СПОСОБ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF HIGH SPINAL ANAESTHESIA IN OPERATIONS ON TOP FLOOR OF ABDOMINAL CAVITY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и может быть использовано в качестве регионарной анестезии в абдоминальной хирургии при выполнении операций на верхнем этаже брюшной полости.
Известен способ использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при оперативных вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. - М.: Медицина, 1983). Данный способ заключается в том, что за 1 час до начала операции внутримышечно больному вводят промедол 0,3 мг/кг, седуксен (реланиум) - 0,1 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг и атропин 0,003 мг/кг. Индукцию осуществляют дробным введением седуксена (реланиума) по 2,5 мг до общей дозы 0,17-0,2 мг/кг в сочетании с фентанилом (0,008 мг/кг) в условиях искусственной вентиляции легких.
К недостаткам данного способа относятся угнетение самостоятельного дыхания у больного в результате влияния наркотиков и анестетиков, наличие длительного периода посленаркозной депрессии, а также ряд возможных осложнений, связанных с интубацией трахеи и проведением ИВЛ.
Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ одномоментной спинальной анестезии (Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / А.А. Семенихин, В.Б. Шуматов,  В.П. Мазаев,  // Анестезиология и реаниматология. - М.: «Медицина», 1991. - №4. - С. 59-63). Сущность его заключается в том, что больному производится спинальная анестезия путем выполнения субарахноидальной блокады. При этом выполняют пункцию твердой мозговой оболочки тонкой иглой (22 G) с одномоментным введением раствора местных анестетиков.
Недостатком использования данного способа анестезии при выполнении операции на верхнем этаже брюшной полости является то, что при выполнении пункции твердой мозговой оболочки на уровне L1-L2 имеется опасность повреждения структур спинного мозга (конского хвоста), при пункции твердой мозговой оболочки на уровне L1-L2 частота артериальной гипотензии достигает 44%.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа одномоментной высокой спинальной анестезии, с развитием высокого нейромышечного блока до уровня первого-второго грудных позвонков (Th2-1), позволяющего выполнить оперативное вмешательство на верхнем этаже брюшной полости.
Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией больному по общепринятой методике выполняется премедикация с использованием наркотических или ненаркотических анальгетиков (в зависимости от предполагаемого объема оперативного вмешательства). Высокая спинальная одномоментная анестезия выполняется срединным либо парамедиальным доступом с учетом возрастных изменений (предпочтителен парамедиальный доступ). Наибольшим преимуществом является положение больного лежа на боку («в позе эмбриона»). После местного обезболивания производят пункцию иглой малого диаметра (25 G и меньше) в типичном месте (на уровне LIV-LV) и вводят в субарахноидальное пространство раствор лидокаина 2% - 2,0 (40 мг). При этом срез иглы во время пункции твердой мозговой оболочки и верификации субарахноидального пространства направлен сагитально (вправо или влево) - с целью уменьшения травматизации дуральной оболочки спинного мозга. Во время введения изобарического раствора маркаина (в суммарной дозе 15-20 мг) срез иглы располагается максимально краниально (вверх) - с целью распространения раствора анестетика в верхние отделы позвоночного столба. Время одноэтапного введения анестетика с барботажом ликвором в объеме до 5-10 мл составляет (в среднем) 1-2 минуты, что позволяет создать высокую степень турбулентности вводимого раствора, а также способствует распределению вихревых потоков в краниальном направлении ликворного пространства с целью распределения анестетика дальше от места инъекции и формирования адекватного и продолжительного симпатиколизиса.
Дальнейшая регуляция развития блока и контроль блокады осуществляется изменением положения операционного стола: наклоном головного конца стола до 45-60° и контролируется по неинвазивному измерению АД, контролю ЧСС по пульсоксиметрии до 65 в мин. Результатом является развитие нейроаксиального блока максимально до уровня первого- второго грудного позвонков (Th1-2). Седатирование больного производится раствором феназепама - 1 мг (1,0 мл) одномоментно либо дробно в течение всего времени оперативного вмешательства.
Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры - 4,0 л/мин. Производится оценка сенсорного и моторного блоков нейроаксиальной блокады. После достижения уровня первого - второго грудного позвонка (Th1-2) оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной высокой спинномозговой анестезией: при адекватной инфузионно-коррегирующей терапии, объем которой зависит от интраоперационных потерь - но не менее 1500-2000 мл, как правило, используются растворы кристаллоидов.
В послеоперационном периоде для обезболивания используются ненаркотические анальгетики: через 4-6 часов после выполнения высокой спинномозговой анестезии при появлении первых признаков восстановления болевой, моторной и чувствительной иннервации.
