Способ хирургического лечения гиперпаратиреоза при эктопическом расположении нижних околощитовидных желез в передне-верхнем средостении
METHOD FOR THE SURGICAL TREATMENT OF HYPERPARATHYROIDISM WITH AN ECTOPIC ARRANGEMENT OF THE LOWER PARATHYROID GLANDS IN THE ANTERIOR-UPPER MEDIASTINUM

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Известно, что типичными местами расположения нижних околощитовидных желез (ОЩЖ) являются нижняя треть заднемедиальной поверхности щитовидной железы (ЩЖ), нижний полюс доли ЩЖ, местоположение между нижним полюсом ЩЖ и тимусом. Иные локализации нижних ОЩЖ считаются эктопическими (атипичными). К ним относят: рога вилочковой железы и интратиреоидное расположение в нижнем полюсе ЩЖ (Анри Ж.Ф., Себаг Ф. Прикладная эмбриология паращитовидных желез. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006; 165(5):41-44).
Согласно данным мета-анализа о распространенности, локализации и морфологии ОЩЖ, 15,9% из них присутствуют в эктопических местах (Таterra D, Wong LM, Vikse J, et al. The prevalence and anatomy of parathyroid glands: a meta-analysis with implications for parathyroid surgery. Langenbecks Arch Surg. 2019; 404(1):63-70. doi:10.1007/s00423-019-01751-8).
Известны различные способы хирургического лечения гиперапатиреоза при эктопическом расположении ОЩЖ в средостении.
Так известен способ хирургического лечения гиперпаратиреоза при эктопическом расположении пораженной ОЩЖ в передне-верхнем средостении, который включает проведение раздельной интубации бронха (для предотвращения коллапса легкого), видеоторакоскопическую мобилизацию и удаление ОЩЖ торакоскопическими инструментами, дренирование плевральной полости (Alesina PF, Moka D, Mahlstedt J, Walz MK. Thoracoscopic removal of mediastinal hyperfunctioning parathyroid glands: personal experience and review of the literature. World J Surg. 2008 Feb; 32(2):224-31. doi: 10.1007/s00268-007-9303-0).
К недостаткам данного способа следует отнести необходимость наличия специального оборудования (видеоторакоскопическая стойка, торако-скопические инструменты), навыка выполнения торакоскопического доступа с прецизионной хирургической техникой в узком сагитальном окне средостения и высокий риск повреждения жизненно важных структур - сосудистые и нервные стволы, трахея, сердце.
Также к недостаткам этого способа относится его травматичность, поскольку при таком доступе происходит повреждение париетального листка плевры с обязательным дренирование плевральной полости для послеоперационного контроля.
Кроме этого при двустороннем расположении нижних ОЩЖ в средостении травматичность оперативного вмешательства также возрастает вследствие необходимости выполнения доступа с обеих сторон.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения гиперпаратиреоза при эктопическом (атипичном) расположении ОЩЖ в передне-верхнем средостении, включающий доступ в передне-верхнее средостение цервикотомией по Кохеру, выделение тупым путем плечеголовной вены, отведение ее кзади лопаткой Буяльского, мобилизацию и захват в окончатый зажим Люэра атипичной ОЩЖ, лигирование питающих ее сосудов на зажиме Люэра и последующее удаление ОЩЖ (Пат. №2702874 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения гиперпаратиреоза при атипичном расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении / Е.А. Ильичева, Д.А. Булгатов, А.В. Жаркая; Патентообладатель: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Иркутский научный центр хирургии и травматологии", Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации - №2018136671; заявл. 17.10.2018; опубл. 11.10.2019; Бюл. №29).
Основным недостатком известного способа является необходимость повторного оперативного вмешательства из-за одностороннего удаления атипично расположенной нижней ОЩЖ, которое вызывает обрыв связи между тиреотимическими связками и, как следствие, миграцию контрлатеральной нижней ОЩЖ глубже в средостение, что приводит к невозможности удаления последней из шейного доступа, а также способствует нерсистенции гиперпаратиреоза.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения гиперпаратиреоза при эктопическом расположении нижних околощитовидных желез в передне-верхнем средостении.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения, его упрощение и снижении травматичности.
Технический результат заявляемого способа хирургического лечения гиперпаратиреоза при эктопическом расположении нижних околощитовидных желез в передне-верхнем средостении достигается тем, что способ включает доступ в передне-верхнее средостение цервикотомией по Кохеру, выделение и захват околощитовидной железы окончатым зажимом Люэра, лидирование на нем питающих сосудов, и удаление околощитовидной железы.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что после доступа в передне-верхнее средостение тупым путем выделяют с обеих сторон и мобилизуют тиреотимические связки, на дистальные части которых накладывают зажимы Бильрота и затем отделяют тиреотимические связки от нижних полюсов щитовидной железы.
