Способ хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода
SURGICAL MANAGEMENT METHOD OF CHRONIC INFLAMMATION OF EPITHELIAL COCCYGEAL PASSAGE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, в частности, к способу хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода и может быть использовано при хирургическом лечении эпителиального копчикового хода осложненного вторичными свищами ягодично-крестцово-копчиковой области у больных с высоким стоянием ягодиц.
Уровень техники
Известен способ ушивания раны после иссечения, включающий наложение параллельных швов с захватом раны на расстоянии 2 см друг от друга с последующим их затягиванием и завязыванием одновременно концов каждой пары параллельных швов с одной и другой стороны раны до полного соприкосновения ее краев (см. пат. RU №2305499, МПК А61В 17/00, опубл. 10.09. 2007 г., бюл. №25).
Недостатком данного способа является продолжительное послеоперационное выздоровление.
Известен способ хирургического лечения гнойного воспаления эпителиального копчикового хода, (ЭКХ), заключающийся в том, что для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводят его зондирование, затем через первичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляют его прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы, кожу и подкожную клетчатку рассекают двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходом без вскрытия их просвета, иссекают без повреждения надкостницы патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная, при этом рана имеет ладьевидную форму, проводят тщательный гемостаз, санацию раны 1% водным раствором хлоргексидина биглюконата, затем в верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно ей и по ходу эластических волокон, производят дополнительные разрезы на обе ягодичные области. Длина их равна высоте стояния ягодиц + ширине раны от средней линии до ее края.
На эту длину кожа с подкожной клетчаткой мобилизуются, подкожно-жировая клетчатка клиновидно иссекается с обеих сторон, и мобилизованный лоскут без натяжения низводится и подшивается к дну раны. Раны в области дополнительных разрезов на ягодицах ушиваются глухими узловыми швами, (см. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2006. - 432 с.).
Недостатком данного способа является возможность прорезывания швов и отхождение краев раны от ее дна.
Известен способ хирургического лечения вторичных свищей, инфильтратов с открытым ведением раны, включающий прокрашивание свищей метиленовым синим, затем в наружное отверстие одного их них вводят желобоватый зонд, продвигают к центру к наружному отверстию самого эпителиального хода, над этим зондом рассекают кожу с подкожной клетчаткой, тем самым раскрывается верхняя стенка гнойного хода, затем таким же образом по зонду рассекают остальные свищевые ходы, образовавшуюся поверхностную рану по ходу свищевых ходов выскабливают ложкой Фолькмана и обрабатывают 1% раствором йоданата, затем получившуюся неправильной формы рану тампонируют узкими лентами с водорастворимой мазью (см. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии /В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн./. М.: Медпрактика. - 2001. - 300 с.).
Недостатком данного способа является сложность и травматичность выполнения операции, возможность появления послеоперационных осложнений: гематом.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ хирургического лечения гнойного воспаления эпителиального копчикового хода, включающий предоперационную санацию, иссечение гнойных свищей и инфильтратов очага воспаления фигурными разрезами кожи, гемостаз и подшивание краев кожи к дну образованной полости иссечения швами, выполненными лигатурой с шагом вдоль края полости, при этом концы лигатур связывают узлами по краям кожи, последние низводят к середине дна полости с образованием открытой полости дна длине иссечения, при этом иссечение гнойных свищей и инфильтратов очага воспаления выполняют единым массивом двумя дугообразными разрезами кожи вдоль межъягодичной складки, а после гемостаза подшивают края кожи с захватом крестцовой фасции монофиламентными атравматическими нерассасывающими синтетическими лигатурами, при этом каждый шов выполняют последовательным проведением иглы через край кожи и подкожную жировую клетчатку одной из стенок полости иссечения с выходом иглы с лигатурой в полость, затем крестцовой фасции и подкожной жировой клетчатки через край кожи противоположной стенки, после чего концы лигатур двух соседних швов, выступающих на краях полости, связывают на каждой из сторон попарно узлами, которыми края кожи с подкожной жировой клетчаткой низводят в середину полости и прижимают к крестцовой фасции с образованием открытого канала вдоль полости иссечения для оттока экссудата.
В способе, гемостаз выполняют коагуляцией сосудов.
В способе, перед операцией определяют границы очага гнойного воспаления эпителиального копчикового хода посредством контрастирования цвета гнойно-свищевых инфильтратов, по которым выполняют иссечение очага гнойного воспаления.
В способе контрастирование цвета гнойно-свищевых инфильтратов выполняют раствором, содержащим 1%-ный бриллиантовый зеленый и 3%-ную перекись водорода в соотношении 1:1.
В способе, перед операцией производят ультразвуковое исследование очага гнойного воспаления эпителиального копчикового хода (см. пат. RU №2400156, МПК А61В 17/00, опубл. 27.09.2010 г., бюл. 27).
