Способ коррекции нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани
METHOD FOR CORRECTION OF NEUROGENIC DISORDERS OF FOOD INTAKE PROCESS OF PERIPHERAL GENESIS IN POSTOPERATIVE PARESIS AND LARYNGEAL PARALYSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, неврологии и к области реабилитации методами коррекционной педагогики в медицине по устранению расстройства глотания.
Периферические парезы и параличи гортани составляют неотъемлемую часть осложнений в хирургии щитовидной и паращитовидных желез, хирургии опухолей головы и шеи, торакальной хирургии. Ведущими причинами ограничений подвижности гортани являются различные виды травм возвратных гортанных нервов [Кицманюк З.Д. Реабилитация больных после хирургического лечения опухолей области головы и шеи / Кицманюк З.Д.. Балацкая Л.Н. // Сиб. мед. журн. - 1998. - Т.1, №3-4. - С.29-312]. В оториноларингологической и неврологической практиках под парезом принято понимать временное отсутствие подвижности гортани нейрогенного характера при длительности заболевания менее 12 месяцев. Если подвижность гортани не восстанавливается по истечении этого срока, то такое состояние расценивается как паралич.
Известен способ коррекции нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза путем медико-педагогической коррекции. Для нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата используют в процессе логопедической работы дифференцированный массаж (зондовый, точечный, массаж рефлексогенных зон), артикуляционную и дыхательную гимнастику (Левченко И.Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений. - М: Издательский центр «Академия», 2001. - 192 с). Данные методики приносят ощутимый эффект для нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата, но поскольку их используют не в комплексе, то это является не достаточным для эффективного достижения данной нормализации.
Технический результат заключается в том, что создан алгоритм коррекции нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани, а именно дана совокупность точно заданных этапов решения данной задачи, обеспечивающих наиболее эффективную нормализацию нарушенных процессов приема пищи.
Технический результат достигается тем. что коррекцию нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани осуществляют путем коррекционно-педагогического воздействия по устранению расстройств приема пищи периферического генеза, при этом проводят комплексное коррекционно-педагогическое воздействие в четыре этапа: подготовительный предоперационный, подготовительный послеоперационный, этап активных тренировок и этап закрепления восстановленных навыков с формированием устойчивого стереотипа «безопасного» глотания, причем в подготовительный предоперационный этап проводят установление контакта с пациентом посредством инсайт-ориентированной техники; тренировку физиологически обусловленного фонационного дыхания путем проведения упражнения для развития брюшного типа дыхания - на вдох - стенку живота выдвигают вперед, «надувают живот»; на выдох - живот втягивают, выполняют 2-3 раза в день, кроме того проводят упражнения на вдох и выдох через нос - вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный, следующее - вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую попеременно, следующее - вдох через одну половину носа, выдох через другую попеременно, также пациент осуществляет контроль за дыханием - во время ходьбы в среднем темпе дышит только через нос, выполняя на каждые 3 шага один вдох и на каждые 4 шага - выдох с постепенным удлинением продолжительности выдоха; одновременно проводят беседы, направленные на формирование мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор, занятия начинают за 3-5 дней до операции, продолжительность занятия 45 минут, в подготовительный послеоперационный этап на 2-4 день после проведения хирургического вмешательства проводят анкетирование пациента, включающее вопросы в отношении характера нарушений процесса приема пищи, с учетом которого осуществляют обучение по питанию и консистенции пищи, используя диетический метод, представляющий собой разработку индивидуальных рекомендаций по питанию и консистенции пищи, а также проводят обучение правилам глотания, и продолжают закреплять навык физиологически обоснованного фонационного дыхания, увеличивая количество выполнения упражнений до 5-6 раз в день, дополнительно добавляя упражнения на дифференциацию ротового и носового выдоха: вдох через нос, выдох через рот, следующее упражнение - вдох через рот, выдох через нос, одновременно с дыхательными упражнениями выполняют до 12-ти раз в день «сухой» глоток - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, причем глотательное движение совершают с тактильным контролем ладони на передней поверхности шеи, продолжительность этапа - 7-10 дней, одновременно проводят беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор, на этапе активных тренировок осуществляют восстановление функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания с помощью статической и динамической артикуляционной гимнастики: для активизации глоточных мышц и мышц мягкого неба проводят следующие упражнения - рот открыт, максимально высунуть язык изо рта, фиксируют позицию, затем ее отпускают; - рот открыт, язык максимально отодвинуть назад, к глотке, удерживают позицию, затем ее отпускают; - также проводят имитацию зевания; - имитацию полоскания горла без жидкости; - имитацию свиста, параллельно проводят активизации мягкого неба и мышц глотки путем проговаривания гласных А и Э изолированно и в сочетаниях, упражнение выполняют 2-3 раза, а в день 8-12 раз, одновременно проводят беседы, направленные на дальнейшее улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор, продолжительность этапа 14-21 день, на этапе закрепления восстановленных навыков и формирования устойчивого стереотипа «безопасного» глотания осуществляют координацию глотания, фонации и дыхания путем повторения упражнения «сухой» глоток на задержке дыхания с последующими вокальными упражнениями с применением гласных первого ряда изолированно и в сочетаниях и с использованием, как звучной артикуляции, так и беззвучной при выраженных голосовых нарушениях и навыка брюшного дыхания, одновременно проводят беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор, продолжительность этапа 14-21 день.
