СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ
METHOD OF DETERMINING VOLUME OF INFUSION THERAPY IN CASE OF FROSTBITES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и травматологии.
Отморожение - это местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей. Некроз тканей обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения - спазмом, а в реактивном периоде - парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов - набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани и облитерация сосудов. Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.
Наиболее часто, в 95% случаях, отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.
В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период продолжается от нескольких часов до нескольких суток - до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания пораженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 часов от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромба. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.
Лечение отморожения, в первую очередь, предусматривает восстановление нарушенного кровообращения, восстановление микроциркуляции, терапию местных поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Использование различных схем, способов в проведении терапии с применением инфузионно-трансфузионных сред зависит от периода отморожения, глубины и площади поражения.
Консервативное лечение отморожений заключается в следующем. В дореактивном периоде, когда имеются стойкий спазм сосудов, повышение вязкости крови и агрегации форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: реополиглюкина, реоглюмана, 10% раствор декстрана и 5% раствор маннита на 0,9% растворе хлорида натрия. Спазмолитические средства: 2% раствор папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора новокаина вводят внутриартериально. Для профилактики тромбоза вводят гепарин в дозе 20000-30000 ЕД. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде - первые 12 часов после отогревания конечности. При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезаменители дезинтоксикационного действия - гемодез, неокомпенсан, кристаллоидные растворы. Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина его вводят подкожно по 5000 ЕД каждые 6 часов.
В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией, присоединением инфекционных осложнений применяются дезинтоксикационные препараты, компоненты крови, иммунологические препараты, препараты для парентерального питания. В качестве антибактериальных средств применяют антибиотики, бактериофаги, химические антисептики [http://neonatology.narod.ru/surgery/otmorozheniya.html].
Известен способ минимизированного ведения препаратов внутриартериально, включающий разовое введение в бедренную или плечевую артерию 20-40 мл комбинированного раствора, содержащего: Гепарин 10000 ЕД; Никотиновая кислота 1% 1-2 мл; Контрикал 5000 ЕД; Новокаин 0,5% 15-20 мл; Эуфиллин 2,4% 5 мл. Эффективность лечения оценивается по повышению температуры конечностей и уменьшению зоны цианоза и бледности, восстановлению микроциркуляции.
При невладении техникой и невозможности внутриартериального введения лекарственных препаратов при массовом поступлении пострадавших показано введение лекарственных средств в клетчаточные пространства кистей и стоп. При поражении нижних конечностей смесь вводят под ахиллово сухожилие. При отморожении кистей смесь вводят через межпальцевые промежутки в глубокое срединное пространство ладонной поверхности. Состав смеси на однократное введение в клетчаточное пространство: Гепарин 10000 ЕД; Новокаин 5% 30 мл; Гидрокортизон 40 мг [Котельников В.П. Отморожения. - М.: Медицина, 1988. - 256 с.].
Известен способ лечения отморожения конечностей высоких степеней в дореактивном и раннем реактивном периодах, характеризующийся тем, что ежесуточно определяют содержание в крови антитромбина III и при его уровне содержания 61-75% вводят 300-400 мл криоплазмы, при уровне содержания антитромбина III 51-61% вводят 400-500 мл криоплазмы, при уровне антитромбина III 50% и менее вводят 500-800 мл криоплазмы; криоплазму, подогретую до 40°C, вводят в первые трое суток с момента поступления и через 12 часов; в дальнейшем криоплазму, подогретую до 37°C, вводят один раз в сутки в течение острого периода. Данное изобретение способствует сокращению сроков лечения за счет дозированного применения криоплазмы, компенсирующей антитромботический потенциал крови, что, в свою очередь, улучшает микроциркуляцию в пораженных сегментах конечностей, ослабляет спонтанную агрегацию тромбоцитов, уменьшает зоны некроза [патент RU 2235545, 2004 г.].
Известен способ лечения отморожения конечностей, включающий наложение теплоизолирующей повязки, обезболивание, антибактериальную, антикоагулянтную, сосудорасширяющую и симптоматическую терапию, гипербарическую оксигенацию в барокамере, причем после сеанса баротерапии осуществляют сдавление пораженной конечности до создания венозного стаза и проводят регионарное введение 0,2 г ацетилхолин-хлорида в 10 мл 2%-ного раствора новокаина [патент RU 2242225, 2004 г.].
