УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЕРЕДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ С1-С2 ПОЗВОНКОВ
DEVICE FOR C1-C2 VERTEBRAE FRONT STABILIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении различных заболеваний области атланто-аксиального сочленения: травмы С1-С2 сегмента позвоночника, аномалии развития краниовертебрального сочленения (базилярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка).
Изобретение предназначено для операций, производимых из переднего (трансорального) доступа, при фиксации первого и второго шейных позвонков и является альтернативой их задней фиксации с целью отказаться от второй операции из заднего доступа.
Предлагаемое изобретение может использоваться как при самостоятельной передней фиксации С1-С2 позвонков, так и в сочетании со стабилизацией различными устройствами при проведении операции из заднего доступа.
Известно устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков, содержащее накладную металлическую пластину, включающую первое основание, второе основание, первую боковую образующую и вторую боковую образующую, причем первое основание больше второго основания, включающее также прилегающую поверхность и наружную поверхность, расположенную с противоположной стороны от прилегающей поверхности, при этом прилегающая поверхность включает первый фрагмент, примыкающий к первому основанию, и второй фрагмент, примыкающий ко второму основанию, включающее также, по меньшей мере, первое отверстие и второе отверстие, расположенные в зоне первого фрагмента, вдоль первого основания, включающее также, по меньшей мере, третье отверстие и четвертое отверстие, расположенные в зоне второго фрагмента, вдоль второго основания, при этом в первом отверстии установлен первый крепежный элемент, во втором отверстии установлен второй крепежный элемент, в третьем отверстии установлен третий крепежный элемент, а в четвертом отверстии установлен четвертый крепежный элемент [Xia Н., Yin Q., Ai R, Ma X., Wang J., Wu Z., Zhang K., Liu J., Xu J. Treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation: atlantoaxial joint distraction and fixation with transoral atlantoaxial reduction plate (TARP) without odontoidectomy. Eur Spine J. 2014 Aug; 23(8): 1648-55].
Вышеописанное устройство выбрано в качестве прототипа предлагаемого устройства. Недостаток прототипа заключается в низкой надежности стабилизации С1-С2 сегмента, связанной с неполной площадью контакта прилегающей поверхности накладной металлической пластины и наружной поверхности переднего полукольца С1 и тела С2 позвонков, а также с недостаточной степенью фиксации крепежных элементов.
Технический результат предлагаемого устройства заключается в повышении надежности стабилизации С1-С2 сегмента шейного отдела позвоночника.
Указанный технический результат достигается тем, что устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков, содержащее накладную металлическую пластину, включающую первое основание, второе основание, первую боковую образующую и вторую боковую образующую, причем первое основание больше второго основания, включающее также прилегающую поверхность и наружную поверхность, расположенную с противоположной стороны от прилегающей поверхности, при этом прилегающая поверхность включает первый фрагмент, примыкающий к первому основанию, и второй фрагмент, примыкающий ко второму основанию, включающее также, по меньшей мере, первое отверстие и второе отверстие, расположенные в зоне первого фрагмента, вдоль первого основания, включающее также, по меньшей мере, третье отверстие и четвертое отверстие, расположенные в зоне второго фрагмента, вдоль второго основания, при этом в первом отверстии установлен первый крепежный элемент, во втором отверстии установлен второй крепежный элемент, в третьем отверстии установлен третий крепежный элемент, в четвертом отверстии установлен четвертый крепежный элемент, первый фрагмент абсолютно конгруэнтен передней поверхности переднего полукольца С1 позвонка, а второй фрагмент абсолютно конгруэнтен передней поверхности тела С2 позвонка.
Существует вариант, в котором профиль наружной поверхности накладной металлической пластины повторяет профиль ее прилегающей поверхности.
Существует также вариант, в котором профиль наружной поверхности накладной металлической пластины не повторяет профиль ее прилегающей поверхности.
