Организация медицинской помощи при инфаркте головного мозга: современное состояние, особенности амбулаторного этапа

социально значимых заболеваний в регионах СевероКавказского федерального округа. Медицинский вестник Северного Кавказа 2014; 9

3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-1913

4. Shalnova SA, Deev AD. Russian mortality trends in the early XXI century: official statistics data. Cardiovascular Therapy and Prevention 2011; 10

5. Oganov RG

6. Oshchepkova ЕВ, Dovgalevskii PY, Gridnev VI. Register of arterial hypertension. Therapeutic archive 2007;

7. Chazova IE, Ratova LG, Boycov SA, Nebieridze DB. Recommendations for the management of arterial hypertension Russian Medical Society of Arterial Hypertension and Society of Cardiology of the Russian Federation. Systemic hypertension 2010;

8. Oganov RG, Timofeeva TN, Koltuno IE, et al. Arterial hypertension epidemiology in Russia: the results of 2003-2010 federal monitoring. Cardiovascular therapy and prevention 2011; 10

9. Sazanova GYu. The peculiarities of morbidity, disability and mortality paramertes of the population in Saratov region. Kuban scientific medical Bulletin 2012;

10. The morbidity of the population of Russia. The Ministry of health of the Russian Federation, 2002-2013

11. Oganov RG. Vascular comorbidity: general approaches to prevention and treatment. Rational phar-macotherapy in cardiology 2015; 11

12. Korzh AN. The problem of commitment in the prevention and treatment of hypertension. News of medicine and pharmacy 2012; 19

УДК 616.831-005.8-082-07-08-039.57-036.832"312"(045) Обзор

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНФАРКТЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ОСОБЕННОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА

А. А. Пархоменко — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, аспирант.

HEALTH SERVICE ORGANIZATION FOR PATIENTS WITH CEREBRAL INFARCTION: CURRENT STATUS AND SPECIFICS OF OUTPATIENT MEDICAL CARE

A. A. Parkhomenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Health Care Organization, Public Health and Medical Law, Post-graduate.

Дата поступления — 20.03.2015 г. Дата принятия в печать — 4.06.2015 г.

Пархоменко А. А. Организация медицинской помощи при инфаркте головного мозга: современное состояние, особенности амбулаторного этапа (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (2): 100-106.

Острые нарушения мозгового кровообращения в целом и инфаркт головного мозга в частности представляют собой важную медико-социальную проблему. Проведен исторический анализ отечественного нормативно-правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи при данной группе заболеваний с момента становления неврологической службы до настоящего времени. Для оценки соответствия современной практики лечения и реабилитации при инфаркте головного мозга действующим требованиям выполнен обзор опубликованных исследований по данной теме за последние десять лет. Методом контент-анализа выявлены неполное соответствие нормативно-правовой базы современным научным и практическим представлениям об оказании медицинской помощи пациентам при инфаркте головного мозга на амбулаторном этапе в восстановительный период, а также низкий уровень научной разработанности вопросов организации медицинской помощи при инсульте в условиях поликлиники.

Ключевые слова: инфаркт головного мозга, амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, нормативно-правовой акт.

Parkhomenko AA. Health service organization for patients with cerebral infarction: current status and specifics of outpatient medical care (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (2): 100-106.

Stroke and cerebral infarction in particularly are important medical and social problems. The article describes the historical changes of legal acts regulating medical care for patients with stroke and observes recent researches dealing with the law enforcement in this sphere. Content analysis revealed the lack of correspondence between the legal framework and clinical guidelines for cerebral infarction. Particular attention is paid to the low level of scientific research results concerned with the stroke outpatient medical care.

Key words: cerebral infarction, outpatient medical care, legal act.

