Способ лечения дистального прикуса у детей, обусловленного ретрогнатией нижней челюсти, и устройство для его осуществления
METHOD FOR TREATING DISTAL OCCLUSION IN CHILDREN CAUSED BY MANDIBULAR RETROGNATHIA, AND DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Группа изобретений относится к медицине, а именно ортодонтии, и может быть использована для исправления дистального прикуса, предотвращения апноэ сна.
Дистальный прикус наиболее распространенная аномалия зубочелюстной системы на сегодняшний день. Пациенты с дистальным прикусом имеют сниженную высоту нижней трети лица, выпуклый профиль, скошенный подбородок (по виду «птичьего профиля»), искривление зубов, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Нарушение смыкания зубов приводит к нарушению функции жевания и снижению качества жизни. Генетическая предрасположенность, искусственное вскармливание, наличие вредных привычек: длительное применение соски, сосание пальца, прикусывание нижней губы, затрудненное носовое дыхание, малоактивное жевание – все это способствует недоразвитию нижней челюсти и ее смещению назад, что в свою очередь приводит к дистальному прикусу. Кроме того, дистальный прикус приводит к тому, что в ночное время челюсть занимает привычное заднее положение, мышцы расслабляются, и существует большой риск перекрытия дыхательных путей. Подобные остановки дыхания происходят от 1 до 10 раз за ночь. Хроническое апноэ (остановка дыхания) приводит к дефициту кислорода и заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
В настоящее время дистальный прикус лечится с применением различных аппаратов и устройств как изготовленных промышленным способом, так и индивидуально. Срок лечения с применением существующих аппаратов от 9 месяцев до 2 лет. Способ лечения зависит от устройства, которое планируется использовать для коррекции дистального прикуса.
Способы лечения с использованием индивидуально-изготавливаемых устройств, включают, как правило, снятие оттисков челюстей, изготовление регистрата прикуса в центральном соотношении нижней челюсти, изготовление устройства, припасовывание и фиксацию устройства в полости рта пациента. Съемные устройства, за исключением функциональных аппаратов, рекомендовано носить 24 часа в сутки на протяжении всего периода коррекции, исключая время на прием пищи и чистку зубов.
Известен способ лечения дистального прикуса с применением аппарата Кларка (Уильям Дж. Кларк. Ортодонтическое лечение парными блоками. Ортодонтическое лечение парными блоками. Москва «МЕДпресс информ» 2007), включающий снятие межокклюзионных восковых оттисков верхнего и нижнего зубных рядов, получение силиконового регистрата прикуса в положении нижней челюсти, соответствующем центральному соотношению челюстей, изготовление индивидуального устройства, припасовывание и фиксацию устройства. Лечение парными блоками включает два этапа. На первом этапе применяются аппараты с парными блоками с целью коррекции переднезаднего соотношения и вертикального размера. Далее происходит коррекция парных блоков, 1 раз в 2-4 недели. Второй этап – ретенционный. Целью ретенционной фазы является сохранение достигнутого взаимоотношения резцов до полного формирования щечного сегмента окклюзии. Верхнечелюстной аппарат модифицируется, дополняется удерживающей губкой в переднем отделе, позволяющей удерживать положение нижних резцов. Сроки лечения активной фазы в среднем 6–9 месяцев для полной коррекции дистальной окклюзии и сагиттальной щели, удерживающей фазы - 3–6 мес. до полного прорезывания моляров, формирования окклюзии и для стимулирования прорезывания премоляров путем коррекции блоков. Целью является удерживание нижней челюсти в правильном положении, установленном во время активной фазы, до формирования щечной окклюзии. Ретенция на протяжении 9 месяцев, время ношения аппарата в течение дня сокращается после стабилизации положения. В среднем сроки лечения составляют 18 месяцев, включая ретенционный период. Использование данного способа позволяет достичь окклюзии только в положении протрузии нижней челюсти, препятствует смыканию зубных рядов в привычной для пациента дистальной окклюзии, устраняет неблагоприятные бугорковые контакты, снимает блок нижней челюсти в дистальном функциональном положении.
