Способ позиционирования брекетов при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы
METHOD FOR BRACKETS POSITIONING AT ORTODONTIC TREATMENT OF DENTAL SYSTEM ANOMALIES

Предлагаемый способ относится к области медицины, а именно к стоматологии и ортодонтии, и может быть использован при планировании ортодонтического лечения, при ортодонтическом лечении и ортодонтической подготовке к протезированию пациентов с различными аномалиями положения зубов, аномалиями прикуса, деформациями зубных рядов.
Значительная распространенность аномалий зубочелюстной системы составляет по данным Сунцова В.Г., Леонтьева В.К, Дистель В.А. и Вогнера В.Д., 250-750 случаев на 1000 населения, а также повышение требований к качеству проводимого ортодонтического лечения определяют необходимость как постоянного совершенствования уже существующих методов, так и поиска новых методов исправления положения зубов (1).
В настоящее время лечение ортодонтических пациентов зачастую осуществляется с применением различных брекет-систем (50% - по данным ВОЗ, 22-23% - по данным Тюкова А.А., (2). Эти аппараты позволяют изменять положение зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом траектория перемещения зуба определяется параметрами, заложенными: в конструкции брекета (торк, ангуляция, ротация), в конструкции дуги (ее диаметр и сечение) и позиционировании брекета на поверхности зуба. Именно на этапе позиционирования встречается наибольшее число ошибок, приводящих к существенным нежелательным изменениям положения зубов, которые выявляются на более поздних этапах лечения. В таких случаях врач вынужден изменять положение брекета на поверхности зуба, что часто сопровождается необходимостью его замены, а это существенно расходует время приема, удлиняет продолжительность лечения и приводит к незапланированным финансовым затратам.
Точность позиционирования брекета, связана с определением продольной оси зуба. Брекеты располагают вдоль продольной оси зуба, что позволяет добиться его правильного наклона, а также контролировать перемещение не только коронковой, но и корневой части зуба. Это правило имеет очень большое значение, поскольку положение корневой части зуба определяет распределение жевательной нагрузки, способствует стабильности результатов ортодонтического лечения и является обязательным условием при проведении подготовки пациента к последующему хирургическому или ортопедическому лечению.
Таким образом, определение точного положения продольной оси зуба является одной из важнейших частей планирования ортодонтического лечения.
В своей практике ортодонты используют несколько ориентиров для определения продольной оси зуба. Чаще применяют способ соединения точек, находящихся на середине режущего края и наиболее глубокой точке в области десневого края
Но этот способ не лишен недостатков. Так, режущие края зубов часто подвержены стираемости, которая при аномалиях положения зубов происходит не параллельно режущему краю, а под значительным углом к нему, маскируя его первоначальное положение. Десневой край также не является надежным ориентиром, поскольку аномалии зубочелюстной системы (ЗЧС) часто сопровождаются его изменениями, вызванными неправильным положением зубов или заболеваниями пародонта.
Кроме того, используется ориентация на контуры корня зуба в области альвеолярных отростков, но этот ориентир тоже не всегда позволяет определить направление корня, что связано с особенностями строения альвеолярного отростка - выраженности, толщины и равномерности его развития.
Самым точным на сегодняшний день методом определения продольной оси зуба является рентгенологический. При изучении рентгеновских снимков отчетливо видны не только коронковая, но и корневая части зуба, а также отклонения верхушек корней от основной оси.
Однако использование данного метода сдерживается отсутствием способа перенесения данных о положении зубов с рентгеновского снимка непосредственно на зубы, находящиеся в полости рта.
Таким образом, общепринятые способы определения положения продольной оси зуба не точны, что часто вызывает затруднения и может привести к ошибкам в позиционировании брекетов.
Известен способ позиционирования брекета для лечения зуба, в котором используют индивидуальное для пациента тело брекета, которое изготовливают по известному способу (3).
