Способ видеоассистированного комбинированного субксифоидального и трансторакального хирургического доступа к переднему средостению у больных опухолями вилочковой железы
METHOD OF VIDEO ASSISTED COMBINED SUBXIPHOID AND TRANSTHORACIC SURGICAL APPROACH TO ANTERIOR MEDIASTINUM IN PATIENTS WITH THYMUS TUMORS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выполнения тимомтимэктомии, снижения продолжительности оперативного вмешательства, количества осложнений и общего койко-дня.
Эпителиальные опухоли вилочковой железы (тимомы и карциномы тимуса) являются самыми частыми первичными новообразованиями переднего средостения и могут встречаться в любом возрасте (от 8 месяцев до 90 лет). Нередко сочетаются с различными аутоиммунными заболеваниями и паранеопластическими синдромами, такими как генерализованная миастения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гипогаммаглобулинемия и др. (Sakamaki Y. et al., 2014; Scorsetti M. et al., 2016).
Тимэктомия является основным методом лечения и стандартно выполняется из "открытого" продольно-стернотомного доступа, а полная хирургическая резекция является необходимым условием эффективного лечения опухолей тимуса (Tomulescu V., Popescu I., 2012; Tagawa Т. et al., 2014). Однако в последнее время в мировой литературе все чаще появляются сообщения о выполнении тимэктомии из торакоскопического доступа при сопоставимых показателях онкологической эффективности и выживаемости больных (Никишов В.Н. и соавт., 2010; Liu T.J. et al., 2014; Chao Y.K. et al., 2015).
Для удаления тимуса предложены различные "открытые" (трансцервикальный, полный, частичный и косой частичный трансстернальный, право-, лево- и двусторонний трансплевральный) и видеоассистированные (торакоскопический, трансцервикальный и субксифоидальный видеоассистированные, робот-ассистированный, трансоральный) хирургические доступы (Скворцов М.Б., Шинкарев Н.В., 2009; Курганов И.А., Богданов Д.Ю., 2013).
Открытый трансцервикальный доступ к тимусу давно известен, но его использование ограничено плохой визуализацией анатомических структур средостения (Харнас С.С, 2010). Трансстернальные и трансплевральные доступы позволяют полноценно ревизовать анатомические образования средостения и выполнить радикальное оперативное вмешательство (Шкроб О.С.и соавт., 1998). Но их применение, по сравнению с видеоассистированными доступами, может быть сопряжено с большим объемом интраоперационной кровопотери, выраженным и пролонгированным послеоперационным болевым синдромом, целым рядом других осложнений и длительными сроками пребывания пациентов в стационаре (Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев СМ., 2005; Agasthian Т., Lin S.J., 2010).
О тимэктомии из видеоторакоскопического доступа впервые сообщили Yim А. и соавт. в 1995 г. Оперативное вмешательство предпринято у 8 больных в возрасте от 9 до 76 лет по поводу генерализованной миастении, в том числе в трех случаях ассоциированной с тимомой. Послеоперационных осложнений и летальных исходов зафиксировано не было. Однако одному больному потребовалась пролонгированная искусственная вентиляция легких. Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 5 суток.
