СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR TONSILLECTOMY AT CHRONIC TONSILLITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к лабораторному методу исследования.
Несмотря на эффективность лечения больных хроническим тонзиллитом, назначение хирургического вмешательства (тонзиллэктомия) основывается на субъективном факторе - данных клинического осмотра и опроса больного. Как правило, назначение тонзиллэктомии по клинической картине течения заболевания требует определенного временного промежутка для наблюдения за больным, а это в свою очередь может привести к развитию осложнений не только в локальном очаге инфекции, но и в различных органах и системах организма. Таким образом, поиск объективных критериев для своевременного назначения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом является актуальной проблемой.
Известен способ оценки прогнозирования течения хронического тонзиллита, включающий определение клинических критериев эффективности терапии. При этом, если после проведенного курса терапевтического лечения отмечается уменьшение интенсивности местных признаков воспаления, интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость, утомляемость вне обострения), то эффект лечения расценивается как положительный и, в дальнейшем, ведется наблюдение за больным без назначения тонзиллэктомии. При неэффективности лечения - проявлении общих признаков интоксикации, возникновении обострений заболевания через короткий промежуток после проведенного курса лечения, рекомендуется тонзиллэктомия (Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оторинолорингология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - с.257-282).
Известен способ диагностики хронического тонзиллита, включающий определение степени выраженности хронического тонзиллита и тактики лечения (пат. RU №2014103, кл. A61N 5700, 1994 г.). В данном способе оценивают степень нарушения кровообращения миндалин с помощью реотонзиллографии по реографическому индексу и определяют тактику лечения как консервативную, полухирургическую и тонзиллэктомию. Недостатком этого способа является то, что в нем не учитываются компенсаторные возможности организма каждого конкретного больного. Так, у больных хроническим тонзиллитом при исходно одинаковой степени повреждения миндалин результат консервативной терапии может быть неоднозначным и решение вопроса о целесообразности тонзиллэктомии является спорным.
В соответствии с этим возникает необходимость разработки объективных критериев диагностики.
Наиболее близким к заявленному способу является способ определения показаний к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите, включающий микроскопическое исследование проб отделяемого лакун миндалин (пат. RU 2254116, кл. А61Н 23/00, 2005 г.).
В данном способе проводят цитологическое исследование содержимого лакун миндалин до лечения и после наложения на миндалину аппликатора-ограничителя аппарата «Тонзиллор». Недостатком данного способа является то, что оценка состояния ткани миндалин в этом способе продолжает базироваться на клеточном составе их содержимого, а это не всегда позволяет получить объективную диагностическую информацию за счет присутствия в препаратах большого количества детрита, нейтрофильных лейкоцитов в состоянии дегенерации. Цитологический метод диагностики широко используется в клинической практике, совершенствуются методы получения диагностически ценного материала, однако четких объективных критериев для назначения тонзиллэктомии по клеточному составу ткани небных миндалин так и не получено. Известно, что клетка является устойчивой структурой и сдвиги в ее структурной организации происходят при длительном влиянии раздражающего фактора или кратковременного, но мощного (в основном, повреждающего) воздействия. В то же время в межклеточную жидкость поступает вся интегральная информация о жизнедеятельности клеток (поступление питательных веществ, качество производимых ею молекул белка, продукты метаболизма и т.д.), получить которую можно при фазовом переводе этой высокоподвижной ткани в дегидратированное состояние (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М., 2001).
Поставленной задачей было создание легковоспроизводимого и достоверного способа объективного назначения тонзиллэктомии до развития возможных осложнений как локального, так и генерализованного воспалительного процесса.
Эта задача решена тем, что в способе определения показаний к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите, включающем микроскопическое исследование проб отделяемого лакун миндалин до и после лечения, предложено у больных через месяц после лечения брать дополнительную пробу, отобранные пробы помещать в пробирку, содержащую 0,04 мл физиологического раствора хлорида натрия, затем полученную смесь наносить в количестве 0,01-0,02 мл на предметное стекло в форме капли, дегидратировать, и при наличии в краевой зоне капли, полученной из дополнительной пробы, многорядных трехлучевых трещин, повторяющих картины предидущих проб, рекомендуют тонзиллэктомию.
На фиг.1 (а, б, в, г) изображены картины дегидратированных капель, полученных из образцов, отобранных до лечения, у здорового пациента и больных с различными формами хронического тонзиллита.
На Фиг.2 (а, б, в) - картины дегидратированных капель до и после лечения у больного хроническим тонзиллитом, простой формы (Пример 1).
