Бесплодие в эру ожирения: эпидемиология и методы его преодоления

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Бесплодие в эру ожирения: эпидемиология и методы его преодоления

Коннон С.Р.Д., ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Союнов М.А.

Избыточный вес и ожирение являются чрезвычайно актуальной проблемой медицины XXI в. По данным 2016 г., 39% взрослых старше 18 лет (39% мужчин и 40% женщин) в мире имели избыточный вес, а около 13% взрослого населения планеты (11% мужчин и 15% женщин) страдали ожирением. Ожирение неблагоприятно влияет, в том числе, на репродуктивную функцию женщины. Основной причиной бесплодия при ожирении является хроническая ановуляция. Для лечения бесплодия у пациенток с ожирением сегодня применяются вспомогательные репродуктивные технологии. Однако ожирение вносит большой вклад в число неудачных попыток искусственного оплодотворения, сильно снижая число живорожденных детей в случае их удачного проведения. Результаты исследований показали, что еще до начала лечения бесплодия у женщин с избыточным весом и ожирением необходимо реализовывать программу по снижению веса.

Ключевые слова:

репродуктивное здоровье, избыточный вес, ожирение, бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии, прегравидарная подготовка

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. С. 105-112.

doi: 10.24411/2303-9698-2018-13012. Статья поступила в редакцию: 01.07.2018. Принята в печать: 20.07.2018.

Infertility in the era of obesity: epidemiology and methods of its overcoming

Konnon S.R.D., Soyunov M.A. Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

Overweight and obesity are the main and extremely pertinent problem of medicine of the XXI century. According to the data of 2016, 39% of adults over 18 years (39% of men and 40% of women) suffer from overweight in the world, and about 13% of the adult population of the planet (11% of men and 15% of women) were obese. Obesity adversely affects the reproductive function of women. The main cause of infertility in obesity is chronic anovulation. Today for the treatment of infertile and obese patients assisted reproductive technologies are used. However obesity makes a big contribution in the unsuccessful attempts of in vitro fertilization, and it also significantly reduces live-birth following them. The results of the studies show that weight loss should be considered in overweight and obese women before the initiation of infertility treatment.

Keywords:

reproductive health, overweight, obesity, infertility, assisted reproductive technologies, preconception care

Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3): 105-12.

doi: 10.24411/2303-9698-2018-13012. Received: 01.07.2018. Accepted: 20.07.2018.

Распространенность ожирения в мире

Метаболический синдром (МС), также называемый синдромом резистентности к инсулину или синдромом Х, пред-

ставляет собой сочетание таких патологических состояний, как нарушение толерантности к глюкозе, центральное ожирение, дислипидемия и гипертензия. Уровень распространенности МС колеблется в пределах от 10 до 46% [9, 17, 35].

%

Распространенность (в %) ожирения среди взрослых (с индексом массы тела >30 кг/м2), ранжированная по возрастному показателю

М - мужчины; Ж - женщины. Источник: [20].

Избыточный вес и ожирение - результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточный вес (39% взрослых старше 18 лет: 39% мужчин и 40% женщин). Из них свыше 650 млн страдали ожирением (около 13% взрослого населения планеты: 11% мужчин и 15% женщин) (см. рисунок).

С 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, в мире выросло более чем втрое. Согласно оценкам экспертов, в 2016 г. около 41 млн детей до 5 лет имели избыточный вес или ожирение, 340 млн детей и подростков 5-19 лет страдали избыточным весом или ожирением. Если в 1975 г. ожирением страдало чуть менее 1% детей и подростков от 5 до 19 лет, то в 2016 г. их число достигло 124 млн (6% девочек и 8% мальчиков) [2]. В среднем по популяции в России избыточный вес имеют 30-35% людей, а ожирение - 20-25%.Согласно глобальным оценкам ВОЗ и ранжированию по возрастному показателю, в отношении показателей ожирения среди взрослого населения в 2016 г. Россия наряду с Барбадосом, Норвегией и Польшей заняла 67-е место - 23,1% [21]. По данным 2017 г., 775 млн человек в мире, включая взрослых, подростков и детей, страдают от данного заболевания. Возглавляют первую десятку стран мира с наиболее высокими показателями числа тучных людей из года в год США - 109 342 839 человек. Россия в этом

списке занимает 6-е место - 3 470 153 человек. При этом в 2017 г. в России всего 23 444 354 из 97 279 478 взрослых (24,1%) страдали ожирением (64-е место). В США тогда этот показатель составил 33,7% (19-е место), а 1-е место заняли Острова Кука - 50,8% [39].

Индекс массы тела (ИМТ) - простой параметр, часто использующийся для диагностики ожирения и избыточного веса у взрослых. Индекс рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2) (Кетле А., 1871). Согласно данным ВОЗ, диагноз «избыточный вес» или «ожирение» у взрослых ставится на основании ИМТ >25 кг/м2 или >30 кг/м2 соответственно [49] (табл. 1).

Кроме ИМТ, для определения характера распределения жировой ткани и оценки здоровья важнейшим показателем является окружность талии (ОТ), которую измеряют сантиметровой лентой между нижним краем ребер и верхним краем тазовой кости (на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии) (табл. 2).

Характер распределения жировой ткани определяется соотношением ОТ к окружности бедер (ОТ/ОБ) - в норме <0,85 у женщин и <1,0 у мужчин.

Различают следующие типы ожирения: гиноидное (женский тип), когда имеются подкожные жировые отложения в области бедер и ягодиц; андроидное, или висцеральное (мужской тип), для которого характерно отложение жира в области живота; смешанный тип ожирения.

