В помощь молодому врачу: остеоартрит - легко диагностировать, а как лечить?

ДИСКУССИИ

© Коллектив авторов, 2018 Б01:10.23888/НШ20181172-180

В ПОМОЩЬ МОЛОДОМУ ВРАЧУ:

ОСТЕОАРТРИТ - ЛЕГКО ДИАГНОСТИРОВАТЬ, А КАК ЛЕЧИТЬ?

ЕВ. ЛЫГИНА, Л.А. ЗОТОВА, ВС. ПЕТРОВ, ЕВ. ЗАИКИНА

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация

Представлены вопросы диагностики и современных подходов к терапии остео-ратрита. Рассматриваются требования, предъявляемые к постановке диагноза, классификации остеоартрита, а также уделяется внимание немедикаментозной и медикаментозной терапии. Последовательно описана тактика врача при диагностике заболевания и выявлению невоспалительного характера болей в суставах. Разбираются причины развития болевого синдрома в суставе при остеоартрите. Показано, что при первичном остеоартрите преимущественно поражаются коленные, тазобедренные суставы, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы кисти (узелки Гебердена и Бушара), первый плюсне - и пястно-фаланговый сустав. Описаны показания к лабораторной и инструментальной диагностике, рентгенологические стадии остеоартрита. Подробно описаны методы немедикаментозной терапии: снижение массы тела, лечебная физкультура, использование трости, стелек, ортезов. Уделяется внимание правилам использования трости и упражнениям на четырехглавую мышцу бедра. Обсуждаются препараты быстро и медленно модифицирующие симптомы болезни. Разбираются показания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетаминофена, трамадола. Подчеркивается важность оценки безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов перед назначением пациенту. Описаны дозы и показания к применению симптоматических медленно действующих препаратов: хондроитина, глюкозамина, диацереина, неомыляемых соединений авокадо и сои, гиалуроновой кислоты. Отмечено, что эффект от этих препаратов развивается к восьмой неделе применения. Определены моменты направления пациента на консультацию ортопеда и важность своевременного эндопротезирования суставов. В контексте проблемы остеоартрита основная задача молодых врачей заключается в том, что диагностику и лечение данного заболевания необходимо проводить согласно современным международным и национальным рекомендациям.

Ключевые слова: остеоартрит, нестероидные противовоспалительные препараты, хондроитин, глюкозамин, диацериин, гиалуроновая кислота.

Остеоартрит в настоящее время является самой распространенной формой поражения суставов. По последним дан-

ным ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, распространенность ОА среди населения России составила 13% - 13 тыс. больных

на 100 тыс. населения [1].

При этом в порядке оказания помощи по профилю ревматология указано, что первичная врачебная помощь должна оказываться терапевтами. Поэтому врачу терапевту надо четко представлять, как поставить диагноз и какие методы лечения доказали свою эффективность, а какие нет.

Следует понимать, что остеоартрит -это разнородная группа заболеваний, в основе которой лежит поражение всех компонентов сустава, хотя в реальной практике врач и пациент чаще обсуждают поражение хряща [2]. Конечно же, выделяют факторы риска развития остеоартрита [3], но, большинство из них являются немодифицируе-мыми, и соответственно, повлиять на них не представляется возможным (возраст, пол, наследственная предрасположенность, дефекты развития). Вероятно, какое-то влияние врач и пациент могут оказать на такие потенциально модифицируемые факторы, как спортивная активность, профессиональная деятельность и ожирение, но зачастую пациенты не могут сменить работу и не очень хотят худеть.

