Способ интраоперационной оценки кровоснабжения почки после экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов по данным ультразвукового исследования
METHOD FOR INTRAOPERATIVE EVALUATION OF RENAL BLOOD SUPPLY AFTER EXTRACORPORAL NEPHRECTOMY IN CONDITIONS OF PHARMACO-COLD ISCHEMIA WITHOUT URETER CROSSING WITH ORTHOTOPIC VESSEL REPLACEMENT BY ULTRASONIC EXAMINATION DATA

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике и может быть использовано для оценки функционального состояния почки на интраоперационном этапе у больных при экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов.
Стандартом хирургического лечения опухолевого поражения почки долгое время считалась радикальная нефрэктомия. Однако у больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в большем проценте случаев развивается хроническая почечная недостаточность, и риск развития у них сердечно-сосудистых заболеваний и смерти выше, чем у больных, перенесших резекцию почки. Учитывая многочисленные данные о развитии почечной недостаточности после хирургического лечения, а также возрастающее количество пациентов с ранними стадиями злокачественных опухолей почки и почечно-клеточного рака, как наиболее часто встречаемой нозологической формы опухолей (80-85%), в частности, важность органосохраняющего лечения нельзя недооценивать [Теплов А.А., Грицкевич А.А., Пьяникин С.С.Метод экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов при почечно-клеточном раке. Экспериментальная и клиническая урология. 2015; 52-62.].
Долгое время в хирургии почки, при образованиях размером более 4 см предлагалось выполнение резекции только в случаях поражения опухолью единственной почки или при выявлении тяжелой почечной недостаточности, во всех остальных случаях проводили нефрэктомию. В настоящее время эффективность и безопасность органосберегающего подхода продемонстрирована даже при лечении опухолей больших размеров. Существует предположение, что радикальная нефрэктомия и резекция почки по поводу почечно-клеточного рака стадии Т2 и опухолей больших размеров равно эффективны. Также известно выполнение резекции почки при стадии Т3 с опухолевым тромбозом почечной вены. При этом необходимо помнить, что безопасная продолжительность тепловой ишемии почки при открытой резекции составляет 20 мин.
Отдельно следует сказать о сложной группе больных локализованным почечно-клеточным раком с опухолями единственной почки, билатеральным опухолевым поражением почек, а также с сочетанной патологией почек, как опухолевой, так и не опухолевой, а также опухолями больших размеров, но потенциально резектабельными. Двухсторонний синхронный рак является абсолютным показанием к проведению органосохраняющих операций. Для таких пациентов выполнение резекции почки является единственно возможным методом сохранения почечной функции и возможность избежать перевода в ренопривное состояние. Зачастую таким больным отказывают в выполнении оперативных вмешательств, в связи отсутствием достаточного оборудования, как диагностического, так и для выполнения непосредственно самих оперативных вмешательств, а также в связи с малым опытом хирургов. Однако выявление опухоли единственной или единственно функционирующей почки, а также при билатеральном поражении не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться продления их жизни, а в раде случаев излечения. Выполнение таким пациентам экстракорпоральной резекции почки с последующей ее аутотрансплантацией является наиболее перспективным, а порой и единственно возможным методом лечения. Методика экстракорпоральной резекции почки с последующей аутотрансплантацией разработана для сохранения почечной функции у пациентов, имеющих облигатные показания к органосохраняющему лечению. Она выполняется при множественных очагах, опухолях больших размеров, труднодоступных для резекции локализации.
В связи со сложностью, трудоемкостью и высоким риском осложнений мировой и отечественный опыт экстракорпоральной резекции почки относительно небольшой. При этом, в настоящее время наибольшее число клинических наблюдений в РФ представлено в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.
Преимуществом методики экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии с ортотопической реплантацией сосудов, выполняемой в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, по сравнению с опытом, представленным из других хирургических клиник, является отсутствие необходимости в гетеротопической аутотрансплантации почки в полость малого таза. После этапа экстракорпоральной резекции производится возврат почки в забрюшинное пространство в ортотопическую позицию с ортотопической реплантацией почечных сосудов, что исключает осуществление дополнительного хирургического доступа, значительно сокращая тем самым продолжительность операции, а также исключая необходимость пересечения мочеточника с последующим его стентированием.
