СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОДКЛЮЧИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО СТИЛ-СИНДРОМА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR VERTEBROSUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности нейрохирургии, неврологии и сосудистой хирургии и предназначено для оценки суммарного стеноза магистральных артерий головы с целью прогнозирования риска развития сосудисто-мозговой недостаточности и выбора тактики лечения данной группы больных.
Мультифокальное стенозирующее поражение магистральных артерий головы (МАГ) имеет место в 80% случаев церебрального атеросклероза. Было показано, что не только выраженность изолированного стеноза, но и величина суммарного стеноза МАГ более 40% значительно ухудшает прогноз и повышает риск развития клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности («Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии». Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская, М., 1997).
При оценке изолированного стеноза в первую очередь учитывают наличие его гемодинамической значимости, приводящей к снижению объемного кровотока в соответствующем артериальном бассейне. Несколько иначе выглядит ситуация при комплексной оценке всех выявленных стенозов МАГ, когда следует учитывать не только гемодинамическую значимость каждого из них, но и потенциальную нагрузку и долевое участие каждой из МАГ в обеспечении всего церебрального кровотока.
Был предложен принцип оценки суммарного сужения просвета магистральных артерий головы, по которому общее сужение просвета МАГ складывается из суммы долевого стеноза внутренних сонных и позвоночных артерий. Для внутренних сонных артерий (ВСА) это 1/3 цифрового показателя их стеноза, для позвоночных артерий - 1/6 цифрового показателя их стеноза (С.В. Малышев, Д.К. Лунев, Л.К. Брагина, И.В. Мусатова, «Церебральная гемодинамика при стенозах сонных артерий». Ж. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова, 1987 г., с. 17-23). Используя этот принцип, мы разработали возможность перевести абсолютные значения выявленных стенозов МАГ в их долевые стенозы через «долевой коэффициент», отражающий участие каждой из пораженных МАГ в обеспечении церебральной гемодинамики:
МАГ
МАГ
МАГ
ΔХ=k·Х, где:
ΔХ - долевой стеноз одной из МАГ (%);
МАГ
k - «долевой коэффициент», соответствующий той же МАГ;
МАГ
Х - абсолютный стеноз одной из МАГ (в %).
Определив долевой стеноз каждой из пораженных МАГ при их мультифокальном поражении, можно рассчитать и суммарный стеноз, который будет равен сумме долевых стенозов всех пораженных МАГ:
Σ
пВСА
лВСА
пПА
лПА
Х=ΔХ+ΔХ+ΔХ+ΔХ, где:
Σ
Х - суммарный стеноз пораженных МАГ;
пВСА
ΔХ - долевой стеноз правой внутренней сонной артерии;
лВСА
ΔХ - долевой стеноз левой внутренней сонной артерии;
пПА
ΔХ - долевой стеноз правой позвоночной артерии;
лПА
ΔХ - долевой стеноз левой позвоночной артерии.
Основная артерия (OA) образована в результате слияния двух ПА и в случае стенозирующего поражения OA эта формула имеет другой вариант:
Σ
пВСА
лВСА
ОА
Х=ΔХ+ΔХ+ΔХ, где:
ОА
ΔХ - долевой стеноз основной артерии.
Поскольку возможен и один, и другой вариант вовлечения в патологический процесс артерий вертебрально-базилярного бассейна (ВББ), то удобнее использовать в качестве индекса долевого стеноза обозначение этого бассейна:
Σ
пВСА
лВСА
ВББ
Х=ΔХ+ΔХ+ΔХ, где
ВББ
ΔХ - долевой стеноз артерий вертебрально-базиллярного бассейна.
пВСА
лВСА
пПА
лПА
Σ
Для того чтобы определить долевой коэффициент, соответствующий каждой МАГ, необходимо рассмотреть особенности церебрального артериального русла. Как известно, в кровоснабжении головного мозга выделяют 3 артериальных бассейна, примерно равнозначные по объему мозгового вещества: два каротидных и один вертебрально-базилярный. Площади поперечных сечений обеих ВСА (S и S) и обеих ПА (S и S) образуют суммарную площадь поперечного сечения артериального русла МАГ (S) и обеспечивают суммарный мозговой кровоток:
Σ
пBCA
лBCA
пПА
лПА
S=S+S+S+S.
