Современный взгляд на лечение и  профилактику остеопороза

Современный взгляд на лечение и профилактику остеопороза

Эндокринология

Светлана Мирная

к.м.н., врач-эндокринолог, член Российской ассоциации по остеопорозу

Здравствуйте, наша сегодняшняя тема как никогда актуальна — это остеопороз, современный взгляд на него, методы лечения и профилактики. И с Вами сегодня я, Анастасия Плещева, ведущая передачи «Гормоны под прицелом», и моя коллега, Светлана Мирная, сотрудник Центра патологии околощитовидных желез Эндокринологического научного центра, а также член Международного фонда остеопороза. Здравствуйте, Светлана.

Светлана Мирная: - Здравствуйте.

00:47 Как известно, остеопороз — это самая большая проблема нашего населения, в первую очередь, женщин. Сегодня откроем некий занавес, что это касается не только их. Хочется поговорить о более молодом населении, наших мужчинах с обложки модных журналов или женщинах, постоянно следящих за собой и сидящих на диетах, актрисах, балеринах, в первую очередь. Светлана, скажите, что меня, как эндокринолога, напрягает в данной ситуации и почему я боюсь именно за эту прослойку населения, о которой сейчас сказала?

Светлана Мирная: Дело в том, что остеопороз может быть вызван различными факторами, и то, что Вы упомянули, немножко разные категории. Если мы говорим о мужчинах с обложки модных журналов, которые ходят в спортзал, чтобы нарастить мышечную массу, это часто сопровождается употреблением стероидных гормонов на анаболиках, то есть глюкокортикоидах, а это факт риск развития остеопороза. Если же мы говорим о постоянно худеющих и недоедающих женщинах, то здесь речь идет о том, что недостаточное питание для костей, то есть недостаточное поступление витамина D, кальция и белка приводит к нарушению прочности кости.

02:48 Раз мы заговорили о белке, давайте остановимся на нем. Очень важно помнить о том, что наши женщины уже помешались на белковых диетах. Что важно для костей из нашей пищи? Что же они такого не едят, и из-за чего возникают проблемы с костями у этой прослойки населения?

Светлана Мирная: Здесь ключевой момент — это витамин D. В белковых диетах часто исключаются жирные продукты и жирные сорта рыбы, которые содержат витамин D. С молочными продуктами по-разному, т.к. в эти диеты входит много творога.

03:45 Мне известно, что Вы достаточно длительное время учились в Европе. Как на тот момента там обстояли дела в плане профилактики остеопороза, обследования на дефицит витамина D?

Светлана Мирная: Денситометрия была доступна, то есть стоял денситометр, на нем работал эндокринолог. Витамин D изучали в научных целях, и это куда-то посылалось, то есть это тоже не везде было

С точки зрения профилактики могу рассказать про Скандинавию. У них многие продукты питания обогащают витамином D, и это позволяет поддерживать его уровень, чего очень не хватает в нашей стране. Плюс они достаточно много едят молочных продуктов, много двигаются. Прогулки в выходные дни – это тоже норма. И это способствует формированию, поддержанию костей, их формированию. Но с другой стороны, Скандинавия — лидер по потреблению кофе, а избыточное потребление кофеина вымывает кальций, поэтому тут всегда нужен баланс.

05:09 Норвежская ходьба у нас сегодня тоже актуальна. Я вижу, как в парке собираются целые группы людей и ходят, это уже радует. Как физическая нагрузка влияет на кости? Как мы можем им помочь?

Светлана Мирная: Физическая нагрузка нужна на всех этапах формирования кости. Надо начинать с детского возраста: дети должны обязательно бегать, прыгать и получать от этого удовольствие, то есть физическая активность должна присутствовать, тогда они сформируют здоровые крепкие кости с самого начала. Для поддержания набранной плотности кости в зрелом возрасте нагрузка тоже нужна. Без нагрузки кости не получают питания, перестают снабжаться, начинает преобладать распад. То же самое мы можем сказать и о пожилом возрасте, потому что здесь часто бывают сопутствующие моменты по снижению физической активности, это, безусловно, факт риска остеопороза. И здесь важно говорить о мышечной силе и о том, что нужно укреплять мышечную систему как профилактика риска падения, которые увеличивают возможность перелома.

Стероиды влияют на все звенья костного обмена. Они и увеличивают распад кости, и снижают образование новой кости, и вообще разрушают клетки кости.

