СПОСОБ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ИЗ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА
METHOD OF REMOVING FOREIGN BODY FROM POSTERIOR SEGMENT OF EYE

Изобретение относится к области медицины, а именно способам, применяемым в хирургии глаза, в частности к способу извлечения инородного тела из заднего сегмента глаза.
Травматические поражения органа зрения занимают одно из ведущих мест в практической деятельности офтальмохирурга. До настоящего времени травма органа зрения и ее последствия являются основной причиной слепоты и слабовидения лиц трудоспособного возраста. В структуре глазной травмы проникающие ранения составляют от 67 до 84%, из них ранения с локализацией инородного тела в заднем сегменте глаза занимают 37-51%. Вследствие травмы глазного яблока инвалидами становятся 84,5% пострадавших в возрасте от 20 до 24 лет, при этом в 16-57% случаев процесс завершается слепотой. В 49-62% случаев результатом последствий осколочных ранений глаза является его анатомическая гибель, что проявляется в виде субатрофии различной степени. Факторами, предрасполагающими к гибели глаза, являются в 13,5% случаев травматичное удаление осколка, в 34% случаев - неудачные многократные попытки его удаления, в 16% случаев - неудаленные инородные тела (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А.. и др. Повреждения органа зрения // Современная офтальмология. - СПб: Питер, 2000. - С. 131-158.). Удаление инородных тел (далее по тексту - «ИТ») из заднего сегмента глаза считается одной из серьезнейших проблем в офтальмотравматологии.
Известен способ удаления инородных тел сетчатки, в частности, амагнитных («Способ удаления амагнитных инородных тел сетчатки»: заявка № RU 96107549, Российская Федерация, заявл. 17.04.1996, опубл. 10.07.1998). Данный способ включает витрэктомию с последующим извлечением инородных тел пинцетом, отличающийся тем, что через разрез в плоской части цилиарного тела вводят тупоконечную иглу, соединенную со шприцом, и подводят ее к инородному телу, затем движением поршня на себя создают отрицательное давление на конце иглы, под воздействием которого инородное тело присасывается к игле и поднимается над сетчаткой с последующим удалением его пинцетом, введенным в витреальную полость через другой разрез в плоской части цилиарного тела.
Также известен способ удаления внутриглазных инородных тел из заднего сегмента глаза («Способ удаления внутриглазных инородных тел из заднего отдела глаза задним»: патент на изобретение №2364383, Российская Федерация, заявка № RU 2008113486, заявл. 10.04.2008, опубл. 20.08.2009). В ходе данного способа выполняют катарактальный туннельный склеророговичный разрез и два корнеоцентеза. Затем выполняют передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм, гидродиссекцию и гидроделинеацию, вещество хрусталика удаляют.В задней капсуле хрусталика с помощью иглы формируют перфорационное отверстие, через которую ее отсепаровывают от передней гиалоидной мембраны, лоскут капсулы захватывают пинцетом и выполняют задний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,0-5,0 мм, оставляя таким образом экваториальную часть капсульного мешка интактной. Затем производят трехпортовую трансцилиарную субтотальную витрэктомию, для чего выполняют три склеротомии в меридианах 7:30, 10:30 и 1:30 параллельно лимбу на расстоянии 3,5 мм от него. Далее витреотомом удаляют стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной. Внутриглазное инородное тело захватывают цанговым пинцетом, введенным в полость стекловидного тела через склеротомию в меридиане 1:30, и выводят его в переднюю камеру через отверстие заднего капсулорексиса, а затем -переднего капсулорексиса, откуда его удаляют пинцетом, введенным через туннельный катарактальный склеророговичный разрез; разрезы склеры, теноновой капсулы и конъюнктивы ушивают послойно, имплантируют интраокулярную линзу в экваториальную часть капсульного мешка. Данный способ принят за прототип, так как он является наиболее близким к заявляемому по технической сущности.
К недостаткам вышеприведенных способов относится необходимость использования соразмерного инструмента и ограниченность использования бимануальной техники. Необходимость использования соразмерного инструмента обусловлена тем, что внутриглазное инородное тело захватывают цанговым пинцетом, который имеет ограничения по форме и размеру захватываемого тела. Ограниченность использования бимануальной техники обусловлена постоянной работой одной из рук оператора. Оператор вынужден держать пинцет с сомкнутыми браншами, где находится ИТ. В результате такой позиции при длительном этапе освобождения ИТ от окружающей капсулы может возникнуть тремор, что приводит к грубому выполнению этапа операции, повреждению окружающих тканей и кровотечению.
Технической проблемой является необходимость разработки способа с пониженным риском повреждения тканей глаза.