Методика выполнения экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией почечных сосудов при почечно-клеточном раке заключается в следующем: доступ осуществляется путем выполнения лапаротомии. Почка мобилизуется. Проводится регионарная лимфаденэктомия. Справа удаляется аортокавальный лимфатический коллектор; слева - парааортальная группа лимфоузлов. Проводится мобилизация мочеточника на стороне поражения в верхней и средней трети. Почка освобождается от всей паранефральной клетчатки. Выполняется тщательная диссекция элементов почечной ножки. Диссекция верхней трети мочеточника распространяется до лоханки для оптимальной визуализации всех элементов почечной ножки. Мобилизуется аорта в супра-, интра- и инфранальном отделе. Выделяется левая (правая) почечная артерия и почечная вена на всем протяжении. Производится системная гепаринизация. Почечная артерия на сосудистых зажимах пересекается у устья. Проксимальная культя перевязывается и прошивается. Почечная вена на сосудистых зажимах также пересекается у устья. В почечную артерию вводится раствор Кустодиола с целью профилактики ишемии почки и осуществления фармакоплегии. Почка на мобилизованном мочеточнике извлекается из забрюшинного пространства и погружается в лоток с ледяной крошкой изотонического раствора ex vivo. Сразу же налаживается система перфузии почки через просвет пересеченной почечной артерии (артерий) раствором Кустодиола для осуществления классической фармако-холодовой нефроплегии. Охлажденная почка находится в охлажденном препарате Кустодиола, весь период резекции оперативного пособия. После выполняется резекция опухолевого узла в пределах здоровых тканей. После проводится тщательная ревизия дна резекции. По показаниям (при обширном нарушении целостности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)) выполняется антеградное стентирование мочеточника. Герметичность швов контролируется дополнительными инсуфляциями Кустодиола в почечную артерию и приступают к реконструкции почечных сосудов и реваскуляризации почки. Почка ортотопически укладывается в забрюшинное пространство. При реимплантации левой почечной артерии в инфраренальном отделе аорты по левой боковой стенке с помощью аортального «панча» выкраивается окно, в которое имплантируется по типу конец в бок почечная артерия. При реимплантации правой почечной артерии оценивается диастаз между культей почечной артерии и аортой.
Определяется необходимость протезирования почечной артерии. Если такой необходимости нет, то почечная артерия проводится в ранее сформированное окно под нижней полой веной к аорте. Далее в инфернальном отделе аорты по правой боковой стенке с помощью аортального «панча» выкраивается окно, в которое имплантируется по типу конец в бок почечная артерия. Затем формируется анастомоз по типу конец в конец между проксимальной и дистальной культей почечной (с применением методики «расширения анастомоза» для профилактики стенозирования анастомоза). На последних швах осуществляется пуск кровотока. После окончания реваскуляризации проводится макроскопическая оценка почки и интраоперационный эхографический контроль показателей кровотока на уровне междолевых и дуговых артерий во всех сегментах почки, почечных артериях и венах [Теплов А.А., Грицкевич А.А., Пьяникин С.С.Метод экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов при почечно-клеточном раке. Экспериментальная и клиническая урология. 2015; №2, 52-62.].
При этом оценка жизнеспособности оставшейся части почки является важным этапом оперативного вмешательства. Для чего интраоперационно, непосредственно сразу после пуска кровотока, выполняют оценку кровоснабжения паренхимы почки посредством ультразвукового исследования с дуплексным сканированием. Оценка кровоснабжения, а, следовательно, и жизнеспособности оставшейся части почки, является конечным этапом оперативного вмешательства. При выполнении данного оперативного вмешательства полностью пересекаются сосуды почки, далее восстанавливаемые после иссечения опухоли. Равномерное кровоснабжение всей оставшейся паренхимы почки свидетельствует о ее жизнеспособности в дальнейшем. Однако, возможны различные осложнения, нарушающие кровоснабжение. Как обратимые (например, спазм внутрипочечных сосудов), а также необратимые (например, тромбоз внутрипочечных сосудов на различном уровне), вследствие чего важно оценить проходимость всего сосудистого русла оставшейся после резекции почки.
В представленных в литературе данных описано применение дуплексного сканирования на этапе трансплантации почки. Известная методика достаточно эффективна для оценки кровотока после пуска кровотока в трансплантате. Возможными причинами нарушения перфузии почки являются неправильное положение или внешняя компрессия почечных сосудов, внутрисосудистые тромбы, рассечение стенки сосуда, а также спазм сосудов. Однако при наличии спазма внутрипочечных сосудов не всегда возможно адекватно оценить наличие или отсутствие кровотока в ишемизированной зоне по данным дуплексного сканирования [Thalhammer С, Aschwanden М., Bilecen D. et al. Intraoperative Color Duplex Ultrasound during Renal Transplantation. Ultraschall in Med. 2008; 29(6): 652-656.]. При этом особенно важной является оценка наличия кровотока в зоне резекции почки при экстракорпоральной резекции, когда пересекаются сосуды и ситуация с внутрипочечным кровотоком аналогична трансплантации почки.
