СПОСОБ КОАГУЛЯЦИИ СОСУДОВ В РАНЕ ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
METHOD FOR COAGULATION OF VESSELS IN WOUNDS WITH TONSILLECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для коагуляции сосудов в ране при тонзиллэктомии.
При проведении тонзиллэктомии интраоперационное кровотечение ухудшает визуализацию хирургического поля, создавая предпосылки к развитию осложнений. Добиться того, чтобы во время тонзиллэктомии операционное поле оставалось сухим сложно, так как эта область обильно кровоснабжается.
Известен способ коагуляции сосудов в ране при тонзиллэктомии с помощью биполярного или монополярного каутера. (Gysin С., Dulguerov Р. Hemorrhage after tonsillectomy: does the surgical technique really matter? // ORL. - 2013. - T. 75. - №. 3. - C. 123-132).
Данный способ обладает определенными недостатками. Хирургу приходится часто менять инструмент в руке, что увеличивает время вмешательства и время наркоза. Коагуляция биполярным каутером начинается после того, как произошло повреждение сосуда и поэтому хирургу приходится работать при постоянном поступлении крови из сосуда в рану. Хирург, пытаясь осушить марлевым тампоном зону кровотечения для улучшения визуализации и осуществления коагуляции, теряет много времени, что сопровождается значительной кровопотерей у пациента. Возможности превентивной щадящей коагуляции сосуда при работе с каутером у хирурга нет. Многократное использование каутера для осуществления гемостаза увеличивает риск возникновения отсроченного кровотечения после операции, а за счет глубокой коагуляции более выражен болевой синдром в послеоперационном периоде (Blanchford Н., Lowe D. Cold versus hot tonsillectomy: state of the art and recommendations // ORL. - 2013. - Т. 75. - №3. - C. 136-141).
Техническим результатом изобретения является профилактика интраоперационных кровотечений в ране во время тонзиллэктомии, возможность работы в сухом операционном поле и уменьшение объема интраоперационной кровопотери, снижение риска возникновения кровотечения после тонзиллэктомии и уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат достигается в способе коагуляции сосудов в ране при тонзиллэктомии, включающем превентивное бесконтактное воздействие лазерным излучением до пересечения сосудов, в котором в качестве лазерного излучения используют излучение с длиной волны 970 нм, воздействие осуществляют с мощностью 7,0 Вт в постоянном режиме на сосуды диаметром от 0,4 до 1,5 мм таким образом, чтобы диаметр пятна лазерного излучения соответствовал диаметру сосуда, при этом скорость передвижения волокна лазера вдоль сосуда составляет 1 мм/сек.
В настоящее время из уровня техники известен способ коагуляции сосудов конъюнктивы и склеры, используемый в офтальмологии (Патент RU 2376963, опубл. 27.12.2009). С этой целью в зоне предполагаемого разреза превентивно производят коагуляцию сосудов посредством аппарата «Ракот» Nd:YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, с частотой следования импульсов от 5 до 10 Гц, с энергией в импульсе от 50 до 200 мДж, наконечник источника лазерного излучения располагают бесконтактно в 1-2 мм от зоны воздействия.
Однако использовать данный способ при тонзиллэктомии не представляется возможным. Область небной миндалины обильно кровоснабжается из наружных сонных артерий посредством тонзиллярных артерий. Диаметр сосудов тонзиллярной области во много раз превосходит диаметр сосудов конъюнктивы и склеры. Более того, склера сама по себе бедна собственными сосудами и в основном содержит плотные коллагеновые и эластические волокна. Используемый Nd-YAG лазер 1.44 мкм с диапазоном параметров лазерного излучения: энергия 100 и 200 мДж при частоте от 5 до 25 Гц был экспериментально исследован на животных целенаправленно для коагуляции сосудов конъюнктивы и склеры. Авторы не проводили экспериментальное исследование на сосудах большего диаметра.
В заявленном способе предлагается использовать полупроводниковый лазер с длиной волны 970 нм мощностью 7,0 Вт на сосудах диаметром от 0,4 до 1,5 мм. Дополнительные преимущества этого лазера заключаются в его компактности, доступности, меньшей стоимости.
Выбор параметров лазерного воздействия на сосуды превентивно до их планируемого пересечения подтвержден экспериментальными исследованиями на 47 лабораторных крысах Wistar мужского пола весом 300-400 граммов.
