Шизофрения: современные представления об этиопатогенезе и возможности когнитивноповеденческой психотерапии

УДК 616.89

А. Н. Еричев, О. Д. Шмонина, В. О. Клайман*

ШИЗОФРЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ И ВОЗМОЖНОСТИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Данное сообщение посвящено проблеме этиопатогенеза шизофрении и возможностей применения когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) при работе с пациентами шизофренического спектра. В работе приведен краткий обзор современных представлений о роли биологических и психологических факторов в развитии и реци-дивировании шизофрении, подчеркивается взаимосвязь между стрессом и развитием или обострением психоза, а также значимость влияния личностных особенностей, ожиданий, установок и убеждений пациентов на динамику заболевания и эффективность лечения. Обосновывается актуальность применения психотерапии в дополнение к биологическим методам лечения шизофрении и возможности использования когнитивно-поведенческой психотерапии для работы с широким спектром психологических проблем у пациентов. Приводятся данные о том, что КПП позволяет существенно снижать уровень стресса в жизни больных шизофренией, уменьшать риск рецидива и выраженность болезненной симптоматики.

Ключевые слова: шизофрения, биопсихосоциальная модель, уязвимость, когнитивно-поведенческая психотерапия.

A. N. Erichev, O. D. Shmonina, V. O. Klaiman Schizophrenia: Current Views on Etiopathogenesis and the Possibility of Using Cognitive-Behavioral Psychotherapy on Psychotic Patients

This report is devoted to problem of etiopathogenesis of schizophrenia and contains a discussion of the possibility to use the cognitive-behavioral therapy (CBT) for psychotic patients. This article has a brief review of the modern ideas about the role of biological and

* Александр Николаевич Еричев — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, доцент кафедры психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, erichevalex@gmail.com.

Ольга Дмитриевна Шмонина — социальный работник Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, o.shmonina@ gmail.com.

Василий Олегович Клайман — студент Санкт-Петербургского государственного университета, v.o.klaiman@gmail.com.

Вестник Русской христианской гуманитарной академии. 2015. Том 16. Выпуск 3

385

psychological factors in the development and the recurrence of schizophrenia. In this report we also emphasize relationships between stress and psychotic symptoms, as well as the impact of patients personal characteristics, expectations, attitudes and beliefs on the disease dynamics and the effectiveness of the treatment. Relevance of psychotherapy in addition to the biological methods of the treatment of schizophrenia was demonstrated. The possibility of using cognitive-behavioral therapy for a wide range of psychological problems was discussed. Finally, it was shown that CBT can significantly reduce the severity of symptoms, risk of symptoms recurrence and the level of daily patients stress.

Keywords: schizophrenia, biopsychosocial model, vulnerability, cognitive-behavioral therapy.

Исследования ВОЗ показывают, что только манифестными формами шизофрении болеет около 1 процента населения. Шизофрения занимает первое место среди психозов по распространенности, прогредиентности и тяжести социальных последствий [8]. Поэтому особенно актуальны разработка и внедрение эффективных лечебных и реабилитационных подходов для больных шизофренией.

На настоящем этапе развития психиатрической науки общепризнанной является биопсихосоциальная концепция психических расстройств в целом и шизофрении в частности. Базовое положение модели «уязвимость — диатез — стресс — заболевание» — наличие динамической взаимосвязи определяющих ее параметров в возникновении и развитии психического расстройства при условии обязательного участия трех глобальных факторов (в разных соотношениях): биологического, психологического и социального [2].

В настоящий момент выявлен ряд генов, вносящих вклад в формирование шизофрении [20]. Однако помимо генетических факторов на развитие расстройств шизофренического спектра влияют и факторы внешней среды, среди которых важную роль играет детский опыт. Так, в ряде исследований показано, что ранний травматический опыт ребенка (различные виды насилия и отвержение) повышает риск развития у него психоза и других психических расстройств, включая аффективные, в будущем — годы или даже десятилетия спустя [12]. Кроме того, исследования показали, что люди, страдающие психозами, в 15,5 раз чаще подвергались сексуальному насилию, чем люди без психических расстройств, а ранняя детская травма увеличивает риск появления продуктивной психотической симптоматики [13]. Это заключение также хорошо вписывается в некоторые модели, которые предполагают, что пагубные события в детском возрасте могут привести к психологическим и биологическим изменениям, которые увеличивают уязвимость к психотическим расстройствам [18].

