СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
METHOD OF COGNITIVE DISORDER CORRECTION IN CEREBROVASCULAR PATHOLOGY

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и может быть использовано при восстановлении когнитивных функций (внимания) у больных с цереброваскулярной патологией.
Существуют способы стандартного медикаментозного лечения пациентов с цереброваскулярной патологией (1).
Известен способ диагностики и коррекции познавательных функций, где в ходе выполнения пациентом различных заданий с использованием специального стимульного материала (корректировка текста, заполнение таблиц с цифрами, совершение счетных операций различного уровня сложности) поэтапно оценивают когнитивные нарушения и многократное повторение материала улучшает одну из функций (память, внимание, праксис, гнозис).
К недостаткам данного способа относятся его трудоемкость, большие затраты времени, отсутствие возможности объективного контроля и оценки эффективности, высокие требования к квалификации невролога или нейропсихолога (2).
Известен способ тренировки внимания с использованием Таблиц Шульте, когда больному предъявляется 5 матриц из 25 клеток (5×5), в которых в случайном порядке нанесены числа от 1 до 25. Пациент должен отыскивать и называть вслух по порядку эти числа как можно быстрее, при этом фиксируется время выполнения задания (3). На основании вычисления среднего времени выполнения пяти заданий оценивается сохранность возможности концентрации внимания. «Бумажный» вариант таблиц используют только с диагностической целью, в связи с тем, что коррекционный способ требует многочисленное дидактическое оснащение (оформление карточек с различным расположением чисел).
К недостаткам вышеописанного способа относятся:
- отсутствие возможности автоматической подсказки;
- невозможность эмоционального подкрепления положительного результата в виде обратной связи с пациентом;
- ограниченное количество стимульного материала.
Задача предлагаемого способа заключается в повышении эффективности реабилитации когнитивных нарушений, а именно концентрации внимания у больных с острой и хронической цереброваскулярной патологией.
Поставленную задачу решают за счет того, что таблицу Шульте располагают на экране монитора компьютера, пациенту предлагают в хронологическом порядке фиксировать числа левой кнопкой мыши, при невыполнении задания в установленное время незафиксированное пациентом число подсвечивается отличительным цветом, изменяется размер начертания, возникает пульсация и фиксируется время выполнения задания, после чего на экране монитора появляется следующая таблица для дальнейшего выполнения задания, где числа расположены в другом порядке, занятие проводят в течение 10 дней, один раз в день по 20 минут.
Способ осуществляют: таблицу Шульте располагают на экране монитора компьютера, пациенту предлагают в хронологическом порядке фиксировать числа левой кнопкой мыши, при невыполнении задания в установленное время незафиксированное число подсвечивается отличительным цветом, изменяется размер начертания, возникает пульсация. Указание на выделенную цифру левой кнопкой мыши возвращает ее в прежний вид, что позволяет пациенту продолжить выполнение задания. Время, выделяемое на поиск одного числа, может варьировать в зависимости от степени нарушений внимания пациента и задается инструктором. По завершении работы выводится время, затраченное на выполнение задания. После чего на экране монитора появляется следующая таблица для дальнейшего выполнения задания. Занятие проводят один раз в день в течение 20 минут. Предлагаемый способ тренировки концентрации внимания создан на основе принципа биологической обратной связи.
Возможность игровой актуализации в значительной степени повышает мотивацию больного к занятиям и из пассивного объекта врачебного вмешательства он превращается в активный субъект, который оказывает непосредственное влияние на его выздоровление.
Нами было обследовано 25 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, с когнитивными нарушениями разной степени выраженности. Диагноз инсульта подтверждался МРТ головного мозга.
Пациенты исследуемой и контрольной групп получали стандартную медикаментозную терапию с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний.
Оценка когнитивных функций осуществлялась в острый период ишемического инсульта (2-5 сутки от момента появления симптомов), повторная оценка когнитивных нарушений проводилась через 10 дней после первичной.
Исследуемую группу составили 15 человек, которые кроме медикаментозной терапии прошли курс реабилитации с использованием компьютеризированной таблицы Шульте, в течение 10 дней 1 раз в день, продолжительность одного занятия составляла 20 минут. Контрольную группу составляли 10 человек.
Для подтверждения эффективности предлагаемого способа использовали общепринятые тесты оценки когнитивных функций: опросник для родственников о когнитивном состоянии пожилого человека (IQCODE), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (FAB), тест рисования часов (часы), «корректурная таблица» (модификация пробы В.Н.Аматуни), с помощью которой определяли индекс утомляемости (ИУ). Одновременно оценивались в динамике двигательные, чувствительные и другие неврологические нарушения по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Пациенты контрольной и исследуемой групп не имели различий в степени выраженности когнитивных нарушений по результатам тестирования с использованием указанных методик.
На фоне проводимых занятий с использованием метода биологической обратной связи с помощью компьютеризированной таблицы Шульте был отмечен достоверный регресс выраженности когнитивных и двигательных нарушений. О достоверном улучшении когнитивных функций на фоне проводимых занятий свидетельствовала положительная динамика результатов большинства нейропсихологических тестов, которые использовались в исследовании. Улучшилась память, концентрация и переключение внимания. В сравнении с группой контроля отмечался статистически значимый положительный эффект коррекции когнитивных нарушений (z=3,4 при р=0,0003).