В предпочтительном варианте для расширения диапазона, увеличения силы голоса, развития интонации, упражнения модифицируют: меняют тональность, поют тихо, громко при наличии звучного голоса.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении пациента для хирургического вмешательства по поводу рака щитовидной железы коррекцию нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани проводят путем коррекционно-педагогического воздействия по устранению расстройств приема пищи периферического генеза. Пациенту проводят комплексное коррекционно-педагогическое воздействие в четыре этапа: подготовительный предоперационный, подготовительный послеоперационный, этап активных тренировок и этап закрепления восстановленных навыков с формированием устойчивого стереотипа «безопасного» глотания.
Причем за 3-5 дней до операции в подготовительный предоперационный этап устанавливают контакт с пациентом посредством инсайт-ориентированной техники. Фиксируют общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенческом статусе. На этом этапе выявляют половую принадлежность, возраст, конституцию (пикник, нормастеник, астеник), поведение (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента. Располагают пациента к себе и успокаивают, а также проявляют сострадание и сопереживание. Оценивают уровень понимания пациентом собственных проблем. В зависимости от понимания пациентом проблем рассказывают ему о послеоперационных реабилитационных задачах. Демонстрируют пациенту свои знания о данных симптомах, подчеркивают уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможность управления этими переживаниями. Указывают на перспективы развития болезни и вселяют в пациента и его родственников надежду на выздоровление. Одновременно осуществляют тренировку физиологически обусловленного фонационного дыхания путем проведения упражнений для развития брюшного типа дыхания - на вдох - стенку живота выдвигают вперед, «надувают живот»; на выдох - живот втягивают, выполняют 2-3 раза в день, кроме того проводят упражнения на вдох и выдох через нос - вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный, следующее - вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую попеременно, следующее - вдох через одну половину носа, выдох через другую попеременно. Наряду с этим пациент осуществляет контроль за дыханием - во время ходьбы в среднем темпе дышит только через нос, выполняя на каждые 3 шага один вдох и на каждые 4 шага выдох с постепенным удлинением продолжительности выдоха. Продолжительность занятия 45 минут. Одновременно проводят беседы, направленные на формирование мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор. Основной межличностной стратегией стимулирования пациента является мотивационное интервью «это метод изменения направления разговора с целью стимулировать желание пациента измениться и дать ему уверенность в себе». Во время мотивационного интервьюирования врач проводит пациента через процесс постановки целей и признания важности хорошего самочувствия.
После проведения хирургического вмешательства на 2-4 день в подготовительный послеоперационный этап проводят анкетирование пациента, которое включает вопросы в отношении характера нарушений процесса приема пищи, с учетом которого осуществляют обучение по питанию и консистенции пищи, используя диетический метод. То есть разрабатывают индивидуальные рекомендации по питанию и консистенции пищи (подбор пищи определенной консистенции с целью снижения риска аспирации), а также проводят обучение правилам глотания.
При этом продолжают закреплять навык физиологически обоснованного фонационного дыхания, увеличивая количество выполнения упражнений до 5-6 раз в день. При этом дополнительно добавляют упражнения на дифференциацию ротового и носового выдоха: вдох через нос, выдох через рот, следующее упражнение - вдох через рот, выдох через нос. Одновременно с дыхательными упражнениями выполняют до 12-ти раз в день «сухой» глоток - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, причем глотательное движение совершают с тактильным контролем ладони на передней поверхности шеи. Также в процессе подготовительного послеоперационного этапа проводят беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор. Продолжительность этапа 7-10 дней.
Далее переходят к этапу активных тренировок, в процессе которого осуществляют восстановление функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания с помощью статической и динамической артикуляционной гимнастики: для активизации глоточных мышц и мышц мягкого неба проводят следующие упражнения - рот открыт, максимально высунуть язык изо рта, фиксируют позицию, затем ее отпускают; - рот открыт, язык максимально отодвинуть назад, к глотке, удерживают позицию, затем ее отпускают. Наряду с этими упражнениями проводят упражнения по имитации зевания; - имитации полоскания горла без жидкости; - имитации свиста. Параллельно проводят активизацию мягкого неба и мышц глотки путем проговаривания гласных А и Э изолированно и в сочетаниях, упражнения выполняют по 2-3 раза, а в день 8-12 раз. Также в процессе проведения активных тренировок проводят беседы, направленные на дальнейшее улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор. Продолжительность этапа 14-21 день.
