СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ И КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
METHOD FOR CORRECTION OF HYPERTROPHIC SCARS AND KELOIDS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и дермокосметологии для коррекции рубцов, возвышающихся над кожей.
Известен способ лечения гипертрофических рубцов (патент РФ №2335377, МПК A61N 5/00), который заключается в том, что в толщу рубца вводят дипроспан, затем подвергают воздействию инфракрасного лазерного излучения. Способ позволяет получить косметический эффект за счет уменьшения площади рубца и позволяет сформировать нормотрофическуб рубцовую ткань.
Недостаток данного способа заключается в том, что применение глюкокартикоидов (дипроспана) приводит к частой атрофии кожи, окружающей рубец, как следствие, к развитию стойкой телеангиэктазии, т.е. косметическому дефекту. Кроме того, способ не позволяет получить эффективного результата при большой толщине рубца. Известен также способ лечения гипертрофических рубцов (патент РФ №2350364, МПК A61N 5/067), по которому осуществляют поочередное замораживание участков рубцовой ткани, с последующей лазерной фотокоагуляцией в импульсном режиме каждого участка кожи.
Недостатком данного способа является то, что при использовании криотерапии поверхность рубца превращается в ледяную корку, через которую воздействие лазерного луча значительно снижается, в результате чего не по всей высоте площади рубца происходит уплощение и размягчение рубца (пример №1 в описании). Кроме того, при рубцах, имеющих значительную толщину, эффективность данного способа вообще незначительна.
Известен способ коррекции гипертрофических рубцов, являющийся наиболее близким техническим решением с заявляемым (патент №2275881, кл. А61В 18/20), согласно которому проводят подготовку поверхности рубца перед обработкой лазером, с последующей двукратной лазерной обработкой рубца сплошь по всей его поверхности, при этом на первом этапе обработку лазером проводят более мощной энергией лазерного луча диаметром пятна 5 мм, а второй этап меньшей энергией лазерного луча с диаметром пятна 3 мм.
Недостатком данного способа является то, что проводится сплошная обработка всей поверхностная рубца в абляционном режиме, что не позволяет изменить морфологическое изменение структуры рубца по его высоте, невозможно устранение очагов келоидного процесса келоидных рубцов, а травмирование всей поверхности рубца не позволяет проводить коррекцию рубца по всей его высоте из-за выраженного кровотечения.
Технической задачей предлагаемого изобретения является разработка способа коррекции гипертрофических и келоидных рубцов, выступающих над кожей, позволяющего изменить морфологическую структуру рубцов по всей высоте, что ведет к уплощению рубца, а в келоидных рубцах еще устранить очаги келоидных процессов.
Поставленная задача достигается тем, что в способе коррекции рубцов, включающем подготовку поверхности рубца к лазерной обработке, воздействие на рубец лазерным излучением и последующий реабилитационный период, согласно изобретению, по всей площади определяют высоту рубца, осуществляют на всю высоту рубца обработку лазером в суперимпульсном режиме длительностью 0,05-0,09 сек, с интервалом 0,02-0,03 сек, с пятном обработки 1 мм. Обработку лазером диаметром (пятном) 1 мм осуществляют в несколько рядов по всей площади рубца с промежутками между точками обработки 1,5-2 мм по длине рубца и с интервалами между рядами 1,5-2 мм.
Сопоставительный анализ предлагаемого изобретения с аналогами и прототипом показывает, что предлагаемое техническое решение соответствует критерию «новизна».
Благодаря обработке рубца в суперимпульсном режиме длительностью 0,05-0,09 мм лучом мощностью 50 ватт и пятном обработки 1 мм, происходит минимальное травмирование стенки рубца при прохождении лазерного луча на всю его высоту, при этом происходит минимальный прогрев рубца, чем предотвращается длительное заживление. Обработка рубца лазерным лучом в несколько рядов по площади рубца с промежутками между точками обработки в ряду 1,5-2 мм с интервалом между рядами 1,5-2 мм, позволяет между точками обработки лазерным лучом оставить неповрежденные участки кожи. После лазерной обработки они способствуют быстрому заживлению и формированию нормальной рубцовой ткани, так как вокруг прокола неповрежденная кожа является источником клеток для регенерации поврежденного участка, а повреждений участок меняет структуру и размеры рубца. Обработка рубца на полную глубину позволяет осуществить полную реструктуризацию рубцовой ткани в нормотрофическую, а также устранить в келоидных рубцах очаги келоидного процесса.
