Способ лечения доброкачественных солидных узлов щитовидной железы
METHOD FOR TREATING BENIGN SOLID THYROID NODULES

Изобретение относится к медицине, а именно эндокринологии и хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с доброкачественными солидными узлами щитовидной железы.
Узловая доброкачественная патология щитовидной железы является достаточно распространенной. К 80 годам около 80% людей имеют один или более узлов в щитовидной железе, однако подавляющее их число является доброкачественными. Большинство впервые обнаруженных узлов не имеют клинического значения для пациента, поскольку не являются злокачественными и не проявляются никакими симптомами. Риск развития карциномы среди всех узловых образований щитовидной железы составляет 1-10%.
Endocr Rev.
Большинство доброкачественных узлов не имеет фатального значения для организма человека и не требует какого-либо специального лечения, однако при возникновении компрессионного синдрома или косметического дефекта возникает необходимость в лечении, включая оперативное вмешательство. Тем не менее, если даже к моменту обнаружения узел в щитовидной железе не имеет клинически значимого влияния на качество жизни пациента, то есть вероятность, что оно появится в последующем. Так по данным отечественных и зарубежных авторов большая часть узлов увеличивается в размерах [Alexander E.K., Hurwitz S., Heering J.P., Benson C.B., Frates M.C. et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med. 2003; 138: 315-318], что в последующем может привести к формированию компрессионного синдрома. Примерно 5% длительно существующих коллоидных узлов могут привести к формированию функциональной автономии и развитию тиреотоксикоза, эффективным методом лечения которого является удаление гиперфункционирующей ткани ЩЖ [Hegedus L., Bonnema SJ., Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. 2003; 24: 102-132].
J Clin Endocrinol Metab.
Существует несколько методов лечения узловой доброкачественной патологии щитовидной железы: хирургический, супрессивная терапия, терапия радиоактивным йодом, а также, минимально инвазивные методы лечения, такие как чрезкожная абляция этанолом, радиочастотная абляция и термическая абляция высокоинтенсивным лазером. Хирургическое вмешательство, является распространенным методом лечения узловой доброкачественной патологии щитовидной железы. К недостаткам этого метода можно отнести то, что риск возникновения специфических осложнений составляет 2-10%, которые приводят к снижению качества жизни пациентов, и существенному увеличению стоимости лечения [Gharib H., Hegedüs L., Pacella C.M., Baek J.H., Papini E. Nonsurgical, image-guided, minimally invasive therapy for thyroid nodules. 2013; 98(10): 3949–3957]. Единого мнения об эффективности и безопасности супрессивной терапии левотироксином в настоящее время не существует, что ставит под сомнение возможность применения этого метода лечения, особенно при крупных узлах ЩЖ [Lee M-T, Wang C-Y. Radiofrequency Ablation in Nodular Thyroid Diseases. J Med
Ultrasound. 2013;21(2): 62–70]. Терапия радиоактивным йодом применяется в основном при наличии тиреотоксикоза и при эутиреоидном зобе малоэффективна. Чрезкожная абляция этанолом применяется в лечении кистозных узлов, при солидной их структуре эффективность ее минимальная.
Наибольшее распространение при лечении доброкачественных солидных узлов щитовидной железы приобрели такие методы лечения, как лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (в зарубежной литературе она называется лазерная абляция) и радиочастотная абляция. Обе эти методики зарекомендовали себя, как эффективные и безопасные методы миниинвазивного лечения доброкачественных солидных узлов щитовидной железы. Обе методики основаны на абляции ткани узла тепловой энергией. В странах Европы и в России наибольшее распространение получила методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии.
Korean J Radiol
В литературе описан способ миниинвазивного лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, с применением метода радиочастотной абляции, в котором перед подачей энергии в узел для его абляции, проводится абляция сосудов, питающих узел [Park S.H, Baek J. H, Park A. W. et al., Thyroid Radiofrequency Ablation: Updates on Innovative Devices and Techniques. 2017;18(4):615-623].
3
За прототип нами принят СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (патент RU 2 143 933 C1), разработанный для лечения узелковых форм заболеваний щитовидной железы, предусматривающий вмешательство с применением высокоинтенсивного лазерного излучения в узел щитовидной железы. Недостатком способа является то, что он эффективен при небольших узлах щитовидной железы (объемом до 2 см). При больших размерах узла щитовидной железы его эффективность снижается. Связано это с необходимостью доставки большого количества энергии и увеличения длительности процедуры, что не всегда хорошо переносится пациентом. Данный факт обусловлен хорошей васкуляризацией крупных узлов и, следовательно, большой теплоотдачей.
