СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF GLAUCOMATOUS OPTIC NEUROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для лечения некомпенсированной нестабилизированной первичной открытоутольной глаукомы.
Комплексная терапия глаукомной оптической нейропатии (ГОН) включает хирургическое лечение (синусотрабекулэктомию (СТЭ)) и нейропротекторную терапию (внутривенные инъекции раствора цитиколина (Ceraxon) с последующим переходом на прием препарата внутрь). Дифференцированное лечение заключается в применении различных доз и продолжительности приема препарата в зависимости от структурных и функциональных нарушений глаза при глаукоме. Способ обеспечивает компенсацию внутриглазного давления, сохранение и улучшение зрительных функций и стабилизацию глаукоматозного процесса.
Непосредственной причиной слепоты при глаукоме является глаукомная оптическая нейропатия с апоптозом ганглиозных клеток сетчатки. К основным патогенным факторам при глаукоме относят внутриглазное давление, превышающее индивидуальное толерантное, ишемию и гипоксию головки зрительного нерва [1]. К вторичным патогенным факторам относят нарушение транспорта церебральных трофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки и их гибель путем апоптоза. В условиях хронической гипоксии накапливаются продукты перекисного окисления липидов и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат), возникает глутаматкальциевый каскад реакций, приводящий к образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток. Церебральные изменения (возрастное уменьшение массы мозга и числа нейронов) приводят к снижению продукции церебральных трофических факторов и их поступления в ганглиозные клетки сетчатки, а также в подкорковые зрительные центры и в нейроны зрительной коры. Это индуцирует гибель нейронов зрительного анализатора не только в сетчатке, но и в других церебральных структурах [2, 3].
Известен способ хирургического лечения глаукомы - синусотрабекулэктомия, предложенная Cairns J. в 1968 г. [4]. Операцию выполняют следующим образом: в 8 мм от лимба в верхнем квадранте отсепаровывают конъюнктиву длиной 6 мм. Намечают квадратный лоскут склеры со сторонами 5 мм, в 2/3 ее толщины, отсепаровывают кпереди до лимба. У его основания выкраивают и иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и синусом размером 4×1 мм. Фиброзную оболочку фиксируют 2-4 швами на место. Накладывают швы на конъюнктиву. Данный способ позволяет создать отток внутриглазной жидкости из передней камеры в область между расслоенной склерой, что приводит к компенсации внутриглазного давления (ВГД).
Недостатком способа является то, что не во всех случаях нормализация внутриглазного давления (ВГД) приводит к стабилизации зрительных функций у больных глаукомой, отмечается прогрессирование (ГОН) при псевдонормальном давлении [5]. Первичная глаукома имеет сложный патогенез, хроническая гипоксия при глаукоме приводит к гибели нейронов в сетчатке и других церебральных структурах зрительного анализатора. В связи с этим хирургический способ лечения не решает полностью проблемы терапии глаукомной оптической нейропатии.
Известен способ улучшения зрительных функций глаза путем ретробульбарного воздействия на нейрорецепторный аппарат сетчатки препаратом ретилин [6].
Недостатком данного способа является его локальное влияние на метаболизм сетчатой оболочки, что ограничивает эффективность лечения глаукомной оптической нейропатии.
Известен способ лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий введение комплексов пептидных препаратов, сначала больные получают дибикор, который нормализует внутриклеточный обмен, затем вводят кортексин и ретиналамин по предложенной схеме [7]. Поликомпонентные пептидные препараты используют для повышения зрительных функций при патологии зрительного анализатора различного генеза.
Недостатком данного способа является его низкая эффективность в лечении больных с повышенным офтальмотонусом, способ не устраняет первичное повреждение аксонов в результате прямой их компрессии в микротубулах решетчатой пластинки с последующим развитием нисходящей и восходящей атрофии.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения глаукоматозной нейропатии [8]. Сущность способа заключается в комплексном решении, при котором выполняют синусотрабекулэктомию, выкраивают трепанационное отверстие в склере в нижненаружном квадранте глазного яблока в области плоской части цилиарного тела, на область трепанационного отверстия укладывают гемостатическую губку, в послеоперационном периоде в течение 10 дней в проекции трепанационного отверстия субконъюнктивально вводят лекарственный препарат Кортексин и проводят чрескожную магнитолазеростимуляцию в височной области орбиты.
