СПОСОБ ЗАДНЕГО МЕЖТЕЛОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА
METHOD OF POSTERIOR INTERBODY FUSION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейроортопедии и травматологии, и может быть использовано для выполнения межтелового спондилодеза при хирургическом лечении дегенеративных поражений позвоночника.
Известны способы выполнения вентрального и заднего межтелового спондилодеза при дегенеративных поражениях позвоночника с использованием различных трансплантатов из аутокости. При выполнении вентрального спондилодеза по В.Д. Чаклину (Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск. Издательство Новосибирского университета, 1993, с. 321.) в качестве аутотрансплантата используется «толстый широкий трансплантат» с надкостницей из большеберцовой кости, ближе к ее проксимальному концу; аутотрансплантат в виде костного штифта, взятый из кортикального слоя большеберцовой кости; два аутокостных трансплантата, резецированных из гребня крыла подвздошной кости.
Недостатком известного способа является то, что для формирования костного аутотрансплантата выполняется дополнительное хирургическое вмешательство, что не только удлиняет операцию, но и может вызвать осложнения: боль непосредственно после операции и в отдаленном периоде, инфекционные осложнения в донорской области, дополнительные затраты, связанные с уходом и лечением раны, хроническую боль, нейрососудистые повреждения, инфицирование донорской области, косметический дефект, разрыв крестцово-подвздошного сочленения при взятии аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, перелом крыла подвздошной кости или ее передней ости и образование грыжи. Кроме того, костный аутотрансплантат обладает низкой опороспособностью по сравнению с металлическими или другими синтетическими материалами. Возможны случаи отторжения костного аутотрансплантата, тогда в межтеловом промежутке не останется ни одного опороспособного материала, что под вертикальной нагрузкой влечет за собой снижение высоты межпозвонкового диска, неврологические осложнения и увеличение времени формирования костного блока.
Известен способ выполнения спондилодеза путем внедрения в сформированный канал в межпозвонковом пространстве имплантата в виде цилиндра из пористого проницаемого никелида титана (патент РФ №2220683, МПК A61F 2/44, опубл. 20.08.2003).
К недостаткам способа выполнения спондилодеза с использованием имплантата из пористого материала следует отнести то, что в межпозвонковом пространстве нет дополнительных костных клеточных структур, которые способствовали бы быстрому формированию артифициального костно-металлического блока, и нет достаточно хорошей визуализации качества формирования межтелового блока при контрольных ренгенологических исследованиях, так как последний можно достоверно оценивать по наличию костных балок между телами позвонков.
Известен способ проведения декомпрессивных и декомрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике с использованием костной аутокрошки, которая образуется при проведении оперативного доступа (патент РФ №2186541, МПК А61Е 17/56, опубл. 27.02.2002). Костную аутокрошку укладывают вокруг имплантируемых систем, для ускорения формирования артифициального костно-металлического блока. Однако уложенная в неизменном виде костная аутокрошка не обладает достаточной опороспособностью, достаточной концентрацией костных клеточных элементов, не испытывает вертикальной нагрузки, что замедляет формирование межтелового блока.
Наиболее близким к предлагаемому является способ заднего межтелового спондилодеза с использованием комбинированного костно-металлического имплантата (патент РФ №2408316, МПК А61В 17/56, опубл. 10.01.2011). В данном способе для обеспечения стабильности оперированного сегмента и восстановления высоты межпозвонкового диска, и создания оптимальных условий для формирования межтелового блока используют комбинированный имплантат, состоящий из аутокости и пористого никелида титана.
В способе по патенту РФ №2408316 для получения бикортикального аутотрансплантата требуется дополнительное хирургическое вмешательство, что увеличивает травматичность и время проведения операции.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения: разработать способ заднего межтелового спондилодеза с использованием составного костного трансплантата, позволяющий ускорить формирование костно-металлического блока, снизить травматичность, сократить продолжительность хирургического вмешательства, улучшить качество жизни в послеоперационный период.
