Осложненный ишемический инсульт: течение и прогноз

ми образованиями репродуктивной системы / Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, И. В. Юрасов // Проблемы репродукции: спецвыпуск. — М., 2007. — С. 123.

10. Урманчеева, А. Ф. Опухоли яичника (клиника, диагностика и лечение) / А. Ф. Урманчеева, Г. Ф. Кутушева, Е. А. Ульрих. — СПб. : Издательство Н-Л, 2012. — 68 с.

11. Fatum, M. Laparoscopic surgery during pregnancy / Fatum M., Rojansky N. // Obstet Gynecol Surv. — 2001.

12. 12. Lachman, E. Pregnancy and laparoscopic surgery / Lachman E., Schienfeld A., Voss E. [et al.] // J Am Ass Gynecol Laparosc. — 1999.

13. Stepp, K. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy / Stepp K., Falcone T. // Obstet Gynecol Clin North Am. — 2004.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

УДК 616.831-005.1-036.1-089.17

В. И. ЕРШОВ, Е. Ю. САФРОНОВ, А. Н. ЧИРКОВ

ОСЛОЖНЕННЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Оренбургский государственный медицинский университет V. I. ERSHOV, E. YU. SAFRONOV, A. N. CHIRKOV

COMPLICATED ISCHEMIC STROKE: CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS

Orenburg State Medical University

РЕЗЮМЕ.

Исследование посвящено уточнению роли экстрацеребральной патологии в течении и исходе осложненного ишемического инсульта. Произведен анализ 650 случаев ишемического инсульта в острейшем и остром периоде заболевания в возрасте от 35 до 82 лет. Изучались распространенность и прогностическое значение пневмонии, острого инфаркта миокарда и других осложнений. Была выявлена устойчивая линейная зависимость риска развития пневмонии от длительности ИВЛ. Доказано, что ишеми-ческий инсульт, осложненный сочетанной экстрацеребральной патологией, ассоциируется с достоверно более высоким риском развития летального исхода.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОГНОЗ.

SUMMARY.

Research is devoted to clarifying the role of extracerebral disease in the course and outcome of ischemic stroke complicated. The analysis of 650 cases of ischemic stroke in the acute and acute period of disease between the ages of 35 to 82 years. We studied the prevalence and prognostic significance of pneumonia, acute myocardial infarction and other complications. We found a stable linear relationship risk of pneumonia on the duration of mechanical ventilation. It is

Ершов Вадим Иванович — д. м. н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии; 89128498016; e-mail: ervad2010@ yandex.ru

Сафронов Евгений Юрьевич — ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии; 89228869018; e-mail: boc-med@mail.ru Чирков Александр Николаевич — аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии; (3532) 611135; e-mail: log82@mail.ru

proved that ischemic stroke complicated by co extracerebral pathologies associated with a significantly higher risk of death.

KEY WORDS: ISCHEMIC STROKE, ACUTE PERIOD, COMPLICATIONS, PROGNOSIS.

В последние годы благодаря реализации сосудистой программы обозначилась устойчивая тенденция к снижению смертности от церебрального инсульта (В. И. Скворцова, 2014). При этом остается крайне актуальной проблема течения и исходов тяжелых, осложненных форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Церебральный инсульт вообще и ишемический инсульт (ИИ) в частности представляют из себя заболевание организма в целом. Активация стресс-реализующих систем приводит к развитию различных церебро-висцеральных синдромов и осложнений. Для описания данных состояний применяют различную терминологию. Так, для описания патологии сердца при ИИ используется термин цереброкарди-альный синдром [1, 2]. Предложена концепция осложненного инсульта, которая включает, наряду с церебральными, и экстрацеребральные осложнения [3, 4].

Соматические осложнения развиваются у 3047% больных ишемическими инсультами. Наиболее частые экстрацеребральные осложнения при ише-мическом инсульте: ТЭЛА, пневмония, острый инфаркт миокарда [5, 6].

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является уточнение роли экстрацеребральной патологии в течении и исходе осложненного ишемического инсульта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 650 больных ИИ различных локализаций и патогенетических подтипов.

