Лечение рака щитовидной железы

ОБЗОРЫ

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С.В. Дубский

НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Своевременная, как можно более ранняя диагностика и выбор оптимального лечения больных раком щитовидной железы обеспечивают обнадеживающие результаты [52]. Многие авторы высказываются за активную тактику ведения больных с узловыми или многоузловыми формами зоба, включая детей [1, 2, 22, 49, 54, 59, 65]. Оценивая тактические и стратегические вопросы в лечении хирургической патологии щитовидной железы, планирование лечебного процесса начинается уже на стадии выявления узлового образования в железе.

Онкологическая настороженность и бесперспективность длительного наблюдения и консервативной терапии больных с узловыми образованиями в щитовидной железе диктуют необходимость более раннего хирургического вмешательства. По мнению большинства хирургов, узловые образования в щитовидной железе должны оперироваться [6, 8, 18, 43]. Минимальным объемом операции является гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. Этот объем является радикальным с онкологических позиций и функционально щадящим, так как оставшаяся доля щитовидной железы полностью компенсирует резецированную часть щитовидной железы и предотвращает тиреоидную недостаточность.

Большое внимание в литературе уделяется вопросу о недопустимости выполнения операций в объеме энуклеации, энуклеации—резекции узловых образований в железе, частичной резекции доли. Выполнение таких операций является грубой тактической ошибкой с онкологических позиций [20, 29, 64, 65].

Несмотря на достигнутые успехи современной медицины в области лучевой, лекарственной

терапии, основным методом лечения при дифференцированном раке данной локализации является радикальное хирургическое вмешательство [25, 32, 36]. Поскольку при раке щитовидной железы операция имеет решающее значение, разработка показаний, определение объема вмешательства на первичном очаге и регионарном лимфатическом аппарате являются принципиально важными [7, 16, 47].

В отечественной и зарубежной литературе вопрос об объеме хирургического вмешательства продолжает обсуждаться, и единого мнения у авторов не сложилось. Рассматриваются варианты зависимости объема операции от степени распространенности опухолевого процесса, морфологии опухоли, а также пола и возраста больного [34, 50, 55, 58]. Большинство онкологов считают необходимым проведение более радикальной операции у пациентов пожилого возраста и у мужчин, у которых рак щитовидной железы протекает агрессивнее.

В последние годы получил широкое развитие принцип выполнения органосохранных и функционально щадящих операций. По мнению многих авторов, возможно проведение такого лечения при папиллярном, фолликулярном и, в определенной степени, при медуллярном раке щитовидной железы, что обосновывается относительно “доброкачественным” течением, медленным ростом опухоли, хорошими отдаленными результатами лечения [4, 6, 14, 24].

Как операцию выбора В.О. Ольшанский и др. [9] рекомендуют экстрафасциальную резекцию щитовидной железы при высокодифференцированном раке в одной доле. В.И. Парохоняк и др. [17] также рекомендуют выполнение эконом-

ных резекций (гемитиреоидэктомии и субтоталь-ных резекций железы) при начальных стадиях дифференцированного рака.

С другой стороны, остаются и сторонники расширенных операций, считающие, что лобэк-томия несет более высокий риск развития рецидива заболевания от микрометастазирования в шейные лимфоузлы, чем полная тиреоидэктомия. В качестве одного из аргументов в пользу таких операций при дифференцированных формах и ранних стадиях приводится высокая вероятность мультицентричного злокачественного роста [66].

Анализируя свой материал, и другие авторы склоняются в пользу радикальных тиреоидэкто-мий даже при высокодифференцированном раке. Так, проведя широкое рандомизированное исследование для оценки эффективности лечения в группах больных с дифференцированной карциномой щитовидной железы, |. ''МосЬ еt а1. [67] отмечают, что не имелось никаких различий в показателях выживаемости у пациентов с папиллярной и фолликулярной карциномой. Статистически 10-летняя выживаемость в группе больных после радикальной тиреоидэктомии была достоверно выше, чем в группе больных после органосохранных операций (92 и 80% соответственно).

