СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МЕДИАЛИЗАЦИИ ПАРАЛИЗОВАННОЙ ГОЛОСОВОЙ СКЛАДКИ
METHOD OF ENDOSCOPIC MEDIALISATION OF PARALYSED VOCAL FOLD

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической оториноларингологии, и может быть использовано для эндоскопичекой медиализации парализованной голосовой складки.
Развитие хирургии щитовидной железы, аорты и сонной артерии, органов. средостения приводит к увеличению количества больных с параличами голосовых складок, причем чаще наблюдаются односторонние повреждения.
При односторонних параличах гортани наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции и дисфагия, которые возникают вследствие неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции. Отсутствие полного смыкания голосовой щели в задних отделах приводит к нарушению разделительной функции гортани. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани, возникающие при забросе слюны и пищи в гортань, способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Не менее значимым является нарушение голосообразующей функции гортани при односторонних параличах гортани, в особенности для людей голосоречевых профессий.
Имеющиеся на сегодняшний день способы реабилитации больных включают медикаментозное лечение с применением прозерина, фонопедические занятия и методы хирургического лечения. При латеральном положении неподвижной голосовой складки не всегда удается скорректировать функциональные нарушения консервативными методами лечения.
Известен способ эндоскопической медиализации парализованной голосовой складки, включающий имплантацию специальных веществ в голосовую складку [Nakayama M., Ford C.N., Bless D.M. Teflon vocal fold augmentation: failures and management in 28 cases // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1993. - Vol.109, N 3, Pt.1. - P.493-498]. Это способ принят авторами за прототип.
К недостаткам способа относится использование чужеродных материалов для имплантации, что нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграция или абсорбция имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализация ложной складки и желудочка, приводящие к еще большей дисфонии.
Технический результат изобретения состоит в разработке эффективного, малоинвазивного, малотравматичного способа медиализации голосовой складки эндоскопическим доступом без использования чужеродных материалов для имплантации.
Технический результат достигается тем, что в известном способе эндоскопической медиализации парализованной голосовой складки согласно изобретению в условиях прямой опорной микроларингоскопии кварцевое волокно полупроводникового лазерного аппарата через металлическую полую трубку, изогнутую в рабочей части под углом в 25-30 градусов, подводят к перстнечерпаловидному суставу парализованной стороны и смещают его при этом вдоль суставной поверхности в медиальное положение так, что голосовой отросток черпаловидного хряща направлен кпереди и книзу, включают лазерный аппарат, вводят кварцевое волокно через суставную сумку в сустав, проникая в него под голосовым отростком снаружи и сверху, и осуществляют лазерное воздействие в контактном режиме при длине волны 0,81 мкм, мощности 2,5-3 Вт и экспозиции 15-20 секунд.
В результате проведенных экспериментов на трупном материале (22 трупных гортани) было установлено, что наиболее оптимальным является лазерное облучение сустава при проникновении в него под голосовым отростком снаружи и сверху, при одномоментном смещении сустава в медиальную позицию. Для введения кварцевого волокна в сустав необходимо направление волокна под углом в 25-30 градусов. Так как при прямой ларингоскопии невозможно проводить движения с большой амплитудой и невозможно определить угол введения волокна в сустав, авторы использовали металлическую полую трубку, изогнутую в рабочей части под углом в 25-30 градусов, через которую подводили волокно к суставу. Важным преимуществом этого подхода является возможность использовать изогнутую металлическую полую трубку с кварцевым волокном в качестве зонда для физиологического смещения черпаловидного хряща вдоль суставной поверхности и облучать его именно в физиологически естественном положении, когда голосовой отросток направлен кпереди и книзу. В таком положении натяжение голосовой складки максимальное.
Для уточнения параметров лазерного воздействия на хрящ с целью иммобилизации сустава без грубых воспалительных явлений или некроза в послеоперационном периоде были выполнены эксперименты на живых крысах. По результатам экспериментов in vivo сделаны следующие выводы: при мощности 2,5-3 Вт и экспозиции 15-20 секунд интерстициальное облучение суставов окружностью 20-21 мм полупроводниковым лазером (0,81 мкм) позволяет иммобилизировать сустав без грубых воспалительных реакций в послеоперационном периоде.