Одной из приоритетных задач современного российского здравоохранения является повышение качества и доступности медицинской помощи (МП) [1]. Наиболее важной эта задача представляется при сосудистых заболеваниях, в частности при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркте головного мозга (ИГМ), которые занимают одно из ведущих мест среди причин смертности населения и утраты трудоспособности. В РФ ежегодно регистрируется 400000-450000 случаев инсульта, в том числе ишемических 320000-340000. Показатель заболеваемости инсультом, по данным разных авторов, колеблется в пределах 3,36-3,48 на 1000 взрослого населения [2, 3]. Ишемический инсульт, называемый также инфарктом головного мозга (ИГМ), преобладает в структуре инсультов. В различных литературных источниках его доля указана в пределах 80-85% [2, 4]. Стандартизированный показатель смертности от ИГМ во всех возрастных группах в РФ, по данным литературы, составляет 123-175 на 100000 населения [5, 6]. Инсульт занимает 2-е место среди причин смертности населения в нашей стране и 1-е среди причин инвалидности (показатель первичной инвалидности — 3,2 на 10000 населения) у взрослых [7, 8]. За последние два десятилетия показатели заболеваемости и смертности, по данным нозологиям среди лиц трудоспособного возраста в нашей стране, увеличились более чем на 30% [6]. В РФ, как и за рубежом, ожидается дальнейший рост распространенности цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие демографического старения населения [8, 9].

С целью получения объективных данных и разработки научно обоснованных рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи при ОНМК на региональном и общероссийском уровне Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом предложена организация специального регистра инсульта. Регистр позволяет получить сводные статистические сведения о медицинских и социально-экономических последствиях ОНМК, состоянии системы оказания МП больным в данном регионе, потребности в реабилитационных мероприятиях [10].

Принятие в 2009 г. Порядка оказания МП больным с ОНМК позволило внедрить в практику современные достижения науки (методы нейровизуализа-ции, тромболитической терапии и эндоваскулярной хирургии) [11]. Это привело к снижению летальности и увеличению процента выживших с выраженными нарушениями функций, что повысило актуальность разработки мероприятий по восстановлению трудоспособности и реабилитации данной категории пациентов [9].

В мире инсульт называют «глобальной эпидемией». Частота развития инсультов варьирует в различных странах от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год [8, 12]. И если на показатели заболеваемости большее влияние оказывает возрастная структура населения и особенности проведения профилактической работы, то на показатели смертности и инвалидности — качество организации и оказания МП больным с ОНМК в конкретной стране [8, 13].

Для оценки организации МП больным с ОНМК в РФ был проведен исторический анализ нормативно-правового обеспечения оказания МП при данной

Ответственный автор — Пархоменко Анна Александровна

Тел. +79063125659

E-mail: amantes-amentes_@mail.ru

группе заболеваний с момента становления неврологической службы в России до настоящего времени. Исследовались нормативно-правовые документы Министерства здравоохранения РФ (советского периода) и документы информационно-правовых систем «Гарант» и «Консультант».

Для оценки практической деятельности по выполнению регламентирующих актов в современных условиях проведен обзор опубликованных исследований по данной теме. Отбор литературных источников происходил по временному критерию (действующие приказы Министерства здравоохранения в отношении оказания МП при ИГМ изданные за последнее десятилетие).

Анализ истории становления российской неврологической службы показал, что внимание отечественных специалистов к сосудистой патологии головного мозга обратилось с конца 40-х годов прошлого века [14]. Следующие три десятилетия представляли собой период накопления практического опыта и научной разработки вопросов лечения и диагностики мозговых катастроф. Итогом анализа накопленного опыта стало принятие 13 января 1977 г. приказа Министерства здравоохранения СССР №25 «О мерах по улучшению неврологической помощи населению СССР и усилению научных исследований в области неврологии». С этого момента начинается организация в больницах специализированных отделений для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. 19 сентября 1984 г. Министерством здравоохранения СССР издается приказ №1080 «О мерах по дальнейшему совершенствованию неврологической помощи населению страны и усилению научных исследований в области неврологии», регламентирующий деятельность неврологических отделений для больных с ОНМК и содержащий положения «О неврологическом отделении для больных с нарушениями мозгового кровообращения», «О враче-терапевте неврологического отделения», «Примерный перечень рекомендуемого медицинского оборудования и аппаратуры неврологического отделения». После распада Советского Союза неврологическая служба, как и вся российская медицина, переживала кризис, выход из которого ознаменовался коренными преобразованиями в системе здравоохранения. 25 января 1999 г. был издан приказ Минздрава РФ №25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

В 2000-е годы происходит активное внедрение разработанных порядков и стандартов: Порядка оказания МП больным с ОНМК (2009, 2012) [11, 15], стандартов оказания скорой МП (2006, 2012) [16, 17], стационарной специализированной МП (2007, 2012) [18, 19]. В меньшей степени изменения затронули санаторно-курортную [20] и амбулаторно-поликли-ническую [21] помощь (стандарты от 2004 г.). Для снижения смертности и уменьшения инвалидизации пациентов, перенесших инсульт, в 2006 г. разработана и принята целевая Программа Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», которая была включена в приоритетный Национальный проект «Здоровье». В рамках этой целевой программы началось формирование сети региональных и первичных сосудистых центров.