250 больных имели ИИ в системе правой средней мозговой артерии (ПСМА), 250 больных — ИИ в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМА) и 150 случаев ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС).

Диагноз ИИ устанавливался в том случае, если у больного имело место острое (минуты или часы) развитие очагового дефекта неврологических функций цереброваскулярного происхождения длительностью не менее 24 часов. Характер инсульта уточнялся с помощью КТ головного мозга, МРТ головного мозга. Обследование проводилось в первые 36 часов заболевания. В исследование были включены лишь те случаи ИИ, когда от момента возникновения заболевания до начала обследования и лечения проходило не более суток.

Для диагностики ишемического инсульта, его патогенетических подтипов и сочетанной соматической патологии использовались следующие методы исследования: сбор анамнеза, клиническое исследование неврологического и соматического статуса по общепринятым методикам, КТ головного мозга, МРТ головного мозга, ультразвуковая допплерография экстра- и интракранеальных сосудов, электрокардиография (ЭКГ), монитори-рование ЭКГ и при необходимости холтеровское мониторирование, офтальмоскопия, исследование общего анализа крови (ОАК) (определение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), определение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, уровня холестерина, в-липопротеидов, глюкозы крови, креатинина, времени свертываемости, международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), количества тромбоцитов. При осуществлении мониторинга тяжести инсульта проводилось трехкратное исследование неврологического статуса и параклинических показателей (ЭКГ, ОАК, биохимических анализов). По показаниям выполнялось исследование ликвора.

Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию ИИ в соответствии с рекомендациями Европейской инициативной группы по проблеме инсульта, направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики.

При проведении статистической обработки и моделирования использованы программы Statis-tica for Windows 5,0 Statsoft и Microsoft Excel-97.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами были изучены как церебральные, так и экстрацеребральные осложнения ИИ. К числу церебральных осложнений отнесены: геморрагическая трансформация инсульта, внутренняя и смешанная

гидроцефалия, а также отек мозга и дислокация мозгового ствола. Экстрацеребральные осложнения были представлены острой пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), острым коронарным синдромом (ОКС), включая острый инфаркт миокарда, острыми гастродуоденальными кровотечениями и сепсисом. В тяжелых случаях имело место развитие синдрома полиорганной недостаточности.

Церебральные осложнения развивались у 106 пациентов с ИИ. Наиболее часто это были отек головного мозга и дислокация мозгового ствола. Реже развивались острая гидроцефалия и геморрагическая трансформация инсульта. Течение и исход заболевания менялись лишь при гематомной трансформации ишемического инсульта. При геморрагической трансформации I типа прогноз инсульта не менялся.

Из дислокационных синдромов наиболее часто имело место височно-тенториальное и мозжечковое вклинение. Именно данные осложнения ассоциировались с неблагоприятным прогнозом.

Экстрацеребральные осложнения имели место в 144 случаях, что составило 22,15±3,18% больных. Наиболее часто осложнения возникали в течение острейшего периода инсульта — 48,57±8,36% всех осложнений. По истечении острейшего периода наблюдалось некоторое уменьшение числа осложнений вплоть до 10 суток, когда имел место всплеск доли осложнений до 8,57%. В дальнейшем посуточная доля данных осложнений не превышала 4%.

Острые пневмонии — самое частое экстрацеребральное осложнение острого периода ишемического инсульта. Данное осложнение встречалось в 44 случаях (6,77±1,83% больных). Наиболее часто пневмонии имели место при ИИ полушарных локализаций. Так, при ИИ в системе ПСМА — 20 случаев или 8±3,36%. При ИИ в системе ЛСМА пневмонии были распространены в 7,2±3,16% случаев. При инсульте в ВБС — в 4±3,17%, что было недостоверно меньше. В острейшем периоде ИИ имеет место развитие около половины всех пневмоний. По истечении острейшего периода наблюдалось некоторое уменьшение числа пневмоний вплоть до 9-х суток, когда имел место всплеск числа данных осложнений. Данная тенденция сохранялась до 10-12-х суток ишемического инсульта.

