Мотивация и качество жизни при невротических и личностных расстройствах

АКТУАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

МОТИВАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

А.В. Васильева, В.В. Бочаров, Д.М. Сарайкин

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Программа IPPP Всемирной психиатрической ассоциации от 2005 года предполагает, что основной мишенью для фармакологических и психотерапевтических воздействий является личность пациента и особенности его индивидуального функционирования в обществе. В её рамках существует концепция диагноза, определяемого как интеграция позитивных и негативных аспектов здоровья в их взаимодействии внутри жизненного контекста личности (Mezzich J.E., 2005). Качество жизни является одним из базовых понятий личностно-ориентированной психиатрии, наряду с теорией о сохранных здоровых ресурсах патологически измененной личности (Ammon G., 1988;

Schmolke M., Lecic-Tosevski D., 2003). Так называемый личностно-ориентированный интегративный диагноз (PID) включает изучение качества жизни и будет изменяться во времени с учётом текущего состояния больного в его "объективных" и "субъективных" показателей. Неоднократно отмечалась необходимость анализа и оценки социального окружения больного, его независимости, потребностей, духовной сферы, удовлетворенности общим качеством своего здоровья (Фурст Дж.Б., 1957; Кабанов М.М., 1985; Sartorius N., Gaebel W., 2002, и др.). На данный момент термин "качество жизни" используется чрезвычайно широко и является следствием применения биопсихосо-циального подхода к вопросам болезни и здоровья (Engel G.L.,

1979) и принципа партнерства в терапии (Ammon G., 1969; Кабанов М.М., 1998). Изначально ВОЗ определила "здоровье" как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или ограничения способности. К настоящему времени ВОЗ гораздо чаще, чем раньше, использует понятие "качество жизни" и определяет его как "восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами". В это определение входит также уровень способности индивида к развитию. В клинической медицине понятие "качество жизни" стало применяться с 1977 г., заявленное в Index Medicus. К настоящему моменту проведено большое количество исследований, связанных с качеством жизни, в различных отраслях медицины, в том числе в психотерапии и психофармакотерапии (Бурковский Г.В., 1997; Коцюбинский А.П.,

2004; Михайлов В. А., Громов С.А., 2004; Kuyken W., 1994, и др.).

Одним из важных методологических вопросов, связанных с качеством жизни, является его оценка с точки зрения "субъективных" и "объективных" показателей. В рамках "субъективного подхода" качество жизни может рассматриваться как субъективное восприятие индивидом своего состояния и положения в жизни в зависимости от системы ценностей, потребностей и ожиданий (Гурович И.Я., Шмуклер А.П., 1998). В отличие от объективных показателей функционирования человека в жизни с точки зрения общественных норм субъективные индикаторы пытаются установить относительную важность различных сфер жизни для каждого индивида в терминах его собственной "субъективной нормы" (Parsons T., 1967). K.A. Menninger считал важным описывать состояние жизни больного в его "личных терминах": ощущение счастья, позитивная оценка своих социальных отношений, удовлетворенность и т.д. (1971). J. Brandstadter (1982) отмечал, что объективные критерии здоровья часто культурально обусловлены, и их бывает недостаточно для понимания "ценностного смысла болезни самим больным". В рамках второго подхода (Коцюбинский А.П., 2004) большее внимание уделяется "объективным характеристикам качества жизни". В

качестве варианта третьего подхода R. Lutz (i995) предложил рассматривать понятие "здоровье", "болезнь" и "самочувствие" как независимые величины, предлагая разделять критерии объективной (нормативной) и субъективной (личностномотивационной) картины функционирования организма. Внешние условия среды, её качество должны анализироваться как осмысленная ситуация, имеющая не только общественный, но и субъективный аспект (Bandura А., i975). J.R. Elkinton (i966), описывая качество жизни, отмечает, что гармоничные отношения человека с самим собой должны в норме сочетаться с адаптивными социальными отношениями, в которых он состоит.

