Новое в диагностике и лечении злокачественных лимфом кожи, протекающих по типу эритродермий

3. Руководство для врачей / Под ред. Н. Р. Палеева. - Т. 3. - М., 1990. - С.153-

161.

4. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Л.Л.Шика, Н. Н.

Канаева. - Л., 1980. - 376 с.

НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ КОЖИ, ПРОТЕКАЮЩИХ ПО ТИПУ ЭРИТРОДЕРМИЙ

В.А. Молочное, Е.М. Лезвинская, И.В. Гостева

МОНИКИ

Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) относятся к наиболее тяжелым онкологическим заболеваниям кожи, частота которых возрастает. В последние десятилетия установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит злокачественная пролиферация лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей или аффинной к ней [11,16].

Несмотря на значительное количество научных работ, посвященных злокачественным лимфомам кожи (ЗЛК), много неясных и нерешенных вопросов остается в изучении эритродермических вариантов ЗЛК, наиболее тяжело протекающих клинически, трудно отличаемых от эритродермий другого происхождения и нередко резистентных к терапии [7,15]. Многочисленными исследованиями, выполненными с помощью иммунофенотипических и генотипиче-ских методов, удалось показать, что подавляющее большинство клинических вариантов эритродермических лимфом относятся к Т-лимфопролиферативным процессам [3,8,13] и в основе их развития лежит злокачественная пролиферация в коже лимфоцитов, для которых характерны мозговидные или церебриформные ядра -клетки Сезари.

В то же время, в диагностике эритродермических вариантов ЗЛК, особенно ранних стадий, как у клиницистов, так и у патологов, нередко возникают затруднения, поскольку гистологические признаки пораженной кожи у таких больных часто имеют черты неспецифического воспаления, а лимфатических узлов - реактивного дерматопатического лимфаденита.

Методические возможности диагностики эритродермических вариантов ЗЛК могут быть значительно расширены за счет цитологических исследований лимфоцитов периферической крови, поскольку при тотальной воспалительной реакции кожи и вследствие постоянной рециркуляции через нее лимфоцитов в крови таких больных удается обнаружить атипичные лимфоциты. В то же время существуют трудности цитологической диагностики ЗЛК ввиду некоторого сходства атипичных лимфоцитов с реактивными лимфоцитами при исследовании их банальными методами световой микроскопии и с помощью цитохимических реакций.

В течение многих лет отечественными и зарубежными исследователями проводился поиск чувствительных методов диагности-

ки ЗЛК, достоверно подтверждающих атипичность пролиферирую-щих лимфоцитов при этих заболеваниях.

Выявление атипичных клеток по измененному кариотипу или повышенной пролиферативной активности не всегда отражает истинную картину состояния популяции лимфоцитов у больных ЗЛК, особенно в начальных стадиях развития этих заболеваний, поскольку в пораженной коже и в периферической крови содержится лишь незначительное количество клеток в состоянии митоза, в то время как большинство клеток находятся в интерфазе [5]. Предложенные в последние годы методы молекулярной биологии (Южного Блоттинга, полимеразная цепная реакция), хотя и являются высоко чувствительными, на ранних стадиях заболевания ЗЛК также могут не выявлять клональную популяцию при незначительном количестве атипичных лимфоцитов в очагах поражения и в периферической крови [10,12,14]. Кроме того, следует учитывать трудоемкость этих исследований и отсутствие в настоящее время необходимой оснащенности, в частности надежных праймеров для выявления специфических опухолевых антигенов.

Все это побудило нас к поиску наиболее точных и чувствительных методов исследования, достоверно различающих атипичные формы лимфоцитов (клетки Сезари) у больных эритродермиче-скими вариантами ЗЛК и лимфоциты при других дерматозах, протекающих с эритродермиями.

В последние годы стала успешно развиваться количественная диагностическая морфология и цитология, что позволило перейти от описательных характеристик гистоцитологических объектов к количественному анализу их структур с учетом морфометрических, стереометрических, денситометрических и спектрофотометриче-ских параметров [1,2,4,6]. Эти исследования прежде всего расширили возможности диагностики онкологических заболеваний за счет использования принципиально новых методов исследования. К последним следует отнести метод компьютерной телевизионной морфоденситометрии (КТМДМ), который в настоящем исследовании был применен для изучения количественных показателей надмолекулярной организации интерфазного хроматина ядер лимфоцитов периферической крови больных ЗЛК, протекающих с эритродермиями. Преимуществом использования метода КТМДМ в диагностике лимфопролиферативных заболеваний является возможность проведения популяционного анализа с количественным выражением морфофункционального состояния интерфазного хроматина ядер лимфоцитов от их активации до малигнизации. Ранее было показано, что определенные измененения текстуры интерфазного хроматина атипичных лимфоцитов могут быть зафиксированы еще до изменений морфологических стркутур ядра [2].

