Способ хирургического лечения больных тромбозами, с поражением вен в илиокавальном и бедренном сегментах, с использованием устройства для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов - тромбоэкстрактора (ТРЭКС)
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THROMBOSIS PATIENTS, WITH VEIN INVOLVEMENT IN ILIAC-CAVA AND FEMORAL SEGMENTS, USING BLOOD CLOT AND FOREIGN BODIES REMOVING DEVICE FROM VESSELS AND HOLLOW ORGANS - THROMBOEXTRACTOR (TREX)

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики тромбоэмболии легочной артерии во время операции тромбэктомии из илиокавального и бедренного сегментов.
Известно, что тромбозы системы нижней полой вены и подвздошного сегмента наиболее опасны в развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и могут приводить к летальному исходу. Из причин ТЭЛА на долю тромбозов системы нижней полой вены приходится 95% всех венозных тромбозов. [1].
Различные методики открытой и полуоткрытой тромбэктомии известны достаточно давно, но все они не способны на 100% устранить риск тромбоэмболии во время оперативного лечения.
Традиционный способ хирургического удаления сгустков крови заключается в выделении и обнажении пораженного сосуда, и выполнении разреза его стенки. С помощью баллонного катетера, введенного через разрез стенки в сосуд, захватывают тромб и извлекают его наружу [2]. При распространении тромба на крупные сосуды, располагающиеся в брюшной полости, требуется проведение наркоза, лапаротомии, травматичного выделения пораженного сосуда. Применение этого способа у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, или ранее перенесших вмешательства на органах брюшной полости, практически невозможно, так как этой операцией наносится достаточно большая травма органам брюшной полости и собственно сосуду. Недостатком является и необходимость общего наркоза.
Известен способ пликации нижней полой вены [3], достоинством которого является профилактика тромбоэмболии легочной артерии, но недостатков у этого способа гораздо больше, и они очень существенные: общий наркоз, лапаротомия (травматичность), травматизация внутренних органов и стенки сосуда. Кроме того, при этом вмешательстве высок риск тромбоза нижней полой вены, с развитием синдрома нижней полой вены и тяжелой хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и органов малого таза.
Известен способ тромбэктомии катетером Фогерти [2] из подвздошного сегмента, с возможностью восстановления магистрального кровотока в пораженном сегменте. Но в этом способе высок риск интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии из-за отсутствия контроля при проведении катетера через тромбомассы, отрицательным является и отсутствие контроля при удалении тромба.
Известно устройство для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов [4], содержащее катетер, ловушку-мешок с рукояткой управления и режущий элемент. Способ хирургического лечения больных тромбозами с применением этого устройства является наиболее близким к предлагаемому нами способу. Тромбоэктомию производят в условиях рентгенооперационной. Для введения предлагаемого устройства выполняют пункцию, или мини-разрез, сосуда. В созданное отверстие вводят ангиографический проводник, по которому проводят устройство при закрытой петле и, соответственно, сложенной ловушке-мешке. Под рентген контролем устройство продвигают поступательным движением в нижнюю полую вену. Контрольный ввод контрастного вещества через боковой канал Y-образного узла позволяет верифицировать местоположение петли по отношению к тромбу, и определить диаметр сосуда. После этого открывают петлю - режущий элемент, и формируют открытую конусообразную ловушку-мешок до необходимых размеров, полностью перекрывающий просвет сосуда, что предохраняет от возможной миграции тромба в дистальную часть сосуда. При этом отверстия верхней части конусообразной ловушки-мешка у места крепления сохраняют кровоток. Открытое устройство надвигают на тромб, удерживая катетер на месте, закрывают петлю, которая срезает в поперечном направлении тромб у его основания. Таким образом, флотирующая часть тромба оказывается расположенной внутри закрытой ловушки-мешка. Контрольный ввод контрастного вещества через боковой канал Y-образного узла позволяет оценить эффективность вмешательства и полноту удаления тромба из сосуда. Закрытое устройство удаляют. Данное устройство позволяет работать в системе нижней полой вены при флотирующих тромбозах. Особенности конструкции этого устройства не позволяют использовать его в илеофеморальном сегменте.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в устранении рисков интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии при открытых, и полуоткрытых, тромбэктомиях из илиокавального сегмента.
