СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ
METHOD OF TREATING EPITHELIAL-ENDOTHELIAL CORNEAL DYSTROPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения первичной и вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, а также при «болезни трансплантата» роговицы.
ЭЭД роговицы - заболевание, характеризующееся хроническим отеком роговицы, сопровождающимся значительным снижением прозрачности роговой оболочки и, соответственно, остроты зрения с выраженными болевыми ощущениями. Причиной ЭЭД роговицы является патологическое необратимое снижение количества клеток эндотелия, при котором эндотелиальный слой не может выполнять свои основные барьерные и насосные функции.
В консервативной терапии ЭЭД роговицы применяются: глюкоза, диамокс (диакарб), вита-йодурол, мягкие контактные линзы, коллагеновое покрытие, аутоцитокинотерапия, аутогемокератоинфузия. Консервативная терапия дистрофий роговицы очень разнообразна, но при этом оказывает незначительный паллиативный эффект [Филиппова, Е.О. Методы консервативного и хирургического лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы / Е.О. Филиппова, О.И. Кривошеина // Точка зрения. Восток - Запад. - 2017. - №1. - С. 83-86.]. Недостатками консервативных методов лечения являются невысокий и непродолжительный симптоматический эффект в основном на ранних стадиях заболевания.
Хирургические методы лечения (термопластика, диатермокератопластика, интерламеллярноекератопротезирование) являются более эффективными, но при этом также имеют свои недостатки, связанные, в частности, с усилением интенсивности помутнения роговицы [Данилова Д.Ю. Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы: Автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2018.26 с.].
Радикальным методом лечения ЭЭД роговицы является сквозная кератопластика. Однако хирурги, выполняющие сквозную кератопластику (СКП), постоянно сталкиваются с целым рядом проблем: наличие качественного донорского материала, достижение прозрачного приживления роговичного трансплантата, профилактика посткератопластических рефракционных и воспалительных осложнений [Мороз, З.И. Хирургическое лечение астигматизма после сквозной кератопластики (предварительные результаты) [Электронный ресурс] / 3. И. Мороз, Ю. Калинников, С. Легких [и др.] // Новое в офтальмологии. -2013. - №2. - Режим доступа: http://www.eyepress.ru/article.aspx712501.].
2
2
Наиболее близким аналогом изобретения является метод ультрафиолетового (УФ) кросслинкинга роговицы с фотосенсибилизатором «Декстралинк» (Россия), выполняемый под местной анестезией после деэпителизации роговицы диаметром 7-8 мм. В течение 30 минут проводят насыщение стромы рибофлавином посредством закапывания раствора «Декстралинк». Параметры стандартного УФ облучения роговицы - длина волны 370 нм, мощность 3 мВт/см, продолжительность 30 минут, флюенс излучения 5,4 Дж/см воспроизводятся с помощью аппарата «УФалинк» (Россия) с одновременным инсталляциями фотосенсибилизатора «Декстралинк» каждые 3 минуты [М.М. Бикбова, Г.М. Бикбова Эктазии роговицы. -Москва. - 2011. - С. 88.]. Недостатками данного способа лечения являются паллиативный эффект, применение при начальных стадиях ЭЭД, некоторое снижение эффекта со временем, что, очевидно, связано с небольшой глубиной кросслинкинга (сшивания) коллагеновых волокон ввиду хронического отека роговицы и значительного повышения ее толщины, при этом общая продолжительность процедуры более 1 часа.
Тем не менее, несмотря на имеющиеся недостатки, данная методика лечения ЭЭД в настоящее время достаточно широко распространена. Задачей изобретения является усовершенствование метода ультрафиолетового кросслинкинга роговицы, применяемого в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии.
2
2
Техническим результатом изобретения является устойчивое купирование болевого синдрома, снижение рецидивов в послеоперационном периоде за счет повышения эффективности межфибриллярного сшивания и глубины кросслинкинга, сокращение продолжительности процедуры. Предлагаемый способ лечения ЭЭД осуществляется следующим образом. В условиях операционной производят ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы по модифицированной методике: после местной инсталляционной анестезии устанавливают векорасширитель. Через парацентез выполняют забор переднекамерной влаги в объеме 0,1 мл, которую восполняют внутрикамерным введением 0,1 мл стерильного 0,1% изотонического раствора рибофлавина мононуклеотида. Под операционным микроскопом с помощью микрохирургического шпателя производят механическое удаление эпителия роговицы диаметром около 7-8 мм. Выполняют насыщение стромы роговицы рибофлавином посредством инсталляций фотосенсибилизатора «Декстралинк» (Россия), одержащего, мас. %: рибофлавина-мононуклеотид 0,14-0,15; декстран 18,0-22,0; трис-(гидроксиметил)-метиламин 0,08-0,12; нипагин 0,0075-0,0125; трилон Б0, 005-0,01; натрия хлорид 0,8-0,9 и воду дистиллированную очищенную до 100, в течение 40 мин. Состоятельность пропитывания стромы рибофлавином оценивают по люминесценции при биомикроскопии на щелевой лампе с кобальтовым (синим) светофильтром. УФ облучение роговицывыполняют на аппарате «УФалинк» (Россия) в акселерированном режиме. Параметры облучения: длина волны 370 мм, мощность 15 мВт/см, продолжительность 8 минут, с флюенсомизлучения 7,2 Дж/см. Во время облучения производят одновременным инсталляциями фотосенсибилизатора «Декстралинк» каждые 3 минуты. Общая длительность процедуры около 48 минут. Далее выполняют заднюю автоматизированную послойную кератопластику по стандартной методике.
