ОДНОЭТАПНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД АКТИВАЦИИ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОВАРИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
ONE-STEP SURGICAL METHOD OF OVARIAN FUNCTION ACTIVATION FOR TREATMENT OF PREMATURE OVARIAN INSUFFICIENCY AND RESTORATION OF OVARIAL FUNCTION

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - клинический синдром, объединяющий гетерогенную группу заболеваний, в которой овариальная недостаточность может быть следствием различных причин, с возможным вкладом наследственности. Под преждевременной недостаточностью яичников понимают гипогонадизм в возрасте до 40 лет у женщин, ранее имевших нормальный менструальный цикл. Верификация диагноза ПНЯ проводится после получения минимум двух результатов повышенного ФСГ (>25 МЕ/л) с интервалом в 4 недели.
Частота преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) колеблется от 1 до 13%. Чаще всего генез заболевания остается не выявленным - в структуре заболеваемости преобладают идиопатические формы ПНЯ, частота которых достигает 50%.
Помимо жалоб, обусловленных дефицитом женских половых гормонов, которые нивелируются путем назначения заместительной гормональной терапии, в репродуктивном возрасте ведущей социально-значимой жалобой является бесплодие, зачастую резистентное к стандартным методам лечения.
Особое место занимает проблема сохранения и реализации репродуктивного потенциала у пациенток с ПНЯ, так как данный диагноз зачастую является непреодолимым препятствием на пути к достижению беременности. Так, успешная реализация программы ЭКО с использованием собственных ооцитов у пациенток с ПНЯ отмечена лишь в 6%. Несмотря на общепопуляционную частоту наступления беременности в программах с донорскими ооцитами, достигающую 60% из расчета на перенос эмбриона, при ПНЯ результативность донации ооцитов снижена практически вдвое.
На современном этапе решение проблемы бесплодия у пациенток с ПНЯ невозможно без использования новых технологий, наиболее значимой из которых следует считать активацию фолликулярного роста.
Стандартной методикой индукции роста фолликулов, подразумевающей комплексное хирургическое и фармакологическое воздействие, является in vitro activation (IVA), которая была впервые предложена, K.  Kawamura и Н. Aaron. Они описали активацию in vitro остаточных фолликулов при помощи индуцированных изменений в системе сигнальных путей (PI3K-Akt-Foxo3, PTEN) и предложили ее, как альтернативный донорским программам метод лечения бесплодия у пациентов с ПНЯ. Методика показала клиническую эффективность, однако оказалась сопряжена с рядом технических особенностей, таких как необходимость проведения 2-х оперативных вмешательств, а также стоимость медикаментозной активации ткани in vitro, осложняющих реализацию метода.
Методика IVA без фармакологического воздействия («drug-firee IVA») была реализована на практике K. Kawamura в качестве допустимого варианта восстановления функции яичников при «бедном» овариальном ответе на стимуляцию и ранней ПНЯ. Этап реимплантации в рамках данной модификации выполняется в контралатеральном яичнике в созданное пространство между корковым и мозговым веществом с использованием противоспаечных барьеров.
Модифицированная методика F. Fabregues включает в себя реимплантацию в толщу яичника и подбрюшинно. Хирургический клей N.Hexyl-2-Cyanoacrylate используется исследовательской группой Fabregues в качестве альтернативы шовному материалу. Соавторы используют электрическую энергию (биполяр) во время иссечения коркового слоя яичника для минимизации кровопотери, с удалением более 2/3 последнего.
Первый случай клинического применения IVA в Индии, описанный Mahajan et al. в 2019 г. подразумевает хирургическое вмешательство, выполняемое путем минилапаротомии с реимплантацией в мезосальпинкс.
Lunding S et al. выполнил лапароскопическую аутотрансплантацию овариальной ткани в рамках IVA с реимплантацией фрагментов ткани яичника подбрюшинно с закрытием пространства хирургическим зажимом. В настоящее время опубликованных данных по результатам этой модификации не предоставлено.