Узлы щитовидной железы могут увеличиваться в размерах через 2–3 года после сеанса термоабляции [Lim HK, Lee JH, Ha EJ, Sung JY, Kim JK, Baek JH. Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up results for 111 patients. Eur Radiol 2013; 23:1044-9. Baek JH, Lee JH, Valcavi R, Pacella CM, Rhim H, Na DG. Thermal ablation for benign thyroid nodules: radiofrequency and laser. Korean J Radiol 2011;12:525-40. Sim JS, Baek JH, Lee J, Cho W, Jung SI. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules: depicting early sign of regrowth by calculating vital volume. Int J Hyperthermia 2017 33:905-10].
Чаще всего возобновления роста происходят в результате краевого отрастания. Если край узла щитовидной железы недостаточно обработан, отрастание может произойти через некоторое время после сеанса термоабляции [Lim HK, Lee JH, Ha EJ, Sung JY, Kim JK, Baek JH. Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up results for 111 patients. Eur Radiol 2013; 23:1044-9. Sim JS, Baek JH, Lee J, Cho W, Jung SI. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules: depicting early sign of regrowth by calculating vital volume. Int J Hyperthermia 2017 33:905-10].
Наиболее частым фактором риска краевого отрастания является большой начальный объем узлов щитовидной железы [Døssing H., Bennedbæk F.N., Hegedüs L. Long-term outcome following interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules. Eur J Endocrin. 2011; 165(1): 123–128, Zhao CK, Xu HX, Lu F, Sun LP, He YP, Guo LH, et al. Factors associated with initial incomplete ablation for benign thyroid nodules after radiofrequency ablation: first results of CEUS evaluation. Clin Hemorheol Microcirc 2017;65:393- 405].
В исследовании Wang et al. [Wang B, Han ZY, Yu J, Cheng Z, Liu F, Yu XL, et al. Factors related to recurrence of the benign non-functioning thyroid nodules after percutaneous microwave ablation. Int J Hyperthermia 2017;33:459-64] было показано, что средний объем узлов щитовидной железы у 110 пациентов через 12 месяцев после радиочастотной абляции, показавших рецидив, был значительно больше, чем объем узлов щитовидной железы, не показавших рецидив после однократного сеанса радиочастотной абляции.
Многие авторы считают, что необходима обработка именно периферической зоны узла щитовидной железы в которой находятся живые, способные к пролиферации тиреоциты, в отличие от центральной области узла, характеризующейся выраженными дистрофическими изменениями, в которой как правило имеется небольшое число жизнеспособных тиреоцитов [Lim HK, Lee JH, Ha EJ, Sung JY, Kim JK, Baek JH. Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up results for 111 patients. Eur Radiol 2013; 23:1044-9]. Когда объем узла щитовидной железы слишком велик для его полной абляции, в одном сеансе термоабляции необходима подача большего количества энергии. Однако очень часто именно крупные узлы щитовидной железы своими краями располагаются вблизи от критических структур, таких как возвратный гортанный нерв или сонная артерия, и подача большого количества энергии в зоне их прилегания может быть чревата осложнениями. Из-за боязни повредить эти структуры возможна неполная абляция края узла щитовидной железы в этой зоне, что может являться фактором рецидива после термоабляции [Baek JH, Lee JH, Sung JY, Bae JI, Kim KT, Sim J, et al., Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation: a multicenter study. Radiology 2012;262:335-42.Kim C, Lee JH, Choi YJ, Kim WB, Sung TY, Baek JH. Complications encountered in ultrasonography-guided radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers. Eur Radiol 2017;27:3128-37].
Таким образом, совершенствование технологии термоабляции должно быть направлено с одной стороны на тщательную обработку именно периферической зоны узла щитовидной железы, с другой стороны на уменьшении количества энергии, способной привести к абляции.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности лечения доброкачественных солидных узлов щитовидной железы за счет того, что перед началом обработки ткани узла щитовидной железы проводится абляция артериальных и венозных сосудов, питающих узел щитовидной железы.
