Робот-ассистированная радикальная простатэктомия у больных с раком простаты пожилого возраста: наш опыт

Средний возраст пациентов составил 71,6 лет. Из них женщин - 3, мужчин - 7. 2 женщинам была выполнена лапароскопическая передняя экзентерация малого таза с формированием илеокондуита по Брикеру, 1-ой - аналогичная роботическая операция.

Оперативные доступы и методы деривации мочи у мужчин различались. 1 мужчине радикальная цистпростатэктомия с операцией Брикера выполнена из лапаротомного доступа, еще 1 мужчине - лапароскопически. Остальным 5 мужчинам выполнена РАРЦ с использованием роботической техники Da Vinci Si. В 4-х случаях деривация мочи осуществлена по методике Брикера, в 1-м случае - по методике Штудера. При этом формирование всех анастомозов осуществлялось интракорпорально: межкишечные анастомозы - с помощью сшивающих аппаратов EndoGia 45 мм и 60 мм, уретероилеоанастомозы - интракорпорально нитью монокрил 3/0. Конверсий в открытую операцию при ЛРЦ и РАРЦ не потребовались.

Результаты и их обсуждение: среднее время операции при ОРЦ - 320 мин., при ЛРЦ - 340 мин., РАРЦ - 422 мин. При этом время последних 3 роботических операций составило менее 320 мин., что свидетельствует о быстрой кривой обучаемости РАРЦ.

Средняя интраоперационная кровопотеря при ОРЦ и ЛРЦ составила 650 мл и 528 мл соответственно, тогда как при РАРЦ она была 314 мл.

Также необходимо отметить более короткий койко-день в группе больных, перенесших РАРЦ, который составил 11 к/д. Для пациентов, перенесших ОРЦ и ЛРЦ, средний к/д составил соответственно 18 к/д и 15 к/д.

С серьезными осложнениями после РЦЭ мы столкнулись у 2 пациентов (20%). У 1 пациента после ЛРЦ диагностирован острый инфаркт миокарда, что потребовало интенсивной терапии в условиях отделения реанимации (осложнение по Клавьен-Диндо IV). Еще у 1 пациента после РАРЦ диагностирована острая тонкокишечная непроходимость, причиной которой явилась ранний спаечный процесс в брюшной полости, что потребовало выполнения лапаротомии (осложнение по Клавьен-Диндо III в).

Заключение: при сравнении ОРЦ, ЛРЦ и РАРЦ нами обнаружено, что использование роботической техники является предпочтительным методом лечения ИРМП за счет быстрой кривой обучаемости, снижения интраоперационной кровопотери, меньшей потребности в обезболивающих, более коротким сроком госпитализации.

Таким образом, к РЦЭ следует стремиться и в более позднем возрасте, даже у коморбидных пациентов, однако после тщательной стратификации рисков и оценки индивидуального состояния. Также необходимо более детально изучить преимущества роботизированной хирургии, сравнить периоперационные и онкологические результаты у этой группы пациентов.

Сведения об авторах:

Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: +7-495-304-31-13 E-mail: m.zingerenko@mknc.ru

Газарян Михаил Араратович - врач уролог урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: +7-495-305-30-16 E-mail: m.gazaryan@mknc.ru

Абдулатипов Руслан Магомедович - клинический ординатор урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел.: +7-495-305-30-16. E-mail: rus19921992@rambler.ru

About the authors:

Zingerenko M. - M.D., head of the urology department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: +7-495-304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru

Gazaryan M. - urologist of the urological department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: +7-495-305-30-16. E-mail: m.gazaryan@mknc.ru

Abdulatipov R. - clinical resident of the urology department, GBUZ of the MCSC named after A.S. Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: +7-495-305-30-16. E-mail: rus19921992@rambler.ru

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С РАКОМ ПРОСТАТЫ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: НАШ ОПЫТ

М.Б. Зингеренко, К.М. Мирзоев

ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В сообщении рассматривается место робот-ассистированной радикальной проста-эктомии (РАРПЭ ) у больных с раком простаты пожилого возраста. Проведен анализ собственных результатов на примере 43 мужчин, средний возраст которых составил 72 года.

