Способ прогнозирования увеличения размеров лейомиомы матки
METHOD FOR PREDICTING UTERINE LEIOMYOMA SIZE INCREASE

Изобретение относится к медицине, а именно, к гинекологии, и может быть использовано в качестве прогнозирования увеличения размеров лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста в течение одного года наблюдения.
Актуальность предлагаемого способа определяется тем, что лейомиома матки входит в число самых распространенных гинекологических заболеваний, занимая 2-е место в структуре гинекологической патологии после воспалительных заболеваний органов малого таза. Частота встречаемости, по данным разных авторов, колеблется от 15% до 45%.
В последнее время отмечается тенденция к «омоложению» данной опухоли, возникновению ее у пациенток до 30 лет, а также у женщин с нереализованной репродуктивной функцией [Рецидивы миомы матки. Современный взгляд на проблемы диагностики, лечения и прогнозирования / Н.М. Тоноян и др. // Акушерство и гинекология. - 2019. - №3. - С. 32-38].
Наличие у пациентки лейомиомы матки подтверждается результатами инструментального исследования, такими как УЗИ, МРТ. Увеличение размеров лейомиомы матки в динамике оценивается при помощи этих методов с интервалом один раз в год.
В связи с этим встает вопрос о необходимости оценки прогноза увеличения размеров лейомиомы матки при первой постановке диагноза, что в дальнейшем позволяет адекватно выбрать необходимую тактику ведения и наблюдения за женщиной.
Известно, что женщин с быстрорастущей миомой матки относят к группе риска на развитие гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия, а также первично-множественных опухолей гормонозависимых органов [Миома матки / под ред. И.С. Сидоровой. - М.: МИА, 2003. - 256 с.]. Быстрый рост опухоли приводит к возникновению симптомокомплекса, связанного с нарушением менструальной (гиперполименорея, приводящая к анемии) и репродуктивной функций (бесплодие, невынашивание беременности), сдавлением соседних органов и нарушению их функции, появлению хронических тазовых болей, как следствие ухудшению качества жизни женщины [Иммунные механизмы быстрого роста миомы матки / А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова, А.К. Красильникова. - Иваново, 2010. - 272 с.].
Быстрый рост и симптомная лейомиома матки являются показанием к оперативному лечению. Зачастую пациенткам проводят оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии, что, конечно же, связано с утратой детородной функции и возможным развитием послеоперационных осложнений. В таких случаях врачу важно оценить прогноз темпа роста опухоли, поскольку интенсификация и оптимизация догоспитальной диагностики во многом определяет выбор правильной тактики ведения женщины [Инновационный подход к диагностике быстрорастущей миомы матки / Ю.Ю. Уханова, Л.В. Дикарева, Е.Г. Шварев, А.К. Аюпова // Астраханский медицинский журнал. - 2015. - №3. - С. 106-114].
Врач, выявив лейомиому матки на ранней стадии развития, получает возможность своевременного выбора адекватной тактики лечения женщины. Для успешного органосохраняющего лечения лейомиомы матки необходимо разрабатывать малоинвазивные лабораторные способы, позволяющие еще на ранней стадии выявления заболевания выбрать правильную тактику ведения женщины, направленную на предотвращение прогрессирования опухолевого роста, а также с учетом ее репродуктивных планов.
Известен способ прогнозирования роста лейомиомы матки. Для выполнения этой цели авторы предлагают определять в периферической венозной крови относительное содержание CD38+ лимфоцитов и при их значениях, равных или больших 23%, прогнозируют быстрый рост миомы матки в течение года [Патент №2236684. Российская Федерация. Способ прогнозирования роста лейомиомы матки / Посисеева Л.В., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Суворкина Е.Е., Аревадзе И.Э. // Изобретения. Полезные модели. - 2004. - №26, Ч. 3. - С. 544]. Однако иммунные показатели периферической крови не всегда соответствуют процессам, идущим на локальном уровне (например, в эндометрии).
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования роста лейомиомы матки, заключающийся в том, что в первую фазу менструального цикла в тканях миоматозных узлов, получаемых методом трансцервикальной пункционной биопсии, иммуногистохимическим методом определяют плотность и интенсивность окрашивания рецепторов к прогестерону, и при увеличении этих показателей прогнозируют рост лейомиомы в течение года [Correlation between the growth of uterine leiomyomata and estrigen and progesterone receptors in needle biopsy speciments / T. Ichimura et al. // Fertil. Steril. - 1998. - Vol. 70. - P. 967-971].
