СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОВИДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTING INTRAOPERATIVE BLEEDING DURING ENDOVIDOSURGICAL ADENOMEECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности, к урологии, и может быть использовано в урологии.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - это наиболее часто встречающееся заболевание среди мужчин старшей возрастной группы (после 60-ти лет). Множеством крупных исследований доказан прогрессирующий характер гиперплазии простаты [1. Emberton М., Andriole G.L., de la Rosette J., Djavan В., Hoefher K., Vela Navarrete R., Nordling J., Roehrborn C., Schulman C., Teillac P., Tubaro A., Nickel J. C. Benign prostatic hyperplasia: a progressive disease of aging men // Urology. - 2003. - T. 61, No 2. - C. 267-73; Emberton M., Cornel E.В., Bassi P.F., Fourcade R.O., Gomez J.M., Castro R. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management // Int J Clin Pract. - 2008. - T. 62, No 7. - C. 1076-86; Гиперплазия предстательной железы: Медико-социальные аспекты, современные технологии хирургического лечения. / Аполихин О.И., Калининская А.А. - Москва: Издательский дом Академии Естествознания, 2012. - 164 с.]. Эпидемиологические исследования ООН [4. World Health Organization launches new initiative to address health needs of a rapidly ageing population // Indian J Med Sci. - 2004. - T. 58, No 9. - C. 411-2. 5. United Nations. World Population Prospects: The 2015 Revision, Key Findings and Advance Tables // Department of Economic and Social Affairs, Population Division. - 2015.] свидетельствуют об увеличении доли пожилых людей в популяции. Больных, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше [Djavan В., Nickel J.С., de la Rosette J., Abrams P. The urologist view of BPH progression: results of an international survey // Eur Urol. - 2002. - T. 41, No 5. - C. 490- 6.], а потому очень важно решение вопроса эффективного лечения этого заболевания. На сегодняшний день существует значительное количество различных методик хирургического лечения гиперплазии простаты: (Transurethral Needle Ablation - трансуретральная игольчатая аблация, Transurethral Microwave Therapy - трансуретральная микроволновая терапия, UroLift, лазерная и электрическая вапоризации) [EAU Guidelines on Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. EAU Guidelines. / S. Gravas (Chair) J.N.C., M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis I.K., S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach - Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office, 2018. EAU Guidelines.]. Однако монополярная трансуретральная резекция простаты (М-ТУР) или биполярная трансуретральная резекция простаты (Б-ТУР) и открытая аденомэктомия до настоящего времени являются основными методиками при удалении аденомы малых и больших размеров [EAU Guidelines on Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. EAU Guidelines. / S. Gravas (Chair) J.N.C., M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis I.K., S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach - Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office, 2018. EAU Guidelines. Эндовидиохирургическая аденомэктомия на сегодняшний день является альтернативой открытой аденомэктомии, так как менее инвазивна, но теряет свое преимущество перед эндоскопическими методиками по кровопотере.
Известен способ проведения эндохирургического удаления аденомы простаты, включающий доступ к аденоме предстательной железы и удаление аденомы (см. патент РФ RU 2647147 C1 по МПК А61В 17/00 от 14.03.2018 г.).
Известен также способ экстраперинеоскопической аденомэктомии предстательной железы (см. патент РФ RU 2667612 С2 по МПК А61В 17/00 от 21.09.2018 - прототип).
Недостатком данных методов является кровотечение из тканей предстательной железы после рассечения ее хирургической капсулы и за период отделения аденоматозных узлов. Несмотря на одновременную коагуляцию мелких сосудов, кровопотеря может быть существенной, влияющей на длительность операции и послеоперационные осложнения.
