Способ выполнения онкопластической резекции молочной железы при центральной и медиальной локализации опухоли
METHOD FOR PERFORMING ONCOPLASTIC RESECTION OF A MAMMARY GLAND WITH CENTRAL AND MEDIAL TUMOR LOCATION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Уровень техники
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в РФ среди женского населения, отмечают его постоянную тенденцию к росту. При этом более 60% заболевших выявляют относительно ранние (I-II стадии) формы РМЖ. РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии 5-летний срок переживают более 95% больных. Выбор объема операции зависит от онкологической ситуации: стадии заболевания, возможности проведения лучевой терапии, возраста и пожеланий больной. Значение сохранения молочной железы для женщины трудно переоценить. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция радикальной резекции молочной железы может быть выполнена из двух разрезов кожи на молочной железе и в подмышечной области.
В мире наиболее часто используемыми вариантами органосохраняющих операций являются лампэктомия (в Российском варианте секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция). Органосохраняющие операции без пластического компонента не всегда эстетически достаточны для пациенток, использование пластических компонентов операции позволяет нивелировать эти проблемы. В настоящее время многие методики онкопластических резекций являются радикальными в онкологическом аспекте и улучшают эстетические результаты. При планировании онкопластической операции проводят планирование разрезов кожи и онкологических эксцизий паренхимы с использованием принципов маммопластики и мастопексии, ремоделирование железы после проведенной онкологической эксцизии, централизацию сосково-ареолярного комплекса (САК), достигая контралатеральной симметрии.
Онкологическая составляющая не отличается от радикальной резекции в классическом понимании: срочное гистологическое исследование краев раны, интраоперационная маркировка рентгеноконтрастными клипсами ложа опухоли, для последующей лучевой терапии, объем лимфаденэктомии в зависимости от стадии РМЖ. Фактически онкопластические резекции это перемещение, ротация или транспозиция больших участков молочной железы для заполнения дефекта, транспозиция САК для централизации его после резекции, что улучшает эстетический результат. Общим недостатком предложенных способов является значимое уменьшение размера «больной» молочной железы, необходимость второго этапа операции по коррекции размера и формы «здоровой» молочной железы.
Известен (аналог) "Способ первичной пластики молочной железы после ее субтотальной радикальной резекции" (патент РФ на изобретение №2177265 от 20.07.2001). Способ заключается в "восстановлении объема и формы органа перемещенным лоскутом и эндопротезом, для которого создают мышечное ложе, отличающийся тем, что используют выкроенный с боковой поверхности грудной стенки каплевидный кожно-жировой лоскут, соответствующий по размерам кожному дефекту молочной железы, в одном блоке с частью широчайшей мышцы спины, избыток которой соответствует ширине лоскута, для чего отсепаровывают до необходимого уровня кожу с клетчаткой от широчайшей мышцы кнаружи от латерального разреза, являющегося наружной границей выкроенного лоскута, в сторону спины, где мышцу пересекают, лоскут отводят вверх и рану на грудной стенке ушивают послойно, затем избыток широчайшей мышцы подворачивают под лоскут и сшивают ее нижний край с латеральным краем малой грудной мышцы, а между верхним ее краем и латеральным краем большой грудной мышцы накладывают провизорные швы, в подготовленное мышечное ложе вводят эндопротез и швы завязывают, далее перемещенный лоскут фиксируют к краям кожного дефекта молочной железы".
Данный способ имеет следующие недостатки:
- возникновение обширного косметического дефекта на нижней поверхности молочной железы;
- нарушается мышечный корсет грудной клетки;
- возможно возникновение застойных явлений при нарушении лимфатического оттока из подмышечной области и переднебоковой поверхности грудной клетки;
- возможно развитие послеоперационной асимметричности молочных желез за счет развития рубцовых изменений в перемещенном мышечном лоскуте и наличия искусственного импланта.
Известен (прототип) "Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака I и II стадии внутренних квадрантов" (патент РФ на изобретение №2585427 от 27.05.2016). Способ включает в себя "предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно - подключично - подлопаточную лимфаденэктомию, соответственно разметке выполняют периареолярный круговой разрез, полулунный кожный разрез, верхней границей которого является 18-19 см от уровня ключицы по среднеключичной линии 1-2 см до ориентира нового расположения соска, далее от медиального и латерального краев сформированного полукруга выполняют вертикальные разрезы вниз до середины нижнего склона, откуда под углом 60° до субмаммарной складки, и разрез по субмаммарной складке, далее выполняют деэпидермизацию маркированной зоны и подкожно осуществляют доступ к внутреннему квадранту молочной железы - зоне локализации опухоли, сектор с опухолью удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы, из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, в зоне деэпидермизации формируют нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора внутреннего квадранта молочной железы, где фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, где фиксируют, кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, после чего раны послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей".
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
- значимое уменьшение размера прооперированной молочной железы,
- большая продолжительность операции и анестезии,
- увеличение риска осложнений в связи с выполнением сложной технически комплексной процедуры,
- в некоторых случаях большая площадь рубцов,
- не учитываются особенности ангиосомного строения поверхностных покровов человеческого тела,
- необходимость второго этапа операции по коррекции размера и формы контрлатеральной молочной железы.
