Способ лечения пациентов в состоянии малого сознания в раннем восстановительном периоде инсульта
METHOD FOR TREATING PATIENTS IN STATE OF LOW CONSCIOUSNESS IN EARLY RECOVERY PERIOD OF STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно: к неврологии, реаниматологии, восстановительной медицине, и может быть использовано для лечения пациентов в состоянии малого сознания в раннем восстановительном периоде инсульта.
Количество сосудистых катастроф в бассейнах головного мозга растет на протяжении нескольких десятилетий. Успехи медицины позволяют сохранить жизнь после обширных инсультов, но нередко пациенты длительно остаются в состоянии малого сознания. Длительное пребывание в этом состоянии служит неблагоприятным прогностическим фактором для дальнейшего восстановления [Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устойчивого патологического состояния / Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Мелючева Л.А. и др. // Физиология человека. - 2010. - Т. 36, №1. - С. 138-141]. Создание способов выведения пациентов из состояния малого сознания является задачей современной неврологии, реаниматологии, восстановительной медицины.
Для решения этой задачи используют медикаментозное воздействие, в частности, известен способ внутривенного введения препарата «Инстенон» под постоянным контролем показателей электроэнцефалографии (ЭЭГ) [Патент RU №2612264, МПК А61В 5/0476 (2006.01), A61K 31/16 (2006.01), A61K 31/165 (2006.01), А61Р 25/00 (2006.01), опубл. 03.03.2017, Бюл. №7, Способ лечения пациентов в вегетативном состоянии и состоянии малого сознания, Кондратьева Б.А., Кондратьев С.А., Иванова Н.Е., Боровикова В.Н. и др.; Заявитель ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова»].
Недостатками способа являются необходимость мониторинга ЭЭГ на протяжении всего курса лечения и опасность появления эпилептической активности.
Для выведения пациентов из состояния малого сознания предложено использовать селективную церебральную гипотермию [Патент RU №2698217 МПК А61В 5/01 (2006.01), А61М 21/00 (2006.01), A61F 7/00 (2006.01), опубл. 23.08.2019, Бюл. №24, Способ повышения уровня сознания пациентов с длительными нарушениями сознания методом краниоцеребральной гипотермии / Шевелев О.А., Петрова М.В., Саидов Ш.Х.; Заявитель ФГБНУ «ФНКЦ РР»]. Способ предполагает регистрацию мощности собственного электромагнитного излучения глубоких тканей головного мозга в 18 точках, по 9 в каждом полушарии, соответствующих нейрофизиологической карте Клейста, которая отражает наиболее частую локализацию ишемических инфарктов при помощи антенны-аппликатора аппарата РТМ-01-РЭС с последующим охлаждением при помощи аппарата терапевтической гипотермии АТГ-01, который обеспечивает поверхностное отведение тепла от волосистой части головы с помощью шлемов, содержащих каналы, по которым принудительно циркулирует хладоноситель с регулируемой температурой.
Недостатком способа является его малая доступность, поскольку он требует наличия аппаратуры, имеющейся лишь в ограниченном числе специализированных научно-исследовательских центров, в то время как пациенты в состоянии малого сознания после инсультов регулярно попадают в специализированные неврологические отделения больниц.
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановительного лечения пациентов в вегетативном состоянии путем проведения кинезио-терапии с проприоцептивной стимуляцией мышц и выполнения движений на кинезиотерапевтической установке «Экзарта» [Патент RU №2692770, МПК А61Н 7/00 (2006.01), А61Н 1/00 (2006.01), опубл. 25.07.2019, Бюл. №21, Способ восстановительного лечения пациентов в вегетативном состоянии / Коновалова Н.Г., Ляховецкая В.В., Якимова М.В.; Заявитель ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России]. Способ включает проведение кинезиотерапии с проприоцептивной стимуляцией и выполнение движений с помощью реабилитационного устройства. Размещают пациента на опоре-кушетке кинезиотерапевтической установки «Экзарха», для чего фиксируют тело или часхи тела пациента в подвесках. Выполняют сенсорную стимуляцию пациента, придавая телу определенное положение на кушетке или приподнимая над опорой отдельные части тела и удерживают в этом положении, меняют положение тела в пространстве. Выполняют комплекс физических упражнений, охарактеризованный в формуле изобретения. Упражнения направлены на стимуляцию проприоцептивного, тактильного, вестибулярного восприятия с формированием соотвегсхвующих афферентных потоков в головной мозг, стимулирующих активность его стволовых отделов и преодоление тонических рефлексов, на устранение симметричных и асимметричных шейных тонических рефлексов, на стимуляцию тактильного и проприоцептивного восприятия. Проводят стимуляцию других видов восприятия: слухового, вибрационного, вкусового, а также обоняния.
