Лапароскопия

Лапароскопия

Урология

Карен Мкртчян

Уролог. Клиника "Медицина". К.м.н.

Александр Дзидзария: Друзья, я снова вас приветствую! Это программа "Актуальная урология". Сегодня у меня в гостях мой друг Карен Мкртчян. Он работает в клинике медицины. В двух словах расскажи, чем ты занимаешься, Карен.

Карен Мкртчян: Здравствуйте! Занимаюсь урологией, лапароскопической урологией, эндоскопической урологией, стрессовым недержанием мочи. Сочетаем и амбулаторную помощь, и хирургическую практику. Работаю сейчас в стационаре и в поликлинике ООО "Медицина", там веду пациентов, и их же и оперирую в стационаре.

Александр Дзидзария: Давай сегодня поговорим о лапароскопии. Если мы возьмем лапароскопию лет 20 назад и посмотрим тот объем вмешательств, которые выполнялись лапароскопически и которые делают сейчас, процент осложнений стал ниже. Мест, где делают лапароскопию, стало гораздо больше. Отношение к ней поменялось. Как ты считаешь, с чем связано, что так сильно разнятся мнения старой школы хирургии от новой в плане плюсов-минусов лапароскопии? Мы с тобой начинали работать в больнице, где лапароскопия только появлялась, и все заведующие не использовали ее. Лапароскопией занимались два молодых хирурга, и что только мы не слушали, какие только противопоказания не придумывали, лишь бы не давать людям оперировать. Но когда мы видим эту методику в хороших руках, отлично же!

Карен Мкртчян: Конечно. На сегодняшний момент идеального метода не существует, открытая хирургия тоже жива. Но медицина, как и весь мир, не стоит на месте. Раньше у нас были кнопочные мобильные телефоны, а сейчас уже немножко другие, так же и медицина – кнопочная, телефонная в виде открытой операции есть. Но все же, по сравнению с десятилетней давностью, 70-90% выполняется не открытым, а либо лапароскопическим, либо роботизированным или эндоскопическим доступом. Идет перекос в сторону малоинвазивной хирургии.

Некоторые этому прогрессу сопротивляются. У меня был пациент с опухолью почки, я все ему рассказал, все показал. Друзья посоветовали другого хирурга, он сказал, что лапароскопия –- это ужасно. Пожилой хирург, заведующий, в хорошей больнице работает, а сделал ему открытую резекцию. Сделал хорошо, никаких претензий нет, но у открытых операций есть большие минусы. В лапароскопической хирургии самое главное – это малая инвазивность и сроки пребывания в стационаре.

70-90% урологических операций выполняется не открытым, а либо лапароскопическим, либо роботизированным или эндоскопическим доступом

Александр Дзидзария: Многие пациенты, когда думают, какой метод выбрать. Они выбирают лапароскопию и считают, что основное преимущество – это косметический эффект. Но это же не так. Дело в том, что мы видим только внешний разрез, а сама тонкость операции – скрупулезность и визуализация... При лапароскопии гораздо лучше, ты вынужден оперировать аккуратно, потому что есть хирурги-"мясники", которые любят рубить. При лапароскопии, хочешь-не хочешь, будешь делать это аккуратно, потому что не сможешь оперировать, если все вокруг кровит. Это во-первых.

Во-вторых, в нашем центре если мы знаем, что опухоль почки невозможно удалить лапароскопически, потому что она слишком большая, есть технические особенности, потому что в лапароскопии тоже есть ограничения, начинаем мы все равно с лапароскопии. Почему? Потому что минимальным доступом, с минимальным шансом травмировать смежные органы, сосуды, потому что при крупных опухолях полно коллатералей – новых вен, сосудов. Мы стараемся лапароскопически выделить все, что можем, мобилизировать почку, подойти к питающей ножке и хотя бы выключить кровоснабжение. Потом уже – переход на открытую. И я сам, когда не занимался лапароскопией, относился к ней хорошо, но я не понимал плюсов. Какая разница – делать резекцию хорошо, лапароскопических разрезов практически не остается, потому что ты через порт, через разрез, где стоял небольшой порт, на сантиметр расширил, разрезал ткань и вытащил эту небольшую опухоль. А когда ты удаляешь почку, я все время думал – там вроде бы и лапароскопическая операция, а разрез в итоге такой же, что почку удалили. Но заживление совсем другое.

