Способ восстановления резервуарной функции низведённой или прямой кишки с использованием метода биологической обратной связи - БОС-терапии
METHOD FOR RESTORING THE RESERVOIR FUNCTION OF THE REDUCED INTESTINE OR RECTUM USING THE BIOFEEDBACK METHOD - BIOFEEDBACK THERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно, к функциональной диагностике и физиотерапии в колопроктологии, и может быть использовано при патологиях, требующих восстановления резервуарной функции низведенной или прямой кишки с использованием метода биологической обратной связи - БОС-терапии.
Данный способ используют для лечения пациентов:
а) после онкологических операций по поводу рака прямой кишки (брюшно-анальная резекция прямой кишки - БАР) и низкая передняя резекция прямой кишки (НПР) с развитием синдрома низкой передней резекций (СНПР);
б) с синдромом раздраженного кишечника (СРК).
После выполнения онкологических операций развивается СНПР, характеризующийся: частым стулом (до 6 раз в сутки и более), длительным и неполным опорожнением кишечника, императивными позывами на дефекацию и анальной инконтиненцией различной степени выраженности. Синдром низкой передней резекции (СНПР) может развиваться из-за нарушения кишечного компонента держания, снижения резервуарной функции неоректум, утраты ректоанального ингибиторного рефлекса, интраоперационной травматизации наружного анального сфинктера, резекции или удаления внутреннего сфинктера с транзиторной зоной и «геморроидальной подушкой», развития нейропатии полового нерва, влияния адьювантной и неоадьювантной химиолучевой терапии на функциональное состояние нервно-мышечных структур малого таза.
При синдроме раздраженного кишечника одним из патогенетических факторов, лежащих в основе синдрома, может быть увеличение чувствительности рецепторного аппарата прямой кишки к растяжению, что может сопровождаться болевым синдромом и появлением позывов на стул даже при наполнении просвета небольшим объемом кишечного содержимого.
В настоящий момент для оценки степени выраженности симптомов этого синдрома чаще всего применяется шкала оценки СНПР - LARS Score. Опросник, позволяющий давать комплексную оценку выраженности СНПР, был принят в России. Он состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предложены несколько вариантов ответа, имеющих различную «ценность» в баллах. Больному необходимо выбрать только один ответ на вопрос. Итоговое количество баллов получается простым суммированием. Полученный результат позволяет отнести больного к одной из трех категорий: отсутствие СНПР (0-20 баллов), слабо выраженный СНПР (21-29 баллов), выраженный СНПР (30-42 балла). Степень выраженности анальной инконтиненции, а именно частоту недержания газов, жидкого или твердого кишечного содержимого, оценивают с помощью шкалы оценки недержания по Wexner (Continence Grading Scale) (0-20 баллов).
Лечение СНПР - сложная проблема, и в настоящее время не существует оптимального алгоритма консервативной терапии этой категории больных.
Уровень техники
В литературе описано использование метода биологической обратной связи (БОС-терапия, Biofeedback) для коррекции СНПР, включающего в себя комплекс лечебных процедур, в ходе которых больной получает обратную зрительную информацию об эффективности применяемых упражнений, что облегчает процесс координации сокращения или расслабления мышечных структур тазового дна, участвующих в функции держания (например, Рыбаков Е.Г., Нафедзов И.О., Хомяков Е.А., Алексеев М.В. Методы консервативного лечения синдрома низкой передней резекции (обзор литературы). Колопроктология. 2018; 3(65):79-83).
В проспективное исследование, проведенное Y. Но и соавт.(Но YH, Chiang JM, Tan М, Low JY. Biofeedback therapy for excessive stool frequency and incontinence following anterior resection or total colectomy. Dis Colon Rectum. 1996; 39(11):1289-1292.), были включены 13 больных с симптомами анальной инконтиненции: 7 пациентов перенесли низкую переднюю резекцию прямой кишки, 6 - колэктомию с илеоректальным анастомозом. Всем больным были проведены 4 сеанса БОС-терапии, что привело к снижению частоты стула с 8,7 до 4,6 раза в день, эпизодов недержания с 2,7 до 0,8 раза в день и необходимости в приеме антидиарейных препаратов с 6 до 1 раза в день (р<0,05).
