Способ оценки тяжести состояния больного при ВИЧ-инфекции
METHOD OF ASSESSMENT THE SEVERITY OF A PATIENT'S CONDITION AT HIV INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным и не инфекционным заболеваниям. Оно может быть использовано для интегральной оценки состояния пациента и его прогнозирования на ближайший период заболевания.
В РФ интенсивное распространение ВИЧ-инфекции началось в середине XX века и в последние годы приобрело характер эпидемии. В первые годы больные с ВИЧ-инфекцией в течение длительного периода сохраняли достаточно устойчивое здоровье, находясь в латентной фазе заболевания. Через несколько лет у больных проявлялись оппортунистические либо ВИЧ-ассоциированные заболевания со значительным числом осложнений и летальных исходов. Эпидемия ВИЧ совпадает по временному периоду с эпидемией наркопотребления и распространением хронического гепатита С. Начиная с первых лет текущего столетия увеличилось число сочетаний ВИЧ и туберкулеза легких, где чаще всего туберкулез развивался на фоне выраженной иммуносупрессии. По мере «старения» эпидемии средний возраст больных увеличился с 20-25 лет до 35-40 лет [Дворак С.И., Крыга Л.Н., Виноградова Т.Н., Сафонова П.В., Жолобов В.Е., Плавинский С.Л., Рассохин В.В. Медико-социальные особенности «старения» эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2012. - Т.4, №1. - С. 82-89.], что сопровождалось увеличением числа соматической и психоневрологической патологии [Рассохин В.В., Бузунова С.А., Врацких Т.В., Пантелеева О.В., Торопов С.Э., Тотрова З.М., Голубкин А.А., Орлов Г.М., Беляков Н.А. Проблема старения и инвалидизации ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2015. - Т.7, №1. - С 7-15]. Более того, в последние 3-5 лет уже при выявлении ВИЧ-инфекции у больных обнаруживались клинические проявления вторичных и оппортунистических заболеваний и дополнительного лечения [Бородулина Е.А., Цыганкова И.Л., Бородулин Е.Е., Вдоушкина Е.С., Бородулина Э.В. Наркомания, ВИЧ, туберкулез. Особенности мультиморбидности в современных условиях. // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - Т.7, №4. - С. 18-21].
Эти наблюдения позволили характеризовать настоящий этап развития ВИЧ-инфекции как эпидемию тяжелых и коморбидных форм заболевания [Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М., Шишкова A.M. Программа комплексной терапии коморбидных психопатологических и поведенческих расстройств у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных: Методические рекомендации.- СПб.: Издательский центр СПб НИИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2012. - 43 с.] с высокой смертностью от совокупности причин [Захарова Н.Г., Дворак С.И., Плавинский С.Л., Торопов С.Э., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Причины неблагоприятных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - Часть I. - 2015. - Т.7, №3. - С. 48-55. Часть II. - 2015. - Т.7, №4. - С. 52-63].
Большинство пациентов с ВИЧ имеют несколько заболеваний различной инфекционной и неинфекционной природы, которые суммируются по своим проявлениям и воздействию на органы и системы, определяя состояние пациента с неопределенным прогнозом, поскольку только  часть больных умирает от последствий иммуносупрессии, т.е. от вторичных заболеваний, остальные  пациентов умирают от совокупности различных болезней, составляющих тяжелые и коморбидные состояния [Беляков Н.А., Рассохин В.В., Трофмимова Т.Н., Степанова Е.В., Пантелеев A.M., Леонова О.Н., Бузунова С.А., Коновалова Н.В., Миличкина A.M., Тотолян А.А. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2016. - Т.8, №3. - С 9-25].
Все это определяет необходимость поиска и реализации способов оценки тяжести состояния больного при ВИЧ-инфекции на фоне коморбидных состояний, что позволит адекватно оценить клинический статус больного, определить место его лечения (амбулатория, стационар), выбрать адекватную антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции, провести профилактику возможных вторичных заболеваний и начать лечение имеющийся коморбидные заболевания, с учетом ближайшего прогноза и устранения опасности развития синдрома иммунной реконструкции.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является способ прогнозирования варианта течения ВИЧ-инфекции у детей (патент РФ 2454941). Согласно этому способу исследуют наличие или отсутствие анамнестических показателей ребенка отставания в физическом развитии на первом году жизни, перевода на искусственное вскармливание в возрасте младше трех месяцев, инфицирования ВИЧ в возрасте младше одного года, острой ВИЧ-инфекции. Дополнительно исследуют у ребенка через 12 месяцев после инфицирования ВИЧ количество CD4-лимфоцитов в крови и наличие или отсутствие: генерализованной лимфаденопатии, гепатомегалии, спленомегалии, дефицита массы тела 10% и более, ВИЧ-энцефалопатии, миокардиопатии, нефропатии, длительной немотивированной лихорадки, анемии, локализованных форм бактериальных инфекций, локализованной формы инфекции простого герпеса, локализованной формы кандидоза. Каждому показателю присваивают баллы, которые суммируют. По сумме баллов прогнозируют вариант течения ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных ВИЧ парентеральным путем.
