СПОСОБ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ АМЕЛОНАТИЧЕСКОЙ МЕЛАНОМЫ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
METHOD OF TRANSPUPILLARY THERMOTHERAPY OF AMELANOTIC MELANOMA OF CHOROID

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для транспупиллярной термотерапии амелонатической меланомы сосудистой оболочки глаза среднего размера.
Одной из важнейших проблем офтальмоонкологии на сегодняшний день является выбор метода органосохранного лечения опухолей глаз, особенно при меланомах хориоидеи до 5 мм высотой. При обращении к офтальмологу пациента с такой патологией вопрос дальнейшей тактики лечения нередко ставит врача в проблематичную ситуацию. С одной стороны, меланома сосудистой оболочки является рано метастазирующей злокачественной опухолью (примерно 80% летальности при пятилетнем наблюдении), и это обстоятельство склоняет врача в сторону радикальной хирургической тактики. В то же время высокие показатели зрительных функций у таких пациентов при нецентральной локализации новообразования, делают необходимость энуклеации тяжелой психологической проблемой. Ведь вовремя проведенное адекватное органосохранное лечение на этой стадии дает хорошие результаты (Панова И.Е., Бухтиярова Н.В., Ефименко И.Н. Транспупиллярная термотерапия в органосохранном лечении увеальной меланомы // Офтальмохирургия и терапия. - Т.4 - №3.- С.32-36). Все это диктует необходимость разработки новых не только органосохранных, но и функционально-сберегающих способов лечения опухолей.
В практике лазерных офтальмохирургов более 15 лет используют способ транспупиллярной термотерапии (ТТТ) (Aaberg Т. М., Bergstrom C.S., Hickner Z.J., Lynn M.J. Long-term results of primary transpupillary thermal therapy for the treatment of choroidal malignant melanoma // Br. J. Ophthalmol. - 2008 - Vol.92. - №6 - P.741-746/).
Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) является методом лазерной инфракрасной субпороговой фотокоагуляции.
ТТТ впервые применил Oosterhuis в 1995 году во время и после локальной радиационной терапии хориоидальной меланомы при недостаточном регрессе опухоли. В дальнейшем Shields в 1996 году изучил эффективность только ТТТ отдельно, без радиотерапии при лечении небольших меланом сосудистой оболочки. В нашей стране первые шаги по использованию метода ТТТ были предприняты в 1999 году на базе ГУ МНТК «МГ» им. С.Н.Федорова в области лечения меланом хориоидеи малых размеров (Линник Л.Ф., Магарамов ДА., Яровой А.А., Семикова Т.С., 2002). Гипертермическое (45-55°С) влияние ТТТ индуцирует, по данным зарубежных авторов, локальный некроз опухоли глубиной до 3,9 мм (Journee-de Korver J.G., Oosterhuis J.A., De Wolff-Rouendaal D., Kemme H., 1997). По нашим данным, однократное воздействие инфракрасным излучением диодного лазера вызывает некроз меланомы хориоидеи до 2,2 мм (Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., 2003), не повреждает структуры, расположенные на пути следования лазерного луча, и дает возможность точного дозирования.
Некроз увеальных меланом после ТТТ складывается из воздействия на саму опухолевую клетку и на ее иммуногенетику. Воздействие на меланомную клетку - это прежде всего «удар» по ее энергетическому базису, по митохондриям, в результате которого происходит их набухание и распад. Доказан также факт воздействия ТТТ на иммуногенетику опухолевой клетки. В результате лазерного воздействия происходит стимуляция проникновения макрофагов в опухоль и удаление облученных опухолевых клеток посредством фагоцитоза. Высвобождающийся во время и после ТТТ свободнорадикальный кислород инициирует окислительный стресс и тромбоз собственных сосудов опухоли. В некоторых случаях через 3-6 месяцев после лазерных воздействий на месте опухоли формируются либо кальцифицированный либо очаг субретинального фиброза с остаточной темной желеобразной субстанцией, окруженный зоной атрофии сосудистой оболочки. Он не прогрессирует и не реагирует на дополнительные лазерные воздействия различных длин волн.
За прототип предлагаемого способа выбран известный способ транспупиллярной термотерапии амелонатической меланомы сосудистой оболочки глаза, включающий проведение ТТТ инфракрасным диодным лазером мощностью 810 нм, до температуры ткани опухоли 59-60°С (см. Яровой А.А., Линник Л.Ф., Магарамов Д.А. и др. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия: возможности в лечении малых меланом хориоидеи // Клиническая офтальмология. - 2004. - М. - Т.5. - №2. - С.77-82).
Известный способ осуществляют следующим образом.
