Охрана здоровья работающих: проблемы и перспективы

УДК 614.2:616-084

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

© 2009 В.В. Косарев, С.А. Бабанов Самарский государственный медицинский университет Статья получена 01.07.2009

В статье описывается динамика профессиональной заболеваемости по данным отделения профпато-логии клиник Самарского государственного медицинского университета за период 1980-2008 гг. Анализируются тенденции регистрируемой профессиональной заболеваемости в дореформенный период и в настоящее время. Описываются проблемы и нерешенные вопросы, возникающие при совершенствовании качества проводимых периодических медицинских осмотрах.

Ключевые слова: профессиональные заболевания, периодические медицинские осмотры, охрана здоровья работающих

В настоящее время разработан и реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», направленный на сохранение здоровья граждан, сохранению трудового потенциала работающего населения. Это является очень важным в условиях того демографического кризиса, сокращения численности населения, и, в первую очередь, трудоспособного населения, в котором пребывает Россия. Одной из важных мер по сохранению здоровья работающих является своевременная диагностика и выявление профессиональных заболеваний. В настоящее время наблюдается рост профессиональной заболеваемости в основных отраслях промышленности. По данным отчета «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации (РФ) в 2007 г.» показатель профессиональной заболеваемости в 2007 г. составил 1,59 на 10 тыс. работающих (по объектам всех форм собственности); профессиональных заболеваний - 1,55; профессиональных отравлений - 0,04. При этом наблюдается региональная неравномерность в регистрации профессиональной заболеваемости.

При анализе структуры многолетней динамики первичной профессиональной заболеваемости по данным отделения профпатологии клиник Самарского государственного медицинского университета установлено, что неравномерность выявления профессиональных заболеваний в различные временные периоды. Так, в 1980 г. установлено 106 случаев первичных профессиональных заболеваний.

При анализе структуры многолетней динамики первичной профессиональной

Косарев Владислав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии Бабанов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, ассистент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии. E-mail:

s.a.babanov@mail.ru

заболеваемости на первом месте интоксикации хронические - 41 случай (38,7%). Далее идут вибрационная болезнь - 31 случай (29,2%), поражение костно-мышечной системы - 14 случаев (13,2%), хронические пылевые бронхиты - 13 случаев (12,3%) и пневмокониозы -7 случаев (6,6%). При анализе структуры первичной заболеваемости в 1981 г. установлено 80 случаев первичных профессиональных заболеваний, в 1982 г. - 54, в 1983 г. - 63, в 1984 г. - 71 случай. В 1985 г. количество первичных случаев профессиональных заболеваний составило всего 60 случаев, на первом месте среди них была вибрационная болезнь -30 (50%). В 1987 г. установлено 103 случая первичных профессиональных заболеваний, в 1988 г. - 189, в 1989 г. - 155, в 1990 г. - 177 случаев. При этом в структуре первичной профессиональной заболеваемости на первом месте кохлеарные невриты - 40 случаев (22,6%), далее вибрационная болезнь - 39 случаев (22,0%), поражение костно-мышечной системы - 27 случаев (15,3%), прочие заболевания

- 26 случаев (14,7%), пневмокониозы - 25 случаев (14,1%), хронические пылевые бронхиты - 14 случаев (7,9%) и интоксикации хронические - 6 случаев (3,4%). В 1991 г. количество первичных случаев профессиональных заболеваний составило всего 247 случаев, в 1992 г. - 100, в 1993 г. - 157, в 1994 г. -184, в 1995 г. - 140, в 1996 г. - 165, в 1997 г.

- 179, в 1998 г. - 173, в 1999 г. - 171, в 2000 г. установлено 166 случаев первичных профессиональных заболеваний.

