СПОСОБ МЕДИАФИКСАЦИИ ГОЛОСОВОЙ СКЛАДКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМИ ПАРАЛИЧАМИ ГОРТАНИ
METHOD OF MEDIAFIXATION OF VOCAL FOLD IN TREATMENT OF PATIENTS WITH UNILATERAL LARYNX PARALYSIS

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларингологии, может быть использовано при хирургическом лечении больных с односторонними параличами гортани.
В последние годы наряду с имплантационной техникой часто применяется ларингопластика по Isshiki N. (1989) для медиализации голосовой складки: 1) создание мобильного фрагмента из пластинки щитовидного хряща (ЩХ) и вдавливание его вместе с голосовой складкой к средней линии; 2) введение силастикового импланта через окно в пластинке ЩХ между хрящом и внутренней его надхрящницей, смещая голосовую складку к средней линии (Isshiki N. Phonosurgery. Theori and Practicl // Springer-Verlag. - 1989. - 227 p.).
Как известно, проекционная линия голосовой складки на наружной поверхности пластины ЩХ является ориентиром при хирургических вмешательствах, в частности при латерофиксации голосовой складки при срединных стенозах гортани, а также ее медиализации при односторонних параличах с целью восстановления голосовой функции. По данным В.Улозы и К.Бальсявичуса (Улоза В., Бальсявичюс К. Хирургическое лечение двустороннего паралича гортани латерофиксацией голосовой складки // Вестн. оторинолар. - 1998. - №6. - С.24-27), H.Ejnell (Ejnell H., Mansson I., Bake В. A simple operation for bilateral vocal cord paralysis // Laryngoscope. - 1984. - Vol.94, №7. - P.954-958), средняя точка высоты щитовидного хряща по средней линии совпадает с проекцией передней комиссуры, а горизонтальная линия, проведенная от этой точки параллельно его нижнему краю, соответствует проекции верхнего края голосовой складки. N.E.Maragos для медиализационной тиропластики при образовании «окна» в пластине ЩХ использовал те же анатомические ориентиры: верхняя граница «окна» совпадала с описанной выше проекцией верхнего края голосовой складки (Maragos N.E. The posterior thyroplasty window: anatomical considerations // Laryngoscope. - 1999. - Vol.109. - P.1228-1231).
Наиболее близким является способ Г.Фридриха (1999), который модифицировал методику N.Isshiki и разработал оптимальные пропорции разметки гортани для выполнения медиализации голосовой складки титановым протезом двух стандартизированных размеров. В соответствии с его рекомендациями высверливаемое бором «окно» в пластине ЩХ размером 6 на 11 мм формируется до обнажения надхрящницы внутренней поверхности гортани (Friedrich G. Titanium vocal fold medializing implant: introducing a novelimplant system for external vocal fold medialization. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108: 79-86). Однако этот способ обладает следующими недостатками: имплант является инородным материалом; имеются трудности точного подбора глубины введения титанового протеза, которая определяется во время операции под местной анестезией при появлении звучного голоса методом фиброларингоскопии; требуются максимальные размеры «окна» для введения твердого металлического импланта, что достаточно травматично. Отрицательный психологический момент для больного - операция на шее и гортани под местной анестезией, при появлении звучного голоса производится фиксация импланта с помощью шва к пластине ЩХ с последующим послойным ушиванием раны.
Нами впервые предложен способ медиафиксации голосовой складки в лечении больных с односторонними параличами гортани, включающий введение трансплантата через «окно» в пластине ЩХ между внутренней надхрящницей последнего и щиточерпаловидной мышцей парализованной голосовой складки горизонтально кпереди от прикрепления голосового отростка черпаловидного хряща до проекции передней комиссуры голосовой щели, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используется смоделированный хрящ перегородки носа в виде прямой призмы, основанием которой является равнобедренный треугольник, причем основание равнобедренного треугольника, т.е. толщина трансплантата, равно величине несмыкания голосовой щели, которая определяется методом фиброларингоскопии на фонации, а стороны его, т.е. горизонтальный размер (h) и высота призмы (v), рассчитываются до операции по регрессионным уравнениям с вероятностью 95%
для мужчин v=13,255-0,06*X1-0,025*X2+0,04*X3+0,62*X4+0,035*X5
h=12,18-0,045*X1-0,13*X2+0,1*X3+0,475*Х4+0,04*Х5
и для женщин v=-0,675+0,055*Х1+0,02*Х2-0,025*X3+0,07*Х4+0,12*Х5
h=0,11+0,03*X1+0,115*X2+0,025*X3+0,04*X4-0,075*X5,
где x1 - длина тела, х2 - акромиальный диаметр, х3 - окружность грудной клетки, х4 - длина шеи спереди, х5 - окружность шеи пациента.
