Способ коррекции роговичного астигматизма
METHOD FOR CORRECTION OF CORNEAL ASTIGMATISM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для повышения точности расчета топографических параметров аркуатной кератотомии, соответственно усовершенствованной номограмме для коррекции астигматизма. В основе способа лежит алгоритм, учитывающий вклад задней поверхности роговицы в суммарную оценку общего роговичного астигматизма, основанной на номограмме Donnenfeld, путем программирования фемтолазерных установок, с последующим выполнением двух парных симметричных роговичных разрезов при коррекции астигматизма слабой степени на нативной роговице и при/после проведения факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным сопровождением сопровождением (ФЛЭК).
Роговичный астигматизм является одной из причин невысоких показателей некорригированной остроты зрения. Показатели распространенности роговичного астигматизма демонстрируют высокий процент пациентов слабой степени, составляющий по статистическим данным более 0,75 дптр - 30% населения, более 1,0 дптр - 48,3% (Mohammadi M., Naderan M., Pahlevani R. etal. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. IntOphthalmol. 2016; 36: 807-817.). Астигматизм 3,0 дптр встречается в 7,4% случаев. При этом ухудшение качественных показателей зрения происходит при астигматизме ≥ 0,5 дптр (VillegasEA, AlconE, ArtalP. Minimumamount of astigmatism that should be corrected. J Cataract Refract Surg. 2014; 40(1): 13-19). В данном аспекте проведение коррекции роговичного астигматизма слабой степени становится социально важной задачей, приобретающей особое значение при проведении комбинированных хирургических вмешательств, сочетающихся с различными методиками одномоментной коррекции и направленных на высокий зрительный и рефракционный результаты операции.
Лимбальные послабляющий разрезы являются эффективным методом коррекции роговичного астигматизма до 3,5-4,0 дптр. Использование фемтосекундного лазера повышает степень точности выполнения заданных параметров проводимых хирургических манипуляций, предупреждая развитие осложнений (перфорации роговичного разреза с фильтрацией жидкости или появлением пузырьков воздуха в передней камере, зияние раны, воспалительные осложнения) (Стройко М.С., Костенев С.В. Фемтосекундная астигматическая кератотомия в коррекции роговичного астигматизма (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий, электронный журнал. - 2017. - №1). Применение персонализированных номограмм способствует увеличению запланированных рефракционных исходов, достигающих по данным различных авторов ≤1,0 дптр 85%, ≤0,5 дптр 32,1% случаев (Day AC, Lau NM, Stevens JD. Nonpenetrating femtosecond laser intrastromal astigmatic keratotomy in eyes having cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2016; 42(1):102-109).
Одной из наиболее часто используемых номограмм является номограмма Donnenfeld, рассчитываемая на on-lain калькуляторе и основанная на пропорциональном увеличении длины роговичного разреза в зависимости от величины астигматизма при постоянном диаметре между разрезами равным 9,0 мм. При этом данная номограмма не учитывает влияние задней поверхности роговицы на преломляющую способность роговицы, которая по данным различных авторов, в среднем составляет 0,3 дптр и в большинстве случаев соответствует обратному направлению (96,1%) (HoJ-D, TsaiC-Y, TsaiRJ-F, KuoL-L, Tsail-L, LiouS-W. Validity of the keratometric index: evaluation by the Pentacam rotating Scheimpflug camera. JCataractRefractSurg 2008; 34:137-145). Предлагаемая нами модификация номограммы позволяет применение данного прогностического алгоритма при сохранении оптической зоны между разрезами 7,0 мм с целью коррекции астигматизма слабой степени, и изменении длины дуги роговичного разреза с учетом направления сильного меридиана и влияния кривизны задней поверхности роговицы.
