СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
METHOD OF RISK EVALUATION OF METABOLIC SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONIC CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и кардиологии, может быть использовано в лечебных учреждениях для оценки степени тяжести метаболических нарушений и риска развития метаболического синдрома у больных, страдающих хроническим холециститом.
Среди заболеваний билиарной системы одно из основных мест занимает хронический холецистит (XX). По данным различных авторов больные хроническим холециститом составляют 17-19%, в индустриально развитых странах - 10-20%, при этом частота его увеличивается [1, 4].
Хронический холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сопровождается функциональными расстройствами желчевыводящих путей и воспалительно-дистрофическими процессами в соединительно-тканных структурах желчного пузыря, приводящими к различным нарушениям метаболического и иммунного статуса.
На тяжесть течения XX оказывают влияние патологические процессы в других органах и системах, в том числе атеросклеротический процесс артерий желчного пузыря, системные заболевания сосудов и т.д. Обнаружена взаимосвязь между поражением печени, желчного пузыря и миокарда. Длительный воспалительный процесс у больных XX в свою очередь является причиной развития миокардиодистрофии, холецисто-кардиального синдрома [2]. По данным литературы при XX выявляют изменения клеточного звена иммунитета, угнетение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, а также гуморального иммунитета [19]. При XX также диагностируют нарушения липидного и углеводного обменов [7, 10, 11, 15].
Одной из особенностей современной медицины является тот факт, что различные заболевания рассматриваются с точки зрения их коморбидности, предусматривающей совместное проявление двух и более заболеваний.
По результатам наших исследований [22] у 60% больных XX диагностируется метаболический синдром (МС), включающий абдоминальное ожирение (АО), артериальную гипертонию (АГ), нарушение липидного и углеводного обменов. Развитие МС способствуют прогрессированию XX. Высокая частота встречаемости АГ при XX связана с тем, что в регуляции сократительной функции ЖП и желчных протоков также как и регуляции АД ведущую роль играет центральная, симпатическая и парасимпатическая нервная система и любые неврозы и стрессовые ситуации могут приводить, в том числе, и к развитию функциональных расстройств билиарной системы [14].
Существуют классификации хронического холецистита по A.M.Ногаллеру, Я.С.Циммерману [5], в основу которых положены степень выраженности клинических симптомов, течение заболевания с учетом частоты и длительности обострений в год, наличие функциональных поражении печени и поджелудочной железы, наличия симптомов поражения других систем. По рекомендуемым классификациям хронический холецистит делится по степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), стадиям заболевания (обострения, ремиссии), наличию осложнений (не осложненный, осложненный), характеру течения (рецидивирующий, монотонный, перемежающийся) и по наличию сопутствующих синдромов (неврастенического, кардиального, ожирения и других). Предложенные классификации не учитывают оценку выраженности метаболических нарушений при XX в стадии ремиссии, изменения лабораторных показателей оцениваются только с точки зрения их отклонения от нормальных величин в сторону повышения или понижения для определения стадии обострения или ремиссии патологического процесса. Полученные результаты обследования являются констатацией факта наличия тех или иных метаболических нарушений при XX для определения тактики ведения больных XX.
Диагностика МС имеет большое клиническое значение, поскольку это состояние является обратимым, то есть при соответствующем лечении и проведении своевременных профилактических мероприятий можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьшения выраженности основных его проявлений [17, 20].
Согласно существующим рекомендациям ВОЗ (1999), ATR III (2001), Американской ассоциации клинических эндокринологов (2003), ВНОК (2007) основными компонентами и диагностическими признаками МС являются: абдоминальное ожирение, повышенное артериальное давление (АД), нарушения липидного обмена (гипертриглицеридемия, и/или гипо-альфа-холестеринемия), повышение глюкозы натощак, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. К дополнительным компонентам МС относят воспалительное состояние. В качестве маркера воспаления при МС рассматриваются С-реактивный белок (СРБ), фибриноген. Иммунологические показатели, позволяющие оценить состояние клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета при МС, не рассматриваются. Компоненты МС и общность этиологических факторов, которые запускают единые механизмы патогенеза при воспалении и МС, дают основание изучать взаимоотношение МС и XX [8, 9, 19, 23].
