Способ чрескожной чреспеченочной щипцовой внутрипротоковой биопсии
METHOD OF PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC GINGIVAL INTRADUCTAL BIOPSY

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии и онкологии, и может найти применение при диагностике и лечении злокачественных и доброкачественных образований желчных протоков.
Однако диагностика этих заболеваний связана с большими трудностями, вызванными тем, что эти опухоли имеют внутрипротоковое распространение и манифестация их происходит на поздних стадиях, в основном в виде механической желтухи. В 80% случаев именно механическая желтуха является первым симптомом этого заболевания, а ранняя клиническая симптоматика, как правило, отсутствует. Традиционные методы диагностики, а именно, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная или магнитно-резонансная томографии (КТ, МРТ) до появления желтухи не позволяют заподозрить и выявить злокачественную опухоль. Попытки получить информацию относительно диагностики возможной злокачественности и распространенности процесса оказываются безуспешными.
При необходимости диагностики причины возникновения желтухи выполняют внутрипротоковую чрескожную биопсию под рентгеновским контролем, с последующей гистологической/цитологической верификацией. В связи с этим выявление злокачественного новообразования посредством чрескожной чреспеченоной холангиостомии удается, как свидетельствуют литературные данные, лишь в 30-40%. На наш взгляд это связано с тем, что биопсия осуществляется из стриктуры желчного протока практически вслепую, а она может быть поражена злокачественным новообразованием не на всем протяжении и результат оказывается положительным лишь тогда, когда вся внутренняя поверхность стриктуры вовлечена в злокачественный процесс.
Таким образом, можно считать, что к настоящему времени вопрос диагностики злокачественных образований желчных протоков практически не решен.
Известен способ проведения биопсии трубчатых структур организма (РФ 2470953) путем введения полой трубки к зоне интереса. Манипуляция производится чрезкожно под контролем ультразвукового исследования путем проведения с помощью проводника трубки к зоне окклюзии, затем проводник удаляется, забор материала производится посредством натяжения закрепленной нити через проксимальный конец трубки и прохождением режущей кромки дистального конца трубки через зону интереса с извлечением устройства с забранным материалом.
Известен способ диагностики злокачественных новообразований желчных протоков (РФ 2579621), включающий чрескожную чреспеченочную холангиографию и реканализацию желчных протоков стандартным проводником диаметром 0.035 дюйма с выявлением стриктур желчных протоков и последующим купированием желтухи. При этом во время реканализации желчных протоков обтурируют пункционный канал, желчные протоки туго заполняют 30%-ным раствором неионного йодсодержащего контрастного вещества, стандартный проводник заменяют на более тонкий диаметром 0.018 дюйма, в который заводят датчик оптического когерентного томографа, при продвижении которого по желчным протокам оценивают состояние их стенок и при наличии нарушений слоистости в них и/или множественных гипорефлекторных зон диагностируют злокачественное новообразование и судят о его распространенности.
Известен способ (РФ 2428937) чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны при механической опухолевой желтухе у больных с холангиостомой. При этом осуществляют пункционную толстоигольную биопсию через чрескожную чреспеченочную холангиостому с использованием гибкой полуавтоматической иглы, подведенной к опухоли с помощью проводникового катетера или изогнутой металлической канюли.
Известен способ, описанный в статье «Инновационная методика оптимизации диагностики морфологических форм опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой», авторы Алексейцев А.В., Мейлах Б.Л., Демидов С.М., опубл. Уральский медицинский журнал №04 (96) февраль 2012 г., стр. 21-24. Известный способ заключается в том, что антеградная внутрипротоковая биопсия выполняется под рентгенологическим контролем при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Методом «стилет-катетера» выполняется чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Используется полиэтиленовый рентгенконтрастный дренаж фирмы «МИТ» диаметром 9 или 12 Fr (2,97 мм и 3,96 мм, соответственно). Антеградноконтрастируется билиарная протоковая система для определения уровня обструкции. Дренаж позиционируется непосредственно перед местом обтурации. Через него под рентгенологическим контролем в проток транслоцируются биопсийные щипцы диаметром 1,8 мм или 2,3 мм и выполняется биопсия.
Недостаток известного способа в том, что выполнение повторных биопсий требует извлечения из просвета дренажа страховочного металлического проводника, устанавливаемого, как правило, транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку во время первичной холангиостомии для профилактики дислокации катетера. Это чревато потерей свищевого хода при неаккуратном манипулировании дренажом и большой вероятностью неудачи при повторном проведении металлического проводника через участок обструкции в двенадцатиперстную кишку. Помимо этого в представленном способе производится поперечное отсечение дистального конца дренажа, что нарушает его коническую форму и ведет к травматизации ткани печени при установке в желчные протоки.
