СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО СПАЗМА ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR PREVENTION OF CEREBRAL VASCULAR CRAMP IN CASE OF NONTRAUMATIC SUBARACHNOIDAL HEMORRHAGES DUE TO ANEURISM RUPTURE IN BRAIN VESSELS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к способам профилактики церебрального сосудистого спазма при аневризматических нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях, и может быть использовано для уменьшения выраженности ишемических инфарктов головного мозга вследствие сосудистого спазма и улучшения исходов лечения пациентов в острейшем периоде кровоизлияния.
Уровень техники
Из уровня техники известен способ профилактики церебрального сосудистого спазма при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях (Kodama N1, Sasaki Т, Kawakami М, Sato М, Asari J.; «Cisternal irrigation therapy with urokinase and ascorbic acid for prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Outcome in 217 patients»; Surg Neurol. 2000 Feb; 53(2): 110-7; discussion 117-8). Согласно данной методике после выполнения основного этапа хирургического вмешательства осуществляют цистернальное и люмбальное дренирование, после чего в раннем послеоперационном периоде производят проточно-промывное дренирование базальных цистерн. В состав промывной смеси включены фибринолитический препарат (урокиназа) и аскорбиновая кислота. Введение раствора осуществляют в цистернальный дренаж, а выведение - через люмбальный.
Однако в данном способе использован фибринолитик I поколения (урокиназа), обладающий значительно менее выраженным фибринспецифическим эффектом, а также более выраженным системным фибриногенолитическим эффектом. Помимо прочего, данный способ предполагает введение дополнительного объема жидкости, что при наличии выраженного отека мозга и дислокационного синдрома может привести к нарастанию смещения вещества мозга и усугублению тяжести состояния. Основным недостатком данной методики является невозможность ее проведения при наличии грубовыраженного дислокационного синдрома (т.к. наличие аксиальной дислокации является абсолютным противопоказанием к проведению люмбального дренирования).
Наиболее близким к заявляемому является способ профилактики сосудистого спазма при кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм, предложенный Yamamoto Т. С соавт. (Yamamoto Т, Esaki Т, Nakao Y, Mori K.; «Efficacy of low-dose tissue-plasminogen activator intracisternal administration for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage»; World Neurosurgery, 2010, 73(6): 675-682). Наиболее эффективной методикой для профилактики сосудистого спазма оказалось использование цистернального дренирования в комбинации с дробным введением фибринолитического препарата. Авторы после выполнения основного этапа хирургического вмешательства осуществляли цистернальное дренирование, интраоперационное введение фибринолитического препарата (тизокиназа 160000 ME). В послеоперационном периоде лучшие результаты были получены при введении фибринолитика в аналогичной дозировке с интервалом 8 часов в течение двух суток.
Стоит отметить, что в данном способе авторы не указывают на необходимость выполнения обширной диссекции базальных цистерн. Широкая диссекция цистерн основания мозга позволяет механическим путем удалить сгустки излившейся крови и создает единое сообщение между цистернами, которое способствует максимально быстрому распределению фибринолитика. Кроме того, в данном способе не используется люмбальное дренирование, что не позволяет удалять продукты уже лизированной крови, которые скапливаются в терминальной цистерне спинного мозга. Помимо этого в данном способе используется фибринолитический препарат, обладающий меньшей фибринспецифичностью по сравнению с препаратами рекомбинантной стафилокиназы (Collen D, Lijnen HR., New approaches to thrombolytic therapy. Arteriosclerosis. 1984 Nov-Dec; 4(6): 579-85; Verstraete M. Third-Generation Thrombolytic Drugs. // The American Journal of Medicine. 2000. - V. 109. - P. 52-58).
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание способа санации субарахноидального пространства от крови, излившейся при разрыве аневризм до развития сосудистого спазма.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является снижение выраженности сосудистого спазма при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии и улучшение исхода заболевания. Это достигается за счет использования заявленной совокупности признаков - комплекса процедур, направленных на более эффективное и быстрое удаление крови, излившейся при кровоизлиянии в базальные цистерны мозга, т.к. кровь и продукты ее распада являются основной причиной развития спазма и ухудшения состояния больного в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что способ профилактики церебрального сосудистого спазма при аневризматических нетравматических субарахноидальных кровоизлияния с клипированием аневризмы включает следующие шаги:
перед клипированием аневризмы устанавливают люмбальный дренаж, устанавливают датчик измерения внутричерепного давления; после клипирования аневризмы осуществляют арахноидальную диссекцию и механическое удаление сгустков крови с вскрытием следующих цистерн: латеральной щели, ипсилатеральной каротидной, хиазмальной, межножковой, цистерны терминальной пластинки, контралатеральной каротидной; затем осуществляют вскрытие терминальной пластинки III желудочка, устанавливают цистернальный дренаж в межножковую цистерну через оптико-каротидный, или ретрокаротидный, или интероптический промежуток; открывают люмбальный дренаж с выведением 50-100 мл ликвора и одновременным введением в цистернальный дренаж эквивалентного объема подогретого до температуры 35-37°С физиологического раствора; затем люмбальный дренаж перекрывают и в цистернальный дренаж вводят фортеплазе в количестве 2 мг в разведении физиологическим раствором до 10-15 мл и цистернальный дренаж; затем выполняют ушивание операционной раны, санацию спинномозговой жидкости (СМЖ) под контролем внутричерепного давления, для чего открывают цистернальный дренаж и устанавливают на пассивный отток на уровне 5-10 см ниже отверстия Монро; через 6 часов после интраоперационного введения фортеплазе выполняют КТ головного мозга и при отсутствии поперечной дислокации более 5 мм и аксиальной дислокации II и более типов по Верещагину, очагов геморрагического пропитывания и внутричерепных гематом выполняют повторное введение фортеплазе через порт цистернального дренажа в количестве 1 мг в разведении физиологическим раствором до 5-10 мл со скоростью не быстрее 1 мл в минуту, после чего перекрывают цистернальный дренаж на 0,5-1 час.
