СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF CHOOSING TACTICS OF ARTERIAL VASCULAR RECONSTRUCTION WITH THE TRANSPLANTATION OF PANCREAS GLAND

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии, и может быть использовано при сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки, а также при изолированной трансплантации поджелудочной железы.
Уровень техники.
Трансплантация поджелудочной железы (ТПЖ) у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 1-го типа, позволяет достигнуть инсулинонезависимости, остановить или существенно замедлить развитие вторичных осложнений СД, тем самым значительно улучшить качество жизни и добиться максимальной медицинской и социальной реабилитации этой категории больных [Transplantation of the pancreas / R.W.G Gruessner, D.E.R Sutherland, eds. - New York: Springer, 2004. - P. 206-237; Pancreas, islet, and stem cell transplantation for diabetes / N.S. Hakim, R.J. Stratta, D. Gray, P. Friend, A. Coleman, eds. - 2nded. - Oxford university press, 2010. - P. 179-189; Pancreatic Transplantation / Corry R.J., Shapiro R., eds. - New York: Informa Healthcare, 2007. - P. 159-170]. Многолетнее совершенствование хирургической техники, появление более эффективных антибактериальных препаратов, современных шовных материалов, накопленный опыт способствуют постоянному росту количества ежегодно выполняемых операций. Однако дефицит донорских органов остается главным сдерживающим фактором развития данного направления трансплантологии.
Дефицит органов обусловлен не только жесткими критериями отбора потенциального донора, но и анатомическими особенностями кровоснабжения поджелудочной железы (ПЖ). Наличие нескольких артерий, кровоснабжающих орган, определяет технические особенности и сложность сосудистой реконструкции для обеспечения адекватной перфузии трансплантата в организме реципиента. Кроме того, следует учитывать, что в большинстве случаев при мультиорганном изъятии эксплантации подлежит не только ПЖ, но и печень. При стандартном варианте артериальной анатомии (86%) чревный ствол делится на левую желудочную, печеночную и селезеночную артерии (СА). В данной ситуации верхнюю брыжеечную (ВБА) и СА оптимально оставить с трансплантатом поджелудочной железы (ТПЖ), а чревный ствол с общей печеночной артерией - с трансплантатом печени, что позволит обеспечить достаточное кровоснабжение обоих органов и успешно выполнить трансплантацию обоих органов [Pancreatic Transplantation / Corry R.J., Shapiro R., eds. - New York: Informa Healthcare, 2007. - P. 159-170].
Однако по данным ряда авторов у 10-20% доноров наблюдается отхождение правой печеночной артерии от ВБА в непосредственной близости либо в толще паренхимы поджелудочной железы. Такой анатомический вариант строения сосудистого русла делает технически невозможным стандартную артериальную реконструкцию трансплантата поджелудочной железы с использованием У-образного артериального аллопротеза и, считается, несет в себе высокий потенциальный риск развития в послеоперационном периоде критической ишемии головки поджелудочной железы и культи двенадцатиперстной кишки трансплантата. В конечном итоге, это вынуждает хирургов отказываться от операции и не использовать пригодный к трансплантации орган [Pancreatic Transplantation / Corry R.J., Shapiro R., eds. - New York: Informa Healthcare, 2007. - P. 159-170].
Всемирно признанной и рутинно используемой методикой артериальной реконструкции трансплантата поджелудочной железы является формирование общего артериального ствола ВБА и СА с использованием У-образного артериального аллопротеза [Transplantation of the pancreas / R.W.G Gruessner, D.E.R Sutherland, eds. - New York: Springer, 2004. - P. 206-237; Pancreas, islet, and stem cell transplantation for diabetes / N.S. Hakim, R.J. Stratta, D. Gray, P. Friend, A. Coleman, eds. - 2nded. - Oxford university press, 2010. - P. 179-189.; Pancreatic Transplantation / Corry R.J., Shapiro R., eds. - New York: Informa Healthcare, 2007. - P. 159-170]. Для этого чаще всего используют участок деления общей подвздошной артерии донора на наружную и внутреннюю. Подобная реконструкция позволяет в дальнейшем обеспечить адекватное кровоснабжение трансплантата ПЖ через обе основные артерии органа. Несмотря на все плюсы, данный метод артериальной реконструкции трансплантата ПЖ имеет ряд недостатков. К ним относятся: 1 - высокий риск тромбообразования в области 3-х артериальных анастомозов и, как следствие, высокая вероятность тромбоза одной либо обеих артерий трансплантата, 2 - развитие стриктур (стенозов) артериальных анастомозов, 3 - низкая мобильность трансплантата и связанные с этим сложности при укладке органа в организме реципиента, 4 - высокая (до 20%) частота отказов от трансплантации пригодного органа в связи с анатомической невозможностью выполнения стандартной артериальной реконструкции.