В клинике ИИ абсолютно преобладали госпитальные пневмонии. Особую группу составляли ИВЛ-ассоциированные пневмонии. Была выявлена устойчивая линейная зависимость риска развития пневмонии от длительности ИВЛ (рис.). Данная модель отражала жесткую линейную зависимость и была определена следующей формулой:

у=6,4457х.

Зависимость вероятности развития пневмонии у больных с ИИ от длительности ИВЛ 80 "0 Й0

% 50 40 30 20

0

123456789 10 Сутки ИВЛ

Рисунок — Зависимость вероятности развития пневмонии у больных ИИ от длительности ИВЛ

Так, при длительности ИВЛ 3 суток риск развития пневмонии равнялся 19,32%, а уже на 10 сутки — 64,46%.

Мониторинг бактериального пейзажа показал высокий удельный вес полирезистентных и микст-ных штаммов, включая синегнойную палочку. Летальность при присоединении пневмонии в группе пациентов, находящихся на ИВЛ, в 1,5 раза превышала летальность группы больных, не имевших данного осложнения (р<0,05). Следует отметить, что пневмония являлась главным, наиболее распространенным клиническим фактором, отягощающим течение тяжелого ишемического инсульта.

Тромбоэмболия легочной артерии встречалась несколько реже — в 24 случаях (3,69±1,31%). Допускаем, что истинная распространенность данного состояния могла бы быть в 1,5-2 раза выше за счет тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное осложнение встречалось только при локализации инсульта в ПСМА и ЛСМА и развивалось, главным образом, за пределами острейшего периода ИИ. Факторами риска развития ТЭЛА являлись гиподинамия, обусловленная парезом конечности, тяжелое общее состояние и наличие флотирующихся тромбов в венах нижних конечностей. Летальность при сочетании ТЭЛА и ишемического инсульта была крайне высока и составляла 79,17%.

Острый коронарный синдром, включая острый инфаркт миокарда, имел место в 23 случаях (3,54±1,31% больных). Данное осложнение распределялось относительно с равной частотой в течение острейшего и острого периодов заболевания.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST имел место у 15 больных, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — у 8 человек. Данное состояние было распространено значительно чаще при стволовой локализации инсульта — 10 случаев (6,67±3,84% больных этой группы). Острый инфаркт миокарда существенно ухудшал прогноз заболевания. Летальность при данном клиническом сочетании превышала 60%, что было достоверно выше летальности больных ИИ без данного состояния.

Острая сердечная недостаточность встречалась в 24 случаях ИИ (3,69±1,31%). Данный синдром часто был связан с острым коронарным синдромом или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма. Однако в ряде случаев острая сердечная недостаточность возникала на пике явлений отека мозга и дислокации ствола мозга. Как правило, имела место острая левожелудочковая недостаточность. Острая сердечная недостаточность встречалась как в острейшем, так и в остром периодах ИИ и в большинстве случаев укладывалась в клинику цереброкардиального синдрома.

Пароксизмальные нарушения сердечного ритма (пароксизмальная фибрилляция предсердий, парок-сизмальная тахикардия, экстрасистолии высоких градаций) имели место в 29 случаях (4,46±1,51%). Из них около трети данных синдромов возникало в острейшем периоде инсульта, т. е. на пике активации стресс-реализующих систем. Данное осложнение практически отсутствовало после 15-х суток заболевания. Примечательно, что данный вид кар-диальной патологии значительно чаще встречался при полушарных локализациях ИИ.

В 4 случаях у больных с ИИ имело место гастро-дуоденальное кровотечение. Источником кровотечения явились стрессорные эрозии и язвы желудка и луковицы 12-перстной кишки. В одном случае кровотечение привело к развитию летального исхода.

У 41 пациента ИИ развивался синдром полиорганной недостаточности, включая помимо церебральной дыхательную, сосудистую и др. Острая дыхательная недостаточность была вентиляционной или смешанной при присоединении пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). ОРДС развивался у 10 пациентов и носил в большинстве случаев злокачественный характер. Летальность при данном осложнении составила 70%.

В группе пациентов с экстрацеребральными осложнениями был выше удельный вес прогредиентного типа течения острейшего и острого периодов инсульта.