Затем проводят этап закрепления восстановленных навыков и формирования устойчивого стереотипа «безопасного» глотания. Для этого осуществляют координацию глотания, фонации и брюшного дыхания путем повторения упражнения «сухой» глоток на задержке дыхания до 6-ти раз в день - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, Глотательное движение совершают с тактильным контролем ладонью на передней поверхности шеи. Также затем проводят вокальные упражнения с применением гласных первого ряда - А, О. У, Э, Ы изолированно и в сочетаниях, с использованием, как звучной артикуляции, так и беззвучной при выраженных голосовых нарушениях. При пении гласного звука «А» рот открыт настолько, чтобы между зубов можно было положить два пальца, наложенных один на другой, язык должен лежать плоско, губы образуют овал.
При пении гласного звука «О» рот должен быть открыт так. чтобы вставить большой палец, губы вытянуты вперед, язык приподнят у корня. При пении гласного звука «У» рот должен быть открыт так, чтобы вставить между зубов палец, губы значительно вытянуты вперед, язык отодвинут назад, и в задней части приподнят к мягкому небу. При пении гласного звука «Э» рот открыт настолько, чтобы между зубами можно было положить мизинец, губы слегка растянуты к уголкам рта, язык имеет несколько выпуклую форму и касается нижних зубов. При пении гласного звука «Ы» рот раскрыт настолько, чтобы между зубами можно было вставить мизинец, язык отодвигается назад, кончик языка слегка приподнят.При этом формируют навык брюшного дыхания ежедневно и несколько раз в день, чтобы укрепить диафрагму. Лягте спиной на ровную поверхность, под голову подложите подушку. Согните колени (можно также положить под них подушку) и положите одну руку на живот, а другую на грудь, чтобы чувствовать диафрагму во время дыхания. Для этого медленно вдыхают через нос, выпячивая живот наружу по мере того, как легкие наполняются кислородом. Затем делают выдох через рот, напрягая при этом мышцы брюшного пресса до тех пор, пока он не втянется внутрь. Таким образом дышать по 5-10 минут в день, 3-4 раза каждый день.
Одновременно проводят беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор. Продолжительность этапа 14-21 день.
Коррекционное лечение получили 30 пациентов с последствиями хирургического лечения рака щитовидной железы стадии T1N1M0 с нарушениями процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани.
Коррекционно-восстановительные мероприятия проводились в 2 группах пациентов. Основным критерием достижения эффективного лечения было помимо ощущений пациента об отсутствии затруднений при приеме пищи, также было и отсутствие признаков аспирации в дыхательные пути, выявляемые с помощью пробы с красителем.
I группа - 15 наблюдений (9 муж., 6 жен., возраст от 50 до 70 лет) 11 с парезами и 4 с параличами гортани получала дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, направленную на нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;
II группа - 15 наблюдений (10 муж.. 5 жен., возраст от 50 до 70 лет), 11 с парезами и 4 с параличами гортани, где пациентам проводилась коррекция нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани путем комплексного коррекционно-педагогического воздействия в четыре этапа: подготовительный предоперационный, подготовительный послеоперационный, этап активных тренировок и этап закрепления восстановленных навыков с формированием устойчивого стереотипа «безопасного» глотания.
После курса процедур у больных первой группы отмечалось: уменьшение слюнотечения, появление глотательных движений, увеличение подвижности нижней челюсти и улучшение функционального состояния артикуляторных мышц. Речевая функция восстановилась у 10 пациентов (68%) из группы наблюдений. При этом глотательная функция нормализовалась у 9 больных (60%), а у 4 человек наблюдалось поперхивание при приеме пищи различной консистенции.
После комплексного коррекционно-педагогического воздействия в четыре этапа: подготовительный предоперационный, подготовительный послеоперационный, этап активных тренировок и закрепление восстановленных навыков с формированием устойчивого стереотипа «безопасного» глотания у 13 (87%) больных второй группы отмечалось: отсутствие признаков аспирации в дыхательные пути. Проба с красителем отрицательная. Также по ощущениям пациентов было отрицание трудностей при питье жидкостей и чувства «застревания» пищи при глотании и лишь у 2 (13%) пациентов с тяжелым параличом гортани отмечалось поперхивание жидкой пищей.
Примеры выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка К., 53 года, поступила для хирургического лечения рака щитовидной железы стадии T1N1M0.
В предоперационном периоде за 3 дня до операции была проведена беседа с пациенткой с целью установления контакта посредством инсайт-ориентированной техники, а именно фиксация общего представления о пациентке, расположения к себе.
