Способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка
METHOD FOR PREDICTION OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE IN A COMBINATION WITH POSTINFARCTION LEFT VENTRICULAR ANEURYSM

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с осложненной формой ишемической болезни сердца (ИБС) после коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка.
На сегодняшний день уровень развития кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению осложненных форм ИБС.
К осложненным формам ИБС относятся: ИБС в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка, ИБС в сочетании с ишемической митральной недостаточностью.
Несмотря на достигнутые успехи в лечение осложненных форм ИБС сохраняется высокая летальность (7-20%), в первую очередь за счет сердечно-сосудистых осложнений (нарушение ритма сердца, сердечнососудистая недостаточность) [Леднев П.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Роль N-терминального мозгового натрийуретического пептида в оценке риска послеоперационной фибрилляции предсердий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №1. - С. 4-14].
Причиной развития сердечно-сосудистых осложнений является отсутствие критерий для отбора пациентов для кардиохирургического вмешательства и прогноза развития кардиальных осложнений.
В настоящее время в клинической практике для прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде используют клинико-инструментальные данные пациента: оценка степени недостаточности кровообращения, функциональный класс сердечной недостаточности, данные эхо- и электрокардиографического исследований.
Однако клинические и инструментальные данные не всегда информативны, достоверны и объективны, зависят от уровня компетенций специалистов, выполняющих данные виды исследования.
В то же время лабораторные методы исследования в отличие от клинических и инструментальных стандартизированы и достоверны за счет проведения контроля качества лабораторных исследований.
Известен способ прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. До оперативного вмешательства в тромбоцитах определяют активность глюкозо-6-фофатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и глицерол-3-фосфатдегидрогеназы. Рассчитывают коэффициент субстратно-гликолитического обмена, и если значения коэффициента ниже 0,05 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений [Савченко А.А., Савченко Е.А., Гринштейн Ю.И., Гринштейн И.Ю., Филоненко И.В. Способ прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС после операции аортокоронарного шунтирования. RU 2466395. Дата подачи заявки - 11.04.2011, опубликовано - 10.11.2012, бюл. №31].
Использовать данный способ у пациентов с осложненной формой «ИБС в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка» не представляется возможным, так как данные получены на другой группе пациентов: пациентах с неосложненной формой ИБС.
Прототипом является способ прогнозирования развития в послеоперационном периоде нарушения ритма сердца у больных ИБС. У пациентов ИБС до операции определяют в плазме крови уровень аминотерминального фрагменто мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)), и при уровне NT-proBNP более 356 пг/мл прогнозируют развитие нарушение ритма сердца - фибрилляцию предсердия [Леднев П.В., Комаров Р.Н., Стоногин А.В. Роль N-терминального мозгового натрийуретического пептида в оценке риска послеоперационной фибрилляции предсердий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №1. - С. 4-14].
Использовать данный способ у пациентов с осложненной формой «ИБС в сочетании постинфарктной аневризмой левого желудочка» не представляется возможным, так как данные получены на другой группе пациентов: пациентах с неосложненной формой ИБС.
Изобретение направлено на улучшение прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка, которое позволит на дооперационном этапе оценить течение раннего послеоперационного периода (развитие сердечно-сосудистых осложнений).
Технический результат достигается тем, что у пациентов ишемической болезнью сердца в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка до операции коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка определяют в сыворотке крови концентрацию аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, и при значениях аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида более 1592 пг/мл прогнозируют сердечно-сосудистые осложнения в послеоперационном периоде.
Способ позволяет на дооперационном этапе прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения на основании определения концентрации аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида.
Аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP) - синтезируется в кардиомиоцитах, имеет белковую природу, состоит из 76 аминокислот. Стимулом для синтеза и секреции в крови являются морфофункциональные и структурные изменения миокарда. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови здоровых людей составляет от 0 до 125 пг/мл.
Способ осуществляется следующим образом.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.
В исследование вошли 50 пациентов (мужчин) с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктная аневризма левого желудочка», которые находились на лечение в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Астрахань) в период с 2010 года по 2015 год, средний возраст пациентов составил 58,61±2,19 лет.