Известен способ коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма у пациентов с тонкой роговицей, основанный на проведении имплантации факичной интраокулярной линзы для коррекции миопии высокой степени с последующим выполнением через 1 месяц аркуатной кератотомии с применением фемтосекундного лазера. Параметры заключаются в выполнении двух параллельных разрезов по оси с наибольшей оптической силой на глубине 90% от толщины роговицы в проекции их расположения. Для коррекции астигматизма в 1,0 дптр разрезы формируют в 7,25 мм оптической зоне длиной дуги 70°. Для коррекции астигматизма от 2,0 до 9,0 дптр уменьшают диаметр оптической зоны на 0,25-0,3 мм или увеличивают длину дуги каждого разреза на 10-15° для дополнительной коррекции 1,0 дптр астигматизма (Патент №2688016).
Недостатком данного способа является отсутствие коррекции параметров данной номограммы в зависимости от направления меридиана с наибольшей преломляющей силой и величины астигматизма задней поверхности роговицы, а также использование предложенной номограммы у пациентов с тонкой роговицей, что ограничивает ее применение у пациентов с нормальной толщиной роговицы. Предлагаемая нами номограмма учитывает влияние задней поверхности роговицы на величину общего роговичного астигматизма в зависимости от направленности оси с наибольшей оптической силой, что позволяет повысит точность проводимых методов коррекции.
Задачей данного изобретения является повышение прогнозируемости рефракционных результатов в коррекции астигматизма слабой степени у пациентов на нативной роговице одномоментно в ходе хирургии катаракты или в различные сроки после проведения ФЛЭК.
Техническим результатом, достигаемым в результате применения усовершенствованной номограммы, является возможность повышения прогнозируемости рефракционного результата у пациентов со слабой степенью роговичного астигматизма, получение более высоких показателей остроты зрения на нативной роговице одномоментно в ходе хирургии катаракты или в различные сроки после проведения ФЛЭК.
Технический результат достигается тем, что в способе коррекции роговичного астигматизма, включающем проведение расчета топографических показателей аркуатных роговичных разрезов, формируемых на фемтосекундном лазере на основании использования разработанной номограммы и постоянными значениями диаметра между роговичными разрезами, равными 7,0 мм, при расчете учитывают оптическую силу задней поверхности роговицы в зависимости от направления меридиана с наибольшей оптической силой с последующей коррекцией длины дуги парных аркуатных разрезов в процентном соотношении от данных номограммы Donnenfeld: при прямом астигматизме - 70% длины дуги от номограммы Donnenfeld, при косом - 80%, при обратном - без изменений и глубине разреза, составляющей 85-90%.
Технический результат достигается посредством использования фемтосекундного лезера, осуществляющего формирование двух аркуатных роговичных разрезов в соответствии с заданными параметрами операции, рассчитанными при помощи предложенной номограммы.
Сущность способа заключается в применении усовершенствованной номограммы, разработанной на основе номограммы Donnenfeld с учетом преломляющей силы задней поверхности роговицы у пациентов со слабой степенью астигматизма. Способ заключается в формировании двух аркуатных роговичных разрезов, формируемых с использованием фемтосекундного лазера на глубину 85-90%, постоянном диаметре 7,0 мм между роговичными разрезами и изменением длины дуги роговичного разреза в процентном отношении в зависимости от направления силы преломления основных меридианов. В соответствии с данными расчетами, при наличии прямого роговичного астигматизма, характеризующегося большей преломляющей силой но вертикальной оси, из полученных расчетных данных вычитается 30% от длины дуги, таким образом формируя роговичный разрез, соответствующий 70% от исходных данных номограммы. Для расчета длины дуги при косом астигматизме, характеризующимся превышением оптической силы в меридианах от 30° до 50° и от 120° до 150° - используется 80% от исходных данных. Учитывая высокую частоту однонаправленности астигматизма задней поверхности роговицы с горизонтально ориентированным меридианом роговицы с превышающей оптической силой, для коррекции используются данные номограммы без изменений.