В ретроспективном исследовании 2011 г. K. Kim и соавт. (Kim KH, Yu CS, Yoon YS, Yoon SN, Lim SB, Kim JC. Effectiveness of Biofeedback Therapy in the Treatment of Anterior Resection Syndrome After Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum. 2011; 54(9):1107-1113) у 70 больных с СНПР БОС-терапия, включающая все три основных метода (силовой, координационный и сенсорный), в течение 10 нед привела к существенному улучшению показателей по шкале Wexner - с 13,0 до 8,4 балла.
У больных отмечались значительное улучшение функции держания, сокращение количества актов дефекации в день и прекращение приема антидиарейных препаратов. L. Bartlett и соавт. (Bartlett L, Sloots K, Nowak М, Но YH. Biofeedback therapy for symptoms of bowel dysfunction following surgery for colorectal cancer. Tech Coloproctol. 2011; 15(3):319-326), исследовали эффективность адаптированных протоколов БОС-терапии, включающих использование силового координационного метода, направленного на улучшение резервуарной функции и чувствительности низведенной кишки после сфинктеросохраняющих операций у 19 больных с СНПР. Все больные прошли 7 курсов БОС-терапии на протяжении 4-5 нед, что улучшило качество жизни по шкале FIQL с 2,8 до 3,5 балла (р=0,001) и снизило частоту эпизодов недержания с 1,0 до 0,5 раза в день (р=0,183).
В статье Фоменко О.Ю., 2020 г., методом комплексной БОС-терапии, направленной на улучшение резервуарной функции и чувствительности низведенной кишки к наполнению, получали лечение 17 пациентов с СНПР (Фоменко О.Ю., Кашников В.Н., Алексеев М.В., Веселов А.В., Белоусова СВ., Алешин Д.В., Козлов В.А., Реутова А.А., Румянцев А.С., Нафедзов И.О., Некрасов М.А. Реабилитационная программа по лечению пациентов с синдромом низкой передней резекции. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020; 5(97): 52-59). При этом методика была только названа - она включала БОС-терапию, направленную на удержание кишечного содержимого и БОС-терапию, направленную на улучшение резервуарной функции и снижение порогов чувствительности низведенной кишки к наполнению - без подробного описания. В статье кратко описан лишь диагностический метод исследования резервуарной функции низведенной кишки (при постепенном ступенчатом заполнении латексного ректального баллона воздухом с шагом в 20 мл и интервалом в 20 с записывают манометрическую кривую, отражающую изменение давления в низведенной кишке соответственно изменению объема вводимого в баллон воздуха) и оцениваемые с помощью него показатели (пороги первой чувствительности, постоянной чувствительности, ощущения первого позыва к дефекации и постоянного) до и после консервативного лечения.
Аналогично в опубликованной нами статье (Нафедзов И.О., Чернышов СВ., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю., Алексеев М.В., Хомяков Е.А., Белоусова СВ., Рыбаков Е.Г. Реабилитация пациентов с синдромом низкой передней резекции. Колопроктология. 2021; 2(76): 57-64) оценены результаты лечения уже 25 пациентов с СНПР, получавших консервативную реабилитацию тем же методом комплексной БОС-терапии по программе улучшения функции удержания кишечного содержимого и улучшения резервуарной функции и повышения порога чувствительности низведенной кишки к наполнению - метод назван, но не описан.
На сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации по реабилитации больных с СНПР. Как было описано выше, в литературе встречаются единичные исследования, касающиеся как фармакологической коррекции, так и физиотерапевтического лечения этого синдрома в виде БОС-терапии и TNM. Однако программа реабилитации больных с СНПР до сих пор не разработана и подробно не описана.
Техническая проблема на решение которой направлено предлагаемое изобретение заключается в создании достаточно простого в исполнении способа восстановления резервуарной функции низведенной или прямой кишки, обеспечивающего улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки с СНПР путем оптимизации их реабилитационной программы
Технический результат изобретения заключается в улучшении функции держания кишечного содержимого за счет обучения пациента на основе визуального подтверждения правильной дифференциации собственных ощущений, рефлекторному сокращению мышц тазового дна в ответ на наполнение неоректум/прямой кишки, а также тренировки этих мышц. Кроме того, обеспечивается оптимизация накопительной функции: низведенной/прямой кишки путем подавления избыточной перистальтической активности за счет диафрагмально-релаксационного дыхания и повышения порогов чувствительности кишки к наполнению, раздраженной кишки - путем снижения порогов болевой чувствительности к наполнению.
