Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при двойной бронходилатационной терапии

Хроническая обструктивная болезнь легких

Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при двойной бронходилатационной терапии

Г.Л. Игнатова, В.Н. Антонов, О.В. Родионова, И.В. Гребнева, Е.В. Блинова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается актуальной проблемой в пульмонологии. В последнее время особое внимание уделяется изучению качества жизни (КЖ) больных как важнейшего показателя эффективности проводимой терапии. Целью исследования являлась оценка влияния комбинации тиотропий/оло-датерол на показатели КЖ у больных ХОБЛ и прогностический индекс BODE в ранний период наблюдения. В исследование было включено 103 больных ХОБЛ. Оценка КЖ проводилась с помощью двух опросников: русскоязычной версии респираторного опросника клиники святого Георгия (SGRQ) и универсального опросника CAT. Установлено, что терапия комбинацией тиотропий/олодатерол оказывает достоверное положительное влияние на КЖ больных ХОБЛ. Показатели опросников SGRQ и CAT на фоне терапии достоверно уменьшались через 3 мес наблюдения.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, качество жизни, бронходилататоры длительного действия, тиотропий/олодатерол.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается актуальной проблемой в пульмонологии. В большинстве проведенных эпидемиологических исследований продемонстрировано неуклонное возрастание заболеваемости и смертности от ХОБЛ как в развитых, так и в развивающихся странах [1-3]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ к 2020 г. переместится на 5-е место, опередив все другие заболевания респираторной системы, в том числе туберкулез легких [1, 3]. До 2020 г. предполагается стабилизация уровня заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых и онкологических нозологий. В то же время прогнозируется увеличение распространенности ХОБЛ, что в итоге приведет к перемещению этой патологии в

Кафедра терапии ИДПО ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" МЗ РФ, Челябинск.

Галина Львовна Игнатова - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.

Владимир Николаевич Антонов - канд. мед. наук, доцент.

Ольга Васильевна Родионова - канд. мед. наук, доцент. Ирина Викторовна Гребнева - канд. мед. наук, доцент. Елена Владимировна Блинова - канд. мед. наук, ассистент кафедры.

Контактная информация: Игнатова Галина Львовна, iglign@mail.ru

общей структуре распространенности на 4-е место [3].

В последнем пересмотре GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) 2017 г. подчеркивается существенное влияние адекватного лечения на выживаемость и, несомненно, на качество жизни (КЖ) пациентов. Содержание раздела терапии осталось прежним, но информация разделилась на две части - задачи, направленные на немедленное улучшение состояния пациента, уменьшение выраженности симптомов заболевания, и задачи по уменьшению риска развития неблагоприятных событий в будущем. Это изменение подчеркивает необходимость рассмотрения как непосредственного, так и отсроченного влияния ХОБЛ на здоровье пациентов [4, 5].

Одним из важнейших компонентов терапевтической тактики в настоящее время является использование комбинаций бронходилататоров длительного действия. Длительнодействующие бронходилататоры оказывают долгосрочный положительный эффект на функцию легких, уменьшают гиперинфляцию легких и одышку, повышают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают КЖ, а также снижают частоту обострений [6]. Убедительно доказано взаимно

потенциирующее воздействие длительнодей-ствующих ß2-агонистов (ДДБА) и длительно-действующих антихолинергических препаратов (ДДАХП) [7]. В настоящее время в терапевтический арсенал пульмонологов вошел новый комбинированный препарат Спиолто Респимат 2,5/2,5 мкг, содержащий тиотропий (ДДАХП) и олодатерол (ДДБА) в ингаляторе Респимат.

В последнее время особое внимание уделяется изучению КЖ больных как одного из важнейших показателей эффективности терапевтического воздействия [1, 8]. Актуальность определения этого параметра обусловлена тем, что анализ КЖ при ХОБЛ может дать важную дополнительную информацию о влиянии заболевания на состояние больного. Результаты сравнения показателей КЖ у больных ХОБЛ и здоровых лиц дают возможность оценить выраженность влияния заболевания на физический, психологический и социальный статус больного. Сравнение показателей КЖ при различных способах терапии в течение длительного времени позволяет выявить достоверную эффективность проводимого лечения с точки зрения самого больного [8].

