Математика медицинского менеджмента

Математика медицинского менеджмента

Организация здравоохранения

Константин Кальдин

консультант по управлению медицинскими учреждениями, управляющий партнер ООО «Кальдин Консалтинг». Автор концепции медико-математического менеджмента, т.е. доказательных математических технологий по всем аспектам работы лечебного учреждения — от диагностики эффективности и финансовой мотивации до маркетинга и проведения собеседований с персоналом

Дмитрий Ахтуба:

Здравствуйте, друзья, «Мединвестклуб с доктором Ахтуба». Сегодня у нас в гостях Константин Кальдин.

Константин Кальдин:

Добрый день, я 20 лет занимаюсь медицинским менеджментом, вся моя карьера этому посвящена с 2000 года. Основные направления и интересы – это развитие направления математика медицинского менеджмента. Кроме того, меня интересует все, что касается управленческих технологий здравоохранения, ключевое слово – это технологии, и основное, чем мы занимаемся, это технология подготовки наемных директоров, которая тоже основана на математике, это сейчас самый большой интерес.

Дмитрий Ахтуба:

Как Вы пришли к этой деятельности?

Константин Кальдин:

Попал несколько случайно, в 2000 году произошло достаточно интересное знакомство с господином Гераскиным Владимиром Юрьевичем, которого я до сих пор считаю своим основным учителем, человеком, который дал мне возможность раскрыть потенциал еще в нулевые годы. Была случайная встреча, и он пригласил меня в команду DMG, сказал, что с медициной все хорошо, нам нужен математик.

Дмитрий Ахтуба:

Базовое образование математическое? Что Вы заканчивали?

Константин Кальдин:

Базовое математическое, заканчивал МГУ, прикладная математика. Есть мехмат, есть вычислительная математика и кибернетика, у меня второе, кафедра теории вероятности и матстатистики.

Дмитрий Ахтуба:

И Вы применяете эти знания в медицине?

Константин Кальдин:

Фактически да, но не то, что знания, полученные в МГУ, потому что в МГУ давалось гораздо больше знаний, чем требовалось, но все, что касательно и применительно к медицинскому менеджменту, мы смогли перевести в математику.

Дмитрий Ахтуба:

Математика и медицина не совсем родственники, можно примеры привести?

Константин Кальдин:

Никакой проблемы нет, потому что мы соединили эти две вещи, и даже не столько медицину, а медицинский менеджмент с математикой.

Дмитрий Ахтуба:

Медицинский менеджмент имеет какие-то отличия от обычного менеджмента?

Константин Кальдин:

Я не имею опыта в других сферах, если только говорить о том, с чем я периодически работаю, это страховые компании в части добровольного медицинского страхования, но никогда в жизни не был сотрудником страховой компании, поэтому говорить о том, что я имею опыт, было бы несколько некорректно. С 2000 года у меня началась осознанная карьера в медицине, она так и продолжается, и я думаю, она в ней и закончится.

Что для меня важно? Во-первых, математика, и математика – это же не цифры, математика – это прежде всего четкие понятные определения, и во-вторых, это нормирование. Если мы понимаем норму по какому-то показателю, то задача менеджмента в этот показатель прийти, к нему двинуться. Если директор лечебного учреждения не понимает нормы по показателю, то возникает вопрос, какое у нас управление, оно называется управление ситуационное. Когда есть норма и мы к ней движемся, это целевое управление. Соответственно, моя задача заключается в том, чтобы нормировать ключевые параметры работы лечебного учреждения и дальше менеджмент, это выстраивание технологий движения к ним.

Дмитрий Ахтуба:

Можно на обезличенном примере рассказать, что было, что стало и роль математики в этом процессе.

Константин Кальдин:

Я скажу о самой технологии. Если у Вас клиники стоматологические, можно говорить про них, хотя разницы здесь нет, это может быть поликлиника или стационар. У клиники была выручка 6 миллионов, а стала через полгода 9 миллионов. Вопрос – что дает эта информация? На мой взгляд, ничего, просто было 6, стало 9. Почему не дает? Потому что непонятно, за счет чего это произошло, надо вникать сильно вглубь. Как говорят, есть до и после, что любят стоматологи в Инстаграме размещать, на мой взгляд, это не имеет огромного значения, потому что непонятно, что между, потому что между как раз заложена технология движения, которое имеет огромное значение. И в менеджменте то же самое. Было 6, стало 9, а что было сделано?

