СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ БЛОКАДЫ I СТЕПЕНИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ТАХИКАРДИЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING INTRA-ATRIAL BLOCK OF I DEGREE IN PATIENTS OF YOUNG AGE WITH TACHYCARDIA

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и предназначено для диагностики внутрипредсердной (1, 2, 3) / межпредсердной (4) блокады I степени, далее - внутрипредсердная блокада.
Известно, что внутрипредсердная блокада - это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.
Внутрипредсердная блокада встречается у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим кардиосклерозом и при инфаркте миокарда. Она бывает при приобретенных, врожденных пороках сердца и миокардитах различной этиологии. Типичным примером предсердной блокады является изменение формы зубца Р, характерное для больных с митральными пороками сердца (так называемый P-mitrale). Нарушение внутрипредсердной проводимости может возникнуть при передозировке препаратов наперстянки (интоксикация препаратами дигиталиса), противоаритмических средств (хинидин, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) и т.д. Редкой причиной ее появления служат электролитные нарушения, в первую очередь гипер- или гипокалиемия и т.д. (1, 2, 3, 4).
Внутрипредсердная блокада может быть неполной и полной. Выделяют три степени блокады: I степень - замедление проведения; II степень - периодически возникающее блокирование проведения импульса к левому предсердию; III степень (полная блокада) - полное прекращение проведения и разобщение активации обоих предсердий, при которой выявляется независимая деятельность левого и правого предсердий или предсердная диссоциация, обусловленная, как правило, полным прекращением проводимости по пучку Бахмана.
Важность диагностики внутрипредсердной блокады заключается в том, что клинических проявлений она практически не дает, однако ее выявление позволяет предположить у пациента наличие тяжелой патологии сердца.
Единственный метод диагностики - по данным электрокардиографии (ЭКГ) (1, 2, 3, 4). ЭКГ - признаки внутрипредсердной блокады I степени: постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей больше 0,11 с. При этом нередко наблюдается расширение, расщепление или зазубренность, двугорбость зубцов Р. Именно данная методика выбрана нами в качестве прототипа (1).
Известно, что при частоте сердечных сокращений (ЧСС) выше 90 ударов в минуту наблюдается феномен наложения (слияния) зубца U с зубцом Р следующего сердечного цикла (5), что проявляется увеличением длительности зубца Р и, как показывает практика, может быть ошибочно принято за внутрипредсердную блокаду I степени. В то же время в доступной литературе мы не встретили указаний на зависимость продолжительности зубца Р от ЧСС при диагностировании внутрипредсердной блокады I степени (1, 2, 3, 4).
Целью изобретения является повышение точности диагностики внутрипредсердной блокады I степени у молодых лиц с тахикардией.
Поставленная цель достигается определением продолжительности зубца Р после нахождения пациента в положении лежа в течение более 20 минут для замедления сердечной деятельности менее 90 ударов в минуту. Сохранение продолжительности зубца Р более 0,11 секунд при урежении ЧСС менее 90 в минуту позволяет подтвердить наличие внутрипредсердной блокады I степени.
Случайным образом (с помощью компьютерной программы) отобрана 121 история болезни лиц мужского пола 17-20 лет, поступивших в городской стационар в 2009 году по направлению из районных военкоматов. Всем пациентам была выполнена ЭКГ с записью на аппарате «FX 7102», в том числе повторно при урежении ЧСС. 59 пациентам проведено ЭКГ-мониторирование (ЭКГ-М) с использованием аппарата «Миокард Холтер». ЭхоКГ выполнена 57 больным на аппарате «VIVTO3 GEMS Ultrasound». У всех больных выполнялся клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови; при необходимости дополнительно выполнялась рентгенография органов грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания.
Результаты далее приведены в виде абсолютных и относительных (проценты) величин.
Проанализирована частота регистрации зубца U и его взаимоотношения с зубцами Т и Р в зависимости от ЧСС на обычной ЭКГ и при ЭКГ-М.
Установлено, что зубец U отсутствовал на стандартной ЭКГ лишь у 3-х человек из 121. Длительность зубца U колебалась от 0,04 до 0,2 секунд с амплитудой от 0,125 до 1 мм. Зубец U регистрировался чаще непосредственно после зубца Т через 0,01-0,04 секунды - у 80 (66%) пациентов. У 18 (14,9%) человек зубец U выявлялся между зубцами Т и Р. У 20 человек (16,5%) зубец U наслаивался (сливался) на зубец Р при ЧСС более 90 ударов в минуту. При этом продолжительность зубца Р составляла 0,12 секунд и более (от 0,12 до 0,14).
При анализе данных ЭКГ-М выявлено, что зубец U присутствовал у всех 59 обследованных пациентов. При этом у 20 (34%) из них установлен феномен слияния зубца U с зубцом Р при ЧСС более 90 ударов в минуту, что имитировало внутрипредсердную блокаду I степени (Р более 0,11 секунд). Это было подтверждено при анализе фрагментов ЭКГ-М этих же пациентов при ЧСС менее 90 ударов в минуту, когда зубец U отделялся от зубца Р. Дополнительное обследование данных пациентов (ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки) не выявило органической патологии сердца.
