Современные подходы к вскармливанию недоношенных детей после выписки из стационара

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Современные подходы к вскармливанию недоношенных детей после выписки из стационара

Таран Н.Н.

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва

Вскармливание недоношенного ребенка после выписки из стационара представляет собой непростую задачу для врача. Основной целью питания является обеспечение догоняющего роста. Результаты исследований подтверждают, что скорость роста недоношенного ребенка ассоциирована с его дальнейшим нейро-когнитивным развитием. Грудное молоко является оптимальным питанием для недоношенного ребенка. Однако с точки зрения питательных веществ оно не всегда обеспечивает высокие потребности недоношенного младенца. В связи с тем, что рекомендации о необходимых концентрациях питательных веществ для недоношенных детей после выписки из стационара отсутствуют, а данные о продолжительности применения специализированных смесей разнятся, рекомендуется индивидуальный подход к вскармливанию таких детей с учетом динамики массо-ростовых показателей.

Ключевые слова:

недоношенность, вскармливание после выписки, догоняющий рост, искусственное вскармливание, обогащение грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 64-70.

Статья поступила в редакцию: 25.09.2017. Принята в печать: 18.10.2017.

Modern solutions for post-discharge feeding of preterm infants

Taran N.N. Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food

Safety, Moscow

Post-discharge feeding of preterm infants is a challenging task for paediatricians. The main goal of nutrition is providing the catch-up growth. The study results confirm the robust association between the growth rate of preterm babies and further neurocognitive development. Breast milk is the ultimate nutrition for preterm infants. However, it does not always meet the high needs of premature babies in terms of nutrients. Considering the fact that guidelines on nutrients supply for preterm infants after hospital discharge do not exist and the data on the feeding duration is quite contradictory, the individual approach based on growth parameters is recommended as the rule of thumb.

Keywords:

prematurity, post-discharge feeding, catch-up growth, artificial feeding, breast milk fortification

Neonatology: News, Opinions, Training. 2017; (4): 64-70.

Received: 25.09.2017. Accepted: 18.10.2017.

Таран Н.Н.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВСКАРМЛИВАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Более 10% детей по всему миру рождаются недоношенными, что составляет приблизительно 15 млн в год. Недоношенность - это глобальная проблема для всех стран, как с высоким, так и с низким уровнем дохода. Выживаемость недоношенных детей значительно возросла за последние несколько десятилетий. Тем не менее 1,1 млн недоношенных детей умирают каждый год из-за осложнений. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), без доступа к высококвалифицированной медицинской помощи в странах с низким и средним уровнем дохода выживают лишь 50% детей, рожденных на 34-й неделе гестации [1].

Не вызывает сомнения, что недоношенные дети - самая уязвимая и чувствительная категория детей с особенностями развития, выхаживание которых требует определенного подхода. Рожденные «слишком рано», недоношенные дети пропускают часть III триместра внутриутробного развития. Как известно, это важнейший период, в котором происходят созревание и интенсивный рост ключевых органов и систем организма (головного мозга, пищеварительной, иммунной систем, легких, скелета, жировой ткани), а также активное накопление нутриентов.

Таким образом, недоношенные дети сталкиваются с трудностями с самого рождения. Нарушение терморегуляции, незрелость легких, высокий риск некротизирующего энтероколита (НЭК), бронхолегочной дисплазии (БЛД), инфекции, ретинопатия и остеопения, низкие резервы нутриентов -все это ожидает недоношенного ребенка сразу после рождения [2]. Респираторная поддержка, антибактериальная, стероидная терапия, парентеральное питание также часто необходимы для поддержания и лечения таких детей. Безусловно, выхаживание таких детей, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является непростой задачей для неонатолога. Для того чтобы преодолеть все эти трудности, а также обеспечить рост недоношенного ребенка, максимально приближенного к внутриутробному, необходима адекватная нутритивная поддержка, отвечающая высоким потребностям недоношенных детей. Обеспечение оптимального питания после рождения и в первые месяцы жизни недоношенного ребенка не только повышает выживаемость таких детей, но также закладывает фундамент их будущего здоровья.

