СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF COMBINED PLASTY OF GIANT POST-OPERATIONAL VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж.
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается одной и наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии, заболеваемость составляет 3-4%. По данным российской статистики на долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах [2]. Несмотря на большое число (более 200) предложенных способов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж, остается высокой частота рецидивов заболевания, составляющая 14-50%, а повторные операции сопровождаются ее увеличением до 20-64% [4, 6]. Основными причинами неудач аутопластики являются выраженные дистрофические и рубцовые изменения в области грыжевых ворот и близлежащем мышечно-апоневротическом каркасе, прогрессирующая ригидность брюшной стенки, что значительно влияет на формирование соединительной ткани в области оперативного вмешательства и снижает ее прочность [1]. Таким образом, с точки зрения хирургической тактики основным является вопрос месторасположения и способа фиксации эндопротеза [3].
Известен способ комбинированной герниопластики без вскрытия брюшной полости, предложенный Devlin в 1993 г. Сущность этого способа заключается в размещении эксплантата впереди мышечно-апоневротического слоя с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта. Пальпаторно определяют размер грыжевого дефекта, иссекают рубец и подкожно-жировую клетчатку над грыжевым мешком, отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот, рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота с обеих сторон, грыжевой мешок без вскрытия погружают в брюшную полость, затем сшивают медиальные края рассеченных листков влагалища прямых мышц живота, к латеральным краям рассеченных листков подшивают трансплантат [7].
Преимуществом данного способа пластики является отсутствие необходимости рассечения всех слоев передней брюшной стенки и вхождение в брюшную полость, в связи с чем уменьшается вероятность развития осложнений со стороны органов брюшной полости.
Однако способ имеет следующие недостатки: а) риск возникновения осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата (серомы, гематомы, инфильтраты); б) невозможность применения данной пластики при послеоперационных вентральных грыжах с дефектом апоневроза более 10 см в поперечнике.
Наиболее близким к предлагаемому является способ Ramirez, предложенный в 1990 г. Идея способа - в пересечении сухожильной части наружной косой мышцы живота с двух сторон, что позволяет уменьшить ширину грыжевого дефекта. Первоначально мобилизуют грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. После этого по краю мышечной части m. obliquus abdominis externus ее сухожильную часть пересекают на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. Зону пластины целесообразно ограничить или с помощью лоскутов грыжевого мешка, или посредством большого сальника. Грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения. Затем следует имплантация [5].
Преимущества данной пластики: позволяет укрепить переднюю брюшную стенку при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.
Недостатками данного способа являются: 1) частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров в результате отслойки подкожной жировой основы; 2) широкое соприкосновение жировой клетчатки с эксплантатом, что может приводить к отторжению эндопротеза и в дальнейшем - к рецидиву грыжи.
Задача изобретения - улучшить результаты лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж и снизить количество рецидивов и осложнений.
Поставленную задачу осуществляют за счет того, что после рассечения апоневроза прямых мышц живота, отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот, вскрывают грыжевой мешок, выполняют внутрибрюшной этап операции, двумя параректальными разрезами с обеих сторон рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до апоневроза наружной косой и поперечной мышц живота, выполняют отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота; имплантаты в виде сетчатых эндопротезов пришивают к сухожильной части наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота и прямой мышцы живота с обеих сторон, рану ушивают послойно, апоневроз ушивают между собой без натяжения по срединной линии непрерывным швом «стык в стык», сверху над ушитым апоневрозом прямых мышц живота имплантируют третий сетчатый эндопротез, кожную рану ушивают наглухо.
Предлагаемый способ схематически изображен на рис.1, где:
А - продольное рассечение послеоперационной раны по белой линии живота, внутрибрюшной этап операции;
Б - выполнение параректальных разрезов с обеих сторон и отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота с обеих сторон;
В - пришивание сетчатых эндопротезов к сухожильной части наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота и прямой мышцы живота с обеих сторон;
Г - пришивание помещенного над ушитым апоневрозом прямых мышц живота имплантата в виде сетчатого эндопротеза.
Сущность изобретения заключается в следующем. Двумя полуовальными разрезами иссекают рубец и излишки кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым мешком, отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот, рассекают апоневроз прямых мышц живота. Вскрывают грыжевой мешок, выполняют внутрибрюшной этап операции (рис.1А). Двумя параректальными разрезами с обеих сторон рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до апоневроза наружной косой и поперечной мышц живота. Выполняют отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота (рис.1Б). Имплантаты в виде сетчатых эндопротезов пришивают к сухожильной части наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота и прямой мышцы живота с обеих сторон (рис.1В). Устанавливают вакуумный дренаж по Редону в надапоневротическое пространство с обеих сторон. Послойно ушивают рану. Апоневроз ушивают между собой без натяжения по срединной линии непрерывным швом «стык в стык». Сверху над ушитым апоневрозом прямых мышц живота имплантируют третий сетчатый эндопротез (рис.1Г). Устанавливают вакуумный дренаж по Редону в надапоневротическое пространство. Кожную рану ушивают наглухо.
