СПОСОБ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF X-RAY ENDOVASCULAR COMBINED THROMBECTOMY FROM ARTERIES OF BRAIN

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности, к сосудистой хирургии и нейрорадиологии, и касается технологии рентгенэндоваскулярной комбинированной тромбэктомии из артерий головного мозга с применением способа оперативного перехода от техники тромбэктомии стент-ретривером с аспирацией в непосредственной близости к зоне окклюзии («Solumbra») к модифицированной технике вакуумблокированной стентассистированной экстракции (SAVE) на фоне обкрадывания головного мозга для минимизации дистальной эмболии при эндоваскулярном лечении острого ишемического инсульта и профилактики потери стента в сосуде.
Уровень техники
Распространение острого ишемического инсульта (ОИИ) на другие области головного мозга является одной из основных проблем при реализации реперфузионной терапии. Основной причиной этого является дистальная эмболизация фрагментами тромбо-эмбола (Kaesmacher J, Boeckh-Behrens Т, Simon S. et al. Risk of Thrombus Fragmentation during Endovascular Stroke Treatment. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 May; 38(5):991-998. doi: 10.3174/ajnr.A5105. Epub 2017 Mar 9.). Это может происходить по ряду причин: вследствие его низкой плотности, большого числа пассажей при тромбэктомии и действий оператора.
В качестве аналогов заявляемого способа выполнения тромбэктомии, рассмотрены простые техники, основанные только на одном принципе удаления сгустка: техника прямой аспирации, механическая тромбэктомия стент-ретривером; а также комбинированные техники, основанные на применении механического удаления сгустка с аспирацией.
Прямая аспирация тромбоэмбола (техника ADAPT и ее модификация - техника FAST) (Dong-Hun Kang, M.D. and Jaechan Park, M.D., Ph.D. Endovascular Stroke Therapy Focused on Stent Retriever Thrombectomy and Direct Clot Aspiration: Historical Review and Modern Application J Korean Neurosurg Soc. 2017 May; 60(3): 335-347. Published online 2017 May 1. doi: 10.3340/jkns.2016.0809.005; Tarr R, Hsu D, Kulcsar Z. et al. The POST trial: initial post-market experience of the Penumbra system: revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe. J Neurointerv Surg. 2010; 2:341-344. doi: 10.1136/jnis.2010.002600), осуществляемая установкой аспирационного катетера непосредственно у окклюзии и непрерывной аспирацией при помощи специального вакуумного насоса. Аспирация приводит к постепенной эвакуации всего сгустка, движущегося вслед за аспирационным потоком ретроградно. Основным преимуществом этой техники является эвакуация протяженного фрагмента сгустка. Однако данная техника проводится без проксимальной и дистальной защиты от эмболизации. Если учитывать тот факт, что диаметр сосуда в начале отдельно взятого отрезка больше, чем в последующих, то тромбоэмбол будет заклинивать сосуд в месте, где его диаметр превышает внутренний диаметр сосуда. После начала эвакуации в аспирационный катетер тромбоэмбола антеградный кровоток вдоль него восстанавливается. Сохраненная возможность антеградного кровотока вдоль аспирационного катетера несет риск эмболизации боковых ветвей после фрагментарной эвакуации сгустка и дистальной эмболизации целевой артерии при частичном срезании об край шахты аспирационного катетера. По данным исследования THERAPY хороший уровень функционального исхода (mRs 0-2) в группе аспирационного лечения с внутривенным тромболизисом против только внутривенного тромболизиса составил 38% (19/50) против 30% (14/46) соответственно, Р=0,44 (Моссо J, Osama О Z, von Kummer R. et al. THERAPY Trial Investigators. Aspiration Thrombectomy After Intravenous Alteplase Versus Intravenous Alteplase Alone. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013372 Stroke. 2016; 47:2331-2338 Originally published August 2, 2016). Это позволяет выявить преимущество перед только тромболизисом, но не перед комбинированным подходом к тромбэктомии. Также по данным обсервационного исследования (Lapergue В, Blanc R, Guedin P. et al. A Direct Aspiration, First Pass Technique (ADAPT) versus Stent Retrievers for Acute Stroke Therapy: An Observational Comparative Study. American Journal of Neuroradiology October 2016, 37 (10) 1860-1865; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A4840) частота дистальной эмболизации при технике прямой аспирации составила 5,7%, а частота симптомных внутримозговых кровоизлияний - 2,4%, что сопоставимо с изолированным применением стент-ретривера. При протяженности тромбо-эмбола свыше 8 мм требуется белее оного пассажа, и в части случаев, при превышении 20 мм его длины, а также при его высокой плотности, требуется дополнительная тромбэктомия с использованием стент-ретривера. При указанных неблагоприятных характеристиках время тромбэктомии до реканализации достигает 130-140 минут от пункции бедренной артерии, расход контрастного препарата - 300-350 мл, время скопии 40 минут. При этом, частота реканализации артерии за один проход стент-ретривера 78%, с частотой восстановления кровотока до уровня TICI 2b/3 - 38% (Maegerlein С,  S, Boeckh-Behrens Т. Et al. PROTECT: PRoximal balloon Occlusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy - evaluation of a double embolic protection approach in endovascular stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2017 0:1-5 Dec 8. pii: neurintsurg-2017-013558. doi: 10.1136/neurintsurg-2017-013558. [Epub ahead of print]). При протяженности тромбо-эмбола в средней мозговой артерии (СМА) свыше 18 мм требуется более 2 проходов стент-ретривера для полной реканализации целевой артерии. Оператор предпринимает попытку применения техники с более дистальным уровнем аспирации как последний шанс на успех. При тромбэктомии данным способом время до полной реканализации составляет 120-145 минут, расход контрастного вещества может доходить до 450 мл, а время скопии - до 50 минут (собственные данные). Прямая аспирация значительно увеличивает риск фрагментации мягких эластичных сгустков в два раза по сравнению с комбинированными подходами к тромбэктоми (Chueh J Y, Puri A S, Wakhloo A K, Gounis M J. Risk of distal embolization with stent retriever thrombectomy and ADAPT. J Neurointerv Surg. 2016 Feb; 8(2): 197-202.Published online 2014 Dec 24. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011491).
Классическая техника тромбэктомии стент-ретривером основана на следующем механизме. После установки направляющего катетера к окклюзии последовательно подводят микропроводник, а по нему микрокатетер. Микропроводником, а затем по нему и микрокатетером или сразу микрокатетером выполняют пенетрацию пространства между сгустком и стенкой сосуда, после суперселективной ангиографии постокклюзионного русла через просвет микрокатетера и коррекции расположения микрокатетера выполняют расправление фиксированного на месте стент-ретривера за счет стягивания с него микрокатетера. Тромбоэмбол отдавливается к стенке сосуда стент-ретривером, который имеет память формы (расправленного устройства), и частично пролоббирует в его ячейки. При начале тракции стент-ретривера происходит уменьшение площади ячеек и тромбоэмбол фиксируется в них. Данный способ имеет недостаточную протекцию от распространения инсульта на другие области головного мозга, высокий риск сосудистого спазма, и по частоте внутричерепных осложнений не отличается от прямой аспирации. (Chueh J Y, Puri A S, Wakhloo A K, Gounis M J. Risk of distal embolization with stent retriever thrombectomy and ADAPT. J Neurointerv Surg. 2016 Feb; 8(2): 197-202. Published online 2014 Dec 24. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011491).
