ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА ИЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ОТДЕЛА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ЧЕРЕЗ МИНИ-РАЗРЕЗ НА МАТКЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ
VACUUM ASPIRATION OF THE FETAL EGG FROM THE INTERSTITIAL DEPARTMENT OF THE UTERINE TUBE THROUGH A MINI-INCUT ON THE UTERUS BY LAPAROSCOPIC ACCESS

Изобретение относится к области медицины, оперативной гинекологии, а именно к способам органосохраняющего лечения трубной беременности в интерстициальном отделе без иссечения маточного угла и удаления маточной трубы.
Несмотря на достижения в диагностике внематочной (эктопической) беременности, ее частота имеет стойкую тенденцию к росту во всем мире, достигая 1,3-2,6% среди всех беременностей (Crochet J.R. et al., 2013; Stremick J.К. et al., 2019). В структуре острых гинекологических заболеваний внематочная беременность стабильно занимает второе место (Фролова О.Г. и др., 2016). Не менее половины экстренных оперативных вмешательств в гинекологической практике занимают операции, связанные с прервавшейся внематочной беременностью (Адамян Л.В. и др. 2017; Давыдов А.И. и др. 2018). Сохраняется сравнительно высокая летальность от внематочной беременности, которая составляет 5,8-8% среди причин материнской смертности (Lisonkova S., 2019).
Внематочная беременность может возникать независимо от паритета женщины. Однако известно, что повторно данная патология диагностируется у каждой четвертой-пятой женщины, перенесшей ранее эктопическую беременность. Основными факторами риска развития внематочной беременности являются воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, использование внутриматочной спирали, возраст старше 40 лет, курение и вспомогательные репродуктивные технологии и ранее проведенные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Однако в половине случаев нет факторов риска развития данного заболевания (Barnhart К.Τ, 2018).
В основном имплантация бластоцисты при внематочной беременности происходит в маточных трубах. Другие формы имплантации - шеечная, яичниковая, брюшная, в области рубца после операции кесарева сечения встречаются намного реже. В трубе наиболее распространенными участками имплантации плодного яйца являются ампула (70%), перешеек (12%), фимбриальный (11%) и интерстициальный отделы (2,4%) (Attar Ε, 2003).
Интерстициальная локализация трофобласта является наиболее сложной для диагностики, т.к. нередко имитирует маточную беременность. На долю интерстициальной беременности приходится от 2 до 5% наблюдений (Гуриев Т.Д. 2007, Rastogi R, 2008, Yan С.М. 2005). Интерстициальная беременность опасна тем, что при разрыве плодовместилища может возникнуть массивное кровотечение, угрожающее жизни пациентки. В литературе имеются данные о разрыве матки по рубцу после иссечения маточного угла при последующей беременности (Yan С.М. 2005). В отечественных источниках приводятся единичные сообщения, касающиеся методов диагностики и лечения беременности при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
В последние годы появились сведения, согласно которым интерстициальную беременность можно заподозрить при 3D-эхографическом исследовании (Gui Se Ra Lee, 2005).
Несмотря на имеющийся прогресс в диагностике и методах хирургического лечения внематочной беременности, не удается достигнуть снижения частоты данной патологии и осложнений, с ней связанных (Hajenius PJ, 2007).
В связи с вышеизложенным, проблема оптимизации методов оперативного лечения внематочной беременности с использованием современных технологий представляется актуальной.
На протяжении последних десятилетий авторами предложен ряд оперативных методик выполнения хирургического лечения, а также консервативного лечения при помощи применения метотрсксата.