Недостатком способа является то, что в формуле не учтены показатели коморбидных состояний, которые в сумме определяют тяжесть больного, а так же вирусная активность, оцененная в десятичном логарифме содержания вирионов в крови и состояния иммунитета, выраженная в показателе СД4 Т-лимфоцитов в крови.
Изобретение направлено на повышение достоверности оценки тяжести состояния больного при ВИЧ-инфекции с учетом коморбидности вирусной активности и состоянием иммунитета.
Для оценки состояния пациента проводится первичный, а затем углубленный процесс обследования с выявлением состояния отдельных органов и систем, выявлением коморбидных состояний и заболеваний, а далее определения в крови РНК ВИЧ как показателя вирусной активности и содержания CD4-лимфоцитов. При этом допускается диагностика и регистрация клинически выявленных синдромов и анамнестические данные по употреблению алкоголя и наркотиков.
По показаниям осуществляется более углубленное исследование для исключения либо подтверждения туберкулеза и хронического как наиболее значимых заболеваний, определяющих тяжесть состояния. Проводится психоневрологическое обследование для выявления поражения центральной нервной системы, психических и нейрокогнитивных расстройств. Комплекс обследования включает так же изучение сердечно-сосудистой системы, состояние функции легких и мочевыделительной системы. В итоге каждое выявленное сопутствующее либо вторичное заболевание (коморбидность) оценивается в баллах по разработанной шкале (табл. 1).
Балльная оценка учитывала ранее проведенное исследование по причинам летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией на основании клинических наблюдений и результатов вскрытия больных. Полученные авторами материалы сопоставлялись для объективизации с опубликованными материалами других исследований и, на основании совещания экспертной комиссии, формировалась балльная оценка, приведенная в табл. 1. После ее сопоставления проводили выборочную оценку отдельных проявлений у больных с ВИЧ-инфекцией с сопоставлением шкалы тяжести коморбидных состояний, представленных в табл. 2. Тяжесть состояния больного оценивалась по четырем основным критериям от удовлетворительного и стабильного до крайне тяжелого. Предлагаемая формула составлена таким образом, что тяжесть состояния прямо пропорциональна совокупности коморбидных состояний, заболеваний и вирусной активности, и обратно пропорциональна состоянию иммунной системы, выраженной в количестве CD4-лимфоцитов в крови.
В отличие от ранее опубликованных методов оценки состояния больного ВИЧ-инфекцией и принятых классификаций, куда входит учет стадии течения патологического процесса, где результирующим является синдром иммунного дефицита человека (СПИД), в представленном способе учитываются все выявленные коморбидные состояния помимо СПИД-индикаторных, а так же вирусная активность и показатели иммунитета.
Указанный технический результат достигается тем, что у пациента учитывается совокупность коморбидных состояний, выраженная для каждого состояния или заболевания в баллах в соответствии с таблицей, составленной авторами. Кроме этого, учитываются содержание вирусной активности, которая оценивается по количеству РНК ВИЧ в крови и отражается через десятичный логарифм, а так же состояние иммунитета, оцененное в абсолютном показателе CD4 Т-лимфоцитов в крови, умноженное на адаптирующий коэффициент. Интегральный показатель состояния пациента (ИП) предложено рассчитывать по формуле:
По показателю ИП в соответствии с таблицей 2 определяется тяжесть коморбидного состояния в категории удовлетворительное и стабильное, стабильное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Совокупность существующих признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- способ оценки тяжести пациента определяется при помощи комплексного анализа выявленных коморбидных состояний и заболеваний, оцененных по балльной системе, а так же состояние иммунитета и активности ВИЧ;
- предложенный способ минимизирует субъективную оценку разных врачей при определении состояния пациента, имеет общее толкование и возможность анализа и формализации;
- объективная оценка коморбидных заболеваний с учетом состояния иммунитета и вирусной активности, объединенных математической зависимостью, позволяет интегрально оценить состояние больного с учетом возможных заболеваний, сопутствующих и вторичных заболеваний (коморбидности), а так же позволяет определить эффективность проводимой терапии.
