СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА
METHOD FOR SELECTING A METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH MENIERE'S DISEASE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для выбора метода хирургического лечения болезни Меньера.
Уровень техники
Болезнь Меньера – хроническое заболевание внутреннего уха, характеризующееся эпизодическим головокружением, прогрессирующим снижением слуха по нейросенсорному типу, шумом в ухе, заложенностью уха. Ввиду неясности этиопатогенетических механизмов диагностика и лечение болезни остается трудной задачей.
.
Методы диагностики болезни Меньера направлены на выявление эндолимфатического гидропса - постоянного патологического маркера болезни. Одним из таких методов диагностики является МРТ височных костей с контрастным усилением, при этом контрастное вещество вводится внутривенно или интратимпанально. Накопление контрастного вещества в перилимфе позволяет визуализировать отдельно перилимфатическое и эндолимфатическое пространства. Данная методика была впервые предложена Nakashima Т. в 2007 году (Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, et al. Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere's disease. Laryngoscope. 2007;117(3):415-420. doi:10.1097/MLG.0b013e31802c300c)
Nakashima Т., 2009 г. предложил 3 степени эндолимфатического гидропса (Nakashima T, Naganawa S, Pyykko I, et al. Grading of endolymphatic hydrops using magnetic resonance imaging. Acta Otolaryngol Suppl. 2009;(560):5-8. doi:10.1080/00016480902729827). Смещение мембраны Рейсснера свидетельствует о кохлеарном гидропсе. При выраженном кохлеарном гидропсе площадь улиткового протока превышает площадь лестницы преддверия, при умеренном кохлеарном гидропсе площадь улиткового протока ≤ площади лестницы преддверия, отсутствие смещения мембраны Рейсснера свидетельствует об отсутствии кохлеарного гидропса. При преддверном гидропсе определяется соотношение площади эндолимфатического пространства к общей площади преддверия: отсутствие гидропса ≤ 33,3%, умеренный гидропс от >33,3% до ≤ 50%, выраженный преддверный гидропс >50% соответственно.
В настоящее время отсутствует оптимальный метод лечения болезни Меньера, существующие методы лечения как консервативные, так и хирургические носят симптоматический характер. Течение болезни Меньера индивидуальное и непредсказуемое, что затрудняет подбор адекватной терапии, а в особенности при тяжелой степени болезни Меньера. По данным литературы, у 20% пациентов с болезнью Меньера отмечается отсутствие эффекта от проводимого комплексного консервативного лечения, таким пациентам показано хирургическое лечение (Van de Heyning PH, Wuyts F, Boudewyns A. Surgical treatment of Meniere's disease.Curr Opin Neurol. 2005 ;18(1): 23-28 . doi:10.1097/00019052-200502000-00006)
Известны разные виды хирургических вмешательств при болезни Меньера: метод осмотической индукции по Arslan, тенотомия, хордоплексусэктомия, операции на эндолимфатическом мешке, пломбировка эндолимфатического протока, лабиринтэктомия, вестибулярная нейрэктомия (Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Левина Ю. В. Болезнь Меньера: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение // Consilium Medicum. 2016. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bolezn-meniera-epidemiologiya-patogenez-diagnostika-lechenie). Метод осмотической индукции по Arslan заключается в проведении тимпанотомии с последующей установкой в нишу окна улитки кристаллов хлорида натрия, что приводит к изменению осмотического давления жидкостных сред лабиринта. Перерезка мышц среднего уха, барабанной струны и барабанного сплетения оказывают влияние на афферентную импульсацию. Саккулотомия заключается во вскрытии сферического мешочка специальной иглой через подножную пластику стремени или мембрану круглого окна, при проведении данной операции есть высокий риск потери слуха. Данные виды хирургических вмешательств являются простыми, однако эффект их краткосрочный. Лабиринтэктомия показана при полной потере слуха, при безуспешности щадящих методов хирургических вмешательств, является наиболее разрушающей операцией.
