Способ онкопластической редукции молочной железы без формирования питающей ножки сосково-ареолярного комплекса
METHOD FOR ONCOPLASTIC REDUCTION OF THE MAMMARY GLAND WITHOUT FORMING A PEDICLE OF THE NIPPLE-AREOLAR COMPLEX

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано после радикального удаления злокачественной опухоли молочной железы в ходе онкопластической резекции (редукции) молочных желез большого размера.
В настоящее время макромастию рассматривают значимым фактором риска возникновения рака молочных желез. Макромастия в большинстве случаев является уделом тучных женщин, а нарушение жирового обмена приводит к стимулированию пролиферации в ткани МЖ (гиперэстрогения).
Органосохраняющие резекции больших молочных желез (МЖ) при раке в дальнейшем создают трудности в топометрии при планировании лучевой терапии из-за большого остаточного объема желез и их выраженной подвижности.
Онкопластическую редукционную маммопластику при макромастии у онкологических больных можно признать оптимальной, однако техническая сложность, длительность операции, специфические осложнения, а также необходимость привлечения сертифицированного пластического хирурга существенно ограничивают применение данного метода.
Особенностью данных операций можно считать тот факт, что традиционная редукционная маммопластика требует формирования различных вариантов питающей ножки (нижней, верхней, латеральной, медиальной, мостовидной) для переноса сосково-ареолярного комплекса (САК) в новое, более высокое положение. Данный этап, включая трудоемкую деэпидермизацию кожи питающей ножки, занимает немало времени, особенно при двусторонней операции. Кроме того, потенциал кровотока через питающую ножку не всегда оказывается достаточным, особенно при избыточной ее длине, либо плотных молочных железах. В этих случаях развивается осложнение в виде частичного или полного некроза САК и, в ряде случаев, самой питающей ножки. Это приводит к появлению обширного, длительно заживающего тканевого дефекта молочной железы с ее последующей деформацией и потерей объема.
Известен способ свободной аутотрансплантации САК при редукционной маммопластике (см. Pitanguy I. Contribution to the technique of free grafting for the repair of the large mammary hypertrophies. //Rev. Lat. Am. Cir. Plast., 1963;7,1). Однако, пересаженный в свободном виде сосково-ареолярный комплекс в ряде случаев некротизируется частично или полностью, а если приживление проходит удачно, то дальнейшая рубцовая деформация с потерей участков пигмента существенно снижают эстетический эффект вмешательства.
Из литературы известен способ формирования мостовидной или вертикальной питающей ножки, считающийся наиболее надежной в отношении кровоснабжения САК (см. McKissock Р.K. Reduction mammoplasty with a vertical dermal flap.//Plast. Reconstr. Surg., 1972; 49, 245). При этом бипедикулярное кровоснабжение САК достигается большей трудоемкостью формирования ножки и невозможностью в ряде случаев применить данный способ в связи с особенностями локализации злокачественной опухоли.
В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке способов хирургического лечения больных раком крупных молочных желез.
Техническим результатом изобретения является разработка способа онкопластической редукции крупных молочных желез без формирования питающей ножки сосково-ареолярного комплекса.
Поставленная цель достигается тем, что после рассечения кожи, клетчатки и ткани молочной железы в соответствии с предварительной разметкой в виде парусника (фиг.1), удаляют участок молочной железы с расположенной в нем опухолью, при этом в верхней части кожной раны из кожи формируют искусственный сосок одним из предлагаемых способов (фиг.2,4,5), затем ткань железы, клетчатку и кожу сшивают (фиг.3), лимфодиссекцию осуществляют традиционно из отдельного аксилярного разреза, технически аналогичную редукционную маммопластику, но без лимфодиссекции осуществляют симультанно на здоровой железе. В результате получают естественную и желаемую форму и объем молочных желез (фиг.6,7,8). Через 2 месяца производят татуаж соска и ареолы что придает железам естественный облик (фиг.9,10,11).
Новым в предлагаемом способе является отсутствие необходимости формирования питающей ножки, повышение надежности выживания сформированного соска и отсутствие периареолярного послеоперационного рубца. Последняя особенность способа дает возможность получить естественную границу пигментированной ареолярной зоны.
Представляем фигуры для лучшего понимания способа.
На Фиг. 1 изображена предоперационная разметка. Проекция опухоли на левой железе отмечена окружностью.
На Фиг. 2 изображено интраоперационное фото. Этап резекции (редукции) молочной железы. Вверху виден выкроенный кожно-жировой лоскут для восстановления соска.
На Фиг. 3 изображено интраоперационное фото. Левая молочная железа и новый сосок сформированы.
На Фиг. 4 изображено схематичное изображение однолепесткового кожно-жирового лоскута для формирования нового соска.
На Фиг. 5 изображено схематичное изображение трехлепесткового кожно-жирового лоскута для формирования нового соска. Розовой линией показано возможное укорочение одного из лоскутов для хорошего прилегания лепестка во время сшивания кожи.
Эстетический результат предложенного способа редукционной маммопластики не ранее, чем через 6 месяцев после операции отражен на фиг.6-8.