Недостатком данного способа является низкая эффективность в результате локального воздействия препарата на метаболизм сетчатки, что ограничивает его использование в лечении глаукомной оптической нейропатии, и травматичность за счет дополнительного хирургического вмешательства в нижненаружном квадранте глазного яблока.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения глаукомной оптической нейропатии, заключающейся в сохранении и улучшении зрительных функций, стабилизации структурных параметров у больных глаукомой и снижение травматичности.
Поставленная задача достигается за счет того, что в способе комбинированного лечения глаукомной оптической нейропатии, включающем синусотрабекулэктомию и введение лекарственного препарата цитиколина (цераксона), который вводят больным в зависимости от структурных и функциональных нарушений глаза после синусотрабекулэктомии дифферецированно, сочетая внутривенное введение цитиколина с приемом внутрь, при этом больным I-II стадией глаукомы назначают цитиколин внутривенно капельно по 500 мг ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней, больным III ст. глаукомы назначают цитиколин внутривенно капельно по 1000 мг ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 15 дней.
Сущность заявляемого решения состоит в комплексной нейропротекции - выполнении синусотрабекулэктомии и проведении дифференцированного курса лечения препаратом цитиколин в зависимости от структурных и функциональных нарушений глаза при глаукоме.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией выполняют разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в меридиане 11 часов под углом в 110° по направлению к роговице и далее по лимбу с 11 до 13 часов. Выкраивают квадратный поверхностный склеральный лоскут с основанием 5×5 мм на 1/3-1/2 ее толщины. Под ним намечают и удаляют глубокий склеральный лоскут основанием к лимбу. В дистальном отделе иссекают глубокие слои фиброзной оболочки с формированием склерэктомического отверстия размером 1×1 мм. У основания лоскута иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и шлеммовым каналом размером 4×1 мм. Выполняют базальную иридэктомию. Поверхностный лоскут склеры фиксируют 4 швами на место. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву и тенонову оболочку. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.
В послеоперационном периоде назначают внутривенные капельные вливания цитиколина с последующим переходом на прием препарата внутрь. Дифференцированный подход заключается в применении различных доз и продолжительности приема, в послеоперационном периоде назначают внутривенные капельные вливания цитиколина в зависимости от стадии заболевания.
Больным I-II ст. глаукомы (умеренное снижение зрительных функций и уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной области сетчатки) в послеоперационном периоде назначают внутривенные капельные вливания цитиколина внутривенно капельно по 500 мг (4 мл) ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней.
Больным III ст. глаукомы (значительная утрата зрительных функций, выраженные изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки) в послеоперационном периоде назначают внутривенные капельные вливания цитиколина внутривенно капельно по 1000 мг (4 мл) ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 15 дней. Повторное обследование больных проводят после окончания приема препарата, через 1 и 6 месяцев после лечения.
Цитиколин (цитидин 5'-дифоффохолин, цитиколин или ЦДФ-холин), являясь предшественником ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны (преимущественно фосфолипидов), обладает широким спектром действия - способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствуя избыточному образованию свободных радикалов, а также предотвращает гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза [9]. Цитиколин представляет собой нейропротективное средство нового поколения, эффективность и безопасность которого доказана при различных заболеваниях, обладает многообразными эффектами, включая нейромедиаторные и нейрометаболические [10, 11]. Цитиколин участвует в биосинтезе мембранных фосфолипидов нейронов, в первую очередь фосфатидилхолина, а также нейромедиатора ацетилхолина. Сохранность фосфолипидов мембран нейрорецепторов и ионный транспорт обеспечивают функциональную активность сетчатки, прием и переработку зрительной информации [12].
Многообразные эффекты цитиколина обосновывают целесообразность включения препарата в комплексное лечение по предложенному способу.
Указанным способом пролечено 26 пациентов (52 глаза) в возрасте 45-79 лет с первичной открытоугольной глаукомой. У всех 26 больных препарат воздействовал на мозг, результаты комбинированного лечения отслежены в 30 прооперированных глазах. Во всех глазах было высокое внутриглазное давление (среднее истинное ВГД (Ро) составляло 37,4±3,1 мм рт.ст.) и отмечалось прогрессирование заболевания. Комплексное лечение включало синусотрабекулэктомию и проведение дифференцированного курса лечения препаратом цитиколин в зависимости от тяжести глаукоматозного поражения. Перед проведением исследования оценивали параметры центрального и периферического поля зрения, толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, головку зрительного нерва. Автоматическую статическую периметрию выполняли на аппарате «Carl-Zeiss Meditec, Humphrey Field Analyzer», программы «Central 30-2 Threshold Test» и «Peripheral 60-4 Threshold Test», головку зрительного нерва и толщину слоя нервных волокон перипапиллярной области оценивали с помощью прибора «Stratus ОСТ 3000» (Carl-Zeiss Meditec). Использовали протоколы сканирования «Fast Optic Disc» и «Fast RNFL Thickness 3.4» с последующим анализом полученных данных по программам «Optic Nerve Head» и «RNFL Thickness Average».