В.А.Диденко и соавт. [6] предлагали разделить течение МС на 3 стадии компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной гиперинсулиемии, исходя из уровней показателя инсулина в сыворотке крови, полученные при проведении анализов крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 мин после нагрузки 75 г глюкозы и оценки теста толерантности к глюкозе. Недостатком данного метода, как указывают сами авторы, является то, что в 3 стадии происходит так называемая «нормализация» показателей инсулинового обмена по причине истощения функциональных возможностей поджелудочной железы, что может привести к неверной оценке тяжести процесса, в то же время авторами не учитывается степень выраженности других патогенетически важных компонентов МС, в том числе и воспаление.
Известен способ выявления МС, включающий исследование антропометрических и биохимических показателей пациентов [17]. Согласно этому способу диагностируют наличие МС при выявлении хотя бы одного из трех вариантов сочетания:
- избыточной массы тела, АГ и изолированной умеренной гиперлипидемии;
- избыточной массы тела, АГ и комбинированной дислипопротеинемии;
- сахарного диабета 2 типа или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и абдоминального ожирения.
В обязательный комплекс обследования каждого из пациентов, у которого выявлены ранние маркеры МС, входят мониторирование АД, анализ сыворотки крови на уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), тест на толерантность к нагрузке глюкозой и оценка суммарного риска развития ИБС. При этом за нормативы ранних маркеров наличия МС принимают следующие:
1. уровень АД>140/90 мм рт.ст.;
2
2
2
2. избыточную массу тела, при индексе Кетле >25 кг/м и <30 кг/м или абдоминальное ожирение (индекс Кетле ≥30 кг/м) при окружности талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин;
3. гипертриглицеридемию (ТГ≥1,7 ммоль/л);
4. гипо-альфа-холестеринемию (ХС ЛПВП≤1,0 ммоль/л у мужчин и ≤1,3 ммоль/л у женщин);
5. гипергликемию (уровень сахара сыворотки крови ≥6,1 ммоль/л) или нарушенный тест толерантности к глюкозе.
Однако этот способ не дает возможности оценить степень риска развития МС при наличии у больного диагностированного XX.
Несмотря на большое количество публикаций по проблеме МС, а также касающихся XX, в настоящее время, в медицине отсутствуют четкие критерии определения степени выраженности иммунно-метаболических нарушений при XX и, следовательно, риска развития МС у больных XX.
Как видно из представленного обзора исследования различных аспектов, XX и МС ведутся параллельно, без учета их одновременного течения в организме одного больного. Способов оценки тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX для прогнозирования риска развития МС у этой категории больных не существует.
При наличии такой неопределенности важно было установить факторы, достоверно связанные и влияющие на развитие МС у больных хроническим холециститом. Выявленные закономерности и разработанные на их основе критерии дают врачам практического здравоохранения «инструмент» для оценки риска развития МС у больных XX, что позволит своевременно снять или уменьшить патологическую нагрузку на организм.
Авторы не выявили прямых аналогов заявляемому изобретению.
Предлагаемые критерии отобраны на основании анализа данных клинического наблюдения за 160 пациентами (средний возраст 49,51±1,02 лет, 59 мужчин, 101 женщина), из них 127 пациентов с хроническим холециститом, и 33 условно здоровых человека. Комплексное обследование осуществляли по единому протоколу, который предусматривал опрос и осмотр с оценкой ведущих клинических синдромов, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. У каждого обследуемого определяли антропометрические показатели (рост, вес, индекс Кетле) и уровень артериального давления.
