Телемедицина - новый виток развития отрасли в России

Телемедицина - новый виток развития отрасли в России

Организация здравоохранения

Валерий Столяр

Заведующий кафедрой телемедицины и медицинской информатики РУДН. Лауреат Премии Правительства РФ

М. Муслимов:

С Вами Муслим Муслимов в программе «Медицинский менеджмент». Сегодня у меня в гостях интереснейший человек, Валерий Леонидович Столяр, завкафедрой телемедицины и медицинской информатики РУДН.

Нашу передачу я традиционно начинаю с вопроса. Какой Вы тренд видите, в целом, в телемедицине? Как телемедицина будет развиваться, на Ваш взгляд, в будущем?

В. Столяр:

Я, наверное, начну ответ на вопрос с истории. Я начал заниматься телемедицинским проектом, работая в центре сердечной хирургии им. Бакулева, организовывая консультации для больных с заболеваниями сердца, сосудов наших дальних точек России и стран бывшего СССР. Мы консультировали новорожденных, которым час-два от роду, чтобы помочь спасти ему жизнь и довезти хотя бы до операционной, больных с расслаивающейся аневризмой аорты, и просто плановых больных, которых должны были принять, желательно полностью обследованных, на сложные операции на сердце и сосуды. Несмотря на то, что я заведую кафедрой, я в этой области сугубо практик. В центре Бакулева я проработал больше 30-ти лет, из них где-то 17 лет занимался телемедициной. Мы в последние годы проводили примерно 1200–1250 дистанционных видеоконсультаций больных на догоспитальном этапе. Что было очень красиво, при выписке пациентов, фактически, передавая пациента, крошечного ребеночка, 1,5 месяца от роду, после тяжелейшей операции на сердце на долечивание своим коллегам в регионе, были спокойными, что они этого ребеночка будут правильно лечить, и в случае проблем свяжутся и получат грамотные рекомендации, а не будут доводить ситуацию до аховой. После этого я делал, или параллельно какое-то время, большой телемедицинский проект системы Российских железных дорог, где мы разрабатывали и систему дистанционных консультаций, и систему консультаций, и систему совещаний, и экстренные телемедицинские комплексы для работы на месте аварий и катастроф.

Поэтому, я вижу тенденции, на самом деле, следующие. Первое, чего сейчас совершенно не хватает – огромного количества оборудования в клиниках России. Я знаю статистику официальную, Минздрав неосторожно допустил до сбора статистики; по России порядка 4000 довольно хорошо оснащенных медицинских центров, из них реально работает порядка четырех сотен. В моем понимании «реально работает» – значит проводится не совещание главных врачей с начальником департамента, а консультация больных, лекции для врачей, пациентов, хотя бы, в количестве 6-8 штук. Есть регионы, где все хорошо в моем понимании. Активно работают наши коллеги в Воронежской области, в Башкирии, в Якутии, в Карелии, в Удмуртии очень хорошо работает, но таких регионов не так много.

Одна из главных причин, на мой взгляд, заключается в том, что никто не учит ни врачей, как использовать телемедицину и что это такое, ни начальников. Отсюда возникает совершенно страшная вещь – напрасные ожидания. Все считают – какие проблемы, поставили оборудование, нажмем две кнопки, «Здравствуйте, у нас сложный больной, мы хотим получить консультацию. Через две минуты дайте нам ответы». Так не бывает, если у консультанта нет подробной информации о пациенте, если у него нет понимания картины, что с больным, то ответ будет ровно такой же.

Самое главное, что большинство нынешних начальников здравоохранения имеют море иллюзий, что такое телемедицина, какие возможности она даст. Многие считают, что телемедицина заменит отсутствующих врачей в дальних регионах. На самом деле, на мой взгляд, это большая глупость, потому что единственное, что может сделать телемедицина, это помочь хорошему врачу, который хочет разобраться в больном, получить квалифицированную поддержку консультантов, грамотных специалистов из ведущих центров, или даже из областной больницы. Никого не волнует, что эти центры находятся на расстоянии сотен, тысяч километров. Задача простая – помочь больному, разобраться в нем. Этого сегодня, к сожалению, нет.