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
-для реализации данного способа требуется применение только конкретного устройства, которое является двучелюстным и занимает значительный объем в полости рта;
-выдвижение нижней челюсти производят одноэтапно, что при наличии до лечения значительного смещения нижней челюсти кзади может вызывать дискомфорт в жевательных мышцах и в височно-нижнечелюстном суставе;
-использование способа требует ежемесячного контроля врачом-ортодонтом;
-для получения полной коррекции дистального прикуса требуется ношение устройства 24 часа в сутки на протяжении всего периода коррекции, исключая время на прием пищи и чистку зубов, что у пациентов детского возраста требует дополнительного контроля и кооперации со стороны родителей. Срок лечения составляет в среднем 1,5 года.
Данный способ выбран в качестве прототипа.
Аппаратов, которые используют для лечения дистального прикуса, достаточно много.
Известно устройство пропульсор (толкатель) Мюлемана (Muhleman) (Головко Н.В. Ортодонтические аппараты: учеб. пособие. - Полтава, 2002. – С. 40.), которое относится к функционально-действующим вестибуло-оральным, двучелюстным аппаратам. В области верхней челюсти границы подобны вестибулярной пластинке, а в области нижней челюсти – активатору. Обе части соединены пластмассой, которая расположена между зубными рядами во фронтальном участке. Пропульсор удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (к нейтральному соотношению первых постоянных моляров) и разобщает прикус в участке боковых зубов). Верхняя и нижняя границы располагаются в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Задние края заканчиваются в области дистальной поверхности вторых молочных или первых постоянных моляров. Пластинка касается только режущих краев н нижней части вестибулярной поверхности верхних резцов, подлежащих наклону в небном направлении. От остальных зубов и альвеолярных частей (отростков) пластинка должна отстоять на расстоянии требуемого расширения (не более 2,5 мм). На нижней части аппарата имеется отросток, изготовленный из пластмассы, для удержания нижней челюсти, повернутый в язычную сторону нижних резцов.
Недостатком данного аппарата является его массивность: границы аппарата у переходной складки слизистой оболочки, часть, удерживающая нижнюю челюсть, занимает большой объем во рту у пациента. Кроме того, данное устройство с окклюзионной поверхности перекрывает лишь резцы.
Существуют стандартные аппараты, изготовленные заводским конвейерным способом, эффективность которых снижается за счет отсутствия надежной и удобной фиксации. Также этот вид аппаратов затрудняет открывание рта или делает его невозможным на период ношения аппарата, что является некомфортным для детей. Кроме того, данный вид аппаратов требует постоянного контроля со стороны родителей для плотного смыкания губ ребенка на протяжении 2-3 часов в дневное время и во время сна в ночное время. К такому виду устройств относится миофункциональный трейнер (Белоусов, Ю.Н. Лечение миофункциональных нарушений системой "миобрейс" / Ю.Н. Белоусов, М.И. Емельянов // Медицинская наука и образование Урала. -2008. -№1. –С.101-102.), который изготавливается промышленным способом и относится к стандартным функциональным аппаратам для лечения прикуса. Данное устройство состоит из двухслойной конструкции, совмещающей в себе преимущества мягкого гибкого силикона, формирующего наружный слой и жесткого внутреннего слоя, образующего упругий каркас, который стимулирует рост и расширение зубной дуги пациента. За счет высокой упругости достигается эффект выравнивания. Устройство позволяет четко фиксировать нижнюю челюсть в переднем положении за счет углублений под передние зубы.
Минусы использования данного аппарата заключаются в том, что для его удержания требуется держать рот закрытым, круговая мышца рта должна быть напряжена, и в ночное время аппарат требует контроля со стороны другого человека. Кроме того, данный аппарат имеет только одно положение для нижней челюсти и не подходит пациентам со значительным смещением нижней челюсти назад в виду невозможности одномоментного смещения нижней челюсти в переднее положение. Также, поскольку данный аппарат стандартный, он не подходит всем пациентам без исключения и требует дополнительной коррекции по высоте и длине.
