СПОСОБ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФОРМАЦИЙ НОСА
METHOD OF CONTOUR PLASTY OF NOSE DEFORMITIES

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к способу контурной пластики из биологических тканей, и может быть использовано для лечения контурных деформаций и дефектов носа в реконструктивной и восстановительной хирургии носа и челюстно-лицевой области.
Уровень техники
Известно, что любая операция в области наружного носа связана с обнажением и работой над хрящами или костными структурами. Реконструктивные операции в области носа связаны с формированием хрящевого каркаса из собственных хрящей, взятых из ушной раковины или ребра, или аллохрящей. Кожа носа непосредственно соприкасается с костями или хрящами, незначительные неровности которых могут существенно нивелировать общий результат ринопластики. Для устранения этого недостатка используют аутофасцию, забор которой требует дополнительной операции, или различные рассасывающиеся или нерассасывающиеся алломатериалы, при использовании которых велика частота осложнений.
Известно использование в челюстно-лицевой хирургии аутофибринового клея в смеси с губчатой костью при обширных реконструктивных вмешательствах на нижней челюсти, что способствует ускорению консолидации отломков (Tayapongsak P., O'Brien D.A., Monteiro С.В., 1994). Также известно использование смеси аутоплазмы с искусственными материалами, содержащими трикальцийфосфат (Cerasorb) для замещения дефектов кости альвеолярного отростка (Модина Т.Н., Болбат М.В., 2004).
Известен способ контурной пластики с использованием аутожира - способ контурной липоскульптуры (С.С.Малахов, Л.И.Белоногов. Липоскульптура. Санкт-Петербург, СПбМАПО, 2001, с.3-19), особенностью которого является использование способности жировой ткани заполнять в организме пространства, образовавшиеся вследствие убыли другой ткани, для устранения западений мягких тканей.
Недостатками известного способа являются: появление отека (после введения подкожно аутожирового трансплантата), наблюдаемого в течение 1-2 недель, что происходит из-за нарушения клеточных мембран в зоне трансплантации; возможность возникновения асептической воспалительной реакции, а также большой процент (до 50%) рассасывания трансплантатов.
Известен способ восстановления перегородки носа (RU 2001131658, 2001/11/22), который принят в качестве прототипа. Способ заключается в пересадке аутоткани на ножке, причем мобилизованный аутотрансплантат перемещают через наиболее широкую половину носа к одноименной перегородке, вводят в сквозной дефект и фиксируют на контралатеральной стороне в «замке». В качестве аутотрансплантата используют костно-мягкотканный комплекс из нижней части носовой раковины, слизистой оболочки нижнего носового хода и дна полости носа.
Существенным недостатком известного способа является то, что пересаживаемый костно-мягкотканный комплекс не является единым целым и поэтому возможны смещения отдельных белковых или хрящевых фрагментов, входящих в его состав, что негативно отражается на общих результатах ринопластики.
Раскрытие изобретения
Таким образом, задачи, на решение которых направлено изобретение, состоят в создании нового способа контурной пластики деформаций носа, который позволит уменьшить процесс аутолизиса тканей, улучшить качество и процесс приживления аутотрансплантатов, увеличить скорость реваскуляризации областей, нивелировать неровности хрящевых и костных структур, создаваемых при ринопластике.
Поставленные задачи решены следующим образом. Способ контурной пластики деформаций носа с применением пересаживаемого комплекса, включающего хрящ, отличается тем, что предварительно формируют для пересадки хрящ, который помещают в оболочку, причем упомянутую оболочку формируют из аутокрови пациента, которую центрифугируют и из полученной массы, содержащей три фракционных слоя, верхний из которых представляет собой плазму крови, средний - тонкий лейкоцитарно-тромбоцитарный слой на границе с эритроцитами и нижний - эритроцитарный слой, выделяют два верхних слоя в отдельную емкость, помещают туда же пересаживаемый хрящевой трансплантат, добавляют хлористый кальций, смесь взбалтывают и получают желеобразную массу, в толще которой находится хрящевой трансплантат, последний извлекают, отжимают и трансплантируют в область деформации.
