Оценка эффективности различных методов йодной профилактики у детей грудного возраста в регионе легкого йодного дефицита

© H.A. Белых, М. Е. Маменко

ГУ «Луганский государственный медицинский университет», Украина

Резюме. Цель: оценить эффективность разных методов йодной профилактики (ЙП) у грудных детей. Материалы и методы: обследование матерей во время беременности и лактации, получающих ЙП (препарат калия йодид 200 мкг/сут, йодированную соль) и при ее отсутствии, динамическое наблюдение грудного возраста. Результаты: Отсутствие антенатальной йодной профилактики приводит к осложненному течению перинатального периода, росту частоты гестационной гипотироксинемии и неонатальной гипертиреотропинемии. У детей грудного возраста при отсутствии ЙП имеет место более высокий уровень ТТГ и сниженное содержание 1Т4. Выводы: наиболее эффективным методом ЙП является применение матерью во время беременности и лактации препаратов калия йодида (200 мкг/сут) на фоне рационального питания.

Ключевые слова: беременность; йодный дефицит; гипотироксинемия; дети; йодная профилактика.

УДК: 615.326:618.2-084-055.26

оценка эффективности различных методов йодной профилактики у детей грудного возраста в регионе легкого йодного дефицита

Йод является основным субстратом для образования гормонов щитовидной железы (ЩЖ), которые играют чрезвычайно важную роль в течение всей жизни человека [10]. На внутриутробном этапе развития тиреоидные гомоны (ТГ) матери и плода обеспечивают процессы эмбриогенеза, развитие внутренних органов, формирование и созревание центральной нервной системы, реализацию генотипа в фенотип [3, 4, 5, 8, 10]. После рождения ребенка гормоны ЩЖ поддерживают адекватный уровень его обменных процессов, интеллектуальную и физическую активность, регулируют функциональное состояние различных органов и систем [1, 5-8].

Недостаточное поступление йода во время гестации обусловливает рост частоты тиреопатий у беременной с формированием относительной гипотироксинемии, которая негативно влияет на течение перинатального периода: возрастает частота задержки внутриутробного развития плода, невынашиваемости, мертворождений и др. [4, 5, 6]. Головной мозг ребенка остается чувствительным к дефициту тирео-идных гормонов в течение первых 2-3 лет жизни, поэтому недостаточное поступление йода в этот период негативно влияет на интеллектуальные способности ребенка [8, 10]. Учитывая негативное влияние йодного дефицита на развитие ребенка, выбор оптимального метода анте- и постнатальной йодной профилактики является актуальной проблемой.

Цель исследования — оценить эффективность различных методов анте- и постнатальной йодной профилактики у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние йодного обеспечения беременных и новорожденных оценивали согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ (2007), по данным неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (n = 64706). Уровень тиреотропина (ТТГ) определяли в сухих пятнах крови иммуно-хемилюминесцентным методом с использованием стандартных тест-наборов «Immulite 1000 Rapid TSN» в условиях медико-генетического центра Луганской областной детской клинической больницы. Повышение уровня ТТГ > 5,0 мМЕ/л учитывали как неонатальную гиперти-реотропинемию (НГТ) [8].

Для оценки йодного обеспечения беременных и факторов, на него влияющих, проведено анкетирование матерей (n = 1052) по вопросам питания. Определение объема и оценку структуры ЩЗ проводили с помощью аппарата Aloka SSD-1400 с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. Концентрацию йода в разовых порциях мочи определяли у всех беременных.

Эффективность антенатальной йодной профилактики оценивали путем динамического наблюдения за 183 беременными (после получения информированного согласия на дальнейшее участие в исследовании) и детьми, рожденными обследованными матерями (рис. 1).

При проведении исследования женщины были разделены на 3 группы в зависимости от метода йодной профилактики (ЙП). В I группу вошли 46 беременных (25,1 %), получавших в течение всей гестации препараты калия йодида (200 мкг/сут), во II группу — 58 женщин, ко-

Рис. 1. дизайн исследования и оценки эффективности анте- и постнатальной йодной профилактики

торые использовали во время беременности только йодированную соль (31,7 %); в III группу — 79 матерей, отказавшихся от ЙП (43,2 %).

