Способ хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THYROID CANCER IN THYROTOXICOSIS

Изобретение относится к медицине, к хирургии, к онкологии, и может быть использовано в хирургического лечения рака щитовидной железы при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), диффузно-узловом токсическом зобе (ДУТЗ).
В мировой структуре злокачественных заболеваний рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место - на его долю приходится только 1% от общего числа новообразований, но среди эндокринного рака он встречается в 91,2% случаев [А.П. Поляков, А.В. Мордовский, П.А. Никифорович и др. Клинические наблюдения эффективности терапии метастатического радиойодрефрактерного высокодифференцированного рака щитовидной железы мультикиназными ингибиторами// Эндокринная хирургия, 2018. Т. 12 №2. С. 81-88.]. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации на рак щитовидной железы приходится 2,2% (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). Показатели заболеваемости этой патологией нарастают преимущественно за счет женщин [А.Д. Гащенко. Комплексный анализ распространенности рака щитовидной железы и оказания специализированной медицинской помощи. Рязань, 2003]. Исходя из вышесказанного понятно, что проблема правильного лечения пациентов с новообразованиями щитовидной железы очень актуальна.
В литературе имеются сведения о взаимосвязи рака щитовидной железы и тиреотоксикоза, который может быть обусловлен как диффузной или аденоматозной опухолью, так и функциональной активностью самой опухоли. Теория патогенеза аутоиммунного тиреодита (АИТ) предполагает прямую связь тиреотоксикоза и лимфоцитарной инфильтрации (ЛИ) (Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / O.K. Хмельницкий. - СПб.: Сотис, 2002. - 287 с.). Однако, при начальных стадиях РЩЖ (1-2 ст.) клинико-лабораторные проявления тиреотоксикоза практически отсутствуют. Это связано с адаптивно-приспособительной реакцией, направленной на изоляцию патологического очага путем его отграничения через лимфоцитарную инфильтрацию. Установлено, что степень выраженности лимфоцитарной инфильтрации напрямую зависит от стадии РЩЖ: при 1-2 ст. - выражена, а при 3-4 - подавлена (Габбасов А.Р., Давыдович М.Г. Тиреотоксикоз при раке щитовидной железы: особенности клинико-морфологических проявлений. - Креативная хирургия и онкология. - 2010. - С. 27-28).
Тиреотоксикоз протекает более "злокачественно", с частыми рецидивами на фоне проводимой общепринятой комплексной антитиреоидной терапии. Наиболее выраженная клиника тиреотоксикоза (среднетяжелая и тяжелая степень) отмечена при раке "на фоне" узлового токсического зоба, особенно токсической аденомы, и диффузного токсического зоба. Наименее выраженные проявления тиреотоксикоза были при раке «на фоне» многоузлового токсического зоба.
Еще недавно мировые специалисты сходились во мнении, что при наличии узла в одной из долей щитовидной железы предпочтительнее выполнять тиреоидэктомию [Farkas ЕА, King ТА et al. A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules// Am Surg, 2002. V. 68. №8. P. 678-682.]. Однако на сегодняшний день только при наличии неблагоприятных факторов, таких как: контрлатеральные узлы, гипотиреоз, отягощенный семейный анамнез по поводу рака щитовидной железы, выполняется тиреоидэктомия [Trevor E. Angell, Chirag M. Vyasetal. Reasons associated with total thyroidectomy as initial surgical management of an inderterminate thyroid nodule// Annals of Surgical Oncology, 2018. V. 25. №5. P. 1410-1417.].
В противном случае объем операции должен определятся характеристиками опухоли, а, как правило, при тиреотоксикозе невозможно определить наличие рака, учитывая аутоиммунный процесс и отсутствие очагового поражения ЩЖ. Дооперационная диагностика рака при токсическом зобе трудна вследствие его небольших размеров и скрытого течения. Больные с длительно существующим, часто рецидивирующим ДТЗ и сомнительным эффектом консервативной терапии, а также при наличии узлового образования должны быть отнесены в группу риска по раку ЩЖ. [Белобородов В.А., Пинский С.Б., Рак щитовидной железы и тиреотоксикоз, Сибирский медицинский журнал, 1999 г, С. 51-55.].
Многие хирурги при операциях на ЩЖ оставляют часть ткани, выполняя таким образом субтотальную резекцию щитовидной железы, которая ведет в лучшем случае через несколько лет рецидиву заболевания, или, по результатам ПГИ получают рак ЩЖ в разных гистологических формах. При повторной операции, которую, как правило, многие из хирургов не выполняют, учитывая сложность данного вида вмешательства, которое очень часто заканчивается осложнениями в виде пареза гортанного нерва, пациент остается один на один с эндокринологом.
В зависимости от тактики ведения и наблюдения рак, подтвержденный гистологически может рецидивировать, тогда 2-й этап неизбежен, при котором в зависимости от агрессивности может метастазировать, тогда расширяется этап оперативного вмешательства. Таким образом, прогнозирование рецидива заболевания на дооперационном этапе позволит индивидуализировать тактику хирургического лечения.
Можно предположить, что объективный выбор изначальной тактики хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе позволит успешно выполнять радикальную тиреоидэктомию на первом этапе хирургического вмешательства, и, тем самым, снизить риск осложнений при данном виде вмешательства.
Проблема хирургического лечения РЩЖ рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному лечению, выбор оптимального объема оперативного вмешательства, профилактика осложнений и рецидива заболевания. РЩЖ может развиваться как из фолликулярных (А- и В-клетки), так и парафолликулярных клеток (С-клетки). Если ТАБ единодушно признана «золотым стандартом» в диагностике опухолей ЩЖ, то детали лечебной тактики при подтвержденных опухолях щитовидной железы и дифференцированном РЩЖ после полученной гистологии остаются предметом дискуссии.
Из существующего уровня техники известен способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом путем анализа гемодинамики и иммунного статуса, отличающийся тем, что до и после предоперационной подготовки определяют количественные и качественный показатели тканевой гемодинамики щитовидной железы (ЩЖ) путем ультразвукового доплерографического исследования и уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и при их нормализации считают предоперационную подготовку эффективной и завершенной, а при значениях определяемых показателей выше нормы в 2-3 раза считают предоперационную подготовку неэффективной и незавершенной (патент РФ №2191386, от 20.10.2002).
