СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING SHOULDER JOINT ROTATOR CUFF RUPTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии при восстановлении целостности разрыва сухожилия надостной мышцы.
Разрывы вращательной манжеты плеча классифицируются по степени ретракции. Стандартно для сшивания используют различные синтетические нити. Однако синтетический материал нитей обладает рядом недостатков, они не имеют возможности биологического приращения, могут вызывать ишемию тканей и поддерживать воспаление в месте контакта. К тому же оторванное сухожилие имеет плохое кровоснабжение и дегенеративные изменения, оно ослаблено. После стандартного восстановления сухожилия с выраженной степенью ретрации происходит большая нагрузка на швы, что обуславливает прорезивание ткани ослабленного сухожилия нитями. Частота повторных разрывов манжеты после стандартной реконструкции очень велико.
Известен способ оперативного лечения разрыва надостной мышцы (А.С. №2150246). Рассекают Z-образно акромиальный отросток. Сшивают разорванное сухожилие узловыми швами "конец в конец". Формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава. Рассекают фасцию надостной мышцы. Подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки. Перекидывают узкую часть сетки через суставную щель, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча. Подшивают сетку к капсуле сустава. Формируют каналы в плечевой кости. Проводят через них териленовую сетку. Восстанавливают акромиальный отросток и зашивают рану. Накладывают отводящую шину.
Известен способ рефиксации оторванного сухожилия (GB ЕР 0744165), при котором конец оторванного сухожилия надостной мышцы фиксируют с помощью оригинальной двойной петли, одну часть которой проводят через предварительно сформированный канал в головке плечевой кости, а вторую часть проводят по головке плечевой кости. Общий конец петли фиксируют к винту, введенному в область хирургической шейки плечевой кости, а концы петли в месте прошивания сухожилия надостной мышцы усиливают двумя поперечными узловыми швами.
Однако известные способы лечения обладают существенными недостатками:
- Известные способы лечения невозможно применить для одномоментной рефиксации сухожилия надостной мышцы, повреждение которой наступило в сроки более чем 6 месяцев, так как возникают дегенеративно-дистрофические изменения в разорванном сухожилии и его ретракция с укорочением. При формировании культи, пригодной для рефиксации, имеется невосполнимый дефект конца сухожилия.
Териленовые имппантаты не обладают упруго-эластичными свойствами естественного сухожилия, не обеспечивая оптимального функционирования плечевого сустава.
Самым близким является способ хирургического лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы (RU 2234875 С1). Производят поднадкостнично резекцию верхушки большого бугорка. В плечевой кости формируют костный тоннель. Через него проводят сухожильный аллотрансплантат. Вращательную манжету фиксируют П-образными костными швами к основанию большого бугорка и к концам аллотрансплантата.
Однако, использование аллотрансплантатов обуславливает более длительный срок приживления трансплантата вследствие нежизнеспособности аллогенной ткани и их биологической инертности после консервации. Также недостатком аллотрансплантанта являются сниженные механические свойства, более выраженный остеолиз костных каналов вследствие аутоиммунной реакции, увеличении стоимости операции. Кроме того методика подразумевает открытую хирургию, выполнение манипуляций через большой разрез, что повышает травматичность вмешательства, увеличивает риски осложнений и имеется потенциальный риск заражения опасными инфекциями (ВИЧ, гепатиты).
Техническим результатом предполагаемого изобретения является создание условий фиксации ретрагированного сухожилия за счет использования аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы для аугментации дефекта вращательной манжеты, повышение прочности фиксации, создания условий биологического приращения, а также уменьшение количества повторных разрывов и снизить риск осложнений.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известном способе, вращательную манжету фиксируют к основанию большого бугорка посредством сухожильного трансплантата.
Особенностью заявляемого способа является то, что используют предварительно забранное, собственное сухожилие длинной малоберцовой мышцы, выполняют артроскопический доступ в плечевой сустав, аутотрансплантат пропускают через мягкие ткани разорванного конца вращающейся манжеты, так чтобы центральная часть аутотрансплантата проходила под манжетой вращателя, причем два конца выводят на верхнюю часть вращающейся манжеты, далее прошитые концы аутотрансплантата натягивают и фиксируют в области большого бугорка плечевой кости при помощи двух якорных фиксаторов.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема операции при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава.
Фиг. 2 - фото пациента Ш. 62 года до лечения.
Фиг. 3 - скан МРТ правого плечевого сустава пациента Ш. до операции.
Фиг. 4 - Артроскопическая картина: оторванное от большого бугорка плечевой кости, смещенное медиально и ретрагированное сухожилие подостной мышцы.
