Способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и функциональных нарушений пищевода с применением стандартных укладок при цифровой рентгенографии
METHOD FOR DIAGNOSING HERNIA OF ESOPHAGEAL APERTURE OF DIAPHRAGM AND FUNCTIONAL DISORDERS OF THE ESOPHAGUS USING STANDARD FOLDS IN DIGITAL RADIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к методикам, которые позволяют гарантированно выявить определенный тип патологии, в частности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и функциональные нарушения пищевода.
Известна методика определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, описанная Антонович В.Б. в монографии «Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника». М.: Медгиз, 1987 г. Недостатком данной методики, на наш взгляд, является недостаточно конкретное и поэтапное описание действий врача. При таком исследовании трудно сравнивать два исследования, разведенных во времени.
Известна методика определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, описанная Тагер И.Л. и Липко А.А. в монографии «Клинико-рентгенологическая диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы». Медицина Ташкент, 1965 г. Недостатками данного способа является исследование пациента только в нормальном физиологическом положении больного и «…исключение всяких манипуляций, отягчающих его состояние», под которыми, как следует из текста монографии, подразумеваются положение исследуемого на животе.
В монографии Д.И. Тамулевичюте и А.М. Витенас «Болезни пищевода и кардии» также рассматривается методика диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. По описанию она напоминает метод Тагера И.Л. и Липко А.А. Кроме этого, в своей практике они применяли фармакопробы: атропин, применение которого, по их мнению, является более физиологичным, чем изменение положения больного для повышения внутрибрюшного давления. Данный вид исследования не может проводиться в поликлинических условиях.
Наиболее близким по сущности к предлагаемому изобретению является способ исследования пищевода, предложенный Каганом Е.М. и описанный в монографии «Рентгенодиагностика заболеваний пищевода». М.: Медицина, 1968 г., заключающийся в следующем:
- рентгенологическое исследование с целью выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей;
- при рентгеноскопии грудной полости в прямом положении обращают внимание на наличие ограниченных просветлений, «полостей», иногда с горизонтальным уровнем жидкости, на фоне тени сердца или вблизи него, что является отображением части желудка, переместившегося в заднее средостение;
- обязательно проводят исследование грудной полости и в косом положении, так как в этом положении «полость» на фоне сердечной тени, обусловленная расположенной в заднем средостении частью желудка, лучше видна;
- лишь после обзорной рентгеноскопии приступают к искусственному контрастированию пищевода и желудка с помощью бариевой взвеси;
- исследование желудка проводят в вертикальном, а затем горизонтальном положении больного с различными поворотами.
Автор монографии утверждает, что грыжи пищеводного отверстия и недостаточность кардии чаще всего определяются во втором косом горизонтальном положении больного. Однако в ряде случаев грыжи выявляют и в других положениях, поэтому следует использовать такие приемы, как покашливание, натуживание, глубокое дыхание, одновременно медленно вращая больного вокруг продольной оси. При рентгенологическом исследовании не следует резко повышать внутрибрюшное давление с помощью компрессии брюшной стенки, особенно в положении по Тренделенбургу; рентгенография не должна производиться в момент глотания бариевой взвеси, так как при этом можно наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс и ошибочно получить картину, напоминающую небольшую грыжу пищеводного отверстия.
На наш взгляд, недостатком данной методики является то, что большое внимание уделяется исследованию в вертикальном положении и при этом грыжам только 3 степени (по классификации Тагера И.Л. и Липко А.А.). Кроме этого, абсолютно отсутствует как способ исследования: проведение серии снимков, так как в то время это было технически невозможно.
Техническим решением нашего способа является проведение серии снимков, где нам удается наблюдать небольших размеров скользящие грыжи и трансмиграцию слизистой желудка в пищевод.
Предлагаемый нами способ диагностики, во-первых, четко стандартизирует количество снимков, их проекции и положение больного. Во-вторых, указывает проекции, в которых применяются серии снимков. В-третьих, указывает, что необходимо изучать в этих проекциях. В-четвертых, дает возможность при контрольном исследовании сравнивать патологические изменения именно в тех положениях, в которых они были зафиксированы. В-пятых, прием контраста дробно создает условия для выявления разных фаз и этапов проявления грыжи и инверсного процесса.
Технология проведения исследования по нашей методике следующая.
