СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУППЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HEPATOBILIARYSYSTEM MORPHOFUNCTIONAL DISTURBANCES IN NEWBORNS AND CHILDREN OF EARLY AGE FROM PERINATAL RISK GROUP

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений гепатобилиарной системы у новорожденных и детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию.
Внимание к проблемам гастроэнтерологии специалистов теоретической и практической медицины обусловлено увеличением в последние годы частоты гепатобилиарных нарушений и их осложнений, в развитии которых существенную роль играют стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы.
Таким образом, на фоне и вследствие перенесенной хронической гипоксии в условиях повышенной нагрузки вполне вероятны нарушения морфофункционального состояния печени и очень важно своевременное выявление их с целью предупреждения формирования хронической патологии. Однако многие вопросы по этой проблеме недостаточно полно освещены, особенно в раннем детском возрасте.
В последние годы применение неинвазивных методов исследования, среди которых наиболее распространено ультразвуковое, создали предпосылки для развития гастроэнтерологии раннего детского возраста. Однако существующие ультразвуковые методы обследования гепатобилиарной системы не позволяют достаточно четко оценить функциональное состояние паренхимы печени, скорость эвакуации желчи с учетом вида нарушения координации и провести дифференциальную диагностику их с морфологическими изменениями, что создает необходимость проведения дополнительных инвазивных исследований для точной диагностики и выбора терапии, соответствующей характеру изменений гепатобилиарной системы.
Описан способ эхографической оценки желчевыделительной функции (Клиническая ультразвуковая диагностика (Под ред. проф. Н.М.Мухарлямова. - М, 1987, т.1, с.248-249). Для определения сократительной функции желчного пузыря измеряют его объемы до и после желчегонного завтрака. Повторные эхографические исследования проводят через 5, 15, 30, 45, 60 и 90 мин, регистрируя время максимального сокращения желчного пузыря и определяя объем оставшейся желчи. Двигательная функция желчного пузыря считается нормальной, если объем желчного пузыря уменьшается от 1/3 до 1/2 от первоначального объема за 45-90 мин.
Указанный способ обладает рядом несовершенств. К ним относятся низкая точность способа, так как только по изменению объема желчного пузыря невозможно оценить состояние сфинктеров желчевыделительной системы и для этого необходимо проводить дополнительные инвазивные исследования; большая продолжительность и кратность исследований, что особенно затруднительно у новорожденных и детей раннего возраста.
Известен способ диагностики функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, путем ультразвукового исследования объемов желчного пузыря до функциональной нагрузки и после нее, отличающийся тем, что дополнительно определяют изменения максимального диаметра желчного пузыря до функциональной нагрузки и после нее и, если при уменьшении максимального диаметра менее чем в два раза отношение объемов желчного пузыря более 0,375, диагностируют дискинезию по гипертоническому типу, при соотношении объемов менее 0,375, диагностируют дискинезию по гипокинетическому типу, если соотношение объемов желчного пузыря меньше 0,295 при уменьшении максимального диаметра вдвое, диагностируют нарушение кинетики по гипотонически-гипокинетическому типу, а при уменьшении максимального диаметра больше чем в два раза - гипотонический тип дискинезии (патент РФ №2075305, 20.03.1997).
Недостатком метода является то, что он позволяет оценить только состояние желчевыводящей системы и так же, как и предыдущий, не дает представления о функциональном и морфологическом состоянии паренхимы печени
В настоящее время большое значение в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы приобрели биохимические исследования. В частности, для проведения комплексного обследования гепатобилиарной системы у детей общепризнана целесообразность исследований белковообразующей, ферментативной, пигментной функций печени, липидного спектра сыворотки крови (Е. Fransvea, A. Marzull, 1998).
Снижение липопротеинов низкой плотности у новорожденных и детей первого года жизни свидетельствует, как правило, о диффузном поражении паренхимы печени (Л.Е.Панин, Н.И.Шалбуева, Л.М.Поляков, 2000; L. Vereczkey, К. Jemnitz, 1998).
Известен способ диагностики холестатических поражений печени путем клинико-биохимического исследования сыворотки крови больных, согласно которому проводят электрофоретическое количественное определение основных классов липопротеидов сыворотки крови, рассчитывают показатель отношений между бета-липопротеидами и альфа-липопротеидами и на основании показателей величины отношения между указанными классами липопротеидов определяют степень выраженности холестатического поражения печени на ранней и терминальной стадии первичного билиарного цирроза (патент РФ №2128835, 10.04.1999).
