Способ ранней диагностики и прогнозирования развития макулярного отёка при диабетической ретинопатии
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS AND PREDICTION OF MACULAR EDEMA IN DIABETIC RETINOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования и ранней диагностики диабетического макулярного отека (ДМО).
Диабетическая ретинопатия (ДР) является поздним микрососудистым осложнением сахарного диабета (СД), развивается последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани, переходя в стадию пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Диабетический макулярный отек (ДМО) - осложнение ДР, связанное с утолщением сетчатки, накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости из кровотока и способностью клеточных структур сетчатки к ее реабсорбции. Согласно результатам популяционных исследований, распространенность ДР составляет около 30% у пациентов с СД. Распространенность ДМО достигает 7,9% и 12,8% у пациентов с СД I и II типа, соответственно [Klein R., Knudtson M.D., Lee K.Е. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes // Ophthalmology. - 2009. - Vol.116, №3. - P. 497-503]. Результаты крупного исследования Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR, 2009) с самым длительным на сегодняшний день периодом наблюдения показали, что при длительности заболевания СД I типа более 25 лет ДМО развивается у 29% пациентов, а клинически значимая форма - в 17% случаев [Lee R., Wong T.Y., Sabanayagam С.Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss // Eye Vis (Lond). - 2015. - Vol. 30, №2. - P. 17]. При этом через 10 лет от начала заболевания ДМО возникает у 20,1% пациентов в возрасте до 30 лет на момент выявления СД (раннее начало СД) и у 39,3% пациентов с дебютом заболевания после 30 лет.
ДМО может развиться на любой стадии ДР, вызывая выраженное снижение остроты зрения.
Аналогом предлагаемого способа является способ прогнозирования ДМО, при котором больному с ДР проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны сетчатки, определяют уровень гликированного гемоглобина в плазме крови больного по стандартной методике, показателей уровней прекалликреина и калликреина, а также активность эластазы из нейтрофилов в образцах слезной жидкости посредством фотометрического метода с использованием хромогенных субстратов [RU 261053, 2017]. Однако способ предназначен для прогнозирования тяжести течения ДР с ДМО (прогнозируют развитие препролиферативной и пролиферативной стадии ДР с ДМО), при этом не учитываются другие факторы риска развития и прогрессирования ДР на ранних стадиях.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, при котором прогнозирование риска развития ДМО у больных СД 2 типа осуществляется с помощью показателя длины передне-задней оси глаза (ПЗО) путем ультразвукового А-сканирования [RU 2334469, 2008]. Однако данный способ недостаточно точен для определения риска ДМО и не учитывает другие факторы риска развития и прогрессирования ДР.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования и ранней диагностики возникновения ДМО по показателям крови.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность точного определения факторов риска развития ДМО для выработки превентивной адекватной тактики лечения и определения показаний для динамического наблюдения.
Технический результат достигается за счет определения в крови больных ДР содержания Бк и АПФ и их соотношения.
При диабете значимое влияние на состояние сосудистой стенки, в том числе на проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, интенсивность кровотока, формирование микроаневризм оказывают две протеолитические системы: калликреин-кининовая (ККС) и ренин-ангиотензиновая (РАС), представленные как в плазме крови, так и в различных тканях. В развитии макулярного отека при ДР особая роль принадлежит ККС, главным эффектором которой является брадикинин (Бк). Описана способность Бк вызывать расширение сосудов, увеличивать скорость кровотока и проницаемость сосудов, приводить к образованию отеков [Webb J.G. The kallikrein/kinin in ocular function. J Ocular Pharmacol Ther 2011; 27: 6: 539-543] и формирование аневризм [Luft F.C. Aneurysm formation and bradykinin. J Mol Med (Berl) 2009; 87:10:941-943]. Физиологические эффекты брадикинина осуществляются через рецепторы В1 и В2. Оба рецептора представлены в сетчатке глаза. Показано увеличение рецепторов в невральной сетчатке и ретинальных микрососудах у крыс с СД [Abdouh М., Talbot S., Couture R., Hassessian H. Retinal plasma extravasation in streptozotocin-diabetic rats mediated by kinin B(l) and B(2) receptors. Br J Pharmacol. 2008 May; 154(1): 136-43]. Известны работы, посвященные изучению компонентов ККС в плазме крови больных ДР. Было показано, что концентрация прекалликреина в плазме крови у больных СД достоверно выше, чем у здоровых людей. При этом повышение уровня прекалликреина плазмы крови у больных СД может указывать на большую вероятность развития ДР [Plasma prekallikrein as a risk factor for diabetic retinopathy. Kedzierska K., Ciechanowski K., Golembiewska Е., Safranow K., Ciechanowicz A., Domanski L., Myslak M., Rozanski J. 2005 Sep-Oct; 36(5):539-43].
На содержание Бк оказывает влияние не только активность ККС, но и состояние РАС, поскольку ключевой фермент этой системы - ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), наряду с образованием ангиотензина II, расщепляет Бк до неактивных пептидов. Ранее было продемонстрировано существование тканевой (локальной) РАС глаза и доказана значимость этой системы в патогенезе ДР [Чеснокова Н.Б., Григорьев А.В., Павленко Т.А., Никольская И.И., Кост О.А., Казанская Н.Ф. Роль компонентов ренин-ангиотензиновой системы в тканях глаза в норме. Вестник российской академии медицинских наук, 2003. №9. С. 29-32. Рябина М.В., Охоцимская Т.Д., Современный взгляд на роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии. Клиническая офтальмология, 2012. №2, С. 52-59]. Установлено, что степень повышения активности ключевого фермента РАС - АПФ в крови коррелирует с тяжестью ДР [Нероев В.В., Чеснокова Н.Б., Охоцимская Т.Д., Рябина М.В., Кост О.А., Никольская И.И., Павленко Т.А. Активность ангиотензинпревращающего фермента в крови и слезе у больных диабетической ретинопатией. Вестник офтальмологии. 2006. Т. 122. №3. С. 11-14].
