СПОСОБ СОЗДАНИЯ ПАССИВНОЙ ЛАПАРОСТОМИИ
METHOD FOR CREATING PASSIVE OPEN ABDOMEN

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано в лечении синдрома внутрибрюшной гипертензии, в частности, для лечения и профилактики синдрома внутрибрюшной гипертензии.
Известен способ «открытого живота» (лапаростомия, перитонеостомия), заключающийся в оставлении лапаротомной раны после санации незашитой [1, 2]. Поверх органов брюшной полости укладывают перфорированную полиэтиленовую пленку, полимерную сетку, обкладывают марлевыми салфетками. Брюшную полость дренируют через лапаротомную рану, которую ушивают после купирования воспалительного процесса.
Недостатком данного способа является дренирование брюшной полости только на ограниченном площадью открытой раны участке. Это приводит к слипанию передней брюшной стенки с органами брюшной полости и формированию спаек. При этом не исключается присоединение экзогенной госпитальной инфекции и возможность формирования внутрибрюшных гнойников, и, кроме того, данная методика способствует образованию кишечных свищей.
Известен способ, обеспечивающий адекватную санацию брюшной полости и снижения внутрибрюшного давления [3]. Согласно методике, выполняют срединную лапаротомию или релапаротомию, санируют брюшную полость. К операционной ране подшивают устройство для санации за нижний ряд боковых фиксирующих петель к внутреннему апоневрозу мышц передней брюшной стенки, а верхний ряд - к подкожной клетчатке, не зашивая саму операционную рану. Устройство для санации содержит пластину-основание, которая выполнена сплошной, из двух слоев поливинилхлорида, между которыми расположены орошающие каналы, заканчивающиеся орошающими дренажами. В центре основания расположена перфорированная пластина, выполненная из двух слоев поливинилхлорида, являющаяся дном образуемой камеры для оттока жидкости из брюшной полости. Оттекающая жидкость через перфорированную пластину поступает в камеру для оттока жидкости и по дренажам эвакуируется из брюшной полости. К дренажу для оттока жидкости и экссудата периодически подключают вакуум-отсос, осуществляют пассивную и активную аспирацию.
Данный способ является технологически сложным и связанным с применением большого количества материалов. Устройство является достаточно травматичным для тканей брюшной стенки. Длительное нахождение устройства в лапаротомной (срединной) ране вызывает ригидность (потерю эластичности, подвижности) мышц передней брюшной стенки, что приводит к трудности ушивания срединной раны живота. Впоследствии может сформироваться послеоперационная грыжа.
Изобретение направлено на получение технологически простого способа лечения и профилактики внутрибрюшной гипертензии у больных с процессами различной этиологии, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, за счет создания пассивной лапаростомии с временным увеличением объема брюшной полости.
Предлагаемый способ снижения внутрибрюшного давления включает выполнение срединной лапаротомии, санацию брюшной полости и фиксацию к внутреннему апоневрозу мышц передней брюшной стенки пленочной полупроницаемой мембраны, размер (площадь) которой в 2-3 раза превышает площадь самой открытой раны.
По краям пленочная полупроницаемая мембрана пришивается отдельными узловыми швами на расстоянии 3-4 см от края раны к внутреннему апоневрозу мышц передней брюшной стенке. Швы накладываются по периметру с интервалом 1-2 см, чтобы создать свободный мешок перед содержимым брюшной полости без натяжения.
Между нитями наложенных швов по окружности фиксируется поливинилхлоридная трубка диаметром 0,5 см. Рану брюшной полости заполняют салфетками, смоченными раствором антисептиков и водорастворимых мазей.
Каждый 12-24 час в зависимости от состояния пленочная полупроницаемая мембрана убирается, брюшная полость промывается и мембрана ставится обратно.
Полупроницаемая мембрана представляет собой тонкую пластину (полотно), материал которой способен пропускать растворитель (например, воду) и не пропускать крупные молекулы растворимых веществ. Пропускающая способность зависит от размера растворенного вещества и природы мембраны.
