СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПРИ ОККЛЮЗИИ ВЕН СЕТЧАТКИ
METHOD FOR MACULAR EDEMA COURSE PREDICTION IN CASE OF RETINAL VEINS OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в качестве метода прогнозирования течения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки.
В настоящее время для прогнозирования типа течения ретинальной венозной окклюзии предложены несколько способов. Один из них - ультразвуковое исследование глаза с цветовым доплеровским картированием и импульсной доплерографией, который позволяет качественно и количественно оценить степень выраженности нарушений глазной гемодинамики в центральной артерии и вене сетчатки (Белый Ю.А. Ультразвуковые критерии течения тромбоза центральной вены сетчатки / Ю.А. Белый, А.В. Терещенко, В.В. Тещин, В.В. Башук // Кубанский научный медицинский вестник. - №1. - 2011. - С.48-51). Данный метод позволяет определить гемодинамические показатели, характерные для ишемического и неишемического типа окклюзии вен сетчатки, что может служить основой для прогнозирования типа течения самого заболевания, однако, предложенный способ не дает возможность определить течение макулярного отека и дальнейший прогноз эффективности антиангиогенной терапии.
Известен способ определения степени ишемии макулярной зоны по данным электроретинографии с определением осцилляторных потенциалов и волны b, что позволяет дифференцировать тип окклюзии и следить за эффективностью лечения, но данный способ недостаточно информативен в отношении прогноза характера течения макулярного отека (Щуко А.Г. Классификационные критерии и основные маркеры ишемии сетчатки / А.Г. Щуко, И.В. Злобин, Т.Н. Юрьева // Современные технологии в офтальмологиии. - №1. - 2015. - С.138-140).
В литературе описаны исследования, направленные на определение цитокинового статуса у пациентов с окклюзией вен сетчатки с целью прогнозирования зрительных функций и эффективности лечения. (Злобин И.В. Изменение цитокинового статуса у пациентов с окклюзией вен сетчатки на фоне анти-VEGF терапии / И.В. Злобин, Н.В. Зайцева, Т.Н. Юрьева, А.Г. Щуко // Современные технологии в офтальмологиии. - №1. -2014. - С.49-50). Однако, по данной методике, определение цитокинов осуществляется во внутриглазной влаге, взятой во время выполнения интравитреальных инъекций, что является инвазивным методом и не позволяет до начала проведения антиангиогенной терапии определить ее эффективность.
При проведении патентного поиска нами были изучены следующие патенты:
1. Способ прогнозирования окклюзии ретинальных вен при венозной окклюзии парного глаза. Большунов Андрей Валентинович (RU), Степушина Ольга Андреевна (RU), RU 2484791 С1, МПК A61F 9/00 (2006.01), Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН (НИИГБ РАМН) (RU), заявка: 2012100623/14, 12.01.2012.
2. Способ определения типа микроциркуляции глаза у больных с тромбозами центральной вены сетчатки и ее ветвей. Помыткина Наталья Викторовна (RU), Сорокин Евгений Леонидович (RU), Худяков Александр Юрьевич (RU), Данилов Олег Владимирович (RU), RU 2403858 С1, МПК A61B 3/00 (2006.01), Федеральное государственное учреждение" Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU), заявка: 2009129659/14, 04.08.2009.
3. Способ определения показаний к хирургическому лечению тромбоза ветвей центральной вены сетчатки. Сорокин Евгений Леонидович (RU), Лебедев Ян Борисович (RU), Худяков Александр Юрьевич (RU), Помыткина Наталья Викторовна (RU), RU 2357711 С1, МПК A61F 9/007 (2006.01), Федеральное государственное учреждение" Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU), заявка: 2008104669/14, 12.02.2008.
4. Способ определения эффективности фармакотерапии окклюзионных поражений вен сетчатки с использованием ультразвука. Тухбатуллин Мунир Габдулфатович (RU), Гайнутдинова Раушания Фоатовна (RU), Габдрахманова Аныя Фавзиевна (RU), Исангулова Лирина Хуснулловна (RU), RU 2438583 С1, МПК A61B 8/06 (2006.01), A61B 8/10 (2006.01), Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU), заявка: 2010131294/14, 26.07.2010.
5. Способ определения функционального состояния макулярной области при патологии сетчатки. Милюткина Софья Олеговна (RU), Ковалевская Мария Александровна (RU), Дейнека Елена Дмитриевна (RU), Донкарева Ольга Валерьевна (RU), Богатырева Екатерина Сергеевна (RU), Шкарин Сергей Сергеевич (RU), Туровец Екатерина Константиновна (RU), Сергеева Мария Игоревна (RU), RU 2529409 С1, МПК A61B 3/02 (2006.01), заявка: 2013149681/14, 06.11.2013.
