СПОСОБ КОЛИЧЕСТВЕННОГО МОНИТОРИНГА ЗА ЗАЖИВЛЕНИЕМ РАНЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ И КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
METHOD FOR QUALITATIVE MONITORING OF WOUND HEALING OF GASTRIC AND INTESTINAL WALL FOLLOWING SURGERIES ON PYLORODUODENAL SEGMENT OF GASTROINTESTINAL TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для мониторинга в послеоперационном периоде при лечении пациентов с патологией пилородуоденального отдела желудочно-кишечного тракта.
В последнее десятилетие в качестве дополнительного метода диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки стали достаточно широко применять ультразвуковое исследование (Блок Б. «УЗИ внутренних органов» Пер. с нем.; Под ред. проф. А.В.Зубарева. - М.: МЕДпресс-инфм, 2011. С.182-185). Известен ультразвуковой симптомокомплекс перфорирующих язвенных дефектов, связанный со значительно выраженной гипоэхогенностью инфильтрированной стенки желудка, с частой заполненностью язвенного дефекта высокоэхогенным содержимым, что ведет к контрастному выделению дефекта на фоне околоязвенной инфильтрации (З.А.Лемешко, С.И.Пиманов Ультразвуковое исследование желудка // В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 т. Т.4. / Под ред. В.В.Митькова. - М.: Видар, 1997. - С.9-39).
Известен способ ультразвукового исследования выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющий визуализировать не только патологический субстрат (диаметр и глубина язвенного кратера в стенке органа), но и саму стенку (толщина и протяженность воспалительного (периульценарного)) отека по отношению к язвенному дефекту, четкость дифференцировки слоев стенки органа в месте кратера и «выход» за ее пределы, а также УЗ-критерии заболеваний (З.А.Лемешко, З.М.Османова «Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка; руководство.» - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2009. С.7-26.).
Недостатком существующих способов является:
отсутствие критериев оценки состояния стенки полого органа при мониторировании в послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является разработка способа количественного мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта.
Поставленная задача решается тем, что способ количественного мониторинга за заживлением раны желудочной и кишечной стенки после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта, включающий двухэтапное (1 этап - натощак; 2 этап - нетугое контрастирование) трансабдоминальное УЗИ брюшной полости с использованием конвексорного УЗ-датчика; частотой 3,5 МГц; проводят в положении лежа на спине с подложенным в поперечном направлении к оси тела валиком диаметром 15 см в продольном и поперечном сечении, определяют максимальную длину (Ая), максимальную ширину (Вя) и максимальную глубину (толщину) (Ся) высокоэхогенного язвенного дефекта, а также максимальную длину (Ав), максимальную ширину (Вв) и максимальную глубину (толщину) (Св) гипоэхогенной околоязвенной инфильтрации стенки на 4; 6; 8; 10 сутки послеоперационного периода; находят количественный показатель - индекс трофических нарушений (ИТН), определяющийся процентным соотношением объема процессов деструкции (Vя) к объему процессов общей воспалительной реакции (Vв), протекающих в зоне оперированной стенки полого органа (ИТН=(Vя/Vв)×100%), мониторинг изменений которого характеризует динамику трофических и воспалительных изменений в области оперированной стенки полого органа, на основании которой можно судить об эффективности противоязвенной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде; где, в свою очередь, объем процессов деструкции (эрозивно-язвенные поражения) равен произведению максимальной длины (Ая), максимальной ширины (Вя), и максимальной глубины (толщины) (Ся) зоны эрозивно-язвенного поражения (Vя=Ая×Вя×Ся), а объем процессов общей воспалительной реакции (Vв) равен произведению максимальной длины (Ав), максимальной ширины (Вв), и максимальной глубины (толщины) (Св) зоны общей воспалительной реакции (Vв=Ав×Вв×Св).
Предлагаемый способ ультразвукового исследования состояния кишечного шва после операций на пилородуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта поясняется текстом и фигурами 1; 2, где схематично изображено измерение ульразвуковых параметров.
На фиг.1 изображена схема УЗ-картины поперечного среза пилородуоденального сегмента, где 1 - печень; 2 - просвет пилородуоденального сегмента; 3 - неизмененная стенка органа; 4 - область ушивания кишечной стенки; Вя - максимальная ширина области эрозивно-язвенного поражения; Вв - максимальная ширина области перифокального воспаления; Ся - максимальная глубина (толщина) области эрозивно-язвенного поражения; Св - максимальная глубина (толщина) области перифокального воспаления.
