СИНОСТОЗИРУЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
SYNOSTOSIS APPARATUS FOR FOREFOOT RECONSTRUCTION

Изобретение относится к ортопедии и может быть использовано для хирургического лечения передней распластанности стопы.
До 30% взрослого населения имеет деформацию стоп, связанную с распластанностью ее переднего отдела, снижением поперечного свода.
В результате веерообразного расхождения плюсневых костей нарушается рессорная и опорно-двигательная функция стопы, развивается сложный комплекс прогрессирующих деформаций, вплоть до формирования плосковальгусной стопы.
Синостозирующие устройства, используемые в качестве поперечной подошвенной связки для формирования поперечного свода и устранения передней распластанности стопы в процессе ходьбы, подвергаются значительным знакопеременным нагрузкам, превышающим вес тела человека. Высока вероятность поломки конструкций, их деформации с потерей коррекции положения плюсневых костей, вплоть до повреждения костных образований.
Стягивающие устройства не обладают достаточной эластичностью и прочностью, распределение сил стягивания ограничивается небольшой площадью в одной плоскости воздействия.
Известно образование поперечной подошвенной связки из лавсановой сетчатой ленты (Оперативное лечение плоскостопия, Hallux Valgus // И.С.Истомина, В.И.Кузьмин, А.Н.Левин. / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2000. - №1. - С.55-60). Лавсановая сетчатая лента шириной до 10 мм в виде 8-образной петли с фиксирующим охватом вокруг I плюсневой кости (на уровне верхней трети диафиза) и V плюсневой кости (на уровне субкапитальной области) проводится под подошвенной поверхностью II, III, IV плюсневых костей. Путем натяжения двух полос 8-образной петли веерообразное расхождение плюсневых костей устраняют, после чего полосы лавсановой ленты сшивают.
Недостатком 8-образной лавсановой ленты является травматичность выполнения операции, обусловленная необходимостью разрезов в I и IV межплюсневых промежутках с широкой отслойкой мягких тканей для формирования поперечного подошвенного туннеля с целью проведения лавсановой сетчатой ленты.
Под влиянием постоянных динамических нагрузок на передний отдел стопы лавсановая лента теряет эластичность, перерастягивается. Утрачивается коррекция веерообразного расхождения плюсневых костей, появляется тенденция смещения ленты с пунктов фиксации на костях, ее скручивания, что в конечном итоге приводит к рецидиву деформации.
При стягивании переднего отдела стопы лавсановой лентой, проходящей через подошвенный канал стопы, снижается активность разгибания средних пальцев с формированием молоткообразной деформации, контрактуры межфаланговых суставов, омозолелостей на подошвенной поверхности.
Известно устройство для лечения статического плоскостопия (Патент РФ на полезную модель №74565, Бюл. №19, 10.07.2008, МПК А61Н 15/00), состоящее из цилиндра в виде пяти участков разного диаметра с нагрузочным механизмом, выполненным в виде упругих связей, один конец которых прикреплен к цилиндру, а другой - к корпусу, в котором он вращается. Путем укорочения линейного размера цилиндра за счет вдвигающихся друг в друга его участков разного диаметра достигается коррекция положения плюсневых костей с устранением веерообразного расхождения плюсневых костей.
Недостатком данного устройства является невозможность достижения коррекции положения головок плюсневых костей и, следовательно, сохраняется избыточное натяжение сухожилий разгибателей.
Устройство предназначено для наружной коррекции деформации. Принципиально невозможно сохранение достигнутой в процессе достигнутой коррекции соотношений анатомических образований, рессорной функции переднего отдела стопы после снятия аппарата.
Наиболее близким к заявленному изобретению можно считать устройство для коррекции поперечного свода стопы, описанное в «Способе исправления межплюсневого угла и коррекции поперечного свода стопы и устройство для его осуществления», патент РФ 2056801, Бюл. №9, 27.03.1996, МПК А61В 17/56. Устройство выполнено в виде проволочной сверхэластичной скобы с эффектом памяти формы с тремя встречно-изогнутыми браншами для фиксации в поперечно сформированных внутрикостных каналах I, II, III плюсневых костей. Между первой и второй браншами скобы имеется волнообразный изгиб, плоскость которого перпендикулярна плоскости крючковидного конца первой бранши.
