СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
THERAPY OF CHRONIC LOWER LIMB ISCHEMIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии.
Основными задачами консервативной терапии хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются улучшение реологических свойств крови, улучшение периферической макродинамики, в частности снижение степени артериовенозного сброса крови, нормализация взаимоотношений между эндотелием и форменными элементами крови, что предусматривает устранение их повышенной адгезии и цитокиновой гиперактивности. В результате улучшается микроциркуляция и предупреждается повреждающее действие цитокинов как локальное (на сосудистую стенку), так и системное (Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. 93-94 с.).
Фармакотерапия, несомненно, составляет основу консервативного лечения хронической ишемии конечности. Весьма яркая характеристика роли консервативной терапии при критической ишемии конечности представлена в материалах Трансатлантического соглашения: «Идеальным лечением является восстановление или шунтирование большинства артерий, однако это не всегда возможно или обречено на неудачу. В этих случаях альтернативой служит фармакотерапия». Напротив, в стадиях компенсации или субкомпенсации кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий консервативное лечение представляет собой реальную альтернативу хирургическим методам реваскуляризации (TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease // International Angiology. - 2000. - V.19. - №1. Suppl.1. - Р.1-304).
Известен способ применения никотиновой кислоты в составе внутривенной инфузии при лечении ХОЗАНК. Никотиновая кислота обладает фибринолитической активностью, способствует снижению агрегации тромбоцитов, участвует в окислительно-восстановительных процессах, метаболизме углеводов, обладает спазмолитическим действием, а также оказывает простациклинстимулирующее действие, что приводит к улучшению микроциркуляции. Вводят внутривенно капельно 10 мл 1% раствора никотиновой кислоты, разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия (Сытин Л.В., Золоев Г.К., Васильченко Е.М. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения. - Новосибирск, 2003. - 287 с.)
Однако при назначении высоких доз никотиновой кислоты возможно изменение толерантности к глюкозе, повышение уровня аминотрансфераз и мочевой кислоты, может развиться жировая дистрофия печени, а также всегда развивается гиперемия кожных покровов.
Также известен способ применения внутривенной инфузии пентоксифиллина по 200-300 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 90 минут, 1 раз в сутки, курсом 5-10 дней (Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология. - М.: Литтерра, 2007. - 150-152 с.). Препарат трентал (пентоксифиллин) был синтезирован фирмой «Hoechst» (Германия) в 1972 году. С его появлением произошли качественнные изменения в направлении консервативной терапии больных ХОЗАНК. Было получено значительно более выраженное улучшение микроциркуляции и тканевого метаболизма у больных, получавших трентал, по сравнению с классическим миотропным спазмолитиком папаверином. По сути дела имело место сравнение двух направлений лечения больных с артериальной патологией - классического (для того времени), направленного на ликвидацию повышенного сосудистого тонуса, и нового, заключающегося в улучшении реологии крови. Действие трентала не зависит от степени расстройств центральной гемодинамики и относительно было более выражено в условиях тяжелых расстройств периферического кровообращения.
Однако данный метод лечения остается все же недостаточно эффективным. Внутривенное введение пентоксифиллина приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы, но общая клиническая эффективность остается сомнительной (Girolami В., Bernardi E., Prins M. et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch. Inter. Med. 1999; 159(4):337e345). Кроме этого, внутривенное введение пентоксифиллина нередко сопровождается снижением артериального давления, головокружением, тошнотой и противопоказано при выраженном атеросклерозе коронарных и церебральных сосудов, что ограничивает его применение у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Наиболее близким к предложенному способу лечения больных ХОЗАНК является применение вазапростана, активное вещество простагландин Е1 (ПГЕ1). ПГЕ1 является веществом с высокой билогической активностью. Суть способа заключается во внутривенном введении вазапростана в дозе 60 мкг/сут на 250 мл изотонического раствора не быстрее 2 часов. Курс лечения продолжается 10-14 дней (Покровский А.В., Дан В.Н., Ташматов А.А. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - №1. - 63-72 с.). Обычно препарат используют в виде монотерапии.
Этот способ, несмотря на свою доказанную эффективность, является дорогостоящим, что значительно ограничивает его применение у пациентов с ХОЗАНК. Кроме того, внутривенная инфузия вазапростана в указанных дозировках противопоказана у пациентов, перенесших в последние 6 месяцев инфаркт или инсульт, а также при наличии эрозивно-язвенных изменений в желудочно-кишечном тракте, что достаточно часто является сопутствующей патологией у больных ХОЗАНК (Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (ПГЕ1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №2. - с.22).
Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных с ХОЗАНК за счет коррекции нарушений гемодинамики в очаге ишемии и улучшении реологических свойств крови при стадиях заболевания, когда отсутствуют абсолютные показания к выполнению оперативного лечения или оно противопоказано по техническим причинам.
Поставленная задача достигается способом лечения хронической ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий путем применения внутривенной инфузии вазапростана. Дополнительно ежедневно методом дискретного плазмафереза проводят забор аутогенной клеточной массы крови из 6-8% объема циркулирующей крови, выполняют ее инкубацию с 10 мл пентоксифиллина в присутствии 2 мл АТФ в течение 20 мин при комнатной температуре, осуществляют реинфузию. После этого проводят внутривенную инфузию вазапростана в дозе 40 мкг/сут на 200 мл физиологического раствора в течение 3-х часов. Общий курс лечения 10-15 дней.
Новизна изобретения:
- Дополнительно ежедневно методом дискретного плазмафереза проводят забор аутогенной клеточной массы крови из 6-8% объема циркулирующей крови, выполняют ее инкубацию с 10 мл пентоксифиллина в присутствии 2 мл АТФ в течение 20 мин при комнатной температуре, осуществляют реинфузию. Помимо фармакотерапии, в последние годы в лечении облитерирующих заболеваний артерий конечностей получили применение различные экстракорпоральные методы. Стали использоваться методы инкубации клеточной массы с различными препаратами, что значительно улучшает доставку лекарственного вещества.
- После этого проводят внутривенную инфузию вазапростана в дозе 40 мкг/сут на 200 мл физиологического раствора в течение 3-х часов. Общий курс лечения 10-15 дней.
Таким образом, новизна предлагаемого способа заключается в совместном применении двух лекарственных препаратов, один из которых подвергается дополнительной обработке по указанной выше схеме, что улучшает его доставку. Также достигается стимуляция увеличения внутриклеточного уровня цАМФ за счет разных биохимических механизмов действия применяемых препаратов, каждый из которых действует через свои специфические рецепторы, и именно такое неконкурентное взаимодействие синергистов позволяет достичь максимального физиологического ответа. Предлагаемая последовательность введения препаратов позволяет обеспечить хороший реологический эффект и на этом фоне максимально улучшить регионарную гемодинамику в очаге ишемии.
Как известно, механизмы действия пентоксифиллина заключаются в увеличении образования внутриклеточного цАМФ путем угнетения активности фосфодиэстеразы в форменных элементах крови, что способствует улучшению реологии крови. Вазапростан также повышает образование цАМФ вследствие активации аденилатциклазы. Таким образом, механизмы действия как пентоксифиллина, так и вазапростана реализуются через повышение содержания цАМФ в форменных элементах крови. Однако при этом оба препарата оказывают влияние через разные биохимические механизмы регуляции внутриклеточного уровня цАМФ через свои специфические рецепторы и, таким образом, не обладают конкурентной активностью; именно такое неконкурентное (за рецепторы) взаимодействие синергистов позволяет достичь максимального физиологического ответа (Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. Рецепторы. - М.: Медицина, 1987. С31-36).
Применение инкубации клеточной массы с пентоксифиллинном позволяет повысить доступность препарата к рецепторам и позволяет расчитывать на более эффективное его взаимодействие с клетками-мишенями. Последующая инфузия вазапростана способствует дальнейшему улучшению реологии крови и периферической вазодилатации, что также играет важное положительное терапевтическое значение (Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. - 96 с.).
Инкубация клеточной массы с пентоксифиллином при лечении хронической ишемии нижних конечностей представляет собой одну из составляющих частей консервативной терапии, коррегируя нарушения микроциркуляции. Применение инкубации клеточной массы (ИКМ) с пентоксифиллином ведет к нормализации реологических свойств крови посредством снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышения деформируемости эритроцитов и лейкоцитов, снижения активности лейкоцитов, снижения адгезии клеток крови к эндотелию, ингибирования продуктов воспалительных цитокинов (TNF, интерлейкинов, С реактивного белка) и кислородных радикалов (Спесивцева В.Г., Касабян И.Н., Мамаева Г.Г., Кукес В.Г. Применение трентала и компламина при нарушениях микроциркуляции у больных сахарным диабетом. - Сов. Мед., 1980, №2, 64-69 с.).
