ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕРНИОТОМ

Полезная модель относится к области медицинской техники, а именно к хирургическим инструментам и предназначена для эндохирургического рассечения тканей, формирующих ущемляющее кольцо ущемленных паховых грыж, в процессе видеолапароскопических операций.
Паховые грыжи относятся к широко распространенным заболеваниям и встречаются у 7% населения мира, что составляет 0,5 млрд. человек. Ежегодно в России выполняется около 200 тыс. плановых герниопластик при паховых и бедренных грыжах и 50-70 тыс. экстренных операций по поводу ущемленных грыж [Тимошин А.Д, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Москва: Триада-Х, 2003 - 216 с.; Борисов А.Е. Возможности эндовидеохирургической технологии при ущемленных грыжах / А.Е. Борисов, Л.А. Левин // Вестн. Хирургии 2004, Том 163, №1. С. 47-50.], что свидетельствует об актуальности разработок по совершенствованию техники операций в таких случаях.
В качестве аналогов можно рассматривать следующие инструменты: 1. Эндохирургический инструмент для рассечения брюшины и плевры [патент RU 37616 U1, 2003], разработанный и внедренный в практику ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». Авторы: Лобанов В.Г., Полуэктов В.Л., Стефановский В.Г., Бобохидзе Г.А., Катцен Т.В.
Инструмент состоит из рукоятки и L-образного электрода. Рабочая часть электрода изолирована на всем протяжении, за исключением места сгиба, а конечная его часть удлинена и затуплена. Инструмент предназначен для рассечения брюшины и плевры, но его возможно использовать и для рассечения ущемляющего кольца при ущемленных паховых грыжах.
К недостаткам аналога можно отнести следующее:
- узкая рабочая часть инструмента не позволяет оттеснить ущемленный орган на безопасное расстояние от зоны электротермического рассечения тканей ущемляющего кольца при ущемленной грыже, что создает риск электротермического повреждения органов, подвергшихся ущемлению.
- невозможность визуального контроля расположения режущей кромки инструмента при рассечении ущемляющего кольца, так как толщина рассекаемых тканей в зоне ущемляющего кольца значительно больше толщины брюшины, что сопряжено с риском чрезмерного повреждения тканей брюшной стенки, рассекаемых «вслепую».
- L-образная форма электрода, затрудняющая его продвижение по ходу пахового канала, что усложнит выполнение операций при ущемленных паховых грыжах.
Электрохирургический электрод, который представляет собой электрод из стальной проволоки с острым L-образным концом, укрепленным на рукоятке в виде металлического стержня диаметром 5 мм, покрытого изоляцией. Длина рабочей части электрода - 5 мм. [Фирма "Медфармсервис", Казань, Код Е-0510, фирма "Olympus", №заявки Т 1149; фирма "Karl Storsz", №модели 28775 UF].
Недостатками данного устройства являются:
- возможность ранения острым концом электрода крупных сосудов;
- возможность распространения коагуляционного некроза на прилежащие ткани ущемленного органа в связи с отсутствием изоляции на рабочей части электрода.
В настоящее время имеются сообщения об использовании аппарата и инструмента LigaSure при ущемленных грыжах для рассечения ущемляющего кольца [Драйер, М. Видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах: дис.…канд. мед. наук: 14.01.17 / М. Драйер. - М., 2013. - 124 с.].
Основным недостатком такого способа герниотомии является очень высокая стоимость инструмента, который к тому же является инструментом однократного использования. Короткие бранши эндохирургического инструмента LigaSure не позволяют одномоментно провести его в паховый канал.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран Хирургический режущий инструмент [патент RU 2102021 С1, 1998]. Авторы: Бронштейн П.Г., Татаринов В.Н., Сажин В.П.
Инструмент представляет собой сложную конструкцию из двух шарнирно соединенных рукояток, прикрепленных к корпусу, внутри которого расположен подвижный шток с выдвигающимся наклонным ножом, упирающимся в наклонную упорную пластину, которую подводят под рассекаемые ткани; шток с ножом соединяют с электрохирургическим аппаратом. Авторы предлагают использовать инструмент для рассечения ущемляющего кольца при ущемленных вентральных грыжах, в том числе при лапароскопическом способе операции.
