Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии
METHOD FOR COMBINED LASER TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA AFTER NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), в ранние сроки после проведенной операции при повышении внутриглазного давления (ВГД).
Ближайшим аналогом является способ лазерного лечения ПОУГ после ранее проведенной НГСЭ, включающий формирование микрофистул воздействием импульсов УАG-лазера 1064 нм через гониоскопическую линзу в трабекулодесцеметовой мембране (ТДМ) на глазах с узким углом передней камеры. В этом способе последовательно формируют две микрофистулы, энергией 2,5-3,0 мДж, нанося 6-8 аппликатов в зоне проведенной ранее НГСЭ, при этом каждая из микрофистул расположена на расстоянии 0,5 мм от середины бокового края зоны операции, далее, не снимая гониоскопическую линзу формируют лазерную колобому, с помощью УАG-лазера с длиной волны 1064 нм, энергией 3,5-4,0 мДж, нанося 6-8 аппликатов непосредственно под серединой нижнего края зоны операции НГСЭ, на корне радужки, в месте ее перехода в цилиарное тело (патент РФ на изобретение №2718319).
Недостатками вышеуказанного способа является то, что в раннем послеоперационном периоде при повышении ВГД после НГСЭ формирование нескольких фистул в ТДМ может привести к резкому снижению ВГД и развитию таких осложнений как гипотония и отслойка сосудистой оболочки. Также способ предложен при узком угле передней камеры, однако при резком перепаде ВГД радужка может подтянуться к ТДМ после ее перфорации, независимо от ширины угла передней камеры.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа пролонгации гипотензивного эффекта после проведенной НГСЭ.
Техническим результатом является стабилизация ВГД в ранние сроки после НГСЭ за счет отсутствия резкого сброса ВГД через сформированное лазерное отверстие в ТДМ (в самой тонкой ее части), что предотвращает блокаду зоны операции корнем радужки, а также пролонгация гипотензивного эффекта за счет дополнительной активации собственных путей оттока при выполнения селективной трабекулопластики.
Технический результат достигается тем, что в этом способе лечения ПОУГ при повышении ВГД в ранние сроки после проведенной НГСЭ, проводят исследование зоны операции методом оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза, в ходе которого измеряют толщину ТДМ на всем ее протяжении и выявляют самый тонкий ее участок. После чего выполняют лазерную операцию, в ходе которой, в самом тонком участке ТДМ, формируют микрофистулу воздействием импульсов Nd-YAG лазерного излучения длиной волны 1064 нм через гониоскопическую линзу, нанося 3-5 лазерных аппликата с энергией импульса 3,0-3,4 мДж, после чего формируют базальную колобому около корня радужки с энергией импульса 3,2-3,6 мДж, нанося 6-8 аппликатов непосредственно под ранее сформированной микрофистулой. Следующим этапом линзу поворачивают и в нижнем сегменте напротив зоны НГСЭ, по дуге окружности 90 градусов, сначала в одну сторону, а затем по той же дуге в обратную сторону, выполняют воздействие на пигментные клетки трабекулярной сети (ТС) глаза Nd-YAG лазерным излучением с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм и мощностью излучения 1,0 мДж с суммарным количеством импульсов равным 50.
Среди существенных отличительных признаков данного способа лечения являются:
- до проведения лазерной операции выполняется исследование зоны НГСЭ с помощью ОКТ. Определение самого тонкого участка ТДМ позволяет более быстро и точно сформировать микрофистулу в зоне НГСЭ и уменьшить количество суммарной энергии используемой во время лазерной операции, а также что позволяет избежать резкой гипотонии;
- формирование лазерной колобомы в проекции выполненной фистулы в ТДМ создает дополнительное сообщение между передней и задней камерами, предотвращая подтягивание радужки к зоне операции независимо от ширины угла передней камеры, что позволяет провести профилактику блокады зоны операции корнем радужки;
- воздействие Nd-YAG лазерным излучением с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм на пигментные клетки ТС повышает ее проницаемость и дополнительно способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости через трабекулу по естественным путям. Такое сочетанное воздействие приводит к стабилизации ВГД и пролонгации эффекта операции.
Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением комбинированной лазерной операции проводят исследование зоны операции методом ОКТ переднего отрезка глаза в ходе которого измеряют толщину ТДМ на всем ее протяжении и выявляют самый тонкий ее участок. Далее проводится местная анестезия (инсталляция капель), на роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии типа Гольдмана. Находят наиболее тонкий участок ТДМ, ориентируясь на данные ОКТ, и формируют в этом участке микрофистулу с помощью импульсов Nd-YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, нанося 3-5 лазерных аппликатов с энергией импульса 3,0-3,4 мДж. Далее, не снимая гониоскопическую линзу, формируют лазерную колобому непосредственно под ранее сформированной микрофистулой с помощью импульсов Nd-YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, энергией 3,2-3,6 мДж, нанося 6-8 аппликатов. В передней камере визуализируется ток жидкости, смешанный с пигментом, что свидетельствует о состоятельности лазерной колобомы. Следующим этапом линзу поворачивают и в нижнем сегменте напротив зоны НГСЭ, по дуге окружности 90 градусов, сначала в одну сторону, а затем по той же дуге в обратную сторону выполняют воздействие на пигментные клетки ТС глаза Nd-YAG лазерным излучением с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм и мощностью излучения 1,0 мДж с суммарным количеством импульсов равным 50.
Изобретение поясняется следующими примерами
Пример 1
Пациент Ф., 64 года, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 8 лет, госпитализирован с DS: OD Первичная открытоугольная глаукома 2 С, оперированная. Осложненная катаракта. Острота зрения 0,5, ВГД 34 мм рт.ст. (по Маклакову). Через 20 дней после операции НГСЭ. Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины, на 12 ч визуализируется зона операции НГСЭ. По предложенному способу пациенту проведено ОКТ зоны НГСЭ, где определен самый тонкий участок ТДМ и далее выполнена комбинированная лазерная операция. Под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы сформирована микрофистула в ТДМ, с помощью Nd-YAG лазера с длиной волны 1064 нм, энергией 3,0 мДж, количеством аппликатов равным 5. Далее сформировали лазерную колобому при помощи импульсов Nd-YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, энергией 3,6 мДж с количеством аппликатов 6. В передней камере визуализировался ток жидкости, смешанный с пигментом. Далее лазером воздействовали на пигментные клетки ТС с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм, мощностью 1,0 мДж, количество импульсов 50. Длина дуги окружности в одну сторону составила 90 градусов. В отдаленном сроке наблюдения (9 мес) ВГД 19 мм рт.ст (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 2
Пациент О., 59 лет, страдает гипертонической болезнью 2 типа в течение 4 лет, госпитализирован с DS: OS Первичная открытоугольная глаукома 2 В, оперированная. Осложненная катаракта. Острота зрения 0,6, ВГД 27 мм рт.ст. (по Маклакову). Через 24 дня после операции НГСЭ. Гониоскопия: УПК открыт, широкий, на 12 ч визуализируется зона операции НГСЭ. По предложенному способу пациенту проведено ОКТ зоны НГСЭ, где определен самый тонкий участок ТДМ и далее выполнена комбинированная лазерная операция. Под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы сформирована микрофистула в ТДМ, с помощью Nd-YAG лазера с длиной волны 1064 нм, энергией 3,4 мДж, количеством аппликатов равным 3. Далее сформировали лазерную колобому при помощи импульсов Nd-YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, энергией 3,2 мДж, количество аппликатов 8. В передней камере визуализировался ток жидкости, смешанный с пигментом. Далее лазером воздействовали на пигментные клетки ТС с длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм, мощностью 1,0 мДж, количество импульсов 50. Длина дуги окружности в одну сторону составила 90 градусов. В отдаленном сроке наблюдения (10 мес) ВГД 16 мм рт.ст (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 3
Пациент Л., 69 лет, страдает гипертонической болезнью 2 типа в течение 10 лет, госпитализирован с DS: OS Первичная открытоугольная глаукома 3 В, оперированная. Осложненная катаракта. Острота зрения 0,2, ВГД 28 мм рт.ст. (по Маклакову). Через 27 дней после операции НГСЭ. Гониоскопия: УПК открыт, средней ширины на 12 ч визуализируется зона операции НГСЭ. По предложенному способу пациенту проведено ОКТ зоны НГСЭ, где определен самый тонкий участок ТДМ и далее выполнена комбинированная лазерная операция. Под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы сформирована микрофистула в ТДМ, с помощью Nd-YAG лазера с длиной волны 1064 нм, энергией 3,2 мДж, количеством аппликатов равным 4. Далее сформировали лазерную колобому при помощи импульсов Nd-YAG лазерного излучения с длиной волны 1064 нм, энергией 3,4 мДж, количество аппликатов 7. В передней камере визуализировался ток жидкости, смешанный с пигментом. Далее воздействовали на пигментные клетки ТС.Длина волны 532 нм, диаметр пятна 400 мкм, мощность 1,0 мДж, количество импульсов 50. Длина дуги окружности в одну сторону составила 90 градусов. В отдаленном сроке наблюдения (8 мес) ВГД 17 мм рт.ст (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.