Другими аналогами заявляемого спсоба являются методики комбинированной тромбэктомии с одновременным применением стент-ретриверных технологий, аспирации и проксимальной защиты.
Техника PROTECT (Maegerlein С,  S, Boeckh-Behrens T, Lehm M, Hedderich DM, Berndt MT, Wunderlich S, Zimmer C, Kaesmacher J, Friedrich В PROTECT: Proximal balloon occlusion together with direct thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy - evaluation of a double embolic protection approach in endovascular stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2017 Dec 8. pii: neurintsurg-2017-013558. doi: 10.1136/neurintsurg-2017-013558. [Epub ahead of print]) использует систему проксимальной защиты головного мозга от дистальной эмболизации, которая реализуется временной окклюзией магистрального сосуда раздуванием комплаенсного баллона на специальном направляющем катетере с внутренним просветом большого диаметра. Направляющий катетер устанавливают в сосуде доступа к целевой артерии головного мозга (далее по тексту сосуд доступа). Механизм фиксации тромбоэмбола стент-ретривером такой же, как и в предыдущей технике. Временную окклюзию сосуда доступа выполняют после расправления стент-ретривера, описанного в предыдущей технике. Затем начинают тракцию последнего. Данная техника подразумевает одновременное с тракцией стент-ретривера выполнение обкрадывания мозгового кровотока. Этот элемент реализуется одновременной аспирацией из просвета направляющего катетера. Однако, указанный метод, хоть и в меньшей степени, чем простая тракция стент-ретривера, потенциально может приводить к эмболизации фрагментами тромбоэмбола как дистальных сосудов, так и боковых ветвей магистрального сосуда, отходящих проксимальнее окклюзированного участка. Остается риск отрыва пролабировавших частей тромбоэмбола при прохождении извитых и спазмированных участков артерии. Вследствие этого тромбоэмбол может вновь мигрировать с током крови и вызвать окклюзию того или иного сосуда, или, при фрагментации, нескольких сосудов. Также может возникнуть дистальная эмболизация мелкими фрагментами. Перечисленные осложнения могут повлечь за собой распространение инсульта на новые области головного мозга. Кроме того, аспирация в направляющий катетер при временной окклюзии магистрального сосуда может приводить к коллапсу последнего, вследствие значительного разряжения в протяженном участке артерии. Это увеличивает риск отрыва фрагмента тромба и отрыва стента от проводника системы доставки в результате спазмирования сосуда, что является серьезным техническим осложнением. Инородное тело в сосуде головного мозга может привести к тромбозу и в дальнейшем к увеличению длительности и стоимости операции, связанной с более угрожающими осложнениями. При преимущественном применении данной техники время тромбэктомии сокращается до 29 минут, расход контрастного вещества - до 250 мл, а время скопии - до 20 минут по сравнению с прямой аспирацией и простой тракцией стент-ретривера. При этом, частота реканализации артерии за один проход стент-ретривера 100% с частотой восстановления кровотока до уровня TICI 2b/3 - 70% (Maegerlein С,  S, Boeckh-Behrens Т. Et al. PROTECT: PRoximal balloon Occlusion TogEther with direCt Thrombus aspiration during stent retriever thrombectomy - evaluation of a double embolic protection approach in endovascular stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2017 0:1-5 Dec 8. pii: neurintsurg-2017-013558. doi: 10.1136/neurintsurg-2017-013558. [Epub ahead of print]).
Известен также способ комбинированной тромбэктомии стент-ретривером при одновременном выполнении аспирации в непосредственной близости к зоне окклюзии. Эта техника обязана своим появлением стратегии использования прямой аспирации в качестве техники выбора. При неудовлетворительном результате предлагалось выполнять тракцию в аспирационный катетер стент-ретривера. В дальнейшем эта стратегия эволюционировала в технику тромбэктомии стент-ретривером дистальной аспирацией в просвет аспирационного катетера (Solumbra). (Dong-Hun Kang, M.D. and Jaechan Park, M.D., Ph.D. Endovascular Stroke Therapy Focused on Stent Retriever Thrombectomy and Direct Clot Aspiration: Historical Review and Modern Application J Korean Neurosurg Soc. 2017 May; 60(3): 335-347. Published online 2017 May 1. doi: 10.3340/jkns.2016.0809.005) (далее по тексту Solumbra). Согласно способу, баллонный направляющий катетер устанавливают в сосуде доступа перед интракраниальной его частью. Далее по проводнику к окклюзии последовательно доставляют микропроводник, затем микрокатетер и далее аспирационный катетер в составе коаксиальной системы «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер». После полного расправления стент-ретривера выполняют тракцию последнего с одновременной аспирацией из просвета аспирационного катетера на фоне временной окклюзии магистрального сосуда головного мозга - сосуда-доступа (например, внутренней сонной артерии). Данная методика является наиболее эффективной при тромбэктомии тяжелых фрагментарных сгустков (Chueh J Y, Puri A S, Wakhloo A K, Gounis M J. Risk of distal embolization with stent retriever thrombectomy and ADAPT. J Neurointerv Surg. 2016 Feb; 8(2): 197-202). Этот метод имеет преимущество перед комбинированной тромбэктомией на фоне обкрадывания мозгового кровотока за счет исключения риска эмболизации ветвей магистрального сосуда проксимальнее окклюзии при тракции фрагментарных сгустков, а также нивелирует выраженность коллабирования и спазма магистрального сосуда. Он также исключает развитие спазма. К тому же рутинное использование аспирационного катетера может помочь в облегчении доступа к целевой артерии вследствие преодоления извитости магистрального сосуда, при использовании его в качестве катетера дистального доступа и сокращает время до начала реперфузии. При применении данной техники время тромбэктомии сокращается до 28-29 минут, расход контрастного вещества - до 230-250 мл, а время скопии - до 20-25 минут по сравнению с прямой аспирацией и простой тракцией стент-ретривера. Однако имеется риск фрагментации и дистальной эмболизации при большом размере тромбо-эмбола при его заведении в аспирационный катетер за счет антеградного кровотока, формирующего через соединительную артерию при только временной окклюзии магистральной артерии, а также имеется риск отрыва стента от проводника системы доставки. При использовании обкрадывания мозгового кровотока, реализуемого одновременной аспирацией из просвета направляющего катетера, имеется риск фрагментации тромбоэмбола и эмболизации проксимальных ветвей за счет конкурентного аспирационного потока. Данная техника является патогенетически обоснованной операцией при выполнении комбинированной тромбэктомии у пациентов с ОИИ, связанным с острой окклюзией 2-го сегмента мозговой артерии, но может применятся и при более проксимальных поражениях.
