Способ хирургической санации врожденной холестеатомы переднего мезотимпанума
METHOD FOR SURGICAL REHABILITATION OF CONGENITAL CHOLESTEATOMA OF THE ANTERIOR MESOTIMPANUM

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении санирующих операций у больных с врожденной холестеатомой, расположенной в передних отделах мезотимпанума.
Врожденной холестеатомой среднего уха принято считать новообразование перламутрово-белого цвета (эпидермальная киста), располагающееся медиальнее неизмененной барабанной перепонки с интактной натянутой и ненатянутой ее частями, при отсутствии в анамнезе у пациента отореи, перфорации барабанной перепонки, предыдущих отологических процедур, атрезии наружного слухового прохода, интрамембранозной и гигантской холестеатомы.
При этом чаще наблюдается закрытая форма врожденной холестеатомы - образование имеет шарообразную форму («жемчужина») и хорошо выраженную капсулу, представленную периматриксом холестеатомы. При удалении данной холестеатомы без нарушения целостности капсулы риск рецидива заболевания многократно снижается.
При ранней диагностике врожденная холестеатома обычно имеет малые размеры и не вызывает кариозные изменения цепи слуховых косточек. При этом нарушение слуховой функции отсутствует или минимально выражено.
Наиболее часто врожденная холестеатома среднего уха локализуется в передне-верхнем отделе мезатимпанума, прилегая к медиальной поверхности барабанной перепонки. Данная область является труднодоступной для визуализации вследствие частого изгиба наружного слухового прохода кпереди, затрудняющего визуализацию переднего меатотимпанльного угла.
Барабанная перепонка состоит из трех слоев, эпидермального, фиброзного и слизистого. Фиброзный слой наиболее плотный и представлен двумя рядами волокон: наружными радиарными и внутренними циркулярными. Радиарные волокна натянуты между костным барабанным кольцом и рукояткой молоточка. Они вплетаются в надкостницу молоточка в области umbo, что обусловливает наибольшую фиксацию барабанной перепонки в этом месте.
При полном разъединении барабанной перепонки и молоточка в ходе операции, в послеоперационном периоде может наблюдаться ротация рукоятки молоточка медиально (медиализация) под действием силы мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Это приводит к нарушению звукопроведения от барабанной перепонки к цепи слуховых косточек, и как следствие кондуктивной тугоухости.
Оперативное вмешательство по санации врожденной холестеатомы переднего мезотимпанума должно быть направлено на полное ее удаление, с сохранением целостности капсулы для уменьшения риска рецидива заболевания, и одновременно быть минимально травматичным для пациента, и способным сохранить анатомическую целостность структур среднего уха для исключения нарушения слуховой функции.
Несмотря на существующие возможности использования современного хирургического оборудования и диагностических методов исследования, риск развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы среднего уха у пациентов с врожденной холестеатомй среднего уха, а также снижение слуха после проведения санирующих операций по ее удалению остается актуальным.
Известен способ хирургического доступа к передним отделам мезотимпанума, включающий формирование меатотимпанального лоскута, вскрытие барабанной полости, удаление передних отделов костного барабанного кольца (см. М. Tos, Manual of middle ear surgery, 2004, Vol. 1, P. 81-82).
При осуществлении данного способа производят следующие действия.
Способ выполняют эндаурально. Ножом Розена производят дугообразный разрез кожи передней стенки наружного слухового прохода от 12-ти до 6-ти часов на 5,0 мм латеральнее фиброзного кольца. Затем отсепаровывают тимпаномеатальный лоскут, рассекают слизистую оболочку, после чего лоскут откидывают кзади. Для улучшения визуализации передних отделов барабанной полости бором удаляют передние отделы костного барабанного кольца.
Недостатками данного способа являются:
- трудность при манипуляции в передних отделах наружного слухового прохода, особенно при наличии выраженного его изгиба кпереди, который затрудняет детализацию передних отделов барабанной перепонки;
- ограничение интрооперационной визуализации может привести к нарушению целостности барабанной перепонки или капсулы холестеатомы, что в свою очередь увеличивает риск рецидива заболевания;
- способ исключает возможность проведения ревизии задних отделов барабанной полости, и, следовательно, цепи слуховых косточек, что не позволяет, при необходимости, выполнение оссикулопластики.
