Эпилепсия у детей

Эпилепсия у детей

Неврология

Анна Казарян

врач невролог-эпилептолог, врач лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга Центра эпилептологии и неврологии им. А.А. Казаряна

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, после значительного перерыва мы снова вместе, это наш первый эфир в наступившем 2023 году, и уже по доброй традиции мы начинаем его с одной из самых актуальных тем в настоящее время –эпилепсия. Мы сегодня разберем, чем отличается эпилепсия у деток, как ее диагностировать, как лечить и каковы шансы на успех. Сегодня у нас в гостях прекрасный специалист Анна Казарян из «одноименного» центра эпилептологии и неврологии имени Казаряна.

Анна Казарян:

Эпилепсия – одно из многоликих заболеваний в неврологии, и я надеюсь, что сегодняшний эфир будет полезен и интересен.

Андрей Реутов:

У нас уже очень большое количество эфиров было посвящено этому заболеванию, но каждому гостю в качестве разминки я задаю первый вопрос – как Вы называете: эпилепсия или эпилепсия?

Анна Казарян:

Я чередую, иногда хочется сказать эпилепсия, иногда эпилепсия, то есть четких правил нет.

Андрей Реутов:

Вы являетесь неврологом-эпилептологом центра Казаряна. Давайте напомним, что такое эпилепсия, это одно из самых распространенных хронических заболеваний центральной нервной системы, один процент ежегодно заболевает этим заболеванием. Причин для эпилепсии очень много, но как бы Вы охарактеризовали, что это такое, некий дисбаланс между тормозящей системой возбуждения? За счет чего это все происходит в головном мозге?

Анна Казарян:

Причин эпилепсии очень много, но сейчас принято выделять 5 причин: генетические, структурные, инфекционные, метаболические и иммунные. Если сократить количество групп, то можно выделить структурные эпилепсии, для них характерно повреждение головного мозга, то есть приступы возникают из-за того, что строение головного мозга нарушено. Это могут быть опухоль, инсульт, последствия перенесенного менингита, энцефалита, последствия аутоиммунного энцефалита, когда мы на МРТ четко видим какой-то дефект. И вторая группа – это генетические формы, когда мы на МРТ видим абсолютную норму или неспецифические изменения, которые не могут вызвать эпилептические приступы, но есть какая-то генетическая поломка, которая приводит к неправильной работе различных групп нейронов головного мозга и к развитию эпилептических приступов.

Андрей Реутов:

Я взрослый нейрохирург, ко мне приходят пациенты взрослого возраста, и мне кажется, что это заболевание очень распространено у взрослых. С точки зрения возрастной градации, это заболевание чаще встречается у какой возрастной группы – у взрослых, как мне кажется, потому что эти пациенты приходят ко мне на лечение, или у деток с точки зрения доказательной медицины и распространенности заболевания?

Анна Казарян:

Существуют две возрастные категории, когда эпилепсия встречается чаще всего, это дети до года и взрослые люди после 60-65 лет. Если мы говорим о детском возрасте, в частности о детях до года, чаще это генетические причины. Если мы говорим о взрослых пациентах, то это уже структурные эпилепсии вследствие опухоли, травмы, инсульта и так далее.

Андрей Реутов:

Есть такой термин, как возраст-зависимая форма эпилепсии. Это значит, что ребеночек в каком-то возрасте переболел, и все прошло?

Анна Казарян:

Это группа эпилепсии, которая возникает в определенном возрасте и в определенном возрасте заканчивается. Как правило, мы относим эти формы к доброкачественным эпилепсиям, по-другому они называются самолимитирующиеся, или самокупирующиеся, то есть это такое заболевание, которое течет автономно, возникает по определенным причинам, чаще всего генетическим, и в определенном возрасте заканчивается. Определенный возраст – это период полового созревания, то есть начинают синтезироваться половые гормоны, которые обладают противоэпилептической активностью, плюс головной мозг дозревает и формирует уже такие нейронные сети, которые эту эпилетпиформную активность гасят.

Наиболее частые формы, которые встречаются в детском возрасте, не сопровождаются какими-либо интеллектуальными нарушениями и так далее, это роландическая эпилепсия, о которой многие слышали, синдром Панета, некоторые другие, это если мы говорим о фокальных эпилепсиях, которые затрагивают определенную нейронную сеть и проявляются фокальными приступами.

Также есть возраст-зависимые формы, которые являются генерализованными эпилепсиями, проявляются генерализованными приступами и генерализованными разрядами на ЭЭГ. Например, детская абсансная эпилепсия тоже начинается в определенном возрасте и в определенном возрасте проходит.

