СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF HERNIOPLASTY IN CASE OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии.
Герниопластика при послеоперационных вентральных грыжах является актуальной проблемой современной хирургии (2, 3). Возросшее количество данной патологии объясняется увеличением количества абдоминальных вмешательств и увеличением объема операций. Вместе с тем при герниопластике возможны осложнения, ухудшающие результаты оперативного вмешательства, такие как серомы послеоперационной раны, нагноения раны, инфаркты кожно-жирового лоскута и в отдаленном периоде рецидивы грыж (4).
Известен способ грыжесечения по В.И. Белоконеву первого типа (1) путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота, развертывания их на 180 градусов и сшивания их в продольном направлении с последующим замещением дефекта апоневроза синтетическим протезом.
Недостатком способа является широкая, часто до спигеллевой линии, мобилизация переднего листка влагалищ прямых мышц живота, особенно при больших и гигантских грыжах, что может приводить к нарушению кровоснабжения апоневроза и в ряде случаев техническая невозможность сопоставить развернутые медиальные листки влагалищ прямых мышц живота.
Известен способ грыжесечения по В.И. Белоконеву В.И. второго типа (1), путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота, развертывания их на 180 градусов и при невозможности их сопоставления оставляется дефект апоневроза с прикрытием последнего синтетическим протезом, фиксированным к латеральным листкам рассеченных влагалищ прямых мышц живота.
Недостатком способа является широкая мобилизация лоскутов, которая выполняется вынужденно для уменьшения площади дефекта, который образуется по центру пластики, где брюшная полость прикрыта только оболочками грыжевого мешка. Решить задачу, направленную на уменьшение площади отслойки апоневроза, позволяет смещение линии рассечения к центру белой линии живота. Однако при этом будет увеличен размер слабого участка, расположенного в центре, что способствует возникновению рецидивов. Данный способ взят за прототип.
Целью изобретения является разработка способа герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах, обеспечивающего ненатяжной характер пластики; уменьшение ишемических нарушений в кожно-жировых лоскутах и листках апоневроза прямых мышц живота; уменьшение частоты возникновения послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов грыжи.
Эта цель достигается тем, что в дефект, образованный после развертывания на 180 градусов медиальных листков апоневроза прямых мышц живота, вшивается первый синтетический проленовый эндопротез, а в дефект, образованный латеральными листками, апоневроза вшивается второй синтетический проленовый эндопротез, который фиксируется к первому эндопротезу по диаметру его прикрепления к медиальным листкам.
Сравнение заявленного способа с другими, известными в данной области медицины, показало его соответствие критериям изобретения. Техническим результатом заявленного изобретения является обеспечение возможности выполнения данного вида пластики вне зависимости от размеров дефекта передней брюшной стенки; ненатяжной характер пластики; уменьшение ишемических нарушений в мобилизуемых кожно-жировых лоскутах и апоневрозе; снижение риска возникновения осложнений (сером, инфарктов кожно-жировых лоскутов, нагноений послеоперационной раны); уменьшение частоты рецидивов грыжи. Это позволяет выполнять данный вид герниопластики вне зависимости от размеров грыжевого дефекта, сократить частоту местных послеоперационных осложнений, уменьшить время первичной госпитализации, сократить частоту рецидивов в отдаленном периоде.
Способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах поясняется графическим материалом.
На фигуре 1 изображена передняя брюшная стенка после мобилизации и обработки грыжевого мешка: мобилизованы кожно-жировые лоскуты (1), брюшная полость (6) закрыта сшитыми непрерывным швом (7) оболочками грыжевого мешка (8). Линия рассечения (2) наружного листка влагалищ прямых мышц живота (5) выполнена на расстоянии до 1.5 см от краев грыжевого кольца; выделены медиальный (3) и латеральный (4) листки апоневроза.
На фигуре 2 изображена передняя брюшная стенка с развернутыми на 180 градусов медиальными лоскутами (9), сшитыми между собой до появления натяжения непрерывным швом (10). В сформированный дефект медиальных листков вшит синтетический эндопротез (11) непрерывным швом (12).
На фигуре 3 представлен вариант закрытия дефекта развернутых медиальных листков синтетическим эндопротезом непрерывным швом (13) без сопоставления листков.