Усиление транскапиллярного режима и активизация регионарной гемодинамики способствуют оптимизации кислородного снабжения органов и тканей, снижению проявлений гипоксии и нормализации измененного тканевого метаболизма. Таким образом, использование экстракорпоральной фармакотерапии, в частности инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, позволяет эффективно воздействовать на реологические свойства крови. Внутривенная инфузия вазапростана также ведет к ингибированию активности тромбоцитов, снижает агрегацию эритроцитов, повышая их пластические свойства, ингибирует функцию лейкоцитов, что позволяет снизить адгезию лейкоцитов к эндотелию и уменьшить секрецию различных биологических веществ, которые (в избыточном количестве), оказывают повреждающее действие на ткани. Вазапростан снижает синтез ДНК, рост гладкомышечных клеток, уровень холестерина, уменьшает образование внеклеточного матрикса, ограничивает выделение кальция из клеток, что также ведет к защитному цитопротективному действию на ишемизированную ткань. Эти эффекты в значительной степени определяют длительное благоприятное действие ПГЕ1 при облитерирующих заболеваниях артерий даже после окончания терапии. Кроме этого, важным является факт воздействия вазапростана на гемодинамику в пораженной конечности за счет снижения периферического сосудистого сопротивления и увеличения объемного кровотока. Т.е. вазапростан устраняет спазм сфинктеров прекапилляров, оказывает прямое вазодилатационное действие и релаксирующее действие на сосуды в месте стенотического поражения вследствие ингибирования вазоконстрикторного эффекта тромбоксана.
Нами также исследовано использование ИКМ с вазапростаном при лечении хронической ишемии нижних конечностей, но оно оказалось малоэффективным. После каждого сеанса ИКМ с вазапростаном и окончания курса терапии не было зарегистрировано увеличение показателей периферической гемодинамики (ЛПИ, РИ). Можно предположить, что подобное введение вазапростана улучшает реологические свойства крови, но исчезает эффект прямой вазодилатации и релаксирующего влияния на сосуды в месте стенотического поражения ишемизированной конечности.
Способ осуществляется следующим образом. После установления диагноза: Облитерирующее заболевания артерий нижних конечностей, сочетающееся с хронической ишемией ПБ-IV степени (классификация А.В. Покровского, 1979), выполняется катетеризация одной из периферических вен. Ежедневно выполняют забор аутогенной клеточной массы крови методом дискретного плазмафереза из 6-8% объема циркулирующей крови. Проводят инкубацию клеточной массы (ИКМ) крови с разовой дозой пентоксифиллина 10 мл в присутствии 2 мл АТФ при комнатной температуре в течение 20 минут. После инкубации выполняют реинфузию клеток крови. Добавление АТФ усиливает проникновение препарата внутрь клеток. После каждого сеанса ИКМ выполняют внутривенную инфузию вазапростана в дозе 40 мкг/сут на 200 мл физиологического раствора в течение 3-х часов. Общий курс терапии составляет 10-15 дней.
Этот способ обоснован в эксперименте, а в данный момент внедрен в клиническую практику Городской клинической больницы №29 г.Новокузнецка. Осложнений не было. Отдаленные результаты прослежены в срок до 1,5 лет. Жалоб пациенты не предъявляли.
Пример 1
Больной К., 39 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на перемежающуюся хромоту в левой голени через несколько метров, парестезии, периодические ноющие боли в пальцах левой стопы. Год назад был оперирован в экстренном порядке в связи с тромбозом подколенно-берцового артериального сегмента слева, острой ишемии левой нижней конечности 2-Б степени, выполнена тромбэктомия, восстановлен пульс на подколенной артерии. За месяц до госпитализации отметил появление вышеуказанных жалоб, сокращение дистанции безболевой ходьбы.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, левая нижняя конечность прохладная на всех уровнях, левая стопа бледная, движения и чувствительность в ней сохранены в полном объеме, пульсация слева определяется только на бедренной артерии, дистальнее нет. При ангиографическом исследовании выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, отсутствие контрастирования подколенной и берцовых артерий. Реографический индекс (РИ) на левой стопе составил 0,343, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) 0,36 на передне-берцовой артерии, на заднеберцовой артерии кровоток не определялся. На липидограмме выявлено повышение уровня общего холестерина до 6,8 ммоль/л, уровня в-липопротеидов до 7,6 г/л.
Диагностировано: Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента слева. Хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени.
Оперативное лечение не проводилось в связи с неудовлетворительным дистальным артериальным руслом левой нижней конечности.
Больному на следующий день после поступления проведен первый сеанс плазмафереза с инкубацией клеточной массы (ИКМ) с пентоксифиллином в дозе 10 мл в присутствии 2 мл АТФ в течение 20 мин при комнатной температуре с последующей реинфузией. Затем внутривенно инфузия вазапростана в дозе 40 мкг/сут. Последующие сеансы ИКМ и инфузия вазапростана проводились ежедневно в течение 10 суток.
На фоне проводимой терапии полностью купировались боли покоя, парестезии в левой стопе, увеличилась дистанция безболевой ходьбы до 50 метров, локально левая стопа стала теплее, телесной окраски.