Недостатками данного способа являются:
1) плохая воспроизводимость результатов в связи с погрешностями при приготовлении срезов, неоднородным по интенсивности окрашиванием тканей, особенностями микроскопии;
2) высокая инвазивность и травматичность, сопряженные с повреждением опухоли и возможной инициацией роста узла;
3) высокая трудоемкость;
4) методика апробирована только у пациенток с миомой матки, соответствующей размерам более 12 недель беременности;
5) авторы не указывают точность, чувствительность и специфичность способа.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим решением заявляемого способа является повышение точности до 89,5%, чувствительности до 80,0% и специфичности до 100%. Обеспечивается малая инвазивность и травматичность процедуры забора биоматериала, без риска повреждения опухоли и инициации ее роста, а также расширение арсенала средств раннего прогнозирования роста лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в первую фазу менструального цикла в эндометрии, расположенном в проекции миоматозного узла, определяют относительное содержание CD36+ макрофагов в макрофагальном гейте и при значении этого показателя менее 22% прогнозируют увеличение размеров лейомиомы матки в течение одного года наблюдения, а при значении более 22% - размеры лейомиомы матки будут оставаться стабильными в течение одного года наблюдения.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать увеличение размеров лейомиомы матки по определению в эндометрии, расположенного в проекции миоматозного узла, CD36+ макрофагов.
Отличительной характеристикой лейомиомы матки доброкачественной опухоли миометрия - является чрезмерная продукция компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что свидетельствует об усиленной активности тканевых фибробластов, и, как следствие, усилении процессов фиброзирования [Fujisawa С., Castellot J.J Jr. Matrix production and remodeling as therapeutic targets for uterine leiomyoma // J Cell Commun Signal. - 2014. - Vol. 8, №3. - P. 179-194].
Считается, что триггером фиброза является хроническое повреждение клеток, которое сопровождается аккумуляцией активированных фибробластов, альтернативно-активированных макрофагов и костно-мозговых клеток-предшественников и ведет к массивному образованию экстрацеллюлярного матрикса, формированию рубца и повреждению органа [Kisseleva Т., Brenner D.A. Mechanisms of fibrogenesis // Exp Biol Med (Maywood). - 2008. - Vol. 233. - P. 109-122].
Ранее было показано, что макрофаги, присутствующие в опухоли, могут участвовать в продукции компонентов внеклеточного матрикса, в тканевом ремоделировании и в росте лейомиомы [Possible involvement of inflammatory/reparative processes in the development of uterine fibroids / O. Protic, et al. // Cell and Tissue Research. - 2016. - Vol. 364. - Р. 415-427]. M2 макрофаги обладают высоким уровнем фагоцитарной активности, способностью к продукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса, ангиогенных и хемотаксических факторов, а также IL-10 [Inflammatory mediators and insulin resistance in obesity: role of nuclear receptor signaling in macrophages / L. Fuentes et al. // Mediators Inflamm. - 2010. - 219583].
CD36 или рецептор-мусорщик класса В (scavenger receptor class В member 3 - SCARB3) представляет собой мембранный гликопротеин, присутствующий в тромбоцитах, мононуклеарных фагоцитах, адипоцитах, гепатоцитах, миоцитах и некоторых эпителиальных клетках [CD36, a Scavenger Receptor Involved in Immunity, Metabolism, Angiogenesis and Behavior / R.L. Silverstein, M. Febbraio // Sci Signal. - 2009. - Vol. 2, №72. - rе3]. Это многофункциональный рецептор, лигандами которого являются модифицированные фосфолипиды, длинноцепочечные жирные кислоты и белки, содержащие структурные домены гомологов тромбоспондина, которые включают в себя: бычий-ЛПНП, окисленный и отрицательно заряженные фосфолипиды, тромбоспондин, коллаген, апоптотические клетки, гексарелин [The role of CD36 receptor in the pathogenesis of atherosclerosis / B.  et al. // Clin Exp Med. - 2017. - Vol. 26, №4. - P. 717-722]. Установлена роль CD36 в развитии атеросклероза. Показано, что сниженная экспрессия CD36 ассоциирована с развитием ишемической болезни сердца [The role of CD36 receptor in the pathogenesis of atherosclerosis / B.  et al. // Clin Exp Med. - 2017. - Vol. 26, №4. - P. 717-722]. Также известно, что CD36 принимают участие в процессах фиброза в легких. Установлено, что увеличение экспрессии CD36 связано с усилением фибротических процессов в ткани легкого [Cell-surface phenotyping identifies CD36 and CD97 as novel markers of fibroblast quiescence in lung fibrosis / K. Heinzelmann et al. // American Journal of Physiology. - 2018. - Vol. 315. - P. 682-696]. Увеличение уровня экспрессии CD36 ассоциировано с развитием силикоза в легких [Lipid Uptake by Alveolar Macrophages Drives Fibrotic Responses to Silica Dust / X. Hou et al. // Sci Rep. - 2019. - №9. - P. 399].
