Способ ушивания послеоперационной раны после разреза по Пфанненштилю
METHOD FOR POSTOPERATIVE WOUND CLOSURE AFTER PFANNENSTIEL INCISION

Изобретение относится к области медицины, а именно оперативной хирургии и акушерству-гинекологии, может использоваться при операции кесарево сечение после выполнения поперечного надлобкового чревосечения по Пфанненштилю, ушивание апоневроза после консервативной миомэктомии, после реконструктивно-пластических операций производимых по поводу пороков развития матки, после ятрогенных ранений матки, таких как перфорация матки во время аборта или диагностического выскабливания ее полости. Таких операций, где высока вероятность выброса, обсеменения и миграции клеток эндометрия в рану. Изобретение может использоваться практически при любых операциях на матке, и органах малого таза с разрезом в поперечном направлении (Пфанненштилю). Изучение медицинской и патентной литературы выявило различные методики непрерывных швов, используемых для ушивания апоневроза. Способ позволяет сформировать надежный, недеформируемый рубец на апоневрозе, при котором нет возможности прикрепиться клеткам эндометрия и привести в дальнейшем к осложнению эндометриозу после операционного рубца.
Одной из традиционных методик ушивания апоневроза при классическом кесаревом сечении по Пфанненштилю, это послойное ушивание: на апоневроз накладывают отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы. Предложенный нами способ ушивания апоневроза, является наиболее высокопрочным соединением тканей апоневроза; профилактикой послеоперационных осложнений таких как:
1. Уменьшение количества узлов в ране.
2. Профилактика прикрепления клеток эндометрия к нитям в ране.
3. Грыжеобразование.
4. Эндометриоза после операционного рубца.
Так способ, защищенный патентом №2498782 «Ушивание послеоперационной раны», опубликован 20.11.2013, принятым за прототип, предусматривает наложение продольного непрерывного съемного шва в каждом слое раны, причем в каждом ряду проводят последовательно две встречные нити в пределах одного слоя ткани, при этом нити каждого ряда вводят и выводят на кожу.
Основные недостатки данного способа следующие. Проведение двух встречных нитей в пределах каждого слоя ткани приводит к накоплению в каждом слое большого количества шовного материала, что не экономично имеется риск развития реакции тканей на инородное тело. Нити всех слоев по отдельности выводят на кожу, что формирует большое количество входных ворот инфекции, увеличивая тем самым возможность инфицирования раны, и повышая вероятность образования грубых рубцов в местах вкола и выкола. Съемный характер шва усложняет ведение пациента в послеоперационном периоде и увеличивает опасность проникновения микроорганизмов вглубь соединенных тканей.
Так установлено наличие способов соединения каркаса по краям апоневроза, отступая от края около 1 см и заходя за угол раны на 1 см, путем продольного прошивания краев апоневроза двойной не рассасывающейся нитью. Ушивают апоневроз отдельными узловыми швами с захватом нитей каркаса и апоневроза с обеих сторон раны. Завязывают концы нитей каркаса в углах раны.
Недостатки данного метода, это не рассасывающийся материал, увеличение количества инородного материала в ране, возможность прорезывания швов за счет удвоения нити, увеличения давления на ткани.
Предложены восьмеркообразные швы (патент РФ 2223048 от 10.02.2004), наложение которых осуществляется следующим образом. Вкол в один из лоскутов апоневроза выполняется на расстоянии 2-3 см от края, а выкол - не более чем на 5 мм от края другого лоскута. Далее аналогично с противоположной стороны. Эти швы незначительно отличаются от обычных узловых и незначительно снижают вероятность прорезывания, ухудшая при этом трофику тканей за счет более массивного захвата неоднородных тканей.
Недостатки предложенного способа ушивания, заключаются: большой затрате шовного материала, времени зашивания раны увеличивается, большое количество нитей в ране, плохой адаптации краев раны, нарушении трофики.
Известен, защищенный патент РФ на изобретение №2268009 (опубликован 20.01.2006) «Способ ушивания послеоперационной раны после лапаротомии». Особенно показан этот способ, по мнению автора, при срединно-нижней лапаротомии. Способ заключается в том, что после фиксации нити в подкожной клетчатке в одном из углов раны, накладывают над апоневрозом непрерывный подкожно-внутрикожный шов до противоположного угла раны и формируют узел в подкожной клетчатке с помощью концевой нити шва апоневроза.
У данного способа имеется ряд недостатков. Кожа и подкожная клетчатка ушиваются одним непрерывным обвивным швом, вследствие чего при натяжении нити и сведении краев может происходить деформация и смещение краев раны. Также из-за связывания кожной лигатуры с лигатурой, наложенной на апоневроз, при натяжении нитей сила распространяется в направлении несимметричных слоев раны, что не позволяет полностью контролировать адаптацию каждого слоя ткани. Эти последствия техники наложения шва приводят к развитию послеоперационных осложнений и, как следствие, неудовлетворительному косметическому эффекту. При рассматриваемом способе нити шовного материала располагаются не параллельно внутрикожным сосудам, в результате чего при наложении непрерывного обвивного шва перпендикулярно поверхности кожи вследствие травматизации нарушается кровоснабжение кожных краев раны, что чревато ее несостоятельностью. Травматичность связана с тем, что для реализации техники его выполнения нить фиксируют в виде узла в подкожной клетчатке, что приводит к дополнительной ишемизации тканей и нарушению трофики подкожной клетчатки. Техника выполнения во всех случаях предусматривает проведение шва над апоневрозом. При этом возможно, особенно в случае выраженной подкожной клетчатки, оставление значительных остаточных полостей в глубине раны, что может приводить к развитию гнойных осложнений.
