СПОСОБ ВЫБОРА АНЕСТЕТИКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЦНС
METHOD FOR ANESTHETIC SELECTION FOR ANESTHESIOLOGICAL SUPPORT OF NEUROVISUALIZATION IN CHILDREN WITH CNS PATHOLOGY

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии, детской неврологии, педиатрии.
С каждым годом количество детей с патологией центральной нервной системы (ЦНС) становится все больше. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) становятся неотъемлемой частью получения объективной информации у этой категории пациентов. Зачастую определиться с тактикой ведения таких пациентов возможно лишь после проведения нейровизуализирующих методик. При проведении подобного рода исследований качество снимка напрямую зависит от неподвижности пациента (константа исследовательского поля). В силу того, что педиатрическая группа пациентов редко сотрудничает с персоналом, исследование требует обеспечение седации. Особого внимания заслуживают дети с патологией ЦНС. Это, как правило, гиперактивные, либо не доступные продуктивному контакту пациенты, требующие более глубокой седации, а зачастую поверхностной анестезии. Выраженные неврологические нарушения, такие как судорожный синдром, апноэ, бульбарные нарушения, увеличивают риски анестезии в разы. Раннее восстановление сознания, а также защитных рефлексов с верхних дыхательных путей у данной категории позволяет избежать осложнений. Прогнозирование развития осложнений позволяет минимизировать осложнения.
В настоящее время не существует метода прогнозирования развития осложнений от выполняемой анестезии при обследовании применительно к детям с патологией ЦНС.
Существует шкала оценки анестезиологического риска ASA. Шкала ASA основана на субъективном распределении больных на категории, представленные пятью подгруппами, зависящими от соответствия тяжести состояния пациента объему запланированного вмешательства.
1. Полностью здоровый пациент.
2. Пациент с системным заболеванием умеренной тяжести.
3. Пациент с тяжелым, но компенсированным заболеванием.
4. Пациент с тяжелым некомпенсированным заболеванием, которое представляет постоянную угрозу для его жизни.
5. Умирающий пациент, смерть которого ожидается в течение 24 часов независимо от проведения хирургического вмешательства.
Е. Экстренные случаи.
Больного относят к одному из классов в соответствии со шкалой объективного статуса больного Американского общества анестезиологов http://medobook.com/2588-shkala-asa-i-shkala-cepod.html
Система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства.
Недостатком метода является отсутствие выбора анестетика.
Известна классификация операционно-анестезиологического риска В.А. Гологорского в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства, включающей 5 уровней физического состояния от I до V и 5 видов операций от А до С. Оценивается физическое состояние пациента, характер и объем операции (Анестезиология и интенсивная терапия. Под ред. Б.Р. Гельфанда, М., изд. Литтерра, 2006. http://www.e-reabing/club/bookreader.php/142323/Gel'fand_-_Anesteziologiya_-_intensivnaya-terapiya_Prakticheskoe_rukovodstvo.pdf.).
Недостатком данной шкалы является то, что упор делается на физическое состояние, характер и объем операции, но не учитывается ни неврологический статус пациента, ни возраст, ни аллергологический анамнез, что актуально для данной категории пациентов.
Назначением изобретения является разработка системного прогнозирования развития осложнений у детей с патологией ЦНС при проведении мультиспиральной компьютерной томографии, минимизация развития осложнений у данной категории пациентов, оптимизация метода выбора анестетика при проведении МСКТ у детей с патологией ЦНС.
Поставленная задача достигается способом выбора анестетика при проведении анестезиологического обеспечения при нейровизуализации у детей с патологией ЦНС, включающим осмотр и оценку состояния пациента перед проведением мультиспиральной компьютерной томографии.
