Реабилитация детей с кохлеарным имплантом

УДК 616.281-089.843-053-036.8

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С КОХЛЕАРНЫМ ИМПЛАНТОМ

Агеева-Подобед И. Б., Демьяненко И. В., Жужгова И. В., Киреева Г. Н. ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия

Аннотация. Целью исследования является изучение методического материала для организации и проведения психолого-педагогической реабилитации пациентов с кохлеарными имплан-тами. Проанализированы и опробованы различные подходы к реабилитации и абилитации, приводятся примеры наиболее успешных методов. В период восстановительного лечения после операции пациент создает функции слухового и речевого аппарата. У этих больных преобладает процесс абилитации.

Ключевые слова: психолого-педагогическая реабилитация, дети, кохлеарный имплант, реабилитационный потенциал

REHABILITATION OF CHILDREN WITH COCHLEAR IMPLANT

Ageeva-Podobed I. B., Demyanenko I. V., Zhuzhgova I. V., Kireeva G. N. CRCCH, Chelyabinsk, Russia

Abstract. The aim of the research is the study of the methodological material of the optimal age for the organization and conduct of psycho-pedagogical rehabilitation of patients with cochlear implants. Analyzed and tested different approaches to rehabilitation and habilitation, examples of the most successful techniques. In the period of rehabilitation treatment after surgery, the patient creates a function of the auditory and vocal apparatus. These patients are dominated by the process of habilitation.

Keywords: psychological-pedagogical rehabilitation, children, cochlear implant, rehabilitation potential

Актуальность. Более 30 миллионов детей в мире живут, страдая от потери слуха. Благодаря преобразованиям в различных областях жизнедеятельности появилась уникальная возможность, кроме слухового аппарата, устанавливать кохлеарный имплант (КИ). И это позволяет пациентам с потерей слуха всесторонне развиваться и активно участвовать в жизни общества. Наличие КИ позволяет ребенку услышать мир, но для полноценного реагирования и взаимодействия с окружающей средой необходима долговременная реабилитация. В нашей стране реабилитация пациентов после операции установки КИ проводится в Москве, Санкт-Петербурге, Красноярске, Краснодаре, Самаре, Екатеринбурге, Сургуте, Ханты-Мансийске и Челябинске. Благодаря инновациям в области медицины и образования дети с КИ имеют возможность всесторонне развиваться и активно участвовать

в жизни общества. Наличие установленного КИ не означает, что ребенок сразу начнет реагировать на окружающий мир так же, как слышащий. Полноценное развитие ребенка с опорой на все органы чувств реально только после длительной систематической и междисциплинарной реабилитации [5].

Цель исследования. Изучение накопленного доступного методического материала и определение оптимального варианта организации и проведения психолого-педагогической реабилитации пациентов с КИ в Центре реабилитации слуха для детей ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ГБУЗ ЧОДКБ).

Материалы и методы. Реабилитация — это комбинированное применение медицинских, социальных, педагогических, юридических и профессиональных мероприятий по профессиональной подготовке и воспитанию человека с целью достижения наиболь-

шего уровня функциональной способности [1]. В. С. Дмитриев определяет реабилитацию как биопсихосоциальный процесс, способствующий формированию взаимозависимых побудительных мотивов-стимулов для личности и общества к самосовершенствованию и обеспечению-удовлетворению потребностей [2]. Н. П. Вайзман рассматривает реабилитацию как корректирование личности в социуме. Он разделяет понятия коррекции, компенсации и реабилитации [3]. По мнению Л. С. Выготского: «Настанет время, когда человечество победит и слепоту, и глухоту, и слабоумие, но гораздо раньше, чем медицински и биологически, оно победит их социально и педагогически» [4]. Реабилитация активно развивается для различных категорий пациентов [5, 6].

Согласно Федеральному закону от 01.12.2014 № 419-ФЗ, реабилитация инвалидов — это система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Абилитация инвалидов — это система и процесс формирования отсутствовавших у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Реабилитация и абилитация инвалидов (РАИ) направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество. При этом основными направлениями РАИ являются: медицинская, профессионально-ориентаци-онная, социально-средовая, социально-педагогическая, социально-психологическая и социокультурная адаптация [7].

РАИ для детей в возрасте до трех лет с КИ является комплексом мер, направленных на восстановление поврежденных или утраченных функций для последующей успешной социализации. Стабилизацию процесса вхождения пациента в речевую среду обеспечивает психолого-педагогическая реабилитация. М. В. Коробов и др. определяют РАИ как возможность человека приводить биологические и социально-психологические резервы к мобилизации компенсатор-

ных и адаптивных процессов и других механизмов [12].

