СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ РЕТРАКЦИИ И ВЫВОРОТА НИЖНЕГО ВЕКА
METHOD FOR ABOLITION OF RETRACTION AND EVERSION OF THE INFERIOR EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, пластической хирургии и нейрохирургии, и предназначено для хирургической коррекции формы глазной щели при ретракции и вывороте нижних век.
В норме глазная щель видна при открытых веках и чаще всего имеет миндалевидную форму. В спокойном состоянии край нижнего века расположен на 0,5 мм ниже радужки глазного яблока и остается видимой узкая полоска склеры или на уровне нижнего края радужки и прилегает задней поверхностью к глазному яблоку. При ретракции и вывороте нижнего века форма глазной щели меняется, чаще всего это проявляется при парезах и параличах мимической мускулатуры врожденного или приобретенного генеза. В том числе ретракция и выворот нижнего века может возникать вследствие онкологических, травматических, ожоговых и других хирургических вмешательств, а также вследствие возрастных изменений. Изменение положения нижнего века приводит к обнажению нижнего отдела склеры глазного яблока, что в свою очередь ведет к функциональной и эстетической деформации.
Известны методики устранения ретракции и выворота нижнего века, в которых поднимают нижнее веко с использованием аутотрансплантатов: ушного хряща раковины, поверхностной височной фасции и широчайшей фасции бедра [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Однако такие методики малоэффективны, поскольку с течением времени трансплантаты рассасываются или растягиваются, ухудшая эффект операции, и к тому же наносят донорский ущерб в месте формирования аутотрансплантата.
Известен способ устранения ретракции и выворота нижнего века путем двукратного проведения силиконовой нити через нижнее веко [7]. Сначала производят разрез кожи у внутреннего и наружного углов глаза в области проекции медиальной и латеральной связок длиной 0,4-0,5 см. Затем производят дополнительные разрезы кожи на верхнем веке по складке века у медиального и латерального краев орбиты длиной 0,4-0,5 см. Далее с помощью проводника - иглы Дюрфера делают туннель от латерального угла глаза близ ресничного края на нижнем веке к медиальному углу глаза. В просвет проводника вводят силиконовую нить диаметром 1 мм и длиной 15 см в направлении от латерального угла глаза к медиальному. Выведенный конец нити с помощью крутой режущей иглы проводят надкостнично у медиального края орбиты на 1 см выше кантальной связки и выводят через имеющийся разрез в этой области. Латеральный конец нити аналогично выводят наружу в области складки на верхнем веке поднадкостнично. Далее медиальный конец силиконовой нити проводят сначала в подкожном слое вновь к медиальной кантальной связке. Потом через связку вновь через туннель на нижнем веке выводят конец к латеральному углу глаза, а затем проводят также через кантальную связку и далее в подкожном слое к разрезу на верхнем веке у латерального угла глаза. После натяжения концов нити в 0,6-0,8 см фиксируют узлами самой нити.
К недостаткам известного способа может отнести частую неполную коррекцию выворота нижнего века, прорезывание нити у внутреннего угла глазной щели. Также существует большая вероятность обнажения двойной силиконовой нити в отдаленном периоде. Структуры, к которым фиксируется нить, со временем могут растянуться, вызывая провисание нити и, как следствие, рецидив выворота нижнего века.
Известен способ укрепления нижнего века с использованием синтетического имплантата в виде силиконовой пластинки [8]. Производят разрез кожи вдоль нижнего края орбиты, круговую мышцу отсепаровывают от тарзоорбитальной фасции на всей площади нижнего века. Смоделированный по форме века силиконовый пластинчатый перфорированный имплантат толщиной 0,5 мм фиксируют к наружной и внутренней связкам век. Затем в середине имплантата вырезают кусочек пластинки в форме трапеции с вогнутыми боковыми сторонами широким основанием книзу; размеры иссекаемого участка должны определяться индивидуально. После сшивания силиконовой пластинки в месте разреза имплантат натягивается и получает частично сферическую форму. Двумя-тремя швами имплантат прикрепляют к хрящу века. На круговую мышцу накладывают отдельные кетгутовые швы, на кожу - непрерывный шелковый шов 6-8.0.