Изобретение направлено на профилактику осложнений эндометриоза после операционного рубца. Указанный технический результат достигается тем, что послойно ушивают брюшину первой нитью от ее нижнего края непрерывным швом до верхнего угла раны, с переходом на мышцы в направлении к лобку, второй нитью ушивают с левого угла на апоневроз лапаротомной раны, путем сближения краев апоневроза, с созданием дубликатуры апоневроза не менее 0,5-1,0 см, при этом край верхнего, растянутого лоскута апоневроза прокалывают сверху вниз, тем самым на нижнем лоскуте апоневроза формируют стежок перпендикулярно ходу раны, а через всю рану формируют непрерывный шов дубликатуры апоневроза рассасывающимся материалом. Создание высокой механической прочности предупреждает образование послеоперационных грыж, уменьшается опасность прорезывания швов, широкое соприкосновение тканей (т.к. низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения), меньше нарушается трофика тканей, большая иммобилизация краев апоневроза.
Задачей изобретения является разработка эффективного, легко воспроизводимого способа ушивания дубликатурой апоневроза непрерывным швом при лапаротомии. Позволяющий уменьшить травматичность вмешательства и времени зашивания, возможности появления послеоперационных осложнений в виде ишемизации тканей, снизить вероятность послеоперационных осложнений (тесное прикосновение тканей апоневроза не дает возможности клеткам эндометрия прикрепиться), использование рассасывающегося материала сроком 180 дней (3 мес.) в зашивании раны, сократить сроки лечения и повысить косметический результат, обеспечивает экономический (шовном материале, сокращение сроков лечения) и хороший косметический эффекты.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области Александро - Мариинской областной клинической больнице Перинатального центра акушерском обсервационном отделении, у 18 рожениц. Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример №1. Пациентка С, 36 лет, поступила в акушерское отделение АМОКБ г. Астрахани с диагнозом: Роды 3 в сроке 38 недель. Рубец на матке после кесарево сечения. Угроза несостоятельности рубца. СД. В плановом порядке выполнено плановое оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. Разрез произведен по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.
Ход операции: Разрез по Пфанненштилю, кожный разрез, полулунной формы производится на 2 пальца выше лобкового симфиза. Электроножом рассекаются ткани до влагалища прямой мышцы живота, предварительно убедившись в достаточном расстоянии до лобкового симфиза, и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневроз в поперечном направлении. Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота акушер - гинеколог и ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении. После осмотра брюшины, пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и околопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Тупо расширяют разрез матки, тем самым снижают уровень кровопотери. Вскрывают матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и извлекают плод. Приступают к послойному, непрерывному ушиванию раны. Всего двумя нитями, рассасывающимся материалом, начинается послойное ушивание. С первой нити (фиг.1), от нижнего края брюшины, непрерывным швом до верхнего угла раны, с переходом на мышцы (фиг.2) по направлению к лобку. Вторая нить, начинается с левого угла на апоневроз лапаротомной раны. Ушивается сближением краев апоневроза, с созданием дубликатуры апоневроза, не менее 0,5-1,0 см, при этом край верхнего (более мобильного и растянутого) лоскута апоневроза прокалывают сверху вниз, тем самым на противоположном листке формируют стежок перпендикулярно ходу раны, и через всю рану формируется непрерывный шов дубликатуры апоневроза (фиг.3) рассасывающимся материалом (с периодом рассасывания не менее 180 дней). Предлагаемая сущность изобретения поясняется рисунками, где: фиг. 1 - ушивание брюшины; фиг. 2 - мышечно-мышечные швы; фиг.3 - ушивание апоневроза непрерывным швом с формированием дубликатуры.
Для ушивания послеоперационной раны применен разработанный нами дубликатурный, непрерывный шов. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось.
Пример №2. Пациентка В., 25 лет, поступила в акушерское отделение АМОКБ г. Астрахани с диагнозом: Роды 3 в сроке 30 недель. Преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, боковое прикрепление пуповины. Разрывы шеечно-маточные. В экстренном порядке выполнено оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. Разрез произведен по Пфанненштилю. Для ушивания послеоперационной раны применен разработанный нами дубликатурный, непрерывный шов. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось.
Пациентка №3. К., 20 лет, поступила в акушерское отделение АМОКБ г. Астрахани с диагнозом: Роды 1 в сроке 38 недель. Дойное обвитие пуповины.
В плановом порядке выполнено плановое оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. Разрез произведен по Пфанненштилю. Для ушивания послеоперационной раны применен разработанный нами дубликатурный, непрерывный шов. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось.
Пациентка №4. Ю., 23 года, поступила в акушерское отделение АМОКБ г. Астрахани с диагнозом: Роды 1 в сроке 38 недель. Гестационный пиелонефрит. Отеки. Крупный плод. Многоводие (до 3 литров). ХПН. Гестационный СД. В плановом порядке выполнено плановое оперативное родоразрешение путем кесарево сечения. Разрез произведен по Пфанненштилю. Для ушивания послеоперационной раны применен разработанный нами дубликатурный, непрерывный шов. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось.
Применение предлагаемого способа позволило получить высокие клинические результаты у всех больных. Предлагаемым способом достигается улучшением результатов профилактики эндометриоза послеоперационных рубцов после кесарево сечения. Использование предлагаемого способа ушивания лапаротомной раны создает достаточную прочность соединения листков апоневроза, предотвращая и минимизируя возможность прикрепления, фиксацию, рост клеток эндометрия в интраоперационном и послеоперационном периоде.