При анализе структуры первичной заболеваемости зарегистрированной отделением профпатологии в 2001 г. установлено 392 случаев первичных профессиональных заболеваний. При этом в структуре первичной профессиональной заболеваемости на первом месте хронические пылевые бронхиты - 87 случая (22,2%), далее нейросенсорная тугоухость - 78 случаев (19,9%), прочие заболевания - 73 случаев

(18,6%), вибрационная болезнь - 40 случаев (10,2%), пневмокониоз - 35 случаев (8,9%), силикоз - 32 случая (8,2%), поражение кост-но-мышечной системы - 30 случаев (7,7%), интоксикации хронические - 9 случаев (2,3%) и силикотуберкулез - 8 случаев (2,0%).

В 2002 г. установлено 333 случаев первичных профессиональных заболеваний, в 2003 г.

- 353, в 2004 г. - 382, в 2005 г. - 339 случаев. При этом по всем годам в наибольшем количестве случаев диагностируется нейросенсор-ная тугоухость, вибрационная болезнь, профессиональные заболевания легких. Диагноз профессионального заболевания установлен впервые в 2008 г. в 343 случае (в 2007 г. - 231 случай, в 2006 г. - 317 случаев). При анализе структуры первичной заболеваемости в 2006 г. установлено, что первое место среди впервые выявленных заболеваний занимает нейросен-сорная тугоухость - 151 случай, далее идут хронические пылевые бронхиты - 59 случаев, вибрационная болезнь - 44 случая, бронхиальная астма - 28 случаев, костно-мышечная патология и радикулопатия - 17 случаев, пневмокониоз - 8 случаев, силикоз - 5 случаев, интоксикации хронические и силикотуберкулез по 4 случая. В 2007 г. в 119 случаях диагностирована нейросенсорная тугоухость, в 55 - костно-мышечная патология и радикулопатия, в 44 случаях - вибрационная болезнь, в 38 - хронические пылевые бронхиты, у 14 человек - хронический ринофаринголарингит, у 12 - бронхиальная астма. Силикоз и экзема в 2007 г. диагностированы по 4 случая, пневмо-кониоз и варикозная болезнь по 3 случая, экзогенный альвеолит - 1 случай. В 2008 г. среди диагнозов впервые установленных профессиональных заболеваний превалирует нейро-сенсорная тугоухость - 171 случай, второе место занимает патология периферической нервной системы - 80, третье место - вибрационная болезнь - 72, патология органов дыхания

- 60 случаев.

Таким образом, наблюдается рост профессиональной заболеваемости в Самарской области по основным классам профессиональных заболеваний, что требует более действенных мер государства, общества, работодателей по профилактике данных заболеваний. К числу первоочередных мер по снижению уровня профессиональной заболеваемости относятся предварительные и периодические медицинские осмотры работающих. Предварительные и периодические медицинские осмотры организуются и выполняются в соответствии с требованиями Федеральных законов. Так, в статье 24 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», от 22.09.1993 г. № 5487-1 указывается на необходимость их проведения. В Трудовом Кодексе РФ и в статье 34 «Закона Российской Федерации о

санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ указано, что проведение этих осмотров является обязанностью работодателя, и они должны проводиться за его счет. Работодатель не имеет права допускать работников к выполнению ими трудовых обязанностей без прохождения обязательных медицинских осмотров и при наличии медицинских противопоказаний. Медицинские осмотры проводятся на предприятиях любой формы собственности (государственной, муниципальной, частной) согласно приказа МЗ МП РФ от 14.03.1996 г. №90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии» и приказа Мин-здравсоцразвития России от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)», а также письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 13 января 2005 г. № 0100/63-05-32 «О порядке применения приказа Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. №83»

В настоящее время полнота охвата медицинскими осмотрами работающего населения и их качество оставляют желать лучшего. Это связано, на наш взгляд, с тем, что:

1) многие работающие стремясь сохранить высокооплачиваемую работу не предъявляют активных жалоб на медосмотрах,

2) многие работодатели не заинтересованы в качественном проведении медосмотров и охране труда, считая, что всегда найдут себе новых здоровых работников,

3) на многих предприятиях малого бизнеса, а также самозанятые люди вообще не проходят медосмотров,

4) часто медицинские осмотры проводятся медицинскими организациями и специалистами, не имеющими соответствующих лицензий и сертификатов, а, следовательно, должной квалификации для проведения медосмотров

[1-4].

