Эффективность антигипертензивной терапии, основанной на купировании особенностей психосоматического статуса пациента

Коллектив авторов, 2013 г. УДК 616.891-08

Г. А. Усенко, А. Г. Усенко, Д. В. Васендин, С. В. Иванов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИ-ПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА КУПИРОВАНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА

Сибирская государственная геодезическая академия, г. Новосибирск; Новосибирский государственный медицинский университет

В структуре заболеваемости и смертности трудоспособного населения сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующие позиции [8]. В настоящее время исследователи выделяют ряд факторов, влияющих на течение гипертонической (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) [4, 16]. Систематический прием препаратов антигипертензивной терапии (АГТ) позволяет в ряде случаев добиться нормализации артериального давления (АД), однако назначение 0-адрено-блокаторов (БАБ) и ингибиторов ангиогензинпрев-ращающего фермента (иААПФ) часто происходит без уточнения баланса отделов вегетативной нервной системы (ВНС), превалирования рении-анги-отензин-альдостероновой системы (РААС) или ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), наличия тревожности или депрессивности [5 — 7], поэтому целью исследования стала выявление и оценка эффективности антигипертензив-ной терапии (АГТ), основанной и не основанной на целенаправленной коррекции симпатикотонии у одних больных и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у других, на примере снижения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1999 по 2012 гг. в амбулаторных условиях обследованы 413 мужчин в возрасте 44 — 62 лет (в среднем 54,2±1,8 года), страдающих гипертонической болезнью II стадии, 2 степени, риск 3. Наличие ГБ-11 устанавливали по критериям [10]. У 96 % обследованных (396 чел.) отсутствовала ИБС, а у 7 человек — ИБС, стенокардия напряжения, I функциональный класс без сердечной недостаточности. Средняя продолжительность АГ — 11,6±1,4 года. Контролем служили 415 здоровых мужчин, совместимых по основным антропо-социальным показателям. Всем обследуемым проводилось ис-

следование ТКИМ, диаметра (Д) и линейной скорости кровотока (ЛСК) общей сонной (ОСА) и плечевой артерии (ПА) на аппарате Siemens Sonoline G 50 с линейным ультразвуковым датчиком 7,5 МГц для соответствующего сосудистого исследования с возможностью Triplex-сканирования. При определении ТКИМ использовалось сканирование ОСА в продольном сечении в дистальной трети. Измерения проводили по задней стенке ОСА на расстоянии 1,5 — 2 см ниже области бифуркации. ПА — артерия, которая мало подвержена атеросклероти-ческому поражению, в отличие от сонной, она больше мышечного, чем эластического типа, что позволило определить эффективность ремоделирования сосуда на фоне указанной АГТ. Поскольку специфика ремоделирования ТКИМ была практически одинаковой, то в рамках статьи ограничились данными ПА ведущей руки (в 98 % — правой). Исследование осуществляли в продольном сечении ПА на 2—1,5 см выше локтевого сгиба. ТКИМ ПА измеряли путем установки ультразвукового курсора на границу раздела «адвентиция-медиа — интима-просвет сосуда» и рассчитывали как среднюю по трем сердечным циклам, синхронно с зубцом R ЭКГ (В-режим). Оценивали ТКИМ (мм), Д (мм) и ЛСК (мс-1). Активность симпатического (SNS) и парасимпатического (PSNS) отделов вегетативной нервной системы (ВНС) определяли по исходному вегетативному тонусу (ИВТ), а также вегетативному индексу Керде (ВИК) по [2]. Известно, что, в отличие от кортизола, с повышением содержания аль-достерона и активности РААС тесно связано увеличение ТКИМ [3, 5-7]. Но не найдены источники, в которых указана типология пациентов с наибольшей (наименьшей) зависимостью ТКИМ от содержания указанных гормонов. Поэтому определяли темперамент и содержание гормонов. Концентрацию кортизола и альдостерона определяли в сыворотке крови радиоиммунным способом с использованием наборов реактивов CEA-IRE-SORIN (Франция, Италия). Превалирующий темперамент — холерический (Х), сангвинический (С), флегматический (Ф) и меланхолический (М) — определяли по [12], не менее 4 раз до лечения и 1 раз в 3 месяца в течение 18 месяцев АГТ. Прямой аналогии с типом личности «А», «Б» или «Д» (дистрессорный) по данным работ [11, 13] не найдено. Величину реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности определяли по [17] с той же частотой, что и темперамент. Уровень НТ не превысил 29,6±1,5 балла, а ВТ — 48,6±1,5 балла. Уровень депрессивности определяли по [1]. Состояние легкой депрессии не-врогенного (ситуативного) генеза (55±0,5 балла) отмечено у ВТ/Ф и ВТ/М. Только им назначали антидепрессант (Ад) — в 96 % случаев коаксил (тиа-нептин) по 12,5 мг утром и на ночь. ВТ/Х- и ВТ/С-пациентам психоневрологи назначали анксиолити-

