Способ профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного перитонита в эксперименте
METHOD FOR THE PREVENTION OF INTESTINAL SUTURE FAILURE IN CONDITIONS OF WIDESPREAD PERITONITIS IN THE EXPERIMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного перитонита.
Наиболее близким к предложенному способу является способ профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки в условиях распространенного гнойного перитонита, заключающийся в том, что во время выполнения оперативного вмешательства, производят санацию брюшной полости и забрюшинного пространства антисептиком. Ушивают раны двенадцатиперстной кишки двухрядными швами с помощью синтетического рассасывающегося шовного материала «Vicrul». Выполняют еюностомию типа Майдля или энтеростомию. Подводят назодуоденальный зонд к месту ушитых ран двенадцатиперстной кишки. Подводят второй зонд через сформированную еюностому или энтеростому в просвет двенадцатиперстной кишки и укладывают рядом с назодуоденальным. Вводят через еюностому или энтеростому третий зонд для энтерального питания. Назначают раннее зондовое питание в условиях распространенного гнойного перитонита. Операцию заканчивают различными методами дренирования брюшной полости, применяя закрытые и открытые способы (патент РФ № 2428130).
Основным недостатком данного способа является: 1) кратковременное антимикробное действие санирующего раствора; 2) применение биологически неактивного шовного материала, который не предупреждает возникновение гнойных осложнений в области наложенных кишечных швов; 3) данный способ лечения является технически сложным, так как предполагает двухэтапное ведение больного, с последующим удалением дренажей и закрытием стомы.
Технический результат изобретения – разработать способ профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного перитонита с помощью применения антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином для наложения кишечного шва, и иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при введении ее в брюшную полость.
Технический результат достигается тем, что во время выполнения оперативного вмешательства, наносят раневой дефект на стенку толстой кишки, который ушивают с помощью антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином. Перед этим производят промывание брюшной полости физиологическим раствором NaCl 0,9% для удаления перитонеального экссудата. Затем во все ее отделы вводят иммобилизированную форму 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.
Мирамистин является универсальным антисептиком, относящийся к группе катионных антисептиков, обладающий противовирусным, противомикробным, противовоспалительным, иммуностимулирующим действием.
Полигликолидная нить (ПГА) – это плетеный синтетический рассасывающийся хирургический шовный материал из гомополимера полигликолевой кислоты. В процессе заживления раны полностью рассасывается и выводится из организма. Благодаря полимерному покрытию не имеет пилящий эффект и обладает низкой фитильностью.
Натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) образует вязкие прозрачные препараты. В виде геля Na-КМЦ взаимодействует с тканями и раневым отделяемым, равномерно распределяется по раневой поверхности, способствует точной доставке лекарственных средств к очагу поражения, не обладает токсическим и канцерогенным действием.
Технический результат заключается: в применении антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином, обеспечивающей предупреждение возникновения гнойных осложнений в области кишечного шва, и введение иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, создающей постоянное и постепенное высвобождение мирамистина в течение 24-72 часов, тем самым поддерживая и удлиняя его антибактериальный эффект, и не оказывающей негативного влияния на течение послеоперационного периода. Антибактериальная полигликолидная нить с покрытием 10% мирамистином препятствует контаминации раны патологическими микроорганизмами в области хирургического вмешательства, а применение ее в комплексе с иммобилизированной формой 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, уменьшает возможность возникновения послеоперационных гнойных осложнений, а также минимизирует возможность слипания поверхностей тканей и органов между собой, препятствуя образованию спаечного процесса.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
Способ профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного перитонита выполняли на половозрелых крысах линии «Wistar» массой тела 200-250 гр. без внешних признаков заболевания после двухнедельного карантина в условиях вивария Курского государственного медицинского университета.
Все эксперименты были выполнены с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед операцией готовили иммобилизированную форму 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, по следующей методике: брали 2 гр порошка натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, которые заливали 100 мл раствора 0,01% мирамистина комнатной температуры, не более 25°С. Смесь тщательно перемешивали и оставляли для набухания. После набухания полученный гель фильтровали и разливали во флаконы по 100 мл, закрывали и стерилизовали при 120°С в течение 5 мин. В качестве шовного материала использовали антибактериальную полигликолидную нить с покрытием 10% мирамистином.
