СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЮКСТАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ МЕТОДОМ АОРТО-БЕДРЕННОГО БИФУРКАЦИОННОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD OF TREATING JUXTARENAL ANEURYSM OF ABDOMINAL AORTA BY METHOD OF AORTO-FEMORAL BIFURCATION BYPASS GRAFTING

Область техники
Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения юкстаренальной аневризмы (ЮрА) брюшной аорты.
Уровень техники
ЮрА брюшной аорты представляет угрозу для жизни человека из-за высокого риска ее разрыва.
ЮрА (юкста - от лат. juxta - расположенная рядом) характеризуется тем, что верхняя граница аневризматического мешка (AM) начинается на уровне устьев почечных артерий или между ними. Для нее характерен пристеночный тромбоз, а при высокой степени развития (из-за запоздалого обращения пациента к врачу) образование AM, не имеющего «шейки» ниже почечных артерий, что связано с опасностью нарушения кровоснабжения почек и других внутренних органов.
Известен хирургический способ лечения ЮрА брюшной аорты путем аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, описанный в источнике Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: ДеНово, 2000. - с.194-198.
Известный способ включает в себя полную срединную лапаротомию с последующим осуществлением доступа к аорте под диафрагмой через полость малого сальника для последующего пережатия аорты вместе с чревным стволом, мобилизацию передней стенки аорты с подвздошными артериями, рассечение связки Трейтца после оттягивания начального отдела тощей кишки вправо, пересечение и перевязывание нижней брыжеечной вены, полную мобилизацию от окружающих тканей левой почечной вены путем лигирования и пересечения впадающих в нее сосудов, мобилизацию переднебокового отдела аорты и начальных отделов почечных артерий, последовательное пережатие аорты и чревного ствола ниже диафрагмы, подвздошных, нижней брыжеечной и почечных артерий, вскрытие аневризмы до просвета, выполнение тромбэктомии и прошивку поясничных артерий, продолжение разреза аневризмы до ее верхнего края на уровне устьев почечных артерий, формирование задней стенки проксимального анастомоза на 5-10 мм ниже устьев почечных артерий, начиная от левой почечной артерии, с проведением стежков внутри аорты и протеза, пережатие на 1-2 см ниже анастомоза и снятие зажима с аорты, контроль гемостаза по линии швов, прошивание устьев общих подвздошных артерий со стороны аорты и их перевязки снаружи, туннелирование забрюшинной клетчатки до бедренной артерии, проведение в сформированные туннели бифуркационных бранш протеза, выполнение дистальных анастомозов бифуркационных браншей протеза с бедренными артериями в области бифуркации общей бедренной артерии по типу «конец в бок» и направление магистрального кровотока по бифуркационному протезу.
В известном способе производят полное отжатие, или пережатие, аорты и чревного ствола ниже диафрагмы, подвздошных, верхней брыжеечной и почечных артерий с временным прекращением кровотока в них, вследствие чего прекращается магистральный кровоток в органах брюшной полости, тазовых органах, нижних конечностях, почках и возрастает риск их ишемического поражения, особенно у больных с длительно существующей хронической почечной недостаточностью, окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, диффузно-дистальным типом поражения артерий голени, а также у больных с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца, у которых длительное пережатие аорты с последующим резким пуском периферического кровотока в раннем послеоперационном периоде может привести к декомпенсации сердечной деятельности.
Известный способ характеризуют большие кровопотери, он сложен и длителен в исполнении.
Вышеописанный способ лечения ЮрА брюшной аорты, описанный Ю.В.Беловым в вышеуказанном Руководстве на с.194-198, является наиболее близким к заявляемому способу по совокупности существенных признаков и выбран в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Раскрытие изобретения
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка упрощенного, но эффективного способа лечения ЮрА брюшной аорты методом аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, сохраняющим в процессе операции кровоток по аорте и висцеральным артериям и минимально подвергающим интраоперационной ишемии органы брюшной полости и забрюшинного пространства.
Результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается в упрощении способа лечения и уменьшении его сроков при повышении качества лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией за счет снижения послеоперационной летальности.