2
2
2
2
Для проведения ТТТ используют инфракрасное лазерное излучение длиной волны 810 нм. Лазерное воздействие проводят с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана. Диаметр светового пятна от 1,5 до 3 мм в зависимости от площади опухоли и ее локализации: близость макулярной зоны и папилломакулярного пучка диктовала необходимость использования меньшего диаметра пятна во избежание повреждения этих структур. Количество аппликаций 4-26 в зависимости от площади новообразования наносят на всю поверхность опухоли с захватом здоровых тканей на 1-2 мм (с учетом данных ФАГ). Мощность излучения подбирают во время сеанса путем постепенного увеличения до появления едва заметного побеления опухоли. Плотность мощности во время процедуры составляла от 3,9 до 24,15 Вт/см. Авторами прототипа разработан способ определения начальной плотности мощности при проведении ТТТ в зависимости от калориметрических параметров поверхности опухоли. В соответствии с ним проведение ТТТ темно-пигментированных MX начинают с 4,2 Вт/см, средне-пигментированных - с 7,8 Вт/см, беспигментных - с 11,4 Вт/см. Диаметр пятна динамично меняют в течение одного сеанса, он зависит от площади новообразования, близости функционально значимых структур (макула и папилло-макулярный пучок) и положения сосудов на поверхности опухоли. Время воздействия составляет 60 с в непрерывном режиме. Повторные сеансы ТТТ условно разделены на плановые и неплановые. Через 2-3 месяца и более после первого сеанса выполняют плановые сеансы ТТТ при признаках - частичные регрессии опухоли. Неплановые проводят при признаках продолженного роста меланом хориоидеи (MX). Их количество зависит от степени регрессии опухоли и составляет 1-6 сеансов с интервалом в 1-9 месяцев.
Полученные авторами известного способа результаты свидетельствуют о высокой эффективности способа ТТТ малых MX как в лечебном, так и в функциональном отношении.
Однако известный способ обладает следующими недостатками.
При использовании для лечения меланом сосудистой оболочки ТТТ инфракрасным (810 нм) диодным лазером возможно возникновение различных осложнений, наиболее частыми из которых являются:
- формирование ретинального разрыва регматогенной отслойки сетчатки;
- выброс пигмента в стекловидное тело после передозировки энергии во время процедуры;
- возникновение субретинальной хориоидальной неоваскуляризации;
- субретинальная центральная и периферическая пигментная дисперсия;
- формирование макулярных складок сетчатки, возникновение экссудативной отслойки сетчатки при периферической локализации новообразования и тромбоза ветвей центральной вены сетчатки с развитием макулярного отека при парацентральной локализации опухоли.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение интра- и послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе транспупиллярной термотерапии амелонатической меланомы сосудистой оболочки глаза, включающем проведение транспупиллярной термотерапии инфракрасным диодным лазером 810 нм, до температуры ткани опухоли 50-60°С, мощностью излучения 400 мВт, на первом этапе лечения используют твердотельный лазер с длиной волны 561 нм, которым выполняют лазерный барраж вокруг новообразования с параметрами мощности 200 мВт, экспозиции 0,05 мс, диаметре коагулята 300 мкм, при этом коагуляты накладывают черепицеобразно с формированием полосы коагулята III степени, шириной до 1 мм, после завершения ограничительной коагуляции тем же лазером проводят коагуляцию внутриопухолевых сосудов при параметрах мощности излучения 1200 мВт, экспозиции 0,5 с, диаметре пятна 1000 мкм, черепицеобразно до коагулята II степени, второй этап транспупиллярной термотерапии проводят через 2 недели и выполняют инфракрасным диодным лазером 810 нм, мощность излучения выбирают в зависимости от скорости появления калориметрических признаков лазерного воздействия, таких как побледнение опухоли на 30-40 с и приобретение молочно-белого цвета на 55-60 с при мощности излучения 400 мВт, при отсутствии указанных калориметрических признаков мощность повышают до 1000 мВт и воздействие увеличивают на 60 с, коагуляты наносят по методике «ромашка», начиная с края опухоли, допуская их небольшое наложение друг на друга, последней обрабатывают центральную, самую высокую часть опухоли.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной литературы, порочащих новизну изобретения.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как проведенные ПИИ не выявили способов лечения с существенными признаками предлагаемого технического решения.
В настоящее время при лечении различных патологий в офтальмологии применяют лазерное излучение, биологическое действие которого во многом зависит от длины волны. Различная длина волны имеет свой уровень ретинальной макулярной фототоксичности. Так, максимальный ее пик приходится на 440 нм, то есть голубой спектр. При голубом аргоновом излучении (488 нм) фототоксичность составляет 30%, аргоновом зеленом (514 нм) - 5%, зеленом твердотельном (532 нм) - 2,35%, криптоновом желтом (568 нм) - 2,28%, а при диодном инфракрасном (810 нм) - меньше 0,1% от максимума. Таким образом, излучение диодного инфракрасного лазера при достаточной терапевтической эффективности обладает меньшим повреждающим действием по сравнению с другими видами лазерного излучения. Однако при использовании диодного инфракрасного лазера (810) все же возникают послеоперационные осложнения, перечень которых представлен в разделе критика прототипа.
