Способ дренирования инфицированного пространства при хирургическом лечении панкреонекроза
METHOD FOR DRAINING AN INFECTED SPACE IN THE SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC NECROSIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к миниинвазивной хирургии и может быть использовано в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом.
Высокая летальность пациентов с инфицированным панкреонекрозом приводит к поиску и разработке новых способов хирургического лечения при данной патологии (B.C. Савельев и соавт., 2009; P.P. Рахимов и соавт., 2017; Э.А. Галлямов и соавт., 2020; Е.Р. Dellinger et all., 2012). Внедрение минимально инвазивных способов позволило добиться улучшения результатов лечения, в связи с малой травматичностью хирургического пособия и низким риском послеоперационных осложнений (Ю.В. Кулезнева и соавт., 2015; Э.А. Галлямов и соавт., 2020; M.W. Buchler et all., 2000). Основные задачи хирургического лечения инфицированного панкреонекроза состоят в удалении патологического экссудата и участков некроза (Гольцов В.Р., 2015; Шабунин А.В., 2018). Применение минимально инвазивных способов лечения на этапе первичного дренирования зависит от характера поражения забрюшинной клетчатки (преобладание жидкостного или тканевого компонента) (М.И. Филимонов и соавт., 1999). При поражении забрюшинной клетчатки с преобладанием экссудативного компонента применение пункционно-дренирующих способов лечения является предпочтительным и не вызывает технических трудностей в связи с визуализацией жидкостного компонента во время проведения вмешательства под УЗ-контролем. Поражение забрюшинной клетчатки с преобладанием тканевого компонента в связи с отсутствием визуализации патологического субстрата при УЗ-исследовании приводит к использованию открытых методик хирургического лечения (W. Uhl et al., 2002).
Аналогом предлагаемого способа дренирования забрюшинного пространства является способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита, предложенный В. Н. Поздеевым, Д. В. Мизгиревым, А. А. Кузнецовым и соавт.(RU 2340288 МПК А61В 17/94; А61В 17). Оценивают локализацию, размеры, структуру гнойно-некротического образования с помощью компьютерной томографии. Под контролем компьютерной томографии внебрюшинно пунктируют гнойно-некротическое образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции мандрен из иглы удаляют. В полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Пациента выводят из апертуры томографа. Иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до гнойно-некротического образования. По проводнику вводят на измеренное расстояние остроконечный дренаж либо ангиографический буж диаметром 5 мм. Проводник удаляют. Введенное устройство фиксируют к коже швом. Пациента переводят в операционную. По введенному проводнику или бужу на измеренную глубину вводят троакар, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на введенное устройство, далее дренаж (буж) извлекают, вводят лапароскоп и выполняют ретроперитонеоскопию.
Недостатки способа:
- применение компьютерной томографии на этапе диагностики и дренирования повышают лучевую нагрузку на пациента;
- отсутствие визуального контроля на этапе дренирования увеличивает риск повреждения сосудистых структур и органов забрюшинного пространства;
- способ не предусматривает возможности создания нескольких доступов в забрюшинное пространство, что снижает качество дренирования.
- создание одного доступа в забрюшинное пространство, что затрудняет проведение санации, особенно в случае больших полостей и полостей неправильной формы;
- способ не предусматривает возможности дренирования без экссудативного поражения забрюшинного пространства.
В качестве ближайшего аналога взят способ лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны, предложенный О.И. Охотниковым, С.В. Ивановым (RU 2 128 949 МПК А61М 27/00; А61В 17/00). Способ лечения заключается в следующем: по результатам сонографического исследования выявляют признаки экссудативного поражения забрюшинного пространства при панкреонекрозе. После этого под сонографическим контролем осуществляют прицельную пункцию забрюшинного пространства иглой большого диаметра, например 17,5 G, с верификацией патологического отделяемого. Дальнейшие манипуляции осуществляют под сочетанным соно-флуороскопическим контролем. По игле в зону деструкции вводят водорастворимый контраст, распределение которого уточняет объем и топографию зоны деструкции. Затем через просвет иглы в зону поражения вводят безопасный j-проводник и по нему осуществляют последовательную герметичную дилятацию раневого канала телескопическими бужами, например, фирмы K Storz, до калибра 30-32 Fr с последующей установкой двухпросветного дренажа большого диаметра (10-11 мм) и налаживанием проточного промывания. Аналогично проводят установку дополнительных дренажей (1-2), в зависимости от распространенности деструктивного процесса. В постманипуляционном периоде, не ранее 5 суток, по клинико-рентгенологическим и сонографическим показаниям по установленному дренажу телескоспически в забрюшинное пространство вводят амплац - тонкостенный кожух со скошенным рабочим концом, через который после временного удаления дренажа, вводят оптический инструмент, например, ригидный нефроскоп фирмы К Storz, через который осуществляют визуальный контроль за состоянием зоны деструкции, а также некрсеквестрэктомию.