Исходя из вышеизложенного, в настоящем исследовании был применен метод КТМДМ. При этом были поставлены следующие задачи:

- провести изучение состояния интерфазного хроматина лимфоцитов периферической крови у больных эритродермиче-

скими вариантами ЗЛК и в группах сравнения - у здоровых лиц и у больных доброкачественными воспалительными дерматозами (псориаз, экзема, нейродермит),

- отобрать наиболее информативные морфоденситометриче-ские параметры, характеризующие особенности структуры интерфазных ядер атипичных лимфоцитов и достоверно различающие их с реактивными лимфоцитами, чтобы использовать эти показатели в дифференциальной диагностике эритродермических состояний.

Изучение структуры интерфазного хроматина ядер лимфоцитов периферической крови проводилось на аппаратно-программном комплексе "ДиаМорф" (фирма "ДиаМорф", Россия), разработанном в лаборатории цитологии НИИ физико-химической медицины МЗ РФ [2,4]. Схема этой системы приборов представлена на рис. 1.

Рис. 1. Аппаратно-программный комплекс "ДиаМорф"

Основными составляющими этого комплекса являются : световой микроскоп, стандартная телевизионная камера ПЭВМ типа IBM PC/AT, устройство ввода и оцифровки телеизображений, матричный принтер, системный монитор с возможностью подключения выполняемых модулей. В работе комплекса применялись программы: ввода и вывода полутоновых изображений, базовых средств цифровой обработки изображений, программы прикладной обработки. Обработка изображений проводилась на основе программной среды "ДиаМорф" - CITO [2].

Использована стандартная методика подготовки препаратов (мазков периферической крови), разработанная ранее в цитологической лаборатории НИИ физико-химической медицины [9].

При проведении исследования выделяли следующие этапы: приготовление препаратов, их окрашивание, введение изображений ядер, накопление изображений, анализ изображений, архивирование и хранение в памяти компьютера изображений, статистическая обработка результатов. Изображение, полученное с помощью системы "ДиаМорф", представляет собой матрицу оптических

плотностей, состоящую из отдельных элементов - пикселей, в которых измерялась оптическая плотность (рис.2).

'21

'12

'22

'п2

'13

'23

'пЗ

'14

'24

'п4

'15

'25

п5

Б

Рис 2.

А. Получение матрицы оптических плотностей. Участок плоскости проекции ядра клетки разбивается на небольшие прямоугольные фрагменты (пиксели), в которых измеряется оптическая плотность.

Б. Трехмерная реконструкция матрицы оптических плотностей по линиям сканирования.

Для определения информативности морфоденситометрических параметров из 45 больных (38 мужчин, 7 женщин, в возрасте от 32 до 73 лет) нами были сформированы группы: больные эритродер-мической формой грибовидного микоза - 23 пациента, псориатиче-ской эритродермией - 10, экзематозной - 7, нейродермитом, осложненным эритродермией - 5. Контрольная группа составила 20 здоровых лиц. Исследования проводились у пациентов с точно установленными диагнозами на основании клинических, гистологических и цитологических данных.

Из более чем 200 морфоденситометрических параметров, характеризующих каждое исследованное ядро, были отобраны 6 наиболее информативных, то есть характерных для атипичных лимфоцитов у больных ЗЛК: площадь ядра (АРЕАп), периметр яд-

ра (Perimn), интегральная оптическая плотность ядра (lODn), средняя оптическая плотность ядра (O.D.n), средняя оптическая плотность диффузного интерфазного хроматина(СЮЗ), радиус-вектор гранулярной компоненты хроматина (Radi). В таблице представлены данные морфоденситометрических параметров лимфоцитов у больных эритродермиями, обусловленными лимфомой кожи, псориазом, нейродермитом, и у здоровых лиц.