Существует также вариант, в котором в устройство введены первый стопорный элемент, расположенный с возможностью взаимодействия с первым крепежным элементом, второй стопорный элемент, расположенный с возможностью взаимодействия со вторым крепежным элементом, третий стопорный элемент, расположенный с возможностью взаимодействия с третьим крепежным элементом, четвертый стопорный элемент, расположенный с возможностью взаимодействия с четвертым крепежным элементом.
Существует также вариант, в котором в накладной металлической пластине выполнено установочное резьбовое отверстие.
Существует также вариант, в котором первый крепежный элемент, второй крепежный элемент, третий крепежный элемент и четвертый крепежный элемент включают шляпки со сферическими поверхностями, а первый стопорный элемент, второй стопорный элемент, третий стопорный элемент и четвертый стопорный элемент включают установочные элементы с фиксаторами, кулачками и фиксирующими частями, причем установочные элементы с фиксаторами сопряжены с накладной металлической пластиной, а фиксирующие части расположены с возможностью взаимодействия со сферическими поверхностями.
Существует также вариант, в котором первая боковая поверхность и вторая боковая поверхность накладной металлической пластины выполнены в виде плоскостей.
Существует также вариант, в котором первая боковая поверхность и вторая боковая поверхность накладной металлической пластины выполнены в виде повернутых вогнутых П-образных элементов.
Существует также вариант, в котором первая боковая поверхность и вторая боковая поверхность накладной металлической пластины выполнены в виде вогнутых С-образных элементов.
Существует также вариант, в котором углы между продольными осями первого отверстия, второго отверстия, третьего отверстия и четвертого отверстия не равны между собой.
На фиг. 1 изображен фронтальный вид на устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков.
На фиг. 2 изображен вид сбоку по фиг. 1.
На фиг. 3 изображен фронтальный вид на устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков со стопорными элементами.
На фиг. 4 изображен вариант взаимодействия стопорного элемента и крепежного элемента.
На фиг. 5 представлено изометрическое изображение взаимодействия стопорного элемента и крепежного элемента.
На фиг. 6 изображен фронтальный вид на устройство для передней стабилизации C1-С2 позвонков с П-образными вогнутыми боковыми элементами.
На фиг. 7 изображен фронтальный вид на устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков с С-образными боковыми элементами.
На фиг. 8 представлено дополнительное изображение фронтального вида устройства для передней стабилизации С1-С2 позвонков с П-образными боковыми элементами.
На фиг. 9 изображен вид сбоку на устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков с П-образными боковыми элементами.
На фиг. 10 изображено сечение А-А по фиг. 8 устройства для передней стабилизации С1-С2 позвонков с П-образными боковыми элементами.
На фиг. 11 представлено изометрическое изображение накладной металлической пластины с вогнутыми П-образными элементами, включающей крепежные элементы.
На фиг. 12 представлено дополнительное изображение фронтального вида устройства для передней стабилизации С1-С2 позвонков с С-образными боковыми элементами, включающее стопорные элементы.
На фиг. 13 представлен вид сбоку по фиг. 12 устройства для передней стабилизации С1-С2 позвонков с С-образными боковыми элементами, включающее стопорные элементы.
На фиг. 14 изображен вид сверху по фиг. 12 устройства для передней стабилизации С1-С2 позвонков с С-образными боковыми элементами, включающее стопорные элементы.
На фиг. 15 представлено изометрическое изображение накладной металлической пластины с вогнутыми С-образными элементами, включающее стопорные элементы и крепежные элементы.
На фиг. 16 представлено изображение математической модели накладной металлической пластины с вогнутыми П-образными элементами, установленной на передние отделы С1-С2 позвонков во фронтальной проекции.
На фиг. 17 представлено изометрическое изображение математической модели накладной металлической пластины с вогнутыми П-образными элементами, установленной на передние отделы С1-С2 позвонков в косой проекции.
На фиг. 18 представлено сечение Б-Б по фиг. 16 изображения математической модели накладной металлической пластины с вогнутыми П-образными элементами, установленной на передние отделы С1-С2 позвонков.
На фиг. 19 представлено изображение математической модели накладной металлической пластины с вогнутыми С-образными элементами, включающей стопорные элементы и крепежные элементы, установленной на передние отделы С1-С2 позвонков во фронтальной проекции.