В нашем университете мы уже несколько лет учим врачей из 50-ти стран мира, у меня есть студентки с Таити, ребята из Сан-Томе и Принсипи. Я вынужден учить географию, чтоб не опозориться. Мы учим тому, как правильно понимать задачи телемедицины, понимать ее возможности, чтобы не было потом разочарований, и учим студентов готовить и проводить дистанционные консилиумы. У нас есть специальная инструкция на несколько страниц, даже статья в журнале здравоохранения вышла, она написана для дурака. Я обожаю такие инструкции, где пошагово расписано, как правильно приготовить, вести и задокументировать дистанционный видеоконсилиум. Студентам страшно нравится, они, единственное, ругаются между собой - кто будет консультантом, кто будет профессором, кто прочим. Вместо экзамена они мне проводят дистанционный консилиум. Причем, ребята из Сирии сказали, что им скучно проводить просто консилиум, они устроили консультирование операции: притащили скальпели, все, что нужно, и консультировали операцию брахоицефальных сосудов. Я чуть кофе не разлил, когда к ним зашел, смотрю – салфеточка красная. Они говорят: «Не волнуйтесь, профессор, это фломастер».

Если людей учить, что такое телемедицина, как это использовать, есть шанс получить результат, а иначе будет море оборудования, которое будет стоять. Ведь, никто же не будет ставить рентгеновский аппарат в клинику, если нет рентгенолога, а почему с телемедициной это можно?

Проблема в том, что телемедицине никто никого не учит. Большинство нынешних начальников здравоохранения имеют иллюзорные представления о телемедицине

М. Муслимов:

Валерий Леонидович, Вы затрагиваете такие глубинные вопросы. На самом деле, они с одной стороны глубинные, потому что мало о них кто задумывается, с другой стороны, они лежат на поверхности. У меня возникает в первую очередь вопрос, исходя из Ваших утверждений: что же такое телемедицина и какие она должна выполнять задачи, на Ваш взгляд?

В. Столяр:

Здесь все просто. Я не буду называть долгие занудные определения, телемедицина, по сути, это медицинская услуга, важный момент, которая оказывается на расстоянии, которая оказывается на базе современных телекоммуникационных технологий, и которая дает медицинский результат. В качестве результата могут быть новые медицинские знания, которые получает врач, изучая новую технологию в ходе мастер-класса, правильно поставленный диагноз, правильно подобранное лечение, и так далее, и так далее. Если это в комплексе мы имеем, мы имеем то, что принято называть телемедицинскими технологиями.

М. Муслимов:

В рамках нашей большой и просторной страны, какие цели и задачи может выполнять телемедицина?

В. Столяр:

Есть несколько направлений телемедицины, которые, очевидно, лежат на поверхности. Первое – это дистанционные видеоконсилиумы врач-врач или врач – медицинский работник; в том числе, скажем, проект, которым мы сейчас занимаемся – «Организация дистанционных консультаций врачей и фельдшеров», которые находятся на удаленных месторождениях, где куча может быть проблем, и, кроме как вертолетом, человека не эвакуируешь. Это, безусловно, красивый проект для всех федеральных центров, которые получают больных на высокотехнологические методы лечения, на сложнейшие операции и так далее. Второе направление, безусловно, интересное – дистанционное обучение врачей. Это серьезнейшая проблема. Все понимают: чтобы врач рос, он должен хотеть получать новые знания; лозунг «Знания лишними не бывают» понятен не всем. Как вы знаете, многие халтурно к этому относятся и дипломы иногда получают, не посещая занятия, и так далее. Значит, правильно выстроенное дистанционное образование.

Чем здесь может помочь телемедицина? Есть возможность получать курсы лекций из ведущих центров. Скажем, когда у меня студенты слушают лекции по телемедицине, они уже привыкли к тому, что одну лекцию читаю я, вторую лекцию могут читать мои коллеги из Сорбонны, третью лекцию – из Гамбургского университета, что трансляция мастер-класса может идти из Индии, из Новосибирска. Это правильно. Вся суть дистанционного образования заключается в том, что лекции читают лучшие. То же самое, когда мы говорим на мастер-классах: появилось новое оборудование, появились новые технологии. Можно, конечно, радоваться тому, что ты послушал лекцию или посмотрел операцию доцента, даже профессора, заведующего кафедрой. Чудненько. Но, гораздо интереснее послушать лекцию, так называемого, опинион лидера – человека, который придумал эту операцию.

Мой друг, профессор Виланд, один из лучших урологов Европы, с удовольствием периодически нам делает трансляции операций. Он говорит: «Мне же удобно транслировать из своей операционной, где я знаю все, где моя бригада». Он приезжал и сам несколько раз в Россию и бригаду свою отправлял с медицинским оборудованием. Конечно, это не вариант. Скажем, у нас была интереснейшая лекция из Сорбонны по онко-фертильности. Это страшная проблема: беременная женщина имеет онкологию, что делать? Один французский профессор придумал интересную технологию: забирать яйцеклетку, проводить облучение, яйцеклетку возвращать. Лекцию мы изначально готовили для студентов, но пришла профессура из нашего университета, это было здорово. Потому что тема интересная, для студентов возможность прикоснуться к новым знаниям крайне интересна, они понимают, куда двигаться, куда развиваться, понимают, зачем учить английский, немецкий язык и так далее. Для меня, скажем, направление мастер-классов является уникальной технологией и очень красивым направлением телемедицины.