Известен также способ эндоскопической трансканальной хирургической санации врожденной холестеатомы передних отделов барабанной полости, включающий формирование меатотимпанального лоскута, вскрытие барабанной полости, резекцию врожденной холестеатомы переднего мезотимпанума, проведение ревизии барабанной полости ригидным угловым эндоскопом (см. R. McCabe, D.J. Lee, М. Fina. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma, Otolaryngol Clin North Am., 2021, 54(1): 111-123).
Данный способ выполняют эндоурально под контролем ригидного эндоскопа с 0°, 30°, 45° углами обзора. Круглым ножом производят дугообразный разрез кожи передней стенки наружного слухового прохода от 12-ти до 6-ти часов на 6,0 мм латеральнее фиброзного кольца. Затем отсепаровывают меатотимпанальный лоскут с обнажением переднего отдела костного барабанного кольца и далее с переходом на рукоятку молоточка, вскрывают барабанную полость, производят удаление врожденной холестеатомы, затем осуществляют контрольную ревизию барабанной полости.
Недостатками данного способа являются: -возможность манипуляции только одной рукой
- использование достаточно больших по диаметру (3,0 мм) эндоскопов, что затрудняет работу в ограниченном пространстве, а использованию техники меньшего диаметра мешает ее быстрое запотевание;
- при наличии даже незначительного кровотечения использование эндоскопов становится затруднительным, а порою практически невозможным, при этом возникает необходимость к переходу на традиционную отомикроскопическую технику, что удлиняет время проведения операции.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургической санации врожденной холестеатомы передних отделов барабанной полости, включающий формирование меатотимпанального лоскута, вскрытие барабанной полости, отсепаровку барабанной перепонки вместе с надкостницей от рукоятки молоточка, резекцию врожденной холестеатомы переднего мезотимпанума (см. Robert K. Jackler, Ear Surgery Illustrated: A Comprehensive Atlas of Otologic Microsurgical Techniques, 2019, P. 373-375).
Данный доступ осуществляют эндаурально, ножом Розена производят дугообразный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода от 12-ти до 6-ти часов, вскрывают барабанную полость, тимпаномеатольный лоскут отсепаровывают до рукоятки молоточка, серповидным ножом производят продольный разрез надкостницы молоточка. Барабанную перепонку отсепаровывают от рукоятки молоточка вместе с надкостницей и полностью отделяют от нее, тимпаномеатальный лоскут смещают кпереди, производят удаление врожденной холестеатомы переднего отдела барабанной полости. После чего тимпаномеатальный лоскут низводят на прежнее место. Для исключения медиализации молоточка с помощью операционного лазера выполняют миринготомию в области umbo, с последующей фиксацией дистального отдела рукоятки молоточка в сформированной перфорации.
Недостатками данного способа являются:
- ограничение интраоперационнонной визуализации передних отделов барабанной полости при наличии изогнутого костного отдела наружного слухового прохода;
- несмотря на уменьшение риска повреждения барабанной перепонки вследствие совместной ее отсепаровки с надкостницей молоточка, отделение ее в области umbo без формирования перфорации достаточно затруднительно, вследствие наибольшего контакта волокон фиброзного слоя в этом месте;
- формирование хирургическим лазером перфорации барабанной перепонки в области umbo с последующей фиксацией в ней рукоятки молоточка может привести к дальнейшему нарушению целостности заведомо интактной барабанной перепонки с развитием хронического среднего отита и кондуктивной тугоухости;
- способ не позволяет визуализировать глубокие передне - верхние отделы барабанной полости, что в свою очередь увеличивает риск рецидива холестеатомы.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска развития резидуальной и/или рекуррентной холестеатомы среднего уха у пациентов с врожденной холестеатомой переднего мезотимпанума за счет сохранения анатомической целостности структур среднего уха и слуха пациента.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации врожденной холестеатомы переднего мезотимпанума, включающем доступ заушным подходом, формирование меатотимпанального лоскута, вскрытие барабанной полости, отсепаровку барабанной перепонки от рукоятки молоточка, начиная от короткого отростка молоточка, сверху вниз, после чего капсулу врожденной холестеатомы отделяют от медиальной поверхности барабанной перепонки, затем производят резекцию врожденной холестеатомы, сохраняя целостность ее капсулы, после чего меатотимпанальный лоскут укладывают на костное барабанное кольцо, наружный слуховой проход тампонируют, заушную рану послойно ушивают, согласно изобретению при формировании меатотимпанального лоскута кожу наружного слухового прохода отсепаровывают сзади наперед от 8-ми до 4-х часов, затем режущими борами диаметром 4,0 мм сглаживают кость дистального отдела задней стенки наружного слухового прохода до полной визуализации переднего меатотимпанального угла, а отсепаровку барабанной перепонки производят с сохранением контакта в области umbo, при этом после отделения капсулы врожденной холестеатомы меатотимпанальный лоскут откидывают книзу, затем микроиглой рассекают переднюю молоточковую складку, бором удаляют переднее-верхний отдел костного барабанного кольца до полной визуализации капсулы врожденной холестеатомы.