Наиболее распространённым методом является операция на эндолимфатическом мешке. Этот метод хирургического лечения является наиболее щадящим, преимуществом является сохранение остаточного слуха. Этапы операции включают: проведение расширенной антромастоидотомии, выделение сигмовидного синуса, обнажение твердой мозговой оболочки в проекции задней черепной ямки, освобождение от костной ткани эндолимфатического мешка вместе с его протоком, установка дренажной силиконовой полоски в просвет эндолимфатического мешка. Эффективность этого вида хирургического лечения составляет по данным разных авторов от 60 до 90%. Недостатком этого метода является трудность обнаружения эндолимфатического мешка, развитие спаечного процесса, оссификация в области эндолимфатического мешка. Хирургические вмешательства на эндолимфатическом мешке у некоторых хирургов вызывают споры, так как непонятны механизмы рецидива головокружений после операции (Kitahara T, Horii A, Imai T, et al. Does endolymphatic sac decompression surgery prevent bilateral development of unilateral Ménière disease?. Laryngoscope. 2014;124(8):1932-1936. doi:10.1002/lary.24614)
Эффективность вестибулярной нейрэктомии составляет 95%. При этом осуществляют доступы через среднюю черепную ямку, ретросигмовидный доступ, доступы с эндоскопической ассистенцией. Для осуществления ретросигмовидного доступа первым этапом проводится субокципитальная краниотомия, обнажается твердая мозговая оболочка, отодвигается мозжечок, идентифицируются нервы, после чего пересекается вестибулярный нерв. Преимуществом ретросигмовидного доступа является хорошая визуализация преддверно-улиткового и лицевого нервов. При доступе через среднюю черепную также проводится краниотомия, отодвигается височная доля, устанавливается ретрактор, алмазным бором вскрывается внутренний слуховой проход, идентифицируется вестибулярный нерв с последующей ее перерезкой. Преимуществом данного доступа является меньшая травматизация твердой мозговой оболочки. Транслабиринтный доступ проводится при полной потере слуховой функции. Недостатком данного вида хирургического вмешательства является высокий риск развития ликвореи, парез мимической мускулатуры лица, потеря слуха, полная потеря слуховой и вестибулярной функции (Alarcón AV, Hidalgo LO, Arévalo RJ, Diaz MP. Labyrinthectomy and Vestibular Neurectomy for Intractable Vertiginous Symptoms. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017;21(2):184-190. doi:10.1055/s-0037-1599242).
Как правило, выбор тактики лечения болезни Меньера заключается в ступенчатом подходе от консервативного лечения к деструктивным методам хирургического лечения.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ выбора тактики лечения пациентов с болезнью Меньера (патент РФ №2630129), согласно которому определяют степень эндолимфатического гидропса на основе оценки накопления контрастного вещества и его величины в преддверии и полукружных каналах, и в зависимости от степени, проводят дегидратационную терапию или интратимпанальное введение гентамицина.
Недостатком известного способа является отсутствие определения метода хирургического лечения пациентов с болезнью Меньера. Проводимое комплексное консервативное лечение не влияет на течение болезни, а лишь облегчает переносимость приступов. В свою очередь применение хирургического лечения позволяет в большинстве случаев купировать приступы головокружения и сохранить остаточный слух. Однако в настоящее время выбор тактики хирургического лечения болезни Меньера остаётся дискутабельным вопросом ввиду непредсказуемости результатов. Большинство хирургов придерживаются тактики «ступенчатого» подхода от слухосохраняющих до деструктивных операций. Таким образом, на сегодняшний день не существует способов, позволяющих выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является оптимизация тактики хирургического лечения путем определения степени эндолимфатического гидропса по данным МРТ височных костей с контрастным усилением, позволяющим подобрать конкретный вид хирургического вмешательства.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат изобретения заключается в купировании приступов головокружения, стабилизации слуха за счет определения оптимального вида хирургического вмешательства в зависимости от степени эндолимфатического гидропса.
