Диагностика гемодинамических изменений печени в условиях билиарной гипертензии с помощью перфузионной компьютерной томографии

DOI: 10.12737/article_5a0a8c9a61c014.61776297 УДК 616.361-073

Малаханов В.А. 2, Селивёрстов П.В. 1

ДИАГНОСТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ПОМОЩЬЮ ПЕРФУЗИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

1 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»

С развитием технологий визуализации мультисрезовой компьютерной томографии и появлением коммерческого программного обеспечения в литературе всё чаще стали появляться работы, оценивающие возможности перфузионной компьютерной томографии при различных заболеваниях печени. У пациентов с обструкцией желчных протоков существует потребность дополнительных критериев функционального состояния печени. В настоящий момент остаётся нерешённым вопрос характера изменения тканевой гемодинамики при блоке билиарного тракта. В работе представлены данные результатов перфузионной компьютерной томографии 47 пациентов с синдромом механической желтухи. Пациенты были разделены на две группы: первая - пациенты с длительностью желтухи до 7 дней и уровнем общего билирубина до 150,0 мкмоль/л (n = 29), вторая - пациенты с длительностью желтухи больше 7 дней и уровнем общего билирубина больше 150,0 мкмоль/л (n = 18). В группе пациентов с лёгкой степенью статистически значимых изменений артериальной и портальной гемодинамики не происходит. Во второй группе происходит снижение показателей портальной перфузии до 50,0 %, общей перфузии печени - до 25,5 %. Во второй группе у части пациентов после декомпрессиии билиарной системы отмечено развитие неблагоприятных исходов. Вторая группа была разделена на две подгруппы - с благоприятными и неблагоприятными исходами. Неблагоприятным исходом считали развитие послеоперационных осложнений в виде признаков эндотоксемии, гнойно-септических осложнений, присоединения полиорганной недостаточности. У пациентов второй группы с развившимися неблагоприятными исходами происходит более выраженное снижение портальной перфузии до 68,0 % и общей перфузии печени - до 40,0 %. Снижение данных показателей может являться ценным прогностическим критерием развития послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: механическая желтуха, перфузионная компьютерная томография, билиарная декомпрессия

DIAGNOSIS OF HEMODYNAMIC CHANGES OF THE LIVER IN CONDITIONS OF BILIARY HYPERTENSION WITH PERFUSION COMPUTED TOMOGRAPHY

Malakhanov V.A. 2, Seliverstov P.V. 1

11rkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology

Diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome is one of the actual problems of abdominal surgery. The aim of our study was to determine criteria for the development of adverse outcomes in patients with obstructive jaundice, according to CT perfusion. We have analyzed the results of perfusion CT of 47 patients with mechanical jaundice syndrome. All patients were divided into two groups according to severity of the process. The first group (mild) included 29 patients with jaundice duration up to 7 days and the level of total bilirubin up to 150.0 mmol/L. The second group (moderate) included 18 patients with a duration of the disease of more than 7 days and the level of bilirubin more 150.0 mmol/L. Analysis of perfusion CT results showed that in the group of patients with mild jaundice, significant changes in arterial and portal hemodynamics do not occur. In patients in the second group, we revealed expressed reduction of portal hemodynamics up to 50.0 % (p < 0.003). ALP and HPI were increased twofold (p < 0.01). Despite increased arterial fraction, TLP reduced to 25.5 % (p < 0.05).

