СПОСОБ ОТКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ И ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD FOR OPEN REPOSITION AND OSTEOSYNTHESIS OF LOWER LEG DISTAL SEGMENT FRACTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности, к способам, используемым при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени методом открытой репозиции и накостной фиксации.
Известен комбинированный способ фиксации внутрисуставных переломов голеностопного сустава, в котором производят открытую репозицию отломков, их остеосинтез. Накладывают на поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" гипсовую повязку "сапожок" или повязку из гипсозаменителей. При этом вначале отломки фиксируют на уровне перелома погружными средствами остеосинтеза, затем формируют опорные площадки фиксации на трех уровнях так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуют по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, уровни внешней фиксации жестко связаны между собой (Патент №2197190RU. Опубл. 27.01.2003)
Однако известный способ не предназначен для фиксации четырехколонных внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени.
Известен способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела голени заключающийся в применении временной комбинации постоянного скелетного вытяжения с погружными конструкциями: пластиной и шурупами. При этом малоберцовую кость репонируют и фиксируют одновременно с большеберцовой костью из одного операционного доступа, используют одни и те же конструкции. Шурупы вводят изнутри кнаружи под углом 30° к фронтальной плоскости (Патент №2442546 RU. Опубл. 20.02.2012).
Однако, не смотря на то, что использование известного изобретения позволяет эффективно осуществить фиксацию отломков и осколков, он не предназначен для фиксации четырехколонных внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени.
Известен способ чрескостного остеосинтеза костей голени, включающий проведение спиц через метафизарные отделы большеберцовой  кости выше и ниже уровня перелома с монтажом аппарата на основе колец, фиксацией спиц в кольце с натяжением. При этом осуществляют предварительную репозицию отломков большеберцовой кости, дистракцию отломков, а окончательную - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями, введенными в отломки в позициях коридора голени (Патент №2371137 RU. Опубл. 27.10.2009).
Однако известный способ не предназначен для фиксации четырехколонных внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени.
Известен способ лечения сложных пронационно-эверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени, в котором проводят репозицию и фиксацию перелома малоберцовой и фиксацию пяточной кости, с восстановлением анатомии голеностопного сустава костными стержнями шанца, стержень, введенный в дистальный отломок малоберцовой кости снаружи кнутри и несколько сзади, с отклонением на 18-25° от фронтальной оси, закрепляют в кронштейне, установленном на кольцевой опоре, стержень, введенный в пяточную кость, закрепляют на кронштейне, установленном на полукольцевой опоре аппарата, также с отклонением на 18-25° от фронтальной оси. собирают аппарат внешней фиксации, соединяя проксимальную кольцевую и дистальную полукольцевую опоры, способ позволяет уменьшить риск развития деформирующего артроза и контрактур (Патент №2551303 RU. Опубл. 20.05.2015).
Однако известный способ не предназначен для фиксации четырехколонных внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени.
Известен способ лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, включающий проведение открытой репозиции и внутренней фиксации перелома большеберцовой и малоберцовой кости из двух отдельных доступов. Способ состоит в открытой репозиции и накостном остеосинтезе пластиной перелома большеберцовой кости, выполняемой из передневнутреннего доступа, и открытой репозиции и накостного остеосинтеза пластиной перелома малоберцовой кости, выполняемой из наружного доступа (Canale S.T. Campbell's operative orthopaedics / S.T. Canale, J.H. Beaty. -Philadelphia: Elsevier, 2013, vol. 3. p. 2632-2646).
Однако недостатки известного способа заключаются:
- в необходимости проведения двух отдельных доступов на каждую кость, что создает ряд трудностей при ушивании ран, и может иметь неблагоприятные последствия для заживления послеоперационных ран, последнее обусловлено слабовыраженным мягкотканным футляром в области голеностопного сустава и нижней трети голени.
- в известном способе реконструкция дистального отдела костей голени проводится путем открытой ручной репозиции фрагментов перелома, возникающие при репозиции сложности, как правило связаны с восстановлением оси и длины не только малоберцовой, но и большеберцовой кости, при нестабильном характере повреждения последних (полифокальные четырехколонные переломы, линия которых распространяется проксимально на диафиз).
