СПОСОБ УДЛИНЕНИЯ ПРАВОЙ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНОМ МАММАРОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
METHOD OF ELONGATION OF RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY IN CASE OF BILATERAL MAMMACORONARY BYPASS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при билатеральном маммарокоронарном шунтировании миокарда для восстановления нарушенного коронарного кровотока у больных ишемической болезнью сердца.
Преимуществом использования левой и правой внутренних грудных артерий (ВГА) по сравнению с альтернативными шунтами является возможность сохранения естественного источника кровоснабжения из подключичной артерии, т.е. in situ, что особенно актуально при склеротическом поражении восходящей аорты. Кроме того, известно, что отдаленные результаты операции коронарного шунтирования зависят во многом от проходимости шунтов, а шунт левой ВГА имеет наилучшую проходимость из всех известных шунтов. Правая ВГА также является наиболее оптимальным материалом для шунтирования, так как по своим свойствам идентична левой ВГА. Оптимальным местом приложения левой ВГА считается наиболее близко к ней расположенный и значимый коронарный сосуд - передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА). Использование же правой ВГА in situ для достижения сосудов огибающей и правой коронарной артерий часто ограничено из-за их относительной удаленности. Анатомические особенности пациента, увеличение размеров сердца, дистальное поражение коронарных артерий еще больше усугубляют ситуацию.
Известен способ удлинения правой ВГА in situ для использования ее в качестве шунта при билатеральном маммарокоронарном шунтировании, включающий ее анастомозирование с нижней надчревной артерией (Calafiore AM. Use of the inferior epigastric artery for coronary revascularization. Operative technique Card Thorac Surg. 1996; 1:47-59). Способ отличается травматичностью в связи с дополнительным вмешательством на брюшной стенке и риском осложнений.
Наиболее близким аналогом выбран способ удлинения правой ВГА при билатеральном маммарокоронарном шунтировании, включающий выделение правой ВГА in situ, выделение донорской артерии и их анастомозирование «конец в конец» (Antonis A. Pitsis et all. A new strategy of total arterial revascularization. The Annals of Thoracic Surgery, 1999; 67: 1186-1187).
В этом способе в качестве донорской используют лучевую артерию. Выделенную правую ВГА пересекают в проксимальной трети на расстоянии 5-8 см от устья и анастомозируют «конец в конец» с трансплантатом лучевой артерии. Удлиненная правая ВГА позволяет достичь наиболее удаленные ветви правой коронарной и огибающей артерий.
Однако этот способ обладает рядом недостатков. Для выделения лучевой артерии необходимо привлечение еще одного хирурга, оно сопряжено с рисками инфекции раны, нарушения кровообращения в кисти после ее эксплантации, нарушения иннервации при повреждении кожных нервов, с косметическим дефектом. Кроме того, лучевая артерия, являющаяся артерией мышечного типа и имеющая отличную от ВГА структуру стенки, обладает большей склонностью к спазму по сравнению с ВГА, что повышает риск возникновения коронарной недостаточности. Результаты долговременной проходимости лучевой артерии хуже, чем ВГА.
Задача изобретения - расширение возможности билатерального маммарокоронарного шунтирования при снижении травматичности способа.
Технический результат - исключение вмешательства в другой анатомической области и связанного с ним риска потенциальных осложнений; однородность структуры удлиненной правой ВГА, меньшая вероятность ее спазма при хорошей проходимости шунта, упрощенное наложение анастомоза между двумя ВГА, использование участка донорской артерии с обратной ориентацией току крови.
Этот результат достигается тем, что в способе удлинения правой ВГА при билатеральном маммарокоронарном шунтировании, включающем выделение правой ВГА in situ, выделение донорской артерии и их анастомозирование «конец в конец», авторами предложено в качестве донорской артерии использовать левую ВГА in situ, при этом вначале анастомозировать друг с другом концы обеих ВГА, укороченные выше бифуркации на 1,5-2 см, после чего левую ВГА пересечь в месте ее предполагаемого анастомоза с ПМЖА, формируя трансплантат, удлиняющий правую ВГА.