Недостатки способа:
1) Нет предварительного выравнивания длины мягких тканей и тонуса мышц правой и левой половин тела, выведения конечностей в функциональное положение, что необходимо для создания афферентного притока в нервную систему на уровне спинномозговых ганглиев;
2) Нет стимуляции рефлекторной активности конечностей для активации сегментарного аппарата шейного и поясничного утолщений спинного мозга;
3) Нет четкого проговаривания специалистом каждого выполняемого им действия для включения в работу коры больших полушарий;
4) Не используют активно-пассивные движения для восстановления функций рук и кистей;
5) Нет целенаправленного восстановления стволовых рефлексов: кашлевого, рвотного, глотательного;
6) Нет использования продуктов для стимуляции рефлексов пищевого поведения, мимики и речи, направленных на стволовые структуры мозга -ядра черепных нервов;
7) Нет лечения положением в заключительной части лечения, для формирования афферентного притока в нервную систему от опорно-двигательного аппарата.
Все это ограничивает возможности использования способа. Назначением изобретения является создание способа лечения пациентов в состоянии малого сознания в раннем восстановительном периоде инсульта за счет упорядочивания афферентного притока и стимуляции рефлекторной активности спинного мозга, ствола, корковых структур с последующей релаксацией в функциональном положении.
Назначение изобретения достигается способом лечения пациентов в состоянии малого сознания в раннем восстановительном периоде инсульта, включающим проведение занятий с пациентом, размещенным на опоре с возможностью изменения положения тела, для выполнения сенсорной стимуляции. Выполнение действий, направленных на преодоление тонических рефлексов, на стимуляцию тактильного, проприоцептивного, вестибулярного, слухового, орального, вкусового восприятия.
Проводят курс лечения, включающий 20 занятий, разделенных на два этапа по 10 занятий, на каждом этапе занятия состоят из вводной, основной и заключительной частей. Пациент находится в положении лежа на спине на функциональной кровати, у которой изменяют угол наклона головного конца. Специалист проговаривает вслух выполняемые действия.
Первый этап, включает вводную часть занятия для подготовки опорно-двигательного аппарата. Исходное положение (ИП) пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 10°.
Специалист выполняет растяжение мягких тканей конечностей, сумочно-связочного аппарата суставов: плечевого (ПС), локтевого (ЛС), луче-запястного (ЛЗС), кисти; тазобедренного (ТБС), коленного (КС), голеностопного (ГСС), стопы, с приведением их в функциональное положение и стимуляцию активности рефлексов: тройного укорочения конечности, хватательного, 1 раз.
Специалист выполняет пассивные движения парализованной рукой пациента: поглаживание по шее, лицу, по волосистой части головы, 4 раза.
С 5-го занятия на тыльную поверхность здоровой руки наносят питательный крем для рук и ладонью парализованной руки, удерживаемой специалистом, растирают крем с тыльной поверхности здоровой руки на ладонь парализованной, формируя плоскостной захват, переходящий в переплетение пальцев, затем совершают активно-пассивные круговые движения в лучезапястных суставах кистями с переплетенными пальцами, 4 раза.
На первом этапе в основной части занятия, проводят стимуляцию стволовых структур мозга. ИП пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 45°.
Повороты головы в стороны со зрительной и слуховой стимуляцией ярким, звучащим предметом, на первых занятиях движения пассивные, с пятого занятия - активно-пассивные, 4 раза.
