СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМЫ ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF PRE-OPERATION DIAGNOSTICS OF PARATHYROID GLAND ADENOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к способам диагностики аденомы околощитовидных желез (ОЩЗ), и может найти применение в лучевой диагностике, эндокринологии, хирургии.
В настоящее время вопросы профилактики и лечения заболеваний околощитовидных желез приобретают достаточно важное значение в связи с их широкой распространенностью среди трудоспособного население, в основном лиц среднего и пожилого возраста. Диагностика таких заболеваний, как правило, базируется на использовании ультразвуковых, радиоизотопных и рентгеновских методах исследования организма. (Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. - Москва: Издательский дом Видар_М, 2010. - 311 с; Suliburk J.W., Perrier N.D. / Primary Hyperparathyroidism // TheOncologist. - 2007. - Vol.12. - P.644-653; H.B. Карлович. Возможности визуализации паращитовидных желез. / Медицинскиеновости. - 2009. - №3. - C.12-16; RandallGJ, ZaldPB, CohenJI, HamiltonBE. Contrast-enhanced MDCT characteristics of parathyroid adenomas. AJR Am J Roentgenol 2009; 193(2): W139-W14; Vu TH, Guha-Thakurta N, Harrell RK, et al. Imaging characteristics of hyperfunctioning parathyroid adenomas using multiphase multidectector computed tomography: a quantitative and qualitative approach. J Comput. Assist Tomogr. 2011; 35(5):560-567; Мультиспиральная компьютерная томография / Под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 112 с.)
В частности, известен метод ультразвукового, в т.ч. дуплексного сканирования, позволяющий провести предоперационную топическую диагностику поражений ОЩЖ (Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия, руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. - Москва: Издательский дом Видар_М, 2010. - 311 с.; Н.В. Карлович. Возможности визуализации паращитовидных желез./ Медицинские новости. - 2009. - №3. - С.12-16) путем ультразвукового исследования органов шеи. Однако данный метод не позволяет с высокой достоверностью диагностировать опухоли в эктопированных, дистопированных железах (Randall GJ, Zald РВ, Cohen JI, Hamilton BE. Contrast-enhanced MDCT characteristics of parathyroid adenomas. AJR Am J Roentgenol 2009; 193(2):W139-W14; Vu TH, Guha-Thakurta N, Harrell RK, et al. Imaging characteristics of hyperfunctioning parathyroid adenomas using multiphase multidectector computed tomography: a quantitative and qualitative approach. J ComputAssistTomogr 2011;35(5):560-567), а также затрудняют УЗ-диагностику сопутствующие поражения щитовидной железы (Н.В. Карлович. Возможности визуализации паращитовидных желез. / Медицинские новости. - 2009. - №3. - С.12-16). Кроме того, при его использовании значительное влияние на результаты оказывают субъективные характеристики исследователя.
Известно использование для диагностики ОЩЖ методов сцинтиграфии (двухизотопная или двухфазная сцинтиграфия с Tc-sestamibi), которые позволяют выявлять крупные аденомы околощитовидных желез с высокой чувствительностью (Suliburk J.W., Perrier N.D. / Primary Hyperparathyroidism // The Oncologist. - 2007. - Vol.12. - P.644-653.; Мультиспиральная компьютерная томография / Под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 112 с.). Однако чувствительность этих методов напрямую зависит от массы опухоли. В частности, выявляемость аденом массой менее 100 мг в 10 раз ниже, чем массой 600 мг, а чувствительность сцинтиграфии значительно снижается (до 15-59%) при множественном поражении, когда удается визуализировать только одну, наиболее крупную железу (Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. - Москва: Издательский дом Видар_М, 2010. - 311 с.).
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому изобретению является метод выявления наличия аденом паращитовидной железы путем мультиспиральной компьютерной томографии шеи (Мультиспиральная компьютерная томография / Под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 112 с). Метод включает в себя проведение компьютерной томографии с двухфазным контрастированием путем введения в организм 50 мл йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата (РКП) со скоростью 2 мл/с (артериальная фаза исследования), а затем повторное введение препарата через 5 мин 50 мл со скоростью 2 мл/с (отсроченная венозная фаза исследования) и томографию с задержкой 35 с после второй фазы введения препарата, анализа снимка и диагностирования наличия аденомы по наличию патологического образования.