Возможность использования в качестве трансплантата части длины левой ВГА для удлинения правой ВГА обусловлена тем, что при билатеральном маммарокоронарном шунтировании оптимальным местом приложения левой ВГА считается наиболее близко к ней расположенный и значимый коронарный сосуд - ПМЖА, при этом остается свободный конечный отрезок левой ВГА длиной до 6-8 см. Известны попытки использования отрезка левой ВГА для удлинения правой ВГА (например, Giuseppe Vitolla et all. Composite lengthened arterial conduits: Long-term angiographic results of an uncommon surgical strategy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 687-690), но способ использования не описан.
В заявляемом способе использование левой ВГА позволяет снизить его травматичность за счет исключения вмешательства в другой анатомической области и связанного с ним риска потенциальных осложнений. Морфологические, функциональные и анатомические свойства обеих ВГА идентичны, что обеспечивает однородность структуры удлиненной правой ВГА, высокую ожидаемую проходимость этого шунта и меньшую вероятность спазма.
Известно, что конечный отдел как правой, так и левой ВГА, как правило, имеет малый калибр, тонкую стенку, склонную к расслоению и спазму, что делает проблематичным его использование в качестве шунта. Поэтому авторы предлагают укоротить дистальные концы обеих ВГА выше бифуркации не более чем на 1,5-2 см. Этот прием позволяет получить дистальный конец каждой ВГА большего диаметра (не менее 2 мм) со стенкой, менее склонной к расслоению и спазму. В то же время проксимальное поражение ПМЖА обусловливает возможность высокого наложения соустья между левой ВГА и ПМЖА и большую длину отрезка дистального участка левой ВГА (до 4-6 см), который можно использовать для удлинения правой ВГА.
Закрепление обеих ВГА in situ и одинаковый калибр их дистальных концов облегчают и упрощают наложение анастомоза между левой и правой ВГА по сравнению с использованием «свободного» отрезка артерии, так как имеется дополнительная точка фиксации и левой ВГА in situ. Зона анастомоза менее подвижна при манипуляции, меньше требует помощи ассистента. Последующее пересечение левой ВГА в месте ее предполагаемого анастомоза с ПМЖА приводит к тому, что трансплантат для правой ВГА, являющийся частью левой ВГА, имеет обратную ориентацию току крови. При этом полученный дистальный конец удлиненной правой ВГА имеет больший калибр в зоне анастомоза с коронарной артерией, облегчая формирование соустья. Приобретаемая дополнительная длина (в среднем до 4-6 см) позволяет использовать правую ВГА in-situ для достижения даже самых удаленных пораженных коронарных артерий.
Способ осуществляют следующим образом. Выделяют правую ВГА in situ с помощью низковольтной монополярной электрокоагуляции на всем протяжении от подключичной вены и затем дистально, включая участок после бифуркации. Подобным образом выделяют левую ВГА, после чего дистальные концы обеих артерий симметрично укорачивают выше бифуркации не более чем на 1,5-2 см, при этом диаметр артерий в месте пересечения достигает 2 мм. Для расширения зоны анастомоза концы ВГА пересекают под углом 45 градусов, дополнительно делают надрезы по 2 мм в области «пятки». При нормальных показателях артериального давления до подключения АИК измеряют свободный кровоток по шунту правой ВГА. Затем анастомозируют дистальные концы обеих ВГА «конец в конец» полипропиленовой нитью 8-0 иглой 11 мм изгибом 3/8 непрерывным обвивным швом без накладывания швов-держалок. После завершения анастомоза клеммы на обеих ВГА освобождают, шунты одновременно заполняются кровью, шов затягивают на фоне нормального артериального давления, создаваемого поступлением крови с двух сторон и равномерно растягивающего артерии до и после анастомоза, что позволяет лучше контролировать затягивание шва и избежать кисетирования. При затягивании шва обе ВГА совершенно свободны, т.е. ассистент их не фиксирует. Таким образом сформирована петля, состоящая из сшитых между собой правой и левой ВГА in-situ. Важным фактором является то, что сшиваемые концы имеют одинаковый калибр, однородный материал и одинаковую толщину стенки, что обеспечивает более качественное анастомозирование. Оценивают качество анастомоза: результирующий калибр в зоне соустья, возможные деформации, состояние гемостаза. Затем измеряют необходимую длину шунта левой ВГА in-situ до предполагаемого места анастомоза с ПМЖА и в этом месте пересекают левую ВГА. В результате получают шунт правой ВГА in-situ, удлиненный трансплантатом левой ВГА с обратной ориентацией току крови. Дистальный конец пересеченной левой ВГА анастомозируют «конец в конец» с ПМЖА. Повторно регистрируют спонтанный кровоток по шунту удлиненной правой ВГА при тех же параметрах артериального давления, что и при первом измерении, с целью подтверждения сохранности объемного кровотока и отсутствия препятствия в зоне соустья. Удлиненную правую ВГА можно использовать для шунтирования любых коронарных ветвей вне зависимости от распространенности склеротического процесса, а также при увеличенных полостях сердца.
