СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ НЕОТИМПАНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ
METHOD OF ELIMINATING NEOTYMPANIC MEMBRANE LATERALISATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении тимпанопластики.
Тимпанопластика - функционально-реконструктивное хирургическое вмешательство на ухе, выполняемое с целью создания воздухоносной барабанной полости, включающее реконструкцию слуховых косточек (оссикулопластика) и барабанной перепонки (мирингопластика).
Мирингопластика - это хирургическая операция, проводимая с целью закрытия дефекта барабанной перепонки, сформировавшегося в результате травмы или хронического гнойного процесса в среднем ухе, которая может быть самостоятельной операцией или заключительным этапом тимпанопластики.
Как правило, для мирингопластики используют однослойные трансплантаты, такие как аутофасция, вена, аутохрящ, жировая ткань или реже двуслойные трансплантаты, где в качестве внутреннего, опорного слоя применяют ауто- и аллохрящ, различные синтетические материалы. Барабанная перепонка, восстановленная в результате мирингопластики, носит название неотимпанальная мембрана.
В процессе приживления трансплантат барабанной перепонки может смещаться, утолщаться, нагнаиваться, что в итоге может привести к развитию таких неблагоприятных исходов мирингопластики, как латерализация неотимпанальной мембраны и затупление переднего меатотимпанального угла.
Латерализация неотимпанальной мембраны - неблагоприятный исход мирингопластики, заключающийся в смещении неотимпанальной мембраны кнаружи по отношению к естественному (анатомическому) положению барабанной перепонки. Неотимпанальная мембрана в таком случае, как правило, утолщена, что связывают с одним из механизмов латерализации -длительной болезнью трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Эпидермизация трансплантата снаружи и эпителизация изнутри, происходящая в этот период, «фиксирует» резко утолщенный трансплантат, в дальнейшем происходит фиброзирование трансплантата с формированием латерализации.
Затупление переднего меатотимпанального угла - неблагоприятный исход мирингопластики, заключающийся в смещении неотимпанальной мембраны наружу только в области передней стенки наружного слухового прохода, что сопровождается увеличением угла между неотимпанальной мембраной и передней стенкой наружного слухового прохода - его затуплением.
Латерализация неотимпанальной мембраны и затупление переднего меатотимпанального угла значительно ухудшают функциональные результаты тимпанопластики, поэтому разработка эффективного способа их устранения является актуальной задачей.
Известен способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны, включающий выполнение циркулярного разреза кожи слухового прохода чуть выше неотимпанальной мембраны, отсепаровку кожи и неотимпанальной мебраны и низведение до анатомического уровня барабанного кольца (Toс М. «Руководство по хирургии среднего уха», том 3, Томск, Сибирский ГМУ, 2008, стр.57).
Недостатками данного способа являются: нарушение кровоснабжения неотимпанальной мембраны и, как следствие, ухудшение приживления; образование циркулярного дефекта кожи, что удлиняет сроки заживления и увеличивает вероятность повторной латерализации неотимпанальной мембраны вследствие фиброзного процесса.
Известен также способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны, согласно которому увеличивают высоту звукопроводящей цепи, стараясь устранить диастаз, а именно нивелировать расстояние между латерализованной неотимпанальной мембраной и элементом звукопроводящей цепи с целью улучшения слуха у пациента (Toс М. «Руководство по хирургии среднего уха», том 3, Томск, Сибирский ГМУ, 2008, стр.57-58).
Это возможно за счет установки более длинного протеза, частичного или полного, а также за счет введения, например, хрящевого трансплантата между неотимпанальной мембраной и элементом звукопроводящей цепи. При этом неотимпанальную мембрану оставляют на том же уровне, где она сформировалась.
Таким образом, данный способ решает только функциональную составляющую проблемы латерализации неотимпанальной мембраны, не затрагивая анатомическую составляющую.
