ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ФИКСИРОВАННЫХ КОНКРЕМЕНТОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
INSTRUMENT FOR ABLATING FIXED CONCREMENTS OF HEPATICOCHOLEDOCHUS

Изобретение относится к медицине, в частности к способу удаления «трудных» камней холедоха и их извлечению из его просвета, и может быть использовано в билиарной хирургии.
Проблема хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) продолжает оставаться актуальной, что, прежде всего, связано с ростом числа больных, страдающих ЖКБ и ее осложнениями. Холедохолитиаз - одно из наиболее частых осложнений ЖКБ, частота его составляет от 10% до 35% (Галлингер Ю.И. и соавт, 2006; Lein-Ray Mo et al., 2002). По данным ряда авторов (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Габриэль С.А., 2008), у 40-50% больных с холедохолитиазом наблюдается сочетание его со стенотическими изменениями терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Так же холедохолитиаз является одним из наиболее частых (13-22%) осложнений острого калькулезного холецистита, значительно ухудшающим результаты лечения данной патологии, особенно у больных геронтологической группы (Родионов В.В. и соавт., 1985; Милонов О.Б. и соавт., 1988; Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Клименко Г.А., 2000; Duron J. et al., 1987).
Существует множество вариантов разрешения холедохолитиаза. Известен способ удаления камней холедоха во время выполнения традиционной операции (лапаротомии), во время которой камни диагностируют пальпаторно, вскрывают просвет холедоха и ложками, либо зажимами Дежардена и т.п. извлекают камень. Однако возникает опасность в оставлении так называемых неудалимых камней и травматизации желчного протока (Клименко Г.А. Холедохолитиаз / Г.А. Клименко. - М.: Медицина, 2000. - с.124-130, 133). Также do время лапаротомии возможно произвести холедохоскопию и визуально найти камень с последующим разрушением и извлечением камня с помощью литотриптора, корзинкой Дормиа (Майстренко Н.С. Холедохолитиаз / Н.С. Майстренко. - ЭЛБИ-СПб, 2000 - с.46-49; Клименко Г.А. Холедохолитиаз / Г.А. Клименко. - Медицина, Москва, 2000. - с.118-120).
Известен способ удаления камней во время выполнения видеолапароскопических операции и операций из мини-доступа. Во время малоинвазивных операций выполнялась диагностика холедохолитаза с последующей холедохотомией и удалением конкрементов с помощью корзинки Дормиа или катетера Фогарти. Как правило, всем выполняется холедохоскопия. (К выбору тактики лечения холедохолитиаза / В.Н. Егиев, А.И. Валетов, М.Н. Рудакова, В.М. Мешков // Эндоскопическая хирургия, 2000. - №6. - С.13-15.; Возлюбленный С.И. Патент (ru). Способ диагностики и лечения холедохолитиаза / С.И. Возлюбленный, М.И. Черкасов, Б.Н. Деговцов и др. №2288648 от 07.02.2005.; Лишенко Н.В. Новые подходы к лечению холедохолитиаза / Н.В Лишенко, Е.А Ермаков // Эндоскопическая хирургия, 2005. - №1. - С.75).
Однако вызывают проблемы фиксированные камни холедоха, удалить которые с помощью существующих инструментов представляет значительные сложности. Фиксированные камни служат частой причиной конверсии на традиционные хирургические доступы. (Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко и др. // Аналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13, №4. - С.96-105; Оноприев А.В. Лапароскопическая холедохолитотомия в малоинвазивном лечении камней общего желчного протока / А.В. Оноприев, Л.А. Тхамадокова, С.А. Габриэль // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С.98).
Известен способ смещения фиксированных камней дистальной части холедоха, применением так называемого способа «рука помощи». Сущность его заключается в использовании для выделения желчного пузыря рукой введенной через разрез 4-5 см брюшной стенки в правом подреберье. При вколоченных конкрементах терминального отдела холедоха рука введенная в брюшную полость «сцеживает» вколоченный конкремент к холедохотомическому отверстию (Мосягин В.Б. Роль мануально-лапароскопическкой препаровки при лечении осложненнх форм желчнокаменной болезни / В.Б. Мосягин, М.А. Калинина, Д.Л. Бураковский // Эндоскопическая хирургия, 2005. - №1. - С.87).