Просят пациента открыть рот, если он самостоятельно выполнить не может, специалист помогает ему это сделать, надавливая на центральную часть подбородка нижней челюсти, зубной щеткой с мягкой щетиной обрабатывают язык, твердое небо, внутреннюю поверхность щек, десны с переходом на зубы и губы, с пятого занятия заходят на мягкое небо, стимулируя рвотный и кашлевой рефлексы, не доводя до рвоты, 4 раза.
Стимулируют вкусовые рецепторы и рефлексы пищевого поведения, путем нанесения на губы вкусового раздражителя - продуктов с разными вкусами: кислое, сладкое, горькое, соленое, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, на одном занятии используют один вкус, от занятия к занятию вкус меняют, 1 раз.
Провоцируют хоботковый рефлекс в виде вытягивания губ: на первых четырех занятиях специалист направляет движения губ пациента руками и путем смещения вкусового раздражителя с внутренней стороны губ на наружную, провоцирует высовывание языка за пределы зубного ряда, далее - из полости рта с последующим облизыванием губ, с пятого занятия движения проводят активно-пассивно, 4 раза.
Стимулируют сосание и вкусовое восприятие, предлагая пациенту сетчатую соску, наполненную измельченным пищевым продуктом, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, 1 раз.
На первом этапе лечения заключительная часть занятия включает лечение положением: ИП пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати опущен до 0°, под областью шейного лордоза - валик высотой 3 см, под областью поясничного лордоза - высотой 4 см, под коленями - высотой 10 см, включают релаксирующую музыку в течение 30 минут.
На втором этапе лечения повторяют действия вводной и основной частей первого этапа, усложняют их, вводят дополнительные действия. В заключительной части занятия повторяют действия заключительной части первого этапа.
Вводная часть занятия: ИП пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 10°.
Специалист выполняет растяжение мягких тканей конечностей, сумочно-связочного аппарата суставов: плечевого, локтевого, лучезапястного, кисти; тазобедренного, коленного, голеностопного, стопы, с приведением их в функциональное положение и для стимуляции рефлекторной активности, 1 раз.
Активно-пассивные движения парализованной рукой: поглаживание по шее, лицу, фиксируя пальцами области бровей, носа, губ, ушей, по волосистой части головы с заходом на височную часть противоположной стороны, темя, затылок, 4 раза.
На тыльную поверхность «здоровой» руки наносят питательный крем для рук и ладонью парализованной руки, удерживаемой специалистом, растирают крем с тыльной поверхности «здоровой» руки на ладонь парализованной, формируя плоскостной захват, переходящий в переплетение пальцев, затем совершают активно-пассивные круговые движения в лучезапястных суставах кистями с переплетенными пальцами, 4 раза.
На первом-четвертом занятии пассивное, с пятого занятия -- активно-пассивное сгибание и разгибание в локтевых суставах обеих рук с переплетенными пальцами, 4 раза.
На первом-четвертом занятии пассивное, с пятого занятия - активно-пассивное сгибание и разгибание прямых рук в плечевых суставах с переплетенными пальцами, 4 раза.
Основная часть занятия: ИП пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 45°.
Активно-пассивные повороты головы и глаз в стороны со зрительной и слуховой стимуляцией ярким, звучащим предметом, 4 раза.
Активно-пассивное поднимание и опускание надплечий сначала одновременно, затем - попеременно, 4 раза.
Просят пациента открыть рот, зубной щеткой с мягкой щетиной обрабатывают язык, твердое небо, внутреннюю поверхность щек, десны с переходом на зубы и губы, с пятого занятия заходят на мягкое небо, стимулируя рвотный и кашлевой рефлексы, не доводя до рвоты, 4 раза.
Стимулируют вкусовые рецепторы и рефлексы пищевого поведения, путем нанесения поочередно на губы вкусового раздражителя - продуктов с разными вкусами: кислое, сладкое, горькое, соленое, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, 1 раз. На одном занятии используют два вкуса, от занятия к занятию вкусы меняют.