Недостатками данного технического решения являются то, что предоперационная подготовка при тиреотоксикозе является неотъемлемым аспектом при оперативном вмешательстве, и показана всем пациентам. Циркуляция иммунных комплексов при данном виде предоперационной подготовки лишь относительна, т.к. тиреотоксикоз это аутоиммунный процесс и комплексы будут циркулировать в крови всегда. Допплерографическое исследование дает лишь четкий ответ на то, что ЩЖ обильно кровоснабжается.
Известен способ дооперационного определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы путем осуществления тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем ультразвука с последующим исследованием биоптата и формированием вывода о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (Коваленко А.Е. Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей щитовидной железы. - Здоровье Украины. - 2006. - 4). В указанном способе при гистологической верификации диагноза рака щитовидной железы, в том числе дифференцированного, авторы считают показанным и необходимым проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии.
Среди недостатков данного способа, равно как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ, хотелось бы отметить следующие:
- ТАБ считается показанной при обнаружении любого узлового образования ЩЖ, имеющего размер свыше 10 мм. То есть при проведении ТАБ гистологический материал получают только из узловых образований определенного размера, в то время как изменения, локализующиеся вокруг узлового образования (в той же доле), или изменения, имеющие меньший размер, или неизмененная ткань щитовидной железы этой же или другой доли, перешейка исследованию не подвергаются;
- проведение ТАБ зачастую сопровождается получением так называемых «неинформативных мазков», что требует повторного инвазивного исследования;
- в случае получения заключения по результатам ТАБ о наличии у пациента дифференцированного рака щитовидной железы большинство специалистов предпочитает проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии, позволяющей с той или иной степенью вероятности снизить риск рецидива заболевания. Выбор такого вида оперативного вмешательства отчасти обусловлен и тем, что гарантий отсутствия изменений в других участках ткани щитовидной железы при проведении традиционной ТАБ получить невозможно.
Известен способ хирургического лечения диффузного токсического зоба, заключающийся в субтотальной субфасциальной резекции обеих долей щитовидной железы с оставлением слоя ее ткани по заднемедиальной поверхности в количестве 4-6 г в каждой доле, отличающийся тем, что после резекции перед зашиванием раны осуществляют интраоперационную стимуляцию регенерации остаточной ткани железы путем введения в толщу паренхимы 1-2 мл комплексного аллогенного биоматериала, разведенного в физиологическом растворе в соотношении 40-50 мг биоматериала на 1 мл физраствора, причем комплексный биоматериал представляет собой многокомпонентный состав, включающий, мас. %:
Стимулятор васкулогенеза
40-50
Стимулятор регенерации
40-50
Специфический тиреотропный стимулятор
5-10
который готовят следующим образом: очищают аллогенную донорскую щитовидную железу от остатков прилегающих тканей, нарезают на мелкие кусочки и промывают под проточной водой в течение 5-19 мин, после чего трижды отполаскивают 0,9%-ным раствором натрия хлорида, далее ткани замораживают и лиофильно высушивают под вакуумом, измельчают высушенные ткани, расфасовывают в стеклянные флаконы, стерилизуют γ-облучением в дозе 2,5 Мрад (патент №2294704 от 10.03.2007).
Недостатком данного метода является оставление по задней поверхности ткани щитовидной железы, которая, независимо от того проводили стимуляцию или нет, через несколько лет приводит к рецидиву заболевания и, учитывая, что данные листки плотно прилежат к возвратному гортанному нерву повторная операция несет в себе значительный риск, увеличивающее осложнение в виде стойкого паралича или пареза возвраных нервов, ведущих к инвалидизации пациента и стойкому ограничение его трудовой активности.
Известен способ определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы, включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука, отличающийся тем, что осуществляют мультифокальную тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) ткани щитовидной железы (ЩЖ); при этом в правой и левой долях осуществляют биопсию трех участков, а в перешейке одного; и в том случае, если по результатам гистологического исследования биоптата диагностирован высокодифференцированный рак щитовидной железы с локализацией только в одной из долей и/или перешейке, осуществляют видеоассистированное удаление доли и перешейка ЩЖ путем осуществления линейного разреза кожи длиной до 2,0-3,0 см в нижней трети шеи на уровне щитовидной железы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи, выделения медиального края кивательной мышцы, отсепаровки грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц эндоскопическим диссектором с последующим их отведением и приподнятием вверх с помощью эндоскопического крючка со световодом либо ретрактора с каналом для 4 мм телескопа и каналом для отсасывания крови, после обнажения доли щитовидной железы производят механическую тракцию тканей вверх и под видеоассистированным контролем с помощью эндоскопического диссектора выделяют верхнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами, пересекают эндоскопическими ножницами, после чего также под видеоассистированным контролем с помощью 4 мм телескопа под десятикратным увеличением, передаваемым на экран монитора, с помощью эндокопического диссектора выделяют и прослеживают на протяжении возвратный гортанный нерв, затем с помощью эндоскопического диссектора выделяют нижнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами, после чего производят удаление доли и перешейка щитовидной железы (патент РФ№2403873 от 20.11.2010).
Недостатки данного способа аналогичны тем же недостаткам, как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ. А также, ограниченные показания к видеоассистированному оперативному вмешательству данным способом и не возможность расширить показания при подтвержденном раке щитовидной железы.
Показания к видеоассистированной тиреоидэктомии:
1. Наличие узлов щитовидной железы менее 35 мм
2. Объем щитовидной железы менее 25 мл
3. Цитологический диагноз «Фолликулярная опухоль»
4. Отсутствие данных за наличие аутоиммунного тиреоидита по химическим показателям и клиническим данным.
5. Отсутствие операций на шее в анамнезе
Известен способ дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, включающий исследование материала тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли, отличающийся тем, что определяют экспрессию натрий-йодного симпортера на мембране опухолевой клетки и при ее значении менее 1% в объем операции дополнительно включают центральную лимфодиссекцию (патент РФ №2548783, от 20.04.2015).
Недостатками данного технического решения является то, что данный метод исследования носил ретроспективный характер и определялся на прооперированных пациентах, а точнее на операционном материале, результат которого носил информационный характер. Пациентам изначально было запланировано удаление всей щитовидной железы, и все манипуляции не носили органосохраняющий характер.