С целью исследования состояния липидного обмена в сыворотке крови определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (наборы «OLVEX DIAGNOSTICUM») на биохимическом полуавтоматическом анализаторе-фотометре 5010V5+ (Германия), апопротеины - апоА1 и апоВ (наборы «DiaSys») на анализаторе STAT FAX 3200, AWARENESS TECHNOLOGY, США. Расчет содержания холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) проводили по формуле Фридвольда: ХС ЛПНП=ОХС-ХС ЛПВП-ТГ/2,2. Индекс атерогенности определяли по формуле: ИА=(ОХС-ХС ЛПВП) /ХС ЛПВП. Апопротеиновый коэффициент атерогенности вычисляли через соотношение апопротеинов - апоВ к апоА1 [13]. Исследование углеводного обмена включало определение содержания в сыворотке крови натощак глюкозы в ммоль/л (глюкозооксидазный колориметрический метод «ВЕКТОР-БЕСТ»), инсулина методом иммуноферментного анализа (наборы «DRG Diagnostics») на биохимическом полуавтоматическом анализаторе-фотометре 5010V5+ (Германия). Для определения инсулинорезистентности (ИР) использовали индекс НОМА, который рассчитывали по формуле: индекс НОМА=(Инсулин натощак (мЕД/мл) X Глюкозу натощак (ммоль/л)) /22,5. Уровень индекса НОМА>2,77 расценивали как показатель ИР [18]. Для исследования клеточного иммунитета проводили фенотипирование иммунокомпетентных клеток периферической крови с использованием моноклональных антител к молекулам Т-лимфоциты зрелые (CD3), Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8), натуральные киллеры (CD16), В-лимфоциты зрелые (CD22), ИЛ-2-рецептор несущие Т- и В-лимфоциты ранней фазы активации (CD25), активированные Т- и В-лимфоциты поздней фазы активации, несущие рецепторы HLA-DR [16]. Для определения неспецифической резистентности организма исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарного числа резерв (ФЧР) оценивали по методу Д.Н.Маянского с соавт. [12]. Метаболическую активность нейтрофилов определяли с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), резерва теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТР), индекса активации нейтрофилов (ИАН) и резерва индекса активации нейтрофилов (ИАНР) по методу Park В.Н. в модификации Е.В. Шмелева [21]. Концентрацию Ig классов А, М, G определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (наборы «Вектор-Бест») на иммуноферментном анализаторе STAT FAX 3200, AWARENESS TECHNOLOGY, США.
На использовании методов медицинской статистики для выявления диагностических признаков создан ряд изобретений, в том числе в области оценки тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Известен способ оценки тяжести хронической сердечной недостаточности (Патент РФ №2266039, А61В 5/02, опубл. 2005.12.20), включающий определение значимых параметров, отличающийся тем, что в комплексе у больного определяют следующие параметры: конечный диастолический размер левого желудочка - от 4 до 10,1 см, размер левого предсердия - от 3,2 до 6,8 см, диастолическое артериальное давление от 60 до 130 мм рт.ст., оценивают наличие слабости и одышки по степени нарастания тяжести в баллах от 0 до 4, затем значения признаков умножают, соответственно, на 88, 29, 2, 35, 43, полученные балльные значения параметров суммируют, и по общему суммарному значению параметров в баллах устанавливают тяжесть сердечной недостаточности, при сумме баллов больше 1149 определяют IV степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 1149 до 1054 определяют III степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 1053 до 959 определяют II степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 958 до 864 определяют I степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов меньше 864 баллов определяют отсутствие сердечной недостаточности.
В своих исследованиях для статистической обработки полученных в результате исследований данных авторы использовали программу STATISTICA 6.0 for Windows.
Все пациенты с XX были классифицированы на 3 основные группы:
1-я группа - 31 пациент с XX без компонентов МС;
2-я группа - 66 больных XX с одним или двумя компонентами МС;
3-я группа - 30 больных XX, имеющие три и более компонентов МС.
Различия между группами зависели от степени выраженности индекса Кетле, уровней артериального давления, содержания в крови ТГ, ХС ЛПВП, апоВ, коэффициента апроВ/апоА, инсулина и индекса НОМА, а также показателей, отражающих состояние иммунной системы (таблица).
Для подтверждения достоверности способа выбора наиболее значимых систем в развитии XX и МС и определения степени напряженности межсистемных взаимоотношений проводили канонический корреляционный анализ. Учитывали количество межсистемных канонических зависимостей, корреляционный коэффициент которых был выше 0,6 при р<0,05. Максимальное количество канонических зависимостей выявлено у системы показателей апопротеинов, характеризующих состояние транспортной функции липидов из клетки и в клетку, клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета.
Это позволило выделить основные параметры, доля влияния которых велика, и применить многомерный регрессионный анализ, в котором количественные изменения параметров считаются детерминированными (неслучайными) величинами, а результативный наблюдаемый признак складывается из систематической и случайной составляющей [3]. Такому критерию отбора из 34 первоначально отобранных показателей соответствовало только 5 показателей, а именно: индекс соотношения апоВ/апоА1; уровень ХС ЛПВП; коэффициент соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров (Тх/Тс); уровень сахара сыворотки крови натощак; показатель ФЧ.
В результате проведенных исследований были выявлены показатели, которые с наибольшей степенью вероятности позволяют оценить риск развития МС по степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX по формуле:
СП=2,52+0,92×(апоВ/апоА1)+0,15×(глюкоза)-0,47×(ХС ЛПВП)-0,36×(Тх/Тс)-0,15×(ФЧ),
где СП - суммарный показатель оценки риска развития МС по степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX; выражается в условных единицах.
