СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ ГИЙЕНА-БАРРЕ
METHOD OF TREATING SENSITIVITY IMPAIRMENT IN CASE OF GUILLAIN BARRE SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для лечения больных с острой сенсомоторной полинейропатией.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) представляет собой острую сенсомоторную полинейропатию, в основе возникновения которой лежат аутоиммунные механизмы. В большинстве случаев исход данного заболевания является благоприятным [Pentland В., Donald S.M. Pain in the Guillain-Barré syndrome: a clinical review., Pain., 1994 Nov, 59(2), 159-64]. Существующие методы патогенетической терапии направлены на подавление аутоагрессии, что обычно приводит к регрессу парезов в течение ближайших месяцев. В случае тяжелого течения СГБ обязательным условием для восстановления чувствительности является проведение комплексных лечебных мероприятий.
Однако, как показывает опыт последних исследований, сенсорный дефицит, присутствующий у 90% пациентов в начале заболевания, плохо поддается коррекции в стадии нарастания симптомов и может сохраняться на протяжении нескольких лет после перенесенного синдрома Гийена-Барре [Bernsen R.A., Jager A.E., Schmitz P.I., van der Meché F.G. Long-term sensory deficit after Guillain-Barré syndrome., J Neurol., 2001 Jun, 248(6), 483].
Нарушения чувствительности при СГБ носят полиневритический характер и являются симметричными. Глубокая чувствительность, прежде всего суставно-мышечная и вибрационная, как правило, поражается в большей степени, чем поверхностная. Это выражается в виде утраты чувства положения в пространстве рук и ног, увеличения порогов восприятия вибрации, а у пациентов, сохранивших возможность передвигаться, при ходьбе выявляются признаки сенситивной атаксии.
Структура нарушений поверхностной чувствительности довольно разнообразна. Онемение обычно описывается пациентами как чувство «одеревенения», «ватности в ногах», похолодание, иногда «отсутствие» рук или ног. В большей степени, как правило, страдают нижние конечности. У некоторых больных выявляются нарушения температурной чувствительности, что обусловлено изменением порогов восприятия [Chun-Liang Pan, To-Jung Tseng. Cutaneous innervation in Guillain-Barre syndrome: pathology and clinical correlations, Brain, 2003, 126, 386-397].
Разнообразные парестезии, дизестезия, гиперпатия имеют место у данной категории пациентов в значительном проценте случаев и также объясняются повышением порога возбудимости. Их выраженность различна и может причинять значительные неудобства прикованным к постели пациентам. Боль является традиционным спутником данного вида полинейропатии, отмечается в 72% наблюдений, доходя до 100% при тяжелом течении СГБ, и включает в себя, помимо упомянутых, мышечные, суставные, радикулярные боли, болезненность при пальпации нервных стволов, менингизм, висцеральные боли. Болевой синдром, по данным зарубежной литературы, остается в качестве резидуального явления до 48% наблюдений, при этом встречается даже в группе пациентов с чисто моторной формой синдрома Гийена-Барре [Ruts L., Rico R., van Koningsveld R., Botero J.D., Meulstee J., Gerstenbluth I., Merkies I.S., van Doorn P.A. Pain accompanies pure motor Guillain-Barré syndrome., J Peripher Nerv Syst., 2008 Dec, 13(4), 305-6].
Известен способ лечения нарушений чувствительности при СГБ путем медикаментозной терапии анальгетиками, нестероидными противовоспалительными и противоэпилептическими препаратами. В качестве средств базовой терапии с этой целью в настоящее время широко применяются препараты габапентина и его предшественник - прегабалин. В качестве адъювантных анальгетиков также используются трициклические антидепрессанты [Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А. Тяжелые острые демиелинизирующие полиневропатии: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения, Русский медицинский журнал, 2003, №25, 1377]. Данный источник информации рассматривается нами в качестве ближайшего аналога. Однако данная терапия является не во всех случаях эффективной. И при тяжелых формах синдрома Гийена-Барре даже максимальные суточные дозировки наиболее эффективных препаратов этого ряда оказываются недостаточными, равно как и повторные инъекции трамадола.