В процессе и после повторного введения фортеплазе контролируют колебания ВЧД, уровень бодрствования или колебания артериального давления (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) и при возникновении у пациента превышения значений ВЧД более 5 мм рт. ст. в течение 5 минут, угнетения уровня бодрствования или изменения АДср. на 20% от исходного и более и ЧСС с развитием тахикардии больше 100 ударов в минуту или брадикардии менее 60 ударов в минуту введение фортеплазе приостанавливают до нормализации указанных параметров, при нормализации параметров через 10-14 и 16-20 часов после интраоперационного введения фибринолитика введение фортеплазе повторяют. Через сутки после операции выполняют КТ головного мозга и при отсутствии аксиальной дислокации II и более типов по Верещагину дополнительно к цистернальному дренированию выполняют фракционное люмбальное дренирование по 10-15 мл каждые 2-3 часа до целевых значений 100-150 мл в сутки. Осуществляют забор ликвора из люмбального и цистернального дренажей 1 раз в сутки во время введения фотреплазе, а также начиная со вторых суток после проведения операции. Удаление цистернального дренажа выполняют после уменьшения содержания эритроцитов в СМЖ менее 1000 кл в 1 мкл, удаление люмбального дренажа выполняют через 2-3 дня после удаления цистернального.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами.
На фигуре 1 представлена интраоперационная фотография, птериональная краниотомия справа. Этап непосредственно перед вскрытием твердой мозговой оболочки. Позициями на фотографии обозначены: 1 - кожно-мышечно-апоневротический лоскут, 2 - твердая мозговая оболочка (ТМО).
На фигуре 2 показана птериональная краниотомия справа. 3 - клипс в области аневризмы ПСА, 4 - левая (контралатеральная) внутренняя сонная артерия, 5 - интероптический промежуток, 6 - оптико-каротидный промежуток с вскрытой мембраной Лилиеквиста и межножковой цистерной. Интраоперационная фотография (увеличение 5х).
На фигуре 3 - птериональная краниотомия справа. 7 - правый зрительный нерв, 9 - правая внутренняя сонная артерия, 8 - цистернальный дренаж установлен в межножковую цистерну. Интраоперационная фотография (увеличение 5х).
На фигуре 4 - птериональная краниотомия справа. 10 - датчик ВЧД, 8 - цистернальный дренаж, выведен через контрапертуру. Вид послеоперационной раны после ушивания.
Осуществление изобретения
Техника операции.
После введения пациента в наркоз выполняют установку люмбального дренажа по стандартной методике. Набирают спинномозговую жидкость (СМЖ) на клинический анализ, дренаж перекрывают и подсоединяют к замкнутой системе ликвороприемника.
Осуществляют птериональную краниотомию (фигура 1), выполняют основной этап, устанавливают датчик измерения внутричерепного давления (ВЧД).
После клипирования аневризмы осуществляют арахноидальную диссекцию и механическое удаление сгустков крови с вскрытием следующих цистерн: латеральной щели, ипсилатеральной каротидной, хиазмальной, межножковой, цистерны терминальной пластинки, контралатеральной каротидной (фигура 2).
Выполняют вскрытие терминальной пластинки III желудочка (вентрикулоцистерностомию). Выполняют установку цистернального дренажа в межножковую цистерну через оптико-каротидный, ретрокаротидный или интероптический промежуток (фигура 3).
После этого открывают люмбальный дренаж с выведением 50-100 мл ликвора и одновременным введением эквивалентного объема подогретого до температуры (35-37°С) физиологического раствора в область базальных цистерн. Люмбальный дренаж перекрывают. После тщательного гемостаза в цистернальный катетер при помощи шприца вводят фортеплазе (2 мг в разведении физиологическим р-ром до 10-15 мл). Осуществляют визуальный контроль кровотечения в течение 5 минут. Избегая аспирации СМЖ из субарахноидальных пространств, выполняют ушивание операционной раны (по стандартной методике). Цистернальный дренаж выводят через контрапертуру (фигура 4), фиксируют к коже, соединяют с замкнутой системой ликвороприемника.
Послеоперационная санация спинномозговой жидкости.
