Способ оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия у взрослых пациентов
METHOD FOR EVALUATING PROBABILITY OF PULMONARY THROMBOEMBOLIS FROM RIGHT ATRIAL APPENDAGE IN ADULT PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Несмотря на обновление в 2014 г. Рекомендации Европейского общества кардиологов по ТЭЛА и в 2015 г., Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, быстрое установление диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему является трудной задачей для медицины всего мира [1, 2, 3]. Проблема заключается прежде всего в том, что ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне уже имеющихся серьезных заболеваний, а ее клиническая картина часто не имеет «собственного лица», маскируясь под симптомами уже имеющейся у пациента патологии [3]. Это приводит к поздней диагностике легочной эмболии и запоздалому применению методов лечения, которые, будучи использованными своевременно, во многих случаях могли бы предотвратить летальный исход или инвалидность у пациента [4].
Вены нижних конечностей являются основным, но не единственным источником ТЭЛА. Немалая часть случаев тромбообразования связана с венами малого таза, ветвями верхней полой вены и камерами сердца, причем по частоте тромбообразования исследователи ставят камеры сердца на второе место [5]. При этом наличие мобильного тромба в правых полостях сердца по данным Европейского общества кардиологов характеризуется неблагоприятным ближайшим прогнозом: смертность при отсутствии лечения составляет 80-100% [1, 6, 7]. Таким образом, располагающиеся в правых отделах сердце тромбы с флотирующими фрагментами представляют непосредственную угрозу жизни. Их выявление требует немедленного лечения [6, 8, 9]. Распространенность таких тромбов в условиях случайной выборки составляет примерно 4% [6, 7]. У больных с ТЭЛА она возрастает до 7-18% и связано с более высокими уровнями ранней смертности. Следовательно, раннее выявление подобных локализаций тромботических масс является одной из важнейших задач для успешного лечения и реабилитации пациента.
Тромбы могут располагаться пристеночно в правых камерах сердца или в ушке правого предсердия. Основным скрининговым визуализирующим методом при исследовании сердца является эхокардиография. Однако традиционно эхокардиографическая локация правых камер является менее информативной по сравнению с левыми. Так, чувствительность трансторакальной эхо-кардиографии (ЭхоКГ) для выявления внутрижелудочковых тромбов составляет 70-98%. Однако ее чувствительность в отношении выявления тромбов в левом предсердии составляет по разным источникам 39-63%, а в правом еще ниже [10, 11]. Диагностическая ценность метода для выявления тромбов в ушках предсердий минимальна и не достигает даже для левого ушка 20% [10]. Ушко правого предсердия у большинства пациентов не лоцируется [11, 12]. При этом трансторакальная Эхо-КГ у пациентов с ТЭЛА нередко даже менее информативна, чем в общей популяции, поскольку часто они имеют ожирение, хронические заболевания легких, выраженную тахикардию, существенно затрудняющие визуализацию. Наиболее точными методами в этом отношении являются магнитнорезонансная томография и коронаровентрикулография, но они не используются в повседневной клинической работе, поскольку достаточно дорогостоящи. Для их проведения нужны веские основания. Кроме того, они имеют ограниченную доступность (проводятся лишь в крупных специализированных медицинских центрах). Коронаровентрикулография относится к инвазивным процедурам, имеет ряд противопоказаний и в части случаев требует специальной подготовки.
Высокоточным методом для выявления тромбов в полостях сердца является чреспищеводная ЭхоКГ (чувствительность - 92-100%, специфичность - 98-100%) [10, 11, 12]. Однако сложная структура ушек предсердий, горизонтальное расположение сердца в грудной клетке, выраженное ожирение значительно затрудняют полноценность визуализации. При этом чреспищеводное исследование доставляет дополнительные страдания пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии. Кроме того, во многих случаях сама тяжесть состояния делает проведение процедуры проблематичным или абсолютно невыполнимым. Это относится, в том числе, к лицам с сердечной недостаточностью, тахипное, выраженной одышкой, в том числе обусловленной ТЭЛА. Чреспищеводная ЭхоКГ также проводится лишь в крупных специализированных медицинских центрах.
Использование шкалы Wells и Женевской шкалы для клинического прогнозирования легочной тромбоэмболии из камер сердца менее эффективно, поскольку обе они учитывают в качестве источника эмболии только вены нижних конечностей [1, 2]. Создана формула для оценки вероятности пристеночного тромбоза правых камер сердца (правого предсердия (не включая ушко) и правого желудочка) [13]. Однако самым частым источником эмболии из правых отделов сердца является ушко правого предсердия. Но для оценки вероятности тромбоэмболии из этого источника прогностической модели пока не разработано. В то же время, если тромбоз вен нижних конечностей во многих случаях проявляется клинически и в большинстве - при компрессионном ультразвуковом дуплексном сканировании, то тромбоз ушка правого предсердия не проявляется клинически и не определяется при трансторакальной эхокардиографии. Однако именно знание источника эмболии является ключевой информацией, позволяющей определить наиболее эффективные способы лечения ТЭЛА и профилактики ее рецидива. Более того, знание потенциального источника легочной эмболии может предотвратить ее развитие в случае удаления тромба до его миграции по сосудистому руслу. В проанализированной медицинской и патентной литературе адекватного прототипа способа, позволяющего оценить вероятность развития у пациентов тромбоэмболии из ушка правого предсердия, не найдено.
