Способ лапароскопического доступа к почечной ножке при радикальной нефрэктомии
METHOD FOR LAPAROSCOPIC APPROACH TO RENAL PEDICLE IN RADICAL NEPHRECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и онкологии, может быть использовано для оперативного доступа при злокачественных новообразованиях почек передних сегментов больших размеров, расположенных по медиальной поверхности почки.
Опухоли почек у взрослых составляют 2-3% всех новообразований. Единственным радикальным методом лечения опухоли почки больших размеров является радикальная нефрэктомия. Радикальность достигается удалением почки вместе с околопочечной клетчаткой, прилегающей клетчаткой, брюшиной и иногда парааортальными лимфатическими узлами.
Из уровня техники известен способ выполнения радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа, имеющий следующие этапы операции [Пучков К.В. и соавт., 2009]: для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств на почках используется от 3 до 5 троакаров 5-10 мм; лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, вскрытие брюшины по линии Тольди; мобилизация магистральных сосудов, а также сосудов почки, лимфодиссекция по показаниям; клипирование или перевязка почечных артерии и вены и их пересечение; мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком; дренирование ложа; ушивание раны (через которую удален макропрепарат) и троакарных отверстий.
Известный способ имеет следующие недостатки: не обеспечивает адекватный подход к сосудам почечной ножки, в первую очередь к почечной артерии при больших опухолях, расположенных в передних сегментах с инвазией в почечный синус и не всегда позволяет адекватно мобилизовать и наложить на них клипсы; не позволяет сохранить абластичность; имеет большой риск повреждения опухоли при мобилизации, что чревато диссеминацией опухолевых клеток.
Также известен способ хирургического доступа к почке, через ретроперитонеоскопический доступ, выбранный в качестве прототипа. Способ позволяет обнажить почечные сосуды, НПВ и аорту [З.А. Кадыров и др., 2017]. Способ имеет следующие стадии: Создание ретропневмоперитонеума, мобилизация задней поверхности почки с паранефральной клетчаткой и ее перемещение медиально; далее мобилизуется почечная ножка (артерия и вена) на них накладывается клипс и пересекаются. При этом опухоль находится спереди и остается интактной при выполнении основного этапа операции. Однако данный способ используется единичными урологами из-за ограничения пространства и сложностями ее выполнения при опухолях больших размеров.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности нефрэктомии, снижение риска осложнений операции при обширном опухолевом процессе передних сегментов почки с инвазией в почечный синус, затрудняющий адекватный доступ к почечной ножке.
Техническим результатом, получаемым при решении задачи, является:
- повышение качества визуализации операционного поля за счет ранней обработки почечной ножки;
- уменьшение кровопотери;
- профилактика риска повреждения опухоли при мобилизации, что чревато диссеминацией опухолевых клеток, а следовательно, нарушением основного онкологического принципа - абластичности.
Для решения поставленной задачи предложен способ оперативного доступа к почечной ножки при больших опухолях передних сегментов, включающий лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке в боковом положении больного, проведение лапароскопии, ревизия органов брюшной полости, вскрытие брюшины, мобилизация почки по латеральной (задней поверхности) и перемещение ее с паранефральной клетчаткой медиально, изменение наклона операционного стола, перемещение лапароскопа из троакара передней аксиллярной области в троакар средней аксиллярной области, в обнажение сосудов почек, обработку почечных сосудов и мочеточника, мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой.
Заявляемый способ реализуется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку, выполняют лапароскопию, ревизию органов брюшной полости. После ревизии органов брюшной полости и определения объема оперативного вмешательства при локализации опухоли в передних сегментах почки, первоначально рассекается брюшина и мобилизуется почка с паранефральной клетчаткой по латеральной поверхности (сзади). Затем лапароскоп перемещают из порта передней аксиллярной линии в порт средней подмышечной линии, и выполняется наклон стола вперед и почка с паранефральной клетчаткой перемещается медиально. По показаниям выполняется лимфодиссекции. Вторым этапом обнажается почечная артерия и вена. Обнажения почечных сосудов, упрощает операцию, так как предотвращается опасность кровотечения, а также контакта с опухолью (Фиг. 1 а и б).
Поэтапно почечная артерия и вена клиппируются и пересекаются. Лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации пораженной раком сегменте почки позволяет избежать кровотечения из расширенных вен паранефральной клетчатки, из сосудов почечной ножки и травмы сегмента пораженной опухолью. Кроме того, обработка почечной ножки задним доступом резко снижает травму пораженного сегмента почки опухолью, что исключает риск диссеминации опухолевых клеток в кровяное русло (во время манипуляций с опухолью число раковых клеток немедленно возрастает в 6 раз).
После обработки почечных сосудов проводится мобилизация почки с паранефральной клетчаткой у верхнего и нижнего сегментов сзади и спереди.
Мобилизуется мочеточник, клиппируется и пересекается. Пораженная почка с забрюшинной околопочечной клетчаткой мобилизуется и удаляется единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником из минидоступа. После контроля на гемостаз проводится ушивание раны и дренирование забрюшинного пространства.
Пример 1: Больной Б., 66 лет, поступил в урологическое отд. ГКБ №7. При обследовании по данным УЗИ и МРТ обнаружена опухоль среднего сегмента правой почки около 10 см с инвазией в почечный синус. Выполнена лапароскопия, нефрэктомия по указанному способу. Во время операции обнаружена инвазия опухоли в почечный синус и интимным прилежанием опухоли к почечным сосудам спереди. Продолжительность операции - 128 мин, кровопотеря - 50 мл. Послеоперационный период гладкий. Выписан 5-е сутки.
Морфологический диагноз: гипернефроидный рак почки с распадом, участками некроза и воспаления.
Пример 2: Больной С, 52 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области, слабость. При обследовании по данным УЗИ и МСКТ обнаружена опухоль среднего сегмента правой почки 8,8×9,2 см с инвазией в почечный синус. Выполнена лапароскопия, нефрэктомия по указанному способу. Опухоль проросла в почечный синус. Продолжительность операции - 120 мин, кровопотеря - 40 мл. Послеоперационный период гладкий. Выписан 4-е сутки.
Морфологический диагноз: Светлоклеточный рак почки с участками некроза и воспаления.
За период 2014-2077 гг. выполнено 12 операции по методике лапароскопического доступа к почечной ножке по латеральной (задней) поверхности почки при больших опухолях переднего сегмента. При этом средний возраст больных составил 54,6 лет (от 34 до 76 лет), из них 5 мужчин и 7 женщин. Локализация опухоли: справа -8, слева - 4, верхний передний сегмент - 4, нижний передний сегмент - 8. Размер опухолей составил от 7 до 16 см, в среднем 9 см. Всем больным выполнялись рутинные предоперационные исследования (УЗИ почек с допплерографией сосудов почек, МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, реносцинтиграфическое исследование, общеклинические исследования). Основным методом исследования явилась МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволила до операции определить состояние почечной ножки, окружающих тканей и органов, размеры опухоли и др.
Сравнительные данные заявляемого способа с известным способом - лапароскопической стандартной радикальной нефрэктомией при больших опухолях передних сегментов (контрольная группа) - приведены в таблице 1.
Таким образом, предлагаемый способ лапароскопическийдоступ к почечной ножке при радикальной нефрэктомии у больных с большими опухолями переднихсегментов почки позволяет осуществить достижение заявленного технического результата, а именно - уменьшить продолжительность операции, минимизировать риск кровотечения из расширенных вен паранефральной клетчатки, сосудов почечной ножки и из сегмента пораженной опухолью, а также исключит риск диссеминации опухолевых клеток в кровяное русло.