Σ
Соответственно артериальным бассейнам на долю каждой из бассейн-образующих артерий приходится по 1/3 от суммарной площади поперечного сечения артериального русла МАГ (S) (Фиг. 1. «Графическое соотношение церебральных артерий»).
пBCA
лВСА
Σ
S=S=1/3 S, где
пBCA
лВСА
S и S - площади поперечного сечения ВСА.
Поскольку ВББ образуют две ПА, то на долю каждой из ПА приходится соответственно по 1/6 от суммарного поперечного сечения артериального русла МАГ (Фиг. 2. Графическое выражение вертебрально-базиллярного бассейна в структуре церебрального кровоснабжения).
пПА
лПА
ВББ
Σ
S=S=1/2 S=1/6 S, где
пПА
лПА
S и S - площади поперечного сечения ПА.
Таким образом получаем долевые коэффициенты для каждой из артерий, непосредственно кровоснабжающих головной мозг, позволяющие далее преобразовать величину изолированного стеноза каждой из них в долю суммарного стеноза при мультифокальном поражении МАГ (внутренних сонных а., позвоночных а. и основной артерии):
ВСА
ПА
ОА
k=1/3; k=1/6; k=1/3.
Далее с помощью этих долевых коэффициентов, используя формулу -
МАГ
МАГ
МАГ
МАГ
ΔХ=k·Х, где Х - цифровой стеноз в %,
можно рассчитать долевые стенозы (ΔX в %) каждой из МАГ для того, чтобы их суммировать и оценить ситуацию в целом:
пВСА
пВСА
ΔХ=1/3·Х
лВСА
лВСА
ΔХ=1/3·Х
ВББ
пПА
лПА
ВББ
ОА
ΔХ=1/6·Х+1/6·Х или ΔХ=1/3·Х.
Σ
пВСА
лВСА
ВББ
Суммарный стеноз соответственно формуле: Х=ΔХ+ΔХ+ΔХ будет равен:
Σ
пВСА
лВСА
пПА
лПА
Х=1/3 Х+1/3 Х+1/6 Х+1/6 Х
или
Σ
пВСА
лВСА
ВББ
ОА
Х=1/3 Х+1/3 Х+1/6 Х+1/6 Х, где
Σ
Х - сумарный стеноз МАГ в %,
пВСА
лВСА
пПА
лПА
ОА
Х, Х, Х, Х, Х - абсолютные значения стенозов соответствующих артерий в отдельности в %.
ВСА
пВСА
Для демонстрации состоятельности разработанного принципа долевого стеноза, рассмотрим конкретный случай стенозирования пВСА величиной в 75%. Используя долевой коэффициент k=1/3, получаем, что долевой стеноз составляет 25%: 1/3 Х=1/3·75%=25%. Таким образом, стеноз в 75% пВСА соответствует 25% долевому стенозу относительно всех МАГ (Фиг. 3. «Графическое долевое выражение 75% стеноза пВСА в структуре церебрального кровоснабжения»).
Представленная оценка долевого стеноза МАГ применима только для артерий, непосредственно образующих собственную сосудистую сеть головного мозга и напрямую влияющие на церебральную гемодинамику (внутренние сонные артерии, позвоночные артерии, основная артерия). Однако нельзя не учитывать промежуточное звено - брахиоцефальные артерии (БЦА), обеспечивающие кровоток от аорты до МАГ - это подключичные артерии (ПкА) и плечеголовной ствол (ПГС). Окклюзионно-стенозирующее поражение этих артерий может также оказывать значительное влияние на церебральную гемодинамику опосредовано через обе ПА и правую ВСА, снижая физиологический кровоток по этим МАГ вплоть до его реверсии с развитием синдромов обкрадывания или стил-синдромов. Развитие таких патологических синдромов при поражении БЦА не менее значимо, чем окклюзия МАГ при развитии острой или хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Поэтому стенозирующее поражение БЦА также должно учитываться при оценке суммарного стеноза МАГ.
