Хирургическое лечение атриомегалии

18

Вестник хирургии Казахстана №4, 2010

Хирургическое лечение атриомегалии

Досмаилов Н. С.

Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова

Первые сообщения о попытках изменить размер ЛП встречаются в литературе c 1967 года, когда появляется доклад Johnson J. et al. о проведении пликации левого предсердия во время операции по поводу недостаточности митрального клапана. При протезировании двустворчатого клапана, атриопластика была выполнена в 16 случаях. Последовали различные предложения по рационализации процесса уменьшения левого предсердия, в 1970 году Le Roux и Gostnmn М.Э. внесли свою лепту идеей о дозированной резекции стенки левого предсердия. В 1977 году Guilmet D. et al. разработали методику, позволяющую избежать возникновения массивного тромбоза левого предсердия, что являлось причиной смерти в послеоперационном периоде до 50% случаев. Они предложили при протезировании митрального клапана выполнять «Н»-пликацию увеличенного предсердия.

После изучения 70 случаев порока митрального клапана ревматического генеза, осложненного гигантским левым предсердием в 1982 году Berru S, Kawazoe К. et al. продемонстрировали компрессию задне-базального сегмента левого желудочка патологически увеличенным левым предсердием, что приводила к аномальному движению ЛЖ. В 1983 году этот же автор доложил о проведении оперативного лечения 406 пациентам за период с января 1978 года по декабрь 1981 года, 40 из них страдали атриомегалией. Он выделил два основных патофизиологичных признака в развитии порока митрального клапана у пациентов с гигантским левым предсердием, в результате которых возникали послеоперационные осложнения. Одним из них является дыхательная недостаточность, другим - гемодинамические нарушения.

Автор не остановился на констатации своих наблюдений. Он с соавторами внесли предложение использовать парааннуляр-ную пликацию непрерывным швом от верхнего края ушка левого предсердия до заднемедиального края митрального клапана при сдавлении задней стенки левого желудочка. Для случаев компрессии левого главного бронха - частично-передняя пликация (наложение подковообразного шва от края ушка левого предсердия до устьев обеих легочных вен). При этом, необходимая ширина пликации составляет 35-50 мм. Так же следует учесть, что частично передняя пликация производилась после парааннуляр-ной пластики, так как компрессия левого главного бронха всегда комбинировалась со сдавлением левого желудочка.

Когда наблюдалась компрессия нижней и средней доли легкого, то сначала проводили резекцию правой части стенки левого предсердия, и затем применяли правостороннюю пликацию, начиная непрерывный шов на расстоянии 10мм от устья правой легочной вены.

Isomura Т. с соавт. (1993) провели исследование по результатам оперативного лечения 38 пациентов, в период с 1982 по 1992 гг которым производилась одномоментное протезирование митрального клапана и пластика ЛП по вышеуказанной методике Kawazoe. При этом, ученые пришли к выводу о положительной динамике, которая демонстрировалась улучшением следующих параметров: функциональный класс по NYHA, размер левого предсердия, КТИ, гемодинамика и дыхательная функция.

Информативным является доклад Константинова Б. А. с соавт. в 1990 году. В нем проанализированы 40 эпизодов оперативного лечения пациентов с пороком митрального клапана, сочетанного с левой атриомегалией. Из них, 20 случаев были с синдромом компрессии задне-базального сегмента левого желудочка, во время операции была применена парааннулярная атриопластика при протезировании двустворчатого клапана. Восемь пациентов подверглись пластике левого предсердия между устьями легоч-

ных вен, с учетом наличия сдавления левого главного бронха и ткани легкого. Три эпизода когда потребовалось наложение пара-аннулярного шва между устьями легочных вен. В итоге, уровень летальности составил 5%. Также были купированы клинические симптомы компрессии задне-базального сегмента левого желудочка и органов респираторной системы.