Для решения поставленной задачи и достижения заявленного результата в способе лечения ЮрА брюшной аорты методом аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, включающем выполнение доступа к брюшной аорте ниже диафрагмы, отжатие аорты выше отхождения почечных артерий, выполнение проксимального анастомоза с основной браншей протеза, отжатие подвздошных артерий, туннелирование забрюшинной клетчатки до бедренной артерии, проведение в сформированные туннели бифуркационных бранш протеза, выполнение дистальных анастомозов бифуркационных браншей протеза с бедренными артериями в области бифуркации общей бедренной артерии по типу «конец в бок» и направление магистрального кровотока по протезу, согласно изобретению, аортобедренное шунтирование осуществляют бесконтактно по отношению к аневризме с обеспечением возможности ее полного тромбирования до уровня почечных артерий, при этом доступ к аорте выполняют из левостороннего торакофренопараректального забрюшинного разреза с выделением супраренального отдела брюшной аорты и общих подвздошных артерий и с ревизией нижней брыжеечной артерии, отжатие аорты производят пристеночно по левой боковой стенке в супраренальном отделе с сохранением кровотока по брюшной аорте, висцеральным артериям и по артериям нижних конечностей, перед наложением проксимального анастомоза выполняют продольную аортотомию в области пристеночно отжатой аорты, формируют «окно» в аорте для наложения проксимального анастомоза с основной браншей протеза, производят подготовку основной бранши протеза путем растяжения и сжатия ее по боковым поверхностям и выполнения на ней косого среза по типу «кобра» с достижением соответствия длины срезанной части бранши протеза диаметру сформированного в аорте «окна», проксимальный анастомоз накладывают выше отхождения почечных артерий, отжатие общих подвздошных артерий производят с их одномоментной перевязкой и образованием «слепого» аневризматического мешка для перекрытия магистрального кровотока по аневризме и создания остаточного антеградного кровотока по ней до полного тромбирования указанного «слепого» аневризматического мешка.
Отличительными от прототипа признаками заявленного способа являются следующие:
- осуществление аорто-бедренного шунтирования бесконтактно по отношению к аневризме с обеспечением возможности ее полного тромбирования до уровня почечных артерий;
- выполнение доступа к аорте из левостороннего торакофренопараректального забрюшинного разреза с выделением супраренального отдела брюшной аорты и общих подвздошных артерий и с ревизией нижней брыжеечной артерии;
- выполнение отжатия аорты пристеночно по левой боковой стенке в супраренальном отделе с сохранением кровотока по брюшной аорте, висцеральным артериям и по артериям нижних конечностей;
- выполнение продольной аортотомии в области пристеночно отжатой аорты перед наложением проксимального анастомоза,
- формирование «окна» в аорте для наложения проксимального анастомоза с основной браншей протеза;
- подготовка основной бранши протеза путем растяжения и сжатия ее по боковым поверхностям и выполнения на ней косого среза по типу «кобра» с достижением соответствия длины срезанной части бранши протеза диаметру сформированного в аорте «окна»;
- наложение проксимального анастомоза выше отхождения почечных артерий;
- отжатие общих подвздошных артерий с их одномоментной перевязкой и образованием «слепого» аневризматического мешка для перекрытия магистрального кровотока по аневризме и создания остаточного антеградного кровотока по ней до полного тромбирования указанного «слепого» аневризматического мешка.
Указанные отличительные признаки, каждый в отдельности и все вместе, направлены на достижение заявленного результата и являются существенными. В предшествующем уровне техники представленная в формуле изобретения совокупность известных и отличительных признаков не известна.
Предлагаемый способ лечения ЮрА методом аорто-бедренного бифуркационного шунтирования проиллюстрирован рисунками, где на фиг.1 представлена общая схема операции, на фиг.2 показан продольный срез с результатами оперативного лечения. Аорто-бедренное шунтирование выполняют под общим наркозом с применением сосудистого протеза из политетрафторэтилена.
