СПОСОБ АУТОСКЛЕРАЛЬНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
METHOD OF AUTOSCLERAL DRAINING IN CASE OF ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
Закрытоугольная глаукома характеризуется избытком внутриглазной жидкости (ВГЖ) в заднем отрезке глаза.
Существует ряд дренирующих и фистулизирующих операций, обеспечивающих эвакуацию ВГЖ из задней камеры и прилегающих к ней элементов глазного яблока к естественным путям оттока.
К операциям дренирующего типа относится способ лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы (RU 2432143 С1, 27.10.2011), который включает выкраивание и отсепаровывание конъюнктивального лоскута, формирование под ним поверхностного лоскута склеры, проведение глубокой склерэктомии и разреза в плоской части цилиарного тела, выполнение переднего циклодиализа, формирование через него щелевидного пространства между кортикальными слоями стекловидного тела и периферическими отделами сетчатки, введение одного конца плоского гидрогелевого дренажа в сформированное щелевидное пространство, а другого конца дренажа - в зону глубокой склерэктомии под склеральный лоскут.
Способ обеспечивает стабильную нормализацию внутриглазного давления (ВГД) за счет пассажа ВГЖ непосредственно в зону фильтрации.
Однако наличие инородного материала в виде гидрогелевого дренажа создает риск его отторжения и образования пролежней, а при выполнении разреза цилиарного тела и циклодиализа возможно экспульсивное кровотечение с последующим послеоперационным осложнением в виде субатрофии глазного яблока.
Известен способ трансцилиарного дренирования задней камеры (ТДЗК) с формированием микрофистулы из зоны фильтрации в заднюю камеру (Х.П. Тахчиди, Ф.И. Иванов, М.В. Стренев. Новые возможности хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры // Офтальмохирургия. - 1993, №3 - С. 15-18).
В ходе операции формируют конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, поверхностный склеральный лоскут 5×5 мм выкраивают на половину толщины склеры. Из подлежащих слоев склеры выкраивают треугольный лоскут с выделением круговой связки, за которой обнажают участок цилиарного тела размером 0,5×3 мм.
В зоне цилиарной борозды в 0,5-1,0 мм кзади от круговой связки, воздействуя на обнаженное цилиарное тело радиочастотным монополярным коагулятором, формируют локальный микроожоговый канал.
В ряде случаев коагуляцию дополняют иссечением ткани цилиарного тела микроножницами Vannas.
Треугольный склеральный лоскут иссекают, а поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральную рану и фиксируют узловатыми швами.
Указанный способ проведения операций обеспечивает углубление передней камеры и расширение ее угла, исключает осложнение в виде иридохрусталикового блока и синдром мелкой камеры.
Однако относительно большие размеры разрезов тканей приведет к Рубцовым образованиям в зоне фильтрации и снижению гипотензивного эффекта.
Технологические характеристики радиочастотного термокаутера позволяют «прожечь» микрофистулу диаметром не более 0,5 мм, что недостаточно для длительной компенсации ВГД.
Ожог цилиарного тела в зоне микрофистулы и иссечения части его ткани повлечет за собой резкое падение ВГД сразу после операции.
Известен также «Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры» (RU 2499579 С1, 27.11.2013).
Способ включает конъюнктивальный разрез длиной 2,0 мм в 0,5-1,0 мм от лимба, коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого для выкраивания склерального лоскута, выкраивание основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры поверхностного склерального лоскута размером 2,5×2,5 мм.
Под ним на всю толщину оставшейся склеры формируют глубокий склеральный лоскут треугольной формы, иссекают его с обнажением плоской части цилиарного тела до круговой связки склеры.
Далее посредством диодного лазера с длиной волны излучения 810 нм формируют дренажное отверстие в области круговой связки ближе к ее задней части в месте перехода радужки в цилиарное тело. Изменяя направление лазерного наконечника, расширяют дренажное отверстие до визуализации корня радужки. С помощью лазера формируют колобому в корне радужки до появления фильтрации из передней камеры.
