Некоторые историко-медицинские аспекты организационно-правового статуса учреждений медицинского образования в конце XX века - начале XXI века

кадрами, выявление тенденций их развития. На фоне имеющейся асимметрии в соотношении «врач:сестринский медицинский персонал» имеется потребность в модернизации программ обучения и дальнейшей разработки инновационных

ЛИТЕРАТУРА:

1. Денисов, И. Н. Развитие общих врачебных практик в России: состояние, проблемы, перспективы / И. Н. Денисов //Здравоохранение Российской Федерации. -2010. - № 9. - С. 155-164.

2. Калининская, А. А. Обеспеченность врачебными кадрами в Российской Федерации и ее несопоставимость с международными стандартами /А. А. Калининская, Л. А. Гаджиева // Справочник врача общей практики. -2015. - № 9. - С. 89-94.

3. Преображенская, В. С. Основные тенденции кадрового обеспечения в системе регионального здравоохранения/ В. С. Преображенская, А. В. Зарубина // Проблемы

технологий обучения специалистов среднего медицинского звена и создании стандартов обеспечения отрасли сестринским персоналом для оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - Москва, 2002. - № 2. - С. 30-32.

4. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности): учебное пособие/А. В. Решетников, Н. Г. Шамшурина, В. М. Алексеева, А. Е. Кобяцея, Т. Н. Жилина; под ред. А. В. Решетникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -179 с.

5. Щепин, В. О. Обеспеченность населения Российской Федерации основным кадровым ресурсом государственной системы здравоохранения / В. О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2013. - № 6. - С. 24-28.

УДК 614.251.2:303.01.377

Л. И. КАСПРУК

НЕКОТОРЫЕ ИСТОРИКО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОГО СТАТУСА УЧРЕЖДЕНИЙ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В КОНЦЕ XX ВЕКА - НАЧАЛЕ XXI ВЕКА

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

L. I. KASPRUK

SOME HISTORICAL AND MEDICAL ASPECTS OF LEGAL STATUS OF INSTITUTIONS OF MEDICAL EDUCATION IN THE LATE XX - EARLY XXI CENTURY

Orenburg State Medical University

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИСТОРИКО-МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ, МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ, ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЙ СТАТУС. РЕЗЮМЕ

Проведен анализ становления и развития организационно-правового статуса учреждений медицинского образования в начале XXI века. Нормативно-правовая база, регламентирующая

Каспрук Людмила Ильинична - д. м. н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1; тел. 89128447339; е-шаП: Kaspruk61@yandex.ru

вопросы функционирования учреждений медицинского образования, оказывает в исследуемый период значительное влияние на преобладание организационно-правовой формы.

KEY WORDS: HISTORICAL MEDICAL ASPECT, HEALTH EDUCATION, LEGAL STATUS.

SUMMARY

The analysis of formation and development of organizational and legal status of institutions of medical education in the early twenty-first century. The legal framework regulating the functioning of institutions

of medical education affects theprevalence of the legal form as a state and municipal institution of education and health.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Исторические аспекты становления и развития организационно-правового статуса учреждений медицинского образования играют важную роль и сохраняют свою актуальность. Основными факторами, влияющими на преобладание такой организационно-правовой формы, как государственное и муниципальное учреждение (образования или здравоохранения), являются традиционность использования, оптимальность, баланс интересов [4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - анализ исторических аспектов становления и развития организационно-правового статуса учреждений медицинского образования в начале XXI века.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: аналитический, сравнительно-исторический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основными законодательными актами, регламентирующими деятельность учреждений, являются Гражданский кодекс РФ (ГК РФ), Федеральный закон от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (Закон № 7-ФЗ), применительно к бюджетным учреждениям -Бюджетный кодекс РФ (БК РФ). В соответствии со ст. 120 ГК и ст. 9 Закона № 7-ФЗ учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая полностью собственником или частично. Особенностью учреждения является характер его прав на используемое имущество. Среди некоммерческих организаций только организационно-правовая форма учреждения предусматривает не право собственности, а право оперативного управления на используемое имущество (ст. 296, 298 ГК РФ). Государственные (муниципальные) учреждения (образования/здравоохранения) фактически выполняют общественный заказ: государство или муниципалитет обеспечивает учреждение

необходимыми средствами, которые направляются на достижение строго определенных некоммерческих социальных целей. Меньший, нежели у других некоммерческих организаций, объем прав на имущество, компенсируется субсидиарной (дополнительной) ответственностью собственника по обязательствам учреждения [1, 2].

При этом практика функционирования государственных (муниципальных) учреждений, в том числе в сфере профессионального образования, показывает, что существует ряд вопросов экономического, правового, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации их деятельности на рынке образовательных услуг и эффективности использования имеющихся ресурсов.

