Роль цитомегаловирусной инфекции в поражении желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей раннего возраста

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Роль цитомегаловирусной инфекции в поражении желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей раннего

возраста

Вайнштейн Н.П.1, 2, Британишская Е.А.2, Митина Ю.Ю.2, Матвеева Т.В.2, Саркисян Е.А.1_

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция может вызывать тяжелый энтероколит у новорожденных и детей первых месяцев жизни, усугублять течение некротизирующего энтероколита (НЭК). Представлены случаи ЦМВ-энтероколита и НЭК. У 2 доношенных младенцев развилась тяжелая водянистая диарея, у одного из них стул с кровью. У недоношенного новорожденного с ЦМВ наблюдалось ухудшение течения НЭК. Эти пациенты получали ганцикловир и специфический внутривенный иммуноглобулин и полностью выздоровели. В последнем случае авторы предположили связь между внутриутробным инфицированием ЦМВ и пороком развития кишечника.

Ключевые слова:

цитомегаловирус, энтероколит, новорожденный

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 70-85.

doi: 10.24411/2308-2402-2018-14008. Статья поступила в редакцию: 05.09.2018. Принята в печать: 09.10.2018.

Cytomegalovirus enterocolitis in newborns and infants

Vaynshteyn N.P.1-2, Britanishskaya E.A.2, Mitina Yu.Yu.2, Matveeva T.V.2, Sarkisyan E.A.1

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

2 Speranskiy Children Hospital # 9, Moscow

Background. Intestinal CMV infection in infants can be associated with watery diarrhea or neonatal necrotizing enterocolitis (NEC).

Case presentations. Two term infants have had severe watery diarrhea and bloody stool. One of them had NEC additionally. Patients were treated with Ganciclovir, specific intravenous immunoglobulin and completely recovered. In the last case, we considered about CMV and gut malformation as a concomitant disease.

Conclusions. Primary CMV infection occurs accompanied with severe complications. Emergency treatment with Ganciclovir should be considered as a first choice treatment in severe cases.

Keywords:

cytomegalovirus, enterocolitis, newborn, infant

Neonatology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (4): 70-85.

doi: 10.24411/2308-2402-2018-14008. Received: 05.09.2018. Accepted: 09.10.2018.

2

Вайнштейн Н.П., Британишская Е.А., Митина Ю.Ю., Матвеева Т.В., Саркисян Е.А. РОЛЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОРАЖЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция широко распространена во всех регионах мира. Специфические антитела присутствуют у 50-80% взрослых людей, у зи% детей в возрасте 6-11 лет, у 88% пожилых в возрасте 70-79 лет. Будучи инфицированным, человек остается виру-соносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистирование вируса [1, 2]. Чем выше уровень экономического благосостояния населения, тем выше средний возраст инфицирования ЦМВ и тем меньше доля инфицированных женщин детородного возраста. Так, в Южной Африке и Азии инфицированы 95-100% дошкольников, в США и Великобритании - 20%, в Центральной и Южной Америке и Индии инфицированы более 90% женщин репродуктивного возраста, в Великобритании и Западной Европе -50-85% [3].

Источником инфекции является только инфицированный человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Инфекция передается воздушно-капельным, контактным, половым путем и трансплацентарно от матери к плоду. Возможна также передача инфекции при трансплантации органов и при переливании крови инфицированного донора. Врожденная ЦМВ-инфекция диагностируется при наличии клинико-лабораторной картины до 21-го дня жизни. В настоящее время оптимальным методом скрининга новорожденных на ЦМВ представляется полимеразная цепная реакция (ПЦР) слюны [4]. Врожденная ЦМВ-инфекция может поражать практически все органы и системы: ЦНС и органы чувств - микроцефалия, энцефалит с возможным образованием кальцинатов, развитием тугоухости, хориоре-тинита, катаракты, микрофтальма; печень - гепатомегалия, гепатит, холангит и внутрипеченочный холестаз; кроветворение - тромбоцитопения, анемия, экстрамедуллярное кроветворение. Также поражаются почки, надпочечники, поджелудочная и щитовидная железы, легкие (пневмонит), слюнные железы и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) с развитием эзофагита, гастрита, энтероколита с изъязвлением слизистой оболочки [5]. Врожденная ЦМВ-инфекция является довольно широко распространенным, нередко тяжелым инвалидизирующим заболеванием новорожденных, для предотвращения и лечения которого требуются совместные усилия акушеров и неонатологов [6].

В работе Gonce и соавт. [7] ЦМВ-инфекция плода, предполагаемая по ультразвуковым признакам (аномалии головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, водянка плода, гиперэхогенный кишечник, перикардиальный выпот, карди-омегалия, маловодие, увеличение плаценты, задержка роста плода), была верифицирована методом ПЦР амниотической жидкости или крови плода. При доказанном инфицировании плода в крови беременной присутствуют IgG, однако IgM негативны в половине случаев (45-71% в зависимости от давности заболевания и срока гестации). Таким образом, серологическая диагностика для оценки инфицирования плода имеет низкую чувствительность и специфичность.

У инфицированных ЦМВ женщин вирус выделяется с грудным молоком и обнаруживается методом ПЦР в сыворотке грудного молока в 70% случаев. Вероятность пост-натального инфицирования новорожденного при груд-

ном вскармливании 39-59% и возрастает при вирусной нагрузке более 7х103 копий/мл. После инфицирования через молоко дети выделяют вирус через 3 нед - 3 мес [3]. ЦМВ-инфекция у новорожденных и детей раннего возраста может поражать ЖКТ и вызывать энтероколит, при пре-, интра- или постнатальном заражении. В литературе можно найти описания нескольких десятков случаев развития ЦМВ-инфекции с клинической картиной энтероколита, гемоко-лита, водянистой диареи у детей раннего возраста [8, 9]. Наличие характерных гистологических изменений (гигантские клетки с внутриядерными и цитоплазматическими включениями, напоминающие «совиный глаз») с иммуноги-стохимическим подтверждением в резецированных фрагментах кишки, биопсийном или аутопсийном материале в сочетании с обнаружением вируса в биосредах позволяет считать ЦМВ этиологическим фактором воспалительного процесса [10, 11]. Описывается вклад ЦМВ-инфек-ции в развитие некротизирующего энтероколита (НЭК) [12, 13] и хирургических осложнений, таких как перфорация стенки кишки, формирование стеноза кишки в исходе воспалительного процесса [14, 15]. При постнатальном заражении доношенных новорожденных на грудном вскармливании может развиться клиническая картина энтероколита, гемоколита, водянистой диареи со значительными потерями жидкости, электролитов и белка [16-18]. В нашей клинической практике мы сталкивались с аналогичными случаями развития ЦМВ-энтероколита у детей раннего возраста.

Клинический случай 1. Гастроэнтероколит, гемоколит, ассоциированный с цитомегаловирусной инфекцией, у доношенного мальчика 1,5 мес

Мальчик от первой беременности у женщины 19 лет с отягощенным соматическим анамнезом (удаление щитовидной железы в 18 лет, заместительная терапия эути-роксом) от первых самопроизвольных родов родился на сроке 40 нед массой тела 3700 г, длиной 52 см, оценен по шкале Апгар 8/9 баллов. На естественном вскармливании. С первых недель жизни у ребенка отмечался зеленый стул, в 1 мес 19 дней стул с прожилками темной крови. В течение 3 следующих дней отмечались нарастание беспокойства, отказ от еды, рвота. В возрасте 1 мес 22 дней ребенок был госпитализирован в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ № 9). При поступлении отмечены общемозговая симптоматика, менингеальные симптомы, проведена люмбальная пункция. Показатели ликворограммы в пределах нормативных значений: ликвор прозрачный, бесцветный, цитоз 2 клетки в 1 мкл (1 лимфоцит, 1 нейтрофил), белок 0,7 г/л, глюкоза 2,8 ммоль/л. На нейросонограмме (НСГ) выявлена асимметрия боковых желудочков мозга за счет увеличения размеров левого желудочка. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и почек диагностированы спленомегалия, изменения в паренхиме селезенки. В клиническом анализе крови отмечались умеренный лейкоцитоз 17,7х109 и резкий сдвиг нейтрофильной

формулы влево [палочкоядерные (п/я) 17%, сегментоядер-ные (с/я) 21%]. При поступлении диагностирована гипона-триемия (N8 125-129 ммоль/л), для коррекции проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, была начата антибактериальная терапия цефтриаксоном. На 3-4-й день восстановился аппетит, мальчик находился на искусственном вскармливании безлактозной смесью на основе глубокого гидролиза белка, до 1/3-1/2 возрастного объема. Стул темно-зеленого цвета, кашицеобразный, с комочками. Сохранялись воспалительные изменения в клиническом анализе крови. В бактериологическом анализе кала бактерий дизентерийной и тифозно-паратифозной группы не обнаружено, отмечен рост условно-патогенной флоры. Латекс-тест на кампилобактер отрицательный. Была продолжена антибактериальная терапия энтероколита, инфузионная, симптоматическая терапия, однократно были введены неспецифический и специфический внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (неоцитотект). В крови методом ПЦР обнаружен ЦМВ (табл. 1). Через 1 нед лечения ребенок прибавил в массе тела, стул стал кашицеобразный, желтого цвета. Был расширен объем энтерального питания; отменена инфузионная и антибактериальная терапия. Вскоре было отмечено ухудшение состояния в виде беспокойства ребенка, вздутия живота, появления жидкого стула до 10 раз в сутки, с прожилками крови и слизи в двух порциях. В течение 3 дней лихорадил до 38,1 °С. В клиническом анализе крови вновь отмечалось нарастание нейтрофильного сдвига влево (метамиелоциты 1%, п/я 12%, с/я 17%) при нормальном уровне лейкоцитов (15,5х109). На УЗИ органов брюшной полости и почек были выявлены эхографические признаки спленомегалии без изменения эхо-структуры паренхимы, гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов, диффузные изменения стенок толстой кишки. Описанные выше клинико-лабораторные и инструментальные данные были расценены как тяжелое течение острого энтероколита, ассоциированного с ЦМВ. Было принято решение о проведении курса специфической терапии, начат курс ган-цикловира 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно на 14 дней, повторно введены препараты иммуноглобулинов, неспецифический двукратно и специфический (неоцитотект) однократно. Была возобновлена инфузионная и антибактериальная (с учетом выраженности воспалительных изменений и высокого риска транслокации бактериальной флоры) терапия. Проводилось частичное парентеральное питание. Выписан с выздоровлением в возрасте 2 мес 18 дней. В возрасте 6 мес психомоторное развитие и массо-ростовые показатели соответствовали возрастным нормативам, введен прикорм по возрасту.