Способ осуществляют следующим образом:
продольным разрезом по проекционным линиям артерий в области Скарповского треугольника выделяют и ревизуют сначала правые, а затем левые бедренные артерии. Выполняют доступ к брюшной аорте 1 из левостороннего забрюшинного торакофренопараректального разреза с выделением супраренального отдела брюшной аорты 1, общих подвздошных артерий 2 и нижней брыжеечной артерии (фиг.1). Для этого кожный разрез проводят по 7-8 межреберью, начиная от задней подмышечной линии. У реберной дуги разрез кожи поворачивают и ведут вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота и заканчивают разрез, не доходя 5 см до паховой складки. Межреберные мышцы пересекают по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывают левую плевральную полость. Далее пересекают хрящ реберной дуги и апоневроз по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота. Входят в предбрюшинное пространство, затем тупфером широко отделяют брюшину вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц, начиная от области таза и заканчивая диафрагмой. Тупым и острым путем отделяют брюшину от диафрагмы. Электроножом пересекают диафрагму в направлении к аорте. Широкими крючками отводят брюшину и левую почку медиально. Затем электроножом рассекают левую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку непосредственно над аортой 1. Производят выделение аорты 1 вдоль ее левой боковой стенки 3 выше и ниже отхождения почечных артерий 4, аорту 1 освобождают от окружающих тканей в местах последующей манипуляции с ней, производят ревизию общих подвздошных артерий 2. После этого с помощью держалок производят отжатие аорты 1 выше отхождения почечных артерий 4, причем отжимают зажимом 5 пристеночно примерно на 2/3 ее просвета по левой боковой стенке 3 в супраренальном отделе с сохранением кровотока по ней, висцеральным артериям и по артериям нижних конечностей. Производят продольную аортотомию необходимого размера в области пристеночно отжатой аорты 1 и формирование «окна» для наложения проксимального анастомоза аорты 1 с основной браншей 6 протеза, для чего из просвета аорты 1 пинцетом тщательно удаляют тромботические массы (если таковые имеются) и внутреннюю часть отжатой аорты 1 промывают струей физиoлoгичecкoгo раствора. Подготавливают основную браншу 6 протеза для наложения проксимального анастомоза: ее растягивают, сжимают по боковым поверхностям и производят срез под углом 30-45° в зависимости от анатомического соотношения сшиваемых аорты и протеза, формируя срез типа «кобра», с достижением соответствия длины срезанной части бранши 6 протеза длине сформированного «окна» в стенке аорты 1. Выполняют проксимальный анастомоз с подготовленной основной браншей 6 протеза, который накладывают выше отхождения почечных артерий 4, используя при этом непрерывный обвивной шов, которым шьют от пятки протеза снизу вверх, формируя сначала левую, затем правую части анастомоза, после чего нити связывают между собой. После снятия зажима 5 с аорты 1, протез пережимают на 5 мм ниже анастомоза и промывают с целью эвакуации возможных тромботических масс и материальных эмболов. Далее выполняют ревизию нижней брыжеечной артерии. Если она окклюзирована, что бывает при тромбированных аневризмах брюшной аорты, то компенсацию кровоснабжения кишки осуществляют коллатерально, через систему верхней брыжеечной артерии (дуга Реолана). Если же диаметр артерии достаточен (более 3 мм), есть проходимость и слабый антеградный кровоток из нее, то выполняют реимплантацию нижней брыжеечной артерии в протез, при этом артерию пересекают, проксимальный конец перевязывают с прошиванием, после чего скальпелем вырезают в протезе отверстие диаметром до 5 мм, куда затем вшивают нижнюю брыжеечную артерию непрерывным обвивным швом. Затем отжимают подвздошные артерии 2 с их одномоментной перевязкой по месту 7 для перекрытия магистрального кровотока по аневризме 8. Далее производят туннелирование забрюшинной клетчатки до бедренных артерий при помощи указательных пальцев обеих рук хирурга и в сформированные туннели проводят бифуркационные бранши 9 протеза. Выполняют дистальные анастомозы бифуркационных браншей 9 протеза с бедренными артериями в области бифуркации 10 общей бедренной артерии 11 по типу «конец в бок». Убирают зажим с протеза и направляют магистральный кровоток по протезу.
В результате операции исходный AM, открытый с обоих, проксимального и дистального, концов, превращается в «слепой» AM 12, открытый только с проксимального конца 13, полное тромбирование до уровня 14 ниже отхождения почечных артерий 4 которого обеспечивает остаточный, антеградный кровоток (фиг.2). По достижении указанного уровня тромбирования и этот кровоток по аневризме прекращается.
