Цитокинотерапия больных эритемными формами иксодовых клещевых боррелиозов

При оценке работы поликлинических регистратур пациентами даны хорошая и отличная оценка в 52%, удовлетворительно — 31%, плохо оценили работу регистратур 11% пациентов. Работу терапевтов поликлиник оценили на хорошо и отлично 87% респондентов, удовлетворительно — 2,5% и плохую оценку дали также 2,5% опрошенных.

Пациенты отмечают, что труднее всего попасть на прием к узким специалистам: к невропатологу — отметили 24% опрошенных, окулисту — 20%, ЛОР-врачу 18%, хирургу — 13%, урологу — 9%, кардиологу — 8%, ревматологу — 4% пациентов. Только 40% опрошенных пациентов считают, что достаточно времени у врача поликлиники для полноценного приема больного, 33% считают времени не достаточно и 27% — затрудняются правильно ответить на данный вопрос.

Около 80% опрошенных отметили внимательное к себе отношение со стороны врача, равнодушное и невнимательное отношение к себе увидели 12% пациентов поликлиник, и 7% -не смогли дать правильный ответ; Удовлетворены качеством обследования и лечения в поликлиниках 74% пациентов, не удовлетворены — 12% и затруднились ответить — 14% пациентов. Удовлетворенность лечением по пятибальной системе оценили на хорошо и отлично — 66% опрошенных, удовлетворительно — 5%, затруднились ответить 28% пациентов. Работу медицинских сестер поликлиник оценили на хорошо и отлично

— 68% пациентов, удовлетворительно — 4% и затрудняются с ответом — 28% опрошенных. Работой младшего медперсонала удовлетворены на хорошо и отлично только 27% пациентов по^ ликлиник, затруднились ответить 69% опрошенных.

В качестве обслуживания в поликлиниках не удовлетворяет пациентов, прежде всего: организация приема пациентов (везде очереди, путаница) — 22%; плохая работа регистратур — 20%; низкое качество обслуживания — 12%; отсутствие ремонта, низкая комфортность — 10%. Вместе с тем, пациенты отмечают как хорошие показатели работы поликлиник — высокую квалификацию врачей — 40% пациентов, внимательное отношение со стороны врачей — 28% и со стороны медицинских сестер — 20% опрошенных. Около 94% опрошенных пациентов знают фамилию своего лечащего и участкового врача и 6% — его не знают, при этом оценивают работу своего врача на хорошо и отлично 81% пациентов, удовлетворительно — 2% и затрудняются ответить — 19% опрошенных.

Лечащий врач, как профессионал, вполне устраивает 81% опрошенных пациентов поликлиник города, не устраивает 2% пациентов и 17% затруднились ответить на данный вопрос. Из всего числа опрошенных 81% доверяют своему лечащему врачу, но 6% не доверяют и 13% не высказали готовность дать ответ на этот вопрос.

Свое отношение к платным медицинским услугам выразили пациенты по-разному, но: отрицательное отношение выразили — 52%; положительное — 17%; затруднились ответить — 23%. Таким образом:

1. Более 1/3 посетителей городских поликлиник (33,9%) пенсионеры и почти столько же (29,3%) — работники бюджетной сферы города, из которых 62,7% многократно в течение года обращаются в свои муниципальные поликлиники.

2. Почти половина (49%) посетителей не удовлетворены работой городских поликлиник. Каждый четвертый посетитель высказал претензии на очереди к специалистам (23%), очереди в регистратурах (21%) и длительное ожидание параклинических услуг (21%).

3. Работой врачей поликлиник в целом удовлетворены 81% опрошенных пациентов и 40% отмечают высокую профессиональную подготовку лечащих врачей.

4. Более половины посетителей (52,5%) имеют низкий и

ниже среднего социальные уровни денежных доходов, и вполне закономерно, что 52% пациентов городских поликлиник выразили отрицательное отношение к платным медицинским услугам. Однако, 41% посетителей уже оплачивают услуги поликлиник, из оплаченных услуг 93% параклинические обследования.