Провоцируют хоботковый рефлекс в виде вытягивания губ: путем смещения специалистом вкусового раздражителя с внутренней стороны губ на наружную, что провоцирует высовывание языка за пределы зубного ряда, далее - из полости рта с последующим облизыванием губ, 4 раза.
Стимулируют сосание, предлагая пациенту сетчатую соску, наполненную измельченным пищевым продуктом, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, 1 раз.
На первом и втором занятиях стимулируют захват и удержание продуктов зубами, активное сосание и проглатывание слюны, предлагая кусок плотной еды, фиксированный на корнцанге, с третьего занятия корнцанг вкладывают пациенту в «здоровую» руку, стимулируя хватательный рефлекс, 1 раз.
Заключительная часть занятия, лечение положением, повторяют заключительную часть занятия первого э тапа лечения положением в течение 30 минут.
Новизна предложенного способа.
1. Разделение курса лечения на первый и второй этапы для разделения степени активного участия пациента: рефлекторного на пропедевтическом этапе и осознанного на основном.
2. Четкое проговаривание специалистом каждого выполняемого им действия, чтобы включить в работу кору больших полушарий и получить адекватный ответ пациента по изменению мимики, артикуляции, присоединению активного компонента со стороны пациента при выполнении простых движений конечностями.
3. Разделение занятия на вводную, основную, заключительную части для четкого разделения задач занятия: вводная часть - подготовка нервной системы и опорно-двигателыюго аппарата к работе, основная - стимуляция активности, заключительная - отдых, закрепление достигнутого результата в функциональном положении.
4. Выравнивание длины мягких тканей и тонуса мышц правой и левой половин тела, выведение конечностей в функциональное положение в подготовительной части для получения симметричной рефлекторной активности правых и левых конечностей.
5. Стимуляция рефлекторной активности конечностей для активизации рефлексов спинного мозга.
6. Использование активно-пассивных движений для восстановления функции рук и кистей во вводной и основной частях занятия.
7. Выполнение действий, направленных на восстановление стволовых рефлексов: кашлевого, рвотного, глотательного для активизации стволовых структур мозга.
8. Использование продуктов с разными вкусами для стимуляции рефлексов пищевого поведения.
9. Стимуляция мимики и речи в основной части занятия для подготовки к осознанной коммуникации и членораздельной речи.
10. Укладка в функциональном положении и прослушивание релаксационной музыки в заключительной части для отдыха и расслабления, формирования афферентного притока от опорно-двигательного аппарата в правильном положении тела.
11. Возможность применения в условиях минимального технического обеспечения.
Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:
- уменьшить глубину неврологической симптоматики;
- вывести пациентов на контакт с окружающими людьми;
- восстановить глотание и жевание;
- восстановить мимику, артикуляцию и шепотную речь;
- восстановить движения конечностями;
- улучшить регуляцию позы.
Преимущества предлагаемого способа: физиологичность, рефлекторное на первом этапе и осознанное на втором этапе участие самого пациента, возможность применения в условиях минимального технического обеспечения.
При разработке данного способа исходили из того, что для выведения пациента из состояния малого сознания необходимо добиться разбалансировки вегетативного устойчивого патологического состояния [Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг / 2-е изд., перераб. и дополн. Л.: Наука, 1988. - 262 с.]. Этот процесс происходит снизу вверх, от филогенетически более старых и устойчивых функций к более молодым, более уязвимым, но и более пластичным [Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устойчивого патологического состояния / Вайншенкер Ю.И., Ивченко И.М., Коротков А.Д., Мелючева Л.А., Катаева Г.В., Медведев С.В. // Физиология человека. - 2010. Т. 36, №1. - С. 138-141].
Поэтому вводную часть процедуры начинают с восстановления структуры афферентного притока на уровне спинномозговых ганглиев. Для этого конечности пациента выводят в функциональное положение, снимая мышечные спазмы, уменьшая болевую импульсацию.
Далее, стимулируют сегментарный аппарат шейного и поясничного утолщений спинного мозга, вызывая рефлекторную активность конечностей.
Следующие действия, повороты головы, направлены на мобилизацию шейного отдела позвоночника и выравнивание полисинаптических асимметричных шейно-тонических рефлексов, интегрирующих работу спинного мозга. На этом этапе подключается стволовой отдел головного мозга: вестибулярные рефлексы и вестибулярно-глазодвигательное взаимодействие. При выборе очередности движений учитывают, что вестибулярная система - первая сенсорная система, которая миелинизируется к пяти месяцам внутриутробного развития. Раздражение вестибулярного аппарата при движениях головы запускает тонические рефлексы с перераспределением тонуса скелетной мускулатуры, в частности устраняя асимметрию мышечного тонуса правой и левой половин тела, что особенно актуально для пациентов с гемипарезом.
Таким образом, во вводной части занятия работа начинается на уровне спинномозговых ганглиев и подходит к уровню ствола головного мозга; поэтапно формируется упорядоченный афферентный приток в высшие отделы головного мозга и выравнивается тонус мышц правой и левой половин тела. Воздействие сопровождается зрительными и звуковыми сигналами, адресованными непосредственно зрительным и слуховым центрам коры больших полушарий.
В основной части занятия стимулирующие воздействия направлены на стволовые структуры мозга - ядра черепных нервов: 9-я, 11-я, 12-я пары - нормализация тонуса мышц языка, губ, формирование сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания; 2-я, 3-я, 4-я, 6-я пары - предъявление зрительных стимулов в комплексе с 8-ой парой - предъявление звуковых стимулов, повороты глаз и головы. Эти действия интегрируют асимметричные шейно-тонические, вестибулярные рефлексы и зрительно-вестибулярное взаимодействие. Кроме того, делают акцент на фиксации взора на неподвижных и движущихся предметах, реакции на звуковые стимулы - поворот головы и глаз в сторону раздражителя.
Поглаживание лица - работа с 5-ой и 7-ой парами черепных нервов -формирование афферентного притока и активности мимической мускулатуры, появление мимики, артикуляции.
Все действия сопровождают четким проговаривавшем для того, чтобы включить в работу кору больших полушарий, о чем свидетельствует понимание обращенной речи и появление адекватной мимики, артикуляции, присоединение активного компонента в выполнение простых движений конечностями, появление активных произвольных движений плечевым поясом.
При разработке способа исходили из того, что пациенту с гемипарезом в состоянии малого сознания необходима подготовка опорно-двигательного аппарата в виде выравнивания тонуса парализованных и здоровых мышц с формированием физиологических установок конечностей. Это выравнивает афферентный приток в нервную систему и формирует рефлекторную активность, свойственную здоровому человеку. Изменение длины мышечных, сухожильных и связочных структур, служит профилактике контрактур и создает возможности на периферии для восстановления постуральной, локомоторной и мануальной активности.
Работа на рефлексах пищевого поведения важна для восстановления функций дыхания, глотания, сосания, жевания и служит основой для формирования артикуляции, мимики. Восстановление этих функций идет от филогенетически древних к новым. Сначала восстанавливают функции сосания, глотания, дыхания, появляется возможность удалить назогастральный зонд и трахеостомическую трубку. Затем пациент начинает артикулировать простые слова: «привет», «пока»… Позднее появляются мимические реакции.
Пациенты в состоянии малого сознания быстро истощаются и после периода активности нуждаются в отдыхе. Поэтому заключительная часть занятия включает придание пациенту физиологического положения лежа на спине с формированием физиологических изгибов при помощи валиков и прослушивание спокойной музыки. В это время пациент переходит в состояние физиологического сна в расслабленном и правильном положении тела, что формирует адекватный афферентный приток от опорно-двигательного аппарата и помогает фиксировать правильное положение. Музыка способствует расслаблению, воздействуя через 8-ую пару черепных нервов.