2
Взгляд на проблему восстановления функции яичников при «бедном» ответе на овариальную стимуляцию A. Pellicer представляет интерес в связи с особой хирургической тактикой, подразумевающей следующие этапы: удаление коркового слоя яичника путем односторонней лапароскопической биопсии и фрагментация овариальной ткани до размера 1 мм. Далее фрагменты реимплантируют под остаточную часть коркового слоя и мезовариум ипсилатерально. Pellicer выполняет биопсию коркового слоя яичника унилатерально с реимплантацией фрагментированной овариальной ткани под кортикальный слой. В последующих работах доктор Pellicer в качестве активаторов фолликулогенеза использовал аутологичные стволовые клетки, мобилизованные из костного мозга (ASCOT), доставляя их эндоваскулярно в яичниковые сосуды путем инфузии (BMDSC). В результате данного исследования было достигнуто 5 беременностей, в том числе 3 из них наступили самопроизвольно.
Восстановление функции яичников с использованием хирургического вмешательства также проводилось китайскими учеными под руководством Chang X. Однако их методика подразумевает только биопсию и скретчинг ткани яичника без этапа реимплантации.
Ни один из авторов, опубликовавших свои данные о различных модификациях IVA, не проводит гистероскопию, которая с нашей точки зрения является важным этапом в комплексном лечении бесплодия, в особенности у пациентов со сниженным овариальным резервом. Вопрос активации функции яичников при ПНЯ и «бедном» ответе на овариальную стимуляцию остается открытым и требует дальнейшего изучения и совершенствования как подходов и разработки тактики ведения в целом, так и обеспечения эффективности и безопасности оперативного вмешательства.
Производится лапароскопия по стандартной методике, выполняется визуальная ревизия внутренних половых органов, для оценки проходимости маточных труб проводится хромогидротубация. Верификацию состояния полости матки производят путем выполнения гистероскопии, биопсии эндометрия.
3
Во время лапароскопии проводят иссечение участка коркового слоя обоих яичников максимально вдоль к поверхности органа, при этом объем иссекаемого участка не превышает 1 см. В условиях операционной с использованием стерильного гаметного буфера выполняют фрагментацию иссеченного участка коркового слоя яичника до размеров 1 мм × 1 мм. В это же время формируют пространство между остаточной корой и мозговым веществом ипсилатерального яичника с образованием ниши в мозговом веществе, в которую проводят двустороннюю одноэтапную реимплантацию фрагментированной ткани. Далее производят ушивание рассеченного яичника с использованием ареактивного шовного материала. Затягивание швов выполняют до сопоставления краев раны, что исключает ишемизацию ткани. При проведении описанного оперативного вмешательства не допускают использование каких- либо хирургических энергий, кроме механической и пластических материалов. (Фиг. 1, 2, 3).
Биоптат эндометрия и 10% объема каждого фрагмента яичниковой ткани направляются на гистологическое исследование.
Клинические примеры
1. Шестикратное увеличение количества ооицтов, полученных в цикле стимуляции функции яичников у пациентки с «бедным» овариальным ответом на стимуляцию после оперативного вмешательства:
Пациентка К., 37 года обратилась в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова
МЗ РФ с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение шести лет. При наблюдении по месту жительства пациентке была предложена донация ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности. Супруг 37 лет, детей нет. Спермограмма - нормозооспермия.
Диагноз: Бесплодие П. Сниженный овариальный резерв. Повторные неэффективные попытки ЭКО в анамнезе, ассоциированные с «бедным» ответом на стимуляцию функции яичников.
В анамнезе: 1 самопроизвольная беременность, завершившаяся самопроизвольным абортом на сроке 6-7 недель. 1994 год- Lt, аппендэктомия.
1 попытка контролируемой индукции овуляции в сочетании с ИОСМ - без эффекта. 2 неэффективные попытки ЭКО: 1 попытка ЭКО по «длинному» протоколу, TVP-3 ооцита MII, ЕТ 2 эмбрионов на 5 сутки - без эффекта. 2 попытка ЭКО по «короткому» протоколу с ант-ГнРг, TVP- 2 фолликулов - отсутствие ооцитов. По данным клинико-гормонального обследования: ФСГ- 7,0 мМЕ/мл, АМГ 0.3 нг/мл, ЛГ 4,5 мМЕ/мл. Супруг: 34 года, имеет 1 ребенка. Спермограмма от 2019 года- нормозооспермия.
3
3
По данным УЗИ (Фиг. 6 а,б) (5-й день м.ц.): матка в антефлексио 3,4×3,1×4,6 см, Эндометрий 0,83 см. П/я: 2,0×1,8×1,2. Объем 2,3 см Определяются 4 фолликула диаметром до 0,8 см. (Фиг. 6б) Л/я 2,9×1,8×1,7, Объем 2,4 см фолликулярный аппарат не определяется. (Фиг. 6а) Заключение: Снижение овариального резерва. Спаечный процесс в малом тазу.