Позднее предложено несколько вариантов видеоассистированных оперативных доступов к вилочковой железе. В настоящее время самым распространенным эндовидеохирургическим доступом является видеоторакоскопический. Между тем вопрос о возможностях эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях тимуса изучен недостаточно (Курганов И.А., Богданов Д.Ю., 2013). Считается, что из видеоторакоскопического доступа возможно выполнение тимомтимэктомии с клетчаткой переднего средостения единым блоком при I-II стадии прогрессии тимом, а также выполнение комбинированных оперативных вмешательств при III стадии прогрессии (Manoly I. et al., 2014). В медицинской литературе не представлено рандомизированных контролируемых исследований посвященных сравнительной эффективности и безопасности видеоторакоскопической тимомтимэктомии. В настоящее время многие авторы высказывают мнение о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия является методом выбора у пациентов с миастенией (Tomulescu V., Popescu I., 2012; Сигал Е.И. и соавт., 2015). При этом выбор доступа оперативного вмешательства через правую или левую плевральную полость до сих пор вызывает оживленное обсуждение в мировой литературе. Одни авторы используют только правосторонний доступ (Manlulu A. et al., 2005; Харнас С.С., 2010). Другие отдают предпочтение исключительно левостороннему, основываясь на формулировании показаний к его использованию в виде облитерации правой плевральной полости, расположения тимомы преимущественно слева относительно средней линии тела и при тесном контакте опухоли тимуса с перикардом и магистральными сосудами слева (Никишов В.Н. и соавт., 2010; Hentati A., Gossot D., 2011; Li Y., Wang J., 2014; Сигал Е.И. и соавт., 2015). Третьи предлагают выбирать доступ, опираясь на результаты предоперационной топической диагностики (Ruckert J.C., Gellert К., Muller J.M., 1999). При этом зачастую при выборе стороны оперативного доступа авторы исходят только лишь из личных предпочтений.
С развитием технологий видеоподдержки некоторые авторы вновь обратились к цервикальному доступу и сообщили о весьма неплохих результатах его применения при хирургическом лечении миастении (Bramis J. et al., 2004). Между этим, в мировой литературе представлены публикации, посвященные применению видеоассистированного трансцервикального доступа при эктопированной тимоме, располагающейся около щитовидной железы (Kumazawa S. et al., 2016).
A. Uchiyama и соавт. в 2004 году сообщили о 20 случаях применения видеоассистированного субксифоидального доступа у больных новообразованиями и кистами тимуса. К конверсии доступа прибегали в 2 случаях. Интра- и послеоперационных осложнений, а также рецидивов опухоли зафиксировано не было. Однако продолжительность оперативного вмешательства достигала 270±95 минут.
С 2003 года сообщается о возможности удаления вилочковой железы при помощи робототехники. A G. Marulli и соавт.в 2013 году опубликовали данные о выполнении 100 робот-ассистированных тимэктомий, предпринятых по поводу миастении. Непосредственные результаты оперативных вмешательств оказались сопоставимы с таковыми при использовании видеоторакоскопического доступа, однако продолжительность оперативного вмешательства оказалась значительно больше и в отдельных случаях достигала 300 минут.
В 2011 году сообщено об экспериментальном анатомическом исследовании на свежезамороженных трупах о возможности применения видеоассистированного трансорального доступа к органам переднего средостения, в том числе и к тимусу, и выполнении тимэктомии без дополнительных разрезов (Wilhelm Т., 2011).
Очевидно, что в настоящее время видеоторакоскопия занимает все более превалирующее положение при выборе хирургического доступа к вилочковой железе, вытесняя таким образом "открытые" оперативные вмешательства. Минимально инвазивная эндовидеохирургическая тимэктомия обладает рядом преимуществ перед традиционной, "открытой" резекцией тимуса, превосходя ее по минимизации интраоперационной кровопотери, длительности дренирования плевральных полостей, снижению общего койко-дня (Xie A. et al., 2015; Hess N.R. et. al., 2016).
Однако накопленного мирового опыта недостаточно для принятия решения относительно выбора оптимального хирургического доступа в каждом конкретном случае.
Цель внедрения нового способа - повышение безопасности оперативного вмешательства, снижение продолжительности оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери, количества осложнений и сроков пребывания пациентов в стационаре.
Разработанный способ тимомтимэктомии обеспечил снижение продолжительности оперативного вмешательства, минимизировал интраоперационную кровопотерю и частоту послеоперационных осложнений, способствовал ранней активизации пациентов, уменьшению срока их пребывания в стационаре и затрат на лечение.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что на первом этапе оперативного вмешательства в положении пациента на спине под мечевидным отростком за нижний край грудины выполняется стернальный лифтинг универсальной системой ранорасширителей "Omni-Tract Surgical", затем в отверстие под грудиной проводится оптическая система, осуществляется ревизия средостения и плевральной полости, под видеоконтролем устанавливаются дополнительные торакопорты в IV и V межреберьях справа, затем выполняется оперативный прием (тимомтимэктомия), завершается оперативное вмешательство санацией и дренированием плевральной полости.
