Роботические операции в гинекологии

Роботические операции в гинекологии

Гинекология

Сергей Торубаров

Репродуктолог, главный врач ГКБ им С.И.Спасокукоцкого, д.м.н, профессор кафедры Репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Камиль Бахтияров:

Добрый вечер, дорогие друзья! В эфире канал Mediametrics и авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Сегодня у меня потрясающий гость, большой хирург, главный врач больницы имени Спасокукоцкого, профессор, доктор медицинских наук Сергей Торубаров. У нас сегодня очень интересная тема –роботические операции в гинекологии, новые технологии, коснемся немножко искусственного интеллекта в медицине. Но я не буду отходить от своих правил и задаю Вам первый вопрос: как Вы пришли в профессию?

Сергей Торубаров:

Большое спасибо за приглашение. Мне повезло в жизни, для меня выбор кем быть не стоял, я из врачебной семьи, врач в третьем поколении. Дедушка мой был профессором, папа профессор, мама профессор, и все они заканчивали в Москве медицинские ВУЗы, мой родной Второй медицинский институт, который я в свое время закончил. И поэтому у меня не было никакого выбора, я точно должен был быть врачом. А что касается профессии акушерства и гинекологии, то я понял, что хочу быть акушером-гинекологом, когда на 4 курсе у нас было акушерство, и в 23 родильном доме, одном из самых известных в Москве, моим учителем акушерства был Марк Аркадьевич Курцер, нынешний академик, профессор, известнейший человек и главный акушер-гинеколог Москвы в течение 10 лет. И вот тогда во мне впервые зародилось желание стать акушером-гинекологом. Поэтому после окончания института я поступил в ординатуру в научный центр акушерства и гинекологии имени Кулакова и в дальнейшем закончил эту ординатуру. В аспирантуре познакомился и был очень счастлив долгое время общаться с нынешним главным акушером-гинекологом России, академиком Лейлой Владимировной Адамян. Я провел то время в отделении оперативной гинекологии и защитил кандидатскую диссертацию в этом отделении под руководством Лейлы Владимировны и Геннадия Тихоновича Сухих – нынешнего директора центра. Вот так сложилась моя судьба, что эти фантастические люди, уникальные люди-легенды оказались в моей жизни, я оказался рядом с ними.

Камиль Бахтияров:

Вам повезло общаться с мэтрами, в этом часть успеха.

Сергей Торубаров:

Потом я пошел работать после окончания аспирантуры в городское здравоохранение, работал в московских родильных домах, в московских больницах. Прошел весь путь от обычного врача до заведующего отделением, зам. главного врача, 10 лет проработал под руководством Марка Аркадьевича Курцера в качестве главного врача крупных московских родильных домов, много лет отработал на кафедрах акушерства и гинекологии.

Камиль Бахтияров:

Давайте вернемся к нашей теме. И хотелось бы поговорить об истории роботической хирургии, как она зародилась, как это все происходило и как эта история развивается в нашей стране?

Сергей Торубаров:

Вопрос, с одной стороны, простой, с другой стороны, очень сложный, емкий. Что касается истории роботической хирургии в России, она не столь отдалена и не столь широка, как в мире. Роботическая хирургия – это та самая часть искусственного интеллекта, о котором сегодня все мы говорим, потому что он вошел в нашу жизнь и стучится в каждую дверь, в каждое окно. И я думаю, что кроме сборочных роботических цехов на конвейерах производства электроники, автомобилей, кроме роботов-шахматистов и всяких других роботов не за горами то время, когда роботы станут управлять самолетами, кораблями, поездами, и это уже будет совсем скоро.

Искусственный интеллект пытались интегрировать в медицину, потому что это одна из самых наукоемких специальностей, и здесь мы должны констатировать, что все основные разработки роботической медицины происходили в Соединенных Штатах, различные компании пытались производить медицинских роботов. Первое серьезное упоминание было о работе робота в качестве навигатора, наводчика при пункции взятии биопсии. С 1985 года подобная роботическая система уже работала, помогая людям очень точно наводить инструмент, очень детально и прицельно брать биопсию.