Способ включает позиционирование брекета в рабочей модели при неправильном прикусе пациента, соответственно не относящемся к ней, подлежащем лечению зубе, а затем изготавливают переносную каппу.
Однако данный способ не учитывает индивидуальный наклон корня зуба и не позволяет избежать ошибок, связанных с позиционированием брекета на поверхность зуба.
Известен способ позиционирования брекетов с использованием известного позиционера для установки брекетов (4)
Способ позиционирования брекетов осуществляют следующим образом: опорную часть позиционера устанавливают на режущий край зуба, вестибулярная поверхность зуба упирается плоскостью в установочную пластину, при этом измерительное лезвие вводят в паз брекета.
Использование известного позиционера позволяет провести установку брекетов с высокой точностью.
Однако данный способ позиционирования учитывает только вертикальный параметр положения брекета и не учитывает сагиттальные и трансверзальные параметры.
Известен способ определения высоты клинической коронки зуба, для этого измерения проводят с помощью ортодонтического циркуля в полости рта или на моделях с четырех сторон: на вестибулярной и оральной поверхностях от наиболее апикально расположенной части десневого контура до режущего края или от рвущего бугра на передних зубах и до самой глубокой точки одной из фиссур на боковых зубах; с мезиальной и дистальной поверхностей от вершины десневого сосочка до самой глубокой точки фиссуры на боковых зубах или до режущего края или рвущего бугра на передних. Полученные значения суммируют и делят на четыре, получая среднее значение высоты коронки (5).
Способ за счет проведения измерений с учетом высоты бугорков, глубины фиссур и состояния десневого края всех поверхностей зуба позволяет более достоверно определить высоту клинических коронок зубов, проводить измерения в полости рта и на моделях челюстей.
Однако так как в данном способе проводятся измерения только коронковой части зуба, то она не может быть использована для точного позиционирования брекета по оси зуба, так как не учитывает положения корня зуба.
Наиболее близким к предлагаемому способу является известный способ выявления аномалий положения зубов и выбор тактики лечения, который выбран авторами в качестве прототипа.
Известный способ осуществляют следующим образом: получают ортопантомограммы, которые с целью более точных расчетов сканируют, после чего электронную версию переводят в персональный компьютер, где в графическом редакторе Gimp проводят все расчеты, аномалии положения зубов верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости определяют по внутреннему углу, обращенному в сторону средней линии зубного ряда, который образуется при пересечении франкфуртской горизонтали и продольной оси зуба, аномалии положения зубов верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости определяют по углу, образованному тремя точками: точкой верхушки корня однокорневых зубов или серединой между верхушками корней многокорневых зубов, точкой нижнего края скуловой дуги справа для зубов 1 и 4 сегментов и слева для зубов 2 и 3 сегментов и точкой нижнего края глазницы справа для зубов 1 и 4 сегментов и слева для зубов 2 и 3 сегментов, сравнивают полученные данные с нормой (6).
Способ позволяет определить изменения положения зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях при ортодонтическом лечении, повысить точность диагностики и точность выбора тактики лечения.
Однако данный способ не позволяет достаточно точно позиционировать брекет на поверхности зуба.
Задачей предлагаемого способа является повышение точности позиционирования брекета при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы на поверхности зуба.
