СПОСОБ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ПОМОЩЬЮ ND:YAG ЛАЗЕРА С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 1,44 МКМ У ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЦИННОВОЙ СВЯЗКИ И ГРЫЖЕЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
METHOD FOR CATARACT EXTRACTION USING ND:YAG LASER AT WAVE LENGTH 1,44 MCM IN PATIENTS WITH PARTIAL DAMAGE OF TENDON OF ZINN AND VITREOUS HERNIA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении лазерной экстракции катаракты со слабостью цинновой связки и грыжей стекловидного тела.
В ряде случаев, во время экстракции катаракты с частичным повреждением цинновой связки и грыжей стекловидного тела, в одном из четырех квадрантах, в передней камере встречаются единичные тяжи стекловидного тела, выпавшие из-под экватора капсульного мешка, сквозь поврежденные волокна цинновой связки.
Известен способ экстракции катаракты, осложненной подвывихом хрусталика, включающий формирование доступа в переднюю камеру, введение мидриатика и вискоэластика, проведение капсулорексиса, гидродиссекции, введение внутрикапсульного кольца, факоэмульсификацию ядра хрусталика с последующим удалением хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы. При этом внутрикапсульное кольцо вводят до гидродиссекции таким образом, чтобы его разомкнутая часть располагалась в противоположном дефекту цинновых связок квадранте, а после гидродиссекции через два дополнительных парацентеза, сформированных в зоне, где отсутствует дефект цинновых связок, вводят ирис-ректакторы, захватывают ими края капсулорексиса, затем фиксируют ирис-ретракторы у лимба, после чего осуществляют факоэмульсификацию (патент РФ 2312645).
Однако указанный способ экстракции катаракты не позволяет с помощью ультразвуковой энергии, во время операции отсекать в передней камере единичные тяжи стекловидного тела. Для того чтобы произвести отсечение тяжей стекловидного тела в передней камере, необходимо фиксировать их с помощью пинцета, а для отсечения использовать дополнительный режущий инструмент, цанговые ножницы, которые могут привести к дополнительной травматизации внутриглазных структур.
Задачей изобретения является создание способа экстракции катаракты с одномоментным отсечением фиксированных с помощью аспирационного наконечника у края капсулорексиса выпавших единичных тяжей стекловидного тела с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм во время хирургии катаракты.
Техническим результатом является снижение интра- и послеоперационных осложнений в виде деформации формы зрачка и передней капсулы хрусталика, а также предотвращение децентрации интраокулярной линзы.
Технический результат достигается тем, что в способе экстракции катаракты на глазах с частичным повреждением волокон цинновой связки, включающем формирование роговичного доступа в переднюю камеру, введение мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию, введение внутрикапсульного кольца, удаление ядра хрусталика с последующим удалением хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы, согласно изобретению разрушение ядра хрусталика производят с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, используя для разрушения ядра хрусталика следующие режимы: длительность импульса 250 мс, энергию от 100 до 250 мДж, частоту следования импульсов от 10 до 30 Гц, мощность излучения от 1 до 4 Вт, время экспозиции от 1 до 3 секунд, после удаления ядра хрусталика на этапе вымывания хрусталиковых масс, в режиме вакуума 150 мм рт.ст., с помощью аспирационного наконечника фиксируют тяжи стекловидного тела у края капсулорексиса, затем производят их отсечение с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, с энергией 100 мДж, длительностью импульса 250 мс, частотой следования импульса 30 Гц, мощностью излучения 2 Вт, временем экспозиции 2 секунды.
Неодимовый лазер генерирует излучение с длиной волны 1,44 мкм в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульса 250 мс. Используют энергию лазерного воздействия от 100 до 250 мДж, что дает возможность удалять ядра любой плотности, не вызывая повреждения окружающих внутриглазных тканей, а также (в зависимости от плотности ядра) при недостаточной эффективности разрушения ядра увеличивают частоту следования импульса от 10 до 30 Гц. Время экспозиции от 1 до 3 секунд предусматривает эффективное и безопасное разрушение.
Использование мощности излучения от 1 до 4 Вт связано с созданием ударной волны, что дает возможность прицельно воздействовать на хрусталик. Использование оптимальных режимов ваккума от 200-250 мм рт.ст. можно обосновать отсутствием повреждения заднего эпителия роговицы (Федоров. С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В.). Использование лазерной энергии при удалении катаракты // Конф. «Современные технологии хирургии катаракты», 2-я: Материалы. - Москва, 2000.- С.167-174. Для того чтобы в передней камере во время хирургии катаракты провести отсечение единичных тяжей стекловидного тела ND:YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, необходимо фиксировать тяжи у края капсулорексиса аспирационным наконечником в режиме вакуума 150 мм рт.ст., данный режим достаточен для того, чтобы удержать тяжи стекловидного тела в состоянии натянутости. Оптимальная энергия 100 мДж дает возможность эффективно воздействовать на разрушение тканевой структуры стекловидного волокна. Для отсечения тяжей с фиксацией аспирационным наконечником достаточно установить минимальные параметры лазерного излучения: энергию 100 мДж, длительность импульса 250 мс, частоту следования 30 Гц, мощность излучения 2 Вт, время экспозиции 2 секунды, так как толщина тяжей стекловидного тела значительно уступает толщине помутневшего хрусталика (4-6 мм). Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют два роговичных доступа шириной 1,8 мм на 11 и 14 часах. В переднюю камеру вводят раствор анестетика 0,25% маркаина 0,2 мл, раствор 1% мезатона 0,1 мл. Затем вводят в переднюю камеру адгезивный вискоэластик, после этого формируют круговой капсулорексис с помощью микропинцета, введенного через роговичный доступ на 11 часах. Затем имплантируют внутрикапсульное кольцо так, чтобы его разомкнутая часть располагалась в противоположном дефекту цинновой связки квадранте. Далее производят гидродиссекцию, гидроделинеацию с мобилизацией ядра. В переднюю камеру вводят аспирационный наконечник через роговичный доступ на 2-х часах и лазерный наконечник с ирригационным сливом через роговичный доступ, который располагается на 11 часах. Разрушают ядро с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм. Для разрушения ядра хрусталика используют следующие режимы: длительность импульса 250 мс, мощность энергии от 100 до 250 мДж, частоту следования импульсов от 10 до 30 Гц, мощность излучения от 1 до 4 Вт, время экспозиции от 1 до 3 секунд и одновременно аспирируют разрушенные частицы ядра. На этапе вымывания хрусталиковых масс, в режиме вакуума 150 мм рт.ст., с помощью аспирационного наконечника фиксируют тяжи стекловидного тела у края капсулорексиса, затем производят их отсечение с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, используют энергию 100 мДж, длительность импульса 250 мс, частоту следования импульса 30 Гц, мощность излучения 2 Вт, время экспозиции 2 секунды. Затем имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ), вымывают вискоэластик, завершают операцию гидратацией роговичных доступов.
Пример 1
Пациент, 55 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом:
OS Осложненная катаракта. Подвывих хрусталика 1 степени. Миопия средней степени.
При поступлении острота зрения - 0,2 sph-3,5=0,3
Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, при максимальном медикаментозном мидриазе наблюдается факодонез. Помутнение хрусталика по типу заднекапсулярной катаракты. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы четкие, детали за флером.
В-сканирование: полость стекловидного тела акустически прозрачная, оболочки прилежат.
Была проведена лазерная экстракция катаракты с длиной волны 1,44 мкм, с энергией 100 мДж, длительностью импульса 250 мс, частотой следования импульсов 10 Гц, мощностью излучения 1 Вт, времени экспозиции 3 секунды.
Во время разрушения ядра хрусталика, выпавшие тяжи стекловидного тела деформировали передний край капсулы хрусталика. На этапе вымывания хрусталиковых масс, в режиме вакуума 150 мм рт.ст., с помощью аспирационного наконечника фиксируют тяжи стекловидного тела у края капсулорексиса, затем производят их отсечение с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, используют энергию 100 мДж, длительность импульса 250 мс, частоту следования импульса 30 Гц, мощность излучения 2 Вт, время экспозиции 2 секунды.
На первые сутки после операции острота зрения 0,8; внутриглазное давление (ВГД) 15 мм рт.ст.
При биомикроскопии: глаз спокоен, роговица прозрачная, радужка структурная, зрачок правильной формы 3,0 мм, интраокулярная линза в капсульном мешке.
Пример 2
Пациентка К., 68 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом:
ОИ Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Первичная открытоугольная глаукома 2а, оперированная.
ОД Подвывих хрусталика 1-2 степени.
В анамнезе: глаукома в течение 5-ти лет. Гипотензивные препараты не инсталлирует.
Перенесенные глазные операции: оба глаза микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия+коллаген 1 год назад. При поступлении острота зрения ОД 0,01 не коррегируется. ВГД 19 мм.рт.ст. Биомикроскопия: фильтрационная подушка плоская. Роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм. Радужка субатрофичная, по краю зрачка псевдоэксфолиации. Помутнение хрусталика в ядерно-кортикальных слоях (III степень), иридофакодонез. Глазное дно не офтальмоскопируется. Произвели лазерную экстракцию катаракты с длиной волны 1,44 мкм, перед гидродиссекцией и гидроделинеацией имплантировали внутрикапсульное кольцо. Во время разрушения ядра хрусталика использовали энергию 250 мДж, длительность импульса 250 мс, частоту следования импульсов 10 Гц, мощность излучения 4 Вт, время экспозиции 3 секунды. На этапе вымывания хрусталиковых масс, в режиме вакуума 150 мм рт.ст., фиксировали тяжи стекловидного тела у края капсулорексиса с помощью аспирационного наконечника, затем производят их отсечение с помощью ND:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, использовали энергию 100 мДж, длительность импульса 250 мс, частоту следования импульса 30 Гц, мощность излучения 2 Вт, время экспозиции 2 секунды.
После вымывания кортикальных масс имплантировали интраокулярную линзу в капсульный мешок. По окончании операции гидратировали роговичные доступы.
Острота зрения на первые сутки 0,9; ВГД 19 мм рт.ст.
При биомикроскопии: роговица прозрачная, глубина передней камеры 2,5 мм, радужная оболочка субатрофичная, зрачок правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. ДЗН бледный, экскавация диска 0,7 мм, границы четкие, сосуды сужены, макулярная зона без видимой патологии.
По предложенному способу было прооперированно 7 пациентов. Во всех случаях получены высокие клинико-функциональные результаты, форма зрачка округлой формы, целостность задней капсулы сохранена, ИОЛ центрирована в капсульном мешке.