Андрей Реутов:

Такие ласкающие слух слова – абсансы, генерализованные эпиприступы, но согласитесь, что для наших пациентов это все может быть в диковинку и пугающим, шокирующим. Хорошое, что мы услышали, что это доброкачественное течение и что это можно перерасти. Ко мне иногда пациенты приходят и говорят: «Доктор, у нас был один очень сильный приступ, но это всего лишь один генерализованный приступ. Скажите, это у меня легкая эпилепсия?» Есть ли какая-то градация на легкие, тяжелые, крайне тяжелые формы, и на основании чего это все решается, есть ли такая классификация?

Анна Казарян:

Такой классификации в официальной медицине нет, но в целом можно разделить на эпилепсию с более легким течением, с более положительным, благоприятным прогнозом и полным излечением, те же возраст-зависимые формы, и более тяжелые эпилепсии, которые протекают не только с приступами, но и с сопутствующими интеллектуальными нарушениями, нарушениями поведения, двигательными нарушениями. Тут во многом будет зависеть от причины заболевания.

Если мы говорим о тяжелых генетических мутациях, которые приводят к различным наследственным синдромам, одним из проявлений которых является эпилепсия, тогда и прогноз более серьезный, и эту форму можно считать более тяжелой. Из тяжелых форм эпилепсии можно еще выделить отдельные эпилептические энцефалопатии.

Андрей Реутов:

Для меня энцефалопатия как некое слабоумие: энцефало – мозг, патия – слабость, то есть слабость мозга. Мы говорим сейчас об одном и том же?

Анна Казарян:

Если переводить на русский язык, энцефало – это мозг, и патия, то есть какая-то патология головного мозга. Для энцефалопатии характерны определенные изменения на ЭЭГ, которые показывают, что весь мозг работает неправильно, то есть никакие корковые ритмы, которые в норме должны регистрироваться у здорового человека, практически не регистрируются или их очень мало. Вся активность головного мозга замедлена и очень много эпилептиформной активности, которая сама по себе влияет на развитие. То есть не только причина заболевания, например, генетическая мутация приводит к задержке развития, но и сама эпилептиформная активность приводит к этой задержке. И чем быстрее мы найдем подходящую терапию, чем быстрее купируем приступы, уменьшим индекс эпилептиформной активности, тем более благоприятным будет прогноз для ребенка с энцефалопатией.

Андрей Реутов:

Для чего нужна классификация приступов эпилепсии, что это дает нашим пациентам и врачу, который общается с пациентом?

Анна Казарян:

Когда мы ставим диагноз эпилепсия, прежде всего для себя выделяем симптомокомплекс, то есть какой приступ у пациента: с генерализованным началом, с фокальным началом или с неизвестным началом, какой он по клиническим проявлениям. Нам это нужно для того, чтобы в конечном счете установить синдром, то есть объединить эти типы приступов вместе с общим развитием ребенка и предположить какой-то синдром. А причин у одного и того же синдрома может быть несколько.

Приведу в пример синдром Веста, это устаревшее название эпилептической энцефалопатии с эпилептическими спазмами. Если я вижу ребенка с эпилептическими спазмами, определенными изменениями на ЭЭГ, задержкой развития, то понимаю, что речь идет об эпилептической энцефалопатии. Но я не знаю причины, это могут быть и структурные изменения головного мозга, и метаболические нарушения, и генетическая причина, и на поиски причины этого состояния может уйти достаточное количество времени. А как мы уже обсуждали, чем быстрее начать лечение, чем эффективнее оно будет, тем лучше прогноз для ребенка. Соответственно, зная, какой это синдром, но не зная пока его причины, я уже могу подбирать эффективную терапию, потому что есть определенные рекомендации, как лечить этот синдром. И понимание того, какой тип приступа у пациента, какой симптомокомплекс объединяет этот синдром, помогает врачу быстро находить эффективное лечение, не теряя времени.

Андрей Реутов:

Мне понравилась ключевая фраза – когда я вижу, я могу, то есть когда врач видит. Ко мне приехали пациенты из Казахстана, но приехал не сам пациент, а тетя или дальняя родственница пациента с кучей документов: рутинная энцефалограмма, исследования глазного дна, УЗИ сосудов, все что угодно. Я говорю: «А что с пациентом? – Мама сказала, у него приступы. – А сколько ребенок болеет? – Ребенок болеет 10 лет. – Вы можете показать, как выглядит приступ? – А зачем? – Неужели вы видео не сняли? – Зачем вам видеть, у вас же есть бумажки». Из Ваших уст профессионала объясните нашим зрителям, для чего Вам нужно видеть приступ, Вы сказали – мне важно увидеть, чтобы понять.

