Способ навигационной лазерной коагуляции широкой аваскулярной зоны сетчатки при активной ретинопатии недоношенных
METHOD FOR NAVIGATIONAL LASER COAGULATION OF WIDE AVASCULAR ZONE OF RETINA IN ACTIVE RETINOPATHY OF A PREMATURE INFANT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных (РН) I зоны и задней агрессивной РН с применением навигационной лазерной системы «Navilas 577s».
Современная технология навигационного лазерного лечения реализована в системе «Navilas 577s» (OD-OS, Германия), которая объединяет лазерную установку и ретинальную камеру, обеспечивающую получение и регистрацию высококачественных изображений глазного дна. Отличительной особенностью данной системы является отсутствие щелевой лампы с окулярами.
В основе принципа навигационной системы лежит способность прибора распознавать элементы глазного дна (диск зрительного нерва (ДЗН), ретинальные сосуды), осуществлять автоматическое слежение (высокоскоростной автотрекинг) за их положением, и, в случае его изменения (за счет микродвижений глаз пациента), корректировать процесс нанесения коагулятов в точном соответствии с планом (картой) лечения. В случаях, если участок, на котором надо нанести коагуляты, теряется вследствие движения глаза пациента, то прибор автоматически прекращает работу до момента, пока ранее созданный план лечения не будет снова совмещен с нужной зоной глазного дна.
Лазерное воздействие на сетчатку глаза осуществляется в автоматическом режиме согласно индивидуальной для каждого пациента карте нанесения лазерных коагулятов, которую врач-офтальмолог «рисует» на полученном непосредственно перед сеансом изображении глазного дна на сенсорном экране прибора с учетом локализации патологического процесса и требуемого объема лечения. Если в процессе «прорисовывания» лазерные слоты попадают на участок, где не требуется коагуляция, или на крупный ретинальный сосуд, который нельзя коагулировать, врач может удалить из их карты лечения в режиме «ластик». Кроме того, в процессе создания карты лечения врач обозначает «зоны блокировки» - участки на сетчатке и ДЗН, в которых лазерные коагуляты не наносятся вследствие небезопасности и риска развития нежелательных явлений.
Также врач может нанести на карту тест-аппликаты - единичные точечные импульсы - и задать для них режим работы лазерной установки, экспозицию импульса, диаметр аппликата и мощность с возможностью ее последующего увеличения. Это позволяет в начале сеанса лечения определить требуемую степень коагуляции и сразу же использовать ее на реализуемой карте лазерного воздействия.
Расположение лазерных аппликатов осуществляется строго в шахматном порядке, так, как при использовании гексагонального паттерна. Существует возможность изменения межспотового расстояния (расстояния между наносимыми коагулятами) от нулевого (сливная коагуляция, которая необходима, например, при ретинальных разрывах и/или периферических отслойках сетчатки) до 0,75-1,5 диаметра аппликата (при ишемических заболеваниях сетчатки: ишемический тромбоз, диабетическая ретинопатия).
В связи с этим, необходимо отметить, что в ранее проведенных исследованиях было доказано, что в квадратных паттернах (2×2, 3×3, 4×4, 5×5 лазерных коагулятов в одном паттерне) межспотовое расстояние разное, тогда как в паттерне гексагональной формы (7 аппликатов в одном паттерне по типу пчелиных сот: 6 в вершинах правильного шестиугольника и 1 в центре) - одинаковая, за счет чего аппликаты располагаются в «шахматном порядке» и обеспечивают равномерную плотность коагуляции по всей площади коагуляции сетчатки, что обеспечивает тканесберегающий подход: высокую эффективность лазерного лечения при большем межспотовом расстоянии, чем в квадратном паттерне [патент РФ на изобретение №2704233, Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Сидорова Ю.А., Фирсова В.В., Кириллов В.Ю. Математическое обоснование паттерновой лазерной коагуляции сетчатки с использованием гексагональной формы паттерна в лечении активных стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2020; 1: 40-46].
На сегодняшний навигационный подход обеспечивает необходимую прецизионность, безопасность и эффективность лазеркогуляции и успешно применяется в лечении патологии заднего полюса глаза: острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии, при диабетическом и постгромботическом макулярном отеке, тромбозах ретинальных вен [Ecsedy М,  Gergely R, Gombos K, Meisel J,  Nagy ZZ. First experiences with Navilas 577s micropulse laser in the treatment of diabetic maculopathy. Orv Hetil. 2020 Dec 6; 161(49):2078-2085. Amoroso F, Pedinielli A, Cohen SY, Jung C, Chhablani J, Astroz P, Colantuono D, Semoun O, Capuano V, Souied EH, Miere A. Navigated micropulse laser for central serous chorioretinopathy: Efficacy, safety, and predictive factors of treatment response. Eur J Ophthalmol. 2021 Nov 30:11206721211064021. Nozaki M, Kato A, Yasukawa T, Suzuki K, Yoshida M, Ogura Y. Indocyanine green angiography-guided focal navigated laser photocoagulation for diabetic macular edema. Jpn J Ophthalmol. 2019 May; 63(3):243-254. Kernt M, Ulbig M, Kampik A, Neubauer AS. Navigated Laser Therapy for Diabetic Macular Oedema. Eur Endocrinol. 2014 Feb; 10(1):66-69].