Примечателен тот факт, что данный метод может быть применен к оперативному лечению пациентов детского возраста. Так в литературе описан факт хирургического лечения с применением методики наложения плицирующих швов левого предсердия у пациента 2-х лет с диагнозом: синдром Марфана. В клинике присутствовали недостаточность митрального клапана с левой атриомегалией. Описание данного случая принадлежит Kamikubo Y. et al. (1999), который так же доложил о подтвержденном сокращении объема полости левого предсердия.

При ретроспективном анализе результатов оперативного лечения порока митрального клапана у 30 пациентов, которым была проведена так же и пластика левого предсердия, Hagihara Н. et al. в 1995 году подтвердили хорошее уменьшение размеров ЛП с 69,0 ± 8,5 мм до 53,7 ± 9,1 мм (Р < 0,01) в ближайший послеоперационный период. Госпитальная летальность была зафиксирована в 7%.

Аналогичные результаты были описаны и в 1992 году Shig-enobu М. et al., которые изучили 8 случаев пликации по методу Kawazoe у пациентов с митральным стенозом.

Хирургия в арсенале имеет несколько модификаций пликации стенки предсердия, которые применяются при выполнении атриопластики. Преследуя цель вернуть симметрию контурам левого предсердия С. Л. Дземешкевич (2001), применил плици-рующие швы по типу «Мерседес». Похожий результат показал и Sinatra R. et al. (2001), предложив треугольные резекции стенки предсердия. Пациент 56 лет с гигантским левым предсердием (размеры 18х20х17см), с явлениями компрессии смежнорасполо-женных органов. После проведения пластики левого предсердия - эхокардиография установила размер в 11,7см, осложнения не зафиксированы.

Так же, у пациентов с атриомегалией возникают проблемы с восстановлением синусового ритма после операции. А ведь это не менее важный фактор для положительной динамики в послеоперационном периоде. Для достижения данной цели, ряд исследователей предложили дополнять атриопластику левого предсердия ушиванием его ушка. Другие для решения того же вопроса, а также для устранения мерцательной аритмии предлагают проводить полную изоляцию легочных вен путем нанесения хирургических разрезов по их окружности, что в результате дает изоляцию хаотически возникающих импульсов, являющимися причиной возникновения мерцательной аритмии (Sankar N. М. et al. 1998, Garcia-Villarreal О. A, et al. 2002). Garcia-Villarreal et al. (2002), КаШ R. A. et al. (2002), Sankar N. M. et al. (2003)).

К сожалению, не всегда наложение плицирующих швов и резекция стенки предсердия дают шанс на положительную динамику состояния пациента, так как размеры левого предсердия увеличиваются настолько, что все проводимые мероприятия остаются безуспешными. В связи с этим, был предложен другой подход к данному вопросу. Гигантские размеры сердца уменьшают путем проведения аутотрансплантации левого предсердия: проводят резекцию полосы шириной примерно 5 см, отсекая ее от стенки левого предсердия, затем восстанавливают целостность указанной камеры сердца путем наложения анастомоза Livi U et al. (1988) и Batista RЛ. V. et al. (1996).

Другой методикой является аутотрансплантация (Lessana A.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

19

et al. 1999), когда проводится «ограниченная» резекция - то есть иссечение сегмента шириной 3-4см между правыми и левыми легочными венами и боковой стенки левого предсердия между фиброзным кольцом двустворчатого клапана и легочными венами. И «расширенная» резекция левого предсердия, которая подразумевала выделение пары площадок с устьями правых и левых легочных вен, после чего ткань между правыми и левыми легочными венами и участком между легочными венами и фиброзным кольцом левого атриовентрикулярного клапана, купол левого предсердия и его ушко широко резецируются. Целостность камеры восстанавливалась непрерывным швом из полипропилена 4/0, при этом ее полость сокращалась не только из-за иссечения указанных областей, но и за счет швов при реинплантации.