Способ отличается меньшей травматичностью, снижением риска конъюнктивально-склеральных сращений в зоне фильтрации, уменьшается риск повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела.
Однако, как и в ранее рассмотренных способах, травмирование цилиарного тела при отсепаровке глубоких склеральных лоскутов и формировании дополнительных каналов оттока ВГЖ создает риск экспульсивного кровотечения в цилиарном теле с возможным его выпадением.
Использование лазера в ходе операции, как основного инструмента, ограничивает возможности широкого применения способа.
В описанных способах увеличение объема передней камеры происходит в результате смещения иридохрусталиковой диафрагмы к заднему полюсу глаза при снижении ВГД в задней камере. При возникновении васкуляризации в дренажной системе и нарушении циркуляции ВГЖ произойдет декомпенсация ВГД и, соответственно, уменьшение объема передней камеры и ширины ее угла.
Этот недостаток может быть устранен путем расширения угла передней камеры посредством введения в нее аутодренажа в сочетании с базальной иридоэктомией.
Наиболее близким к заявляемому способу по ряду существенных признаков является способ, сочетающий субсклеральную иридоциклоретракцию с глубокой склерэктомией (И.А. Захарова, В.Ю. Махмутов. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы. // Офтальмохирургия, 1991, №1. - С. 36-38).
В ходе операции в нижней половине глазного яблока в 8 мм от лимба разрезают конъюнктиву и отсепаровывают до лимба, из верхних слоев склеры на  ее толщины выкраивают прямоугольный склеральный лоскут длиной 10 мм и высотой до нижней прямой мышцы, основанием к лимбу до полупрозрачных слоев роговицы.
Лоскут отворачивают к лимбу на расстоянии 2 мм от него, отступив от краев склеральной раны на 1,5 мм, из глубоких слоев склеры выкраивают две ножки размером 1,5×4 мм. При этом обнажается сосудистая оболочка и цилиарное тело. Между выкроенными ножками иссекается участок трабекулярной ткани вместе со шлеммовым каналом в виде треугольника 3×3 мм. При этом горизонтальный разрез, соединяющий стороны треугольника углубляются до вскрытия передней камеры.
После циклодиализа на 1/3 окружности цилиарного тела, шпателем через отверстие в трабекулярной ткани склеральные ножки заправляют в угол передней камеры и между ними проводят базальную иридоэктомию.
В результате операции мобилизуются естественные пути оттока, создается шунтирование между водянистой влагой передней камеры и капиллярным руслом цилиарного тела, а также создание новых путей оттока.
Однако представленный метод травматичен из-за больших размеров конъюнктивальной и склеральной ран.
Кроме того, выбор места операции в нижнем секторе глаза создает риск того, что кровь, скапливаясь внизу, способствует облитерации щели, образованной при циклодиализе, а также увеличивается риск возникновения экспульсивного кровотечения при обнажении цилиарного тела.
Задача изобретения состоит в создании наименее травматичного способа хирургического лечения закрытоугольной глаукомы, исключающего риск экспульсивного кровотечения и выпадение цилиарного тела, повышающего эффективность лечения за счет раскрытия угла передней камеры путем введения аутосклерального дренажа с формированием склерального тоннеля.
Решаемая задача и ожидаемый технический результат достигается посредством заявляемого способа, который включает формирование конъюнктивального кармана в верхней половине глазного яблока, выкраивание поверхностного склерального лоскута шириной 4 мм и длиной 5 мм, толщиной  склеры основанием к лимбу на расстоянии 3 мм от него, выкраивание и отсепаровывание глубокого склерального лоскута треугольной формы на 2/4 толщины склеры основанием к лимбу, в котором выкраивается и иссякается над зоной шлеммова канала еще один треугольной лоскут, базальную иридоэктомию, вскрытие передней камеры, введение треугольного глубокого склерального лоскута в переднюю камеру, фиксацию поверхностного склерального лоскута двумя узловатыми швами, герметизацию конъюнктивальной раны.
Способ отличается тем, что глубокий склеральный лоскут выкраивается без обнажения цилиарного тела, а в переднюю камеру вводится таким образом, что его просеченная часть располагается против базальной иридоэктомии с раскрытием угла камеры и формированием склерального тоннеля.