Целью исследования являлась оценка влияния комбинации тиотропий/олодатерол на показатели качества жизни и прогностический индекс BODE (body mass index, obstruction, dyspnea, exercise capacity - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) у больных ХОБЛ.

Материал и методы

В исследование было включено 10З пациента мужского пола, проходивших лечение в областной клинической больнице № 4 и городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре Челябинска в 2016 г. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD 2016 [З]. Средний возраст обследованных составил 58,9 года.

Всем больным были проведены клинические и инструментальные исследования (пульсок-симетрия; спирография на аппарате Microlab (Micro Medical Ltd., Англия), общая бодиплетиз-мография на приборе Master Screen Body (Jaeger, Германия)).

Степень выраженности одышки оценивали по шкале mMRC (modified British Medical Research Council - модифицированная шкала Британского медицинского исследовательского центра; C. Fletcher, 1952) в баллах от 0 до 4 [9]. Проводили тест с 6-минутной ходьбой, рассчитывали индекс массы тела по стандартной формуле. У всех пациентов была проанализирована медикаментозная терапия. Оценку КЖ проводили с помо-

щью двух опросников: русскоязычной версии SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire -респираторный опросник клиники святого Георгия) и универсального опросника CAT (COPD Assessment Test - оценочный тест по ХОБЛ) [3, 5, 10, 11]. Рассчитывали прогностический оценочный индекс BODE [3].

Перед включением в исследование пациенты получали различную бронходилатационную терапию. Критерием перехода на комбинацию тиотропий/олодатерол служил недостаточный эффект от текущей терапии. После подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам назначали тиотропий/олодатерол (Спиолто Респимат) 2,5/2,5 мкг по 2 дозы 1 раз в день.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistica для Windows 13. Рассчитывали доверительный интервал для разности средних. При анализе связей внутри групп применяли линейный парный коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Опросник SGRQ позволяет проводить сравнительную оценку КЖ в зависимости от стадии заболевания, оценивать влияние на КЖ различных программ фармакотерапии и других методов лечения, а также иных здравоохранительных инициатив, связанных с организацией медицинской помощи, выбором врачебной тактики, образовательными программами [10]. Опросник SGRQ включает 76 вопросов, которые структурированы таким образом, что ответы на них отражают субъективную оценку больным респираторных расстройств (характера физической деятельности и ее ограничений, психосоциальной адаптации, влияния статуса здоровья на трудовую деятельность и повседневную активность, эмоционального восприятия болезни, отношений с близкими людьми, потребности в лечении, прогноза заболевания). Опросник SGRQ состоит из четырех шкал:

• шкала симптомов (symptoms) - затрагивает воздействие симптомов обструкции дыхательных путей, их частоту и тяжесть;

• шкала активности (activity) - определяет степень ограничения физической активности, связанного с ХОБЛ;

• шкала влияния (impact) - включает ряд аспектов, связанных с социальной деятельностью и психологическими нарушениями, вызванными бронхообструктивным синдромом;

• шкала общего счета (total) - суммирует влияние заболевания на общее состояние здоровья.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов

Оценка производится по 100-балльной шкале, при этом чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на К^К респондента. Опросник позволяет рассчитывать КЖ больных как в целом, так и отдельно по каждой из трех шкал. В исследованиях, проводимых с целью оценки динамики заболевания или эффективности различных лечебных программ, клинически значимыми считаются суммарные изменения шкалы как минимум на 4 балла [10].

В настоящем исследовании была проанализирована динамика КЖ в течение 3 мес наблюдения (табл. 2).

Через 3 мес после начала лечения были выявлены изменения КЖ по всем шкалам опросника. У пациентов, получавших комбинацию тиотропий/олодатерол, оценка по шкале общего счета уменьшилась на 7,1 балла, что свидетельствует о клинически значимом улучшении КЖ. При анализе изменения КЖ по отдельным шкалам было отмечено, что значение показателя шкалы симптомов достоверно уменьшилось на 9 баллов. Изменение субъективной оценки ограничения активности составило 5,9 балла. Уровень КЖ по шкале влияния болезни улучшился на 6,1 балла.