Краткое описание сущности изобретения.
Задачей изобретения является модификация способа артериальной сосудистой реконструкции трансплантата ПЖ, полученного от трупного донора.
Поставленная задача решается тем, что способ выбора артериальной реконструкции при трансплантации поджелудочной железы (ПЖ) включает оценку длины культи верхней брыжжеечной артерии донорской поджелудочной железы (ВБА), если культя ВБА имеет длину, достаточную для наложения анастомоза (например, более 0,5 см), осуществляют реконструкцию с использованием У-образной сосудистой вставки, анастомозируя ее концы с культей ВБА, культей селезеночной артерии трансплантата (СА) и общей подвздошной артерией реципиента; если донорская ПЖ имеет культю ВБА длиной, недостаточной для наложения анастомоза (равной или менее 0,5 см), оценивают наличие и выраженность внутриорганных артериальных коллатералей путем промывания ПЖ консервирующим раствором объемом 100-500 мл, вводимым через селезеночную артерию, и при истечении из просвета ВБА половины и более введенного в селезеночную артерию объема консервирующего раствора, культю ВБА перевязывают, после чего оценивают длину культи СА и при ее длине, равной или более 1 см, выполняют артериальную реконструкцию, анастомозируя селезеночную артерию ПЖ с общей подвздошной артерией реципиента по типу «конец-в-бок»; если длина культи СА менее 1 см, то ее удлиняют, используя соответствующий ей по диаметру участок наружной или общей подвздошной артерии донора и формируют анастомоз между удлиненной селезеночной артерией донора и общей подвздошной артерией реципиента по типу «конец-в-бок» с последующим дренированием и ушиванием раны.
Техническим результатом является расширение критериев изъятия донорской поджелудочной железы - возможность успешного выполнения трансплантации ПЖ с использованием донорской поджелудочной железы с короткой культей верхней брыжжеечной артерии, недостаточной для выполнения стандартной артериальной реконструкции трансплантата с использованием У-образной сосудистой вставки.
Кроме того, заявляемый способ обеспечивает сокращение времени предоперационной обработки трансплантата, снижение степени его ишемического повреждения, что обеспечивает благоприятный исход операции за счет сокращения времени оперативного вмешательства, снижения риска развития хирургических осложнений, таких как артериальный тромбоз трансплантата, и уменьшения продолжительности послеоперационной госпитализации реципиентов.
В отличие от стандартной техники ТПЖ с выполнением У-образной артериальной реконструкции органа, предложено выполнять трансплантацию поджелудочной железы без реваскуляризации через ВБА, сохраняя артериальный приток лишь по селезеночной артерии.
Отличительной особенностью предлагаемого способа является формирование одного артериального анастомоза между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента в отличие от использования У-образной сосудистой вставки и формирования трех артериальных анастомозов при стандартной методике.
Преимущества заявляемого способа:
1. Сокращение времени операции и, как следствие, операционной и анестезиологической агрессии.
2. Уменьшение времени холодовой ишемии трансплантата и, как следствие, степени ишемического повреждения органа, ускорение времени восстановления реципиента после операции, сокращение сроков госпитализации.
3. Создание благоприятных анатомических условий для укладки трансплантата в организме реципиента за счет повышения мобильности органа.
4. Снижение риска развития артериального тромбоза трансплантата поджелудочной железы.
5. Расширение критериев для изъятия поджелудочной железы у донора и, как следствие, увеличение количества выполняемых операций.