В качестве прототипа мы выбрали работу «Центральная гемодинамика при стенозах сонных артерий», С.В. Малышев, Д.К. Лунев, Л.К. Брагина, И.В. Мусатова, ж. Невопат. и псих. им. С.С Корсакова, 1987 г., №1, с. 17-23. Недостатком данной работы является отсутствие обоснования выделения долевого участия магистральных артерий головы, особенно бассейна вертебрально-базиллярной системы и бассейна брахиоцефальных артерий.
ПкА
ипси
ПкА/SS.1
ПкА/SS.1
ПкА
ПкА/ипсиПА
ПкА
ипси
ПкА/SS.2
ПкА/SS>2
ПкА/ипсиПА
ПкА
ипси
ипси
контрл
ПкА/SS.3
ПкА/SS.3
ПкА
ПкА/контрлПА
ПкА
ПГС/SS1
ПГС/SS.1
ПГС
ПГС
Технический результат заключается в повышении точности оценки гемодинамической значимости изолированных стенозов магистральных артерий головного мозга при подключично-позвоночном стил-синдроме, 01 их потенциальной нагрузки и долевого участия каждой артерии в обеспечении всего церебрального кровотока для исключения риска развития клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности. Технический результат достигается тем, что суммарный стеноз магистральных артерий головного мозга (МАГ) определяют с использованием показателей долевого стеноза МАГ - внутренних сонных, позвоночных артерий, основной артерии, подключичной артерии и плечеголовного ствола, а именно при начальном стил-синдроме подключичной артерии (ПкА/SS.1) стеноз подключичной артерии в первом сегменте (Х) в % приравнивают к стенозу ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА) и долевой стеноз подключичной артерии (ΔХ) в %, рассчитывают по формуле: ΔХ=1/6·Х, где 1/6 - долевой коэффициент К, Х - стеноз ПкА в %; при переходном стил-сидроме (ПкА/SS.2) стеноз подключичной артерии приравнивают к «функциональной окклюзии» ипсилатеральной ПА, при этом долевой стеноз ΔХ=1/6·Х=1/6·100%=16,7%, где 1/6 - долевой коэффициент К, Х - стеноз ПкА, равный 100%-й «функциональной окклюзии» ипсилатеральной (ПА); при постоянном стил-синдроме (ПкА/SS.3) стеноз ПкА приравнивают к «функциональной окклюзии» одной позвоночной артерии (ПА) и стенозу другой позвоночной артерии ПА и долевой стеноз ΔХ в % определяют по формуле: ΔХ=16,7%+1/12 Х, где 16,7% - долевой стеноз при 100% «функциональной окклюзии» ипсилатеральной ПА, 1/12 - долевой коэффициент К, Х - стеноз подключичной артерии в %. Суммарный стеноз МАГ определяют с использованием показателя долевого стеноза МАГ - внутренних сонных, позвоночных артерий, основной артерии, подключичной артерии и плечеголовного ствола, а именно при начальном стил-синдроме плечеголовного ствола (ПГС/SS.1) стеноз плечеголовного ствола (ПГС) в % приравнивают к стенозу ипсилатеральной ПА и стенозу внутренней сонной артерии (ВСА), при этом долевой стеноз ПГС (ΔХ) в % определяют по формуле: ΔХ=1/6·Х+1/3·Х,
ПГС/ипсиПА
ПГС/ВСА
ПГС/SS.2
ПГС
ПГС/ВСА
ПГС/SS.3
ПГС
ПГС
ПГС/контрлПА
ПГС/ВСА
где 1/6 - долевой коэффициент К, 1/3 - долевой коэффициент К; при переходном стил-синдроме плечеголовного ствола (ПГС/SS.2) гемодинамическую значимость стеноза ПГС приравнивают к окклюзии ПА, а кровоток по внутренней сонной артерии выражают через стеноз ПГС с долевым коэффициентом ВСА и долевой стеноз плечеголовного ствола определяют по формуле: ΔХ=16,7%+1/3·Х, где 16,7% - долевой стеноз ПГС при окклюзии ПА, 1/3 долевой коэффициент (К); при постоянном стил-синдроме плечеголовного ствола (ПГС/SS.3) выраженный стеноз ПГС приравнивают к поражению обеих ПА и ВСА и долевой стеноз ПГС рассчитывают по формуле: ΔХ=16,7%+1/12 Х+1/3·Х, где 16,7% - долевой стеноз ПГС при окклюзии ПА, 1/12 - долевой коэффициент К, 1/3 - долевой коэффициент К.