При осуществлении предлагаемого способа используют твердотельный лазер с длиной волны 561 нм. Желтое 561 нм лазерное излучение проникает в сетчатку глубже зеленого 532 нм и имеет максимальную поглощаемость гемоглобином и оксигемоглобином крови. При коагуляции сетчатки оно легче проходит сквозь непрозрачные светопроводящие среды (начальная катаракта, помутнение стекловидного тела). Нужная степень интенсивности коагулята на сетчатке при использовании желтого спектра получается при использовании примерно на треть меньшей мощности излучения, чем при зеленой длине волны. При воздействии на опухоль желтого лазерного спектра первично селективно коагулируется ее собственная сосудистая сеть. Воздействие на термонестойкие опухолевые сосуды ведет к их тромбированию, запустеванию и в конечном итоге к ишемическому некрозу опухоли. Это в свою очередь лишает опухоль кровоснабжения, разрушает ее «скелет», уменьшая или полностью предотвращая интенсивную транссудацию жидкости из меланомы после ТТТ, предотвращая возможную экссудативную отслойку сетчатки.
Предлагаемый способ транспупиллярной термотерапии меланом хориоидеи является функционально-сберегающим методом лазерного лечения и позволяет получить следующий технический эффект.
Обладает высокой эффективностью, безопасностью и возможностью точного дозирования энергии излучения. В лечебном процессе объединены два различного лазерного воздействия, причем это не просто суммарное объединение. Способ позволяет получить абсолютно иной и в значительной степени более высокий и менее травматичный эффект. Напрашивается аналогия с артиллерийской подготовкой «желтым» 561 нм лазером с последующим ударом по сохранившимся опухолевым тканям инфракрасным (810 нм) лазером. Первый этап - лазерный барраж «желтым» 561 нм лазером вокруг новообразования, то есть полное его ограничение. Далее - разрушение внутриопухолевых сосудов с их коагуляцией и тромбированием, что в конечном итоге приводит к ишемическому некрозу опухоли. Это лишает опухоль кровоснабжения, разрушает ее каркас. Уменьшает или полностью предотвращает интенсивную транссудацию жидкости из меланомы после ТТТ и предотвращает экссудативную отслойку. В дальнейшем под действием термотерапии меланозные клетки окончательно некротизируются.
Здоровые, не задействованные в патологическом процессе ткани не подвергаются деструктивному и некротизирующему воздействию. Двухэтапная лазерная коагуляция меланом сосудистой оболочки средних размеров (Т2-Т4 по TNM) и слабой пигментации, локализованных в парацентральной и средней периферических зонах глазного дна, позволяет минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений и может проводиться в случаях, ранее считавшихся бесперспективными для лазерного лечения. Положительные результаты наблюдались также у 7 больных с меланомой сосудистой оболочки, леченных предложенным способом.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде проводят тщательное обследование пациента на предмет решения вопроса о первичности или вторичности процесса, а также исключения метастазов. Офтальмологический статус включает в себя определение остроты зрения с максимальной коррекцией, бесконтактную и контактную офтальмоскопию, цветное фотографирование новообразования и флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД). Общесоматическое обследование включает рентгенографию легких, УЗИ, исследования печени и грудных желез, консультации пульмонолога, гинеколога и маммолога.
На первом этапе лечения используют твердотельный лазер с длиной волны 561 нм «Trion Combi» Carl Zeiss (Германия), которым выполняют лазерный барраж вокруг новообразования с параметрами мощности 200 мВт, экспозиции 0,05 мс, диаметре коагулята 300 мкм. Коагуляты накладывают черепицеобразно с формированием полосы коагулята III степени, шириной до 1 мм. Сразу после завершения ограничительной коагуляции тем же лазером проводят коагуляцию внутриопухолевых сосудов при параметрах мощности излучения 1200 мВт, экспозиции 0,5 с, диаметре пятна 1000 мкм, до коагулята II степени (серо-белого цвета). Методика наложения черепицеобразная. Второй этап способа ТТТ проводят через 2 недели инфракрасным (810 нм) диодным лазером на офтальмокоагуляторе ближнего инфракрасного спектра «IQ 810» IRIDEX (США), с применением адаптера для широкого пятна. Используют лазерную контактную линзу REICHEL-MEINSTER 1X. Ткани опухоли разогревают до температуры 59-60°С, мощность излучения выбирают в зависимости от скорости появления калориметрических признаков (следов) лазерного воздействия, мощность излучения устанавливают 400 мВт, при этом опухоль бледнеет на 30-40 с и становится молочно-белого цвета на 55-60 с воздействия. При отсутствии указанных калориметрических признаков мощность повышают до 1000 мВт и воздействие увеличивают на 60 с. Коагуляты наносят по методике «ромашка», начиная с края опухоли, допуская их небольшое наложение друг на друга, последней обрабатывают центральную, самую высокую часть опухоли.