Основными нормативно-правовыми документами, учитывающими современные достижения науки и обеспечивающими оказание качественной меди-

Таблица 1

Нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга

В острый период заболевания* По окончании острого периода

Приказ Минздрава РФ №928н от 11 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» Приказ Минздрава РФ №1282н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте» Приказ Минздрава РФ №1740н от 29 декабря 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» Приказ Минздравсоцразвития РФ №513 от 1 августа 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом

Примечание: * — первый месяц с момента развития инфаркта головного мозга.

цинской помощи пациентам с инфарктом головного мозга, являются Порядок оказания МП больным с ОНМК и стандарты, представленные в табл. 1.

Порядок оказания МП больным с ОНМК, утвержденный приказом Минздрава РФ №928н от 11 ноября 2012 г. [16], устанавливает виды и условия оказания медицинской помощи при данной патологии, расширенные по сравнению с предыдущим Порядком от 2009 г. В документе закрепляется приоритет оказания специализированной помощи в круглосуточных стационарных неврологических отделениях для больных с ОНМК, определяется возможность применения при наличии медицинских показаний нейрохирургических методов лечения, регламентированных Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ №931н от 15 ноября 2012 г. Объем медицинской помощи на всех этапах, указанных в Порядке оказания МП больным с ОНМК (догоспитальный — бригада скорой медицинской помощи, госпитальный — отделение для больных с ОНМК), установлен соответствующими стандартами от 2012 г. [18, 20].

Согласно Порядку оказания МП больным с ОНМК комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, после выписки больного из отделения продолжается в медицинских организациях, оказывающих медицинскую реабилитацию в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ №1705н от 29 декабря 2012 г. Больные, перенесшие ОНМК и получавшие МП в условиях сосудистых центров, в дальнейшем могут направляться в специализированные стационарные медицинские и санаторно-курортные организации в зависимости от медицинских показаний, а также медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь (больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе). Порядки оказания медицинской помощи больным с ОНМК и организации медицинской реабилитации также предусматривают возможность проведения восстановительных мероприятий после инсульта в амбулаторных условиях.

Контент-анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга, выявил диспропорции в обеспечении различных условий оказания медицинской помощи (табл. 2).

В наименьшей степени доступна медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Содержащийся в стандарте перечень медицинских услуг не может обеспечить должного уровня качества реабилитации после перенесенного инфаркта головного мозга и профилактику повторных ОНМК. При отсутствии лабораторного контроля становится невозможным назначение препаратов для коррекции факторов риска: варфарина (для препятствия тромбообразованию) и статинов (для снижения уровня холестерина). В стандарт амбулаторно-по-ликлинической помощи при инсульте не включены средства, влияющие сердечно-сосудистую систему. Частично вышеуказанное может быть компенсировано выполнением стандартов медицинской помощи по сопутствующей патологии у больных с инфарктом головного мозга (артериальной гипертонии, ишеми-ческой болезни сердца, фибрилляции предсердий). Существенными недостатками стандарта амбулаторной помощи являются отсутствие группы мио-релаксантов центрального действия, узкий спектр и низкая суммарная частота назначения нейропро-текторов и антидепрессантов. Данные группы препаратов являются специфическими и назначаются преимущественно врачами-неврологами. Низкая частота их назначения, предусмотренная в действующем стандарте, может привести к снижению качества медицинской помощи при инфаркте головного мозга. Реализация процесса реабилитации в амбулаторных условиях также затруднена из-за отсутствия в стандарте объемов и кратности предоставления немедикаментозных методов реабилитации. Формулировка «Услуги по реабилитации больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения» является общей и не обеспечивает применения конкретных методов реабилитации. Кроме того, кратность предоставления услуг по реабилитации является крайне низкой (6 раз в течение 6 месяцев, для сравнения: в стационаре и на санаторно-курортном лечении 5-15 раз в течение трех недель).