Среди обследованных детей в 34 случаях матери получали индивидуальную ЙП (препараты калия йодида 200 мкг/сутки) во время лактации (группа 1а), 30 употребляли йодированную соль (группа Па), у 37 йодная профилактика отсутствовала (группа Ша), 57 детей находились на искусственном вскармливании с 4-6-недельного возраста (группа IVa). Группы были равнозначными по возрасту матерей и паритету беременности и родов.

Определение йодурии у беременных (n = 1052), кормящих матерей (n = 61) и детей грудного возраста (n = 158) проводили в условиях лаборатории Государственного учреждения «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко» АМН Украины (метод Sendell-Koltoff). Уровень йодного обеспечения оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2007) для обследованных популяционных групп [8]. Концентрацию йода в грудном молоке (n = 81) определяли церий-арсенитовым методом после предварительной обработки образцов (осаждение белков 1%-й раствором фторуксусной кислоты и последующего центрифугирования). Эффективность постнатальной ЙП у детей оценивали по уровню йодурии, концентрации ТТГ, fT4, fT3

Обработку результатов проводили при помощи прикладного пакета программы Statistica

7.0 и программы Microsoft Excel 2007. Для принятия решения о виде распределения полученных данных использовали критерий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признаков описывали результаты в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (m ± SD), 95 % доверительного интервала (95 % ДИ), разность признаков оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные описывали в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцен-тилей (25 %;75 %), признаки зависимых выборок сравнивали с помощью критерия Вилкоксона (pw), независимых — U-критерия Манна-Уитни (pu). Для определения связи между двумя номинативными переменными использовался критерий х 2 Отличия признаков учитывали как статистически значимые при р < 0,05 [1].

результаты исследования и их обсуждение

По результатам скрининга новорожденных, родившихся в Луганской области в 2009-2011 гг. (охват — 98,3 %), частота неонатальной гипертирео-тропинемии составила 20,6 % (13 329/64 706) и соответствовала умеренной степени йодного дефицита в регионе в соответствие с критериями ВОЗ (2007).

Медиана йодурии у обследованных беременных составила 78,2 мкг/л (25 % = 38,9; 75 % = 109,1) с диапазоном колебаний от 17,0 до 510,7 мкг/л. Только у 14,2 % (149/1052) беременных йодурия соответствовала гестационной норме (150-250 мкг/л),

Таблица 1

Йодное обеспечение и функциональное состояние щитовидной железы беременных в зависимости от вида йодной профилактики

Показатель 1 группа

Медиана йодурии,

ТТГ, мМЕ/л 1,7 ± 0,1 1,9 ± 0,4 2,2±0,84)

fT4, пмоль/л 17,1 ± 0,7 13,8 ± 0,4« 12,9±0,64)

fT3, пмоль/л 4,3 ± 0,1 7,5 ± 0,03« 8,9±0,011) 2)

fVfT4 0,25 0,5 5« 0,69«

11 - статистически значимая разница с показателем 1 группы

у 85,8 % обследованных (903/1052) показатель свидетельствовал о недостаточном йодном обеспечении.

Увеличение объема щитовидной железы было выявлено у 36,5 % (407/1052) обследованных женщин. В большинстве случаев эхоструктура ЩЖ (98,7 %) была однородной, без каких-либо очаговых образований.

Уровень тиреотропина у обследованных женщин колебался в пределах от 0,6 до 7,8 мМЕ/л, но у 24,6 % беременных (62/252) концентрация ТТГ была в пределах минимальной тиреоидной дисфункции (2,0-4,0 мМЕ/л), а в 8,7 % (22/252) имел место субклинический гипотиреоз. У 30,9 % обследованных женщин (78/252) отмечалось снижение концентрации ГГ4 ниже границы нормы, что соответствовало гестационной гипотироксинемии, содержание ГГ3 было увеличенным у 10,4 % беременных. Сдвиг гипофизарно-тиреоидной оси в сторону гипотирок-синемии (Т3/Т4 > 0,28), определялся у 22,4 % обследованных.

