СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF TREATING VERTEBRONEUROLOGICAL DISEASES OF LUMBOSACRAL SPINE

Изобретение относится к клинической восстановительной медицине и к вертеброневрологии, а именно к мануальной терапии позвоночника, и может быть использовано как амбулаторно, так и в стационарах.
Мануальная терапия - метод восстановительного лечения, базирующийся на достижениях клинической вертеброневрологии, ортопедии, неврологии и нейрофизиологии (Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. - перевод с нем. И.И.Скворцовой. - М.: Медицина, 1993). В основе современной концепции мануальной терапии лежит теория обратимых двигательных расстройств, т.е. функциональных расстройств двигательной системы, сформулированная и основанная школой чешских и немецких исследователей (WolfJ. The reverse deformation of the joint cartilage surface and its possible role in joint blockage // In: Functional Pathology of the Motor System. Rehabilitacia. - Bratislava: Obzor, 1975 - Suppl. 10-11. P.30), (Lewit K., Janda V. Entwicklung von Gefugestorungen der Wirbelsaule im Kindesalter und die Grundlagen einer Pravention vertebragener Beschwerden // Hippokrates - 1963. - Bd.34. - S.308). Мануальная терапия применяется для лечения вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Известен способ лечения вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника (Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. с 286), заключающийся в проведение мануальной терапии в зависимости от этапов, изменения двигательного стереотипа у больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы в следующей последовательности с интервалом в несколько дней: мобилизация средне-грудных ПДС, мобилизация в переходных позвоночно-двигательных сегментах - шейно-грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового, мобилизация пораженного отдела позвоночника, мобилизация таза.
Недостатком данного способа является то, что лечение патогенетической дисфункции не проводится, а лечение удаленных регионов растягивается во времени на несколько этапов.
Известен также способ комплексного восстановительного лечения больных остеохондрозом (Патент РФ №2306916, опубл. 27.09 2007 г.),
заключающийся в том, что на первом этапе выравнивают баланс функций опорно-двигательного аппарата путем проведения тракционной терапии, аппаратного массажа, мануальной терапии, лазеропунктуры и лечебной физкультуры, направленной на коррекцию и формирование правильной осанки, коррекцию мышц и пояснично-крестцового отдела позвоночника. На втором реабилитационном этапе укрепляют естественно-мышечный корсет посредством физических упражнений, результаты которых определяют по тестам статической выносливости мышц спины. На третьем профилактическом этапе фиксируют результаты восстановительного лечения.
Данный способ достаточно трудоемок, требует применения дополнительного оборудования и выполнения активных физических упражнений, что может вызывать у больного болевые ощущения.
Известен также способ лечения вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, основанный на применении алгоритмов лечебного воздействия для повышения эффективности оздоровления (Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. - 3-е изд. перераб. и доп. - М., МЕДпресс-информ, 2003. С.499.). В данном способе мануальную терапию проводят для коррекции ключевого пояснично-крестцового сегмента при блокированных суставах на разных уровнях, что зачастую способствует деблокированию других сегментов.
Недостатком этого способа является отсутствие коррекции патогенетической дисфункции, многоэтапный период лечения удаленных регионов, возможные побочные эффекты, длительный период терапии, нестойкая ремиссия, необходимость частых повторных процедур.
Наиболее близким к заявляемому является способ, описанный в (Иваничев Г.А. Мануальная медицина (мануальная терапия) - М.: ООО «МЕДпресс», 1998 - 412 с.). Он заключается в лечении вертеброневрологических заболеваний методом мануальной терапии. Данный способ описывает алгоритм воздействия на структуры двигательной системы. Для решения выполнения алгоритма предлагается:
1. Коррекция местных функциональных нарушений (устранение функциональных блокад позвоночно-двигательного сегмента, триггерных пунктов).
2. Коррекция регионарных функциональных нарушений (устранение вторичных блокад позвоночно-двигательного сегментов, координационных нарушений мышц-антагонистов путем релаксации укороченных и повышения активности вялых мышц).
3. Коррекция нарушенного динамического стереотипа путем проведения сенсомоторной активации.
Однако данный способ носит обобщающий характер воздействий, коррекция нарушенного динамического стереотипа осуществляется путем сенсомоторной активации, посредством осуществления активных изометрических упражнений пациентом, что при самостоятельном выполнении, без врачебного контроля, увеличивает вероятность обострения, снижает эффективность лечения и увеличивает время прохождения лечения.
