Оценка риска операции аортокоронарного шунтирования по состоянию регуляторно-адаптивного статуса пациентов

14. Cooney M. T., Vartiainen E., Laakitaien T. et al. Elevaited resing heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease in healthy men and women // Am. heart j. - 2010. - Vol. 159. № 4. - P. 612-619.

15. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European society of cardiology. Developed in collaboration with the heart failure association of the ESC (HFA) and endorsed by the European society of intensive care medicine (ES1CM) // Eur. heart j. - 2008. - Vol. 29. № 19. - P. 2388-2442.

16. Dickstein K., Kjekshus J. OPTIMAAL steering committee of the OPTIMAAL study group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal trial in myocardial infarction with angiotensin ii antagonist losartan // Lancet. - 2002. - Vol. 360. № 9335. - P. 752-760.

17. Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. On the BEAUTIFUL Investigators. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary arteri disease and left-ventricular sistolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial // Lancet. - 2008. -Vol. 372. № 9641. - P. 817-821.

18. Levy W. C., Mozaffarian D., Linker D.T. et al. The Seattle heart failure model: prediction of survival in heart failure // Circulation. -2006. - Vol. 113. № 11. - P. 1424-1433.

19. Malik M. Heart rate variability // Curr. opin. cardiol. - 1998. -Vol. 13. № 1. - Р. 36-44.

20. McMurray J. J. Clinical practice. Systolic heart failure // N. engl. j. med. - 2010. - Vol. 362. № 3. - Р. 228-238.

21. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology. developed in collaboration with the heart failure association (HFA) of the ESC // Eur. heart j. - 2012. - Vol. 33. № 14. - Р. 1787-1847.

22. O’Callaghan Р. А, Camm А. J. Treatment of arrhythmias in heart failure // Europ. j. heart failure. - 1999. - Vol. 1. № 2. - Р. 133-137.

23. Stewart S., MacIntyre K., Capewell S., McMurray J. J. Heart failure and the aging population: an increasing burden in the 21st century? // Heart. 2003. - Vol. 89. № 1. - Р. 49-53.

24. Stewart S., Macintyre K., Hole D.J. et al. More «malignant» than cancer. Five-year survival following a first admission for heart failure // Eur. j. heart fail. - 2001. - Vol. 3. № 3. - Р. 315-322.

Поступила 14.07.2012

И. ю. ХУТ

ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ

Кафедра нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8918-430-20-68

В центре грудной хирургии Краевой клинической больницы № 1 имени профессора С. В. Очаповского (г. Краснодар) для сравнения информативности прогноза риска операции аортокоронарного шунтирования у 79 пациентов проводили оценку регуляторно-адаптивного статуса по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма, ЭХО-КГ, коронароангиографии, вариабельности ритма сердца, оценку риска по шкале EuroSCORE. По результатам ЭХО-КГ (ФВ < 24%; дилатации полостей сердца), данным оценки коронарного русла по коронароангиографии из 79 пациентов 31 было отказано в проведении операции аортокоронарного шунтирования в связи с высоким риском. Определение риска операции по шкале EuroSCORE выявило 21 пациента (значение риска более 5%), по параметрам вариабельности ритма сердца (SDNN< 50 мс, LF< 25%, VLF< 14%, HF<30%) -13 человек. Среди 31 пациента, которым было отказано в операции, 26 человек имели низкие и неудовлетворительные регуляторно-адаптивные возможности и 5 - удовлетворительные. Если считать эталоном методики ЭХО-КГ и коронароангиографию, по результатам которых пациентам было отказано в проведении операции АКШ, а количество этих людей принять за 100%, то информативность оценки риска операции АКШ по шкале EuroSCORE составила 67,7%, по вариабельности ритма сердца -42,0%, а по низким или неудовлетворительным возможностям регуляторно-адаптивного статуса - 83,8%. Таким образом, оценка регуляторно-адаптивного статуса может быть предиктором риска операции аортокоронарного шунтирования.

Ключевые слова: регуляторно-адаптивный статус, аортокоронарное шунтирование.

I. y. KHUT

EVALUATION OF RISK OF CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY ACCORDING TO THE REGULATORY AND ADAPTIVE STATUS OF PATIENTS

Department of normal physiology of state budget educational institution of higher professional education Kuban state medical university of health and social development department of Russia, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina street, 4, tel. 8918-430-20-68

In the centre of thoracic surgery of Regional clinical hospital № 1 named after professor S. V. Ochapovskiy (Kranodar) 79 patients were evaluated according to their regulatory and adaptive status on the basis of cardiac and pulmonary synchronism test, coronary angiography, echocardiogram, variety of heart rhythm, risk evaluation according to the scale EuroSCORE in order to compare information reliability of risk prognosis in the case of coronary artery bypass surgery. According to the results of echocardiogram

