СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА
METHOD OF PREDICTING DEGREE OF RISK OF DEVELOPMENT OF INFECTIOUS-INFLAMMATORY COMPLICATIONS IN CHILDREN AFTER CARDIOSURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL HEART DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования степени риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при врожденных пороках сердца у детей на ранних сроках послеоперационного периода, перенесших кардиохирургическую операцию.
Врожденные пороки сердца (ВПС) являются актуальной проблемой медицины в связи с высокой распространенностью, частотой развития осложнений и смертностью детей. В последнее десятилетие значительно возросло количество проводимых оперативных вмешательств по поводу ВПС. На выбор тактики ведения пациентов при кардиохирургических методах лечения влияет множество факторов, ряд из которых носит субъективный характер [Бахрушина М.Н., 2000; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006].
В связи с тем, что наиболее частыми осложнениями после кардиохирургической коррекции ВПС являются инфекционно-воспалительные заболевания, в объем обязательных послеоперационных мероприятий входит антибактериальная терапия. В то же время не существует дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов, а также не определяется степень риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений, нет надежных критериев прогнозирования этих состояний у детей в послеоперационном периоде.
Из практики медицины известны различные способы оценки иммунологической реактивности, прогнозирования нарушений адаптации у детей, прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей, иммунологической оценки адаптации новорожденных детей.
Так, способ прогнозирования гнойно-септических осложнений при открытых переломах трубчатых костей (Намоконов Е.В. с соавт. Патент на изобретение №2285925, опубликован 20.10.2006, бюл. изобретений №8) основан на определении относительного содержания провоспалительных (IL-1), антивоспалительных (IL-4) интерлейкинов, диеновых конъюгатов (ДК) и уровня антиоксидантной активности (АОА) в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде и расчета коэффициента по предлагаемой формуле, на основании значения которого прогнозируют течение послеоперационного периода.
При использовании этого способа возникают определенные трудности прогнозирования риска послеоперационных осложнений у детей с врожденными пороками сердца (ВПС):
- содержание диеновых конъюгатов и уровня антиоксидантной активности не отражают изменения иммунологической реактивности у детей с ВПС;
- состояние антиоксидантной активности у детей с пороками сердца характеризуют только нарушения гипоксического характера в различных органах и системах;
- уровень диеновых конъюгатов у детей с ВПС имеет большой диапазон колебаний и не может служить объективным критерием оценки состояния иммунологической реактивности организма;
- содержание интерлейкинов 1 и 4 зависит от различных процессов, протекающих в организме, и недостаточно объективно отражает состояние иммунных изменений в организме при ВПС у детей;
- представленные интерлейкины не могут отражать изменения гуморального звена иммунитета.
Известен способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде (Синчихин С.П. с соавт. Патент на изобретение №2247990, опубликован 10.03.2005, бюл. изобретений №7).
В представленной работе с целью прогнозирования адаптации у новорожденных детей используются определения уровней факторов некроза опухолей - альфа и субкласса иммуноглобулина G2, и при значении фактора некроза - альфа - 22,5-52,0 пг/мл, иммуноглобулина G2 - 1,49-2.03 - мг/мл - прогнозируют выраженные нарушения адаптации; при значении фактора некроза опухолей альфа - 16.0-20,5 пг/мл, иммуноглобулина G2 - 2,30-2.70 мг/мл прогнозируют умеренные нарушения адаптации, а при значении фактора некроза опухолей альфа - 14,3-15,9 пг/мл, иммуноглобулина G2 - 2,86-3,18 мг/мл прогнозируют благоприятное течение адаптации.
Недостатками данного способа являются:
- для прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных осложнения у детей после кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца недостаточно использовать определение уровня иммуноглобулина G2 и фактора некроза опухоли-α, последние отражают только отдельные звенья иммунной системы;
- уровень фактора некроза опухоли-α отражает активность только провоспалительных процессов, в то же время уровень провоспалительных процессов остается неотраженным;
- повышение фактора некроза опухоли-α может быть связано с различными процессами в организме ребенка, а не только с состоянием гемодинамических нарушений при ВПС;
- одновременное определение уровня фактора некроза опухоли-α и субкласса иммуноглобулина не позволяет с высокой достоверностью прогнозировать степень риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции.