ки (Ах), преимущественно сибазон (диазепам) по 2,5 мг утром и на ночь. НТ-лицам и водителям Ах или Ад не показаны [15]. Ах и Ад ВТ-пациенты принимали 10—12 дней с перерывом в 3 — 4 дня. К особенностям психосоматического статуса (ПСС) у ВТ(НТ)Х и ВТ(НТ)С отнесли активность SNS- , а у ВТ(НТ)Ф и ВТ(НТ)М - PSNS-отдела ВНС. Кроме того, содержание альдостерона у ВТ(НТ)Ф и ВТ(НТ)М оказалось выше, а кортизола — ниже, чем у ВТ(НТ)Х и ВТ(НТ)С соответственно. Различия расценили как превалирование активности РААС над ГГНС у Ф и М, и ГГНС над РААС у Х и С [14]. Это и определило тактику АГТ. В данной работе представлена только эффективность целенаправленной АГТ, при которой назначением БАБ блокировали активность SNS у ВТ(НТ)Х- и ВТ(НТ)С-паци-ентов, а иАПФ — активность РААС (по альдостеро-ну) у ВТ(НТ)Ф- и ВТ(НТ)М-пациентов на фоне PSNS.

АГТ проводилась с использованием 6 групп препаратов согласно [9]. В качестве диуретика Х и С назначали гипотиазид, индапамид, верошпирон, но в 96 % — гипотиазид, который ВТ/Х и ВТ/С принимали по 25 мг/сут., а НТ/Х и НТ/С — по 12,5 мг/ сут. Из препаратов группы БАБ Х и С получали атенолол, лабеталол, окспренолол и т. д., но в 96 % назначался метопролол, который ВТ/Х и ВТ/С принимали по 200 мг/сут., а НТ/Х и НТ/С — по 100 мг/сут. ВТ/Ф и ВТ/М принимали диуретик и иАПФ в средних суточных терапевтических дозах, а НТ/Ф и НТ/М — в минимальных эффективных суточных терапевтических дозах. В качестве диуретика Ф и М принимали в 25 % случаев гипотиа-зид, а в 75 % случаев — калийсберегающий верош-пирон, поскольку у Ф и М, особенно у ВТ, содержание калия в сыворотке крови было на нижней

границе нормы. ВТ/Ф и ВТ/М принимали верош-пирон по 125 — 150 мг/сут., (если гипотиазид, то по 25 мг/сут). НТ/Ф- и НТ/М-пациенты принимали верошпирон по 75 — 100 мг/сут, а если гипотиазид, то по 12,5 мг/сут. В качестве иАПФ Ф и М принимали каптоприл или лизиноприл, или квинап-рил и т. д., но в 96 % — эналаприл. ВТ/Ф и ВТ/М принимали эналаприл по 20 мг/сут., а НТ/Ф и НТ/М — по 10 мг/сут. Все больные принимали панангин по 1—2 табл. х 2 р/сут. и аспирин по 0,25 г утром после еды (или кардиомагнил по 1 таб./сут). Выбор препаратов обусловлен их экономической доступностью для пациентов и заметной эффективностью в процессе АГТ [16]. Об эффективности АГТ судили по снижению ТКИМ и числу лиц, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) или острое транзиторное нарушение мозгового кровообращения (Т-ОНМК). Учитывался только первичный случай.

