Оптимизация профилактики гипертонической болезни и ее осложнений среди населения закарпатской области на этапе первичной медико-санитарной помощи

УДК: 616.12 - 008.331 : 614.2

Колесник П.О., Цьома Е.И., Сарсенова С.В., Цяпець С.В., Цяпець Г.Б. Червякова Т.А., Кирзо А.В. Ужгородский национальный университет, Ужгород, Украина АО «Медицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан

оптимизация профилактики гипертонической болезни и ее осложнений среди населения закарпатской области на этапе первичной медико-санитарной помощи

Данная статья раскрывает проблему эпидемиологии артериальной гипертензии и частоту управляемых и неуправляемых факторов риска ее развития у населения Закарпатской области Украины по результатам независимого скринингового исследования. Освещены основные проблемные вопросы первичной, вторичной и третичной профилактики на уровне первичной медико-санитарной помощи, и очерчены пути их решения.

Ключевые слова: Артериальная гипертензия (АГ), первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), скрининг.

Артериальная гипертензия (АГ) — важная социально-экономическая и медицинская проблема не только из-за широкого распространения, но и из-за места, которое она занимает в структуре общей смертности. АГ - основной фактор риска ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, мозгового инсульта. На сегодняшний день, количество больных, страдающих артериальной гипертонией во всем мире, составляет 120 млн. человек. По данным официальной статистики, только в Украине 30% взрослого населения страдает этим недугом [1,2,3]. Подтвержденные эпидемиологически научные факты свидетельствуют, что при правильно организованной профилактической и лечебной помощи больным АГ уменьшается количество осложнений заболевания, улучшается его прогноз и повышается качество жизни больных. Бесспорно, что профилактика и лечение АГ - важнейшие факторы снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), учитывая распространенность и значение этого заболевания в возникновении тяжелых осложнений [4]. В Украине разработан ряд приказов и протоколов по ведению пациентов с артериальной гипертензией, опирающиеся на доказательные мировые и европейские рекомендации, однако ситуация в стране и области остается критической. Очевидным является неадекватное использование существующей информационной базы по этому вопросу на уровне ПМСП, хотя именно здесь залегают основы профилактики и скрининга заболеваний, в том числе и артериальной гипертензии [5]. Из сказанного выше понятно, что первичная, вторичная и третичная профи-

лактика АГ проводится неадекватно, а учитывая то, что семейный врач является первым, а зачастую и заключительным звеном, куда направляется основной поток больных, именно для него в первую очередь нужно четко определить алгоритм работы с определенной патологией, в частности гипертонической болезнью, с учетом его диагностических возможностей на уровне ПМСП.

Целью исследования является оценка состояния всех видов профилактики АГ путем независимого скринингового анкетирования населения и определение возможных направлений решения этой проблемы на уровне ПМСП.

Материалы и методы. Нами проведено независимое скрининговое анкетирование около 1000 человек старше 16 лет, обслуживаемого по семейному принципу в разных регионах Закарпатья. Независимый опрос пациентов проводился по разработанной нами скрининго-вой анкете, которая была унифицирована и включала основные пункты предусмотрены Приказом № 728 МЗ Украины от 27.08.2010. «О диспансеризации населения». Анкета включала в себя следующие пункты: паспортные данные с информацией, включающей также профессиональный анамнез и информацией о социальном статусе; индивидуальный медицинский анамнез с информацией о врожденных или приобретенных заболеваний, данных о частоте проведения основных обязательных скрининговых исследований; информацию о приеме медикаментов; информацию о питании и вредных привычках; семейный анамнез и информацию о заболеваниях, и причину смерти в

трудоспособном возрасте среди родственников; основные антропометрические исследования, включая измерение артериального давления (АД) и индекса массы тела. Выборка пациентов и постановка диагноза ГБ проводилась согласно действующих критериев и рекомендаций МЗ Украины методом когортного скрининга по разработанной нами анкете для пациента с артериальной гипертензией. Проводились: опрос и детализация анамнеза по ГБ, наличие типовой клиники и (или) наличия осложнений ГБ, медикаментозного анамнеза (прием базовой терапии), измерение артериального давления (АД), антропометрия, определение индекса массы тела (ИМТ).