Анна Казарян:

Видеозапись приступа информативна в любом случае, в том числе в связи с языковым барьером, когда пациент просто затрудняется описать. Вторая причина, почему описание может быть недостоверно, потому что если вы видите своего родного человека, тем более ребенка в приступе, то это всегда очень стрессовая ситуация, вы можете многие вещи упустить. В частности, про длительность приступа, можно спросить сколько длился приступ, как правило, это до минуты, но пациенты описывают, что это было просто вечность, часами бился в судорогах, я за него переживал, боялся, то есть описать приступ объективно, видя, что это твой родной человек или ребенок, очень сложно, а для нас крайне важно, потому что это помогает установить верный диагноз и подобрать лечение. И даже если родитель не в первый раз сталкивается с приступом, уже понимает, что нужно следить, внимательно смотрит, более адекватно, с меньшим эмоциональным окрасом, но все равно он может упустить те детали, которые заметит врач. Видеозапись всегда более информативна, чем если пациент просто описывает приступы.

Есть другая ситуация, по описанию родителей это действительно похоже на приступ, они говорят, что она упала, все мышцы напряглись, посинела, пена изо рта, начала трястись. В целом похоже на генерализованный тонико-клонический приступ. А мы смотрим видео и видим абсолютно типичный функциональный приступ, так называемый психогенный, потому что пациент падает, щадя себя, не ударяется сильно головой, смотрит, понятно, что он реагирует на свое имя, то есть такие детали, которые обычный человек просто упустит, врач их обязательно заметит. Соответственно, видеозапись всегда более информативна, чем описание.

Андрей Реутов:

Поэтому, друзья, напоминаю, что врачу очень важно увидеть, чтобы понять и как можно быстрее приступить к правильному подбору терапии. В моей практике тоже был случай, когда меня экстренно вызвали в приемное отделение, я спустился и вижу, что там вокруг девушки ажиотаж, много родственников. И я почему-то заподозрил, что это не классический эпиприступ, попросил родственников выйти, шепнул на ушко пациентке: «Открывайте глазки, мы вас вывели на чистую воду», – и я почувствовал себя мессией, когда пациентка открыла глаза, вздохнула и сказала, что у нее все прошло. С чем еще, кроме таких истерических состояний, можно перепутать эпиприступ?

Анна Казарян:

С любым двигательным или психогенным феноменом, который внезапно возникает и внезапно заканчивается. Если мы говорим о детях, в особенности о детях первого года жизни, у них существует множество неэпилептических пароксизмальных состояний, которые родителей могут пугать, потому что они повторяются, они довольно стереотипные, и родители думают, что это эпилептический приступ. Всем известен доброкачественный миоклонус сна, то есть вздрагивание конечностей, оно может быть довольно массивное при засыпании или во время сна.

Андрей Реутов:

То, что Вы описали, это норма?

Анна Казарян:

Норма, так гипотетически может выглядеть приступ, но в большинстве случаев, если ребенок в остальном абсолютно здоров, это доброкачественный миоклонус сна. Бывают аффективно-респираторные пароксизмы, когда ребенок на высоте эмоционального возбуждения просто задерживает дыхание, теряет сознание, синеет. Есть вещи, которые выглядят очень страшно, особенно для родителей, но не являются опасными для жизни ребенка и с возрастом проходят.

У взрослых пациентов чаще всего это не эпилептические, а функциональные приступы, или психогенные, или конверсионные. Приступы могут проявляться довольно причудливым образом, чувство дежавю, например. Я рассказала как-то своей знакомой, что у меня была пациентка с височной эпилепсией, у нее все начиналось с дежавю, и тут моя знакомая испугалась, что у нее тоже бывают эпизоды дежавю. Но это не значит, что у человека приступ. Если какое-то возбуждение возникает в определенной нейронной сети, это может

спродуцировать симптоматику, которую эта нейронная сеть в норме продуцирует, то есть дежавю может спонтанно возникнуть без наличия эпилептиформной активности, а может быть спровоцировано эпилептиформными разрядами. Если эти эпизоды повторяются, учащаются или начинают беспокоить пациента, тогда действительно есть повод обратиться к врачу. Но если у вас однократно или дважды в жизни были эпизоды дежавю, то не стоит поднимать панику.

Также это могут быть панические атаки. Был пациент, у которого старший брат болел эпилепсией, причем болел довольно тяжело, с самого раннего возраста. Мой пациент видел своего брата в приступах, и у него сформировалось стойкое ощущение, что у него тоже может развиться это заболевание, потому что они братья. И у него появились эпизоды по типу панических атак, то есть внезапное ощущение страха, тревоги, длящееся до 30 секунд, и внезапно проходит. Могут ли так проявляться эпилептические приступы? Могут, но в его случае мы зафиксировали эти приступы на ЭЭГ, это оказались просто панические атаки, потому что не сопровождались появлением паттерна приступа, то есть специфическими изменениями.

