Способ малоинвазивного комбинированного расширения верхней челюсти
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE COMBINED EXTENSION OF UPPER JAW

Данный способ относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использован при комбинированном ортодонто-хирургическом лечении у пациентов с сужением верхней челюсти для достижения расширения верхней челюсти на скелетном уровне.
Существует способ расширения верхней челюсти. Способ включает расширение верхней челюсти у пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти на основании предложенного анализа КЛКТ-исследования черепа, способа расширения с сочетанием лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) и протокола активации и деактивации расширяющего винта ортодонтического аппарата. Для этого проводят процедуру лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) с целью снижения плотности костной ткани и акселерации перемещения зубов в трансверсальном направлении. После фиксации аппарата для расширения верхней челюсти пациенту проводят процедуру лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) с помощью лазера iPlus наконечник GoldHanpiace, Tip- МХ7 (Biolase, США), затем пациенту рекомендуется активировать винт на расширение на 4 оборота в день процедуры и на 3 оборота в день после вмешательства в течение 10 дней. После этого пациенту необходимо деактивировать винт для сужения на 3 оборота в день в течение 10 дней. Суть данного протокола заключается в периодичном растяжении и компрессии швов верхней челюсти. [Арсенина О.И., Попова Н.В., Махортова П.И., Попова А.В. - RU 2734053 С1 СПК А61С 7/00 (2020.05) 2020].
Недостатки способа:
- отсутствие использования других анатомических зон, вызывающих сопротивление верхней челюсти при проведении кортикотомии.
Наиболее близким к предложенному является способ лечения скелетных форм мезиального соотношения зубных рядов у пациентов с завершенным ростом лица. Способ включает увеличение зубной дуги верхней челюсти с ее расширением и сокращение длины зубного ряда нижней челюсти. Для этого проводят расширение верхнего зубного ряда и всей верхней челюсти по срединно-небному шву путем применения кортикотомии и расширяющего аппарата с накостной фиксацией, а для сокращения длины зубного ряда нижней челюсти удаляют нижние третьи моляры и перемещают нижний зубной ряд в дистальном направлении с применением микроимплантатов, устанавливаемых в боковых участках альвеолярной части нижней челюсти и применением брекет-системы. Исследование включает собственно фиксацию расширение выполняют аппаратом с накостной фиксацией собственной конструкции после проведения кортикотомии верхней челюсти в области шва и по наружной поверхности. Сокращение длины нижнего зубного ряда проводят путем его дистального перемещения после предварительной подготовки места за счет удаления нижних третьих моляров. [Фадеев Р.А., Фадеева М.Р., Прозорова Н.В. - RU 2689027 С1 МПК А61В 17/00 (2006.01) 2019].
Недостатки способа:
- отсутствие использования других анатомических зон, вызывающих сопротивление верхней челюсти при проведении кортикотомии.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, отказавшихся от объемных хирургических вмешательств. Данный способ направлен на достижение расширения верхней челюсти на скелетном уровне с использованием малоинвазивной процедуры пьезокортикотомии в областях сопротивления верхней челюсти.
Способ осуществляют следующим образом. Анализ степени сужения верхней челюсти на зубоальвеолярном уровне проводили при сопоставлении моделей верхнего и нижнего зубных рядов. В норме при сопоставлении челюстей при правильном наклоне продольных осей зубов в окклюзионной плоскости: медиально-щечные бугры первых моляров верхней челюсти должны быть расположены в межбугровой фиссуре моляров нижней челюсти. Дистально-щечные бугры моляров верхней челюсти должны плотно контактировать с дистально - щечными буграми первых моляров нижней челюсти и с мезиальным скатом щечных бугров вторых моляров нижней челюсти, что соответствует I ключу окклюзии, предложенным Эндрюсом в 1872 году. Также оценку степени сужения верхней челюсти проводили на основании КЛКТ черепа пациентам по следующим цефалометрическим параметрам: NF - линия, проходящая параллельно нижней границы конусно-лучевой компьютерной томографии изображения по нижней границе носовых ходов; НРЕ - линия, проходящая параллельно нижней границы конусно-лучевой компьютерной томографии изображения на уровне твердого неба; ВАВ - линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня; EWr, EWl - линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по поверхности между наиболее близкими точками по экватору коронок боковой группы зубов; PFr, PFl - линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов; HPI - ширина твердого неба; ArAl - ширина между верхушками небных корней боковых зубов; РАВ -линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня; PWr, PWl - линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов; BFr, BFl - вертикальная ось зуба, проходящая через область бифуркации корней и наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов; <MSP-BFr, <MSP-BF1 -угол наклона их вертикальной оси к сагиттальной плоскости. Пьезокортикотомия направлена на уменьшение сопротивления костей лицевого скелета действию ортодонтической аппаратуры в местах повышенной резистентности костной ткани у взрослых пациентов. Основное место сопротивления расширению верхней челюсти на скелетном уровне - это альвеолярно-скуловой контрфорс, однако при сочетании компактостеотомии в области скуло-альвеолярного шва и ортодонтического аппарата направленного на расширение срединного небного шва показывает наибольший эффект расширения верхней челюсти.