Задачей заявляемого способа является разработка стандартизированного алгоритма мануальной терапии вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, который позволяет сократить сроки лечения, повысить эффективность и увеличить период ремиссии.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, производят мануальное воздействие на определенные структуры опорно-двигательного аппарата путем коррекции местных функциональных нарушений и коррекции регионарных функциональных нарушений, включающих воздействие на позвоночно-двигательные сегменты и триггерные пункты в мышцах, фасциях и связках, затем производят коррекцию нарушенного динамического стереотипа. Новым является то, что коррекцию местного функционального нарушения и коррекцию регионарных функциональных нарушений осуществляют путем воздействия сначала на тазовое кольцо, с последующим восстановлением функции межпозвонковых суставов, а затем производят воздействие на позвоночно-двигательные сегменты и подвздошно-поясничную мышцу. Следующим этапом производят расслабление грудо-брюшной и тазовой диафрагм, а затем воздействуют на триггерные пункты в мышцах, фасциях и связках. После этого осуществляют коррекцию структурных и респираторных реберных дисфункции. В завершение коррекцию динамического стереотипа проводят мануальным воздействием на удаленные регионы - стопы, шею, кранивертебральный переход и череп.
Кроме того, коррекцию указанных структур осуществляют на основании данных мануальной диагностики.
Способ осуществляется следующим образом.
До проведения лечения заявленным способом необходимо располагать результатами современных клинических и инструментальных исследований для диагностики и определения тактики лечения. Абсолютными противопоказаниями для заявленного способа являются активный туберкулез, злокачественные новообразования, беременность, острые инфекционные и хронические в стадии обострения заболевания, нарушения спинального кровообращения.
Мануальную терапию на определенные структуры опорно-двигательного аппарата проводят в определенном алгоритме с учетом выявленных в ходе диагностики нарушений. Производят коррекцию местных функциональных нарушений и коррекцию регионарных функциональных нарушений, начиная с воздействия на тазовое кольцо, затем восстанавливают функцию межпозвонковых суставов, позвоночно-двигательных сегментов и подвздошно-поясничной мышцы. После этого производят расслабление грудо-брюшной и тазовой диафрагм и следом воздействуют на триггерные пункты в мышцах, фасциях и связках. Затем проводят коррекцию структурных и респираторных реберных дисфункций и в завершение корригируют динамический стереотип путем мануального воздействия на удаленные регионы - стопы, шею, краниовертебральный переход и череп.
Данный алгоритм разработан и апробирован опытным путем и выполняется в следующей последовательности:
1. Коррекция тазового кольца;
2. Восстановление функции межпозвонковых суставов, позвоночно-двигательных сегментов и подвздошно-поясничной мышцы;
3. Расслабление грудо-брюшной и тазовой диафрагм;
4. Воздействие на триггерные пункты в мышцах, фасциях и связках;
5. Коррекция структурных и респираторных реберных дисфункций;
6. Коррекция динамического стереотипа путем мануального воздействия на удаленные регионы - стопы, шею, краниовертебральный переход и череп.
Курс лечения начинают с коррекции тазового кольца, учитывая наличие мышечно-связочных взаимоотношений и биомеханических взаимодействий между тазом и другими отделами позвоночника, роль таза, как связующего звена между поясницей и нижними конечностями и выполнение опорной функции для позвоночника.
Следующим этапом рекомендуется восстановить функцию межпозвонковых суставов, позвоночно-двигательных сегментов и подвздошно-поясничной мышцы, которая может являться первопричиной алгических синдромов.
После этого следует произвести расслабление грудо-брюшной и тазовой диафрагм. Расслабление грудо-брюшной диафрагмы способствует восстановлению подвижности грудо-поясничного перехода, функции внешнего дыхания, улучшению газового состава крови, дренированию грудной и брюшной полости за счет вторичного влияния на кровообращение и лимфатическую систему. Расслабление тазовой диафрагмы способствует уменьшению венозного застоя в малом тазу, увеличению подвижности крестцово-подвздошных суставов и пояснично-крестцового перехода. Перечисленные факторы способствуют уменьшению болевых проявлений у пациента.
Следом воздействуют на триггерные пункты в мышцах, фасциях и связках для уменьшения ноцицептивной ирритации этих пунктов.
После работы с мягкотканными структурами проводят коррекцию структурных и респираторных реберных дисфункций для восстановления деятельности вегетативной нервной системы. Это нормализует ноцицептивную систему и мышечно-тонические нарушения в целом.
