СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОТИМПАНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ СУБТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
METHOD FOR FORMING NEOTYMPANIC MEMBRANE IN SUBTOTAL TYMPANIC DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в качестве метода формирования неотимпанальной мембраны при выполнении мирингопластики обширных дефектов барабанной перепонки.
Один из наиболее распространенных способов закрытия обширных дефектов барабанной перепонки осуществляется путем использования цельной аутохрящевой пластины. Способ выполняется следующим образом: после освежения краев перфорации, формирования меатотимпанального лоскута, оценки морфофункционального состояния цепи слуховых косточек и по необходимости санации полостей среднего уха производят забор пластического материала. Из аутохряща ушной раковины или козелка формируется необходимой формы и размеров трансплантат в виде цельной пластины с удалением на одной из сторон надхрящницы. Фиксация аутохрящевой пластины осуществляется путем опоры на рукоятку молоточка / протез слуховых косточек, покрыванием меатотимпанальным лоскутом и наружной тампонадой слухового прохода. Фиксация пластичных материалов (фасция, надхрящница), после аналогичной подготовки, производится преимущественно путем подведения их под меатотимпанальный лоскут и укладыванием на рукоятку молоточка / колумеллу с последующей тампонадой наружного слухового прохода (Тос М. Руководство по хирургии среднего уха: в 4 т. / пер. с англ. А.В. Давыдова; под ред. А.В. Старохи. - Томск: Сибирск. гос. мед. ун-т, 2004. - Т.1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. - 408 с.).
Известен также способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике, заключающийся в том, что создают надхрящнично-хрящевой трансплантат, у которого с одной стороны удаляют надхрящницу, на оголенной его стороне делают разрезы по всей толщине хряща до надхрящницы с вырезанием клиновидных полосок, их удаляют и образуют несколько подвижных по отношению друг к другу трапециевидных столбиков, фиксированных широким основанием на надхрящнице (патент RU 2342087 C1, 2007 г.)
Ввиду отсутствия опоры для трансплантата в передних отделах барабанного кольца перечисленные способы не обеспечивают должной стабильности положения трансплантата в ранние послеоперационные сроки. Лабильность положения трансплантата приводит к его западению, латерализации неотимпанальной мембраны, образованию повторных перфораций и развитию адгезивных процессов в неотимпанальной полости. Данные осложнения, являясь причиной низких морфофункциональных результатов, требуют проведения повторных операций по их устранению.
Наиболее близким решением к предлагаемому нами способу является способ, заключающийся в том, что из аутохряща козелка берется округлый участок диаметром 8-9 мм с сохранением покрывающей его надхрящницы. На одной из сторон надхрящница удаляется. С оголенной стороны хряща, отступя приблизительно 1 мм от края, производят циркулярный разрез. Центральную часть хряща аккуратно отсепаровывают от надхрящницы и удаляют. Таким образом, трансплантат представляет собой следующую конструкцию: периферический отдел трансплантата представлен аутохрящевым кольцом диаметром около 1 мм, покрытым надхрящницей на одной из его сторон (Cartilage Myringoplasty. / J. Klacansky // Laryngoscope - 2009. - Vol.119, Suppl.11. - P.2175-77).
Недостатком данного метода, по нашему мнению, является техническая сложность формирования как рельефа хрящевой части трансплантата, так и его перихондриального компонента.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем способ формирования неотимпанальной мембраны при выполнении мирингопластики обширных дефектов барабанной перепонки с использованием трансплантата из аутохряща ушной раковины, при этом вырезают округлой формы участок аутохряща диаметром 10-11 мм, с сохранением покрывающей его надхрящницы, на одной из сторон надхрящницу удаляют, с оголенной стороны хрящевой части придается подковообразная форма шириной 1,5-2 мм, при этом верхненижний размер формируемой хрящевой части несколько больше размера костного кольца, трансплантат укладывается в сформированное ранее ложе надхрящницей наружу, выпуклой стороной хрящевой части к переднему отделу костного кольца, надхрящничная часть с внутренней стороны укладывается на рукоятку молоточка и на заднюю стенку наружного слухового прохода и покрывается меатотимпанальным лоскутом, на который укладываются полоски латексной резины, после производится тампонада наружного слухового прохода.
Способ осуществляется следующим образом.
