СПОСОБ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ОДНОМОМЕНТНО С ПЛАСТИКОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD FOR DENTAL IMPLANTATION COMBINED WITH SOFT TISSUE PLASTIC REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть применено при лечении больных с использованием дентальных имплантатов.
В настоящее время при лечении пациентов с адентией используют дентальные имплантаты в качестве опор для ортопедических конструкций, замещающих собой отсутствующие зубы. Для успешной интеграции имплантатов и длительного их функционирования необходимо наличие достаточного количества костной ткани и мягких тканей в области имплантации.
В 1979 году Goldman и Cohen предложили концепцию «тканевого барьера». Эти авторы рекомендовали увеличить зону прикрепленной десны в области зуба для создания адекватного тканевого барьера (толстая ткань), таким образом ограничивая рецессию в результате воспаления. Подобный взгляд был поддержан Rubin (1979), Lindhe и Nyman (1980), Kennedy et al. (1985) (Эдвард Коэн «Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии». Москва: Азбука, 2004).
Исследования Naoshi Sato выявили, что перед протезированием на имплантатах необходимо убедиться в наличии вокруг них достаточно широкой зоны прикрепленной десны (Block M, Kent J. Faktors associated with soft- and hard- tissue compromise of endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:1153-1160., Artzi Z, Tal H, Moses O, et al. Mucosal considerations for osseointegrated implants. J Prosted Dent 1993; 70:427-432). Это особенно важно при значительной резорбции альвеолярного гребня, так как в таких условиях преддверие рта обычно мелкое и узкое, а ширина зоны прикрепленной десны очень невелика. Дефицит прикрепленной десны приводит к чрезмерному натяжению мягких тканей вокруг имплантата при движениях губ, щек и языка. По данным Lange и Loe (Lange NP, Loe H. The relationship between the width of keratinizet gingiva health. J Periodontol 1972; 43:623-627., Lange DE/ Efficacy of mucogingival surgery. In: Shanley D (ed). Effecacy of Treatment Procedurres in Periodontics. Chicago: Quintessenct, 1980) выраженная подвижность края десны, в том числе из-за недостаточно широкой зоны прикрепленной десны, способствует проникновению микроорганизмов к поверхности имплантатов. Warrer и соавторы (Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. Plaque-induced peri-implantitis in the presenc or absence of keratinized mucosa. Clin Oral Implants Res 1995; 6:131-138.44) в исследовании имплантации у обезьян пришли к выводу, что отсутствие прикрепленной десны в области имплантатов коррелирует с разрушением тканей в результате скопления зубного налета (Наоши Сато «Хирургия пародонта», Москва, Азбука стоматолога, 2010).
Кроме того, по данным Liljenberg (1996), толщина слоя мягких тканей у человека поверх альвеолярного гребня должна составлять в среднем 2 мм, в то время как ширина зоны прикрепленной десны вокруг имплантата должна быть не менее 3 мм. Схожие выводы сделали Berglundh и Lindhe (1996) в исследовании на собаках. Эти авторы отметили, что в случаях, когда мягкие ткани в области имплантатов не обладают указанными характеристиками, повышается риск резорбции прилегающей к имплантату кости (Палаччи П., Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197).
Таким образом, недостаточный объем мягких тканей, по высоте и ширине, вокруг имплантатов и небольшой зоной прикрепленной десны в сочетании с дефектом альвеолярного гребня 1, 2 и 3 классов по классификации Seibert (1983) создают неблагоприятные условия для длительного функционирования имплантатов.
Существует ряд способов увеличения зоны прикрепленной десны в области имплантатов.
Методика с использованием свободного десневого аутотрансплантата является наиболее часто применяемой в настоящий момент. В американских изданиях публикации, посвященные использованию десневых аутотрансплантатов, появились в 1960-х годах: Bjorn (1963), King, Pennel (1964), Cowan (1965), Nabers (1966), Haggerty (1966). Однако только после того, как в 1968 году Sallivan, Atkins опубликовали классическую серию из трех статей, в которой описали показания, методики и особенности заживления, трансплантация завоевала популярность. Статьи были столь всеобъемлющими, что за исключением некоторых модификаций принципы и методики, описанные авторами, актуальны до настоящего времени. Суть метода заключается в переносе свободного десневого аутотрансплантата с небной поверхности верхней челюсти на специально подготовленный реципиентный участок альвеолярного отростка, нуждающийся в увеличении зоны прикрепленной десны. При подготовке воспринимающего ложа делают разрез по границе прикрепленной десны и подвижной слизистой. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы в апекальном направлении на необходимую глубину, освобождая таким образом кость, покрытую надкостницей. Трансплантат помещают на подготовленный участок и по специальной методике производят его фиксацию к надкостнице. После заживления аутотрансплантата выполняется второй хирургический этап по установке дентальных имплантатов.
