СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АСИНКЛИТИЗМА В I ПЕРИОДЕ РОДОВ ПРИ МАКРОСОМИИ ПЛОДА
METHOD OF DIAGNOSING PATHOLOGICAL ASYNCLITISM IN I PERIOD DELIVERY IN MACROSOMIA FETUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики патологического асинклитизма в I периоде родов крупным плодом.
Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в малый таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резко выраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом [8]. Патологический асинклитизм является одним из признаков клинически узкого таза. Распространенность клинически узкого таза составляет 1,3-1,7%, что связано с увеличением частоты родов крупным плодом, а также появлением "стертых" форм анатомически узкого таза [10]. Раздражение центра, расположенного в шейном отделе спинного мозга плода, вызывает так называемый «шейный рефлекс Магнуса», который проявляется вращением головки по сагиттальной оси, боковым сгибанием головки. В зависимости от того, к какому плечу склонится головка, также возможно развитие заднетеменного или переднетеменного вставления головки. Вследствие наличия патологического асинклитизма при родах через естественные родовые пути могут возникать интрадуральные кровоизлияния, разрывы или надрывы мозжечкового намета [2, 3].
На первый план в условиях современного родовспоможения выступают гипоксические повреждения, возникающие вследствие локального нарушения мозговой гемодинамики, обусловленные характером и степенью конфигурации плода. Чрезмерно выраженная конфигурация головки плода приводит к сдавлению основного венозного коллектора головного мозга - сагиттального синуса и венозных стволов полушарий мозга. Это сопровождается затруднением или блокадой венозного оттока, прогрессирующей внутричерепной гипертензией, гипоксией и ишемией мозга [3, 4]. Таким образом, интранатальная диагностика патологического асинклитизма определяет вероятность не только родового травматизма, но и интранатального повреждения центральной нервной системы плода [8].
Известен способ диагностики несоответствия головки плода тазу матери, предложенный Ch.M. Steer [10], согласно которому определяют диаграмму плодово-тазовой диспропорции, основанную на данных рентгенпельвиометрии и ультразвуковой фетометрии. Степень несоответствия выражается как разность между диаметром круга, который соответствует плоскости таза, и диаметром головки плода. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность за счет того, что при использовании способа не учитывается характер вставления головки плода в малый таз в родах.
Известен способ диагностики характера вставления головки плода в малый таз в родах, заключающийся в том, что при влагалищном исследовании с помощью определения расположения швов и родничков относительно основных анатомических ориентиров (лонное сочленение, промонториум, крестец) и размеров малого таза матери судят о характере вставления головки плода в малый таз [1]. Способ имеет следующие недостатки: недостаточная точность способа за счет субъективности влагалищного исследования, положение проводной оси таза при этом не подтверждается объективными инструментальными методами обследования.
Известен способ диагностики характера вставления головки плода в родах, предложенный В.Н. Серовым и соавторами [6], взятый в качестве прототипа, согласно которому у роженицы при ультразвуковом сканировании определяют позицию и вид плода по отношению позвоночника и лицевой части черепа к стенкам матки; положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз по величине контура головки, находящейся ниже данной плоскости; сгибание или разгибание головки по величине шейно-затылочного угла или подбородочно-грудинного размера в зависимости от вида плода (переднего или заднего), положение стреловидного шва головки по расположению глазниц относительно средней линии тела и их взаиморасположения; вид и степень асинклитизма по расположению глазниц относительно плоскости входа в малый таз и их вертикального смещения относительно друг друга. Оптимальным вариантом вставления головки плода в родах является передний вид затылочного предлежания, который при ультразвуковом сканировании имеет следующие отличительные особенности: позвоночник плода располагается спереди и слева, лицевая часть черепа справа и сзади, ниже плоскости входа в малый таз находится 1/3 контура головки, имеется умеренное сгибание головки (величина шейно-затылочного угла от 120 до 140 градусов) и задний асинклитизм первой степени выраженности (задняя глазница ниже передней и величина вертикального смещения не превышает 2,5 см), стреловидный шов в правом косом размере входа в малый таз (передняя глазница справа от средней линии тела, задняя на ее уровне). При обнаружении отклонений от описанного выше варианта вставления головки плода диагностируется патологическое вставление, которое является одним из симптомов функционально узкого таза и служит основанием к пересмотру тактики ведения родов.
Однако способ имеет следующие недостатки:
Недостаточная точность способа за счет того, что наличие периодически возникающей схваткообразной деятельности матки, а также повышение общего тонуса миометрия в родах могут привести к искажению результатов ультразвукового исследования [11].
<mrow><mi>A</mi><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mi>C</mi><mo>.</mo><mi>d</mi><mo>.</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>R</mi><mo>.</mo><mi>s</mi><mo>.</mo><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow></mrow>
Для повышения точности диагностики патологического асинклитизма в I периоде родов при макросомии плода накануне родов с помощью ультразвукового исследования измеряют диагональную конъюгату [11], интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 3,0 см и более определяют расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода, рассчитывают коэффициент асинклитизма A по формуле:
, где C.d. - диагональная конъюгата, мм; R.s. - расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода, мм; и при значении коэффициента асинклитизма А=15 и более диагностируют патологический асинклитизм.