Есть обратная задача, которой у нас мало пользуются, называется теленаставничество. Кучу денег можно вложить в подготовку хирурга, купить новейшее оборудование, провести стажировку в Штатах, в Германии, где угодно, он приезжает работать, начинает оперировать. Появляется сложный пациент. Если человек честный, он скажет: наверное, лучше его отправить в Москву, к моему учителю. Ему скажут: а почему деньги вкладывали? Не зря же говорят, у каждого хирурга свое кладбище. Когда у него есть возможность надеть шлем, его учитель, который находится за сотни тысяч километров, может посоветовать в нужный момент, скажем, «Вместо того, чтобы протезировать здесь клапан, я бы обошелся пластикой». Конечно, легче так оперировать, как минимум, это психологически легче. Это важный момент, жаль, что он у нас мало развивается, такие шлемы с камерами очень мало кто имеет из молодых хирургов. Я, вообще, их почти не знаю.

Третье направление, очень важное и интересное, это домашняя телемедицина, о которой сейчас очень много говорят. Это фактическое взаимодействие врач – пациент. Основной момент, новостной, назовем так деликатно, который сейчас содержится в законодательстве – это взаимодействие, легализация взаимодействия врача и пациента. Есть много подводных камней, но об этом надо говорить отдельно.

М. Муслимов:

У меня вопрос относительно, как раз, домашней телемедицины. Чаще всего наши потребители смотрят на неё, как на основной ресурс, который даст им возможность быть более информированными о своем заболевании, или иметь реального консультанта, к которому не нужно записываться, не нужно выстаивать очередь, к которому можно дотянуться самостоятельно. Как мы понимаем, те бизнесы, которые делаются на телемедицине сейчас, например, «Педиатр24» и ряд подобных, делаются, как раз, в рамках домашней телемедицины. Как Вы считаете, какой объем рынка, в деньгах или в консультациях, возможен в России? Как сделать так, чтобы сократить пропасть между домашней телемедициной и той академической телемедициной, о которой говорите Вы?

В. Столяр:

Объем рынка примерно известен, это несколько миллиардов рублей, как минимум. Собственно, эти цифры завораживают кучу компаний, которые хотят к этой сумме прикоснуться. Здесь есть несколько подводных камней. Первое – те компании, которые сегодня вышли на рынок, конечно, очень сильно рискуют, даже когда они объясняют, что это не медицинская, а информационная услуга, и рассказывают, где найти хорошего врача. Замечательная идея, кстати, сам ее поддерживаю. Первоначальные поправки в закон, которые внесены в Думе и в Правительстве, на самом деле, правильные. Мы сейчас пошли по пути, скажем так, Германии в телемедицине, где разрешено консультировать, проводить дистанционный контроль состояния пациента, контролировать его динамику после того, как врач посмотрел пациента у себя в клинике.

Но тут есть несколько нюансов. Во-первых, в Германии предполагается, что примерно на 100 больных закрепляется медицинская сестра или патронажная сестра, которая ходит и позволяет проводить сложные исследования. Я знаю, что Вы по образованию врач, скажем, в предынфарктном состоянии сумеете на себя наложить правильно двенадцать отведений кардиограммы, показать потом кардиологу кардиограмму в момент приступа, а потом уже не интересно. Но для основной массы населения это же не реально. Массу сложных исследований, скажем так, бабушки, дедушки, люди преклонного возраста, не всегда способны грамотно провести. Допустим, все могут забыть, что при измерении давления нельзя скрещивать ноги, что желательно измерять на правой и на левой руке, и так далее, и так далее. В Германии, что сделано разумно; после массы процедур, процесс реабилитации и телемедицина в процессе реабилитации оплачивается страховыми компаниями. Я надеюсь, что у нас страховые компании до этого дойдут. Возможно, что и фонд ОМС сделает ровно то же самое.

М. Муслимов:

Валерий Леонидович, говоря о домашней телемедицине, все-таки, существует некое мнение, что есть три столпа, три основных вектора усовершенствования процессов в рамках здравоохранения в целом. Это вектор государственный, различные приказы, указы и распределение денежных средств на систему здравоохранения, это вектор, который направлен на врачебную кассу, так скажем; это главные врачи управленцы и врачи, которые непосредственно оказывают медицинские услуги, и работа с ними в плане обучающих программ. Третий момент, это сам пациент, насколько он понимает, что с ним происходит в жизни, насколько он идеологически и интуитивно, скажем так, подкован, из серии скрещивания ног – хороший пример по поводу измерения давления. По сути это три направления, развивая которые, мы можем прийти к реализации в будущем более грамотного, высокого, четкого, структурного формата системы здравоохранения. Когда мы говорим о телемедицине, мы затрагиваем третье направление, третий вектор, это работа непосредственно с пациентом, с его информированностью, с его пониманием процессов.

