Новые подходы к проведению респираторной поддержки у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке

Статья поступила в редакцию 26.05.2010 г.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ

NEW APPROACHES TO THE RESPIRATORY SUPPORT IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA DURING INTERHOSPITAL TRANSPORTATION

Шаталин А.В. Кравцов С.А. Скопинцев Д.А.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клнннческнй центр охраны

здоровья шахтеров»,

Shatalin A.V. Kravtsov S.A. Skopintsev D.A.

Federal State Medical Prophylactic

«Institution Scientific Clinical Center of the Miners

Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) служит вариантом выбора респираторной поддержки у пациентов с политравмой, осложненной респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и синдромом острого повреждения легких (СОПЛ). Ряд нерешенных вопросов (параметры ИВЛ, влияние на гемодинамику и т.д.) сдерживает его использование во время транспортировки. Проведен сравнительный анализ эффективности использования ИВЛ малыми дыхательными объемами (V: - 6-7 мл/кг) в режиме ПДКВ (8-10 тЬаг) и без него при межгоспитальной транспортировке 72 пациентов (две группы по 36 пациентов в каждой) с политравмой, осложненной ОРДСВ. Пневмокомпрессия, создаваемая с помощью противошокового костюма (ПШК) «Каштан», позволяла нивелировать возможные нарушения центральной гемодинамики при ИВЛ с ПДКВ за счет сохранения преднагрузки и, как следствие, стабилизации ударного объема сердца. Использование данного метода респираторной поддержки в сочетании с умеренной пневмокомпрессией нижней половины туловища позволило обеспечить более выраженное улучшение показателей оксигенации крови, чем при применении ИВЛ без ПДКВ. Полученные результаты позволяют рассматривать предложенный метод ИВЛ с ПДКВ как эффективный вариант респираторной поддержки при транспортировке. Ключевые слова: политравма; межгоспитальная транспортировка; искусственная вентиляция легких; респираторный дистресс-синдром.

Mechanical lung ventilation (MLV) in mode of the positive end-expiratory pressure (PEEP) is the choice variant of the respiratory support in patients with polytrauma complicated by respiratory distress syndrome (RDS) and acute lung injury syndrome (ALIS). A number of the outstanding issues (MLV parameters, influence to the hemodynamics etc.) restrain its use during transportation. There was the comparative analysis of the MLV use efficiency by small respiratory volume (Vt - 6-7 ml/kg) in mode of PEEP (8-10 mbar) and without it during interhospital transportation of 72 patients (2 groups, 36 patients in each one) with polytrauma complicated by ARDS. Pneumo-compression created using by antishock suit (ASS) «Chestnut» allowed to grade the potential disorders of central hemodynamics in MLV with PEEP for account the preload maintaining and as a consequence the stabilization of the stroke volume. Usage of this respiratory support method in combination with moderate pneumocompression of the trunk lower half allowed to provide more expressed improvement of the blood oxygenation values than in the MLV without PEEP. Achieved results allow to consider the proposed method (MLV with PEEP) as a effective variant of the respiratory support during transportation.

Key words: polytrauma; interhospital transportation; mechanical lung ventilation; respiratory distress syndrome.

Тяжелая сочетанная травма, как правило, сопровождается острой массивной кровопотерей и тяжелым шоком. Травма больших мышечных групп, переломы крупных костей, образование массивных гематом приводят к разрушению большого объема тканей. Уменьшение общего объема циркулирующей крови сопровождается централизацией гемодинамики. Понижается артериальное давление, отмечается недостаточность периферической перфузии, снижается доставка кислорода к органам и тканям и т.д.

С началом проведения интенсивной противошоковой терапии происходит реперфузия поврежденных тканей, которая сопровождается поступлением в кровяное русло токсических продуктов аутолиза и развитием патологических процессов в легочной ткани. Это обусловлено тем, что легкие являются одним из основных органов-«мишеней» при шоке и развитии реперфузи-онных осложнений. Повреждение эндотелия легких сопровождается нарушением газообменной и нега-зообменной их функции. Причем,

^ 60

в первую очередь нарушается нега-зообменная функция легких, проявляющаяся токсемией и изменением уровня биологических активных веществ. Резко выраженные при этом расстройства легочного газообмена, кровообращения в легких с усилением сосудистой проницаемости, развитием интерстициально-го и альвеолярного отека являются морфологическим выражением ОРДС.

