СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО КЛАПАНА КИШЕЧНИКА
METHOD OF FORMATION OF ANTI-REFLUX INTESTINAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов желудочно-кишечного тракта.
После различных хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, при которых формируются анастомозы с кишкой, у больных могут развиваться осложнения, обусловленные рефлюксом кишечного содержимого из дистальных отделов в проксимальные отделы анастомоза. Заброс кишечного содержимого в желудок при формировании гастроэнтероанастомоза приводит к рефлюкс-гастриту, образованию язв и малигнизации. Рефлюкс кишечною содержимого через анастомоз в желчные и панкреатические протоки приводит к холангитам, холелитиазу, панкреатитам, панкреонекрозу (Шалимов А.А. с соавт., 1975., Григорян Р.А., 2001). При формировании межпетельных межкишечных анастомозов рефлюкс содержимого дистальных отделов в проксимальные отделы кишки приводит к байпас-энтеритам.
Для профилактики этих осложнений предлагается формирование энтероэнтероанастомоза с заглушкой, приводящей петли дистальнее основного соустья (Григорян Р.А., 2001). Существуют и другие методики, однако наиболее близкой к данному изобретению является методика формирования антирефлюксного поперечного клапанного анастомоза, предложенного Седлецким Ю.И. и соавт. (2005), для профилактики байпас-энтерита при формировании еюноилеоанастомоза (а.с. №1153894 от 08.01.85). Данная методика взята в качестве прототипа.
Методика по прототипу заключается в следующем.
После формирования анастомоза между тощей кишкой и подвздошной кишкой по типу «конец-в-бок» несколькими серо-серозными швами формируется острый угол - «шпора» между функционирующей частью тощей кишки и выключенной (приводящей к анастомозу) частью подвздошной кишки. На расстоянии 4-5 см проксимальнее межкишечного анастомоза (в приводящей к анастомозу части подвздошной кишки) с помощью нескольких серозно-мышечных швов, наложенных на выключенную часть подвздошной кишки перпендикулярно ее оси, формируется циркулярный инвагинат из дупликатуры стенки кишки.
К недостаткам прототипа следует отнести следующие моменты:
1. Созданная циркулярная дупликатура стенки кишки, расположенная поперечно в просвете кишки, может поворачиваться как парус и антеградно, и ретроградно в зависимости от преобладания внутрипросветного давления проксимальнее или дистальнее образованного таким образом клапана, что не обеспечивает клапанную функцию.
2. При формировании клапана по способу-прототипу, как отмечают и сами авторы способа, наблюдается лишь снижение протяженности рефлюкса, выявляемого рентгенологически, до 8-18 см, а не предотвращение его.
Целью изобретения является профилактика развития и прогрессирования рефлюкс-обусловленных патологий после анастомозирования полых органов желудочно-кишечного тракта с кишкой путем формирования антирефлюксного клапанного механизма в анастомозируемой петле кишки, препятствующего ретроградному пассажу содержимого кишки.
Предлагаемое изобретение схематично иллюстрировано на фиг.1, где: поз.1 - две лигатуры из нерассасывающегося шовного материала, наложенные вокруг стенки кишки на расстоянии 2 см друг от друга, прихватывая в двух-трех местах серозно-мышечную часть стенки, и стягивающие просвет кишки на 1/2 его диаметра; поз.2 - узловые серозно-мышечные швы, наложенные для формирования дупликатуры на стенки кишки и фиксации ее в требуемой позиции.
Сущность изобретения.
После формирования анастомоза с кишкой, отступя на 4 см от него, в той части кишки, по которой необходимо обеспечить однонаправленный пассаж содержимого, накладываются 2 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала вокруг кишки на расстоянии 2 см друг от друга. Лигатурами затягивается просвет кишки на 1/2 диаметра (фиг.1 поз.1). При этом для обеспечения профилактики миграции лигатур в двух-трех местах этими же лигатурами прихватывается серозно-мышечный слой кишки. Далее шестью-восемью узловыми серозно-мышечными швами (фиг.1 поз.2) из нерассасывающегося материала захватывают стенку кишки на 0,5 см проксимальнее проксимальной (относительно желаемого направления пассажа содержимого кишки) лигатуры и на 3-3,5 см дистальнее дистальной лигатуры. При затягивании узлов формируется трубчатый инвагинат-клапан из дупликатуры стенки кишки. На фиг.2 (стр.9) продемонстрирован макропрепарат сформированного антирефлюксного клапана на утильной тонкой кишке животного в момент введения жидкости в ретроградном направлении под давлением 150 мм вод. ст. Сформированный по данному способу клапан исключает дальнейшее продвижению жидкости в кишке. Это же свойство сформированного по данному способу трубчатого инвагината-клапана продемонстрировано и рентгенологически на фиг.3. Ретроградный пассаж через клапан исключен, однако в антеградном направлении бариевая взвесь проходит беспрепятственно.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа.