Ключевые слова: рак простаты, робот-ассистированная радикальная простатэктомия, пожилой мужчина

ROBOT-ASSISTED RADICAL PROSTATECTOMY IN ELDERLY AGE PATIENTS WITH PROSTATE CANCER: OUR EXPERIENCE

M.B. Zingerenko, K.M. Mirzoev

GBUZ Moscow Clinical Scientific Center named after AS Loginov DZM, Moscow

Prostate cancer (PCa) - one of the most common malignancies in the middle-aged and elderly men. The report examines the place of robot-assisted radical prostatectomy in patients with prostate cancer elderly. The data analysis of own results on the example of 43 men, mean age was 72 years.

Key words: prostate cancer, robot-assisted radical prostatectomy, elderly man

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Последние десятилетия РПЖ выходит на лидирующие места в странах Западной Европы и Северной Америки [1]. В Российской Федерации РПЖ последние годы занимает второе место после меланомы кожи [2]. По данным общемировой статистики отмечается ежегодный рост смертности от РПЖ. Среди причин смерти мужчин от злокачественных опухолей, РПЖ занимает второе место после рака легкого и желудка [3].

В экономически развитых странах мира отмечается рост продолжительности жизни мужского населения. В связи с этим возникают новые задачи, направленные на улучшение качества жизни. Ранняя диагностика РПЖ и эффективное его лечение, в т. ч. радикальное приобретают новый смысл. В рекомендациях Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) радикальная простатэктомия указана как «золотой стандарт» оперативного лечения РПЖ у мужчин, ожидаемая продолжительность жизни которых превышает 10 лет. Благодаря внедрению скрининговых программ отмечается увеличение случаев выявления локализованного РПЖ у мужчин пожилого возраста.

В урологическом отделении Московского Клинического Научного Центра (МКНЦ) начало роботической программы было положено в сентябре 2013 г., когда была выполнена первая робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРПЭ). К июню 2017 г. в отделении урологии МКНЦ выполнено около 200 РАРПЭ.

Цель исследования: провести анализ функциональных результатов, послеоперационных осложнений у 43 пациентов старше 70 лет.

XXII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Роль РАРПЭ у пациентов с высоким риском прогрессирования и метастазирования продолжает оставаться спорной, так же как и роль РАРПЭ у пациентов пожилого возраста. Nishikawa и соавторы оценили безопасность и возможность применения РАРПЭ у пациентов с локализованным РПЖ у мужчин старше 70 лет [4]. Всего в исследование было включено 302 пациента. 109 пациентам (36,1%) было больше 70 лет, 193 пациентам (63,9%) было меньше 70 лет. Различий в предоперационных особенностях между двумя группами, за исключением возраста и баллов Глисона при биопсии, не было.

Степень удержания мочи через 1, 3 и 6 месяцев после операции были одинаковыми в обеих группах. Kumar A. и соавт. провели сравнительный анализ периоперационных, функциональных и онкологических исходов у 3241 пациента, которым была выполнена РАРПЭ [5]. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты в возрасте до 70 лет, 2841 пациент (87,7%), во вторую - 400 мужчин в возрасте более 70 лет с хорошим функциональным статусом с индексом коморбидности Charlson < 3 (12,3%). Частота интраоперационных осложнений была сопоставима. Средний период наблюдения составил 34,1 месяца и 37,2 месяца соответственно у молодых и пожилых пациентов. Количество пациентов, способных удержать мочу было сходным в обеих группах (91,3% и 87,3%). Количество пациентов способных к сексуальной потенции было выше в первой группе (52,3% vs 33,5%, p < 0,001). Частота биохимического рецидива (БР) была сходной в обеих группах (7,8% vs 8,3; p = 0,79). Авторы сделали вывод, что у надлежащим образом отобранных пациентов старше 70 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, минимальным индексом коморбидности, локализованным РПЖ, выполнение РАРПЭ возможно с сопоставимыми периоперационными, функциональными и среднесрочными онкологическими исходами.

