СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
METHOD OF DETERMINING TACTICS OF TREATING CHILDREN WITH CHRONIC GASTRODUODENITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в клинической практике лечения больных детей с хроническим гастродуоденитом.
Хронический гастродуоденит является самым распространенным заболеванием пищеварительного тракта у детей и характеризуется рецидивирующим проградиентным течением, возможностью развития диспластических изменений, и при недостаточной эффективности общепринятых методов терапии по-прежнему является серьезной проблемой гастроэнтерологии.
Современными научными исследованиями доказано, что в основе механизмов формирования и хронизации гастродуоденальной патологии лежит целый ряд патогенетических факторов, точность выявления которых лежит в основе дифференцированного подхода к лечению и определяет эффективность терапевтических мероприятий.
Это особенно актуально для детской гастроэнтерологии, т.к. адекватность терапии на ранних стадиях формирования патологии позволяет избежать хронизации болезни в дальнейшем с утяжелением симптомов и частыми рецидивами заболевания во взрослом возрасте.
Для обеспечения возможности дифференцированного подхода к выбору тактики лечения гастродуоденальных заболеваний проводят тщательное клинико-лабораторное обследование больного, которое, как правило, включает морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, биохимическое, иммунологическое исследования. Для выявления ведущего фактора патологического процесса определяют:
- показатели нарушения кислотообразующей функции,
- наличие микроорганизмов, прежде всего Helicobacter pylori, а в последнее время и вирусов.
В зависимости от полученных результатов и оценки выраженности тех или иных факторов определяют тактику лечения больного.
Известные способы основаны на том, что:
1. В случае если основным патогенетическим фактором формирования патологии считают нарушения кислотообразующей функции, тактика лечения больного будет основана на применении лекарственных средств нормализации гиперсекреции соляной кислоты с использованием антисекреторных препаратов, антацидов, регуляции нарушенной моторики с назначением прокинетиков или спазмолитиков, а также гастропротекторов (Баранов А.А. Детская гастроэнтерология / А.А.Баранов, Е.В.Климанская, Г.В.Римарчук. - М., 2002. - С.209-232).
2. В случае если основным патогенетическим фактором формирования патологии считают наличие инфекционного агента Helicobacter pylori, тактика лечения больного будет основана на использовании препаратов эрадикационной терапии (Кудрявцева Л.В. Helicobacter pylori - инфекция: Современные аспекты диагностики и терапии. Пособие для врачей / Л.В.Кудрявцева, П.Л.Щербаков, И.О.Иваников, В.М.Говорун. - М., 2004. - 41 с.).
3. В случае если патогенетическим фактором формирования патологии считают наличие вирусов, в том числе простого герпеса, цитомегаловируса и вирусов папилломы человека, тактика лечения больного будет основана на использовании базисной терапии с включением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов (Волынец Г.В. Патогенетическая характеристика и дифференцированная тактика лечения важнейших клинических форм хронического гастрита у детей: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.09 / Волынец Галина Васильевна. - Москва, 2006. - 37 с.).
Поскольку вирусная теория возникновения и формирования гастродуоденальной патологии является новой, но перспективной в отношении дифференцированного подхода к выбору тактики лечения гастродуоденальных заболеваний, продолжение исследований в данной области является актуальной проблемой гастроэнтерологии, особенно детской.
На актуальность проблемы указывает тот факт, что установлена зависимость тяжести течения гастродуоденальной патологии от наличия вирусов в слизистой оболочки желудка («Способ прогнозирования тяжести течения гастродуоденальной патологии», патент РФ №2150705).
Поскольку известный способ позволяет не только прогнозировать течение болезни, но и обеспечивает выбор тактики лечения гастродуоденальной патологии, т.е. решает ту же задачу, что и предлагаемый способ, «Способ прогнозирования тяжести течения гастродуоденальной патологии», (патент РФ №2150705), взят за прототип способа определения тактики лечения детей с хроническим гастродуоденитом.
Сущность данного известного способа заключается в определении ДНК вирусов и Helicobacter pylori с помощью полимеразной цепной реакции у лиц с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 4 биоптатах пораженного участка слизистой оболочки до и после лечения.
Однако данный способ требует проведения эндоскопических исследований и многократного забора биоптатов слизистой оболочки, он является инвазивным, травматичным и сложным для применения в детской гастроэнтерологии.
