СПОСОБ ТРАНСПОЗИЦИИ ГРУППЫ МЫШЦ НАРУЖНЫХ РОТАТОРОВ БЕДРА И УСТРАНЕНИЯ НАРУЖНОЙ РОТАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ
METHOD OF TRANSPOSITION OF GROUP OF MUSCLES OF EXTERNAL HIP ROTATORS AND ELIMINATION OF EXTERNAL ROTATORY CONTACTURE OF HIP JOINT IN ENDOPROSTHETICS OF PATIENTS WITH COXARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, реабилитации, физиологии и биомеханики опорно-двигательной системы, топографической анатомии.
При некоторых формах коксартроза (диспластический, инфектартроз) в большинстве случаев отмечается наружная ротационная установка бедра, часто сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. «Профилактика заболеваний опорно-двигательной системы у взрослых». С.-Петербург. - 1993. - С - 12; Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». С.-Петербург. - 1997. С.181-186.; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54).
Анализируя литературные источники (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». С.-Петербург. - 1997. С.181-186.; R.Bombelli «Osteoarthritis of the Hip» Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York. 1976. P.15-54; Айвазян A.B. Способ пластики задней группы мышц и вариант заднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава для профилактики задних вывихов. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М., 1999. - С.107), мы не встретили работ, в которых бы говорилось о восстановлении наружных ротаторов бедра во время ушивания раны при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом (КА) с наружной ротационной контрактурой (НРК).
При наружно-заднем доступе к тазобедренному суставу при эндопротезировании больных коксартрозом Н.В.Корнилов, P.M.Тихилов, W.T.Stillwell пересекают близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра, грушевидную, запирательные мышцы, при этом авторы не пишут о сшивании этих мышц в конце операции (Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.; Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M.Тихилов, В.М.Шаповалов. - Спб.: РНИИТО им. P.P.Вредена, 2008. - 324 с, ил.; Stillwell, W.T. The Art of Total hip arthroplasty / W.T.Stillwell - Orlando - New-York - San Diego, 1987. - 495 p.).
Наш опыт эндопротезирования больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава с использованием задне-наружного доступа с рассечением наружных ротаторов бедра показывает, что нет возможности восстановления (сшивания) рассеченных сокращенных наружных ротаторов бедра, также рассеченных сокращенных связок (илеофеморальная и ишиофеморальная) и капсулы заднего отдела тазобедренного сустава после имплантации эндопротеза и устранения НРК, т.к. после устранения НРК значительно увеличивается расстояние между точками анатомического прикрепления мышц группы наружных ротаторов бедра, при том, что мышцы группы наружных ротаторов бедра, будучи дегенеративно изменены, остаются сокращенными и укороченными. Отсутствие возможности восстановления (сшивания) мышц группы наружных ротаторов бедра ослабляет стабильность заднего отдела тазобедренного сустава, способствует развитию дисбаланса функции наружных и внутренних ротаторов бедра, повышает риск задних вывихов бедра после эндопротезирования.
Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: - наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale- transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologic, 44-666, 1991, 25 р.), и - наружно-задний (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». С.-Петербург.1997. С.164-198; William Thomas Stillwell «The Art of Total hip arthroplasty» Orlando-New York-San Diego London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P 212-239; Колесник А.И «Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава». Автореф. дис.… д-ра мед. наук / Колесник А.И; ММА им. Сеченова. - М., 2002. - С.45).
Наиболее близким для решения данной проблемы является способ А.И.Колесника (С1 №2146898 RU 7 A61B 17/56. Способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И. (Курский гос. мед. ун-т). - №98120380/ 14; Заявл. 13.11.1998 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - №9. - С.8).
Способ подразумевает отсепаровку сухожильно-мышечного комплекса вертельной области бедра от средней линии наружной поверхности большого вертела до полного отделения, обнажая при этом капсулу сустава. Получают мобилизованный передний и задний лоскуты сухожильно-мышечного комплекса. При ушивании раны после эндопротезирования тазобедренного сустава и устранения наружной ротационной контрактуры мобилизованные ранее передний и задний лоскуты сухожильного комплекса сшивают между собой, затем фиксируют трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.
Однако данный способ требует отсепаровки сухожильно-мышечного лоскута всей вертельной области, что усложняет операцию и удлиняет ее время и выполняется только из передне-наружного доступа.
Задача изобретения - разработать эффективный способ транспозиции группы мышц наружных ротаторов бедра и устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава при эндопротезировании больных коксартрозом.
Поставленная задача достигается тем, что при выполнении задне-наружного доступа к тазобедренному суставу обнажают места прикрепления мышц группы наружных ротаторов: грушевидной, обеих близнецовых, обеих запирательных и квадратной мышц к бедру, затем производят отсепаровку их сухожилий и непосредственно квадратной мышцы в месте анатомического прикрепления к бедру вместе с сухожилием внутренней запирательной мышцей, после чего отсепарованные концы сухожилий грушевидной, обеих близнецовых, обеих запирательных мышц и свободный конец квадратной мышцы прошивают по отдельности лавсановыми нитями, а после установки эндопротеза и устранения наружной ротационной контрактуры выполняют транспозицию отсепарованных сухожильных концов мышц группы наружных ротаторов бедра с сухожилием внутренней запирательной мышцы и свободного конца квадратной мышцы на межвертельный гребень бедра с фиксацией их чрескостными лавсановыми швами в пределах уровня межвертельного гребня.