Важность изучения связи мотивации с восприятием внешних условий неоднократно подчёркивалась в рамках различных подходов. Поскольку мотивация является динамическим звеном личности, она связана и с формированием границ "Я" (Jacobson E., i97i). Именно эти границы отвечают за то, каким образом индивид взаимодействует со средой и субъективно оценивает эту среду (Хартманн Х., 2002). Ж. Пиаже (i975) убедительно показал, что в организации восприятия жизненного пространства, условий любой деятельности и жизни вообще ведущую роль играет смысловая нагрузка этой среды личностным смыслом. С.Л. Рубинштейн подчеркивает важность понимания базового единства человека и среды, в которой он функционирует (i99S). Ж. Нюттен (2004), полагал, что адаптация человека к условиям жизни и его оценка этих условий представляют собой постоянное мотивационное согласование. А.Н. Леонтьев (2004) подробно описывает трансформацию потребностей разного порядка в мотивы и цели и подчеркивает роль смысла в оценке и регуляции деятельности. А. Адлер (i995) в своей работе по изучению образа объекта потребности отмечает, что характеристики жизненной среды, чрезмерно ограничивающие поле деятельности, противостоящие потребности в развитии, рождают потребность в агрессивном обращении с объектами этой среды. О необходимости изучать связь мотивации и субъективно воспринимаемой индивидом характеристики среды говорил также Х. Хекхаузен (i9S6). Изменение соотношений условий жизни и личностных ресурсов способно вызывать напря-

жение в личностно-мотивационной системе, которое может проявиться и как симптом, изменяющий в свою очередь восприятие среды (Parsons T., 1967). Некоторые исследователи

(Gollwitzer P., 1996) выделяют в качестве одной из мотивационных фаз оценку своих действий по изменению условий среды и оценку этих условий. По сути, эта оценка также может являться отдельным блоком для описания качества жизни. Связь мотивации и качества жизни можно рассматривать и с точки зрения концепции отношений В.Н. Мясищева, как комплекс отношений личности к своему функционированию и внешним требованиям. Качество жизни имманентно присутствует в теории отношений как внутренняя оценка объективных условий. В этом случае мотивация, как предпочтение определенных отношений и оценка этих отношений, играет ведущую роль.

Таким образом, представляет интерес рассмотрение взаимосвязи многомерной оценки пациентов с различным уровнем организации личности, невротическим и пограничным, своего качества жизни и взаимосвязи этой оценки с составляющими мотивационной структуры. Полученные данные могут использоваться для более целенаправленного планирования психотерапевтических интервенций.

Целью проведенного исследования явился анализ предполагаемой нами взаимосвязи характеристик мотивации и показателей качества жизни у больных с разным уровнем нервнопсихической патологии. Для достижения поставленной цели был использован качественный клинико-психологический, экспериментально-психологический и статистический (корреляционный) анализ. Применялись проективный тест мотивационной индукции ММИ Ж. Нюттена, опросник качества жизни ВОЗ КЖ-100, клиническое интервью.

Исследуемая выборка составила 120 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии СПб НИПНИ имени В.М. Бехтерева, с одинаковой долей мужчин и женщин. Возраст испытуемых варьировался от 20 до 50 лет, средний возраст по выборке составил 36 лет. Уровень образования всех испытуемых был не ниже среднего. Критерием формирования сравниваемых групп выступили: согласие

больных на проведение исследования и регистр заболевания (невротические и личностные расстройства). Все испытуемые имели верифицированный диагноз (модули Б4 и Бб МКБ-10).

Корреляционный анализ проводился отдельно в каждой группе. Анализу подверглись показатели методики КЖ-100 (основные сферы и показатель общего качества жизни и состояния здоровья) и показатели методики ММИ.

В результате анализа обнаружены корреляции между показателями качества жизни методики КЖ-100 и мотивационными характеристиками методики ММИ (табл. 1, 2).