Результаты анкетирования продемонстрировали, что будущие матери употребляли морепродукты крайне нерегулярно: ежедневно — только 2,1 % (22/1052) опрошенных, 3-4 раза в неделю — 8,6 % (90/1052), а 76,0 % беременных включали в рацион эти продукты меньше 1-2 раз в неделю или не употребляли совсем. Рацион опрошенных женщин преимущественно составляли продукты растительного и животного происхождения, производимые в местных условиях. По ориентировочным подсчетам такой рацион питания может обеспечить поступление в организм лишь 50-70 мкг йода, что значительно ниже рекомендуемой нормы потребления во время беременности. В таких условиях дотация йода в дозе 200 мкг/сут (в виде препаратов калия йодида) теоретически способна удовлетворить потребность организма в микроэлементе.

В I группе беременных, на фоне ежедневного получения 200 мкг йода (в виде препаратов калия йодида), йодная обеспеченность соответствовала рекомендациям ВОЗ: медиана йодурии превышала 150 мкг/л. Употребление только йодированной соли

не было эффективным — медиана йодурии была статистически значимо ниже показателя в I группе, хотя и превышала показатель беременных III группы (табл. 1).

Уровень fT4 напрямую зависел от состояния йодной обеспеченности: в I группе беременных концентрация fT4 статистически значимо превышала показатель женщин в II и III группах (р<0,05). Средний уровень ТТГ во всех группах находился в пределах нормы. Среди беременных, не получавших йодсо-держащих препаратов, регистрировались случаи относительной гипотироксинемии: у 5,2 % женщин II группы и у 15,2 % — в III группе (в I группе таких случаев не наблюдалось). Уровень fT3 был повышенным в II и III группах.

Содержание ТТГ в крови новорожденных, родившихся у обследованных матерей, варьировал от 0,1 мМЕ/л до 15,1 мМЕ/л. В III группе матерей был зарегистрирован один случай транзиторного гипотиреоза. У новорожденных, матери которых получали во время беременности 200 мкг калия йодида ежедневно, частота НТГ была наименьшей по сравнению с II и III группами наблюдения — 13,2 % против 15,2 % и 24,1 % соответственно (рх2 < 0,05). Выявлена положительная корреляционная связь умеренной степени (г=0,41) между уровнем ТТГ матери и новорожденного (рис. 2).

У женщин, не получавших йодной профилактики во время беременности (III группа), беременность чаще протекала с такими осложнениями как гестоз второй половины, анемия, маточно-плацентарная дисфункция; роды имели осложненное течение вследствие аномалий родовой деятельности втрое чаще, чем у беременных, получавших индивидуальную йодную профилактику, и вдвое чаще, чем у женщин, использовавших исключительно йодированную соль (рх2 < 0,05). Угроза прерывания беременности почти с одинаковой частотой регистрировалась во II и III группах, показатель статистически значимо был выше, по сравнению с частотой данного осложнения в I группе, где матери получали медикаментозную йодную дотацию (табл. 2).

оригинальные статьи

97

о

о

о сР с о о _—---

С .......с с о

S э о ° о о

Р" ^^ о о °съ с о

о о 3 о О о о

-2

10

12

16

ТГГнеонат

Рис. 2. Корреляционная связь между уровнем ттг матери и новорожденного

У детей, рожденных матерями III группы, чаще встречались нарушения адаптации периода новорожденное™ и перинатальные поражения центральной нервной системы (в виде синдромов повышенной возбудимости, двигательных нарушений и др.), пролонгированная неонатальная гипер-билирубинемия (рх2 < 0,05).

Медиана йодурии у обследованных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, составила 82,9 мкг/л (25 % = 50,7 мкг/л, 75 % = 175,4 мкг/л), min — 24,5 мкг/л, max — 445,5 мкг/л, и свидетельствовала о недостаточном поступлении микронутриента. Нормальное содержание йода в моче (>100 мкг/л) было выявлено только в 36,1 % проб. Показатель не зависел от пола ребенка и его массы при рождении (p%2 > 0,05). У детей, вскармливавшихся адаптированными молочными

смесями, обогащенными йодом (100 мкг в 1 литре готового продукта), медиана йодурии была в 3,4 раза выше — 282,0 мкг/л (25 % = 173,2 мкг/л, 75 % = 380,4 мкг/л) (ри < 0,01).

