СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ
THERAPY OF RECURRENT STENOSING LARYNGOTRACHEITIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, пульмонологии, детским инфекционным болезням, реаниматологии.
За последние годы были предложены разнообразные способы лечения детей, больных острой респираторной вирусной инфекцией, протекающей с явлениями стенозирующего ларинготрахеита. До настоящего времени обсуждаются вопросы о целесообразности тех или иных методов лечения.
Много споров по поводу использования антибиотиков при данном заболевании. Данные Голубцовой Е.Е., Савенковой М.С., Афанасьевой А.А. (Этиотропное лечение джозамицином (вильпрафен) рецидивирующего ларинготрахеита у детей // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №5. - С.55-56) показали высокую распространенность у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами персистирующей хламидийной инфекции. Авторы предлагают использовать «новые» макролиды, обладающие широким спектром действия (в том числе и в отношении хламидий) - сумамед, рулид, ровамицин, джозамицин (вильпрафен).
В.Ф.Учайкин с соавторами (Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Савенкова М.С., Афанасьева А.А. Лечение афлубином острых респираторных заболеваний со стенозирующим ларинготрахеитом у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - №5. - С.63-67) отмечая, что основной причиной стеноза гортани у детей является гриппозная или парагриппозная инфекция, в качестве этиотропного метода лечения предлагает использование комплексного гомеопатического препарата афлубина. В то же время ученый отмечает, что в каждом конкретном случае, особенно при синдроме крупа у ребенка, бывает трудно исключить роль бактериальной флоры. И использование афлубина на фоне антибиотикотерапии значительно сокращает сроки ее проведения и снижает частоту побочных эффектов антибиотика.
На необходимость проведения иммунотерапии в периоде реконвалесценции указывают многие авторы (Кладова О.В., Учайкин В.Ф., Фельдфикс Л.И., Фомина В.Л. Клиническая эффективность имудона у детей с острыми респираторными заболеваниями // III конгресс педиатров-инфекционистов России: Тез. докл. - М., 2004. - С.100; Кладова О.В., Харламова Ф.С., Щербакова А.А., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Учайкин В.Ф. Эффективное лечение синдрома крупа с помощью иммуномодулятора Гепон // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т.10, №3. - С.138-141). Продолжительность курсов иммунотерапии и выбор препарата определяется наличием этиотропного возбудителя и сопутствующей микрофлорой, распространенностью воспалительного процесса, возрастом ребенка.
В.В.Карповым с соавторами (Карпов В.В., Сафроненко Л.А., Шапранова Н.Л. Тайлед в профилактике рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей // Пульмонология, - 2000. - №3. - С.66-71) впервые для профилактики рецидивов стенозирующего ларинготрахеита был использован 8-12 недельный курс недокромил натрия (Тайлед Минт, Rhone-Poulenc Rorer, Франция), который в 90% случаев был высокоэффективным.
Данные литературы свидетельствуют об увеличивающейся частоте заболевания среди детей, отсутствием 100% эффективности имеющихся методов лечения и профилактики, не отработанной индивидуальной реабилитацией.
Для лечения детей, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, мы использовали бактериальные лизаты, такие как Бронхомунал (Караулов А.В., Сокуренко С.Н. Направленная регуляция иммунных реакций в профилактике и лечении заболеваний человека // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. - №1. - С.7-13) и рибомунил (Опыт применения Рибомунила в Российской педиатрической практике: Пособие для педиатров / Союз педиатров России. - М., 2002. - 167 с.), относящиеся к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета.
В комплексной терапии также использовали бифиформ - комбинированный препарат, в состав которого входят натуральные бифидум-бактерии и энтерококки (Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: OVPEE-АстраФармСервис, 2000. - 1408 с), фенспирида гидрохлорид, оказывающий противовоспалительный эффект (Лукьянов С. В., Середа Е.В., Лукина О.Ф., Духалин А.С.Эффективность фенспирида при бронхиальной астме и хронических неспецифических инфекционно-воспалительных бронхолегочных заболеваниях у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, №1. - С.14-18), ретинола ацетат или капсулы "Триовит", содержащие витамины С, Е и β-каротин (Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы - М.: «АЛЕВ-В», 2003. - 670 с.), фенибут - ноотропный препарат (Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1988), который назначался пациентам, имеющим значительные нарушения биоэлектрической активности головного мозга.
Технический результат предлагаемого способа заключается в выборе схемы терапии в зависимости от степени дисбиоза слизистых оболочек носо- и ротоглотки с последующим комплексным воздействием на микрофлору толстого кишечника, гиперчувствительность дыхательных путей и нарушенную биоэлектрическую активность головного мозга у детей.
Мы установили, что у детей, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, имеются значительные нарушения состава микрофлоры слизистых оболочек носо- и ротоглотки, характеризующиеся развитием дисбиоза I или II степени, сопряженными нарушениями микробиоценоза пищеварительного тракта, формирующие хроническое воспаление слизистых оболочек, способствующее сенсибилизации организма, приводящее к нарушению функции внешнего дыхания и пороговой чувствительности, биоэлектрической активности головного мозга, что обуславливает персистирующее течение заболевания и обосновывает необходимость включения в комплекс терапии препаратов и методов, позволяющих корригировать выявленные изменения.
