СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF INTRAOPERATIVE ISCHEMIC VASCULAR COMPLICATIONS ACCOMPANYING CAROTID ENDARTERECTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно ультразвуковой диагностике в нейрохиругии, и может быть использовано для дооперационной комплексной оценки нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях у пациентов с наличием атеросклеротического поражения для определения риска развития интраоперационного ишемического инсульта во время проведения каротидной эндартерэктомии.
Уровень техники
Из уровня техники известен способ ультразвуковой диагностики интраоперацинных сосудистых осложнений во время каротидной эндартерэктомии, основанный на применении интраоперационной контактной сонографии (Weinstein S, Mabray МС, Aslam R, Hope T2, Yee J, Owens C. Intraoperative sonography during carotid endarterectomy: normal appearance and spectrum of complications. J Ultrasound Med. 2015 May; 34(5):885-94).
Однако контактная сонография не позволяет проводить оценку структуры атеросклеротической бляшки на дооперационном этапе и, таким образом, прогнозировать риск развития интраоперационного ишемического инсульта. Данный способ не обладает способностью оценивать состояние церебрального кровотока на дооперационном этапе и выявлять нарушения гемодинамики, ассоциированные с ишемическими церебральными сосудистыми событиями (гипоперфузия, гиперперфузия, церебральная эмболия). Данный способ применяется непосредственно во время выполнения хирургических манипуляций.
Из уровня техники известен также способ допплерографической оценки состояния кровотока по внутренним сонным артериям, средним, передним и задним мозговым артериям во время проведения каротидной эндартерэктомии (Udesh R, Natarajan Р, Thiagarajan K, Wechsler LR, Crammond DJ, Balzer JR, Thirumala PD. Transcranial Doppler Monitoring in Carotid Endarterectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ultrasound Med. 2017 Mar; 36(3): 621-630). Сущность способа заключается в проведении ультразвукового мониторинга кровотока в артериях основания мозга, измерении показателей линейной систолической и диастолической скорости кровотока и выявлении микроэмболических сигналов (МЭС) для прогнозирования возможных интраоперационных острых церебральных ишемических сосудистых событий.
Известный способ характеризуется низкой достоверностью получаемых результатов. В проведенном Roch-анализе была выявлена специфичность транскраниального допплера 72.7% (95% доверительный интервал, 61.2%-81.8%) и чувствительность 56.1% (95% доверительный интервал, 46.8%-65.0%) для прогнозирования интраоперационного ишемического инсульта.
Наиболее близким к заявляемому является способ оценки риска развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений при проведении каротидной эндартерэктомии посредством предоперационной диагностики нестабильных атеросклеротических бляшек с помощью ультразвукового исследования при внутривенном введении контрастного препарата (Oikawaa K., Tadayoshi. K., Kazumasa О., ShinsukeN et al. Preoperative cervical carotid artery contrast-enhanced ultrasound findings are associated with development of microembolic signals on transcranial Doppler during carotid exposure in endarterectomy. Atherosclerosis. Volume 260, May 2017, Pages 87-93). Способ исследования заключается в оценке неоваскуляризации атеросклеротической бляшки при проведении ультразвукового дуплексного сканирования при введении контрастного препарата. Проведенное исследование выявило сильную корреляцию между наличием светящихся элементов в бляшке при ультразвуковом сканировании на дооперационном этапе и наличием микроэмболических частиц в церебральном кровотоке во время проведения каротидной эндартерэктомии.
Однако, данный способ не охватывает весь комплекс диагностически значимых параметров, по которым с высокой долей вероятности можно судить о риске развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений при проведении каротидной эндартерэктомии.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является разработка способа прогнозирования риска развития интраоперационного острого церебрального ишемического сосудистого события при проведении каротидной эндартерэктомии, основанного на использовании диагностически значимого комплекса параметров (шкалы), включающего параметры, характеризующие степень нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях.
Учитывая, что атеросклеротический процесс может длительное время иметь асимптомный характер, необходима комплексная разносторонняя оценка нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях на дооперационном этапе. Наибольшую опасность для церебрального кровотока имеют нестабильные эмбологенные бляшки.
Заявляемое изобретение основано на определении изменений в артериях головного мозга, которые оказывает атеросклеротическая бляшка, с помощью допплеровского мониторинга церебрального кровотока с микроэмболодетекцией, а также на измерении параметров бляшки ультразвуковыми методами. Измерение параметров скорости кровотока билатерально в средней мозговой артерии (СМА), а также регистрация в потоке микроэмболических частиц (МЭС), позволяет изучать воздействие атеросклеротической бляшки на гемодинамику головного мозга.