Поставленная задача решается предлагаемым способом позиционирования брекетов при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы, включающем проведение ортопантомограммы зубов для определения аномалии положения зубов верхней и нижней челюстей по углу отклонения от продольной оси зуба, согласно изобретению перед проведением ортопантомограммы предварительно на сухие поверхности каждого зуба наносят с вестибулярной стороны зуба бонд, выполненный из полимерного материала, который равномерно распределяют по поверхности каждого зуба струей воздуха, затем на вестибулярную поверхность зуба укладывают тонкие проволочные направляющие диаметром 0,1-0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой продольной осью зуба, осуществляют полимеризацию бонда в области каждого зуба для временной фиксации проволочных направляющих к поверхности зубов, затем с помощью полученной ортопантомограммы, на которой отчетливо видны корни зубов и фиксированные проволочные направляющие, оценивают точность определения продольных осей зубов, а при несовпадении фиксированных проволочных направляющих и продольных осей зубов измеряют угол отклонения проволочной направляющей от продольной оси зуба, затем на ортопантомограмме измеряют расстояние между сторонами угла отклонения в миллиметрах в области шейки зуба в соответствии с размером коронки зуба и вносят коррективы в фиксацию проволочных направляющих, перемещая их десневую часть на необходимую величину, после чего снимают оттиски с челюстей пациента и изготавливают диагностические гипсовые модели, имеющие точные ориентиры проволочных направляющих для определения продольных осей зубов, после чего на полученной гипсовой модели готовят площадку для фиксации брекетов, срезая для этого отпечатки направляющих в области середины коронки и сохраняя их в области десневого и окклюзионного краев для ориентира направления продольной оси зубов, затем на гипсовые модели фиксируют брекеты таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих, после чего изготавливают каппы с расположенными в них брекетами, которые фиксируют в полость рта по стандартной методике.
Предпочтительно, угол отклонения между проволочной направляющей и продольной осью зуба измеряют при помощи измерителя углов (транспортира) в компьютерной программе или непосредственно на рентгеновском снимке.
Предпочтительно, точность ориентиров проволочных направляющих для определения продольных осей зубов на диагностических моделях обусловлена тем, что они или отпечатываются в виде ориентиров на поверхности гипсовых зубов, или остаются на их поверхности, соответствуя направлениям продольных осей зубов на ортопантомограмме.
Предпочтительно, проволочные направляющие, которые остаются на модели, удаляют, так как они препятствуют фиксации брекет-системы.
Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности позиционирования брекета при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы.
Данный технический результат обусловлен тем, что перед проведением ортопантомограммы предварительно на сухие поверхности каждого зуба наносят с вестибулярной стороны зуба бонд, выполненный из полимерного материала, который равномерно распределяют по поверхности каждого зуба струей воздуха, затем на вестибулярную поверхность зуба укладывают тонкие проволочные направляющие диаметром 0,1-0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой продольной осью зуба, осуществляют полимеризацию бонда в области каждого зуба для временной фиксации проволочных направляющих к поверхности зубов, затем с помощью полученной ортопантомограммы, на которой отчетливо видны корни зубов и фиксированные проволочные направляющие, оценивают точность определения продольных осей зубов, а при несовпадении фиксированных проволочных направляющих и продольных осей зубов измеряют угол отклонения проволочной направляющей от продольной оси зуба, затем на ортопантомограмме измеряют расстояние между сторонами угла отклонения в миллиметрах в области шейки зуба в соответствии с размером коронки зуба и вносят коррективы в фиксацию проволочных направляющих, перемещая их десневую часть на необходимую величину, после чего снимают оттиски с челюстей пациента и изготавливают диагностические гипсовые модели, имеющие точные ориентиры проволочных направляющих для определения продольных осей зубов, после чего на полученной гипсовой модели готовят площадку для фиксации брекетов, срезая для этого отпечатки направляющих в области середины коронки и сохраняя их в области десневого и окклюзионного краев для ориентира направления продольной оси зубов, затем на гипсовые модели фиксируют брекеты таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих, после чего изготавливают каппы с расположенными в них брекетами, которые фиксируют в полость рта по стандартной методике.
Использование предлагаемого способа при лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы позволяет снизить количество ошибок при фиксации брекетов за счет точного определения продольной оси зуба.
Предлагаемый способ не требует дополнительных исследований, но требует обязательного изучения ортопантомограммы и диагностических моделей челюстей.