Несмотря на высокую эффективность описанный метод имеет ряд недостатков:
- наличие двух операционных полей;
- нарушение кровоснабжения свободного трансплантата;
- двухэтапное хирургическое вмешательство;
- сильно выраженный дискомфорт пациента в послеоперационном периоде (Эдвард Коэн «Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии», Москва: Азбука, 2004).
Известна также методика, описанная Эдланом и Мейхером (1963). Скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти, отступив от слизисто-десневой границы на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 6-10 мм - в области премоляров и моляров (хотя в этом участке следует строго ориентироваться на место выхода сосудисто-нервного пучка). Затем отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти. После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и 6-7 мм в боковых отделах. Отслоенный лоскут фиксируют к надкостнице резорбируемыми швами. После заживления операционной раны можно приступать ко второму хирургическому этапу по установке дентальных имплантатов (Грудянов А.И., Ерохин А.И. «Хирургические методы лечения заболеваний пародонта» ЦНИС, г. Москва).
Таким образом, применяя данную методику в имплантологическом лечении, возникает необходимость во втором хирургическом вмешательстве по установке дентальных имплантатов, что является ее недостатком.
Известен способ дентальной имплантации (Патент RU 2235523, МПК А61В 18/20, 30.01.2003, Пресняк В.В. и др.), выполняемый одномоментно с вестибулопластикой, который позволил повысить эффективность лечения, снизить количество хирургических манипуляций и, как следствие, сократить сроки лечения, а также травматизацию и дискомфорт пациента. После подготовки пациента и проведения анестезии формируют расщепленный лоскут слизистой оболочки. Ткани рассекают до вестибулярной части гребня супрапериостально, при этом обнажают периост с прикрепленными к нему мышечными тяжами, которые тупым способом смещают апекально. Далее проводят горизонтальный разрез через периост параллельно вершине гребня в проекции границы прикрепленной и подвижной слизистой. Полнослойный мукопериостальный лоскут откидывают над гребнем в язычном направлении. Кость гребня, при необходимости, выравнивают большим твердосплавным бором для пластмассы овальной формы. Пилотным бором отмечают позиции каждого из имплантатов. Формируют ложа имплантатов. По традиционной методике устанавливают имплантаты. Свободный край отслоенного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и резорбируемыми швами фиксируют лоскут по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту. Срок заживления после операции 12-14 дней. Дальнейшее лечение проводят по известной методике.
Недостатком вышеописанного способа является то, что в случае дефицита толщины и объема мягких тканей вокруг платформы имплантата увеличивается риск резорбции прилегающей к имплантату кости.
Задачей предлагаемого изобретения является создание мягких тканей в области дентальной имплантации, обладающих необходимыми характеристиками для реализации концепции «тканевого барьера», и, как следствие, снижение риска резорбции прилегающей к имплантату кости.
Поставленная задача достигается тем, что в области альвеолярного отростка формируют расщепленный лоскут слизистой оболочки, ткани рассекают до вестибулярной части гребня супрапериостально, при этом обнажают периост с прикрепленными к нему мышечными тяжами, которые тупым способом смещают апекально, проводят горизонтальный разрез через периост, параллельно вершине гребня в проекции границы прикрепленной и подвижной слизистой, формируют полнослойный мукопериостальный лоскут, откидывают его над гребнем в язычном или небном направлении, пилотным бором отмечают позиции каждого из имплантатов, формируют ложа и устанавливают имплантаты, свободный край расщепленного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и резорбируемыми швами фиксируют его по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту, при этом после установки имплантатов из донорской зоны, расположенной на верхней челюсти, выполняют забор субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата, швами фиксируют его к внутренней стороне полнослойного мукопериостального лоскута в проекции платформ имплантатов, мукопериостальный лоскут с фиксированным аутотрансплантатом укладывают на альвеолярный гребень, а затем свободный край расщепленного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и резорбируемыми швами фиксируют лоскут по краям периметра раневой поверхности слизистой оболочки к периосту.