Описание чертежей.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 схематично представлен известный метод ТПЖ с выполнением артериальной реконструкции У-образной сосудистой вставкой, где 1 - междуоденальный анастомоз, 2 - верхняя брыжжеечная артерия трансплантата поджелудочной железы, 3 - селезеночная артерия трансплантата поджелудочной железы, 4 - У-образный артериальный аллопротез, 5 - общая подвздошная артерия реципиента, 6 - нижняя полая вена реципиента, 7 - портальная вена трансплантата поджелудочной железы. На фиг. 2 схематично представлена заявляемая модификация этого способа с изолированным лиенальным кровоснабжением трансплантата поджелудочной железы с лигированной верхней брыжжеечной артерией 2 трансплантата поджелудочной железы и удлиняющим артериальным аллопротезом 8.
Подробное описание изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
1. На этапе «back-table» выполняют стандартную подготовку ПЖ, отсекая излишки парапанкреатической клетчатки, выполняют механический гемостаз.
2. Визуально оценивают донорскую поджелудочную железу на наличие культи верхней брыжжеечной артерии, достаточной для выполнения стандартной артериальной реконструкции трансплантата с использованием У-образной сосудистой вставки с последующим проведением операции по стандартной методике.
3. Если донорская ПЖ характеризуется короткой культей (до 0,5 см) верхней брыжжеечной артерии, недостаточной для выполнения стандартной артериальной реконструкции трансплантата с использованием У-образной сосудистой вставки, оценивают наличие и выраженность внутриорганных артериальных коллатералей путем промывки органа консервирующим раствором (Кустодиол, объемом 100-500 мл) изолированно через селезеночную артерию.
4. При достаточной выраженности (истечение из просвета верхней брыжжеечной артерии половины и более введенного в селезеночную артерию объема консервирующего раствора) внутриорганных артериальных коллатералей верхнюю брыжжеечную артерию трансплантата перевязывают.
5. Оценивают длину селезеночной артерии трансплантата, при ее длине менее 1 см селезеночную артерию удлиняют, используя соответствующий по диаметру участок наружной или общей подвздошной артерии донора длиной около 3-5 см.
6. Формируют стандартный венозный анастомоз между воротной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента.
7. Формируют один артериальный анастомоз между селезеночной артерией трансплантата (или удлиняющей вставки) и общей подвздошной артерией реципиента.
8. После реваскуляризации ТПЖ и проведения гемостаза оценивают состояние трансплантата и качество его кровоснабжения.
7. Формируют кишечный анастомоз.
Таким образом, технический результат достигают использованием модифицированного способа артериальной реваскуляризации трансплантата при трансплантации ПЖ. Методика позволяет снизить риск развития многих послеоперационных осложнений, сократить время холодовой ишемии трансплантата и время оперативного вмешательства, расширить критерии изъятия донорской поджелудочной железы, тем самым увеличить количество выполняемых трансплантаций ПЖ и улучшить их результаты.
Описание смоделированного примера (выполнено на трупном материале в условиях отделения патологической анатомии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского).
У трупа №1 по стандартной методике изъята поджелудочная железа с культей двенадцатиперстной кишки длиной около 10 см и селезенкой. Выполнена стандартная обработка (подготовка) трансплантата ПЖ. Готовый к трансплантации орган промыли раствором Кустодиол объемом 300 мл изолированно через селезеночную артерию. При этом отмечалось интенсивное истечение раствора из просвета верхней брыжеечной артерии (суммарно 200 мл). Верхняя брыжеечная артерия дважды перевязана лавсановой нитью. Оценена длина селезеночной артерии трансплантата, признана достаточной для формирования артериального анастомоза.
На трупе №2 после срединной лапаротомии вскрыта брюшина в правом латеральном канале от купола слепой кишки до печеночного изгиба ободочной кишки, восходящая ободочная кишка отведена медиально, осуществлен доступ в правое забрюшинное пространство, выделены общая подвздошная артерия, инфраренальный отдел нижней полой вены и нисходящая часть ДПК. Наложен венозный анастомоз по стандартной методике между портальной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу «конец-в-бок». Наложен артериальный анастомоз между селезеночной артерией трансплантата и общей подвздошной артерией реципиента по типу «конец-в-бок». Сформирован кишечный анастомоз между культей ДПК донора и ДПК реципиента по типу «конец-в-бок».
В результате в сравнении со стандартной методикой время предоперационной обработки трансплантата сократилось на 45 минут, время оперативного вмешательства сократилось на 1 час.