Выбор критериев диагностики патологического асинклитизма в I периоде родов крупным плодом проведен на основании анализа значимости признаков в диагностике патологического асинклитизма при родах крупным плодом по данным построения математической модели [9], основанной на методах регрессионного анализа [5].
<mrow><mi>A</mi><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mi>C</mi><mo>.</mo><mi>d</mi><mo>.</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>R</mi><mo>.</mo><mi>s</mi><mo>.</mo><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow></mrow>
Способ осуществляют следующим образом: при поступлении беременной в стационар на дородовую госпитализацию с помощью ультразвукового исследования измеряют диагональную конъюгату. Интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 3,0 см и более определяют расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода. Рассчитывают коэффициент асинклитизма А по формуле:
, где C.d. - диагональная конъюгата, мм; R.s. - расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода, мм; и при значении коэффициента асинклитизма А=15 и более диагностируют патологический асинклитизм. В случае диагностики патологического асинклитизма рекомендуют родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Пример 1. Беременная С., 26 лет, повторнородящая, поступила 06.09.14 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
Беременность 40 недель. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА). Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Хроническое многоводие. Крупный плод. Гестационная анемия легкой степени. Неспецифический вагинит.
<mrow><mi>A</mi><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mi>C</mi><mo>.</mo><mi>d</mi><mo>.</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>R</mi><mo>.</mo><mi>s</mi><mo>.</mo><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>1</mn><mn>3</mn><mn>0</mn><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mn>7</mn><mn>0</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>6</mn><mn>5</mn><mo>−</mo><mn>7</mn><mn>0</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mn>5</mn></mrow>
Беременной при поступлении в стационар с помощью ультразвукового исследования измерена диагональная конъюгата = 130 мм. 08.09.14 г. женщина самостоятельно вступила в роды, интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 3,0 см определено расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода = 70 мм (передний асинклитизм), рассчитан коэффициент асинклитизма А по формуле:
.
Коэффициент асинклитизма А менее 15.
Заключение: Патологический асинклитизм не выявлен.
При отсутствии признаков клинического несоответствия целесообразно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути.
08.09.14 г. через естественные родовые пути родился мальчик, без травм и уродств, весом 4020 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9-9 баллов.
Диагноз заключительный:
Роды в срок (в 40-41 неделю беременности) крупным плодом. ОАА. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Хроническое многоводие. Гестационная анемия легкой степени.
Неспецифический вагинит.
Передний асинклитизм, легкая степень. Разрыв промежности I степени.
Амниотомия. Ушивание разрыва промежности I степени.
Пример 2. Беременная А., 21 год, первородящая поступила 25.04.14 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
0
Отеки беременной на сроке гестации 38-39 недель. Крупный плод. Гестационный сахарный диабет, целевой уровень HbA1c менее 6%. Алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) I степени. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу. Н.
<mrow><mi>A</mi><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mi>C</mi><mo>.</mo><mi>d</mi><mo>.</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>R</mi><mo>.</mo><mi>s</mi><mo>.</mo><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>1</mn><mn>3</mn><mn>0</mn><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mn>6</mn><mn>5</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>6</mn><mn>5</mn><mo>−</mo><mn>6</mn><mn>5</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mn>0</mn></mrow>
Беременной при поступлении в стационар с помощью ультразвукового исследования измерена диагональная конъюгата = 130 мм. 30.04.14 г. женщина после предварительной подготовки родовых путей вступила в роды, интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 4,0 см определено расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода = 65 мм (синклитическое вставление головки плода), рассчитан коэффициент асинклитизма А по формуле:
.
Коэффициент асинклитизма А менее 15.
Заключение: Синклитическое вставление головки плода.
При отсутствии признаков клинического несоответствия целесообразно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути.
30.04.14 г через естественные родовые пути родилась девочка, без травм и уродств, весом 4100 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Диагноз заключительный:
0
Роды в срок (в 39-40 недель беременности) крупным плодом. Отеки беременной. Гестационный сахарный диабет, целевой уровень HbA1c менее 6%. АКО I степени. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу. Н.
Раннее излитие околоплодных вод.
Пример 3. Беременная З., 32 года, повторнородящая поступила 15.12.14 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
0
Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма на сроке 38 недель беременности. Маловодие. Крупный плод. Гестационная анемия легкой степени. АКО II степени. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП.
<mrow><mi>A</mi><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mi>C</mi><mo>.</mo><mi>d</mi><mo>.</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>R</mi><mo>.</mo><mi>s</mi><mo>.</mo><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>1</mn><mn>2</mn><mn>8</mn><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mn>5</mn><mn>5</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>6</mn><mn>4</mn><mo>−</mo><mn>5</mn><mn>5</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mn>9</mn></mrow>
Беременной при поступлении в стационар с помощью ультразвукового исследования измерена диагональная конъюгата = 128 мм. 22.12.14 г. женщина самостоятельно вступила в роды, интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 3,5 см определено расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода = 60 мм (задний асинклитизм), рассчитан коэффициент асинклитизма А по формуле:
.