Недостатками этого метода является недостаточно высокая точность диагноза, возможность неправильной диагностики новообразования, а также невозможность определить точное месторасположение аденомы паращитовидной железы в связи с невысокой контрастностью образований околощитовидной железы за счет низкой скорости введения контрастного вещества и остаточного контрастирования мягких тканей и лимфатических узлов во второй фазе исследования.
Задачей, решаемой авторами, является повышение качества диагностики аденом ОЩЖ при помощи рентгеновской компьютерной томографии (КТ), в частности, за счет более точной фиксации местоположения новообразований околощитовидной железы.
Техническая задача решалась за счет создания условий для оптимального распределения контрастного вещества в зоне исследований и использования установленных авторами различий в удержании РКП в здоровых и патогенных зонах при воздействии контрастного препарата.
Указанная задача решалась путем проведения компьютерной томографии шеи и средостения сначала без введения РКП, после чего внутривенно вводят последовательно однократно РКП и затем физиологический раствор, проводят двукратную КТ на 25 и 50 секундах после начала введения РКП, с последующим анализом полученных снимков, в ходе которого проводят визуальный и денситометрический анализы полученных изображений, выявляют имеющиеся в зоне исследования новообразования с регистрацией их местоположения и определяют коэффициент ослабления излучения в патологически измененных тканях и рядом лежащих тканях при сканировании до внутривенного введения контраста и после внутривенного введения, при этом предполагают возможность аденомы в новообразовании при фиксации коэффициента ослабления рентгеновского излучения до +180+200 HU в раннюю артериальную фазу и диагностируют данное образование как аденому в случае, если указанная величина уменьшилась не менее чем на 80 HU на венозной стадии.
Оптимальные результаты достигаются при введении контрастного вещества и физиологического раствора с повышенной скоростью 4.0±1,0 мл/с, однако конкретный режим введения подбирается исходя из особенностей физиологического состояния пациента.
Способ выполняется следующим образом. На первом этапе выполняется бесконтрастное КТ-исследование органов шеи и средостения в диапазоне от основания черепа до диафрагмы.
Исследование проводят на мультиспиральном томографе при следующих параметрах - коллимация 0.5 мм, направление сканирования краниокаудальное.
На втором этапе проводится КТ-исследование после введения контрастного вещества внутривенно, автоинъектором через катетер со скоростью 4 мл/с вводят 60 мл неионного водорастворимого рентгенконтрастного препарата (содержание йода 350-370), а затем 40 мл физиологического раствора и выполняют сканирование на 25 и 50 секундах от начала в/в контрастирования с одинаковыми параметрами сканирования.
В ходе анализа полученных снимков проводят сравнительное денситометрическое исследование морфоструктуры при бесконтрастном исследовании и при исследовании в артериальную фазу путем измерения коэффициента ослабления рентгеновского излучения (в единицах Хаунсфилда - HU) во всех образованиях, подозрительных на аденому ОЩЖ. Предположение о возможном наличии аденомы ОЩЖ делается на основании обнаружения высококонтрастирующихся (до 180-200 HU) новообразований в артериальную фазу в сравнении с менее контрастными окружающими тканями и новообразованиями.
Затем плотность подозрительных на аденому новообразований анализируют на снимках, полученных в венозную фазу контрастирования, и при обнаружении резкого снижения плотности (не менее чем на 80 HU) диагностируют наличие аденомы.
Применимость способа иллюстрируется графическими материалами.
На фиг.1 и 2 приведены снимки, полученные на разных стадиях исследования, где А - нативная фаза, Б - артериальная фаза, В - венозная фаза (фиг.1), и результаты денсиметрического исследования новообразования, подозрительного на аденому у б-го М (пример 1).
На фиг.3 и 4 приведены снимки, полученные на разных стадиях исследования, где А - нативная фаза, Б - артериальная фаза, В - венозная фаза (фиг.1), и результаты денсиметрического исследования новообразования, подозрительного на аденому у б-ной П (пример 2).