Моделирование перитонита осуществлялось по методике патента РФ № 2338265. Путем передозировки наркоза выводили из эксперимента одно животное. Из содержимого слепой кишки этого животного готовили 10% взвесь фекалий в изотоническом (0,9%) водном растворе хлорида натрия. Полученную смесь дважды фильтровали через двойной слой марли и затем вводили интактным животным под наркозом пункционным способом из одного вкола (в центре белой линии живота) в правое и левое подреберья, в правую и левую подвздошные области из расчета 1 миллилитр на 100 граммов массы животных не позднее чем через 20 минут после приготовления (для максимального сокращения потери анаэробной микрофлоры). Во избежание повреждения внутренних органов, при введении в брюшную полость смеси, животные располагались вертикально, каудальным концом вверх.
Через 24 часа после моделирования перитонита под общим ингаляционным наркозом с помощью «Isoflurane», выполняли фиксацию животного на спине с разведенными конечностями, трехкратно обрабатывали операционное поле 1% раствором йодопирона и однократно – 95 % раствором этилового спирта. Затем отграничивали операционное поле с 4-х сторон стерильным бельем, выполняли срединную лапаротомию, длиной 5 см по белой линии живота отступив от мечевидного отростка 0,5 см в направлении к лобковому симфизу. После этого наносили раневой дефект длиной 1 см на воспаленную стенку толстой кишки, который ушивали с помощью антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином. Производили промывание брюшной полости 20 мл физиологического раствора NaCl 0,9% для удаления перитонеального экссудата, и во все ее отделы вводили 3-5 мл иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, которую равномерно распределяли по всей поверхности брюшины. Гемостаз проводили по ходу операции. По окончанию оперативного вмешательства рану ушивали наглухо.
ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
Для изучения влияния антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином в комплексе с иммобилизированной формой 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на профилактику несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного перитонита, экспериментальное исследование проводили на 192 крысах - самцах линии «Wistar» массой 200-250 гр. на базе лаборатории «Экспериментальной хирургии и онкологии НИИ экспериментальной медицины» ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Животных отбирали в эксперимент без внешних признаков заболевания после двухнедельного карантина в условиях вивария Курского государственного медицинского университета.
Все манипуляции с лабораторными животными осуществляли в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики (GLP) и соответствовали международным рекомендациям (этическому кодексу) по проведению медико - биологических исследований с использованием животных (1985 г.), с соблюдением принципов, изложенных в законе «О защите животных от жестокого обращения» гл. V, ст. 104679 – ГД от 01.12.1999 г., и согласно приказу Минздрава России от 19.06.2003 г. № 267 «Об утверждении правил лабораторной практики».
Экспериментальные животные были разделены на две группы, по 96 животных в каждой группе: животным 1-й группы (сравнения) – наносили раневой дефект на стенку толстой кишки длиной 1 см, который ушивали с помощью полигликолидной нити без антибактериального покрытия. Затем производили промывание брюшной полости физиологическим раствором для удаления перитонеального экссудата, и ушивали лапаротомную рану; животным 2-й группы (опытная) – наносили раневой дефект на стенку толстой кишки стандартно (1см), как и в первой группе животных, который после этого ушивали при помощи антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином. Затем производили промывание брюшной полости физиологическим раствором для удаления перитонеального экссудата, после чего во все ее отделы вводили иммобилизированную форму 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.
Все эксперименты выполняли с соблюдением правил асептики и антисептики. Всем животным моделирование перитонита осуществлялось стандартно, пункционным введением в брюшную полость 10% каловой взвеси.
Животным в первой группе через 24 часа, после моделирования перитонита, под общим ингаляционным наркозом, выполняли срединную лапаротомию, длиной 5 см по белой линии живота отступив от мечевидного отростка 0,5 см в направлении к лобковому симфизу. Наносили раневой дефект длиной 1 см на воспаленную стенку толстой кишки, который ушивали с помощью полигликолидной нити без антибактериального покрытия. Производили промывание брюшной полости 20 мл физиологического раствора NaCl 0,9% для удаления перитонеального экссудата. Гемостаз проводили по ходу операции. По окончанию оперативного вмешательства рану ушивали наглухо.
Животным во второй группе через 24 часа после моделирования перитонита под общим ингаляционным наркозом, выполняли срединную лапаротомию, длиной 5 см по белой линии живота, отступив от мечевидного отростка 0,5 см, в направлении к лобковому симфизу. Наносили раневой дефект длиной 1 см на воспаленную стенку толстой кишки, который ушивали с помощью с помощью антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином. Производили промывание брюшной полости 20 мл физиологического раствором NaCl 0,9% для удаления перитонеального экссудата, и во все ее брюшной полости вводили 3-5 мл иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы. которую равномерно распределяли по всей поверхности брюшины. Гемостаз проводили по ходу операции. По окончанию оперативного вмешательства рану ушивали наглухо.
На протяжении всего эксперимента проводили динамическое наблюдение за общим состоянием животных и заживлением послеоперационных ран. Из эксперимента животных выводили на 1, 3, 7 сутки после операции, путем передозировки средств для наркоза.