Параллельно с совершенствованием нормативно-правовой базы, внедрением в практику показавших эффективность методов реабилитации при инфаркте головного мозга продолжается активная научная разработка вопросов организации МП пациентам с данной патологией.

Изучение особенностей догоспитального этапа и организации скорой медицинской помощи при ОНМК позволило установить, что наиболее частой причиной поздней госпитализации было несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. На большом статистическом материале показано, что

Таблица 2

Частота предоставления медицинских услуг и назначения препаратов, предусмотренная стандартами оказания медицинской помощи при инфаркте головного мозга

Медицинские услуги и препараты, включенные в стандарт оказания медицинской помощи Стационарная помощь

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1,0 1,0 1,0

Общетерапевтическое обследование (измерение пульса, артериального давления) 1,0 Не предусмотрено 1,0

Томография головного мозга (магнитно-резонансная, компьютерная) 0,1-0,9* Не предусмотрено Не предусмотрено

Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи (различные виды) 0,2-0,4* Не предусмотрено 0,5

Регистрация электрокардиограммы 1,0 Не предусмотрено 1,0

Проведение холтеровского исследования 0,5 Не предусмотрено Не предусмотрено

Общий (клинический) анализ крови 1,0 Не предусмотрено 1,0

Исследование уровня глюкозы крови 1,0 Не предусмотрено Не предусмотрено

Исследование липидного спектра 1,0 Не предусмотрено 1,0

Оценка состояния свертывающей системы крови 1,0 Не предусмотрено Не предусмотрено

Гиполипидемические средства (статины) 0,8 Не предусмотрено Не предусмотрено

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота и другие) 0,04-0,8* 0,02-0,8* Не предусмотрено

Варфарин 0,25 0,02 Не предусмотрено

Иные антикоагулянты 0,001 Не предусмотрено Не предусмотрено

Ботулинический токсин 0,01 0,01 Не предусмотрено

Иные миорелаксанты 0,6 Не предусмотрено Не предусмотрено

Антидепрессанты и средства, нормализующие настроение 0,07-0,28* 0,25 Не предусмотрено

Средства, влияющие на центральную нервную систему (нейропротекторы) 0,04-0,2* 0,2 Не предусмотрено

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (коррекция артериального давления, нарушений ритма) 0,02-0,9* Не предусмотрено Не предусмотрено

Лечебная физкультура (и другие виды упражнений) 0,3-0,8* Не предусмотрено 0,5-1,0*

Мануальная терапия, массаж 0,2-0,5* Не предусмотрено 0,05-0,4*

Процедуры при нарушениях речи 0,3-0,7* Не предусмотрено Не предусмотрено

Психологическая кор-рекция, психотерапия 0,3-0,7* Не предусмотрено 0,8

Физиотерапия (различные виды) 0,3-0,5* Не предусмотрено 0,02-0,3*

Рефлексотерапия 0,2 Не предусмотрено 0,2

Бальнеотерапия (различные виды) Не предусмотрено Не предусмотрено 0,05-0,5*

Примечание: * — возможно предоставление нескольких видов медицинских услуг и назначение нескольких препаратов.

время транспортировки больного в стационар приближается к рекомендованному Всемирной организацией здравоохранения (30 минут). Однако низкая осведомленность пациентов и их родственников о первых признаках мозгового инсульта увеличивает время от проявления начальных признаков болезни до вызова бригады скорой медицинской помощи, что ведет к снижению числа лиц, поступающих в стационар в пределах «терапевтического окна» (и соответственно возможности проведения тромболитической терапии при ИГМ). Это определяет необходимость проведения просветительной работы с населением с целью информирования о ранних симптомах инсульта и важности лечебных мероприятий в самом начале заболевания. В связи с выявленными дефектами

в диагностике ОНМК также обоснована необходимость адекватной подготовки специалистов станций скорой и неотложной медицинской помощи и врачей поликлинического звена по вопросам неотложной сосудистой патологии [22, 23].

