Функциональное состояние центральной и церебральной гемодинамики при комах, обусловленных острым геморрагическим инсультом

ИВАНОВ О.О., ЧУРЛЯЕВ Ю.А., ЛУКАШЕВ К.В., ФРОЛОВА Н.П.,

РУДЕНКОВА О.В., ЖЕСТИКОВА М.Г., РАЙХ А.В.

МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1»,

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Минздрава России,

МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца»,

МБЛПУ «Зональный перинатальный центр», г. Новокузнецк

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КОМАХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСТРЫМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Целью исследования было изучить состояние мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных острым геморрагическим инсультом.

Было проведено продолжительное одновременное исследование инвазивной центральной гемодинамики, внутричерепного давления и допплерографическое измерение мозгового кровотока у 37 пациентов в комах, обусловленных геморрагическим инсультом. Повышену ное внутричерепное давление сопровождалось повышением общего периферического сосудистого сопротивления, периферического сопротивления в средней мозговой артерии на стороне поражения в течение всего периода исследования. Таким образом, реакция центральной и церебральной гемодинамики была направлена на поддержание адекватной церебральной перфузии.

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения; геморрагический инсульт; комы; мозговой кровоток; центральная гемодинамика.

IVANOV O.O., CHURLIAEV Y.A., LUKASHEV K.V., FROLOVA N.P., RUDENKOVA O.V., ZHESTIKOVA M.G., RAJH A.V.

City Clinical Hospital N 1,

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,

City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious,

Zonal Perinatal Center, Novokuznetsk

FUNCTIONAL CONDITION OF CENTRAL AND CEREBRAL HEMODYNAMIC IN PATIENTS WITH COMA CAUSED BY ACUTE

HEMORRHAGIC STROKE

The aim of study was to evaluate the functional condition of central hemodynamic and cerebral blood flow in acute hemorrhagic stroke comatose patients.

The continues simultaneous assessment of invasive central hemodynamic and intracranial pressure (ICP), transcranial Doppler measurement of cerebral hemodynamic was performed in 37 comatose hemorrhagic stroke patients on 1, 3, 5 and 7th day of acute period. During the whole period of the study systemic vascular resistance and vascular resistance in middle cerebral artery on the stroke side were elevated against the background of elevated intracranial pressure and mean arterial pressure. The reaction of central hemodynamic was aimed to provide an adequate cerebral perfusion.

Key words: acute stroke; hemorrhagic stroke; comas; cerebral blood flow; central hemodynamic.

Корреспонденцию адресовать:

ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна,

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5,

ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России.

Тел: 8 (3843) 45-48-73; 45-42-19. E-mail: postmaster@rambler.ru Сведения об авторах:

ИВАНОВ Олег Олегович, врач ультразвуковой диагностики, неврологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк, Россия.

94

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

РЕАНИМАЦИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ-ХИРУРГИЯ

ЧУРЛЯЕВ Юрий Алексеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.

ЛУКАШЕВ Константин Владимирович, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог, отделение реанимации новорожденных, МБЛПУ «ЗПЦ», г. Новокузнецк, Россия.

ФРОЛОВА Наталья Петровна, врач-рентгенолог, зав. отделением лучевой диагностики, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.

РУДЕНКОВА Ольга Валерьевна, канд. мед. наук, зав. неврологическим отделением, МБЛПУ «ГКБ № 1», г. Новокузнецк, Россия.

ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой медицинской реабилитации и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.

РАЙХ Александр Викторович, зам. главного врача по поликлинической части, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.

Information about authors:

IVANOV Oleg Olegovich, doctor of ultrasonic diagnostics, neurological department, City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia.

CHURLYAEV Yurij Alekseevich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of anesthesiology and resuscitation, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.

LUKASHEV Konstantin Vladimirovich, candidate of medical sciences, anesthesiologist-resuscitator, neonatal intensive care department, Zonal Perinatal Center, Novokuznetsk, Russia.

FROLOVA Natalya Petrovna, doctor-radiologist, head of the department of radiology, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

RUDENKOVA Olga Valerievna, candidate of medical sciences, head of the neurological department, City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia.

ZHESTIKOVA Marina Grigorievna, candidate of medical sciences, docent, head of the department of medical rehabilitation and reflexotherapy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.

RAJH Aleksandr Viktorovich, deputy chief medical officer for polyclinic part, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

Острые нарушения мозгового кровообращения, являются одной из ведущих причин инвалидизации населения в мире. Смертность при комах, развившихся в результате инсульта, составляет более 80 %, что связано с первичной тяжестью состояния, сочетанными нарушениями мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в патогенезе ком.

Известно, что изменения гемодинамики в острый период инсульта носят характер сочетанной дисфункции в виде нарушений мозгового кровообращения, нарушений насосной функции сердца и периферического сосудистого сопротивления [1].