Рассвет роботической медицины и роботической хирургии начался с 90-х годов. В в мире сегодня доминирует один единственный производитель – американская компания INTUITIVE SURGICAL INC, которая выпускает всем известного робота Да Винчи. Примерно с 90-х годов они стали развивать это направление. И здесь очень интересный есть момент, потому что изначально робот был военной разработкой, и начали заниматься этим направлением именно военные в Америке. Идея была в том, что раненный солдат, находящийся на поле боя, которому необходимо выполнить какую-то операцию, куда невозможно доставить хирурга, невозможно обеспечить квалифицированную помощь, с помощью вот этой роботической установки дистанционно, то есть хирург мог находиться на удаленном расстоянии, можно было бы провести эту операцию. Более того, были даже такие фантастические идеи, чтобы проводить операции в космосе космонавтам, которые летают на околоземной орбите, если что-то случается, то робот дистанционно может оказывать такую помощь. И идея эта почти реализовалась за исключением того, что на сегодняшний момент нет устойчивого канала беспроводной связи, который не давал бы сбоев и ошибок, и невозможно гарантировать постоянную связь, поэтому это направление несколько затормозилось, но везде, где есть проводная связь, роботы начали работать. Первые роботические операции, которые проводились и в общей хирургии, и в урологии, и в гинекологии, датировались 2002-2005 гг., когда они активно стали внедряться.

Камиль Бахтияров:

Первая операция, по-моему, в 2000 году была сделана.

Сергей Торубаров:

Да, в 2002 году была выполнена роботическая холецистэктомия, дальше постепенно эти операции стали активно внедряться в жизнь.

Камиль Бахтияров:

В чем преимущества роботической хирургии по сравнению с той же самой лапароскопией? Ведь есть как яркие сторонники, так и яркие противники. Основные противники говорят, что это дорого, но люди, у которых стоят такие роботы, не могут их не использовать, потому что это действительно очень тонкая технология, которая позволяет выполнять хирургическое вмешательство более тонко, более тщательно, и это, на мой взгляд, является одним из основных достоинств роботической хирургии. Что Вы скажете по этому поводу?

Сергей Торубаров:

Я хотел бы еще немножко вернуться к истории или к статистике, потому что в ней во многом ответ на Ваш вопрос. С 2000-х годов начала активно развиваться роботическая хирургия, только в 2018 году был выполнен 1 миллион роботических операций. Это колоссальная цифра, а главное, колоссальный прогресс за эти годы. И сегодня робот применяется практически во всех хирургических специальностях. Основными потребителями роботов в мире, конечно, являются гинекологи и урологи, но и общая хирургия, и онкология в ее самых разных проявлениях, и отоларингологи, и нейрохирурги, и кардиохирурги, все сегодня используют робота.

И если мы говорим о статистике развития этой истории, то на сегодняшний день в мире уже почти 5000 роботических установок. Другой вопрос, что основное их количество, больше 3 тысяч, находится в Америке, там, где эти роботические установки разрабатываются, где они активно работают, где хорошая подготовка специалистов. Остальные раскиданы по миру – в Европе, в Азии, там примерно по 400-500 установок везде работает. Про статистику в России мы поговорим чуть позже.

Давайте коснемся того вопроса, чем плох робот, чем хорош робот, почему вдруг надо его применять? Робот, по сути, это разновидность лапароскопической операции, потому что в основе лежит тот же самый пневмоперитонеум, то же самое положение Тренделенбурга, те же самые троакары, которые вводятся в брюшную полость. Та же самая оптическая система, инструменты, посредством которых проводится хирургическое вмешательство, вне зависимости от профиля. В чем отличие? Отличие принципиальное, что робот – это совершенно иная технология, то есть это технология на несколько ступеней выше, нежели лапароскопия. Ее преимущества реализуются двумя основными критериями. Первое – это визуализация, потому что в роботических установках внедрена принципиально новая система, и хирург, который смотрит в окуляр и видит роботическое изображение, видит это изображение в 3D.

Камиль Бахтияров:

То есть объемное?

Сергей Торубаров:

Это абсолютно объемное изображение, более того, когда ты смотришь в эти окуляры, полное ощущение, что ты погружен внутрь.

Камиль Бахтияров:

То есть находишься внутри человеческого организма?