При исследовании госпитального этапа отечественными учеными изучены и описаны в литературе типичные врачебные ошибки, их негативные последствия, проанализированы количественные показатели качества медицинской помощи (КМП), разработаны временные индикаторы КМП при острых нарушениях мозгового кровообращения, созданы рекомендации по улучшению КМП данной группе больных и проекты управленческих решений, принятых по результатам проводимых тематических экспертиз

КМП больным с ОНМК [24, 25]. При организации оказания МП больным с ОНМК первостепенное значение имеет время начала терапии, а также грамотная организация взаимодействия структурных подразделений медицинской организации, участвующих в лечебно-диагностических мероприятиях, в том числе в процессе реабилитации. От этого зависит успех восстановительного лечения нарушенных функций у больных в остром периоде инсульта. В настоящее время в разработке вопросов оказания медицинской помощи при сосудистой патологии головного мозга принимают участие многие специалисты — проблема инсультов признана мультидисциплинарной. Однако результаты исследования деятельности региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений показали недостаточный на данном этапе охват населения специализированной помощью, недоукомплектованность специалистами мультидисциплинарных бригад [26-28].

Принципы раннего начала реабилитации после инсульта, ее комплексности и мультидисциплинар-ности, а также этапности и непрерывности признаны не только на госпитальном этапе в острый период инсульта, но и впоследствии в восстановительный период [29, 30]. Наиболее полно эти принципы могут быть реализованы в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации). Зарубежные данные и проведенные в нашей стране диссертационные исследования [13, 31, 32] подтверждают эффективность организации восстановительного лечения больных в условиях стационара, особенно в ранние сроки с момента развития заболевания (по окончании острого периода). Авторами выделены следующие проблемы организации стационарной реабилитации больных: недостаточная обеспеченность койками данного профиля, а также снижение эффективности восстановительного лечения вследствие короткой продолжительности курса и поздней госпитализации от момента выписки из отделения для больных с ОНМК, что нарушает принципы преемственности и непрерывности в реабилитации после перенесенного инсульта.

Ряд отечественных публикаций показал целесообразность расширения программ реабилитации после ОНМК не только в стационарных, но в санаторно-курортных организациях [33-35]. Последний вид медицинской помощи бесплатно предоставляется в рамках Программы государственных гарантий только льготным категориям граждан и потому менее доступен по сравнению со стационарной и амбулаторной медицинской помощью. Стандарт санаторно-курортной помощи, как и стандарт реабилитации при инфаркте головного мозга в условиях стационара, предусматривает проведение курса восстановительного лечения в течение трех недель.

В связи с недостаточным охватом и ограниченным периодом реабилитационных мероприятий в стационарных и санаторно-курортных условиях значительная часть больных получает медицинскую помощь по поводу ИГМ у участкового терапевта и невролога по месту жительства — в условиях поликлиники и на дому [36, 37]. Проведенные исследования посвящены методам реабилитации больных в амбулаторных условиях [37-39], организации ухода и медико-социальной помощи на дому [40, 41]. Учеными решены частные клинические вопросы раннего восстановительного периода ИГМ [42-44]. Однако из-за устаревшей нормативно-правовой базы они не могут быть

широко использованы на практике. Число публикаций, посвященных вопросам организации амбулаторной медицинской помощи больным, перенесшим ИГМ и иные ОНМК, значительно ниже числа публикаций, описывающих клинические рекомендации в целом и применение отдельных методик в условиях поликлиник, а также числа представленных результатов исследований по организации стационарной МП при ИГМ. Общее же направление немногочисленных исследовательских работ по совершенствованию амбулаторной МП данной категории пациентов сводится к обоснованию эффективности специализированных центров [45, 46] или структур [36, 47, 48], в то время как вопросы оказания МП в поликлиниках, наиболее доступных для населения медицинских организациях, остаются малоизученными.

Таким образом, контент-анализ нормативно-правовой документации и опубликованных результатов отечественных исследований по организации медицинской помощи пациентам с инфарктом головного мозга выявил неполное соответствие нормативно-правовой базы современным научным и практическим представлениям об оказании медицинской помощи пациентам при инфаркте головного мозга на амбулаторном этапе в восстановительный период, а также низкий уровень научной разработанности вопросов организации медицинской помощи при инсульте в условиях поликлиники. Для повышения доступности и обеспечения качества медицинской помощи необходимы совершенствование стандартов и разработка научно обоснованных клинических рекомендаций по оказанию помощи больным с инфарктом головного мозга в восстановительном периоде в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях.