При поступлении клиническая тяжесть состояния пациентов была обусловлена сердечной недостаточностью и недостаточностью кровообращения: II функциональному классу NYHA, стенокардии напряжения II-III функционального класса, 2-3 стадии недостаточности кровообращения (НК) по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.
В 100% наблюдениях регистрировали ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза.
Эхокардиографические характеристики левого желудочка: фракция выброса (изгнания) левого желудочка (ФВЛЖ) составила 36,11±2,41%, конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) составил 211,72±12,47 мл, конечно-систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ) составил 120,12±18,92 мл.
Коронарографическое исследование выявило у пациентов многососудистое поражение коронарных артерий. У всех пациентов выявлена аневризма левого желудочка.
Всем пациентам было выполнено плановое коронарное шунтирование с реконструкций левого желудочка в условиях параллельного искусственного кровообращения, количество шунтированных коронарных артерий составило 2,94±0,053, длительность операции составила 85,31±9,73 мин, длительность РЖ 85,31±9,73 мин, длительность ишемии миокарда - 33,91±9,46 мин.
В послеоперационном периоде пациентам проводили электро- и эхокардиографическое исследование.
Объектом лабораторного исследования явились образцы крови больных ИБС в сочетании с постинфарктой аневризмой левого желудочка.
Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены. Сыворотку отделяли от форменных элементов крови центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин.
Концентрацию NT-proBNP определяли в сыворотке крови до оперативного вмешательства на иммунохимическом анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов реактивов, контролей и калибраторов (фирмы «Roche Diagnostics)), Германия).
Все данные, полученные в ходе исследования, подвергли статистической обработке с помощью пакета Statistics 6 for Windows.
Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС при поступлении варьировала от 796 до 3066 пг/мл.
Пациентов по течению послеоперационного периода разделили на 3-й группы:
1-я группа пациентов (64%) - послеоперационный период без осложнений, в отделении реанимации пациенты в среднем находились 18,83±1,81 часов, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в среднем на 10-11 сутки. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови до операции в среднем составляла 1216,14±191,16 пг/мл.
2-я группа пациентов (19%) - в первые сутки после оперативного вмешательства у пациентов развилось сердечно-сосудистое осложнение - нарушением сердечного ритма, в связи с чем потребовалась инотропная терапия. В отделении реанимации пациенты в среднем находились 49,0±6,67 часов, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в среднем на 12-14 сутки. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови до операции в среднем составляла 2743,67±163,87 пг/мл.
3-я группа пациентов (17%) - послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточностью, потребовалась инотропная терапия. В отделении реанимации пациенты в среднем находились 208,63±46,21 часов, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в среднем на 15-17 сутки. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови до операции в среднем составляла 6225,67±419,51 пг/мл.
Из представленных данных видно, что увеличение концентрации NT-proBNP сопровождается увеличением частоты развития сердечнососудистых осложнений.
Для уточнения значения NT-proBNP в кардиохирургической практике провели корреляционный анализ между концентрацией NT-proBNP и клиническо-инструментальными данными пациентов: классом сердечной недостаточности, стадией недостаточности кровообращения, ФВЛЖ, КДОЛЖ и КСОЛЖ.
Корреляционный анализ позволил выявить: положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и классом сердечной недостаточности (+0,44); положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и стадией недостаточности кровообращения (+0,48); положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и КДОЛЖ (+0,43); положительную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и КСОЛЖ (+0,39); отрицательную корреляцию между концентрацией NT-proBNP и ФВЛЖ (-0,54).
Наличие корреляции между концентрацией NT-proBNP и клинико-инструментальными данными пациентов, подтверждает данные имеющиеся в литературе о том, что NT-proBNP - является маркером тяжести сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения, дисфункции левого желудочка [Борекия Л.А., Голухова Е.З., Алшибая М.Д., Какучая Т.Т. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования. Анналы аритмологии. - 2004. - №1. - С. 77-86].
Для определения значения NT-proBNP в прогнозирование сердечнососудистых осложнений провели корреляционный анализ между дооперационной концентрацией NT-proBNP и течением послеоперационного периода (развитием сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде). Коэффициент корреляции составил 0,58, что свидетельствует о том, что NT-proBNP является самостоятельным маркером (предиктором) сердечно-сосудистых осложнений у больных с осложненной формой ИБС.