Технический результат изобретения обеспечивается за счет предлагаемого нами способа восстановления резервуарной функции низведенной или прямой кишки с использованием метода биологической обратной связи - БОС-терапии, при котором в прямую кишку или низведенную кишку вводят латексный баллон с последующей ступенчатой инсуффляцией его воздухом, до появления ощущения пациентом чувства наполнения, отличающийся тем, что при проведении ступенчатой инсуффляции воздухом латексного баллона последовательно осуществляют 2 этапа:
- первым этапом определяют максимально переносимый объем (МПО) - для этого инсуффляцию проводят до появления у пациента ощущения болезненного наполнения кишки, при возникновении сократительного ответа кишечной стенки пациент акцентирует внимание на данных ощущениях как на позывах к дефекации и сжимает мышцы тазового дна и наружного анального сфинктера, имитируя удержание кишечного содержимого, одновременно расслабляя мышцы передней брюшной стенки и осуществляя диафрагмально-релаксационное дыхание;
- вторым этапом проводят инсуффляцию пациенту воздуха в объеме на 20 мл меньше полученного ранее МПО, при этом пациент удерживает такой объем в течение одной минуты, затем воздух из баллона выпускают, второй этап повторяют 3 раза;
экспозицию удержания объема воздуха на втором этапе увеличивают ежедневно на одну минуту до достижения пяти минут, также постепенно увеличивают объем инсуффлированого воздуха до МПО;
длительность курса БОС-терапии составляет от 10 до 30 дней, длительность одного занятия 20 минут.
В случае низведенной кишки эластичный латексный баллон вводят за уровень анастомоза.
Нагнетание воздуха в латексный баллон, введенный в прямую кишку, проводится ступенчато с шагом 20 мл.
Нагнетание воздуха в латексный баллон, введенный в низведенную кишку, проводится ступенчато с шагом 10 мл.
При отсутствии у пациента ощущения МПО, инсуффляцию проводят до уровня давления 50 мм рт. ст. по показателям манометрического датчика давления в кишке на приборе для аноректальной манометрии.
Способ осуществляют следующим образом.
В прямую кишку или низведенную кишку вводят латексный баллон с последующей ступенчатой инсуффляцией его воздухом. В случае низведенной кишки эластичный латексный баллон вводят за уровень анастомоза.
При проведении ступенчатой инсуффляции воздухом латексного баллона последовательно осуществляют 2 этапа:
- первым этапом определяют максимально переносимый объем (МПО) - для этого инсуффляцию проводят до появления у пациента ощущения болезненного наполнения кишки.
Ступенчатую инсуффляцию латексного баллона воздухом для прямой кишки проводят с шагом 20 мл, для низведенной кишки проводят с шагом 10 мл.
При отсутствии у пациента ощущения МПО, инсуффляцию проводят до уровня давления 50 мм рт. ст. по показателям манометрического датчика давления в кишке на приборе для аноректальной манометрии.
При возникновении сократительного ответа кишечной стенки пациент акцентирует внимание на данных ощущениях, как на позывах к дефекации, и сжимает мышцы тазового дна и наружного анального сфинктера, имитируя удержание кишечного содержимого, одновременно расслабляя мышцы передней брюшной стенки и осуществляя диафрагмально-релаксационное дыхание.
Техника диафрагмально-релаксационного дыхания стандартная и заключается в следующем:
на вдохе передняя брюшная стенка выпячивается (живот надувается), на выдохе - медленно возвращается на место. Вдох пациент делает произвольно, через нос (при нарушенном носовом дыхании желательно восстановить его перед занятием), выдох - медленный, спокойный через рот, лучше через слегка сомкнутые губы для создания физиологического дополнительного сопротивления воздуху. Для контроля правильности выполнения упражнения пациент кладет одну руку на переднюю брюшную стенку, другую - на нижнюю треть грудной клетки. При правильном диафрагмальном дыхании должна двигаться только рука, лежащая на передней брюшной стенке. Можно предложить пациенту на выдохе дуть вытянутыми в трубочку губами на воображаемую свечку или перышко. Одновременно пациент должен следить за тем, чтобы плечи и грудная клетка при дыхании были практически неподвижны.
