СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК
METHOD OF DETERMINING TACTICS OF PATIENTS MANAGEMENT IN CASE OF PRETERM LABOUR, COMPLICATED WITH PRETERM RUPTURE OF MEMBRANES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и предназначено для определения тактики ведения при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек (ПРПО).
Тактика пролонгирования недоношенной беременности при ПРПО представляет риск для матери в связи с возможным присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев хориоамнионита (ХА) и, реже, - сепсиса. Частота реализации ХА составляет 13-74%, а сепсиса около 0,5-1,7% (Falk S.J., Campbell L.J., Lee-Parritz A., Cohen A.P., Ecker J., Wilkins-Haug L., Lieberman E. Expectant management in spontaneous preterm premature rupture of membranes between 14 and 24 weeks' gestation // J. Perinatol. - Oct. 2004. - Vol.24, №10. - P.611-616. Simhan H.N., Canavan T.P. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies // ВJOG. - Mar. 2005. - Vol.112, № suppl. 1. - P.32-37. Moretti S., Kaihura C., Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid and neonatal outcome / E.Volante, D.Gramellini // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. - 2004. - Vol.75, № suppl. 1. - P.71-75).
Раннее выявление признаков ГСО представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма во время беременности (Цвелев Ю.В., Берлев И.В., Кочеровец В.И. Диагностика бактериального амнионита // Акушерство и гинекология. - 1994. - №4 - С.27-30. Goldenberg R.L., Mwatha A., Read J.S., Adeniyi-Jones S. et al. The HPTN 024 Study: the efficacy of antibiotics to prevent chorioamnionitis and preterm birth // Amer. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol.194, №3. - P.650-661. Grable L.A., Heine R.P. Neutrophil granule products: can they identify subclinical chorioamnionitis in patients with preterm premature rupture of membranes? // Amer. J. Obstet. Gynecol. - Sep.2003. - Vol.189, №3. - P.808-812. Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. et al. The role of maternal serum C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of chorioamnionitis in women with premature rupture of membranes // J. Med. Assoc. Thai. - Jun. 2001. - Vol.84, № suppl. 1. - S.360-366).
Значению околоплодных вод в реализации инфекционных процессов в последние годы уделяется большое внимание. В первую очередь защитная функция вод обусловлена бактерицидными свойствами амниотической жидкости, связанной с дифендинами, лизоцимом и другими биологически активными веществами. Для объективной оценки объема околоплодных вод широко распространен метод 4-х квадрантной техники, разработанный Phelan (1987) и известный как индекс амниотической жидкости (ИАЖ). Тесная взаимосвязь выраженного маловодия, определяемого как ИАЖ=5 см и менее с высокой частотой перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, в том числе гипоплазией легких, контрактурами конечностей плода не подвергается сомнению (Phelan J.P., 1987, 1988, Corosu R., et al. 1999, Moretti S., et al., 2004). По данным многоцентрового исследования В.М.Casey и соавт. (2000), основанном на анализе перинатальных исходов 6423 беременных, частота мертворождений составила 1,4% при маловодии и 0,3% при нормальном объеме вод, а неонатальной летальности - 5 и 0,3% соответственно. Однако изучение взаимосвязи объема околоплодных вод и реализации внутриматочной инфекции имеет не менее важное практическое значение, так как оценка количества вод является простым, объективным и недорогим методом, рутинно выполняемым в большинстве лечебных учреждений.
Была поставлена задача поиска метода, позволяющего определить тактику ведения беременных при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек.
Цель изобретения - определение оптимальной тактики ведения беременных группы высокого инфекционного риска.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности тактики ведения пациенток при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек, благодаря разработке диагностических критериев, позволяющих прогнозировать течение беременности после ПРПО, вероятность развития ГСО, и обеспечить возможность раннего начала лечения, правильной тактики ведения беременности, что ведет к снижению частоты осложнений и летального исхода беременных, рожениц и родильниц.
Технический результат достигается благодаря определению величины индекса амниотической жидкости (ИАЖ) путем ультразвукового сканирования при недоношенной беременности, осложненной ПРПО.
Для решения поставленной задачи было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 926 женщин, у которых недоношенная беременность осложнилась ПРПО.
Контрольную группу составили 312 женщин, у которых беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов. В основную группу вошли 614 беременных с ПРПО, которым проводилось пролонгирование беременности в условиях длительного безводного промежутка, срок которого составил более 48 часов. Учитывая возникновение у части беременных ХА и других инфекционных осложнений, основная группа была разделена на две группы в зависимости от наличия признаков системной воспалительной реакции (СВР).
В подгруппу А вошли беременные с длительным безводным периодом без признаков СВР (491 пациентка), в подгруппу Б - беременные с клиническими признаками хориоамнионита (123 пациентки). Оценка ИАЖ проводилось всем беременным, вошедшим в наше исследование, ежедневно.
Ретроспективно проводилось сопоставление значений ИАЖ с частотой случаев реализации ГСО.
Проведенный анализ, а также накопленный клинический опыт позволили предложить следующий способ определения тактики ведения беременных при недоношенной беременности, осложненной ПРПО.