В данном примере один из моих подопечных главных врачей достиг этого успеха, потому что он умеет делать следующие вещи. То, что есть выручка 6 миллионов, это не имеет ровным счетом никакого значения, потому что это то, что мы зарабатываем. Ключевой вопрос возникает в другом – сколько мы теряем. Для того чтобы понять, сколько мы теряем, нам нужно четко понимать, что такое потенциал лечебного учреждения по выручке, причем очень важный критерий без потери в качестве, качество тоже определяется математически совершенно четким определением, и если он видит, что у него есть 6 и потенциал 12, то он совершенно четко, исходя из технологий, может выстроить технологию движения. На этом у нас построена вся подготовка наемных директоров лечебных учреждений.

Дмитрий Ахтуба:

То есть специализация – это подготовка наемных директоров.

Константин Кальдин:

Если посмотрим на рынок, у нас абсолютное большинство лечебных учреждений, неважно, это стоматологический профиль или поликлинический и стационарный, стали успешными благодаря своим собственникам, тут не надо далеко ходить за примерами, это Курсер, Ройтберг. Собственник вложил деньги, ему деваться некуда, проект должен быть успешным. Моя мечта заключается в том, чтобы у нас были наемные директора, когда бы могли сказать: «Вот видите, это сделал он». Это было бы реально круто, я хочу подготовить таких директоров, чтобы он не приходил и говорил собственнику, что мне сделать, а чтобы действительно собственник мог на него опираться. И это одно из наших ключевых направлений, которым мы серьезно занимаемся. У нас все под это направлено, потому что это в интересах собственника, а мы работаем ради собственников лечебных учреждений.

Дмитрий Ахтуба:

В чем состоит сама технология? Вы обучаете их особым приемам управления?

Константин Кальдин:

Суть технологии заключается в нормировании, это основа основ. Давайте разберемся, что является главной нормой, которая бы определяла работу успешного наемного директора. Я считаю, что наемный директор должен уметь делать ровно три вещи: первая вещь – суметь рассчитать бюджет, вторая – уметь защитить бюджет перед собственником и третья – исполнить бюджет. Бюджет как прогнозный инструмент – это главная норма, которая определяет работу наемного директора. К огромному сожалению, у нас на сегодняшний день процентов 90 клиник живут без бюджетов, в этом проблемы я никакой не вижу, потому что живут себе и живут, но как только возникает вопрос об оценке эффективности работы наемного менеджера, то вопрос наличия бюджета является обязательным, если его нет, тогда директора оценивать невозможно, потому что бюджет – это одна из технологий движения к норме и движения к потенциалу.

Дальше вся эта технология начинает раскручиваться, как набирать персонал, как привлекать пациентов, как их удерживать, как эффективность оценивать и как разговаривать и работать с персоналом. Это основа основ, но все в итоге направлено на максимизацию эффективности работы лечебного учреждения, потому что самая главная задача – это эффективно использовать его ресурсы, опять же, то, что в интересах собственника, потому что в ресурс вложены деньги. Еще раз нормирование, а дальше мы разрабатываем технологии движения к нему. Они могут быть разные, в каждом конкретном случае свои, но без этой основы все остальное будет бессмысленно.

И что еще интересно, если ты находишься в точке А, тебе надо прийти в точку Б, и если ты точку Б не знаешь, непонятно, куда ты движешься, и всегда можно собственнику разные сказки рассказать. Если же у тебя эта точка Б четко определена и понятна собственнику, наемному человеку и тому, кто за этот процесс отвечает со стороны, как иногда мы берем на себя эту функцию, то все становится просто: либо ты пришел, либо не пришел, либо ты начал двигаться, либо не начал.

Дмитрий Ахтуба:

В классической управленческой науке есть масса инструментов, которые могут достичь то, о чем Вы рассказываете, технология нормирования бюджета и так далее, есть такая технология Smart, постановка целей, потому что мало просто сказать параметры точки Б, нужно еще время указать, точка Б должна находиться там, где она должна находиться, потому что люди не всегда могут ставить адекватные цели.

Константин Кальдин:

Технология расчета нормы имеет огромное значение. И технология расчета норм у нас открытая, доказательная, ее может абсолютно любой человек проверить.

Дмитрий Ахтуба:

Что значит технология нормы, о чем речь?

Константин Кальдин:

У любого лечебного учреждения есть четкий потенциал по выручке, он базируется на двух вещах. Первое, он учитывает главные свойства, которые обязан обеспечить любой руководитель, свойства медицинской помощи, это качество, своевременность и полнота. У нас возникает логика оптимальной структуры баланса врачебных ставок. Второй момент, эти специалисты должны быть теперь каким-то образом загружены. Если они будут загружены на ту величину, которую мы считаем достаточной для сохранения доступности лечебного учреждения, то у нас возникает точка максимума, которую мы можем очень четко рассчитать, но она базируется еще на такой вещи, как достаточное время для сохранения качества выполнения любой медицинской манипуляции, лечения любого заболевания. Это основа основ. Если мы учитываем все эти факторы, то мы можем построить потенциал.

Сама по себе технология потенциала, если ее освоить, уже с ходу показывает все потери лечебного учреждения, это та вещь, которой мы гордимся, которую мы сделали, которая является открытой, доказательной, и еще не было ни одного человека, который бы сказал: «Нет, вы тут врете». Мы ее показали уже 10 000 человек, очень многие применяют. Технология показывается на семинарах, и мы всех призываем ее применять. Была такая вещь – инструкция главного врача еще в советское время государственного лечебного учреждения, тогда все были государственными, хотя не все, потому что у нас есть те, кто в 1987 году открылся, это ЦЭЛТ. И в чем заключалась главная задача главного врача? В инструкции было четко написано: оптимальное использование всех ресурсов лечебного учреждения. Вот такая красивая вроде фраза, но мы эту фразу полностью переложили на технологию, единственное, добавили без потери в качестве. Качество обсуждать нельзя, мы не можем нарушать ни нормы качества, ни такие вещи, как этика и деонтология.

Дмитрий Ахтуба:

На мой взгляд, это не всегда связанные вещи, успех в бизнесе и качество медицинской помощи. На разных рынках есть откровенные мошенники, люди, которые нарушают медицинские технологии, это есть и в стоматологии, и в косметологии, у меня язык не поворачивается назвать их коллегами, но у них успешный бизнес за счет того, что они применяют какие-то маркетинговые технологии. Качество персонала, качество услуг вообще никак не обсуждается, там заведомо оказывают плохую медицинскую помощь, и они очень успешны за счет применения эффективных маркетинговых приемов. Они пишут супердешевые цены, люди идут в надежде получить помощь по дешевой цене, получают плохое качество, но эти дельцы получают прибыль. И есть клиники, которые оказывают услуги достойного качества, но за счет того, что не очень финансово образованы, не могут рассчитать какие-то вещи, терпят неудачу в бизнесе.

Константин Кальдин:

Моя задача – создавать технологии, в том числе обучающие, которые не будут нарушать те вещи, которые задекларированы, прежде всего качество. Могу ли я давать оценку тем людям, которые есть? Наверное, нет, потому что кто я такой, чтобы их судить. Мы должны говорить о том, как правильно, а правильно следующее. В 1992 году в журнале Harvard Business Review появились два человека – Нортон и Каплан, они выпустили первую статью о философии Balanced scorecard, в нулевые годы она стала сильно популярной, но ее надо очень серьезно изучать математически. Это хорошая вещь, которая позволяет правильно оценивать разные системы, все математики, менеджеры должны ее серьезно изучать, но сейчас речь не об этом. И эти люди сформулировали условия управления будущей прибылью, потому что согласитесь, сколько зарабатывает НоваDent сегодня, значения не имеет, значение имеет сколько мы хотим зарабатывать через 5 лет, то есть мы работаем на управление будущими прибылями. Сегодня цель выполнить обязательства, но цель-то управлять прибылями в будущем, иначе бы не было стартапов.

Дмитрий Ахтуба:

Это зависит от целей, они у всех разные.

Константин Кальдин:

Мы же говорим о бизнесе, который должен быть серьезным, фундаментальным.

Дмитрий Ахтуба:

Я же не говорю, что кто-то прав, кто-то не прав, я говорю о том, что на рынке бывает разрыв между качеством и успешностью бизнеса.

Константин Кальдин:

На рынке присутствует и цыганщина, а цыгане – это те, которым не нужен постоянный клиент. Но я просто считаю, что нет смысла это обсуждать, мы же хотим донести о том, как было бы правильно. Так вот, они сформулировали четыре условия, которые влияют на будущие прибыли. Первое условие – это качество помощи, они в целом говорили о медицине, но качество – это то, что не обсуждается, если ты сегодня не управляешь качеством, у тебя возникают очень большие риски обрушения прибыли в будущем. Дальше, лояльность клиента, лояльность сотрудника и несколько неожиданная вещь, она очевидна на Западе, для наших не очень очевидна, это социальная ответственность. Они сформулировали четыре условия, и в этой парадигме надо вести серьезный успешный бизнес. Для тех людей, с которыми я общаюсь, директора, собственники, то, что я сказал, не является чем-то экзотическим, они примерно так же мыслят, а те, кто так не мыслят, не общаются.

Дмитрий Ахтуба:

Мы чаще обсуждаем негативные сферы или стороны нашей работы, потому что они мешают всем остальным, эти люди как та самая небольшая ложка дегтя, которая портит большую дозу меда. В последнее время медицинское сообщество очень озабочено неправильной конкуренцией, избыточным внедрением маркетинговых лайфхаков, фишек, многие видят перед собой только бизнес. И это действительно проблема рынка, потому что с моей точки зрения очень правильная позиция американского медицинского бизнеса, там не дают лицензию, если у человека нет медицинского образования. У нас люди работают непонятно где, каким образом они заработали деньги, тоже непонятно, и они потом открывают клиники и там насаждают подобные методы работы. И с помощью маркетинга, недобросовестной конкуренции можно выигрывать у честных игроков, потому что медицина такая дорогая не потому, что врачи корыстные или хотят много зарабатывать, просто технологии стоят очень дорого, и эти технологии должны развиваться, качественная медицина – это дорогая штука во всем мире. Приходят люди на рынок, непонятно как они заработали эти деньги, открывают клинику, и начинается там черт знает что: просроченные препараты, непонятно где они их покупают, как хранят, непонятно какие люди у них работают. Против этого все медицинское сообщество, которое хочет, чтобы бизнес был по-настоящему ответственным, правильным с медицинской точки зрения.

Константин Кальдин:

Вы еще один момент не упомянули о недобросовестной конкуренции, который еще больше влияет на рынок, это серые или черные зарплаты. Это разве не так сильно влияет?

Дмитрий Ахтуба:

Пожалуй, да, все влияет.

Константин Кальдин:

Это совсем сильно влияет, потому что создаются разные уровни стоимости специалиста. Сейчас уже не 30 процентов от стоимости зарплаты, несколько меньше за счет тех послаблений, которые в том году сделали, но тем не менее или ты платишь 22 процента в белую полностью, или кто-то отдает 30 в черную от одной и той же суммы, разница же есть. И этот момент очень сильно влияет на рынок.

Что касается моментов регулирования в Америке, с одной стороны, хорошо бы,

чтобы такое регулирование было, но мне кажется, что в российских условиях обязательно возникнет логика коррупции.

Дмитрий Ахтуба:

Логику коррупции можно везде применить. У нас две главные беды. Медицинскими учреждениями может владеть непонятно кто. Есть такое понятие умные инвестиции, то есть если ты берешь инвестиции непонятно у кого, то будь готов к тому, что тебе могут в непонятной форме предъявлять требования по их возврату. Поэтому люди там готовы брать инвестиции только умные, только правильные. Допустим, люди торговали просроченной картошкой, сделали много денег, открыли клинику, они что, будут сразу белые и пушистые?

Константин Кальдин:

Владение и управление – разные вещи. А что мешает тому же Цукербергу инвестировать в медицинские технологии, почему это нельзя делать? Я услышал, что нельзя владеть. Если ты инвестировал, то ты начинаешь владеть?

Дмитрий Ахтуба:

Нет, инвестировать можно в разных формах. Вторая проблема – это лицензирование. У нас получился неправильный перекос в лицензировании, то есть лицензия у нас дается помещению. Весь мир дает лицензию врачу: Европа, Америка, Африка – везде дается медицинская лицензия врачу. У нас дается юридическому лицу и помещению. Давайте представим, врач, который не владеет вообще медицинскими технологиями, нечистоплотный врач, делает плохо свою работу, после этого уходит из клиники, клиника остается с проблемами, она выплачивает неустойки, и этот врач переходит через дорогу или в соседний район переезжает и там продолжает свою преступную деятельность. Что в этом хорошего? А если конкретный доктор не умеет работать, у него отнимается лицензия, и он больше не занимается медицинской деятельностью, если он не учился в достаточной степени, не практиковался в достаточной степени, потому что медицина – штука очень дорогая, она очень технологичная, наукоемкая, и там огромный труд врача. Ведь наши врачи часто учатся по 10-12 лет.

Константин Кальдин:

Когда я был молод, тоже очень сильно пытался возмущаться разного рода вещам, а ведь если разобраться, никакое явление не имеет только плюсов и минусов, любое явление имеет и плюсы, и минусы. Наличие тех же самых недобросовестных конкурентов, они называют дешевую цену, разве маркетинг на обмане можно построить? На мой взгляд, нет, это просто надо игнорировать. Если мы говорим о стоматологах, он напишет: пломба тысяча рублей. Человек приходит, ему говорят – по факту пять. Ну заплатит пятерку, дальше он останется? Очень сильно сомневаюсь, если твое знакомство начинается сразу с обмана. Ну они что, такие идиоты, что ты его обманул, а он остался? И будешь ты по одному такому разу работать.

Дмитрий Ахтуба:

Тогда МММ не надо было запрещать и финансовые пирамиды. Один раз обманули человека, больше он там не вкладывается. Тогда надо приветствовать, что это обучающие конторы, которые финансовую грамотность несут. Человека один раз обманули, второй, третий – он стал финансово грамотным.

Константин Кальдин:

Я не говорю о том, что здесь надо проводить прямую аналогию с МММ, просто на этом фоне лечебное учреждение, которое работает хорошо, может хорошо выглядеть, не более того.

Дмитрий Ахтуба:

То есть это нормально, что человека обманули?

Константин Кальдин:

Это не нормально, я просто не вижу в этом фишки, это полная ерунда. Так было во все времена, 20 лет назад это было, 10 лет назад это было и сейчас это есть, старо как мир – назовем маленькую цену, пусть потом человек приходит. Вопрос, кто на этом стал очень успешным, хоть один пример? Я ни одного не знаю.

Дмитрий Ахтуба:

Я знаю, но не буду называть этих людей. Обратитесь к любому из моих коллег, и Вам приведут массу таких примеров. У нас есть явные недоработки на рынке. Зачем тогда просрочку запрещать продавать в продовольственных магазинах, человек пару раз траванулся, он сам потом не пойдет в этот магазин. Вы сказали, что человек пришел в медицинское учреждение, его обманули, и он не пойдет больше туда, что Вы в этом проблемы не видите.

Константин Кальдин:

Я просто считаю, что мы не способны некоторые вещи сами запретить, я не влияю на эти процессы, не могу сказать, что ты работай так или так. Я вижу достаточно большую проблему для честно работающих лечебных учреждений – это наличие черного рынка заработной платы, это для тех, кто хорошо работает по бюджетам, кто хорошо бюджетирует лечебное учреждение и понимает параметры работы с точки зрения лечебного учреждения, бюджет – это баланс обязательств, и в том числе перед государством. Как мы можем на это повлиять?

Дмитрий Ахтуба:

Этим успешно занимается одно очень уважаемое ведомство. И эта проблема уже не так остра, как лет 5-10 тому назад, все рынки движутся в правильном направлении. Мишустин очень талантливый менеджер, и мы все знаем, что Федеральная налоговая служба России одна из лучших в мире, и огромное ему спасибо, что он создал такую службу. Поэтому тут я не вижу проблемы, все рынки обеляются – медицинские, продовольственные, ресторанные. Еще недавно, приходя в ресторан, там были чеки, что-то у них не работало, карты не принимали, сейчас везде все нормально. А вот то, что у нас юридическому лицу дают лицензию, с моей точки зрения большая ошибка. То, что у нас преступные деньги могут прийти в медицинский бизнес, это огромная проблема, на Западе в любом бизнесе десять раз проверят происхождение денег.

Константин Кальдин:

Я согласен, но как мы на это можем повлиять? Как можем повлиять на то, чтобы субъект права был врач?

Дмитрий Ахтуба:

Мы об этом говорим, требуем пересмотра, и постепенно этот вопрос поднимается на разных уровнях все чаще, и рано или поздно мы все-таки найдем решение, потому что мы приглашаем на нашу площадку сотрудников Минздрава, Роспотребнадзора, общаемся с ними, доносим до них. Мы в стенах Государственной Думы, Совета Федерации общаемся на эти темы, к счастью, нас слышат, просто комплексная проблема, это вопросы рынка, их нужно решать. Просто меня заинтересовала Ваша позиция.

Константин Кальдин:

Если врач становится субъектом права, совершенно очевидно происходит смещение вектора прибыли, прибыль от лечебного учреждения будет смещаться к врачу, потому что врач, который является субъектом права, приходит к вам и говорит: «Сколько вы даете процентов – 20, 30, 40, 50? Фигня это все, беру в аренду». Никогда об этом не думали? Это очень серьезный момент, потому что сейчас все телекоммуникационные технологии – агрегаторы, соцсети, телемедицина, на что это все направлено? На усиление врачебной коммуникаций с пациентом напрямую, минуя лечебное учреждение, это очень сильно усиливает врачебную позицию. Я не говорю хорошо или плохо, это просто есть. Сейчас любому успешному человеку скажи, что ты субъект права, и он к вам приходит и будет арендовать, у него формируется пул пациентов. И то, что сегодня лечебное учреждение субъект права, я смотрю только с этой точки зрения, это в некотором роде защищает инвестиции в лечебном учреждении, потому что вы же создаете лечебное учреждение, для того чтобы извлекать прибыль посредством оказания качественной медицинской помощи. Но если человек начинает владеть коммуникацией и владеть рынком, а врач это легко сейчас может сделать, рынком владеет тот, кто владеет коммуникацией. Я думаю, что это мы оспаривать не будем.

Дмитрий Ахтуба:

У Вас оригинальная позиция.

Константин Кальдин:

Она не просто оригинальная, она математическая. Стоят большие госпитали в Сингапуре, есть прекрасные операционные, там врачи являются субъектами права. Представьте себе, Вы хозяин этого госпиталя, приходит кардиохирург и говорит: «У меня есть пациент, я хочу провести сейчас операцию». Вы говорите: «Ок», – сдаете операционную в аренду. Единственный плюс в этой ситуации, что Вы не несете абсолютно никаких юридических рисков, потому что он смещен полностью на врача, но и прибыль находится у врача, он купил время этой операционной. Да, может быть, он купит какие-то еще инфраструктурные вещи, но прибыль смещается вот сюда.

Дмитрий Ахтуба:

Я не вижу проблем, меня наоборот, даже радует. Медицина – штука дорогая, и чтобы быть хорошим топовым врачом, нужно очень много учиться, курсы сейчас стоят очень дорого. Ему нужно развиваться, ездить на международные выставки, посещать лучшие мировые лекции, на это нужны очень большие деньги, и врач должен много получать за свою работу. Не должны приходить непонятные люди на медицинский рынок – маркетологи, телемаркетологи, инвесторы и забирать, а врачу оставлять маленький процент.

Константин Кальдин:

Речь идет об инвестициях в медицину, в ее мощность.

Дмитрий Ахтуба:

Как Вы себе помогаете находить энергию на свою работу?

Константин Кальдин:

Я сам в шоке, я не знаю, откуда она берется. Спорт – это максимум немножко побегать, потому что времени не так много, я с детства занимался легкой атлетикой. Иногда это удается делать, а откуда берется энергия, сам не знаю, она просто есть.

Дмитрий Ахтуба:

Куда движется рынок медицины, что произойдет в ближайшее время, технологические, социальные изменения?

Константин Кальдин:

У меня нет специального прогноза по одной простой причине, потому что для того чтобы делать прогнозы, надо изучать огромное количество лечебных учреждений, но я бы хотел, чтобы у нас конкуренция денег превратилась в конкуренцию мозгов, сейчас очень много в медицине конкуренции денег. Я за конкуренцию мозгов, и это в интересах акционеров.

Дмитрий Ахтуба:

Спасибо огромное, до новых встреч.