References

1. About the tasks of Russian sub-federal units in promotion of health care availability and quality

2. Kadykov AS, Shakhparonova NV. Brain vascular diseases: digest. Moscow: Miklosh, 2010; 200 p. Russian

3. Skvortsova VI. Decrease of the stroke morbidity, mortality and invalidity in Russian Federation. Collection of Methodological Recommendations, Programs, algorithms Ministry of Health Care and Social Development

4. Murav'eva VN, Karpova EN. Modern concepts of risk factors and prevention of stroke

5. Gusev EI, Martynov MYu, Kamchatnov PR. Ischemic Stroke: Current Status. Doctor.ru 2013; 5

6. Vilenskiy BS. Stroke: Current Status Neurological Journal 2008:

7. Healthcare in Russia 2013. Stat.book. Moscow: Rosstat, 2013; 380 p. Russian

8. Gusev EI, Konovalov AN, Skvortsova VI, et al. Neurology: National Guidelines. Moscow: GEOTAR-media, 2009; 1040 p. Russian

9. Skvortsova VI, Ivanova GE, Stakhovskaya LV. Opportunities of rehabilitation improving for stroke patients. Russian Medical Journal 2011: 19

10. Skvortsova VI, Stakhovskaya LV, Ayriyan NY, et al. Hospital stroke registry. Recommendations for study management. Moscow, 2006; 24 p. Russian

11. Order of Ministry of Health Care and Social Development №389n 06.07.2009 «About Approval of Medical Care Procedure for patients with acute disorders of the cerebral blood flow».

12. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemor-rhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health 2013; 1 (5): 259-81.

13. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 (The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee) p. 120.

14. Khoroshko VK. Development and organization of neurological care in USSR last 30 years

15. Order of Ministry of HC&SD №928n 11.11.2012 «About Approval of Medical Care Procedure for patients with acute disorders of the cerebral blood flow». Russian

16. Order of Ministry of HC&SD №64305.09.2006 «About Approval of Medical Care Standards for patients with stroke unspecified as hemorrhage or infarction». Russian

17. Order of Ministry of HC&SD №1282n 20.12.2012 «About Approval of Ambulance Medical Care Standards for patients with stroke». Russian

18. Order of Ministry of HC&SD №51301.08.2007 «About Approval of Medical Care Standards for patients with stroke (specialized care)». Russian Приказ Минздравсоцразвития РФ от 1 августа 2007 г. №513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)»

19. Order of Ministry of HC&SD №1740n 29.12.2012 «About Approval of Specialized Medical Care Standards for patients with brain infarction». Russian

20. Order of Ministry of HC&SD №27622.11.2004 «About Approval of Sanatorium-Resort Medical Care Standard for patients with cerebrovascular deseases». Russian (Приказ

Минздравсоцразвития РФ № 276 от 22 ноября 2004 года «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями»)

21. Order of Ministry of HC&SD №23622.11.2004 «About Approval of Medical Care Standard for patients with stroke». Russian Приказ Минздравсоцразвития РФ № 236 от 22 ноября 2004 года «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом»

22. Mongush KD, Ondar AB, Chylbakool RC. Medical care for patients with stroke at stages of ambulance. Siberian medical journal

23. Uryupin P. A., Cherepanova E.A. The medial aid organization at strokes at the pre-hospital stage. Electronic Scientific Educational messenger. Health and education in XXI century 2011; 13

24. Bogushevich NM, Karachevtseva MA, Mikhaylov SM, et al. The quality of medical care provision to the patients with acute cerebrovascular accidents in hospitals of St.Pe-tersburg. Vrach-aspirant 2011; 45

25. Starchenko AA. Criteria of improper quality of medical aid provided to patients with acute disorders of brain circulation in construction of automatic informational quality evaluation system. Doctor and information technologies 2012; 5: 16-28. Russian