Недостатком данного устройства является травмирующее воздействие бранш скобы на кортикальную кость с ее прорезыванием при динамическом удлинении и сжатии скобы под воздействием функциональных нагрузок. Распределение стягивающего усилия концентрируется на дистальном сегменте плюсневых костей и имеет линейный характер, что увеличивает нагрузку на конструкцию при переносе веса тела на передний отдел стопы и чревато поломкой конструкции, повреждением плюсневых костей.
Задача изобретения состоит в создании синостозирующего устройства с учетом анатомо-топографических и функциональных особенностей переднего отдела стопы, что позволяет максимально адаптировать устройство по месту его установки, восстановление рессорной, опорной, двигательной функции переднего отдела стопы.
Указанная задача достигается тем, что синостозирующее устройство выполнено из материала с эффектом памяти формы. Состоит из фиксаторов, соединенных перемычкой. Первый фиксатор выполнен в виде незамкнутого кольца, а второй фиксатор - в виде накостной ветви, соединенной П-образной перемычкой с внутрикостной ветвью, переходящей в интрамедуллярную ножку, отогнутую от продольной оси внутрикостной ветви в направлении от накостной ветви. Накостная и внутрикостная ветви второго фиксатора параллельны друг другу. Перемычка состоит из прямого и дугообразного участков, при этом прямой участок отходит от незамкнутого кольца первого фиксатора и переходит в дугообразный участок, изогнутый в направлении конца интрамедуллярной ножки в плоскости, перпендикулярной плоскости кольца первого фиксатора. Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками.
Новизна устройства.
- Первый фиксатор выполнен в виде незамкнутого кольца, охватывающего циркулярно I плюсневую кость в субкапитальной области, что исключает формирование в кости канала для стабилизации захвата.
- Второй фиксатор выполнен в виде накостной ветви, соединенной П-образной перемычкой с внутрикостной ветвью, переходящей в интрамедуллярную ножку, отогнутую от продольной оси внутрикостной ветви в направлении от накостной пластины. Накостная и внутрикостная ветви параллельны друг другу. Внутрикостная часть устройства устанавливается в головку II плюсневой кости и предотвращает подошвенное смещение головки в процессе стягивания переднего отдела стопы. Изгиб интрамедуллярной ножки совместно с изгибом перемычки обеспечивают сохранение рессорной функции поперечного свода стопы.
- Устройство состоит из фиксаторов, соединенных перемычкой. Перемычка состоит из прямого и дугообразного участков, при этом прямой участок отходит от незамкнутого кольца первого фиксатора и переходит в дугообразный участок, изогнутый в направлении конца интрамедуллярной ножки в плоскости, перпендикулярной плоскости кольца первого фиксатора. Перемычка является стягивающим элементом и обеспечивает сближение пястных костей в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Конструкция перемычки позволяет разместить накостные элементы устройства в первом межпальцевом промежутке с анатомически выгодным позиционированием, исключающим травмирующее воздействие на сухожилия и мышцы в процессе функциональных нагрузок.
- Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками, что уменьшает травмирующее воздействие конструкции на кортикальную кость и ее прорезывание.
Совокупность признаков заявляемого изобретения позволяет добиться равномерного сближения лучей I-II плюсневых костей по всей их длине. Исключается продавливание костной ткани плюсневых костей фиксирующими элементами конструкции при функциональных нагрузках на передний отдел стопы. Достигается долговременный функциональный прогноз стягивания распластанного переднего отдела стопы, предотвращается дисбаланс натяжения сухожилий сгибателей и разгибателей, за счет нормализации положения всех отделов I-II плюсневых костей.
Воссоздается поперечный свод стопы, устраняется веерообразное расхождение плюсневых костей, порочное положение головки П плюсневой кости.
Описание устройства поясняется чертежами.
На Фиг.1 изображено предложенное устройство в аксонометрической проекции.
На Фиг.2 - вид устройства сверху.
На Фиг.3 - вид устройства со стороны второго фиксатора.
На Фиг.4 - вид устройства сбоку.
На Фиг.5 показано положение синостозирующего устройства при стягивании I-II плюсневых костей.
На Фиг.6а представлена рентгенограмма пациентки с плосковальгусной стопой до лечения.
На Фиг.6б - рентгенограмма после реконструкции переднего отдела стопы.