Таблица 1

Корреляции показателей качества жизни и мотивационных характеристик в группе больных с невротическими расстройствами

Показатели качества жизни КЖ-100 Мотивационные характеристики ММИ Коэффициенты корреляции и уровень значимости

Физическая сфера Экзистенциальные категории г = -0,420; р < 0,05

Интимный контакт г = 0,365; р < 0,05

Фиксация на ситуации тестирования г = -0,385; р < 0,05

Неудовлетворенность профессиональной деятельностью г = -0,405; р < 0,05

Духовная сфера Самореализация г = -0,401; р < 0,05

Социальные взаимоотношения Интенсивность г = 0,422; р < 0,05

Окружающая среда Психическое самосохранение г = 0,478; р < 0,05

Уровень независимости Самореализация г = 0,410; р < 0,05

Психологическая сфера Нереалистичные желания г = -0,382; р < 0,05

Самореализация г = -0,451; р < 0,05

Общее качество жизни и состояние здоровья Экзистенциальные категории г = -0,361; р < 0,05

Самореализация г = -0,467; р < 0,05

Таблица 2

Корреляции показателей качества жизни и мотивационных характеристик в группе больных с расстройствами личности

Показатели качества жизни КЖ-100 Мотивационные характеристики ММИ Коэффициенты корреляции и уровень значимости

Физическая сфера Получение опыта г = 0,403;р < 0,05

Обладание объектом г = 0,446; р < 0,05

Фиксация на ситуации тестирования г = 0,403; р<0,05

Духовная сфера Обладание объектом г = 0,408; р < 0,05

Коррекция тестового материала г = 0,478; р < 0,05

Социальные взаимоотношения Контакт вне эмоционального контекста г = 0,445; р < 0,05

Окружающая среда Контакт вне эмоционального контекста г = 0,607; р < 0,05

Уровень независимости Обладание объектом г = 0,406; р < 0,05

Коррекция тестового материала г = 0,404; р < 0,05

Психологическая сфера Обладание объектом г = 0,505; р < 0,01

Коррекция тестового материала г = 0,411; р < 0,05

Общее качество жизни и состояние здоровья Обладание объектом г = 0,502; р < 0,05

Коррекция тестового материала г = 0,478; р < 0,05

Рассмотрим полученные корреляции между показателями качества жизни (основных сфер) и мотивационными характеристиками отдельно для каждой группы.

Качество физической сферы включает в себя оценку больным своей активности и жизненной энергии, удовлетворенность отдыхом и т.д. Как видно в табл. 1, качество физической сферы в группе невротических расстройств положительно коррелирует с мотивационной характеристикой "интимный контакт" и отрицательно - с характеристиками "экзистенциальные категории", "неудовлетворенность профессиональной деятельностью",

"фиксация на ситуации тестирования". Удовлетворенность качеством своего физического самочувствия (в том числе отсутствие вегетативных и психосоматических симптомов) у данной категории больных, вероятно, связана с включённостью в целенаправленные рабочие отношения, способностью переносить широкий спектр фрустрирующих ситуаций без переживаний тотальной опустошенности, выраженных депрессивных жалоб и озабоченности вопросами экзистенциального характера. Так, больной А., описывая вегетативные компоненты тревоги (головокружение, дрожь) отмечает, что "это пугает, но я всё равно кое-как хожу на работу, иногда это даже помогает..., возьму себя в руки и терплю., болеть особо некогда, а то еще и другие проблемы начнутся". Больная Н. схоже описывает свои проблемы: "накатывает что-то, но я всё повторяю себе, что это не конец света, девчонки на работе подбадривают..., чаю с ними попьешь, отработаешь, и полегче, повеселее''. Используя свои симптомы, эти больные удерживают значимых других рядом с собой, в этом случае близкие (в том числе и интимные) отношения являются своего рода "гарантом от надвигающейся катастрофы". И наоборот, способность вступать в близкие доверительные отношения является важным критерием невротически структурированной личности.

Можно говорить о том, что при блокаде данных мотивационных потребностей эти пациенты склонны фиксироваться на вегетосоматических проявлениях тревоги и внутреннего напряжения, используя физическое недомогание для "патологической адаптации" к неблагоприятной ситуации, выбирая социальную роль больного, снимая таким образом с себя ответственность за исход ситуации. Сам по себе симптом может выполнять важную социально-коммуникативную функцию, выступая в качестве транзиторного объекта, обеспечивающего установление отношений со значимыми другими.

