СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ДЕСМОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ
METHOD OF TREATING EXTRAABDOMINAL DESMOID TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам комбинированной терапии экстраабдоминальных десмоидных опухолей.
За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости десмоидными опухолями.
Лечение экстраабдоминальных десмоидных опухолей остается сложной клинической проблемой из-за инфильтративного роста и локального агрессивного течения этих опухолей. Десмоидные опухоли лишены капсулы, глубоко проникают между мышечными волокнами в виде тяжей длиной до 20-30 см, инфильтрируя мягкие ткани. Эти опухоли регрессируют медленно в течение 3-5 лет. Отсутствие рецидива в течение 6 месяцев после окончания лечения считается прогностически благоприятным признаком.
Известен способ лечения десмоидных опухолей путем хирургического вмешательства (Nuyttens J.J., Rust P.F. et al. Surgery versus radiotherapy for patient with aggressive fibromatosis. // Cancer 2000; 88: 1517-1523). Результаты такого подхода остаются неудовлетворительными.
Известен способ лечения экстраабдоминальных десмоидных опухолей с использованием хирургического удаления опухоли в сочетании с предоперационной и послеоперационной адъювантной дистанционной радиотерапией в суммарной очаговой дозе (СОД) 50-60 Гр, позволяющий снизить частоту рецидивов на 5-20% и увеличить безрецидивную выживаемость (Bondiau P.Y. et al. Recurrent desmoid tumors on a gortex patch. // Radiother. and Oncol, 2002; 63: 355-356).
Недостатком данного способа является нерадикальное удаление опухоли, приводящее к рецидивированию опухоли.
Известен способ лечения экстраабдоминальных десмоидных опухолей, включающий лучевую терапию и локальную электромагнитную гипертермию (Ткачев С.И., Алиев М.Д., Глебовская В.В. «Консервативное лечение больных агрессивным фиброматозом», Ж. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2004, том 3, стр.61-66). Облучение проводится в два этапа, 2 раза в неделю с суточным дроблением дозы на две равные фракции:
разовая очаговая доза РОД 2 Гр, суточная очаговая доза - 4 Гр, интервал между фракциями составляет 4 часа. На I этапе облучения СОД равна 32 Гр. Локальную электромагнитную гипертермию в I и II этапах облучения проводят 2 раза в неделю с интервалом 72-96 часов непосредственно перед второй суточной фракцией облучения. Длительность сеанса гипертермии составляет 60 минут. Температура в опухоли поддерживается на уровне 41-45°С. На I этапе облучения проводится 7 сеансов гипертермии.
Интервал между I и II этапами варьируется от 1 до 1,5 месяцев. На II этапе облучение проводится в границах опухоли, СОД составляет 20-24 Гр за 10-12 фракций и 4 сеанса гипертермии. Общая доза облучения составляет 52-56 Гр в сочетании с 11 сеансами гипертермии.
Недостатками способа являются:
- развитие рецидивов в 10% случаев в виде продолженного роста опухоли;
- развитие ранних лучевых повреждений здоровых органов и тканей, попадающих в зону облучения, является причиной вынужденных перерывов и неэффективного лечения;
- развитие поздних лучевых повреждений здоровых тканей в виде фиброзно-индуративных изменений мягких тканей в зоне облучения, влияющих на качество жизни.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения десмоидных экстраабдоминальных опухолей с использованием лучевой терапии и локальной электромагнитной гипертермии в качестве радиосенсибилизатора (Ткачев С.И., Алиев М.Д., Глебовская В.В. «Консервативное лечение больных агрессивным фиброматозом», Ж. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2004, том 3, стр.61-66).
Способ осуществляется следующим образом: облучение проводится в два этапа, ежедневно, 5 раз в неделю, РОД=2 Гр, 1 раз в сутки. СОД на I этапе составляет 40 Гр. Облучение на II этапе проводят в границах опухоли.
Общая доза облучения составляет 60-68 Гр.
Локальную электромагнитную гипертермию выполняют в течение всего курса лучевой терапии, 2 раза в неделю с интервалом 72-96 часов, перед проведением сеанса лучевой терапии. Длительность сеансов гипертермии составляет 60 мин, температура в опухоли поддерживается на уровне 41-45°С.
Недостатками прототипа являются:
- облучение в границах опухоли опасно развитием рецидивов в виде продолженного роста опухоли в ранние сроки после лечения;
- развитие поздних лучевых повреждений (через 6 месяцев после облучения) в виде фиброзно-индуративных изменений мягких тканей в 42,8% случаев.