Вы говорите сейчас, как я понимаю, как я Вас слышу, о том, что наш пациент сейчас не готов, он недостаточно хорошо знает, как накладывать отведения при снятии ЭКГ; может быть, ему не надо двенадцать, может быть ему сделать шесть, три. Может быть, сделать некоторые инструкции, которые могут ему объяснить, каким образом, когда, в какое время и как он должен снимать с себя показатели, чтобы врач на другом конце мог оценить реально его состояние. Или нам нужно оставить это на какое-то время, когда пациент будет готов? Как Вы считаете?

В. Столяр:

На самом деле, Вы абсолютно правы. Дело в том, что масса пациентов полностью готовы к дистанционному контролю. Это больные, которые по жизни привыкли работать с гаджетами – больные диабетом, кардиологические больные с гипертонией, больные, у которых имплантированы кардиостимуляторы и так далее. Эти люди привыкли себя контролировать и для них возможность дистанционного контроля это 100% блага. То, что это сейчас законодательно разрешено, это 100% хорошо. В чем здесь перекос? Самым правильным сегодня было бы внедрение телемедицинских технологий, в том числе и массовое, для больных, которые выписываются из стационара и которым нужно примерно месяц, два, три иметь дистанционный контроль, чтобы не прохлопать, как минимум, нарушение ритма, может тромб быть, какие-то осложнения и так далее. Это благо. Но тогда этот проект должен выстраиваться вокруг отделений, где лежали эти больные. То же самое всем клиникам, не только государственным, выгодно всех хроников перевести на домашнюю телемедицину. Это удобно, это выгодно, это, на самом деле, пациенту хорошо, потому что я помню, когда мне коленку после спорта оперировали, я был рад быстрее вернуться из клиники домой. Это удобно, это правильно.

Сегодня, к сожалению, очень часто предполагается, что будут созданы некие центры, которые ничего не знают о пациенте, при поликлиниках, еще где-то, куда приходит пациент, его начинают мониторить, но врач о нем ничего не знает. Врачу пришла кардиограмма пациента – это, конечно, хорошо, он может видеть экстрасистолы и прочее; но ему бы хорошо посмотреть старую кардиограмму, неплохо бы открыть медицинскую карту, узнать, что ему делали в стационаре, если он лежал – короче, нужна картина по пациенту. Потому, скажем, изменения в законодательстве, где разрешено проводить мониторинг, после того, как известна картина о пациенте – это благо. На мой взгляд, этот проект надо внедрять с хронических больных, которые готовы, надо было сделать правильный пилотный проект.

М. Муслимов:

В недавнем прошлом закон о телемедицине подписал Президент России, ратифицировал Совет Федерации и Государственная Дума, в трех чтениях его приняла. Скажите, как Вы к этому законопроекту относитесь в целом? Насколько, Вы считаете, он сейчас готов к работе и требует ли он доработок?

В. Столяр:

К закону я, безусловно, отношусь положительно, потому что он легализует некоторые вещи, которыми мы занимались давно. С другой стороны, могу сказать следующее, что никто и раньше не мешал проводить дистанционные консультации врач-врач, это было полностью в рамках правового поля, никто не мешал проводить обучение врачей и так далее. Так что, принципиальная новизна — это взаимодействие врач-пациент. Но я напомню, что закон принят, а дальше должен быть приказ Минздрава, который распишет в деталях как применять этот закон, и там, я думаю, Министерство здравоохранения, как обычно, поставит кучу заборов.

М. Муслимов:

Вы правы, в законопроекте есть консультация врач-пациент, но она должна быть обязательно, первично проведена в стационаре. Как раз закон дает возможность перевести на удаленный мониторинг, на домашнюю телемедицину хронических пациентов, которые уже были в клинике, у врача. Мы понимаем, что врач о них уже что-то знает и он переводит их на удаленный контроль. Вопрос у меня касается достаточно понятной темы, это время врача. Как Вы считаете, насколько времени врача сейчас достаточно, чтобы брать эти объемы на себя?