Предварительно определяют степень риска анестезиологического обеспечения по критериям: состояние сознания, реакция на осмотр, наличие судорожного синдрома, аллергологический анамнез, возраст. Каждый критерий оценивают в баллах, а именно: для критерия состояние сознания ясное устанавливают оценку - (0), при любом нарушении сознания - (2), для критерия реакция на осмотр устанавливают оценку при адекватной возрасту реакции - (0), при негативной реакции - (1), при возбуждении - (2), для критерия судорожный синдром устанавливают оценку при отсутствии синдрома - (0), при наличии судорожного синдрома в анамнезе - (1), при наличии судорожного синдрома в настоящую госпитализацию - (2), при наличии судорожного синдрома на момент осмотра - (3); для критерия аллергологический анамнез устанавливают оценку при его отсутствии - (0), при наличии лекарственной аллергии - (1), при поливалентной аллергии - (2), для критерия возраст устанавливают оценку в возрасте от 8 до 15 лет - (0), в возрасте от 3 до 7 лет - (1), в возрасте от 1 года до 2 лет - (2), в возрасте до года - (3).
Полученные оценки суммируют и при значении суммы 0-3 балла оценивают степень анестезиологического риска как низкую, при значении суммы 4-7 баллов - как среднюю, при значении суммы 8-12 баллов - как высокую.
Пациентам с высокой и средней степенью анестезиологического риска препаратом выбора является тиопентал натрия 1% в дозе 3-5 мг/кг однократно в/в, пациентам с низкой степенью риска препаратом выбора является пропофол 1% в разведении 1:10 в дозе 1-2 мг/кг, однократно в/в, при абсолютных противопоказаниях к применению пропофола выбирают комбинацию кетамина 5% в разведении 1:10 в дозе 0,5 - 1 мг/кг однократно в/в и диа-зепама 0,5% в дозе 0,1 мг/кг однократно в/в.
Новизна изобретения:
- Предварительно определяют степень риска анестезиологического обеспечения по критериям, отражающим неврологический статус ребенка: состояние сознания, реакция на осмотр, наличие судорожного синдрома.
- Учитывают возраст пациента и аллергологический анамнез.
- Критерии оценивают в баллах. Полученные баллы суммируют.
- Полученные суммы баллов соответствуют степени анестезиологического риска. 0-3 балла - низкая степень, 4-7 баллов - средняя степень, 8-12 баллов - высокая степень анестезиологического риска.
- В зависимости от степени риска выбирают препарат.
Совокупность существенных признаков изобретения нами не найдена в патентной и медицинской литературе.
Предлагаемый способ позволяет оптимизировать подход к выбору анестетика, уменьшить количество осложнений, снизить время пробуждения и нахождения в стационаре, что приводит к снижению стоимости лечения.
Тиопентал широко применяется для индукции анестезии. Сознание выключается плавно, фаза возбуждения развивается в редких случаях. Стандартные дозы тиопентала для индукции анестезии 3-5 мг/кг в той или иной степени снижают АД даже в отсутствие патологических заболеваний и состояний. Тиопентал, несомненно, является надежным и безопасным средством для индукции анестезии - настолько, насколько соблюдаются все меры предосторожности при его применении. В/в инъекция тиопентала обычно безболезненна. Тиопентал натрия является препаратом выбора и "золотым стандартом" при генерализованных судорогах и при лечении эпилептического статуса. Время пробуждения 15-20 минут, а при уменьшении дозы пробуждение наступает гораздо раньше.