После перевода пациента в отделение реанимации открывают цистернальный дренаж, устанавливают на пассивный отток на уровне 5-10 см ниже отверстия Монро. При помощи датчика ВЧД оценивают изменение давления после начала санации СМЖ (при наличии резких подъемов ВЧД на 5 мм и более от исходного выполняют экстренную КТ головного мозга).
Через 6 часов после интраоперационого введения фибринолитика выполняют КТ головного мозга. При отсутствии поперечной дислокации (более 5 мм) и аксиальной дислокации (II тип по Верещагину и более), очагов геморрагического пропитывания, внутричерепных гематом выполняют повторное введение фортеплазе по следующей методике:
- открывают порт цистернального дренажа, набирают ликвор на клинический анализ (при отсутствии пассивного истечения ликвора выполняют аспирацию 2-3 мл СМЖ со скоростью не быстрее 1 мл в минуту для клинического анализа);
- в порт цистернального дренажа при помощи шприца вводят фортеплазе (1 мг в разведении физиологическим р-м до 5-10 мл) со скоростью не быстрее 1 мл в минуту, после чего перекрывают дренаж на 1 час.
Все вышеперечисленные манипуляции выполняют строго в асептических условиях, под мониторингом уровня бодрствования, ВЧД, АД, ЧСС. При возникновении у пациента колебаний ВЧД (более 5 мм рт. ст. в течение 5 минут), угнетения уровня бодрствования или нарастания головной боли, колебаний АД (изменение АДср. на 20% от исходного и более) и ЧСС (с развитием тахикардии больше 100 ударов в минуту или брадикардии менее 60 ударов в минуту) манипуляцию приостанавливают до нормализации показателей. Если вышеперечисленные параметры (ВЧД, АД, ЧСС, нарушение бодрствования) не возвращаются к исходным значениям - процедуру прекращают.
Вышеперечисленные манипуляции повторяют через 12 и 18 часов после интраоперационого введения фибринолитика.
Через сутки после операции выполняют КТ головного мозга. При отсутствии грубой аксиальной дислокации (II тип по Верещагину и больше) выполняют фракционное люмбальное дренирование по 10-15 мл каждые 2-3 часа (до целевых значений 100-150 мл в сутки). Начиная со вторых суток после операции осуществляют забор ликвора из люмбального и цистернального дренажей 1 раз в сутки для оценки динамики эритроцитов.
Удаление цистернального дренажа выполняют после уменьшения содержания эритроцитов в СМЖ <1000 кл в 1 мкл (как правило, на 3-5 сутки после операции). Удаление люмбального дренажа выполняют на 5-7 сутки.
В разработанном нами методе для профилактики церебрального сосудистого спазма при аневризматических нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях предложено введение препарата Фортеплазе интраоперационно, а также через 6, 12 и 18 часов после интраоперационного введения, который является препаратом из группы рекомбинатной стафилокиназы. Фибринолитическая избирательная активность стафилокиназы выше, чем у большинства известных фибринолитических препарартов, в том числе альтеплазы. Было показано, что фортеплазе обладает более высоким фибринолитическим эффектом по сравнению с эталонными фибринолитиками и более низким системным эффектом.
Санация субарахноидального пространства с использованием цистернального и люмбального дренажей позволяет максимально быстро добиться удаления крови. Цистернальная локализация дренажа предпочтительнее установки вентрикулярного катетера по следующим причинам:
- большая часть крови при субарахноидальном кровоизлиянии сосредоточена именно в базальных цистернах мозга, в то время как СМЖ в желудочках мозга не успевает омывать сгустки крови (выработка ликвора в норме происходит в желудочках мозга, откуда далее СМЖ поступает в цистерны мозга);
- дополнительная травма вещества мозга при установке вентрикулярного катетера может негативно сказаться в условиях интратекального введения фибринолитиков.
При этом цистернальное дренирование эффективнее вентрикулярного в остром периоде нетравматического САК для снижения выраженности церебрального сосудистого спазма. Наличие люмбального дренажа обусловлено следующей особенностью: в остром периоде субарахноидального кровоизлияния часть уже лизированной крови скапливается под действием направления ликворотока и силы тяжести в поясничной цистерне. Это проявляется в нарастании концентрации эритроцитов и гемоглобина в спинномозговой жидкости, полученной из люмбального дренажа, через 2-3 дня после дренирования, в то время как по цистернальному дренажу аналогичные показатели прогрессивно снижаются.
Таким образом, разработанная нами методика позволяет ускорить санацию базальных цистерн от крови до 5-7 дней, в то время как, по данным литературы, длительность стояния дренажей может составлять 10-14 дней и более.
Было проведено исследование 7 пациентов, которым проводили лечение по известной методике, и 7 пациентов, которым осуществляли профилактику церебрального сосудистого спазма разработанным нами способом. В группе, использовавшей стандартную методику с проведением цистернального и люмбального дренирования, неблагоприятный исход (шкала исходов Глазго - 4-5) наблюдали в 4 из 7 случаев (57%). В группе, использовавшей заявляемую методику, неблагоприятный исход отмечен у 2 пациентов (28,6%) из 7 случаев.