Клинический случай 2. Энтероколит, водянистая диарея, ассоциированная с цитомегаловирусной инфекцией, у доношенной девочки 1,5 мес

Девочка от второй неблагоприятно протекавшей беременности (в II триместре - ОРЗ, в III триместре - ринит) у женщины 29 лет с отягощенным соматическим анамнезом (бронхиальная астма, аллергия на шерсть животных) от вторых самопроизвольных родов на сроке 39-40 нед родилась массой тела 3210 г, длиной 50 см, оценена по шкале Апгар 8/9 баллов. На естественном, затем на смешанном вскармливании. С первых недель жизни у ребенка отмечаются водянистый зеленый стул, проявления атопического дерматита. После 1-го месяца жизни заподозрены кожно-интестинальная форма аллергии к белкам коровьего молока (БКМ), неустойчивый стул, склонность к запору. В 1 мес 21 день девочка стала капризной, вялой, появился частый жидкий стул, отмечался подъем температуры до 38 °С. Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ДГКБ № 9 в возрасте 1 мес 23 дня. При поступлении: состояние тяжелое за счет инфекционного токсикоза, эксикоза II-III степени, дыхательной и сердечной недостаточности. В анализе кислотно-основного состояния - метаболический ацидоз, резкая гипонатриемия до 120 ммоль/л, однократно отмечались тонико-клонические судороги, проводились коррекция водно-электролитных нарушений, кардиотоническая поддержка, инфузионная и антибактериальная терапия, аппаратная ИВЛ в течение 1-х суток. На НСГ отмечались эхопризнаки умеренного повышения эхо-генности вещества головного мозга. Проведена люмбальная пункция, данных за нейроинфекцию не получено. На УЗИ брюшной полости были отмечены эхопризнаки небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости, незначительной гепатомегалии, спленомегалии, утолщения стенки толстой кишки с нарушением моторики, утолщения стенки желчного пузыря. В клиническом анализе крови резкий лейкоцитоз до 46-38х109, выраженный сдвиг нейтрофиль-ной формулы влево (миелоциты 12%, метамиелоциты 14%, п/я 15%, с/я 36%). С-реактивный белок (СРБ) был повышен до 116 мг/л. В бактериологическом анализе кала бактерий дизентерийной и тифозно-паратифозной группы не обнаружено. Методом ПЦР в крови был обнаружен ЦМВ (++), выявлено повышенное содержание IgM к ЦМВ: Index 2,26 (при норме до 0,85). Описанные выше клинико-лабораторные и инструментальные данные были расценены как тяжелое

Таблица 1. Результаты серологического обследования и полимеразной цепной реакции доношенного мальчика

I Показатель I 1 мес 26 дней 1 1 мес 29 дней 1 2 мес 4 дня 1 2 мес 16 дней 1

ЦМВ IgG (кол.) AU/mL (норма до 6,0) 188,4 144,2 - -

ЦМВ IgM (кол.) Index (норма до 0,85) 1,42 3,34 - -

ПЦР крови ЦМВ ++ Положительная - - Слабоположительная

ПЦР мочи ЦМВ, копий/мл 67 660 -

ПЦР слюны ЦМВ, копий/мл 377 -

ПЦР кишечного содержимого ЦМВ, копий/мл 2939 -

Здесь и в табл. 2-6: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Вайнштейн Н.П., Британишская Е.А., Митина Ю.Ю., Матвеева Т.В., Саркисян Е.А. РОЛЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОРАЖЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Таблица 2. Результаты полимеразной цепной реакции на цитомегаловирус у недоношенного мальчика с экстремально низкой массой тела

Показатель 2 мес 13 дней 2 мес 16 дней 2 мес 22 дня 3 мес 3 мес 6 дней

ПЦР крови ЦМВ, копий на 105 клеток человека Отрицательная 565 - 886 Слабоположительная

ПЦР слюны ЦМВ, копий/мл Обнаружено ++ - Не обнаружено - -

ПЦР ликвора, копий/мл - - Отрицательная - -

течение острого энтероколита, ассоциированного с ЦМВ. Проводилась специфическая противовирусная терапия ган-цикловиром 5 мг/кг 2 раза в день внутривенно капельно, специфический ВВИГ неоцитотект 5 введений, неспецифический ВВИГ 2 введения. После стабилизации состояния начато кормление безлактозной смесью на основе глубокого гидролиза белка в трофическом объеме. При наращивании объема отмечалось резкое увеличение количества стула до 400 мл за сутки в виде «желтой воды», что требовало значительного увеличения объема солевых растворов в инфузии с целью коррекции водно-электролитного баланса. Ребенок был переведен на полное парентеральное питание (ППП), стул стал скудный темно-зеленый, слизистый. Энтеральная пауза была продлена до 10 дней, затем проводилось постепенное увеличение объема питания. Выписана с выздоровлением в возрасте 3 мес. В возрасте 6 и 12 мес психомоторное развитие и массо-ростовые показатели соответствовали возрастным нормативам, введен прикорм по возрасту.

Клинический случай 3. Затяжное течение некротизируюшего энтероколита, возможно, ассоциированного с цитомегаловирусной инфекцией, у недоношенного мальчика с экстремально низкой массой тела

Недоношенный мальчик от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9-10 нед, угрозой прерывания во II и III триместре у женщины 22 лет с отягощенным соматическим (гипотиреоз в детстве) и акушерско-гинекологическим анамнезом (полип эндометрия, кондиломатоз, первичное бесплодие, стимуляция овуляции), от первых преждевременных самопроизвольных родов бихориальной биамниотической двойней на 27-28-й неделе в головном предлежании обоих плодов. Масса тела ребенка при рождении - 920 г, длина -35 см. Оценка по шкале Апгар - 6/7 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет внутриутробной пневмонии. Ребенок получал респираторную поддержку, частичное парентеральное питание, антибактериальную терапию, гемотрансфу-зии. В возрасте 1 мес 26 дней - нарастание симптомов НЭК, в связи с чем был переведен на ППП с энтеральной паузой в течение 2 дней. В возрасте 2 мес 5 дней по мере наращивания энтерального питания вновь нарастание симптомов НЭК, эпизоды апноэ, угнетения ЦНС. Ребенок был переведен в ДГКБ № 9 в возрасте 2 мес 12 дней. В клиническом анализе крови отсутствовали яркие воспалительные изменения, отмечалась умеренная анемия, однако уровень прокальцитонина был повышен до 2,41 нг/мл. В 2,5 мес на УЗИ органов брюш-

Таблица 3. Результаты серологического обследования

Показатель Референтный интервал 3 мес

Цитомегаловирус IgG <6 отрицательный 105,7

(кол.) AU/mL >6 положительный

Цитомегаловирус IgG, <50% низкая авидность 0,55

Индекс авидности 50-59,9% серая зона >60% высокая авидность

Цитомегаловирус IgM, <0,85 отрицательный 5,74

Index >1,0 положительный

ной полости визуализировались двухконтурные утолщенные до 1,5 мм стенки желчного пузыря, петли тонкой кишки с утолщенными до 3,1 мм стенками, дифференцировка слоев была вуалирована, в латеральном канале слева определялась свободная жидкость до 15 мм, справа до 14 мм. В связи с сохранением клинико-инструментальной картины НЭК была продлена энтеральная пауза, продолжена антибактериальная терапия. ЦМВ был обнаружен методом ПЦР сначала в слюне, затем и в крови (табл. 2). Был начат курс специфической противовирусной терапии ганцикловиром внутривенно капельно на 21 день. Учитывая риск ЦМВ-нейроинфекции у глубоконедоношенного ребенка, проведена люмбальная пункция по результатам которой ЦМВ и воспалительные изменения в ликворе не обнаружены. Через 2 нед при контрольном анализе крови было отмечено некоторое нарастание количества вирусной ДНК, определены !дМ и ^ к ЦМВ (табл. 3) и начат курс специфического иммуноглобулина (неоцитотект № 4). После сочетанного введения ганцикловира и неоцитотекта отмечены снижение вирусной нагрузки в крови и значительное клиническое улучшение, купирование симптомов НЭК. На УЗИ органов брюшной полости отмечалась положительная динамика: свободной жидкости в брюшной полости нет; стенки кишечных петель не утолщены, дифференцировка слоев нормальная. Удалось расширить энтеральное питание до полного объема к возрасту 3 мес 10 дней и выписать ребенка в 3,5 мес с массой тела 2595 г (+575 г за 32 дня).

Клинический случай 4. Врожденный порок развития кишечника, возможно, ассоциированный с цитомегаловирусом, заворот тонкой кишки, диагностированный у доношенного мальчика в возрасте 2 нед

Доношенный мальчик от второй беременности, протекавшей с ОРВИ в II триместре, от вторых самопроизвольных

родов в 39-40 нед. При рождении масса тела была 3470 г, длина 53 см, оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. На естественном вскармливании. Срыгивал с рождения необильно. Утром 15-го дня жизни стал беспокоен, появилась обильная рвота до 10 раз с примесью желчи, к вечеру появился стул с кровью; ребенок стал вялый. Госпитализирован в ДГКБ № 9 в возрасте 15 дней. Стул приобрел вид вишневого сиропа без примеси кала. По желудочному зонду отходило застойное содержимое зеленого цвета. На рентгенограмме газонаполнение кишечника было резко снижено, кроме участка в мезогастральной области слева, где видны выполненные газом петли (тонкой?) кишки и единичный уровень жидкости. На УЗИ брюшной полости определялись заполненные жидким содержимым, вяло перистальтирующие кишечные петли с утолщенными до 3 мм стенками; между ними свободная жидкость до 8 мм. Методом ПЦР в крови (до проведения трансфузий препаратов крови) был обнаружен ЦМВ в количестве 20 копий ДНК на 105 клеток человека. Ребенок был переведен в профильное отделение с подозрением на заворот тонкой кишки, ему диагностирован незавершенный поворот кишечника. Мальчик был прооперирован, заворот на 270° был расправлен без резекции. Ребенок выписан с выздоровлением.