Все вышеописанные возможности лазерной коагуляции сетчатки на навигационной системе «Navilas 577s» необходимы в лечении активной РН, когда требуется максимальная точность нанесения лазерных аппликатов. Однако отсутствие элементов в аваскулярной зоне сетчатки, которые могут служить ориентирами для осуществления функции слежения (автотрекинга), локализация патологического процесса на средней и крайней периферии сетчатки, которую сложно вывести в поле зрения ретинальной камеры прибора, отсутствие данных о возможностях распознавания прибором границы васкуляризированной и аваскулярной зон сетчатки и нанесения коагулятов по всей площади аваскулярной сетчатки от вала до зубчатой линии до сих пор не позволяло специалистам выполнять навигационную лазеркоагуляцию сетчатки при данной патологии.
Площадь аваскулярной зоны сетчатки у пациентов с активной РН варьирует в широких пределах. Она зависит от срока гестации ребенка (чем меньше срок гестации при рождении, тем меньше площадь васкуляризированной сетчатки и, соответственно, шире аваскулярная зона) и формы заболевания. При классическом течении активной РН васкуляризация сетчатки достигает середины второй или начала третьей зоны. При РН I зоны или задней агрессивной РН (ЗА РН) васкуляризация сетчатки имеет место только в заднем плюсе глаза, площадь аваскулярной сетчатки значительно превосходит площадь васкуляризированной и достигает 70-80% общей площади сетчатки. Большинство детей с данными формами заболевания рождаются с низкой или экстремально низкой массой тела и малым сроком гестации (23-26 недель) и, как правило, имеют тяжелую сопутствующую соматическую патологию.
На сегодняшний день технология паттерновой сканирующей лазеркоагуляции при активной РН обеспечивает довольно высокую точность постановки лазерных аппликатов, дозирование мощности лазерного воздействия, выполнение за один сеанс всего объема коагуляции, независимо от локализации патологического процесса. При своевременном проведении лазерного лечения регресс заболевания при классической форме достигается в 96% случаев, на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН - в 80%, на стадии манифестации задней агрессивной РН - в 62% случаев [Терещенко А.В., Чухраев A.M. Современные аспекты диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко, A.M. Чухраев. - М.: «Издательство «Офтальмология», 2016. - 234 с, ил.].
Однако выполнение транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки хирургом даже в паттерновом режиме не сравнится по скорости и точности с автоматическим нанесением коагулятов под контролем навигационной системы прибора «Navilas 577s», что делает актуальной разработку способа навигационной лазерной коагуляции сетчатки при активной РН, особенно в случаях наличия широкой аваскулярной зоны сетчатки, когда лазерное лечение проводится более длительно, а при билатеральной коагуляции требует пребывания ребенка в наркозе от 40 до 60 минут [Терещенко А.В., Чухраев A.M. Современные аспекты диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко, A.M. Чухраев. - М.: «Издательство «Офтальмология», 2016. - 234 с., ил.].
Наиболее близким к заявляемому является способ гексагональной ЛКС при активной РН [патент РФ на изобретение №2704233], включающий нанесение лазерных коагулятов по всей аваскулярной зоне сетчатки в шахматном порядке за один сеанс. Недостатками данного способа являются: различное расстояние между коагулятами за счет мануальной постановки лазерных паттернов, продолжительность сеанса лечения по сравнению с навигационной технологией, вероятность нанесения коагулятов за пределами аваскулярной сетчатки (на вал пролиферации или в васкуляризированной сетчатке) за счет мануальной постановки паттернов, при этом существует риск повреждения васкуляризированной зоны сетчатки; частое появление эпизодов диспноэ на фоне спонтанного дыхания во время нахождения ребенка в наркозе, особенно у глубоконедоношенных детей с постгипоксическим поражением центральной нервной системы и при бронхо-легочной дисплазии, приводит к неконтролируемому нанесению паттернов, особенно при использовании паттернов большого размера.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лазерной коагуляции широкой аваскулярной зоны сетчатки при активной РН с применением навигационной лазерной системы «Navilas 577s».
Техническим результатом заявляемого способа является абсолютная точность нанесения лазерных аппликатов на всю площадь аваскулярной сетчатки в шахматном порядке с одинаковым расстоянием между коагулятами, исключение вероятности лазерного воздействия в других участках сетчатки (вал пролиферации, васкуляризированная сетчатка, ДЗН), отсутствие необходимости использования режима одиночного импульса или различных форм паттернов, минимизация суммарной энергетической нагрузки на сетчатку глаза недоношенного младенца, достижение стойкого регресса активной РН при соблюдении сроков проведения лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем нанесение лазерных коагулятов по всей аваскулярной зоне сетчатки в шахматном порядке за один сеанс, согласно изобретению, после достижения в поле зрения ретинальной камеры навигационной системы «Navilas 577s» 1/6 части сетчатки, включающей первую, вторую и третью зоны одновременно с достаточной визуализацией краевых сосудов васкуляризированной зоны сетчатки, вала пролиферации и аваскулярной зоны до зубчатой линии, проводят фоторегистрацию полученного участка сетчатки, на экране прибора в опции планирования обозначают зону блокировки - всю первую зону сетчатки; в опции тестирования ставят одиночные тест-аппликаты с различными параметрами мощности - в начале около зубчатой линии, затем на условной границе начала 3 зоны, далее на условной границе середины второй зоны и на границе аваскулярной зоны сетчатки, выбирают параметры лазерного воздействия: мощность, диаметр пятна, экспозицию, межспотовое расстояние, при этом в каждом последующем тест-аппликате значение мощности увеличивают, чтобы при последующей коагуляции сетчатки получить коагуляты II-III степени интенсивности (по классификации L'Esperance), затем в режиме планирования выбирают вариант нанесения аппликатов в 2 ряда и прорисовывают прямую линию от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии по границам данной 1/6 части сетчатки; далее проводят тестирование и коагуляцию по обозначенным в режиме планирования границам; затем после повторной фоторегистрации той же 1/6 части сетчатки в режиме планирования рисуют карту лазерного лечения аваскулярной зоны сетчатки, которая отображается на изображении полученного в результате фоторегистрации участка сетчатки в виде расположенных на одинаковом межспотовом расстоянии друг от друга в шахматном порядке окружностей будущих лазерных коагулятов, далее в функции лечения получают такое же изображение сетчатки, как на карте лечения, накладывают на него карту лечения и в автоматическом режиме выполняют лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки по ранее созданной карте лечения, при этом при ЗА РН на стадии ранних клинических проявлений выполняют навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов II степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией - 20 мс, межспотовым расстоянием - 0,5 диаметра коагулята, при ЗА РН на стадии манифестации и при РН I зоны выполняют навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов III степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией - 30 мс, межспотовым расстоянием - 0,25 диаметра коагулята; таким же образом выполняют навигационную лазеркоагуляцию аваскулярной зоны во всех оставшихся частях аваскулярной сетчатки.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) сетчатку условно делят на 6 частей: в меридианах с 12 до 2 часов, с 2 до 4 часов, с 4 до 6 часов, с 6 до 8 часов, с 8 до 10 часов и с 10 до 12 часов - в каждой из которых поочередно будут проводит навигационную лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки;
2) в поле зрения ретинальной камеры системы «Navilas 577s» регистрируют 1/6 часть сетчатки, включающей первую, вторую и третью зоны одновременно с достаточной визуализацией краевых сосудов васкуляризированной зоны сетчатки, вала пролиферации и аваскулярной зоны до зубчатой линии;
3) в режиме тестирования рисуют тест-аппликаты: около зубчатой линии, на условной границе начала третьей зоны сетчатки, на условной границе середины второй зоны и на границе аваскулярной зоны сетчатки - и устанавлявают значения мощности для получения требуемой степени коагуляции: II по классификации L'Esperance ЗА РН на стадии ранних клинических проявлений, III по классификации L'Esperance при ЗА РН на стадии манифестации и при РН I зоны - для исключения последующего эффекта гипер- или гипокоагуляции;
4) учитывая, что аваскулярная сетчатки имеет большую протяженность, от границы первой зоны сетчатки до зубчатой линии, для проведения навигационной лазеркоагуляции сетчатки выполняют фоторегистрацию каждой из 1/6 части сетчатки два раза: первый раз - для нанесения тест-аппликатов по границе каждой части в направлении от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии, которые станут дополнительными ориентирами для срабатывания системы трекинга навигационной системы в широкой аваскулярной зоне сетчатки, второй раз - для проведения навигационной ЛКС по всей аваскулярной зоне в каждой из 1/6 части сетчатки;
5) на этапе планирования в режиме нанесения коагулятов выбирают вариант нанесения аппликатов в 2 ряда и прорисовывают прямую линию от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии по границе каждой 1/6 части сетчатки: на 12 и 2, затем 4,6, 8,10 часах по мере перехода от одной части сетчатки после завершения процесса коагуляции в ней к следующей части сетчатки, - что в дальнейшем позволит системе трекинга фокусироваться не только на краевых сосудах васкуляризированной сетчатки, но и на полученных коагулятах по границам 1/6 части сетчатки;
6) в качестве ориентиров для осуществления функции слежения навигационной лазерной системы «Navilas 577s» используют краевые сосуды васкуляризированной сетчатки на границе с аваскулярной зоной сетчатки и разграничительные линии тестовой коагуляции границ каждой из 1/6 части сетчатки;
7) учитывая, что границы 1/6 части сетчатки, состоящие из двух рядов аппликатов, расположенных в шахматном порядке, имеют такую же архитектонику, как и последующие аппликаты, прорисованные в карте лечения по всей площади аваскулярной сетчатки, это позволяет достичь равномерного расположения всех аппликатов на абсолютно одинаковом межспотовом расстоянии в шахматном порядке, что обеспечивает идеальную равномерность коагуляции и тканесберегающий эффект;
8) исключена необходимость смены паттернов и использования одиночных коагулятов в процессе сеанса коагуляции, что нарушало бы равномерность коагуляции аваскулярной зоны сетчатки;
9) проведение коагуляции в автоматическом режиме в точном соответствии с картой лечения исключает риск нанесения коагулятов за пределами аваскулярной зоны сетчатки;
10) проведение коагуляции в автоматическом режиме с высокой скоростью нанесения коагулятов на сетчатку в точном соответствии с картой лечения сокращает продолжительности сеанса лазерного лечения недоношенного ребенка с ЗА РН на стадии ранних клинических проявления и на стадии манифестации, а также с РН I зоны;
11) максимальное точное позиционирование лазерных аппликатов по всей площади аваскулярной зоны сетчатки с заданными параметрами лазерного воздействия обеспечивает достижение стойкого регресса заболевания с минимальным риском прогрессирования.
Способ осуществляют следующим образом.
Навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки на навигационной лазерной установке «Navilas 577s» (OD-OS, Германия), проводят под аппаратно-масочным наркозом (кислородно-воздушная смесь с севофлураном).
После завершения вводной части наркозного пособия за 2-3 минуты до начала лазерного лечения однократно проводят эпибульбарную анестезию с использованием раствора «Алкаин» 0,5%.
Лазерное лечение проводят транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США). До начала лечения устанавливают сменную насадку на навигационную систему «Navilas 577s» для проведения лазерного лечения с использованием контактной роговичной линзы. На дисплее прибора выбирают линзу, которая будет использована во время лечения, и прибор автоматически учитывает коэффициент поправки линзы и пересчитывает тот размер лазерного пятна, который реально будет получен на сетчатке глаза.