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012 УДК 612.17+612.8+612.2

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

(ejection fraction < 24%; dilatation of heart cavities), data of coronary pass evaluation on the basis of coronary angiography 31 patients of 79 were denied to carry out the coronary artery bypass surgery because of high risk. There were defined 21 patients (risk more than 5%) according to the evaluation of risk operation according to the scale EuroSCORE, there were also defined 13 patients according to the variety of heart rhythm (SDNN< 50 msec, LF< 25%, VLF< 14%, HF<30%). Among 31 patients who were denied to carry out the surgery there were 26 patients with low and unsatisfactory regulatory and adaptive capabilities and 5 patients had satisfactory capabilities. If we take for a reference echocardiogram and coronary angiography, which results were the basis in denying the patients to carry out the coronary artery bypass surgery, and if we take these patients for 100%, then the information reliability of risk of coronary artery bypass surgery according to the scale EuroSCORE constituted 67,7%, according to the heart rhythm variety the information reliability constituted 42,0% and according to the low or unsatisfactory regulatory and adaptive capabilities it constituted 83,8%. Thus, the evaluation of regulatory and adaptive status can be a predictor of risk of coronary artery bypass surgery.

Key words: regulatory and adaptive status, coronary artery bypass surgery.

В последние 20 лет достигнут значимый прогресс в хирургическом лечении ишемической болезни сердца как в нашей стране так и за рубежом [1, 2, 8, 13]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, возникновение интра- и ранних послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из самых актуальных проблем [ 11, 14].

Использование систем прогнозирования для оценки риска оперативного вмешательства в кардиохирургии является общепринятой практикой. Разработаны шкалы риска как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце. В кардиохирургии наиболее используемыми шкалами являются EuroSCORE, ONTARIO, Ра^оппе^ QMMI [12, 14].

При оценке риска предстоящих кардиохирургических вмешательств наряду с использованием традиционных балльных оценок Euroscore (European system for cardiac operative risk evalution) следует учитывать и данные ВСР [6]. Достоверными неблагоприятными сдвигами ВСР следует считать снижение показателей SDNN< 50 мс, LF< 25%, VLF< 14%, HF<30% [7].

Тем не менее в последние несколько лет появился ряд статей, указывающих на высокий процент ложных результатов прогноза [9, 10]. Это связано прежде всего с изменениями клинической значимости факторов риска. Кроме того, появление новых технологий обработки данных является предпосылкой для коррекции имеющихся систем прогнозирования и разработки новых [3, 14].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует однозначного подхода к системам прогнозирования и стратификации риска в кардиохирургической практике. Несмотря на продолжающиеся исследования, эти вопросы далеки от разрешения.

Одним из подходов решения проблемы может явиться прогнозирование риска операции аортокоронарного шунтирования по оценке регуляторно-адаптивного статуса.

Цель работы - оптимизировать прогноз риска при аортокоронарном шунтировании на базе оценки регуляторно-адаптивного статуса по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

Материалы и методы исследования

В центре грудной хирургии Краевой клинической больницы № 1 имени профессора С. В. Очаповско-го (г. Краснодар) наблюдения были выполнены на 79 пациентах, нуждающихся в операции аортокоронарного шунтирования. Риск операции устанавливали по результатам ЭХО-КГ (ФВ < 24%; дилатации полостей

сердца) и данным оценки коронарного русла по коро-нароангиографии, а также по шкале EuroSCORE (значение риска более 5%), по параметрам вариабельности ритма сердца (SDNN< 50 мс, LF< 25%, VLF< 14%, HF<30%) [6, 7]. У выделенной по результатам ЭХО-КГ и ангиографии больных группы риска на приборе «ВНС-Микро» по методике В. М. Покровского [5] проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма. По диапазону синхронизации (ДС), длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации (ДлР мин. гр.) рассчитывали индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) по формуле: ИРАС = ДС/ДлР мин. гр.х100, а по нему - регуляторно-адаптивные возможности организма [4]. Полученные результаты обрабатывали параметрическими методами вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам ЭХО-КГ (ФВ < 24%; дилатации полостей сердца), данным оценки коронарного русла по ко-ронароангиографии из 79 пациентов 31 было отказано в проведении операции в связи с высоким риском. Определение высокого риска по шкале EuroSCORE выявило 21 пациента (значение риска более 5%). Среди 31 больного, которым было отказано в проведении операции, по данным вариабельности ритма сердца оказалось 13 человек, а низкие и неудовлетворительные регуляторноадаптивные возможности по результатам определения ИРАС были установлены у 26 человек (таблица).

Какова информативность оценки риска операции приведенными выше методами? Общеизвестно, что информативность метода тем выше, чем больше доля истинных положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом. В нашем случае -процент количества пациентов с риском операции, определенных по шкале EuroSCORE, по параметрам ВРС, по низким или неудовлетворительным возможностям регуляторно-адаптивного статуса, от количества лиц, определенных эталонными методами: ЭХО-КГ и коронароангиографии, принятых за 100%.

Информативность оценки риска операции по шкале EuroSCORE составила 21/31*100% = 67,7%. По параметрам ВРС - 13/31 * 100% = 42,0%. По низким или неудовлетворительным возможностям регуляторноадаптивного статуса - 26/31*100% = 83,8%.