Обсуждение

Описано более 50 клинических наблюдений ассоциированного с ЦМВ поражением ЖКТ у недоношенных и доношенных новорожденных и детей раннего возраста. При анализе описанных случаев мы условно разделили их на подгруппы в соответствии с гестационным возрастом и предполагаемыми сроками начала заболевания. У 13 недоношенных детей описана манифестация ЦМВ-инфекции в возрасте до 21-го дня жизни, что позволяет предполагать внутриутробное заражение (табл. 4). В данной подгруппе отмечены длительное и тяжелое течение НЭК, значительное количество хирургических осложнений (у 10 из 13 детей), два летальных исхода. Пять из 13 детей получали этиотропную противовирусную терапию. Два ребенка с тяжелой врожденной манифестной ЦМВ-инфекцией с вовлечением ЖКТ, описанные 1п28ггу [11] и Вега^ [27], получали терапию ганциклови-ром с хорошим клиническим эффектом и были выписаны с выздоровлением. Ваг-Мек и соавт. [12] описывают ЦМВ-инфекцию у недоношенной девочки (26 нед гестацион-ного возраста, масса тела при рождении 864 г). Кормление грудным молоком было начато с первых дней жизни. Дебют НЭК был отмечен с 19-го дня. К 39-м суткам сформировался стеноз подвздошной кишки, была наложена илеостома. При гистологическом исследовании иммуногистохимически верифицирован ЦМВ. В возрасте 43 дней иммуноглобулины М и G к ЦМВ были отрицательными, методом ПЦР в крови обнаруживался ЦМВ. Грудное молоко не было исследовано на ЦМВ. В данном клиническом наблюдении невозможно утверждать, что имело место внутриутробное инфицирование. Возможно, ЦМВ не является единственным инфекционным агентом, ответственным за развитие осложненного стенозом энтероколита, но он внес существенный вклад в его патогенез. Был назначен 21-дневный курс ганцикло-вира внутривенно. Ребенок выписан с выздоровлением.

Манифестация заболевания после 21-го дня жизни позволяет предполагать постнатальное инфицирование. В некоторых клинических наблюдениях дополнительная верификация постнатального заражения была возможна путем сопоставления первичного отрицательного скрининга на ЦМВ с последующими положительными результатами. J.L.Y. Cheong и соавт. [26] описывают 16 случаев развития постнатальной ЦМВ-инфекции у детей первых 4 мес жизни (на 25-113-й день жизни), из них 8 с вовлечением ЖКТ. Большинство детей были недоношенными, с массой тела при рождении менее 1000 г (медиана 801 г). До развития заболевания все дети были обследованы (1-55-е сутки жизни) на ЦМВ: проводилась диагностика раннего антигена ЦМВ быстрым культуральным методом в моче. Отрицательный результат позволил авторам констатировать постнатальное заражение. До развития симптомов все дети получали нативное материнское молоко. В половине случаев ЦМВ-инфекция протекала с вовлечением ЖКТ, 1 ребенок получал терапию ганцикловиром, 2 ребенка погибли. Восемь случаев постнатального заболевания недоношенных детей ЦМВ-ассоциированным энтероколитом из данного исследования [26] включены в табл. 5 - в подгруппу недоношенных детей (всего 18), у которых ЦМВ-инфекция была диагностирована с 21-го дня до 3 мес жизни. В данной подгруппе, так же как и в предыдущей, отмечены длительное и тяжелое течение НЭК, значительное количество хирургических осложнений (7 из 18), 4 летальных исхода. В 1/3 представленных наблюдений была назначена противовирусная терапия ганцикловиром.

В большинстве описанных клинических наблюдений (табл. 4 и 5) подозрение о ЦМВ этиологии воспалительного процесса ЖКТ у недоношенных детей впервые возникало при гистологическом исследовании резецированного фрагмента кишки (обнаружение включений гигантоядерных клеток в виде «совиного глаза» в микропрепаратах) и далее подтверждалось наличием вируса в биосредах или иммуногистохимическим методом в микропрепарате. При такой схеме диагностики видна только «надводная часть айсберга» в виде тяжелых осложненных случаев, при которых выполняется хирургическое вмешательство или биопсия. Таким образом, при отсутствии скри-нингового обследования происходит недооценка реальной картины инфицирования ЦМВ. Вероятно, в большинстве описанных клинических случаев ЦМВ не является единственным этиологическим фактором инфекционного процесса в кишке, но вносит свой вклад в тяжесть его течения. В представленном нами клиническом наблюдении № 3 (длительное течение НЭК у мальчика с ЭНМТ при рождении) мы расценили обнаружение ЦМВ в возрасте 2,5 мес как постнатальное инфицирование. С учетом нарастания клинико-лабораторных и инструментальных признаков НЭК представлялся существенным вклад ЦМВ в течение воспалительного процесса. После курса специфической терапии ганцикловиром и специфическим иммуноглобулином симптомы НЭК купировались.

Наиболее вероятным источником постнатального заражения представляется материнское молоко. Goelz и соавт. в 2 клинических наблюдениях постнатального инфицирования глубоконедоношенных детей с ЭНМТ проводят параллель между началом вскармливания нативным грудным молоком, выделением ЦМВ с мочой

I гп

0

1

О >

О

х

О ш О п

X

го х

О

СП <

х го

X

о1

01

М О

СО

Таблица 4. Недоношенные дети с манифестацией клинической картины до 21-го дня

Исследование Геста ционный возраст, нед/ масса тела при рождении, г Начало заболевания, дни жини Грудное вскармливание Клинические проявления Диагностика Ганцикловир Исход

БИеИу, 2007 [19] 27+2/490 17-й Да НЭК, на 36-й день стеноз толстой кишки Иммуногистохимически в удаленном фрагменте, ПЦР мочи Нет На 65-й день гемиколэкгомия правосторонняя, выздоровление

Воппагс!, 2006 [10] 28/790 17-й Неизвестно НЭК, тромбоцитопения Иммуногистохимическое обнаружение вируса в удаленном фрагменте Нет Резекция подвздошной и толстой кишки с отсроченным анастомозом

Воппагс!, 2006 [10] 30/990 19-й Неизвестно НЭК Иммуногистохимическое обнаружение вируса в удаленном фрагменте и в моче Нет Резекция подвздошной и толстой кишки с отсроченным анастомозом

ва^агл 2003 [20] 31/854 14-й Неизвестно НЭК с перфорацией подвздошной кишки на 18-й день Инфаркты и кальцинаты в плаценте, ПЦР крови и мочи. Вирус в резецированном фрагменте Неизвестно Резекция 5 см подвздошной кишки, выведение стомы. Выздоровление

0езз1ег, 2004 [21] 29+6/1490 6-й Да НЭК, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, стеноз толстой кишки в 10 нед Обнаружение вируса в удаленном фрагменте, вирус в моче культуральным методом, ПЦР грудного молока Нет Гемиколэкгомия, анастомоз восходящей и поперечной ободочной кишки

ЭИвка!, 1997 [22] 34/2695 С рождения Неизвестно Обструкция тонкой кишки к 1-му месяцу Обнаружение вируса в гистологическом материале и в моче Нет Резекция поперечной и нисходящей кишки, наложение колостомы, закрытие стомы в 3 мес, выздоровление

Ваг-Мек, 2012 [12] 26/864 19-й Да, с 1-2-х суток Вздутие живота, НЭК, на 39-й день стеноз дистального отдела подвздошной кишки Обнаружение вируса в удаленном фрагменте, ПЦР крови, культуральный метод в моче на 43-й день 3 нед в/в ганцикловир Резекция стеноза, илеостома на 39-й день, закрыта в 8 мес, выздоровление

Уеиг^, 2014 [15] 36+6/3090 1-й Нет НЭК, на 22-й день лихорадка, вздутие живота, стеноз сигмовидной кишки ПЦР крови и мочи в 1-й месяц, гистология резецированного фрагмента Ганцикловир в/в Наложение сигмостомы, закрыта через 5 нед

Тг1а 11 а 2010 [25] 37/2490 20-й Да Вздутие живота, рвота с желчью, диарея, хориоретинит Обнаружение вируса в биоптате, крови, моче 6 нед в/в Стеноз сигмовидной кишки, выздоровление

1 г 1 г а г гу, 2011 [11] 35 С рождения Неизвестно Врожденная манифестная ЦМВ-инфекция - микроцефалия, внутричерепные кальцинаты, гепатоспленомегалия, холестаз, петехии, тромбоцитопения, с 4 нед снижение аппетита, гемоколит ПЦР мочи и ликвора, ^М, биопсия слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной, сигмовидной кишки Ганцикловир 3 нед в/в, с 2 мес валганцикловир 14 мг/кг 2 раза в сутки внутрь на 8 нед Выздоровление

ВегагсП 2017[27] 31/ 1490 12-й Неизвестно Тяжелая тромбоцитопения и анемия в 27 нед гестации, тромбоцитопения с рождения, НЭК кишечное кровотечение с 12-го дня ПЦР мочи, крови, стула 1 мес ганцикловир в/в, далее валганцикловир внутрь до 6 мес Внутриутробная гемотрансфузия в 29 нед, ППП до 56-го дня, выздоровление

Тгап, 2012 [13] 25+1/653 13-й Да НЭК Гистологически и иммуногистохимически в аутопсийном материале, ПЦР в образцах стула Нет Умер на 48-й день

ипЮэоу Акэи, 2012 [28] 30/1290 7-й Неизвестно НЭК, стеноз к 60-му дню Иммуногистология аутопсийного материала Нет Резекция стеноза в 3 мес, умер от сепсиса через 8 дней

X —1

О

> >

о

>

ГП

>

:> го О о) .С

х <о

X

-С =1 X -

О сп

о?