В. Столяр:

Во-первых, это бизнес. Я приведу пример, который сразу будет понятен. Представьте, что есть больной после инсульта. Не может к нему каждый день приходить невролог, контролировать его состояние, а рекомендации нужны. Дистанционно нет никаких проблем посмотреть, как восстанавливается речь, как восстанавливается движение и так далее, провести инструкцию для родственников, которые находятся дома. То же самое по контролю состояния ребеночка. Для врача сама ситуация, что не надо ходить по пациентам, как многие врачи в поликлиниках ходят – это, конечно, принципиальный момент. То же самое контроль больных, которые выписались из стационаров, хроников. Какие проблемы, делаешь расписание на неделю, по тридцать минут с пациентом. Пациент знает, что по средам с 13:30 до 14:00 у него видеосеанс с врачом, врач до того получает информацию – насколько аккуратно пациент принимал препараты, как он мерил давление, какая динамика его состояния и так далее. Врач видит динамику и понимает, что можно порекомендовать пациенту. Хотя, есть нюансы; помните, как у доктора Хауса: «Пациент всегда врет». Не очевидно, что пациент будет говорить правду, но предполагаю, что у пациента есть некоторое количество гаджетов, которые позволяют получить объективную картину. Кроме того, когда я вижу лицо пациента, я могу спросить: а вы вчера вовремя легли спать или смотрели футбол до ночи? Это, конечно, хорошая вещь.

М. Муслимов:

То есть телемедицина, особенно домашняя, выводит пациента на некий честный путь взаимодействия с самим собой и ответы врачу, который позволяет ему поставить правильный диагноз или дать рекомендации.

Вы сказали про тридцать минут времени. Я, конечно, очень удивлен, тем не менее, переборов удивление, могу сказать, что сейчас в Минздраве существует порядок приема, на который отводится меньше 15 минут. Как же у врача будет 30 минут времени на телемедицинскую консультацию, если они на очную консультацию тратят менее 15 минут?

В. Столяр:

Понимаете, какое дело, я искренне уверен, что 15 минут для телеконсультации может оказаться недостаточно. Разве что для контроля хронического больного, где просто посмотреть и прочее, прочее. Можно, наверное, обойтись 15 минутами, но переключиться с пациента Петрова на пациента Сидорова в секунду трудно. Во-вторых, я уверен, что проект домашней телемедицины наиболее интересен сейчас для частных клиник, которые готовы оказывать эту услугу, а пациенты готовы платить за услугу, чтобы его правильно контролировали. Это правильный подход. То же самое, я думаю, это хорошее направление для направления добровольного медицинского страхования. У меня было последнее время несколько встреч с представителями крупнейших страховых компаний, которые подтвердили заинтересованность в этом проекте. Я думаю, что будущее за этим.

М. Муслимов:

Про домашнюю медицину мы проговорили. По сути, я для себя разделил общую концепцию: есть академическая телемедицина и есть телемедицина домашняя. Собственно, сейчас компании, которые выходят на рынок, они выходят, в большей степени, в направление домашней телемедицины – здесь понятен заказчик, удаленный пациент, и понятно качество и количество услуг, которые они должны предоставить. Скажите, пожалуйста, знаете ли Вы компании на рынке, на которых уже стоит обращать внимание, которые действительно реализуют, на Ваш взгляд, правильную, перспективную, грамотную телемедицинскую программу, и на которых можно обратить внимание нашим пациентам?

В. Столяр:

Непростой вопрос. Я знаю несколько интересных проектов, где правильно построена платформа взаимодействия врача-пациента, но они-то, в принципе, на слуху – компании, которые сейчас активно работают на рынке, даже понимая, что в законодательстве не так все просто. Любой из нас периодически звонит своим друзьям, коллегам, профессорам, и получает консультацию по телефону. Сам так неоднократно делал. Но это до тех пор, пока нас не связывают договорно-правовые отношения. Как только пациент подписал с клиникой договор на проведение телеконсультаций, то он в праве требовать компенсацию за некачественно оказанную услугу в его понимании. Скажем, контролируют его состояние и прохлопали инфаркт. Как объяснить пациенту, что инфаркт задней стенки по тому количеству отведений, которое измеряется дома, поймать нельзя, невозможно? Он подает в суд, и суд всегда будет на его стороне. Потому что правильный адвокат всегда объяснит, что пациент не понимает, не будучи врачом, не понимал, что он подписывает, и родственники то же самое. Потому, я очень аккуратно отношусь к тем проектам, которые уже вышли на рынок до 1-го января 2018-го года, когда закон вступит в силу. Пока ребята находятся в зоне риска, это важный момент, и я думаю, для некоторых это определенный элемент отрезвления.

