СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТОТАЛЬНЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ЛИЦА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH TOTAL SCAR FACIAL DEFORMITIES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, пластической хирургии, комбустиологии, и может быть использовано у больных с грубыми, тотальными рубцовыми деформациями на лице различного происхождения.
Проблема ожогов до настоящего времени остается одной из самых актуальных и сложных в современной медицине. Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения, в связи с чем ее без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира (А.В. Воробьев, С.П. Перетягин, С.А. Бухалов и соавт., 2008). Исходы ожоговой травмы зависят от многих причин, главными из которых являются глубина ожога, его площадь, локализация и возраст больного. Важную роль играет активная и целенаправленная программа проводимого лечения. У пострадавших с обширными ожогами, как правило, развиваются различные осложнения, которые вызывают впоследствии частичную или полную потерю трудоспособности и нередко лишают пострадавшего возможности обслуживать себя (В.В. Юденич, В.М. Гришкевич, 1986). Особое место среди всех локализаций глубоких ожогов занимают ожоги, локализующиеся на лице. Глубокие ожоги лица, заживающие спонтанно или леченные пересадкой кожи, почти всегда заканчиваются развитием патологических рубцов, особенно в области с мобильными тканями и естественными отверстиями. При глубоких ожогах лица возникают рубцовые деформации в виде выворотов век, микростомий, деформаций ушных раковин, носа а также остеонекрозам свода черепа, приводящих к инвалидизации пациентов. Рубцовые деформации на лице уродуют пациентов, осложняя тем самым их социальную адаптацию и жизнь в обществе.
Аналогом предлагаемого изобретения является метод пластики выворота век расщепленной кожей, описанный В.В. Юденич, В.М. Гришкевич (Руководство по реабилитации обожженных.- Москва, «Медицина» 1986. - 110-111 с.). Выполняют тщательное и осторожное рассечение рубцовых тяжей, длина разреза определяется степенью стяжения и распространения рубцов и разрез может выходить за пределы глазной щели. Ширина образовавшейся раны достигает 2-3 см и при тракции за держалки корригируемое веко должно закрыть собой все глазное яблоко. Мобилизованное веко фиксируют в растянутом положении прошиванием через кожу швами держалками области надбровья при пластике нижнего века или области скуловой кости при коррекции верхнего века. После этого рану закрывают расщепленной кожей, толщиной 0,3 мм, фиксируя ее швами. Бинтуют оба глаза и в том случае, если вмешательство было на одном веке. Первая перевязка через 5 суток, при этом освобождают неоперированный глаз. На 7-е сутки освобождают веко от фиксирующих швов и лишь к 10-му дню можно снять повязку с оперированного глаза.
К недостаткам способа относятся:
1. За одну операцию устраняются только рубцовые деформации век.
2. После выполнения свободной пластики расщепленным трансплантатом на местах стыка окружающих тканей с трансплантатом в будущем могут формироваться повторные рубцовые деформации.
3. Неравномерное давление при наложении повязок.
4. Оказание неконтролируемого давления на раны головы.
5. Возможность формирования гематом под трансплантатами при наложении повязок после пластики.
6. Возможность сползания повязок при движении пациента головой.
В качестве ближайшего аналога нами принята хирургическая тактика лечения больных с последствиями ожогов лица, описанная Н.Л. Коротковой, С.Ю. Ивановым (Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии». - г. Москва, Общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 2012. - №4 10-17 с.). С целью оптимизации хирургического лечения авторами предложена рабочая классификация послеожоговых деформаций лица. Планирование лечения рубцовых деформаций предусматривает три этапа: 1-й этап: оценка локализации, распространенности и степени вовлечения структур лица в патологический процесс; 2-й этап: определение сроков и последовательности проведения реконструктивных вмешательств; 3-й этап: выбор метода кожной пластики. Основной задачей при устранении дефектов лица - восстановление кожного покрова из тканей, близких по цвету и структуре. Лучшим пластическим материалом по своим характеристикам признаны ткани соседних областей лица. При наличии микростомии авторы предлагают использовать пластику местными тканями - лоскутами на питающих ножках (патент №2269306). Для устранения рубцовой деформации носа и эпикантусов внутренних углов глаз выкраивают створчатые лоскуты в области переносья с основаниями, обращенными к внутренним углам глаз (патент №2394504). Рубцы между вершинами створчатых лоскутов пересекают поперечным разрезом, образуя вертикальные лоскуты с проксимальным и дистальным основанием. Все лоскуты мобилизуют, створчатые лоскуты сшивают между собой вершинами, устраняя складки эпикантусов. Вертикальный лоскут с проксимальным основанием подшивают к боковым сторонам сшитых между собой створчатых лоскутов. Затем иссекают рубцы на спинке носа и в области крыльев, а также вертикальный рубцовый лоскут с дистальным основанием. Образовавшийся раневой дефект после иссечения закрывают полнослойным кожным трансплантатом. К недостаткам способа относятся:
1. Множественные рубцовые деформации устраняются поэтапно, за несколько операций.