В настоящий момент выявлен целый ряд систем и структур головного мозга, непосредственно связанных с реакцией на стресс и формированием расстройств шизофренического спектра. Так, плохое обращение с ребенком приводит к гиперреактивности системы реакции на стресс (гипоталамо-гипо-физарно-адреналовой системы), снижению объема гиппокампа, снижению выработки окситоцина и повышению продукции дофамина, что повышает уязвимость человека к повседневным стрессам и, как следствие, вероятность

возникновения психоза [12]. Стресс выполняет роль триггера, запускающего, но не определяющего болезненный процесс.

Данные исследований показывают, что высокий уровень стресса скорее предшествует психозу, чем является его следствием, и может способствовать рецидивам заболевания [14]. В то же время стрессовые реакции опосредованы оценкой события: событие становится стрессорным благодаря смыслу, которым его наделяет человек [19; 23]. Поэтому кроме нейробиологических изменений значительную роль играют и личностные особенности больных, повышающие их уязвимость к определенным видам стрессовых воздействий. В исследованиях было показано, что у больных шизофренией часто присутствуют специфические установки и убеждения, обусловливающие восприятие ими себя, других людей и окружающего мира и влияющие на уровень дистресса. Например, под влиянием негативного детского опыта у людей с психотическими переживаниями часто формируются убеждения следующего вида: «Я плохой», «Я не любим», «Я уязвим», «Я другой», «Другим не стоит доверять», «Мир опасен» [21]. Под воздействием этих убеждений у больных происходит снижение самооценки, что в свою очередь способствует еще большему их отчуждению от общества, что само по себе является хроническим стрессорным воздействием [22].

Помимо убеждений, важный вклад в поддержание заболевания вносят и используемые пациентом копинг-стратегии (стратегии совладания со стрессом), а также отношение к собственному заболеванию. По мнению ряда исследователей, больные шизофренией реже, чем больные неврозами и здоровые люди, используют адаптивные стратегии преодоления трудных и стрессовых ситуаций [6], что может негативно влиять на уровень социальной адаптации и прогноз заболевания, повышать риск рецидивов [3]. Немаловажную роль играет и внутренняя картина болезни — «все, что испытывает, переживает больной, всю массу его ощущений, общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах» [4], которая определяет стратегию поведения больного и в конечном счете влияет на эффективность лечения [7]. Также у больных шизофренией зачастую снижена приверженность лечению, выражена самостигматизация, представление о собственной неэффективности и неуспешности деятельности [1; 14]. В то же время, по некоторым данным, отсутствие веры пациента в успех лечения (пораженческая социальная позиция) может в значительной мере определять негативный функциональный исход [17]. Важно отметить, что многие пациенты продолжают испытывать дистресс, вызванный остаточными психопатологическими симптомами, несмотря на лекарственную терапию [14].

Итак, в связи с важной ролью личностных особенностей, убеждений и ожиданий больных, а также используемых ими стратегий совладания со стрессом, которые зачастую повышают их уязвимость к психотическим расстройствам и влияют на вероятность рецидива, крайне актуально использование психотерапии в дополнение к фармакологическому вмешательству. Из всего многообразия психотерапевтических подходов к больным с расстройствами шизофренического спектра наиболее эффективным оказывается использование когнитивно-поведенческих, телесно-ориентированных методик, а также

семейной психотерапии [26]. Актуальным также является включение в практику работы с больными шизофренией психообразования, которое может использоваться как начальный этап работы в когнитивно-поведенческом ключе.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) — теоретически обоснованная разговорная психотерапия, направленная на когнитивные и поведенческие изменения, которые основываются на индивидуальном формулировании проблем, истории и взглядов пациента [24]. При этом важно подчеркнуть, что теоретическое понимание когнитивно-поведенческими психотерапевтами модели эндогенных расстройств согласуется с концепцией «уязвимость — диатез — стресс — заболевание» [14].

В Российской Федерации КПП больных с эндогенными психическими расстройствами на данный момент не получила широкого распространения, несмотря на то что эффективность использования этого метода в психиатрической клинике хорошо обоснована. Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований больных шизофренией с участием более 1300 человек показал, что КПП приводит к редукции психотических симптомов и связанного с ними дистресса в 20-40% случаев и помогает 50-60% больных [15]. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные когнитивно-поведенческому подходу в реабилитации больных шизофренией [5; 9-11], хотя налицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями данных программ — ввиду их научной обоснованности, воспроизводимости и структурированности.

