СПОСОБ УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПО А.Я. МАЛЬЧИКОВУ
MALCHIKOV'S METHOD OF REMOVING BILE CALCULUS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для удаления камней из желчных протоков.
Известен способ удаления конкремента при внутриорганной эндоскопической холедохоскопии, включающий введение через естественные физиологические отверстия в просвет органа гибкого эндоскопа с видеосистемой, инструментальными каналами, эндоскопическими инструментами для монополярной коагуляции, имеющими контакт для подключения высокочастотного электрохирургического аппарата, раздельную подачу воздуха и воды, проталкивание корзинки Дормия за конкремент и вытягивание ее (Федоров И.В. Хирургические инструменты. Функции и назначение. - Казань, АКП «Аделаида», 2001. - с.125 - 135).
Недостатком способа является низкая эффективность, безопасность и высокая травматичность при удалении конкремента, размеры которого во много раз превышают внутренние размеры желчных путей. Дело в том, что эффективность способа ограничена размерами конкремента, поскольку способ не обеспечивает удаление конкрементов, размеры которых существенно превышают размеры желчных протоков.
Несмотря на использование гибкого эндоскопа с видиеосистемой способ не обеспечивает атравматичное и визуализируемое проталкивание корзинки за пределы камня. В связи с этим желчные пути повреждаются в процессе насильственного и слепого (неконтролируемого) проталкивания корзинки Дормия в узкое пространство между конкрементом и стенкой желчного протока. При этом за счет слепого и насильственного проталкивания упругой корзинки и ее прочного наконечника за пределы гигантского конкремента возможно повреждение стенки желчного протока по типу ссадины, ушиба, разрыва и даже перфорации.
Кроме этого, способ предполагает повреждение желчных путей корзинкой Дормия и конкрементом в процессе его насильственного вытягивания наружу.
Несмотря на наличие в гибком эндоскопе инструментальных каналов и эндоскопических инструментов для монополярной коагуляции, имеющих контакт для подключения высокочастотного электрохирургического аппарата, раздельной подачи воздуха и воды способ не обеспечивает эффективное и безопасное внутриорганное разрушение конкремента и последующее безопасное удаление наружу. Способ обеспечивает насильственное вытягивание конкремента внутри узкого желчного протока. Поэтому применение способа неизбежно повреждает желчный и вирсунгов протоки, а также сфинктер Одди при чрезмерном их растяжении из-за отсутствия безопасного внутриорганного измельчения конкремента при сохранении абразивных свойств его поверхности и при отсутствии покрытия слизистых оболочек желчевыводящих путей защитным слоем, предохраняющим от механических ссадин.
Возникающее при осуществлении способа механическое повреждение желчевыводящих путей ведет к появлению холецистита, кровотечения, перфорации и перитонита, затягивающих процесс заживления и выздоровления, а также способствующих новому появлению конкремента в желчных протоках.
Введение в желчные протоки воды и воздуха без подогревания до температуры 37°С вызывает в них холодовой спазм реактивного характера, поскольку без подогревания вода и воздух имеют комнатную температуру (вероятнее всего 24±2°С), то есть являются холодными. Причем локальное охлаждение и холодовой спазм желчных протоков создается непосредственно на пути перед перемещающимся конкрементом. Поэтому способ создает дополнительное препятствие для безопасного удаления конкремента в виде сужения желчного протока, что требует применения дополнительных усилий для вытягивания конкремента в суженном канале, а это усиливает повреждение протока конкрементом и повышает травматичность способа.
Использование для остановки возникшего кровотечения монополярной коагуляции вызывает дополнительное повреждение слизистых оболочек и способствует появлению нового внутриорганного конкремента из-за денатурирующего свертывания белковых компонентов крови и тканей кровоточащей раны, поскольку способ не обеспечивает эффективное удаление вторичных конкрементов (конкрементов, появившихся после исчезновения первичного конкремента).
Задача изобретения - повышение эффективности способа за счет внутриорганного измельчения крупных камней, повышение безопасности и снижение травматичности способа за счет уменьшения повреждения желчного протока.
Сущность предлагаемого способа, включающего введение по общим правилам через естественные физиологические отверстия в просвет органа к конкременту гибкого эндоскопа с инструментальными каналами, хирургическим инструментом, имеющим контакт для подключения высокочастотного электрохирургического аппарата, видеосистему, подачу жидкости, визуализацию расположения конкремента, выдвижение вплотную к нему эндоскопического хирургического инструмента с прочным наконечником, проталкивание его за конкремент и последующее удаление наружу, заключается в том, что отрезок желчного протока от конкремента до 12-перстной кишки промывают раствором вяжущего средства с кислыми свойствами однократно перед проталкиванием наконечника, одновременно с началом проталкивания под контролем видеосистемы наконечника включают вакуумный отсос, начинают отсасывать содержимое просвета и подавать при равенстве расходов непрерывно бесцветный прозрачный щелочной раствор обволакивающего средства в виде струи, направленной на рабочую часть наконечника, являющегося пьезоэлектрическим скалером, выполненным в форме долота с аксиально расположенным ввогнутым ситом, и подают на него ультразвуковые продольные колебания с частотой 25-43 кГц, проталкивание наконечника осуществляют в виде многократных возвратно-поступательных движений внутрь тела конкремента вплоть до полного разрушения, при этом растворы используют подогретыми до 37°С, а измельченный до размеров ячеи конкремент удаляют через канал вакуумного отсоса.
