СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ДОСТУПА К ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЕ
TRANSOSSEOUS APPROACH TO COTYLOID CAVITY

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии. Может быть использовано при выполнении операций на тазобедренном суставе.
Эффективность лечения пациентов с чрезвертельными переломами в сочетании с центральным вывихом бедренной кости зависит от качества репозиции отломков, степени травматизации сосудисто-нервных образований, мягких тканей при выполнении операции. Положение костных фрагментов при сложных чрезвертлужных переломах, позиционирование фиксирующих конструкций определяется под визуальным контролем со стороны суставной поверхности вертлужной впадины и со стороны полости малого таза. Хирургический доступ должен обеспечивать максимальный визуальный контроль всех отделов вертлужной впадины, свободу хирургических манипуляций при выполнении репозиции и остеосинтеза, устранение механического препятствия к переднему отделу тазобедренного сустава от лежащих на его поверхности портняжной и прямой мышц. Пересечение мышц и других мягкотканых элементов с питающими сосудами и нервами должно быть минимальным с целью исключения некроза головки бедренной кости после операции. Ни один из хирургических доступов не является идеальным для полноценной ревизии всех отделов вертлужной впадины, прилежащих органов малого таза и нейрососудистых образований.
Известен забрюшинный внутритазовый доступ ко дну вертлужной впадины, который заключается в линейном разрезе кожи выше передней подвздошной ости, продолжается книзу и кнутри от передне-верхней ости на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела (Кулиш Н. И. Оперативное лечение чрезвертельных переломов, осложненных вывихом головки бедренной кости и разрывом крестцово-подвздошного сустава // Ортопедия и травматология. - 1988. - № 3).
Недостатками метода являются:
- рассечение мышц передней стенки живота выше передне-верхней ости, что увеличивает травматизм операции, опасность формирования грыжи передней брюшной стенки;
- забрюшинный внутритазовый доступ обеспечивает обзор и свободу манипуляций лишь передней области вертлужной впадины. При оскольчатых переломах и переломах задней стенки вертлужной впадины требуется дополнительный хирургический доступ.
Известен доступ Кохера-Лангенбека к задней колонне вертлужной впадины. Разрез от задне-верхней подвздошной ости направлен к большому вертелу бедренной кости и продолжается по наружной поверхности бедра книзу. Доступ к задним структурам крыши вертлужной впадины осуществляется через большую ягодичную мышцу с мобилизацией и пересечением пирамидальной, близнецовых и внутренней запирательной мышц (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem. - 1996. - 750 с.).
Недостатками данного доступа являются:
- обзор передних костных структур крыши и суставной поверхности вертлужной впадины невозможен;
- некоторые приемы репозиции и остеосинтеза опасны из-за близкого положения седалищного нерва;
- глубинное положение тазобедренного сустава, крыши вертлужной впадины усложняют мобилизацию костных фрагментов, манипуляции с инструментами, фиксаторами;
- невозможно выполнение репозиции и фиксации при переломах передней колонны, высоких двухколонных переломах вертлужной впадины.
Наиболее близким к заявляемому можно считать расширенный подвздошно-бедренный доступ (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоконов К. Оперативная ортопедия и травматология: под ред. Б. Бойчева. - Гос. издательство «Медицина и физкультура. София». - 832 с).
Разрез по гребню подвздошной кости по направлению к передне-верхней ости переходит на передне-наружную поверхность бедра, разрез может быть продолжен до задне-верхней ости подвздошной кости. Пересекаются портняжная мышца и латеральная часть прямой мышцы, по краю вертлужной впадины проводят капсулотомию. При дистракции бедра обзору доступна внутренняя поверхность вертлужной впадины. Обзор со стороны таза возможен при отделении брюшных мышц от подвздошного гребня, пересечении портняжной и прямой мышц.
Недостатками доступа являются:
- пересечение мышц с наружной и внутренней поверхности вертлужной впадины нарушает кровоснабжение широкого сегмента вертлужной впадины, головки бедренной кости, что приводит к асептическому некрозу головки;
- рубцовые ткани после пересечения мышц нарушают топографию области, что осложняет выполнение хирургических вмешательств при удалении фиксирующих конструкций, либо выполнение эндопротезирования в случае развития коксартроза, некроза головки бедренной кости.