When analyzing the postoperative complications, we observed the development of adverse outcomes only in patients with moderate degree of the pathology. When assessing the perfusion of the liver in patients with adverse outcomes compared with the control group there is a more pronounced decrease in PVP to 68.0% and TLP - up to 40.0% (p < 0.05). Key words: obstructive jaundice, CT perfusion, biliary decompression

Диагностика и лечение больных с синдромом механической желтухи (МЖ) является одной из наиболее обсуждаемых проблем абдоминальной хирургии [1, 4, 7]. Актуальность проблемы связана с продолжающимся ростом числа заболеваний, вызывающих МЖ, высокой послеоперационной летальностью, которая составляет, по данным разных авторов, от 24,0 до 54,0 % [4, 8, 13]. В настоящий момент нет единого мнения о влиянии предоперационного дренирования

желчных путей на результаты лечения. Ведутся поиски критериев оценки тяжести состояния пациента в условиях билиарной гипертензии, так как общепринятые клинические симптомы и лабораторные показатели не всегда позволяют оценить тяжесть процесса [4, 8, 9].

Определение тяжести состояния пациентов с МЖ и стратификация риска хирургического лечения являются одними из наиболее важных вопросов, от решения которых во многом зависит снижение

летальности и частоты осложнений в послеоперационном периоде [14, 15]. В связи с этим определённый научный интерес представляет оценка функционального состояния гепатобилиарной системы у больных МЖ комплексными инструментальными лучевыми методами исследования, позволяющими определить гемодинамические параметры.

В клинической практике для диагностики гемодинамики наиболее распространённым методом является ультразвуковая допплерография [2, 5, 12]. Однако ультразвуковое исследование кровообращения не всегда возможно проводить в объёме, который полностью удовлетворяет исследователя. Это обусловлено особенностями спланхитического кровообращения, наличием дополнительных вариантов кровообращения, тесным прилежанием магистральных сосудов, что является причиной возникновения артефактов при допплерографии, а также зависимостью получения показателей кровообращения от калибра сосудов [11, 22].

Перфузионная компьютерная томография (ПКТ) - это легкодоступный и широко используемый инструмент, который позволяет объективно измерять перфузию тканей посредством математического анализа данных, выполняемого после введения контрастного вещества [18, 20, 21]. С развитием технологий визуализации мультисрезовой компьютерной томографии и в условиях наличия коммерческого программного обеспечения в литературе все чаще стали появляться работы, оценивающие возможности ПКТ при различных заболеваниях печени [12, 17, 22].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение прогностических критериев развития неблагоприятных исходов у пациентов с механической желтухой, по данным перфузионной компьютерной томографии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критериями включения в исследование являлись: повышение уровня общего билирубина выше 60,0 мкмоль/л; расширение внепеченочных желчных протоков > 8 мм; расширение внутрипеченочных желчных протоков > 4 мм; подписание информированного согласия на обследование. Критериями исключения являлись: уровень креатинина больше 150,0 мкмоль/л; сердечная недостаточность; отягощённый аллерго-анамнез на йодсодержащие препараты; судорожный синдром; наличие артефактов от металлоконструкций; опухолевая компрессия/инвазия (тип F по Loyer) магистральных сосудов печени; отсутствие согласия пациента на обследование. Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (протокол заседания № 2 от 13.02.2015 г.). Дизайн исследования: проспективное продольное обсервационное исследование.

В исследование вошли 47 пациентов в возрасте от 31 до 87 лет, медиана возраста - 60 (51-68) лет. Преобладали женщины - 31 (56,7 %), мужчин было 16 (43,3 %). Сроки госпитализации составили от 3 дней до 1 месяца от начала заболевания. Контрольную группу составили 15 пациентов без патологии печени и сердечно-сосудистой системы. Всем

пациентам проводилось комплексное обследование, включающее клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Первым этапом исследования являлось выявление корреляции данных перфузии печени с тяжестью билиарной гипертензии. Пациенты были разделены на две группы по степени тяжести: первая группа -лёгкая степень, 29 пациентов с желтухой длительностью до 7 дней, уровнем общего билирубина до 150,0 мкмоль/л; вторая группа - среднетяжелая степень, 18 пациентов с желтухой длительностью больше 7 дней, уровнем билирубина больше 150,0 мкмоль/л.

