Способ доступа к верхней челюсти и скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей
METHOD OF ACCESSING UPPER JAW AND ZYGOMATICO-ORBITAL COMPLEX IN SURGICAL TREATMENT OF TUMORS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении опухолевых процессов верхней челюсти и скулоорбитального комплекса.
В структуре общей онкологической заболеваемости злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа составляют 0,2-1,4% (Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Труды юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области/ М.С. Плужников (и др.). - Ростов-на-Дону, 1998) и 5% среди опухолей головы и шеи (Bossi P. Paranasal sinus cancer/ Bossi P., Farina D., Gatta G. et all// Critical Rev Oncol Haemotol. - 2016; 98; 45-61). Наиболее часто опухолевые процессы придаточных пазух носа встречаются в возрасте старше 50 лет (Bhaskar S. A multimodelity approach to sinonasal undifferentiated carcinoma: a single institute experiance/ S. Bhasker, S. Mallick et all// J Laryngal Otol. - 2016; 131; 19-25). Соотношение злокачественных и доброкачественных и процессов составляет соответственно 3:1. У подавляющего большинства больных первичный очаг располагается в верхнечелюстной пазухе и наиболее частой гистологической формой онкологического поражения придаточных пазух носа является плоскоклеточный рак (Shah. J. Head and Neck Surgery and Oncology/ J.Shah. - Third edition. - 2003).
Многочисленными исследованиями показано, что наилучшим методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолевых процессов верхней челюсти является хирургический, который при условии радикального выполнения операции обеспечивает наилучший долгосрочный прогноз заболевания.
Хирургические доступы при опухолевых поражениях околоносовых пазух можно подразделить на трансэтмоидо-трансмаксиллярные и трансфациально-трансмаксиллярные, которые при необходимости выполнения расширенных резекций могут быть дополнены бифронтальным трансбазальным, бифронтоорбитальным или с фронто-темпоральным орбитозигоматическим доступами.
При выполнении указанных доступов считается оправданным выполнение лицевых разрезов. За ближайший аналог может быть принят доступ по Веберу-Фергюссону. (Shah. J. Head and Neck Surgery and Oncology/ J.Shah. - Third edition. - 2003) Разрез проводят по нижнему краю глазницы, от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости и образующийся лоскут отделяют. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке до кости. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Слизистую оболочку твердого неба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое небо, отсекают его поперечным разрезом от твердого неба. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости. Лобный отросток верхней челюсти перекусывают костными кусачками или рассекают долотом. Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое небо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, рассекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. Указанный способ доступа является на сегодняшний день доминирующим.Недостатками способа являются:
• наружное чрескожное пересечение структур поверхностной мышечно-апоневротической системы и тел мимических мышц лица
• повреждение ветвей лицевого нерва
• формирование кожных рубцов в социально значимых обозримых зонах лица
• усугубление асимметрии лица, облигатно развивающейся после проведения фациальных резекций
• повышение риска развития свищей в случае несостоятельности шва операционной раны.
Задачи: исключить травматизацию ветвей лицевого нерва, избежать наружного чрескожного пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, разрезов и рубцов в социально значимых обозримых зонах лица, устранить функциональные и эстетические осложнения, сократить длительность оперативного вмешательства, ускорить процессы заживления и, тем самым, сократить длительность пребывания пациента в условиях стационара.
