Современные представления о тонзиллофарингите

С.Я. КОСЯКОВ, д.м.н., профессор, И.Б. АНГОТОЕВА, к.м.н., А.А. МУЛДАШЕВА

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, кафедра оториноларингологии, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЕ

Актуальность проблемы ОТФ обусловлена его широким распространением. Кроме того, ОТФ опасен возникновением осложнений, которые могут привести не только к инвалидности пациента, но и к летальному исходу. В статье рассматриваются современные этиологии острого тонзиллофарингита. Проанализированы и сравнены наиболее эффективные способы диагностики и лечения тонзиллофарингита. В статье анализируются классификации тонзиллита в России и за рубежом и подходы к лечению данной нозологии.

Ключевые слова:

тонзиллофарингит, хронический тонзиллит антибиотики

показания для тонзиллоэктомии

В современных медицинских публикациях встречаются два термина, касающихся патологии небных миндалин. В российских публикациях чаще встречаются термины ангина и хронический тонзиллит. В зарубежной литературе чаще используют термины острый тонзиллофарингит (ОТФ) и хронический тонзиллит (ХТ).

Актуальность проблемы ОТФ обусловлена его широким распространением, в основном острый стрептококковый тонзиллит выявляется у детей в возрасте 5-15 лет. Дети до двух лет чаще страдают ОТФ вирусной этиологии. Эпидемиологические данные как в отечественных, так и зарубежных источниках совпадают. В исследовании, проведенном в европейских странах, указывается, что средняя распространенность носительства Streptococcus pyogenes среди школьников составила 15,9% [1, 2]. Рецидивирующий тонзиллит диагностируют у 11,7% норвежских детей и у 12,1% турецких детей [3]. По данным Pichichiro M., у взрослых пациентов острый стрептококковый тонзиллофарингит встречается намного реже и на первый план выступают другие бактерии, такие как Corynebacterium, Haemophilus influenzae, Neisseria, другие штамы Streptococcus и внутриклеточные формы Chlamydia и Mycoplasma [4]. По данным, который приводит А.С. Лопатин в одной из своих статей, указывается отсутствие точной информации о распространенности ОТФ, в т. ч. в России [5]. Возможно, это объясняется отсутствием единой статистической базы данных, несовершенством диагностических методов, что приводит к гипер- или гиподиагностике.

Кроме того, ОТФ опасен возникновением осложнений, которые могут привести не только к инвалидности пациента, но и к летальному исходу. Самым частым осложнением является паратонзиллярный абсцесс (ПТА). Заболеваемость ПТА увеличивается в детстве, достигая максимума у подростков, а затем постепенно снижается с возрастом [6].

В литературе описаны случаи тонзиллогенного медиасте-нита и тонзиллогенного сепсиса [7-9]. Проблема ОТФ интересует не только оториноларингологов. Она касается терапевтов, педиатров, инфекционистов и ревматологов, т. к. известны осложнения со стороны других органов и систем организма: острый и хронический постстрептококковый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, инфекционный неспецифический полиартрит, псориаз, детские аутоиммунные расстройства, расстройства движения (хорея, тики, паркинсонизм, дистония), психические нарушения, расстройства сна [10]. Так, за рубежом диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) является самостоятельным, одной из причин ее возникновения указывают тонзиллогенную кардиомиопатию [11].

Хотя большинство российских терапевтов не наблюдали в клинике острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) много лет [12], ослаблять внимание нельзя. Так, в середине 80-х гг. в США возникла вспышка острой ревматической лихорадки [13], которая началась как раз из-за того, что в то время ОРЛ редко встречалась на территории США, врачи недостаточно знали о клинической симптоматике, у них не было настороженности, поэтому они не полностью обследовали пациентов [14]. Некоторые врачи не знали, что стрептококковый тонзиллит необходимо лечить системными антибиотиками [15]. В настоящее время по заболеваемости ОРЛ проводится международный мониторинг. По этим данным, с 1991 по 2011 г. высокая заболеваемость ОРЛ (более 100 случаев на 100 тыс. человек) фиксировалась в Австралии, на юге Северной Америки и в арабских странах. В России эти цифры ниже - от 5 до 20 случаев на 100 тыс. человек, но каждый из этих случаев чья-то инвалидизация [16].

По мнению зарубежных экспертов, острый тонзиллофарингит определяется как воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки [17].

