СПОСОБ ДООПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ПЕРИОДА, ПРОЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ДИСФУНКЦИЕЙ ТРАНСПЛАНТАТА, ПОСЛЕ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD FOR PRE-OPERATIVE PREDICTION OF COMPLICATED COURSE OF EARLY POST-TRANSPLANTATION PERIOD MANIFESTED BY TRANSPLANT DYSFUNCTION FOLLOWING LIVING-RELATED LIVER TRANSPLANTATION IN INFANTS WITH CONGENITAL HEPATOBILIARY DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантации органов и клинической лабораторной диагностике, может быть использовано для дооперационного прогнозирования течения раннего посттрансплантационного периода у детей раннего возраста после трансплантации печени по поводу врожденных заболеваний гепатобилиарной системы.
Проблема прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у детей раннего возраста после трансплантации печени является актуальной ввиду того, что данная категория пациентов относится к группе пациентов с высоким риском осложнений и неблагоприятного исхода, о чем свидетельствуют многочисленные публикации зарубежных и отечественных авторов.
Особенностью детей раннего возраста с врожденными гепатобилиарными заболеваниями, которым выполняется родственная трансплантация печени, является сочетание факторов, разнонаправленно влияющих на прогноз эффективности лечения, например: обусловленная возрастом гиперреактивность иммунной системы и в то же время высокая способность к развитию иммунологической толерантности к трансплантату. Суммарный эффект этих факторов сложно оценить. Дисфункция трансплантата в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлена рядом причин: иммунологическими, инфекционными, метаболическими, сосудистыми и др. Считается, что у детей раннего возраста после трансплантации печени превалирует риск инфекционных осложнений, на фоне которых возникает необходимость коррекции стандартного протокола иммуносупрессивной терапии (отсроченное назначение иммуносупрессантов, их временная отмена, снижение доз иммуносупрессантов).
Безопасность минимизации иммуносупрессивной терапии в раннем послеоперационном периоде, как и необходимость более тщательной предоперационной подготовки пациентов (усиление антибактериальной, противовирусной терапии, коррекция метаболического статуса) может быть оценена с учетом риска осложненного течения раннего послеоперационного периода. Именно поэтому возникает необходимость в способе прогнозирования на дооперационном этапе осложненного течения раннего посттрансплантационного периода, обусловленного дисфункцией трансплантата, у детей раннего возраста после родственной трансплантации печени.
Описан метод прогнозирования 6-месячного выживания пациента и трансплантата после трансплантации печени детям с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы (McDiarmid SV, Anand R, Martz K et al. A multivariate analysis of pre-, peri-, and post-transplant factors affecting outcome after pediatric liver transplantation. Pediatric Transplant. 2011 Jun; 15 (4): 400-5) Суть метода заключается в том, что при развитии в раннем посттрансплантационном периоде осложнений, таких как сосудистые тромбозы, перфорация кишечника, септицемия, прогнозируют высокий риск смерти или потери трансплантата в течение ближайших 6 месяцев. Однако этот метод позволяет прогнозировать выживаемость реципиента и трансплантата на основании анализа послеоперационных событий.
Из уровня техники известен также способ дооперационного прогнозирования развития дисфункции трансплантата у детей раннего возраста с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы (Шевченко О.П., Гичкун О.Е., Кунцевич Н.В., и др. Связь между уровнем sCD40L и характером течения посттрансплантационного периода у реципиентов печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение. Материалы V Всероссийского съезда трансплантологов / Москва, 2010, с.126-127), который выбран нами в качестве прототипа.
Он заключается в следующем. В плазме крови детей, кандидатов на трансплантацию печени, с помощью иммуноферментного метода измеряют концентрацию растворимой формы CD40 лиганда (sCD40L) и при выявлении исходно высокого уровня sCD40L (>3,3 нг/мл) прогнозируют развитие дисфункции трансплантата.