Заявляемые параметры были определены экспериментальным путем, отклонение от которых приводит к ухудшению показателей лечения, а именно: увеличению срока заживления, неполной нормализации структуры рубца и неполному устранению очагов келоидного процесса.
Из вышеизложенного следует, что заявляемое техническое решение отвечает критерию «изобретательский уровень»
Способ поясняется на фиг.1, где показан общий вид рубца 1, в разрезе, имеющий разную высоту, выступающую над кожей - от 0,5 мм до 2 мм, 2 - ряды проколов, 3 - высота рубца 0,5 мм, 4 - высота рубца 1 мм, 5 - высота рубца 1,5 мм, 6 - высота рубца 2 мм.
Способ осуществляется с помощью лазерной установки Ланцет-2 без сканирующей насадки, фокусированным лучом с длиной волны 10,6 мкм в суперимпульсном режиме - мощность излучения 50 Вт, длительность импульса 0,05-0,09 сек, повторный импульс, если необходимо сделать прокол на большую глубину, осуществляют с интервалом 0,02-0,03 сек. Экспериментально установлено, что для прокола рубца высотой 1 мм необходима длительность импульса прокола 0,09 сек, для прокола рубца высотой 0,5 мм необходима длительность импульса прокола 0,05 сек. Перед началом процедуры определяется площадь и высота рубца, выступающего над кожей.
Предварительно поверхность рубца обрабатывают спиртовым раствором хлоргексина и проводится местная инфильтрационная анестезия по всей площади рубца 1% раствором лидокаина. Лазерные проколы выполняются лучом 1 мм.
Проколы осуществляют в несколько рядов (поз.2) по площади рубца с промежутками точек обработки 1,5-2 мм, с интервалом между рядами 1,5-2 мм. Технология прокола следующая: при высоте рубца 0,5 мм (поз.3) делают один прокол, длительностью импульса 0,05 сек, при высоте рубца 1 мм (поз.4) делают один прокол, длительностью импульса 0,09 сек. Если высота рубца 1,5 мм (поз.5), осуществляют один прокол рубца длительностью импульса 0,09 сек и дополнительно с интервалом 0,02-0,03 сек второй прокол длительностью импульса 0,05 сек. При высоте рубца 2 мм (поз.6) осуществляют два прокола рубца длительностью импульса 0,09 сек, с интервалом между импульсами 0,02-0,03 сек. При другой высоте рубца проколы осуществляют в соответствии с вышеописанной методикой.
Далее на обработанную поверхность наносят 5% раствор КМn04 и закрывают асептической повязкой. В период заживления пациентам рекомендуется протирать вокруг спиртовым раствором хлоргексина 1 неделю и наносить 5% раствор КМn04 на поверхность 1 раз в день в течение 3-х дней. Корочка отходит самостоятельно через две недели.
Пример 1.
Пациентка Л. 23 лет, с диагнозом Гипертрофический рубец эпигастральной области передней брюшной стенки. Рубец появился через 1 мес после хирургического лечения посттравматического рубца, которое было произведено 1 год назад. При осмотре в эпигастральной области определялся рубец в виде бляшки размерами 7×4 см и от 0,5 до 4 мм в высоту, бледно-розового цвета плотной консистенции. По Ванкуверской классификации характеристики рубца составляли в сумме 8 балов(1232). Гистологическое заключение: микроскопическая картина гипертрофического рубца.