В проведенном исследовании по результатам измерений декартовых координат 98 анатомических точек ста препаратов гортани получен и обработан статистический материал, представляющий собой набор базовых расстояний, характеризующих размеры гортани у взрослых различного пола, телосложения и варианта шеи. Использована разработанная авторами методика ларингостереотопометрии (пат. №48738 РФ). Впервые выявлены корреляционные зависимости между ларингометрическими и доминантными антропометрическими параметрами, отраженные в регрессионных уравнениях, по которым рассчитывается индивидуальная норма h и v в миллиметрах для каждого больного.
На фиг.1 - аутотрансплантат, фиг.2 - вид гортани во фронтальной плоскости, фиг.3 - вид гортани в горизонтальной плоскости с введенным аутотрансплантатом в описанное пространство, где: 1 - аутотрансплантат, 2 - «окно» в пластине ЩХ, 3 - передняя комиссура голосовой щели, 4 - голосовой отросток черпаловидного хряща, 5 - горизонтальный размер трансплантата h, 6 - толщина трансплантата, 7 - вертикальный размер трансплантата v, 8 -проекция черпаловидного хряща на наружной поверхности ЩХ, 9 - хондроперихондральный лоскут.
Горизонтальное сечение аутотрансплантата имеет форму равнобедренного треугольника, острый угол которого обращен к передней комиссуре, боковые стороны составляют длину от голосового отростка черпаловидного хряща до передней комиссуры (5), основание же треугольника - величину несмыкания голосовых отростков черпаловидных хрящей на фонации (6). Последнее (6) определяется методом трансназальной фиброларингоскопии или при непрямой ларингоскопии с помощью градуированного зеркала. Вертикальный размер хряща v (на фиг.1, поз.7) - половина высоты ЩХ на среднем уровне, горизонтальный h (на фиг.1 и 3, поз.5) - расстояние от передней комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Аутотрансплантат из четырехугольного хряща перегородки носа должен оптимально заполнить пространство между внутренней надхрящницей пластины ЩХ и щиточерпаловидной мышцей, распространяясь горизонтально от передней комиссуры голосовой щели до голосового отростка черпаловидного хряща и вертикально от середины до нижнего края пластины ЩХ на среднем уровне.
Способ осуществляется следующим образом: До операции у больного измеряют длину тела (x1), акромиальный диаметр (х2), окружность грудной клетки (x3), длину шеи спереди (х4), окружность шеи (х5). В зависимости от пола пациента данные антропометрические параметры ставятся в формулы приведенных уравнений множественных регрессий и рассчитывается горизонтальный и вертикальный размеры аутохряща h и v
для мужчин v=13,255-0,06*X1-0,025*X2+0,04*X3+0,62*X4+0,035*X5
h=12,18-0,045*X1-0,13*X2+0,1*X3+0,475*Х4+0,04*Х5
и для женщин v=-0,675+0,055*Х1+0,02*Х2-0,025*X3+0,07*Х4+0,12*Х5
h=0,11+0,03*X1+0,115*X2+0,025*X3+0,04*X4-0,075*X5,
где x1 - длина тела, x2 - акромиальный диаметр, х3 - окружность грудной клетки, х4 - длина шеи спереди, х5 - окружность шеи пациента.
Далее методом трансназальной фиброларингоскопии определяется величина несмыкания голосовой щели на фонации между голосовым отростком черпаловидного хряща парализованной голосовой складки до средней линии.
Согласно полученным размерам выкраивают резецированный из четырехугольного хряща перегородки носа трансплантат, имеющий форму прямой призмы с треугольным сечением в горизонтальной плоскости таким образом, что основание равнобедренного треугольника (6) равно величине несмыкания голосовой щели. Под интубационным наркозом производят горизонтальный разрез кожи на шее от уровня середины пластины ЩХ до переднего края кивательной мышцы. Смещают латерально щитоподъязычную мышцу и обнажают пластину ЩХ. В соответствии с рекомендациями проф. Г.Фридриха на поверхности ЩХ производят разметку «окна» размерами 5 на 10 мм для введения аутохряща. «Окно» в виде хондроперихондрального лоскута (9) формируют с помощью режущего бора до обнажения внутренней надхрящницы ЩХ и отводят на лигатуре. Затем производят отсепаровку надхрящницы от внутренней поверхности щитовидного хряща кпереди и в направлении косой линии примерно на 2-3 мм с каждой стороны. Аутотрансплантат, смоделированый согласно установленным размерам, вводят через сформированное «окно» в описанное выше пространство и фиксируют к пластине ЩХ одним швом. Хондроперихондральный лоскут укладывают на прежнее место. Мягкие ткани послойно ушивают, в раневое ложе вводят дренаж.