Известен способ дооперационного определения объема операции у больных диффузным токсическим зобом, включающий определение показаний к операции (рецидивирующее течение, тяжелая форма, непереносимость тиреостатиков) и оценку степени компенсации заболевания, отличающийся тем, что у больных до операции забирают 1 мл венозной крови натощак при температуре в помещении 20-24°С в вакуумную систему (пробирку) без антикоагулянта и доставляют в лабораторию для иммуноферментного анализа в течение 2-х часов в герметичном контейнере с температурой 2-8°С и определяют уровень антител к рецепторам ТТГ, при уровне антител больше или равно 1,5 Ед/л больному выполняют тиреоидэктомию, при уровне антител меньше 1,5 Ед/л больному выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы по стандартным методикам (патент РФ №2557946, от 27.07.2015).
Недостатком данного технического решения является то, что при субтотальной резекции щитовидной железы практически в 100% случаях возникает рецидив заболевания. Поэтому при больших объемах щитовидной железы и повышенному титру антител данная операция не показана.
Способ определения лечебной тактики при дифференцированном раке щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) с узлообразованием, включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука перед оперативным вмешательством и проведение гистологического исследования биоптата, отличающийся тем, что если по результатам гистологического исследования биоптата установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный или фолликулярный с локализацией в какой-либо одной из долей и/или перешейке, дополнительно по УЗИ определяют неровность контуров, усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы, а также увеличенные лимфоузлы на стороне поражения и осуществляют оперативное лечение с полным удалением щитовидной железы с клетчаткой и лимфоузлами VI уровня шеи с последующей послеоперационной терапией радиоактивным йодом и супрессивной терапией препаратами L-T4 (патент РФ №2522388, от 10.07.2014).
Данный способ принят нами за прототип.
К недостаткам способа-прототипа можно отнести, что при аутоиммунном тиреодите с узлообразованием щитовидная железа находится в гипотиреозе и титр антител к ТГ снижен, при этом, получая по ТАБ одну из форм рака выполняется тиреоидэктомия, т.к., АИТ является фоновым заболеванием. Если же аутоиммунный процесс проходит по форме гипертиреоза, тогда повышается титр антител к ТГ и, как правило, такой аутоиммунный тиреодит является диффузным без узообразования и вопрос о пункции не стоит, т.к. рак, который может быть обнаружен при тиреотоксикозе, носит точечный характер, так называемая «склерозированная форма».
Для прогнозирования результатов лечения больных РЩЖ при тиреотоксикозе необходимо проанализировать определенные факторы, на основании которых выбирается та или иная лечебная тактика и последующее наблюдение пациентов. Анализируя вышесказанное, можно заключить, что на сегодняшний день в отечественной медицине отсутствует единое мнение об оптимальной хирургической тактики диффузно токсического и диффузно узлового токсического зоба.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является улучшение функциональных результатов лечения за счет оптимального хирургического лечения диффузного токсического и диффузно-узлового токсического зоба и предотвращение послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается в способе хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе, тем, что ТАБ осуществляют пациенту только с диффузно-узловом токсическом зобом, а у пациента с диффузным токсическим зобом интраоперационно берут ткань на патогистологическое исследование, если по результатам патогистологического исследования ткани установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный или фолликулярный с локализацией в какой-либо одной из долей и/или перешейке, дополнительно по УЗИ определяют неровность контуров, усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы и осуществляют, оперативное лечение с выделением патологически измененной ткани коагулирующим аппаратом и удалением активно функционирующей доли щитовидной железы при диффузно-узловом токсическом зобе или полном удаление щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, с помощью нейромониторинга целостности нервов обнаруживают и выделяют возвратно гортанный или блуждающий нерв, при помощи пинцета фиксируют на нем дельта-электрод, который постоянно стимулирует нерв и передает импульсы на нейромонтор в течение всей операции; начинают стимуляцию с минимальной интенсивности в 1 мА, получают электромиографический ответ, при котором можно выполнять нейромониторинг; после определения хода возвратного гортанного нерва и получения сигнала о его функциональности, производят дальнейшее удаление патологического очага; при этом осуществляют непрерывное интраоперационное наблюдение локализации и картирования возвратного гортанного нерва (ВГН) и блуждающего нерва; после удаления ЩЖ или ее доли, отслеживают электродом ход нерва до его входа в гортань; перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии, также осуществляют проверку целостности нервов до и после диссекции.
Использование данного изобретения позволяет значительно снизить количество необоснованных повторных вмешательств, которые ведут к повышенной травматизации и увеличивают риск повреждения возвратных и гортанных нервов и снижению функции паращитовидных желез. Таким образом, предотвращается рецидив заболевания, а также снижается риск осложнений при радикально выполненной операции.
Технический результат, достигаемый в результате использования заявляемого изобретения является снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде:
1. повреждения паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза;
2. повреждения возвратного гортанного нерва.
3. улучшить результаты хирургического лечения, а также улучшить прогноз после проведенного оперативного вмешательства.
Объем и техника операций при ДТЗ, ДУТЗ, как правило, определяется гистологической формой и степенью ее распространенности. В клинической практике, планируя оперативное вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, фолликулярно-папиллярный) и недифференцированные (мелкоклеточные, гигантоклеточный, веретеноклеточный), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (1989 г.). При дифференцированном одностороннем РЩЖ при ДУТЗ в нашей стране применяются органосберегающие операции, причем допускается сохранение тиреоидной ткани лишь той доли, которая не содержит очагов злокачественного роста. То есть, в качестве минимального объема вмешательства выполняется гемитиреоидэктомия. Доказательством обоснованности такой установки послужили морфофункциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи, преимущественное поражения опухолью (в 51-90,3%) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2-6%). В европейских странах и в США при дифференцированном РЩЖ нередко рекомендуется полное удаление ЩЖ.
Однако сопоставление частоты мультицентрического рака в удаленной, макроскопически неизмененной доле ЩЖ (30-38%) с редким (4-5%) рецидивированием карциномы в оставленной тиреоидной ткани, по клиническим данным, заставляет многих хирургов пересмотреть свое понимание адекватности объема операций при дифференцированном раке в сторону сохранения функционирующей ткани, с чем трудно не согласиться.
Необходимо заметить, что число осложнений, после органосберегающих операций меньше, а отдаленные результаты лечения сопоставимы с таковыми при тиреоидэктомии. Кроме того, при появлении рецидивов и метастазов рака ЩЖ, по мнению В. Cady и соавт. ((1971, 1981), можно удалить оставшуюся часть ЩЖ с меньшей опасностью для больных, чем регулярно выполнять тиреоидэктомию. Актуальным является вопрос о прогнозировании вероятности развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ). ПОГ является, как правило, прогнозируемым исходом при тиреоидэктомии. И чаще всего, достигается данное состояние при оперативном лечении ДТЗ и ДУТЗ.
