Алгоритм диагностики и хирургической тактики при механической желтухе

(34,6%) пациентов. Серома выявлена у 5 (19,2%) пациентов, у 2(7,7%) - возник инфильтрат послеоперационной раны и у 2 (7,7%) - отмечено нагноение послеоперационной раны. После лапароскопической герниопластики послеоперационные осложнения выявлены у 1 (7,1%) пациента - инфильтрат в области послеоперационной раны. После проведения физиотерапии наступило выздоровление. После лапаротомной герниопластики выявлен рецидив у 2 (7,7%) пациентов, через 7 месяцев у 1-го и у 2-го пациента через 11 месяцев. Им проведена повторная герниопластика. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено. Летальных исходов в обеих группах не было.

Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных лапаротомным и лапароскопическим способом, необходимо отметить, что меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть наблюдали после лапароскопической герниопластики. Выводы:

- Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции послеоперационных вентральных грыж.

- Малая травматизация тканей, сокращение койко-дней, хороший косметический эффект.

- Быстрое восстановление трудоспособности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций // - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - С. 440.

2 Слесаренко С.С. Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами /С.С. Слесаренко, Р.В. Майоров // Тез. докл. научно-практ. конференции: Новые технологии в хирургии грыж. - Саратов: 2006. - С.87-91.

3 Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия, 2007. - 7. - С. 9-74.

4 Силивёрстов И.В. Профилактика осложнений в ране при аллопластике послеоперационных вентральных грыж / И.В. Силивёрстов, И.В. Фоминых // Тез. докл. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы герниологии. - М.: 2002. - С.62-63.

5 Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки. -М.: Триада-Х, 2003. - С. 144.

ЛАПАРОСКОПИЯЛЫК ГЕРНИОПЛАСТИКА ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 ВЕНТРАЛЬДЫ ЖАРЫКТЫН ЕМДЕУДЕ

Туйш: Операциядан кешнп жарьщ абдоминальдi операциядан соц болатын жш ас^ынуларга жатады жэне мацызды элеуметтцк-экономикалы^ магынага ие. Осы себепт абдоминаль^ жары^тыц хирургиялы^ емЫ салыстырмалы пластикалы^ тацдау тэсл а^тайды. Торлы эндопротездi клиникалы^ тацдау себебi мунда трансплантантты пациенттщ жеке дэнекер тiн касиеттерiне тэн тацдалып, жары^ ^а^пасыныц пластикасында ^олданады. Жэне де операциядан кейiнгi кезецде тордыц бYрiсуiне бейiм. Вентральдi жары^ты емдеудегi жогары эсерлi эд^ердН бiрi аллотрансплантантты ^олданумен лапароскопиялы^ аллогерниопластика болып табылады. Герниопластиканыц осы тYрiнiц оц эсерiн оныц аз жара^аттауы, нау^астыц стационарда eткеретiн уа^ытыныц ^ыс^аруы, жа^сы эстетикалык нэтиже жэне нау^астын езшН кYнделiктi eмiрне тез келуi керсетедк ТYйiндi свздер: вентральная грыжа, лапароскопическая герниопластика, аллопластика

LAPAROSCOPIC HERNIA REPAIR IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Resume: Postoperative hernia is one of the most frequent complications after abdominal surgery and it takes important social-economical place. In this reason, principle of differential method selection of plastics in surgical treatment of abdominal hernia justified. The clinical rationale for selecting the implant is based on individual selection of the graft, which based on properties of patients connective tissue, the way plastics hernial . And a tendency to shrink the grid in the late postoperative period. Laparoscopic allogernioplastik using allografts is the most effective treatment of ventral hernias. Small tissue trauma, a small time of stay in hospital , a good aesthetic results and a rapid return patients to an active life and work permit to note the positive aspects of this type of hernia repair. Keywords: ventral hernia, laparoscopic hernioplasty, alloplastic

УДК 616.36-008.5-07

Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии № 2.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

В работе анализируется результаты обследования и лечения 75 пациентов с механической желтухой, находившихся в отделении хирургии ГКБ №7 г. Алматы за период с января по декабрь 2013 г. В ходе диагностики всем пациентам проводилось УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС, фистулография. Тактика лечения пациентов включала 2 этапа: на первом этапе проводилась декомпрессия желчных протоков, на втором этапе - паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. Внедрены в работу клиники алгоритмы диагностики и хирургического лечения при механической желтухе.