Способ позволяет решить проблему нарушения звукопроведения, однако имеет существенные ограничения и недостатки:
- трудно осуществим при наличии значительной латерализации неотимпанальной мембраны (более 3-5 мм);
- ухудшение функциональных результатов за счет увеличения числа элементов звукопроводящей цепи при использовании дополнительного трансплантата - «проставки», его смещения или резорбции в послеоперационном периоде;
- сохранение избыточной толщины неотимпанальной мембраны и, как следствие, ухудшение ее звукопроводящих свойств.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны после тимпанопластики (Аникин М.И. «Способ устранения латерализации тимпанальной мембраны», Рос. оторинолар., прилож. №2, 2008, стр.203 -207).
Данный способ включает следующие действия. Посредством заушного доступа выполняют отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до неотимпанальной мембраны. Далее расслаивают неотимпанальную мембрану на наружный эпидермальный слой и внутренний слизисто-фиброзный слой. Затем внутренний слизисто-фиброзный слой отсепаровывают по периметру книзу и низводят до уровня барабанного кольца таким образом, чтобы добиться контакта с молоточком (элементом звукопроводящей цепи), а наружный эпидермальный слой рассекают крестообразно и укладывают на лишенные кожного покрова костные стенки наружного слухового прохода.
Недостатком данного способа является то, что наружная поверхность формируемой неотимпанальной мембраны представляет собой раневую поверхность и полностью лишена эпидермального покрова. Это создает условия для повторного латерального смещения неотимпанальной мембраны рубцами, образующимися между раневыми поверхностями мембраны и стенками слухового прохода кнаружи от нее.
Технический результат изобретения заключается в улучшении морфологических и функциональных результатов тимпанопластики.
Для достижения указанного технического результата в способе устранения латерализации неотимпанальной мембраны, включающем заушный доступ, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до неотимпанальной мембраны, расслаивание неотимпанальной мембраны на два слоя, внешний эпидермальный и внутренний слизистый, отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с молоточком, а при его отсутствии с элементом звукопроводящей цепи согласно предложению формируют языкообразный меатотимпанальный лоскут на питающей ножке в области передней стенки наружного слухового прохода, включающий кожу задней, верхней, нижней стенок наружного слухового прохода и внешний эпидермальный слой неотимпанальной мембраны, который смещают вниз, при этом его передние отделы укладывают на кость передней стенки слухового прохода до уровня барабанного кольца, а оставшуюся большую часть используют как аутотрансплантат барабанной перепонки, укладывая на костное барабанное кольцо.
Также согласно предложению при расслаивании неотимпанальной мембраны на два слоя одновременно иссекают избыток фиброзной ткани между слоями, преимущественно в области переднего меатотимпанального угла. Дефект кожи наружного слухового прохода, возникающий при низведении меатотимпанального лоскута, устраняют за счет укладки свободного кожного аутотрансплантата, взятого из области заушного разреза.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично представлен вид сбоку слухового прохода и барабанной полости до операции; на фиг.2 схематично представлен вид сбоку слухового прохода и барабанной полости после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую анестезию (интубационный наркоз) или местную анестезию.
Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производят антисептическую обработку кожи ушной раковины и наружного слухового прохода.
Выполняют разрез кожи в заушной области по переходной складке, производят отсепаровку мягких тканей в области сосцевидного отростка до задней стенки 1 наружного слухового прохода, далее продолжают отсепаровку кожи 2 наружного слухового прохода в направлении барабанной полости 3 до неотимпанальной мембраны, не осуществляя никаких дополнительных разрезов. Отсепаровку начинют с задней стенки, постепенно расширяя зону отсепаровки на верхнюю и нижнюю стенки, и на уровне неотимпанальной мембраны оставляют неотсепарованной от кости только кожу передней стенки 4.
Неотимпанальную мембрану расслаивают на наружный эпидермальный слой 5 и внутренний слизистый слой 6, одновременно иссекая избыток фиброзной ткани 7 между ними и в области переднего меатотимпанального угла. Утолщенная неотимпанальная мембрана достаточно легко расслаивается, поэтому внешняя сторона, покрытая эпидермисом, не повреждается.
Затем внутренний слизистый слой 6 отсепаровывают по периметру книзу и низводят до уровня барабанного кольца 8 таким образом, чтобы добиться контакта с молоточком 9, а при его отсутствии с элементом звукопроводящей цепи.