Заявленный способ лечения юкстаренальной аневризмы методом аорто-бедренного шунтирования, по сравнению с прототипом, обладает следующими преимуществами:
- бесконтактностью аорто-бедренного шунтирования по отношению к аневризме, что означает, что аневризму не выделяют и просвет ее не вскрывают, а это сокращает время оперативного вмешательства и значительно снижает риск интраоперационной кровопотери;
- выполнением доступа к аорте из левостороннего торакофренопараректального забрюшинного разреза, который обеспечивает широкий подход ко всему брюшному отделу аорты и ее висцеральным ветвям, не требует мобилизации двенадцатиперстной кишки, дает возможность широкого выбора уровня наложения аортального зажима, укорачивает время оперативного вмешательства;
- минимальной травматизацией окружающих тканей, снижением риска повреждения внутренних органов при выделении брюшной аорты и снижением риска развития кровотечения;
- снижением возможной интраоперационной кровопотери ввиду исключения пережатий и пересечений висцеральных ветвей;
- исключением длительной подготовки аорты, выделения AM и почечных артерий;
- выполнением отжатия аорты пристеночно по левой боковой стенке в супраренальном отделе с сохранением кровотока по брюшной аорте и висцеральным артериям при выполнении всех этапов операции, что препятствует развитию ишемии органов брюшной полости, почек и нижних конечностей;
- выполнением продольной аортотомии в области пристеночно отжатой аорты с сохранением магистрального кровотока по аорте;
- направлением магистрального кровотока по протезу с образованием остаточного антеградного кровотока по аневризме после перевязки и прошивания общих подвздошных артерий в терминальном отделе брюшной аорты, что создает искусственные условия для формирования «слепого» AM и тромбирования полости аневризмы тотчас дистальнее отхождения почечных артерий с выключением этой зоны из магистрального кровотока.
Формирование «слепого» AM происходит при постепенном снижении скорости остаточного кровотока в полости аневризмы, что способствует его тромбированию, при этом тромбоза на уровне почечных артерий не происходит вследствие того, что скорость магистрального кровотока в аорте на этом уровне остается выше, а остаточный кровоток по достижении указанного уровня тромбоза прекращается.
Пример: Пациент Г., 66 лет, поступил 26.10.2010 в отделение сосудистой хирургии Университетской Клинической Больницы №1 (УКБ №1) Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Предварительный диагноз: Атеросклероз с поражением аорты и артерий нижних конечностей. Инфраренальная аневризма брюшной аорты. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. Первичное не осложненное варикозное расширение поверхностных вен на левой ноге с клапанной недостаточностью поверхностных и коммуникантных вен на голени. Хроническая венозная недостаточность левой ноги II ст. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное.
Учитывая высокий риск развития осложнений, планировалось выполнить 10.11.2010 операцию, включающую резекцию аневризмы и аорто-бедренное бифуркационное протезирование. Однако после выполнения левостороннего торакофренопараректального разреза и ревизии брюшной аорты было установлено, что аневризма размерами 12×8×7 см распространяется тотчас от уровня отхождения почечных артерий до уровня бифуркации аорты, распространяясь на общие подвздошные артерии, а пульсация нижней брыжеечной артерии отсутствует. Вследствие этого был выставлен интраоперационный диагноз: Юкстаренальная аневризма брюшной аорты. Учитывая невозможность осуществить адекватное пережатие аорты ниже уровня отхождения почечных артерий, было решено выполнить аорто-бедренноое шунтирование с наложением проксимального анастомоза с супраренальным отделом брюшной аорты по типу «конец в бок» и перевязкой подвздошных артерий. Был выделен супрараренальный отдел аорты и общие подвздошные артерии. Аорта взята на держалки и пристеночно отжата. Выполнена продольная аортотомия. Выполнено аорто-бедренное шунтирование бифуркационным протезом ГОРТЭКС №20 по описанному методу. Дистальные анастомозы сформированы с общими бедренными артериями в области бифуркаций по типу «конец в бок». Проксимальный анастомоз наложен по левой боковой стенке аорты ниже диафрагмы. При этом общие подвздошные артерии перевязаны. Перед наложением дистальных анастомозов выполнена открытая эндартерэктомия из левой поверхностной бедренной артерии. Антеградный кровоток из бедренных артерий удовлетворительный. По снятии зажимов пульсация бедренных артерий и трансплантата отчетливая. Проведен тщательный гемостаз. Установлен дренаж в левую плевральную полость. Произведено послойное ушивание ран. Через полгода пациент прошел обследование с использованием мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, результаты которого подтвердили, что шунт функционирует и тромбоз почечных артерий отсутствует.
Первый опыт применения заявленного способа лечения юкстаренальной аневризмы бесконтактным методом демонстрирует его перспективность, так как он позволяет упростить и ускорить оперативное вмешательство, значительно снизить кровопотерю, исключает ишемию органов брюшной полости, менее травматичен и более эффективен с точки зрения послеоперационной реабилитации.
Применимость
Предложенный способ лечения пригоден для использования во всех клиниках.