Андрей Реутов:

Давайте пойдем от обратного. Есть родители, которые переживают и во всем видят что-то нехорошее, а могут ли родители не заметить наличие эпиприступов у своих детей? Мы знаем, какое огромное количество эпиприступов, начиная от замирания, разных подергиваний. Когда бить тревогу, могут ли родители упустить что-то?

Анна Казарян:

Стоит бить тревогу, когда родитель видит что-то, что его беспокоит. Я думаю, что этого повода уже достаточно, чтобы обратиться к врачу и подтвердить свои опасения или развеять их. Что касается приступов, которые можно упустить, такие действительно есть, потому что мы привыкли, что приступ обязательно большой, судорожный, с потерей сознания, и не обращаем внимания на другие проявления, особенно если мы никогда не слышали о таком заболевании, как эпилепсия. Те же абсансы – приступы кратковременного прекращения деятельности, остановки деятельности, то есть ребенок просто замирает, а затем продолжает играть в игрушки, читать, писать как ни в чем не бывало. Родители могут не обратить на это внимания, подумать, что ребенок задумался. Для абсансов характерно учащение, то есть не то, что один раз в месяц замер, через месяц еще раз, все-таки характерно более стереотипное повторение, тогда родители уже начинают задумываться, что же он так зависает. Начинают читать в интернете, находят слово абсансы и уже тогда обращаются к врачу.

Бывает, что родители приходят на прием после развития уже большого судорожного приступа, и когда мы начинаем анализировать, что же было до него, были ли какие-то эпизоды, которые вас смущали, они понимают, что действительно были вздрагивания по утрам, то щетку зубную выронит, то кружку с чаем на себя прольет, какой-то весь неловкий. Мы понимаем, что это были миоклонии, просто заболевание прогрессировало вплоть до развития больших судорожных приступов, и это помогает нам с диагнозом.

Андрей Реутов:

Сейчас очередная волна гриппа, вирусных заболеваний, буквально вчера мне позвонили: «Температура была 40, но мы-то знаем, что это хорошо, значит организм борется, и нашего ребеночка так хорошо протрясло, практически до судорог». Нужно ли в этом случае напрягаться? Я подвожу к вопросу о фебрильных судорогах. Многие считают, что это проявление борьбы с заболеванием, сейчас протрясет, ребеночек побьется в судорогах, а кто-то начинает бить панику, вызывать скорую. Где эта тонкая грань? Я понимаю, что заочно мы никак не можем принимать решения, но эти приступы в дальнейшем могут сказаться на самочувствии наших пациентов уже во взрослом возрасте?

Анна Казарян:

Очень актуальная тема фебрильных приступов, потому что приступы могут случиться с абсолютно любым ребенком. Я считаю, что каждый родитель должен быть осведомлен о них. Встречаются они примерно в 2-5 процентах случаев среди всех детей. Это приступы, которые возникают на фоне температуры, то есть на фоне инфекционного заболевания или после вакцинации, которая привела к гипертермии. Возникают они в определенном возрасте, и это четкий критерий – от 6 месяцев до 5 лет. Для них характерно возникновение билатерального тонико-клонического приступа, то есть приступы симметричны, вовлекают обе половины тела, нет никаких признаков фокальности, то есть вовлеченности. Тонико-клонические судороги – это когда сначала ребенок напрягается, а потом ручки и ножки начинают трястись. Билатеральные – значит с двух сторон. Это не строгое правило, асимметрия также может встречаться. Могут быть только тонические приступы, когда ребенок весь напрягся, а потом обмяк, или атонические, когда ребенок обмякает, теряет сознание. Важным критерием для постановки диагноза типичного фебрильного приступа является его продолжительность. По критериям это до 15 минут, но на практике чаще не больше 5 минут.

И еще один критерием является то, что временная разница между первым приступом и последующим, если они вдруг повторяются, не менее 24 часов, а если один приступ идет за другим, то стоит задуматься о том, что, возможно, это нетипичный фебрильный приступ.

Что делать родителям, если у ребенка он развился? В любом случае обратиться к врачу. Даже если вы видите, что все хорошо, ребенок проснулся, сразу пришел в сознание, нет никакой вялости, сонливости, все равно стоит обратиться к врачу. Если у ребенка температура 40 и понятно, что он болеет, и такого болеющего не хочется тащить в больницу, все равно после выздоровления лучше обратиться к неврологу, чтобы исключить патологию.