Результаты и их обсуждение. Анализируя результаты проведенного независимого (популяционного) скринингового исследования, видно, что сердечно-сосудистая патология является наиболее частой в списке заболеваний, которые были зарегистрированы у респондентов в ходе анкетирования, в частности АГ составила 19,1% (180 человек) 938 опрошенных. Важно отметить, что данные цифры указаны «по словам опрошенных», то есть это те респонденты, которые знали о наличии у себя АГ. Этот показатель несколько расходится с реальной картиной, которая вырисовывается при объективном обследовании, о котором будет сказано ниже. При анализе данных семейного анамнеза, было выяснено, что 42% (389 человек) респондентов имели родственников, болевших артериальной гипертензией (АГ), у 13,3% (125 человек) респондентов родственники в анамнезе имели ИМ, а в 10,9% (103 человек) - инсульт, а 1, 4% - перенесли тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза сосудов нижних конечностей. При опросе выявлено, что у значительной части респондентов -28,9% (271 человек) - близкие родственники умирали в трудоспособном возрасте (до 60 лет) от заболеваний внутренних органов, из них 40,2% (109 человек) - от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), очевиден отягощенный наследственный по ССЗ анамнез. Почти половина респондентов имела избыточную массу тела или ожирение различной степени (ИМТ> 25), треть из них- длительный стаж курения-27,6% (259) респондентов, причем процент мужчин значительно преобладал в общем количестве курильщиков - 80,3% (208). 56% (145) курильщиков имели стаж курения более 10 лет, а 11,5% респондентов употребляли алкоголь в чрезмерных количествах. Неадекватная оценка своего питания: только 14% опрошенных считали нездоровым, нерациональным, несбалансированным, хотя реальная

ситуация близка к противоположной. Среди обследованных нами пациентов, диагноз ожирения был установлен и зарегистрирован в амбулаторной карте, а соответственно, и учитывался официальной статистикой только в 1,9%. Однако, при сравнении этих данных с результатами оценки проведенного нами антропометрические исследования респондентов, ИМТ более 29,9 кг/м2 (что свидетельствовало о наличии ожирения), был обнаружен в 13,8% (130) человек, а избыточный вес наблюдался у 33, 7% (316) респондентов. Данный факт очевидно доказывает несовпадение официальной статистики с реальной ситуацией по данному вопросу, ведь около половины обследованного населения имеют грозный фактор риска -избыточный вес или ожирение. Описанное выше побуждает к поиску приемлемых рычагов влияния на ряд факторов риска, которые доминируют в нашей популяции, в частности избыточная масса тела, следовательно и нерациональное питание, вредные привычки (курение и употребление алкоголя). Так же в процессе исследования, при активном измерении АД выявлено, что 13% закарпатцев имеют повышенное АД, но даже не подозревают о наличии у них гипертен-зии. Следовательно, в действительности, распространенность АГ в нашем крае составляет не 19,1%, как отмечалось выше (со слов лиц, которые опрашивались по анкетам), а 32,1%, что не совпадает с данными по Украине, где Закарпатская область занимает промежуточное положение. По результатам скринингового анкетирования доля больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) составила 17,2%, состояние после перенесенного инсульта было обнаружено у 11,1% респондентов. Итак, несмотря на распространенность ГБ и выявленную нами высокую частоту ее осложнений у населения Закарпатья, ситуация относительно контроля АД в области неприемлема и требует кардинальных изменений. После проведенного анализа полученных статистических данных мы пришли к выводу, что причиной такой ситуации с артериальной гипертензией в области являются: непонимание населением важности проблемы, отсутствие комплаенса между врачом и его пациентом, несоответствие действий врача существующим протоколам. В связи с этим нами предложен алгоритм оптимизации санитарно-просветительской работы среди населения Закарпатья в деятельности семейного врача. Необходимо создание локального протокола в пределах региона по ведению больного с АГ на первичном уровне, опираясь на современные мировые рекомендации. Четко разграничить

