СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ОТТОРЖЕНИЯ СВОБОДНОГО ПОЛНОСЛОЙНОГО КОЖНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕКА
METHOD OF PREDICTING RISK OF FREE FULL-LAYERED SKIN AUTOTRANSPLANT REJECTION IN EYELID RECONSTRUCTION

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а также к челюстно-лицевой и пластической хирургии и предназначено для прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века.
Актуальность и социальная значимость проблемы функциональной, косметической и социальной реабилитации пациентов с деформациями век различного генеза обусловлена высоким уровнем поражения лиц трудоспособного возраста, высокой стоимостью, длительностью и этапностью лечения.
В арсенале современной офтальмопластики имеется большое количество способов и приемов хирургических вмешательств, однако многообразие этиопатогенетических факторов, своеобразие и миниатюрность подлежащих реконструкции структур объясняют тот факт, что современный алгоритм лечения патологий придатков глаза далек от совершенства.
Существует большое количество способов устранения дефектов век, постоянно разрабатываются новые модификации, направленные на улучшение функционального и косметического эффекта лечения (Ana M.S. Morley, Jean-Louis deSousa, Dinesh Selva, Raman Malhotra. Techniques of Upper Eyelid Reconstruction // Survey of Ophthalmology. - May 2010 (Vol.55, Issue 3, Pages 256-271), Verity D-H., Collin J-R. Eyelid reconstruction: the state of the art. // Curr-Opin-Otolaryngol-Head-Neck-Surg. 2004 Aug; 12(4): 344-8, Moskowitz BK, Patel AD, Pearson JM. Aesthetic and functional management of eyelid and orbital reconstruction. // Facial Plast Surg. 2008 Jan; 24(1):69-77).
Одним из способов реконструкции век является свободная кожная пластика (Рауэр А.Э. Методы пластических операций мягких тканей лица после огнестрельных ранений. - М.: Медгиз, 1945. - с.52; Зайкова М.В. Пластические операции в офтальмологии. - М.: Медицина, 1969. - 192 с.).
От качества приживления свободного кожного аутотрансплантата во многом зависит конечный функциональный и косметический результат, поэтому реабилитации пациентов и лечению последующих рубцовых деформаций посвящен целый ряд работ. Следует отметить, что известные работы направлены на лечение уже сформировавшихся рубцов в отдаленные сроки.
Однако наиболее уязвимым свободный кожный аутотрансплантат является в течение первой недели после трансплантации. В ранний период оценку состояния пересаженных свободных кожных лоскутов производят субъективно по изменению цвета лоскута и наличию отека в области операции. Цвет трансплантата оценивают с первых суток после операции. На первые сутки лоскут чаще имеет бледноватый цвет, с вторых суток окраска его начинает приобретать розовый оттенок (Гущина М.Б. Разработка реконструктивно-восстановительных операций при деформациях век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин. // Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2007. - стр.91).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, заключающийся в визуальной оценке состояния пересаженного свободного кожного лоскута в динамике, при этом отмечают побледнение и лизис неприжившего кожного лоскута (Филатова И.И., Романова И.А. Случай реконструктивной ПХО при полном отрыве нижнего века. Возможности и прогноз. // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции, Москва, 2011, стр.131-133).
Однако субъективно не всегда представляется возможным правильно оценить приживление лоскута, а следовательно, возможный риск отторжения трансплантата. В результате этого невозможно своевременное проведение адекватной терапии, направленной на стимуляцию процессов приживления.
Необходимым условием успешного приживления аутотрансплантатов является восстановление в них и в близлежащих тканях структуры и функции микроциркуляторного русла (Задорожный А.А., Катаев С.И., Штрыголь С.Ю. Динамика кровотока в аутотрансплантатах кожи разных участков тела у крыс по данным лазерной допплеровской флоуметрии. // Методология флоуметрии, выпуск 5, 2001, стр.179-196).
В связи с необходимостью оценки в клинике состояния микроциркуляторного кровотока, его мониторинга на этапах течения патологического процесса в различных органах и в процессе лечения для диагностики жизнеспособности оперированных и здоровых тканей используется метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Описаны способы применения ЛДФ при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта. Кроме того, микроциркуляторный кровоток с помощью ЛДФ исследовали в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости, при хронической венозной недостаточности нижних конечностей, прогнозе ампутации конечностей при диабете и др. (Сабанцева Е.Г. Патофизиологическая характеристика расстройств микроциркуляции при воспалительно-диструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2006, номер 1(17) (стр.30-36); Седов В.Н., Смирнов Д.А. Микроциркуляторный кровоток в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2002, номер 2(2) (стр.50-56)).
В офтальмологии оценки состояния пересаженных свободных кожных лоскутов при реконструкции век с помощью данного метода не проводилось.
Задачей изобретения является наиболее раннее и объективное определение риска отторжения кожного аутотрансплантата на веках.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора адекватной тактики лечения, способствующей полноценному приживлению лоскута.
Технический результат достигается за счет определения и оценки величины градиента капиллярного кровотока между здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями того же века или симметричными участками здорового века и пересаженным аутотрансплантатом в определенный срок после проведения реконструкции.
