Способ восстановления опороспособности позвоночника при проведении ревизионных операций после развития нестабильности ранее установленных транспедикулярных конструкций
METHOD FOR RECOVERY OF SUPPORTABILITY OF SPINE IN CARRYING OUT REVISION OPERATIONS AFTER DEVELOPMENT OF INSTABILITY OF EARLIER INSTALLED TRANSPEDICULAR CONSTRUCTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии, и может быть использовано при выполнении повторных оперативных вмешательств у больных с различной патологией позвоночника и развившейся нестабильностью ранее имплантированной транспедикулярной металлоконструкции.
За последние несколько десятков лет оперативная активность в отношении лечения различных травм и заболеваний позвоночника многократно возросла, что не в последнюю очередь связано с развитием промышленных технологий и появлением современных металлоконструкций, позволяющих выполнить надежную фиксацию позвоночного столба. В настоящее время наиболее широкое распространение получили так называемые транспедикулярные конструкции в различных вариантах, позволяющие за счет того, что фиксирующий винт проходит через ножку в тело позвонка, выполнить стабильный остеосинтез с надежной фиксацией всех трех опорных колонн позвоночника. Большая часть «открытых» оперативных вмешательств на позвоночнике в настоящее время завершается его стабилизацией при помощи различных транспедикулярных систем. Но, несмотря на все преимущества такого метода фиксации, при широком его использовании стали проявляться различные осложнения, одно из которых - это нестабильность фиксации с миграцией металлоконструкции [2, 3]. Причинами развития данного осложнения может быть как «плохое» качество костной ткани (при системном остеопорозе, остеолитических метастазах и др.), так и тактические ошибки при выполнении операций с нарушением принципов биомеханики позвоночного столба (отказ от переднего спондилодеза при наличии показаний, невосстановление сагитального и позвоночно-тазового баланса и др.). При этом пациент нуждается в проведении ревизионной операции с реостеосинтезом позвоночника. В связи с тем, что при расшатывании и миграции транспедикулярных винтов они повреждают костную ткань, прорезая ее, то при выполнении повторной операции приходится использовать винты большего диаметра, что зачастую невозможно из-за ограничения размеров винта диаметром ножки позвонка.
Наиболее близким к предлагаемому является метод выполнения реостеосинтеза позвоночника с использованием более протяженной металлоконструкции, при котором выполняется транспедикулярная фиксация позвонков дистальнее и проксимальнее зоны миграции [1]. Способ позволяет выполнить стабилизацию позвоночника за счет включения в зону фиксации большего числа позвонков. Однако при этом способе хирург вынужден фиксировать и тем самым выключать из движения большое число позвоночно-двигательных сегментов, что негативно сказывается на всей биомеханике позвоночника. Более протяженная фиксация требует большего разреза и соответственно, большего скелетирования и травматизации мягких тканей, что увеличивает кровпотерю и продолжительность восстановительного периода.
Технический результат предлагаемого изобретения состоит:
- в восстановлении опороспособности позвоночника, пострадавшей в результате расшатывания и миграции установленной металлоконструкции, за счет надежной его рефиксации транспедикулярной системой без увеличения травматичности оперативного вмешательства.
- в осуществлении надежной рефиксации позвоночника с установкой транспедикулярных винтов в те же позвонки без увеличения протяженности остеосинтеза и, соответственно, без увеличения длительности и травматичности операции, времени реабилитационного периода и сохранении максимального числа свободных позвоночно-двигательных сегментов.
Проведение транспедикулярного винта по новому каналу обеспечивает его первичную стабильность, а восстановление опороспособности костной ткани за счет «пломбировки» старого хода от винта костным цементом, например полиметилметакрилатом, предотвращает миграцию вновь установленного винта в область костного дефекта. Проведение винта под другим углом, пересекающим старый ход, позволяет дополнительно усилить фиксацию за счет костного цемента, который «заякоривает» новый винт в теле позвонка. В связи с тем, что костный цемент вводят лишь в старый канал винта, а не цементируют весь позвонок, не происходит значительного увеличения жесткости тела позвонка и таким образом не повышается риск перелома смежных с фиксированным тел позвонков. Для предотвращения повторной миграции конструкции в условиях порозной кости необходима системная терапия основного заболевания (остеопороз, опухоли), при необходимости возможно проведение пункционной вертебропластики фиксированных позвонков костным цементом или биокомпозитным материалом. При наличии ошибок тактического характера необходимо восстановление сагиттального баланса позвоночника, выполнение необходимых мероприятий по формированию спондилодеза.