Решаемой технической проблемой является:
- снижение объема операционной кровопотери пациента, связанное с обильным кровотечением из ткани простаты в результате рассечения ее хирургической капсулы.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе профилактики интраоперационного кровотечения во время проведения эндовидиохирургической аденомэктомии после осуществления позадилонного доступа к простате производят инсуфляцию углекислого газа в позадилонное пространство, затем с помощью пункционной иглы производят прокол передней брюшной стенки в области лонного сочленения через все слои тканей, после визуализации кончика иглы в операционном пространстве производят прокол тканей в области дорзального комплекса предстательной железы справа от уретры и вводят 2,5 мл приготовленного раствора реместипа, (к 0,4 мг реместипа добавляют до 10 мл 0,9% физиологического раствора,) затем вводят еще 2,5 мл раствора симметрично слева от уретры, затем 2,5 мл раствора вводят в область сосудисто-нервных пучков предстательной железы справа и слева и пункционную иглу удаляют; через 3-5 минут производят поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5-2 см ниже проксимальнее пубопростатических связок, длиной 5-7 см., выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекают аденоматозные узлы; простатическая часть уретры отсекается, затем производят коагуляцию мелких сосудов биполярной коагуляцией, аденоматозные узлы погружают в контейнер, после удаления аденоматозных тканей производят фиксацию задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см., производят «тригонизацию» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и производят ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняют ушивание тканей с левой стороны; осуществляют контроль герметичности анастомоза; затем контейнер извлекают; в позадилонное пространство устанавливают трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.
Достигаемым техническим результатом является снижение объема операционной кровопотери пациента, связанного с обильным кровотечением из ткани простаты в результате рассечения хирургической капсулы, за счет применения раствора реместипа путем интраоперационного введения его в область дорзального комплекса и сосудисто-нервных пучков предстательной железы, что позволяет обеспечить более высокую эффективность в предупреждении интраоперационного кровотечения.
Способ осуществляется следующим образом:
После того, как осуществлен позадилонный доступ к простате посредством введения в позадилонное пространство оптического троакара и двух рабочих троакаров, производят инсуфляцию углекислого газа в позадилонное пространство. С помощью пункционной иглы производится прокол передней брюшной стенки в области лонного сочленения через все слои тканей. После визуализации кончика иглы в операционном пространстве производится прокол тканей в области дорзального комплекса предстательной железы справа от уретры и вводится 2,5 мл раствора реместипа (к 0,4 мг реместипа добавляется до 10 мл 0,9% физиологический раствор), затем вводят еще 2,5 мл раствора симметрично слева от уретры. Затем 2,5 мл раствора вводят в область сосудисто-нервных пучков предстательной железы справа и слева. Пункционная игла удаляется. Через 3-5 минут производится поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5-2 см ниже проксимальнее пубопростатических связок, длиной 5-7 см., выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекаются аденоматозные узлы; простатическая часть уретры отсекается. Производится коагуляция мелких сосудов биполярной коагуляцией. Аденоматозные узлы погружаются в контейнер. После удаления аденоматозных тканей производится фиксация задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см., производится «тригонизация» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и производится ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняется ушивание тканей с левой стороны; осуществляют контроль герметичности анастомоза; это позволяет конусность шейки мочевого пузыря и избавляет формирование так называемого «предпузыря»; затем контейнер извлекают; в позади лонное пространство устанавливается трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.
Способ обладает высокой эффективностью, так как не только снижает объем кровопотери, но и безопасен при применении.
Применение раствора реместипа, путем интраоперационного введения его в область дорзального комплекса и сосудисто-нервных пучков предстательной железы, позволяет обеспечить более высокую эффективность в предупреждении интраоперационного кровотечения.
В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.
Авторами проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с ДГПЖ, которым проводилась эндовидиохирургическая аденомэктомия с интраоперационным введением раствора реместипа и без него, на базе ГБУЗ Клинической больницы «Святителя Луки». Оценивались следующие показатели: возраст пациента, объем предстательной железы, длительность операции, объем кровопотери, уровень гемоглобина и гематокрита до- и на 1-е сутки после операции, масса удаленной ткани, представленные в нижеприведенной таблице №1.