После каждого сеанса лечения и окончания курса зарегистрировано увеличение РИ в среднем на 0,25 и ЛПИ в среднем на 0,15. Нормализовался уровень холестерина и в липопротеидов.
Больной выписан с улучшением, с уменьшением явлений хронической ишемии до 2-Б степени, увеличением показателей РИ и ЛПИ. Осмотрен через 6 месяцев, болей покоя в левой ноге нет, дистанция безболевой ходьбы около 100 метров.
Пример 2
Больной Ф., 57 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на перемежающуюся хромоту в правой голени через 50 метров, наличие длительно незаживающей трофической язвы на 1 пальце правой стопы. Страдает сахарным диабетом в течение 3-х лет, проводится коррекция с помощью инсулина продленного действия. Боли в мышцах правой голени при ходьбе около 1 года, около 4 месяцев назад после ушиба появилась рана на 1 пальце правой стопы, в динамике увеличилась в размере, стали беспокоить боли в ночное время в 1 пальце, затрудняющие сон.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, правая стопа прохладная в дистальных отделах, пульс на правой ноге отсутствует на обеих берцовых артериях, 1 палец умеренно отечный, гиперемирован, в области его дистальной фаланги имеется трофическая язва размером 1,5×2,5 см, с вялыми грануляциями, налетом фибрина. При ангиографическом исследовании выявлено окклюзирующее поражение передней и задней большеберцовых артерий (ПББА и ЗББА) в с/3 и н/3 голени. РИ был равен 0,301, ЛПИ на ПББА и ЗББА=0,55. Уровень глюкозы в крови при исследовании гликемического профиля варьировал от 9,6 до 14,3 ммоль/л.
Диагностировано: Диабетическая ангиопатия. Окклюзия берцовых артерий справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 4 степени (трофическая язва 1 пальца правой стопы).
Больному проведена коррекция инсулинотерапии, санация трофической язвы 1 пальца правой стопы. С третьего дня от поступления начат курс плазмафереза с инкубацией клеточной массы с пентоксифиллином в дозе 10 мл в присутствии с 2 мл АТФ в течение 20 мин при комнатной температуре с последующей реинфузией. Затем проводилась внутривенно инфузия вазапростана в дозе 40 мкг/сут, ежедневно в течение 15 дней.
Через 4 сеанса исчезли боли покоя в 1 пальце правой стопы в ночное время, к концу курса рана на пальце очистилась, исчез отек, появились хорошие грануляции. Увеличился РИ после каждого сеанса в среднем на 0,31 и ЛПИ в среднем на 0,2. Снизился уровень глюкозы в крови: на контрольном гликемическом профиле от 6,4 до 7,2 ммоль/л.
Больной выписан с улучшением, осмотрен через 5 месяцев, боли покоя в правой стопе нет, увеличилась дистанция безболевой ходьбы до 200 метров, рана 1 пальца полностью зажила.
Способ инкубации клеточной массы с пентоксифиллином при лечении хронической ишемии нижних конечностей представляет собой важную составляющую часть консервативной терапии, коррегируя нарушения микроциркуляции, посредством увеличения внутриклеточного цАМФ, снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышения деформируемости эритроцитов и лейкоцитов, снижения активности лейкоцитов, снижения адгезии клеток крови к эндотелию, ингибирования продуктов воспалительных цитокинов (TNF, интерлейкинов, С-реактивного белка) и кислородных радикалов, увеличения в плазме уровня ЛПВП. Последующая инфузия вазапростана способствует дальнейшему улучшению реологии крови, а также позволяет снизить периферическое сосудистое сопротивление, увеличить объемный кровоток в пораженной конечности, оказать прямое релаксирующее действие на сосуды в месте стенотического поражения. Данная последовательность введения препаратов позволяет обеспечить хороший реологический эффект и на этом фоне максимально улучшить регионарную гемодинамику в очаге ишемии.
В большинстве случаев это приводит к увеличению показателей регионарной гемодинамики (лодыжечно-плечевой индекс, реографический индекс) в среднем на 50%, улучшению репаративных процессов в зоне трофических расстройств, уменьшению или купированию проявлений критической ишемии нижних конечностей и значительному ускорению выздоровления больных. Данный способ позволяет снизить эффективную терапевтическую дозу вазапростана с 60 мкг/сут до 40 мкг/сут, а также общекурсовую дозу, что дает значительный экономический эффект и уменьшает вероятность развития осложнений.
Способ прост и доступен для применения в клинической практике, в частности в случаях, когда отсутствуют необходимые условия для выполнения реконструктивных операций при облитерирующем поражении артерий нижних конечностей.