На фиг.2 изображена схема УЗ-картины продольного среза пилородуоденального сегмента, где 1 - печень; 2 - просвет пилородуоденального сегмента; 3 - неизмененная стенка органа; 4 - область ушивания кишечной стенки; Ая - максимальная длина области эрозивно-язвенного поражения; Ав - максимальная длина области перифокального воспаления.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят двухэтапное трансабдоминальное УЗИ брюшной полости с использованием ультразвуковых приборов среднего и экспертного классов; конвексного УЗ-датчика; частотой 3,5 МГц; сканирование осуществляют в продольных, поперечных и косых плоскостях для получения изображения пилородуоденального сегмента в поперечном и продольном сечении. 1 этап - в естественных условиях (натощак), 2 этап - после нетугого контрастирования (заполнения просвета полого органа негазообразующей жидкостью). Исследование производят в положении лежа на спине с подложенным в поперечном направлении к оси тела валиком диаметром 15 см, в проекции двенадцатого грудного и первого, второго поясничных позвонков, при этом происходит дополнительная фиксация желудка и двенадцатиперстной кишки за счет натяжения связочного аппарата. На поперечном сечении определяют участок эрозивно-язвенного поражения, наличие слоистости стенки, внутренние и наружные контуры, равномерность и эхогенность, акустические эффекты за ним, измеряя максимальную ширину (Вя) и максимальную глубину (толщину) (Ся). На продольном сечении определяют локализацию участка стенки кишки эрозивно-язвенного поражения, наличие слоистости стенки, внутренние и наружные контуры, равномерность и эхогенность, акустические эффекты за ним, измеряют максимальную длину (Ая). Далее пациенту дают выпить 200-250 мл кипяченой воды (тугое контрастирование в раннем послеоперационном периоде не показано в связи с угрозой возникновения несостоятельности линии швов), на 2-3 минуты укладывают на правый бок для заполнения просвета пилородуоденального сегмента контрастирующей жидкостью. Повторяют те же манипуляции, что и при исследовании натощак, определяя на поперечном сечении локализацию участка стенки кишки, пораженной воспалением в области наложения швов, наличие слоистости стенки, внутренние и наружные контуры, равномерность и эхогенность, акустические эффекты за ним, измеряют максимальную ширину (Вв) и максимальную глубину (толщину) (Св). На продольном сечении определяют локализацию участка стенки кишки, пораженной воспалением в области наложения швов, наличие слоистости стенки, внутренние и наружные контуры, равномерность и эхогенность, акустические эффекты за ними, измеряют максимальную длину (Ав). Используется тот факт, что при исследовании натощак более четко определяются высокоэхогенные струкруры в области ушитой стенки полого органа, свидетельствующие о наличии эрозивно-язвенных изменений, после контрастирования лучше видна слоистость здоровой стенки, исчезающая при переходе в перифокальный инфильтрат.
Количественный показатель - Индекс трофических нарушений (ИТН) определяют в виде процентного соотношения объема процессов деструкции (Vя) к объему процессов общей воспалительной реакции (Vв), протекающих в зоне оперированной стенки полого органа (ИТН=(Vя/Vв)×100%), где в свою очередь объем процессов деструкции (эрозивно-язвенные поражения) равен произведению максимальной длины (Ая), максимальной ширины (Вя), и максимальной глубины (толщины) (Ся) зоны эрозивно-язвенного поражения (Vя=Ая×Вя×Ся), а объем процессов общей воспалительной реакции (Vв) равен произведению максимальной длины (Ав), максимальной ширины (Вв), и максимальной глубины (толщины) (Св) зоны общей воспалительной реакции (Vв=Ав×Вв×Св), где
Ая - максимальная длина области эрозивно-язвенного поражения
Вя - максимальная ширина области эрозивно-язвенного поражения
Ся - максимальная глубина области эрозивно-язвенного поражения
Ав - максимальная длина области перифокального воспаления
Вв - максимальная ширина области перифокального воспаления
Св - максимальная глубина области перифокального воспаления
Vя - объем процессов деструкции (эрозивно-язвенного поражения)
Vв - объем процессов общей воспалительной реакции
ИТН - индекс трофических нарушений.
Обследование производится на 4; 6; 8; 10 сутки послеоперационного периода, так как более раннее обследование затруднено и не позволяет адекватно визуализировать полый орган из-за фона, создаваемого свободным газом в брюшной полости (дающего акустическую тень) и послеоперационным парезом кишечника, и позволяет выявить лишь наличие или отсутствие патологической жидкости. Мониторинг ИТН характеризует динамику трофических и воспалительных изменений в области оперированной стенки полого органа, на основании которой можно судить об эффективности противоязвенной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде.
Пример: Пациент И. 35 лет, оперирован по поводу прободной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, объем операции - ушивание перфоративного отверстия, послеоперационный период протекал гладко, на 4; 6; 8; 10 сутки после операции проведено мониторирование по вышеописанному способу, полученные данные занесены в таблицу.
Заключение: по данным УЗИ-мониторинга происходит соответственное уменьшение Vя и Vв, а вследствие этого равномерное снижение ИТН, что говорит о типичном течении процесса и правильно выбранному противоязвенному и противовоспалительному лечению в послеоперационном периоде. Наглядно отображено на диаграммах (фиг.3 и 4).
Таким образом,
ИТН - показатель, характеризующий течение воспалительно-деструктивных процессов в стенке полого органа, для неизмененной стенки не определяется.
Равномерное снижение ИТН за счет соответственного уменьшения Vя и Vв говорит о типичном течении процесса и о правильно выбранном противоязвенном и противовоспалительном лечении в послеоперационном периоде.
При увеличении ИТН с каждым следующим обследованием за счет медленной регрессии или даже роста Vя относительно Vв, можно предположить преобладание факторов агрессии со стороны просвета органа над факторами защиты (агрессивное течение язвенной болезни), что требует коррекции противоязвенной и противовоспалительной терапии.
При уменьшении ИТН с каждым следующим обследованием за счет прогрессивного роста Vв относительно Vя, можно предположить, что нарастание отека происходит ввиду микроциркуляторных расстройств (венозный стаз), которые в свою очередь могут быть следствием особенностей способов операции. Данная ситуация требует назначения сосудистой терапии и пристального динамического наблюдения.