Внутричерепная гипертензия является основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с геморрагическими инсультами.

Важнейшей задачей при лечении пациентов в коме, обусловленной инсультом, является обеспечение нормального уровня церебрального пер-е фузионного давления. В литературе существуют лишь единичные работы, посвященные исследованию влияния медикаментозной терапии на состояние мозгового кровообращения при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом. Важное значение для нейрореаниматологии имеет понимание принципов медикаментозной коррекции параметров центральной гемодинамики с целью улучшения перфузии мозга [2].

Цель исследования — изучить состояние мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных острым геморрагическим инсультом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 37 пациентов в коме, обусловв ленной геморрагическим инсультом, которым проводилась стандартная комплексная терапия инсульта. Из них 23 мужчины и 14 женщин. Средний возраст составил 62 ± 1,3 года.

Критериями включения пациентов в исследование были острейший период ишемического и геморрагического инсульта, а так же степень утраты сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее. Из исследования были исключены пациенты с декомпенсированной формой любых заболеваний сердечно-сосудистой системы, с окклюзиями магистральных артерий шеи и каротидными стенозами > 50 % (обнаруженными при проведении цветового дуплексного сканирования и оцененными NASCET-методом), пациенты с нед удовлетворительным транстемпоральным эхо-окном и невозможностью регистрации кровотока в средней мозговой артерии на стороне инсульта. Пациенты с показаниями для оперативного лечения инсульта, гнойно-септическими осложнениями и тромбоэмболией легочной артерии в первую неделю от момента развития инсульта были также исключены из исследования.

95

У всех пациентов на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки от момента развития инсульта методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКЦДС) регистрировали показатели кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне инсульта на ультразвуковом диагностическом сканере Toshiba Xario при помощи секторного датчика 2,5 МГц. Измеряли пиковую систолическую, конечную диастолическую и среднюю по времени максимальную скорости кровотока. Рассчитывали индексы сосудистого сопротивления - индекс пульсативности и индекс резистентности. Индекс пульсативности рассчитывали по формуле: PI = (Vps — Ved) / ТАМХ, где PI — индекс пульсативности, Vps — пиковая систолическая скорость кровотока, Ved — конечная диастолж¥ ческая скорость кровотока, ТАМХ — средняя по времени максимальная скорость кровотока. Индекс резистентности рассчитывали по формуле: RI = (Vps — Ved) / Vps, где RI — индекс резистентности, Vps — пиковая систолическая скорость кровотока, Ved — конечная диастолиV ческая скорость кровотока. В качестве нормы показателей кровотока в СМА рассматривали значения ТАМХ 42-83 см/с, PI — 0,6-1,1 у.е., RI — 0,42-0,61 у.е. [3]. Измеряли инвазивное внутричерепное давление на стороне поражения (ВЧД) датчиком внутричерепного давления «Codman» и рассчитывали церебральное перн фузионное давление по общепринятой формуле: ЦПД = САД — ВЧД. Исследование состояния центральной гемодинамики проводилось непрерывно инвазивным термодюлюционным методом с помощью монитора «PiCCOplus». Изо меряли САД, СИ и ИОпСс. В качестве нормы рассматривали значения САД 70-105 мм рт. ст., СИ — 2,8-4,2 л/мин х м2, ИОПСС 1970-2390 дин х см х с-5 [3, 4].

Измерение ВЧД проводили вне времени специальных лечебных манипуляций, в течение стабильных периодов, когда пациент не проявлял возбуждения или двигательной активности. Оценка ВЧД производилась одновременно с исследованием кровотока в СМА и регистрацией показателей центральной гемодинамики. Церебральное перфузионное давление рассчитывали после инвазивной оценки САД, где ЦПД — церебральное перфузионное давление, САД — среднее артериальное давление, ВЧД — внутричерепное давление. В качестве нормы рассматривали значения ВЧД 8-15 мм рт. ст., ЦПД — 60-100 мм рт. ст. [5].

В качестве показаний для инвазивного измерения ВЧД и САД выступали: степень утраты сознания 8 баллов и менее по шкале ком Глазго, крайне тяжелое состояние пациентов, необходимость мониторинга показателей центральной гемодинамики с целью коррекции объема переливаемых инфузионных сред, а так же необходимость

непрерывного мониторинга ВЧД для диагностики и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии [3].