У обследованных кормящих матерей медиана йодурии составила 91,2 мкг/л (25 %о = 82,0 мкг/л, 75 % = 100,5 мкг/л). Только у 11,5 % женщин во время лактации экскреция йода соответствовала нормативу (>100 мкг/л); в 88,5 % проб содержание йода было низкое, в том числе в 2 случаях концентрация йода в моче была <50 мкг/л (3,3 %). Показатель не зависел от возраста и паритета родов (РХ2 > 0,05).

Медиана содержания йода в грудном молоке составила 68,0 мкг/л (25 % = 53,6 мкг/л, 75 % = 90,2 мкг/л). Нормальный уровень йода (>100 мкг/л) был выявлен только в 21,3 % проб.

Таблица 2

Влияние йодной профилактики на частоту патологии перинатального периода

Патология 1 группа

Отягощенный акушерский анамнез

Гестоз II половины 4,3 6,9 15,24 2)

Железодефицитная анемия 19,6 41,44 51,24 2)

Угроза прерывания беременности 15,2 36,24 32,94

Задержка внутриутробного развития плода 4,3 3,4 6,3

Маточно-плацентарная дисфункция 4,3 6,9 15,24 2)

Преждевременные роды 6,5 10,3 7,6

Осложненное течение родов 10,8 15,5 32,91)2)

Синдром дезадаптации плода 15,2 13,8 15,2

Неонатальная желтуха 4,3 15,54 15,24

Перинатальные поражения ЦНС 15,2 20,74 26,64 2)

4 - статистически значимая разница с показателем I группы

Таблица 3

Медиана йодурии и концентрации йода в грудном молоке в зависимости от вида йодной профилактики

Показатель Матери получали калия йодид (200 мкг/л) la группа Матери употребляли йодированную соль lla группа Матери не получали йодной профилактики llla группа

Медиана йодурии кормящих матерей, мкг/л 112,2« 104,6« 68,62)

Медиана йодурии детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, мкг/л 177,14 98,32) 81,52)

Медиана содержания йода в грудном молоке, мкг/л 101,4« 78,32) 5 6,12)

11 - статистически значимая разница с показателем без йодной профилактики

На фоне употребления препаратов калия йоди-да (200 мкг/сут) медиана йода в грудном молоке практически вдвое превышала показатель без ИП (ри < 0,001) и на 29,5 % превышала показатель матерей, употреблявших йодированную соль (ри < 0,01) (табл. 3). При получении матерями во время лактации препаратов калия йодида не было выявлено ни одной порции молока с содержанием йода <50 мкг/л, в то время как у матерей, употреблявших ИС и не проводивших йодную профилактику, таких образцов было 20,0 % и 24,3 % соответственно.

Уровень йода в моче у детей, получавших исключительно грудное молоко, также зависел от проведения ИП и статистически значимо превышал таковой у детей без адекватной дотации йода. На фоне употребления матерями йодированной соли йоду-рия у детей была несколько выше, однако показа-

тель не достигал нормы, а 60,9 % обследованных детей имели концентрацию йода в моче <100 мкг/л (рис. 3).

На фоне проводимой постнатальной ИП концентрация ТТГ у детей в 1а и 11а группах была достоверно ниже, чем в Ша группе, где матери не получали йодной дотации, в течение всего периода наблюдения, а в IV3 группе детей, получавших адаптированные смеси, отмечался рост ТТГ к 6-месячному возрасту с дальнейшим постепенным его снижением (рис. 3). В возрасте 9 мес. уровень ТТГ у детей, вскармливавшихся адаптированными смесями (в IV3 группе) статистически значимо не отличался от показателя детей, матери которых получали препараты калия йодида (Р группы), а к концу первого года жизни эти отличия сохранялись между детьми, получавшими и не получавшими йодной профилактики (1а и Ша групп) (р < 0,05).