Также, согласно изобретению, после резекции врожденной холестеатомы производят контрольную ревизию барабанной полости регидным эндоскопом 2 мм в диаметре с углом обзора 45°.
Выполнение таких действий как: сглаживание кости задней стенки наружного слухового прохода в дистальном его отделе, рассечение передней молоточковой складки, удаление переднее-верхнего отдела костного барабанного кольца позволяет полностью визуализировать переднее отделы мезотимпанума для дальнейшей санации врожденной холестеатомы, что снижает риск сохранения эпидермальной ткани в барабанной полости.
Отсепаровка барабанной перепонки от рукоятки молоточка вместе с надхрящницей с сохранением контакта в области umbo позволяет снизить риск нарушения целостности барабанной перепонки, так как плотная фиксация радиарных волокон фиброзного слоя к рукоятке молоточка в этой области делает технически сложным их разъединения без формирования дефекта. Так же это исключает медиализацию рукоятки молоточка с последующим снижением слуховой функции в послеоперационном периоде.
Применение ригидных эндоскопов с угловым обзором для контрольной ревизии барабанной полости позволяет визуализировать труднообозримые отделы барабанной полости и тем самым снизить вероятность сохранения эпидермальной ткани с последующим развитием резидуальной холестеатомы.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 изображена интактная барабанная перепонка, пунктиром отмечены границы отсепаровки кожи наружного слухового прохода;
- на фиг. 2 изображена барабанная полость после тимпанотомии, меатотимпанальный лоскут отсепарован до umbo, в передних отделах мезотимпанума врожденная холестеатома, передняя молоточковая складка сохранена, с пунктиром отмечена область удаления кости передняя - верхнего отдела костного барабанного кольца;
- на фиг. 3 схематически представлен этап операции, бором удален переднее-верхний отдел костного барабанного кольца, пересечена передняя молоточковая складка, удалена врожденная холестеатома переднего мезотимпанума.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - барабанная перепонка; 2 - рукоятка молоточка; 3 - короткий отросток молоточка; 4 - umbo; 5 - врожденная холестеатома; 6 - передняя молоточковая складка; 7 - передне-верхние отделы костного барабанного кольца.
Способ осуществляют следующим образом.
Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии. Выполняют заушный разрез от уровня 1. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка, spina Henle и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода.
Под контролем операционного микроскопа формируют меатотимпанальный лоскут. Кожа наружного слухового прохода отсепаровывают сзади наперед от 8-ми до 4-х часов.
Режущим бором диаметром 4,0 мм сглаживают кость дистального отдела задней стенки наружного слухового прохода до полной визуализации переднего меатотимпанального угла.
Вскрывают барабанную полость. Барабанную перепонку 1 отсепаровывают от рукоятки молоточка 2, начиная с короткого отростка молоточка 3, сверху вниз, с сохранением контакта в области umbo 4. Капсулу врожденной холестеатомы 5 отделяют от медиальной поверхности барабанной перепонки. Меатотимпанальный лоскут откидывают книзу.
Микроиглой рассекают передную молоточковую складку 6. Бором диаметром 1,0-2,0 мм или микроложкой удаляют переднее-верхний отдел костного барабанного кольца 7 до полной визуализации капсулы холестеатомы 5. Производят резекцию врожденной холестеатомы 5, сохраняя целостность ее капсулы.
Производят контрольную ревизию барабанной полости регидным эндоскопом 2 мм в диаметре с углом обзора 45°.
