СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR PREDICTION OF THROMBOPHILIC COMPLICATIONS ACCOMPANYING HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к практической медицине, клинико-лабораторной диагностике и экспериментальной медицине и может быть использовано в травматологии и ортопедии при прогнозировании высокого риска возникновения и развития тромбофилических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии принадлежат к числу наиболее частых осложнений в ортопедической практике. После эндопротезирования тазобедренного сустава тромбозы глубоких вен при отсутствии специфической профилактики выявляются в 45-70% случаях [Оценка эффективности и безопасности длительного применения клексана после эндопротезирования тазобедренного сустава / Г.Я.Левин [и др.] // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. №4(16), декабрь. С.61-65]. Тромбозы после эндопротезирования суставов обусловлены высокой травматичностью операции. Массивное повреждение тканей, особенно костной, приводит к высвобождению в системный кровоток большого количества тромбопластина и других активаторов, что вызывает развитие ДВС-синдрома, проявляющегося в начальной фазе гиперкоагуляцией. Вследствие гиперкоагуляции происходит образование тромбов в просвете и на сосудистой стенке, чему способствует замедление кровотока, часто наблюдающееся у больных с длительным ограничением подвижности, специфическими особенностями операции, возможной компрессией венозных магистралей. Дополнительными факторами риска являются большие объемы кровопотери и гемотранфузий, а также применение костного цемента при тотальной артропластике крупных суставов нижних конечностей. Согласно современным литературным данным тромбозы глубоких вен нижних конечностей после операций эндопротезирования крупных суставов возникают с частотой от 3,1 до 81%. Венозные тромбозы характеризуются латентным течением, трудностью диагностики и постоянной опасностью возникновения тромбоэмболии, в том числе угрожающей жизни тромбоэмболии легочной артерии. Лечение тромбозов глубоких вен и легочной эмболии из-за их нередкого бессимптомного течения часто оказывается запоздалым и неэффективным [Первухин С.А., Чуралев П.В., Терещенкова Е.В. Гемокоагуляционные осложнения и их профилактика при эндопротезировании тазобедренного и коленного сустава // Вестник интенсивной терапии. 2007. №5. С.174].
Известен способ прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава при эндопротезировании [патент RU на изобретение №2321865]. Исследуют периферическую кровь пациента до операции. Клетки периферической крови инкубируют и в полученных супернатантах определяют уровень спонтанного интерлейкина-1 (ИЛ-1) и стимулированного липополисахаридом (ЛПС) интерлейкина-1 (ИЛ-1). Затем по соотношению стимулированной продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1) к его спонтанному уровню определяют индекс стимуляции. При значении индекса стимуляции менее 1, 2 прогнозируют осложненное течение послеоперационного периода, в остальных случаях прогноз считают благоприятным.
Однако осуществление данного способа позволяет прогнозировать послеоперационные осложнения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава при эндопротезировании, не учитывая риска возникновения тромбофилических осложнений.
Известен также способ прогнозирования тромботических и тромбоэмболических осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава после операций эндопротезирования [Оценка профилактики тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава/ Ежов И.Ю. [и др.]. URL: http://orthoexpo.ru/upload/Content/Tezisy_2008.pdf (дата обращения 08.06.2010)]. Через 7 дней после операции выполняют двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov & Paulin препаратом «Омнипак» с концентрацией 350 мг йода/ 1 мл до 200 мл на конечность. Полное наполнение венозного русла, без депонирования, дефектов наполнения и нарушения проходимости расценивают как отсутствие тромбов. Дефекты наполнения венозного русла - как наличие тромботических образований различной степени давности. Отсутствие флотации дефектов - как отсутствие угрозы отрыва тромба с последующей тромбоэмболией.
Однако способ инвазивен, и при его использовании необходим дополнительный инструментарий.
1
bi
bi
Известен также способ определения риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у больных травматолого-ортопедического профиля [патент RU на изобретение №2265853] путем математического моделирования с использованием показателей гемостаза. В качестве показателей гемостаза используют тесты коагулограммы - T и МА (АКТ), Ф и ТВ. По значению данных показателей с помощью системного многофакторного анализа строят математическую модель. Определяют интегральный показатель состояния системы гемостаза в исследуемые сроки после травмы. Порогом значений интегрального показателя является X±S=0,1243±0,01. Значения интегрального показателя ниже этих значений определяют как умеренный риск дисфункции системы гемостаза, а выше данных значений определяют как высокий риск дисфункции системы гемостаза, сопряженной с высоким риском возникновения геморрагических осложнений, тромбозов и эмболии.
Однако в данном способе используют только коагулологические показатели системы гемостаза, которые не дают информации о состоянии сосудистого компонента, что, в свою очередь, способствует понижению точности проводимого исследования.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ прогнозирования тромбофилических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава [Оценка эффективности и безопасности длительного применения клексана после эндопротезирования тазобедренного сустава / Г.Я.Левин [и др.] // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. №4(16), декабрь. С.61-65]. До операции осуществляют полный анализ крови, определяют протромбиновое время, число тромбоцитов, концентрацию Д-димеров с помощью набора «Roche/Diagnostica Stago» методом латекс-агглютинации. После операции осуществляют ежедневный клинический мониторинг для выявления симптомов, позволяющих подозревать венозную тромбоэмболию. Концентрацию тромбоцитов определяют два раза в неделю в течение 3 месяцев. Содержание в крови Д-димеров исследуют до операции и на 2, 10, 35, 90 день после нее.