На фиг.5 и 6 приведены снимки, полученные на разных стадиях исследования, где А - нативная фаза, Б - артериальная фаза, В - венозная фаза (фиг.1), и результаты денсиметрического исследования новообразования, подозрительного на аденому у б-ной С (пример 3).
Сущность и промышленная применимость заявляемого метода иллюстрируются следующими примерами.
ПРИМЕР 1. Больной М., 28 лет, обратился в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2012 году с жалобами на периодические боли в пояснице.
Паратгормон - 45.7 (референтные пределы 2.35-11.54).
Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, почечная форма.
УЗИ области шеи: патологических новообразований не выявлено. УЗИ почек: коралловидный конкремент в ЧЛС правой почки, конкременты до 0.7 см в ЧЛС левой почки.
Субтракционная сцинтиграфия области шеи и средостения: очагов гиперфиксации радиофармпрепарата не выявлено.
КТ шеи и средостения с контрастированием. Сканирование от основания черепа до диафрагмы до введения контрастного вещества, через 25 и 50 секунд от начала в/в контрастирования. Введено внутривенно автоинъектором через катетер 60 мл неионного водорастворимого рентгенконтрастного препарата (содержание йода 350) со скоростью 4 мл/с, а затем 40 мл физиологического раствора со скоростью 4 мл/с.
Результаты КТ (фиг.1, 2): в средостении, в области аортального окна, выявляется новообразование размерами 1.2×0.5×0.5 см (аденома околощитовидной железы?). Паратрахеально выявляются лимфатические узлы.
Проведена денситометрия лимфатических узлов и образования, подозрительного на аденому околощитовидной железы.
Плотность образования, подозрительного на аденому, в нативную фазу +32 HU, накопление контрастного вещества в артериальную фазу исследования до 180 HU. В венозную фазу наблюдается характерное вымывание контрастного вещества до 90 HU. На основании характерного повышения плотности в артериальную фазу и резкого снижения плотности в венозную фазу предположен диагноз: эктопированная аденома околощитовидной железы в аортальном окне.
При измерении плотности лимфатического узла выявляется умеренное накопление контраста: нативное исследование - +40 HU, артериальная фаза - +72 HU, венозная - +78 HU.
Выполнена операция: стернотомия, селективная паратиреоидэктомия.
Гистологическое исследование: аденома околощитовидной железы.
ПРИМЕР 2. Больная П., 62 года, обратилась в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2012 году с жалобами на боли в костях, слабость, повышенную потливость, повышение АД до 200/100 мм рт.ст.
Паратгормон - 18.8 (референтные пределы 2.35-11.54).
Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, смешанная форма.
УЗИ: диффузные изменения обеих долей щитовидной железы. В левой доле узел 15.0 мм. Новообразований околощитовидных желез не выявлено.
Субтракционная сцинтиграфия области шеи: очагов гиперфиксации радиофармпрепарата не выявлено.
КТ шеи и средостения с контрастированием:
Сканирование от основания черепа до диафрагмы до введения контрастного вещества, через 25 и 50 секунд от начала в/в контрастирования. Введено 60 мл неионного водорастворимого рентгенконтрастного препарата (содержание йода 350) внутривенно, автоинъектором через катетер со скоростью 4 мл/с, следом 40 мл физиологического раствора со скоростью 3.5 мл/с.
Результаты КТ (фиг.3, 4): в заднем средостении, параэзофагеально слева, вдоль передней поверхности тела позвонка Th2, выявляется новообразование размерами 0.7×0.8×1.0 см, подозрительное на аденому околощитовидной железы, и лимфатические узлы шеи. Проведена денситометрия лимфатических узлов и образования, подозрительного на аденому околощитовидной железы.
Плотность образования в нативную фазу +37 HU, накопление контраста в артериальную фазу исследования до 194 HU. B венозную фазу определяется характерное вымывание контрастного вещества до 96 HU.
На основании характерного повышения плотности образования в артериальную фазу и резкого снижения плотности в венозную фазу предположен диагноз: эктопированная аденома околощитовидной железы.
Выполнена операция: селективная паратиреоидэктомия. Гистологическое исследование: аденома левой нижней околощитовидной железы.
