Способ резекции печени
METHOD OF HEPATIC RESECTION

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии и может быть использовано в хирургическом лечении при первичных и вторичных заболеваниях печени.
В общемировой практике описаны различные методы резекции печени, начиная от дигитоклазии и до использования различных инструментальных способов. В современной хирургии печени, по-прежнему, вопросы техники оперативных вмешательств остаются не до конца решенными. Несмотря на арсенал многочисленных способов выполнения резекций печени, показатели интраоперационных и послеоперационных осложнений и летальности остаются высокими. Эти осложнения, в большей части, связаны с широкой зоной ишемии по линии резекции, приводящие к интоксикации, кровотечениям, желчеистечениям и формированию абсцессов, перитонитам, что диктует необходимость усовершенствования методик резекций печени. В настоящее время хирурги продолжают поиски методов резекции печени для уменьшения интра- и послеоперацилнных осложнений.
Известен способ резекции печени описанный в 1958 г. T.Y. Lin с соавт. (Lin, T.Y. Study on lobectomy of the liver / T.Y. Lin, K.Y. Tsu, C. Mien, C.S. Chen // J. Formos. Med. Ass. - 1958. - Vol. 11. - P. 742-759.) впервые применили раздавливание ткани печени между большим и указательным пальцами - дигитоклазию, а трубчатые структуры перевязывали. Однако типичных после операционных осложнений избежать не удалось.
Известен способ резекции печени описанный Э.И. Гальпериным и А.М. Мочаловым (Гальперин, Э.И. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени / Э.И. Гальперин, А.М. Мочалов // Хирургия. - 1986. - №7. - С. 3-9.), при анатомических резекциях печени предлагают метод пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов. Для этого с помощью пальца в паренхиме печени создают тоннель, через который проводят турникет, а затем производят перевязку сосудисто-сегментарной ножки удаляемой части печени. В данном методе отмечается высокая травматичность и интрооперационная кровопотеря.
Также известен способ резекции печени, на основании предполагаемой линии резекции накладывают полоску полипропиленового сетчатого материала с охватом доли печени в виде муфты. Концы муфты сшивают у нижнего края органа. Накладывают «гирляндный» шов с прошиванием переднего и заднего листка полоски и всей толщи печени. Формируют три звена гирляндного шва. Затем электроножом по свободному дистальному краю полоски производят резекцию левой доли печени. Коагулируют отдельные кровоточащие участки раневой поверхности. Выкраивают полоску полипропиленового сетчатого материала соответственно размеру культи печени. Укрывают полоской культю печени. Подшивают ее по периметру с захватом печеночной ткани и дистальных краев наложенной полоски. Фиксируют ее к ткани печени по центру культи. Способ позволяет герметизировать раневую поверхность печени (Зурнаджъянц В.А., Зурнаджан С.А., Кучин Ю.В., Агаханян Г.Г. Способ резекции печени // Патент на изобретение RU 2278617 МПК А61В 17/00. Опубликовано: 27.06.2006 Бюл. №18)
Недостатками описанного способа являются:
- недостаточный гемостаз;
- недостаточный желчестаз;
- не исключается прорезывания паренхимы органа, вызывая дополнительную травму и усиление кровотечения;
- не исключается образования остаточной полости;
- не исключается опасности развития массивной зоны некроза за линией швов и гибели значительных участков печени в результате прошивания питающих их сосудистых структур при обширной резекции;
- некоторые виды швов деформируют края раны.
Известен способ резекции печени с использованием радиочастотного деструктора (РЧ деструктора) Cool-Tip при открытых операциях (лапаротомиях). Кластер (игла) РЧ деструктора вводят в ткань печени под визуальным контролем, после чего происходит аблация (коагуляция) тканей печени в ручном режиме с мощностью тока 120-160 Вт и разрез паренхимы печени по линии проведенной аблации. Затем проводят вкол иглы ниже проведенного ранее вкола, аблацию тканей печени и рассечение паренхимы над иглой. Данные этапы проводят до отсечения намеченных сегментов печени (Акад. РАМН Федоров В.Д. Использование аппарата радиочастотной аблации при резекции печени / Акад. РАМН Федоров В.Д. проф. B.А. Вишневский, член-корр. РАМН В.А. Кубышкин с соавт. // ХИРУРГИЯ. - 2004. - №5. - С. 21-25.).