Способ осуществляют, например, следующим образом. Оперативное вмешательство выполняют под внутривенным наркозом в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких через трахеопункцию. В условиях прямой опорной микроларингоскопии кварцевое волокно полупроводникового лазера «Аткус-15» (длина волны 0,81 мкм) через металлическую полую трубку, изогнутую в рабочей части под углом в 25-30 градусов, подводят к перстнечерпаловидному суставу парализованной стороны, смещенному медиально таким образом, что голосовой отросток черпаловидного хряща направлен кпереди и книзу. При выполнении медиализации черпаловидного хряща необходимо учитывать биомеханику движения в перстнечерпаловидном суставе и при смещении черпаловидного хряща в медиальную позицию совершать ротирующее движение металлической полой трубкой для достижения максимального натяжения парализованной голосовой складки. Металлическую полую трубку устанавливают в области основания голосового отростка черпаловидного сустава, лазерный аппарат включают и волокно продвигают внутрь сустава в заданном направлении на 5-6 мм. Облучение сустава проводят при мощности 2,5-3 Вт и экспозиции 15-20 секунд. После извлечения волокна сустав удерживают в медиальном положении в течение 5-6 минут для предотвращения его смещения в прежнюю позицию. Улучшение качества голоса у пациентов отмечается уже после выхода из наркоза. В раннем периоде после эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстне-черпаловидного сустава ограничений голосового режима не требуется.
Сущность способа иллюстрируется следующими клиническими примерами. Эндоскопическая медиализация голосовой складки с использованием лазерного излучения в контактном режиме была осуществлена у двух пациентов с односторонними параличами гортани после консервативного лечения с отсутствием компенсации голосовой и разделительной функций, с дисфагией 2 степени.
Эффективность лечения оценивали по динамике параметров акустического анализа голоса.
1. Number of pulses/Number of period - отношение количества смыканий голосовых складок (Number of pulses) к периоду между звуковыми волнами, возникающими при смыкании голосовых складок во время вибрации (Number of period). В норме этот показатель должен равняться 1.
2. HNR - соотношение гармоника/шум в звуковом сигнале (дБ) соответствует степени охриплости.
3. Intensity - интенсивность сигнала, отражает громкость голоса (дБ).
Пример 1. Пациентка С., 45 лет, поступила в клинику с жалобами на осиплость, поперхивание, затруднение при глотании, приступы кашля во время еды, чувство «комка» в горле, сухость в гортани, постоянное желание откашляться. Вышеописанные жалобы появились в 2008 году после операции - экстирпация щитовидной железы. Пациентка к врачам не обращалась, лечение по этому поводу не получала.
При фиброларингоскопии выявлена неподвижность левой голосовой складки, находящейся в латеральной позиции, несмыкание голосовых складок при фонации, расстояние между голосовыми складками в межчерпаловидном пространстве при фонации составляло 4 мм, отмечалась гиперемия и утолщение слизистой оболочки задней трети голосовых и черпалонадгортанных складок, в межчерпаловидной области начальные проявления пахидермии. Пассивная подвижность в левом перстнечерпаловидном суставе гортани сохранена при выполнении мануального теста - надавливании на щитовидный хрящ с пораженной стороны. Голосовая щель для дыхания достаточна. Голос сиплый.
При компьютерном анализе голоса выявлены нарушения акустических параметров: наличие единичных беззвучных колебаний голосовых складок и снижение HNR до 10 дБ. Данные компьютерного анализа голоса свидетельствуют об увеличении шумовой составляющей в звуковой волне, снижении вибрационной активности голосовых складок (табл.1). Учитывая наличие выраженных воспалительных изменений в гортани, было рекомендовано выполнение фиброгастродуоденоскопии. При ФГДС патологии не выявлено.
Больной проведен курс консервативной терапии, включающий препараты, стимулирующие проводимость нервного импульса (нейромидин по 2 мл 0.5% раствора 2 раза в сутки внутримышечно), ингаляционную антибактериальную терапию (фузафунгин 4 вдоха 4 раза в день), соблюдение режима питания с целью купирования фаринго-ларингеального рефлюкса. В результате проведенного лечения больная отметила уменьшение дискомфорта и сухости в гортани. При повторной фиброларингоскопии через 10 дней отмечалось уменьшение признаков воспаления в гортани, через 1 месяц - сохранялась инъекция сосудов и отечность слизистой оболочки межчерпаловидной области и задней трети голосовых складок, диастаз между голосовыми складками 4 мм, компенсации за счет усиления подвижности здоровой половины гортани не наступило.
