СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ У ДЕТЕЙ
WAY OF FORECASTING RECURING OF HEMOBLASTOSES AT CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской онкогематологии.
Гемобластозами называют группу опухолей, возникающих из кроветворных клеток, в основном это лимфогранулематоз и острый лейкоз (Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М., 1985, T.1, с.157). Ранняя диагностика рецидивирования лимфогранулематоза и острого лейкоза является актуальной задачей современной гематологии (Дурнов Л.А. Руководство по детской онкологии. М., 2003, с.301). В то же время проблема рецидивов гемобластозов остается нерешенной (Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей. М., 2006. С.128), так как частота их доходит до 38% (Дурнов Л.А. Клинические лекции по детской онкологии. М., 2004. С.97). В онкопедиатрии факторы, обладающие самостоятельным прогностическим значением, позиционируются в большей степени с клиническими признаками. Однако оценка рецидивирования по клинико-гематологическим показателям зачастую не несет ясности (Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей. Санкт-Петербург, 2006, с.115). Значительный процент летальности при рецидивах больных с гемобластозами побуждает к разработке эффективных доклинических способов прогнозирования течения заболевания с целью раннего изменения протокола наблюдения больного.
Известен способ проведения мониторинга эффективности проводимой терапии детям, больным острым лимфобластным лейкозом (Yin HQ, Qiao ZH, Zhu L, Zhang L, Su LP, Lu YJ. Levels of intracellular IL-6 and IFN-gamma in children with acute lymphoblastic leukemia. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2006 Dec; 8(6):461-463), при котором методом проточной цитофлуориметрии определяется уровень внутриклеточного интерлейкина 6 и интерферона γ у детей на пике заболевания и во время ремиссии. Отмечается, что уровень их составлял в дебюте 81,74±9,31 и 1,31±0,32 соответственно, а во время ремиссии 27,52±3,4 и 1,97±0,72. Таким образом, снижение уровня внутриклеточного интерлейкина 6 и повышение интерферона γ может служить маркером эффективности проводимой терапии острого лейкоза. Недостатком метода можно считать отсутствие информации об изменении уровня цитокинов в период рецидива злокачественного новообразования, по которому можно было бы проводить раннюю доклиническую диагностику этого угрожающего состояния. Кроме того, для выполнения исследования необходимо дорогостоящее оборудование (проточный лазерный цитометр) со специально обученным персоналом. Несмотря на то что, методика определения внутриклеточных медиаторов оказывается технически сложной и дорогостоящей, она не дает преимуществ в информативности по сравнению с определением уровня сывороточных цитокинов. Обоснованность изучения с указанной целью уровня интерферона γ неубедительна и ставится под сомнение самими авторами.
В другом способе определения оценки тяжести лейкозного процесса по патенту РФ №2052200, G01N 33/48, G01N 33/53 из венозной крови выделяют лимфоциты донора и больного лейкозом, лимфоциты больного культивируют в течение 72 ч с митогенами и в среде 199, выделяют супернатанты в течение 30 мин с лимфоцитами крови донора, после чего проводят постановку реакции естественной цитотоксичности, определяя процент специфического лизиса по отношению к клеткам-мишеням, рассчитывают индекс стимуляции лимфоцитов по формуле: (А-В):В, где А - цитотоксичность лимфоцитов со стимулированными пробами; В - с контрольными супернатантами, и при величине этого индекса ниже 0,3 судят о тяжелом (агрессивном) течении лейкозного процесса.
Недостатком этого способа является отсутствие в нем информации о возможном рецидивирования злокачественного роста. Кроме того, метод затратный по материалам и времени, для его проведения необходимо специальное оборудование для культивирования лимфоцитов в стерильных условиях, а также постановка контрольной серии исследований с лимфоцитами доноров.
Известен еще один способ прогнозирования течения хронического миелоидного лейкоза по патенту РФ №2241989, G01N 33/48, G01N 33/49, который заключается в определении лейкоцитов периферической крови, при этом в периферической крови и костном мозге пациента одновременно определяют энергию таксиса лейкоцитов (ЭТЛ) и при значении градиента ЭТЛ 0,05 и ниже определяют риск прогрессирования заболевания минимальным, при значении от 0,06 до 0,15 риск прогрессирования определяют как средний, а при значении градиента выше 0,15 риск прогрессирования определяют как максимальный.