Сущность предлагаемого способа лечения заключается в использовании 2-х программ терапии, выбор которых осуществляется в соответствии с выявленной степенью дисбиоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Высев ассоциаций патогенных грамположительных микробов или золотистого стафилококка в монокультуре - характеризует развитие дисбиоза I степени, при определении патогенных грамположительных микроорганизмов в ассоциации с патогенными грамотрицательными - свидетельствует о формировании дисбиоза II степени (Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В., Овечкина Н.В., Кац Т.Г. Профилактическое применение имудона у часто и длительно болеющих школьников // Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и пародонта: Сб. науч. трудов. - М., 2005). Дисбиозы III и IV степени у наблюдаемых нами детей не регистрировались. Контрольную группу (20 детей) составили пациенты, у которой использовалась базисная терапия, включающая гипоаллергенную диету, орошение слизистых оболочек минеральной водой 4 раза в сутки, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику, физиопроцедуры - соляные ингаляции «Галонёб».
1 программа включала бронхомунал-П, бифиформ, фенспирида гидрохлорид ("Эреспал") и ретинола ацетат (20 пациентов).
2 программа - рибомунил, бифиформ, фенспирида гидрохлорид ("Эреспал"), триовит и фенибут (10 пациентов).
Возраст пациентов колебался от 5 до 12 лет, у всех диагностирован период реконвалесценции ОРВИ, протекавшей со стенозирующим ларинготрахеитом. Лечебные мероприятия проводились на базе больницы восстановительного лечения №3 города Иванова в 2002 -2004 годах. Необходимость, сроки использования и контроль за применением препарата фенибут осуществлялся педиатром совместно с детским неврологом.
Проведенное исследование показало, что у детей двух групп, получавших программы лечебных мероприятий, в сравнении с детьми контрольной группы, по окончании курса терапии значительно улучшались показатели вентиляции легких (таблица 1).
25%
В контрольной группе наблюдалось достоверное (p<0.05) увеличение только 2 параметров функции внешнего дыхания - форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1 секунду. Показатели, характеризующие пиковую скорость выдоха, вентиляцию дыхательных путей на уровне крупных бронхов, максимальную вентиляцию легких хотя и нормализовались, но продолжали оставаться на нижней границе возрастной нормы (ПСВ=81.62±3.72%; МОС=84.50±3.46%; МВЛ=78.50±2.59%), отражая неустойчивость вентиляции на уровне верхних дыхательных путей и отсутствие резервных возможностей легких.
Функция внешнего дыхания у пациентов, получавших 1 и 2 программы лечебных мероприятий, полностью нормализовалась.
До проведения комплекса лечения была определена пороговая чувствительность верхних дыхательных путей (таблица 2). Четверть детей, получавших базовый курс лечения, имели нормальную пороговую чувствительность (пробы с гистамином у них были отрицательными). Чаще всего (50%) регистрировалась умеренная, реже - 25% - высокая пороговая чувствительность. По окончании курса лечения в контрольной группе мы отмечали уменьшение количества детей, имевших нормальную чувствительность (на 5%), увеличилось число пациентов с низкой чувствительностью (до 40%), при снижении роли высокой и умеренной.
В 7 раз возросло число пациентов, имеющих нормальную пороговую чувствительность дыхательных путей, получавших 1 программу лечения. Только у 14.29% детей сохранялась низкая чувствительность респираторного тракта к гистамину.
У детей, получивших 2 программу лечебных мероприятий, изначально нормальной пороговой чувствительности дыхательных путей не отмечалось. У 50% регистрировалась высокая, у второй половины - умеренная пороговая чувствительность к гистамину. По окончании курса лечения нормальная чувствительность определялась у 87.5% обследованных детей и только у 1 ребенка (12.5%) - она была низкой.
По окончании базисного курса терапии, у пациентов контрольной группы мы регистрировали улучшение микробиологических показателей на слизистых оболочках (таблица 3), проявляющиеся уменьшением детей с дисбиотическими нарушениями II степени с 16.67% до 6.67% в носоглотке и с 33.33% до 25% - в ротоглотке. В 3 раза увеличилось число пациентов с нормальным микробиоценозом ротоглотки, но все равно эти дети составляли лишь 1/5 часть от общего числа обследованных (у 5.56% детей до начала лечения, у 18.75% - по его окончании).
Анализ эффективности использования 1 и 2 программ терапии показал высокую их терапевтическую эффективность.
При использовании 1 программы восстановление нормального микробиоценоза носоглотки по окончании 3 месяцев лечения мы регистрировали у 75% детей, в ротоглотке - у 45% обследованных пациентов. Случаев сохраняющихся дисбиотических нарушений II степени не отмечалось ни в одном случае, дисбиоз I степени в носоглотке регистрировался у 25%, в ротоглотке у 55% детей.
Использование 2 программы терапии, включавшей рибомунил, показало 100% его эффективность в ликвидации дисбиотических нарушений верхних дыхательных путей. Во всех случаях мы регистрировали нормальный состав микрофлоры носо- и ротоглотки у детей по окончании 8 курсов приема препарата.