Помимо радикального хирургического вмешательства на первичном очаге, принципиально важным является определение тактики лечения по отношению к регионарному лимфатическому аппарату. Операция на лимфопутях шеи при метастазах рака щитовидной железы предусматривает, как правило, два варианта. Это классическая операция Крайла, предложенная в 1906 г., и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Вопрос о показаниях, принципах, целесообразности операций на лимфатических путях шеи при злокачественных опухолях щитовидной железы широко обсуждается в литературе. Особенно остро стоит проблема профилактического иссечения клетчатки шеи.

Некоторые авторы считают оправданной при высокодифференцированном раке щитовидной железы операцию в объеме тиреоидэк-томии с обязательной лимфаденэктомией. Сторонники превентивных лимфодиссекций на шее у больных дифференцированным раком обосновывают их необходимость высокой частотой

метастазирования, чаще при папиллярном раке в непальпируемых лимфатических узлах (14-80%). Большинство онкологов не являются сторонниками профилактических лимфодиссекций [5, 6,

18, 24, 40].

В группе больных с метастазами в лимфоузлы шеи проводится комбинированное лечение в объеме тиреоидэктомии и шейной лимфодис-секции с последующей радийодтерапией. Было показано, что у больных с дифференцированным раком щитовидной железы показатели ремиссии и выживаемости были достоверно ниже, чем у пациентов с регионарным метастазирова-нием [63].

Одним из наиболее сложных и совершенно неразработанных вопросов является определение лечебной тактики по отношению к больным с высокодифференцированными аденокарциномами данной локализации, нерадикально оперированным по поводу предполагаемого узлового зоба при отсутствии видимых признаков заболевания [15, 18].

Данные последних лет свидетельствуют о том, что при рецидивах рака щитовидной железы в 72,6—80% случаев первая операция заключалась в энуклеации опухоли или резекции одной доли. Нерадикальные операции в данном случае предполагают нарушение абластики даже после повторных вмешательств [3, 6, 18, 27, 33].

Л.Ф. Лихорадова [15], анализируя материал МНИОИ им. П. А. Герцена, пришла к выводу, что пациентам после нерадикальной первичной операции по поводу рака показана возможно более ранняя реоперация, во всяком случае в течение первого года.

Анализ наблюдений в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова также показал, что при папиллярном раке щитовидной железы необходимость повторного вмешательства в подавляющем большинстве случаев (68% в течение первых 3 лет), независимо от срока, прошедшего после первой операции, связана не с истинным рецидивом заболевания, а с дефектом первой операции [6].

Распространенность мультицентричного роста дифференцированных форм рака в 30% случаев и присутствие очагов злокачественного роста в удаленных при повторной операции остатках щитовидной железы в 25% случаев доказали обоснованность вторичной операции. Отсрочка

радикальной реоперации больше чем на 12 месяцев удвоила риск продолженного роста опухоли в остатках щитовидной железы. Результаты исследования подтвердили потребность во вторичной операции после нерадикальной первичной резекции органа по поводу дифференцированной карциномы щитовидной железы [35].

Эндоскопическая хирургия в короткие сроки находит все более широкое применение в онкологии. Этот вопрос широко обсуждается в литературе. Основными преимуществами эндоскопического доступа к щитовидной железе являются возможность проведения диагностической эндовидеоскопии, малая травматичность хирургического вмешательства, сокращение продолжительности стационарного лечения, сроков нетрудоспособности, а также косметический эффект. Учитывая значительное преобладание женщин среди пациентов с патологией щитовидной железы, обеспечение косметического результата — одна из важных задач операций с ви-деоассистированным доступом при условии соблюдения радикальности хирургического вмешательства [13].