Ключевые слова: механическая желтуха, камни желчных протоков, алгоритм, фистулография, оптимизация.

Актуальность.

По данным научного прогнозирования, заболеваемость органов желчевыводящей системы вырастет в ближайшие 15 лет в мире на 30-50%, что объясняется образом жизни и характером питания, а также наследственными факторами [1, 2]. Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми являются те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных

желчных протоков с последующим развитием механической желтухи [3].

Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей в настоящее время очень актуальны. Своевременный и обоснованный дооперационный диагноз в значительной степени определяет прогноз заболевания, так как позволяет выбрать оптимальный метод лечения. Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются

большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции [1, 4]. Диагностические ошибки по литературным данным составляют 10-42% [1, 5]. Тяжелые осложнения, выявляемые в процессе диагностики и лечения пациентов с механической желтухой составили 54%. Среди них: желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатии [6, 7]. Летальность по данным литературы составляет 14-27% [8,9].

Таким образом, очевидна актуальность использования таких методов диагностики, которые имеют высокую надежность, точность и позволяют максимально быстро поставить диагноз и начать правильное лечение. В настоящее время общепризнанной методикой лечения больных с синдромом механической желтухи является двухэтапный метод. На первом этапе - добиваются ликвидации билиарной гипертензии, разрешения признаков механической желтухи, на втором этапе - выполняют объемную операцию, которая устраняет саму причину заболевания [10,11]. Цель.

Оптимизация диагностических и хирургических алгоритмов при

механической желтухе.

Задачи.

Изучить современные методы диагностики и лечения механической желтухи.

Оптимизация диагностических и хирургических алгоритмов при механической желтухе.

Внедрение алгоритмов в клиническую практику. Введение.

Желтуха - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях

организма. В зависимости от механизма возникновения выделяют 3 вида желтухи: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная), обтурационная (механическая). Механическая желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих путей.

Причины механической желтухи различны. Среди них 50% составляют наличие камней в желчных протоках, 40% -новообразования в протоках, БДС, ПЖЖ, желчном пузыре, 10% -другие причины (стеноз БДС, стриктура протоков, атрезия ЖВП, холангит, панкреатит, опухоли печени).

К основным симптомам механической желтухи относятся желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, дисхолия, холестаз. В зависимости от количества билирубина в крови выделяют 3 степени желтухи: легкая - до 85 ммоль/л, средняя - 86-169 ммоль/л, тяжелая - свыше 170 ммоль/л. Биохомическими маркерами холестаза являются: повышение уровня прямого билирубина, холестеринов, липопротеинов, фосфолипидов, повышение уровня ферментов (ЩФ, ГГТП, лейцин-амино-пептидазы, 5-нуклеотидазы. К симптомам холемии относятся: брадикардия, снижение АД, кожный зуд, астено-вегетативные расстройства.

Диагностика механической желтухи основывается на совокупности данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования. 1. Ультразвуковое обследование - скрининг метод в дифдиагностики видов желтух. Общая чувствительность данного метода составляет 87,7%. Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются: увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм; утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете; увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, конкременты, визуализация камня в протоке; визуализация патологии головки поджелудочной железы.

Рисунок 1 - Классическое УЗИ

2. Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) -наряду с определение патологии верхних отделов

ЖКТ, можно выявить патологию БДС, провести биопсию подозрительного участка.

Рисунок 2 - вколоченный камень в БДС

3.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) - представляет собой ретроградное контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек).Позволяет контрастировать желчные протоки; визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области; констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Общая чувствительность ЭРХПГ - 89,3%. Проведение ЭРХПГ

противопоказано при: остром панкреатите, непереносимости препаратов йода, остром ИМ, инсульте, гипертоническом криз и тл. Применение данного метода ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль).

Рисунок 3 - камни в желчном пузыре без патологии протоков

4.Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): Для

пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI—XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе - горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают

медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл) и выполняют рентгеноскопию. Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ). Общая чувствительность данного метода составляет 77,4%.