Применение ультразвукового исследования с контрастным усилением в настоящее время активно изучается для более точной топической оценки опухоли при частичной нефрэктомии, степени ее распространенности, т.к. это позволяет уменьшить или даже предотвратить возникновение послеоперационных осложнений, как при открытом оперативном вмешательстве [Liu М.Н., Shi J.H., Wangqi Q.M.H. et. al. The application value of contrast-enhanced ultrasound in the surgery of renal masses. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017 Apr 18; 97(15): 1184-1186.], так и при роботической энуклеации [Gunelli R., Fiori M., Salaris С.et al. The role of intraoperative ultrasound in small renal mass robotic enucleation. Arch Ital Urol Androl. 2016 Dec 30; 88(4): 311-313.].
Однако данных об использовании ультразвукового исследования с контрастным усилением при оценке внутрипочечного кровотока после экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией в литературе не представлено.
В тоже время, пересечение сосудов до резекции и реплантация их после резекции могут привести к тромбозу мелких сосудов, аналогичная ситуация в зоне резекции может быть обусловлена сдавлением паренхимы почки в месте ее ушивания. Поэтому важно уже на этом этапе, при размещении почки интракорпорально и пуске кровотока, до ушивания забрюшинного пространства определить тромбированные сосуды или зоны паренхимы почки. Так как, в случае отсутствия кровотока в магистральной артерии почки, возможно выполнить тромбэктомию из артерии для восстановления кровотока. При отсутствии кровотока в почке вообще при динамическом ультразвуковом исследовании проводят доудаление почки. Такая интраоперационная оценка позволяет разрешить ситуацию с осложнением без дополнительного оперативного вмешательства. Имеются сообщения о применении интраоперационного ультразвукового эхоконтарстирования на этапе оценки объемного образования, его топики, а также сосудов почке в зоне локализации образования, что позволяет снизить возможные интраоперационные осложнения непосредственно на этапах во время и после резекции.
Однако, в известных методиках не описывается оценка зоны резекции и паренхимы почки (комплексная оценка) сразу после ушивания паренхимы почки, что является крайне важным, в случае пересечения магистральных сосудов почки и последующей их реплантации, с точки зрения интраоперационной оценки всего сосудистого русла почки.
Решаемой нами технической проблемой являлась необходимость получения интраоперационно точной и объективной оценки состояния всего сосудистого русла почки.
Достигаемым техническим результатом является получение интраоперационно точной и объективной оценки состояния всего сосудистого русла почки сразу после выполнения экстракорпоральной резекции почки, что дает возможность, при необходимости, скорректировать сложившуюся ситуацию непосредственно во время оперативного вмешательства.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков: размещают ультразвуковой датчик непосредственно на почке после ушивания ее паренхимы, затем выполняют эхоконтрастирование, для чего эхоконтрастное вещество вводят в дозе 1,5 мл в центральную вену с последующим введением 10 мл физиологического раствора, исследование начинают в момент введения физиологического раствора и проводят в течение времени достаточного для регистрации артериальной и венозной фаз, оценивают зону резекции на предмет наличия зоны ишемии, а также контрастирование артерий и вен почки на различных уровнях до периферии, выявляя наличие неконтрастируемых сосудов и/или участков паренхимы.
В случае выявления зоны ишемии и/или неконтрастируемых артерий и вен, исследование по приведенной выше методике проводят повторно через 10-15 минут.
Способ осуществляется следующим образом.
Непосредственно после ушивания паренхимы почки проводится ультразвуковое исследование в режиме дуплексного сканирования с оценкой сосудистого русла почки. При цветовом и/или энергетическом картировании сосуды почки окрашиваются фрагментарно, что не позволяет исключить зоны ишемии и тромбоза сосудов. Следствие чего для объективной оценки вводится эхоконтрастное вещество.
Ультразвуковой датчик размещается непосредственно на почке. Для предотвращения быстрого разрушения микропузырьков эхоконтраста используют низкие показатели механического индекса в специальной программе для эхоконтрастирования, инсталлированной в УЗ-прибор.
Подготавливают контрастное вещество, согласно рекомендации производителя. Далее активируют функцию эхоконстрастирования на приборе.
Вводят контрастное вещество в дозе 1,5 мл в любую доступную центральную вену с последующим добавлением 10 мл физиологического раствора.