Однако этот способ подразумевает дополнительную травматизацию, так как при выполнении лапароскопического вмешательства делается дополнительный разрез в правом подреберье 4-5 см и не приносит 100% гарантии удаления камней.
Известна длинная тупая гнущаяся ложка для извлечения камней из желчного протока. Содержит ручку и рабочую часть, которые соединяет длинный стержень, имеющий возможность изгиба. (Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков / И.М. Тальман. - Государственное издательство медицинской литературы. - Ленинград, 1963. - с.234, 297-301).
Она применяется только при полостных операциях при холедохолитиазе для возможного разрушения и удаления подвижных конкрементов. Учитывая жесткость, трудно оценить ход рабочего конца, можно сформировать ложный ход; при многократных манипуляциях ложкой травмируется внутренняя поверхность желчного протока, что нередко приводит к стриктурам.
Прототипом изобретения является устройство по патенту US 2004/0054377. Устройство содержит ручку-манипулятор, корпус, в котором размещен шток с винтовым ходом и рабочую часть, соединенные участком в виде гибкой трубки. Рабочая часть выполнена в форме гибкой канюли с устройством на дальнем конце для удаления материала в виде лезвия, или нарезки типа лезвия, или нарезки типа ножа.
Устройство не обеспечивает надежный захват и разрушение конкремента, возможна травматизация поверхности печеночного протока лезвием и лазерным излучением.
Отделение конкремента и его захват для удаления осуществляются различными частями рабочей части, так же имеет более сложное строение волоконно-оптический проводник; подразумевается предварительное разрушение конкрементов лазерным излучением, что не всегда достаточно эффективно, учитывая структуру конкремента. Экстракция камня производится дополнительным приспособлением. Не указывается возможность применения при различных видах доступа (лапаротомический, минидоступ, лапароскопический).
Задачей настоящего изобретения является создание инструмента, позволяющего при снижении травматичности и сокращении времени операции обеспечить удаление фиксированных камней гепатикохоледоха.
Поставленная задача достигается инструментом для удаления фиксированных конкрементов гепатикохоледоха, содержащим ручку-манипулятор, корпус, в котором размещен шток с винтовым ходом и рабочую часть, соединенные участком в виде гибкой трубки. На корпус нанесена шкала для контроля перемещения штока. На выходе гибкой трубки размещена металлическая лента, имеющая возможность выдвижения и образующая рабочую часть в форме округлой петли. Металлическая лента в районе округлой петли ориентирована под углом 30° к горизонтальной плоскости и с противоположной стороны присоединена к штоку ручки-манипулятора. Гибкая трубка со стороны рабочей части имеет предохраняющую площадку, расположенную под округлой петлей.
Новизна изобретения:
- На корпус нанесена шкала для контроля перемещения штока.
- На выходе гибкой трубки размещена металлическая лента, имеющая возможность выдвижения и образующая рабочую часть в форме округлой петли.
- Металлическая лента в районе округлой петли ориентирована под углом 30° к горизонтальной плоскости и с противоположной стороны присоединена к штоку ручки-манипулятора.
- Гибкая трубка со стороны рабочей части имеет предохраняющую площадку, расположенную под округлой петлей.
Совокупность существенных признаков, заявленного устройства, позволяет:
1) применять инструмент, как при традиционных оперативных вмешательствах, так и при малоинвазивных технологиях (лапароскопические операции и операции из мини-доступа);
2) контролировать ход округлой петли;
3) разрушать и захватывать камни за счет более жесткой и прочной рабочей части инструмента в форме округлой петли, в отличие от корзинок и литотрипторов;
4) улучшить безопасность, так как производится дозированное усилие и имеется предохраняющая площадка, не позволяющая рабочему элементу травмировать ткань желчного протока и служащая дополнительной опорой.
Существенность отличий заявляемого инструмента для достижения поставленной задачи, подтверждается отсутствием в патентной и научной литературе сведений об аналогичных устройствах, обладающих такой же совокупностью существенных признаков.
Инструмент поясняется Фиг.1.
Инструмент состоит из ручки-манипулятора 1; рабочего элемента из металлической ленты в виде округлой петли 2; градуировочной шкалы 3; предохраняющей площадки 4; гибкой трубки 5, штока с винтовым ходом 6.