По способу Ramirez (группа сравнения) и по предлагаемому способу (исследуемая группа) было прооперировано по 9 больных. В группе сравнения у 3 (33%) больных образовалась серома с длительной экссудацией из раны в течение 14 дней. При ультрасонографии в подкожной клетчатке определялось скопление серозной жидкости в объеме от 50 до 90 мл, что требовало проведения множественных (3-5 раз) пункций. Дренажи удалялись на 7-9-й день. Инфильтрат в области послеоперационной раны наблюдался у одного (11%) больного. У одного (11%) больного отмечалось поверхностное нагноение послеоперационной раны, сетчатый эндопротез не удалялся. В исследуемой группе серома образовалась у двух (22%) пациентов с экссудацией из раны в течение 5-6 дней. Дренаж был удален на 5-6 день. Нагноений раны и инфильтрата в области послеоперационной раны в этой группе больных не наблюдалось.
Пример выполнения способа
Больная В., 48 лет, история болезни №1345, госпитализирована 03.03.2008 г. в плановом порядке для оперативного лечения гигантской послеоперационной вентральной грыжи. Жалобы при поступлении на наличие грыжевого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, периодически возникающие боли в области грыжевого выпячивания. Из анамнеза известно, что десять лет назад больной была выполнена срединная лапаротомия по поводу острого калькулезного холецистита. Через два года после операции отметила появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного шва. Около 1,5 лет назад был эпизод ущемления грыжи, которую пациентка самостоятельно вправила. К врачам не обращалась. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось в размерах, эпизоды ущемления повторялись. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. АД - 135/90 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, не напряжен, асимметричный за счет грыжевого выпячивания, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы нормальной звучности. Стул и мочеиспускание в норме. Локально: на передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка имеется старый послеоперационный рубец. В верхней трети послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание, размерами 22 на 15 см, безболезненное, мягко-эластической консистенции, вправимое в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» положительный. 06.03.2008 г. Выполнена плановая операция: грыжесечение по предлагаемому способу. На операции: пальпаторно определены размер грыжевого дефекта 22×15 см, двумя полуовальными разрезами иссечены рубец, излишки кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым мешком, отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот, рассекают апоневроз прямых мышц живота. Вскрывают грыжевой мешок, выполняют внутрибрюшной этап операции (рис.1А). Двумя параректальными разрезами с обеих сторон рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до апоневроза наружной косой и поперечной мышц живота. Выполняют отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота (рис.1Б). Имплантаты в виде сетчатых эндопротезов пришивают к сухожильной части наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота и прямой мышцы живота с обеих сторон (рис.1В). Устанавливают вакуумный дренаж по Редону в надапоневротическое пространство с обеих сторон. Послойно ушивают рану. Апоневроз ушивают между собой без натяжения по срединной линии непрерывным швом «стык в стык». Сверху над ушитым апоневрозом прямых мышц живота имплантируют сетчатый эндопротез, размерами 30×30 см (рис.1Г). Устанавливают вакуумный дренаж по Редону в надапоневротическое пространство. Кожную рану ушивают наглухо, обрабатывают йодным раствором, накладывают асептическую повязку.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8 сутки. Больная была осмотрена через один месяц, признаков воспаления послеоперационного рубца нет, рецидивов грыжи не отмечается.
Предлагаемый способ позволяет:
- снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (сером, нагноений, инфильтратов), за счет ограниченной площади соприкосновения сетчатого эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой;
- выполнить пликацию прямых мышц живота, восстановить и укрепить белую линию живота за счет рассечения сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота;
- позволяет сблизить прямые мышцы живота без натяжения и дополнительной обширной мобилизации подкожно-жирового лоскута.
Источники информации
1. Бородин И.Ф., Скоробей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. - Мн.: Беларусь, 1986. - 159 с.
2. Егиев В.Н. Натяжная герниопластика. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С.146.
3. Ермолов А.С., Упырев А.В. и др. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки // Новые технологии в хирургии грыж: Тез. докл. научно-практ. конференции. - Саратов, 2006. - С.6-9.
4. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.
5. Devlin H.B. Managament of abdominal hernias. - London: Butterworths, 2000. - 430 р.
6. Langer С., Kley С., Neufang Т. et al. Problem of recurrent incisional hernia after mesh repair of the abdominal wall // Chirurg. - 2001. - Vol.72, №8. - P.927-933.
7. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L. 'Components separation' method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study // Plastic and Reconstructive Surgery. - 1990. - Vol.86. - №3. - H.519-526.