Известна капа для лечения парафункций жевательных мышц (Патент RU 2154440, 2000г.), применяемая, в том числе, при дистальном смещении нижней челюсти, выполненная из жесткой пластмассы, имеющая отпечатки зубов-антагонистов на окклюзионной поверхности, наклонные пелоты в области верхних фронтальных зубов. Капу носят по назначению врача от 2 до 8 месяцев. Недостатками устройства являются наличие отпечатков зубов антагонистов, которые ограничивают функциональные движения нижней челюсти, т.о., не позволяя мышцам адаптироваться к желаемому положению нижней челюсти.
Задачей заявленной группы изобретений – является усовершенствование способа и разработка устройства для лечения дистального прикуса, обусловленного ретрогнатией нижней челюсти.
Технический результат - повышение эффективности ортодонтического лечения дистального прикуса, не травмируя при этом зубы и мягкие ткани, не вызывая выраженный дискомфорт у пациентов, прежде всего детского возраста; надежная и удобная фиксация; сокращение общего срока лечения, сокращение коррекционного и ретенционного этапов, и снижение частоты контрольных визитов к врачу-ортодонту; бережное выведение нижней челюсти из привычного заднего положения и депограммации мышц височно-нижнечелюстного сустава; устранение бугорковых контактов; предотвращение апноэ во время сна.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения дистального прикуса у детей, обусловленного ретрогнатией нижней челюсти, включающем два этапа – коррекционный и ретенционный, снятие оттисков верхнего и нижнего зубных рядов, получение силиконового регистрата прикуса в положении нижней челюсти, соответствующему центральному соотношению челюстей, изготовление индивидуального устройства, припасовывание и фиксацию устройства, изготавливают предложенное устройство и производят его установку так, чтобы центральные резцы нижней челюсти располагались между пластинами удерживающего блока, рекомендуют ношение устройства ежедневно не менее 3 часов в дневное время и на протяжении всей ночи, через 1,5 месяца контролируют достижение правильного взаимного положения челюстей.
Предпочтительно по достижению уменьшения сагиттальной щели до 2 мм по предложенному способу произвести сошлифовывание задней пластины устройства, его установку так, чтобы центральные резцы нижней челюсти располагались впереди передней пластины удерживающего блока, продолжить ношение устройства ежедневно не менее 3 часов в дневное время и на протяжении всей ночи, через 1,5 месяца контролируют достижение правильного взаимного положения челюстей.
В устройстве для реализации способа лечения дистального прикуса у детей, обусловленного ретрогнатией нижней челюсти, выполненном из пластмассы, изготовленном индивидуально, содержащем шину, покрывающую часть твердого неба и все зубы верхней челюсти, плотно прилегающую к ним, шину изготавливают гладкой без отпечатков жевательных поверхностей зубов-антагонистов, покрывающей зубы верхней челюсти на 1,5 мм выше режущих краев коронок передней группы зубов и на 4 мм боковые зубы, в переднем отделе шины с небной стороны расположен удерживающий блок, выполненный в виде двух параллельных пластин полукруглой формы толщиной 1 мм перпендикулярных окклюзионной плоскости, расстояние между пластинами равно толщине нижних центральных резцов, высота пластин равна величине поднятия прикуса для его коррекции.
Принцип работы заявляемых способа и устройства поясняется приложенными графическими материалами, где
Фиг.1 – рисунок (а) и фотография (б) шины (вид сверху);
Фиг.2 – рисунок сагиттальной проекции шины при дистальном смещении нижней челюсти (в разрезе по средней линии лица);
Фиг.3 – фотографии зубного ряда пациента с дистальным прикусом (а) -до лечения и (б) - через 2 месяца;
Фиг.4 - фотография зубного ряда с использованием шины, перекрывающей все зубы верхней челюсти на 1,5 мм выше режущих краев коронок (а - до лечения; б - через 2 месяца);
Фиг.5 – фотография шины установленной во рту у пациента (вид устройства сверху);
Фиг.6 - фотография регистрата прикуса;
Фиг.7 – ТРГ в боковой проекции: (а) – до лечения,(б) – после лечения.