26. Skvortsova VI, Ivanova GE, Stakhovskaya LV. Organization of a multidisciplinary rehabilitation in primary vascular branches and regional cardiovascular centers. Doctor.ru 2010; 8

27. Izmaylov IA. Cerebrovascular diseases and health service organization in stroke unit to the patients with acute cerebrovascular accidents: PhD dissertation. Saratov, 2006; 130 p. Russian

28. Shandalovich EV, Karapetyan TD, Novitskaya AS, et al. Organization of medical care for patients with acute disorders of the cerebral blood flow. Hospital Chief Deputy 2013; 1

29. Gusev EI, Skvortsova VI, Martynov MY, et al. Medical care for stroke patients by stages. General medicine 2004;

30. Ibragimov MF. Complex rehabilitation system for stroke patient on stages: hospital — rehabilitation center — policlinics: PhD abstract. Kazan, 2013; 24 p. Russian

31. Reynshteyn DI. Scientific substantiation of organization of unit for rehabilitation treatment for patients passed through acute disorders of the cerebral blood flow: PhD abstract. St. Petersburg, 2011; 20 p. Russian (Рейнштейн Д. И. Научное обоснование деятельности отделений восстановительного

лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в стационарных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2011; 20 c.)

32. Gusev AO. Scientific substantiation of organization of unit for rehabilitation treatment for patients with diseases of blood circulation system in large multi-field hospital: DSc abstract. St.Petersburg, 2014; 40 p. Russian

33. Mikhaevich SA. Factors determinating the outcomes of rehabilitation of patients with cerebral stroke: PhD abstract. St.Petersburg, 2012; 25 p. Russian

34. Chadova eA. Evaluation of effectiveness of rehabilitation treatment for patients passed with acute disorders of the cerebral blood flow in condition of sanatorium. Ural Medical Journal 2014; 2

35. Semenova IL, Inarokova AM, Tlapshokova LB, et al. Medical and social characteristics of patients undergoing acute cerebrovascular accident in KBR and having undergone sanatorium rehabilitation. Fundemental Researches 2014; 10

36. Petrosyan KM. Organization of medical care for patients with acute cerebrovascular accident in Moscow. General medicine 2013;

37. Bugrova SG. Rehabilitation of stroke patients in condition of urban policlinic. International neurological journal 2011; 3: 95-98. Russian

38. Petrova OA. Complex rehabilitation for patients in the early recovery period of ischemic stroke in the outpatient condition: PhD abstract. Ekaterinburg, 2005; 23 p. Russian

39. Batysheva TT. The system of medical rehabilitation of motor disorders in neurological patients in the outpatient conditions: DSc dissertation. Moscow, 2005; 226 p. Russian

40. Rodionova YM. Organization of care cerebral stroke in the recovery period in the community: PhD abstract. Moscow, 2012; 24 p. Russian (Родионова Ю. М. Организация ухода

за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2012; 24 c.)

41. Maksimova SI. The organization of medical and social assistance to elderly and senile suffering from cerebrovascular disease and being on home-care service: PhD dissertation. Krasnoyarsk, 2006; 180 p. Russian

42. Grigor'eva OV. An integrated approach to the rehabilitation of motor disorders in the early recovery period of ischemic stroke: PhD abstract. Kazan, 2012: 23 p. Russian

43. Romanova MV, Kotov SV, Isakova EV. The effectiveness of vestibular complex rehabilitation in patients with early stroke during the recovery period. Clinical gerontology 2012; 18

44. Boyko EA, Kulishova TV, Sidorova TI, et al. A method of rehabilitation of cognitive functions in patients after stroke in the early recovery period: Patent for invention RUS 239291629.12.2008 Russian

45. Urmancheeva LF. Rehabilitation of patients with ischemic stroke and secondary prevention in Zabaikalie: PhD dissertation. Irkutsk, 2006; 126 p. Russian

46. Denisova EV. Improving outpatient care to patients with cerebrovascular disease in the working-age population

47. Borisov KN, Gurak SV. Questions of ambulance help management to stroke patients. Clinical gerontology 2006; 12

48. Kostenko EV. Scientific substantiation of the effectiveness of medical and social rehabilitation of patients with disorders of the nervous system in a specialized outpatient clinics: DSc dissertation. Moscow, 2013; 343 p. Russian