С другой стороны, у меня приятель, хороший детский врач, смеется, говорит: «Я сейчас очень часто выступаю нотариусом. Ко мне приходит мамочка с ребенком, которая объясняет мне диагноз ребенка, объясняет, как она собирается его лечить, и она спрашивает только одно – я правильно поставила диагноз и правильно выбрала лечение? Ее уже не волнует, что я советую, она уже все знает, иногда знает больше меня, потому что она прошерстила интернет по полной программе. Она может меня поправить на тему взаимодействия разных препаратов, осложнений, побочного действия, и так далее, и так далее».

Мне нравятся некоторые платформы, скажем, RemsMed. Эти ребята сделали интересную платформу взаимодействия врач-пациент; как программисты, они классные, как продавцы – думаю, что не очень, без обид. Мне нравятся, скажем, разработки и DocDoc, и «Педиатр24», они неплохо продуманы. Проблемы заключаются в другом. Я периодически участвую как эксперт в конкурсе, где раздаются гранты, деньги и так далее. Меня веселит ситуация, когда собирается в зале 50 или 100 программистов, которые ни одного дня не работали в клинике, но начинают рассказывать, как должен работать врач. На мой взгляд, эти проекты, все-таки, должны иметь правильно поставленную задачу. Как на Западе, во главе разработок должен стоять аналитик, имеющий опыт работы в клинике, иначе мы будем иметь то, что имеем сейчас.

М. Муслимов:

Мы понимаем, что Закон «О телемедицине» будет касаться также удаленного выписывания врачом рецептов. Как Вы смотрите на эту концепцию, и, на Ваш взгляд, насколько перспективно в неё вписываются страховые компании?

В. Столяр:

Совершенно прекрасная тематика, потому что я знаю несколько успешных проектов в Швейцарии, где пациент, посетив врача, получив рецепт, может позвонить и проконсультироваться - при данном заболевании правильно ли ему выписан рецепт, может быть, можно было использовать более дешевые препараты. Это бизнес, который оплачивается страховыми компаниями. Это очень интересная тематика.

Сама по себе идея дистанционного выписывания рецептов, наверное, правильная вещь. Единственный нюанс заключается в том, что, понятно, на психотропные препараты есть нюансы с подготовкой рецептов и так далее. Это первое. Второе, если мы говорим о работе со страховыми компаниями, я, все-таки, хочу упомянуть важный элемент добровольного медицинского страхования по промышленным корпорациям. Это новый проект, который мы сейчас активно делаем с российскими компаниями, в том числе, и частными клиниками. Идея простая: есть масса удаленных локаций, месторождений, нефтяных, газовых и прочих, где работает большое количество работников в экстремальных условиях, где один врач, а иногда один фельдшер, и в случае экстренной ситуации не всегда хватает квалификации. Человек может не знать должным образом нейротравмы, вопросы ожоговых болезней, оказание экстренной медицинской помощи при инфарктах, и так далее. В этой ситуации телемедицина окажет безусловную помощь, как минимум, для решения вопроса об оказании квалифицированной медицинской помощи, стабилизации пациента до того, как за ним прилетит вертолет. Это как раз тема, которая, безусловно, интересует страховые компании, потому что все работники крупных корпораций застрахованы на достаточно приличные суммы, это большие интересные деньги. Самое главное – это интересно промышленным компаниям, которые являются абсолютными прагматиками.

Телемедицина необходима для оказания консультаций, для дистанционного обучения, для наблюдения за хроническими больными

М. Муслимов:

Вы еще в 2000 году основали Международную школу по телемедицине, чтобы обучать специалистов. Вы говорили о том, что сейчас это происходит в рамках 50-ти стран мира. Скажите, есть ли у Вас непосредственно программы для обучения врачей частных российских клиник?

В. Столяр:

Начнем с того, что на наших школах учатся люди и из частных клиник, и из промышленных корпораций. На последней школе, которая у нас прошла в мае, у нас было, по-моему, 80 человек из частных клиник. Я искренне считаю, что сегодня у частных клиник наибольший шанс продвинуть телемедицинские технологии, потому что там быстрее принимаются решения. Все разумно и удобно. Правильно построенное образование, в России утвержденная программа, и в нашем Российском университете дружбы народов разного рода программы - и недельные курсы, и двухнедельные и так далее. Мы учим всех. Как меня учил мой профессор, есть три варианта обучения:

- приходит испуганный аспирант, которому важно показать, что он умный;

- приходит доцент, которому важно показать, что в аудитории сидят дураки;

- приходит профессор, который читает просто, понятно, но правильно.

Я прошу своих коллег, которые в рамках этой школы помогают проводить мне обучение, читать просто и правильно. Могу гордиться тем, что у нас в рамках этой школы, в качестве лектора выступают мои друзья, ведущие специалисты со всего мира – из Канады, Индии, Бразилии и Европы, Китай и так далее.