На фигуре 4 изображена передняя брюшная стенка с вторым синтетическим эндопротезом (14), фиксированным к латеральным листкам влагалища прямых мышц живота непрерывным швом (15) и к предлежащему первому эндопротезу по диаметру последнего непрерывным швом (16).
На фигуре 5 изображена передняя брюшная стенка после выполнения пластики в поперечном срезе.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
После обработки операционного поля двумя окаймляющими грыжевое выпячивание разрезами с иссечением старого послеоперационного рубца выделяется грыжевой мешок, края прямых мышц живота на расстоянии не более 1.5 см от грыжевых ворот и белой линии живота. После вскрытия грыжевого мешка содержимое последнего погружается в брюшную полость. Грыжевой мешок обрабатывается по общепризнанной методике, брюшная полость закрывается оболочками грыжевого мешка, сшитыми непрерывным швом. Двумя полуовальными сходящимися разрезами на расстоянии до 1.5 см от грыжевых ворот и белой линии живота вскрываются передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные листки апоневроза разворачиваются на 180 градусов. При возможности медиальные листки выше и ниже грыжевых ворот сшиваются между собой до появления натяжения тканей. В дефект развернутых медиальных листков вшивается первый проленовый эндопротез без натяжения тканей. Фиксация протеза к медиальным листкам апоневроза осуществляется непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом. В дефект образованный латеральными листками влагалищ прямых мышц живота, без натяжения тканей, нерассасывающимся шовным материалом непрерывным швом вшивается второй проленовый эндопротез. Верхний и нижний эндопротезы сшиваются между собой в месте фиксации нижнего эндопротеза к медиальным листкам влагалища прямых мышц живота непрерывным швом. При варианте, когда ушиваются медиальные листки апоневроза выше и ниже грыжевых ворот, верхний эндопротез дополнительно фиксируется к сшитым листкам непрерывным швом. Дренирование подкожной клетчатки по Редону. Матрасные швы. Рассасывающимся шовным материалом после установки сквозных активных дренажей ушивается подкожная клетчатка. Швы на кожу.
Способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах иллюстрируется клиническим примером.
Больной М. 43 лет поступил в хирургическое отделение №1 ММУ ГБ №8 08.04.2009 в плановом порядке с диагнозом гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Состояние после оперативных вмешательств по поводу острого геморрагического панкреонекроза. 15.04.2009 больному выполнено оперативное вмешательство. После иссечения старого послеоперационного рубца выделены грыжевой мешок, передние листки влагалищ прямых мышц живота, грыжевые ворота - 25 см на 18 см. Грыжевой мешок вскрыт, содержимое погружено в брюшную полость, избыток оболочек иссечен. Брюшная полость закрыта сшитыми непрерывным швом остатками оболочек грыжевого мешка. На расстоянии 1.5 см от грыжевых ворот двумя полуовальными сходящимися разрезами вскрыты влагалища прямых мышц живота. Медиальные листки развернуты на 180 градусов и сшиты между собой выше и ниже основного дефекта без натяжения. Сформированный дефект 15 см на 13 см закрыт проленовым эндопротезом, фиксированным к краям развернутых медиальных листков непрерывным швом. В дефект, образованный латеральными листками передней стенки влагалищ прямых мышц живота 30 см на 20 см, вшит второй проленовый эндопротез 30 см на 20 см непрерывным швом. Верхний и нижний эндопротезы фиксированы между собой непрерывным швом по месту фиксации первого эндопротеза. Наложены матрасные швы. Послеоперационная рана дренирована активными аспирационными дренажами. Послеоперационный период без осложнений. Заживление первичным натяжением. 30.04.2009 выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
Предлагаемый способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах возможно использовать в хирургических отделениях, оказывающих помощь больным с хирургической патологией органов брюшной полости.
Источники информации
1. В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, З.В. Ковалева и соавт. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж // Самара, 2005 г.
2. В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. Атлас операций при грыжах живота // Симферополь, 2004 г.
3. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский Атлас оперативной хирургии грыж // Медпрактика - М, Москва, 2003 г.
4. Клиническая хирургия национальное руководство. Том 2. Под редакцией акад. РАН и РАМН B.C. Савельева, чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко // Москва, 2009 г.