При непрямой ларингоскопии, выполненной до хирургического вмешательства, все элементы гортани дифференцируются, голосовые складки ровные, подвижность сохранена в полном объеме. Голос и речевое дыхание без особенностей. Нарушений процесса приема пищи не отмечено. Несмотря на это проведена тренировка физиологически обусловленного фонационного дыхания путем выполнения упражнения для развития брюшного типа дыхания - на вдох - стенку живота выдвигают вперед, «надувают живот»; на выдох - живот втягивают. Упражнения выполняла 2-3 раза в день. Кроме того выполняла упражнения на вдох и выдох через нос - вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный, следующее - вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую попеременно, следующее - вдох через одну половину носа, выдох через другую попеременно, при этом она осуществляла контроль за дыханием - во время ходьбы в среднем темпе дышала только через нос, выполняя на каждые 3 шага один вдох и на каждые 4 шага - выдох с постепенным удлинением продолжительности выдоха. Продолжительность занятия 45 минут.
Одновременно проводились беседы, направленные на формирование мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор, путем беседы о механизмах голосообразования и речевого дыхания, мотивационное интервью проводилось для стимулирования желание пациента быть уверенным в себе.
Затем было проведено хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии, удаления пре- и паратрахеальной клетчатки, футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи справа. В послеоперационном периоде при непрямой ларингоскопии отмечен парез гортани слева, явления дисфагии.
На 2 день после проведения хирургического вмешательства проводилось анкетирование пациентки, включающее вопросы в отношении характера нарушений процесса приема пищи. В частности, пациентка предъявляла жалобы на умеренный дискомфорт в зоне операции, парестезии в области гортани, ухудшение голоса и речевого дыхания, затруднения при приеме пищи (поперхивание жидкостью).
Видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания: Парез левой голосовой складки. Фарингеальная дисфагия. При глотании жидкости отмечено окрашивание контрастным веществом вестибулярных и частично голосовых складок, что оценено как аспирация в дыхательные пути. Проба с красителем положительная.
С учетом этих данных были даны рекомендации по питанию и консистенции пищи, используя диетический метод (постуральные позы, консистенция пищи). Также было проведено обучение пациентки правилам глотания. В целях дальнейшей подготовки базиса фонации рекомендовано продолжать комплекс дыхательных упражнений на выработку диафрагмального типа дыхания, а именно было продолжено закрепление навыка физиологически обоснованного фонационного дыхания, путем увеличения количества упражнений подготовительного предоперационного этапа до 5 раз в день. При этом дополнительно добавляли упражнения на дифференциацию ротового и носового выдоха: вдох через нос, выдох через рот, следующее упражнение - вдох через рот, выдох через нос, одновременно с дыхательными упражнениями пациентка выполняла до 12-ти раз в день «сухой» глоток - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, причем глотательное движение совершают с тактильным контролем ладони на передней поверхности шеи, продолжительность этапа - 7 дней. Подготовительный послеоперационный этап сопровождался беседами, направленными на оказание поддержки и формирования мотивации к реабилитации. Занятия проводились дробно, в щадящем режиме.
Через неделю пациентке доступно выполнение упражнений дыхательной гимнастики, что позволило перейти к этапу активных тренировок, состоящему из восстановления функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания с помощью статической и динамической артикуляционной гимнастики: для активизации глоточных мышц и мышц мягкого неба проводились следующие упражнения - рот открыт, максимально высунуть язык изо рта, фиксируют позицию, затем ее отпускают; - рот открыт, язык максимально отодвинуть назад, к глотке, удерживают позицию, затем ее отпускают; - также проводилась имитация зевания; - имитация полоскания горла без жидкости; - имитация свиста. Параллельно проводилась активизация мягкого неба и мышц глотки путем проговаривания гласных А и Э изолированно и в сочетаниях, упражнение выполняли 2 раза, а в день 8 раз, одновременно проводили беседы, направленные на дальнейшее улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор. Продолжительность данного этапа 14 дней.
По истечении 14 дней отмечены дальнейшие улучшения: уменьшилось количество поперхиваний во время приема пищи, увеличилась звучность голоса, нормализовалось фонационное дыхание. Однако сохранялись трудности при приеме жидкостей, особенно при необходимости сделать глоток большого объема, что позволило перейти к этапу закрепления восстановленных навыков и формирования устойчивого стереотипа «безопасного» глотания. Была проведена коррекционная работа по автоматизации навыка «безопасного» глотания путем произнесения гласных и их сочетаний, акцентируя внимание пациента на дифференциацию процесса глотания, фонации и дыхания путем повторения упражнения «сухой» глоток на задержке дыхания с последующими вокальными упражнениями с применением гласных первого ряда А, О, У, Э, Ы изолированно и в сочетаниях и с использованием звучной артикуляции и навыка брюшного дыхания. Пение осуществлялось путем изменения тональности (тихо, громко). Одновременно проводили беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор, продолжительность этапа составила 14 дней.
