СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING VERTEBRAL COMPRESSION FRACTURES IN CHILDREN

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может использоваться для лечения переломов позвонков у детей.
Известны способы оперативного и консервативного лечения переломов тел позвонков у детей и подростков. Оперативное лечение применяют при тяжелых переломах тел позвонков, сопровождающихся нестабильностью и повреждением содержимого позвоночного канала [Меламуд Э.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение) // Дисс. … д.м.н. - М., 1983. - 280 с.; Горчаков С.А. Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника // Дисс. … к.м.н. - М., 2008. - 142 с.; Николаев Н.Н. Тактика раннего хирургического лечения осложненной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника // Дисс. к.м.н. - М., 2007. - 167 с.; Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей // Дисс. … д.м.н. - Новосибирск, 2008. - 165 с.]. Консервативные методы лечения применяют при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков.
Существует огромное количество публикаций, посвященных вопросам консервативного лечения компрессионных переломов тел позвонков у детей. Предложенные способы лечения предусматривают использование вытяжения и реклинации позвоночника, применение съемного корсета, назначения больным массажа и физиолечения, позволяющих устранить дефекты в поврежденных позвонках, однако, не описано комплексного использования лечебных процедур, направленных на устранение патофизиологических изменений в организме, связанных с компрессионными переломами позвонков.
Для лечения компрессионных переломов тел позвонков у детей описаны различные способы [А.А. Корж, Е.П. Меженина, А.Г. Печерский, В.Г. Рынденко Компрессионные переломы тел позвонков - Киев, Здоров'я, 1980. - 216 с.; www.dhelp.ru: Цикунов М.Б., Еремушкин М.А. и др. Комплекс реабилитационных мероприятий при неосложненных переломах позвоночника / Медицинская технология. - М., 2009. - 27 с.], в основе которых лежат занятия ЛФК по методу Древинг Е.Ф. и Гориневской В.В., разработанному в 1954 году [Древинг Е.Ф. Лечебная физическая культура в травматологии. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1954. - 201 с.]. Недостатком предложенного метода является необходимость пребывания на строгом постельном режиме в стационаре в течение не менее 60 дней (первых три периода), что в современных условиях трудно выполнимо. Еще одним недостатком этого метода является то, что только лишь одни занятия ЛФК не во всех случаях позволяют репонировать сломанный позвонок и добиться восстановления его высоты.
Известен способ лечения переломов тел позвонков у детей, когда занятия ЛФК сопровождаются вытяжением по оси позвоночника пострадавшего за таз [В.Л. Андрианов, Г.А. Баиров, В.И. Садофьева, Р.Э. Райе Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков - Л.: Медицина, 1985. - 255 с.]. Недостатком этого способа является то, что авторы не используют методы иммобилизации поврежденных позвонков.
Этот же недостаток можно отнести к способу лечения компрессионных переломов тел позвонков у детей по методу С.В. Виссарионова [Виссарионов С.В. Стабильные и нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника у детей (клиника, диагностика, лечение) / пособие для врачей. - СПб, 2010. - 50 с.].
Описан метод постепенной реклинации позвоночника с последующей иммобилизацией его спиннодержателями различных конструкций [Э.А. Рамих, И.В. Пронских Компрессионные переломы грудных позвонков у детей // Патология позвоночника: Сборник научных трудов - Л., 1990. - С.8-12.]. Недостатком этого метода является то, что вытяжение мягкими кольцами и лямками за подмышечные впадины скорее можно отнести к попытке удержать больного ребенка на постельном режиме, да и то только в первые дни, чем к реклинирующему приспособлению. Съемные спинодержатели также не выполняют своей основной функции вследствие того, что, во-первых, снимаются, а во-вторых, из-за своей громоздкости и отрицательных свойств, к которым следует отнести, в первую очередь, ослабление мышц, поддерживающих туловище человека в вертикальном положении.
Некоторые исследователи реклинацию дополняют вытяжением по оси позвоночника за таз по наклонной плоскости с назначение больным комплекса ЛФК и съемного корсета [http:/www.pozwonocnik.ru; Чижик-Полецко А.Н., Мякушев В.Л., Малышев В.Л., Тарасова С.Т. Восстановительное лечение детей с компрессионными переломами тел позвонков // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: Тезисы докладов международной научно-практической конференции с международным участием - Екатеринбург, 2011. - С.274-276]. Но съемный корсет не обеспечивает необходимой фиксации позвоночника на весь период сращения тела позвонка, так как родители травмированных детей или сами дети корсет преждевременно снимают, в связи с тем, что пострадавших ничего не беспокоит уже через несколько дней после получения перелома позвонка.