Как стероиды влияют на костную систему, и в чем причина дальнейших проблем?

Светлана Мирная: Стероиды влияют на все звенья костного обмена. Они и увеличивают распад кости, и снижают образование новой кости, и вообще разрушают клетки кости. У них очень много точек воздействия именно на костную ткань. Мы знаем лекарственный остеопороз, глюкокортикоидный остеопороз, он возникает при длительном употреблении или больших доз стероидов. Просто одно дело, когда они назначены по жизненным показаниям в связи с сопутствующими заболеваниями, а другое дело, когда это идет бесконтрольно в молодом возрасте, когда молодым людям недостаточно объяснили риски.

Можно ли на эту проблему повлиять? На сегодняшний день это большой вопрос, у нас нет спортивных врачей, которые бы грамотно объясняли. Все больше ко мне на прием приходят 15-летние мальчики, с мамой под ручку, которая просит меня объяснить ребенку, что не всегда то, что ему советуют его друзья, правильно. Молодые ребята просто не знают, куда обратиться. На сегодняшний день можно с этим бороться?

Светлана Мирная: Вопрос риторический, вопрос медицинской грамотности населения. Здесь очень важно заложить это еще в школьном возрасте, когда поступает много информации, много соблазнов. И нужно объяснить, что есть вещи, которые не нормальны, нужно прислушиваться к своему организму, понимать, что диета для девочек может привести к тому, что закончатся менструации, это не может быть нормой. Даже если тебе подружка говорит, что ты красивая и худая, это все равно повод идти к врачу, поднимать тревогу.

Ни для кого не секрет, что есть масса людей, страдающих заболеваниями, которые приводят к стероидному остеопорозу. Какие это заболевания и как их распознать?

Светлана Мирная: На самом деле, очень многие эндокринные заболевания приводят к остеопорозу. Есть акромегалия, когда идет увеличение размеров рук, ноги, растет нос, меняются черты лица, укрупняются губы, бывают проблемы с зубами, появляется отечность. Это очень характерные изменения внешности, и такой диагноз можно легко поставить.

Многие другие заболевания, которые не видны на первый взгляд, сопровождаются остеопорозом. Сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит – это тоже факторы, которые риск остеопороза повышается. Отдельно хочется сказать про нарушение пищеварения, различные мальабсорбции, это может быть и целиакия, болезнь Крона, злоупотребление слабительными веществами, что опять возвращает нас к теме диетологии. Женщины часто пользуются слабительными препаратами и диуретиками, которые способствуют вымыванию кальция.

Взрослому человеку нужно 1 000 мг кальция в день. Но не всегда получается с пищей набрать эту норму кальция, и тогда на помощь приходят аптечные сети и различные препараты кальция. Но препаратами нужно получать не более половины этой дозы. С пищей должно поступать хотя бы 500-600 мг.

Сколько кальция нужно человеку, у которого нет каких-либо нарушений костей?

Светлана Мирная: Взрослому человеку, то есть старше 18 лет и до 50, нужно 1 000 мг кальция в день. В интернете есть кальциевые калькуляторы, где можно посчитать, сколько в неделю разных порций продуктов, содержащих кальций, вы употребляете и, соответственно, понять, какое потребление именно у вас. Не всегда получается с пищей набрать 1000 мг кальция, и тогда нам на помощь приходят аптечные сети и различные препараты кальция. Но нужно понимать, что препаратами нужно получать не более половины этой дозы. С пищей должно поступать хотя бы 500-600 мг.

Абсолютно с Вами согласна. Как диетолог, я стараюсь женщинам, которым я снижаю вес, ни в коем случае не исключать кисломолочные продукты, тот же самый творог, твердые сорта сыра, хоть он и жирный, но я им разрешаю, чтобы не было проблем с кальцием. Что из самого простого питания Вы можете порекомендовать в плане содержания кальция?

Светлана Мирная: Сначала я хочу сказать про йогурт. В нашей стране традиционно говорят про творог, при том что в Европе его вообще нет, там идет акцент на мягкие сыры. Йогурт не только сам по себе богат кальцием, он еще и улучшает микрофлору кишечника, то есть у него двойная функция. Поэтому в какие-то дни на завтрак нужно есть натуральный йогурт.

Йогурт не только сам по себе богат кальцием, он еще и улучшает микрофлору кишечника, то есть у него двойная функция. Поэтому в какие-то дни на завтрак нужно есть натуральный йогурт.