- все вышеперечисленное приводит к удлинению операционной сессии. Известен способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела костей
голени по Г.А. Илизарову, в котором остеосинтез начинают с монтажа модуля на основе двух опор: проксимальной базовой и репозиционно-фиксационной (АВФ). К указанному модулю фиксируют кольцевую опору на уровне VIII голени. Далее монтируют опору на стопе. Захватывают опору руками, проводят попытку закрытой ручной репозиции отломков, после чего дистальную опору соединяют 3-4 стержнями с базовым аппаратом и прилагают дистракционное усилие. Выполняют рентгенологический контроль. Далее проводят на уровне репозиционно-фиксационного кольца голени спицу VI, 3-9, что позволяет проводить коррекцию положения проксимального фрагмента и его стабилизацию (Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова: Монография. - СПб. ООО «МОРСАР АВ», 2005. - 544 с.).
Недостатками данного способа являются:
- оперативное лечение известным способом предполагает статичную фиксацию голеностопного сустава на достаточно длительный период, что исключает возможность ранней реабилитации с последующей разработкой движений в голеностопном суставе и может приводить к развитию контрактур;
- проведение спиц через фрагменты перелома увеличивает риск перифокальных спицевых инфекционных осложнений.
- использование данного способа ограничено при переломах сопровождающихся дефектом костной ткани.
Известен способ лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, включающий проведение открытой репозиции и внутренней фиксации перелома большеберцовой и малоберцовой кости из одного доступа одной пластиной. Способ состоит в укладке поврежденной конечности на модернизированную операционную шину Беллера. В условиях скелетного вытяжении за пяточную кость грузом 5-7 кг проводится закрытая репозиция малоберцовой кости с восстановлением ее длины путем введения стержней шурупов выше и ниже места перелома, с последующей фиксацией стержней в наружной опоре. Доступ к большеберцовой кости проводят в нижней трети, последний проходит по линии, соединяющей бугристость большеберцовой кости и середину голеностопного сустава дистальнее суставной щели на 1,5-2,0 см. После открытой репозиции проводится фиксация большеберцовой кости и малоберцовой кости пластиной, последняя укладывается по медиальной поверхности большеберцовой кости, винты вводятся через обе кости под углом 94-100° к плоскости медиальной поверхности диафизарной части большеберцовой кости (Кондратьев И.П. Совершенствование хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени // дисс. канд. мед. наук, СПб - 2014).
Однако недостатки известного способа заключаются:
- использование постоянного скелетного вытяжения в качестве 1 этапа не позволяет осуществить адекватный лигаментотаксис, так как тяга идет только через пяточную кость
- использование только одной пластины, расположенной по медиальной поверхности, не всегда позволяет стабильно фиксировать переломы передней и задней колонны большеберцовой кости.
- совместная фиксация и большеберцовой кости и малоберцовой кости на нескольких уровнях нарушает биомеханику движений в голеностопном суставе, за счет отсутствие вертикального люфта малоберцовой кости, может быть косвенной предпосылкой к образованию контрактур в суставе
Известен способ лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, путем закрытой аппаратной интраоперационной репозиции заднего края большеберцовой кости. В основе способа лежит методика закрытого низведения перелома заднего края большеберцовой кости с использованием репонирующего элемента и АВФ из двух полуколец расположенных выше места перелома по задней поверхности голени (Чермаков К.С. Малоинвазивный остеосинтез задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости // дисс. Канд. Мед. Наук. Чебоксары 2010. 145 с.).
Однако использование известного способа предназначено лишь для одноколонных переломов дистального отдела большеберцовой кости без фрагментирование и импрессии костной ткани, ограничении возможности открытой репозиции и фиксации пластиной переломов большеберцовой кости из заднего доступа, фиксации малоберцовой кости из отдельного доступа.
Известен способ модульного чрескостного остеосинтеза костей голени, в котором проводят через метафизарные отделы большеберцовой кости, выше и ниже уровня перелома, четырех спицы во фронтальной плоскости. Вводят стержни-шурупы пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластинке большеберцовой кости. Монтируют аппарат на основе четырех колец. Промежуточные репозиционно-фиксационные опоры монтируют из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца. Сектора на основе 1/3 кольца ориентируют по передневнутренней поверхности голени и фиксируют к ним по два стержня-шурупа, причем угол введения одного из них открыт в сторону уровня перелома, а угол введения другого - в противоположную сторону. В послеоперационном периоде, исходя из клинико-рентгенологической динамики заживления костной раны, демонтируют сначала крайние опоры, а затем и сектора на основе 3/4 кольца промежуточных репозиционно-фиксационных опор вместе с репонирующими спицами (Патент №2310408 RU. Опубл. 20.11.2007).