На Фиг. 6 изображен пациент А. До- (а) и послеоперационный (б) результат онкопластической резекции правой молочной железы и симметризирующей редукционной маммопластики слева.
На Фиг. 7 изображен пациент Б. До- (а) и послеоперационный (б) результат онкопластической резекции правой молочной железы и симметризирующей редукционной маммопластики слева. Вид справа.
На Фиг. 8 изображен пациент Б. Наблюдение 2. До- (а) и послеоперационный (б) результат онкопластической резекции левой молочной железы и симметризирующей редукционной маммопластики справа с восстановлением сосков трехлепестковым лоскутом.
На Фиг. 9 изображен пациент В. До- (а) и послеоперационный (б) результат онкопластической резекции левой молочной железы и симметризирующей редукционной маммопластики справа. Анфас.
На Фиг. 10 изображен пациент В. До- (а) и послеоперационный (б) результат онкопластической резекции левой молочной железы и симметризирующей редукционной маммопластики справа. Вид справа.
На Фиг. 11 изображен пациент В. Внешний вид восстановленных сосково-ареолярных комплексов с проведением художественного татуажа. Отсутствует периареолярный рубец, характерный для любых других способов редукционной маммопластики.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Новые признаки позволяют существенно сократить время операции за счет отсутствия необходимости формирования двух питающих ножек на двух железах, а также отсутствия необходимости вшивания ареолы в кожное отверстие двухрядным швом.
2. Сокращение травматичности операции и кровопотери.
3. Исключение некроза питающей ножки и/или сосково-ареолярного комплекса по причине их отсутствия.
4. Предлагаемая операция увеличивает возможности для хирургического маневра в операционной ране в связи с отсутствием питающей ножки САК и повышает онкологическую радикальность операции за счет удаления сосково-ареолярного комплекса и большей части млечных протоков.
5. Формирование стойкого железистого конуса с хорошей проекцией верхнего склона (резекция железы по типу парусника предполагает натяжение кожно-гландулярных лоскутов вниз при сшивании, что предупреждает раннее рептозирование железы). Нами отмечено, что большую склонность к послеоперационному мастоптозу имеют железы с формированием нижней питающей ножки, которая при значительной массе не несет поддерживающей функции, а лишь усиливает нагрузку на нижние отделы железы.
6. Отсутствие периареолярного рубца - значительное эстетическое преимущество перед всеми существующими методиками редукционной маммопластики.
Предлагаемое хирургическое вмешательство может рассматриваться как операция выбора при раке больших молочных желез ввиду простоты исполнения, умеренных временных затрат, отсутствия осложнений, связанных с питающей ножкой САК и достижения хороших эстетико-фунациональных результатов.
Существенные признаки, которые характеризуют данное изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Новизна».
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Данное изобретение может быть применимо в хирургических клиниках общей врачебной сети в виде эстетической редукционной маммопластики и в специализированных онкологических учреждениях, как онкопластическая билатеральная резекция (редукция) молочных желез, выполняемая по поводу рака. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков. Применительно к стандартному оперативному вмешательству при онкопластической редукции способ осуществляется следующим образом: в операционной пациенту в положении на спине под наркозом рассекается кожа, клетчатка и ткань молочной железы в соответствии с предварительной разметкой в виде «парусника», удаляется участок молочной железы с расположенной в нем опухолью, при этом в верхней части кожной раны из кожи формируется искусственный сосок одним из предлагаемых нами способов, затем ткань железы, клетчатка и кожа сшиваются, раневая полость дренируется вакуум-системой. Лимфодиссекция осуществляется традиционно из отдельного аксилярного разреза. Технически аналогичная редукционная маммопластика, но без лимфодиссекции осуществляется симультанно на здоровой железе. Через 2 месяца производят татуаж соска и ареолы, что придает железам естественный облик (фиг.1-3).
Примером клинического использования предлагаемого способа может служить выписка из карты стационарного больного.
c
Пациентка Д., 1967 года рождения, обратилась в отделение реконструктивно-пластической хирургии и онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ 8 августа 2016 года с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При обследовании установлен диагноз: рак правой молочной железы T2N0M0, стадия IIa, клиническая группа 2.
15 августа 2016 года произведено оперативное вмешательство: в положении на спине под эндотрахеальным наркозом произвели билатеральную редукционную маммопластику с формированием сосков посредством однолепестковых кожно-жировых лоскутов, затем сшили ткань молочной железы и жировую клетчатку резорбирующимся шовным материалом (викрил), кожу - интрадермальным швом. Соски сформированы путем сгибания вниз и сшивания кожи выкроенных однолепестковых лоскутов. Раны дренированы вакуумными трубками по Редону. 19 августа удалены дренажные трубки, 29 августа сняты кожные швы. Вид пациента В. через 6 месяцев после операции показан на фиг.9-11.
Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет осуществить радикальную резекцию молочной железы с опухолью, получить хороший симметричный и стойкий эстетический результат, а также сформировать сосково-ареолярные комплексы молочной железы естественного вида без периареолярного рубца.