Кроме того, существует способ иммунологической оценки адаптации новорожденных детей (Полянина Э.З. с соавт. Патент на изобретение №2152619, опубликован 10.07.2000, бюл. изобретений №19). Сущность этого способа заключается в том, что определяют общий уровень иммуноглобулинов класса G и уровень субклассов G1 и G2 в 1-3 дни жизни и при снижении общего уровня иммуноглобулинов G от 9,82 до 8,73 г/л, G1 от 6,12 до 5,75 г/л, G2 от 2,94 до 2,7 г/л диагностируют выраженные нарушения адаптации, при снижении иммуноглобулинов класса G от 10,57 до 10,11 г/л, G1 от 6,96 до 6,48 г/л, G2 от 3,45 до 3,0 г/л диагностируют умеренные нарушения адаптации, а при значениях общего уровня G от 12,88 до 11,7 г/л, субклассов G1 от 9,16 до 7,76 г/л, G2 от 4,60 до 3,56 г/л диагностируют благоприятное течение периода ранней постнатальной адаптации у новорожденных детей.
Однако указанным способом невозможно объективно прогнозировать степень риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции.
Определение общего иммуноглобулина класса G, иммуноглобулинов G1 и G2 позволяет только частично характеризовать состояние Th2 ответа (гуморального звена иммунитета). Появляется возможность прогнозирования риска некоторых бактериальных осложнений при врожденных пороках сердца в 40-50%.
Этот метод имеет преимущества при прогнозировании вероятности развития отдельных бактериально-воспалительных процессов.
Преимуществом предлагаемого способа является использование для прогнозирования степени риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений у детей, перенесших кардиохирургическую операцию, определение интерлейкинов-6 и 10 в сочетании с содержанием иммуноглобулинов субкласса G2.
Целью представленного изобретения является повышение точности прогнозирования степени риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при врожденных пороках сердца у детей на ранних сроках послеоперационного периода, перенесших кардиохирургическую операцию.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что у детей с врожденными пороками сердца за 10-14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока определяют уровни интерлейкина-6, интерлейкина-10 и субкласса иммуноглобулинов G2 и при величине уровней интерлейкина-6 от 8,25 до 15,20 пг/мл, интерлейкина-10 от 3,21 до 5,12 пг/мл и иммуноглобулина G2 от 2,31 до 3,22 г/л прогнозируют высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, а при уровнях интерлейкина-6 от 6,12 до 8,22 пг/мл, интерлейкина-10 от 6,31 до 10,25 пг/мл и иммуноглобулина G2 от 3,70 до 4,90 г/л прогнозируют низкий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках послеоперационного периода.
Существующие клинико-иммунологические методы исследования не позволяют объективно прогнозировать степень риска развития инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках послеоперационного периода.
Вследствие этого важно использовать определение про- и противовоспалительных цитокинов, которые не нашли достаточного применения для диагностики иммунного дисбаланса у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции.
Положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у детей с ВПС после кардиохирургической коррекции с помощью оценки иммунного дисбаланса. Это позволит прогнозировать степень риска развития послеоперационных осложнений, при одновременной простоте выполнения исследования и доступности для широкого практического применения. Точность способа составляет 95%. Этот способ технически прост, надежен и не требует дорогостоящих реактивов и оборудования.
Преимуществом предлагаемого способа является использование для прогнозирования степени риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений у детей с врожденными пороками сердца, перенесших операцию, определения за 10-14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока уровней интерлейкина-6, интерлейкина-10 и субкласса иммуноглобулинов G2. Это позволяет не только прогнозировать степень риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках послеоперационного периода, но и более дифференцированно подходить к вопросам подготовки детей к оперативному вмешательству и определению лечебной и профилактической антибактериальной терапии после коррекции врожденного порока сердца и ее продолжительности. Выявление иммунных нарушений перед операцией может корригироваться в предоперационном периоде.