Способ учитывает следующие особенности контингента в состоянии малого сознания после инсульта: 1) наличие тяжелого гемипареза; 2) преморбид в виде цереброваскулярной болезни, что дополнительно ограничивает нагрузку на пациентов. Поэтому пациентам в подготовительной и заключительной частях занятий придают функциональное положение; не перекладывают их, а проводят занятия на функциональной кровати.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят курс лечения пациентов после перенесенного инсульта в состоянии малого сознания, направленный на восстановление утраченных функций дыхания, питания, активных произвольных движений конечностями, регуляции позы, мимики, речи. Критерием для начала курса лечения служит стабилизация функций дыхания и кровообращения. Курс лечения состоит из 20 занятий и включает 2 этапа, каждый из которых состоит из 10 занятий. Каждый этап занятия состоит из вводной, основной и заключительной частей. Все выполняемые действия сопровождаются проговариванием вслух специалистом.
1 этап.
1.1 Вводная часть занятия. Подготовка опорно-двигательного аппарата. Исходное положение (ИП) пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 10°.
1.1.1 Специалист выполняет растяжение мягких тканей конечностей с акцентом на сумочно-связочный аппарат суставов: плечевого, локтевого, лучезапястного, кисти; тазобедренного, коленного, голеностопного, стопы с приведением их в функциональное положение и стимуляция активности рефлексов: тройного укорочения конечности, хватательного с рук, 1 раз.
1.1.2 Специалист выполняет пассивные движения парализованной рукой пациента: поглаживание по шее, лицу, по волосистой части головы. От занятия к занятию объем движений увеличивается, движения становятся активно-пассивными, 4 раза.
1.1.3 С 5-го занятия на тыльную поверхность «здоровой» руки наносят питательный крем для рук и ладонью парализованной руки, удерживаемой специалистом, растирают крем с тыльной поверхности «здоровой» руки на ладонь парализованной, формируя плоскостной захват, переходящий в переплетение пальцев. Затем совершают активно-пассивные круговые движения в лучезапястных суставах кистями с переплетенными пальцами, 4 раза.
1.2 Основная часть занятия. Стимуляция стволовых структур мозга. Во время занятия проводят постоянное наблюдение за данными мониторов: дыхание, пульс, насыщение кислородом и за кашлевым рефлексом. Не допускают реализации рвотного рефлекса. Укладывают пациента на спине ровно, изменяют положение пациента, головной конец функциональной кровати приподнят на 45°.
1.2.1 Повороты головы в стороны со зрительной и слуховой стимуляцией ярким, звучащим предметом - детской погремушкой. На первых занятиях движения пассивные, с пятого занятия - активно-пассивные, 4 раза.
1.2.2 Просят пациента открыть рот, если он самостоятельно выполнить не может, специалист помогает ему это сделать, надавливая на центральную часть подбородка нижней челюсти, зубной щеткой с мягкой щетиной обрабатывают язык, твердое небо, внутреннюю поверхность щек, десны с переходом на зубы и губы. С пятого занятия заходят на мягкое небо, стимулируя рвотный и кашлевой рефлексы, не доводя до рвоты, 4 раза.
1.2.3 Стимулируют вкусовые рецепторы и рефлексы пищевого поведения, путем нанесения на губы при помощи зубной щетки с мягкой щетиной, шпателя или ложечки, пищевого раздражителя - продуктов с разными вкусами: кислое - лимон, сладкое - мед, горькое - имбирь, соленое - сок соленых овощей, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, 1 раз. На этом этапе на одном занятии используют продукт с одним вкусом, от занятия к занятию вкус меняют.
1.2.4 Провоцируют хоботковый рефлекс в виде вытягивания губ: на первых четырех занятиях специалист направляет движения губ пациента руками и путем смещения вкусового раздражителя при помощи зубной щетки с мягкой щетиной, шпателя или ложечки с внутренней стороны губ на наружную, провоцирует высовывание языка за пределы зубного ряда, далее - из полости рта с последующим облизыванием губ, с пятого занятия движения проводят активно-пассивно, 4 раза.
1.2.5 Стимулируют сосание и вкусовое восприятие, предлагая пациенту сетчатую соску, наполненную измельченным пищевым продуктом. Ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, например, фрукты, ягоды: яблоко, арбуз, клубника. Важно, чтобы продукт был сочным, 1 раз.
1.3. Заключительная часть занятия включает лечение положением после завершения активной работы с пациентом и продолжается в течение 30 минут.