В заявляемом решении предложено использовать комплекс ультразвуковых и клинических параметров для прогнозирования риска развития интраоперационного острого церебрального ишемического сосудистого события при проведении каротидной эндартерэктомии. Ультразвуковые параметры основаны на выявлении степени нестабильности и эмбологенности бляшки, в числе которых регистрация микроэмболических сигналов (МЭС) при проведении билатерального допплеровского мониторинга церебрального кровотока в течение часа и дальнейшим анализом полученных результатов в режиме ofline, а также параметры самой бляшки, измеряемые с помощью ультразвуковых методов, включающие, неровность контуров, наличие и глубину изъязвления бляшки, феномен неоваскуляризации в строме бляшки (определяемой при проведении контрастно усиленного ультразвукового исследования). Клинические параметры включают выявление у пациента гипертонической болезни и определение ее стадии и выявление в анамнезе инфаркта миокарда и определение его давности.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность получения объективных данных, позволяющих спрогнозировать риск развития ишемического инсульта во время проведения каротидной эндартерэктомии, посредством проведения расширенного ультразвукового исследования каротидных артерий при помощи введения контрастных веществ, выполнения допплеровского мониторинга церебрального кровотока с регистрацией микроэмболических частиц и анализа сопутствующих клинических факторов.
Технический результат достигается при реализации способа прогнозирования риска развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений при проведении каротидной эндартерэктомии, включающего:
- анализ клинических данных пациента посредством выявления гипертонической болезни (АН), при ее отсутствии присваивают данному параметру значение 0 (АН=0), при наличии гипертонической болезни 1-й стадии АН=1; 2-ой стадии - АН=2; 3 стадии - АН=3; выявление инфаркта миокарда в анамнезе (MI), при его отсутствии присваивают данному параметру значение 0 (MI=0), при наличии инфаркта миокарда давностью более 1 мес. MI=1; давностью менее 1 мес.- MI=2;
- проведение УЗ дуплексного сканирования сонных артерий с определением толщины бляшки (D) при визуализации, соответствующей максимальному размеру бляшки, и глубины изъязвления (Н) в атеросклеротической бляшке по степени дефекта контрастирования поверхности бляшки в режиме цветного (цветового) допплеровского картирования (ЦДК), и при выявлении глубины изъязвления H<1/3D, присваивают данному параметру (H;D) значение 0, при выявлении 1/3D≤H<2/3D, присваивают значение 1, при выявлении глубины изъязвления H≥2/3D, присваивают данному параметру значение 2;
- проведение контрастно усиленного УЗ сканирования сонных артерий, при котором определяют площадь контрастирования бляшки (С) по отношению к общей площади поверхности бляшки (F) при визуализации, соответствующей максимальному размеру бляшки, и при получении C<1/3F присваивают данному параметру (C;F) значение 0; при 1/3F≤C<1/2F - значение 1; при C≥1/2F - значение 2;
- проведение билатерального допплеровского мониторинга церебрального кровотока с детекцией микроэмболических сигналов (МЭС) в сосудах головного мозга при котором определяют количество выявленных микрочастиц (S) в течение часа наблюдения, при отсутствии выявленных микрочастиц присваивают данному параметру значение 0, при выявлении микрочастиц присваивают данному параметру значение, соответствующее количеству микрочастиц;
с последующим определением риска (Р) развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений по формуле,
Р=27,9*(АН)+14,6*(MI)+14,9*(H;D)+6,5*(S)+24,8*(C;F)-4,3
при получении значения Р≥24.6 делают вывод о высоком риске развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений; при получении значения Р<24.6 - о низком риске развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений.
Проведенное исследование выявило, что применение совокупности клинических параметров и параметров ультразвукового анализа атеросклеротической бляшки является перспективным методом, оценивающим риск развития интраоперационных сосудистых осложнений при выполнении каротидной эндартерэктомии. Выявлена взаимосвязь между степенью васкуляризации атеролскеротической бляшки, наличием неровной поверхности и изъязвления, наличием МЭС в церебральных артериях, наличием гипертонической болезни и инфаркта миокарда в анамнезе, и осложнениями эмболического характера во время выполнения каротидной эндартерэктомии (сосудистая смерть, повторный ишемический инсульт и/или ТИА в ипсилатеральном сосудистом бассейне) (р<0,05).