2. После выполнения кожной пластики каждого дефекта отдельно на местах стыка окружающих тканей с трансплантатом в будущем могут формироваться повторные рубцовые деформации.
3. При пластике местными тканями используются рубцовые лоскуты.
4. При выполнении многоэтапных операций устраняются функциональные нарушения, но рубцовая кожа на лице остается.
Задачи:
- усовершенствовать методику хирургического лечения тотальных рубцовых деформаций лица;
- улучшить функциональные и косметические результаты хирургического лечения тотальных рубцовых деформаций лица;
- обеспечить равномерное плотное давление на трансплантат при аутодермопластике на голове;
- добиться устранения за одну операцию всех рубцовых деформаций лица и заместить всю рубцово-измененную кожу.
Сущностью изобретения является следующее: за одну операцию устраняют все рубцовые деформации, иссекают всю рубцово-измененную кожу на лице и выполняют аутопластику цельным полнослойным аутотрансплантатом соответствующего размера с формированием в нем прорезей для глаз, рта, носа, с последующим использованием вакуумной повязки.
Технический результат: данный способ позволяет за одну операцию устранить все рубцовые деформации на лице, удалить всю рубцово-измененную кожу и заменить ее новой кожей - одним свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом, а также минимизировать количество стыков трансплантата с окружающими тканями, что позволяет снизить риск повторных операций. При использовании вакуум-повязки на голове после выполнения данной операции, пациенту можно придать любое положение в кровати, не боясь смещения повязок и нарушения их целостности.
Осуществление способа лечения больного с тотальными рубцовыми деформациями лица происходит следующим образом. В условиях операционной, вначале больному устанавливают желудочный зонд, под контролем бронхоскопии выполняют дилятационную трахеостомию. После стандартной обработки операционного поля производят блефароррафию, затем плотно тампонируют носовую и ротовую полость, обеспечивают полную герметичность верхних дыхательных путей. После всех перечисленных манипуляций производят окаймляющий разрез, перпендикулярный к поверхности кожи лица по границе рубцово-измененной и здоровой кожи, после чего производят постепенное удаление всей массы рубцов с помощью скальпеля, поэтапно мобилизуя рубцовый массив, рубцы иссекаются до жизнеспособных не рубцовых тканей, при этом важно по возможности иссечь всю рубцовую ткань. Производится устранение двухсторонней микростомии посредством трапецевидных лоскутов из слизистой рта. Устраняются рубцовые вывороты верхних и нижних век. Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 минут. Производят замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предпологаемого донорского участка соответствующего размера. Скальпелем на здоровом участке кожи производят окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотрансплантат берут на держалки и иссекают скальпелем до подкожной клетчатки с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы; или в подкожно жировой клетчатке. Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обрабатывают дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивание его изнутри. Толщина полнослойного цельного кожного аутотрансплантата 1-2 мм в зависимости от толщины дермы на разных донорских участков тела. Через 9-10 дней при формировании грануляционной ткани на донорском участке, электродерматомом производят забор свободных расщепленных кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм на свободных участках кожи, перфорируют с коэффицентом 1:2, и укладывают на донорский участок полнослойного аутотрансплантата. После обработки трансплантата выполняют пластику цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом раны, сформированной после удаления рубцовых масс лица, с формированием прорезей для носа, рта, глаз. «Черепицей» из марли Kerlix AMD плотно выкладывают повязки, затем голову плотно забинтовывают в 2-3 тура с помощью бинта из марли Kerlix AMD. После наложения повязок на голову пациента одевается специальный стерильный мешок для вакуум систем Suprasorb CNP Easy Dress компании Lohmann&Rauscher, с запасом на здоровую кожу, мешок герметично фиксируют к коже пленкой SuprasorbF, затем с помощью скальпеля или ножниц в мешке формирую порт, соразмерный плоскому дренажу, после чего через дренаж-коннектор дренажную трубку подсоединяют к соединительному шлангу вакуум аппарата, который, в свою очередь, соединяется со сборником экссудата (контейнером). На аппарате устанавливают необходимые настройки для создания отрицательного давления в зависимости от показаний для лечения данной раны. При создании вакуума на голове повязка уплотняется, на дисплее прибора загораются соответствующие индикаторы о нормальном функционировании прибора. Больной транспортируется в палату.