К недостаткам устройства можно отнести следующие:
1. Сложное конструктивное выполнение инструмента и высокая себестоимость его изготовления.
2. На Фиг. 2 в проекции «сверху вниз» упорная пластина представлена узким выступом на торце широкого корпуса, исходя из этого можно утверждать, что упорная пластина защищает окружающие органы только от повреждения ножом, так как упорная пластина узкая и прикрывает только режущую кромку ножа и край лезвия, а его боковые плоскости не изолированы, поэтому инструмент не позволяет узкой упорной пластиной оттеснить ущемленный орган на безопасное расстояние от зоны электротермического рассечения тканей.
3. Расположение упорной пластины под углом к оси корпуса инструмента затрудняет ее проведение по ходу пахового канала.
4. Инструмент рекомендован для рассечения плотных апоневротических структур лезвием ножа с электрокоагуляцией краев разреза при вентральных грыжах, однако возможно использовать инструмент также в случаях паховых грыж, но разделение предбрюшинной жировой клетчатки для обнажения апоневротического кольца в случаях паховых грыж будет затруднено конструктивными особенностями инструмента - неподходящим «уголом атаки», что усложнит разделение мягких тканей в зоне ущемления при ущемленных паховых грыжах и не обеспечит беспрепятственное электротермическое рассечения ущемляющего кольца.
5. Исходя из конструкции устройства, его проведение возможно осуществить через троакары, имеющие диаметры, значительно более, чем 5 мм, а именно, не менее 12 мм, так как в противном случае тонкий шток с лезвием при нагрузке на сдавление будет изгибаться во внутреннем канале корпуса инструмента, что выведет его из строя. В эндохирургических 5-миллиметровых инструментах (зажимах, щипцах, диссекторах и проч.) рабочие части приводятся в движение тонкими тягами, т.к. они работают на растяжение.
Таким образом, исходя из конструкции устройства, его проведение возможно осуществить через троакары, имеющие диаметры, значительно большие, чем 5 мм, а именно, не менее 12 мм, что негативно отражается на травматичности операции.
6. Инструмент изготовлен из разнородных материалов с различным коэффициентом теплового расширения и имеет внутренний канал, что выдвигает жесткие требования к технологии стерилизации.
Задачей полезной модели является:
- расширение арсенала эндохирургических инструментов, применяемых для рассечения ущемляющего кольца паховых грыж;
- снижение риска электротермического повреждения органов, подвергшихся ущемлению при ущемленных паховых грыжах;
- снижение травматичности герниотомии;
- упрощение выполнения операций при ущемленных паховых грыжах;
- упрощение стерилизации инструмента.
Техническим результатом полезной модели является:
- упрощение конструкции устройства для рассечения ущемляющего кольца при ущемленных паховых грыжах;
- возможность оттеснения ущемленного органа от рассекаемых тканей ущемляющего кольца электроизолированной боковой поверхностью инструмента;
- упрощение проведения инструмента по паховому каналу к ущемляющему кольцу;
- упрощение разделения мягких тканей в зоне ущемления и тем самым обеспечение возможности беспрепятственного электротермического рассечения ущемляющего кольца;
- возможность введения инструмента в брюшную полость через 5 мм троакар;
- допустимость любого способа стерилизации инструмента.
Технический результат изобретения достигается тем, что эндохирургический герниотом состоит из рукоятки с разъемом для подключения к монополярному выходу электрохирургического аппарата и металлического электрода, выполненного в виде прямого цилиндрического стержня диаметром 5 мм, с электроизоляционным покрытием по всей поверхности, за исключением ориентированной по оси электрода режущей кромки выступа, выполненного на односторонне уплощенной боковой поверхности дистальной части инструмента.
Сущность полезной модели поясняется Фиг. 1 и Фиг. 2.
На Фиг. 1 изображен общий вид инструмента, где:
1 - рукоятка;
2 - разъем для подключения к электрохирургическому аппарату;
3 - электрод.
На Фиг. 2 изображена дистальная часть инструмента, где:
4 - режущая кромка;
5 - выступ;
6 - односторонне уплощенная боковая поверхность дистальной части инструмента.