При этом время, затрачиваемое на фиксацию проволочных направляющих, составляет около 5 минут.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением ортопантомограммы на этапе обследования пациента предварительно на сухие поверхности каждого зуба наносят с вестибулярной стороны зуба бонд, выполненный из полимерного материала, который равномерно распределяют по поверхности каждого зуба струей воздуха, затем на вестибулярную поверхность зуба укладывают тонкие проволочные направляющие диаметром 0,1-0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой продольной осью зуба (фиг. 1), осуществляют полимеризацию бонда в области каждого зуба для временной фиксации проволочных направляющих к поверхности зубов, после этого проводили ортопантомограмму (фиг. 2), с помощью полученной ортопантомограммы, на которой отчетливо видны корни зубов и фиксированные проволочные направляющие, оценивают точность определения продольных осей зубов (фиг 3), а при несовпадении фиксированных проволочных направляющих и продольных осей зубов измеряют угол отклонения проволочной направляющей от продольной оси зуба, угол отклонения между проволочной направляющей и продольной осью зуба измеряют при помощи измерителя углов (транспортира) в компьютерной программе или непосредственно на рентгеновском снимке, затем на ортопантомограмме измеряют расстояние между сторонами угла отклонения в миллиметрах в области шейки зуба в соответствии с размером коронки зуба и вносят коррективы в фиксацию проволочных направляющих, перемещая их десневую часть на необходимую величину, после чего снимают оттиски с челюстей пациента и изготавливают диагностические гипсовые модели (фиг. 4), имеющие точные ориентиры проволочных направляющих для определения продольных осей зубов, точность ориентиров проволочных направляющих на диагностических моделях обусловлена тем, что они или отпечатываются в виде ориентиров на поверхности гипсовых зубов, или остаются на их поверхности, соответствуя направлениям продольных осей зубов на ортопантомограмме, а проволочные направляющие, которые остаются на модели, удаляют, так как они препятствуют фиксации брекет-системы, после чего на полученной гипсовой модели готовят площадку для фиксации брекетов, срезая для этого отпечатки направляющих в области середины коронки и сохраняя их в области десневого и окклюзионного краев для ориентира направления продольной оси зубов (фиг. 5), затем на гипсовые модели фиксируют брекеты таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих (фиг. 6), после чего изготавливают каппы с расположенными в них брекетами, которые фиксируют в полость рта по стандартной методике (фиг. 7).
Предлагаемый способ поясняется графическим материалом.
На фиг. 1 представлена фиксация проволочных направляющих по предполагаемой оси зуба.
На фиг. 2 представлена ортопантомограмма пациента с фиксированными проволочными направляющими.
На фиг. 3 представлено несоответствие предполагаемой оси и фактической продольной оси зуба.
На фиг. 4 представлены гипсовые модели челюстей с отпечатками направляющих, соответствующих рентгенологически подтвержденному направлению продольной оси зубов.
На фиг. 5 представлены гипсовые модели челюстей, подготовленные к фиксации брекетов.
На фиг. 6 представлена гипсовая модель челюстей с фиксированными брекетами в соответствии с действительным направлением продольных осей зубов.
На фиг. 7 представлена наложенная в полость рта силиконовая каппа для переноса брекетов с гипсовой модели на зубы
Предлагаемым способом были пролечены 7 пациентов, проходивших ортодонтическое лечение в клинике НижГМА на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа
Пример 1.
Малышев А.Г., 30 лет.
Диагноз: Аномалия форм зубных дуг, аномалия положения отдельных зубов, частичная потеря зубов верхней и нижней челюстей.
Пациент был пролечен предлагаемым способом.
