Профилактика операционных и послеоперационных осложнений открытого синус-лифтинга у пациентов с патологией околоносовых пазух

ПРОФИЛАКТИКА ОПЕРАЦИОННЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ

ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

С. Ю. Максюков, Н. В. Бойко, К. Д. Пилипенко, Е. С. Максюкова, Ш. Г. Кипиани, И. А. Демидов

Аннотация. В ходе работы были обследованы 134 пациента с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и дефектами зубных рядов перед проведением синус-лифтинга и дентальной имплантации. На этапе подготовки к синус-лиф-тингу дополнительно были предприняты эндоскопическая риноскопия и компьютерная томография верхней челюсти с включением остиомеатального комплекса и околоносовых пазух. Изучена связь исходных результатов клинического, томографического и эндоскопического исследований с развитием осложнений интра- и послеоперационного периодов. Установлено, что к факторам риска перфорации слизистой дна верхнечелюстной пазухи (ВЧП) при открытом синус-

лифтинге относятся деформация ВЧП в виде костных септ, анамнестическое указание на эндоназальную гайморото-мию, функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, предшествующая синус-лифтингу за 6—8 месяцев. Для развития послеоперационного гнойного синусита значимыми факторами риска являются патология крючковидного отростка с сужением соустья ВЧП и отеком слизистой оболочки остиомеатального комплекса, одонтогенный синусит, гаймо-роэтмоидит на дооперационном этапе.

Ключевые слова: дентальная имплантация, синус-лиф-тинг, осложнения, факторы риска, верхнечелюстная пазуха.

PREVENTION OF OPERATIVE AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF OPEN SINUS-LIFTING IN PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE PARANASAL SINUS

S. Yu. Maksyukov, N. V. Boiko, K. D. Pilipenko, E. S. Maksyukova, Sh. G. Kipiani, I. A. Demidov

Annotation. During the study 134 patients with atrophy of the alveolar process of the upper jaw and defects of the dentition were examined before performing sinus-lifting and dental implantation. At the stage of preparation for sinus-lifting, additional endoscopic rhinoscopy and computed tomography of the upper jaw with the inclusion of the ostiomeatal complex and the paranasal sinuses were undertaken. The relationship of the initial results of clinical, tomographic and endoscopic studies with the development of complications of the intra- and postoperative period was studied. It has been established that risk factors for perforation of the mucous

membrane of the maxillary sinus floor (MS) with open sinus-lifting include MS deformity in the form of bone septa, anamnestic indication of endonasal sinusotomy, functional endoscopic rhinosinus surgery, prior to sinus-lifting, after the procedure, after the sinus-lifting, the procedure is followed by a 5% lifting procedure. For the development of postoperative purulent sinusitis, the significant risk factors are the pathology of the hooked process with narrowing of the anastomosis of the MS and edema of the mucous membrane of the ostiomeatal complex, odontogenic sinusitis, and maximoethmoiditis in the preoperative stage.

Keywords: dental implantation, sinus-lifting, complications, risk factors, maxillary sinus.

На настоящий момент установлено, что перед синус-лифтингом подготовка больного должна осуществляться в рамках тесного межколлегиального сотрудничества стоматолога и отоларинголога [1]. Однако исследование сопряжения патологии верхнечелюстной пазухи (ВЧП) и осложнений синус-лифтин-га ведется с позиций сравнительного анализа частотных показателей без привлечения принципов доказательной медицины и расчета относительных величин риска [3]. Данное обстоятельство затрудняет объективную оценку риска возникновения осложненного течения субантральной аугментации, поскольку величина доли зависит от общего объема выборки и при ее малой величине искажает истинную картину [2]. В связи с вышеизложенным, целью работы явилась оценка встречаемости патологии ВЧП на дооперационном этапе подготовки к синус-лифтингу с определением относительных величин риска послеоперационных осложнений субантральной аугментации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы были обследованы 134 пациента с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и дефектами зубных рядов (ДЗР) перед проведением синус-лифтинга и дентальной имплантацией. На этапе подготовки к синус-лифтингу, наряду со стандартными стоматологическими и рентгенологическими исследованиями, дополнительно были предприняты эндоскопическая риноскопия и компьютерная томография верхней челюсти с включением остиомеатального комплекса и околоносовых пазух. В случае патологии ВЧП у пациентов при выполнении хирургических манипуляций на ВЧП осуществлялась эндоскопическая риносинусоскопия.

