ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ВНУТРИПРОСВЕТНЫЙ СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЩЕВОДНОГО СВИЩА
ENDOSCOPIC INTRALUMINAL METHOD FOR CLOSING CHRONIC ESOPHAGEAL FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной эндоскопии, и может быть использовано для лечения хронических пищеводных свищей.
Известен способ закрытия пищеводных свищей с помощью эндоскопической вакуумной терапии. Для этого используется специальная дренажная система. Способ заключается в установке специальной губки в пищевод на уровне свища или в области свищевого хода и выведении дистального конца вакуумного дренажа через носовой ход. В дренаже создается постоянное отрицательное давлении, обеспечивающее вакуум. Параллельно для кормления пациента устанавливается назогастральный зонд (BludauM, FuchsHF, HerboldT, MausMKH, AlakusH, PoppF, LeersJM, BrunsCJ,  ChonSH. Results of endoscopic vacuum-assisted closure device for treatment of upper GI leaks. SurgEndosc. 2018; 32(4):1906-1914. doi: 10.1007/s00464-017-5883-4).
Недостатками указанного способа являются его техническая сложность, необходимость повторных эзофагоскопий в связи с необходимостью замены губки, дискомфорт для пациента из-за наличия дренажной трубки в носоглотке и в носовом ходу, длительное нахождение которых может увеличивать риск развития аспирационной пневмонии.
Также известен способ закрытия пищеводных свищей с помощью специальных эндоскопических зажимов. При этом проводят сведение краев внутреннего свищевого отверстия клипсами OVESCO (HoneggerC, ValliPV, WiegandN, BauerfeindP, GublerC. EstablishmentofOver-The-Scope-Clips (OTSC) indailyendoscopicroutine. UnitedEuropeanGastroenterolJ. 2017; 5(2):247-254. doi:10.1177/2050640616657273).
К недостаткам относится небольшая эффективность в лечении хронических пищеводных свищей за счет рубцовоизмененных, плотных или втянутых краев свищевого отверстия и невозможность сведения и адекватного противопоставления краев свища. К недостаткам также относится сложность установки клипсы; в случае неправильного позиционирования или негерметичности клипирования установка второй клипсы является непростой задачей, а удаление ранее установленной клипсы сопряжено с большими техническими сложностями.
Наиболее близким способом закрытия пищеводных свищей является стентирование пищевода полностью покрытыми пищеводными стентами (Еl Наjj II, ImperialeTF, RexDK, BallardD, KeslerKA, BirdasTJ, FatimaH, KesslerWR, DeWittJM. Treatment of esophageal leaks, fistulae, and perforations with temporary stents: evaluation of efficacy, adverse events, and factors associated with successful outcomes. Gastrointest Endosc. 2014; 79:589-598. doi:10.1016/j.gie.2013.08.039). При этом выполняют установку полностью покрытого пищеводного стента таким образом, чтобы покрытая часть стента перекрывала внутреннее свищевое отверстие. Стент устанавливают на срок 6-8 недель. Способ позволяет изолировать свищевой ход от просвета пищевода за счет покрытия стента, тем самым создаются условия для его заживления.
К недостаткам можно отнести высокую частоту миграции стента, отсутствие эффекта или минимальный эффект от лечения при хронических пищеводных свищах за счет ригидных, фиброзированных краев внутреннего свищевого отверстия и отсутствия деэпителизации краев свища перед процедурой стентирования, что снижает шанс закрытия пищеводного свища. К недостаткам также относится длительный срок нахождения пищеводного стента в просвете пищевода, что повышает риск развития таких осложнений как кровотечение или перфорация стенки пищевода.
