СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
WAYS TO RESTORE URETER IN KIDNEY TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и трансплантологии, и предназначено для восстановления мочеточника при формировании уретероцистоанастомоза (УЦА) во время трансплантации донорской почки у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
На сегодняшний день имеется ряд способов восстановления донорского мочеточника при трансплантации почки. Этот этап трансплантации является сложным и достаточно длительным, нередко приводящим к ранним и отдаленным осложнениям вследствие несостоятельности сформированного анастомоза между донорским мочеточником и мочевым пузырем. Известные методы восстановления мочеточника и, соответственно, формирования УЦА нуждаются в оптимизации.
Из уровня техники известен способ восстановления мочеточника при трансплантации почки (Barry J.M. et al. Parallel incisionun stentedex travesical ureteroneocystostomy: followupof 203 kidneytransplantant, J. Urol., 1985, Vol. 134, p. 249-251), заключающийся в осуществлении оперативного доступа в забрюшинное пространство, реваскуляризации донорской почки, мобилизации мочевого пузыря реципиента, формировании дефекта в верхнебоковой области дна мочевого пузыря с обнажением слизистой оболочки, формировании УЦА, его герметизации с последующим ушиванием дефекта, при этом из окружающих тканей над линией анастомоза формируют «валик» из окружающих тканей для профилактики нарушения герметичности анастомоза. В этом способе в верхнебоковой области дна мочевого пузыря формируют два отверстия путем раздвигания мышц до слизистой мочевого пузыря на расстоянии 2-3 см, формируют между ними подслизистый тоннель, проводят донорский мочеточник в одно из отверстий через тоннель до второго отверстия и формируют в этом месте УЦА путем сшивания слизистых донорского мочеточника и мочевого пузыря, после чего над анастомозом сшивают мышцы мочевого пузыря. Из близлежащей жировой ткани формируют валик длиной, равной длине анастомоза, и прикрепляют его к мышцам над УЦА. Однако формирование анастомоза донорского мочеточника непосредственно в зоне мышечного дефекта может привести к вовлечению в рубцово-склеротические процессы собственно ткани анастомоза и последующему стенозу мочеточника в этой зоне, нарушению уродинамики и развитию гидронефроза. Формирование УЦА после проведения мочеточника в подслизистом тоннеле приводит к тому, что донорский мочеточник становится маломобильным, что создает условия для нарушения герметичности УЦА и, в конечном итоге, его несостоятельности.
В результате проведенного патентно-информационного поиска выявлен наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому изобретению способ восстановления мочеточника при трансплантации почки (RU 2322946 С1 от 18.10.2006 г.), выбранный нами за прототип. Способ состоит в осуществлении оперативного доступа в забрюшинное пространство, реваскуляризации донорской почки, мобилизации мочевого пузыря реципиента, формировании дефекта в верхнебоковой области дна мочевого пузыря с обнажением слизистой оболочки, формировании УЦА, его герметизации с последующим ушиванием дефекта, при этом анастомоз герметизируют коллагеновой пластиной Тахокомб, пластину выкраивают размером, превышающим диаметр донорского мочеточника на 2-5 см с отверстием в центре, равным его диаметру, после формирования УЦА накладывают пластину на слизистую оболочку мочевого пузыря и донорского мочеточника с перекрытием анастомоза по обе стороны, прижимают пластину на несколько минут, соединяют мышцы мочевого пузыря поверх пластины и фиксируют. Способ позволяет избежать некроза тканей в области вновь сформированного соустья, и как следствие этого, возникновения мочевого свища, несостоятельности УЦА с образованием мочевого затека. Однако у данного способа имеются и существенные недостатки: пластина Тахокомб представляет собой инородное тело и вызывает при рассасывании асептическое воспаление, что может привести к рубцеванию сформированного анастомоза и последующему стенозу мочеточника в этой зоне, нарушению уродинамики и развитию гидронефроза. Кроме того, у сформированного УЦА отсутствует антирефлюксный механизм, что неизбежно приводит к мочеточниково-пузырному рефлюксу и повышает вероятность частоты возникновения инфекций верхних мочевых путей.
Таким образом, существует потребность в способе восстановления мочеточника при трансплантации почки, заключающемся в формировании состоятельного УЦА во время трансплантации донорской почки у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, позволяющем избежать рубцово-стенотических осложнений в области сформированного анастомоза.
