Способ лечения кератоконуса
METHOD OF TREATING KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, а, именно, к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения кератоконуса методом кросслинкинга.
2
Известен способ лечения кератоконуса при проведении которого используют инструмент для дозированной скарификации эпителия роговицы, (патент на изобретение №2531471 от 04.07.2013). Скарификацию осуществляют шипами, расположенными на рабочей поверхности инструмента, повторяющей форму роговицы, в количестве 15-25 шипов на см длиной 50-80 мкм. Инструмент имеет три варианта рабочей поверхности: с размещением шипов по всей поверхности - для применения в случае, если имплантация роговичных сегментов ранее не проводилась, с участком без шипов в форме полукольца, концентрично рабочей поверхности инструмента - для применения при наличии в роговице одного роговичного сегмента и с участком без шипов в форме кольца, концентрично рабочей поверхности инструмента - для применения при наличии в роговице двух роговичных сегментов.
Недостатком способа с использованием известного инструмента является постоянная длина шипов (50-80 мкм), которая может не соответствовать индивидуальной толщине эпителиального слоя роговицы, вследствие чего может быть получен недостаточный или избыточный эффект скарификации эпителия роговицы. Также используется только 3 варианта рабочей поверхности скарификатора, что не может учитывать или учитывает не в полной мере индивидуальные особенности строения роговицы пациента с кератоконусом. Кроме того, скарификацию с использованием известного инструмента проводят одинаково в любой точке, подвергаемой воздействию.
Задачей изобретения является разработка нового способа лечения кератоконуса, предусматривающего дозированную деэпителизацию роговицы. Получаемый при этом технический результат состоит в персонализированном подходе к лечению кератоконуса, что позволяет прежде всего осуществлять воздействие на эпителий роговицы точно в соответствии с его толщиной, а также учитывать необходимую степень проведения деэпителизации в пределах диаметра основания кератоконуса и вне этой зоны. Более плотное расположение точек абляции в пределах диаметра основания кератоконуса обеспечивает большую степень деэпителизации, облегчая доступ рибофлавина и, соответственно, лучшее его насыщение стромой роговицы, что в свою очередь повышает эффект операции кросслинкинга. За пределами основания кератоконуса, как правило в периферической зоне роговицы, требуется меньшая степень проведения деэпителизации, что обеспечивает разреженное нанесение точек абляции. Дозированная деэпителизация способствует меньшей выраженности болевого синдрома, более быстрой реабилитации пациентов.
Указанный технический результат достигается также тем, что в способе лечения кератоконуса заключающемся в определении местоположения вершины кератоконуса относительно центра оптической зоны роговицы, удалении эпителиального слоя путем точечной деэпителизации на всю глубину эпителиального слоя до боуменовой мембраны и воздействий на роговицу путем насыщения ее многократными инсталляциями 0,1% раствором рибофлавина с последующим ультрафиолетовым облучением, точечную деэпителизацию в пределах диаметра основания кератоконуса проводят уплотненную с расстоянием между точками воздействия в пределах от 0,15 до 0,25 мм, а вне этой зоны в пределах диаметра абляции выполняют разреженную точечную деэпителизацию с расстоянием между точками воздействия в пределах от 0,5 до 1,0 мм.
Способ лечения кератоконуса осуществляют следующим образом.
Предварительно проводят полное предоперационное обследование, включающее в том числе оптическую когерентную томографию роговицы с измерением толщины эпителиального слоя, а также кератотопографическое обследование, при котором определяют точную локализацию вершины кератоконуса, диаметр его основания, кератометрические значения на вершине кератоконуса и в его основании. В программу эксимерного лазера, работающего по принципу «летающего пятна», вносят полученные при обследовании параметры: глубину фототерапевтической кератэктомии, кератометрию на вершине кератоконуса, диаметр общей зоны воздействия, диаметр основания кератоконуса, смещение зоны воздействия в соответствии с кератотопографией кератоконуса, а также такие параметры воздействия как величину «пятна» - от 0,35 мм до 0,5 мм, расстояние между точками воздействия от 0,15 до 1,0 мм, расположение точек воздействия на поверхности роговицы: уплотненное в зоне локализации кератоконуса диаметром, соответствующим диаметру основания кератоконуса, с интервалом 0,15-0,25 мм, разреженное на периферии зоны воздействия - от основания кератоконуса до границы зоны лазерного воздействия с интервалом 0,5-1,0 мм.