Реализация метода лазерной допплеровской флоуметрии проводится, например, с помощью аппарата ЛАКК-02 (НГГП «Лазма», Россия). Метод основывается на зондировании ткани лазерным излучением. При взаимодействии с тканью в отраженном сигнале имеется составляющая, обусловленная отражением от движущихся эритроцитов, пропорциональная скорости движения (эффект Допплера). Амплитуда сигналов в приборе формируется от всех эритроцитов, находящихся в области зондирования, движущихся с разными скоростями и по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах, венулах и артериовенулярных анастомозах. Обработка излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. В результате проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле - флоуметрия (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005 - 256 с.).
В зависимости от задач исследования микроциркуляции крови применяются лазерные источники мощностью 1-2 мВт, излучающие в диапазоне от зеленой до ближней инфракрасной длины волны. Для указанного диапазона от зеленой до инфракрасной длины волны толщина зондируемого слоя ткани может составлять от 0,5 до 2 мм (Anderson R.R., Parrish J.A. The optics of human skin. // J. Invest. Dermatol., 1981, v.77, p.13.).
Результатом флоуметрии является сигнал, амплитуда которого пропорциональна скорости и количеству эритроцитов.
Он может быть представлен выражением: ПМ=K×Nэр×Vcp, где ПМ - показатель микроциркуляции, K - коэффициент пропорциональности (K=1), Nэр - количество эритроцитов, Vcp - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005 - 256 с.).
Амплитуда сигнала, пропорциональная указанному произведению, измеряется в относительных или перфузионных единицах (пф.ед.).
В наших исследованиях 30 пациентам до и в различные сроки после реконструкции ежедневно, начиная с 4 суток до 2 недель после операции, проводили лазерную допплеровскую флоуметрию.
Проведенный анализ результатов исследований показал, что «критичным» сроком, определяющим состояние аутотрансплантата, позволяющим прогнозировать его дальнейшее состояние в плане приживления, является срок с 4 по 7 сутки. Было показано с помощью, в том числе, ретроспективного исследования, что в дальнейшем именно по определенной величине градиента капиллярного кровотока между здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями того же века или симметричными участками здорового века и аутотрансплантатом, а также по отсутствию тенденции к увеличению значений градиента в срок с 4 по 7 сутки можно судить об отторжении или приживлении пересаженных кожных лоскутов.
Поскольку абсолютные показатели микроциркуляции могут иметь индивидуальные особенности, то для диагностики нарушения микрогемоциркуляции в области пересаженного свободного кожного трансплантата используют разницу значений показателей тканевой перфузии в пересаженных лоскутах и здоровой ткани. С этой целью определяют градиент капиллярного кровотока (Гкк) между здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями того же века или симметричными участками здорового века и пересаженными свободными полнослойными кожными лоскутами. Данный градиент используют для определения глубины ожогов и вычисляют по разнице значений показателей тканевой перфузии в ожоговых ранах и здоровой коже (Будкевич Л.И., Шурова Л.В., Клембовский А.И., Ужевко Ю.С. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии у детей с ожогами кожи для определения глубины поражения (усовершенствованная медицинская технология), Москва, 2009, 21 С).
Гкк=M1/M2×100%,
где M1 - показатель микроциркуляции в пересаженном свободном кожном лоскуте, M2 - показатель микроциркуляции здоровой кожи.
Поскольку структура кожи век, как общеизвестно, значительно отличается от строения кожи других участков тела, ориентироваться на показатели ЛДФ и Гкк, полученные при исследовании кожи других областей тела, неприемлемо.
Наши исследования выявили, что при величине градиента, равной и ниже 15% в срок с 4 по 7 сутки, и отсутствии тенденции к увеличению значений в этот срок прогнозируют риск отторжения аутотранслантата.
Способ осуществляют следующим образом. До оперативного лечения выполняют лазерную допплеровскую флоуметрию на аппарате ЛАКК-2 (НЛП «Лазма», Россия). После проведения реконструктивного лечения пациентам с дефектами век различной этиологии с помощью свободной кожной пластики лоскутом с заушной области или лоскутом с внутренней поверхности плеча накладывают давящую бинтовую повязку сроком на 4 суток для наилучшей адаптации лоскута и места - реципиента. После первой перевязки на 4 сутки после операции производят измерения показателя микроциркуляции пересаженного свободного кожного лоскута.
Для определения показателя микроциркуляции здоровой кожи исследуют в зависимости от размеров лоскута здоровые окружающие трансплантат ткани на том же веке или в симметричных точках на противоположном веке, поскольку показатели микроциркуляции верхних и нижних век отличаются незначительно (Филатова И.А., Романова И.А. Оценка показателей микрогемодинамики кожи век в норме.//Биомеханика глаза. 2009. Сб. тр. конф., Москва, 2009, стр.164-167) или на симметричном здоровом веке.
Обследование пациентов проводят в помещении с равномерным неярким освещением при температуре 22-25°C. Перед исследованием пациентов исключают прием вазоактивных препаратов в течение 6 часов и курение (если пациент курил) в течение 2 часов.