Деление остеоартрита на первичный и вторичный мало значимо для тактики ведения больного. Понятно, что при наличии метаболических болезней (охроноз, болезнь Вильсона и Гоше, гемахромотоз), эндокринопатиях (акромегалия, гиперпа-ратиреоз, сахарный диабет, гипотреоз), болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция или гидроксиапатита кальция, нейропатии (болезнь Шарко), синдроме гипермобильности и т.п. все внимание врача будет уделено основному заболеванию. Постановка диагноза вторичного ос-теоартрита будет иметь скорее вопрос к «правильности» формулировки диагноза, чем реальной помощи пациенту. Следует иметь в виду, что термин «деформирующий остеоартроз» является устаревшим и его не следует использовать. На современном этапе диагноз должен звучать как генерализованный или локализованный ос-теоартрит, подчеркивая тем самым количество пораженных суставов и воспалительный компонент патогенеза заболевания.

Так же при формулировке диагноза следует обязательно указывать рентгенологическую стадию заболевания и степень функциональной недостаточности суставов.

Если говорить о первичном остео-артрите, то надо понимать, что речь в первую очередь идет о поражении коленных, тазобедренных суставов, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кисти, первом плюсне- и пястно-фаланговом суставе. Поражение других суставов должно насторожить врача и заставить задуматься о наличии у пациента, скорее всего, вторичного остеоартрита, связанного в первую очередь с воспалительными или иными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Постановка диагноза остеоартрита в реальной практике не вызывает затруднений. Наличие не воспалительного характера болей (усиливающихся при нагрузке и стоя, проходящих при отдыхе, отсутствие ночных болей), нарастающих постепенно. Со временем боли становятся постоянными, и появляется утренняя скованность, длительностью не более 30 мин, поэтому важно выяснить у пациента как давно его беспокоят боли в суставах. Следует кратко отметить, что сам хрящ боль не дает (в нем просто нет сосудов и нервов), а генез болей крайне разнообразен: появление трабекулярных микропереломов, костного венозного стаза и внутримедуллярной гипертензии, хронический синовит, усиление давления на суб-хондральную кость, возникновение спазма околосуставных мышц и дегенеративных изменений интраартикулярных связок, раздражение остеофитами окружающих тканей. Причиной изменения характера болей у пациента с остеоартритом может быть развитие вторичного реактивного синовита (боли беспокоят преимущественно в ранние утренние часы, увеличивается продолжительность утренней скованности). При осмотре следует обращать внимание не только на припухлости пораженных суставов, температуру над суставами, но и на наличие, например, узелков Гебердена и Буша-ра, варусную деформацию коленей, квадра-тизацию кисти. Со временем возможны

также: крепитация, ограничение активных и пассивных движений в суставе, атрофия окружающих мышц, нестабильность связочного аппарата.

Далее необходимо выполнить рентгенограмму суставов и обычно этого достаточно (вместе с клиникой) для установления диагноза. К типичным рентгенологическим изменениям следует отнести: сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты. Помимо этого, выделяют рентгенологические стадии остеорат-рита (классификацию Келлгрена и Лоурен-са (1957)), которые необходимо указывать в диагнозе: I - сомнительные рентгенологические признаки; II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты); III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты); IV - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты. Рутинное лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови (креатинин, АСТ, АЛТ) не являются актуальными для постановки диагноза, но крайне необходимы для контроля безопасности лечения, особенно при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у лиц пожилого и старческого возраста [4].

В лечении важнейшим компонентом является немедикаментозная терапия, которая имеет, в отличие от ряда других заболеваний, хорошую доказательную базу [5]. Поскольку большинство больных с поражением остеоартритом нижних конечностей имеют избыточную массу тела, то необходимо настоятельно рекомендовать пациенту нормализовать диету и снижать массу тела. При необходимости -направить к диетологу.

Вторым после снижение веса нефармакологическим методом лечения является лечебная физкультура, которая снижает уровень болей и замедляет деструкцию суставов. Важно, чтобы упражнения выполнялись пациентом сидя или лежа, в первую очередь с нагрузкой на четырехглавую

мышцу бедра. Очень полезны пациентам езда на велосипеде и занятия в бассейне [6].