В ходе проведенного исследования у детей, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, были отмечены нарушения микробиоценоза толстого кишечника, обусловленные резким снижением общего количества кишечной палочки, приобретение ею гемолизинпродуцирующих свойств, сопровождающиеся снижением уровня бифидобактерий и появлением в кишечнике золотистого стафилококка, клебсиеллы, дрожжевых грибов. При проведении как 1, так и 2 программы лечебных мероприятий, мы отмечали у большинства детей нормализацию уровня общего количества кишечной палочки (таблица 4). По прошествии 3 месяцев доля гемолизинпродуцирующей Е.coli снизилась с 64.7% до 11.1%, а при использовании 2 программы - она вообще не регистрировалась. Полностью восстановился уровень бифидобактерий; отсутствовало выделение из толстого кишечника золотистого стафилококка, клебсиеллы, грибов рода Candida.
2
-
Мы изучили состояние слизистых оболочек верхних дыхательных путей у исследуемых детей не только бактериологическим методом, но и оценили степень их воспалительных изменений (таблица 5). Регистрировалось снижение показателей, характеризующих перекисное окисление липидов (малоновые диальдегиды - МДА и диеновые конъюгаты - ДК), уровень нитрит-анионов (NO  в цельной крови и эритроцитах), общего иммуноглобулина класса Е, отражающих уменьшение воспалительного процесса как инфекционного, так и аллергического генеза, но у детей контрольной группы, получавшей только базисную терапию, достоверного снижения указанных показателей не наблюдалось.
2
-
Достоверное снижение уровня ПОЛ, NO , IgE отмечалось у пациентов, получавших 1 программу лечебных мероприятий, но в то же время эти показатели оставались повышенными по сравнению с таковыми у здоровых детей. Указанные параметры у детей, получавших 2 программу терапии приближались к норме.
У детей контрольной группы после проведения курса реабилитации мы отмечали достоверный рост уровня оксипролина сыворотки крови (2.09±0.23 мкг/мл - до курса реабилитации, 4.24±0.24 мкг/мл - по его окончании).
У пациентов, которым был назначен ретинола ацетат в течение 2 недель, также отмечался рост уровня оксипролина сыворотки крови, но выраженный в меньшей степени (2.16±0.13 мкг/мл - изначально, 3.28±0.20 мкг/мл - по его окончании). В группе детей, где осуществлялась 2 программа лечения, включавшая "Триовит", показатели оксипролина снижались, хотя это снижение не было столь значительным и достоверным (2.57±0.17 мкг/мл и 1.97±0.15 мкг/мл). Использование в программе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, страдающих рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами, витаминов группы А, Е, С и микроэлемента селена показало их эффективность и отражало стабильность коллагена соединительной ткани.
Индекс аллергизации (ИА) - показатель, определение которого доступно практическому врачу и он может быть оценен у каждого ребенка в любой момент течения патологического процесса, а также объективно отражающий эффективность проводимой терапии.
У детей контрольной группы по окончании лечения мы фиксировали достоверное увеличение показателя ИА в 3 раза по сравнению с исходным его уровнем, и в 1,5 раза он превышал его нормальные параметры. У детей, получавших 1 программу, хотя и наблюдалось увеличение ИА, но оно не было столь значительным и достоверным, у пациентов со 2 программой - регистрировалось снижение индекса аллергизации.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) достоверно снижался во всех исследуемых группах и по окончании каждого из курсов лечебно-реабилитационных мероприятий был нормальным.
На фиг.1 изображена структура исследования биологической активности головного мозга у детей с рецидивирующими СЛТ: детей с нормально-организованным типом ЭЭГ не было, большинство пациентов (50%) имели наиболее неблагоприятный тип ЭЭГ - дезорганизованный (III). После проведенного комплекса лечения (фиг.2) нормально-организованный (I) тип ЭЭГ регистрировался у 70% детей, уменьшилась доля десинхронизированного с 30% до 10%, а дезорганизованный (III тип ЭЭГ) - вообще не зафиксирован.
Резко снизилось число пациентов с эпиактивностью - у 80% детей данной группы острые волны на ЭЭГ регистрировались до начала лечения и у 1 ребенка (10%) - по окончании 6 месяцев лечения.
Родители указанных пациентов по окончании курса лечебно-реабилитационных мероприятий отмечали, что дети стали лучше учиться, у них исчезли тики, ночные страхи, уменьшились проявления логоневроза, энуреза, сон стал крепким и спокойным.
Достоверным показателем, отражающим эффективность проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, является срок достигнутой ремиссии.
Самые длительные сроки достигнутой ремиссии отмечены у детей, получавших 2 программу реабилитационной терапии, и составили в среднем 38 месяцев. Необходимо отметить, что у данных пациентов повторных случаев стеноза гортани на фоне ОРВИ не было, а указанные сроки - это время, прошедшее после проведенного курса лечения.
У детей, получавших 1 программу реабилитации, результат был хорошим - из 20 детей повторный случай СЛТ наблюдался у 1 ребенка. В среднем срок катамнестического наблюдения составил 35 месяцев. Сроки ремиссии в группе контроля - 13 месяцев (p<0.05).
Таким образом, мы подтвердили высокую эффективность предложенного способа лечения пациентов, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом.
Подход к выбору комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий должен быть индивидуальным и определяться характером дисбиотических нарушений на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и толстого кишечника, сенситивностью дыхательных путей и установленными изменениями биоэлектрической активности головного мозга.
