СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ДЕМЕНЦИИ
METHOD OF POSTAPOPLECTIC DEMENTIA DEVELOPMENT FORECAST

Изобретение относится к медицине, а именно к нервным болезням, и может быть использовано для прогнозирования развития деменции после инсульта головного мозга.
Инсульты головного мозга являются одной из важнейших причин развития деменции, часто определяющей исход цереброваскулярных заболеваний. Сосудистая деменция характеризуется как комплекс когнитивных расстройств, развившихся вследствие ишемического, геморрагического инсультов или ишемически-гипоксического повреждения мозга (Боголепова А.Н. Постинсультная деменция у больных, перенесших ишемический инсульт / Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.57).
Известно, что при ранней диагностике грубых когнитивных расстройств по данным нейровизуализации регистрируются явления атрофии вещества и обширные очаговые поражения головного мозга (Елкина Т.А., Сахаров В.Ю. Когнитивные расстройства у больных ишемическим инсультом / Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.62). Авторы визуально рассматривают результаты нейроимиджа и не определяют цифровые значения нейроморфологических данных, не изучают особенности доминирования полушарий головного мозга.
Мы предлагаем способ прогнозирования развития постинсультной деменции, заключающийся в том, что сначала определяют стандартными тестами доминантное полушарие, затем при нейровизуализации выявляют зоны острой дисгемии в доминантном полушарии, при множественном характере поражения церебральных структур с наличием асимметричных очагов как в базальных отделах, так и субкортикальных зонах обоих полушарий мозга дополнительно рассчитывают СКИ по формуле:
СКИ=(ШСБп+ШСБл+ШЗРп+ШЗРл+ШТБЖп+ШТБЖл)/R,
где СКИ - суммарный когнитивный индекс; ШСБп - максимальная ширина правой сильвиевой борозды, в мм; ШСБл - максимальная ширина левой сильвиевой борозды, в мм; ШЗРп - ширина заднего рога правого бокового желудочка, в мм; ШЗРл - ширина заднего рога левого бокового желудочка, в мм; ШТБЖп - ширина тела правого бокового желудочка, в мм; ШТБЖл - ширина тела левого бокового желудочка, в мм; R - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа, в мм,
и при достижении этим индексом значения 0,44 и выше прогнозируют развитие постинсультной деменции.
Техническим результатом предлагаемого способа является определение стандартными тестами доминантного полушария головного мозга, затем изучение по данным нейроимиджа комплекса морфологических изменений, вычисление на его основе индекса и прогнозирование развития постинсультной деменции.
Предлагаемый способ прогнозирования развития постинсультной деменции позволяет максимально рано после перенесенного инсульта и более точно прогнозировать развитие деменции для повышения результативности специализированного восстановительного лечения, для оптимизации трудовой, социальной и бытовой составляющих качества жизни, связанного с физическим здоровьем.
В литературе описано множество способов диагностики и прогнозирования развития деменции после инсультов головного мозга, однако не выявлена информация о подобных новых способах прогнозирования развития постинсультной деменции, т.е. о базовом объекте.
Нами обследован 321 пациент, перенесший инсульт головного мозга. 186 пациента перенесли ИИ в КС, 99 - в ВББ, 9 - в обоих сосудистых бассейнах; 24 - паренхиматозный супратенториальный ГИ, 3 - субтенториальный. 85 пациентов, принятых в данное исследование, наблюдались в динамике в среднем 3 года. Верификация диагноза посредством компьютерной или/и магнитно-резонансной томографии была проведена 183 пациентам, в том числе 92 - в динамике. Постинсультная деменция в конце острого периода инсульта была выявлена у 6,0% обследованных больных.
Информативными критериями способа прогнозирования развития постинсультной деменции является максимально раннее после перенесенного инсульта и более точное прогнозирование развития деменции после инсульта головного мозга для повышения результатов реабилитации пациентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Диагностируем инсульт головного мозга (Международная классификация болезней (МКБ - X). - 1995. - T.I. - 158 с.), (Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // Журн. невропат. и психиатр. - 1985. - Т.85. - Вып.9. - С.1283). Выявляем стандартными тестами доминантное полушарие головного мозга, а именно "Методикой определения доминирующей сонной артерии" (Хромов Н.И. Карта обучаемости ребенка. - М.: Книголюб, 2008. - С.19), а если позволяет состояние пациента, то "Тестом на полушарное доминирование" Н.М. Тимченко, включающим 20 утверждений, и, при сомнительных результатах этих тестов, "Методикой определения доминирования правого/левого полушария", содержащей 5 заданий (Практикум по спортивной психологии / Под ред. И.П.Волкова. - СПб.: Питер, 2002. - 288 с. - (Серия "Практикум по психологии")).