Первая в России видеоассистированная операция на щитовидной железе через мини-доступ в объеме тиреоидэктомии выполнена в 1998 г. [26] и была индуцирована успешным мировым опытом эндовидеоскопических вмешательств на этом органе [70]. С этого времени предложенный метод находит все новые перспективы и широкое распространение в лечебной практике различных медицинских учреждений как в нашей стране, так и в мире, поскольку перспективность данного направления оперативной хирургии уже не вызывает сомнений.

Большинство хирургов показанием для эндоскопических вмешательств на щитовидной железе на сегодняшний день считают солитарный узел (узлы) без признаков малигнизации, с максимальным размером до 35—40 мм; объем щитовидной железы в пределах нормы или увеличение I степени, без предшествующих оперативных вмешательств на шее или облучения области щитовидной железы, при исключенном тиреоидите [12, 13, 26, 31].

Ряд авторов предлагают проводить подобные операции при высокодифференцированных аденокарциномах щитовидной железы с солитарны-

ми узлами до 2,5—3 см, исключая медуллярный, низкодифференцированный рак [44, 60]. Основным ограничивающим фактором при использовании эндовидеоскопических методик является трудность создания адекватной операционной полости, которая обеспечивала бы достаточную свободу манипуляций во время оперативного вмешательства.

Совершенно особое место в плане диагностики, методов лечения, прогноза среди всех опухолей щитовидной железы занимает недифференцированный (анапластический) рак. Эта опухоль считается одной из самых злокачественных опухолей человека. В структуре онкологической патологии щитовидной железы это заболевание составляет от 3 до 51%, и поражает, как правило, людей старшей возрастной группы (старше 60 лет) [39].

Эта группа больных отличается высоким процентом летальности (90—98%) в течение первого года, независимо от проведенного лечения [18, 23, 28, 30]. Анапластическая карцинома щитовидной железы — редкая, смертельная болезнь, лечение которой до сих пор не имеет эффективной системной терапии [28, 46, 61]. Средняя продолжительность жизни при этой патологии, по данным О. МксЬе1 et а1. [48], составила 14 мес (24 мес — для анапластической карциномы на фоне дифференцированного рака и 4 мес — для чисто анапластической карциномы).

Не разработаны до настоящего времени подходы к эффективному лечению пациентов с недифференцированным раком щитовидной железы. При агрессивном течении этого заболевания увеличение объема операций не влияет на продолжительность жизни больных, и полностью удалить первичную опухоль удается лишь в 58,1% случаев, а тиреоидэктомия возможна лишь в 20% случаев [53].

Большое значение приобретает лучевая терапия в лечении низкодифференцированного, ана-пластического рака, поскольку высокодифференцированный рак щитовидной железы является химио- и радиорезистентным. Высокодозная радиотерапия и новые схемы лечения адриамици-ном, комбинированные с циторедуктивными операциями, позволили улучшить результаты лечения больных анапластическим раком щитовидной железы [30].

зі

Применение комбинированного метода лечения с использованием расширенной операции и дистанционной гамма-терапии у больной с IV стадией рака и с морфологически выявленной трансформацией фолликулярного рака в недифференцированную карциному также приводило к благоприятному исходу [18].

На протяжении многих лет лучевая терапия используется для лечения больных тиреоидным раком. Высокодифференцированный рак щитовидной железы является радиорезистентным. Однако в ряде случаев считается показанным проведение комбинированного лечения с дистанционной гамма-терапией при первично распространенном, рецидивном злокачественном процессе, перед повторной операцией после нерадикально выполненного первичного хирургического вмешательства [6, 17, 23, 62].

Кроме того, внешняя радиотерапия может и должна применяться в случае нерадикальной хирургической резекции, если вторая операция невозможна по каким-либо причинам. Применение лучевой терапии при медуллярном раке щитовидной железы показано пациентам с распространенным неоперабельным процессом, при ме-стно-рецидивирующем течении заболевания [51].

