Финансирование здравоохранения в современных условиях

-\-

ББК 378:312.6

Р.Ю. Гулиева, И.Г. Рамазанова

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Дана характеристика основных моделей финансирования здравоохранения в России и за рубежом. Показаны источники финансирования здравоохранения. Даны направления реформирования здравоохранения.

Ключевые слова: Бюджетная, бюджетно-страховая и предпринимательская модели финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование. Национальный проект «Здоровье».

Создание условий для сохранения здоровья граждан - является одним из приоритетных направлений государственной политики России, так как без хорошего здоровья никакая модернизация страны, создание современной, инновационной, эффективной экономики невозможны.

Реформы в области здравоохранения на всем протяжении истории современной России связаны главным образом с решением задачи его ресурсного обеспечения.

В Бюджетном Послании Президента РФ Д.Медведева от 25 мая 2009 года говорится о том, что, прежде всего, требуется обеспечить полноценную реализацию приоритетных национальных проектов сконцентрировав усилия на распространении наилучшего опыта, полученного в предшествующие годы. «При осуществлении расходов на образование и здравоохранение, прямо связанных с развитием человеческого капитала, интеллектуальным ресурсом нации, ее духовным и физическим здоровьем, необходимо применение финансовых механизмов, обеспечивающих нацеленность на максимальную отдачу и эффективное использование ресурсов, на доступ к качественным услугам для возможно большего числа граждан..» [1]

Важным фактором улучшения финансового обеспечения здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования, т.е. повышение результативности направляемых в отрасль бюджетных средств.

Прогнозы и планы развития здравоохранения, расширения их материально-технической базы, а также число занятых здесь трудовых ресурсов требуют постоянного и всевозрастающего выделения финансовых ресурсов. В связи с этим повышается роль экономического анализа деятельности здравоохранения в современных условиях, особенно в части его финансирования.

Переход на рыночные отношения в начале 90-х годов отразился на здравоохранении. Кризисные явления привели к еще большему недофинансированию отрасли. Так, в 1992 г. на здравоохранение было выделено 40% средств от фактической потребности. Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет бюджетных средств [3].

В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество

-\-

финансовых потоков в этой системе.

Финансирование здравоохранения становится все более важной проблемой для людей и правительств во всех частях мира. Во многих странах неимущие люди лишены доступа к медико-санитарным услугам из-за финансовых барьеров, а расходы на получение помощи приводят к возникновению серьезных финансовых проблем у пациентов и их семей. В некоторых странах существуют попытки изменить способы оплаты услуг работников здравоохранения, улучшая, таким образом, стимулы для повышения эффективности и качества. Во всех странах, богатых и бедных, спрос людей на медико-санитарные услуги превышает имеющиеся финансовые возможности на оказание таких услуг, но наиболее остро эта проблема стоит в странах с низким уровнем дохода.

С учетом данных обстоятельств в центральном аппарате Всемирной Организации Здравоохранения создан Департамент по вопросам финансирования систем здравоохранения с целью поддержки стран в укреплении их систем финансирования здравоохранения.

Системы финансирования здравоохранения играют три важные взаимосвязанные роли: мобилизуют финансовые средства для здравоохранения; объединяют их для распределения финансовых рисков, связанных с оплатой услуг; и используют имеющиеся финансовые средства на приобретение и предоставление требуемых медико-санитарных услуг.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования.

В настоящее время имеются основные модели.

Бюджетно-страховая модель — здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.).

Бюджетная модель — осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.).

Предпринимательская модель — финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США) [2].

В нашей стране 90-х годах произошел переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) World Health Organization общая сумма медицинских расходов на душу населения в США составила $4 887 в год. По этим показателям на втором месте в мире, после США, со значительным отставанием идет Норвегия - $2920. Для России этот показатель составляет $454.

Как бы не разнились уровни финансирования национальных систем здравоохранения, исследования позволяет выявить общую проблемную закономерность, выражающуюся, во-первых, в определенном недовольстве населения системой здравоохранения своей страны, во-вторых, признанием нехватки финансовых средств, выделяемых обществом на здравоохранение своей страны.