По результатам наших обследований во всех случаях было выявлено доминирование того или иного полушария головного мозга. При выявлении смешанного типа, без признаков доминирования какого-либо полушария головного мозга на основании "Методики определения доминирующей сонной артерии", "Теста на полушарное доминирование" Н.М.Тимченко и "Методики определения доминирования правого/левого полушария", следует рассматривать эпизод острой дисгемии в любом полушарии.
Затем обследуем больных методами нейроимиджа (путем проведения компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии). Визуально выявляем наличие, асимметричное расположение и количество церебральных очагов поражения. Фиксируем локальное или асимметричное расширение ликворосодержащих пространств (Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986. - 254 с.). Отмечаем наличие зоны острой дисгемии в доминантном полушарии. Фиксируем многоочаговость и асимметричность поражения церебральных структур, с локализацией очагов как в базальных отделах, так и субкортикальных зонах обоих полушарий мозга. С экрана дисплея вычисляем реальные величины линейных параметров на трех последовательных срезах, начиная с уровня базальных ганглиев, таламуса и выше (Терновой С.К., Дамулин И.В. Количественная оценка компьютерно-томографических характеристик головного мозга при нейрогериатрических заболеваниях. // Медицинская радиология. - 1991. - N7. - С.21-26.). На уровне базальных ядер таламуса определяем максимальную ширину сильвиевых борозд справа и слева, в мм; на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков головного мозга - ширину задних рогов боковых желудочков справа и слева, в мм, и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа, в мм; на уровне центральных частей боковых желудочков - минимальную ширину правого и левого тел боковых желудочков, в мм. Дополнительно рассчитываем СКИ по формуле:
СКИ=(ШСБп+ШСБл+ШЗРп+ШЗРл+ШТБЖп+ШТБЖл)/R,
где СКИ - суммарный когнитивный индекс; ШСБп - максимальная ширина правой сильвиевой борозды, в мм; ШСБл - максимальная ширина левой сильвиевой борозды, в мм; ШЗРп - ширина заднего рога правого бокового желудочка, в мм; ШЗРл - ширина заднего рога левого бокового желудочка, в мм; ШТБЖп - ширина тела правого бокового желудочка, в мм; ШТБЖл - ширина тела левого бокового желудочка, в мм; R - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей череп, в мм. Сопоставляем вычисленный индекс с их критическим значением 0,44. При достижении уровня данного индекса значения 0,44 и выше прогнозируем развитие постинсультной деменции, что требует своевременного назначения адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Клинический пример №1.
Пациент С., 63 года, поступил 15.02.2008 г. в сосудистое неврологическое отделение городской клинической больницы №3 с жалобами на остро развившуюся на фоне подъема артериального давления до 200/120 мм рт.ст. интенсивную диффузную головную боль, несистемное головокружение, слабость в правых руке и ноге.
Больной в течение длительного времени страдал артериальной гипертензией, по поводу которой до инсульта не обследовался и регулярно не лечился. В мае 2005 г. перенес инфаркт миокарда.
Пациенту С. диагностировали: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 15.02.2008 г. Гипертоническая болезнь III стадии. Обострение. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV. Незначительный правосторонний спастический гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. HIIA. Атеросклероз церебральных сосудов. Незначительная статическая атаксия.
Выявили стандартными тестами доминантное полушарие головного мозга. Согласно "Методике определения доминирующей сонной артерии" преобладало левое полушарие. По "Тесту на полушарное доминирование" Н.М.Тимченко сумма баллов четных ответов по шкале "Предварительный вывод" преобладала над нечетными. Более активно левое полушарие. Балл по шкале "Основной вывод" составил 4. Более активно левое полушарие. Предварительный и основной вывод совпали, они указывали на преобладание активности левого полушария. Следовательно, диагностировали доминирование левого полушария головного мозга. На 6-ой день перенесенного инсульта провели нейровизуализацию структур головного мозга.
Визуально при магнитно-резонансной томографии выявили: округлая зона (фиг.1а) острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в области таламуса слева размером 2,4×1,4×2,2 см; постишемическая клиновидная киста (фиг.1б) в субкортикальных отделах теменно-височно-затылочной области справа размером 7,3×4,6×6,1 см и множественные мелкие постишемические очаги (фиг.1в) в белом веществе субкортикальных и перивентрикулярных отделов лобных, теменных долей размерами до 0,8 см. Определили наличие смешанной заместительной гидроцефалии. Отметили многоочаговость и асимметричность поражения церебральных структур с локализацией очагов как в базальных отделах, так и субкортикальных зонах обоих полушарий мозга.
