Клиническая зависимость

Падение сборов в добровольном медицинском страховании обострило старую проблему во взаимоотношениях страховщиков и клиник. Если раньше страховщикам зачастую проще было подписать выставленные медиками счета, чем доказывать ненужность тех или иных процедур и анализов, то теперь в борьбе с накрутками некоторые готовы дойти до суда. Кардинальное решение вопроса многие страховщики видят в строительстве собственных клиник, которое не заглохло и в кризис.

"Развод" года

В ноябре минувшего года страховое сообщество горячо обсуждало новость о том, что компания "Ингосстрах" расторгает договор с сетью клиник "Семейный доктор". "Наша компания направила в ЗАО "МВП "Семейный доктор"" уведомление о расторжении договора с 1 декабря 2009 года",— подтвердила Елена Диесперова, заместитель директора департамента медицинского страхования ОСАО "Ингосстрах".

Это событие редкое само по себе. "Рынок услуг не очень большой, клиник не хватает. Поэтому мы в случае возникновения конфликтной ситуации на расторжение договора стараемся не идти",— говорит Марина Черноморова, начальник управления продуктов добровольного медицинского страхования ОСАО "РЕСО-Гарантия". Но "развода" "Ингосстраху" мало: страховщик рассматривает возможность отсудить у клиники деньги, а это уже вообще история беспрецедентная. "Вопрос обращения в суд будет решен после проведения экспертизы медицинских карт согласно условиям договора",— пояснили в "Ингосстрахе".

По мнению страховщика, сеть клиник "Семейный доктор" искусственным образом раздувала счета клиентов-владельцев полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), навязывая ненужные обследования. Для клиента это просто трата времени, для страховой компании — увеличение счета.

"В 2009 году стоимость медицинской помощи в ЗАО "МВП "Семейный доктор"" на одного застрахованного увеличились в 2,6 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, а количество услуг, оказываемых ЛПУ (лечебно-профилактическими учреждениями.— "Деньги") при обращении пациента, выросло в 1,9 раза,— объясняет Елена Диесперова.— В практике работы клиник такой рост зачастую связан с тем, что застрахованным необоснованно рекомендуется значительное количество обследований или методов лечения и дополнительных консультаций специалистов, совсем не связанных с заболеванием, по поводу которого было обращение в лечебное учреждение, проводится назначение медицинских услуг по нестраховым случаям". В сети "Семейный доктор" ситуацию с "Ингосстрахом" комментировать не стали.

Здесь стоит упомянуть, что у страховщиков сейчас не лучшие времена, а частная медицина зависит от них на 60%. Как сообщили в маркетинговом агентстве Market Capital Solutions, российский рынок страхования без учета обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2009 году снизил обороты на 9% и наибольшие потери понесли сегменты страхования имущества, каско и ДМС. "Сборы по рынку ДМС в Петербурге упали на 15%, выплаты выросли на 10-15%",— сообщает Алексей Кузнецов, генеральный директор петербургской страховой компании "Капитал-полис" (одного из немногих профильных предприятий, у которых есть собственные клиники). По данным центра аналитических исследований кадрового холдинга АНКОР, осенью 2008 года ДМС предоставляли своим сотрудникам 65% компаний-участников исследования в десяти регионах России, а весной 2009 года — 58%. И хотя осенью минувшего года многие вернули ДМС в соцпакет (по данным на сентябрь 2009 года, полисы ДМС выдавали сотрудникам 62% компаний), полисы эти зачастую усеченные и заметно более дешевые, нежели раньше.

История с "Ингосстрахом" и "Семейным доктором" показывает, сколь сильно обострились хронические проблемы в отношениях между страховщиками и медиками. "К сожалению, с навязыванием ненужных обследований сталкиваются все потребители платных медицинских услуг,— считает Александр Лапунов, руководитель управления медицинского страхования ОАО "АльфаСтрахование".— Что делать, если на этом рынке производитель и продавец выступают в одном лице и зависимость от этого продавца почти абсолютная? Если врач сказал, что надо, то как можно его ослушаться? Тогда ведь он может снять с себя всю ответственность за конечный результат. Речь идет, разумеется, об услугах, назначение которых, мягко говоря, необязательно, но нет и противопоказаний. При отсутствии четких стандартов в платной медицине доказать ненужность услуги бывает крайне тяжело. Обычно навязываются избыточные исследования и консультации смежных специалистов".