Интерлейкин-6 (IL-6) относится к провоспалительным цитокинам. Повышение его уровня, растворимых рецепторов интерлейкина-2 и интерлейкина-6 усиливают активность продукции растворимых рецепторов фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α) 1-го и 2-го типов и тем самым могут способствовать развитию воспаления. (Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов. // Цитокины и воспаление. - 2002. - №1. - С.5-8).
Известно, что интерлейкин-10 (IL-10) обладает негативной регуляторной активностью в отношении воспалительных процессов. Продукция его выполняет сугубо ингибиторные функции, то есть он способен затормаживать синтез всех воспалительных цитокинов. IL-10 может угнетать клеточный иммунный ответ, стимулируя в то же время пролиферацию B-лимфоцитов и гуморальный иммунный ответ (Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. - 2002. - №1 - С.5-8; Кетлинский С.А., Калинина Н.И. Цитокины мононуклеарных фагоцитов регуляции воспаления иммунитета. // Иммунология. - 1995. - №3. - С.30-44; Nicola, N.A. Guidebook to Citokines and their Receptors / N.A.Nicola. - Oxford, 1994. - 311 p.).
Дисбаланс уровней про- и антивоспалительных цитокинов во многом определяет развитие воспалительной реакции. Выбор цитокинов IL-6 и IL-10 обусловлен тем, что они продуцируются T-хелперами - 2 и преимущественно управляют состоянием гуморального звена иммунитета, включая синтез антител, в том числе иммуноглобулинов G.
Иммуноглобулины класса G представлены на 80-90% субклассами G1 и G2, уровни которых зависят от антигенной стимуляции и иммунных нарушений. Закономерной является транзиторная иммунная недостаточность после проведенной операции. Однако у части детей обнаруживается более глубокий дефицит гуморального иммунитета, что может быть связано с состоянием ребенка до операции, сопутствующими заболеваниями, объемом предоперационной подготовки. Иммуноглобулины субкласса G2 в большей степени чем другие субклассы могут отражать иммунные нарушения (Хаитов P.M. с соавт., 2000).
У детей с ВПС, имеющих признаки явной и скрытой недостаточности кровообращения, проявления гемодинамических нарушений, длительной гипоксии органов и тканей, могут нарушаться соотношения уровней про- и противовоспалительных цитокинов, снижаться выработка иммуноглобулинов, преимущественно субкласса G2, повышаться риск присоединения инфекционных осложнений. При этом цитокиновый дисбаланс сохраняется продолжительное время, что обуславливает вероятность развития инфекционно-воспалительных заболеваний.
Кардиохирургическая коррекция ВПС является мощным стрессом для всего организма и иммунной системы в частности. Дисбаланс в иммунной системе ребенка, имеющийся до операции, может значительно усугубляться и приводить к риску развития инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках послеоперационного периода.
Определение уровней IL-6, IL-10 и субкласса иммуноглобулинов G2 (Ig G2) перед операцией у детей с ВПС позволит объективно оценивать состояние иммунного дисбаланса и прогнозировать выраженность риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений.
Предложенный способ был успешно апробирован в течение 2007-2009 гг. в областной детской клинической больнице им. профессора Н.Н.Силищевой г.Астрахани на 85 детях с врожденными пороками сердца, перенесших кардиохирургическую коррекцию.
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и представлены в таблице.
Ниже приведены результаты апробации.
Пример №1
Ребенок Е. (история болезни №4197), девочка, поступившая в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 1 года с диагнозом: врожденный порок сердца: перимембранозный, субтрикуспидальный дефект межжелудочковой перегородки. Открытый артериальный проток. Открытое овальное окно. CH I ст.
Состояние средней степени тяжести. Окраска кожи бледно-розовая, отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, частота дыхания 35 в минуту.