Basto и соавторы затронули тему функциональных результатов РАРПЭ - степень удержания мочи. В исследование включили 262 пациента, которым была выполнена РАРПЭ в период с мая 2008 г. по сентябрь 2012 г. [6]. Пациенты были разделены на две группы согласно возрасту: старше 70 лет и младше 70 лет. Оценивалось количество пациентов способных полностью удерживать мочу, а также количество используемых прокладок в течение суток на 4-6 постоперационной неделе и спустя 3, 6 и 9 месяцев после операции. Из 262 пациентов 24 (9%) были старше 70 лет. Пациенты из старшей возрастной группы имели более высокие значения ПСА (p = 0,007) и клиническую стадию (p < 0,001). В старшей возрастной группе значительно реже применялась нервосберегающая техника (p = 0,009), при этом отмечалось более короткое время операции. Спустя 4-6 недель после операции, количество прокладок используемых на протяжении суток было достоверно выше у пациентов из возрастной группы старше 70 лет. При этом количество пациентов полностью удерживающих мочу было больше в возрастной группе более 70 лет. Через 12 месяцев после операции степень удержания мочи составила 89% у пациентов младше 70 лет и 92% у пациентов старше 70 лет. Ни возраст, ни индекс массы тела, ни стратификация пациентов по критериям D'Amico, ни нервосберегающая техника, ни применение шва Rocco не обеспечивали достоверно быстрое восстановление удержания мочи.

Восстановление функции удержания мочи после РАРПЭ у мужчин в возрасте больше 70 лет кажется сопоставимым с молодыми мужчинами, и поэтому не является основанием для отказа в оперативном лечении пожилым мужчинам с разумным ожидаемым сроком жизни.

В исследовании проведенном Labanaris и соавт. оценены хирургические, онкологические и функциональные результаты у 45 мужчин старше 75 лет, которым была выполнена РАРПЭ [7]. Данная группа пациентов была выделена из 2000 пациентов, которым РАРПЭ была выполнена в период с февраля 2006 г. по апрель 2010 г. Оценивались количество больших и малых осложнений, послеоперационная сумма баллов Gleason, патологическая стадия, положительный хирургический край, степень удержания мочи, эректильная функция, биохимический рецидив и канцер-специфичная летальность. Статистически достоверная разница между данными группами пациентов отмечалась лишь при сравнении малых осложнений, 11,4% у пациентов моложе 75 лет и у 15,5% старше 75 лет (p > 0,05). Значимые осложнения были отмечены у 1,3% у пациентов из первой группы и у 2,2% пациентов второй группы.

Спустя 12 месяцев после операции 92,8% пациентов из первой группы и 86,9% пациентов из второй группы достигли удержания мочи, эректильная функция сохранилась у 66,2% пациентов из первой группы и 39,6% из второй. При наблюдении в течение 17,2 месяцев 95,5% не имели БР в когорте пациентов, которые были в возрасте 75 лет. Канцер-специфичной смертности отмечено не было. Заслуживает внимания исследование Roqers и соавт. в которое было включено 69 пациентов старше 70 лет, с РПЖ высокого риска прогресси-рования и метастазирования (критерии D'Amico), которым была выполнена РАРПЭ [8]. Отмечено четыре осложнения (5,8%): недержание мочи у двух пациентов, кишечная непроходимость у двух пациентов.

У 26 пациентов (37,7%) был локализованный РПЖ с негативным хирургическим краем и у 27 пациентов (39,1%) была определена экстракапсулярная экстензия с негативным хирургическим краем. Биохимический рецидив был отмечен у 12 пациентов (17,4%) при среднем периоде наблюдения в 37,7 месяцев. Авторы заключили, что РАРПЭ безопасна и возможна у отдельных, хорошо отобранных пожилых пациентов с РПЖ высокого риска, с хорошими онкологическими и функциональными результатами.

Материал и методы: в урологическом отделении МКНЦ в период с октября 2013 г. по июнь 2017 г. РАРПЭ выполнена 43 мужчинам старше 70 лет (70-79 лет, средний возраст составил 72 года. Диагноз устанавливался на основании трансректальной мультифокаль-ной биопсии простаты под ультразвуковым контролем из 12 точек. Всем пациентам спустя 1-1,5 месяца после трансректальной биопсии простаты выполнялась МРТ органов малого таза с контрастированием, аппарат Toshiba Excelart Vantage 1,5 Тесла. Все оперативные вмешательства были выполнены одним хирургом при помощи робото-технического комплекса Da Vinci Si (Intuitive Surgical, USA) трансабдоминальным доступом со стандартным расположением троакаров, в т. ч. одного или двух ассистентских. Распределение пациентов по клиническим стадиям (табл. 1).

