СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING INFECTIOUS SYNDROME IN PATIENTS WITH ACUTE LEUKEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии и иммунологии, может быть использовано для прогнозирования в ранние сроки развития инфекционных осложнений у больных острым лейкозом.
Острые лейкозы (ОЛ) представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением нормальных элементов гемопоэза и инфильтрацией ими различных тканей и органов [Клиническая онкогематология. / Под редакцией Волковой М.А. М., Медицина, 2007. - 1120 с].
Клиническая манифестация острых лейкозов разнообразна и неспецифична, но она обычно четко ассоциируется с лейкемической инфильтрацией костного мозга. При остром лейкозе вследствие нарушения гранулоцитопоэза и лимфопоэза (вытеснение опухолевым клоном нормального миелопоэза) отмечается резкое снижение как клеточного, так и гуморального иммунитета, что делает больных беззащитными перед инфекциями. Синдром инфекционных осложнений (ИО) нередко является самым первым проявлением острого лейкоза. При этом необходимо обратить внимание на рефрактерное течение инфекций, несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Инфекции у больных ОЛ характеризуются рядом особенностей, которые включают скудность клинических проявлений, стремительность в развитии, полиэтиологичность. Инфекционные процессы, наблюдаемые у 80-85% больных ОЛ, являются грозным, труднокупируемым осложнением. Наиболее многочисленная группа инфекционных осложнений бактериального происхождения 70-80%, включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжелые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже у 4-18 и 18-30% больных. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции, и возросло значение грамотрицательной флоры [http://rukavitsin.ru/gematologiya/articles/ostrye-lejkozy-soavtor-s-v-shamanskij-/tp3].
К основным факторам, обеспечивающим элиминационные механизмы противоинфекционной иммунной защиты, в том числе противобактериальной направленности, относятся фагоциты (макрофаги и нейтрофилы) и антитела. Антителозависимая цитотоксичность фагоцитов осуществляется посредством рецепторов на клетках - CD16. CD16 - низкоаффинный рецептор для иммуноглобулина (Ig) G (FcγIII-рецептор) связывает агрегированные Ig (Fc rill), способствует активации процессов фагоцитоза, выявляется практически на всех нейтрофилах, сбрасывается рецептор при апоптозе клетки [S.K. Butcher, Н. Chahal, L. Nayak et al. Senescence in innate immune responses: reduced neutrophil phagocytic capacity and CD 16 expression in elderly humans / Journal of Leukocyte Biology - 2001. - vol.70. №6. - P.881-886].
Известно, что фактором риска развития тяжелых инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ являются наличие в анамнезе перенесенных бактериальных инфекций, аллергических реакций, а также повышение уровня СРБ при манифестации заболевания [Кадричева Т.Г. Инфекционные осложнения острого лимфобластного лейкоза у детей: клиническая картина и функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов крови: Дис.… канд. мед. наук. - Красноярск, 2011. - 132 с].
Известен способ определения снижения устойчивости организма больных лейкозами к инфекции по соотношению основных морфологических типов лимфоцитов: рассчитывается индекс супрессии как отношение Т-тотальных лимфоцитов к сумме Т-супрессоров и Fc+-клеток и при величине этого индекса ниже 48% судят о снижении устойчивости организма больных лейкозами к инфекции [Гусева С.А. "Способ определения снижения устойчивости организма больных лейкозами к инфекции", патент RU 2063041, 27.06.1996].
Наиболее близким техническим решением является способ прогнозирования ИО после химиотерапии у больных острым лейкозом на основе исследования активности ферментов лимфоцитов периферической крови с помощью биолюминесцентного метода. Определяют активность двух дегидрогеназ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) и НАДФ-зависимой декарбоксилирующей малатдегидрогеназы (НАДФМДГ). О возможности возникновения инфекционных осложнений у больных судят по сочетанию величин активности этих дегидрогеназ в лимфоцитах крови. При сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 10,02 до 32,74 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 8,29 до 15,37 мкЕ прогнозируют развитие инфекционных осложнений у больных острыми лейкозами после химиотерапии, а при сочетании активности Г6ФДГ в пределах от 0,01 до 4,45 мкЕ и НАДФМДГ в пределах от 0,01 до 3,21 мкЕ прогнозируют отсутствие осложнений [Савченко А.А., Смирнова О.В., Манчук В.Т., Москов В.И. «Способ прогнозирования инфекционных осложнений после химиотерапии у больных острым лейкозом», патент RU 2315305, 20.01.2008]. Однако данный способ распространяется на больных, получивших специфическое лечение, и не позволяет прогнозировать развитие ИО до проведения химиотерапии.
Технический результат - раннее прогнозирование развития инфекционного синдрома при манифестации острого лейкоза.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования развития инфекционного синдрома у больных острым лейкозом, включающем исследование биологического материала, согласно изобретению в качестве биологического материала используют костный мозг, проводят определение содержания CD16+ нейтрофилов и при его значении менее 50% прогнозируют развитие инфекционного синдрома с клиническими проявлениями.