Сонографические контрастные препараты широко применяются в России в течение последнего десятилетия для изучения тканевой перфузии миокарда и других органов, а также для изучения процессов ангиогенеза в злокачественных опухолях. Эффективность контрастно усиленной сонографии основывается на способности микропузырьков газа накапливаться в неососудах бляшки и усиленно отражать ультразвуковую волну. Контрастный препарат не проникает непосредственно через просвет сосуда, а пенетрирует сквозь поврежденную покрышку бляшки. Результаты патофизиологических исследований подтверждают, что большинство внутрибляшечных капилляров не берут свое начало из просвета сосуда, а происходят из богатой микрососудами адвентиции артерии.
В нашем исследовании выполнена оценка риска развития интраоперационных острых ишемических сосудистых событий на основании комплекса ультразвуковых исследований, выполненных в дооперационном этапе, которые ассоциируются с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки. В исследовании было установлено, что степень нестабильности зависит в первую очередь от определения факторов, отображающих процессы воспаления и неоваскуляризации в бляшке. Оценка риска развития интраоперационного ишемического инсульта особенно актуальна у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий более 70%, для которых КЭЭ выполняется с целью проведения первичной хирургической профилактики ишемического инсульта.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративными материалами.
На фиг.1 представлена ROC-кривая чувствительности и специфичности заявляемого способа.
На фиг.2 представлено изображение атеросклеротической бляшки по клиническому примеру 1, полученное при дуплексном сканировании сонных артерий справа у пациента с интраоперационным ишемическим инсультом, с изъязвлением глубиной 1/3 стромы бляшки и контрастным усилением ½ всей площади поверхности. На изображении А представлена визуализация в В-режиме в продольном сканировании. На изображении Б представлена визуализация в В-режиме в поперечном сканировании. На изображении А. визуализируется стеноз устья правой ВСА по диаметру, на изображении Б - стеноз устья правой ВСА по площади.
На Фиг. 3 представлены эхограммы пациента по клиническому примеру 2 при проведении дуплексного сканирования левой внутренней сонной артерии. На изображении А - стеноз устья ВСА 80% по диаметру, на изображении Б - стеноз устья ВСА 96% по площади.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе осуществляют анализ данных анамнеза с выявлением гипертонической болезни и ее стадии и инфаркта миокарда и его сроков (давность).
На втором этапе осуществляют ультразвуковую визуализацию сонных артерий с атеросклеротической бляшкой в продольном и поперечном сечении артерии в течение нескольких сердечных циклов с определением изъязвления в строму бляшки и оценкой глубины изъязвления. Для чего выполняют дуплексное сканирование последовательно в В-режиме и режиме ЦДК, определяют плоскость сканирования с максимальной площадью бляшки, выполняют измерение толщины бляшки (в см) и измерение толщины изъязвления бляшки (в см). Вычисляют степень изъязвления относительно толщины бляшки (в см).
На третьем этапе выполняют билатеральный допплеровский мониторинг церебрального кровотока в течение часа по стандартному протоколу (например, Consensus Committee of Ninth International Cerebral Hemodynamics Symposium / Basic identification criteria of Doppler microembolic signals // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 1123.) с регистрацией микроэмболических частиц и подсчетом их количества. Для чего на голове пациента фиксируют шлем и ультразвуковые датчики, осуществляют локацию средней мозговой артерии на контралатеральной стороне; проводят допплеровский мониторинг церебрального кровотока в течение 60 мин с регистрацией количества выявленных микрочастиц.
2
2
На четвертом этапе выполняют контрастно-усиленную визуализацию сонных артерий с внутривенным введением контрастного вещества по стандартному протоколу (например, Coli S., Magnoni М, Sangiorgi G., Marrocco-Trischitta М. et al. Contrast - Enhanced Ultrasound imaging of intraplaque neovascularisatopn in carotid arteries. J of the American College of Cardioilogy 2008. Vol 52 №3) с получением серии последовательных изображений в продольном и поперечном сечении, выявлением феномена "светящихся точек" в строме бляшки, и оценкой площади поверхности, которую занимают светящиеся элементы (оценкой площади поверхности бляшки, заполненной контрастным препаратом (в см)) по отношению к общей площади поверхности бляшки (в см).
При осуществлении способа визуализация сонных артерий выполнялась на аппарате "Vivid Е9" фирмы "General Electrics", США, линейным датчиком 9L МГц для стандартного и контрастно-усиленного ультразвукового исследования. Для выполнения контрастно усиленного ультразвука применяли препарат Соновью (SonoVue) фирмы Бракко.