В ходе исследования EmbLeton (2001) было продемонстрировано, что дефицит нутриентов у недоношенных детей накапливается уже в условиях стационара, несмотря на последовательное увеличение потребляемого белка и энергии [3]. Получение недоношенным ребенком рекомендуемых количеств нутриентов занимает определенное время и не всегда полностью поддерживается в условиях стационара. Поэтому у большого числа недоношенных детей с первых недель жизни происходит постепенное накопление дефицита нутриентов, особенно у детей с гестацион-ным возрастом <30 нед. Даже если затем ребенок получает рекомендуемые концентрации питательных веществ, они не всегда могут обеспечить полноценное питание, так как эти дозы рассчитаны исходя из потребностей поддержания роста и не учитывают необходимость компенсации растущего дефицита.В данном исследовании к моменту выписки из стационара дефицит нутриентов так и не был восполнен.

И если по поводу вскармливания недоношенных младенцев на этапе стационара существуют четкие рекомендации, то что же делать врачу-педиатру на амбулаторном этапе? Основной задачей питания недоношенного ребенка в условиях стационара является обеспечение внутриутробного темпа роста, а после выписки приоритетом становится догоняющий рост. Многочисленные исследования, показали, что недостаточная скорость роста недоношенного ребенка сопряжена с повышенным риском НЭК, сепсиса и увеличением стероидной терапии, а также ассоциирована с задержкой нейрокогнитивного и психомоторного развития в будущем [4, 5, 13, 14].

Важно отметить, что догоняющий рост, безусловно, необходим прежде всего для полноценного развития головного мозга. Однако такой усиленный компенсаторный рост также ассоциирован с возможным риском метаболических нарушений у ребенка во взрослом возрасте, включая артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания [5-7]. Именно соблюдение нутритивного баланса в питании является основой полноценного развития недоношенного ребенка.

Общей тенденцией госпитального этапа выхаживания является ранняя выписка недоношенных детей из стационара на 35-36-й неделе постконцептуального возраста. Данные исследований подтверждают высокую частоту задержки роста среди недоношенных детей на момент выписки. Согласно проведенному в США исследованию, задержка роста, определяемая как масса тела менее 10-го перцентиля на 36-й неделе гестации, наблюдалась у 91% детей с массой тела при рождении <1500 г и у 99% детей с массой при рождении <1000 г [8]. Таким образом, применение специального обогащенного питания для недоношенных детей актуально не только на госпитальном этапе выхаживания, но и после выписки из стационара, и является обоснованным подходом в нутри-тивной поддержке таких детей. Потенциальные последствия неадекватного вскармливания недоношенных детей негативно отражаются на их дальнейшем нейрокогнитивном развитии [9, 10, 12-14], возлагая на питание ключевую миссию в закладке будущего здоровья младенца.

Контроль нутритивного статуса недоношенного ребенка должен сопровождаться регулярной антропометрией с регистрацией массо-ростовых показателей с использованием специальных таблиц. Для мониторирования развития недоношенного ребенка наиболее часто используются таблицы Фентона, которые основаны на метаанализе 6 обширных исследований, включавших почти 4 млн недоношенных детей. Эти таблицы специально разработаны для детей, рожденных после 22-й недели гестациии, вплоть до 50-й недели, когда уже возможен переход на оценку антропометрических показателей с помощью программы Ап^го (http://who.int/chiLdgrowth/software/en/), разработанной специалистами ВОЗ.