В настоящее время финальной техникой комбинированной тромбэктомии, описанной в литературе, и наиболее близким аналогом к заявляемому способу, является стентассистированная вакуумблокированная экстракция (SAVE) (Maus V, Behme D, Kabbasch С, Borggrefe J, Tsogkas I, Nikoubashman O, Wiesmann M, Knauth M, Mpotsaris A, Psychogios MN. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradibl. 2017 Feb 13.). Этот способ, по сути, является усовершенствованной техникой PROTECT. Отличительной особенностью ее является постоянное использование аспирационного катетера в составе коаксиальной системы «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер». Сущность техники заключается в тракции комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» при условии фиксации тромбо-эмбола в его дистальной части стент-ретривером и в его проксимальной части аспирационным катетером за счет отрицательного давления в его просвете на фоне временной окклюзии магистральной артерии доступа. Ход выполнения похож на технику Solumbra и повторяет ее до момента расправления стент-ретривера. Стент-ретривер расправляется так, чтобы половина его покрывала сгусток, а половина свободно располагалась в постокклюзионном русле. Перед временной окклюзией сосуда доступа, в аспирационный катетер не вьшолняют аспирацию и тракцию стент-ретривера. Вместо этого, в нем создается умеренное разряжение до момента прекращения аспирационного потока, что свидетельствует о заклинивании проксимальной части тромбоэмбола в его просвете. Затем раздувают баллон направляющего катетера для прекращения антеградного тока крови, начинают аспирацию из просвета направляющего катетера. Таким образом осуществляют перенаправление крови поступающей из соединительных артерий при их наличии для дополнительного удаления фрагментов тромбоэмбола. К преимуществам этого способа можно отнести достаточно хорошую фиксацию проксимальной и дистальной частей тромбо-эмбола, что особенно важно в магистральном сосуде большого диаметра. Однако, его выполнение требует более дистального заведения стент-ретривера. Неприкрытая стент-ретривером средняя часть тромбо-эмбола потенциально может явиться источником эмболизации проксимальных ветвей при низкой плотности тромба или при его фрагментарном характере - при двух и более тромбоэмболах. Технику стентассистированной вакуумблокированной экстракции чаще всего применяют на крупных сосудах. Это связано с тем, что пассивно расправленный стент-ретривер должен постоянно прижимать дистальную часть тромбоэмбола к стенке сосуда. Стент-ретривер выбирают так, чтобы его диаметр незначительно превышал диаметр окклюзированного сосуда. При тракции в сторону направляющего катетера комплекс «аспирационный катетер - тромболэмбол - стент-ретривер» переходит в сегмент сосуда большего диаметра. Следовательно, сила, с которой стент-ретривер прижимает сгусток к стенке сосуда, ослабевает по мере тракции. Эффективность аспирационного потока в катетере прямо пропорциональна площади его поперечного сечения. Поэтому в коаксиальной системе «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер» эффективность аспирационного потока из просвета направляющего катетера ниже, чем в одном только направляющем катетере. Результаты операций с использованием данной техники впечатляют своими результатами в отношении восстановления кровотока, но осложнения, связанные с внутричерепными кровоизлияниями, не имеют различий с техникой PROTECT и Solumbra. Несмотря на то, что данных за распространение клиники инсульта на другие области головного мозга не получено, это не означает отсутствие немой микроокклюзии - мелких артериальных ветвей в коре головного мозга. Потенциальная вероятность микроэмболии может явиться причиной распространения инсульта на другие области головного мозга.
Таким образом, техники тромбэктомии с использованием только стент-ретривера или с использованием только аспирации имеют больший риск распространения инсульта на другие отделы головного мозга и требуют большого числа попыток тромбэктомии, высокую длительность операции, расход контрастного препарата до полной реканализации. Современные техники комбинированной тромбэктомии не исключают дистальную эмболизацию и эмболию проксимальных ветвей.
Раскрытие изобретения
Решаемой технической проблемой является снижение риска эмболических и технических осложнений при проведении операции комбинированной тромбэктомии из сосудов головного мозга.
Достигаемым техническим результатом является сокращение времени операции комбинированной тромбэктомии из сосудов головного мозга и снижение риска развития эмболических и технических осложнений, за счет выполнения тромбэктомии за одну попытку. Благодаря выполнению одномоментного перехода к стентассистированной вакуумблокированной экстракции при затруднении тракции стент-ретривера в просвет аспирационного катетера в непосредственной близости к окклюзии снижается вероятность фрагментации тромбоэмбола за счет исключения срезания крупного фрагмента об край аспирационного катетера, повышается безопасность в отношении эмболизации и снижается риск отрыва стента. Переход к заявляемому способу стентассистированной вакуумблокированной экстракции увеличивает степень фиксации проксимальной части тромбоэмбола в стандартной технике комбинированной тромбэктомии стент-ретривером с дистальной аспирацией. Предложенные варианты (решения) в зависимости от преодоления технических трудностей по доставке аспирационого катетера на различных этапах операции позволяют выполнять данную методику в большей части клинических и анатомически сложных ситуаций.
Поставленная задача решается посредством способа рентгенэндоваскулярной комбинированной тромбэктомии из артерий головного мозга диаметром от 2 до 3,5 мм при наличии перед окклюзией или в месте окклюзии боковых ветвей диаметром более 1 мм, включающий стентассистированную вакуумблокированную экстракцию, согласно которому:
1. проводят пункцию бедренной или лучевой артерии и катетеризируют соответствующую экстракраниальную артерию в качестве сосуда доступа,
2. с помощью проводника вводят баллонный направляющий катетер с установкой его дистальной части в экстракраниальном отделе сосуда доступа,
3. вводят в баллонный направляющий катетер аспирационный катетер, а в последний - микрокатетер, формируя коаксиальную систему «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер»,
4. проводят в микрокатетер микропроводник, подводят его к зоне окклюзии, доставляя к ней микрокатетер (фиг. 2),
5. по микрокатетеру к окклюзии подводят аспирационный катетер (фиг. 3),
6. выполняют пенетрацию окклюзии микропроводником и/или микрокатетером и проводят микрокатетер за зону окклюзии (фиг. 4),
7. после удаления микропроводника в зону окклюзии через просвет микрокатетера доставляют и расправляют стент-ретривер (фиг. 5),
8. далее микрокатетер удаляют (фиг. 5),
9. выполняют временную окклюзию баллоном направляющего катетера (фиг. 6),
10. выполняют аспирацию из просвета аспирационного катетера с одновременной тракцией стент-ретривера в него (фиг. 6),
11. при затруднении тракции стент-ретривера в просвет аспирационого катетера и/или при выраженном снижении аспирационного потока (фиг. 7) начинают удаление всего комплекса аспирационного катетера со стентом-ретривером и тромбоэмболом с осуществлением дополнительной аспирации из просвета направляющего катетера (фиг. 8, 9 и 10),
12. при преодолении комплексом половины длины направляющего катетера прекращают аспирацию из направляющего катетера и полностью удаляют комплекс из направляющего катетера,
13. прекращают временную окклюзию сосуда доступа,
14. после аспирации 10 мл крови из направляющего катетера проводят контрольную ангиографию.