Клинически и рентгенологически у пострадавших с политравмой, осложненной острой массивной

ПОЛИТРАВМА

кровопотерей, почти в 100 % случаев наблюдается раннее развитие неспецифического повреждения легких — респираторного дистресс-синдрома [1, 2]. Частота легочных осложнений напрямую коррелирует со степенью тяжести травматических повреждений [3]. Коррекция угрожающей жизни гипоксии, возникающей при дыхательной недостаточности, является одной из основных задач интенсивной терапии при транспортировке пациентов в критическом состоянии.

В настоящее время нет единого мнения о тактике проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время транспортировки. До конца не решены вопросы о наиболее оптимальных режимах ИВЛ, допустимо ли использование режима положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и каково его влияние на параметры центральной гемодинамики и оксиге-нации? Некоторые авторы считают, что, позволяя добиться повышения насыщения кислородом артериальной крови (Ра02), ИВЛ с ПДКВ приводит к повышению внутри-грудного давления с нарушением венозного притока к сердцу и снижением сердечного выброса. Это, в свою очередь, приводит к развитию гипертензии в малом круге кровообращения и усилению отека головного мозга [4, 5]. Учитывая крайнюю сложность оценки состояния ЦНС, центральной гемодинамики и вентиляции легких в остром периоде травмы, это положение заставляет необоснованно отказываться от ПДКВ у пациентов при межгоспитальной транспортировке.

С другой стороны, существуют кардинально противоположные литературные данные. При правильно подобранном ПДКВ, помимо улучшения параметров оксигенации, сердечный индекс может не только не снижаться, а даже повышаться, и у больных с 0РДС не происходит угнетения центральной гемодинамики под воздействием ПДКВ [6, 7]. Кроме того, представляют определенный интерес публикации последних лет о применении противошокового костюма «Каштан», авторы отмечают положительное влияние пневмокомпрессии нижней половины тела на гемодинамику,

при его госпитальном использовании для лечения геморрагического и анафилактического шоков [8], за счет перераспределения ОЦК в верхние этажи тела. Этот эффект, вероятно, может быть использован для профилактики негативных эффектов ИВЛ в режиме ПДКВ.

Цель исследования — изучение влияния ИВЛ в сочетании с режимом ПДКВ в условиях пневмоком-пресии противошокового костюма «Каштан» на центральную гемодинамику и оксигенацию крови у пострадавших с политравмой во время проведения межгоспитальной транспортировки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 72 пациента в возрасте от 15 до 70 лет, средний возраст 33,3 ± 1,6 лет. Из них большую часть составляли мужчины (53 чел. или 73,6 %), меньшую часть — женщины (19 чел. или 26,4 %). Все пострадавшие были транспортированы из других лечебных учреждений области в первые двое суток от момента травмы, т.е. в остром периоде травматической болезни. Пациенты были разделены на две равные, сопоставимые по возрасту, тяжести повреждения, срокам и длительности транспортировки группы. В контрольной группе (n = 36) ИВЛ пострадавшим проводилась без ПДКВ. В исследуемой группе (n = 36) ИВЛ проводилась с использованием режима ПДКВ (8-10 mbar). Степень тяжести повреждения по шкале индекса тяжести травмы — ISS (Injury Severity Score) в исследуемой группе была 37,6 ± 1,1 баллов, в контрольной группе — 39,1 ± 1 баллов, что соответствует тяжелой травме. Среднее время межгоспитальной транспортировки составляло 134,5 ± 7,4 мин. Расстояние — 135,5 ± 10 км.

