СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА
METHOD FOR PREVENTION OF INTRAOPERATIVE BLEEDING IN LAPAROSCOPIC DECOMPRESSION OF THE CELLAR TRUNK

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам профилактики интраоперационных кровотечений при лапароскопической декомпрессии чревного ствола.
Конечной целью хирургического лечения синдрома компрессии чревного ствола является восстановление нормального кровотока по данному сосуду. Хорошие результаты оперативных вмешательств при данной патологии отмечаются в 75-90,8% случаев [Канаев А.И., Игнашов A.M. Клиника, диагностика, лечение синдрома компрессии чревного ствола. // Клинические и экспериментальные исследования. - 2006. - №3. - С. 125-129].
До недавнего времени для выполнения декомпрессии чревного ствола единственным вариантом оперативного доступа являлся конвенциональный - верхняя срединная лапаротомия [Канаев А.И., Игнашов A.M. Клиника, диагностика, лечение синдрома компрессии чревного ствола. // Клинические и экспериментальные исследования. - 2006. - №3. - С. 125-129].
Однако в течение последнего десятилетия для лечения синдрома компрессии чревного ствола стали применяться современные малотравматичные хирургические технологии. Сравнительные клинические исследования показали сопоставимую эффективность традиционных (конвенциональных) и лапароскопических методов оперативных вмешательств при данной патологии [Kim Е., Lamb K., Relies D., Moudgill N., DiMuzio P., Eisenberg J. Median arcuate ligament syndrome-review of this rare disease. // JAMA Surg. - 2016. - Vol. 151, №5. - P. 471-477].
Очевидными преимуществами эндовидеохирургических технологий декомпрессии чревного ствола являются меньшая травматичность, снижение болевого синдрома, уменьшение рисков послеоперационных осложнений (внутрибрюшных спаек, послеоперационных грыж, раневой инфекции).
Серьезным недостатком лапароскопической декомпрессии чревного ствола, значительно ограничивающим возможность широкого применения данной технологии, является риск развития угрожающего жизни неконтролируемого кровотечения при повреждении в ходе операции данного сосуда. Основное преимущество эндовидеохирургии, заключающееся в выполнении вмешательств на внутренних органах через небольшие проколы поверхностных тканей, при развитии кровотечения становится значительным недостатком, ограничивающим возможности устранения осложнения. По данным клинических исследований, необходимость конверсии оперативного доступа на конвенциональный для выполнения гемостаза возникает в 9,1-27,0% случаев выполнения лапароскопической декомпрессии чревного ствола. В большинстве подобных ситуаций объем кровопотери является угрожающим жизни, поскольку скорость кровотечения из данного сосуда, отходящего от аорты, составляет 400 мл/мин, а при стенозе чревного ствола - 900 мл/мин [Канаев А.И., Игнашов A.M. Клиника, диагностика, лечение синдрома компрессии чревного ствола. // Клинические и экспериментальные исследования. - 2006. - №3. - С. 125-129].
Причинами возникновения кровотечений не всегда являются субъективные, обусловленные техническими погрешностями выполнения вмешательства, факторы. Естественной предпосылкой может быть значительное истончение стенки сосуда в результате его длительной компрессии окружающими тканями или срединной дугообразной связкой диафрагмы [Jimenez J.С, Harlander-Locke I., Dutson A.D. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome // Journal of Vascular Surgery. - 2012. - Vol. 56. - P. 869-873].
Из опасных моментов при выполнении декомпрессии чревного ствола следует отметить возможность повреждения коллатералей, не всегда выявляемых при ангиографии. Чаще всего это нижняя диафрагмальная артерия, начинающаяся нередко от чревного ствола. Отхождение нижних диафрагмальных артерий от чревного ствола является одним из атипичных вариантов деления чревного ствола.
В настоящее время не существует способов профилактики интраоперационных кровотечений при выполнении лапароскопической декомпрессии чревного ствола.
Техническим результатом заявленного способа является уменьшение степени кровопотери и обеспечение своевременного эффективного гемостаза в случае интраоперационного кровотечения в связи с повреждением чревного ствола и его ветвей.
Указанный технический результат достигается в способе профилактики интраоперационных кровотечений при лапароскопической декомпрессии чревного ствола, в котором перед выполнением лапароскопической декомпрессии осуществляют селективную катетерную ангиографию чревного ствола и по ее результатам в чревный ствол по всей его длине от места отхождения от аорты и до места деления на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии устанавливают эндоваскулярный баллонный катетер соответствующего диаметра, который интраоперационно временно раздувают в случае нарушения целостности стенок сосуда и развития кровотечения до восстановления целостности сосуда.
