СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МОНОКУЛЯРНОГО ОПТИЧЕСКОГО НЕВРИТА В ДЕБЮТЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR MONOCULAR OPTIC NEURITIS AT ONSET OF MULTIPLE SCLEROSIS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для диагностики монокулярного оптического неврита в дебюте рассеянного склероза.
Рассеянный склероз (PC) представляет собой аутоиммунное хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и/или спинного мозга вследствие распада миелиновых оболочек нервов (демиелинизации).
Ранняя диагностика рассеянного склероза нередко представляет значительные трудности в связи со скудностью или отсутствием неврологической симптоматики. При «вероятном» рассеянном склерозе, для диагностики клинически сложных, вызывающих сомнение случаев, необходимо детальное обследование больного с привлечением дополнительных методов диагностики, с помощью которых возможно выявление субклинического поражения нервной системы. В настоящее время наиболее информативными дополнительными методами исследования при диагностике рассеянного склероза принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, согласно критериям Мак Дональда 2011 года. Однако выявить очаг демиелинизации в зрительном нерве по стандартной программе МРТ затруднительно вследствие анатомических особенностей хода зрительного нерва в орбите, а также жировой клетчатки, которая значительно рассеивает сигнал.
Очень важно выявить рассеянный склероз на ранней стадии заболевания, чтобы как можно раньше назначить патогенетически обоснованную терапию с целью предотвращения или снижения частоты обострений, стабилизации состояния, предупреждения трансформации течения заболевания в прогрессирующее, а также замедления нарастания глубокой инвалидизации.
Ближайшим аналогом является способ диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза (патент РФ №2446730), включающий в себя визометрию, компьютерную периметрию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), неврологическое обследование, электрофизиологические исследования (ЭФИ). Данный способ позволяет диагностировать неврит при дебюте рассеянного склероза и является высокоэффективным в случаях, когда имеет место отчетливая неврологическая симптоматика. Достоверный диагноз рассеянного склероза может быть установлен лишь с привлечением нейровизуализационных методов исследования при дальнейшем динамическом наблюдении больного. В сложных случаях диагностики невозможно определить этиологию неврита даже с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также критериев Мак Дональда, потому что изменения головного мозга в дебюте могут быть неспецифичны.
Задачей изобретения является создание способа диагностики монокулярного оптического неврита в дебюте рассеянного склероза, позволяющего своевременно назначить патогенетически направленную терапию.
Техническим результатом является предотвращение прогрессирования заболевания, удлинение срока ремиссии, улучшение зрительных функций и отодвигание на более поздний срок тяжелой инвалидизации пациента при первом эпизоде монокулярного оптического неврита.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики монокулярного оптического неврита как дебюта рассеянного склероза, включающем визометрию, периметрию, офтальмоскопию, ОКТ, неврологический осмотр для выявления микросимптоматики, ЭФИ, и если у пациента с впервые возникшим монокулярным оптическим невритом определяют резкое монокулярное снижение зрения, центральную скотому в поле зрения, сужение полей зрения на красный и зеленый цвета, нистагм, на ОКТ определяют легкую проминенцию диска зрительного нерва, при ЭФИ определяют снижение электрической лабильности зрительного нерва, при неврологическом осмотре выявляют микросимптоматику в виде диссоциации симптомов, а именно снижение или отсутствие брюшных и повышение сухожильных и периостальных рефлексов, интенционного тремора во время целенаправленных движений при пальце-носовой пробе и пяточно-коленной пробе, согласно изобретению, дополнительно проводят МРТ орбит по программе T2 Fat Saturation и T2 STIR в трех проекциях: аксиальной, корональной, косо-саггитальной; с толщиной среза не более 2 мм, и если обнаруживают очаг демиелинизации не менее 3×3 мм в орбитальной части зрительного нерва, то диагностируют монокулярный оптический неврит в дебюте PC.
Способ осуществляется следующим образом: стандартные офтальмологические обследования проводят на аппаратуре фирмы «Topcon» (Япония), компьютерную периметрию на приборе «Hamphrey HFA 11-750» (Carl Zeiss Meditec Inc., США). ОКТ проводят на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-OCT ("Carl Zeiss Meditec Inc."; программное обеспечение версии 4.5.1.11). Расширение зрачка не требуется. Осуществляют сканирование области диска зрительного нерва (ДЗН) по протоколу Optic Disc Cube 200×200 с последующим анализом перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщина СНВС измеряется по окружности диаметром 3,46 мм. Окружность центрируется относительно ДЗН автоматически; при необходимости ее положение корректируется в ручном режиме. Определяют среднюю толщину СНВС (по всей окружности) и толщину в 4 квадрантах - височном, верхнем, носовом и нижнем.
МРТ орбит проводят на аппарате Siemens Symphony 1,5 Тл (Германия). МРТ орбит проводят в соответствии с рекомендациями к использованию определенных импульсных последовательностей для обследования анатомической области. Для орбит это: как можно меньшая толщина среза, небольшое поле обзора, высокая матрица для получения высококачественных изображений с хорошим разрешением, импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (нивелировать сигнал от ретробульбарной клетчатки). Исследование проводится с использованием головной катушки в режимах T2 и T1 с жироподавлением. Для визуализации наличия очагов демиелинизации в структуре зрительного нерва корректны T2 ВИ (взвешенные изображения). Исследование проводится в трех проекциях - аксиальной и корональной, по длиннику зрительного нерва и перпендикулярно ему соответственно. Дополнительно используется косо-сагиттальная проекция, также вдоль зрительного нерва. Толщина среза не более 2 мм, с небольшим полем обзора (FOV). Используются импульсные последовательности T2 Fat Saturation или T2 STIR (сигнал от жировой ткани снижается), учитывая, что STIR более гомогенно снижает сигнал.
Способ поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 28 лет, обратилась к офтальмологу в ФГБУ МНТК с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза, наступившее 5 дней назад. При поступлении предъявляла жалобы на значительное снижение остроты зрения левого глаза, «пелену» перед глазом, боль при движении глазным яблоком. Наличие хронических соматических заболеваний отрицает. Со стороны ЛОР-органов патологии не обнаружено.
При поступлении: глазные щели, слезные органы, движения глазных яблок в норме. Монокулярный нистагм слева. Замедленная реакция левого зрачка на свет. Глазное дно слева: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Острота зрения OD=1,0 OS=0,01 не корригирует. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. В поле зрения левого глаза обширные центральные абсолютно относительные скотомы (46 из 120 обследованных точек), сужение границ поля зрения на красный и зеленый цвета в среднем на 7-10 градусов по основным меридианам. ЭФИ левого глаза: порог чувствительности 300 мкА, электрическая лабильность зрительного нерва 0 имп/сек. ОКТ показала проминенцию диска зрительного нерва левого глаза. Неврологический осмотр выявил наличие тремора при проведении пальце-носовой пробы, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение брюшных рефлексов. МРТ головного мозга и зрительного нерва: в белом веществе лобных и височных долей с обеих сторон, правой теменной и правой затылочной долей субкортикально, перивентрикулярно и субэпиндимарно, а также в мозолистом теле выявляются очаговые изменения вещества мозга, имеющие высокоинтенсивный сигнал по T2, FLAIR и изо-гипоинтенсивные по T1, большая часть которых имеет неправильную продолговатую и округлую форму, без и с признаками перифокального отека вещества мозга.
На прицельных МРТ орбит глазные яблоки симметричны, расположены обычно, в размерах не увеличены. Сигналы от структур орбит не изменены. Зрительные нервы: правый зрительный нерв не изменен, ширина его в середине орбиты 3 мм, структура однородная; левый зрительный нерв - шириной до 3,5 мм, в структуре левого зрительного нерва на уровне средней трети орбиты определяется очаг демиелинизации повышенного по T2 Fat Saturation и T2 STIR сигнала, без четких контуров, размерами 50×20 мм, контуры левого зрительного нерва четкие на всем протяжении.
Учитывая наличие всех диагностических критериев, заявленных в изобретении, был поставлен диагноз: оптический неврит левого глаза, дебют рассеянного склероза. Динамическое обследование в течение 3 лет подтвердило диагноз рассеянного склероза.
Пример 2. Пациентка О., 23 года, впервые поступила в отделение с диагнозом: оптический неврит правого глаза. При поступлении предъявляла жалобы на значительное снижение остроты зрения правого глаза, «пелену» перед глазом, боль при движении глазным яблоком. Из анамнеза: заболела остро, утром заметила значительное снижение остроты зрения правого глаза, за 2 недели до поступления перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию со значительным повышением температуры тела. Со стороны внутренних и ЛОР-органов, неврологического статуса патологии не обнаружено.
При поступлении: глазные щели, слезные органы, движения глазных яблок в норме. Нистагма нет. Замедленная реакция правого зрачка на свет. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, границы довольно четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Острота зрения ОD=0,01 не корригирует, OS=1,0. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. В поле зрения правого глаза обширные центральные абсолютно относительные скотомы (38 из 120 обследованных точек), сужение границ поля зрения на красный и зеленый цвета в среднем на 7-8 градусов по основным меридианам. ЭФИ: электрическая лабильность зрительного нерва снижена до 24 Гц. ОКТ показала проминенцию диска зрительного нерва правого глаза. МРТ головного мозга единичный очаг в белом веществе правой лобной доле размерами 30×50×10 мм. На прицельных томограммах орбит патологии зрительного нерва не выявлено. По данным неврологического осмотра не выявлено наличия тремора при проведении пальце-носовой пробы, повышения сухожильных, периостальных рефлексов и снижения брюшных рефлексов.
Учитывая, что присутствуют не все диагностические критерии, заявленные в изобретении, был поставлен диагноз: Оптический неврит правого глаза недемиелинизирующей этиологии. В дальнейшем, при динамическом наблюдении в течение 3 лет, диагноз рассеянного склероза не был подтвержден.