Технический результат достигается за счет реализации способа выбора метода хирургического лечения болезни Меньера, включающего определение степени преддверного и кохлеарного эндолимфатического гидропса с помощью МРТ височных костей с контрастным усилением, при этом вывод об отсутствии кохлеарного гидропса делают в случае отсутствия смещения мембраны Рейсснера, вывод об умеренном кохлеарном гидропсе делают в случае, если мембрана Ресснейра смещена и площадь улиткового протока не превышает площадь лестницы преддверия, вывод о выраженном кохлеарном гидропсе делают в случае, если площадь улиткового протока превышает площадь лестницы преддверия; вывод об отсутствии преддверного гидропса делают в случае, если отношение площади эндолимфы преддверия к площади перилимфы преддверия составляет 33,3% и менее, вывод об умеренном преддверном гидропсе делают в случае, если отношение площади эндолимфы преддверия к площади перилимфы преддверия > 33,3% и ≤ 50%, вывод о выраженном преддверном гидропсе делают в случае, если отношение площади эндолимфы преддверия к площади перилимфы преддверия > 50% и/или при наличии дефекта контрастирования по меньшей мере одного полукружного канала; при выявлении выраженного преддверного эндолимфатического гидропса в качестве хирургического метода лечения выбирают селективную вестибулярную нейрэктомию, при умеренном преддверном гидропсе и/или умеренном или выраженном кохлеарном гидропсе выбирают дренирование эндолимфатического мешка.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
0
На дооперационном этапе пациенту с установленным диагнозом болезнь Меньера проводят МРТ височных костей. Контрастное вещество на основе гадолиния (гадолиния хелат) разводят восьмикратно, затем вводят 0,5 мл в барабанную полость путем прокола барабанной перепонки иглой 21G под контролем микроскопа. После введения контрастного вещества пациент лежит на кушетке в повернутой на 45 головой в противоположную сторону в течение 30 минут, при этом пациент не должен глотать или разговаривать. МРТ выполняют через 24 часа после введения контрастного вещества, сила магнитного поля 3 Т с 8 канальной катушкой, в соответствии с протоколом, описанным в (Степанова  Е.А.,  Вишнякова  М.В.,  Крюков  А.И., Кунельская Н.Л., Свистушкин В.М., Биданова Д.Б., Янюшкина Е.С., Абраменко А.С. Опыт применения МРТ в диагностике болезни меньера. REJR2019; 9(3):18-23. DOI:10.21569/2222-7415-2019-9-3-18-23).
По полученным снимкам МРТ определяют эндолимфатический гидропс отдельно в улитке и в преддверии путем полуколичественной оценки накопления контрастного вещества в перилимфе, согласно методике, предложенной Nakashima T. (Nakashima T, Naganawa S, Pyykko I, et al. Grading of endolymphatic hydrops using magnetic resonance imaging. Acta Otolaryngol Suppl. 2009;(560):5-8. doi:10.1080/00016480902729827). Выделяют 3 степени эндолимфатического гидропса: отсутствие, умеренный, выраженный.
Вывод об умеренном кохлеарном гидропсе делают в случае наличия смещения мембраны Ресснейра, при этом площадь улиткового протока не должна превышать площадь лестницы преддверия. При выраженном кохлеарном гидропсе площадь улиткового протока превышает площадь лестницы преддверия. Если нет смещения мембраны Рейсснера, то это свидетельствует об отсутствии гидропса в улитке.
Вывод об умеренном преддверном гидропсе делают в случае умеренного расширения эндолимфатического пространства преддверия – отношение площади эндолимфы к площади перилимфы >33,3% и ≤ 50%. При выраженном преддверном гидропсе отношение площади эндолимфы преддверия к площади перилимфы больше 50%. При этом выраженный преддверный гидропс также определяют при выявлении дефекта контрастирования по меньшей мере одного полукружного канала (при наличии участков полукружного канала с отсутствием накопления контрастного вещества - участков неокрашенной перилимфы). Если отношение площади эндолимфы преддверия к площади перилимфы преддверия составляет 33,3% и менее, то определяют отсутствие гидропса в преддверии. Площади эндолимфы и перилимфы определяют с помощью информационной системы Philips IntelliSpace Portal.
Таким образом, получают следующие вариации:
- умеренный кохлеарный гидропс,
- выраженный кохлеарный гидропс,
- умеренный преддверный гидропс,
- выраженный преддверный гидропс,
- умеренный кохлеарный гидропс и умеренный преддверный гидропс,
- умеренный кохлеарный гидропс и выраженный преддверный гидропс
- выраженный кохлеарный гидропс и умеренный преддверный гидропс,
- выраженный кохлеарный гидропс и выраженный преддверный гидропс.
В соответствии с полученными данными МРТ исследования каждому пациенту показан конкретный вид хирургического вмешательства.
