СПОСОБ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО НАНОИМПРЕГНАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА, АПИКАЛЬНОГО И КРАЕВОГО ПЕРИОДОНТИТА ЗУБОВ
METHOD OF ENDODONTIC NANOIMPREGNATION TREATMENT OF PULPITIS, APICAL AND MARGINAL DENTAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии.
2
Дентин корня зуба содержит много дентинных трубочек диаметром около 800 нм, число которых на 1 мм составляет в среднем 20000. Трубочки идут от пульпы зуба к периферии, осуществляя трофическую и сенсорную функции пульпы. Длина трубочек достигает 3 мм. Во время эндодонтического лечения пульпита или периодонтита зубов (когда пульпа удаляется или уже не жизнеспособна) после инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала на его стенках имеются отверстия дентинных трубочек. В них в дальнейшем может размножаться патогенная микрофлора, обуславливая микробную деминерализацию дентина корня и тем самым снижая его механическую прочность, а также при некачественной обтурации корневого канала пломбировочным материалом - развитие осложнения (острого или хронического периодонтита). Ориентировочно расчетное число ежегодных случаев неэффективного лечения пульпита и периодонтита, по данным F. Figdor (2002), составляет около 4 млн в Швеции, 7 млн в Австралии и 120 млн в США.
Микробная деминерализация дентина корня начинается уже при пульпите и прогрессирует при периодонтите (Леонтьев В.К., Фаустов Л.А., Гречишников В.В. с соавт. «Явление формирования микробных очагов персистирующей одонтогенной инфекции в твердых тканях корня зуба млекопитающих при пульпитах» // Диплом на открытие №430, 27.11.2011). Эта деминерализация существенно уменьшает механическую прочность корня зуба, в связи с чем такие зубы становятся более хрупкими и часто под действием жевательной нагрузки раскалываются.
Считается, что при качественном пломбировании корневого канала пломбировочный материал обтурирует дентинные трубочки и, при наличии у него антимикробных свойств, препятствует развитию в них патогенной микрофлоры. Однако клинический опыт показывает, что даже качественное пломбирование корневого канала не предупреждает осложнений. Известен способ эндодонтического лечения пульпита и периодонтита зубов с помощью методики глубокого фторирования (прототип) (патент РФ №2297232 от 18.04.2006 авторов Румянцева В.А., Тубаевой Е.А. и Овчаренко О.С., Тверская ГМА Росздрава).
Указанный способ заключается в том, что после традиционной инструментальной обработки проводят медикаментозную обработку корневого канала (ирригацию). Затем канал высушивают воздухом или бумажными штифтами. Затем его стенки последовательно обрабатывают жидкостью №1 (раствор слабокислого магниево-фтористого силиката) и жидкостью №2 (щелочная суспензия высокодисперсной гидроокиси кальция) из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» (Humanchemie GmbH, Германия). Каждую жидкость вносят последовательно в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте (аппликация в течение 1 минуты каждой жидкостью). После этого корневой канал пломбируют обычным способом.
Недостатками прототипа являются следующие:
1) малое проникновение препаратов в дентинные трубочки и дополнительные каналы, не превышающее 10-20 мкм. В связи с этим в случае инфицирования дентинных трубочек патогенной микрофлорой при эндодонтическом лечении пульпита или при наличии периодонтита сохраняется риск реинфицирования апикального периодонта зуба или развития краевого периодонтита (пародонтита, воспаления тканей краевого пародонта), поскольку многие трубочки, идущие от пульпы к периодонту, достигают поверхности корня и открываются в периодонтальную щель. При уже имеющемся у больного краевом периодонтите (пародонтите) с образованием патологических пародонтальных карманов такие трубочки уже содержат микрофлору, которая способствует поддержанию воспалительной реакции в тканях краевого пародонта, обуславливают перманентное обострение хронического краевого периодонтита. Поэтому эффективность известного способа в профилактике осложнений после эндодонтического лечения пульпита или апикального периодонтита недостаточна, а при лечении краевого периодонтита (пародонтита) отсутствует;
2) неспособность препаратов при их малом проникновении в дентин корня оказывать реминерализующее действие в очагах микробной деминерализации, направленное на сохранение механической прочности корня зуба.