6. Способ лечения острых тромбозов вен сетчатки. Белоусова Наталья Юрьевна (RU), Мазунин Игорь Юрьевич (RU), RU 2416402, МПК A61K 31/205 (2006.01), A61K 31/341 (2006.01), A61K 31/433 (2006.01), A61K 31/573 (2006.01), А61К 31/616 (2006.01), A61K 31/727 (2006.01), A61K 38/43 (2006.01), A61P 27/02 (2006.01), Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава) (RU), заявка: 2010101752/15, 21.01.2010.
7. Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза. Тахчиди Христо Периклович (RU), Каштан Олег Владимирович (RU), Тимохов Владимир Леонидович (RU), Тилляходжаев Сардор Сагдуллаевич (RU), RU 2346678 С1, МПК A61F 9/008 (2006.01), A61N 5/067 (2006.01), Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU), заявка: 2007129496/14, 01.08.2007.
8. Способ комбинированного лечения ретиноваскулярного макулярного отека. Исмаилов Муслим Исмаилович (RU), Агмадов Агмад Магомедович (RU), RU 2527360 С1, МПК A61F 9/008 (2006.01), A61K 39/395 (2006.01), A61F 27/02 (2006.01), Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дагестанская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU), заявка: 2013119028/14, 23.04.2013.
9. Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей. Запускалов Игорь Викторович (RU), Кривошеина Ольга Ивановна (RU), Петрачков Денис Валерьевич (RU), RU 2337656 С1, МПК A61F 9/007 (2006.01), A61K 38/43 (2006.01), A61K 38/49 (2006.01), A61P 27/02 (2006.01), заявка: 2007119258/14, 23.05.2007.
10. Способ лечения тромбозов вен сетчатки. Мачехин В.A. (RU), Яблокова Н.В. (RU), RU 2254112 С2, МПК A61F 9/008, A61K 35/00, A61N 2/04, заявка: 2003123883/14, 30.07.2003.
11. Способ и препарат для лечения тромбозов ретинальных вен. Орлов Андрей Викторович (RU), Перевозчиков Петр Арсентьевич (RU), Леонова Елена Витальевна (RU), RU 2375993 С2, МПК A61F 9/00 (2006.01), A61K 31/573 (2006.01), A61K 38/43 (2006.01), А61Р 27/02 (2006.01), заявка: 2008100636/14, 09.01.2008.
Исследование уровня цитокинов широко используется в офтальмологии для определения течения некоторых заболеваний. Наиболее близким по технической сущности и выбранным в качестве прототипа является изобретение Е.А. Дроздовой, Л.Н. Тарасовой «Способ прогнозирования течения увеитов при системных и синдромных заболеваниях» (157 541, МПК G01N 33/68 (2000.01) №2157541 от 10.10.2000). В данном изобретении прогноз течения определяется путем исследования уровня ИЛ-4 и ИЛ-6 в слезной жидкости с последующим расчетом прогностического коэффициента (ПК) по формуле: ПК=ИЛ6/ИЛ4*100, по величине которого прогнозируют форму течения ревматического увеита. Так, ПК=0,59±0,04 свидетельствует о благоприятном течении заболевания, при ПК=2,05±0,1 - о хроническом, часто рецидивирующем течении, при ПК=5,39±0,3 - о осложненном течении ревматического увеита с генерализацией воспалительного процесса.
В основу предложенного нами изобретения положена задача, заключающаяся в повышении точности прогноза течения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки. Данный способ подразумевает исследование концентраций двух ведущих факторов - эндотелина-1 (ЭТ) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), роль которых в патогенезе постокклюзионного макулярного отека доказана многими контролируемыми исследованиями. В результате выраженного вазоконстрикторного, пролиферативного действий с последующим повышением проницаемости атеросклеротически измененных сосудов, VEGF и эндотелии-1 приводят к развитию макулярного отека, на резорбцию которого направлена современная антиангиогенная терапия. Однако, несмотря на проводимое лечение, макулярный отек может иметь длительное рецидивирующее течение с переходом в хроническую форму. Также нередко наблюдается резистентность макулярного отека к терапии, что существенно снижает ее эффективность. Поэтому определение прогноза течения постокклюзионного макулярного отека на ранних этапах заболевания является значимым социально-экономическим фактором.
Для решения вышеуказанной задачи был определен уровень содержания эндотелина-1 и VEGF в слезной жидкости с последующим подсчетом прогностического коэффициента по формуле:
По величине ПК прогнозируют тип течения макулярного отека.
Заявляемый способ позволяет прогнозировать течение макулярного отека в ранний период заболевания, определить дальнейшую тактику ведения и лечения пациентов с окклюзией вен сетчатки для повышения уровня диагностики и эффективности терапии.
В предлагаемом способе впервые используется определение отношения основных маркеров эндотелиальной дисфункции на локальном уровне - в слезной жидкости, что позволяет с более высокой точностью прогнозировать течение макулярного отека. Кроме того, преимуществами данного метода можно также считать неинвазивность исследования и возможность раннего начала антиангиогенной терапии.
Способ прогнозирования течения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки осуществляется следующим образом. У пациентов проводится забор слезы из нижнего конъюнктивального свода в объеме 0,5 мл с помощью стерильной градуированной пипетки.