Таблица

Информативные морфоденситометрические параметры интерфазных ядер лимфоцитов, реализованных в системе

"ДиаМорф"

Наименование Диагноз Среднее ± Ош.сред. Вариабельность

параметров параметра, %

Здоровые 9459 ± 340,6 12,5

AREAn Псориаз 8430 ±411,2 17,6

Нейродермит 9118 ± 461,1 17,5

Лимфома 9850 ± 276,3 27,6

Здоровые 374 + 7,7 7,1

PERIMn Псориаз 413 ±7,9 9,3

Нейродермит 370 ± 8,3 7,8

Лимфома 465 ± 5,3 12,9

Здоров 83125 ±3099 8,7

lODn Псориаз 96855±1142 5,8

Нейродермит 98934 ±2314 8,1

Лимфома 97355 ± 2459 25,0

Здоров 10,09 ±0,27 7,1

O.D.n Псориаз 8,7 ± 0,27 15,3

Нейродермит 11,1 ±0,43 13,4

Лимфома 10,2 ±0,26 22,6

Здоров 7,6 ± 0,26 8,5

OD3 Псориаз 6,7 ± 0,23 16,8

Нейродермит 8,1 ±0,37 14,7

Лимфома 8,6 ± 0,32 34,3

Здоров 0,585 ± 0,020 12,0

Radi Псориаз 0,549 ± 0,022 20,1

Нейродермит 0,470 ±0,019 14,1

Лимфома 0,615 ±0,030 43,3

Примечание: значение показателей приведено в условных единицах.

Высокая вариабельность среднего квадратического отклонения значений исследованных параметров свидетельствуют о том, что в периферической крови у больных лимфомами популяция лимфоцитов является гетерогенной и встречаются клетки со значимыми отклонениями от показателей групп сравнения.

На рис. 3-5 приведено в сравнительном аспекте графическое изображение вариабельности некоторых морфоденситометрических параметров.

МИТ

Рис. 3. Вариабельность показателей площади ядра

МИТ

Рис. 4. Вариабельность показателей периметра ядра (%).

Следующей целью нашего исследования было выделение наиболее информативных и некоррелирующих между собой показателей структуры интерфазного хроматина, характерных для атипичных клеток больных ЗЛК с целью комплексной оценки выбранных параметров и выведения интегрального показателя: OD - оптическая плотность эухроматина; FF - фактор формы; IOD2 - интегральная оптическая плотность гетерохроматина; AREA - площадь ядра.

Указанные наиболее значимые показатели структуры интерфазного хроматина лимфоцитов периферической крови были введены в формулу для расчета интегрального параметра DF:

DF= - 0,14379 х OD4 + 0,00003 х IOD2 + 10,4952 х FF + 0,0001 х Агеа-11,1241

МИТ

Рис. 5. Вариабельность показателей интегральной оптической плотности ядра

Формула для расчета параметра DF получена применением линейного дискриминантного анализа (Афифи Д., Эйзен С., 1982) при помощи стандартного пакета статистических программ. На основании проведенных математических расчетов установлено, что эритродермии, обусловленные лимфомами, диагностируются при отрицательном значении показатяля DF. У больных доброкачественными воспалительными дерматозами этот показатель был с положительным знаком.

Для подтверждения выводов, сделанных на основании математического анализа морфоденситометрических параметров, приводим несколько клинических наблюдений.

Больной Б., 63 лет поступил в отделение дермато-венерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с диагнозом: эритематозно-эритродермическая стадия грибовидного микоза. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием пораженной кожи. Во время лечения в клинике был исследован хроматин интерфазных ядер лимфоцитов периферической крови больного по разработанному алгоритму на аппаратно-программном комплексе "ДиаМорф". Наиболее значимые показатели структуры хроматина данного больного: OD4 - 3, 02207, FF - 0,82145, IOD2 - 39080, Area - 7938,7. При комплексной оценке получен интегральный показатель DF -0,9710674. Установлено, что DF< 0, что подтверждает изменения структуры хроматина интерфазных ядер лимфоцитов типичные для 3J1K и полностью совпадают с данными клинических и лабораторных исследований.

Больной В., 40 лет. Поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с диагнозом: нейродермит, осложненный эритродермией. С помощью метода КТМДМ исследована структура интерфазного хроматина лимфоцитов периферической крови. Показатели структуры хроматина были следующими: OD4 - 4, 48286, FF - 0,938331, IOD2 - 74411,4, Area -13686. Далее при расчете комплексного показателя было установлено, что DF > 0 (DF - 1,6802235). Следовательно, выявленные

изменения структуры хроматина соответствуют показателям, типичным для доброкачественных воспалительных дерматозов.