Технический результат данного способа заключается в том, что нами предложена эффективная схема подошвенной стимуляции при синдроме Гийена-Барре аппаратом «Корвит», которая имеет достоверный клинический эффект и является средством немедикаментозной коррекции нейропатического болевого синдрома. Преимуществами данного метода также являются легкость применения, отсутствие необходимости в активном участии больного, что делает этот вид лечения доступным для больных с плегией. Процедуры стимуляции легко переносятся и не вызывают каких-либо нежелательных реакций.
Технический результат лечения нарушений чувствительности при синдроме Гийена-Барре достигается за счет проведения стимуляции опорных зон стоп больного при наличии у него сенсорных нарушений аппаратом «Корвит» с давлением его пневмокамер на стопы 40 кДж, при этом стимуляцию проводят в первые двое суток в режиме «медленной ходьбы» с длительностью шага 800 мс и продолжительностью стимуляции в первый день 30 минут, во второй день - 60 минут, следующие двое суток стимуляцию проводят в режиме «средней ходьбы» - длительность шага 500 мс, с продолжительностью стимуляции на третий день 30 минут, на четвертый день - 60 минут, с пятого по десятые сутки стимуляцию проводят в режиме «быстрой ходьбы» - длительность шага 400 мс с продолжительностью стимуляции на пятый день 30 минут, а с шестого по десятый дни - 60 минут.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту проводят стимуляцию опорных зон стопы аппаратом «Корвит» (описан в патенте РФ N 2330640 от 12.04.2005), представляющим собой подошвенный имитатор опорной нагрузки (см. рис.1). Аппарат состоит из двух ортезов, охватывающих стопы и снабженных двумя пневмомеханическими камерами каждый, соединенными пневмопроводами с блоком управления. Компрессор блока управления работает в режиме определенного регулируемого давления на опорные зоны стопы.
При стимуляции опорных зон стопы последовательность нагнетания воздуха в пневмомеханические камеры соответствует физиологическому переносу веса тела при ходьбе. В результате формируются афферентные потоки импульсации, происходит тренировка сенсорных проводящих путей, достигается «отвлекающий» эффект, улучшается периферическое кровообращение.
Аппарат позволяет программировать величину давления на зоны стопы, скорость «шагов», длительность стимуляции в целом (см. рис.1-2).
Больному проводят стимуляцию по схеме, представляющей собой десятидневный курс ежедневной стимуляции с давлением пневмокамер на стопы 40 кДж.
Первые двое суток стимуляцию осуществляют в режиме «медленной ходьбы» (длительность шага 800 мс), при этом:
1 день - продолжительность стимуляции 30 минут,
2 день - продолжительность 60 минут.
Следующие двое суток стимуляцию осуществляют в режиме «средней ходьбы» (длительность шага 500 мс):
3 день - продолжительность стимуляции 30 минут,
4 день - продолжительность 60 минут.
С 5-го по 10 день стимуляцию осуществляют в режиме «быстрой ходьбы» (длительность шага 400 мс):
5 день - продолжительность стимуляции 30 минут,
с 6 по 10 день - продолжительность 60 минут.
Обязательным условием применения подошвенного имитатора у пациентов с синдромом Гийена-Барре было отсутствие эмбологенных тромбозов вен нижних конечностей. Это в каждом случае подтверждалось данными ультразвукового исследования. У пациентов, вынужденных принимать прегабалин, процедуры стимуляции начинались не ранее 7 суток от момента назначения препарата (максимальное время, необходимое для достижения его терапевтического эффекта 5 суток). Дозировка прегабалина не менялась за время проведения курса стимуляции и в последующие 3 недели.
Стимуляция опорных зон стопы аппаратом «Корвит» по предложенной нами схеме приводит к регрессу болевого синдрома, улучшению мышечно-суставного и тактильного чувства как у больных с медикаментозной терапией, так и без назначения лекарственных препаратов, что подтверждается результатами тестирования. Для количественной оценки жалоб больных используется шкала TSS (таблица 1), по которой определяется сумма баллов, подсчитанных для каждого симптома.
Таблица 1
Шкала TSS (Total Symptom Score)
Частота симптома
Интенсивность симптома*
отсутствие
легкая
средняя
сильная
Редко
0
1,0
2,0
3,0
Часто
0
1,33
2,33
3,33
Постоянно
0
1,66
2,66
3,66
* Анализируемые симптомы: боль, жжение, парестезии, онемение.
Примеры реализации способа.