Детям, имеющим дисбиотические нарушения слизистых оболочек носо- и ротоглотки II степени, мы рекомендуем использовать 2-ую программу терапии, включающую рибомунил, бифиформ, фенспирида гидрохлорид, триовит и фенибут. Пациентам с I степенью дисбиоза мы рекомендуем проведение 1 программы, включающей бронхомунал-П, бифиформ, фенспирида гидрохлорид и ретинола ацетат.
Клинический пример №1.
Выписка из истории болезни пациента В., 5,5 лет.
Из анамнеза заболевания: страдает рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом на фоне ОРВИ с 1 года жизни, перенес 3 эпизода стенозов гортани на фоне ОРВИ. Заболевание всегда протекает на фоне фебрильной температуры, выраженного катарального синдрома. Явления стеноза гортани купируются в специализированном инфекционном отделении респираторных вирусных инфекций в течение первых суток от момента госпитализации ребенка. Амбулаторно в возрасте 4 лет осмотрен аллергологом, общий иммуноглобулин Е составил 58 МЕ/мл, аллергический генез заболевания исключен.
Из анамнеза болезни: заболел утром в день госпитализации, повысилась температура до 38°С, обильные слизистые выделения из носа, подкашливание. Участковым педиатром назначена симптоматическая терапия. Ухудшение заболевания вечером - на фоне сохраняющейся лихорадки кашель стал «лающим», голос сиплый, появилось затрудненное дыхание. По СМП госпитализирован в инфекционное отделение, где диагностировано ОРВИ, стенозирующий ларинготрахеит I степени (рецидивирующий).
4
5
Проведено обследование - бактериологическое обследование носоглотки (КОЕ/тампон) - выделен золотистый стафилококк (10), альфа-гемолитический стрептококк, сапрофитные нессерии; ротоглотки - золотистый стафилококк (10), альфа-гемолитический стрептококк, пигментные нессерии.
Диагностирован дисбиоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей I степени.
Общий анализ крови - гемоглобин 128 г/л, эритроциты - 3.5 млн, цветной показатель - 0.9, лейкоциты - 5.8 г/л, эозинофилы - 3, палочкоядерные нейтрофилы - 2, сегментоядерные нейтрофилы - 45, лимфоциты - 44, моноциты - 6, СОЭ - 12 мм/час.
Индекс аллергизации (ИА) - 1.22 (норма 0.79-1.08 у.е.).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 0.94 (норма 0.3-1.5 у.е.).
В содержимом толстого кишечника - общее количество кишечных палочек - 5.54 lg КОЕ/г (резко снижено), присутствует гемолизинпродуцирующая E.coli - 10.94 lg КОЕ/г, золотистый стафилококк - 4.46 lg КОЕ/г, грибы рода Candida - 5.10 lg КОЕ/г, уровень бифидобактерий составил - 8.35 lg КОЕ/г (сниженный).
1
25%
50%
75%
Показатели функции внешнего дыхания (SPIROSIFT - 3000, Япония) на 5 день от госпитализации (% от возрастной нормы): ЖЕЛ - 79%, ФЖЕЛ - 72%, OФB - 75%, ПСВ - 72%, ИТ - 85%, МОС - 78%, МОС - 83%, МОС, - 80%, МВЛ - 73%.
Пороговая чувствительность дыхательных путей с гистамином, выполненная спустя 14 дней - умеренная пороговая чувствительность (пороговая концентрация гистамина составила 2 мг/мл).
2
2
-
-
Лабораторные показатели: МДА - 7.14 нмоль/мл; ДК - 1.30 ед/мг/липидов; NO  (цельная кровь) - 0.055 ммоль/л; NO  (эритроциты) - 0.24 ммоль/л; оксипролин - 2.13 мкг/мл; общий иммуноглобулин Е - 98 МЕ/мл.
Ребенку проведен курс базовой терапии в больнице восстановительного лечения №3 города Иванова в течение 21 дня. Курс терапии включал: гипоаллергенную диету, орошение слизистых оболочек верхних дыхательных путей минеральной водой 4 раза в сутки, массаж биологически активных точек на лице ежедневно 3 раза в день и массаж грудной клетки (10 процедур), дыхательную гимнастику, физиопроцедуры - соляные ингаляции «Галонёб».
По окончании реабилитационных мероприятий проведено обследование.
3
4
Бактериологическое обследование носоглотки (КОЕ/тампон) - выделен золотистый стафилококк (10), альфа-гемолитический стрептококк; ротоглотки - золотистый стафилококк (10), альфа-гемолитический стрептококк, пигментные нессерии.
Диагностировано сохранение дисбиоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей I степени.
Общий анализ крови - гемоглобин 126 г/л, эритроциты - 3.4 млн, цветной показатель - 0.9, лейкоциты - 6.3 г/л, эозинофилы - 3, палочкоядерные нейтрофилы - 1, сегментоядерные нейтрофилы - 27, лимфоциты - 61, моноциты - 8, СОЭ - 8 мм/час.
Индекс аллергизации (ИА) - 2.55 (норма 0.79-1.08 у.е.).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 0.41 (норма 0.3-1.5 у.е.).