Недостатком способа является его трудоемкость, необходимость получения суспензии клеток тканей костного мозга и проведение длительного (более суток) исследования по малоизвестной методике, требующей отдельного освоения сотрудниками лаборатории.
Так же известен способ прогнозирования течения онкологических заболеваний по патенту РФ (11) 2018835 (13) C1, G01N 33/52, включающий определение гистамина в пробе крови больных, с целью более раннего прогнозирования, в течение 4-45 сут определяют уровень гистамина в лимфоцитах и нейтрофилах, рассчитывают соотношение первого показателя ко второму и при его значении более 0,9 прогнозируют осложненное течение заболевания в виде появления рецидивов и метастазов.
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков раннего доклинического прогнозирования рецидивов. Кроме этого в способе не учитывается степень возможной лейкопении, развивающейся в процессе лечения больных гемобластозами, и связанных с этим технических трудностей выделения клеток для осуществления данного способа.
Наиболее близким к заявленному способу по технической сущности и достигаемому результату является приведенный первым способ определения тяжести лейкозного процесса, который принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в улучшении качества лечения, диагностики доклинического рецидивирования лимфогранулематоза и острого лейкоза у детей за счет определения в периферической крови пациента уровня интерлейкина 6, являющегося выраженным ингибирующим фактором регуляции апоптоза опухолевых клеток.
Способ прогнозирования рецидивирования гемобластозов у детей осуществляли следующим образом. Определяют уровень интерлейкина 6 методом твердофазного иммуноферментного анализа у больных с гемобластозами в клинически различные периоды заболевания. Увеличение его содержания в периферической крови больного указывает на повышение защитной противоапоптотическои активности опухолевых клеток и микроокружения.
Начальное измерение цитокина определяют в клинико-лабораторный разгар основного заболевания, в период яркой клиники и убедительного паранеопластического синдрома (анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ и др). Показатель отражает исходный цитокиновый статус.
Второе исследование проводят в процессе лечения. Полученный показатель свидетельствует о цитокиновом статусе в период завершения лечения, то есть в стадии клинико-лабораторной ремиссии.
Третье исследование проводят у больных при минимальных клинических признаках возврата болезни, у которых в ближайшее время диагностирован безусловный клинико-лабораторный рецидив острого лейкоза и лимфогранулематоза. Результаты исследования отражены в таблице, где представлен цитокиновый статус у больных с гемобластозами в различные периоды наблюдения и лечения, а также у здоровых детей того же возраста. Приведенные в таблице показатели объективно отражают течение основного заболевания.
Интерлейкин 6 является регуляторным цитокином, одним из основных направлений его действия является блокирование программы апоптоза опухолевыми клетками. В процессе лечения у пациентов изначально повышенный уровень цитокина снижался, и стабилизация этого показателя на уровне менее 12,0 пг/мл указывала на безрецидивное течение. При повторном его повышении в пределах от 12,0 пг/мл до 20,0 пг/мл вероятность рецидивирования оказывалась маловероятной, а повышение более 20,0 пг/мл указывало на рецидивирование опухолевого процесса. Таким образом, на основании представленных объективных данных таблицы, сопоставляя исходные данные уровня интерлейкина 6 с повышением его уровня в период отсутствия клиники рецидива, можно с высокой степенью достоверности прогнозировать возврат опухолевого процесса.
В предпочтительном варианте выполнения способа используется технически несложная процедура забора венозной крови для исследования, незатратный по материалам и времени метод, не требующий стерильных условий, сложного специального оборудования и дополнительных контрольных серий исследования.
В другом предпочтительном варианте выполнения способа динамика повышения цитокина 6 по отношению к исходному значению объективно свидетельствует о доклинической фазе рецидивирования основного заболевания.