Достоинством предлагаемой методики лечения является учет морфологических особенностей роговицы при ЭЭД. Отеки стромы роговицы при ЭЭД, вызванные значительным снижением плотности эндотелиоцитов и нарушением функции эндотелиального метаболического насоса, приводят к существенному увеличению толщины роговицы более 600-700 мкм, сопровождающиеся снижением прозрачности последней. Данное обстоятельство является ключевым фактором, объясняющим недостаточную эффективность стандартной методики УФ кросслинкинга роговицы, который происходит, как правило, на глубине до 300-350 мкм. Увеличение времени предварительного насыщения стромы с 30 до 40 мин позволяет добиться пропитывания фотосенсибилизатором исходно отечной роговицы. Для повышения качества пропитывания стромы, в условиях недостаточности эндотелиального насоса роговицы, дополнительно используют внутрикамерную инъекцию рибофлавина мононуклеотида. При этом доставка рибофлавина к эндотелию и его непосредственное включение в метаболизм эндотелиальных клеток позволяет поддерживать их жизнеспособность в т.ч. посредством антиоксидантного эффекта. Эффективность пропитывания патологически утолщенной стромы фотосенсибилизатором практически на всю глубину роговицы становится возможной за счет его Epi-Off диффузии при инсталляциях и трансэндотелиальной доставке после внутрикамерной инъекции рибофлавина.
2
Соответственно улучшение пропитывания стромы и увеличение дозы УФ воздействия (7,2 Дж/см) повышает эффективность межфибриллярного сшивания и глубину кросслинкинга. При этом безопасность процедуры кросслинкинга для эндотелия обеспечивается увеличением содержания интрастромального рибофлавина и увеличением толщины роговицы при ЭЭД.
Важным преимуществом использования раствора «Декстралинк»для УФ кросслинкинга при ЭЭД, в отличие от обычного водного рибофлавина, является включение в его состав полимера декстран. Раствор «Декстралинк», содержащий 0,1% рибофлавина мононуклеотид и 20% декстран, частично метаболизируется до глюкозы и легко усваивается, повышает вязкостные свойства раствора и обеспечивает: выраженное противоотечное действие непосредственно при выполнении процедуры и в раннем послеоперационном периоде; пролонгирующий эффект; образование устойчивой прекорнеальной пленки, оказывающей дополнительный УФ протекторный эффект; антигипоксическое действие, что особенно важно в условиях дефицита кислорода в тканях роговицы в процессе УФ облучения; облегченный пассивный транспорт действующего вещества; улучшает его диффузию через биологические мембраны; дезинтоксикационный эффект, характерный для всех препаратов на основе декстрана [Халимов А.Р. Роль декстрана в офтальмологическом растворе рибофлавина для УФ кросслинкинга роговицы // Точка зрения. Восток-Запад. - 2018. - №1. - С. 136-138]. Кроме этого, сокращается общая продолжительность процедуры.
Сущность изобретения иллюстрируется следующим примером.
Пациент А., 1935 г. р. госпитализирован с диагнозом "ЭЭД роговицы III стадии, артифакия на правом глазу". 1 год назад пациенту выполнена факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Через 3 месяца после операции появились жалобы на дискомфорт в оперированном глазу. Жалобы усиливались.
2
2
У пациента стал постоянно болеть правый глаз, появилось слезотечение и светобоязнь. До операции толщина роговицы составила 780 мкм по результатам пахиметрии. Острота зрения - 0,02, не корригирует. В условиях операционной производили ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы по модифицированной методике: после местной инсталляционной анестезии устанавливали векорасширитель. Через парацентез выполняли забор переднекамерной влаги в объеме 0,1 мл. Переднюю камеру глаза восполняли внутрикамерным введением 0,1 мл стерильного 0,1% изотонического раствора рибофлавина мононуклеотида. Под операционным микроскопом с помощью микрохирургического шпателя производили механическое удаление эпителия роговицы диаметром около 7-8 мм. Выполняли насыщение стромы роговицы рибофлавином посредством инсталляций фотосенсибилизатора «Декстралинк» (Россия) в течение 40 мин. Состоятельность пропитывания стромы рибофлавином оценивали по люминесценции при биомикроскопии на щелевой лампе с кобальтовым (синим) светофильтром. УФ облучение роговицы выполняли на аппарате «УФалинк» (Россия) в акселерированном режиме. Параметры облучения: длина волны 370 мм, мощность 15 мВт/см, продолжительность 8 минут, флюенс излучения 7,2 Дж/см. Во время облучения производили одномоментные инсталляции раствора «Декстралинк». Через 3 месяца проводили заднюю автоматизированную послойную кератопластику по стандартной методике на спокойном глазу. Перед кератопластикой толщина роговицы составила 675 мкм. Через 1 и 12 месяцев после операции острота зрения составила 0,2 и 0,7 с коррекцией, соответственно. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Симптомы роговичного синдрома были купированы.
Данным способом было проведено 25 операций, прозрачное приживление трансплантата через 12 месяцев было достигнуто в 92% случаев. Таким образом, был достигнут паллиативный и мелиоративный эффект после проведения кросслинкинга роговицы и лечебно-оптический после выполнения задней автоматизированной послойной кератопластики.