В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата (МТХ) не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, хотя такие методики многократно описаны и входят в национальные руководства по лечению данного заболевания в других странах. Согласно Клиническим Рекомендациям (протоколу лечения) внематочной беременности от 2017 г. применение МТХ допустимо как альтернатива органоуносящим операциям при необходимости сохранения детородной функции в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-й группы после получения информированного добровольного согласия пациентки. Назначение инъекции метотрексата, которые могут проводиться системно и/или локально допустимо только после исключения жизнеспособной маточной беременности и приемлемо для стабильных пациенток (степень доказательности D). В 1982 году Tanaka Т. et.al. сообщил о первом успешном системном лечении метотрексатом интерстициальной беременности. Он использовал 30 мг метотрексата внутримышечно в 1-й день, а затем два курса по 15 мг/сут в течение следующих пяти дней. Между двумя курсами был перерыв два дня. Наиболее распространенный график - один или два курса с метотрексатом 1 мг/кг/сут системно на 1, 3, 5 и 7-й день с семью днями между ними. Различные схемы также применяли метотрексат локально в дозах от 25 до 50 мг. Приблизительный общий показатель успеха в различных отчетах о случаях составляет 83%, в то время как местное лечение считалось несколько более успешным. В рандомизированном многоцентровом исследовании Demeter et.al. сравнивали хирургическое вмешательство с метотрексатом, по схеме 1 мг/кг/сут на 1, 4, 7 и 14-й день системно, при трубной внематочной беременности. График приема метотрексата зависел от посттерапевтического уровня b-ХГЧ. Хотя не было никакой существенной разницы в отношении дальнейшей фертильности, частота отказа от системного метотрексата составила 21,8%. Новый успешный метод лечения интерстициальной внематочной беременности при помощи метотрексата описан в 2021 г, который предполагает инъекции МТХ при проведении офисной гистероскопии (Casadio Ρ, 2021). Г истероскопия проводилась под местной анестезией в операционной с использованием эндоскопа Hopkins II с наклонным вперед телескопом 30° 2,9 мм с внутренней оболочкой 4,3 мм и 5 инструментами FR. Иглу вводили в область маточного угла, вводя раствор метотрексата непосредственно в плодное яйцо и в ткань миометрия по касательной в четырех кардинальных точках. Для снижения риска осложнений было проведено интраоперационно трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ). У всех пациенток через 1 месяц определи снижение b-ХГЧ до 0, и ни одна пациентка не нуждалась в инвазивном хирургическом лечении.
Хирургическое лечение лапароскопическим доступом с иссечением трубного угла матки, либо с сальпинготомией, также эффективно (степень доказательности D). Альтернативной хирургической методикой является гистероскопическая резекция с лапароскопическим, либо ультразвуковым контролем (степень доказательности D). Нехирургические методы включают селективную ЭМА в сочетании с МТХ, что снижает риск кровотечения (Ophir Ε, 2004). Недостатком этого метода является неоднозначность знаний о безопасности и осложнениях при последующих беременностях (уровень доказательности 3). Недостаточно доказательств для рекомендаций использовать другие нехирургические методы для профилактики осложнений при последующих беременностях (уровень доказательности 3). При отсутствии оборудования для выполнений операции эндоскопическим доступом выполняется исследование трубного угла матки «открытым» доступом. Группа китайских ученых опубликовала в 2019 новый метод лечения интерстициальной беременности, этот подход включал наложение кисетного шва вокруг угла матки с использованием рассасывающего шовного материала 1-0, после чего шов затягивался узлом, чтобы предотвратить последующее кровотечение. При помощи ультразвукового скальпеля (Johnson & Johnson) производился разрез над плодным яйцом, с последующим удалением интерстициальной беременности при помощи вакуум-аспирации. После полного удаления плодного яйца дефект стенки матки ушивался, как прерывистыми, так и непрерывными швами, наложенными лапароскопически (Bingsi Gao, 2019).
Предлагаемый нами новый метод - позволяет сохранить маточную трубу и способствует снижению кровопотери во время оперативного вмешательства и сохранению полноценной стенки матки в области маточного угла.
Условиями проведения данной операции являются: желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, расположение плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, гестационный срок беременности не более 6 недель.
Методика осуществляется следующим образом.