Я сейчас вместе с моим коллегой, профессором Мишером, руковожу международной рабочей группой дистанционного обучения. Собственно, мы готовим программу дистанционного обучения врачей с использованием лучшего мирового опыта, когда никого не волнует, сколько тысяч километров нас разделяет. Если это направление лучше знают коллеги из Бразилии, то пусть рассказывают они. То же самое и в России – бриллианты нашей профессуры раскиданы по всей стране. Я помню, как мы организовывали курс лекций из Петрозаводска, прекрасные лекции были, девять или десять городов с удовольствием их слушали.

М. Муслимов:

Есть скептицизм со стороны врачебного персонала, все-таки, врач всегда говорит о том, что ему нужно видеть пациента, нужно видеть кожные покровы, иной раз видеотрансляция не передает картинки, которую требует пациент. Кроме того, и врачебная каста требует определенного внимания к ней. Люди, которые работают на практике, не всегда согласны с людьми, которые принимают законы в Минздраве или Приказы, которые пишут. Скажите, разделяете Вы скепсис, который есть сейчас у врачебного сообщества, именно практических врачей, в рамках удаленного мониторинга и лечения пациента через средства телемедицины?

В. Столяр:

И да, и нет. Давайте говорить так. Когда мы говорим о классической телеконсультации, основной её плюс заключается в том, что о состоянии пациента докладывает лечащий врач. Не несчастная мамочка с пачкой документов слушает вопрос «Какой дурак вам писал этот эпикриз?», а о состоянии пациента докладывает лечащий врач. Фактически, это уровень хваленого Четвертого управления, когда с пациентом на консультацию приезжает его лечащий врач. В этой ситуации квалификация консультируемого врача всегда растет, потому что ты послушал советы, ты меньше будешь ошибаться в следующий раз. Это, кстати, ответ на классический вопрос: а зачем клиникам, который консультируют, вся эта головная боль? Мы стараемся помочь людям в регионах меньше ошибаться, потому что они нам отбирают больных, и они потом долечивают наших больных.

Что касается скептицизма в плане телеконсультаций врач-пациент – да, разделяю, потому что, фактически, сегодня речь идет о двух направлениях. Первое – это дистанционный контроль хронических больных, больных, которых врач знает. Это 100% полезная вещь, и любой нормальный врач Вам скажет: «Да, мне это интересно». Что касается взаимодействия врач-пациент на уровне первичного приема, где все собираются зарабатывать деньги, то к этому я отношусь очень аккуратно. Помните, есть красивый сюжет у Камеди Клаб, когда связь все время рвется, и пациент не может объяснить, о чем речь. Кроме того, массе врачей, понятно, надо сделать пальпацию, травматологи всегда заявляют: я должен сам пощупать коленку. Кстати, сейчас появились разработки в МГУ, но, правда, она пока сыровата, которая позволяет дистанционно передавать тактильные ощущения. Вот это важная вещь. Конечно, для врача крайне важно иметь правильное общение с пациентом. Поэтому, когда мне говорят, что у нас видеочат и прочее, я говорю: что, нет нормальной конференцсвязи, где могу показать все, что хочу? Скажем, пациент говорит, что у него ожог на ноге. Как он покажет в вебкамере? Нужно иметь хорошую камеру, с правильным освещением, чтобы можно было правильно показать ожог, оценить цвет ожога, не фонариком же светить. Должна быть правильная цветопередача. На уровне первичной консультации я не то, что разделяю скептицизм – я его понимаю. Но я думаю, что по мере развития гаджетов, технологий и прочего, мы от этого уйдем.

М. Муслимов:

Если говорить о перспективах, о роли, которую телемедицина может занять в будущем, как Вы считаете, насколько сейчас готовы технические средства и, в целом, люди? По большому счету, чего нам ждать от реальной совокупности направлений, где есть академическая телемедицина, где есть промышленная телемедицина и где есть домашняя телемедицина?

В. Столяр:

Я недавно был на конференции специалистов по видеоконференцсвязи, они рассуждали, куда мы будем двигаться. Сейчас у нас Full HD, дальше будет 4К, 8К и так далее. Я, как прагматик, могу сказать следующее: неинтересно мне это, мне вполне хватает того, что сейчас есть. Но, чего мне не хватает, я хочу иметь стереоскопическое изображение. Если мне, скажем, показывают рану или какую-то проблему, я хочу видеть объемную картинку, не искусственно построенное 3D, а настоящую. У нас же два глаза, мы видим стереоскопическое изображение. Это важный момент. Второе – конечно, я бы хотел иметь возможность передавать тактильные ощущения дистанционно, особенно при взаимодействии врач-пациент. Третье, не знаю, когда это будет сделано, мне, конечно бы, хотелось иметь правильную цветопередачу. Это очень важный момент. Четвертое –передача запаха, наверное, была бы очень хороша.