После проведенного комплексного лечения среднее истинное внутриглазное давление (Ро) составляло 15,5±2,1 мм рт.ст., максимальный уровень внутриглазного давления не превышал 21 мм рт.ст. Острота зрения несколько повысилась, но статистическое различие было недостоверным. По данным периметрии непосредственно после приема препарата на 20 глазах отмечалось улучшение полей зрения, 6 глазах - незначительное ухудшение и на 4 глазах поля зрения не изменились. Средняя толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки увеличилась с 68,77±12,46 мкм до 70,32±13,24 мкм (М±σ, Р>0,05).
Через 1 месяц после приема препарата внутриглазное давление и острота зрения оставались стабильными. Общая средняя светочувствительность центрального поля зрения повысилась с исходных 1453±98,24dB до 1578±102,35dB (М±σ), различие было статистически достоверным (Р<0,05). Количество абсолютных и относительных скотом в центральном поле зрения уменьшилось. Индекс MD улучшился от -13,04±0,99 dB до -10,09±0,64 dB (Р>0,05). В 4 глазах из 6, где отмечалось ухудшение, через месяц после приема препарата поля зрения (ПЗ) улучшились и показатели превысили исходные. В тех глазах, где отмечалось улучшение полей зрения непосредственно после приема препарата, продолжалось их улучшение: уменьшалось число абсолютных и относительных скотом. Средняя толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки максимально увеличивалась через месяц после лечения (с 68,77±12,46 мкм до 72,07±12,78 мкм (М±σ, Р>0,05).
Через 6 месяцев наблюдения острота зрения и внутриглазное давление оставались на прежнем уровне у всех больных. Поля зрения в 10 глазах были на более высоком уровне по сравнению с исходными, в 14 глазах поля зрения находились на исходном уровне и в 6 глазах состояние ПЗ несколько ухудшилось. Средняя толщина перипапиллярного слоя нервных волокон оставалась стабильной в 23 глазах, в 7 глазах уменьшилась, стабилизировались морфометрические параметры диска зрительного нерва.
Сущность изобретения поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Больной Б., 1952 г. Диагноз: первичная нестабилизированная открытоугольная II ст. глаукома OD.
До лечения: Ро 29,4 мм рт.ст., острота зрения 0,2 с - 2,5=0,5. Автоматическая статическая периметрия в центральном поле зрения: 1735 dB, MD - 5,43 dB, поверхностные и глубокие относительные дефекты в верхней половине поля зрения.
3
3
Оптическая когерентная томография: толщина перипапиллярного слоя нервных волокон составляет 55,75 мкм, отношение площади экскавации к площади диска (Cup/Disc Area Ratio) - 0,744, Vert Integrated Rim Area (Vol.) - 0,067 mm, Cup Volume - 0,484 mm.
Пациенту выполнили синусотрабекулэктомию, провели 5 внутривенных капельных инъекций цитиколина а по 500 мг (4 мл) ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней.
После проведенного лечения отмечены следующие изменения: Ро 11 мм рт.ст., острота зрения 0,3 с - 2,5=0,6.
Автоматическая статическая периметрия в центральном поле зрения: 1926 dB, MD - 3,63 dB, уменьшилось количество дефектов в верхней половине поля зрения.
3
3
Оптическая когерентная томография: толщина перипапиллярного слоя нервных волокон увеличилась, составляет 66,36 мкм, улучшились морфометрические показатели в головке зрительного нерва - отношение площади экскавации к площади диска (Cup/Disc Area Ratio) - 0,577, Vert Integrated Rim Area (Vol.) - 0,115 mm, Cup Volume - 0,313 mm.
Через 1 месяц после приема препарата внутриглазное давление, острота зрения, общая светочувствительность сетчатки и толщина перипапиллярного слоя нервных волокон оставались стабильными.
Через 6 месяцев наблюдения острота зрения, ВГД и толщина перипапиллярного слоя нервных волокон оставались стабильными. Показатели поля зрения были на более высоком уровне по сравнению с исходными.
Пример 2. Больной П., 1939 г. Диагноз: первичная нестабилизированная открытоугольная III ст. глаукома OS.