Технический результат данного способа хирургического лечения узлов щитовидной железы достигается тем, что на первом этапе операции под сонографической навигацией с допплеровской визуализацией к сосуду, питающему
доброкачественный солидный узел щитовидной железы пункционно доставляется световод и проводится лазерная абляция сосудов, питающих узел щитовидной железы.
Способ осуществляется следующим образом. Под сонографической навигацией с допплеровской визуализацией визуализируются артериальные сосуды, питающие узел (их может быть несколько) а также маргинальные вены, через которые кровь отводится от узла щитовидной железы. Далее под сонографической навигацией с допплеровской визуализацией выбирается сосуд, подлежащий абляции и к нему пункционно доставляется световод, через который в последующем осуществляется подача энергии. Правильность введения световода контролируется констатацией исчезновения допплеровского сигнала в интересующем нас сосуде. Мощность лазерного луча, необходимого для абляции сосуда составляет 3-6 Вт. При проведении абляции как артериального, так и венозного сосуда, питающего узел щитовидной железы, по ходу его визуализируются пузырьки воздуха, которые постепенно исчезают при прекращении кровотока в обрабатываемом сосуде. После лазерной абляции сосудов (артериальных и венозных) приступают непосредственно к абляции ткани узла щитовидной железы, для которой требуется меньший уровень энергии (1,5-4,0 Вт).
Предлагаемая нами методика, в которой первоначально мы добиваемся прекращения кровотока в сосудах питающих узел приводит с одной стороны к минимизации эффекта теплоотдачи, благодаря чему для более полной обработки ткани узла необходимо меньшее количество энергии, что уменьшает вероятность повреждения расположенных рядом с узлом щитовидной железы важных анатомических структур, с другой стороны, уменьшение кровотока по периферии узла создает неблагоприятные условия для гиперплазии и пролиферации тиреоцитов, которая может привести к повторному увеличению размеров узла. Благодаря этому, в отличие от первоначальной методики проведения лазерной абляции, наиболее эффективной в основном для небольших узлов, наша методика приводит к значимому уменьшению размеров не только мелких, но и крупных доброкачественных солидных узлов щитовидной железы.
3
Для иллюстрации эффективности данной методики приводим сравнение результатов лечения крупных доброкачественных солидных узлов щитовидной железы объемом 6-8 см в двух группах пациентов (без лазерной абляции сосудов (группа 1) и с лазерной абляцией сосудов (группа 2)).
3
3
Средний объем узлов до проведения лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в группе 1 составил 6,12 см³. Через 3 месяца средний объем узлов в это группе пациентов уменьшился на 25% и составил 4,45 см. В группе пациентов 2 средний объем узлов до проведения лазерной термоабляции с коагуляцией сосудов составил 7,4 см³. Через 3 месяца отмечается статистически значимо большее уменьшение среднего объема узлов на 43%, который составил 3,4 см (р=0,04).
Клинический пример № 1
Пациент Т., 1979 года рождения, поступил в ГАУЗ ТО «МКДЦ» 13.03.2020 с наличием крупного узла в левой доле щитовидной железы.
3
Перед проведением лазериндуцированной интерстициальной термотерапии узла в режиме «серой шкалы» произведено измерение размеров узлового образования, которые составили 6,6*3,3*5,3 см. Общий объем узла составил 55,3 см.
Далее в режиме цветной доплеровской визуализации определены сосуды, питающие узел. Последовательно к каждому из них подведен кварцевый световод. Контроль точности попадания в сосуд определялся по исчезновению цветного сигнала в сосуде в результате сдавления его световодом. Последовательно проведена абляция всех сосудов, питающих узел, лазером мощностью 5 Вт до исчезновения кровотока – верхнего латерального в течение 60 с, верхнего медиального в трех точках по 30 с, 35 с и 40 с. После исчезновения кровотока проведена лазериндуцированная интерстициальная термотерапия непосредственно узла. Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия узла проведена путем введения кварцевого световода из четырех проколов и воздействия на ткань узла в течение 120 с, 95 с, 85 с, 105 с соответственно на каждое введение световода. Мощность лазерного излучения при обработке узла составила 3,5 Вт. Осложнений во время процедуры не отмечено.
3
02.07.2020 пациент Т. поступил для проведения обследования. Размеры узла составили 5,6*2,7*4,1см. Общий объем узла сократился до 29,7 см (на 46%).