Отличие заявляемого способа от известного также заключается и в том, что за наложенные зажимы Бильрота проводят одномоментную последовательную двустороннюю тракцию тиреотимических связок вверх с одновременной мобилизацией и выведением из верхнего средостения на шею верхних рогов тимуса с эктопированными нижними околощитовидными железами, которые захватывают окончатыми зажимами Люэра и затем удаляют.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины.
Выделение в передне-верхнем средостении с обеих сторон тупым путем и мобилиззация тиреотимических связок, на дистальные части которых накладывают зажимы Бильрота, позволяют провести пересечение, перевязку проксимальных частей и отделение связок от полюсов. Целостность трахеи, нижних щитовидных сосудов и возвратных гортанных нервов при этом сохраняется.
Проведение тракции за выделенные тиреотимические связки одновременно с левой и правой стороны позволяет предупредить разрыв связи между связками и, тем самым, предотвратить ускользание связки с противоположной стороны глубоко в средостение.
Проведение одномоментной последовательной двусторонней тракции за левую и правую тиреотимические связки вверх за наложенные зажимы Бильрота и последовательное их дисталное переставление обеспечивает вывод из верхнего средостения на шею верхних рогов тимуса с эктопированными нижними околощитовидными железами. Расположение обоих верхних рогов тимуса кпереди и краниалыю по отношению к плечеголовным венам, позволяет под визуальным контролем захватить эктопированные околощитовидные железы в окончатые зажимы Люэра, лигировать на них питающие железы сосуды и затем удалить эктопированные нижние околощитовидные железы.
Описанные приемы предлагаемого способа позволяют повысить эффективность хирургического лечения гиперпаратиреоза, за счет сохранения целостности нижних щитовидных сосудов, возвратных гортанных нервов, при этом дают возможность одномоментно удалить из средостения эктопированные нижние околощитовидные железы и, тем самым, упростить выполнение оперативного вмешательства и снизить его травматичность. Это достигается за счет одномоментного выведения верхних рогов тимуса с эктопированными нижними околощитовидными железами из верхнего средостения на шею и удаления нижних околощитовидных желез без использования дополнительного инструментария. Указанные приемы позволяют исключить персистенцию гиперпаратиреоза и необходимость повторного оперативного вмешательства.
Также к положительным моментам предлагаемого способа, в отличие от известного, следует отнести и отсутствие специализированного оборудования и инструментария для выполнения операции.
Преимущества заявляемого способа по сравнению с известными способами лечения гиперпаратиреоза при эктопическом расположении околощитовидной железы в передне-верхнем средостении заключаются в следующем:
1) низкая травматичность доступа;
2) сохранение целостности нижних щитовидных сосудов и возвратных гортанных нервов;
3) отсутствие специализированного оборудования и инструментария;
4) профилактика персистенции гиперпаратиреоза;
5) не требуется повторного оперативного вмешательства.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения к критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение предназначен для использования в хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения гиперпаратиреоза при эктопированном расположении нижних околощитовидных желез в передне-верхнем средостении поясняется фигурами 1-3, на которых отражены этапы операции. Так на фиг. 1 - двустороннее выделение тупым путем и мобилизация тиреотимических связок; фиг. 2 - начало одновременной двусторонней тракции тиреотимических связок вверх за наложенные зажимы Бильрота (после отделение дистальных частей связок от нижних полюсов щитовидной железы); фиг. 3 - завершение тракции тиреотимических связок с мобилизацией верхних рогов тимуса и эктопированных нижних околощитовидных желез; наложение на железы окончатых зажимов Люэра, где: 1 - трахея, 2 - правый возвратный гортанный нерв, 3 -правая тиреотимическая связка, 4 - правая нижняя щитовидная артерия, 5 - правая общая сонная артерия, 6 - правый нижний полюс щитовидной железы, 7 - левый нижний полюс щитовидной железы, 8 - левая общая сонная артерия, 9 - левая нижняя щитовидная артерия, 10 - левая тиреотимическая связка, 11 - левый возвратный гортанный нерв, 12 - крючок Фарабефа, 13- правая плечеголовная (безымянная) вена, 14 - правая нижняя околощитовидная железа, 15 - правый верхний рог тимуса, 16 - зажимы Бильрота, 17 - дистальная культя правой тиреотимической связки, 18 - дистальная культя левой тиреотимической связки, 19 - левая нижняя околощитовидная железа, 20 - левый верхний рог тимуса, 21 -окончатый зажим Люэра.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом. После доступа в передне-верхнее средостение цервикотомией по Кохеру общие сонные артерии 5 и 8 отводят крючками Фарабефа 12 (фиг. 1). Под визуальным контролем и сохранением целостности трахеи 1, нижних щитовидных артерий 4 и 9, возвратных гортанных нервов 2 и 11 тупым путем с обеих сторон выделяют и мобилизуют тиреотимические связки 3 и 10 (фиг. 1). Дистальные части 17 и 18 выделенных тиреотимических связок 3 и 10 берут на зажимы Бильрота 16 и отделяют эти части от нижних полюсов 6 и 7 щитовидной железы (фиг. 2). Далее под визуальным контролем правой плечеголовной вены 13 путем одномоментной последовательной двусторонней тракции кверху дистальных частей 17 и 18 тиреотимических связок 3 и 10 за зажимы Бильрота 16 проводят мобилизацию верхних рогов тимуса 15 и 20 с эктопированными нижними околощитовидными железами 14 и 19 (фиг. 2). Нижние околощитовидные железы 14 и 19 захватывают в окончатые зажимы Люэра 21, на которых лигируют питающие железы сосуды, после железы удаляют (фиг. 3). Далее проводят послойное ушивание операционной раны.