круг обследований доступных на первичном уровне оказания медицинской помощи. Для увеличения эффективности ведения пациентов с АГ, уменьшения количества осложнений этой нозологии мы предлагаем проводить адекватный контроль качества оказания медицинской помощи больным ГБ, учитывая возможности семейного врача на участке. Индикаторами контроля должны быть не только количество больных ГБ на участке, а полнота обследования больного ГБ, проведение всех необходимых методов инструментальной и лабораторной диагностики (ЭКГ, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови + липидограмма, офтальмоскопия, определение ИМТ), учитывая возможности данного медицинского учреждения и обеспеченность необходимым инструментарием. Следующим индикатором должна быть адекватность назначения базисной терапии по стандартным формам (анкетам), измерение АД в динамике (вызов больного в амбулаторию или метод повторного обхода) за подписью больного в анкете, это позволит проверить истинность этой информации. Необходимо учитывать социальный статус пациента, которому предназначается гипотензивная терапия, частоту осложнений у пациентов с ГБ, которые

принимают предназначенную терапию. Можно обнаружить дефектуру в адекватности назначения терапии при оценке соотношения количества пациентов с ГБ, имевших осложнения на фоне приема терапии в количества пациентов с ГБ, принимающих гипотензивную терапию.

Выводы. Доказано, что состояние здоровья населения на 49-53% зависит от образа жизни, на 18-22% обусловлено генетическими и биологическими факторами человека, еще на 17-20% - состоянием окружающей среды. Медицинские факторы влияния на популяционное здоровье не превышают 8-10%. Именно через призму такого видения проблемы охраны здоровья населения, необходимо как можно активнее привлекать внимание всего общества к сохранению и укреплению здоровья через меры первичной профилактики и утверждения норм здорового образа жизни. Учитывая это, в настоящее время в стране, при проведении первичной профилактики должна быть введена стратегия воздействия на ведущие факторы развития АГ и концепция борьбы с факторами риска, привлекая к этому СМИ и другие возможности донесения информации до населения.

Литература:

1. XVII конгресс Европейского общества гипертензии и кардиологов: новые рекомендации по артериальной гипертензии//Здоров'я УкраГни.- 2007.-№ 12/1.-С.10-13

2. Артер1альна гiпертензiя - медико-соц1альна проблема: Метод. по^бник 1нституту кард'юлогп 1м. М.Д. Стражеска. - К., 2002. - 101 с.

3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Воробьев А.С., Яковенко В.Г. Артериальная гипертензия у женщин: вопросы эпидемиологии, патофизиологии, лечения // Серце / судини. - 2007. - № 1. - С. 116-120.

4. Калинина А.М., Аварва П., Сырцова Л.Е., Еганян Р.А. Новые подходы к укреплению здоровья и профилактики заболеваний в первичном звене здравоохранения //Профил. заболев. и укрепл. здоровья. - 2000. - № 3. - С. 19-23.

5. Лисенко Г.1., Ященко О.Б. Проблеми / перспективи пдготовки &мейних лiкарiв в Укран// Журнал практикуючего врача.-2006.-№2.-С.38-42.

Закарпатск облысыньщ тургындарыньщ арасында алгаш^ы медицинальщ - санитарльщ кемек дечгешнде гипертониялыщ аурудыч жэне оныч ас^ынуларыныч алдын алу шараларын белсендiру

Бул макалада тэуелаз скрининги каут - катер факторларыньщ мэселеа зерттеудщ нэтижесшде Украинаньщ Закар- бертген.Алгашкы медицинальщ -санитарльщ патск облысыньщ тургындарында дамыган кемек дечгешнде бiрiншiлiктi, екшшткт ж8не артериалды гипертензияньщ эпидемиология- Yшiншiлiктi алдын алудьщ непзп м8селелерi мен сы мен баскарылатын ж8не баскарылмайтын оны шешудщ жолдары усынылган.