Зависимость государственных (муниципальных) учреждений профессионального образования от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня. Вопрос не только в количестве и своевременности поступления бюджетных ассигнований, но и в особенностях самого механизма сметного финансирования. Для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, которое обусловлено рядом факторов политического, экономического, правового характера. Показательным является уровень инвестиций и объемы бюджетного финансирования, а также неадекватный норматив подушевого бюджетного финансирования (необходимость их увеличения минимум на 40%). У работодателей и у бизнес-сообщества в рассматриваемый период времени отсутствуют экономические стимулы для инвестиций. При этом в то же время нахождение медицинского образования на бюджетном содержании по смете является высокозатратным. Емкость потребления пределов не имеет, и сколько средств будет ассигновано на развитие образования, все они будут освоены. Существовавшее ранее централизованное обеспечение ресурсами, отсутствие механизмов внутреннего накопления основных фондов вступили в противоречие с

рыночными принципами формирования бюджетов и бюджетными ограничениями.

В этих условиях учреждения в исследуемый период столкнулись с острейшим дефицитом денежных средств и других экономических ресурсов, что неизбежно привело к спаду деятельности образовательного учреждения как хозяйствующего субъекта. Все вышеуказанное приводит к снижению качества и доступности образовательных услуг, разрушению материально-технических фондов, недостатку квалифицированного педагогического персонала и другим негативным последствиям. При этом остается нерешенным вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными учреждениями платных образовательных услуг. ГК РФ и Закон №7-ФЗ в качестве обязательного условия существования учреждения называют осуществление им некоммерческой деятельности. В то же время руководители нередко сталкиваются с проблемой недофинансирования, единственным решением которой является поиск альтернативных источников финансовых средств. Учреждению законодательно предоставлена возможность осуществлять приносящую доходы деятельность. В соответствии со ст. 24 Закона № 7-ФЗ, некоммерческая организация может осуществлять предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана.

В связи с особенностями своего правового статуса учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность, если такое право прямо предусмотрено в его учредительных документах, или в решении собственника о создании учреждения, или в уставе, утверждаемом собственником. Но следует учесть при этом, что при оказании платных образовательных услуг учреждения выполняют функции частных образовательных организаций. Практика оказания платных образовательных услуг бюджетными учреждениями подрывает финансовую основу рынка частных образовательных услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных образовательных организаций.

Основными преимуществами, позволяющими государственным (муниципальным) учреждениям оказывать платные образовательные услуги, - смешанное финансирование из бюджетов соответствующих уровней и доходов от коммерческой деятельности; государственные (муниципальные) учреждения вкладывают собственные средства в ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме.

В основном это реализуется за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных образовательных услуг. Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ, не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. Цены на платные образовательные услуги, оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без учета амортизационных начислений. Частные образовательные организации должны оценивать те же услуги по полной стоимости.

В рассматриваемый период большинство учреждений среднего и высшего профессионального образования фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии - оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе как предприятия. Естественно, что и организации, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование, что препятствует сокращению излишних мощностей.

При этом наделение государственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных образовательных услуг является вынужденной мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений, и обусловленной современным состоянием российской системы образования. Помимо самого факта оказания государственными (муниципальными) учреждениями платных

образовательных услуг осуществление приносящей доход (предпринимательской) деятельности имеет ряд противоречивых моментов, связанных с неурегулированностью отношений государственных (муниципальных) учреждений и их учредителей.

Учреждение образования как любое юридическое лицо несет имущественную ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение гражданско-правовых обязательств. Согласно п. 2 ст. 56, п. 2 ст. 120 ГК РФ, финансируемые собственником учреждения отвечают по своим обязательствам только находящимися в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности собственник имущества соответствующего учреждения несет по его обязательствам субсидиарную ответственность. В случаях возникновения судебных исков, инициированных, например, учащимися на платной основе, возникают вопросы: какими именно денежными средствами (выделенными собственником по смете или заработанными самим учреждением от приносящей доходы деятельности); по каким обязательствам (возникающим из основной деятельности или из приносящей доходы деятельности) учреждение отвечает самостоятельно, а также о возможности обратить взыскание на имущество учреждения, приобретенное им на средства от приносящей доходы деятельности. Учреждение по своим обязательствам должно отвечать как денежными средствами, выделенными собственником по смете, так и полученными от осуществления приносящей доходы деятельности, а также иным приобретенным от приносящей доходы деятельности имуществом, и только в случае их отсутствия сам собственник (учредитель) привлекается к субсидиарной ответственности [3].