Таким образом, требуется разработка нового способа выполнения онко-пластической резекции молочной железы при центральной и медиальной локализации опухоли. В заявленном способе перечисленные недостатки устранены.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является повышение качества оказания медицинской помощи женщинам, нуждающимся в хирургической резекции опухоли молочной железы с центральной и медиальной локализацией.
Техническим результатом способа является обеспечение минимизация риска формирования косметических (разрезы проводятся в естественных складках и пограничной линии перехода ареолы в кожу передней поверхности молочной железы, молочная железа формируется за один раз и подвержена рубцовой деформации) и функциональных (застойные явления в лимфатической системе минимизированы за счет особенностей формирования ангиосомного торако-эпигастрального кожно-подкожного лоскута) осложнений в послеоперационном периоде.
Осуществление изобретения
Заявленный технический результат может быть достигнут следующим образом:
- После антисептической обработки операционного поля, по принятой в больнице методике, проводится доступ к молочной железе из дугообразного разреза, проходящего по внутренней границе ареолы в секторе от 1 до 7 часов (фиг. 1).
- Проводят мобилизацию сосково-ареолярного комплеса, удаляют позади-сосковую зону и ткань молочной железы в объеме не менее 1 см от границы опухоли (фиг. 2).
- Производят дугообразный разрез кожи по латеральному краю молочной железы на границе с подмышечной областью, который продолжают в эпигастральную область до средней линии живота (фиг. 3).
- В верхней части этого разреза рассекают подкожную клетчатку на протяжении 6 см, выполняют аксилярную лимфодиссекцию. Формируют ангиосомный торако-эпигастральный кожно-подкожный лоскут, обращенный основанием к лопаточной области (фиг. 4),
- Проводят деэпидермизацию торакоэпигастрального лоскута (фиг. 5).
- Создают ретромаммарный тоннель между полостью раны молочной железы и разрезом кожи на границе с подмышечной областью (фиг. 6).
- Перемещают через ретромаммарный тоннель деэпидермизированный торако-эпигастральный лоскут в полость раны молочной железы, где укладывают замещая удаленную ткань молочной железы (фиг. 7).
- Производят мобилизацию нижнего края эпигастральной части кожного разреза не менее, чем до пупка (рис. 8).
- Торако-эпигастральную рану ушивают двурядным швом (фиг. 9).
Новизна заявляемого способа заключается в том, что:
- Впервые в ходе операции одномоментно производят коррекцию объема ткани молочной железы до первоначального, в результате чего не требуется повторная операция по коррекции размера и формы «здоровой» молочной железы.
- Впервые используется торако-эпигастральный лоскут, который имеет хорошее кровоснабжение из лопаточных сосудов в соответствии с теорией ангиосом.
Отличительные признаки способа:
- доступ к молочной железе осуществляют из дугообразного разреза, проходящего по внутренней границе ареолы в секторе от 1 до 7 часов,
- ткань молочной железы удаляют в объеме не менее 1 см от границы опухоли,
- производят дугообразный разрез кожи по латеральному краю молочной железы на границе с подмышечной областью, продолжающийся в эпига-стральную область до средней линии живота, затем в верхней части разреза рассекают подкожную клетчатку на протяжении 6 см,
- выполняют аксилярную лимфодиссекцию, формируют ангиосомный торако-эпигастральный кожно-подкожный лоскут, обращенный основанием к лопаточной области, полученный лоскут деэпидермизируют,
- между полостью раны молочной железы и разрезом кожи на границе с подмышечной областью создают ретромаммарный тоннель, через который перемещают деэпидермизированный торако-эпигастральный лоскут в полость раны молочной железы,
- производят мобилизацию нижнего края эпигастральной части кожного разреза не менее, чем до пупка..
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 изображено рассечение кожи по краю ареолы во внутренних квадрантах правой молочной железы.
На фиг. 2 изображено проведение мобилизации сосково-ареолярного комплеса, удаление позадисосковой зоны и ткани молочной железы в объеме не менее 1 см от границы опухоли.
На фиг. 3 изображено выполнение дугообразного разреза кожи по латеральному краю молочной железы на границе с подмышечной областью, который продолжают в эпигастральную область до средней линии живота.
На фиг. 4 изображено формирование торако-эпигастрального кожно-подкожного лоскута, обращенного основанием к лопаточной области.
На фиг. 5 изображена деэпидермизация торакоэпигастрального лоскута.
На фиг. 6 изображено создание ретромаммарного тоннеля между полостью раны молочной железы и разрезом кожи на границе с подмышечной областью.
На фиг. 7 изображено перемещение через ретромаммарный тоннель деэпи-дермизированного торако-эпигастрального лоскута в полость раны молочной железы.
На фиг. 8 изображена мобилизация нижнего края эпигастральной части кожного разреза не менее, чем до пупка.
На фиг. 9 изображено ушивание торако-эпигастральной раны двурядным швом.
Предложенный способ иллюстрируется следующими примерами.
Таким образом, при равных начальных условиях применение предложенной методики позволило повысить качество жизни пациентки.