Головной конец функциональной кровати опускают до 0°, пациента укладывают ровно в горизонтальное положение. Под область шейного лордоза подкладывают валик высотой 3 см, под область поясничного лордоза - высотой 4 см, под колени - высотой 10 см. Включают релаксирующую музыку в течение 30 минут.
2. Второй этап.
На втором этапе часть упражнений вводной и основной частей повторяют, усложняют, вводят дополнительные упражнения. Заключительная часть остается без изменений.
2.1 Вводная часть занятия: ИП пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 10°.
2.1.1 Специалист выполняет растяжение мягких тканей конечностей, сумочно-связочного аппарата суставов: плечевого, локтевого, лучезапястного, кисти; тазобедренного, коленного, голеностопного, стопы, с приведением их в функциональное положение и для стимуляции рефлекторной активности, 1 раз.
2.1.2 Активно-пассивные движения парализованной рукой: поглаживание по шее; лицу, фиксируя пальцами области бровей, носа, губ, ушей; но волосистой части головы с заходом на височную область противоположной стороны, темя, затылок, 4 раза.
2.1.3 На тыльную поверхность «здоровой» руки наносят питательный крем для рук и ладонью парализованной руки, удерживаемой специалистом, растирают крем с тыльной поверхности «здоровой» руки на ладонь парализованной, формируя плоскостной захват, переходящий в переплетение пальцев, затем совершают активно-пассивные круговые движения в лучезапястных суставах кистями с переплетенными пальцами, 4 раза.
2.1.4 На первом-четвертом занятии пассивное, с пятого занятия - активно-пассивное сгибание и разгибание в локтевых суставах обеих рук с переплетенными пальцами, 4 раза.
2.1.5 На первом-четвертом занятии пассивное, с пятого занятия - активно-пассивное сгибание и разгибание прямых рук в плечевых суставах с переплетенными пальцами, 4 раза.
2.2 Основная часть занятия: ИП пациента на функциональной кровати на спине, головной конец функциональной кровати приподнят на 45°.
2.2.1 Активно-пассивные повороты головы и глаз в стороны со зрительной и слуховой стимуляцией ярким, звучащим предметом - детской погремушкой, 4 раза.
2.2.2 Активно-пассивное поднимание и опускание надплечий сначала одновременно, затем - попеременно, 4 раза.
2.2.3 Просят пациента открыть рот, зубной щеткой с мягкой щетиной обрабатывают язык, твердое небо, внутреннюю поверхность щек, десны с переходом на зубы и губы, с пятого занятия заходят на мягкое небо, стимулируя рвотный и кашлевой рефлексы, не доводя до рвоты, 4 раза.
2.2.4 Стимулируют вкусовые рецепторы и рефлексы пищевого поведения, путем поочередного нанесения на губы при помощи зубной щетки с мягкой щетиной, шпателя или ложечки вкусового раздражителя - продуктов с разными вкусами: кислое - лимон, сок брусники, сладкое - мед, сок манго, горькое - имбирь, отвар полыни, соленое - сок соленых овощей, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, 1 раз. На втором этапе на одном занятии используют поочередно два вкуса, от занятия к занятию вкусовые раздражители меняют.
2.2.5 Провоцируют хоботковый рефлекс в виде вытягивания губ путем смещения специалистом вкусового раздражителя, нанесенного на зубную щетку с мягкой щетиной, шпатель или ложечку, с внутренней стороны губ на наружную, добиваясь высовывания языка за пределы зубного ряда, далее - из полости рта с последующим облизыванием губ, 4 раза.
2.2.6. Стимулируют, вкусовое восприятие и сосание, предлагая пациенту сетчатую соску, наполненную измельченным пищевым продуктом, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациента до болезни, 1 раз. Используемый продукт должен быть сочным, например, яблоко, клубника, виноград.
2.2.7. На первом и втором занятиях стимулируют захват и удержание продуктов зубами, активное сосание и проглатывание слюны, предлагая кусок плотной еды, например, сало, фиксированное на корнцанге, с третьего занятия корнцанг вкладывают пациенту в «здоровую» руку, стимулируя хватательный рефлекс, 1 раз. Кусок плотной еды должен легко захватываться и удерживаться зубами, но не откусываться, чтобы исключить возможность аспирации фрагментом продукта дыхательных путей.