Белково-тромбоцитарные факторы, содержащиеся в оболочке, стимулируют развитие соединительной ткани, которая в дальнейшем нивелирует все хрящевые и костные неровности и улучшает эстетический результат ринопластики. В то время как в известных контурных пластиках седловидных деформаций носа с использованием хрящевых аутотрансплантатов из ушного хряща недостатком является то, что пересаживаемый белково-хрящевой комплекс не является единым целым и возможны смещения отдельных белковых или хрящевых фрагментов, входящих в его состав.
Авторами предложен способ контурной пластики деформаций носа, заключающийся в создании единого белково-хрящевого конгломерата за счет обертывания пересаживаемого хряща аутобелком, который окружает хрящи со всех сторон и связывает их в единое целое.
Предлагаемый способ содержит следующую последовательность операций. Производят забор 5-6 мл крови у пациента, для чего используют стерильные пробирки фирмы VACUTEST, содержащие по 1 мл 3,8% раствора цитрата натрия. Приготовленные для пересадки хрящи помещают в плазму крови пациента.
об.мин
В 4-6 пробирок осуществляют 20-30 мл аутокрови. Пробирки помещают в центрифугу и, при необходимости, устанавливают противовес, время центрифугирования составляет 15-20 минут, при этом скорость центрифугирования зависит от радиуса центрифуги и относительной центробежной силы, которая не должна превышать 40 (чтобы не вызвать разрушение мембран эритроцитов) и рассчитывается по формуле V=(√F/r)×1000, где F - относительная центробежная сила, r - радиус камеры центрифуги.
После остановки центрифуги в пробирках получается трехфракционный слой, верхняя часть представляет собой плазму крови, тонкий лейкоцитарно-тромбоцитарный слой на границе с эритроцитами и нижний - эритроцитарный слой. Два верхних слоя из всех пробирок собирают шприцем в отдельную стеклянную посуду небольшого размера, куда и помещают подготовленный хрящевой комплекс.
К плазме добавляют 10% раствор хлористого кальция из расчета 4 капли на 1 мл плазмы крови. В течение 5 минут слегка взбалтывают смесь, которая начинает полимеризоваться и превращаться в желеобразную массу, в толще которой находится погруженный хрящевой трансплантат. Последний извлекают, отжимают, после чего он готов к использованию.
Примеры выполнения изобретения
Пример 1. Пациентка Г., 37 лет, обратилась с жалобами на деформацию носа и нарушение функции дыхания, возникшие в результате аспиргеллезного хондрита, развившегося на фоне химиотерапевтического лечения острого лейкоза. На момент поступления: имеется западение хрящевого отдела носа в результате отсутствия крыльных хрящей, значительное рубцовое сужение правого носового хода, дефекты мягких тканей крыльев носа, больше выраженное слева. Пациентке была выполнена операция - реконструкция хрящевого отдела носа с восстановлением каркаса носа реберным хрящом, восстановление левого крыла носа кожно-жировым лоскутом из левой носогубной складки, устранение рубцового сужения правого носового хода ротационным кожно-жировым лоскутом, взятым из правой носогубной складки. Хрящевой каркас носа формировали из пластинок реберного хряща, колумеллярной опоры, перегородочной стропилы спинки носа и двух латеральных пластинок, зафиксированных жестко швами к перегородочной стропиле и с опорой на основания крыльев носа. Жесткую хрящевую конструкцию покрывали сверху белково-тромбоцитарной пленкой, которая отделяла ее от кожи и скрывала все хрящевые неровности, профилактируя прорезание последней.