Поставленная задача решается также посредством способа рентгенэндоваскулярной комбинированной тромбэктомии из артерий головного мозга диаметром от 2 до 3,5 мм при наличии перед окклюзией или в месте окклюзии боковых ветвей диаметром более 1 мм, включающий стентассистированную вакуумблокированную экстракцию, согласно которому:
1. проводят пункцию бедренной или лучевой артерии и катетеризируют соответствующую экстракраниальную артерию в качестве сосуда доступа,
2. с помощью проводника вводят баллонный направляющий катетер с установкой его дистальной части в экстракраниальном отделе сосуда доступа,
3. вводят в баллонный направляющий катетер аспирационный катетер, а в последний - микрокатетер, формируя коаксиальную систему «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер»,
4. проводят в микрокатетер микропроводник, подводят его к зоне окклюзии, доставляя к ней микрокатетер (фиг. 2),
5. при невозможности сразу доставить аспирационный катетер (фиг. 14) к окклюзии вьшолняют пенетрацию окклюзии микропроводником и/или микрокатетером и микрокатетер проводят за зону окклюзии (фиг. 15),
6. после удаления микропроводника через просвет микрокатетера в зону окклюзии проводят стент-ретривер и расправляют его (фиг. 16),
7. по микрокатетеру к зоне окклюзии подводят аспирационный катетер (фиг. 17),
8. микрокатетер удаляют (фиг. 17),
9. выполняют временную окклюзию баллоном направляющего катетера (фиг. 18),
10. выполняют аспирацию из просвета аспирационного катетера с одновременной тракцией стент-ретривера в него (фиг. 18),
11. при затруднении тракции стент-ретривера в просвет аспирационого катетера и/или при выраженном снижении аспирационного потока (фиг. 19) начинают удаление всего комплекса аспирационного катетера со стент-ретривером и тромбоэмболом с дополнительной аспирацией из просвета направляющего катетера (фиг. 20, 21 и 22),
12. при преодолении комплексом половины длины направляющего катетера прекращают аспирацию из направляющего катетера и полностью удаляют комплекс из направляющего катетера,
13. прекращают временную окклюзию сосуда доступа,
14. после аспирации 10 мл крови из направляющего катетера проводят контрольную ангиографию.
Поставленная задача решается также посредством способа рентгенэндоваскулярной комбинированной тромбэктомии из артерий головного мозга диаметром от 2 до 3,5 мм при наличии перед окклюзией или в месте окклюзии боковых ветвей диаметром более 1 мм, включающий стентассистированную вакуумблокированную экстракцию, согласно которому:
1. проводят пункцию бедренной или лучевой артерии и катетеризируют соответствующую экстракраниальную артерию в качестве сосуда доступа,
2. с помощью проводника вводят баллонный направляющий катетер с установкой его дистальной части в экстракраниальном отделе сосуда доступа,
3. вводят в баллонный направляющий катетер аспирационный катетер, а в последний - микрокатетер, формируя коаксиальную систему «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер»,
4. проводят в микрокатетер микропроводник, подводят его к зоне окклюзии, доставляя к ней микрокатетер (фиг. 2),
5. при невозможности доставки аспирационного катетера к месту окклюзии (фиг, 14) выполняют пенетрацию окклюзии микропроводником и/или микрокатетером и проводят микрокатетер за зону окклюзии (фиг. 15),
6. после удаления микропроводника через просвет микрокатетера в зону окклюзии проводят стент-ретривер и расправляют его (фиг. 26),
7. далее удаляют микрокатетер (фиг. 27),
8. выполняют временную окклюзию баллоном направляющего катетера (фиг. 28),
9. начинают антеградное продвижение аспирационного катетера к стент-ретриверу и сразу или после преодоления половины пути начинают аспирацию из просвета аспирационного катетера (фиг. 28),
10. при достижении стент-ретривера аспирационным катетером, последний фиксируют на месте,
11. выполняют аспирацию из просвета аспирационного катетера с одновременной тракцией стент-ретривера в него (фиг. 29),
12. при затруднении тракции стент-ретривера в просвет аспирационого катетера и при выраженном снижении аспирационного потока (фиг. 30) начинают удаление всего комплекса «аспирационный катетер-стент-ретривер - тромбоэмбол» с дополнительной аспирацией из просвета направляющего катетера (фиг. 31),
13. при преодолении комплексом половины длины направляющего катетера прекращают аспирацию из направляющего катетера и полностью удаляют комплекс из направляющего катетера,
14. прекращают временную окклюзию сосуда доступа,
15. после аспирации 10 мл крови из направляющего катетера проводят контрольную ангиографию.
Краткое описание чертежей
Предлагаемый способ тромбэктомии поясняется фигурами:
Фиг. 1. Схема острой окклюзии артерии головного мозга на примере каротидного бассейна. Тромбоэмбол располагается во 2-м сегменте артерии (М2- сегменте внутренней сонной артерии).
Фиг. 2. Установка микрокатетера в составе коаксиальной системы в области окклюзии артерии головного мозга (после заведения в сосуд доступа по обменному проводнику баллонного направляющего катетера, в последний проводят аспирационный катетер, а в аспирационный катетер проводится микрокатетер).
Фиг. 3. Положение инструментов после проведения аспирационного катетера в составе коаксиальной системы по микрокатетеру к окклюзии.
Фиг. 4. Положение инструментов после пенетрации микрокатетером пространства между тромбоэмболом и стенкой сосуда - микрокатетер в постокклюзионном русле.
Фиг. 5. Положение инструментов после расправления стент-ретривера с покрытием зоны окклюзии и удаления микрокатетера из коаксиальной системы.
Фиг. 6. Положение инструментов при начале тромбэктомии. Раздут баллон направляющего катетера, выполняется непрерывная аспирация в аспирационный катетер, начинают выполнять тракцию стент-ретривера (направление тракции указано стрелкой).
Фиг.7. Положение инструментов при затруднении тракции стент-ретривера. Баллон направляющего катетера все еще раздут, разряжение в аспирационном катетере сохраняется, но аспирационного потока нет (плотный тромбоэмбол превышает размер аспирационного катетера и при дальнейшем форсировании усилий может произойти срезание превосходящей части его об край катетера или отрыв стент-ретривера).
Фиг. 8. Положение инструментов при начале аспирации из направляющего катетера при сохранении разряжения в аспирационном катетере (фрагмент тромбоэмбола проникший в аспирационный катетер надежно фиксирован за счет постоянного разряжения).
Фиг. 9. Начало тракции комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» в баллонный направляющий катетер. Продолжается непрерывная аспирация из направляющего катетера и сохраняется разряжение в аспирационном катетере. Направление тракции комплекса показано стрелкой.
Фиг. 10. Промежуточное положение инструментов при тракции комплекса в направляющий катетер с неизменной силой их натяжения (тракция комплекса проводится без ослабления натяжения и без выраженного увеличения натяжения для того, чтобы ячейки стент-ретривера постоянно сохраняли малую площадь, плотно удерживая сгусток).
Фиг. 11. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии при правополушарном ишемическом инсульте в прямой проекции. Белым кругом показана острая окклюзия терминального отдела внутренней сонной артерии. Артериальная фаза в сосудах головного мозга отсутствует.
Фиг. 12. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из ее терминального отдела и средней мозговой артерии при правополушарном ишемическом инсульте в прямой проекции. Белым кругом показана зона окклюзии после восстановления мозгового кровотока. Определяются дистальные ветви внутренней сонной артерии.
Фиг. 13. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из ее терминального отдела и средней мозговой артерии при правополушарном ишемическом инсульте в боковой проекции.
Фиг. 14. Положение инструментов при невозможности провести аспирационный катетер к окклюзии.
Фиг. 15. Положение инструментов после пенетрации микрокатетером пространства между тромбоэмболом и стенкой сосуда - микрокатетер в постокклюзионном русле.