Поставленная задача решается тем, что способ заднего межтелового спондилодеза включает линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков или парасагиттально (по Wiltse), выделение дужек и междужковых промежутков с обеих сторон от остистых отростков, интерламинэктомию, фасетэктомию, микрохирургическую декомпрессию корешков спинного мозга, дискэктомию и кюрретаж диска, формирование фрезевых каналов в межтеловом пространстве, формирование аутотрасплантата и последовательное введение в каналы аутотрасплантата и имплантата из пористого никелида титана. Согласно изобретению каналы в межтеловом пространстве формируют с сохранением целостности замыкательных пластинок смежных тел позвонков. Аутотрасплантат формируют из костной крошки, образовавшейся при проведении интерламинэктомии, фасетэктомии и декомпрессии корешков спинного мозга, путем отжимания жидкой фракции костной массы и прессованиия до получения опороспособного костного столбика заданного размера. Имплантат из пористого никелида титана устанавливают в канале таким образом, чтобы обеспечить сохранение опороспособности костного аутотрансплантата.
Отжимание жидкой фракции костной массы и прессование до получения опороспособного костного столбика позволяет без дополнительного травмирования получить надежный аутокостный трансплантат.
В совокупности с установкой имплантата из никелида титана, сохраняющей опороспособность костного аутотрансплантата, это позволит в послеоперационный период предотвратить просаживание тел позвонков, исключить возможность появления нестабильности в оперированном сегменте, перегрузку смежных позвоночно-двигательных сегментов. Что влечет за собой отсутствие болевого синдрома, синдрома смежного уровня, улучшение качества жизни.
Формирование каналов в межтеловом пространстве с сохранением целостности замыкательных пластинок смежных тел позвонков обеспечивает зачистку места внедрения трансплантата от хрящевых и соединительнотканных составных межпозвонкового диска, замыкательная пластинка зачищается до появления «кровяной росы». Таким образом, обеспечивается контакт кость-кость между аутокостным трансплантатом и смежными отделами тел позвонков, что является необходимым условием для формирования артифициального костно-металлического блока. Отжимание жидкой фракции костной массы и прессование не только повышают опороспособность аутотрансплантата, но и обеспечивают сближение структурных компонентов кости. При этом получаемый аутотрансплантат имеет повышенное содержание остеобластов и остеоцитов, обладает высокой остеогенной активностью, поскольку в свежей аутокостной крошке сохраняются митогены и факторы роста в физиологических концентрациях, жизнеспособные популяции мезенхимных клеток и клеток-предшественников и естественная костная матрица, которые повышают свою активность при механическом воздействии на них.
Дополнительное механическое воздействие, усиливающее остеогенную активность аутокостного имплантата, обеспечивается за счет вертикальной нагрузки со стороны смежных отделов тел позвонков и горизонтального поджатия имплантатом из пористого никелида титана. Тем самым существенно ускоряется формирование костно-металлического блока.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков или парасагиттально (по Wiltse), выделяют дужки и междужковые промежутки с обеих сторон от остистых отростков, выполняют интерламинэктомию, фасетэктомию. Производят микрохирургическую декомпрессию корешков спинного мозга. Костную аутокрошку, образовавшуюся при проведении данных этапов операции, помещают в загрузочную камеру костного пресса заданного размера, отжимают жидкую фракцию костной массы и прессуют до получения опороспособного костного столбика заданного размера. Опороспособность полученного костного столбика обеспечивается при прессовании костной аутокрошки на 50-75% в зависимости от минеральной плотности костей, определенной по результатам денситометрии. Далее выполняют дисэктомию и корретаж диска, с двух сторон в межтеловом промежутке формируют два фрезевых канала с сохранением целостности замыкательных пластинок смежных тел позвонков. При этом происходит зачистка места внедрения трансплантата от хрящевых и соединительно-тканных составных межпозвонкового диска, а замыкательная пластинка зачищается до появления «кровяной росы». Длина фрезевых каналов составляет от 20 мм и больше в зависимости от размеров тел позвонков. По рукаву и направителю в каждый сформированный канал внедряют последовательно прессованный опороспособный костный аутотрансплантат и имплантат из пористого никелида титана. Размер пор пористого никелида титана, используемого для имплантата, соответствует размерам остеона кости. При этом имплантат из пористого никелида титана устанавливают таким образом, чтобы он поджимал костный аутотрансплантат, сохраняя опороспособность последнего. Соотношение костной и металлической частей комбинированного имплантата составляет приблизительно 1:3. Проводят интраоперационный рентгенологический контроль. Гемостаз. Накладывают послойно швы на рану.
Пример конкретного выполнения способа.
Больной Д-о 1949 года рождения поступил в клинику нейроортопедии Новосибирского НИИТО 14.05.2011 г. с диагнозом: поясничный межпозвонковый остеохондроз с преимущественным поражением L IV - L V межпозвонкового диска. Правосторонняя задняя сублигаментарная грыжа L IV - L V диска. Люмбоишиалгия. Корешковый компрессионный синдром L V правого корешка. Функциональная несостоятельность поясничного отдела позвоночника. С целью купирования неврологической симптоматики и признаков сегментарной нестабильности на уровне L IV - L V сегмента 18.05.2011 г. больному выполнена хирургическая операция: удаление грыжи диска L IV - L V, задний расклинивающий межтеловой спондилодез L IV - L V двумя комбинированными костно-металлическими имплантатами из пористого никелида титана и прессованными аутотрансплантатами из костной крошки.
Линейный разрез кожи по линии остистых отростков L IV - L V. Справа и слева от остистых отростков линейным разрезом рассечен поясничный апоневроз. Паравертебральные мышцы отсепарованы при помощи распатора. Гемостаз салфетками с перекисью водорода. Мышцы разведены с помощью ранорасширителя Егорова и отведены за края суставных отростков. Остеофитными щипцами удалены остатки мышц с желтых связок и полудужек позвонков. Открытие диска выполнено последовательно сначала с одной, а затем с другой стороны. Рассечена, а затем удалена кусачками Кюрессона желтая связка. Выполнена двусторонняя интерляминэктомия с частичной резекцией краев дужек. Костную крошку, оставшуюся от осуществления доступа, вкладывают в устройство для формирования костного аутотрансплантата, отжимают жидкую фракцию костной массы до получения опороспособного костного столбика. Для обеспечения опороспособности костную крошку прессовали до уменьшения ее объема на 50%, поскольку по результатам денситометрии у пациента была установлена высокая минеральная плотность костей. Дуральный мешок и корешок смещены медиально корешковым ретрактором. Обнаружена грыжа диска, вызывающая компрессию корешков. Задняя продольная связка рассечена скальпелем, выполнена дискэктомия с использованием известных способов. Через междужковый промежуток в межтеловое пространство введен дистрактор. Дистрактор повернут в межтеловом пространстве на 90 градусов, увеличивая межтеловой промежуток до запланированного размера. Поверх межтелового дистрактора введен рукав-направитель с боковой выборкой на стороне, прилегающей к нерезицированной фасетке. Ус рукава введен в межтеловое пространство, а краевые грани установлены на телах позвонков. После установки направляющего рукава из него извлечен дистрактор. Далее при помощи фрезы-римера, соответствующей по размерам имплантату, сформирован канал длиной 30 миллиметров для проведения межтелового имплантата через междужковый промежуток и установки его в межтеловом пространстве. Через боковую выборку в направляющем рукаве фрезой-римером определенного диаметра удалена лишь та часть суставного отростка и прилежащей к нему части дужки, которая необходима для формирования отверстия, достаточного по размерам для проведения имплантата через междужковый промежуток. По рукаву направителя внедрен трансплантат из прессованной косной аутокрошки, вслед за ним имплантат из пористого никелида титана, поочередно с каждой стороны. От задних краев смежных тел позвонков до кейджа в сформированном канале в межпозвонковом пространстве остается 5 миллиметров. Послеоперационный период протекал без осложнений. Неврологические расстройства купированы полностью. На 2-е после операции сутки больной был активизирован, на 14 выписан домой в удовлетворительном состоянии. Спустя 1 год после операции R - логический контроль поясничного отдела позвоночника, выполненный в 2-х проекциях + ФРИ, свидетельствует о формировании костного блока на уровне L IV - L V и о сохранности задних опорных колонн на этом уровне.
Применение предлагаемого способа межтелового спондилодеза позволяет снизить травматичность, ускорить формирование костного блока и контролировать данный процесс на контрольных ренгенологических исследованиях.