Сущностью изобретения является доступ к верхней челюсти, скулоорбитальному комплексу при хирургическом лечении опухолей, заключающийся в том, что без пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, ветвей лицевого нерва, кожи в социально значимых обозримых зонах лица непосредственно выполняют бикаронаротрансконъюнктивально-трансорального доступ: дугообразно рассекают кожи головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию, из височной мышцы и
фасции выкраивают кожно-апоневротический, передний перекраниальный васкуляризованные лоскуты, затем скелетируют: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости, выполняют однолоскутную краниотомию с удалением костного лоскута, скелетируют костные структуры дна левой половины передней и средней черепной ямок путем субфронтального подхода, производят остеотомии сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки, рассекают конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу, круговую мышца глаза мобилизуют в лоскуте с надлежащей кожей, производя пресептальную диссекцию до основания септы, рассекают надкостницу по всей протяженности раны, поднадкостнично мобилизую дно орбиты, отсекают удерживающую связку круговой мышцы глаза, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, леваторы угола рта и верхней губы, а также верхнечелюстную костнокожную связку, производя диссекцию до уровня альвеолярной бухты, отсекают латеральную кантальную связку нижнего века, сохраняя латеральное глазничное уплотнение, скелетаруют скуловую кость поднадкостнично до границы передней и средней трети скуловой дуги, отсекая сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм, рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия - от уровня первого резца до бугра, продолжая разрез по срединной линии до границы перехода твердого неба в мягкое и рассекают слизистую по заднему краю твердого неба с соединением разрезов полости рта в единую линию.
Технический результат: способ менее травматичный, позволяет получить прямой доступ к костным структурам верхней челюсти, скулоорбитального комплекса, сопоставимый по ширине с классическими доступами к этой области при хорошей визуализации глазом опухолевого процесса комбинированный доступ, включающий три разреза. Это позволяет: исключить травматизацию
ветвей лицевого нерва, избежать наружного чрескожного пересечения поверхностной мышечно-апоневротической системы, разрезов и рубцов в социально значимых обозримых зонах лица, устранить функциональные и эстетические осложнения, сократить длительность оперативного вмешательства, ускорить процессы заживления и тем самым сократить длительность пребывания пациента в условиях стационара.
Способ апробирован на 12 пациентах с онкологическим поражением верхней челюсти и скулоорбитального комплекса. При этом получено сокращение сроков реабилитации на 2-4 койко-дня за счет более ранних сроков снятия швов, достигнут в отсроченном периоде высокий эстетический результат за счет скрытого рубца волосистой части головы без протяженных рубцов в социально значимой зоне.
Способ осуществляют следующим образом: вмешательство проводят в условиях операционной в положении больного лежа на спине под общим обезболиванием (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации. Первый этап - «краниальный». Согласно предоперационной разметке, производят дугообразный разрез кожи головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию. Кожноапоневротический лоскут откидывают на лицо. Выкраивают передний перикраниальный васкуляризованный лоскут. Височную мышцу и фасцию отсепаровывают от подлежащих структур и мобилизуют с сохранением питающих сосудов формируют мышечнофасциальный лоскут. Скелетируют: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости. После наложения двух фрезевых отверстий выполняют однолоскутную лобно-височно-сфеноидально-орбитозигоматическую краниотомию. После остеотомии дуги и тела скуловой кости, верхней и латеральной стенок орбиты костный лоскут удаляют. После подшивания твердой мозговой оболочки по периметру костного окна экстрадуральным субфронтальным подходом скелетируют костные структуры дна левой половины передней и средней черепной ямок. Экстрадурально пересекают обонятельные нити левого обонятельного нерва; производят
резекцию малого и большого крыльев основной кости, переднего наклоненного отростка, верхней стенки канала зрительного нерва; остотомию сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки.
Второй этап «фасциальный».