Таким образом, в тканях глаза при ДР происходят значительные изменения содержания компонентов ККС и РАС, и эти изменения могут быть причиной развития макулярного отека при ПДР. Однако не изучена роль соотношения этих компонентов для развития и ранней диагностики ДМО.
Биохимический анализ крови широко используется в клинической практике для уточнения диагноза и оценки характера течения заболеваний. Биохимическая оценка локальных процессов, происходящих в заднем отрезке глаза, затруднительна, поэтому поиск новых возможностей для использования в этих целях плазмы крови актуален.
Сущность изобретения заключается в том, что по содержанию в венозной крови Бк и АПФ, полученному в результате этого их соотношению можно прогнозировать развитие ДМО и/или констатировать его наличие на ранних сроках.
Проведенное клиническое и лабораторное исследование и анализ полученных данных показал, что имеются существенные различия в содержании компонентов РАС (АПФ) и ККС (Бк) в крови больных ПДР с и без ДМО. У больных ПДР без ДМО выявлено высокое содержание АПФ в крови, которое приводит к снижению содержания Бк. Для больных ДМО характерно повышенное содержание Бк, который увеличивает проницаемость сосудов и приводит к развитию отека на фоне практически не измененного содержания АПФ. Отсутствие повышения содержания АПФ при ДР способствует увеличению концентрации Бк вследствие снижения его разрушения этим ферментом. Поэтому у больных ДР с повышенным содержанием Бк и с не измененным содержанием АПФ существует высокая вероятность развития ДМО, и эти изменения могут наступать раньше возникновения клинических проявлений ДМО (табл. - Концентрация Бк и АПФ В КрОВИ у Пациентов С ПДР (M±m). р - достоверное отличие по сравнению с нормой, р* - достоверное отличие ПДР с ДМО., Фиг. 1 - Концентрация Бк И АПФ В КрОВИ у пациентов с ПДР и ДМО в % от нормы). Таким образом, наиболее существенную роль играет именно соотношение содержания Бк и АПФ. Нами была выявлена граничная величина соотношения Бк и АПФ. Ретроспективный анализ клинических данных показал, что для ранней диагностики и прогнозирования ДМО определение в крови соотношения Бк и АПФ играет существенную роль и может служить маркером формирования ДМО.
Способ осуществляют следующим образом. У больных проводят забор венозной крови. Определяют в сыворотке уровень Бк и АПФ и их соотношение. При соотношении Бк к АПФ более 0,107 прогнозируют возникновение или диагностируют ДМО.
Уровень Бк и АПФ определяют методом ИФА в сыворотке крови (Cloud-Clone Corp., США).
Пример 1. Пациентка Д., 48 лет, СД 2 типа, стаж заболевания 10 лет.
Офтальмологический диагноз: OU - пролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после лазеркоагуляции. Острота зрения: OD - 0,6 с корр.=0,8 OS - 0,5 с корр=0,9. На глазном дне OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, фиброглиальная ткань на ДЗН с витреальным распространением, без зон тракции, по периферии глазного дна пигментированные лазеркоагуляты, в макулярной зоне отек не определяется. ОКТ: OU - контур фовеа сохранен, отек нейроэпителия не дифференцируется - Фиг. 2.
Биохимический анализ крови - Бк 9,7 пг/мл, АПФ 96,8 нг/мл, соотношение Бк/АПФ - 0,1. У данной пациентки с ПДР без ДМО содержание Бк в крови не превышает уровень контрольной группы, уровень АПФ выше, чем в группе здоровых добровольцев, соотношение содержания Бк/АПФ ниже уровня контроля. В связи с данными результатами можно сделать вывод, что риск возникновения ДМО минимален. Наблюдения в течение 1 года подтвердили, что у данной пациентки макулярный отек не развился.
Пример 2. Пациентка 3., 46 лет, СД 2 типа, стаж СД 9 лет.
Офтальмологический диагноз: OU - пролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после лазеркоагуляции, макулярный отек. Острота зрения: OD - 0,3 н/к OS - 0,2 н/к. На глазном дне OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, по периферии глазного дна пигментированные лазеркоагуляты, единичные фокусы фиброглиальной ткани по сосудистым аркадам, в макулярной зоне отек (фото. 2). ОКТ: кистовидный макулярный отек, OS больше OD (Фиг. 3.).
Биохимический анализ крови: Бк 16,03 пг/мл, АПФ 58,41 нг/мл, соотношение Бк/АПФ - 0,274. У данной пациентки с диагнозом ПДР и ДМО содержание Бк в крови превышает в 1,5 раза уровень Бк контрольной группы, АПФ имеет тенденцию к снижению по сравнению со значениями АПФ здоровых добровольцев, при этом соотношение содержания Бк/АПФ примерно в 2 раза выше, чем в контрольной группе, указывая на связь возникновения ДМО с показателем соотношения содержания Бк/АПФ, что соответствует клиническим данным.
У пациентов с ДМО наблюдалось повышение содержания Бк в крови, при этом у данных больных значения концентрации АПФ сохранялись на уровне здоровых добровольцев, и, следовательно, соотношение содержания Бк/АПФ выше, чем в контрольной группе. Данные биохимические показатели могут рассматриваться как предикторы развития и прогнозирования Д МО при ДР.
Таким образом, предлагается использовать определение содержания Бк, АПФ в крови для оценки соотношения (Бк/АПФ) в качестве прогностического и диагностического теста развития макулярного отека при ДР, что важно для дальнейшего выбора тактики лечения и динамического наблюдения за состоянием пациентов.