В настоящее время «золотым стандартом» препарат для внутривенной анестезии считается пропофол. По данным Й. Смита и П. Уайта, самым распространенным в детской анестезиологии внутривенным гипнотиком является пропофол. Данному факту способствует короткая продолжительность действия пропофола, хорошо соответствующая небольшой продолжительности типичных операций в детской хирургии. По сравнению со взрослыми, объем распределения пропофола в центральной камере у детей больше (340 мл/кг против 230 мл/кг у взрослых) и клиренс выше (32-57 мг/кг/мин против 27 мг/кг/мин у взрослых). В результате этого для достижения и поддержания одной и той же концентрации пропофола в крови детям необходимы более высокие дозы, чем взрослым (в пересчете на килограмм массы тела). Индукция анестезии пропофолом у детей вызывает уменьшение ЧСС и АД на 10-20%. Эти гемодинамические изменения выражены в меньшей степени, чем у взрослых и потому клинически приемлемы. Отсутствие заболеваний периферических сосудов у детей делает артериальную гипотонию более приемлемой, чем у взрослых. У детей более серьезным побочным эффектом пропофола является брадикардия. Пропофол уменьшает ПОТР. У детей пропофол обладает некоторыми дополнительными преимуществами: не провоцирует злокачественную гипертермию и широко используется при высоком риске этого осложнения. При анестезии пропофолом (как при индукции, так и во время пробуждения) иногда возникает возбуждение, в том числе миоклония, опистотонус и непроизвольные движения в конечностях, кроме того, существует риск провокации судорожного припадка при сопутствующей эпилепсии (именно поэтому при высокой степени риска от пропофола у данной категории пациентов стоит воздержаться).
Кетамин отличается от других неингаляционных анестетиков почти полным отсутствием гипнотического эффекта. Он вызывает диссоциативную (диссоциированную) анестезию, характеризующуюся дозозависимой антероградной амнезией и выраженной анальгезией. По сравнению с другими неингаляционными анестетиками, кетамин начинает действовать медленно - приблизительно через 90 секунд после внутривенной инъекции. При внутримышечном введении для развития эффекта может потребоваться до 8 минут. Во время индукции анестезии часто развиваются повышенный мышечный тонус и непроизвольные движения конечностей (в том числе клонико-тонического характера). Рекомендуемая доза у детей для внутривенного введения 1-3 мг/кг, при внутримышечном введении 5-10 мг/кг. В послеоперационном периоде нередко возникают тошнота и рвота (поэтому не используется рутинно). В первые сутки после применения кетамина высок риск острых психических нарушений - ярких устрашающих сновидений, иллюзий, галлюцинаций и делирия, судорог (именно поэтому не используется при высоком риске у данной категории пациентов).
Диазепам используют в комбинации с кетамином с целью снижения нежелательных эффектов последнего, таких как: галлюцинации, судорожный синдром. Вызывает антероградную амнезию, умеренную миорелаксацию, устраняет тревогу и вызывает седативный эффект. Незначительно снижает АД, сердечный выброси ОПСС, в то время как ЧСС иногда возрастает. При в/в инъекции болезнен и может вызывать флебит. Медленная печеночная экстракция и большой объем распределения объясняют длительный период полусуществования диазепама в фазе элиминации (30 часов). Рекомендуемая доза для уменьшения эффектов кетамина у детей 0,1-0,2 мг/кг.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят осмотр и оценку состояния пациента, собеседование с сопровождающим ребенка взрослым для сбора анамнеза перед проведением мультиспиральной компьютерной томографии. Предварительно определяют степень риска анестезиологического обеспечения по критериям: состояние сознания, реакция на осмотр, наличие судорожного синдрома, аллергологический анамнез, возраст; каждый критерий оценивают в баллах. Для критерия состояние сознания ясное устанавливают оценку (0), при любом нарушении сознания - (2), для критерия реакция на осмотр устанавливают оценку при адекватной возрасту реакции - (0), при негативной реакции - (1), при возбуждении - (2). Для критерия судорожный синдром устанавливают оценку при отсутствии синдрома - (0), при наличии судорожного синдрома в анамнезе - (1), при наличии судорожного синдрома в настоящую госпитализацию - (2), при наличии судорожного синдрома на момент осмотра - (3). Для критерия аллергологический анамнез устанавливают оценку при его отсутствии - (0), при наличии лекарственной аллергии - (1), при поливалентной аллергии - (2), для критерия возраст устанавливают оценку в возрасте от 8 до 15 лет - (0), в возрасте от 3 до 7 лет - (1), в возрасте от 1 года до 2 лет - (2), в возрасте до года - (3). Полученные оценки суммируют и при значении суммы 0-3 балла оценивают степень анестезиологического риска как низкую, при значении суммы 4-7 баллов - как среднюю, при значении суммы 8-12 баллов - как высокую. Пациентам с высокой и средней степенью анестезиологического риска препаратом выбора является тиопентал натрия 1% в дозе 3-5 мг/кг однократно в/в. Пациентам с низкой степенью риска препаратом выбора является пропофол 1% в разведении 1:10 в дозе 1-2 мг/кг, однократно в/в, при наличии абсолютных противопоказаний к пропофолу выбирают комбинацию кетамина 5% в разведении 1:10 в дозе 0,5 мг/кг однократно в/в и диазепама 0,5% в дозе 0,1 мг/кг однократно в/в.