Но традиционная дистанционная гамматерапия часто не дает ощутимых результатов. В последнее десятилетие во Франции, США, Японии, Австрии и ряде других стран всё более широкое распространение получает метод интрао-перационной лучевой терапии. Этот метод позволяет свести к минимуму облучение здоровых тканей, наиболее точно локализовать зону облучения и сконцентрировать пучок лучевой энергии близко к зоне онкологического риска. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные применению этого метода лечения у больных раком щитовидной железы с анализом первого клинического опыта [68, 69].

Первые попытки использования быстрых нейтронов для лечения злокачественных опухолей были предприняты R. Stone в 1948 г. Ввиду того, что лечебный эффект достигался ценой повреждения здоровых тканей в зоне облучения, авторы пришли к заключению о недопустимости применения нейтронного излучения в онкологии, что задержало дальнейшее развитие нового направления. В настоящее время основным пока-

занием для проведения нейтронной терапии является неизлечимость опухолевого очага, т.е. облучение осуществляется с паллиативной целью. Публикации, посвященные проблеме использования этого метода у больных раком щитовидной железы, крайне малочисленны. Так, И.О. Бгапке et а1. [37, 38] отмечают большую эффективность нейтронной терапии при лечении высокодифференцированных инвазивных форм опухоли перед обычной гамма-терапией.

В НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН получили свое развитие методы ин-траоперационной лучевой терапии и сочетанной нейтронно-фотонной терапии при опухолях различных локализаций, в том числе и при раке щитовидной железы. Клинический анализ использования современных методов комбинированного лечения с применением нейтронно-фотонной и интраоперационной лучевой терапии в лечении больных анапластическим, медуллярным раком щитовидной железы и в случаях распространенных и нерадикально оперированных форм дифференцированного рака свидетельствует о хорошей переносимости и об удовлетворительных результатах лечения [11].

Широкое распространение в лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы получила радийодтерапия. Метод основан на способности клеток дифференцированной аденокарциномы концентрировать йод (как самой опухоли, так и ее метастазов). Лечение проводится радиоактивным 1311 с обязательным условием максимального удаления щитовидной железы и регионарных метастазов и для дополнительной абластики “ложа” опухоли в случаях местнораспространенного процесса [10, 40, 63]. Некоторые авторы рекомендуют профилактическое лечение 1311 [41, 56]. Проведение радийодтерапии при метастазах в лимфатические узлы шеи малоэффективно. Недостаточна эффективность метода в случаях костного метастазирования. Более эффективен метод при отдаленном метастазиро-вании в легкие [21, 57].

Лекарственное лечение, или химиотерапия, при опухолях щитовидной железы занимает скромное место в арсенале методов борьбы с раком щитовидной железы. Основной процент злокачественных опухолей — это высокодифференцированный рак, который является химиоре-

зистентным. Рак щитовидной железы, по немногочисленным литературным данным, относится к категории новообразований, на которые существующие противоопухолевые препараты не оказывают выраженного терапевтического действия [19].

По мнению В. PoUinger еt а1. [51], пациенты, страдающие от анапластического рака щитовидной железы, должны получать комбинированное лечение, состоящее из обширной операции, лучевой терапии с суммарными очаговыми дозами до 60 Гр и химиотерапии. Комбинированное лечение ведет к более выраженному местному эффекту и увеличивает сроки выживаемости [42, 45].

Таким образом, основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургический. В литературе отмечается актуальность развития органосохранного и функционально-щадящего лечения, применение малоинвазивных методов оперирования при опухолях данной локализации. Сохраняются нерешенные вопросы в выборе тактики и методов лечения больных высокодифференцированным раком после первичного нерадикального хирургического вмешательства. Не решена проблема лечения анапластиче-ской карциномы щитовидной железы. Результаты лечения данной категории больных остаются неудовлетворительными. Большой литературный материал посвящен вопросам лекарственного, комбинированного лечения анапластического рака щитовидной железы. Многие авторы связывают перспективы в лечении недифференцированных форм рака именно с прогрессом в химиотерапии, поиске новых химиопрепаратов и разработке более совершенных схем лечения имеющимися препаратами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеев И.С., Минкин Л.У., Копылов В.И. Тактика хирургического лечения узловатых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области // Вестн. хирургии. 1985. № 5. С. 125-127.