Для восстановления мочеточника при трансплантации почки разработан настоящий способ. Способ состоит в осуществлении оперативного доступа в забрюшинное пространство, реваскуляризации донорской почки, мобилизации мочевого пузыря реципиента, формировании дефекта в верхнебоковой области дна мочевого пузыря с обнажением слизистой оболочки, формировании уретероцистоанастомоза, его герметизации с последующим ушиванием дефекта  и заключается в том, что после формирования дефекта в его нижнем углу отделяют мышечный слой мочевого пузыря от слизистого, формируя между слоями углубление размером 1-1,5×1-1,5 см, при формировании уретероцистоанастомоза слизистые оболочки мочеточника и мочевого пузыря сшивают по четырем секторам окружности анастомоза, края секторов фиксируют между собой узлами свободных концов нитей, расположенными на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата, концы нитей от узлов, расположенных на 3 и 9 часах, заводят в сформированное углубление и прошивают мышечный слой мочевого пузыря с расстоянием выкола между парами нитей на 2-3 мм больше диаметра сформированного анастомоза, подтягивают анастомоз за нити с погружением его в подмышечный слой сформированного углубления и фиксируют нити на поверхности мочевого пузыря.
Таким образом, формируют УЦА овальной формы за счет сшивания анастомоза по четырем секторам его окружности и поперечного растягивания анастомоза при погружении его в углубление в местах выкола оставшихся пар нитей. Зона анастомоза мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря смещается в углубление от зоны дефекта мышечного слоя мочевого пузыря, что препятствует вовлечению анастомоза в рубцово-склеротические процессы после сшивания дефекта. Погружение УЦА в подмышечный слой углубления выполняет отличную герметизирующую функцию. Кроме того, при погружении зоны анастомоза в углубление формируется дополнительная складка из слизистой оболочки мочевого пузыря, выполняющая функцию антирефлюксного механизма. Изменение формы анастомоза с овальной на щелевидную при наполнении мочевого пузыря также является дополнительным антирефлюксным механизмом.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом осуществляют оперативный доступ в забрюшинное пространство (Фиг. 1), реваскуляризацию донорской почки, мобилизацию мочевого пузыря реципиента (5). Формируют дефект (4) в верхнебоковой области дна мочевого пузыря с обнажением слизистой оболочки (2). Формируют в обнаженной слизистой (2) мочевого пузыря отверстие, соответствующее диаметру мочеточника трансплантируемой почки (1). В нижнем углу сформированного дефекта (4) тупым способом отделяют мышечный слой мочевого пузыря от слизистого, формируя между слоями углубление в виде кармана (3) размером 1-1,5×1-1,5 см (верх - дно мочевого пузыря, низ, соответственно, шейка мочевого пузыря). Слизистые оболочки мочеточника (1) и мочевого пузыря (5) сшивают на мочеточниковом стенте по четырем секторам окружности формируемого анастомоза четырьмя нитями из монополимера полидиоксанона 6,0, по одной нити на каждый сектор (Фиг. 2), формируя УЦА (8). Края секторов фиксируют между собой узлами свободных концов нитей, расположенными на 3 (6), 6 (10), 9 (7) и 12 (9) часах условного циферблата. Стандартно при формировании УЦА поле зрения оперирующего хирурга располагается таким образом, что низ (6 часов) условного циферблата направлен на верх мочевого пузыря, а верх (12 часов) условного циферблата - на низ мочевого пузыря. Концы нитей от узлов, расположенных на 6 (10) и 12 (9) часах, отрезают. Концы нитей от узлов, расположенных на 3 (6) и 9 (7) часах, заводят в сформированное углубление (карман) (3) и прошивают мышечный слой с расстоянием выкола между парами нитей (6) и (7) на 2-3 мм больше диаметра сформированного анастомоза (8) (Фиг. 3). Подтягивают анастомоз (8) за нити (6) и (7) в углубление (3). Погружают УЦА (8) в подмышечный слой сформированного углубления (3) и фиксируют нити (6) и (7) на поверхности мочевого пузыря (Фиг. 4). Таким образом, сформированный предлагаемым способом анастомоз (8) оказывается смещенным относительно мышечного дефекта (4) и приобретает овальную форму за счет поперечного растягивания. Ушивают дефект мышечного слоя мочевого пузыря рассасывающимся шовным материалом Vicril 4. Послойно ушивают операционную рану.