В заявленном нами способе хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе включающем выполнение тиреоидэктомии при ДТЗ и ДУТЗ, в объем операции при проведении радикального лечения, дополнительно включают с целью обеспечения безопасности во время операции постоянное наблюдение нейромониторинга возвратных гортанных нервов (ВГН). Это связано с тем, что ДТЗ и ДУТЗ, как правило, аутоиммунное заболевание, при котором достаточно сложно выполнить радикальную тиреоидэктомию без контроля и мониторирования возвратных гортанных нервов. Сложность операции без применения нейромонитора заключается в том, что при аутоиммунном заболевании щитовидной железы, а также при длительном лечение тиреостатиками, структура ткани начинает перестраиваться и образуется соединительная ткань, которая достаточно плотная и прилежит достаточно интимно в зоне выхода возвратного и гортанных нервом Даже самые небольшие тракции в зоне прилежания нерва, могут дать явления стойкого пареза, даже не смотря на целостность нервных волокон. Поэтому любые хирургические манипуляции являются рискованными без контроля нейромонитора, при помощи которого проводимые через ткань импульсы отображаются на аппарате.
При операциях на голове и шее существует риск повреждения функционально значимых ветвей двигательных нервов: лицевого (VII пара черепно-мозговых нервов), блуждающего (X пара), добавочного (XI пара) и подъязычного (XII пара). Эти осложнения нередки в хирургической практике и отрицательно сказываются на качестве дальнейшей жизни пациентов, часто ограничивая их трудоспособность. Чаще всего операции выполняются по поводу ЩЖ, во время которых риску повреждения подвергается возвратный гортанный нерв (ВГН), функциональная значимость которого в голосообразовании чрезвычайно высока. Анатомическое расположение ВГН вариабельно, кроме того, обнаружение его может быть затруднено патологическим процессом.
Общепринятой в эндокринной хирургии практикой является визуальный поиск ВГН во время операции (Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Рак щитовидной железы. «Эндокринная хирургия» / под ред. И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. М: Литтерра, 2011. 352 с.), однако обнаружить его удается не всегда. При выполнении повторных операций риск повреждения двигательных нервов существенно повышается (Zarnegar R.L., Brunaud L., Clark O.H. Prevention, evaluation and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2):483-502). В зависимости от степени повреждения в послеоперационном периоде может развиться парез (временный, преходящий) или паралич (постоянный, стойкий) двигательного нерва. Риск непреднамеренного повреждения двигательных нервов во время операции зависит от квалификации и опыта хирурга, его знаний по хирургической анатомии и основам эмбриологии оперируемых органов (Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg 2003; 73(9):761-8. 4. Pisello F., Geraci G., Lo Nigro C. et al. Neck node dissection in thyroid cancer. A review. G Chir 2010; 31(3):112-8.). ВГН чаще всего повреждается в следующих местах: а) у места входа в гортань (связка Берри); б) в области бугорка Цукеркандля; в) в проекции ветвей нижней щитовидной артерии; г) при мобилизации лимфатических узлов центральной клетчатки.
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва имеет вариабельный ход в проекции верхней щитовидной артерии и нередко повреждается при мобилизации верхних полюсов ЩЖ (Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 448 с). Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы лица, чаще всего повреждаются при операциях на околоушной слюнной железе и наружном ухе (Whitfield P., Morton R.P. Al-Ali S. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. ANZ J Surg 2010; 80(11):813-6.). Добавочный нерв может травмироваться при фасциальнофутлярном иссечении боковой клетчатки шеи или при операции Крайля (Kelley M.J., Капе Т.Е., Leggin B.G. Spinal accessory nerve palsy: associated signs and symptoms. J Orhop Sports Phys Ther 2008; 38(2):78-86.). Подъязычный нерв может быть поврежден при выполнении верхней шейной эксцизии (операция Ванаха) (Ichimura К., Nibu K., Tanaka Т. Nerve paralysis after surgery in the submandibular triangle: review of University of Tokyo Hospital experience. Head Neck 1997; 19(1):48-53.).
В настоящее время выделяют два типа повреждения ВГН: сегментарный и глобальный. При сегментарном типе повреждения хирург может точно определить с помощью нейромонитора точку повреждения (выше нее идет сигнал, ниже сигнал отсутствует), при глобальном типе повреждения сигнала нет на всем протяжении нерва. Прогностически сегментарный тип повреждения хуже, при нем восстановление функции гортани происходит медленнее. При повторных и рецидивных зобах мы использовали постоянный нейромониторинг блуждающего нерва, учитывая множественные рубцовые сращения в зоне ВГ нерва и невозможностью определить импульс от зонда. При расширенной операции обнаруживали и выделяли блуждающий нерв и при помощи пинцета закрепляли на нем клипсу, которая находилась на блуждающем нерве в течение всей операции. Таким образом, постоянно стимулируя ВГН и процесс удаления патологического очага выполняется под контролем. Если амплитуда изменялась, например, при сильной тракции, что сопровождалось звуковым сигналом, то происходила более прецизионная ревизия данной зоны, что помогало избегать осложнения.
Интраоперационный нейромониторинг позволяет облегчить поиск двигательных нервов во время операции, предохраняя их от непреднамеренного повреждения (Aytac В., Karamercan A. Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy. Saudi Med J 2005; 26(11): 1746-9. Canbaz H., Dirlik M., Colak T. et al. Total thyroidectomy is safer with identification of recurrent laryngeal nerve. J Zhejiang Univ Sci В 2008; 9(6):482-488.).
Таким образом, предлагаемая нами совокупность приемов способа позволяет с высокой точностью и достоверностью выполнить у пациента радикальную тиреоидэктомию, что в дальнейшем поможет избежать рецидива заболевания, а также осложнений, связанные с выполнением данного вмешательства.
Полученные результаты способствуют выбору такой тактики оперативного вмешательства, которая обеспечивает не только максимально необходимую радикальность вмешательства при рецидивирующем тиреотоксикозе, а также выявленной опухоли на фоне тиреотоксикоза ЩЖ, но и является наименее травматичной. В результате проведенных нами исследований было установлено, как можно сократить количество неоправданных повторных вмешательств при радикально выполненной операции с использованием нейромонитора, а также определить дальнейшую тактику при полученном ПГИ диагнозе дифференцированного РЩЖ.