3 5!

5 Е

^ ш X ^

О И

го >

О ;

"О ^

ГЛ ш

ш 5

х 5

О)

ГО *

О ^ ы о

(Л

Таблица 5. Недоношенные с манифестацией клинической картины с 21-го дня до 3 мес

Исследование Геста ционный возраст, нед/ масса тела при рождении, г Возраст начала заболевания Грудное вскармливание Клинические проявления Диагностика Ганцикловир Исход

Теггу, 2006 [29] 30 9 нед Неизвестно НЭК, 3 эпизода динамической непроходимости в неонатальном периоде, обструкция тонкой кишки, перфорация аппендикса Гистология и иммуногистохимическое обнаружение вируса в удаленном фрагменте Нет Удаление илеоцекального угла, выздоровление

Реуеэ, 1997 [30] 33/2200 5 нед Да Стеноз нисходящей кишки Обнаружение вируса в удаленном фрагменте и в моче Нет Гемиколэкгомия, анастомоз

1_ее, 2012 [14] 27+4/1130 34-е сутки жизни Да Вздутие живота, стул с примесью крови, на 74-е сутки жизни тромбо-цитопения, стеноз Иммуногистохимия удаленного фрагмента, ПЦР мочи Ганцикловир Удаление стенозированного участка подвздошной кишки, стома, выздоровление

Оое1г, 2016 [31] 23+4/480 51-е сутки жизни Да Кишечная непроходимость, некроз илеоцекального угла, тромбоцитопе-ния, спленомегалия В грудном молоке (16-й день), в моче с 66-го дня. Обнаружение вируса в удаленном фрагменте Нет данных Резекция, илеоасцендоанастомоз

МеЫег, 2014 [32] 23/535 12 нед Да НЭК, пневмония, сепсисоподобный синдром ПЦР мочи, крови Ганцикловир 3 нед Выписан

МеЫег, 2014 [32] 24/635 12 нед Да НЭК, сепсисоподобный синдром ПЦР мочи, крови Ганцикловир 2 нед Выписан

Р^сИег, 2010 [33] 24 +6/780 58-е сутки жизни Да Вздутие живота, диарея с примесью крови, колит, пневматоз, тромбоцитопения, нейтропения, гепатоспленомегалия, полиорганная недостаточность ПЦР мочи, крови, аспирата трахеобронхи-ального дерева (ТБД) (впервые + на 50-й день) Ганцикловир 4 нед Задержка развития

Эптуав^в, 2008 [23] 23+5/580 22-й день Да, с 8-го дня Диарея, рвота, вздутие живота, стеноз подвздошной кишки 22-27-й день троекратно ПЦР мочи отрицательная. Вирус верифицирован в удаленном фрагменте Нет Резекция участка подвздошной кишки на 90-й день, выздоровление

Тег^эираки!, 2013 [24] 24+5/800 26-й день Да, с 14-го дня замороженное ГМ НЭК, на 33-й день перфорация тощей кишки, тромбоцитопения ПЦР мочи отрицательная на 12-й день. Вирус в удаленном фрагменте (иммуногистохимия), ПЦР в моче и крови (с 18-го дня) Ганцикловир 3 нед с 35-го дня Резекция тощей кишки, выздоровление

Cheong, 2004 [26] 24/550 25-й день Да Диарея, вздутие живота, энтеропа-тия с потерей белка ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 10-й день. Обнаружение вируса в моче и эндотрахеальном аспирате Ганцикловир 32-44 дня Выздоровление, задержка развития

I гп

0

1

О >

О

х

О ш О п

х го х

0

СП <

X

го

1

о1

01

М О

СО

Окончание табл. 5

Исследование Геста ционный возраст, нед/ масса тела при рождении, г Возраст начала заболевания Грудное вскармливание Клинические проявления Диагностика Ганцикловир Исход

Cheong, 2004 [26] 25/980 30 дней Да Диарея, НЭК, гепатит ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 1-й день. Обнаружение вируса в моче на 35-й день Нет Выздоровление

СИеог^, 2004 [26] 29/890 64-й день Да Диарея, НЭК ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 3-й день. Обнаружение вируса в моче Нет Выздоровление

СИеог^, 2004 [26] 24/715 60-й день Да Диарея, НЭК ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 55-й день. Обнаружение вируса в моче (66-й день), крови, мокроте из ТБД, ^М Нет Выздоровление

Cheong, 2004 [26] 27/1010 56-й день Да Рвота, вздутие живота, поражение печени, нейтропения ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 27-й день. Обнаружение вируса в моче на 61-й день Нет Выздоровление

СИеог^, 2004 [26] 32/978 70-й день Да Диарея ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 3-й день. Обнаружение вируса в моче на 80-й день Нет Выздоровление

Cheong, 2004 [26] 25/642 40-й день Да НЭК ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 2-й день. Обнаружение вируса в моче (56-й день), мокроте из ТБД Нет Умер

СИеог^, 2004 [26] 23/580 90-й день Да Диарея, дегидратация ЦМВ в моче быстрым культуральным методом отрицательный на 13-й день. Обнаружение вируса в моче на 98-й день, ^М Нет Умер

0ое1г, 2016 [31] 25+2/500 44-е сутки жизни Да 44-й день - кишечная непроходимость, некроз части тощей и подвздошной кишки, илеоцекального угла, тромбоцитопения, спленоме-галия В грудном молоке (17-й день), в моче с 46-го дня. Обнаружение вируса в удаленном фрагменте Нет Резекция, илеостома, на 47-й день релапаротомия, мезентериальный тромбоз, некроз всей тонкой кишки, летальный исход на 49-й день

Ьореэ, 2016 [51] 27+4/550 39-е сутки жизни Нативное/ охлажденное грудное молоко с 12-го дня НЭК, сепсисоподобное ухудшение ПЦР на ЦМВ на 3-й день (карта Гатри) и моча на 4-й день - отрицательные. Кровь, моча (49-й день) и грудное молоко (53-й день) положительные на ЦМВ. При аутопсии клетки «совиный глаз» в печени, почках, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, слизистой оболочке желудка и кишки Нет Умер на 54-й день

х

о

> >

о

>

ГП

>

о

^: го

О СП

о?

3 5!

5 Е

ш

X ^

О т аз > о -2 2

х 5

г 5

о ^

аз

о

и развитием клинической картины кишечной непроходимости [31]. Lopes и соавт. [51] также описывают постнаталь-ное инфицирование недоношенного ребенка через грудное молоко с развитием сепсисоподобной генерализованной ЦМВ-инфекции с вовлечением ЖКТ. ЦМВ в грудном молоке инфицированных женщин появляется с первых дней лактации в небольшом количестве, вирусная нагрузка нарастает к 1-2 мес и затем снижается [53]. При этом в других биосредах количество вируса не нарастает. Существует возможность инфицирования новорожденного при вскармливании содержащим вирус нативным/охлажденным грудным молоком. Сообщается о различных подходах к обработке молока с целью инактивации вируса [52-54] при риске постнаталь-ной ЦМВ-инфекции у недоношенных детей. В различных рекомендациях предлагают не использовать нативное грудное молоко серопозитивных матерей для кормления младенцев, родившихся на сроке менее 28 [55] или 32 [56] нед гестации, либо рутинно применять нативное грудное молоко для питания всех недоношенных новорожденных [57].

Постнатальное инфицирование доношенного новорожденного (наиболее вероятный путь - через материнское молоко), как правило, протекает бессимптомно, но в редких случаях вызывает развитие тяжелого ЦМВ-энтероколита (табл. 6). Клиническая картина энтероколита может включать выраженную водянистую диарею с развитием эксикоза, гемоколит, развитие стеноза или перфорации кишки. Iwanaga и соавт. [18] описывают манифестацию тяжелого энтероколита у девочки 6 нед на смешанном вскармливании с развитием водянистой диареи с потерей белка, эксикозом, гипопро-теинемией (30 г/л), гипоальбуминемией (17 г/л), выраженным повышением АЛТ (581 ед./л) и АСТ (280 ед./л), анемией. У ребенка диагностирован ретинит, ассоциированный с ЦМВ-инфекцией. Проводили терапию ганцикловиром 5 мг/кг в капельной инфузии за 4 ч дважды в день в течение 2 нед, введение специфического анти-ЦМВ иммуноглобулина 1 г/кг капельно в течение 10 ч 3 раза с интервалом 7 дней. Парентеральное питание проводилось в течение 4 нед. Авторы предполагают постнатальное заражение при грудном вскармливании, так как ДНК ЦМВ методом ПЦР в грудном молоке была обнаружена, а в сухих пятнах крови ребенка (на карте Гатри) - нет. Sue и соавт. [8] описывают тяжелое течение ЦМВ-энтероколита у 2 детей (8-недельного и 10-месячного возраста). У доношенного мальчика на грудном вскармливании в возрасте 8 нед появились водянистая диарея, рвота, лихорадка (39 °С), эксикоз. В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз с нарастанием от 23 до 54х109/мкл и резким нейтрофильным сдвигом влево (26% п/я), тромбоцитоз 741,000/мм3. При колоноскопии были выявлены множественные участки изъязвления слизистой оболочки толстой кишки. При гистологическом исследовании обнаружены выраженная деструкция крипт, воспалительная инфильтрация, иммуноги-стохимически - множественные ЦМВ-включения. В плазме крови методом ПЦР обнаружен ЦМВ. Ребенок получал противовирусное лечение: ганцикловир внутривенно 4 нед и вал-ганцикловир внутрь 4 нед.

В 3 из 19 клинических случаев заболевания доношенных детей, представленных в табл. 6, тяжелое течение ЦМВ-энтероколита привело к развитию хирургических

осложнений. Лечение ЦМВ-энтероколита включало парентеральное питание, специфическую противовирусную терапию (в 13 случаях). Введение иммуноглобулина применялось в 2 случаях. В данной группе описан один летальный исход. В наших клинических наблюдениях (клинические случаи 1 и 2) тяжелый ЦМВ-энтероколит манифестировал на 2-м месяце жизни у здоровых новорожденных на грудном вскармливании. Как и в описанных в литературе случаях, тяжелое течение энтероколита сопровождалось резким повышением воспалительных маркеров, водянистой диареей, выраженным эксикозом и требовало применения инфузионной терапии, парентерального питания и специфической противовирусной терапии. Дети были выписаны с выздоровлением.