Для более полной и детальной визуализации передних отделов барабанного кольца всем пациентам операция выполняется заушным доступом. После предварительной инфильтрационной анестезии раствором 1-2% лидокаина (с добавлением 0,01% адреналина в соотношении 1:100000), отступя 0,5 см от заушной складки, производят дугообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Мягкие ткани отсепаровываются по направлению к наружному слуховому проходу. На границе костно-хрящевой части производят разрез кожи задней стенки слухового прохода от 6-12 часов. После освежения краев перфорации производят два продольных разреза кожи наружного слухового прохода от фиброзного кольца кнаружи, на 6-ти и 12-ти часах соответственно. Формируют меатотимпанальный лоскут, в последующем откидывая его кпереди. Производят ревизию всех отделов барабанной полости на предмет наличия холестеатомы и дефектов цепи слуховых косточек. При ненарушенной функциональности и отсутствии дефектов слуховых косточек, а также отсутствии признаков холестеатомы производят забор пластического материала для закрытия перфорации. После анестезии отсепаровывают мягкие ткани задней поверхности ушной раковины, без повреждения надхрящницы. Берут участок хряща округлой формы диаметром приблизительно 10-11 см с покрывающей его надхрящницей. Под операционным микроскопом производят аккуратную отсепаровку надхрящницы с вогнутой стороны. Хрящу с оголенной стороны придают подковообразную форму. Верхненижний размер хрящевого компонента при этом больше верхненижнего размера костного кольца в передних отделах, ширина хрящевой дуги составляет от 1,5-2 мм. (См. фиг.1 и 2, где 1 - надхрящница, 2 - хрящевой компонент подковообразной формы.)
Для повышения степени контакта трансплантата с остатками барабанной перепонки производят отсепаровку слизистой внутренней поверхности остатков барабанной перепонки и стенок костного кольца в передних отделах и несколько смещают ее от фиброзного кольца. Данное место является ложем для трансплантата. Выпуклой частью подводят трансплантат в область ранее сформированного ложа. При этом надхрящничный компонент располагается кнаружи. За счет приданной формы, размеров и эластичных свойств хрящевой компонент, а именно его «ветви», играет роль распорки, фиксируя трансплантат между верхней и нижней стенками костного кольца. На рукоятку хрящевой компонент не укладывается. Надхрящничный компонент укладывается на рукоятку молоточка, частично на заднюю стенку наружного слухового прохода и покрывается меатотимпанальным лоскутом. Производится осмотр уровня положения трансплантата. На меатотимпанальный лоскут укладывается несколько полосок латексной резины, в дальнейшем производится аккуратная тампонада наружного слухового прохода тампонами «Spongostan», пропитанными раствором 0,9% NaCl с антибиотиком. Заушная рана ушивается. Накладывается наружная асептическая повязка.
Технический результат предлагаемого способа заключается в следующем:
1) Обеспечение надежной фиксации трансплантата в передних отделах, за счет формы и размера хрящевого компонента, что предупреждает развитие таких явлений, как латерализация неотимпанальной мембраны, западение трансплантата в передних отделах барабанного кольца.
2) Предлагаемый способ технически более прост в исполнении в сравнении с прототипом.
3) Трансплантат не требует дополнительных поддерживающих элементов со стороны барабанной полости.
Пример конкретного выполнения
Пример 1. Еремочкина Н.И., 56 лет.
Диагноз основной: Левосторонний хронический средний отит.
Жалобы: снижение слуха на левое ухо, периодические выделения из уха слева.
Анамнез: болеет с детства. Мирингопластика левого уха от 1998, 2006.
При поступлении:
Нос: носовое дыхание свободное, перфорация перегородки носа в хрящевом отделе, диаметром около 2 см. Глотка: небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не гипертрофированы, отделяемого в лакунах нет, слизистая задней стенки розовая.
Уши: AD - слуховой проход широкий, отделяемого нет, барабанная перепонка серая. Акуметрия: ШР - 5 м, PP. - 6 м, R+, F+.
AS - слуховой проход широкий, отделяемого нет, субтотальный дефект натянутой части барабанной перепонки. ШР - 0,5 м, РР - 5 м, W←, R+, F+.
Аудиометрия от 30.11.12 - снижение слуха по кондуктивному типу слева II ст. Справа сенсоневральная тугоухость 1 ст.