Проведение ТАБ при диффузном токсическом зобе по нашим данным не имеет никакого смысла, так как отсутствует четкое узловое образование и только радикальное оперативное вмешательство, при котором при ПГИ получен гистологический результат микроочага рака полностью меняет тактику при проведении заместительной терапии.
При очаговом образовании в одной доле, так называемый «горячий узел», который подтвержден при сцинтиграфии, мы рекомендуем выполнить ТАБ, так как данный узел может представлять собой опухолевое образование. При подтверждении данных за наличие опухоли в «горячем узле» рекомендуем выполнять гемитиреоидэктомию, так как одна из долей функционирует нормально.
Исходя из анализа диагностических ошибок, мы рекомендуем проводить ТАБ под УЗ-контролем во всех наблюдениях верифицированных узлов (независимо от пальпаторных данных) при ДУТЗ, что существенно улучшает качество диагностики дифференцированного РЩЖ даже при узловом токсическом зобе. После проведенного исследования можно выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения дифференцированного РЩЖ в сочетание с ДУТЗ: размер первичного очага, характер роста опухоли, объем выполненной операции, послеоперационная терапия радиоактивным йодом и супрессивная терапия препаратами L-T4.
Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) является самым серьезным осложнением операций на щитовидной железе, при этом частота повреждения ВГН при таких вмешательствах недооценивается. По данным клинических исследований интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) позволяет сохранить целостность нерва и снизить риск осложнений при диссекции тканей шеи, в том числе при операциях на щитовидной железе.
Вероятность развития пареза гортани возрастает при повторных операциях на щитовидной железе, злокачественных опухолях с распространением за пределы щитовидной железы, загрудинном расположении зоба, а также обратно коррелирует с количеством выполненных хирургом операций. При этом некоторые авторы указывают, что даже опытный хирург не застрахован от возникновения у пациента пареза гортани.
Со времен Н.В. Лежнева и F.Н. Lahey золотым стандартом в контроле повреждения ВГН является его визуализация. Показано снижение количества парезов в группе пациентов с визуальной идентификацией нерва. Важно отметить, что основным механизмом развития пареза гортани является натяжение ВГН - тракция. До 80% парезов гортани связаны с перерастяжением ВГН. Таким образом, только визуального контроля недостаточно для оценки функционального состояния нерва. Опубликованные данные показывают, что парезы ВГН подчас выявляются, даже если интраоперационно нерв был визуализирован.
Появление в арсенале хирургов и анестезиологов интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) ВГН позволяет контролировать сохранность нервных структур на протяжении всей операции, прогнозировать функцию ВГН в послеоперационном периоде, а также получать графическое отражение функции ВГН с соответствующей документацией.
ИОНМ позволяет защитить не только ВГН, но и другие нервы, повреждение которых возможно во время операции. Благодаря последним разработкам, системы нейромониторинга обладают высокой чувствительностью и заранее предупреждают о приближении к нерву, постоянно контролируют состояние блуждающего нерва и дают информацию в режиме реального времени.
Согласно данным многих исследований, анатомическая вариабельность расположения нерва во многом определяет риск его повреждения. Описано более 25 анатомических вариантов ВГН, и потому в некоторых случаях визуальное определение нерва может оказаться трудным, даже для опытных хирургов. Вариант расположения нерва нельзя определить до операции. К тому же, факт визуального определения нерва еще не гарантирует отсутствия паралича в послеоперационном периоде.
Примерно у 70% пациентов имеется экстраларингеальная бифуркация ВГН, и риск поражения ветвей нерва в этом случае выше. У 1% пациентов имеется невозвратный гортанный нерв. ИОНМ помогает выявить бифуркацию ВГН и подтвердить локализацию двигательного компонента. ИОНМ также указывает на наличие невозвратного ГН. Полное пересечение ВГН наблюдается относительно редко. В большинстве случаев речь идет о так называемом «невидимом» поражении нерва в связи с растяжением, сдавлением или термальным воздействием. Самым опасным участком является связка Берри, где чаще всего происходит «невидимое» поражение нерва. ИОНМ позволяет оценить функцию ВГН в тех случаях, когда визуально поражение нерва не определяется.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного РЩЖ по заявляемому способу позволяет сделать вывод, что риск рецидива заболевания минимальный в наблюдениях, где выполнено удаление доли ЩЖ с верифицированным гистологическим диагнозом, что уменьшает риск рецидива, а также снижает риск осложнений после тиреоидэктомии.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Больные с раком ЩЖ на фоне тиреотоксикоза с диффузно-узловом токсическом зобом (ДУТЗ) и с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) были обследованы амбулаторно и, при необходимости, стационарно в отделении эндокринной хирургии.
Всем пациентам проведено УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. УЗИ ЩЖ производят на ультразвуковых сканерах MEDISON Х8 с использованием широкополосных датчиков частотой 7,5 мегагерц в режиме реального времени по стандартному протоколу с использованием цветового энергетического допплеровского картирования кровотока и определяют неровность контуров и усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы и осуществляют оперативное лечение с удалением активно функционирующей доли ЩЖ.
При диффузно-узловом токсическом зобе (ДУТЗ) и выявлении узлов, всем пациентам с очаговыми поражениями щитовидной железы выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАБ) под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуры пациентам можно принимать пищу. ТАБ осуществляют при всех узловых образованиях более 1 см в диаметре, а также менее 1 см в диаметре при наличии суспициозных ультразвуковых признаков (узел гипоэхогенной структуры,с нечеткими контурами, наличие мелких гиперэхогенных включений и центральной гиперваскуляризацией). При выявленном тиреотоксикозе дополнительно выполняли сцинтиграфическое исследование ЩЖ. С помощью сцинтиграфии определяли «горячий узел», который был гормонально активным.
ТАБ выполняют с использованием следующей аппаратуры: MEDISON Х8, Корея. Все пункционные биопсии выполняют под ультразвуковым контролем по т.п.методике «свободной рукой (free hand)», без использования насадок для иглы на ультразвуковой датчик средней длины 7,5 Мгц, (пр-ва Ю.Корея).
Пункционную биопсию проводят следующим образом: под контролем ультразвукового аппарата определяют точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как и при обычной внутримышечной инъекции, тонкой иглой (21G) прокалывают кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата ее вводят непосредственно в ткань ЩЖ с активно функционирующим узлом независимо от его структуры. После этого иглой делают несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем иглу извлекают, а полученный пункционный материал переносят из канала иглы на несколько предметных стекол. Оценив под микроскопом количество и качество взятого клеточного материала, цитолог решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла производится еще 2-3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.