В группе личностных расстройств этот показатель положительно коррелирует с мотивационными характеристиками "получение опыта", "обладание объектом" и "фиксация на ситуации тестирования". Можно считать, что новые ощущения и переживания в ряде случаев играют роль "обезболивающего", больные

могут механически переключаться на что-то необычное. Больная К. рассказывает, что "путешествия с парнем на море всегда успокаивалини разу не болела тамбыло много нового, и я была наполнена". Она же отмечает, что "по возвращении в наш серый Питер мне сначала было скучно, а потом опять закрутились в голове эти болезненные мысли". Можно предположить также, исходя из некоторых психодинамических концепций, что, испытывая болезненные чувства в соматической или психосоматической сфере, больной на какой-то момент получает подтверждение, что он существует. В этом случае сама попытка выстроить свои внешние границы, вызванная физическим дискомфортом, выступает в роли нового опыта. Вопросы удовлетворенности своим физическим самочувствием у данной категории больных приобретают особую значимость. Пациент может отыгрывать свое бессилие перед многочисленными соматическими жалобами, анализировать свое физическое состояние, скрыв (сознательно или бессознательно) за этими жалобами, подчас развернутыми и многочисленными, свои внутренние переживания. В ситуации тестирования такие пациенты фиксируются на вопросах "головной боли", "дрожи", "холода". Больная

В. рассказывает: "я чувствую... странные ощущения в груди", "мы поссорились и у меня затряслись руки", не имея возможности дать ощутить себе те реальные чувства и фантазии, которые у нее были на эти моменты. Связь с обладанием объектом, вероятно, говорит о выраженных симбиотических компонентах в личностно-мотивационной структуре.

Общее качество жизни в группе невротических расстройств отрицательно коррелирует с мотивационными характеристиками "экзистенциальные категории" и "самореализация". Вероятно, локально очерченный невротический конфликт (и симптом) в некоторой мере компенсируется "экзистенциально" у таких больных близким окружением, привязанностями, обязательствами. В этом случае "затопления" негативными эмоциями и фантазиями всей жизненной сферы не происходит, существуют свободные от конфликта и зоны "Я" и социальные аспекты. Больные во время беседы часто говорят: "я болею, но у меня есть и много хорошего", "паника мешает работать, но в семье

мне спокойно", "мне мешает тревога, но я зарабатываю деньги, и уже это меня поддерживает, жена опять же". Больной А. так завершает одно из обследований: "короче, у меня есть проблема, но не всё же тотально плохо". Чем меньше ориентирован больной на реализацию своих планов и замыслов, тем меньше он будет удовлетворен общим качеством своей жизни, и тем большую выгоду от своего состояния будет получать.

В группе личностных расстройств показатель общего качества жизни положительно коррелирует с мотивационными характеристиками "обладание объектом" и "коррекция тестового материала". Можно предположить, что уровень удовлетворенности такими больными качеством своей жизни базируется на принципе удовольствия. Отсутствие значимого объекта, вследствие неразвитой способности переносить напряжение и давление разнонаправленных потребностей, сопровождается активацией примитивных защит. В этом случае все психические силы идут на поддержание этих защит и построение фантазий, при этом сама ситуация не изменяется. Вследствие работы этих механизмов больные часто ощущают опустошенность, усталость, "всё бесит, вокруг пустота, напряжение большое... вроде бы и делаешь что-то, а лучше не становится". Больная М., рассказывая о сексуальном партнере, говорит: "если я его потеряю, всё не имеет смысла". Так же она говорит о возможности потери работы, сниженной успеваемости и т.д. К тому же именно деструктивный характер взаимодействия с объектами, без учета существующих правил и условностей, намеренно упрощённый, основанный на отреагировании вовне, сопровождающийся обесцениванием других и игнорированием контекста отношений, и определяет привычное "хорошее" общее качество жизни больных этой категории. Второй вариант - это чрезмерное усложнение мотивационной схемы, её размытость, отражающая низкую дифференциацию внутренних структур. О.Ф. Кернберг (2000) так описывает эту ситуацию: "жизнь здорового человека - это ад для психопата".