Взыскания по долгам, образовавшимся из-за недостатка бюджетного финансирования, суды часто обращают на доходы учреждений за оказание платных услуг. Это подрывает стимулы к развитию официальных платных услуг и толкает работников учреждения на путь развития теневой оплаты. Субсидиарная ответственность

собственника лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, что влечет за собой необходимость жесткого контроля собственника за обязательствами учреждения, - контроля со стороны собственника за собственным имуществом. На практике - избыточный контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто формальном контроле содержательной стороны их деятельности. При оказании платных образовательных услуг учреждения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности.

В соответствии со ст. 161 БК РФ, бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. С позиции руководителей бюджетных учреждений основная цель проводимых реформ - это расширение прав организаций по распоряжению имеющимся имуществом, распределению и расходованию средств, получаемых из бюджета и от оказания платных услуг. С точки зрения эффективного расходования бюджетных средств, основными недостатками существующего положения являются: сметный порядок финансирования учреждений (не способствует внедрению новых механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов); необходимость выделения бюджетных ассигнований на содержание «квазигосударственных» учреждений, которые вполне приспособлены к существованию в рыночных условиях, лишает государство возможности повысить (хотя бы до уровня покрытия необходимых затрат) объемы финансирования тех учреждений, которые по роду или условиям своей деятельности не способны существовать вне рамок государственного сектора; проблема субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений, возникшим в результате осуществления ими деятельности, приносящей доход (оказание платных образовательных услуг).

Также сюда относятся проблемы, связанные с деятельностью, приносящей доход бюджетным учреждениям, которая, с одной стороны, не способствует формированию равных конкурентных условий на рынке платных образовательных услуг, а с другой, - приводит к снижению доступности и качества бесплатных услуг, регламентированных Законом «Об образовании в РФ». Среди предложений относительно изменения правого статуса и положения учреждений среднего и высшего профессионального образования можно выделить два основных направления. Первое - использование в сфере образования предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарные предприятия, хозяйственные общества и др.). Второе - введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм.

За рубежом одним из направлений приватизации в социальной сфере является участие в ней некоммерческих организаций. Услуги их зачастую в основном больше отвечают интересам клиентов, чем услуги коммерческих фирм. «Некоммерческая приватизация» представляет собой один из реальных вариантов предоставления многих сложных видов социальных, в том числе медицинских, услуг. Именно в этой области ориентация исключительно на принципы коммерции не способна гарантировать широкое удовлетворение спроса на такие услуги. Статус некоммерческой организации ослабляет экономическую мотивацию поставщика к извлечению прибыли и отклонению от ожиданий государства и ограничивает возможности такого отклонения.

Из существующих организационно-правовых форм некоммерческих организаций наиболее предпочтительной представляется так называемая автономная некоммерческая организация (АНО) - «не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области образования и

здравоохранения, культуры, науки, права, физической культуры и спорта и иных услуг» (ст. 10 Закона от 12.01.1996 г. N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»). Учредителями могут быть любые физические и юридические лица. Имущество, переданное автономной некоммерческой организации ее учредителями, является собственностью автономной некоммерческой организации. Учредители не отвечают по обязательствам созданной ими автономной некоммерческой организации, а она не отвечает по обязательствам своих учредителей. АНО может осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых она создана [5].

При реализации этого варианта реорганизации проблемой является то, что Закон «О некоммерческих организациях» не указывает на возможность учреждения автономных некоммерческих организаций государством и муниципальными образованиями. Однако главным препятствием является возможность передачи в частную собственность государственного или муниципального имущества и, таким образом, утрата для государства и муниципального образования этого имущества. Передача в собственность АНО недвижимого и дорогостоящего движимого имущества в исследуемый период времени представляется невозможной, так как де-факто это означало бы скрытую приватизацию, что де-юре невозможно, поскольку Федеральным законом от 21.12.2001 г. № 178-ФЗ «О приватизации государственного и муниципального имущества» установлен закрытый перечень способов приватизации государственного и муниципального имущества. Недвижимое и дорогостоящее движимое имущество, ранее закрепленное в оперативном управлении бюджетного учреждения, должно оставаться в собственности государства или муниципального образования и передаваться АНО на основании договора аренды по льготным ставкам или безвозмездного пользования.

Автономия непосредственно автономной некоммерческой организации проявляется в том, что она действует самостоятельно, на

основе договоров, руководствуясь своими экономическими интересами. С точки зрения коммерческих, то есть предпринимательских, интересов организации среднего и высшего профессионального образования и ее трудового коллектива, приобретение статуса АНО -способ получить экономическую свободу, которая в свою очередь предполагает ответственность, как за прибыль, так и за убытки своей организации. Получая самостоятельность и автономию, организация здравоохранения становится более адекватной рыночным условиям хозяйствования. С точки зрения социальных интересов обучающихся, возможно некоторое снижение доступности бесплатных образовательных услуг, если законодательно не будет предусмотрен механизм защиты их прав на получение бесплатных или частично платных образовательных услуг.