Важным этапом, от которого зависит дальнейшая техническая возможность визуализации всех зон сетчатки, является правильное позиционирование недоношенного ребенка относительно лазерного офтальмокоагулятора: на столике-приставке, лежа на боку так, чтобы обеспечить правильное положение глаза перпендикулярно ходу лазерного луча.
В случаях, когда положение глазного яблока не коаксиально лазерному лучу, с помощью пинцета меняют положение глаза и позиционируют его в правильном положении.
После достижения правильного позиционирования ребенка устанавливают педиатрический блефаростат, а затем на поверхность роговицы глаза устанавливают педиатрическую панфундус линзу, на контактную поверхность которой предварительно наносят глазной гель (Видисик, Bausch+Lomb или Корнерегель, Bausch+Lomb).
В начале сеанса лечения на экране ретинальной камеры навигационной системы визуализируют структуры заднего полюса глаза - ДЗН и макулярную зону. Затем путем ротирования глазного яблока выводят изображение 1/6 части сетчатки с 12 до 2 часов, включающей первую, вторую и третью зоны одновременно с достаточной визуализацией краевых сосудов васкуляризированной зоны сетчатки, вала пролиферации и аваскулярной зоны до зубчатой линии. Проводят фоторегистрацию полученного участка сетчатки. При фоторегистрации планируемой зоны лечения в случаях наличия широкой аваскулярной сетчатки, крайне важно четко сфокусироваться на концевых сосудах края васкуляризированной зоны с фоторегистрацией не только краевых «щеткообразно» делящихся сосудов, но и более крупных сосудистых стволов, чтобы в последующем система трекинга навигационной системы смогла четко отследить и распознать данную часть сетчатки.
Затем переходят в режим планирования. В васкуляризированной зоне сетчатки на сенсорном экране прибора ставят «зоны блокировки» - специальные ориентиры, которые в последующем позволят системе навигации распознать данные участки как зоны, в которых лечение категорически запрещено. При наличии широкой аваскулярной зоны - это вся первая зона сетчатки (со всеми ее элементами: ДЗН, макула, сосудистые аркады и все ретинальные сосуды, видимые на изображении в пределах первой зоны сетчатки). Далее на мониторе прибора выбирают используемую линзу, устанавливают диаметр коагулята, выбирают межспотовое расстояние.
В опции «тестирование» ставят четыре одиночных тест-аппликата: по одному у зубчатой линии, затем на условной границе начала третьей зоны, далее на условной границе середины второй зоны и на границе вала пролиферации в аваскулярной зоне с подбором мощности для получения требуемой степени коагуляции. При этом в каждом последующем планируемом тест-аппликате параметры мощности постепенно увеличивают (исходные параметры тестирования, их количество и параметры мощности зависят от степени пигментации в аваскулярной зоне сетчатки и наличия отека сетчатки и составляют от 80 до 180 мВт). Затем в режиме планирования выбирают вариант нанесения аппликатов в 2 ряда и прорисовывают прямую линию от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии по границе каждой 1/6 части сетчатки на 12 и 2 часах. При этом даже в двух рядах аппликаты располагаются в шахматном порядке, что будет способствовать идеальному сопоставлению при прорисовании карты лечения в каждой части сетчатки.
Далее включают функцию «начать лечение», вновь фокусируются на сетчатке и выводят на монитор ту часть сетчатки, которая ранее была видна на этапе планирования и на которой были сформированы линии границ на 12 и 2 часах. Навигационная система в режиме реального времени распознает ту часть, на которой была построена карта лечения, и автоматически накладывает ее на аваскулярную зону сетчатки.
В начале лечения получают из ранее намеченных на карте лечения тест-аппликатов с разными параметрами мощности тест-аппликат требуемой интенсивности коагуляции (II-III степень коагулята по классификации L'Esperance - в зависимости от стадии заболевания). Как только врач видит получение коагулята необходимой интенсивности, он останавливается и не продолжает тестирование. Таким образом получают диапазон мощности, который будет использован навигационной системой при проведении коаугляции. При наличии широкой аваскулярной сетчатки начинать лечение необходимо от границы васкуляризации, чтобы краевые ретинальные сосуды четко визуализировались и прибор мог их четко распознать. После нажатия врачом на педаль лазер в автоматическом режиме начинает наносить лазерные аппликаты на 12 и 2 часах. Зоны коагуляции в виде линии позволят в последующем системе трекинга навигационной системы фокусироваться не только на краевых сосудах васкуляризированной сетчатки, но и на линии коагуляции.
Затем врач выполняет повторную фоторегистрацию той же части сетчатки. На полученном снимке прорисовывают карту последующего лазерного лечения по всей видимой на фотоизображении аваскулярной зоне в пределах 1/6 части сетчатки с границами на 12 и 2 часах. Далее включают функцию «начать лечение», вновь фокусируются на сетчатке и выводят на монитор часть сетчатки с 12 до 2 часов, которая ранее была видна на этапе планирования и на которой четко визуализируются выполненные линии лечения на 12 и 2 часах. Как только навигационная система автоматически распознает ту часть, на которой была построена карта лечения, карта в режиме реального времени переносится навигационной системой на зону сетчатки, отображаемую ретинальной камерой. При этом ранее выполненные линии коагуляции служат дополнительным ориентиром для системы трекинга, и прибор не теряет карту лечения.
