СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF FORMATION OF POST-BURN SCARS AT CHEMICAL BURNS OF OESOPHAGUS IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической диагностике, и может быть использовано в детской хирургии для прогнозирования развития и локализации послеожоговых рубцов пищевода у детей.
Химические ожоги остаются весьма распространенным заболеванием пищевода в детском возрасте. Число таких больных увеличивается из года в год (Разумовский А.Ю., Обыденнова Р.В., Куликова Н.В. и соавт. Эволюция взглядов на хирургическое лечение детей с химическими ожогами пищевода. Российский вестник №1, 2011).
Эндоскопические признаки ожоговых эзофагитов соответствуют глубине повреждения пищевода. Глубокая альтерация до мышечной оболочки соответствует ожогу III степени и опасна развитием рубцового стеноза. Причем отличить ожоги II и III степени при обычной эзофагоскопии до определения исхода (обычно к 21 суткам) не представляется возможным.
Известен эндоскопический способ, разработанный Ю.Ф. Исаковым (Лечение химических ожогов у детей / Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Тимощенко О.В. // Хирургия. - 1996. - №4. - С. 4-8), включающий проведение эзофагоскопии в обычном свете через 6-8 дней после ожоговой травмы и при отсутствии циркулярных фибринозных наложений, грубых фибринозных налетов на ожоговой поверхности, которые контактно кровоточат, ригидности при инсуффляции воздухом диагностируют ожог пищевода II степени. По мнению авторов, способ позволяет прогнозировать течение эзофагита по типу ожога II степени в ранние сроки.
Основным недостатком известного способа является недостаточная точность, так как оценивается только слизистая оболочка.
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ прогнозирования образования послеожоговых рубцов при химических ожогах пищевода у детей, включающий эндоскопическое исследование и оценку степени поражения пищевода (В.Г. Баиров, М.В. Щебеньков, Э.С. Салахов, С.И. Алексеенко, В.А. Рыжих, О.Н. Нажиганов. Роль эндоскопической ультрасонографии в диагностике и лечении детей с химическими ожогами пищевода. Эндоскопическая хирургия, №2, 2006, с. 10-11).
Известный способ осуществляют следующим образом.
При помощи эндоскопической аппаратуры (со встроенным УЗ-датчиком или обычного эндоскопа и специального датчика, который проводят параллельно эндоскопу или через биопсионный канал) проводят внутрипросветное ультразвуковое исследование в первые сутки, на 7 сутки и на 21 сутки от момента ожога. При ультразвуковой визуализации набухания во всех слоях пищевода и отсутствии дифференциации между ними диагностируют химический ожог III степени.
Известный способ позволяет установить степень повреждения уже в первые сутки после травмы и прогнозировать у данного пациента развитие рубцовых стенозов.
Недостатком известного способа является трудоемкость выполнения, высокая экономическая стоимость и необходимость седации пациента с учетом особенностей детского возраста (интубационный наркоз). Современные эндоскопы для проведения подобного исследования с встроенными УЗ-датчиками имеют большой диаметр. Их применение в условиях поврежденного пищевода угрожает развитием осложнений. Методика ультрасонографии предусматривает непосредственный контакт аппарата со слизистой (т.к. для получения УЗ-картинки необходима проводящая среда). Таким образом, для точного установления локализации наиболее глубокого повреждения необходим осмотр всего пищевода, что не только трудоемко, но и затруднено в техническом плане, повышает риск перфорации поврежденного пищевода. Подобное исследование также требует подготовки специалиста не только в области эндоскопии, но и по ультразвуковой диагностике.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза и сокращение возможных осложнений.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе прогнозирования образования послеожоговых рубцов при химических ожогах пищевода у детей, включающем эндоскопическое исследование и оценку степени поражения пищевода, на 7-10 сутки от момента ожога производят эндоскопический осмотр слизистой пищевода и подслизистого слоя в узкоспектральном режиме, после чего оценивают полученное изображение и при отсутствии сосудов в подслизистом слое прогнозируют на данном участке образование послеожоговых рубцов.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», т.к. в процессе поведения патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну изобретения.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что на 7-10 сутки от момента ожога производят эндоскопический осмотр слизистой пищевода и подслизистого слоя в узкоспектральном режиме, после чего оценивают полученное изображение и при отсутствии сосудов в подслизистом слое прогнозируют на данном участке образование послеожоговых рубцов.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», т.к. авторы не выявили технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Известен способ эндоскопического обследования пищевода у взрослых с применением узкоспектрального осмотра, предложенный Е.В. Пегановой, Н.Н. Митраковой, В.Л. Рыжковым и соавторами (Повышение информативности результатов узкоспетральной эндоскопии в диагностике предраковых заболеваний и раннего рака пищевода. Современные технологии в медицине, 2012-2) http://www.stm-journal.ru/ru/numbers/2012/nomer-2/klinicheskaya-medicina/690.html, заключающийся эндоскопическом осмотре пищевода при помощи видеосистемы EVIS EXERA II 180 серии.
