СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОРОГОВОЙ СТАДИИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR PREDICTING THE FORMATION OF THE THRESHOLD STAGE OF RETINOPATHY OF PREMATURE INFANTS WITH EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT IN THE EARLY NEONATAL PERIOD

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для раннего прогнозирования пороговой III стадии ретинопатии недоношенных (РН) с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Изобретение обеспечивает возможность коррекции тактики ведения недоношенных детей на этапах выхаживания.
Ретинопатия недоношенных (РН) - патология незрелой, не полностью васкуляризированной сетчатки, заключающаяся в аномальном росте капилляров, что вызывает отслойку сетчатки и слепоту. Заболевание развивается исключительно у недоношенных детей, частота заболевания в популяции варьирует, и тем выше, чем менее зрелым рождается ребенок, достигая 54-72% у детей с массой тела 500-1000 г при рождении - см. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. и др. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении: методическое письмо // Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. - М., 2011. - 70 с. [1].
Согласно международной классификации активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности:
I стадия - появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки,
II стадия - появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии,
III стадия - характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала,
IV стадия - частичная отслойка сетчатки - подразделяется на 4а (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4в (с отслойкой сетчатки в макуле),
V стадия - полная, или тотальная отслойка сетчатки.
Несмотря на многолетние клинические и экспериментальные исследования патогенез РН до конца не изучен. Наиболее сложной задачей является прогнозирование развития и характера течения заболевания.
Принятые в настоящее время в России принципы скрининга РН включают осмотр глазного дна с широким зрачком путем непрямой офтальмоскопии всех недоношенных детей, рожденных до 35 недель гестации или с весом менее 2000 г (международные критерии - гестационный возраст при рождении до 32 недель и вес менее 1500 г) с первым осмотром, как правило, в возрасте 4-6 недель жизни и последующими периодическими осмотрами, осуществляемыми многократно до полного завершения процесса васкуляризации сетчатки либо до развития так называемой пороговой стадии РН, требующей лечебного вмешательства. Пороговой принято считать III стадию активной фазы заболевания с распространением экстраретинального процесса на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов - см. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных // Избранные лекции по детской офтальмологии под редакцией В.В. Нероева. - 2009, С. 27-61 [2].
Низкая точность и высокая стоимость существующих способов прогноза течения ретинопатии недоношенных (РН) делает актуальным поиск новых простых и информативных признаков прогрессирования заболевания.
Аналогами данного изобретения являются описанные в научно-медицинской и патентной литературе следующие способы прогнозирования ретинопатии недоношенных.
Известен способ прогнозирования течения ранних стадий активной ретинопатии недоношенных из патента РФ №2303942 [3], заключающийся в измерении диаметра вен и артерий в границах окружности радиусом 3 мм с центром в диске зрительного нерва и расчете коэффициента извитости артерий - по изменению которого прогнозируют переход в следующую стадию или регресс. Однако метод применяется уже при развитии II стадии ретинопатии недоношенных, следовательно, речь идет не о профилактике, а о лечении заболевания. Способ требует дорогостоящего технического оснащения: широкопольной педиатрической ретинальной камеры и специального программного обеспечения.
Несомненный интерес представляет способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных, заключающийся в иммунологическом исследовании сыворотки крови и определении антител IgG и IgM к S-антигену сетчатки методом иммуноферментного анализа, известный из патента РФ №2216740 [4]. Однако способ позволяет поставить диагноз только при начальных изменениях сетчатки.
Известен способ прогнозирования РН, заключающийся в том, что к группе риска относят всех новорожденных детей со сроком гестации менее 32 недель и массой тела менее 1500 г - Сидоренко Е.И. Факторы риска и прогнозирование ретинопатии недоношенных // Рос. мед. журн., 2000. - №5. - С. 30-33. [5].
В патенте РФ №2526827 [6] показана возможность использования для прогнозирования пороговой стадии ретинопатии недоношенных определения в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) до 33 недели гестационного возраста, где при уровне VEGF, равном или превышающем 1300 пг/мл, прогнозируют развитие данной патологии
Несмотря на очевидные достоинства, вышеуказанные способы имеют некоторые недостатки: дорогостоящее оборудование, сложность выполнения методики, оценка прогностического порогового уровня по одному показателю, без использования комплексного подхода и математического моделирования снижает эффективность данных способов прогноза.
Наиболее близким аналогом (прототипом) заявляемого изобретения является способ прогнозирования ретинопатии недоношенных детей путем исследования клинических признаков, заключающийся в комплексном обследовании, включающем клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования ребенка в анте-, интра- и неонатальные периоды жизни (более 40 показателей). Недостатком известного способа является его сложность и необходимость специального программного обеспечения - Заявка РФ №2008112453/14, 31.03.2008 [7].