2. Амирова Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 1996. 32 с.

3. Анохин Б.М. Клиника, диагностика и лечение больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989.

4. Бржезовский В.Ж. Особенности тактики и лечения медуллярного рака щитовидной железы // Гормонозависи-

мые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. СПб., 2002. С. 353-355.

5. Валдина Е.А. Сочетание рака щитовидной железы с другими злокачественными опухолями // Вопросы онкологии. 1986. Т. 32, № 12. С. 49-53.

6. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты) // М., 1993. 223 с.

7. Гащенко А.Д. Рациональные объемы лечения при раке щитовидной железы // Гормонозависимые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов. СПб., 2002. С. 363-365.

8. Демидов В.П. и соавт. Ошибки в диагностике и лечении рака щитовидной железы // Хирургия. 1983. № 11. С. 117-121.

9. Демидов В.П., Ольшанский В.О. Организация раннего выявления, хирургического лечения и профилактики гормональных нарушений при раке щитовидной железы: Методические рекомендации. М., 1987.

10. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей. М., 1996. 208 с.

11. Дубский С.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., Кицманюк З.Д. Комбинированное лечение рака щитовидной железы с применением современных методов лучевой терапии // Гормонозависимые опухоли. СПб., 2002. С. 366-368.

12. Егиев В.Н. и соавт. Малоинвазивная техника резекции щитовидной железы. Экспериментальное обоснование эндовидеохирургического доступа к щитовидной железе // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 3. С. 42-43.

13. Емельянов С.И. и соавт. Экспериментальное обоснование эндовидеохирургического доступа к щитовидной железе // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 3. С. 42-43.

14. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф. Применение органосохраняющих операций при раке щитовидной железы // Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. Л., 1980. С. 101-111.

15. Лихорадова Л.Ф. Лечение больных раком щитовидной железы после нерадикальных операций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1984.

16. Мышкин К.И., Амирова Н.М., Чернышов Н.В., Решетов Г.Н. Проблемы и итоги хирургического лечения при раке щитовидной железы // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. М., 1991. С. 130-132.

17. Парохоняк В.И., Никитенко А.И., Троицкая В.Д. Оценка органосохраняющих операций при раке щитовидной железы // Хирургия. 1985. № 3. С. 21-24.

18. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. 2-е изд. М.: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995. 372 с.

19. Пачес А.И. и соавт. Современное состояние проблемы лечения рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. 1998. Т. 44, № 5. С. 562-566.

20. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы. Иркутск, 1999. 319 с.

21. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы // Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6, № 10. С. 621-627.

22. Решетов И.В., Ольшанский В.О., Трофимов Е.И., Голубцов А.К., Ратушный М.В. Рак щитовидной железы на

фоне узловых образований // Российский онкологический журнал. 2002. № 3. С. 7-11.

23. Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций // Проблемы эндокринологии. 1992. Т. 38, № 6. С. 27-29.

24. Романчишен А.Ф. Основные причины повторных операций у больных раком щитовидной железы // Вестник хирургии. 1998. № 2. С. 11-13.

25. Силищев Р.Ф. и соавт. Опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. С. 262-263.

26. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Технические аспекты вмешательств на щитовидной железе по технологии мини-доступа // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 2. С. 66-67.

27. Яйцев С.В., Привалов В.А., Селиверстов О.В. Повторные операции у больных раком железы после неадекватного хирургического вмешательства // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. С. 254-259.

28. Ain KB., Egorin M.J., DeSimone P.A. Treatment of anaplastic thyroid carcinoma with paclitaxel: phase 2 trial using ninety-six-hour infusion. Collaborative Anaplastic Thyroid Cancer // Thyroid. 2000. Vol. 10, № 7. P. 587-594.

29. Agarwal A., Mishra S.K. Completion total thyroidectomy in the management of differentiated thyroid carcinoma // Aust. N. Z. J. Surg. 1996. Vol. 66, № 6. P. 358-360.