На фиг. 20 представлено изометрическое изображение математической модели накладной металлической пластины с вогнутыми С-образными элементами, включающей стопорные элементы и крепежные элементы, установленной на передние отделы С1-С2 позвонков в косой проекции.
На фиг. 21 представлено сечение В-В по фиг. 19 изображения математической модели накладной металлической пластины с вогнутыми С-образными элементами, включающей стопорные элементы и крепежные элементы, установленной на передние отделы С1-С2 позвонков.
На фиг. 22 представлена МРТ (магнитно-резонансная томограмма) в сагиттальной проекции пациента Г. до операции.
На фиг. 23 представлена СКТ (спиральная компьютерная томограмма) в сагиттальной проекции пациента Г. до операции.
На фиг. 24 представлена СКТ во фронтальной проекции пациента Г. до операции.
На фиг. 25 представлена стереолитографическая модель костных структур пациента Г. с установленной накладной металлической пластиной.
На фиг. 26 представлена рентгенограмма в боковой проекции пациента Г. после операции.
На фиг. 27 представлена рентгенограмма во фронтальной проекции пациента Г. после операции.
На фиг. 28 представлена СКТ в сагиттальной проекции пациента Г. после операции.
На фиг. 29 представлена СКТ во фронтальной проекции пациента Г. после операции.
На фиг. 30 представлена СКТ в аксиальной проекции пациента Г. после операции.
На фиг. 31 представлен объем движения в шейном отделе позвоночника пациента Г. после операции.
На фиг. 32 представлена СКТ в сагиттальной проекции пациентки М. до операции.
На фиг. 33 представлена МРТ в сагиттальной проекции пациентки М. до операции.
На фиг. 34 представлена МРТ во фронтальной проекции пациентки М. до операции.
На фиг. 35 представлен вид снаружи на накладную металлическую пластину, изготовленную для пациентки М.
На фиг. 36 представлен вид изнутри на накладную металлическую пластину, изготовленную для пациентки М.
На фиг. 37 представлена стереолитографическая модель костных структур пациентки М. с установленной накладной металлической пластиной.
На фиг. 38 представлена МРТ в сагиттальной проекции пациентки М. после операции.
На фиг. 39 представлена МРТ во фронтальной проекции пациентки М. после операции.
На фиг. 40 представлена СКТ во фронтальной проекции пациентки М. после операции.
На фиг. 41 представлена СКТ в режиме 3D реконструкции пациентки М. после операции.
На фиг. 42 представлен объем движения в шейном отделе позвоночника пациентки М. после операции.
Устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков (фиг. 1, фиг. 2) содержит накладную металлическую пластину 1, включающую первое основание 2, второе основание 3, первую боковую образующую 4 и вторую боковую образующую 5. Материалом накладной металлической пластины 1 может служить титановый сплав, например Ti6AL4V. Первое основание 2 больше второго основания 3. Размер первого основания 2 может быть в диапазоне 35-45 мм. Размер второго основания 3 может быть в диапазоне 15-20 мм. Высота накладной металлической пластины 1 может быть в диапазоне 25-30 мм. Накладная металлическая пластина 1 включает прилегающую поверхность 6 и наружную поверхность 7, расположенную с противоположной стороны от прилегающей поверхности 6. Прилегающая поверхность 6 включает первый фрагмент 8, примыкающий к первому основанию 2, и второй фрагмент 9, примыкающий ко второму основанию 3. Накладная металлическая пластина 1 включает также, по меньшей мере, первое отверстие 10 и второе отверстие 11, расположенные в зоне первого фрагмента 8, вдоль первого основания 2. Накладная металлическая пластина 1 включает также, по меньшей мере, третье отверстие 12 и четвертое отверстие 13, расположенные в зоне второго фрагмента 9, вдоль второго основания 3. Диаметры первого отверстия 10, второго отверстия 11, третьего отверстия 12 и четвертого отверстия 13 могут быть в диапазоне 3-7 мм. В первом отверстии 10 установлен первый крепежный элемент 14, во втором отверстии 11 установлен второй крепежный элемент 15, в третьем отверстии 12 установлен третий крепежный элемент 16, в четвертом отверстии 13 установлен четвертый крепежный элемент 17. Крепежные элементы 14, 15, 16 и 17 могут быть выполнены в виде винтов-саморезов и изготовлены из титанового сплава, например Ti6AL4V.