Устройство работает следующим образом:
Эндовидеохирургическую операцию при ущемленных паховых грыжах начинают с пункции брюшной полости, создания карбоксиперитонеума, обзорной лапароскопии и установки манипуляционных троакаров. При безуспешности попыток извлечения ущемленного органа из грыжевого мешка его подтягиванием мягким лапароскопическим зажимом прибегают к герниотомии с помощью заявляемого инструмента. Лапароскопический герниотом, удерживая за рукоятку (1) с разъемом для подключения к электрохирургическому аппарату (2), и соединенным с ним, вводят однополярным электродом (3) в брюшную полость через 5-миллиметровый троакар в подвздошной области на стороне грыжи и продвигают его в паховый канал, оттесняя при этом ущемленный орган. Режущую кромку (4) выступа (5), расположенного на односторонне уплощенной боковой поверхности дистальной части инструмента (6), устанавливают на уровне ущемляющего кольца и ориентируют в переднелатеральном направлении. Отрывистыми нажатиями педали электрохирургического аппарата рассекают ткани ущемляющего кольца до освобождения ущемленного органа и его вправления в брюшную полость, после чего появляется возможность визуально оценить состояние органа, подвергшегося ущемлению, и избрать адекватный способ завершения операции.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Устройство состоит из металлического цилиндрического электрода и рукоятки.
Цельнометаллическая конструкция электрода без внутреннего канала упрощает предстерилизационную обработку инструмента и допускает любой способ его стерилизации.
- Металлический электрод выполнен в виде прямого цилиндрического стержня диаметром 5 мм.
Прямая цилиндрическая форма электрода облегчает его проведение по ходу пахового канала.
Диаметр электрода составляет 5 мм, что обеспечивает возможность его проведения через 5-миллиметровый троакар, что снижает травматичность проведения герниотомии.
- Прямой цилиндрический стержень выполнен с электроизоляционным покрытием.
Наличие электроизоляционного покрытия на корпусе инструмента позволяет его боковой поверхностью оттеснять ущемленный орган на безопасное расстояние от зоны электротермического рассечения тканей брюшной стенки.
- На односторонне уплощенной боковой поверхности дистальной части электрода выполнен выступ с режущей кромкой, лишенной изоляционного покрытия и расположенной вдоль оси инструмента.
Дистальная часть инструмента уплощена, чтобы поперечный размер электрода в месте расположения выступа с режущей кромкой не превышал 5 мм.
Расположение режущей кромки выступа вдоль оси инструмента позволяет электротермически рассекать ткани в зоне ущемляющего кольца, обеспечивая при этом постоянную визуальную идентификацию анатомических структур, контактирующих с режущей частью инструмента в процессе их дозируемого прецизионного рассечения.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи полезной модели.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Больной 31 года, поступил в экстренном порядке в приемное отделение ГБ №17 - 21.03.2020. Жалобы при поступлении на боли в области грыжевого выпячивания в правой паховой области.
Анамнез заболевания: Боль и невправимое грыжевое выпячивание в правой паховой области появились 3 часа назад после физической нагрузки. Однократно была рвота.
Анамнез жизни: Правосторонняя паховая грыжа впервые проявилась 2 года назад, ущемлений не возникало.
Эпидемиологический и аллергологический анамнез - не отягощены.
Страховой анамнез: Пациент не работает. Группы инвалидности: не имеет.
Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Питание удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 173 см. Вес 80 кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Патологические высыпания не определяются. Пульс 72 удара в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 14.
Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, подвздут, болезненный внизу живота и в правой паховой области. Перистальтика вялая. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Поколачивание по поясничной области - безболезненно с обеих сторон. Стула с момента заболевания не было. Газы не отходят. Мочеиспускание безболезненное.
Локально: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 5.0×4.0 см, напряженное, умеренно болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Диагноз: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Биохимические исследования: АЛТ - 13 Е/л, Билирубин общий - 10.8 мкмоль/л, Билирубин прямой - 4.0 мкмоль/л, Глюкоза - 4.5 ммоль/л, Креатинин - 0.110 ммоль/л, Мочевина - 5.1 ммоль/л.
12
9
9
Анализ крови: Гематокрит - 46.4%, Гемоглобин - 142 г/л, Эритроциты - 5.15×10/л, Лейкоциты - 6.3×10/л, Гранулоциты - 80.7%, Лимфоциты - 13.6%, Моноциты - 4.7%, Тромбоциты - 268×10/л.