Рассекают конъюктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктивальному доступу. В области нижнего века в направлении дна орбиты, отступая 2 мм от края тарзальной пластины нижнего века, рассекают конъюнктиву на протяжении латеральных 3/4. Идентифицируют структуры средней ламеллы: тарзальную пластинку, септу и прилежащую клетчатку. Производят пресептальную диссекцию по переднему краю средней ламеллы, идентифицируя и сохраняя круговую мышцу и глазничную септу анатомически интактными. На этом этапе круговую мышцу глаза мобилизуют в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительнотканному пресептальному слою прецизионно с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва, иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза. По достижении переднего края нижней стенки орбиты (основания септы, а именно arcus marginalis) производят рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизируют дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекают удерживающую связку круговой мышцы глаза - orbicularis retaining ligament, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, мышцы, поднимающие угол рта и верхнюю губу, а также верхнечелюстную костнокожную связку. В данном слое диссекцию производят до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддверия полости рта. В области латерального канта идентифицируют и отсекают кантальную связку нижнего века, сохраняя латеральное глазничное уплотнение. Латеральную поверхность скуловой кости скелетируют поднадкостнично,
продолжая диссекцию латерально до уровня границы передней и средней трети скуловой дуги. От скуловой 1уги отсекают сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм. Рассекают слизистую по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра, по срединной линии от уровня верхней переходной складки предверия полости рта до границы перехода твердого неба в мягкое, по заднему краю твердого неба слизистую рассекают соединения разрезов полости рта в области бугра. Производят остеотомию по уровням носового отростка верхней челюсти с включением левой половины решетчатой кости, тела скуловой кости, срединной линии, слезной кости. Выделяют содержимое орбиты, отсекают глазодвигательные мышцы с последующим лигированием и пересечением сосудистонервного пучка глаза (на этом этапе возможно, с учетом онкологических показаний, сохранение переднего края нижней стенки орбиты в виде сформированного фрезой мостика с опорой на тело скуловой и носовой костей). Заключительным этапом отсекают бугор нижней челюсти от крыловидного отростка клиновидной кости. Препарат удаляют резекцией en bloc. В препарат включают левую половину верхней челюсти, левую половину решетчатой кости, фрагменты левой скуловой кости, все стенки левой орбиты с ее содержимым, фрагменты левой половины передней черепной ямки.
Третий этап «реконструктивный».
После удаления препарата и антисептической обработки зоны резекции выполняют ушивание и герметизацию точечных разрывов твердой мозговой оболочки на базальной поверхности левой лобной доли. Следующим этапом производят ротацию выделенной височной мышцы книзу в область дефекта верхней челюсти с подшиванием по его краям узловыми сопоставляющими швами Safil 3.0 с целью разобщения полости резекции с полостью рта. Выполняют репозицию костного лоскута и его фиксацию титановыми пластинами и винтами в анатомофизиологическом положении. Рану дренируют через контрапертуру вакуумным дренажем по Редону, ушивают
послойно Safil 3.0, Promelene 3.0. Кожный разрез области латерального угла глаза ушивают единичным узловым сопоставляющим швом Prolene №6, который снимают на 3 сутки. На конъюктиву накладывают сопоставляющий непрерывный обвпвной шов Monocryl №6.
Пример для лучшего понимания способа приведен клинический случай, продемонстрированный фотографиями 1-11, где:
Фото 1 - Фото пациента N. до оперативного вмешательства,
Фото 2 - КТ исследование пациента N. до проведения оперативного вмешательства: сагиттальные и краниальные срезы,
Фото 3 - Интраоперационное фото пациента N. Предоперационная разметка,
Фото 4 - Интраоперационное фото пациента N. формирование кожноапонев ротического лоскута,
Фото 5 - Интраоперационное фото пациента N. формирование мышечнофасциального лоскута,
Фото 6 - Интраоперационное фото пациента N. Через трансконъюнктивальный доступ мобилизация содержимого орбиты,
Фото 7 - Интраоперационное фото пациента N. Кранио-орбитофациальная резекция en bloc,
Фото 8 - Интраоперационное фото пациента N. Репозиция костного лоскута с фиксацией титановыми пластинами,
Фото 9 - КТ исследование пациента N. после проведения оперативного вмешательства: пострезекционный дефект,
Фото 10 - КТ исследование пациента N. после проведения оперативного вмешательства: 3D-реконструкция послеоперационного дефекта,
Фото 11 - Пациент N. через 1 месяц после оперативного вмешательства.