Прицельный осмотр пищевода осуществляют в два этапа: при введении и выведении гастроскопа из желудка. На первом этапе в белом свете оценивают наличие участков измененного эпителия пищевода. Для обнаружения мелких очаговых изменений выполняют осмотр в узком спектре. После выведения гастроскопа из желудка проводят оценку размера и характера обнаруженных изменений слизистой оболочки в узком спектре света. Основанием для установления диагноза дисплазии эпителия является наличие нарушенной архитектоники слизистой оболочки и спиралевидных сосудов с измененным калибром (согласно классификации Kudo). Обнаружение очагов дисплазии легкой степени позволил прогнозировать риск развития аденокарциномы пищевода, а дисплазия высокой степени (раннего рака) определить сроки и показания для оперативного лечения.
Недостатком данного способа является изучение структур слизистой оболочки, и не рассмотрены варианты отсутствия сосудистого рисунка в подслизистом слое исследуемого органа. В проведенном исследовании не участвовали дети и пациенты с ожоговыми эзофагитами.
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогноза и выявление пациентов, требующих мер профилактики рубцовых изменений при ожоговом эзофагите у детей.
Способ осуществляют следующим образом.
Детям с химическими ожогами пищевода с ожоговым эзофагитом II и III степени в первые сутки проводят эндоскопическое исследование и оценку степени поражения пищевода. На 7-10 сутки от момента ожога проводят эндоскопический осмотр слизистой пищевода и подслизистого слоя в узкоспектральном режиме (видеоинформационная система Olympus «EVIS EXERA II» с гастроскопом GIF типа H180 с функцией NBI в сочетании с форматом HDTV). Исследование проводят натощак, седации пациента не требуется. Осмотр пищевода производят в 2 этапа: во время введения и выведения эндоскопа в обычном свете. После чего оценивают полученное изображение. Осмотр в узкоспектральном режиме дает возможность эндоскопического контрастирования сосудов подслизистого слоя (в цианотичном оттенке). При определении участков, лишенных сосудов, констатируют повреждение подслизистого слоя, т.е. имеет место глубокий ожог пищевода, что позволяет прогнозировать развитие в данном месте рубцовой ткани. Зоны с циркулярным отсутствием сосудов подслизистого слоя опасны развитием стеноза пищевода. Участки с выявленной дисплазией сосудов по типу II-III согласно классификации Kudo указывает на усиление кровоснабжения в данных отделах пищевода и является благоприятным признаком на данном этапе восстановления слизистой.
Для оценки технического эффекта были проанализированы результаты обследования в 2 группах пациентов:
1 группа - контрольная (147 детей), в которой эндоскопическое обследование проводилось в обычном свете;
2 группа - основная (55 человек), в которой параллельно с обследованием в обычном свете и в узкоспектральном режиме.
В 1 группе в первые 2 суток ожог пищевода I степени был выявлен у 87 детей при эндоскопических признаках катарального эзофагита, т.е. наличия гиперемии, отека слизистой, отсутствия сосудистого рисунка. При обследовании 19 пациентов обнаружены дефекты слизистой пищевода (эрозии, язвы), покрытые фибринозными наложениями. Выявленные повреждения были различных размеров и имели очаговый характер. Таким, образом, этим пострадавшим диагностирован ожог пищевода II степени. У 41 ребенка с картиной обширного фибринозного эзофагита (вплоть до тотального) был установлен химический ожог пищевода II-III степени. Динамическое эндоскопическое обследование в контрольной группе на 7-10 сутки выявило, что у 85 пациентов с ожогом пищевода I степени к этому сроку отмечались лишь остаточные проявления в виде незначительной гиперемии, усиления сосудистого рисунка. Дальнейшего наблюдения этим детям не потребовалось. У 2 детей были отмечены эрозивные повреждения, что позволило данным пациентам диагностировать ожог пищевода II степени. Таким образом, при обследовании в обычном свете выявлено 2 ложноотрицательных результата.
У всех пациентов с ХОП II степени (19 человек) на 7-10 сутки выявлены остаточные проявления в виде умеренной гиперемии, усиления сосудистого рисунка. Дальнейшее динамическое наблюдение им не проводилось. У 21 пострадавшего отмечалась положительная динамика в виде уменьшения количества фибринозных наложений. Зоны повреждения приобретали очаговый характер, отсутствовала контактная кровоточивость, т.е. подтвержден ожог II степени.