Фиг. 16. Положение инструментов после расправления стент-ретривера с покрытием зоны окклюзии.
Фиг.17. Положение инструментов после подведения к тромбоэмболу аспирационного катетера по микрокатетеру, и удаления микрокатетера.
Фиг. 18. Положение инструментов при начале тромбэктомии. Раздут баллон направляющего катетера, выполняется непрерывная аспирация в аспирационный катетер, начинают выполнять тракцию стент-ретривера (направление тракции указано стрелкой).
Фиг. 19. Положение инструментов при затруднении тракции стент-ретривера. Баллон направляющего катетера все еще раздут, разряжение в аспирационном катетере сохраняется, но аспирационного потока нет.
Фиг. 20. Положение инструментов при начале аспирации из направляющего катетера при сохранении разряжения в аспирационном катетере.
Фиг. 21. Начало тракции комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» в баллонный направляющий катетер. Продолжается непрерывная аспирация из направляющего катетера и сохраняется разряжение в аспирационном катетере. Направление тракции комплекса показано стрелкой.
Фиг. 22. Промежуточное положение инструментов при тракции комплекса в направляющий катетер с неизменной силой их натяжения.
Фиг. 23. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии при левополушарном ишемическом инсульте в прямой проекции. Белым кругом показана острая окклюзия М2-сегмента средней мозговой артерии. Артериальная фаза в этом бассейне мозгового кровотока отсутствует. Белыми стрелками показано заполнение артерий головного мозга с другой стороны через соединительную артерию.
Фиг. 24. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из М2-сегмента средней мозговой артерии при левополушарном ишемическом инсульте в прямой проекции. Белым кругом показана зона окклюзии после восстановления мозгового кровотока. Белыми стрелками показано заполнение артерий головного мозга с другой стороны через соединительную артерию.
Фиг. 25. Ангиограмма левой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из М2-сегмента средней мозговой артерии при левополушарном ишемическом инсульте в боковой проекции.
Фиг. 26. Положение инструментов при невозможности провести аспирационный катетер к окклюзии после расправления стент-ретривера.
Фиг. 27. Положение инструментов после удаления микрокатетера.
Фиг. 28. Положение инструментов при начале тромбэктомии. Раздут баллон направляющего катетера, выполняется непрерывная аспирация в аспирационный катетер, начинают выполнять тракцию стент-ретривера (направление тракции указано черной стрелкой) и одновременное продвижение аспирационного катетера к стент ретриверу с непрерывной аспирацией (направление движения указано белой стрелкой).
Фиг. 29. Положение инструментов при начале эвакуации стрент-ретривера в подведенный аспирационный катетер с продолжением непрерывной аспирации в него.
Фиг. 30. Положение инструментов при затруднении тракции стент-ретривера. Баллон направляющего катетера все еще раздут, разряжение в аспирационном катетере сохраняется, но аспирационного потока нет.
Фиг. 31. Начало тракции комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» в баллонный направляющий катетер. Начинают непрерывную аспирацию из направляющего катетера, сохраняя разряжение в аспирационном катетере. Направление тракции комплекса показано стрелкой.
Фиг. 32. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии при правополушарном ишемическом инсульте в прямой проекции. Белым кругом показана острая окклюзия кавернозного сегмента внутренней сонной артерии. Белой стрелкой показан тромбоэмбол в средней 1/3 экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии. Артериальная фаза в сосудах головного мозга отсутствует.
Фиг. 33. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из средней 1/3 ее экстракраниального отдела в прямой проекции. Белым кругом показана зона окклюзии кавернозного сегмента внутренней сонной артерии.
Фиг. 34. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из ее кавернозного сегмента, терминальной части, а также из средней мозговой артерии при правополушарном ишемическом инсульте в прямой проекции. Белым кругом показана зона окклюзии после восстановления мозгового кровотока. Определяются дистальные ветви внутренней сонной артерии.
Фиг. 35. Ангиограмма правой внутренней сонной артерии после тромбэктомии из ее терминального отдела и средней мозговой артерии при правополушарном ишемическом инсульте в боковой проекции.
На приведенных фигурах позициями обозначены:
1 - внутренняя сонная артерия, 2 - передняя мозговая артерия, 3 - M1-сегмент средней мозговой артерии, 4 - лобная ветвь средней мозговой артерии, 5 - височная ветвь средней мозговой артерии, 6 - тромбоэмбол, 7 - баллонный направляющий катетер, 8 - аспирационный катетер, 9 - микрокатетер, 10 стент-ретривер, 11 - раздутый баллон направляющего катетера, 12 - аспирация в аспирационный катетер, 13 - тракция стент-ретривера в аспирационный катетер, 14 - показан момент значительного сопротивления тракции стент-ретривера с прекращением поступления аспирата из аспирационного катетера при сохранении разряжения в нем, 15 - показана аспирация из просвета направляющего катетера, 16 - тракция комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» в баллонный направляющий катетер, 17 - пример окклюзии терминального отдела внутренней сонной артерии, 18 - восстановленный кровоток по внутренней сонной артерии и ее ветвям, 19 - пример окклюзии лобной ветви М2-сегмента средней мозговой артерии, 20 - стрелками указано заполнение артерий головного мозга с противоположной стороны по соединительной артерии при критическом стенозе внутренней сонной артерии (до операции - является потенциальной мишенью эмболии при тромбэктомии, а после операции - показано сохранение всех ветвей), 21 - показано полное восстановление мозгового кровотока в бассейне лобной ветви средней мозговой артерии без эмболизации височной ветви, 22 - показано затруднение, без акцента на причине, при проведении аспирационного катетера по микрокатетеру к окклюзии, 23 - антеградное продвижение аспирационного катетера навстречу стент-ретриверу в момент его тракции, 24 - тромбоэмбол во внутренней сонной артерии, 25 - окклюзия офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, 26 - состояние после тромбэктомии из средней 1/3 экстракраниальной части внутренней сонной артерии, 27 - состояние после тромбэктомии из офтальмического и коммуникантного сегментов внутренней сонной артерии и из M1-сегмента средней мозговой артерии.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
Способ разработан для безопасного удаления тромбоэмболов из любых сосудов головного мозга диаметром от 2 до 3,5 мм при наличии перед окклюзией или в месте окклюзии боковых ветвей диаметром более 1 мм при первом выборе техники тромбэктомии стент-ретривером с дистальной аспирацией (Solumbra). Реализация данного способа происходит в тот момент, когда создается угроза отрыва стент-ретривера и/или фрагментации тромбоэмбола. Он позволяет минимизировать количество попыток тромбэктомии, уменьшить риск дистальной эмболизации и отрыва стент-ретривера. Наиболее частыми локализациями острой окклюзии для обоснованного применения данного способа являются: средняя мозговая артерия, передняя мозговая артерия, терминальный отдел внутренней сонной артерии с распространением тромбоэмбола на среднюю мозговую или переднюю мозговую артерии, дистальный отдел позвоночной артерии перед базилярной артерией и в месте отхождения нижне-задней мозжечковой артерии, базилярная артерия и задние мозговые артерии. В качестве примера для описания этапов предлагаемого способа комбинированной тромбэктомии выбрана схема каротидного бассейна, в частности окклюзия 2-го сегмента средней мозговой артерии, терминального отдела внутренней сонной артерии с переходом на среднюю мозговую артерию. Но при этом операция актуальна и может быть воспроизведена в вертебро-базилярном бассейне при первом выборе техники тромбэктомии стент-ретривером с дистальной аспирацией (Solumbra).