В какое время дня кальций лучше усваивается?

Светлана Мирная: Кальций лучше усваивается во второй половине дня, но дело в том, что бактерии лучше усваиваются в первой половине дня. Поэтому начать день с йогурта будет хорошо, но как диетологи, мы не забываем о том, что это должен быть йогурт без добавок, то есть натуральный йогурт без сахара. Можно добавить в него ложечку меда, это в любом случае будет меньше, чем добавлено на фабрике в заранее готовый сладкий йогурт.

Кунжут — это продукт, удивительно богатый кальцием. Это рекордсмен по содержанию кальция, и поэтому очень хорошо его добавлять просто, как специю, приправу в салаты, использовать при готовке.

В 100 г кунжута содержится 700 мкг кальция. Это сколько надо съесть этого продукта? Поэтому сразу напрашивается вопрос: кунжут бывает белый и черный. Какой лучше? Как его употреблять, чтобы он лучше всасывался?

Светлана Мирная: Он должен перемолот, чтобы было лучше всасывание, то есть раздробленный вид.

Мы его тщательно пережевываем, а лучше размолоть и добавить в йогурт или кашку. Он придаст достаточно приятный привкус и это будет очень полезно. Так что каждый день все едим кунжут. А что еще в плане профилактики мы можем посоветовать нашим пациентам?

Светлана Мирная: Витамин D остается безусловно актуальным, и иногда даже важнее, чем кальций, поскольку сам по себе витамин D улучшает всасывание кальция. Без него это все не будет работать так, как нам бы хотелось. При этом потребность, с одной стороны, не такая большая — 600 международных единиц в день, но из пищи это получить сложно. В нашей стране продукты витамином D не обогащают, поэтому на помощь приходит опять же аптечная сеть и препараты витамина D, физическая нагрузка, потребление белков. Тут еще такой момент, что с возрастом потребление белка часто снижается, пожилые люди начинают меньше есть.

Витамин D иногда даже важнее, чем кальций, поскольку сам по себе витамин D улучшает всасывание кальция. Без него это все не будет работать так, как нам бы хотелось.
>

Часто появляются заболевания, при которых нужно снижать употребление белка. Бабушкам и дедушкам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта действительно тяжело переваривать белок. Но сегодня мы говорим о молодежи, которая занимается красотой своего тела и часто сидит на белковых диетах, либо вообще на молоке и чае. Такие вещи неприемлемы. Можно похудеть, но потом можно и быстро набрать, что часто бывает, но в первую очередь, потеряется костная масса. Сколько килограммов можно терять в месяц?

Светлана Мирная: Если наша цель не влезть через три дня в платье, а снизить вес, и чтобы этот результат закрепился надолго, это должно быть постепенное снижение — не больше 2 килограммов в месяц.

Если наша цель не влезть через три дня в платье, а снизить вес, и чтобы этот результат закрепился надолго, то должно быть постепенное снижение веса — не больше 2 килограммов в месяц.

В первый месяц уйдет вода, это может быть 5 килограммов, но дальше, если вы каждый месяц снижаете по 5 и больше килограммов, это большой риск. Хочется услышать, сколько кальция нужно тем людям, кому уже установлен диагноз стероидный остеопороз?

Светлана Мирная: При остеопорозе потребность возрастает, но тут дело не только в препаратах кальция. Если установлен диагноз стероидный остеопороз, то нужны не только препараты кальция и витамина D, но и непосредственно препараты, которые улучшают плотность кости. Поэтому однозначно потребность определить нельзя, потому что это зависит от фоновых вещей.

Сейчас уже меньше назначают стероидных препаратов, но все равно некоторым назначаются, например, при синдроме Кушинга. Давайте вспомним, как выглядят люди с болезнью Иценко-Кушинга? Есть ли у них явные признаки и можем ли мы, видя их среди своих знакомых, предупредить, обезопасить?

Светлана Мирная: Заподозрить повышение уровня гормонов в коре надпочечников, которым сопровождаются эти заболевания, можно при внешнем осмотре. Характерна краснота щек, лунообразное, то есть круглое лицо, щеки становятся широкими, толстеет живот, худеют ноги, то есть похудение происходит неравномерно. На теле появляются растяжки темного цвета, может повысится оволосение. Это тоже повод для визита к эндокринологу.

