Способ мобилизации сердца
METHOD OF HEART MOBILIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении операции бимаммарного шунтирования коронарных артерий из левосторонней торакотомии, а также для эпикардиальной окклюзии ушка левого предсердия.
Известен способ рассечения перикардиального мешка (перикарда) при операциях коронарного шунтирования, выполняемых через срединную стернотомию - срединный разрез грудины [Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией Р.С. Акчурина. Москва. «МЕДпресс-информ. 2014. - С 26], при котором рассекают и смещают в стороны загрудинную (медиастинальную) жировую клетчатку, обнажая перикард. Рассечение перикарда производят ножницами или электрокоагулятором вдоль всего сердца и восходящей аорты с Т-образным перпендикулярным продолжением вдоль передней части диафрагмы, получая широкий доступ к любому участку сердца. Срединная стернотомия - стандартный доступ к сердцу при большинстве кардиохирургических вмешательств. Однако ее недостаток заключается в возможности развития нестабильности грудины в послеоперационном периоде, медиастинита.
Известен способ рассечения перикарда при операции коронарного шунтирования из левосторонней торакотомии, впервые примененный профессором В.И. Колесовым в 1964 году в г. Ленинграде. [В.И. Колесов. Хирургия венечных артерий сердца 1977. 360 с.]. В.И. Колесов использовал широкую переднебоковую торакотомию и рассекал перикард небольшим разрезом, только для подхода к передней межжелудочковой артерии, выполняя один анастомоз между внутренней грудной артерией (ВГА) и одной коронарной артерией - передней межжелудочковой. При выполнении этой операции не требовалось изменение позиции сердца. Перикард при этом рассекался только над передней межжелудочковой артерией. Однако при таком разрезе перикарда невозможно увидеть, а следовательно, и оперировать ветви других коронарных артерий.
Известен способ рассечения перикарда при левосторонней миниторакотомии [Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией Р.С. Акчурина. Москва. «МЕДпресс-информ. 2014. - С 47], при котором выполняется относительно небольшой разрез перикарда непосредственно над передней межжелудочковой артерией для создания только одного анастомоза: между левой внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой артерией. Однако при таком разрезе перикарда невозможно увидеть ни одну дополнительную ветвь (кроме передней межжелудочковой артерии) левой или правой коронарной артерии.
Задача настоящего изобретения заключается в профилактике осложнений как результата рассечения грудины (дополнительного кровотечения, нестабильности грудины, медиастинита) и обеспечении последующего доступа к боковым и задним ветвям левой коронарной артерии (огибающей артерии) и средней и дистальной части задней межжелудочковой артерии от правой коронарной артерии с одновременным достижением следующего технического результата, а именно повышение функциональности операции за счет меньшей травмы (торакотомия менее травматична, чем стернотомия) и выполнения всех необходимых дистальных анастомозов за счет получения возможности выполнить смещение и ротацию сердца для обеспечения адекватной экспозиции всех ветвей коронарных артерий, на которых обычно выполняется коронарное шунтирование, кроме того, этот доступ обеспечивает адекватную экспозицию ушка левого предсердия для его окклюзии с помощью эпикардиального клипирования, что показано при сопутствующей фибрилляции предсердий. Проксимальные анастомозы для шунтирования ветвей огибающей и правой коронарных артерий выполняются с правой внутренней грудной артерией во втором межреберье справа внеплевральным доступом с проведением шунта из аутовены или аутоартерии (лучевой артерии) позади грудины над перикардом с сохранением загрудинной жировой клетчатки, примыкающей к грудине.
