Способ прогнозирования развития тромботических осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF THROMBOTIC COMPLICATIONS FOLLOWING RECONSTRUCTIVE-RESTORATIVE INTERVENTIONS ON MAIN ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК).
ОААНК является глобальной проблемой здравоохранения, которая становится все более распространенной среди стареющего населения мира.
Наиболее эффективным метод лечения больных c ОААНК является реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое позволяет добиться реваскуляризирующего эффекта.
Однако возникновение послеоперационных осложнений ограничивает успех проведенных оперативных вмешательств и требует выполнения повторных реконструкций. Одним из основных осложнений является рестеноз зоны вмешательства, который развивается в 15-40% случаев, приводя к тромбозу зоны реконструкции [2].
Одним из способов оценки тромботических осложнений является выполнение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в послеоперационном периоде в динамике для оценки прогрессирования атеросклеротического поражения.  Другим способом оценки тромботических осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств является определение активности факторов внутреннего пути свертывания (VIII, IX, XI) и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена – I) [3]. Доказана значимая роль генетических факторов наследственных тромбофилий (1691G/A фактора V, 20210G/A протромбина, -455 G/A фибриногена, 677С/Т MTHFR и др.) в развитии артериальных тромбозов в послеоперационном периоде [4]. Повышенный уровень циркулирующих металлопротеиназ и молекул адгезии обуславливает развитие рестеноза зоны реконструкции с последующим его тромбозом [5].
Наиболее частой непосредственной причиной тромбоза является не только гемодинамическая значимость стеноза, но и  разрыв фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки (АТБ). Склонность к увеличению степени стеноза АТБ, а также к разрыву обусловлена увеличением содержания липидов, уменьшением содержания коллагенов, инфильтрацией АТБ воспалительными  клетками (моноцитами и лейкоцитами). Такая перестройка структурной организации АТБ происходит при суперэкспрессии VEGF-А [6]. В проведенных исследованиях VEGF-A  определяли как в плазме, так и в сыворотке крови пациентов. Было доказано, что при уровне VEGF более 900 пг/мл в сыворотке крови вен стопы  прогнозируется благоприятное течение раннего послеоперационного периода [7]. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследования по определению VEGF-165 именно в гомогенате артериальной стенки, полученной интраоперационно.
Техническим результатом настоящего изобретения является разработка эффективного способа прогнозирования развития тромбоза после реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей.
Для разработки способа прогнозирования развития тромботических осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей нами было проведено следующее исследование.
В исследование были включены пациенты с ОААНК III стадией заболевания по классификации А.В. Покровского-Фонтейна. Пациенты поступали в стационар для выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей. В качестве контроля артерий использовали образцы без видимых признаков атеросклероза у пациентов, которым выполняли реконструктивно-восстановительные операции на сосудах.
Перед операцией проводилась оценка состояния АТБ методом ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС). После подписания информированного согласия у пациентов забирался интраоперацинный материал, представляющий собой все три слоя сосудистой стенки в области АТБ. Образец сосуда измельчали и готовили гомогенат с помощью набора Ready Prep Protein Extraction Kit («Bio-Rad») методом вестерн-блоттинга.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы IBM SPSS Statistics и Microsoft Excel for MAC ver. 16.24 (ID02984-001-000001). Для оценки статистической значимости различий использовали дисперсионный анализ (ANOVA), попарные сравнения выполняли с помощью критерия Даннета. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Мы сгруппировали всех пациентов в две группы по  УЗДС структуре бляшек: пациенты с гомогенными, гиперэхогенными АТБ и пациенты с гетерогенными, с преобладанием  гипоэхогенного компонента АТБ.
Было показано, что  в стенке артерии в области гомогенной, гиперэхогенной  АТБ экспрессия VEGF-165 достоверно не отличалась от значений артерий без признаков атеросклероза, в то время как в артериях с гетерогенными АТБ с преобладанием гипоэхогенного компонента экспрессия VEGF-165 увеличивалась на 53% (p=0,022).
