УСТРОЙСТВО ДЛЯ РЕПОЗИЦИИ И ФИКСАЦИИ ДВУХСТОРОННИХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОБКОВЫХ И/ИЛИ СЕДАЛИЩНЫХ КОСТЕЙ ТАЗА СО СМЕЩЕНИЕМ
DEVICE FOR REPOSITION AND FIXATION OF BILATERAL FRACTURES OF PUBIC AND/OR SCIATIC PELVIC BONES WITH DISPLACEMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для репозиции и фиксации костных отломков при двухсторонних переломах лобковых и/или седалищных костей со смещением костных фрагментов.
Известен аппарат для репозиции тазовых костей, который содержит дуги соединенные между собой с задней стороны аппарата, а передние концы дуг связаны между собой с пластиной через планки с шарнирами и винтовыми дистракторами, при этом спицы установлены на пластине (см. патент РФ №1050694, 1983, А61В 17/18).
Недостатки:
1. Устройство представляет собой «Ситцевой аппарат внешней фиксации» с проведением спиц под острым углом, что способствует смещению тазовой опоры аппарата внешней фиксации (АВФ) в этом направлении.
2. Использование длинных спиц способствует деформации их, что снижает жесткость фиксации тазовой опоры АВФ.
3. Громоздкость аппарата.
4. Циркулярный аппарат снижает качество жизни больного на период лечения.
5. Снижение жесткости фиксации тазовой опоры АВФ влечет за собой смещение костного блока лобковых костей.
В ранее применяемых аппаратах внешней фиксации при переломах костей таза отсутствуют данные об использовании репозиционных узлов при переломах лобковых и/или седалищных костей по типу «бабочки».
Наиболее близким является закрытая репозиция в аппарате внешней фиксации при стабильных повреждениях таза (см. Рунков А.В. Чрескостный остеосинтез таза и вертлужной впадины: метод, рекомендации. Екатеринбург. - 2000. - 23 с.), по которому основными повреждениями, требующими репозиции в данных случаях, являются переломы со смещением передних отделов таза, например, двусторонние переломы седалищной и лонной костей, при этом формируют «переднюю раму» тазовой опоры. Затем в тело лонной кости с одной или с двух сторон вводят дополнительный стержень, который фиксируется после устранения смещения к тазовой опоре.
Параллельно лонному сочленению формируется канал с помощью шила, по которому стержень вводят до выхода за пределы нижнего края лонной кости на 2-3 мм.
Для репозиции фрагментов крылья подвздошных костей максимально разводят для образования диастаза на уровне перелома. Так как смещение отломков, как правило, включает в себя ротационный компонент, стержень, введенный в лонную кость, поворачивают кпереди или кзади, затем устраняют смещение по высоте.
После этого полудуги тазовой опоры с помощью резьбовых тяг сводят между собой для создания компрессии на уровне перелома, аппарат стабилизируют.
Однако данный аппарат имеет следующие недостатки:
1. Введение стержней параллельно лонному сочленению влечет за собой нависание мягких тканей передней брюшной стенки, что влечет за собой воспалительный процесс тканей и снижает качество жизни пациента на период лечения.
2. Разведение костной раны (крылья подвздошный костей) руками является не контролируемым и не дозированным действием, что приводит к дополнительной травме мягких тканей.
3. Фиксация стержней к балке соединяющей полудуги без учета наклона балки влечет за собой напряжение тканей «кость-стержень».
4. Соединяющая балка полудуги расположена выше полудуг, что влечет за собой удлинение стержней, а увеличение длины стержней приводит к снижению механической прочности фиксации.
Техническим результатом предлагаемого устройства является сокращений времени оперативного вмешательства, обеспечение возможности одномоментного или постепенного устранения смещения отломков, увеличение жесткости фиксации отломков, снижение травматизации мягких тканей.
Новым в достижении поставленного технического результата является то, что на передних концах тазовых опор установлен костный ранорасширитель, состоящий из двух перекрещивающихся бранш в виде пластин с перфорацией, соединенных в центре болтом, при этом передние концы бранш соединены с передними концами тазовых опор, а дистальные концы бранш соединены между собой резьбовой штангой посредством фиксации гайкой бочонок.
Новым является и то, что также на передних концах тазовых опор установлены кронштейны, к которым крепится опорная балка в виде пластины с прорезью по центру, соединенная с помощью двух штанг с репозиционной балкой, которая, в свою очередь, установлена с центрацией на лобковое сочленение, причем конусовидные костные стержни, введенные в горизонтальные ветви лобковых костей, зафиксированы с помощью шарнирного узла к репозиционной балке.
Новым также является то, что опорная и репозиционная балки выполнены из рентгенонегативного металла.
Костный ранорасширитель, состоящий из двух балок, обеспечивает возможность дозированного расширения тазового кольца, а при устранении смещения костного блока обеспечивает одномоментную компрессию в местах перелома. После фиксации костного блока костный ранорасширитель демонтируется.
