СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ БЕЗ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
METHOD FOR CORRECTION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TUBERCULOSIS WITHOUT BACTERIOEXCRETION BY X-RAY EXAMINATION DATA

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для выбора оптимального лечения.
Известны способы коррекции лечения больных туберкулёзом лёгких без бактериовыделения.
Некрасов Е.В. с соавторами (пат. RU 2295916) предлагают стратегию ведения больных, включающую выявление туберкулемы легких в процессе проведения краткосрочного курса химиотерапии (ККХ) по протоколам ВОЗ с помощью клинико-рентгено-микробиологического обследования, определение размера и характера течения туберкулемы.   Если размер туберкулемы свыше 2,3 см в диаметре, есть лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза (МБТ) и ряд других анамнестических признаков, определяют это как показания к хирургическому лечению. Пациентов лечат в течение 3 - 6 месяцев химиопрепаратами, при отсутствии клинического эффекта проводят оперативное лечение с определением в операционном материале чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам.
Недостатком способа является длительное эмпирическое назначение   химиотерапии до 6 месяцев, а также применение только оперативного подхода в лечении и дальнейшей коррекции химиотерапии, способ рекомендуется только в случае наличия туберкулёмы размером более 2,3 см.
Известен способ коррекции химиотерапии путём оценки риска множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ, описанный в руководстве по лечению туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (2-е издание, Партнёры во имя здоровья. Бостон, США. USAID TB CARE I. 2013).
Этот способ позволяет выделить две категории риска МЛУ-туберкулёза: средний и высокий. К среднему риску относят наличие положительного мазка мокроты после двух месяцев лечения препаратами первого ряда, рецидив после лечения противотуберкулёзными препаратами первого ряда, больных с впервые выявленным туберкулёзом из территорий с высокой распространённостью МЛУ туберкулёза, медицинских работников с впервые выявленным туберкулёзом, контактирующих с больными туберкулёзом.
К высокому риску относят контакты из семей с больными МЛУ туберкулёзом, безуспешное лечение противотуберкулёзными препаратами первого ряда, лечение противотуберкулёзными препаратами второго ряда в анамнезе. При наличии данных рисков рекомендуют проводить коррекцию режимов химиотерапии.
Недостатком способа является преимущественное использование анамнестических данных, которые субъективны, поскольку  пациент может скрывать свои контакты с больными МЛУ туберкулёзом.  В способе  отсутствует чёткий подход для определения территории с высокой распространённостью МЛУ МБТ и критерии рентгенологической динамики на фоне химиотерапии, то есть коррекция лечения происходит эмпирически.
Технический результат – индивидуальное количественное  прогнозирование скрытой  МЛУ МБТ у пациентов с туберкулёзом лёгких по рентгенологической картине туберкулёзного воспаления, позволяющее корректировать курс химиотерапии, уменьшить количество рецидивов туберкулёза лёгких.
Технический результат достигают благодаря использованию нового критерия эффективности лечения туберкулёза лёгких – коэффициента изменения объёма основного фокуса по данным рентгенограмм органов грудной клетки.
ср
Коэффициент рассчитан нами по результатам обследования группы пациентов с туберкулёзом лёгких без бактериовыделения. Рентгенологическая картина у этой категории пациентов в 95% случаев представлена в виде отдельных фокусов и перифокальных очагов. На рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки (РКТ ОГК) туберкулёзный инфильтрат в лёгком приближённо имеет форму сферы. При отсутствии идеальных сферических размеров у туберкулёзного фокуса определяем его средний радиус – R:
ср
1
2
3
1
2
3
R= (R+R+R)/3, где R, R, R радиусы сферического тела в трёхмерном пространстве по осям x, y, z.
ср
3
V = 4/3×πR, где V – объём основного туберкулёзного фокуса, имеющего самый большой размер среди имеющихся у пациента.
ИООФ
Далее вычисляют коэффициент изменения объёма основного фокуса (К):
ИООФ
2_после лечения
1_до лечения
К= (V/ V) х 100%,
2_после лечения
V – объём основного фокуса инфильтрации на рентгенограмме через 2 месяца лечения,
1_ до лечения
V- объём основного фокуса инфильтрации на рентгенограмме до лечения.
ИООФ
Результаты проведенных исследований подтверждают, что если  после 2-х месяцев химиотерапии К более 80 %, то у пациентов имеется или отрицательная динамика туберкулёзного процесса, что выражено увеличением основного фокуса, увеличением количества перифокальных очагов, или отсутствие  динамики, что выражено отсутствием изменения объёма основного фокуса.  В этом случае клинический эффект лечения туберкулёза лёгких  препаратами первого ряда неэффективен, у пациентов выявлен высокий риск МЛУ МБТ и требуется коррекция терапии. Больным рекомендуют хирургическое лечение, берут операционный материал на ДНК МБТ методом  полимеразной цепной реакции в реальном времени  (ПЦР РВ) с последующим решением вопроса о лечении больного в специализированном медицинском лечебном учреждении.
ИООФ
ИООФ
Если значение К составляет от 51 до 80 %, то у пациентов отмечалась умеренная положительная динамика. Необходимо продолжить  химиотерапию ещё в течение 1 месяца с последующей оценкой К по данным рентгенологической картины.  Если на протяжении этого месяца наблюдения коэффициент основного фокуса изменился  не более чем на 10%, то сохраняется высокий риск обнаружения МЛУ в операционном материале, пациенту рекомендуют хирургическое лечение.