Мы предполагаем, что соотношение М1/М2 макрофагов зависит от стадии роста миоматозного узла. Росту миоматозного узла предшествует воспалительная реакция, сопровождающаяся сдвигом в сторону усиленной дифференцировки макрофагов в сторону M1 макрофагов, на фоне которого уровень М2 макрофагов снижается. На более поздних этапах роста миоматозного узла наряду с завершением воспалительной реакции происходит выраженный сдвиг в дифференцировке в пользу М2 макрофагов, так как они обладают противовоспалительным действием. При завершении этих процессов пул М2 макрофагов несколько снижается, что мы наблюдаем в случае с миоматозными узлами стабильных размеров.
Ранее нами было показано, что в эндометрии пациенток с лейомиомой матки повышено содержание альтернативно активированных макрофагов с фенотипом CD36+. У больных с признаками быстрого роста миоматозного узла уровень CD36+ макрофагов выше, чем у женщин с миомой матки стабильных размеров [Воскресенская Д.Л., Анциферова Ю.С., Малышкина А.И. Взаимосвязь содержания альтернативно активированных CD36+ моноцитов/макрофагов на системном и локальном уровне с особенностями роста лейомиомы матки // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека. - Иваново. - 2018. - С. 3-4]. Однако данное повышение уровня макрофагов обнаружено у пациенток уже при выявленном увеличении размеров миоматозного узла, а не при первой постановке диагноза, и ретроспективного анализа при данной патологии ранее не проводилось.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Из биоптатов эндометрия, полученных в первую фазу менструального цикла при помощи пайпель-биопсии, выделяют клеточную суспензию путем механического измельчения ткани в физрастворе, фильтруют ее через стальное сито для удаления крупных неизмельченных фрагментов, дважды отмывают в фосфатно-солевом буфере и ресуспендируют в 5 мл культуральной среды RPMI 1640 (ООО "НПП"ПанЭко", Россия).
2. К 5 мл полученной клеточной суспензии добавляют 2 мл Фиколл-Урографина и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток эндометрия стандартным методом скоростного центрифугирования [Boum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - Vol. 21, №97. - P. 77].
6
3. Выделенную суспензию мононуклеарных клеток эндометрия дважды отмывают физиологическим раствором, доводят концентрацию клеток до 1×10кл/мл. К 0,1 мл полученной суспензии одновременно добавляют по 5 мкл моноклональных антител анти-CD36, меченных FITC, (Beckman Coulter, USA). Клетки инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре в темноте, отмывают в 1 мл физраствора.
4. На проточном цитометре определяют относительное (процентное) содержание CD36+ макрофагов в макрофагальном гейте.
При значении CD36+ макрофагов менее 22% прогнозируют увеличение размеров лейомиомы матки в течение одного года, а при значении более 22% - размеры лейомиомы матки будут стабильными в течение одного года.
Отличительными признаками способа являются: установление прогностического параметра относительного содержания в мононуклеарных клетках эндометрия, расположенного в проекции миоматозного узла, CD36+ макрофагов в макрофагальном гейте, при значении которого менее 22% прогнозируют увеличение размеров лейомиомы матки, а при значении более 22% - прогнозируют стабильный размер лейомиомы матки.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Больная И., 38 лет, регулярно наблюдается в женской консультации в течение четырех лет по поводу миомы матки малых размеров. Планирует беременность.
