Способ поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса
METHOD OF LIFTING MAXILLARY SINUS MUCOSA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, и может быть использовано для поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса при лечении и реабилитации пациентов с частичной вторичной адентией в боковых отделах верхней челюсти.
Известен способ баллонного поднятия мембраны верхнечелюстного синуса. Ложе имплантата при баллонном синус-слифтинге подготавливают специальным спиральным сверлом, оставляя до мембраны Шнейдера кость толщиной в 1 мм. Остеотомом надламывают кортикальную пластину верхнечелюстного синуса. После подготовки гидравлической системы катетер вводят в мандрен, фиксированный в остеотомическом отверстии, и, постепенно наполняя баллон жидкостью, отслаивают слизистую оболочку. Полученное пространство заполняют остеокондуктивным материалом «Easy Graft». (1) Недостатками способа являются невозможность продолжать отслаивание и поднятие слизистой оболочки в случае образования перфорационного дефекта, отсутствие визуального контроля за целостностью слизистой оболочки, степенью и границами отслаивания и поднятия слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, очень высокая стоимость одноразовой гидравлической системы с баллоном.
Известна методика синус-лифтинга, когда после проведения разреза вдоль небного края альвеолярного гребня отслаивается слизисто-надкостничный лоскут и обнажается стенка верхнечелюстной пазухи. После проведения остеотомии слизистую пазухи полностью отделяют от дна и формируют пространство для введения блока Остеопласт-Т. Препарируют ложе имплантата в области дна верхнечелюстной пазухи и по центру блока Остеопласт-Т. Вводят блок в сформированное пространство, фиксируют его в положении, при котором совпадают отверстия ложа имплантата в области дна пазухи и блока. Устанавливают имплантат в сформированное ложе и блок до полной и жесткой фиксации блока к костной ткани дна верхнечелюстной пазухи, пространство вокруг блока заполняют препаратом Остеопласт-К с обогащенной тромбоцитами плазмой крови пациента. Лоскут возвращают на место (2). Недостатками метода являются сложность введения, установки и фиксации блока Остеопласт-Т в верхнечелюстном синусе, частая миграция деминерализованного ксеноколлагена через остеотомическое отверстие в подслизистое пространство полости рта в послеоперационном периоде, что приводит к воспалительным процессам, расхождению швов и уменьшению необходимого объема аугментации из-за перемещения материала из области наращивания.
Известен способ поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса, при котором вводят эндоскоп трансназальным доступом в верхнечелюстной синус, в полости рта в остеотомическом отверстии, сформированном в альвеолярном отростке в области отсутствия зубов, под эндоскопическим контролем при помощи катетера для баллонного синуслифтинга осуществляют отслаивание слизистой оболочки, вносят в сформированное подслизистое пространство остеотропный материал и заполняют остеотомическое отверстие или лунку удаленного зуба (3). Недостатками операции являются наличие трансназального оперативного доступа, необходимость анестезиологического пособия, обязательное участие двух операторов: хирурга-стоматолога и оториноларинголога, обладающего навыками работы с эндоскопической техникой.
Известен способ поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса доступом через латеральную стенку верхней челюсти. Производят разрез на небной части альвеолярного гребня на протяжении всей области отсутствия зубов, формируют трапециевидный слизисто-надкостничный полнослойный лоскут с широким основанием, отслаивают его, чтобы обнажить латеральную стенку верхней челюсти, в которой бором формируют окно. По краю окна вводят кюрету, отслаивая и поднимая слизистую, формируя подслизистое пространство, в которое вносят остеотропный материал. Область окна на латеральной стенке верхней челюсти закрывают коллагеновой мембраной, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами (4). Недостатками операции являются: необходимость применения дополнительного материала - коллагеновой мембраны, высокая цена и технические сложности при ее укладывании, отсутствие ее фиксации к альвеолярному отростку, что приводит к смещению мембраны, изменению анатомии послеоперационного дефекта, миграции остеотропного материала из верхнечелюстного синуса в подслизистое пространство альвеолярного отростка верхней челюсти; обратимые и необратимые воспалительные процессы, развитие иммунных реакций на чужеродный материал. Данный способ взят за прототип.
Техническим результатом заявляемого способа поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса является повышение эффективности операции, предупреждение миграции остеотропного материала и развития воспалительных явлений и иммунных реакций в послеоперационном периоде.
Эта цель достигается тем, что лоскут с вестибулярной стороны расслаивают до основания, надкостничную часть лоскута растягивают, укрывая ею окно и фиксируя ее ниже окна в области альвеолярного отростка металлическими пинами; дополнительно надкостничную часть лоскута прижимают к окну, прошивая над ней через все слои прилежащие к боковым поверхностям лоскута интактные ткани, осуществляя вкол и выкол иглы на расстоянии не менее 7 мм от боковых поверхностей лоскута; ушивают без натяжения слизистую часть лоскута.
Таким образом, надкостничную часть лоскута непосредственно не прошивают, но она оказывается плотно прижатой к окну за счет фиксации металлическими пинами и давления прижимных швов, которыми над ней через все слои прошивают прилежащие к боковым поверхностям лоскута интактные ткани. Количество прижимных швов над надкостничной частью лоскута зависит от размеров окна. Интактные ткани, через которые проходят прижимные швы, подвергаются минимальным изменениям при послеоперационных отеках, обеспечивая удерживающую способность швов. Такой способ закрытия окна предупреждает миграцию остеотропного материала из пазухи в подслизистое пространство челюсти и развитие обратимых и необратимых воспалительных процессов в послеоперационном периоде, обеспечивает прогнозируемое увеличение высоты альвеолярного отростка.