М. Муслимов:

Часть клиник в России уже используют телемедицину. Вы сказали, что в эти медицинские комплексы установлены в количестве 4000 штук в России, из них активно работают 400, это можно говорить о системе государственного здравоохранения. Есть ли у Вас примеры клиник, которые в рамках частной системы здравоохранения, коммерческой медицины уже реализовали формат телемедицины, и уже делают из этого некий бизнес-проект?

В. Столяр:

Есть. Если в Москве, то я могу назвать, скажем, «АВС-медицина». Они, правда, в основном ориентируются пока на сегмент рынка «Второе мнение за рубежом», но это реально работающий, красивый проект. Я знаю, что сейчас такой проект запускается правильным образом в системе «СМ-Клиника». Я знаю, масса частных клиник имеют, в том числе, региональные сети, скажем, «Альфа», «31-ая больница» и так далее. Они имеют интерес к развитию телемедицинских технологий и консультированию своих подразделений, которые работают в регионах. Это правильный подход. Вы, скажем, находясь в Рязани, идете в клинику, и выбираете между клиникой А и клиникой В. В клинике А сказано: приходите к нам, потому что цены те же, но мы вас проконсультируем, если понадобится, у лучших врачей Москвы, Питера или за рубежом. Вы особо думать не будете, Вы пойдете туда. Это нормальная практика, это правильный подход. Я думаю, что правильно работающий бизнес в частной медицине, нужно его технологии использовать. Не только системы телеконсультаций врач-пациент. Есть важный момент, пациент позвонил врачу, Вы лечащий врач, говорите: ситуация сложная, давайте, мы подключим профильный центр в Питере, Москве и так далее.

М. Муслимов:

Видите ли Вы некую картинку в ближайшее время, при достижении которой Вы скажете: «Да, действительно, телемедицина себя реализовала и она работает»?

В. Столяр:

Во-первых, она и сейчас работает. Я достаточно много читаю лекций за рубежом, могу сказать, что мне не стыдно за российскую телемедицину. Мы примерно идем в тренде на уровне. Да, у нас нет, скажем, в рамках взаимодействия врач-пациент той массовости, того рынка, который есть в Штатах, в Израиле. Но мы идем в правильном направлении, и я думаю, что через какое-то время, за счет того, что мы вышли на рынок позже, у нас будет гораздо больше удачных решений. Потому что головы в России, мягко говоря, не хуже.

М. Муслимов:

Вы сказали, что есть ряд клиник, и в них есть проекты консультирования, «второе мнение», так скажем, зарубежное. Насколько это направление сильно, и насколько стоит нам на него обращать внимание. Потому что наши специалисты, мы понимаем, иной раз не хуже, и часто специалисты в Израиле, или в Германии, я имею в виду управленцев, говорят российскому здравоохранению: большой низкий поклон за то, что готовите для нас кадры. Медицинский туризм, который был на пике, мне кажется в 2015-16 годах, сейчас не намного снизился, тем не менее, мы видим небольшую тенденцию на снижение. Как Вы считаете, насколько это перспективно в целом в виде второго мнения зарубежных стран, и насколько оно будет развиваться?

В. Столяр:

Я очень высоко оцениваю российских хирургов, сразу могу сказать – и диагностов. Но, если человек хочет получить второе мнение, даже оперируясь в России, то никто ему запретить не может. Во-вторых, есть масса пациентов, которые для себя уже решили, что они хотят лечиться, скажем, в Германии. Запретить человеку нельзя. Значит, в этой ситуации телемедицина может помочь ему дать возможность поговорить с хирургом, не с третьим помощником профессора в рамках медицинского туризма, а с хирургом, который возьмется его оперировать. Он его убедит или нет, это его проблемы. Тогда пациент будет понимать: когда он вернется из Германии, скажем, Франции и так далее, то у него будет возможность получить в случае необходимости консультацию для контроля удаленных результатов. Я думаю, что это понятная проблема и искусственно перекрывать кислород людям, говорить людям «Нельзя ехать» нельзя. Хочешь ехать – пожалуйста, но всю необходимую диагностику мы здесь проведем, объясним тебе и, возможно, тебя убедим, что здесь, в России, тебе операцию сделают не хуже. Но второе мнение там получить можно, это нормально.

М. Муслимов:

У нас был в гостях Валерий Леонидович Столяр. Спасибо Вам!