Оториноларингологи в США используют классификацию, основанную на клинических признаках. Однако американские эксперты настаивают на том, что каждый эпизод ОТФ должен быть фиксирован врачом, т. к. по количеству эпизодов определяются показания для тон-зиллэктомии. Сообщения со слов пациента о рецидивиру-

ющей инфекции в ротоглотке могут быть ненадежными, поэтому врачу необходимо точно выяснять, был ли это эпизод ОТФ на самом деле? Американская классификация по J. Byron (2001) [18] звучит следующим образом:

острый тонзиллофарингит;

рецидивирующий тонзиллит - от 4 до 7 эпизодов острого тонзиллита в год;

хронический тонзиллит;

обструктивная гиперплазия небных миндалин.

В этой классификации использованы критерии Centor R.M. [19] для определения эпизода ОТФ бактериальной этиологии, т. к. клинически очень трудно различить ОТФ вирусной природы и бактериальной природы. Главный симптом - боль в горле - будет присутствовать в обоих случаях. К критериям Centor R.M. относятся: фебрильная лихорадка, налет или экссудат в небных миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие насморка и кашля. Насморк и кашель косвенно являются признаком ОТФ вирусной природы, особенно когда заболевание начинается с них, а боль в горле присоединяется позднее. Если у пациента врач регистрирует 2 и более из вышеперечисленных признаков, то, вероятнее всего, он имеет дело с бактериальным ОТФ. На наш взгляд, этой классификацией удобно пользоваться в ежедневной практике ЛОР-врача, т. к. есть четкие клинические критерии, кроме того, определено, при каком количестве случаев ОТФ можно считать, что пациент страдает рецидивирующим тонзиллофарингитом. Однако имеется большое число работ, опровергающих высокую диагностическую ценность шкалы Centor. Этиологическая расшифровка с помощью экспресс-теста на БГСА или культурального бактериологического исследования материала с небных миндалин в настоящее время признаны «золотым» стандартом диагностики ОТФ. На наш взгляд, зарубежный подход обладает большей ясностью в определении, диагностике, тактике лечения острого тонзиллита и показаниях к проведению тонзиллэктомии.

В России большинство оториноларингологов ориентируются на классификацию Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна. Разработчики классификации считают, что эпизоды ангины являются причинами изменений небных миндалин, что ведет к развитию ХТ. Однако существует большая группа пациентов с диагнозом простая форма ХТ, у которых в анамнезе не было установлено ни одной ангины. По классификации Преображенского - Пальчуна, при простой форме ХТ в 96% случаев должны быть частые ангины (т. е. острые тонзиллофарингиты, вызванные Streptococcus pyogenes). Но это называется рецидивирующий стрептококковый тонзиллофарингит, что не тождественно ХТ. Например, при внутрисемейном заражении по типу «пинг-понга» могут быть многократные стрептококковые ангины на миндалинах без единого признака ХТ [9].

Причинами острого тонзиллофарингита в 90% случаев являются разного рода вирусы. К ним относятся Adenoviridae, Coxsackievirus, Human respiratory syncytial virus, Epstein-Barr virus [17, 20]. И только в 10% случаев оториноларингологам приходится сталкиваться с бактериальным

ОТФ. Среди бактерий, как причины ОТФ, на первом месте находится Streptococcus pyogenes или ß-гемолитический стрептококк (БГСА) [17, 21]. Микробиология рецидивирующего тонзиллита у детей и взрослых разная. У взрослых выявляют представителей видов Prevotella, Porphyromonas, и Bacteroides fragilis, а также бактерии, которые продуцируют бета-лактамазы [22]. У детей при рецидивирующем ОТФ чаще высевается Streptococcus pyogenes. Описаны случаи носительства Streptococcus pyogenes, когда микроорганизм персистирует в организме человека, но клиники ОТФ не вызывает. Носителей Streptococcus pyogenes определяют следующим образом: положительный культураль-ный посев или положительный стрептатест, но нет клиники ОТФ и нет изменений иммунологического статуса [23]. Только сочетание клинических признаков Centor R.M., увеличение концентрации АСЛО и положительный стрептатест или при выделении Streptococcus pyogenes при бактериальном исследовании позволяют поставить диагноз ОТФ бактериальной природы.