При динамическом выявлении на 7-10 сутки у 16 детей признаков сохраняющегося фибринозного эзофагита, циркулярного характера наложений, наличия изъязвлений и контактной кровоточивости выставлялся диагноз: подозрение на химический ожог пищевода III степени. Формирующийся стеноз пищевода на 7-10 сутки отмечен у 6 пациентов. При последующем наблюдении рубцовый стеноз обнаружен у 14 детей.
Таким образом, на 7-10 сутки подтвердить точную степень повреждения из 79 пациентов со II-III степенью ожога удалось у 46 пострадавших (II степени - 40, III степени - 6 человек). Ложноотрицательных результатов не получено.
При обследовании в узкоспектральном режиме основной группы (56 человек) в первые 2 суток после травмы у 33 пациентов выявлен ожог I степени по наличию тех же признаков, что и при эндоскопии в обычном свете. В 12 случаях выявлены очаговые эрозивные повреждения слизистой. У 11 пациентов данной группы обнаружен распространенный фибринозный эзофагит, причем плотные фибринозные наложения, покрывающие слизистую, препятствовали прохождению узковолнового света. Т.е. выявить точную степень повреждения при данном виде обследования удалось у 45 детей.
При исследовании в узкоспектральном режиме на 7-12 сутки с выявлено следующее. У 33 детей с ХОП I степени обнаружено усиление сосудистого рисунка по II и III типам IPCL согласно классификации Kudo, т.е. равномерно и неравномерно удлиненные тонкие петли сосудов соответственно. При исследовании в узкоспектральном режиме сосуды на поверхности определялись в коричневом свете, а в подслизистом слое в цианотичном оттенке.
При поверхностном повреждении пищевода на 7-10 сутки от момента травмы не выявлены зоны, лишенные сосудов подслизистого слоя. Усиление сосудистого рисунка в данных случаях - показатель процесса репарации.
При обследовании 12 пострадавших с эрозивным и 4 детей с фибринозным эзофагитом на 7-10 сутки выявлено усиление сосудистого рисунка и отсутствие бессосудистых участков при осмотре в узкоспектральном режиме. Таким образом, у данных пациентов подтвержден химический ожог пищевода II степени.
У 5 пациентов на 7-10 сутки выявлены участки пищевода с отсутствием сосудов, т.е. с повреждением подслизистого слоя, что позволило прогнозировать образование послеожоговых рубцов. Диагноз впоследствии подтвердился.
У 2 пострадавших исследование в NBI оказалось неинформативным, т.к. сохранялись обильные фибринозные наложения, препятствующие прохождению узковолнового света.
Оценивая показатели информативности эндоскопии в обычном свете и с применением NBI в первые сутки и на 7-10 сутки от момента ожога пищевода, выявлены преимущества узкоспектрального режима (таблица 1).
Таким образом, эндоскопический осмотр пищевода на 7-10 сутки в узкоспектральном режиме позволяет с высокой точностью прогнозировать образование послеожоговых рубцов при химических ожогах у детей и точную локализацию стеноза пищевода.
Пример конкретного исполнения
Больной А., 2 года 3 месяца, поступил экстренно с клиникой химического ожога пищевода 70% уксусной кислотой. После оказания медицинской помощи и лабораторного обследования в первые сутки выполнена фиброэзофагогастроскопия. Эндоскопическая картина соответствовала тотальному ожогу пищевода II-III степени (имелись обширные наложения фибрина на всем протяжении, которые не снимались при прохождении эндоскопа). Ребенок получал соответствующее медикаментозное лечение, включающее короткий курс кортикостероидов, антибиотики, альмагель внутрь. При проведении контрольной эзофагоскопии на 10 сутки в обычном режиме сразу за устьем пищевода (на расстоянии 13 см от резцов) выявлена зона на протяжении 3 см с обширным циркулярным изъязвлением (фиг. 1). При осмотре в узкоспектральном режиме усиление контрастности дефекта слизистой в коричневом цвете выявило отсутствие сосудистого рисунка (фиг. 2). В нижележащих отделах пищевода отмечалось усиление сосудистого рисунка (дисплазия сосудов II-III типа согласно классификации Kudo). Полученные данные позволили поставить прогноз об образовании послеожоговых рубцов в верхней трети пищевода. При дальнейшем обследовании ребенка в зоне с предположительным глубоким ожогом выявлена циркулярная рубцовая ткань, суживающая просвет пищевода (фиг. 3). При осмотре в узкоспектральном режиме в зоне сужения сосуды не контрастируются (фиг. 4). Таким образом, диагноз был подтвержден.