После завершения коагуляции в 1/6 части сетчатки панфундус-линзу снимают с роговицы, глаз ротируют и фоторегистрацию части сетчтаки с 2 до 4 часов и в режиме планирования выбирают вариант нанесения аппликатов в 2 ряда. Прорисовывают прямую линия от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии на 4 часах. Затем повторяют процесс нанесения линии коагуляции по ранее подобранным параметрам мощности лазерного излучения. Затем повторно выполняют фоторегистрацию, рисуют карту лечения в части сетчакти с 2 до 4 часов и выполняют навигационную коагуляцию аваскулярной зоны в этой части сетчатки. В дальнейшем проводят лечение во всех остальных 1/6 частях сетчатки циркулярно, пока не будет выполнено лечение по всей площади аваскулярной зоны сетчатки.
Уже на этапе планирования на мониторе прибора видно, как будут расположены лазерные аппликаты во время лазерного воздействия. На карте лечения визуализируют схему нанесения будущих коагулятов в виде окружностей на протяжении всей видимой на снимке аваскулярной зоны сетчатки, при этом аппликаты автоматически всегда располагаются в «шахматном порядке». В случаях, если во время планирования один или несколько аппликатов проецируются на вал пролиферации или попадают в васкуляризированную зону сетчатки, переходят в режим «ластик» и удаляют лишние аппликаты. Таким образом получают персонализированную технологическую карту последующего сеанса лазерного лечения.
Включение функции «начать лечение», вновь фокусируются на сетчатке и выводят на монитор тот участок сетчатки, который ранее был виден на этапе планирования и на котором рисовали карту лечения. Как только навигационная система автоматически распознает тот участок, на котором была построена карта лечения, карта в режиме реального времени переносится навигационной системой на зону сетчатки, отображаемую ретинальной камерой. Карта автоматически «накладывается» на аваскулярную зону сетчатки.
В начале лечения получают из ранее намеченных на карте лечения тест-аппликатов с разными параметрами мощности тест-аппликат требуемой интенсивности коагуляции (II-III степень коагулята по классификации L'Esperance - в зависимости от стадии заболевания). Как только врач видит получение коагулята необходимой интенсивности, он останавливается и не продолжает тестирование. Полученные показатели мощности используют для проведения сеанса коагуляции: после нажатия врачом на педаль лазер в автоматическом режиме начинает наносить лазерные аппликаты согласно карте лечения.
При ЗА РН на стадии ранних клинических проявлений выполняют навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов II степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией - 20 мс, межспотовом расстоянием - 0,5 диаметра коагулята.
При ЗА РН на стадии манифестации заболевания и РН 1 зоны («плюс-болезнь») выполняют навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов III степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией -30 мс, межспотовом расстоянием - 0,25 диаметра коагулята.
Сеанс завершают снятием панфундус-линзы с роговицы, удалением блефаростата и промыванием конъюктивальной полости раствором антисептика.
Во всех случаях весь объем лазерной коагуляции выполняют за один сеанс лечения.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример 1. Ребенок С., родился на 24 неделе гестации с массой тела 518 гр. В посконцептуальном возрасте (ПКВ) 27 недель была диагностирована васкуляризация в только заднем полюсе глаза (первая зона) сетчатки без выраженной сосудистой активности. Ребенок находился на динамическом контроле в перинатальном центре, где в ПКВ 30 недель было выявлено, что отсутствует продолженный рост сосудов, сохраняется васкуляризация в заднем полюсе глаза с нарастанием сосудистой активности заболевания: повышенная извитость ретинальных сосудов на фоне вазоконстрикции ретинальных артерий и вазодилятации вен на фоне ишемии сетчатки. При этом отсутствовали четкие разграничительные элементы между васкуляризированной и аваскулярной зонами сетчатки. Заболевание было расценено как ЗА РН на стадии ранних клинических проявлений и рекомендовано проведение транспупиллярной ЛКС аваскулярной зоны сетчатки. Ребенок сразу транспортирован в специализированный офтальмологический центр для проведения лазерного лечения.
После проведения цифровой ретиноскопии была подтверждена ЗА РН на стадии ранних клинических проявлений: ДЗН - серо-розовый, границы четкие, сетчатка бледная, в макулярной зоне рефлекс отсутствовал, ишемический отек сетчатки. Васкуляризированная сетчатка серо-розовая с признаками ишемии. На фоне ишемии определялась вазодилятация магистральных сосудов сетчатки, наблюдалось усиление извитости и расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артериовенозных шунтов во всех квадрантах в виде расширенных, извитых и петлеобразных сосудов в пределах васкуляризированной сетчатки, единичные петехиальных геморрагий в этой области. Васкуляризация определялась лишь в первой зоне сетчатки. Определялся широкий проминирующий демаркационный вал на границе с аваскулярной сетчаткой с назальной стороны.
Учитывая выраженную сосудистую активность, протяженность и локализацию патологического процесса, ребенку было показано проведение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки.
Была проведена транспупиллярная навигационная лазерная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки по предложенному способу. ПКВ на момент ЛКС составил 30 недель.