2,52 - свободный член регрессии;
0,15 - коэффициент при переменной уровня сахара крови натощак;
0,92 - коэффициент при переменной индекса апоВ/апоА1;
0,47 - коэффициент при переменной ХС ЛПВП;
0,36 - коэффициент при переменной коэффициента соотношения Тх/Тс;
0,15 - коэффициент при переменной показателя ФЧ.
В данную формулу вошли коэффициенты показателей, имеющих р<0,05.
В результате исследования трех указанных групп больных XX были получены пороговые значения СП, которые являются оценочными для прогноза риска развития МС по степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX.
Разработка количественных критериев оценки степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных хроническим холециститом является важной задачей практической гастроэнтерологии и кардиологии. В результате выполненных исследований, описанных выше, такие критерии были выявлены.
Задачей изобретения является создание способа оценки риска развития МС у больных XX по степени тяжести иммунно-метаболических нарушений при XX, использование которого позволит своевременно проводить корригирующую терапию для предотвращения развития и прогрессирования МС и сердечно-сосудистых осложнений у больных XX. Изобретение позволит снизить трудовые и временные затраты, так как для оценки тяжести метаболических нарушений достаточно определить несколько параметров.
Поставленную задачу решают следующим образом.
Согласно способу оценки риска развития метаболического синдрома у больных хроническим холециститом по тяжести иммунно-метаболических нарушений в сыворотке крови определяют следующие значимые диагностические признаки: глюкоза натощак, апопротеиновый коэффициент атерогенности (апоВ/апоА1), холестерин липопротеинов высокой плотности, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, фагоцитарное число. Затем значения признаков умножают соответственно на коэффициенты 0,15; 0,92; 0,47; 0,36; 0,15. Полученные значения суммируют и по суммарному значению, выраженному в условных единицах, с учетом значения свободного члена регрессии 2,52 устанавливают степень риска развития метаболического синдрома по степени тяжести иммунно-метаболических нарушений. При суммарном значении до 2,26 определяют отсутствие иммунно-метаболических нарушений и риска развития метаболического синдрома, при суммарном значении от 2,27 до 2,59 определяют первую степень иммунно-метаболических нарушений и риск развития метаболического синдрома определяют как низкий, при суммарном значении от 2,60 до 2,86 определяют вторую степень иммунно-метаболических нарушений и риск развития метаболического синдрома определяют как средний, при суммарном значении выше 2,87 определяют третью степень иммунно-метаболических нарушений и риск развития метаболического синдрома определяют как высокий.
Исследования проводят в стадии ремиссии хронического холецистита. Для выполнения иммунологических и биохимических анализов у больного натощак берут кровь из вены и в сыворотке крови определяют содержание ХС ЛПВП, апопротеинов апоВ и апоА1, глюкозы, Т-хелперов и Т-супрессоров, определяют фагоцитарное число.
Апопротеины апоВ и апоА1 определяют на иммуноферментном анализаторе STAT FAX 3200, AWARENESS TECHNOLOGY, США (наборы фирмы «DiaSis»). Апопротеиновый коэффициент атерогенности вычисляют через соотношение апопротеинов - апоВ к апоА1. Для определения в сыворотке венозной крови уровня ХС ЛПВП используют биохимический полуавтоматический анализатор-фотометр 5010V5+ (Германия), наборы «OLVEX DIAGNOSTICUM»). Уровень глюкозы в сыворотке венозной крови определяют по глюкозооксидазному колометрическому методу (наборы фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ»). Уровень Т-хелперов (Тх) и Т-супрессоров (Тс) в сыворотке крови определяют по методу Новикова П.Д. и соавт.[16], коэффициент Тх/Тс рассчитывают через соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров. Фагоцитарное число определяют по методу Маянского Д.Н. в модификации Петрова Р.В. с соавт. [12].
Полученные данные по каждому параметру обследованного больного вводят в формулу:
СП=2,52+0,15×(глюкоза)+0,92×(апоВ/апоА1)-0,47×(ХС ЛПВП)-0,36×(Тх/Тс)-0,15×(ФЧ),
и получают значение суммарного показателя (СП) тяжести иммунно-метаболических нарушений у больного хроническим холециститом. По полученному значению судят о вероятном риске развития метаболического синдрома.
