СПОСОБ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST С МНОГОСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

1
II
III
Способ выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда для пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением коронарного русла, включающий выявление неблагоприятных факторов риска и расчет прогностических коэффициентов для каждого уровня фактора риска с последующим определением интегральных показателей для каждой из предполагаемой тактики реваскуляризации миокарда и расчет на основании полученных значений вероятного риска неблагоприятного исхода для каждой из стратегии хирургического вмешательства, отличающийся тем, что вероятный неблагоприятный исход оценивают для трех хирургических тактик, таких как: поэтапное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ-ЧКВ, X), коронарное шунтирование (КШ, X) и тактики чрескожного коронарного вмешательства с последующим коронарным шунтированием (ЧКВ-КШ, X), при этом расчет интегральных показателей осуществляют для группы факторов риска по следующим формулам:
kdx
а) для группы клинико-демографических факторов риска (R):
cx
б) для группы коронарных факторов риска (R):
2
ij
где p прогностические коэффициенты, рассчитанные для каждого уровня соответствующего фактора риска, соответственно в группу клинико-демографических факторов входят такие критерии, как: наличие у пациента сахарного диабета (СД), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), артериальной гипертензии (АГ), мультифокального атеросклероза (МФА), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), значения градаций по шкале GRACE и EuroScore, а в группу коронарных факторов риска включены такие критерии, как: тяжесть поражения коронарного русла по данным коронаровентрикулографии и значения градаций шкалы SYNTAX, при этом в зависимости от предполагаемой стратегии реваскуляризации, значения прогностических коэффициентов каждого уровня факторов риска будут иметь соответствующие значения:
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
так при реваскуляризации миокарда с использованием поэтапного чрескожного коронарного вмешательства и наличии у пациента СД прогностический коэффициент (p) данного уровня фактора риска будет равен 0,0846, а при отсутствии у пациента сахарного диабета p=0,0348; при наличии у пациента ПИКС p=0,1024, а при его отсутствии p=0,0332; при наличии у пациента АГ, p=0,0426, а при отсутствии АГ прогностический коэффициент данного уровня фактора риска равен 0,0625; в случае наличия у пациента МФА, p=0,11784, а при отсутствии МФА, p=0,0264; при наличии у пациента OHMК p=0,0311, а при отсутствии его p=0,0443; в случае, если риск по шкале GRACE менее 108 баллов значение p=0,0693, при риске по шкале GRACE от 109 до 139 баллов значение p=0,0027, а при GRACE более 140 баллов значение p=0,2716; если фракция выброса левого желудочка у пациента менее 40%, то значение p будет равно 0,1773, при ФВ ЛЖ от 40% до 54%, p будет равно 0,0772, а при ФВ ЛЖ 55% и более, p=0,0244; при значениях стратификации риска по шкале EuroScore от 1,5 до 2,27 прогностический коэффициента данного уровня фактора риска будет равен 0,0437, при значениях шкалы EuroScore от 2,28 до 5,09, p=0,0257, а при значениях EuroScore более 5,1, p будет равен 0,0977; при двухсосудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла p=0,025, при трехсосудистом прогностический коэффициент будет равен 0,0758, при изолированном поражении ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) p=1, при поражении СтЛКА в сочетании с одной коронарной артерией p=0,1406, при поражении СтЛКА в сочетании с двумя коронарными артериями p=0,04, а при поражении СтЛКА в сочетании с тремя коронарными артериями p=0,25; при сумме баллов по шкале SYNTAX до 22 прогностический коэффициент данного уровня фактора риска будет равен 0,0178, при сумме баллов по шкале SYNTAX 23-32, p=0,1012, а при сумме баллов по шкале SYNTAX более 33 p=0,1322;
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
в случае реваскуляризации миокарда с использованием тактики коронарного шунтирования и наличия у пациента СД прогностический коэффициент (p) данного уровня фактора риска будет равен 0,11119, а при отсутствии у пациента СД, p=0,0829; при наличии у пациента ПИКС p=0,0693, а при его отсутствии p=0,0947; при наличии у пациента АГ, p=0,1111, а при отсутствии АГ p=0; в случае наличия у пациента МФА p=0,08653, а при отсутствии - p=0,09; при наличии у пациента ОНМК, p=0,3265, а при отсутствии его p=0,0744; в случае, если риск по шкале GRACE менее 108 баллов значение p=0,073, при риске по шкале GRACE от 109 до 139 баллов значение p=0,1462, а при GRACE более 140 баллов значение p=0,0237; если фракция выброса левого желудочка у пациента менее 40%, то значение p будет равно 0,25, при ФВ ЛЖ от 40% до 54% p будет равно 0,0725, а при ФВ ЛЖ 55% и более, p=0,0878; при значениях стратификации риска по шкале EuroScore от 1,5 до 2,27 прогностический коэффициента данного уровня фактора риска будет равен 0,1198, при значениях шкалы EuroScore от 2,28 до 5,09, p=0,0686, а при значениях EuroScore более 5,1, p будет равен 0,0977; при двухсосудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла p=0,0625, при трехсосудистом прогностический коэффициент будет равен 0,1056, при изолированном поражении ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) p=0,25, при поражении СтЛКА в сочетании с одной коронарной артерией p=0, при поражении СтЛКА в сочетании с двумя коронарными артериями p=0,0816, а при поражении СтЛКА в сочетании с тремя коронарными артериями p=1; при сумме баллов по шкале SYNTAX до 22 прогностический коэффициент данного уровня фактора риска будет равен 0,1024, при сумме баллов по шкале SYNTAX 23-32, p=0,0761, а при сумме баллов по шкале SYNTAX более 33 p=0,09;