Пример 1
Пациент С., возраст 9 месяцев, отделение детей с поражением психики, ЦНС, диагноз: ДЦП, ранний восстановительный период, спастический тетрапарез, грубая ЗПРР, судорожный синдром. Дата проведения исследования 28.07.2014. В соответствии с проведенной оценкой анестезиологического риска был выставлен высокий риск (9 баллов): состояние сознания - ясное (0 баллов), реакция на осмотр - негативная (1 балл), судорожный синдром - наличие в момент осмотра (3 балла), аллергологический анамнез - поливалентная аллергия (2 балла), возраст - до года (3 балла) и выбран анестетик тиопентал натрия 1% в дозе 5 мг/кг. После индукции выполнена МСКТ головного мозга, время от введения препарата до готовности к проведению исследования составило 30 секунд. Течение анестезиологического пособия - без особенностей, время от момента окончания исследования до пробуждения составило 15 минут, время от пробуждения до восстановления исходного неврологического статуса составило 30 минут. Осложнений после анестезии не было.
Пример 2
Пациент С., возраст 3 года, отделение детей с поражением психики, ЦНС, диагноз: Последствия ПП ЦНС с аномалией развития шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Дата проведения исследования 08.12.2014.
В соответствии с проведенной оценкой анестезиологического риска был выставлен низкий риск (3 балла): состояние сознания - ясное (0 баллов), реакция на осмотр - возбуждение (2 балла), судорожный синдром-отсутствует (0 баллов), аллергологический анамнез - отсутствует (0 баллов), возраст - 3 года (1 балл) и выбран анестетик пропофол 1% в разведении 1:10 в дозе 2 мг/кг. После индукции выполнена МСКТ головного мозга, время от введения препарата до готовности к проведению исследования составило 38 секунд. Течение анестезиологического пособия - без особенностей, время от момента окончания исследования до пробуждения составило 7 минут, время от пробуждения до восстановления исходного неврологического статуса составило 12 минут. Осложнений после анестезии не было.
Пример 3
Пациент Р., возраст 4 года, отделение детей с поражением психики, ЦНС, диагноз: Резидуальная энцефалопатия. Дата проведения исследования 26.05.2015.
В соответствии с проведенной оценкой анестезиологического риска был выставлен низкий риск (2 балла): состояние сознания - ясное (0 баллов), реакция на осмотр - адекватная (0 баллов), судорожный синдром - отсутствует (0 баллов), аллергологический анамнез - лекарственная аллергия на пропофол в виде крапивницы (1 балл), возраст - 4 года (1 балл). Выбран анестетик кетамин 5% в разведении 1:10 в дозе 0,9 мг/кг и диазепам 0,5% в дозе 0,1 мг/кг. После индукции выполнена МСКТ головного мозга, время от введения препарата до готовности к проведению исследования составило 20 секунд. Течение анестезиологического пособия - без особенностей, время от момента окончания исследования до пробуждения составило 5 минут, время от пробуждения до восстановления исходного неврологического статуса составило 45 минут. Осложнений после анестезии не было.
Таким образом, нам удалось разработать способ выбора анестетика при проведении анестезиологического обеспечения нейровизуализации у детей с патологией ЦНС. Данный способ позволил оптимизировать подход к выбору анестетика, уменьшить количество осложнений, снизить время пробуждения и нахождения в стационаре, что повлекло за собой снижение стоимости лечения.