Анализ осложнений проводили в соответствии с классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo (табл. 2).

Ниже отмечены данные осложнения: обострение хронического панкреатита, лимфорея, парез левой верхней конечности, обусловленный особенностями укладки, лимфатический отек мошонки и экстравазация мочи, потребовавшая более длительной катетеризации мочевого пузыря - у двух пациентов. Недержание мочи в разной степени выраженности отмечалось у 11 пациентов (26%), при этом тотального недержания мочи не было отмечено ни в одном случае. При анализе данных гистологического исследования, у четырех пациентов отмечена экстракапсулярная экстензия (табл. 3).

Таблица 1

Распределение пациентов по клиническим стадиям

Стадия Кол-во пациентов

сТ1с 11

сТ1в 1

сТ2а 6

сТ2в 6

сТ2с 11

сТ3а 4

сТ3в 4

Таблица 2

Характеристика безопасности оперативных вмешательств

Кровопотеря, мл 215 мл

Время операции, мин 265 мин

Продолжительность пребывания в стационаре, 7 дней

дней

Осложнения (С1ау1еп-От^), степень

I 5

Таблица 3

Морфологическая характеристика по шкале О1еаБ0п по данным гистологического исследования послеоперационного материала

Показатель Gleason Кол-во пациентов

3 + 3 12

3 + 4 23

4 + 3 3

4 + 4 4

4 + 5 1

Заключение: РАРПЭ является целесообразным вариантом лечения пожилых пациентов с удовлетворительными функциональными и онкологическими результатами. Роботизированная хирургия является безопасной и выполнимой в избранной группе пациентов пожилого возраста. Она имеет приемлемые и минимальные послеоперационные осложнения, наряду с невысоким процентом возникновения недержания мочи. Хронологический возраст не должен быть абсолютным противопоказанием для выполнения РАРПЭ у пациентов, особенно у пациентов, с локализованным раком простаты с высоким риском прогрессирования и метастазирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jemal A., Siegel R., Xu J. and Ward E. (2010) Cancer Statistics, 2010. CA Cancer J. Clin. 60(5): 277-300. doi.org/10.3322/caac.20073

2. Аксель Е.М., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. Онкоурология. 2005; 1: 6-9.

3. National Cancer Institute (2008) SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/, based on November 2007 SEER data submission, posted to the SEER Web site, 2008. Ries L.A.G., Melbert D., Krapcho M., Stinchcomb D.G., Howlader N., Horner M.J., Mariotto A., Miller B.A., Feuer E.J., Altekruse S.F., Lewis D.R., Clegg L., Eisner M.P., Reichman M., and Edwards B.K., Eds.

4. Nishikawa M. et al. Safety and feasibility of robot-assisted radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer in elderly Japanese patients. Prostate Int. 2017 Mar; 5(1): 13-16. DOI: 10.1016/j.prnil.2017.01.001. Ep 2017 Jan 12.

5. Kumar A. et al. Age stratified comparative analysis of perioperative, functional and oncologic outcomes in patients after robot assisted radical prostatectomy - A propensity score matched study. Eur. J. Surg. Oncol. 2015 Jul; 41(7): 837-43. DOI: 10.1016/j.ejso.2015.04.006. Epub 2015 Apr 25.

6. Basto M.Y. et al. Early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy in older Australian men.BJU Int. 2014 Nov; 114 Suppl 1: 29-33. DOI: 10.1111/bju.12800. Epub 2014 Jul 31.

7. Labanaris A.P. et al. Robotic-assisted radical prostatectomy in men >75 years of age. Surgical, oncological and functional outcomes. Anticancer Res. 2012; 32(5): 2085-9.

8. Roqers C.G. et al. Robot assisted radical prostatectomy for elderly patients with high risk prostate cancer Urol Oncol. 2013 Feb; 31(2): 193-7. DOI: 10.1016/j.urolonc.2010.11.018. Epub 2011 Jul 30.

9. Aksel' Ye.M., Aksel' Ye.M. Zabolevayemost' zlokachestvennymi novoobrazovaniyami mochevykh i muzhskikh polovykh organov v Rossii v 2003 g. Onkourologiya; 2005. 1: 6-9.