Сергей Торубаров:

Абсолютно точно. Такая компьютерная игра, где ты находишься «внутри», и вот эти самые органы, на которых ты работаешь, находятся рядом с тобой. Плюс десятикратное увеличение, которое позволяет видеть ткани, анатомические образования, инструменты, все с огромным-огромным увеличением. Безусловно, визуализация, потому что лапароскопия – это в первую очередь визуализация, поэтому вопрос улучшения качества визуализации дает принципиально новый скачок в подходе к оперированию.

И второй, на мой взгляд, важнейший момент – это сами инструменты, потому что роботическая установка устроена так, что головка роботической руки имеет фантастическую степень свободы. Задача разработчиков была сделать так, чтобы степень свободы движения головки инструмента превышала степень свободы движения человеческой руки.

Камиль Бахтияров:

Говорят, семь степеней свободы

Сергей Торубаров:

Семь степеней свободы, это в два раза больше, чем возможность человеческой руки, поэтому движение этого инструмента позволяет подойти к любому анатомическому образованию с любой стороны в любой плоскости, не двигая сам инструмент. Вы, как хирург, прекрасно понимаете, о чем я говорю, то есть в очень ограниченном пространстве можно делать колоссальные движения, которые необходимы для того, чтобы проводить те или иные виды хирургических манипуляций. И вот эти два принципа, которые лежат в основе, и реализуют высокоэффективную хирургию, потому что увеличение дает возможность более деликатно относиться к тканям.

Хирургия – это наука об анатомии, диссекции, то есть это знание анатомии, где, что и как располагается, и второе – это выделение тканей, диссекция. Вот та самая анатомия и диссекция в случае робота на несколько ступеней имеет большую возможность, если хирург подготовлен, владеет, чем при обычной лапароскопии. Хотя я многие годы оперировал лапароскопически и уже, наверное, забыл, когда я делал чревосечение.

Камиль Бахтияров:

Я делаю и чревосечение, и лапароскопию, но я не работаю на роботе.

Сергей Торубаров:

Я делаю чревосечение, только когда делаю кесарево сечение, а так крайне редко, потому что в основном все перешло на лапароскопию или в тазовую хирургию. И когда я делаю обычную лапароскопическую операцию после робота, колоссальная разница.

Есть удивительная статистика, которую провели американские исследователи. Опрос очень большого количества хирургов, которых спрашивали очень простую вещь: «Робот хуже или лучше, чем лапароскопия?» И все до одного опрошенные, которые хоть раз оперировали на роботе, ответили, что робот лучше. И когда их спрашивали, как бы вы хотели оперировать, все сказали, что, конечно, на роботе. Другой уровень, другая технология, другое понимание. Вот здесь и кроются основные преимущества, потому что если положить руку на сердце и быть откровенным, то результат сопоставим с лапароскопией. Сопоставим и по основным всем нашим критериям – и по длительности операции, и по объему кровопотерь, я уже не говорю про эффект, сопоставим результат по косметическому эффекту, по срокам выписки, пребывания в стационаре. Эти результаты очень близки, здесь достоверных отличий найти невозможно, но технология другая.

А если мы коснемся вопроса недостатка роботической хирургии, то он один единственный – это стоимость, потому что и сама установка стоит от 1,5-2,5 миллионов долларов, и ее обслуживание достаточно дорогое, оно обходится нашем случае порядка 10 миллионов в год. И это обосновано, потому что это сложнейший технологический инструмент, сложнейшая машина, которая требует очень деликатного тестирования, проверки, наладки, постоянного обновления программного обеспечения. И еще важный денежный вопрос – это, конечно, стоимость инструментов. На сегодняшний день на одну операцию стоит порядка 170 тысяч рублей набор инструментов.

И еще один очень важный момент, о котором нечасто говорят, – это обучение, потому что по американским данным, по данным разработчика, по данным людей, которые много лет работают на роботах, обучение хорошего консольного хирурга, так называют роботических хирургов, обходится примерно в 20 000 долларов на каждого человека. И здесь тоже есть большая проблема, но с течением времени, я надеюсь, все это начнет удешевляться и станет более доступным.