Все исследования осуществляли утром с 8.00 до 10.00, натощак. Значения показателей учитывали через 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев АГТ. В работе представлены данные через 6, 12 и 18 месяцев амбулаторного лечения. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием прикладных программ «StafStat» США и параметрического t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. Результаты в таблицах представлены как М±т, где M — среднестатистическое значение; m — стандартная ошибка от среднего. Методики не вышли за рамки Хельсинской декларации лечения людей и были одобрены биоэтическим комитетом Новосибирской государственной областной клинической больницы 27 октября 2009 г.

Таблица 1

Содержание кортизола и альдостерона в крови у больных АГ-11 мужчин до (0), через 6, 12 и 18 месяцев лечения с учетом купирования психосоматических особенностей пациентов в 1999-2012 гг.

Высокотревожные Низкотревожные

Показатель А11 0 6 12 18 здоровые 0 6 12 18 здоровые

Кортизол, нмоль/л Х 50 637,4±2,4 568,6±3,8 523,5±3,0 511,5±3,0 508,8±4,2 50 Х 50 501,2±2,8 411,3±3,7 392,5±3,5 392,5±3,5 390,5± 4,0 50

С 54 565,3±3,0 482,3±2,7 436,8±3,0 430,8±3,0 427,5±3,6 51 С 52 448,6±3,4 390,6±3,5 365,2±3,0 365,2±3,0 362,5± 2,7 50

Ф 61 342,6±3,6 370,8±3,1 379,8±4,0 382,8±4,0 386,6±3,0 60 Ф 56 286,9±3,0 302,4±3,5 328,6±3,6 330,6±3,6 332,6± 2,6 54

М 50 309,9±3,0 352,8±2,6 360,6±3,2 362,6±3,2 365,6±2,3 50 М 50 281,6±2,7 299,0±3,0 311,6±3,2 315,6±3,2 312,6± 3,3 50

Альдостерон, пг/мл Х 117,6±1,9 103,0±1,2 95,8±1,3 91,8±1,3 90,9±0,6 Х 99,7±1,3 92,0±1,2 88,4±1,2 83,4±1,2 80,6± 1,1

С 125,5±1,6 111,9±1,3 99,8±1,2 97,7±1,2 97,8±0,7 С 109,6±1,4 102,0±1,4 94,7±1,5 90,7±1,5 89,0± 1,2

Ф 155,6±1,9 128,6±1,5 116,8±1,3 111,6±1,3 109,8±1,2 Ф 119,2±1,5 109,5±1,7 102,9±1,5 97,9±1,5 96,4± 1,3

М 170,4±1,8 137,2±1,5 119,7±1,3 117,7±1,3 115,4±1,3 М 128,8±1,3 111,0±1,2 101,2±1,4 98,2±1,4 100,2± 1,2

Примечание: в знаменателе указано число обследованных; различия между ВТ и НТ до и в ходе АГТ при р<0,05; различия между ВТ(НТ) и здоровыми ВТ(НТ) соответствующего темперамента через 18 месяцев АГТ при р>0,05.

Таблица 2

Толщина комплекса "интима-медиа" (мм) плечевой артерии у больных АГ-11 мужчин до (0), через 6, 12 и 18 месяцев лечения с учетом купирования психосоматических особенностей пациентов за период в 1999-2012 гг.