По результатам обследования у 10 пациентов после реконструктивно-восстановительных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей в послеоперационном периоде были получены следующие данные. У 6 пациентов интраоперационный уровень VEGF-165 в гетерогенной, гипоэхогенной АТБ был увеличен более чем на 53% по сравнению со стенкой артерии  без  признаков атеросклероза,  что привело к тромбозу зоны реконструкции в послеоперационном периоде. У 4 пациентов уровень VEGF-165 в гомогенной, гиперэхогенной АТБ составил менее 53%, и в послеоперационной периоде область вмешательства оставалась проходимой.
Клиническое наблюдение 1: Пациент П., 67 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: ОААНК. Бедренно-подколенная окклюзия артерий правой нижней конечности. III стадия заболевания. Диагноз подтвержден данными  УЗДС и ангиографии артерий нижних конечностей. По данным УЗДС в бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) определяется полуконцентрическая АТБ смешанной эхогенности с преобладанием гипоэхогенного компонента, с неровной поверхностью. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована от устья и далее на всем протяжении. В подколенной артерии (ПкА) концентрическая АТБ смешанной эхогенности и неровной поверхностью. Пациенту было выполнено реверсивное бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава справа.  Интароперационно был взят участок стенки ОБА и ПкА с АТБ. Уровень VEGF-165 в гомогенате был увеличен на 56% по сравнению с контрольным образцом. Через 6 месяцев пациент поступил в клинику повторно с диагнозом: ОААНК. Тромбоз бедренно-подколенного шунта на правой нижней конечности, ишемия IIБ cтепени. Диагноз подтвержден данными УЗДС артерий нижних конечностей. Пациенту была выполнена тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза. В послеоперационном периоде кровообращение в правой нижней конечности компенсировано. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение.
Клиническое наблюдение 2: Пациент О., 59 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: ОААНК. Бедренно-подколенная окклюзия артерий левой нижней конечности. III стадия заболевания. По данным УЗДС в бифуркации (ОБА) определяется полуконцентрическая, гомогенная, гиперэхогенная АТБ. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована от устья и далее на всем протяжении. ПкА по коллатералям заполняется по коллатералям в нижней трети, по артериям голени кровоток коллатеральный. Пациенту было выполнено бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава синтетическим протезом на левой нижней конечности. Интароперационно был взят участок стенки ОБА атеросклеротической бляшкой. Уровень VEGF-165 в гомогенате был повышен на 40% по сравнению с контрольным образцом. Через 6 месяцев на контрольном осмотре: пульс периферический, кровообращение в нижних конечностях компенсировано. По данным УЗДС определяется магистральный кровоток на всем протяжении по шунту и артериям дистальнее шунта.
Таким образом,  достоверно  значимое повышение экспрессии VEGF-165 было выявлено в гомогенате стенки артерии с гетерогенными АТБ с преобладанием гипоэхогенного компонента, что в последующим приводит к развитию тромбоза зоны вмешательства. Учитывая результаты, полученные в этом исследовании, существует прогностическая значимость интраоперационного определения уровня VEGF-165 у пациентов с ОААНК.
Источники информации, принятые во внимание
1. Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, et al. Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2306‐2315. doi:10.1016/j.jacc.2018.03.008.
2. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Шаталова Д.В. Результаты хирургических реваскуляризаций у больных после стентирования артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия.  2016;22:1:165-168.
3. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Мжаванадзе Н.Д. и др. Показатели гемостаза у пациентов с атеросклерозом периферических артерий при реконструктивно-восстановительных операция. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2018;8:46-49.
4.   Ergul Y,  Kiplapinar N, Tanidir IC. et al. Role of thrombophilia factors in acute systemic-pulmonary shunt obstruction.  Pediatrics International. 2015;57:6:1072-1077.
5. Самко А.Н., Меркулов Е.В., Власов В.М. и др. Рестеноз: причины и механизмы развития при различных видах эндоваскулярного лечения. Атеросклероз и дислипедемия. 2014;1:1-8.
6. Lucerna M, Zernecke A, de Nooijer R, et al. Vascular endothelial growth factor-A induces plaque expansion in ApoE knock-out mice by promoting de novo leukocyte recruitment. Blood. 2007;109(1):122‐129.
7. Б.В., Родионов С.В., Голосницкий П.Ю. и др. Факторы риска развития ранних окклюзий имплантата при реконструктивных операциях  у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (обзор литературы). Лечебное дело. 2015;4:90-95.