После проведения всех этапов комплексного коррекционно-педагогического воздействия вновь выполнена видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания. Заключение: Катаральный ларингит. Очаговая гипертрофия слизистой правой черпалонадгортанной складки. Признаков аспирации в дыхательные пути не выявлено. Проба с красителем отрицательная.
При проведении анкетирования больная отрицает трудности при питье жидкостей и не испытывает чувства «застревания» пищи при глотании.
Пример 2.
Пациентка М.. 60 лет, состояние после субтотальной резекции щитовидной железы и лимфодиссекции шеи справа по поводу рака щитовидной железы стадии TXN1M0 в 2017 году с последующим прогрессированием заболевания поступила для повторного хирургического лечения.
В предоперационном периоде за 5 дней до операции была проведена беседа с пациенткой с целью установления контакта посредством инсайт-ориентированной техники, а именно фиксация общего представления о пациентке, расположения к себе.
При непрямой ларингоскопии, выполненной до хирургического вмешательства, все элементы гортани дифференцируются, голосовые складки ровные, подвижность сохранена в полном объеме. Голос и речевое дыхание без особенностей. Нарушений процесса приема пищи не отмечено. Несмотря на это проведена тренировка физиологически обусловленного фонационного дыхания путем выполнения упражнения для развития брюшного типа дыхания - на вдох - стенку живота выдвигают вперед, «надувают живот»; на выдох - живот втягивают. Упражнения выполняла 3 раза в день. Кроме того, выполняла упражнения на вдох и выдох через нос - вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный, следующее - вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую попеременно, следующее - вдох через одну половину носа, выдох через другую попеременно. Одновременно осуществляла контроль за дыханием - во время ходьбы в среднем темпе дышала только через нос, выполняя на каждые 3 шага один вдох и на каждые 4 шага - выдох с постепенным удлинением продолжительности выдоха. Продолжительность занятия 45 минут.
Одновременно проводились беседы, направленные на формирование мотивации к реабилитации, оказания эмоциональной поддержки, используя коммуникацию пациент-доктор, путем беседы о механизмах голосообразования и речевого дыхания, мотивационное интервью проводилось для стимулирования желания пациента быть уверенным в себе.
Затем было проведено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии, передней шейной лимфодиссекции. В послеоперационном периоде развился двусторонний парез обеих половин гортани, сужение голосовой щели, явления стеноза. Пациентке произведено наложение трахеостомии.
На 3 день после проведения хирургического вмешательства осуществляли анкетирование пациентки, включающее вопросы в отношении характера нарушений процесса приема пищи. В частности, пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в зоне операции, парестезии в области гортани, отсутствие звучного голоса и речевого дыхания, выраженные трудности при приеме пищи разных консистенций, особенно жидкостей, неловкость при приеме пищи, потерю веса.
Видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания: двусторонний парез гортани. Фарингеальная дисфагия. При глотании жидкости разных консистенций все элементы гортани окрашиваются контрастным веществом, что оценено как аспирация с недостаточным защитным рефлексом. Проба с красителем положительная.
С учетом этих данных были даны рекомендации по питанию и консистенции пищи, используя диетический метод (постуральные позы, консистенция пищи, прием жидкостей с предварительным загущением). Также было проведено обучение пациентки правилам глотания. В целях дальнейшей подготовки базиса фонации рекомендовано продолжать комплекс дыхательных упражнений на выработку диафрагмального типа дыхания, а именно было продолжено закрепление навыка физиологически обоснованного фонационного дыхания, путем увеличения количества упражнений подготовительного предоперационного этапа до 6 раз в день. При этом дополнительно добавляли упражнения на дифференциацию ротового и носового выдоха: вдох через нос, выдох через рот, следующее упражнение - вдох через рот, выдох через нос, одновременно с дыхательными упражнениями пациентка выполняла до 12-ти раз в день «сухой» глоток - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, причем глотательное движение совершают с тактильным контролем ладони на передней поверхности шеи, продолжительность этапа - 10 дней. Подготовительный послеоперационный этап сопровождался беседами, направленными на оказание поддержки и формирования мотивации к реабилитации. Занятия проводились дробно, в щадящем режиме.
Через десять дней пациентке доступно выполнение упражнений дыхательной гимнастики, что позволило перейти к этапу активных тренировок, состоящему из восстановления функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания с помощью статической и динамической артикуляционной гимнастики: для активизации глоточных мышц и мышц мягкого неба проводились следующие упражнения - рот открыт, максимально высунуть язык изо рта, фиксируют позицию, затем ее отпускают; - рот открыт, язык максимально отодвинуть назад, к глотке, удерживают позицию, затем ее отпускают; - также проводилась имитация зевания; - имитация полоскания горла без жидкости; - имитация свиста. Параллельно проводилась активизация мягкого неба и мышц глотки путем проговаривания гласных А и Э изолированно и в сочетаниях, упражнение выполняли по 2 повторения, а в день 12 раз, одновременно проводили беседы, направленные на дальнейшее улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор. Продолжительность данного этапа 21 день.