Недостатком данного способа является специфичность: он позволяет осуществлять диагностику только хронических заболеваний печени, обусловленных холестазом.
Прототипом заявляемого изобретения принят
Способ диагностики в раннем неонатальном периоде и прогноз морфофункциональных нарушений гепатобилиарной системы в последующем у детей, перенесших перинатальную гипоксию, путем исследования активности печеночно-специфического фермента, отличающийся тем, что исследуют сыворотку пуповинной крови новорожденного ребенка, определяют в ней активность сорбитолдегидрогеназы и при ее значениях выше 7,1 нмоль/с.л. диагностируют морфофункциональные нарушения гепатобилиарной системы, обусловловленные поражением паренхимы печени (патент №2317551).
Недостатком данного способа является определение активности сорбитолдегидрогеназы в пуповинной крови и отсутствие возможности сопоставления активности фермента в возрастном аспекте, что исключается в данной заявке.
Задачей изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей раннего возраста в возрастном аспекте.
Поставленная задача решается путем изучения морфофункционального состояния гепатобилиарной системы в сопоставлении с печеночно-специфическим ферментом - сорбитолдегидрогеназой у детей первого года жизни: в сыворотке детей в первые двенадцать месяцев жизни определяют активность печеночно-специфического фермента - сорбитолдегидрогеназы и при ее значениях в раннем неонатальном периоде 13,4 нмоль/л и выше, в возрасте 1 месяца 14,5 нмоль/л и выше; в возрасте 3 месяцев 14,1 нмоль/л и выше; в возрасте 6 месяцев 12,9 нмоль/л и выше; в возрасте 12 месяцев 10,2 нмоль/л и выше диагностируют морфофункциональные нарушения гепатобилиарной системы, обусловленные поражением паренхимы печени.
Достигаемый при реализации данного способа результат состоит в том, что он позволяет с высокой точностью провести разграничения органических и функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей.
Отклонения в метаболическом статусе гепатоцитов, наступающие параллельно с изменениями паренхимы печени и ее гемодинамики, достаточно четко отражаются состоянием ферментативных систем, в первую очередь, надо иметь в виду процессы, регулируемые печеночно-специфическими ферментами, к которым относится сорбитолдегидрогеназа, что и определило интерес к указанному ферменту.
По характеру совокупности результатов проведенных исследований и ретроспективно их анализа обследованные дети представлены условно выделенными группами:
- группа I - без изменений паренхимы печени (гомогенная структура с множественными довольно слабыми эхосигналами, отраженными от ее внутренних структур), исследованное функциональное состояние желчевыводящих путей не выявило изменений
- группа II - умеренно-диффузные изменения паренхимы печени (функциональные), наличие функциональных расстройств ЖВП.
- группа III - умеренно-диффузные изменения паренхимы печени (органические), наличие функциональных расстройств ЖВП.
Однако при одинаковой ультразвуковой картине паренхимы печени в периоде новорожденности дети указанных групп имели разную динамику ультразвуковой картины и предложенного биохимического маркера дифференциальной диагностики характера поражения паренхимы печени (СДГ).
Изучая в сыворотке крови активность сорбитолдегидрогеназы в динамике первого года жизни (таблица 1), необходимо отметить, что, начиная с первых трех месяцев жизни, активность указанного фермента у детей с неизмененной паренхимой существенно не менялась, в то время как совершенно с иными тенденциями параметры распределились у детей с измененной паренхимой.
Во-первых, выявлено отсутствие снижения активности сорбитолдегидрогеназы с первого по шестой месяцы жизни у детей с умеренно-диффузными изменениями паренхимы печени (группа III), во-вторых, медленное снижение активности СДГ во втором полугодии на фоне сохранений ультразвуковых изменений паренхимы. В то время как во II группе, наряду со снижением активности сорбитолдегидрогеназы, явно прослеживается нормализация изменений паренхимы к 3 и преимущественно к 6 месяцам жизни.
К 12 месяцу жизни у детей в группе I колебания активности СДГ составили 2,0-6,0 нмоль/л, а во II группе активность фермента колебалась от 6,1 до 10,1 нмоль/л. В то время как в III группе нижняя граница СДГ продолжала превышать таковую как в I, так и во II группе обследованных детей (10,2-11,2 нмоль/л).
Таким образом, можно выделить особенности возрастной динамики СДГ на протяжении первого года жизни.
Пределы колебаний СДГ у обследованных детей (нмоль/л).