Рисунок 4 - дилатированный холедох с конкрементами

5.Фистулохолецистохолангиография

Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной

железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом. 6.Компьютерная томография - позволяет наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессионное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении. Общая чувствительность - 87%. Слабым местом КТ является невозможность диагностика холестериновых и пигментных камней.

Рисунок 5 - выявление конкремента в проекции холедоха

7.В последние годы широкое распространение приобретает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ),

обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и

протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Общая чувствительность 7496%.

ш

>* У

Ф

Рисунок 6 - Желчная гипертензия. Рубцовая стриктура

8.Лапароскопия - Применяют лапароскопию с прицельной биопсией в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. Во время лапароскопии может быть проведена

холецистохолангиография, холедохотомия с

интраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии желчных протоков путем литоэкстракции и наружного дренирования, стентирования. Виды оперативного лечения механической желтухи. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить поэтапно. Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. К методам 1 этапа относятся: 1). Миниинвазивные инструментальные методы (эндоскопические методы - ЭРХПГ с ЭПСТ, литотрипсией, литоэкстракцией, бужированием, дренированием протоков; ЧЧХС с наружным или наружно-внутренним дренированием), 2). Прямые хирургические вмешательства - дренирование через холецистостомическое отверстие; лапароскопическое дренирование холедоха.В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2-3 суток с момента госпитализации. Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят паллиативные или радикальные операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигестивных

Таблица 1 - Основные причины механической желтухи

проксимального отдела общего желчного протока

соустий. При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия). В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Материалы и методы

Нами были проанализированы результаты лечения 75 пациентов с механической желтухой, пролеченных в отделении хирургии ГКБ №7 г.Алматы за период с января по декабрь 2013г (таблица 1). Больные были в возрасте от 17 до 85 лет. Среди них мужчин -36 (48%), женщин - 39 (52%).

У всех больных наблюдалось сочетание нескольких этиологических факторов желтухи. Чаще всего наблюдалось сочетание холедохолитиаза и камней в желчном пузыре -89,3%. Также наблюдалось сочетание камней желчного пузыря и острого панкреатита - 86,6%. У 16 пациентов был поставлен диагноз: «Опухоль головки ПЖ» - 21,3% (таблица 2).

Основная причина: Количество больных: Процент:

Камни желчного пузыря 40 53,3%

Опухоль головки ПЖ 16 21,3%

Острый панкреатит 10 13,3%

Холедохолитиаз 9 12%

Всего: 75 100%

Таблица 2 - Конкурирующие заболевания

Конкурирующие заболевания: Количество больных: Процент:

Холедохолитиаз 18 24%

Холангит 10 13,3%

Острый панкреатит 15 20%

Опухоль терминального отдела холедоха 1 1,3%

Стриктура холедоха 1 1,3%

Образование БДС 3 4%

Опухоль Клацкина 3 4%

Дивертикул ЛДПК 1 1,3%

Рецидив опухоли ПЖЖ 1 1,3%

С-г легких стИ^ в брюшную полость и сдавлением желчных 1 1,3%

протоков

Синдром Мирризи 2 2,67%

Опухоль внепеченочных ЖП 1 1,3%

Всего: 57 77,07%

У 16 (21,3%) пациентов выявляли осложнения основного заболевания (таблица 3). У 8 (50%) пациентов - острый холангит,

Таблица 3 - Осложнения механической желтухи

у 3 (19%) пациентов - холангиогенные абсцессы, у 5 (31%) пациентов - перивезикулярный инфильтрат.

Характер осложнения: Число больных: Процент:

Холангит 8 50%

Абсцесс 3 19%

Инфильтрат 5 31%

Всего: 18 100%

Из 75 больных, поступивших в стационар с диагнозом механическая желтуха, умерли 3 (4%) пациентов. Причиной смерти у всех пациентовявилась полиорганная недостаточность. Летальный исход объясняется поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, давность заболевания и пожилым возрастом больных. 72 (96%) больных были выписаны из стационара с улучшением.

Выбор метода диагностики зависел от предполагаемого уровня обтурации желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода. Применялись неинвазивные методы: УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ, ФГДС и инвазивные - ЭРХПГ,фистулография. Результаты и обсуждение

Всем больным было выполнено УЗИ (диаграммы 1, 2). Компьютерная томография была выполнена 15 пациентам. Чувствительность - 79%.Специфичность - 76,5%. МРТ была выполнена 42 больным. Чувствительность метода -85%, специфичность - 90%.

