СПОСОБ СОЗДАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ СОРОЧКИ В.М. КАМАШЕВА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО
VM KAMASHEV'S METHOD FOR PERICARDIUM FORMATION FOLLOWING LEFT LUNG REMOVAL

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при резекции легкого в онкологии и фтизиатрии.
Известен способ остеопластической торакопластики, включающий из единого паравертебрального доступа поднадкостничную резекцию паравертебральных отрезков верхних четырех или пяти ребер, экстраплевральный пневмолиз, пересечение I ребра у грудины и позвоночника, низведение и фиксацию ребер к заднему отделу нижележащего целого ребра при помощи лавсановых лигатур, фиксацию 1 ребра к поперечному отростку IV грудного позвонка, отличающийся тем, что дополнительно проводят резекцию передних отрезков II и III ребер, а также рассекают межреберные мышцы от позвоночника до заднеподмышечной линии над верхним целым ребром и в III межреберье (RU 2282405).
Существенным недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность при отсутствии перикарда, поскольку способ после удаления легкого не обеспечивает создание сердечного ложа, ограничивающего беспорядочное и чрезмерное перемещение сердца в свободной левой плевральной полости, что способствует пережатию оставшихся артерий, вен и аорты, развитию гипоксии, гипотонии, аритмии, сердечной недостаточности, остановке сердца и смерти.
Известна левая пневмонэктомия с внеперикардиальным или внутриперикардиальным доступом к легочным сосудам, включающим при переднем или заднем средостенном пути выделение, перерезку, перевязку элементов левого легочного корня и погружение культи в средостение общепринятыми методами (Белан Л., Эитти Е. Резекции легких. Анатомические основы и хирургическая методика. Бухарест: Изд-во академии соц. республики Румынии. 1981. - С.171-187; 192-195).
Недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность при отсутствии перикарда, поскольку способ после удаления легкого не обеспечивает создание ложа, ограничивающего беспорядочное и чрезмерное перемещение сердца в свободной плевральной полости, что способствует пережатию оставшихся артерий, вен и даже аорты, развитию гипоксии, гипотонии, аритмии, сердечной недостаточности, остановке сердца и смерти.
Известна пневмонэктомия с боковым разрезом грудной клетки в положении больного на здоровом боку по ходу V или VI ребер, начиная от среднеключичной до паравертебральной линии, выделение, разрез, перевязку элементов корня легкого, остановку кровотечения, прикрывание культи бронха медиастинальной или париетальной плеврой, установку дренажа плевральной полости, зашивание грудной стенки по общим правилам (Колесников И.С. Резекция легких. Показания, техника операций, послеоперационный уход. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение. - 1960. - С.72-106).
Недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность при отсутствии перикарда, поскольку способ после удаления легкого не обеспечивает создание ложа, ограничивающего беспорядочное и чрезмерное перемещение сердца в свободной плевральной полости, что способствует пережатию оставшихся артерий, вен и даже аорты, развитию гипоксии, гипотонии, аритмии, сердечной недостаточности, остановке сердца и смерти.
Известен способ удаления левого легкого, включающий выделение, пережатие, перерезывание и прошивание элементов корня легкого, смазывание культи бронха настойкой йода, удаление резецированного легкого, проверку герметичности культи бронха, при достигнутой герметичности закрывание культей бронха и сосудов медиастинальной плеврой путем наложения швов на нее (Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1996. - С.109-111).
Недостатком данного способа является низкая эффективность и безопасность при отсутствии перикарда, поскольку способ после удаления легкого не обеспечивает создание сердечного ложа, ограничивающего беспорядочное и чрезмерное перемещение сердца в свободной плевральной полости, что способствует пережатию оставшихся артерий, вен и даже аорты, развитию гипоксии, гипотонии, аритмии, сердечной недостаточности, остановке сердца и смерти.
Перечисленные недостатки снижают эффективность и безопасность удаления левого легкого у пациентов с врожденной или приобретенной атрезией перикарда при злокачественном, туберкулезном, травматическом или ином поражении легкого.
Задача изобретения - повышение эффективности и безопасности резекции левого легкого при отсутствии перикарда за счет создания сердечного ложа, исключающего чрезмерную диспозицию сердца, и за счет повышения точности удаления остатков крови.