Однако данный способ малоинформативен. Повышение Д-димеров может происходить не только при тромбозах глубоких вен, но и при многих патологических состояниях - инфекции, воспалении, наличии в крови ревматоидного фактора, онкологических заболеваниях. У пожилых больных специфичность теста на Д-димеры резко снижается. Отрицательный тест на наличие Д-димеров имеет диагностическое значение лишь при подозрении на достаточно обширный тромбоз.
Наиболее близкий аналог, как и все вышеперечисленные аналоги, не обеспечивает конкретной оценки прогноза.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение объективности прогноза высокого риска возникновения и развития тромбофилических осложнений у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава при сохранении высокой точности результата.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе прогнозирования тромбофилических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава проводят общеклиническое исследование крови, осуществляют забор венозной крови и готовят образцы проб сыворотки крови, определяют в полученной сыворотке крови содержание межклеточной молекулы адгезии 1 - sICAM-1 и уровень неоптерина, при значениях содержания sICAM-1 в пределе 247,7÷269,7 нг/мл и уровня неоптерина в пределе 5,54÷6,66 нмоль/л прогнозируют умеренный риск возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационном периоде, при значениях содержания sICAM-1 в пределе 335,4÷382,6 нг/мл и уровня неоптерина в пределе 7,6÷9,4 нмоль/л прогнозируют высокий риск возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационном периоде.
Технический результат заявляемого изобретения
Заявляемый способ позволяет в сравнении с известными технологиями повысить объективность прогноза риска возникновения тромбофилических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и осуществить более раннее прогнозирование, тем самым своевременно провести предоперационную подготовку больных.
Разработанная по заявляемому способу технология расширяет арсенал средств объективного контроля состояния больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Способ техничен и технологичен с первой манипуляции до практически последней операции - обработки полученных данных, поскольку все манипуляции: забор крови, выбор и приготовление проб, порядок действий в заявляемом способе - признаки технически осуществляемого действия.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Первоначально у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов, например коксартрозом, до операции эндопротезирования осуществляют общеклиническое обследование с помощью стандартных методов, т.е. проводят полный анализ крови, коагулограмму - определяют АЧТВ, тромбиновое время, фиброноген, протромбиновое время по Квику, XII зависимый фибрилокоз, РФМК, число тромбоцитов и концентрацию Д-димеров. Критерием высокого риска развития тромбофилического состояния является повышение содержания D-димеров в плазме крови >3,0 мг/мл. С учетом полученных результатов исключают из дальнейшего исследования больных с признаками тромбоза, снимают их с операции.
Затем продолжают исследование для тех больных, кому он подходит. Производят взятие образца венозной крови в пробирку 5 мл. С помощью центрифугирования получают сыворотку крови. Определяют в полученной сыворотке крови содержание межклеточной молекулы адгезии 1 - sICAM-1 и уровень неоптерина, по результатам которых:
- при содержании sICAM-1 в пределе 247,7÷269,7 нг/мл, а уровня неоптерина в пределе 5,54-6,66 нмоль/л прогнозируют умеренный риск возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационном периоде;
- при содержании sICAM-1 в пределе 335,4÷382,6 нг/мл, а уровня неоптерина в пределе 7,6-9,4 нмоль/л прогнозируют высокий риск возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационном периоде.
В дооперационном и раннем послеоперационном периодах используют индивидуальную тактику введения больных в зависимости от результатов прогноза.
Пример.
Больной Б., 45 лет, поступил в клинику на оперативное вмешательство. Диагноз: «Двусторонний диспластический коксартроз III-IV степени тяжести. Сгибательно-приводящие контрактуры обоих тазобедренных суставов. Асимметрия таза. Стойкий болевой синдром».
До операции провели общеклиническое обследование с помощью стандартных методов, в том числе определили содержание D-димеров в плазме крови <0,5 мг/мл. По полученным результатам признаков тромбоза не обнаружено. Осуществили забор венозной крови и подготовили образцы проб сыворотки крови. Содержание в пробе сыворотки крови межклеточной молекулы адгезии 1 - sICAM-1 составил 248,2 нг/мл и уровень неоптерина 5,56 нмоль/л. Прогнозировали высокий риск возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационном периоде.
Провели оперативное вмешательство: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В дооперационном и раннем послеоперационном периоде использовали индивидуальную тактику введения больного, включающую назначение лекарственных средств.
На 5-е сутки после оперативного вмешательства у больного произвели забор венозной крови 5 мл. Кровь стабилизировали цитратом натрия в стандартном соотношении 9:1, получив плазму, в которой определили концентрацию Д-димера, равную 0,6 мкг/мл, что свидетельствовало об умеренном риске возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационном периоде.
Вывод о возможном риске возникновения тромбофилических осложнений в послеоперационный период и правильном выборе ведения предоперационной подготовки подтвердился.