Духовная сфера качества жизни включает в себя имеющиеся духовные, религиозные и личные убеждения индивида. В группе невротических расстройств она отрицательно связана с

мотивационной характеристикой "самореализация". Переживания собственной адекватности, смысла жизни, экзистенциальных вопросов, вероятно, связаны с активной целенаправленной деятельностью "Я". Участвуя в процессах обмена социальной энергией, вступая в отношения с другими без выраженных деструктивных компонентов, больные этой категории, имея относительно сохранную личностную структуру, не фиксированы на вопросах конечности существования, одиночества, витальной экзистенциальной тревоги. И напротив, ограничительное поведение, разрыв контактов и отстраненная позиция усиливают тревогу, вызывают депрессивные переживания. В качестве примера можно привести слова больной А.: "когда нужно кормить ребенка, работать, на курсы по вождению ходить, да еще и за собой следить, то нет времени на прочую ерунду, типа, откуда мы взялись и зачем всё это., иначе можно действительно с ума сойти и сидеть в комнате днями, думать над всякими мудрыми вещами".

В группе больных с расстройствами личности духовная сфера положительно коррелирует с характеристиками мотивации "обладание объектом потребности" и "коррекция тестового материала". Вероятно, личные убеждения больных этой группы часто соотносятся с конечным обладанием чем-либо, а не процессом достижения желаемого. В этом случае промежуточные звенья, делающие осуществление их потребностей более адаптивным и учитывающим сложный социальный контекст, опускаются в силу их непереносимости. Больные часто повторяют: "у меня просто это будет, вот увидите", "если я захочу, то...". В этом находят свое отражение и их грандиозные фантазии. Больной М., например, строя планы на будущее, говорит: "вот выйду отсюда, сразу появится девчонка нормальная, потом сразу работа подвернется..., я же всё правильно делаю". Больной Н. так комментирует причины своего обращения в клинику: "сильные люди имеют то, что хотят - это как закон..., когда чего-то нет, то нужно разгрузиться, и мне здесь для этого делают капельницы". Как уже предполагалось ранее, в случаях с показателем "коррекция тестового материала" речь идёт об игнорировании важных социальных смыслов, нечувствительности к эмоциональному контексту си-

туаций. Духовные убеждения (более или менее осознаваемые и оформленные) сводятся к обесцениванию объекта, намеренному упрощению ситуаций, недостаточной восприимчивости к условностям и социальным ролям. Например, больной М. так описывает свои "понятия" и свои "законы": "если что-то не нравится, то это неправильно ., понравилась женщина - бери её., не понял что-то - и не надо, надо просто делать". И добавляет: "это мой закон". З. Фрейд в своей работе об изучении характера (1908) считал базовой характеристикой личностных расстройств неуспешную социализацию инстинктивных побуждений, мотивов (Фрейд З., 1991). О. Фенихель (2004) отмечал, что уровень нарушения "Я", его личностно-мотивационных структур при расстройствах личности может давать настолько дезадаптивное поведение и способы оценки реальности, которые выглядят порой как предпсихотические.

Социальные взаимоотношения как показатель качества жизни включают в себя личные отношения, оценку социальной поддержки и близкие контакты. Как видно в табл. 1, в группе невротических расстройств он положительно коррелирует с мотивационной характеристикой "интенсивность". Вероятно, у больного в период декомпенсации может нарастать эмоциональная и (или) экономическая зависимость от ближайшего окружения. По мере увеличения выгоды от болезни у пациента может утрачиваться способность дифференцировать эти отношения, выносить напряженность в них. На место относительно зрелых взаимоотношений могут выходить нереалистичные, фантазийные, с требованием "постоянной заботы", "вечной верности". Так, например, больная Е., описывая свои отношения с мужем, говорит: "всегда очень бурно реагировала на поведение мужа., на то, как со мной общались друзья., часто плакала, если на меня повышали голос или хамили".

