СПОСОБ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ С ОБШИРНОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD OF PANCREATODUODENAL RESECTION WITH LOCALLY ADVANCED PANCREATIC CANCER AND PERIAMPULLAR REGION WITH EXTENSIVE TUMOR INVASION OF THE MAIN VEINS OF THE MESENTERIC PORTAL SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно к онкохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы и периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.
Злокачественные новообразования поджелудочной железы остаются одними из тяжелых заболеваний, имеющих неблагоприятный прогноз. В связи с поздней диагностикой заболевания отмечается высокая частота местного распространения опухоли с вовлечением магистральных сосудов брюшной полости, что в большинстве случаев приводит к низкой резектабельности опухоли (около 15%). Радикальные операции при местнораспространенном раке органов брюшной полости с инвазией магистральных вен выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках, что обусловлено сложностью оперативной техники и анестезиолого-реанимационного обеспечения (Нестеренко Ю.А., Приказчиков А.В. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1999. 4(2): 13-22; Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Восканян С.Э. Панкреатодуоденальная резекция. Аспекты хирургической техники, функциональные последствия. Краснодар, Типография «Качество». 2005. 135 с).
Необходимость обширной резекции магистральных сосудов практически всегда связана с их опухолевым поражением, но в большинстве случаев высокая частота поражения магистральных сосудов в связи с местным распространением опухоли характеризуется весьма низкой резектабельностью. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий протезирования системной и локальной гемодинамики, позволяющих обеспечить достаточный поток крови к органам в послеоперационном периоде, избежать тяжелых расстройств интестинального и/или печеночного кровообращения.
Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.
Известен способ реконструкции воротной вены после резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции, который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, а сосудистую реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены (Нестеренко Ю.А., Приказчиков А.В. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1999. 4(2): 13-22).
Способ имеет следующие недостатки:
а) способ не позволяет выполнять реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при их обширной резекции;
б) перевязка селезеночной вены может привести к развитию отека и ишемии ободочной кишки вследствие нарушения венозного оттока из нижней брыжеечной вены;
в) перевязка селезеночной вены может привести к локальной портальной гипертензии и кровотечению;
г) забор аутовенозного протеза из подвздошной вены значительно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);
д) при использовании трансплантата из подвздошной вены часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолей инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены, который осуществляется следующим образом: после удаления единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной, селезеночной и верхних брыжеечных вен в условиях их полного пережатия, осуществляют реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы путем последовательного формирования концевых анастомозов между левым стволом верхней брыжеечной вены и аутовенозным или синтетическим кондуитом, между кондуитом и культей воротной вены, при этом используют кондуит с избытком длины на 1/3 от протяженности прямого дефекта между максимально сближенными культями левого ствола верхней брыжеечной и воротной вен и после возобновления магистрального портального кровотока выполняют имплантацию правого ствола верхней брыжеечной вены в кондуит в условиях его бокового отжатия с последующим обязательным восстановлением магистрального кровотока по селезеночной вене путем ее протезирования аутовенозным или синтетическим кондуитом соответствующего диаметра с имплантацией последнего в бок воротной вены или ранее сформированного мезентерико-портального протеза в условиях их бокового отжатия (Патент РФ. 2317018. Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы и наличием двух основных стволов верхней брыжеечной вены / Оноприев В.И., Восканян С.Э., Артемьев А.И., Евдокимов В.А., Костенко Л.Л., Чолакян С.В., Буклов А.В.; №2006115335/14. Заявл. 03.05.2006. Опубл. 20.02.2008. Бюл. №5. 9 с.).
Способ имеет следующие недостатки:
- реконструкция селезеночной вены с помощью синтетического кондуита значительно увеличивает длительность операции, риск интаоперационной кровопотери и риск развития тромботических осложнений;
- экономически не выгоден, так как использование дополнительных синтетических кондуитов увеличивает стоимость лечения пациентов;
- для реконструкции селезеночной вены не всегда удается найти синтетический протез необходимой длины;
- при использовании синтетических протезов при реконструкции селезеночной вены повышается риск развития тромбоза сосудов;
- забор аутовенозного протеза значительно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной дополнительной сосудистой реконструкции, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений;
- при использовании аутовенозных протезов часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.