Критерии включения в исследование: наличие политравмы, факт транспортировки из другого лечебного учреждения, наличие острого респираторного дистресс-синдрома взрослых II-III стадии, возраст более 15 лет, перевод на ИВЛ до приезда консультативной бригады (в течение первых 3-х часов после травмы). Поводом для исключения из данного исследования были аго-

нальное состояние, наличие травмы грудной клетки с повреждением ткани легких, наличие хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, выявленные в процессе лечения. Транспорт больных осуществлялся на реанимобиле «Мерседес», оснащенном транспортным респиратором «Medumat Standard WM 22500». Режим ПДКВ создавался клапаном фирмы «Ambu». Иммобилизация костных отломков при переломах нижних конечностей и таза проводилась с помощью ПШК «Каштан» с пнев-мокомпрессией над поврежденными частями тела до 30-40 мм рт. ст., над остальными частями тела — 15-20 мм рт. ст. При переломах верхних конечностей для иммобилизации отломков использовали вакуумные шины. При повреждении шейного отдела позвоночника мы проводили дополнительную фиксацию шейного отдела транспортным воротником типа «Филадельфия». Для профилактики развития отека головного мозга всем пациентам головной конец транспортных носилок поднимали на 30 градусов. Всем пациентам перед укладкой в ПШК «Каштан» и в дальнейшем по показаниям проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол 2 % 1 мл внутримышечно или морфин 1 % 1 мл внутримышечно).

Пациентам обеих групп инфу-зионная терапия проводилась на основе гидроксиэтикрахмалов (ГЭК 130/04) и кристаллоидов. Доза ГЭК 130/04 составляла от 10 мл/кг до 35 мл/кг массы тела и зависела от степени выраженности кровопотери.

Наибольшая частота развития осложнений при проведении ИВЛ связана с высоким давлением в дыхательных путях и, как следствие, может привести к повреждению легочной ткани, баротравме [9-11]. Мы применяли ИВЛ с малыми дыхательными объемами (Vt - 6-7 мл/кг, Pmax -30-35 смН20) и в исследуемой группе сочетали их с ПДКВ (8-10 mbar), что, по нашему мнению, не увеличивало степень риска баротравмы легкого. Это позволяло препятствовать раннему экспираторному закрытию дыхательных путей, добиться улуч-

№ 3 [сентябрь] 2011

шения альвеолярно-перфузионного соотношения и профилактировать развитие ателектазов, преимущественно в дорсальных отделах легких. Использовались только принудительные контролируемые режимы ИВЛ (IPPV).

Оценка показателей центральной гемодинамики (систолическое артериальное давление — АДсист., диа-столическое артериальное давление

— АДдиаст., среднее артериальное давление — АДср., ударный объем

— УО, минутный объем кровообращения — МОК, сердечный индекс

— СИ, частота сердечных сокращений — ЧСС) проводилась с помощью интегральной реографии по Кубичеку. Исследования осуществлялись при первичном осмотре, после проведения предтранспор-тировочной подготовки, т.е. перед началом транспортировки, каждый час во время ее проведения, после завершения транспортировки через 1 час и через 12 часов.

Оценка показателей газообменной функции крови (процентная доля вдыхаемого кислорода

— FiO2, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови — Ра02, респираторный индекс

— РаО^/ТЮ2, парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови — РаС02, степень насыщения гемоглобина кислородом в капиллярной крови — SpO2) проводилась при первичном осмотре, после проведения предтран-спортировочной подготовки, после завершения транспортировки через 1 час и через 12 часов.

С целью оценки выраженности метаболических нарушений, связанных с гипоксией, проводилась оценка лактата артериальной крови.

Статистическую обработку материала выполняли с использованием приложения Microsoft Excel и программы Statistica 6 for Windows. Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-критерий Стью-дента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При первичном осмотре пациентов достоверных различий между группами (p > 0,05) по исследуемым показателям не было. При использовании ИВЛ с ПДКВ в исследуемой группе нами были отмечены достоверно (p < 0,05) более высокие показатели SpO2 весь период наблюдения и показатель PaO2/FiO2 после завершения транспортировки через 1 час и через 12 часов (табл. 1).