Больной Г., 58 лет поступил в отделение дермато-венерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с диагнозом псориатическая эритро-дермия. С помощью метода КТМДМ исследована структура хроматина интерфазных лимфоцитов периферической крови больного. Показатели структуры хроматина для обследованного больного: OD4 - 3,26156, FF - 0,933456, IOD2 - 79238,4, Area - 14092,6. Для комплексной оценки был рассчитан показатель DF - 1,9901397. Значение показателя DF > 0, что свидетельствует о соответствии показателям морфоденситометрических параметров, характерных для лимфоцитов при доброкачественных воспалительных дерматозах.

Таким образом, корреляция результатов морфоденситометрических характеристик и клинической картины заболевания у больных с определенными нозологическими диагнозами, подтвержденными гистологическими исследованиями, свидетельствует о высокой чувствительности метода КТМДМ в отношении возможности регистрировать атипичные лимфоциты у больных лимфомами. Это позволяет применять данный метод в дифференциальной диагностике эритродермических состояний у больных ЗЛК и доброкачественными воспалительными дерматозами.

Наряду с трудностями диагностики эритродермических лим-фом нередко возникают проблемы в подборе адекватной терапии для этой тяжелой категории больных. Известно, что традиционное лечение таких больных кортикостероидными и цитостатическими препаратами обычно плохо переносится и вызывает многочисленные осложнения. В связи с этим в целях совершенстования терапии больных ЗЛК в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ совместно с НПО "Союз" был разработан отечественный аппарат для фотофереза "Приз". Лечение больных фо-тоферезом является радикально новым методом фотохимиотерапии, в основе которого лежит способность препарата пувалена (8-метоксипсоралена) после активации ультрафиолетом осуществлять связывание цепей двойной спирали ДНК лимфоцитов, тем самым предотвращать репликацию ДНК. На сегодняшний день фо-тоферез является методом выбора для лечения больных ЗЛК, так как приводит к угнетению избыточной Т-хелперной пролиферации, что нормализует соотношение иммунорегуляторных клеток у больных ЗЛК. Этот метод можно применять как самостоятельный, так и в сочетании с химиотерапией.

Процедура фотофереза осуществлялась следующим образом. За 2 часа перед началом сеанса пациенту вводили таблетирован-ный пувален-8-метоксипсорален из стандартного расчета на 1 кг массы. В начале процедуры делали забор 500 мл крови пациента в стандартный контейнер. Для поддержания объема циркулирующей крови внутривенно вводили капельно-физиологический раствор. Выделенную кровь центрифугировали в режиме фотофереза. Полученную лейкоцитарную массу и плазму облучали на приборе

"Приз" в течение 30 минут. После облучения лейкоцитарную массу вводили обратно в кровеносное русло пациента. В течение одного сеанса проводили две вышеуказанные процедуры. Курс фотофе-реза включал в себя 4 сеанса (по два сеанса в неделю).

Метод фотофереза был применен 37 больным различными клиническими формами ЗЛК в возрасте от 50 до 70 лет. 40 пациентов, получавших традиционную терапию кортикостероидными и ци-тостатическими препаратами, составили контрольную группу. Анализ результатов показал, что при применении фотофереза в виде монотерапии у 31 больного ЗЛК( 83,7%) получен положительный терапевтический эффект, наиболее выраженный у 15 больных (100%) с эритродермическими вариантами ЗЛК.

Анализируя данные отдаленных результатов лечения больных ЗЛК методом фотофереза, мы отметили, что в группе больных с эритродермическими вариантами ЗЛК срок ремиссии был достоверно больше (в 1,5 раза) по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, фотоферез с использованием отечественного прибора "Приз" является высокоэффективным, патогенетическим методом лечения ЗЛК, наиболее эффективным у больных эритродермическими вариантами ЗЛК, позволяющим снизить темпы про-грессирования заболевания, уменьшить летальность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии. - М., 1996. - С.39.

2. Жукоцкий A.B. Компьютерная телевизионная морфоденситометрия нормальных и патологических структур клеток и тканей: Автореф. докт. дисс. -М.,1992.

3. Кирзон С.С. Фенотипические, функциональные и внутриядерные характеристики иммунокомпетентных клеток при лимфопролиферативных заболеваниях: Автореф. докг. дисс. - М., 1992.

