Способ ушивания холедохотомической раны
METHOD FOR CLOSING THE CHOLEDOCHTOMY WOUND

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии и касается способа закрытия операционной раны общего желчного протока.
Известен способ закрытия холедохотомической раны путем ушивания однорядным непрерывным швом [В.В. Виноградов//Непроходимость желчных путей. М. Медицина, 1977, с. 208-216].
Главным недостатком этого способа является наличие однорядного шва брюшины, который не обеспечивает герметичности и приводит к длительному подтеканию желчи с возможным развитием желчного перитонита в раннем послеоперационном периоде и формированием желчных свищей в позднем послеоперационном периоде.
Ближайшим к заявляемому является способ наложения глухого шва на общий желчный проток [Способ ушивания общего желчного протока при холедохотомии. А.С. СССР № 1703069].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является отсутствие возможности его применения при деструкции стенки желчного пузыря в результате воспалительного процесса, что, в свою очередь, не позволяет сформировать лоскут для утолщения стенки общего желчного протока. Кроме того, выше уже указывались недостатки однорядного шва.
Т. о. способ-прототип не может гарантированно предупреждать развитие таких ранних и поздних осложнений, как желчный перитонит и стриктура холедоха, которые впоследствии требуют повторного оперативного вмешательства.
Задачей настоящего изобретения является предупреждение ранних и поздних осложнений операций при холедохолитиазе.
Технический результат настоящего изобретения достигается тем, что в способе ушивания холедохотомической раны, заключающемся в выделении стенки холедоха, ее рассечении, ревизии холедоха, оценки проходимости терминального отдела и ушивании стенки холедоха глухим швом, при формировании доступа к стенке холедоха отсепаровывают лоскуты брюшины гепатодуоденальной связки, из которых формируют дупликатуру второго ряда швов.
Отличием заявляемого способа является послойное ушивание холедохотомической раны с формированием дупликатуры брюшины. При этом отдельно ушивается стенка холедоха, а над ней брюшина гепатодуоденальной связки в виде дупликатуры (формирование двухслойной стенки из лоскутов брюшины). Тем самым обеспечивается надежный герметизм холедохотомической раны и уменьшается риск несостоятельности швов и подтекания желчи в свободную брюшную полость. Кроме того, раздельное ушивание стенки холедоха и брюшины менее травматично и уменьшает образование рубцовой ткани, что является профилактикой формирования рубцовой стриктуры холедоха, развития хронического холангита, билиарной гипертензии и вторичного поражения печени.
Способ осуществляется следующим образом. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. В проекции будущего разреза холедоха, брюшинный листок печеночно-двенадцатиперстной связки рассекается и отсепаровывается на 3-4 мм от края разреза. По краям зоны предполагаемого надсечения стенки холедоха прошивается мононитью на атравматической игле с дальнейшим использованием их как «держалки». Продольная холедохотомия в супрадуоденальной части длиной около 2 см. Накладываются в проксимальном и дистальном углах разреза узловые швы для предотвращения дальнейшего расхождения краев раны. Литоэкстракция из просвета желчного протока. С помощью поливинилхлоридного катетера промывают раствором NaCl 0.9% желчевыводящие пути. Последовательное проведение бужей диаметром от 2 до 5 мм в долевые протоки и в просвет двенадцатиперстной кишки через зону папиллы. Проведение гидродинамической пробы, которая включает заведение в просвет двенадцатиперстной кишки поливинилхлоридного катетера диаметром 5 мм через большой дуоденальный сосочек и пальпаторное подтверждение гидроудара о стенку кишки при интенсивном введении физиологического раствора. Визуальный контроль проходимости желчных протоков, контроль оставленных конкрементов осуществляется при помощи фиброхоледохоскопа. Проведение холедохоскопа диаметром 5 мм через зону папиллы в просвет ДПК. При условии последовательного выполнения описанных выше этапов обеспечения доступа и оценки проходимости желчевыводящих путей возможно формирование глухого шва холедоха. Производят послойное ушивание однорядным узловым швом разреза стенки холедоха мононитью с атравматической иглой. Дополнительная герметичность шва стенки желчного протока обеспечивается созданием второго ряда швов путем формирования дупликатуры ранее отсепарованного участка брюшины.
Пример Больная Г., 73 л., 01.02.2016 поступила в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга с клиникой механической желтухи. Комплексно обследована. Установлен диагноз - Желчекаменная болезнь. Холецистэктомия 1999г. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. По данным МРТ-холангиографии - холедохоэктазия до 15 мм, конкремент терминального отдела холедоха.
Интраоперационно выявлено расширение холедоха до 21 мм. Выполнена холедохотомия, предварительно отсепаровав брюшинный листок печеночно-двенадцатиперстной связки. При интраоперационной холедохоскопии в терминальном отделе холедоха выявлен камень, диаметром примерно 17 мм. Камень из холедоха удален эндоскопической корзинкой. Эндоскопический аппарат диаметром 5 мм свободно проходит в просвет ДПК. Произведено ушивание раны холедоха заявляемым способом. Просачивание желчи из линии шва не отмечено. Дренаж установлен в подпеченочной области, лапаротомная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. По дренажу из зоны операции за первые сутки выделилось 30 мл сукровичного отделяемого без примеси желчи. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 2-е сутки. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 7 сутки после оперативного лечения.
По данным контрольной МРТ холангиографии 10.2017 признаков холедохолитиаза не отмечено, холедох диаметром до 9 мм, в зоне оперативного вмешательства признаков сужения просвета желчевыводящего протока не отмечено.
Заявляемый способ позволяет снизить число послеоперационных осложнений: длительного подтекания желчи с возможным развитием перитонита, свища, а также предупреждение развития рубцового сужения протока на месте шва.
Способ позволяет сократить сроков стационарного лечения и улучшить качество жизни в послеоперационном периоде.