Способ микроинвазивного комбинированного лазерхирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки вследствие клапанного разрыва при наличии частичного гемофтальма
METHOD OF MICROINVASIVE COMBINED LASER SURGICAL MANAGEMENT OF LOCAL RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT AS A RESULT OF VALVE RUPTURE IN THE PRESENCE OF PARTIAL HEMOPHTHALMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано при наличии локальной регматогенной отслойки сетчатки с частичным гемофтальмом.
Ближайшим аналогом изобретения является способ комбинированного микроинвазивного лазерхирургического лечения локальных регматогенных отслоек сетчатки (РОС) (Шкворченко Д.О., Крыль Л.А., Буряков Д.А. патент РФ №2653818). Данная технология заключается в ИАГ-лазерной ретинотомии основания клапана, газовоздушной тампонаде отслойки и барьерной лазеркоагуляции после прилегания сетчатки.
Недостатком ближайшего аналога является отсутствие мер по лечению частичного гемофтальма, сопровождающееся снижением зрительных функций. Кроме того, длительно персистирующий гемофтальм приводит к перестройке коллоидной структуры стекловидного тела, что создает предпосылки для швартообразования и развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Наличие отслойки сетчатки, осложненной гемофтальмом, является показанием к проведению витрэктомии. Стоит отметить, что при витрэктомии объем оперативного вмешательства существенно больше и ее применение у пациентов с локальной отслойкой сетчатки и сохранной макулярной зоной не является предпочтительным.
Задачей изобретения является создание эффективного малотравматичного способа лечения локальных РОС, осложненных гемофтальмом.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности и объема хирургического вмешательства, снижение вероятности интра- и послеоперационных осложнений с достижением высокого анатомо-функционального результата и снижением риска рецидивирования отслойки.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лазерхирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки, осложненной частичным гемофтальмом, включающем ИАГ-лазерную ретинотомию с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 4 нс, диаметром пятна в фокусе 8 мкм, газовоздушную тампонаду витреальной полости и барьерную лазеркоагуляцию с длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-0,3 Вт, диаметром пятна в фокусе 200 мкм, длительность импульса 0,1 с, согласно изобретению, проводят ИАГ-лазерную ретинотомию всей зоны витреоретинального сращения с энергией в импульсе 4,0-7,5 мДж, а перед газовоздушной тампонадой проводят интравитреальную инъекцию препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза), для чего 5000 ME Гемазы разводят в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, берут 0,1 мл полученного раствора и разбавляют 0,1-0,2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего полученный раствор в объеме 0,2-0,3 мл вводят интравитреально однократно.
Технический результат достигается за счет того, что:
Применение препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза) у пациентов с локальной РОС, осложненной гемофтальмом позволяет значительно сократить сроки восстановления зрительных функций при малом объеме оперативного вмешательства. Также позволяет предупредить изменение структуры витреоретинального интерфейса в результате длительной персистенции крови. Таким образом, снижается риск формирования дополнительных витреоретинальных сращений и рецидивирования отслойки. Кроме того, введение препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза) интравитреально способствует индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), что снижает риск формирования разрывов в соседних с отслойкой меридианах, тем самым также снижается процент возникновения рецидивов отслойки. Технология комбинированного микроинвазивного лазерхирургического лечения в комбинации с интравитреальным введением препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза) у пациентов с локальной РОС, осложненной частичным гемофтальмом позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку, улучшить визуализацию глазного дна и осуществлять этапы лазерного воздействия на сетчатку с меньшими параметрами излучения. Способ осуществляется следующим образом.
Проводят ИАГ-лазерную ретинотомию зоны витреоретинального сращения. Зона витреоретинального сращения определяется при проведении широкоугольной оптической когерентной томографии (ОКТ). На втором этапе проводится интравитреальная инъекция препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза). Для этого 5000 ME Гемазы разводится в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, берется 0,1 мл (500 ME) полученного раствора и разбавляется 0,1-0,2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученный объем (0,2-0,3 мл) вводится интравитреально однократно. На третьем этапе проводят тампонаду отслойки газовоздушной смесью через склеру в 4 мм от лимба. Объем газовоздушной смеси - не более 0,5 мл. В составе смеси 10% C3F8. На четвертом этапе, после прилегания сетчатки (1-3 сутки) проводится барьерная лазеркоагуляция краев ретинального дефекта с получением коагулятов II-III степени по LEsperance. Параметры излучения при проведении барьерной лазеркоагуляции: длина волны 532, мощность 0,1-0,3 Вт, диаметр пятна в фокусе 200 мкм, длительность импульса 0,1 с. Коагуляты наносят в 4-6 рядов. Данные параметры варьируют в зависимости от размера ретинального дефекта, его локализации, а также индивидуальных параметров прозрачности оптических сред и пигментации глазного дна.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1:
Пациент Т. 50 лет. Диагноз OD - локальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом, осложненная частичным гемофтальмом. Острота зрения - 0,6.
Операция проводилась под местной анестезией в 4 этапа.