Уровень VEGF определяется методом иммуноферментного анализа. В ходе реакции в лунки микропланшета, покрытого антителами к VEGF, добавляются стандарты, контроли и неизвестные образцы. Во время первой инкубации VEGF связывались произвольно с иммобилизованными в лунках антителами одним сайтом связывания. После промывки добавляются биотинилированные антитела против VEGF, которые во второй инкубации связывались с иммобилизованными VEGF, связавшимися в первой инкубации. После удаления избытка биотинилированных антител в лунки добавляются стрептавидин-пероксидаза, которая связывалась с биотинилированными антителами с формированием сэндвич-комплекса из 4-х реагентов. После третьей инкубации и промывки удаляется не связавшийся фермент, после чего в лунки добавляется хромогенный субстратный раствор, который, взаимодействуя с ферментом, образовывает цветной комплекс. После внесения стоп-раствора определяется оптическая плотность на спектрофотометре Мультискан (США) при длине волны 450 нм по отношению к хромогенному бланку. Интенсивность окраски раствора прямо пропорциональна концентрации VEGF, присутствующих в образце. Для подсчета результатов рассчитывали среднее значение поглощения для каждого стандарта, контроля и образца. Для корректировки разведения, сделанного в процессе анализа, необходимо умножить значения, полученные для образцов на 2.
Концентрацию ЭТ-1 в слезной жидкости также определяют методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой Biomedica (Австрия), согласно прилагаемой инструкции.
Для статистической обработки данных использовали Microsoft Office Excel, IBM SPSS Statistics с подсчетом средних значений и стандартных отклонений, определением коэффициента корреляции Пирсона.
Проведенные клинические исследования позволили выделить две формы течения макулярного отека:
1. Благоприятное с резорбцией отека после проводимой антиангиогенной терапии (3 последовательные ежемесячные интравитреальные инъекции ранибизумаба)
2. Неблагоприятное с частым развитием рецидивов или переходом в хроническую форму.
У каждого пациента с постокклюзионным макулярным отеком были определены ПК, которые характеризовались широким диапазоном от 0,1 до 24,9. С помощью корреляционного анализа установлены положительная зависимость типа течения макулярного отека от величины ПК (r=+0,5).
1. Так, при макулярном отеке с благоприятным течением:
ПК=0,4±0,3
Диапазон крайних значений составил от 0,1 до 0,8.
2. При резистентном, часто рецидивирующем течении макулярного отека:
ПК=7,7±6,5, (р<0,05)
Пограничные значения составили от 1,2 до 24,9.
Предлагаемый способ может быть проиллюстрирован следующими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 68 лет. Находилась на лечении в ОКБ №3 г. Челябинска с диагнозом: Неишемическая окклюзия центральной вены сетчатки правого глаза.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадия, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4, стенокардия напряжения 2 функциональный класс.
Данные офтальмологического исследования правого глаза: Острота зрения - 0,1 не корригирует. ВГД - 20 мм рт.ст. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне - отек, геморрагии, по ходу вен - большое количество геморрагий, артерии сужены, вены расширены, извиты, Salus I-II.
По результатам оптической когерентной томографии на томографе RTVue 100/СА (Optovue Inc., USA) - толщина сетчатки в макулярной зоне составила 510 мкм.
Проведено исследование предлагаемым способом.
Уровень фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости составил 187 пг/мл, уровень эндотелина-1 - 0,1 фмоль/мл. ПК=0,2
После 3 ежемесячных интравитреальных инъекций препарата ингибитора ангиогенеза - ранибизумаба острота зрения правого глаза повысилась до 0,6, толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась на 245 мкм и составила 262 мкм. Рецидива макулярного отека в последующие 9 месяцев наблюдения не определялось.
Пример 2. Пациентка П., 51 год. Находилась на лечении в ОКБ №3 г. Челябинска с диагнозом: Неишемическая окклюзия центральной вены сетчатки левого глаза.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 1 стадия, артериальная гипертензия 2 степени, риск 2.
Данные офтальмологического исследования левого глаза: Острота зрения - 0,08 не корригирует. ВГД - 18 мм рт.ст. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне - отек, геморрагии, по ходу вен - большое количество геморрагии, артерии сужены, вены расширены, извиты, Salus I-II.
По результатам оптической когерентной томографии на томографе RTVue 100/СА (Optovue Inc., USA) - толщина сетчатки в макулярной зоне составила 792 мкм.
Проведено исследование предлагаемым способом.
Уровень фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости составил 1538 пг/мл, уровень эндотелина-1 - 0,1 фмоль/мл. ПК=1,5
После 3 ежемесячных интравитреальных инъекций препарата ингибитора ангиогенеза - ранибизумаба острота зрения правого глаза повысилась до 0,1, толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась на 163 мкм и составила 629 мкм с сохранением множественных средних и крупных кистовидных полостей в наружных слоях сетчатки, что требовало повторных инъекций препарата. Макулярный отек сохранялся на протяжении последующих 6 месяцев наблюдения.