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты показывают, что на фоне стандартной интенсивной терапии, 1-я неделя от момента развития геморрагического инсульта характеризуется нормальными показателями средней скорости кровотока в СМА на стороне инсульта, стабильно высокими (по сравнению с нормативными) значениями индекса пульсатив-ности в течение 1-й недели, увеличенными (по сравнению с нормативными) значениями индекса резистентности в течение 1-й недели (наибольшими на 3-и сутки), а также внутричерепной гипертензией в течение 1-й недели (наибольшей на 3-и сутки). В то же время, церебральное перфузион-ное давление в течение 1-й недели оставалось в диапазоне нормы, с наибольшими значениями на 5-е сутки.

Среднее артериальное давление в 1-ю неделю от момента развития геморрагического инсульта, на фоне стандартной интенсивной терапии, укладывалось в нормальный диапазон, с наибольшими значениями в 1-е сутки. Значения СИ в 1-е сутки острейшего периода геморрагического инсульта были ниже нормативных, однако, в последующие дни значения СИ соответствовали нормативным, с наибольшими значениями на 3-и сутки. В то же время, ИОПСС в 1-ю неделю острейшего периода геморрагического инсульта в бассейне СМА превышало верхнюю границу нормы, с наибольшими значениями на 1-е сутки.

Нормальные показатели средней скорости кровотока в СМА на стороне геморрагического инсульта в 1-ю неделю от момента развития инсульта свидетельствовали о достаточном притоке крови по крупным артериальным ветвям и сопровождались нормальными значениями церебрального перфузионного давления в этот период.

Увеличение индексов пульсативности и резистентности в М1 сегменте СМА в 1-ю неделю от момента развития геморрагического инсульта свидетельствовало о повышении периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА в этот период. Повышение периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА было связано со значительным повышением внутричерепного давления и было направлено на ограничение объемного мозгового кровотока и поддержание адекватной перфузии мозга. Внутричерепная гипертензия могла быть следствием образования гематомы и прогрессирования дислокационного синдрома [6].

Повышение периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА можно рассма-

96

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

РЕАНИМАЦИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ-ХИРУРГИЯ

ВЫВОДЫ:

При комах, обусловленных геморрагическим инсультом сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии на стороне поражения в течение 1-й недели от момента развития инсульта стабильно повышено.

Комы, обусловленные геморрагическим инсультом характеризуется нормальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии на стороне поражения нормальным церебральным перфузи-онным давлением, нормальным средним артериальным давлением, увеличенным общим периферическим сосудистым сопротивлением, стабильно высоким внутричерепным давлением и нестабильным состоянием насосной функции сердца.

Сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии на стороне геморрагического инсульта в течение 1-й недели от момента развития инсульта стабильно повышено, а направленность изменений сосудистого сопротивления соответствует направленности изменений внутричерепного давления.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Jakubovic, R. Intracerebral Hemorrhage: Toward

Physiological Imaging of Hemorrhage Risk in Acute and Chronic Bleeding /R. Jakubovic, R.I. Aviv //Front. Neurol. -2012. - V. 3. - Р. 86.

2. Куликов, В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: руков. для врачей /В.П. Куликов. - 2-е изд. - М., 2011. - 512 с.

3. Wira, C.R. The Impact of Cardiac Contractility on Cerebral Blood Flow in Ischemia /C.R. Wira, E. Rivers, B. Silver //West J. Emerg. Med. - 2011. - V. 12, N 2. - Р. 227-232.

4. Ginsberg, M.D. Neuroprotection for ischemic stroke: past, present and future /M.D. Ginsberg //Neuropharm. - 2008. - V. 55, N 3. - Р. 363-389.

5. Powers, WJ. Intracerebral Hemorrhage and Head Trauma: Common Effects and Common Mechanisms of Injury /W.J. Powers //Stroke. - 2010. - V. 41, N 10. - Р. 107-110.

6. Wolfe, T.J. Management of Intracranial Pressure /T.J. Wolfe, M.T. Torbey //Current Neurology and Neuroscience Reports. - 2009. - V. 9. - Р. 477-485.

7. Alexandrov, A.V. Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment. Second Edition /A.V. Alexandrov. - Willey-Blackwell, 2007. - Р. 55.

тривать в качестве проявления ауторегуляции мозгового кровообращения. Однако, состояние сосудистого сопротивления в течение 1-й недели от момента развития геморрагического инсульта характеризовалось стабильностью, но несбалансированностью. Так, значимое снижение внутричерепного давления на 5-е и 7-е сутки по сравнению с 3-ми на фоне стабильных нормальных значений САД не сопровождалось значимым уменьшением значений индекса пульсативности в этот период.

Нормальные значения САД в 1-ю неделю от момента развития геморрагического инсульта, свидетельствовали об адекватной коменсаторной реакции центральной гемодинамики, направленной на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления. Более низкие значения САД на 3-и, 5-е и 7-е сутки по сравнению с 1-ми сутками могли быть связаны с проводимой интенсивной терапией, направленной на профилактику увеличения размеров гематомы [7].

97