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
ij
а в случае предполагаемой реализации тактики чрескожного коронарного вмешательства с последующим коронарным шунтированием и наличии у пациента СД прогностический коэффициент p будет равен 0,11117, а при отсутствии у пациента сахарного диабета p=0,0237; при наличии у пациента ПИКС, p=0,16, а при его отсутствии p=0,0278; при наличии у пациента АГ, p=0,0455, а при отсутствии АГ, p=0; в случае наличия у пациента МФА p=0,0947, а при отсутствии - p=0,0186; при наличии у пациента ОНМК p=0, а при отсутствии его p=0,0479; в случае, если риск по шкале GRACE менее 108 баллов значение p=0,0533, при риске по шкале GRACE от 109 до 139 баллов значение p=0,0156, а при GRACE более 140 баллов значение p=0,1111; если фракция выброса левого желудочка у пациента менее 40%, то значение p будет равно 0,1111, при ФВ ЛЖ от 40% до 54% p будет равно 0,1111, а при ФВ ЛЖ 55% и более, p=0,017; при значениях стратификации риска по шкале EuroScore от 1,5 до 2,27 прогностический коэффициента данного уровня фактора риска будет равен 0,04, при значениях шкалы EuroScore от 2,28 до 5,09, p=0,0178, а при значениях EuroScore более 5,1, p будет равен 0,09; при двухсосудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла p=0,0237, при трехсосудистом прогностический коэффициент будет равен 0,0352, при изолированном поражении ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) в сочетании с одной коронарной артерией p=0, при поражении СтЛКА в сочетании с двумя коронарными артериями p=0,4444, а при поражении СтЛКА в сочетании с тремя коронарными артериями p=0; при сумме баллов по шкале SYNTAX до 22 прогностический коэффициент данного уровня фактора риска будет равен 0,0494, при сумме баллов по шкале SYNTAX 23-32, p=0, а при сумме баллов по шкале SYNTAX более 33, p=0,1276;
после расчета интегральных показателей для каждой группы факторов риска соответствующей хирургической стратегии реваскуляризации миокарда, осуществляют расчет вероятного риска неблагоприятного исхода, используя формулу:
x
I
II
III
где cons - константа, принимающая значение в зависимости от предполагаемой стратегии реваскуляризации, и при расчете риска неблагоприятного исхода для тактики поэтапного чрескожного коронарного вмешательства, cons=-5,225; при реализации тактики коронарного шунтирования значение cons=-15,954 и в случае реализации стратегии чрескожного коронарного вмешательства с последующим коронарным шунтированием значение cons=-18,299;
kdx
R - интегральный показатель клинико-демографических факторов риска, рассчитанный для каждой тактики хирургического вмешательства;
cx
R - интегральный показатель коронарных факторов риска, рассчитанный для каждой тактики хирургического вмешательства;
х
I
II
III
α - коэффициент регрессии клинико-демографических факторов риска, при этом в случае реализации стратегии поэтапного чрескожного коронарного вмешательства α=9,666, для стратегии коронарного шунтирования α=35,099 и α=57,011 для стратегии первичного 4KB симптом - связанной артерии с последующим КШ;
x
I
II
III
x
I
I
I
II
II
II
III
III
III
I
II
III
β - значение коэффициента регрессии коронарных факторов риска, и принимающий значение случае реализации стратегии поэтапного чрескожного коронарного вмешательства β=6,373; при реализации стратегии коронарного шунтирования β=14,25 и β=16,543 при стратегии 4KB симптом - связанной артерии с последующим КШ; на основании полученных значений P определяют вероятный уровень риска развития неблагоприятных исходов для каждой из предполагаемых тактик хирургической реваскуляризации миокарда, при этом для тактики поэтапного чрескожного коронарного вмешательства низкий риск развития неблагоприятных исходов определяют при значениях P от 0 до 0,14, средний риск при P от 0,14 до 0,5, а высокий риск неблагоприятных исходов при значениях P от 0,5 до 1; для тактики коронарного шунтирования низкий риск развития неблагоприятных исходов определяют при значениях P от 0 до 0,2, средний риск при P от 0,2 до 0,6, а высокий риск неблагоприятных исходов при значениях P от 0,6 до 1; соответственно для тактики чрескожного коронарного вмешательства с последующим коронарным шунтированием низкий риск развития неблагоприятных исходов определяют при значениях P от 0 до 0,14, средний риск определяют при P от 0,14 до 0,8, а высокий риск неблагоприятных исходов при значениях P от 0,8 до 1; дополнительно для каждой стратегии хирургического вмешательства определяют прогноз для пациента, считая его благоприятным для тактики ЧКВ-ЧКВ при значениях Pменее 0,18, для тактики КШ при P менее 0,26, для тактики ЧКВ-КШ при P менее 0,14, а выбор оптимальной тактики осуществляют при сопоставлении полученные данных, выбирая ту тактику хирургического вмешательства, которая имеет наименьшие значения риска развития неблагоприятных исходов реваскуляризации при одновременном благоприятном прогнозе для пациента.