С целью повышения эффективности лечения пульпита, апикального и краевого периодонтита и устранения перечисленных недостатков прототипа авторы предлагают способ эндодонтического лечения пульпита, апикального и краевого периодонтита зубов. Техническим результатом способа является глубокая, длительная и надежная герметизация дентинных трубочек, открывающихся в просвет корневого канала зуба в процессе эндодонтического лечения пульпита и периодонтита или депульпирования зуба, а также реминерализация дентина корня. Следствием этого является сохранение механической прочности дентина корня зуба, предотвращение развития патогенной микрофлоры в системе эндодонта и повышение эффективности лечения за счет значительного уменьшения числа осложнений и профилактики обострений воспалительной реакции. Способ заключается в использовании метода глубокого трансканального электрофоретического фторирования дентина корня зуба перед его пломбированием, обеспечивающего наноимпрегнацию дентинных трубочек частицами, обладающими противомикробными и герметизирующими свойствами, и ре-минерализацию основного вещества дентина.
Для реализации предлагаемого способа после традиционной инструментальной обработки проводят медикаментозную обработку корневого канала (ирригацию). Затем канал высушивают воздухом или бумажными штифтами. После этого корневой канал зуба заполняют (например, с помощью эндодонтического шприца) жидкостью №1 (раствор слабокислого магниево-фтористого силиката) из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» (Humanchemie GmbH, Германия), в канал вводят активный игольчатый электрод (анод) прибора для проведения электро- или депофореза и осуществляют трансканальное электрофоретическое введение ионов, содержащихся в жидкости, в дентинные трубочки корня зуба. При этом количество электричества, проходящего через ткани корня зуба, составляет от 1 до 5 мА × мин при величине тока от 0,1 до 1 мА (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и заболевания). После этого корневой канал просушивают воздухом и проводят электрофорез жидкости №2 (щелочная суспензия высокодисперсного гидроксида кальция) из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» («Humanchemie GmbH», Германия) при тех же параметрах, что и первой жидкости. После этого корневой канал просушивают воздухом и пломбируют традиционным способом.
-
Описанный метод основан на обтурации просвета дентинных трубочек, открывающихся в просвет корневого канала зуба или в периодонтальную щель, наночастицами, обладающими противомикробными и герметизирующими свойствами, а также насыщении дентина ионами фтора и кальция, способствующими его реминерализации. Жидкость №1, слабокислый магниево-фтористый силикат, содержит ионы меди, которые при электрофорезе глубоко проникают в дентинные трубочки и очаги микробной деминерализации. После этого дентинные трубочки и очаги деминерализации методом электрофореза заполняют щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция (размер частиц 5 нм, жидкость №2). В результате химической реакции образуется фторо-силикатный комплекс, который сразу же спонтанно распадается с образованием кристаллов фтористого магния и кальция размерами 5-500 нм и гидроксифтористой меди, а также кремниевой кислоты. Кремниевая кислота быстро полимеризуется. Кристаллики фтористого магния и кальция лежат в глубине дентинных трубочек и в очагах деминерализации в геле кремниевой кислоты, надежно защищенные от вымывания (пломбировочным материалом при пломбировании канала) или тканевой жидкостью (при некачественной пломбировке канала). Растворимость образующихся нанокристаллов фтористого магния в 10 раз больше растворимости обычного фтористого кальция. Это приводит к возникновению в дентинных трубочках, в перитубулярном дентине и очагах деминерализации в 10 раз более высоких концентраций ионов фтора, чем в случае обычного, традиционного фторирования. Это, в свою очередь, способствует в 100 раз большему ускорению реминерализации, так как фтор заменяет ионы ОН. Нанокристаллы фтористого магния выделяют фтор в течение длительного времени (более 1 года), обеспечивая надежную реминерализацию перитубулярного дентина. Кроме того, при глубоком фторировании выпадающая в осадок, содержащая медь субстанция - щелочной фторид меди - оказывает перманентное бактерицидное действие вследствие того, что ионы меди извлекают серу из аминокислот бактерий, образуя сульфид меди. При этом труднорастворимый сульфид меди обладает свойством в катализируемом ионами меди процессе вновь превращаться в растворимую бактерицидную соль меди. За счет электрофоретического введения ионов из состава жидкостей №1 и №2 Дентин-герметизирующего ликвида удается достичь более глубокого проникновения его компонентов в дентинные трубочки (в среднем в 10-15 раз глубже, чем при использовании аппликаций ликвидом). При электронно-микроскопическом исследовании дентина обнаружено проникновение Дентин-герметизирующего ликвида на глубину 200-300 мкм в дентинные трубочки.