В Российской Федерации здравоохранение финансируется из целевых взносов работников, работодателей и бюджетных средств. Рассмотрим каждый из этих источников.

Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи: это приведет к сочетанию принципов

-\-

общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Новый законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» разрешает оказание платных услуг госучреждениям здравоохранения. То есть в нашей стране, в том числе в Дагестане наблюдается тенденция к увеличению доли финансирования медицинских услуг самим населением.

В США же, где доминирует частная модель финансирования здравоохранения, часть населения вовсе не была включена в эту систему, не имея средств приобретать страховку. Реформа в здравоохранении стала одним из положений предвыборной программы Барака Обамы, и, придя к власти, он сдержал обещание, вызвав недовольство части населения страны.

Согласно реформе в системе здравоохранения, большинство американцев будет обязано приобретать медицинскую страховку под угрозой штрафа. Для малоимущих семей будут предоставлены субсидии по страховым взносам. Будет изменено федеральное законодательство для частных страховых компаний. Им будет запрещено отказывать в страховании людям, имеющим проблемы со здоровьем, и аннулировать страховки заболевших людей. Предусмотрено введение ряда новых налогов для богатых. Вопрос о реформе назрел давно: при платной медицине более 30 миллионов человек в США живут без страховки. Как уверяет американский президент, реформа здравоохранения сделает медстрахование более доступным, запретит страховым компаниями взвинчивать цены в связи с ухудшением состояния здоровья клиентов, а также ликвидирует ряд убыточных статей.

У нас в стране, помимо обязательного медицинского страхования действует и система добровольного медицинского страхования. Для обеспечения качественного медицинского страхования разработано большое количество страховых продуктов, которые рассчитаны на людей всех возрастов и разного достатка. Добровольное медицинское страхование адресовано тем, кто небезразличен к своему здоровью. Положительным моментом является то, что включиться в эту систему может и сам человек (в том числе, не работающий в конкретной организации), если организация, где работает человек, не имеет средств или не желает заключать дополнительные соглашения.

Программы добровольного страхования позволили страховым компаниям инвестировать средства в создание собственных медицинских учреждений, качество оказываемых услуг в которых заметно выше, чем в аналогичных муниципальных заведениях. Добровольное медицинское страхование может рассматриваться как дополнение, или как альтернатива обязательному медицинскому страхованию.

Еще в 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования граждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья.

Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования - взносов работодателей на страхование неработающего населения - и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы. Предлагаемые в Законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен [4].

-\-

В систему фондов ОМС входят Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и

территориальные фонды ОМС. Основная функция ФФОМС — выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирование программ ОМС.

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Структура системы обязательного медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.

Структура системы ОМС в 2009 году

Страхователи:

Работающего населения

(58,8 млн.чел) Работодатели-9,0 млн

Неработающего населения

(дети, студенты,

пенсионеры - 83,4 млн.чел.) Органы исполнительной власти субъекта РФ

Рис. 1 Структура системы ОМС в 2009 году

В системе обязательного медицинского страхования на 1 января 2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3 %) человек меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан произошло в результате актуализации базы данных.

Из общей численности застрахованных граждан 139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.

В структуре застрахованных граждан на основании договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили 41,4 %, неработающие граждане -58,6 %, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8 %.

-\-

Страхование граждан в основном осуществлялось страховыми медицинскими

организациями: 139 млн. человек, или 97,7 % от общей численности застрахованных граждан.

В 2009 в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Основными источниками доходов являлись налоговые платежи: единый социальный налог и другие налоги в части, зачисляемой в ТФОМС, и средства бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога - 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. При этом расчетная стоимость территориальной программы ОМС в Республике Дагестан в 2009 году намного превысила фактическое исполнение.

С момента принятия Закона об обязательном медицинском страховании прошло почти 20 лет, произошли изменения как в социально-экономическом развитии страны, так и настроениях и предпочтениях населения.