Верхушечный толчок усилен. ЧСС 130 уд/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум слева от грудины, эпицентр вдоль левого края грудины, проводится в левую подлопаточную область, а также систоло-диастолический шум, локализация его слева от грудины, эпицентр во 2-3 межреберье. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
На ЭКГ - синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка и перегрузка правого желудочка. Одиночные желудочковые экстрасистолы.
На рентгенограмме - легкие расправлены, КТИ - 52%.
На ЭХО-КГ: ДМЖП (перимембранозный, субтрикуспидальный - 7 мм), градиент давления ЛЖ/ПЖ - 67 мм рт.ст., ОАП - 3,5 мм, ООО - 3 мм. Увеличение левого желудочка (КДР - 3,0 см, ФВ - 76%).
На основании клинической картины и полученных результатов инструментального исследования сложно оценить степень риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в ранние сроки послеоперационного периода.
Для более точной оценки степени риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений за 10 дней до проведения кардиохирургической операции у ребенка определяют уровни IL-6, IL-10 и субкласса иммуноглобулинов G2 в сыворотке крови.
У девочки с ВПС за 10 дней до операции осуществили забор крови из вены в количестве 1 мл, провели ее центрифугирование со скоростью 5000 об/мин в течение 15 минут. После этого в отделившейся сыворотке определили уровни IL-6 с помощью тест-системы "ИФА-IL-6" ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург), IL-10 с помощью тест-системы "ИФА-IL-10" ООО "Цитокин" (Санкт-Петербург) и уровень Ig G2 с помощью набора реагентов ЦНИРРИ (Санкт-Петербург).
Порядок проведения иммуноферментного анализа выполнялся согласно прилагаемым инструкциям и состоял в следующем.
В ячейки стрипов, сенсибилизированных антителами против IL-6, IL-10 и Ig G2, вносили по 100 мкл калибровочные пробы, а также разделенные и разведенные исследуемые сыворотки (1:5000).
Далее планшеты инкубировали в течение 45 минут при температуре +37°C.
После этого проводили промывание планшета. Содержимое лунок удаляли путем стряхивания из перевернутого планшета. Во все лунки планшета вносили по 150 мкл промывающего раствора, инкубировали в течение 1 минуты, удаляли путем стряхивания. Процедуру промывания повторяли 3 раза.
Затем в лунки вносили по 100 мкл рабочего раствора конъюгата. Планшеты инкубировали в течение 30 минут при температуре +37°C. Вышеописанную процедуру промывания проводили 4 раза.
Для выявления активности пероксидазы во все лунки планшета вносили по 100 мкл субстрат - хромогенной смеси. Инкубировали в защищенном от света месте при температуре +18-22°C в течение 25 минут.
Для остановки реакции во все лунки планшета вносили по 50 мкл 2N кислоты серной.
Концентрацию IL-6, IL-10 и Ig G2 в стандартных растворах и исследуемых образцах определяли в соответствии с оптической плотностью реакционной смеси на спектрофотометре "Multiscan" при длине волны 492 нм. На основании показателей оптической плотности, соответствующих определенным разведениям стандартного препарата (IL-6, IL-10 и Ig G2), строили калибровочную кривую и по формуле, описывающей эту кривую, рассчитывали содержание IL-6 и IL-10 (в пг/мл) или Ig G2 (в г/л) в сыворотке крови.
Оказалось, что уровень IL-6 составил 8,38 пг/мл, IL-10 - 3,21 пг/мл, a Ig G2 - 2,38 г/л, полученные данные сравнили со значениями, которые приводятся в таблице №1. Из таблицы видно, что результаты исследования попадают в диапазон, позволяющий прогнозировать у этого ребенка высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции.
