при помощи костылей через 3 недели с момента операции с опорой на ту ногу, которая соответствует неповрежденной половине таза, а через 6 недель можно было начинать опору на другую ногу.

Контрольную рентгенографию проводили через 1,5 и 2,5 мес. Фиксацию переднего полукольца стержневым аппаратом продолжали до 2,5 мес. с момента травмы, затем АНФ демонтировали, дальнейшую фиксацию осуществляли полужестким тазовым бандажом в течение 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая летальность составила 12,5 % (7 больных). Причинами смерти в 4 случаях явились шок и кровопотеря на фоне тяжелой со-четанной травмы в течение первых суток (все эти пострадавшие имели более 41 балла по шкале ISS). В двух случаях причиной смерти был сепсис, источником которого в 1 случае была пневмония (смерть на 7-е сутки), во втором — мочевая флегмона тазовой клетчатки (смерть на 12-е сутки). Один больной погиб на 19-е сутки вследствие тромбоэмболии легочной артерии, источником которой явился тромбоз подвздошной вены.

У 49 выживших пациентов инфекционные осложнения выявлены в 28 случаях (57,1 %). Виды инфекционных осложнений представлены в таблице.

В позднем периоде травмы у 9 больных (18,4 %) были отмечены воспалительные явления в области проведения винтов Шанца, однако только в 1 случае воспаление привело к расшатыванию винтов, нестабильности АНФ, что потребовало перепроведения винтов и перемонтажа аппарата. Нейропатия седалищного нерва была отмечена у 5 пострадавших (10,2 %), что связано с тяжелой травмой заднего тазового полукольца. У всех этих пациентов отмечался постепенный регресс неврологической симптоматики в течение 6-8 месяцев с момента травмы. Атония мочевого пузыря отмечена в 3 случаях (6,1 %), на фоне консервативного лечения удалось добиться самостоятельного мочеиспускания.

У 41 больного (83,7 %) эпицисто-стомические катетеры были удалены на 2-3-й неделе лечения с доказанной герметичностью мочевого пузыря и уретры при микционной (нисходящей) цистографии. Больные были выписаны из стационара

Таблица Виды инфекционных осложнений у пациентов с политравмой

Виды осложнений Возбудитель абс. %

Сепсис Staph. aureus 2 7,1

Пневмония Внутрибольничная полифлора 9 32,1

Инфицирование тазовых тампонов Внутрибольничная полифлора 3 10,8

Флегмона тазовой клетчатки Ps.aeruginosa, E.coli, Staph. aureus 2 7,1

Нагноение послеоперационной раны Klebsiella sp. 1 3,6

Геморрагический цистит Внутрибольничная полифлора 11 39,3

Итого 28 100

с самостоятельным мочеиспусканием. Все 8 пострадавших с разрывом уретры были выписаны с эпицисто-стомическим катетером для рекон-структивно-пластической операции по поводу сформировавшейся стриктуры в бульбомембранозном отделе. Этим пациентам была проведена отсроченная уретропластика в условиях урологического стационара в сроки от 6 месяцев с момента травмы. Оценка эректильной дисфункции в нашем стационаре не проводилась, поскольку самостоятельное восстановление потенции может происходить в сроки от 18 месяцев до 2 лет после получения травмы.

Переломы костей таза срослись у всех 49 пострадавших. Функциональные результаты оценивали по шкале Харриса. Хорошие функциональные результаты лечения опорно-двигательной системы (отсутствие боли и хромоты, восстановление объема движений в суставах нижних конечностей) получены у 36 больных (73,5 %). Удовлетворительные результаты (эпизодическая боль, легкая хромота, необходимость использовать трость для длительной ходьбы) отмечены в 11 случаях (22,4 %). Неудовлетворительный результат (выраженная боль, серьезное ограничение активности, необходимость использования дополнительной опоры при ходьбе, хромота) выявлен у 2 пострадавших (4,1 %).

Инвалидность получили

13 пострадавших (26,5 %), 8-ми из которых была определена группа инвалидности в связи с последствиями травмы мочевыводящих путей (2-м — вторая группа, 6-ти — третья группа); 2-м — вторая группа в связи с последствиями травмы опорно-двигательного аппарата;

№ 3 [сентябрь]

3-м — в связи с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы — посттравматической энцефалопатией (1 — первая группа, 2 — вторая группа).