Способ может использоваться только в условиях стационара, поэтому не применим в широкой поликлинической практике, где в основном назначается и проводится терапия гастродунальных заболеваний у детей.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка простого, атравматичного и доступного для амбулаторного уровня способа определения тактики ведения детей с хроническим гастродуоденитом.
Данная задача решается тем, что в способе определения тактики лечения детей с хроническим гастродуоденитом, включающим использование противовирусных препаратов в составе комплексной терапии при выявлении ДНК вирусов папилломы в желудке и двенадцатиперстной кишке больного,
противовирусные препараты в составе комплексной терапии используют при уровне содержания неоптерина в сыворотке крови ребенка выше 23,9 нмоль/л.
Новизна способа обусловлена тем, что в доступной научно-практической информации для решения поставленной задачи предлагаемое решение не использовалось - ни в гастроэнтерологии, ни в педиатрии.
Научно-технический уровень изобретения обусловлен новой научной информацией, полученной в результате проведенных исследований, связанных с изучением роли изменений микрофлоры верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей и установлением факта наличия взаимосвязи содержания неоптерина в желудочном соке и сыворотке крови с присутствием вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска 16, 18 типов в желудке и двенадцатиперстной кишке, для которых характерны клинические и морфологические особенности патологического процесса.
Наши исследования показали, что у детей с хроническим гастродуоденитом при наличии вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в гастродуоденальной области отмечается эритематозно-экссудативное воспаление слизистой оболочки. Наряду с этим при данных вирусах имеют место диффузная воспалительная реакция преимущественно в фундальном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, с лимфоцитарной инфильтрацией покровного эпителия и собственной пластинки, а также явления дистрофии дуоденальных желез. При наличии данных вирусов регистрируются изменения клеточного иммунитета, маркером активации которого является неоптерин.
Таким образом, факт повышения значений неоптерина в биологических жидкостях при наличии вирусов папилломы человека у детей с хроническим гастродуоденитом, позволяющий менять тактику лечения больных с включением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, установлен авторами изобретения.
Это согласуется с современными научными исследованиями, в которых отмечается возрастание содержания неоптерина в биологических жидкостях во время ряда вирусных инфекций, например при вирусных гепатитах, ВИЧ, Эпштейна-Барр-вирусной инфекции, гриппе и некоторых других (Wirleitner, В.Neopterin in HIV-1 infection / В.Wirleitner et al. // Mol Immunol. - 2005. - Vol.42. - P.183-194).
Выявленные особенности заболевания при наличии вирусов в гастродуоденальной области, характеризующиеся различной локализацией и степенью выраженности патологического процесса, иммунными нарушениями, определяют новые подходы к терапии данных больных, в частности, применение в ее составе противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
Промышленная применимость способа и его работоспособность подтверждена на материале обследования и лечения 78 детей с хроническим гастродуоденитом (Таблица 1).
Определение значений уровня неоптерина в сыворотке крови проводилось одновременно с ПЦР-исследованием ДНК папиллома-вирусов высокого канцерогенного риска в желудке и двенадцатиперстной кишке в биоптатах слизистой оболочки и в желудочном соке. Установлено, что при повышении значений неоптерина выше 23,9 нмоль/л в сыворотке крови в гастродуоденальной области выявлялись вирусы папилломы человека 16, 18 типов в 97% случаев.
Выявленная закономерность свидетельствовала о наличии патогенетического фактора, определяющего течение заболевания, что указывало на необходимость изменения тактики лечения и объясняло недостаточную эффективность базисной терапии.
После применения терапии, включающей противовирусные и иммуномодулирующие препараты, через 1,5 месяца проводился контроль, результаты которого подтверждали правомерность изменения тактики лечения гастродуоденита у детей.
Таблица 1.