- Значение СП от 2,27 до 2,59 усл.ед. соответствует первой степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX (риск развития МС низкий);
- Значение СП от 2,60 до 2,86 усл.ед. - второй степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX (риск развития МС средний);
- Значение СП выше 2,87 усл.ед. - третьей степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX (риск развития МС высокий);
- Значение СП менее 2,26 усл.ед. характерно для пациентов с нулевым риском.
Изобретение соответствует критериям охраноспособности, поскольку может быть использовано в медицинской практике по указанному назначению (промышленная применимость); соответствует критерию «новизна», поскольку заявленная совокупность существенных признаков изобретения не выявлена из уровня техники; соответствует критерию «изобретательский уровень», поскольку в результате анализа уровня техники не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками рассматриваемого изобретения.
Заявленное изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Клинические примеры
2
1. Больная Д., 26 лет. Поступила на обследование в клинику НИИ МКВЛ с диагнозом: Хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Страдает XX около 3 лет. Обострения редкие, связаны в основном с нарушением диеты. Данные объективного обследования: АД=105/70 мм рт.ст., индекс Кетле = 19 кг/м. В биохимическом анализе крови содержание глюкозы натощак составили 3,9 ммоль/л, инсулина - 10,6 мЕД/мл, ОХС - 3,3 ммоль/л, ТГ - 0,99 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,0 ммоль/л, коэффициента апоВ/апоА1 - 0,73 (154,7 мг/мл/211,2 мг/мл). В иммунологическом анализе крови уровни коэффициента Тх/Тс - 1,13, ФЧ - 3,0 усл.ед.
Выполнены расчеты по определению суммарного показателя по формуле: СП=2,52+0,15×(глюкоза)+0,92×(апоВ/апоА1)-0,47×(ХС ЛПВП)-0,36×(Тх/Тс)-0,15×(ФЧ).
Суммарный показатель составил 2,45 усл.ед., что свидетельствовало о первой степени тяжести иммунно-метаболических нарушений с низким риском развития МС. Пациентке был проведен комплекс восстановительного лечения с целью предупреждения обострений XX. При повторном обследовании через год получены следующие результаты: АД=100/70 мм рт.ст., индекс Кетле = 19 кг/м. В биохимическом анализе крови содержание глюкозы натощак - 4,4 ммоль/л, инсулина - 10,7 мЕД/мл, ОХС - 4,3 ммоль/л, ТГ - 0,9 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,1 ммоль/л, уровень коэффициента апоВ/апоА1 - 0,88 (114 мг/мл/130 мг/мл). В иммунологическом анализе крови уровни коэффициента Тх/Тс - 1,6, ФЧ - 3,55 усл.ед. Суммарный показатель, рассчитанный по предложенной формуле, составил 2,36 усл.ед. и, в сравнении с предыдущим уровнем, стал ниже на 4%.
2. Больная Ю., 53 лет. Поступила на обследование в клинику НИИ МКВЛ с диагнозом: Хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Вторичный паренхиматозный панкреатит. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 1 степени, риск 4 степени, ХСН IIА ст., 1 ф.кл. Дислипидемия 2а тип, гипо-альфахолестеринемия. Алиментарно-конституционное ожирение 1 степени. Страдает XX около 10 лет, обострения до 2 раз год, связывает с нарушением диетических рекомендаций. При осмотре: АД=140/85 мм рт.ст., индекс Кетле=30 кг/м. В биохимическом анализе крови содержание глюкозы натощак - 5,6 ммоль/л, инсулина - 7,57 мЕД/мл, ОХС - 5,3 ммоль/л, ТГ - 0,76 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,94 ммоль/л, уровень коэффициента апоВ/апоА1 - 1,35 (230 мг/мл /170 мг/мл). В иммунологический анализ крови уровень коэффициента Тх/Тс - 0,74, ФЧ - 2,28 усл.ед.
Суммарный показатель, рассчитанный по формуле СП=2,52+0,15×(сахар)+0,92×(апоВ/апоА1)-0,47×(ХС ЛПВП)-0,36×(Тх/Тс)-0,15×(ФЧ), составил 3,55 усл.ед., что в соответствие с определенным диагностическим порогом интерпретировался нами как 3-я степень иммунно-метаболических нарушений с высоким риском развития МС. Пациентке даны рекомендации по снижению веса, назначен курс восстановительной терапии с целью предупреждения обострений XX, медикаментозной терапии по регуляции липидного обмена, АД. При повторном обследовании через год АД=130/85 мм рт.ст., индекс Кетле = 29,5 кг/м. В биохимическом анализе крови: содержание глюкозы - 4,85 ммоль/л, инсулина - 5,5 мЕД/мл, ОХС - 6,27 ммоль/л, ТГ - 0,56 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,08 ммоль/л, уровень коэффициента апоВ/апоА1 - 0,73 (162,5 мг/мл /222,6 мг/мл). В иммунологическом анализе крови уровень коэффициента Тх/Тс - 1,04, ФЧ - 2,48 усл.ед.
