СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ СТЕНОЗА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR DETERMINING FUNCTIONAL SIGNIFICANCE OF INTERNAL CAROTID ARTERY STENOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для определения функциональной значимости стеноза внутренней сонной артерии (ВСА).
Функционально значимый стеноз повышает риск развития первичного и повторного острого нарушения мозгового кровообращения на фоне уменьшения резервов коллатерального кровообращения, но при этом и увеличивает риск интра- и послеоперационных ишемических, гиперперфузионных осложнений у данной группы пациентов. Для определения группы риска по возникновению острого нарушения мозгового кровообращения при бессимптомном и симптомном типах течения и целесообразности выполнения реконструктивных операций необходимо оценивать не столько степень стеноза, сколько его функциональную значимость для церебральной гемодинамики и определять диапазон ее компенсаторных возможностей.
Известен способ определения функциональной значимости стеноза ВСА путем проведения компрессионного теста на шее с дополнительными гипер- и гипокапническими пробами (Giller С.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound // Acta neuchir. (Wien) 1991 - V. 108. №1 P. 7-14) с расчетом коэффициента овершута и силы ауторегуляции мозгового кровотока (АРМК). При функционально значимом стенозе ВСА не наблюдается «гиперемического ответа», что свидетельствует о недостаточности цереброваскулярного резерва, и соответственно увеличивает риск приходящих и острых нарушений мозгового кровообращения.
Недостатки способа: недостоверность, так как нельзя оценить полноту компрессии артерии, ограничения, связанные с риском тромбэмболических осложнений при нестабильной атеросклеротической бляшке, гипотонические реакции со стороны блуждающего нерва, что особенно неблагоприятно воздействует на пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Известен способ определения функциональной значимости стеноза ВСА на основании проведения пробы Вальсальвы (Tiecks FP et al. Evaluation of impaired cerebral autoregulation by the Valsalva maneuver // Stroke 1996 - V. 27 P. 1177-1182). Если значительного снижения линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) не наблюдается и она быстро восстанавливается до исходного уровня в ответ на перепады системного артериального давления (САД), то стеноз определяют как функционально не значимый.
Недостатки способа: недостоверность, так как невозможно оценить степень гиперкапнии, трудность выполнения и плохая переносимость у пациентов с сопутствующей дыхательной и сердечно-сосудистой патологией, неспецифические реакции, что может привести к недооценке реактивности и ложным результатам.
2
2
2
Наиболее близким к заявляемому является способ определения функциональной значимости стеноза ВСА на основании теста CO-реактивности (Ringelstein Е.В., Sievers С., Ecker S. Noninvasive assessment of CO-induced cerebral vasomotor response in normal individuals and patients with ICA occlusions // Stroke 1988 - V. 19 №8 P. 963-969), принятый за прототип. Проводят билатеральный допплерографический мониторинг ЛСК и САД и осуществляют ингаляцию 4-8% углекислого газа или внутривенное введение ацетазоламида. CO является мощным вазодилятирующим фактором, что ведет к снижению сосудистого сопротивления в интракраниальных сосудах и увеличению объемного кровотока и ЛСК. Пик реакции достигается через 20-30 с. Рассчитывают коэффициент реактивности. Повышение ЛСК менее чем на 30-40% от исходной или отсутствие изменений ЛСК в ответ на гиперкапнию определяют как функционально значимый стеноз.
Недостатки прототипа:
2
- инвазивность - вазодилатация в ответ на ингаляцию CO не может быть оценена в физиологических условиях, что очень важно для данной патологии, при этом углекислота повышает САД и провоцирует неспецифические реакции со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что может фальсифицировать результаты и привести к недооценке гемодинамических нарушений;
- трудность дозирования вводимых препаратов, нельзя использовать в качестве интраоперационного мониторинга, дискомфорт, одышка, эпизоды стенокардии, что при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии особенно актуально и имеет свои риски.
