Современные тенденции общественного здоровья и проблемы совершенствования системы его охраны

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОБЛЕМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЕГО ОХРАНЫ

THE MODERN TENDENCIES OF PUBLIC HEALTH AND THE PROBLEMS OF IMPROVING THE HEALTH CARE

Петрова Н.Г. Эпельман Б.В Комличенко Э.В. Петров М.В.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,

Petrova N.G Epelman B.V. Komlichenko E.V. Petrov M.V.

St. Petersburg Medical University by the name of academician I.P. Pavlov,

г. Санкт-Петеребург, Россия St. Petersburg, Russia

В статье характеризуются основные тенденции демографического развития России в XXI веке, отмечается, в частности, тенденция к депопуляции населения, во многом связанная с высокими уровнями смертности (особенно среди лиц трудоспособного возраста). Кроме того, обращено внимание на рост заболеваемости и смертности не только от хронических неинфекционных заболеваний, но и от заболеваний эпидемического характера. Подчеркивается существенная в последние годы социальная дифференциация показателей смертности. Среди других неблагоприятных тенденций общественного здоровья отмечается ухудшение уровня репродуктивного здоровья мужчин и женщин, а также здоровья детей и подростков. В статье делается краткий анализ факторов, обусловивших данные тенденции, в числе которых - системный кризис здравоохранения. В заключении приводятся предложения авторов, направленные на оптимизацию указанной ситуации.

Ключевые слова: общественное здоровье; смертность; репродуктивное здоровье; здоровье детей и подростков; факторы здоровья; система здравоохранения.

The article included the characteristics of the main tendencies of demographic development in Russia in the 21 century. The authors underline the tendency to depopulation which highly associated with high levels of mortality (first of all in age of workability). Moreover, the incidence and mortality from not only chronic non-infection diseases, but also epidemic ones, are reviewed. During the last years the tendency of social difference in mortality took place. Also the reproductive health and the health of children got worse. The short analysis of risk factors is presented in the article. One of these factors is the system crisis of medical care. In the conclusion the authors make their proposition about the improving of the situation.

Key words: public health; mortality; reproductive health; health of children and adolescents; health factors; system of health care.

Ситуацию, сложившуюся в конце XX — начале XXI вв. в России, можно охарактеризовать как социальный, демографический и системный кризис здравоохранения [1]. В условиях крайне низкого уровня рождаемости высокий уровень смертности (особенно среди лиц трудоспособного возраста), обусловивший многолетнюю постоянную убыль населения (беспрецедентную в истории мировой цивилизации при отсутствии войн, значительных национальных и природных катаклизмов), чреват серьезнейшими экономическими, политическими, социальными последствиями.

Для того чтобы общество развивалось как социальный организм, совершенствовалось, было способно к самозащите и самообновлению, необходимо, чтобы оно в целом и

отдельные его члены (группы) обладали определенным потенциалом здоровья (причем желательно не меньшим по сравнению с таковым в других странах, особенно в тех, которые являются или могут быть потенциально конкурентами в тех или иных областях).

В связи с указанным отметим, что, если численность населения мира ежедневно увеличивается примерно на 230 тыс. человек (при среднегодовых темпах прироста около 1,5 % в год) [2], то в России (в целом и в большинстве ее регионов) последние 20 лет имеет место естественная убыль населения (в Санкт-Петербурге в среднем

— 5-8 %о и только за последний год

— 3,0 %). В последние десятилетия уровень смертности в России примерно такой же, как, например, в Гвинее Бисау, Мали, Эфиопии, и

существенно выше, чем в развитых странах Западной Европы, США, ряде арабских стран (Саудовская Аравия, Ливия, Кувейт, ОАЭ и др.).

Вместе с тем, около 30 % экономического роста в развитых странах мира связано со снижением смертности [3]. В Западной Европе от 29 % до 38 % увеличения национального валового внутреннего продукта (ВВП) за период с 1970 по 2003 гг. связывают с улучшением общественного здоровья. Потери ВВП в результате снижения капитала здоровья трудоспособного населения России составляют 6-10 % от общего объема ВВП в стране. По самому оптимистическому прогнозу экспертов ООН, к концу 1-й половины XXI в. отставание России от Западной Европы по уровню продолжительности жизни со-

ставит 7,5 лет у мужчин и 6 лет у женщин [4].