Сущность способа хирургического лечения больных тромбозами с поражением вен в илиокавальном и бедренном сегментах с использованием устройства для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов - тромбоэкстрактора (ТРЭКС), включает пункцию сосуда, введение в сосуд ангиографического проводника, и проведение ТРЭКС при закрытой петле и сложенной ловушке под контролем рентгена, введение контрастного вещества, открытие конусообразной ловушки-мешка, полностью перекрывающего просвет сосуда, и удаление тромба у его основания. Под спинальной анестезией, через мини-доступ в паховой области, выделяют общую бедренную вену на стороне поражения. Под местной анестезией выделяют внутреннюю яремную вену, выполняют пункцию яремной вены ангиографической иглой. В просвет вены по диагностическому проводнику в нижнюю полую вену устанавливают интродьюсер, выполняют каваграфию. Удаляют интродьюсер, в нижней полой вене по проводнику позиционируют и раскрывают ТРЭКС на весь просвет нижней полой вены, выполняют поперечную венотомию общей бедренной вены. В просвет нижней полой вены до ТРЭКС проводят катетер Фогарти, выполняют тромбэктомию из илиокавального сегмента и общей бедренной вены. Через общую бедренную вену контрастируют бедренную, подвздошную и нижнюю полую вены и, при отсутствии остаточных явлений тромбоза, устройство ТРЭКС складывают и извлекают через внутреннюю яремную вену. Ушивают венотомию общей бедренной вены синтетической нитью 6/0, гемостаз, дренаж в паховый доступ, раны послойно ушивают.
Выполнение спинальной анестезии обеспечивает возможность всех последующих манипуляций, необходимых для удаления тромбов.
Выделение на стороне поражения общей бедренной вены выполняют для ее вскрытия (выполнения тромбэктомии), и введения катетера Фогарти в нижнюю полую вену, что обеспечивает удаление тромбов.
Применение местной анестезии обеспечивает выделение и пунктирование внутренней яремной вены, позволяет ввести проводник в нижнюю полую вену, и провести по нему ТРЭКС после пункции.
Именно позиционирование и раскрытие ТРЭКС в нижней полой вене на весь ее просвет позволяет безопасно выполнить тромбоэктомию при флотирующих, свободно лежащих, окклюзирующих тромбах в илиокавальном сегменте, поскольку полностью перекрывает просвет нижней полой вены.
Установку интродьюсера в просвет вены по диагностическому проводнику в нижнюю полую вену и выполнение каваграфии осуществляют с целью определения размеров и локализации тромбов.
Поперечная венотомия общей бедренной вены обеспечивает введение катетера Фогарти через эту венотомию в вену.
Тромбэктомию с применением катетера Фогарти выполняют с целью удаления тромбов из пораженного сегмента.
Контрастирование бедренной, подвздошной и нижней полой вены через общую бедренную вену производят с целью выявления оставшихся свободно лежащих, и пристеночных, тромботических масс, в просвете нижней полой и подвздошных вен.
Способ поясняют иллюстрации, на которых использованы следующие обозначения: 1 - нижняя полая вен; 2 - тромб; 3 - общая подвздошная вена; 4 - ТРЭКС; 5 - Катетер Фогарти;
На фиг. 1 - приведена каваграфия, по данным которой визуализирован верхний уровень тромба; позиционирование и раскрытие устройства ТРЭКС в нижней полой вене;
На Фиг. 2 - тромбэктомия из илиокавального сегмента катетерами Фогерти;
На Фиг. 3 - извлечение тромбов илиокавального сегмента через общую бедренную вену;
На Фиг. 4 - контрольная илиокаваграфия: просвет вен полностью восстановлен, признаков дефекта наполнения и остаточных признаков тромбоза нет.
Способ осуществляют следующим образом.