Рис. 3. Динамика уровня ТТГ у детей первого года жизни в зависимости от вида йодной профилактики

Рис. 4. Динамика уровня свободного тироксина у детей первого года жизни в зависимости от вида йодной профилактики

В условиях употребления матерями препаратов калия йодида уровень 1Т4 у детей был выше, по сравнению с другими, и эта тенденция сохранялась в течение всего грудного возраста (рис. 4). На фоне адекватной йодной профилактики уровень 1Т4 был наивысший в возрасте 6 мес. (15,4 ± 0,4 нмоль/л). При отсутствии йодной профилактики (в IV3 группе наблюдения) уровень свободного тироксина к 9-месячному возрасту максимально приблизился к показателю детей I группы и уже не имел статистически значимых отличий (рж > 0,05). К возрасту 12 мес. показатель 1Т4 был достоверно выше в группе детей, получавших исключительно грудное молоко от матерей, принимавших во время лактации ежедневно 200 мкг калия йодида, чем в Ша группе, где матери не получали дотации йода (рж < 0,05). У детей, матери которых не получали йодной профилактики при достижении годовалого возраста также отмечался рост 1Т4 у детей. Можно предположить, что это было связано с возрастанием поступления йода за счет введенных возрастных продуктов прикорма.

Содержание 1Т3 не зависело от проводимой йодной профилактики и достоверных различий между группами выявлено не было в течение всего периода наблюдения (рж > 0,05).

Применение профилактической суточной дозы йода не вызвало ни одного случая йодизма или других побочных явлений у обследованных матерей и детей.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Учитывая низкое содержание йода в продуктах растительного и животного происхождения, недостаточное употребление морепродуктов в большинстве континентальных стран мира, в последнее время в научной литературе активно дискутируется во-

прос о возможных способах дополнительного введения данного микроэлемента в организм беременных и кормящих матерей [2, 9, 10]. В странах, где население постоянно употребляет в пищу морскую рыбу, водоросли и другие морепродукты, организм получает адекватное или даже чрезмерное количество йода (Корея, Япония и др.), поэтому нет необходимости в проведении йодной профилактики [9]. В ряде стран с недостаточным йодным обеспечением осуществляется массовая профилактика на национальном уровне путем использования йодированной соли (фортификация) или с помощью дополнительного приема йодсодержащих лекарственных препаратов (сапле-ментация) в группах повышенного риска развития йододефицитных заболеваний. К этой категории населения относятся женщины во время беременности и лактации, дети, особенно раннего возраста [9, 10].

Признано, что наиболее дешевым и эффективным средством массовой йодной профилактики среди населения является употребление йодированной соли [10]. Однако уровень йодирования соли рассчитан на взрослое население и детей дошкольного и школьного возраста. При ежедневном употреблении примерно 6 г йодированной соли в среднем взрослый человек получает 45-65 мкг йода ежедневно [9]. Такого количества недостаточно для покрытия возросших потребностей во время беременности и лактации (250 мкг/сут) [6, 9, 10]. Кроме того, нередко во время гестации возникает необходимость ограничить употребление соли. Применение биодобавок в этот период не рекомендуется из-за невозможности точного дозирования йода и угрозы передозировки [10]. Для детей грудного возраста эти средства также являются неприемлемыми (риск перегрузки организма натрием при употреблении йодированной соли и неконтролируемое употребление йода при применении

биодобавок). Для данных популяционных групп точное дозирование потребляемого йода является принципиально важным моментом.

Проведенное исследование продемонстрировало, что в регионе легкого йодного дефицита наиболее эффективным методом анте- и постнатальной йодной профилактики является применение матерью во время беременности и лактации лекарственных препаратов калия йодида (200 мкг/сут) по сравнению с употреблением йодированной соли.

выводы

Отсутствие антенатальной йодной профилактики приводит к росту частоты относительной ге-стационной гипотироксинемии и неонатальной гипертиреотропинемии, осложненному течению перинатального периода.