Поставленная задача решена за счет того, что способ мобилизации сердца для операции без искусственного кровообращения доступом через левостороннюю переднюю торакотомию включает вскрытие грудной клетки, выполнение разреза перикарда от верхушки сердца вдоль длинной оси сердца по предполагаемой проекции передней межжелудочковой артерии с продолжением его по направлению к корню аорты и стволу легочной артерии до отчетливой визуализации этих сосудов, при этом Т-образный разрез от верхушки вправо вдоль переднего края диафрагмы продолжается до визуализации правого края сердца и правой медиастинальной плевры, влево разрез выполняется на боковую поверхность верхушки сердца, причем разрез перикарда вдоль диафрагмы, от верхушки сердца до правого края перикарда, осуществляется изнутри полости перикарда без рассечения всей жировой клетчатки, лежащей между грудиной и перикардом.
Возможны варианты выполнения последующих смещений верхушки сердца:
- в сторону мечевидного отростка с частичной ротацией сердца против часовой стрелки с возможностью экспозиции ветвей огибающей артерии и ушка левого предсердия;
- в сторону 4-го ребра и частичной ротацией сердца по часовой стрелке с возможностью экспозиции дистальных ветвей правой коронарной артерии.
Отсутствие разрезов загрудинной (медиастинальной) жировой клетчатки позволяет избежать слепых медиастинальных карманов, в которых мог бы скапливаться выпот, приводящий в дальнейшем к медиастиниту. Сохранение слоя загрудинной жировой клетчатки, прилегающей непосредственно к грудине, будет играть защитную роль и позволит в дальнейшем, при необходимости, выполнить срединную стернотомию без опасности повреждения шунтов, миокарда.
Разрез перикарда от верхушки сердца, вдоль его левого бокового контура, до легочного ствола представляет собой широкое Т-образное рассечение перикарда таким образом, чтобы смещение верхушки сердца вправо или влево позволяло ротировать работающее сердце и обеспечить корректную экспозицию всех коронарных артерий в зоне предполагаемых шунтов, при этом сохраняя нерассеченным слой загрудинной жировой клетчатки.
Если предполагать выполнение бимаммарного коронарного шунтирования из левосторонней передней торакотомии в 4-м или в 5-м межреберье, для создания двух или трех анастомозов коронарных артерий, расположенных в разных областях сердца, необходимо значительное изменение позиции сердца в перикарде, что невозможно сделать при использовании традиционных разрезов перикарда из-за очень малого пространства внутри перикарда. Расширение этого пространства за счет дополнительных широких разрезов перикарда при относительно небольшом размере доступа на передней грудной стенке позволяет выполнить эту задачу. Выполнение разреза перикарда от верхушки сердца вдоль длинной оси сердца по предполагаемой проекции передней межжелудочковой артерии с продолжением его по направлению к корню аорты и стволу легочной артерии до отчетливой визуализации этих сосудов, при этом Т-образный разрез от верхушки вправо вдоль переднего края диафрагмы продолжается до визуализации правого края сердца и правой медиастинальной плевры, влево разрез выполняется на боковую поверхность верхушки сердца. Разрез перикарда вдоль диафрагмы, от верхушки сердца до правого края перикарда, осуществляется изнутри полости перикарда без рассечения всей жировой клетчатки, лежащей между грудиной и перикардом. Выполнение подобных разрезов перикарда облегчается при использовании видеоассистенции и дистанционного электрического или ультразвукового коагулятора, так как разрезы проводятся в относительно узком канале с целью избежать дополнительной травмы окружающей жировой клетчатки, прежде всего загрудинно расположенной. После выполнения этих разрезов возможна ротация сердца в пространстве расширенного перикарда за счет смещения верхушки сердца в сторону мечевидного отростка - для экспозиции ветвей огибающей артерии. Смещение верхушки сердца под 4-е ребро позволит обеспечить экспозицию задней межжелудочковой ветви от правой коронарной артерии. Фиксация сердца в определенной позиции облегчается натяжением перикардиального шва-держалки, наложенного на заднюю часть перикарда. Дополнительная фиксация сердца осуществляется с помощью стандартного стабилизатора миокарда, обычно используемого для операций коронарного шунтирования на работающем сердце.
После выполнения основного этапа операции необходимо восстановить перикард редкими швами, обеспечить дренирование левой плевральной полости трубчатыми дренажами.