19.11.2019 пациентке было выполнено оперативное вмешательство в объеме: Ls, ХГТ, разделение спаек, биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей фрагментацией и одноэтапной реимплантацией, гистероскопия, ДВ. Хирургический диагноз: Бесплодие II, спаечный процесс в малом тазу, сниженный овариальный резерв. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 3 сутки после оперативного лечения.
По данным гистологии: Эндометрий - норма. В биоптатах яичников единичные фолликулы примордиальные и первичные, утолщенная белочная оболочка.
В послеоперационном периоде получала ЗГТ - эстрадиола валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг по схеме.
Февраль-март 2020 проведен цикл ЭКО по «короткому» протоколу с ант-ГнРг. Фолликулярный рост: правый яичник - 6-7 антральных фолликулов, левый яичник - 1-2 антральных фолликула. TVP- 6 ооцитов MII. SET на 5 сутки, сывороточный уровень В -ХГЧ на 12-е сутки после переноса эмбриона - 33 мМЕ/мл, с последующим снижением.
2. Самопроизвольная беременность и плановое оперативное родоразрешение дихориальной диамниотической двойней у пациентки с биохимической ПНЯ:
Пациентка К., 31 года обратилась в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова
МЗ РФ с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 2-х лет. При наблюдении по месту жительства пациентке была предложена донация ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности.
Диагноз: Бесплодие II. Сниженный овариальный резерв. Миопия слабой степени. Хронический цистит вне обострения. Дорсопатия шейного отдела позвоночника.
3
3
В анамнезе: тубэктомия по поводу левосторонней трубной беременности. По данным клинико-гормонального обследования: ФСГ- 33 мМЕ/мл, АМГ менее 0.13 нг/мл, ЛГ 5,9 мМЕ/мл (периодические эпизоды олигоменореи со спонтанной индукцией менструации). Супруг: 34 года, имеет 1 ребенка. Спермограмма от 2019 года - нормозооспермия. По данным УЗИ (5-й день м.ц.): матка в антефлексио 4,6×3,5×4,2 см, Эндометрий 0,2 см. П/я: 2,6×1×1,9. Объем 2,6 см Определяются 2 фолликула диаметром 0,3 и 0,4 см. Л/я 2,1×1,1×1,7, Объем 2,1 см фолликулярный аппарат не определяется. Заключение: Снижение овариального резерва. 13.12.2019 пациентке было выполнено оперативное вмешательство в объеме: Ls, ХГТ, биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей фрагментацией и одноэтапной реимплантацией, гистероскопия, РДВ. Хирургический диагноз: Бесплодие II, сниженный овариальный резерв. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 5 сутки после оперативного лечения.
По данным гистологии: Эндометрий - норма. Ткань яичников с выраженным фиброзом стромы коркового слоя. В послеоперационном периоде получала ЗГТ - эстрадиола валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг по схеме.
Спустя 1 месяц после операции наступила самопроизвольная беременность (дихориальная диамниатическая двойня). Беременность протекала без осложнений. Скрининги 1 и 2 триместра - норма. 01.10.2020 произведено плановое оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Родилась живая доношенная девочка массой 2620 г, длиной 49 см, оценка состояния по шкале Апгар 8/9 баллов, и живой доношенный мальчик массой 2332 г, длиной 47 см, оценка состояния по шкале Апгар 8/8 баллов. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период без особенностей.
3. 2 Беременности после ЭКО у пациентки с классической ранней ПНЯ
Пациентка Н, 30 лет обратилась в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова
МЗ РФ с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 2-х лет. 4 неэффективные попытки ЭКО в анамнезе. Супруг: 28 лет, детей нет, спермограмма от 2019 года - нормозооспермия. При наблюдении по месту жительства пациентке была предложена донация ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности.
Диагноз: Бесплодие I. ПНЯ.
По данным клинико-гормонального обследования: ФСГ до 107 мМЕ/мл, ЛГ 56,4 мМЕ/мл без ЗГТ, АМГ менее 0.13 нг/мл. Е2 менее 73,4 пмоль/л.