Таблица 1
Группавозраст
I
II
III
Ранний неонатальный период
3,7-7,1
7,2-13,3
13,4-16,9
1 месяц
3,2-7,0
7,1-14,4
14,5-17,8
3 месяца
3,1-5,5
5,6-14,0
14,1-19,8
6 месяцев
2,9-5,5
5,6-12,8
12,9-15,2
12 месяцев
2,0-6,0
6,1-10,1
10,2-11,2
Необходимо отметить, что во все возрастные периоды в группах II и III изменения паренхимы имели практически равнозначно выраженный характер, что сопровождалось и нарушением кинетики желчевыводящих путей. Однако анализ данных активности сорбитолдегидрогеназы позволил нам провести дифференциальную диагностику между функциональными и органическими поражениями печени. Во все выделенные возрастные этапы имели место достоверные отличия активности СДГ в выделенных группах и четко отличающиеся пределы колебаний изучаемого параметра не только у детей II и III группы по сравнению с I, но и при сопоставлении их между II и III группами.
Высокие значения активности гепатоспецифического фермента сорбитолдегидрогеназы (10,2 нмоль/л и выше) при сочетании с четкими изменениями паренхимы печени явились достоверным свидетельством глубины поражения паренхимы. Изменение активности сорбитолдегидрогеназы у детей II группы по сравнению с I группой может быть следствием повышенной проницаемости мембран гепатоцитов на фоне функциональных нарушений, характеризующихся ультразвуковой картиной умеренно-диффузных изменений паренхимы печени. В то же время более глубокие нарушения структуры мембран гепатоцитов характеризуются и более высокими показателями активности печеночно-специфического фермента сорбитолдегидрогеназы, в связи с чем аналогичные ультразвуковые признаки, сохранение их на протяжении всего первого года жизни, а также высокие показатели сорбитолдегидрогеназы, достоверно превышавшие уровень активности фермента у детей II группы, отсутствие тенденции к их нормализации свидетельствовали об органических изменениях паренхимы печени.
Способ осуществляют следующим образом.
Всем детям проводят полное клиническое обследование, включившее анализ состояния детей при рождении и в течение первого года жизни с учетом особенностей соматического, неврологического статуса, психомоторного развития, основных конституциональных особенностей, перенесенных острых заболеваний.
Оценку морфофункционального состояния печени осуществляют на основании данных клинических осмотров, ультразвуковых и лабораторных данных (протеинограмма, общий билирубин и его фракции, аланинаминотранфераза (Алат), аспартат-аминотрансфераза (АсаТ), а также уровня активности печеночно-специфического фермента - сорбитолдегидрогеназы (СДГ). Активность сорбитолдегидрогеназы определяют в сыворотке крови унифицированным методом (колориметрический) по реакции с резорцином (метод Севела-Товарека) (активность определяют в нмоль/л). Исследование проведено на спектрофотометре SOLAR PV - 125 1 С /Беларусь/. При значениях сорбитолдегидрогеназы, в периоде новорожденности 14,4 нмоль/л и выше в возрасте 3 месяцев 14,1 нмоль/л и выше; в возрасте 6 месяцев 12,9 нмоль/л и выше; в возрасте 12 месяцев 10,1 нмоль/л и выше диагностируют морфофункциональные нарушения гепатобилиарной системы, обусловленные поражением паренхимы печени.
Ультрасонографическую картину паренхимы печени новорожденных и детей первого года жизни оценивают в соответствии с описанными в литературе (И.В.Дворяковский, 1999; М.В.Медведев, 2005; К.Dewbury, 1989; G.Kossoff, 1991) характерными особенностями, которые можно представить двумя основными вариантами:
- гомогенная структура с множественными довольно слабыми эхосигналами, отраженными от ее внутренних структур, что соответствует нормальному состоянию паренхимы;
- уплотнения разной интенсивности, определяемые повышением эхогенности при наличии эхосигналов, отличающихся по количеству и по размерам (от очень мелкого до среднего и крупного калибра (до 5,0 мм), в связи с чем паренхима печени на эхограммах представляет собой набор разнотональных эхосигналов, что придает ей мозаичный вид и свидетельствует об умеренно-диффузных изменениях ее структуры.
Клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа.
Пример 1.
Ребенок П-ий (История болезни №703/128) родился от третьей доношенной беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, угрозой прерывания, от вторых срочных родов через естественные родовые пути с однократным обвитием пуповиной вокруг шеи, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Масса при рождении 3280 г, длина тела 52 см. Максимальная потеря массы на 4-е сутки (7,3%). К груди приложен на 2 сутки.