Применение бочонка в комплексе с кронштейном, болтом с контргайкой обеспечивает фиксацию стержня под любым углом, не создавая напряжения в месте контакта «кость-стержень». Репозиционная балка через систему кронштейнов, бочонков и стопорных болтов с контргайкой закрепленных на конусовидных костных стержнях, введенных в горизонтальные ветви лобковых костей под углом 20 градусов и наклоном кпереди, обеспечивают дозированное смещение костного блока сверху-вниз и наоборот.
Использование двух резьбовых штанг между опорной и репозиционной балками позволяет дозированное и контролируемое перемещение костного блока, опережающее перемещение одной стороны или разнонаправленное перемещение.
Применение сплава В95 (рентгенонегативный) для изготовления опорной и репозиционной балки обеспечивает беспрепятственное чтение рентгенограмм повреждения костной ткани таза.
Возможность управляемой репозиции отломков позволяет сократить время оперативного вмешательства, обеспечить малую травматизацию мягких тканей и раннюю вертикализацию пациента, а также возможность окончательной фиксации переломов переднего полукольца таза.
Предложенное устройство поясняется следующими рисунками, где на фиг. 1 показан репозиционный узел, общий вид; на фиг. 2 показан костный ранорасширитель.
3
3)
Репозиционное устройство выполнено из 2-х балок - опорной и репозиционной. Опорная балка (1) представлена в виде пластин шириной 30 мм, длинной 400 мм, по центру имеется прорезь на всю глубину шириной 6,1 мм, разделенную 3 равными перешейками для жесткости опорной балки (1) и изготовлена из рентгенонегативного металла В95 (плотность сплава В95 - около 2,8 г/см, стали - около 7,8 г/см). С двух сторон балка крепится к внешней раме аппарата внешней фиксации таза (2) при помощи двух встречно расположенных кронштейнов (3). На опорной балке (1) крепится репозиционная балка (4), изготовленная из металла В95 шириной 30 мм и длинной 120 мм, которая имеет прорезь 6,1 мм по центру пластины, а по концам балки имеются перемычки по 20 мм. Соединение опорной и репозиционной балки осуществлено двумя штангами (5) длиной по 60 мм с резьбой Мб на всем протяжении. Репозиционная балка установлена с центрацией на лобковое сочленение (6).
Костные стержни (7), введенные в ветви лобковых костей имеют три части. Более длинная, резьбовая часть, длиной 70 мм, средняя - безрезьбовая (свободная) часть, длиной 30 мм, и костная часть, длиной 50 мм, со спиралевидной резьбой, с шагом в 2 мм. Костная часть стержня имеет конусовидную форму, что облегчает введение стержня в заранее подготовленное отверстие, сформированное сверлом 2 мм. Данный факт очень важен, учитывая анатомо-функциональные особенности, а именно близость мочевого пузыря, запирательного отверстия, проходящим в нем сосудисто-нервного пучка.
На введенные конусовидные стержни (7), хвостовик которого равен 5 мм с резьбой М5, установлена гайка бочонок (8) через гладкое отверстие. Стержень и бочонок плотно фиксируется шарнирным узлом, который состоит из болта (9) с контргайкой (10), проходящим через кронштейн (11), установленный в адекватном положении на репозиционной балке (4), с последующей фиксацией его контргайкой.
На передних концах тазовых опор (2) аппарата внешней фиксации через кронштейны (12) установлен костный ранорасширитель, состоящий из двух бранш (13) в виде пластин шириной 30 мм, длинной 400 мм, с перфорациями 6,1 мм на всем протяжении пластин. Перфорации пластин обеспечивают перемещение точки перекреста планок для удобства во время операции или для увеличения силы. В середине бранши (13) соединены болтом (14), при этом передние концы бранш соединяются с передними концами тазовых опор (2), а дистальные концы бранш соединены между собой резьбовой штангой (15) через фиксированные бочонки (16). Бочонок представляет собой удлиненную гайку 12 мм, изготовленную из металла -12Х18Н10Т. Общая длинна 17 мм, на расстоянии 6 мм от края имеет гладкое поперечное отверстие диаметром 6,1 мм для введения штанги. От противоположного края гайки до поперечного отверстия гайки проходит по центру гайки отверстие с резьбой Мб для фиксации бочонка на дистальной бранше.
Дозированное разведение крыльев подвздошных костей осуществляется путем разведения бранш (13) на резьбовой штанге (15) стопорными гайками (17) до появления чувства свободного перемещения костного блока, после чего достигнутое положение фиксируется контргайкой (17) и болтом (14), затем осуществляют репозицию костных фрагментов.
Сущность работы устройства для репозиции и фиксации 2-сторонних переломов лобковых и/или седалищных костей (перелом типа «бабочки») заключается в следующем.