В настоящее время разработан проект закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В нем предусматривается соблюдение преимущественно страховых принципов финансирования медицинской помощи, включая переход от сметного финансирования к оплате за объемы и качество оказанной медицинской помощи, а также переход на преимущественно одноканальное финансирование расходов по оказанию гражданам медицинской помощи в системе ОМС. Предлагается законодательно установить минимальный размер страхового взноса на ОМС неработающего населения, определить порядок предоставления гражданам медицинской помощи по программе государственных гарантий, обеспечить соответствие гарантированной медицинской помощи стандартам, утвержденным Минздравсоцразвития России.

Формирование и финансовое обеспечение территориальных программ ОМС будет осуществляться с учетом половозрастного состава и состояния здоровья населения в регионах Российской Федерации. Предусматривается обеспечить развитие конкурентной модели на основе равного доступа медицинских организаций различных организационно-правовых форм к реализации территориальных программ ОМС.

Бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. Бюджетные средства в наибольшей степени обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи.

Основными проблемами реализации государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации являются:

1- недостаточное финансовое обеспечение прав граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь, сильная дифференциация среди субъектов Российской Федерации в части реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

2- раздробленность источников финансирования медицинской помощи, не позволяющая внедрить в полном объеме систему обязательного медицинского страхования [2].

Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности населения в стране, вызвал необходимость разработки высокоэффективной программы развития здравоохранения, реализация которого позволила бы улучшить состояние здоровья населения.

Цель приоритетного национального проекта «Здоровье» - добиться создания эффективной системы функционирования здравоохранения в регионах РФ. Проект «Здоровье» предполагает кардинальную модернизацию инфраструктуры отечественного здравоохранения, что позволит значительно повысить объемы, качество и доступность

-\-

оказываемой медицинской помощи населению. А прямой путь к этому лежит через - 1) развитие первичного звена медицинской помощи; 2) профилактическую направленность здравоохранения; 3) увеличение объема высокотехнологичной медицинской помощи [2].

Реализация проекта стала возможной благодаря тому, что к началу 2006 года в стране сложились следующие условия. Во-первых, ряд лет федеральный бюджет имел профицит из-за больших цен на нефть. Резервы страны увеличивались, средства могли быть направлены на решение социальных задач без угрозы инфляции. Также в этот период государство перешло к трехлетнему циклу бюджетного планирования. Основные параметры федерального бюджета теперь утверждаются не только на ближайший год, но одновременно - еще и на два последующих. Например, в конце 2005 года бюджетные параметры были определены вплоть до 2008 года включительно.

Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 20082010 годах продолжается по следующим направлениям: развитие первичной медицинской помощи; обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью; информационная поддержка и управление проектом; пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения; мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и совершенствования медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями; проведение диспансеризации детей, находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; строительство перинатальных центров.

В 2009 году всего за счет республиканского бюджета Республики Дагестан осуществлялось финансирование 10 республиканских целевых программ, связанных с улучшением здоровья граждан. В 2008 и 2009 году ввод больничных учреждений в несколько раз превысил показатели предыдущих лет: республиканская больница восстановительного лечения и лабораторный корпус республиканской станции переливания крови.

Закономерным следствием повышения доступности и качества диагностических исследований, в том числе и в рамках диспансеризации, стало снижение показателей первичного выхода на инвалидность из числа случаев временной нетрудоспособности.

Из бюджета республики приобретено медицинской техники и оборудования на сумму более 200 миллионов рублей, в том числе диагностические флюорографические комплексы, УЗИ-аппараты, наркозно-дыхательная аппаратура, операционные столы и многое другое. За счет федерального бюджета получено оборудование и автотранспорт на 54 миллиона рублей.

Несмотря на финансово-экономический кризис, значительно повлиявший на ход финансирования объектов инвестиционной программы 2009 года, выполняя поручение Президента Республики Дагестан о концентрации средств и ресурсов на объектах социальной сферы, завершении долгостроев введены в строй новые типовые центральные районных больницы в ряде районов республики.

Также в стране реализовывалось другая программа - пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения действовал в 2008 году в рамках пролонгации срока действия заключенных в 2007 году соглашений в 19 субъектах Российской Федерации. Объем средств софинансирования пилотного проекта со стороны субъектов Российской Федерации в 2007-2008 годах составлял 2,8 млрд. рублей.