Карен Мкртчян: И самое главное, ты сказал – разрез почти такой же.

Александр Дзидзария: Разрез разрезу рознь.

Карен Мкртчян: Другой вопрос: где выполнить этот разрез, чтобы он лучше заживал? Ты выбираешь, откуда достать материал, выбираешь то место, которое наилучшим образом и кровоснабжается, и заживает, и период восстановления после данного разреза будет намного лучше, чем разрез Федорова на пояснице.

Александр Дзидзария: Даже если нет как таковой грыжи, все равно мышцы пролабируют, то есть косметически это не выглядит красиво.

Карен Мкртчян: Конечно. Но самое главное преимущество лапароскопии – мы не разрезаем весь мышечный корсет и...

Александр Дзидзария: …по максимуму раздвигаем.

Карен Мкртчян: И реабилитация. У нас в больнице мы отпускаем, если брать почку, о которой мы начали говорить, на вторые-третьи сутки домой, и дальше – амбулаторно. Естественно, пациент остается под наблюдением.

Если мы планируем перед операцией в связи с какими-то стадиями заболевания, особенностями пациента перейти на конверсию, на открытую операцию, то лучше вначале сосудистую ножку выделить лапароскопически. Это более удобно и безопасно для хирурга, чем при больших стадиях опухоли идти открытым способом. Все-таки лапароскопия делается под большим увеличением, на больших мониторах высокого разрешения, и преимущество огромное для хирурга. Преимущество для хирурга – это безопасность для пациента.

Александр Дзидзария: Есть такое понятие в хирургии, как "кривая обучения". И в самом начале этой кривой обучения всегда самый высокий шанс и риск осложнений, вплоть до летальных. Первые операции всегда идут хуже, чем последующие, если эта операция вообще внедряется в практику, либо хирург просто начинает ее делать.

Если мы говорим об открытой хирургии, с тобой идет опытный хирург, и он может твою руку одернуть, за тебя сделать. При лапароскопии резко выдернуть инструмент из рук не получится. Если человек сразу учится на лапароскопию, разумно ли это или все-таки стоит, как с открытой хирургией, начинать и потом переходить на лапароскопию? И у меня сразу второй вопрос: не получится ли так, что через 1-2 поколения врачей у нас не останется врачей, кто адекватно, нормально сможет владеть открытой хирургией?

Карен Мкртчян: Это очень серьезная проблема, которая имеет место. Лучше обучаться в экстренной урологии, уметь делать открытые операции и дальше уже идти на лапароскопию. Но я знаю очень много хирургов, которые обучаются сразу лапароскопической операции и открытой хирургией владеют не так, как лапароскопической. Но сегодняшний уровень хирургов-лапароскопистов позволяет заранее прогнозировать, делать эту операцию безопасной. По поводу обучения – конечно, надо иметь наставника, опытного хирурга, как и при открытой операции, который тебе поможет советом, вовремя возьмет у тебя тот самый инструмент.

При лапароскопии все движения делаются под большим увеличением. По продолжительности лапароскопическая операция дольше, чем открытая. Движения более тонкие, более длительные. И здесь вероятность ошибки даже меньше при обучении, чем при открытой операции, когда ты оперируешь вместе с опытным хирургом, который владеет этой техникой.

Александр Дзидзария: Преимущества лапароскопии для пациента – это быстрая выписка, потому что рана быстрее заживает. Даже есть исследования, которые проверяют уровень стрессовых гормонов, белков ответа острой фазы. При открытой хирургии их в 2-3 раза больше, хоть и человек находится в наркозе, все равно эндокринная система чувствует все процессы, которые происходят. Болевой чувствительности нет, но организм понимает и отвечает выбросом стрессовых гормонов, которые усугубляют послеоперационный период и степень травматизации. Плюс первый – красиво. Второе – меньше пакетов, всяких дренажных трубок. Третье – быстрее выписка. Но это мы говорим о стороне пациента.