Влияние избыточного веса и ожирения на репродуктивную функцию

Ожирение может оказывать значительное влияние на репродуктивную функцию женщин, нарушая функцию гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой регуляторной системы.

Результаты клинических исследований подтвердили теорию о влиянии ожирения на риск бесплодия [11]. Механизмы зависимости снижения фертильности от ожирения сложны и многофакторны: гормональные изменения могут привести к ановуляции, снижению качества ооцитов и восприимчивости эндометрия.

Самым частым репродуктивным последствием при ожирении является нарушение менструального цикла в виде ановуляции, гипоменструального синдрома, аменореи, аномальных маточных кровотечений. Также при ожирении наблюдаются гирсутизм, вирилизация, снижение эффективности контрацептивных средств из-за гормонального

Таблица 1. Классификация веса по индексу массы тела и степень риска сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы

I Индекс массы тела, кг/м2 I Соотношение между массой человека и его ростом 1 Риск для здоровья 1

<16 Выраженный дефицит массы тела Высокий

16-18,5 Недостаточная (дефицит) масса тела Низкий

18,5-24,99 Норма Умеренный

25-29,99 Избыточная масса тела (предожирение) Повышенный

30-34,99 Ожирение (I класс) Высокий

35-39,99 Резко выраженное ожирение (II класс) Очень высокий

>40 Очень резко выраженное ожирение (III класс) Чрезвычайно высокий

Таблица 2. Зависимость риска развития осложнений при ожирении

Показатель |_Пол_| Норма | Повышенный риск развития осложнений | Высокий риск развития осложнений

Окружность Мужчины До 94 >94 >102

талии, см Женщины До 80 >80 >88

дисбаланса, гиперпластические процессы эндометрия с повышенным риском развития рака эндометрия. Нередко у женщин с ожирением диагностируют синдром по-ликистозных яичников (СПКЯ) и недостаточность лютеи-новой фазы менструального цикла, отрицательно влияющие на фертильность [4]. Многие исследователи показали, что у женщин с ИМТ >25 кг/м2 могут наблюдаться более длинная фолликулярная фаза, более короткая лютеиновая фаза и более низкие уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и прогестерона по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ [26].

СПКЯ является самым распространенным эндокринным расстройством среди женщин [18]. Он тесно связан с ожирением - диагностируется примерно у 5-10% женщин репродуктивного периода с ожирением. Однако эти данные неточные: к примеру, согласно критериям Роттердама, данный показатель достигает 20% [14]. По ультразвуковому критерию частота выявления СПКЯ среди пациенток с нарушением менструального цикла достигает 41% [23]. СПКЯ напрямую связан с избытком в крови у женщины ан-дрогенов, что опосредовано нарушением синтеза ЛГ и резистентностью к инсулину. СПКЯ проявляется хронической ановуляцией (у 80% пациенток), аменореей, бесплодием, гирсутизмом и акне. Ожирение, возникающее у большинства пациенток с СПКЯ, повышает частоту выявления гормональной и метаболической дисфункции. Стоит отметить, что средний ИМТ и распространенность ожирения могут быть сопоставимы среди бесплодных женщин с СПКЯ и без него [45].

Среди бесплодного населения высок процент тучных женщин, и точно так же ожирение связано с бесплодием.

Бесплодие - это глобальная проблема общественного здравоохранения. Согласно определению ВОЗ, бесплодие -это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение 1 года. Бесплодие классифицируется на мужское и женское, первичное и вторичное, относительное и абсолютное.

Согласно данным ВОЗ, около 5% населения в мире является бесплодным, а около 10-20% супружеских пар имеют проблемы с зачатием [38]. Частота бесплодных браков в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту. Известно, если частота бесплодных браков составляет >15% (критический уровень), проблема бесплодия приобретает государственное значение.

Распространенность МС у бесплодных женщин достигает 33,4-37,5%. При этом частота бесплодия среди женщин с ожирением может достигать 48% [12, 28, 38]. По данным Ю.А. Колоды [4], частота бесплодия в группе женщин с ожирением составляет 33,6% по сравнению с 18,6% среди женщин с нормальной массой тела. Надо отметить, что К. Dhandapani и соавт. [15] в своем исследовании не

выявили статистически значимых различий в частоте бесплодия среди женщин с избыточным весом и нормальным ИМТ - 42,65 и 41,67%. Тот же факт был установлен J. Cong и соавт. [12]: частота бесплодия среди женщин с избыточным весом и с нормальным ИМТ составляла 12,6 и 12,5% соответственно. Частота выявления той или иной формы бесплодия также может зависеть от ИМТ у пациенток. По данным K. Dhandapani и соавт. [15], частота первичного бесплодия среди женщин с ожирением составила 5,8%, а вторичного -10,4%, при этом отклонение ИМТ от нормы при первичном бесплодии наблюдалось в 60% случаев, а при вторичном -в 55%.

Ожирение повышает риск развития некоторых осложнений и серьезных проблем со здоровьем во время беременности, родов и после них. Среди них чаще встречаются самопроизвольный выкидыш, гестационный диабет, пре-эклампсия/эклампсия, апноэ, преждевременные роды, ма-кросомия, пороки развития и мертворождение.

В большинстве исследований по бесплодию основное внимание уделяется женщине, тогда как мужской фактор бесплодия присутствует почти у 51% пар (как исключительная причина бесплодия он встречается у 30-32% пар, а в сочетании с женским фактором - у 20% пар) [36, 46, 47]. По данным M.L. Eisenberg и соавт., мужское бесплодие по-прежнему не полностью диагностируется и лечится у 27% пар [16], при этом мужской фактор становится важной причиной бесплодия. Поэтому для достижения успешной беременности и образования полноценных семей требуется тщательная оценка всех возможных факторов отсутствия беременностей у пар, желающих завести ребенка [22].