Проводилась визуализация каротидной бифуркации в В-режиме, режиме цветового кодирования потока и импульсно-волновом режиме. Все эхограммы были последовательно сохранены в базе данных для дальнейшей обработки.
При выявлении нарушения целостности покрышки бляшки на ультразвуковом дуплексном сканировании всем пациентам проводилась оценка степени изъязвления атеросклеротической бляшки по степени дефекта контрастирования поверхности бляшки в режиме ЦДК. 1-я степень соответствует отсутствию изъязвления или глубине изъязвления менее 1/3 толщины бляшки (H<1/3D), 2-я степень соответствует глубине изъязвления, равной 1/3 толщины бляшки и более до 2/3 ее толщины (1/3D≤H<2/3D), 3-я степень - глубине изъязвления 2/3 толщины бляшки и более (Н≥2/3D).
Всем пациентам в дооперационный период было выполнено контрастно-усиленное ультразвуковое дуплексное сканирование атеросклеротической бляшки. Контрастно усиленные ультразвуковые изображения оценивали непосредственно после инъекции контрастного агента путем записи серии видеоклипов.
После первичной обработки изображений, включающей в себя полуколичественный анализ, было выделено 3 степени контрастного усиления в артериальной фазе. Первая степень представлена накоплением контраста в строме бляшки менее 1/3 всей площади поверхности бляшки (C<1/3F); вторая - накоплением контраста от 1/3 до 1/2 (1/3F≤C<1/2F) площади всей поверхности бляшки, третья - накоплением контраста более 1/2 площади поверхности бляшки (C≥1/2F).
Всем пациентам в дооперационном периоде был выполнен билатеральный допплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии (СМА) в течение часа. Исследование было проведено на аппарате фирмы Multi-Dop Xdigital DWL (Германия). Выполнялась регистрация количества микроэмболических сигналов (МЭС), полученных в процессе анализа записи.
Все фрагменты бляшек были направлены на гистологическое, для чего проводили забор 2-4 кусочков интимы артерии с атеросклеротическими бляшками. Материал фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, в случае выявления при макроскопическом исследовании признаков кальциноза помещали взятые для исследования кусочки в декальцинирующие растворы. Фиксированный материал проводили по спиртам восходящей концентрации и заключали в парафин. Полученные парафиновые блоки микротомировали и серийные срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике, а также по ван Гизону для определения выраженности фиброза, орсеином для выявления эластических волокон, MSB (Marcius-Scarlett-Blue) для выявления очагов некроза. Изготовленные гистологические препараты изучали в проходящем свете на световом микроскопе с возможностью фотофиксации изображений, с увеличением от ×25 до ×1000, оценивали морфологические особенности атеросклеротических бляшек, включая толщину, степень выраженности фиброза и наличие некрозов покрышки бляшки, наличие и степень выраженности воспалительной и макрофагальной реакции, наличие некротических изменений в бляшке, степень неоваскулогенеза, выраженность отложения кристаллов холестерина, солей кальция, наличие и выраженность кровоизлияний.
С целью определения комплекса ультразвуковых и анамнестических факторов риска развития интраоперационных сосудистых ишемических осложнений на дооперационном этапе было обследовано 110 пациентов с гемодинамически значимым стенозом левой/правой ВСА по данным ультразвукового обследования и/или КТ-ангиографии, проходивших лечение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2017 по 2018 год. Среди обследованных было 39 (35,5%) мужчин и 71 (64,5%) женщина, средний возраст 66,4±8,8 лет. Шестидесяти пациентам было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ишемический инсульт и/или ТИА) в дооперационном периоде (симптомные стенозы) и они составили первую группу; у 50 пациентов не было выявлено острых ишемических сосудистых событий на догоспитальном этапе (асимптомные стенозы) они составили вторую группу.
В ходе исследования были применены различные статистические методы анализа количественных и качественных признаков. Так как применение критерия Колмогорова-Смирнова показало, что распределение количественных признаков в группах сравнения отлично от нормального, а также ввиду малого количества наблюдений в одной из групп сравнения (n=11), для описания признаков использовались значения медианы, первого и третьего квартилей (Me [Q1, Q3]), а последующий анализ был выполнен с помощью непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся критерий Манна-Уитни, сравнение зависимых групп было выполнено с помощью критерия Уилкоксона. При анализе качественных признаков использовались критерий хи-квадарт и точный критерий Фишера. Пороговый уровень значимости при оценке статистических гипотез принимался равным 0,05. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 21.
Клиническая характеристика пациентов двух групп представлена в таблице 1.