Устройство для осуществления способа лечения дистального прикуса у детей, обусловленного ретрогнатией нижней челюсти состоит из изготовленной индивидуально, плотно прилегающей гладкой шины без отпечатков жевательных поверхностей зубов-антагонистов (Фиг.1-2, поз.1). Шина выполнена из пластмассы и покрывает часть верхнего неба и все зубы верхней челюсти на 1,5 мм выше режущих краев коронок передней группы зубов с увеличением до 4 мм на боковых зубах (Фиг.4). В переднем отделе шины с небной стороны конструируют удерживающий блок для постановки центральных резцов нижней челюсти. Блок состоит из двух параллельных пластин (Фиг.1-2 поз. 2,3) полукруглой формы, перпендикулярных окклюзионной плоскости. Расстояние между пластинами равно толщине нижних центральных резцов, высота пластин равна величине поднятия прикуса для его коррекции. Толщина пластин – 1 мм. Для обеспечения нужного расположения центральных резцов нижней челюсти между удерживающими пластинами рассчитывают место крепления пластин к небной поверхности шины согласно прикусному шаблону.
Способ осуществляют следующим образом. Снимают оттиски верхней и нижней челюстей. Получают силиконовый регистрат прикуса в положении нижней челюсти, соответствующий центральному соотношению челюстей. Рабочие модели гипсуют в артикуляторе в положении центрального соотношения. Изготавливают предлагаемое устройство из пластмассы. Пациенту во рту фиксируют устройство, проверяют прямым методом (в полости рта) на отсутствие суперконтактов. Положение нижней челюсти устанавливают между пластинами (перед задней пластиной). Пациенту рекомендуют ношение устройства ежедневно не менее 3 часов в дневное время и на протяжении всей ночи, через 1,5 месяца контролируют достижение правильного взаимного положения. После окончания корректирующего этапа, переходят в ретенционную фазу – ночное применение устройства.
При наличии исходной сагиттальной щели более 4 мм по достижению уменьшения ее до 2 мм производят сошлифовывание задней пластины устройства и его установку, таким образом, чтобы центральные резцы нижней челюсти располагались впереди передней пластины удерживающего блока, через 1,5 месяца контролируют достижение правильного взаимного положения челюстей.
Пример применения группы изобретений.
На ортодонтическое лечение поступила пациентка Ц., 11 лет.
Жалобы (со слов мамы): не нравится профиль, нижняя челюсть сдвинута назад. Имеется вредная привычка: несмыкание губ, прокладывание нижней губы под верхними зубами.
В анамнезе со слов мамы пациентки: позади 2 года ортодонтического лечения. 1 год ортодонтическое лечение с применением съемного пластиночного аппарата с наклонной плоскостью. Динамики не наблюдалось. Трейнер не смогли носить по причине того, что аппарат массивный, невозможно закрыть с ним рот. Дочка не могла контролировать положение губ, что делало ношение трейнера неэффективным. Ночью трейнер был на подушке. После этого нас лечили съемной пластинкой, успех был очень нестабильным. Пластинку в школе тяжело было контролировать, страдала речь. Как такового улучшения прикуса мы не наблюдали. Ортодонтический трейнер при примерке не удалось зафиксировать в полости рта из-за большой сагиттальной щели.
Объективно: профиль выпуклый, губы не сомкнуты, выражена подбородочная борозда. 2 класс Энгля, сагиттальная щель 8 мм. Протрузия центральных резцов верхней челюсти, ретрузия центральных резцов нижней челюсти.
Первое посещение: консультация, сбор анамнеза, объективный осмотр, анализ телерентгенограммы в боковой проекции, ортопантомограммы. Снятие 2 х оттисков на верхней и нижней челюсти, регистрат прикуса в положении нижней челюсти, соответствующему положению центрального соотношения челюстей (Фиг.6).