В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10-20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование.
Показания к оперативному лечению пациентов с диффузно-узловым токсическом зобом (ДУТЗ) обосновывались на основании результатов, полученных после ТАБ.
При подтвержденном ДТЗ или ДУТЗ, выполнялась предоперационная подготовка учитывающая неоднократный рецидив заболевания, безуспешное консервативное лечение тиреостатиками, повышенный титр антител к рецепторам ТГ, большие размеры ЩЖ (болезнь Грейвса), декомпенсированной кардиопатией и офтальмопатией.
В амбулаторных или стационарных условиях в отделении эндокринологии и после компенсации процесса, пациенты переводились в хирургическое отделение для оперативного лечения. Также проводилось дообследование пациентов, которые поступали на повторное хирургическое лечение (которые были прооперированы несколько лет назад и им была выполнена резекция ЩЖ по Николаеву (оставлена ткань около 5 гр. возле трахеи)). Выполнялась предооперационная подготовка с целью компенсации тиреотоксикоза.
Перед оперативным лечением пациентов направляют на дообследование: при компрессии органов шеи выполняют рентгенографию пищевода с контрастированием (выпивается бариевая смесь накануне перед рентгеном), КТ-органов шеи при больших размерах, рентгенографию легких и сцинтиграфию костей с целью определения метастазов при подтвержденном метастатическом поражении лимфоузлов шеи.
После принятия решения о необходимости оперативного лечения, операцию осуществляют в условиях операционной под интубационным наркозом с использованием средних миорелаксантов. Перед интубацией на интубационную трубку фиксируют ларенгиальный электрод, который подает импульсы с голосовых складок, что позволяет с помощью универсального нейромонитора целостности нервов С2 NerveMonitor (INOMED, Германия) контролировать функциональную активность возвратных гортанных нервов. Прибор обеспечивает эффективный интраоперационный мониторинг нервов щитовидной железы при хирургических вмешательствах. Он позволяет проводить прямую стимуляцию нервов с помощью зондов, направляемых вручную, что делает его полезным инструментом в хирургии щитовидной железы, например, для локализации возвратного гортанного нерва и проверки его функции, особенно при повторных операциях. Вторым стимулятором пользуемся во время операции и проверяем наличие наружной веточки гортанного нерва в области верхнего полюса ЩЖ, который отвечает за иннервацию гортанной складки, что важно для пациентов голосовых профессий. Благодаря двум независимо работающим стимуляторам нейромонитора С2 NerveMonitor, можно также осуществлять непрерывный мониторинг нервов с помощью дельта-электрода, что особенно важно при хирургическом удалении щтовидной железы.
Нейромониторинг ВГН при тиреоидэктомии решает следующие задачи:
1. Определение локализации нерва.
2. Упрощение диссекции нерва.
3. Прогноз состояния нерва в послеоперационном периоде.
Долгое время единственным методом локализации ВГН при операциях на ЩЖ было его визуальное определение. С появление средств нейромониторинга ВГН локализация и защита нерва при операциян на ЩЖ стали намного проще и удобнее.
В случае, если зона в месте входа ВГ нерва была рубцово изменена, что затрудняет его обнаружение даже при максимальной частоте импульсов при помощи обычного зонда, передающего графическую картину на монитор, мы используем дельта-электрод, который фиксируется в зоне блуждающего нерва и постоянно передает импульсы которые регистрируется нейромонитором. Стимуляция блуждающего нерва дает исходную информацию для оценки целостности нерва и последующего мониторинга, а также позволяет оценить правильность размещения интубационной трубки. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва пересекает верхние щитовидные артерии, в связи с чем, существует опасность повреждения нерва при диссекции и наложении зажима, особенно при выраженной гипертрофии щитовидной железы. ИОНМ можно использовать для стимуляции верхнего гортанного нерва во время операций на щитовидной железе.
ИОНМ не подменяет знания анатомии и топографии оперируемой области или хирургических навыков, однако как вспомогательное средство предоставляет следующие возможности:
1. Локализация и картирование нервов.
Локализация ВГН в рамках операции позволяет уменьшить число осложнений, связанных с параличом ВГН. ИОНМ можно использовать для локализации и картирования ВГН, блуждающего нерва и других важных двигательных нервов перед их непосредственным визуальным определением. Это особенно важно в сложных случаях, например, при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом или рецидивирующими заболеваниями щитовидной железы.
2. Подтверждение и контроль целостности нерва делает операции на щитовидной железе безопаснее за счет:
• Проверки целостности нерва до и после диссекции, перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии
• Мониторинга электромиографической активности, уменьшения травматизации нерва при диссекции
• Контроля функции нерва в реальном времени с постоянным мониторингом блуждающего нерва и стимуляцией через дельта-электрод
• Выявления «невидимого» повреждения ВГН в связи с растяжением, давлением или термальным воздействием
• Возможности произвести хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах минимально инвазивным доступом с большей уверенностью и точностью
Ларенгиальный электрод приклеивается на любую стандартную дыхательную трубку, 4 канала регистрации сигнала контакты равномерно распределены по окружности дыхательной трубки, исключена потеря сигнала, используются два размера трубок различного диаметра.
Интубацию пациента осуществляют по следующей методике:
1. Интубация с введением миорелаксантов короткого действия. Рекомендуется использовать лубриканты, не содержащие анестетиков.
2. Правильное положение пациента (валик под шею/плечи, подголовник), проверка положения интубационной трубки с помощью стандартного или видео-ларингоскопа с оценкой глубины расположения и ротации. Трубка должна находиться ближе к срединной линии, электроды должны контактировать с голосовыми связками.
3. После проверки правильности расположения интубационной трубки ее закрепляют лейкопластырем и оценивают следующее:
• Изменение характера дыхания по сравнению с исходным.
• Значение импеданса менее 5 кОм и сбалансированная разность менее 1 кОм.
• Предел стимуляции обычно устанавливают на 1 мА и снижают после определения нерва.
• Важно не допускать изгибания или повреждения эндотрахеальной трубки во время мониторинга.