Всем пациентам при поступлении проводили комплексное клиническое обследование, оценку неврологического дефицита. У пациентов с симптомными стенозами в 55.5% случаев (n=33) отмечалась очаговая неврологическая симптоматика в виде гемипареза (45.5%); афазии (13.33%); стволовой очаговой симптоматики 2 (3.33%). Клиническими признаками были головная боль, в 38% (n=70)-тошнота, рвота и другие проявления общемозговой симптоматики. Тяжесть очаговой неврологической симптоматики составила 3,48+2,82 по шкале NIYSS, 3,48+2,82 по шкале Рэнкина; 12,1+2,1 составил индекс Ривермид.
Возраст пациентов не влиял на тяжесть неврологических расстройств пациентов и двигательную активность пациентов, динамику восстановления двигательной активности, однако был связан с частотой выявления соматических заболеваний. Гипертоническая болезнь была диагностирована у 102 пациентов (92,7%) (60,5%), около половины всех пациентов имели стаж курения 50 (45,5%). В большинстве случаев атеросклероз носил системный характер: у 90 пациентов (81,8%) была выявлена стенокардия, 22 пациента (20%) перенесли инфаркт миокарда; у 43 пациентов (39.1%) было диагностировано атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (Таблица 1). Несмотря на распространенность атеросклеротического процесса у пациентов двух групп только 19 пациентов (17.3%) получали статинотерапию и 24 пациента (21.8%) принимали антитромбоцитарные препараты на догоспитальном этапе (таблица 1).
Проведение нейровизуализации у всех пациентов, перенесших ишемический инсульт, в том числе в сочетании с ТИА (n=48; 80.0%), позволяло выявить территориальные ишемические инфаркты, у трех пациентов обширные с геморрагической трансформацией. У пациентов перенесших ТИА (n=12; 20.0%), острых очагов ишемии по данным КТ и МРТ головного мозга выявлено не было, однако в двух случаях (40%) были зарегистрированы «старые» изменения в веществе головного мозга в виде небольших очагов кистозно-рубцовых изменений в коре и подкорковых ядрах, после перенесенных лакунарных и малых инсультов.
Дуплексное сканирование внечерепных отделов сонных артерий выполнялось всем пациентом при поступлении. Измерение степени стеноза выполнялось по европейской шкале ECST, структура атеросклеротической бляшки оценивалась по классификации Cray-Weale. Ультразвуковая характеристика атеросклеротических бляшек пациентов двух групп представлена в таблице 2.
У пациентов с симптомным и асимптоным атеросклеротическим поражением сонных артерий преобладали стенозы от 70 до 79%, доля этих стенозов составила 40% и 36%, соответственно. Наименьшее количество атеросклеротических поражений у пациентов 1-ой группы приходилось на стенозы от 50 до 59% (1 пациент). У пациентов 2-ой группы наименьшее количество (8%) приходилось на субтотальные стенозы (90-99%).
В половине случаев атеросклеротический процесс в сонных артериях носил распространенный характер: тандемные стенозы были выявлены у 61 пациента (55.5%); эшелонированные стенозы были визуализированы у 50 пациентов (45.5%). При визуализации сонных артерий у 48 пациентов (80.0%) группы симптомных стенозов и 43 (86.0%) группы асимптомных стенозов были выявлены пролонгированные атеросклеротические бляшки более 1.5 см в длину.
Атеросклеротические бляшки гетерогенной ультразвуковой структуры были выявлены у 80% (n=45) пациентов 1-ой группы симптомных стенозов и 72% (n=36) пациентов с асимптомными стенозами. В зависимости от типа АСБ по классификации Сгау-Weale все стенозы распределялись следующим образом: 1-й тип: 13 пациентов (11,8%); 2-й тип: 37 пациентов (33,6%); 3-й тип: 28 пациентов (25,5%); 4-й тип: 32 пациента (29,1%). Каждый из четырех типов АСБ был в равной мере представлен у пациентов как с симптомными, так и с асимптомными атеросклеротическими стенозами.
Изъязвление в строму бляшки 2-ой и 3-й степени выраженности было обнаружено у 47 пациентов 1-ой группы (78.3%) и 34% пациентов 2-ой группы (17 пациентов).
До проведения оперативного вмешательства МЭС регистрировались всего у 12 пациентов (10,9%): среднее количество микрочастиц составило 0-10. У пациентов 1-ой группы МЭС были выявлены у 10 (16,67%) и ассоциировались с осложненной симптомной атеросклеротической бляшкой на гомолатеральной стороне. Среднее количество микрочастиц у пациентов 1-ой группы составило 0-10. В группе пациентов с асимптомными стенозами МЭС регистрировались у 2 пациентов (4%): среднее количество материальных микрочастиц составило 0-3. Отмечается статистически значимое межгрупповое различие между количеством микроэмболов и средним значением материальных микрочастиц у пациентов двух сторон (таблица 2.).