Важное значение в сохранении качества предварительных и периодических медицинских осмотров имеет квалификация врачей проводящих медицинские осмотры и оснащенность ЛПУ медицинским оборудованием. Приказ Минздравмедпрома № 130 от 23.06.1994 г. впервые ввел в перечень врачебных специальностей специальность врача-профпатолога. Согласно приказа МЗ и СР РФ № 112Н от 11.03 2008 г. профпатология вошла в категорию основных врачебных специальностей (040.014). Этот факт является юридическим аргументом

правомерности проведения профессиональной переподготовки специалистов по профпатоло-гии. Приказ МЗ РФ № 627 от 07.10.2005 г. «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» включил в перечень учреждений здравоохранения центры профпатологии (п.1.4.), отсутствовавшие в этом перечне ранее.

В последние годы отмечается увеличение потребности в повышении квалификации по профпатологии врачей различных специальностей [2, 3]. Прежде всего, это связано с изменением лицензионных требований к медицинской деятельности в Постановлением Правительства РФ от 22.01. 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности». Проведение лицензирования медицинских учреждений по видам деятельности «медицинские осмотры (предварительные и периодические), «профпатоло-гия», «экспертиза профпригодности» стало осуществляться с привлечением ведущих спе-циалистов-профпатологов. Это позволило не только проводить оценку качества оказания медико-санитарной помощи работающим во вредных условиях труда, условий производства, но и способствовало изменению отношения руководителей медицинских учреждений к организации профилактических медицинских осмотров в части оснащения необходимым оборудованием и обучения врачей вопросам профпатологии. Возросшие требования к комиссии, осуществляющей профилактические медосмотры, связаны с приказом МЗ и СР РФ от 16.08.2004 года № 83, утвердившим положение о том, что председателем медицинской комиссии, проводящей предварительные и периодические медицинские осмотры должен являться врач-профпатолог, а членами комиссии - специалисты, прошедшие в рамках своей специальности подготовку по профессиональной патологии. Хотя еще положение 1.1. приказа № 90 МЗ и МП от 14.03.1996 г. предписывало проведение специальной подготовки врачей всех специальностей по вопросам профпатологии, которое в полной мере не выполнялось [3, 4]. Из опыта нашей практической и учебной деятельности можно сказать, что во многих случаях обучение врачей вопросам профпатологии и сертификация по проф-патологии председателя комиссии во многом происходит «в догонку» после законного отказа соискателю в выдаче лицензии на указанные выше виды медицинской деятельности.

Все вышесказанное свидетельствует о повышении роли врача-профпатолога в современной медицине. В тоже время обращает на себя внимание несовершенство вузовского этапа подготовки по профпатологии, необходимость увеличения количества часов, уделяемых данному предмету на лечебном факультете. В тоже

время в сложившихся условиях основной акцент при подготовке врачей по профпатологии должен быть сделан на постдипломной подготовке. Для работы в региональных центрах профпатологии, учитывая зарубежный опыт, на наш взгляд необходима более углубленная подготовка специалистов с обучением их в клинической интернатуре и ординатуре.

К одной из основных проблем следует отнести также вопрос механизма финансирования медицинских осмотров. Приказом Мин-здравсоцразвития РФ № 83 от 16.08.2004 г. разрешено заключать договора на проведение медицинских осмотров практически с любыми медицинскими организациями. Работодатели в поисках более дешевого проведения периодических медицинских осмотров заключают договора с медицинскими организациями с низкой квалификацией кадров и недостаточной оснащенностью медицинским оборудованием, соответственно не придавая значения качеству периодических медицинских осмотров. На наш взгляд, грамотное проведение медицинских осмотров работающих позволяет как выявить тяжелые инвалидизирующие заболевания (он-кология,туберкулез, сахарный диабет и т.д.), так и отстранить от работы тех, кто не должен по приказу № 90 Минздрава работать в определенных условиях труда (например лиц со сниженным зрением от работы с компьютерной техникой и с работы на высоте). Отсутствие полноценных медицинских осмотров приводит к тому, что сегодня постоянно происходит нарушение прав человека на труд в условиях, отвечающим требованиям безопасности и гигиены (ст. 37 Конституции РФ, ст. 219 Трудового Кодекса).