В группе личностных расстройств этот показатель положительно коррелирует с мотивационной характеристикой "контакт вне эмоционального контекста". Больные этой категории часто говорят об "ощущении пустоты в жизни", "жизни по привычке", "одиночестве", "непонятной скуке". Г. Аммон (1971) отмечает, что в социально-аффективный обмен строится на искреннем ин-

тересе к другому человеку, с серьёзным отношением к его потребностям. Часто формализуя контакт, не учитывая социального контекста, следуя деструктивным сценариям взаимодействия, скрываясь за защитным фасадом, больные исключают себя из процессов обмена социальной энергией, лишаются связей. Постепенно у больного накапливаются подтверждения собственной неэффективности, от которых всё труднее защищаться.

Психологическая сфера как показатель качества жизни включает в себя образ тела и внешность, эмоциональную жизнь, познавательные функции, самооценку и т.д. В группе невротических расстройств, как видно в табл. 1, этот показатель отрицательно коррелирует с мотивационными характеристиками "нереалистичные желания" и "самореализация". Клинической иллюстрацией к данной корреляции могут быть слова больного В.: "решил вот найти себе девушку., приходится и более смелым быть, и на дискотеку сходил рядом с домом, и у друга спросил совета., потому что если просто сидеть и мечтать об этом, то, в конце концов, останешься один и никакой девушки". Ощущению психологического дискомфорта способствуют нереалистичные фантазии и ожидания, повышенные требования к окружающим или к себе. Чем менее реальные цели больные ставят перед собой, занимая пассивную позицию, тем с большим напряжением сталкиваются. Больная М. комментирует свою "мечтательность" так: "на днях вдруг поняла, что нужно просто где-то нормально работать, а не искать того, кто бы меня обеспечил., столько времени потратила на ожидание - такой нервной стала". Необходимо отметить, что нарастающая выгода от своего состояния способствует повышению пассивности больного. Чем более пассивную, "больную" роль он занимает, тем меньше он включен в реальные планы преобразования окружающего, тем в меньшем числе сфер может самореализоваться. На первое место в психической жизни могут начинать выходить жалобы и симптомы.

В группе личностных расстройств психологическая сфера качества жизни имеет положительные корреляции с мотивационными характеристиками "обладание объектом потребности" и "коррекция тестового материала". Ощущение благополучия, как

уже упоминалось выше, у больных этой категории, связано как с необходимостью "обладать объектом". Больные, как уже указывалось, часто повторяют: "у меня просто это будет, вот увидите", "если я захочу, то..." или (в период декомпенсации): "если мне не дают чего-либо, если чего-то нет, то сердце не выдерживает" (больная М.). Фактически речь идет о типичных для данной категории больных мотивационных тенденциях. Как уже говорилось, подразумевается непереносимость условностей, требования реальности могут вызывать интенсивную агрессивную реакцию.

Сфера качества жизни "окружающая среда" включает в себя оценку больным своей защищенности, качества оказываемой помощи, уровня доступных данных, финансовых ресурсов и т.д. Как видно в табл. 1, в группе невротических расстройств этот показатель имеет положительную корреляцию с мотивационной характеристикой "психическое самосохранение". Можно считать, что больные этой группы, имея ослабляющий их внутри-психический конфликт, становятся более зависимыми от внешних условий. И обратно, они могут изменять качество среды, в которой находятся, опираясь на относительно сохранную личностную структуру, а их самореализация в этом случае не несет в себе выраженных деструктивных импульсов. Это означает, что речь идет не о разрушении, а об изменении окружающего.

В группе личностных расстройств показатель удовлетворенности окружающей средой положительно коррелирует с мотивационной характеристикой "контакт вне эмоционального контекста". Больные этой группы часто подчеркивают, что "чтобы нормально жить, нужно отношения строить деловые., жить из принципов полезности..." (больной М.), "всегда была крайне рациональной и поэтому обеспеченной, имела всё, что хотела, и мне завидовали все мои счастливые, но бедные подруги" (больная А.), "все живем и терпим друг друга только из выгоды, чувства выглядят часто мешающими" (больной А.). Такие больные могут использовать других как "подлежащий опустошению ресурс" (Ammon G., 1988).

