Способ комбинированной цистолитотрипсии с использованием лапароскопического контейнера
METHOD FOR COMBINED CYSTOLITHOTRIPSY USING A LAPAROSCOPIC CONTAINER

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, а именно к способу выполнения урологической операции и может быть использовано для лечения больных с камнями различной плотности в мочевом пузыре.
Известен способ цистолитотрипсии в газовой среде (Способ эндоскопической цистолитотрипсии при крупных и множественных камнях мочевого пузыря: патент RU2532016, Российская Федерация, заявка RU2013153773, заявл. 04.12.2013, опубл. 27.10.2014) в ходе которого после проведения цистоскопа в мочевой пузырь в него нагнетают углекислый газ до расправления мочевого пузыря, выполняют цистоскопию, в ходе которой визуализируют конкремент и проводят контактную цистолитотрипсию до мелких фрагментов с последующим их отмыванием физиологическим раствором.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость в рамках его реализации наличия и смены разных сред, а именно газовой и водной среды. Это усложняет реализацию данного способа.
Также известно устройство для удаления камней мочевого пузыря (Устройство для удаления камней мочевого пузыря: патент RU48149, Российская Федерация, RU2005100211, заявл. 11.01.2005, опубл. 27.09.2005), содержащее контейнер для сбора и дробления камней в виде полого цилиндрического эластичного баллона, имеющего глухой закругленный дистальный конец с плоским элементом и открытый проксимальный конец. Конец контейнера с помощью элемента фиксирован к мандрену первого мочеточникового катетера, конец контейнера по одной полуокружности жестко фиксирован к мандрену второго мочеточникового катетера, а по второй полуокружности - ко второму мочеточниковому катетеру.
Недостатком данного устройства является относительная сложность его конструкции и применения. Кроме того, к недостаткам данного устройства можно отнести высокий риск травматизации уретры при извлечении контейнера, а также необходимость многократного введения и выведения цистоскопа и нефроскопа по уретре.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ цистолитотрипсии описанный Jae Seung Hwang [Jae Seung Hwang, Jeong Hwan Son, Seok Heun Jang, Jae Won Lee, Dae Sung Cho et al. . The Initial Experience of Pneumovesicoscopic Bladder Stone Removal Using a Laparoscopic Entrapment Sac. «Urology» Volume 84, ISSUE 5, P1234-1239, November 01, 2014], в ходе которого заполняют газом CO2 мочевой пузырь. Затем через надлобковый троакар устанавливается подготовленный лапароскопический мешок. Далее трансуретрально под визуальным контролем лапароскопический мешок разворачивают и расширяют его отверстие с помощью нефроскопических щипцов. После чего камни мочевого пузыря помещают в мешок с помощью нефроскопических щипцов, затем отверстие мешка вытягивают экстракорпорально с удалением надлобкового троакара. Далее осуществляют экстракорпоральную литотрипсию. Воздушная среда применяется в данном случае в связи со спадением лапароскопического мешка в жидкой среде. Данный способ выбран за прототип.
К недостаткам прототипа можно отнести относительно высокий риск травматизации и относительно низкую эффективность лечения. Это обусловлено несколькими факторами: необходимостью нагнетания в мочевую систему газа (CO2); дроблением конкремента внутри лапароскопического мешка в воздушной среде, что может привести к его повреждению острыми осколками конкремента; дроблением без внешнего тубуса с помощью пневмолитотриптера, что является малоэффективным и небезопасным; отсутствием нормальной визуализации в связи с экстракорпоральным дроблением под контролем глаза без эндоскопических инструментов внутри контейнера, который находится в полости мочевого пузыря.
Техническая проблема заключается в необходимости разработки способа перкутанной цистолитотрипсии с использованием контейнера, лишенного вышеприведенных недостатков.