В качестве прототипа использован способ лечения переломов тел позвонков у детей по Н.С. Андрушко и А.В. Распопиной [Андрушко Н.С., Распопина А.В. Компрессионные переломы тел позвонков у детей - М.: Медицина, 1977. - 148 с.]. Основным недостатком используемого способа является позднее корсетирование, так как к моменту начала использования корсета перелом позвонка уже консолидируется и очень часто в неправильном положении, что клинически проявляется болевым синдромом и деформациями позвоночного столба. Ввиду того, что боли в позвоночнике подавляющее большинство детей беспокоят только лишь в течение нескольких часов или максимум 1-3 дней с момента травмы, практически не представляется возможным удержать детей на строгом постельном режиме в течение 60 дней и проводить лечение по предложенному способу.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения, позволяющего выбрать оптимальные лечебные процедуры, разработать комбинацию их использования в строго определенной последовательности с целью правильной консолидации перелома позвонка и ликвидации патофизиологических изменений в организме (болевой синдром, локальный отек, кровоизлияния, дефанс и контрактура мышц), связанных с травматическим повреждением.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретения использовано в строго определенной последовательности пять взаимосвязанных лечебных процедур: вытяжение по оси позвоночника за таз по наклонной плоскости с одновременной реклинацией компремированного тела позвонка, проведение курса физиотерапевтического лечения, иммобилизация позвоночника экстензионным гипсовым корсетом, занятия лечебной физкультурой и медикаментозная терапия.
Предложенный способ устраняет следующие недостатки использованных ранее методов: обеспечивает комплексный патогенетически обоснованный подход к проводимой терапии, позволяющий эффективно разгружать травмированный отдел позвоночника, создает условия для скорейшего купирования болевого синдрома и улучшает микроциркуляцию травмированных позвоночно-двигательных сегментов, исключает нагрузку на передние отделы компрессированного позвонка, обеспечивает раннее дозированное и щадящее вправление смещенных в результате травмы хрящевых апофизов, поддерживает в нормальном тонусе мышцы спины и укрепляет внутрикостные балки тел позвонков, в случае регистрации у больного остеопенического синдрома. В совокупности предложенные взаимосвязанные лечебные процедуры приводят к восстановлению формы тела компрессированного позвонка и полноценному развитию и росту смежных с ним межпозвоночных дисков, что снижает вероятность развития посттравматического остеохондроза с характерной для него симптоматикой.
Предложенный способ осуществляют следующим образом:
1. Проводят вытяжение пациента за таз по наклонной плоскости с одновременной реклинацией компремированного тела позвонка валиком. Кровать больного устанавливают в положение с приподнятым головным концом под углом в 30° к горизонтальной плоскости. Пациента укладывают на кровать без подушки под головой, с валиком под область сломанного позвонка (размер валика подбирают индивидуально в зависимости от возраста и телосложения больного, а также от степени компрессии тела позвонка). На область таза пациента надевают пояс с двумя параллельными тягами, которые через пару блоков фиксируют к ножной спинке кровати, и к ним прикрепляют грузы. Величину груза рассчитывают индивидуально в зависимости от телосложения пациента и степени компрессии тела позвонка. На верхний плечевой пояс больного накладывают противотягу с помощью пары ватно-марлевых колец, на шнуры от которых через пару блоков, фиксированных к головной спинке кровати, крепят груз. В течение дня пациенту проводят вытяжение по наклонной плоскости за таз четырежды по 2 часа. Средний срок длительности вытяжения с реклинацией зависит от количества сломанных позвонков и степени их компрессии. В среднем, вытяжение осуществляют в течение 5-7 дней с момента госпитализации пострадавшего ребенка в отделение.
2. Курс физиотерапевтического лечения. Больному назначают курс УВЧ-терапии из 6-8 процедур на отделы позвоночника, расположенные выше и ниже компремированного позвонка. Физиотерапевтическое лечение начинают на 3-4 сутки с момента травмы. Длительность одной процедуры составляет 5-10 минут, в зависимости от возраста.
Курс физиотерапевтического лечения больному повторяют в последующем дважды, в амбулаторных условиях, с интервалом в 3,5-4 месяца.