2
Пациентку укладывают на операционный стол в горизонтальное положение на спине, затем создается положение Тренделенбурга с углом 15 градусов. Обычным способом производят дезинфицирование передней брюшной стенки и скальпелем рассекают кожу на 1 см ниже пупка. Одной рукой приподнимают переднюю брюшную стенку, другой рукой, под углом 30-45 градусов легким вращающим движением, в брюшную полость вводят центральный троакар для лапароскопа и наложения пневмоперитонеума. Троакар вводят сверху вниз в каудальном направлении, по направлению задней стенки живота. Стилет троакара извлекают, создают пневмонеритонеум. В брюшную полость вводят 4,0 л СO, при этом внутрибрюшное давление не должно превышать 10-12 мм рт.ст. Через троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Через разрезы 0,5-1,0 см в правой и левой подвздошных областях, под зрительным контролем видеокамеры, вводят дополнительные троакары в брюшную полость диаметром 0,5 и 1,0 см, соответственно, для введения манипулятора и инструментов. Осматривают тазовые органы, содержимое брюшной полости. Начинают ревизию с полости малого таза: осматривают матку, придатки, дугласово пространство. После уточнения локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы производят введение окситоцина в миометрий инъекционной иглой через переднюю брюшную стенку. После визуализации наибольшего выбухания плодного яйца в его области выполняется продольный разрез при помощи высоэнергетической монополярной иглы длиной до 1-1,5 см. В разрез вводится наконечник вакуум-аспиратора 6-8 размера и выполняется вакуум-аспирация плодного яйца под трансвагинальным У3-контролем. Кровоточащие сосуды точечно коагулируют при помощи биполярной коагуляции. На место разреза накладывают 2-3 лигатуры шовного материала 2-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов. Далее промывают брюшную полость раствором хлорида натрия 0,9%, аспирируют кровь и сгустки крови, если таковые имеются. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы, т.е. выполняют сальпингоовариоадгезиолизис. Удаляют гильзы троакаров под визуальным контролем мест проколов. Лапароскоп извлекают, газ выпускают наружу. Извлекают центральный троакар. Пациентку возвращают в горизонтальное положение. Накладывают швы на кожу.
Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических исследований. В нашей клинике за последние семь лет прооперировано 32 пациентки с интерстициальной трубной беременностью, эндоскопически с вакуум-аспирацией плодного яйца из маточного угла 7 (21.9%), полостных операций всего проведено 25 (78.1%) - все по причине разрыва маточного угла в экстренном порядке. Согласно предлагаемому способу прооперировано 7 пациенток, через месяц у всех пациенток отмечено снижение b-ХГЧ до 0 значений, быстрый реабилитационный период, и самое главное, данный метод позволил сохранить функцию маточной грубы и избежать формирования рубцовых изменений стенки матки.
Клинический пример.
Пациентка Т., 33 года, поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, задержку менструации на неделю и положительный тест на b-ХГЧ.
В анамнезе у пациентки 2 беременности: первая беременность 8 лет назад, закончилась медицинским абортом на раннем сроке по желанию пациентки, вторая - трубная беременность справа, проведена лапароскопия, сальпингоэктомия справа 5 лет назад. В дальнейшем беременности не наступали, пациентка по этому поводу не обследовалась. Гинекологические заболевания отрицает.
Проведено общеклиническое исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза - плодное яйцо в полости матки не обнаружено, в малом тазу - скудное количество жидкости. При динамическом наблюдении отмечен рост цифр b-ХГЧ, и по УЗИ органов малого таза плодное яйцо обнаружено в левом маточном углу и подтверждено 3D УЗИ. Проведено лапароскопическое лечение согласно предлагаемому способу, путем введения окситоцина в область наиболее выбухающего участка плодного яйца, удаления плодного яйца через мини-разрез при помощи вакуум-аспирации, и наложения 2-х отдельных викриловых шва на область разреза. Женщина выписана на 5-ые сутки в удовлетворительном состоянии. Через 1 месяц цифры b-ХГЧ снизились до 0, а через 3 месяца при проведении гидросонографии, выявлено, что левая маточная труба проходима. Через 2 года у пациентки наступила внутриматочная беременность при помощи вспомогательных репродуктивных технологий - завершившаяся срочными родами. Мать и ребенок здоровы.
Таким образом, данная методика позволяет произвести наименее инвазивное органосохраняющее оперативное вмешательство без резекции маточного угла и сохранить маточную трубу для дальнейшей реализации репродуктивной функции.
Источники информации
1. Адамян Л.В. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации (Протокол лечения) / Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая, А.В. Козаченко, А.В. Куликов, А.А. Попов, Д.Н. Проценко, А.В. Пырегов, О.В. Рогачевский, О.С. Филлипов, Е.М. Шифман, Н.А. Щукина // Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - 2017. -С. 6-8, 9-18.