Изменения неоптерина в сыворотке крови в зависимости от присутствия вирусов папилломы человека и другой микрофлоры в желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом гастродуодените у детей (М±m), нмоль/л
Группы детейСубстрат
Норма
Без изучаемой микрофлоры
ВПГ 1,2, ЦМВ
ВПЧ 16,18
Н.pylori
1
2
3
4
Сыворотка крови
5,35±0,69 n=15
8,26±1,98 n=22
4,22±0,37 n=11
41,02±8,56 n=13 p<sup>N</sup>=0,0044p<sup>1</sup>=0,012 p<sup>2</sup>=0,0044p<sup>4</sup>=0,002
4,50±0,52 n=17
из них значение неоптерина >23,9 нмоль/л
n=0
n=2
n=0
n=12
n=0
Примечание: n - число обследованных детей, p<sup>N</sup> - достоверность с группой здоровых детей, p - степень достоверности различий между группами больных: p<sup>1</sup> - с детьми без микрофлоры, p<sup>2</sup> - с детьми с герпес-вирусами, p<sup>4</sup> - с детьми с Helicobacterpylori, ВПГ - вирусы простого герпеса, ЦМВ - цитомегаловирус, ВПЧ - вирусы папилломы человека.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения детей с хроническим гастродуоденитом за счет обеспечения возможности более патогенетически обоснованной тактики лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Забор крови производят утром натощак. Сыворотку получают путем центрифугирования цельной крови при 1500 оборотах/мин. Исследование уровня неоптерина проводят методом конкурентного иммуноферментного анализа «БиоХимМак» (Германия).
Установление значений неоптерина выше 23,9 нмоль/л в сыворотке крови у детей с хроническим гастродуоденитом расценивают как наличие вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска 16, 18 типов в желудке и двенадцатиперстной кишке. Далее пересматривают тактику лечения больного и включают в комплексную терапию противовирусные и иммуномодулирующие препараты.
Контроль за эффективностью лечения осуществляют с обязательным определением уровня неоптерина в крови ребенка.
Примеры конкретного исполнения способа приведены в виде выписок из историй болезни:
1. Евгения М., 15 лет. История болезни №995/278 от 29.03.2010 г., диагноз: хронический гастродуоденит (диффузный пангастрит сильной степени активности, пандуоденит сильной степени активности), период обострения. Из анамнеза заболевания известно, что страдает гастродуоденитом с 2004 г. (6 лет), рецидивы 3-4 раза в год, в лечении получала препараты стандартной терапии - антациды, ингибиторы протонной помпы и гастропротекторы без стойкой положительной динамики. При поступлении в стационар предъявляет жалобы на сильные боли в области пупка ноющего характера. Содержание неоптерина в сыворотке крови - 31,53 нмоль/л. ПЦР-исследование на наличие ДНК папиллома-вирусов 16, 18 типа - положительное. В лечении на фоне стандартной терапии дополнительно получала противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Через 1,5 месяца отмечено отчетливое улучшение. Жалоб нет. При повторном обследовании имел место гатродуоденит (поверхностный пангастрит слабой степени активности, диффузный пандуоденит слабой степени активности), период полной клинической ремиссии. Значение неоптерина в крови снизилось до 2,40 нмоль/л. При ПЦР-диагностике ДНК вирусов папилломы человека 16, 18 типов не выявляется.
2. Елизавета К., 9 лет. История болезни №714/198 от 03.03.2010 г., диагноз: хронический гастродуоденит (поверхностный фундальный гастрит слабой степени активности, диффузный антральный гастрит средней степени активности, диффузный дуоденит средней степени активности), период обострения. Наблюдалась в поликлинике по поводу данного заболевания в течение года, рецидивы отмечались 3 раза, получала базисную терапию антацидами без отчетливой положительной динамики. При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в области пупка, пилородуоденальной области. Уровень неоптерина в сыворотке крови - 27,65 нмоль/л. ПЦР-исследование на наличие ДНК вирусов папилломы человека 16 типа - положительное.
Получала комплексную терапию, включающую противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Через 1,5 месяца отмечена выраженная положительная клинико-морфологическая динамика. Жалоб не предъявляет. При повторном обследовании имел место гатродуоденит (поверхностный фундальный гастрит слабой степени активности, поверхностный антральный гастрит слабой степени активности, диффузный дуоденит слабой степени активности), период полной клинической ремиссии. Отмечено снижение значений неоптерина в крови до 3,37 нмоль/л. ПЦР-исследование на наличие ДНК папиллома-вирусов 16, 18 типов - отрицательное.
Предлагаемый способ определения тактики ведения детей с хроническим гастродуоденитом является, по сравнению с известными, более информативным, простым и менее травматичным.
Это позволяет использовать его у детей с хроническим гастродуоденитом, как в стационаре, так и в поликлинических условиях и оптимизировать тактику диагностики и лечения больных.