После местной инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина проводилась точечная лазерная обработка рубца. Точки обработки лазером диаметром 1 мм располагали по всей поверхности в несколько рядов на расстоянии 2 мм между рядами с интервалом 2 мм между точками (см. фиг.) В зависимости от высоты рубца однократная длительность импульса составляет от 0,05 до 0,09 сек. При высоте рубца в точке обработки 0,5 мм проводилась точечная обработка лазером длительностью импульса 0,05 сек. При высоте рубца в точке обработки 1 мм проводилась однократная обработка лазером длительностью импульса 0,09 сек. При высоте рубца в точке обработки 2 мм, лазерная обработка проводилась двумя импульсами с интервалом 0.02 сек, длительностью 0,09 сек каждый. При высоте рубца в точке обработки 1,5 мм обработка лазером осуществлялась двумя импульсами с интервалом 0,02 сек, один длительностью 0,05 сек и второй длительностью 0,09 сек, при высоте рубца 2 мм, производилось два прокола импульсами 0,09 сек, с интервалом 0,02 сек, при высоте рубца 3 и 4 мм, соответственно делали 3 и 4 прокола длительностью импульса 0,09 сек с интервалами по 0,02 сек.
4
В период заживления пациентке рекомендовалось протирать вокруг спиртовым раствором хлогексидина 1 нед и наносить 5% р-р KМnO на поверхность 1 раз в день в течение 3-х дней. Корочка отошла через 2 недели. Через 6 месяцев у пациентки на месте рубца отмечалось пятно бледно-розового цвета, мягкой консистенции 4 бала (1120). При профилактическом осмотре через 12 месяцев рецидива не обнаружено.
Пример 2.
Пациентка Ф. 32 года, с диагнозом келоидный рубец передней грудной клетки. Данный рубец появился после воспалительного процесса несколько лет назад. При осмотре в проекции грудины на передней грудной клетки определяется плотный тяж красно-фиолетового цвета размерами 4×2 см и от одного до 3 мм в высоту. По Ванкуверской классификации характеристики рубца составляли в сумме 7 баллов (1132). Гистологическое заключение: микроскопическая картина келоидного рубца. Эпидермис уплощен, атрофичен. Придатки отсутствуют. Субэпидермально массивные разрастания волокнистой соединительной ткани, небольшие очаги келоида, сосуды в небольшом количестве.
4
После местной инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина проводился точечный лазерный прокол рубца в зависимости от высоты рубца в точке прокола на глубину 2-3 мм (1-3 ипульса в точку), лучом 1 мм. Проколы диаметром 1 мм располагались по всей поверхности в несколько рядов на расстоянии 1,5 мм с интервалом 1,5 мм. В период заживления пациентке рекомендовалась протирать вокруг спиртовым раствором хлогексидина 1 нед и наносить 5% раствор КМnО на поверхность 1 раз в день в течение 3-х дней. На осмотре через 2 недели после схождения корочки отмечалось размягчение рубца и уменьшение его высоты на 95%. Через 1 месяц снова был взят материал на гистологическое исследование, где выявлено отсутствие очагов келоида и наличие в субэпидермальном слое тонковолокнистой соединительной ткани. Этот факт подтверждает перестройку структуры келоидного рубца и переход его в доброкачественное состояние.
Через 6 месяцев на контрольном осмотре у пациентки отмечался пятно разового цвета, мягкой консистенции, 4 балла (2110). Осмотр пациентки через 12 месяцев показал отсутствие рецидива.
В отделении косметологии клиники «Микрохирургия» в проведены коррекция рубцов в группе из 22 человек в возрасте от 14 до 34 лет с различной локализацией гипертрофических и келоидных рубцов. Пациенты были распределены на две сравниваемые группы. В первой группе (11 человек) проводилась лазерная дермабрация по прототипу, во второй группе коррекция рубцов осуществлялась по предлагаемому изобретению.
Через 5 месяцев после лечения у пациентов первой группы небольшое уменьшение параметров рубца получено у 6 человек, в пяти случаях получен рецидив гипертрофического рубца. Во второй группе хорошие результаты получены у всех пациентов, рецидивов не выявлено.
Для оценки результатов лечения использовалась Ванкуверская шкала. Показатели суммарного лечения приведены ниже.
Признаки рубца:
До лечения
После лечения
1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.
Васкуляризация
0,2
1,4
1,7
0,6
Пигментация
1,2
1,7
1,0
0,4
Эластичность
2,2
2,5
2,4
3,4
Высота над кожей (мм)
2,4
3,0
2,2
0,1
Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с известными способами коррекции гипертрофических и келоидных рубцов позволяет получить значительное изменение морфологической структуры рубцов, значительное уплощение рубцов, а также устранить в келоидных рубцах очаги келоидных процессов, что предотвращает возникновение рецидивов.