Камиль Бахтияров:

Но ведь тут речь еще идет не только о хирурге, а о целой роботической бригаде, то есть должны быть и медицинские сестры обучены технологиям, и какой-то технический персонал должен быть.

Сергей Торубаров:

Вы правы полностью, потому что робот – это электронные руки, которые работают дистанционно. У нас хирург не находится около операционного поля, он может сидеть в соседней комнате или здесь же в операционной, или за несколько десятков метров и наблюдать изображение в окуляр самой роботической консоли. Но есть люди, которые обеспечивают в этот момент работу этого робота, которые должны четко понимать, как он работает, в какой последовательности, как инсталлируются инструменты, как они заменяются. Когда мы говорим о роботической бригаде, то учится не только хирург, есть специальные обучающие программы для медицинских сестер, и мы ни в коем случае не можем допустить к роботу сестер, которые не знают этой машины, потому что это очень сложный технический механизм. И ассистенты, и медсестры, и хирург – это все роботическая бригада. Так во всем мире работает эта система, и мы здесь не исключение.

Камиль Бахтияров:

Поэтому, закупив такую мощную установку, завтра операции не начнутся, то есть все должны пройти определенное обучение.

Сергей Торубаров:

Перед тем, как такая установка инсталлируется или вводится в эксплуатацию, понимая, что она приобретается, направляются специалисты заранее на обучение. В системе Департамента здравоохранения, в которой я работаю многие годы, сегодня работает 4 такие роботические установки.

Камиль Бахтияров:

То есть в Москве?

Сергей Торубаров:

Не совсем это правильно, потому что если мы возьмем статистику в целом, таких установок в мире – почти 5 тысяч, но в России на сегодняшний день их всего 28, и 15 из них работает в Москве. В Москве разные системы оказания медицинской помощи, есть и федеральные клиники, и частные клиники, и клиники системы здравоохранения городского финансирования.

Город в 2012 году принял совершенно революционное решение о приобретении за свой счет 4-х роботических установок, которые работают в различных больницах, в том числе в нашей клинике, в больнице имени выдающегося русского хирурга С.И. Спасокукоцкого. Раньше это была больница №50, которую все прекрасно знают. С 2012 года роботическая установка находится в нашей больнице, и перед тем как она была установлена, наши сотрудники, это были и урологи, и гинекологи, и хирурги, за счет средств городского бюджета были отправлены в ведущие мировые центры обучения роботической хирургии. Тогда в Москве еще подобных центров не было, получили там образование, обучение, в том числе медицинские сестры, и только после того, когда они были сертифицированы, аттестованы, они получили допуск к возможности работать на роботической установке.

Камиль Бахтияров:

А кто является лидером по обучению в мире?

Сергей Торубаров:

Американцев, которые являются законодателями моды, здесь нельзя назвать в направлении развития консольной или роботической хирургии, они являются лидерами с точки зрения обучающих центров. Наиболее известные центры, которые близки к нам, где проходит обучение, и мне повезло в таком центре учиться, это центры, находящиеся во Франции, Бельгии, в Страсбурге роботический центр, в Генте в Бельгии Орси-Центр, который является лидером европейской подготовки консольных хирургов. В этих центрах проводится сертифицированная подготовка роботических хирургов, и там они получают сертификаты.

Камиль Бахтияров:

Я думаю, всем будет интересно узнать, как главный врач серьезной больницы решает проблемы здравоохранения? Какие они есть? Они наверняка есть, но, я думаю, что они и решаются. Основные какие у нас? Наверное, подбор кадров, не хватает врачей?

Сергей Торубаров:

Я хочу буквально на минуту вернуться к теме, которую мы обсуждали, это опять касается проблемы образования. В Москве сегодня тоже существует центр по обучению хирургов, которые работают на роботах. И в самом крупном в России симуляционном центре, который сегодня находится на базе Боткинской больницы, и который тоже создан благодаря колоссальным усилиям Департамента здравоохранения, в котором обучаются сегодня практически все врачи Москвы, сегодня установлена специальная роботическая консоль, на которой возможно обучение, возможна сертификация, и московские врачи, которые работают на роботах, тоже обязательно там проходят обучение.

Камиль Бахтияров:

То есть помимо зарубежного обучения должны иметь российский сертификат?