4. Коган Э.М., Жукоцкий A.B., Копылов В.Ф., Ломакин O.A. и др. И Вести. Рос. Акад. мед. наук. - 1995. - N 3. - С. 33-40.

5. Козинец Г.И., Лезвинская Е.М., Персина И.С. Клетки Сезари // Пробл. гема-тол. -1980. - N4. - С.44-49.

6. Погорелов В.М., Касанова Д.Ф., Козинец Г.И. // Тез. докл. Российск. научного симпозиума. - М., 1992. - С. 83-84.

7. Родионов А.Н. Эритродермические лимфомы кожи: Автореф. докг. дисс.-М.,1986.

8. Трофимова И.Б. T-клеточные злокачественные лимфомы кожи: иммунофе-нотипические особенности и терапия: Автореф. докт. дисс. - М., 1994.

9. Черныш С.А. Анализ хроматина лимфоидных клеток в норме, при воздействии инкорпорированных радионуклидов и при некоторых лимфопролиферативных заболеваниях: Автореф. канд. дис. - М., 1997.

10. Algara Р., Soria С., Martiner P., Sanchez L. et al. // Diagn. Mol. Pathol. - 1994. -V.38, N4. - P.275-282.

11. Bagot M. // Ann.Dermatol.Venereolog. - 1993. - V.120, N.1. - P.43-52.

12. Dummer R., Haeffner A.S., Burg G. II European. J. Dermatol. - 1994. - V.4, N4. -P. 281-286.

13. Kim Y.H., Bishop К., Varghese A. et al. // Arch. Dermatol. - 1995. - V.131. -P. 1003-1008.

14. Ralfkiaer E.R., Wolf-Sneedorff A., Thomsen K. et al. II Brit. J. Dermatol. - 1993. -V.129. - P.655-659.

15. Sigurdssori V., Toonstra J., Hesemans-Boer M. et al. // J. Amer. Acad. Dermatol.

- 1996. - V.35, N.1. - P.53-57.

16. Streilein G.W.//J. Invest. Dermatol. - 1978.-V.71, N3. - P.167-171.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

Г.А. Оноприенко, Т.А. Ахадов, В.О. Панов

МОНИКИ, ЦКБ РАН, Лаборатория МРТ Центра акушерства, гинекологии и перинатологии

Диагностика заболеваний спинного мозга является одной из сложных и актуальных клинических проблем, что обусловлено трудностью дифференциальной диагностики по неврологическим признакам, частотой и тяжестью проявления заболеваний и их последствий, анатомическими особенностями, отсутствием безопасных и информативных методов исследования. К качественному скачку в решении данной проблемы привело применение магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая в настоящее время занимает лидирующее положение в этой области. В то же время имеются случаи, когда в бесконтрастном варианте МРТ не может решить сложные диагностические задачи. Использование контрастного усиления оказалось эффективным в диагностике не только заболеваний онкологического профиля, но и демиелинизирующих, дегенеративных и инфекционных процессов, сосудистых маль-формаций, постоперационных изменений и осложнений. Заболевания позвоночника, особенно дегенеративные поражения межпозвоночных дисков, относятся к числу наиболее распространенных. Точность МРТ при грыжах межпозвоночных дисков достигает 92-100%. Тем не менее, в ряде случаев при заболеваниях позвоночника возникают диагностические проблемы, которые не могут быть решены с помощью обычной МРТ и требуют применения парамагнитных контрастных средств. И хотя данные литературы по этому поводу противоречивы, большинство авторов [3,5,10] положительно оценивают роль контрастных средств.

МРТ с усилением (контрастированием) парамагнетиками была проведена у 114 больных с различными видами патологии спинного мозга и позвоночника. В качестве контрастного средства (парамагнетика) использовались препараты: "МАГНЕВИСТ" фирмы "SCHERING" - 93 наблюдения и "ОМНИСКАН" фирмы "NYCOMED" - 21 наблюдение. Основную группу составили больные с опухолями (52 наблюдения). Показания к применению парамагнетиков и характер контрастирования при опухолях спинного и головного мозга практически идентичны.

Для интрамедуллярных опухолей, таких, как астроцитомы (14 наблюдений) и эпендимомы (12 наблюдений), характерны эндо-фитный рост, приводящий к утолщению спинного мозга и сужению или блокаде объемным процессом дурального пространства. Кли-