Другой случай, когда родители вызывают скорую, ребенок поступает в больницу, встает вопрос – какие же красные флаги требуют от нас дополнительной диагностики. Нам нужно исключить прежде всего инфекции центральной нервной системы, не все судороги, возникающие на температуру, являются доброкачественными, надо исключать более серьезные состояния. Если мы видим у ребенка менингеальные симптомы, высыпания и подозреваем инфекцию ЦНС, то обязательно проводим люмбальную пункцию. Тут мы должны понимать, что у детей до года эти менингеальные симптомы могут быть слабо выражены. Также мы знаем, что часто на ОРВИ назначают антибактериальную терапию, она тоже может смазать картину менингита, энцефалита. Решение в любом случае принимает врач.

Андрей Реутов:

Наш вердикт, что на это необходимо в обязательном порядке обратить внимание с последующими диагностическими мероприятиями.

Анна Казарян:

Диагностические процедуры – видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ – тоже

решает врач на консультации, не всегда это нужно, но родителю однозначно надо обратиться к врачу.

Андрей Реутов:

Если родители у ребенка абсолютно здоровы, ни у кого из родственников никогда этого не было, каковы шансы, что у ребенка разовьется это заболевание?

Анна Казарян:

Подавляющее число эпилепсий является генетическими, говоря о детях, и они не передаются по наследству. Тут возможны такие ситуации, что один из родителей является носителем гена, который по определенным причинам у него не привел к развитию заболевания, либо привел к развитию фебрильного приступа в детстве, он про него даже не помнит. Родители про это тоже забыли, а у ребенка тяжелая эпилептическая энцефалопатия, такое тоже может быть, то есть ребенок получает мутацию от родителя, он болеет тяжело, а родитель либо здоров, либо у него были какие-то легкие приступы, о которых он забыл.

Бывает так, что мутация возникает de novo – родители абсолютно здоровы, не являются носителями, но у ребенка эта мутация возникла, и он болеет. В таких семьях риск повторного рождения ребенка с таким диагнозом как в общей популяции.

Андрей Реутов:

Так случилось, что ребенку все-таки установлен диагноз эпилепсия. Я нейрохирург, онколог, и мне ежедневно приходится сообщать либо самим пациентам, либо родственникам о неутешительном онкологическом диагнозе. Это взрослый человек, и я обязан ему сообщить. А как быть с детьми? Зачастую они же сами не понимают, что с ними происходит: упал, судороги, пришел в себя, ничего не помнит, это видели родители. Как Вы рассказываете об этом диагнозе родителям ребенка либо самому ребенку, от чего это зависит, есть какие-то критерии беседы в таком случае?

Анна Казарян:

Решение о том, будет ли знать ребенок о своем диагнозе, принимает родитель. Тут дать однозначные рекомендации сложно, потому что разные дети, разные родители, и все по-разному к этому относятся. Есть родители, которые не сообщают своим детям об их диагнозе, то есть они приходят на мониторинги, говорят детям, что это просто планово, и когда беседуют с врачом и рассказывают о приступах, просто выходят из кабинета, то есть все вопросы обсуждаются без присутствия ребенка. Конечно, такой сценарий поведения возможен, только если приступы либо легкие, например, абсанс, ребенок замер, он сам и не понял, что с ним произошло, он приступ не помнит. Или приступ во время ночного сна, ребенок просыпается, он не помнит, что с ним было ночью, то есть когда ребенок не понимает, что с ним случился приступ, когда этого не видели окружающие и не сказали ему об этом, есть родители, которые считают правильным от ребенка диагноз скрывать.

Существует другая тактика, когда ребенок более взрослый, это подросток, его же еще надо убедить пить таблетки, то есть мы не можем полностью его контролировать, есть моменты, за которые он должен быть ответственен сам. В таком случае родителям рекомендуется проговорить с ребенком его диагноз и лучше взять его с собой на консультацию, чтобы все это объяснил врач, доступным языком рассказать, что это за заболевание, какие у него могут быть приступы, рассказать, что это не опасно для его обучения, отношений со

сверстниками. Обсудить, кому он может сказать об этом – друзьям, учителям, кому он хочет об этом рассказать, какие риски для его здоровья, что он должен делать, какие общие рекомендации соблюдать: высыпаться, не употреблять алкоголь, регулярно пить таблетки. И если так партнерски выстроить отношения с подростком родителям и врачу, то они, как правило, хорошо реагируют и придерживаются рекомендаций врачей.