Пример 1. Пациентка Г., возраст 50 лет, Инв. 2 гр., находилась на лечении в МОНИКИ в Хирургическом отделении трансплантологии и диализа с 19.03.2012 по 18.05.2012.
Поступила с диагнозом: Интерстициальный нефрит. Ренопривное состояние. Состояние после билатеральной нефрэктомии от 25.04.2012 года. Хроническая почечная недостаточность. Состояние на программном гемодиализе с июня 2010 года по март 2012 года. Артериальная гипертония, ст. 2, риск высокий. Нефрогенная анемия.
Anamnesis morbi: В 10-летнем возрасте при обследовании выявлена протеинурия, роста азотемии не было. В 20 и 26 лет во время беременности наблюдалась протеинурия. С 2010 года отмечено АД до 160/100 мм рт. ст., креатинин 478 ммоль/л. На УЗИ картина «сморщенных» почек. С 2011 года терминальная почечная недостаточность, начат гемодиализ.
Лечение: 19.03.2012 проведена индукционная терапия метипредом 1 г, базиликсимаб, адваграф, преднизолон, селлсепт и выполнена аллотрансплантация трупной почки слева с восстановлением мочеточника по предлагаемому способу. Функция трансплантата отсроченная. Восстановление диуреза на 17 сутки. На 10 сутки после операции - клинические признаки криза отторжения почечного аллотрансплантата, 02.04.2012 выполнена биопсия трансплантата. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном, в общей дозе 1,5 г, на фоне чего отмечено улучшение функции аллотрансплантата. 04.04.14 г. удаление стента из мочевых путей аллотрансплантата.
Больная выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Функция трансплантата удовлетворительная, стабильная. Диурез 2000 мл. Мочевина 6,4, креатинин 0,11, креатинин мочи 4,6. Вес 60,5 кг. Область и/о раны без особенностей. По УЗИ трансплантат обычных размеров, расширение ЧЛС нет, явлений рефлюкса не выявлено (Фиг. 5-6).
Пример 2. Пациент Е., возраст 29 лет, инв. 1 гр., находился на лечении в ГБУЗ МО МОНИКИ в Хирургическом отделении трансплантологии и диализа с 06.09.2014 по 14.10.2014.
Поступил с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Артериальная гипертония 3 ст., ХПН, терминальная стадия. ХБП 5 ст. Программный гемодиализ. Анемия. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии желудка.
Anamnesis morbi: С 2009 года в анализах мочи протеинурия, в 2012 г. микрогематурия, цилиндрурия. С 2010 г. повышение АД максимально до 200/110 мм рт. ст. Ухудшение самочувствия с июля 2013 г. Госпитализирован с желудочно-кишечным кровотечением. В биохимическом анализе крови: креатинин 1530-1185 мкмоль/л, 19.08.2013 г. начато лечение программным гемодиализом.
Поступил в отделение для трансплантации почки.
Лечение: 06.09.2014 Индукционная терапия - базиликсимаб, метипред, такролимус, микофенолат натрия. Выполнена аллотрансплантация трупной почки с восстановлением мочеточника по предлагаемому способу. Функция трансплантата первичная. 24.09.14 г. удаление стента из мочевых путей аллотрансплантата.
Суммарная доза метипреда 3,5 г. Поддерживающая терапия по стандартной общепринятой схеме.
Проводилась кардиометаболическая терапия, антибактериальная терапия, антимикотическая терапия, противовирусная терапия, изониазид, пиразинамид, бисептол, фильтрационный плазмаферез №3.
Состояние при выписке - Диурез 1500-1700 мл. Мочевина 9,8 креатинин 0,15, креатинин мочи 5,9. Вес 80 кг. Область послеоперационной раны без особенностей. По УЗИ трансплантат обычных размеров, расширение ЧЛС нет, явлений рефлюкса не выявлено. По КТ трансплантата с трехмерным моделированием: зона УЦА состоятельна, явлений мочевых затеков нет, расширения ЧЛС, гидронефотических изменений мочеточника нет (Фиг. 7).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет избежать гидронефротических послеоперационных осложнений за счет формирования герметичного уретероцистоанастомоза с состоятельными антирефлюксными механизмами без вовлечения зоны анастомоза в рубцово-склеротические процессы после сшивания дефекта мышечного слоя мочевого пузыря.