А какое преимущество лапароскопии для больницы? Смысл делать больнице, если говорить о лапароскопии, как она есть? Расходка дорого стоит, часть ее одноразовая, и я знаю, что во многих больницах используется по много раз, перестерилизовывают те вещи, которые стерилизовать нельзя. А если делать так, как нужно, не подвергать стерилизации некоторые аппараты либо инструменты, то стоимость операции вырастет в разы.

Само по себе понятие "лапароскопия" было дискредитировано в свое время, потому что во многих больницах по статистике процент конверсии составлял 80-90%. С чем это было связано? С тем, что писали одно, делали другое. Из-за процесса обучения пошла дискредитация. И второе – есть такое еще понятие, как "квота". Допустим, операция не квотируется лапароскопически, и открыто пишут, что пошли лапароскопически, а в итоге перешли в открытую хирургию, сделали операцию, которую планировали, хотя можно и нужно было делать лапароскопически. Тем самым испортили статистику. И с аппендицитом то же самое было. Сразу шли на открытую, а писали, что начинают лапароскопически.

В плане обучения сейчас в России, по крайней мере, в Казани очень хороший центр. «Джонсон и Джонсон» – просто шикарный центр. Мы проводили там конгресс. Просто отличная операционная, отличные аудитории, там можно обучиться чему угодно в общей хирургии, урологии, онкологии, гинекологии. И там мастера все это преподают. Я был удивлен, но в самой Казани, оказывается, с самой лапароскопической хирургией большие проблемы, не умеют оперировать.

Карен Мкртчян: Приезжают люди из Москвы, помогают.

Александр Дзидзария: Такой огромный центр, куда приезжают со всей России, а специалисты, которые живут в этом городе, этим не владеют.

Карен Мкртчян: Я думаю, здесь проблема в тех самых опытных хирургах, которые должны помогать молодым хирургам. Да, центр есть, обучение на тренажерах – это хорошо, я тоже там был. Но недостаток тех самых опытных хирургов, которые на начальном этапе могут помочь освоить на потоке эту технику, а не на тренажерах. По поводу стоимости расходников и преимущества для клиники, я думаю, мы поговорим о роботизированных операциях. Стоимость расходников – это камень в их огород, потому что я работаю в частной медицине, и на сегодняшний момент стоимость роботических операций колоссальная.

На сегодняшний момент стоимость роботических операций колоссальная

Александр Дзидзария: Ты имеешь в виду «Да Винчи»?

Карен Мкртчян: Да. Пока что это самая распространенная система, пока конкурентов в ближайшие годы нет, хотя есть много перспективных.

Александр Дзидзария: У них, по-моему, был патент, который запрещает кому-то выпускать нечто подобное. Но он уже заканчивается.

Карен Мкртчян: Есть разработки, в Германии пытаются сейчас создать конкурентов, которые будут по себестоимости меньше. Если сравнивать лапароскопию и роботизированные операции, то там огромная себестоимость и расходников, и обслуживания в год самого аппарата, не говоря уже о стоимости самого аппарата. В плане лапароскопии не такие большие цены для больницы. Я работаю в частной хирургии, в частной медицине, и это окупается койко-днями, это самое главное.

Александр Дзидзария: Это в частной койко-день, а в больнице койко-день особо не считается.

Карен Мкртчян: Я думаю, рано или поздно это все тоже поменяется. И это все-таки рационально, потому что период госпитализации после открытой резекции почки в среднем 2-3 недели. Лапароскопическая резекция почки в среднем 2-3 дня при отсутствии осложняющих моментов. Этого вполне достаточно, чтобы оценить состояние и дальше наблюдать его уже в амбулаторных условиях.

Александр Дзидзария: Ты знаешь, что мне не нравится в роботе? Это то, как его преподносят у нас в городе. Потому что в России почти нигде нет, тем более специалистов, которые на них руку уже набили. Это очень удобно, когда обучение ниже, но стоит ли это того? Потому что стоимость расходки 300 тысяч рублей. Сама по себе операция в 2-3 раза меньше, чем стоимость расходников. Если брать лапароскопическую хирургию и робот-ассистированную хирургию, большой разницы я не вижу, если делать это в нормальных руках.