В дальнейшем через 10 дней ребенку была проведена открытая, первичная, радикальная операция по пластике дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой; перевязка открытого артериального протока в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Состояние после операции средней степени тяжести. Девочка в ясном сознании, астенезирована, на осмотр реагирует негативно. Кожные покровы бледные. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, выслушиваются проводные хрипы. Частота дыхания 35 в минуту. ЧСС 135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, выслушивается мягкий систолический шум с p.max. в II межреберье слева от грудины. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационная рана чистая признаков воспаления нет. Послеоперационный период осложнен плевроперикардитом.
На ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭХО-КГ: жидкость в полости перикарда 0,5 см, межжелудочковая перегородка интактна, дилатация левых отделов сердца, увеличение левого желудочка (КДР - 3,0 см, ФВ 76%). Недостаточность трикуспидального клапана I ст. На рентгенограмме: легкие расправлены, свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Тень сердца умеренно расширена влево. КТИ - 49%.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции прогнозировать наличие высокого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после операции.
Пример №2
Ребенок Т. (история болезни №528), девочка, поступившая в педиатрическое отделение областная детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 2-х лет с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки (вторичный), открытый артериальный проток, недостаточность трикуспидального клапана I ст. СН I ст.
Состояние средней степени тяжести. Верхушечный толчок в V межреберье слева. Границы сердечной тупости несколько расширены вправо и вверх. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, грубый систолический шум слева от грудины, эпицентр вдоль левого края грудины. А также систоло-диастолический шум, локализованный слева от грудины, с эпицентром во 2-3 межреберье. ЧСС 115 уд. в 1 минуту.
На ЭКГ - умеренная синусовая аритмия 115-125 уд. в минуту, вертикальное положение электрической оси. Гипертрофия правого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На ЭХО-КГ: ДМПП вторичный в аневризме перегородки 11 мм, ОАП 3 мм. Недостаточность ТК I ст. Объемная перегрузка правых камер сердца.
На рентгенограмме - легочный рисунок умеренно усилен, сердце увеличено в поперечнике за счет правого желудочка.
Приведенные клинические признаки и данные инструментальных исследований не дают возможности точно прогнозировать степень риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции, поэтому проводилось определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, как в примере 1.
При обследовании у девочки за 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока было установлено, что уровень IL-6 составил 8,26 пг/мл, IL-10 - 3,25 пг/мл, a Ig G2 - 2,34 г/л. Подобные значения, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции.
Дальнейшее наблюдение за ребенком полностью подтвердило данный прогноз и развитие у девочки инфекционно-воспалительных осложнений после кардиохирургической коррекции порока.
Состояние ребенка после операции средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумы над областью сердца не выслушиваются. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационная рана чистая, признаков воспаления нет.
Послеоперационный период был осложнен перикардитом.
На ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС, признаки гипертрофии правого желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы. На ЭХО-КГ: дилатация правых отделов сердца, ФВ 62%. Уровень жидкости в полости перикарда 0,4 см. Межпредсердная перегородка интактна. Недостаточность трикуспидального клапана II ст. На рентгенограмме: в легочной ткани отмечается избыточность легочного рисунка, корни не структурны. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции прогнозировать наличие высокого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после операции.
Пример №3
Ребенок В. (история болезни №5102), мальчик, поступивший в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 3-х лет с диагнозом: врожденный порок сердца: мембранозный дефект межжелудочковой перегородки. СН I ст.
Состояние ребенка средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 130-145 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины, проводится в левую подлопаточную область. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
На ЭКГ - синусовая тахиаритмия 130-143 уд. в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо.
На рентгенограмме - увеличение КТИ до 55%, расширение границ сердца, преимущественно вправо.
На ЭХО-КГ: ДМЖП (6 мм в мембранозной части), недостаточность ТК (R I-II ст.). Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока мальчику проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 10,67 пг/мл, IL-10 - 4,92 пг/мл, a Ig G2 - 2,98 г/л.
Подобные значения, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции, что подтвердилось дальнейшим наблюдением за ребенком после кардиохирургической коррекции порока.
Состояние после операции средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумы над областью сердца не выслушиваются. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационная рана чистая, признаков воспаления нет.
