Способ комбинированного лечения травматического циклодиализа в сочетании с катарактой
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF TRAUMATIC CYCLODIALYSIS IN COMBINATION WITH CATARACT

Изобретение относится к области медицины, конкретнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для комбинированного лечения травматического циклодиализа в сочетании с катарактой.
Клиническая картина посттравматических повреждений при травме глаза отличается значительным полиморфизмом изменений. Среди многообразных повреждений переднего отрезка глаза наиболее частыми проявлениями являются гифема (98,5%), травматическая катаракта (26%), дислокация хрусталика (77,6%), иридодиализ (23,2%), травматический мидриаз и разрывы сфинктера зрачка (20,9%). В 1-9% случаев наблюдается постконтузионный циклодиализ, приводящий к развитию гипотонического синдрома (Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. М., 2007. - С. 14-20).
Циклодиализ - щелевидное сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством, возникающее в результате отрыва продольных мышечных волокон цилиарной мышцы от склеральной шпоры, провоцирующее патологическую активацию увеосклерального пути оттока водянистой влаги. Следствием становится хроническая гипотония глазного яблока с формированием постконтузионного гипотонического синдрома: развивается картина псевдозастойного зрительного нерва, отек всех оболочек, сопровождающийся характерной извитостью всех сосудов и формированием характерной складчатости в макулярной области в виде «фигуры звезды» - гипотонической макулопатии, снижение остроты зрения, субатрофия глазного яблока. Постконтузионный циклодиализ может иметь различную протяженность по дуге окружности в зависимости от тяжести контузии и в 50-88% случаев сочетается с помутнениями хрусталика различной степени.
Известны различные хирургические способы лечения циклодиализа, которые можно разделить на способы, использующие шовную фиксацию, диатермокоагуляцию и лазерную коагуляцию, пломбирование супрацилиарной щели биотканями, циклопексию при помощи имплантов, тампонаду витреальной полости.
Известен способ лечения травматического циклодиализа, при котором используется непрерывный стебельчатый шов, со стороны склеры продвигают иглу в соответствии с ее кривизной, прокалывают цилиарное тело, при этом подтягивают его и фиксируют иглой как крючком, после чего выкалывают иглу через склеру на расстоянии 2-3 мм от месте вкола, и вновь вкалывают в середину между первым вколом и выколом и проводят аналогичным образом, концы нити подтягивают и завязывают, повторяют манипуляции несколько раз в зависимости от протяженности отслойки, причем каждый новый вкол производят в середину между двумя последними выколами (патент RU 2447868, С1, опубл. 20.04.2012).
В данном способе трудно контролируемым этапом является момент прокалывания цилиарного тела и фиксирования его «иглой как крючком», поскольку продвижение иглы происходит вслепую Нельзя исключить, что цилиарное тело не было подхвачено, либо наоборот, травмированы цилиарные отростки за счет несоразмерно глубокого подхвата.
Известен способ лечения травматического иридоциклодиализа, заключающийся в следующем: производят разрез и отсепаровку конъюнктивы в месте предполагаемой локализации иридоциклодиализа. Производят разрез склеры в месте проекции циклодиализа. При визуализации иридоциклодиализа разрез продлевают на необходимую протяженность. Локализованный иридодиализ через склеральный разрез фиксируют узловыми швами к цилиарному телу. Далее цилиарное тело с подшитой к нему радужной оболочкой фиксируют узловыми швами к склере на всем протяжении циклодиализа. Накладывают узловые швы на разрез склеры и затем на разрез конъюнктивы (Офтальмология. - 2012. - Т. 9 №3. - С. 29-32).