Высокотревожные Низкотревожные

0 6 12 18 здоровы е 0 6 12 18 здоровые

Х 50 0,708±0,002 0,598±0,004 0,536±0,002 0,516±0,002 0,513±0,002 50 Х 50 0,549±0,002 0,489±0,007 0,463±0,002 0,443±0,002 0,442± 0,004 50

С 54 0,786±0,003 0,662±0,003 0,602±0,003 0,602±0,004 0,594±0,003 51 С 52 0,719±0,003 0,602±0,005 0,578±0,004 0,528±0,004 0,523± 0,003 50

Ф 61 0,900±0,003 0,793±0,005 0,742±0,004 0,712±0,004 0,705±0,004 60 Ф 56 0,817±0,003 0,736±0,005 0,668±0,006 0,624±0,006 0,624± 0,006 54

М 50 0,979±0,003 0,838±0,006 0,794±0,002 0,789±0,002 0,786±0,005 50 М 50 0,883±0,003 0,799±0,003 0,752±0,002 0,730±0,002 0,725± 0,003 50

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До лечения значения значения ИВТ по SNS-от-делу ВНС в группе ВТ/X составили 75,8±0,8 %, ВИК + 9,1±0,1 усл. ед., а в группе ВТ/C - 68,8±0,4 %, ВИК — + 3,2±0,1 % усл. ед. Напротив, в группах ВТ/Ф и ВТ/М значения ИВТ находились в зависимости от активности PSNS: 70,6±0,7 % у первых и 71,2±0,5 у вторых. Значения ВИК составили: — 26,4±0,9 усл. ед. у ВТ/Ф и 38,4±0,7 усл. ед. у ВТ/М. Полученные данные свидетельствовали о том, что АГ у ВТ/X и ВТ/C развивалась в условиях с преимущественной активностью симпатического, а у ВТ/Ф и ВТ/М — парасимпатического отдела ВНС.

В группах НТ/X- и С-пациентов значения ИВТ по SNS-отделу ВНС составили 60,6±0,7 и 53,6±0,6 %, а ВИК: — 6,3±0,5 и —15,3±0,6 усл. ед. соответственно. Согласно методике [2], это трактуется как состояние отделов ВНС с несущественным превалированием SNS. В группах НТ/Ф и НТ/M значения ИВТ по SNS-отделу ВНС составили 65,2±0,7 и 69,4±0,7 %, а ВИК: —25,4±0,6 и — 34,8±0,6 усл. ед. соответственно, что свидетельствовало о развитии АГ на фоне парасимпатических влияний ВНС.

До лечения содержание кортизола у ВТ- и НТ-лиц достоверно снижалось, а альдостерона — увеличивалось в последовательном ряду: X — C — Ф — М, а именно: Х > С > Ф > M по кортизолу и M > Ф > С > Х по альдостерону. У ВТ содержание альдостерона и кортизола было выше, чем у НТ-лиц (р<0,05), а у ВТ(НТ)-пациентов достоверно выше,

чем у здоровых ВТ(НТ)-лиц соответствующего темперамента (табл. 1).

До лечения было установлено, что ТКИМ и ЛСК у ВТ(НТ)/Х и ВТ(НТ)/С были достоверно ниже, а диаметр плечевой артерии — выше, чем у ВТ(НТ)/Ф и ВТ(НТ)/М. У ВТ-лиц ТКИМ и ЛСК были выше, а диаметр — ниже (р<0,05), чем у НТ. Одновременно у ВТ(НТ)-пациентов ТКИМ и ЛСК были выше, а диаметр ПА — ниже, чем у здоровых ВТ(НТ)-лиц соответствующего темперамента (табл. 2 — 4). Следовательно, в отличие от остальных пациентов, у ВТ/Ф и ВТ/М до лечения с более высоким содержанием альдостерона сочеталось более негативное изменение ТКИМ, диаметра и скорости кровотока в плечевой артерии.

Прием препаратов АГТ сочетался с достоверным (р<0,05) снижением концентрации альдостерона у всех пациентов. Вместе с тем у Х и С содержание кортизола в процессе АГТ достоверно снижалось, а у Ф и М, хотя и не существенно, но достоверно повышалось (табл. 1). С изменением содержания гормонов на фоне АГТ толщина КИМ и ЛСК снижались, а диаметр ПА достоверно увеличивался у всех пациентов (табл. 2 — 4). В отличие от эмпирической АГТ, не связанной с купированием особенностей психосоматического статуса, через 18 месяцев лечения значения изучаемых показателей выравнялись с таковыми у ВТ(НТ)-здоровых лиц соответствующего темперамента (табл. 1—4).