ИООФ
Величина К 50%  и менее указывает на клиническую эффективность выбранного режима химиотерапии, низкий риск МЛУ МБТ. В этом случае  необходимо  продолжить лечение с использованием стационарзамещающих технологий.
Способ апробирован на 60 пациентах с туберкулёзом лёгких без бактериовыделения, которым была произведена операция с забором материала на ДНК МБТ методом ПЦР РВ. Пациентам с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания при поступлении в стационар проводили весь спектр стандартных методов обследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты методом ПЦР, люминесцентную микроскопию, посев на твёрдые питательные среды, жидкую питательную среду фирмы BACTEC, выполняли  РКТ ОГК. Учитывая отсутствие бактериовыделения, назначали эмпирический режим химиотерапии четырьмя препаратами первого ряда. Через 2 месяца химиотерапии при получении отрицательных результатов анализов мокроты, в том числе при помощи BACTEC, выполняли повторную РКТ ОГК с оценкой рентгенологической динамики туберкулёзного процесса.
ИООФ
У 21 пациента с туберкулёзом лёгких зафиксирована положительная динамика.  Слабовыраженная динамика – у 3-х, все они  имели МЛУ МБТ. Умеренно положительная динамика  у 15-ти пациентов, МЛУ МБТ среди них выявлена у 5-ти. Достоверная положительная динамика отмечена у 3-х пациентов, МЛУ МБТ нет. У пациентов с умеренной положительной динамикой  МЛУ МБТ, рассчитанный по предложенному нами методу  К, был в диапазоне от 70 % до 80 %.
ИООФ
У 39 пациентов туберкулёзом лёгких зафиксировано отсутствие динамики процесса, значение К составляло более 80%. Выявлена  МЛУ МБТ у 12 пациентов из этой группы. У 7-м  МЛУ МБТ не обнаружена.
2
2
Пример №1. Пациент С., 1986 года рождения, работает, из социально благополучной категории граждан, контакт с больными туберкулёзом отрицает. Поступил на лечение 25.02.2014 года с диагнозом: инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого. МБТ не высеяны. Пациенту проведён обязательный набор исследований, в том числе анализ мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР. Результат отрицательный. 05.03.2014 года назначено лечение по третьему режиму химиотерапии, интенсивная фаза: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. РКТ ОГК в начале лечения 28.02.2014 года: в сегменте S правого лёгкого фокус сферической формы, средний диаметр 2,8 см. После двухмесячного курса химиотерапии 28.04.2014 года контроль РКТ ОГК: в сегменте S правого лёгкого фокус – средний диаметр 2,0 см. Получен результат посева мокроты на жидкие среды «BACTEC» от 19.04.2014 года – отрицательный.
С использованием разработанного метода вычислено:
1
2
3
3
3
3
V= 4/3*π*(1,4)= 11,5 см – исходный объём основного фокуса в начале лечения. V=4/3*π*(1,0)= 4,2 см–  объём основного фокуса после химиотерапии. Коэффициент изменения объёма основного фокуса
ИООФ
ИООФ
К=4,2:11,5Х100%=36,5%. Согласно нашему способу  при Кменее 50% коррекции лечения не требуется, у пациента наблюдается достоверная положительная динамика, имеется низкий риск обнаружения МЛУ МБТ.
1-2
С дифференциально диагностической целью пациент был прооперирован 14.05.2014 года, атипичная резекция сегмента S  правого лёгкого. В операционном материале обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР РВ, чувствительность сохранена к изониазиду и рифампицину. Таким образом было доказано отсутствие МЛУ МБТ и необходимость продолжить выбранный режим химиотерапии.
2
2
Пример № 2. Пациент С., 1984 года  рождения, работает, контакт с больными туберкулёзом отрицает, социально благополучен. Поступил на лечение  24.09.2013 года с диагнозом: инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада, МБТ не высеяны. Лечение назначено по первому  режиму химиотерапии, интенсивная фаза 05.10.2013 года: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. В начале лечения РКТ ОГК от 05.10.2013 года: в сегменте S фокус средний, диаметр 2,0 см, распад 5-3 мм, перифокальные очаги. Через 3 месяца химиотерапии контроль РКТ ОГК от 19.12.2013 года: в S фокус 1,8-1,9 см, распад прежний.
1
2
3
3
3
3
Вычисляем V= 4/3*π*(1,0) = 4,19 см, V = 4/3*π*(0,95) = 3,6 см.
ИООФ
К = 3,6/4,19х100%=85,9.
ИООФ
В данном случае имеется недостоверная клинико-рентгенологическая  положительная динамика и необходимо провести коррекцию лечения. Оперативное лечение в данной ситуации согласно нашему способу при К более  80% показано.
1-2
Пациенту 29.01.2014 года проведена атипичная резекция сегментов S правого лёгкого. В операционном материале методом ПЦР РВ обнаружена МЛУ МБТ. В послеоперационном периоде была проведена смена режима химиотерапии, назначены препараты резервного ряда.
Таким образом,  разработанный способ позволяет количественно  оценить прогноз вероятности скрытой МЛУ МБТ у пациентов с туберкулёзом легких, откорректировать химиотерапию с  учётом индивидуальной чувствительности МБТ. Способ позволяет оценить вероятность наличия  МЛУ МБТ у пациентов со слабовыраженной и умеренной положительной рентгенологической динамикой, уменьшить количество рецидивов туберкулёза лёгких.