"Проблемы с раздуванием счетов были всегда,— признается Алексей Кузнецов из страховой компании "Капитал-полис".— В кризис обороты падают, клиникам нужно оставаться на плаву, поэтому нет ничего удивительного в том, что ситуация обострилась". Это мнение подтверждает Марина Черноморова из "РЕСО-Гарантии": "С началом кризиса обращаемость в клиники увеличилась на 15-20%. Думаю, в ряде случаев имеет место инициатива самих клиентов, которые боятся в будущем лишиться корпоративного полиса ДМС и стараются завершить все начатые обследования, а то и пройти их впрок. В остальном это чрезмерное усердие клиник".

Собственные клиники страховщику контролировать проще, считают Алексей Кузнецов и Марина Черноморова. Хотя медицинское учреждение имеет отдельное юрлицо и свою бухгалтерию, менеджмент назначается руководством страховой компании либо акционерами холдинга, так что исключена возможность появления директивы врачам обследовать застрахованного клиента по полной. "У дочерней клиники не может быть корпоративного интереса в раздувании счета. Могут быть интересы конкретных менеджеров-мошенников — таких нужно просто увольнять",— говорит Алексей Кузнецов.

Лишнее здоровье

Особенность минувшего года — страховые компании открывали собственные клиники, несмотря на кризис и уменьшение спроса на ДМС. "Ингосстрах", имеющий более 350 договоров с лечебными учреждениями в Москве, открыл в Петербурге и Саратове поликлиники "Будь здоров". Татарская страховая компания "Чулпан" ввела в строй медицинский центр "Чулпан-Медицина". Акционеры РЕСО продолжают активно работать над созданием собственного медицинского комплекса в Санкт-Петербурге (его открытие запланировано на этот год) и открыли новую детскую клинику Medswiss в Москве. "Строительство клиники в любом случае не окупится в течение года. Это долгосрочные инвестиции, а кризис рано или поздно закончится,— говорит Марина Черноморова.— Для клиентов же клиники высокого уровня являются несомненным конкурентным преимуществом страховщика. А самому страховщику при этом проще не только контролировать качество услуг, но и следить за расходованием средств".

Юрист Общества защиты прав потребителей (ОЗПП) Дмитрий Лесняк отмечает, что клиенты коммерческих клиник без полиса ДМС также страдают от накруток, но подают на клиники в суд, только если есть претензии к качеству оказанных услуг. "Основной процент претензий — к частным стоматологическим кабинетам. Это объяснимо, они наиболее распространены,— рассказывает Лесняк.— Далее по количеству претензий идут косметологические услуги. Единичные случаи — претензии к обычным медицинским услугам. Как правило, накрутки и отсутствие внятной информации о лечении являются сопутствующими, но не основными претензиями. Если человека изначально устраивала цена лечения и впоследствии устраивает качество услуг, то никаких проблем не возникает".

Не доходя до суда по поводу накруток, люди просто меняют лечебное учреждение и выплескивают негатив в интернете. "Пришел в частную клинику проверить зрение. Глаза проверили, спасибо, но зачем-то потребовали сделать анализ крови и рентген позвоночника. Попросил обосновать — сказали: "Это необходимо". Они что, принимают клиентов за идиотов?" — пишет в своем ЖЖ kurnoss. В комментариях ему вторит sermil: "У меня полгода назад спина болела, пошел в поликлинику, сделал бесплатно рентген, врач посмотрел на мое искривление и ничего внятного посоветовать не смог. Пришел с рентгеновским снимком в частную клинику, не приняли, потребовали переделывать, но что-то меня не сильно обрадовала необходимость облучаться два раза за неделю. Плюнул на это дело".

"Людям навязывают в основном сопутствующие исследования — анализы, рентгеновские снимки. Часто клиники вынуждают делать анализы именно у них, хотя те же УЗИ и флюорографию можно сделать в обычной поликлинике",— отмечает юрист Дмитрий Лесняк из ОЗПП. По его словам, 80% конфликтных ситуаций решается без суда: клиники готовы идти на уступки, если клиенту удалось получить заключение независимого эксперта, подтверждающее его правоту.