У 1 пациента была диагностирована внутрипредсердная блокада I степени с продолжительностью зубца Р ОД 36 (более 0,11) секунд на обычной ЭКГ и при ЭКГ-М, в том числе сохраняющаяся при ЧСС менее 90 ударов в минуту. При проведении дополнительного обследования пациента диагностирован врожденный комбинированный аортально-митральный порок сердца.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У больных с тахикардией с продолжительностью зубца Р более 0,11 секунд, выявляемой во II стандартном отведении на обычной электрокардиограмме и/или в модифицированном отведении Уз при проведении ЭКГ-М, повторяют ЭКГ на более редком ритме, менее 90 в минуту, достигаемом после нахождения больного в положении лежа в течение более 20 минут. Если после урежения ЧСС менее 90 в минуту продолжительность зубца Р остается более 0,11 секунд, то диагностируют внутрипредсердную блокаду I степени. При отделении зубца U от зубца Р при урежении ЧСС менее 90 в минуту, и, соответственно, уменьшении продолжительности зубца Р менее 0,11 секунд исключают внутрипредсердную блокаду I степени.
Конкретные примеры использования предлагаемого способа.
Пример 1
Выписка из истории болезни №3089. Больной М., 19 лет, поступил 26.05.09 г. планово по направлению из райвоенкомата для обследования в связи с выявлением шума в сердце при аускультации и миграции водителя ритма на ЭКГ.
Ранее не обследовался. Жалоб не предъявлял. Объективно: кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. При аускультации сердца выслушивался систолодиастолический шум во всех точках, ЧСС 98-112 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст.
На фиг.1 представлены фрагменты II отведения ЭКГ (на скорости 25 (а) и 50 (б) мм/сек) больного М., 19 лет - ритм синусовый, ЧСС 96 в мин, тахикардия, замедление внутрипредсердной проводимости (Р=0,12 секунд), гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации.
На фиг.2 представлены фрагменты II отведения ЭКГ (на скорости 25 (а) и 50 (б) мм/сек) больного М. - ритм синусовый, ЧСС 71 в мин, замедление внутрипредсердной проводимости (Р=0,136 секунд), гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ-М: синусовый ритм многократно прерываемый эпизодами миграции ритма от синусового к предсердному. Средняя ЧСС днем 97 (56-154) в мин, средняя ЧСС ночью 74 (52-110) в мин с наклонностью к тахикардии в течение всех суток. Зарегистрированы эпизоды выраженной синусовой аритмии, частая наджелудочковая экстрасистолия (16024 в сутки), часто бигеминия, тригеминия, парная, однократно групповая, максимально 1025 экстрасистол в час. Продолжительность зубца Р составила от 0,11 до 0,136 секунд.
При ЭхоКГ диагностирован комбинированный митрально-аортальный порок: двухстворчатый аортальный клапан с регургитацией 2 степени и митральная регургитация 2 степени.
Таким образом, у больного М., 19 лет, направленного на обследование с шумом в области сердца, была выявлена внутрипредсердная блокада I степени по данным ЭКГ и ЭКГ-М, продолжительность зубца Р была более 0,11 секунд независимо от частоты ритма. При дообследовании диагностирована тяжелая патология сердца, а именно врожденный комбинированный аортально-митральный порок.
Пример 2
Выписка из истории болезни №1227. Больной Б., 17 лет, поступил 02.03.09 г. планово по направлению из райвоенкомата для обследования в связи с эпизодами повышения артериального давления.
При поступлении предъявлял жалобы на головные боли и повышенную утомляемость, в анамнезе - эпизоды кратковременной потери сознания. Объективно: повышенное питания, кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. При аускультации сердца - тоны сердца ясные, ЧСС 94-132 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст.
На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 93-127, синусовая аритмия, замедление внутрипредсердной проводимости (Р=0,12 секунд).
ЭКГ-М: синусовый ритм, средняя ЧСС днем 84 (44-159) в мин, средняя ЧСС ночью 54 (38-100) в мин с наклонностью к брадикардии ночью. Зарегистрированы эпизоды выраженной синусовой аритмии, редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия (34 в сутки), единичная желудочковая экстрасистолия. Продолжительность зубца Р составила от 0,12 (при ЧСС более 90 в минуту) (фиг.3) до 0,1 секунд (при ЧСС менее 90 в мин) (фиг.4). При этом на более редком ритме перед зубцом Р отчетливо определялся положительный зубец U.
При ЭхоКГ патологии не выявлено.
Таким образом, у больного Б., 17 лет, направленного на обследование с эпизодами «пограничной» артериальной гипертензии, был выявлен феномен слияния зубца U и Р при тахикардии по данным ЭКГ-М. При урежении ЧСС менее 90 в минуту продолжительность зубца Р нормализовалась за счет отделения зубца U от зубца Р.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: МИА, 1997. - 527 с.
2. Дощицин В.Л. Блокады сердца. - М.: Медицина, 1979. - 200 с.
3. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. - М.: МИА, 1999. - 373 с.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб.: Фолиант, 2007. - 672 с.
5. Гален С. Вагнер. Практическая электрокардиография Марриотта: пер. с англ. СПб.: Невский Диалект. - М.: Издательство БИНОМ, 2002. - 480 с.