Методика приготовления белково-тромбоцитарных пленок: в шесть стерильных пробирок без консерванта производился забор аутогенной крови из кубитальной вены в объеме 7 мл в каждую. Пробирки помещали в центрифугу (марка и модель центрифуги - ЕВА 20 фирмы «HETTICH», Германия). Время центрифугирования составляло 20 минут, число оборотов составило 2000 в 1 мин. После остановки центрифуги получили трехфракционный сгусток, в самом верху которого сыворотка крови, белково-тромбоцитарный сгусток в сыворотке на границе с эритроцитами и слой эритроцитов. После механического отделения от эритроцитов и сыворотки белково-тромбоцитарный сгусток помещали на стерильную марлевую салфетку, отжимали и получали из каждой пробирки мембрану размерами 2 на 1 на 0,1 см. Полученные шесть мембран использовали для покрытия хрящевой конструкции. Полученный функциональный и эстетический результат выполненной операции и использования белково-тромбоцитарных покрытий для созданного хрящевого каркаса носа оказался отличным.
Пример 2. Пациентка С., 26 лет, обратилась с жалобами на наличие костно-хрящевого горба и деформацию наружного носа и перегородки. Носовое дыхание слева затруднено. Кожа носа тонкая. На спинке носа видны и хорошо пальпируются хрящевые и костные неровности. Пациентке была выполнена операция - риносептопластика совместно с ЛОР-специалистами и устранена деформация перегородки носа в костном и хрящевом отделах.
Для устранения деформации наружного носа был выбран закрытый операционный доступ по заднему краю наружных ножек крыльного хряща. После отслойки кожи спинки и скатов носа тангенциально скальпелем и долотом были срезаны хрящевая и костная части горба. Костные части обработаны рашпилем. Были выполнены латеральные остеотомии лобных отростков верхне-челюстных костей. Кости носа установлены в срединное положение, в области спинки носа сведены до соприкосновения. Через тонкую кожу спинки носа костные фрагменты легко прощупывались. Ощущались мельчайшие неровности, которые могли нивелировать результат выполненной операции. Для устранения неровностей и профилактики спаечных процессов между кожей и костями на участок срезанного горба под кожей размещены ровным слоем две белково-тромбоцитарные пленки.
Методика приготовления белково-тромбоцитарных пленок: в две стерильные пробирки без консерванта производился забор аутогенной крови из кубитальной вены в объеме 7 мл в каждую. Пробирки помещали в центрифугу (марка и модель центрифуги - ЕВА 20 «НЕТТIСН», Германия). Время центрифугирования составляло 20 минут, число оборотов составило 2000 в 1 мин. После остановки центрифуги получили трехфракционный сгусток, в самом верху которого сыворотка крови, белково-тромбоцитарный сгусток в сыворотке на границе с эритроцитами и слой эритроцитов. После механического отделения от эритроцитов и сыворотки белково-тромбоцитарный сгусток помещали на стерильную марлевую салфетку, отжимали и получали из каждой пробирки мембрану размерами 2 на 1 на 0,1 см. Раны слизистой ушивали отдельными кетгутовыми узловыми швами. На нос накладывали гипсовую повязку, в полость носа вводили тампоны. На двенадцатые сутки общее состояние хорошее, удалена гипсовая повязка. Под повязкой кожа нормальной окраски, признаков воспаления нет, контур спинки носа ровный. Носовое дыхание не нарушено. При контрольном осмотре через месяц пациент жалоб не предъявляет, результатом удовлетворен. Контур спинки носа ровный, кожа нормальной окраски. Достигнутый эстетический результат оценивался как хороший.
Пример 3. Пациент С., 46 лет, обратился с жалобами на наличие седловидной деформации носа, возникшей много лет назад в результате травмы. Пациенту через открытый операционный доступ в узкой части колумеллы и по краям крыльных хрящей была выполнена операция - контурная пластика седловидной деформации носа аутохрящом из ушной раковины. Подготовленный для пересадки на спинку носа хрящевой комплекс состоял из трех расположенных друг на друге хрящевых пластинок, верхняя размерами 2,4 см на 0,4 см, средняя - 1,9 см на 0,6 см, и нижняя - 1,0 на 0,8 см. Хрящевые пластинки не были ровными. Между ними имелись зазоры. Для нивелирования неровностей хрящей и устранения зазоров между ними были проложены четыре белково-тромбоцитарные пленки.