В ходе второго этапа при анализе полслеопера-ционных исходов при проведении декомпрессии би-лиарной системы пациенты были разделены на две подгруппы - с благоприятным и неблагоприятным исходом. Неблагоприятным исходом считали развитие послеоперационных осложнений в виде признаков эн-дотоксемии, гнойно-септических осложнений, присоединения полиорганной недостаточности. Благоприятным исходом считали отсутствие вышеупомянутых осложнений. Следует сказать, что мы не учитывали осложнения, непосредственно связанные с проведением дренирующих манипуляций

ПКТ печени проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Emoution (Германия). Протокол сканирования: нативное обследование - 120 кВ, 200 мАс; динамическое обследование -120 кВ, 80 мАс. Толщина сканирования перфузии печени - 19,2 мм. Введение контраста осуществляли одноколбовым автоматическим инъектором Medrad Vistron CT (США) с использованием контрастного неионного вещества Ultravist-370 в объёме 50 мл, с добавлением 40 мл физиологического раствора, через кубитальный катетер 18 (G). Колбу устанавливали проводником вниз, чтобы физиологический раствор находился поверх контрастного вещества. Продолжительность сканирования составляла 50-60 с.

Постобработка исследования выполнялась с помощью программы Body Perfusion в протоколе Liver, с определением следующих количественных показателей: артериальная печёночная перфузия (arterial liver perfusion, ALP); портальная печёночная перфузия (portal liver perfusion, PLP); индекс печёночной перфузии (ИПП (hepatic perfusion index, HPI)). Общая перфузия печени (total liver perfusion, TLP) подсчитывалась путём суммирования показателей артериальной и портальной перфузии.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 10.0 for Windows. В описательной статистике данные приведены с применением медианы, верхнего и нижнего квартилей. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках для двух независимых групп проведено по критерию Манна - Уитни (U). Статистическая значимость считалась приемлемой при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пациентов с лёгкой степенью желтухи медиана длительности билиарной обструкции со-

ставила 5 (3-7) дней, уровень прямого билирубина -110,5 (90,0-140,5) мкмоль/л. В данной группе преобладали пациенты с доброкачественной желтухой: холедохолитиазом (n = 25), стриктурами холедоха (n = 4). В группе пациентов со среднетяжелой степенью желтухи медиана составила 14 (11-17) дней, уровень прямого билирубина - 240,9 (220,5-260,8) мкмоль/л. В данной группе большинство пациентов имели злокачественную желтуху: объёмные образования головки поджелудочной железы (n = 10), опухоль внепеченочных желчных протоков (n = 3), холедохо-литиаз (n = 3), хронический панкреатит (n = 2).

В ходе первого этапа исследования результаты анализа ПКТ показали, что в группе пациентов с лёгкой степенью желтухи статистически значимых изменений артериальной и портальной гемодинамики не происходит (табл. 1). У больных во второй группе было выявлено выраженное снижение портальной гемодинамики до 50,0 % (p < 0,003). ALP и HPI повышались в 2 раза (p < 0,01). Несмотря на увеличение артериальной фракции, TLP снижена до 25,5 % (p < 0,05).

Полученные нами с помощью метода ПКТ результаты изменения гемодинамики печени совпадают с данными других авторов [2, 5, 11]. Данные показатели коррелируют с длительностью и уровнем билирубина. Следовательно, ПКТ может быть использована в качестве метода оценки нарушения гемодинамики печени у пациентов с обструкцией желчевыводящей системы.

В ходе второго этапа исследования при анализе развитий послеоперационных осложнений было отмечено возникновение неблагоприятных исходов только у пациентов второй группы (среднетяжелой степени). Данную группу пациентов мы разделили на две под-

группы - с благоприятными (n = 11) и неблагоприятными исходами (n = 7). Среди неблагоприятных исходов были развитие холангита (n = 2), абсцессов печени (n = 1), почечной недостаточности (n = 3); признаки эндотоксемии были отмечены во всех случаях (n = 7).

