Способ хирургического лечения окклюзии центральной вены сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения окклюзии центральной вены сетчатки.
Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) или ее ветвей является второй по распространенности (уступая лишь диабетической ретинопатии) сосудистой патологией сетчатки, приводящей к потере зрения [Klein R. Et al. The epidemiology of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study // Trans Am Ophthalmol Soc - 2000; 98: 133-141]. Предполагаемой причиной окклюзии является наружная компрессия вены центральной артерией сетчатки на уровне решетчатой пластинки склеры [Haymore J.G., Mejico L.J. Retinal vascular occlusion syndromes // International Opthalmology Clinics -2009; 49: 63-79]. Сдавление венозного сосуда приводит к замедлению кровотока и формированию тромба. Гистологические исследования показали, что в большинстве случаев ОЦВС тромб формируется на уровне решетчатой пластинки склеры или сразу позади нее [Green W.R., Chan С.С., Hutchins G.M., Terry J.M. Central retinal vein occlusion: a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases // Trans Am Ophthalmol Soc - 1981; 79: 371-422].
Хирургическая декомпрессия центральной вены сетчатки на уровне решетчатой пластинки склеры способствует улучшению венозного оттока от сетчатки и препятствует повторному формированию тромба.
Известен способ хирургического лечения окклюзии центральной вены сетчатки, включающий субтотальную витрэктомию и проведение с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне радиальной оптической нейротомии с рассечением внутреннего склерального кольца [Opremcak Е.М., Bruce R.A., Lomeo M.D. et al. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion // Retina - 2001; 21: 408-415]. Предполагается, что данная манипуляция приводит к декомпрессии центральной вены сетчатки в месте окклюзии и улучшению венозного оттока.
К недостаткам способа относится высокая частота развития серьезных осложнений (71,2%): повреждение центральной артерии сетчатки, отслойка сетчатки, неоваскуляризация в зоне нейротомии, выпадение участков поля зрения [Arevalo J.F., Garcia R.A., Wu L. et al. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) // Retina - 2008; 28 (8): 1044-1052].
Известен способ хирургического лечения ОЦВС путем активации резорбтивной функции хориоидеи [Галимова В.У. Хирургическое лечение тромбозов центральной вены сетчатки с применением биоматериала «Аллоплант» // Брошевские чтения. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения Т.И. Брошевского. - Самара - 1997]. Основным этапом операции является введение в супрахориоидальное пространство эписклерального лоскута и частично - лоскута биоматериала «Аллоплант для спонч-аутолимфосорбции». Применение данного биоматериала сопровождается врастанием в него кровеносных и лимфатических сосудов, концентрацией в процессе его замещения мигрирующих фагоцитов (макрофагов), повышением фагоцитарной активности макрофагов хориоидеи и клеток пигментного эпителия сетчатки, что способствует усилению процесса резорбции геморрагий, отека и экссудата из сетчатки.
Недостатком данного способа является отсутствие влияния на кровоток в центральной вене сетчатки и профилактики повторного формирования тромба.
Другая группа способов хирургического лечения ОЦВС направлена на улучшение венозного оттока из сетчатки за счет активации кровотока в вортикозных венах.
Известен способ лечения ОЦВС путем декомпрессии вортикозной вены при рассечении склерального кольца вокруг нее. При этом спереди от места выхода вортикозной вены выкраивают и иссекают эписклеральный лоскут размером 4×6 мм прямоугольной формы на 1/2-2/3 толщины склеры так, чтобы две его большие стороны были параллельны лимбу, при этом вортикозная вена проходит через одну из больших сторон полученного склерального углубления. Склеротомию производят по направлению от вортикозной вены к центру образованного склерального углубления длиной до 2-х мм с последующей криокоагуляцией склеры в четырех точках [Бездетко П.А., Титяниченко И.В. Эффективность флебодекомпрессионных вмешательств в лечении тромбозов ретинальных вен // Офтальмол. журн. -2001. - №4. - с. 51-54].
К недостатками данного способа лечения ОЦВС относятся малая протяженность склеротомии, не обеспечивающая высвобождения из склерального канала вены на всем протяжении, постепенное западение части вены в склеротомическую рану при движениях глазного яблока или при повышении внутриглазного давления, что приводит к снижению объемного кровотока в вене за счет ее ущемления в ране с последующей ее стриктурой, а также возможное формирование стафиломы склеры в зоне операционного доступа.