Операцию выполняют как под спинномозговой анестезией, так и под общим наркозом. Проводят обработку операционного поля асептическими растворами. Формируют тазовые опоры из 2-х полудуг со стандартным введением стержней в крылья подвздошных костей и тело подвздошных костей. Затем в горизонтальных ветвях лобковых костей сверлом 2,5 мм формируют каналы под углом 20° к входу в таз, при этом подвижный костный блок фиксируют с помощью инструментов перкутанно (цапки, пулевые щипцы). Конусовидные стержни (7) самонарезываются, при этом, легко определяется упор в нижний кортикальный слой лобковой кости, а дополнительные два оборота стержня соответствуют толщине кортикального слоя кости, что контролирует хирурга от нежелательного проведения стержня за пределы нижнего кортикального слоя. Стержни (7) фиксируют в шарнирном узле, состоящий из бочонка (8) и кронштейна (11) с фиксацией их болтом (9) с контргайкой (10). Шарнирный узел фиксируется в овальной прорези репозиционной балки (4) с каждой стороны.
Наличие овальной прорези на репозиционной балке позволяет беспрепятственно производить перемещение балки для центрации ее на лобковое сочленение (6), не создавая напряжений в конструкции. Затем, репозиционную балку (4) фиксируют к опорной балке (1) при помощью резьбовых штанги (5).
На передних концах тазовых опор устанавливают костный ранорасширитель, состоящий из двух бранш в виде пластин (13) в центре которых имеется «X» образное соединение болтом (14). Дистальные концы пластин соединены между собой резьбовой штангой (15) через фиксированные к ним бочонки (16), разведение дистальных бранш влечет за собой разведение передних концов тазовых опор и приводит к дозированному освобождению костного блока лонных и седалищных костей).
Проводят клиническую пробу освобождения костного блока: свободное перемещение репозиционной балки в комплексе с костным блоком.
Варианты перемещения:
- Перемещением кронштейнов по прорезям в опорной балки выполняют одномоментное или дозированное перемещение костного блока как вправо, так и влево.
- Перемещение репозиционного узла по резьбовым штангам соединяющих опорную балку с репозиционной балкой в переднезаднем направлении обеспечивает поступательное смещение костного блока в передне-заднем направлении и ротационном направлении при опережении одной из сторон.
- Перемещение костного блока на стержнях обеспечивает смещение костного блока в верхне-нижнем направлении
Выполняют этапный рентген-контроль. При необходимости, можно выполнить этапы репозиции на всех репозиционных узлах устройства. Демонтаж костного ранорасширителя.
Пример: Больная А-а поступила в клинику 09.09.2019. Из анамнеза: травма 09.09.2019 г. в результате ДТП (пассажирка). СМП доставлена в клинику с диагнозом: сочетанная травма, закрытые переломы лобковых и седалищных костей с двух сторон с центральным смещением отломков. Сотрясение головного мозга.
После блокады больная госпитализирована в отделение травматологии в положении «лягушки» по Н.М. Волковичу.
Дневник. 10.09.19 Жалобы на боли в области переднего отдела таза с обеих сторон, усиливающиеся при движении. Больной предложено оперативное лечение с использованием АВФ.
11.09.2019. Протокол операции: под СМА после обработки операционного поля растворами антисептика в асептических условиях введены по два костных стержня в крылья подвздошных костей, формируется тазовая опора из двух дуг соединенных опорной пластиной на уровне лобкового сочленения
В горизонтальные ветви лобковых костей введены два конусовидных стержня. Стержни фиксируются в шарнирном узле, состоящий из бочонка и кронштейна с фиксацией болтом с контргайкой. Шарнирный узел фиксируется к репозиционной балке с каждой стороны в овальной прорези.
На передних концах тазовых опор АВФ устанавливается костный ранорасширитель. Дозированное разведение крыльев подвздошных костей осуществляется путем разведения бранш костного ранорасширителя до появления чувства свободного перемещения костного фрагмента, после чего достигнутое положение фиксируется контргайкой и болтом.
Клиническая проба освобождения костного блока - положительная (свободное перемещение репозиционной балки в комплексе с костным блоком), произведена жесткая фиксация ранорасширителя. Используя репозиционное устройство, осуществлено выведение костного блока из таза и подъем фрагмента кверху. При пальпации: костные фрагменты лобковых костей на одном уровне. Расслаблен костный ранорасширитель с умеренным сдавлением между костными фрагментов.
Интраоперационный R-контроль: стояние отломков удовлетворительное.
Дневник от 13.09.2019 Состояние пациента удовлетворительное. Температура в норме. Боли незначительные. Обезболивающие в последние сутки не получал.
Дневник от 17.09.2019 разрешена вертикализация пациента под присмотром инструктора по ЛФК.
Дневник от 20.03.2019 Состояние пациента удовлетворительное. Температура в норме. Боли незначительные. Обезболивающие в последние сутки не получал. Разрешено обучение ходьбы при помощи костылей.