Сущность способа создания сердечной сорочки при резекции левого легкого при отсутствии перикарда, включающего с левой стороны боковой разрез грудной клетки, поднадкостничное отделение мягких тканей от ребер и их удаление, выделение, перерезку, перевязку элементов легочного корня, остановку кровотечения, смазывание культи бронха настойкой йода, удаление резецированного легкого, проверку и обеспечение герметичности культи бронха, прикрытие медиастинальной или париетальной плеврой культи корня легкого путем наложения швов и погружение ее в средостение, рассечение, смещение и пришивание межреберных мышц и других мягких тканей грудной клетки, установку дренажа плевральной полости, зашивание грудной стенки по общим правилам, заключается в том, что боковой разрез производят в 4-м межреберье, межреберные мышцы и другие мягкие ткани грудной клетки рассекают вместе с париетальной плеврой со стороны плевральной полости вплоть до подкожно-жировой клетчатки вдоль по верхнему краю 8-го ребра от грудины и поперек реберных дуг по направлению от верхнего края 8-го ребра вверх до разреза, отступая при этом от места прикрепления 7, 6 и 5 ребра к грудине на расстояние, определяемое путем поочередного прикладывания к этим местам одного конца измерительной ленты, противоположный конец которой прикладывается к задней поверхности плевральной полости по паравертебральной линии соответственно к месту проекции верхушки сердца при его физиологическом размещении, затем поочередно к местам на 1 и 2 ребра выше него при расположении ленты по линии, огибающей левый бок сердца, после чего отсепаровывают мышечный слой от подкожно-жировой клетчатки и париетальную плевру с надкостницей от ребер, удаляя их, в сторону грудины для создания лоскута на ножке, смещают, расправляют и накладывают лоскут плевральной поверхностью на левый бок сердца, фиксируют верхушку сердца в физиологическом положении, после этого натягивают лоскут, совмещают его торцевую сторону с расчетным участком паравертебральной линии, пришивают ее к плевре, начиная накладывать швы от нижнего угла лоскута к верхнему, контролируя при этом создание из лоскута ложа, фиксирующего сердце в физиологическом положении, после чего протирают тампонами, а затем промывают всю поверхность средостения и плевральной полости с использованием раствора 0,9% натрия хлорида при 37°C вплоть до удаления последнего сгустка крови и до осветления раствора до слабо-розового цвета, а установку дренажей и зашивание грудной стенки осуществляют после контроля неподвижности положения сердца в созданной сердечной сорочке при изменении расположения туловища в пространстве.
В предложенном способе за счет бокового разреза в 4-м межреберье обеспечивается оптимальный доступ к элементам корня легкого для хирургических манипуляций и сохраняется целостность внутренней поверхности грудной клетки в проекции V, VI и VII ребер, необходимая для формирования из нее цельного лоскута для создания качественного сердечного ложа.
За счет рассечения межреберных мышц и других мягких тканей грудной клетки вместе с париетальной плеврой со стороны плевральной полости вплоть до подкожно-жировой клетчатки вдоль по верхнему краю 8-го ребра от грудины и поперек реберных дуг по направлению от верхнего края 8-го ребра вверх до разреза, отступая при этом от места прикрепления 7, 6 и 5 ребра к грудине на расстояние, определяемое путем последовательного прикладывания к этим местам одного конца измерительной ленты, противоположный конец которой прикладывается к задней поверхности плевральной полости по паравертебральной линии соответственно к месту проекции верхушки сердца при его среднем физиологическом расположении, затем к местам на 1 и 2 ребра выше него при расположении ленты по линии, огибающей левый бок сердца, обеспечивается выкраивание оптимального по размерам, хорошо снабжаемого кровью и хорошо приживаемого при пересадке лоскута на ножке.
За счет отсепаровывания мышечного слоя от подкожно-жировой клетчатки и париетальной плевры с надкостницей от ребер в сторону грудины и удаления оголенных ребер для создания лоскута на ножке обеспечивается перемещаемость (мобильность) лоскута, высокая надежность и жизнеспособность пересаживаемого лоскута. За счет смещения, расправления и наложения лоскута плевральной его поверхностью на левый бок сердца обеспечивается эффективное создание прилегающей к сердцу сердечной рубашки. За счет фиксирования верхушки сердца в физиологическом положении, последующего натягивания лоскута, совмещения торцевого края лоскута с задней стенкой грудной клетки в расчетном участке паравертебральной линии и пришивания этого края лоскута к плевре обеспечивается эффективная трансплантация лоскута с правильным размещением его рабочей поверхности, соприкасающейся с левым боком сердца. Накладывание лоскута плевральной поверхностью на левый бок сердца обеспечивает низкое трение между соприкасающимися поверхностями и нормальную работу сердца.
За счет начала наложения швов от нижнего угла лоскута к верхнему обеспечивается высокая точность создания сердечной рубашки, плотно прилегающей к левому боку сердца в оптимальном его физиологическом расположении в грудной клетке, поскольку такая последовательность пришивания лоскута обеспечивает с самого начала надежное удержание самой колеблющейся части работающего сердца с наибольшей амплитудой колебания, а именно - его верхушки в выбранном положении, и одновременно обеспечивает хирургу визуальный контроль за качеством создания всей сердечной рубашки при наложении последующих верхних швов. За счет контроля процесса создания сердечного ложа, фиксирующего сердце в физиологическом положении, обеспечивается эффективность и безопасность функционирования создаваемой сердечной сорочки.
За счет протирания тампонами и промывания средостения и плевральной полости с использованием раствора 0,9% натрия хлорида при 37°C вплоть до удаления последнего сгустка крови и осветления раствора вплоть до появления слабо-розового цвета обеспечивается высокая эффективность и безопасность операции, поскольку обеспечивается чистота средостения и плевральной полости, исключается локальное гипо- или гипертермическое, а также локальное гипо- или гиперосмотическое воздействие на сердце и исключается внутреннее кровотечение. При этом за счет полноты удаления остатков крови из плевральной полости и средостения исключается трансформация сгустков крови в рубцово-спаечную ткань, деформация сердечного ложа, чрезмерная диспозиция сердца, сердечно-сосудистая недостаточность и смерть.