После достижения в поле зрения ретинальной камеры навигационной системы «Navilas 577s» 1/6 части сетчатки, включающей первую, вторую и третью зоны одновременно с достаточной визуализацией краевых сосудов васкуляризированной зоны сетчатки, вала пролиферации и аваскулярной зоны до зубчатой линии, проводили фоторегистрацию полученного участка сетчатки, на экране прибора в опции планирования обозначали зону блокировки - всю первую зону сетчатки; в опции тестирования ставили одиночные тест-аппликаты с различными параметрами мощности - в начале около зубчатой линии, затем на условной границе начала 3 зоны, далее на условной границе середины второй зоны и на границе аваскулярной зоны сетчатки, выбирали параметры лазерного воздействия: мощность, диаметр пятна, экспозицию, межспотовое расстояние, при этом в каждом последующем тест-аппликате значение мощности увеличивали, чтобы при последующей коагуляции сетчатки получить коагуляты II-III степени интенсивности (по классификации L'Esperance), затем в режиме планирования выбирали вариант нанесения аппликатов в 2 ряда и прорисовывали прямую линию от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии по границам данной 1/6 части сетчатки; далее проводили тестирование и коагуляцию по обозначенным в режиме планирования границам; затем после повторной фоторегистрации той же 1/6 части сетчатки в режиме планирования рисовали карту лазерного лечения аваскулярной зоны сетчатки, которая отображалась на изображении полученного в результате фоторегистрации участка сетчатки в виде расположенных на одинаковом межспотовом расстоянии друг от друга в шахматном порядке окружностей будущих лазерных коагулятов, далее в функции лечения получали такое же изображение сетчатки, как на карте лечения, накладывают на него карту лечения и в автоматическом режиме выполняют лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки по ранее созданной карте лечения, выполняли навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов II степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией - 20 мс, межспотовым расстоянием - 0,5 диаметра коагулята; таким же образом выполняли навигационную лазеркоагуляцию аваскулярной зоны во всех оставшихся частях аваскулярной сетчатки.
2
2
2
2
2
В ходе сеанса навигационной лазеркоагуляции сетчатки была достигнута абсолютная точность нанесения лазерных аппликатов на всю площадь аваскулярной сетчатки в шахматном порядке с одинаковым расстоянием между коагулятами, лазерное воздействие в других участках сетчатки (демаркационный вал, васкуляризированная сетчатка, ДЗН) было исключено, режим одиночного импульса и различные формы паттернов не использовались. Во время проведения ЛКС на аваскулярную зону сетчатки было нанесено 1887 аппликатов с экспозицией 20 мс и мощностью от 80 до 110 мВт (энергетическая нагрузка в одном аппликате с мощностью 80 мВт - 2,34 Дж/см, 90 мВт - 2,63 Дж/см, 100 мВт - 2,93 Дж/см, 110 мВт - 3,22 Дж/см) суммарная энергетическая нагрузка на сетчатку глаза пациента составила 5011,15 Дж/см), что на 13,8% меньше, чем при паттерновой лазеркоагуляции с использованием матричных паттернов.
В первые сутки после проведенного лазерного лечения отмечался реактивный синдром, выражавшийся в транзиторном увеличении кровенаполнения центральных и периферических ретинальных сосудов, который был выражен умеренно.
Через 2 недели наблюдалось значительно уменьшились признаки ишемии васкуляризированной сетчатки: ДЗН - бледный, границы четкие, в макулярной зоне рефлекс отсутствовал. Васкуляризированная сетчатки бледная со светло-розовым оттенком, отмечалось сохранение повышенной извитости магистральных сосудов, при этом наблюдалось снижение сосудистой активности в виде частичного восстановления соразмерности калибра ретинальных артерий и вен с сохранением повышенной извитости ретинальных артерий. Экстраретинальная пролиферация не регистрировалась, определялись признаки частичной резорбции демаркационного вала в назальном сегменте. В аваскулярной сетчатке визуализировались однотипные коагуляты с начальной пигментацией с незначительным перифокальным отеком. Через 4 недели после навигационной лазеркоагуляции сетчатки вал резорбировался, очаги пролиферации не визуализировались. Ишемия васкуляриризированной сетчатки не регистрировалась, в аваскулярной зоне сетчатки визуализировались однотипные коагуляты без отека с пигментацией.
Через 3 месяца отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с участками пигментации с сохранением ретинальной ткани между коагулятами. Формирования участков «сливной» атрофии в аваскулярной зоне сетчатки зафиксировано не было. Определялся продолженный рост ретинальных сосудов в ранее аваскулярную сетчатку. Зафиксирован стойкий регресс активной РН после проведения лазерного лечения в срок 5 недель жизни (31 неделя ПКВ).
Клинический пример 2. Ребенок Д., родился на 25 неделе гестации с массой тела 577 г. В посконцептуальном возрасте (ПКВ) 30 недель на контрольном осмотре офтальмологом была диагностирована ЗА РН на стадии ранних клинических проявлений, однако, вследствие крайне тяжелого соматического состояния ребенка и его нахождении на искусственной вентиляции легких, был рекомендован динамический контроль. В ПКВ 32 недели общесоматическое состояние стабилизировалось и было удовлетворительным, ребенок был транспортирован в специализированный офтальмологический центр для проведения лазерного лечения.
По данным цифровой ретиноскопии, определялась васкуляризация в заднем полюсе глаза (первая зона) сетчатки с выраженной сосудистой активностью: ДЗН - серо-розовый, границы четкие, в макулярной зоне рефлекс отсутствовал, ишемический отек сетчатки. На фоне бледной сетчатки определялась выраженная вазодилятация магистральных сосудов сетчатки, повышенная извитость ретинальных артерий и полнокровность вен, расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артериовенозных шунтов во всех квадрантах в виде расширенных, извитых и петлеобразных сосудов, выходящих в аваскулярную зону сетчатки в виде «бухт», в пределах васкуляризированной сетчатки визуализировались петехиальные геморрагии. Определялся широкий проминирующий вал экстраретинальной пролиферации циркулярно на границе с аваскулярной сетчаткой.
Заболевание было расценено как стадия манифестации ЗА РН. Учитывая выраженную сосудистую активность, протяженность и локализацию патологического процесса, ребенку было показано проведение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки.