1. При наложении гастроэнтероанастомоза. История болезни №51/0206 (30.05.06). Больная Г., 42 года. Госпитализирована с жалобами на постоянные боли в верхней половине живота в проекции поджелудочной железы, периодически изжоги, вздутия живота, частые отрыжки, тошноты. Болеет около 15-18 лет, в 1998 году выполнена холецистэктомия, однако боли в верхней половине живота не прекратились. Лечилась в различных стационарах с диагнозом «хронический панкреатит». При пальпации живота отмечается болезненность в проекции поджелудочной железы. После дообследования выставлен диагноз «ПХЭС: хронический рецидивирующий панкреатит, хроническая дуоденальная непроходимость в стадии субкомпенсации, рефлюкс-гастрит, синдром раздраженной кишки, долихоколон, недостаточность Баугиневой клапана». Оперирована 07.06.06: ушивание пилорического жома наглухо, задняя позадиободочная гастроэнтеростомия с формированием антирефлюксного клапана на приводящей к гастроэнтероанастомозу петле, дуоденоеюностомия, аппендэктомия, баугинепластика. Послеоперационный период протекал гладко, выписана в удовлетворительном состоянии 16.06.06.
2. При наложении трансверзосигмоанастомоза. История болезни №51/0608 (20.12.07). Больная Б., 22 года. Госпитализирована с жалобами на ноющие боли в эпигстральной области, боли в правой подвздошной области схваткообразного характера, периодически тошноты и рвоты, запоры. Указанные проявления отмечает в течение последних 4-х месяцев, госпитализировалась и лечилась по месту жительства, однако эффекта не наблюдала. Объективно живот умеренно вздут, пальпаторно определяется болезненность в правой подвздошной области, меньше по ходу толстой кишки. При рентгенологическом обследовании выявлены долихосигма, мегадолихоколон, признаки синдрома раздраженной кишки. Выставлен диагноз «Долихосигма, мегадолихоколон, хронический аппендицит, синдром раздраженной кишки». Оперирована 26.12.07: Аппендэктомия, трансверзосигмостомия бок-в-бок, отключение левой половины толстой кишки формированием заглушки на отводящей от анастомоза части поперечно-ободочной кишки, формирование антирефлюксного клапана в приводящей к анастомозу части сигмовидной кишки. Послеоперационный период протекал гладко, выписана 09.01.08.
3. При формировании фистулоеюностомии. История болезни №51/0313 (24.08.06). Больной Г., 69 лет. Госпитализирован с жалобами на боли в верхней части живота, вздутие, наличие гнойного отделяемого из верхнего угла п/о рубца на передней брюшной стенке, периодически повышения температуры тела. Месяц назад оперирован по-поводу проникающей колото-резаной раны живота с повреждением органов брюшной полости. Было выполнено ушивание ран тонкой кишки, дренирование сальниковой сумки. После выписки в течение всего периода отмечал боли в животе, вздутие, повышение температуры тела. Выделения из верхнего угла раны не прекратились. При свищеграфии определяется затекание контраста вдоль задней стенки желудка левее позвоночного столба до 11-12 грудных позвонков с образованием депо. Диагноз «Гнойный посттравматический свищ поджелудочной железы, хронический панкреатит». Оперирован 29.08.06: разъединение спаек брюшной полости, иссечение панкреатического свища, фистулоеюностомия с Брауновским анастомозом и формированием антирефлюксного клапана у межкишечного анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии 12.09.06.
