Рутинная практика терапевтического лекарственного мониторинга - некоторые итоги работы в системе ОМС

Рутинная практика терапевтического лекарственного мониторинга — некоторые итоги работы в системе ОМС

Батурин В.А.1, Батурина М.В.1,2, Котова А.А.2, Скрипнюк А.А.2

1 — кафедра клинической фармакологии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольский

государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ставрополь

2 — ООО «Центр клинической фармакологии и фармакотерапии», г. Ставрополь

Резюме. Были проанализированы результаты терапевтического лекарственного мониторинга, выполняемого как рутинное исследование в системе обязательного медицинского страхования более 3 000 анализов в год. Наиболее востребованным оказался мониторинг противоэпилептических препаратов, циклоспорина, такролимуса; реже проводился мониторинг дигоксина и антибактериальных средств. Оказалось, что более чем у % больных применение стандартных доз противоэпилептических препаратов не обеспечивало достижения терапевтических концентраций этих лекарственных средств в крови пациентов. У части больных наблюдалось превышение терапевтического диапазона концентраций: для вальпроатов в 15% случаев, для карбамазепина в 7% случаев. У пациентов, получавших циклоспорин, в 9%, а такро-лимус в 17% случаев потребовалась коррекция дозы. Установлено, что применение различных препаратов, содержащих одну и ту же лекарственную субстанцию, концентрации в крови могли существенно различаться.

Ключевые слова: терапевтический лекарственный мониторинг, противоэпилептические средства, циклоспорин, та-кролимус, вальпроевая кислота, карбамазепин

The routine practice of therapeutic drug monitoring — some of the results of work in the system of CHI.

Baturin V. A.1, Baturina M.V.1,2, Kotova A.A.2, Skripnyuk A.A.2 1 — Department of Clinical Pharmacology, Stavropol State Medical University of Ministry of Health of Russia, Stavropol 2 — Center of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, Stavropol

Abstract. We've analyzed results of the therapeutic drug monitoring (TDM). TDM is a routine investigation into the compulsory health insurance system and more than 3 000 TDM-tests are performed annually. The most demanded TDM was the monitoring of antiepileptic drugs, cyclosporin, tacrolimus; rarely were monitored digoxin and antibacterial agents. It turned out that more than % of patients with the application of standard doses of antiepileptic drugs do not reach the therapeutic concentrations of these drugs in the blood of patients. In some patients were observed excess of the therapeutic concentration range: for valproate in 15% of cases, for carbamazepine in 7% of cases. Patients treated with cyclosporine in 9%, and tacrolimus in 17% of cases required a dose adjustment. It is found that the application of various drugs containing the same drug substance in the blood concentration may vary considerably.

Keywords: therapeutic drug monitoring, antiepileptic drugs, cyclosporine, tacrolimus, valproic acid, carbamazepine

Автор, ответственный за переписку:

Батурин Владимир Александрович — Ставропольский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой клинической фармакологии к курсом ДПО; Россия, г. Ставрополь, ул. Мира 310; prof.baturin@gmail.com +7 961 465 01 67

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) — рутинное исследование в практической медицине многих стран. К сожалению, в России внедрение этого диагностического метода идет с большим трудом. Возможно, что развитие ТЛМ затруднено в связи с отсутствием системы лабораторного обеспечения службы клинических фармакологов. Вероятно, есть и еще одна, скорее всего основная причина — консервативность многих медицинских работников и руководителей здравоохранения.

В Ставропольском крае ТЛМ был внедрен в широкую практику в 1997 году на базе ООО «Центр клинической фармакологии и фармакотерапии». Это инновационное лечебное учреждение было создано при Ставропольском государственном медицинском университете в 1995 году. Оно в течение многих лет является клинической базой для кафедры клинической фармакологии медицинского университета. Сегодня Центр располагает 2 поликлиниками и клинико-диагностической лабораторией, в состав которой

входят бактериологическое, иммунологическое отделения и лаборатории молекулярной диагностики, а также биохимии и фармакокинетики. Необходимо подчеркнуть, что лаборатория молекулярной диагностики проводит фармакогенетические исследования. В лаборатории биохимии и фармакокинетики выполняется ТЛМ.

«Центр клинической фармакологии и фармакотерапии» (г. Ставрополье) в течение многих лет работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), что позволяет выполнять ТЛМ бесплатно для больного. Это очень важно, так как в ТЛМ нуждаются чаще всего пациенты социально незащищенные: больные эпилепсией, больные с пересаженными органами. В течение года в Центре выполняется более 3 000 анализов ТЛМ. Мониторинг проводится на анализаторе Архитект-1000 (Эбботт, США), и методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе «LC-20 Prominence» (SHIMADZU, Япония). Проводится мониторинг противоэпилептических средств: препараты валь-проевой кислоты, карбамазепин, окскарбазепинэ, бензонал (фенобарбитал), фенитоин, ламотриджин. Выполняется ТЛМ циклоспорина, такролимуса, ме-тотрексата, дигоксина, теофиллина, амикацина, ван-комицина.

Наиболее востребованным оказался мониторинг противоэпилептических средств у больных эпилепсией и определение циклоспорина и такролимуса у пациентов с трансплантацией органов (чаще с пересадкой почек) [1, 2]. В ходе ТЛМ достаточно часто выявляется, что фармакотерапия, назначенная в общепринятых дозах, у части больных не обеспечивает достижения терапевтических уровней в крови. У других пациентов, напротив, выявляется их превышение (табл. 1).