Данный способ позволяет создать дополнительную опору для века. Однако он имеет ограничения к использованию, поскольку силикон - это монолитный материал и он не прорастает тканями пациента, и в связи с этим данный имплантат склонен к миграции и обнажению. Кроме того, этот материал является ригидным и неэластичным, в связи с чем необходимо его дополнительно моделировать, что связано с необходимостью вырезать участок пластинки и ушивать дефект. Данный этап снижает надежность операции, поскольку швы на силиконовом имплантате склонны к прорезыванию, что в свою очередь может приводить к изменению формы имплантата и, соответственно, формы века.
Известен способ укрепления нижнего века, патент RU 2445049, опубл. 20.03.2012, A61F 9/00, A61F9 007, с использованием пластинки из политетрафторэтилена толщиной 1 мм по форме тарзальной пластинки. Известный способ заключается в фиксации трансплантата на переднюю поверхность тарзальной пластинки нижнего века, при этом разрез кожи производят, отступив от ресничного края книзу 2-3 мм, выходя за наружный угол глаза до 10 мм по естественной складке, в качестве трансплантата используют пластинку из политетрафторэтилена толщиной 1 мм по форме тарзальной пластинки и фиксируют ее к связкам век или к надкостнице выше прикрепления связок век. Описанный в патенте способ выбран в качестве ближайшего аналога.
Политетрафторэтилен (ПТФЭ) - синтетический полимер, который широко применяется в офтальмохирургии и пластической хирургии. Однако данный материал подвержен процессу старения и со временем разрушается в результате термоокислительных реакций. К тому же высока вероятность травмирования окружающих тканей краями трансплантата из-за жесткости материала (ПТФЭ). Также из-за отсутствия перфорированных отверстий для прорастания соединительной ткани имплантат склонен к смещению и прорезыванию.
Задачей изобретения является разработка более эффективного и надежного способа ретракции и выворота нижнего века, который не имеет указанных недостатков или же эти недостатки в значительной степени уменьшены.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является стабильность косметического эффекта, предупреждение рецидивирования со снижением травматичности.
Технический результат достигается за счет того, что предложен способ устранения ретракции и выворота нижнего века, включающий имплантацию и фиксацию эластичного имплантата, смоделированного по форме тарзальной пластинки, в котором производят разрез кожи, отступив от ресничного края книзу 2-3 мм, укладывают в сформированное ложе имплантат и фиксируют его узловыми швами сначала на переднюю поверхность тарзальной пластинки, затем к надкостнице у медиального и латерального края орбиты, при этом используют перфорированный имплантат, выполненный методом фотополимеризации светочувствительной композиции на основе олигомеров и мономеров метакрилового ряда. Для жесткой фиксации имплантата к надкостнице выполняют разрезы по боковой поверхности основания носа, отступая от медиального угла глаза на 2-3 мм выше внутренней кантальной связки и отступая от наружного угла глаза на 6-10 мм по естественной морщинке и на 1-2 мм выше латеральной кантальной связки. Преимущественно имплантат внутри армирован полипропиленовой сеткой.
В предлагаемом изобретении имплантат, выполненный методом фотополимеризации светочувствительной композиции на основе олигомеров и мономеров метакрилового ряда, моделируют с помощью ножниц по форме тарзальной пластинки нижнего века. За счет эластичности материала имплантат повторяет кривизну тарзальной пластинки, не создавая деформацию окружающих мягкотканых структур, что позволяет избежать периферическое контурирование и обнажение имплантата в отдаленном периоде. За счет армирования полипропиленовой сеткой имплантат обладает прочностью, достаточной для шовной фиксации, необходимой для удержания имплантата до момента прорастания его соединительной тканью через перфорации. Имплантат преимущественно имеет длину от 15 до 60 мм, толщину от 0,2 мм до 1 мм, ширину от 2 до 5 мм, размер перфорации от 0, 3 до 1 мм. Также размеры имплантата по длине и ширине зависят от клинического случая от следующих данных: пола, возраста и этнических особенностей пациента.
