СПОСОБ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
METHOD FOR COMPUTER-TOMOGRAPHIC STUDY OF STOMACH

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам диагностики злокачественных новообразований желудка, и может быть использовано для компьютерно-томографического исследования желудка.
Заболеваемость раком желудка варьирует в разных странах в широких пределах. Но данная патология неизменно занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний, являясь второй наиболее распространенной формой новообразований во всем мире.
За последнее годы наметилась тенденция к снижению абсолютных цифр заболеваемости. Но несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка 5-летняя выживаемость составляет только 10%.
В 2014 г. в России зарегистрировано 35,5 тысяч новых случаев рака желудка, что на 5,7% меньше аналогичного показателя в 2010 г. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза «злокачественное новообразование желудка» в 2014 г. составила 48,7%, в 2010 г - 53,3%.
Неудовлетворительные результаты лечения злокачественных новообразований желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. По показателям несвоевременной диагностики злокачественные новообразования желудка находятся на 3-м месте (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Состояние онкологической помощи населению в 2014 г. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2015 г. 236 с.).
Поэтому своевременная и полноценная диагностика злокачественных образований желудка по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины.
Решению этой задачи способствует поиск и внедрение новых методических подходов.
Компьютерная томография (КТ) является одной из основных составляющих алгоритмов обследования онкологических больных. При злокачественных новообразованиях желудка КТ используется как для оценки первичного опухолевого процесса с целью определения его распространенности, так и для выявления регионарного и отдаленного метастатического поражения.
Известен способ компьютерно-томографического исследования желудка, основанный на дозированном раздувании просвета желудка воздухом, который используется в качестве единственного контрастного вещества, при этом для инсуфляции воздуха в желудок применяют тонкий эластичный желудочный зонд, который остается в полости желудка в течение всего исследования; одним из основных приемов, используемых при проведении исследования, является повторное введение воздуха в желудок в процессе сканирования с детальной оценкой зоны интереса инфильтрированной опухолью стенки желудка (Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. - М.: Издательский дом Видар-М, 2001 г., стр. 109-111). Этот способ является ближайшим аналогом изобретения и выбран в качестве прототипа.
Недостатком способа в первую очередь является его инвазивность - заполнение желудка воздухом через зонд. Способ не всегда выполним, особенно при раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.
При данном способе высока вероятность повреждения опухоли или стенки пищевода или желудка, развития осложнений, таких как: перфорация возможных дивертикулов пищевода, грушевидного синуса, попадание зонда в трахею, кровотечение на фоне варикозного расширения вен пищевода и др. Сам факт введения зонда плохо переносится больными, в том числе появление рвотного рефлекса, тошноты, затруднение дыхания и др. Для осуществления способа необходим дополнительный медперсонал, специальное оснащение (зонд, баллон, …) [DerGastroskopie-Trainer, Schritt-  Schritt-  Gastro- undDuodenoskopie, BertholdBlock, GuidoSchachschal, HartmutSchmidt, 2., aktualisierteAuflage, GeorgThiemeVerlag, Stuttgart, NewYork, 2003, 2005].
Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики на ранней стадии заболевания раком желудка: визуализация образования малых размеров от нескольких милимметров, более точное определение протяженности опухолевого поражения стенки желудка, оценка глубины внутристеночного роста опухоли; неинвазивность способа, более простое его осуществление, хорошая переносимость пациентами.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе компьютерно-томографического исследования желудка, согласно изобретению, проводят КТ-сканирование с внутривенным болюсным введением контрастного препарата в артериальную и в портальную фазы контрастирования, затем пациент принимает per os газообразующую смесь в составе Acidum Citricum - 1±0,5 г, растворенной в 5±1 мл воды, и Natrii Bicarbonati - 2±0,5 г, запивая небольшим количеством воды в объеме не более 30 мл, и на 5 минуте после артериальной фазы контрастирования проводят раннюю отсроченную фазу контрастирования, при этом пациент удерживает образовавшийся газ до окончания сканирования.