Способ осуществляют следующим образом.
После инфильтрационной анестезии, желательно по методу гидропрепарирования (для более легкого последующего отслаивания слизистого лоскута), скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти, отступив от слизисто-десневой границы на 6-12 мм, учитывая индивидуальные анатомические параметры пациента (расположение подбородочных отверстий на нижней челюсти). Отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти, подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают апекально вдоль надкостницы на глубину 6-10 мм в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. После чего продолжают отслаивать слизистый лоскут в коронарном направлении, отделяя его от надкостницы, формируя при этом расщепленный лоскут. Отслоив слизистый лоскут до границы прикрепленной десны, выполняют разрез по надкостнице до альвеолярной кости в мезио-дистальном направлении. Затем отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, при этом обнажается альвеолярная кость. В альвеолярном отростке формируют ложа имплантатов и по традиционной методике устанавливают имплантаты. После этого из одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти - неба, беззубого участка альвеолярного гребня или бугров верхней челюсти по известной методике выполняют забор субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата. Полученный трансплантат швами фиксируют к внутренней стороне полнослойного мукопериостального лоскута в проекции платформ имплантатов. Расположение и величина трансплантата зависит от выполняемой задачи: увеличение толщины мягких тканей по высоте, либо по ширине, либо и по высоте, и по ширине. Мукопериостальный лоскут с фиксированным трансплантатом укладывают на альвеолярный гребень, а свободный край расщепленного слизистого лоскута фиксируют резорбируемыми швами к неподвижной надкостнице в глубине сформированного преддверия. Данный метод применим при частичной адентии на верхней и нижней челюстях.
Срок заживления не отличается от прототипа 12-14 дней. Описанный способ позволяет создать необходимые характеристики мягких тканей для реализации концепции «тканевого барьера» вокруг дентальных имплантатов, тем самым снизить риск возникновения периимплантатов и увеличить срок функционирования имплантатов.
Клинический пример 1.
Пациент С., 58 лет, история болезни 90-11, обратился в клинику 16.11.2011 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти слева, в связи с чем дискомфорт при приеме пищи. Из анамнеза заболевания: зубы 3.5, 3.6, 3.7 были удалены более десяти лет назад из-за осложнений после эндодонтического лечения.
Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен дефицит прикрепленной десны в области адентии (граница прикрепления проходит практически по верхнему краю альвеолярного гребня). При зондировании толщина десны в области адентии менее 1.5 мм (тонкий биотип десны). На компьютерной томографии обнаружена значительная резорбция альвеолярного отростка по высоте и по ширине.
Выполнена плановая операция: установка дентальных имплантатов в позиции отсутствующих зубов с одномоментной пластикой мягких тканей: увеличение зоны прикрепленной десны, увеличение толщины десны с помощью субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата. Заживление проходило без осложнений. Через три месяца на осмотре перед установкой формирователей десны была выявлена зона прикрепления десны более 5 мм, толщина слизистой над платформами имплантатов 2 мм. Выполнили установку формирователей десны. Спустя месяц зафиксировали ортопедическую конструкцию.
Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани окружающей имплантаты не наблюдается.
Клинический пример 2.
Пациентка П., 40 лет, история болезни 102-11, обратилась в клинику 17.04.2013 г. с жалобами на затрудненное пережевывание пищи с левой стороны в связи с отсутствием зуба. Из анамнеза: зуб 3.6 был удален три года назад по причине перелома коронковой части при поподании твердого предмета на него во время приема пищи. Со слов пациентки удаление было травматичным. При клиническом осмотре выявлен дефицит прикрепленной десны в области адентии. При зондировании толщина десны в области адентии менее 1,5 мм. 03.06.2013 г. была выполнена операция по установке дентального имплантата в позицию отсутствующего зуба с одномоментной пластикой мягких тканей: увеличение зоны прикрепленной десны, увеличение толщины десны с помощью субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата. Заживление проходило без осложнений. Через четыре месяца на осмотре определили зону прикрепленной десны более 5 мм, толщину десны над платформой имплантата более 2,5 мм. Выполнили установку формирователя десны. Спустя месяц зафиксировали ортопедическую конструкцию.