Фиг. 5 - этапы артроскопической операции: а)прошивание ретрагированного сухожилия подостной мышцы; б) проведение аутотрансплантата через сухожилие подостной мышцы посредством нитей; в) окончательная картина проведенного через ретрагированное сухожиолие вращательной манжеты и фиксированного сухожильного аутотрансплантата.
Фиг. 6а, б - Фото пациента Ш., после операции через 8 мес.
Фиг. 7 - МРТ картина восстановленного сухожилия подлопаточной мышцы.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1).
В положении больного полусидя с боковой тракцией верхней конечности выполняют стандартный артроскопический доступ в плечевой сустав. Осматривают полость плечевого сустава, субакромиальное пространство, оценивают степень повреждения и ретракции сухожилия вращательной манжеты. При наличии ослабленного, ретрагированного сухожилия вращательной манжеты плеча приступают к забору аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы для аугментации. Для этого выполняют продольний разрез кожи 2,0 см в области наружной лодыжки, производят забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы для аутотрансплантации при помощи стриппера, концы аутосухожилия прошивают нитями викрила №1. В полости плечевого сустава аутосохожилие пропускают через мягкие ткани разорванного конца вращающейся манжеты с помощью хирургических щипцов, так что центральная часть трансплантата проходит под манжетой вращателя, а два конца выступают из верхней части манжеты вращателя. Аутосухожилия натягивают и его прошитые концы фиксируют в области большого бугорка при помощи двух якорных фиксаторов (например, SwiveLock, 4.75 mm×19.1 mm). При необходимости производят дополнительную антерную рефиксацию сухожилия по технике однорядного шва.
Аутосухожилие обладает большей механической прочностью, имеет больший потенциал биологического приращения, безопасно в плане опасных инфекций.
Клинический пример
Пациент Школьников И.П., 62 года, поступил с диагнозом: посттравматический застарелый массивный разрыв вращательной манжеты правого плечевого сустава (Фиг. 2).
Жалобы: на постоянные боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при нагрузке и в ночные часы. Пациент не мог спать на правом боку из-за болей. Отмечал уменьшение объема движений в суставе, снижение качества жизни.
При осмотре: Контуры правого плечевого сустава не деформированы. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. При пальпации области правого плечевого сустава определяется разлитая болезненность. Гипотрофия мышц области правой лопатки. Движения в суставе болезненны: Отведение - 80, сгибание - 110, разгибание - 40, нар ротация - 0, внутр ротация - 60. При клиническом тестировании: Neer test, Hawkins test-положительные; Jobe test - положительный, отмечается слабость при активной резистивной наружной ротации в плечевом суставе, крепитация в суставе при движениях.
На рентгенограммах правого плечевого сустава определяется резкое сужение субакромиального пространства. По данным МРТ - признаки полнослойного отрыва сухожилий надостной и подостной мышц с ретракцией 3 стадии по классификации Parte D (Фиг. 3).
Была выполнена операция:
В положении больного полусидя с боковой тракцией верхней конечности выполнена трехкратная обработка конечности растворами антисептиков, отграничение операционного поля. Выполнен стандартный артроскопический доступ в плечевой сустав, в полость сустава введены артроскоп и инструменты. При осмотре плечевого сустава выявлен массивный разрыв сухожилия вращательной манжеты с ретракцией до уровня гленоида (3 ст), край оторванного сухожилия ригидный (Фиг. 4). Выполнен продольний разрез кожи 2,0 см в области наружной лодыжки, произведен забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы для аутотрансплантации при помощи стриппера, концы аутосухожилия прошиты нитями викрила №1. В полости плечевого сустава произведено внедрение забранного аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы в сухожилие вращательной манжеты (Фиг 5а, б, в). Аутосухожилие натянуто, его прошитые концы фиксированы в области большого бугорка при помощи двух якорных фиксаторов SwiveLock, 4.75 mm×19.1 mm.
Через 8 месяцев после операции у пациента отсутствует болевой синдром, увеличился объем движений в правом плечевом суставе, увеличилась сила в конечности (Фиг. 6а, б). По данным МРТ - картина восстановленного сухожилия подлопаточной мышцы (Фиг. 7).
По предложенной методике было прооперировано 13 пациентов.
Способ позволяет аугментировать ослабленное сухожилие манжеты, добиться биологического приращения, исключить наличие синтетики в суставе и уменьшить количество повторных разрывов. Предложенный способ прост в исполнении, так как операцию проводят артроскопическим методом, что снижает риски осложнений.