Перед выведением животных из эксперимента производили забор крови для ее общего анализа и подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации. После выведения животных из эксперимента в указанные сроки производили вскрытие брюшной полости. Оценивали характер и количество выпота. Экссудат брали на бактериологический посев с подсчетом количества микроорганизмов в 1 мл. выпота. Полученные данные обрабатывали статистически: рассчитывали средние величины (средняя арифметическая, мода, медиана), максимальное и минимальное значение, среднее отклонение, достоверность результатов.
Исследовании показателей эндогенной интоксикации представлено в таблице 1.
Таблица 1
Динамика показателей эндогенной интоксикации у экспериментальных животных (М±m)
Показатели
Сроки после операции
Группы животных
1(n=96)
2(n=96)
Лейкоциты *10<sup>3</sup>мл (здоровые животные 8,7*10<sup>3</sup>/мл±0,5)
1
17,3±0,6
15,3±0,4*
3
13,9±0,34
11,2±0,3*
7
11,2±0,3
9,3±0,38*
ЛИИ усл.ед.(здоровые животные 1,3±0,3)
1
6,3±0,6
4,1±0,43*
3
5,3±0,23
3,7±0,4*
7
3,4±0,3
2,1±0,6*
* – при p ≤0,05 различия статистически значимы по сравнению с группой 1
При наложении кишечного шва с помощью полигликолидной нити без покрытия на 1-е сутки количество лейкоцитов было в 1,9 раза выше нормы, на 3-е сутки в 1,7 раза, на 7-е сутки в 1,3 раза.  При наложении кишечного шва с помощью антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином, и введении иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на 1-е сутки количество лейкоцитов было в 1,7 раза выше нормы, на 3-е сутки количество лейкоцитов было больше по сравнению с нормой в 1,2 раза, на 7-е сутки наблюдалась нормализация лейкоцитарной реакции. Аналогичным образом изменялся лейкоцитарный индекс интоксикации. Противовоспалительная активность полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином, и введение иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы превосходили применение полигликолидной нити без покрытия на 1-е сутки – в 1,5 раза, на 3-е сутки – в 1,4 раза, на 7-е сутки – в 1,6 раза.
Результаты бактериологического исследования экссудата из брюшной полости представлены в таблице 2.
Таблица 2
-3
Динамика количества микроорганизмов (М±m), КОЕ*10/мл
Сроки после операции
Группы животных
1(n=96)
2(n=96)
1
87,8±0,3
61,4±0,45*
3
59,7±0,6
36,4±0,3*
7
21,4±2,8
14,5±2,3*
* – при p ≤0,05 различия статистически значимы по сравнению с группой 1
При бактериологическом исследовании количество микроорганизмов в 1 мл экссудата из брюшной полости на 1-е сутки после операции в опытной группе в 1,4 раза ниже, чем в сравнения; на 3-е сутки эксперимента в 1,6 раза ниже; на 7- сутки в 1,5 раза ниже, чем в группе животных, где использовалось применение полигликолидной нити без покрытия.
Динамика распределения летальности в исследуемых группах животных представлена в таблице 3.
Таблица 3
Динамика летальности экспериментальных животных
Сроки после операции
Группы животных
1(n=96)
2(n=96)
Абс.
%
Абс.
%
1 сутки
26
27
17
17,75*
3 сутки
14
14,7
7
7,3*
7 сутки
7
7,3
6
6,25*
Итого
47
49
30
31,3*
* – при p ≤0,05 различия статистически значимы по сравнению с группой 1
Из таблицы видно, что динамика летальности на 1-е сутки эксперимента в группе сравнения была в 1,5 раза выше, чем в опытной группе. На 3-е сутки эксперимента в 2 раза летальность ниже в опытной группе по сравнению с группой сравнения, на 7-е сутки в 1,2 раза ниже, чем в первой группе.
Из погибших животных первой группы после аутопсии было установлено 27 крыс, которые имели послеоперационную несостоятельность кишечного шва, что составило 28,2%. Во второй группе 15 животных имели гнойные осложнения в области кишечного шва, что составило 15,6% и было в 1,8 раза ниже, чем в опытной группе.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой антимикробной и противовоспалительной активности антибактериальной полигликолидной нити с покрытием 10% мирамистином и иммобилизированной формы 0,01% мирамистинана на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы. Преимуществами предлагаемого метода являются простота использования, эффективное купирование воспалительных явлений в области кишечного шва, в брюшной полости и высокая антибактериальная активности в отношении патогенной микрофлоры. Следовательно, предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного перитонита.