Недостатками способа является опасности вторичного кровотечения и желчеистечения при отторжении коагуляционного струпа с раневой поверхности печени, сосуды и протоки диаметром свыше 1-3 мм все равно приходится лигировать. Высокая затратность при использовании данного оборудования.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ предложенный М.М. Кузнецовым и Ю.Р. Пенским. (Шевкуненко В.Н., Максименкова А.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Шевкуненко В.Н., Максименкова А.Н. // МЕДГИЗ. - 1951. - C. 391-392.) В котором предложен особый шов печени, принцип которого состоит в следующем. При помощи тупой иглы больших размеров или пуговчатого зонда с ушком на конце прокалывают печень насквозь на нужном уровне, затем прокалывают ее второй раз в обратном направлении и завязывают шов. При завязывании этого матрацного шва вся захваченная в него паренхима органа прорезается, а более прочные образования, - внутрипеченочные сосуды и желчные пути, окруженные капсулой, собираются в один пучок, благодаря чему кровотечение из печени останавливается. Недостатки данного способа связаны с широкой зоной ишемии по линии резекции, приводящие к интоксикации, кровотечениям, желчеистечениям и формированию абсцессов, перитонитам, что диктует необходимость усовершенствования методик резекций печени.
Задачей предлагаемого изобретения является оптимизация способов резекции печени с уменьшение зоны ишемии с предотвращением возникновения интоксикации, кровотечениям, желчеистечениям и формированию абсцессов, перитонитам, тем самым уменьшением количества осложнений с укорочением реабилитационного периода.
2
Поставленная задача решается предлагаемым способом резекции печени прошиванием паренхимы печени, в котором после перевязки магистральных питающих сосудом определяют демаркационную линию, по которой электроножом рассекают глиссоновую капсулу печени на всем протяжении по мере продвижения резекции печени, производят прошивание паренхимы печени площадью до 1,5 см вдоль линии рассечения брюшины, симметрично прошивают удаляемую часть печени, например, капроновой нитью, отступя от резекционной линии на 1 см, которую перевязывают с сохранением целостности глиссоновой капсулы и пересекают ткань печени между швами непосредственно у остающегося на стороне сохраняемой части шва и таким же образом производят прошивание и пересечение по всей намеченной линии резекции до появления крупных протоковых и сосудистых структур.
2
Резекцию печени по предлагаемому способу осуществляют следующим образом: операцию выполняют под общим обезболиванием, пациент находится на операционном столе в положении лежа на спине, выполняют верхне-средне-срединную лапаротомию, осуществляют аппаратную коррекцию доступа четырьмя ретракторами Сигала-Кабанова (РСК-10). Мобилизуют резецируемый участок печени путем пересечения круглой, серповидной, правой или левой треугольной и венечной связок, рассекают электроножом малый сальник в бессосудистой зоне у аранциева желоба, ближе к гепатодуоденальной связке. Последнюю берут на «турникет» из трубки для внутривенных вливаний для применения, в случаях необходимости, метода Прингла. Резецируемую долю печени выводят в рану, лигируют и пересекают одну печеночную вену. Пережимают правую печеночную артерию, определяют демаркационную линию, по которой электроножом рассекают глиссоновую капсулу печени на всем протяжении по мере продвижения резекции печени. Производят прошивание паренхимы печени примерной площадью 1,5 см вдоль линии рассечения брюшины, симметрично прошивают удаляемую часть и пересекают ткань печени между ними непосредственно у остающегося на стороне сохраняемой части шва. Таким же образом производят прошивание и пересечение по всей намеченной линии резекции до появления крупных протоковых и сосудистых структур. Последние пересекают между зажимами и перевязывают осторожно, чтобы не повредить нижнюю полую и печеночные вены. Последний этап операции - закрытие раны печени. Обычно для этого используют пластины тахокомба или гемостатический клей. Устанавливают двухпросветные дренажи через проколы брюшной стенки: один, в правом подреберье - к культе печени, второй, в правой подвздошной области - в правый боковой канал и, третий, в левой подвздошной области - в малый таз. Ушивают срединную рану.