Недостатками данного способа являются: возможность прорезывания швов и отхождение краев раны от ее дна; некроз кожных краев; опасность нагноения в области мобилизованных краев.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода, осложненного вторичными свищами ягодично-крестцово копчиковой области у больных с высоким стоянием ягодиц, располагающимися в 2-3 см в стороны от межъягодичной складки, при выраженном инфильтративном и воспалительном процессе в прилежащих к ним тканях, обладающего упрощением и уменьшением времени способа проведения операции путем одномоментной операции по полному удалению очага гнойного воспаления и сокращением продолжительности послеоперационного выздоровления.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к упрощению и уменьшению времени способа проведения операции и сокращению продолжительности послеоперационного выздоровления.
Технический результат достигается с помощью способа хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода, осложненного вторичными свищами ягодично-крестцово-копчиковой области у больных с высоким стоянием ягодиц, включающий предоперационную санацию свищей, иссечение эпителиального копчикового хода, гнойных свищей, инфильтратов и ушивание раны, при этом кожу и подкожную клетчатку рассекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без вскрытия их просвета, при этом иссекают патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная, в виде раны ладьевидной формы, в верхнем и нижнем углах раны в перпендикулярном направлении производят дополнительные разрезы на ягодичные области на стороне поражения длиной равной 1/3 высоты стояния ягодиц плюс ширина от средней линии до края раны, на эту длину кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют, подкожно - жировую клетчатку клиновидно не иссекают, ушивание образовавшейся раны проводят кожной пластикой смещенным лоскутом снизу вверх: прошивают подкожную клетчатку на 2/3 глубины раны двойной рассасывающейся нитью, завязывают узловые швы, затем концами первой и второй нитей с обеих сторон внутрикожно захватывают края раны, которые низводят и фиксируют ко дну частично ушитой раны путем связывания концов каждой нити, получая два узловых внутрикожных шва на расстоянии 1,5 см друг от друга, с последующим повторением в зависимости от длины раны, дополнительные разрезы послеоперационной раны ушивают внутрикожным швом.
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода (ЭКХ), заключается в следующем.
Способ хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода, осложненного вторичными свищами ягодично - крестцово- копчиковой области у больных с высоким стоянием ягодиц, располагающимися в 2-3 см в стороны от межъягодичной складки, при выраженном инфильтративном и воспалительном процессе в прилежащих к ним тканях, проводят следующим образом. Предварительно проводят предоперационную санацию свищей, иссечение эпителиального копчикового хода, гнойных свищей и инфильтратов с последующим ушиванием раны, кожу и подкожную клетчатку рассекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без вскрытия их просвета, при этом иссекают патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная, в виде раны ладьевидной формы, в верхнем и нижнем углах раны в перпендикулярном направлении производят дополнительные разрезы на ягодичные области на стороне поражения длиной равной 1/3 высоты стояния ягодиц плюс ширина от средней линии до края раны, на эту длину кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют, подкожно - жировую клетчатку клиновидно не иссекают, ушивание образовавшейся раны проводят кожной пластикой смещенным лоскутом снизу вверх: прошивают подкожную клетчатку на 2/3 глубины раны двойной рассасывающейся нитью, завязывают узловые швы, затем концами первой и второй нитей с обеих сторон внутрикожно захватывают края раны, которые низводят и фиксируют ко дну частично ушитой раны путем связывания концов каждой нити, получая два узловых внутрикожных шва на расстоянии 1,5 см друг от друга, с последующим повторением в зависимости от длины раны, дополнительные разрезы послеоперационной раны ушивают внутрикожным швом.
Краткое описание чертежей и иных материалов
На фиг. 1 дан способ хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода, иссечение ЭКХ, гнойных свищей и инфильтратов.
На фиг. 2 - то же, рана после иссечения патологических тканей.
На фиг. 3 - то же, дополнительные разрезы на ягодичные области с мобилизацией кожи и подкожной клетчатки.
На фиг. 4 - то же, первый ряд швов.
На фиг. 5 - то же, второй ряд швов.
На фиг. 6 - то же, сформированная межъягодичная складка.
На фиг.7 - то же, вид ушитой раны.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчикового хода.
Пример 1. Проводят обследование пациентов с ЭКХ, включенных в исследование в количестве 140 человек, которое включает, кроме сбора субъективных и объективных данных, использование специальных методов исследования: осмотр, пальпация и изучение параметров ягодично-крестцово-копчиковой области; выявление первичных и вторичных отверстий свищевых ходов, их удаленность от межъягодичной складки и заднепроходного отверстия; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из группы красителей - 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Некоторым пациентам, по показаниям, выполняют рентгенологическое исследование крестца и копчика, фистулографию.
Операция - способ хирургического лечения хронического воспаления ЭКХ осложненного вторичными свищами ягодично-крестцово-копчиковой области у больных с высоким стоянием ягодиц, располагающимися в 2-3 см в стороны от межъягодичной складки, при выраженном инфильтративном и воспалительном процессе в прилежащих к ним тканях.