Заявляемый способ был нами использован при билатеральном маммарокоронарном шунтировании у 4-х пациентов. В 3-х случаях была шунтирована задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, у которой поражение распространялось дистальнее устья, что потребовало и более дистального наложения соустья, для чего было выполнено удлинение правой ВГА. В 4-ом случае шунт из правой ВГА не достигал артерии тупого края вследствие увеличенного левого желудочка, что также потребовало удлинения шунта. Неосложненный послеоперационный период всех пациентов, выписка в обычные сроки. Перед выпиской 3-м пациентам проведена контрольная шунтография, у 4-го пациента она была дополнена допплерографией. Шунт удлиненной правой ВГА был проходим во всех случаях. Анастомоз между правой и левой ВГА визуализировался как небольшое уменьшение диаметра с последующим его увеличением до анастомоза с коронарной артерией. Через 1 месяц после вмешательства у больных отсутствует клиника стенокардии.
Пример. Пациент С., 70 лет, страдающий ИБС, стенокардией 3 функционального класса, направлен для проведения операции аортокоронарного шунтирования. По данным коронароангиографии имелось поражение передней межжелудочковой артерии 80% и окклюзия в проксимальном сегменте огибающей артерии с хорошим контрастированием ветвей через межсистемные коллатерали. ФИ 60%, КДО 167 мл. Склеротические изменения восходящего отдела аорты. Решено произвести маммарокоронарное шунтирование с помощью обеих ВГА: левой ВГА in-situ ПМЖА, правой ВГА in-situ, проведенной через поперечный синус, артерию тупого края.
Операцию проводили в условиях нормотермического искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. После вскрытия перикарда и ревизии обнаружено значимое увеличение левых камер сердца. После остановки сердечной деятельности шунт правой ВГА проведен через поперечный синус перикарда к месту предполагаемого соустья с ветвью огибающей артерии. Обнаружен абсолютный недостаток длины шунта. Было решено произвести удлинение шунта правой ВГА частью левой ВГА по заявляемому способу. С этой целью было выбрано место анастомоза левой ВГА с ПМЖА. Первым этапом было установлено, что неиспользуемый дистальный сегмент левой ВГА составит около 7 см. Затем оба шунта ВГА расположили параллельно. Дистальные концы обеих ВГА укоротили выше бифуркации приблизительно на 2 см. Установлено, что свободный кровоток по шунту правой ВГА составляет 60 мл в минуту при перфузионном давлении 60 мм рт.ст. Наложен анастомоз между правой и левой ВГА. Левая ВГА пересечена у места предполагаемого соустья с ПМЖА, удлинение правой ВГА составило 5 см. Проверен свободный кровоток по шунту удлиненной правой ВГА. При тех же параметрах гемодинамики он составил 60 мл в минуту. Шунт вновь проведен через поперечный синус. Анастомозирование удлиненного шунта правой ВГА и артерии тупого края выполнено без каких-либо технических трудностей, калибр ВГА в зоне анастомоза 2,5-3 мм. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность возобновилась самостоятельно. Признаков ишемии миокарда не наблюдали. Операция закончена обычным способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная шунтография, при которой выявлена нормальная функция удлиненного шунта правой ВГА к артерии тупого края. Зона анастомоза между двумя ВГА определяется достаточно четко как небольшое уменьшение просвета шунта до и после анастомоза, а также как неровность контура в различных проекциях. Через 3 месяца после операции пациент чувствует себя нормально. Данных за рецидив стенокардии нет. Признаки ишемии миокарда на ЭКГ не регистрируются.