3
3
По данным УЗИ (5-й день м.ц.): матка в ретрофлексно 3,9×2,4×4,5 см. Эндометрий 0,44 см. П/я: 2,6×1,7×1,1 см. Определяется 2 фолликула диаметром 0,2 см. объем 2,5 см Л/я: 2×1,6×0,9 см, определяется единичный фолликул диаметром 0,4 см. Объем 1,5 см
Заключение: Загиб матки. ПНЯ-фолликулярный тип.
17.04.2019 пациентке было выполнено оперативное вмешательство в объеме: Ls, ХГТ, биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей фрагментацией и одноэтапной реимплантацией, гистероскопия, биопсия эндометрия.
Хирургический диагноз: Бесплодие I, ПНЯ, непроходимость маточных труб.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 3 сутки после оперативного лечения.
По данным гистологии: Эндометрий - норма. Правый яичник: поверхностная стромальная пролиферация, фиброзное тело, фолликулярный аппарат не определяется. Левый яичник: поверхностная стромальная пролиферация, мелкая инклюзионная киста мезотелиального типа, фолликулярный аппарат не определяется.
В послеоперационном периоде получала ЗГТ - эстрадиола валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг по схеме.
15.06.2019-25.01.2020 проведено 3 цикла стимуляции функции яичников по «короткому» протоколу. 3 бластоцисты хорошего качества получены суммарно после оперативного лечения.
Март 2020 - выполнен криоперенос 1 эмбриона в полость матки. Наступила беременность, ХГЧ 800 МЕ/мл, по УЗИ- 1 плодное яйцо в полости матки. Самопроизвольный выкидыш на сроке 3-4 недели.
Май 2020 - выполнен криоперенос 1 эмбриона в полость матки (поддержка посттрансферного периода без инъекций ХГЧ). Биохимическая беременность ХГЧ до 200 МЕ/мл с последующим снижением сывороточного уровня.
В настоящее время 1 бластоциста криоконсерварована. Проводится плановая подготовка к программе криопереноса эмбриона.
Список используемой литературы
1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016; 19(2): 109-150. https://doi.org/10.3109/13697137.2015.1129166.
2. Singer D, Hunter M. The experience of premature menopause; a thematic discourse analysis. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 1999;17(1):63-81.
3. Panay N, Kalu E. Management of premature ovarian failure. Best Practice and Research. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009;23(1):129-140. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2008.10.008.
4. Shestakova IG, Radzinsky VE, Khamoshina MB. Occult form of premature ovarian insufficiency. Gynecol Endocrinol. 2016 Oct; 32(sup2):30-32. https://doi.org/10.1080/09513590.2016.1232676.
5. Hagerman RJ, Leavitt BR, Farzin F, Jacquemont S, Greco CM, Brunberg JA, Tassone F, Hessl D, Harris SW, Zhang L, Jardini T, Gane LW, Ferranti J, Ruiz L, Leehey MA, Grigsby J, Hagerman PJ. Fragile-X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS) in females with the FMR1 premutation. American Journal of Human Genetics. 2004;74:1051-1056.
6. van Kasteren YM, Hundscheid RD, Smits AP, Cremers FP, van Zonneveld P, Braat DD. Familial idiopathic premature ovarian failure: an overrated and underestimated genetic disease? Human Reproduction. 1999;14(10):2455-2459.
7. Габибуллаева З.Г. Клинико-генетическая характеристика больных с преждевременной недостаточностью яичников: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008.
8. Tartagni M, Cicinelli E, De Pergola G, De Salvia MA, Lavopa C, Loverro G. Effects of pretreatment with estrogens on ovarian stimulation with gonadotropins in women with premature ovarian failure: a randomized, placebo-controlled trial. Fertility and Sterility. 2007;87(4):858-861.
9. Li J, Kawamura K, Cheng Y, Liu S, Klein C, Liu S, Duan EK, Hsueh AJ. Activation of dormant ovarian follicles to generate mature eggs. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2010;107(22):10280-10284. https://doi.org/10.1073/pnas.1001198107.
10. Castrillon DH, Miao L, Kollipara R, Homer JW, DePinho RA. Suppression of ovarian follicle activation in mice by the transcription factor Foxo3a. Science. 2003;301 (5630):215-218.
11. Reddy P, Liu L, Adhikari D, Jagarlamudi K, Rajareddy S, Shen Y, Du C, Tang W, Hamalainen T, Peng SL, Lan ZJ, Cooney AJ, Huhtaniemi I, Liu K. Oocyte-speciflc deletion of Pten causes premature activation of the primordial follicle pool. Science. 2008;319(5863):611-613.
https://doi.org/1 0.1126/science. 1152257.
