СПОСОБ КОМПРЕССИОННОГО АРТРОДЕЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ОСТЕОАРТРОЗЕ
METHOD OF COMPRESSIVE ARTHRODESIS OF ANKLE JOINT IN CASE OF TRAUMATIC OSTEOARTHROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с последствиями тяжелых застарелых повреждений голеностопного сустава.
Известен способ лечения последствий застарелых повреждений голеностопного сустава созданием артродеза суставных поверхностей, предусматривающий широкое рассечение мягких тканей, резекцию и их фиксацию двумя спицами (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1983. - С.285-286).
Недостатками известного способа являются:
- травматичность;
- не обеспечивает достаточной фиксации;
- предполагает длительное использование гипсовой повязки в послеоперационном периоде.
Известен также способ компрессионного артродеза голеностопного сустава, предусматривающий резекцию суставных поверхностей и создание жесткой фиксации и компрессии между ними посредством чрескостного аппарата (Илизаров Г.А., Окулов Г.В., Попова Л.А. Компрессионный артродез голеностопного и других суставов стопы: Метод. рекомендации КНИИЭКОТ. - Курган. - 1981. - 19 с.).
Однако известный способ имеет следующие недостатки:
- травматичность оперативного вмешательства;
- способ предусматривает открытую резекцию артродезируемых поверхностей, что значительно повышает риск послеоперационных осложнений;
- длительное нахождение больного в стационаре.
Наиболее близким к предлагаемому является способ компрессионного артродеза с использованием артроскопической техники, предполагающий эндоскопическую резекцию костей голеностопного сустава с последующей их фиксацией и создание между ними компрессии аппаратом внешней фиксации (Лоскутов А.Е., Головаха М.Л., Лушник С.Л. Использование артроскопической техники при артродезировании голеностопного сустава // Ортопедия, травматол. и протезир. - 2001. - №1. - 77-79).
Недостатками прототипа являются:
- ограниченный перечень показаний к проведению артроскопии при тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях голеностопного сустава из-за значительных технических трудностей, связанных с грубыми изменениями сустава и параартикулярных тканей, приводящих к резкому сужению суставной щели;
- в условиях ограниченного пространства и плохой видимости операционной зоны не представляется возможным выполнить полноценную коаптацию артродезируемых поверхностей без четких ориентиров.
Целью предлагаемого способа является расширение показаний к артродезу голеностопного сустава с использованием артроскопической техники при грубых деформациях и тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях сустава.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что перед артроскопической резекцией накладывают аппарат Илизарова на стопу и голень так, чтобы дистальная опора аппарата располагалась ниже щели голеностопного сустава, выполняют подкожную лигаментотомию боковых связок голеностопного сустава, осуществляют дистракцию на уровне голеностопного сустава до образования диастаза 6-8 мм, а в процессе артроскопической резекции в верхне-наружном и верхне-внутреннем углах «вилки» сустава производят шейвером запилы в саггитальной плоскости на весь диаметр инструмента в толщу суставной площадки большеберцовой кости и наружной лодыжки с одной стороны и в толщу суставной площадки большеберцовой кости и внутренней лодыжки с противоположной стороны.
Способ заключается в том, что компрессионный артродез голеностопного сустава с использованием артроскопической техники выполняют в три этапа следующим образом.
На первом этапе накладывают дистракционный чрескостный аппарат Илизарова на голень и стопу общепринятым методом для создания диастаза между артродезируемыми костями. Аппарат компонуют из двух колец и одного полукольца, удлиненного двумя пластинчатыми приставками, соединенными между собой резьбовыми стержнями. Соединение полукольца с пластинчатыми приставками укрепляют дополнительным полукольцом. Дополнительное полукольцо крепят во фронтальной плоскости так, чтобы его вогнутая поверхность была обращена к подошвенной области стопы. Предлагаемый вариант компоновки аппарата позволяет создавать значительные дистракционные усилия в системе «аппарат-конечность» и не ограничивает манипуляции инструментами во время артроскопического этапа хирургического вмешательства.
Спицы на голени проводят в верхней трети и на границе средней и нижней трети с учетом топографии сосудисто-нервных образований. После натяжения спицы закрепляются в кольцах. При этом дистальное кольцо располагают на 6-8 см выше щели голеностопного сустава для облегчения выполнения артроскопических манипуляций. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии крепят в дистальной опоре аппарата.