Стоя
1-2 снимки: обзорная Р-графия грудной и верхнего этажа брюшной полости в прямой и боковой проекциях без контраста.
На снимках смотрят наличие желудка в грудной полости. Изучают газовый пузырь желудка.
3-4 снимки (серии снимков в режимах 4 снимка за 2 с и (или) 8 снимков за 2 с). Р-графия грудной и верхнего этажа брюшной полости в прямой и боковой проекциях с контрастированием пищевода.
Изучают стенки пищевода и анализируют сократительную функцию пищевода.
5 снимок: левая боковая проекция с пробой Вальсальвы. Изучают состояние области пищеводного отверстия диафрагмы.
Лежа: стол находится в горизонтальном положении.
6 снимок: лежа на спине, больной делает 2-3 глотка контраста через зонд. Изучают функциональные особенности пищевода. Определяют и фиксируют на снимках грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее размеры.
7 снимок: лежа на животе и (или) лежа на животе с приподнятым левым боком на угол 30°-45°. Изучают функциональные особенности пищевода. Определяют и фиксируют на серии снимков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ее максимальные размеры.
8 снимок: лежа на животе с приподнятым левым боком на угол 30°-45° с пробой Вальсальвы или натуживании. Изучают функциональные особенности пищевода. Определяют и фиксируют на снимках грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ее максимальные размеры. Определяют также размер грыжевых ворот, которые в этом положении наиболее выражены.
9 снимок: лежа на спине. Определяют и фиксируют на снимках грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ее размеры после переворота.
10 снимок: лежа на спине стол переводят из горизонтального положения в положение под углом 45° и 60°. На серии снимков в режимах 4 снимка за 2 с и (или) 8 снимков за 2 с фиксируют вправление грыжи и регургитаци (при наличии). Обращают внимание на наличие трансмиграции слизистой из пищевода в желудок или из желудка в пищевод.
Стоя
11 снимок: левая боковая проекция. Изучают состояние области пищеводного отверстия диафрагмы. Фиксируют наличие или полное вправление грыжи.
Клинический пример №1.
10.03.2017
Ф.И.О. больного, возраст Г. 45 лет.
Контуры пищевода: ровные, четкие на всем протяжении. При исследовании определяется: функциональной патологии не выявлено. Определяется частично фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с максимальным размером 43×31 мм в положении на животе. При исследовании на спине размер грыжи 31 мм.
Клинический пример №2.
14.02.2017
Ф.И.О. больного, возраст П. 63 года.
Органы грудной полости без патологии. Акт глотания не нарушен, пищевод сужен в ретрокардиальном сегменте на протяжении 20 мм за счет сдавливания аномально расположенным нисходящим отделом грудной аорты. Контуры пищевода ровные, четкие на всем протяжении. Стенки эластичные. При исследовании определяется: нарушение перистальтики в виде третичных волн малой интенсивности периодических с амплитудой менее 25%. Определяется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с максимальным размером 24 мм в положении на животе. При исследовании на спине размер грыжи 15 мм. В процессе исследования рефлюкса не наблюдалось. В процессе исследования наблюдалась отрыжка воздухом с выходом кардиального отдела желудка в средостение.
Заключение: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Клинический пример №3.
21.03.2017
Ф.И.О. больного, возраст П. 49 лет.
Органы грудной полости без патологии. Акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим. Пищевод выпрямлен. Тонус кардии сохранен. Контуры пищевода ровные, четкие на всем протяжении. При исследовании определяется: функциональной патологии пищевода не выявлено. Определяется частично фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с максимальным размером 38×42 мм в положении на животе. При исследовании на спине размер грыжи 30 мм. Грыжевые ворота 31 мм. В положении под углом 60° грыжа частично вправляется до размера 20 мм. Желудок нормотоничен, имеет задний каскад, в котором депонируется часть принятого контраста.
Заключение: Р-признаки короткого пищевода. Частично фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Каскадный желудок.
Предлагаемый способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и функциональных нарушений пищевода с применением стандартных укладок при цифровой рентгенографии обеспечивает унифицированный подход к диагностике данной патологии, значительно повышает вероятность выявления данной патологии, позволяет оценивать процесс в динамике и использовать информацию, полученную при проведении данного исследования, в любой клинике.