СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ В СТАДИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF DIABETIC OSTEOARTHROPATHY OF MIDFOOT IN PHASE OF SUPPURATIVE COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения диабетической остеоартропатии (ДОАП) среднего отдела стопы в стадии гнойных осложнений (хроническая или подострая стадия с флегмоной).
В настоящее время проблема хирургического лечения диабетической остеоартропатии сопряжена с большими трудностями и крайне противоречивым прогнозом для сохранения пораженной конечности в отдаленном периоде. В случаях присоединения к деструкции суставов стопы неинфекционного характера гнойных осложнений, особенно при развитии флегмоны стопы, для сохранения жизни больным предлагают выполнение высоких ампутаций пораженных конечностей. Выполнение таких операций сопряжено, в свою очередь, с целым рядом трудностей: длительной предоперационной подготовкой, сложным и длительным послеоперационным периодом, невысоким качеством жизни в дальнейшем.
Наиболее близким к предложенному способом является способ активного хирургического лечения гнойных ран (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция, 1990), включающий хирургическую обработку гнойного очага, дополнительные физические методы обработки раны, многокомпонентную интенсивную терапию и ранние реконструктивные и пластические операции. Традиционно, в частности и в способе, взятом в качестве наиболее близкого аналога, хирургическая обработка гнойного очага включает широкое вскрытие и дренирование всех гнойных полостей с удалением нежизнеспособных тканей в пределах здоровых тканей.
Однако данный вид обработки неприменим на стопе, особенно на подошвенной поверхности, так как широкие разрезы и глубокие дефекты лишают хирурга в будущем необходимого «пластического» материала.
Кроме того, проблемой, существенно отличающей диабетическую остеоартропатию от других форм синдрома диабетической стопы, является наличие выраженной деформации скелета стопы с фрагментацией костей и суставов и развитием в поздних стадиях «стопы-качалки». Ликвидация деформации даже в отсутствие гнойной инфекции представляет значительные трудности, а при наличии гнойного очага в виде флегмоны - представляется невозможной.
Задачей, на решение которой направлен предложенный нами способ, является обеспечение адекватного активного хирургического лечения больных ДОАП среднего отдела стопы в стадии гнойных осложнений, позволяющего избежать проведения высоких ампутаций, ликвидировать гнойные очаги и деформацию скелета стопы.
Технический результат, достигаемый при использовании предложенного способа, заключается в радикальном удалении всех нежизнеспособных тканей без нанесения дополнительных разрезов; формировании ровной раневой поверхности после обработки, придании скелету стопы плоской формы, восстановлении анатомической конфигурации скелета подошвенной поверхности стопы и воссоздании мягкотканного массива над областью резекции скелета с целью профилактики рецидива образования трофических нарушений в области будущего рубца. Совокупность всех этих технических эффектов позволяет снизить процент высоких ампутаций при наиболее тяжелых формах гнойных осложнений у больных диабетической остеоартропатией.
Способ осуществляется следующим образом:
При поступлении больного в стационар (рис. 1) после непродолжительной предоперационной подготовки выполняется хирургическая обработка гнойного очага гидрохирургическим скальпелем, в ходе которой удаляются лишь некротизированные и нежизнеспособные ткани. Все ткани сомнительной жизнеспособности, неповрежденные участки покровных тканей, скелет стопы не обрабатывается (рис. 2). В послеоперационном периоде проводится системная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических нарушений и соматических заболеваний, местное лечение раны мазями на полиэтиленгликолевой основе (Левомеколь, Офломелид). После перехода раневого процесса в репаративную стадию, что оценивается результатами микробиологических и цитологических методов обследования, выполняется пластическая реконструкция стопы: рана иссекается, через нее осуществляется доступ к измененному участку скелета стопы, костный конгломерат выделяется из окружающих рубцовых тканей. Выполняется краевая резекция конгломерата с целью придания скелету стопы плоской формы (для ликвидации деформации типа «стопа-качалка») (рис. 3). Далее производится восстановление анатомической структуры области и создание мягкотканного массива над областью резекции скелета с целью профилактики рецидива образования трофических нарушений в области будущего рубца. Для этого в область вмешательства смещаются предварительно мобилизованные m. adductor hallucis brevis или m. flexor digitorum brevis и выполняется пластика раны местными тканями с обязательным наложением глубоких П-образных амортизирующих швов, выведенных на кожу для снятия натяжения с кожных краев раны. Избыточные края кожной раны не иссекаются, а выполняется деэпителизация одного из кожных лоскутов на необходимую ширину и его инвагинация в полость раны, второй кожный лоскут укладывается поверх первого для увеличения толщины мягкотканного массива и прочности будущего рубца. Пластика раны выполняется рассасывающимся шовным материалом с антибактериальным покрытием и обязательным дренированием подлоскутного пространства сплошной перфорированной силиконовой трубкой, выведенной на кожу через отдельные проколы рядом с областью раны. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационное дренирование сроком 3-5 суток в зависимости от количества отделяемого, проводится системная антибактериальная терапия, обязателен полный покой оперированной области (рис. 4). Для стабилизации среднего отдела стопы и предотвращения прогрессирования перерастяжения связочного аппарата (рецидив), окружающего суставы, на оперированную конечность изготавливается индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast (ТСС) на 3-6 месяцев, с последующим переходом на ходьбу в индивидуальной ортопедической обуви.
Возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1:
Больной Л., 58 лет, поступил 04.02.2013 в отдел ран и раневых инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на наличие обширных гнойных раны правой стопы, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость.
По данным анамнеза сахарный диабет выявлен в 1994 году (болен 19 лет) после перенесенной резекции тела и хвоста поджелудочной железы по поводу острого деструктивного панкреатита. Синдром диабетической стопы с 2010 года, трофические нарушения излечивались консервативно, хирургических вмешательств на стопах не было. Заболел остро 15.01.13 после травмы (наступил на острый предмет) подошвенной поверхности правой стопы, появился отек, гиперемия, повышение температуры тела до 38,0°С. Госпитализирован в одну из ведомственных клиник г. Москвы. В стационаре в течение двух недель проводилась системная антибактериальная (Амоксиклав, Цефазолин), симптоматическая терапия, местное лечение мазями на ПЭГ основе без эффекта. По данным лучевых методов исследования (рентгенография, КТ) диагностировали наличие грубых деструктивных изменений в суставах предплюсны. В связи с неэффективностью проводимой терапии и объемом поражения мягких тканей и скелета стопы предложено выполнение высокой ампутации нижней конечности. Больной от операции отказался и обратился в консультативно-диагностической кабинет диабетической стопы института хирургии им. А.В. Вишневского.
2
На момент поступления общее состояние больного тяжелое, стабильное, температура тела 38,7°С. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки чистые, подкожная клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, индекс массы тела 40,4 кг/м. Дыхание через нос свободное, над легочными полями дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 22 в минуту. При перкуссии отмечается ясный легочный звук. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, аускультативно тоны сердца умеренно приглушены, патологических тонов и шумов нет. АД 135/75 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнении и напряжения. Язык незначительно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Печень при пальпации выходит за край реберной дуги на 2 см, край ровный, четкий. Стул регулярный. Дизурические явления отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Местный статус: Правая стопа отечна, деформирована, горячая на ощупь (разница температур с левой стопой 7,6°С), кожа на тыльной поверхности стопы гиперемирована. На подошвенной поверхности гнойные раны с обильным отделяемым, кожа вокруг мацерирована, эпидермис отслаивается. Близлежащая клетчатка инфильтрирована, флюктуирует. Тактильная, температурная, вибрационная чувствительность отсутствуют. Пульсация на a.dorsalis pedis и задней большеберцовой артерии не определяется из-за отека, на подколенной и бедренной артериях - отчетливая (рис. 1.1). На левой стопе трофические изменения отсутствуют.
5
По результатам бактериологического исследования, из раневого отделяемого отмечен рост ассоциации микроорганизмов, включавшей Enterococcus sp. 10 (чувствительных к Ампициллин/Сульбактам, Ванкомицин, Левофлоксацин), Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides fragilis.
По данным лучевых методов исследования справа (рис. 1.2, 1.3): свод правой стопы уплощен, расширен в поперечнике. Кости предплюсны правой стопы деформированы, дезинтегрированы, с краевыми костными напластованиями и параоссальной оссификацией. Контуры их выражено деформированы с множественными узурирующими дефектами. Ладьевидная кость резко деформирована, латеральная ее часть имеет выраженные остеолитические изменения с образованием свободно расположенных костных фрагментов в мягких тканях. Клиновидные кости резко деформированы, с признаками распространенного остеолиза. Промежуточная клиновидная кость консолидирована с ладьевидной. Кубовидная кость уплощена, края ее нечеткие, неровные. Структура неоднородна с мелкими дегенеративными кистами на фоне груботрабекулярного рисунка. Суставные щели сочленений костей предплюсны резко деформированы. Диафизы плюсневых костей неравномерно утолщены, на 3, 4, 5 костях массивные напластования по контуру диафиза со спикулообразными разрастаниями. Контуры их также с множественными узурирующими дефектами. Мягкие ткани стопы увеличены в объеме, дифференцировка их в области подошвы и тыла затруднена. В подкожно-жировой клетчатке определяются множественные полости воздушной плотности - 996 ед. Н. В мягких тканях видны обызвествленные стенки сосудов, подкожные вены расширены, количество их увеличено. Рубцовая деформация кожи в области подошвы.
Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей выявило проходимость всех исследованных артерий и вен, с магистрально-измененным характером артериального кровотока на всех уровнях.