В литературе есть статья (Hasan Basri Erdoan et al. (2001)), содержащая описание частичной резекции левого предсердия у 20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин), возрастной состав группы составлял от 19 до 63 лет. В послеоперационном периоде было отмечено значительные уменьшения размеров сердца, что было заметно в статистическом сравнении. Так же зафиксировано улучшение функциональной способности сердечной мышцы. Приведены следующие показатели, характеризующие результативность проведенного оперативного лечения: объем ЛП до операции 265,3 ± 125 мл, после 83 ± 43 мл; диаметр ЛП до операции 8,02 ± 1,31см, после 4,4 ± 1,23 см. Восстановление синусового ритма было отмечено у 13 пациентов, что соответствует 65% от общего числа.

Стандартный гатицирующий подход с целью сокращения габаритов левого предсердия не демонстрирует высокий уровень результативности, особенно, в сравнении с перспективами ауто-трансплантации, что подтверждается исследованием Troise G. et al. (2003, 2004). Мерцательная аритмия присутствовала во всех наблюдаемых случаях. В докладе так же описываются цифровые данные оперативного вмешательства: до операции размер ЛП составлял 65,4 ± 17,1 мм., после 48,4 ± 5,6 мм. Синусовый ритм восстановился у 88,9% прооперированных. Аналогичные данные представляют и другие авторы: Schercr М. et al. (2003), Erdogan Н. В. et al. (2004), Garcia-Villareal О. A. et al. (2003, 2004).

Другое сообщение от A. M. Караськова с соавт. (2001), содержит обобщенную информацию об исходах и результатах пластики левого предсердия в 21 случае пациентов с нарушением функции протеза двустворчатого клапана. Условия проводимых операций

- искусственное кровообращение и гипотермия, что предупреждало развитие синдрома сдавления задне-базального участка левого желудочка и органов респираторного тракта. Как результат репротезирования митрального клапана и левой атриопластики

- размер ЛП сократился с 8,0 - 16,8см. (в среднем 8,2см.) до 4,5 -7,0 см. (в среднем 5,8см.); компрессия задне-базального сегмента левого желудочка не отмечалась, КТИ уменьшился. Кардиото-ническая поддержка и сроки проведения послеоперационной искусственной вентиляции легких значительно уменьшились.

Считаем должным отметить и другие точки зрения ряда авторов, которые придерживались другого мнения о воздействии атриомегалии на течение митрального порока и оперативный процесс. Так, Matsuda Н. и соавт. (1990) не выявили необходимости в дополнительной поддержке дыхательной функции после проведения реконструктивной операции на левое предсердие, обусловленной атриомегалией. А другие авторы (Mahapatra S., 1983) определили наличие дальнейшего расширения полостей левого предсердия после протезирования митрального клапана в отсутствии дисфункции протеза. Di Eusanio G. (1988) так же не нашел взаимосвязи между гигантским левым предсердием и

факторами риска хирургического вмешательства направленного на коррекцию митрального порока.

Отсутствие в специализированной литературе детальных и достоверных данных об отдаленных результатах оперативного лечения пациентов с пороком митрального клапана, осложненного гигантским левым предсердием, подтверждает нерешенность данной проблемы в кардиохирургии. Оперативная тактика является на сегодняшний день открытой темой для отдельного обсуждения. После анализа литературных источников, по указанным проблемам остро обозначилась нерешенность и потребность в подробном изучении. Что было воспринято нами с особым интересом.

Литература

1. Константинов Б. А. и соавт. Атриопластика в хирургической коррекции митрального порока, осложненного левой атриомегалией. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990 №2 С. 3-8.

2. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. М. Медицина. 1992. с.199.

3. Иваницкая М.А. Рентгенодиагностика забол/сердца. М.1970.с.56-59.

4. Le Roux В.Т., Gotsman M.S. Giant left atrium. Thorax. 1970.Vol.25 P. 190-198.

5. Johnson J., Danielson G.K. et al. Plication of die giant left atrium at operation for severe mitral regurgitation. Surgery 1967 - Vol. -61 (1). P. 118-121.

6. Troise G, Cirillo M, et al. Mid-term results of cardiac autotransplantation as method to treat permanent atrial fibrillation and mitral disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 -Vol. - 25. P. 1025-1031

7. Troise G. et al. Cardiac autotransplantation for the treatment of permanent atrial fibrillation combined with mitral valve disease./Heart Surg Forum.2003.Vol.6.P.138-142.