Пациент N., 56 лет обратился в клинику с жалобами на головные боли, выделения из носа в течение 2-х лет 11.08.17. В ходе соматического и лабораторного
обследования без существенных отклонений от нормы. Местно: риноскопически без патологических изменений, нарушений со стороны органов зрения не выявлено (Фото 1). На КТ головы определяются признаки новообразования верхней челюсти слева с распространением в полость носа, решетчатый лабиринт слева, левую орбиту и основание черепа (Фото 2). По данным выполненной в условиях стационара инцизионной биопсии, установлен патогистологический диагноз «переходноклеточная инвертированная папиллома с очагом малигнизации». 13.08.17. в плановом порядке произведено оперативное лечение в объеме кранио-орбитофациальная резекция. Доступ осуществлен предлагаемым способом.
Пациенту предложено радикальное оперативное вмешательство, и, после получения информированного согласия ему выполнена кранио-орбитофациальная резекция комбинированным бикоронаро-трансконъюнктивальнотрансоральным доступом. Операция выполнена в положении больного лежа на спине под общим обезболиванием (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации. Первым этап «краниальный».
Согласно предоперационной разметке произвели дугообразный разрез кожи головы в лобно-височной области с заходом за срединную линию (Фото 3). Кожноапоневротический лоскут откинули на лицо (Фото 4). Выкроили передний перикраниальный васкуляризованный лоскут. Височную мышцу и фасцию отсепаровали от подлежащих структур и мобилизовали с сохранением питающих сосудов сформировали мышечно-фасциальный лоскут (Фото 5). Скелетировали: скуловую кость, чешую лобной и височной костей, большое крыло клиновидной кости. После наложения двух фрезевых отверстий выполнили однолоскутную лобно-височно-сфеноидально-орбито-зигоматическую краниотомию. После остеотомии дуги и тела скуловой кости, верхней и латеральной стенок орбиты костный лоскут удалили. После подшивания твердой мозговой оболочки по периметру костного окна экстрадуральным субфронтальным подходом скелетировали костные структуры
дна левой половины передней и средней черепной ямок. Экстрадурально пересекли обонятельные нити левого обонятельного нерва; произвели резекцию малого и большого крыльев основной кости, переднего наклоненного отростка, верхней стенки канала зрительного нерва; остеотомии сфеноидальной площадки и ситовидной пластинки.
Второй этап «фасциальный».
Рассекли конъюнктиву в стандартной маркировке по верхнему конъюнктавальному доступу. В области нижнего века в направлении дна орбиты, отступая 2 мм от края тарзальной пластины нижнего века рассекли конъюнктаву на протяжении латеральных 3/4. Идентифицировали структуры средней ламеллы: тарзальную пластинку, септу и прилежащую клетчатку. Произвели пресептальную диссекцию по переднему краю средней ламеллы, идентифицируя и сохраняя круговую мышцу и глазничную септу анатомически интактными. На этом этапе круговую мышцу глаза мобилизовали в лоскуте с надлежащей кожей по рыхлому соединительнотканному пресептальному слою прецизионно с идентификацией и сохранением анатомической целостности мелких ветвей скуловой ветви лицевого нерва, иннервирующих пресептальную порцию круговой мышцы глаза (Фото 6). По достижении переднего края нижней стенки орбиты (основания септы, а именно arcus marginalis) произвели рассечение надкостницы по всей протяженности раны, далее поднадкостнично мобилизовали дно орбиты до уровня нижнеорбитальной щели в дистальном направлении; от уровня переднего края нижней стенки орбиты остро отсекли удерживающую связку круговой мышцы глаза - orbicularis retaining ligament, круговую мышцу глаза до уровня слезного мясца, большую и малую скуловые мышцы, мышцы, поднимающие угол рта и верхнюю губу, а также верхнечелюстную костнокожную связку. В данном слое диссекцию произвели до уровня альвеолярной бухты, подслизистого слоя преддверия полости рта. В области латерального канта идентифицировали и отсекли кантальную связку нижнего века, сохранив латеральное глазничное уплотнение. Латеральную поверхность скуловой кости скелетировали