Была проведена транспупиллярная навигационная лазерная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки по предложенному способу. ПКВ на момент ЛКС составил 32 недели.
После достижения в поле зрения ретинальной камеры навигационной системы «Navilas 577s» 1/6 части сетчатки, включающей первую, вторую и третью зоны одновременно с достаточной визуализацией краевых сосудов васкуляризированной зоны сетчатки, вала пролиферации и аваскулярной зоны до зубчатой линии, проводили фоторегистрацию полученного участка сетчатки, на экране прибора в опции планирования обозначали зону блокировки - всю первую зону сетчатки; в опции тестирования ставили одиночные тест-аппликаты с различными параметрами мощности - в начале около зубчатой линии, затем на условной границе начала 3 зоны, далее на условной границе середины второй зоны и на границе аваскулярной зоны сетчатки, выбирали параметры лазерного воздействия: мощность, диаметр пятна, экспозицию, межспотовое расстояние, при этом в каждом последующем тест-аппликате значение мощности увеличивали, чтобы при последующей коагуляции сетчатки получить коагуляты II-III степени интенсивности (по классификации L'Esperance), затем в режиме планирования выбирали вариант нанесения аппликатов в 2 ряда и прорисовывали прямую линию от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии по границам данной 1/6 части сетчатки; далее проводили тестирование и коагуляцию по обозначенным в режиме планирования границам; затем после повторной фоторегистрации той же 1/6 части сетчатки в режиме планирования рисовали карту лазерного лечения аваскулярной зоны сетчатки, которая отображалась на изображении полученного в результате фоторегистрации участка сетчатки в виде расположенных на одинаковом межспотовом расстоянии друг от друга в шахматном порядке окружностей будущих лазерных коагулятов, далее в функции лечения получали такое же изображение сетчатки, как на карте лечения, накладывают на него карту лечения и в автоматическом режиме выполняют лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки по ранее созданной карте лечения, выполняли навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов III степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией -30 мс, межспотовым расстоянием - 0,25 диаметра коагулята; таким же образом выполняли навигационную лазеркоагуляцию аваскулярной зоны во всех оставшихся частях аваскулярной сетчатки.
2
2
2
2
В ходе сеанса навигационной лазеркоагуляции сетчатки была достигнута абсолютная точность нанесения лазерных аппликатов на всю площадь аваскулярной сетчатки в шахматном порядке с одинаковым расстоянием между коагулятами, лазерное воздействие в других участках сетчатки (демаркационный вал, васкуляризированная сетчатка, ДЗН) было исключено, режим одиночного импульса и различные формы паттернов не использовались. На аваскулярную зону сетчатки было нанесено 2015 аппликатов с мощностью от 90 до 110 мВт (энергетическая нагрузка в аппликате с экспозицией 30 мс и мощностью 90 мВТ - 3,95 Дж/см, 100 мВТ - 4,39 Дж/см, 110 мВТ - 4,83 Дж/см) суммарная энергетическая нагрузка на сетчатку глаза пациента составила 8437,09 Дж/см), что на 11,3% меньше, чем при паттерновой лазеркоагуляции с использованием матричных паттернов.
В первые сутки после лазерного лечения отмечался реактивный синдром, выражавшийся в транзиторном увеличении кровенаполнения центральных и периферических ретинальных сосудов, который был выражен умеренно.
Через 2 недели значительно уменьшились признаки ишемии васкуляризированной сетчатки: ДЗН - серо-розовый, границы четкие, в макулярной зоне рефлекс отсутствовал. Васкуляризированная сетчатка бледная, отмечалось повышенная извитость магистральных сосудов, при этом наблюдалось снижение сосудистой активности в виде частичного восстановления соразмерности калибра ретинальных артерий и вен с сохранением повышенной извитости ретинальных артерий. Экстраретинальная пролиферация уменьшилась по высоте и площади, определялись признаки частичной резорбции вала пролиферации во всех сегментах. В аваскулярной сетчатке визуализировались однотипные коагуляты с начальной пигментацией и перифокальным отеком.
Через 4 недели после навигационной лазеркоагуляции сетчатки вал резорбировался, очаги пролиферации не визуализировались. Ишемия васкуляриризированной сетчатки не регистрировалась, в аваскулярной зоне сетчатки отмечались однотипные коагуляты без отека с пигментацией.
Через 3 месяца отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с участками пигментации с сохранением ретинальной ткани между коагулятами. Формирования участков «сливной» атрофии в аваскулярной зоне сетчатки зафиксировано не было. Определялся продолженный рост ретинальных сосудов в ранее аваскулярную сетчатку. Зафиксирован стойкий регресс активной РН после проведения лазерного лечения в срок 7 недель жизни (32 неделя ПКВ).
Клинический случай 3. Ребенок Т., родился на 27 неделе гестации с массой тела 677 грамм. В посконцептуальном возрасте (ПКВ) 35 недель ребенок был направлен в специализированное офтальмологическое отделение с диагнозом 3 стадия активной РН с неблагоприятным типом течения заболевания.
По данным цифровой ретиноскопии: ДЗН - серо-розовый, границы четкие, в макулярной зоне рефлекс сглажен. Васкуляризированная сетчатка бледно-розовая с признаками ишемии, магистральны артерии сужены, извиты; вены полнокровны, расширены. Васкуляризация зафиксирована только в 1 зоне сетчатки. Определялась вазодилятация магистральных сосудов сетчатки, повышенная извитость ретинальных артерий и полнокровность вен, расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой. Циркулярно определялся вал экстраретинальной пролиферации, перед которым визуализировались расширенные, полнокровные, делящееся в виде «щетки» ретинальные сосуды и артерио-венозные шунты, очажки экстраретинальной пролиферации в виде «хлопьев» светло-серого цвета в васкуляризированной зоне сетчатки. Вал пролиферации, состоящий из ретино-витреальных новообразованных сосудов, располагался циркулярно с наибольшей высотой в темпоральном сегменте. За пределами васкуляризированной сетчатки определялась широкая аваскулярная сетчатки в виде полосы серого цвета на протяжении второй и третьей зон сетчатки.