Методика приготовления белково-тромбоцитарных пленок: в четыре стерильные пробирки без консерванта производился забор аутогенной крови из кубитальной вены в объеме 7 мл в каждую. Пробирки помещали в центрифугу (марка и модель центрифуги - ЕВА 20 фирмы «HETTICH», Германия). Время центрифугирования составляло 20 минут, число оборотов составило 2000 в 1 мин. После остановки центрифуги получили трехфракционный сгусток, в самом верху которого сыворотка крови, белково-тромбоцитарный сгусток в сыворотке на границе с эритроцитами и слой эритроцитов. После механического отделения от эритроцитов и сыворотки белково-тромбоцитарный сгусток помещали на стерильную марлевую салфетку, отжимали и получали из каждой пробирки мембрану размерами 2 на 1 на 0,1 см. Полученные четыре мембраны использовали для покрытия хрящевой конструкции сверху, снизу и между хрящевыми пластинками. Созданную из хрящей и белково-тромбцитарных пленок конструкцию U-образно прошивали мононитью 6/0 и помещали под кожу спинки носа в области седловидности. Концы нити выводили на кожу спинки носа и стандартно фиксировали бумажным лейкопластырем. Рану ушивали отдельными узловыми швами, на кожу наружного носа накладывали гипсовую повязку, в полость носа вводили тампоны. На двенадцатые сутки общее состояние хорошее, удалена гипсовая повязка. Под повязкой кожа нормальной окраски, признаков воспаления нет, контур спинки носа ровный, произведено снятие швов. Носовое дыхание не нарушено. При контрольном осмотре через месяц пациент жалоб не предъявляет, результатом удовлетворен. Контур спинки носа ровный, кожа нормальной окраски. Достигнутый эстетический результат хороший.
Пример 4. Пациент Б., 34 лет, обратился с жалобами на наличие седловидной деформации наружного носа, возникшей много лет назад в результате травмы. Пациенту через закрытый операционный доступ по задним краям латеральных ножек крыльных хрящей была выполнена операция - контурная пластика седловидной деформации носа аутохрящом из ушной раковины. Подготовленный для пересадки на спинку носа хрящевой трансплантат состоял из двух расположенных друг на друге хрящевых пластинок, верхняя размерами 2,0 см на 0,4 см и нижняя - 1,0 на 0,6 см. Хрящевые пластинки не были ровными. Между ними имелись зазоры. Созданную из хрящей конструкцию U-образно прошивали мононитью 6/0. Для нивелирования неровностей хрящей и устранения зазоров между ними и создания прочной и неподвижной белково-хрящевой конструкции подготовленные для трансплантации на спинку носа прошитые нитью хрящи обертывались белком из аутоплазмы. Методика выполнения процедуры обертывания хрящей: в две стерильные пробирки фирмы VACUTEST, содержащие по 1 мл 3,8% раствора цитрата натрия, набирали по 6 мл крови пациента. Пробирки помещали в центрифугу и (марка и модель центрифуги - ЕВА 20 фирмы «НЕТТICН», Германия). Время центрифугирования составляло 20 минут, число оборотов составило 2000 в 1 мин. После остановки центрифуги в пробирках был получен трехфракционный слой, верхняя часть представляет собой плазму крови, тонкий лейкоцитарно-тромбоцитарный слой на границе с эритроцитами и нижний - эритроцитарный слой. Два верхних слоя из всех пробирок собирали шприцем в отдельную стеклянную посуду небольшого размера, куда и помещали подготовленный хрящевой комплекс. К полученной плазме добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 4 капли на 1 мл плазмы крови. В течение 5 минут слегка взбалтывали смесь. Последняя полимеризуется и превращается в желеобразную массу, в толще которой находится погруженный хрящевой комплекс. Комплекс извлекается и отжимается от сыворотки, после чего он готов к использованию. В полученном конгломерате хрящевые пластинки связаны между собой белком и неподвижны, все наружные неровности и пустоты между ними заполнены белком. Полученный белково-хрящевой комплекс представляет собой единый аутотрансплантат. Созданную из хрящей и белка плазмы конструкцию помещают под кожу спинки носа в области седловидности. Концы нити, фиксирующие трансплантат, выводят на кожу спинки носа и стандартно фиксируют бумажным лейкопластырем. Рану слизистой ушивали отдельными узловыми кетгутовыми швами. На нос накладывали гипсовую повязку, в полость носа вводили тампоны. На двенадцатые сутки общее состояние хорошее, удалена гипсовая повязка. Кожа носа нормальной окраски, признаков воспаления нет, контур спинки носа ровный. Носовое дыхание не нарушено. При контрольном осмотре через месяц пациент жалоб не предъявляет, результатом удовлетворен. Контур спинки носа ровный, кожа нормальной окраски. Достигнутый эстетический результат хороший.