Наружный диаметр резьбы винтов-саморезов может быть в диапазоне 2-6 мм, высота резьбы может быть в диапазоне 0,5-1,2 мм. В качестве основного отличительного от прототипа признака первый фрагмент 8 выполняют абсолютно конгруэнтным передней поверхности С1 позвонка, а второй фрагмент 9 выполняют абсолютно конгруэнтным передней поверхности тела С2 позвонка. Это выполняют следующим образом.
Для изготовления накладной металлической пластины 1 требуется выполнение компьютерной томографии пациенту строго в горизонтальном положении (угол наклона Гентри 0°) в 3D режиме. Компьютерную томографию пациента обрабатывают в компьютерной программе для формирования математической модели накладной пластины, которую сопоставляют с математической моделью позвоночника конкретного пациента. После чего, при необходимости, производят корректировку направления введения крепежных элементов 14, 15, 16, 17 и их размеров, а также корректировку размеров самой накладной металлической пластины 1. Затем изготавливают абсолютно конгруэнтную индивидуальную накладную металлическую пластину при помощи высокоточного фрезерования или с использованием порошковых технологий. Накладная металлическая пластина 1 учитывает все анатомические особенности передних отделов С1-С2 позвонков и их взаимоотношение между собой и является абсолютно конгруэнтной передней поверхности С1-С2 сегмента позвоночника у конкретного пациента. Следующим этапом является формирование полномасштабной 3D модели краниовертебрального сегмента из фотополимеризующих растворов (полиметилметакрилат) на стереолитографе, которая является точной копией костных структур конкретного пациента. Для определения степени конгруэнтности накладной металлической пластины 1 у конкретного пациента она накладывается на изготовленную стереолитографическую модель краниовертебрального сегмента. При необходимости, для достижения абсолютной конгруэнтности накладной металлической пластины 1 и передних отделов С1-С2 позвонков, производят дополнительную обработку накладной металлической пластины 1. Накладную металлическую пластину 1 фиксируют с помощью двух крепежных элементов 14, 15, введенных в боковые массы С1 позвонка, и двух крепежных элементов 16, 17, введенных в тело С2 позвонка. Для исключения саморазвертывания крепежных элементов 14, 15, 16, 17 используют стопорные элементы 18, 19, 20, 21.
Существует вариант, в котором профиль наружной поверхности 7 повторяет профиль прилегающей поверхности 6. Толщина накладной металлической пластины 1 в этом случае может быть в диапазоне 1,5-3 мм. Существует также вариант, в котором профиль наружной поверхности 7 не повторяет профиль прилегающей поверхности 6. Это бывает в том случае, когда на прилегающей поверхности 6 формируют выборку с учетом анатомических особенностей костных структур С1-С2 позвонков конкретного пациента. Толщина накладной металлической пластины 1 в этом случае должна превышать высоту ее выборки. Кроме этого профиль наружной поверхности 7 должен быть адаптирован для прилегающих мягких тканей и иметь меньшую площадь соприкосновения.
Существует также вариант, в котором в устройство введены первый стопорный элемент 18 (фиг. 3), расположенный с возможностью взаимодействия с первым крепежным элементом 14, второй стопорный элемент 19, расположенный с возможностью взаимодействия со вторым крепежным элементом 15, третий стопорный элемент 20, расположенный с возможностью взаимодействия с третьим крепежным элементом 16, четвертый стопорный элемент 21, расположенный с возможностью взаимодействия с четвертым крепежным элементом 17. Все стопорные элементы могут быть изготовлены из титанового сплава, например Ti6AL4V.
Существует также вариант, в котором в накладной металлической пластине 1 выполнено установочное резьбовое отверстие 22. Размер резьбы этого отверстия может быть в диапазоне от М2 до М5.