Раннее внутриутробное инфицирование ЦМВ предполагает вклад вируса в формирование пороков развития кишечника. В литературе описаны как сочетанные, так и изолированные врожденные пороки развития (табл. 7), манифестирующие в большинстве случаев с рождения [9, 46, 48-50]. Обнаружение характерных изменений при гистологическом исследовании микропрепаратов (и в некоторых случаях иммуногистохимическая верификация) из резецированных участков кишки позволяет считать развитие ЦМВ воспалительного процесса пусковым механизмом реализации острой хирургической патологии, такой как перфорация, заворот. Возможен вклад ЦМВ в осложненное течение послеоперационного периода. В описанном нами клиническом примере № 4 доношенный мальчик был инфицирован внутриутробно, при поступлении в наш стационар в 15-дневном возрасте в крови методом ПЦР обнаружен ЦМВ. Развитию заворота тонкой кишки при порочно сформированной брыжейке, возможно, способствовал воспалительный процесс, вызванный ЦМВ. Наше предположение невозможно подтвердить, не имея ни биопсийного, ни резекционного материала. Вероятность манифестации пороков развития ЖКТ с развитием острой хирургической патологии на фоне воспалительного процесса следует иметь в виду при дифференциальной диагностике энтероколитов.

По нашему мнению, врожденная и постнатальная ЦМВ-инфекция у детей первых месяцев может вызывать как изолированные поражения ЖКТ, так и полиорганные поражения с вовлечением ЖКТ. При постнатальном инфицировании через грудное молоко доношенных детей у них в редких случаях развивается ЦМВ-ассоциированный энтероколит; у недоношенных развивается энтероколит, усугубляется течение НЭК, развивается клиническая картина кишечной непроходимости. При тяжелом течении ЦМВ-воспаления кишки возможно возникновение осложнений, требующих хирургического вмешательства. Если диагностика ЦМВ основывается только на обнаружении ЦМВ в резецированном или биопсийном материале, происходит недооценка роли ЦМВ в заболеваемости недоношенных. При клинически значимой доказанной ЦМВ-инфекции следует рассмотреть возможность проведения специфической терапии, руководствуясь отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями [4, 6, 58, 59]. Возможность раннего пост-натального заражения глубоконедоношенных детей через грудное молоко [54, 56] может быть предотвращена с помощью термической обработки.

ABiotest

НеоЦитотект

From Nature For Life

РУЛС-002341

Безопасный и надежный иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный

####### Краткая информация по препарату НеоЦитотект:

Л Л Л Л Л Л Л Лекарственная форма: Раствор для инфузий.

Состав: в 1 мл раствора содержится белка плазмы человека - 50 мг; содержание антител против цитомегаловируса - не менее 100Е. Показания: профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции у пациентов с подавленной медикаментами иммунной системой; предотвращение манифестации заболевания после инфицирования ЦМВ. Терапия ЦМВ инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, у недоношенных детей и новорожденных, а также у пациентов с подавленным медикаментами иммунитетом или иммунодефицитом, вызванным другими причинами МлЯт I У) С! 77 (СПИД). Возрастные ограничения отсутствуют.

„ Противопоказания: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека.

КУНКО Режим дозирования: Профилактика -1 мп/кг массы тела с интервалом 2-3 недели не менее б раз. Терапия -1 мп/кг массы тела каждые 48 часов до исчезновения клинических симптомов. Побочное действие: побочные явления могут встречаться при высокой скорости введения; у пациентов с полным или частичным иммунодефицитом; у пациентов, получающих иммуноглобулин человека впервые или при переходе на другой препарат иммуноглобулина.

Меры предосторожности: необходимо строго соблюдать рекомендуемую скорость введения. Перед использованием ознакомиться с подробной инструкцией по применению

На территории России и СНГ продвижением препаратов «Биотест» занимается компания «МЕДИПАЛ-ОНКО».

ООО «МЕДИПАЛ-ОНКО» 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 47, корп. 4 Тел.: +7(495) 662-84-94, факс +7(495) 662-84-95

Е-таМ: public@medipal-onko.ru РУЛС-002341

Таблица 6. Доношенные дети, заболевшие в возрасте 1-3 мес

Исследование Гестацион-ный возраст, нед/масса тела при рождении, г Начало заболевания Грудное вскармливание Клинические проявления Диагностика Ганцикловир Исход

Huang, 1996 [34] Донош./3500 42 сут жизни Нет Диарея, гепатит, лихорадка, гемоколит, перфорация подвздошной кишки на 61-й день Обнаружение вируса в резецированном фрагменте и в моче Нет Резекция участка подвздошной кишки, 3 нед антибиотики для лечения перитонита, выздоровление

Nova kova 2014 [35] Донош. 2 мес Да Снижение аппетита, рвота, диарея, гемоколит, дегидратация, кишечная непроходимость Вирус в моче, крови, слюне и стуле и биоп-сийном материале толстой кишки, резецированном фрагменте. В грудном молоке Ганцикловир 6 нед, ВВИГ стероиды Резекция стенозированного участка, выздоровление

Ekema, 2006 I36l 37/2490 34 сут Да Вздутие живота, рвота с примесью желчи, стеноз толстой кишки, хориоретинит Гистология резецированного участка, серология, антигенемия 6 нед Резекция участка сигмовидной кишки, выздоровление

Iwanaga, 2003 [18] 41/2800 1 мес Да Ретинит. Гепатит. Водянистая диарея с потерей белка, гемоколит, снижение массы тела ПЦР крови, мочи, грудного молока. ^ и ^М 2 нед в/в и специфический ВВИГ 1 г/кг 1 раз в неделю № 3 Выздоровление

Gupta, 2010 [37] Донош. 1 мес Нет Сонливость, отказ от еды, диарея, потеря массы тела, гепатоспленомегалия, холе-стаз, пневмония, серозный менингит Обнаружение вируса в биоптате кишки, ПЦР мочи и ^М 6 нед в/в Выздоровление

Fox, 1999 [38] Донош. 35 сут Да Диарея до 90 мл/кг в сутки, лихорадка Обнаружение вируса в биоптатахжелудка, ду-оденуме, ректосигмоидном участке и в моче 4 нед в/в и 1 нед внутрь Выздоровление

Rongkavilit, 2004 [17] Донош. 56 сут Да Лихорадка, диарея, потеря массы тела 800 г, энтеропатия с потерей белка Обнаружение вируса в биоптате и моче, ^М в крови 4 нед в/в Выздоровление

Jonkhoff-Slok, 1997 [16] 42/3680 35 сут ГВ 4 нед, затем смесь Б КМ Диарея, аллергия к БКМ, потеря массы тела 460 г, ректальное кровотечение Колоноскопия, обнаружение вируса в биоптате, моче, слюне, ^М, ^ Нет Выздоровление

Hinds, 2004 [39] Донош. 7 нед Да Снижение аппетита, диарея, гемоколит, эксикоз Гистология биоптата толстой кишки, обнаружение вируса в моче Нет ППП, выздоровление

Quiros-Tejeira, 1999 [40] Донош. 2 мес Да Лихорадка, водянистая диарея, энтеропатия с потерей белка Обнаружение вируса в биоптате 2 нед в/в Выздоровление

Abdulhannan, 2008 [9] Донош. 11 нед Да Водянистая диарея 10 дней, гемоколит, лихорадка, потеря массы тела Обнаружение вируса в моче и в биоптате 2 нед в/в Выздоровление

Nigro, 2010 [41] Донош. 3 мес Неизвестно Диарея, гемоколит, дегидратация, маль-нутриция ПЦР крови, мочи, стула, повышение специфических ^ 3 нед в/в и 8 нед ганцикловир внутрь ППП, выздоровление

Nigro, 2010 [41] Донош. 2 мес Неизвестно Диарея, дегидратация, мальнутриция ПЦР мочи, стула, биоптата тонкой кишки. ^М в крови 3 нед в/в и 8 нед ганцикловир внутрь ППП, выздоровление

Nigro, 2010 [41] Донош. 3 мес Неизвестно Диарея, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс ПЦР мочи, стула, повышение специфических 8 нед ганцикловир внутрь ЭП, выздоровление

Ramos-Boluda, 2009 [42] Донош. 2 мес Да Диарея, гемоколит ПЦР биоптата толстой кишки 2 нед в/в ППП, выздоровление

Rogalidou, 2010 [43] Донош. 2 мес/ 3420 Да Диарея, гемоколит, интестинальная аллергия к БКМ, в 3 мес рецидив ПЦР мочи, крови, грудного молока Нет Отмена ГВ, смесь на основе гидро-лизата, выздоровление

Louazon, 2014 [44] Донош. 2 мес Да Диарея, гемоколит Вирус в биоптате и крови Нет Выздоровление

Sue, 2015 [8] Донош./4250 2 мес Да Плохой набор массы тела, диарея, рвота, лихорадка до 39 °С, вялость, эксикоз Гистология биоптата толстой кишки, ПЦР крови 4 нед в/в ганцикловир и 4 нед валган-цикловир Выздоровление

Refai, 2012 [45] Донош. 2 мес Да Диарея, рвота, дегидратация ПЦР мочи, вирус в аутопсийном материале Нет Умер

I гп

0

1

О >

О

х

О ш О п

х го х

0

СП <

X

го

1

о1

01

М О

СО

Таблица 7. Врожденные пороки развития кишечника в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией

Исследование Гестацион-ный возраст, нед/масса тела при рождении, г Начало заболевания, дней Грудное вскармливание Клинические проявления Диагностика Ганцикловир Состояние ребенка

¡ттюк, 1984 [49] 39/1910 С рождения Нет Увеличение живота, гепатосплено-мегалия, гидранэнцефалия Аганглиоз подвздошной кишки при биопсии. Гипоганглиоз, ЦМВ-включения в подвздошной кишке, генерализованная ЦВМ-инфекция при аутопсии Нет На 8-й день лапаротомия -стеноз дистального участка подвздошной и толстой кишки, илеостома. Умер на 18-й день