Однако, согласно последнему обзору, посвященному оценке антропометрических показателей недоношенных детей, таблицы INTERGROWTH-21st являются наиболее точными и позволяют следить за показателями физического развития ребенка с I триместра беременности и до 5 лет. Таблицы и графики INTERGROWTH-21st, включающие оценку

длины, массы тела и окружности головы в виде центильных коридоров и стандартного отклонения от средних нормативов в соответствии со сроком гестации для недоношенных детей, были опубликованы в 2015 г. как часть проекта INTERGROWTH-21st. В данном проекте были задействованы более 300 исследователей и клиницистов из 27 институтов и 18 стран, а сам проект координировался Оксфордским университетом [1, 15, 16]. При оценке физического развития с помощью центильных таблиц в зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, - это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще чем в 3% случаев. Интерпретация массо-ростовых показателей с помощью Z-score представлены в табл. 1 и 2.

/ Недостаточное поступление: - недостаточный объем питания - неадекватный подбор смеси - срыгивание и рвота

Нутритивные /, Недостаточное усвоение Мальдигестия Мальабсорбция

причины \

\ Повышенные потребности/траты: - догоняющий рост - патологические состояния

Ненутритивные причины

Поражение центральной нервной системы

Генетические синдромы, ВПР

Схема 1. Основные причины мальнутриции у недоношенных детей после выписки из стационара

ВПР - врожденные пороки развития.

Антропометрия осуществляется ежедневно на стационарном этапе выхаживания недоношенных детей, а также должна быть частью каждого осмотра, но не реже 1 раза в месяц, на амбулаторном этапе. Очень важно оценивать кривые массо-ростовых показателей с момента рождения, обеспечивая преемственность между этапами. Это позволит определить детей из группы риска по задержке физического развития, а также выявить детей с уже существующим дефицитом массы тела и с задержкой роста на начальном этапе. Динамическая и точная оценка антропометрических данных - основной критерий диагностики нарушений нутритивного статуса. При выявлении недостаточной прибавки массы тела и роста необходимо исключить алиментарный дефицит и оценить сопутствующую патологию (схема 1).

Оценка фактического питания - это ключ к адекватной диетотерапии. Важно оценивать не только продукт, который ребенок получает, но и режим кормлений, объем одного кормления и суточный объем питания, с дальнейшим подсчетом калорийности рациона и сопоставлением полученных результатов с рекомендуемыми нормами и потребностями. Сопутствующая патология у недоношенного ребенка может сопровождаться трудностями при кормлении, необходимостью увеличения калорийности рациона или неспособностью усваивать необходимый объем питания за сутки, что может сопровождаться уплощением кривой по массо-ростовым таблицам и приводить к задержке физического развития.

Очевидно, что грудное молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей. Международные ассоциации: Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), Американская академия педиатров (AAP) и эксперты строго рекомендуют грудное вскармливание для недоношенных детей, ссылаясь на уникальные протективные свойства грудного молока и дальнейшее влияние на развитие ребенка, а также на становление функций его органов и систем. Однако с точки зрения питательных веществ грудное молоко не всегда обеспечивает недоношенного ребенка достаточным количеством нутриентов при стандартных объемах кормления.

Таблица 1. Классификация нарушений пищевого статуса у детей на основании массы тела

Дефицит массы тела 0-5 лет 5-19 лет

Легкой степени тяжести, код по МКБ-10 E44.1 Z-score Масса тела к возрасту/масса тела к росту < -1 до -2SD Z-score ИМТ к возрасту < -1 до -2SD

Средней степени тяжести, И-эсоге И-эсоге код по МКБ-10 Е44.0 Масса тела к возрасту/масса тела к росту < -2 до -ЭБЭ ИМТ к возрасту < -2 до -ЭБЭ

Тяжелый, код по МКБ-10 E43 Z-score Масса тела к возрасту/масса тела к росту < -3SD Z-score ИМТ к возрасту < -3SD

Примечание. ИМТ - индекс массы тела.