Существенным отличием предлагаемого способа тимомтимэктомии является то, что он обеспечивает максимальную визуализацию анатомических структур средостения, в первую очередь сосудистых, тем самым позволяя безопаснее и быстрее выполнить оперативное вмешательство, миниминизировать интраоперационную кровопотерю, избежать развития осложнений, что способствует ранней активизации пациентов, уменьшению срока их пребывания в стационаре и затрат на лечение.
Изобретение поясняется фиг. 1-3. На фиг. 1 показана универсальная системы ранорасширителей "Omni-Tract Surgical". На фиг. 2 показано выполнение стернального лифтинга и ревизия средостения и плевральной полости из торакопорта, установлено трансторакально справа. На фиг. 3 показан вид операционного поля из правостороннего трансторакального доступа. На фиг. 4 показан вид операционного поля из субксифоидального доступа.
Способ осуществляется следующим образом. В положении пациента на спине с разведенными в стороны руками на 1-2 см ниже мечевидного отростка выполняется горизонтальный разрез кожи длиной 4-5 см. После разделения мягких тканей, визуализируется мечевидный отросток, при необходимости последний резецируется. Затем устанавливается 10 мм торакопорт в IV межреберье справа по средней подмышечной линии, осуществляется ревизия средостения и правой плевральной полости. Затем, с целью увеличения рабочей площади и улучшения визуализации анатомических структур переднего средостения, за нижний край грудины выполняется стернальный лифтинг универсальной системой ранорасширителей "Omni-Tract Surgical". Далее в отверстие под грудиной проводится оптическая система, проводится ревизия средостения и правой плевральной полости из субкифоидального доступа. Далее под видеоконтролем устанавливается дополнительный 5 мм торакопорт в V межреберье справа. Затем выполняется оперативный прием - тимомтимэктомия с клетчаткой переднего средостения единым блоком из видеоассистированного комбинированного (субксифоидального и трансторакального) доступа. Завершается оперативное вмешательство санацией и дренированием плевральной полости одним или двумя полихлорвиниловыми трубками.
Клинический пример.
Больная Л., 42 лет в течение 2-х месяцев отмечала чувство сдавления за грудиной. При выполнении флюорографии по месту жительства выявлены рентгенологические признаки расширения тени средостения, рекомендовано КТ груди. Пациентке выполнена компьютерно-томографическая ангиография груди с построением VRT-реконструкции - выявлено новообразование переднего средостения, локализующееся в верхнем этаже с явным смещением в средний, округлой формы, размерами 53×39 мм без признаков инвазии, с двумя питающими сосудами. Данной пациентке выполнена тимомтимэктомия из видеоассистированного комбинированного (субксифоидального и правостороннего трансторакального) доступа (фиг. 1-4). Время операции составило 142 минуты, объем интраоперационной кровопотери - около 50 мл, интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Пациентка провела 18 часов в палате интенсивной терапии, дренажи удалены на следующие сутки, общий койко-день - 5 суток.
1. Курганов, И.А. Роль и место малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний вилочковой железы / И.А. Курганов, Д.Ю. Богданов // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №6. - С. 49-54.
2. Никишов, В.Н. Опыт применения видеоторакоскопии при заболеваниях вилочковой железы / В.Н. Никишов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - Т. 16, №3. - С. 18-24.
3. Сигал, Е.И. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией вилочковой железы / Е.И. Сигал [и др.] // Поволжский онкологический вестник. - 2015. - №2. - С. 11-17.
4. Скворцов, М.Б. Тимэктомия - обоснование и ее роль в лечении миастении / М.Б. Скворцов, Н.В. Шинкарев // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 15-23.
5. Харнас, С.С. Эндокринная хирургия: под ред. С.С. Харнаса. - М: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 496 с.