+
+
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования формирования пороговой стадии ретинопатии и выделение группы риска у детей с экстремально низкой массой тела в раннем неонатальном периоде путем определения относительного содержания CD1464-моноцитов и концентрации IL-6, IL-4 в пуповинной крови, с последующим вычислением прогностического индекса (PI).
Технический результат: заявляемый способ малоинвазивен (пуповинная кровь), позволяет прогнозировать прогрессирование активной ретинопатии недоношенных на первые сутки жизни у детей с ЭНМТ.
Указанный технический результат достигается тем, что заявляется способ прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в раннем неонатальном периоде на основании лабораторных данных с использованием метода математического моделирования, отличающийся тем, что при рождении ребенка в пуповинной крови определяют процентное содержание CD14+CD64+ моноцитов с использованием метода проточной цитометрии, методом иммуноферментного анализа - уровень IL-6 и IL-4, с последующим вычислением прогностического индекса (PI) по формуле:
PI=-0,138×Х1-0,015×Х2-3,41×Х3+6,19,
где:
X1 - CD14+CD64+ моноциты, %;
Х2 - содержание IL-6, пг/мл;
Х3 - содержание IL-4, пг/мл;
6,19 - Const
при PI более 0 прогнозируют высокий риск реализации ретинопатии III стадии, а при PI менее 0 делают заключение о низком риске прогрессирования данной патологии.
+
+
Способ осуществляют следующим образом: забор венозной крови из вены пуповины производят в две пробирки: первую пробирку используют для определения относительного содержания CD14CD64-моноцитов в плазме крови методом проточной цитофлюорометрии; вторую - для определения концентрации IL-6 и IL-4 методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови детей с ЭНМТ.
Для достижения поставленной цели проведено обследование 71 ребенка с экстремально низкой массой тела, сформировавших к постконцептуальному возрасту 38-40 недель ретинопатию недоношенных, которые были подразделены на группы в зависимости от стадии заболевания:
1 группа - дети с диагностированной РН III стадии (n=22);
2 группа - дети с диагностированной РН I-II стадии (n=49).
Срок гестации детей на момент рождения составлял 22-31 недели. При формировании групп учитывали сопоставимость детей по основным, конкурирующим и сопутствующим заболеваниям. Офтальмологическое обследование проводили у детей, начиная с 4-й недели жизни, регулярно, каждые 1-2 недели до полного завершения процесса васкуляризации сетчатки либо до развития пороговой стадии РН, требующей лечебного вмешательства.
1
В результате проведенных исследований выявлены наиболее информативные показатели высокого риска реализации III стадии ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела. С использованием метода дискриминантного анализа разработана математическая модель прогнозирования данной патологии, заключающаяся в определении прогностического индекса (PI) по формуле:
1
2
3
PI=-0,138×X-0,015×Х-3,41×Х+6,19, где
1
X - CD14+CD64+ моноциты, %;
2
X - содержание IL-6, пг/мл;
3
X - содержание IL-4, пг/мл;
6,19 - Const
При PI более 0 прогнозируют высокий риск реализации пороговой стадии ретинопатии недоношенных, а при PI менее 0 делают заключение о низком риске прогрессирования данной патологии.
Чувствительность предлагаемого способа составляет 86,4%, специфичность - 91,9%. Эффективность способа - 89,15%.
Клинические примеры.
Пример 1. Новорожденная девочка, родилась у 39-летней повторнородящей женщины, соматически отягощенной артериальной гипертензией II степени, гипотиреозом. В анамнезе антенатальная гибель плода. Беременность вторая настоящая протекала на фоне хронической плацентарной недостаточности, субкомпенсированная форма, нарушения маточно-плацентарного кровотока III степени без централизации кровообращения, синдрома задержки роста плода (СЗРП). Преждевременные оперативные роды в сроке гестации 26 недель. Масса тела при рождении составила 820 г, длина 31 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=-0,138×8-0,015×20,75-3,41×0,22+6,19=4,02, что больше 0 и свидетельствует о высоком риске развития пороговой стадии ретинопатии.
Дыхательная поддержка методом BNCPAP в течение 7 суток, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) не проводилась. На этап реабилитации переведена в возрасте 15 суток жизни. Показатели пуповинной крови при рождении: CD14+CD64+-моноциты - 8%, IL-6 - 20,75 пг/мл, IL-4 - 0,22 пг/мл.
В возрасте 43 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре была диагностирована РН II стадии, к 56 суткам жизни - РН III стадии обоих глаз, потребовавшая оперативного лечения. В возрасте 89 дней жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2065 г.
Пример 2. Новорожденная девочка родилась у 30-летней первобеременной женщины, соматически отягощенной ожирением, артериальной гипертензией I степени, варикозной болезнью. В анамнезе бесплодие, миома матки. Беременность протекала на фоне гестационного сахарного диабета, хронической гипоксии плода, угрозы прерывания, хронической плацентарной недостаточности, декомпенсированная форма, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, СЗРП. Роды преждевременные оперативные в сроке гестации 30 недель.