Пример 5. Пациент Т., 28 лет, обратился с жалобами на наличие седловидной деформации наружного носа, возникшей много лет назад в результате травмы. Пациенту через закрытый операционный доступ по задним краям латеральных ножек крыльных хрящей была выполнена операция - контурная пластика седловидной деформации носа аутохрящом из ушной раковины. Подготовленный для пересадки на спинку носа хрящевой трансплантат состоял из трех расположенных друг на друге хрящевых пластинок, верхняя размерами 1,8 см на 0,4 см, средняя - 1,4 на 0,6 см и нижняя - 1,0 на 0,7 см. Хрящевые пластинки не были ровными. Между ними имелись зазоры. Созданную из хрящей конструкцию U-образно прошивали мононитью 6/0. Для нивелирования неровностей хрящей и устранения зазоров между ними и создания прочной и неподвижной белково-хрящевой конструкции хрящи, подготовленные для трансплантации на спинку носа и прошитые нитью, обертывались белком из аутоплазмы. Методика выполнения процедуры обертывания хрящей следующая. В две стерильные пробирки фирмы VACUTEST, содержащие по 1 мл 3,8% раствора цитрата натрия, набирали по 6 мл крови пациента. Пробирки помещали в центрифугу (марка и модель центрифуги - ЕВА 20 фирмы «HETTICH», Германия). Время центрифугирования составляло 20 минут, число оборотов составило 2000 в 1 мин. После остановки центрифуги в пробирках получен трехфракционный слой: верхняя часть - плазма крови, средняя - тонкий лейкоцитарно-тромбоцитарный слой на границе с эритроцитами и нижний - эритроцитарный слой. Два верхних слоя из всех пробирок собирали шприцем в отдельную стеклянную посуду небольшого размера, куда и помещали подготовленный хрящевой комплекс. К полученной плазме добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 4 капли на 1 мл плазмы крови. В течение 5 минут смесь слегка взбалтывали. Последняя полимеризуется и превращается в желеобразную массу, в толще которой находится погруженный хрящевой комплекс. Комплекс извлекают и отжимают от сыворотки, после чего он готов к использованию. В полученном конгломерате хрящевые пластинки скреплены между собой белком и неподвижны, все неровности и пустоты между ними заполнены белком. Полученный белково-хрящевой комплекс представляет собой единый аутотрансплантат. Созданную из хрящей и белка плазмы конструкцию помещали под кожу спинки носа в области седловидности. Концы нити, фиксирующие трансплантат, выводят на кожу спинки носа и стандартно фиксируют бумажным лейкопластырем к коже. Рану слизистой ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами. На нос накладывают гипсовую повязку, в полость носа вводят тампоны. На двенадцатые сутки общее состояние хорошее, удалена гипсовая повязка. Кожа носа нормальной окраски, признаков воспаления нет, контур спинки носа ровный. Носовое дыхание не нарушено. При контрольном осмотре через месяц пациент жалоб не предъявляет, результатом удовлетворен. Контур спинки носа ровный, кожа нормальной окраски. Достигнутый эстетический результат хороший.
Промышленная применимость
Изобретение найдет широкое применение в контурной ринопластике деформаций носа, позволит уменьшить процесс аутолизиса тканей, улучшить качество и процесс приживления аутотрансплантатов, увеличить скорость реваскуляризации областей, нивелировать неровности хрящевых и костных структур.