Существует также вариант, в котором первый крепежный элемент 14 (фиг. 4, фиг. 5), второй крепежный элемент 15, третий крепежный элемент 16 и четвертый крепежный элемент 17 включают шляпки 23 со сферическими поверхностями 24. Высота шляпок 23 может быть в диапазоне 1-2,5 мм. Радиусы сферических поверхностей 24 могут быть в диапазоне 4-10 мм. Первый стопорный элемент 18, второй стопорный элемент 19, третий стопорный элемент 20 и четвертый стопорный элемент 21 включают установочные элементы 25 с фиксаторами 26. Установочные элементы 25 могут быть выполнены в виде цилиндров с диаметрами 1,5-3 мм. Фиксаторы 26 могут быть выполнены в виде развальцовок на торцах цилиндрических установочных элементов 25. Стопорные элементы 18, 19, 20, 21 включают кулачки 27 с фиксирующими частями 28. Установочные элементы 25 с фиксаторами 26 сопряжены с накладной металлической пластиной 1, а фиксирующие части 28 кулачков 27 расположены с возможностью взаимодействия со сферическими поверхностями 24 крепежных элементов 14, 15, 16 и 17. Фиксирующие части 28 кулачков 27 в зонах взаимодействия с крепежными элементами 14, 15, 16 и 17 могут иметь сферические и заостренные формы.
Существует также вариант, в котором первая боковая поверхность 4 и вторая боковая поверхность 5 выполнены в виде плоскостей.
Существует также вариант, в котором первая боковая поверхность 4 (фиг. 6) и вторая боковая поверхность 5 выполнены в виде повернутых вогнутых П-образных элементов 29.
Существует также вариант, в котором первая боковая поверхность 4 (фиг. 7) и вторая боковая поверхность 5 выполнены в виде вогнутых С-образных элементов 30.
Существует также вариант, в котором углы между продольными осями первого отверстия 10, второго отверстия 11, третьего отверстия 12 и четвертого отверстия 13 не равны между собой. Эти разницы могут быть в диапазоне от 0° до 25°, это определяется особенностями анатомического строения С1-С2 позвонков конкретного пациента.
Устройство для передней стабилизации С1-С2 позвонков устанавливают следующим образом.
В начале операции осуществляют передний (трансоральный) доступ к передней поверхности С1 и С2 позвонков: устанавливают роторасширитель, рассекают мягкие ткани ротоглотки, скелетируют переднее полукольцо С1 позвонка, нижние отделы зубовидного отростка и тело С2 позвонка. При необходимости трепанируют переднее полукольцо С1 позвонка. Трепанируют зубовидный отросток С2 позвонка, который может быть смещен кзади и который компремирует верхние отделы спинного мозга. При этом достигается декомпрессия спинного мозга. Однако удаление переднего полукольца С1 позвонка, зубовидного отростка С2 позвонка неизбежно приводит к нестабильности в области С1-С2 сегмента позвоночника, которая может быть исходной при травме С1-С2 сегмента позвоночника. Для устранения нестабильности сегмента С1-С2 позвоночника устанавливают индивидуальную накладную металлическую пластину. Верхнюю часть накладной металлической пластины 1 крепят при помощи крепежных элементов 14, 15, которые вводят в боковые массы С1 позвонка, а нижнюю часть накладной металлической пластины 1 крепят при помощи крепежных элементов 16, 17 к телу С2 позвонка. Для предотвращения миграции (саморазвертывания) крепежных элементов 14, 15, 16, 17 на их шляпки 23 поворотом устанавливают кулачки 27 стопорных элементов 18, 19, 20, 21. Далее производят послойное ушивание мягких тканей ротоглотки.
Учитывая абсолютную конгруэнтность прилегающей части 7 накладной металлической пластины 1 достигается максимальная площадь соприкосновения накладной металлической пластины 1 с прилежащими костными структурами С1 и С2 позвонка, тем самым повышается надежность стабилизации С1-С2 сегмента шейного отдела позвоночника.