Показатель PaCO2 в исследуемой группе имел достоверно (р < 0,05) более высокие значения перед транспортировкой, после завершения транспортировки через 1 час и через 12 часов по сравнению с контрольной группой. Также в исследуемой группе отмечено снижение FiO2 с 0,46 ± 0,01 при первичном осмотре до 0,4 ± 0,01 через 12 часов после завершения транспортировки, в контрольной группе

при первичном осмотре FiO2 было 0,46 ± 0,01, через 12 часов после завершения транспортировки — 0,45 ± 0,01. Что, в свою очередь, обусловило достоверное различие между группами по данному показателю через 1 час и через 12 часов после завершения транспортировки. Причем в исследуемой группе он был выше. По нашему мнению, улучшение показателей газообмена крови при использовании ИВЛ с ПДКВ (8-10 тЬаг) происходит за счет повышения среднего давления в дыхательных путях, увеличения остаточной емкости легких, что приводит к увеличению среднего альвеолярного давления, от которого и зависит степень оксигенации артериальной крови. Подбор оптимального ПДКВ является основной задачей при использовании данного режима вентиляции [9]. Уровень ПДКВ в данном исследовании подбирался под контролем уровня пикового давления в дыхательных путях (Ртах — 30-35 см Н2О).

По исследуемым показателям центральной гемодинамики достоверных различий получено не было, за исключением показателя ЧСС. В исследуемой группе тахикардия весь период наблюдения была менее выражена, что в конечном итоге и обусловило достоверное различие с контрольной группой по данному показателю через 12 часов после завершения транспортировки, 83,9 ± 1,1 и 86,8 ± 0,7 ударов в минуту, соответственно. Все исследуемые показатели центральной гемодинамики весь период на-

Таблица 1

Изменение показателей оксигенации крови

Показатели Группы Первичный осмотр Перед транспортировкой Через 1 ч. после транспортировки Через 12 ч. после транспортировки

PaO2 (мм рт. ст.) И 87 ± 1,5 91 ± 1,3** 92 ± 1,2 93 ± 1

К 86 ± 1,2 90 ± 1,1** 90 ± 1,2 91 ± 1,5

PaO2/FiO2 И 190 ± 3 198 ± 2,8** 214 ± 3,2*,** 228 ± 2,8*,**

К 189 ± 2,5 192 ± 2,4** 198 ± 2,7** 203 ± 3**

PaCO2 (мм рт. ст.) И 40 ± 0,6 37 ± 0,5*,** 36 ± 0,3*,** 35 ± 0,2*,**

К 41 ± 0,6 40 ± 0,5** 39 ± 0,5** 38 ± 0,6**

FiO2, 0,21-1,0 И 0,46 ± 0,03 0,46 ± 0,01 0,43 ± 0,01*,** 0,4 ± 0,01*,**

К 0,46 ± 0,02 0,47 ± 0,01** 0,46 ± 0,01 0,45 ± 0,01

SPO2 (%) И 91 ± 0,3 94 ± 0,2*,** 96 ± 0,3*,** 97 ± 0,3*,**

К 91 ± 0,3 92 ± 0,2** 93 ± 0,2** 94 ± 0,2**

Примечание: Группы: И (п = 36) - исследуемая группа, К (п = 36) - контрольная группа; * р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** р < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем.

ПОЛИТРАВМА

блюдения были в пределах нормы (табл. 2).

Мы считаем, что отсутствие негативного влияния на гемодинамику режима ИВЛ с ПДКВ связано с принципом действия ПШК «Каштан», который заключается в наружной пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящей к перераспределению кровотока (ауто-гемотрансфузия) в пользу вышележащих жизненно важных органов. Умеренная компрессия нижней половины туловища и нижних конечностей приводила к уменьшению венозного русла, особенно поверхностных вен, увеличению венозного возврата к сердцу. Суммарно это сопровождалось повышением сердечного выброса и пульсового давления, что, в свою очередь, выражалось в повышении системного артериального давления [8].

Показатель лактата в исследуемой группе при первичном осмотре был 2,9 ± 0,1 моль/л, через 12 часов после завершения транспортировки 2,2 ± 0,1 моль/л, в контрольной группе — 3,1 ± 0,1 моль/л и

2,7 ± 0,1 моль/л, соответственно. Данные изменения обусловили достоверное различие по данному показателю между группами весь период наблюдения.