Техника операции. Проводят тщательную обработку операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводят его зондирование. Через первичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляют его прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожу и подкожную клетчатку рассекают, например, радиоволновым ножом (Сургитрон) двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) с отступом от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходов без вскрытия их просвета. Иссекают без повреждения надкостницы, патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана имеет ладьевидную форму. Контроль гемостаза. Санация раны 3% раствором перекиси водорода, озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л. В верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно ей и по ходу эластических волокон, производят дополнительные разрезы на обе ягодичные области. Длина их равна высоте конфигурации ягодиц + ширине раны от средней линии до ее края. На эту длину кожа с подкожной клетчаткой мобилизуют, подкожно-жировую клетчатку клиновидно не иссекают. Ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводят следующим образом: двойной синтетической рассасывающейся нитью по ходу раны прошивают ее дно; с обеих сторон соответствующей им нитью по типу П-образного шва прошивают подкожную клетчатку на 2/3 глубины раны; завязывают узловые швы на разных стенках раны со смещением узла в противоположные стороны; затем концами каждой нити с обеих сторон внутрикожно захватывают края раны, которые низводят и фиксируют к дну частично ушитой раны путем связывания концов каждой нити. Эта манипуляцию в зависимости от длины раны повторяют 2-4 раза, что позволяет сформировать межъягодичную складку и дорожку в виде узкой полоски шириной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.
Примеры конкретного выполнения, способа хирургического лечения гнойного воспаления эпителиального копчикового хода в клинических условиях, который опробован на 140 пациентках.
В контрольную группу включены 140 (52,4%) больных эпителиальным копчиковым ходом, находивших на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2018 по 2019 годы. Их них 21 (15,0%) пациентов были без клинических проявлений, 31 (22,1%) - в стадии ремиссии и 88 (62,9%) - в стадии хронического воспаления.
В предоперационном периоде проводят санацию свищей растворами антисептиков, за несколько часов до хирургического вмешательства осуществляют бритье операционного поля. Подготовку кишечника выполняют очистительными клизмами. Выбор обезболивания проводят индивидуально у каждого больного: у 34 (24,3%) пациентов - местная инфильтрационная анестезия; у 83 (59,3%) - спинномозговая анестезия; у 23 (16,4%) - внутривенный наркоз, из них у 7 (2,6%) - в сочетании с местной анестезией.
Радикальное хирургическое пособие у пациентов ЭКХ включало иссечение в пределах здоровых тканей, как самого хода, так и свищевых ходов. Закрытие образовавшего дефекта осуществляют разными способами: 1. глухой шов раны; 2. подшиванием краев раны к ее дну; 3. кожной пластикой смещенным лоскутом. Клинический пример 2. Больной А., 23 лет, госпитализирован в колопроктологическое отделение МБУЗ «2-я городская клиническая больница» с жалобами на наличие свища в области левой ягодицы и периодические скудные выделения из него гноя. Болен около 4 месяцев, когда появились боли в крестцово-копчиковой области, которые затем приобрели дергающий характер, появилась припухлость, гиперемия, повысилась температура до 38,5°С. За медицинской помощью не обращался.
Через 4 суток в области копчика самопроизвольно вскрылся гнойник с последующим формированием свища. При наружном осмотре межъягодичной складки: в 3,4 см от заднего прохода первичное отверстие ЭКХ, в 5 см - отверстие свищевого хода со скудным гнойным отделяемым. Зондированием установлена связь свищевого хода с первичным отверстием ЭКХ, подтвержденная пробой с красителем (2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого вместе + 3% раствором перекиси водорода). По ходу свища определяется инфильтрация подкожно-жировой клетчатки, умеренная болезненность. При исследовании топографо-анатомических параметров ягодично-крестцово-копчиковой области установлена высокое стояние ягодиц. Ацетиляторная активность - 6,9%. Проведена комплексная предоперационная подготовка: санация свищевого хода 3% раствором перекиси водорода и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последующей обработкой среднечастотным ультразвуком №3 под спинномозговой анестезией одним блоком с кожей и подкожной клетчаткой в пределах здоровых тканей иссечены ЭКХ и свищ, кожные края раны низведены и подшиты к ее дну. Течение послеоперационного периода гладкое, на 8 сутки сняты швы, на 9 - выписан. Осмотрен через 1,5 года. Рецидива, явлений дискомфорта в крестцово-копчиковой области нет. Здоров.
Проведено изучение сроков пребывания в стационаре больных ЭКХ в зависимости от клинической формы заболевания и характера выполненного оперативного вмешательства. Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 12,3±0,27 койко-дней, ремиссии - 9,4±0,35 койко-дней, без воспаления - 7,6±0,19 койко-дней.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- упрощению и уменьшению времени способа проведения операции;
- сокращение продолжительности послеоперационного выздоровления.