В клинике ОТФ боль в горле является ведущим, но не специфическим симптомом, именно поэтому за рубежом для того, чтобы заподозрить ОТФ бактериальной природы, пользуются критериями Centor R.M., описанными выше.

Микробиология рецидивирующего тонзиллита у детей и взрослых разная. У взрослых выявляют представителей видов Prevotella, Porphyromonas, и Вacteroides fragilis, а также бактерии, которые продуцируют бета-лактамазы.

У детей при рецидивирующем ОТФ чаще, высевается Streptococcus pyogenes

В российских публикациях чаще используется термин «ангина», который Б.С. Преображенский определял как острое инфекционное заболевание, вызываемое Streptococcus или Staphylococcus, реже другими микроорганизмами, характеризующееся воспалительными изменениями в лимфаденоидной ткани глотки, чаще в небных миндалинах, проявляющееся болями в горле и умеренной общей интоксикацией [24]. Б.С. Преображенский описывал 2 пути инфицирования патогенными микроорганизмами при ангине: экзогенный и эндогенный. Экзогенный путь включал в себя воздушно-капельное и алиментарное инфицирование. Он предполагал, что эндогенное инфицирование возникает при ослаблении местного и общего иммунитета, когда сапрофитные микроорганизмы индивидуума обретают патогенные свойства, вызывая воспалительный процесс в небных миндалинах. Однако достоверных доказательств такого развития процесса не было получено, в то время даже не упоминалось о нормальной микрофлоре ротоглотки.

Характеризуя клинику ангин, российские авторы выделяют катаральную, фолликулярно-лакунарную. При катаральной ангине наблюдается першение и сухость в горле, общее недомогание, головная боль, боли в суставах и мышцах, повышение температуры. Как видно, жалобы достаточно неспецифичны и соответствуют клинике

вирусного ОТФ в зарубежных классификациях. При фол-ликулярно-лакунарной ангине пациенты жалуются на повышение температуры тела до 40 °С, сильные боли в горле. Также выражены явления интоксикации. Пациентов беспокоят резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемирова-ны, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н.П. Симановского, приобретает вид «звездного неба». Резко выражен регионарный лимфаденит [24].

Приводят ли ангины к развитию хронического тонзиллита, как это описано Б.С. Преображенским?

Кроме оценки клинических данных, для диагностики ОТФ зарубежные авторы предлагают широко использовать стрептатест, который представляет экспресс-диагностическую систему для быстрого определения наличия Streptococcus pyogenes в ротовой полости. Использование простого теста, проведение которого занимает 5 мин, позволяет избежать необоснованного назначения системного антибиотика в 80% случаев вирусного ОТФ и не пропустить момент назначения системного антибиотика при стрептококковом ОТФ [25]. Чувствительность метода составляет 95-100%, а специфичность разные авторы указывают от 60 до 95% [25]. Главная задача при проведении стрептатеста - определить наличие Streptococcus pyogenes при клинических симптомах ОТФ. Положительный тест на Streptococcus pyogenes и наличие двух и более критериев Centor R.M. является показанием к системной антибиотикотерапии. В России эта диагностическая система появилась 3 года назад и пока используется не во всех клиниках. Кроме того, проведение стрептатеста не входит в национальные российские стандарты диагностики ОТФ [26].

Для достоверной диагностики бактериального ОТФ используется бактериальный посев с небных миндалин. При правильном выполнении, которое исключает касание ватного тампона корня языка и слизистой оболочки щек, чувствительность этого метода достигает 90%, специфичность 95-99%, однако минусом исследования является длительность получения результатов (около 7-10 дней) [25]. Проведение стрептатеста не исключает бактериального исследования мазка с небных миндалин, так же как исследование бактериального посева не исключает проведение стрептатеста. Это делается для того, чтобы использовать быстроту получения результата стрептатеста для исключения Streptococcus pyogenes и высокую специфичность бактериального посева с небных миндалин с возможностью определить чувствительность микроорганизма, вызвавшего эпизод ОТФ, к антибиотикам.