Клинические примеры использования изобретения.
Клинический пример 1. Больной Г., 53 года. И.Б. №2159/12.
Клинический диагноз: осложненный трансдентальный переломовывих С2 позвонка III типа. Верхний правосторонний монопарез.
Поступил в Институт нейрохиру ргии 25.04.2012 с жалобами на болевой синдром в шейно-затылочной области, слабость в правой руке. Из анамнеза известно, что в сентябре 2011 г. в результате автоаварии получил трансдентальный переломовывих С2 позвонка, неосложненные переломы Th3 и Th6 позвонков. Лечился консервативно по месту жительства. Для оперативного лечения поступил в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко.
При обследовании выявлен верхний правосторонний монопарез. Сила в правой руке снижена до 3-4 баллов. Голова фиксирована в жестком ортопедическом головодержателе.
На МРТ в сагиттальной проекции (фиг. 22) и на СКТ в сагиттальной проекции (фиг. 23) и во фронтальной проекции (фиг. 24) - трансдентальный переломовывих С2 позвонка III типа, с компрессией спинного мозга на этом уровне.
Учитывая топографо-анатомические особенности переломовывиха С2 позвонка, переднюю компрессию спинного мозга смещенным кзади зубовидным отростком С2 позвонка, усугубление нестабильности в С1-С2 сегменте позвоночника после удаления смещенного зубовидного отростка С2 позвонка, решено провести переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента индивидуальной накладной металлической пластиной, изготовленной с использованием компьютерного математического моделирования (фиг. 16, фиг. 17, фиг. 18) и стереолитографической модели (фиг. 25).
03.05.2012 г. произведена операция: трансоральное удаление смещенного зубовидного отростка, декомпрессия спинного мозга на уровне С1-С2. Передний спондилодез С1-С2 индивидуальной пластиной, изготовленной с использованием компьютерного математического моделирования и стереолитографической модели.
Описание операции. Наложена трахеостома. Наркоз эндотрахеальный. Установлен наружный люмбальный дренаж. Установлен роторасширитель. Мягкое небо рассечено парамедиально. Задняя стенка ротоглотки рассечена линейно по средней линии. Произведена скелетизация переднего полукольца С1, тела С2 позвонков, а также нижнего отдела ската. При помощи высокооборотной дрели трепанировано переднее полукольцо С1 позвонка. Поэтапно трепанирован смещенный кзади зубовидный отросток С2 позвонка. Обнаружена поврежденная (ранее при травме) поперечная связка С2 позвонка. Появилась отчетливая пульсация подлежащей твердой мозговой оболочки. Явной интраоперационной ликвореи не отмечено. Гемостаз. Установлена накладная металлическая пластина индивидуальной конструкции. Верхняя часть пластины фиксирована при помощи направляемых винтов саморезов, которые введены в боковые массы С1 позвонка, а нижняя часть пластины фиксирована к передней поверхности тела С2 позвонка при помощи винтов саморезов, введенных в тело С2 позвонка. Гемостаз. Послойное ушивание задней стенки ротоглотки и мягкого неба. По окончании операции люмбальный дренаж удален.
На рентгенограммах (фиг. 26, фиг. 27) и СКТ (фиг. 28, фиг. 29, фиг. 30) после операции: переломовывих зубовидного отростка С2 удален, достигнута декомпрессия спинного мозга на этом уровне. Передняя стабилизирующая система (накладная металлическая пластина) стоит правильно.
В послеоперационном периоде полностью регрессировал болевой синдром в шейно-затылочной области. Увеличена сила в правой руке до 5 баллов. Движения в шейном отделе позвоночника практически без ограничений (фиг. 31). Пациент выписан на 20-е сутки после операции.
Клинический пример 2. Больная М., 38 лет. И.Б. №5802/14.
Клинический диагноз: Синдром Киари, платибазия, инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка, грубо компремирующий стволовые структуры.
Поступила в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко 21.10.2014 с жалобами на жжение в области лица, поперхивание при глотании твердой и жидкой пищи, онемение рук (кисти) и ног (бедра), ягодиц, головокружение и шаткость походки.