Техническим результатом является возможность извлечения инородных тел различного размера как через роговичный, так и через склеральный разрез без использования соразмерного инструмента, возможность дозированного и деликатного подтягивания инородного тела с постепенным его освобождением от капсулы, своевременным гемостазом, а также неограниченность использования бимануальной техники как для мобилизации осколка, так и для формирования соразмерной раны роговицы или склеры для окончательного извлечения инородного тела.
Технический результат достигается тем, что в способе извлечения инородного тела из заднего сегмента глаза, в ходе которого выполняют три склеротомии в меридианах 7:30, 10:30, 1:30, устанавливают порты 23-25 G, выполняют субтотальную витрэктомию, удаляют стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной, согласно изобретению внутриглазное инородное тело захватывают при помощи склеивания с введенной в полость стекловидного тела через парацентез роговицы или склеротомию силиконовой трубкой, соединенной с наполненным цианакрилатным клеем шприцом, а затем выводят внутриглазное инородное тело путем постепенного подтягивания силиконовой трубки через переднюю камеру и роговицу либо транссклерально.
Захват внутриглазного ИТ при помощи склеивания с введенной в полость стекловидного тела через парацентез роговицы или склеротомию силиконовой трубкой, соединенной с наполненным цианакрилатным клеем шприцом, позволяет извлекать любые, как магнитные, так и амагнитные ИТ различного размера из заднего сегмента глаза без использования соразмерного инструмента. Это обусловлено тем, что захват производится за счет адгезии цианакрилатного клея и инородного тела, а размер силиконовой трубки, соединенной с наполненным цианакрилатным клеем шприцом, не влияет на возможность захвата ИТ. Кроме того, благодаря захвату внутриглазного ИТ при помощи силиконовой трубки, соединенной с наполненным цианакрилатным клеем шприцом, обеспечивается неограниченная возможность использования бимануальной техники. Это обусловлено тем, что при использовании заявляемого способа имеется возможность дозированного и деликатного (в отличие от использования способа с металлическим инструментом) подтягивания ИТ с постепенным его освобождением от капсулы, а также со своевременным гемостазом. В случае непредвиденной прочной фиксации ИТ и смене тактики операции, силиконовая трубка с легкостью срезается у поверхности ИТ.
При реализации заявляемого способа ИТ захватывают при помощи склеивания с силиконовой трубкой диаметром 23-25 G, соединенной с наполненным цианакрилатным клеем шприцом. Данный диапазон значений диаметра силиконовой трубки обусловлен более высокой безопасностью, а также обеспечивает лучшие результаты и более быстрое заживление. Применение троакаров 23-25 G позволяет проводить все необходимые манипуляции с наименьшей травматичностью для оболочек глаза. Технология использования 23-25 G не требует наложения швов, заживление проходит без грубого рубцевания, при необходимости можно проводить повторные вмешательства в тех же проекциях.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют общую и субтеноновую анестезию, обрабатывают операционное поле, а затем устанавливают векорасширитель. Далее выполняют конъюктивальную перитомию и выбирают место для хирургического доступа. Затем выполняют склеротомию в заданных меридианах, после чего выполняют склеро-роговичный туннельный разрез и два корнеоцентеза. В случае, если ИТ повредило вещество хрусталика или ИТ крупного размера, выполняют стандартную факоэмульсификацию. В предпочтительном варианте реализации способа разрезы выполняют в меридианах 7:30, 10:30, 1:30 склеры. Калибр и расположение разрезов выбирают индивидуально (калибр склеротомических разрезов -0,5 мм (25 G), 0,7 мм (23 G) или более, а также возможна комбинация проколов разного диаметра). Далее при необходимости выполняют задний капсулорексис, устанавливают инфузионную канюлю и контактную широкопольную линзу на роговицу. Вводят осветитель для обнаружения ИТ и хирургический инструмент. Затем выполняют витрэктомию и захват ИТ при помощи склеивания с силиконовой трубкой, соединенной с наполненным цианакрилатным клеем шприцом. Захват ИТ происходит за счет адгезии цианакрилатного клея и инородного тела, происходящий после частичного высвобождения цианакрилатного клея нажатием на поршень шприца. После этого ИТ поднимают с глазного дна и переводят в переднюю камеру глаза путем деликатных манипуляций с силиконовой трубкой, к которой фиксировано ИТ, а далее извлекают его из глаза через туннельный разрез роговицы. При склеральном доступе производят аналогичные манипуляции и извлекают ИТ через разрез склеры. Затем устанавливают интраокулярную линзу и проводят жидкостную, газовую или силиконовую замену стекловидного тела. При необходимости выполняют ушивание роговичных и (или) склеротомических отверстий. Затем проводят ушивание конъюктивы. Далее снимают векорасширитель, применяют антибиотик (мазь/капли) и накладывают защитную повязку.