Карен Мкртчян: Я с тобой согласен. Но нельзя так говорить. Конечно, за роботизированными операциями будущее. Да, большой разницы пациент не увидит после операции. Операция выполняется практически с тех же самых доступов, ход операции похожий. Думаю, с годами все это будет удешевляться.

Александр Дзидзария: Что лучше – купить один робот либо в 20 больницах поставить лапароскопическую стойку, учитывая, что во многих больницах ее просто нет?

Карен Мкртчян: Вопрос очевиден. Конечно же, распространение лапароскопических операций намного лучше, чем один робот.

Александр Дзидзария: Я думаю, сначала нужно повсеместно внедрить лапароскопию, довести до должного уровня, а робот – он всегда успеет.

Карен Мкртчян: Робот со временем будет дешевле и будет замещать лапароскопию, занимать свое достойное место среди открытых операций, лапароскопически роботизированных операций.

Александр Дзидзария: Если мы говорим о лапароскопии в урологии, какие операции мы имеем в виду? Это простатэктомия, цистэктомия, подразумевающие под собой удаление предстательной железы, и резекция почки. Я ездил во Францию, и там, как и в Казани, ты начинаешь с операций на животных. Там стиль обучения называется «learning by doing», то есть обучение благодаря тому, что ты делаешь. Посмотрел, запомнил, повторил. Но там была такая лекция, и это мне очень понравилось, отдельный день был посвящен осложнениям. И даже лектор, который читал, не показывал только чужие осложнения, у него было несколько своих осложнений, и он их не стыдился, потому что они бывают у всех. А у нас, к сожалению, у какого врача ни спроси – все замечательно. Когда мы рассказываем о каких-то операциях пациенту, стоит предупреждать об осложнениях, которые вообще могут быть. Поэтому давай поговорим о плохом. Поговорим об осложнениях, а потом о том, какие минусы есть в лапароскопии.

Наверно, чаще всего происходит травмирование смежных органов как во время самой операции, так и во время интродьюса, то есть введения портов, потому что первое введение портов делается вслепую. И самый большой процент осложнений идет именно при установке первого центрального большого троакара. Даже если используется игла Вереша, а кто-то их вообще не использует, потому что она тоненькая, кто-то говорит, что иглой можно кишку проткнуть. Что ты считаешь по поводу этого? И есть ли связь напрямую с опытом хирурга, либо здесь повезет-не повезет?

Карен Мкртчян: Наложить первичный троакар можно и открытым способом, как при открытой операции, и тогда не будет слепых ранений.

Александр Дзидзария: Вы открыто накладываете?

Карен Мкртчян: Бывает. Все больные разные, подходы у нас ко всем больным разные. Бывает, что первичный троакар накладывается открытым способом, разрез тот же самый.

Александр Дзидзария: Наверно, больше у полных людей?

Карен Мкртчян: У полных людей, когда выраженная жировая клетчатка. Разрез будет на 0,5-1 см больше, пациент это не заметит после операции. В плане длины разреза радикального удлинения не будет.

Александр Дзидзария: Как сказал один профессор во Франции. Я говорю: "А как же большой разрез, если тучный человек?" Он говорит: "Его ожирение – это его проблемы, но не Ваши, как хирурга. Ваши, как хирурга, проблемы – то, что скрывается под жиром".

Карен Мкртчян: Правильно.

Александр Дзидзария: И он говорит: "Слой жира 10 см, значит и разрез 10 см". У них такое правило. Чем ты толще, тем больше разрез у тебя будет.

Карен Мкртчян: Ты сейчас обидел всех полных пациентов.

Александр Дзидзария: Нет, я рассказал, что мы можем их лечить, не отказывать.

Карен Мкртчян: Но мы все-таки стараемся косметично подходить и к полным людям тоже.

Установка троакаров требует особых навыков, она выполняется разными способами, какие ты перечислил. И кроме ранения при установке первичного троакара, в котором помещается камера, и дальше все манипуляции осуществляются под визуальным контролем – наложение остальных троакаров. Но есть и осложнения при наложении других троакаров, даже под видеоконтролем ранение эпигастральных сосудов – достаточно частая вещь.

Александр Дзидзария: Я к чему это говорю, что шанс травмы смежных органов в лапароскопии будет выше, чем в открытой хирургии, потому что там при плановой операции гораздо сложнее, потому что ты все видишь.