Поставлена задача: создать способ для оценки вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия. Поставленная задача решается путем учета следующих параметров, характеризующих состояние пациента: наличие/отсутствие хронической сердечной недостаточности; наличие/отсутствие фибрилляции предсердий; наличие/отсутствие асцита; наличие/отсутствие лечения других заболеваний (не легочной тромбоэмболии) антикоагулянтами; наличие/отсутствие постинфарктного кардиосклероза или инфаркта миокарда в течение настоящей госпитализации.
Оценку вероятности тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия определяют следующим образом.
где
Р - вероятность принадлежности к группе с наличием тромбов в ушке правого предсердия;
Z - расчетная регрессионная функция;
е - основание натурального логарифма (е=2,7183).
Расчетную регрессионную функцию получают в результате суммирования отдельных коэффициентов, каждый из которых соответствует определенному параметру, достоверность влияния которого на развитие тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия подтверждено методом пошаговой логистической регрессии [14, 15, 16]:
а
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5,
Z=+βХ+βX+βХ+βХ+βХ
где
a
- свободный член уравнения, константа.
a
=(-7,654);
1
X - наличие/отсутствие хронической сердечной недостаточности:
1 - есть; 2 - нет;
2
Х - наличие/отсутствие фибрилляции предсердий:
1 - есть; 2 - нет;
3
X - наличие/отсутствие асцита:
1 - есть; 2 - нет;
4
Х - наличие/отсутствие лечение других заболеваний антикоагулянтами:
1 - есть; 2 - нет;
5
Х - наличие/отсутствие постинфарктного кардиосклероза или инфаркта миокарда в течение настоящей госпитализации:
1 - есть; 2 - нет;
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
β, β, β, β, β - коэффициенты переменных X, Х, Х, Х, Х, имеющие значения:
1
β=1,340;
2
β=1,333;
3
β=1,480;
4
β=0,543;
5
β=0,657;
При значении Р≥0,67 у пациента имеется низкая вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия, а при значении Р<0,67 у пациента имеется высокая вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия. Рассчитанные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в таблице 1.
Примечание:
ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФП - фибрилляция предсердий; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; ИМ - инфаркт миокарда левого желудочка. Процент правильной классификации (Percent Concordant) - 73,2;
2
Значение теста согласия Хосмера-Лемешова - χ=6,7, df=5, р=0,244.
Новым в предлагаемом изобретении является выделение основных параметров, характеризующих вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия, формулы для оценки вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия и конкретное значение Р≥0,67, позволяющее отнести пациента к группе с низкой вероятностью развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия, что позволяет выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента (в данном случае - консервативная тромболитическая терапия или хирургическое удаление тромботических масс).
Изобретение будет понятно из следующего описания процесса выявления факторов, значимо влияющих на развитие тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия.
Были проанализированы данные протоколов вскрытий пациентов (758 случаев), у которых при патологоанатомическом исследовании выявлена ТЭЛА (использовались данные протоколов вскрытий всех прозекторских отделений города Томска с 2003 по 2013 гг.). Исследуемая группа с пристеночным тромбозом правых камер сердца составила 178 пациентов в возрасте от 26 до 85 лет. Затем был проведен отбор показателей, которые можно определить при жизни пациента в общетерапевтическом, общехирургическом стационарах.
В анализ были включены следующие факторы: хроническая сердечная недостаточность; фибрилляция предсердий; асцит; лечение других заболеваний антикоагулянтами; постинфарктного кардиосклероза или инфаркта миокарда в течение настоящей госпитализации. Всего анализировалось 137 показателей. В результате проведенной пошаговой логистической регрессии были отобраны наиболее значимые характеристики, определены коэффициенты, рассчитаны отношения шансов и построена регрессионная функция. В модель вошли следующие показатели:
1) хроническая сердечная недостаточность (есть/нет),
2) фибрилляция предсердий (есть/нет),
3) асцит (есть/нет),
4) лечение других заболеваний антикоагулянтами (есть/нет),
5) постинфарктного кардиосклероза или инфаркта миокарда в течение настоящей госпитализации (есть/нет).
Проверка формулы проводилась на независимой группе пациентов (n=135). Для оценки качества формулы, построенной с помощью логистической регрессии, был использован ROC-анализ [15, 16]. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 77,8. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность составила 73,7%, специфичность - 72,2% при пороге отсечения Р=0,67. Таким образом, при значении Р≥0,67 вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия следует оценивать как низкую, а при значении Р<0,67 вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия следует оценивать как высокую. Формула является способом оценки вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии именно из ушка правого предсердия и не предназначена для оценки вероятности пристеночного тромбоза правых камер сердца (предсердия и желудочка).
Пример 1
Больной N., 53 лет, госпитализирован в отделение общей терапии в порядке скорой помощи с жалобами на одышку в покое и при небольшой физической нагрузке, продолжительные боли за грудиной малой интенсивности без иррадиации, слабость.