В следующем предпочтительном варианте возможно определение одного интерлейкина 6 в сыворотке крови в качестве скрининга для изменения протокола наблюдения за больным при отсутствии клинических проявлений рецидива.
В очередном предпочтительном варианте выполнения способа при значении показателя цитокина 6, превышающем 20 пг/мл, проводят дополнительное обследование (морфологическое исследование периферической крови, биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга и т.д.) для подтверждения диагноза рецидива заболевания.
Пример 1. Больная Д-ва. История болезни №1544/121. Диагноз: острый лимфобластный лейкоз. Диагноз установлен на основании клинической картины, лабораторных данных, результатов морфологического исследования пунктатов костного мозга - тотальная бластная метаплазия. В процессе проводимого химиотерапевтического лечения уровень интерлейкина 6 снизился с уровня 36,6 пг/мл до 4,6 пг/мл и сохранялся на этом уровне в течение ряда курсов ПХТ. При очередном поступлении клиника рецидивирования основного заболевания была неубедительная, (больная не предъявляла существенных жалоб). Однако при исследовании выявлен уровень интерлейкина 6 25,7 пг/мл, что объективно указывало на рецидив заболевания. Результаты пункции костного мозга показали наличие 53% бластных клеток, что свидетельствовало о костномозговом рецидиве. Проведено специфическое противорецидивное лечение.
Пример 2. Больная Ш-ва. История болезни №5581/383. Диагноз: лимфогранулематоз 2Б стадия, смешанно-клеточный вариант. Диагноз установлен на основании клинической картины, лабораторных данных, результатов морфологического исследования периферических лимфатических узлов. При первичном поступлении уровень интерлейкина 6 составил 30,8 пг/мл и к окончанию первого курса полихимиотерапии снизился до 19,4 пг/мл. При повторном поступлении через три месяца больная предъявляла жалобы на слабость, повышенную утомляемость, периодическую потливость. В тоже время при определении интерлейкин 6 равнялся 11,6 пг/мл, оставался на исходном уровне в течение последующей недели и далее интерлейкин 6 более не поднимался. С учетом проведенного исследования на основании динамики показателей интерлейкина 6 рецидивирование основного процесса поставлено под сомнение. Решено не проводить превентивный курс полихимиотерапии и продолжить наблюдение. Рецидивирования процесса не наблюдалось.
Сущность отличий изобретения заключается в следующем. В способе прогнозирования рецидивирования гемобластозов исследуется динамика уровня интерлейкина-6 и на основании этого исследования совершенствуется тактика лечения. Так при стойких низких значениях интерлейкина-6 рецидив заболевания сомнителен и маловероятен, поэтому изменение тактики лечения не предусматривается. В случаях динамики возрастания интерлейкина-6, даже при отсутствии клиники заболевания, ситуация оценивается опасной в отношении рецидивирования и служит объективным основанием к пересмотру программы наблюдения.
Применяется технически несложная процедура забора венозной крови для исследования, незатратный по материалам и времени метод, не требующий стерильных условий, сложного специального оборудования и дополнительных контрольных серий исследования. Динамика повышения интерлейкина 6 по отношению к исходному значению объективно свидетельствует о доклинической фазе рецидивирования основного заболевания. Возможно определение одного интерлейкина 6 в сыворотке крови в качестве скрининга для изменения протокола наблюдения за больным при отсутствии клинических проявлений рецидива.
Апробация способа проведена на базе детского отделения ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер г.Кемерово на 18 пациентах. Контрольную группу составили 16 здоровых детей города
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ У ДЕТЕЙ
Приложение
Уровень интерлейкина 6 у детей с лимфогранулематозом, острым лейкозом и у здоровых детей.
Таблица 1.
контрольная группа
лимфогранулематоз
острый лейкоз
острый период
ремиссия*
рецидив**
острый период
ремиссия*
рецидив**
4,88±1,61
60,71±15,1
6,51±0,88
36,23±7,8
38,85±9,86
12,11±2,94
22,45±3,2
* р<0,05 достоверность отличий с острым периодом** р<0,05 достоверность отличий с острым периодом