По истечении 21 дня отмечены дальнейшие улучшения: уменьшилось количество поперхиваний во время приема пищи, отмечено увеличение звучности голоса и длительности фонационного выдоха. При попытке приема жидкостей сохраняются выраженные трудности, даже при глотании небольшого объема (около 5 мл). Рекомендовано продолжить диету с загустителями и увеличить количество повторений упражнения «сухой глоток» до 7 за прием. Через 21 день пациентке доступно глотание жидкости небольшими глотками, что позволило перейти к этапу закрепления восстановленных навыков и формирования устойчивого стереотипа «безопасного» глотания. Даны упражнения на произнесение гласных и их сочетаний и дифференциацию процесса глотания, дыхания и фонации, путем повторения упражнения «сухой» глоток на задержке дыхания с последующими вокальными упражнениями с применением гласных первого ряда А, О, У, Э, Ы изолированно и в сочетаниях и с использованием звучной артикуляции и навыка брюшного дыхания. Одновременно проводили беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор, продолжительность этапа составила18 дней.
После проведения всех этапов комплексного коррекционно-педагогического воздействия вновь проведена видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания. Заключение: послеоперационный парез гортани справа. Признаков аспирации в дыхательные пути не выявлено. Проба с красителем отрицательная.
При проведении анкетирования больная отрицает трудности при питье жидкостей и не испытывает чувства «застревания» пищи при глотании, отмечает, что принимает пищу без ограничений по консистенции и не испытывает отрицательных эмоций в процессе приема пищи. Отмечено также значительное улучшение звучности голоса и речевого дыхания. После завершения всех этапов комплексного коррекционно-педагогического воздействия и оценки функций глотания и дыхания пациентка деканулирована (удалена трахеостома).
Пример 3.
Пациентка Л., 69 лет, поступила для хирургического лечения метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи. Ранее пациентке выполнялась тиреоидэктомия по поводу рака щитовидной железы стадии T1N1M0.
В предоперационном периоде за 5 дней до операции была проведена беседа с пациенткой с целью установления контакта посредством инсайт-ориентированной техники, а именно фиксация общего представления о пациентке, расположения к себе.
При непрямой ларингоскопии, выполненной до хирургического вмешательства, все элементы гортани дифференцируются, голосовые складки ровные, подвижность сохранена в полном объеме. Голос и речевое дыхание без особенностей. Нарушений процесса приема пищи не отмечено. Проведена тренировка физиологически обусловленного фонационного дыхания путем выполнения упражнения для развития брюшного типа дыхания - на вдох - стенку живота выдвигают вперед, «надувают живот»; на выдох - живот втягивают. Упражнения выполняла 2-3 раза в день. Кроме того пациентка выполняла упражнения на вдох и выдох через нос - вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный, следующее - вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую попеременно, следующее - вдох через одну половину носа, выдох через другую попеременно, при этом она осуществляла контроль за дыханием - во время ходьбы в среднем темпе дышала только через нос, выполняя на каждые 3 шага один вдох и на каждые 4 шага - выдох с постепенным удлинением продолжительности выдоха. Продолжительность занятия 45 минут.
Одновременно проводились беседы, направленные на формирование мотивации к реабилитации, оказания эмоциональной поддержки, используя коммуникацию пациент-доктор, путем беседы о механизмах голосообразования и речевого дыхания, мотивационное интервью проводилось для стимулирования желания пациента быть уверенным в себе.
Затем было проведено хирургическое вмешательство в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи справа, передней лимфодиссекции шеи. В послеоперационном периоде при непрямой ларингоскопии отмечен парез гортани справа, явления дисфагии.
На 4 день после проведения хирургического вмешательства проводилось анкетирование пациентки, включающее вопросы в отношении характера нарушений процесса приема пищи. В частности, пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в зоне операции, парестезии в области гортани, ухудшение голоса и речевого дыхания, затруднения при приеме жидкостей даже небольшого объема - кашель и поперхивания.
Видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания: парез правой половины гортани. Фарингеальная дисфагия. При глотании жидкости все элементы гортани окрашиваются контрастным веществом, что оценено как аспирация в дыхательные пути. Проба с красителем положительная.