Известен способ остеосинтеза стержневым аппаратом при переломах костей голени, в котором проводят предварительную репозицию отломков; в проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости вводят стержни под углом 40-45° к фронтальной плоскости, вводят по одному стержню во фронтальной плоскости, на расстоянии 2-3 см выше и ниже перелома, стержни крепят к балке, которую располагают кпереди-кнутри от большеберцовой кости. После репозиции отломков проводят спицы: одну во фронтальной плоскости через проксимальный метафиз большеберцовой кости, вторую - через дистальные метафизы обеих берцовых костей, спицы закрепляют к двум полукольцам (Патент №2218888 RU. Опубл. 20.12.2003).
Однако известный способ не предназначен для комбинированного остеосинтеза многооскольчатых внутрисуставных переломов обеих костей голени из одного доступа и с использованием погружных накостных пластин.
Задачей настоящего изобретения является контролируемая репозиция и остеосинтез многооскольчатых внутрисуставных переломов обеих костей голени из одного доступа, при этом результат проявляется в оптимальном укрытии фиксаторов мягкими тканями, благодаря чему в ближайшем послеоперационном периоде обеспечивается профилактика некрозов и инфекционно-воспалительных осложнений, восстановлении безболезненных движений в голеностопном суставе.
Поставленная задача решается тем, что в способе открытой репозиции и остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени, включающем остеосинтез аппаратом внешней фиксации, дозированную репозицию и фиксацию костных отломков, остеосинтез проводят в два этапа, при этом на первом этапе проводят спицы через середину пяточной кости изнутри кнаружи под углом 15 градусов к фронтальной плоскости голеностопного сустава, затем проводят спицы не более 2 мм на уровне бугристости большеберцовой кости перпендикулярно к сагиттальной оси большеберцовой кости, компонуют аппарат внешней фиксации, на втором этапе осуществляют в условиях дистракционного остеосинтеза открытую репозиция и накостный остеосинтез, для этого выполняют доступ по задней поверхности области голеностопного сустава и нижней трети голени, при этом осуществляют разрез кожи и мягких тканей параллельно малоберцовой кости, между серединой расстояния от последней и ахилловым сухожилием, доступ начинают на 5-7 см проксимальнее перелома и выводят вниз к верхушке латеральной лодыжки, огибая последнюю сзади наперед, восстанавливают длину малоберцовой кости, проводят репозицию остаточных смещений перелома малоберцовой кости и осуществляют ее временную фиксацию спицами, окончательную стабилизацию перелома малоберцовой кости проводят накостным металлофиксатором, далее обнажают перелом большеберцовой кости, проводят его репозицию и временную фиксацию спицами, достигают адекватного уровня репозиции перелома и восстановления конгруэнтности в голеностопном суставе, перелом большеберцовой кости стабилизируют накостным металлофиксатором, который располагают по задней поверхности большеберцовой кости, спицы удаляются, рану ушивают, используют визуальный и ЭОП-контроль.
В варианте выполнения способа, при полифокальном оскольчатом характере перелома передней и внутренней колонн большеберцовой кости для обеспечения большей стабильности, целесообразно дополнительно по передней и/или внутренней поверхности укладывать дополнительно металлическую пластину равную 1/3 трубчатой пластины.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером его выполнения и копиями рентгенограмм, на которых:
Фиг. 1 (а, б) представляет копии с рентгенограмм голеностопного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях с оскольчатым внутрисуставным переломом дистального отдела обеих костей голени и нарушением конгруэнтности голеностопного сустава;
Фиг. 2 представляет интраоперационные фотографии, где представлено выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации обеих костей голени из одного доступа в условиях модуля дистракционного циркулярного аппарата внешней фиксации;
Фиг. 3 (а, б) представляет копии с рентгенограмм голеностопного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного Б., 26 лет, после операции: конгруэнтность голеностопного сустава восставлена.
Способ осуществляют следующим образом.