Изобретение реализуется следующим образом.
10
Больной А. в возрасте 37 лет с диагнозом ВИЧ-инфекция, стадия 4 В, поступил для лечения в Центр СПИД. Жалобы при поступлении: лихорадка в течение последних недель, потеря массы тела приблизительно на 10 кг, поражение слизистой оболочки полости рта, неба и глотки белесоватыми наложениями, нарушение пищеварения со склонностью к жидкому стулу. При обследовании выявлено: температура тела 38°С, потеря массы тела на 12%, РНК ВИЧ в крови 700 тыс.коп/мл (log-5,84), СД4 Т-лимфоциты в крови 150 кл/мкл, увеличение печени на 2 см ниже реберной дуги, ПЦР на РНК, хронический вирусный гепатит С (ХВГС), печеночные ферменты АЛТ -145, ACT-178.
Диагноз: ВИЧ-инфекция, 4 В-стадия, ХВГС, изнуряющий синдром, кандидоз слизистых оболочек ротовой полости.
Больной прервал назначенную терапию 2 года назад, предположительная длительность заболевания 5 лет, вероятный путь инфицирования - инъекционный, через эпизодическое употребление психоактивных веществ (ПАВ), в настоящее время ПАВ не употребляет. Больной госпитализирован, начата высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). При поступлении индекс
10
В соответствии с таблицей 2 состояние этого пациента определяется как тяжелое. После проведенной ВААРТ через полгода стационарного, а после амбулаторного лечения были устранены лихорадка, кандидоз слизистых оболочек, изнуряющий синдром и достигнута прибавка массы тела на 3 кг. Повторно рассчитанный ИПС составил 162,2 баллов, состояние больного можно оценивать как средней тяжести. У больного уменьшилась вирусная нагрузка - 100 тыс.коп/мл (log5), СД4-лимфоцитов в крови 185 кл/мкл. Состояние больного до уровня удовлетворительного и стабильного состоялось через год успешной терапии.
Второй пример: больной С, возраст 35 лет, ранее пребывал в местах лишения свободы, поступил в стационар с жалобами на истощение, кашель с отделением мокроты, периодически возникающую лихорадку, нарушение памяти и ориентации во внешней среде. Предполагаемая длительность заболевания 7-8 лет, инъекционный путь инфицирования и употребление ПАВ. При обследовании был поставлен диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии 4 В, туберкулез легких, ХВГС, кандидоз слизистых оболочек, изнуряющий синдром, менингоэнцефалит неясной этиологии, РНК ВИЧ в крови 570 тыс.коп/мл, CD4-лимфоцитов 20 кл/мкл.
Состояние больного оценивалось крайне тяжелым. После консультации с фтизиатором было решено первоначально начать лечение туберкулеза с отсрочкой ВААРТ, тем не менее, больной погиб через 3,5 мес от момента поступления от иммунной реконституции с активацией туберкулезного процесса.
10
В качестве благоприятного течения заболевания, со своевременным обращением пациента в Центр СПИД, приводим следующий клинический пример. Больная И., 37 лет, обратилась в амбулаторное отделение Центра после постановки диагноза ВИЧ-инфекция в кабинете анонимного обследования. Состояние больной удовлетворительно, жалобы на утомляемость к концу рабочего дня, снижение когнитивных функций, проявляющихся на работе при решении сложных производственных задач. Вероятная длительность заболевания около 3-х с половиной лет, при половой жизни в течение нескольких месяцев с инъекционным наркопотребителем. Количество CD4-лимфоцитов 385 кл/мкл, РНК ВИЧ - 370 тыс. коп/мл (log5,57). Состояние больной можно отнести к удовлетворительному и стабильному. Через 3 месяца начата ВААРТ и через 6 месяцев количество CD4-лимфоцитов в крови составило более 400 кл/мкл, РНК ВИЧ в крови не определялось.
Перечень используемых тестов доступен для специализированных учреждений, занимающихся ВИЧ-медициной, что делает метод перспективным для целого направления, которое охватывает в нашей стране около миллиона инфицированных больных.