Так же пациентов при нестабильности, например, в коленных суставах необходимо обеспечить ортезами, а при варус-ной деформации - клиновидными стельками. При остеоартрите первого запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы. В случае сопутствующего плоскостопия врач должен направить пациента на подбор ортопедических стелек. Важным является и правильное применение трости. При этом необходимо проговорить с пациентом не только правила использования трости, но и посоветовать - не стесняться ею пользоваться, так как ряд больных испытывают психологические трудности в применении трости. Последнюю следует носить в руке, противоположной максимально пораженному суставу, длина трости подбирается с учетом обуви, в которой пациент планирует ходить, рукоять трости должна быть на уровне складки запястья. Если остеоартрит выражен с обеих сторон пациенту следует рекомендовать костыли канадского типа.

В рекомендациях обсуждается применение тепла и холода, чрезкожная электронейростимуляция, акупунктура. Никакие другие физиопроцедуры не имею доказательной базы и при остео-артрите не показаны.

Медикаментозная терапия на сегодняшний день сводится практически к купированию боли. На настоящее время убедительных доказательств болезнь модифицирующего действия у препаратов для лечения остеоартрита нет. Поэтому, лекарственные препараты разделяют на две группы: быстро и медленно модифицирующие симптомы болезни. К препаратам быстрого действия относят: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол и опиоиды. К медленно действующим: хондроитина сульфат, глю-козамин, пиаскледин, диацереин, препараты гиалуроновой кислоты.

Какой же общий подход к пациенту должен быть? Если у больного неинтенсивный болевой синдром, то лечение сле-

дует начинать с ацетаминофена. Рекомендуемая доза последнего при длительном приеме до 3,0 грамм в сутки. Однако, привычки назначения этого препарата в Российской практике, к сожалению, нет. При интенсивном болевом синдроме следует назначить НПВП на максимально короткий срок в минимально возможной дозе, обычно на 5-7 дней [7]. Следует обращать внимание на длительность использования отдельных препаратов из группы НПВП, которая указана в инструкции по применению, что является чрезвычайно актуальным не только с позиций безопасности пациента, но и позиций «юридической безопасности» врача. При назначении НПВП следует руководствоваться факторами риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, а не предпочтениями врача [8]. Если же эффекта от НПВП нет, или они противопоказаны, назначают трамадол с дозы 50 мг/сут, с возможным постепенным увеличением дозы до достижения обезболивающего эффекта, но не более 200-300 мг в сутки. В ряде случаев, например, при противопоказаниях к системным НПВП, используют локальные формы - НПВП мази и гели. Локальные формы обычно назначают пациенту не менее 4-х раз в день на срок до 14 дней, но детальную информацию по отдельным препаратам следует также уточнять в медицинской инструкции по применению.

Если болевой синдром у пациента хронический или мы предполагаем длительное сохранение боли надо назначать медленно действующие препараты. При этом пациента следует предупредить, что эффект появиться только к 8 неделе регулярного применения. Выбор же медленно действующего препарата целиком остается на враче и пациенте, а при желании эти препараты можно назначать совместно или использовать готовые фиксированные комбинации [9]. Но важно помнить о минимальной суточной дозе, для которой доказана эффективность. Например, для

глюкозамина это 1,5 грамма в сутки, для хондроитина 1,0 грамм в сутки. Применение меньших доз не окажет эффекта и дискредитирует лечение. Для неомыляе-мых соединений авокадо и сои доза 300 мг в сутки. Для диацериина - начальная доза 50 мг в сутки, при отсутствии побочных эффектов доза увеличивается до 50 мг - 2 раза в день. Отдельно следует остановиться на препаратах гиалуроновой кислоты. Препараты должны вводиться внутрисуставно, эффект от терапии длиться от двух месяцев до года. Принципиальным является введение препаратов из данной группы в невоспаленный сустав. Препараты гиалуроновой кислоты с небольшой молекулярной массой должны вводиться 4-х кратно с интервалом в 1 неделю, с высокой молекулярной массой -однократно.