2. Давыдов А.И. Редкие формы внематочной беременности: методология и отдаленные результаты лечения / А.И. Давыдов, Е.В. Рубина, В.М. Пашков, М.Н. Шахламова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2019. - Т. 18, №2. - С.69-75.
3. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность. - М.: Практическая медицина, 2007.
4. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Внематочная (эктопическая) беременность», 2017; 2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012 г. №572н; Дополнительная литература.
4. Фролова О.Г. Материнская смертность на современном этапе развития здравоохранения / О.Г. Фролова, М.П. Шувалова, Е.В. Гусева, И.Н. Рябинкина // Акушерство и гинекология. - 2016. - №12. - С.121-124.
5. AttarE.Endocrinology of ectopic pregnancy/ Ε.Attar // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2004. - 31:779-794.
6. Barnhart K.T. Tubal ectopic pregnancy. / K.Т. Barnhart, J.M. Pranasiak // ACOG Practice Bulletin No. 193: Obstet Gynecol. - 2018. - 131:91-103.
7. CasadioP. Methotrexate injection for interstitial pregnancy: Hysteroscopic conservative mini-invasive approach/ A. Arena, L. Verrelli, M. Ambrosio, M. Fabbri, K. Giovannico, G. Magnarelli, and R. SeracchioliFacts Views // Vis Obgyn. - 2021 - Mar; 13(1): 73-76.
8. Creanga A.A. Pregnancy-related mortality in the United States/ A.A. Creanga, C. Syverson, K. Seed, et al // Obstet Gynecol. - 2017-130:366-373.
9. Crochet J.R. Does this woman have an ectopic pregnancy?: the rational clinical examination systematic review / J.R. Crochet, L.A. Bastian, M.V. Chireau // JAMA. - 2013. - Vol.309, Iss. 16. - P. 1722-1729
10. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy Green-top Guideline No. 21 RCOG/AEPU Joint Guideline | November 2016;
11. Gao B. Laparoscopic Strategy for Heterotopic Interstitial Pregnancy Following Assisted Reproductive Techniques / B. Gao, C. Cheng, Q. Pan, G. Johnson,, X. Qin, D. Xu // JSLS. - 2019 - Apr-Jun; 23(2).
11. Gui Se Ra Lee, Soo Young Hur, In Kown et al. Diagnosis of early intramural ectopic pregnancy // J. Clin. Ultrasound. - 2005. - Vol.33, №4. - P. 190-192.
12. Hajenius P.J., Mol F., Mol B.W.J., Bossuyt P.M.M., Ankum W.M, Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000324.
13. Kirk E. Ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy / E.Kirk // Clin Obstet Gynecol. - 2012-55:395-401.
14. Lau S. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy / S. Lau, T. Tulandi // Fertil Steril. - 1999-72:207-215.
15. Lisonkova S. Temporal trends in severe morbidity and mortality associated with ectopic pregnancy requiring hospitalisation in Washington State, USA: a populationbased study / S. Lisonkova, J. Tan, Q. Wen, L. Abdellatif, L.L. Richter, S. Alfaraj, P.J. Yong, M.A. Bedaiwy // BMJ Open. - 2019. - P. 1-8.
16. Ophir Ε, Singer-Jordan J, Oettinger M, Odeh M, Tendler R, Feldman Y, et al. Uterine artery embolization for management of interstitial twin ectopic pregnancy // case report. Hum Reprod - 2004. - 19:1774-7.
17. Rastogi R., Meena GL., Rastogi N., Rastogi V. Interstitial ectopic pregnancy: A rare and difficult clinicosonographic diagnosis // Hum. Reprod. - 2008. - Vol.23. - P. 81-82.
18. Stremick J.K. Ruptured Tubal Ectopic Pregnancy at Fifteen Weeks Gestational Age / J.K. Stremick, K. Couperus, S.W. Ashworth // Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. - 2019. - Vol.3, Iss. 1. - P. 62-64.
19. Tanaka T. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case / Т. Tanaka, H. Hayashi, T. Kutsuzawa, S. Fujimoto, K. Ichinoe //1982 - 654 - 1982 Jun; 37(6):851-2.
20. Yan С.М., Мок K.M. Laparoscopic resection of a big interstitial pregnancy with intra - operative rupture and expulsion of the foetus // HKJGOM. - 2005. -Vol.5, №1. - P. 52-55.