При обследовании выявлены нарушения функции V, IX нн с 2-х сторон, легкая мозжечковая симптоматика, нарушение чувствительности по типу гиперпатий в кистях и бедрах, снижение силы в левой руке до 4 баллов.
На СКТ в сагиттальной проекции (фиг. 32) и МРТ в сагиттальной (фиг. 33) и фронтальной проекции (фиг. 34): определяется базилярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка, грубая компрессия продолговатого мозга, синдром Киари 1 типа (опущение миндаликов мозжечка на 15 мм ниже линии Чемберлена, которая отмечена красной пунктирной линией).
Учитывая выраженную переднюю компрессию спинного мозга смещенным кзади зубовидным отростком С2 позвонка, возможное развитие нестабильности в С1-С2 сегменте позвоночника после удаления зубовидного отростка С2 позвонка, решено провести переднюю стабилизацию С1-С2 сегмента индивидуальной накладной металлической пластиной (фиг. 35 - вид снаружи, фиг. 36 - вид изнутри), изготовленной с использованием компьютерного математического моделирования (фиг. 19, фиг. 20, фиг. 21) и стереолитографической модели (фиг. 37).
28.10.2014 г. проведена операция: трансоральное удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, декомпрессия продолговатого мозга, передний спондилодез С1-С2 с использованием индивидуальной пластины, изготовленной с использованием компьютерного математического моделирования и стереолитографической модели.
Описание операции. Наложена трахеостома. Установлен наружный люмбальный дренаж. Установлен роторасширитель. Линейный парамедианный разрез мягкого неба. Линейный срединный разрез задней стенки ротоглотки. Поэтапно скелетировано переднее полукольцо С1, нижние отделы зубовидного отростка и тело С2 позвонка. Резецировано переднее полукольцо С1 позвонка. Поэтапно резецирован увеличенный и инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка. После удаления зубовидного отростка С2 позвонка отмечено появление четкой пульсации подлежащей твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка не повреждена, ликвореи не отмечено. Установлена индивидуальная накладная металлическая пластина, изготовленная с использованием компьютерного математического моделирования и стереолитографической модели. Верхняя часть пластины фиксирована при помощи направляемых винтов-саморезов, которые введены в боковые массы С1 позвонка, а нижняя часть пластины фиксирована к передней поверхности тела С2 позвонка при помощи винтов-саморезов, введенных в тело С2 позвонка. Головки винтов-саморезов фиксированы при помощи стопорных элементов. Послойное ушивание мягких тканей задней стенки ротоглотки, наложены швы на мягкое небо. Наружный люмбальный дренаж удален.
В послеоперационном периоде отмечен полный регресс неврологический симптоматики: восстановлена чувствительность в руках, ногах, восстановлена сила в руке, нормализована походка.
На контрольной МРТ в сагиттальной проекции (фиг. 38) и во фронтальной проекции (фиг. 39) и СКТ во фронтальной проекции (фиг. 40) и в режиме 3D реконструкции (фиг. 41): полная декомпрессия спинного мозга; миндалики мозжечка редислоцированы (приподняты), расположены на уровне нижнего края большого затылочного отверстия (красная пунктирная линия - линия Чемберлена). Расположение индивидуальной накладной металлической пластины правильное.
Движения в шейном отделе позвоночника практически без ограничений (фиг. 42). Пациентка выписана на 16-е сутки после операции.
Технические результаты
То, что первый фрагмент 8 абсолютно конгруэнтен передней поверхности С1 позвонка, а второй фрагмент 9 абсолютно конгруэнтен передней поверхности тела С2 позвонка, повышает надежность стабилизации С1-С2 сегмента шейного отдела позвоночника.
То, что профиль наружной поверхности 7 повторяет профиль прилегающей поверхности 6, повышает надежность стабилизации С1-С2 позвонков за счет оптимизации толщины накладной металлической пластины. То, что профиль наружной поверхности 7 не повторяет профиль прилегающей поверхности 6, повышает надежность сопоставления мягких тканей ротоглотки.