Также известен способ хирургического лечения сосудистых заболеваний внутренних оболочек глаза, обусловленных венозной недостаточностью внутриглазного сосудистого русла [Патент RU 2289371, МПК A61F 9/007, опубл. 20.12.2006 г.], согласно которому выкраивают склеральный лоскут спереди места выхода вортикозной вены из склерального канала длиной 9 мм, шириной 6 мм и толщиной 150-200 мкм, основанием к лимбу. Вершина лоскута имеет выемку, образующую полуокружность со стороны вортикозной вены радиусом, превышающим радиус вены на 0,3 мм. Лоскут откидывают в сторону лимба. От основания лоскута в сторону места выхода вортикозной вены из склерального канала производят сквозное иссечение глубоких слоев склеры до сосудистой оболочки вдоль супрахориоидальной и интрасклеральной частей вортикозной вены до полного ее освобождения. В проекции иссеченной части склеры укладывают аллотрансплантат, превышающий размеры склерального дефекта на 2 мм. Фиксируют аллотрансплантат к склере узловыми швами. Эписклеральный лоскут укладывают на аллотрансплантат и также фиксируют к склере швами. Способ обеспечивает более объемное сквозное иссечение склеры и расширение выделенной части вортикозной вены на всем ее протяжении, усиление венозного оттока, при этом исключается ущемление вортикозной вены, снижается риск образования ее рубцовой стриктуры.
К недостаткам данного способа относится риск травматизации сосудистой оболочки и ампулярной части вортикозной вены в ходе сквозного иссечения глубоких слоев склеры с возникновением интраоперационного кровотечения, возможность формирования стафиломы склеры в зоне операционного доступа.
Известен способ супраувеальной декомпрессии ампулы вортикозной вены глазного яблока [Патент RU 2312644, МПК A61F 9/007, опубл. 20.12.2007 г.]. Производят разрез конъюнктивы, обнаруживают вортикозную вену. Выкраивают сосудисто-эписклеральный лоскут в виде прямоугольника основанием к лимбу. В склеральном ложе у основания сосудисто-эписклерального лоскута на всю его ширину производят сквозной разрез глубоких слоев склеры до супраувеального пространства. В супраувеальное пространство вводят сосудисто-эписклеральный лоскут, поверх лоскута укладывают полоску биоматериала Аллоплант размером 7×10 мм в виде уплощенного валика в форме подковы, изготовленного из висцеральной фасции. Биоматериал Аллоплант располагают вокруг супраувеальной части ампулы вортикозной вены и накладывают один П-образный шов на склеральную рану. Технический результат заключается в локальном расширении супраувеального пространства, улучшении венозного оттока из глазного яблока, а также предотвращении деформации венозной стенки за счет использования Аллопланта, изготовленного из висцеральной фасции, который препятствует образованию грубоволокнистой рубцовой ткани в зоне операции.
К недостаткам данного способа относятся: отсутствие влияния на кровоток в центральной вене сетчатки и профилактики повторного формирования тромба.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения ОЦВС.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение кровотока в центральной вене сетчатки, резорбция ретинальных геморрагий, отека и экссудата и профилактика повторного формирования тромба.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения окклюзии центральной вены сетчатки, включающим разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем секторе глазного яблока, выкраивание в 6-8 мм от лимба эписклерального сосудистого лоскута треугольной формы 7×7×5 мм, толщиной 150-200 мкм, основанием к лимбу и вершиной к зрительному нерву, последующий сквозной разрез у основания лоскута на всю его ширину глубоких слоев склеры, введение в супрахориоидальное пространство эписклерального лоскута, поверх которого укладывают сложенный вдвое лоскут биоматериала «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 5×8 мм, который полностью погружают в супрахориоидальное пространство, продвигают к зрительному нерву и укладывают вокруг него в виде полукольца, после чего накладывают П-образный шов на склеральную рану, узловой шов на конъюнктиву.
Биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» зарегистрирован в РФ и внесен в государственный реестр медицинских изделий, освоенных в производстве, регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015 г., (Биоматериалы Аллоплант для регенеративной хирурги. Каталог. Уфа 2010 г., с. 15). Имплантация данного биоматериала в супрахориоидальное пространство приводит к привлечению мигрирующих фагоцитов (макрофагов), повышению фагоцитарной активности макрофагов хориоидеи и клеток пигментного эпителия сетчатки, что способствует резорбции геморрагий, отека и экссудата из сетчатки. Расположение сложенного вдвое лоскута биоматериала вокруг зрительного нерва приводит к локальному расширению супрахориоидального пространства, декомпрессии центральной вены сетчатки на уровне решетчатой пластинки склеры и усилению венозного оттока от сетчатки. В процессе замещения биоматериала формируется рыхлый соединительнотканный регенерат, который поддерживает необходимый объем супрахориоидального пространства, препятствуя его рубцовой стриктуре, что предотвращает повторное сдавление центральной вены с замедлением кровотока и формированием нового тромба.
Из уровня техники не известно применения биоматериала «Аллоплант для аутолимфосорбции» для декомпрессии центральной вены сетчатки. Предложенный способ, сочетающий в себе механическую декомпрессию центральной вены сетчатки с активацией резорбтивной функции хориоидеи, позволяет получить новый неочевидный результат - улучшение кровотока в центральной вене сетчатки, резорбцию ретинальных геморрагий, отека и экссудата и профилактику повторного формирования тромба.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят разрез конъюнктивы в нижне-внутреннем секторе глазного яблока. В 6-8 мм от лимба выкраивают эписклеральный сосудистый лоскут треугольной формы 7×7×5 мм толщиной 150-200 мкм, основанием к лимбу и вершиной к зрительному нерву. В склеральном ложе у основания лоскута и на всю его ширину производят сквозной разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства. В супрахориоидальное пространство вводят эписклеральный лоскут, поверх него укладывают сложенный вдвое лоскут биоматериала «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 5×8 мм, продвигают его по направлению к зрительному нерву и укладывают вокруг него в виде полукольца. Накладывают П-образный шов на склеральную рану, узловой шов на конъюнктиву.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Пациент К., 61 год. Диагноз: Окклюзия центральной вены сетчатки левого глаза. Макулярный отек.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3.
Из анамнеза: снижение зрения левого глаза в течение 3 недель. До госпитализации в ФГБУ «ВЦГПХ» Минздрава России получил курс консервативного лечения по месту жительства по поводу ОЦВС левого глаза без существенной динамики.
При поступлении: острота зрения правого глаза (Vis OD)=1,0, левого глаза (Vis OS)=0,2 не корригирует.
Объективный осмотр левого глаза: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, уплотнение ядра хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно розовый, границы стушеваны за счет перифокального отека сетчатки, артерии сужены, склерозированы, вены полнокровны, извиты, по всему глазному дну - геморрагии в виде пятен и языков пламени, в макулярной зоне - выраженный отек сетчатки.
Данные дополнительных методов исследования: порог электрической чувствительности правого глаза - 60 мкА, левого глаза - 200 мкА (в норме 35-80 мкА).
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) левого глаза - крупнокистозный отек сетчатки в макулярной зоне высотой до 676 мкм.
Пациенту проведена операция по предложенному способу. Операция и ближайший послеоперационный период протекали без осложнений.
Через 7 дней после операции:
Vis OS=0,6 не корригирует. При объективном осмотре отмечено уменьшение отека сетчатки и диска зрительного нерва, сокращение количества и плотности геморрагий. По данным ОКТ левого глаза - значительное уменьшение кистозного отека сетчатки до 345 мкм.
Через 1 месяц после операции:
Vis OS=0,7 не корригирует. При объективном осмотре: исчезновение отека сетчатки и диска зрительного нерва, сокращение количества геморрагий. По данным ОКТ левого глаза - толщина сетчатки в фовеа пределах 250 мкм.
Через 3 месяца после операции:
Vis OS=0,7 не корригирует. При объективном осмотре: отсутствие отека сетчатки и диска зрительного нерва, полная резорбция геморрагий. По данным ОКТ левого глаза - толщина сетчатки в фовеа пределах 250 мкм.
Таким образом, хирургическое лечение ОЦВС по предложенному способу позволяет достичь улучшения ретинального кровотока, резорбции отека сетчатки и геморрагий и обеспечивает профилактику повторного формирования тромба.