Завершают лечение коррекцией динамического стереотипа путем мануального воздействия на удаленные регионы - стопы, шею, краниовертебральный переход и череп, оказывая при этом позитивное влияние на первичное звено осевой нагрузки при стоянии и ходьбе, и на источник мышечно-тонических рефлексов, в том числе постуральных.
Врач мануальный терапевт при выполнении данного алгоритма может использовать различные подходы, общепринятые в мануальной терапии.
Коррекция биомеханических нарушений предусматривает использование терапевтического подхода, который зависит от предпочтений и опыта врача. В нашей работе использованы следующие техники мануальной терапии и остеопатии:
1. Коррекция тазового кольца (в том числе коррекция краниосакрального асинхронизма) производится с помощью краниосакральных техник, техники мышечных энергий или суставными мобилизациями и манипуляциями на крестцово-подвздошных сочленениях и симфизе.
2. Для восстановления функции межпозвонковых суставов использованы мобилизационные и манипуляционные техники, техники мышечных энергий, при необходимости - техники миофасциального релиза, техники подчеркивания. Подвздошно-поясничную мышцу расслабляли изометрическими упражнениями, а усиливали изокинетическими.
3. Для расслабления грудо-брюшной и тазовой диафрагм использованы релизинговые техники.
4. Триггерные пункты в мышцах, фасциях и связках инактивировировали методом ишемической компрессии, миофасциального релиза.
5. Структурные и респираторные реберные дисфункции корректированы с помощью техники мышечных энергий, манипуляционных и мобилизационных техник, техник подчеркивания.
6. На удаленные регионы произведено воздействие краниосакральными, мышечно-энергетическими, манипуляционными, мобилизационными, релизинговыми техниками.
Терапевтический курс состоит из трех сеансов: воздействие оказывают на 1, 6, 11 дни лечения. Первый сеанс проводят сразу после проведения стандартного обследования для исключения противопоказаний. У пациентов с дискогенной патологией манипуляционные техники в ходе мануального лечения не используются.
Пример 1.
Пациент В., мужчина 1952 года рождения. Обратился в клинику 29 марта 2010 года с жалобами на постоянную от умеренной до средней интенсивности боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задне-наружной поверхности обеих ног через ягодицы до икроножных мышц, усиливающуюся при физической и статической нагрузке. При ходьбе боль резко усиливалась в ногах - через 50-70 метров ходьбы больной вынужден приседать на корточки, что способствует незначительному уменьшению боли.
Диагноз: Дорсопатия. Невральная двусторонняя, больше выраженная слева, люмбоишиалгия на фоне полидископатии L2-S1, остеохондроза поясничного отдела позвоночника, спондилоартроза L3-S1, абсолютного стеноза позвоночного канала, хроническое часто рецидивирующее течение с переходом в стационарное, стадия затянувшегося обострения, дисфиксационный вертебральный синдром, стойкий болевой синдром средней интенсивности, синдром перемежающейся хромоты. Задняя диффузная грыжа диска L4-L5 5 мм с компрессией дурального мешка и распространением в оба межпозвонковых отверстия с их сужением (больше левого). Задние диффузные протрузии дисков L2-L3, L3-L4, L5-S1 до 3 мм с распространением в межпозвонковые. отверстия с обеих сторон. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 (конституциональный и дискогенный) до 7 мм.
По вышеописанному алгоритму проведено лечение.
Первый сеанс: а) диагностика и коррекция краниосакрального асинхронизма (диагностировано смещение фаз первичного дыхательного механизма крестца примерно на четверть цикла); б) коррекция манипуляционной техникой верхнего смещения правой подвздошной кости и техникой мышечных энергий торсии крестца; в) миофасциальный релиз межостистых промежутков L4-L5 и L5-S1, а также паравертебральных поясничных мышц; г) коррекция мышечно-энергетической техникой блокады во флексии, ротации и латерофлексии влево ПДС L3-L4;
д) миофасциальный релиз грудобрюшной диафрагмы; е) ишемическая компрессия триггерных пунктов ягодичных мышц; ж) мобилизации и манипуляции суставов стоп, мышечно-энергетическая техника на уровне СО-С1, краниосакральные техники сбалансированного натяжения мембран черепа.
