СПОСОБ ОБОСНОВАНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ СО 2-Й РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СТАДИЕЙ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
METHOD OF ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT SUBSTANTIATION IN PATIENTS WITH X-RAY STAGE 2 COXARTHROSIS BY HELICAL COMPUTED TOMOGRAPHY VALUES

Изобретение относится к медицине, а именно ортопедии и травматологии, медицинской реабилитации, к лучевой диагностике для ранней диагностики и своевременного эффективного лечения выявленной патологии, и может быть использовано в работе бюро медико-социальной экспертизы.
Одним из обоснований эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) является, как правило, коксартроз (КА) 3 рентгенологической стадии с нарушением функции сустава 3 степени (Кузьменко В.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава, современное состояние и перспективы развития метода / В.В.Кузьменко, В.А.Фокин // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - №10. - С.74-78): Тез. докл. / Нижегород. НИИ травматологии и ортопедии. - Н. Новгород, 1997. - С.527) и реже 2 стадии (Ошибки и опасности при эндопротезировании тазобедренного сустава, их предупреждение и лечение / Н.В.Корнилов, С.А.Воронцов, В.И.Карпцов и др. // VI съезд травматологов и ортопедов России (9-12 сент. 1997 г.; г. Н.Новгород): Тез. докл. / Нижегород. НИИ травматологии и ортопедии. - Н.Новгород, 1997. - С.568).
Для диагностики стадии КА используется рентгенография тазобедренного сустава.
Наиболее близкое решение данной проблемы можно найти у Гурьева В.Н., Корнилова Н.В. (Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение / В.Н.Гурьев. - Таллин: Валгус, 1984. - 342 с., Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн. - СПб., 1997. - 291 с.), которые для диагностики стадии КА использовали линейную рентгенографию ТБС в переднезадней и аксиальной проекциях.
Однако линейная рентгенография не позволят в полной мере диагностировать имеющиеся у больного дегенеративно-дистрофические изменения ТБС, их степень выраженности и локализацию.
Имея определенный опыт лечения больных коксартрозом, мы отметили особенности в клиническом проявлении коксартроза со 2-й рентгенологической стадией; у некоторых больных интенсивность болевого синдрома доминировала над рентгенологической стадией заболевания. Проведенные нами исследования показали, что у больных на разных стадиях течения коксартроза отмечается разной степени выраженности болевой синдром. Как правило, с прогрессированием и утяжелением стадии дегенеративного процесса болевой синдром становится более выраженным и более длительным (Гурьев В.Н., 1984; Кулиш Н.И. и др., 1990; Чепой В.М., 1990; Корж А.А., 1997; В. Корнилов и др., 1997, 2001). Было проведено клиническое исследование 31 больному односторонним и 16 больным двусторонним КА в возрасте от 20 лет до 62 лет.
Всем больным выполнено рентгенологическое исследование. В группе больных односторонним коксартрозом (КА) 1-я рентгенологическая стадия выявлена в 21%, 2-я - в 34% и 3-я рентгенологическая стадия - в 49% случаев. У больных двусторонним КА 1-я рентгенологическая стадия выявлена в 12%, 2-я - в 47% и 3-я рентгенологическая стадия - в 41% случаев.
Целенаправленно проводилось сбор анамнеза с выяснением особенностей начала и течения заболевания, выяснялась динамика развития и интенсивности болевого синдрома при одно- и двустороннем поражении тазобедренных суставов, динамика развития нарушения функции одного или двух суставов, проводилось сравнение динамики развития, интенсивности болевого синдрома и динамики развития, выраженности нарушения функции сустава. Изучались динамика, выраженность болевого синдрома и нарушение функции тазобедренных суставов в сравнении у больных двусторонним КА.
Было проведено сравнение степени выраженности болевого синдрома, нарушения функции сустава с данными рентгенологического исследования.
Детализированный анализ клинического материала показал, что у 36% больных односторонним коксартрозом и у 57% больных двусторонним коксартрозом интенсивность болевого синдрома изначально преобладала над степенью выраженности нарушения и потери функции сустава. Как правило, болевой синдром был первым проявлением заболевания, был интенсивным и локализовался при одностороннем поражении суставов в 61% случаев в заднем и, соответственно, в 39% в переднем отделе сустава. При этом больные изначально были вынуждены постоянно принимать противовоспалительные средства и анальгетики.
Практически такое же процентное распределение локализации болезненных участков отмечено при пальпаторном исследовании тазобедренных суставов. Более чем у 78% больных КА выявлено наличие разной степени выраженности одно- или двусторонней наружной ротационной контрактуры (НРК).