Недостатки способа:
- способ не предусматривает возможности дренирования в случае отсутсвия экссудативного компонента поражения забрюшинного пространства;
- использование мягкого проводника на этапе бужирования раневого канала не обеспечивает достаточной жесткости конструкции, вследствие чего происходит его заламывание и изменение направления хода бужа в тканях;
- способ не предусматривает замены дренажных трубок, при нарушении их функционирования и обтурации секвестрами.
Задачи:
- дренирование забрюшинной клетчатки справа и слева без экссудативного компонента забрюшинным доступом двухпросветными дренажами большого диаметра 28-32 Fr;
- обеспечение дренирования полостей различной степени сложности и конфигурации, что повышает качество дренирования;
- проведение манипуляции под комбинированным лучевым и ультразвуковым контролем позволяет улучшить визуализацию операционного пространства;
- купирование некротического процесса забрюшинного пространства без использования открытых способов хирургического лечения, что снижает травматизацию;
- снижение летальности.
Сущностью способа является то, что после компьютерной томографии определяют патологическую зону в забрюшинном пространстве, ее размеры, конфигурацию и плоскость расположения, под УЗ-контролем осуществляют чрескожную пункцию забрюшинного пространства в нижней точке по отношению к патологической зоне, с условием обхода сосудистых структур, паренхиматозных и полых органов забрюшинным доступом, с последующим введением контрастного вещества для визуализации границ патологической зоны и рентгенологичским контролем, проводят через иглу жесткий проводник в забрюшинное пространство, по проводнику вводят манипуляционный катетер, с помощью которого под рентгенологическим контролем располагают проводник вдоль всей патологической зоны в краниальном направлении, производят бужирование пункционного канала под комбинированным рентгенологическим и ультразвуковым контролем и вводят биоинертную двухпросветную трубку диаметром 28-32 френч, осуществляют дополнительное дренирование второй двухпросветной трубкой вышеописанным способом с предварительным повторным контрастированием патологической зоны, затем в послеоперационном периоде осуществляют промывание через установленные дренажи водным растворами антисептика каждые шесть часов до достижения выхода чистых промывных вод, под рентгенологическим контролем с контрастированием производят замену дренажей раз в 5-7 дней.
Способ апробирован в течение 10 лет на 136 больных. Технический результат: дренирование забрюшинной клетчатки справа и слева без экссудативного компонента двухпросветными дренажами большого диаметра 28-32 Fr под комбинированным лучевым и ультразвуковым контролем снижает риск интраоперационных осложнений вследствие улучшения визуализации и позволяет дренировать полости различной степени сложности и конфигурации, а также купировать гнойно-некротический процесс забрюшинного пространства без использования открытых методов хирургического лечения и добиться снижения летальности у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Апробация способа позволила снизить летальность у пациентов с инфицированным панкреонекрозом с 45 до 14,3%.
Способ осуществляют следующим образом.
На диагностическом этапе производят компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, после чего определяют патологическую зону без экссудативного поражения забрюшинного пространства, ее размеры, конфигурацию и плоскость расположения. Под У3-контролем осуществляют чрескожную пункцию забрюшинного пространства в нижней точке по отношению к патологической зоне, с условием обхода сосудистых структур, паренхиматозных и полых органов забрюшинным доступом, с последующим введением контрастного вещества для визуализации границ патологической зоны и рентгенологичским контролем, проводят через иглу жесткий проводник в забрюшинное пространство, по проводнику вводят манипуляционный катетер, с помощью которого под рентгенологическим контролем располагают проводник вдоль всей патологической зоны в краниальном направлении. Производят бужирование пункционного капала под комбинированным рентгенологическим и ультразвуковым контролем и вводят биоинертную двухпросветную трубку диаметром 28-32 френч, осуществляют дополнительное дренирование той же зоны второй двухпросветной трубкой вышеописанным способом с предварительным повторным контрастированием патологической зоны. В послеоперационном периоде осуществляют промывание через установленные дренажи водным растворами антисептика через каждые 6 часов до появления визуально чистых промывных вод. Каждые 5-7 сутки производят программированную замену двухпросветных дренажей по проводнику под рентгенологическим контролем с контрастированием, в случае их обтурации секвестрами, производят замену по требованию.