При оценке показателей перфузии печени в группе пациентов с неблагоприятными исходами, по сравнению с контрольной группой, выявлено более выражение снижение показателей портальной венозной перфузии (portal venous perfusion, PVP) до 68,0 % (р = 0,001), TLP - до 40,0 % (р < 0,05) (табл. 2). ALP и HPI были повышены в два и четыре раза соответственно. При сравнении групп пациентов с благоприятными и неблагоприятными исходами было отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение у пациентов с послеоперационными осложнениями PVP до 42 % и TLP - до 27 %.

Изменение гемодинамики, выявленное у пациентов с развитием послеоперационных осложнений, объясняется тем, что ключевым событием развития осложнений в патофизиологии обструктивных осложнений билиарной системы является степень эндотоксемии, полученной из кишечника [9, 16]. При длительной билиарной гипертензии развивается портальная конгестия, богатая токсинами [6, 10, 16], о чём свидетельствуют показатели портальной перфузии печени, которая влияет на показатели общей перфузии печени. При снижении портального кровотока адаптационно происходит увеличение артериальной перфузии печени. Подобное явление описано как печёночно-артериальная буферная реакция (hepatic arterial buffer response, HABR) [19]. Данный механизм поддерживает кровоток синусоидов на должном уровне.

Таблица 1

Показатели ПКТ печени у пациентов с лёгкой и среднетяжелой механической желтухой

Table 1

Perfusion computed tomography indices in patients with mild and moderate obstructive jaundice

Показатель Группы пациентов

Контрольная

ALP, мл/100 мл/мин 15,1 (13,5-18,1) 18,0 (16,2-19,2) 30,1 (24,6-40,5)*

PVP, мл/100 мл/мин 82,1 (73,5-90,2) 75,7 (70,6-80,7) 42,2 (38,3-47,9)*

TLP, мл/100 мл/мин 97,2 (87,0-108,3) 93,7 (81,3-88,1) 72,3 (68,8-78,1)*

HPI, % 14,1 (11,8-17,9) 16,2 (13,7-18,3) 34,0 (25,6-44,6)*

Примечание. * - различия статистически значимы (р < 0,05), по сравнению с аналогичными данными контрольной группы.

Таблица 2

Показатели ПКТ печени у пациентов с механической желтухой с благоприятными и неблагоприятными

исходами

Table 2

Perfusion computed tomography indices in patients with obstructive jaundice with benign and adverse outcomes

Показатель Группы пациентов

Контрольная

ALP, мл/100 мл/мин 15,1

PVP, мл/100 мл/мин 82,1 (73,5-90,2) 45,7 (39,5-54,2) 26,2 (17,8-34,4)*

TLP, мл/100 мл/мин 97,2 (87,0-108,3) 79,7 (68,8-91,2) 57,4 (43,2-78,5)*

HPI, % 14,1

Примечание. * - различия статистически значимы (р < 0,05), по сравнению с аналогичными данными группы с благоприятными исходами.

Ранние сообщения о применении ПКТ при диффузных заболеваниях печени сообщают о статистически значимой корреляции печёночной дисфункции и параметров перфузии [3, 22]. Так, B.E. Van Beers et al. [22] сообщили о том, что показатели перфузии у пациентов с циррозом и нецирротическими хроническими заболеваниями печени коррелируют со степенями тяжести Child - Pugh.

Полученные в нашем исследовании результаты напоминают гемодинамические изменения при циррозе печени с портальной гипертензией, свидетельствующие об артериально-портальной инверсии печёночного кровотока. Данный механизм заключается в поддержании синусоидального кровотока, который происходит при уменьшении тока в портальной вене, и компенсаторном увеличении кровотока по печёночной артерии [19].