До лечения: Ро 37,2 мм рт.ст., острота зрения 0,3 с -1,0=0,5.
Автоматическая статическая периметрия в центральном поле зрения: 1200 dB, MD - 14,49 dB, в верхненосовом и нижненосовом полях зрения имеются глубокие относительные и абсолютные скотомы по горизонтальному меридиану, дугообразная скотома в зоне Бьеррума в нижневисочном поле зрения.
3
3
Оптическая когерентная томография: толщина перипапиллярного слоя нервных волокон составляет 39,84 мкм, отношение площади экскавации к площади диска (Cup/Disc Area Ratio) - 0,767, объем экскавации (Cup volume) - 0,36 mm, Vert Integrated Rim Area (Vol.) - 0.059 mm.
Пациенту выполнили синусотрабекулэктомию, провели 5 внутривенных капельных инъекций цитиколина по 1000 мг (4 мл) ежедневно в течение 5 дней с последующим переходом на прием внутрь по 200 мг 3 раза в день на протяжении 15 дней.
После проведенного лечения отмечены следующие изменения: Ро 11,2 мм рт.ст., острота зрения 0,4 с -1,0=0,5.
Автоматическая статическая периметрия в центральном поле зрения: 1396 dB, MD - 10,3 dB, глубина и площадь дефектов в центральном поле зрения уменьшились.
Оптическая когерентная томография: толщина перипапиллярного слоя нервных волокон увеличилась, составляет 44,87 мкм, стабилизировались морфометрические показатели в головке зрительного нерва.
Через 1 месяц после приема препарата внутриглазное давление, острота зрения, общая светочувствительность сетчатки и толщина перипапиллярного слоя нервных волокон оставались стабильными.
Через 6 месяцев наблюдения острота зрения была на прежнем уровне. Внутриглазное давление повысилось до 15 мм рт.ст. (Ро). Показатели поля зрения были на более высоком уровне по сравнению с исходными. Морфометрические параметры ГЗН и перипапиллярной сетчатки оставались стабильными.
Таким образом, полученные положительные результаты лечения по предложенному способу подтверждают его патогенетическую направленность и эффективность. Предлагаемый способ дифференцированной терапии глаукомной оптической нейропатии, наряду с гипотензивным эффектом, обладает выраженным воздействием на ишемические процессы в зрительном нерве и сетчатке. Положительный результат лечения выражается в улучшении зрительных функций и стабилизации глаукоматозного процесса. Улучшение и стабилизация зрительных функций наблюдается у 80% больных первичной открытоугольной глаукомой. Предложенный способ позволяет достоверно (Р<0,05) повысить общую среднюю светочувствительность сетчатки в центральном поле зрения, уменьшить количество абсолютных и относительных скотом, улучшить индекс MD. Предложенный способ позволяет стабилизировать морфометрические параметры диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки у большинства пациентов.
Источники информации
1. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестник офтальмологии, 2008. - №1. - С.3-5.
2. Yucel Y., Zhang N., Gupta P., Weinreb R. Loss of neurons in magno and parvocellular layers of the lateral geniculate nucleus in glaucoma // Arch, of Ophthalmol. - 2000. - Vol.118. - P.378-384.
3. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С.11.
4. Cairns J. F. Trabeculoectomy // Am. J. Ophthalmol. - 1968, v.60, p.673-678.
5. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. - М.: Медицина, 2001. - С.164-166.
6. Патент РФ на изобретение №2073518 «Средство, восстанавливающее функцию сетчатки», МГПС А61K 35/44, опубл. 20.02.1997.
7. Патент РФ на изобретение №2335283 «Способ лечения глаукомной оптической нейропатии», МПК А61К 31/195, опубл. 10.10.2008.
8. Патент РФ на изобретение №2308916 «Способ лечения глаукоматозной оптической нейропатии», МПК A61F 9/007, опубл. 27.10.2007.
9. Справочник Видаль // Лекарственные препараты в России. - Справочник (вед. ред. Лицарева Е.А.) - М.: АстраФармСервис, 2010. - С. Б-1394-1395.
10. Бойко А.Н., Кабанов А.А. Цитиколин: новые возможности нейропротекции и фармакотерапии при заболеваниях нервной системы. - Фарматека. - 2007, №15. - С.42-48.
11. Hurtado О., Moro M.A., Cardenas A. et al. Neuroprotection afforded by prior citicoline administration in experimental brain ischemia: effects on glutamate transport. - Neurobiol Dis. - 2005, v.18. - p.336-45.
12. Шамшинова A.M., Волков B.B. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М., - 2004.