6. Шкроб, О.С. Тимомы с миастеническим синдромом / О.С. Шкроб [и др.] // Хирургия. - 1998. - №6. - С. 95-99.
7. Яблонский, П.К. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом / П.К. Яблонский, В.Г. Пищик, С.М. Нуралиев // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, №3. - С. 38-42.
8. Agasthian, Т. Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma / T. Agasthian, S.J. Lin // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2010. - N. 18. - P. 234-242.
9. Bramis, J. Video-assisted transcervical thymectomy / J. Bramis [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - N. 18. - P. 1535-1538.
10. Chao, Y.K. Long-term outcomes after thoracoscopic resection of stage I and II thymoma: a propensity-matched study / Y.K. Chao [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2015. - N. 22. - P. 1371-1377.
11. Hentati, A., Gossot D. Thoracoscopic partial thymectomy for untraceable mediastinal parathyroid adenomas / A. Hentati, D. Gossot // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 13, N. 5. - P. 542-544.
12. Hess, N.R. Minimally invasive versus open thymectomy: a systematic review of surgical techniques, patient demographics, and perioperative outcomes / N.R Hess [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 5, N. 1. - P. 1-9.
13. Kumazawa, S. Transcervical excision of thymoma and video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) for ectopic cervical thymoma with myasthenia gravis: report of a case / S. Kumazawa [et al.] // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2016. - Vol. 64, N. 12. - P. 752-754
14. Li, Y. Left-sided approach video-assisted thymectomy for the treatment of thymic diseases / Y. Li, J. Wang // World Journal of Surgical Oncology. - 2014. - N. 12. - P. 398-404.
15. Liu, T.J. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach / T.J. Liu [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2014. - N. 21. - P. 322-330.
16. Manlulu, A. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis / A. Manlulu [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 128, N. 5. - P. 3454-3460.
17. Manoly, I. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma / I. Manoly [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2014. - N. 45. - P. 187-193.
18. Marulli, G. Surgical and neurologic outcomes after robotic thymectomy in 100 consecutive patients with myasthenia gravis / G. Marulli [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol. 145, N. 3. - P. 730-735.
19. Ruckert, J.C. Operative technique for thoracoscopic thymectomy / J.C. Ruckert, K. Gellert, J.M Muller // Surg. Endosc. - 1999. - N. 13. - P. 943-946.
20. Sakamaki, Y. Intermediate-term oncologic outcomes after video-assisted thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma / Y. Sakamaki [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - N. 148. - P. 1230-1237.
21. Scorsetti, M. Thymoma and thymic carcinomas / M. Scorsetti [et al.] // Critical Reviews in Oncology/Hematology. - 2016. - N. 99. - P. 332-350.
22. Tagawa, T. Thoracoscopic versus transsternal resection for early stage thymoma: long-term outcomes / T. Tagawa [et al.] // Surg. Today. - 2014. - N. 44. - P. 2275-2283.
23. Tomulescu, V. Unilateral extended thoracoscopic thymectomy for nontumoral myasthenia gravis: a new standard / V. Tomulescu, I. Popescu // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - N. 24. - P. 115-122.
24. Uchiyama, A. Infrasternal mediastinoscopic surgery for anterior mediastinal masses / A. Uchiyama [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - N. 18. - P. 843-846.
25. Wilhelm, T. Transoral endoscopic neck surgery: feasibility and safety in a porcine model based on the example of thymectomy / T. Wilhelm // Surg. Endosc. - 2011. - N. 25. - P. 1741-1746.
26. Xie, A. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma: a systematic review / A. Xie [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2015. - Vol. 4, N. 6. - P. 495-508.
27. Yim, A.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / A.P. Yim, R.L. Kay, J.K. Ho // Chest. - 1995. - N. 5. - P. 1440-1443.
28. Zielinski, M. Technique of the transcervical-subxiphoid-videothoracoscopic maximal thymectomy / M. Zielinski [et al.] // J. Minim. Access. Surg. - 2007. - Vol. 3, N. 4. - P. 168-172.