Клинический диагноз: ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Хроническая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.
Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4.
Осложнения: Н 2Б, ф.к. III по NYHA.
Проведем расчеты для больного N. с помощью модели, созданной на основе логистической регрессии. Сначала определяем значение функции Z:
a
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5,
Z=+βХ+βX+βХ+βХ+βХ
Подставив значения в формулу, получим:
1
2
3
4
5
Z=-7,654+1,340*Х+1,333*Х+1,480*Х+0,543*Х+0,657*Х;
Z=-7,654+1,340*1+1,333*1+1,480*2+0,543*2+0,657*1=-0,278.
Теперь подставим значение функции Z=-0,278 в формулу:
По результатам модели значение Р=0,43<0,67, следовательно, у больного N. высокая вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия. Этот клинический случай имел летальный исход.
Патологоанатомический диагноз:
ИБС: Острый трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка. Атеросклероз коронарных артерий (стеноз передней нисходящей артерии 60%). Хроническая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4.
Осложнения: Тромбоз ушка правого предсердия. Рецидивирующая ТЭЛА сегментарных ветвей правой и левой легочных артерий. Гидроторакс. Н 2Б, ф.к. III по NYHA.
Пример 2
Больной N., 53 лет, госпитализирован в отделение общей терапии в порядке скорой помощи с жалобами на одышку в покое и при небольшой физической нагрузке, продолжительные боли за грудиной малой интенсивности без иррадиации, слабость.
Клинический диагноз: Пневмония тяжелой степени нижней доли левого легкого. ДН 0 степени. Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3.
Осложнения: ХСН 1 стадии, ф.к. II по NYHA.
Проведем расчеты для больного N. с помощью модели, созданной на основе логистической регрессии. Сначала определяем значение функции Z:
a
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5,
Z=+βX+βX+βX+βХ+βХ
Подставив значения в формулу, получим:
1
2
3
4
5,
Z=-7,654+1,340*Х+1,333*Х+1,480*Х+0,543*Х+0,657*Х
Z=-7,654+1,340*1+1,333*2+1,480*2+0,543*2+0,657*2=3,052,
Теперь подставим значение функции Z=3,052 в формулу:
По результатам расчета значение Р=0,95>0,67, следовательно, у больного М. низкая вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия.
Пациент был обследован в отношении ТЭЛА с применением инструментальных методов согласно действующим Европейским и Российским рекомендациям по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Проведена сцинтиграфия легких и чреспищеводная Эхо-КГ. По данным сцинтиграфии легких признаков тромбоэмболии легочной артерии не выявлено. По данным чреспищеводной Эхо-КГ признаков тромбоза ушка правого предсердия не выявлено.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 250 пациентах и позволил правильно оценить клиническую ситуацию в отношении тромбоэмболии легочной артерии из ушка правого предсердия в 80% случаев.
Список литературных источников
1. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur. Heart J. 2014. Vol. 35(43). P. 3033-3073. doi: 10.1093/eurheartj/ehu393.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015; 9(4): 4-52.
3. Farge D., Debourdeau P., Beckers M. et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012; 11: 56-70. DOI: 10.1111/jth.12070.
4. Профилактика тромбоэмболических синдромов. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015; 7-8: 28-68.
5. Дроздов В.Ф. Сравнительная характеристика новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах г. Томска в 2003-2007 гг. и причины диагностических ошибок. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Томск, 2008. - 35 с.
6. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315/
7. Torbicki A., Galie N., Covezzolli A., Rossi E., Rosa M., Goldboher SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the international Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2245-2251.
8. Casazza F., Bongarzoni A., Centonze F., Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobilethrombi in acute massivepulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 7: 1433-1435.
9. Capoutot L, Naseyrollas P, Meez D, Maes D, Maillier B, Jenesseaux C, et al. Freefloating right heart thrombi and pulmonary embolism: diagnosis, outcome and therapeutic management. Cardiology 1996; 87: 169-174.
10. Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н., Сидоренко Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. Москва, Практика, 2011 г., С. 118-125.
11. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. Москва, Практика, 2005 г., 344С.
12. Икоркин М.Р., Жаринов О.И., Левчук Н.П. и др. Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии у больных с фибрилляцией предсердий. Укр. Кард. Журн. - 2008; 3: 102-110.
13. Пат. 2488347 Российская Федерация, МПК А61В Способ оценки вероятности пристеночного тромбоза правых камер сердца - правого предсердия и правого желудочка [Текст] / Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов Р.С; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Российской акдемии наук (RU). - №2012114382; опубл. 27.07.2013, Бюл. №21, - 11 с.; ил.
14. Реброва О.Ю. статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва, Медиа Сфера, 2006 г., 305 С.
15. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Пер. с англ. под ред. В.П. Леонова, изд. 2. Москва, ГОЭТАР-Медиа, 2010 г., 168 С.
16. Gerald van Belle, Lloyd D. Fisher, Patrick J. Heagerty, Thomas Lumley. Biostatistics. A Methodology for the Health Sciences. Wiley, 2004. - 888 c.