Слизистая часть лоскута легко ушивается без натяжения, так как после расслаивания лоскута она обладает значительной эластичностью, что предупреждает расхождение швов в послеоперационном периоде и обеспечивает быстрое заживление краев раны. Использование собственных тканей для укрытия окна предупреждает развитие нежелательных иммунных осложнения и снижает стоимость операции.
Способ осуществляется следующим образом. После инфильтрационной анестезии скальпелем производят разрез на небной части альвеолярного гребня на протяжении всей области отсутствия зубов, формируют полнослойный слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы с широким основанием, отслаивают его, обнажая латеральную стенку верхней челюсти. В этой стенке бором формируют окно, аккуратно отделяя его от окружающей кости, сохраняя при этом соединение его со слизистой оболочкой синуса. По краю окна вводят кюрету, отслаивают и поднимают слизистую, формируя подслизистое пространство, в которое вносят остеотропный материал. Перед ушиванием раны лоскут с вестибулярной стороны расслаивают до основания, надкостничную часть лоскута растягивают, укрывая ею окно и фиксируя ее ниже окна в области альвеолярного отростка металлическими пинами; дополнительно надкостничную часть лоскута прижимают к окну, прошивая над ней через все слои прилежащие к боковым поверхностям лоскута интактные ткани, осуществляя вкол и выкол иглы на расстоянии не менее 7 мм от боковых поверхностей лоскута. Ушивают без натяжения слизистую часть лоскута.
Способ поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример №1. Пациентка В., 49 лет, обратилась в стоматологическое отделение ОАО «Поликлиника «Медицина» 23.04.12 с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти слева. Объективно: полость рта санирована, 26-27 зубы отсутствуют, слизистая оболочка без признаков воспаления, ширина альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 8-8.5 мм. На компьютерной томограмме: В области отсутствующих зубов отмечается равномерный костный рисунок, высота костной ткани от дна верхнечелюстгого синуса до края альвеолярного отростка от 3 до 4 мм. Отмечается тотальное затенение верхнечелюстных пазух, пневматизация пазух не нарушена. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит. Частичная вторичная адентия. Травматическая окклюзия.
Рекомендовано поднятие слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса доступом через латеральную стенку верхней челюсти с последующим восстановлением целостности зубных рядов с помощью дентальных имплантатов. Лечение: После инфильтрационной анестезии пациентке выполнена операция по заявленному способу. В послеоперационном периоде состояние пациентки соответствовало тяжести и сроку проведенного вмешательства, швы были состоятельными, рана зажила первичным натяжением, швы удалили на 14 сутки. Нежелательных воспалительных и иммунных реакций в послеоперационном периоде не наблюдали. На компьютерной томограмме, выполненной через 6 месяцев после операции, высота костной ткани в области отсутствующих 26-27 зубов не менее 12 мм, пациентке установлены дентальные имплантаты, целостность зубных рядов восстановлена.
Клинический пример №2., Пациент А. 53 года, обратился в стоматологическое отделение ОАО «Поликлиника «Медицина» 17.06.2014 с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти справа и слева. Объективно: полость рта санирована, 16-17 и 25-26 зубы отсутствуют, слизистая оболочка без признаков воспаления, ширина альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 6 мм. На компьютерной томограмме в области отсутствующих зубов отмечается равномерный костный рисунок, высота костной ткани от дна верхнечелюстного синуса до края альвеолярного отростка от 1 до 2 мм. Отмечается тотальное затенение верхнечелюстных пазух, пневматизация пазух не нарушена. Диагноз: Частичная вторичная адентия. Травматическая окклюзия. Кариес и его осложнения.
Рекомендована санация полости рта, увеличение высоты альвеолярного отростка путем поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса с двух сторон предлагаемым способом с последующей установкой дентальных имплантатов. Лечение: После инфильтрационной анестезии пациенту выполнена операция по заявленному способу. В послеоперационном периоде состояние пациентки соответствовало тяжести и сроку проведенного вмешательства, швы были состоятельными, рана зажила первичным натяжением, швы удалили на 15 сутки. Нежелательных воспалительных и иммунных реакций в послеоперационном периоде не наблюдали. На компьютерной томограмме через 6 месяцев после операции высота костной ткани в области отсутствующих 16-17 и 25-26 зубов не менее 10 мм, пациенту установлены 4 дентальных имплантата, целостность зубных рядов восстановлена.
Предложенный способ поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса может быть рекомендован для увеличения высоты альвеолярного отростка при лечении и реабилитации пациентов с частичной вторичной адентией в боковых отделах верхней челюсти в амбулаторных условиях стоматологических учреждений.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. А.В. Павленко, А.С. Евтушенко, A. Shterenberg. Современная Стоматология 3/2010; Имплантология, с. 130-133.
2. Параскевич В.Л., Иванов С.Ю. Модифицированная методика синус-лифтинга. // Стоматологический журнал №4, 2006, стр. 251-253.
3. Способ поднятия слизистой оболочки дна верхнечелюстного синуса. Шустова И.В., Яременко А.И., Карпишенко С.А. (RU 2521850).
4. Carl E. Misch «Contemporary Implant Dentistry», Boston «Mosby», 1992 г. - 779 c., 552-559 c.