В предложенном способе за счет предварительного (перед проталкиванием наконечника) однократного промывания отрезка желчного протока от конкремента до 12-перстной кишки раствором вяжущего средства с кислыми свойствами обеспечивается покрытие слизистой оболочки желчных протоков слоем уплотненных (свернутых) белков. Защитный слой создается под местным действием вяжущего средства, коагулирующего белковую слизь, спущенный эпителий и даже остатки микробной среды, находящиеся на поверхности желчных протоков. Однократное промывание желчных протоков раствором вяжущего средства обеспечивает создание защитного слоя, покрывающего слизистую поверхность желчевыводящих протоков и сохраняющегося на ней несколько десятков минут. Этого оказывается достаточно для надежной защиты желчных протоков от повреждения со стороны разрушенных частей конкремента при последующем его разрушении и удалении измельченных конкрементов в процессе промывания раствором обволакивающего средства.
Подача со стороны эндоскопа одновременно с проталкиванием наконечника бесцветного прозрачного щелочного раствора обволакивающего средства непрерывно в виде струи, направленной на рабочую часть наконечника, выполненную в форме долота, обеспечивает надежное удаление осколков конкремента, возникающих под воздействием наконечника, колеблющегося с частотой ультразвука. При этом раствор обволакивающего средства обволакивает частицы конкремента и слизистую оболочку желчевыводящих путей, что снижает их повреждение. Дело в том, что осколки конкремента подобно абразивному материалу представляют собой угрозу для слизистых оболочек, поэтому интенсивное и непрерывное удаление их сразу же с момента образования в растворе обволакивающего средства снижает их повреждающее влияние на внутреннюю поверхность желчевыводящих путей. Применение прозрачного и бесцветного обволакивающего средства обеспечивает визуализацию процесса разрушения с помощью видеосистемы. Использование обволакивающих средств с величиной рН выше 7,0 придает им необходимые промывочные свойства и свойства ПАВ (поверхностно активных веществ), что обеспечивает эффективное удаление осколков конкремента из желчевыводящих путей. Включение вакуумного отсоса и отсасывание содержимого просвета одновременно с подачей раствора обволакивающего средства при равенстве расходов исключает изменение внутрипросветного давления и обеспечивает своевременное удаление содержимого просвета вместе с измельченными частями конкремента.
За счет использования наконечника в форме долота с аксиально расположенным ввогнутым ситом, представляющими собой пьезоэлектрический скалер, на который подаются продольные ультразвуковые колебания с частотой 25-43 кГц (от подсоединения ультразвукового аппарата, например Pieson Master 400) при многократных возвратно-поступательных перемещениях в тело конкремента под контролем видеосистемы удается механически разрушить конкремент, не повредив мягкие ткани желчевыводящих путей. При этом за счет сита с ячеей, равной размеру канала вакуумного отсоса, обеспечивается просеивание измельченных конкрементов и удаление их вакуумным отсосом наружу. За счет подачи ультразвуковых колебаний на сито обеспечивается измельчение застрявших конкрементов и исключается засорение сита.
Использование растворов вяжущих и обволакивающих средств в подогретом состоянии до температуры 37°С повышает эффективность и безопасность их местного действия, поскольку исключает развитие холодового спазма желчных протоков, обеспечивает высокую скорость физико-химических процессов и исключает термический ожог слизистой желчевыводящих путей как из-за исходного безопасного температурного режима раствора, так и из-за исключения его перегрева вследствие ультразвукого дробления конкремента. Подогретый раствор вяжущего средства оказывает выраженное вяжущее действие, а подогретый раствор щелочного обволакивающего средства оказывает выраженное промывочное действие.
Пример 1. Пациентка С. 28 лет поступила в клинику с холелитиазом для плановой операции. При ультразвуковом исследовании установлено наличие камня округлой формы диаметром около 10 мм, застрявшего в супрадуоденальной части общего желчного протока. Для удаления его наружу ввели через пищевод, желудок, 12-перстную кишку в общий желчный проток гибкий эндоскоп с видеосистемой, инструментальными каналами, эндоскопическими хирургическими инструментами, раздельной подачей воды и воздуха, подвели конец эндоскопа к конкременту, попытались протолкнуть корзинку Дормия за конкремент, но при этом возникло кровотечение. После этого было принято решение о применении заявленного способа. Для этого применили гибкий эндоскоп, снабженный вакуумным отсосом, ультразвуковым аппаратом и хирургически инструментом с прочным наконечником, являющимся пьезоэлектрическим скалером, выполненным в форме долота с аксиально расположенным вогнутым ситом.
Промыли однократно отрезок общего желчного протока от конкремента до 12-перстной кишки стандартным раствором танина при 37°С и рН 3,5, подвели эндоскоп к конкременту, одновременно начали под контролем видеосистемы проталкивать наконечник в сторону конкремента, включили вакуумный отсос, начали отсасывать содержимое просвета и подавать при равенстве расходов непрерывно бесцветный прозрачный крахмальный кисель при температуре 37°С и рН 8,5 в виде струи, подаваемой на рабочую часть долота, включили ультразвуковой аппарат и обеспечили колебания долота и ввогнутого сита с частотой 43 кГц. После этого осуществили многократные возвратно-поступательные движения наконечника внутрь тела конкремента и через 6 минут завершили удаление измельченного до размеров ячеи конкремента через канал вакуумного отсоса. Проведенная холецистоскопия подтвердила отсутствие конкремента в желчном протоке. Пациентка в этот же день была выписана в удовлетворительном состоянии.