Подобные принципы рассечения перикарда (расширенный разрез перикарда с сохранением загрудинной жировой клетчатки) могут применяться не только при левосторонней торакотомии для бимаммарного коронарного шунтирования, но и при других операциях с использованием торакотомного доступа (например, при противоаритмических операциях), в том числе при стернотомном доступе, например при парциальной срединной стернотомии, используемой как при клапанных, так и при противоаритмических операциях.
Данный способ рассечения перикарда для операции бимаммарного коронарного шунтирования может быть выполнен, например, следующим образом.
Выполняется разрез кожи по 4-му или 5-му межреберью слева от края грудины до передней подмышечной линии (передняя торакотомия). После вскрытия грудной клетки производят вскрытие перикарда от верхушки сердца вдоль длинной оси сердца по предполагаемой проекции передней межжелудочковой артерии с продолжением его по направлению к корню аорты и стволу легочной артерии до отчетливой визуализации этих сосудов. Т-образный разрез от верхушки вправо вдоль переднего края диафрагмы продолжается до визуализации правого края сердца и правой медиастинальной плевры, влево разрез выполняется на боковую поверхность верхушки сердца.
Разрез перикарда осуществляют под визуальным контролем (зрения или с помощью видео-канала), обеспечивая остановку возможного кровотечения путем коагуляции. Таким образом, сердце подготовлено (мобилизовано) для смещения и ротации вправо и влево с возможностью визуализации и экспозиции любой из дистальных ветвей как левой, так и правой коронарных артерий.
Клинический пример
Выписка из протокола операции: Бимаммарное коронарное шунтирование (левая ВГА-ГТМЖА, правая ВГА-аутовена-ВТК) на работающем сердце через левостороннюю торакотомию.
Разрезом на левой голени выделена подкожная вена, иссечена и подготовлена в качестве шунта. Одновременно, разрезом в 4-м межреберье слева от грудины до передней подмышечной линии выполнена передняя левосторонняя торакотомия с пересечением 4 ребра у края грудины. Выделена левая внутренняя грудная артерия (ВГА). Вскрыт перикард от верхушки сердца вдоль длинной оси сердца по предполагаемой проекции передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с продолжением его по направлению к корню аорты и стволу легочной артерии до отчетливой визуализации этих сосудов. ПМЖА фиксирована стабилизатором миокарда, вскрыта между силиконовыми держалками Ethyloop, ее диаметр 2 мм. С ней сформирован анастомоз левая ВГА-ГТМЖА, по нему запущен кровоток. Разрезом 5 см на уровне 2-го межреберья справа внеплеврально выделена правая внутренняя грудная артерия (ПрВГА), ее диаметр 2,5 мм. С ней сформирован анастомоз аутовены, создан композитный шунт. В левой плевральной полости для доступа к правой коронарной артерии и ветвям левой коронарной артерии дополнительно произведено расширение разреза перикарда вверх до визуализации легочного ствола, влево до верхушки сердца и вправо над диафрагмой до правого края сердца. При ротации верхушки сердца влево и вверх к 4-му ребру визуализируется задняя межжелудочковая ветвь от правой коронарной артерии. Ее диаметр около 1 мм шунтированию не подлежит.
Сердце возвращено в исходное положение. При развороте пациента на правый бок и при смещении верхушки сердца к мечевидному отростку отчетливо визуализируется крупная ветвь тупого края (ВТК) от огибающей артерии. Она фиксирована стабилизатором миокарда, вскрыта между силиконовыми держалками Ethyloop.Сформирован дистальный анастомоз композитного шунта с этой ветвью (диаметр 2,5 мм). Запущен кровоток по ПрВГА-аутовена-ВТК. Наложены редкие швы на перикард, к миокарду левого желудочка подшит электрод для электрокардиостимуляции. Сшито 4-е ребро нитью лавсан №6. Послойный шов раны. Наклейка.