Наиболее частой причиной летальных исходов явился отек мозга и дислокация ствола мозга — 61 больной (64,89±9,9% от числа всех

умерших). На долю экстрацеребральных причин смерти приходилось 35,11±9,84%, в том числе на долю ТЭЛА — 15,96±7,37%, острого инфаркта миокарда — 8,51±5,6%, пневмонии — 5,32±4,5%, других причин — 5,32±4,5%. При этом в группе больных с ИИ в вертебрально-базилярной системе удельный вес экстрацеребральных причин летальных исходов был недостоверно ниже, чем при полушарных инсультах. При кардиоэмболических инсультах в сравнении с другими вариантами был выше удельный вес кардиальных осложнений как причин смерти.

В первые 5 суток инсульта ведущими причинами смерти были отек и дислокация ствола мозга. На второй и третьей недели инсульта заметно нарастала роль церебро-висцеральных осложнений как причин наступления смерти.

Вероятность экстрацеребральных осложнений ИИ (ТЭЛА, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) была пропорциональна росту тяжести инсульта. Корреляционный анализ показывает средне-высокую зависимость между распределением осложнений и летальных исходов в течение острого периода ИИ (0,74). Кроме того, необходимо сказать, что экстрацеребральные осложнения являются одной из главных причин летальных исходов на второй и третьей неделе ИИ.

В целом ишемический инсульт, осложненный сочетанной экстрацеребральной патологией ассоциируется с достоверно (р<0,05) более высоким риском развития летального исхода.

ВЫВОДЫ.

Ишемический инсульт, осложненный церебральными и экстрацеребральными состояниями, отличает более тяжелое течение, а также высокий риск летальных исходов.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Попов, В. Г. Цереброкардиальный синдром / В. Г. Попов, Г. А. Аксенова, В. А. Ворожин, Н. П. Вощанова // Терапевтический архив. — 1984. — № 10. — С. 58-61.

2. Долгов, А. М. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте / А. М. Долгов // Журнал Вестник интенсивной терапии. — 1994. — № 2 — С. 10-13.

3. Долгов, А. М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (патогенез, диагностика, клиника, обоснование и лечение) : автореф. дис. ... докт. медицинских наук / А. М. Долгов. — М., 1995. — 48 с.

4. Василенко, Ф. И. Клинические особенности осложненных форм церебрального инсульта / Ф. И. Василенко, Г. Н. Вельская, Э. Э. Равелин, В. Ф. Печоркин // Новые технологии в медицине: материалы конференции. — 1996. — С. 21-23.

5. Василенко, Ф. И. Осложненный инсульт — концептуальная проблема современной ангионевро-логии / Ф. И. Василенко // 8-й Всероссийский съезд неврологов : тезисы докладов. — Казань, 2001. — С. 209.

6. Мартынов, Ю. С. Особенности патогенеза и клиники соматоневрологических нарушений / Ю. С. Мартынов // Соматоневрологические синдромы. — М., 1990. — С. 3-20.

ГИГИЕНА, ЭКОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УДК 613.96:617.753.2

Н. П. СЕТКО, А. Е. АПРЕЛЕВ, Е. Б. БЕЙЛИНА, А. М. ИСЕРКЕЛОВА, Р. В. ПАШИНИНА

ХАРАКТЕРИСТИКА АДАПТАЦИОННЫХ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА СТУДЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ МИОПИИ

Оренбургский государственный медицинский университет

N. P. SETKO, A. E. APRELEV, E. B. BEYLINA, A. M. ISERKELOVA, R. V. PASHININA

THE ADAPTIVE CHARACTERISTIC OF RESERVE POSSIBILITIES OF ORGANISM OF STUDENTS WITH VARYING DEGREES OF MYOPIA

Orenburg State Medical University

РЕЗЮМЕ.

В статье представлены результаты исследования функциональных резервов, адаптационных возможностей и уровня умственной работоспособности студентов с различной степенью миопии. Показано, что для студентов с высокой степенью миопии характерно ваготоническая направленность

функционирования сердечно-сосудистой системы за счёт снижения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; преобладание обучающихся с выраженным снижением и повышенным расходом функциональных резервов на фоне отсутствия студентов с достаточными функциональными возможностями.