2
4. При илеоеюношунтировании. История болезни №51/0080 (13.02.07). Больная А., 53 года. Госпитализирована с жалобами на полноту, резко ограничивающую трудоспособность, невозможность нормального ухода за собой. Страдает ожирением давно, любит поесть. При обследовании индекс массы тела ИМТ=70 кг/м. После дообследования, консультации с эндокринологом и гинекологом выставлен диагноз «Ожирение 3 степени смешанного алиментарно-конституционального генеза, гипоовариальный синдром, синдром гиперандрогенемии, миома матки, гнойный кольпит, хронический бронхит, тиреоидит». Оперирована 01.03.07: Еюноилеошунтирование «бок-в-бок» с выключением большей части тонкой кишки из пассажа пищи наложением заглушки на отводящую от анастомоза петлю тощей кишки и формированием антирефлюксного клапана в приводящей к анастомозу петле подвздошной кишки. Послеоперационный период протекал гладко, выписалась в удовлетворительном состоянии 13.03.07.
Признаки изобретения, отличающиеся от прототипа.
1. В отличие от способа по прототипу (Седлецкий Ю.И. и соавт., 2005), в котором формируется инвагинат без предварительного наложения лигатур, по данному способу инвагинат кишечной стенки формируется после наложения двух нерассасывающихся лигатур на расстоянии 2 см друг от друга, уменьшающем просвет кишки на 1/2. Лигатуры накладываются с прихватыванием стенки кишки для избежания их миграции. Этим обеспечивается формирование инвагината в виде трубки длиной до 2 см.
2. Для стягивания просвета кишки на Vi берутся лигатуры из нерассасывающегося материала.
3. При формировании дупликатуры захват серозно-мышечного слоя стенки кишки узловыми швами осуществляется на разных расстояниях по разные стороны от лигатур (0,5 см проксимальнее проксимальной лигатуры и 3-3,5 см дистальнее дистальной лигатуры), что обеспечивает устойчивое однонаправленное положение трубчатого инвагината.
4. В отличие от способа по прототипу, в котором сформированный инвагинат приобретает вид поперечной складки из стеки кишки, по данному способу инвагинат является трубчатым
5. По способу-прототипу лишь уменьшается протяженность рефлюкса, тогда как устойчивое «однонаправленное» положение трубчатого инвагината по данному способу полностью исключает ретроградный ток содержимого кишки.
Положительный эффект изобретения.
Сформированный предложенным способом антирефлюксный клапан, в отличие от прототипа, не препятствует пассажу кишечного содержимого в антеградном направлении, но исключает ретроградное продвижение содержимого через сформированную заслонку. Методика наложения швов и лигатуры обеспечивает устойчивость однонаправленного функционирования сформированного антирефлюксного механизма при различных градиентах внутрикишечного давления.
Формирование антирефлюксного клапана является эффективным методом хирургического лечения синдрома приводящей петли после резекции желудка, рефлюкс-гастрита после резекции желудка, рефлюкс-холангита после холангиоэнтеростомии, терминального илеита после илеотрансверзостомии и других послеоперационных рефлюкс-обусловленных патологий. В этих случаях использование предлагаемого способа позволяет избежать необходимость выполнения сложных реконструктивных вмешательств на сформированных анастомозах. Предлагаемый способ при его включении в план операции является эффективным методом профилактики рефлюкс-обусловленных осложнений после гастроэнтеростомии, панкреатоэнтеростомии, цистоэнтеростомии, холецистоэнтеростомии, энтеро-энтеростомии, илеотрансверзостомии, трансверзосигмостомии, выполняемым для лечения различной патологии органов пищеварения.
Способ не сопровождается необходимостью вскрытия кишки, не требует существенного продления операции, может быть выполнен на фоне спаечного процесса в брюшной полости, не требует специального инструментария и специальных материалов, не сопровождается развитием специфических осложнений, легок в исполнении и доступен для широкого круга полостных хирургов.
Источники информации
1. Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий /Ю.И.Седлецкий, Л.В.Лебедев, К.К.Мирчук. - СПБ.: Гиппократ, 2005. - 248 с., С.42-45 - прототип.
2. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Медицина, 1988. - 112 с.: ил.
3. Григорян Р.А. Хирургическая гастроэнтерология. В 2 т. T.I. - Ер.: Эдит Принт, 2001. - 493 с.
4. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков / Под ред. А.А.Шалимова. - Киев: Здоровье, 1975. - 408 с.