При влагалищном исследовании: шейка матки без дефектов слизистой, матка увеличена до 5 недель беременности. Матка плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются, своды свободны.
По данным УЗИ: тело матки 48×52×56 мм неоднородной структуры. По задней стенке интрамурально-субсерозный узел 18×21×19 мм. Полость матки не деформирована. М-ЭХО 8 мм. Яичники: правый 36×28 мм, левый 34×22 мм, обычной структуры.
Анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,7 Т/л, лейкоциты - 7,1 Г/л, тромбоциты - 270 Г/л, СОЭ - 10 мм/ч.
Клинический диагноз: интрамурально-субсерозная лейомиома матки малых размеров.
Пациентке выполнена пайпель-биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании материала эндометрий пролиферативного типа.
По данным иммунологического исследования по заявляемому способу установлено, что в эндометрии, локализованном в проекции узла, содержание CD36+ макрофагов в макрофагальном гейте - 54%.
Заключение: прогнозируется стабильный размер лейомиомы матки в течение одного года.
При дальнейшем диспансерном наблюдении, через год, жалобы у пациентки отсутствуют. По результатам УЗИ: тело матки 47×54×56 мм неоднородной структуры. По задней стенке интрамурально-субсерозный узел 18×22×19 мм. Полость матки не деформирована. М-ЭХО 9 мм. Яичники: правый 34×26 мм, левый 33×21 мм, обычной структуры.
Таким образом, прогноз «стабильный размер лейомиомы матки в течение одного года» подтвердился.
Пример 2.
Больная И., 43 лет, наблюдается в женской консультации в течение трех лет по поводу миомы матки малых размеров. В анамнезе 3 медицинских аборта, 2 своевременных родов. Метод контрацепции - внутриматочная система.
При влагалищном исследовании: шейка матки без дефектов слизистой, матка увеличена до 6 недель беременности. Матка плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются, своды свободны.
По данным УЗИ: тело матки 54×60×49 мм неоднородной структуры. По задней стенке интрамурально-субсерозный узел 18×20×22 мм. Полость матки не деформирована. М-ЭХО 11 мм. Яичники: правый 36×24 мм, левый 33×22 мм, обычной структуры.
Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,5 Т/л, лейкоциты - 7,8 Г/л, тромбоциты - 264 Г/л, СОЭ -10 мм/ч.
Клинический диагноз: интрамурально-субсерозная лейомиома матки малых размеров.
Пациентке выполнена пайпель-биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании материала - эндометрий пролиферативного типа.
По данным иммунологического исследования по заявляемому способу установлено, что в эндометрии, локализованном в проекции узла, содержание CD36+ макрофагов в макрофагальном гейте - 21,9%.
Заключение: прогнозируется увеличение размеров лейомиомы матки в течение одного года.
При дальнейшем диспансерном наблюдении, через год, пациентка предъявляет жалобы на обильные менструации. По результатам УЗС: тело матки 92×76×88 мм неоднородной структуры. По задней стенке интрамурально-субсерозный узел 62×50×46 мм. Полость матки не деформирована. М-ЭХО 10 мм. Яичники: правый 34×26 мм, левый 33×22 мм, обычной структуры.
Анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, эритроциты - 3,9 Т/л, лейкоциты - 7,4 Г/л, тромбоциты - 254 Г/л, СОЭ -16 мм/ч.
Установлен диагноз: интрамурально-субсерозная лейомиома матки. Быстрый рост. По клиническим показаниям выполнена субтотальная гистерэктомия матки без придатков.
Таким образом, прогноз «увеличение размеров лейомиомы матки в течение одного года» подтвердился.
Указанным способом обследовано 19 женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки. Данные исследований приведены в таблице.
Преимущества заявляемого способа:
1. Способ позволяет с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью прогнозировать увеличение размеров лейомиомы матки при первой постановке диагноза.
2. Малая инвазивность и травматичность процедуры забора биоматериала, без риска повреждения опухоли и инициации ее роста.
3. Своевременная оценка прогноза увеличения размеров лейомиомы матки позволяет максимально сохранить репродуктивную функцию женщин за счет оптимизации выбора объема консервативного и оперативного лечения.
4. Эндометрий, расположенный в непосредственной близости от миоматозного узла, наиболее точно отражает процессы, происходящие в опухоли.