В сложившейся условиях виновниками подобной ситуации являются работодатель, сам работающий, трудовая инспекция. Работающий (человек наемного труда) вынужден мириться с условиями труда, в противном случае ему быстро найдется замена, поэтому, дорожа своим рабочим местом, работник скрывает до поры до времени ухудшение состояния здоровья. К тому же существующее трудовое законодательство не позволяет произвести перевод человека с начальными формами профессионального заболевания на другое место работы с сохранением среднего заработка. Работник остается на своем прежнем рабочем месте до тех пор, пока не будет установлен диагноз профессионального заболевания. Установленные профзаболевания дают возможность получать дополнительные выплаты, путевки в санаторий и прочее[1, 5]. Такое положение дел становится выгодным и работодателям, так как вложения на охрану труда гораздо существеннее, чем затраты на реабилитационные мероприятия. Работодатель, исходя из экономических соображений, стано-

вится малотребовательным к качеству проводимых профилактических медосмотров, тем самым, освобождая себя от необходимости реализовывать профилактические мероприятия по результатам осмотров.

Практически отсутствует заинтересованность в снижении профессиональных заболеваний и среди лечебно-профилактических учреждений, так как они работают по договорам с предприятиями. С одной стороны они слабо ориентированы в проблемах медико-санитарного обслуживания работающих, не знают специфику условий труда, наличия неблагоприятно влияющих производственных факторов на состояние здоровья. С другой стороны лечебно-профилактические учреждения не заинтересованы в повышении качества медосмотров, дообследовании лиц с подозрением на профзаболевание, выявлении начальных форм профзаболеваний, боясь потерять заказчика и дополнительный доход. Сложившаяся система не ставит главной целью раннее выявление профессиональных заболеваний и сохранение здоровья работающих. В результате мы имеем сверхсмертность лиц трудоспособного возраста, рост инвалидности и профессиональных заболеваний, а общество несет огромные потери человеческого и трудового потенциала.

Существуют и определенные сложности и особые моменты при связи заболевания с профессией:

1) Конфликт интересов работника и работодателя. Количество диагнозов профессиональных заболеваний на предприятии во многом зависит не от класса вредности и опасности условий труда, а отношения администрации к «потенциальным» профессиональным больным («мешают» или «помогают» в сборе бумаг), а также взаимоотношений администрации предприятия с органами Роспотребнадзора.

2) Групповой характер профессиональной заболеваемости, являющийся официальным критерием профпатологии, в современных социально-экономических условиях обусловлен во многом тем, что при плохом качестве медицинских осмотров работающих и редком направлении больных в профцентр «случайное» (не связанное с работой медицинской службы предприятия и проводимыми периодическими медосмотрами) попадание одного работника в профцентр с последующей постановкой ему диагноза и выплатой всех компенсаций и льгот, положенных профессиональным больным, ведет к шквалу обращений в профцентр его коллег по работе (все хотят иметь льготы).

3) Применение в диагностике профессиональных болезней большого объема лабораторных и функциональных методов исследования обусловлено тем, что достаточно часто в профпатологии присутствуют элементы агравации

больных, так как улучшение состояния при вибрационной болезни и профинтоксикациях (клиника которых во многом подвергается регрессу в течение времени и в результате полноценного лечения) ведет к уменьшению определяемой Бюро медико-социальной экспертизы степени утраты трудоспособности, уменьшению денежных выплат, и в тоже время оценка результатов таких методов, как альге-зиометрия, динамометрия, паллестезиометрия, применяемых в диагностике вибрационной болезни и профинтоксикаций зависит от реакции больного на воздействие и носит субьек-тивный характер.

