Способ прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у женщин с урогенитальной инфекцией
METHOD OF PREDICTION OF INCOMPLETE PREGNANCY IN FIRST HALF OF PREGNANCY IN WOMEN WITH UROGENITAL INFECTION

Настоящее изобретение относится к акушерству и гинекологии, в частности к проблеме невынашивания беременности инфекционного генеза.
Урогенитальные инфекции у женщин репродуктивного возраста формируют риск развития бесплодия, осложненный во время гестации, повышают вероятность невынашивания беременности и инфицирования плода. Генерализация инфекции приводит к увеличению частоты преждевременных родов и заболеваемости новорожденных. Персистирование инфекции часто сопровождается развитием хронического эндометрита, нередко приводит к эндокринопатиям и аутоиммунным нарушениям в эндометрии, что угрожает развитию эмбриона и беременности.
В последнее время считают, что инфекционный фактор является одним из важных механизмов этиологии и патогенеза невынашивания беременности. Доказано, что при хроническом эндометрите значительная активация воспаления в эндометрии сопровождается увеличением лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, естественных киллеров (Natural Killer - NK), макрофагов, возрастанием уровня IgM, IgA, IgG. На фоне активного воспаления в эндометрии может нарушаться формирование гестационной иммуносупрессии, что сопровождается увеличением продукции хелперов 1 типа (Th1) и нарушением процессов имплантации, роста и развития эмбриона.
В связи с изложенным, особый интерес представляет оценка реактивности организма и выявление тех факторов, которые влияют на иммунный статус организма беременной женщины, изменение концентрации которых свидетельствовало бы о возможном продолжении беременности или о риске ее прерывания.
Из уровня техники известен способ диагностики угрозы прерывания беременности путем оценки реактивности организма, изучая взаимосвязь показателей микробиоценоза и факторов локального гуморального иммунитета влагалища и кишечника. Угроза прерывания беременности возникает при содержании условно-патогенной микрофлоры во влагалище в количестве более 3,0 lg КОЕ/г при концентрации в смыве влагалища IgG менее 7 мкг/мл, содержание условно-патогенной микрофлоры в фекалиях более 4,0 lg КОЕ/г при концентрации в копрофильтратах IgA менее 4 мкг/мл, sIgA менее 4 мкг/мл и sc менее 3 мкг/мл (патент РФ №2390022 C2, 20.05.2010). Недостаток способа состоит в том, что диагностика угрозы прерывания беременности основана на оценке только микробиоценоза влагалища и кишечника, а также основных классов иммуноглобулинов. Такая диагностика не является точной.
Известен также способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции, при котором оценка реактивности организма заключалась в определении уровня экспрессии гена Toll-подобного рецептора 2 (TLR2). При увеличении данного показателя более чем в пять раз по сравнению с его уровнем, установленным при нормально протекающей беременности, прогнозируют преждевременные роды. Изобретение, по мнению авторов, обеспечивает повышение точности прогнозирования за счет использования в качестве количественного показателя экспрессии гена Toll-подобного рецептора, определяющего каскад биохимических реакций, опосредованных повышенной выработкой цитокинов и соответственно простогландинов, что обуславливает гипертонус миометрия (патент РФ №2334233 C1, 20.09.2008). Недостаток способа состоит в том, что реактивность организма беременных оценивалась у женщин только третьего триместра без учета первой половины беременности.
Целью настоящего изобретения является разработка нового способа прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у пациенток с урогенитальной инфекцией.
Технический результат предлагаемого способа заключается в возможности повышения точности прогнозирования путем проведения малоинвазивной процедуры. Точность повышается в виду того, что определяемый при прогнозировании фактор имеет установленную и доказанную взаимосвязь в части своих значений с возможностью дальнейшего продолжения беременности.
Предложенный способ основан на определении концентрации витамина Д в крови.
3
3
3
3
2
3
3
В организме витамин D самостоятельно синтезируется в коже из 7-дегидроксихолестерина под действием УФ-В (290-315 нм длина волн), а также поступает с пищей. В печени витамин D под действием 25-гидроксилазы превращается в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D, он же 25-гидрокси-холекальциферол), который является индикатором обеспеченности организма витамином D. Активной формой, обладающей множеством биологических свойств, является кальцитриол (1,25дигидроксивитамин D, 1,25(OH)D), который образуется из 25(OH)D в почках под влиянием 1α-гидроксилазы. Кальцитриол, связываясь с рецептором витамина D в кишечнике, влияет на минеральный обмен за счет регулирования процессов всасывания в кишечнике, а также контролирует фосфорный обмен.