Критериями включения больных в клиническую группу были:

— дефект зубных рядов

в дистальных отделах верхней челюсти,

— планирование ортопедического лечения путем дентальной имплантации,

— недостаточный для дентальной имплантации объем костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти,

— наличие показаний

к проведению синус-лифтинга,

— возраст больных до 75 лет включительно,

— информированное согласие пациента на участие

в исследовании.

В клинической группе больных средний возраст соответствовал 59,1 ±2,1 года. Число женщин превышало число мужчин: процентное соотношение между мужчинами и женщинами в клинической группе составило 41,8% и 58,2% соответственно.

Для получения изображения зубо-альвеолярного комплекса выполнялась ортопантомография с использованием ортопантомографа «Planmeca ProMax 3D» (Planmeca Intra, Финляндия). Конусно-лучевая и мультиспи-ральная компьютерная томография (КЛКТ) позволяла получить высокозначимую по объему информацию о состоянии околоносовых синусов

СТОМАТОЛОГИЯ

и зубо-альвеолярного комплекса. КЛКТ (дентальная объемная томография) проводилась на томографе «NewTom 3G» (Италия). Мультиспи-ральную томографию осуществляли на установке Aquilion Toshiba 32 (толщина среза 0,5 мм) с последующей обработкой изображения на рабочей станции Vitrea.

После проведения открытого синус -лифтинга у больных клинической группы было изучено течение раннего и отдаленного (через 6 мес.) послеоперационного периода. Контрольные осмотры проводились каждый месяц.

На следующем этапе была изучена связь исходных результатов клинического, томографического и эндоскопического исследования с развитием осложнений интра- и послеоперационного периода. В результате были выявлены факторы риска интраопе-рационных и послеоперационных осложнений синус-лифтинга.

В ранний послеоперационный период эндоскопическую картину в области остиомеатального отверстия оценивали через 7—8, 14—15, 21—22 и 28—29 дней после операции синус-лифтинга по методу W. J. Lund and D. W. Kennedy.

Статистический анализ результатов проводили путем построения многовходовых таблиц сопряженности (способ кросс-табуляции). Множественное сравнение между долями осуществлялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (х2) с поправкой Мантеля-Хэнзеля на правдоподобие. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. При статистическом анализе результатов использовали программу STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты эндоскопической риноскопии позволили установить частую встречаемость искривления перегородки носа (33,6%), отека слизистой оболочки в области остиомеа-тального комплекса (30,6%) (табл. 1). Выявленные ринит с патологическим отделяемым в полости носа (17,9%), патология носовых раковин (11,2%) могли затруднять естественное дренирование ВЧП через соустье с полостью носа (табл. 1).

По итогам томографического исследования патология ВЧП была выявлена в 45,5% случаев (табл. 2). При этом утолщение слизистой оболочки дна ВЧП от 3 до 5 мм имело место в 9% случаев. Затемнение («снижение пневматизации») ВЧП было

№3(67) • 2019

Таблица 1

Результаты эндоскопической риноскопии у больных с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и ДЗР перед синус-лифтингом

Патология Количество

Абс. %

Искривление перегородки носа 45 33,6

Патология носовых раковин (отек, патологическое отделяемое, деформация) 15 11,2

Отек слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса 41 30,6

Синехии полости носа 1 0,7

Гиперемия, кровоизлияния слизистой оболочки полости носа 10 7,5

Аденоидные вегетации 1-2 ст. 1 0,7

Ринит с патологическим отделяемым в полости носа 24 17,9

Полипы в полости носа 6 4,5

обнаружено в 14,2% случаев: из них патологическое образование занимало до 1/3 объема пазухи в 7,5% случаев, от 1/3 до 1/2 объема — в 3,7% и более 1/2 объема — в 3% случаев. Инородное тело ВЧП, связанное с ранее проведенными стоматологическими вмешательствами, обнаружено в 4,5% случаев. В 6% случаев были выявлены дефекты ВЧП в виде костных перегородок. Костные перегородки во время синус-лифтинга являются фактором риска перфорации слизистой дна ВЧП, поэтому их обнаружение было клинически значимым (табл. 2).