В содержимом толстого кишечника - общее количество кишечных палочек - 5.28 lg КОЕ/г (резко снижено), присутствует гемолизинпродуцирующая E.coli - 9.87 lg КОЕ/г, золотистый стафилококк - 4.77 lg КОЕ/г, грибы рода Candida - 5.35 lg КОЕ/г, уровень бифидобактерий составил - 8.90 lg КОЕ/г (сниженный).
1
25%
50%
75%
Показатели функции внешнего дыхания (SPIROSIFT -3000, Япония) (% от возрастной нормы): ЖЕЛ - 89%, ФЖЕЛ - 82%, ОФВ - 87%, ПСВ - 80%, ИТ - 93%, МОС - 84%, МОС - 86%, МОС - 90%, МВЛ - 77%.
Пороговая чувствительность дыхательных путей с гистамином - умеренная пороговая чувствительность (пороговая концентрация гистамина составила 4 мг/мл).
2
2
-
-
Лабораторные показатели: МДА - 6.92 нмоль/мл; ДК - 1.28 ед/мг/липидов; NO  (цельная кровь) - 0.048 ммоль/л; NO  (эритроциты) - 0.22 ммоль/л; оксипролин - 4.21 мкг/мл; общий иммуноглобулин Е - 102.7 МЕ/мл.
Заключение: после проведенной реабилитации у ребенка сохраняются явления дисбиоза носо- и ротоглотки I степени (титр золотистого стафилококка уменьшился, но является диагностически значимым); микробиологический состав содержимого толстого кишечника - практически без изменений; показатели функции внешнего дыхания улучшились, но некоторые из них (ПСВ, МВЛ) на нижней границе возрастной нормы, что указывает на отсутствие резервных возможностей легких; сохраняется гиперчувствительность дыхательных путей; индекс аллергизации увеличился, лабораторные показатели сохраняются повышенными по сравнению с таковыми у здоровых детей.
Спустя 9 месяцев у данного пациента наблюдался 5-й эпизод стеноза гортани на фоне ОРВИ.
Клинический пример №2.
Выписка из истории болезни пациента С., 6 лет.
Из анамнеза заболевания: страдает рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом на фоне ОРВИ с 2-х летнего возраста, перенес 5 эпизодов стенозов гортани на фоне ОРВИ. Заболевание всегда протекает на фоне субфебрильной температуры, выраженного катарального синдрома. Явления стеноза гортани купируются в специализированном инфекционном отделении респираторных вирусных инфекций в течение первых двух суток от момента госпитализации ребенка.
Из анамнеза болезни: заболел остро, повысилась температура до 38.8°С, обильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Ухудшение заболевания вечером - на фоне сохраняющейся лихорадки кашель стал «лающим», голос сиплый, появилось затрудненное дыхание. По СМП госпитализирован в инфекционное отделение, где диагностировано ОРВИ, стенозирующий ларинготрахеит II степени (рецидивирующий).
3
5
6
4
Проведено обследование - бактериологическое обследование носоглотки (КОЕ/тампон) - выделен золотистый стафилококк (10), пневмококк (10), альфа-гемолитический стрептококк; ротоглотки - золотистый стафилококк (10), гемолитический стафилококк (10), альфа-гемолитический стрептококк, сапрофитные нессерии.
Диагностирован дисбиоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей I степени.
Общий анализ крови - гемоглобин 118 г/л, эритроциты - 3.3 млн, цветной показатель - 0.9, лейкоциты - 7.4 г/л, эозинофилы - 3, палочкоядерные нейтрофилы - 4, сегментоядерные нейтрофилы - 53, лимфоциты - 28, моноциты - 12, СОЭ - 16 мм/час.
Индекс аллергизации (ИА) - 0.85 (норма 0.79 -1.08 у.е.).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 1.47 (норма 0.3 - 1.5 у.е.).
В содержимом толстого кишечника - общее количество кишечных палочек - 4.26 lg КОЕ/г (резко снижено), присутствует гемолизинпродуцирующая Е.coli - 9.85 lg КОЕ/г, золотистый стафилококк - 5.30 lg КОЕ/г, клебсиелла - 5.38 lg КОЕ/г, уровень бифидобактерий составил - 7.94 lg КОЕ/г (сниженный).
1
25%
50%
75%
Показатели функции внешнего дыхания (SPIROSIFT -3000, Япония) на 5 день от госпитализации (% от возрастной нормы): ЖЕЛ - 80%, ФЖЕЛ - 75%, OФB - 77%, ПСВ - 74%, ИТ - 80%, МОС - 76%, МОС - 83%, МОС - 82%, МВЛ - 71%.
Пороговая чувствительность дыхательных путей с гистамином, выполненная спустя 14 дней - умеренная пороговая чувствительность (пороговая концентрация гистамина составила 4 мг/мл).
2
2
-
-
Лабораторные показатели: МДА - 7.50 нмоль/мл; ДК - 1.38 ед/мг/липидов; NO  (цельная кровь) - 0.065 ммоль/л; NO  (эритроциты) - 0.25 ммоль/л; оксипролин - 2.15 мкг/мл; общий иммуноглобулин Е - 228 МЕ/мл.