¡ттюк, 1984 [49] 38 С рождения Неизвестно Рвота, вздутие живота. Снижение массы тела. Сепсис, анемия в 7 нед Гипоганглиоз прямой кишки при биопсии. Аганглиоз, ЦМВ-включения в ректосигмо-идном отделе при аутопсии Нет Умер в 8 нед

Коечке, 1988 [50] Донош. С рождения Неизвестно Врожденная ЦМВ (гепатосплено-мегалия, желтуха, петехии, тромбо-цитопении) и атрезия подвздошной кишки ЦМВ в моче в 1-е сутки Нет Оперирован в 1-е сутки. ППП. Выписан в 3 мес

Нак1т, 1997 [46] 36 С рождения Неизвестно ВПР-мембранозная атрезия тонкой кишки, лапаротомия, повторная обструкция подвздошной кишки к 22-му дню Обнаружение вируса в гистологическом материале и моче Нет Резекция участка подвздошной кишки, снижение слуха к 14 мес

Воппагс!, 2006 [9] 36/3170 1д Неизвестно Перфорация дивертикула Меккеля Иммуногистохимическое обнаружение вируса в биоптате Нет Резекция дивертикула Меккеля

Воппагс!, 2006 [9] Донош. 1д Неизвестно Атрезия подвздошной кишки Иммуногистохимическое обнаружение вируса в биоптате и в моче Ганцикловир 5 нед Резекция подвздошной кишки с анастомозом

Воппагс!, 2006 [9] Донош. 51 д Неизвестно Дивертикул Меккеля, заворот кишки Иммуногистохимическое обнаружение вируса в биоптате Нет Резекция дивертикула Меккеля

Torregrossa, 2015 [47] 25+3/650 45 д Да НЭК, сепсисоподобный синдром, на 55-й день тромбоцитопения, гепатомегалия, незавершенный поворот и перфорация подвздошной кишки ПЦР мочи, крови, ликвора, грудного молока, вирус в резецированных фрагментах Ганцикловир по схеме врожденной ЦМВ Хирургическое лечение на 82-й, 130-й и 142-й день, выписан на 203-й день. Задержка психомоторного развития в 18 мес

Со1отЬа, 2016 [48] Донош./ 3260 С рождения Неизвестно Нарушение отхождения мекония, незавершенный поворот тонкой кишки. Кальцификаты на НСГ ПЦР мочи, крови, обнаружение вируса в биоптате Ганцикловир 6 мг 2 раза в сутки в/в 2 нед, валганцикло-вир 16 мг/кг 2 раза в сутки 6 мес Лапаротомия на 10-й день, выздоровление

X —1

О

> >

о

>

ГП

>

:> го О о) .С

X <0 X

-С =1 X -

О сп

о?

3 5!

5 Е

^ ш X ^

о и

ГО > О ; "О ^

ГЛ ш

ш 5

ж

^ 2

О)

ГО *

О ^ ы о

00 к

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Вайнштейн Наталья Петровна - кандидат медицинских наук, заведующая 1-м инфекционным отделением для новорожденных ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва Е-таН: ngoLubkina@inbox.ru

Британишская Екатерина Алексеевна - врач-неонатолог 1-го инфекционного отделения для новорожденных ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы Митина Юлия Юрьевна - врач-неонатолог 1-го инфекционного отделения для новорожденных ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Матвеева Татьяна Вадимовна - врач-неонатолог 1-го инфекционного отделения для новорожденных ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Саркисян Егине Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

ЛИТЕРАТУРА

1. Colugnati F.A. et al. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States // BMC Infect. Dis. 2007. Vol. 7. P. 71.

2. Staras S.A. et al. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994 // Clin. Infect. Dis. 2006. Vol. 43. P. 1143-1151.

3. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant / eds J.S. Remington, J.O. Klein. Elsevier, 2011. Ch. 23. Cytomegalovirus (Britt W.). P. 708-775.

4. Marsico C., Kimberlin D.W. Congenital Cytomegalovirus infection: advances and challenges in diagnosis, prevention and treatment // Ital. J. Pediatr. 2017. Vol. 43, N 1. P. 38. doi: 10.1186/s13052-017-0358-8.

5. Becroft D.M.O. Prenatal cytomegalovirus infection: epidemiology, pathology, pathogenesis // Perspective in Pediatric Pathology / eds H.S. Rosenberg, J. Bernstein. New York : Masson, 1981. P. 203-241.

6. Rawlinson W.D., Boppana S.B., Fowler K.B., Kimberlin D.W. et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy // Lancet Infect. Dis. 2017. Vol. 17, N 6. P. e177-e188. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30143-3.

7. Gonce A., Marcos M.A., Borrell A., Lopez M. et al. Maternal IgM antibody status in confirmed fetal cytomegalovirus infection detected by sonographic signs // Prenat. Diagn. 2012. Vol. 32, N 9. P. 817-821. doi: 10.1002/pd.3907. Epub 2012 May 27.

8. Sue P.K., Salazar-Austin N.M., McDonald O.G., Rishi A. et al. Cytomegalovirus enterocolitis in immunocompetent young children: a report of two cases and review of the literature // Pediatr. Infect. Dis. J. 2016. Vol. 35, N 5. P. 573-576.

9. Abdulhannan P., Sugarman I.D., Wood P., Puntis J.W. Primary CMV Colitis in an immunocompetent infant, successfully treated by gancyc-lovir // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. Vol. 47, N 2. P. 203-205.

10. Bonnard A., Le Huidoux P., Carricaburu E. et al. Cytomegalovirus infection as a possible underlying factor in neonatal surgical conditions // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41. P. 1826-1829.

11. Irizarry K., Honigbaum S., Demmler-Harrison G., Rippel S. et al. Successful treatment with oral val.gancicl.ovir of primary CMV enterocolitis in a congenitally infected infant // Fetal Pediatr. Pathol. 2011. Vol. 30. P. 437-441.

12. Bar-Meir M., Farrow K.N., Mel.in-AI.dana H., Chadwick E.G. Cytomegalovirus enterocolitis mimicking necrotizing enterocolitis: case reports and

review of the literature // J. Pediatr. Infect. Dis. Soc. 2013. Vol. 2, N 1. P. 71-75.

13. Tran L., Ferris M., Norori J., Stark M. et al. Necrotizing enterocolitis and cytomegalovirus infection in a premature infant // Pediatrics. 2013. Vol. 131, N 1. P. e318-e322.

14. Lee S.L., Johnsen H., Applebaum H. Cytomegalovirus enterocolitis presenting as abdominal compartment syndrome in a premature neonate // World J. Pediatr. 2012. Vol. 8, N 1. P. 80-82.

15. Yeung F., Chung P.H.Y., Wong K.K.Y., Tam P.K.H. Cytomegalovirus-associated colitis mimicking necrotizing enterocolitis - a near miss diagnosis of neonatal colonic stricture // J. Pediatr. Surg. Case Rep. 2014. Vol. 2, N 10. P. 459-461.

16. Jonkhoff-Slok T.W., Veenhoven R.H., de Graeff-Meeder E.R., Buller H.A. An immunocompetent infant with cow's milk allergy and cytomegalovirus colitis // Eur. J. Pediatr. 1997. Vol. 156. P. 528-529.

17. Rongkavil.it C., Bedard M.P., Ang J.Y., Asmar B.I. et al. Severe cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent infant // Pediatr. Infect. Dis. J. 2004. Vol. 23. P. 579-581.

18. Iwanaga M. et al. Protein-losing gastroenteropathy and retinitis associated with cytomegalovirus infection in an immunocompetent infant: a case report // Eur. J. Pediatr. 2004. Vol. 163, N 2. P. 81-84.

19. Shetty A., Barnes R., Lazda E., Doherty C. et al. Cytomegalovirus: a cause of colonic stricture in a premature infant // J. Infect. 2007. Vol. 54. P. e37-e39.

20. Gaytant M.A., Rours G.I., Steegers E.A., Galama J.M. et al. Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection: case reports and review of the literature // Eur. J. Pediatr. 2003. Vol. 162, N 4. P. 248-253.

21. Gessler P., Bischoff G.A., Wiegand D., Essers B. et al. Cytomegalo-virus-associated necrotizing enterocolitis in a preterm twin after breastfeeding // J. Perinatol. 2004. Vol. 24. P. 124-126.

22. Stiskal J., Jacquette M., Kaplan G., Ritterman R. et al. Congenital cytomegalovirus infection with gastrointestinal involvement // J. Pediatr. 1997. Vol. 131, N 1. P. 168.

23. Srinivasjois R.M., Kava M.P., Thomas A., Rao S.C. Cytomegalovirus-associated ileal stricture in a preterm neonate // J. Paediatr. Child Health. 2008. Vol. 44, N 1-2. P. 80-82.

24. Tengsupakul S., Birge N.D., Bendel C.M. et al. Asymptomatic DNAemia heralds CMV-associated NEC: case report, review, and rationale for preemption // Pediatrics. 2013. Vol. 132, N 5. P. e1428-e1434.

Вайнштейн Н.П., Британишская Е.А., Митина Ю.Ю., Матвеева Т.В., Саркисян Е.А. РОЛЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОРАЖЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

25. TziaLLa C., Decembrino L., Di Comite A., Bollani L. et al. Colonic stricture and retinitis due to cytomegalovirus infection in an immunocompetent infant // Pediatr. Int. 2010. Vol. 52, N 4. P. 659-660.

26. Cheong J.L.Y., Cowan F.M., Modi N. Gastrointestinal manifestations of postnatal cytomegalovirus infection in infants admitted to a neonatal intensive care unit over a five year period // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004. Vol. 89. P. F367-F369.

27. Berardi A., Spaggiari E., Cattelani C., Roversi M.F. et al. Persistent intestinal bleeding due to severe CMV-related thrombocytopenia in a preterm newborn // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018. Vol. 31, N 9. P. 1246-1249. doi: 101080/14767058.2017.1312331. Epub 2017 Apr 11.