Карен Мкртчян: Я с тобой не соглашусь. Тут вопрос в выборе хирурга, в его уверенности. Травмы при наложении троакаров имеют место быть в хирургии. Но это не самое большое осложнение, и с этим борются. Очень редко, они статистические, осложнения, связанные с ранением органов. Как правило, это повреждения эпигастральных сосудов, которые клипируются в момент операции, это касательные повреждения, которые не меняют большой ход операции.

Александр Дзидзария: Пациент должен быть готов, что:

а) это может перейти в открытую хирургию, шанс на это всегда есть, даже если это делает опытный хирург;

б) что может быть что-то травмировано, потому что какие-то этапы выполняются вслепую. Плюс бывают моменты, когда отсутствует банально визуализация – кровью заляпана камера;

в) ассистент мог что-то сделать не так...

Карен Мкртчян: Ассистент может и крючок не туда поставить, и что-нибудь резко дернуть. Ассистент и в печеночном зажиме может все, что угодно повредить на открытой операции. И ранение соседних органов при открытой операции вполне вероятно. В лапароскопии все движения медленные, размер инструментов и рабочих поверхностей намного меньше, и работа идет более деликатная.

Говоря о минусах лапароскопических операций, это, прежде всего, удлинение времени самой операции.

Александр Дзидзария: И увеличение по объемам.

Карен Мкртчян: Да. Если брать опытных хирургов, которые выполняют простатэктомию за 40 минут и открытое удаление простаты за 30 минут, в лапароскопии на 20-30% времени более длительная операция. Чем неопытнее хирург, тем длительнее одна и та же операция.

В лапароскопии на 20-30% времени более длительная операция
>

Александр Дзидзария: Есть такое понятие, как "разбалованный хирург". Когда едешь в другой город, в область оперировать, тебе это дается гораздо сложнее. И вопрос не в том, что ты переживаешь, нервничаешь, а потому что ты разбалован плодами прогресса. Взять ту же лапароскопию. Лапароскопия в Москве и лапароскопия, допустим, в Чечне, я сейчас не знаю, как у них с оборудованием, но вполне возможно, что там есть стойка, есть инструментарий, но проблема с той же расходкой. Вот этих наших фишечек урологически-хирургических меньше. Помню, в нашей больнице нам на всю операцию давали набор скобок – там 4 скобки. Сегодня, если я вижу сосуды, я их клипирую, у меня уходит 20-30 скобок на операцию. Я не считаю, сколько нужно, столько и положил. Скажи, влияет ли этот инструментарий на процент осложнений? Разумно ли идти в дебри высоких технологий, если у нас так много дыр в азах лапароскопической хирургии?

Карен Мкртчян: Здесь проблема не в азах хирургии, а проблема в финансовой обеспеченности того или иного медучреждения.

Александр Дзидзария У нас есть метод, который где-то дискредитирован, где-то запрещен, потому что там у руля старый руководитель. Как это внедрить на федеральном уровне, обязать в какой-то минимум?

Карен Мкртчян: Главное – это обучение медицинского персонала, оснащение клиник. Опять же, этот вопрос идет не в преимущество лапароскопии, а в финансовой обеспеченности здравоохранения страны, города, села. И здесь надо максимально внедрять в практику высокие технологии. Это вопрос о внедрении в практику высокотехнологичной помощи. И всегда будут люди, которые сопротивляются новым методикам не только в медицине, но и в других областях. Как и везде, с ними борются, надо просто, рассказывать им об этих методиках. Я думаю, если тот же самый среднестатистический пожилой хирург, который всю жизнь делал открытые операции, сделает с тобой хотя бы 10-15 операций, увидит реальный результат, я думаю, рано или поздно он осознает, что не одной открытой хирургией жива урология, есть и другие методы лечения, которые на сегодняшний момент вытесняют практически эти операции.