Для этого перед проведением ортопантомограммы на этапе обследования пациента поверхности каждого зуба тщательно высушили и с вестибулярной стороны нанесли бонд, выполненный из полимерного материала, который равномерно распределили струей воздуха, затем на вестибулярную поверхность зуба уложили тонкие проволочные направляющие диаметром 0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой осью зуба, а затем осуществили полимеризацию бонда в области каждого зуба для временной их фиксации к поверхности зубов, после этого проводили ортопантомограмму с помощью полученной ортопантомограммы, на которой отчетливо видны корни зубов и фиксированные проволочные направляющие, оценили точность определения продольных осей зубов, при этом фиксированные проволочные направляющие не совпали с продольными осями зубов 1.2, 3.1, 4.1 и 4.2, измерили угол отклонения проволочной направляющей от продольной оси зуба при помощи измерителя углов, который составил 6 градусов для зубов 1.2, 3.1, 4.1, для зуба 4.2 - 4 градуса, затем на ортопантомограмме измерили для каждого зуба расстояние между сторонами угла отклонения в миллиметрах в области шейки зуба в соответствии с размером коронки зуба, которое составило для зубов 1.2, 3.1, 4.1 - 2,0 мм, для зуба 4.2 - 1,0 мм, и внесли коррективы в фиксацию проволочных направляющих, переместив их десневую часть на величину 2,0 мм для зубов 1.2, 3.1, 4.1 и на 1,0 мм для зуба 4.2, после чего сняли оттиски с челюстей пациента и изготовили диагностические гипсовые модели, имеющие точные ориентиры проволочных направляющих для определения продольных осей зубов, а проволочные направляющие, которые остались на модели, удалили, так как они препятствали фиксации брекет-системы, после чего на полученной гипсовой модели подготовили площадку для фиксации брекетов, срезав для этого отпечатки направляющих в области середины коронки и сохранив их в области десневого и окклюзионного краев для ориентира направления продольной оси зубов, затем на гипсовые модели фиксировали брекеты таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих, после чего изготовили каппы с расположенными в них брекетами, которые зафиксировали в полость рта по стандартной методике.
Пример 2.
Пациент Захарова И.М., 17 лет.
Жалобы: на неправильное положение зубов.
Со слов пациента, ранее ортодонтическое и ортопедическое лечение не проводилось.
Пациент был пролечен предлагаемым способом.
Пример 2 осуществляли, как пример 1.
При этом на вестибулярную поверхность зуба уложили тонкие проволочные направляющие диаметром 0,1 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой осью зуба, а затем осуществили полимеризацию бонда в области каждого зуба для временной их фиксации к поверхности зубов, после этого проводили ортопантомограмму с помощью полученной ортопантомограммы, на которой отчетливо видны корни зубов и фиксированные проволочные направляющие, оценили точность определения продольных осей зубов, фиксированные проволочные направляющие не совпали с продольными осями зубов 1.5, 1.2, 2.5, 3.3, 4.3, 4.5, затем измерили угол отклонения проволочной направляющей от продольной оси зуба при помощи измерителя углов, который составил 10 градусов для зубов 1.2, 3.3 и 4.3, для зубов 2,5 и 4,5 - на 14 градусов, а для зуба 1.5 - 21 градус, после чего на ортопантомограмме измерили для каждого зуба расстояние между сторонами угла отклонения в миллиметрах в области шейки зуба в соответствии с размером коронки зуба, что составило для зубов 1.2, 3.3, 4.3 - 2,0 мм, для зубов 2.5 и 4.5 - 3,0 мм, для зуба 1,5 - 4,0 мм, затем внесли коррективы в фиксацию проволочных направляющих, переместив их десневую часть на величину 2 мм для зубов 1.2, 3.3, 4.3, для зубов 2.5 и 4.5 - на 3,0 мм, а для зуба 1,5 - на 4,0 мм, после чего сняли оттиски с челюстей пациента и изготовили диагностические гипсовые модели, имеющие точные ориентиры проволочных направляющих для определения продольных осей зубов, а проволочные направляющие, которые остались на модели, удалили, так как они препятствали фиксации брекет-системы, после чего на полученной гипсовой модели подготовили площадку для фиксации брекетов, срезав для этого отпечатки направляющих в области середины коронки и сохранив их в области десневого и окклюзионного краев для ориентира направления продольной оси зубов, затем на гипсовые модели фиксировали брекеты таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих, после чего изготовили каппы с расположенными в них брекетами, которые зафиксировали в полость рта по стандартной методике.