Присутствуют также определенные особенности при проведении медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях. Как правило происходит следующее:

1) освидетельствование происходит не по одному, а по двум или даже трем заболеваниям (так, например, обрубщикам или полировщикам, работающим в контакте с шумом, вибрацией и фиброгенными аэрозолями достаточно часто устанавливаются одновременно диагнозы пневмокониоза (или бронхита), вибрационной болезни или нейросенсорной тугоухости);

2) длительный период освидетельствования (так, во многих случаях несмотря на ежегодные переосвидетельствования, диагноз, как правило пожизненный);

3) сохранность во многих случаях общей трудоспособности при потере профессиональной (так, скрипач с координаторным неврозом или лектор-преподаватель с фонастенией (потерей голоса) никогда на смогут работать по своей профессии, но в других профессиях, не связанных с игрой на скрипке или голосовой нагрузкой они полностью трудоспособны, с другой стороны хирург, заболевший вирусным гепатитом практически полностью сохраняет профессиональную трудоспособность, а работать ему практически нельзя (риск инфицирования больных);

4) абсолютная ежемесячная сумма выплат зависит от процента утраты профессиональной трудоспособности и заработной платы профессионального больного, т.е. при одном и том же заболевании, при одинаковом проценте выплаты могут различаться в разы, так как заметно отличается зарплата в различных профессиях и отраслях промышленности.

Выводы: необходим более полный охват периодическими медицинскими осмотрами работающих, что будет способствовать более раннему и полному выявлению профессиональных заболеваний в различных отраслях промышленности. Совершенствование додип-ломного и последипломного образования по профпатологии, проведение обязательного обучения врачей проводящих медицинские осмотры по профессиональной патологии и

обязательное привлечение в качестве экспер- 2. тов при проведении лицензирования лечебно-профилактического учреждения на право проведения профилактических медицинских осмотров представителей профильных кафедр 3. медицинских вузов, научных организаций, региональных центров профпатологии, обеспечение информационной гласности о состоянии 4. медико-санитарного обслуживания работающих на предприятиях, организациях через средства массовой информации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 5.

1. Аляветдинов, Р.И. Проблемы и пути оптимизации в организации медицинских осмотров / Р.И. Аляветдинов, Р.М. Галимов // Материалы Второго Всероссийского съезда профпатологов. - Ростов-на-Дону. - 2006. - С. 475-476.

Амиров, Н.Х. Подготовка по специальности проф-патология: додипломный и постдипломный период // Материалы Второго Всероссийского сьезда профпатологов. - Ростов-на-Дону. - 2006. - С. 443-444.

Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни / В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин // М., Медицина, 2006. - 432 с.

Измеров, Н.Ф. Новые методические подходы к изучению и оценке состояния здоровья в медицине труда / Н.Ф. Измеров, Г.А. Суворов, Г.К Радионова, А.И. Корбакова // Медицина труда и промышленная экология. - 1997. - П 3. - С. 1-6. Левиков, Г.В. Профессиональные болезни. Производственные травмы. Диагностика. Экспертиза. Компенсация ущерба здоровью / Г.В. Левиков, Д.В. Измайлов, И.А. Панина и др. // Самара. -2001. - 51 с.

HEALTH PROTECTION OF THE WORKING: PROBLEMS AND PROSPECTS

© 2009 V.V. Kosarev, S.A. Babanov Samara State Medical University Article is received 2009/07/01

In article dynamics of a professional case rate according to unit of professional diseases unit of Samara state medical university clinics during the period of 1980-2008 is described. Are analyzed tendencies of a recorded professional case rate during the prereform period and nowadays. Problems and the unresolved questions arising at perfection of quality spent periodic medical examinations are described.

Key words: professional diseases, periodic medical examinations, health protection of the working

Vladislav Kosarev, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Professional Diseases and Clinical Pharmacology

Sergey Babanov, Doctor of Medicine, Assistant at the Department of Professional Diseases and Clinical Pharmacology. E-mail: s.a.babanov@mail.ru