Вторым этапом проводят инсуффляцию пациенту воздуха в объеме на 20 мл меньше полученного ранее МПО, при этом пациент удерживает такой объем в течение одной минуты. Затем воздух из баллона выпускают, второй этап повторяют 3 раза.
Экспозицию удержания объема воздуха на втором этапе увеличивают ежедневно на одну минуту до достижения пяти минут. Также постепенно увеличивают объем инсуффлированого воздуха до МПО.
Длительность курса БОС-терапии составляет от 10 до 30 дней, длительность одного занятия 20 минут.
Клинический пример осуществления изобретения
Пациент Б., 61 г., предъявляет жалобы на недержание газов, жидкого, а иногда и твердого компонентов кишечного содержимого, каломазание, частую дефекацию - до 7-8 раз в день. Из анамнеза известно, что около 1,5 лет назад перенес операцию Лапароскопически ассистируемую низкую переднюю резекцию прямой кишки, илеостомию по Торнболлу по поводу рака прямой кишки на 7 см pT3N(0/14)M0, L1, R0 и адъювантную химиотерапию по схеме XELOX 8 курсов. Наблюдается у онколога по месту жительства, признаков возврата заболевания нет.
Местно: при при пальцевом исследовании прямой кишки тонус анального сфинктера снижен, волевые усилия ослаблены. Анастомоз пальпируется на высоте 2 см от края ануса, свободно проходим.
Диагноз: Синдром низкой передней резекции. Состояние после химиотерапии.
При анкетировании Шкала оценки СНПР - 41 балл («выраженный» СНПР: максимальные баллы в вопросах частоты неконтролируемого отхождения газов и жидкого кишечного содержимого, частота дефекаций более 7 раз в день, в том числе с интервалом менее 1 часа), шкала Wexner - 16 балов (в вопросах частоты эпизодов недержания газов и необходимости пользоваться прокладками - ответы «всегда», или несколько раз в день; частоты недержания жидкого и твердого компонентов кишечного содержимого - «иногда», или несколько раз в месяц).
При исследовании резервуарной функции низведенной кишки при ступенчатой инсуффляции воздуха в баллон, заведенный за уровень анастомоза, зарегистрированы порог первой чувствительности при объеме 40 мл, порог первого позыва к дефекации 60 мл; остальные пороги отсутствуют. Несмотря на то, что ощущение МПО не было достигнуто, исследование остановлено при объеме наполнения 80 мл на фоне повышения внутрикишечного давления до порогового 50 мм рт. ст. по показателям манометрического датчика давления в кишке на приборе для аноректальной манометрии (рис. 1).
БОС-терапию пациенту проводили курсом 10 дней в соответствии с описанным выше способом.
При повторном анкетировании после проведенного курса консервативной реабилитации Шкала оценки СНПР - 24 балла («слабо выраженный» СНПР: средний балл из предложенных в вопросе о частоте неконтролируемого отхождения газов, отсутствие жалоб на недержание жидкого кишечного содержимого, частота дефекаций 1-3 раза в день, в том числе с интервалом менее 1 часа - несколько раз в месяц, но реже 1 раза в неделю), шкала Wexner - 8 балов (недержание газов - «всегда», или несколько раз в день; недержание жидкого кишечного содержимого и необходимость пользоваться прокладками - «иногда», или несколько раз в месяц).
При контрольном исследовании резервуарной функции низведенной кишки при сохранении порогов первой чувствительности к наполнению и первого позыва к дефекации - отмечалась положительная динамика с появлением порогов постоянного позыва к дефекации при объеме 120 мл и интенсивного позыва к дефекации - при 140 мл, ранее отсутствовавших (МПО не достигнут) (рис. 2). Зарегистрирован высокоамплитудный рефлекторный сократительный ответ кишечной стенки при объеме 140 мл, соответствующий порогу возникновения интенсивного позыва (рис. 2).
Таким образом, у данного пациента проведена попытка улучшения резервуарной функции низведенной кишки - в соответствии с положительной динамикой жалоб (особенно с уменьшением частоты недержания жидкого и твердого компонентов кишечного содержимого и частоты дефекаций в день!) отмечено улучшение функции держания кишечного содержимого за счет чувствительности к наполнению с появлением порогов постоянного и интенсивного позывов к дефекации и увеличения накопительной (резервуарной) функции с 80 до 140 мл.