3. Иммобилизация позвоночника экстензионным гипсовым корсетом. Этот этап является основным в комплексе заявленного способа. Гипсовый корсет накладывают на 5-7 сутки, после купирования болей в проекции компремированного позвонка. Иммобилизацию корсетом проводят таким образом, чтобы по задней поверхности туловища больного верхний край корсета был расположен по верхнему краю остистого отростка позвонка, расположенного ниже сломанного, т.е. компремированный позвонок должен быть расположен над верхним краем корсета. Внизу корсет упирается на крылья подвздошных костей. По передней поверхности туловища верхний край корсета расположен на уровне вырезки грудины.
4. Занятия лечебной физкультурой. Основной целью лечебной физкультуры является «вправление» смещенного краниального хрящевого эпифиза тела позвонка на свое место. Достигают это переразгибанием туловища пострадавшего через верхний край экстензионного гипсового корсета. Лечебные упражнения выполняют в положениях больного стоя (фиг.1) и лежа на животе. В течение дня проводят 3 подхода по 50 раз в положениях стоя и лежа с фиксацией туловища в положении максимального разгибания в течение 10-12 секунд.
5. Медикаментозная терапия. При болевом синдроме назначают комбинацию 50% раствора анальгина и 1% раствора димедрола в возрастной дозировке, вечером в 1-3 сутки нахождения пострадавшего в стационаре. Коррекцию кальцийдефицитного состояния у пострадавших проводят в зависимости от тяжести выявленной патологии. Во всех случаях травмированные дети употребляют в пищу продукты питания, богатые необходимыми микроэлементами (сыр, творог, молоко, кунжут), принимают таблетки «кальций Д3 Никомед-мята» в возрастной дозировке в течение 3-6 месяцев. Диагностированный остеопороз у больных корригируют приемом таблеток «остеогенона» в течение 1-3 месяцев.
Клинические примеры практического использования предложенного способа.
Клинический пример 1.
Больной Г., 16 лет, история болезни №3123, находился на стационарном лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении ОКБ №2 г. Тюмени с 29.03.2012 г. по 06.04.2012 г. Травму позвоночника получил в результате падения со сноуборда на спину. Машиной «Скорой медицинской помощи» ребенок был доставлен в приемное отделение ОКБ №2, где после осмотра дежурным ортопедом-травматологом и проведения лучевой диагностики (обзорная рентгенография и компьютерная томография) больному был выставлен диагноз: Компрессионный неосложненный перелом тела LI позвонка. Мальчик был госпитализирован в детское ортопедо-травматологическое отделение, уложен на вытяжение по наклонной плоскости за таз с реклинационным валиком под область компремированного позвонка (фиг.2).
Кроме вытяжения по оси позвоночника за таз, с 2.04.2012 г. начат курс УВЧ-терапии в проекцию компремированного позвонка (фиг.3), с врачом ЛФК начал заниматься лечебной физкультурой. 4.04.2012 г. позвоночник ребенка был фиксирован экстензионным гипсовым корсетом в соответствии с локализацией компремированного позвонка - по задней поверхности туловища верхний край корсета расположен по верхнему краю нижележащего LII позвонка (фиг.4а), по передней - на уровне вырезки грудины (фиг.4б). Через сутки, после полного высыхания экстензионного гипсового корсета, кроме УВЧ-терапии, ребенок начал заниматься ЛФК, направленной на переразгибание позвоночника (фиг.5а, б, в, г). В течение двух суток, 29.03.2012 г. и 30.03.2012 г., получал обезболивающую терапию: 50% раствор анальгина 2,0 мл и 1% раствор димедрола 1,0 мл - внутримышечно. Консультация детского эндокринолога позволила выявить у ребенка алиментарный дефицит кальция, по поводу чего ему была рекомендована соответствующая диета (молочные и рыбные продукты) в течение 6 месяцев.
С рекомендациями по дальнейшему лечению (регулярные занятия ЛФК в гипсовом корсете, продолжение физиолечения до 10 процедур, срок иммобилизации экстензионным гипсовым корсетом в течение 8 недель, кальцийсодержащая диета) мальчик был выписан на амбулаторное лечение к ортопеду-травматологу.
В результате проводимой терапии болевой синдром в позвоночнике полностью был купирован на вторые сутки с момента получения травмы, восстановилась достаточная по объему амплитуда движений в позвоночнике. Раннее гипсовое корсетирование позволило исключить нагрузку на передние отделы сломанного LI позвонка и создать условия для занятий ЛФК, направленных на переразгибание позвоночника через край гипсового корсета, т.е. на восстановление высоты передних отделов сломанного позвонка. Все пять этапов проведенного лечения не оказали влияния на общее состояние и самочувствие ребенка.