Дренирование эндолимфатического мешка показано при: умеренном кохлеарном эндолимфатическом гидропсе, при выраженном кохлеарном эндолимфатическом гидропсе, при умеренном преддверном эндолимфатическом гидропсе, при умеренном преддверном и умеренном кохлеарном эндолимфатическом гидропсе, при умеренном преддверном и выраженном кохлеарном эндолимфатическом гидропсе.
Селективная вестибулярная нейрэктомия показана при: выраженном преддверном эндолимфатическом гидропсе, при выраженном преддверном и умеренном кохлеарном эндолимфатическом гидропсе, при выраженном преддверном и выраженном кохлеарном эндолимфатическом гидропсе.
Дренирование эндолимфатического мешка проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Проводят заушный разрез отступя 3 см от переходной складки. При помощи бора проводят расширенную антромастоидотомию с идентификацией короткого отростка наковальни, уровня мастоидальной части лицевого нерва, горизонтального и заднего полукружного каналов. Затем выделяют сигмовидный синус, оставляя тонкую костную ткань над ним, обнажают заднюю черепную ямку на протяжении от сигмовидного синуса до заднего полукружного канала. По мере обнаружения задней черепной ямки определяется область эндолимфатического мешка, алмазным бором полностью освобождают эндолимфатический мешок от костной стенки вместе с его протоком. Серповидным скальпелем пересекают наружную стенку эндолимфатического мешка и в его просвет устанавливают силиконовую пластинку. Затем рану послойно ушивают.
Селективную вестибулярную нейрэктомию проводят под эндотрахеальным наркозом и с использованием системы нейромониторинга лицевого нерва. Доступ осуществляют через среднюю черепную ямку. Пациент находится лежа на спине с повернутой головой в противоположную сторону. Разрез кожи начинают кпереди от козелка, продолжают над ушной раковиной в височной области и заворачивают под дугой. Фасцию височной мышцы, височную мышцу и надкостницу рассекают по линии кожного разреза отступя 0,5 см. При помощи бора проводят краниотомию в чешуйчатой части височной кости, формируют трепанационное окно размером 4х4 см. Далее приподнимают аккуратно и мягко височную долю и твердую мозговую оболочку, устанавливают ретрактор. Идентифицируют выступы верхнего полукружного канала и коленчатого узла. При помощи алмазного бора удаляют крышу внутреннего слухового прохода до визуализации гребня. Идентифицируют верхний вестибулярный нерв, лицевой нерв, кохлеарный нерв. Перерезают верхний вестибулярный нерв, закрывают внутренний слуховой проход фасцией и хирургическим клеем. Удаляют ретрактор, костный лоскут устанавливают на место. Рану послойно ушивают.
Предлагаемый способ прошел апробацию в отделении оториноларингологии Университетской клинической больницы ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Проведено 16 дренирований эндолимфатического мешка, 3 селективные вестибулярные нейрэктомии. Максимальный срок наблюдения составил 2 года. Средний возраст пациентов составил 43,5 года. Из них женщин – 10, мужчин – 6. Продолжительность заболевания от 4 до 17 лет.
При проведении МРТ височных костей с контрастным усилением на дооперационном этапе выявлено:
- умеренный кохлеарный гидропс — 1 пациент;
- выраженный кохлеарный гидропс — 2 пациента;
- умеренный преддверный гидропс — 1 пациент;
- выраженный преддверный гидропс — 1 пациент;
- умеренный преддверный гидропс и умеренный кохлеарный гидропс — 2 пациента;
- умеренный преддверный гидропс и выраженный кохлеарный гидропс — 1 пациент;
- выраженный преддверный гидропс и умеренный кохлеарный гидропс — 5 пациентов;
- выраженный преддверный гидропс и выраженный кохлеарный гидропс — 3 пациента.
Всем пациентам было проведено дренирование эндолимфатического мешка. После дренирования эндолимфатического мешка, спустя 6 месяцев повторно проведена МРТ височных костей с контрастным усилением.
Отсутствие эндолимфатического гидропса выявлено у пациентов с умеренным преддверным эндолимфатическим гидропсом, умеренным преддверным и умеренным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом, умеренным преддверным и выраженным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом. За период наблюдения приступов головокружения не было. Уменьшение степени эндолимфатического выявлено у пациентов с умеренным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом, выраженным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом. Клинически отмечена положительная динамика в виде стабилизации слуха. У пациентов с выраженным преддверным эндолимфатическим гидропсом, выраженным преддверным и умеренным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом также отмечено уменьшение степени эндолимфатического гидропса. Клинически отмечалось уменьшение длительности и интенсивности головокружений, однако частота осталась прежней. У пациентов с выраженным преддверным и выраженным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом — клиническая картина также осталась без изменений.