С учетом этих данных были даны рекомендации по питанию и консистенции пищи, используя диетический метод (постуральные позы, консистенция пищи). Также было проведено обучение пациентки правилам глотания. В целях дальнейшей подготовки базиса фонации рекомендовано продолжать комплекс дыхательных упражнений на выработку диафрагмального типа дыхания, а именно было продолжено закрепление навыка физиологически обоснованного фонационного дыхания, путем увеличения количества упражнений подготовительного предоперационного этапа по 3 повторения до 6 раз в день. При этом дополнительно добавляли упражнения на дифференциацию ротового и носового выдоха: вдох через нос, выдох через рот, следующее упражнение - вдох через рот, выдох через нос, одновременно с дыхательными упражнениями пациентка выполняла до 12-ти раз в день «сухой» глоток - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, причем глотательное движение совершают с тактильным контролем ладони на передней поверхности шеи, продолжительность этапа - 10 дней. Подготовительный послеоперационный этап сопровождался беседами, направленными на оказание поддержки и формирования мотивации к реабилитации. Занятия проводились дробно, в щадящем режиме.
Через 10 дней пациентке доступно выполнение упражнений дыхательной гимнастики, что позволило перейти к этапу активных тренировок, состоящему из восстановления функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания с помощью статической и динамической артикуляционной гимнастики: для активизации глоточных мышц и мышц мягкого неба проводились следующие упражнения - рот открыт, максимально высунуть язык изо рта, фиксируют позицию, затем ее отпускают; - рот открыт, язык максимально отодвинуть назад, к глотке, удерживают позицию, затем ее отпускают; - также проводилась имитация зевания; - имитация полоскания горла без жидкости; - имитация свиста. Параллельно проводилась активизация мягкого неба и мышц глотки путем проговаривания гласных А и Э изолированно и в сочетаниях, упражнение выполняли 2 раза, а в день 8 раз, одновременно проводили беседы, направленные на дальнейшее улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор. Продолжительность данного этапа 21 день.
По истечении 21 дня отмечены дальнейшие улучшения: уменьшилось количество поперхиваний во время приема пищи, отмечено увеличение звучности голоса и длительности фонационного выдоха. Рекомендовано продолжать диету и увеличить количество повторений упражнения «сухой глоток» до 7 за прием. Через 21 день начат этап закрепления восстановленных навыков и формирования устойчивого стереотипа «безопасного» глотания. Была проведена коррекционная работа по автоматизации навыка «безопасного» глотания путем произнесения гласных и их сочетаний, акцентируя внимание пациента на дифференциацию процесса глотания, фонации и дыхания путем повторения упражнения «сухой» глоток на задержке дыхания с последующими вокальными упражнениями с применением гласных первого ряда А, О, У, Э, Ы изолированно и в сочетаниях и с использованием звучной артикуляции и навыка брюшного дыхания. Пение осуществлялось путем изменения тональности (тихо, громко). Одновременно проводили беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор. Продолжительность этапа составила 21 день.
После проведения всех этапов комплексного коррекционно-педагогического воздействия вновь выполнена видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания. Заключение: послеоперационный парез гортани справа. Признаков аспирации в дыхательные пути не выявлено. Проба с красителем отрицательная.
При проведении анкетирования больная отрицает трудности при питье жидкостей и не испытывает чувства «застревания» пищи при глотании, отмечает, что принимает пищу без ограничений по консистенции и не испытывает отрицательных эмоций в процессе приема жидкостей.
Пример 4.
Пациентка Р., 57 лет, поступила для хирургического лечения рака щитовидной железы стадии T1N0M0.
В предоперационном периоде за 5 дней до операции была проведена беседа с пациенткой с целью установления контакта посредством инсайт-ориентированной техники, а именно фиксация общего представления о пациентке, расположения к себе.
При непрямой ларингоскопии, выполненной до хирургического вмешательства, все элементы гортани дифференцируются, голосовые складки ровные, подвижность сохранена в полном объеме. Голос и речевое дыхание без особенностей. Нарушений процесса приема пищи не отмечено. Проведена тренировка физиологически обусловленного фонационного дыхания путем выполнения упражнения для развития брюшного типа дыхания - на вдох - стенку живота выдвигают вперед, «надувают живот»; на выдох - живот втягивают. Упражнения выполняла 2-3 раза в день. Кроме того пациентка выполняла упражнения на вдох и выдох через нос - вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный, следующее - вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую попеременно, следующее - вдох через одну половину носа, выдох через другую попеременно, при этом она осуществляла контроль за дыханием - во время ходьбы в среднем темпе дышала только через нос, выполняя на каждые 3 шага один вдох и на каждые 4 шага - выдох с постепенным удлинением продолжительности выдоха. Продолжительность занятия 45 минут.
Одновременно проводились беседы, направленные на формирование мотивации к реабилитации, оказания эмоциональной поддержки, используя коммуникацию пациент-доктор, путем беседы о механизмах голосообразования и речевого дыхания, мотивационное интервью проводилось для стимулирования желания пациента быть уверенным в себе.
Затем было проведено хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии. В послеоперационном периоде при непрямой ларингоскопии отмечен паралич гортани справа, явления дисфагии.