Дистракционный аппарат внешней фиксации формируют путем проведения спицы через середину пяточной кости изнутри кнаружи под углом 15 градусов к фронтальной плоскости голеностопного сустава. Проводят спицы, не более 2 мм в диаметре на уровне бугристости большеберцовой кости, перпендикулярно к сагиттальной оси большеберцовой кости. Подбирают дуговые опоры циркулярного аппарата внешней фиксации в зависимости от размеров нижней поврежденной конечности пациента. Голень помещают в раму АВФ, который компонуют из двух опор, в частности полуколец. Упомянутые полукольца размещают проксимально и дистально на голени. Затем опоры соединяют между собой двумя телескопическими стержнями. При этом 1 (один) стержень устанавливают по задневнутренней, а 2 (второй) - по передненаружной поверхности голени. Для исключения экранирования этапов репозиции используют ЭОП-контроль. В условиях аппарата внешней фиксации делают открытую репозицию и накостный остеосинтез. Доступ осуществляют по задней поверхности в области голеностопного сустава и нижней трети голени. Разрез кожи и мягких тканей осуществляют параллельно малоберцовой кости, между серединой расстояния от последней и ахилловым сухожилием. Доступ начинают на 5-7 см проксимальнее перелома и выводят вниз к верхушке латеральной лодыжки, огибая последнюю сзади наперед.
На первом этапе в условиях аппарата внешней фиксации, контролируя дистракцию визуально, а также при помощи ЭОПа, восстанавливают длину малоберцовой кости. После чего проводят репозицию остаточных смещений перелома малоберцовой кости и временную фиксацию ее отломков спицами. Повторно проводят ЭОП контроль. При удовлетворительном положении фрагментов малоберцовой кости окончательную стабилизацию перелома проводят накостным металлофиксатором по общепринятым правилам, а именно дополнительно 1/3 металлической пластиной или реконструктивной металлической пластиной. Далее острым и тупым способами обнажают перелом большеберцовой кости, проводят репозицию последнего и затем временную фиксацию спицами. Осуществляют дополнительный ЭОП-контроль. При достигнутом адекватном уровне репозиции перелома и восстановлении конгруэнтности в голеностопном суставе, перелом большеберцовой кости стабилизируют накостным металлофиксатором по общепринятым правилам, а именно: смоделированной комбинированной LCP пластиной, уложенной по задней поверхности кости. Спицы удаляют, рану ушивают.
При полифокальном оскольчатом характере перелома передней и внутренней колонн большеберцовой кости дополнительно по передней и/или внутренней поверхности укладывается 1/3 трубчатая пластина в качестве опорной и противоскользящей из минимальных доступов.
Клинический пример выполнения способа
Больной Б., 26 лет, получил спортивную травму, катаясь на горных лыжах, был доставлена бригадой СМП в приемный покой ЦГКБ №24; г. Екатеринбурга. В приемном покое поставлен диагноз: «Оскольчатый полифокальный четырехколонный внутрисуставной перелом дистального отдела обеих костей голени» (Фиг. 1).
При госпитализации в травматологическое отделение №1 было принято решение о проведении оперативного лечения в объеме открытой репозиции и накостной фиксации пластинами. На девятые сутки после поступления и проведения предоперационного обследования больной взят в операционную. После обезболивания пациента уложили на операционном столе в положении лежа на животе. В стерильных условиях на нижней поврежденной конечности был смонтирован модуль (голень-стопа) аппарата внешней фиксации из двух опор и телескопических стержней. К обеим костям дистального отдела голени осуществлен задненаружный доступ (Фиг. 2).
При ревизии перелома имелось значимое укорочение малоберцовой кости. Под контролем ЭОП была выполнена дозированная дистракция до восстановления нормальных анатомических взаимоотношений малоберцовой кости. После оптимальной дистракции и репозиции переломов обеих костей был выполнен остеосинтез накостными металлофиксаторами. Рану ушили послойно наглухо. Внутреннюю колонну большеберцовой кости дополнительно из отдельного внутреннего доступа в области голеностопного сустава по внутренней поверхности синтезировали малой прямой пластиной в качестве опорной (Фиг. 3).
Предлагаемый способ открытой репозиции и остеосинтеза переломов дистального отдела костей голени из одного доступа позволяет устранить четырехколонный перелом дистального отдела костей голени, является безопасным и экономичным.
Кроме того предлагаемый способ позволяет достигнуть полной анатомической репозиции и стабильной фиксации костных фрагментов, произвести остеосинтез обеих костей голени из одного доступа и укрыть металлофиксаторы достаточным объемом мягких тканей.
Предлагаемый способ позволяет обеспечить полную анатомическую репозицию внутрисуставного перелома, раннее безболезненное функционирование голеностопного сустава с восстановлением полного объема движений, обеспечивает в ближайшем послеоперационном периоде профилактики инфекционно-воспалительных осложнений
Способ используют в Центральной городской клинической больнице №24 города Екатеринбурга.