Сергей Торубаров:

Сегодня принято, что консольный хирург проходит обучение где-то в зарубежном центре и обязательно проходит обучение в симуляционном центре на базе Боткинской больницы, получая тоже определенный сертификат о повышении квалификации. Говоря о проблемах или каких-то направлениях, которые являются наиболее актуальными, в первую очередь стоит вопрос образования, подготовки врачей, потому что мы находимся в 21 веке, мы находимся в веке фантастических технологий, в веке протокольной медицины, медицины другого уровня, другого взгляда, другого подхода. Мы в свое время учили, получали то, что мы знаем. И сегодня этого базового образования, которое дают нам ВУЗы, с которым приходят к нам выпускники, конечно, не хватает.

Благодаря огромным усилиям Департамента мы имеем программу непрерывного медицинского образования, повышения квалификации, сегодня практически по всем специальностям в системе московского здравоохранения мы имеем такое звание почетное, как «Московский врач». Это грандиознейший проект, который уже несколько лет проходит в системе Департамента, это московский проект, который подчеркивает качество подготовки, а значит и значимость врачей и уровня московской медицины. И каждый человек, который проходит через этот экзамен, а это именно экзамен, он очень сложный, многоступенчатый, он очень серьезный, там есть и компьютерные тесты, и тренинг, сдача мануальных навыков, там есть собеседование с экспертами, и только после этого человеку выдается это почетнейшее звание – «Московский врач». Все это находится в рамках развития непрерывного медицинского образования.

Конечно, те проекты, которые сегодня работают в городе – это университетские клиники, когда мы имеем объединение права городского здравоохранения, практического здравоохранения с наукой, с преподавательскими направлениями. И этот симбиоз, эта совместная работа, когда мы интегрируем современные, самые новые данные, самые новые возможности мировой науки в практическую медицину, это есть возможность развития дальше.

На мой взгляд, самое важное сегодня – это образование, подготовка. И здесь не только подготовка врачей, потому что ведь кто несет наибольшую нагрузку в медицине, кто больше всего общается с пациентом – медицинские сестры, анестезистки, акушерки, разные специальности людей, которые круглосуточно находятся рядом с больным пациентом. Если мы возьмем соотношение, то это примерно 1:3, один врач – три средних медицинских персонала, а в каких-то отделениях, например, как интенсивная терапия, реанимация, это соотношение может доходить до 5, до 10. Это те люди, которые несут колоссальнейшую нагрузку, и они должны быть подготовлены совсем не хуже, чем врачи, потому что именно их возможности, их умение, их навыки дают результат.

Камиль Бахтияров:

Может быть прекрасно проведенная операция хирургом, а от инъекции медсестры может остаться не очень хорошее впечатление.

Сергей Торубаров:

Вот это очень показательный пример. И не только от инъекции, а тем, как медсестра работает со следящей аппаратурой, как она работает с аппаратурой для внутривенного введения растворов. Ведь сегодня все автоматизировано, это большая серьезная технологичность, как медсестра соблюдает протоколы, связанные с обработкой поверхности ран, как она соблюдает протоколы введения тех или иных лекарственных средств. Вот это очень важно.

Важные вопросы этики деонтологии, которым мы уделяем огромное внимание, то есть вопросы общения пациента с медицинским персоналом. Поэтому мне кажется, что это направление и научное, и образовательное, и практическое, и психологическое. Оно сегодня является приоритетным, потому что мало иметь только оборудование, мало иметь современную технику, мало иметь роботов, надо, чтобы люди умели, знали и правильно использовали все это.

Камиль Бахтияров:

Как Вы подбираете персонал? Бывает так, что не хватает какого-то специалиста, Вы лично сами беседуете или отдел кадров беседует?

Сергей Торубаров:

Мы давно уже ушли от формальной стороны вопроса, когда чтобы взять доктора на работу или уж тем более, если речь идет о заведующих отделениями, о ведущих сотрудниках, о заместителях главного врача, чтобы это решали формальные кадровые службы. Кадровые службы проверяют наличие документов, подлинность образования. А все остальное – собеседование, понимание, потому что очень важно не только послужной список и где учился, очень важно, сколько человек понимает, зачем он работает, какие перед ним стоят цели, задачи, какими способами он мог бы их реализовать. Поэтому индивидуальный подбор, и я, как руководитель, в подавляющем большинстве случаев при решении основных кадровых позиций провожу личное собеседование. Без этого сегодня невозможно собрать команду единомышленников, команду тех людей, которые могут что-то продвигать и которые могут делать успех, если говорить зарубежными терминами.