Известна временная эндоваскулярная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий, применяемая в гинекологии для уменьшения кровопотери при выполнении хирургических вмешательств на матке (Soeda S., Ushijima J., Furukawa S., Miyajima M., Sakuma K., Watanabe Т., Miyazaki M., Hashimoto Y., Nishiyama H., Fujimori K. Uterine arteriovenous malformation formed in a large uterine cervical myoma.// Tohoku J. Exp.Med. - 2012 - Nov. - Vol. 228. - P. 181-187).
Данная методика предполагает полное прекращение кровотока на все время выполнения операции и не может быть использована при возникновении интраоперационного кровотечения чревного ствола, поскольку длительное, на все время операции, прекращение кровотока по чревному стволу, снабжающему артериальной кровью большинство органов брюшной полости, может привести к их необратимым ишемическим изменениям.
Установка баллонного катетера в чревный ствол по всей его длине от места отхождения от аорты и до места деления на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии позволяет обеспечить надежную временную остановку кровотока на время восстановления целостности сосуда.
Временная, для предотвращения развития необратимых ишемических изменений органов брюшной полости, эндоваскулярная остановка кровотечения позволяет выявить дефект стенки сосуда и осуществить гемостаз лапароскопически, или, при необходимости, открытым (конвенциональным) доступом.
Необходимый диаметр баллонного катетера определяют по результатам селективной ангиографии.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Первым этапом в операционной рентгенохирургических методов лечения выполняют селективную катетерную ангиографию чревного ствола для подтверждения наличия его компрессионного стеноза. По проводнику в чревный ствол устанавливают эндоваскулярный баллонный катетер.
Вторым этапом выполняют лапароскопическую декомпрессию чревного ствола. Если в ходе оперативного вмешательства происходит массивное кровотечение, выполняют раздувание эндоваскулярного баллонного катетера, установленного в чревный ствол, с последующей временной редукцией кровотока по чревному стволу. Выявляют источник кровотечения, восстанавливают целостность сосуда и продолжают хирургическое вмешательство по устранению компрессии чревного ствола при сдутом эндоваскулярном баллонном катетере.
Выполняют контрольную ангиографию с целью подтверждения восстановления проходимости чревного ствола и устранения его экстравазальной компрессии. Удаляют эндоваскулярный проводник и баллонный катетер. Накладывают давящую повязку на место пункции.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пациентка С., 25 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на тупые ноющие боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, постоянное чувство тяжести, вздутия живота после приема пищи, неустойчивый стул. В течение 1,5 лет наблюдалась и проходила лечение у гастроэнтеролога с различными диагнозами: хронический панкреатит, хронический гастродуоденит. Консервативная терапия эффекта не дала. На основании клинических симптомов и данных инструментальных исследований (ультразвукового дуплексного сканирования непарных висцеральных артерий, компьютерной томографии органов брюшной полости в ангиорежиме, фиброгастродуоденоскопии, фиброколоноскопии) был констатирован синдром компрессии чревного ствола. Обоснованы показания к оперативному лечению.
Первым этапом в операционной рентгенохирургических методов лечения выполнена селективная катетерная ангиография чревного ствола, подтвердившая наличие его компрессионного стеноза на 80% в проксимальной трети. По проводнику в чревный ствол установлен эндоваскулярный баллонный катетер.
Вторым этапом выполнена лапароскопическая декомпрессия чревного ствола. В ходе оперативного вмешательства произошло массивное кровотечение. Выполнено раздувание эндоваскулярного баллона, установленного в чревный ствол, с последующей временной редукцией кровотока по чревному стволу. Выявлено, что источником кровотечения являлась нижняя диафрагмальная артерия, отходившая от передней стенки чревного ствола в 0,5 см от его устья. Произведен хирургический гемостаз путем клипирования дистальной части пересеченного сосуда и прошивания культи нижней диафрагмальной артерии по передней стенке чревного ствола нитью пролен 5/0. Общий объем кровопотери составил 300 мл. В дальнейшем оперативное вмешательство прошло без осложнений. Выполнена контрольная ангиография, подтвердившая восстановление проходимости чревного ствола, устранение его экстравазальной компрессии. Удалены эндоваскулярный проводник и баллонный катетер. Давящая повязка на место пункции.
Способ апробирован при лечении 3 пациентов с синдромом компрессии чревного ствола.
Заявляемый способ позволяет значительно снизить риски массивных интраоперационных кровотечений, степень кровопотери при повреждении сосуда и, как следствие, значительно расширить применение эндовидеохирургических методик в хирургическом лечении синдрома компрессии чревного ствола.