Методика интраоперационной стимуляции нервов с использованием нейромонитора С2 NerveMonitor состоит в следующем. После интубации трахеи и начала операции, начинают выделять патологически измененную ткань коагулирующим аппаратом Ligashu. Выделяя долю щитовидной железы, зондом касаемся в месте анатомического расположения ВГ нерва. Система ИОНМ состоит из трех основных компонентов: регистрирующий электрод в области голосовых складок на эндотрахеальной трубке (ЭТТ), стимулирующий зонд и регистрирующий блок. Основной принцип действия ИОНМ состоит в том, что хирург при касании зондом нерва получает характерный звук и графическое изображение на мониторе регистрирующего блока. Данная информация позволяет дать прогноз в отношении целостности и послеоперационного состояния ВГ нерва.
• Стимуляция выполняется в диапазоне от 1,0 до 2,0 мА, в зависимости от глубины расположения ВГ нерва и характера процедуры. Начинают при 1 мА, после ревизии нерва и соответствующего звукового сигнала, записывают показания на регистрационный блок, который графически отображает целостность ВГ нерва до удаления пораженной доли ЩЖ. После удаления доли ЩЖ повторно проводят стимуляцию нерва для того, чтобы убедиться о целостности сигнала, который фиксируется графически на мониторе регистрационного блока, тем самым убеждаясь в целостности ВГН. Для правильного выполнения стимуляции зонд ставят перпендикулярно ткани и удерживают примерно 1 секунду до получения ответа.
• Если анатомически нерв расположен глубже и при выбранной интенсивности не удается получить ответ с нерва или выполнить картирование, то уровень стимуляции повышают.
• Проверка эффективности стимуляции: если стимул от кончика зонда проходит на операционное поле, слышен характерный звуковой сигнал. Проведение стимула также можно подтвердить, сравнивая заданную и фактическую величину стимула (мА), которые отображаются на экране нейромонитора.
Таким образом, изменяя частоту импульсов на нейромониторе с 1,0 до 2 Мгц, определяют расположение ВГ нерва и степень его тракции. Определив ход нерва и полученный сигнал о функциональности ВГ нерва, производят дальнейшее удаление патологического очага. Во время операции постоянно стимулируется ВГ нерв, который подает сигнал на нейромонитор. После удаления ЩЖ отслеживается ход ВГ нерва зондом до его входа в гортань. Все данные пациента, а также манипуляции записываются на нейромониторе и распечатываются при окончании операции.
Патофизиологически повреждение ВГ нерва может быть обусловлено следующими причинами: компрессия, деваскуляризация, пересечение или избыточная тракция во время выделения. Согласно последним исследованиям, именно тракционный механизм является ведущей причиной послеоперационных парезов. В многочисленных исследованиях показано, что до 70-80% парезов гортани связано с натяжением железы и повреждением ВГН в области бугорка Цукеркандля, когда нерв пересекает связку Берри.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Пациентка К-ва (39 лет), поступила в отделение эндокринной хирургии 25.04.16. с жалобами на узловое образование слева косметический дискомфорт. Из анамнеза: болеет 2 года, ухудшение самочувствия наступило в октябре 2014 г., когда стало отмечать учащенное сердцебиение, повышение частоты пульса, раздражительность. Дополнительные методы исследования: УЗИ шеи, закл. УЗИ - картина узлового зоба (ДТУЗ), пункционное цитологическое исследование микро: фолликулярная опухоль. Из анализов отмечено повышение сТ3- 17,4 рмоl/l, сТ4- 21,2 рмоl/l, ТТГ снижен до 0,01 рмоl/l. Была заподозрена токсическая аденома «горячий узел». Была выполнена сцинтиграфия ЩЖ, диагноз был подтвержден. Пациентка была подготовлена к операции и 27.04.16 выполнена операция - гемитиреоидэктомия слева с перешейком по заявляемой методике, с использованием нейромонитора целостности нервов С2 NerveMonitor (INOMED, Германия).
Гистоисследование: микро: папиллярный рак удаленной левой доли щитовидной железы на фоне токсической аденомы (до 1,0 см в диаметре). В 4 препаратах из 7 на фоне макро-микрофолликулярного зоба в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом, а также гиперактивной ткани вышеуказанные локусы опухолевой ткани находятся в узле и инфильтративного роста за пределы капсулы нет. В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, и 29.06.16. пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение эндокринолога и онколога с рекомендациями супрессивных доз левотироксина.
Через 6 месяцев после операции на плановом осмотре при контрольном осмотре и контроле УЗИ гормональный фон у пациентки восстановился. По данным УЗИ правая доля была без узловых образований. Таким образом, не пришлось во время операции удалять пациентки всю ЩЖ и удалось сохранить функционально активную ткань ЩЖ, тем самым снизив риск послеоперационного осложнения и гипопаратиреоза.
Пример 2
Пациентка Н-ва, 54 года, поступила в отделение с жалобами на тахикардию, повышенную потливость, слезотечение в глазах. Из анамнеза: 7 лет прооперирована в одной из клиник по поводу ДТЗ. ЩЖ была резецирована по Николаеву с оставлением субфасциальной пластинки ткани вдоль трахеи с обеих сторон. Год назад у пациентки появились вышеперечисленные жалобы, когда она обратилась к эндокринологу: обнаружен рецидив тиреотоксикоза, который пришлось компенсировать тиреостатиками. Помимо всего развились проблемы с сердечно-сосудистой системой, были подключены адреноблокаторы для нормализации сердечной деятельности и подготовки к оперативному лечению. Дополнительные методы исследования: УЗИ шеи, УЗИ - картина резецированной щитовидной железы с обеих сторон трахеи в области возвратного нерва. Также в VI зоне слева обнаружен увеличенный лимфоузел диаметром до 1,0 см. Было рекомендовано выполнить ТАБ лимфоузла. По данным ТАБ - цитограмма папиллярного рака на фоне АИТ. 18.11.2017 г выполнена операция в объеме: Экстрафасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия слева. Операцию выполняли по заявляемой методике, с использованием нейромонитора целостности нервов С2 NerveMonitor (INOMED, Германия).