30. Austin J.R., El-Naggar A.K., Goepfert H. Thyroid cancers II. Medullary, anaplastic, lymphoma, sarcoma, squamous cell // Otolaryngol. Clin. North Am. 1996. Vol. 29, № 4. P. 611-27.

31. Bellantone R. et al. Video-assisted thyroidectomy // Asiat. J. Surg. 2002. Vol. 25, .№ 4. P. 315-318.

32. Benzarti S. еt al. Thyroid surgery (356 cases): risks and complications // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2002. Vol. 123, № 1. P. 33-37.

33. Block M. Primary treatment of well differentiated thyroid cancer // J. Surg. Oncol. 1981. Vol. 16, № 3. P. 279288.

34. Chao T.C., Jeng L.B., Lin J.D., Chen M.F. Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. Vol. 118, № 6. P. 896-899.

35. Czarniecka A., Wloch J., Turska M. Evaluation of results after repeated radical surgery for differentiated thyroid cancer // Wiad Lek. 2001. Vol. 54, Suppl. 1. P. 218-224.

36. Fon L.J. еt al. An audit thyroid surgery in a general surgical unit // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1996. Vol. 78. P. 192-196.

37. Franke H.D., Barendsen G. W., Broerse J.D., Breur K. Results of clinical applications of fast neutrons at Hamburg-Eppendorf // High-Jet Radiatins in clinical Radiotherapy. Oxford, 1979. P. 51-59.

38. Franke H.D. Clinical results after irradiation of thyroid cancer with fast neutrons // Verh-Dtech., Krebs Ges. 1983. № 4. P. 654.

39. Jamski J., Barczynski M., Konturek A. Diagnosis and treatment approach in anaplastic thyroid carcinoma // Przegl. Lek. 1999. Vol. 56, № 2. P. 126-128.

40. Gemsenidger E., Heitz P.U., Martina B. Selective treatment of differentiated thyroid carcinoma // World J. Surg. 1997. Vol. 21, № 5. P. 546 - 51.

41. Georgi P. et al. Radiojodtherapie des differenzierten Schilddrusenkarzinoms // Nucl. Med. 1992. Bd. 31. P. 151-153.

42. Giuffrida D., Gharib H. Cardiac metastasis from primary anaplastic thyroid carcinoma: report of three cases and a review of the literature // Endocr. Relat. Cancer. 2001. Vol. 8, № 1. P. 71-73.

43. Greisen O. A nodule in the thyroid gland. Preoperative examinations and treatment - an analysis of 990 cases // Ugeskr. Laeger. 2003. Vol. 165, № 10. P. 1031-1034.

44. Kitano M. et al. Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation // Surg. Endosc. 2002. Vol. 16, № 1. P. 88-91.

45. Kotchetkov R. еt al. Selective activity of BS-RNase against anaplastic thyroid cancer // Anticancer Res. 2001. Vol. 21, № 2A. P. 1035-1042.

46. Komoike Y. еt al. Comparative genomic hybridization defines frequent loss on 16p in human anaplastic thyroid carcinoma // Int. J. Oncol. 1999. Vol. 14, № 6. P. 1157-1162.

47. Mishra A., Mishra S.K. Total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer: primary compared with completion thyroidectomy // Eur. J. Surg. 2002. Vol. 168, № 5. P. 283287.

48. Mitchell G., Huddart R., Harmer C. Phase II evaluation of high dose accelerated radiotherapy for anaplastic thyroid carcinoma // Radiother. Oncol. 1999. Vol. 50, № 1. P. 33-38.

49. Peix J.L. Massard J.L., Berger N., Bernard M.H. Etude comparative des donnees de la cytoponction pre-operatoire et de l’examen anatomo-pathologigue extemporane dansle traitement chirurgical des nodules - froids thyroidiens // Lyon Chyr. 1990. Vol. 86, № 2. P. 98-100.