По нашему мнению, снижение уровня лактата у пациентов в исследуемой группе происходит за счет улучшения оксигенации тканей и, как следствие, снижения темпов гликолиза и уменьшения продуктов перекисного окисления.

ВЫВОДЫ:

Использование ИВЛ в режиме положительного давления конца выдоха у пациентов с политравмой, осложненной РДСВ II-III стадии, обеспечивало стабильное и качественное улучшение оксигенации крови (PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2 SpO2), при этом создавалась возможность отказаться от высоких токсических дозировок кислорода в дыхательной смеси. Улучшение газообмена крови и тканей сопровождалось уменьшением активности перекисного окисления, что проявлялось в снижении уровня

лактата в обеих группах. В исследуемой группе — на 24 %, в контрольной группе — на 13 %.

Применение ПШК «Каштан» с пневмокомпрессией над поврежденными частями тела до 30-40 мм рт. ст., над остальными частями тела 15-20 мм рт. ст. позволяет нивелировать возможные нарушения центральной гемодинамики при использовании ИВЛ в сочетании с режимом ПДКВ за счет сохранения преднагрузки и, как следствие, ударного объема сердца при проведении межгоспитальной транспортировки.

У пострадавших с политравмой, осложненной ОРДСВ II-III стадии, методом выбора может быть ИВЛ малыми дыхательными объемами (Vt — 6-7 мл/кг, Pmax — 30-35 смН2О) в режиме ПДКВ (8-10 mbar) в сочетании с пневмокомпрессией, создаваемой противошоковым костюмом «Каштан» (над поврежденными частями тела до 30-40 мм рт. ст., над остальными частями тела — 15-20 мм рт. ст.) при проведении межгоспитальной транспортировки.

Литература:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

3. Анализ причин летальности пострадавших с тяжелой соче-танной травмой в отделении реанимации многопрофильного стационара /А.В. Власенко, О.Р. Добрушина, В.Н. Яковлев и др. //Общая реаниматология. - 2009. - Т. 5, № 6. - С. 31-35.

4. Magnetic resonance imaging of the heart positive end-expiratory pressure ventilation in normal subjects /C. Leithner, A. Podolsky, S. Globits et al. //Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22, N 3. - Р. 426432.

5. The ventilatory effects of auto-positive end-expiratory pressure development during cardiopulmonary resuscitation /R.P. Woda, R. Dzwonczyk, B.L. Bernacki et al. //Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 27, N 10. - Р. 2212-2217.

6. Особенности респираторной поддержки при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой /О.А. Карлова, С.А. Кравцов, С.В. Власов и др. //Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 40-41.

7. Distribution ventilation and perfusion during positive end-expiratory pressure in adult respiratory distress syndrome /D.D. Ralph, H.T. Robertson, L.J. Weaver et al. //Am. Rev. Resp. Dis. - 1985.

- Vol. 131, N 1. - Р. 54-60.

№ 3 [сентябрь] 2011

8. Колесников, В.В. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой сочетанной травмы /В.В. Колесников, Н.С. Онищенко, О.Ф. Душкин //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 9-13.

9. Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство /под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. - М.: Литтерра, 2007. - 232 с.

10. Сатишур, О.Е. Механическая вентиляция легких /О.Е. Сатишур.

- М.: Медицинская литература, 2006. - 352 с.

11. Levy, B.D. Medical and ventilatory management of status asthmati-cus /B.D. Levy, B. Kitch, C.H. Fanta //Intensive Care Med. - 1998.

- Vol. 24, N 2. - Р. 105-117.

Сведения об авторах:

Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Скопинцев Д.А., врач, отделение реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Шаталин А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509.

Тел: 8 (38456) 2-39-99

Information about authors:

Shatalin A.V., MD, head of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kravtsov S.A., head of center of reanimation, intensive care and anesthesiology, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Skopintsev D.A., physician of reanimation and intensive care department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Shatalin A.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509.

Tel: 8 (38456) 2-39-99.

«

I 64

ПOЛИTPАBMА