Развитие частного сектора медицинских услуг в период переходной экономики России следует рассматривать как одно из состоявшихся органических звеньев реформирования отечественного здравоохранения, связанного с социально-экономическим положением граждан, их платежеспособного спроса и возможностями выбирать те услуги, которые они способны оплатить. Это подтверждается тем, что:

1. Посетителями частных медицинских структур преимущественно являются молодые работающие пациенты (60,7%), а также студенты и учащиеся (20,2%) со средним (66,3%) и ниже среднего (14,6%) уровнем жизни. Хотя высоким уровнем дохода располагает небольшая часть пациентов (14,6%), все остальные готовы оплачивать высокое качество медицинской помощи.

2. Пациентов привлекает в работе частных клиник в большей мере внимание медицинского персонала (52,8%) и отсутствие в них очередей (51,7%), при этом 87,4% посетителей отмечают отличное и хорошее качество оказываемых им медицинских услуг и 88,8% опрошенных увидели внимательное к себе отношение со стороны медицинского персонала.

3. Более 2/3 респондентов (74,1%) положительно относятся к платной медицине, при этом 92,0% пациентов обратившихся за помощью в платную поликлинику намерены посетить её повторно, их не смущают тарифы на услуги, которые могут быть и выше, если они увязаны с уровнем дохода на одного члена семьи.

Сектор частной медицинской помощи должен дополнять, но не подменять государственную структуру здравоохранения. Для создания привлекательности государственного сектора здравоохранения и массового его спроса, в том числе платного спроса на медицинские услуги, необходимо создать для пациентов равные привлекательные условия в них такие, как и в частных структурах. Для этого необходимо, прежде всего, исключить очереди в поликлиниках к врачам (84,2%), очереди в регистратурах (60,6%), длительное ожидание инструментального обследования (42,7%), проблемы с обследованием узких специалистов (38,2%), улучшить интерьер и внешнюю привлекательность поликлиник (33,7%). ' .

Мотивация врачей не должна быть основана только на высоких нравственных ценностях, она должна быть подкреплена адекватной репутацией в обществе и соответствующей оплатой. Совершенно очевидно, что в государственном секторе здравоохранения в дальнейшем невозможно реализовать повышение качества оказываемых услуг без постоянной поддержки высокого уровня мотивации и удовлетворения своей работой. Подтверждением этому является то обстоятельство, что 1/3 врачей частных структур состоят на постоянной работе в государственных медицинских учреждениях и не намерены их покидать.

При сложившихся социально-экономических проблемах отечественного здравоохранения весьма трудно обеспечить условия для реализации качественной медицинской помощи, так как качество всегда дорого обходится. Вместе с тем, опыт современной науки фармакоэкономики свидетельствует, что качество в конечном итоге приводит к экономии.

Таким образом, результаты социологических исследований отражают позитивные и негативные тенденции развития отечественного здравоохранения и должны использоваться как объективный критерий оценки качества медицинской помощи, как условие повышения эффективности деятельности медицинских учреждений муниципальных и негосударственных форм собственности.

Симакова А.И., Маркелова Б.В.

ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ЭРИТЕМНЫМИ ФОРМАМИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ Б0РРЕЛИ030В

Актуальность проблемы: ИКБ связана с глобальным распространением заболевания в мире и России, массовостью ежегодных случаев заболевания, способностью протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности. К наиболее важным вопросам ИКБ относятся стратегия и тактика терапии. Известно, что клинические проявления болезни обусловлены наличием живого микроба в тканях, поэтому для купирования синдромов необходима антибактериальная терапия. Однако применяемые в настоящее время для лечения антибиотики не всегда дают хорошие результаты. Полная эрадикация возбудителя по данным разных авторов наблюдается в 65,4%-71%. Сложность этиотропной терапии обусловлена рядом причин: во-первых, невозможностью определе-

Владивостокский государственный медицинский институт

ния чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного больного, во-вторых, неоднородностью возбудителей ИКБ. Вместе с тем в работах зарубежных авторов показано, что уровень чувствительности к различным антимикробным средствам у разных штаммов даже одного генотипа варьирует в широких пределах.