Александр Дзидзария: По поводу робота опять поговорим. Изначально для чего он был сделан? Для того чтобы хирург мог оперировать больного, находясь далеко от него. Или же это военные разработали. Операция на подводной лодке, хирург находится в каком-нибудь республиканском госпитале. И вот он дистанционно, у них есть специалист, который просто устанавливает порты, помимо разных недугов, он знает, как здесь нужно установить, как тут, хирург делает операцию. Это первый вариант. Сразу вопрос: в случае конверсии что делать на таких подводных лодках, при уходе в открытую операцию? Но не в этом дело. В Штатах его еще внедрили повсеместно, поскольку он позволяет снизить койко-день. В принципе, как и лапароскопия. И он позволяет выполнять больший объем операций, ту же ПДР проще делать, и большее количество хирургов смогут это делать и быстрее научатся благодаря роботу. Один койко-день в США где-то 4000$. Ты представляешь, пациент после операции пролежал 12 дней либо он пролежал 2 дня. Разница в 40000$. Я понимаю, почему там на уровне правительства такие методики внедряются, и повсеместно внедряются. Почему такое внимание роботу уделяют в нашей стране и столько рекламы в него вкладывают? Когда у нас в стране койко-день стоит 150 рублей в больнице по каналу финансирования, если ОМС-больной лежит? В чем финансовая логика сокращения койко-дня? И есть ли она вообще? И стоит ли таких усилий все это, если убрать в сторону научную сторону?

Карен Мкртчян: Я считаю, целесообразнее развивать лапароскопическую хирургию, потому что мы можем за те же самые деньги сделать 10-15 лапароскопических операций либо одну роботизированную. Это по стоимости. Но робот – это не зло.

Александр Дзидзария: Не зло, согласен.

Карен Мкртчян: Робот – это будущее. Его минусы – это, прежде всего, финансовая сторона. Но у него есть и плюсы – на роботе удобнее оперировать…

Александр Дзидзария: Мы объясним просто. В лапароскопии, во-первых, двухмерное изображение, в роботе оно трехмерное. Во-вторых, визуализация гораздо лучше, четче, есть функции ЗУМа, плюс возможность использования не двух манипуляторов, а нескольких, отсутствие некоторых вещей, которые есть в хирургии: это если инструмент выходит вне поля зрения, он выключается, если Вы не видите его, он не будет двигаться, даже если будете работать манипулятором, он выключается. Он максимально снижает риск интраоперационных осложнений. Помимо этого, что ты еще от себя можешь добавить?

Карен Мкртчян: Пропасть между открытой операцией и лапароскопической роботизированной большая что для пациента, что для хирурга, что для техники. Пропасть между лапароскопической операцией и роботизированной операцией не такая большая. Они являются достаточно альтернативными методами. И здесь вопрос в навыках хирурга, финансировании данного медучреждения.

Робот – это манипулятор, ты манипулируешь инструментами, находясь на расстоянии от этих инструментов. Преимущество робота в действиях этих инструментов, есть более расширенная функция этих инструментов. Хотя при лапароскопических операциях тоже существуют подвижные инструменты, которые в тех же осях могут двигаться.

Александр Дзидзария: Есть даже мини-завинчиватель.

Карен Мкртчян: Поэтому разница не такая большая на сегодняшний момент, какова финансовая.

Александр Дзидзария: Мне непонятно, откуда идет информация для пациентов, когда они приходят к нам на прием. Вопрос же не в косметике, не в более быстрой выписке, а в том, что Вы будете жить лучше и дольше.

Карен Мкртчян: Я думаю, такие вещи им вообще нельзя говорить, здесь все очень индивидуально.

Александр Дзидзария: Почему он преподносится, как метод, который в плане раково-специфической выживаемости, в плане лечения основного недуга дает лучшие результаты? Он даст лучший результат в плане качества жизни, травмирования тканей или удобства для хирурга, но живут столько же.

Карен Мкртчян: Преимущества не такие большие у него. И все те же самые инструменты есть лапароскопической хирургии, за исключением нюансов. Я думаю, что просто его активно рекламируют, учитывая его стоимость, годовое обслуживание, те огромные фирмы-монополисты, которые и выпускают его. Его надо окупать, на этих роботах надо делать потоки.

В отличие от лапароскопических операций, его нецелесообразно ставить в города, которые меньше миллиона. Робот должен стоять в очень крупных городах, где есть возможность его окупить хоть как-то. Окупить – это я говорю о частной медицине. Преимущество есть, но не такое большое, в руках опытного лапароскопического хирурга та же самая лапароскопическая резекция почки будет выполнена не хуже, чем на роботе.