Под спинальной анестезией, через мини-доступ в паховой области на стороне поражения выделяют общую бедренную вену. Под местной анестезией выделяют внутреннюю яремную вену. Выполняют пункцию яремной вены ангиографической иглой. В просвет вены по диагностическому проводнику вводят интродьюсер и позиционируют его в нижней полой вене. Через интродьюсер подают контрастное вещество, выполняют каваграфию с целью определения размеров и локализации тромбов. Интродьюсер удаляют, по проводнику в нижнюю полую вену вводят ТРЭКС и раскрывают его на весь просвет нижней полой вены. Выполняют поперечную венотомию общей бедренной вены. Катетер Фогарти вводят в просвет общей бедренной вены, проводят его до ТРЭКС, выполняют тромбоэктомию из илиокавального сегмента и общей бедренной вены. Через общую бедренную вену контрастируют бедренную, подвздошную и нижнюю полую вены для выявления оставшихся свободно лежащих, и пристеночных, тромботических масс. При отсутствии остаточных явлений тромбоза ТРЭКС складывают, и извлекают через внутреннюю яремную вену. Венотомию общей бедренной вены ушивают атравматической иглой синтетической нитью 6\0. Выполняют гемостаз. В паховый доступ устанавливают дренажную трубку. Раны послойно ушивают.
Клинический пример.
Пациентка Д., 35 лет, поступила в хирургическое отделение №2 ГКБ №7 01.10.18 г. в экстренном порядке, с жалобами на вздутие живота, боли во всех отделах живота, тошноту. Диагноз при поступлении: острая спаечная кишечная непроходимость. 02.10.18 г. пациентке выполнено оперативное лечение: Лапароскопия, висцеролиз. Лапаротомия. Резекция нисходящей ободочной кишки несущей опухоль. Десцендостомия. Санация, дренирование брюшной полости. После операции выставлен клинический диагноз: Tumor нисходящей ободочной кишки, осложненный непроходимостью. 24.10.18 г. Пациентке выполнено РКТ ОБП с контрастированием, по данным которого выявлен острый двусторонний тромбоз внутренних подвздошных вен с флотацией головок тромба в нижней полой вене и общей подвздошной вене слева. Пациентка в экстренном порядке переведена в отделение сосудистой хирургии. По жизненным показаниям выполнена операция: тромбэктомия из нижней полой и общих подвздошных вен с обеих сторон с использованием проксимальной защиты ТРЭКС. Под спинальной анестезией, через мини-доступ в паховых областях с обеих сторон, выделены общие бедренные вены. Под местной анестезией выделена внутренняя яремная вена справа. Выполнена пункция яремной вены ангиографической иглой. В просвет вены по диагностическому проводнику в нижнюю полую вену установлен интродьюсер. Выполнена каваграфия, с целью определения размеров и локализации тромбов. Интродьюсер удален, по проводнику в нижнюю полую вену позиционирован и раскрыт ТРЭКС на весь просвет нижней полой вены. Выполнена поперечная венотомия общей бедренной вены с обеих сторон. Катетеры Фогарти проведены в просвет нижней полой вены до ТРЭКС, выполнена тромбэктомия из илиокавального сегмента и общих бедренных вен с обеих сторон. Через общую бедренную вену выполнено контрастирование бедренной, подвздошной и нижней полой вены. Остаточные явления тромбоза не обнаружены. Устройство ТРЭКС сложено и извлечено через внутреннюю яремную вену. Венотомии общих бедренных вен ушиты синтетической нитью 6/0. Выполнен гемостаз. В паховые доступы установлены дренажные трубки. Раны послойно ушиты.
В послеоперационном периоде пациентка получала следующее лечение: антибиотикотерапия (сульмограф 1,5+1,5 × 2 раза в день в/в). Антикоагулянтную терапию (фраксипарин 0,8 мг. X 2 раза в день п/к). Инфузионную терапию. 26.10.18 г. Пациентке выполнено контрольное РКТ ОБП и малого таза с контрастированием, по данным которого нижняя полая, общие подвздошные и наружные подвздошные вены проходимы. По данным контрольного УЗДГ вен нижних конечностей от 29.10.18 г. общие подвздошные и наружные подвздошные вены окрашиваются полностью. 30.01.18 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Источники информации
1. Флебология: Руководство для врачей. B.C. Савельев. - М.: Медицина, 2001, стр. 175, 208.
2. Ю.В. Белов, Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники, 2-е издание, испр. и доп. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2011 г., Стр. 441.
3. Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001 - 235 стр.
4. Патент РФ №2152757 А61В 17/22, 17/32; Бюл. №20, 2000 г.