Проводилась оценка безопасности метода, данные представлены в таблице №2
Сравнение результатов двух групп свидетельствует о том, что предлагаемый способ имеет явное преимущество в виде уменьшения кровопотери, уменьшения длительности операции и осложнений в послеоперационном периоде. Данный метод является более безопасным, радикальным и эффективным.
Возможность проведения эндовидеохирургического удаления аденомы простаты по предлагаемому способу подтверждается клиническим примером выполнения такой операции у больного В., 67 лет. Дата поступления в клинику - 13.04.2020 г. Диагноз: Аденома простаты 3 степени.
По результатам УЗИ: объем аденомы предстательной железы - 132 см3, объем остаточной мочи -150 мл. ПСА - 3,3 нг/мкл. 16.04.20 г была проведена операция эндовидиохирургическая аденомэктомия.
2
Положение пациента на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея №18; далее по средней линии живота, латеральнее пупочного кольца выполняют разрез длиной 2 см, послойно осуществляют доступ в пред пузырное пространство; затем с помощью указательного пальца формируют первичную полость, в которую вводят баллонный троакара диссектор и формируют рабочее пространство; затем, через данный троакар заводят лапароскоп для оценки сформированной полости; если пространство сформировано правильно, то лапароскоп и баллонный троакар диссектор извлекают и устанавливают первый троакар диаметром - 10 мм. через который в рабочую полость вводят лапароскоп; осуществляют инсуфляцию СО до 12 мм рт.ст; внебрюшинно и латеральнее и книзу с обеих сторон под визуальным контролем, размещают два порта - слева с диаметром 10 мм, справа - 5 мм; на 3 см медиальнее и выше последних устанавливают, не повреждая эпигастральные сосуды, 2 порта-троакара, диаметр которых составляет 5 мм; выделяется передняя поверхность предстательной железы, тазовая фасция не вскрывается. С помощью пункционной иглы производится прокол передней брюшной стенки в области лонного сочленения через все слои тканей. После визуализации кончика иглы в операционном пространстве производится прокол тканей в области дорзального комплекса предстательной железы справа от уретры и вводится 2,5 мл раствора реместипа (к 0,4 мг реместипа добавляется до 10 мл 0,9% физиологический раствор), затем вводят еще 2,5 мл раствора симметрично слева от уретры. Затем 2,5 мл раствора вводят в область сосудисто-нервных пучков предстательной железы справа и слева. Пункционная игла удаляется. Через 3-5 минут производится поперечный разрез передней поверхности капсулы предстательной железы на 1,5-2 см ниже проксимальнее пубопростатических связок, длиной 5-7 см., выделяют слой между капсулой и аденоматозной тканью правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT отсекаются аденоматозные узлы; простатическая часть уретры отсекается. Производится коагуляция мелких сосудов биполярной коагуляцией. Аденоматозные узлы погружаются в контейнер. После удаления аденоматозных тканей производится фиксация задней стенки мочевого пузыря с уретрой проксимальнее на 1 см семявыносящего бугорка непрерывной нитью V-Loc с иглой 5/8 длиной 15 см., производится «тригонизация» задней стенки мочевого пузыря с последующим выколом иглы на переднюю поверхность верхнего листка капсулы предстательной железы и производится ушивание по правой полуокружности капсулы предстательной железы с захватом стенки мочевого пузыря по боковой, с переходом на переднюю поверхность, симметрично выполняется ушивание тканей с левой стороны; осуществляют контроль герметичности анастомоза; это позволяет конусность шейки мочевого пузыря и избавляет формирование так называемого «предпузыря»; затем контейнер извлекают; в позади лонное пространство устанавливается трубчатый дренаж; накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.
Время операции составило 45 минут. Объем кровопотери - 50 мл. Масса энуклеированной аденоматозной ткани - 72 грамма.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж был удален на 2-е сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено после удаления уретрального катетера на 5-е сутки. Швы сняты на 9-е сутки. Больной выписан из клиники на 6-е сутки. При последующих контрольных обследованиях через 1 и 3 месяца после операции субъективных жалоб и объективных данных за инфравезикальную обструкцию не получено.