Таким образом, анализ проведённого исследования позволяет заключить, что метод перфузионной компьютерной томографии даёт оценку степени тяжести нарушения перфузии печени у пациентов с механической желтухой. Прогностическими критериями в развитии послеоперационных осложнений, связанных с декомпрессией, являются степень снижения портальной и тотальной перфузии печени. У данных пациентов рекомендовано выполнение дозированной декомпрессии желчных путей для избегания развития системной эндотоксемии.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 16 (3). - С. 16-26.

Galperin EI. (2011). Obstructive jaundice: state of "apparent stability", consequences of "second impact", principles of treatment [Sostoyaniye «mnimoy stabil'nosti», posledstviya «vtorogo udara», printsipy lecheniya]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 16 (3), 16-26.

2. Танеева Е.Р., Попов А.В., Ершова А.И. Изменения центральной и печеночной гемодинамики в периопе-рационном периоде у больных холелитиазом, в зависимости от функционального состояния печени // Медицинский альманах. - 2013. - № 5 (28). - С. 105-107.

Ganeeva ER, Popov AV, Ershov AI. (2013). Changes in central and hepatic hemodynamics in perioperative period in patients with cholelithiasis depending on the functional state of the liver [Izmeneniya tsentral'noy i pechenochnoy gemodinamiki v perioperatsionnom protsesse u bol'nykh kholelitiazom, v zavisimosti ot funktsional'nogo sostoy-aniya pecheni]. Meditsinskiy al'manakh, 5 (28), 105-107.

3. Дыкан И.Н., Тарасюк Б.А., Полищук Е.В. Мульти-детекторная компьютерная перфузиография печени при хронических диффузных заболеваниях // Лучевая диагностика, лучевая терапия. - 2011. - № 4. - С. 8-13.

Dikan IN, Tarasyuk BA, Polishchuk EV. (2011). Mul-tidetector perfusion CT of the liver in chronic diffuse diseases [Mul'tidetektornaya komp'yuternaya perfuzi-ografiya pecheni pri khronicheskikh diffuznykh zabole-vaniyakh]. Luchevaya diagnostika, luchevaya terapiya, (4), 8-13.

4. Елисеев С.М., Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Гуме-ров Р.Р. Обоснование хирургической тактики при механической желтухе (аналитический обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 5. - С. 233-239.

Eliseev SM, Kornilov NG, Chikoteyev SP, Gumerov RR. (2010). Justification of surgical tactics in obstructive jaundice (analytical review of literature) [Obosnovaniye khirurgicheskoy taktiki pri mekhanicheskoy zheltukhe (analiticheskiy obzor literatury)]. Bulleten' Vostocno-Si-birskogo naucnogo centra, (5), 233-239.

5. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж., Шепилова Ж.И., Шепитько Е.Г. Возможности допплеров-ской сонографии в оценке функционального состояния печени при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т. 6, № 1. - С. 113-124.

Zatevakhin II, Tsitsiashvili MS, Dzarasova GZ, Shep-ilova ZI, Shepitko EG. (2001). Possibilities of Doppler sonography in evaluation of functional state of the liver in obstructive jaundice [Vozmozhnosti dopplerovskoy sonografii v otsenke funktsional'nogo sostoyaniya pecheni pri mekhanicheskoy zheltukhe]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 6 (1), 113-124.

6. Ильичева Е.А. Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2004. - 48 с.

Ilyicheva EA. (2004). Morphofunctional justification of surgical tactics at pancreatic tumors and chronic pancreatitis: Abstract of the Dissertation of Doctor of Medical Sciences [Morfofunktsional'noe obosnovanie khirurgicheskoy taktiki pri novoobrazovaniyakh podzheludochnoy zhelezy i khronicheskom pankreatite: avtoref. dis.... dokt. med. nauk]. Moskva, 48 p.

7. Иоффе И.В., Потеряхин В.П. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой неопухолевого генеза // Укра!нський журнал клМчно! та лабораторно! медицини. - 2009. -Т. 4, № 3. - С. 130-132.