На основании данных КЛКТ черепа, врач-ортодонт совместно со стоматологом-хирургом определяет анатомические ориентиры для проведения будущей процедуры пьезокортикотомии. Пьезокортикотомия выполняется в области скулоальвеолярного соединения, исходя из индивидуальных особенностей пациентов по данным КЛКТ. Процедура проводится под инфильтрационной анестезии раствором «Ультракаин Д-С форте» (1:100000). Выполняется разрез по переходной складке слизистой оболочки от первого премоляра до второго моляра верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Накладывают изготовленный хирургический шаблон для выполнения точной пьезокортикотомии.
С помощью аппарата с пьезоэлектрическим эффектом для генерирования ультразвуковых колебаний в диапазоне 24000-29500 Гц с частотой модуляции 10-60 Гц в режиме «BONE, D1», стандартной насадкой OTS74 (наконечник в форме пилы с пятью зубцами, толщиной 0,55 мм и 0,75 мм и метками глубины распила) проводят остеотомию кортикальной пластинки. Пьезокортикотомию сопровождают обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором. Снимают хирургический шаблон для выполнения пьезокортикотомии. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место с последующим наложением швов. После проведенной манипуляции пациенту рекомендуется активация аппарата для расширения верхней челюсти по предложенному протоколу. Данный способ не предусматривает использование какого-то конкретного аппарата для расширения верхней челюсти.
Преимущества предлагаемого способа:
- возможность анализа и оценки анатомических структур (положение верхней и нижней челюстей, инклинации зубов, морфологические особенности костей черепа, структура и качество костной ткани);
- высокая точность оценки анатомических структур верхней челюсти для предсказуемого расширения верхней челюсти на скелетном уровне;
- снижение рисков осложнения пациентов со скелетным сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса из-за точного планирования проведения пьезокортикотомии по хирургическому шаблону;
- малая инвазивность и снижение времени проведения пьезокортикотомии по хирургическому шаблону, что является комфортным для пациента.
Клинический пример 1
Пациентка К, возраст на момент обращения: 20 лет. Пациентка обратилась с жалобой на неправильный прикус. На основании клинического осмотра (Фиг. 1) и КЛКТ-исследования (фиг. 2), поставлен диагноз: скелетная форма деформации челюстей, верхняя ретромикрогнатия, нижняя промакрогнатия, мезиальная палатоокклюзия моляров; мезиальная палатокклюзия моляров; сагиттальная обратная дизокклюзия резцов, клыков, премоляров справа; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; скученное положение зубов верхней и нижней челюстей; ретрузия нижних резцов, клыков; сколы режущих краев резцов. Адентия 3.5. Сохранившийся 7.5. Аномалия положения зачатков 2.8, 3.8, 4.8. Тонкий биотип десны.