Задача изобретения состоит в повышении качества лечения за счет создания доступа, позволяющего сохранить целостность портняжной и прямой мышц; снизить риск нейротрофических нарушений тазобедренного сустава; создать условия для полноценной ревизии тазобедренного сустава, репозиции и фиксации перелома вертлужной впадины, вправления вывиха головки бедренной кости.
Указанная задача достигается выполнением чрескостного доступа к вертлужной впадине, включающего разрез по гребню подвздошной кости по направлению к передне-верхней ости с переходом на передне-наружную поверхность бедра, с продолжением до задне-верхней ости подвздошной кости, рассечение мышц, капсулотомию по краю вертлужной впадины, вправление вывиха бедра, репозицию крыши вертлужной впадины, остеосинтез, ушивание капсулы сустава и послойное ушивание раны.
После разреза кожи выполняют вертикальную остеотомию передне-верхней ости подвздошной кости. Отсеченный фрагмент с прикрепляющейся к нему портняжной мышцей и паховой связкой отодвигают медиально.
Выполняют остеотомию передне-нижней ости подвздошной кости на уровне прикрепления сухожилия прямой мышцы бедра. Отсеченный фрагмент, мобилизуют медиально. Выделяют и мобилизуют сосудисто-нервный пучок. Освобождают внутреннюю поверхность крыши вертлужной впадины путем скелетирования косой мышцы живота и подвздошной мышцы. Выполняют капсулотомию. Под визуальным контролем проводят вправление вывиха бедра, репозицию крыши вертлужной впадины с фиксацией. Ушивают капсулу тазобедренного сустава.
Выполняют компрессионный остеосинтез передне-нижней ости подвздошной кости с прикрепляющейся к ней прямой мышцей, устанавливая первую компрессирующую скобу с S-образной спинкой с короткой и длинной защитной ножками, выполненную из металла с термомеханической памятью формы. Для этого через вершину передне-нижней ости подвздошной кости, через мышечные волокна у места прикрепления, выполняют канал для длинной защитной ножки скобы. Передне-нижнюю ость с прикрепленной к ней прямой мышцей бедра, подводят к месту остеотомии и устанавливают в анатомически правильное положение, фиксируют шилом, напротив вершины передне-нижней ости. На расстоянии 20 мм от линии остеотомии в подвздошной кости формируют канал под короткую ножку скобы. Скобу охлаждают до температуры -10°С, изгибы спинки скобы распрямляют до увеличения линейного размера спинки на 10-15 мм, короткую ножку устанавливают под углом 90° к спинке. Скобу переносят в рану и помещают ее ножки в подготовленные каналы. При нагревании при реализации эффекта формовосстановления осуществляется остеосинтез.
Выполняют компрессионный остеосинтез передне-верхней ости подвздошной кости с прикрепляющейся к ней портняжной мышцей, второй компрессирующей скобой с S-образной спинкой с короткой и длинной защитной ножками, выполненной из сплава с термомеханической памятью формы. Для этого передне-верхнюю ость устанавливают в анатомически правильное положение к месту остеотомии, через волокна паховой связки и сухожилия портняжной мышцы у места их прикрепления к переднее-верхней ости выполняют канал по направлению снизу вверх под длинную ножку второй скобы. Под короткую ножку второй скобы формируют канал на расстоянии 10 мм от линии остеотомии в подвздошной кости. Скобу охлаждают, деформируют, вводят ножки в подготовленные каналы. При нагревании второй скобы и реализации эффекта формовосстановления осуществляется остеосинтез. Рану послойно ушивают.
Новизна изобретения заключается в выполнении расширенного подвздошно-бедренного доступа с сохранением целостности портняжной и прямой мышц за счет выполнения остеотомии передне-верхней и передне-нижней ости на границе прикрепления соответствующих мышц. После завершения репозиции и фиксации перелома вертлужной впадины выполняется компрессионный остеосинтез передне-верхней и передне-нижней ости подвздошной кости с прикрепляющимися к ним мышцами в анатомически правильном положении с использованием двух скоб с S-образной спинкой из металла с термомеханической памятью формы.