Пациентам с выраженным преддверным эндолимфатическим гидропсом, выраженным преддверным и умеренным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом, выраженным преддверным и выраженным кохлеарным эндолимфатическим гидропсом выполнена селективная вестибулярная нейрэктомия, после которой признаков гидропса не было выявлено.
Таким образом, с учётом данных МРТ височных костей с контрастным усилением были сделаны выводы, что при выраженном эндолимфатическом гидропсе дренирование эндолимфатического мешка является недостаточно эффективным, в отличие от проведения селективной вестибулярной нейрэктомии. При умеренном преддверном или кохлеарном гидропсе дренирование эндолимфатического мешка показало лучший результат. Определение степени эндолимфатического гидропса при помощи МРТ височных костей с контрастным усилением позволяет выбрать вид хирургического вмешательства. Способ позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения, подобрать оптимальный метод хирургического лечения.
Клинический пример 1.
Больной Б., 40 лет поступил в отоларингологическое отделение с диагнозом «болезнь Меньера».
При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступы головокружения, вращательного характера, прогрессирующее снижение слуха на правое ухо, постоянный шум в правом ухе.
Из анамнеза: Приступы головокружения еженедельные, длительностью от 30 минут до 2х часов, в течение 2 лет. На фоне приступов у пациента отмечалось прогрессирующее снижение слуха, на фоне гормональной терапии слух на правое ухо кратковременно улучшается.
По данным тональной пороговой аудиометрии выявлена правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени на низких и средних частотах. По данным электрокохлеографии выявлен гидропс правого лабиринта. По данным отоневрологического осмотра выявлены признаки гипофункции правого лабиринта.
Пациенту при проведении МРТ височных костей с контрастным усилением на дооперационном этапе выявлен умеренный кохлеарный гидропс (мембрана Ресснейра смещена, площадь эндолимфы улиткового протока не превышала площадь лестницы преддверия). Пациенту выполнено дренирование эндолимфатического мешка справа.
Послеоперационный период протекал без особенностей, на 10-е сутки наблюдался однократно эпизод головокружения. Спустя 6 месяцев повторно выполнено МРТ височных костей, на котором отмечено уменьшение степени кохлеарного гидропса. Период наблюдения составил 1 год, рецидивов головокружения не было, аудиологически слух в послеоперационном уровне остался прежним.
Клинический пример 2.
Больная М., 23 года поступила в отоларингологическое отделение с диагнозом Болезнь Меньера.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на приступы головокружения, вращательного характера, прогрессирующее снижение слуха на левое ухо, постоянный шум в левом ухе.
Из анамнеза: Приступы головокружения еженедельные, длительностью 2-3 часа, в течение 4 лет. На фоне приступов у пациентки резко ухудшился слух на левое, неоднократно проводились курсы консервативного лечения. По данным тональной пороговой аудиометрии выявлена левосторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени, пологий тип кривой. По данным электрокохлеографии выявлен гидропс левого лабиринта. По данным отоневрологического осмотра выявлены признаки гипофункции левого лабиринта. По данным МРТ височных костей с контрастным усилением выявлен выраженный преддверный и умеренный кохлеарный гидропс (отношение площади эндолимфы к площади перилимфы составляло 60 %, выявлен дефект контрастирования горизонтального полукружного канала; мембрана Ресснейра смещена, площадь эндолимфы улиткового протока не превышала площадь лестницы преддверия).
Пациенту проведено дренирование эндолимфатического мешка, в послеоперационном периоде в течение полугода отмечалась ремиссия, затем приступы головокружения возобновились. Пациенту повторно проведено МРТ височных костей с контрастным усилением - эндолимфатический гидропс остался прежним. Вторым этапом, учитывая сохранение приступов головокружения, проведена вестибулярная нейрэктомия доступом через среднюю черепную ямку. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной МРТ височных костей признаков гидропса не выявлено. В отдалённом периоде приступов головокружения не отмечалось.