Способ лечения периколического абсцесса при дивертикулярной болезни ободочной кишки
METHOD OF TREATING PERICOLIC ABSCESS IN DIVERTICULAR COLONIC DISEASE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для мини-инвазивного лечения при перидивертикулярных абсцессах ободочной кишки.
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки (ДБОК) встречается у 30% и более среди всей популяции, у лиц старше 70 лет - 40% и более. Среди госпитализированных больных на долю ДБОК приходится около 8,4%. Частота осложнений достигает до 10-60%, смертность - 1,3-2,3%.
Угрожающие жизни осложнения ДБОК, такие как кровотечение или перфорация, возникают у 27,3-38,4% пациентов [Федоров В.Д., 1984; Ривкин В.Л. и др. 2001]. При перфорации летальность составляет до 35%.
При дивертикулярной болезни описаны следующие осложнения: дивертикулит с периколитом (микроабсцессы), периколические флегмоны, периколические абсцессы, тазовые и интрабдоминальные абсцессы, перфорации в свободную брюшную полость, кишечная непроходимость, образование свищей, бактеремия, сепсис [Floch М.Н., 1993].
Несмотря на неоспоримые успехи консервативной терапии и внедрение их в клиническую практику, экстренному хирургическому вмешательству, которое часто завершается формированием колостомы, подвергаются 10-30% больных, перенесших атаку острого дивертикулита [Воробьев Г.И., 2006].
Осложнения острого дивертикулита, такие как периколические абсцессы, встречаются в 23% среди всех внутрибрюшных абсцессов. Ткань, окружающая кишку, способна ограничивать распространение воспалительного процесса, что при перфорации приводит к флегмоне, в то время как дальнейшее ее прогрессирование (но остающееся локальным) имеет следствием абсцесс. При ДБОК абсцесс должен быть заподозрен при отсутствии или незначительном улучшении состояния пациента на фоне проводимой терапии. Для подтверждения диагноза проводят КТ, УЗИ органов брюшной полости. Дальнейшая тактика лечения зависит от размера и вида абсцесса. Так, до 5 см расположенные рядом с толстой кишкой абсцессы можно лечить консервативно, тогда как более крупные требуют дренирования.
На сегодняшний день, чрескожное дренирование абсцесса под УЗ- и КТ-навигацией - метод выбора в лечении небольших простых, хорошо определяемых образований, эффективность может составлять 70%, простые однополостные абсцессы рассасываются в результате чрескожного дренирования и антибиотикотерапии 60-100% [Pontari М.А. et al.,1982], что позволяет в дальнейшем провести плановую резекцию толстой кишки в один этап.
Однако метод имеет ряд ограничений. Во-первых, отсутствие доступа к абсцессу может быть обусловлено предлежанием полых органов (мочевого пузыря, петель тонкой и толстой кишки). Во-вторых, даже при успешной установке дренажа в полость абсцесса его аспирационная функция в среднем в 15-30% случаев оказывается недостаточной [Ambrosetti P., Chautems R., Soravia С, etal. /Long-term out come of mesocolic and pelvic diverticular abscess of the left colon: aprospective study of 73 cases. Dis. Colon. Rectum. 2005; 48(4): 787-791.; Stabile B.E., Puccio E., van Sonnenberg E., Neff C.C. Preoperative percutaneous drainage of diverticular abcsess -. Am. J. Surg. 1990; 159(1): 99-104. 2]. В-третьих, в 40-50% случаев после успешного дренирования и излечения абсцесса возникает рецидив заболевания или формирование наружного свища по ходу дренажа [Stabile В.Е., Puccio Е., van Sonnenberg Е., Neff C.C. Preoperative percutaneous drainage of diverticular abcsess -. Am. J. Surg. 1990; 159(1): 99-104.]. Наконец, в 5% случаев наблюдаются ятрогенные осложнения (перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение или формирование свища) [Ambrosetti P., Chautems R., Soravia С, et al. /Long-termoutcomeofmesocolicandpelvicdiverticularabscessoftheleft^ aprospective study of 73 cases. Dis. Colon. Rectum. 2005; 48(4): 787-791; 75, 82, 89].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения периколического абсцесса путем лапароскопии, включающий промывание и дренирование без резекции и формирования стомы, с последующим назначением антибактериальной терапии [O'Sulivan G.C., Murphy D., O'Brein M.G., IrelandA. Laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated colonic diverticula // Am. J. Surg. - 1996 - 171: 432-434].
При остром дивертикулите дивертикулы четко обнаружить не удается, при перидивертикулярном абсцессе отмечается ограниченный инфильтрат с рыхлыми спайками, окутанный сальником, имеет четкие границы. При обнаружении абсцесса уточняется его характер: забрюшинный, внутрибрюшинный, внутрибрыжеечный.
Недостатками данной методики являются относительные противопоказания: ожирение (индекс массы тела более 40); врожденные, приобретенные нарушения свертывания крови; непроходимость кишечника; недавно перенесенные лапаротомические (открытые полостные) оперативные вмешательства; нестабильная гемодинамика; возраст старше 75 лет; сердечная недостаточность в стадии субкомпенсации, также наличие спаечного процесса в брюшной полости.