В процессе эмпирической и целенаправленной АГТ смертельных исходов не отмечено. Однако через 18 месяцев АГТ доля лиц с осложнениями на фоне эмпирической АГТ была достовер-

Таблица 3

Диаметр (мм) плечевой артерии у больных АГ-П мужчин до (0), через 6, 12 и 18 месяцев лечения без учета (1, 2) и с учетом (1а, 2а) купирования психосоматических особенностей темперамента и тревожности пациентов в 1999-2012 гг.

Высокотревожные Низкотревожные

0 6 12 18 здоровые 0 6 12 18 здоровые

X 3,95±0,07 4,100±0,06 4,221±0,06 4,220±0,06 4,212±0,07 X 4,321 ±0,06 4,490±0,05 4,490±0,04 4,496±0,08 4,516±0,04

с 3,77±0,06 3,851 ±0,07 3,961±0,05 3,979±0,05 3,981±0,06 С 4,134±0,03 4,290±0,05 4,278±0,04 4,308±0,07 4,315±0,04

ф 3,50±0,08 3,651 ±0,05 3,766±0,04 3,726±0,04 3,732±0,04 Ф 3,853±0,05 4,000±0,05 4,052±0,06 4,060±0,06 4,056±0,06

M 3,28±0,08 3,398±0,06 3,48±0,05 3,488±0,05 3,500±0,05 M 3,684±0,05 3,808±0,05 3,856±0,05 3,866±0,06 3,868±0,04

Таблица 4

Линейная скорость кровотока (см/с) в плечевой артерии у больных АГ-11 мужчин до (0), через 6, 12 и 18 месяцев лечения с учетом купирования психосоматических особенностей темперамента пациентов в 1999-2012 гг.

Высокотревожные Низкотревожные

0 6 12 18 здоровые 0 6 12 18 здоровые

Х 0,688±0,006 0,621±0,004 0,516±0,002 0,436±0,002 0,426±0,006 Х 0,471±0,007 0,419±0,007 0,407±0,006 0,390±0,006 0,385± 0,010

С 0,790±0,006 0,704±0,006 0,627±0,003 0,540±0,003 0,536±0,007 С 0,576±0,008 0,486±0,005 0,451±0,004 0,431±0,004 0,423± 0,007

Ф 0,876±0,005 0,780±0,005 0,708±0,004 0,641±0,004 0,632±0,006 Ф 0,685±0,006 0,609±0,005 0,500±0,006 0,476±0,006 0,470± 0,006

М 1,106±0,003 0,896±0,006 0,813±0,004 0,746±0,004 0,739±0,006 М 0,775±0,006 0,630±0,004 0,562±0,003 0,540±0,003 0,502± 0,006

но выше (в 1,4 раза), чем на фоне целенаправленной АГТ (табл. 5).

ВЫВОДЫ

1. Содержание кортизола у ВТ(НТ)Х и ВТ(НТ)С выше, а альдостерона — ниже, чем у ВТ(НТ)Ф и ВТ(НТ)М-пациентов.

2. В отличие от ВТ(НТ)Х- и ВТ(НТ)С-пациентов, превалирование активности клеток клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерон) на фоне преимущественной активации парасимпатического отдела ВНС у ВТ(НТ)Ф и ВТ(НТ)М сочеталось с более негативным изменением толщины комплекса «интима-медиа», диаметра и линейной скорости кровотока в плечевой артерии.

3. В процессе 18-месячной целенаправленной терапии содержание гормонов, ТКИМ, ЛСК и диаметр плечевой артерии достигли таковых у здоровых ВТ(НТ)-лиц соответствующего темперамента.