Масса тела при рождении составила 520 г, длина 26 см, оценка по шкале Апгар 4/5 баллов. Показатели пуповинной крови при рождении: CD14+CD64+-моноциты - 13%, IL-6 - 15,13 пг/мл, IL-4 - 0,93 пг/мл.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=-0,138×13-0,015×15,13-3,41×0,93+6,19=0,99, что больше 0 и свидетельствует о высоком риске развития пороговой стадии ретинопатии.
Искусственная вентиляция легких с рождения в течение 1-х суток, затем дыхательная поддержка методом BNCPAP - 1 сутки. На этап реабилитации переведена в возрасте 8 суток жизни. В возрасте 48 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре была диагностирована РН II стадии, к 75 суткам жизни - РН III стадии обоих глаз, потребовавшая оперативного вмешательства. В возрасте 123 суток жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2005 г.
Пример 3. Новорожденный мальчик родился у 27-летней повторнобеременной женщины, соматически не отягощена. В анамнезе срочные роды и один медицинский аборт по желанию женщины. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, преэклампсии умеренной степени тяжести, хронической плацентарной недостаточности, декомпенсированная форма, нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени. Роды преждевременные оперативные в сроке гестации 27 недель.
Масса тела при рождении составила 900 г, длина 37 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Показатели пуповинной крови при рождении: CD14+CD64+-моноциты - 38%, IL-6 - 155,5 пг/мл, IL-4 - 0,8 пг/мл.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=-0,138×38-0,015×155,5-3,41×0,8+6,19=-4,11, что меньше 0 и свидетельствует о низком риске развития пороговой стадии ретинопатии.
Искусственная вентиляция легких с рождения в течение 8 суток, затем дыхательная поддержка методом BNCPAP - 6 суток. На этап реабилитации переведен в возрасте 23 суток жизни.
В возрасте 32 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре была диагностирована РН I степени, к 52 суткам жизни - РН II стадии обоих глаз без последующего прогрессирования. В возрасте 70 суток жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2280 г.
Пример 4. Новорожденный мальчик, родился у 35-летней повторнородящей женщины, соматически отягощенной миопией II степени. В гинекологическом анамнезе - миома матки. Данная беременность вторая настоящая протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза (медицинский аборт), истмико-цервикальной недостаточности, хориоамнионита, кольпита. Роды преждевременные оперативные в 28 недель. Масса тела при рождении 990 грамм, длина - 33 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов.
Показатели пуповинной крови при рождении: CD14+CD64+-моноциты - 47%, IL-6 - 101,5 пг/мл, IL-4 - 0,0 пг/мл.
По формуле определили значение прогностического индекса:
PI=-0,138×47-0,015×101,5-3,41×0,0+6,19=-1,82, что меньше 0 и свидетельствует о низком риске развития пороговой стадии ретинопатии.
ИВЛ с рождения в течение 2-х суток жизни, затем респираторная поддержка методом BNCPAP 3 суток. На этап ранней реабилитации переведен в возрасте 7 суток жизни. В возрасте 30 суток жизни при плановом офтальмологическом осмотре диагностирована РН I стадии, в возрасте 42 суток - РН II стадии без последующего прогрессирования. В возрасте 46 суток жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2021 г.
Таким образом, прогнозирование развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных предлагаемым способом позволяет уменьшить число тяжелых стадий РН за счет раннего выявления детей, склонных к развитию заболевания.
Заявляемый способ прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в сравнении с существующими имеет следующие преимущества: способ малоинвазивен (пуповинная кровь), позволяет прогнозировать прогрессирование активной ретинопатии недоношенных на первые сутки жизни у детей с ЭНМТ.
Источники информации
1. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. и др. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении: методическое письмо // Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. - М., 2011. - 70 с.
2. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных // Избранные лекции по детской офтальмологии под редакцией В.В. Нероева. - 2009, С. 27-61.
3. Патент РФ №2303942, 10.08.2007, Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С.
4. Патент РФ №2216740, 20.11.2003, Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных. Катаргина Л.А., Слепова О.С., Скрипец П.П. и др.
5. Сидоренко Е.И. Факторы риска и прогнозирование ретинопатии недоношенных // Рос. мед. журн., 2000. - №5. - С. 30-33.
6. Патент РФ №2526827, 23.05.2015, Способ прогнозирования развития пороговой стадии ретинопатии недоношенных у детей без офтальмологических признаков заболевания. Катаргина Л.А., Слепова О.С., Демченко Е.Н., Осипова Н.А.
7. Заявка РФ №2008112453/14, 31.03.2008, Способ прогнозирования степени риска ретинопатии у недоношенных детей. Власова Е.В., Марчук Ю.В., Блохина С.И., Кожевников М.А., Ковтун О.П.