Суммарный показатель степени тяжести, рассчитанный по предложенной формуле, составил 2,67 усл.ед. и в сравнении с предыдущим снизился на 30%. Проведение комплекса мероприятий у больной по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений МС и обострений XX позволило снизить степень иммунно-метаболических нарушений и риск развития МС до среднего.
3. Больной К., 48 лет. Поступил в клинику НИИ МКВЛ на обследование с диагнозом: Хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Вторичный паренхиматозный панкреатит. Жировой гепатоз. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4 степени. ХСН IIА ст. Алиментарно-конституционное ожирение 3 степени. Гипергликемия и гиперинсулинемия. Страдает XX более 6 лет, обострения 1-2 раза в год, связывает с нарушением диетических рекомендаций. При осмотре: АД=150/100 мм рт.ст., индекс Кетле = 44,6 кг/м. В сыворотке крови содержание глюкозы натощак - 6,6 ммоль/л, инсулина - 24,3 мЕД/мл, ОХС - 4,84 ммоль/л, ТГ - 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП -1,38 ммоль/л, ФЧ - 3,92 усл.ед., уровни коэффициента апоВ/апоА1 - 1,53 (160 мг/мл/ 207 мг/мл), и коэффициента Тх/Тс - 1,31.
Суммарный показатель степени тяжести иммунно-метаболических нарушений, рассчитанный по предложенной формуле, составил 3,6 усл.ед. У данного пациента выявлена в соответствии с определенным нами диагностическим порогом высокая степень риска развития МС при 3-й степени тяжести иммунно-метаболических нарушений. Больному назначена диета с пониженным содержанием углеводов и жиров для эффективного снижения веса, курс восстановительной терапии по предупреждению обострений заболеваний гепатобиллиарной системы, коррекции АД. При повторном обращении через год выявили сахарный диабет 2 типа. При осмотре: АД=140/100 мм рт.ст., индекс Кетле = 45,2 кг/м. В сыворотке крови содержание глюкозы натощак - 16,8 ммоль/л, инсулина - 18 мЕД/мл, ОХС - 3,9 ммоль/л, ТГ - 1,4 ммоль/л, ХС ЛПВП - 0,74 ммоль/л, ФЧ - 3,6 усл.ед., уровни коэффициента апоВ/апоА1 - 0,97 (146 мг/мл /150 мг/мл), коэффициента Тх/Тс - 1,07.
Суммарный показатель степени тяжести иммунно-метаболических нарушений увеличился и составил 5,02 усл.ед. У данного больного, имеющего высокий риск развития МС, недостаточное выполнение рекомендаций привело к развитию СД 2 типа.
Полученные с помощью описанной выше модели данные и подтвержденные в клинических условиях с высокой степенью достоверности указывают, что изобретением достигается технический результат, а именно создан способ оценки степени риска развития МС по степени тяжести иммунно-метаболических нарушений у больных XX. Изобретение позволяет снизить трудовые и временные затраты в лечебных учреждениях, связанные с процедурой диагностики, поскольку для оценки тяжести иммунно-метаболических нарушений используют ограниченное количество показателей, отражающих состояние углеводного (глюкоза сыворотки крови натощак) и липидного (уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови) обменов, состояние липидтранспортной системы апопротеинов (индекс соотношения апоВ/апоА1) и клеточного (коэффициент соотношения Тх/Тс) и фагоцитарного (уровень показателя ФЧ) звеньев иммунитета. Применение суммарного показателя облегчает работу врача, позволяет в короткие сроки определять состояние больного, прогнозировать риск развития МС и своевременно проводить терапию для предотвращения прогрессирования МС и сердечно-сосудистых осложнений у больных XX.
Клинические и иммунно-метаболические показатели больных XX по группам
Показатели
Группа сравнения, n=33
1 группа, n=31
2 группа, n=66
3 группа, n=30
САД, мм рт.ст
110,5±2,2
115,61±2,93 р<sub>1-2</sub><0,001
130,86±2,32 р<sub>2,3</sub><0,001
143,75±3,23 р<sub>3-1</sub><0,001
ДАД, мм рт.ст.