После принятия per os смеси в составе Acidum Citricum - 1±0,5 г, растворенной в 5±1 мл воды, и Natrii Bicarbonati - 2±0,5 г, запитой небольшим количеством воды в объеме не более 30 мл, образуется углекислый газ, способствующий быстрому, мягкому и адекватному растяжению просвета желудка. Соотношение и количество ингредиентов принимаемой смеси для взрослого человека было подобрано эмпирически путем исследования группы из 50 пациентов с новообразованиями желудка различной локализации. При этом установлено, что объем желудка после применения газообразующей смеси увеличивается в 8-10 раз.
При оценке показателя объема желудка после применения газообразующей смеси отмечено, что указанного количества химических веществ достаточно для адекватного растяжения просвета желудка, позволяющего провести последующий анализ патологических изменений в стенках желудка.
Быстрое, мягкое и адекватное растяжение просвета желудка после приема эмпирически подобранного состава смеси происходит к 5 минуте и позволяет провести раннюю отсроченную фазу контрастирования, когда контрастность изображения наиболее четкая, что позволяет выявить патологические изменения в стенке желудка на ранней стадии.
Кроме того, целесообразно при локализации изменений на задней стенке свода желудка в кардиальном отделе дополнительно провести исследование в положении больного на животе, в антральном отделе - на левом боку, для лучшей визуализации указанных частей желудка.
Способ иллюстрируется фиг. 1-18, где:
На фиг. 1-4 представлены изображения, иллюстрирующие пример 1 выполнения способа;
На фиг. 5-10 представлены изображения, иллюстрирующие пример 2 выполнения способа;
На фиг. 11-18 представлены изображения, иллюстрирующие пример 3 выполнения способа.
Способ выполняют, например, следующим образом.
Исследование проводят натощак: пациент не должен принимать пищу в течение 12 час и не пить в течение 6 час перед исследованием.
Проводят КТ-сканирование с внутривенным болюсным введением йодсодержащего контрастного препарата 300 МЕ/мл в расчете 1,5 мл/кг массы тела, со скоростью введения 3-4 мл/с, в артериальную и в портальную фазы контрастирования. На 5 минуте после артериальной фазы контрастирования проводят раннюю отсроченную фазу контрастирования с использованием газообразующей смеси: пациент per os принимает Acidum Citricum - 1 г, растворенной в 5 мл воды, и Natrii Bicarbonati - 2 г, запивая небольшим количеством воды (~ 30 мл). При этом образуется углекислый газ, способствующий быстрому, мягкому и адекватному растяжению просвета желудка. Учитывая конституцию пациента, возможные перенесенные оперативные вмешательства в виде резекций желудка, количество Acidum Citricum возможно увеличить или уменьшить на 0,5 г; объем воды для растворения кислоты - увеличить/уменьшить на 1 мл; количество Natrii Bicarbonati также увеличить/уменьшить на 0,5 г. Однако объем воды, необходимый для запивания, должен быть небольшим (~ 30 мл). После основного исследования при раздутом желудке проводят дополнительное исследование в положении больного на животе при локализации изменений на задней стенке свода желудка и в кардиальном отделе, на левом боку - при локализации изменений в антральном отделе.
Следует предупредить пациента о необходимости сдерживать образовавшийся газ до окончания сканирования, не выпуская его через рот или нос, а при необходимости осуществлять глотательные движения. После проведенного исследования образовавшийся газ свободно выходит через ротовую полость.
Сущность способа подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Пациент И., 1948 г.р. Первичное обращение.
21.04.15. Было проведено КТ-исследование предлагаемым способом с использованием газообразующей смеси: пациент per os принял газообразующую смесь в составе: Acidum Citricum - 1 г, растворенной в 5 мл воды, и Natrii Bicarbonati - 2 г, запивая небольшим количеством воды (~ 30 мл).
На 5 минуте после артериальной фазы контрастирования проведена ранняя отсроченная фаза контрастирования, при этом пациент удерживал образовавшийся газ до окончания сканирования. Результаты исследования из протокола КТ-исследования брюшной полости и забрюшинного пространства (Фиг. 1, 2): "… в нижней /3 тела желудка по большой кривизне - полиповидное образование с экзофитным ростом 15×10×20 мм, исходящее из слизистой оболочки с локальной инфильтрацией подслизистой основы …".