При поступлении в стационар всем пациенткам с недоношенной беременностью, осложненной ПРПО, назначается 7-дневный курс антибактериальной терапии, направленной на профилактику ГСО. Производят ежедневную оценку ИАЖ по данным ультразвукового исследования. В том случае, если значение ИАЖ на момент исследования после проведения курса антибактериальной терапии составляет менее 5 см, считают показанным повторное назначение курса антибактериальной терапии (проводят антибактериальную терапию) и дальнейшее ведение беременности по акушерским показаниям. В том случае, если значение ИАЖ на момент исследования составляет более 8 см, то при отсутствии клинических проявлений инфекции повторный курс антибактериальной терапии не проводят. При значениях ИАЖ от 5 до 8 см и отсутствии клинических проявлений инфекции вопрос о назначении повторного курса антибактериальной терапии решают индивидуально после проведения стандартных клинико-лабораторных исследований, включающих оценку общего состояния, термометрию, оценку параметров гемодинамики матери (АД, пульс, сатурация крови), оценку характера влагалищных выделений, проведение клинического анализа крови (лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы), определение концентрации С-реактивного белка сыворотки крови. В случае получения данных, свидетельствующих о наличии инфекционного процесса, - проводят повторный курс антибиотикотерапии.
Заявленный способ поясняется на следующих конкретных примерах.
Пример 1. Беременная М., 27 лет, поступила в стационар с диагнозом:
«Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Миома матки».
Соматический анамнез не отягощен. Настоящая беременность 4-я. 1-я, 2-я беременности закончились артифициальными абортами в сроках 8-10 недель, 3-я беременность - внематочная (трубная), закончилась лапароскопическим удалением правой маточной трубы.
При поступлении проведена профилактика гнойно-септических осложнений (ГСО) - в течение 7 дней пациента получала антибиотик Цефазолин, относящийся к группе цефалоспоринов по 1,0 г 4 раза в день. ИАЖ оценивался ежедневно и составлял от 8,2 до 9,0 см. Развития ГСО в период беременности не отмечено. На 11 сутки латентного периода у пациентки произошли преждевременные роды в сроке 29-30 недель беременности. Родился живой недоношенный мальчик 1450 г, 39 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Течение послеродового периода без осложнений.
Пример 2. Беременная К., 35 лет, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 30 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. Гиперандрогения. 1 роды в 35 лет».
Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью. Настоящая беременность 3-я. 1-я и 2-я беременности закончились самопроизвольными абортами в сроках 14 и 18 недель беременности.
9
Проведена профилактика ГСО - в течение 7 дней пациента получала антибиотик Цефазолин, относящийся к группе цефалоспоринов по 1,0 г 4 раза в день. ИАЖ оценивался ежедневно. Значения ИАЖ в первые 9 суток колебались от 5,5 до 6,5 см, на 10 сутки (3-й сутки после окончания курса антибактериальной терапии) латентного периода ИАЖ 4,5 см; клинические признаки ГСО отсутствовали. Пациентка от проведения повторного курса антибактериальной терапии отказалась. К концу 11 суток у беременной появились признаки хориоамнионита в виде гипертермии (37,5°C) и лейкоцитоза (15×10/л). Проведено родовозбуждение. В сроке 31-32 недели беременности родилась живая недоношенная девочка 1980 г., 42 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Течение послеродового периода на фоне комплексной инфузионной и антибактериальной терапии без осложнений.
Пример 3. Беременная К., 35 лет, поступила в стационар с диагнозом: «Беременность 26-27 недель. Головное предлежание. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек. ОАГА.».
Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью. Настоящая беременность 4-я. 1-я и 2-я беременности закончились артифициальными абортами без осложнений. 3-я беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 7 недель.
При поступлении проведена профилактика ГСО - в течение 7 дней пациента получала антибиотик Цефазолин, относящийся к группе цефалоспоринов по 1,0 г 4 раза в день. ИАЖ оценивался ежедневно. Значения ИАЖ в первые 12 суток колебались от 5,5 до 7,5 см. По результатам стандартных клинико-лабораторных исследований признаки ГСО выявлены не были, в связи с чем по окончании 7-дневного курса антибактериально терапии повторный курс антибиотиков назначен не был. На 14 сутки латентного периода ИАЖ составил 4,0 см. В связи с уменьшением объема околоплодных вод проведен повторный курс антибактериальной терапии эритромицином по 1,5 г в сутки и цефаболом, относящимся к цефалоспоринам 3 поколения, по 2 г 3 раза в день. В течение последующих 7 суток ИАЖ составлял от 5,2 до 6,5 см, по результатам стандартных клинико-лабораторных исследований признаки ГСО отсутствовали. К концу 21 суток у беременной развилась регулярная родовая деятельность. В сроке 29-30 недели беременности родилась живая недоношенная девочка 1410 г, 36 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Течение послеродового периода на фоне комплексной инфузионной и антибактериальной терапии без осложнений.
Таким образом, предложенный способ удобен в применении и высоко информативен, чувствительность методики высокая. Заявленное изобретение позволит снизить материнскую смертность и затраты на лечение за счет своевременного и точного определения тактики ведения пациенток.
Литература
1. Casey B.M., Mclntire D.D., Bloom S.L., et al. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks' gestation // Amer. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol.182. - P.909-12.
2. Corosu R., Moretti S., Lucchini C., Vizzaccaro F. Clinical considerations on oligohydramnios // Minerva Gynecol. - Jun. 1999. - Vol.51, №6. - P.219-222. Moretti S., Kaihura C., Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid and neonatal outcome / E.Volante, D.Gramellini // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. - 2004. - Vol.75, № suppl.1. - P.71-75.
3. Phelan J.P., Ahm M.O., Smith C.V., et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J. Reprod. Med. - 1987. - Vol.32. - P.627.
4. Phelan J.P. Antepartum fetal assessment - newer techniques. Semin. Perinatol. - 1988. - Vol.12. - P.57-65.