Пример 1
Больной К., 62 лет, находился в ОРИТ ФГБУ «НЦН» РАМН с диагнозом: «Синдром Гийена-Барре, крайне тяжелая форма с развитием нарушений дыхания и глотания, тетраплегии» с жалобами на боль, онемение и слабость. При проведении электронейромиографии установлена аксональная форма заболевания, было отмечено крайне грубое повреждение нервов (моторные ответы в большинстве случаев не регистрировались). Пациент был практически полностью обездвижен, проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), зондовое кормление. Отмечался выраженный болевой синдром, требовавший помимо базовой терапии прегабалином ежедневных повторных инъекций наркотических анальгетиков. Больному был начат курс стимуляции опорных зон стопы аппаратом Корвит. Примерно после 7-8 сеансов больной субъективно отмечал уменьшение болевого синдрома. Обращало на себя то, что в дни, когда стимуляция не проводилась (выходные), приходилось чаще прибегать к инъекциям анальгетиков. На фоне курса стимуляции было отмечено улучшение результата по шкале TSS, уменьшение интенсивности боли и онемения с 6,132 баллов до 3,66 баллов.
Пример 2
Больная М, 58 лет, находилась в ОРИТ с диагнозом: «Синдром Гийена-Барре, среднетяжелая форма». По данным ЭНМГ установлена демиелинизирующая форма заболевания. Двигательный дефицит заключался в умеренном снижении силы в руках и выраженном - в ногах (не могла ходить, поднимать прямые ноги над постелью). Также жаловалась на онемение ног (не чувствовала стопы), похолодание кожных покровов ног, а после проведения плазмафереза появилось также покалывание в пальцах ног. Планово получала прегабалин. Через неделю пребывания в ОРИТ был начат курс стимуляции аппаратом Корвит, на фоне которой больная отмечала улучшение чувствительности нижних конечностей, потепление ног, исчезновение жжения в стопах. Результат по шкале TSS улучшился с 5,65 до 2,99 баллов.
Пример 3
Больная С., 22 лет, находилась в ОРИТ ФГБУ «НЦН» РАМП с диагнозом: «Синдром Гийена-Барре, тяжелая форма с развитием нарушений дыхания и глотания». Жалобы заключались в слабости рук и ног, чувстве нехватки воздуха, онемении кистей рук, голеней и стоп. По данным ЭНМГ установлена демиелинизирующая форма заболевания. В виду отсутствия болевого синдрома прегабалин не назначался. Проводилась стимуляция опорных зон стопы по стандартной схеме, после курса которой полностью регрессировали все чувствительные нарушения. Результат по шкале TSS улучшился с 2,66 до 0 баллов.
Стимуляция опорных зон стопы была проведена 20 пациентам с синдромом Гийена-Барре. Из их числа 19 пациентов предъявляли жалобы на различные расстройства чувствительности, у всех 20 были выявлены те или иные сенсорные нарушения при неврологическом осмотре.
Большинство больных (16 из 20 человек) были прикованы к кровати и не могли самостоятельно повернуться с боку на бок.
Жалобы на боль присутствовали у 13 человек (65%), на онемение у 11 человек (55%), на парестезии - у четырех больных (20%). При этом у 9 обследуемых имел место только один из вышеуказанных симптомов чувствительных нарушений, сочетание двух и даже трех симптомов отмечалось у десяти пациентов. Следует отметить, что нарушение проведения по чувствительным волокнам нервов нижних конечностей по данным ЭНМГ было выявлено лишь у трети пациентов из общего числа.
Двое пациентов, не отмечавших чувствительных нарушений, имели различные формы СГБ (острую моторную аксональную невропатию и острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП) с поражением сенсорных волокон ног по данным ЭНМГ), однако у обоих при неврологическом осмотре выявлялись грубые нарушения глубокой чувствительности.
Большинство пациентов отмечали потребность в постоянной перемене положения конечностей для облегчения болевого синдрома, что в условиях грубых парезов невозможно выполнить самостоятельно. Зачастую именно боль тяжело травмирует психику больных, делая их крайне раздражительными, плаксивыми, депрессивными, что требует проведения постоянной психологической поддержки при тяжелых формах СГБ.
Среди пациентов, предъявлявших жалобы на боль, выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где больной субъективно оценивает интенсивность болевого синдрома от 1 до 10 баллов, в среднем составила 6-7 баллов. При оценке по шкале TSS до проведения курса стимуляции у всех пациентов результат явился клинически значимым - более 2 баллов.