Стратегия современной терапии инфекционных болезней заключается в том, что наряду с этиотропными средствами используются иммунокорригирующие препараты.

Считается доказанным, что боррелии обладают способностью длительно персистировать в различных тканях хозяина. А развитие патологического процесса происходит не только вследствие прямого воздействия боррелий, но и опосредованного

ими иммунного ответа. Однако вопрос иммунопатогенеза ИКБ остается дискутабельным. Противоречивы сведения о протек-тивных механизмах иммунитета при данной патологии. Известны литературные данные о защитно-приспособительной роли ТЬ2 типа иммунного ответа при ИКБ. Тогда как иммунный ответ ТЫ типа служит фактором хронизации процесса, в связи с его Нецелесообразностью при инфекциях с внеклеточной локализацией возбудителя. В тоже время другие авторы, изучая иммунопатогенез ИКБ у детей указывали, что в ранний период болезни наиболее эффективен смешанный ТЬ1/ТЬ2 иммунного ответа, который предотвращает развитие осложнений или хро-низацию процесса.

В литературе имеются единичные сообщения о применении иммунотропной терапии в лечении боррелиоза. С этой целью использовался комплексный препарат цитокинов — лей-кинферон и человеческий лейкоцитарный интерферон (Мура-вина Т.И.с соавт., 2002).

Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы явилось изучение эффективности включения в патогенетическую терапию рекомбинатного ИЛ-2 у больных эритемными формами ИКБ в острый период болезни по клиническим и иммунологическим параметрам.

Материалы и методы: Под наблюдением находилось 46 больных с эритемной формой ИКБ, поступивших в инфекционное отделение ККБ № 2 с мая по октябрь 2003 -2004 годов. В анамнезе большинство из них (91,1%) имели укус клеща. Среди заболевших преобладали лица трудоспособного возраста (от 24 до 60 лет — 72,6%). Мужчины составили 62,1%, женщины — 37,9%. Диагноз ИКБ был поставлен на основании клинико-эпидемио-логических и серологических данных. Специфическое подтверждение диагноза ИКБ осуществлялось путем выявления проти-воборрелиозных 1д М, 1д С и общих антител двумя методами: стандартным непрямым методом флюоресцирующих антител (НМФА) с использованием коммерческого диагностикума НИИ-ЭМ им Н. Ф. Гамалеи РАМН и в иммуноферментном анализе (ИФА) с применением тест — систем Научно-производственной фирмы «Хеликс» (Санкт — Петербург). Диагноз лабораторно подтвержден у 85,6% больных ЭФ ИКБ. Диагностическими считались титры 1:40 и выше, а также нарастание титров противобо-реллиозных антител в динамике в 4 раза и более.

Всем пациентам проводили этиотропную терапию антибиотиком (доксициклина гидрохлорид 0,2 г. в сутки первые 5 дней в/ в капельно, затем перорально, курс лечения составил 14 дней). Из них 18 (1-я группа) пациентам в патогенетическую терапию был включен рекомбинатный ИЛ-2. Препарат вводили подкожно по 500 тыс. МЕ с интервалом 48 часов двукратно. Группу сравнения составили 28 человек (2-я группа), получавших плацебо. Эффективность лечения оценивали по улучшению клинических признаков болезни, а также показателей иммунного статуса и изменениям уровней цитокинов в сыворотке крови: ШИ-?, 1Ь-4.

Для анализа показателей иммунитета были исследованы основные эффекторные клетки — Т-лимфоциты (СБЗ), В-клетки (СБ22), ЫК-клетки (С016). Проводилась также оценка субпопу-

ляций Т-лимфоцитов (CD4, CD8), активационных маркеров иммунокомпетентных клеток (CD25, CD95) и уровня CD54 — рецептора молекулы адгезии. Иммунофенотипирование клеток осуществлялось методом иммунофлюоресценции с использованием набора моноклональных антител. (НПЦ Мед-БиоСпектр, Москва).

Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА с использованием реактивов «R&D Diagnostic Inc, USA», с чувствительностью 1 пг/мл.

Анализ иммунного статуса и цитокинового профиля проводили перед началом лечения и на 10 день терапии

Статистическую обработку производили с использованием программ Microsoft Excel 2002, Biostatistics 4.03

Контрольную группу составили 50 здоровых доноров Краевой станции переливания крови сдавших кровь впервые.

Результаты и обсуждения. Ведущим клиническим признаком ИКБ являлась мигрирующая эритема (МЭ). У 40,2% больных она была кольцевидной, а у 59,8% — гомогенной. Эритема, как правило, располагалась в месте присасывания клеща и практически у всех больных (98,7%) сочеталась с первичным аффектом, который в зависимости от времени, прошедшего с момента снятия клеща с кожных покровов, имел вид папулы, корочки или пигментированного пятна. У всех больных до начала антибиотикотерапии отмечался постепенный рост эритемы- по периферии. Жалобы на боли, зуд, и неприятные ощущения в области кожных изменений предъявляли 9 (19,6%) человек. Появление эритемы в 29,7% случаев сопровождалось регионарным лимфаденитом. У двоих больных наблюдалось появление дочерних эритем на других участках кожи. Кроме местных проявлений у всех больных отмечен общеинтоксикационный синдром (ОИС). Основными проявлениями ОИС были: лихорадка, головная боль, слабость, нарушение сна, общие артралгии и миалгии. Органная патология, свидетельствующая о диссемйнации процесса, развивалась у небольшой части больных в виде поражения сердца (21,6%), печени (3,9%), нервной системы (0,5%) с развитием полирадикулонейропатии

Основными критериями клинической эффективности применения рекомбинатного ИЛ-2 в комплексной терапии больных являлись: сроки исчезновения МЭ, продолжительность ОИС, сроки нормализации температуры, сроки пребывания больного в стационаре.

Наши исследования показали, что у больных 1-ой группы МЭ угасла на 4-й день от начала терапии, а у больных 2-ой группы угасание эритемы продолжалось до 6-го дня лечения. Характерно, что в течение первых 2-х дней угасание МЭ происходило приблизительно одинаково в группах сравнения. Различия наблюдались на 3-й день (после повторного введения рекомбинатного ИЛ-2), когда в 1-ой группе эритема угасла практически у половины больных (49,3%), а в группе сравнения — только у 17,9%. Жалобы на боль и чувство жжения в области МЭ у больных обеих групп сохранялись в течение 3 — 4 дней (р>0,05).

Продолжительность симптомов болезни у пациентов с ЭФ ИКБ

№ п/п Симптом Сроки исчезновения (в днях от начала лечения) №т

1-ая группа п=18 2-ая группа п=28 Достоверность тиразличий

1. Эритема 3,8±0,4 5,3±0,6 . Р<0,05

2. Боли, зуд в месте эритемы 3,210,3 3,9±0,4 Р>0,05

3. Длительность лихорадки 2,2+0,3 4,1 ±0,8 Р<0,05

4. Слабость 2,7+0,4 4,9±1,4 Р<0,05

5. Г оловная боль 2,6±0,4 4,4±0Д Р<0,05

а Бессонница 2,6±0,7 2,8±0,8 Р>0,05

7. Сроки пребывания больного в стационаре 10,7+0,9 12,4±0,6 Р>0,05

Применение рекомбинатного ИЛ-2 в комплексной терапии больных ускоряло регресс клинической симптоматики, так длительность лихорадки сократилась на 1,9 дня (р<0,05), головной боли на 1,8 дня (р<0,05), слабости на 2,2 (р<0,05). Но не повлияло на сроки пребывания больных ИКБ в стационаре (р>0,05).