Таблица 2. Классификация нарушений пищевого статуса у детей на основании роста

Нарушение 0-5 лет 5-19 лет

Задержка роста Z-score Z-score

Рост к возрасту < -2 до -3SD Рост к возрасту < -2 до -3SD

Выраженная задержка роста Z-score Z-score

Рост к возрасту < -3SD Рост к возрасту < -3SD

ДВУХЭТАПНАЯ СИСТЕМА НиТШЫЖ ПРЕ О И ПРЕ 1 ПОМОГАЕТ ОБЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКИЕ ПОТРЕБНОСТИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ12

л

/в

S

Nutrilon Пре О

Nutrilon Пре 1

* Галакто-и фруктоолигосахариды. **СЦТ - среднецепочечные триглицериды, ARA/DHA/EPA - арахидоновая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая кислоты.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВСКАРМЛИВАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

[1] Agostoni С. et al. IESPGHAN) JPGN 2010; 50 (II: 85-91. [2] Aggett P. et al. [ESPGHAN] JPGN 2006; 42151: 596-603. [3] Rigo J. et al. JPGN 2001; Feb 32(21:127-30. [4] Indrio F. et al. JPGN 2009; Aug 49 (21:258-61. [5] MihatschW.etal. Acta Paediatr 2006; Jul 95(71:843-8. [6] BoehmG.etal. Arch Dis Child 2002; May86I3]:F178-81. [71 HadleyK. etal. Nutrients 2016; Apr 12;8[4):216. [8] Clandinin M. etal. J Pediatr 2005; 146,461-8. [9] Sangiovanni J. et al. Pediatrics 2000; 105,1292-8.

Информация только для сотрудников системы здравоохранения. Грудное молоко - лучшее питание для детей раннего возраста. Нутрилон Пре 0 и Нутрилон Пре 1 - питание для смешанного и искусственного вскармливания недоношенных и маловесных детей с рождения. Применяется по назначению специалиста. NmP2162/11.17

Таблица 3. Рекомендуемые нормы потребления питательных веществ для недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития

Недоношенные дети и дети с ЗВУР Недоношенные новорожденные,

догнавшие доношенных детей

Показатель <1000 г 1000-1800 г 1800-2200 г 0-3 мес 4-6 мес 7-12 мес

Белки, г/кг в сутки 4,0-4,5 3,5-4,0 2,7 2,2 2,6 2,9

Жиры, г/кг в сутки 4,8-6,6 4,8-6,6 6,5 2,2 2,6 2,9

Углеводы, г/кг в сутки 11,6-13,2 11,6-13,2 13 13 13 13

Калории, ккал/кг в сутки 75-135 75-135 120 115 115 110

Существующие на текущий момент данные о вскармливании недоношенных детей после выписки из стационара весьма противоречивы. В связи с высокой гетере-генностью проведенных клинических исследований их результаты должны интерпретироваться с осторожностью. Однако последние рекомендации ESPGHAN [5], а также международные эксперты [2, 11] поддерживают применение специализированного питания для недоношенных детей после выписки из стационара при невозможности грудного вскармливания. На сегодняшний день общепринятые рекомендации о концентрации питательных веществ, необходимых для вскармливания таких детей, отсутствуют. Производители детских смесей вынуждены балансировать между мнениями различных экспертов и ассоциаций для создания оптимального специализированного питания, соответствующего выским потребностям недоношенных детей (табл. 3).

Согласно рекомендациям ESPGHAN [5], недоношенные дети после выписки из стационара с массой тела, соответствующей постконцептуальному возрасту, должны получать грудное молоко, если это возможно, а дети на искусственном вскармливании - стандартные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦПНЖК). При дефиците массы тела для постконцептуального возраста рекомендуется обогащение грудного молока, а в случае искусственного вскармливания - смеси для недоношенных после выписки из стационара с высоким содержанием белка, минералов, ДЦПНЖК, как минимум, до достижения 40 нед постконцептуального возраста, возможно и до 52 нед. По мнению ряда авторов, продолжительность использования специализированного питания после выписки может быть увеличена. Исследования показали положительные результаты при использовании обогащенных смесей до 6 и даже 12 мес скорректированного возраста [6, 11-13].