МРХПГ была проведена 11 больным. Общая чувствительность составляет 80-92%, специфичность - 87-90%. ЭРХПГ было выполнено 3 пациентам, у 1 из них в сочетании с ЭПСТ. Перед проведением ЭРХПГ больным проводилась медикаментозная подготовка, целью которой было снижение болевых ощущений, уменьшение секреции, расслабление сфинктера Одди и создание гипотонии ДПК. Под контролем рентгеноскопии канюлировали общий желчный или панкреатические протоки и заполняли контрастным веществом внутрипеченочные пути, пузырный, ОЖП и желчный пузырь. Общая чувствительность ЭРХПГ составила 83,5%. Осложнений после проведения данного исследования не наблюдалось. ФГДС проводилась 3 пациентам, у которых был верифицирован диагноз «Образование БДС».

Фистулография была проведена у 9 больных, у которых также была проведена ЧЧХС для определения объема хирургического вмешательства во II этапе. Чаще фистулография и ЧЧХС проводилась при опухоли головки поджелудочной железы.

Диаграмма 1 - Виды исследования и их количество

Диаграмма 2 - Процентное соотношение методов исследования

Анализ проведенных нами исследований позволяет применения методов диагностики для распознавания причин

определить наиболее рациональную последовательность механической желтухи (таблица 4).

Таблица 4 - Алгоритм диагностики причин механической желтухи_

Диагноз: Алгоритм диагностики:

СПГ ЭРХП

Холедохолитиаз + + +/- +/-

Рак головки ПЖ + + +

Рак желчного протока + + +

Стриктуры и др. причины + + +

Рак БДС + + + +

Так как при проведении традиционного оперативного лечения больных с механической желтухой на высоте желтухе и при явлениях холангита наблюдается высокая летальность, то требуется проводить лечение в 2 этапа. На 1 этапе необходимо проводить декомпрессию желчных путей, чтобы добиться снижении общего билирубина. И только после этого можно переходить на 2 этап, в котором будут выполняться паллиативные или радикальные операции. Такой подход к

Таблица 4 - Виды операций

лечению механической желтухи находит в последние годы все больше сторонников [9,14,15].

Из 72 больных улучшения состояния и выздоровления путем консервативного лечения достигнуто у 18 (25%) человек. У 54 (75%) больных лечение проводилось в 2 этапа. На первом этапе проводилось: ЧЧХС - у 7 (12.96%) больных, холецистостома - 4 (7.4%)больных. На втором этапе проводились следующие операции (таблица 4):

Вид операции: Количество больных: Процент:

Лапаротомия по Кохеру, холецистэктомия 23 42,6%

Лапаротомия по Федорову, холецистэктомия 4 7,4%

Верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия 3 5,5%

Холедохолитотомия 16 29,6%

Дренирование по Пиковскому 15 27,8%

Дренирование по Вишневскому 2 3,7%

Лапароскопическая холецистэктомия 2 3,7%

ИОХГ 18 33,3%

СДХДА по Юрашу-Виноградову 13 24,1%

ПДР (ГПДР) 2 3,7%

Позадиободочныйгепатикоеюноанастомоз по Рупетле 2 3,7%

Холецистоеюноанастомоз с броуновским соустьем 2 3,7%

Холецистодуоденальный анастомоз 1 1,85%.

Заключение

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся механической желтухой, зависят от степени, длительности гипербилирубинемии и своевременного определения характера желтухи. С целью определения причины желтухи на первом этапе показано УЗИ, при котором диагноз

устанавливается более чем у 70% больных. В дальнейшем проводится КТ, МРХПГ, МРТ или ЭРХПГ. Приводимый нами алгоритм диагностики позволяет установить причину механической желтухи в кратчайшие сроки, и своевременно приступить к лечебным манипуляциям. Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей

течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиарнопанкреатодуоденальной зоны (первый этап -декомпрессия желчных протоков, второй этап - выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических

вмешательств), позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений на 17%. По нашим данным летальность составила 4%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар, 2006. - 559 с.

2 Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. - 1998. - № 9. - С. 52-59.