В ноябре прошлого года начальник отдела контроля качества медицинской помощи населению петербургского комитета по здравоохранению Марина Андреева заявила на экспертном круглом столе, что за год количество жалоб на частные медучреждения выросло на 30%. Рост недовольства она связывает частично с неразвитой системой управления в частных клиниках, частично — с изначально завышенными ожиданиями самих пациентов. По наблюдениям Андреевой, в 90% таких случаев пациентов не устраивает качество стоматологических услуг и протезирования.

Сейчас юрист Лесняк как раз участвует в судебной тяжбе клиента стоматологической клиники. "Женщине в течение пяти лет лечили зубы, постоянно заставляя ставить и демонтировать протезы за ее счет. При этом чеки выдавали лишь за отдельные услуги, и хронология действий сотрудников клиники для суда неочевидна. Когда мы начали требовать медкарту, в клинике сделали вид, что выслали ее нам. В течение нескольких месяцев мы не могли ее показать на суде. Наконец представители клиники ее принесли, но выглядела она странно: там только 20% составляет медицинская часть, остальное — роман на тему "клиентка пришла, сказала то-то, мы ответили то-то". Видно, карту они нарисовали, но перегрузили эмоциональной частью. Сейчас мы делаем государственную экспертизу работы клиники".

В судебных тяжбах с медучреждениями основная проблема, по мнению Дмитрия Лесняка, заключается в том, что кассовые чеки почти нигде не выдают. Единственным возможным доказательством тех или иных действий врачей является медицинская карта клиента, но это внутренний документ, он хранится в клинике, записи в картах довольно часто изменяют, а сами карты, бывает, уничтожают. Зачастую у людей вообще отсутствуют доказательства того, что они получили в частной клинике какую-либо услугу.

Страховым компаниям защищать свои интересы, конечно, проще, чем клиентам-одиночкам. По словам Марины Черноморовой из "РЕСО-Гарантии", страховщики имеют в своем штате врачей-экспертов, которые подвергают проверке практически каждый счет на предмет обоснованности назначенных процедур и исследований. "Часто клиника может грамотно доказать необходимость оказанных услуг — тогда страховщик снимает свои возражения. Обычно клиники выставляют нам счет за истекший месяц, до 15 дней у нас занимают их проверка и оплата. При заключении договора с клиникой никто никому никаких денег не платит — мы лишь детально оговариваем программу, потому что не все услуги входят в пакеты ДМС".

"Проблемы с накрутками были, есть и будут, причем не только в России,— убежден Алексей Кузнецов из "Капитал-полиса".— Американские страховщики оценивают необоснованные счета в 10% от всей суммы счетов — там и откровенный обман, и приписки, и раздувание счета, и технические ошибки".

Обязательное в добровольном

Некоторые игроки предлагают кардинальное решение проблемы накруток — изменить саму систему медицинского страхования. Логика простая: клиники накручивают в последнее время все больше, потому что зависят от рынка ДМС, а он в связи с кризисом упал: корпоративные клиенты на ДМС стараются сэкономить. Вывод: нужно сделать простым вход частных клиник в систему ОМС.

Такого мнения придерживается заместитель руководителя НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Юлия Михайлова. Правда, полагает она, для реализации идеи необходимы некоторые условия — нормальное законодательное обеспечение входа в ОМС, а также повышение тарифов ОМС, иначе частникам работать в этой системе будет невыгодно. Отметим, что сегодня у частной медицины есть формальные права работать в ОМС, но на практике эта возможность труднореализуема.

Клиника "Капитал-полис" вошла в систему ОМС в 2007 году. До этого двум другим петербургским клиникам пришлось в суде доказывать свое право работать в системе. На очередном заседании городской тарифной комиссии "Капитал-полис" приняли в ОМС, не дожидаясь еще одной судебной тяжбы. "Первый год у нас все работало по системе софинансирования,— рассказывает Алексей Кузнецов.— По ОМС могли обслуживаться клиенты нашей страховой компании с ДМС. Наш медцентр выставлял два счета: в нашу компанию, занимающуюся ОМС, и в нашу компанию, занимавшуюся ДМС. Через год городские власти внесли оговорку: пациенты могут обслуживаться у нас только по направлению из районной клиники. Поэтому сейчас эта схема у нас де-факто не работает".