Активные наклоны туловища вперед у части больных сопровождались резким усилением болевого синдрома, причем усиление болевого синдрома в большей степени выявлено на стороне сустава с более выраженным нарушением функции сустава. При исследовании амплитуды движения, в подавляющем большинстве случаев (97%) имелось ограничение амплитуды движения, более выраженное в том суставе, в котором имеется более выраженные болевой синдром и НРК.
Значительное преобладание клинических проявлений у группы больных КА над рентгенологическими побудило нас к выполнению спиральной компьютерной томографии (СКТ).
При анализе СКТ срезов на трех уровнях в группе больных с 1-й рентгенологической стадий при одно- и двусторонним КА в 36% случаев, со 2-й - в 42% и с 3-й рентгенологической стадией - в 23% случаев отмечено, что наряду с признаками, соответствующими рентгенологической стадии коксартроза, имелись локальные участки суставной щели в виде ее сужения, локализующиеся в задних или передних отделах сустава в виде зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, характеризующихся более выраженными: субхондральным склерозом замыкательной пластины, неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, краевыми остеофитами переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, краевыми остеофитами головки бедренной кости в месте нахождения ограниченного сужения суставной щели. Эти изменения мы назвали «локальными участками компрессии» суставной щели тазобедренного сустава у больных коксартрозом.
Проведенный детализированный анализ развития и течения болевого синдрома, развития контрактуры тазобедренного сустава, анализ данных рентгенологического и СКТ исследований позволили провести сравнительный анализ соответствия степени интенсивности болевого синдрома, выраженности контрактуры тазобедренного сустава, в частности НРК с рентгенологической стадией коксартроза.
Было отмечено отсутствие корреляции между степенью интенсивности болевого синдрома, выраженностью контрактуры тазобедренного сустава, в частности НРК, и рентгенологической стадией коксартроза в группе больных с 1-й рентгенологической стадии при одно- и двусторонним КА у 2 (28,57%) больных, со 2-й - у 7 (38,88%) и с 3-й рентгенологической стадией - у 4 (18,18%) больных. У данной группы больных степень интенсивности болевого синдрома и НРК превалировали над рентгенологической стадией КА.
Диагностированные СКТ исследованием локальные изменения суставной щели у больных КА 2-й стадии мы расценили как наличие участков локального сужения суставной щели, соответствующие 3-й рентгенологической стадии КА, обуславливающие несоответствие клинического течения КА, что в целом мы определили как «Компрессионный артрогенный синдром» (КАС).
Задача изобретения - обоснование эндопротезирования больных коксартрозом со 2-й рентгенологической стадией на основании данных СКТ.
Поставленная задача достигается тем, что больному, у которого выявлена 2-я рентгенологическая стадия КА с выраженным болевым синдромом и нарушением функции сустава, для уточнения диагноза выполняют СКТ тазобедренных суставов, проводят анализ суставной щели обоих тазобедренных суставов на трех уровнях, из которых средний уровень проходит через ямку головки бедренной кости, при этом отмечают наличие ограниченных участков сужения суставной щели, локализующихся в задних и передних отделах в виде зеркально расположенных ограниченных участков суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости, характеризующихся разной степенью выраженности субхондрального склероза замыкательной пластины, неровностью суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости, краевыми остеофитами переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно, следовательно, при использовании СКТ выявляют тяжелые дегенеративные изменения костной и хрящевой ткани тазобедренного сустава, более характерные для 3-й рентгенологической стадии коксартроза, которые являются показанием для эндопротезирования тазобедренного сустава со 2-й рентгенологической стадией.
Изобретение поясняется фигурами.
На Фиг.1 представлен СКТ срез на уровне нижней трети головки бедра:
Справа: 2-я стадия коксартроза с локализацией ограниченного участка в переднем отделе сустава (а).
Слева: 3-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией ограниченного участка в заднем (б) и переднем отделах сустава (в).
На Фиг.2 представлен СКТ срез на уровне ямки головки бедра:
Справа: 3-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой.
Слева: 2-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем и переднем отделах сустава (а).
На Фиг.3 представлен СКТ срез на уровне верхней трети головки бедра б-го К.:
Слева: 1-я стадия коксартроза с локализацией участков компрессии в заднем отделе сустава (а).
Справа: 2-я стадия коксартроза с кистевидной перестройкой с локализацией участков компрессии в заднем (б) и переднем отделах сустава (в).