ВЫВОДЫ:

1. Хирургическую иммобилизацию ротационных и вертикальных повреждений тазового кольца (тип В и С по классификации АО) необходимо проводить на фоне продолжающейся интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в максимально короткие сроки после травмы.

2.На фоне высокого риска развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с повреждением нижних мочевыводящих путей методом выбора является наружная фиксация тазового кольца.

3. Малотравматичную фиксацию заднего полукольца канюлирован-ными винтами при нестабильных переломах (тип С по классификации АО) необходимо проводить в ранние сроки, после стабилизации общего состояния пострадавшего с политравмой.

4.Ушивание мочевого пузыря в первые часы с момента травмы позволяет исключить возможность формирования урогемато-мы и гнойных осложнений в тазовой клетчатке.

5.У 26,5 % выживших пострадавших травма привела к утрате трудоспособности, ведущей причиной которой были последствия повреждений мочевыводящих путей.

Клинический пример № 1

Больной К., 27 лет, и/б 15418-09. Травма в результате ДТП, сбит автомобилем. Диагноз: «Тяжелая со-

В^^^^Н ^ 33

четанная травма. ISS — 34 балла. Закрытая травма груди. Перелом 2-10 ребер справа с повреждением легкого, правосторонний гемопнев-моторакс. Разрыв лонного и правого крестцово-подвздошного сочленения (вертикально нестабильный перелом тип С-1 по классификации AO/ASIF). Забрюшинная гематома. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Открытый (2 тип по классификации Гастило-Андерсона) оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков. Алкогольное опьянение».

При поступлении в реанимационное отделение: АД-85/45 мм рт. ст., ЧДД - 32 в 1 мин, ЧСС - 124 в 1 мин. Макрогематурия. На фоне интенсивной инфузионно-трансфу-зионной терапии проведено клиническое обследование пострадавшего, УЗИ плевральных и брюшных полостей, выявлен правосторонний гидроторакс. После проведенного рентгеновского обследования, включавшего рентгенографию таза, грудной клетки, цистографию, произведено дренирование правой плевральной полости через 40 мин. после поступления пострадавшего. Таз временно фиксирован импровизированным тазовым бандажом. Через 2,5 часа с момента поступления выполнено ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование паравезикальной клетчатки. Таз фиксирован стержневым АНФ. После первичной хирургической обработки открытого перелома костей правой голени произведена фиксация АНФ.

После стабилизации общего состояния пострадавшего, на 5-е сутки с момента поступления выполнен остеосинтез правого крест-цово-подвздошного сочленения двумя канюлированными винтами.

Рисунок 1

Рентгенография таза б-го К. Разрыв лонного и правого крестцово-подвздошного сочленений

Рисунок 2

Цистография после наложения временного тазового бандажа — определяется внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Рисунок 3

Рентгенография таза б-го К. Фиксация таза аппаратом наружной фиксации через 2,5 часа с момента поступления

Рисунок 4

Рентгенография

таза пациента К.

Фиксация

переднего

полукольца

аппаратом

наружной

фиксации, на 5-е

сутки фиксировано

правое крестцово-

подвздошное

сочленение

канюлированными

винтами

Рисунок 5

Рентгенография таза б-го К. На 22-е сутки демонтирован аппарат наружной фиксации

Медикаментозное лечение включало терапию препаратами группы фторхинолонов, метронидазолом, уросептиками. Имевшиеся признаки посттравматического геморрагического цистита купированы к 14-м суткам. На 16-е сутки с момента травмы удалена эпицистостома. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось.

Рана левой голени зажила первичным натяжением, на 22-е сутки демонтирован АНФ, произведен закрытый блокируемый остеосин-тез правой большеберцовой кости штифтом. Больной обучен ходьбе при помощи костылей без опоры на правую нижнюю конечность на 30-е сутки.

Выписан на амбулаторное лечение (36 койко-дней). Фиксацию переднего полукольца АНФ продолжали до 2,5 мес. с момента

травмы, затем аппарат демонтировали, дальнейшая фиксация тазовым бандажом до 5 мес. с момента травмы. Частичная опора на правую нижнюю конечность разрешена через 50 дней с момента травмы, еще через 4 недели больной начал ходить с полной опорой на обе нижние конечности.

На контрольных рентгенограммах через 10 месяцев — консолидированные переломы костей таза и правой голени. Функциональный результат через 1 год — хороший. Походка не изменена, самообслуживание полное, движения в тазобедренных суставах не ограничены, подъем по лестнице — держась за перила, отмечает эпизодическую боль в области крестца, не изменяющую повседневную активность.