Результат изобретения достигается за счет того, что выполняют удаление нестабильных транспедикулярных винтов, зачищают каналы винтов от развившейся фиброзной ткани, производят укрепление кости за счет «пломбировки» старых каналов винтов при помощи костного цемента, например полиметилметакрилата, повторно устанавливают винты в тела позвонков по вновь сформированным каналам под углом к предыдущим с пересечением их хода и окончательно монтируют транспедикулярную систему.
Изобретение поясняется схемами:
Фиг. 1. Схема расшатывания и миграции установленного транспедикулярного винта в теле фиксированного позвонка с формированием дефекта костной ткани.
Фиг. 2. Удаление нестабильного мигрировавшего винта и пломбировка старого хода при помощи костного цемента.
Фиг. 3. Формирование нового канала и повторная установка транспедикулярного винта в тот же позвонок сбоку от предыдущего непосредственно перед полимеризацией костного цемента.
Фиг. 4. Окончательный результат после монтажа транспедикулярной системы.
Практически способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с реклинирующими валиками выполняют разметку операционного поля под ЭОП-контролем. Для лучшего заживления раны старый послеоперационный рубец иссекают. Рассекают фасцию, последовательно скелетируют паравертебральные мышцы с двух сторон, визуализируют задние структуры позвоночника и мигрировавшую металлоконструкцию. Производят демонтаж системы и удаление нестабильных транспедикулярных винтов из тел позвонков. Старые каналы от винтов зачищают от фиброзно-рубцовой ткани при помощи острой ложечки. После этого осуществляют их плотную пломбировку с помощью костного цемента. Для предотвращения выхода цемента через дефекты в канале от винта в область позвоночного канала необходимо использовать костный цемент, когда его вязкость приблизительно соответствует по консистенции мягкому пластилину. Цемент скатывают в тоненькие «колбаски» или пластичные шарики и проталкивают в старый ход от винта при помощи тонкой штанги. До окончательной полимеризации и застывания цемента при помощи стандартного инструментария формируют новый канал для винта под углом от предыдущего. Направление и положение нового хода винта зависит как от местоположения старого канала, так и от зоны повреждения костной ткани, возникшей в результате дислокации конструкции. При этом новый ход винта должен соответствовать общепринятым стандартам и проходить в пределах ножки позвонка, не проникая в позвоночный канал и не перфорируя костные стенки. Точку вкола для формирования нового хода определяют на 2-3 мм кнаружи от старого. Новый канал для винта формируют под несколько большим углом, чем стандартный для данного уровня, для того, чтобы винт проходил через неповрежденную костную ткань, пересекая ход старого канала, но при этом находился в пределах ножки позвонка. За счет такого проведения винта обеспечивается первичная стабильность фиксации и предотвращается повреждение спинного мозга или его корешков в просвете позвоночного канала или в области межпозвонковых отверстий. В некоторых случаях, из-за обширной зоны лизиса костной ткани, провести винт кнаружи от старого хода затруднительно, поэтому определяют точку вкола для нового канала на 2-3 мм выше от старого и изменяют угол введения винта на более краниальный, чем стандартный для данного уровня.
В каждом конкретном случае ориентацию нового хода винта необходимо выбирать индивидуально, придерживаясь следующих основополагающих принципов:
- вновь формируемый ход должен проходить в пределах здоровой кости и не перфорировать стенки костного канала;
- новый канал для винта должен проходить под углом к старому для дополнительного «заякоривания» винта в позвонке за счет введенного костного цемента;
- переустанавливаемый винт должен проходить в безопасной зоне, т.е. как можно дальше от позвоночного канала и фораминального отверстия, где проходят важные нервно-сосудистые образования: спинной мозг и спинномозговые нервы.