Однако этот способ позволяет прогнозировать узкий спектр осложнений, а именно дисфункцию трансплантата, проявляющуюся иммунологическими механизмами, т.к. ко-стимулирующая сигнальная система CD40-CD40L играет важную роль в механизмах иммунной регуляции, в частности активации Т-лимфоцитов, антигенпрезентирующих клеток и эндотелиальных клеток.
Задачей настоящего изобретения является дооперационное прогнозирование осложненного течения раннего посттрансплантационного периода, обусловленного дисфункцией трансплантата, у детей раннего возраста после трансплантации печени по поводу врожденных заболеваний гепатобилиарной системы.
Технический результат изобретения - возможность достоверного дооперационного прогнозирования осложненного течения раннего послеоперационного периода, проявляющегося дисфункцией трансплантата различной этиологии, у детей раннего возраста после трансплантации печени по поводу врожденных заболеваний гепатобилиарной системы, которое учитывало бы интегральный показатель метаболических и иммунных механизмов развития дисфункции трансплантата печени, при сохранении простоты, доступности исследования, не требующего длительного времени, уникальных реактивов и приборов.
Сущность предлагаемого способа дооперационного прогнозирования осложненного течения раннего послеоперационного периода, проявляющегося дисфункцией трансплантата, после трансплантации печени детям раннего возраста с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы состоит в следующем.
Перед трансплантацией печени в плазме крови кандидатов на трансплантацию определяют концентрацию в нг/мл инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и соматотропного гормона (СТГ). Далее вычисляют индекс прогнозирования К по формуле: K=lg (ИФР-1/СТГ). При величине К, меньшей минус 1,7, прогнозируют осложненное течение раннего посттрансплантационного периода, проявляющееся дисфункцией трансплантата.
Нами было эмпирически установлено, что определенное соотношение концентраций ИФР-1 и СТГ в плазме крови до операции, выраженное через десятичный логарифм, является информативным прогностическим показателем течения раннего посттрансплантационного периода после родственной трансплантации печени детям раннего возраста с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы.
Врожденные заболевания печени сопровождаются дефицитом ИФР-1, усиливающимся по мере прогрессирования заболевания и снижения белковосинтетической функции печени. В ответ на дефицит ИФР-1 по механизму отрицательной обратной связи происходит повышение секреции СТГ, одной из функций которого является стимуляция синтеза ИФР-1. Таким образом, по мере прогрессирования заболеваний гепатобилиарной системы усиливается дефицит ИФР-1 и увеличивается концентрация СТГ. Оба гормона влияют как на метаболический статус пациента, так и на состояние его иммунной системы. Оказалось, что выраженный дисбаланс между ИФР-1 и СТГ перед трансплантацией печени оказывает неблагоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода и повышает риск развития дисфункции трансплантата, что может быть связано как с метаболическими, так и с иммунными механизмами и является достоверным прогностическим показателем. Таким образом, найденный нами индекс прогнозирования, оценивающий дисбаланс в системе СТГ - ИФР-1, позволяет прогнозировать более широкий спектр осложнений в раннем посттрансплантационном периоде.
Заявителю не известны случаи применения десятичного логарифма ИФР-1/СТГ с целью прогнозирования течения раннего послеоперационного периода после родственной трансплантации печени.
Способ осуществляется следующим образом.
Измерение ИФР-1 и СТГ проводят количественным иммуноферментным методом ELISA набором реактивов IDS IGF-I ELISA, США, и Diagnostic Biochem Canada Inc, соответственно (см., например, инструкцию к набору реактивов IDS IGF-I ELISA и к набору реактивов Growth hormone, Diagnostic Biochem Canada Inc; B.C. Камышников. Справочник по клинико-биохимическим лабораторным исследованиям и лабораторной диагностике / Москва, МЕДпресс-информ, 2009, 371 с.; Лисс В.Л., Николаева Л.В., Нагорная И.И. и соавт. Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии. СПб.: Специальная литература, 1996. - 136 с.) на фотометре Zenyth 340 (Anthos Labtec Instruments GmbH, Австрия).