8. Sinatra R. et al. A novel technique for giant left atrium reduction. // Eur J Cardiothorac Surg. 2001 - Vol. - 20. P. 412-414.

9. Shigenobu M, Yanagi H. et al. Surgical treatment of the giant left atrium. The effect of left atrial plication on left ventricular function. // Kyobu Geka. 1985 - Vol. - 38. P. 1317.

10. Sehcrer M Dzcmali O, Aybek T, Wimmer-Greinecker G, Moritz A. Impact of left, atrial size reduction on chronic atrial fibrillation in mitral valve surgery. // J Heart Valve Dis. 2003 - Vol. -12. P. 469-474.

11. Sankar N.M. et al. M. Pulmonary vein isolation and left atrial reduction for chronic atrial fibrillation secondary to mitral valve disease. Ann Thorac Surg. 2003 - Vol. - 75. P. 1680.

12. Sankar N. M, Farnsworth A. E. Left atrial reduction for chronic atrial

fibrillation associated with mitral valve disease. //Ann Thorac Surg. 1998 - Vol. - 66. P. 254-256.

13. Matsuda H. et al. The causes of prolonged postoperative respiratory care in mitral valve disease with a giant left atrium. //Kyobu Geka 1990 - Vol. - 43(3). P. 172-177, discussion P. 177-182.

14. Kawazoe K., Beppu S., Takahara Y. et al. Surgical treatment of giant left atrium combined with mitral valvular disease. Plication procedure for reduction of compression to the left ventricle, bronchus, and pulmonary parenchyma. // .T Thorac Cardiovasc Surg 1983 - Vol. - 85(6). P. 885-892.

15. Kamikubo Y., Murashita T. et al. A case of mitral valve replacement and left atrial plication for infantile Marian syndrome with giant left atrium due to mitral valve regurgitation. // Kyobu Geka 1999 - VoL - 52 (7). P. 579-582.

16. Isomura T. et al. Left atrial plication and mitral valve replacement for giant left atrium accompanying mitral lesbn. // J Card Surg. 1993 - Vol. - S (3). P. 365-370.

17. Hagihara Н. et al. Left atrial plication combined with mitral valve surgery in patients with a giant left atrium. // Surg Today 1995-Vol; -25. P. 338-342.

18. Garcia-Villarreal O. A. et al. Pitfalls in left atrial reduction. Superior neo-cava with pericardium RevEsp Cardiol, 2002 - Vol. - 55. P. 546-548.

19. Erdogan H.B. et al. Partial cardiac autotransplantation for reduction of the left atrium. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004 - Vol. - 2.

20. Dzemeshkevich S. et al. Isolated replacement of the mitral leaflets and "Mercedes"-plastics of the giant left atrium: surgery for patients with left ventricle dysfunction and left atrium enlargement. J Cardiovasc Surg (Torino). 2001 - Vol. - 42. P. 505-508.

21. Bertoli D., Filorizzo G. An unusual cardiomegaly: the giant left atrium. // Clin Cardiol 1998 - Vol.-21(12). P. 918.

22. Beppu S., Kawazoe K. et al. Echocardiography study of abnormal position and motion of the posterobasal wall of the left ventricle in cases of giant left atrium, //Am J Cardiol 1982 Feb - VoL-49 (2) P. 467-472.

23. Batista R.J.V. et al. Cardiac autotransplantation: a new approach for the treatment of complex cardiac problems. // Abstract programme of the 10th annual meeting of the European Association of Cardio-thoracic Surgery. London; ICR Publishers, 1996 P, 80.

24. Караськов А. М. и соавт. «Атриопластика при репротезированиях митрального клапана. Патология Кровообращения и Кардиохирургия.2001 № 4 С. 17-22.

25.Kalil R.A. et al. Simple surgical isolation of pulmonary veins tor treating secondary atrial fibrillation in mitral valve disease, //Ann Thorac Surg. 2002-Vol.-73 (4) P. 11691173.