То, что в устройство введены первый стопорный элемент 18, расположенный с возможностью взаимодействия с первым крепежным элементом 14, второй стопорный элемент 19, расположенный с возможностью взаимодействия со вторым крепежным элементом 15, третий стопорный элемент 20, расположенный с возможностью взаимодействия с третьим крепежным элементом 16, четвертый стопорный элемент 21, расположенный с возможностью взаимодействия с четвертым крепежным элементом 17, повышает степень фиксации крепежных элементов 14, 15, 16 и 17 и повышает надежность стабилизации С1-С2 позвонков за счет повышения надежности фиксации самой накладной металлической пластины.
То, что в накладной металлической пластине 1 выполнено установочное резьбовое отверстие 22, позволяет в процессе установки накладной металлической пластины 1 корректировать ее положения относительно С1-С2 позвонков, что позволяет обеспечить оптимальную траекторию введения крепежных элементов 14, 15, 16, 17, что приводит повышению надежности стабилизации С1-С2 позвонков.
То, что первый крепежный элемент 14, второй крепежный элемент 15, третий крепежный элемент 16 и четвертый крепежный элемент 17 включают шляпки 23 со сферическими поверхностями 24, а первый стопорный элемент 18, второй стопорный элемент 19, третий стопорный элемент 20 и четвертый стопорный элемент 21 включают установочные элементы 25 с фиксаторами 26, кулачками 27 и фиксирующими частями 28, расположенными с возможностью взаимодействия со сферическими поверхностями 24, повышает степень фиксации крепежных элементов 14, 15, 16 и 17 и повышает надежность стабилизации С1-С2 позвонков за счет повышения надежности фиксации самой накладной металлической пластины.
То, что первая боковая поверхность 4 и вторая боковая поверхность 5 выполнены в виде плоскостей, обеспечивает максимальную прочность накладной металлической пластины 1, что повышает надежность стабилизации С1-С2 позвонков.
Учитывая то, что первая боковая поверхность 4 и вторая боковая поверхность 5 выполнены в виде вогнутых повернутых П-образных элементов 29, а также учитывая, что первый фрагмент 8 абсолютно конгруэнтен передней поверхности С1 позвонка, а второй фрагмент 9 абсолютно конгруэнтен передней поверхности тела С2 позвонка, улучшается возможность соединения мягких тканей ротоглотки после установки и закрепления первой металлической пластины 1 на передней поверхности С1 позвонка и на передней поверхности тела С2 позвонка, что в конечном итоге уменьшает вероятность расхождения швов, наложенных на мягкие ткани ротоглотки.
Учитывая то, что первая боковая поверхность 4 и вторая боковая поверхность 5 выполнены в виде вогнутых С-образных элементов 30, а также учитывая, что первый фрагмент 8 абсолютно конгруэнтен передней поверхности С1 позвонка, а второй фрагмент 9 абсолютно конгруэнтен передней поверхности тела С2 позвонка, увеличивается свободная площадь накладной металлической пластины 1 для размещения в ней стопорных элементов (18, 19, 20, 21) без снижения ее прочности, что приводит к повышению надежности стабилизации С1-С2 позвонков.
То, что углы между продольными осями первого отверстия 10, второго отверстия 11, третьего отверстия 12 и четвертого отверстия 13 не равны между собой, позволяет оптимизировать угловые положения крепежных элементов 14, 15, 16, 17 относительно С1 и С2 позвонков, что повышает надежность фиксации накладной металлической пластины, что приводит к повышению надежности стабилизации С1-С2 позвонков.
Предлагаемое изобретение в лечении различных заболеваний краниовертебрального сочленения, сопровождающиеся нестабильностью С1-С2 сегмента позвоночника, позволяет значительно уменьшить инвазивность операции, исключить ограничение двигательной активности шейного отдела позвоночника по сравнению с традиционным задним окципитоспондилодезом, позволяет оптимизировать хирургическую тактику, а также проводить более раннюю реабилитацию, что важно у тяжелых и ослабленных пациентов и может обеспечить более раннее восстановление трудоспособности пациентов.