КПП при шизофрении впервые описана в исследовании одного случая Аароном Беком в 1952 г. В последующем когнитивно-поведенческая психотерапия получила серьезное развитие и усовершенствование. А. Бек использовал построение нарратива или формирование понятной, согласованной личной истории об опыте человека как объяснительную конструкцию для создания гипотез о развитии, поддержании различных проблем человека и взаимосвязях между ними. Очевидно, что формирование и развитие у пациента подобного нарратива оказывает психотерапевтический эффект само по себе, внося существенный вклад в процесс реабилитации.

Бек уточнил, как мысли и убеждения можно «проверить» на истинность при помощи вопросов. Он продемонстрировал пользу «сократовского диалога» и других техник, которые способствуют тестированию убеждений реальностью, их проверке на резонность, рациональность. Например, пациента, убежденного в том, что соседи его преследуют, могут попросить аргументировать свое убеждение и попытаться рассмотреть другие версии происходящего. В целом исследования КПП при работе с шизофренией показывают, что повышение способности к переооценке своего опыта, коррекции ошибочных или неадекватных ситуации убеждений и ложных интерпретаций (т. н. когнитивного ин-сайта) в процессе психотерапии связано с клинически достоверным снижением выраженности как позитивной, так и негативной симптоматики [16]. Таким образом, при качественных терапевтических отношениях, обеспечивающих пациенту ощущение того, что терапевт на его стороне, а также при тщательно разработанных вмешательствах, соответствующих потребностям и возможностям пациента, использование классических когнитивно-поведенческих

техник может приводить к уменьшению выраженности симптомов шизофрении и способствовать профилактике рецидивов.

При составлении плана лечения в рамках КПП ориентиром служит запрос пациента — формулируемая им цель лечения. Больным шизофренией сложно сохранять мотивацию, и для ее поддержания хорошо вырабатывать задачи, реализовать которые можно в достаточно короткие сроки. В связи с этим психотерапевт совместно с пациентом составляет план лечения, включающий краткосрочные цели для каждого этапа психотерапии. Выработка плана лечения позволяет наметить структуру и объем психотерапевтической помощи для данного конкретного пациента, осуществлять ведение клинического случая в условиях бригадной формы работы и отслеживать эффективность психотерапевтической помощи.

В настоящий момент КПП при шизофрении позволяет модифицировать дисфункциональные убеждения пациента, тем самым повышая устойчивость к стрессу, способствует снижению выраженности симптоматики и решению проблем, гармонично дополняя биологические методы лечения [14; 25]. Кроме того, она позволяет человеку лучше понимать свое заболевание и более эффективно справляться с ним. Среди мишеней, с которыми работает КПП, можно особо выделить: приверженность лечению, бред, галлюцинации, тревожность, суицидальные переживания и ощущение безнадежности, снижение концентрации внимания, нарушения сна, проблемы в межличностных взаимоотношениях и ангедонию, дефицит социальных навыков, мотивационные проблемы и предотвращение рецидивов [25].

Таким образом, несмотря на значительный вклад нейробиологических факторов в развитие и рецидивирование шизофрении, важным компонентом лечения и реабилитации людей, страдающих данным расстройством, является работа с психологической составляющей, широкие возможности для которой предоставляет когнитивно-поведенческая психотерапия. КПП опирается на современные представления об этиопатогенезе шизофрении и обладает достаточным арсеналом техник в рамках персонализированного подхода, что является перспективным в разработке и совершенствовании психотерапевтической помощи этой сложной группе пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Еричев А. Н., Могрунова А. М., Коцюбинский А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия больных с параноидным бредом // Российский психиатрический журнал. — 2011. — № 4. — С. 45-50.

2. Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Мазо Г. Э. Аутохтонные непсихотические расстройства / Под ред. А. П. Коцюбинского. — СПб.: СпецЛит, 2015.

3. Критская В. П. Психологические особенности больных шизофренией с благоприятным исходом / В. П. Критская, Т. К. Мелешко // Актуальные вопросы психиатрии. — Томск, 1985. — С. 157-158.

4. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е изд. — М.: Медицина, 1977. — 112 с.

5. Лутова Н. Б. Комплаенс и психодинамические параметры больных психозами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. — 2013. — № 1. — С. 49-55.

6. Мещерякова Э. И. Прогностическое значение мотивационных характеристик больных шизофренией в индустриальной реабилитации: автореф. дис. ... канд. психол. наук. — Л., 1984. — 20 с.