поднадкостнично, продолжая диссекцию до уровня границы передней и средней трети скуловой дуги. От скуловой дуги отсекли сухожилие жевательной мышцы на протяжении передних 3-4 мм. Рассекли слизистую по верхней переходной складке преддверия в проекции пораженной верхней челюсти и от уровня первого резца до бугра, по срединной линии от уровня верхней переходной складки преддверия полости рта до границы перехода твердого неба в мягкое, по заднему краю твердого неба слизистую рассекли с соединением разрезов полости рта в единый в области бугра. Произвели остеотомию по уровням носового отростка верхней челюсти с включением левой половины решетчатой кости, тела скуловой кости, срединной линии, слезной кости. Выделили содержимое орбиты, отсекли глазодвигательные мышцы с последующим лигированием и пересечением сосудисто-нервного пучка глаза (на этом этапе возможно, с учетом онкологических показаний, сохранение переднего края нижней стенки орбиты в виде сформированного фрезой мостика с опорой на тело скуловой и носовой костей). На заключительном этапом отсекли бугор нижней челюсти от крыловидного отростка клиновидной кости. Препарат удален резекцией en bloc (Фото. 7). В препарат включили левую половину верхней челюсти, левую половина решетчатой кости, фрагменты левой скуловой кости, все стенки левой орбиты с ее содержимым, фрагменты левой половины передней черепной ямки.
Третий этап «реконструктивный».
После удаления препарата и антисептической обработки зоны резекции выполнили ушивание и герметизацию точечных разрывов твердой мозговой оболочки на базальной поверхности левой лобной доли. Следующим этапом произвели ротацию выделенной височной мышцы книзу в область дефекта верхней челюсти с подшиванием по его краям узловыми сопоставляющими швами Safil 3.0 с целью разобщения полости резекции с полостью рта. Выполнили репозицию костного лоскута и его фиксацию титановыми пластинами и винтами в анатомофизиологическом положении (Фото 8).
Рану дренировали через контрапертуру вакуумным дренажем по Редону, ушили послойно Safil 3.0, Promelene 3.0. Кожный разрез области латерального угла глаза ушили единичными узловыми сопоставляющими швами Prolene №6, которые сняли на 3 сутки. На конъюнктиву наложили сопоставляющий непрерывный обвивной шов Monocryl №6.
В послеоперационном периоде произвели контрольное КТ-исследование с целью контроля возможных осложнений и костных границ резекции образования и (Фото. 9, 10).
Выявили, что в послеоперационном периоде реабилитация осложнилась назальной ликвореей, которую купировали постановкой люмбального дренажа на 5 суток.
Режим антибактериальной терапии: 10 дней внутривенное введение Цефтриаксон 2 гр 1 раз в день, Метронидазол 100 мл внутривенно капельно 3 раза в день. Пациент М. 56 лет выписан на 11 сутки с последующей окончательной реабилитацией до 1 месяца (Фото. 11).
Результаты: Пациент находился на стационарном лечении в течение 11 дней. Постоперационный период протекал с единственным осложнением в виде назальной ликвореи, которая была купирована постановкой люмбального дренажа. Тем самым добились сокращения сроков госпитализации на 2 койко-дня в сравнении с пациентами, оперированными с использованием классических доступов. Несмотря на сложную топографию расположения опухолевого процесса с распространением в решетчатый лабиринт, орбиту и переднюю черепную ямку провели радикальное хирургическое вмешательство - резекцию en bloc - на интересующих структурах, что подтвердили как интраоперационным, так и плановым гистологическими исследованиями. При этом достигли улучшения эстетических результатов за счет сохранения целостности и функции мимической мускулатуры и снижения количества осложнений, удалось исключить наружный разрез на лице, избежать Пересечения структур поверхностной мышечно-апоневротической системы, мимических мышц лица, минимизировать протяженные эстетические дефекты, ускорить
сроки реабилитации больных с опухолями лицевого скелета средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса. К настоящему времени пациент безрецидивно наблюдается.