Задачей изобретения является разработка способа дренирования периколического абсцесса при дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Технический результат при использовании изобретения - снижение травматичности способа за счет исключения манипуляции через брюшную полость при вскрытии абсцесса, расширение показаний к дренированию абсцесса.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображено проведение силиконовой трубки в полость абсцесса через устье дивертикула; на фиг. 2 - компьютерная томография периколического абсцесса ободочной кишки больного по примеру 1.
Предлагаемый способ дренирования периколического абсцесса при дивертикулярной болезни ободочной кишки осуществляется следующим образом. Колоноскоп вводят под контролем зрения в область предполагаемого расположения периколического абсцесса, ориентируясь на состояние слизистой оболочки кишки. Через инструментальный канал колоноскопа 1 вводят силиконовую трубку диаметром от 2 до 2,5 мм, проводят колоноскоп в полость дивертикула и производят прокол стенки дивертикула через его устье, проводят силиконовую трубку в полость абсцесса 2. После пункции эффективность манипуляции оценивают по поступающему в просвет кишки гнойному отделяемому из периколического абсцесса (фиг. 1). Для точности установки устройства процедуру проводят под контролем УЗИ или КТ. После проведения пункции, силиконовую трубку оставляют в просвете дивертикула, колоноскоп извлекают. Проводят забор материала для микроскопического и бактериологического исследования.
Таким образом, предлагаемый способ мини-инвазивного лечения больных с острым дивертикулитом, осложненным перидивертикулярным абсцессом, осуществляется путем эндоскопического дренирования периколического абсцесса в полость кишки, позволяет избежать открытой операции и стомирования больного, снизить количество септических и послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
9
Пример 1. Больная Н., 61 год, поступила в экстренном порядке с предварительным диагнозом «Острый живот». В анамнезе дивертикулез сигмовидной кишки. Диагноз был подтвержден клинико-инструментальными обследованиями. Отмечались наличие болезненности в нижних отделах живота, выраженной болезненности в левой подвздошной области, лихорадка до 38°С, 2-кратная рвота. Длительность заболевания около 3-х суток. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз до 19⋅10/л, палочкоядерный сдвиг до 11%, ускорение СОЭ до 32 мм в час. При компьютерной томографии органов брюшной полости: признаки инфильтрата, дивертикулита сигмовидной кишки, дивертикулит сигмовидного отдела толстой кишки с прободением, абсцесс до 5 см в диаметре (фиг. 2).
На УЗИ органов брюшной полости определялся инфильтрат размерами около 4×6 см.
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине выполнена колоноскопия. На 40 см от входа в анус, под контролем зрения был определен участок гиперемированной, отечной слизистой оболочки кишки, с множеством дивертикулов. После выявления причинного дивертикула, выраженная гиперемия и отек в области устья, выбухание слизистой оболочки, через инструментальный канал была введена силиконовая трубка диаметром 2 мм и произведена пункция через стенку устья дивертикула. Отмечено выделение гнойного отделяемого в большом количестве в просвет кишки. После установления силиконовой трубки было проведеноконтрольное УЗИ органов брюшной полости, где размеры инфильтрата сократились до 1,5×2 см. Силиконовую трубку оставили в просвете дивертикула. Колоноскоп извлечен. Трубка вышла самостоятельно на 2 сутки.
Больной проводилось УЗИ органов брюшной полости в динамике.
Течение послеоперационного периода гладкое. Самостоятельный стул восстановился через 3-е суток после манипуляции, также отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализация лабораторных показателей. Больная выписана из стационара на 6-е сутки.
9
Пример 2. Больная X., 59 лет, поступила в экстренном порядке по линии СМП с предварительным диагнозом «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки, острый дивертикулит?». Диагноз был подтвержден клинико-инструментальными обследованиями. Отмечались наличие болезненности в левой подвздошной области, лихорадка до 38,2°С, 1-кратная рвота. Длительность заболевания около 3-х суток. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз до 13⋅10/л, палочкоядерный сдвиг до 11%, ускорение СОЭ до 30 мм в час. При компьютерной томографии органов брюшной полости: признаки инфильтрата, дивертикулита сигмовидной кишкидивертикулит сигмовидного отдела толстой кишки с прободением, абсцесс до 5 см в диаметре.
На УЗИ органов брюшной полости определялся инфильтрат размерами около 5×6 см.
В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине выполнена колоноскопия. На 45 см от входа в анус, под контролем зрения был определен участок гиперемированной, отечной слизистой оболочки кишки, с множеством дивертикулов. После выявления причинного дивертикула, выраженная гиперемия и отек в области устья, выбухание слизистой оболочки, через инструментальный канал была введена силиконовая трубка диаметром 2,5 мм и произведена пункция через стенку устья дивертикула. Отмечено выделение гнойного отделяемого в большом количестве в просвет кишки. После установления силиконовой трубки было проведено контрольное УЗИ органов брюшной полости, где размеры инфильтрата сократились до 1,0×2,5 см. Силиконовую трубку оставили в просвете дивертикула. Колоноскоп извлечен. Трубка вышла самостоятельно на 1 сутки.
Больной проводилось УЗИ органов брюшной полости в динамике.
Течение послеоперационного периода гладкое. Самостоятельный стул восстановился через 2-е суток после манипуляции, также отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализация лабораторных показателей. Больная выписана из стационара на 6-е сутки.
Предлагаемый способ лечения периколического абсцесса был использован у 4 больных. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Каких-либо осложнений при использовании предлагаемого способа не наблюдалось.