После наложения аппарата Илизарова выполняют подкожную лигаментотомию боковых связок у места прикрепления к лодыжкам, которая позволяет создать при дистракции костей диастаз, необходимый для правильного введения артроскопа и обеспечения адекватного оперативного пространства. На уровне голеностопного сустава проводят дистракцию путем подкручивания гаек на резьбовых стержнях между дистальным кольцом на голени и опорной конструкцией на стопе. Дистракцию костей, образующих голеностопный сустав продолжают до образования диастаза 6-8 мм, который контролируют рентгенологически. Такой диастаз обеспечивает внутрисуставное пространство, достаточное для выполнения следующего этапа оперативного вмешательства.
Второй этап операции состоит в удалении суставного хряща сочленяющихся поверхностей и резекции костей для лучшей коаптации артродезируемых поверхностей. На передней поверхности голеностопного сустава скальпелем формируют два прокола кожи и суставной капсулы длиной 0,5 см. Через переднелатеральный доступ вводят артроскоп, а через переднемедиальный - щуп и последовательно осматривают сустав, начиная от его переднемедиальных отделов к переднелатеральным и от заднелатерального отдела к заднемедиальному. В ходе ревизии сустава пересекают все спайки и рубцы, препятствующие адекватному обзору полости голеностопного сустава. Затем шейвером равномерно удаляют суставной хрящ с дистальной суставной площадки большеберцовой кости блока таранной кости и с внутренней поверхности обеих лодыжек. Резекция блока таранной кости предполагает удаление его выпуклой и боковых поверхностей до обнажения костномозговых пространств губчатой кости. Коаптация резецированного блока таранной кости в «вилке» голеностопного сустава облегчается выполнением следующего приема при подготовке костного ложа берцовых костей. В верхне-наружном и верхнее-внутреннем углах «вилки» голеностопного сустава делают шейвером запилы в саггитальной плоскости на весь диаметр инструмента в толщу суставной площадки большеберцовой кости и наружной лодыжки с одной стороны и в толщу суставной площадки большеберцовой кости и медиальной лодыжки с противоположной стороны. Такой способ резекции костей позволяет беспрепятственно погрузить таранную кость в «вилку» берцовых костей и достичь хорошего контакта между артродезируемыми поверхностями. Правильное положение артродезируемых костей с сохранением биомеханической оси конечности контролируют рентгенографией. На проколы кожи накладывают по одному узловому шву.
Третий этап операции состоит в фиксации и компрессии артродезируемых костей компрессионным вариантом аппарата Илизарова. Чтобы сохранить коаптацию артродезируемых поверхностей, таранную кость временно фиксируют к большеберцовой кости тремя спицами, которые проводят через пятку с подошвенной поверхности. Ранее наложенный на голень и стопу дистракционный вариант аппарата Илизарова переводят в компрессионный вариант.
Для этого опоры аппарата Илизарова на стопе демонтируют. Через таранную кость в горизонтальной плоскости дополнительно проводят перекрещивающиеся спицы, которые крепят на эллипсовидной опоре. Эллипсовидная опора состоит из двух полуколец, соединенных пластинчатыми планками. Проксимальное кольцо и дистальную опору соединяют между собой резьбовыми стержнями, при помощи которых осуществляют умеренную компрессию в зоне артродеза. Спицы, проведенные трансартикулярно со стороны подошвенной поверхности стопы, удаляются.
Послеоперационное ведение больного с компрессионным артродезом голеностопного сустава состоит в обеспечении жесткости и стабильной фиксации путем создания дополнительной компрессии костей голеностопного сустава по 1 мм через каждые 7-10 дней, в проведении ранней функциональной терапии. Раннюю ходьбу начинают на 2 день после операции с постепенно возрастающей нагрузкой на ногу. В первую неделю после операции больной ходит сначала с костылями, затем с тростью и со второй недели уже не применяет дополнительных средств опоры. Лечебная гимнастика показана с 3-4 дня после операции. Контрольную рентгенографию выполняют не реже 1 раза в 4 недели.
Демонтаж аппарата Илизарова проводят после формирования анкилоза, определяемого на рентгенограмме и после выполнения клинической пробы (в среднем через 2 месяца). Рекомендуют постепенно возрастающую нагрузку на оперированную конечность, которая через 2-3 недели после снятия аппарата Илизарова может быть доведена до полной.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
рис.1 - рентгенограммы больной Б. до операции,
рис.2 - рентгенограммы больной Б. после операции,
рис.3 - Рентгенограммы больной Б. в процессе лечения,
рис.4 - рентгенограммы больной Б. после демонтажа аппарата Илизарова,
рис.5 - Рентгенограммы больной Б. через 2 года после операции.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию в течение 2004-2007 гг. в травматологическом отделении НУЗ «МСЧ» г.Астрахани и на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Астраханской государственной медицинской академии на 9 больных.
Ниже приводятся результаты практического использования способа.