2
2
3
2
2
2
Weisman и соавт. обнаружили, что децидуальная и плацентарные ткани также синтезируют 1,25(OH)D и 24,25(OH)D. Плацента человека экспрессирует все компоненты сигнального пути витамина D (VDR, RXR, CYP27B1 и CYP24A1), что позволяет ей как синтезировать, так и реагировать на 25-дигидроксивитамин D. Сначала 25(OH)D циркулирует в крови с помощью сывороточного витамин D-связывающего белка (DBP). Роль последнего, помимо транспорта витамина D и метаболитов в крови, заключается в распределении метаболитов в ткани. В плазме комплекс 25(OH)D-DBP разъединяется, 25-гидроксивитамин D проникает в клетку, где локально трансформируется в активный метаболит витамина D. 1,25(OH)D прикрепляется к VDR с образованием комплекса 1,25(OH)D-VDR. Последний направляется к ядру, где взаимодействует с рецептором ретиноидов X (RXR). Трехсоставной комплекс (1,25(OH)D-VDR-RXR) воздействует на ДНК с последующей стимуляцией или ингибированием различных белков. Данный геномный путь влияния витамина D приводит к каскаду реакций с увеличением концентрации цитозольного кальция, а также к иммуномодулирующему, антипролиферативному действиям и воздействию на беременность за счет регулирования синтеза гормонов.
Перечисленные свойства активной формы витамина D обеспечивают транспорт кальция от матери к плоду, абсорбцию кальция и контролируют его потери в разные триместры гестации. Недостаточное поступление, а следовательно, дефицит активного метаболита витамина D, приводит к устойчивому нарушению кальций-фосфорного обмена и развитию симптомов пищевого рахита. Доказано, что младенцы матерей с низким уровнем витамина D во время беременности отличались низким уровнем кальция в пуповинной крови.
2
3
Одним из внекостных направлений влияния кальцитриола (1,25(OH)D) является участие в образовании и функционировании иммунокомпетентных клеток, в которых отмечается высокое количество рецепторов кальцитриола. В последние годы появилась информация о связи дефицита витамина D со многими воспалительными заболеваниями, среди которых туберкулез, бактериальный вагиноз, воспалительная болезнь кишечника и др. Несмотря на данные о связи дефицита витамина D с развитием инфекции и ее персистированием, в том числе и у беременных женщин, отсутствуют данные о уровне витамина D при невынашивании беременности инфекционного генеза.
На основании вышеописанных известных сведений, нами предложен способ прогнозирования невынашивания беременности в первой половине гестации у беременных с урогенитальной инфекцией.
Способ осуществляется следующим образом:
В сыворотке крови беременной первой половины гестации при наличии урогенитальной инфекции методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяют концентрацию 25(OH) витамина D (то есть 25-гидрокси-холекальциферола) и при ее значении менее 20 нг/мл прогнозируют невынашивание беременности.
В целях подтверждения достижения указанного технического результата и возможности реализовать назначение были проведены следующие исследования:
Обследовано 60 беременных в зимне-весенний период (январь-май). Из них 25 с нормально протекающей беременностью и 35 с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза. Возраст женщин составил 27,5±0,5 лет. Срок беременности не превышал 20 нед и составил в среднем 15,5 недель. Обследованы 32 первобеременные женщины и 28 - повторнобеременные. В ходе работы всем пациенткам проведены: общеклиническое обследование, специальное гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза. Помимо этого, для диагностики инфекционного фактора невынашивания беременности проведены следующие исследования: бактериоскопическое (микроскопическое исследование мазка по Граму) и бактериологическое исследование мазка. Диагностика инфицирования в крови и соскобе цервикального канала проводилась определением ДНК следующих микроорганизмов: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, Chlamydia trachomatis в слизи цервикального канала и ДНК Cytomegalovirus, HSV 1 и 2 типа, Epstein-Barr virus в крови и слизи цервикального канала. Также определяли специфические антитела (антитела класса М, G) к Human herpes virus 1,2, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus типов IgM, IgG в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). В ходе работы всем беременным определяли концентрацию 25(OH) витамина D в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).