Андрей Реутов:

Мы сообщили об этом ребенку. Эти дети могут учиться в обычной школе, просто вспоминаю историю девочки, в честь которой был придуман Фиолетовый день. Девочка настолько устала от притеснений со стороны сверстников, что придумала Фиолетовый день, который ежегодно мы отмечаем в марте, День осведомленности, когда мы рассказываем об этом заболевании, что люди с ним живут, развиваются, занимаются спортом, ведут активный образ жизни. Одноклассники не всегда бывают добры по отношению друг к другу в наше непростое время. Должен ли знать директор, педагог, классный руководитель о том, что с ребенком? Может быть, это поможет сориентироваться, если происходит приступ, чтобы это не было как гром среди ясного неба, либо это должно быть тайной?

Анна Казарян:

Если ребенок не находится в ремиссии на фоне препаратов, и приступы могут возникнуть в бодрствовании, когда он находится в школе, на дополнительных занятиях, все-таки рано или поздно тайное станет явным. Если мы переживаем за то, что хотим скрыть это заболевание от одноклассников, педагогов, это рано или поздно станет явным, если приступы сохраняются. Поэтому в данной ситуации будет правильнее все-таки предупредить взрослых, что такое может случиться и что с этим делать, потому что не все взрослые знают, что делать в случае возникновения приступа, и очень боятся ответственности за ребенка, не хотят ее нести, возможно, где-то настаивают на перевод ребенка на домашнее обучение. Так делать неправильно, и это связано с низкой осведомленностью о данном заболевании и нежеланием нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка.

Андрей Реутов:

Поэтому наша задача – максимально раскрывать, просвещать. Пациенты с эпилепсией – это люди с совершенно другой организацией центральной нервной системы, не зря ее считали болезнью гениев и пророков. Жанна д'Арк, Достоевский, Цезарь, Сократ, Платон, Ван Гог – все эти люди жили с этим заболеванием. Но при этом Вы упомянули энцефалопатию. Интеллектуальное развитие ребенка с эпилепсией во время обучения в школе страдает?

Анна Казарян:

Вы назвали фамилии выдающихся исторических личностей, они такими родились, и не из-за того, что у них эпилепсия, они гении, а им повезло, что у них такая форма эпилепсии, которая на этот интеллект никак не повлияла. Есть разные формы эпилепсии, есть те, которые никак не влияют на интеллект, с помощью препаратов мы добиваемся ремиссии, и ребенок как обычно ходит в школу, учится в университете. Но есть действительно тяжелые формы, когда эпилепсия влияет на интеллект. Даже если мы говорим о так называемых доброкачественных формах, та же роландическая эпилепсия, которая возникает в определенном возрасте и заканчивается, хорошо поддается лечению, не влияет на интеллект, были проведены исследования, что при целенаправленном исследовании отдельных когнитивных функций – внимания, памяти, то есть

более сложные тонкие тесты выявляли некоторые отклонения у детей с эпилепсиями, в частности с роландической эпилепсией. Но отдельные исследования не позволяют делать глобальный вывод об этом. В настоящее время представление такое, что есть форма эпилепсии, когда она абсолютно никак не влияет на интеллект ребенка, он, как здоровые сверстники, развивается, учится.

Андрей Реутов:

Для взрослых пациентов есть определенные ограничения – нельзя плавать в открытых водоемах, заниматься видами спорта, категорически нельзя за руль, чтобы не спровоцировать ДТП? Детки учатся в обычной школе, чего им нельзя или не стоит делать?

Анна Казарян:

Есть устаревший миф, что если у ребенка эпилепсия, его надо оберегать от всего, в идеале перевести на домашнее обучение, не пускать в школу, в детские сады, ограничить его от любой интеллектуальной, физической нагрузки. На самом деле это не так. Ребенок с сохранным интеллектом может и должен развиваться, как его сверстники. Если он хочет ходить на спортивные секции, дополнительные кружки, мы и родители должны только поощрять это желание. Единственное, какие могут быть ограничения у ребенка, это определенные виды спорта – занятия в воде всегда под присмотром тренера, родителя, потому что малейшая потеря сознания может привести к не очень хорошим последствиям, поэтому тут под присмотром инструктора дети тоже допускаются.

Говоря об опасных видах спорта – дайвинг, альпинизм, парашютный спорт, – тут кратковременная потеря сознания, это и взрослых тоже касается, может привести к не очень хорошим последствиям. Но все индивидуально обговаривается, если у пациента длительная ремиссия, то по согласованию с врачом можно заниматься даже такими видами спорта, но тут очень высокая ответственность и на враче, и на пациенте.