Ближайшим аналогом является способ щипцовой внутрипротоковой биопсии (РФ 2533047) через чрескожную чреспеченочную холангиостомию, в котором вводят в желчные протоки рентгеноконтрастный дренажный катетер, контрастируют через катетер желчные протоки, вводят в дренажный катетер биопсийные щипцы, производят биопсию и установку наружно-внутреннего дренажа в желчные протоки. Предварительно терминальный конец рентгеноконтрастного дренажа надсекают по продольной оси, повторную биопсию выполняют на 10-14 сутки, при этом наружный билиарный дренаж удаляют, биопсийные щипцы максимального диаметра до 3,5 см вводят напрямую по свищевому ходу, по этому же свищевому ходу вводят тонкий рентгеноконтрастный проводник-катетер для контрастирования желчных протоков, забор гистологического материала производят под рентгенологическим контролем.
Недостатками прототипа является: невозможность введения контрастного препарата для более точной локализации зоны биопсии; необходимость нахождения проводника в просвете катетера для исключения риска потери доступа; не возможна герметизация протоковой системы, что приводит к попаданию желчи на поверхность тела пациента, приводящей к дерматитам в зоне стояния дренажа; необходимость постоянной смены повязок, пропитанных желчью.
Настоящее изобретение касается решения этой непростой задачи, чрезвычайно актуальной для медицинской практики.
Цель изобретения - уменьшение травматичности и повышение точности морфологической диагностики у больных с механической опухолевой желтухой.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики новообразований желчных протоков за счет использования биопсийных щипцов для гибкой эндоскопии с фиксированной на дистальном конце монофиламентной лигатурой, позволяющей изменить направление щипцов и выполнить полипозиционную биопсию зоны обструкции.
Технический результат достигается за счет использования способа чрезкожной чрезпеченочной щипцовой внутрипротоковой биопсии в включающего доступ к желчным протокам под УЗИ контролем, введение в желчные протоки рентгеноконтрастной полой трубчатой структуры, через которую контрастируют желчные протоки и, под рентгеновским контролем вводение биопсийных щипцов для гибкой эндоскопии, выполнение биопсии и устанавливание холангиостомы. При этом чрескожную чреспеченочную канюляцию желчных протоков осуществляют по методу Сельдингера, устанавливают интродьюсер, через который вводят биопсийные щипцы для гибкой эндоскопии с фиксированной на дистальном конце лигатурой и осуществляют полипозиционную биопсию за счет натяжения нити, после выполнения биопсии интродьюсер удаляют на проводнике, а по проводнику в просвет желчных протоков устанавливают дренаж Даусона-Мюллера и извлекают проводник.
Данный вид диагностики осуществляется при опухолевых поражения гепатопанкреатобилиарной зоны и рубцовых поражениях желчных протоков.
Изобретение иллюстрируется следующей методикой антеградной интрапротоковой биопсии желчных протоков.
Под ультразвуковым контролем выполняется канюляция желчных протоков по методу Сельдингера, заключающийся в: пункции желчных протоков под УЗИ контролем иглой Chiba со стилетом с канюлей скошенного типа и двухсторонней заточкой, эхопозитивными насечками и внутренним стилетом скошенного типа, после пункции сегментарного протока выполняется антеградная холангиография (рисунок 2А), позволяющей уточнить уровень обструкции. Под рентгеноскопическим контролем по каналу иглы в просвет сегментарного протоков устанавливается нитиноловый проводник и игла извлекается, по проводнику выполняется бужирование пункционного канала до 10 Fr (3,3 мм) и в просвет долевого протока устанавливается полая трубчатая структура - интродьюсер диаметром 10 Fr (3,3 мм). Нами использовался интродьюсер Check-Flo Performer из модифицированного рентгеноконтрастного тефлона с интегрированной в стенку рентгеноконтрастной меткой.
Через интродьюсер в просвет общего желчного протока вводятся биопсийные щипцы для гибкой эндоскопии тип «аллигатор» с фиксированной на дистальном конце монофиламентной лигатурой (рисунок 1).
Первым этапом выполняется биопсия из зоны обструкции по латеральной стенке (без натяжения нити). Далее выполнялась биопсия из зоны обструкции (рисунок 2Б) в проекции медиальной и передней стенок, центра и по возможности проводили щипцы по ходу желчного протока с биопсией по ходу прохождения щипцов за счет натяжения нити (полипозиционная биопсия).
После выполнения биопсии интродьюсер извлекался на проводнике, а по проводнику в просвет желчных протоков устанавливается дренаж Даусона-Мюллера, проводник извлекается.
Клинический пример: Больная Б. 52 года госпитализирована в стационар с диагнозом: Механическая желтуха. Больной выполнено: УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением, Магнитнорезонансная томография и магнитнорезонансная холангиография - данных за опухолевое поражение гепатопанкреатобилиарной зоны не выявлено. Предоперационный диагноз - Рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, механическая желтуха. Больная прооперирована. Заявленным способом выполнена биопсия терминального отдела холедоха, наружно-внутренняя холангиостомия. При проведении гистологического исследования биоптата из зоны обструкции выявлена высокодиферинцированная аденокарцинома. Таким образом у больной выявлена опухоль терминального отдела холедоха в стадии T2N0M0, что позволило выполнить радикальное хирургиченское лечение на ранней стадии и добиться полного излечения от онкологического заболевания с минимальными затратами на комплексное лечение.