Ручка-манипулятора 1 имеет корпус, в котором размещен шток с винтовым ходом 6 и нанесена шкала 3 с градуировкой для контроля перемещения штока. Шток с винтовым 6 ходом соединен с металлической лентой и позволяет осуществлять дозированное перемещение округлой петли 2 под контролем шкалы 3.
Гибкая трубка 5 жестко присоединена одним концом к корпусу ручки-манипулятора 1, а на другом конце заканчивается предохраняющей площадкой 4, которая выполнена в форме пластинки круглой или овальной формы. Диаметр гибкой трубки 5 выбирают таким, чтобы проводить ее через 5 мм троакар. В гибкой трубке 5 размещена с возможностью выдвижения металлическая лента. Лента имеет ширину 3,5 мм и выполнена из стали. На выходе из гибкой трубки 5 лента образует рабочую часть в форме округлой петли 2. Металлическая лента в районе округлой петли 2 ориентирована под углом 30° к горизонтальной плоскости. Металлическая лента жестко присоединена к штоку 6 ручки-манипулятора 1 и перемещается при его движении, при этом округлая петля 2 может совершать поступательные движения вперед и назад.
Применение инструмента осуществляется следующим образом:
Рабочий конец инструмента вводится в просвет гепатикохоледоха либо через пузырный проток, либо через холедохотомическое отверстие, подводится к конкременту. Диаметр инструмента позволяет проводить его через 5 мм троакар. При помощи ручки-манипулятора 1 рабочий конец инструмента подводится к конкременту, а рабочий элемент 2 заводится за конкремент. Рабочий элемент 2 представляет собой металлическую ленту в виде округлой петли, плоскость которой расположена под углом 30° к горизонтальной плоскости. Учитывая округлую форму и наклон плоскости ленты петли рабочего элемента, осуществляется надежный захват конкремента, исключается формирование ложного хода, а за счет предохраняющей площадки 4 травматизация поверхности печеночного протока. Упругость и эластичность металлической ленты позволяет без особых усилий завести рабочую часть за конкремент. Натягивание петли 2 осуществляется штоком с винтовым ходом 6, который создает дозированное усилие, его ход контролируется при помощи градуировочной шкалы 3 ручки-манипулятора 1. При этом рабочий элемент отделяет конкремент от стенки холедоха и при надвигании на предохраняющую площадку 4 может разрушать его. Предохраняющая площадка 4, расположенная в проекции дистального отдела инструмента, в месте выхода рабочего элемента, предотвращает травматизацию стенки печеночного протока. В последующем конкремент удаляется из просвета гепатикохоледоха либо с помощью данного инструмента, либо с помощью корзинки Дормиа или катетера Фогарти.
С применением данного устройства в 10 случаях из 10 конкременты извлечены из желчного протока.
Пример: Больная 3. 38 лет поступила в отделение хирургии печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы МЛПУ «ГКБ №5» г.Новокузнецка 13.11.2011 г. в экстренном порядке с клиникой холангита, мезанической желтухи. В результате проведенного обследования установлен диагноз: ЖКБ. Хледохолитаз. Холангит. Стеноз большого дуоденального сосочка. Механическая желтуха. Больной в экстренном порядке после проведения п/о подготовки выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндопротезирование холедоха. На фоне проводимого лечения у больной сохранялись явления холангита, желтухи. 15.11.2011 г. под ЭТН выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия. Произведена холедохоскопия с целью ревизии желчных путей - в дистальной части холедоха определяется несмещаемый конкремент. Многократные попытки извлечения конкремента ложкой для извлечения камней не привели к успеху. В просвет желчного протока введен предлагаемый инструмент для удаления фиксированных камней гепатикохоледоха. Рабочий элемент в форме округлой петли заведен за камень, с помощью штока ручки-манипулятора задан ход 7 мм, камень при данном усилии не отделяется, усилие увеличено путем перемещения штока еще на 5 мм и камень отделен от стенки холедоха и эвакуирован. Больная выписана на 15 сутки после операции.
Таким образом, инструмент для удаления фиксированных конкрементов гепатикохоледоха позволяет достичь хороших функциональных результатов за счет:
- сокращения времени операции;
- расширения технических возможностей устройства (учитывая его гибкость и возможность применения при различных способах оперативного лечения);
- возможности извлечения фиксированных камней различных размеров;
- минимальной травматизации желчного протока;
- уменьшения риска инфицирования операционной раны, санации желчевыводящих путей.