У пациентов со стенозирующими поражениями ВСА церебральная гемодинамика больше зависит от цереброваскулярного резерва и соответственно состояния АРМК в ипсилатеральном бассейне. Чем выраженнее нарушение АРМК, тем более функционально значимым является стеноз ВСА.
Изобретение направлено на создание способа определения функциональной значимости стеноза ВСА, позволяющего неинвазивно оценивать изменение церебральной гемодинамики в физиологических условиях.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе определения функциональной значимости стеноза ВСА путем оценки АРМК в ипсилатеральном бассейне особенность заключается в том, что осуществляют непрерывную регистрацию ЛСК в обеих СМА и САД в течение не менее 4 мин при спонтанном дыхании и рассчитывают фазовый сдвиг (ФС) между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне волн Майера (М-волн) с помощью кросс-спектрального анализа указанного временного ряда, при ФС менее 0.5 радиан определяют функционально значимый стеноз ВСА.
При ненарушенной АРМК достаточная вазодилатация микроциркуляторного русла обеспечивает адекватную перфузию головного мозга. Поэтому стеноз при ненарушенной АРМК следует рассматривать как функционально незначимый. Следовательно, целесообразным является динамическое наблюдение таких пациентов при адекватной консервативной терапии, в первую очередь это касается больных с бессимптомным типом течения.
В то же время у некоторых пациентов стенозирующий процесс сонных артерий приводит к нарушению АРМК. Последующее даже несущественное снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД) может приводить к существенному снижению вазодилататорного ответа и вызывать ишемические осложнения. С другой стороны, повышение ЦПД после реконструктивных операций в условиях критической вазодилатации приводит к гиперперфузионным осложнениям, так как сосуды микроциркуляторного русла не в состоянии обеспечить адекватную вазоконстрикцию. Таким образом, такой стеноз является функционально значимым.
Таким образом, функциональную значимость стеноза определяют на основании количественной оценки скорости АРМК в бассейне ипсилатеральной СМА, и чем большим будет снижение скорости АРМК, тем более функционально значимым будет стеноз.
Способ осуществляется следующим образом. При проведении обследования пациент находится в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом. Проводят одновременный непрерывный мониторинг показателей церебральной и системной гемодинамики. ЛСК в средних мозговых артериях регистрируют билатерально, методом ТКДГ с помощью многоканальной системы Multi Dop X (DWL, Германия), САД - методом чрезкожной фотоплетизмографии на пальце руки с помощью прибора CNAP (Австрия). После преобразования сигналы САД подаются на дополнительный аналоговый вход системы Multi Dop X. Непрерывную регистрацию проводят в течение 4 мин в состоянии покоя при сохранении спонтанного дыхания, соответствующее нормокапнии. Затем проводят оценку АРМК с помощью кросс-спектрального анализа: рассчитывают ФС между медленными колебаниями САД и ЛСК в СМА в диапазоне М-волн. Кросс-спектральный анализ выполняют по стандартному алгоритму с помощью пакета программ "Statistica 7.0 for Windows" в модуле "Временные ряды и прогнозирование". Значения ФС более 0.5 рад указывают на функционально незначимый стеноз ВСА. При значениях ФС между колебаниями САД и ЛСК в СМА в диапазоне М-волн менее 0.5 рад констатируют функционально значимый стеноз ВСА.
Предлагаемый способ прошел клинические испытания у 50 пациентов со стенозирующими поражениями сонных артерий в возрасте от 46 до 78 лет. У половины пациентов диагностирован функционально значимый стеноз.
Приводим примеры - выписки из историй болезней.
Пример 1. Пациент Л., 50 лет, находился в РНХИ с диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь. Атеросклероз прецеребральных артерий. Критический стеноз правой ВСА. Бессимптомный тип течения. Дисциркуляторная энцефалопатия I». При поступлении отмечались жалобы на снижение памяти, внимания, частые ноющие головные боли, нестабильность АД. По компьютерной ангиографии сосудов шеи выявлен стеноз устья правой ВСА более 90%, подтвержденный и при церебральной ангиографии (фиг. 1,А).