Европейские и американские эксперты не рекомендуют опираться на результаты, полученные при проведении общего анализа крови из-за неспецифичности показателей. Однако при этом простом исследовании возможно заподозрить инфекционный мононуклеоз по наличию большого количества моноцитаров. Стоит отметить, что

исследование крови на наличие иммуноглобулинов к вирусу Эпштейна - Барр при ОТФ имеет значение только для IgM, который является маркером острой фазы инфекционного мононуклеоза. Повышение показателей IgG к вирусу Эпштейна - Барр является доказательством того, что данный индивид когда-то встречался с этим вирусом и либо перенес ОТФ в той или иной форме, или является его носителем. Определение IgG к раннему антигену (early antigen - EA) необходимо определять примерно через 1 мес. от начала заболевания, т. е. в острой фазе инфекционного мононуклеоза концентрация IgG даже к раннему антигену не повышается. Антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) к ядерному антигену вируса (EBNA) появляются через 1-6 мес. после первичной инфекции. Затем их титр уменьшается и сохраняется в течение всей жизни [27]. В Европе и США повышение концентрации в крови пациентов IgG к вирусу Эпштейна - Барр используют только для изучения распространенности этого вируса [27]. К сожалению, в России некоторые лаборатории навязывают исследование этого бесполезного для пациента показателя.

Большинство пациентов с рецидивирующими стрептококковыми фарингитом и тонзиллитом не требуют удаления миндалин. Поэтому за рубежом тонзиллэктомию выполняют по строгим показаниям

Зарубежные эксперты отмечают неспецифичность таких показателей крови, как ревматоидный фактори С-реактивный белок (ревматоидные пробы), которые используются в России. Повышение показателей ревматоидного фактора и С-реактивного белка возможно при наличии системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. Однако их использование может быть обоснованным только при наличии у пациента клинических критериев Centor G.M. Количественные значения антистрептолизин О (АСЛО) -антител к антигену БГСА - могут повышаться через 7-30 дней после инфекции, обусловленной Streptococcus pyogenes. Максимальных значений АСЛО могут достигать примерно от 3 до 5 нед. после болезни, однако также могут оставаться повышенными в течение нескольких месяцев. Однако по показателям АСЛО невозможно предсказать, будут ли осложнения после стрептококковой инфекции, а также нельзя предсказать тип или тяжесть заболевания [28].

Консервативное лечение ОТФ представлено местными препаратами и системными антибиотиками. Существует большое разнообразие местных препаратов. Из них можно выделить несколько групп препаратов: обезболивающие, антисептики, местные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуностимуляторы [29]. А.С. Лопатин рекомендует местные препараты как монотерапию только при легкой степени тяжести ОТФ, особенно те лекарственные средства, которые содержат только обезболивающие или противовоспалительные препараты.

Но необходимо учитывать этиологию ОТФ у данного конкретного пациента. При положительном результате стрептатеста или культурального посева на Streptococcus pyogenes и клинике ОТФ необходимо назначить системную антибиотикотерапию. В тяжелых случаях ОТФ местная терапия используется в качестве адъювантной терапии одновременно с системными антибиотиками [29].

Для назначения системных антибиотиков необходимо, чтобы у пациента отмечалось наличие 2 или 3 критериев Centor R.M. В то же время в Канаде большинство семейных врачей пользуются при назначении системной антибиотикотерапии шкалой MacIsaac WJ. [30], который, помимо критериев Centor R.M., предлагает учитывать возраст пациента, замечая, что стрептококковый ОТФ поражает группу пациентов до 15 лет. К системным антибиотикам, которые используются для лечения ОТФ в России, относятся бета-лактамы, современные макролиды [26]. Несмотря на то что пенициллины используются в практике более 50 лет, они сохранили высокую чувствительность к Streptococcus pyogenes. Природные пенициллины не используются из-за низкой комплаентности (4-6-кратное введение парентеральным способом, который неизбежно влечет осложнения). Терапия полусинтетическими незащищенными аминопенициллинами имеет риск неэффективности из-за возможного присутствия ко-патогенов, которые продуцируют ß-лактамазы [23]. Поэтому взрослым пациентам назначаются защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат).