Пример
Больная Б. 1961 года рождения обратилась в травматологическое отделение НУЗ МСЧ в марте 2004 года с жалобами на сильные боли в правом голеностопном суставе при стоянии и ходьбе, невозможность выполнять профессиональные обязанности (экспедитор в торговой фирме).
Объективно: больная передвигается при помощи костылей. Правый голеностопный сустав деформирован, отечен, имеется вальгусная установка стопы. Пальпация во всех отделах голеностопного сустава умеренно болезненна, имеется резкая локальная боль при пальпации задних краев обеих лодыжек. Движения в суставе болезненные. Объем движений в суставе - тыльное сгибание 90°, подошвенное -125°. Относительного и абсолютного укорочения правой нижней конечности не выявлено. На рентгенограммах правого голеностопного сустава (рис.1) от 03.02.04 ложный сустав внутренней лодыжки, синостоз межберцового синдесмоза, сросшийся перелом нижней трети малоберцовой кости, значительное сужение суставной щели с наличием краевых разрастаний, вальгусная установка таранной кости (до 20° от горизонтальной плоскости) за счет импрессии наружных отделов суставной площадки большеберцовой кости.
Из анамнеза выяснено, что 4 года назад ей был выполнен остеосинтез внутренней лодыжки спицами и фиксация межберцового синдесмоза болтом-стяжкой по поводу переломов внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, разрыва межберцового синдесмоза правого голеностопного сустава. Перелом внутренней лодыжки не сросся (рис.1), фиксаторы удаляли через 6 месяцев после операции (рис.1). Дальнейшее симптоматическое консервативное лечение было неэффективным.
В травматологическом отделении НУЗ «Медсанчасть» 30 марта 2004 года больной под наркозом был выполнен компрессионный артродез правого голеностопного сустава с использованием артроскопической техники согласно предложенной методике. Больной наложили дистракционный вариант аппарата Илизарова, выполнили подкожную лигаментотомию боковых связок голеностопного сустава, артроскопически удалили суставной хрящ с артродезируемых поверхностей и с учетом имеющейся деформации в верхне-наружном и верхне-внутреннем углах «вилки» сустава произвели шейвером запилы в саггитальной плоскости на весь диаметр инструмента в толщу суставной площадки большеберцовой кости и наружной лодыжки с одной стороны и в толщу суставной площадки большеберцовой кости и внутренней лодыжки с противоположной стороны, выполнили клиновидную резекцию большеберцовой кости, создали компрессию между артродезируемыми костями аппаратом внешней фиксации (рис.2, 3). Из стационара выписана 4 апреля 2004 года.
В послеоперационном периоде для обеспечения жесткости и стабильной фиксации поддерживали дополнительную компрессию костей голеностопного сустава по 1 мм через каждые 7-10 дней, проводили раннюю функциональную терапию. Больной рекомендовали раннюю ходьбу со 2 дня после операции с постепенно возрастающей нагрузкой на ногу, причем со второй недели без дополнительных средств опоры (рис.3). Лечебную гимнастику назначили с 3 дня после операции.
Аппарат Илизарова демонтировали через 9 недель фиксации после проведения клинической пробы и определения на рентгенограмме костного анкилоза (рис.4).
В течение всего срока лечения каких-либо осложнений не отмечалось. Общий срок фиксации аппаратом составил 9 недель.
При оценке отдаленного результата (через 2 года) выяснили, что артродез состоятельный (рис.5), больная жалоб не предъявляет. Установка правой стопы правильная. Объем движений стопой составил 3-4°. Пациентка выполняла прежнюю работу, связанную с длительной ходьбой.
Предлагаемым способом компрессионного артродеза голеностопного сустава у больных с последствиями тяжелой травмы голеностопного сустава достигается следующий положительный эффект:
- позволяет расширить показания к применению артроскопической техники для резекции артродезируемых поверхностей при грубых деформациях и тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях сустава;
- облегчается выполнение полноценной коаптации артродезируемых поверхностей;
- снижается травматичность оперативного вмешательства;
- уменьшается риск возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений;
- позволяет рано активизировать больного в послеоперационном периоде;
- позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированную конечность;
- обеспечивает формирование костного анкилоза между артродезируемыми поверхостями в более короткие сроки;
- улучшает косметические результаты оперативного лечения;
- сокращаются сроки пребывания больного в стационаре.
Таким образом, преимуществом предлагаемого способа компрессионного артродеза голеностопного сустава при травматическом остеоартрозе является снижение травматичности, расширение показаний к артродезу голеностопного сустава с использованием артроскопической техники в случае грубых деформаций и тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений, улучшение косметических результатов оперативного лечения, сокращение сроков стационарного лечения.
Внедрение данного способа позволит повысить качество оперативного лечения больных с последствиями тяжелой травмы голеностопного сустава.