С целью изменения статуса государственных и муниципальных учреждений был разработан проект Федерального закона «О специализированных государственных и муниципальных некоммерческих организациях». Согласно проекту закона, специализированная государственная или муниципальная некоммерческая организация наделяется имуществом на праве хозяйственного ведения. Также были разработаны проекты федеральных законов, регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций. Продвижение закона о государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях столкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательства и изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданском праве. ФЗ «Об автономных учреждениях» (2007) регламентирует новую организационно-правовую форму автономное учреждение (АУ). Согласно закону, АУ признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом или муниципальным образованием для оказания

услуг, выполнения работ в целях осуществления предусмотренных законодательством РФ полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения и др. Автономное учреждение может иметь только одного учредителя, причем только публично-правового. Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано (доходы от всех видов деятельности). В соответствии же с ГК РФ учреждение может самостоятельно распоряжаться только доходами от деятельности, приносящей доход.

Заложенные в закон правовые нормы в рассматриваемый период значительно расширяют сферу самостоятельности автономных учреждений. Однако доходы, полученные от предпринимательской деятельности, хотя и учитываются на отдельном балансе, тем не менее не становятся собственностью автономного учреждения. Основными отличительными чертами автономных учреждений являются: отсутствие бюджетно-сметного финансирования, субсидиарной ответственности собственника, самостоятельное распоряжение полученными доходами. Единственно возможным учредительным документом автономных учреждений закон оставляет устав, устраняя силу общего положения об организациях данного вида, разрешенного п. 1 ст. 52 ГК РФ. Учреждения, которые действовали на основании общего положения, в случае изменения типа учреждения должны будут принять и утвердить устав.

Закон в рассматриваемый нами период времени радикально меняет систему органов управления автономными учреждениями, внедряя многоуровневую систему управления, что в принципе характерно для корпорации, нежели для классических учреждений. Основными органами управления являются наблюдательный совет (высший орган управления), руководитель (исполнительный орган управления), каждый из которых выполняет специально оговоренные законом функции.

Руководитель (директор) будет осуществлять лишь отдельные вопросы текущего руководства деятельностью автономного учреждения. Законодательство, регулирующее правовое положение учреждений, включает Гражданский кодекс (часть первая), Бюджетный кодекс, Налоговый кодекс, Федеральный закон «Об автономных учреждениях», Законопроект № 308243-5 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», Распоряжение Правительства Российской Федерации от 5 марта 2010 г. № 296-р (об утверждении плана мероприятий по совершенствованию правового положения государственных (муниципальных) учреждений). Изменения в законодательстве следующие:

• в Гражданском кодексе - в части определения правового положения учреждений в имущественных отношениях;

• в Бюджетном кодексе - в части определения правового положения казенных учреждений как субъектов бюджетных правоотношений и исключения норм о бюджетных учреждениях;

• в Налоговом кодексе - в части оптимизации налогообложения и снижения налоговой нагрузки на государственные (муниципальные) учреждения;

• в ФЗ «Об автономных учреждениях» - в части снятия запрета на изменение типа существующих государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения на автономные.

ЦЕЛЬЮ является повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг, то есть создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений, привлечение внебюджетных источников финансового обеспечения, создание условий и стимулов для оптимизации. ВЫВОД

Таким образом, представленный анализ некоторых историко-медицинских аспектов организационно-правового статуса учреждений медицинского образования в начале XXI века позволил определить приоритетные направления в становлении и развитии организационно-правового статуса учреждений медицинского образования.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Акопян, А. С. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения /А. С. Акопян //Экономика здравоохранения. -2004. - № 5-6. - С. 10-18.

2. Волкова, Н. С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений / Н. С. Волкова //Журнал российского права. - 2006. -№ 4. - С. 9.

3. Донин, В. М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и

негосударственные медицинские организации / В. М. Донин //Менеджер здравоохранения. - 2005. -№ 6. - С. 10-15.

4. Кадыров, Ф. Н. О законодательном регулировании экономических отношений в здравоохранении / Ф. Н. Кадыров // Здравоохранение. - 2005. -№ 10. - С. 16-22.

5. Шамшурина, Н. Г. Автономная некоммерческая организация и развитие экономических отношений в здравоохранении /Н. Г. Шамшурина //Здравоохранение. - 2005. - № 3. - С. 37-42.