Однако терапия ОТФ, обусловленного БГСА, не всегда эффективна. Michael Pichichero и Janet Casey в 2007 г. опубликовали по этому вопросу обзор медицинских публикаций с 1960 по 2006 г. и выявили несколько причин неудач в лечении стрептококкового ОТФ пенициллинами. К ним относятся: внутриклеточное расположение Streptococcus pyogenes; низкая комплаентность (прием пенициллинов 3 раза в день и за 1 ч до еды или через 2 ч после еды); наличие в ротоглотке ко-патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, и анаэробов, которые продуцируют бета-лактамазы; ассоциация Streptococcus pyogenes с Moraxella catarrhalis; дисбаланс нормальной микрофлоры ротоглотки; раннее назначение пенициллинов может приводить к супрессии иммунитета; присутствие Streptococcus pyogenes в разных стадиях развития; персистирование Streptococcus pyogenes на зубных щетках и ортодонтических конструкциях [23]. В США и Европе, а также в развитых азиатских странах редко используют макролиды из-за высокого распространения резистентных штаммов микроорганизмов, в частности S. pyogenes. Некоторые авторы считают, что назначение макролидов при ОТФ возможно только при аллергии на пенициллины [31]. Такая позиция зарубежных экспертов, скорее всего, обусловлена резистентностью Streptococcus pyogenes к азитромицину [32], а также невозможностью использования эритромицина из-за часто возникающих нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при терапии эритромицином [31]. Однако в России

Клацид СР — быстрое достижение максимальной концентрации в очаге инфекции, вызванной внеклеточными и внутриклеточными возбудителями1'2

1. Fraschini F, Scaglione F. el al. The diffusion of clarithromycin and roxithromycin into nasal mucosa, tonsil and lung in humans. J Antimicrob ChemothBr. 1991 Feb; Suppl A:61-65.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата КлацидОСР таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг от 01.09.2014.

Информация исключительно для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению только в рамках мероприятий, связанных с повышением профессионального уровня медицинских и

н. №шраронй ноиес П W15763/01. Ле^шшии iJü^ib таблетки пршпигчпважого действия, покрытые nnt ршшшшив эйшееаиия, вышив чувшгаъньи!.......................................

тжпарагаикдрутиниакролидаи;'

тшие плавала 01 в анамнезе, шття аритмия недосташчшь, протащи одновременно с точечной н ншеректшъ гажшзы, нщвшшчность лакгазы, сишм мальабсорбцм тлвюзьнашозы; порфкщ триод гршхо ваармтат безопасность не ушовлш). Сжпоанппьппочтшя надшить средой степега тяжесщ печеночюя надшить дадой ишн,шин юкапгразолаи^трнаэопан, шдскэопам для внут|женнагт)прииенешя; одшдошщш

.,-------дан ой оболочкой, 500 и- Певии i

инвдр ниш дыишлыъи путей fame как бреюнт, ж фолгакулит, воспалеже подними клетчатки, ража), тяжния гочечтая недостаточность - ииренскряпша поири препаратам: астешзол, [йзаприд'тимозид, терфщщ одноврвмвшьй гпнем кларитромщжа с овремежьм прием клгвитромяш с мидазоламои для гарорадоегд гашения; одновременна прием щ в знмгемй епши металлизируются издфедмэттш (лШ ловаттж, внвашгж, в связи с зной кларитромщжа с юлхнрщ одтремешьм гриеи клартртшщетншрявдм или ранолазнюм; —""Твая шкодя тш Ч1И1МТ»; пшагаемия (риск щпжежя жгервала Ш); тяжатя печеночия •к>; халестическая ш|хаташ в анамнезе, разившиеся при дотм

мишисознри; о/щгешшн прием с гапарагани, югарые мегабогазимш иэфриенгом CYP3A, юлинщ, шшшш, i щ метлтгаданзолон, оившазш, неггямые ишрн (налшер, варфарж), хнжмт, рнфабутт, сщшщ тафолтус, е : препарата^, итщцуиири изофер!«гт СШ, например, рифам|Ъад (ЬЫомн, врбшйзеЛт, фенобгрбитД з&еообой грда тнритроипнна со сшкин, не занеящжи от мшбапша изофермала CYP3A («пример, фтушатин); одновремежьн грнвм с (и

пшагаемия №

. . таштроирна; возраст до 1 г лег (эффектность и ташои стелет; одновременюй прием одюнкменш^гю^кларшротт^насдрупийог^ i изоферменгом СУРЗА, щпнер, карбамазегнт, цихлазш,

i --------------ннбласшн;

.рявлежьй;

вйшютагЖ^'1^™-

случаутаотсупщгальт ____При несщрости приема в

ЯвШШшГ

оглеченняот6до14дтвй./й™

1идеш старин

—5льноаьлечешядт5до'

тнойивдмг

яно^омбенно в Ишхре|

внутрьlaomrffll&Hi^ffне ------кийещияхщ

ШЮИИНЙГТ.