Для изготовления имплантата используют светочувствительную композицию на основе олигомеров и мономеров метакрилового ряда, из которой в процессе фотополимеризации получается пространственно-сшитый полимер. Процесс формирования изделия исключает какое-либо механическое воздействие на имплантат. Любое механическое воздействие на полимер, как известно, провоцирует образование свободных радикалов, которые впоследствии приводят к деструкции полимера и нежелательным токсическим реакциям. В качестве олигомеров могут использоваться уретандиметакрилаты с молекулярной массой от 2000 до 14000 в количестве 50-70 масс. %, в качестве мономеров могут использоваться метакрилаты в количестве 30-50 масс. % следующего строения:
Указанный полимерный материал является биосовместимым, биостабильным, не вызывает воспалительных реакций или реакции отторжения. Приведенный пример состава светочувствительной композиции не ограничивает всевозможные варианты составов композиции, которые могут быть и другими.
Сущность способа поясняется графическим материалом (фиг. 1 и фиг. 2), где схематично изображен глаз человека и техника операции.
Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под местной или общей анестезией. Разрез кожи (1) проводят, отступив 2-3 мм от ресничного края нижнего века. Затем тупо отсепаровывают кожно-мышечный лоскут (2) от тарзальной пластинки по направлению вниз на всем протяжении. Моделируют перфорированный имплантат (3) необходимой формы и укладывают в ранее подготовленное ложе на переднюю поверхность тарзальной пластинки. Прошивают нерассасывающими нитями в 3-4 узла (4), наружный и внутренний край имплантата фиксируют также нерассасывающими нитями к надкостнице медиального (5) и латерального (6) края орбиты. Рану послойно ушивают нитями 6.0. Накладывают давящую повязку для улучшения прорастания соединительной ткани через перфорированные отверстия. Удаление швов на 7 сутки.
Клинический опыт показывает, что предложенный способ позволяет более эффективного устранить ретракцию и выворот нижнего века, восстановить анатомически правильную форму и положение нижнего века. Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить высокий эстетический и функциональный результат в лечении ретракции и выворота нижнего века различного генеза и способствует восстановлению защитной функции нижнего века.
Список литературы:
1. Шургая Ц.М. Хирургический алгоритм лечения больных с лицевыми параличами. Дисс. д.м.н. - М., 1996, стр. №320-336.
2. Глезеров С.Я. Операция при паралитическом лагофтальме // Вестник офтальмологии. - 1955. - т 34. - вып 4. – стр. №25-27.
3. Jobe R.P. A technigue for lid loading in the management of the logaphlmos of facial palsi // Plast. Peconstr. Surg. - 1974. Vor. 53. - №1. - P. 29-32.
4. Jackcon. I.T., Dupin B. Harris J. Use contoured and stabilized conchal cortilage grafts for lower eyelid support: a preliminary report // Plast. Reconstr. Surg. - 1989. - Vor. 83. - №4. - P. 636-640.
5. Targen B. Differential diagnosis of facial paralysis and Ball's palsi identifiable for dental surgeons - a review of the literature // J.N.J. Dent. Assos. - 1969. - Vol. 67. - №2. - P. 19-22.
6. Okamura H., Yanagihare N. Multiple facial suspension in protracted facial palsi // Auris Nasis Larinx - 1987 / - Vol. 14 - №2. - P. 105-113.
7. Coudeau M.J., Durand P.M. Lagophtalmie paralytigue. Un procede simple die с chirurgie palliative utilisant und griffon veineux autologue // Ann. Cnir. Plast. Esthet. - 1985. - Vol. 30. - №4. - P. 359-362.
8. Кандидатская диссертация "Хирургическое лечение больных с параличом мимических мышц". Научный руководитель д.м.н. Безруков В.М., аспирант Мамытова А.Б., Стр. №100-102. 1986 год. Москва.
9. Катаев М.Г. «Хирургическое укрепление нижнего века в пластике анофтальмического синдрома». // Вестник офтальмол. - 1983 - №3 - С. 58-59.