Уровень независимости включает в себя способность выполнять повседневные дела, зависимость от лекарств и лечения,

оценку больным своей способности функционировать без посторонней помощи и т.д. Как видно в табл. 1, в группе невротических расстройств он положительно коррелирует с мотивационной характеристикой "самореализация". Функции границ, идентичности и, следовательно, автономии при невротических расстройствах остаются относительно нетронутыми. Больной способен выстраивать противоречивые, но достаточно целостные объектные отношения, оценивать и принимать собственную роль в процессе дезадаптации. Так, больной В., описывая те изменения, которые с ним произошли, говорит: "Не буду же я всю жизнь пить таблетки и за доктором ходить., когда все рекомендации выполняешь, да еще и сам что-то делаешь, помогаешь себе сам, не раскисаешь, то и лечить тебя проще". Больная О. так оценивает своё состояние: "Когда настроишься сама, успокоишься, то это лучше, чем когда только лечишься". Эти больные только в период острой первичной декомпенсации, на фоне "пугающих и непонятных" симптомов, могут требовать постоянной поддержки, отрицая свою способность самим регулировать свое состояние, демонстрируя выраженную зависимость от врача и медицинского персонала.

В группе расстройств личности уровень независимости положительно связан, как и многие другие сферы качества жизни в этой группе, с двумя мощными мотивационными тенденциями: "обладание объектом потребности" и "коррекция тестового материала". Понятие независимости часто сводится у таких больных к декларативному фасадному поведению (так, больной М. отмечает, что "всегда всё знал, поэтому был свободным вообще от всего", "сам себе начальник, надо мной никого нет, никто не может указывать мне"). Еще один вариант - обесценивание важности других (в том числе назначенного лечения и врача), упрощение отношений вследствие неумения считывать все многообразие взаимоотношений. Преобладание примитивных психологических защит, например, расщепления и обесценивания, может создавать у таких больных фантазии о собственной силе и свободе на фоне слабости и зависимости других. "Независимость" от лечения в этой группе может проявляться и в манипулировании врачом, обрывах терапии, нарушениях психотерапев-

тического контракта и границ отношений, лживости и прочих деструктивных тенденциях, когда больной перенесёт и в клинику привычные для себя мотивационные сценарии. Больной А. так поясняет своё "удовлетворение от своей жизни": "Когда я мог чётко всем показать на их правильное место, у меня всё было хорошо. Но когда сталкиваешься с непониманием и тупым нежеланием людей, здоровье часто страдает".

Большее число корреляционных связей показателей качества жизни и мотивационных показателей в группе больных неврозами по сравнению с группой больных с расстройствами личности может означать, например, что больные с невротическими расстройствами используют большее число мотивационных ресурсов, достигая адаптации в среде, чем больные с расстройствами личности, и их критерии для оценки этой адаптации являются более гибкими. Как отмечают в своём руководстве к МКБ-10 В.Д. Вид и Ю.В. Попов, при расстройствах личности одним из важных неспецифических критериев является негибкое социальное поведение (2002).

Понятие "самореализация" в группе больных невротического уровня можно, вероятно, считать проявлением относительно целостной идентичности, как процесса постоянного поиска и развития (Ammon G., 1988), направленного на реализацию жизненных целей. В группе личностных расстройств важное место занимают категории "обладание объектом" (предметом потребности), "коррекция тестового материала" и "контакт вне эмоционального контекста". Как подчеркивают O.F. Kemberg (1981) и E. Goldstein (1981), больные с расстройствами личности всегда устанавливают с окружающими пустые искаженные отношения, если они вообще не блокируются. Оценивая качество своей жизни, эти больные часто употребляют в качестве критерия "хорошей среды" просто факт обладания желаемым (вне желания ставить промежуточные цели и испытывать "рабочее напряжение") и способность изменять среду по своему усмотрению, игнорируя в большинстве случаев социальный контекст, например, вследствие недостаточной интеграции структур Супер-эго (Jacobson E., 1964).

Литература

1. Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. М.: Дайджест, 1995. 256 с.

2. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. Реформы службы психического здоровья: проблемы и

перспективы: Материалы междунар. конф. М.,1997. С. 171-177.

3. Вид В Д., Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия. СПб.: Речь, 2002. 402 с.

4. Гурович И.Я., Шмуклер А.П. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Соц. и клин. психиатрия. 1998. № 2. С. 35-39

5. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб.: Изд-во СПБ НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1998. 256 с.