тш у патентов с тяжелой почечной нвдажннопъю (КК менее 30 итймн) применение препарата КлащЯ ек средтейсттеж(КК от 30 до йи/Лмн) дозу препарата итшкявда,ма1шалывя(^щядасосш^ lOTowltta; интенсивное тптшщшеше; диарея, peora, дюшзи, тошнота,оол> в оиши живш дасгевзия, ювращетме вх^я; ^^вни nphk héhu ad ob ввцсшп i мстянр га нррпшупмийш шздянвежшш прием I больш дозы'юЕшитроми^тв иснег вызывать синттош «рушений со стороны жалудочто-илечного факта. У одного naifwri с бншпън расстройством в анамнезе после приема 8 г кларйтнтщ опканы изменам гсиишэщгЬ ашш, пфансццапЁное поведегае, пшагаемия и шшш mm, цти передарите спедег удагать неабсоришажьи телам из жвптамто-штного шла (томлагав шт.а, прием швтоважого утя и др.} и гашет ежпгоматвамо тарана Гвмодиаги и пеританеагыый доинз не оказывает мцествежого вгаяжя на ющентрадо кпаритромщжа в сыврроткв, что щкгерно и для других препаратов rpyniw макрогадж. Шщщкт с щпи лкртанын щвщкж препараты, яйляагаеей и(щкго|ш иэофёрмш СУРЗА rtarçuep, рйфамжжн, фештбмн, юрбакшин, фшбфбшп, зверобои продаршальй, могут »шрот мегабопои клагатроит^на. Ощмир препараты обладил доказанши или пшолагаеши вгаяшви на концентрагаю кларитрощжав плазш крови; в случае их совместного тпименегая с кларитротцном может потребоваться кшяцн доз или транш на агатеоипме лечение: эфаирёнз, HeBipSiií, рифжп<1|1н, рирушн, рфштн, зтравирин, флушзол, pffraiëtç. мщттж ipaiapj шидин и даэопрэшш: ашп воэтинШП ЖЕлудачдш шкаргаи типа «лвдзр» при совместюм трншмии кларитромшжа и яомдаа ига доогарамща. Ттерорагъные пиопмшшмю фвдегва/итеш

[типа «люуэт» при соеместном тгншмии кларитрощжа и яомдаа ига фзогарамща. Пврорагъные пиопмшшмю амдишнеулт: при ^шлроиг^ю и перорашш пиопмилнесп« срдаТштер, прсизводтые мьфонилиошш] иЛим инмит можвт наблодаться вьраженш ^цраЩшся тпжпыьй котрйъ конртрэдии гаюкозы. Вз4тоде1Ым, обрзвтюньв извдштом соемеспьй рем кларитромщжа, которьй, как известш, пттмнщ изоферментСтРЗА, и тпотсрапл, першю метабогазимощш изоферментом СУРЗА, машассо^кшться с шнтьн поеышвшш их кпнщицм!,1что машушить ига продли1ъитерапеепгшие,ши побочщвэффеш тродготжоатулянты: при соемешом прмибварфаршишритроин^ювозмйжноюоеатенпе, вырэкенное уеегачатие ННО и тршромоинпого времеш. понм мрормцн га взанедЕКшп с лвясгкныш треврлвв тредспмив  нстивр! по кжркцц кмшшшобые так длиталыый трием антибиотик» нош гаеодль к образован«) юлонм с увепнвжьм количесш нечувшгатыых бакгсрм и грибов. При м^ннйанн^в сошвтвшмо тврапио. При тгншпти юштормичит сообщалось о печеночной дефтоди (шмиегае аклвюспт

Ь №и хштешгичеаай гегш с жвпгутай иш ой). Печадаиая дидати^и мажет бьт тжгагей, но обьнтоявляется обратимой. Имеюп пашш исходом, ттшън образом саязалье с шгачием серьезшх сопутствущихзаболтатй н^ти одновремакым трпшниендруп

туей печеночной'вдстатнЖ натЪчием сярьезйлсяпутш

леерешных сродств. При пошпти тионаков исшптомов гепатита, тш щ аноревщ штиа потемн— найдпеино npetqanm терэлю кларитрбтщнои При налами хрсикнеских закшагай печет неоадмо