Клинический пример 2.
Больной И., 11 лет, история болезни №3037, находился на стационарном лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении ОКБ №2 г. Тюмени с 27.03.21012 г. по 03.04.2012 г. Травму позвоночника получил в результате падения с высоты первого этажа на спину. В приемное отделение ОКБ №2 обратился самостоятельно, в сопровождении родителей. После осмотра дежурным ортопедом-травматологом и проведения лучевой диагностики (обзорная рентгенография и компьютерная томография) больному был выставлен диагноз: Компрессионные неосложненные переломы тел ThIV, ThV, ThVI, ThVII позвонков. Мальчик был госпитализирован в детское ортопедо-травматологическое отделение, уложен на вытяжение по наклонной плоскости за таз с реклинационным валиком под область компремированного позвонка (фиг.6).
С 29.03.2012 г. начат курс УВЧ-терапии в проекцию компремированного позвонка (фиг.7). 30.03.2012 г. позвоночник ребенка был фиксирован экстензионным гипсовым корсетом в соответствии с локализацией компремированных позвонков - по задней поверхности туловища верхний край корсета находился по верхнему краю ThVIII позвонка (фиг.8а), по передней - на уровне вырезки грудины (фиг.8б). Через сутки, после полного высыхания экстензионного гипсового корсета, кроме УВЧ-терапии, ребенок начал заниматься ЛФК, направленной на переразгибание позвоночника (фиг.9а, б, в, г). В течение двух суток, 27.03.2012 г. и 28.03.2012 г., получал обезболивающую терапию: 50% раствор анальгина 1,5 мл и 1% раствор димедрола 0,7 мл - внутримышечно.
03.04.2012 г. с рекомендациями мальчик был выписан на амбулаторное лечение. Рекомендованы регулярные занятия ЛФК в гипсовом корсете, не сидеть, продолжение физиолечения до 10 процедур, иммобилизация экстензионным гипсовым корсетом в течение 8 недель.
В результате проводимой терапии болевой синдром в позвоночнике полностью был купирован на третьи сутки с момента получения травмы, восстановлена в полном объеме функция позвоночника. Раннее гипсовое корсетирование позволило исключить нагрузку на передние отделы сломанных позвонков и создать условия для занятий ЛФК, направленных на переразгибание позвоночника через край гипсового корсета. Предложенный способ проведенного лечения мальчик перенес хорошо.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность использования данного способа для лечения компрессионных неосложненных переломов позвонков у детей. Способ внедрен на базе детского травматолого-ортопедического отделения ОКБ №2 г. Тюмени. С использованием данного способа проведено лечение 120 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет, которым был поставлен диагноз: Компрессионные неосложненные переломы тел грудных и поясничных позвонков. Лечение травмированных позвонков по заявленному способу дети переносили хорошо. Ни в одном из клинических наблюдений не получено отрицательных результатов в виде усиления вертеброгенного болевого синдрома, обострения сопутствующей соматической патологии или каких-либо других неблагоприятных ситуаций.
Оценка экономического и положительного эффекта предложенного способа проведена в сравнении с прототипом и представлена в таблице 1.
Экономическая эффективность разработанного способа по сравнению с прототипом составила 126 млн. 611 тыс. 382 руб. при лечении 100 больных с компрессионными неосложненными переломами позвонков.
Таблица 1
Сравнительная характеристика предложенного изобретения по сравнению с прототипом
№
Анализируемые параметры
Предложенное изобретение
Прототип
1.
Комплексность проводимой терапии
Обеспечивает комплексный, патогенетически обоснованный подход к проводимой терапии, которую пациент может получать в амбулаторных условиях
Требует длительного стационарного лечения, не обеспечивая функциональную иммобилизацию компремированного позвонка
2.
Вероятность развития посттравматического остеохондроза
Минимальная
Высокая
3.
Средняя стоимость стационарного лечения 1 больного (рассчитана с учетом действующего тарифа на оказание экстренной стационарной медицинской помощи травматологическим больным в рамках программы обязательного медицинского страхования)
23.888 руб.94 коп. × 7 дней = 167 тыс. 222 руб. 58 коп.
23.888 руб. 94 коп. × 60 дней = 1 млн. 433 тыс. 336 руб. 40 коп.
4.
Экономический эффект от лечения 100 больных
Экономия средств составляет 126 млн. 611 тыс. 382руб.