Прототипом изобретения является способ определения оптимального объема инфузионной терапии при отморожениях, заключающийся в том, что вычисляют индекс тяжести отморожения (ИТО) в условных единицах, а именно объем любого пальца приравнивают 1 единице, поражение до средней трети пястных костей на кисти и плюсневых костей на стопе - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам, если пострадавший поступил в адинамической стадии общего охлаждения, то к вычисленному индексу прибавляют 15 единиц, в ступорозной - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц. На основании полученных данных вычисляют оптимальный объем инфузионной терапии [патент RU 2262306, 2005 г.].
Тем не менее способ позволяет определять объем инфузионной терапии для внутривенного введения только в дореактивном и начале реактивного периода отморожения. Данный способ не учитывает степень и глубину поражения, размер поражения определяется в условных единицах, также не учитывает патологические потери, связанные с проведением некротомий и фасциотомий, а также физиологические потребности организма.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения адекватного объема инфузионной терапии в дореактивном периоде, в раннем и позднем реактивных периодах, после проведения некротомий и фасциотомий с учетом патологических потерь, физиологических потребностей, площади и степени отморожения.
Технический результат при использовании предлагаемого изобретения - устранение расстройства гемостаза и микроциркуляции в дореактивном периоде, в раннем и позднем реактивных периодах, после проведения некротомий и фасциотомий.
2
Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при отморожениях определяют площадь поражения в см, степень отморожения, физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл в течение суток и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:
V=K×S+ФП+ПП,
где V - объем инфузионной терапии в мл;
K - коэффициент тяжести отморожения: 1,0 - при отморожениях I и II степени; 2,0 - при отморожениях III и IV степени;
2
S - площадь поврежденной поверхности в см;
ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл;
ПП - патологические потери в течение суток в мл.
Патологические потери, связанные с отморожением, определяют с учетом степени отморожения. Отморожение I степени: сразу после прекращения экспозиции холода и согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувство колотья, развиваются гиперестезии и парестезии. Пораженная кожа краснеет, припухает, отечность часто носит характер пастозности. Отек в ряде случаев распространяется не только на ткани, подвергавшиеся непосредственному охлаждению, но и прилегающие к ним. Особенно выраженный отек наблюдается на лице, ушах, крайней плоти. Отек и пастозность ткани обычно уменьшаются через 5-8 дней, процесс заканчивается обширным шелушением поверхностных слоев эпидермиса.
Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения, неприятное чувство напряжения тканей. Пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения, иногда позже - на протяжении первой недели реактивного периода. Локализация пузырей в области поражения, их число, размеры могут быть различными. Они редко образуются на ладонной и подошвенной поверхности, а если возникают в этих зонах, то обычно имеют меньшие размеры, чем на тыле стопы или кисти. Содержимое пузырей в зависимости от концентрации фибрина может быть жидким или желеобразным. На дне пузыря скапливается фибрин в виде налета, равномерно покрывающего неповрежденный базальный (ростковый) слой эпидермиса по всей поверхности отслойки поврежденных его пластов. Окраска содержимого пузырей желтоватая. Отек при отморожении II степени значительный, захватывает обширные зоны, в том числе и не подвергавшиеся непосредственному охлаждению.
Поверхность пузырей весьма хрупкая и во многих случаях разрушается самопроизвольно или при неосторожных движениях больного. Таким образом, обратимые процессы при отморожениях I и II степени несут за собой патологические потери в объеме 500 мл в сутки.
Отморожение III степени сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Потеря чувствительности в области поражения продолжается и в раннем реактивном периоде, чаще всего она наблюдается в зонах, в последующем подвергающихся омертвению. Кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. Пульс на стопе (или запястье) ослабевает либо вовсе исчезает, что связано с нарастающим напряжением тканей вследствие сильного отека.
В конце первой недели отек начинает постепенно спадать, и появляются четко отграниченные области потемневших некротизирующихся тканей. При присоединении гнойной инфекции отек продолжает нарастать. Демаркационные репаративные процессы значительно замедляются. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2-3 недели, и под ним обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Период рассасывания и отторжения некротизированных тканей, эпителизация гранулирующей поверхности протекают в течение нескольких недель с образованием глубокого рубца. В редких случаях наблюдается частичное или полное отторжение органа (носа, ушных раковин, полового члена).