Технический результат осуществляется следующим образом. Проводят ангиографию на ангиографических установках, МРТ и СКТ. При наличии мультифокальности стенозов магистральных артерий головного мозга (МАГ) оценивают гемодинамическую значимость поражения подключичной артерии (ПкА) и состояние брахиоцефальных артерий (БЦА). По мере снижения объемного кровотока постепенно снижается и антероградный кровоток по ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА). Поражение ПкА может быть приравнено к поражению ипсилатеральной ПА, долевой коэффициент которой составляет 1/6 и, соответственно, долевой коэффициент для ПкА также равен 1/6, а долевой стеноз вертебробазилярного бассейна (ВББ) будет выражаться следующим образом:
ВББ
ПкА/SS.1
ПкА,
ΔХ=ΔХ=1/6·Х, где
ВББ
ΔХ - долевой стеноз вертебрально-базилярного бассейна;
ПкА/SS.1
ΔХ - долевой стеноз подключичной артерии;
1/6 - долевой коэффициент для ПкА;
ПкА
Х - стеноз подключичной артерии.
При этом вклад в суммарный стеноз МАГ небольшой и диагностируют начальный стил-синдром (SS.1).
При дальнейшем нарастании гемодинамической значимости стеноза ПкА имеет место маятникообразный, двунаправленный и в результате этого непродуктивный кровоток по ПА. Гемодинамическая значимость такого стеноза ПкА может быть приравнена к окклюзии ипсилатеральной ПА, т.е. 100% стенозу. Долевой стеноз ВББ в этом случае будет равен в процентном отношении 16,7%:
ВББ
ПкА/SS.2
ПА
ΔХ=ΔХ=1/6·Х=1/6·100%=16,7%.
Вклад в суммарный стеноз МАГ возрастает, что приводит к формированию переходного стил-синдрома (SS.2).
ВББ
ПкА/SS.3
ПкА
После достижения критического уровня стеноза и его прогрессирования вплоть до окклюзии подключичной артерии поражение ПкА может быть приравнено к сумме окклюзии одной ПА, что равно 16,7% долевого стеноза МАГ, и эквивалента гемодинамически значимого стеноза другой ПА (1/6), а в долевом выражении при 100% окклюзии одной из позвоночных артерий это составляет 1/2 от 1/6 ПА. Недостаточность кровоснабжения в ВББ определяют по формуле: ΔХ=ΔХ=16,7%+1/2·(1/6 Х), долевой вклад может достигать 25% суммарного стеноза МАГ и формируется постоянный стил-синдром (SS.3) уже со стабильно ретроградным кровотоком по ПА. Поэтому при окклюзии одной ПкА гемодинамическая значимость с учетом формирования постоянного стил-синдрома может достигать 25% суммарного стеноза МАГ, что более существенно в сравнении с просто окклюзией одной из ПА, когда эта величина равна 16,7%.