В процессе лечения учитывались побочные действия препарата. В целом препарат хорошо переносился: повышения тем-

пературы после введения рекомбинатного ИЛ-2 не было зарегистрировано и только у 3-х (15%) пациентов в месте введения было отмечено появление гиперемии и инфильтрата, которые разрешались самостоятельно через 2-3 дня.

Состояние фенотипа клеток лимфоидной популяции по исследованным СБ маркерам отражено в таблице.

Изменение фенотипа лимфоидных клеток в процессе терапии рекомбинатным ИЛ~2

у больных ЭФ ИКБ

Исследуемый показатель Здоровые доноры 1-ая группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

CD3 (Г/л) 1,37*0,16 1,3+0,09 1,5±0,2 1,2±0,08 1,4+0,3

CD4 (Г/л) 0,85±0,09 1,2±0,09* 1,7±0,09* 0,8+0,07 1,3±0,07*‘

CD8 (Г/л) 0,65*0,08 1,2±0,1 * 1,6±0,2* 0,9±0,08 1,2+0,1**

CD16 (Г/л) о,зю,оз 1,4±0,1 0,97±0,1 1,1±0,1 0,9+0,1

CD22 (Г/л) 0,28+0,05 1,1 ±0,09* 0,98±0,2* 0,910,07 0,89+0,07

СР25(Г/л) 0,1010,09 1,2+0,1* 0,8±0,1* 1,0±0,09 0,9+0,08

С054(Г/л) 0,38±0,1 1,2+0,1* 1,0+0,1 0,9+0,08 0,9510,07

С095(Г/л) 0,3+0,02 1,1±0,1* 0,6+0,06* 0,9±0,08 0,89±0,08**

Примечание: * - достоверность различий с группой доноров (р<0,01), заболевания (1-10 сут., р<0,01).

Известно, что CD4 клетки являются основным дифферен-цировочным маркером Т хелперов — продуцентов INF-? и IL-4, уровень которых определяет Thi/ Th2 дихотомию. Главное предназначение субпопуляции CD8 Т-лимфоцитов — санация организма от внутриклеточных инфекций. Кроме того, большинство иммунных CD8 продуцируют INF-?, TNF-?.

До начала лечения у больных обеих групп установлено увеличение уровней Т-хелперов (CD4) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8) по сравнению с контрольной группой (р<0,001), при этом общее количество Т лимфоцитов (CD3) оставалось в пределах нормы. После проведения терапии рекомбинатным ИЛ-2 у больных 1-ой группы зафиксировано нарастание содержания CD4 и CD8 в 1,3 раза по сравнению с пациентами 2-ой группы (р<0,01). Таким образом, применение исследуемого препарата в комплексной терапии ИКБ приводит к еще большему повышению уровня CD4 и CD8, продуцентов INF-? — маркеров Thl-типа иммунного ответа.

Также до начала терапии у больных обеих групп зарегистрировано повышение абсолютного содержания в периферической крови NK- клеток (CD 16), В-лимфоцитов (CD22), маркера адгезионной молекулы (CD54). Введение рекомбинатного ИЛ-2 не повлияло на их уровень в сыворотке крови по отношению с группой сравнения (р>0,05).

При инфекциях для определения своевременности или дос-рочности программированной гибели инфицированной клетки большое значение имеет определение уровня CD95 — показателя экспрессии рецептора специфических индукторов апоптоза.

И согласно концепции «апоптического иммунодефицита» А.Н. Чередеева и Л.В. Ковальчук (1998) избыточный активационный апоптоз касается в основном Thl лимфоцитов, что обуславливает снижение интенсивности иммунного ответа и перевес в Th2-сторону. Наши исследования CD95 до начала лечения показали достоверно усиленные процессы апоптоза (р<0,001) с последующим снижением уровня CD95 в 1,8 раза (р<0,05) у пациентов 1-ой группы. Следовательно, введение рекомбинатного ИЛ-2 снижает уровень экспрессии активационных маркеров на клетках крови и предохраняет Т-клетки от апоптоза.