Далее визуально оценивают расстояние между фактическим и естественным (анатомическим) уровнем неотимпанальной мембраны, то есть определяют расстояние, на которое необходимо низвести неотимпанальную мембрану. Это необходимо для того, чтобы далее сформировать адекватный меатотимпанальный лоскут 10.
Формирование меатотимпанального лоскута 10 начинают с поперечного разреза отсепарованной ранее кожи 2 задней стенки 1 наружного слухового прохода. Уровень разреза определяется хирургом в зависимости от расстояния, на которое необходимо низвести мембрану, с таким расчетом, чтобы край меатотимпанального лоскута 10 после смещения вниз имел достаточную опору на костные стенки наружного слухового прохода.
Далее разрезами по верхней и нижней стенкам по направлению к неотимпанальной мембране заканчивают формирование меатотимпанального лоскута 10, при этом лоскут 10 остается соединенным только с кожей передней стенки 4 слухового прохода.
Меатотимпанальный лоскут 10 смещают вниз, при этом его передние отделы укладывают на кость передней стенки 4 слухового прохода до уровня барабанного кольца 8 (естественного анатомического уровня барабанной перепонки), а оставшуюся большую часть используют как аутотрансплантат барабанной перепонки, укладывая на костное барабанное кольцо 8.
Дефект кожи 2 наружного слухового прохода, неизбежно возникающий при низведении лоскута 10, устраняют за счет укладки свободного кожного аутотрансплантата 11, взятого из области заушного разреза.
Далее осуществляют тампонаду наружного слухового прохода, например, шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложение швов на заушную рану.
Способ поясняется следующим примером.
Больной И., 1970 г.р., история болезни №1374, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Левосторонний адгезивный отит. Состояние после тимпанопластики на левом ухе. Латерализация неотимпанальной мембраны.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, последнее обострение около 5 лет назад. В 2007 году перенес операцию - тимпанопластика на левом ухе.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, атрофичная, контуры сохранены. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розоватая, дефектов нет, визуально - явно смещена кнаружи (латерализация). Шепотная речь - до 0,5 м, разговорная речь - до 5 мм. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о левосторонней кондуктивной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот слева 45-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ.
Больному была выполнена реоперация на левом ухе с целью устранения латерализации неотимпанальной мембраны.
Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см по старому рубцу. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, далее - отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода до неотимпанальной мембраны. Произведено расслаивание неотимпанальной мембраны на наружный эпидермальный и внутренний слизистый слои. Избыток фиброзной ткани, преимущественно в области переднего меатотимпанального угла, иссечен последством микроножниц. Отсепарован внутренний слизистый слой по периметру книзу и низведен до уровня барабанного кольца, уложен на рукоятку молоточка.
Выполнен поперечный разрез отсепарованной ранее кожи задней стенки наружного слухового прохода примерно на 1,5 см выше неотимпанальной мембраны. Далее разрезами по верхней и нижней стенкам по направлению к неотимпанальной мембране сформирован меатотимпанальный лоскут на передней питающей ножке.
Меатотимпанальный лоскут смещен вниз, его передние отделы уложены на кость передней стенки слухового прохода до уровня барабанного кольца, обозначен передний меатотимпанальный угол; оставшаяся часть меатотимпанального лоскута уложена на костное барабанное кольцо, формируя новую барабанную перепонку, плотно прижата к рукоятке молоточка.
Дефект кожи заднего наружного слухового прохода устранен за счет свободного кожного аутотрансплантата, взятого из области заушного разреза.
Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки, в день выписки. Рекомендовано закапывать в ухо капли - ципромед - по 4 кап. 2 раза в день - 10 дней.
Следующие перевязки выполнены 12, 16 и 22 сутки после операции.
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, имеет конусообразные очертания; дефектов или втяжений (ретракционных карманов) не выявлено. Латерализации неотимпанальной мембраны нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии свидетельствуют о понижении порогов звукопроведения на левом ухе в зоне речевых частот до 10-15 дБ и наличии костно-воздушного интервала 5-10 дБ.
Заявляемый способ позволяет избежать таких неблагоприятных исходов мирингопластики, как латерализация неотимпанальной мембраны и затупление переднего меатотимпанального угла.