Послеоперационный период осложнен плевроперикардитом, подтвержденным клинически и инструментально.
Данный пример показывает преимущество предлагаемого способа прогноза, которое выражается в том, что он позволяет прогнозировать наличие у ребенка высокого риска возникновения на ранних сроках послеоперационного периода инфекционно-воспалительных осложнений, даже при относительно благоприятном течении дооперационного периода и своевременно проведенной коррекции порока.
Пример №4
Ребенок У. (история болезни №5037), мальчик, поступивший в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 3-х месяцев с диагнозом: врожденный порок сердца: тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии. Артериальная гипоксемия.
Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Тоны сердца громкие, ритмичные, слева от грудины выслушивается короткий систолический шум, с эпицентром в 3-4 межреберье. ЧСС 140 ударов в минуту. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
На ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На рентгенограмме - КТИ - 52%, расширение границ сердца, преимущественно вправо.
На ЭХО-КГ: Тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии, ДМЖП (10 мм в мембранозной части). Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока мальчику проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 14,96 пг/мл, IL-10 - 5,08 пг/мл, a Ig G2 - 3,21 г/л, что говорит о высоком риске развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции. Это полностью подтвердилось при наблюдении за ребенком в динамике.
Послеоперационный период был осложнен плевритом. На ЭХО-КГ: Тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии. Недостаточность ТК I ст. Объемная перегрузка правых камер сердца. В правой плевральной полости жидкость - 0,3 см.
На рентгенограмме - легочный рисунок умеренно усилен, сердце увеличено в поперечнике за счет правого желудочка. Свободная жидкость в правой плевральной полости.
Пример №5
Ребенок П. (история болезни №2134), мальчик, поступивший в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 6-ти месяцев с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии. СН I ст.
Состояние средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 125-135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум на верхушке, вдоль левого края грудины, с эпицентром в III-IV-м межреберье слева. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
Тяжесть состояния ребенка была подтверждена инструментально. Но на основании клинической картины и полученных результатов инструментального исследования сложно прогнозировать риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после коррекции порока.
За 14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока мальчику проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 15,10 пг/мл, IL-10 - 4,48 пг/мл, a Ig G2 - 3,08 г/л. Подобные значения, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции.
Дальнейшее наблюдение за ребенком полностью подтвердило данный прогноз и развитие у мальчика инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках послеоперационного периода.
Послеоперационный период осложнен перикардитом, подтвержденным клинически и инструментально.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 10 дней до операции прогнозировать наличие высокого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после кардиохирургической коррекции порока.
Пример №6
Ребенок М. (история болезни №2170), девочка, поступившая в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 2-х лет 6-ти месяцев с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки (вторичный). СН I ст.
Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, незначительный периорбитальный цианоз. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, слева от грудины выслушивается систолический шум, с эпицентром во 2-м межреберье. ЧСС 125 уд. в 1 минуту.
Наиболее выраженные изменения обнаружены на ЭХО-КГ: дефект межпредсердной перегородки 8 мм. Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока у девочки определили уровни IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и установили, что уровень IL-6 составил 14,98 пг/мл, IL-10 - 5,08 пг/мл, a Ig G2 - 3,21 г/л. Выявленные изменения позволяют прогнозировать высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции. Это полностью подтвердилось при наблюдении за ребенком в динамике.
Послеоперационный период осложнен плевроперикардитом, который был подтвержден клинически и инструментально.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 10 дней до операции прогнозировать наличие высокого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после кардиохирургической коррекции порока.
Пример №7
Ребенок Л. (история болезни №517), мальчик, поступивший в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 1,5 лет с диагнозом: врожденный порок сердца: мембранозный дефект межжелудочковой перегородки. СН I ст.
Состояние ребенка средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 130-145 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины, проводится в левую подлопаточную область. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
На ЭКГ - синусовая тахиаритмия 130-143 уд. в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо.
На рентгенограмме - увеличение КТИ до 55%, расширение границ сердца, преимущественно вправо.