Основной задачей терапевта и ревматолога при сохранении интенсивного болевого синдрома, не поддающегося медикаментозной терапии или значительном нарушении функции сустава вовремя направить пациента к ортопеду для решения вопроса о способе хирургической коррекции. На современном этапе в большинстве случаев предпочтение отдается протезированию сустава.

В заключении хотелось бы отметить, что правильная и ранняя диагностика ос-теоартрита не вызывает затруднений даже у начинающего терапевта. Однако молодые доктора должны правильно формулировать диагноз исходя из современных представлений о терминологии и классификации данного заболевания.

Грамотное, наиболее эффективное и безопасное, лечение остеоартрита до сих пор является краеугольным камнем и волнует умы ведущих ревматологов мира. В контексте проблемы остеоартрита основная задача молодых врачей заключается в том, что лечение данного заболевания необходимо проводить согласно современным международным и национальным рекомендациям.

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

1. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США // Научно-практическая ревматология. 2008. №4. С. 4-13.

2. Насонов Е.Л. ред. Ревматология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 738 с.

3. Насонов Е.Л., ред. Ревматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 714 с.

4. Наумов А.В., Алексеева Л.И., сост. Ведение больных с остеоартритом и комор-бидностью в общей врачебной практике: клинические рекомендации. М. 2016. 37 с.

5. Zhang W., Moskowitz R. ., Nuki G., Abramson S., Altman R.D., Arden N. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2008. №16. P. 137-162.

6. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S.M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. 2014. №22. P. 363-388.

7. Лыгина Е.В. Эффективность и безопасность применения нимулида у больных с остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2006. №1. С. 44-50.

8. Зотова Л.А., Петров В.С. Нестероидные противовоспалительные препараты в современной клинической практике: фокус на безопасность // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2015. №1. С. 25-30.

9. Лыгина Е.В. Хондропротекторы в лечении остеоартроза // Современная ревматология. 2012. №2. C. 59-64. doi: 10.14412/1996-7012-2012-729.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Петров В.С. - к.м.н, доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 4553-3581, ORCID ID 0000-0001-8631-8826.

E-mail: dr.vspetrov@gmail.com

Лыгина Е.В. - к.м.н, ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 9655-8070, ORCID ID 0000-0001-6746-6743.

Зотова Л.А. - к.м.н, ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 8299-2259, ORCID ID 0000-0001-7658-7846.

Заикина Е.В. - к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация.

FOR YOUNG DOCTOR ASSISTING: OSTEOARTHRITIS - EASY TO DIAGNOSE, HOW TO TREAT?

E.V. LYIGINA, V.S. PETROV, LA. ZOTOVA, E.V. ZAIKINA

Ryazan State Medical University, 9, Vysokovoltnaya str., 390026, Ryazan, Russian Federation

Presents the questions of diagnosis and modern approaches to osteoarthritis therapy. Review requirements for diagnosis, classification of osteoarthritis, as well as paid attention non-pharmacological and medication treatments. Consistently described tactics of the doc-

tor in diagnosing the disease and identifying non-inflammatory nature of pain. The reasons for the development of joint pain in osteoarthritis are discussed. It is shown that in primary osteoarthritis knee, hip joints, proximal and distal interphalangeal joints of the hand (Geberden's and Bushar's nodules) are affected, the first metatarsal and metacarpophalangeal joint. Indications for laboratory and instrumental diagnostics, X-ray stages of osteoarthritis are described. The methods of non-drug therapy are described in detail: weight loss, exercise therapy, use of cane, insoles, orthoses. Attention is paid to the rules of using the cane and exercises on the quadriceps muscle of the thigh. Discuss drugs quickly and slowly modify symptoms of the disease. The indications for the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, acetaminophen, tramadol are analyzed. The importance of assessing the safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs before prescribing to the patient is emphasized. Doses and indications for the use of chondroitin, glucosamine, diacerein, avocado/soybean unsaponifiables compounds, hyaluronic acid are described. It is noted that the effect of these drugs develops by the eighth week of use. The moments of the patient's referral to the orthopedist's consultation and the importance of timely endoprosthesis replacement are determined. In the context of the problem of osteoarthritis, the main task of young doctors is to treat this disease in accordance with current international and national recommendations.