В нашей методике, в отличие от способа Г.Фридриха, фиброларингоскопическое исследование проводят дооперационно для точного определения величины несмыкания голосовой щели, тогда как у прототипа контроль производят во время операции, а глубина расположения титанового импланта определяют при появлении звучного голоса у больного на операционном столе с последующей фиксацией импланта к ЩХ одним швом. При выполнении «окна» нами используются минимальные размеры 5 на 10 мм в связи с эластичностью и гибкостью вводимого трансплантата; берется только хондроперихондральный лоскут (9) пластины ЩХ, отводится на время введения импланта на лигатуре и укладывается на прежнее место после медиафиксации голосовой складки.
Предлагаемым способом к настоящему времени в клинике прооперировано 4 пациента с хорошими результатами. Оперированные по изложенной методике больные разделились следующим образом: 2 женщины и 1 мужчина относились к мезоморфам с промежуточным вариантом шеи, 1 женщина - брахиморф с короткой и толстой шеей. Все больные поступили с диагнозом: «Односторонний паралич гортани. Состояние после гемитиреоидэктомии» с жалобой на осиплость голоса. По антропометрическим параметрам методом множественной линейной регрессии для каждого больного были рассчитаны базовые размеры для трансплантата, согласно которым последний моделировался из четырехугольного хряща перегородки носа. Во время операции наружным доступом через «окно» в пластине вводился выкроенный аутохрящ и фиксировался лигатурой к ЩХ. В послеоперационном периоде не наблюдалось явлений хондроперихондрита и передозирования трансплантата с развитием стеноза гортани. После стихания реактивных явлений проводилась коррекционная работа, направленная на формирование нового стереотипа голосообразования: дыхательные и голосовые упражнения. Пациенты были выписаны на 10 сутки после операции с улучшением громкости голоса с 46 до 80 дБ. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1-1,5 года) межскладковый просвет не изменился, во время фонации отмечалось полное смыкание голосовых складок, громкость голоса не ухудшилась.
Пример: Больная М., 53 лет, поступила в клинику оториноларингологии СГМУ 16.04.08 г. с диагнозом: «Правосторонний паралич гортани. Состояние после гемитиреоидэктомии. Дисфония». В анамнезе - 15.09.07 г. гемитиреоидэктомия по поводу узлового токсического зоба. При поступлении при непрямой ларингоскопии слизистая гортани розовая, голосовые складки белые, правая - неподвижна, расположена интермедианно, голосовая щель при нефорсированном дыхании в задних отделах 7-8 мм. Громкость голоса 48 дБ. До операции проведено антропометрическое обследование: рост 162 см (x1), акромиальный диаметр 50 см (х2), окружность грудной клетки 94 см (x3), длина шеи спереди 11,5 см (х4), окружность шеи 26 см (х5). Названные параметры были введены в формулы множественной регрессии, рассчитаны вертикальный (v) и горизонтальный (h) размеры вводимого аутотрансплантата:
h=0,11+0,03*162+0,115*50+0,025*94+0,04*11,5-0,075*26=11,6 мм,
v=-0,675+0,055*162+0,02*50-0,025*94+0,07*11,5+0,12*26=10,8 мм.
Проведена трансназальная ларингоскопия и определено на фонации расстояние между голосовым отростком черпаловидного хряща парализованной голосовой складки до средней линии (6): 4 мм. Хрящевой аутотрансплантат смоделирован согласно полученным размерам, описанным выше способом введен в «окно» ЩХ и фиксирован к пластине одним швом.
Послеоперационный период протекал без выраженных местных воспалительных явлений и признаков стенозирования гортани. На 10-й день больной был выписан, обучившись новому стереотипу голосообразования под наблюдение и коррекционное лечение фониатра и фонопеда. При выписке - слизистая правой голосовой складки розовая, межскладковое пространство в заднем отделе голосовой щели при нефорсированном дыхании 5-6 мм. Через 1,5 месяца после операции - слизистая гортани без воспалительных явлений, во время фонации - смыкание голосовых складок в передних двух третях полное, громкость голоса 80 дБ. Через 10 месяцев громкость голоса и ларингоскопическая картина не изменились.
Как видно из описания предлагаемого нами способа медиафиксации голосовой складки в лечении больных с односторонними параличами гортани по сравнению с предлагаемыми ранее, он имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:
- менее травматичен из-за небольших размеров «окна» ввиду эластичности имплантируемого аутохряща и формирования только хондроперихондрального лоскута с последующим укладыванием его на прежнее место;
- имплантируемый хрящ не является инородным материалом в отличие от титанового протеза, что легче переносится пациентом (Friedrich G.,1999);
- определение объема аутохряща осуществляется до операции;
- отсутствие риска развития стеноза гортани из-за точного расчета размеров аутотрансплантата с вероятностью 95%;
- не требует проведения предварительных дорогостоящих методов исследования КТ, МРТ, а также приобретения титанового импланта;
- удобство и простота предоперационного антропометрического обследования пациента.