Как видно из табл. 1, более чем у % больных при эмпирическом назначении противоэпилептических препаратов оптимальный уровень концентраций в крови не достигается. Таким образом, очевидна необходимость ТЛМ при лечении противоэпилептиче-скими средствами, учитывая, что их эффективность определенно зависит от их содержания в крови [3].

Интересные данные были получены в ходе ТЛМ при использовании лекарственных препаратов, выпущенных различными фармацевтическими компа-

ниями. При этом оценка концентраций проводилась через месяц приема препарата в дозе, рекомендуемой в инструкции. Оказалось, что разные препараты вальпроевой кислоты и карбамазепина не всегда обеспечивают одинаковые уровни лекарственного средства в плазме крови (табл. 2 и 3).

Следовательно, при переходе с одного противоэ-пилептического препарата к другому, содержащему аналогичную фармацевтическую субстанцию, необходима коррекция доз с учетом данных ТЛМ.

Аналогичным образом выглядят данные ТЛМ и при лечении другими лекарственными средствами (табл. 4). Обращают на себя внимание низкие концентрации дигоксина при лечении больных в кардиологическом стационаре. Очевидно, что в этом случае эффект сердечного гликозида не реализуется. Настораживает и значительное количество больных (15%) у которых наблюдалось превышение терапевтического диапазона, что может приводить к токсическому действию дигоксина.

Таким образом, у значительного количества больных при приеме стандартных доз лекарственных препаратов возможны существенные индивидуальные вариации их концентрации в плазме крови. Среди множества факторов, определяющих отклонение от терапевтического уровня лекарственных средств в крови, хочется отметить важность экологической ситуации в регионе проживания больных. Так, ранее нами было установлено, что у детей больных эпилепсией в экологически неблагоприятном регионе концентрация противоэпилептических средств (карбамазепин, вальпроаты и барбитураты) чаще не достигала необходимого уровня по сравнению с больными «чистых» районов [4]. Это лишний раз подтверждает необходимость проведения ТЛМ.

Вывод

Определение концентрации лекарственных средств в крови необходимо внедрять в системе обязательного медицинского страхования, что должно обеспечить доступность такого исследования и возможность его рутинного исполнения. Затраты на проведение ТЛМ быстро окупаются, поскольку обеспечивается рациональное использование медикаментов [5].

Таблица 1

Результаты ТЛМ у больных, получавших противоэпилептические средства

Препараты и их терапевтический диапазон концентраций Число больных Доля больных с концентрацией ниже терапевтического диапазона, % Доля больных с концентрацией выше терапевтического диапазона, %

Вальпроаты 40 — 100 мкг/мл 1 328 21 15

Карбамазепин 4 — 10 мкг/мл 1 269 27 7

Бензонал (фенобарбитал) 10 — 40 мкг/мл 311 25 6

Этосуксемид 40 — 80 мкг/мл 22 36 9

Таблица 2

Результаты ТЛМ у больных, получавших препараты вальпроевой кислоты

Препараты Число больных Доля больных с концентрацией ниже терапевтического диапазона, % Доля больных с концентрацией выше терапевтического диапазона, %

Депакин 896 32 18

Депакин-хроно 314 25 20

Конвулекс 118 28 27

Таблица 3

Результаты ТЛМ у больных, получавших препараты карбамазепина

Препараты Число больных Доля больных с концентрацией ниже терапевтического диапазона, % Доля больных с концентрацией выше терапевтического диапазона, %

Карбамазепин LP 265 73 11

Финлепсин 905 49 7

Финлепсин-ретард 99 49 3

Таблица 4

Результаты ТЛМ препаратов разных групп

Препараты и их терапевтические диапазоны концентраций Число больных Доля больных с концентрацией ниже терапевтического диапазона, % Доля больных с концентрацией выше терапевтического диапазона, %

Дигоксин 0,6 — 1,2 нг/мл 106 54 15

Амикацин 20 — 30 мкг/мл 42 45 5

Циклоспорин 50 — 1000 нг/мл 818 9% — потребовалась коррекция дозы

Такролимус 4 — 10 нг/мл 282 17% — потребовалась коррекция дозы

Литература

1. Батурин В.А., Руденко С.Н., Барабаш С.В. Совершенствование стандартов лечения эпилепсии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2010. — № 9-10. — С. 3-5.

2. Батурин В.А., Руденко С.Н. Изменение познавательных способностей у детей, больных эпилепсией, при лечении бензоналом в зависимости от индивидуальных особенностей его фармакокинетики // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2015. — №4. — С. 398-402.

3. Броун Т. Эпилепсия / Т.Броун, Г.Холмс // Клиническое руководство. пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2006. — 288 с.

4. Батурин В.А., Шичкина А.Е., Руденко С.Н. Особенности фармакокинетики противоэпилептических средств у детей больных эпилепсией, проживающих в экологически неблагоприятных условиях // Южно-Российский медицинский журнал. — 2002. — №4. — С. 52-54.

5. Батурин В.А., Колодийчук Е.В., Руденко С.Н. Фармакоэкономические аспекты лекарственного мониторинга // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2000. — №4. — С. 90.