Заявляемый способ поясняется примерами.
Пример 1.
Операция смоделирована на кадаверных свиных глазах. Для фиксации кадаверного глазного яблока использовано устройство, характеризующееся вакуумным способом фиксации и включающее диодный осветитель, позволяющий имитировать рефлекс с глазного дна.
После фиксации глазного яблока была выполнена склеротомия в меридианах 7:30, 10:30, 1:30, параллельно лимбу на расстоянии 3,5 мм от него, затем установлены порты 23-25 G. Далее был выполнен склеро-роговичный туннельный разрез шириной 2,8 мм в меридиане 11:30 и два корнеоцентеза в меридианах 9:00 и 2:30, а также передний капсулорексис диаметром 5,0 мм, гидродиссекция и гидроделинеация.
Вещество хрусталика удалено факоаспирацией. Далее выполнен захват задней капсулы пинцетом и круговой непрерывный задний капсулорексис диаметром 5,0 мм. Через склеро-роговичный разрез, сквозь передний и задний капсулорексис при помощи пинцета внутрь глаза введено ИТ из металла, размерами 1,5x1,0 мм, неправильной формы. ИТ опущено на сетчатку кадаверного глаза. Затем было удалено стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной при помощи витреотома. После этого, через склеротомию была введена силиконовая трубка, соединенная с наполненным цианакрилатным клеем шприцом. Далее после нажатия на поршень шприца произошло частичное высвобождение цианакрилатного клея и адгезия силиконовой трубки с цианакрилатным клеем и ИТ, что обеспечило захват и прочную фиксацию ИТ. Затем выполнено дозированное и деликатное подтягивание ИТ, при этом оператор имел возможность неограниченного использования бимануальной техники. ИТ выведено в переднюю камеру через отверстия заднего и, затем, переднего капсулорексиса, откуда в дальнейшем произведено удаление ИТ через склеро-роговичный туннельный разрез. В капсульный мешок имплантировали акриловую интраокулярную линзу (далее по тексту - «ИОЛ»). Корнеоцентезы герметизировали гидратацией.
Пример 2.
Операция смоделирована на кадаверных свиных глазах. Для фиксации кадаверного глазного яблока использовано устройство, характеризующееся вакуумным способом фиксации и включающее диодный осветитель, позволяющий имитировать рефлекс с глазного дна.
После фиксации глазного яблока выполнена склеротомия в меридианах 7:30, 10:30, 1:30, параллельно лимбу на расстоянии 3,5 мм от него, затем установлены порты 23-25 G. Далее выполнен склеро-роговичный туннельный разрез шириной 2,8 мм в меридиане 11:30 и два корнеоцентеза в меридианах 9:00 и 2:30, а также передний капсулорексис диаметром 5,0 мм, гидродиссекция и гидроделинеация.
Вещество хрусталика удалено факоаспирацией. Далее произведен захват задней капсулы пинцетом и выполнен круговой непрерывный задний капсулорексис диаметром 5,0 мм. Через склеро-роговичный разрез, сквозь передний и задний капсулорексис при помощи пинцета внутрь глаза введено ИТ из пластмассы, размерами 1,5×1,0 мм, неправильной формы. ИТ опущено на сетчатку кадаверного глаза. Затем было удалено стекловидное тело вместе с задней гиалоидной мембраной при помощи витреотома. После этого, через склеротомию была введена силиконовая трубка, соединенная с наполненным цианакрилатным клеем шприцом. Далее после нажатия на поршень шприца произошло частичное высвобождение цианакрилатного клея и адгезия силиконовой трубки с цианакрилатным клеем и ИТ, что обеспечило захват и прочную фиксацию ИТ. Затем выполнено дозированное и деликатное подтягивание ИТ, при этом оператор имел возможность неограниченного использования бимануальной техники. ИТ выведено в переднюю камеру через отверстия заднего и, затем, переднего капсулорексиса, откуда в дальнейшем произведено удаление ИТ через склеро-роговичный туннельный разрез. В капсульный мешок имплантировали акриловую ИОЛ. Корнеоцентезы герметизировали гидратацией.
Таким образом, заявляемый способ позволяет извлекать инородные тела различного размера как через роговичный, так и через склеральный разрез без использования соразмерного инструмента, обеспечивает возможность дозированного и деликатного подтягивания инородного тела с постепенным его освобождением от капсулы, своевременным гемостазом, а также дает возможность неограниченного использования бимануальной техники как для мобилизации осколка, так и для формирования соразмерной раны роговицы или склеры для окончательного извлечения инородного тела, что в совокупности снижает риск повреждения тканей глаза.