Способ осуществляется следующим образом. После проведения предоперационного обследования пациента, включающего определение основных кератотопографических показателей - величины астигматизма и направление меридиана с наибольшей оптической силой, проводят расчет параметров расположения аркуатных разрезов на on-lain калькуляторе на основе номограммы Donnenfeld, с последующей коррекцией длины дуги в соответствии с приведенными в таблице 1 изменениями. Полученные параметры коррекции вводятся в фемтосекундную лазерную установку с дальнейшим выполнением двух парных роговичных разрезов.
Данный метод расчета параметров аркуатной кератотомии, проводимый на фемтосекундном лазере, апробирован на 40 пациентах. Полученные рефракционные результаты соответствовали запланированным и позволили получить максимальные возможные показатели некорригированной остроты зрения, как после коррекции астигматизма слабой степени на нативной роговице, так и при/после проведения ФЛЭК. Преимуществом применения данного способа расчета параметров аркуатной кератотомии является возможность быстрого и простого метода расчета с использованием on-lain калькулятора, с последующей коррекцией длины дуги роговичных разрезов в соответствии с расположением меридиана с наибольшей преломляющей силой роговицы.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент H., 56 лет. Обратился в клинику с жалобами на постепенное ухудшение зрения правого глаза в течение нескольких лет. VisOD: 0,3 sph - 2,0Dcyl - 1,25Dax 88°=0,6. Данные кератометрии: OD ах 90° 44,50D×45,75D. При осмотре и полном обследовании поставлен диагноз: OD - начальная возрастная катаракта, миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм. Пациенту на OD была выполнена: ФЛЭК + ИОЛ + аркуатная кератотомия на фемтолаерной установке LenSx (Alcon, USA).
Расчет параметров аркуатной кератотомии проводился с использованием предложенного алгоритма с учетом кривизны задней поверхности роговицы по отношению к направлению сильного меридиана роговицы. Меридиан с наибольшей преломляющей силой находится по оси 90°. После расчетов на on-lain калькуляторе по данным номограммы Donnenfeld основных параметров операции угол раскрытия аркуатного разреза составил 45 градусов. Была проведена коррекция длины дуги роговичных аркуатных разрезов, полученные параметры составили: угол раскрытия - 32 градуса, глубина роговичных разрезов - 90%, диаметр между аркуатными разрезами - 7,0 мм. Данные параметры аркуатных разрезов были введены в фемтосекундную лазерную установку и выполнены в полном объеме после формирования капсулорексиса и факофрагментации, что обеспечило одномоментную коррекции сопутствующего астигматизма в ходе хирургии катаракты. Вторым этапом выполнена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике с раскрытием аркуатных роговичных разрезов в конце операции.
В послеоперационном периоде: VisOD=0,9 н/к. Оптические среды прозрачные. Данные кератометрии OD ах 90° 44,50D×44,75D.
Пример 2. Пациентка К, 68 лет. Жалобы на постепенное снижение остроты зрения левого глаза в течение 2 лет. Vis OS=0,5 sph - 2,5D cyl - 2,0Dax 40°=0,7. Данные кератометрии: OSax 40° 44,75D×42,75D. После проведенного осмотра и обследований пациенту поставлен диагноз: OS - начальная возрастная катаракта, миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм.
Расчет параметров аркуатной кератотомии по данным on-lain калькулятора на основе номограммы Donnenfeld составило: длина дуги - 65°, что с учетом предложенного алгоритма коррекции длины дуги с поправкой на кривизну задней поверхности роговицы, определяющейся как 80% от исходных данных, составило 52°, глубина разреза - 90%, диаметр между аркуатными разрезами - 7,0 мм.
Согласно проведенным расчетам пациентке выполнен фемтолазерный этап операции: капсулорексис, факофрагментация, аркуатная керактотомия.
В послеоперационном периоде острота зрения правого глаза составила 0,9. Оптические среды прозрачные. Данные кератометрии ODax 40° 43,75D×43,50D.