Ожирение оказывает многофакторное воздействие на мужскую репродуктивную функцию: приводит к развитию эндокринных патологических состояний, изменению внутренних сред организма и влияет на процесс терморегуляции яичек. При этом, в то время как одни авторы [13, 19, 24, 37] подтверждают существенное отрицательное воздействие ожирения на мужскую репродуктивную функцию, другие [7] выявили, что ожирение, возможно, не влияет на концентрацию спермы, подвижность и нормальную морфологию сперматозоидов у бесплодных мужчин.

Проведенный в 2013 г. метаанализ, включивший 21 исследование и выборку из 13 077 мужчин, показал, что избыточный вес и ожирение у мужчин связаны с увеличением частоты олиго- или азооспермии и повышенным риском аномального количества сперматозоидов по сравнению с мужчинами с нормальным ИМТ [43]. Проведенное в 2014 г. исследование И.И. Витязевой и соавт. [1] не выявило отчетливого влияния ИМТ мужчин на параметры эякулята. Однако они подтвердили, что при увеличении ИМТ статистически значимо возрастает количество сперматозоидов с фрагмен-тированной ДНК в эякуляте.

Преодоление бесплодия у супругов с ожирением

Залог успеха при ведении пациенток с ожирением заключается в правильном и индивидуальном подходе к лечению. Он включает выбор тактики снижения массы тела до нормальных показателей, подбор схемы стимуляции овуляции, применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), ЭКО + интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), внутриматочная инсеминация (ВМИ).

Для достижения нормальных значений ИМТ целесообразна плановая потеря веса до зачатия с использованием надежных методов контрацепции. Потеря веса сама по себе может быть полезна для достижения беременности. Некоторые исследователи установили, что женщины в возрасте до 30 лет с ожирением, страдавшие бесплодием в течение >2 лет, в 67% случаев смогли зачать и родить ребенка после значимой потери веса - 10% от исходного значения [27]. Но нужно отметить, что снижение веса трудно достичь только диетой (гипокалорийная диета - от 1000 до 1500 калорий в день и снижение уровня углеводов) и физическими нагрузками (лечебная дозированная ходьба), а потеря веса не обязательно приводит к спонтанному зачатию. По данным J.D. Kort и соавт. [27], 71,4% женщин, которые достигли цели по снижению веса, по-прежнему нуждались в передовых ВРТ для зачатия.

В лечении многих репродуктивных и метаболических аномалий, связанных с СПКЯ, на сегодняшний день используют различные группы препаратов разного целевого назначения. К примеру, в лечении СПКЯ используется метформин, однако на сегодняшний день доказательства, подтверждающие необходимость его столь широкого применения отсутствуют. В частности, клинические рекомендации поддерживают использование метформина у пациенток с нарушением толерантности к глюкозе или с сахарным диабетом типа 2 при СПКЯ [29], поскольку он может предотвратить развитие диабета у женщин с СПКЯ из группы высокого риска. Напротив, нет четких рекомендаций в отношении назначения метформина для коррекции репродуктивных нарушений при СПКЯ, например, для лечения гиперандрогении, регуляции менструального цикла, бесплодия и улучшения показателей живорожденности [42]. В то же время данные нескольких исследований не выявили улучшения показателей чувствительности к инсулину при применении метформина в ходе лечения пациенток с СПКЯ, хотя препарат приводил к снижению уровней тестостерона [31]. По данным разных авторов, использование инозитолов для восполнения их дефицита может помочь в облегчении/устранении метаболических, менструальных/овуляторных нарушений и кожных признаков гиперандрогении при СПКЯ [25].

При ИМТ >40 кг/м2 показано хирургическое лечение ожирения - бариатрическая хирургия: желудочное шунтирование, внутрижелудочный баллон, различные варианты гастропластики, бандажирование желудка, билиопанкреати-ческое шунтирование.

У мужчин с варикоцеле часто выявляются более низкие уровни тестостерона по сравнению со здоровыми мужчи-

нами. Хирургическая коррекция (вазовазостомия, варико-целэктомия, перевязка варикозно расширенных вен) может привести к значительному повышению уровня тестостерона в сыворотке крови и улучшению качества спермы. Однако Лондонский национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания отмечает, что хирургия при варикоцеле не должна рассматриваться как вариант лечения бесплодия, так как она не улучшает частоту наступления беременности [34].

Особое внимание в ведении пациенток с ожирением уделяют прегравидарной подготовке (от лат. gravida - беременная, pre - предшествующий), представляющей собой комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья и подготовку половых партнеров к зачатию, последующему вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка; обеспечение оптимального уровня их физической и психологической готовности к наступлению беременности на основе оценки факторов риска (медицинских, социально-экономических, культурных и др.) и проведение мероприятий по уменьшению или устранению их воздействия [5].

Дотация витаминов и микроэлементов имеет большое значение в прегравидарной подготовке (табл. 3) с целью улучшения показателей беременности у женщин с избыточным весом и ожирением, решившихся на ЭКО.

Из-за всемирной эпидемии ожирения и его связи с бесплодием большое количество людей с избыточным весом и ожирением лечится с использованием ВРТ. ВРТ остаются единственным вариантом для тех пар с МС, которые не могут достичь беременности естественным путем.

Современные методы включают ВМИ, ЭКО, ИКСИ. Программы ВРТ помогают преодолеть большинство проблем с эякулятом, таких как снижение количества (олигозоо-спермия) и подвижности (астенозооспермия) сперматозоидов, наличие антиспермальных антител, нарушение вязкости эякулята.