Клинический пример № 2

Больной Ш., 22 лет, травму получил в результате ДТП, за рулем мотоцикла. Диагноз: «Тяжелая со-четанная травма. ISS — 27 баллов. Разрыв лонного сочленения, частичный разрыв левого крестцово-под-вздошного сочленения (ротационно нестабильный перелом тип В-1 по классификации AO/ASIF). Забрю-шинная гематома. Гематома мошонки. Разрыв уретры. ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением отломков. Ушибы, ссадины конечностей».

При поступлении в реанимационное отделение: АД-90/50 мм рт. ст., ЧДД — 26 в 1 мин, ЧСС — 104 в 1 мин. Макрогематурия.

ПОЛИТРАВМА

На фоне интенсивной инфузион-но-трансфузионной терапии проведено клиническое обследование пострадавшего, УЗИ плевральных и брюшных полостей. После проведенного рентгеновского обследования, включавшего рентгенографию таза, грудной клетки, уретрогра-фию, КТ таза, через 4,5 часа с момента поступления выполнена эпи-цистостомия. Тазовое кольцо фиксировано стержневым АНФ, диастаз лонного сочленения устранен после проведения дополнительной компрессии в аппарате. Перелом левой бедренной кости иммобили-зирован скелетным вытяжением.

Медикаментозное лечение включало терапию препаратами группы цефалоспоринов, метронидазолом, уросептиками. На 12-е сутки с момента травмы произведен закрытый блокируемый остеосинтез левой бедренной кости дистальным бедренным штифтом. Эпицистосто-мический катетер заменили на 14-е и 28-е сутки. Больной активизирован на 18-е сутки, обучен ходьбе при помощи костылей без опоры на левую нижнюю конечность. Сформировалась стриктура уретры.

Выписан на амбулаторное лечение с функционирующей эпици-стостомой (29 койко-дней). Фиксацию переднего полукольца АНФ продолжали до 2,5 мес. с момента травмы, затем аппарат демонтировали, дальнейшая фиксация тазовым бандажом до 4 мес. с момента травмы. Частичная опора на левую нижнюю конечность разрешена через 40 дней с момента травмы, еще через 4 недели больной начал хо-

дить с полной опорой на обе нижние конечности.

Через 5 мес. с момента травмы, в условиях урологического стационара, была выполнена пластика уретры. На контрольных рентгенограммах через 12 мес. — консолидированные переломы костей таза и левого бедра. Функциональный результат через 1 год — хороший.

Рисунок 6

Рентгенография таза б-го Ш. Разрыв лонного и частичный разрыв левого крестцово-подвздошного сочленений

Мочеиспускание самостоятельное. Походка не изменена, самообслуживание полное, движения в тазобедренных суставах не ограничены, подъем по лестнице — держась за перила, отмечает эпизодическую боль в левой паховой области и передней поверхности левого бедра, не изменяющую повседневную активность.

Рисунок 7

Уретрография б-го Ш. Определяется разрыв уретры

Рисунок 8

Рентгенография таза б-го Ш. Фиксация таза аппаратом наружной фиксации через 4,5 часа тазового кольца с момента поступления

Рисунок 9

Рентгенография таза б-го Ш. через 12 месяцев с момента травмы. Сросшиеся повреждения

ЛИТЕРАТУРА:

1. Дятлов, М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? /М.М. Дятлов. - Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2006. - С. 61, 452.

2. Epidemiology of pelvic injuries /A. Gansslen, T. Pohlemann, C. Paul [et al.] //Injury. - 1996. - Vol. 27, Suppl. 1. - P. 13-20.

3. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших /В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев [и др.]. - СПб.: МОРСАР-АВ, 2000. - С. 3, 42.

4. Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank /M. Bjurlin, R. Fantus, M. Mellett, S. Goble //J. Trauma. - 2009. - Vol. 67, N 5. - P. 10331039.

5. Dong, J.L. Management and outcome of open pelvic fractures: A retrospective study of 41 cases /J.L. Dong, D.S. Zhou //Injury. - 2011. - Vol. 42, N 10. - P. 1003-1007.