Keywords: osteoarthritis, non-steroidal anti-inflammatory drugs, chondroitin, glucosamine, diacerein, hyaluronic acid.

Osteoarthritis is currently the most common form of joint damage. According to the latest data, the Institute of Rheumatology, the prevalence of OA among the population of Russia was 13% - 13 thousand patients per 100 thousand population [1].

However, in order to assist in the profile of rheumatology indicated, that primary care should be provided by therapists. Therefore, the therapist needs to clearly understand how to diagnose and which therapies have proven effective and which have not.

It should be understood that osteoar-thritis is a heterogeneous group of diseases, which is based on the defeat of all components of the joint, although in real practice, the doctor and patient are more likely to discuss cartilage damage [2]. Of course, there are risk factors for osteoarthritis [3], but most of them are non-modifiable, and accordingly, it is not possible to influence them (age, sex, hereditary predisposition, developmental defects). Probably, the doctor and the patient may have some influence on such potentially modifiable factors as sports activity, professional activity and obesity, but often patients cannot change jobs and do not really want to lose weight.

The division of osteoarthritis into primary and secondary is of little importance for the tactics of patient management. It is clear that in the presence of metabolic diseases (ochronosis, Wilson and Gaucher disease, hemahro-motosis), endocrinopathy (acromegaly, hy-perparathyroidism, diabetes mellitus, hypotreosis), calcium pyrophosphate precipitation disease or calcium hydroxyapatite, neuropathy (Charcot's disease), hypermobility syndrome, P. all the attention of the doctor will be given to the underlying disease. The diagnosis of secondary osteoarthritis will be more likely to question the "correctness" of the diagnosis formulation than the real help to the patient. It should be borne in mind that the term "deforming osteoarthritis" is obsolete and should not be used. At the present stage, the diagnosis should sound like generalized or localized osteoarthritis, thereby emphasizing the number of affected joints and the inflammatory component of the pathogenesis of the disease. Also, when formulating the diagnosis, it is always necessary to indicate the radiographic stage of the disease and the degree of functional insufficiency of the joints.

If we talk about primary osteoarthritis, we must understand that it is primarily about

the defeat of the knee, hip joints, proximal and distal interphalangeal joints of the hand, the first metatarsal and metacarpophalangeal joint. The defeat of other joints should alert the doctor and make you think about the presence of the patient, most likely, secondary osteoarthritis, associated primarily with inflammatory or other diseases of the muscu-loskeletal system.

The diagnosis of osteoarthritis in real practice does not cause difficulties. The presence of non-inflammatory nature of pain (worse with exercise and standing, passing during rest, absence of night pains), gradually increasing. Over time, the pain becomes permanent, and morning stiffness occurs, lasting no more than 30 minutes, so it is important to find out from the patient how long it has been hurting his joint pain. It should be noted briefly that the cartilage itself does not give pain (it simply does not have blood vessels and nerves), and the genesis of pain is extremely diverse: the appearance of trabecular micro-fractures, bone venous stasis and intramedullary hypertension, chronic synovitis, increased pressure on the subchondral bone, the appearance of spasm of the periarticular muscles and degenerative changes of the in-tra-articular ligaments, irritation of the surrounding tissues with osteophytes. The cause of the change in the nature of pain in a patient with osteoarthritis may be the development of a secondary reactive synovitis (pain is disturbed mainly in the early morning hours, the duration of morning stiffness increases). On examination, attention should be paid not only to the swelling of the affected joints, the temperature above the joints, but also to the presence, for example, Geberden's and Bushar's nodules, the varus deformation of the knees, the squaring of the hand. Over time, there are also possible: crepitation, limitation of active and passive movements in the joint, atrophy of the surrounding muscles, instability of the ligamentous apparatus.