Психолого-педагогический аспект реабилитации рассматривали Н. Б. Шабалина, Е. М. Старобина, С. А. Стеценко и др. Авторы считают, что психолого-педагогическая реабилитация характеризуется общим признаком — наличием индивидуальных психологических особенностей личности, так как они определяют возможность всестороннего участия человека в различных сферах жизнедеятельности [8, 9].

На базе ГБУЗ ЧОДКБ функционирует Центр реабилитации слуха для детей. В исследовании приняли участие 43 пациента в возрасте от одного года до 14 лет с уже ранее установленными КИ, которые поступили на лечение и проведение психолого-педагогической реабилитации в 2017 г.

В условиях стационара и амбулаторного лечения были продиагностированы слухоре-чевые, когнитивные и социокультурные особенности детей. Клиническая характеристика наблюдаемой группы: все дети прооперированы по поводу двусторонней нейросенсор-ной тугоухости IV степени / глухоты. Годы операции исследуемых пациентов от 2000 до 2017. Операции кохлеарной имплантации произведены на базе федеральных учреждений здравоохранений г. Санкт-Петербурга и Москвы. Показанием к операции являлась неэффективность слухопротезирования. После операции при адекватной настройке речевого процессора ребенок слышит разговорную речь как при I степени тугоухости, на расстоянии 4-5 метров. При двусторонней нейросенсорной тугоухости IV степени / глухоте потеря слуха составляет более 91 Дб, после установки КИ состояние слуха соответствует I степени тугоухости, потеря слуха составляет 26-40 Дб.

Результаты исследования и обсуждение. Для организации РАИ после выполнения коррекционной операции в качестве теоретической основы и методологической базы использованы рекомендации, исследования и публикации специальных психологов и сурдопедагогов. Базовые положения сформулированы на принципах специальной психологии и коррекционной педагогики об общих закономерностях развития слыша-

щего и глухого ребенка, основанных на культурно-исторической теории Л. С. Выготского, подходах отечественной научной школы сурдопедагогики к реабилитации детей после КИ. Поэтому для адекватной организации РАИ детей с КИ, а также дальнейшего прогноза было необходимо уточнение реабилитационного потенциала, который будет включать в себя подробные данные об особенностях личности. Р. М. Войтенко определяет РАИ как возможность человека уменьшать или компенсировать социальную недостаточность или ограничения жизнедеятельности [10, 11].

К моменту начала реабилитационного процесса различная по своему исходному статусу группа нуждалась в персонализированном подходе к РАИ. Средством индивидуализации объема реабилитационной помощи является реабилитационный потенциал (РП). Существует множество подходов к определению понятия «реабилитационный потенциал». Так, В. П. Белов и И. Н. Ефимов под РП понимают «комплекс биологических, личностных и социально-средовых факторов, которые составляют основу ресоциали-зации больного» [7].

Трудности в понимании и воспроизведении речи после установки КИ связаны с нарушением слухового внимания и восприятия. Процесс слушания требует от пациентов огромного напряжения, они слышат много новых звуков, но речь воспринимать в потоке шума новых звуков не могут, ведь до операции слуховые центры мозга не получали информацию, не развивались. Таким образом, процесс педагогической реабилитации пациентов с КИ состоит из психологической поддержки; общего развития пациента: его восприятия, внимания, памяти, мышления, невербального интеллекта, мелкой и крупной моторики; настройки речевого процессора; развития слухового восприятия и речевого воспроизведения.

Для исследования нами выбраны базовые методики И. В. Королевой и Э. И. Леонгардт. Методика И. В. Королевой развития речи у глухих детей с КИ осуществляется, прежде всего, на основе «слухового метода» и посредством спонтанного научения. Обучение ребенка во время занятий с сурдопедагогом/

логопедом/родителями направлено на достижение следующих целей:

- структурированное развитие слуховых и речевых навыков (у ребенка с КИ плохо развиваются спонтанно);

- формирование навыков, которые важны для спонтанного развития речи у ребенка на данном этапе;

- контроль переноса навыков, развиваемых на занятии, в ежедневные ситуации.

В реабилитации рано оглохших детей после кохлеарной имплантации, по мнению И. В. Королевой, следует выделить 4 этапа:

1. Начальный этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ. Длительность 3-12 недель.

2. Основной период развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ. Длительность 6-8 месяцев.

3. Языковой этап развития восприятия речи и собственной речи. Длительность 5 и более лет.

4. Этап развития связной речи и понимания сложных текстов [13].