Недостаточное поступление йода в организм ребенка на первом году жизни обусловливает более высокий уровень ТТГ и сниженное содержание fT4 на первом году жизни, что создает предпосылки для нарушений психомоторного и интеллектуального развития ребенка.

Наиболее эффективным методом ИП является применение матерью во время беременности и лактации препаратов калия йодида (200 мкг/сут) на фоне рационального питания.

литература

1. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера. - 2012. - 312 с.

2. Трошина Е.А. Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в группах высокого риска их развития: современные подходы // Педиатрическая фармакология. - 2010. - Т. 7, № 3. - С. 46-50.

3. ЩеплягинаЛ.А., Курмачева Н.А. Йодный дефицит: клиническое значение для беременных и кормящих женщин // Гинекология. - 2011. - № 13 (3). - С. 63-66.

4. Azizi F., Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition // Clin. Endocrinol. - 2009. -Vol. 70, N 5. - P. 803-809.

♦ Информация об авторах

Белых Наталья Анатольевна - к. м. н., доцент кафедры педиатрии факультета последипломного образования. ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Украины. 91045, Украина, Луганск, ул. 50 лет Обороны Луганска, д. 1. E-mail: nbelyh68@mail.ru.

Маменко Марина Евгеньевна - д. м. н., профессор, зав. кафедрой педиатрии факультета последипломного образования. ГУ «Луганский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Украины. 91045, Украина, Луганск, ул. 50 лет Обороны Луганска, д. 1. E-mail: mamenko07@mail.ru.

5. Becker D. V., Braverman L. E., F. Delange. Iodine supplementation for pregnancy and lactation - United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association // Thyroid. - 2006. - Vol. 16, N 10. - P. 949-951.

6. Delange F. Optimal Iodine Nutrition during Pregnancy, Lactation and the Neonatal Period // Int. J. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 2. - P. 1-12.

7. Leung A, Pearce E. N., Braverman L. E. Iodine Nutrition in Pregnancy and Lactation // Endocrinol. Metab. Clin. NorthAm. - 2011. - Vol. 40, N 4. - P. 765-777.

8. Raymond J., La Franchi S. H. Fetal and neonatal thyroid function: review and summary of significant new findings // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. -2010. - Vol. 17., N 1. - P. 1-7.

9. WHO. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination: a guide for programmer managers, 3rd ed. / WHO. - Geneva, 2007. - P. 1-98.

10. Zimmermann M. B. Iodine deficiency // Endocr. Rev. -2009. - Vol. 30, N. 4. - P. 376-408.

EVALUATION OF DIFFERENT METHODS OF IODINE PROPHYLAXIS IN INFANTS IN THE REGION OF MILD IODINE DEFICIENCY

Belykh N. A, Mamenko M. Ye.

♦ Resume. Aim: To evaluate of the effectiveness of different methods of iodine prophylaxis in infants. Materials and Methods: The dynamic monitoring of pregnant and lactating mothers and their infants with iodine supplementation (potassium iodine, iodized salt) and without it. Results: Lack of antenatal iodine supplementation leads to a complicated course of the perinatal period, an increase of frequency of gestational hy-pothyroxinemia and neonatal hyperthyrotropinemia. Infants without iodine prophylaxis have higher levels of TSH and lower content of fT4. Conclusion: The most effective method of iodine supplementation in infants is individual iodine prophylaxis with potassium iodide in pregnant and lactating mother.

♦ Key words: pregnancy; iodine deficiency; hypothyroxine-mia; infants; iodine prophylaxis.

Belykh Nataliya Anatoliyevna - MD, PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics, Faculty of Postgraduate Education. Lugansk State Medical University, Health Ministry of Ukraine. 1, Oborony Luganska St., Lugansk, 91045, Ukraine. E-mail: nbelyh68@mail.ru.

Mamenko Marina Yevgeniyevna - MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Faculty of Postgraduate Education. Lugansk State Medical University, Health Ministry of Ukraine. 1, Oborony Luganska St., Lugansk, 91045, Ukraine. E-mail: mamenko07@mail.ru.