Ребенку проведена 1 программа реабилитации в больнице восстановительного лечения №3 города Иванова в течение 21 дня. Программа терапии включала: соблюдение гипоаллергенной диеты, орошение слизистых оболочек верхних дыхательных путей минеральной водой 4 раза в сутки, массаж биологически активных точек на лице ежедневно 3 раза в день и массаж грудной клетки (10 процедур), дыхательную гимнастику, физиопроцедуры - соляные ингаляции «Галонёб», препараты бронхом/нал, бифиформ, фенспирида гидрохлорид ("Эреспал") и ретинола ацетат (1 программа терапии).
В последующем амбулаторно пациент получил еще 2 курса бронхомунала-П.
По окончании лечебных мероприятий проведено обследование.
Бактериологическое обследование носоглотки (КОЕ/тампон) - выделены альфа-гемолитический стрептококк, микрококки; ротоглотки -альфа-гемолитический стрептококк, пигментные нессерии, микрококки.
Диагностирован нормальный состав микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Общий анализ крови - гемоглобин 124 г/л, эритроциты - 3.5 млн, цветной показатель - 0.9, лейкоциты - 5.7 г/л, эозинофилы - 0, палочкоядерные нейтрофилы - 0, сегментоядерные нейтрофилы - 37, лимфоциты - 58, моноциты - 5, СОЭ - 7 мм/час.
Индекс аллергизации (ИА) - 1.40 (норма 0.79-1.08 у.е.).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 0.59 (норма 0.3-1.5 у.е.).
В содержимом толстого кишечника - общее количество кишечных палочек - 8.38 lg КОЕ/г (норма), гемолизинпродуцирующая E.coli, клебсиелла - отсутствуют; золотистый стафилококк - 2.15 lg КОЕ/г; уровень бифидобактерий - 10.33 lg КОЕ/г (норма).
1
25%
50%
75%
Показатели функции внешнего дыхания (SPIROSIFT - 3000, Япония) (% от возрастной нормы): ЖЕЛ - 99%, ФЖЕЛ - 95%, ОФВ - 97%, ПСВ - 99%, ИТ - 98%, МОС - 100%, МОС - 99%, MOC - 100%, МВЛ - 95%.
Пороговая чувствительность дыхательных путей с гистамином - нормальная (пороговая концентрация гистамина составила 12 мг/мл).
2
2
-
-
Лабораторные показатели: МДА - 5.65 нмоль/мл; ДК - 1.21 ед/мг/липидов; NO  (цельная кровь) - 0.040 ммоль/л; NO  (эритроциты) - 0.21 ммоль/л; оксипролин - 3.30 мкг/мл; общий иммуноглобулин Е - 78 МЕ/мл.
Заключение: после проведенной 1 программы терапии, включавшей бронхомунал, бифиформ, фенспирида гидрохлорид ("Эреспал") и ретинола ацетат у ребенка нормализовался состав микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей; микробиологический состав содержимого толстого кишечника значительно улучшился; показатели функции внешнего дыхания в пределах возрастной нормы; нормальная чувствительность дыхательных путей; индекс аллергизации увеличился, но он сохраняется в пределах нормы; лабораторные показатели сравнимы с таковыми у здоровых детей.
На протяжении 28 месяцев наблюдения эпизодов стенозов гортани на фоне ОРВИ у данного ребенка не было.
Клинический пример №3.
Выписка из истории болезни пациента Д., 7 лет.
Из анамнеза заболевания: страдает рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом на фоне ОРВИ с 2-х летнего возраста, перенес 6 эпизодов стенозов гортани на фоне ОРВИ. Заболевание всегда протекает на фоне субфебрильной температуры, выраженного катарального синдрома. Явления стеноза гортани купируются в специализированном инфекционном отделении респираторных вирусных инфекций в течение первых двух суток от момента госпитализации ребенка. В анамнезе - два эпизода фебрильных судорог, на учете у невролога с 2-х летнего возраста по поводу ММД, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Аллергологом осмотрен в возрасте 6 лет, данных за аллергический генез рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита не выявлено.
Из анамнеза болезни: заболел остро, повысилась температура до 38.3°С, обильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Ухудшение заболевания ночью - на фоне субфебрильной лихорадки кашель стал «лающим», голос сиплый, появилось затрудненное дыхание. По СМП госпитализирован в инфекционное отделение, где диагностировано ОРВИ, стенозирующий ларинготрахеит II степени (рецидивирующий).
5
3
3
5
4
4
3
Проведено обследование - бактериологическое обследование носоглотки (КОЕ/тампон) - выделен золотистый стафилококк (10), альфа-гемолитический стрептококк, клебсиелла пневмоницы (10), энтерококки (10); ротоглотки - золотистый стафилококк (10), гемолитический стафилококк (10), энтерококки (10), грибы рода Candida (10). Диагностирован дисбиоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей II степени.
Общий анализ крови - гемоглобин 116 г/л, эритроциты - 3.45 млн, цветной показатель - 0.9, лейкоциты - 9.2 г/л, эозинофилы - 6, палочкоядерные нейтрофилы - 8, сегментоядерные нейтрофилы - 46, лимфоциты - 32, моноциты - 1, плазматические клетки - 7, СОЭ - 16 мм/час.