Патология крючковидного отростка встречалась среди больных с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и ДЗР с высокой частотой в 45,5%. При этом у 22,4%

пациентов было обнаружено плотное прилегание крючковидного отростка к орбитальной стенке. Гипертрофия и пневматизация крючковидного отростка, которые могут затруднить отток содержимого из ВЧП после операции, выявлены у 14,9% больных. Слепой карман ввиду прикрепления отростка к орбитальной стенке (0,7%), наличие втяжения крючко-видного отростка в ВЧП (7,5%) также затрудняли послеоперационный дренаж синуса. Патология крючковид-ного отростка, выявленная при компьютерной томографии, сочеталась с отеком в области остиомеатально-го комплекса при эндоскопической риноскопии, что по совокупности суживало естественное соустье полости носа с ВЧП.

Таблица 2

Результаты томографического исследования у больных с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и ДЗР перед синус-лифтингом

Патология Количество

Абс. %

Искривление перегородки носа 43 32,1

Деформация средней носовой раковины 9 6,7

Затемнение («снижение пневматизации») ячеек решетчатого лабиринта 12 9,0

Патология ВЧП 61 45,5

Инородное тело в ВЧП 6 4,5

Наличие максилло-этмоидальных клеток (клеток Галлера) 3 2,2

- в т. ч. с сужением соустья ВЧП 2 1,5

Утолщение слизистой оболочки дна ВЧП до 5 мм 12 9,0

Дефекты ВЧП (костные перегородки) 8 6,0

Гипоплазия ВЧП 4 3,0

Увеличенный объем ВЧП 7 5,2

Затемнение («снижение пневматизации») ВЧП до 1/3 объема 10 7,5

Затемнение («снижение пневматизации») ВЧП от 1/3 до 1/2 объема 5 3,7

Затемнение («снижение пневматизации») ВЧП более 1/2 объема 4 3,0

www.akvarel2002.ru

По итогам обследования были сформированы клинические диагнозы: у 45,5% пациентов протекал гайморит, из них в 9% случаев — гай-мороэтмоидит. По форме поражения чаще наблюдали хронический кистозный синусит (14,2%), хронический катаральный синусит (10,4%), хронический полипозный синусит (8,2%), хронический пристеночно-гиперпластический синусит (7,5%). Кисты ВЧП разных размеров обнаружены у 14,2% больных.

Часто поражения ВЧП сочетались с патологическими изменениями полости носа и других околоносовых синусов. У 41% от всего числа больных клинической группы отмечался множественный характер поражения. У 90% больных от всего числа пациентов с поражением ВЧП имело место сочетание с патологическими изменениями полости носа и других околоносовых синусов. Чаще всего поражение ВЧП сочеталось с патологическими изменениями в полости носа (28,4%) и решетчатом лабиринте (5,4%).

Все пациенты с патологией лор-органов получили специализированное консервативное лечение, которое осуществляли при отечности слизистой носовой полости, особенно в зоне ОМК, из-за аллергического или инфекционного ринита, при хроническом катаральном верхнечелюстном синусите. Открытый синус-лифтинг выполняли через 2—4 недели после окончания лечения. Пристеночно-гиперпластический синусит не требовал какого-либо лечения перед синус-лифтингом. Функциональную эндоскопическую риносинусохирургию (ФЭРСХ) осуществляли при полипозных риносину-ситах со снижением пневматизации пазухи более чем на 1/3, одонтоген-ных синуситах, вызванных инородным телом, кистах ВЧП, хроническом верхнечелюстном синусите с формированием ороантрального соустья, хроническом гаймороэтмоидите, искривлении носовой перегородки, гипертрофии нижних носовых раковин,

дефектах крючковидного отростка, связанных с образованием патологических карманов и гипертрофией.

После проведения синус-лифтин-га была выявлена структура интра-и послеоперационных осложнений. У 9 (6,7%) пациентов при выполнении синус-лифтинга наблюдалось интра-операционное осложнение в виде перфорации слизистой дна верхнечелюстного синуса. У 3 (2,2%) пациентов в ранний послеоперационный период были выявлены гематомы в области слизистой оболочки переходной складки, а также в области кожи на щеке в нижнем отделе на стороне вмешательства. Случай выхода остео-тропного материала за пределы кости был единичным (0,7%). Проникновение имплантата в полость пазухи также было единичным (0,7%). Послеоперационный гнойный синусит развивался в 11,2% случаев. По итогам эндоскопической картины в области остиомеа-тального отверстия через 7—8, 14—15, 21—22 и 28—29 дней после операции синус-лифтинга было установлено, что регресс отека слизистой оболочки полости в области естественного соустья верхнечелюстной пазухи и отделяемого из синуса в клинической группе наблюдался к 28—29 дню после операции, а гиперемии — к 21—22 дню после синус-лифтинга.