4. На фоне целенаправленной АГТ доля лиц с осложнениями оказалась в 1,4 раза ниже, чем на фоне эмпирической антигипертензивной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахметжанов Э. Р. шкала депрессии. психологические тесты. — м.: лист, 1996. — с. 11 — 13.

2. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. Заболевания вегетативной нервной системы. — М.: Медицина, 1991. — с. 39-84.

3. Гогин Е. Е. Диагностика и выбор лечения у больных артериальной гипертонией // Клин. мед. — 2010. — № 4. — С. 10—17.

4. Иванова Н. В., Фоменко А. А., Фишман Б. Б. и др. Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией // Рос. мед. журн. — 2006. — № 6. — С. 40 — 44.

5. Маколкин В. И. Остаются ли Р-ад-реноблокаторы препаратом выбора при лечении артериальной гипертонии? // Клин. мед. — 2007. — № 3. — С. 73 — 76.

6. Мухин Н. А., Фомин В. В. Ренин — мишень прямой фармакологической блокады при артериальной гипертонии //

Терапевт. арх. — 2009. — № 8. — С. 5 — 9.

7. Оганов Р. Г., Марцевич С. Ю., Колтунов И. Е. Гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы при сердечно-сосудистых заболеваниях и способы ее коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. — № 3. — С. 27 — 30.

8. Ощепкова Е. В. Смертность населения от сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001 — 2006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. — 2009. — № 2. — С. 67 — 73.

9. Приказ № 254 министерства здравоохранения и социального развития рф от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».

10. Профилактика, диагностика и лечение аг: рекомендации внок // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — Прил. 1. — С. 19.

11. Соколов Е. И., Лавренова Н. Ю., Голобородова И. В. Реакция симпатико-адреналовой системы у больных ише-мической болезнью сердца при эмоциональном напряжении в зависимости от типа личности // Кардиология. —

2009. — № 12. — С. 18 — 23.

12. Столяренко Л. Д. Опросник айзенка по определению темперамента. Основы психологии. — Ростов н/Д: Феникс, 1997. — С. 440 — 444.

13. Сумин А. Н. Поведенческий тип «д» (дистрессорный) при сердечно-сосудистых заболеваниях // Кардиология. —

2010. — № 10. — С. 66 — 73.

14. Усенко А. Г. Особенности психосоматического статуса у больных артериальной гипертензией, профилактика осложнений и оптимизация лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2007. — 29 с.

Таблица 5

Число случаев осложнений АГ-Н

Месяцы АГТ Высокотревожные Низкотревожные

3 6 9 12 18 всего 3 6 9 12 18 всего

Пациенты X 1 50 8 6 5 5 4 28-56,0 % 50 2 50 3 2 2 2 1 10-20,0 % 50

1а 50 2 1 2 1 1 7-14 % 50 2а 50 1 1 1 1 ло 2-3,85 % 50

С 1 52 10 7 6 4 3 30-57,0 % 52 2 50 4 2 2 2 1 11-22,0 % 50

1а 54 3 2 2 2 2 11-20,4 % 54 2а 52 1 0 1 0 0 2-3,85 % 52

Ф 1 61 15 14 9 3 2 43-74,1 % 61 2 50 4 3 2 2 2 13-26,0 % 50

1а 61 2 2 3 3 1 11-18,0 % 61 2а 56 1 1 0 0 0 2-3,6 % 56

М 1 50 12 10 7 6 5 40-80,0 % 50 2 50 3 3 1 2 2 11-22,0 % 50

1а 50 3 3 2 2 2 12-24,0 % 50 2а 50 1 0 1 0 0 2-4,0 % 50

15. Усенко А. Г., Усенко Г. А., Иванов С. И. Особенности сократительной функции сердца у больных артериальной гипертензией в зависимости от темперамента и тревожности // Клин. мед. - 2011. - № 6. - С. 37-42.

16. Усенко Г. А., Усенко А. Г., Васендин Д. В., Нищета О. В. Особенности психосоматического статуса и ремоделиро-вание гипертрофии миокарда // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2013. - № 2 (20). - С. 42-45.