Опросник CAT состоит из восьми пар утверждений, противоположных друг другу. Они охватывают такие аспекты, как кашель, отделение мокроты, затруднение дыхания, одышка, ограничение активности, уверенность, сон и энергичность. Пациенту предлагается отметить точку, которая ближе всего к его ощущениям. Каждая точка оценивается в 1 балл. Считается, что сумма набранных баллов от 0 до 10 означает незначительное влияние болезни на повседневную жизнь, от 11 до 20 - умеренное, от 21 до 30 - выраженное, от 31 до 40 - очень серьезное. В отличие от SGRQ для заполнения САТ требуется совсем немного времени, что делает его удобным для повседневного использования в лечебной работе [1, 3, 11].

Выраженность симптомов по шкале CAT у обследованных исходно составляла 23,6 балла (95% доверительный интервал (ДИ) 21,2-26,5), что свидетельствовало о значимом влиянии ХОБЛ на КЖ. За 3 мес терапии комбинацией тиотропий/олодатерол этот показатель снизился на 7,1 балла (до 16,7 балла; 95% ДИ 14,2-19,3), динамика была статистически достоверной (p < 0,001).

Таким образом, применение двойной бронхо-дилатирующей терапии комбинацией тиотро-пий/олодатерол оказывает положительное влияние на симптомы и КЖ у больных ХОБЛ.

В исследовании рассчитывали и анализировали прогностический оценочный индекс BODE до и после начала терапии. Индекс BODE широко применяется для оценки состояния пациентов с бронхолегочной патологией и представляет собой мультипараметрическую систему балльной оценки состояния больного ХОБЛ, позволяющую предсказывать риск летального исхода от любой причины и от легочной патологии [3]. Индекс BODE включает оценку следующих четырех параметров:

1) объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ);

2) пройденное расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой;

3) степень одышки по шкале mMRC;

4) индекс массы тела.

Расчет индекса BODE производится следующим образом: определяется величина каждого показателя и соответствующий этой величине

Таблица 2. Динамика КЖ по опроснику SGRQ

Срок наблюдения Шкалы

симптомы активность влияние общий счет

Исходно 47,19

Через 3 мес 38,21

Показатель Значение

Возраст, годы 58,75

Длительность ХОБЛ, годы 5,27

Степень тяжести обструкции, n II III IV 4 62 37

Категория по GOLD, n A B C D 3 34 17 49

Индекс курящего человека, пачек-лет 14,28

ОФВ1, % от должного 48,66

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 42,15

Степень одышки по mMRC, медиана 3

Примечание. В скобках - 95% доверительный интервал. Обозначения: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.

балл, затем все баллы суммируются. Итоговое значение индекса BODE может быть в диапазоне от 0 до 10.

Индекс BODE у обследованных пациентов до начала терапии составлял 4,44 (95% ДИ 3,91-4,98). Через 3 мес терапии комбинацией тиотропий/олодатерол произошло статистически значимое (р < 0,05) уменьшение индекса BODE - до 1,81 (95% ДИ 1,32-2,31), что свидетельствовало об эффективности лечения.

Клинический пример

Пациент Д., 59 лет, находится на диспансерном наблюдении в городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре Челябинска с 2008 г. с диагнозом: ХОБЛ, IV стадия, категория D, дыхательная недостаточность II степени.

При обращении 11 апреля 2016 г. имели место следующие клинико-функциональные показатели: частота дыхания (ЧД) 22 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 95 в 1 мин, артериальное давление (АД) 110/65 мм рт ст., ОФВ1 35% от должного, ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 0,34, насыщение крови кислородом (Sa02) 89%, пройденное расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой 95 м, степень одышки по mMRC 4 балла, показатель по SGRQ 57 баллов, индекс BODE 8. На электрокардиограмме (ЭКГ): тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, повышенная нагрузка на правые отделы.

Пациент в последние 3 года получал следующую терапию: Спирива ХандиХалер 18 мкг 1 раз в день, Форадил Комби 12/400 мкг 2 раза в день, сальбутамол по требованию, ацетилцистеин 600 мг 1 раз в день, кислород 2 л/мин через кислородный концентратор. За последний год наблюдения зарегистрировано 3 обострения ХОБЛ, 2 госпитализации в стационар. Обратился с жалобами на одышку в покое, плохо купирующуюся после применения ингаляторов, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.