Таким образом, наиболее высокой информативностью риска при операции аортокоронарного шунтирования обладает оценка регуляторно-адаптивного статуса, затем шкала EuroSCORE, и самой низкой -оценка по методу вариабельности ритма сердца.

Высокая информационная значимость выявления риска операции по оценке регуляторно-адаптивного

Регуляторно-адаптивные возможности пациентов по регуляторно-адаптивному индексу (ИРАС), M±m

Регуляторно-адаптивные возможности Высокие Хорошие Удовлетво- рительные Низкие Неудовлетво- рительные

Пределы ИРАС > 100 99-50 49-25 24 - 10 < 9

Значения ИРАС 0 0 36,1±1,1 11,3±0,1 6,7±0,1

Количество пациентов 0 0 5 16 10

Количество пациентов с риском операции по регуляторно-адаптивным возможностям 26

Количество пациентов с риском операции по результатам ЭХО-КГ и коронароангиографии 31

Информативность 83,8%

статуса обусловлена тем, что определение последнего осуществляется по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма. Проба носит интегративный характер, так как затрагивает все звенья регуляции на уровне целостного организма [4].

ЛИТЕРАТУРА

1. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Бранд Я. Б. Хирургия коронарных артерий: крайности и алгоритмы реваскуляризации // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2001. - № 2. - С. 13-17.

2. Бокерия Л. А., Работников В. С., Бузиашвили Ю. И. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (диагностика, тактика лечения). - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2001. - 195 с.

3. Дюк В. А., Самойленко А. П. Data Mining: Учебный курс. -СПб: «Питер», 2001 - 243 с.

4. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивного статуса организма. - Краснодар, 2010. - 243 с.

5. Покровский В. М., Пономарев В. В., Артюшков В. В., Фомина Е. В., Гриценко С. Ф., Полищук С. В. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека. Патент № 86860 от 20 сентября 2009 года.

6. Сандриков В. А., Гордон М. Г., Курдов М. К. Предикторы риска летальности больных в раннем периоде после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 1997. - T. 37. № 8. - С. 24-28.

7. Сидоренко Г. И., Комиссарова С. М., Золотухина С. Ф. Вариабельность сердечного ритма и ее клиническое значение в определении риска послеоперационных осложнений при кардиохирур-

гических вмешательствах // Медицинские новости. - 2005. - № 8. -С. 89-94.

8. Adams J. D., Fedoruk L. M., Tache-Leon C. A. Does preoperative ejection fraction predict operative mortality with left ventricular restoration? // Ann. thorac. surg. 2006. - Vol. 82. № 5. -P. 1715-1719.

9. Albert A. A., Walter J. A., Arnrich B. at al. On-line variable live-adjusted displays with internal and external risk-adjusted mortalities. A valuable method for benchmarking and early detection of unfavourable trends in cardiac surgery // Eur. j. cardiothorac. surg. - 2004. - Vol. 25. № 3. - P. 312-319.

10. Berman M., Stamler A., Sahar G. et al. Validation of the 2000 Bernstein-Parsonnet score versus the EuroSCORE as a prognostic tool in cardiac surgery // Ann. thorac. surg. - 2006. - Vol. 81. № 2. - P. 537-540.

11. Christenson J. T., SimonetF., Schmuziger M. Economic impact of preoperative intraaortic balloon pump therapy in high-risk coronary patients // An. thorac. surg. - 2000. - Vol. 70. № 2. - P. 510-515.

12. Conroy R. M., Pyorala K., Fitzgerald A. P., et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. heart. j. - 2003. - № 24. - Р. 987-1003.

13. Ghotkar S. V., Grayson A. D., Fabri B. M. et al. Preoperative calculation of risk for prolonged intensive care unit stay following coronary artery bypass grafting // J. cardiothorac. surg. - 2006. -Vol. 1. № 14. - P. 1-14.

14. Onorati F., Bilotta M., Pezzo F. et al. Transbrachial insertion of a 7.5-Fr intra-aortic balloon pump in a severely atherosclerotic patient // Crit. care med. - 2006. - Vol. 34. № 8. - P. 2231-2233.

15. Perrizo W. The role of data mining in turning bio-data into Bioinformation // Bioinformation. - 2007. - Vol. 1. № 9. - P. 351-355.

Поступила 12.06.2012

М. М. ЦАРИНСКИЙ1, Н. М. ЦАРИНСКАЯ

ДИАГНОСТИКА ПРЕДСТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ В СТОМАТОЛОГИИ

гКафедра терапевтической стоматологии;

2кафедра пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний Кубанского государственного медицинского университета,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.: 8 (861) 262-55-92, 262-32-22

Проведено тестирование 386 человек в условиях ожидания у врача-стоматолога. Получен коэффициент, характеризующий удельную мощность реакции. Пациенты разделены на 3 группы по состоянию тревожности. Определена степень выраженности психоэмоционального компонента и нуждаемости в его коррекции в каждой группе.

Ключевые слова: коррекционный анализ, ЭКС (электрокожное сопротивление), стресс-факторы.

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012 УДК 616.31 : 613.863]-07