Пример конкретного исполнения 1
Больной С., 68 лет. Д-з: минимально пигментированная меланома сосудистой оболочки размером ТЗ по TNM. Острота зрения до операции - 1,0 с коррекцией. Проведены все необходимые предоперационные обследования.
Первым этапом проведен лазерный барраж вокруг новообразования «желтым» 561 нм лазером на офтальмокоагуляторе «Trion Combi» Carl Zeiss. Параметры: мощность 200 мВт, экспозиция 0,05 мс, диаметр 300 мкм. Коагуляты накладывались черепицеобразно с формированием полосы белого цвета (коагулят III степени), шириной до 1 мм. Сразу после завершения ограничительной коагуляции была проведена «желтая» 561 нм лазерная коагуляция внутриопухолевых сосудов при следующих параметрах излучения: мощность 1200 мВт, экспозиция 0,5 с, диаметр пятна 1000 мкм, методика наложения - черепицеобразная до коагулята II степени (серо-белого цвета).
Второй этап: ТТТ проведен через 2 недели. При проведении термотерапии инфракрасным (810 нм) диодным лазером достигнут разогрев ткани опухоли до температуры 59-60°С. У данного пациента использовался умеренный уровень энергии - 400 мВт и большой размер пятна облучения - 3 мм. Процедура выполнялась на офтальмокоагуляторе ближнего инфракрасного спектра «IQ 810» IRIDEX (США) c применением адаптера для широкого пятна. Использовалась лазерная контактная линза REICHEL-MEINSTER 1X. Коагуляты наносились по методике «ромашка», начиная с края. Допускалось их небольшое наложение друг на друга. Последней обрабатывалась центральная самая высокая часть опухоли.
Через 7 месяцев после проведенного лечения определялась выраженная положительная динамика, уменьшение размеров опухоли по площади и высоте, склерозирование сосудов опухоли, просачивание и накопление контраста, формирование субретинального фиброза. Острота зрения с коррекцией осталась прежней = 1,0 с коррекцией.
Пример конкретного исполнения 2
Больной А., 67 лет. Д-з: минимально пигментированная меланома сосудистой оболочки размером ТЗ по TNM. Острота зрения до операции - 1,0 с коррекцией. Проведены все необходимые предоперационные обследования.
Первым этапом проведен лазерный барраж вокруг новообразования «желтым» 561 нм лазером на офтальмокоагуляторе «Trion Combi» Carl Zeiss. Параметры: мощность 200 мВт, экспозиция 0,05 мс, диаметр 300 мкм. Коагуляты накладывались черепицеобразно с формированием полосы белого цвета (коагулят III степени), шириной до 1 мм. Сразу после завершения ограничительной коагуляции была проведена «желтая» 561 нм лазерная коагуляция внутриопухолевых сосудов при следующих параметрах излучения: мощность 1200 мВт, экспозиция 0,5 с, диаметр пятна 1000 мкм, методика наложения - черепицеобразная до коагулята II степени (серо-белого цвета).
Второй этап: ТТТ проведен через 2 недели. При проведении термотерапии инфракрасным (810 нм) диодным лазером достигнут разогрев ткани опухоли до температуры 59-60°С. Использовали умеренный уровень энергии 400 мВт и большой размер пятна облучения - 3 мм. Процедура выполнялась на офтальмокоагуляторе ближнего инфракрасного спектра «IQ 810» IRIDEX (США) с применением адаптера для широкого пятна. Использовалась лазерная контактная линза REICHEL-MEINSTER 1X. Коагуляты наносились по методике «ромашка», начиная с края. Допускалось их небольшое наложение друг на друга. Однако ожидаемых калориметрических признаков не зарегистрировано. Мощность постепенно повысили до 1000 мВт и увеличили воздействие на 60 с. Последней обрабатывалась центральная самая высокая часть опухоли.
Через 7 месяцев после проведенного лечения определялась выраженная положительная динамика, уменьшение размеров опухоли по площади и высоте, склерозирование сосудов опухоли, просачивание и накопление контраста, формирование субретинального фиброза. Острота зрения с коррекцией осталась прежней = 1,0 с коррекцией.