При объективном обследовании новорожденного трех суток жизни общее состояние удовлетворительное, кожные покровы, слизистые нормальной окраски. Срыгивания после кормления редкие, необильные. Пальпаторно - живот умеренно вздут, печень - на два сантиметра от края реберной дуги.
Нейросонографическое исследование и исследование глазного дна не выявили существенных изменений. При осмотре невропатологом состояние ребенка было расценено как удовлетворительное и ребенок отнесен в группу угрожаемых по формированию патологии ЦНС.
Для оценки морфофункционального состояния гепатобилиарной системы проведено ультразвуковое исследование печени с допплерометрией ее сосудов, выявившее в раннем неонатальном периоде умеренно-диффузные изменения паренхимы печени, нарушение кинетики желчного пузыря по гипертоническому типу, нормативные показатели индекса резистентности (ИР) (0,60) и индекса функционального резерва печени (ИФР) (1,9). Активность сорбитолдегидрогеназы составила 8,4 нмоль/л.
При осмотре ребенка в возрасте одного месяца состояние оставалось удовлетворительным, срыгиваний не отмечалось, активно сосал. Пальпаторно живот мягкий, печень - на полтора сантиметра от края реберной дуги, стул без особенностей.
Ультразвуковые данные: структура паренхимы печени умеренно-диффузно изменена, сохраняется гипертонический тип кинетики, допплерометрические показатели укладываются в нормативные (ИР - 0,61; ИФР - 2,0), Активность сорбитолдегидрогеназы уменьшилась, однако превышала нормативные показатели - 7,9 нмоль/л.
В возрасте трех месяцев отмечено сохранение структурных изменений паренхимы печени и гипертонического типа моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря при индексе резистентности 0,56; индексе функционального резерва печени 1,9. Тем не менее активность сорбитолдегидрогеназы имела нормативные показатели 3,8 нмоль/л, несмотря на сохранение структурных изменений.
В динамике последующего наблюдения к шести месяцам паренхима печени имела негрубые изменения, которые исчезли к концу первого года жизни. В этой ситуации активность сорбитолдегидрогеназы в 6 и 12 месяцев не превышала нормативных возрастных показателей (в 6 мес. - 2,9 нмоль/л; в 12 мес. - 2,9 нмоль/л), что позволило изменения паренхимы печени, проявившиеся в неонатальном периоде и сохранявшиеся до 3 месяцев, расценить как функциональные с последующей нормализацией состояния паренхимы и желчевыводящих путей.
Пример 2.
Ребенок В-ен (История болезни №1646/274) родился от второй доношенной беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности с гестозом I и II половины, угрозой прерывания, от первых срочных родов путем кесарева сечения (дистресс плода) с 2-кратным обвитием пуповиной вокруг шеи и туловища, оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов. Закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Масса при рождении 3350 г, длина тела 52 см. Максимальная потеря массы на 3-и сутки (5,1%).
При объективном обследовании новорожденного общее состояние удовлетворительное. К груди приложен на 2 сутки. К концу вторых суток появились: легкий периоральный цианоз, похолодание кистей и стоп, гипер-гидроз, срыгивания редкие, необильные вскоре после кормления, вздутие кишечника, что было расценено как проявление вегетовисцеральных дисфункций на фоне церебральной ишемии второй степени гипоксически-ишемического генеза, в пользу которой свидетельствовали состояние глазного дна, результаты нейросонографического исследования и консультация невропатолога.
При ультрасонографии гепатобилиарной системы у ребенка вторых суток жизни отмечены нормальные размеры печени и умеренно-диффузные изменения паренхимы, гипотонический тип кинетики желчевыводящих путей, что сочеталось с выраженными допплерометрическими изменениями в виде повышенного индекса резистентности (0,70) и сниженных показателей индекса функционального резерва печени (1, 2).
При осмотре ребенка в возрасте одного месяца состояние оставалось удовлетворительным, однако сохранялись изменения в неврологическом статусе и на их фоне желудочно-кишечные вегетативные расстройства (срыгивания после кормления, частые необильные, вздутие живота, неустойчивый стул) указанные изменения в совокупности с отсутствием положительной динамики при нейросонографическом исследовании и со стороны сосудов глазного дна расценены как последствие церебральной ишемии II степени, прроявляющиеся гипертензионным синдромом в стадии субкомпенсации, синдромом вегетовисцеральных дисфункций.