На Фиг.3 (а, б, в), фиг4 (а, б, в), фиг.5 (а, б, в) - картины дегидратираванных капель до и после лечения у больных хроническим тонзиллитом, различных токсико-аллергических форм (Пример 2, 3,4 соответственно).
В идею разработки данного способа были положены особенности морфологической картины отделяемого лакун миндалин у здоровых людей, больных простой формой хронического тонзиллита (редкие обострения, отсутствие общих явлений интоксикации), больных с токсико-аллергической формой (частые обострения, общая интоксикация, риск развития осложнений в виде паратонзиллярных абсцессов и др.).
Результаты проведенных нами исследований показали, что до проведения лечения у здоровых людей морфологическая картина отделяемого лакун миндалин характеризовалась присутствием дендритных кристаллов солей (фиг.1,а). У больных простой формой хронического тонзиллита - наличием двух зон: краевой белковой и центральной, выполненной кристаллами солей (фиг.1,б). Наличие феномена кристаллизации солей в краевой зоне отделяемого лакун миндалин у больных с простой формой хронического тонзиллита объясняется защитной биоминерализацией, то есть способностью организма связывать продукты жизнедеятельности патогенной микрофлоры (фиг.1,в). У больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита краевая белковая зона выполнена многорядными трехлучевыми трещинами, кристаллы солей в ней отсутствуют (фиг.1,г). К настоящему времени установлено, что трехлучевая трещина является маркером застойных явлений, при которых возможно быстрое развитие острого воспалительного процесса и интоксикации.
Как правило, у большинства больных сразу после лечения отмечается положительный сдвиг, однако устойчивость этого состояния (достаточный резерв защитных сил организма) можно оценить только через месяц после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
При хроническом тонзиллите у больных берут отделяемое лакун миндалин в пробирку, содержащую 0,04 мл физиологического раствора хлорида натрия. Пробирка встряхивается в течение одной минуты, затем смесь наносят в количестве 0,01-0,02 мл на предметное стекло в форме капли, высушивают при температуре 20-25°С в течение 18-20 часов и проводят микроскопию образца, которую фиксируют (фото или описание). Затем проводят курс консервативной терапии и повторяют исследование сразу после окончания курса лечения и через месяц после лечения при условии соблюдения больным профилактических рекомендаций. Затем сопоставляют морфологические картины полученных образцов и при возврате морфологической картины образца к исходной в виде многорядных трехлучевых трещин в краевой зоне через месяц после курса лечения рекомендуют проведение тонзиллэктомии.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1
Пациент Ф., 16 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, простая форма.
Исследование морфологической картины отделяемого лакун миндалин указанным способом показало наличие в краевой зоне образца: до лечения - белковую зону (фиг.2,а); после лечения - феномен кристаллизации солей (фиг.2,б), через месяц - дендритные кристаллы солей (фиг.2,в).
Заключение: рекомендовано наблюдение и курс профилактической консервативной терапии.
Пример 2
Пациент П., 22 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма.
Исследование морфологической картины отделяемого лакун миндалин указанным способом показало наличие в краевой зоне образца: до лечения - многорядные трехлучевые трещины (фиг.3,а); после лечения - феномен кристаллизации солей (фиг.3,б), через месяц - белковую зону (фиг.3,в).
Заключение: рекомендовано наблюдение и курс профилактической консервативной терапии.
Пример 3
Пациентка Р., 19 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма.
Исследование морфологической картины отделяемого лакун миндалин указанным способом показало наличие в краевой зоне образца: до лечения - многорядные трехлучевые трещины (фиг.4,а); после лечения - феномен кристаллизации солей (фиг.4,б), через месяц - многорядные трехлучевые трещины (фиг.4,в). Заключение: рекомендована тонзиллэктомия.
Пример 4
Пациент А., 17 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма.
Исследование морфологической картины отделяемого лакун миндалин указанным способом показало наличие в краевой зоне образца: до лечения - многорядные трехлучевые трещины (фиг.5,а); после лечения - многорядные трехлучевые трещины (фиг.5,б), через месяц - многорядные трехлучевые трещины (фиг.5,в).
Заключение: рекомендована тонзиллэктомия.
Таким образом, картина отделяемого лакун миндалин позволяет на основании объективных морфологических критериев рекомендовать своевременное проведение хирургического лечения, то есть до развития возможных осложнений заболевания.
Метод технически прост, не требует дорогостоящих реактивов и оборудования, может использоваться в практической деятельности врача-отоларинголога.