Впрочем, страховщики не сдаются и по-прежнему стараются продвигать идею софинансирования. "Сейчас ситуация такова: каждый работодатель обязан платить налоги в ОМС за своих сотрудников, но при этом некоторые работодатели заключают на своих сотрудников договоры ДМС,— рассказывает Алексей Кузнецов.— В таком случае сотрудники перестают пользоваться системой ОМС — не ходят в районные поликлиники и женские консультации, амбулаторную помощь по ОМС они не получают, продолжая при этом исправно платить деньги в ОМС. То же самое и со стационарной помощью. Получается, частные клиники практически полностью отрезаны от системы ОМС, хотя по закону в России туда может войти медучреждение любой формы собственности. С нашей точки зрения, это неправильно".

Тарифы ОМС покрывают расходы частных клиник в лучшем случае лишь на 50%. Выжить на одном ОМС невозможно, и у районных поликлиник помимо тарифов ОМС есть дополнительный источник финансирования — местный бюджет. У частных клиник, входящих в систему ОМС, тоже должен быть такой источник: либо ДМС, либо карман пациента. Пациент, не имеющий полиса ДМС, будет сам решать, как ему поступить: пойти в районную поликлинику лечиться бесплатно или в частной клинике доплатить за лечение из своего кармана.

По мнению Алексея Кузнецова, если будет работать схема софинансирования, выиграют все: в частных клиниках уменьшится цена услуг (при условии что тарифы по ОМС будут высокими, а рано или поздно они такими и будут, убежден эксперт); люди с полисом ОМС получат возможность лечиться в хороших частных клиниках за меньшие деньги; при снижении цен увеличится спрос на услуги частных медучреждений; работодателю придется меньше платить за полис ДМС. Страховщики выиграют тоже, потому что при снижении тарифов спрос на ДМС вырастет. Для этого, полагают эксперты, нужно внести изменения в действующее законодательство, регулирующее систему ОМС, в частности более четко прописать принцип софинансирования, хотя он не противоречит даже действующим законам.

У руководителя петербургской "Кардиоклиники" Надежды Алексеевой были свои причины добиваться попадания в ОМС (ей это удалось сделать, выиграв суд у городского комитета здравоохранения). "Мы работаем с 1997 года, за это время стали известными, к нам часто стали обращаться пациенты, не знающие о том, что наши услуги платные,— рассказывает Алексеева.— Часто люди приезжали в тяжелом состоянии — и мы просто не могли не оказывать им наши услуги. Таких пациентов становилось все больше, и нам нужно было во избежание банкротства, чтобы хотя бы часть наших расходов компенсировалась. Мы могли взять на себя обязательства по оказанию части услуг жителям нашего района по тарифам ОМС в качестве гуманитарной помощи малоимущим слоям населения. Нам бы это не принесло никакой прибыли, но стратегически это важный шаг: сейчас мы всячески выступаем за то, чтобы тарифы ОМС выросли — в России они неоправданно низкие".

Изначально "Кардиоклиника" получила право предоставлять по ОМС лишь одну услугу — консультацию врача. "У нас выделены определенные часы для таких пациентов, но их почти нет, потому что нужно направление к нам из районной поликлиники, а их там почти не выдают. С государственной медицинской системой складываются отношения не здоровой конкуренции, а соперничества, прежде всего потому, что в госучреждениях разрешены платные услуги. Мы выступаем за их запрет".

В течение двух последних лет "Кардиоклиника" бомбардировала комитет по здравоохранению письмами с просьбой разрешить оказывать и другие услуги. "1 ноября 2009 года было принято решение, что мы можем их оказывать,— рассказывает Надежда Алексеева.— По тарифам ОМС мы будем получать 450 руб. за эхокардиографию, 180 руб. за консультацию врача — это чуть меньше 50% нашего прейскуранта. Мы будем бороться за повышение тарифов, мы уже включены в состав рабочей группы тарифной комиссии. Только в частных клиниках совершенно понятна себестоимость услуг, здесь все просчитано. В государственных же никто не знает, из чего складывается их стоимость. Если расчет будет осуществлен справедливо, услуги частных клиник будут более привлекательны для государства как более дешевые".

Впрочем, по мнению Надежды Алексеевой, и у руководителей частных клиник в целом нет понимания, что войти в систему ОМС сейчас значит выиграть в будущем. Многопрофильные ЛПУ боятся, что после включения в систему ОМС у них в коридорах выстроятся традиционные для обычных поликлиник очереди из пенсионеров. Хотя это на самом деле вопрос организации клиентских потоков: в большинстве западных стран клиники работают именно по такой системе и длинных очередей чаще всего удается избежать.