7. Рохлин Л. Л. «Сознание болезни» и его значение в клинической практике // Клиническая медицина. — 1957. — № 9. — С. 11-20.

8. Семке А. В., Федоренко О. Ю., Лобачева О. А., Рахмазова Л. Д., Корнетова Е. Г., Смирнова Л. П., Микилев Ф. Ф., Щигорева Ю. Г. Клинические, эпидемиологические и биологические предпосылки адаптации больных шизофренией как основа персонифицированного подхода к антипсихотической терапии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2015. — № 3 (88). — C. 19-25.

9. Софронов А. Г., Спикина А. А., Савельев А. П. Нейрокогнитивный дефицит и социальное фунционирование при шизофрении: комплексная оценка и возможная коррекция // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22. — Вып. 1. — С. 33-37.

10. Холмогорова А. Б. Психотерапия шизофрении: модели, тенденции // Московский психотерапевтический журнал. — 1993. — № 2.

11. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Далныкова А. А, Шмуклер А. Б. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков // Социальная клиническая психиатрия. — 2007. — № 4. — С. 81-86.

12. Barker V., Gumley A., Schwannauer M., Lawrie S. M. An integrated biopsychosocial model of childhood maltreatment and psychosis // The British Journal of Psychiatry. — 2015. — N 206. — P. 177-180.

13. Bebbington P. E., Bhugra D., Brugha T., Singleton N., Farrell M., Jenkins R., Lewis G., Meltzer H. Psychosis, victimisation and childhood disadvantage: Evidence from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity // British journal of Psychiatry. — 2004. — N 185. — P. 220-226.

14. Beck A. T., Rector N. A., Stolar N., Grant P. Schizophrenia: cognitive theory, research, and therapy. — New York; London: The Guilford Press, 2009.

15. Garety P. A., Kuipers E., Fowler D., Freeman D., Bebbington P. E. A cognitive model of the positive symptoms of psychosis // Psychol Med. — 2001. — N 31 (2). — P. 189-195.

16. Granholm E., Auslander L., Gottlieb J., McQuaid J., McClure F. Therapeutic factors contributing to change in cognitive behavour group therapy for older persons with schizophrenia // Journal of Contemporary Psychotherapy. — 2006. — N 36 (1). — P. 31-41.

17. Grant P. M., Beck A. T. Cognitive therapy in patients with schizophrenia-reply // JAMA Psychiat. — 2013. — Vol. 70. — N 5. — P. 544.

18. Janssen L., Krabbendam L., Bak M., Hanssen M., Vollebergh W., Graaf R., van Os, J. Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences // Acta Psychiatr Scand. — 2004. — N 109. — P. 38-45.

19. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. — New York: McGraw-Hill,

1966.

20. Maziade M., Bissonnette L., Rouillard E. et al. 6p24-22 region and major psychoses in the Eastern Quebec population. Le Groupe IREP // American Journal of Medical Genetics. — 1997. — Vol. 74 (6). — P. 311-318.

21. Morrison A. P. Case Formulation and Cognitive Schemas in Cognitive Therapy for Psychosis // In Riso L. P., du Toit P. L., Stein D. J., Young J. E. (eds.). Cognitive schemas and

core beliefs in psychological problems: A scientists-practitioner guide. — Washington, DC: American Psychological Association, 2007. — P. 177-197.

22. Pinto A. Mindfulness and psychosis // Didonna F. (ed.). Clinical Handbook of Mindfulness. — New York: Springer, 2009.

23. Pretzer J., Beck A. T. Cognitive approaches to stress and stress management // Barlow D. H., Lehrer P. M. Woolfolk R. L., Sime W. E. (eds.). Principles and practice of stress management (3rd ed.). — New York: Guilford Press, 2007. — P. 465-496.

24. Tai D., Turkington D. The Evolution of Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia: Current Practice and Recent Developments // Schizophrenia Bulletin. — 2009. — N 35 (5). — P. 865-873.

25. Wright J. H., Kingdon D. G., Turkington D., Basco M. R. Cognitive-Behavior Therapy for Severe Mental Illness. An Illustrated Guide. — Arlington: American Psychiatric Publishing, 2008.

26. Wunderlich U., Wiedemann G., Buchkremer G. Sind psychosoziale Interventionen bei schizophrenen Patienten wirksam? Eine Metaanalyse // Verhaltenstherapie. — 1996. — N 6. — S. 4-13.