За счет контроля неподвижности положения сердца в созданной сердечной сорочке перед ушиванием грудной стенки и установкой дренажей повышается эффективность и безопасность способа.
Пример 1. Пациент Б., 63 года, поступил в онкологический диспансер с раком левого легкого. Под общей анестезией и при искусственном дыхании в положении пациента на правом боку произведен боковой разрез в 4-м межреберье от среднеключичной до паравертебральной линии. Установлен ранорасширитель, и с его помощью расширена операционная рана. При ревизии левой плевральной полости было подтверждено наличие опухоли в центральной части легкого и выявлена полная атрезия перикарда. В ходе операции удалили левое легкое путем поочередного выделения, разреза и перевязки каждого элемента его корня. Затем произвели полную остановку кровотечения из сосудистых культей, ушили культю бронха, смазали ее настойкой йода, проверили герметичность культи бронха, после чего прикрыли культю бронха и культи сосудов лоскутом париетальной плевры, иссеченным с задней стенки грудной клетки, и закрепили лоскут на месте с помощью швов. На месте иссеченного лоскута и в местах наложения швов путем временного придавливания кровоточащих участков тампонами остановили кровотечение. После этого произвели погружение культи в средостение, освободили сердце от давления хирургическими инструментами и увидели его чрезмерную дисплазию, возникающую из-за атрезии перикарда. При этом чрезмерное смещение сердца происходило по типу его вывиха из места физиологического расположения в сторону свободной левой плевральной полости, где оно начинало сокращаться аритмично и перекручиваться по оси, сдавливая аорту и другие сосуды. Это приводило к существенному понижению системного артериального давления и к аритмии. Причем временная ручная фиксация сердца в физиологическом положении приводила к нормализации функции сердечно-сосудистой системы.
В связи с этим для окончательной фиксации сердца в физиологическом положении и для исключения чрезмерной диспозиции сердца после операции решено было применить разработанный способ создания сердечной сорочки.
Для этого рассекли межреберные мышцы и другие мягкие ткани грудной клетки вместе с париетальной плеврой со стороны плевральной полости вплоть до подкожно-жировой клетчатки вдоль по верхнему краю 8-го ребра от грудины и поперек реберных дуг по направлению от верхнего края 8-го ребра вверх до произведенного хирургического разреза в 4-м межреберье, отступая при этом от места прикрепления 7, 6 и 5 ребра к грудине на расстояние, которое определяли путем поочередного прикладывания к этим местам одного конца измерительной ленты, противоположный конец которой прикладывали также поочередно к задней поверхности плевральной полости по паравертебральной линии соответственно к месту проекции верхушки сердца при его физиологическом размещении, а затем к местам, которые располагались соответственно на 1 и 2 ребра выше него. Причем при измерении расстояний лента каждый раз накладывалась на левый бок сердца и располагалась по линии, огибающей его левую половину. Завершив вырезание границ лоскута, произвели отсепаровывание его мышечного слоя от подкожно-жировой клетчатки и париетальной плевры с надкостницей от ребер вплоть до края грудины, удалили оголенную часть ребер, что обеспечило создание мобильного лоскута на ножке. После этого сместили свободный край лоскута в сторону позвоночника, расправили и наложили лоскут плевральной поверхностью на левый бок сердца. Одновременно с этим зафиксировали пальцами рук хирурга верхушку сердца в физиологическом положении, натянули лоскут в сторону позвоночника, совместили торцевую сторону лоскута с расчетным участком паравертебральной линии и пришили ее к плевре. Первый шов наложили у нижнего угла лоскута, а последующие швы накладывали последовательно все выше и выше, продвигаясь к его верхнему углу, контролируя при этом создание из лоскута ложа, фиксирующего сердце в физиологическом положении. Завершив создание сердечной сорочки, удалили все хирургические инструменты и тампоны и произвели ревизию средостения и плевральной полости. После этого протерли сердце, область средостения и внутреннюю поверхность плевральной полости тампонами, смоченными раствором 0,9% натрия хлорида при 37°С, а затем посредством орошения их поверхностей промывали их раствором 0,9% натрия хлорида при 37°С вплоть до удаления последнего сгустка крови и до осветления раствора до слабо-розового цвета. Вновь произвели ревизию состояния сердца, средостения и плевральной полости, убедились в отсутствии кровотечения и чрезмерной дисплазии сердца при изменении положения туловища в пространстве, после чего убрали ранорасширитель, зашили грудную стенку и установили дренажи плевральной полости по общим правилам. Послеоперационный период протекал в стандартном режиме без осложнений. Заживление раны завершилось первичным натяжением. Многократный контроль деятельности сердца с помощью электрокардиографа и положения сердца с помощью УЗИ при различных положениях туловища в пространстве подтвердил отсутствие нарушений. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.