3 Ломакин И.А., Иванов Ю.В., Сазонов Д.В. Лебедев Д.П. Диагностика и лечебная тактика у больных с механической желтухой // Клиническая практика. - №3. - 2012.

4 Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухи //Анналы хир гепатол., 1997. - Т.2. - С.117-122.

5 Archer S.B. et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy // Results of a National Survey // Ann. Surg., 2001. - Vol. 234, N 4. - P. 549 - 558.

МЕХАНИКАЛЫК САРГАЮ КЕЗ1НДЕГ1 АУРУ TYPIH АНЫКТАУ МЕН ХИРУРГИЯЛЫК ТЭС1Л1Н1Н АЛГОРИТМ1

Туйш: Бул жумыста №7 ^алалы^ клиникалыщ ауруханасыныц хирургия бeлiмшеdнде 2013 жылдыц 1^ацтар айынан желто^сан айы аралыгында жатып шыдан механикалыщ саргаюмен ауырган 75 нау^асты тексеру мен емдеу нэтижелерi талданган. Тексеру кезЫде барлы^ нау^астарта УДЗ, МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС, фистулография жасалды. Емдеу тэсiлi 2 кезецнен турады: бiрiншi кезецде ет жолдарындагы ^ысымды азайту жYргiзiлсе, екiншi кезецде - жецшдетшген немесе тYбегейлi хирургиялыщ ем журпзшдк Механикалыщ саргаюды аны^тау мен емдеудН жетiлдiрiлген алгоритмi клиникалы^ жумыс^а енгiзiлдi. ТYйiндi свздер: механикалы^ саргаю, ет жолдарындагы тастар, алгорим, жетiлдiру. фистулография.

DIAGNOSTIC AND SURGICAL TACTICS IN OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Resume: This work analyzes the results of the examination and treatment of 75 patients with obstructive jaundice were in the Department of Surgery Clinical Hospital №7 Almaty for the period from January to December 2013 During the diagnosis all patients underwent ultrasound, MRI, CT, MRCP, ERCP, EFGDS, fistulography. The therapeutic approaches included two stages: the first stage was carried out decompression of the bile duct , the second stage - palliative or curative surgery. Introduced to the work of the clinic algorithms diagnosis and surgical treatment of obstructive jaundice .

Keywords: jaundice , bile duct stones , the algorithm fistulography optimization.

УДК: 616.346.2 - 002. 1-072.

А.С. ИБАДИЛЬДИН, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра хирургических болезней №3

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ

МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

В работе анализируются результаты диагностики и лечения 65 беременных с диагнозом острый аппендицит, находившихся в отделении хирургии ГКБ№7 г. Алматы с января 2012 по декабрь 2013 г. При неясной клинической картине с целью дифференциальной диагностики беременным женщинам проводилось ультразвуковое исследование. При неинформативности УЗ-данных, особенно в III триместре проводилось КТ-исследование, строго по решению консилиума и с информированного согласия пациентки. Диагностическая ценность УЗИ, по данным авторов, составила 57,1%. Авторами был предложен алгоритм диагностики острого аппендицита у беременных в дифференциально трудных случаях.

Ключевые слова: острый аппендицит, беременность, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, алгоритм диагностики.

Актуальность.

Частой причиной госпитализации беременных в хирургический стационар является острый аппендицит. По данным мировой статистики острый аппендицит встречается в 0,03-5,2 % случаев [1,4]. Наиболее часто острый аппендицит встречается в 1 и 11 триместрах беременности - 19-32% и 44-66% соответственно, реже - 111 триместре беременности - 15-16%. [1, 5]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44% [7], а материнская летальность при осложнённом аппендиците доходит до 16,7%. Даже при своевременно произведенной аппендэктомии осложнения встречаются в 17% случаев [2,3]. При неосложнённом аппендиците перинатальные потери

составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50,0% при осложнённом аппендиците [6]. В послеоперационном периоде отмечается увеличение случаев преждевременного прерывания беременности - 14,0-28,0% [8,9]. Клиника в I триместре беременности не отличается от клинику у небеременных женщин. В литературе описано около 250 симптомов острого аппендицита, но они не имеют самостоятельного значения у беременных. Клиническая картина менее выражена во II и III триместрах беременности в связи с возникающими анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка. После 20 недели беременности болевой симптом брюшной полости менее выражен, нет мышечного напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины выражены