Метод глубокого фторирования дентина одобрен и рекомендован стоматологической ассоциацией России, не имеет противопоказаний и не оказывает неблагоприятных воздействий на организм человека (Гусев А.П., Мамедов А.А., Адмакин О.И., Шмаров Д.А. Влияние глубокого фторирования на состояние тканей полости рта и клеточный состав периферической крови // Стоматология, 2007, том 86, №6, с.60-63).
Предлагаемый метод имеет следующие преимущества. Проведение глубокого фторирования дентина корня зуба с помощью трансканального электрофореза позволяет на большую глубину (в 10-15 раз глубже), чем при проведении аппликаций, обтурировать дентинные трубочки на их протяжении. При последующем пломбировании канала трубочки остаются закрытыми. Поэтому даже при некачественной обтурации корневого канала пломбировочным материалом (в результате усадки материала, технической или врачебной ошибки) наночастицы ликвида не вымываются из дентинных трубочек тканевой жидкостью, длительно препятствуют развитию микрофлоры за счет пролонгированного противомикробного действия и способствуют реминерализации перитубулярного дентина. Кроме того, глубокое проникновение в трубочки высокобактерицидных ионов меди и других ионов из состава ликвида предупреждает развитие в них инфекции, что дополнительно способствует профилактике развития краевого периодонтита (пародонтита) или облегчает его течение и комплексное лечение.
Фторирование с помощью электрофореза «Дентин-герметизирующего ликвида» в глубоких слоях дентина приводит к быстрой реминерализации перитубулярного дентина и очагов микробной деминерализации, что способствует восстановлению механической прочности дентина корня зуба и препятствует его фрактурам при жевательной нагрузке.
Таким образом, трансканальное электрофоретическое глубокое фторирование дентина корня, обладает тройным эффектом. Во-первых, наночастицы ликвида плотно герметизируют дентинные трубочки, открывающиеся в просвет канала. Во-вторых, они оказывают длительное противомикробное действие. И в-третьих, способствуют минерализации интертубулярного дентина. За счет этих эффектов может существенно снижаться риск развития отсроченного апикального периодонтита при эндодонтическом лечении пульпита, рецидива апикального периодонтита при его лечении, а также риск развития краевого периодонтита (пародонтита). Уже при наличии у больного хронического краевого периодонтита (пародонтита) может быть уменьшена частота обострений, облегчено его течение и комплексное лечение.