Индекс аллергизации (ИА) - 1.69 (норма 0.79-1.08 у.е.).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 1.75 (норма 0.3-1.5 у.е.).
В содержимом толстого кишечника - общее количество кишечных палочек - 4.44 lg КОЕ/г (резко снижено), присутствует гемолизинпродуцирующая E.coli - 9.56 lg КОЕ/г, золотистый стафилококк - 5.16 lg КОЕ/г, клебсиелла - 5.18 lg КОЕ/г, грибы рода Candida 4.27 lg KOE/г, уровень бифидобактерий составил - 7.25 lg КОЕ/г (резко сниженный).
1
25%
50%
75%
Показатели функции внешнего дыхания (SPIROSIFT -3000, Япония) на 6 день от госпитализации (% от возрастной нормы): ЖЕЛ - 79%, ФЖЕЛ - 76%, ОФВ - 76%, ПСВ - 78%, ИТ - 81%, МОС - 77%, МОС - 82%, МОС - 80%, МВЛ - 70%.
Пороговая чувствительность дыхательных путей с гистамином, выполненная спустя 14 дней - высокая пороговая чувствительность (пороговая концентрация гистамина составила менее 2 мг/мл).
2
2
-
-
Лабораторные показатели: МДА - 7.85 нмоль/мл; ДК - 1.58 ед/мг/липидов; NO  (цельная кровь) - 0.070 ммоль/л; NO  (эритроциты) - 0.27 ммоль/л; оксипролин - 2.58 мкг/мл; общий иммуноглобулин Е - 250 МЕ/мл.
ЭЭГ - регистрировался дезорганизованный (III тип) ЭЭГ, единичные острые волны (эпиактивность).
Ребенку проведена 2 программа терапии в больнице восстановительного лечения №3 города Иванова в течение 21 дня. Курс терапии включал: гипоаллергенную диету, орошение слизистых оболочек верхних дыхательных путей минеральной водой 4 раза в сутки, массаж биологически активных точек на лице ежедневно 3 раза в день и массаж грудной клетки (10 процедур), дыхательную гимнастику, физиопроцедуры - соляные ингаляции «Галонёб», а также препараты рибомунил, бифиформ, фенспирида гидрохлорид "Эреспал", триовит, фенибут.
Амбулаторно в последующем пациент получил еще 5 курсов рибомунила.
По окончании лечебных мероприятий проведено обследование.
Бактериологическое обследование носоглотки (КОЕ/тампон) - выделены альфа-гемолитический стрептококк, микрококки, сапрфитные нессерии; ротоглотки - альфа-гемолитический стрептококк, пигментные нессерии, микрококки.
Диагностирован нормальный состав микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Общий анализ крови - гемоглобин 120 г/л, эритроциты - 3.5 млн, цветной показатель - 0.9, лейкоциты - 6.2 г/л, эозинофилы - 0, палочкоядерные нейтрофилы - 0, сегментоядерные нейтрофилы - 47, лимфоциты - 48, моноциты - 5, СОЭ - 9 мм/час.
Индекс аллергизации (ИА) - 0.94 (норма 0.79-1.08 у.е.).
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 0.60 (норма 0.3-1.5 у.е.).
В содержимом толстого кишечника - общее количество кишечных палочек - 9.65 lg КОЕ/г (норма), патогенная флора - отсутствует; уровень бифидобактерий - 10.58 lg КОЕ/г (норма).
1
25%
50%
75%
Показатели функции внешнего дыхания (SPIROSIFT - 3000, Япония) (% от возрастной нормы): ЖЕЛ - 100%, ФЖЕЛ - 99%, ОФВ - 99%, ПСВ - 100%, ИТ - 99%, МОС - 100%, МОС - 99%, МОС - 100%, МВЛ - 99%.
Пороговая чувствительность дыхательных путей с гистамином - нормальная (пороговая концентрация гистамина составила 12 мг/мл).