Средняя длительность операции при высокой спинномозговой анестезии составила 3,4±0,5 часа: максимальная - 4 часа 05 минут; минимальная - 1 час 10 минут. Интраоперационно выполнялась коррекция регуляция уровня высокой спинальной анестезии путем изменения угла наклона головного конца операционного стола - максимально до 60°. Контроль осуществляется по состоянию гемодинамики: неинвазивному измерению АД, контролю ЧСС, проведению оксигенопульсометрии и болевой чувствительности. Эффективность обезболивания контролировалась по аналого-визуальной шкале боли.
По простоте и технике выполнения, а также по материальному обеспечению высокая спинальная анестезия близка к спинальномозговой анестезии, но в отличии от нее обеспечивает достаточный, продолжительный и высокий уровень обезболивания органов брюшной полости (как на нижнем, так на среднем и на верхнем этажах).
В сравнении с «традиционными» методами обезболивания при высокой спинномозговой анестезии снижается риск тромбоэмболических осложнений, уменьшается объем кровопотери, снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сокращается длительность послеоперационного пареза кишечника по сравнению с системным введением промедола и других опиоидов.
Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.
Пример 1: Больная Л. 83 года поступила в х/о по экстренным показаниям с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, рвоту, желтуху, общую слабость. Из анамнеза выяснено: страдает желчнокаменной болезнью в течение нескольких лет, отмечает приступообразное течение. В 2013 году больная отмечала желтуху после приступа, лечилась консервативно. За время обследования и консервативного лечения в динамике отмечалось нарастание желтухи до 305 мкмоль/л. Состояние больной оставалось тяжелым, кожа интенсивно желтушна, пульс 80 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Моча темная. Кал белый. Дообследована: УЗИ - расширение холедоха, склероз желчного пузыря. Установлен диагноз: желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, нарастающая механическая желтуха, печеночная недостаточность. Наличие у больной данной патологии. А также отсутствие эффекта от консервативной терапии явилось показанием к экстренному оперативному лечению.
Больной выполнена высокая спинальная одномоментная анестезия по описанной выше методике.
После обработки операционного поля выполнена лапаротомия в правом подреберье доступом по Федорову. В подпеченочном пространстве отмечается выраженный спаечный процесс, определяется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, большого сальника, поперечно-ободочной кишки. Спайки остро разделены электрокоагуляцией. Печень зеленовато-коричневого цвета, с круглым краем, плотная, с рубцами на глиссоновой капсуле, не увеличена. Головка поджелудочной железы подвижная, плотноватая, не увеличена. Желчный пузырь 5,0×3,0×2,0 см, склерозирован, в просвете камни, внешне инфильтрирован, багрового цвета. Желчный пузырь прилежит к холедоху гартмановским карманом, в котором имеется фиксированный камень диаметром 8 мм, пузырный проток не дифференцируется. Пузырная артерия перевязана, отсечена. Холецистэктомия с техническими трудностями от шейки. Ложе желчного пузыря не ушито, обработано электрокоагуляцией. В месте ранее имевшегося пузырноо протока на холедохе дефект 3 мм, из которого поступает бело-желтая желчь. Печеночно-двенадцатперстная связка ригидная, хрящевидной плотности, элементы четко не дифференцируются. С техническими трудностями выделен холедох, по зонду, заведенному через культю пузырного протока, холедохотомия до 15 м, стенка холедоха 5 мм, ригидная на протяжении 15 мм. При ревизии зондом, пальпаторно определяется конкремент диаметром 10 мм, удален. Промывание холедоха - камней нет. Дренирование холедоха по Керу диаметром 4 мм. Шов холедоха, свищ холедоха в проекции пузырного протока ушит. Контроль гемостаза, желчестаза. Сухо! Дренаж к ложу желчного пузыря через контрапертуру. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.
Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 20,0 мл/ мин и составила 3000 мл. Из них: кристаллоиды - 2000 мл, глюкозированные растворы - 1000 мл. Скорость введения растворов и объем инфузионной терапии были обусловлены снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим снижением артериального давления и перераспределением внутрисосудистого объема жидкости с уменьшением общего тонуса емкостных и резистивных сосудов. Выраженных гемодинамических перепадов не отмечалось. Время анестезиологического пособия составило 2 часа 30 минут. Время оперативного вмешательства составило 2 часа 10 минут. После операции больная переведена в отделение анестезиологии и реанимации - под динамическое наблюдение. Нейромышечный блок прошел в течение 40 минут, больная переведена в общую палату хирургического отделения для дальнейшего лечения. Больная выписана на 14 сутки с выздоровлением.