Заявляемый способ осуществляется в следующей последовательности:
1. Проводят субтеноновую анестезию в нижне-внутреннем отделе глазного яблока введением 2 мл 2% раствора лидокаина без добавления.
2. Формируют конъюнктивальный карман в верхней половине глазного яблока на расстоянии 3 мм от лимба.
3. Из верхних слоев склеры на  ее толщины выкраивают основания к лимбу лоскут 1 шириной 4 мм и длиной 5 мм и отворачивают его в сторону лимба (Фиг. 1).
4. Из глубоких слоев склеры на 2/4 ее толщины, не обнажая цилиарного тела, выкраивают треугольный лоскут 2 основанием к лимбу (Фиг. 2).
5. Из глубокого склерального лоскута на расстоянии 1 мм от его краев выкраивают и иссекают над зоной шлеммова канала 3 еще один треугольный лоскут (Фиг. 3).
6. Выполняют базальную иридоэктомию 4, проводя парацентез и иссекая выпадающей в него под воздействием внутриглазного давления прикорневой участок радужки 5.
7. Постепенно во избежании резкого перехода ВГД выпускают влагу из передней камеры 6.
8. Шпателем вскрывают переднюю камеру.
9. Вводят в переднюю камеру треугольный склеральный лоскут 2, располагая его просеченную часть против базальной иридоэктомии 4 (Фиг. 4).
10. Поверхностный склеральный лоскут 1 укладывают в склеральное ложе и фиксируют двумя узловатыми швами.
11. Герметизируют конъюнктивальную рану.
Таким образом, заявляемый способ позволяет снизить травматизм операции и уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений, т.к. выполняется без обнажения цилиарного тела, исключается риск его перфорации и экспульсивного кровотечения.
Раскрытие угла передней камеры и введение аутосклерального дренажа с формированием склерального тоннеля восстанавливает нормальную циркуляцию внутриглазной жидкости.
Размер отверстия, просеченного в аутосклеральном дренаже, и его расположение против базальной иридоэктомии обеспечивают стойкую компенсацию внутриглазного давления.
Клинические примеры
Пример 1. Пациент С., 42 года.
Диагноз: Закрытоугольная глаукома с органической блокадой угла передней камеры правого глаза. Острота зрения с коррекцией 0,8, поле зрения сужено на 12°, ВГД - 32 мм рт.ст. с использованием тимолола 0,5% (2-кратное закапывание). Диск зрительного нерва бледно-розовый. Уголь передней камеры закрыт на всем протяжении.
Проведена операция заявляемым способом с формированием угла передней камеры посредством введения перфорированного аутосклерального дренажа и иридоэктомии.
Через сутки после операции глаз спокоен, ВГД 15 мм рт.ст., острота зрения с коррекцией 0,8.
Через три месяца поле операции ВГД 17 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией. При осмотре через 6 месяцев ВГД 17 мм рт.ст. Острота зрения 0,8 с коррекцией.
Контрольный осмотр через 18 месяцев: ВГД 18 мм рт.ст. Острота зрения 0,8 с коррекцией.
Пациентка М., 57 лет.
Диагноз: неоваскулярная закрытоугольная глаукома левого глаза. Острота зрения 0,2 с коррекцией + 3 sph = 0.8. ВГД 28 мм рт.ст., поле зрения сужено до 15°.
Проведена операция заявленным способом после операции ВГД 17 мм рт.ст., острота зрения с коррекцией 0,8.
Через 6 месяцев: ВГД 17 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией.
Через 12 месяцев: ВГД 19 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией.
Контрольный осмотр через 18 месяцев: ВГД 18 мм рт.ст., острота зрения 0,8 с коррекцией.
Всего заявляемым способом прооперировано 32 человека с закрытым углом передней камеры.
Анализ отдаленных результатов операций, проводимый от 1 до 5 лет, подтвердил отсутствие тяжелых интра- и послеоперационных осложнений и стойкую компенсацию ВГД и стабильную функцию глаза.