По данному способу в клинических условиях оперирован 1 больной с тотальными рубцовыми деформациями на лице.
Пример 1. Больной У., 20 лет, поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 18.07.2016 г. с диагнозом: Послеожоговые гипертрофические деформирующие рубца лица, двухсторонняя микростомия, двухсторонние вывороты верхних и нижних век, рубцовое стяжение правой ушной раковины (рис. 1). Больной взят в операционную, под эндотрахеальным наркозом, после стандартной обработки операционного поля выполнена по стандартной принятой в клинике методике дилятационная трахеостомиия, затем установлен желудочный зонд, выполнена тампонада носа и ротовой полости, произведена блефароррафия. После всех перечисленных манипуляций производят окаймляющий разрез, перпендикулярный к поверхности кожи лица по границе рубцово-измененной и здоровой кожи, после чего производят постепенное удаление всей массы рубцов с помощью скальпеля, поэтапно мобилизуя рубцовый массив, рубцы иссекаются до поверхностной фасции. Произведено устранение рубцового выворота правой ушной раковины, устранение микростомии, выворота век, из рубцового массива освобожден нос, устранены складки эпикантусов (рис. 3). Вид раны после их иссечения всей рубцово-измененной кожи (рис. 4). Гемостаз. Произведен замер кожного дефекта на лице и на животе, на здоровом участке кожи производят разметку предпологаемого донорского участка, соответствующего размеру раны на лице. Скальпелем на здоровом участке кожи производен окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотрансплантат взят на держалки и иссечен скальпелем до подкожной клетчатки. Изнутри со стороны дермы произведена обработка аутотрансплантата дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивание его изнутри (рис 2). Толщина полнослойного цельного кожного аутотрансплантата 1-2 мм. Рана на лице укрыта подготовленным аутотрансплантататом (рис. 5). Произведена кожная аутопластика с формированием отверстий для глаз, рта и носа, края трансплантата прошиты обивным непрерывным швом с сопоставлением по типу «стык в стык» (рис. 6). Накладывают повязки из марли Kerlix AMD, смоченные водным р-ром хлоргексидина, голову плотно забинтовывают в 2-3 тура с помощью бинта из марли Kerlix AMD. После наложения повязок на голову одевается специальный стерильный мешок для вакуум систем Suprasorb CNP Easy Dress, мешок фиксируют к коже пленкой Suprasorb F, затем в повязке формирую порт для дренажа, и через дренаж-коннектор подключается вакуум аппарат и устанавливают подходящие параметры давления (рис. 7). Вакуумная повязка удаляется через 2 дня, отмечается плотное прилегание трансплантата с дном раны, отсутствие гематом под трансплантатом. Полное приживление трансплантата отмечается на 12-14 день после операции. За одну операцию больному устранены все рубцовые деформации: освобождение правой ушной раковины от рубцовой ткани; иссечение рубцовых тканей носа; бужирование носовых ходов; устранение выворота верхнего правого века; устранение выворота верхнего левого века; устранение выворота нижнего правого века; устранение выворота нижнего левого века; устранение микростомии рта справа; устранение микростомии рта слева; пластика местными тканями внутреннего угла правого глаза; пластика местными тканями внутреннего угла левого глаза; пластика местными тканями наружного угла правого глаза; пластика местными тканями наружного угла левого глаза; пластика местными тканями угла рта справа; пластика местными тканями угла рта слева. Отмечается хороший результат перед выпиской, больной рад новому лицу (рис 8). Вследствие применения данной методики хирургического лечения больных с тотальными рубцовыми деформациями лица за одну операцию и одну госпитализацию больной получает новое лицо, устраняется вся рубцово-измененная кожа и рубцовые деформации.