Измерения производят в динамике ежедневно с 4 дня по 7 сутки после операции. ЛДФ в зоне пересаженного свободного кожного лоскута осуществляют по общепринятой методике.
Таким образом установлено, что по определенной величине градиента капиллярного кровотока между здоровыми окружающими аутотрансплантат тканями того же века или симметричными участками здорового века и аутотрансплантатом, а также по отсутствию тенденции к увеличению значений градиента в срок с 4 по 7 сутки можно прогнозировать состояние аутотрансплантата в плане его приживления.
Клинический пример 1
Пациентка Л. 1934 г.р. поступила в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OD - рубцовая деформация век, лагофтальм, выворот нижнего века, частичная колобома нижнего века (последствия тяжелого дорожно-транспортного происшествия (2009). Произведена операция на OD - реконструкция нижнего века с резекцией рубцов, пластикой местными тканями и свободной кожной аутопластикой лоскутом с заушной области. В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 4 дня. При первой перевязке пересаженный лоскут был белого цвета с синеватым оттенком. После проведения ЛДФ градиент капиллярного кровотока (по сравнению с симметричными участками нижнего века левого глаза) равнялся 10%. На 5 сутки после операции цвет лоскута изменился и стал синюшным, при этом Гкк составил 12%. На 6 сутки после операции лоскут стал красным с синеватым оттенком, Гкк равнялся 14%. На 7 сутки после операции цвет лоскута оставался таким же, Гкк в центре составил 15%. С 7 суток началось постепенное лизирование пересаженного лоскута. На фоне начатого лечения состояние лоскута улучшилось, но приживление оказалось частичным с деформацией. Таким образом, величина градиента не превышала 15%, а тенденция к его увеличению при его уровне ниже 15% не могла свидетельствовать о благополучном состоянии лоскута, что указывало на риск его отторжения и нашло клиническое подтверждение.
Клинический пример 2
Пациент В. 1977 г.р. поступил в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OS - отрыв наружного края нижнего века, состояние после огнестрельного ранения. Произведена операция OS - реконструкция нижнего века свободным кожным аутолоскутом с заушной области + реконструкция наружного угла устранением рубцового эпикантуса пластикой местными тканями. В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 4 дня. При первой перевязке пересаженный лоскут был белого цвета с синеватым оттенком. После проведения ЛДФ градиент капиллярного кровотока равнялся 11% по сравнению с Гкк симметричного участка кожи нижнего века здорового глаза. На 5 сутки после операции лоскут стал синюшным, при этом Гкк составил 25%. На 6 сутки после операции лоскут стал красным с синеватым оттенком, Гкк равнялся 46%. На 7 сутки после операции цвет лоскута оставался таким же, Гкк составил 67%. В результате к 10 суткам после операции лоскут приобрел розовый цвет, прижился без сокращения. Правильная форма века была восстановлена. Швы сняты на 10 сутки после операции.
Клинический пример 3
Пациент К. 1963 г.р. поступил в 1 хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OU - рубцовая деформация век, рубцовый эпикантус, заворот век, лагофтальм. OD - состояние после реконструкции нижнего века. Произведена операция OD - репозиция внутреннего и наружного угла, реконструкция верхнего века резекцией рубцов и свободной кожной пластикой лоскутом с заушной области. В конце операции наложена давящая бинтовая повязка сроком на 4 дня. При первой перевязке пересаженный лоскут имел бледноватый цвет с синеватым оттенком. После проведения ЛДФ градиент капиллярного кровотока равнялся 12%. На 5 сутки после операции лоскут стал красно-синюшного цвета, при этом Гкк составил 13%. С учетом отсутствия положительной динамики значения Гкк начато срочное профилактическое лечение оксидом азота по известной схеме для лечения ран век: 1 день лечения - концентрация NO 300 ррМ, экспозиция 15 сек с расстояния 20 см до объекта, 2 день лечения - концентрация NO 300 ррМ, экспозиция 30 сек с расстояния 20 см до объекта (Фераизи Эглант. Разработка метода лечения травматических повреждений век с применением оксида азота. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук, Москва, 2010, 25 стр.). На 6 сутки после операции и на 2 день после лечения оксидом азота лоскут стал красным, Гкк равнялся 47%. На 7 сутки после операции цвет лоскута изменился на темно-розовый с красными пятнами, Гкк составил 53%. В результате к 10 суткам после операции лоскут приобрел розовый цвет, прижился без сокращения. Правильная форма века была восстановлена. Швы сняты на 10 сутки после операции. Отсутствие положительной динамики градиента при его величине ниже 15% уже в первые два дня угрожало отторжением лоскута, а проведение лечения, направленного на улучшение трофики аутотрансплантата, обеспечило его хорошее приживление.
Таким образом, даже при одинаковом внешнем виде пересаженных свободных кожных лоскутов отличается их микрогемодинамика, которую можно оценить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. А с помощью вычисления градиента капиллярного кровотока можно обоснованно прогнозировать риск отторжения трансплантата, что способствует своевременному назначению адекватного лечения и в результате - полноценному приживлению лоскута и соответствующему косметическому эффекту.