Что касается вождения автомобиля, у нас в стране пациенты с эпилепсией не могут водить автомобиль даже при наличии стойкой ремиссии. И что касается ограничений в быту, если у ребенка частые приступы, которые сопровождаются падениями, то за ним нужно внимательно следить. Есть такие атонические приступы, когда внезапно снижается мышечный тонус, и пациент просто падает. Это падение может сопровождаться определенными травмами, и если они очень частые, то возможно ношение шлема на улице, либо мы понимаем, что ребенок достаточно взрослый, он может себе чайник вскипятить и обжечься, если кратковременно потеряет сознание. Мы должны понимать, исходя из того, какие приступы имеются и как часто они возникают, какие ограничения в быту нам стоит сделать.

Андрей Реутов:

Что еще может спровоцировать приступ, потому что зачастую слышу, что подросткам говорят: «Ребята, не пейте энергетики, потому что это может спровоцировать приступ. Не употребляйте пиво с чем-то, потому что это может привести к приступам. Не ходите на дискотеку, потому что стробоскоп может провоцировать эпиприступ». А что еще может железобетонно повлиять и спровоцировать формирование приступа у ребенка? Гаджеты, телефоны?

Анна Казарян:

Есть общие провоцирующие факторы, которые могут спровоцировать приступ в любом возрасте, – это недосыпание, то есть нарушение режима сна, недостаток сна. Если мы говорим о детях, употребление алкоголя упоминать не будем, а в большинстве случаев это действительно нарушение приема противосудорожных препаратов либо нарушение режима сна. Но также есть специфические провокаторы.

Что касается гаджетов, телевизора, компьютера – если у ребенка нет фотосенситивности, то есть чувствительности к ритмичному свету, ярким вспышкам, выявляется это на ЭЭГ при проведении ритмической фотостимуляции, то есть если этой фоточувствительности нет, ограничение относительно просмотра телевизора, гаджетов как у обычного ребенка. Когда эта фотосенситивность есть, опять же, это не повод полностью запрещать телевизор, компьютер, потому что они все-таки нужны нам в повседневной жизни, там есть определенные правила: расстояние, на котором мы смотрим телевизор, ограничение по времени, частые перерывы, размер экрана. Например, смотреть телевизор только при включенном свете, чтобы не было сильного контраста, то есть определенные правила, соблюдая которые можно снизить риск возникновения приступа даже при наличии фотосенситивности.

Андрей Реутов:

Вопрос ребром – эпилепсия лечится или нет?

Анна Казарян:

По статистике, в 70 процентах случаев пациенты достигают стойкой ремиссии. Говоря об оставшихся 30 процентах, порой не удается добиться стойкой ремиссии, в этих случаях мы стараемся уменьшить частоту приступов или убрать тяжелые приступы, чтобы улучшить качество жизни. Методов лечения очень много, они все обладают разной эффективностью, все зависит от вида эпилепсии и от причины ее развития у конкретного пациента.

Андрей Реутов:

Раньше это заболевание называлось падучая, ее считали неизлечимой, лечили травками, кровопусканием, в 20 веке изобрели противоэпилептические препараты. Как осуществляется подбор терапии?

Анна Казарян:

Прежде чем назначить лечение, мы должны поставить диагноз. Это беседа с пациентом, проведение определенных исследований. Когда у нас есть диагноз, мы понимаем, какие препараты могут быть эффективны. Далее мы учитываем индивидуальные особенности пациента. Возраст, потому что если мы говорим о новорожденных или детях первого года жизни, там не все препараты по возрасту разрешены. Сопутствующие заболевания, у кого-то патология почек, у кого-то патология печени, нарушение ритма сердца и так далее. Имея представление об общем состоянии здоровья пациента, о его диагнозе, форме его эпилепсии, мы подбираем противоэпилептические препараты.

Андрей Реутов:

Могут ли эти препараты сами по себе провоцировать или как-то усугублять течение эпилепсии и судорожного синдрома приступов?

Анна Казарян:

К сожалению, могут, это не миф. Неправильно подобранное лечение может усугубить течение заболевания. Самая распространенная ситуация, когда при генетических генерализованных эпилепсиях назначают препараты карбамазепин, окскарбазепин, в таком случае это провоцирует приступ и способствует нарастанию разрядов на ЭЭГ, это такая реакция на препарат, который в целом ожидаем. Мы понимаем, что если назначим препараты этим пациентам, у них, скорее всего, будет ухудшение. Но также бывают непредсказуемые реакции на препарат. Возьмем вальпроевую кислоту, которая применяется при абсансной эпилепсии, это лечение является правильным для данного диагноза, но есть исследования, в которых описаны случаи, когда она усугубляла течение данного заболевания, то есть непредсказуемая реакция на препарат, который вроде бы подобран верно.

Андрей Реутов:

А если препарат подобран верно, но при этом пациент принимает длительно, могут ли эти препараты повлиять на развитие ребенка?