Отморожение IV степени. В самом начале реактивного периода отек развивается на площади, значительно превышающей область непосредственного охлаждения. Некроз может протекать по типу влажной гангрены либо в виде мумификации тканей. Последняя форма омертвения развивается преимущественно при поражении пальцев. Течение процессов отторжения омертвевших тканей, развития грануляций, эпителизации и рубцевания весьма длительное. Так, демаркация зоны омертвения при поражении пальцев наступает через 2-4 недели, а при некрозе, распространившемся на диафизы костей, в некоторых случаях заканчивается лишь спустя 2-3 месяцев [http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus9Otmorozhenie_B_M_E.html]. После вскрытия пузырей и проведения некро- или фасциотомии в послеоперационном периоде отмечается обильное серозное, серозно-геморрагическое отделяемое с раневых поверхностей, требующее многократных перевязок, обработки пораженных поверхностей и восполнение утраченное объема жидкости [патент RU 2392878, 2010 г.]. Таким образом, необратимые процессы при отморожениях III и IV степени несут за собой патологические потери в объеме 1000 мл в сутки.
Расчет физиологической потребности производится: от 1 до 10 кг - 100 мл жидкости в сутки; 11-20 кг - 50 мл; свыше 20 кг - 10 мл (масса тела 70 кг, физ. потребность составит: 10×100+10×50+50×10=2000 мл) [http://www.medmoon.ru;http://ochilds.narod.ru/0192.html].
2
Пример 1. Определение объема инфузионной терапии при отморожении обеих кистей I и II степени для взрослого пострадавшего массой 70 кг, рост 170 см, площадь поражения 4% поверхности тела, что соответствует 680 см, согласно предлагаемому способу по формуле: V=K×S+ФП+ПП будет представлено следующим образом:
2
V=1,0×680 см+2000 мл+500 мл, V=3180 мл,
где 1,0 - коэффициент тяжести с учетом I и II степени отморожения,
2
680 см - площадь поврежденной поверхности,
2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,
500 мл - патологические потери за счет отека и образования пузырей с серозным содержимым.
Пример 2. Определение объема инфузионной терапии при отморожении обеих стоп III и IV степени. По формуле: V=K×S+ФП+ПП будет представлено следующим образом:
2
V=2,0×1000 см+2000 мл+1000 мл, V=5000 мл,
где 2,0 - коэффициент тяжести с учетом III и IV степени отморожения,
2
1000 см - площадь поврежденной поверхности,
2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,
1000 мл - патологические потери за счет отека и образования пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии при лечении отморожений с учетом площади поражения, коэффициента тяжести отморожения, физиологических потребностей организма и патологических потерь в течение суток. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".
Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии при лечении отморожений по формуле, включающей площадь поражения, коэффициент тяжести отморожения, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции в периоды отморожений, при операциях некротомии и фасциотомии, что приводит к сохранению конечности и ускорению заживления ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Данным способом было пролечено 11 больных с отморожениями в ожоговом отделении МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.
Изобретение иллюстрируется следующим примером клинического использования предлагаемого способа.
Пример 3. Больная С., 17 лет, поступила в ожоговое отделение МБУЗ ГКБ №18 г. Уфы с диагнозом: Общее переохлаждение I-II степени. Отморожение I-II степени кистей и III-IV степени стоп 9%(5%). Поступила через 2 суток с момента травмы. Поражение кистей клинически проявилось как отморожение I-II степени, на стопах - III-IV степени. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по формуле: V=K×S+ФП+ПП.
2
Определили объем инфузионной терапии при отморожении обеих кистей I и II степени. V=1,0×680 см+2000 мл+500 мл, V=3180 мл.
где 1,0 - коэффициент тяжести с учетом I и II степени отморожения,
2
680 см - площадь поврежденной поверхности,
2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,
500 мл - патологические потери за счет отека и образования пузырей с серозным содержимым.
Затем определили объем инфузионной терапии при отморожении обеих стоп III и IV степени по формуле: V=K×S+ФП+ПП.
2
V=2,0×1000 см+2000 мл+1000 мл, V=5000 мл.
где 2,0 - коэффициент тяжести с учетом III и IV степени отморожения,
2
1000 см - площадь поврежденной поверхности,
2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,
1000 мл - патологические потери за счет отека и образования пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.
Объем инфузионной терапии составляет сумму объемов инфузионной терапии при отморожении кистей и стоп за вычетом физиологических потребностей, которые едины для больного, и равен 6180 мл в течение суток (3180+5000-2000).
После проведения операций (волнообразная и контурная фасциотомия на обеих стопах) расчет инфузионной терапии производился аналогично в течение 5 дней без учета физиологических потребностей, так как больная восполняла их самостоятельно, и объем составил 4180 мл в сутки. На 6-15 сутки расчет объема инфузионной терапии производили с учетом поражения стоп III-IV степени, и объем составил 3500 мл в сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 30 сутки с сохранением верхних и нижних конечностей.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».