Задачей настоящего изобретения является создание нового более эффективного способа лечения экстраабдоминальных десмоидных опухолей, позволяющего увеличить безрецидивный период, уменьшить частоту и степень выраженности ранних и поздних лучевых повреждений здоровых органов и тканей, попадающих в зону облучения.
Поставленная задача решается тем, что предложен способ лечения экстраабдоминальных десмоидных опухолей путем применения лучевой терапии, локальной электромагнитной гипертермии в СВЧ- и УВЧ-режимах радиоволн и тамоксифена.
Способ осуществляется следующим образом: лучевая терапия проводится в два этапа. На I этапе применяется мелкофракционное ежедневное облучение РОД 1,2 Гр, два раза в день с интервалом между фракциями 4 часа (суточная доза 2,4 Гр), 5 раз в неделю, СОД составляет 41,6 Гр. В объем облучения включается вся пораженная мышца и сухожилие. Этот способ позволяет облучить большой дозой не только основную опухоль, но и опухолевые тяжи, простирающиеся по всей мышце. Интервал между I и II этапами облучения составляет 4-5 недель. На II этапе объем облучения последовательно уменьшают до размера выявленной опухоли, включая 2-3 см окружающие опухоль ткани. СОД составляет 23.6-26 Гр. Локальный метод позволяет подвести большую дозу к опухоли и с помощью метода гиперфракционирования избежать фиброза в зоне облучения. Это особенно актуально при десмоидных опухолях, размеры которых могут достигать 20-30 см. Суммарная очаговая доза за два этапа облучения составляет 65,2-67,6 Гр. Общая продолжительность курса лечения составляет 2,5-3,5 месяца.
Локальную электромагнитную гипертермию выполняют непосредственно перед второй суточной фракцией облучения. Интервалы между сеансами гипертермии составляют 72-96 часов. Длительность сеанса составляет 60-90 минут. Температура в опухоли поддерживается на уровне 41-45°С. Активная зона нагрева антенн-излучателя перекрывает на 1-3 см определяемые границы новообразования.
Для проведения локальной электромагнитной гипертермии опухоли используют аппараты микроволнового и ультравысокочастотного диапазона отечественного производства, созданные в НПО «ИСТОК»:
1) аппарат «Яхта-4» (460 МГц, длина волны 65 см) используется при опухолях, расположенных в тканях на глубине 6-8 см от поверхности кожи;
2) аппарат «Яхта-5» (40 МГц, длина волны 65 см) применяют при более глубоко расположенных опухолях значительных размеров.
В комплект аппарата «Яхта-4» входит широкий набор жестких и гибких наружных микроволновых антенн-излучателей с зонами тепловыделения от 2×3 см до 20×20 см, снабженных системой принудительного водяного охлаждения поверхности кожи, позволяющий селективно воздействовать на опухоли.
Контроль за температурой в опухоли и окружающих здоровых тканях осуществляют с помощью игольчатых термодатчиков длиной 150 мм и диаметром 1,0-1,2 мм с микродиодом на конце. Для предупреждения их перегрева и искажения измеряемой температуры термодатчики вводят строго перпендикулярно вектору электрического поля излучения.
Учитывая, что в генезе десмоидных опухолей немалая роль принадлежит избытку эстрогенов, в течение всего курса лечения назначается антиэстрогенный препарат тамоксифен, блокирующий рецепторы эстрогенов и тормозящий прогрессирование опухолевого процесса, стимулируемого эстрогенами. Тамоксифен применяется ежедневно по 20 мг 2 раза в сутки внутрь.
Оценку эффективности лечения проводят сразу после окончания сочетанного использования дистанционной лучевой терапии локальной электромагнитной гипертермии и тамоксифена.
Примеры заявляемого способа лечения.
Пример 1.
Больная Г., и/б №07/22095, 37 лет.
Клинический диагноз: экстраабдоминальная десмоидная опухоль правой ягодичной области с распространением на заднюю поверхность бедра.
Гистологическое исследование опухоли: №07/35091 - экстраабдоминальная десмоидная опухоль.
По данным компьютерной томографии (КТ): размеры опухоли в верхней трети бедра справа 8.0×3.0 см, в полости малого таза - до 6.0×4.0 см.