Бесплодные женщины с ожирением, которые проходят ВРТ, сталкиваются с некоторыми трудностями во время лечения. У пациенток с ожирением при проведении ВРТ чаще, чем в норме, врачи получают неудовлетворительные репродуктивные результаты, основными факторами риска для которых являются центральное ожирение и СПКЯ.

По данным И.И. Витязевой и соавт. [1], при увеличении ИМТ мужа также отмечается снижение частоты наступления клинической беременности. При этом возрастает доля биохимических беременностей и частота репродуктивных потерь. Авторы также уточняют, что избыточная масса тела и ожирение у мужчин даже при нормальных показателях спермограммы является самостоятельным фактором риска бесплодия и неэффективного лечения супружеской пары в программах ЭКО, а нарушения ультраструктуры сперматозоида на сегодняшний день остается нерешенной проблемой.

Индукция овуляции проводится с использованием кло-мифена цитрата (антиэстроген, препарат первой линии при лечении пациенток с СПКЯ) или гонадотропинов (препарат второй линии). Эффективность программ ВРТ статистически значимо снижается у женщин с ожирением вследствие

Таблица 3. Витамины и микроэлементы, применяемые при прегравидарной подготовке

Элемент Индекс массы тела

нормальный1 ожирение

Фолиевая кислота 400-800 мкг/сут, в течение 3 мес до зачатия, 5000/800 мкг/сут2 в течение 3 мес до зачатия,

в первые 12 нед беременности, как минимум I, II, III триместры и во время лактации

Иод 250 мкг/сут в течение 3 мес до зачатия 250 мкг/сут3 в течение 3 мес до зачатия, во время беременности и лактации

Железо Назначение на основании лабораторных данных Назначение на основании лабораторных данных

Витамин D 600-800 МЕ/сут, преконцепционно и во время 1000 МЕ/сут4, преконцепционно и во время

беременности беременности

Кальций 1000 мг/сут5, во время беременности 1000 мг/сут5, во время беременности

Полиненасыщенные 200-300 мг/сут, преконцепционно и во время 200-300 мг/сут1, преконцепционно и во время

жирные кислоты беременности беременности

Примечание. 1МАРС - Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) (2016) [5]; 2 ВотЬа-Оро й., е1 а1. (2017) [10]; 3 МИМЯО - Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям (Австралия) (2010) [33]; 4ЯООО - Королевский колледж акушеров-гинекологов (Англия) (2014) [41]; 5БЛРР0 -Перинатальное практическое руководство Южной Австралии (2015) [44].

более слабого ответа яичников на индукцию овуляции. Потребность в препаратах гонадотропинов для стимуляции суперовуляции в циклах ЭКО у женщин с ожирением выше, чем у пациенток без ожирения. Также при рассматриваемом заболевании достоверно увеличивается продолжительность стимуляции суперовуляции, повышается эффективная доза препаратов гонадотропных гормонов, увеличивается доза гонадотропинов, необходимая для получения одного эмбриона хорошего качества и снижается количество полученных ооцитов. И наконец частота наступления клинической беременности в результате ЭКО у больных с ожирением достоверно ниже, чем у женщин с нормальной массой тела [6]. Повышенный ИМТ связан с неблагоприятным исходом беременности у женщин, проходящих лечение при помощи ЭКО/ИКСИ, включая более низкие показатели живорожден-ности [40]. Каутеризация яичников (лечение второй линии наряду с индукцией овуляции гонадотропинами) у пациенток с СПКЯ должна выполняться при лапароскопии (эффективна примерно в 50% случаев). Лечение третьей линии заключается в применении ВРТ (ЭКО/ИКСИ, ВМИ). С практической точки зрения использование ингибиторов ароматазы (например, летрозола) может быть вариантом лечения перед проведением ЭКО/ИКСИ после консультации и получения согласия пары в конкретных случаях женщин с резистентностью к кломифену цитрата при СПКЯ при отсутствии других факторов бесплодия. Ингибиторы ароматазы довольно перспективны, но для подтверждения их безопасности необходимо проведение долгосрочных исследований [32]. Комбинированная терапия с применением кломифена цитрата и анастрозола - безопасная и эффективная альтернатива монотерапии кломифена цитратом для лечения гипоандро-генных состояний у мужчин [8]. Технология ЭКО у пациенток с СПКЯ с переносом свежего или замороженного эмбриона не показала достоверных различий в частоте наступления беременности и живорожденности [48].

Несмотря на многочисленные сообщения о неудовлетворительных результатах ВРТ у женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ, А. МасКеппа и соавт. [30] не выявили такой корреляции в группе латино-

американских женщин. Тем не менее, учитывая риск материнской и неонатальной заболеваемости, авторы рекомендуют больным с избыточным весом и ожирением снижать вес до начала ВРТ.

ЭКО и ЭКО/ИКСИ также могут быть связаны с некоторыми рисками. Они повышают риск врожденных дефектов по сравнению с беременностями, которые наступили естественным путем. Наиболее распространенными врожденными аномалиями являются анэнцефалия и пороки развития конечностей. ЭКО/ИКСИ также ассоциируется с повышенным риском выявления синдромов Ангельмана и Прадера-Вилли. Таким образом, пациенткам с избыточной массой тела и ожирением необходимо рекомендовать дополнительное генетическое консультирование для решения вопроса о возможном проведении молекулярно-цитогенетического анализа эмбрионов [3].