По предлагаемому выше способу было прооперировано 77 человек, послеоперационные осложнения и летальность в нашей клинике снижены в два раза
Клинический пример осуществления способа:
2
Пациент К., 66 лет госпитализирована в 10 онкологическое отделение ГАУЗ РКОД МЗ РТ с направительным диагнозом: Рак сигмовидной кишки T4N1M1 с метастазом в левой доле печени. По данным РКТ ОБП на границе 2 и 3 сегментов печени имеется вторичный очаг 1 см в диаметре. Пациентке была выполнена синхронная операция: резекция сигмовидной кишки с левосторонней гемигепатэктомией. Операцию выполняли под общим обезболиванием. Выполняют верхне-средне-срединную лапаротомию, осуществляют аппаратную коррекцию доступа четырьмя ретракторами Сигала-Кабанова (РСК-10). Мобилизацию печени начинают с рассечения малого сальника у аранциева желоба и проведения турникета на гепатодуоденальную связку. Для этого печень отводят вниз и вправо, натягивающиеся при этом левую треугольную и венечную связки рассекают электроножом. Нижнюю полую вену выделяют и подводят под нее провизорные лигатуры. Затем приступают к основному этапу операции. Брюшину над воротами печени рассекают в направлении, необходимом для резекции печени. Левую печеночную вену и артерию, левый желчный проток выделяют и берут на держалки. Пережимают левую печеночную артерию, определяют демаркационную линию, по которой электроножом рассекают глиссоновую капсулу печени на всем протяжении по мере продвижения резекции печени. Производят прошивание паренхимы печени примерной площадью 1,5 см вдоль линии рассечения брюшины, симметрично прошивают удаляемую часть и пересекают ткань печени между ними непосредственно у остающегося на стороне сохраняемой части шва. Таким же образом производят прошивание и пересечение по всей намеченной линии резекции до появления крупных протоковых и сосудистых структур. Последние пересекают между зажимами и перевязывают осторожно, чтобы не повредить нижнюю полую и печеночные вены. Последний этап операции - закрытие раны печени. Обычно для этого используют пластины тахокомба. Устанавливают двухпросветные дренажи через проколы брюшной стенки: один, в правом подреберье - к культе печени, второй, в правой подвздошной области - в правый боковой канал и, третий, в левой подвздошной области - в малый таз. Ушивают срединную рану. Продолжительность операции с учетом двухэтапности составил 4 часа. На 4-е сутки были удалены дренажи. Пациентка выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии. Осложнений и рецидивов в раннем послеоперационном периоде не отмечено. В последующем пациентка получила 5 курсов химиотерапии и жива на сегодняшний день.
2
Пациент П., 79 лет госпитализирован в 10 онкологическое отделение ГАУЗ РКОД МЗ РТ с направительным диагнозом: Рак сигмовидной кишки T4N1M1 с метастазом в правой доле печени. По данным РКТ ОБП в 7 сегменте печени имеется вторичный очаг 1,8 см в диаметре. Пациенту была выполнена синхронная операция: резекция сигмовидной кишки с атипичной резекцией 7 сегмента печени. Операцию выполняли под общим обезболиванием. Выполняют верхне-средне-срединную лапаротомию, осуществляют аппаратную коррекцию доступа четырьмя ретракторами Сигала-Кабанова (РСК-10). Мобилизацию печени начинают с рассечения малого сальника у аранциева желоба и проведения турникета на гепатодуоденальную связку. Для этого печень отводят вниз и влево, натягивающиеся при этом правую треугольную и венечную связки рассекают электроножом. Нижнюю полую вену выделяют и подводят под нее провизорные лигатуры. Затем приступают к основному этапу операции. Намечают области резекции печени, по которой электроножом рассекают глиссоновую капсулу печени на всем протяжении по мере продвижения резекции печени. Производят прошивание паренхимы печени примерной площадью 1,5 см вдоль линии рассечения брюшины, симметрично прошивают удаляемую часть и пересекают ткань печени между ними непосредственно у остающегося на стороне сохраняемой части шва. Таким же образом производят прошивание и пересечение по всей намеченной линии резекции до появления крупных протоковых и сосудистых структур. Последние пересекают между зажимами и перевязывают осторожно. Последний этап операции - закрытие раны печени. Обычно для этого используют пластины тахокомба. Устанавливают двухпросветные дренажи через проколы брюшной стенки: один, в правом подреберье - в области резекционной линии печени, второй, в правой подвздошной области - в правый боковой канал и, третий, в левой подвздошной области - в малый таз. Ушивают срединную рану. Продолжительность операции с учетом двухэтапности составил 3,5 часа. На 4-е сутки были удалены дренажи. Пациентка выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии. Осложнений и рецидивов в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Пациент жив на сегодняшний день.
2
Таким образом, в отличие от известного способа, предлагаемый способ имеет следующие преимущества:, отсутствует зона ишемии и некроза в остающейся части печени, так как прошивается оптимальная площадь паренхимы до 1,5 см, снижается интраоперационная кровопотеря, сокращается длительность операции, снижается частота послеоперационных осложнений, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, не требует специального высокотехнологического оборудования; применим для резекции долей или сегментов печени, выполнение экономных (неанатомичных) резекций печени.
Воспроизводимость способа возможна при наличии знаний анатомии гепатобилиарной зоны и владение навыками общей хирургии, минимальной оснащенности операционной: атравматических нитей, пластин тахокомба и наличие двупросветных дренажей по типу труба в трубе с централизованной вакуумной системой.