17. Ханин Ю. Л. Исследование тревоги в спорте // Вопросы психол. - 1978. - № 6. - С. 94-106.

РЕЗЮМЕ

Г. А. Усенко, А. Г. Усенко, Д. В. Васендин, С. В. Иванов

Эффективность антигипертензивной терапии, основанной на купировании особенностей психосоматического статуса пациента

В отличие от эмпирической терапии, 18-месячная анти-гипертензивная терапия, основанная на назначении адрено-блокаторов пациентам с активностью симпатического отдела (холерики и сангвиники) и ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента пациентам с активностью

ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фоне па-расимпатикотонии (флегматики и меланхолики) сочеталась с выравниванием значений изучаемых показателей с таковыми у здоровых лиц соответствующего темперамента.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сосудистая стенка, темперамент, лечение.

SUMMARY

G. A. Usenko, A. G. Usenko, D. V. Vasendin, S. V. Ivanov

Effectiveness of antihypertensive therapy based on arresting of specific features in psychosomatic patients

In contrast to the empirical therapy, 18-month antihypertensive therapy based on administration of adrenoblockers to the patients with the sympathetic division activity (cholerics and sanguinics), and the angiotensin-converting enzyme activity in the patients with rennin-angiotensin-aldosterone system due parasimpatikotonii (phlegmatics and melancholics) combined with the alignment of values of the studied parameters with those in healthy individuals of the same temperament.

Key words: arterial hypertension, vascular wall, temperament, treatment.

© А. Я. Бедров, А. А. Моисеев, А. С. Устюжанинов, 2013 г. УДК 616.132-007.64-089:616.348

А. Я. Бедров, А. А. Моисеев, А. С. Устюжанинов

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ИНФРАРЕ-НАЛЬНОГО СЕГМЕНТА АОРТЫ

Кафедра госпитальной хирургии № 1 Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

В современной сосудистой хирургии аневризма инфраренального сегмента аорты (АИСА) представляет одну из актуальных проблем, что связано как с распространенностью, так и с улучшением диагностики данного заболевания. Нарушение проходимости нижней брыжеечной артерии (НБА), являющейся основным источником кровоснабжения левой половины ободочной кишки, особенно в сочетании с недостаточностью развития коллатеральных связей с другими артериальными бассейнами и/или их атеросклеротическим поражением, приводит к ишемии кишечной стенки [12, 13]. Перевязка проходимой НБА и выключение из крово-

обращения внутренних подвздошных артерий (ВПА) после резекции АИСА создают дополнительные предпосылки для развития и прогрессирова-ния ишемического колита (ИК) [3, 4, 10, 12]. Последний представляет собой форму циркулярно-гипок-сического поражения кишечной стенки с развитием структурных изменений слизистой оболочки и других слоев стенки кишки [9, 11]. Частота ИК при реконструктивных вмешательствах на брюшной аорте колеблется от 0,2 до 10 %, а транс-муральный инфаркт толстой кишки встречается в 1-2 % случаев после резекции АИСА [7, 9]. Истинная частота встречаемости ИК точно не известна, так как в поле зрения хирурга попадают случаи осложненного течения послеоперационного периода, а клинические проявления транзиторного ИК часто не диагностируются [4, 6, 13]. Единственным патогномоничным симптомом ИК является диарея, возможно, с примесью крови и болезненность в левом мезогастрии [9]. Возникновение ИК в ряде случаев обусловлено недооценкой значимости проходимых НБА, ВПА и коллатеральных связей между ними в кровоснабжении левой половины ободочной кишки [3, 12]. Клинические признаки жизнеспособности кишки, основывающиеся на субъективной оценке цвета серозного покрова, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки, могут быть недостоверны [7-9, 13]. Для объективизации интраоперационной оценки кровоснабжения левой половины ободочной кишки после резекции АИСА с целью профилактики развития ИК используются методы прямой интраоперационной электро-