Ioffe IV, Poteryakhin VP. (2009). Liver failure in patients with obstructive jaundice of non-neoplastic origin [Pechenochnaya nedostatochnost u bol'nykh s mekhanicheskoy zheltukhoy neopukholevogo geneza]. Ukrains'kiy zhurnal klinichnoi ta laboratornoi meditsini, 4 (3), 130-132.

8. Кошевский П.П. Механическая желтуха (сообщение 1): ведущие этиопатогенетические механизмы и их клиническая оценка // Военная медицина. -

2011. - № 4. - С. 133-138.

Koshevskiy PP. (2011). Obstructive jaundice (report 1): main ethiopathogenetic mechanisms and their clinical assessment [Mekhanicheskaya zheltukha (soobshcheniye 1): vedushchiye etiopatogeneticheskiye mekhanizmy i ikh klinicheskaya otsenka]. Voyennaya meditsina, (4), 133-138.

9. Кошевский П.П. Синдром системного воспалительного ответа и эндогенная интоксикация у пациентов с механической желтухой и холангитом неопухолевого генеза // Медицинский журнал. -

2012. - № 4. - С. 50-55.

Koshevskiy PP. (2012). Systemic inflammatory response syndrome and endogenous intoxication in patients with obstructive jaundice and cholangitis of non-neoplastic origin [Sindrom sistemnogo vospalitel'nogo otveta i endogennoy intoksikatsii s mekhanicheskoy zheltukhoy i kholangitom neopukholevogo geneza]. Meditsinskiy zhurnal, (4), 50-55.

10. Лепехова С.А., Гольдберг О.А., Апарцин К.А., Прокопьев М.В. Дифференцированный подход к клеточной коррекции острой печеночной недостаточности при остром токсическом повреждении. Морфологическое обоснование выбора способа лечения // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 2-1 (90). - С. 128-132.

Lepekhova SA, Goldberg OA, Apartsin KA, Prokopyev MV. (2013). Differential approach to cell correction of acute liver failure in acute toxic damage. Morphological justification for choosing the method of treatment [Differentsirovannyy podkhod k kletochnoy korrektsii ostroy pechenochnoy ne-dostatochnosti pri ostrom toksicheskom povrezhdenii. Mor-fologicheskoye obosnovaniye vybora lecheniya]. Bulleten' Vostocno-Sibirskogo naucnogo centra, 2-1 (90), 128-132.

11. Макарьева М.Л. Состояние печеночного кровотока при холедохолитиазе и механической желтухе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2007. - 22 с.

Makaryeva ML. (2007) State of hepatic blood flow at choledocholithiasis and obstructive jaundice: Abstract of the Dissertation of Candidate of Medical Sciences [Sostoyanie pechenochnogo krovotoka pri kholedokholiti-aze i mekhanicheskoy zheltukhe: avtoref. dis.... kand. med. nauk]. Ufa, 22 p.

12. Малаханов В.А., Селивёрстов П.В. Лучевая диагностика при стенозирующих поражениях желче-выводящих путей (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2017. -Т. 2, № 1 (113). - С. 112-120.

Malakhanov VA, Seliverstov PV. (2017). Radiodiagnos-tics at biliary tract stenosis (review of literature) [Luche-vaya diagnostika pri stenoziruyushchikh porazheniyakh zhelchevyvodyashchikh putey (obzor literatury)]. Bulleten' Vostocno-Sibirskogo naucnogo centra, 1 (113), 112-120.

13. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисен-ко В.Ю., Калашник Р.С. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения // Украшський журнал мрургп. - 2013. - № 3. - С. 202-214.

Parkhisenko YuA, Zhdanov AI, Parkhisenko VYu, Ka-lashnik RS. (2013). Obstructive jaundice: modern views on diagnosis and surgical treatment [Mekhanicheskaya zheltukha: sovremennyye vzglyady na problemu diag-nostiki i khirurgicheskogo lecheniya]. Ukrains'kiy zhurnal khírurgii, (3), 202-214.

