Способ определения стадии развития пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы
METHOD FOR DETERMINING THE STAGE OF DEVELOPMENT OF PELLUCID MARGINAL DEGENERATION OF THE CORNEA.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано в диагностике и лечении пациентов с пеллюцидной маргинальной дегенерацией роговицы (ПМДР).
ПМДР и кератоконус (КК) относятся к группе первичных кератэктазий (ПКЭ) - группе невоспалительных прогрессирующих двусторонних дистрофических заболеваний роговицы, характеризующихся выпячиванием ее кпереди, изменением оптических свойств и истончением (Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение). - М.: Изд-во «Офтальмология», 164 с.; Слонимский А.Ю., Ситник Г.В., Слонимский Ю.Б., Мягков А.В., Милаш СВ. Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоконус: дифференциальный диагноз и тактика ведения больных // Офтальмология. 2019; 16(4):433-441). Несмотря на наличие у обоих заболеваний общих клинических проявлений - локального истончения роговицы, формирования зоны «выпячивания» (эктазии) и появления рефракционных нарушений в виде индуцированной аметропии, в первую очередь индуцированного роговичного астигматизма (ИРА), эти кератэктазий имеют ряд существенных различий (Слонимский А.Ю., Ситник Г.В., Слонимский Ю.Б., Мягков А.В., Милаш С.В. Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоконус: дифференциальный диагноз и тактика ведения больных // Офтальмология. 2019;16(4):433-441; Lee BW, Jurkunas UV, Harissi-Dagher M, Poothullil AM, Tobaigy FM, Azar DT. Ectatic disorders associated with a claw-shaped pattern on corneal topography. Am J Ophthalmol. 2007 Jul; 144(l):154-156. doi: 10.1016/j.ajo.2007.02.032). Так, при ПМДР, зона истончения располагается на крайней периферии роговицы, а эктазия формируется вне ее, ближе к центральным отделам, а при КК эктазия находится непосредственно в зоне истончения, в центральных отделах роговой оболочки (Niklas Mohr, Mehdi Shajari, Daniel Krause, Stefan Kassumeh, Jakob Siedlecki, Siegfried G Priglinger, Wolfgang J Mayer, Nikolaus Luft. Pellucid marginal degeneration versus keratoconus: distinction with wide-field SD-OCT corneal sublayer pachymetry // Br J Ophthalmol. 2020, Oct 14; bjophthalmol-2020-316496. doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-316496). Эти различия определяют не только характерные особенности, присущие клинической картине, но и состояние рефракционно-функциональных нарушений пораженных глаз для каждого вида ПКЭ. Имеются данные о том, что при сопоставимых показателях роговичного астигматизма, острота зрения (03) при ПМДР выше, чем при КК (Васильева И.В., Костенев С.В., Егоров В.В., Васильев А.В. Исследование клинико-статистических, анатомо-оптических и функциональных характеристик первичных кератэктазий у пациентов, проживающих в Дальневосточном федеральном округе России // Офтальмохирургия. 2020; 4:30-35).
Немаловажным фактором, затрудняющим диагностику и лечение пациентов с ПМДР, является отсутствие классификации степеней тяжести ПМДР в зависимости от характеристик патологического состояния роговицы, вследствие чего решение этой проблемы можно признать актуальным и целесообразным.
Наиболее близким аналогом - прототипом является клиническая классификация КК по Amsler-Krumeich (1998), при которой определяют величину максимально корригированной 03 (МКОЗ), минимальную толщину роговицы (кератопахиметрию), клиническую рефракцию и ИРА, наличие биомикроскопически определяемых изменениях роговицы в виде стрий Фогта и помутнений и в соответствии с ними определяют стадию КК по таблице 1.
Недостатки прототипа
1. Классификацию нельзя применить для ПМДР, т.к. при ПМДР отсутствуют помутнения роговицы и стрии Фогта.
2. Минимальные показатели кератопахиметрии при КК определяются в центральных отделах роговицы на вершине эктазии, а при ПМДР - в зоне истончения на периферии, при этом центральные отделы роговицы имеют нормальную толщину, вследствие чего показатель кератопахиметрии не может характеризовать состояние эктатического процесса при ПМДР.
3. Определение МКОЗ является субъективным методом и при наличии ИРА, особенно высоких степеней, это исследование крайне затруднено и может сильно варьировать у больных с одинаковой степенью ИРА, вследствие чего не может объективно характеризовать стадию развития ПМДР.