Способ поясняется рисунками, представленными на фиг.1-4.
На фиг.1 показаны линия разреза и топография области воздействия с проекцией тазобедренного сустава.
На фиг.2а - вертикальная остеотомия передне-верхней ости подвздошной кости на уровне прикрепления сухожилия портняжной мышцы и паховой связки.
На фиг.2б - остеотомия передне-нижней ости на уровне прикрепления сухожилия прямой мышцы бедра.
На фиг.2в - вид обнаженного тазобедренного сустава.
На фиг.3а - фотография остеосинтеза передне-нижней ости подвздошной кости.
На фиг.3б - фотография остеосинтеза передне-верхней ости подвздошной кости.
На фиг.4а - рентгенограмма правой половины таза до лечения, схема перелома.
На фиг.4б - через 8 месяцев после открытого вправления центрального вывиха головки бедренной кости и остеосинтеза крыши вертлужной впадины, выполненных с использованием предложенного доступа.
На фиг.1 показаны передне-верхняя ость 1, паховая связка 2, портняжная мышца 3, прямая мышца над зоной тазобедренного сустава, сверху закрытая портняжной мышцей, тазобедренный сустав 5, разрез по гребню подвздошной кости с переходом на переднюю поверхность бедра.6.
На фиг.2 - вертикальная остеотомия передне-верхней ости на уровне прикрепления сухожилия портняжной мышцы и паховой связки 7, остеотомия передне-нижней ости на уровне прикрепления сухожилия прямой мышцы бедра 8.
Способ осуществляется следующим образом.
Разрез кожи 6 в проекции гребня крыла подвздошной кости по направлению к передне-верхней ости с переходом на передне-наружную поверхность бедра, с продолжением до задне-верхней ости подвздошной кости (фиг.1).
Выполняют вертикальную остеотомию передне-верхней ости подвздошной кости, фиг.2а. Отсеченный фрагмент с прикрепляющейся к нему портняжной мышцей 3 и паховой связкой 2 отодвигают медиально, фиг.2а.
Передне-нижняя ость отсекается остеотомом на уровне прикрепления прямой мышцы бедра 4 и мобилизуется медиально (фиг.2б). Выделяется и мобилизуется сосудисно-нервный пучок. Освобождается внутренняя поверхность крыши вертлужной впадины путем скелетирования косой мышцы живота, подвздошной мышцы. Выполняется капсулотомия. Путем дистракции бедра вправляется вывих. Выполняется репозиция крыши вертлужной впадины под визуальным контролем со стороны тазобедренного сустава и малого таза. После репозиции отломков в анатомически правильном положении выполняется остеосинтез под визуальным контролем положения винтов, установленные винты видны на рентгенограмме, фиг.4б. Определяется степень свободы движений в тазобедренном суставе. Капсула сустава тщательно ушивается с применением рассасывающегося шовного материала.
Через вершину передне-нижней ости подвздошной кости, через мышечные волокна у места прикрепления выполняется канал для длинной защитной ножки первой S-образной компрессирующей скобы, выполненной из сплава с термомеханической памятью формы, например никелида титана. Передне-нижняя ость с прикрепляющейся к ней прямой мышцей бедра подводится с помощью шила к месту остеотомии и фиксируется шилом, напротив вершины передне-нижней ости на расстоянии 20 мм от линии остеотомии в подвздошной кости формируется канал под короткую ножку первой S-образной скобы. Первая S-образная скоба с защитной ножкой охлаждается до температуры -10°С, изгибы S-образной спинки распрямляются до увеличения линейного размера спинки на 10-15 мм, короткая ножка устанавливается под углом 90° к спинке. Скоба переносится в рану, шило извлекается. Во внутрикостный канал после извлечения шила устанавливается защитная ножка скобы, а ее короткая ножка помещается в канал, сформированный в подвздошной кости (фиг.3а). В результате реализации эффекта термовосстановления конструкция принимает исходную форму, т.е. линейный размер растянутой S-образной спинки уменьшается, короткая ножка устанавливается в кости под углом 45°, прочно фиксируясь, при этом фрагмент передне-нижней ости прочно прижимается и удерживается к месту остеотомии, исключается дистракционное воздействие мышцы на фрагмент передне-нижней ости.