Анализ выполненных исследований с применением контрастно-усиленного ультразвука позволил установить, что более половины всех бляшек соответствовали первой степени контрастного усиления и отсутствием васкуляризации 57 (51,8%). Выраженная васкуляризация (3-й степени) отмечалась у 12 пациентов (10,2%), умеренная васкуляризация у 41 пациента (37,3%). Отмечается преобладание атеросклеротических стенозов с выраженным контрастным усилением в группе пациентов, перенесших острые ишемические церебральные сосудистые события (р<0.05) и преобладание стенозов с отсутствием контрастного усиления в группе асимптомных пациентов (34 пациента (68%) (р<0.05).
После выполнения каротидной эндартерэктомии хирургический образец атеросклеротической бляшки в зоне максимально выраженного стеноза был отправлен на исследование, сопоставлены ультразвуковые признаки образца и его морфологические особенности (Таблица 3).
Сравнение групп с симптомными и асимптомными стенозами по морфологическим признакам выявило наличие достоверных различий по степени васкуляризации бляшки, повреждению покрышки, наличию липофагов и некроза в бляшке (р<0.05). Так, в группе пациентов с симптомными атеросклеротическими стенозами морфологические препараты с хорошо и слабо выраженной васкуляризацией были выявлены в 12 (20.%) и 22 (36.7%) случаев соответственно. Морфологические признаки хорошо и слабо выраженных липофагами определялись у 16 (26,67%) и 32 (53,33%) морфологических препаратов пациентов первой группы. Признаки хорошо и слабо выраженного некроза - у 19 (31,67%) и 28 (46,67%)) препаратов пациентов первой группы (таблица 3). Напротив, в группе пациентов с асимптомными стенозами преобладали морфологические препараты с отсутствием васкуляризации, липофагов и без признаков некроза.
Состояние покрышки полученного препарата бляшки отличалось у пациентов двух групп. Так, в препаратах, полученных при выполнении КЭЭ пациентам 1-ой группы в 32 (53,33%) было выявлено повреждение покрышки и в 34 (56,7%) - разрыв покрышки. Подобные изменения покрышки на морфологических препаратах полученных при выполнении КЭЭ пациентам 2-ой группы были выявлены только в 14 (28%) случаях (Таблица 3).
Для определения предикторов массивной материальной микроэмболии и возможных осложнений ишемического сосудистого характера во время каротидной эндартерэктомии нами был выполнен многомерный пошаговый анализ. В пошаговый дискриминантный анализ были включены следующие показатели: мужской пол, возраст старше 60 лет, курение, ГБ, сахарный диабет и ИБС в анамнезе, стеноз гомолатеральной ВСА более 50%, стеноз контралатеральной ВСА, ультразвуковые характеристики бляшки, терапия антитромботическими препаратами и статинами на догоспитальном этапе (Таблица 4).
На первом этапе был выполнен корреляционный анализ по Спирмену. Непараметрический корреляционный анализ продемонстрировал среднюю положительную корреляционную связь между наличием изъязвлений в бляшку (критерий Спирмена 0,4, р<0,05), микроэмболов до операции (критерий Спирмена 0,3, р<0,05), количеством микроэмболов до операции (критерий Спирмена 0,3, р<0,05) и степенью материальной миероэмболии во время выполнения КЭЭ (Табл. 4). Была выявлена сильная положительная корреляционная связь между степенью контрастного усиления бляшки при выполнении дуплексного сканирования на догоспитальном этапе (критерий Спирмена 0,5, р<0,05) с выраженностью материальной микроэмболии во время выполнения операционных мероприятий (Табл 4).
С целью определения комплекса диагностических мероприятий для прогнозирования материальной микроэмболии во время КЭЭ был проведен многофакторный пошаговый анализ с разработкой дискриминантного неравенства, позволяющего выявить группу лиц среди пациентов с каротидным стенозом, имеющих высокий риск развития интраоперационных сосудистых осложнений (р<0,001)
27,9*АН+14,6*MI+14,9*Н+6,5*S+24,8*С-4,3=Р
где
АН - наличие гипертонической болезни (0 - нет, 1 - 1-я стадия; 2 - 2-я стадия; 3 - 3-я стадия);
MI - инфаркт миокарда в анамнезе (0 - нет, 1 - давность более 1 мес; 2 - давность - менее 1 мес);
Н- глубина изъязвления (0-Н<1/3 толщины бляшки, 1 - 1/3 толщины бляшки ½ толщина бляшки <2/3 толщины бляшки, 2 - ≥2/3D толщины бляшки);
S - количество микроэмболических сигналов до операции;
С - степень контрастирования (0 - менее 1/3 от всей поверхности; 1 - от 1/3 до ½ поверхности; 2 - ≥1/2 поверхности).