ВББ
ПкА/SS.1
ПкА
ВББ
ПГС/SS.1
ПГС
ПГС
ВББ
ПГС/SS.2
ПГС
ВББ
ПГС/SS.3
ПГС
ПГС
Среди наиболее часто встречаемых вариантов окклюзионно-стенозирующего поражения МАГ, описанных выше, в небольшом проценте случаев встречается поражение плечеголовного ствола (ПГС), дающего начало правым внутренней сонной артерии (ВСА) и ПкА. В основе комплексной оценки гемодинамической значимости стенозов и окклюзии плечеголовного ствола (ПГС) лежат те же принципы, что и при поражении других МАГ. При этом гемодинамические сдвиги имеют место как в бассейне правой поключичной артерии (ПкА), так и в бассейне правой ВСА. Такое поражение ПГС тождественно сумме стенозов правой ПкА (ΔХ=ΔХ=1/6·Х) и правой ВСА (ее долевой коэффициент равен 1/3), степень которых приравнивается к стенозу ПГС. И долевой стеноз ПГС выражается следующим образом: ΔХ=ΔХ=1/6·Х+1/3·Х, при этом диагностируют начальный стил-синдром ПГС/SS.1. При нарастании поражения ПГС появляется двунаправленный и поэтому непродуктивный для церебральной гемодинамики кровоток по ПА, что соответствует ее окклюзии. В свою очередь по ВСА антероградный кровоток может сохраниться за счет коллатерального перетока по ипсилатеральной наружной сонной артерии (НСА) из контралатерального каротидного бассейна и выражается через стеноз ПГС с долевым коэффициентом ВСА: ΔХ=ΔХ=16,7%+1/3·Х, диагностируют переходный стил-синдром (ПГС/SS.2). При сочетании поражения ПкА и ВСА долевой вклад ВББ рассчитывают по формуле: ΔХ=ΔХ=16,7%+1/12 Х+1/3·Х и диагностируют постоянный стил-синдром (ПГС/SS.3).
Таким образом, формулы расчета суммарного стеноза МАГ в зависимости от вида пораженных артерий и формирования патологического кровотока (стил-синдром) представлены в сводной таблице 1.
Клинический пример №1
Пациентка Л. 73 лет поступала в НЦН по поводу проявлений дисциркуляторной энцефалопатии в виде головокружения периодически усиливающегося пошатывания при ходьбе, эпизоды кратковременного отключения сознания с падением, ухудшение памяти и внимания, неустойчивость настроения, плохой сон, дрожание рук. Считает себя больной с 1999 года, когда впервые появились указанные жалобы в более легкой форме проявления. Тогда же был первый приступ потери сознания. При обследовании ДС МАГ выявлены были признаки стеноза обеих ВСА на уровне устья: справа - 35%, слева - 55-60%, данных о состоянии подключичных артерий на тот момент не было. В связи с хронизацией симптоматики в течение последующих 6 лет пациентка наблюдалась у невролога и неоднократно получала курсы консервативной терапии. При очередной госпитализации в 2006 году отмечены неврологические проявления вертебрально-базилярной недостаточности. При МРТ головного мозга выявлены были признаки дисциркуляторной энцефалопатии в виде диффузно-очаговых изменений MP сигнала в белом веществе обоих полушарий головного мозга, преимущественно перивентрикулярно, очаговые изменения MP сигнала в проекции подкорковых образований, глубоких отделов белого вещества лобных, теменных, височных долей с 2 сторон, а также в проекции варолиева моста слева и медиальных отделах правого полушария мозжечка.
При ДС МАГ на тот момент определялись атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет устья ВСА справа на 35%, слева на 55-60%, а также подключичных артерий в первом сегменте - справа на 30%, слева на 65-70% со снижением кровотока по левой позвоночной артерии и признаками переходного подключично-позвоночного стил-синдрома.