Технический результат состоит в повышении эффективности лечения и снижении риска травматизации.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированной цистолитотрипсии с использованием контейнера, включающем введение в мочевой пузырь нефроскопа, установку лапароскопического контейнера, помещение камней внутрь данного контейнера и последующее их дробление, согласно изобретению мочевой пузырь через мочеиспускательный канал проводят нефроскоп с наружным тубусом ch26, мочевой пузырь наполняют жидкостью в объеме 500 мл., по цистостомическому ходу через переднюю брюшную стенку проводят лапароскопический троакар 5 мм, далее лапараскопический контейнер проводят через троакар 5 мм с помощью устройства доставки, которое удаляют после проведения контейнера в мочевой пузырь, дробление камней осуществляют через нефроскоп, крупные фрагменты удалятся через внешний тубус нефроскопа, после дробления камней контейнер с оставшимися мелкими  фрагментами удаляют совместно с троакаром.Использование нефроскопа с наружным тубусом ch26 обеспечивает безопасность литоэкстракции фрагментов конкремента и снижение риска образования стриктур уретры в позднем послеоперационном периоде. Использование лапароскопического троакара 5 мм обеспечивает возможность проведения и манипуляции контейнером. Наполнение мочевого пузыря жидкостью обеспечивает возможность безопасной установки троакара, причем объем 500 мл позволяет проводить комфортно и безопасно проводить манипуляции в мочевом пузыре. При этом указанные в вышеприведенной методике доступы обеспечивают возможность эффективной визуализации за счет наличия двух доступов, адекватного притока-оттока жидкости, отсутствие повреждения мочевыделительной системы, что ведет к безопасности и повышенной эффективности дробления камней мочевого пузыря. Таким образом, предложенный способ обеспечивает повышение эффективности лечения и снижение риска травматизации. Причем предпочтительно использование контейнера Eco Sac EMP 50 ECO R, что обеспечивает наилучшую эффективность и наименьшие риски травматизации за счет возможности проведения через лапароскопический троакар 5 мм и минимальных размеров контейнера.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
По уретре в мочевой пузырь проводят наружный тубус нефроскопа ch26 с внутренним обтуратором. После удаления внутреннего обтуратора по тубусу в мочевой пузырь проводят нефроскоп и наполняют мочевой пузырь жидкостью в объеме 500 мл. Затем производят пункцию мочевого пузыря с помощью троакара 5 мм или устанавливают троакар 5 мм по ранее существующему цистостомическому ходу (в случае раннего проведения пациенту троакарной эпицистостомии). Далее через троакар проводится контейнер с приспособлением для доставки таким образом, что завязки контейнера проходят по троакару, но остаются снаружи. Приспособление для доставки удаляют из полости мочевого пузыря. Через нефроскоп с помощью щипцов в контейнер погружают камень, щипцы удаляют из нефроскопа. Далее по нефроскопу проводят пневмолитотриптер и заводят его в контейнер, после чего производят дробление камня в контейнере. Крупные фрагменты удаляют через тубус нефроскопа. После дробления контейнер с мелкими фрашментами вместе троакаром удаляют одномоментно из мочевого пузыря. При необходимости перед удалением контейнера с троакаром, по троакару проводят струну проводник для последующей установки цистостомического дренажа, струну фиксирут в мочевом пузыре с помощью щипцов, далее удаляют троакар с контейнером с оставшимися мелкими фрагментами камня. После извлекают нефроскоп с тубусом и устанавливают уретральный катетер или эпицистостомический катетер по струне проводнику.
Заявляемое изобретение поясняется примерами.
Пример 1.
Пациент А в возрасте 36 лет поступил с диагнозом мочекаменная болезнь. По результатам диагностических мероприятий была определена локализация конкрементов в мочевом пузыре и было принято решение об оперативном лечении с использованием заявляемого способа.
В ходе операции пациенту в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал был проведен нефроскоп с наружным тубусом ch26, после чего мочевой пузырь наполнили жидкостью в объеме 500 мл. Затем осуществили пункцию мочевого пузыря с помощью троакара 5 мм, который по образованному цистостомическому ходу был проведен через переднюю брюшную стенку. Далее лапараскопический контейнер был проведен через троакар 5 мм с помощью устройства доставки, которое было удалено после проведения контейнера в мочевой пузырь. Дробление камней осуществляли через нефроскоп, крупные фрагменты были удалены через внешний тубус нефроскопа. После дробления камней контейнер с оставшимися мелкими фрагментами был удален совместно с троакаром. Причем в операции использовали контейнер Eco Sac EMP 50 ECO R.
Оперативное вмешательство оказалось эффективным и атравматичным, что было подтверждено стандартными диагностическими методами в ранний и поздний послеоперационный период через 1 месяц после оперативного вмешательства.
Пример 2.
Пациент А в возрасте 52 года поступил с диагнозом мочекаменная болезнь. По результатам диагностических мероприятий была определена локализация конкрементов в мочевом пузыре и было принято решение об оперативном лечении с использованием заявляемого способа. Причем ранее пациенту была проведена троакарная эпицистостомия.
В ходе операции пациенту в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал был проведен нефроскоп с наружным тубусом ch26, после чего мочевой пузырь наполнили жидкостью в объеме 500 мл. По ранее образованному цистостомическому ходу был проведен через переднюю брюшную стенку. Далее лапараскопический контейнер был проведен через троакар 5 мм с помощью устройства доставки, которое было удалено после проведения контейнера в мочевой пузырь. Дробление камней осуществляли через нефроскоп, крупные фрагменты были удалены через внешний тубус нефроскопа. После дробления камней контейнер с оставшимися мелкими фрагментами был удален совместно с троакаром. Причем в операции использовали контейнер Eco Sac EMP 50 ECO R.
Оперативное вмешательство оказалось эффективным и атравматичным, что было подтверждено стандартными диагностическими методами в ранний и поздний послеоперационный период через 1 месяц после оперативного вмешательства.