69,3±1,5
73,79±1,7 р<sub>1-2</sub><0,001
82,24±1,43 р<sub>2-3</sub><0,01
89,38±1,95 р<sub>3-1</sub><0,001
Индекс Кетле, кг/м<sup>2</sup>
21,9±0,5
22,63±0,43 р<sub>1-2</sub><0,001
29,07±0,2 р<sub>2-3</sub><0,01
36,04±0,56 р<sub>3-1</sub><0,001
Глюкоза натощак, ммоль/л
4,7±0,12
5,00±0,26
5,53±0,18
6,04±0,46 Р<sub>3-1</sub><0,05
Инсулин, мкЕД/мл
8,26±0,63
10,12±0,86
13,48±0,71 р<sub>1-2</sub><0,01
15,25±1,33 р<sub>3-1</sub><0,01
Индекс НОМА, ЕД
1,75±0,13
2,36±0,33
3,35±0,22 р<sub>1-2</sub><0,05
4,23±0,52 р<sub>3-1</sub><0,01
ОХС, ммоль/л
4,89±0,2
5,46±0,3
5,71±0,14
5,59±0,24
ТГ, ммоль/л
0,88±0,08
1,12±0,13
1,32±0,09
1,57±0,12 р<sub>3-1</sub><0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л,
1,55±0,07
1,45±0,1
1,25±0,04 р<sub>1-2</sub><0,05
1,17±0,05 р<sub>3-1</sub><0,05
ИА
2,41±0,19
3,34±0,39
3,90±0,2
3,92±0,24
апoAl, мг/мл
140,57±5,8
154,12±6,89
161,71±4,47
153,04±6,23
апоВ, мг/мл
105,88±5,06
131,28±5,71
150,31±5,69 р<sub>1-2</sub><0,05
145,58±5,94
апоВ/апоА1, ед.
0,75±0,03
0,92±0,06
1,00±0,05
1,02±0,06
Лейкоциты, г/л.
5,55±0,27
5,93±0,37
5,67±0,23
5,90±0,38
Лимфоциты, %
27,70±1,38
26,05±1,43
27,60±1,07
26,42±1,57
Т - лимфоциты зрелые (CD3), %
33,39±2,19
29,56±1,31
30,10±1,56
32,00±1,08
Т - хелперы (CD4), %
33,30±1,85
28,57±1,09
28,52±1,31
28,58±1,99
Т - супрессоры (CD8), %
21,35±0,91
19,95±0,33
21,46±0,3 р<sub>1-2</sub><0,01
23,63±0,65 р<sub>3-1</sub><0,001
Индекс CD4/ CD8
1,50±0,06
1,46±0,09
1,39±0,06
1,25±0,08
В - лифоциты зрелые (CD22), %
24,26±1,9
22,86±1,61
24,37±1,18
24,63±1,3
Натуральные киллеры(CD16), %
19,74±1,43
18,90±1,3
19,38±1,05
19,68±1,48
ИЛ-2-рецептор несущие Т- и В-лимфоциты (ранняя фаза активации) (CD25), %
11,26±0,86
17,90±0,9
17,04±0,95 р<sub>2-3</sub><0,05
19,84±0,1 р<sub>3-1</sub><0,05
Активированные Т- и В-лимфоциты (поздняя фаза активации), несущие рецепторы HLA-DR,%
13,61±0,81
16,67±0,94
16,92±0,9 р<sub>3-2</sub><0,05
20,68±0,87 р<sub>3-1</sub><0,05
ФАН, %
61,83±1,07
63,19±1,22
61,81±1,19
60,84±1,44
ФР, усл.ед.
1,1±0,04
0,98±0,05
1,01±0,03
1,00±0,06
ФЧ, усл.ед.
4,00±0,2
3,64±0,34
3,41±0,17
3,29±0,26
ФЧР, усл.ед.
1,11±0,06
1,02±0,05
1,07±0,05
1,10±0,07
НСТ-тест, %
10,14±0,8
13,42±0,99
14,19±1,07 р<sub>2-3</sub><0,05
17,27±0,92 р<sub>3-1</sub>>0,05
НСТ резерв, усл.е.