Заключение

Ожирение (эпидемия XXI в., поразившая 13% взрослого населения планеты) относится к числу факторов, связанных с нарушением репродуктивной функции и менструального цикла у женщин. И его частота из года в год только растет. Механизмы зависимости снижения фертильности из-за ожирения сложные и многофакторные. Серьезными проблемами для наступления беременности у женщин с ожирением являются частое развитие СПКЯ и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, резистентность к инсулину, гиперандрогения. Все это может привести к ановуляции. Ожирение также повышает риск развития некоторых осложнений и серьезных проблем со здоровьем во время беременности, родов и после них. В большинстве исследований по бесплодию основное внимание уделяется женщинам, тогда как мужской фактор в диагностировании бесплодия у пары присутствует в 51% случаев. Ведение пациенток с ожирением должно заключаться в правильном и индивидуальном подходе к лечению. Не стоит забывать о том, что применяемые для преодоления бесплодия ВРТ (ЭКО и ЭКО/ИКСИ, ВМИ) у пациенток с ожирением также могут быть факторами риска развития различных патологических состояний.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Коннон Сетонде Ромео Дамиен - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва Е-таН: kasnusk4@maiL.ru

Союнов Мухаммедназар Аманович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом пе-ринатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российского университета дружбы народов», Москва Е-таН: obgyn@med.rudn.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Витязева, И.И., Алташина М.В., Трошина Е.А. Влияние нарушений жирового обмена на фертильность мужчин репродуктивного возраста и эффективность программ ЭКО // Пробл. эндокринол. 2014. Т. 60, № 5. С. 34-42.

2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Информационный бюллетень: Ожирение и избыточный вес. 18 октября 2017 г. URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detaiL/obesity-and-overweight.

3. Долгушина Н.В., Десяткова Н.В., Коротченко О.Е. и др. Влияние избыточной массы тела и ожирения на развитие анеуплоидии эмбрионов и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий // Пробл. репродукции. 2017. Т. 23, № 1. С. 48- 53.

4. Колода Ю.А. Особенности программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с избыточной массой тела и ожирением : дис. ... канд. мед. наук. М., 2010. 117 с.

5. Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Прегравидарная подготовка. Клинический протокол для специалистов в области репродуктивной медицины. М. : StatusPraesens, 2016. 86 с.

6. Махмадалиева М.Р., Коган И.Ю., Ниаури Д.А. и др. Влияние избытка массы тела и ожирения на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий // Журн. акуш. и жен. бол. 2018. Т. 67, № 2. С. 32-39. doi: 10.17816/J0WD67232-39.

7. ALahmar А.Т., Zahraa A., Zahraa M. et aL. The impact of obesity on seminal fluid in men with infertility // Middle East FertiL. Soc. J. 2018 April 30. URL: https://doi.org/10.1016/j.mefs.2018.04.010/.

8. ALder N.J., Keihani S., Stoddard G.J. et aL. Combination therapy with cLomiphene citrate + anastrozoLe is an effective and safe aLternative for patients with eLevated oestradioL LeveL or Low testosterone: oestradioL ratio //. BJU Int. 2018. doi: 10.1111/bju.14390.

9. AwLaqi, A.AL., ALkhayat K., Hammadeh M.E. MetaboLic syndrome and infertiLity in women // Int. J. Womens HeaLth Reprod. Sci. 2016. VoL. 4, N 3. P. 89-95.

10. Bomba-Opon D., HirnLe L., KaLinka J. et aL. FoLate suppLementation during the preconception period, pregnancy and puerperium // GinekoL. PoL. 2017. VoL. 88, N 11. P. 633-636.

11. Broughton D.E., MoLey K.H. Obesity and femaLe infertiLity: potentiaL mediators of obesity's impact // FertiL. SteriL. 2017. VoL. 107, N 4. P. 840-847.

12. Cong J., Li P., Zheng L. et aL. PrevaLence and risk factors of infertiLity at a ruraL site of Northern China // PLoS One. 2016. VoL. 11, N 15. URL: https://doi.org/10.1371/journaL.pone.0155563.

13. Craig J.R., Jenkins T.G., CarreLL D.T. et aL. Obesity, maLe infertiLity, and the sperm epigenome // FertiL. SteriL. 2017. VoL. 107, N 4. P. 848-859.

14. Dargham S.R., Ahmed L., KiLpatrick E.S. et aL. The prevaLence and metaboLic characteristics of poLycystic ovary syndrome in the Qatari popu-

Lation // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 7. Article ID e0181467. URL: https:// doi.org/10.1371/journaL.pone.0181467.

15. Dhandapani K., Kodavanji B., Vinodini N.A. Association of body mass index with primary and secondary infertiLity among infertile women in MangaLore: a cross-sectionaL study // NatL J. PhysioL. Pharm. Pharmacol. 2016. VoL. 6, N 1. P. 81-84. doi: 10.5455/njppp.2015.5.2108201585.

16. Eisenberg M.L., Lathi R.B., Baker V.L. et aL. Frequency of the maLe infertiLity evaLuation: data from the nationaL survey of famiLy growth // J. UroL. 2013. VoL. 189, N 3. P. 1030-1034.

17. eL BiLbeisi A.H., Shab-Bidar S., Jackson D. et aL. The prevaLence of metaboLic syndrome and its reLated factors among aduLts in PaLestine: a meta-anaLysis // Ethiop. J. HeaLth Sci. 2017. VoL. 27, N 1. P. 77-84.

18. Fauser B.C., TarLatzis B.C., Rebar R.W. et aL. Consensus on women's heaLth aspects of poLycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group // FertiL. SteriL. 2012. VoL. 97, N 1. P. 28-38.