Многие исследования показали положительное влияние специализированных смесей после выписки из стационара на показатели роста у недоношенных детей [6, 12, 17-21].Так, например, двойное слепое рандомизированное исследование Lucas (2001), включившее 229 недоношенных детей с массой тела при рождении <1750 г, сравнило эффекты стандартной смеси и смеси для недоношенных после выписки из стационара на показатели роста. Дети были разделены на 2 группы и получали либо обогащенную белком, энергией, минералами и микронутриентами смесь после выписки из стационара, либо стандартную смесь для доношенных детей с момента выписки до 9 мес

скорректированного возраста. В 9 мес скорректированного возраста дети, получавшие специализированную смесь после выписки, были на 370 г тяжелее и на 1,1 см длиннее детей на стандартной смеси. Важно, что преимущества относительно длины тела сохранялись и в 18 мес скорректированного возраста; кроме того, более выраженный эффект на показатели роста отмечался у мальчиков [21]. Исследование Cooke (2001) показало схожие результаты: мальчики, получавшие специализированную смесь для недоношенных детей после выписки, имели большие массу, длину тела и окружность головы в 6 мес по сравнению с группой детей, получавших стандартную смесь, и эти эффекты сохранялись до 18 мес [18].

Интересные результаты были получены в недавнем обзоре Teller (2016), включившем анализ 31 исследования. Авторы обзора пришли к выводу, что недоношенные дети после выписки регулируют объем потребляемой смеси в зависимости от ее энергетической ценности, поэтому соотношение белок/энергия (г/100 ккал) - более важный показатель, чем энергетическая ценность или белок по отдельности. Также авторы подчеркивают, что потребление смесей недоношенными детьми после выписки из стационара с соотношением белок/энергия >2,5 г/100 ккал в течение 6 мес оказывает положительное влияние на массу, рост и окружность головы в 3, 6 и 12 мес скорректированного возраста, благоприятно влияет на мышечно-жировой состав тела и метаболические маркеры в 24 мес [6].

Обзор 8 рандомизированных контролируемых исследований показал, что в 6 из 8 исследований наблюдалось благоприятное влияние на рост параллельно с тощей и жировой массой тела, а также на минерализацию костей при применении смесей после выписки по крайней мере в течение 6 мес скорректированного возраста. Авторы заключили, что дети с очень низкой массой тела при рождении (VLBW) должны получать такие смеси в течение 3-6 мес скорректированного возраста, возможно и до 12 мес [12].

На сегодняшний день оптимальной рекомендацией является индивидуальный подход к вскармливанию недоношенного ребенка после выписки из стационара. Назначение специализированных продуктов недоношенным детям на амбулаторном этапе должно проводиться в соответствии с антропометрическими показателями, возрастом ребенка, его потребностями с учетом сопутствующей патологии, на фоне динамического мониторинга роста, массы и окружности головы. Недостаточная нутритивная поддержка негативно сказывается на развитии ребенка эффекта, а избыточная может привести к гипералимента-

Таран Н . Н .

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВСКАРМЛИВАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Если масса тела недоношенного новорожденного достигла >2200 г, но массо-ростовые показатели не соответствуют постконцептуальному возрасту

Ребенок усваивает Патология со стороны ЖКТ Тяжелое и среднетяжелое Задержка массо-ростовых

недостаточный объем (синдром мальабсорбции) поражение ЦНС показателей вследствие

генетической патологии и ВПР

Грудное молоко + Подбор лечебной Грудное молоко + Грудное молоко +

фортификатор полуэлементной фортификатор фортификатор

или или элементной или или

Формула для смеси с СЦТ Формула для Формула для

догоняющего роста догоняющего роста догоняющего роста

как минимум до 10%о длительность приема до 12 мес под контролем как минимум до 10%

под контролем суточной определяется динамики массо-ростовых относительно роста

калорийности рациона клинической картиной показателей под контролем суточной

калорийности рациона

Введение прикорма Введение прикорма Введение прикорма Введение прикорма

в 4-6 мес в 4-6 мес в 4-6 мес в 4-6 мес

хронологического возраста хронологического хронологического хронологического

После начала введения прикорма возраста возраста возраста

возможен переход на формулу

для доношенных новорожденных

Схема 2. Алгоритм вскармливания недоношенных детей на амбулаторном этапе

СЦТ - среднецепочечные триглицериды.