Клинический пример 1. Больная Д., 48 лет переведена в клинику из центральной районной больницы 2.06.2015 на 16 сутки с начала заболевания с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит». 2.06.2015 были выполнены клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. По данным ультразвукового метода исследования УЗ-признаки панкреонекроза; по данным КТ признаки панкреонекроза, распространенного некроза параколон слева. Учитывая характер поражение забрюшинной клетчатки слева с преобладанием тканевого компонента, тяжелое состояние пациентки, обусловленное панкреонекрозом и сепсисом, 2.06.2015 была выполнена операция по разработанной методике: «Дренирование забрюшинного пространства слева под комбинированным УЗ- и рентген-контролем». По результатам компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлена зона поражения в забрюшинном пространстве слева размерами 17 на 25 см, распространяющаяся по параколической клетчатке слева от хвоста поджелудочной железы до левой подвздошной области без экссудативного компонента. Под У3-контролем намечена траектория пункции по кратчайшему расстоянию до патологической зоны с условием обхода сосудистых структур, паренхиматозных и полых органов. В левой боковой области по средней подмышечной линии иглой для первичного доступа забрюшинным доступом произведена чрескожная пункция патологической зоны. Через иглу введен контраст, произведено рентгенологическое исследование: контрастировала патологическая зона в забрюшинном пространстве, через иглу введен жесткий проводник в забрюшинное пространство, по проводнику - манипуляционный катетер, с помощью которого под рентгенологическим контролем проводник расположен вдоль всей патологической зоны в краниальном направлении к хвосту поджелудочной железы, произведено бужирование пункционного канала под комбинированным рентгенологическим и ультразвуковым контролем с последующим введением биоинертной двухпросветной трубки диаметром 28 френч, введено контрастное вещество и установлен дополнительный дренаж в той же зоне вышеуказанным способом. В послеоперационном периоде осуществлялось промывание водным раствором хоргексидина через каждые 6 часов до появления визуально чистых промывных вод.
09.06.2015, 16.06.2015, 23.06.2015, 30.06.2015, 06.07.2015, 13.07.2015, 20.07.2015 выполнены программированные замены дренажей забрюшинной клетчатки по проводнику под рентген-контролем с контрастированием. В связи с положительной динамикой, нормализацией лабораторных показателей, 30.07.2015 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства с дренажами.
4.08.2015 Больная Д. была госпитализирована для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.
Клинический пример 2. Больной В. 46 лет, поступил в клинику 06.10.2016 г. Считает себя больным около 3-х недель, лечился консервативно в ЦРБ по месту жительства, с отрицательной динамикой направлен в клинику ККБ №2. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное сепсисом, госпитализирован в реанимационное отделение. После комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, КТ, лабораторные исследования) установлен клинический диагноз: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит». После необходимой предоперационной подготовки пациенту 06.10.2016 выполнена операция: «Дренирование забрюшинной клетчатки справа под комбинированным УЗ- и рентген-контролем». По результатам компьютерной томографии забрюшинного пространства выявлена зона поражения в забрюшинном пространстве справа, без экссудативного компонента. В условиях операционной под УЗ-контролем иглой для первичного доступа забрюшинным доступом произведена чрескожная пункция патологической зоны. Через иглу введен контраст, произведено рентгенологическое исследование: контрастирована патологическая зона в забрюшинном пространстве, через иглу введен жесткий проводник в забрюшинное пространство, по проводнику введен манипуляционный катетер, с помощью которого под рентгенологическим контролем проводник расположен вдоль всей патологической зоны в краниальном направлении к головке поджелудочной железы, произведено бужирование пункционного канала под комбинированным рентгенологическим и ультразвуковым контролем с последующим введением биоинертной двухпросветной трубки диаметром 32 френч, по вышеуказанной методике установлен дополнительный дренаж. В послеоперационном периоде осуществляли промывание водными растворами антисептика каждые 6 часов до появления визуально чистых промывных вод.
13.10.16, 20.10.2016, 27.10.2016, 04.11.16 выполнены программированные замены дренажей забрюшинного пространства по проводнику под рентген-контролем с контрастированием. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 10.11.2016 пациент выписан с дренажами для дальнейшего лечения в ЦРБ по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
13.12.2016 Больной В. был госпитализирован для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.