Врачи и сурдопедагоги ФГУ «СПБ НИИ ЛОР» Минздравсоцразвития России разработали первую в России программу комплексного развития детей с нарушенным слухом «Я слышу мир!». Программа объединяет усилия специалистов НИИ, детей, их родителей и вводит ребенка с нарушением слуха в общество слышащих людей. В основе методики Э. И. Леонгардт — бисен-сорный подход к обучению [14]. Это такой путь продуцирования речи в естественных условиях, где учитывается тот факт, что произношение как двигательный акт определяется уровнем развития двигательной сферы ребенка. Для формирования устной речи глухих и слабослышащих необходимо наличие адекватной сенсомоторной базы. На базе слухозрительного восприятия формируются фонетические модели речи. Механизм освоения и понимания смысла текстов и речи заключается в единстве и одновременности работы слуховой, произносительной (голосовой), двигательной (ручной) и зрительной систем человека. Занятия по развитию речевого слуха решают грамматические, синтаксические, семантические и когнитивные задачи. Условия, необходимые для успешного

освоения речи глухими и слабослышащими пациентами с КИ/СА: они должны находиться в речевой среде, быть двусторонне слу-хопротезированными, иметь возможность слушать себя, систематически заниматься развитием речевого слуха.

Специалисты Московского института коррекционной педагогики РАО в реабилитации детей с КИ рекомендуют исключить механическую тренировку речи. Их метод основан на следовании естественному возникновению понимания и порождения речи. Последовательное усложнение эмоционального состояния пациента является переходом на путь естественного развития коммуникации и речи. Главным результатом реабилитации считается умение пациента с КИ общаться, как слышащий, и «вести себя как слышащий».

О. В. Зонтова в процессе реабилитации детей с КИ использует специальные педагогические занятия по выработке условно-двигательной реакции на сигнал (например, надевание колец на пирамидку на хлопок, складывание кубиков в кузов машины на удар барабана или бросание пуговиц в коробочку на «па-па-па-па» и др.).

Специалисты педагогического отдела ГБУЗ ЧОДКБ: учитель-дефектолог, педагог-психолог, сурдопедагог и логопед — изучили методики ведущих специалистов России и адаптировали их, согласно условиям Центра слуха для детей. В процессе реабилитации нами используется путь естественного развития коммуникации и речи, вырабатывается условно-двигательная реакция у пациентов, формируется фонетическая модель речи посредством слухозрительного восприятия, проводится работа с родителями для укрепления мотивации к проведению домашних занятий с детьми и формированию речевой среды.

Правильность выбранной тактики реабилитационных программ демонстрируют примеры успешной двухнедельной РАИ пациентов с кохлеарными имплантами.

• Больная Н. В., 11 лет, диагноз: двусто-роння глухота, КИ установлен в 2008 г., слуховой возраст 8 лет. На момент поступления в Центр реабилитации слуха для детей ГБУЗ ЧОДКБ у нее были выявлены системное не-

доразвитие речи тяжелой степени, нарушение восприятия речевых и неречевых звуков, снижение концентрации и устойчивости внимания (концентрация внимания 30 сек), умеренная умственная отсталость. После прохождения курса реабилитации и занятий со специалистами центра появилась способность к подражанию гласных звуков (А/Я, О/Ё, У/Ю, Э/Е, И/Ы), к поиску указанных фигур и букв среди ряда других, концентрация внимания увеличилась до 45 секунд (увеличение на 15 сек).

• Больной Ю. К., возраст 11 лет, диагноз: двусторонняя глухота, КИ установлен в 2011 г. на правое ухо, слуховой возраст 6 лет. На момент поступления в Центр реабилитации слуха для детей ГБУЗ ЧОДКБ были выявлены речевые нарушения (искажение произношения шипящих и свистящих звуков, нет произношения соноров), нарушение восприятия фразовой речи и текста, трудности в понимании предлогов, затруднения в распределении внимания: концентрация внимания 186 сек. После курса реабилитации в центре у пациента получена положительная динамика: появилось изолированное звукопроизношение шипящих, улучшилась разборчивость фразовой речи, понимание предлогов (НА, НАД, ЗА, ПОД), концентрация внимания 240 сек (увеличение на 54 сек).

• Больная Л. Л., возраст 3 года, диагноз: двустороння глухота, КИ установлен в 2016 г. на правое ухо, слуховой возраст 1 год. На момент поступления в Центр реабилитации слуха для детей ГБУЗ ЧОДКБ были выявлены: несформированность речевого дыхания, малая подвижность органов артикуляции, малый объем пассивного и активного словаря, концентрация внимания 58 сек. После проведенных реабилитационных мероприятий увеличилась подвижность губ и языка, появился направленный выдох. Активный словарь пополнился 3 единицами по теме «Домашние животные», 4 единицами по теме «Одежда», 2 единицами по теме «Овощи», концентрация внимания 146 сек (увеличение на 88 сек).