28. Aksu A.U., Sari S., Karabulut R., Ekinci O. et al. Jejunal stricture in a premature infant: is cytomegalovirus the causative pathogen or a superinfection? // Turk. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 24, N 3. P. 273-276.

29. Terry N.E., Fowler C.L. Cytomegalovirus enterocolitis complicated by perforated appendicitis in a premature infant // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41, N 8. P. 1476-1478.

30. Reyes C., Pereira S., Warden M.J., Sills J. Cytomegalovirus enteritis in a premature infant // J. Pediatr. Surg. 1997. Vol. 32, N 11. P. 1545-1547.

31. Goelz R., Hamprecht K., Klingel K., Poets C.F. Intestinal manifestations of postnatal and congenital cytomegalovirus infection in term and preterm infants // J. Clin. Virol. 2016. Vol. 83. P. 29-36. doi: 10.1016/ j.jcv.2016.08.289. Epub 2016 Aug 10.

32. Mehler K., Oberthuer A., Lang-Roth R., Kribs A. High rate of symptomatic cytomegalovirus infection in extremely low gestational age preterm infants of 22-24 weeks gestation after transmission via breast milk // Neonatology. 2014. Vol. 105, N 1. P. 27-32.

33. Fischer C., Meylan P., Bickle Graz M. et al. Severe postnatally acquired cytomegalovirus infection presenting with colitis, pneumonitis and sepsis-like syndrome in an extremely low birth weight infant // Neonatology. 2010. Vol. 97, N 4. P. 339-345.

34. Huang Y.C., Lin T.Y., Huang C.S., Hseun C. Ileal perforation caused by congenital or perinatal cytomegalovirus infection // J. Pediatr. 1996. Vol. 129, N 6. P. 931-934.

35. Novakova V., Hamprecht K., Muller A.M., Arellano-Galindo J. et al. Severe postnatal CMV colitis with an extensive colonic stenosis in a 2-month-old male immunocompetent term infant infected via breast milk // J. Clin. Virol. 2014. Vol. 59, N 4. P. 259-263.

36. Ekema G., Pedersini P., Milianti S., Ubertazzi M. et al. Colonic stricture mimicking Hirschsprung's disease: a localized cytomegalovirus infection // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41, N 4. P. 850-852.

37. Gupta A.K., Maria A., Goyal D., Verma A. Intractable diarrhoea caused by cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent term neonate // J. Trop. Pediatr. 2013. Vol. 59, N 6. P. 509-501.

38. Fox L.M., Gerber M.A., Penix L., Ricci A. Jr et al. Intractable diarrhea from cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent infant // Pediatrics. 1999. Vol. 103, N 1. P. E10.

39. Hinds R., Brueton M.J., Francis N., Fell J.M. Another cause of bloody diarrhoea in infancy: cytomegalovirus colitis in an immunocompetent child // J. Paediatr. Child Health. 2004. Vol. 40, N 9-10. P. 581-582.

40. Quiros-Tejeira R.E., Ament M.E., Rivera-Penera T., Cortina G. et al Cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent infant host: another cause of treatable intractable diarrhea in infancy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999. Vol. 29, N 1. P. 86-90.

41. Nigro G., Pietrobattista A., Divito S., Gambarara M. Oral ganciclovir therapy for immunocompetent infants with cytomegalovirus-associated hemorrhagic or intractable enterocolitis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 111-113.

42. Ramos Boluda E., Molina Arias M., Sarria Osses J., Larrauri Martinez J. et al. Cytomegalovirus infection causing protracted diarrhea in an immunocompetent child // An. Pediatr. (Barc.). 2009. Vol. 70, N 6. P. 582-585. doi: 10.1016/j.anpedi.2009.01.013.

43. Rogalidou M., Roma E., Kouroumalis E., Michailidou E. et al. Allergic colitis in an infant with perinatal cytomegalovirus infection // Ann. Gastroenterol. 2010. Vol. 23, N 2. P. 139-141.

44. Louazon T., Collardeau S., Lachaux A. Cytomegalovirus colitis in an immunocompetent child // Arch. Pediatr. 2014. Vol. 21, N 9. P. 1016-1019. doi: 10.1016/j.arcped.2014.05.018..

45. Refai Z., Nicholas S., Garg A. Infant death due to CMV enterocolitis // BMJ Case Rep. 2012. URL: http://dx.doi.org/10.1136/bcr.11.2011.5080.

46. Hakim A., Mimouni F., Payandeh F., Morawski J. Immunochemical staining in congenital cytomegalovirus-induced ileal ulceration // J. Pediatr. 1997. Vol. 131, N 1. P. 168-170.

47. Torregrossa A., Reinberg O., Alamo L., Sarro R. et al. Surgical complications due to postnatal cytomegalovirus infection in a preterm infant with malrotation // Pediatr. Int. 2015. Vol. 57, N 5. P. 993-995. doi: 10.1111/ped.12675.

48. Colomba C., Giuffre M., La Placa S., Cascio A. et al. Congenital cytomegalovirus related intestinal malrotation: a case report // Ital. J. Pediatr. 2016. Vol. 42. P. 105. doi: 10.1186/s13052-016-0318-8.

49. Dimmick J.E., Bove K.E. Cytomegalovirus infection of the bowel in infancy: pathogenetic and diagnostic significance // Pediatr. Pathol. 1984. Vol. 2. P. 95-102.

50. Kosloske J.M., Jewell P.F., Florman A.L. et al. Acute abdominal emergencies associated with cytomegalovirus infection in the young infant // Pediatr. Surg. Int. 1988. Vol. 3. P. 43-46.

51. Lopes A., Belhabri S., Karaoui L. Clinical findings and autopsy of a preterm infant with breast milk-acquired cytomegalovirus infection // AJP Rep. 2016. Vol. 6, N 2. P. e198-e202. doi: 10.1055/s-0035-1566249.

52. Dworsky M., Stagno S., Pass R.F., Cassady G. et al. Persistence of cytomegalovirus in human milk after storage // J. Pediatr. 1982. Vol. 101. P. 440-443.

53. Hamprecht K., Maschmann J., Muller D. et al. Cytomegalovirus (CMV) inactivation in breast milk: Reassessment of pasteurization and freeze-thawing // Pediatr. Res. 2004. Vol. 56. P. 529-535.

54. Bapistella S., Hamprecht K., Thomas W., Speer C. et al. Efficacy and feasibility of CMV short time inactivation of breast milk in neonatal intensive care units // Monatsschr. Kinderheilkd. 2015. Vol. 163, suppl. 1. P. 16.

55. Mehler K., Oberthuer A., Lang-Roth R., Kribs A. High rate of symptomatic cytomegalovirus infection in extremely low gestational age preterm infants of 22-24 weeks gestation after transmission via breast milk // Neonatology. 2014. Vol. 105, N 1. P. 27-32.

56. Lopes A.A., Champion V., Mitanchez D. Nutrition of preterm infants and raw breast milk-acquired cytomegalovirus infection: French National Audit of Clinical Practices and Diagnostic Approach // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 8. pii: E1119. doi: 10.3390/nu10081119.

57. Eidelman A.I., Schanler R.J., Johnston M., Landers S. et al.; American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. 2012. Vol. 129. P. e827-e841.

58. Клинические рекомендации (проект) по диагностике, лечению и профилактике врожденной цитомегаловирусной инфекции. РАСПМ, 2016.

59. Клинические рекомендации (протокол лечения)оказания медицинской помощи детям больным цитомегаловирусной инфекцией. ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО), 2015.

REFERENCES

1. Colugnati F.A., et al. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States. BMC Infect. Dis. 2007; 7: 71.

2. Staras S.A., et al. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1143-51.

3. Remington J.S., Klein J.O. (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Elsevier, 2011; Ch. 23. Cytomegalovirus (Britt W.): 708-75.

4. Marsico C., Kimberlin D.W. Congenital Cytomegalovirus infection: advances and challenges in diagnosis, prevention and treatment. Ital J Pe-diatr. 2017; 43 (1): 38. doi: 10.1186/s13052-017-0358-8.

5. Becroft D.M.O. Prenatal cytomegalovirus infection: epidemiology, pathology, pathogenesis. In: H.S. Rosenberg, J. Bernstein (eds). Perspective in Pediatric Pathology. New York: Masson, 1981: 203-41.

6. Rawlinson W.D., Boppana S.B., Fowler K.B., Kimberlin D.W., et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017; 17 (6): e177-88. doi: 10.1016/S1473-3099(17) 30143-3.

7. Gonce A., Marcos M.A., Borrel! A., Lopez M., et al. Maternal IgM antibody status in confirmed fetal cytomegalovirus infection detected by sonographic signs. Prenat Diagn. 2012; 32 (9): 817-21. doi: 10.1002/ pd.3907.

8. Sue P.K., Salazar-Austin N.M., McDonald O.G., Rishi A., et al. Cytomegalovirus enterocolitis in immunocompetent young children: a report of two cases and review of the literature. Pediatr Infect Dis J. 2016; 35 (5): 573-6.

9. Abdulhannan P., Sugarman I.D., Wood P., Puntis J.W. Primary CMV Colitis in an immunocompetent infant, successfully treated by gancyclovir. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 47 (2): 203-5.

10. Bonnard A., Le Huidoux P., Carricaburu E., et al. Cytomegalovirus infection as a possible underlying factor in neonatal surgical conditions. J Pediatr Surg. 2006; 41: 1826-9.

11. Irizarry K., Honigbaum S., Demmler-Harrison G., Rippel S., et al. Successful treatment with oral valganciclovir of primary CMV enterocolitis in a congenitally infected infant. Fetal Pediatr Pathol. 2011; 30: 437-41.

12. Bar-Meir M., Farrow K.N., Melin-Aldana H., Chadwick E.G. Cytomegalovirus enterocolitis mimicking necrotizing enterocolitis: case reports and review of the literature. J Pediatr Infect Dis Soc. 2013; 2 (1): 71-5.

13. Tran L., Ferris M., Norori J., Stark M., et al. Necrotizing enterocolitis and cytomegalovirus infection in a premature infant. Pediatrics. 2013; 131 (1): e318-22.