6. Кернберг О. Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. М.: Класс, 2000. 458 с.

7. Коцюбинский А.П. Шизофрения: уязвимость - диатез - стресс -заболевание. СПб: Гиппократ плюс, 2004. 336 с.

8. ЛеонтьевА.Н. Деятельность, сознание, личность. М.: Смысл, 2004. 352 с.

9. Мясищев В.Н. Психология отношений // В.Н. Мясищев. Избр. психол. труды. Воронеж: МОДЭК, 2004. 400 с.

10. НюттенЖ. Мотивация, действия и перспектива будущего. М.: Смысл, 2004. 608 с.

11. Пиаже Ж., Фресс П. Экспериментальная психология. Вып. 5. М.: Прогресс, 1975. 284 с.

12. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. СПб.: Питер, 1998. 705 с.

13. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. М.: Академ. проект, 2004. 848 с.

14. Фрейд З. Психоаналитические этюды. Минск, 1997. 506 с.

15. ФурстДж.Б. Невротик: его среда и жизненный мир. М.: Изд-во иностр. лит., 1957. 374 с.

16. Хартманн Х Эго-психология и проблема адаптации личности. М.: Ин-т общегуманит. исслед., 2002. 143 с.

17. Хекхаузен Х Мотивация и деятельность. М.: Педагогика, 1986. 406 с.

18. Ammon G. Vortrage 1969-1988. Munchen: Pinel Verlag GmbH, 1988. 442 S.

19. Bandura A. Social foundations of thought and actions. A social-cognitive theory. New Jersey, 1986. P. 617.

20. Brandstadter J. Kem- und Leitbegriffe psychologischer Prevention // J. Psychologische Prevention. Bern: Huber Verlag. S. 81-115.

21. Elkinton J.R. Medicine and the quality of life / J.R. Elkinton // Annals of Internal Medicine. 1966. Vol. 64. P. 711-714.

22. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // Am. J. Psychiatry. 1979. Vol. 137. P. 535-544.

23. Gollwitzer P. Das Rubikonmodell der Handlungsphasen // Enzyklopadie der Psychologie. Ser. Motivation und Emotion. Bd. 4. Gottingen: Hogrefe. S. 427-468.

24. Jacobson E. The self and the object world // The Psychoanalytic Study of the Child. N.Y.: Int. Univ. Press, 1964. Vol. 9. P. 75-127.

25. Jacobson E. On the psychoanalytic theory of affects // Depression. NY: Univer. Press, 1971. P. 3-47.

26. Kernberg O.F., Goldstein E. Diagnosing borderline personality organization // J. Nerv. and Ment. Disease. 1981. Vol. 169. P. 225-231.

27. Kuhl J. The volitional basis of Personality Systems Interaction Theory: applications in learning and treatment contexts // Int. J. of Educational Research. 2000. Vol. 33. P. 665-703.

28. Kuyken W. et al. Quality of life assessment across cultures // Int. J. Ment. Health. 1994. Vol. 23. P. 5-27.

29. Lutz R. Zur Gesundheit bei Kranken // Wie gesund sind Kranke? / R. Lutz (Hsrg.). Gottingen: Verlag fur Angewandte Psychologie, 1995. S. 11-24.

30. MenningerK.A. The Human mind. N.Y.: A. Knopf. 3 ed. 1971. P. 517.

31. Mezzich J.E. Positive health: conceptual place, dimensions and implications // J. Psychopathology. 2005. Vol. 38. P. 177-179.

32. Parsons T. Definition von Gesundheit und Krankheit im Lichte der Wertbegriffe und der sozialen Struktur // Der Kranke in der modernen Gesselschaft / A. Mitscherlich, T. Brocher, O. von Mering, K. Horn (Hrsg.). Koln: Kiepenheuer und Witsch. S. 57-87.

33. Sartorius N., Gaebel W. Psychiatry in Society. John Wiley and sons, 2002. 304 p.

34. Schmolke M., Lecic-Tosevski D. Health promotion: an integral

component of effective clinical care // J. Dynamic Psychiatry. 2003. Vol. 36. P. 221-319.