После выписки из стационара больная в течение месяца проходила курс фонопедической терапии. При фиброларингоскопии после окончания фонопедических занятий компенсации усиления подвижности здоровой половины гортани не наступило. Сохранялись жалобы на поперхивание, кашель во время еды.
Субъективно качество голоса не изменилось. По данным компьютерного анализа голоса количество беззвучных колебаний голосовых складок незначительно уменьшилось, частотная и амплитудная нестабильность сохранялись на прежнем уровне, незначительно уменьшилась доля шума в звуковом сигнале (HNR 17 дБ).
Учитывая неэффективность консервативного лечения, принято решение об оперативном лечении. Больной выполнена эндоскопическая медиализация парализованной голосовой складки, согласно которой в условиях прямой опорной микроларингоскопии кварцевое волокно полупроводникового лазера через металлическую полую трубку, изогнутую в рабочей части под углом в 25 градусов, подвели к перстнечерпаловидному суставу парализованной стороны, смещенному вдоль суставной поверхности в медиальное положение так, что голосовой отросток черпаловидного хряща направлен кпереди и книзу, при включенном лазерном аппарате ввели кварцевое волокно через суставную сумку в сустав, проникнув в него под голосовым отростком снаружи и сверху и осуществив лазерное воздействие в контактном режиме при длине волны 0,81 мкм, мощности 2,5 Вт и экспозиции 10 секунд.
После выхода из наркоза отметилось субъективное улучшение качества голоса: голос стал более громким, звучным, осиплости не было. В первые сутки после операции больная отметила отсутствие поперхивания и затруднения при глотании, отметила улучшение качества голоса. На вторые сутки после операции больная отметила незначительное ухудшение голоса по сравнению с ранним послеоперационным состоянием, однако жалоб, связанных с глотанием, не было. При фиброларингоскопии парализованная голосовая складка находилась в медиальной позиции, перстнечерпаловидный сустав в медиальном положении, голосовые складки при фонации смыкаются полностью, в области правого перстнечерпаловидного сустава незначительный отек слизистой оболочки.
Таблица 1
До операции
первые сутки после операции
7 дней после операции
1 месяц после операции
4 месяца после операции
Number of pulses/ Number of period
1.181
1.002
1.012
1
1
HNR(dB)
17.153
19.274
22.103
22.34
22.36
Intensity (dB)
16.234
17.02
19.152
20.191
21.34
Из табл.1 видно, что по данным акустического анализа голоса отсутствовали беззвучные колебания голосовых складок, что говорит об отсутствии диастаза между голосовыми складками при фонации, увеличилась интенсивность звукового сигнала, значительно уменьшилась доля шума.
В послеоперационном периоде больной проведен курс системной и местной антибактериальной терапии.
При фиброскопии на пятые сутки после операции воспалительные явления в области оперированного сустава купировались, голосовые складки при фонации смыкались полностью, парализованная голосовая складка и правый черпаловидный хрящ в медиальной позиции. Больная отметила улучшение качества голоса, отсутствие затруднений при глотании, кашля во время еды и поперхивания. Однако со слов пациентки голос не соответствует тому, который был до струмэктомии.
При повторном осмотре через месяц после операции: голос звучный, жалоб связанных с дисфагией нет. При фиброларингоскопии: признаки рефлюкс - индуцированного воспаления в гортани купированы, слизистая оболочка розовая, истинные голосовые складки серые при фонации смыкаются полностью, правая голосовая складка в медиальной позиции немного «провисает», голосовая щель для дыхания достаточна.
При компьютерном анализе голоса беззвучных колебаний голосовых складок не выявлено, частотная и амплитудная нестабильности в пределах нормы, шумовая составляющая в звуковом сигнале в пределах нормы. Результаты представлены в табл.1.
При контрольном осмотре через 4 месяца после оперативного вмешательства достигнутый функциональный результат сохранялся.
Таким образом, в результате оперативного лечения удалось восстановить голос, купировать дисфагию за счет медиальной позиции парализованной голосовой складки и полного смыкания голосовой щели во время фонации и акта глотания.
Пример 2. Пациентка М., 52 лет, поступила с жалобами на осиплость, слабость голоса. Жалобы на поперхивание, сухость в гортани и осиплость появились в 2007 году после операции - гемиструмэктомии. Пациентка лечилась амбулаторно по месту жительства у оториноларинголога: ингаляции с раствором антибиотика и гидрокортизона, витамины группы В. Пациентка прошла курс фонопедической терапии. В результате амбулаторного лечения незначительно улучшилось качество голоса, купировалось поперхивание во время еды. Однако качеством голоса пациентка осталась неудовлетворенной.