9
12
В лабораторных анализах обращает внимание гипергликемия до 17,2 ммоль/л (уровень гликированного гемоглобина 11,5%), лейкоцитоз (17,7×10/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, анемия средней степени тяжести (гемоглобин 122 г/л, эритроциты 3,78×10/л), увеличение концентрации С-реактивного белка (114 мг/л), СОЭ 60 мм/ч, гиперфибриногенемия (6,6 г/л) и гиперкоагуляция 2-3 степени с признаками тромбофилии (снижение фибринолитической активности, снижение протромбинового индекса и уровня антитромбина - III).
После проведенного комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования больному поставлен следующий диагноз.
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа на инсулинотерапии, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения основного: Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Дистальная диабетическая полинейропатия 3 ст. Диабетическая остеоартропатия правой стопы (Стопа Шарко). Анаэробная неклостридиальная газообразующая флегмона правой стопы (Wagner 4). Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии.
Конкурирующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень, высокого риска. Хроническая железодефицитная анемия средне-тяжелого течения.
Сопутствующие заболевания: Морбидное ожирение. Подагра. Стеатогепатоз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь нижних конечностей. Состояние после резекции поджелудочной железы по поводу панкреонекроза в 1994 г.
Обширность и глубина гнойного поражения мягких тканей, вовлеченность в гнойно-некротический процесс костно-суставного аппарата стопы, наличие признаков системной реакции организма на наличие очага гнойной инфекции ставили пациента в группу высокого риска потери стопы. В этой ситуации была предпринята попытка органосохраняющей стратегии комплексного хирургического лечения, основными задачами которой являлись: ликвидация гнойно-некротического очага, сохранение пораженной стопы и восстановление ее функции.
Первым этапом хирургического лечения 06.02.13 выполнена хирургическая обработка гнойного очага правой стопы гидрохирургическим скальпелем. В ходе операции были удалены все некротизированные и пропитанные гнойным отделяемым участки кожи и подкожной клетчатки. При этом жизнеспособные мягкие ткани и ткани сомнительной жизнеспособности сохранены. Вмешательств на скелета стопы на этом этапе не производилось.
В послеоперационном периоде проводилась системная антибактериальная терапия (Амписид 3,0×2 р/д, Метронидазол 500 мг × 3 р/д внутрь, Дифлюкан 200 мг × 2 р/д в/в кап., Бифидум бактерии 5 доз 3 р/д,), инсулинотерапия, дезинтоксикационная и патогенетическая (HAES 6% - 500,0 в/в кап., Аспаркам 400,0 в/в кап., Тиогамма 600 мг × 1 р/д в/в кап., Вессел Дуэ Φ 1200 ЛЕ × 1 р/д в/в кап., Клексан 0,4×1 р/д п/к, Тромбо АСС 100 мг × 1 р/д), симптоматическая терапия (Арител 2,5 мг, Омез 20 мг 1 р/д, Фенюльс 1 капс. × 1 р/д), ежедневные перевязки с мазью Левомеколь.
Проведенное лечение позволило добиться стабилизации общего состояния больного, а в местном статусе отмечали переход раневого процесса в репаративную стадию, что было подтверждено клинически (рис. 2), а также микробиологическим (роста микрофлоры не выявлено от 16.02) и цитологическим (регенераторный тип цитограммы на 14.02) исследованиями. Эти данные позволили следующим этапом хирургического лечения выполнить пластическую реконструкцию стопы. В ходе операции иссечены окружающие рану рубцово-измененные ткани. Выделен пролабирующий костный конгломерат, включающий ладьевидную, промежуточную клиновидную и основания 3-5 плюсневых костей. Произведена краевая резекция конгломерата (рис. 3). Следующим этапом выполнена реконструкция мягкотканного массива подошвенной поверхности стопы за счет мобилизации и смещения в рану m. adductor hallucis brevis и m. flexor digitorum brevis. Для увеличения толщины будущего рубца кожные лоскуты деэпителизированы и уложены дуг на друга в виде дупликатуры. Подлоскутное пространство дренировано перфорированной силиконовой трубой. Рана ушита отдельными узловыми швами, выполненными рассасывающейся нитью с антибактериальным покрытием.
В послеоперационном периоде назначена системная антибактериальная терапия (Ципрофлоксацин в/в кап. 7 дней), строгий постельный режим. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением (рис. 4.1, 4.2). Больной выписан на 14 сутки после реконструктивной операции, предварительно изготовлена индивидуальная разгрузочная повязка ТСС. Нагрузка на оперированную стопу в ТСС разрешена через 2 недели после снятия швов (рис. 5). Через 6 месяцев изготовлена индивидуальная ортопедическая обувь. В течение 12 месяцев рецидива деформации стопы или трофической язвы не было. Качество жизни оценивает как хорошее.
Таким образом, именно использование всей совокупности приемов предложенного способа позволяет в конечном итоге получить заявленный технический результат, снизив процент высоких ампутацией, уменьшив сроки реабилитации и улучшив качество жизни пациентов.