2
В условиях стерильной операционной проводят точечную фототерапевтическую кератэктомию по заданным параметрам. Насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина осуществляют инстилляционно капельно - каждые 2-3 минуты до достижения достаточной степени насыщения стромы роговицы раствором рибофлавина, о чем свидетельствует диффузное желтое прокрашивание стромы роговицы. Биомикроскопический контроль насыщения роговицы 0,1% раствором рибофлавина проводят через 15 минут от начала данного этапа операции. При появлении желтого прокрашивания стромы роговицы проводят ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3 мВт/см в течение 30 мин, которое сопровождают дополнительными инсталляциями 0,1% раствора рибофлавина на роговицу каждые 3-4 минуты для поддержания его концентрации. Ведение раннего послеоперационного периода осуществляют так же, как и при выполнении стандартной методики кросслинкинга роговичного коллагена.
Клинический пример.
2
2
Пациент А., 27 лет. Жалобы на прогрессивное снижение зрения на левом глазу (OS). Оптические средства коррекции пациент не использовал. Было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее: визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, многоточечную пахиметрию, измерение диаметра роговицы, определение плотности эндотелиальных клеток роговицы, кератотопографию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ОКТ роговицы с определением толщины эпителиального слоя. Результаты обследования: VOD=1,0, ROD = sph -0,25 Дптр cyl -0,5 Дптр ах 10, VOS=0,1 cyl -6,0 Дптр ах 130=0,3, ROS = sph -1,75 Дптр cyl -9,0 Дптр ах 137, пахиметрия в центральной оптической зоне OD=481 мкм, пахиметрия в центральной оптической зоне OS=422 мкм. Плотность эндотелиальных клеток OD=2902 кл/мм, плотность эндотелиальных клеток OS=2750 кл/мм, горизонтальный диаметр роговицы OD=11,0 мм, OS=10,5 мм, вертикальный диаметр роговицы OD=10,5 мм, OS=10,0 мм. Кератотопографически на OS картина центрального кератоконуса. Кератометрия на вершине кератоконуса 56,5 дптр. Вершина кератоконуса смещена книзу и кнутри на 0,2 мм от центра роговицы. Диаметр основания кератоконуса 0,4 мм. Толщина эпителия на вершине кератоконуса 47 мкм.
Клинический диагноз «Кератоконус левого глаза (OS) II степени».
2
Пациенту запланировано хирургическое лечение кератоконуса левого глаза и проведена операция по предлагаемому способу лечения кератоконуса. Под инсталляционной местной анестезией с использованием эксимерлазерного прибора «Schwind-Amaris» - 750 гц («Schwind GmbH, Со, KG», Германия) была выполнена фототерапевтическая кератэктазия эпителиального слоя роговицы на расчетную глубину 47 мкм. Диаметр зоны абляции составил 7,0 мм. Диаметр точки воздействия 0,5 мм. В области локализации кератоконуса в соответствии с определенным в процессе обследования смещением в зоне диаметром 4 мм расположение точек лазерного воздействия было уплотненным: интервал между точками составил 0,15 мм. На остальной площади плотность лазерного воздействия была разреженной: интервал между точками воздействия составил 0,5 мм. Точки воздействия располагались концентрично относительно вершины кератоконуса. Инстилляционно капельно с интервалом 3 минуты в течение 25 минут было проведено насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина. Пахиметрический контроль роговицы непосредственно перед ультрафиолетовым облучением - 422 мкм. Роговица была облучена ультрафиолетом с длиной волны 365 нм, мощностью 3,0 мВт/см с расстояния 50 мм в течение 30 мин с дополнительными инсталляциями 0,1% раствором рибофлавина на роговицу каждые 4 минуты. После операции пациенту в оперированный глаз были назначены инсталляции антибиотика и кератопротектора: Тобрекс по 1 капле 6 раз в день и Корнерегель -3-4 раза в день. Полная эпителизация была достигнута через 42 часа после операции. На 10-й день после операции острота зрения OS=0,3 с cyl -6,0 ах 130=0,5.