Пример 1. Предлагаемый способ реализовали в лабораторной модели на удаленном по ортодонтическим показаниям зубе (нижний моляр) у больного Г.Н.Н. 22 лет. Очищенный от обрывков периодонта (зубной связки) зуб с помощью бормашины трепанировали, удалили пульпу, инструментально и медикаментозно обработали корневые каналы, не расширяя физиологические апикальные отверстия. Корневые каналы просушили бумажными штифтами. Затем зуб поместили в ванночку с физиологическим раствором (фиг.1) так, чтобы все его корни до шейки были погружены в раствор. С помощью эндодонтического шприца корневые каналы заполнили жидкостью №1 из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» (Humanchemie GmbH, Германия). В один из каналов на глубину около 2/3 ввели игольчатый активный электрод (анод) прибора для проведения электрофореза «ГР-2», фиг.2). Второй пассивный электрод (катод) опустили в физиологический раствор рядом с подвешенным зубом. Регулятором прибора величину тока, проходящего через ткани корня зуба, довели до 1 мА. Электрофорез осуществляли в течение 5 минут. Таким образом, количество электричества, пропущенного через ткани зуба, составило примерно 5 мА × мин. Процедуру электрофореза повторили в остальных каналах. После этого активный электрод временно удалили из канала. Корневые каналы просушили бумажными штифтами и с помощью эндодонтического шприца заполнили жидкостью №2 из состава «Дентин-герметизирующего ликвида». Вновь ввели активный электрод в один из корневых каналов и провели электрофорез последовательно во всех каналах в том же режиме, что и жидкости №1. Затем зуб удалили из ванночки и раскололи вдоль осей корней (фиг.3). После специальной подготовки шлифа фрагмента корня зуба провели его исследование с помощью сканирующего электронного микроскопа. Исследование показало, что в результате взаимодействия ионов, содержащихся в ликвиде, под действием электрического тока кристаллы фторидов магния и кальция размерами 250-400 нм образовались в глубине дентинных трубочек корня зуба на расстоянии 200-250 мкм от стенки корневого канала (фиг.4).
Таким образом, в экспериментальной лабораторной модели показано более глубокое проникновение наночастиц «Дентин-герметизирующего ликвида» в дентинные трубочки в сравнении с прототипом.
Пример 2. Провели лечение и клиническое наблюдение за больной О.А.В. 37 лет, обратившейся с жалобами на боли при жевании в области первого нижнего правого моляра, который 2 года назад лечили по поводу пульпита. При рентгенологическом обследовании было выявлено, что корневые каналы зуба прерывисто запломбированы. В области верхушек обеих корней имеются очаги разрежения костной ткани округлых очертаний размерами до 5 мм (гранулемы), в области дистального корня - с нечеткими границами (обострение воспалительного процесса). Имеется разрежение костной ткани в межкорневом пространстве и в области дистальной межзубной перегородки (краевой периодонтит). Был поставлен диагноз: обострение хронического апикального периодонтита (дистальный корень), хронический апикальный периодонтит медиального корня, хронический краевой периодонтит зуба 4.6 (Фиг.7-А).
Во время лечения удалили пломбу, распломбировали корневые каналы, после их дополнительной инструментальной, медикаментозной обработки и высушивания все корневые каналы с помощью эндодонтического шприца заполнили жидкостью №1 из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» (Humanchemie GmbH, Германия, фиг.5). Последовательно в каждом корневом канале провели с помощью игольчатого электрода и прибора для «депофореза» «Original II» (фиг.6) электрофорез ионов жидкости №1 током величиной 1 мА в течение 5 минут. При этом пассивный электрод прибора (катод) помещали на слизистой щеки пациента. Затем корневые каналы просушили стерильным воздухом, их также заполнили жидкостью №2 из состава «Дентин-герметизирующего ликвида» и аналогично провели электрофорез ионов этой жидкости с теми же параметрами, что с жидкостью №1. По окончании процедуры корневые каналы просушили и в них оставили ватные турунды с 0,2% раствором хлоргексидина, поставили временную пломбу. Во второе посещение (через 2 суток) после удаления временной пломбы и турунд провели медикаментозную обработку корневых каналов и их пломбировку материалом «AH-plus» с гуттаперчевыми штифтами. Полость в зубе запломбировали.
Болей в области зуба больная не отмечала. При отсроченном клиническом обследовании спустя 6 месяцев после лечения на рентгенограмме очагов деструкции костной ткани в периапикальной области корней моляра не выявлено (Фиг.7-Б).
Таким образом, в клиническом исследовании показана высокая эффективность предлагаемого способа в лечении апикального и краевого периодонтита за счет глубокой импрегнации инфицированных дентинных трубочек корней зуба наночастицами из состава «Дентин-герметизирующего ликвида».