14. Хацко В.В., Шаталов А.Д., Войтюк В.Н., Фоми-нов В.М., Матвиенко В.А. Острый холангит и билиар-ный сепсис (научный обзор) // Украшський журнал мрургп. - 2013. - № 2 (21). - С. 152-157.

Khatsko VV, Shatalov AD, Voytyuk VN, Fominov VM, Matvienko VA. (2013). Acute cholangitis and biliary sepsis

(scientific review) [Ostryy kholangit i biliarnyy sepsis (nauchnyy obzor)]. Ukrains'kiy zhurnal khirurgii, 2 (21), 152-157.

15. Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Паньков А.Г., Будзинский С.А., Иванова Е.В., Бачурин А.Н. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 10. - С. 35-38.

Shapovalyants SG, Ardasenov TB, Fedorov ED, Myl'nikov AG, Pan'kov AG, Budzinskiy SA, Ivanova EV, Bachurin AN. (2011). Surgical tactics for the treatment of choledocholithiasis complicated by mechanical jaundice in patients with altered bilioduodenal anatomy [Khirurgicheskaya taktika lecheniya kholedokholitiaza, oslozhnennogo mekhanicheskoy zheltukhoy, u bol'nykh s izmenennoy anatomiyey bilioduodenal'noy oblasti]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, (10), 35-38.

16. Assimakopoulos SF, Scopa CD, Vagianos CE. (2007). Pathophysiology of increased intestinal permeability in obstructive jaundice. World J Gastroenterol, 13 (48), 6458-6464.

17. Hansen ML, Norling R, Lauridsen C. (2013). Computed tomography (CT) perfusion in abdominal cancer: technical aspects. Diagnostics, (3), 261-270.

18. Kim SH, Kamaya A, Willmann JK. (2014). MD CT perfusion of the liver: principles and applications in oncology. Radiology, 272 (2), 322-344.

19. Liu C, Song JL, Lu WS, Yang JY, Jiang L, Yan LN, Zhang JY, Lu Q, Wen TF, Xu MQ, Wang WT. (2016). Hepatic arterial buffer response maintains the homeostasis of graft hemodynamics in patient receiving living donor liver transplantation. Dig Dis Sci, 61 (2), 464-473.

20. Miles KA, Lee TY, Goh V, Klotz E, Cuenod C, Bis-das S, Groves AM, Hayball MP, Alonzi R, Brunner T, Experimental Cancer Medicine Centre Imaging Network Group. (2012). Current status and guidelines for the assessment of tumour vascular support with dynamic contrast-enhanced computed tomography. Eur Radiol, 22 (7), 1430-1441.

21. Ogul H, Kantarci M, Gen? B, Pirimoglu B, Cullu N, Kizrak Y, Yilmaz O, Karabulut N. (2014). Perfusion CT imaging of the liver: review of clinical applications. Diagn IntervRadiol, (20), 379-389.

22. Van Beers BE, Leconte I, Materne R, Smith AM, Jamart J, Horsmans Y. (2001). Hepatic perfusion parameters in chronic liver disease: dynamic CT measurements correlated with disease severity. AJR Am J Roentgenol, 176 (3), 667-673.

Сведения об авторах Information about the authors

Малаханов Владлен Александрович - научный сотрудник лаборатории лучевой диагностики и миниинвазивной хирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1»

Malakhanov Vladlen Aleksandrovich - Research Officer at the Laboratory of X-ray Diagnostics and Minimally Invasive Surgery, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology; Radiologist at the Department of X-ray Diagnostics, Irkutsk Municipal Clinical Hospital N 1

Селиверстов Павел Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией лучевой диагностики и миниинвазивной хирургии, ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»

Seliverstov Pavel Vladimirovich - Doctor of Medical Sciences, Head of the Laboratory of X-ray Diagnostics and Minimally Invasive Surgery, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology