Влияние иммунокоррекции на течение гнойного раневого процесса и функциональную активность нейтрофилов у больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи в процессе комплексного лечения

Скорость заживления ожоговой раны, вычисляемая по формулам, предложенным Л.Н.Поповой, в основной группе составила 25±12 см2/сут, в группе сравнения - 14,1±10 см2/сут. Изучение сроков готовности ожоговых ран к проведению свободной кожной пластики показало, что у больных основной группы операция была выполнена на 22,5±0,5 сутки, а в группе сравнения - лишь на 35,5±0,5 сутки. Общая продолжительность лечения больных в основной группе составила 32,1±0,5 койко-дней, в группе сравнения 47,2 ±0,6 койко-дней. Проведенные клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что использование Мексиданта в сочетании с традиционными лечебными мероприятиями у больных ОБ повышает эффективность лечения, оказывая благоприятное воздействие на репа-ративные процессы в тканях. При этом отмечены улучшение общего состояния (снятие симптомов интоксикации), уменьшение боли, отека, гиперемии кожи, нормализация содержания гемоглобина, уровня общего белка, количества лейкоцитов, СОЭ в более короткие сроки относительно группы сравнения.

Применение мексиданта в лечении ОБ способствовало более быстрому уменьшению симптомов ожоговой интоксикации и уменьшению размеров ожогового дефекта, сокращались сроки стационарного лечения и стоимость лечения.

Литература

1. Алексеев А.А и др.//Скорая мед. помощь.- 2006.- №3.-С.43-44.

2. Альес В.Д.и др.//Анестез. и реаниматол.- 2001.-№1.- С.4.

3. ВеличковскийБ.Т. // Вестник РАМН.- 2001.- № 6.- С.45.

4. Дмитриев В.П. Применение озона на догоспитальном и

госпитальном этапах для улучшения результатов лечения ран, открытых переломов и ожогов конечностей: Автореф.

дисс...канд. мед. наук.- Саранск., 2002.

5. Козлов С.А. // Актуальные проблемы реаниматологии и экстремальной медицины.- Саранск, 2002.- С.42^9.

6. Лукьянова Л.Д. и др.// Хим.-фарм. ж.- 2000.- № 8.- С.9.

7. Федоров В.Д. и др.// Мат-лы Межд. конгр.«Проблемы комбустиологии».- М.- 2000.- С. 89-94.

8. Шабалина Н.В. Экспериментальное обоснование эффективности некоторых производных 3-оксипиридина при термической травме: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Саранск, 2004.

УДК 616.314-06-002.3-097.3-073

ВЛИЯНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЛИЦА И ШЕИ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

И.И. ДОЛГУШИН*, Л.С. ЛАТЮШИНА**, Ю.В. ПАВЛИЕНКО*

Выделяется проблема роста числа гнойных осложнений одонтоген-ной инфекции - остеомиелитов, лимфаденитов, абсцессов и флегмон, требующих длительного и дорогостоящего лечения в условиях стационара.

Отмечено учащение случаев генерализации воспалительного процесса, сохраняются высокая нетрудоспособность и летальность, особенно у лиц с прогрессирующими воспалительными заболеваниями лица и шеи и их осложнениями [2]. Категория больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями является превалирующей и составляет около 50% от числа всех стоматологических больных [6].

По мнению [9], воспаление является основным способом реализации иммунных механизмов в организме в критической ситуации. Для возникновения, характера и течения острых одон-тогенных воспалительных заболеваний мягких тканей челюстнолицевой области большое значение имеет состояние макроорганизма - его специфической и неспецифической защиты. Уникальность одонтогенного воспаления обусловлена характером взаимодействия двух защитных механизмов: местного (полости рта и местного очага воспаления - гнойной раны) и системного (организма), которые с одной стороны, являются самостоятельными, а с другой - представляют систему антимикробной защиты

** 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д.64, НИИ иммунологии ЧГМА

* 494092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64, каф. хир. стоматологии ЧГМА

организма в целом. Именно от слаженного взаимодействия всех факторов иммунной защиты зависят особенности течения, исход и прогноз гнойного одонтогенного воспаления [5].

Доказано, что у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области имеются нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета [4, 10]. Ключевой фигурой гнойного воспаления являются нейтрофилы, которые разрушают и удаляют вызвавшие воспаление агенты и повреждённые ткани, регулируют поведение других клеток, участвующих в воспалении [3]. Нейтрофилы из крови мигрируют в ткань и детерминируют образование экссудата, деструкцию соединительнотканного матрикса в очаге, привлечение клеток, способствующих репарации [9]. Нейтрофилы становятся источником факторов, с помощью которых они вовлекают в воспалительный процесс медиаторные системы крови, соединительной ткани, другие клетки. В клеточном сообществе очага воспаления наряду с нейтрофилами важную роль играют макрофаги и лимфоциты. В начале миграция моно-нуклеаров отстаёт от «аварийной» мобилизации нейтрофилов, но через 18-24 часа при развитии воспалительной реакции число макрофагов в инфильтрате превышает число нейтрофилов [3, 9]. Наиболее явные сдвиги в показателях снижения фагоцитарной, лизосомальной активности, кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и макрофагов раневого отделяемого обнаружены у больных с глубокими и распространёнными (в сравнении с поверхностными и локализованными) флегмонами челюстнолицевой области [7]. Исследования по сравнительной характеристике функциональной активности фагоцитов периферической крови и раневого отделяемого у лиц с одонтогенным гнойным воспалением мягких тканей показали диссонанс ряда показателей, который характерен для перехода острого экссудативного воспаления в хронизацию инфекции на фоне хирургического и комплексного медикаментозного лечения [8].

Новый дипептидный иммуномодулятор бестим (у-Э-глутамил-Ь-триптофан натриевая соль), разработанный в ГНЦ НИИ особо чистых препаратов (г. С.-Петербург), относится к группе тимических синтетическихпептидов, обладающий способностью активизировать дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов, пролиферативную активность лимфоцитов, активировать реакции клеточного иммунитета, усиливать продукцию цитокинов. Бестим успешно применяли при лечении нейроинфекционных заболеваний, туберкулеза легких, хламидийных уретритов, но не в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель работы - оценка функциональная активность нейтрофилов периферической крови и раневого отделяемого, течения гнойного раневого процесса у лиц с одонтогенными флегмонами на фоне лечения и иммунотерапии бестимом.

Материалы и методы. На базе отделения челюстнолицевой хирургии Челябинской областной клинической больницы было проведено лечение и обследование 79 пациентов с одон-тогенными флегмонами нескольких клетчаточных пространств [12]. Методом случайного отбора было сформировано две группы больных: группа сравнения (ГС - п=41), в которой пациенты с одонтогенными флегмонами получали только традиционное лечение (вскрытие и дренирование гнойного очага, антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию); основная группа (ОГ - п=38) - больные с той же патологией, которым дополнительно проводили курс лечения бестимом. Препарат вводили по 0,1мг на 1 мл физиологического раствора 1 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней. В обследуемых группах были мужчины и женщины, средний возраст пациентов был - 33,0 (28,0;42,0). У обследуемых пациентов гнойный процесс был локализован в различных клетчаточных пространствах (табл. 1). Группу контроля составили 32 клинически здоровых донора, сопоставимых по полу и возрасту с больными.

Для объективной оценки течения гнойного раневого процесса проводили цитологическое исследование раневого отделяемого. Забор материала осуществляли методом «поверхностной биопсии» по М.Ф. Камаеву (1970) на 2, 4 и 8 сутки послеоперационного лечения. В окрашенном по Паппенгейму клеточном материале определяли относительное содержание нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. Значение показателя определялось при подсчете <200 клеток. Забор раневого отделяемого для определения функциональной активности нейтрофилов у всех больных проводили на 2 и 8 сутки послеоперационного

лечения. Состояние лизосомного аппарата нейтрофилов периферической крови и раневого отделяемого изучали по методу И.С.Фрейдлин (1986). Оценку фагоцитоза проводили по модели поглощения частиц латекса [4]. Изучение внутриклеточного ки-слородзависимого метаболизма нейтрофилов (тест восстановления нитросинего тетразолия - НСТ-тест) вели в модификации А.Н. Маянского и М.К. Виксмана (1979). Исследование периферической крови (на 2 и 14 сутки) определяло относительное и абсолютное содержание нейтрофилов, их лизосомальную и фагоцитарную активность, бактерицидную в НСТ-спонтанном и индуцированном тестах. Статобработку данных вели по программам «STATISTICA 6.0». О статистической значимости различий судили при помощи непараметрических критериев Уилкоксона, Манна - Уитни, полученные данные представляли как медиану (25; 75 процентилей).

Таблица 1

Распределение больных с одонтогенными флегмонами в зависимости от локализации гнойного воспалительного процесса

Локализация флегмоны

ГС (n=41) ОГ (n=38) Всего

Крыловидно-нижнечелюстное и поднижнечелюстное 4 5 9

Крыловидно-нижнечелюстное, поднижнечелюстное и поджевательное 3 2 5

Поднижнечелюстное и поджевательное 4 3 7

Крыловиднонижнечелюстное и поджевательное 3 2 5

Поднижнечелюстное и подподбородочное 2 1 3

Височное и подвисочное 3 2 5

Крыловидно-нижнечелюстное, поднижнечелюстное и подподбородочное 4 3 7

Дно полости рта 18 20 38

Результаты. Цитологическое исследование клеточного состава гнойных ран выявило отсутствие статистически значимых отличий показателей у больных с одонтогенными флегмонами на фоне различных схем медикаментозной терапии (в ГС и ОГ) на 2 сутки лечения. Исходно в клеточном материале преобладали нейтрофильные гранулоциты, в т.ч. много клеток с признаками деструкции, незначительное количество макрофагов (в основном незрелые формы) и лимфоцитов, а также практически полностью отсутствовали фибробласты (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клеточного состава гнойной раны у больных с одонтогенными флегмонами

Относительное содержание клеток раны (%) Сроки исследования

2 сутки 4 сутки 8 сутки

Нейтрофилы ГС

ОГ (n=38) 86,50 (80,79;88,59) 70,50 (60,94;77,16) р = 0,007 р1= 0,001 58,50 (54,38;71,12) р = 0,03 р3= 0,001

Лимфоциты ГС (n=41) 3,00 (1,86;7,05) 3,00 (2,80;5,34) 5,00 (4,43;9,47) р2 = 0,028

ОГ (n=38) 4,00 (3,02;5,85) 4,00 (2,92;5,08) 6,00 (4,9;10,80) р2 = 0,038

Макрофаги ГС

ОГ (n=38) 10,00 (6,39;12,15) £ © 8„ägS- ° її 13 рр 19,50 (17,77;28,03) р= 0,001 р3 = 0,01

Фибробласты ГС (n=41) 0,2 (0,17;0,93) 1,5 (0,71;6,43) р1 = 0,017 99 11,48) 0,008 0,008 ^ || || (2, р2р

ОГ (n=38) 0,2 (0,10;1,01) 5,50 (3,89;7,81) р = 0,042 р1 = 0,005 13,00 (9,81;14,49) р = 0,001 р2 = 0,003 р3 = 0,001

Примечание. Статистическая значимость различий по критерию Уилкоксона: р - статистическая значимость различий между группами сравнения и основной (сроки соответствуют); р1 - статистическая значимость различий на 2-е и 4-е сутки лечения (внутри группы); р2 - статистическая значимость различий на 4-е и 8-е сутки лечения (внутри группы); рз . статистическая значимость различий на 2-е и 8-е сутки лечения (внутри группы).

В динамике лечения (4 сутки) у больных в ОГ и у пациентов ГС определялся различный клеточный состав раневого отде-

ляемого. У пациентов ОГ обнаруживалось уменьшение относительного содержания нейтрофилов, отмечался значительный рост числа макрофагов, в т.ч. зрелых, которые содержали липидные и фагоцитарные вакуоли, выявлялось увеличение количества фиб-робластов, среди которых реже обнаруживались малодифференцированные и юные фибробласты на фоне роста числа зрелых форм этих клеток. Определялся регенераторно-воспалительный тип цитограммы. В эти же сроки лечения у пациентов ГС на исходном уровне сохранялось относительное содержание фагоцитов раны (нейтрофилов и макрофагов), лимфоцитов, несколько (с достоверностью различий) росло число фибробластных клеток. Общий вид цитограммы оценивался как экссудативновоспалительный. К 8-м суткам лечения у больных ОГ было статистически значимо более низкое, чем в ГС, число нейтрофиль-ных клеток, статистически значимый рост числа макрофагов и фибробластов в ране (признак завершения регенераторной фазы гнойного раневого процесса и перехода его в фазу организации рубца). Определялся регенераторный тип цитограммы. В цитологических мазках лиц ГС не было смены клеточных фаз гнойного раневого процесса - малое число мононуклеаров в очаге воспаления, исходное число нейтрофильных гранулоцитов, незначительный рост числа лимфоцитов и фибробластов.

Иммунокоррекция бестимом оказывала влияние на течение гнойного раневого процесса у лиц с одонтогенными флегмонами: сокращала воспалительную фазу течения гнойного раневого процесса и за счет макрофагальной реакции ускоряла пролиферацию, дифференцировку и синтез коллагена фибробластами. При анализе исходных показателей функциональной активности ней-трофилов раневого экссудата различий между данными больных обеих групп выявлено не было. К 8 суткам лечения у больных ГС динамики в показателях эффекторной способности клеток раны не наблюдалось, а у больных ОГ отмечена тенденция к росту активности и статистически значимое у ГС снижение интенсивности фагоцитирующих клеток, повышался показатель, характеризующий полноценность фагоцитирующих клеток (лизосомаль-ную активность нейтрофильных гранулоцитов); выявлено повышение в сравнении с исходными данными показателей бактери-цидности нейтрофилов (в НСТ-спонтанной интенсивности). Определялось статистически значимое с ГС снижение фагоцитарного числа изучаемых клеток (табл. з).

Таблица 3

Показатели функциональной активности нейтрофилов раневого экссудата у больных с одонтогенными флегмонами

Показатели местного иммунитета ГС (традиц. комплексное лечение), n=32 ОГ (традиц. лечение + иммунотерапия бестимом), n=31

2 сутки 8 сутки 2 сутки 8 сутки

Лизосомал. активность, % 90

Лизосомал. интенсивность, у. е 370(160;500) 310(180;670) 377(170;570) 556(432;655) р=0,06

Фагоцит. активность, % 40

Фагоцит. интенсив-ность,у. е. 1,90(1,60 ;2,60) 2,30(1,70;4,10) 2,40(1,55;3,30) 1,85(1,10;2,22) р=0,06

НСТ спонтанная, % 60,0

НСТ спонтанная, у.е. 0,90(0,60;1,10) 1,00(0,70;1,25) 0,70 (0,50;0,80) 0,85(0,70;1,05) рт=0,03

НСТ индуц, % 80,0

НСТ ин-дуц,у-е- 1,30

Функцио- нальный резерв 1,51

Фагоцитчисло 4,67(3,80 ;6,00) 4,71 (4,35 ;6,50) 5,22(3,76;5,90) 3,70(2,90;5,05) р=0,01

Примечание. Статистическая значимость различий по критериям Манна -Уитни и Уилкоксона: р - статистическая значимость различий между группами сравнения и основной (сроки соответствуют); р1 - статистическая значимость различий на 2-е и 8-е сутки лечения.

Содержание нейтрофилов периферической крови и показатели их функциональной активности в динамике лечения у больных и у доноров представлены в табл. 4. У больных группы сравнения и у получавших лечение бестимом исходно был отмечен ряд статистически значимых различий с данными контрольной группы: повышение относительного и абсолютного содержания нейтрофилов в периферической крови; снижение активности и

интенсивности фагоцитоза изучаемых клеток; снижение фагоцитарного числа нейтрофильных гранулоцитов; выраженное повышение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов (активности и индекса) в НСТ-спонтанном тесте; повышение индекса в НСТ-индуцированном тесте и лизосомальной активности ней-трофилов. В результате острого воспаления возникают условия для выхода в периферическую кровь большого числа клеток с низкими функциональными возможностями. Угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов - признак длительного воздействия на них патогенов и продуктов их жизнедеятельности. Угнетение бактерицидности и фагоцитарной активности фагоцитов может быть связано с низкой аффинностью антител к общим антигенным детерминантам пептидогликана бактерий.

Таблица 4

Показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных с одонтогенными флегмонами и у доноров

Показатели иммунограм- мы ГС (традиционное комплексное лечение), n= 37 ОГ (традиц. лечение +бестим Доноры n= 32

2 сутки 14 сутки 2 сутки 14 сутки

Кол-во нейтрофилов, % 67,0

Кол-во нейтрофи-лов, 109/л 5,20

Активность фагоцитоза, % 38,0

Интенсивность фагоцитоза, у.е. 1,11

Фагоцитарное число 2,7

НСТ спонтан., % ,;3 03 Ь 0) 20,0

НСТ спонт., у.е. 0,55

НСТ Индуцир., % 38,0

НСТ Индуцир., у.е. 0,71

Лизосомальная активность 249

Функц. резерв 1,75

Примечание. Статистическая значимость различий по критериям Манна -Уитни и Уилкоксона: р- статистическая значимость различий с показателями доноров; р1 - статистическая значимость различий с группой сравнения

В процессе лечения было определено, что относительное содержание нейтрофилов в периферической крови у больных ОГ восстановилось и статистически значимо не отличалось от данных группы доноров, а в ГС этот показатель сохранялся высоким.

На 14-е сутки у больных ОГ повысились активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, и эти показатели статистически значимо не отличались от контроля, а в ГС активность фагоцитоза была ниже нормы, при этом показатели интенсивности приближались к норме. Фагоцитарное число нейтрофилов нормализовалось у всех. В динамике лечения у больных ОГ шло восстановление активности и индекса кислородозависимого метаболизма в НСТ-спонтанном тесте до показателей доноров, а в ГС эти показатели бактерицидной активности фагоцитов сохранялись статистически значимо высокими. НСТ - редуцирующая активность нейтрофильных гранулоцитов в индуцированном тесте у больных ОГ к 14-м суткам не отличались от показателей клинически здоровых людей, а в ГС индекс кислородзависимого метаболизма в изучаемом показателе сохранялся статистически значимо повышенным. Содержание лизосом и выработка лизосо-мальных ферментов характеризует функцию фагоцитов и позволяет оценивать течение воспалительной реакции. Лизосомальная активность нейтрофилов периферической крови у всех групп сохранялась высокой на протяжении всего времени наблюдения. Исходно низкий показатель функционального резерва нейтрофи-лов крови нормализовался в ГС и в ОГ больных с одонтогенными

флегмонами и к 14-м суткам статистически значимо не отличался от показателя здоровых людей.

Выводы. Найдены признаки дисфункции врожденного иммунитета (функциональной активности нейтрофилов периферической крови и раневого экссудата) у лиц с одонтогенными флегмонами. Развитие острого гнойного воспаления мягких тканей одонтогенного источника инфицирования сопровождается высокой реактивностью нейтрофилов периферической крови и снижением функционального резерва в местном очаге воспаления (на фоне сохраняющейся высокой фагоцитарной активности). Можно предположить о создании условий для хронизации острого экссудативного воспаления, что клинически выражается в вялотекущем гнойном раневом процессе у больных с разлитыми одонтогенными флегмонами. Помимо влияния на течение гнойного раневого процесса, иммунотерапия воздействовала на показатели эффекторной способности нейтрофилов местного очага воспаления (лизосомальной, фагоцитарной и бактерицидной), способствуя быстрой элиминации патогена в первичной гнойном очаге. Эффект иммунотерапии бестимом заключался во вторичном восстановлении большинства показателей функциональной активности нейтрофилов периферического русла. Полученные я результаты позволяют рекомендовать к включению в комплексную терапию больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области иммунотерапию бестимом.

Литература

16. Агапов В.С. и др. // Стоматология.- 2001.- Т.80, № 3.-С.23-27.

17. Губин М.А. и др. // Рос. стоматологический. ж.-2005.- №1.- С. 10-15.

18. Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз.- Екатеринбург: Урал. отделение РАН.- 2001.

19. Дурново Е.А. Развитие синдрома эндогенной интоксикации у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.- Н. Новгород: Изд-во НГМА.- 2000.

20. ДурновоЕ.А. // Стоматология.- 2005.- № 3.- С.29-32.

21. Казакова ЮМ. и др. // Рос. стоматологический ж.-2005.- №4.- С.20-22.

22. Латюшина Л.С. Сравнительная клинико-

иммунологическая оценка местного применения препаратов Глутоксим и Беталейкин в комплексном лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Дис. ... к.м.н.- Челябинск, 2003.

23. Латюшина Л.С. // Вест. Челяб. гос. педагогического ун-та.- 2006.- №5.2.- С. 234-243.

24. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление.- М.: Медицина.- 1991.

25. Морозов П.В. Экстракорпоральная обработка аутокрови КВЧ-излучением в лечении одонтогенной инфекции: Дис.к. м.н.- Самара, 2001.

THE INFLUENCE OF IMMUNOCORRECTION ON THE TREND OF FESTERING WOUND PROCESS AND FUNCTIONAL ACTIVITY OF NEUTROPHILS AT THE PATIENTS WITH ODONTOGENIC PHLEGMONS OF FACE AND NECK DURING THE COMPLEX TREATMENT

I.I. DOLGUSHIN, L.S. LATYUSHINA, Y.V. PAVLIENKO Summary

The research neutrophils functional activity of peripheral blood and festering wound was carried out so as cellular structure of wound at the patients with odontogenic phlegmons of some deep cellular areas during the complex treatment. There was revealed that the introduction of immunopreparation вestim into the complex of medical therapy accelerate the trend of festering wound process, contribute to reconstruction of oppressed rates of functional activity of blood neutrophil phagocytes and local foci of inflammation.

Key words: Odontogenic phlegmons, festering wound, immunity, neutrophils, вestim