1,30±0,09
1,37±0,06
1,08±0,07 <i>p</i><sub>l-2</sub><0,01
1,12±0,03 р<sub>3-1</sub>>0,001
ИАН, %
0,17±0,05
0,19±0,03
0,29±0,06
0,31±0,02 р<sub>3-1</sub><0,001
ИАН резерв, усл.ед.
1,32±0,09
1,20±0,01
1,13±0,04
1,06±0,07
Ig А, мг/мл
1,63±0,1
1,826±0,09
1,81±0,05
1,70±0,1
Ig М, мг/мл
1,25±0,1
1,189±0,06
1,25±0,06
1,37±0,13
Ig G, мг/мл
9,70±0,2
9,72±0,22
10,05±0,26
10,61±0,16 p<sub>3-1</sub><0,01
Примечание: р<sub>3-1</sub> - достоверность различий между 1-й и 3-й группами;
p<sub>1-2</sub> - достоверность различий между 1-й и 2-й группами; р<sub>2-3 </sub>- достоверность различий между 3-й и 2-й группами.
Литература
1. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинич. перспективы гастроэнтерологии и гепатологии - 2005 - №1 - С.16-23.
2. Ветшев П.С, Ногтев П.В. Холецистокардиальный синдром - миф или реальность // Хирургия - 2005 - №3 - С.59-64.
3. Гельман В.Я. Медицинская информатика. - М.: С.-Петербург, 2002. 455 с.
4. Григорьев П.Я. Корреляционные связи моторно-эвакуаторных расстройств желчевыводящих путей // Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001»; Гастробюллетень - 2001 - №2-3;
5. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебное пособие / И.В.Маев, А.А.Самсонов, Л.М.Салова и др. // ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2003. 85 с.
6. Диденко В.А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез // Лабораторная медицина. 1999; 2: 49-56.
7. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Озеров И.Н. и др. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря // Клинич. медицина - 2000 - №4 - С.27-31.
8. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Метаболический синдром: принципы лечения // РМЖ. - 2005. - Т.13, №7. - С.451-45.
9. Куликова А.Н. Роль воспаления в атерогенезе при сахарном диабете // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т.6, №3. - С.14-19.
10. Мансуров Х.Х., Г.К.Мироджанов, Ф.Х.Мансурова и др. Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Клинич. медицина - 2005 - №7 - С.48-51.
11. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь; современное состояние проблемы // РЖГГК. - 2003. - №1. - С.81-92.
12. Маянский Д.Н., Щербаков В.И., Макарова О.П. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: методич. рекомендации. Новосибирск, 1988. - 24 с.
13. Медицинская и лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник / под ред. Проф. А.И.Карпищенко, С.-Петербург, Интермедика, 2001, 544 с.
14. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, классификация, диагностика и лечение // Леч. Врач - 2004 - №7 - osp.ru/doctor/2004/07/050.htm.
15. Никитенко Т.М. Показатели литогенности желчи, липиды сыворотки крови и воспаление слизистой желчного пузыря у женщин холестериновой болезнью // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №4 (122). - С.160-163.
16. Новиков П.Д., Новиков Д.К. Сравнительная характеристика современных метлдов иммунофенотипирования лимфоцитов // Иммунология, аллергология, инфектология - 2000 - №1 - С.62-66.
17. Перова Н.В., Метельская В.А., Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья - 2001. - №4 (1). - С.18-31.
18. Ройтберг Г.Е., Ушакова Т.И., Дорош Ж.В. Роль инсулинорезистентности в диагностике метаболического синдрома. // Кардиология - 2004 - №3. С-94-101.
19. Хворостинка В.Н., Л.Р. Бобронникова Л.Р., Ильченко И.А. Патогенетические механизмы хронических холециститов // Сучасна гастроентеролопя - 2004. - №3. -.32-34.
20. Чазова Е.И., Мычка В.Б. Метаболический синдром / Consillium medicum - 2002. - №11 (4).
21. Шмелев Е.В., Бумагина Г.К., Митеров П.П. Модификация метода Park В.Н. // Лаб. дело. - №9. - 1979. - С.13-15.
22. Юренко А.В., Антонюк М.В., Белик Л.А. Особенности межсистемных связей при сочетанном течении хронического холецистита и метаболического синдрома // Вестник новых мед. технологий - 2009 - №1. - С.17-19.
23. Gnindy S, Brewer Н, Cleeman J et al for the Conference participants Definition of metabolic syndrome Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute // American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition Circulation, 2004, 109, 433-438.