I. Обязательные элементы операции на этапе диагностической ангиографии и пенетрации тромбоэмбола в соответствии с техникой тромбэктомии стент-ретривером с дистальной аспирацией:
1. после местного обезболивания методом инфильтрационной анестезии проводят пункцию бедренной или лучевой артерии,
2. по проводнику 300 см в дугу аорты проводят диагностический катетер,
3. проводят катетеризацию брахицефальной артерии,
4. проводят катетеризацию сосуда доступа,
5. осуществляют ангиографию сосуда доступа и церебральную ангиографию его ветвей на стороне поражения (фиг. 1),
6. проводят замену по обменному проводнику диагностического катетера на баллонный направляющий катетер и установку его дистальной части в экстракраниальном отделе сосуда доступа,
7. осуществляют введение в баллонный направляющий катетер аспирационного катетера, а в последний - микрокатетера для формирования коаксиальной системы «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер» (фиг. 2),
8. проводят в микрокатетер микропроводник с подведением его к зоне окклюзии,
9. по микропроводнику к окклюзии доставляют микрокатетер (фиг. 2).
II. Варианты последовательности выполнения следующих этапов техники тромбэктомии стент-ретривером с дистальной аспирацией или ее модификаций в зависимости от сложности при проведении аспирационного катетера к окклюзии.
1) В случае беспрепятственного проведения аспирационного катетера:
10. по микрокатетеру к окклюзии подводят аспирационный катетер (фиг. 3),
11. вьшолняют пенетрацию микропроводником окклюзии и/или микрокатетером - микрокатетер проводят за зону окклюзии (фиг. 4),
12. после удаления микропроводнка выполняют контрастирование постокклюзионного русла через просвет микрокатетера,
13. в зону окклюзии через просвет микрокатетера доставляют стент-ретривер и расправляют его (фиг. 5).
2) При невозможности сразу доставить аспирационный катетер к окклюзии, технику выполняют следующим первым модифицированным методом:
10. выполняют пенетрацию микропроводником окклюзии и/или микрокатетером - микрокатетер проводят за зону окклюзии (фиг. 15),
11. после удаления микропроводника выполняют контрастирование постокклюзионного русла через просвет микрокатетера,
12. через просвет микрокатетера в зону окклюзии проводят стент-ретривер и расправляют его (фиг. 16),
13. по микрокатетеру к зоне окклюзии подводят аспирационный катетер (фиг. 17).
3) При невозможности выполнить первый модифицированный способ доставки аспирационного катетера, используют второй:
10. выполняют пенетрацию микропроводником окклюзии и/или микрокатетером - микрокатетер проводят за зону окклюзии (фиг. 15),
11. после удаления микропроводника выполняют контрастирование постокклюзионного русла,
12. через просвет микрокатетера в зону окклюзии проводят стент-ретривер и расправляют его (фиг. 16).
III. Этап выполнения комбинированной тромбэктомии.
Для вариантов «1» и «2» - используют стандартную технику тромбэктомии стент-ретривером с дистальной аспирацией:
1. удаляют микрокатетер (фиг. 5 или 17),
2. выполняют временную окклюзию баллоном направляющего катетера (фиг. 6 или 18),
3. выполняют аспирацию из просвета аспирационного катетера и одновременную тракцию стент-ретривера в него (фиг. 6 или 18),
4. при затруднении тракции стент-ретривера в просвет аспирационого катетера и/или при выраженном снижении аспирационного потока выполняют удаление всего комплекса «аспирационный катетер-стент-ретривер - тромбоэмбол» с дополнительной аспирацией из просвета направляющего катетера (фиг 7, 8, 9, 10 или 19, 20, 21, 22),
5. при преодолении комплексом половины длины направляющего катетера прекращают аспирацию из направляющего катетера,
6. полностью удаляют комплекс из направляющего катетера,
7. прекращают временную окклюзию сосуда доступа,
8. после аспирации из направляющего катетера 10 мл крови проводят контрольную ангиографию.
Для варианта «3» - в случае невозможности доставки аспирационного катетера к стент-ретриверу до начала тромбэктомии возможна следующая модификация:
1. удаляют микрокатетер (фиг. 27),
2. выполняют временную окклюзию баллоном направляющего катетера (фиг. 28)
3. начинают антеградное продвижение аспирационного катетера к стент-ретриверу (фиг. 28),
4. после преодоления половины пути начинают аспирацию из просвета аспирационного катетера (фиг. 28),
5. при достижении стент-ретривера аспирационным катетером, последний фиксируют на месте,
6. вьшолняют аспирацию из просвета аспирационного катетера и одновременную тракцию стент-ретривера в него (фиг. 29),
7. при затруднении тракции стент-ретривера в просвет аспирационого катетера и при выраженном снижении аспирационного потока выполняют удаление всего комплекса «аспирационный катетер-стент-ретривер - тромбоэмбол» с дополнительной аспирацией из просвета направляющего катетера (фиг. 30, 31),
8. при преодолении комплексом половины длины направляющего катетера прекращают аспирацию из направляющего катетера,
9. полностью удаляют комплекс из направляющего катетера,
10. прекращают временную окклюзию сосуда доступа,
11. после аспирации из направляющего катетера 10 мл крови проводят контрольную ангиографию.
Таким образом, поставленная задача решается путем применения триаксиальной системы «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер» и началом выполнения комбинированной тромбэктомии стент-ретривером с аспирацией в непосредственной близости к окклюзии (Solumbra) на фоне временной окклюзии артерии доступа.
При затруднении тракции стент-ретривера в аспирационный катетер, переходят к удалению комплекса «аспирационный катетер - тромбо-эмбол - стент» в баллонный направляющий катетер на фоне дифференцированного подхода к аспирационному обкрадыванию мозгового кровотока.
Примеры реализации изобретения
Сущность предлагаемого изобретения и варианты его применения могут быть проиллюстрированы в трех типичных ситуациях и применимы к окклюзии любой артерии головного мозга диаметром 2,0 до 3,5 мм (на пример окклюзия средней мозговой артерии (СМА) (фиг. 1):
1. При окклюзии сосуда диаметром 2,0-3,5 мм и/или при наличии на пути тромбэктомии проксимальных ветвей или боковых ветвей в зоне окклюзии, используя аспирационный катетер в составе коаксиальной системы «баллонный направляющий катетер - аспирационный катетер - микрокатетер», последовательно проводят к окклюзии сначала микрокатетер (фиг. 2), а по нему - аспирационный катетер (фиг. 3). Выполняют пенетрацию тромбо-эмбола и заводят микрокатетер в постокклюзионное русло (фиг. 4). После этого через просвет микрокатетера в зону окклюзии доставляют и расправляют стент-ретривер (фиг. 5). Раздув баллон направляющего катетера, и начав аспирацию из просвета аспирационного катетера, выполняют тракцию стент-ретривера с фиксированным тромбоэмболом в аспирационный катетер (фиг. 6). В случае затруднения тракции тромбоэмбола в аспирационный катетер и прекращении поступления аспирата (фиг. 7), сохраняя разряжение в аспирационом катетере начинают аспирацию из просвета направляющего катетера (фиг. 8). Далее, также сохраняя разряжение в аспирационном катетере и аспирацию из просвета направляющего катетера начинают тракцию в последний комплекса «аспирацинный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» в направляющий катетер (фиг. 9, 10) с сохранением постоянной силы натяжения удаляемого комплекса. Затем выполняют аспирацию 10-20 мл крови из направляющего катетера, сдувают его баллон и делают ангиографию.