Далее производят старт записи видеоклипа, который записывается в течение времени достаточного для регистрации артериальной и венозной фаз (стандартно это время составляет около 90 с), что позволяет зафиксировать контрастирование зоны резекции («зоны интереса») в артериальную и венозную фазы. Запись видеоклипа начинают в момент введения физиологического раствора.
На основании полученных данных, оценивают зону интереса на предмет наличия зоны/зон ишемии, а также неконтрастируемых артерий и вен почки или участков паренхимы.
При наличии зоны ишемии и/или неконтрастируемых артерий и вен исследование по приведенной выше методике проводят повторно через 10-15 минут (в зависимости от возможностей, создаваемых хирургической ситуацией). Это обусловлено тем, что через 10-15 минут, как правило, спазм уже проходит, так что если выявленные нарушения кровоснабжения были обусловлены спазмом, то они начинают кровоснабжаться.
Исследование по предложенной методике выполнено 29 больным из 47 оперированных. Повторное введение контрастного вещества потребовалось в 14 случаях. Интраоперационные осложнения после экстракорпоральной резекции почки были выявлены в 3 случаях:
- у 2 больных почка после пуска кровотока была признана нежизнеспособной и доудалена;
- в 1 случае диагностировали тромбоз артериального протеза - выполнили артериотомию с тромбэктомией;
- в одном случае выявили кровотечение, осуществляемое прямо в момент исследования, в результате чего в почке сформировалась жидкостная полость. Почка была вскрыта и повторно проведен гемостаз.
Таким образом, методика контрастного усиления при ультразвуковом исследование на интраоперационном периоде при экстракорпоральной резекции почки (например, в связи с наличием почечно-клеточного рака) в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов показала себя эффективной при разрешении спорных хирургических ситуаций в случае возникновения интраоперационных осложнениях.
Больной Г., 62 лет при поступлении в Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России жалоб не предъявлял. При контрольном УЗИ по месту жительства был выявлен поликистоз почек с признаками озлокачествления. По данным компьютерной томографии по месту жительства, выполненного до и на фоне контрастного усиления, выявляются кистозные опухоли и кисты обеих почек.
По данным ультразвукового исследования в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России было выявлено: солидные образований правой почки, кистозное образование правой почки (тип IV по Bosniak), кисты правой почки (тип I-II-III по Bosniak). Солидное образование левой почки, кистозное образование левой почки (тип IV по Bosniak), кисты левой почки (тип I-II по Bosniak).
Пациент был дообследован и выставлен диагноз: первично-множественный синхронный рак: рак правой полчки I стадии T1aN0M0; рак левой почки I стадии T1bNxM0.
С учетом множественных, крупных, кистозно-солидных образований обеих почек, которые, практически, полностью замещают здоровую ткань, остановились на органосохраняющем оперативном лечении правой почки, с целью попытки сохранения органа, чтобы в последующем, при оперативном лечении левой почки, в случае интраоперационных осложнений с последующей нефрэктомией, больной не нуждался в гемодиализе. Поэтому было решено произвести экстракорпоральную резекцию правой почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника, протезирование сегментарных ветвей правой почечной артерии, реплантация почечных сосудов, паракавальная, аортокавальная лимфаденэктомия по поводу опухолевого поражения обеих почек.
На интраоперационном этапе, с целью оценки восстановления внутриорганного кровотока в почке, непосредственно сразу после его пуска, провели ультразвуковое исследование. При дуплексном сканировании непосредственно сразу после пуска кровотока были отмечены незначительные зоны ишемии по периферии почки, также по контуру зоны резекции определялась зона размером до 30,0 мм, в которой кровоток не лоцировался. При введении эхоконтрастного вещества зоны ишемии по периферии отсутствовали, что объясняется спазмом мелких периферических сосудов и замедлением кровотока, в результате чего не удается его зарегистрировать при дуплексном сканировании. Зона ишемии в области резекции определялась меньших размеров по сравнению с данными дуплексного сканирования. При динамическом мониторировании по данным дуплексного сканирования через 15 мин. внутриорганный кровоток в зонах ишемии восстановился не полностью, оставалась зона ишемии в области резекции. При повторном введении эхоконтрастного вещества внутриорганный кровоток равномерно определялся во всех отделах почки.
Таким образом, ультразвуковое исследование с введением эхоконтрастного вещества на интраоперационном этапе позволило оценить адекватность кровоснабжения почки после резекции и подтвердить ее жизнеспособность.
В послеоперационном периоде при дуплексном сканировании внутриорганный кровоток в почке был равномерно и достаточно выражен, показатели индекса резистентности по сегментарным артериям были в пределах нормальных значений (RI=0,5-0,7).