На 4 день после проведения хирургического вмешательства проводилось анкетирование пациентки, включающее вопросы в отношении характера нарушений процесса приема пищи. В частности, пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в зоне операции, парестезии в области гортани, ухудшение голоса и речевого дыхания, затруднения при приеме жидкостей - кашель и поперхивания.
Видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания: паралич правой половины гортани. Фарингеальная дисфагия. При глотании окрашенной жидкости, консистенции жидкого йогурта и воды, элементы гортани окрашиваются контрастным веществом, что оценено как аспирация в дыхательные пути. Проба с красителем положительная.
С учетом этих данных были даны рекомендации по питанию и консистенции пищи, используя диетический метод (постуральные позы, консистенция пищи). Также было проведено обучение пациентки правилам глотания. В целях дальнейшей подготовки базиса фонации рекомендовано продолжать комплекс дыхательных упражнений на выработку диафрагмального типа дыхания, а именно было продолжено закрепление навыка физиологически обоснованного фонационного дыхания, путем увеличения количества упражнений подготовительного предоперационного этапа по 3 повторения до 6 раз в день. При этом дополнительно добавляли упражнения на дифференциацию ротового и носового выдоха: вдох через нос, выдох через рот, следующее упражнение - вдох через рот, выдох через нос, одновременно с дыхательными упражнениями пациентка выполняла до 12-ти раз в день «сухой» глоток - рот открыт, язык поднят вверх, прижат к переднему участку твердого неба, зубы сжаты, проглатывают слюну, фиксируя положение языка, причем глотательное движение совершают с тактильным контролем ладони на передней поверхности шеи, продолжительность этапа - 10 дней. Подготовительный послеоперационный этап сопровождался беседами, направленными на оказание поддержки и формирования мотивации к реабилитации. Занятия проводились дробно, в щадящем режиме.
Через 10 дней пациентке доступно выполнение упражнений дыхательной гимнастики, что позволило перейти к этапу активных тренировок, состоящему из восстановления функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания с помощью статической и динамической артикуляционной гимнастики: для активизации глоточных мышц и мышц мягкого неба проводились следующие упражнения - рот открыт, максимально высунуть язык изо рта, фиксируют позицию, затем ее отпускают; - рот открыт, язык максимально отодвинуть назад, к глотке, удерживают позицию, затем ее отпускают; - также проводилась имитация зевания; - имитация полоскания горла без жидкости; - имитация свиста. Параллельно проводилась активизация мягкого неба и мышц глотки путем проговаривания гласных А и Э изолированно и в сочетаниях, упражнение выполняли 2 раза, а в день 8 раз. одновременно проводили беседы, направленные на дальнейшее улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникацию пациент-доктор. Продолжительность данного этапа 21 день.
По истечении 21 дня отмечены улучшения: количество поперхиваний во время приема жидкости уменьшилось до 2-3 в день, пищу более густой консистенции пациентка принимает без затруднений, отмечено увеличение звучности голоса и длительности фонационного выдоха. Начат этап закрепления восстановленных навыков и формирования устойчивого стереотипа «безопасного» глотания. Была проведена коррекционная работа по автоматизации навыка «безопасного» глотания путем произнесения гласных и их сочетаний, акцентируя внимание пациента на дифференциацию процесса глотания, фонации и дыхания путем повторения упражнения «сухой» глоток на задержке дыхания с последующими вокальными упражнениями с применением гласных первого ряда А, О, У, Э, Ы изолированно и в сочетаниях и с использованием звучной артикуляции и навыка брюшного дыхания. Пение осуществлялось путем изменения тональности (тихо, громко). Одновременно проводили беседы, направленные на улучшение мотивации к реабилитации, используя коммуникации пациент-доктор. Продолжительность этапа составила 21 день.
После проведения всех этапов комплексного коррекционно-педагогического воздействия вновь выполнена видеоларингоскопия с оценочной пробой акта глотания. Заключение: послеоперационный паралич гортани справа. При фонации голосовая щель смыкается полностью за счет перехода здоровой голосовой складки на сторону поражения. Признаков аспирации в дыхательные пути не выявлено. Проба с красителем отрицательная.
Вышеуказанные данные позволяют утверждать, что нормализация глотания и голосовой функции достигнута за счет компенсаторных возможностей организма. При проведении анкетирования больная отрицает трудности при питье жидкостей и не испытывает чувства «застревания» пищи при глотании, отмечает, что принимает пищу, включая жидкости, без каких-либо ограничений.
Таким образом, заявленный алгоритм коррекции нейрогенных нарушений процесса приема пищи периферического генеза при послеоперационных парезах и параличах гортани в виде четырех этапов решения данной задачи, обеспечивает эффективную нормализацию нарушенных процессов приема пищи в 87%.