Второй сеанс: а) диагностика дисфункций тазового кольца; б) коррекция мышечно-энергетической техникой торсии крестца вправо по левой косой оси, контроль и коррекция сакрального компонента краниосакрального ритма; в) миофасциальный релиз межостистых промежутков L4-L5 и L5-S1, а также паравертебральных поясничных мышц;
г) коррекция мышечно-энергетической техникой блокады во флексии, ротации и латерофлексии влево ПДС L3-L4; д) миофасциальный релиз грудобрюшной диафрагмы; е) миофасциальное расслабление активных триггерных пунктов ягодичных мышц; ж) мобилизации и манипуляции суставов стоп, миофасциальный релиз на уровне СО-С1, краниосакральные техники для усиления амплитуды краниального ритма (лифт лобной кости).
Третий сеанс: а) диагностика дисфункций тазового кольца; б) контроль и коррекция сакрального компонента краниосакрального ритма;
в) миофасциальный релиз межостистых промежутков L4-L5 и L5-S1, а также паравертебральных поясничных мышц; г) фасциальные техники расслабления надкостницы остистых отростков L3-L5 позвонков; коррекция мышечно-энергетической техникой блокады во флексии, ротации и латерофлексии влево ПДС L3-L4, мобилизация на этом уровне;
д) миофасциальный релиз грудобрюшной диафрагмы; е) постизометрическая миорелаксация ягодичных мышц; ж) мобилизации и манипуляции суставов стоп, миофасциальный релиз на уровне С0-С1, техника мышечных энергий для С0-С1, краниосакральные техники для усиления амплитуды краниального ритма (лифт лобной кости), техники венозных синусов.
После третьего сеанса отмечается уменьшение выраженности миофиксации и переход ее в регионарную поясничную, появление поясничного лордоза, купирование гипералгезии при пальпации остистых отростков, увеличение дальности походки до 400-450 метров (до необходимости присесть на корточки). Биомеханически - сохраняется блокада во флексии, ротации и латерофлексии влево ПДС L3-L4, ограничение движений в ПДС С0-С1, ограничение амплитуды краниосакрального ритма крестца. При катамнестическом наблюдении в течение года: отсутствие обращений за стационарной медицинской помощью, сохранение трудоспособности с некоторыми ограничениями трудового процесса, сохранение расстояния ходьбы до первой остановки до 400 метров.
Пример 2.
Пациент Ш., мужчина 1973 года рождения. Обратился в клинику 3 марта 2010 года с жалобами на постоянную средней интенсивности тянущую и ноющую боль в области поясницы и верхненаружном квадранте левой ягодицы; боль иррадиирует по задней поверхности обеих ног, больше по левой; боль усиливается при физической и статической нагрузке, при ходьбе, наклонах вперед; уменьшается в положении сидя и лежа; отмечает, что после ночного отдыха боль меньше; на момент осмотра слабости в ногах, чувствительных и тазовых нарушений не отмечает.
Диагноз: Дорсопатия. Двусторонняя вертеброгенная мышечно-тоническая, больше выраженная слева, люмбоишиалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника, дископатии L5-S1, спондилоартроза L4-S1, ПБМИ поясничного отдела позвоночника и таза, хроническое рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения, дисфиксационный вертебральный синдром, болевые и мышечно-тонические нарушения средней интенсивности. Дорсальная диффузная протрузия диска L4-L5 0,7 см с выраженным левосторонним парамедианным компонентом с компрессией левых корешков и прилежащего отдела дурального мешка с выраженным сужением позвоночного канала (1,2×1,1 см).
По вышеописанному алгоритму проведено лечение. После третьего сеанса отмечается полное купирование болевого синдрома, переход полирегионарной фиксации в локальную на уровне L5-S1, нормализация поясничного лордоза, купирование мышечно-тонических и чувствительных нарушений; походка без ограничений по длительности и расстоянию. Биомеханически - саногенетическая блокада в экстензии ротации и латерофлексии влево в ПДС L5-S1. При катамнестическом наблюдении в течение года: отсутствие обращений за стационарной и амбулаторной медицинской помощью, сохранение трудоспособности, отсутствие болевого синдрома.
Медико-социальный эффект заявляемого способа заключается в расширении возможностей лечения распространенных среди населения (30-80%) вертеброневрологических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из приведенных примеров следует, что заявленный способ позволяет сократить сроки терапии, в связи с этим снизить стоимость лечения, повысить эффективность терапии и увеличить период ремиссии. Использование алгоритма мануальной терапии у пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника и воздействие на «проблемно-причинные» зоны конкретного больного (которые не всегда напрямую связаны с жалобами) позволяет достигнуть компенсации на уровне организма в целом, так как в ходе терапии поэтапно подвергается диагностике и коррекции вся биокинематическая цепь, а не только пояснично-крестцовый отдел позвоночника.