Этапы хирургического лечения:
На первом этапе проводилась ИАГ-лазерная ретинотомия зоны витреоретинального сращения в соответствии с протяженностью и выраженностью витреоретинального компонента на основании данных широкоугольной ОКТ. ИАГ-лазерное воздействие осуществлялось на установке «Ellex Ultra Q Reflex», с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 4 нс, диаметром пятна в фокусе 8 мкм, энергией в импульсе 6,5 мДж. Вторым этапом проводилась интравитреальная инъекция препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза). Для этого вводился разведенный раствор в объеме 0,2 мл. На третьем этапе выполнялась тампонада зоны отслойки газовоздушной смесью, содержащей 10% C3F8 объемом 0,4 мл. На четвертом этапе проводилась барьерная лазеркоагуляция краев ретинального дефекта после прилегания сетчатки (2 сутки) с получением коагулятов II-III степени по LEsperance. Параметры излучения при проведении барьерной лазеркоагуляции: длина волны 532, мощность 0,2 Вт, диаметр пятна в фокусе 200 мкм, длительность импульса 0,1 с. Коагуляты наносили в 5 рядов. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Через 10 дней при офтальмоскопическом исследовании: сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,7. По данным ОКТ отмечается полное устранение тракционного компонента в зоне оперативного вмешательства.
Через 1 месяц сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,8. Отмечается полная резорбция крови в центральных отделах и остатки в нижних.
Через 6 месяцев - сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,8. Отмечается полная резорбция крови. Оптические среды прозрачные.
По данным широкоугольной ОКТ отмечается полное отсутствие тракционного компонента в зоне предшествующего хирургического вмешательства, а также в соседних меридианах. По данным ультразвукового В-сканирования отмечается полная ЗОСТ.
Срок наблюдения -12 месяцев
Пример 2:
Пациентка О. 48 лет. Диагноз OS - локальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом, осложненная частичным гемофтальмом. Острота зрения - 0,5. Провели лечение согласно изобретению. При проведении ИАГ-лазерной ретинтомии зоны витреоретинального сращения использовались следующие параметры: длина волны 1064 нм, длительность импульса 4 нс, диаметр пятна в фокусе 8 мкм, энергия в импульсе 7,5 мДж. Далее проводилась инравитреальная инъекция препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза) в объеме 0,3 мл. Затем выполнялась тампонада зоны отслойки газовоздушной смесью, содержащей 10% C3F8 объемом 0,5 мл. После этого проводилась барьерная лазеркоагуляция краев ретинального дефекта. Параметры излучения при проведении барьерной лазеркоагуляции: длина волны 532 нм, мощность 0,3 Вт, диаметр пятна в фокусе 200 мкм, длительность импульса 0,1 с. Коагуляты наносили в 6 рядов. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Через 10 дней при офтальмоскопическом исследовании: сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,6. По данным оптической когерентной томографии отмечается полное устранение тракционного компонента в зоне оперативного вмешательства.
Через 1 месяц сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,7. Отмечается частичная резорбция крови в центральных отделах и нижних отделах.
Через 2 месяца сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,8. Отмечается полная резорбция крови в центральных отделах и остатки в нижних.
Через 6 месяцев - сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,9. Отмечается полная резорбция крови. Оптические среды прозрачные.
По данным широкоугольной ОКТ отмечается полное отсутствие тракционного компонента в зоне предшествующего хирургического вмешательства, а также в соседних меридианах. По данным ультразвукового В-сканирования отмечается полная ЗОСТ. Срок наблюдения -12 месяцев
Пример 3:
Пациентка И. 45 лет. Диагноз OS - локальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом, осложненная частичным гемофтальмом. Острота зрения - 0,75. Провели лечение согласно изобретению. При проведении ИАГ-лазерной ретинотомии зоны витреоретинального сращения использовались следующие параметры: длина волны 1064 нм, длительность импульса 4 нс, диаметр пятна в фокусе 8 мкм, энергия в импульсе 6,0 мДж. Далее проводилась интравитреальная инъекция препарата рекомбинантная проурокиназа (Гемаза) в объеме 0,2 мл. Затем выполнялась тампонада зоны отслойки газовоздушной смесью, содержащей 10% C3F8 объемом 0,5 мл. После этого проводилась барьерная лазеркоагуляция краев ретинального дефекта. Параметры излучения при проведении барьерной лазеркоагуляции: длина волны 532 нм, мощность 0,1 Вт, диаметр пятна в фокусе 200 мкм, длительность импульса 0,1 с. Коагуляты наносили в 4 ряда. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Через 10 дней при офтальмоскопическом исследовании: сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,8. По данным оптической когерентной томографии отмечается полное устранение тракционного компонента в зоне оперативного вмешательства.
Через 1 месяц сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,8. Отмечается остатки крови в нижних отделах.
Через 6 месяцев - сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,8. Отмечается полная резорбция крови. Оптические среды прозрачные.
По данным широкоугольной ОКТ отмечается полное отсутствие тракционного компонента в зоне предшествующего хирургического вмешательства, а также в соседних меридианах. По данным ультразвукового В-сканирования отмечается полная ЗОСТ.
Срок наблюдения -12 месяцев.
По предложенному способу было прооперировано 7 пациентов. Период наблюдения составил до 12 месяцев. Во всех случаях наблюдалось полное прилегание сетчатки. Рецидивов отслойки сетчатки не наблюдалось ни в одном из случаев за весь период наблюдения. Таким образом, предложенный способ позволяет минимизировать объем оперативного вмешательства при сохранении высокого анатомо-функционального результата.