Технический результат, достигаемый изобретением - повышение эффективности закрытия хронических пищеводных свищей путем адекватного воздействия на свищевое отверстие с помощью применения малоинвазивных эндоскопических методик, обладающих технической простотой исполнения без выполнения травматичных реконструктивных операций, снизить сроки реабилитационного периода, уменьшить летальность и повысить качество жизни пациента
Указанный технический результат достигается тем, что под эндоскопическим контролем через инструментальный канал эндоскопа проводят эндоскопический инъектор к свищевому отверстию, вокруг него выполняют циркулярную инъекцию до 10 мл 0,9% физиологического раствора в подслизистый слой пищевода на расстоянии не менее 0,5 см от края свища. Затем, с помощью эндоскопического ножа, выполняют два полукружных разреза слизистой в пределах подслизистого слоя с противоположных краев свищевого отверстия. С помощью эндоскопического клип-аппликатора сводят медиальные лоскуты слизистой к центру свищевого отверстия при помощи титановых клипс, после чего устанавливают полностью покрытый пищеводный стент на срок три недели таким образом, чтобы покрытая часть стента полностью перекрывала зону клипирования.
Циркулярная инъекция физиологического раствора хлорида натрия осуществляет лифтинг слизистой оболочки вокруг свища, что существенно облегчает и делает безопасной рассечение слизистой оболочки.
Выполнение двух полукружных разрезов слизистой с противоположных краев свищевого отверстия приводит к деэпителизации краев свищевого отверстия.
Сведение медиальных лоскутов к центру свищевого отверстия при помощи титановых клипс способствует закрытию свищевого отверстия изнутри и изоляции просвета пищевода от прилежащих полостей.
Стентирование пищевода полностью покрытым пищеводным стентом таким образом, чтобы покрытая часть стента полностью перекрывала зону клипирования, также способствует изоляции просвета пищевода от свищевого хода.
Выполнение двух полукружных разрезов и клипирования медиальных лоскутов слизистой к центру свищевого отверстия существенно сокращает нахождение стента в пищеводе до трех недель.
На практике эндоскопический внутрипросветный способ закрытия хронического пищеводного свища реализуется следующим образом. Под эндоскопическим контролем через инструментальный канал эндоскопа проводят эндоскопический инъектор, который подводят к свищевому отверстию. Вокруг свищевого отверстия выполняют циркулярную инъекцию до 10 мл 0,9% физиологического раствора в подслизистый слой пищевода на расстоянии не менее 0,5 см от края свища. Затем, с помощью эндоскопического ножа, выполняют два полукружных разреза слизистой в пределах подслизистого слоя с противоположных краев свищевого отверстия, после чего с помощью эндоскопического клип-аппликатора сводят медиальные лоскуты слизистой к центру свищевого отверстия при помощи титановых клипс и устанавливают полностью покрытый пищеводный стент на срок три недели таким образом, чтобы покрытая часть стента полностью перекрывала зону клипирования.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациент А., 40 лет. Диагноз: Хронический пищеводный свищ. При эзофагоскопии в нижнегрудном отделе пищевода на 35 см по аппарату определяется округлый дефект слизистой до 0,5 см в диаметре, проходимость пищевода не нарушена. Пациенту выполнено эндоскопическое лечение по предложенной методике. Через инструментальный канал эндоскопа подвели эндоскопический инъектор к свищевому отверстию, вокруг него выполнили циркулярную инъекцию до 10 мл 0,9% физиологического раствора в подслизистый слой пищевода на расстоянии не менее 0,5 см от края свища. Затем с помощью эндоскопического ножа выполнили два полукружных разреза слизистой в пределах подслизистого слоя с противоположных краев свищевого отверстия, с помощью эндоскопического клип-аппликатора свели медиальные лоскуты слизистой к центру свищевого отверстия при помощи титановых клипс, после чего установили полностью покрытый пищеводный стент на срок три недели таким образом, чтобы покрытая часть стента полностью перекрывала зону клипирования. Оперативное лечение выполнено быстро, а самое главное малотравматично для пациента. В послеоперационном периоде наблюдалось закрытие хронического пищеводного свища. Через 3 недели удален пищеводный стент. При контрольной ЭГДС на 35 см определялось дивертикулообразное выпячивание стенки пищевода, в дне которого визуализировался сформированный рубец с тремя клипсами в центре, свищевого отверстия не выявлено. При контрольном осмотре через 6 месяцев - пищевод проходим свободно на всем протяжении, на 35 см от резцов визуализировалось дивертикулоподобное углубление, свищевого отверстия не определялось.
Способ может быть применен в хирургических стационарах для лечения хронических пищеводных свищей.