одновремакым тшниемдруптх зш болезненность живота при шпа^ип, неощто рйулярн.й ищшъ ферментов сывцши кроеиГПри

лечент (ваше™ вами антийакщкштьши средствами, втом числе кларитроит^ном, описаш случат псевдошй^ш'ннш, тяшъ 'югамга шш'варнвоеатмя от —дошмжашейжшт. Ашибашиальтие препгюаты могут иэиешть на^иапьтмо микрофлору кишмм, что mimt ineecjii к росту Пснамеибмнсшьм понт, шй СШйт ifflSofe, необходимо подоэрейатъ ^ всех па£ренто, истъп^ваои!« поЛте(не Диареи после цветения антиба<фв/ъных средж ГТосле п(яведе1ня курса

мий. При гостштъной пневмонии кгаритронифн елвшг твшшъ в гакитщн с сошшлвущими анпйиошвми. Инфекщ южи и мяш тканей ^гагяжш'вше всего вьшны&йшаака^иЯ^ проводить таг на чувсгапвхьностъ. №шнд>| иошзгрйкёчтгрнииййормх.вьтзаатн.к ща ншьзя применять пенщилгаи В нтае появлегая острых рвакцга птпорчувстетвльности, шх как анафилактическая реакция, ощюм (^венейконтна, токитавн , эпцермпныи некролс илекарствежая сьп с эозинофилией и системной сиитшшкой рЁ^мшом) необнздпир сразу же прекшгть тшм кларнтромда и wtm> ! срсшсшшо таалмо. G ovae смиестнош прииенеия с варфаржом или другим нетрмыми шшупшми неошодшо кошрошшатьВД и протромбиноеое время.  ! Вшив в ошш иршшь лшшитвм еавдепаи i итпгипт дантые относительно вгаятня клгритромцна на опшшь к улравленно автомобилем и : мехагазмми отсугстеш. Слеш соаидаь остертшсть при упраелш rpaecnopntiM сре/р^

-шкю^рыемогутвшир.трипрмм^нж^нн^утрата.(даriwocnc5

5 ООО «Эббоп Лэбораториэ»

^ 125171, Москва, Ленинградское шоссе, дом 16а, е строение 1, бизнес-центр «Метрополис» | Телефон: (495) 258^2-80, факс: (495) 258-42-81, ^ www.abbott-russia.ru

Abbott

A Promise for Life

ситуация с резистентностью к современным макролидам остается стабильно низкой [33]. С 1999-2000 по 20012003 гг. количество резистентных штаммов БГСА к клари-тромицину изменилось с 11 до 4% [34]. Поэтому в российские стандарты по лечению ОТФ были введены современные макролиды, в частности кларитромицин. В случаях аллергии на пенициллины, рецидивов ОТФ, одной из причин которых может быть внутриклеточное расположение БГСА, назначение кларитромицина более чем оправданно.

Грамотная и своевременная антибиотикотерапия может снизить количество пациентов, нуждающихся в тонзиллэктомии (у детей до 15%). С другой стороны, желание врача перестраховаться и назначить системный антибиотик при вирусном ОТФ ведет к повышению резистентности микроорганизмов и к риску развития нежелательных явлений антибиотикотерапии [35].

Большинство пациентов с рецидивирующими стрептококковыми фарингитом и тонзиллитом не требуют удаления миндалин. Поэтому за рубежом тонзиллэктомию выполняют по строгим показаниям.

Показаниями для тонзиллэктомии в США и в Европе по руководству «up to date» 2014 г. являются критерии Paradise J.L. Изначально эти критерии были предложены для детей, а позже их предложили использовать и для взрослых. Критериями Paradise J.L. для тонзиллэктомии являются [36]:

три эпизода ежегодно в течение трех лет; пять эпизодов ежегодно в течение двух лет или семь эпизодов ОТФ в год. Каждый эпизод тонзиллофарингита должен быть четко задокументирован врачом с указанием критериев Centor R.M.;

первый эпизод паратонзиллярного абсцесса (ПТА) с предшествующими ему тремя эпизодами острого тонзил-

лита в предыдущем году, значительная обструкция верхних дыхательных путей при лечении первого эпизода ПТА, повторный ПТА;

обструкция дыхательных путей в связи с острой инфекцией из-за увеличенных небных миндалин.