Таким образом, пациенты с вычисленным значением Р≥24.6 были отнесены к группе высокого риска развития интраоперационных ишемических сосудистых осложнений, включая значимую интраоперационную эмболию материальными микрочастицами и развитие таких повторных ишемических церебральных событий как сосудистая смерть, ипсилатеральный инсульт или ТИА. Пациенты со значением Р<24.6 были отнесены к группе низкого риска данных событий.
Для подтверждения возможности использования модели в клинической практике был выполнен анализ чувствительности и специфичности с использованием ROC-анализа (Фиг. 1). С целью определения чувствительности и специфичности регрессионной модели количества микроэмболов и поиска cut-off (точки разделения) был выполнен ROC-анализ итоговых данных моделирования по отношению к диагнозу - симптомный или асимптомный стеноз. Площадь под ROC-кривой составила 0,803, 95%ДИ (0,722-0,884).
Чувствительность и специфичность регрессионной модели для точки разделения 45-65% и 74%, соответственно. При количестве баллов до 45 можно будет считать риск развития интраоперационной материальной эмболии низким, более 45 - высоким (риск появления большого количества материальных микроэмболов).
Церебральные сосудистые ишемические осложнения были зарегистрированы у 5 пациентов (4,6%). Из них 4 случая приходилось на пациентов группы симптомных стенозов и 1 случай на группу пациентов асимптомных стенозов. У двух пациентов был летальный исход 2 (1,8%)
Для определения предикторов сосудистых осложнений был выполнен корреляционный анализ по Спирмену (таблица 5).
Непараметрический корреляционный анализ продемонстрировал среднюю положительную корреляционную связь между количеством микроэмболов во время КЭЭ (критерий Спирмена 0,4, р<0,05), микроэмболов до операции (критерий Спирмена 0,3, р<0,05), (критерий Спирмена 0,3, р<0,05) и интраоперационным ишемическим инсультом; сильную корреляционную связь между накоплением узи контраста в строме бляшки (критерий Спирмена 0,5, р<0,05) и интраоперационным ишемическим инсультом (Табл. 5).
Таким образом, была подтверждена статистическая связь между наличием МЭС в церебральных артериях, накоплением УЗИ контраста в строме бляшки, наличием гипертонической болезни и инфаркта миокарда в анамнезе, и осложнениями эмболического характера (сосудистая смерть, повторный ишемический инсульт и/или ТИА в ипсилатеральном сосудистом бассейне) (р<0,05) (Табл. 5). Обнаружение большого количества МЭС у пациентов с атеросклеротическим стенозом каротидных артерий во время выполнения КЭЭ при наличии гипертонической болезни и инфаркта миокарда в анамнезе можно расценивать в качестве предиктора интраоперационного сосудистого события, а частота возникновения интраоперационных сосудистых церебральных ишемических событий выше в подгруппе пациентов с симптомными стенозами, по сравнению с подгруппой пациентов без симптомных стенозов.
Клинический пример 1. Пациент К., 76 лет поступил в неврологическое отделение НИИ СП с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 29.06.15. При обследовании выявлен критический стеноз правой ВСА, выраженный стеноз левой ВСА, в связи с чем после консультации нейрохирурга переведен в нейрохирургическое отделение для хирургического лечения.
Жалобы при поступлении: на слабость в левой руке. В анамнезе гипертоническая болезнью 3 ст, ИБС 2 ФК, принимает гипотензивные препараты, в 2015 году перенес инфаркт миокарда переднебоковой стенки. При выполнении дуплексного сканирования сонных артерий справа лоцируется гетерогенная с неровным контуром атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда до 74% по диаметру и 93% (по площади) с изъязвлением стромы бляшки толщиной до ½ (Фиг 2.)
При введении контрастного препарата и выполнении контрастно-усиленного ультразвукового сканирования было выявлено выраженное накопление контрастного препарата в бляшке; контрастирование более ½ всей поверхности бляшки (3-я степень). На дооперационном этапе был выполнен допплеровский мониторинг церебрального кровотока с регистрацией 5 материальных МЭС.