Изобретение поясняется фигурами.
На фиг.1 изображен этап прошивания отсепарованных концов сухожилий каждой мышцы наружных ротаторов бедра (1.1 - грушевидной мышцы, 1.2 - обеих близнецовых и внутренней запирательной мышц, 1.3 - наружной запирательной мышцы, 1.4 - свободный конец квадратной мышцы) лавсановыми нитями, 1.5 - межвертельный гребень.
На фиг.2, 3, 4 изображен этап формирования костных каналов в межвертельном гребне бедренной кости на разных уровнях его протяженности для трансоссальной фиксации сухожилий мышц.
На фиг.5 изображен этап проведения лавсановой нити в сформированный костный канал межвертельного гребня бедренной кости.
На фиг.6 изображен начальный этап фиксации транспонированных сухожилий мышц наружных ротаторов бедра чрескостными лавсановыми швами к межвертельному гребню (6.1).
На фиг.7 изображен конечный этап фиксации транспонированных сухожилий мышц наружных ротаторов бедра чрескостными лавсановыми швами к межвертельному гребню (7.1).
Способ осуществляется следующим образом.
Используем задне-наружный доступ. Рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Обнажаем места прикрепления мышц группы наружных ротаторов (внутреннюю запирательную (m.obturatorius internus), грушевидную (m.piriformis), квадратную мышцу бедра (m.quadratus femoris), верхнюю близнецовую (m.gemellus superior), нижнюю близнецовую (m.gemellus inferior), наружную запирательную (m.obturatorius externus)) к бедру.
По ходу операции производим отсепаровку сухожилий мышц наружных ротаторов непосредственно от кости в местах их анатомического прикрепления к бедру вместе с сухожилием внутренней запирательной мышцы.
Далее свободные (отсепарованные) концы сухожилий каждой мышцы наружных ротаторов бедра (грушевидной, обеих близнецовых, обеих запирательных мышц и свободный конец квадратной мышцы) прошиваем лавсановыми нитями (фиг.1).
После установки эндопротеза и устранения наружной ротационной контрактуры при помощи сверла формируем костные каналы в наиболее выстоящей кзади части межвертельного гребня на разных уровнях его протяженности (фиг.2, 3, 4), через которые проводим лавсановые нити (фиг 5). Выполняем транспозицию и трансоссальную фиксацию отсепарованных и прошитых лавсановыми нитями сухожильных концов мышц группы наружных ротаторов бедра с сухожилием внутренней запирательной мышцы на межвертельный гребень бедра (фиг.6, фиг.7).
Клинический пример.
Больной Соловьев А.Н., 1946 г.р., поступил в т/о МСЧ №125 г. Курчатова 07.10.2009 г. для планового оперативного лечения по поводу двустороннего диспластического коксартроза 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящей контрактуры обоих тазобедренных суставов с наружной ротационной установкой бедер. НФ обоих тазобедренных суставов 3-й степени.
Учитывая выявленную патологию и жалобы, больному 14.10.2009 г. выполнена операция №237 - тотальное бесцементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Устранение наружной ротационной установки бедра с транспозицией сухожильно-мышечного комплекса большого вертела.
Протокол операции.
1. Разрезом длиной до 10 см, используя задне-наружный доступ, послойно рассечена кожа и широкая фасция бедра. Обнажена вертельная область.
2. Произведена отслойка сухожильно-мышечного комплекса области большого вертела кзади. Далее свободные (отсепарованные) концы сухожилий каждой мышцы наружных ротаторов бедра (грушевидной, обеих близнецовых, обеих запирательных мышц и свободный конец квадратной мышцы) прошиваются лавсановыми нитями (фиг.1).
3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.
4. Капсула рассечена. Вывихиваем головку из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен. Выполняем остеотомию шейки бедренной кости.
5. После предварительной обработки вертлужной впадины фрезами имплантирована чашка эндопротеза.
6. Вскрыт и обработан рашпилем костномозговой канал бедра. Имплантирована ножка.
7. При вправлении бедра подобрана головка. После вправления бедра длина ног одинакова.
8. Бедро установлено в нейтральном положении, между наружной и внутренней ротацией. При помощи сверла формируем костные каналы в наиболее выстоящей кзади части межвертельного гребня на разных уровнях его протяженности (фиг.2, 3, 4), через которые проводим лавсановые нити (фиг.5).
9. Выполняем транспозицию и трансоссальныю фиксацию отсепарованных и прошитых лавсановыми нитями сухожильных концов мышц группы наружных ротаторов бедра с сухожилием внутренней запирательной мышцы на межвертельный гребень бедра (фиг.6, фиг.7).
10. Туалет раны антисептиком. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.
На контрольной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 14.10.2009 г. положение компонентов протеза удовлетворительное.
Послеоперационный период без осложнений.
Таким образом данный способ позволяет:
1. сохранить целостность мышц группы наружных ротаторов бедра;
2. быстро и эффективно выполнить восстановление мышц заднего отдела тазобедренного сустава;
3. сохранить биомеханику мышц и тазобедренного сустава в целом;
4. укрепить задний отдел тазобедренного сустава по ходу операции эндопротезирования тазобедренного сустава;
5. предупредить возникновение задней нестабильности тазобедренного сустава и раннего вывиха бедра;
6. повывсить эффективность реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.