Then it is necessary to perform an X-ray of the joints and usually this is enough (together with the clinic) to establish the diagnosis. Typical radiographic changes include: narrowing of the joint gap,

subchondral sclerosis, osteophytes. In addition, the radiographic stages of osteoarthritis (classification of Kellgren and Lawrence (1957)) are identified, which must be indicated in the diagnosis: I - questionable radiographic signs; II - minimal changes (slight narrowing of the joint space, single osteo-phytes); III - moderate manifestations (moderate narrowing of the joint gap, multiple os-teophytes); IV - pronounced changes (articular fissure is almost not detectable, rough osteophytes are revealed.) Routine laboratory examination (general blood test, general urine analysis and biochemical blood test (creatinine, AST, ALT) are not relevant for diagnosing, but extremely necessary for safety control treatment, especially when using non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in elderly and senile patients [4].

In treatment, the most important component is non-drug therapy, which, unlike a number of other diseases, has a good evidence base [5]. Since most patients with osteoarthritis of the lower limbs are overweight, it is strongly recommended that the patient normalize the diet and reduce body weight. If necessary, refer to a nutritionist.

The second after weight loss non-pharmacological method of treatment is therapeutic exercise, which reduces the level of pain and slows down the destruction of joints. It is important that the exercises are performed by the patient sitting or lying, primarily with the load on the quadriceps muscle of the thigh. Very useful for patients cycling and swimming in the pool [6].

Similarly, patients with instability, for example, in the knee joints should be provided with orthoses, and with varus deformity -wedge-shaped insoles. When osteoarthritis of the first carpometacarpal joint, splinting and orthoses are used. In the case of concomitant platypodia, the doctor should refer the patient to the selection of orthopedic insoles. The correct use of the cane is also important. In this case, you need to talk with the patient not only the rules of using the cane, but also advise not to hesitate to use it, as a number of patients experience psychological difficulties in using the cane. The latter should be worn in the

hand opposite the maximum affected joint, the length of the cane is selected taking into account the shoes in which the patient plans to walk, the handle of the cane should be at the level of the wrist fold. If osteoarthritis is expressed on both sides, the patient should be recommended Canadian type crutches.

The recommendations discuss the use of heat and cold, percutaneous electroneuro-stimulation, acupuncture. No other physiotherapy procedures have a demonstrative basis and are not shown in osteoarthritis.

Drug therapy today reduces to the relief of pain. At present, there is no evidence of modifying effect of the drugs for the treatment of osteoarthritis. Therefore, drugs are divided into two groups: quickly and slowly modifying the symptoms of the disease. Rapid action drugs include: paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), tramadol and opioids. To slow acting: chon-droitin sulfate, glucosamine, piascledin, diacerein, hyaluronic acid preparations.

What is the general approach to the patient should be? If the patient has a nonintensive pain syndrome, then the treatment should begin with acetaminophen. The recommended dose of the latter for long-term admission is up to 3.0 grams per day. However, unfortunately, there are no habits of prescribing this drug in Russian practice. With an intense pain syndrome, NSAIDs should be prescribed for the shortest possible time at the lowest possible dose, usually 5-7 days [7]. One should pay attention to the duration of use of certain drugs from the group of NSAIDs, which is indicated in the instructions for use, which is extremely relevant not only from the standpoint of patient safety, but also the positions of the "legal safety" of the doctor. When prescribing NSAIDs, one should be guided by risk factors for gastrointestinal and cardiovascular complications, and not by the physician's preferences [8]. If there is no effect on NSAIDs, or they are contraindicated, tramadol is administered at a dose of 50 mg / day, with a possible gradual increase in the dose until an analgesic effect is achieved, but not more than 200-300 mg per day. In some cases, for example, with contraindications to

systemic NSAIDs, local forms are used -NSAID ointments and gels. Local forms are usually prescribed to the patient at least 4 times a day for up to 14 days, but detailed information on individual drugs should also be specified in the medical instructions for use.