При наличии у пациента индекса К меньше минус 1,7 до операции, прогнозируют осложненное течение раннего послеоперационного периода, проявляющееся дисфункцией трансплантата.
Возможность практического использования способа с достижением указанных назначения и технического результата обосновывается нижеприведенными данными.
Пример 1. Пациент Ш-ва, 7 месяцев, (и/б 1892/2011) поступила с диагнозом: цирроз печени в исходе болезни Байлера с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии (спленомегалия, асцит), холестаза. При поступлении вес 6,5 кг (5-15 перцентиль), рост 67 см (25-50 перцентиль). Балл по шкале PELD 24,6. Перед операцией концентрация ИФР-1 в плазме крови 0,01 нг/мл, СТГ - 4,4 нг/мл, индекс К=-2,7. Сделан прогноз неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода. Пациентке выполнена операция ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора, двоюродной бабки, 44 лет. Послеоперационный период в течение 15 суток протекал гладко. Иммуносупрессивная терапия была назначена по стандартной схеме. На 16 сутки послеоперационный период осложнился формированием неполного наружного желчного свища. В дальнейшем отмечалось развитие бактериемии, формирование септического состояния, что потребовало отмены иммуносупрессивной терапии. Лабораторно отмечалось увеличение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, увеличение концентрации общего и прямого билирубина и снижение концентрации альбумина и общего белка в плазме крови. На фоне многократной смены антибактериального протокола нормализовалась температура тела, уменьшился лейкоцитоз в крови, посевы крови стали стерильными, однако продолжали нарастать проявления дисфункции трансплантата. Учитывая длительную отмену иммуносупрессивной терапии на фоне септического состояния, клиническая картина была расценена как отторжение трансплантата печени. Проводилась экстракорпоральная детоксикация (низкопоточная вено-венозная ультрадиафильтрация). Отмечалась временная положительная динамика по биохимическим показателям крови. Однако состояние пациентки продолжало ухудшаться, нарастали признаки дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной недостаточности. Пациентка умерла на 35-е сутки после операции. По результатам послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Пример 2. Пациент О-ов, 12 месяцев (и/б 1659/2010), поступил с диагнозом: цирроз печени в исходе врожденного порока развития желчных путей с синдромами холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени), белково-энергетическая недостаточность (дефицит веса 18%); состояние после портоэнтеростомии по Касаи, рецидивирующий холангит. Балл по PELD 21,7. Перед операцией концентрация ИФР-1 в плазме крови - 0,001 нг/мл, СТГ - 12,25 нг/мл, индекс К=-4,1. Был сделан неблагоприятный прогноз течения раннего послеоперационного периода. Пациенту выполнена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора, отца, 24 лет. Иммуносупрессивная терапия назначена по стандартной схеме. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось формированием неполного наружного желчного свища. В связи с появлением лихорадки была выполнена отмена такролимуса, после чего, через 7 суток, стало отмечаться увеличение активности трансаминаз. Иммуносупрессивная терапия была возобновлена в полном объеме, что привело к нормализации биохимических показателей функции печени. Неполный наружный свищ самостоятельно закрылся на 53-и сутки после операции. Пациент выписан с удовлетворительной функцией трансплантата на 56-е сутки после операции. Прогноз подтвердился в отношении течения раннего послеоперационного периода.