• Больная К. П., 4 года, диагноз: двусторонняя глухота, КИ установлен в 2015 г., слуховой возраст 2 года. На момент поступления в Центр реабилитации слуха для детей

ГБУЗ ЧОДКБ были выявлены: отсутствие вербальной коммуникации, малая подвижность органов артикуляции, концентрация внимания — 67 сек. После проведенных реабилитационных мероприятий увеличилась подвижность языка, сформировалась условно-двигательная реакция на речевые звуки разных частот, появилось активное звукоподражание и облегченные слова, концентрация внимания увеличилась до 123 сек (увеличение на 56 сек).

Заключение. Здоровый ребенок овладевает речью посредством органов слухового восприятия и развивается благодаря речевой среде. У глухого ребенка происходит компенсация слуховой функции иными анализаторами и речь формируется посредством других органов чувств: зрения, обоняния, тактильных и кинестетических ощущений, при этом речевая среда не может влиять на развитие ребенка. В период восстановительного лечения после операции КИ у рано оглохших пациентов доминирует процесс абилитации, так как пациент впервые формирует функцию слухоречевого аппарата. Психолого-педагогическая реабилитация опирается на резервные компенсаторные возможности личности, поэтому мы определили реабилитационный потенциал как оценку когнитивных и личностных характеристик в соответствии с биологическим возрастом, а также дельтой слухового и фактического возраста [13].

Однако до настоящего времени вопрос о содержании, характеристиках и критериях оценки реабилитационного потенциала остается недостаточно разработанным не только для пациентов с КИ, но и для пациентов со слуховыми аппаратами. Требуется исследовать тему РП для пациентов с КИ в условиях стационара и амбулаторного лечения: определить формулы расчета РП, особенности работы и методы, в том числе и экономическую составляющую.

Литература

1. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. — Всемирная организация здравоохранения, 2001. — 223 с.

2. Дмитриев В. С. Адаптивная физическая реабилитация: структура и содержа-

ние: дис. ... д-ра педагог. наук. — Москва, 2003. — 494 с.

3. Вайзман Н. П. Реабилитационная педагогика. — Москва: АГРАФ, 1996. — 158 с.

4. Выготский Л. С. Основы дефектологии.

— Санкт-Петербург: Лань, 2003. — 656 с.

5. Сабирова А. В., Жуковская Е. В., Башарова Е. В. Качество жизни как критерий эффективности лечения // Иероглиф. — 2005.

— Т. 8, № 27. — С. 1035-1038.

6. Gorbylev P. M., Bierbach A. V, Zhu-kovskaya E. V. et al. Kinesio taping rehabilitation experience in patients а/ter surgical treatment of lymphangiomas // International Health.

— 2017. — Vol. 9, № 6 (2). — P. 1407-1415.

7. Белов В. П., Ефимов И. Н. Методология врачебно-экспертного обследования и принципы реабилитации инвалидов. Врачеб-но-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. — Москва: ЦИЭТИН, 1975. — 67 с.

8. Старобина Е. М., Стеценко С. А., Гор-диевская Е. О. и др. Психологические аспекты реабилитационного потенциала. — Москва: Минтруда России, 2002. — 223 с.

9. Шабалина Н. Б. Пособие для психологов, работающих в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации. — Москва: Медицина, 2000. — 120 с.

10. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов: Федеральный закон от 01.12.2014 № 419-ФЗ, статья 6, пункт 9, подпункт «б», подпункт «в». — Москва, 2014.

11. Войтенко Р. М. Основы реабилитологии и социальная медицина: концепция и методология. — Санкт-Петербург: МЕДЕЯ, 2007.

12. Коробов М. В., Дворкин Э. А., Деде-нева Ж. Г. Организация и методика разработки индивидуальной программы реабилитации: учеб.-метод. пособие. — Москва: ЦБНТИ Минтруда РФ, 1999. — 83 с.

13. Королева И. В. Реабилитация глухих детей и взрослых после кохлеарной и ство-ломозговой имплантации. — Санкт-Петербург: КАРО, 2016. — 872 с.

14. Леонгардт Э. И., Самсонова Е. Г. Развитие речи детей с нарушенным слухом в семье. — Москва: Просвещение, 1991. — 319 с.