19. Ferramoscam A., Di Giacomo M., MoscateLLi N. et aL. Obesity and maLe infertiLity: roLe of fatty acids in the moduLation of sperm energetic metaboLism // Eur. J. Lipid Sci. TechnoL. 2018. VoL. 120, N 4. URL: https:// doi.org/10.1002/ejLt.201700451.

20. GLobaL heaLth observatory data repository. PrevaLence of obesity among aduLts, BMI >30, age-standardized. Estimates by WHO region. URL: http://apps.who.int/gho/data/view.main.REGION2480A?Lang=en.

21. GLobaL Obesity LeveLs and Rankings. 2016 URL: https://obesity. procon.org/view.resource.php?resourceID=006032.

22. Hajaratu U.S., Nkeiruka A., Adebiyi G. et aL. EvaLuation of the infertiLe maLe // Afr. J. InfertiL. Assist. Concept. 2017. VoL. 1, N 2. P. 27-34.

23. JaLiLian A., Kiani F., Sayehmiri F. et aL. PrevaLence of poLycystic ovary syndrome and its associated compLications in Iranian women: a metaanaLysis // Iran. J. Reprod. Med. 2015. VoL. 13, N 10. P. 591604.

24. Kahn B.E., Brannigan R.E. Obesity and maLe infertiLity // Curr. Opin. UroL. 2017. VoL. 27, N 5. P. 441-445. doi: 10.1097/MOU.0000000000000417.

25. KaLra B., KaLra S., Sharma J.B. The inositoLs and poLycystic ovary syndrome // Indian J. EndocrinoL. Metab. 2016. VoL. 20, N 5. P. 720-724.

26. KLenov V., Jungheim E.S. Obesity and reproductive function: a review of the evidence // Curr. Opin. Obstet. GynecoL. 2014. VoL. 26, N 6. P. 455-460. doi: 10.1097/GCO.0000000000000113.

27. Kort J.D., Winget C., Kim S.H. et aL. A retrospective cohort study to evaLuate the impact of meaningfuL weight Loss on fertiLity outcomes in an overweight popuLation with infertiLity // FertiL. SteriL. 2014. VoL. 101, N 5. P. 1400-1403. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.01.036.

28. KutLu R., Ozberk D.I., GorkemLi H. Incidence of metaboLic syndrome and Long-term chronic heaLth probLems in infertiLe women // IstanbuL Med. J. 2017. VoL. 18. P. 210-217. doi: 10.5152/imj.2017.55823.

29. Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A. et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 98. P. 4565-4592.

30. MacKenna A., Schwarze J.E., Crosby J.A. et al. Outcome of assisted reproductive technology in overweight and obese women // JBRA Assist. Reprod. 2017. Vol. 2, N 2. P. 79-83. doi: 10.5935/1518-0557.20170020.

31. McCartney C.R., Marshall J.C. Polycystic ovary syndrome // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375. P. 54-64.

32. Melo A.S., Ferriani R.A., Navarro P.A. Treatment of infertility in women with polycystic ovary syndrome: approach to clinical practice // Clinics (Sao Paulo). 2015. Vol. 70, N 11. P. 765-769. doi: 10.6061/ clinics/2015(11)09.

33. National Health and Medical Research Council. Iodine supplementation during pregnancy and lactation. Australia, 2010. URL: http:// www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/new45_lit-erature_review.pdf Accessed 10 June 2013.

34. National Institute for Health and Care Excellence. Fertility problems: assessment and treatment. London, 2013. URL: www.nice.org.uk/ guidance/cg156.

35. Nolan P.B., Carrick-Ranson G., Stinear J.W. et al. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic syndrome components in young adults: a pooled analysis // Prev. Med. Rep. 2017. Vol. 7. P. 211-215. doi: 10.1016/j.pmedr.2017.07.004.

36. Pan M.D., Hockenberry M.S., Kirby E.W. et al. Male infertility: diagnosis and treatment in the era of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection // Med. Clin. North Am. 2018. Vol. 102, N 2. P. 337-347. doi: 10.1016/j.mcna.2017.10.008.

37. Raad G., Hazzouri M., Bottini S. et al. Paternal obesity: how bad is it for sperm quality and progeny health? // Basic Clin. Androl. 2017. Vol. 27. P. 20. doi: 10.1186/s12610-017-0064-9.

38. Rafique M., Nuzrat A. Role of obesity in female infertility and assisted reproductive technology (ART) outcomes // Saudi J. Obes. 2016. Vol. 4, N 2. P. 76-79.

REFERENCES

1. Vityazeva I.I., Altashina M.V., Troshina E.A. Influence of fat metabolism disorders on the fertility of men of reproductive age and the effectiveness of IVF programs Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2014; 60

2. World Health Organization

3. Dolgushina N.V., Desyatkova N.V., Korotchenko O.E., et al. Influence of overweight and obesity on the development of aneuploidy of embryos and outcomes of programs of assisted reproductive technologies. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2017; 23

4. Koloda Yu.A. Features of assisted reproductive technologies in patients with overweight and obesity: Autoabstract of Diss. Moscow, 2010: 117 p. (in Russian).

5. Interdisciplinary Association of Specialists in Reproductive Medicine

6. Makhmadalieva M.R., Kogan I.Yu., Niaouri D.A. The effect of excess body weight and obesity on the effectiveness of assisted reproductive technology programs. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal

39. Report: Obesity Rates by Country 2017. URL: https://renewbariat-rics.com/obesity-rank-by-countries/

40. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S.K. et al. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and metaanalysis // Reprod. Biomed. Online. 2011. Vol. 23. P. 421-439.

41. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Vitamin D in pregnancy // UK Sci. Impact Paper. 2014. Vol. 43. URL: https:// www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/vitamin_d_sip43_june14.pdf.

42. Sam S., Ehrmann D.A. Metformin therapy for the reproductive and metabolic consequences of polycystic ovary syndrome // Diabeto-logia. 2017. Vol. 60. P. 1656. URL: https://doi.org/10.1007/s00125-017-4306-3.

43. Sermondade N., Faure C., Fezeu L. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis // Hum. Reprod. Update. 2013. Vol. 19. P. 221-231. doi: 10.1093/humupd/ dms050.

44. South Australian Perinatal Practice Guidelines. Vitamin and mineral supplementation in pregnancy. 2015. 11 p.

45. Suturina L.V., Atalyan A.V., Darzhaev Z.Y. et al. Overweight and obesity prevalence in referral population of infertile women with polycystic ovary syndrome // Adv. Obes. Weight Manag. Control. 2017. Vol. 7, N 1. doi: 10.15406/aowmc.2017.07.00188.

46. Vander M., Wyns B.C. Fertility and Infertility: Definition and Epidemiology. 2018. URL: https://doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2018.03.012.

47. Velu A., Prasad G. Epidemiologic aspects of male infertility // Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 6, N 8. P. 3362-3365. doi: http://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20173446.

48. Vuong L.N., Dang V.Q., Tuong M.Ho. et al. IVF transfer of fresh or frozen embryos in women without polycystic ovaries // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 378. P. 137-147. doi: 10.1056/NEJMoa1703768.

49. World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva : WHO. URL: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

of Obstetrics and Female Diseases]. 2018; 67

7. Alahmar A.T., Zahraa A., Zahraa M., et al. The impact of obesity on seminal fluid in men with infertility. Middle East Fertil Soc. J. 2018 April 30. URL: https://doi.org/10.1016/j.mefs.2018.04.010/.

8. Alder N.J., Keihani S., Stoddard G.J., et al. Combination therapy with clomiphene citrate + anastrozole is an effective and safe alternative for patients with elevated oestradiol level or low testosterone: oestradiol ratio. BJU Int. 2018. doi: 10.1111/bju.14390.

9. Awlaqi, A.Al., Alkhayat K., Hammadeh M.E. Metabolic syndrome and infertility in women. Int J Womens Health Reprod. Sci. 2016; 4 (3): 89-95.

10. Bomba-Opon D., Hirnle L., Kalinka J., et al. Folate supplementation during the preconception period, pregnancy and puerperium. Ginekol Pol. 2017; 88 (11): 633-6.

11. Broughton D.E., Moley K.H. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertil Steril. 2017; 107 (4): 840-7.

12. Cong J., Li P., Zheng L., et al. Prevalence and risk factors of infertility at a rural site of Northern China. PLoS One. 2016; 11 (15). URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0155563.

13. Craig J.R., Jenkins T.G., Carrell D.T., et al. Obesity, male infertility, and the sperm epigenome. Fertil Steril. 2017; 107 (4): 848-59.

14. Dargham S.R., Ahmed L., KiLpatrick E.S., et aL. The prevaLence and metaboLic characteristics of poLycystic ovary syndrome in the Qatari popuLation. PLoS One. 2017; 12 (7): e0181467. URL: https://doi.org/10.1371/ journaL.pone.0181467.

15. Dhandapani K., Kodavanji B., Vinodini N.A. Association of body mass index with primary and secondary infertiLity among infertiLe women in MangaLore: a cross-sectionaL study. NatL J PhysioL Pharm PharmacoL. 2016; 6 (1): 81-4. doi: 10.5455/njppp.2015.5.2108201585.

16. Eisenberg M.L., Lathi R.B., Baker V.L., et aL. Frequency of the maLe infertiLity evaLuation: data from the nationaL survey of famiLy growth. J UroL. 2013; 189 (3): 1030-4.

17. eL BiLbeisi A.H., Shab-Bidar S., Jackson D., et aL. The prevaLence of metaboLic syndrome and its reLated factors among aduLts in PaLestine: a meta-anaLysis. Ethiop J HeaLth Sci. 2017; 27 (1): 77-84.

18. Fauser B.C., TarLatzis B.C., Rebar R.W., et aL. Consensus on women's heaLth aspects of poLycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. FertiL SteriL. 2012; 97 (1): 28-38.

19. Ferramoscam A., Di Giacomo M., MoscateLLi N., et aL. Obesity and maLe infertiLity: roLe of fatty acids in the moduLation of sperm energetic metaboLism. Eur J Lipid Sci TechnoL. 2018; 120 (4). URL: https:// doi.org/10.1002/ejLt.201700451.

20. GLobaL heaLth observatory data repository. PrevaLence of obesity among aduLts, BMI >30, age-standardized. Estimates by WHO region. URL: http://apps.who.int/gho/data/view.main.REGION2480A?Lang=en.

21. GLobaL Obesity LeveLs and Rankings. 2016 URL: https://obesity. procon.org/view.resource.php?resourceID=006032.

22. Hajaratu U.S., Nkeiruka A., Adebiyi G., et aL. EvaLuation of the infertiLe maLe. Afr J InfertiL Assist Concept. 2017; 1 (2): 27-34.

23. JaLiLian A., Kiani F., Sayehmiri F., et aL. PrevaLence of poLycystic ovary syndrome and its associated compLications in Iranian women: a metaanaLysis. Iran J Reprod Med. 2015; 13 (10): 591-604.

24. Kahn B.E., Brannigan R.E. Obesity and maLe infertiLity. Curr Opin UroL. 2017; 27 (5): 441-5. doi: 10.1097/MOU.0000000000000417.