12. Kawamura K, Cheng Y, Suzuki N, Deguchi M, Sato Y, Takae S, Ho CH, Kawamura N, Tamura M, Hashimoto S, Sugishita Y, Morimoto Y, Hosoi Y, Yoshioka N, Ishizuka B, Hsueh AJ. Hippo signaling disruption and Akt stimulation of ovarian follicles for infertility treatment. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2013;110(43): 17474-17479.
https://doi.org/10.1073/pnas.1312830110
13. Kawamura K, Cheng Y, Suzuki N, Deguchi M, Sato Y, Takae S, Ho CH, Kawamura N, Tamura M, Hashimoto S, Sugishita Y, Morimoto Y, Hosoi Y, Yoshioka N, Ishizuka B, Hsueh AJ. Hippo signaling disruption and Akt stimulation of ovarian follicles for infertility treatment. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2013;110(43): 17474-17479.
https://doi.org/10.1073/pnas.1312830110
14. Guzel Y, Bildik G, Oktem O. Sphingosine-1-phosphate protects human ovarian follicles from apoptosis in vitro. European Journal of Obstetric, Gynecology, and Reproductive Biology. 2018; 222:19-24. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.01.001
15. Cheng Y, Feng Y, Jansson L, Sato Y, Deguchi M, Kawamura K, Hsueh AJ. Actin polymerization-enhancing drugs promote ovarian follicle growth mediated by the Hippo signaling effector YAP. FASEB Journal. 2015;29(6):2423-2430.
16. Gnecchi M, Zhang Z, Ni A, and Dzau VJ. Paracrine mechanisms in adult stem cell signaling and therapy. Circulation research. 2008; 103(11): 1204-19.
17. S Herraiz MR, A Buigues, S Martinez, С Diaz-Garcia, I Gomez-Segui, J Martinez, N Pellicer, A Pellicer. Autologous stem cell ovarian transplantation to increase reproductive potential in patients who are poor responders. Fertil Steril. 2018;110(3):496-505.
18. Liu J, Zhang H, Zhang Y, Li N, Wen Y, Cao F, et al. Homing and restorative effects of bone marrow-derived mesenchymal stem cells on cisplatin injured ovaries in rats. Molecules and cells. 2014;37(12):865-72.
19. Kavanagh DP, and Kalia N. Hematopoietic stem cell homing to injured tissues. Stem cell reviews. 2011;7(3):672-82.
20. Reprod Biomed Online. 2020 Feb;40(2):254-260. doi:10.1016/j.rbmo.2019.11.009. Drug-free in-vitro activation of follicles and fresh tissue autotransplantation as a therapeutic option in patients with primary ovarian insufficiency. Ferreri J, Fàbregues F, Calafell JM, Solernou R, Borrás A, Saco A, Manau D, Carmona F.
21. DOI:10.4103/tofj.tofj_4_19 In vitro activation of ovary Nalini Mahajan, Jasneet Kaur, Bithika Bhattacharya, Padmaja Naidu, Shalu Krishan Gupta, The Onco Fertility Journal 2019; 2:35.
22. Autotransplantation of fragmented ovarian cortical tissue: a laparoscopic demonstration Lunding S.A., Pors S.E., Kristensen S.G., Andersen C. Y., Jeppesen J.V., Macklon K.T., Andersen A.N., Pedersen A.T. Fertility and Sterility 2018; 110: 1181-1183.
23. Reprod Sci. 2019 Feb; 26(2):207-213. doi: 10.1177/1933719118818906. Resumption of Ovarian Function After Ovarian Biopsy/Scratch in Patients With Premature Ovarian Insufficiency. Zhang X, Han T, Yan L, Jiao X, Qin Y, Chen ZJ.
Подписи к фигурам
Фиг. 1. Иссечение участка коркового слоя обоих яичников бескровно по специальной методике
Фиг. 2. Формирование пространства между корковым и мозговым веществом яичника с образованием ниши в последнем
Фиг. 3. Фрагментация извлеченного участка коркового слоя яичников в стерильных условиях с использованием гаметного буфера до размеров 1 мм × 1 мм, с последующим гистологическим исследованием 10% объема каждого «стрипа»
Фиг. 4. Ушивание ложа с использованием ареактивного шовного материала, с предварительным наложением провизорных швов
Фиг. 5. Этап реимплантации фрагментированной овариальной ткани