2
2
-
-
Лабораторные показатели: МДА - 4.81 нмоль/мл; ДК - 1.20 ед/мг/липидов; NO  (цельная кровь) - 0.030 ммоль/л; NO  (эритроциты)
Таблица 1
Сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания у пациентов, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, в зависимости от характера проводимой терапии
Показатели
Базисная терапия (контрольная группа)
Апробируемая терапия (1 программа)
Апробируемая терапия (2 программа)
До лечения После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
ЖЕЛ
80.77±3.40
88.75±3.02
80.42±3.78
98.92±1.83**
77.33±4.20
100.1±1.41*
ФЖЕЛ
69.88±3.04
81.12±3.02*
77.28±3.02
96.35±3.25*
76.88±3.80
99.40±1.49**
OФB<sub>1</sub>
75.1±3.62
88.12±3.08*
77.42±3.77
97.57±1.94**
76.11±3.84
99.22±0.57**
ПСВ
71.88±3.20
81.62±3.72
77.64±3.05
97.85±2.01**
79.44±2.61
99.88±0.93**
ИТ
86.66±3.30
92.37±3.17
83.21±4.36
99.7±2.28*
81.33±2.67
100.3±0.68*
МОС<sub>25%</sub>
77.77±2.36
84.50±3.46
77.64±3.99
100.7±2.93**
79.11±3.00
98.55±1.15**
МОС<sub>50%</sub>
84.1±2.27
87.75±3.04
83.07±3.34
100.4±1.17*
82.44±1.87
98.22±1.02**
МОС<sub>75%</sub>
81.33±2.99
90.25±2.36
81.21±3.18
101.6±2.68*
81.55±3.62
99.86±1.54*
МВЛ
74.55±3.29
78.50±2.59
73.0±2.37
93.21±2.73*
74.55±2.97
98.0±1.21**
Достоверность различий показателей до и после лечения: * - р<0.05, ** - р<0.01
Таблица 2
Сравнительный анализ пороговой чувствительности дыхательных путей у пациентов, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, в зависимости от характера проводимой терапии
Показатели
Базисная терапия (контрольная группа)
Апробируемая терапия (1 программа)
Апробируемая терапия (2 программа)
До лечения После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
(количество детей в % с указанной чувствительностью)
Нормальная
25
20
12.5
85.71
0
87.5
Высокая
25
20
25
0
50
0
Умеренная
50
20
50
0
50
0
Низкая
0
40
12.5
14.29
0
12.5
Таблица 3
Сравнительный анализ состояния микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей у пациентов, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, в зависимости от характера проводимой терапии
Показатели
Базисная терапия (контрольная группа)
Апробируемая терапия (1 программа)
Апробируемая терапия (2 программа)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Показатели микробиоценоза носоглотки (количество детей в % с указанным параметром)
Нормальная микрофлора
27.78
20
15
75
0
100
Дисбиоз 1 степени
55.55
73.33
70
25
80
0
Дисбиоз 2 степени
16.67
6.67
15
0
20
0
Показатели микробиоценоза ротоглотки (количество детей в % с указанным параметром)
Нормальная микрофлора
5.56
18.75
0
45
0
100
Дисбиоз 1 степени
61.11
56.25
50
55
30
0
Дисбиоз 2 степени
33.33
25
50
0
70
0
Таблица 4
Сравнительный анализ состояния микробиоценоза толстого кишечника у пациентов, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, в зависимости от характера проводимой терапии (количество детей в % с указанным параметром)
Показатели
Базисная терапия (контрольная группа)
Апробируемая терапия (1 программа)
Апробируемая терапия (2 программа)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Нормальное количество E.coli
28.6
31.7
26.4
94.5
27.3
97.2
Наличие гемолизин-продуцирующей E.coli
66.6
57.14
64.7
11.1
70.0
0
Низкий уровень бифидобактерий
58.33
21.42
49.41
0
50
0
Нормальный уровень бифидобактерий
41.67
78.58
50.59
100
50
100
Наличие S.aureus
58.33
42.85
52.94
5.55
50.0
0
Наличие Klebsiella
33.33
7.14
21.76
0
20.0
0
Наличие грибов Candida
25.0
14.28
23.52
6.25
20.0
0
Таблица 5
Сравнительный анализ некоторых лабораторных показателей у пациентов, страдающих рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом, в зависимости от характера проводимой терапии
Показатели
Базисная терапия (контрольная группа)
Апробируемая терапия (1 программа)
Апробируемая терапия (2 программа)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
МДА
7.25±0.18
6.88±0.24
7.58±0.21
5.67±0.28**
7.86±0.16
4.89±0.12**
ДК
1.31±0.15
1.27±0.12
1.39±0.16
1.22±0.14
1.58±0.12
1.20±0.09*
NO<sub>2</sub> <sup>- </sup>(цельная кровь)
0.056±0.002
0.048±0.003*
0.064±0.003
0.041±0.002**
0.071±0.002
0.032±0.002**
NO<sub>2</sub> <sup>-</sup> (эритроциты)
0.24±0.002
0.22±0.002**
0.25±0.002
0.21±0.002**
0.27±0.003
0.19±0.002**
оксипролин
2.09±0.23
4.24±0.24**
2.16±0.13
3.28±0.20**
2.57±0.17
1.97±0.15
ИА
0.96±0.16
2.78±0.31**
1.01±0.24
1.58±0.41
1.89±0.18
1.13±0.33
ЛИИ
1.53±0.28
0.64±0.13*
1.58±0.25
0.43±0.09*
1.89±0.37
0.56±0.13*
IgE
144.0±15.20
98.75±12.54
256.40±19.12
80.0±13.75*
268.0±17.55
47.90±5.54**
Достоверность различий показателей до и после лечения: * - р<0.05, ** - р<0.01
- 0.19 ммоль/л; оксипролин - 1.95 мкг/мл; общий иммуноглобулин Е - 55 МЕ/мл.
ЭЭГ - нормально-организованный тип ЭЭГ, эпиактивность не регистрируется.
Заключение: после проведенной 2 программы терапии, включавшей рибомунил, бифиформ, фенспирида гидрохлорид "Эреспал", триовит и фенибут у ребенка нормализовался состав микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей, содержимого толстого кишечника; показатели функции внешнего дыхания в пределах возрастной нормы; нормальная чувствительность дыхательных путей; индекс аллергизации в пределах нормы; лабораторные показатели соответствуют таковыми у здоровых детей, эпиактивность на электроэнцефалограмме не регистрируется.
На протяжении 35 месяцев наблюдения эпизодов стенозов гортани на фоне ОРВИ у данного ребенка не было.