2.3 Заключительная часть занятия, лечение положением, повторяют заключительную часть занятия первого этапа лечения положением в течение 30 минут.
Пример. Пациентка П-на Л.А., 81 год. Диагноз: геморрагический инсульт в левом полушарии с прорывом крови в желудочковую систему. Синдром малого сознания. Правосторонняя гемиплегия.
Перед началом работы по предложенному способу пациентка лежала с открытыми глазами. На обращенную речь и осмотр не реагировала. Глазные щели: D=S, зрачки: D=S; в контакт не вступает, неэмоциональна, полная бездеятельность. Артикуляционных движений нет. Глоточные рефлексы низкие. Тонус мышц справа высокий, сухожильные рефлексы справа высокие. Активных движений нет.
Пациентке проводили восстановительное лечение по предлагаемому способу: 10 занятий - первый этап и 10 занятий - второй этап. Все движения на протяжении всего курса лечения сопровождались проговариванием вслух специалистом. Осуществляли воздействие на опорно-двигательный аппарат, выполняя растяжение мягких тканей конечностей, упражнения для луче-запястных, локтевых, плечевых суставов. Для стимуляции зрительных и слуховых рефлексов использовали зеленую погремушку. Стимуляцию вкусовых рецепторов, вкусового восприятия и рефлексов пищевого поведения проводили путем нанесения при помощи зубной щетки с мягкой щетиной, шпателя, или ложечки поочередно на губы вкусового раздражителя - продуктов с разными вкусами, чередуя продукты с разными вкусами по занятиям: одно занятие - один вкус на первом этапе и одно занятие - два вкуса на втором этапе. Использовали вкусовые раздражители: кислое - лимон, сладкое - мед, горькое - имбирь, соленое - сок соленых овощей, ориентируясь на вкусовые предпочтения пациентки до болезни. Стимулировали захват и удержание продуктов зубами, и активное сосание, и проглатывание слюны, предлагая кусок плотной еды - сало, фиксированный на корнцанге.
Упражнения выполняли медленно, вводная и основная части занятия занимали 20-25 минут. Зачем пациентку укладывали в правильном положении, включали релаксационную музыку на 30 минут, и заключительная часть переходила в физиологический сон.
После 10-го занятия пациентка стала уверенно глотать самостоятельно, что позволило удалить назогастральный зонд и перейти к кормлению через рот, появились активные произвольные движения губ, век, языка, мимика; движения в правой руке силой 1 балл, в правой ноге силой 2 балла, в левых руке и ноге - 2 балла. Спастика в правых конечностях уменьшилась.
После 12-го занятия женщина стала хорошо дышать, откашливать мокроту, была удалена трахеостомическая трубка и появилась возможность восстановления речевого дыхания. Пациентка начала отвечать на простые вопросы: «устали?», «готовы заниматься?», «будем кушать?», «дать пить?» при помощи движений век, головы.
После 15-го занятия пациентка начала артикулировать слова: «привет», «пока», «да», «нет», смогла сидеть в кресле-коляске с опорой на спинку и подлокотники.
После завершения курса лечения пациентка в сознании, понимает обращенную речь, отвечает при помощи кивков головы и шепотной речи. Активные движения в правой руке силой до 2 баллов, в правой ноге и левых конечностях - силой до 3 баллов. Может сидеть с опорой на спину или придерживаясь руками. Стоит в коленоупоре с фиксацией таза. Сама ест жидкую и твердую пищу, удерживая ложку левой, «здоровой» рукой. Самостоятельно пьет из стакана. Астенична, истощается в течение 30 минут.
Вывод. В результате выполнения 20 занятий в соответствии с описанным способом пациентка восстановила сознание, дыхание и питание через естественные пути, шепотную речь, постуральную регуляцию в положениях сидя и стоя с дополнительной опорой, у нее уменьшилась спастика и увеличилась сила мышц.
Способ используется в ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России в течение года, пролечено 6 пациентов.