REFERENCES

1. Jemal A., Siegel R., Xu J., and Ward E. (2010) Cancer Statistics, 2010. CA Cancer J. Clin. 60(5), 277-300. doi.org/10.3322/caac.20073

2. Aksel' Ye.M., Aksel' Ye.M. Zabolevayemost' zlokachestvennymi novoobrazovaniyami mochevykh i muzhskikh polovykh organov v Rossii v 2003 g. Onkourologiya. 2005; 1 (6-9).

3. National Cancer Institute (2008) SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/, based on November 2007 SEER data submission, posted to the SEER Web site, 2008. Ries L.A.G., Melbert D., Krapcho M., Stinchcomb D.G., Howlader N., Horner M.J., Mariotto A., Miller B.A., Feuer E.J., Altekruse S.F., Lewis D.R., Clegg L., Eisner M.P., Reichman M., and Edwards B.K., Eds.

4. Nishikawa M. et al. Prostate Int. 2017 Mar; 5(1): 13-16. DOI: 10.1016/j.prnil.2017.01.001. Ep 2017 Jan 12.

5. Kumar A. et al. Eur. J. Surg. Oncol. 2015; 41(7): 837-43. DOI: 10.1016/j.ejso.2015.04.006. Epub 2015 Apr 25.

6. Basto M.Y. et al. BJU Int. 2014; 114 (1): 29-33. DOI: 10.1111/bju.12800. Epub 2014 Jul 31.

7. Labanaris A.P. et al. Anticancer Res. 2012; 32 (5): 2085-9.

8. Roqers C.G. et al. Urol. Oncol. 2013 Feb; 31 (2): 193-7. DOI: 10.1016/j.urolonc.2010.11.018. Epub 2011 Jul 30.

9. Aksel' Ye.M., Aksel' Ye.M. Zabolevayemost' zlokachestvennymi novoobrazovaniyami mochevykh i muzhskikh polovykh organov v Rossii v 2003 g. Onkourologiya; 2005. 1: 6-9.

Сведения об авторах:

Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением МКНЦ им. А.С. Логинова. 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86. Тел.: 8-916-122-70-87. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru

Мирзоев Кямран Мусаевич - врач уролог МКНЦ им. А.С. Логинова. 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов дом 86. Тел.: 8-916-621-73-77. E-mail: k.mirzoev@mknc.ru

About the authors:

Zingerenko Maxim Borisovich - PhD, head of the Department of Urology at the A.S. Loginov MCSC. Shosse Entuziastov, 86, 111123, Moscow, Phone: +7 916 122 70 87. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru

Mirzoev Kamran Musayevich - urologist of the Department of Urology at the A.S. Loginov MCSC. Shosse Entuziastov, 86, 111123, Moscow. Phone: +7 916 621 73 77. E-mail: k.mirzoev@mknc.ru

ФАКТОР ЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАСТРОЯ В ПОДДЕРЖАНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЬМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Л.И. Иванкина

Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск

Большинство исследований проблемы здоровья людей пожилого возраста ставят своей целью выявление формирующих факторов, имеющих объективную природу, и практически мало исследований, рассматривающих обратную связь - влияние ощущений человека на его здоровье. В статье на основе проведенного социологического исследования проанализировано влияние эмоциональности восприятия людьми пожилого возраста происходящего с ними и в их жизни на самооценку состояния их здоровья.

Ключевые слова: самооценка здоровья, пожилой возраст, эмоциональное состояние, эмоциональный настрой, влияние позитивного восприятия, влияние негативного восприятия.

EMOTIONAL STATE AS A HEALTH SUPPORT OF ELDERLY PEOPLE

L.I. Ivankina

National Research Tomsk Polytechnic University, Tomsk

Most of the research carried out into health problems of elderly people are concentrated on the identification of objective factors, and little attention is paid to the feelings which influence the human health. In this paper, the authors offer the analysis of the emotional state of elderly people based on the sociological survey. The analysis shows how elderly people percept events which are happening to them and how these events influence their health.

Key words: health perception; advanced age, emotional state, emotional pulsbeat, positive perception; negative perception