Пример: Больной Т., 69 лет, мужчина. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромом левостороннего гемипареза.
Фон: Гипертоническая болезнь 3. Риск 4. Церебральный атеросклероз.
Соп: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст компенсации.
Из анамнеза: Внезапно, 3 марта 2010 г., на фоне АД 170/100 мм рт. ст. появилась слабость в левых конечностях, скорой помощью доставлен в ПО ГКБ №6.
Образование среднее.
В неврологическом статусе при поступлении: Сознание ясное. Глазодвигательных, бульбарных нарушений нет. Асимметрия левой носогубной складки. Язык по средней линии. Левосторонний гемипарез с мышечной силой в руке в проксимальных отделах 1б, в дистальных 2-2,5б, в ноге 3,5-4б. Мышечный тонус в левых конечностях снижен. Сухожильные рефлексы S>D. Чувствительных нарушений нет. Менингеальных знаков нет.
По результатам дообследования:
МРТ головного мозга - в лобной, теменной, затылочной и височных долях справа, интра- и субкортикально зоны ишемии, с неровными нечеткими контурами от 1,5 до 3,0 см.
МРА сосудов головного мозга - вариант развития Виллизиева круга. Умеренная асимметрия кровотока по видимым отделам позвоночных артерий. Асимметрия кровотока по видимым отделам внутренних сонных артерий, средним мозговым артериям и передним мозговым артериям.
СМАД Систоло-диастолическая АГ не регистрируется.
Хс 3,35; б-ЛП 28; Хс ЛПНП 1,81; Хс ЛПВП 1,04; ПА 2.2; ТГ 0,99
Глазное дно. Закл.: гипертоническая ангиопатия.
Для оценки когнитивных функций использовались следующие методики: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (FAB), тест рисования часов (часы), «корректурная таблица» (модификация пробы В.Н.Аматуни), с помощью которой определяли индекс утомляемости (ИУ). Одновременно оценивались в динамике двигательные, чувствительные и другие неврологические нарушения по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS).
Пациент в контакт вступает, в месте и времени ориентирован, спонтанная речевая активность сохранена. Динамический праксис - трудности усвоения и удержания двигательной программы (кулак-ребро-ладонь), ее упрощение и замедление темпа, преимущественно в левой руке. Зрительно-предметный гнозис - в целом сохранен. Слуховой неречевой гнозис - воспроизведение ритмов нарушено. Нарушен пространственный гнозис (тест рисования часов, перерисовывание фигур).
Модально неспецифические мнестические нарушения - с трудом усваивает новую информацию, нарушено воспроизведение.
Проводилась стандартная медикаментозная терапия с учетом сопутствующих заболеваний и реабилитация с использованием компьютеризированной таблицы Шульте с целью коррекции нарушений внимания, в течение 10 дней 1 раз в день, продолжительность одного занятия составляла 20 минут.
Время выполнения теста Шульте в разные дни и время занятий варьировало от 86 до 120 сек.
При проведении корректурной пробы индекс утомляемости составил 0,95, что свидетельствует о повышенной утомляемости, снижении уровня активного внимания и умственной работоспособности.
Т.о. нейропсихологическая симптоматика указывает на дисфункцию корково-подкорковых отделов лобных долей, дисфункцию глубоких срединных структур головного мозга.
В результате проведенной реабилитации достоверно наблюдалось улучшение когнитивных функций, о чем свидетельствует положительная динамика большинства нейропсихологических тестов, используемых в исследовании (Табл.1).
Табл.1.
Результаты коррекции когнитивных нарушений у больного Т. по предлагаемому способу.
Динамика
MMSE
FAB
NIHSS
Часы
ИУ
До занятий
27 баллов
13 баллов
7 баллов
8 баллов
0,95
После занятий
29 баллов
15 баллов
3 балла
9 баллов
0,99
Как следует из представленных данных, у больного улучшилась память, повысился уровень активного внимания.
Предлагаемый способ позволяет:
- использовать его для коррекции когнитивных нарушений, в том числе внимания;
- повысить «игровую» мотивацию больных (оформление теста в виде игры), что делает процесс реабилитации более привлекательным, повышая эффективность восстановительного лечения при острой и хронической цереброваскулярной патологии;
- проводить занятия врачу общего профиля, инструктору ЛФК или родственникам больного;
- регулировать степень нагрузки;
- исключить необходимость оформления многочисленных карточек и другого дидактического материала.
Список используемой литературы
1. Протокол ведения больных «Инсульт», нормативные документы, утвержденные зам. министра здравоохранения и социального развития РФ В.И.Стародубовым от 10.02.2005 г. ОАО ПП «Сибирь».
2. Хомская Е.Д. Нейропсихология. - СПб.: Питер, 2007, 2-е изд.; - 496 с.
3. Бурлачук, Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике. / Л.Ф.Бурлачук, С.М.Морозов // СПб., Питер, 1999. - 528 с.