- достоверность различий между группами в динамике

Анализ оппозиционных пулов цитокинов (ЮТ-? и 1Ь-4) показал (рис 1), что у пациентов обеих групп до начала лечения уровень ЮТ-? достоверно (р>0,05) не отличался от значений, зарегистрированных у здоровых доноров.

В то же время концентрация 11,-4 в сыворотке крови увеличивалась в 3-4 раза (р<0,001), что свидетельствует о превалировании ТЬ2 типа иммунного ответа. Динамика цитокинов у больных обеих групп была различной. Так у пациентов 1-ой группы при терапии рекомбинатным ИЛ-2 нами отмечено существенное нарастание уровня ПМР-? (в 1,7 раза, р<0,001) тогда как у больных, получавших плацебо (2-ая группа), напротив, зафиксировано тенденция к снижению его уровня (10,2 =*=4,4 пг/мл и 13,7±1,7 пг/мл, соответственно, р>0,05). Однако, на фоне терапии сохранялись высокие значения 1Ь-4 в сыворотках крови у пациентов обеих групп (31,9 ±3,7 пг/мл в 1-ой группе и 27,6±6,4 пг/мл во 2-ой, р>0,05). Известно, что патогенетическое значение имеет не столько факт усиления или снижения продукции отдельных цитокинов, сколько соотношение альтернативных пулов — про- и противовоспалительных цитокинов. В связи с этим, мы рассчитали коэффициент соотношения уровней 1НР-? и 1Ь-4 у больных обеих групп. Он оказался ниже уровня здоровых людей уже при первом исследовании в 3,3 раза (р<0,001) и не повышался на фоне применения рекомбинатного ИЛ-2. Однако данный показатель в 1-ой группе был достоверно выше, чем у больных получавших плацебо в динамике наблюдения (1,1 ±0,1 и 0,4±0,1, соответственно, р>0,001). Таким образом, применение рекомбинатного ИЛ-2 в комплексной терапии больных ИКБ стимулирует синтез клетками крови ЮТ-?, что приводит к формированию смешанного ТЬ1/ ТЪ2 типа иммунного ответа.

Выводы: включение рекомбинатного ИЛ-2 в комплексную терапию больных ЭФ ИКБ:

— уменьшает степень выраженности общеинтоксикационного синдрома, ускоряет сроки обратного развития МЭ.

— обеспечивает повышение уровня маркеров ТЫ-типа иммунного ответа, что в свою очередь приводит к формированию смешанного ТЫ/ Т1г2 типа у больных-ЭФ ИКБ.

Торговицкая И.П.. Манаенкова Е.Д., Назарова Л.В, Елисеева Б.В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ФОРМЫ ОФЛОКСАЦИНА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Воспалительные заболевания органов малого таза (далее ВЗОМТ) на протяжении многих лет занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из ведущих причин нарушения репродуктивной функции женщины. Острые ВЗОМТ чаще возникают в молодом возрасте, нередко принимают затяжное или тяжелое течение, в результате женщины теряют трудоспособность и лишаются радости материнства. За последние 5 лет возросли показатели гинекологической заболеваемости сальпингитом и оофоритом на 15.6%, женским бесплодием на 5.8%.

В развитии инфекционно воспалительных осложнений у пациенток наряду с инфицированием матки и придатков и снижением защитных звеньев иммунитета, существенную роль иг-

Поликлиника N9 7, Владивосток

рают поведенческие и социальные факторы, экстрагенитальные заболевания.

Повышение роли условно-патогенной микрофлоры в этиологии воспалительных заболеваний, а также рост числа устойчивых к лекарственным препаратам штаммов оказали существенное влияние на клиническое течение отдельных нозологических форм инфекций, привели к снижению эффективности антибактериальной терапии и увеличению риска инфекционных осложнений.

С развитием стационарно-замещающих технологий — дневные стационары, появилась возможность лечения группы больных острым сальпингоофоритом, амбулаторно без снижения его эффективности.