После диагностического обследования и составления плана лечения пациентке был предложен метод лечения с использованием предлагаемого способа малоинвазивного комбинированного расширения верхней челюсти и первым этапом установлен аппарат для быстрого небного расширения (фиг. 3). Пациентка была направлена на процедуру пьезокортикотомии, которую проводили с помощью аппарата с пьезоэлектрическим эффектом для генерирования ультразвуковых колебаний в диапазоне 24000-29500 Гц с частотой модуляции 10-60 Гц в режиме «BONE, D1», стандартной насадкой OTS74 (наконечник в форме пилы с пятью зубцами, толщиной 0,55 мм и 0,75 мм и метками глубины распила) в области перехода скуловой кости в верхнюю челюсть на уровне от вторых моляров до первых премоляров верхней челюсти (фиг. 4). После проведенной процедуры пациентка активировала винт на расширение на 3 оборота в день после вмешательства в течение 10 дней. После этого пациентка дезактивировала винт на сужение на 3 оборота в день в течение 10 дней. Пациентка повторила протокол активации 3 раза. Общее время интенсивного расширения составило 8 недель. Затем после 6 месяцев удержания достигнутого расширения аппарат был снят. Параллельно проводимому способу расширения пациентке проводилось лечение на брекет-системе для нормализации положения зубов, зубоальвеолярных дуг и для достижения множественных фиссуро-бугорковых контактов (фиг. 5). Проводилось динамическое наблюдение пациента, через 8 месяцев после активного ортодонтического лечения было выполнено контрольное обследование, используя конусно-лучевую компьютерную томографию (фиг. 6). Наблюдали динамику снижения плотности кости после пьезокортикотомии по данным конусно-лучевой компьютерной томограммы в просмотровой программе по условным единицам.
Приведенные данные соответственно отражают значения исследуемых параметров на момент диагностического и контрольного обследования.
До лечения сужение верхней челюсти в области первых моляров соответствовало: NF - 63,87 мм - линия, проходящая параллельно нижней границы КЖТ изображения по нижней границе носовых ходов; НРЕ - 57,51 мм - линия, проходящая параллельно нижней границы КЛКТ изображения на уровне твердого неба; ВАВ - 54,03 мм - линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня; EWr, EWl - 50,94 мм - линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по поверхности между наиболее выраженными точками по экватору коронок боковой группы зубов; PFr, PFl - 42,24 мм - линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов. Внутренняя ширина верхней челюсти: HPI - 27,98 мм - ширина твердого неба; ArAl - 40,36 мм - ширина между верхушками небных корней боковых зубов; РАВ - 29,82 мм - линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня; PWr, PWl - 30,87 мм - линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов; <MSP-BFr - 85°, <MSP-BFl - 93° - угол наклона вертикальной оси первых моляров к сагиттальной плоскости.
После проведенного лечения восстановлен анатомо-функциональный баланс в челюстно-лицевой области за счет расширения верхней челюсти и достигнуто расширение верхней челюсти, которое было измерено по тем же параметрам:
Расширение в области первых моляров стало: NF - 64,01 мм; НРБ - 64,17 мм; ВАВ - 61,76 мм; EWr, EWl - 61,57 мм; PFr, PFl - 51,46 мм; HPI - 35,03 мм; ArAl -48,97 мм; РАВ - 38,37 мм; PWr, PWl - 39,41 мм; <MSP-BFr - 93°, <MSP-BFl - 94°.
После 16 месяцев активного ортодонтического лечения произошли следующие изменения на уровне первых моляров: расстояние, проходящее на уровне щечного альвеолярного гребня увеличилось на 7,73 мм, расстояние, проходящее по поверхности между наиболее выраженными точками по экватору коронок моляров увеличилось на 10,63 мм, расстояние, проходящее на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов увеличилось на 9,22 мм, ширина твердого неба увеличилась на 7,05 мм, расстояние между верхушками небных корней увеличилось на 8,61 мм, расстояние, проходящее на уровне небного альвеолярного гребня увеличилось на 8,55 мм, ширина внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности увеличилась на 8,54 мм, угол наклона вертикальной оси зуба 1.6 к сагиттальной плоскости увеличился на 8°, угол наклона вертикальной оси зуба 2.6 к сагиттальной плоскости увеличился на 1°. Т.е. Достигнута нормализация окклюзии по трансверсали (фиг. 7).
По данному способу проведено лечение 20 пациентов в возрасте от 18 лет до 40 лет.