В соответствии с данной методикой могут быть использованы различные виды полупроницаемых мембран, характеризующиеся осмотическими свойствами. В частности, может быть использована ацетатцеллюлозная мембрана.
Применение полупроницаемой мембраны обеспечивает постепенное дозирование внутрь брюшины лечебных препаратов, но при этом постоянный отвод из брюшной полости образующихся газов. Кроме того, мембрана препятствует прониканию внутрь загрязнений и патогенной среды, а созданный пленкой свободный объем препятствует образованию повышенного внутрибрюшного давления.
Данный способ позволяет в течение определенного времени осуществлять декомпрессию брюшной полости, препятствует повышению внутрибрюшного давления и развитию внутрибрюшной гипертензии. Прозрачность мембраны позволяет осуществлять контроль за течением внутреннего воспалительного процесса, а при необходимости, проводить санацию брюшной полости. Методика существенно сокращает время лечения и риск развития кишечных свищей в процессе реабилитации больных.
Способ осуществляют следующим образом.
После основных этапов операции: устранения очага воспаления, санации брюшной полости, на петли кишечника укладывают пленочную полупроницаемую мембрану, размер которой превышает площадь раны в 2-3 раза. Затем, отступя на 3-4 см от краев операционной раны, по периметру с интервалом 1-2 см, накладывают отдельные узловые швы. Между нитями наложенных швов по окружности раны фиксируется поливинилхлоридная трубка для создания дополнительной герметичности брюшной полости, для закрытия расстояния между швами, которыми крепят мембрану к ране (1-2 см) и интервалы между пленкой и раной.
Между кожными краями укладывают салфетки, смоченные водорастворимым антисептиком, например, 0,5% раствором хлоргекседина. Длинные концы нитей блоковидных швов завязывают на "банты", таким образом, чтобы края раны не соприкасались между собой. При последующих санациях брюшной полости банты развязывают, после проведения санации вновь завязывают. Расстояние между краями раны регулируют в зависимости от показателей внутрибрюшного давления.
Прозрачная мембрана позволяет видеть количество и характер оттекающего экссудата, определять время для проведения приточно-отточного диализа, а также момент для проведения окончательной плановой санации брюшной полости и закрытия брюшной полости наглухо.
Клинический случай.
Больная N., 36 лет, поступила с жалобами на резкие боли в животе, рвоту, повышение температуры тела до 39°С. Резкие боли кинжального характера в эпигастрии продолжались течение 2-3 дней, при этом болевой синдром нарастал.
Обследования показали наличие перфоративной язвы желудка и распространенного перитонита.
Произведена операция: срединная лапаротомия, ушивание перфоративной язвы малой кривизны желудка, санация, дренирование брюшной полости, лапаростомия по предлагаемому способу.
Послеоперационный диагноз: Перфоративная язва малой кривизны желудка. Межкишечные абсцессы. Распространенный гнойный перитонит.
В послеоперационном периоде проведено 2 плановых санаций брюшной полости через наложенную лапаростому, и на 4-е сутки брюшная полость ушита. Пациентка выписана на 15-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Кожные швы сняты на 9-11 сутки. Заживление первичным натяжением.
Данная методика с 2012 года была применена на 12 больных с синдромом внутрибрюшной гипертензии различной этиологии. Во всех случаях были отмечены ускоренные положительные динамики лечения и отсутствие осложнений при реабилитации больных.
Таким образом, предлагаемый способ наложения пассивной лапаростомы сокращает время как первой операции, так и последующих санаций брюшной полости, позволяет регулировать внутрибрюшное давление, снижает травматизацию тканей операционной раны, предупреждает нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике развития гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящие материалы и устройства, уменьшает риск возникновения кишечных свищей и способствует более быстрой реабилитации больных.
Источники
[1] - Анисимов А.Ю., Чуприн В.Г., Ярадайкин В.В. Первый Московский международный конгресс хирургов, Москва, 1995, с.48-49;
[2] - RU 2342085 С2, 27.12.2008;
[3] - RU 2324503 С1, 20.05.2008.