Операцию продолжают обычным путем: меатотимпанальный лоскут укладывают на костное барабанное кольцо. Наружный слуховой проход тампонируют шелковой нитью. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.
Способ поясняется следующим примером.
Больной К., 6 лет, поступил в детское хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Правосторонний хронический средний отит, без нарушения слуховой функции. Врожденная холестеатома барабанной полости справа.
При поступлении пациент не предъявлял жалоб. Врожденная холестеатома была обнаружена при проведении планового осмотра врача оториноларинголога перед поступлением в школу. Из анамнеза известно, что у ребенка в течении жизни не наблюдалось выделений из ушей, травм барабанной перепонки, отохирургических процедур.
При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.
При проведении отомикроскопии: AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контурируется, дефектов нет. Шепотная речь - 6,0 м, разговорная речь - больше 6,0 м; AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, дефектов нет. За барабанной перепонкой в передне - верхнем отделе определяется округлое образование белого цвета, прилегающее к передней поверхности рукоятки молоточка. Шепотная речь - 6,0 м, разговорная речь - больше 6,0 м;
Данные дополнительных методов обследования.
Тональная аудиометрия - нарушения слуховой функции не выявлено. Компьютерная томография (далее - КТ) височных костей: AD - пневматическая структура сосцевидного отростка. Костное ложе сигмовидного синуса, верхняя грань пирамиды, костная капсула лабиринта без деструкции. Цепь слуховых косточек без признаков кариозных изменений. В переднем отделе барабанной полсти определяется мягкотканное образование округлой формы, прилегающее к рукоятке молоточка, медиальной поверхности барабанной перепонки. МРТ среднего уха в DWI режиме «протокол холестеатома» - выявленные изменения в проекции барабанной полости справа вероятно соответствуют холестеатомным массам.
Пациенту выполнена операция на правом ухе.
Хирургическое вмешательство было проведено в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи.
Был выполнен разрез в заушной области справа. Отсепаровали кожу задней и верхней стенок наружного слухового прохода до фиброзного кольца. Режущим бором диаметром 4,0 мм сгладили кость дистального отдела задней стенки наружного слухового прохода.
Произведен тимпанотомия. Микрораспатором произведена отсепаровка барабанной перепонки с 8-и часов до 4-х часов до визуализации короткого отростка молоточка. Далее барабанная перепонка отделена от рукоятки молоточка сверху вниз до umbo с одновременной отсепаровкой кожи передней стенки наружного слухового прохода до 4-х часов.
Визуализирована врожденная холестеатома в плотной капсуле прилегающая кзади к рукоятке молоточка и кпереди прикрытая навесом переднего отдела костного барабанного кольца. Рассечена передняя молоточковая складка. Бором диаметром 1,0 мм произведено удаление передне-верхних отделов костного барабанного кольца до полной визуализации врожденной холестеатомы.
Микроиглой капсула врожденной холестеатомы отделена от рукоятки молоточка. Холестеатома удалена из барабанной полости без нарушения целостности капсулы.
При контрольной ревизии барабанной полости регидным эндоскопом 2 мм в диаметре с углами обзора 45° патологической ткани не обнаружена. Тимпанальное устье слуховой трубы широкое, свободное. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна. Произведена укладка меатотимпанального лоскута на котное барабанное кольцо. Наружный слуховой проход затампонирован шелковой нитью и марлевой турундой. Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка.
Удаленные материалы отправлены на гистологическое исследование. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Швы удалили на седьмые сутки после операции, тампоны из наружного слухового прохода на 10 сутки.
Пациент была выписана на 14 сутки после операции. Отомикроскопия при выписке AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Барабанная перепонка розовая, умеренно отечна, дефектов нет. По данным контрольной тональной аудиометрии при выписке нарушения слуховой функции не выявлено. По результатам гистологическое исследование - картина соответствовала холестеатоме.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Барабанная перепонка серая, дефектов нет. Признаков рецидива холестеатомы не отмечается. Через 1 год выполнили КТ височных костей, МРТ среднего уха в DWI режиме «протокол холестеатома»: данных за рецидив холестеатомы у пациентки не обнаружено.
Таким образом, данный способ позволил при проведении хирургической санации врожденной холестеатомы переднего мезотимпанума снизить риск развития резидуальной и рекуррентной холестеатомы среднего уха и одновременно сохранить анатомическую целостность структур среднего уха и слух пациента.