6. Flint, L. Pelvic fracture: the last 50 years /L. Flint, H. Cryer //J. Trauma. - 2010. - Vol. 69, N 3. - P. 483-488.

7. Morrey, A.F. Urologic trauma and reconstruction /A.F. Morrey //Postgraduate Cours. - AUA, Chicago, 2009. - Р. 118.

8. Protzel, C. Diagnosis and treatment of lower urinary tract trauma /C. Protzel, O. Hakenberg //Unfallchirurg. - 2010. - Vol. 113, N 4. - P. 313-324.

9. Papakostidis, C. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review /C. Papakostidis, P. Giannoudis //Injury. - 2009. - Vol. 40, N 4. - P. 53-61.

10. Pape, H.C. Management of fractures in the severely injured influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery» /Н.С. Раре, С. Krettek //Unfallchirurg. - 2003. - Vol. 106, N 2. - Р. 87-96.

11. Рациональная антибактериальная терапия у пациентов с травмой нижних мочевых путей /Т.П. Македонская, Т.В. Черненькая, Г.В. Пахомова, О.Б. Лоран //Антибиотики и химиотер. - 2010. - № 3-4. - С. 24-28.

№ 3 [сентябрь] 2013

REFERENCES:

1. Djatlov M.M. Complex pelvic injuries. What to do? Gomel': Uchre-zhdenie obrazovaniya «Gomel'skiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet», 2006; 65-67, 477 (in Russian).

2. Gansslen A., Pohlemann T., Paul C., Lobenhoffer P., Tscherne H. Epidemiology of pelvic injuries. Injury. 1996; 27(Suppl. 1): 13-20.

3. Shapovalov V.M., Gumanenko E.K., Dulaev A.K., Ganin V.N., Dadykin A.V. Surgical pelvic stabilization in wounded and injured people. Sankt-Peterburg: MORSAR-AV, 2000; 3, 42 (in Russian).

4. Bjurlin M., Fantus R., Mellett M., Goble S. Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank. J. Trauma. 2009; 67(5): 1033-1039.

5. Dong J.L., Zhou D.S. Management and outcome of open pelvic fractures: A retrospective study of 41 cases. Injury. 2011; 42(10): 1003-1007.

6. Flint L., Cryer H. Pelvic fracture: the last 50 years. J. Trauma. 2010; 69(3): 483-488.

7. Morrey A.F. Urologic trauma and reconstruction. In: Postgraduate Cours. AUA, Chicago, 2009; 118.

8. Protzel C., Hakenberg O. Diagnosis and treatment of lower urinary tract trauma. Unfallchirurg. 2010; 113(4): 313-324.

9. Papakostidis C., Giannoudis P. Pelvic ring injuries with haemody-namic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review. Injury. 2009; 40(4): 53-61.

10. Pape H.C., Krettek C. Management of fractures in the severely injured influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery». Unfallchirurg. 2003; 106(2): 87-96.

11. Makedonskaja T.P., Chernen'kaja T.V., Pahomova G.V., Loran O.B. Rational antibacterial therapy in patients with lower urinary tract injuries. Antibiotiki i himioterapija. 2010; 3-4: 24-28 (in Russian).

Сведения об авторах: Information about authors:

Файн А.М., к.м.н., старший научный сотрудник отделения соче- Fayn A.M., candidate of medical science, senior researcher, depart-

танной и множественной травмы, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ment of concomitant and multiple injury, Sklifosovsky Research Institute

г. Москва, Россия. for Emergency Medicine, Moscow, Russia.

Бялик Е.И., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории Byalik E.I., MD, PhD, senior researcher, laboratory of rheumoortho-

ревмоортопедии и реабилитации, ФГБУ «НИИР» РАМН, г. Москва, pedics and rehabilitation, Institute of Rheumatology, Moscow, Russia.

Россия.

Македонская Т.П., к.м.н., научный сотрудник отделения неот- Makedonskaya T.P., candidate of medical science, researcher, de-

ложной хирургической гастроэнтерологии, НИИ СП им. Н.В. Склифо- partment of emergent surgical gastroenterology, Sklifosovsky Research

совского, г. Москва, Россия. Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Файн А.М., Б. Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, Россия, Fayn A.M., Bolshaya Sukharevskaya square, 3, Moscow, Russia,

129090 129090

Тел: 8 (495) 620-11-34 Tel: 8 (495) 620-11-34

E-mail: finn.loko@mail.ru E-mail: finn.loko@mail.ru

m

ПОЛИТРАВМА