Коэффициент асинклитизма А менее 15.
Заключение: Патологический асинклитизм не выявлен.
При отсутствии признаков клинического несоответствия целесообразно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути.
23.12.14 г. через естественные родовые пути родилась девочка, без травм и уродств, весом 4150 г, ростом 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Диагноз заключительный:
0
Роды в срок (в 39 недель беременности) крупным плодом. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Маловодие. Гестационная анемия легкой степени. АКО II степени. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. ХБП.
Первичная родовая слабость. Задний асинклитизм, легкая степень.
Амниотомия. Мед. родостимуляция окситоцином. Эпизиотомия, эпизиоррафия.
Пример 4. Беременная Д., 28 лет, первородящая поступила 07.01.14 г. в отделение патологии беременности с диагнозом:
0
Беременность 40 недель. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Хроническое многоводие. Крупный плод. Гестационный пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск 2. ХСН.
<mrow><mi>A</mi><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mi>C</mi><mo>.</mo><mi>d</mi><mo>.</mo><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mi>R</mi><mo>.</mo><mi>s</mi><mo>.</mo><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>1</mn><mn>2</mn><mn>6</mn><mo>/</mo><mn>2</mn><mo>−</mo><mn>8</mn><mn>0</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mrow><mo>|</mo><mrow><mtext> </mtext><mn>6</mn><mn>3</mn><mo>−</mo><mn>8</mn><mn>0</mn><mtext> </mtext></mrow><mo>|</mo></mrow><mo>=</mo><mn>1</mn><mn>7</mn></mrow>
Беременной при поступлении в стационар с помощью ультразвукового исследования измерена диагональная конъюгата = 126 мм. 12.01.14 г. произошло преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), после подготовки родовых путей антипрогестинами женщина вступила в роды, интранатально при помощи влагалищного исследования при раскрытии маточного зева 5,0 см определено расстояние от нижнего края лонного сочленения до середины стреловидного шва головки плода = 80 мм (передний асинклитизм), рассчитан коэффициент асинклитизма А по формуле:
.
Коэффициент асинклитизма А более 15.
Заключение: Диагностирован патологический асинклитизм, имеется вероятность разрыва тенториума.
Учитывая первичную родовую слабость, наличие асинклитизма, ухудшение состояния плода по данным кардиотокографии, рекомендовано родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение.
12.01.14 г. путем операции кесарево сечение родился мальчик, без травм и уродств, весом 4270 г, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
Диагноз заключительный:
0.
Оперативные роды в срок (в 40-41 неделя беременности) крупным плодом. Хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Хроническое многоводие. Хроническая гипоксия плода. Гестационный пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск 2. ХСН
Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная родовая слабость. Передний асинклитизм, умеренная степень.
Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
Данный способ использован при диагностике патологического асинклитизма в I периоде родов крупным плодом у 30 женщин. Достоверность способа диагностики патологического асинклитизма в I периоде родов при макросомии плода составила 97%. Достоверность известных способов составляет 83% [7].
Список литературы.
1. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов медицинских институтов. - Санкт-Петербург "Специальная литература", 1997. - с. 97-98, 126-136, 146-147, 150, 270-275.
2. Власюк В.В. Патология головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста / В.В. Власюк. - М.: Логосфера, 2014. - 288 с.
3. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. - СПб.: Нестор-История, 2009. - 252 с.
4. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 240 с.
5. Левин И.А. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных / И.А. Левин, И.Б. Манухин, Ю.Н. Пономарева, В.Г. Шуметов. - Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.
6. Патент РФ №2140196,  МПК A61B 8/00. Способ диагностики характера вставления головки плода в родах / В.Н. Серов, В.В. Ковалев, В.А. Ломовских; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия - №98110370/14; заявл. 05.06.1998; опубл. 27.10.1999, Бюл. №1. - 3 с.
7. Патент РФ №2470583,  МПК A61B 5/107. Способ определения локализации проводной точки головки по изменениям черепа у умерших плодов и новорожденных / В.В. Власюк, Ю.В. Лобзин, А.А. Несмеянов; заявитель и патентообладатель В.В. Власюк, Ю.В. Лобзин, А.А. Несмеянов.  №2011111227/14; заявл. 24.03.2011; опубл. 27.12.2012, Бюл. №2. - 3 с.
8. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 367 с.
9. Флеман М. Библия Delphi / М. Флеман. - СПб: БХВ-Петербург, 2011. - 686 с.
10. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз / Е.А. Чернуха, А.И. Волобуев, Т.К. Пучко. - М: Триада-Х, 2005. - 119 с.
11. Эберхард Мерц. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. В 2-х томах. Том 1: Акушерство: пер. с англ. / Мерц Эберхард; под ред. А.И. Гуса. - М: МЕД пресс-информ, 2011. - 720 с.