4. В отличие от ПМДР, снижение МКОЗ при КК обусловлено не только ИРА, но и помутнениями роговицы, наличие которых является дополнительным депривационным агентом, отсутствие которого при ПМДР обусловливает принципиальную разницу в величине МКОЗ в сравнении с КК.
5. Использование МКОЗ для объективной характеристики ПКЭ возможно только при отсутствии сопутствующей патологии светопроводящих и световоспринимающих структур глаза, которые способны снижать ОЗ даже при небольших степенях ИРА.
Задачей изобретения является разработка способа определения стадии развития ПМДР, обеспечивающего четкое разделение изменений роговицы по степени тяжести заболевания.
Технический результат: возможность объективного определения стадии развития ПМДР, своевременное улучшение лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с ПМДР.
Технический результат достигается тем, что пациентам при диагностическом обследовании методом офтальмометрии определяют величину ИРА в диоптриях (дптр). При ИРА<5,0 дптр это состояние определяют как I стадию развития ПМДР, при ИРА>5,0 дптр и <10,0 дптр - как II стадию развития ПМДР, при ИРА>10,0 дптр - как III стадию развития ПМДР.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Для определения стадии развития ПМДР используется ее единственный объективный критерий, характерный для данной патологии - ИРА, т.к. при ПМДР зона истончения располагается на крайней периферии роговицы.
2. Используется только один диагностический метод - офтальмометрия, который обеспечивает объективное бесконтактное определение величины основного рефракционного изменения роговицы при ПМДР – ИРА.
3. Офтальмометрия является объективным методом исследования, имеющим конкретное числовое значение и не зависит от квалификации исследователя.
4. Возможность применения способа не зависит от наличия сопутствующей патологии глаза.
5. Предлагаемый способ может быть осуществлен любым офтальмологом, т.к. офтальмометрия широко распространена и доступна в повсеместной офтальмологической практике.
6. Точное определение стадии ПМДР позволяет формировать наиболее полный клинический диагноз, отражающий состояние роговицы, и в динамике оценивать наличие или отсутствие прогрессирования процесса.
Было проведено углубленное офтальмологическое исследование 42 глаз с ПМДР. Пациентам проводили кератометрию и рефрактометрию, определяли ОЗ, ИРА, ретинальную остроту зрения.
В результате исследования было выявлено, что значимое разделение полученных данных и их разграничивающие значения в группах имели ИРА и МКОЗ. Поскольку показатель МКОЗ является субъективным и, кроме того, зависит и от сопутствующих заболеваний глаза, использование ИРА для определения стадий развития ПМДР оказалось наиболее информативным и целесообразным.
Пример 1. Пациент Л., 46 лет. Диагноз - ПМДР обоих глаз.
При обследовании правого глаза выявлено: ИРА=4,0 дптр, МКОЗ=0,8, ретинальная 03 (ретинометр HEINE LAMBDA 100 (Германия))=0,8.
Данный случай классифицировали как I стадию ПМДР, при этом МКОЗ соответствовала показателю ретинальной ОЗ.
Пример 2. Пациентка Д., 63 года. Диагноз - ПМДР, начальная возрастная катаракта обоих глаз.
При обследовании левого глаза выявлено: ИРА=4,25 дптр МКОЗ=0,5, ретинальная ОЗ=0,8.
В этом случае определена I стадия ПМДР по данным ИРА, значение МКОЗ не учитывали, т.к. его снижение обусловлено сопутствующей патологией (катарактой) и не совпадает с величиной ретинальной ОЗ.
Пример 3. Пациент 3. Диагноз - ПМДР обоих глаз.
При обследовании левого глаза выявлено: ИРА=6,5 дптр, МКОЗ=0,6, ретинальная ОЗ=0,8.
В данном случае ПМДР классифицировали как II стадию, поскольку ИРА более чем 5,0 дптр и не позволяет достичь МКОЗ, соответствующей ретинальной ОЗ.
Пример 4. Пациент С. Диагноз - ПМДР обоих глаз.
При обследовании правого глаза выявлено: ИРА=10,5 дптр, МКОЗ=0,2, ретинальная 03=0,8.
В этом случае, т.к. ИРА более 10,0 дптр, ПМДР определили III стадии. При максимальной ретинальной ОЗ величина МКОЗ менее 0,3, что соответствует категории слабовидения и препятствует фузии с формированием двоения.