ции, сопровождающейся метаболическими нарушениями. Основным критерием смены формулы является достижение 10-центильного коридора или >-2SD (см. схему 2).

Таким образом, недоношенные пациенты нуждаются в пристальном врачебном внимании, регулярном контроле антропометрических показателей, лечении сопутствующей патологии. Высокая частота встречаемости дефицита массы и постнатальной задержки роста среди недоношенных детей

после выписки из стационара диктует применение специализированного питания и на амбулаторном этапе. Обогащение грудного молока и применение специализированных смесей должны проводиться под тщательным контролем массо-ростовых показателей ребенка в динамике. Обеспечивая полноценное питание недоношенного ребенка в первые месяцы жизни, мы закладываем основы его будущего здоровья и гармоничного развития.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Таран Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва Е-таН: pknt@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Fewtrell M., et al. Growth trajectory and assessment, influencing factors and impact of early nutrition, Milton, Queensland, Australia : Wiley, 2016.

2. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; 110: 4-10.

3. Embleton N., et al. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001; 107 (2): 270-3.

4. Ehrenkranz R., et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth Weight Infants. Pediatrics. 2006; 117 (4): 1253-61.

5. Agostoni C., et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 42 (5): 596-603.

6. Teller I., et al. Post-discharge formula feeding in preterm infants: a systematic review mapping evidence about the role of macronutrient enrichment. Clin Nutr. 2016; 35 (4): 791-801.

7. Parkinson J.R., Hyde M.J., Gale C., Santhakumaran S., et al. Preterm birth and the metabolic syndrome in adult life: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013; 131: e1240-63.

8. Lemons J., et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001; 107 (1): E1.

9. Lucas A., et al. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ. 1998; 317 (7171): 1481-7.

10. Latal-Hajnal B., et al. Postnatal growth in VLBW infants: significant association with neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2003; 143 (2): 163-70.

11. Carlson S. Feeding after discharge: growth, development and long-term effects. In: R.C. Tsang, R. Uauy, B. Koletzko, S.H. Zlotkin

(eds). Nutrition of the Preterm Infant. Scientific Basic and Practical Guidelines. 2nd ed. Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing, 2005.

12. Griffen I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 45: S195-203.

13. Cooke R. Nutrition of Preterm infants after discharge. Ann Nutr Metab. 2011; 58: 32-6.

14. Sutton P.S., Darmstadt G.L. Preterm birth and neurodevelopment: a review of outcomes and recommendations for early identification and cost-effective interventions. J Trop Pediatr. 2013; 59: 258-65.

15 Giuliani F., Ismail L.C., Bertino E., Bhutta Z.A., et al. Monitoring postnatal growth of preterm infants: present and future1-3. Am J Clin Nutr. 2016; vol. 103 (2): 635S-47S.

16. Papageorghiou A.T., Ohuma E.O., Altman D.G., Todros T., et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound

measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014; 384: 869-79.

17. Carver J.D., et al. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics. 2001; 107: 683-9.

18. Cooke R.J., et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: growth and development at 18 months of age. Pediatr Res. 2001; 49: 719-22.

19. Cooke R.J, et al. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge. Pediatr Res. 2010; 67: 660-4.

20. Picaud J.C., et al. Growth and bone mineralization in preterm infants fed preterm formula or standard term formula after discharge. J Pediatr. 2008; 153: 616-21.

21. Lucas A., et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for post discharge preterm infants. Pediatrics. 2001; 108 (3): 703-11.