Заболевание было расценено как РН I зоны («плюс-болезнь»). Учитывая выраженную сосудистую активность, протяженность и локализацию патологического процесса, ребенку было показано проведение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки.
Была проведена транспупиллярная навигационная лазерная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки по предложенному способу. ПКВ на момент ЛКС составил 35 недель.
После достижения в поле зрения ретинальной камеры навигационной системы «Navilas 577s» 1/6 части сетчатки, включающей первую, вторую и третью зоны одновременно с достаточной визуализацией краевых сосудов васкуляризированной зоны сетчатки, вала пролиферации и аваскулярной зоны до зубчатой линии, проводили фоторегистрацию полученного участка сетчатки, на экране прибора в опции планирования обозначали зону блокировки - всю первую зону сетчатки; в опции тестирования ставили одиночные тест-аппликаты с различными параметрами мощности - в начале около зубчатой линии, затем на условной границе начала 3 зоны, далее на условной границе середины второй зоны и на границе аваскулярной зоны сетчатки, выбирали параметры лазерного воздействия: мощность, диаметр пятна, экспозицию, межспотовое расстояние, при этом в каждом последующем тест-аппликате значение мощности увеличивали, чтобы при последующей коагуляции сетчатки получить коагуляты II-III степени интенсивности (по классификации L'Esperance), затем в режиме планирования выбирали вариант нанесения аппликатов в 2 ряда и прорисовывали прямую линию от границы начала аваскулярной зоны сетчатки до зубчатой линии по границам данной 1/6 части сетчатки; далее проводили тестирование и коагуляцию по обозначенным в режиме планирования границам; затем после повторной фоторегистрации той же 1/6 части сетчатки в режиме планирования рисовали карту лазерного лечения аваскулярной зоны сетчатки, которая отображалась на изображении полученного в результате фоторегистрации участка сетчатки в виде расположенных на одинаковом межспотовом расстоянии друг от друга в шахматном порядке окружностей будущих лазерных коагулятов, далее в функции лечения получали такое же изображение сетчатки, как на карте лечения, накладывают на него карту лечения и в автоматическом режиме выполняют лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки по ранее созданной карте лечения, выполняли навигационную транспупиллярную лазерную коагуляцию всей аваскулярной зоны сетчатки с нанесением лазерных аппликатов III степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с диаметром лазерного пятна на офтальмокоагуляторе 295 мкм, экспозицией -30 мс, межспотовым расстоянием - 0,25 диаметра коагулята; таким же образом выполняли навигационную лазеркоагуляцию аваскулярной зоны во всех оставшихся частях аваскулярной сетчатки.
2
2
2
2
В ходе сеанса навигационной лазеркоагуляции сетчатки была достигнута абсолютная точность нанесения лазерных аппликатов на всю площадь аваскулярной сетчатки в шахматном порядке с одинаковым расстоянием между коагулятами, лазерное воздействие в других участках сетчатки (вал пролиферации, васкуляризированная сетчатка, ДЗН) было исключено, режим одиночного импульса и различные формы паттернов не использовались. Во время проведения ЛКС на аваскулярную зону сетчатки было нанесено 1904 аппликата с мощностью от 100 до 130 мВт (энергетическая нагрузка в аппликате с экспозицией 30 мс и мощностью 100 мВт - 4,39 Джсм, 110 мВт - 4,83 Дж/см, 120 мВт - 5,27 Дж/см), суммарная энергетическая нагрузка на сетчатку глаза пациента составила 8739,6 Дж/см), что на 9,7% меньше, чем при паттерновой лазеркоагуляции с использованием матричных паттернов.
В первые сутки после проведенного лазерного лечения наблюдали незначительный реактивный синдром, выражавшийся в транзиторном увеличении кровенаполнения центральных и периферических ретинальных сосудов.
Через 2 недели наблюдалось уплощение экстраретинальной пролиферации и демаркационного вала, снижение сосудистой активности в виде уменьшения калибра ретинальных вен и увеличение кровенаполнения ретинальных артерий с сохранением повышенной извитости артерий. Через 4 недели после навигационной лазеркоагуляции вал экстраретинальной пролиферации полностью резорбировался, очаги пролиферации не определялись, в аваскулярной зоне сетчатки визуализировались однотипные коагуляты без отека с начальной пигментацией.
Через 3 месяца отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с участками пигментации с сохранением ретинальной ткани между коагулятами. Определялся продолженный рост ретинальных сосудов в ранее аваскулярную сетчатку. Был достигнут стойкий регресс активной РН после проведения лазерного лечения в срок 8 недель жизни (35 недель ПКВ).
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает абсолютную точность нанесения лазерных аппликатов на всю площадь аваскулярной сетчатки в шахматном порядке с одинаковым расстоянием между коагулятами, исключение вероятности лазерного воздействия в других участках сетчатки (вал пролиферации, васкуляризированная сетчатка), отсутствие необходимости использования режима одиночного импульса или различных форм паттернов, минимизацию суммарной энергетической нагрузки на сетчатку глаза недоношенного младенца, достижение стойкого регресса активной РН при соблюдении сроков проведения лечения.