Данный способ предусматривает шовную фиксацию при отрыве цилиарного тела и радужки. Несмотря на наличие прямой визуализации иридоциклодиализа в данном способе, к его существенным недостаткам способа можно отнести то, что способ фиксации цилиарного тела является открытым и при протяженном отрыве цилиарного тела склеральный разрез так же должен быть достаточно протяженным, что значительно увеличивает объем хирургического вмешательства и хирургические риски. Кроме того, предлагается узловая фиксация цилиарного тела, что не исключает существования циклодиализных щелей между наложенными узловыми швами и может послужить причиной сохранения сообщения между передней камерой и увеосклеральным пространством и потребовать повторных вмешательств.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ устранения иридодиализа, заключающийся в следующем. После отсепаровки конъюнктивы от лимба, выполняют дозированную - 350 мкм - склеральную насечку концентрично лимбу в проекции иридодиализа. Выполняют корнеоцентез, через который вводят инъекционную иглу 30 g, изогнутую под углом 45°, с установленной в ее полости нитью полипропилен 10-00. Иглой прошивают край отрыва радужки и острие иглы выкалывают в склеральную насечку, пинцетом мобилизуя конец нити. После чего иглу обратным ходом возвращают в переднюю камеру, повторно прошивая край отрыва, и острие иглы выкалывают в склеральную насечку. Из нити формируют петлю, а иглу обратным ходом возвращают в переднюю камеру. После формирования необходимого количества петель дистальный конец нити вытягивают из полости иглы и протягивают через сформированные на склере петли. Петли подтягивают, концы нити связывают тройным хирургическим узлом и погружают в склеральную насечку, конъюнктиву фиксируют коагулятором. После фиксации происходит подтягивание зрачка к месту фиксации, для центрации зрачка и придания ему округлой формы используют технику скользящего узла, на зрачковый край радужки накладывают узловые швы (патент RU 2746542 С1, опубл. 15.04.2021).
Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность в отношении лечения травматического циклодиализа в сочетании с катарактой, большой риск интраоперационных осложнений.
Задачей изобретения является разработка способа лечения травматического циклодиализа в сочетании с катарактой, обеспечивающего надежную фиксацию цилиарного тела к склере, снижение риска интраоперационных осложнений за счет минимизации хирургического доступа.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение возможности устранения катаракты и циклодиализа в процессе комбинированного лечения, возможность плотно фиксировать цилиарное тело к склере в области склеральной шпоры, снизить риски интраоперационных осложнений за счет минимизации хирургического доступа.
Поставленная задача достигается за счет определения максимального размера циклодиализа интраоперационно, после выполнения факоэмульсификации катаракты, а также за счет наложения непрерывного шва, плотно фиксирующего между собой цилиарное тело и склеру, исключающего оставление даже минимальных циклодиализных промежутков; возможности шовной фиксации цилиарного тела на любом протяжении с использованием одного или двух корнеоцентезов, выполненных ранее для факоэмульсификации катаракты.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля и анестезии, проводят удаление катаракты методом факоэмульсификации по стандартной методике, для этого формируют доступы - тоннельный разрез и два корнеоцентеза, переднюю камеру наполняют вискоэластиком, формируют передний капсулорексис, содержимое хрусталика эмульсифицируют, капсульный мешок освобождают от хрусталиковых масс, при признаках повреждения связочного аппарата имплантируют внутрикапсульное кольцо (ВКК), имплантируют интраокулярную линзу. Далее фиксируют цилиарное тело непрерывным швом в пределах локализации циклодиализной щели. Для уточнения локализации циклодиализной щели проводят интраоперационную гониоскопию: туго наполняют вискоэластиком переднюю камеру, при помощи гониоскопа (при наличии выбора, предпочтение отдают гониоскопу прямого типа) определяют границы циклодиализной щели, используют корнеокомпрессию для определения максимальных размеров циклодиализной щели. При помощи маркера наносят метки на лимбе, соответствующие размерам циклодиализа, конъюнктиву отсепаровывают от лимба в