25. KaLra B., KaLra S., Sharma J.B. The inositoLs and poLycystic ovary syndrome. Indian J EndocrinoL Metab. 2016; 20 (5): 720-4.

26. KLenov V., Jungheim E.S. Obesity and reproductive function: a review of the evidence. Curr Opin Obstet GynecoL. 2014; 26 (6): 455-60. doi: 10.1097/GCO.0000000000000113.

27. Kort J.D., Winget C., Kim S.H., et aL. A retrospective cohort study to evaLuate the impact of meaningfuL weight Loss on fertiLity outcomes in an overweight popuLation with infertiLity. FertiL SteriL. 2014; 101 (5): 1400-3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.01.036.

28. KutLu R., Ozberk D.I., GorkemLi H. Incidence of metaboLic syndrome and Long-term chronic heaLth probLems in infertiLe women. IstanbuL Med J. 2017; 18: 210-7. doi: 10.5152/imj.2017.55823.

29. Legro R.S., ArsLanian S.A., Ehrmann D.A., et aL. Diagnosis and treatment of poLycystic ovary syndrome: an Endocrine Society cLinicaL practice guideLine. J CLin EndocrinoL Metab. 2014; 98: 4565-92.

30. MacKenna A., Schwarze J.E., Crosby J.A., et aL. Outcome of assisted reproductive technoLogy in overweight and obese women. JBRA Assist Re-prod. 2017; 2 (2): 79-83. doi: 10.5935/1518-0557.20170020.

31. McCartney C.R., MarshaLL J.C. PoLycystic ovary syndrome. N EngL J Med. 2016; 375: 54-64.

32. MeLo A.S., Ferriani R.A., Navarro P.A. Treatment of infertility in women with polycystic ovary syndrome: approach to clinical practice. Clinics (Sao Paulo). 2015; 70 (11): 765-9. doi: 10.6061/cLinics/2015(11)09.

33. National Health and Medical Research Council. Iodine supplementation during pregnancy and lactation. Australia, 2010. URL: http:// www.nhmrc.gov.au/_fiLes_nhmrc/pubLications/attachments/new45_Lit-erature_review.pdf Accessed 10 June 2013.

34. NationaL Institute for HeaLth and Care Excellence. FertiLity probLems: assessment and treatment. London, 2013. URL: www.nice.org.uk/ guidance/cg156.

35. NoLan P.B., Carrick-Ranson G., Stinear J.W., et aL. PrevaLence of metaboLic syndrome and metaboLic syndrome components in young aduLts: a pooLed anaLysis. Prev Med Rep. 2017; 7: 211-5. doi: 10.1016/ j.pmedr.2017.07.004.

36. Pan M.D., Hockenberry M.S., Kirby E.W., et aL. MaLe infertiLity: diagnosis and treatment in the era of in vitro fertiLization and intracy-topLasmic sperm injection. Med CLin North Am. 2018; 102 (2): 337-47. doi: 10.1016/j.mcna.2017.10.008.

37. Raad G., Hazzouri M., Bottini S., et aL. PaternaL obesity: how bad is it for sperm quaLity and progeny heaLth? Basic CLin AndroL. 2017; 27: 20. doi: 10.1186/s12610-017-0064-9.

38. Rafique M., Nuzrat A. RoLe of obesity in femaLe infertiLity and assisted reproductive technoLogy (ART) outcomes. Saudi J Obes. 2016; 4 (2): 76-9.

39. Report: Obesity Rates by Country 2017. URL: https://renewbariat-rics.com/obesity-rank-by-countries/

40. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S.K., et aL. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and metaanaLysis. Reprod Biomed OnLine. 2011; 23: 421-39.

41. RoyaL CoLLege of Obstetricians and GynaecoLogists (RCOG). Vitamin D in pregnancy. UK Sci Impact Paper. 2014; 43. URL: https:// www.rcog.org.uk/gLobaLassets/documents/guideLines/scientific-impact-papers/vitamin_d_sip43_june14.pdf.

42. Sam S., Ehrmann D.A. Metformin therapy for the reproductive and metaboLic consequences of poLycystic ovary syndrome. DiabetoLogia. 2017; 60: 1656. URL: https://doi.org/10.1007/s00125-017-4306-3.

43. Sermondade N., Faure C., Fezeu L. BMI in reLation to sperm count: an updated systematic review and coLLaborative meta-anaLysis. Hum Reprod Update. 2013; 19: 221-31. doi: 10.1093/humupd/ dms050.

44. South AustraLian PerinataL Practice GuideLines. Vitamin and mineraL suppLementation in pregnancy. 2015: 11 p.

45. Suturina L.V., AtaLyan A.V., Darzhaev Z.Y., et aL. Overweight and obesity prevaLence in referraL popuLation of infertiLe women with poLycystic ovary syndrome. Adv Obes Weight Manag ControL. 2017; 7 (1). doi: 10.15406/aowmc.2017.07.00188.

46. Vander M., Wyns B.C. FertiLity and infertiLity: definition and epidemioLogy. 2018. URL: https://doi.org/10.1016/j.cLinbiochem.2018.03.012.

47. VeLu A., Prasad G. EpidemioLogic aspects of maLe infertiLity. Int J Reprod Contracept Obstet GynecoL. 2017; 6 (8) : 3362-5. doi: http:// dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20173446.

48. Vuong L.N., Dang V.Q., Tuong M.Ho., et aL. IVF transfer of fresh or frozen embryos in women without poLycystic ovaries. N EngL J Med. 2018; 378: 137-47. doi: 10.1056/NEJMoa1703768.

49. WorLd HeaLth Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO. URL: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/