На I этапе проводилось ежедневное мелкофракционное облучение большой ягодичной мышцы, грушевидной и квадратной мышцы бедра справа, РОД 1,2 Гр два раза в день с интервалом между фракциями 4 часа, суточная доза составила 2,4 Гр, 5 раз в неделю в течение 18 дней. СОД на I этапе составила 41,6 Гр. Начиная со второго дня облучения, перед второй суточной фракцией, осуществлялись сеансы УВЧ-гипертермии 2 раза в неделю с интервалом 72-96 часов, всего 8 сеансов, длительность сеанса - 60-90 минут. Температура в опухоли поддерживалась на 43,8°С. Интервал между I и II этапами лечения составил 37 дней.
На II этапе объем облучения был ограничен размерами опухоли, включая 2 см окружающие опухоль мягкие ткани в таком же режиме, как и на I этапе. СОД составила 23,6 Гр в течение 10 дней. Начиная со второго дня облучения, перед второй суточной фракцией, проводились сеансы УВЧ-гипертермии 2 раза в неделю с интервалом 72-96 часов, в течение 90 минут при температуре в опухоли 43,8°С, всего 4 сеанса. Курсовая СОД облучения составила 65,2 Гр, проведено 12 сеансов локальной электромагнитной гипертермии. Лечение проводилось на фоне ежедневного приема тамоксифена в дозе 20 мг два раза в сутки. Эффективность лечения оценена через 12 месяцев после его окончания. По данным КТ размеры опухоли в правой ягодичной области уменьшилась до 1.0×2.5 см, в полости малого таза - до 3.2×4.5 см. Движения в правом тазобедренном суставе увеличились в объеме. Лучевые повреждения во время лечения характеризовались умеренной гиперемией кожи.
Пример 2.
Больная О., и/б №07/17785, 36 лет.
Клинический диагноз: экстраабдоминальная десмоидная опухоль левой надключичной области.
Гистологическое исследование опухоли: №07/29429 - экстраабдоминальная десмоидная опухоль.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): в левой надключичной области выявлено образование 3.5×4.0 см с бугристыми, нечеткими контурами, связанное с передней скаленной мышцей. Опухоль размером 5.2-3.8-2.1 см распространяется на шею и за ключицу.
На I этапе проводилось ежедневное мелкофракционное облучение всей пораженной мышцы РОД 1,2 Гр два раза в день с интервалом между фракциями 4 часа (суточная доза 2,4 Гр), 5 раз в неделю в течение 18 дней. СОД составила 41,6 Гр. Начиная со второго дня облучения, перед второй суточной фракцией, проводили сеансы СВЧ-гипертермии два раза в неделю, всего 7 сеансов, длительность гипертермии 60-90 минут, температура в опухоли 43,8°С. Лечение проводилось на фоне ежедневного приема тамоксифена в дозе 20 мг. Интервал между I и II этапами лечения составил 42 дня. На II этапе в объем облучения включены размер опухоли +2 см окружающих опухоль мягких тканей в виде ежедневного мелкофракционного облучения РОД 1,2 Гр, два раза в сутки с интервалом 4 часа между фракциями, (суточная доза 2,4 Гр) 5 раз в неделю, СОД составила 26 Гр в течение 11 дней. Начиная со второго дня облучения, перед второй суточной фракцией, проводились сеансы СВЧ-гипертермии два раза в неделю в течение 90 минут при температуре в опухоли 43,8°С с интервалом 72-96 часов, всего 6 сеансов. За весь курс СОД составила 67,6 Гр и проведено 14 сеансов локальной электромагнитной гипертермии. Лечение проводилось на фоне ежедневного приема тамоксифена в дозе 20 мг два раза в сутки. Эффективность лечения оценена через 12 месяцев после окончания лечения. По данным УЗИ - в левой подключичной области размеры образования составили 2.9-1.0-2.7 см (фиброз?).
По заявляемому способу лечение проведено 10 больным (2007-2008 гг.). После окончания лечения рецидивы и продолженный рост опухоли не выявлены ни у одного из пациентов. Лучевые повреждения мягких тканей отсутствовали. Наблюдалась гиперемия кожи умеренной степени выраженности после I этапа лечения.
Технический результат
Заявляемый способ лечения экстраабдоминальных десмоидных опухолей позволяет улучшить результаты лечения за счет увеличения безрецидивного периода, уменьшения повреждающего действия лучевой терапии на кожу и мягкие ткани, улучшить качество жизни больного.