Предлагаемый способ хирургического лечения гиперпаратиреоза поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Пациентка Л. 33 лет, находилась на лечении в торакальном хирургическом отделении с клиническим диагнозом: Основное заболевание: Вторичный гиперпаратиреоз на фоне хронической болезни почки. Персистенция (02.04.2019 г. паратиреоидэктомия 3х околощитовидных желез). Осложнение основного заболевания: Остеопороз (Z-коэффициент в поясничном отделе позвоночника L1-L4=-3,7). Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Гиперфосфатемия. Сопутствующие заболевания: Терминальная стадия поражения почек в исходе врожденной аномалии мочевыделительной системы: рефлюксная нефропатия. ХБП С5Д. Ренопривное состояния 27.10.2015 г. Симптоматическая артериальная гипертензия, достигнутая 1 ст.3 ст., хроническая сердечная недостаточность - 0. Функциональный класс 1. Нефрогепная анемия, корригируемая препаратами эритропоэтина.
На сцинтиграфии околощитовидных желез выявлено повышение функциональной активности правой и левой нижних околощитовидных желез, расположенных загрудинно. Мультиспиральная компьютерная томография шеи показала наличие в верхних отделах переднего средостения округлых образований: справа - размерами 1,1×0,7×0,6 см; слева - размерами 0,8×0,6×0,4 см. Уровень интактного паратиреоидного гормона крови перед операцией - 3179,8 пг/мл.
Выполнена операция: цервикотомия, удаление эктопированных в передне-верхнее средостение (тимус) левой и правой нижних околощитовидных желез по заявляемому способу.
Течение послеоперационного периода было без осложнений. На 1 сутки после операции уровень интактного паратиреоидного гормона крови составил 0,7 пг/мл.
При патолого-гистологическом исследовании операционного материала установлено: правая и левая нижняя околощитовидные железы представлены диффузной гиперплазией из активных главных клеток, без собственной капсулы и ободка неизмененной ткани.
Швы удалены на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. В послеоперационном периоде - гипокальциемия купирована назначением таблетированных препаратов карбоната кальция и альфакальцидола. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.
Пример 2. Пациентка П. 56 лет, находилась на лечении в торакальном хирургическом отделении с клиническим диагнозом: Основное заболевание: Первичный гиперпаратиреоз. Манифестная смешанная (костно-висцеральная) форма. Аденома левой нижней и правой нижней околощитовидной железы. Осложнение основного заболевания: Остеопороз (Т-коэффициент в поясничном отделе позвоночника L1-L4=-3,5). Малотравматичные переломы в анамнезе (перелом левой лучевой кости в 2017 году, перелом правой большеберцовой кости справа в 2018 году). Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст, риск 4. ХСН 1. ФК1. Желчекамепная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Хронический поверхностный гастрит.
На сцинтиграфии околощитовидных желез выявлено повышение функциональной активности правой и левой нижних околощитовидных желез, расположенных загрудинно. Мультиспиральная компьютерная томография шеи показала наличие в верхних отделах переднего средостения округлых образований: справа размерами 2,0×1,0×0,8 см.; слева - размерами 1,5×2,5×0,5 см. Уровень интактного паратиреоидного гормона крови перед операцией - 356 пг/мл.
Выполнена операция по предлагаемому способу: цервикотомия, удаления эктопированных в передне-верхнее средостение (тимус) левой и правой нижних околощитовидных желез.
Течение послеоперационного периода без осложнений. На 1 сутки после операции уровень интактного паратиреоидного гормона крови составил 36,5 пг/мл.
При патолого-гистологическом исследовании операционного материала: правая и левая нижняя околощитовидные железы представлены аденомами из главных светлых клеток с собственной капсулой и ободком неизмененной ткани околощитовидной железы.
Швы удалены на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Пациентка выписана на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, заявляемый способ расширяет возможности тактики хирургического вмешательства при гиперпаратиреозе с эктопическим расположением нижних околощитовидных желез в передне-верхнем средостении, при этом обладает низкой травматичностью доступа, простотой выполнения и быстрой послеоперационной реабилитацией, а также не требует специализированного оборудования и инструментария для его осуществления.
Предлагаемый способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике, так как позволяет достичь купирования гиперпаратиреоза при эктопическом расположении нижних околощитовидных желез в передне-верхнем средостении.