После проведения первой процедуры стимуляции опорных зон стопы в режиме медленной ходьбы длительностью 30 минут 9 пациентов отметили улучшение чувствительности стоп, но лишь у шести из них отмечалось улучшение результата по шкале TSS (см. таблица 2). Эффект первой процедуры в большинстве случаев был кратковременный и длился 1-3 часа.
После проведения полного десятидневного курса с достижением максимальных параметров стимуляции отмечался более стойкий и выраженный положительный эффект у больных как с демиелинизирующими, так и аксональными формами СГБ. Все включенные в исследование пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома и онемения в ногах, потепление кожных покровов стоп.
Таблица 2
Эффективность стимуляции опорных зон стопы у пациентов с СГБ по данным клинического обследования
№
Возраст /пол
Характер жалоб до стимуляции
ИВЛ
Субъективное улучшение после 1 процедуры
Улучшение по TSS после 1 процедуры
Субъективное улучшение после курса стимуляции
Улучшение по TSS после курса стимуляции
1
60/ж
Парестезии
-
+
+
+
+
2
68/ж
Онемение
+
-
-
+
+
3
68/м
БольОнемение
+
-
-
+
-
4
58/ж
БольОнемение
-
+
+
+
+
5
58/ж
Боль
-
+
+
+
+
6
61/ж
-
-
+
-
+
+
7
64/ж
БольОнемение
-
-
-
+
+
8
53/м
Боль
+
+
+
+
+
9
62/ж
Боль
+
+
+
+
-
10
63/ж
-
-
-
-
+
-
11
40/ж
Боль
-
-
-
+
+
12
62/м
Боль
+
-
-
+
+
13
36/м
Боль
-
+
-
+
+
14
22/ж
Онемение
+
+
-
+
+
15
21/м
Парестезии
-
-
-
+
+
16
35/ж
БольОнемение
-
-
-
+
+
17
73/ж
БольОнемение
+
-
-
+
+
18
33/м
БольОнемение
+
-
-
+
+
19
31/ж
БольОнемение
-
-
-
+
+
20
28/м
Парестезии
-
+
+
+
+
У двух больных, находящихся на ИВЛ, уже после одной процедуры стимуляции отмечался эффект в виде регресса выраженного болевого синдрома, требовавшего в обычных условиях повторных инъекций трамадола (в одном случае это соответствовало улучшению результата по ВАШ с 7 баллов до 0 баллов, а по TSS с 6,132 до 3,66 баллов на протяжении нескольких часов после стимуляции; в другом - уменьшению показателей по ВАШ с 5 баллов до 0 и отсутствие нейропатической боли в последующее ночное время).
В целом после курса стимуляции улучшение показателей по шкале TSS было отмечено у 17 обследованных (р=0,0002). Как видно на рис.3, на котором показано среднее значение (Me) по шкале TSS (по вертикали) до и после курса стимуляции у пациентов с различными формами СГБ, несколько лучший эффект отмечался у пациентов с демиелинизирующими формами СГБ при относительно одинаковом исходном результате по TSS.
Улучшение по ВАШ констатировано у всех пациентов, предъявлявших жалобы на боль. При этом существенного изменения чувствительности верхних конечностей по результатам неврологического осмотра не происходило.
Таким образом, в значительном проценте случаев, более чем у 2/3 пациентов, медикаментозной коррекции оказывается недостаточно для купирования болевого синдрома. Аппарат «Корвит» впервые был применен нами с целью воздействия на сенсорные нарушения у неврологических больных. Ежедневное использование подошвенного стимулятора опорной нагрузки приводит к уменьшению болевого синдрома и онемения, улучшению всех видов чувствительности не только в зоне непосредственного воздействия, но и в других дерматомах нижних конечностей. Как уже было отмечено, преимуществами данного метода являются легкость применения, отсутствие необходимости в активном участии больного, что делает этот вид реабилитации доступным для больных с плегией. Процедуры стимуляции легко переносятся и не вызывают каких-либо нежелательных реакций. Учитывая четкий достоверный клинический эффект, применение подошвенной стимуляции, как средства немедикаментозной коррекции нейропатического болевого синдрома, может быть рекомендовано пациентам и с тяжелым течением синдрома Гийена-Барре.