Было решено заменить Спириву ХандиХалер 18 мкг и Форадил Комби 12/400 мкг на комбинацию Спиолто Респимат 2,5/2,5 мкг по 2 дозы

1 раз в сутки и Пульмикорт Турбухалер 200 мкг

2 вдоха 2 раза в день (с последующим снижением дозы). Остальная терапия оставалась без изменений.

Через 3 мес лечения у пациента имели место следующие клинико-функциональные показатели: ЧД 20 в 1 мин, ЧСС 75 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст., ОФВ1 38% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,36, Sa02 92%, пройденное расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой 135 м, сте-

пень одышки по mMRC 3 балла, показатель по SGRQ 44 балла, индекс BODE 4. На ЭКГ: нормо-систолическая форма фибрилляции предсердий, повышенная нагрузка на правые отделы.

Субъективно пациент отмечал улучшение состояния, повышение толерантности к физической нагрузке, увеличение интервалов в использовании кислородного концентратора. Было принято решение об отмене будесонида. Пациент продолжает терапию: Спиолто Респимат 2,5/2,5 мкг 2 дозы 1 раз в сутки, ацетилцистеин 600 мг, сальбутамол 100 мкг по требованию.

Заключение

Терапия комбинацией бронходилататоров длительного действия тиотропий/олодатерол оказывает достоверное и клинически значимое положительное влияние на симптомы и КЖ у больных ХОБЛ. Применение опросников SGRQ и CAT позволяет ориентироваться в выборе правильной лечебной тактики как в ранние, так и в отдаленные периоды наблюдения за пациентами с ХОБЛ.

Список литературы

1. Колосов В.П., Трофимова А.Ю., Нарышкина С.В. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. Благовещенск, 2011; 132с.

2. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких -2009: итоги первой декады нового тысячелетия. Consilium Medicum 2009; экстравыпуск: 3.

3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. http://goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd-2016/ Accessed March, 23, 2017.

4. GOLD 2017. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. http://goldcopd.org/ gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-preven-tion-copd/ Accessed March, 23, 2017.

5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. Пер. с англ. под ред. Белевского А.С. М.: Российское респираторное общество 2012; 80с.

6. Авдеев С.Н., Трушенко Н.В. Двойная бронходилатация -новая парадигма длительной терапии хронической обструк-тивной болезни легких. Практическая пульмонология 2015; 3: 24-32.

7. Cazzola M., Rogliani P., Ora J., Matera M.G. Olodaterol + tio-tropium bromide for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Clin Pharmacol 2015; 8(5): 529-539.

8. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Шевченко Ю.Л. 2-е изд. М.: ЗАО "ОЛМА Медиа Групп" 2007; 320с.

9. Discussion on the Diagnosis of Pulmonary Emphysema. J R Soc Med 1952; 45: 576-586. http://journals.sagepub.com/ doi/pdf/10.1177/003591575204500902 Accessed March, 23, 2017.

10. St. George's Hospital Respiratory Questionnaire. http:// www.healthstatus.sgul.ac.uk Accessed March, 23, 2017.

11. Белевский А.С. САТ-тест - диалог на одном языке с пациентом. В кн.: Сборник трудов конгресса. XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Под. ред. Чучали-на А.Г. М.: ДизайнПресс 2011: 225.

СПИОЛТО0 НАДЕЖНОСТЬ ТИОТРОПИЯ,

ш респимат ^ ^ СКОРОСТЬ ОЛОДАТЕРОЛА

ТИОТРОПИЙ & 0Л0ДАТЕР0Л

Только Спиолто Респимат превосходит тиотропий по влиянию на все клинические исходы:

• уменьшение гиперинфляции легких1

• облегчение одышки2

• снижение риска гшогрессирования ХОБЛ3*

* У больных категории В риск клинически значимого ухудшения ХОБЛ (одно из событий: снижение минимального ОФВа на 2100 мл, снижение качества жизни по шкале

SGRQ на й4 балла, тяжелое обострение, смерть) при терапии Спиолто Респимат был на 35% меньше, чем при терапии тиотропием3. ОФВ1 - объем форсированного i |