Optimization of hypertension and it's complications prevention among population of transcarpathian

region on the level of primary health care

This article reveals the problem of epidemiology of hypertension and frequency of controlled and uncontrolled risk factors of hypertension among

the population of Transcarpathian region of Ukraine as a result of an independent screening study. The areas of concern for primary, secondary and tertiary

prevention in primary health care of hypertensive solutions of these problems in the family doctor's patients are highlighted. Authors outline possible practice.

Материал поступил в редакцию 20.11.2012 г.

U.D.C. 616.43;616-008.9;616.39

N. Toktarova1, A. Muratalina2, A. Tulegalieva2, G. Kulkaeva2, A. Sagyndykova, S. Lee2, J. Welsh2, G.

orozslan2, L. Yedigarova2, f. Kaufman2

1National scientific medical recarch center, Astana, Kazakhstan

2Ministry of health of Republic of Kazakhstan

insulin pump implementation in kazakhstan

Objective. To introduce insulin pump therapy to children age 5-15 years with type 1 diabetes in Kazakhstan in order to improve glycemic control and HbAlc levels. An efficient collaborative program was developed involving, industry, and local healthcare providers in all regions of the country.The first child was started on pump therapy in February, 2012, and there were 589 children using this technology as of October, 2012. Pediatric endocrinologists from all regions attended systematized training and are currently implementing a surveillance program to ensure optimal long-term clinical outcomes. The program provides an example for successful deployment and adoption of advanced technologies for the treatment of children with type 1 diabetes in countries such as the Republic of Kazakhstan.

Key words: Kazakhstan, type 1 diabetes, children, insulin pump therapy, HbA1c, treatment efficacy.

Introduction. Type 1 diabetes is an autoimmune disease usually diagnosed in children and young adults. Its incidence is dramatically increasing; the annual rise in Europe was about 3.9% in the past several years [1]. Despite the advances in diabetes care, type 1 diabetes remains a serious cause of morbidity and mortality among young patients [2-4, and as a result, the lifespan of patients with type 1 diabetes is shorter by approximately 19 years in comparison with healthy children [5].

Insulin therapy through one or more daily injections was previously the only treatment option for children with type 1 diabetes in Kazakhstan. Achieving and maintaining optimal glycemia was difficult for the majority of children and adolescents, due to the complex interplay of insulin, food and activity in the face of growth and rapidly-changing energy needs [6,7]. Numerous studies in recent years have demonstrated that optimal glycemic control prevents type 1 complications and reduces the risk of macro- and microvascular problems in the kidneys, lower limbs and retina [8]. Sustained euglycemia also reduces the rates of the most severe acute complications of type 1 diabetes, such as hypoglycemic coma and ketoacidosis [9].

Currently, optimal glucose control in patients with type 1 diabetes is achieved with intensive diabetes management employing multiple doses of insulin, including the usage of insulin pumps [10], frequent monitoring of glucose levels, and matching

insulin doses with carbohydrate intake. At the present time, insulin pump therapy is the most physiological way to deliver basal bolus insulin therapy, to match insulin delivery with carbohydrate intake, and to prevent the late complications of diabetes. Insulin pump therapy has been shown to lower HbA1c, reduce severe hypoglycemia, and improve quality of life when compared to conventional therapy[11]. Although insulin pump therapy is widely used for the management of diabetes in the developed world, fewer than 1% of patients are using this therapy in former Soviet Union countries.

Methods. An effective model for the implementation of insulin pump therapy program for children age 5-15 years with type 1 diabetes in the Republic of Kazakhstan was developed with the goal of optimizing their glycemic control. The Kazakhstan government provided funding for purchasing and installation of 790 insulin pumps. Insulin pumps (Medtronic Minimed 554 (Paradigm Veo, Figure 1) and appropriate consumables such as reservoirs and infusion sets were purchased under the terms of the tender. Rapid-acting insulin analogs were used in the pumps. Medtronic, Inc. conducted multiple trainings for the physicians and nurses on the basics of insulin pump therapy in type 1 diabetes; educational brochures for physicians' and patients' education were developed as well.