При ультразвуковом исследовании в возрасте одного месяца выявлена отрицательная динамика морфофункционального состояния гепатобилиарной системы, характеризовавшаяся увеличением печени на два сантиметра, и сохранением умеренно-диффузных изменений паренхимы, нарушением моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря, имевшей гиперкинетический тип, повышением индекса резистентности (0,69) и снижением индекса функционального резерва печени (1,4). Показатели активности сорбитолдегидрогеназы были повышены (14,5 нмоль), что по нашей методике свидетельствовало о поражении гепатоцита.
В возрасте трех месяцев общее состояние ребенка при объективном осмотре оставалось без отрицательной динамики, но сохранялись указанные ранее ультрасоно- и допплерометрические изменения гепатобилиарной системы, активность сорбитолдегидрогеназы оставалась повышенной - 14,1 нмоль/л.
В возрасте 6 и 12 месяцев сохранялись вегето-висцеральные дисфункции, изменение паренхимы печени (умеренно-диффузные), гиперкинетический тип желчевыведения и изменения допплерометрических показателей: индекс резистентности (0,68; 0,66), индекс функционального резерва печени (1,3; 1,4). Активность сорбитолдегидрогеназы значительно превышала нормативные показатели (13,0 нмоль/л и 10,3 нмоль/л соответственно).
Таким образом, в данном случае измененная паренхима печени в сочетании с высокими значениями активности сорбитолдегидрогеназы в сыворотке крови свидетельствует о более глубоких нарушениях структуры мембран гепатоцитов, что позволяет расценивать изменения паренхимы печени как органические, что определяет и длительность их сохранения, несмотря на проведение комплексной терапии неврологической патологии, включающей вегетотропные препараты и нормализующие кинетику желчевыводящих путей с учетом ее типа.
Анализируя приведенные примеры, следует указать, что объективные методы исследования выявляли клинические признаки функциональных нарушений гепатобилиарной системы, которые были сопоставлены с полученными результатами инструментальных и биохимических исследований, показавшие, что на фоне равнозначных ультразвуковых изменений паренхимы, сопровождавшихся изменением кинетики желчевыводящих путей, имели место существенные отличия показателей активности сорбитолдегидрогеназы. Причем повышение активности фермента сохранялось на протяжении всего первого года жизни. В первом случае укладывалось в пределы, характеризующие функциональные расстройства с нормализацией активности во втором полугодии. Во втором случае наблюдений активность СДГ превышала показатели как нормы, так и характерные для функциональных изменений (1 мес. - 14,5; 3 мес. - 14,1; 6 мес. - 13,0; 12 мес. - 10,3 нмоль/л), что позволяет говорить об органических изменениях паренхимы.
Общими методическими принципами для проведения клинических, биохимических, иммуноферментных, эхографических и допплерометрических исследований явились:
- одномоментность их проведения с определением в каждой пробе крови всех изучаемых параметров;
- динамическое наблюдение за изменением показателей с раннего неонатального периода до 12 месяцев жизни, с определением их в выделенные декретированные сроки (период новорожденности, один, три, шесть, двенадцать месяцев жизни).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионной программы (STATISTICA 5.5). Различие средних величин проверялось по U-критерию Манна-Уитни.
Для измерения тесноты связи между изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ полученных данных. Исследование взаимозависимости переменных проводилось с помощью критерия ранговых корреляций R-Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости во всех расчетах было принято значение менее 0,05.
Преимущества
Заявленный способ отличается существенными преимуществами по сравнению с известными.
1. Способ позволяет более точно диагностировать морфофункциональные нарушения гепатобилиарной системы и проводить дифференциальную диагностику функциональных и органических поражений печени у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию.
2. Способ относится к экспресс-диагностике.
3. Способ отличается высокой диагностической ценностью, в связи с чем может быть использован в качестве основного биохимического теста для диагностики и решения вопроса об объеме и сроках консервативного лечения.
4. Способ отличается выявлением возрастных изменений показателей сорбитолдегидрогеназы на первом году жизни.
4. Способ сокращает более чем в два раза затраты времени на проведение лабораторных исследований в сравнении с прототипом.
Применение данного способа значительно повысит качество диагностики, а соответственно профилактики и лечения морфофункциональных нарушений печени, связанных с перенесенной перинатальной гипоксией. Метод может быть использован в родильных домах в отделениях патологии новорожденных и детей грудного возраста.