Важно отметить «феномен» так называемой «социальной воронки», когда состояние здоровья каждого последующего поколения хуже, чем предыдущего, что обусловлено наличием четкой корреляции между снижением здоровья женщин (в т.ч. беременных) и увеличением вероятности рождения больных детей — будущих родителей. Ухудшение поколенческого здоровья приводит к ювенальной социальной недостаточности, снижая тем самым трудовой, интеллектуальный, репродуктивный потенциал. Одной из особенностей смертности в России является и то, что она вступила на ранее неизвестный путь обратного эпидемиологического развития [5]. Произошла качественная деформация структуры причин смерти за счет увеличения в ней доли предотвратимых средствами современной медицины и здравоохранения причин. Так, в структуре причин смерти за последнее десятилетие увеличивается доля болезней органов дыхания, пищеварения, инфекционных заболеваний, неточно обозначенных состояний.

При сохранении современных повозрастных коэффициентов смертности почти половина мужчин из числа родившихся в XXI в. не доживет до пенсионного возраста [6]. Особенно неблагоприятной является динамика смертности лиц трудоспособного возраста (в первую очередь, мужчин), за счет чего усиливаются различия в уровнях продолжительности жизни мужчин и женщин. Если в странах ЕС эти различия составляют в среднем 6,2 лет, то в странах СНГ — 11,3 лет, в Санкт-Петербурге — 12 лет.

Важной современной особенностью уровня здоровья населения России в целом и смертности, как интегрального его критерия, является дифференциация показателей среди отдельных групп населения; как отмечалось выше, среди мужчин и женщин, а также среди проживающих в городах и сельской местности [7], среди живущих в европейской и азиатской частях России и, что вызывает особую тревогу и настороженность, среди

лиц разного социального статуса и уровня дохода [8].

В соответствии с рекомендованным ООН интегральным индексом развития человеческого потенциала (являющимся одновременно итоговым критерием развития страны и фундаментом для его последующего роста), который включает уровень ожидаемой продолжительности жизни, уровень образования (грамотность) взрослого населения и уровень дохода (ВВП на душу населения), Россия занимает 57-е место в мире. Уровень ВВП на душу населения в России (по данным европейской базы данных «Здоровье для всех») в 6,2 раза ниже, чем в странах ЕС или в 13,7 раз, чем, например, в Норвегии [9, 10].

При тенденции к росту смертности практически от всех причин следует выделить те из них, которые имеют наибольшую социальную значимость и динамика которых (не только смертности, но и заболеваемости) наиболее неблагоприятна. В первую очередь, это касается причин насильственной смерти, особенно дорожно-транспортных происшествий. Показатель «число смертей на 10 тыс. транспортных средств» в России в 3 раза выше, чем в Центральной Европе, в 4 раза выше, чем в Скандинавских странах, и в 5 раз выше, чем в Великобритании [11]. Актуализировалась в XXI в. также проблема заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний, в т.ч. от туберкулеза, причем тенденция роста указанных показателей имеет долговременный характер [12]. К числу особо настораживающих обстоятельств можно отнести увеличение частоты случаев ассоциированных инфекций [13, 14]: туберкулез, ВИЧ, гепатит.

Здоровье нации в целом, особенно в потенциале, во многом зависит от уровня репродуктивного здоровья. По данным многих авторов, репродуктивное здоровье как мужчин, так и женщин, ухудшается, нарастает частота гинекологических и уроандрологических заболеваний. Причем на фоне ухудшения общесоматического здоровья это ведет к росту частоты осложнений беременности, родов, бесплодия. Особенно неблагоприятны данные

Р1—

тенденции среди подростков. У 75-86 % девушек до 18 лет имеются хронические соматические заболевания, а у 10-15 % — гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность [15]. Среди женщин трудоспособного возраста уровень общей заболеваемости по обращаемости составляет 1659 % [16].