Результаты использования прогностической модели:
27,9*3+14.6*1+14.9*1+6.5*5+24.8*2-4.3=167
Р=167, что соответствует высокому риску развития интраоперационных сосудистых осложнений.
30.06. пациенту была выполнена КЭЭ. Под эндотрахеальным наркозом выполнен линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы по внутреннему краю левой кивательной мышцы длиной 15 см. Визуализированы ОСА, НСА и ВСА. Мобилизирована бифуркация ОСА. На. этапе выделения сонных артерий допплерографически было обнаружено 8 материальных микрочастиц. Внутренняя сонная артерия атеросклеротически изменена. Обнаружена массивная атеросклеротическая бляшка, с очагами распада, стенозирующая просвет примерно на 90%, протяженностью 2 см. Эверзия ВСА. Расслоена стенка артерии, бляшка сошла на «нет». Эндартерэктомия из ОСА, ВСА, устья НСА. Промывание артерий физиологическим раствором, удаление остатков интимы. ВСА вшита на свое место. Ретроградный кровоток из ВСА достаточный. Зажимы с артерий сняты, кровоток восстановлен. Пульсация и кровенаполнение ВСА хорошее. Однако, по данным допплерографии после выполнения артериальной реконструкции в СМА определяется падение ЛСК до 20 см/с, тип кровотока коллатеральный, что свидетельствует об окклюзии или субкритическом стенозе или тромбозе в ВСА. При проведении допплеровского мониторинга лоцируется множество МЭС материальной природы (более 30МЭС).
Принято решение провести контактное интраоперационное триплексное сканирование бифуркации ОСА и устья ВСА. При исследовании линейным датчиком, помещенным в стерильный рукав, выявлена в просвете ВСА флотирующая структура средней эхогенности, протяженностью 1,4 см, перекрывающая практически весь просвет. Несмотря на то, что тромб был фиксирован, верхушка тромба характеризовалась высокой степенью подвижности.
Хирургом была выполнена ревизия артерии с последующим удалением тромба - произведена тромбэктомия. При контрольном контактном УЗИ в просвете сосуда дополнительные структуры не лоцируются. Лоцируется расширенная ампула, гиперэхогенная зона соответствующая заплате, кровоток магистральный.
В приведенном клиническом примере комплексная оценка факторов риска развития интраоперационных сосудистых осложнений с использованием разработанной модели у пациента, уже перенесшего ишемический инсульт, позволяет выявить наиболее значимые для прогноза факторы и снизить риск развития повторных эмболических осложнений.
Клинический пример 2. Больная В., 57 лет. Поступила планово в отделение нейрохирургии 17.01.2018 г. с диагнозом: церебральный атеросклероз, гемодинамически значимый стеноз левой ВСА. Постоянную антитромботическую терапию и статинотерапию пациентка не получала. В анамнезе гипертоническая болезнь 1 ст. По данным МРТ головного мозга выявлены очаги глиоза (сосудистого характера) в веществе полушарий и базальных ядрах с обеих сторон на фоне атрофических изменений головного мозга и мозжечка по смешанному типу с заместительной сообщающейся гидроцефалией. По данным ультразвукового сканирования сонных артерий: в левой ВСА визуализирована гетерогенная с ровными краями и четкими контурами бляшка, стенозирующая просвет сосуда до 80%(по диаметру (шкала ESCT) и 96% по площади (Фиг. 3) без признаков изъязвления поверхности.
Допплеровский мониторинг в дооперационном периоде в течении 60 минут не выявил МЭС материального происхождения из левой СМА. При введении контрастного препарата и выполнении контрастно-усиленного ультразвукового сканирования не было выявлено накопление контрастного препарата в бляшке.
Результаты использования прогностической модели:
27,9*1+14.6*0+14.9*0+6.5*0+24.8*0-4.3=23.6
Р=23.6, что соответствует низкому риску развития интраоперационных сосудистых осложнений.
С целью выполнения первичной хиругической профилактики ишемического инсульта 18.01.2019 была выполнена КЭЭ. Во время проведения КЭЭ слева допплерографически было детектировано 37 МЭС: из них 2 МЭС материального генеза. Все материальные микрочастицы выявлены на этапе выделения атеросклеротической бляшки. На этапе зашивания раны выполнена контактная сонография; при исследовании не выявлено нарушения целостности стенок, внутрипросветных образований и дефектов контрастирования ВСА. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде острых ишемических сосудистых событий не выявлено.