Анна Казарян:

Тоже большое опасение родителей перед началом терапии – как оно скажется на развитии ребенка. На самом деле к задержке развития приводят сами эпилептические приступы, эпилептиформные разряды, и самое главное, та причина, которая лежит в основе развития этого заболевания, например, генетическая мутация. Препараты действительно могут влиять в том плане, что они могут делать ребенка более сонливым, он хуже начинает усваивать навыки, но влияние самого заболевания, его причины на интеллект ребенка более значительно, чем влияние препаратов.

Андрей Реутов:

Как нам понять, где та оптимальная дозировка препаратов, чтобы не вызвать сонливость и при этом купировать приступы? Как Вы контролируете, берете какие-то волшебные анализы, для того чтобы понять, что мы подобрали оптимальную дозировку, или деткам нужно ложиться периодически в стационар для чекапов?

Анна Казарян:

Прежде всего мы понимаем исходя из веса, возраста ребенка согласно инструкции какие дозировки можно назначить. Эффективность препарата мы уже отслеживаем по клинической картине, то есть по эффективности в отношении приступов, по улучшениям на электроэнцефалографии. Также мы смотрим концентрацию некоторых препаратов в крови и определяем, находится ли препарат в терапевтическом диапазоне. Сдаем определенные анализы крови в зависимости от того, какой препарат применяется, например, препараты вальпроевой кислоты могут снижать уровень тромбоцитов. Если уровень тромбоцитов падает, мы понимаем, что дальше повышает дозировку не нужно, возможно, нужно сменить препарат. Тут есть много параметров, по которым мы следим за эффективностью и главное за безопасностью терапии.

Андрей Реутов:

Могут ли приступы теоретически восстановиться после отмены препарата, когда ребенок в ремиссии, и второй вопрос – перепробовали все возможные комбинации противоэпилептических препаратов, эффекта нет, что делаем?

Анна Казарян:

Отвечая на первый вопрос, действительно могут, потому что просто заболевание возобновилось, либо бывают ситуации, когда у ребенка была в детстве одна форма эпилепсии, ее вылечили, или она вылечилась сама в связи с тем, что ребенок повзрослел, и у него развилась другая форма эпилепсии, такое тоже возможно.

Что касается второго вопроса, тут речь о фармакорезистентности, когда был установлен верный диагноз, было подобрано два правильных препарата в правильных дозировках, и они не привели к успешному купированию приступов. В таком случае мы говорим о том, что эпилепсия устойчива к медикаментозному лечению, и, вероятно, все последующие назначения, все последующие препараты будут малоэффективны. В таком случае нужно понимать, что это – истинная фармакорезистентность или ложная. Ложная может быть, когда мы вроде как все

правильно назначили, пациент говорит: «Что-то мне не помогает», – возможно, он просто не пьет эти препараты, или диагноз был установлен неверно, или препараты были подобраны неправильно, то есть эпилепсия лечится с помощью таблеток, просто все было назначено неправильно. Но если у пациента все же истинная фармакорезистентность, тогда мы рассматриваем альтернативные методы лечения, в том числе хирургическое, где это возможно, либо специальная кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, то есть все способы без таблеток.

Андрей Реутов:

Что делать, если увидели приступ? Из раза в раз я на каждом эфире прошу рассказать, что делать, если мы видим, что у ребенка происходит приступ, и Ваше напутственное слово для родителей деток, живущих с эпилепсией.

Анна Казарян:

Когда мы видим приступ, первое – не паниковать, обезопасить ребенка или взрослого, то есть убрать все острые предметы либо то, что может на ребенка или взрослого упасть. Подложить под голову что-то мягкое, это может быть подушка, свернутая одежда, сумка. Повернуть на бок и ждать окончания приступа.

Чего делать нельзя? Засовывать различные предметы в рот, пытаться разжать зубы, потому что родители иногда засовывают руки, пальцы, потом остаются без них, ложки нельзя засовывать, потому что это опасно, можно переломать все зубы. Нельзя пытаться насильно ребенка разогнуть, перевернуть. Мы просто ждем окончания приступа, повернув пациента на бок, таким образом он не захлебнется слюной или рвотой, если она будет, и это является самой безопасной позой.

Напутственное слово – если что-то беспокоит родителей, лучше обратиться к специалисту, не искать альтернативных методов, остеопатов, не искать альтернативные причины в шее, сосудах, а записать это на видеокамеру, обратиться к врачу и составить дальнейший план обследования и при необходимости лечения.

Андрей Реутов:

Спасибо большое, я напоминаю, что у нас в гостях была Анна Казарян из Центра неврологии и эпилептологии имени Казаряна. Будем встречаться регулярно по понедельникам на канале Медиадоктор, до новых встреч.