Экспериментальные исследования, на которых основан заявляемый способ, показали, что превентивная коагуляция сосуда полупроводниковым лазером с длиной волны 970 нм на мощности 7,0 Вт позволяет работать в сухом операционном поле после пересечения сосуда во время диссекции. При заявленных параметрах источника лазерного излучения удается получить коагуляционный эффект строго в пределах сосуда и без повреждения и образования карбонизата в окружающих тканях. Этим реализуется принцип максимального щадящего подхода при проведении превентивной лазерной коагуляции, что особенно актуально при хирургическом вмешательстве в обильно васкуляризированной области небной миндалины и миндаликовой ниши.
Лазерный наконечник располагают бесконтактно. Расстояние от кончика волокна до сосуда зависит от диаметра сосуда, при этом диаметр пятна лазерного излучения должен соответствовать, то есть практически быть равным, диаметру сосуда. При использовании оптического волокна диаметром сечения 400 мкн самый маленький диаметр пятна может быть 0,4 мм. При коагуляции сосудов менее 0,3 мм окружающие ткани повреждаются, так как приходится очень близко приближать наконечник лазера. Чаще всего такие мелкие сосуды не дают сильного кровотечения и их гемостаз в ходе тонзиллэктомии может успешно осуществляться путем прижатия марлевого тампона. Практически эффект превентивной коагуляции лазером ощутим на сосудах более 0,5-0,6 мм.
Скорость передвижения волокна вдоль сосуда составляет 1 мм/сек., что обеспечивается отработанным движением руки при помощи линейки и секундомера и достигается при соответствующем навыке врача, при этом хирург должен увидеть побеление сосуда. Количество коагуляций зависит от особенностей кровоснабжения небной миндалины.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
При выполнении под общей анестезией тозиллэктомии сосуды в ране превентивно, до предполагаемого пересечения сосудов, коагулируют полупроводниковым лазером «Лахта-Милон» с длиной волны 970 нм. Мощность лазера устанавливают, равной 7,0 Вт. Используют имеющийся металлический наконечник лазера, внутри которого проходит оптическое волокно диаметром сечения 400 мкн. Наконечник устанавливают над сосудом таким образом, чтобы диаметр пятна лазера был равен диаметру сосуда, и производят медленное, заранее отработанное движение рукой вдоль сосуда со скоростью движения волокна 1 мм/секунду. Генерацию лазерной энергии включает хирург при помощи ножной педали. Зону коагуляции сосуда оценивают визуально. Признаком коагуляции сосуда является побеление сосуда. После этого продолжают диссекцию с бескровным пересечением скоагулированного сосуда. При наличии других сосудов в новых участках повторяют превентивную коагуляцию.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Больной С., 26 лет. Диагноз: хронический декомпенсированный тонзиллит. Токсико-аллергическая форма 2 степени. Периферический спондилоартрит, ассоциированный с HLAB27, акт. 1, ст. 2.
Под общим эндотрахеальным наркозом было произведено удаление небных миндалин с превентивной коагуляцией сосудов в ране согласно заявленному способу. Использовали полупроводниковый лазер с длиной волны 970 нм, мощностью 7,0 Вт в постоянном режиме. Воздействие лазерным излучением осуществляли бесконтактно, ориентируясь на соответствие диаметра пятна лазера и диаметра, визуализируемого в ходе диссекции кровеносного сосуда. Воздействие осуществляли на сосуды от 0,4 до 1,5 мм, что оценивалось по диаметру пятна. Диаметр волокна лазера 400 мкн, скорость передвижения волокна 1 мм/секунду. Интраоперационная кровопотеря составила 16,5 мл. Операционный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. Больной выписан из стационара на 5-е сутки после тонзиллэктомии. На момент выписки состояние удовлетворительное.
Таким образом, заявляемый способ позволяет провести превентивную лазерную коагуляцию сосудов в ране без побочных влияний на окружающие ткани и весь организм в целом, является надежной профилактикой интраоперационного кровотечения, снижает возможность возникновения серьезных осложнений, сокращает частоту использования каутера, снижает риски возникновения кровотечения после тонзиллэктомии и уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде. Способ позволяет значительно сократить длительность оперативного вмешательства и сроки реабилитации, что в целом позволяет его рекомендовать для широкого применения.