Анализ мочи: без патологических отклонений.
Коагулограмма крови: MHO INR - 1.06. Процент протромбина по Квику - 92.0%.
Группа крови А (II) Rh+.
УЗИ живота - выпота в брюшной полости нет. Печень не увеличена в размерах, эхоструктура однородная. Долевые внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размерами 88×45×34 мм, в просвете небольшое количество жидкости. Стенки пузыря не утолщены. Теней конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура обычная, диаметр Вирсунгова протока 2-3 мм. Селезенка, почки в пределах нормы. Метеоризм. В правой паховой области визуализируется грыжевое выпячивание.
Заключение - Метеоризм. Правосторонняя паховая грыжа.
Rg ОБП: Единичные тонкокишечные уровни жидкости.
После проведенных исследований и осмотра терапевтом больной в экстренном порядке оперирован. Ход операции:
Под ЭТН выполнен вход в брюшную полость по Хассону в околопупочной области. При лапароскопии в области правой латеральной паховой ямки обнаружен грыжевой дефект, в котором фиксирована петля подвздошной кишки. В малом тазу около 50,0 мл серозного выпота. При дальнейшем обзоре - внутренние органы без видимой патологии. Релаксация мышц брюшной стенки и ее растяжение инсуффлируемым газом не способствовали вправлению содержимого грыжевого мешка. Установлены манипуляционные троакары. Попытка извлечь ущемленную петлю кишки мягким лапароскопическим зажимом оказалась безуспешной. Решено рассечь ущемляющее кольцо лапароскопическим способом с помощью апробируемого инструмента. Эндохирургический герниотом введен через 5-миллиметровый троакар в правой подвздошной области и проведен по ходу правого пахового канала за ущемляющее кольцо над содержимым грыжевого мешка. Режущая кромка инструмента развернута в направлении переднелатерального края ущемляющего кольца и выполнено его рассечение, после чего содержимое грыжевого мешка вправилось в брюшную полость. Грыжевая вода скудная, серозного характера. Грыжевой мешок бледно-розовой окраски. Жизнеспособность кишки оценена так называемым методом Керте с помощью видеолапароскопа: вправившаяся петля кишки на протяжении 12 см отечная, с мелкими субсерозными кровоизлияниями, бледно-розовой окраски, пульсация краевых сосудов определяется визуально, перистальтическая функция сохранена. Выполнена мобилизация грыжевого мешка и протезирующая лапароскопическая герниопластика полипропиленовой сеткой (ТАРР). Перитонизация сетки отдельными скрепками. Швы на троакарные раны.
Послеоперационный диагноз: Ущемленная правосторонняя косая паховая грыжа.
Ранний послеоперационный период протекал с умеренным болевым синдромом, не требовавшим применения наркотических анальгетиков.
Больной выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции.
Заявляемый эндохирургический герниотом нами был апробирован у 5 пациентов мужского пола по поводу ущемленных косых паховых грыж с хорошими непосредственными послеоперационными результатами, без осложнений.
Таким образом, заявляемая полезная модель эндохирургического герниотома позволяет:
- упростить конструкцию устройства для рассечения ущемляющего кольца при ущемленных паховых грыжах;
- оттеснять ущемленный орган от рассекаемых тканей ущемляющего кольца электроизолированной боковой поверхностью инструмента;
- упростить проведение инструмента по паховому каналу к ущемляющему кольцу;
- упростить разделение мягких тканей в зоне ущемления шейки грыжевого мешка при паховых грыжах и тем самым обеспечить возможность беспрепятственного электротермического рассечения ущемляющего кольца;
- вводить инструмент в брюшную полость через 5-миллиметровый троакар;
- использовать любой способ стерилизации инструмента,
что в совокупности обеспечивает:
- расширение арсенала эндохирургических инструментов, применяемых для рассечения ущемляющего кольца паховых грыж;
- снижение риска электротермического повреждения органов, подвергшихся ущемлению при ущемленных паховых грыжах;
- снижение травматичности герниотомии;
- упрощение выполнения операций при ущемленных паховых грыжах;
- упрощение стерилизации инструмента.