If the patient's pain syndrome is chronic or we expect prolonged pain, slow-acting drugs should be prescribed. In this case, the patient should be warned that the effect appears only at the 8th week of regular use. The choice of the slow acting drug is wholly left on the doctor and the patient, and if desired, these drugs can be prescribed together or use fixed combinations [9]. But it is important to remember the minimum daily dose for which effectiveness has been proven. For example, for glucosamine it is 1.5 grams per day, for chondroitin 1.0 gram per day. The use of smaller doses will not have an effect and discredit the treatment. For avocado/soybean unsaponifiables compounds, a dose of 300 mg per day. For diaceriin - the initial dose of 50 mg per day, in the absence of side effects, the dose increases to 50 mg - 2 times a day. Separately it is necessary to stop on preparations of hyaluronic acid. Drugs should be administered intra-articularly, the effect of therapy lasts from two months to a year. Principal is the introduction of drugs from this group into the non-inflamed joint. Preparations of hyaluronic acid with a small molecular weight should be introduced 4 times at intervals of 1 week, with high molecular weight - once.

The main task of the therapist and rheumatologist while maintaining an intense pain syndrome that does not lend itself to drug therapy or a significant disruption of the function of the joint in time is to send the patient to the orthopedist to decide the question of the method of surgical correction. At the present stage, in most cases preference is given to joint prosthetics.

In conclusion, we would like to note that the correct and early diagnosis of osteo-arthritis does not cause difficulties even for a beginner therapist. However, young doctors should correctly formulate the diagnosis based on modern concepts of terminology and classification of the disease.

Competent, most effective and safe, the treatment of osteoarthritis is still the cornerstone and worries the minds of the world's leading rheumatologists. In the context of the

References

1. Folomeeva OM, Galushko EA., Erdes SF. Prevalence of rheumatic diseases in adult populations of Russian Federation and USA. Rheumatology Science and Practice. 2008; 4:4-13(In Russ).

2. Nasonov EL. Revmatologija: klinicheskie rekomendacii. M.: GEOTAR Media, 2010. 738 p. (In Russ).

3. Nasonov EL. Revmatologija: nacionalnoe rukovodstvo. M.: GEOTAR Media, 2010. 714 p. (In Russ).

4. Naumov AV, Alekseeva LI. Vedenie pacientov s osteoartritom i komorbidnostju v obshevrachebnoi practice: klinicheskie rekomendacii. M; 2016. 37 p. (In Russ).

5. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the man-

problem of osteoarthritis, the main task of young doctors is to treat this disease in accordance with current international and national recommendations.

No conflict of interest

agement of hip and knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2008; 16:137-62.

6. Mc Alindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2014; 22:363-88.

7. Lygina EV. Efficacy and safety of nimulid in patients with osteoarthritis in combination with hypertension. IP Pavlov Medical Biological Herald. 2006; 1:44-50(In Russ).

8. Zotova LA, Petrov VS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in current clinical practice: focus on safety. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium). 2015; 1: 25-30(In Russ).

9. Lygina EV. Chondroprotectors in the treatment of osteoarthrosis. Modern Rheumatology Journal. 2012; 2:59-64. (In Russ). doi:10.14412/1996-7012-2012-729.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS

Petrov V.S. - MD, PhD, associate professor of hospital therapy department, Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation; SPIN 4553-3581, ORCID ID 0000-0001-8631-8826. E-mail: dr.vspetrov@gmail.com

Lyigina E.V. - MD, PhD, assistant of hospital therapy department, Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation; SPIN 9655-8070, ORCID ID 0000-0001-6746-6743

Zotova L.A.- MD, PhD, assistant of hospital therapy department, Ryazan State Medical University; Ryazan, Russian Federation; SPIN 8299-2259, ORCID ID 0000-0001-7658-7846.

Zaikina V.E. - MD, PhD, associate professor of the Department of internal diseases and outpatient therapy, Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation.