Селективная эмболизация и химиоэмболизация маточных артерий, как этап лечения больных местнораспространенным раком шейки матки (клинические примеры)

Раздел - клинические наблюдения

Селективная эмболизация и химиоэмболизация маточных артерий, как этап лечения больных местнораспространенным раком шейки матки

Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Ивашина С.В., Шахбазян К.Р., Большакова С.А., Оводенко Д.Л., Ашрафян Л.А.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России,117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

Резюме

Местнораспространенные формы рака шейки матки часто сопровождаются массивным кровотечением из опухоли, что усугубляет тяжесть состояния пациенток и ограничивает возможности специального лечения. Эффективными методами остановки кровотечения являются селективная артериальная эмболизация и химиоэмболизация маточных сосудов, которые вызывают снижение скорости кровотока, что способствует уменьшению кровопотери. Внутриартериальная химиотерапия в сочетании с эмболизацией маточных сосудов позволяет повысить концентрацию лекарственных препаратов в опухоли, при этом снижается токсичность химиотерапии.

В статье приводятся примеры клинического использования данных методик. Указывается, что наибольший эффект от проведенной селективной эмболизации / химиоэмболизации маточных артерий, отмечается через 14 дней после операции. Комплексное обследование, проведенное в эти сроки, позволяет определить и индивидуализировать дальнейшую тактику ведения пациенток.

Ключевые слова: рак шейки матки, селективная химиоэмболизация, эмболизация маточных артерий, неоадъювантная химиотерапия

Clinical examples of using selective embolization and chemoembolization of uterine arteries as a stage of treatment patients with locally advanced cervical cancer

Babaeva N. A. Antonova I. B., Aleshikova O. I., Ivashina S. V., Shahbazian, K. R., Bolshakova S. A., Ovodenko D. L., Ashrafyan L. A.

Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Summary

Locally spread forms of cervical cancer are often accompanied by massive bleeding from the tumor which aggravates the severity of the condition of patients and limits the possibility of special treatment. One of the effective methods of stopping bleeding is selective arterial embolization and chemoembolization of the uterine vessels. These procedures cause a decrease in the rate of blood flow and help to reduce blood loss. Intra-arterial chemotherapy in combination with embolization of uterine vessels allows increasing the concentration of drugs in the tumor and at the same time reduces the toxicity of chemotherapy.

The article gives examples of the clinical use of these methods. It is shown that the greatest effect of selective embolization / chemoembolization of the uterine arteries is observed 14 days after the operation. A comprehensive survey conducted during these periods allows us to identify and initiate further tactics for managing patients.

Key words: cervical cancer, selective chemoembolization, uterine artery embolization, neoadjuvant chemotherapy

Введение

Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) продолжает оставаться достаточно

высокой. Ежегодно в мире впервые диагностируется около 400 000 злокачественных

новообразований шейки матки. Успехи в понимании причин и механизмов развития РШМ

не позволили достигнуть сколько-нибудь значительного снижения показателя

запущенности. Почти половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздней

диагностикой и высоким удельным весом (более 48%) заболевания с IIb — IV стадиями.

Сохраняется тенденция к увеличению числа больных молодого возраста; более 60%

пациенток относятся к возрастной группе 25 — 39 лет, и в этой группе РШМ занимает 2-е

место среди всех злокачественных новообразований — 11,8% [12, 17]. Частота

местнораспространенного РШМ (МРШМ) по данным различных исследований составляет

от 41,2 до 70% [4, 7]. Применение неоадъювантной химиотерапии (НХТ) при МРШМ

открывает перспективу использования хирургического метода, что дает шанс повысить

средние показатели общей и безрецидивной выживаемости. Применение НХТ расширяет

возможности удаления первичной опухоли и регионарных метастазов, облегчает

возможность адекватного стадирования, снижает риск интраоперационной диссеминации

опухолевых клеток и позволяет удалить потенциально резистентные очаги [1, 13]. После

НХТ возможно выполнить радикальную операцию у больных с первично неоперабельным

РШМ [1, 13, 14, 15, 18]. НХТ не увеличивает частоту и выраженность интра- и

2

послеоперационных осложнений [1]. Благодаря адекватной подготовке, улучшению техники операции, правильному ведению послеоперационного периода, проведение расширенных хирургических вмешательств стало возможным у пациенток с III стадией РШМ, чувствительных к химиотерапии [1, 14].

Нерешенные проблемы лежат в плоскости борьбы с таким осложнением распространенного злокачественного процесса, как кровотечение, часто угрожающего жизни больной. Резкое и значительное снижение гемоглобина также ограничивает возможности проведения специальной терапии. Эмболизация маточных артерий, приводя к ишемии опухоли, способствует остановке кровотечения, что позволяет оптимизировать дальнейшее лечение [3]. Современные технические достижения позволяют провести селективную эмболизацию с отсутствием или минимальным повреждением окружающих здоровых тканей.

Эндоваскулярные вмешательства применяются уже более 100 лет. Основополагающими в этой области были исследования S. Seldinger (1953) [19], который разработал методику чрескожной пункции сосудов, а также P. Oedman, который в 1959 г. предложил использовать рентгеноконтрастные катетеры. С 1990-х гг. рентгено-эндоваскулярные вмешательства начали применяться и в онкологии. J.A. Oliver (1979) впервые применил эмболизацию маточных артерий (ЭМА) для остановки профузного кровотечения после родов. С 1997 г. ЭМА — один из основных и эффективных методов лечения больных миомой матки.

Эффективность селективной артериальной эмболизации как метода остановки кровотечения доказана многочисленными исследованиями российских и зарубежных авторов [2, 5 ,9, 10, 11]. Селективная эмболизация маточных сосудов вызывает снижение скорости кровотока и вследствие этого уменьшает кровотечение, в результате гипоксии уменьшается объем опухоли, а также происходит частичный некроз в ткани новообразования [16, 19]. Внутриартериальная химиотерапия при РШМ используется более 20 лет. Данная методика позволяет в 1,5 раза повысить концентрацию лекарственных препаратов в опухоли, и в то же время снижается токсичность химиотерапии [6, 8]. По данным литературных источников [6, 9, 16] проведение внутриартериальной химиотерапии в сочетании с эмболизацией маточных артерий улучшает результаты комплексного лечения и оптимизирует условия проведения хирургических вмешательств.

Изложение основного материала

Остановимся на клинических случаях применения данного метода.

3

Больная В., 47 лет, находилась на стационарном лечении в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ с диагнозом: Рак шейки матки ШВ ст. (Т2ЬШМ0) (Рис. 1).

Рис. 1. Пациентка В. Диагноз: Рак шейки матки ШВ ст. (Т2ЬШМ0). Смешанная форма роста, параметральный вариант. Гинекологический осмотр до начала лечения.

Гистологическое заключение - плоскоклеточный ороговевающий рак, глубина инвазии стромы шейки матки не менее 6 мм. В результате комплексного клинико-инструментального обследования было выявлено распространение опухоли на параметральную клетчатку справа и слева, и выполнение хирургического вмешательства на первом этапе лечения было признано невозможным.

а) б)

Рис. 2. Эхограммы. Рак шейки матки ШВ стадии до начала лечения: (а) режим серой шкалы; б) режим энергетического допплеровского картирования).

Первичный объем шейки матки по ультразвукового исследования (УЗИ) составил 134 см , по данным ЭДК васкуляризация в структуре шейки матки резко усилена, патологический кровоток регистрируется на всем протяжении стромы шейки матки (Рис. 2).

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в шейке матки с распространением на нижнюю треть тела матки определяется неправильной формы опухолевое образование с нечеткими неровными контурами размерами 7,8 х 5,4 х 4,5 см, образование распространяется на окружающую жировую клетчатку. Увеличенные лимфоузлы по ходу подвздошных сосудов с обеих сторон размерами 16 х 12 мм (Рис. 3).

а) б)

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Рак шейки матки ШБ стадии до начала комплексного лечения: (а) фронтальная плоскость; б) сагиттальная плоскость).

Больная консультирована хирургом, химиотерапевтом, радиологом. На 1 этапе проведена химиоэмболизация маточных артерий с использованием препарата карбоплатин 200 мг в каждую маточную артерию.

Остановимся подробно на методике выполнения химиоэмболизации маточных артерий. В условиях рентгеноперационной под спинномозговой анестезией выполняется пункция бедренной артерии. Катетер типа Робертс 5F, проводится и устанавливается селективно в левую внутреннюю подвздошную артерию. Катетер проводится и устанавливается суперселективно в левую маточную артерию. Проводник удаляется и выполняется ангиография. Далее осуществляется селективное медленное введение химиопрепарата карбоплатин не менее 100 мг, и сразу же — химиоэмболизация артерии микросферами HepaSphere™* 2 мл (размер микросфер подбирается индивидуально и зависит от диаметра маточных артерий) заранее загруженными химиопрепаратом карбоплатин, в общей суммарной дозе, рассчитанной по стандартной формуле Кальверта (ЛИС х (СГФ + 25)). После эмболизации артерии выполняется контрольная ангиография, при необходимости вводится дополнительная доза более крупных микросфер до

достижения полного отсутствия кровотока в маточной артерии. Далее процедура повторяется аналогичным образом на ипсилатеральной стороне (Рис. 4). После завершения операции на место пункции накладывается асептическая давящая повязка. Рекомендуется постельный режим в течение суток, обильное питье, антибиотики широкого спектра действия 5 — 7 дней.

Нами получен патент на использование данной методики (№ 2583144 "Способ лечения рака шейки матки с применением хиимиоэмболизации маточных артерий препаратом Карбоплатин").

Правая маточная артерия до Правая маточная артерия после

химиоэмболизации химиоэмболизации

Левая маточная артерия до Левая маточная артерия после

химиоэмболизации химиоэмболизации

Рис. 4. Селективные ангиограммы правой и левой маточных артерий до и после химиоэмболизации.

После проведения селективной химиоэмболизации у пациентки В. отмечался умеренно выраженный болевой синдром (1 -2 степени по вербальной рейтинговой шкале боли).

При контрольном ультразвуковом исследовании через 2 недели после химиоэмболизации отмечено уменьшение опухоли на 80% (до 16,6 см ) (Рис. 5). При ЭДК шейки матки регистрируются локусы преимущественно низкорезистентного низкоскоростного кровотока. По данным МРТ органов малого таза шейка матки деформирована, в структуре определяется объемное образование размерами 50 х 35 х25 мм (Рис. 6). Сохраняется инфильтрация парацервикальной клетчатки, больше слева, а также сводов влагалища, больше слева. Определяется конгломерат лимфатических узлов по ходу общих подвздошных сосудов слева размером до 35 мм, по ходу наружных подвздошных сосудов слева — до 16 мм, по ходу общих подвздошных сосудов справа — до 16 мм.

а) б)

Рис. 5. Эхограммы. Рак шейки матки ШВ стадии через 14 дней после проведения химиоэмболизации маточных артерий: (а) режим серой шкалы; б) режим энергетического допплеровского картирования).

а) б)

Рис. 6. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Рак шейки матки ШБ стадии, через 14 дней после проведения химиоэмболизации маточных артерий: (а) сагиттальная плоскость; б) аксиальная плоскость).

На 2-м этапе лечения, учитывая остаточную параметральную инфильтрацию и метастатическое поражение лимфатических узлов, проведено 2 курса системной неоадьювантной полихимиотерапии (НПХТ) по схеме Паклитаксел 135 мг/м в/в капельно 1 день, карбоплатин АиС5 в/в капельно 2 день, с интервалом между курсами 21 день.

После проведенного лечения получен выраженный положительный эффект в виде уменьшения объема шейки матки (Рис.7) и отсутствие параметральной инфильтрации по данным гинекологического осмотра. По данным УЗИ органов малого таза объем шейки матки (Рис. 8) составил 15 см , с единичными локусами патологического кровотока. По данным МРТ органов малого таза (Рис. 9) зона патологического сигнала в проекции шейки матки определяется неотчетливо, приблизительным размером не более 12 мм по нижней губе, отсутствует распространение процесса на парацервикальную клетчатку с обеих

сторон. Отмечается уменьшение размеров подвздошных лимфатических узлов с обеих сторон до 12 мм.

Рис. 7. Пациентка В. Диагноз: Рак шейки матки ШВ ст. (Т2ЬШМ0). Смешанная форма роста, параметральный вариант. Гинекологический осмотр после проведения химиоэмболизации маточных артерий и 2 курсов НПХТ.

3 0-С У 56«

ГЛЭЗмм XV С1 ОБР 16/1/4 ПРС В ПСТ 7 С 2

В О-С У 48*

ГЛВбмм XV С1 ОБР 16/1/4 ПРС 8

СРМ Ч 5.0 МГц, У 35« ЧЛИ 1.0 КГЦ ОБР С/ 2 ПРС 6

I I —I

Л !ЗЙ I

а) б)

Рис. 8. Эхограммы. Рак шейки матки 111В стадии после проведения химиоэмболизации маточных артерий и 2-х курсов НПХТ: (а) режим серой шкалы; б) режим энергетического допплеровского картирования).

а) б)

Рис. 9. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Рак шейки матки ШБ стадии через 14 дней после проведения химиоэмболизации маточных артерий и 2-х курсов НПХТ: ( а) сагиттальная плоскость; б) аксиальная плоскость).

На третьем этапе пациентке произведено хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки с придатками. Макропрепарат представлен на рисунке 10. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 10. Пациентка В. Рак шейки матки ШБ стадии после химиоэмболизации и 2 курсов НПХТ. Макропрепарат. Матка с придатками, подвздошные и обтураторные лимфоузлы.

Послеоперационное гистологическое заключение. Плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с признаками лечебного патоморфоза 2 степени (пригодно к идентификации 10-15% клеток рака). Глубина инвазии стромы шейки матки 0,2 см (менее 1/3 толщины стенки шейки матки в области переходной зоны). Не

обнаружено врастания рака в эндометрий, параметрий и стенку влагалища. По краю резекции влагалищной части шейки матки опухолевые клетки не обнаружены. В сосудах стромы шейки матки и миометрия — эмболизат. В яичниках белые тела. Маточные трубы обычного гистологического строения. В обтураторных и подвздошных лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены. В лимфоузлах очаги некроза, ксантомные клетки и фиброзная ткань (Рис. 11).

Рис. 11. Микропрепарат. Увеличение х 400. Гематоксилин и эозин. Комплексы дистрофичных клеток плоскоклеточного рака в строме шейки матки. Лечебный патоморфоз II степени.

На 4 этапе проведен послеоперационный курс сочетанной лучевой терапии (СЛТ): внутриполостная внутривлагалищная гамма-терапия на аппарате "Микроселектрон HDR"

192

1г , кольпостатом, РОД 3/5 Гр, СОД 22 Гр на влагалищную трубку; ДЛТ на ЛУЭ 6 МэВ Unique1 с 4х фигурных полей с мультилифколлимацией с использованием индивидуальных фиксирующих устройств РОД 2 Гр, СОД 46 Гр на зону регионарных лимфоузлов. При последующем наблюдении в течение 15 месяцев данных за метастазирование и рецидивы не получено.

Далее приводим пример клинического применения селективной эмболизации маточных артерий у пациентки с профузным маточным кровотечением, с последующим курсом системной полихимиотерапии.

Пациентка К. 29 лет с клиническим диагнозом рак шейки матки ПА стадии (Т2а^ М0). При гистологическом исследовании — низкодифференцированный плоскоклеточный рак (Рис. 12).

Рис. 12. Пациентка К. Диагноз: Рак шейки матки 11А ст. (Т2а№Мо). Экзофитная форма роста, влагалищный вариант. Гинекологический осмотр до начала лечения.

По данным УЗИ органов малого таза шейка матки увеличена, неправильной формы, в верхней трети представлена изоэхогенной структурой толщиной до 30 мм; в средней трети и нижней трети представлена опухолевым очагом — муфтообразно охватывающим верхнюю треть шейки матки. Размеры описанного очага 56 х 48 х 74 мм (У=103 см ); при 3-Д ангиографии васкуляризация в структуре опухолевого очага резко усилена; контуры шейки матки неровные, нечеткие. При ЭДК в структуре опухолевого очага шейки матки регистрируются локусы низко- и умеренно резистентного кровотока (Рис. 13).

В О-С У 67»

ГЛ113ММ XV 3 ОБР 13/4/2 ПРС 5 ПСТ 7 С 2

ГЛИЗмм XV 3

_ ОБР 11/4/2 ПРС 5

пст 7 с г

КО 3/ 11ММ0 о° ,_,И|С12 3|

У 67« с™ Ч 5.0 МГц У 60« РИ Ч 6.3 МГц У 50«

чпи 1.3 кГц

обр с/ г прс з

« 3

ЧПИ 5.0 кГц ОБР 6

Ф 65 Гц

а)

б)

в)

Рис. 13. Эхограммы. Рак шейки матки 11А ст. (Т2а^Мо). До начала лечения: (а) режим серой шкалы; б) режим энергетического допплеровского картирования; в) трехмерная реконструкция).

По данным МРТ органов малого таза (Рис. 14) шейка матки увеличена в размерах за счет дополнительного мягкотканного образования с неровными контурами, приблизительным размером 20 х 67 х 60 мм, с распространением на своды и верхнюю треть влагалища, до внутреннего зева по нижнему контуру. При внутривенном контрастном усилении четких признаков инвазии в параметрий не получено.

а) б)

Рис. 14. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Рак шейки матки 11А стадия. До начала комплексного лечения: (а) сагиттальная плоскость; б) аксиальная плоскость).

По поводу кровотечения из опухоли, сопровождающегося выраженной анемией до 70 г/л, пациентке в экстренном порядке произведена эмболизация маточных артерий с двух сторон, внутриартериальное введение химиопрепарата не проводилось, вследствие

тяжелого состояния пациентки и низкого уровня показателей крови. Далее через 7 дней, после нормализации общего состояния пациентки, повышения уровня гемоглобина до 95

г/л, полной остановки кровотечения из опухоли, проведен курс НПХТ по схеме

2 2 Паклитаксел 175 мг/м в/в капельно 1 день + Цисплатин 75 мг/м в/в капельно 2 день.

Проводилась протекция яичников препаратами аналогами гонадотропин-рилизинг гормона

на весь период проведения полихимиотерапии.

а) б)

Рис. 15. Эхограммы. Рак шейки матки 11А ст. (Т2аКоМо), через 14 дней после проведения химиоэмболизации и курса НПХТ: (а) режим серой шкалы; б) режим энергетического допплеровского картирования).

После проведения эмболизации и курса НПХТ отмечена выраженная положительная динамика в виде полного прекращения кровянистых выделений, уменьшения объема шейки матки до 13,7 см , на 86% нормализации уровня гемоглобина и улучшение общего состояния пациентки. По данным УЗИ органов малого таза: шейка матки неправильной формы, размерами 32 х 23 х 36 мм (V = 13,7 см ); структура диффузно неоднородная, контуры шейки матки неровные, нечеткие. При 3-Д ангиографии васкуляризация в структуре шейки матки не выражена, при ЭДК в структуре шейки матки регистрируются локусы преимущественно умеренно- и высоко резистентного кровотока (Рис. 15).

а) б)

Рис. 16. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Рак шейки матки 11А стадия. Через 14 дней после проведения химиоэмболизации и курса НПХТ: (а) сагиттальная плоскость; б) аксиальная плоскость).

По данным МРТ органов малого таза: отмечается значительное уменьшение в размерах зоны опухолевой инфильтрации шейки матки, сохраняются утолщение до 6 мм, протяженностью около 20 мм и отек сводов (больше переднего) и стенки верхней трети влагалища (больше передней) с более интенсивным накоплением парамагнетика. В строме передней губы шейки матки в нижней трети, определяется неоднородность МР-сигнала с участками сниженного накопления парамагнетика. Единичные л/у по ходу наружных подвздошных сосудов справа и слева размером 6-7 мм (Рис. 16).

Рис. 17. Пациентка К. Диагноз: Рак шейки матки 11А ст. (Т2а№Мо). Экзофитная форма роста, влагалищный вариант. Гинекологический осмотр после проведения химиоэмболизации и курса НПХТ.

На третьем этапе лечения больной выполнено хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки с резекцией левого яичника, транспозиции яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений. Макропрепарат представлен на рисунке 18. Послеоперационное гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, с признаками лечебного патоморфоза 2 степени. Глубина инвазии стромы шейки матки 0,3 см (менее 1/3 толщины стенки шейки матки). Не обнаружено врастания опухоли в эндометрий, параметрий и стенку влагалища. В левом яичнике серозные кисты. В крае резекции стенки влагалища опухолевые клетки не обнаружены. В параметрии опухолевые клетки не обнаружены. В подвздошных лимфатических и обтураторных лимфоузлах с обеих сторон опухолевые клетки не обнаружены (Рис. 19).

Рис. 18. Макропрепарат. Матка, подвздошные и обтураторные лимфоузлы. Пациентка К. Рак шейки матки 11А стадии, после химиоэмболизации маточных артерий и курса НПХТ.

Рис. 19. Микропрепарат. Увеличение х 400. Гематоксилин и эозин. Жировая эмульсия в просвете артерий стромы шейки матки. Лечебный патоморфоз II степени.

На четвертом этапе лечения пациентке проведен курс конформной сочетанной

192

лучевой терапии: ВПГТ на аппарате "Микроселектрон HDR" 1г , кольпостатом РОД 3 Гр, СОД 18 Гр контактно на нижнюю и среднюю треть влагалища, РОД 5 Гр, СОД 30 Гр на вагинальный рубец; ДЛТ на ЛУЭ РОД 2 Гр, СОД 30 Гр на малый таз; ДЛТ на ЛУЭ с 4-х фигурных полей с мультилифколлимацией, РОД 2 Гр, СОД 46 Гр на зоны регионарных тазовых лимфоузлов с протекцией транспонированного яичника. В течение 12 месяцев после окончания лечения прогрессирования заболевания не отмечено. Пациентка находится под динамическим наблюдением.

Заключение

В современном лечении МРШМ важным компонентом терапии становятся интервенционные методики воздействия на первичный опухолевый очаг, к числу которых относятся химиоэмболизация и эмболизация маточных артерий. Данные методики целесообразно рассматривать по следующим критериям. При массивном кровотечении из половых путей в рамках оказания экстренной помощи возможно применение селективной эмболизации маточных артерий, что способствует остановке кровотечения и может способствовать уменьшению объема первичного опухолевого очага. Вероятно данный эффект не всегда достижим, требуется дальнейшее накопление материала для более полного понимания возможностей данной методики с точки зрения влияния на объем первичного опухолевого очага. Для достижения наибольшего эффекта в виде уменьшения объема первичной опухоли предпочтительно выполнение химиоэмболизации маточных артерий, так как при использовании данной методики, наряду с гемостатическим эффектом, имеет место мощный противоопухолевый лекарственный компонент. На наш взгляд, предпочтительной, при отсутствии массивного кровотечения из опухоли, является методика системной химиотерапии, с последующей, через 14 - 21 день, селективной химиоэмболизацией маточных артерий. Эффективность данного метода оценивается по данным комплексного обследования (МРТ, УЗИ органов малого таза), а также данных оценки общего состояния пациентки, восстановления уровня гемоглобина за счет остановки или значительного снижения интенсивности кровотечения из опухоли, уменьшения объема опухоли шейки матки. Полученные результаты позволяют заключить, что применение селективной химиоэмболизации, а также эмболизации маточных артерий в сочетании с системной полихимиотерапией маточных артерий является перспективным методом лечения больных МРШМ, особенно с экзофитной формой роста опухоли. Данные методики позволяют существенно расширить возможности последующего специального

лечения, а у большинства больных становится возможным проведение радикального хирургического лечения с последующим курсом лучевой терапии. Список литературы

1. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю. Хирургический этап как один из основных компонентов в комплексном лечении рака шейки матки Ilb-IIIb стадии. Российский онкологический журнал. 2007. № 3. С. 21-25.

2. Бабаева Н.А., Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. и др. Роль химиоэмболизации маточных артерий в лечении местнораспространенного рака шейки матки: аналитический обзор. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2017. № 1. С.16-21.

3. Бочарникова Н.Б., Важенин А.В., Васильева Т.А. Методы остановки кровотечения из опухоли шейки матки (обзор литературы). Сибир. онкол. журн. 2010. № 2. Т. 38. С. 73-77.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб: Фолиант. 2002. С. 195-308.

5. Важенин А.Н., Шаназаров Н.А., Налгиева Ф.Х. Эффективность применения эндоваскулярной химиоэмболизации в комбинированном лечении рака шейки матки, осложненного кровотечением. Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 2. С. 1720.

6. Косенко И.А., Матылевич О.П., Дударев В.С. и др. Эффективность комплексного лечения местно-распространенного рака шейки с использованием химиоэмболизации маточных артерий./ Онколгия. Журнал им. П.А. Герцена. 2012. № 1. С. 15-19.

7. Налгиева Ф.Х., Шахназаров Н.А. Проблема лечения осложненного рака шейки матки на современном этапе. Фундаментальные исследования. 2011. № 11-1. С. 221-226.

8. Порханова Н.В., Мурашко Р.А., Цаплина Н.Н. и др. Химиоэмболизация - этап комплексного лечения распространных форм рака шейки матки. Злокачественные опухоли. 2016. № 4 (20). С. 141-142.

9. Сабекия И.М., Столярова И.В., Винокуров В.М. Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком шейки матки. Вопр. онкол. 2004. Т. 50. № 5. С. 590-594.

10. Таразов П.Г. Методы регионарной химиотерапии опухолей различных локализаций. Практическая онкология. 2015. Т. 16. № 4. С. 131-139.

11. Черенков В.Г., Петров А.Б., Строженков М.М. Новые технологии и реконструктивные операции в диагностике и лечения опухолей женских репродуктивных органов Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2016. № 1 (92). С. 50-53.

12. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. М. 2014 г.

13. Benedetti-Panici P., Greggy S., Colombo A., et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locallyadvanced squamous cell cervical cancer: results from the Italian multicenter randomizedstudy. J Clin Oncol. 2002. V. 20. Р. 179188.

14. Benedetti-Panici P.L., Zullo M.A., Muzii L., et. al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynecol Oncol. 2003. V. 24. N. 6. Р. 467-470.

15. Duenas-Gonzalez A., Lopez-Graniel C., Gonzalez-Enciso A., et al. А phase II study of multimodality treatment for locally advanced cervical cancer: neoadjuvant carboplatin and paclitaxel followed by radical hysterectomy and adjuvant cisplatin chemoradiation. Ann Oncol. 2003. V. 14. N. 8. Р. 1278-1284.

16. Kobayashi K., Furukawa A., Takahashi M., Murata K. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy for locally advanced uterine cervical cancer: clinical efficacy and factors influencing response. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003. V. 26. N. 3. P. 234-241.

17. Parkin D.M. Deaths from cervical cancer. Lancet. 1986. V. 327. N. 8484. P. 797.

18. Sananes C., Giaroli A., Soderini A., et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy and postoperative adjuvant chemotherapy in the treatment of carcinoma of the cervix uteri: long-term follow-up of a pilot study. Eur J Gynaecol Oncol. 1998. V. 19. N. 4. P. 368-373.

19. Seldinger S.I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol (Stockh.). 1953. V. 39. Р. 368.

20. Tian Z.Z., Li S., Wang Y., et al. Investigation of uterine arterial chemoembolization and uterine arterial infusion chemotherapy for advanced cervical cancer before radical radiotherapy: a long-term follow-up study. Arch Gynecol Obstet. 2014. V. 290. N. 1. P. 155-162.