При фиброларингоскопии выявлена неподвижность левой голосовой складки, находящейся в интермедианной позиции, провисание левой голосовой складки, несмыкание голосовых складок при фонации, расстояние между голосовыми складками в межчерпаловидном пространстве при фонации составляло 2 мм, слизистая оболочка розовая, признаков рефлюкс-индуцированного ларингита нет. Пассивная подвижность в левом перстнечерпаловидном суставе гортани сохранена. Голосовая щель для дыхания достаточна. Голос сиплый. За счет интермедианной позиции левого черпаловидного хряща голосовая складка провисает, т.к. в таком положении еще не завершена ротация черпаловидного хряща голосовым отростком кпереди и книзу. В результате при фонации голосовые складки не смыкаются не только из-за диастаза между ними, но и в связи с тем, что находятся на разном уровне в горизонтальной плоскости за счет провисания левой голосовой складки.
При компьютерном анализе голоса выявлены нарушения акустических параметров: наличие единичных беззвучных колебаний голосовых складок и снижение HNR до 18 дБ. Данные компьютерного анализа голоса свидетельствуют об увеличении шумовой составляющей в звуковой волне, снижении вибрационной активности голосовых складок.
С целью улучшения качества голоса больной выполнена эндоскопическая медиализация парализованной голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава, согласно которой в условиях прямой опорной микроларингоскопии кварцевое волокно полупроводникового лазера через металлическую полую трубку, изогнутую в рабочей части под углом в 30 градусов, подвели к перстнечерпаловидному суставу парализованной стороны, смещенному вдоль суставной поверхности в медиальное положение так, что голосовой отросток черпаловидного хряща направлен кпереди и книзу, при включенном лазерном аппарате ввели кварцевое волокно через суставную сумку в сустав, проникнув в него под голосовым отростком снаружи и сверху и осуществив лазерное воздействие в контактном режиме при длине волны 0,81 мкм, мощности 3 Вт и экспозиции 20 секунд.
После выхода из наркоза отметилось субъективное улучшение качества голоса: голос стал более громким, звучным, осиплости не было.
На вторые сутки после операции больная отметила незначительную осиплость. При фиброларингоскопии парализованная голосовая складка находилась в медиальной позиции, перстнечерпаловидный сустав в медиальном положении, голосовые складки при фонации смыкаются полностью, в области лазированного сустава за сутки сформировался незначительный отек слизистой оболочки, который и послужил причиной осиплости.
По данным акустического анализа голоса отсутствовали беззвучные колебания голосовых складок, увеличилась интенсивность звукового сигнала, значительно уменьшилась доля шума.
В послеоперационном периоде больной проведен курс системной и местной антибактериальной терапии.
При фиброскопии на пятые сутки после операции воспалительные явления в области оперированного сустава купировались, голосовые складки при фонации смыкались полностью, парализованная голосовая складка и левый черпаловидный хрящ в медиальной позиции. Больная отметила улучшение качества голоса.
При повторном осмотре через месяц после операции: голос звучный. При фиброларингоскопии: слизистая оболочка розовая, истинные голосовые складки серые при фонации смыкаются полностью, левая голосовая складка в медиальной позиции несколько «провисает», голосовая щель для дыхания достаточна.
При компьютерном анализе голоса беззвучных колебаний голосовых складок не выявлено, частотная и амплитудная нестабильности в пределах нормы, шумовая составляющая в звуковом сигнале в пределах нормы.
При осмотре через 4 месяца достигнутый при операции функциональный результат сохранялся (табл.2).
Таблица 2
до операции
первые сутки после операции
7 дней после операции
1 месяц после операции
4 месяца после операции
Number of pulses/ Number of period
1.121
1.005
1.01
1
1
HNR(dB)
18.143
19.34
20.103
22.209
22.23
Intensity (dB)
17.24
18.102
18.952
19.29
19.31
Таким образом, в результате оперативного лечения удалось восстановить голос и купировать дисфагию за счет смещения черпаловидного хряща в медиальную позицию и ротации его кпереди и книзу, в его физиологически правильное положение, в результате чего происходит более полное смыкание голосовых складок при фонации.
Предлагаемый способ эндоскопической медиализации голосовой складки при односторонних параличах гортани позволяет улучшить качество голоса, является эффективным малоинвазивным вмешательством, отличается малой травматичностью.