Комплексное применение современных эндоскопических методов в уточнённой диагностике эпителиальных опухолей толстой кишки

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В УТОЧНЁННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Карасёв И.А., Перфильев И.Б., Мазуров С.Т., Поддубный Б.К., УДК: 616.345-006-072.1

Унгиадзе Г.В.

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

Резюме

Цель исследования - оценить возможности современной визуальной дифференциальной диагностики ранних форм злокачественных опухолей и доброкачественных образований толстой кишки

В настоящей работе проанализированы ретроспективные результаты эндоскопического исследования 211 пациентов, у которых постановка диагноза вызывала затруднения. Данной категории пациентов было выполнено комплексное исследование, при котором выявлено 327 образований. На основании результатов гистологического исследования биоматериала и визуальной оценки, пациенты распределены на следующие группы: Ранний рак толстой кишки -34 образования, очаговая гиперплазия слизистой оболочки - 45 образований, полипы(аденомы с дисплазией разной степени) - 193 образования, ограниченный инфильтративный рак - 43 образования, нейроэндокринные опухоли -7 образований, неэпителиальные опухоли - 3 пациента, меланома толстой кишки -2 пациента.

Результаты: Визуальные и гистологические данные совпали у 90,6%, чувстви-тельность-94,2%,специфичность 89,7%,прогностическая ценность положительного результата- 90,4%,Прогностическая ценность отрицательного результата 83,6%,Ди-агностическая точность метода 90,6%

Выводы: Применение комплексной эндоскопической диагностики позволяет выявлять необластные изменения слизистой оболочки толстой кишки на ранних стадиях развития, а так же с высокой точностью верифицировать морфологически.

Ключевые слова: ранний рак толстой кишки, комплексное эндоскопическое исследование.

INTEGRATED APPLICATION OF MODERN ENDOSCOPIC METHOD SELABORATED IN DIAGNOSIS OF EPITHELIAL TUMORS OF THE COLON

Karasjov I.A., Perfilev I.B., Mazurov S.T., Poddubnyj B.K., Ungiadze G.V.

The purpose of the study - to evaluate the possibilities of contemporary visual differential diagnosis of early forms of malignant tumors and benign tumors of the colon in the present paper analyzes the results of a retrospective study of endoscopic 211 patients whose diagnosis is seamless. These patients was performed a comprehensive study in which 327 identified entities. Based on the results of histological examination of the biomaterial and visual evaluation , the patients divided into the following groups: Early colon cancer -34 education, focal hyperplasia of the mucous membrane - 45 formations , polyps (adenomas with dysplasia of varying degrees) - 193 education, limited infiltrative cancer - 43 education neuroendocrine tumor formations -7 , non-epithelial tumors - 3 patients , colon -2 melanoma patient.

Results: Visual and histological findings coincided in 90.6 %, sensitivity -94 , 2 %, specificity 89.7% , positive predictive value , 90.4% , negative predictive value of 83.6 % , diagnostic accuracy of the method 90, 6%

Conclusion: The use of complex endoscopic diagnosis can detect changes ne-oblast colonic mucosa in the early stages of development, as well as c accurately verify morphologically.

Keywords : early colon cancer, complex endoscopic examination .

Введение

Диагностика и лечение рака толстой кишки в развитых странах в последние годы приобретает все большую значимость, вследствие того, что в настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости этой патологией, и по темпам прироста во многих странах вышел на лидирующие позиции. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В 2010 году в России от колоректального рака умерли 37 901 человек, из них 21 219 от рака ободочной кишки и 16 692 от рака прямой кишки. В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4-е место (5,6%), рак прямой кишки - 5-е место (5,3%); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5%), рак прямой кишки - 5-е место (6,4%).

