СПОСОБ ВНУТРИРОТОВОГО ДОСТУПА К ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМУ СИНУСУ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА
METHOD OF INTRAORAL ACCESS TO MAXILLARY SINUS FOR FILLING MATERIAL REMOVAL

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии.
Известны способы внутриротового хирургического доступа к верхнечелюстному синусу с использованием фиссурных боров, стамески, троакаров, трепанов различной конструкции [1]. Преимуществом данных способов является создаваемый широкий доступ к полости синуса, позволяющий удалять инородные тела, инфицированную слизистую оболочку. Недостатком является необходимость костной пластики полученного дефекта передней стенки верхнечелюстного синуса.
Известны способы внутриротового хирургического доступа к верхнечелюстному синусу с использованием эндоскопической техники [2]. Преимуществом при использовании данных способов является снижение степени операционной травмы и частоты послеоперационных осложнений.
Недостатком являются ограниченные возможности для удаления инородных тел, в том числе пломбировочного материала, выведенного в верхнечелюстной синус в результате ошибки при лечении корневых каналов зубов верхней челюсти.
Наиболее близким по технической сути и выбранным в качестве прототипа является «Способ гайморотомии» (Патент РФ №2225176, А61В 17/24, 2004).
По данному способу осуществляют выкраивание и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, формирование костного окна, удаление инородных тел и патологически измененной слизистой оболочки пазухи. При этом формирование костного окна проводят под углом 45°, с сохранением слизистой оболочки с надкостницей так, чтобы при вскрытии пазухи диаметр костной пластинки был больше сформированного окна. Образовавшийся костно-слизисто-надкостничный лоскут после удаления инородных тел и патологически измененной слизистой оболочки пазухи возвращают на место и фиксируют швами. Способ позволяет снизить количество осложнений за счет сохранения костной передней стенки пазухи и ускорить заживление. Недостатком указанного способа является длительная остеоинтеграция аутотрансплантата, что увеличивает возможность инфицирования раны.
Поставлена задача: обеспечить внутриротовой доступ к верхнечелюстному синусу, позволяющий удалить весь пломбировочный материал с наименьшей операционной травмой, послеоперационными осложнениями и ускоренной остеоинтеграцией аутотрансплантата.
Поставленная задача достигается путем использования ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 кГц, аппарата «Оптодан» с длиной волны 0,85-0,98 мкм и импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл в течение 3 минут; кальций-клеевой композиции состоящей из гидроксиапатита кальция, β-трикальцийфосфата и медицинского клея, взятых в соотношении 2,0:1,0:0,5; низкочастотного ультразвукового аппарата «УРСК-7Н-21М», биорезорбируемой мембраны «Коллост», пленки «Диплен-дента» с метронидазолом.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят подробное рентгенологическое исследование, включая панорамные рентгенограммы. Устанавливают точную локализацию пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе. После проводникового (инфраорбитальная и небная анестезия) и инфильтрационного обезболивания раствором «Ultracaini» 4% с адреналином 1:100000 выкраивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут основанием обращенный к переходной складке. Распатором отслаивают полный слизисто-надкостничный лоскут. С помощью ультразвукового аппарата «Piezosurgery» с частотой трехмерного колебания 24-29 кГц на передней стенке верхнечелюстного синуса выполняют остеотомию в виде прямоугольного окна длинной 3 см и высотой до 2 см. Распил начинают в горизонтальной плоскости, границами распила служит скуловая кость с одной стороны и клыковая ямка - с другой, затем производят два параллельных распила по бокам предполагаемого костного окна. Таким образом, не распиленной остается верхняя часть костного аутотрансплантата, прилежащая к нижнеглазничному отверстию. Распиливание кости проводится под углом 35°, с постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором. Угол распила в 35° позволяет в дальнейшем сопоставить выпиливаемый костный фрагмент со стенками костного дефекта для улучшения фиксации. Костный аутотрансплантат подламывают снизу лопаточкой Буяльского и отводят вверх.
Удаление пломбировочного материала и инфицированной слизистой оболочки из верхнечелюстного синуса проводят с использованием кюретажных ложек различного размера. Костную рану промывают 0,1% раствором диоксидина. Костную полость обрабатывают через 0,05% раствор мирамистина волноводом от аппарата «Оптодан» в течение 3 минут, что приводит к обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации.
Готовят кальций-клеевую композицию. На стерильном стекле смешивают гидроксиапатит кальция, β-трикальцийфосфат и медицинский клей в соотношении 2,0:1,0:0,5. Затем края костной раны высушивают стерильным тампоном и наносят кальций-клеевую композицию. Костную рану закрывают аутотрансплантатом, обрабатывают низкочастотным ультразвуком от аппарата «УРСК-7Н-21М» в течение 2 минут, после чего под влиянием ультразвука кальций-клеевая композиция прочно соединяет края костной раны и аутотрансплантат, что обеспечивает необходимый герметизм раны и предотвращает ее инфицирование. Сверху укладывают биорезорбируемую мембрану «Коллост» (ЗАО «Биофармхолдинг»), затем пленку «Диплен-дента» (ф. «Норд-Ост») с метронидазолом, после чего слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и ушивают узловыми швами. Швы снимают на 7-е сутки.