Александр Дзидзария: В Казани население больше миллиона. Вот нам город-миллионник, где не то что робот, лапароскопически никто не оперирует. Представляешь, что творится в других городах? А здесь просто помешались все на этом роботе. Я могу объяснить, почему. Потому что у роботов сидят не обычные, не рядовые врачи, и доступ к этому высокотехнологичному методу лечения на сегодняшний день – это даже не уровень заведующего, а чуть повыше, и 80-90% операций на роботе выполняет в нашем городе специалист, который решает, в какую сторону дует ветер, можно так сказать. Может, в этом дело? Потому что вес людей довольно высок, и они делают так? Я знаю этих специалистов, и знаю, что они точно так же хорошо оперируют лапароскопически. Но из-за того, что им комфортно и им нравится оперировать на роботе, они это преподносят, как нечто уникальное, которое имеет ряд преимуществ. Но мое мнение, что таких преимуществ в хороших руках перед лапароскопией нет у робота. Согласен?

Карен Мкртчян: Но все-таки лапароскопия должна быть массовая, распространена по стране. Все три вида, все три операции – открытая, лапароскопическая, роботизированная имеют право на существование. Вопрос в их соотношении. Я считаю, что среди этих трех на первом месте и по медицинским, и по экономическим соображения должна быть лапароскопическая хирургия. Каждый пациент уникален, для каждого метода лечения всегда найдутся пациенты. Роботизированные операции тоже должны иметь своих пациентов.

Не существует идеального метода, и все методы по-своему хороши. И есть главное – тот хирург, который выполняет. Если возможности позволяют эти методы, то здесь просто надо выбирать не метод, а хирурга, которому Вы доверяете.

На первом месте и по медицинским, и по экономическим соображения должна быть лапароскопическая хирургия

Александр Дзидзария: Я расскажу, что мы хотим делать нашей ассоциацией. Дыр много по городам, в Москве большая проблема найти пациента, потому что оперироваться можно много где, и обычно врачи ищут себе операцию. А в регионах пациенты ищут себе врача, потому что эту операцию либо не делают, либо делают плохо, либо предлагают не то, что хотелось бы. Допустим, полное удаление мочевого пузыря без формирования резервуара. Все пациенты приезжают в Москву. Для этого и существуют федеральные центры, которые собирают со всех регионов, других городов, областей пациентов и дают им тот вариант лечения, который не могут предложить на месте. Может быть, стоит не только так решать проблему, коль есть у нас специалисты. Если взять наше сообщество, что мы с нашим президентом обсуждали, он хочет создать сообщество квалифицированных специалистов в плане урологии, которые будут способны в любой момент выехать и провести мастер-классы, обучение либо операции. Представляешь, эта бригада врачей вылетает в какой-то город и выполняет огромное количество операций.

Карен Мкртчян: Я думаю, это очень хорошая идея. Я лично знаю, что есть и в других специальностях такие мероприятия. Недавно слышал, как кардиолог Лео Бокерия со своим центром ездит и оперирует, делится своим опытом. Им Министерство здравоохранения набирает этих больных, уже полностью обследованных. Они едут по городам и выполняют операции. Я думаю, для урологии это тоже очень актуально.

Александр Дзидзария: Ты летишь не столько, чтобы сделать, а для того, чтобы научить, дать человеку что-то попробовать, объяснить, рассказать. И благодаря этим операциям мы очень много можем специалистов натаскать.

Карен Мкртчян: Как минимум, помочь пациентам, оперировать их. Но обучение тоже играет роль. Другое дело, что в таких коротких поездках невозможно врача научить полноценно. Это все-таки несколько операций.

Александр Дзидзария: Подытожим, что робот – не зло, он просто является автомобилем марки Тесла в деревне, в которой есть полно проблем с той же водой и едой. А лапароскопия – хорошая методика, но, к сожалению, в нашей стране пока есть много проблем, которые нужно решить.

Карен Мкртчян: Спасибо, что пригласил. Хорошо побеседовали. Частная медицина – за ней все-таки будущее, как и на Западе. Спасибо!