выдоха за i-ю секунду, г. Beeh K.M. et al. The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease// \ "'" **eüW1 [ £ Pulm. Pharmacol. Ther. 2015; 32:53-9.2. Singh D. et al. Tiotropium + olodaterol shows clinically meaningful improvements in quality of life // Respir. Med. 2015; 109 (10): 1312-9. \  ;

3. Buhl R. et al. Benefits of tiotropium + olodaterol over tiotropium at delaying clinically significant events in patients with COPD classified as GOLD В // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 193: A6779. I W

Краткая инструкция по применению лекарственного препарата Спиолто Респимат. Перед назначением ознакомьтесь с полной инструкцией по применению. Регистрацион-ный номер: ЛП-003164. Торговое название: Спиолто Респимат. МНН: олодатерол + тиотропия бромид. Лекарственная форма: раствор для ингаляций дозированный. Состав: одна ингаляционная доза содержит: олодатерол 0,0025 мг (олодатерола гидрохлорид 0,002736 мг) и тиотропий 0,0025 мг (тиотропия бромида моногидрат 0,003124 мг). Фармакотерапевтическая группа: бронхолитическое средство комбинированное ф2-адреномиметик длительного действия + М-холиноблокатор). Показания: для длительной поддерживающей терапии пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом, эмфиземой легких, для уменьшения обструкции дыхательных путей и сопутствующей одышки; уменьшения частоты обострений; улучшения переносимости физических нагрузок и качества жизни. Противопоказания: гиперчувствительность к олодатеролу, тиотропия бромиду или к любому компоненту препарата; гиперчувствительность к атропину или его производным, например ипратропию и окситропию; возраст младше 18 лет. Препарат не должен применяться у беременных и у кормящих грудью женщин, если только потенциальная польза для матери не превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Побочное действие: назофарингит; дегидратация; головокружение, бессонница; повышение внутриглазного давления, глаукома; нечеткое зрение; мерцательная аритмия, ощущение сердцебиения, тахикардия, суправектрикулярная тахикардия, повышение артериального давления; кашель, носовое кровотечение, фарингит, дисфония, бронхоспазм, ларингит, синусит; незначительная сухость во рту, запор, кандидоз полости рта,дисфагия, гастроэзофаге-альный рефлюкс, гингивит, глоссит, стоматит; кишечная непроходимость, включая паралитическую; кожные инфекции и язвы на коже, сухость кожи; сыпь, зуд, ангионевротический отек, крапивница, гиперчувсгвительносгь; артралгия, припухлость в области суставов, боль в спине; дизурия, задержка мочи, инфекция мочевыводящих путей. Возможны нежелательные эффекты, характерные для всего класса ß-адреномиметиков: аритмия, ишемия миокарда, стенокардия, гипотензия, тремор, головная боль, нервозность, тошнота, мышечные спазмы, усталость, недомогание, гипокалиемия, гипергликемия и метаболический ацидоз. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медицинскому применению. Способ применения и дозы: рекомендуемая терапевтическая доза составляет две ингаляции спрея из ингалятора Респимат один раз в день в одно и то же время суток. Условия хранения: при температуре не выше 25°С. Срок годности: 3 года. Использовать в течение 3 месяцев после первой ингаляции.

, ч , ч . Boehringer

ООО «Берингер Ингельхайм» 125171, Москва, Ленинградское шоссе, i6A, стр. 3. Тел. +7 (495) 544 50 44, факс +7 (495) 544 56 20. www.boehringer-ingelheim.ru n|||||k Ingelheim

Quality of Life of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Received Dual Bronchodilator Therapy

G.L. Ignatova, V.N. Antonov, O.V. Rodionova, I.V. Grebneva, and E.V. Blinova

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) remains a significant problem in pulmonology. Recently patient quality of life (QoL) has become the most important parameter of therapy efficacy. The study was aimed to assess the effect of combination of tiotropium/olodaterol on QoL and BODE index in 103 patients with COPD at early follow-up. QoL was assessed using Russified version of SGRQ and CAT questionnaire. The study showed that combination of tiotropium/olodaterol improved QoL of patients with COPD. SGRQ and CAT scores significantly decreased 3 months after therapy initiation.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, quality of life, long-acting bronchodilators, tiotropium/olodaterol.