Тревожащей тенденцией общественного здоровья является рост частоты психических расстройств, алкоголизации, наркомании, токсикомании, в т.ч. среди подростков. Начиная с 90-х годов, частота наркоманий среди подростков увеличилась в 15 раз, алкогольных психозов — в 15,5 раз, хронического алкоголизма — в 2 раза [17]. Число реально, а не официально, зарегистрированных подростков, больных алкоголизмом, увеличилась в 2-3 раза, страдающих наркоманиями и токсикоманиями — в 6-10 раз. При этом растет не только частота употребления наркотиков среди молодежи, но имеется тенденция к «омоложению» состава наркоманов, «утяжелению» употребляемых наркотических веществ [18, 19].

Перечисленные тенденции обусловлены влиянием совокупности неблагоприятных факторов. Ведущим из них является продолжающийся социально-экономический кризис в стране. Одним из его проявлений стал рост социального неблагополучия, социальных различий в обществе, включая социально-территориальные, социально-трудовые и другие. В настоящее время имеет место выраженная дифференциация в уровнях заболеваемости (взрослых и детей) среди лиц разного социального статуса, в частности, по гипертонической болезни, заболеваниям органов пищеварения [20].

Связанным с предыдущим является и следующее обстоятельство. Следствием «шоковых» преобразований в России явилась необходимость в предельно сжатые сроки, которые превышают адаптивные способности человеческого организма, приспосабливаться к существованию в совершенно иных координатах социально-этических ценностей. Рост безработицы, неуверенность в завтрашнем дне,

нарушение традиционных идеологических ориентиров и ценностей, ухудшение социальных связей привели к появлению неослабевающего в стране состояния психосоциального стресса, который, кроме непосредственного воздействия на психику и «органы-мишени» (в первую очередь, органы системы кровообращения с развитием острых гемодинамических расстройств), нарушает адаптационный потенциал в целом [21].

Указанное ведет, в числе прочего, к росту распространенности вредных привычек, усугубляющих все перечисленные процессы. Уже в подростковом возрасте каждый четвертый (24,4 %), а среди юношей — каждый третий (30 %) регулярно употребляет алкоголь [22]. Разрушение брачно-семейных отношений и институтов, сексуальная распущенность ведут к росту распространенности инфекций, передающихся половым путем (среди последствий которых и упоминавшееся ранее ухудшение репродуктивного здоровья), числа неполных и социально неблагополучных семей, где неизмеримо хуже материально-бытовые условия, качество питания, психологический климат, условия для формирования личности и здоровья детей. Доля школьников с хронической патологией среди воспитывающихся в неполных семьях достоверно выше, чем в полных.

В условиях снижения уровня государственного контроля за деятельностью предприятий (особенно частной формы собственности) усугубляется роль экологического фактора, особенно производственной среды. Особенно подчеркнем влияние последней на фетоинфан-тильные потери [23]. В условиях постоянного превышения ПДК вредных веществ в атмосферном воздухе проживают десятки миллионов человек. Наряду с неудовлетворительным качеством питьевой воды, загрязнением пищевых продуктов чужеродными веществами, производственными вредностями, это реально повышает риск заболеваемости и смертности от врожденных аномалий, злокачественных новообразований, заболеваний крови и кроветворных органов [24].

Все указанные проблемы усугубляются сложившимся исторически неадекватно небрежным отношением населения к собственному здоровью. В российском обществе сформировался социокультурный барьер, связанный с приниженной ценностью здоровья и соответствующими поведенческими стратегиями [20].

Традиционно интегрирующим фактором в системе охраны здоровья населения являлось здравоохранение. Однако общий кризис привел и к системному кризису этой отрасли [1]. Его проявлениями являются:

- отсутствие по ряду направлений, несогласованность существующей нормативной базы, ее отставание от реалий современного этапа и реальной практики здравоохранения;

- недостатки системы управления (разобщенность отдельных структур, дефицит подготовленных кадров руководителей, необходимость изменения форм и методов управления с использованием методологии системного и маркетингового подходов при сохраняющейся ограниченности свободы в принятии управленческих решений, в т.ч. финансового характера);

- разрушение стройной системы профилактики;

- отсутствие современной инновационной и кадровой политики;

- дефицит финансирования (и связанные с ним проблемы материально-технической базы учреждений здравоохранения) при одновременной сложности и неразрывности структуры финансирования;

- снижение уровня качества медицинской помощи, проявляющееся, в числе прочего, ростом социальной неудовлетворенности населения.

