Способ мастоидопластики при эндауральном хирургическом подходе
METHOD OF MASTOID PLASTY IN ENDAURAL SURGICAL ACCESS

Изобретение относится к области медицины, а именно, к оториноларингологии.
Существует множество различных хирургических подходов при санирующих вмешательствах на височной кости у больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), и каждый из них имеет свои показания и особенности. Одним из них является эндауральный подход. Данный подход выполняется при ограниченном распространении холестеатомы (апикальная, антральная) и особенностях строения височной кости (предлежание сигмовидного синуса и низкое расположение дна средней черепной ямки), что обеспечивает минимально инвазивную хирургию этой области с сохранением здоровых тканей и сокращение послеоперационного периода вследствие быстрого заживления раны. При данном подходе существенным недостатком является дефицит тканей для пластического этапа - уменьшения (облитерации) созданной операционной полости при распространенном деструктивном процессе.
Аналогами настоящего изобретения явились способы уменьшения (облитерации) мастоидальных полостей при «открытых» санирующих операциях, выполненных заушным и эндауральным доступами. Одним из них является «Способ мастоидопластики» с использованием мышечного лоскута на питающей ножке, сформированного из височной мышцы при заушном подходе [1 - прототип]. Необходимо отметить, что мастоидопластика при заушном подходе всегда применялась для закрытия обнаженной костной ткани созданной полости и ускорения ее эпителизации. Учитывая, что созданная хирургически антромастоидальная полость значительно ухудшает слуховую функцию (за счет изменения акустического резонанса) и качество жизни больных ХГСО (необходимость регулярной ее очистки), то современной тенденцией плановой санирующей хирургии при ХГСО является обязательное выполнение не только тимпанопластики, но и мастоидопластики (или облитерации). В последние годы для этого используются комбинированные «жесткие» материалы с обязательным их закрытием надкостничным, мышечным и фасциальным лоскутом для уменьшения (облитерации) созданной полости в сосцевидном отростке [2, 3]. При эндауральном подходе вследствие недостаточности пластического материала для уменьшения (облитерации) полости используют синтетические материалы (остеокондуктивное биостекло - Биоситал), реже аутокость (забранную по ходу операции), которые покрывают хондро-перихондральными фрагментами из козелка ушной раковины пациента и кожными лоскутами из слухового прохода [4]. При этом подходе костной ткани можно получить немного, а использование хряща, как и мышечного трансплантата требует дополнительных разрезов.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение уменьшения (облитерации) созданной антромастоидальной полости при эндауральном подходе без дополнительного расширения зоны операционного поля посредством забора мышечно-надкостничного лоскута из края височной мышцы и надкостницы заушной области и перемещения его на нижней ножке в созданную антромастоидальную полость.
Методика операции заключается в следующем.
Под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией выполняется межхрящевой разрез (по Heermann) между козелком и завитком до костной части наружного слухового прохода. Из этой зоны продолжением разреза является циркулярный разрез (по Rosen) по задней стенке наружного слухового прохода с формированием меатотимпанального кожного лоскута (кожа костного отдела наружного слухового прохода с барабанной перепонкой). Далее выполняется латеральное смещение кожи наружного слухового прохода с надкостницей с обнажением кости задней и верхней стенок слухового прохода и сосцевидного отростка (фиг. 1 Схема межхрящевого (по Heermann) и циркулярного (по Rosen) разрезов, смещения кожи для обнажения сосцевидного отростка (в положении лежа)). После установки ранорасширителя, отодвигающего мягкие ткани, в хирургическом поле оказываются площадка сосцевидного отростка, наружный слуховой проход и барабанная перепонка. Вначале выполняется ревизия барабанной полости после смещения меатотимпанального лоскута и вскрытия барабанной полости. В зависимости от распространения холестеатомы в среднем ухе выполняется поэтапная аттико-адито-антромастоидотомия с помощью фрез или долот.
В случаях антромастоидотомии с удалением стенки сосцевидного отростка («открытый» вариант операции) после завершения санирующего этапа операции и снятия ранорасширителя выше площадки сосцевидного отростка под кожей выделяется распатором и выкраивается ножницами в височно-заушной области мышечно-надкостничный лоскут 5,0×1,5 см (надкостница сосцевидного отростка и краевой участок m. temporalis) на нижней питающей ножке. Лоскут перемещается в сформированную полость после выполнения элементов тимпанопластики под меатотимпанальный кожный лоскут (фиг. 2. Схема подготовки и мастоидопластики мышечно-надкостничным лоскутом из височно-заушной области через эндауральный разрез: а. - выкраивание мышечно-надкостничного лоскута: 1 - разрез по Heermann, 2 - мышечно-надкостничный лоскут; б. - перемещение лоскута на нижней ножке в созданную антромастоидальную полость (стрелки - направление смещения)). Операцию заканчивают укладкой на барабанную перепонку и кожу костного отдела наружного слухового прохода резиновых или силиконовых полосок и тампонадой наружного слухового прохода губками с антибиотиком. Межхрящевой разрез послойно ушивается.
Описанный хирургический способ уменьшения (облитерации) антромастоидальной полости при эндауральном подходе может выполняться при различном распространении деструктивного холестеатомного процесса, в условиях близкого расположения важных анатомических структур - сигмовидного синуса и средней черепной ямки (осложняющих проведение операции заушным подходом), что расширяет возможности эндаурального подхода при санирующих операциях. Это сокращает сроки заживления и реабилитации после операции, улучшает качество слуха и жизни пациента вследствие уменьшения объема операционной полости.