Для определения значения NT-proBNP (точки отсчета (cut off point)), выше которого в 100% случаев развиваются сердечно-сосудистые осложнения, использовали ROC - анализ (receiver operating characteristic).
Cut off NT-proBNP составила 1592 нг/мл (чувствительность - 83,2%, специфичность -79,6%).
Таким образом, NT-proBNP у больных ИБС в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка является самостоятельным предиктором (маркером) развития сердечно-сосудистых осложнений, и при концентрации NT-proBNP более 1592 нг/мл прогнозируют сердечнососудистые осложнения.
Ниже приводятся результаты апробации.
Клинический пример 1.
Пациент И., 60 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность II степени, функциональный класс II».
В данном случае дооперационная концентрация NT-proBNP составила 606,40 пг/мл, что свидетельствует о малой вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
Пациенту выполнена операция коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка в условиях искусственного кровообращения.
В 1-е сутки после оперативного вмешательства пациент экстубирован и переведен в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.
В послеоперационном периоде состояние пациента удовлетворительное. Эхо- и электрокардиографических данных за сердечно-сосудистые осложнения не выявлено. Пациент на 10-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример показывает, что способ можно использовать на дооперационном этапе для прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой ИБС.
В данном случае прогноз был подтвержден клиническим течением послеоперационного периода: послеоперационный период протекал благоприятно, пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара на 10-е сутки после оперативного вмешательства.
Клинический пример 2.
Пациент Б., 59 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность II степени, функциональный класс II».
До операции концентрация NT-proBNP составила 2020 пг/мл, что дает основание прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения в послеоперационном периоде.
Пациенту выполнена операция аортокоронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка в условиях искусственного кровообращения.
В 1-е сутки после оперативного вмешательства пациент экстубирован, состояние тяжелое, тяжесть обусловлена нарушением ритма сердца. По поводу нарушения ритма сердца назначена инотропная терапия.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена нарушением ритма сердца. По поводу нарушения ритма сердца назначена инотропная терапия.
На 3-сутки пациент переведен для дальнейшего лечения в кардиохирургическое отделение. Пациент на 14-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ позволяет на дооперационном этапе прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой ИБС.
В данном случае прогноз был подтвержден клиническим течением послеоперационного периода: послеоперационный период осложнился сердечно-сосудистой недостаточностью (нарушением ритма сердца), в связи с чем потребовалась инотропная терапия и увеличилось время пребывания пациента в стационаре.
Клинический пример 3.
Пациент Б., 59 лет, диагноз «Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность II степени, функциональный класс II».
До операции концентрация в сыворотке крови NT-proBNP составила 6005 пг/мл, что соответствует сердечно-сосудистым осложнениям в послеоперационном периоде.
Выполнена операция коронарного шунтирования с реконструкцией левого желудочка в условиях искусственного кровообращения.
В 1-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводилась инотропная терапия.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводилась инотропная терапия.
На 3-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Пациент экстубирован. Проводилась инотропная терапия.
На 4-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводилась инотропная терапия.
На 5-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Проводилась инотропная терапия.
На 9-сутки пациент переведен для дальнейшего лечения в кардиохирургическое отделение. Пациент на 16-е сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пример демонстрирует возможность использования способа в клинической практике для дооперационного прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой ИБС. В данном случае прогноз был подтвержден клиническим течением послеоперационного периода: послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- улучшение прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с аневризмой левого желудочка на дооперационном этапе.
- определение дооперационной концентрации NT-proBNP у пациентов ишемической болезнью сердца в сочетании с аневризмой левого желудочка позволит производить отбор пациентов для оперативного вмешательства.
- пациентам с дооперационными значениями концентрации NT-proBNP более 1592 нг/мл необходима предоперационная подготовка для компенсации сердечной недостаточности.
Таким образом, заявляемый способ позволяет на дооперационном этапе прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с аневризмой левого желудочка: определение дооперационной концентрации NT-proBNP в сыворотке крови позволяет производить отбор пациентов для хирургического лечения, предоперационную подготовку пациентов для компенсации сердечной недостаточности.