Анализ результатов реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, позволил разработать модельные законодательные инициативы по обеспечению конституционных прав граждан на бесплатную помощь, первоочередными из которых являются:

- законодательное закрепление государственных гарантий медицинской помощи населению и определение публичных обязательств государства в сфере здравоохранения;

- определение направлений модернизации системы обязательного медицинского страхования;

-\-

- формирование механизмов внедрения обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников;

- оформление защиты прав пациента.

В России - всего 3% от ВВП идет на здравоохранение (Правда, до 2020 года стоит задача увеличить почти в два раза до 5,2-5,5%) . США тратит на здравоохранение примерно 16% своего бюджета, то есть больше средств, чем любая другая нация.

По результатам онлайн-опроса, проведенного агентством Reuters и статистической компанией Ipsos половина граждан США высказали свое удовлетворение системой здравоохранения (несмотря на то, что опрос проводился параллельно реформе медицинского страхования). В число стран, жители которых мало верят в возможность получения обязательной качественной медицинской помощи - менее 30% - попали Венгрия, Южная Корея и Россия. Этот показатель, по крайней мере, для нашей страны, может возрасти в ближайшее время.

Председателем Правительства РФ В.В.Путиным в выступлении перед Государственной Думой 20 апреля 2010 года говорилось о необходимости разработки качественного Плана реформирования здравоохранения в России (реализация которого начнется уже с 2011 года). Данный план будет включать: создание резервного фонда в составе ФОМС; дополнительные налоги на бизнес; образование Фонда здоровья на неработающих граждан. Дополнительно из федерального бюджета выделяется около 300 млрд. рублей на развитие здравоохранение, а также повысится уровень стандартов на услуги в сфере здравоохранения. Ресурсное, в том числе финансовое обеспечение здравоохранения с одной стороны, организационная система, профессиональные кадры, с другой, являются взаимозависимыми факторами, и реформирование здравоохранения требует сбалансированного развития каждого из них. Выводы:

1 - Необходимо научное обоснование объемов ресурсного обеспечения и, прежде всего финансирования оказания медицинской помощи исходя из потребностей в ней всего населения;

2 - Финансовое обеспечение прав граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь должно происходить без дискриминации в зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства;

3 - Посредством трансфертной политики уменьшать дифференциацию среди субъектов Российской Федерации в части реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

4 - Необходимо повышать уровень государственных стандартов в сфере здравоохранения, учитывая увеличение доходной части федерального бюджета, снижение темпов инфляции на современном этапе;

5 - Развивать систему добровольного медицинского страхования, тем самым, повышая ответственность населения за свое здоровье;

6 - Последовательно увеличивать бюджетное финансирование здравоохранения (здесь количество может привести к качеству, особенно в части высоких технологий).

Библиографический список:

1. Бюджетное Послание Президента РФ Федеральному Собранию.// Финансы, № 7, 2009г.

2. Бюджетная система России. Под редакцией Г.Б. Поляка.- Москва, ЮНИТИ, 2009.- 703с.

3. Скляр Т.М. Экономика и управление здравоохранением: учеб. пособие. СПб.: Изд. дом СПбГУ, 2004. - 354 с.

4. Экономика здравоохранения. Под науч. ред. М. Г. Колосницыной, И. М. Шеймана, С. В. Шишкина. М.: ГУ-ВШЭ, 2009. - 480 с.

Вестник Дагестанского государственного технического университета. Технические науки. № 16, 2010.

-\-

Gulieva R.Y., Ramazanova I.G.

Financing the public health services

The characteristic of basic models of financing the public health services in Russia is given. Sources of financing the public health services now are shown. Directions of reform the public health services is given.

Гулиева Рашидат Юсуповна

Область научных интересов - государственные и муниципальные финансы; региональная

бюджетная политика,

Автор 42 научных публикаций.

Рамазанова Индиана Гаджиевна (р. 1964) доцент кафедры государственного и муниципального управления Дагестанского государственного технического университета, кандидат экономических наук (2000), окончила Дагестанский политехнический институт (1987).

Область научных интересов - государственное управление налогообложением, Автор 56 научных публикаций.