Камиль Бахтияров:

Ведь сейчас обсуждаются новые технологии, все это красиво, роботы, а простой москвич может попасть к Вам на операцию?

Сергей Торубаров:

Это самое большое достижение из всего того, о чем мы сегодня говорим с точки зрения доступности, потому что доступность – это важнейший критерий оценки нашей работы. Эффективность, качество и доступность. И сегодня благодаря специальным программам, благодаря программам оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению, сегодня Москва финансирует эту помощь, оплачивая те самые роботические инструменты. Город уже приобрел этого робота и обучил наших специалистов. Вот благодаря этим колоссальным финансовым вливаниям любой москвич, имея постоянное место жительство, регистрацию в Москве и медицинский страховой полис, может попасть на операцию с использованием роботической системы. Ничего для этого делать не нужно особенного, нужно обратиться в консультативно-диагностическое отделение, и если есть диагноз, показание, по которому можно выполнить операцию с использованием робота, то мы готовы это сделать. И мы делаем это все время. На сегодняшний день у нас таких операций выполнено уже 50 за последние полтора года, даже чуть меньше – за год, и еще у нас есть на этот год квоты. Поэтому, пожалуйста, любая москвичка может прийти к нам.

Камиль Бахтияров:

По полису ОМС.

Сергей Торубаров:

Это пациенты, у которых есть миомы матки, пролапс гениталий, генитальный эндометриоз, если это операции в разрезе сохранения восстановления репродуктивной функции, то мы делаем эти операции с использованием роботических систем.

Камиль Бахтияров:

Пациенты к Вам приходят через первичное звено? У Вас помимо консультативно-диагностического центра есть еще женские консультации, с которыми Вы тесно сотрудничаете?

Сергей Торубаров:

Да, сегодня все женские консультации в городе включены в больничные комплексы. Сегодня в составе многопрофильных больниц есть и родильные дома, и женские консультации, и пациентки направляются из них к нам. Но плюс этой программы в том, что в данном случае это может быть любая москвичка вне зависимости от ее места жительства и прикрепления к той или иной московской женской консультации.

Камиль Бахтияров:

Получается законченный цикл, то есть приходит пациентка в женскую консультацию, ставится определенный диагноз, направляется на роботическую операцию, удаляется миома, и через какое-то время Вы ее можете направить в свой 27 роддом?

Сергей Торубаров:

Абсолютно точно. И в этом была тоже идея объединения родильных домов и женских консультаций с многопрофильным стационаром, чтобы использовать все возможности многопрофильного стационара, и не только хирургические, но и другие консультативно-диагностические в оказании помощи, чтобы этот самый цикл, эта самая цепь замкнулась.

Камиль Бахтияров:

Мы сегодня затронули достаточно интересные вопросы, я думаю, что все получили нужную информацию, поняли, что это совершенно доступная история, можете обратиться в больницу Спасокукоцкого. Но я опять не хочу отходить от своих традиций, и в заключение я всегда задаю один и тот же вопрос – а есть ли у Вас какая-то мечта?

Сергей Торубаров:

Личная мечта моя, я ее не скрываю, я всегда о ней говорю, я счастливый семьянин, у меня четверо детей, у меня любимая жена, любимая семья. И мне очень хотелось бы, чтобы кто-то из моих детей обязательно продолжил нашу врачебную династию и добился не меньших успехов, чем мои родители и наши предки. Ну, а профессиональная, мне хотелось бы, чтобы наша медицина в большом широком понимании развивалась, двигалась вперед и достигла тех высот, когда мы сможем говорить о лидерстве в мировой медицине во всех ее направлениях и областях.

Камиль Бахтияров:

Сергей, большое спасибо Вам за то, что нашли время посетить нашу передачу. А нашим слушателям я пожелаю здоровья, всего самого хорошего, до новых встреч.