Лабораторный этап:
Конструирование и восковое моделирование аппарата на гипсовых моделях челюстей: индивидуальная плотно прилегающая гладкая шина без отпечатков жевательной поверхности зубов – антагонистов, покрывающая часть твердого неба и центральную группу зубов верхней челюсти на 1,5 мм, в области боковых зубов 4 мм, в переднем отделе с небной стороны сконструирован удерживающий блок. Расположение блока продиктовано положением нижних центральных резцов в положении центрального соотношения челюстей. Блок выполнен в виде двух параллельных пластин полукруглой формы толщиной 1 мм, перпендикулярных окклюзионной плоскости, на расстоянии равном толщине центральных резцов нижней челюсти, расстояние составило 2 мм. Высота пластин равна высоте поднятия прикуса 4 мм – передняя ступенька, 3 мм – задняя ступенька.
Второе посещение: припасовывание и фиксация аппарата в полости рта. Фотопротокол (Фиг. 4а). Даны рекомендации (смыкание на 1 ступеньке, т.е. положение центральных резцов нижней челюсти между пластинами).
Третье посещение: активация аппарата (пришлифовывание в области прорезывающихся зубов). Фотопротокол (Фиг. 4б). Сошлифовывание задней пластины. Даны рекомендации (смыкание на 2 ступеньке, т.е. положение центральных резцов нижней челюсти перед передней пластиной).
За 2 месяца улучшился профиль пациентки. Уменьшилась сагиттальная щель с 8 мм до 4 мм. Клыки и первые моляры встали из 2 в 1 классу Энгля, что соответствует целям ортодонтичексого лечения. Улучшено положение клыка (зуба 2.3) (Фиг.3).
За 4 месяца лечения данным аппаратом получен стабильно хороший результат: устранена дистальная окклюзия, смыкание моляров по 1 классу, нижние зубы заметно вышли вперед. Улучшился внешний вид.
На ТРГ в боковой проекции после ортодонтичекого лечения видно увеличение угла нижней челюсти (выдвижение нижней челюсти вперед), улучшение профиля, увеличение просвета верхних дыхательных путей, уменьшение протрузии резцов верхней челюсти.
С использованием группы изобретений проведено лечение 6 пациентов в возрасте от 7 до 32 лет. Пациентам в сменном прикусе (5 пациентов) устройство использовалось как лечебное с целью коррекции дистального пркикуса. Сагиттальная щель исходно составляла 3-10 мм. У всех пациентов 2 класс был скорректирован в 1 класс, сагиттальная щель устранена полностью. Пациенту 32 лет устройство выдано как ретенционный аппарат после брекет системы. В результате лечения с применением брекет системы 2 класс не был откорректирован (пациент отказался носить межчелюстную эластичную тягу. А также несъемные корректоры. После применения устройства 2 класс откорректирован в 1. Получены плотные межзубные контакты.
Использование предлагаемой группы изобретений повышает эффективности ортодонтического лечения дистального прикуса, позволяет достичь желаемого эффекта за короткий срок, 3-4 месяца. Постепенное двухэтапное выдвижение нижней челюсти вперед в заранее выверенное точное положение центрального соотношения челюстей способствует бережному выведению нижней челюсти из привычного заднего положения и депограммации мышц височно-нижнечелюстного сустава за счет отсутствия контактов зубов-антагонистов на шине, отсутствия бугорковых контактов, не травмируя при этом зубы и мягкие ткани, не вызывая выраженный дискомфорт у пациентов.
Использование изобретения позволяет обеспечить выдвижение вперед и стабилизацию нижней челюсти при коррекции дистального прикуса, коррекции положения нижней челюсти при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Устройство по изобретению может быть использовано в качестве лечебного аппарата для стабилизации нижней челюсти в правильном положении, в качестве ретенционного аппарата на верхний зубной ряд после ортодонтического лечения с целью предупреждения рецидива, а также профилактического аппарата в целях предотвращения апноэ во время сна, за счет блока в переднем отделе устройства, стабильно фиксирующего переднее положение нижней челюсти, что препятствует западанию мягких тканей.