Все беременные были распределены на основную и контрольную группы. В первую основную группу вошли 15 женщин с угрозой прерывания беременности, преимущественно вирусного генеза. Во второй основной группе состояли женщины с угрозой прерывания беременности, ассоциированной с бактериальной инфекцией (n=10). Третья основная группа - это женщины с прервавшейся беременностью (n=10). Группу сравнения составили 25 женщин с нормально протекающей беременностью.
Установлено, что у всех беременных (в 100% случаев) уровень 25-гидроксивитамина D был ниже нормы. Из них у 7 беременных основных групп выявлен дефицит витамина D, который составлял менее 12 нг/мл 25(OH)D в сыворотке крови. У 28 беременных концентрация 25(OH)D была ниже 20 нг/мл, что по критериям обеспеченности витамином D соответствует недостаточности содержания в крови 25 гидроксивитамина D.
Значения концентрации 25(OH)D у беременных контрольной группы составляли более 20 нг/мл и в среднем равнялись 34,8 нг/мл, что достоверно выше, чем среднее значение у женщин основных групп.
Полученные данные позволили сформулировать вывод о том, что значения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у беременных первой половины гестации на фоне урогенитальной инфекции являются значимыми для того, чтобы отнести беременных с концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл к группе риска по невынашиванию беременности (возникновению угрозы прерывания беременности), то есть значимыми для прогнозирования невынашивания беременности.
При этом в ходе данного исследования также было отмечено, что добавление в комплексную терапию угрозы прерывания беременности беременным основных групп витамина D способствует в дальнейшем (после нормализации концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови) нормальному протеканию беременности.
Примеры конкретной реализации способа:
Клинический пример 1
Беременная Ц., 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на два месяца. Пациентке проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследование. При гинекологическом исследовании выявлено: слизистая влагалища без признаков воспаления; при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании - матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не определяются. Выделения светлые, в небольшом количестве. По данным УЗИ-исследования - в полости матки имеется эмбрион, соответствующий 8-недельной беременности, сердцебиение определяется. В клинических анализах крови и мочи патологии не выявлено. Данные исследований свидетельствуют о нормальнопротекающей беременности. При обследовании уровень витамина D в сыворотке крови составил 31 нг/мл. Таким образом, уровень витамина D в крови беременной выше 20 нг/мл соответствует нормально протекающей беременности, что подтверждается и данными других обследований, и не требует проведения корригирующей терапии.
Клинический пример 2
Беременная X., 25 лет поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель. При обследовании выявлено наличие вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ1) в соскобе из цервикального канала. Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у беременной составлял 13,3 нг/мл. Указанный уровень витамина D в соответствии с предложенным способом позволяет прогнозировать риск невынашивания беременности. Дальнейшие исследования позволили поставить диагноз угрозы прерывания беременности. В комплексную терапию угрозы прерывания добавлено назначение витамина D.
Клинический пример 3
Беременная У., 20 лет, повторно поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 15 недель. Неразвивающаяся. Ранее на сроке 13 недель исследовалось содержание 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. Содержание 25-гидроксивитамина D составило 13,9 нг/мл, что позволило прогнозировать возможность невынашивания беременности. От предложенной терапии пациентка отказалась. При повторном поступлении с неразвивающейся беременностью проведено медикаментозное прерывание с последующим выскабливанием полости матки. При обследовании выявлено: наличие дисбиоза влагалища по результатам БАК посева из влагалища, условно-патогенной микрофлоры (mycoplasma hominis, ureaplasma harvum) методом ПЦР-диагностики, наличие цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ) в слизи цервикального канала, а также повышенный уровень Ig М к ЦМВ. Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке беременной составил 13,2 нг/мл. Таким образом, значения содержания 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови позволили прогнозировать невынашивание беременности еще до наступления клинической ситуации.
Таким образом, впервые установлена неочевидная для специалистов акушеров и гинекологов необходимость определения уровня 25-гидроксивитамина D в крови женщин для диагностики реактивности организма как фактора риска развития угрозы прерывания беременности. Своевременное проведение корригирующей терапии недостаточности витамина D будет способствовать пролонгированию беременности, что имеет большое социальное значение.
Следует отметить, что такая впервые установленная нами взаимосвязь показателей крайне важна для практики не только акушеров-гинекологов, но и для иммунологов и, возможно, в последующем, сопоставление показателей витамина D и иммунного статуса окажется плодотворным направлением при выявлении и другой патологии.