Зона в месте входа ВГ нерва была рубцово изменена, что затрудняло обнаружение его даже при максимальной частоте импульсов при помощи обычного зонда, который передавал графическую картину на монитор. В этом случае мы использовали дельта-электрод, который фиксируется в зоне блуждающего нерва и постоянно передает импульсы которые регистрируется нейромонитором. В этом случае, при операции на данной зоне, даже небольшая тракция позволяет контролировать сохранность нервных структур на протяжении всей операции. В ходе операции при тракции в зоне ВГ нерва был потерян сигнал (Loss Signal). Была приостановлена операция, и ждали пока сигнал восстановится и после того как сигнал на мониторе появился была продолжена операция, тем самым пациентке сохранили голос в послеоперационном периоде. Таким образом, учитывая, что на протяжении всей операции мы имели контроль над зоной нерва с помощью постоянного нейромониторинга, несмотря на то, что в результате тракции сигнал был потерян на короткое время, врачам удалось определить расположение ВГН. Если бы мы продолжили операцию без постоянного нейромониторинга в послеоперационном периоде у пациентки оказался бы стойкий парез, который привел бы к инвалидизации. Нам удалось полностью выделить нервы, а также выполнить удаление клетчатки VI зоны. Гистоисследование: удаленная культя левой доля: диффузный токсический зоб с очагами фолликулярно-папиллярного рака. Культя правой доли: ДТЗ на фоне АИТ; В клетчатке и лимфоузлах VI зоны слева: метастазы папиллярного рака. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана с дальнейшими рекомендациями и направлена на радиойодтерапию. Операция прошла успешно, ранний восстановительный период - без осложнений. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяца признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Явления тиреотоксикоза ушли, пациентке была проведена коррекция тиреоидного статуса. Таким образом, резекция ЩЖ при ДТЗ ведет к рецидиву заболевания и при наличии очагов рака возможно метастазирование в лимфатические коллекторы. Только наличие нейромониторинга при выполнении данного вида вмешательства помогло избежать грозного осложнения: пареза возвратного гортанного нерва.
Пример 3
Пациентка Х-на, 28 лет, поступила в отделение с выраженной клиникой тиреотоксикоза, выпаженной офтальмопатией, неоднократными рецидивами заболевания, а также с большим до 400 мл увеличением ЩЖ. Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые начала получать тиреостатики. Через год после стабилизации процесса пациентки была предложена операция или терапия радиойодом, от которой она отказалась. В течение последних лет неоднократно возникали рецидивы, ЩЖ увеличивалась в размерах, прогрессировала офтальмопатия. Со стороны сердечно-сосудистой системы начали возникать проблемы. Выполнена плановая операция 19.08.2018 г по предложенной нами методике: тиреоидэктомия, с визуализацией и нейромониторингом ВГ нерва. Гистоисследование: Левая доля: ДТЗ на фоне АИТ с микроочагами папилярного рака; Правая доля - папиллярная карцинома на фоне ДТЗ. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндкринолога. При контрольных осмотрах через 6, 12 месяцев данных за прогрессирование, рецидив заболевания не получено.
Таким образом, приведенные примеры подтверждают возможность реализации назначения предложенного нами способа и убедительно доказывают его преимущества по сравнению со способами, известными ранее.
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы SPSS for Windows 11.5 (SPSS inc., USA). Использовали критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок, тест Уилкоксона для сравнения связанных выборок, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения нескольких независимых выборок использовали тест Крускала-Уоллиса. Для сравнения относительных показателей использовали критерий (хи-квадрат) и двусторонний точный критерий Фишера. С целью выявления прогностических факторов использовали логистически регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов, индивидуальных показателей риска и расчет 95% доверительного интервала. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
В период с 2016 по 2018 г. в отделении эндокринной хирургии ККБ ГБ №2 г. Краснодара оперативные вмешательства на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза в сочетании с раком ЩЖ выполнены 169 пациентам (140 женщин и 29 мужчин). 81,6% пациентов находились в активном трудоспособном возрасте. Диагноз тиреотоксикоза ставили на основании жалоб, данных анамнеза и характерной клинической картины. Диагноз подтверждали данными гормонального исследования крови, УЗИ ЩЖ.
Во всех случаях хирургические вмешательства на щитовидной железе и лимфатическом аппарате шеи проводились с интраоперационной визуализацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез, а также проведением интраоперационного нейромониторинга, что очень важно было при повторных и рецидивных лечениях пациентов.
Оценка результатов проводилась по данным окончательного гистологического исследования. Учитывалась гистологическая структура, размер опухоли (стадия РЩЖ по TNM 8 редакции) и наличие регионарных метастазов. Из 169 обследованных пациентов общее число рецидивов тиреотоксикоза и повторных оперативных вмешательств составило 90 наблюдений (53,2%): 45 наблюдений (26,2%) - местный рецидив 34 наблюдений (20,6%) - метастазы в регионарные лимфоузлы. Летальных исходов в анализируемой группе пациентов не было. Диагноз рецидива РЩЖ устанавливали на основании повторного оперативного лечения тиреотоксикоза, УЗИ, а также ТАБ увеличенных лимфоузлов.
Сроки наблюдения за пациентами составили от одного до двенадцати месяцев. Ни в одном случае послеоперационных осложнений, связанных с паратиреоидной недостаточностью и параличом возвратных нервов, не наблюдалось. Не отмечено также и увеличения продолжительности оперативных вмешательств. В наших случаях рецидивы заболевания у пациентов в сроки наблюдения не выявлялись, несмотря на постоянный сонологический контроль и амбулаторное наблюдение у специалистов.
Т.о. данный способ обладает рядом преимуществ перед известными, а именно:
1. Позволяет повысить точность выбора объективной оперативной тактики при дифференцированном РЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом. Установлено, что в этом случае предпочтительна гемитиреоидэктомия с оставлением контралатеральной доли. Выполнение этой операции позволяет достичь почти 100% диагностики при повышенной функции ЩЖ, а также даже если часть микрокарцином ввиду малого размера будет пропущена при выборе блоков для микроскопического исследования, операция в отношении рака будет заведомо радикальной.
2. Позволяет повысить эффективность хирургического лечения, т.к. исключаются повторные оперативные вмешательства, учитывая адекватные объемы операции с применением радикальной хирургической тактики, выполненной при первичной госпитализации.
3. Позволяет компенсировать в послеоперационном периоде единственный и предсказуемый по клиническому течению исход: послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), который при использовании заявляемого метода достаточно легко компенсируется и не приводит к снижению качества жизни пациентов.
4. Способ позволяет определить планируемый исход и оптимальный объем операции рака ЩЖ при тиреотоксикозе.
5. Способ позволяет определить оптимальный алгоритм лечения больных.
6. Способ позволит улучшить результаты хирургического лечения, а также улучшить прогноз после проведенной терапии радиойодом.
Способ апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.