Пример 3. Пациентка В-ва, 27 месяцев (и/б 1479/2011), поступила с диагнозом: цирроз печени в исходе атрезии желчевыводящих путей с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, холестаза. Портальной гипертензии (спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода 3-4 ст); состояние после портоэнтеростомии по Касаи; физической развитие ниже среднего, гармоничное. Балл по шкале PELD 7 (прогноз 3-месячной выживаемости без трансплантации благоприятный). Однако перед операцией концентрация ИФР-1 в плазме крови - 0,0068 нг/мл, СТГ - 31,5 нг/мл, индекс К=-3,7. Был сделан прогноз неблагоприятного течения раннего посттрансплантационного периода. Пациентке выполнена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора, бабки, 53 лет. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось формированием неполного наружного желчного свища, правосторонней верхнедолевой пневмонией, ЦМВ-инфекцией, тромбозом воротной вены. На фоне данных осложнений проводилась временная отмена иммуносупрессивной терапии, что сопровождалось повышением активности трансаминаз, нарастанием коагулопатии. Была возобновлена монотерапия иммуносупрессантом такролимусом (терапию метилпреднизолоном не возобновляли в связи с длительно сохраняющимся наружным неполным желчным свищом). На фоне скорригированной терапии отмечалось улучшение состояния ребенка. Пациентка выписана на 70-е сутки после операции с удовлетворительными показателями функции трансплантата печени. По течению раннего послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Пример 4. Пациентка Г-ей, 7 месяцев (и/б 1821/2010), поступила с диагнозом: билиарный цирроз печени в исходе атрезии внепеченочных желчных протоков, с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода 2-3 ст, спленомегалия, асцит); состояние после портоэнтеростомии по Касаи. Балл по шкале PELD 21. Перед операцией концентрация ИФР-1 в плазме крови 0,035, СТГ - 4,65 нг/мл, индекс К=-2,1. Был сделан прогноз неблагоприятного течения раннего посттрансплантационного периода. Пациентке выполнена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора, матери, 34 лет. Иммуносупрессивная терапия проводилась по стандартной схеме, такролимус назначен на 7 сутки после операции. До 15-х суток после операции - гладкое течение послеоперационного периода. С 15-х суток было отмечено нарастание активности трансаминаз, по данным обследования, не было выявлено сосудистых, билиарных или инфекционных осложнений. Была проведена пульс-терапия кортикостероидами с положительным эффектом, в связи с чем было сделано заключение об иммунологическом характере транзиторной дисфункции трансплантата. По течению раннего послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Пример 5. Пациент К-ев, 7 месяцев (и/б 613/2010), поступил с диагнозом цирроз печени в исходе билиарной атрезии, с синдромом портальной гипертензии (асцит, гепатоспленомегалия), печеночно-клеточной недостаточности; состояние после холецистэктомии, портоэнтеростомии по Касаи. У пациента отмечалась выраженная задержка физического развития (вес 6,7 кг, менее 3 перцентиля, рост 55 см, менее 3 перцентиля). Балл по шкале PELD при поступлении 36. Накануне перед операцией в плазме крови были измерены концентрация ИФР-1 - 13,4 нг/мл и СТГ - 1,67 нг/мл, индекс К составил 0,9. У пациента был сделан благоприятный прогноз течения раннего послеоперационного периода, несмотря на тяжесть печеночной недостаточности. Пациенту была выполнена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора, матери, 26 лет. Течение раннего послеоперационного периода - без осложнений. Дренажи удалены в течение первых трех недель после операции. Иммуносупрессивная терапия проводилась по стандартному двухкомпонентному протоколу. Ребенок выписан на 23-и сутки после операции. По течению раннего послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Пример 6. Пациентка Т-ва, 4 месяца (и/б 376/2010), поступила с диагнозом: цирроз печени в исходе атрезии желчных путей с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии (гепатоспленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 3-4 степени). Балл по PELD 15,7. До операции концентрация ИФР-1 в плазме крови - 79 нг/мл, СТГ - 33,9 нг/мл, индекс К=0,37. Был сделан благоприятный прогноз раннего послеоперационного течения. Пациентке была выполнена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора, матери, 37 лет. Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Пациентка выписана на 32-е сутки после операции с удовлетворительной функцией трансплантата печени.
Предложенный способ апробирован в клинической практике на 39 пациентах, при этом прогноз течения раннего посттрансплантационного периода, сделанный по заявленному способу, был подтвержден в 33 случаях, что составило 84,6%.
Использование в клинической практике патентуемого способа дает возможность рационального подхода к отбору и более тщательной подготовке пациентов к операции, а также к созданию соответствующих протоколов терапии для выделенных групп риска, что предполагает возможность повышения эффективности лечения.