Согласно заявляемому способу проводили билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА и САД. ЛСК в правой СМА составила 72 см/с, в левой СМА - 89 см/с (фиг. 2,А), САД - 110/90 мм рт. ст.(фиг. 3,А). Отмечена асимметрия ЛСК по СМА и снижение пульсационного индекса на стороне патологии, что говорит о критическом гемодинамически значимом стенозе ВСА. Скорость АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в ипсилатеральной СМА (фиг. 3,А) была снижена: ФС составил 0.1 рад (фиг. 4,А). ФС слева в пределах нормы (1.6 рад). Следовательно, данные кросс-спектрального анализа по оценке состояния АРМК определили функционально значимый стеноз ВСА.
Пациенту выполнена внутрисосудистая операция - стентирование правой ВСА с баллонной ангиопластикой. При контрольной ангиографии положение стента удовлетворительное, проходимость артерии полностью восстановлена (фиг. 1,Б). Интра- и постоперационных осложнений не отмечено.
Согласно заявляемому способу проводили билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА и САД и оценку АРМК по данным кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в обеих СМА в диапазоне М-волн в послеоперационном периоде. ЛСК в правой СМА составила 75 см/с, в левой СМА - 79 см/с (фиг. 2,Б), САД - 110/80 мм рт.ст. (фиг. 3,Б). Отмечали повышение ФС (фиг. 4,Б) между САД и ЛСК в диапазоне М-волн на стороне патологии до 0.7 рад. Контрлатерально динамики значения ФС отмечено не было (1.5 рад). Также наблюдали снижение ЛСК в контрлатеральной СМА и повышение пульсационного индекса в правой СМА (фиг. 2,Б), что свидетельствует о ликвидации критического стеноза ВСА. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 7-е сутки после операции.
Таким образом, у пациента была отмечена положительная динамика состояния АРМК в периоперационном периоде на основе определения функционально значимого стеноза путем кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК, что подтверждает верность прогноза.
Пример 2. Пациентка Б., 61 год, находилась в РНХИ с диагнозом: «Цереброваскулярная болезнь. Атеросклероз прецеребральных артерий. Критический стеноз правой ВСА. Бессимптомный тип течения». По компьютерной ангиографии сосудов шеи верифицирована субокклюзия правой ВСА более 90%, подтвержденная при проведении церебральной ангиографии (фиг. 5). Также выявлено развитое коллатеральное кровообращение через передние и задние отделы артериального круга большого мозга.
Согласно заявляемому способу проводили билатеральный мониторинг ЛСК в обеих СМА и САД в течение 4 мин и оценку АРМК с помощью кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний САД и ЛСК в обеих СМА в диапазоне М-волн. ЛСК в обеих СМА по данным ТКДГ была в пределах нормы: справа 73 см/с, слева 65 см/с, также наблюдалось снижение пульсационных индексов по всем интракраниальным артериям (фиг. 6). САД было в пределах 120/80 мм рт.ст. (фиг. 7). При этом отмечалось отсутствие нарушения АРМК: ФС справа - 2.0 рад, слева - 1.4 рад (фиг. 8). Следовательно по данным оценки АРМК был определен функционально незначимый стеноз ВСА.
Пациентке подобрана оптимальная медикаментозная терапия, отрицательной динамики не отмечено, больная оставлена под динамическое наблюдение.
Таким образом, на основе неинвазивной оценки АРМК определили функционально незначимую субокклюзию правой ВСА и низкие риски развития нарушения мозгового кровообращения.
Заявляемый способ определения функциональной значимости стеноза позволяет неинвазивно, путем оценки скорости АРМК выявлять группу риска по развитию первичного или повторного нарушения мозгового кровообращения, интра- и послеоперационным осложнениям и определять тактику лечения данной группы пациентов, к тому же способ проводится в физиологических условиях и не требует проведения трудоемких, а иногда и небезопасных исследований у пациентов преимущественно с разнообразием сопутствующей патологии. Способ позволяет использовать полученные данные на дооперационном этапе в качестве критерия отбора больных для хирургического лечения.