Способ осуществляется следующим образом. Больному, у которого выявлена 2-я рентгенологическая стадия, имеется выраженный болевой синдром и нарушение функции сустава, для уточнения диагноза выполняют СКТ тазобедренных суставов и проводят анализ суставной щели обоих тазобедренных суставов на трех уровнях, из которых средний уровень проходит через ямку головки бедренной кости, при этом, наряду с признаками коксартроза 2-й рентгенологической стадии соответствующего сустава, дополнительно отмечают наличие локальных ограниченных участков компрессии тазобедренного сустава в виде сужения суставной щели, локализующегося в задних или передних отделах сустава в виде зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, характеризующихся разной степенью выраженности субхондрального склероза замыкательной пластины, неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, краевыми остеофитами переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, краевыми остеофитами головки бедренной кости в месте нахождения ограниченного сужения суставной щели, причем у больных коксартрозом с 1-й рентгенологической стадией отмечают: локальные участки компрессии в виде сужения суставной щели, локализующиеся в заднем или переднем отделах сустава в виде наличия зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с признаками намечающегося субхондрального склероза замыкательной пластины и неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, появление признаков формирования краевых остеофитов переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, появление признаков формирования компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели, у больных коксартрозом со 2-й рентгенологической стадией отмечают: локальные участки компрессии в виде сужения суставной щели, локализующиеся в заднем или переднем отделах сустава в виде наличия зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с выраженным субхондральным склерозом замыкательной пластины и неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с легким уплощением контура головки на данном участке, образование краевых остеофитов переднего или заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, наличие компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели, а у больных коксартрозом с 3-й рентгенологической стадией отмечают: рентгенологическая тень суставной щели еще прослеживается, имеются локальные участки компрессии, где суставная щель полностью отсутствует, выраженный субхондральный склероз замыкательной пластины и неровность суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с четким уплощением контура головки бедра на ограниченном участке, наличие выраженного компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в зоне отсутствия суставной щели. Исходя из вышеизложенного, у данного больного при использовании СКТ выявляют более тяжелые дегенеративные изменения костной и хрящевой ткани тазобедренного сустава, чем выявленная рентгенологически 2-я стадия коксартроза, которые являются обоснованным показанием для эндопротезирования тазобедренного сустава со 2-й рентгенологической стадией.
Клинический пример.
Больная М., 1942 г.р., 07.10.06 г. консультирована на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ КГМУ по поводу двустороннего идиопатического коксартроза 2-й стадии с выраженным болевым синдромом слева. На контрольной рентгенограмме обоих тазобедренных суставов в передней задней проекции отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения, характерные для коксартроза 2-й стадии. Учитывая выраженный болевой синдром в левом тазобедренном суставе больной, рекомендована компьютерная томография (КТ) тазобедренных суставов. При анализе КТ срезов (фиг.1, 2, 3) от 18.10.06 г. на уровне верхней трети, уровне ямки (средней трети) головки и нижней трети было выявлено, что суставная щель на всех трех уровнях была неравномерной, имелись локальные участки компрессии в виде сужения суставной щели, локализующиеся в заднем или переднем отделах сустава в виде наличия зеркально расположенных (друг против друга) ограниченных участков суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с выраженным субхондральным склерозом замыкательной пластины и неровностью суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, с легким уплощением контура головки на данном участке, образование краевых остеофитов заднего краев вертлужной впадины соответственно расположения участков сужения суставной щели, наличие компенсаторного краевого остеофита головки бедренной кости в месте ограниченного сужения суставной щели. Диагноз после КТ исследования: Двусторонний идиопатический коксартроз. Левосторонний коксартроз 2-й стадии, декомпенсированная форма, задний выраженный компрессионный синдром, НФС 3 степени. Правосторонний коксартроз 2-й стадии, субкомпенсированная форма, умеренный задний компрессионный синдром, НФС 2-й степени. Учитывая наличие компрессионного синдрома левого тазобедренного сустава с выраженным болевым синдром при 2-й рентгенологической стадии коксартроза больной предложено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. 09.11.06 г. больная М. поступила в ортопедотравматологическое отделение ГМУ «Курская областная клиническая больница» для оперативного лечения - эндопротезирования левого тазобедренного сустава. И/Б №24679/313. 15.11.07 г. выполнена операция №949 - эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом фирмы «Plus orthopedics». Во время операции при обработке вертлужной впадины фрезой и введении винтов для фиксации чашки эндопротеза выявлены участки выраженного субхондрального склероза в задне-верхне-наружных отделах вертлужной впадины. Выписана 30.11.06 г. В удовлетворительном состоянии.
Таким образом, данный способ позволяет:
1. Быстро получить полную и достоверную информацию об анатомо-морфологических нарушениях в тазобедренном суставе у больных коксартрозом.
2. Выявить локальные участки компрессии тазобедренного сустава и определить точную их локализацию.
3. Дать объяснение присутствию интенсивного болевого синдрома.
4. Выработать правильную тактику ведения больного.
5. Начать своевременное и адекватное лечение больного.
6. Ускорить начало реабилитации больного.