Насколько быстро и как тяжело лечить остеопороз?

Светлана Мирная: Все зависит от формы заболевания, но вообще остеопороз лечится долго. Тут нужно упорное лечение в течение нескольких лет.

Дело в том, что кости — система достаточно инертная, она медленно разрушается и медленно восстанавливается. И даже наши современные препараты дают хороший прирост, но все равно речь идет о лечении годами. Поэтому тут гораздо важнее профилактика, хороший набор костной массы в подростковом возрасте, поддержание хорошего уровня кости и профилактика остеопороза уже после 50-60 лет.

Что нового на сегодняшний день произошло в плане остеопороза?

Светлана Мирная: Раньше мы могли посмотреть только плотность кости, сейчас у нас появилась возможность с помощью того же самого прибора заглянуть немножко вглубь и посмотреть микроархитектонику кости, насколько равномерна эта плотность распределена, что тоже влияет на риск переломов. Такие возможности есть еще далеко не везде, но, тем не менее, это начинает внедряться. Это очень важно для пациентов с сахарным диабетом, потому что при этом заболевании плотность кости как раз страдает в меньшей степени, чем появляются эти структурные нарушения. При стандартном обследовании их можно не выявить, но с помощью новых методик мы можем заглянуть внутрь.

У нас продолжают появляться новые возможности лечения. Если раньше в нашем арсенале были только препараты, которые снижают распад, разрушение кости, мы могли только остановить разрушение, то теперь у нас появился препарат, который стимулирует образование новой кости

В каком возрасте имеет смысл начать обследование и что в первую очередь нужно сделать для того, чтобы понять, есть ли у нас проблема с костями?

Светлана Мирная: Чаще остеопороз встречается у женщин. Одна их трех женщин старше 50-ти лет получит перелом, т.е. под прицелом женщины после 40 лет, когда процесс разрушения костной ткани начинает преобладать над образованием. Если мы получаем хорошие результаты денситометрии, то следующее исследование нужно пройти лет через 5. Не обязательно делать это часто. Если назначается какое-то лечение, то через год-два мы отслеживаем результат.

Одна их трех женщин старше 50-ти лет получит перелом, т.е. под прицелом женщины после 40 лет, когда процесс разрушения костной ткани начинает преобладать над образованием.

Если женщина находится в замечательном состоянии беременности, есть дополнительные риски? Нужно ли принимать препараты для профилактики или здесь другой подход?

Светлана Мирная: Денситометрию во время беременности мы делать не будем, это рентгеновский метод. Природа придумала очень много разных механизмов, чтобы во время беременности все сохранить, но надо понимать, что скелет ребенка будет построен из запасов, которые есть у матери. Но природа не думала, что мы не будем выходить из дома, жить в Москве, где мало солнца, и есть мало продуктов, которые содержат витамин D, который нужен на протяжении всей беременности в небольших дозах. Когда начинается построение скелета, нужно сдать кровь на ионизированный кальций, принципиально важно у беременных смотреть именно ионизированный кальций. Если есть снижение кальция, то дополнительно можно пропить препарат кальция.

До какого возраста ребенку нужно принимать витамин D? В советской педиатрии говорили о том, что до 3-5 лет, пока выстраивается костный скелет, а потом не надо. Сейчас педиатры рекомендуют пожизненно принимать витамин D. Все-таки они правы?

Светлана Мирная: Скелет формируется до 25 лет. И потребность в витамине D примерно одинакова на протяжении всего этого периода. Летом есть возможность быть на улице, на солнце, соответственно, на летнее время витамин D можно не давать. У детей кожа хорошо синтезирует витамин D, и они летом это набирают. С возрастом эта способность снижается, и уже в среднем возрасте и пожилым нашим пациентам солнце с витамином D не помогает.

Детям, которые опережают в росте по развитию, у которых длинный скелет, необходим такой препарат?

Светлана Мирная: Препарат необходим всем, но ребенку, который сильно опережает в росте, необходима консультация детского эндокринолога детского. Тут важнее понять, какова причина этого опережения.

Я часто слышала от своих подруг, что ребенка тошнит от витамина D. Это действительно имеет место быть и как не переборщить с дозой?