50. Peix I.L. First-line surgical treatment of differentiated thyroid cancers // Ann. Endocrinol. [Paris]. 1997. Vol. 58, № 3. P. 188-196.

51. Pollinger B., Duhmke E. External radiotherapy of thyroid cancer // Onkologie. 2001. Vol. 24, № 2. P. 134-138.

52. Rasmussen N.G. Thyroid size and function in healthy pregnant women with thyroid antibodies. Relation to development of postpartum thyroiditis // Acta Endocrinol. 1990. Vol. 123. P. 395-401.

53. Rodriguez J.M. еt al. Clinical and histological differences in anaplastic thyroid carcinoma // Eur. J. Surg. 2000. Vol. 166, № 1. P. 34-38.

54. Rojeski M., Gharib H. Nodular Thyroid disease // The New Engl. J. Med. 1985. Vol. 313, № 5. P. 428-436.

55. Russel C. et al. Medullary carcinoma of the thyroid gland // Ulster Med. J. 1980. Vol. 49, № 1. P. 54-64.

56. Samaan N.A. et al. The results of various modalities of treatment of well differentiated thyroid carcinoma: A retrospective review of 1599 patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. Vol. 75. P. 714-720.

57. Sarrazin R., Brichon P.Y., Chaffanjon P. Mediastinal metastasis of differentiated thyroid cancers. Treatment by total mediastinal curettage in 9 cases // Ann. Endocrinol. [Paris]. 1997. Vol. 58, № 3. P. 242-247.

58. Sim R., Soo K.C. Surgical treatment of thyroid cancer: the Singapore General Hospital experience // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1998. Vol. 43, № 4. P. 239-243.

59. Sherman C. Ir. Thyroid Cancer. Manual of Clinical Oncology // Fifth Edition Uicc. 1990. P. 204-210.

60. Shimizu K. et al. Attributes and restrictions endoscopic of operation thyroid gland // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. Vol.103, № 10. P. 708-712.

61. Suzuki S. еt al. Antineoplastic activity of 1,25[OH] 2D3 and its analogue 22-oxacalcitriol against human anaplastic thyroid carcinoma cell lines in vitro // Int. J. Mol. Med. 1999. Vol. 4, № 6. P. 611-614.

62. Tisell L.S., Jansson S. Resent results of reoperative surgery in medullary carcinoma of the thyroid // Wien. klin. Wschr. 1988. Bd. 100, № 11. S. 341-348.

63. Vassilopoulou Sellin R., Schultz P.N., Haynie T.P. Clinical outcome of patients with papillary thyroid carcinoma who have recurrence after initial radioactive iodine therapy // Cancer. 1996. Vol. 78, № 3. P. 493501.

64. Wade H. The treatment and preoperative diagnosis of differentiated thyroid carcinoma // Britt. J. Surg. 1980. Vol. 67, № 10. P. 728-731.

65. Welker M.J., Orlov D. Thyroid nodules // Am. Fam. Physician. 2003. Vol. 67, № 3. P. 559-66.

66. Witt R.L., McNamara A.M. Prognostic factors in mortality and morbidity in patients with differentiated thyroid cancer // Ear Nose Thraot. J. 2002. Vol. 81, № 1-2. P. 76-79.

67. Wloch J., Czarniecka A. Early evaluation of results after total thyroidectomy in patients with thyroid cancer // Wiad. Lek. 2001. Vol. 54, Suppl. 1. P. 210-217.

68. Wolf G. et al. Intraoperative radiation therapy in advanced thyroid cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 1995. Vol. 21, № 4. P. 357-359.

69. Wolf G. et al. Intraoperative radiation therapy, endotracheal hyperthermia and 192Ir brachytherapy in patients with advanced thyroid cancer // Acta Med. Austriaca. 1996. Vol. 23, № 1-2. P. 76-79.

70. Yeh T.S. et al. Videoassistant thyroidectomy // Asiat. J. Surg. 2000. Vol. 180, № 2. P. 82-85.

Поступила 31.01.04