СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЬЮ ПОЧКИ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH KIDNEY TUMOUR

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для органосохраняющего оперативного лечения больного опухолью почки.
Известно, что даже при небольших размерах опухоли, не всегда удается радикально выполнить резекцию почки с образованием, что связано с отсутствием интраоперационных ориентиров для выявления точных границ опухолевого узла на поверхности почки. Использование интраоперационных ультразвуковых датчиков для малых объектов с высокой частотой генерации волн, позволяет лишь ориентировочно установить внутренние границы опухолевого узла и хирургу приходится самостоятельно «додумывать» и проецировать их на поверхность органа, что не оказывается точным и зачастую требует выполнения «дополнительных резекций» почечной паренхимы, иногда с неоправданно излишним захватом здоровой ткани. Дополнительные резекции увеличивают риск интраоперационных кровотечений, нефрэктомий, удлиняют время искусственной ишемии почки, увеличивают время наркоза.
Известен способ оперативного органосохраняющего лечения больных опухолью почек, при котором планирование пособия осуществляется на основании данных МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) и интраоперационного ультразвукового контроля [Ю.Г. Аляев. «Органосохраняющие операции при опухоли почки». Москва, 2009, с.26].
Недостатком данного способа является отсутствие возможности воссоздания единой топографо-анатомической картины, которая позволила бы уточнить взаимоотношение опухоли с важнейшими анатомическими структурами почки (сосуды, мочевые пути), что является весьма важным в планировании операций на данном органе, особенно при органосохраняющем его характере, так как еще до операции хирургу важно знать особенности почечного кровоснабжения, чтобы избежать фатального кровотечения во время пособия.
Задача изобретения - способ оперативного лечения больных опухолью почки, позволяющий повысить органосохраняемость и снизить травматичность лечения.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что в реальном масштабе времени регистрируют данные диагностики мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента с контрастированием, которые выводят на экран монитора, выбирают область почки с интересующими окружающими ее околопочечными структурами, производят построение поверхности почки по определению изоповерхности уровня плотности, величина которой регистрируется скачком при переходе от паренхимы почки к ее клетчатке, разметкой производят построение опухоли внутри почки, конструируют шаблон полученного изображения почки с опухолью, определяют вид резекции и создают виртуальные линии разреза, выбирают опорные ориентиры на изображении почки в зоне интереса для их идентификации во время операции, формируют стереолитографический шаблон, где внутренняя поверхность шаблона соответствует наружной поверхности почки, прорезают в нем отверстие по запланированной линии резекции, накладывают шаблон на оперируемую почку, фиксируют через отверстие и резецируют паренхиму почки с опухолью в пределах здоровых тканей по ранее запланированной линии резекции.
Практически способ осуществляют следующим образом:
1) все органосохраняющие операции выполняют из торакоабдоминального доступа; 2) после осуществления доступа при операциях справа в большинстве случаев рассекают правую треугольную и печеночно-почечную связки, что облегчает отведение зеркалом печени кверху; 3) задний листок париетальной брюшины при операциях справа рассекают параллельно нисходящей части 12-перстной кишки и печеночному углу ободочной кишки. При операциях слева рассечение производят параллельно селезеночном) углу и нисходящей части ободочной кишки. Мобилизованный участок толстой кишки вместе с параколон отводят медиально; 4) производят мобилизацию лоханки и верхней трети мочеточника; 5) почку выделяют единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями и выводят на поверхность раны. После рассечения фасции Герота почку выделяют из паранефральной клетчатки; 6) возможность осуществления резекции почки во многом определяют в ходе ревизии выделенного из паранефральной клетчатки органа.
Регистрируют данные мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, совмещают в единый комплекс с выравниванием по интересующей почке, производят построение поверхностей почки, почечных артерий, вен, мочевых путей, чашечек, лоханок, разметкой производят построение опухоли почки, определяют вид резекции и создают виртуальную поверхность разреза, выбирают опорные ориентиры на изображении почки в зоне интереса с целью их идентификации во время операции, конструируют шаблон, охватывающий как зону опухоли, так и выбранные ориентиры на почке, внутренняя поверхность шаблона соответствует наружной поверхности почки, отверстие в пластине шаблона должно соответствовать наружному краю поверхности разреза, формируют шаблон методом быстрого прототипирования (стереолитография), накладывают шаблон на оперируемую почку, отмечают по отверстию в шаблоне линию разреза и резецируют паренхиму почки с опухолью в пределах здоровых тканей.
Способ может быть осуществлен с использованием, в частности, программного обеспечения Amira для построения трехмерных объектов и лазерной стереолитографии.
Нижеследующий пример иллюстрирует способ по изобретению.
Больной К., 60 лет, диагноз: опухоль левой почки, мочекаменная болезнь. Случайной находкой при профилактическом УЗИ у данного пациента явилась небольшая опухоль левой почки размером до 2-х см, которая располагалась преимущественно интраренально. Наличие мочекаменной болезни в анамнезе, а также небольшие размеры образования формируют относительные показания к резекции почки. В качестве предоперационной подготовки пациенту выполнено мультиспиральное томографическое компьютерное исследование с контрастированием, зарегистрировано в реальном масштабе времени в компьютере, выведено на экран монитора, выбрана область почки с окружающими околопочечными структурами, произвели построение поверхности почки по определению изоповерхности уровня плотности, величину которой определяли по скачку при переходе от паренхимы почки к ее клетчатке, разметкой произвели построение опухоли внутри почки, сконструировали шаблон для полученного изображения почки с опухолью, определили вид резекции и создали виртуальные линии разреза, выбрали опорный ориентир на изображении в зоне интереса, сформировали стереолитографический шаблон, где внутренняя поверхность соответствует наружной поверхности почки, прорезали в нем отверстие по запланированной линии резекции. Интраоперационно к нижнему полюсу левой почки адаптирован навигационный шаблон. Произведена маркировка бриллиантовым зеленым по краю отверстия в шаблоне. По линии маркировки выполнена клиновидная резекция паренхимы почки с опухолью в пределах здоровых тканей. При визуальном контроле элементов опухолевой ткани на дне кратера резекции нет. Отсюда же взят материал для морфологического исследования на предмет радикальности выполненного пособия, в котором элементов опухоли не найдено (операция выполнена радикально). В настоящий момент прошло 10 месяцев после оперативного лечения. За истекший период выполняли контрольные ультразвуковые исследования почек каждые три месяца, на шестой месяц после операции выполнена мультиспиральная компьютерная томография почек с контрастированием. Данных за рецидив опухолевого заболевания почек не получено. Продолжается динамическое наблюдение.
Способ по изобретению с использованием шаблона, который хирург самостоятельно адаптирует к поверхности почки, высоко точно позволяет промаркировать на поверхности почки внутренние границы резекции опухолевого узла и выполнить операцию без риска образования «положительного края опухоли». Это позволяет значительно сократить время операции, упростить ее ход, а также значительно повысить точность оперативного вмешательства и снизить его травматичность.