03.12.12 хирургическое лечение в условиях стационара: Под местной анестезией 2% раствором Лидокаина. Отступя 0,5 см от старого рубца, произведен дугообразный разрез. Тупо отсепарованы мягкие ткани, обнажены шип Генли, Planum mastoideum, произведен поперечный разрез кожи задней стенки слухового прохода (от 12 до 6 часов), кнутри от шипа Генли, рана разведена ранорасширителями, края перфорации освежены. Произведены 2 продольных разреза кожи слухового прохода на 12-ти и 6-ти часах, кожа между разрезами отсепарована до фиброзного кольца. Сформирован меатотимпанальный лоскут, откинут кпереди. При ревизии: слизистая оболочка без особенностей. Цепь слуховых косточек: сохранена, подвижна, рукоятка молоточка укорочена. Аутохрящ (подковообразной формы) + надхрящница, уложен выпуклой частью к переднему отделу костного кольца. Слух улучшился ШР до 5 м, РР 6 м. Меатотимпанальный лоскут уложен на место, поверх уложены полоски латексной резины. Наружный слуховой проход тампонирован тампонами спонгостан, швы на рану, наружная асептическая повязка. В удовлетворительном состоянии доставлена в палату.
Повторный осмотр 15.03.13 г. Активных жалоб не предъявляет. Объективно AD - неотимпанальная мембрана розоватого цвета. Проба Тойнби, Вальсальвы положительны. Акуметрия AD: ШР - 5 м, РР - более 6 м.
Пример 2. Абдуразаков X., 26 лет.
Диагноз основной: Хронический двусторонний гнойный средний отит.
Жалобы: снижение слуха на левое ухо, периодическое гноетечение из ушей.
Анамнез: болеет с детства, лечился консервативно. Последнее обострение отмечает около полугода назад.
При поступлении:
Нос: слизистая оболочка розовая, умеренно отечна, при анемизации сокращается. Искривление перегородки носа влево, в виде гребня. Носовое дыхание практически свободно.
Глотка: небные дужки не гиперемированы, небные миндалины не гипертрофированы, отделяемого в лакунах нет, слизистая задней стенки розовая.
Уши:
AD - слуховой проход широкий, свободный, отделяемого нет, барабанная перепонка в задних отделах рубцово изменена, в центральной части перфорирована. Акуметрия от 18.12.12: ШР - 5 м, РР - 6 м, R-, F-, W←.
AS - слуховой проход широкий, свободный, субтотальный дефект натянутой части барабанной перепонки, отделяемого нет. ШР - 4 м, РР - 6 м.
F-, R-, W←.
Аудиометрия от 18.12.12 - Хроническая кондуктивная тугоухость 1 ст.
19.12.12 проведено хирургическое лечение в условиях стационара: После инфильтрационной анестезии Sol Lidocaini 2% - 10,0 мл, в заушной области слева, в типичном месте, произведен дугообразный разрез. Тупо отсепарованы мягкие ткани, обнажены шип Генли, Planum mastoideum, произведен поперечный разрез кожи задней стенки слухового прохода (от 12 до 6 часов), кнутри от шипа Генли, рана разведена ранорасширителями. Края перфорации освежены. Произведены 2 радиальных разреза кожи наружного слухового прохода на 12 и 6 часах, кожа между разрезами отсепарована до фиброзного кольца. Сформирован меатотимпанальный лоскут, откинут кпереди. Бором расширен наружный слуховой проход. При ревизии: слизистая оболочка без особенностей. Цепь слуховых косточек: сохранена, подвижна. Аутохрящ (подковообразной формы) + надхрящница уложены выпуклой частью в переднем отделе костного кольца, надхрящничной частью на рукоятку молоточка и частично на заднюю стенку слухового прохода. Меатотимпанальный лоскут уложен на место, поверх уложены полоски латексной резины. Наружный слуховой проход тампонирован тампонами спонгостан, швы на рану, наружная асептическая повязка. Операцию перенес хорошо, наложена асептическая давящая повязка, лицо симметричное, доставлена в палату.
Повторный осмотр 07.03.13. Активных жалоб не предъявляет. Объективно AS - неотимпанальная мембрана розоватого цвета. Проба Тойнби, Вальсальвы положительны. Акуметрия справа ШР - 6 м, РР - более 6 м.