26.05.15 г. выполнена эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Из протокола операции: "… в нижней/3 тела желудка по большой кривизне определяется новообразование 1s+2a+2c ~ 2 см …". Патоморфологическое исследование операционного материала от 08.06.15. - умеренно дифференцированная аденокарцинома тела желудка с инвазией в подслизистый слой в 1.2 мм от латерального края резекции без признаков васкулярной инвазии на фоне зон интраэпителиальной неоплазии low и high grade, неполной толстокишечной метаплазии. Данные КТ (Фиг. 1, 2) полностью совпадают с данными эзофагогастродуоденоскопии (Фиг. 3, 4).
Таким образом, данный пример подтверждает визуализацию образования малых размеров с точным определением протяженности опухолевого поражения стенки желудка, с оценкой глубины внутристеночного роста опухоли (Фиг. 1, 2).
Основной диагноз: рак тела желудка pTbN0M0 подтверждает патоморфологическое исследование биопсийного материала - мелкие фрагменты слизистой оболочки желудка с участками интраэпителиальной неоплазии high grade с наличием единичного микрофокуса подозрительного на интраэпителиальную инвазию в собственную пластинку.
Пример 2. Пациент 3., 1961 г.р. Основной диагноз: Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка.
Проведено КТ-исследование предлагаемым способом. Состав газообразующей смеси, принимаемой per os: Acidum Citricum - 1,5 г, растворенной в 6 мл воды, и Natrii Bicarbonati-2,5 г, запивая небольшим количеством воды (~ 30 мл). На 5 минуте после артериальной фазы контрастирования проведена ранняя отсроченная фаза контрастирования, при этом пациент удерживал образовавшийся газ до окончания сканирования. Из протокола КТ-исследования брюшной полости и забрюшинного пространства от 24.09.15.: «… на границе нижней/3 тела желудка и антрального отдела по большой кривизне визуализируется образование с четкими и неровными крупнобугристыми контурами, достаточно гомогенной структуры, но с наличием гиподенсных участков (тенденция к изъязвлению), с включениями мелких обызвествлений по периферии, размерами 47×42×53 мм. Образование ~ на 2/3 с экстрагастральным ростом и на 1/3 с внутрипросветным … Заключение: ГИСО желудка» (Фиг. 5-8), что также подтверждено данными эзофагогастродуоденоскопии (Фиг. 9, 10), операционными данными (07.10.15 г. выполнена лапароскопическая атипичная резекция желудка) и патоморфологическими исследованиями операционного материала.
Пример 3. Пациент А., 1943 г.р. Основной диагноз: Кадиоэзофагеальная Са. Множественные полипы тела и антрального отдела желудка. Проведено КТ-исследование предлагаемым способом. Состав газообразующей смеси, принимаемой per os: Acidum Citricum - 0,5 г, растворенной в 4 мл воды, и Natrii Bicarbonati - 1,5 г, запивая небольшим количеством воды (~ 30 мл). На 5 минуте после артериальной фазы контрастирования проведена ранняя отсроченная фаза контрастирования, при этом пациент удерживал образовавшийся газ до окончания сканирования. Визуализируемая при КТ-исследовании кардиоэзофагеальная опухоль (Фиг. 11-13) и множественные мелкие (до 10 мм) полипы желудка (Фиг. 15, 16) подтверждены данными эзофагогастродуоденоскопии и эндосонографии (Фиг. 14, 17,18).
Отмечена хорошая переносимость данного способа пациентами, осложнений в процессе исследований не выявлено. Растяжение полости желудка газом предлагаемым способом позволяет визуализировать образования малых размеров от нескольких милимметров, более точно определить протяженность опухолевого поражения стенки желудка. Более того, данная методика создает условия для оценки глубины внутристеночного роста опухоли. Это возможно в раннюю отсроченную фазу контрастирования, когда границы образования визуализируются на КТ-изображениях наиболее четко ввиду различий скорости вымывания контрастного вещества из неизмененных стенок желудка и очагов поражения.
Таким образом, заявленный способ позволяет повысить точность диагностики на ранней стадии заболевания раком желудка: визуализация образования малых размеров от нескольких миллиметров, более точное определение протяженности опухолевого поражения стенки желудка, оценка глубины внутристеночного роста опухоли; неинвазивность способа, более простое его осуществление, хорошая переносимость пациентами.