Клинический пример 1
Пациент 49 лет с диагнозом: Острый ишемический инсульт на фоне острой окклюзии правой СМА M1 по данным не инвазивной нейровизуализации (КТ и КТАГ церебральных артерий). По неврологической оценке NIHSS пациент имел 12 баллов.
Выполнена ангиография правой общей сонной, внутренней сонной и мозговых артерий передней циркуляции на стороне поражения. Комбинированная тромбэктомия из СМА М1-М2.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20 мл выполнена пункция правой общей бедренной артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер 8 F. По проводнику 0,035'' выполнена катетеризация ОСА справа диагностическим катетером модификации JR 4 6 Fr и выполнена ангиография общей сонной, внутренней сонной артерий справа. Прямой дигитальной субтракционной ангиографией выявлена окклюзия правой ВС А в терминальной части (фиг. 11). По обменному проводнику 0,035'' установленному в терминальной части цервикального отдела ВСА длинной 260 см выполнена замена диагностического катетера на баллонный направляющий катетер 8 Fr, который установлен перед каменистым отделом ВСА. Для профилактики тромбообразования налажена непрерывная промывная система направляющего катетера гепаринизированным 0,9% физиологическим раствором из расчета 1000 ед. Sol. Heparini на 1000 мл физиологического раствора. Коаксиальная система «аспирационный катетер - микрокатетер - микропроводник» подведены к окклюзии. Нейрологический микропроводник 0,014'' проведен в постокклюзионные отделы МЗ сегмента СМА справа. Микрокатетер проведен в М3 сегмент. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. После чего по микрокатетеру коаксиально заведен стент-ретривер и катетер дистальной поддержки (аспирационный катетер). Выполнена временная окклюзия ВСА индефляцией баллона направляющего катетера и комбинированная тромбэктомия стент-ретривером в аспирационный катетер с одновременной тромбоаспирацией по методике Solumbra, несмотря на затруднения при тракции. Получены тромботические массы. При контрольной ангиографии кровоток по ВСА и ПМА восстановлен. Кровоток по СМА не определяется. Аспирационный катетер по микрокатетеру подведен к зоне окклюзии. Выполнена пенетрация окклюзии микрокатетером из просвета аспирационного катетера. Микрокатетер проведен в М3 сегмент. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. Выполнена временная окклюзия ВСА индефляцией баллона направляющего катетера и комбинированная тромбэктомия стент-ретривером в аспирационный катетер с одновременной тромбоаспирацией по методике Solumbra, после затруднения тракции выполнен переход к модифицированной SAVE-технике (получены тромботические массы). На контрольной АГ, церебральный кровоток восстановлен до концевых ветвей (фиг. 12, 13). По оценке модифицированной шкалы лечения при церебральной ишемии (далее по тексту mTICI) 2b (рис. 2). Повторные 2 тракции без динамики, остаточный дефект контрастирования расценен как локальный вазоспазм. Венозное заполнение синусов и глубоких вен ГМ удовлетворительное.
Контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование на 1-е сутки после вмешательства: Данных за тромбоз ВСА на стороне поражения не получено. При контрольной КТ данных за геморрагическую трансформацию очага инфаркта головного мозга (далее по тексту ГМ) не получено. При неврологической оценке по Шкале инсульта Национального института здоровья (далее по тексту NIHSS) через 24 часа пациент имел 5 баллов. Время до реперфузии составило 270 минут. По данным обследования подтип инсульта по классификации TOAST (далее по тексту TOAST) - неуточненный. Количество проходов - 2.
Пациент через 90 суток после события оценка функционального исхода по модифицированной шкале Ранкин составила 1 балл.
2. При невозможности безопасно провести аспирационный катетер к зоне окклюзии на этапе после доставки микрокатетера к окклюзии и перед пенетрацией тромбоэмбола (фиг. 14), сначала выполняют проведение микрокатетера в постокклюзионное русло (фиг. 15). В зону окклюзии через просвет микрокатетера доставляют и расправляют стент-ретривер (фиг. 16). После этого подводят аспирационный катетер к зоне окклюзии (фиг. 17). Раздув баллон направляющего катетера, и начав аспирацию из просвета аспирационного катетера, выполняют тракцию стент-ретривера с фиксированным тромбоэмболом в аспирационный катетер (фиг. 18). В случае затруднения тракции тромбоэмбола в аспирационный катетер и прекращении поступления аспирата (фиг. 19), сохраняя разряжение в аспирационном катетере начинают аспирацию из просвета направляющего катетера (фиг. 20). Далее, также сохраняя разряжение в аспирационном катетере аспирацию из просвета направляющего катетера начинают тракцию в последний комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» в направляющий катетер (фиг. 21, 22) с сохранением постоянной силы натяжения удаляемого комплекса. Затем вьшолняют аспирацию 10-20 мл крови из направляющего катетера, сдувают его баллон и делают ангиографию.
Клинический пример 2
Пациент 65 лет с диагнозом: Острый ишемический инсульт на фоне острой окклюзии левой СМА М1-М2 по данным не инвазивной нейровизуализации (КТ и КТАГ церебральных артерий). По неврологической оценке NIHSS пациент имел 15 баллов.
Выполнена ангиография левой общей сонной, внутренней сонной и мозговых артерий передней циркуляции на стороне поражения. Комбинированная тромбэктомия из СМА М1-М2.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20 мл выполнена пункция правой общей бедренной артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер 8 F. По проводнику 0,035'' выполнена катетеризация ОСА слева диагностическим катетером модификации JR 4 6 Fr и выполнена ангиография общей сонной, внутренней сонной и церебральных артерий передней циркуляции слева. Прямой дигитальной субтракционной ангиографией подтверждена окклюзия СМА в сегменте М2 при медиальном типе бифуркации (фиг. 23). По обменному проводнику 0,035'' установленному в терминальной части цервикального отдела ВСА слева длинной 260 см выполнена замена диагностического катетера на баллонный направляющий катетер 8 Fr, который установлен перед каменистым отделом ВСА. Для профилактики тромбообразования налажена непрерывная промывная система направляющего катетера гепаринизированным 0,9% физиологическим раствором из расчета 1000 ед. Sol. Heparini на 1000 мл физиологического раствора. По нейропроводнику 0,014'' к зоне окклюзии подведен микрокатетер». С целью прохождения в крупную ветвь пенетрация тромбо-эмбола проведена микропроводником до М3 сегмента. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. После чего по микрокатетеру коаксиально заведен стент-ретривер и катетер дистальной поддержки (аспирационный катетер). Выполнена временная окклюзия ВСА индефляцией баллона направляющего катетера и комбинированная тромбэктомия стент-ретривером в аспирационный катетер с одновременной тромбоаспирацией по методике Solumbra, после затруднения тракции выполнен переход к модифицированной SAVE-технике (получены тромботические массы), на контрольной АГ, церебральный кровоток восстановлен до концевых ветвей (фиг. 24, 25). По оценке mTICI 3/2b. Венозное заполнение синусов и глубоких вен ГМ удовлетворительное.
Контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование на 1-е сутки после вмешательства: Данных за тромбоз ВСА на стороне поражения не получено. При контрольной компьютерной томографии (далее по тексту КТ и КТАГ - компьютерная томография с контрастированием артерий) данных за геморрагическую трансформацию очага инфаркта ГМ не получено. При неврологической оценке по NIHSS через 24 часа пациент имел 10 баллов. Время до реперфузии составило 130 минут. По данным по классификации TOAST инсульт кардиоэмболический. Количество проходов - 1.
Пациент через 90 суток после события оценка функционального исхода по модифицированной шкале Ранкин составила 0 баллов.
3. При невозможности безопасно провести аспирационный катетер к зоне окклюзии даже после этапа расправления стент-ретривера (фиг. 26), удаляют микрокатетер (фиг. 27). Раздув баллон направляющего катетера, и начав аспирацию из просвета аспирационного катетера, выполняют тракцию стент-ретривера с фиксированным тромбоэмболом в аспирационный катетер с одновременным антеградным продвижением аспирационного катетера вперед (фиг. 28). После достижения аспирационным катетером стент-ретривера начинают его тракцию в аспирационный катетер с продолжением аспирации (фиг. 29). В случае затруднения тракции тромбоэмбола в аспирационный катетер и прекращении поступления аспирата (фиг. 30), сохраняют разряжение в аспирационном катетере. Далее, поддерживая разряжение в аспирационном катетере, начинают аспирацию из просвета направляющего катетера и тракцию в последний комплекса «аспирационный катетер - тромбоэмбол - стент-ретривер» (фиг. 31) с сохранением постоянной силы натяжения удаляемого комплекса. Затем вьшолняют аспирацию 10-20 мл крови из направляющего катетера, сдувают его баллон и делают ангиографию.
Клинический пример 3 (пенетрация тромбо-эмбола с расправлением стент-ретривера, последующим подведением к зоне окклюзии аспирационного катетера и выполнением классической техники Solumbra с переходом к модифицированной SAVE-технике) - соответствует третьей типичной ситуации.
Пациент 68 лет с диагнозом: Острый ишемический инсульт на фоне острой окклюзии правых ВСА и СМА по данным не инвазивной нейровизуализации (КТ и КТАГ церебральных артерий). По неврологической оценке NIHSS пациент имел 19 баллов.
Выполнена ангиография правой общей сонной, внутренней сонной артерий передней циркуляции на стороне поражения. Комбинированная тромбэктомия из ВСА и СМАМ1-М2.
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20 мл выполнена пункция правой общей бедренной артерии по Сельдингеру. Установлен интродьюсер 8 F. По проводнику 0,035'' выполнена катетеризация ОСА справа диагностическим катетером модификации JR 4 6 Fr и выполнена ангиография общей сонной, внутренней сонной артерий справа. Прямой дигитальной субтракционной ангиографией выявлена окклюзия ВСА в средней 1/3 и в терминальной 1/3 (рис. 5). По обменному проводнику 0,035'' установленному в верхнечелюстной ветви НСА длинной 260 см выполнена замена диагностического катетера на баллонный направляющий катетер 8 Fr, который установлен перед окклюзией ВСА. Для профилактики тромбообразования налажена непрерывная промывная система направляющего катетера гепаринизированным 0,9% физиологическим раствором из расчета 1000 ед. Sol. Heparini на 1000 мл физиологического раствора. Коаксиальная система «аспирационный катетер - микрокатетер - микропроводник» подведены к окклюзии ВСА. Нейрологический микропроводник 0,014'' проведен в постокклюзионные отделы ВСА. Микрокатетер проведен постокклюзионное русло. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. После чего по микрокатетеру коаксиально заведен стент-ретривер и катетер дистальной поддержки (аспирационный катетер). Стент-ретривер расправлен с покрытием тромба проксимальной частью. Начата аспирация через аспирационный катетер - фиксирована проксимальная часть тромбо-эмбола. Выполнена временная окклюзия ВСА индефляцией баллона направляющего катетера и комбинированная тромбэктомия с применением SAVE-техники. Просвет восстановлен (рис. 6). Сохраняется окклюзия терминальной части ВСА.
Нейрологический микропроводник 0,014'' проведен в постокклюзионные отделы М3 сегмента СМА справа. Микрокатетер проведен в М3 сегмент. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. После чего по микрокатетеру коаксиально заведен стент-ретривер. Выполнена временная окклюзия ВСА индефляцией баллона направляющего катетера и комбинированная тромбэктомия стент-ретривером и продвижение аспирационного катетера с одновременной тромбоаспирацией по методике Solumbra, несмотря на затруднения при тракции. Получены тромботические массы. При контрольной ангиографии кровоток по ВСА и ПМА восстановлен. Кровоток по СМА не определяется. Выполнена повторная пенетрация окклюзии микрокатетером. Микрокатетер проведен в М3 сегмент. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. Выполнена временная окклюзия ВСА и комбинированная тромбэктомия стент-ретривером с продвижением аспирационного катетера антеградно с одновременной тромбоаспирацией по методике Solumbra, несмотря на затруднения при тракции. Получены тромботические массы. Просвет СМА восстановлен частично. Выполнена повторная пенетрация окклюзии микрокатетером из просвета аспирационного катетера. Микрокатетер проведен в М3 сегмент. Постокклюзионные отделы контрастируются - дистальный кончик микрокатетера находится интравазально. Выполнена временная окклюзия ВСА и комбинированная тромбэктомия стент-ретривером с продвижением аспирационного катетера антеградно с одновременной тромбоаспирацией по методике Solumbra, после затруднения тракции выполнен переход к модифицированной SAVE-технике. Получены тромботические массы. На контрольной АГ, церебральный кровоток восстановлен до концевых ветвей (рис. 7). По оценке mTICI 2b. Венозное заполнение синусов и глубоких вен ГМ удовлетворительное.
Контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование на 1-е сутки после вмешательства: Данные за тромбоз ВСА на стороне поражения. При контрольной КТ данные за геморрагическую трансформацию очага инфаркта ГМ. При неврологической оценке по NIHSS через 24 часа пациент имел 14 баллов. Время до реперфузии составило 300 минут. По классификации TOAST инсульт кардиоэмболический. Количество проходов - 1. Через 21 день пациент активизирован. Однако позднее, через 27 суток после развития инсульта, пациент умер от ОИМ.
Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что заявляемый способ найдет широкое применение при рентгенохирургических вмешательствах при протяженных окклюзиях СМА и терминального отдела ВСА с переходом на СМА.
Таким образом, предложенный способ позволяет предотвратить или снизить риск дистальной эмболизации и эмболизации проксимальных ветвей артерий головного мозга, тем самым не допустить распространение инсульта на новые территории головного мозга, и обеспечить надежную поддержку инструментов при комбинированной тромбэктомии.