Предлагаемый способ прогнозирования развития инфекционного синдрома у больных острым лейкозом осуществляется следующим образом. Производят забор костного мозга методом стернальной пункции. На нейтрофилах костного мозга определяют наличие CD16 (FcγIII) и CD45 (панлейкоцитарный антиген) методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител против CD16 и CD45 и учетом размеров клеток. При содержании CD16+ нейтрофилов в костном мозге больных менее 50% прогнозируют развитие инфекционного синдрома с клиническими проявлениями.
Применение предлагаемого способа обеспечивает раннее (до проведения химиотерапии) выявление больных, требующих дополнительных лечебных и диагностических мероприятий, с целью предупреждения развития инфекционного синдрома.
Под наблюдением находились больные с острым лейкозом, атака I (n=50), получавшие стационарное лечение в гематологическом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова (г.Уфа), в том числе 25 больных с инфекционным синдромом. В качестве группы контроля выступали пациенты (n=10) с различными инфекционными проявлениями с подозрением на ОЛ без подтвержденного диагноза, проживающие на территории Республики Башкортостан. Фенотипирование нейтрофилов проводили с помощью моноклональных антител против CD 16 и CD45 (производство Beckman Coulter, США) с использованием проточного цитофлюориметра Cytomics FC 500 (производство Beckman Coulter, США).
Достоверность отличий оценивали при попарном сравнении частот выявляемых критериев в группах больных и контроле, используя критерий Пирсона - χ2 для таблиц сопряженности 2×2 с поправкой Йетса на непрерывность. Значения статистических критериев определялись по программе в составе пакета «Statistic for Windows 5.0» (StatSoft).
Оценка содержания CD16+ нейтрофилов в костном мозге показала, что среди больных с наличием инфекционного синдрома, но без подтверждения диагноза острый лейкоз, количество CD16+ составило 74,21±5,43%, в группе больных с острым лейкозом, но без ИО - 52,06±6,91%, тогда как при наличии ИО показатель составлял только 35,35±7,08%. Расчет низких значений содержания CD16+ нейтрофилов в костном мозге проводился согласно формуле М±33% [Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы: Справочник. / В.М. Лившиц, В.И. Сидельникова. - М.: Триада-Х, 2000. - С.137]. За М брали среднеарифметические данные больных с наличием инфекционного синдрома, но без подтверждения диагноза острый лейкоз 74,21-24,48=50%). Было установлено, что у больных с манифестацией острого лейкоза без проявлений инфекционного синдрома количество CD16+ клеток менее 50% выявлялось в 28% случаев наблюдения, у пациентов с температурной реакцией, но без клинических проявлений - в 41,7% (χ2=0,21). В группе больных с клиническими проявлениями ИО (ангина, паратонзиллярный абсцесс, пневмонии и т.д.) снижение количества CD16+ нейтрофилов менее 50% отмечалось практически у всех - 92,3% (χ2=11,69, при р=0,0014, RR=3,29 (1,65-4,11)).
Таким образом, выявление низкого содержания CD16+ нейтрофилов (менее 50%) у больных острым лейкозом является неблагоприятным маркером развития воспалительного процесса и повышает риск развития инфекционного синдрома более чем в 3,3 раза. Тактика ведения и лечения таких больных требует дополнительных лечебных и реабилитационных мероприятий.
Информативность способа доказывается тем, что среди пациентов с клиническими проявлениями инфекционного синдрома и наличием температурной реакции выявляемость признаков (снижение количества CD16+ нейтрофилов менее 50%) составила 92,3% против 28% в группе без признаков инфекционного процесса.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больной А., 58 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 39°C, боли в горле, высыпания на деснах. Клинический диагноз: Острый лейкоз, миелобластный (M1) вариант, атака I.
При исследовании крови по предлагаемой методике - содержание CD16+ нейтрофилов составило 0% (менее 50%). Прогноз в отношении течения заболевания неблагоприятный.
Больному проведено лечение по схеме «5+2». Исход лечения - летальный исход на 16 день после постановки диагноза.
Пример 2.
Больной Ф., 50 лет, поступил в стационар с жалобами на умеренную слабость, при обследовании выявлены изменения в анализах крови. Анамнез - без особенностей. Клинический диагноз: Острый лейкоз, миелобластный (МО) вариант, атака I.
При исследовании крови по предлагаемой методике - содержание CD16+ нейтрофилов составило 88,7% (более 50%).
Прогноз исхода заболевания - благоприятный.
Больному проведена индукция ремиссии по схеме «7+3». Исход лечения - улучшение состояния, достигнута клинико-гематологическая и спинномозговая ремиссия.
Таким образом, способ оценки реагирования иммунной системы у больных острым лейкозом способом изучения содержания CD16+ нейтрофилов в костном мозге с целью прогнозирования развития инфекционного синдрома является актуальным, достоверным, информативным диагностическим методом, показанным на ранних сроках лечения всем больным острым лейкозом. Использование изобретения помогает своевременно оценить вероятность неблагоприятного исхода инфекционного процесса, предпринять своевременные лечебные и реабилитационные мероприятия.