Техническим результатом предлагаемого способа панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке головки поджелудочной железы и периампулярной области является адекватная реконструкция вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции, возможность восстановить мезентерико-портальный кровоток, максимально близкий к физиологичному, устранить риск развития венозных тромбозов, нарушений кровооттока от ободочной кишки, уменьшить количество используемых синтетических протезов, уменьшить длительность и травматичность оперативного вмешательства.
Указанный технический результат достигается тем, что после циркулярной резекции магистральных вен мезентерико-портальной системы (основных стволов воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен до двух конечных вен тонкой кишки) единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом, формируют единое соустье между двумя конечными венами тонкой кишки, после чего выполняют реконструкцию между единым соустьем двух конечных вен тонкой кишки верхней брыжеечной вены и воротной вены путем их прямого протезирования с помощью синтетических протезов, восстанавливают мезентерико-портальный кровоток, а селезеночная вена совместно с нижней брыжеечной веной вшиваются в левую почечную вену.
Способ поясняется рис. 1, где обозначено: 1 - воротная вена; 2 - нижняя полая вена; 3 - брюшная аорта; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - селезеночная вена; 6 - нижняя брыжеечная вена; 7 - левая почечная вена; 8 - конечные ветви верхней брыжеечной вены; 9 - синтетический протез между конечными ветвями верхней брыжеечной вены и воротной веной.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. Во время мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. При наличии обширной опухолевой инвазии воротной вены (1), основного ствола верхней брыжеечной вены, селезеночной вены (5) и места образования воротной вены, выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной вены, основного ствола верхней брыжеечной вены до двух конечных вен тонкой кишки (8) и селезеночной вены (5) в условиях их полного отжатая. После этого формируют единое соустье из двух конечных вен тонкой кишки верхней брыжеечной вены, выполняют сосудистую реконструкцию между сформированным единым соустьем двух конечных вен тонкой кишки верхней брыжеечной вены (8) и воротной вены (1) путем их прямого протезирования синтетическим протезом соответствующего диаметра (9), снимают сосудистые зажимы - восстанавливают мезентерико-портальный кровоток. После этого восстанавливают кровоток по селезеночной вене (5): дистальную культю селезеночной вены (5) совместно с нижней брыжеечной веной (6) вшивают в бок левой почечной вены (7) при ее боковом отжатии. Снимают сосудистые зажимы с селезеночной вены (5) и левой почечной вены (7) - восстанавливают сплено-ренальный кровоток (см. рис. 1).
Затем выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов.
Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены использован у 13 больных местнораспространенным раком поджелудочной железы и периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы. Всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Общая частота послеоперационных осложнений составила 15,4%. Тяжелых послеоперационных осложнений не было. Тромботических осложнений в данной группе больных не было. Венозной гипертензии в мезентерико-портальной системе и системе левой почечной вены выявлено не было.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример 1. Больной Г., 30 лет, поступил в клинику с диагнозом: Местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены, селезеночной вены, основного ствола верхней брыжеечной вены единым блоком с опухолью, аутотрансплантация тонкой кишки, расширенная лимфаденэктомия и нейродиссекция по ходу аорты и ее магистральных ветвей от нижней брыжеечной артерии до пищеводного отверстия диафрагмы. В ходе оперативного вмешательства была обнаружена обширная опухолевая инвазия корня брыжейки тонкой кишки, а также воротной вены на всем протяжении до ворот печени, что потребовало выполнения их резекции. В результате резекции корня брыжейки тонкой кишки основной ствол верхней брыжеечной вены был полностью удален, поэтому проксимальный анастомоз с протезом формировали между заранее сформированным соустьем конечных двух тонкокишечных венозных стволов верхней брыжеечной вены. Для мезентерико-портальной реконструкции был использован синтетический протез. Сформирован анастомоз между селезеночной веной и левой почечной веной по типу конец-в-бок. Реконструкцию верхней брыжеечной артерии производили путем формирования анастомоза "конец-в-конец" между тощекишечной ветвью и культей основного ствола. Послеоперационный период протекал гладко, и больной был выписан из стационара через 12 суток после оперативного лечения. Через 8 месяцев больному восстановлена целостность тонкой кишки.
Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-бокового панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок». Для наблюдения за состоянием тонкой кишки в послеоперационном периоде выполнена превентивная илеостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 8 месяцев больному выполнена реконструктивная операция с целью закрытия илеостомы. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы, селезеночной, нижней брыжеечной и левой почечной вены удовлетворительная.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией воротной вены, основного ствола верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.
Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы и периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных сосудов мезентерико-портальной системы.