Светлана Мирная: С дозой переборщить очень сложно. Надо очень много выпить витамина D, для того чтобы получить передозировку. Детям дают обычно по одной-две капли, то есть доза совсем небольшая. Есть водный раствор, есть масляный раствор. Надо понимать, на что идет реакция: на то, что это масляный раствор вызывает проблемы поджелудочной железы или это реакция на отдушку водного раствора, которая не всем нравится.

Сейчас хочется остановиться более подробнее на лечении остеопороза. Что на сегодняшний день есть в нашем арсенале, кроме кальция и витамина D?

Светлана Мирная: Первая группа препаратов, которая наиболее давно и широко применяется во всем мире, это бисфосфонаты — препараты, которые представляют кислоту. Она встраивается в кость и снижает ее разрушение. За счет нормального костного обмена получается некое увеличение плотности кости.

Золотым стандартом является алендроновая кислота. Выпускается она в виде таблеток, которые принимаются раз в неделю. Далее есть таблетки, которые принимаются раз в месяц, потом появились внутривенные формы, поскольку кислоты вызывают проблемы желудочно-кишечного тракта. Внутривенная форма вводится раз в 3 месяца, есть препараты, которые внутривенно капельно вводятся раз в год. Это из того, что в России применяется наиболее часто. Препараты хорошо изучены, потому что если мы говорим о тяжелом остеопорозе, то эти препараты можно принимать до 10 лет.

Дальше появилось одно вещество, которое снижает разрушение кости, но при этом не встраивается в кость, а действует через кровь. Этот препарат зарегистрирован для постменопаузального остеопороза, мы его не можем применять у мужчин. Подкожное введение раз в полгода, удобно для пациентов, хорошо переносится, есть свои плюсы и свои минусы.

И вот последнее, что появилось в России, относительное ноу-хау, потому что зарегистрирован уже больше 10 лет назад, но он не ввозился. Буквально года 3, как мы его используем. Это элепаротиды, аналог человеческого аппарат гормона. Аппарат гормон – это самый главный регулятор обмена кальция и фосфора в организме, его активная часть. Вводится каждый день подкожно специальной шприц-ручкой. Этот препарат принципиально отличается своей эффективностью, тем, что он увеличивает нарастание новой кости, укрепляет плотность существенно выше, и мы его можем использовать не больше полутора-двух лет.

Прямо чудо науки. Когда я на приеме рассказываю об этом просто сногсшибательном препарате, мне никто не верит. Как мы можем доказать?

Светлана Мирная: Доказать можем, только если они попробуют. У меня был пациент, который получал этот препарат уже после множественных компрессионных переломов. У него был изначально стероидный остеопороз, фоновое врожденное заболевание. Ему назначили терипаратид, у него ушли боли в спине, то есть то, с чем он изначально пришел, и через полгода на динамику он пришел практически без тех жалоб, которые были изначально, то есть эффект был заметен. Мы договорились, что он еще полгода продолжает принимать препарат, потом мы делаем контрольную денситометрию.

Бывает ли, что на прием приходят пациенты, которые знают, что они все равно сломаются. Раскройте нам секрет, как Вы убеждаете данных пациентов в том, что нужно проводить профилактику, чтобы не сломаться? Потому что действительно очень часто видим на приеме пациентов, которые уже сломались.

Светлана Мирная: Иногда бывает сложно убедить, но нужно, чтобы люди понимали, что переломы — это ненормальное последствие старости, это признак заболевания. И это заболевание можно успешно лечить, если не было профилактики в свое время.

Мы должны заниматься своей красотой и своим телом, но очень аккуратно, и профилактизировать нарушение фосфорно-кальциевого обмена, принимать витамин D, ходить на прием к врачам, консультироваться с ними и не терять свою костную массу. И если у нас в рамках нашей семьи есть уже родственники, имеющие остеопороз, то мы должны знать о том, что у нас риски тоже очень большие. Поэтому имеет смысл заранее обратиться к врачу.

Дорогие друзья, сегодня у нас состоялся очень интересный разговор о профилактике остеопороза с замечательными врачами Светланой Мирной — эндокринологом центра патологии околощитовидных желез ФГБУ, членом Эндокринологического Научного сообщества. Программу вела Анастасия Плещева, тоже врач-эндокринолог, и немножко помогала я, Дарья Волянская. Дорогие друзья, берегите себя, не болейте, не занимайтесь самолечением, не читайте никаких глупостей в интернете, а ходите регулярно к врачам и слушайте нашу программу на канале «Медиадоктор». До новых встреч, берегите себя.