Восстанавливается анатомическая целостность передне-верхней ости с прикрепляющейся к ней портняжной мышцей. Фрагмент передне-верхней ости также фиксируется с помощью второй S-образной компрессирующей скобой с защитной ножкой, выполненной из сплава с термомеханической памятью формы. Передне-верхнюю ость устанавливают в анатомически правильное положение к месту остеотомии. Через волокна паховой связки и сухожилия портняжной мышцы у места их прикрепления к переднее-верхней ости выполняют канал по направлению снизу вверх под длинную ножку второй скобы, под короткую ножку второй скобы формируют канал на расстоянии 10 мм от линии остеотомии в подвздошной кости. Скобу охлаждают до температуры -10°С, деформируют увеличивая длину спинки, вводят ножки в подготовленные каналы. При нагревании второй скобы и реализации эффекта формовосстановления осуществляется остеосинтез, фиг.3б.
Рана послойно ушивается с оставлением активного дренажа. Тазобедренный сустав разгружается путем умеренного перерастяжения с помощью чрескостного аппарата.
Пример.
Пациент Б., 38 лет, поступил в отделение после автодорожной аварии. Установлен диагноз: Центральный вывих головки бедренной кости, оскольчатый перелом крыши вертлужной впадины, перелом подвздошной лобковой и седалищной костей со смещением отломков, шок III степени тяжести, фиг.4а. Через 3 часа после противошоковых мероприятий на фоне стабилизации показателей гемодинамики пациент взят на операцию. Выполнен расширенный передний подвздошно-бедренный доступ по предложенному способу. Наложен стержневой аппарат, с помощью которого репонированы переломы, восстановлено соотношение правой и левой половин таза. С целью улучшения обзора тазобедренного сустава, выполнения манипуляций по вправлению вывиха головки бедренной кости, репозиции перелома крыши вертлужной впадины и остеосинтеза выполнена вертикальная остеотомия передне-верхней ости с прикрепляющейся к ней паховой связкой и портняжной мышцей, закрывающей спереди подход к тазобедренному суставу. Мышца отведена медиально. Капсула тазобедренного сустава спереди закрыта прямой мышцей, которая отсечена вместе с передне-нижней остью. Выполнена капсулотомия. Под визуальным контролем вывих вправлен. Обнажена внутритазовая поверхность крыши вертлужной впадины путем частичного пересечения и скелетирования подвздошной мышцы. Выполнены репозиция перелома и фиксация двумя винтами. Тщательно ушита подвздошная мышца, капсула тазобедренного сустава. Передне-нижняя ость с прикрепляющейся к ней прямой мышцей уложена в анатомически правильном положении и фиксирована первой скобой с S-образной спинкой, изготовленной из никелида титана. После чего восстановлена целостность портняжной мышцы, передне-верхняя ость фиксирована второй компрессирующей скобой с S-образной спинкой, изготовленной из никелида титана. Рана послойно ушита. Выполнена дистракция в стержневом аппарате тазобедренного сустава для его разгрузки. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений выполнялось лечение, элементом которого являлась ранняя активизация больного. Вертикальное положение без осевой нагрузки на правую ногу разрешено через 3 суток после операции. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день, чрескостный аппарат демонтирован через 2 месяца. Трудоспособность восстановлена через 8 месяцев после операции, фиг.4б. Объем движений в тазобедренном суставе полный, признаков деформирующего артроза, асептического некроза головки бедра нет. Полное анатомическое и функциональное восстановление тазобедренного сустава.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить качество лечения тазобедренного сустава при вывихах и переломах вертлужной впадины за счет предлагаемого доступа. Способ позволяет сохранить целостность портняжной и прямой мышц, обеспечить хороший визуальный обзор за проводимыми манипуляциями, создать условия для полноценной ревизии тазобедренного сустава. Значительно снижается риск развития нейродистрофических нарушений тазобедренного сустава.