На ЭХО-КГ: ДМЖП (6 мм в мембранозной части), недостаточность ТК (R I-II ст.). Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока мальчику проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 6,18 пг/мл, IL-10 - 6,37 пг/мл, a Ig G2 - 3,73 г/л.
Подобные значения, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать низкий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции, что подтвердилось дальнейшим наблюдением за ребенком после кардиохирургической коррекции порока.
Состояние после операции средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумы над областью сердца не выслушиваются. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Послеоперационная рана чистая, признаков воспаления нет.
Послеоперационный период протекал без осложнений, что подтверждалось клинически и инструментально.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 10 дней до операции прогнозировать наличие низкого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после кардиохирургической коррекции порока.
Пример №8
Ребенок Ж. (история болезни №2044), девочка, поступившая в педиатрическое отделение детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 5-ти месяцев с диагнозом: врожденный порок сердца: тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии. Артериальная гипоксемия.
Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Тоны сердца громкие, ритмичные, слева от грудины выслушивается короткий систолический шум, с эпицентром в 3-4 межреберье. ЧСС 140 ударов в минуту. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
На ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На рентгенограмме - КТИ - 47%, расширение границ сердца, преимущественно вправо.
На ЭХО-КГ: Тетрада Фалло, комбинированный стеноз легочной артерии, ДМЖП (10 мм в мембранозной части). Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока девочке проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 6,26 пг/мл, IL-10 - 6,38 пг/мл, a Ig G2 - 3,89 г/л, что говорит о низком риске развития инфекционно-воспалительных осложнений после операции. Это полностью подтвердилось при наблюдении за ребенком в динамике.
Послеоперационный период протекал без осложнений, что подтверждалось клинически и инструментально.
Пример №9
Ребенок П. (история болезни №1046), мальчик, поступивший в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 7-ми месяцев с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии. СН I ст.
Состояние средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 125-135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум на верхушке, вдоль левого края грудины, с эпицентром в III-IV-м межреберье слева. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
Тяжесть состояния ребенка была подтверждена инструментально. Но на основании клинической картины и полученных результатов инструментального исследования сложно прогнозировать риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после коррекции порока.
За 10 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока мальчику проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 6,65 пг/мл, IL-10 - 7,56 пг/мл, a Ig G2 - 4,11 г/л. Подобные значения, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать низкий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции.
Дальнейшее наблюдение за ребенком полностью подтвердило данный прогноз и отсутствие развитие у мальчика инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках послеоперационного периода.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 10 дней до операции прогнозировать наличие низкого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после кардиохирургической коррекции порока.
Пример №10
Ребенок Р. (история болезни №1708), девочка, поступившая в педиатрическое отделение детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 2-х лет с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки (вторичный). СН I ст.
Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, незначительный периорбитальный цианоз. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, слева от грудины выслушивается систолический шум, с эпицентром во 2-м межреберье. ЧСС 128 уд. в 1 минуту.
Наиболее выраженные изменения обнаружены на ЭХО-КГ: дефект межпредсердной перегородки 9 мм. Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока у девочки определили уровни IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и установили, что уровень IL-6 составил 7,82 пг/мл, IL-10 - 9,43 пг/мл, a Ig G2 - 4,28 г/л. Выявленные изменения позволяют прогнозировать низкий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции. Это полностью подтвердилось при наблюдении за ребенком в динамике.
На ранних сроках послеоперационного периода не было зафиксировано инфекционно-воспалительных осложнений, что подтверждалось клинически и инструментально.
Пример №11
Ребенок С. (история болезни №1347), мальчик, поступивший в педиатрическое отделение детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 1 года с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. СН I ст.
Состояние средней степени тяжести. Границы сердца умеренно расширены вправо. ЧСС 125-135 уд. в 1 минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум на верхушке, вдоль левого края грудины, с эпицентром в III-IV-м межреберье слева. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги.