Затем, после выполнения всех необходимых в ране операционных манипуляций, производят окончательный монтаж конструкции и послойное ушивание раны с оставлением активных дренажей по Редону.
12
1
1
11
12
1
2
3
11
3
11
11
11
11
12
Клинический пример. Пациент П-н, 52 года, поступил с жалобами на периодические боли в грудопоясничном отделе позвоночника, больше справа, ноющего, грызущего, характера, возникающие при физических нагрузках, сидении, резких движениях, наклонах, поворотах в кровати. Страдает болями в спине на протяжении нескольких лет, ухудшение после производственной травмы от 2008 года - падение в смотровую яму автомобиля с высоты около 1.5 метров. В 2010 году консультирован в РНИИТО, по данным МРТ-исследования поясничного отдела признаки выраженных дегенеративных изменений, спондилез, спондилоартроз, грыжи дисков Th-S, признаки нестабильности поясничного отдела, деформация тела L позвонка, вероятно вследствие компрессионного перелома. 02.08.11 выполнено оперативное вмешательство: спондилосинтез Th-Тh-L-L-L позвонков 10-винтовой транспедикулярной системой, двусторонняя фораминэктомия, декомпрессия дурального мешка и корешков спинного мозга на уровне фиксации, коррекция сколиотической деформации, задний спондилодез аутокостью. В связи с признаками нестабильности фиксации и формирования псевдоартроза 06.06.12 выполнен перемонтаж металлоконструкции с перепроведением винтов в телах Th, L позвонков, создание условий для формирования заднего костного блока при помощи аутокости и биокомпозитного материала. После операции отмечалась (+) динамика с нормализацией статики позвоночника, регрессом болевого синдрома в спине и корешковой симптоматики. Через год пациента стали беспокоить боли в спине в районе верхнего полюса конструкции, связанные с физическими нагрузками, сменой положения тела. По данным контрольного КТ-исследования у пациента выявлены признаки нестабильности фиксации с резорбцией губчатой кости вокруг винтов в теле Th позвонка с их миграцией. 16.04.13 пациенту под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: перемонтаж металлоконструкции, удаление нестабильных винтов из тела Th позвонка, кюретаж каналов винтов в теле позвонка, выполнена пломбировка старых каналов с использованием костного цемента, установка винтов в тело Th позвонка с 2-х сторон по вновь сформированным каналам. Затем выполнена декортикация дужек и суставных отростков с 2-х сторон и выполнен задний спондилодез на уровне Th-Th позвонков с использованием биокомпозитного материала. На послеоперационных рентгенограммах и КТ-томограммах старые каналы винтов полностью заполнены костным цементом, отмечается хорошее стояние винтов в теле позвонка с их плотным контактом со «здоровой» костью и «заякориванием» в костном цементе. Болевой синдром после операции полностью регрессировал. На контрольных рентгенограммах через 6 и 12 месяцев и 2 года после операции признаков нестабильности металлофиксации не отмечается, данные за формирующийся задний костный блок.
В ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России выполнено 12 операций с использованием данного изобретения. Все результаты положительные, в 100% случаев достигнута надежная рефиксация позвоночника после расшатывания и миграции установленной металлоконструкции без признаков повторной нестабильности за период наблюдения до 3-х лет.
Список литературы.
1. Dickman С.A., Fessler R.G., McMillan М., Haid R.W. Transpedicular screw-rod fixation of the lumbar spine: operative technique and outcome in 104 cases. J. Neurosurg. 1992; 77: 860-870.
2. Essens S.I., Sachs B.L., Dreyzin V. Complications associated with the technique of pedicle screw fixation: a selected survey of ABC members. Spine. 1993; 18: 2231-2239.
3. DeWald C.J., Stanley T. Instrumentation-related complications of multilevel fusions for adult spinal deformity patients over age 65: surgical considerations and treatment options in patients with poor bone quality. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31(19 Suppl): S144-S151.