Смертность от рака ободочной кишки в России с 2005 по 2010 годы увеличилась на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин (1). К сожалению, у 62,4% больных с впервые установленным диагнозом рак толстой кишки определяется только в ГГГ-ГУ стадиях заболевания. Улучшение результатов визуальной диагностики на ранних стадиях опухолевого процесса возможно только при использовании комплекса современных методов эндоскопического

исследования, выявления и мониторинга аденом толстой кишки.При использовании современных эндоскопов с высокой разрешающей способностью (HD - high-definition), а также с функцией узкоспектрального режима с увеличением в 115 раз^Е-NBI), аутофлюоресценции (AFI) , эндосонографического осмотра, существенно повысились результаты диагностики ранних необластных изменений слизистой оболочки толстой кишки.

При увеличительной эндоскопии в режиме использования узкого спектра света можно четко визуализировать микрососудистую структуру слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, а так же дифференцировать капиллярный и ямочный рисунки и иные структуры в высоком контрасте к окружающим тканям. При эндосонографии возможно проводить ультразвуковое сканирование в зоне патологически изменённой слизистой оболочки толстой кишки и, в случаях поражения злокачественной опухолью, оценивать наличие инвазии в подлежащие слои кишечной стенки.

Современная комплексная эндоскопическая диагностика позволяет не только выявлять рак толстой кишки на ранних стадиях, но и проводить дифференциацию облигатных состояний и факультативных изменений поверхностного рельефа толстой кишки и, соответственно,

определить лечебную тактику. Применение внутрипо-лостных эндоскопических операций, таких как резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое позволяет радикально удалить образование единым блоком с подлежащими тканями, сделать оперативное вмешательство адекватным, с высоким безрецидивным периодом и значительно лучшим качеством жизни в сравнении с традиционными полостными операциями.

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике, по нашему мнению, представляют нейро-эндокринные опухоли толстой кишки. Они встречаются достаточно редко, на их долю в структуре нейроэндокрин-ных опухолей желудочно-кишечного тракта приходится около 3-5%. Данная патология наблюдается в пожилом возрасте, чаще у женщин в правой половине ободочной кишки.

Нейроэндокринные опухоли толстой кишки - самые злокачественные из локализующихся в желудочно-кишечном тракте: наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдалённые метастазы при сравнительно небольшой первичной карциноме, по данным различных авторов, в 44 и 38% случаев соответственно. Вместе с тем при данной локализации сравнительно редко наблюдается карциноидный синдром. Ведущую роль в диагностики опухолей данной локализации играет колоноскопия, а при уточненной дифференциальной диагностике на ведущие позиции выходит эндосонография т.к. отсутствуют специфические изменения сосудистого и ямочного рисунков слизистой оболочки.

Материалы и методы

В статье проведён анализ результатов эндоскопического исследования 211 пациентов, у которых постановка диагноза в других лечебных учреждениях вызывала затруднение и была неоднозначной. Этим больным нами выполнено комплексное исследование, включающее в себя осмотр в узком спектре света с увеличением в 115 раз, аутофлюоресценцию, эндосонографию, при этом выявлено 327 образований. На основании результатов гистологического исследования биоматериала и визуальной оценки, пациенты распределены на следующие группы.

Все эндоскопические исследования и манипуляции проводились при использовании видео-электронной системы Lucera фирмы «Olympus». Визуальный осмотр выполнялся видеоколоноскопом FH 260 AZL . Для эн-досонографического обследования был использованы ультразвуковые зонды UM-2R-3 и UM-3R-3 с частотой сканирования 12 Мгц. Для выполнения петлевой биопсии или резекции слизистой оболочки с диссекцией по подслизистому слою использовался двухканальный ви-деоколоноскоп GIF-2T160L, электрохирургический блок UES-40, электрохирургическая петля SD-221U-25,эндо-скопические электрохирургические ножи Hook,IT. Забор морфологоческого материала производился биопсийным форцептом FB-24K-1 с захватыванием более глубоких слоев стенки толстой кишки, включающих опухолевый

Табл. 1. Распределение образований толстой кишки по нозологии

Диагноз Количество образований n = 327

Ранний рак толстой кишки 34

Очаговая гиперплазия слизистой оболочки 45

Аденома с дисплазией разной степени 193

Ограниченный инфильтративный рак 43

Нейроэндокринные опухоли 7

Неэпителиальные опухоли 3

Меланома толстой кишки(метастатическая) 2

Рис. 1. Видеоэндоскопическая система Olympus Lucera

инфильтрат, что отличает этот вид биопсии от щипцовой поверхностной биопсии.