Для решения перечисленных проблем необходим системный подход, предусматривающий осознание руководящими структурами, обществом в целом, а также реализацию на практике ведущего принципа организации охраны здоровья населения — приоритет в планировании, интеграции и контроле за проведением всех мероприятий, обеспечи-

вающих сохранение и укрепление здоровья нации, государства [25]. При этом подразумевается, во-первых, адекватное финансирование мероприятий, связанных с охраной здоровья, во-вторых, четкое определение структуры и функций организаций, участвующих в охране здоровья (внутри системы здравоохранения и вне ее), в-третьих, дальнейшая стабилизация социально-экономической ситуации в стране с обеспечением условий и возможностей для населения поддерживать и укреплять свое здоровье; в-четвертых, формирование полного «пакета» нормативных документов в области здравоохранения, отвечающих современным требованиям и научно обоснованных; в-пятых, кардинальное улучшение работы по гигиеническому воспитанию населения.

Задачами, которые требуют комплексного решения в рамках системы здравоохранения, на наш взгляд, являются следующие:

- комплексное изменение нормативной базы здравоохранения, в т.ч. пересмотр нормативов планирования медицинской помощи на основе реальной потребности в разных видах помощи различных контингентов населения; обязательная предварительная экспертиза всех распорядительных документов в области здравоохранения ведущими специалистами ВУЗов и научно-исследовательских институтов (в т.ч. специалистов по общественному здоровью и здравоохранению);

- обеспечение соответствия финансирования здравоохранения и его материально-технической базы указанным потребностям;

- адекватный и дифференцированный, с учетом количественных и качественных критериев, уровень оплаты труда медицинских работников;

- пересмотр организационно-функциональной структуры медицинских учреждений для обеспечения возможностей полномасштабной реализации мероприятий в области профилактики и реабилитации;

- решение вопроса о возможности принудительного лечения лиц с

социально-значимыми заболеваниями (в первую очередь, с туберкулезом);

- увеличение объема психотерапевтической и психологической по- -мощи населению;

- обеспечение системы мониторинга качества медицинской помощи,

Литература:

основанной на всей совокупности -ее критериев (в т.ч., на результатах социологических опросов населения);

возобновление открытой системы -подготовки и назначения руководителей учреждений и органов здравоохранения;

реальная интеграция некоммерческих и коммерческих медицинских организаций в единую систему здравоохранения; повсеместное внедрение в практику экономических методов управления, включая методологию маркетингового подхода.

1. Методические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи /О.П. Щепин, В.В. Стародубов, А.Л. Линден-братен и др. - М., 2008. - 176 с.

2. Доклад о развитии человека 2007-2008. Борьба с изменениями климата: человеческая солидарность в раздельном мире.

- Опубликовано для Программы развития ООН (ПРОООН). - Издательство «Весь мир», 2007. - 384 с.

3. The contribution of health to the economy in the European Union /European Commission; M. Suhrcke, M. McKee, R. Sauto Arce. - Luxembourg: Office for Officiai Publications of the European Communities, 2005. - 134 p.

4. World development indicators datebase. - World Bank Publications, 2007. - 430 p.

5. Щепин, О.П. Из истории российского здравоохранения /В.О. Щепин //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 1. - С. 3-5.

6. Щепин, О.П. Особенности динамики смертности населения Российской Федерации /О.П. Щепин, К.Б. Белов, В.О. Щепин //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 6. - С. 6-10.

7. Филатов, В.Б. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению /В.Б. Филатов, Л.В. Коротких, В.В. Расстегаев //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - №4. - С. 40-45.

8. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России /Т.М. Максимова, В.Б. Белов, Н.П. Лушкина и др. - М.: ПЭР СЭ, 2008. - 367 с.

9. База данных «Здоровье для всех»

10. Бабенко, А.И. Человеческий капитал как главный показатель устойчивого развития общества /А.И. Бабенко, О.В. Пулисаров //Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: матер. межд. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 48-52.

11. Файзулин, И.Г. Новый подход к решению проблемы дорожно-транспортного травматизма в сельскохозяйственных районах /И.Г. Файзулин //Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. 82, № 5. - С. 396-376.

12. Багненко, С.П. Дорожно-транспортный травматизм /С.П. Баг-ненко. - СПб.: Невский диалект, 2006. - 320 с.