Пример 3.
Пациент Вершинин С.А., 22 года.
Диагноз: Дистальный прикус, чрезмерное глубокое перекрытие, аномалии положения зубов, частичная потеря зубов.
Пациент был пролечен предлагаемым способом.
Пример 3 осуществляли, как пример 1.
При этом на вестибулярную поверхность зуба уложили тонкие проволочные направляющие диаметром 0,3 мм таким образом, чтобы они совпадали с предполагаемой осью зуба, а затем осуществили полимеризацию бонда в области каждого зуба для временной их фиксации к поверхности зубов, после этого проводили ортопантомограмму, с помощью полученной ортопантомограммы, на которой отчетливо видны корни зубов и фиксированные проволочные направляющие, оценили точность определения продольных осей зубов, фиксированные проволочные направляющие не совпали с продольными осями зубов 1.3, 1.2, 2.3, 3.3 и 4.4, измерили угол отклонения проволочной направляющей от продольной оси зуба при помощи измерителя углов, который составил 10 градусов для зубов 1.2, 2.3,3.3 и 4.4, а для зуба 1,3 - 15 градусов, затем на ортопантомограмме измерили для каждого зуба расстояние между сторонами угла отклонения в миллиметрах в области шейки зуба в соответствии с размером коронки зуба, что составило для зубов 1.2, 2.3, 3.3 и 4.4 - 1,5 мм, а для зуба 1.3 - 3,0 мм, и внесли коррективы в фиксацию проволочных направляющих, переместив их десневую часть на величину 1,5 мм для зубов 1.2, 2.3, 3.3, 4.4, и на 3,0 мм для зуба 1.3, после чего сняли оттиски с челюстей пациента и изготовили диагностические гипсовые модели, имеющие точные ориентиры проволочных направляющих для определения продольных осей зубов, а проволочные направляющие, которые остались на модели, удалили, так как они препятствали фиксации брекет-системы, после чего на полученной гипсовой модели подготовили площадку для фиксации брекетов, срезав для этого отпечатки направляющих в области середины коронки и сохранив их в области десневого и окклюзионного краев для ориентира направления продольной оси зубов, затем на гипсовые модели фиксировали брекеты таким образом, чтобы продольная ось брекета совпадала с направлением отпечатков проволочных направляющих, после чего изготовили каппы с расположенными в них брекетами, которые зафиксировали в полость рта по стандартной методике.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ при лечении пациентов с аномалиями зубочелюстной системы позволяет снизить количество ошибок при фиксации брекетов за счет точного определения продольной оси зуба и, как следствие, уменьшение количества корректировок положения бректов при лечении и различных компенсаторных изгибов на завершающих этапах лечения.
Источники информации
1. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А. и Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей. М., Мед. книга; Н. Новгород, изд. НГМА, 2001, с. 344.
2. Тюкова А.А. Научное обоснование управления качеством ортодонтической помощи детям с различными формами зубочелюстных аномалий. Пермь, автореферат диссертации к.м.н., 2011, с. 18.
3. Заявка РФ на изобретение №2013141035 от 08.02.2012 на «Способ изготовления индивидуального для пациента тела брекета».
4. Патент на полезную модель РФ №90320, заявка №2009101737/22 от 20.01.2009, на «Позионер для установки брекетов».
5. Патент РФ на изобретение №2565999, заявка №2014122728 от 03.06.2014, на «Способ определения высоты клинической коронки зуба».
6. Прототип. Патент РФ на изобретение №2561293, заявка РФ №2014116526 от 24.04.2014 на «Способ выявления аномалий положения зубов и выбор тактики лечения».