Для визуальной оценки изменений сосудистого и ямочного рисунков в режиме узкого спектра света с увеличением использовались Классификация капиллярного рельефа(сарШагу раИет)по Y.Sano 2010 и Классификация рельефа поверхности (pit pattern) по Kudo-Fujii 2010.

Архитектоника сосудистого рисунка оценивалась по параметрам:

- дилатация кровеносных сосудов;

- гетерогенность по форме;

- резкая альтерация калибрасосудов;

- извитость;

- плотность;

- прерывность сосудистых петель.

При оценке ямочного рисунка слизистой оболочки учитывались такие параметры:

- Полное исчезновение ямочного рисунка (аморфный рисунок);

- Частичное исчезновение ямочного рисунка;

- Гетерогенность по форме;

- Микрификация ямочного рисунка.

Оценка визуальных изменений в режиме аутофлюо-ресценции производилась по субъективным критериям интенсивности окрашивания фиолетовый, ярко фиолетовый,

Табл. 2. Сравнение визуальной эндоскопической картины с результатами гистологического исследования

Диагноз при комплексном эндоскопическом исследовании Количество образований-327/ пациентов-211 Диагноз при морфологическом исследовании

Очаговая гиперплазия 47/42 43 1 3

Нейроэндокринные опухоли 7/7 7 0 0

Аденома с лёгкой/умеренной дисплазией 178/71 153 9 16

Аденома с тяжелой дисплазией/ фокусами аденокарциномы 38/34 32 2 4

Высокодифференцированная аденокарцинома 32/32 26 2 4

Низко- и умереннодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, скиррозный 20/20 15 3 2

Лимфопролиферативные заболевания ( В- крупноклеточная лимфома) 3/3 2 0 1

Меланома 2/2 2 0 0

зелёный. Обязательным условием перед использования данного режима является орошение поверхности исследуемого образования раствором соды и перпендикулярное расположение эндоскопа над исследуемым участком.

Морфологическая оценка биопсийного материала, полученного при эндоскопическом исследовании, производилась в соответствие с классификацией опухолей пищеварительной системы ВОЗ. Для определения гистологического типа опухоли изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилин-эозином с последующим электронно-микроскопическим осмотром.

Пациенты готовились к исследованию препаратом полиэтиленгликоля (ПЭГ) «Фортранс» (фармацевтическая компания «Ипсен Фарма», Франция) по одно- и двухэтапной схеме подготовки, а также соблюдали разгрузочную диету, либо включали в подготовку слабительные препараты растительного происхождения.

Результаты

Представленная таблица демонстрирует сравнение визуальных и морфологических данных. Наиболее сложными в визуальной диагностике, по нашему мнению, являются нейроэндокринные опухоли толстой кишки т.к. зачастую они симулируют гиперпластические или воспалительные изменения слизистой оболочки, характеризуются в большинстве случаев отсутствием специфических изменений сосудистого и ямочного рельефа слизистой, а в режиме аутофлюо-ресценции по интенсивности свечения не отличаются от гиперпластических изменений. При данном типе опухолей ведущую роль играет использование эндосо-нографии. Наибольшую сложность, при использовании ультразвуковых зондов представляет создание акустической среды в области физиологических изгибов ободочной кишки.

В таблице 3 представлены размеры выявленных злокачественных опухолей. Все образования были удалены эндоскопически (резекция слизистой оболочка, диссекция по подслизистому слою) или хирургически в

стандартном объёме. Истинные размеры были установлены при морфологическом исследовании операционного материала.

Наиболее удобными, с нашей точки зрения, в контексте эндоскопического лечения, являются опухоли с локализацией в прямой и сигмовидной кишке. Так же опухоли данных локализаций являются более простыми в рутинной комплексной диагностике в связи с тем, в данных отделах легче создать акустическую среду для проведения эндосонографии ультразвуковыми зондами. Частота выявления ранних форм рака толстой кишки в различных отделах представлена в таблице 4, данные о глубине инвазии ранних форм рака в нашем исследовании - в таблице 5.

Иллюстрация эндосонографии ультразвуковым датчиком с частотой 12 МГц представлена на рис. 2.

Диагностическая значимость эндоскопического исследования при ранних формах рака и малигнизиро-ванных тубулярных аденом.

Визуальные и морфологические данные совпали у

90,6%.

Чувствительность - 94,2.

Специфичность - 89,7.

Прогностическая ценность положительного результата - 90,4.

Прогностическая ценность отрицательного результата

- 83,6.

Диагностическая точность метода- 90,6.

Табл. 3. Размеры ранних форм рака толстой кишки

Размеры ранних форм колоректального рака Количество пациентов % соотношение

1-1,5 см 15 44

1,5-2 см 10 29

более 2 см 5 14

до 1 см 4 11

ВСЕГО: 34 100,0%

Полученные результаты свидетельствуют о том, что недооценка диагностики ранних форм эпителиальных опухолей, по данным стандартного эндоскопического исследования, отмечается чаще, нежели гипердиагностика, что требует проведения дополнительных уточняющих методов диагностики, таких как осмотр в узком спектре света с увеличением в 115 раз, аутофлюоресценцию и эндосоно-графию. При эндоскопическом методе диагностики мож-

Табл. 4. Локализация ранних форм рака толстой кишки.

Локализация ранних форм колоректального рака Количество пациентов % соотношение

Прямая кишка 19 55

Сигмовидная кишка 8 23

Ободочная кишка 3 8

Слепая кишка 4 11

ВСЕГО: 34 100,0%

Табл. 5. Глубина инвазии опухоли по данным эндосонографии

Глубина инвазии опухоли по данным эндосонографии. Количество пациентов % соотношение

инвазия эпителия слизистой оболочки, мышечная пластинка интактна 17 50

инвазия мышечной пластинки слизистой оболочки, подслизистый слой интактен 8 23

инвазия внутренней части подслизистого слоя 4 12

инвазия наружной части подслизистого слоя 2 6

инвазия мышечного слоя 3 9

ВСЕГО: 34 100,0%

но достоверно утверждать, что в 85,8% случаев, выявление аденомы с фокусами тяжелой дисплазии, аденокарциномы при его использовании будет правильным.

У 86,3% пациентов подготовка осуществлялась препаратом ПЭГ «Фортранс» по двухэтапной схеме.

В таблице 6 мы сопоставили изменения сосудистого и ямочного рисунков при осмотре в узком спектре света с увеличением в 115 раз с результатами морфологического исследования материала, полученного при прицельной оптической биопсии. Иллюстрация представлена на рис. 3 и 4.

Обсуждение

Оценка сосудистого и ямочного рисунков в режиме узкого спектра света с увеличением в 115 раз является важным инструментом в диагностике аденоматозных полипов и ранних форм рака, но не позволяет дифференцировать нейроэндокринные опухоли и очаговую гиперплазию т.к. при данной нозологии отсутствуют специфические изменения. В данной ситуации ведущую роль играет эндосонография, при которой можно детально изучить структуру слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Наибольшее число диагностичеких ошибок выявлено при дифференциальной диагностике аденоматозых полипов с фокусами тяжелой дисплазией эпителия/ фокусами высо-кодифференцированной аденокарциномы. Мы связывает это с недостаточным опытом при визуальном исследовании и расчитываем улучшить данный показатель в последующей работе. При эндоскопическом методе диагностике в 89,6% случаев мы можем достоверно утверждать, что выявление

Табл. 6. Сопоставление изменений сосудистого и ямочного рисунков слизистой оболочки с результатами морфологического исследования

Классификация капиллярного рельефа (capillary pattern) по Y.Sano 2010 Классификация рельефа поверхности (pit pattern) по Kudo-Fujii 2010 Гистологическое исследование биопсийного материала Визуальный эндоскопический диагноз (в скольки случаях совпал) Количество образований-327

II IIIL IIIS Аденома с лёгкой/умеренной дисплазией эпителия 153 178

IIIa IV Аденома с тяжелой дисплазией эпителия/фокусами аденокарциномы 32 38

IIIb Vi(+) Высокодифференцированная аденокарцинома 26 32

Vi(+++) Низко- и умереннодифференциро-ванная аденокарцинома/плоско-клеточный рак 15 20

Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа Отсутствуют специфические изменения ямочного рисунка Очаговая гиперплазия/активное воспаление 43 47

Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа Отсутствуют специфические изменения ямочного рисунка Нейроэндокринные опухоли 7 7

Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа( ткань опухоли черно-синего цвета) Vi(+++) Меланома 2 2

Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа Отсутствуют специфические изменения ямочного рисунка Лимфопролиферативные заболевания (В- крупноклеточная лимфома) 2 3

Рис. 2. Эндосонография ультразвуковым датчиком частотой 12 МГц. Ранний рак нижнеампулярного отдела прямой кишки тип 11а+Ь с инвазией в пределах собственной пластинки слизистой оболочки

Рис. 3. Хромоскопия нейроэндокринной опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 4. Нейроэндокринная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. Вид в режиме узкого спектра света с увеличением в 115 раз

Рис. 5. Нейроэндокринная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, вид в режиме аутофлюоресценции

аденомы с фокусами тяжелой дисплазии эпителия/адено-карциномы будит правильным. При тщательном реализации скрининговых программ и дальнейшем совершенствовании комплексного метода диагностики, мы ожидаем, как минимум, двукратного увеличения выявляемости опухолей толстой кишки на ранних стадиях.

Литература

1. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008г. Под редакцией М.И.Давыдова и Е.М.Акселя. Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН т.21 №2 (прил.1) стр. 87, 2010.

2. Hotta K, Saito Y, Fujishiro M et al. The impact of endoscopic submucosal dissection for the therapeutic strategy of large colorectal tumors.J.Gastroenterol. Hepat-ol.2012; 27: 510-5.

3. Oba S, Tanaka S, Matsumoto A, et al, Clinical usefulness of NBI ( Narrow Band Imaging) Magnification for diagnosis of colorectal tumors. Stomach Intestine 2010; 45: 829-40(in Japanese with English abstract).

4. Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma.Hum.Pathol.20-11; 42: 1-10.

5. Sano Y, Horimatsu T, Fu KI et al. Magnifying observation of microvascular architecture of colorectal lesions using a narrow band imaging system. Dig Endosc 2006; 18: S44-51.

6. Su MY, Hsu CM, Ho YP et al. Comparative study of conventional colonoscopy, chromoendoscopy, and narrow-band imaging systems in differential diagnosis of

neoplastic and non-neoplastic colonic polips. AmJ. Gastroenterol.2006;101:2711-6.

7. Wada Y, Kudo SE, Kashida H et al. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system. Gastrointest. Endosc.2009;70: 522-31.

8. Morson BC, Whiteway JE, Jones EA,Macrae FA,Williams CB. Histipathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 1984; 25: 437-44.

9. East JE, Suzuki N, Bassett P et al. Narrow band imaging with magnification for the characterization of small and diminutive colonic polyps: Pit pattern and vascular pattern intensity. Endoscopy 2008; 40: 811-7.

10. Kudo S, Kashida H, Nakajima T et al. Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J. Surg. 1997; 21: 694-701.

11. Kudo S., Kashida H., Tamura T. et al. Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer // World J. Surg. - 2000.

12. Ana I, Siwan TG, James EE et al. Development and validation of training module on the use of narrow-band imaging in differentiation of small adenomas from hyperplastic colorectal polyps. Gastrointest. Endosc. 2011;73: 129-33.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Карасев Иван Александрович e-mail: ronc-karasev@yandex.ru