13. Бобровский, И.Н. Социально-гигиеническое исследование особенностей организации медицинской помощи и течение туберкулеза у мужчин: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 /И.Н. Бобровский. - М., 2005. - 17 с.

14. Hagan, R. Health and Retirement in Europe /R. Hagan, A.M. Jones, N. Rice //Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2009. - Vol. 6, N 10.

- P. 2676-2695.

15. Ким, A^. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: автореф. дис. ... канд. мед. наук /A^. Ким. - СПб., 2002. - 16 с.

16. Кудрин, В^. Здоровье женщин трудоспособного возраста /В^. Кудрин, r.A. Краевой, Р.Э. Кузнецов //Проблемы городского здравоохранения.: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2007. - Вып. 12. - С. 228-230.

17. Баранов, A.A. Профилактические основы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в интересах детей /A.A. Баранов, В.Г. Кучма //Здравоохранение РФ.

- 2008. - № 1. - С. 10-11.

18. Aфоничкин, С.Н. Проблемы ранней диагностики наркотизации населения /С.Н. Aфоничкин //Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения: матер. Все-рос. науч.-практ. конф. - Уфа, 2008. - С. 29-38.

19. Ибрагимов, A.K Распространенность табакокурения, алкоголизации и наркотизации среди старшеклассников общеобразовательных школ /A.K Ибрагимов, A.M. Дюкарева //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: науч. труды. - СПб, 2006. - С. 312-316.

20. Щепин, В.О. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития /В.О. Щепин, В.К. Овчаров //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 2. - С. 3-7.

21. Системы здравоохранения, здоровья и благосостояния: оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения: справочный документ ВОЗ. - ВОЗ, 2007. - 126 с.

22. Гаджиев, Р.С. Формирование здорового образа жизни подростков крупного города /Р.С. Гаджиев, З.Н. Aйвазова //Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов /под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - Вып. 13. - СПб., 2009. - С. 330-332.

23. Касымова, Г.П. Компоненты фетоинфальтильных потерь как критерии оценки промышленной среды /Г.П. Касымова, A^. Та-жиева //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 3. - С. 41-46.

24. Вартанян, Г.С. Экология России. Т.1 /Вартанян Г.С. - M.: ЗAО «Гео-информ», 2000. - 300 с.

25. Mоскаленко, В.Ф. Принципы построения оптимальной системы охраны здоровья: укрупненный контекст /В.Ф. Mоскаленко //Восточноевропейский журнал общественного здоровья.

- 2009. - № 1. - С. 18-27.

ПОЛИTРAВMA

Сведения об авторах:

Петрова Н.Г., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Эпельман Б.В., к.м.н., соискатель кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, заместитель главы администрации Московского района г. Санкт-Петербурга, Россия.

Комличенко Э.В., к.э.н., соискатель кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, заместитель главного врача городской больницы № 17, г. Санкт-Петербург, Россия.

Петров М.В., к.м.н., соискатель кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, главный врач Кировского городского наркологического диспансера, г. Киров, Россия.

Адрес для переписки:

Эпельман Б.В., Московский проспект, 129,

Администрация Московского района С.-Петербурга, 196084

Тел: (921) 961-47-67, (812) 576-88-10

Е-таИ:Ьере1тап@таН.ш

Information about authors:

Petrova N.G., PhD, professor of public health and healthcare chair, St. Petersburg Medical University by the name of academician I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russia.

Epelman B.G., MD, aspirant of public health and healthcare chair, St. Petersburg Medical University by the name of academician I.P. Pavlov, deputy head of Moscow region authority of St. Petersburg, Russia.

Komlichenko E.V., candidate of economic science, aspirant of public health and healthcare chair, St. Petersburg Medical University by the name of academician I.P. Pavlov, deputy head physician, City hospital № 17, St. Petersburg, Russia.

Petrov M.V., MD, aspirant of public health and healthcare chair, St. Petersburg Medical University by the name of academician I.P. Pavlov, head physician of Kirov city narcological dispensary, Kirov, Russia.

Address for correspondence:

Epelman B.G., Moscow prospect, 129, Moscow region authority, St. Petersburg, Russia, 196084

Tel: (921) 961-47-67, (812) 576-88-10

E-mail:bepelman@mail.ru