Если формально рассчитать суммарный стеноз магистральных артерий головы у данной пациентки с учетом стенозирования просвета обеих ВСА и обеих ПА по ниже приведенной формуле получим:
Σ
пВСА
лВСА
ВББ
пВСА
лВСА
пПА
лПА
X=ΔХ+ΔХ+ΔХ=ΔХ+ΔХ+ΔХ+ΔХ=1/3·35%+1/3·60%+1/6·0+1/6·0=31%;
Σ
Х - суммарный стеноз пораженных МАГ;
ВББ
ΔХ - долевой стеноз вертебрально-базилярной системы;
пВСА
ΔХ- долевой стеноз правой внутренней сонной артерии (долевой коэффициент 1/3);
лВСА
ΔХ - долевой стеноз левой внутренней сонной артерии (долевой коэффициент 1/3);
пПА
ΔХ - долевой стеноз правой позвоночной артерии (долевой коэффициент 1/6);
лПА
ΔХ - долевой стеноз левой позвоночной артерии (долевой коэффициент 1/6).
Таким образом, полученный уровень суммарного стеноза значительно меньше критического уровня (40%) и тактика лечения такого пациента фактически должна оставаться консервативной, поскольку ни изолированные стенозы МАГ, ни суммарный их стеноз не превышают уровень критических значений.
Если же пересчитать долевой стеноз ВБС у такого пациента по предлагаемой формуле, уже с учетом гемодинамической значимости переходного подключично-позвоночного стил-синдрома для церебрального кровообращения, то получим следующие результаты:
ВББ
ПкА/SS.2
ПА
ΔХ=ΔХ=1/6·Х=1/6·100%=16,7%.
Тогда суммарный стеноз составит:
Σ
пВСА
лВСА
ВББ
X=ΔХ+ΔХ+ΔХ=1/3·35%+1/3·60%+16,7%=47,7%.
Как видно, полученный результат значительно отличается от первоначального и превосходит критический уровень суммарного стеноза при множественном поражении магистральных артерий головного мозга. Поэтому тактика лечения в таком случае полярно меняется в сторону хирургического лечения, что и было выполнено у данного пациента.
Клинический пример №2
Пациент Р., 64 лет. Поступил в НЦН с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии с преобладанием вертебрально-базилярной недостаточности. На момент обращения предъявлял жалобы на приступы головокружения, пошатывание при ходьбе, постоянный шум в голове, снижение памяти и внимания. Данные проявления отмечает в течение последних 5 лет с тенденцией к нарастанию. В неврологическом статусе отмечался двусторонний горизонтальный нистагм, дизметрия при выполнении координаторных проб с обеих сторон, неустойчивость в позе Ромберга.
При ДС МАГ: комплекс интима-медиа сонных артерий уплотнен, утолщен в бифуркации правой ОСА до 0,2 мм. Стеноз в начальном отделе плечеголовного ствола 80-90%. По правой ОСА регистрируется сниженный коллатеральный кровоток по правой ВСА кровоток двухфазный, с преобладанием фазы ретроградного направления. Стеноз в устье левой НСА 80-90% (ЛСК более 300 см/с). По правой ПА кровоток усилен, ретроградного направления вследствие постоянного подключично-позвоночного стил-синдрома.
При формальной оценке суммарного стеноза МАГ по стандартной формуле получаем:
Σ
пВСА
лВСА
ВББ
пВСА
дВСА
пПА
лПА
Х=ΔХ+ΔХ+ΔХ=ΔХ+ΔХ+ΔХ+ΔХ=0%.
В данном же случае, как видно по результатам ДС МАГ, субтотальный стеноз ПГС привел к формированию постоянного подключично-позвоночного стил-синдрома, а также каротидного стил-синдрома.
Если же пересчитать суммарный стеноз с учетом гемодинамической значимости субтотального стеноза ПГС (80-90%) для церебрального кровоснабжения по предлагаемой формуле получаем:
Σ
ВСА
лВСА
ВББ
ПГС
ПГС
Х=ΔХп+ΔХ+ΔХ=1/3·Х+16,7%+1/12 Х=30%+16,7%+7,5%=54,2%, что выше 40% - критического уровня суммарного стеноза и требует хирургического лечения.
Таким образом, представленные примеры наглядно демонстрируют необходимость комплексного подхода в оценке стенозов МАГ. Определение суммарного стеноза МАГ при мультифокальном их поражении должно быть очень индивидуальным и учитывать все моменты и анатомические особенности патологического процесса для каждого конкретного пациента.