Пример 2: Больной В. 29 лет поступил в экстренном порядке в стационар с клиникой острой кишечной непроходимости. Из анамнеза выяснено, что ранее он был оперирован по поводу аппендицита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, спаечной кишечной непроходимости. После проведения клинического и лабораторного, рентгенологического обследования, проведения инфузионно-коррегирующей терапии и динамического наблюдения больной был взят в операционную. Больному была выполнена высокая спинальная одномоментная анестезия по описанной методике.
Пациенту была выполнена средне-срединная лапаротомия по «старому» послеоперационному рубцу. В брюшной полости отмечается выраженный спаечный процесс. Большой сальник и петли тонкой кишки припаяны по всему послеоперационному рубцу, в правой подвздошной области и малом тазу на расстоянии 60-70 см от илеоцекального угла отмечаются 2 шнуровидные спайки, которые рассечены. В брюшной полости имеется серозный выпот светло-красного цвета до 500 мл, выполнено рассечение спаек, блокада корня брыжейки тонкой кишки раствором новокаина 0,5% - 60 мл. Произведено рассечение связки Трейца, низведение кишки. Попытка назоинтестенальной интубации безуспешна ввиду выраженного спаечного процесса в верхних отделах живота.
Интраоперационно по назогастральному зонду выделилось 1500 мл застойного тонкокишечного отделяемого. Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 27,6 мл/мин и составила 5100 мл. Из них: кристаллоиды - 3000 мл, глюкозированные растворы - 500, коллоиды - 500 мл. Высокая скорость введения растворов и большой объем инфузионной терапии была обусловлена значительными электролитными потерями на фоне основного заболевания. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объема жидкости со снижением тонуса емкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Интраоперационно больному введены антибиотические препараты: цефтриаксон 2 грамма и метрогил 100 мл. Время оперативного вмешательства составило 3 часа 05 минут. После операции больной переведен в общую палату хирургического отделения. Больной выписан на 12 сутки с улучшением.
Пример 3: Больная С. 65 лет поступила в плановом порядке в стационар на оперативное лечение с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. После проведения клинического дообследования и проведения инфузионной предоперационной подготовки больная взята в операционную.
Больной была выполнена высокая спинальная одномоментная анестезия по описанной методике. Пациентке выполнен разрез мини-доступом в правом подреберье 6 см длиной и послойно вскрыта брюшная полость. Установлен кольцевой ранорасширитель. В брюшной полости выпота нет. Печень темно-вишневого цвета, не увеличена, обычной консистенции. При ревизии желчный пузырь размером 8,0×3,0 см, стенка уплотнена, в полости пальпируются конкременты. Холедох 0,6 см. Выделен пузырный проток 0,3 см. в диаметре, на зажиме пересечен, перевязан. Раздельно выделена, пересечена и перевязана пузырная артерия. Холецистэктомия от дна электрокоагуляционным крючком. Кровотечение из ложа пузыря небольшое, остановлено электрокоагуляцией. Контроль гемостаза. Сухо! Дренаж 0,5 см к Винслову отверстию, выведен ч/з отдельный прокол в правом подреберье. Послойно швы на рану. Асептическая наклейка. Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 50,0 мл/мин и составила 3000 мл. Из них: кристаллоиды - 2000 мл, глюкозированные растворы - 500, коллоиды - 500 мл. Высокая скорость введения растворов и большой объем инфузионной терапии были обусловлены снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим снижением артериального давления и перераспределением внутрисосудистого объема жидкости с резким уменьшением тонуса емкостных и резистивных сосудов.
Гемодинамические перепады с тенденцией к гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Интраоперационно больной введен антибиотический препарат - цефтриаксон 2 грамма. Время оперативного вмешательства составило 1 час 10 минут. После операции больная переведена в общую палату хирургического отделения. Больная выписана из стационара на 14 сутки.
Таким образом, предлагаемый способ одномоментной высокой спинномозговой анестезии позволяет сочетать положительные свойства субарахноидальной анестезии (простота, быстрое начало действия, отличный продолжительный анальгетический и миорелаксирующий эффекты) и может явиться разумной и более безопасной альтернативой методике эндотрахеального наркоза и внутривенной анестезии в абдоминальной хирургии при операциях на верхнем этаже органов брюшной полости - как в плановом, так и экстренном порядке. Мягче и легче протекает послеоперационный период. Быстрее происходит послеоперационная реабилитация больных. Так, в отличие от эндотрахеального наркоза не требуется длительная миоплегия (интраоперационная, послеоперационная); отсутствует период постнаркозной депрессии; не требуется проведения искусственной вентиляции легких. Всем больным в послеоперационном периоде не потребовалась анальгезия наркотическими препаратами и отмечалась ранняя двигательная активизация - на вторые сутки; сократилось время послеоперационного пареза кишечника.