Синостозирующее устройство для реконструкции переднего отдела стопы из материала с эффектом памяти формы, например из никелида титана, состоит из фиксаторов, соединенных перемычкой. Первый фиксатор выполнен в виде незамкнутого кольца 1, а второй фиксатор - в виде накостной ветви 2, соединенной П-образной перемычкой 3 с внутрикостной ветвью 4, переходящей в интрамедуллярную ножку 5, отогнутую от продольной оси внутрикостной ветви 4 в направлении от накостной ветви, Фиг.1. Накостная 2 и внутрикостная 4 ветви параллельны друг другу, Фиг.3. Перемычка имеет наклон от кольца 1 к накостной ветви 2 второго фиксатора, Фиг.4. Перемычка состоит из прямого 6 и дугообразного 7 участков, Фиг.4. При этом прямой участок 6 отходит от кольца 1 первого фиксатора и переходит в дугообразный участок 7, изогнутый в направлении конца интрамедуллярной ножки 5, Фиг.1, в плоскости, перпендикулярной плоскости кольца 1 первого фиксатора, Фиг.1, 2. Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками.
Синостозирующее устройство устанавливается следующим образом. Огибающий разрез начинают на уровне шейки по внутренней поверхности I плюсневой кости, продолжают поперечно и на уровне головки II плюсневой кости, продолжают проксимально до шейки соответствующей кости. Формируют канал вне суставной поверхности головки II плюсневой кости. Сухожилия разгибателей, не травмируя их влагалища, приподнимают и отодвигают медиально. Синостозирующее устройство, обладающее эффектом памяти формы, охлаждают до температуры -10°С, крампонными щипцами разгибают первый фиксатор, выполненный в виде кольца, выпрямляют изгибы перемычки, ножке придают форму, удобную для введения в интрамедуллярный канал II плюсневой кости. Деформированное синостозирующее устройство переносят в рану. Устанавливают интрамедуллярную ножку, вколачивают до уровня П-образной перемычки 3 перехода накостной ветви 2 во внутрикостную ветвь 4, которая охватывает с тыльной поверхности головку II плюсневой кости. Перемычка проводится под сухожилиями разгибателей. Кольцо 1 первого фиксатора заводится вокруг шейки I плюсневой кости. Синостозирующее устройство под воздействием температуры тела принимает первоначальную форму с развиваемым усилием 80 Н, при этом плюсневые кости сближаются, ремоделируется поперечный свод стопы с сохранением соотношений в положении головок плюсневых костей Фиг.5. Рана ушивается.
Пример. Пациентка К., 48 лет. Диагноз: статическая плосковальгусная деформация стопы, сопровождающаяся медиальным отклонением оси I плюсневой кости и вальгусным отклонением оси I пальца на 35°, Фиг 6а.
Выполнена двухуровневая реконструктивная остеотомия I плюсневой кости, целью которой является восстановление правильной оси I плюсневой кости и пальца. Корригирующая субкапитальная остеотомия I плюсневой кости завершается нормализацией соотношений в плюснево-фаланговом суставе, остеосинтезом с использованием S-образной скобы с эффектом памяти формы. Поперечная остеотомия на уровне метафиза I плюсневой кости завершается отклонением дистального отломка до анатомически правильного положения оси I плюсневой кости. В образовавшийся клиновидный дефект устанавливается имплантат со сквозной пористостью из никелида титана с последующей фиксацией костных фрагментов и имплантата S-образной скобой с памятью формы. Формирование поперечного свода переднего отдела стопы, устранение веерообразного расхождения плюсневых костей обеспечивается установкой предлагаемого синостозирующего устройства, изготовленного из никелида титана. Причем первый фиксатор располагают над S-образной скобой в субкапитальной области I плюсневой кости, Фиг.6б. На рентгенограмме видно, что веерообразное расхождение плюсневых костей устранено. Сформирован поперечный свод стопы. Боль в стопе прошла.
Таким образом, предложенное устройство уменьшает травматичность операции. Устройство позволяет восстановить рессорную, опорную, двигательную функции переднего отдела стопы путем воссоздания поперечного свода стопы, устранения веерообразного расхождения плюсневых костей, порочного положения головки II плюсневой кости, избыточного натяжения сухожилий разгибателей, что позволяет повысить эффективность лечения по сравнению с известными способами.