В течение 2 лет способ был применен у 5 пациентов с ХГСО.
В качестве иллюстрации использования описанного способа мастоидопластики при эндауральном хирургическом подходе приводим наблюдение.
Пациентка Д., 43 лет, диагноз: Хронический правосторонний гнойный средний отит (эпимезотимпанит), холестеатома.
При поступлении предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, ощущение влажности в правом ухе, слизисто-гнойные выделения из уха.
Из анамнеза известно, что страдает ХГСО с детства. Во взрослом возрасте прогрессивного снижение слуха не было. В последние два года отмечала постоянную влажность в правом ухе и слизисто-гнойные выделения из этого уха. Проведенная компьютерная томография (КТ) височных костей показала: признаки правостороннего хронического среднего гнойного отита с холестеатомой аттико-антральной области при низком расположении дна средней черепной ямки. После обследования в плановом порядке была госпитализирована в отдел института для хирургического лечения.
Лор-статус: нос, глотка, носоглотка, гортань - без видимых изменений. При осмотре: заушная область, ушные раковины не изменены. Пальпация козелка и сосцевидных отростков безболезненная. При отомикроскопии - наружный слуховой проход правого уха широкий, свободный. Барабанная перепонка в заднем отделе натянутой части с краевым дефектом. Латеральная стенка аттика-адитуса разрушена, с эпидермизацией этой области и густым слизистым отделяемым. Слуховая труба проходима по Вальсальве, Левое ухо - без видимых изменений.
По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до операции выявлялась кондуктивная тугоухость на правое ухо с костно-воздушным интервалом (КВИ) в диапазоне разговорных частот, равным 30 дБ.
Больной под эндотрахеальным наркозом эндауральным подходом проведена операция на правом ухе - эндауральная аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода, тимпанопластикой 3 типа и мастоидоплластикой мышечно-надкостничным лоскутом, аутохрящом и аутофасцией «полуоткрытого» типа.
Интраоперационно обнаружено: латеральная стенка аттика и адитуса разрушены и покрыты стелющимся по рубцовой выстилке эпидермисом, распространяющимся в антрум. В барабанной полости выявлено разрушение цепи слуховых косточек. Стремя подвижное, арка его смещена к каналу лицевого нерва (ЛН). В фациальном синусе - рубцы. Наковальня отсутствует. Головка молоточка - кариозно изменена, окутана плотным эпидермисом и удалена. Канал ЛН в тимпанальном отделе частично оголен вследствие разрушения костной стенки, и покрыт эпидермисом до сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Само сухожилие и надтубарный отдел свободны от эпидермиса.
С помощью моторной системы удалена латеральная стенка аттика, адитуса и антрума до верхушки сосцевидного отростка. Сосцевидный отросток пневматического типа строения, антрум небольшой с большим количеством клеток, в которые погружается эпидермис холестеатомы. У верхушки сосцевидного отростка и в перифациальных клетках выявлены плотные гроздьевидные грануляции. Над сформированной в сосцевидном отростке полостью в височно-заушной области отсепарован и выделен мышечно-надкостничный лоскут на питающей нижней ножке. Под дефект барабанной перепонки в натянутом отделе уложена аутохрящевая полупластина (взятая из хряща ушной раковины пациента через дополнительный разрез 1 см), с опорой на головку стремени и под рукоятку молотка, которая укрывается аутофасцией (подготовленной через эндауральный доступ). В созданную антромастоидальную полость уложены фрагменты аутохряща, аутофасция, которые прикрыты смещенным мышечно-надкостничным лоскутом, поверх которого разложены остатки меатального кожного лоскута. Созданная полость, неотимпанальная мембрана и слуховой проход выстланы резиновыми протекторами и тампонированы губкой с антибиотиком. Межхрящевой разрез послойно ушит.
По данным ТПА при выписке на 5 сутки отмечалась стабильность порогов костной проводимости. Тампоны и протекторы в слуховом проходе сохранялись до 16 суток.
При динамическом наблюдении через 1, 3 и 6 месяцев после операции: заушная область не изменена, безболезненна. Отоскопическая картина справа: наружный слуховой проход широкий без отделяемого. Мастоидальная и антральная области отсутствуют. Область аттика открыта, эпидермизирована. Неотимпанальная мембрана состоятельна, подвижна при продувании. Слуховая труба проходима. По данным ТПА на стороне оперированного уха отмечено сокращение КВИ до 20 дБ на низких и разговорных звуковых частотах.
Список литературы
1. Патент РФ №2355369, МПК A61F 11/00 (2006.01). Способ мастоидопластики / Шпотин В.П., Проскурин А.И., заявитель и патентообладатель Шпотин В.П. - №2007116778/14; заявл. 03.05.2007; опубл. 20.05.2009, Бюл. №14 (Пч.). - 9 с.
2. Dornhoffer J. Retrograde mastoidectomy with canal wall reconstruction: a single-stage technique for cholesteatoma removal / Ann Otol Rhinol Laryng. - 2000. - V. 109. - №11. - P. 1033-1039.
3. Gantz В., Wilkinson E., Hansen M. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration / Laryngoscope - 2005. - V. 115. - P. 1734-1740.
4. Косяков С.Я., Пчеленок E.B. Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита с холестеатомой / Вестник оториноларингологии.  2014,  №6,  с. 4-7.