Далее в ходе работы были объективизированы факторы риска интра-и послеоперационных осложнений синус-лифтинга. Наличие костных септ в ВЧП является причинно-определяющим фактором перфорации слизистой дна ВЧП (х2=75,4 при p<0,001). Открытая гайморотомия является абсолютным противопоказанием для проведения синус-лифтинга. Однако эндоскопическая гайморотомия также негативно влияет на развитие интраоперационного осложнения с умеренно выраженным сопряжением, что позволяет отнести данный факт анамнеза к относительному противопоказанию выполнения открытого синус-лифтинга. Так, сопряжение между указанием

на эндоскопическую гайморотомию и перфорацией дна слизистой оболочки ВЧП было статистически значимым (х2=15,5 при p<0,001) с умеренной по силе теснотой ассоциации (коэффициент контингенции 0,322).

При проведении ФЭРСХ важно учитывать продолжительность периода времени между проведением ФЭРСХ и открытым синус-лиф-тингом. Если ФЭРСХ выполняется за 1,5—2 мес. до синус-лифтинга, то влияние ее на перфорацию слизистой дна ВЧП отсутствует (х2=0,16 при p=0,69). При удлинении этого периода до 6—8 мес. формируется статистическая значимая связь между предшествующим проведением ФЭРСХ и интраоперационным осложнением (х2=12,35 при p=0,0004). Для развития послеоперационного гнойного синусита факторами риска являлись отек слизистой оболочки ОМК, одонтогенный синусит, гаймороэтмоидит на доопераци-онном этапе, патология крючковидного отростка, сопровождающаяся сужением естественного соустья пазухи с полостью носа (х2=34,4 при p<0,0001).

Таким образом, в результате исследования были объективизированы факторы риска интра- и послеоперационных осложнений синус-лифтинга.

ВЫВОДЫ

1. К факторам риска перфорации слизистой дна ВЧП при открытом си-нус-лифтинге относятся деформация ВЧП в виде костных септ ф<0,001), анамнестическое указание на эндо-назальную гайморотомию ф<0,001), функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, предшествующая синус-лифтингу за 6—8 мес. ф<0,001).

2. Для развития послеоперационного гнойного синусита значимыми факторами риска являются патология крючковидного отростка с сужением соустья ВЧП и отеком слизистой оболочки остиомеатального комплекса ф<0,0001), одонтогенный синусит ф<0,0001), гаймороэтмоидит на дооперационном этапе ф<0,0001).

ЛИТЕРАТУРА

1. Гольдштейн Е. В., Козицына С. И., Грицай И. Г. Осложнения операции имплантации и их профилактика // Институт стоматологии. —

2015. — №4. — С. 105—107.

2. Козицына С. И., Гельштейн К. Б., Обухов Э. В., Чибисова М. А. Стандарты в ортопедической стоматологии, разработанные в отделении стоматологии Системы клиник МЕДИ (Часть I) // Институт стоматологии. — 2015. — №4. — С. 36—39.

3. Чибисова М. А., Козицына С. И., Гельштейн К. Б., Грицай И. Г. Стандарты применения конусно-лучевой компьютерной томографии в ортопедической стоматологии. Особенности применения КЛКТ при протезировании на имплантатах // Стоматолог-практик. —

2016. — №4. — С. 26—33.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону

Максюков Станислав Юрьевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии №2, e-mail: kafstom2.rostgmu@yandex.ru;

Бойко Наталья Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла, носа, e-mail: nvboiko@gmail.com; Пилипенко Константин Дмитриевич — аспирант кафедры стоматологии №2;

Максюкова Екатерина Станиславовна — аспирант кафедры стоматологии №3, e-mail: sunny1611@mail.ru; Кипиани Шалва Гурамиевич — аспирант кафедры стоматологии №3, e-mail: kito777@yandex.ru;

Демидов Игорь Анатольевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №2, e-mail: alald@inbox.ru

www.akvarel2002.ru