С экрана дисплея вычислили реальные величины линейных параметров на трех последовательных срезах, начиная с уровня базальных ганглиев, таламуса и выше. На уровне базальных ядер таламуса определили максимальную ширину сильвиевых борозд справа (20 мм) на фиг.2а и слева (14 мм) на фиг.2а; на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков головного мозга - ширину задних рогов боковых желудочков справа (15 мм) на фиг.2б и слева (12 мм) на фиг.2б и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа (150 мм) на фиг.2б; на уровне центральных частей боковых желудочков - минимальную ширину правого (14 мм) на фиг.2в и левого (15 мм) на фиг.2в тел боковых желудочков. Дополнительно рассчитали суммарный когнитивный индекс по предложенной формуле: СКИ=(20+14+15+12+14+15)/150=0,6. Сопоставили вычисленный индекс, равный 0,6, с его критическим значением 0,44. Вычисленный индекс выше значения 0,44, значит прогнозируем развитие постинсультной деменции. И действительно, на 21-ые сутки болезни осмотрен психиатром в связи с расстройствами памяти и мышления, затруднениями в выполнении навыков самообслуживания при регрессе неврологической симптоматики до рефлекторного центрального правостороннего гемипареза. Заключение психиатра: признаки сосудистой деменции с грубым нарушением самообслуживания.
Таким образом, вычисленный на основании нейровизуальных данных индекс позволил прогнозировать уже в первые дни после перенесенного в доминантном полушарии инсульта развитие сосудистой деменции.
Клинический пример №2.
Пациент Л., 60 лет, поступил 17.06.2008 г. в сосудистое неврологическое отделение городской клинической больницы №3 с жалобами на остро развившуюся на фоне подъема артериального давления до 180/100 мм рт.ст. слабость в левых руке и ноге.
Больной в течение длительного времени страдал артериальной гипертензией, по поводу которой до инсульта лечился нерегулярно индапамидом 2,5 мг 1p/день.
Пациенту Л. диагностировали: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 16.06.2008 г. Гипертоническая болезнь III стадии. Обострение. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV. Легкий центральный левосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Атеросклероз церебральных сосудов. Незначительный атактический синдром.
Выявили стандартными тестами доминантное полушарие головного мозга. Согласно "Методике определения доминирующей сонной артерии" преобладало правое полушарие. По "Тесту на полушарное доминирование" Н.М.Тимченко балл по шкале "Предварительный вывод" сумма баллов нечетных ответов превысила сумму баллов четных. Более активно правое полушарие. Балл по шкале "Основной вывод" составил 14. Более активно правое полушарие. Предварительный и основной вывод совпали, они указывали на преобладание активности правого полушария. Следовательно, диагностировали доминирование правого полушария головного мозга. На 8-ой день перенесенного инсульта провели нейровизуализацию структур головного мозга.
Визуально при магнитно-резонансной томографии выявили в медиобазальных отделах правой теменной доли постишемический очаг с нечеткими неровными контурами (фиг.3а) острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу размером 2,9×3,2×2,6 см; в медиальных отделах левой височной доли округлый постишемический очаг с четкими неровными контурами размером 3,5×2,1 см (фиг.3б); в белом веществе субкортикальных отделов лобных и теменных долей множественные мелкие постишемические очаги размерами до 0,4 см (фиг.3в). Определили наличие смешанной заместительной гидроцефалии. Отметили многоочаговость и асимметричность поражения церебральных структур с локализацией очагов как в базальных отделах, так и субкортикальных зонах обоих полушарий мозга.
С экрана дисплея вычислили реальные величины линейных параметров на трех последовательных срезах, начиная с уровня базальных ганглиев, таламуса и выше. На уровне базальных ядер таламуса определили максимальную ширину сильвиевых борозд справа (11 мм) на фиг.4а и слева (5 мм) на фиг.4а; на уровне визуализации сосудистых сплетений желудочков головного мозга - ширину задних рогов боковых желудочков справа (12 мм) на фиг.4б и слева (13 мм) на рис 4б и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа (139 мм) на фиг.4б; на уровне центральных частей боковых желудочков - минимальную ширину правого (8 мм) на фиг.4в и левого (11 мм) на фиг.4в тел боковых желудочков. Дополнительно рассчитали суммарный когнитивный индекс по предложенной формуле: СКИ=(11+5+12+13+8+11)/139=0,43. Сопоставили вычисленный индекс, равный 0,43, с его критическим значением 0,44. Вычисленный индекс выше значения 0,44, значит прогнозировать развитие постинсультной деменции мы не можем. На 19-е сутки болезни осмотрен психиатром в связи с наличием анозогнозии. Заключение психиатра: психические нарушения на момент осмотра не выявлены.
Таким образом, вычисленный на основании нейровизуальных данных индекс позволил отрицать прогноз развития сосудистой деменции уже в первые дни после перенесенного в доминантном полушарии инсульта.