Всего по вышеуказанному способу были оперированы 115 человек в возрасте от 19 до 63 лет, в том числе 67 женщин и 58 мужчин. По методике прототипа прооперировано 43 человека, по заявляемому способу - 72 пациента. Количество послеоперационных осложнений в виде отека, воспаления, послеоперационных болей, парестезий верхней губы, частичного снижения и полной потери чувствительности зубов верхней челюсти составило 49,8% при вмешательствах по первой (прототип) и 21,4% по второй методике (заявляемый способ), т.е. меньше в 2,2 раза. Отдаленные результаты внедрения заявляемого внутриротового оперативного доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала прослежены в течение от 1 года до 5 лет у 98 (88,9%) больных. Рецидива одонтогенного верхнечелюстного синусита не было выявлено ни у одного пациента.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
1. Пациентка В-а А., 29 лет, амб. карта №33109. Больная поступила с диагнозом: «Острый правосторонний верхнечелюстной синусит». На обзорной рентгенограмме установлен выведенный в пазуху пломбировочный материал.
Было проведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Рана промыта и обработана аппаратом «Оптодан» в течение 3 минут. Операция была завершена закрытием дефекта аутокостью на кальций-клеевой композиции, биорезорбируемой мембраной «Коллост» и пленкой «Диплен-Дента». Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 7-е сутки. Больная отмечает улучшение общего состояния, выписана домой с выздоровлением.
2. Больная Р-а, 34 года, амб. карта №2287. Больная поступила с жалобами на боли в области верхней челюсти слева, чувство тяжести, онемение зубов верхней челюсти слева. На обзорной рентгенограмме установлен выведенный в левый верхнечелюстной синус пломбировочный материал. Диагноз: «Острый левосторонний верхнечелюстной синусит».
Под соответствующим обезболиванием проведено удаление пломбировочного материала из левого верхнечелюстного синуса по вышеописанной методике. Рана промыта и обработана аппаратом «Оптодан» в течение 3 минут. Уже на следующий день боль исчезла полностью, чувствительность восстановилась на всех участках кожи верхней губы и углов рта. Послеоперационное течение без осложнений. Через 5 дней порог электровозбудимости кожи верхней части лица и верхней губы в пределах нормы (33,5 мкА), ЭОД зубов фронтальной группы 2-8 мкА, премоляров и моляров - 3-8 мкА. Больная отмечает улучшение общего состояния, выписана домой на 6-е сутки с выздоровлением.
3. Больной П-в, 39 лет, амб. карта №2279. Больной поступил с жалобами на боли в области верхней челюсти справа и слева, чувство тяжести, онемение зубов верхней челюсти с обеих сторон. В анамнезе больной отмечает недавно проведенное эндодонтическое лечение 16 и 26 зубов с целью дальнейшего протезирования. На обзорной рентгенограмме установлен выведенный в правый и левый верхнечелюстной синусы пломбировочный материал. Диагноз: «Острый право- и левосторонний верхнечелюстной синусит».
Больному было проведено оперативное вмешательство с оперативным доступом к правому и левому верхнечелюстному синусам по вышеописанной методике, рана промыта и обработана аппаратом «Оптодан» в течение 3 минут. Швы сняты на 7-е сутки. Послеоперационное течение гладкое. Больной отмечает некоторую болезненность в области оперативного вмешательства, однако боли и чувство тяжести исчезли полностью. Электровозбудимость кожи верхней части лица составила через 4 дня после операции 33,5-39 мкА, (что составляет норму), ЭОД моляров и премоляров - 4-8 мкА, резцов и клыка - 3-9 мкА. Больной отмечает улучшение общего состояния, выписан домой на 8-е сутки с выздоровлением.
4. Пациент А-в, амб. карта №33409.
Больному было проведено оперативное вмешательство с оперативным доступом к верхнечелюстному синусу по методике прототипа.
Больной отмечает умеренные боли в области вмешательства. На вторые сутки появилась отечность и температура до 39,6°С, назначена антибактериальная терапия. Через 7 суток наметилась тенденция к улучшению общего состояния, через 9 суток после операции электровозбудимость кожи верхней губы и подбородка составила 39-45 мкА (ниже нормы), онемение кожи верхней челюсти сохранялось, ЭОД моляров и премоляров - 25-30 мкА, резцов и клыка - 25-35 мкА. Через 6 месяцев чувствительность зубов и десен верхней челюсти не изменилась. Объективные результаты электрофизических тестов в зоне латеральнее верхнечелюстного клыка и медиальнее 45 зуба, проведенные через 1 год, указывали на постепенное восстановление чувствительности. ЭОД моляров, в среднем, составляет 10-16 мкА, премоляров - 12-15 мкА.
Заявляемый оперативный доступ к верхнечелюстному синусу характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных осложнений, быстрым восстановлением чувствительности кожи верхней челюсти и электровозбудимости пульпы зубов. Рана закрывается аутотрансплантатом с дополнительной фиксацией кальций-клеевой композицией и обрабатывается низкочастотным ультразвуком от аппарата «УРСК-7Н-21М» в течение 2 минут, после чего под влиянием ультразвука кальций-клеевая композиция прочно соединяет края костной раны и аутотрансплантат, что обеспечивает необходимый герметизм раны и предотвращает ее инфицирование. Метод характеризуется отсутствием послеоперационных осложнений. Восстановление чувствительности кожи лица и пульпы зубов на стороне поражения проходит через несколько дней, при других методах оперативного доступа к верхнечелюстному синусу - через несколько месяцев.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск: Белмедкнига, 1998. - 416 с.: илл. с. 157-159.
2. Агафонов А.А. Сравнительная оценка методов классической и эндоскопической синусотомии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2006. - 23 с.
3. Патент РФ №2225176, А61В 17/24, 2004.