Тяжесть состояния ребенка была подтверждена инструментально. На основании клинической картины и полученных результатов инструментального исследования сложно прогнозировать риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после коррекции порока.
Поэтому за 14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока мальчику проведено определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и было установлено, что уровень IL-6 составил 8,09 пг/мл, IL-10 - 9,86 пг/мл, a Ig G2 - 4,56 г/л. Подобные значения, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать низкий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции.
Дальнейшее наблюдение за ребенком полностью подтвердило данный прогноз. Послеоперационный период протекал без осложнений, что подтверждалось клинически и инструментально.
Таким образом, определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 14 дней до операции прогнозировать наличие низкого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после кардиохирургической коррекции порока.
Пример №12
Ребенок Н. (история болезни №1070), девочка, поступившая в педиатрическое отделение областной детской клинической больницы имени профессора Н.Н.Силищевой в возрасте 3-х лет с диагнозом: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки (вторичный), стеноз легочной артерии. СН I ст.
Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, незначительный периорбитальный цианоз. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, слева от грудины выслушивается систолический шум, с эпицентром во 2-м межреберье. ЧСС 125 уд. в 1 минуту.
Наиболее выраженные изменения обнаружены на ЭХО-КГ: дефект межпредсердной перегородки 11 мм. Дилатация правых отделов сердца, увеличение толщины стенки правого желудочка.
За 14 дней до проведения кардиохирургической коррекции порока у девочки определили уровни IL-6, IL-10 и Ig G2 в сыворотке крови по методике, описанной в примере №1, и установили, что уровень IL-6 составил 8,18 пг/мл, IL-10 - 10,23 пг/мл, a Ig G2 - 4,86 г/л. Выявленные изменения позволяют прогнозировать низкий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после операции. Это полностью подтвердилось при наблюдении за ребенком в динамике.
Послеоперационный период протекал без осложнений, что подтверждалось клинически и инструментально.
На основании этого можно сделать вывод, что определение уровней IL-6, IL-10 и Ig G2 позволяет у данного ребенка уже за 14 дней до операции прогнозировать наличие низкого риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений на ранних сроках после кардиохирургической коррекции порока и ограничить объем необходимой послеоперационной терапии.
Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект:
- повышение точности (95%) прогнозирования риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений у детей с врожденными пороками сердца на ранних сроках послеоперационного периода;
- прогнозирование степени риска инфекционно-воспалительных осложнений у детей, перенесших кардиохирургическую коррекцию порока, является основанием для определения конкретного объема и продолжительности предоперационной подготовки и послеоперационных мероприятий;
- определение уровней Ил-6, Ил-10 и субкласса иммуноглобулинов G2 перед операцией у детей с ВПС позволит объективно оценивать состояние иммунного дисбаланса и проводить его коррекцию иммунными препаратами.
Таблица 1
Сравнительная характеристика уровней интерлейкина-6, интерлейкина-10 и субкласса иммуноглобулинов G2 у детей с врожденными пороками сердца за 10-14 дней до проведения кардиохирургической коррекции
Показатели
Дети с врожденными пороками сердца
с высокой степенью риска (n=35)
с низкой степенью риска(n=50)
IL-6 (пг/мл)
11,6±0,41*
7,2±0,5*
8,25-15,2**
6,12-8,22**
p<0,05
IL-10 (пг/мл)
4,19±0,32*
8,37±0,37*
3,21-5,12**
6,31-10,25**
p<0,01
G2 (г/л)
2,63±0,37*
4,32±0,35*
2,31-3,22**
3,70-4,90**
p<0,01
Примечание:
IL-6 - интерлейкин-6;
IL-10 - интерлейкин-10;
G2 - иммуноглобулин субкласса G2;
n - число наблюдений;
* - M±m, где M - это среднеарифметическая величина, a m - это стандартная ошибка среднеарифметической величины;
** - разброс значений показателей (минимальное и максимальное значение);
p - критерий достоверности значений при сравнении показателей у детей с высокой и низкой степенью риска инфекционно-воспалительных осложнений.