14. Lee S.L., Johnsen H., Applebaum H. Cytomegalovirus enterocolitis presenting as abdominal compartment syndrome in a premature neonate. World J Pediatr. 2012; 8 (1): 80-2.

15. Yeung F., Chung P.H.Y., Wong K.K.Y., Tam P.K.H. Cytomegalovirus-associated colitis mimicking necrotizing enterocolitis - a near miss diagnosis of neonatal colonic stricture. J Pediatr Surg Case Rep. 2014; 2 (10): 459-61.

16. Jonkhoff-Slok T.W., Veenhoven R.H., de Graeff-Meeder E.R., Buller H.A. An immunocompetent infant with cow's milk allergy and cytomegalovirus colitis. Eur J Pediatr. 1997; 156: 528-9.

17. Rongkavilit C., Bedard M.P., Ang J.Y., Asmar B.I., et al. Severe cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent infant. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 579-81.

18. Iwanaga M., et al. Protein-losing gastroenteropathy and retinitis associated with cytomegalovirus infection in an immunocompetent infant: a case report. Eur J Pediatr. 2004; 163 (2): 81-4.

19. Shetty A., Barnes R., Lazda E., Doherty C., et al. Cytomegalovirus: a cause of colonic stricture in a premature infant. J Infect. 2007; 54: e37-9.

20. Gaytant M.A., Rours G.I., Steegers E.A., Galama J.M., et al. Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection: case reports and review of the literature. Eur J Pediatr. 2003; 162 (4): 248-53.

21. Gessler P., Bischoff G.A., Wiegand D., Essers B., et al. Cytomegalo-virus-associated necrotizing enterocolitis in a preterm twin after breastfeeding. J Perinatol. 2004; 24: 124-6.

22. Stiskal J., Jacquette M., Kaplan G., Ritterman R., et al. Congenital cytomegalovirus infection with gastrointestinal involvement. J Pediatr. 1997; 131 (1): 168.

23. Srinivasjois R.M., Kava M.P., Thomas A., Rao S.C. Cytomegalovirus-associated ileal stricture in a preterm neonate. J Paediatr Child Health. 2008; 44 (1-2): 80-2.

24. Tengsupakul S., Birge N.D., Bendel C.M., et al. Asymptomatic DNAemia heralds CMV-associated NEC: case report, review, and rationale for preemption. Pediatrics. 2013; 132 (5): e1428-34.

25. Tzialla C., Decembrino L., Di Comite A., Bollani L., et al. Colonic stricture and retinitis due to cytomegalovirus infection in an immunocompetent infant. Pediatr Int. 2010; 52 (4): 659-60.

26. Cheong J.L.Y., Cowan F.M., Modi N. Gastrointestinal manifestations of postnatal cytomegalovirus infection in infants admitted to a neonatal intensive care unit over a five year period. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F367-9.

27. Berardi A., Spaggiari E., Cattelani C., Roversi M.F., et al. Persistent intestinal bleeding due to severe CMV-related thrombocytopenia in a preterm newborn. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (9): 1246-9. doi: 101080/14767058.2017.1312331.

28. Aksu A.U., Sari S., Karabulut R., Ekinci O., et al. Jejunal stricture in a premature infant: is cytomegalovirus the causative pathogen or a superinfection? Turk J Gastroenterol. 2013; 24 (3): 273-6.

29. Terry N.E., Fowler C.L. Cytomegalovirus enterocolitis complicated by perforated appendicitis in a premature infant. J Pediatr Surg. 2006; 41 (8): 1476-8.

30. Reyes C., Pereira S., Warden M.J., Sills J. Cytomegalovirus enteritis in a premature infant. J Pediatr Surg. 1997; 32 (11): 1545-7.

31. Goelz R., Hamprecht K., Klingel K., Poets C.F. Intestinal manifestations of postnatal and congenital cytomegalovirus infection in term and preterm infants. J Clin Virol. 2016; 83: 29-36. doi: 10.1016/ j.jcv.2016.08.289.

32. Mehler K., Oberthuer A., Lang-Roth R., Kribs A. High rate of symptomatic cytomegalovirus infection in extremely low gestational age pre-term infants of 22-24 weeks gestation after transmission via breast milk. Neonatology. 2014; 105 (1): 27-32.

33. Fischer C., Meylan P., Bickle Graz M., et al. Severe postnatally acquired cytomegalovirus infection presenting with colitis, pneumonitis and sepsis-like syndrome in an extremely low birth weight infant. Neonatology. 2010; 97 (4): 339-45.

34. Huang Y.C., Lin T.Y., Huang C.S., Hseun C. Ileal perforation caused by congenital or perinatal cytomegalovirus infection. J Pediatr. 1996; 129 (6): 931-4.

35. Novakova V., Hamprecht K., Muller A.M., Arellano-Galindo J., et al. Severe postnatal CMV colitis with an extensive colonic stenosis in

Вайнштейн Н.П., Британишская Е.А., Митина Ю.Ю., Матвеева Т.В., Саркисян Е.А. РОЛЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОРАЖЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

a 2-month-oLd male immunocompetent term infant infected via breast milk. J Clin Virol. 2014; 59 (4): 259-63.

36. Ekema G., Pedersini P., MiLianti S., Ubertazzi M., et al. Colonic stricture mimicking Hirschsprung's disease: a localized cytomegalovirus infection. J Pediatr Surg. 2006; 41 (4): 850-2.

37. Gupta A.K., Maria A., GoyaL D., Verma A. Intractable diarrhoea caused by cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent term neonate. J Trop Pediatr. 2013; 59 (6): 509-1.

38. Fox L.M., Gerber M.A., Penix L., Ricci A. Jr, et al. Intractable diarrhea from cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent infant. Pediatrics. 1999; 103 (1): E10.

39. Hinds R., Brueton M.J., Francis N., Fell J.M. Another cause of bloody diarrhoea in infancy: cytomegalovirus colitis in an immunocompetent child. J Paediatr Child Health. 2004; 40 (9-10): 581-2.

40. Quiros-Tejeira R.E., Ament M.E., Rivera-Penera T., Cortina G., et al Cytomegalovirus enterocolitis in an immunocompetent infant host: another cause of treatable intractable diarrhea in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 29 (1): 86-90.

41. Nigro G., Pietrobattista A., Divito S., Gambarara M. Oral ganciclovir therapy for immunocompetent infants with cytomegaLovirus-associated hemorrhagic or intractable enterocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 111-3.

42. Ramos Boluda E., Molina Arias M., Sarria Osses J., Larrauri Martinez J., et al. Cytomegalovirus infection causing protracted diarrhea in an immunocompetent child. An Pediatr (Barc). 2009; 70 (6): 582-5. doi: 10.1016/j.anpedi.2009.01.013.

43. Rogalidou M., Roma E., Kouroumalis E., Michailidou E., et al. Allergic colitis in an infant with perinatal cytomegalovirus infection. Ann Gastroenterol. 2010; 23 (2): 139-41.

44. Louazon T., Collardeau S., Lachaux A. Cytomegalovirus colitis in an immunocompetent child. Arch. Pediatr. 2014; 21 (9): 1016-9. doi: 10.1016/j.arcped.2014.05.018.

45. Refai Z., NichoLLs S., Garg A. Infant death due to CMV enterocolitis. BMJ Case Rep. 2012. http://dx.doi.org/10.1136/bcr.11.2011.5080.

46. Hakim A., Mimouni F., Payandeh F., Morawski J. Immunochemical staining in congenital cytomegaLovirus-induced iLeaL ulceration. J Pediatr. 1997; 131 (1): 168-70.

47. Torregrossa A., Reinberg O., ALamo L., Sarro R., et aL. SurgicaL compLications due to postnataL cytomegaLovirus infection in a preterm infant with maLrotation. Pediatr Int. 2015; 57 (5): 993-5. doi: 10.1111/ped.12675.

48. Colomba C., Giuffre M., La Placa S., Cascio A., et al. Congenital cytomegalovirus related intestinal malrotation: a case report. Ital J Pediatr. 2016; 42: 105. doi: 10.1186/s13052-016-0318-8.

49. Dimmick J.E., Bove K.E. Cytomegalovirus infection of the bowel in infancy: pathogenetic and diagnostic significance. Pediatr Pathol. 1984; 2: 95-102.

50. Kosloske J.M., Jewell P.F., Florman A.L., et al. Acute abdominal emergencies associated with cytomegalovirus infection in the young infant. Pediatr Surg Int. 1988; 3: 43-6.

51. Lopes A., Belhabri S., Karaoui L. Clinical findings and autopsy of a preterm infant with breast milk-acquired cytomegalovirus infection. AJP Rep. 2016; 6 (2): e198-202. doi: 10.1055/s-0035-1566249.

52. Dworsky M., Stagno S., Pass R.F., Cassady G., et al. Persistence of cytomegalovirus in human milk after storage. J Pediatr. 1982; 101: 440-3.

53. Hamprecht K., Maschmann J., Muller D., et al. Cytomegalovirus (CMV) inactivation in breast milk: Reassessment of pasteurization and freeze-thawing. Pediatr Res. 2004; 56: 529-35.

54. Bapistella S., Hamprecht K., Thomas W., Speer C., et al. Efficacy and feasibility of CMV short time inactivation of breast milk in neonatal intensive care units. Monatsschr Kinderheilkd. 2015; 163 (1): 16.

55. Mehler K., Oberthuer A., Lang-Roth R., Kribs A. High rate of symptomatic cytomegalovirus infection in extremely low gestational age pre-term infants of 22-24 weeks gestation after transmission via breast milk. Neonatology. 2014; 105 (1): 27-32.

56. Lopes A.A., Champion V., Mitanchez D. Nutrition of preterm infants and raw breast milk-acquired cytomegalovirus infection: French National Audit of Clinical Practices and Diagnostic Approach. Nutrients. 2018; 10 (8). pii: E1119. doi: 10.3390/nu10081119.

57. Eidelman A.I., Schanler R.J., Johnston M., Landers S., et al.; American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012; 129: e827-41.

58. Clinical recommendations

59. Clinical recommendations