пределах нанесенных меток, намечают маркером параллельную лимбу линию в 1,5 мм от него, соединяющую обе метки. (Тугое интраоперационное наполнение передней камеры вискоэластиком позволяет избежать гипотонии, которая, зачастую, на этапе предоперационного осмотра мешает проведению гониоскопии за счет образования складок роговицы. Кроме того, тугое наполнение передней камеры вискоэластиком в сочетании с умеренной корнеокомпрессией позволяет определить максимальные размеры циклодиализной щели, которые в условиях предоперационной гипотонии не всегда визуализируются). Далее, в инъекционную иглу диаметром 30g, согнутую под углом 45° заправляют полипропиленовую нить 10/0, вводят небольшое количество вискоэластика под радужку в секторе отрыва цилиарного тела, для формирования пространства между радужкой и капсулой хрусталика, вводят инъекционную иглу с заправленной нитью под радужку, между радужкой и передней капсулой хрусталика, проводят в непосредственной близости от радужки до ее корня, прокалывают в проекции цилиарной борозды, выходят иглой на поверхность склеры в начальной точке нанесения разметки, делая небольшое движение иглой назад высвобождают нить и свободный конец выводят на поверхность склеры, удерживая свободный конец нити вязальным пинцетом возвращают иглу с заправленной нитью в переднюю камеру, вновь проходят иглой под радужкой в проекции цилиарной борозды и выходят на поверхности склеры в 2-х мм от первого выкола на намеченной линии, удерживая петлю нити, возвращают иглу в переднюю камеру, свободный конец нити проводят в образованную петлю, совершают следующее аналогичное движение иглой с образованием новой петли нити в 2-х мм от предыдущего выкола иглы, свободный конец нити проводят во вновь образованную петлю, повторяют движение необходимое количество раз для прохождения расстояния, соответствующего циклодиализу, каждый раз осуществляя выкол на намеченной линии в 2-х мм от предыдущего и проводя первый свободный (проксимальный) конец шовной нити через вновь образованную петлю для предотвращения «ускальзывания» петли. Во время завершения последнего стежка второй свободный (дистальный) конец нити выводят на поверхность склеры, петли поочередно подтягивают, достигая плотного натяжения нити, в меридиане выхода последнего стежка формируют склеральный карман со стороны роговицы, заправляя в инъекционную иглу свободные концы нити, поочередно выводят их в склеральный карман, связывают и обрезают. Таким образом, на склере по ходу нанесенной разметки стежки нити ложатся непрерывно, узел оказывается погруженным в склеральный карман. Конъюнктиву утягивают узловыми швами по краям разреза. Если протяженность циклодиализа оказывается более 180°, целесообразно разбить шов на несколько отрезков, для удобства манипулирования и натягивания нити.
Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- определение максимального размера циклодиализа интраоперационно, после выполнения факоэмульсификации катаракты, что позволяет выполнить полную шовную фиксацию и избежать необходимости повторного хирургического вмешательства;
- наложение непрерывного шва, плотно фиксирующего между собой цилиарное тело и склеру, что позволяет обеспечить полное прилегание структур, исключая сохранение циклодиализных щелей между узловыми швами, исключить оставление даже минимальных циклодиализных промежутков;
- возможности шовной фиксации цилиарного тела на любом протяжении с использованием одного или двух корнеоцентезов, выполненных ранее для факоэмульсификации катаракты.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Пациент В., мужчина, 57 лет, поступил с диагнозом: контузия тяжелой степени обоих глаз, справа: травматический циклодиализ, травматическая катаракта, травматический мидриаз, частичный гемофтальм, отслойка сосудистой оболочки, постконтузионная дистрофия сетчатки; слева: травматическая катаракта, надрыв зрачкового края радужки, постконтузионная дистрофия сетчатки.
Анамнез: 3 месяцами ранее перенес травму при взрыве компрессора в личном гараже. Результатом травмы стали сочетанная черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга тяжелой степени), травма мягких тканей лица (множественные рваные раны лобной области), контузия обоих глаз тяжелой степени. На момент обращения: острота зрения OD=0,02 н/к, OS=0,1 sph (-) 2.0D=0,2. ВГД=8/18 мм рт.ст.
Правый глаз умеренно раздражен, незначительный отек роговицы, передняя камера глубокая, травматический мидриаз, очаговая трансиллюминация радужки, помутнение хрусталика; гониоскопия - на протяжении от 4 до 8 часов в нижней половине определяется циклодиализная щель темного цвета неравномерной ширины (при корнеокомпрессии видно, как границы циклодиализной щели расширяются, но возникающие складки роговицы мешают их точному определению); по данным УЗ-исследования в режиме В-сканирования - отслойка сосудистой оболочки высотой от 1,5 до 3,0 мм во всех квадрантах, частичный гемофтальм; по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) - частичное нарушение целостности связок хрусталика в нижних отделах, циклодиализная щель в меридианах от 4 до 9 часов; глазное дно просматривалось с затруднением - можно было предположить очаговые изменения на сетчатке в макулярной области.
Левый глаз - внешне спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, секторальный разрыв зрачкового сфинктера на 5-6 часах; незначительные помутнения коркового вещества хрусталика; УЗ-исследование в режиме В-сканирования - отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, оболочки глаза прилежат; Гониоскопия - структуры угла передней камеры (УПК) без особенностей; по данным УБМ - анатомотопографические взаимоотношения радужки, хрусталика и цилиарного тела не нарушены. На глазном дне определялись контузионные изменения в макулярной области.
Пациенту выполнено хирургическое лечение правого глаза заявляемым способом.
После обработки операционного поля и анестезии, провели удаление катаракты методом факоэмульсификации, для чего были сформированы доступы - основной тоннельный разрез и два вспомогательных корнеоцентеза, осуществили передний капсулорексис, содержимое хрусталика удалили, имплантировали ВКК и интраокулярную линзу. Далее, наполнив переднюю камеру вискоэластиком, выполнили гониоскопию, при корнеокомпрессии границы отрыва цилиарного тела составили более 180 град., с 2 до 9 часов. Нанесли соответствующую разметку на лимбе, отсепаровали конъюнктиву в пределах разметки, маркером нанесли линию параллельно лимбу в 1,5 мм от него. Затем подшили цилиарное тело в пределах указанной разметки, разбив отрезок на две части - с 2 до 6 часов и с 6 до 9 часов, для чего в инъекционную иглу диаметром 30g заправили полипропиленовую нить 10/0, ввели инъекционную иглу с заправленной нитью под радужку, прокололи у корня, вышли иглой на поверхность склеры в начальной точке нанесения разметки, свободный конец нити вывели на поверхность склеры, удерживая свободный конец нити вязальным пинцетом вернули иглу с нитью в переднюю камеру, прошли иглой под радужкой и вышли на поверхности склеры в 2-х мм от первого выкола на намеченной линии, удерживая петлю нити, вернули иглу в переднюю камеру, свободный конец нити провели в образованную петлю, повторили движение необходимое количество раз дойдя до 6 часов, сформировали склеральный карман, вывели в него нити, завязали, узел погрузили в карман. Аналогичным образом повторили стадии наложения шва на следующем отрезке, используя противоположный корнеоцентез. Учитывая наличие у пациента отслойки сосудистой оболочки и разрыв зрачкового сфинктера, дополнительно выполнили заднюю трепанацию склеры в 2-х нижних квадрантах и наложили три узловых шва на зрачковый край радужки. Ушили конъюнктиву, наложили повязку.
В послеоперационном периоде глаз умеренно раздражен, роговица умеренно отечная, передняя камера нормальной глубины, ИОЛ в правильном положении, офтальмогипертензия в пределах 26-28 мм рт.ст. сохранялась в течение 3-х дней после операции. По данным В-сканирования - прилегание оболочек с первого дня после операции. Через 7 дней - глаз спокойный, роговица прозрачная, ВГД 20 мм рт.ст. Острота зрения 0,05 - обусловлена контузионными изменениями сетчатки. По данным В-сканирования оболочки прилежат, по данным УБМ циклодиализная щель на всем протяжении отсутствует. Пациент наблюдается в течение 12 месяцев. Состояние глаза стабильное.
Пример 2
Мужчина, 42 года, поступил с диагнозом: контузия правого глаза тяжелой степени: травматический циклодиализ, травматическая катаракта, надрыв зрачкового края радужки, отслойка сосудистой оболочки. Анамнез - 4 месяца назад травма правого глаза во время драки. В течение 4-х месяцев проходил лечение по месту жительства, несмотря на проводимое лечение сохранялась гипотония правого глаза.
Данные объективного обследования: правый глаз - острота зрения 0,1; ВГД 12 мм рт.ст.; передняя камера обычной глубины; надрыв сфинктера зрачка на 3-4 часах; диффузные помутнения хрусталика, глазное дно под флером; гониоскопия - структуры угла передней камеры сформированы правильно, единичные отложения гранул пигмента, циклодиализная щель с 2 до 6 часов; по данным ультразвукового В-сканирования - плоская отслойка сосудистой оболочки высотой до 2 мм в нижних квадрантах; ультразвуковая биомикроскопия подтвердила наличие циклодиализа в меридианах с 2 до 6 часов.
Пациенту выполнено хирургическое лечение правого глаза заявляемым способом.
После обработки операционного поля и анестезии, провели удаление катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульного кольца и интраокулярной линзы. Далее, наполнив переднюю камеру вискоэластиком, выполнили гониоскопию, при корнеокомпрессии определили границы отрыва цилиарного тела с 2 до 6 часов. Нанесли разметку на лимбе, соответствующую границам циклодиализа, отсепаровали конъюнктиву, маркером нанесли линию параллельно лимбу в 1,5 мм от него в пределах разметки. Затем подшили цилиарное тело с 2 до 6 часов, для чего в инъекционную иглу диаметром 30g заправили полипропиленовую нить 10/0, ввели инъекционную иглу с заправленной нитью под радужку, прокололи у корня, вышли иглой на поверхность склеры в начальной точке нанесения разметки, свободный конец нити вывели на поверхность склеры, вернули иглу с нитью в переднюю камеру, вновь вышли на поверхности склеры в 2-х мм от первого выкола на намеченной линии, удерживая петлю нити, вернули иглу в переднюю камеру, свободный конец нити провели в образованную петлю, повторили движение необходимое количество раз дойдя до 6 часов, сформировали склеральный карман, вывели в него нити, завязали, узел погрузили в карман. Учитывая наличие у пациента отслойки сосудистой оболочки и разрыв зрачкового сфинктера, дополнительно выполнили заднюю трепанацию склеры в 2-х нижних квадрантах и наложили один узловой шов на зрачковый край радужки. Ушили конъюнктиву, наложили повязку.
Через сутки после операции отмечалась гиперемия конъюнктивы, роговица прозрачная, передняя камера нормальной глубины, форма зрачка восстановлена, ИОЛ в правильном положении, ВГД в норме (20 мм рт.ст.), острота зрения поднялась до 0,5; по данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежали, отслойка сосудистой оболочки отсутствовала. Через 7 дней острота зрения составила 0,7; ВГД сохранялось 20 мм рт.ст.; гониоскопически - цилиарное тело плотно прилежало к склеральной шпоре, при корнеокомпрессии не определялось циклодиализных щелей; методом ультразвуковой биомикроскопии было подтверждено полное прилегание цилиарного тела. Срок наблюдения за пациентом составил 3 месяца. Состояние стабильное.
Использование предлагаемого способа позволит одномоментно провести лечение травматического циклодиализа в сочетании с катарактой, обеспечить возможность плотно фиксировать цилиарное тело к склере в области склеральной шпоры, снизить риски интраоперационных осложнений за счет минимизации хирургического доступа.