Эти критерии показаний для хирургического лечения при ОТФ были предложены для профилактики тонзилло-генных осложнений.

В России большинство врачей ориентируются на показания,описанные в монографии Б.С.Преображенского и В.Т. Пальчуна. К ним относятся:

простая форма ХТ и токсико-аллергическая форма ХТ 1-й степени при отсутствии эффекта от 2 курсов консервативного (медикаментозного и физиотерапевтического) лечения,

ХТ токсико-аллергическая форма 2-й степени,

ХТ с осложнениями, тонзиллогенный сепсис [25].

Эффективность тонзиллэктомии многие годы обсуждается в отечественной и зарубежной литературе, сравниваются методы удаления небных миндалин, и этому посвящено несколько обзоров Кохрейна, в которых установили отсутствие точных данных о преимуществе какой-либо из методов тонзиллэктомии [26]. Вопрос о целесообразности удаления небных миндалин остается открытым. В истории были как периоды интенсивной хирургической активности, так и другая крайность - всяческое сохранение больного органа с обоснованием его якобы защитной функции, несмотря на патологическое состояние. Это привело к тому, что реальной статистики об эффективности тонзиллэктомии нет, т. к. группы пациентов на самом деле не являются однородными.

В связи с полученной новой информацией назрела необходимость пересмотра отечественных классификаций и показаний для тонзиллэктомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Pichichero ME, Casey JR. Defining and dealing with carriers of group A Streptococci. Contemporary Pediatrics, 2003. 1: 46.

2. Wald ER. Commentary: Antibiotic treatment of pharyngitis. Pediatrics in Review, 2001. 22 (8): 255-256.

3. Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, Tambs K, Harris JR Magnus P. Heritability of recurrent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2005. 131(5): 383-7.

4. Pichichenko ME. GroupA streptococcal tonsillopharyngitis:cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med, 1995. 25(3).3.90-403.

5. Лопатин А.С. Антибактериальная терапия при острой инфекции лор-органов. Русский медицинский журнал. РМЖ, 2004. 2: 23-25.

6. Klug TE. Incidence and microbiology of peritonsillar abscess: the influence of season, age, and gender. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014. 29.

7. Erricson B. K. G. Clin Infect Dis. 1998. 27: 1428-1436.

8. Stevens D.L. Pediatr Infect Dis. J. 1994. 13 (6): 561-566.

9. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Парафарингиаотный абсцесс, тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клинической картины и современных представлении о лечении. Вестник оториноларингологии, 2013. 3: 29-34.

10. Мальцева Г.С. Стрептококковая инфекция при хроническом тонзиллите. Consillium medicum. 2009. 3, 11: 45-57.

11. Seckeler MD, Hoke TR. The world wide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol, 2011. 22; 3: 67-84.

12. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Острый тонзилло-фарингит. Лечащий врач, 2007. 2: 20-23.

13. Щербакова М.Ю., Белов Б.С. А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты. Педиатрия. 2009. 88, 5: 127-135.

14. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet, 1997. 349: 935-942.

15. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young the American Heart Association. Pediatrics, 1995. 96: 758-764.

16. Seckeler MD, Hoke TR. The world wide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol, 2011. 22. 3: 67-84.

17. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery http://www.entnet.org.

18. Byron J Bailey, Jonas T Johnson, Shawn D. New-lands Head and Neack Surgery. Otolaryngology. Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 56-59.

19. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in

the emergency room. Med Decis Making, 1981. 1: 239-246.

20. Таточеко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2009. 14: 27-28.

21. Шпынев К.В., Кречиков ВА. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия, 2007. 9, 1: 45-48.

22. Klug T.E. Incidence and microbiology of peritonsil-lar abscess: the influence of season, age, and gender. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 212-214.

23. Pichichero ME, Casey JR. Systemreview of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis. Otolaryngo-logy-Head and Neck Surgery. 2007. 137: 851-857.

24. Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания. М., 1970. С. 5-31.

25. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Практические рекомендации/клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1 (1), 199-1. httpantibiotic.ru\1999-1-1\078. нtm-acessed-14.11.15.

26. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите (для детей и взрослых, лечение в амбулаторных условиях). Приказ Министерства здравоохранения РФ №1205н от 20 декабря 2012 г.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.