ПРИМЕР 3. Больная С., 61 год, обратилась в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2012 году с жалобами на боли в костях, повышение АД до 200/100 мм рт.ст. В анамнезе язвенная болезнь, хронический гастрит, мочекаменная болезнь.
Паратгормон - 42.7 (референтные пределы 2.35-11.54).
Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, смешанная форма (костная, висцеральная).
УЗИ: диффузные изменения обеих долей щитовидной железы. Новообразований околощитовидных желез не выявлено.
Субтракционная сцинтиграфия области шеи: очагов гиперфиксации радиофармпрепарата не выявлено.
КТ шеи и средостения с контрастированием:
Сканирование от основания черепа до диафрагмы до введения контрастного вещества, через 25 и 50 секунд от начала в/в контрастирования. Введено 60 мл неионного водорастворимого рентгенконтрастного препарата (содержание йода 350) внутривенно, автоинъектором через катетер со скоростью 3.5 мл/с, следом 40 мл физиологического раствора со скоростью 3.5 мл/с.
Результаты КТ (фиг.5, 6): вдоль задней поверхности правой доли щитовидной железы, ретротрахеально, параэзофагеально, выявляется новообразование размерами 1.0×1.2×1.3 см, подозрительное на аденому околощитовидной железы.
Проведена денситометрия щитовидной железы, лимфатических узлов и образования, подозрительного на аденому околощитовидной железы.
Плотность образования при нативном исследовании +30 HU, накопление контраста в артериальную фазу исследования до 200 HU. В венозную фазу определяется характерное вымывание контрастного вещества до 120 HU. На основании характерного повышения плотности образования в артериальную фазу и резкого снижения плотности в венозную фазу предположен диагноз: аденома околощитовидной железы.
Денситометрия лимфатического узла: в нативную фазу +40 HU, в артериальную +70 HU, в венозную +80 HU.
Денситометрия щитовидной железы: в нативную фазу +80 HU, в артериальную +170 HU, в венозную +160 HU.
Выполнена операция: селективная паратиреоидэктомия. Гистологическое исследование: аденома правой верхней околощитовидной железы.
ПРИМЕР 4. В период с ноября 2010 г. по июль 2013 г. в НМХЦ им Н.И. Пирогова обследовано 160 пациентов с клинико-лабораторным диагнозом первичного гиперпаратиреоза. Среди пациентов было 143 женщины - (89%) и 27 мужчин (11%). Возраст пациентов - от 17 до 80 лет. Средний - 52,6 лет. Исследования выполнялись на компьютерном томографе Aquilion-64 фирмы Toshiba. Исследования выполнялись с болюсным введением неионного контрастного вещества с содержанием 350-370 мг йода /мл. Количество вводимого контрастного вещества 60 мл, скорость введения 4±1 мл/с с последующим в/в введением физиологического раствора в количестве 40 мл. Сканирование выполнялось до введения контрастного вещества, через 25 и 50 секунд после начала введения контрастного вещества. Толщина среза составляла 0.5 мм. Зона сканирования - от основания черепа до диафрагмы.
При МСКТ по предложенной методике выявлено 172 новообразования паращитовидных желез у 158 пациентов с первичным гиперпаратиреозом. 11 пациентов имели множественные аденомы, у 26 больных выявлены аденомы в эктопированных (дистопированных) железах. У 3 пациентов при МСКТ исследовании новообразований не определили, однако при хирургическом вмешательстве выявлены аденомы до 4 мм в диаметре. Все невыявленные аденомы располагались в эктопированных железах. У одного пациента не выявлена одна из двух имевшихся аденом. У 3 пациентов высказано ложное предположение о наличии 2 аденом. Диагностическая точность исследования составила 96,3%.
Предлагаемый способ позволил провести предоперационную диагностику морфологических структур шеи и средостения и с высокой точностью определить локализацию поражения ОЩЖ при анализе данных многофазной мультиспиральной компьютерной томографии, что позволило сократить время и травматичность операции. Использование данного способа топической диагностики аденом паращитовидных желез позволило сократить время операции до 15 минут вместо 60 минут. Послеоперационный период сократился с 5 до 1 суток.