СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ КРОВОТОКА ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫХ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЯХ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE PULMONARY BLOOD FLOW SWITCHING IN ANATOMICALLY ALTERED PULMONARY ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с выраженными анатомическими изменениями легочных артерий (пролиферация интимы) в результате легочной гипертензии и резким снижением насыщения крови кислородом.
При легочной гипертензии, в основе которой лежит структурное изменение легочных артерий мелкого калибра, развивается, с одной стороны, тяжелая правожелудочковая недостаточность вследствие увеличенной постнагрузки, а с другой - снижение сатурации артериальной крови и сердечного выброса вследствие недостаточного кровотока в малом круге кровообращения, что в совокупности приводит к развитию синдрома сердечной недостаточности и артериальной гипоксемии.
Известен способ лечения необратимой легочной гипертензии с помощью пересадки легких/комплекса «сердце-легкое» (Bryant R. 3rd, Morales D., Schecter M. Pediatric lung transplantation. Semin. Pediatr. Surg. 2017; 26 (4): 213-61). Несмотря на то, что данный способ лечения является радикальным, он имеет рядо недостатков, связанных с долгим сроком нахождения пациента в листе ожидания на трансплантацию, потребностью в донорских органах, а также большим объемом хирургического вмешательства.
Известен способ лечения легочной гипертензии с помощью выполнения атриосептостомии, позволяющей уменьшить давление в правых отделах сердца и увеличить выброс из левого желудочка (Sandoval J., Gaspar J., Pulido Т., Bautista E.,  Zeballos M., Palomar A.,  A. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension. A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32 (2): 297-304). Недостатком данного метода является паллиативность процедуры как «мост» к трансплантации легких/комплекса «сердце-легкое».
При выполнении атриосептостомии давление в легочной артерии и систолическое давление в правом желудочке не изменяются, что делает эффект от процедуры краткосрочным. При интраоперационном переключении кровотока в легочных сосудах имеются анатомические предпосылки для устранения прекапиллярной легочной гипертензии вследствие реверсии легочного кровотока.
Технической проблемой является создание условий для адекватной газообменной функции легких при хирургическом лечении пациентов с выраженными анатомическими изменениями легочных артерий.
Техническим результатом является уменьшение постнагрузки на правый желудочек за счет устранения прекапиллярной обструкции, что достигается за счет реверсии легочного кровотока, при которой по анатомически артериальному руслу (по легочным артериям) течет венозная кровь (в ретроградном направлении), а по анатомически венозному руслу (легочным венам) течет артериальная кровь (в антеградном направлении).
Соединение посредством сосудистого протеза проксимального конца легочного ствола с площадкой задней стенки левого предсердия с устьями легочных вен, а дистального конца легочного ствола со стенкой левого предсердия обеспечивает создание адекватного газообмена.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для обеспечения максимальной подвижности сосудов выполняется полная мобилизация ствола легочной артерии и ее ветвей вплоть до корня легкого с обеих сторон. После полной мобилизации легочный ствол пересекается посередине с образованием проксимального и дистального концов. Проксимальным является конец, расположенный ближе к клапану легочной артерии, а дистальным - к участку бифуркации.
После этого по наружной стенке левого предсердия (с дополнительным контролем со стороны полости левого предсердия) выполняется иссечение площадки задней стенки левого предсердия с впадающими в нее устьями правых и левых легочных вен.
В случае большого расстояния между правыми и левыми легочными венами, излишек ткани между ними иссекается (иссекается задняя стенка левого предсердия), и легочные вены сближаются при помощи обвивного шва. По краю площадки подшивается сосудистый протез, противоположный конец которого анастомозируется с проксимальным концом ствола легочной артерии.
Посредством сосудистых протезов соединяют проксимальный конец легочного ствола с площадкой задней стенки левого предсердия с устьями легочных вен, дистальный конец легочного ствола - со стенкой левого предсердия.
Оба протеза располагаются позади и с левой стороны сердца.
Способ поясняется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлена исходная анатомия легочных сосудов, где:
1 - проксимальная часть ствола легочной артерии;
2 - дистальная часть ствола легочной артерии;
3 - коллектор легочных вен (на фигуре показаны левые легочные вены);
4 - левое предсердие.
На фиг. 2 представлен конечный вид операции после операции переключения легочного кровотока, где:
1 - проксимальная часть ствола легочной артерии;
2 - дистальная часть ствола легочной артерии;
3 - коллектор легочных вен (на фигуре показаны левые легочные вены);
4 - левое предсердие;
5 - сосудистый протез, соединяющий проксимальную часть легочного ствола с коллектором легочных вен;
6 - сосудистый протез, соединяющий дистальную часть легочной артерии со стенкой левого предсердия.
Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие экспериментальные данные.
Вследствие анатомической сходности с биологическим объектом для проведения эксперимента было выбрано сердце свиньи. В условиях экспериментальной лаборатории выполнено переключение легочного кровотока в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии.
После протекции внешнего дыхания животного аппаратом искусственной вентиляции легких выполнен левосторонний торакотомный доступ в 5-м межреберном промежутке для адекватной визуализации необходимых структур сердца. Подключение аппарата искусственного кровообращения выполнено по схеме «аорта-полые вены» с раздельной канюляцией верхней и нижней полых вен и установкой левожелудочкового обхода. С началом искусственного кровообращения начато гипотермическое охлаждение тела животного до 30°С в прямой кишке. По достижении полной перфузии пережата аорта и выполнено введение кардиоплегического раствора для полной остановки электрической активности сердца.
Выполнено максимально широкое выделение ствола легочной артерии и правой и левой ее ветвей с подведением тесемок для возможности их тракции. Легочный ствол пересечен посередине ее длины (над клапаном легочной артерии) с образованием проксимального и дистального концов. После этого выполнено иссечение площадки левого предсердия с устьями впадающих в нее легочных вен с наружной стороны сердца, контролируя безопасность с внутренней стороны левого предсердия для предупреждения повреждения важных анатомических структур. К площадке задней стенки левого предсердия с устьями легочных вен подшит один конец биологического сосудистого протеза соответствующего диаметра; другой конец сосудистого протеза анастомозирован с проксимальной частью ствола легочной артерии. Далее с помощью сосудистого протеза соответствующего диаметра выполнено соединение дистальной части легочного ствола с задней стенкой левого предсердия. После завершения переключения легочного кровотока выполнены измерение давления в стволе легочной артерии и оценка газового состава крови через 30 минут, 3 и 6 часов из нео-легочных артерий и нео-легочных вен (см. таблицу).
Согласно данным, представленным в таблице, в течение 6 часов после переключения легочных сосудов газовый состав крови остается адекватным, что свидетельствует о том, что сам факт переключения не влияет на процесс оксигенации крови в легких. Кроме того, при измерении давления в стволе легочной артерии не наблюдалось каких-либо значимых изменений.