СПОСОБ УШИВАНИЯ РАЗРЕЗА АОРТЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ
METHOD OF TIGHTENING THE AORTIC SECTION IN OPERATIONS ON THE AORTAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
При вмешательствах на аортальном клапане сердца используется аортотомный доступ. После завершения вмешательства на клапане разрез аорты ушивается. Особенностью этапа ушивания разреза аорты является необходимость полного удаления воздуха из левых отделов сердца и надежная герметизация стенки аорты.
Используемые технологии ушивания разреза аорты и профилактики воздушной эмболии при операциях на аортальном клапане нередко сопровождаются развитием осложнений. По данным Ю.В. Таричко с соавторами из 244 пациентов после операции на аортальном клапане послеоперационное кровотечение наблюдалось у 50 (20,5%), из них в 31 случае источником кровотечения явилась линия шва аорты [Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Мусоев Т.Я., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю. Сравнительный анализ методов герметизации швов аорты// Хирургия. - 2010. - №2. - С. 7-11]. Эмболические мозговые осложнения были выявлены в 23-47% случаях после операций на клапанах левых отделов сердца, преимущественно на аортальном, что в два раза превышает число подобных осложнений после вмешательств на коронарных артериях [Braekken SK, Reinvang I, Russel D, Brucher R, Svenneving JL. Association between intraoperative cerebral microembolic signals and postoperative neuropsychological deficit: comparison between patients with cardiac valve replacement and patients with coronary artery bypass grafting, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, vol. 65 (pg. 573-576; Knipp Stephan C., Nadine Matatko, Hans Wilhelm et all/ Small ischemic brain lesions after cardiac valve replacement detected by diffusion-weighted magnetic resonance imading: relation to neurocognitive function// Eur. J. Cardiothorac/ Surg. 2005; 28: 88-96)]. Риск развития серьезных осложнений в виде кровотечения на месте ушивания разреза аорты и эмболизации сосудов головного мозга свидетельствует о сохранении актуальности проблемы поиска безопасного и надежного способа ушивания аортотомного разреза.
Аналогом изобретения является способ ушивания раны аорты духрядным обвивным швом, заключающийся в том, что разрез аорты зашивают непрерывным швом. Причем одной нитью зашивают правую, а другим левую его половину. На середине передней поверхности аорты между этими швами оставляют небольшое отверстие, на края которого накладывают П-образный шов, взятый в турникет [Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Под редакцией В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М., «Медицина». - 1989. - с. 295]. Недостатками использования трех отдельных швов для ушивания разреза аорты являются прерывность линии шва, трудоемкость и продолжительность процедуры, риск кровотечения.
Прототипом изобретения является способ двухрядного ушивания разреза аорты с использованием в качестве первого ряда П-образного, второго - обвивного швов [Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Мусоев Т.Я., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю. Сравнительный анализ методов герметизации швов аорты// Хирургия. - 2010. - №2. - С. 7-11]. При этом для удаления воздуха используется прокол стенки аорты в центре кисета, наложенного на участке стенки аорты между ее разрезом и зажимом, используемым для ее пережатия для полного искусственного кровообращения (ИК). Однако использование метода прокола аорты в центре отдельного кисета для удаления воздуха сопряжено с дополнительными манипуляциями на аорте, увеличением времени вмешательства и риском кровотечения, а также не всегда можно найти доступный участок для наложения дополнительного кисета при короткой аорте или истончении стенки аорты.
Технический результат при использовании изобретения - сокращение продолжительности и трудоемкости вмешательства, предотвращение кровотечения.
Предлагаемый способ ушивания аорты осуществляется следующим образом. Ушивание разреза аорты начинают в области его углов. Сначала в области левого угла разреза накладывают восьмиобразный шов. Первый вкол стенки аорты проводят вне разреза на аорте, вторым захватывают края угла разреза, формируя тем самым восьмиобразный шов в области угла разреза. Концы нитей завязывают, оставляя при этом один конец нити длиннее другого в два раза. Далее разрез аорты ушивают длинной нитью П-образным швом шириной шага и глубиной захвата стенки аорты от края по 4-5 мм, придерживаясь при этом зеркальных точек для вкола и выкола на интиме краев аорты. Ушивание останавливают на передне-средней части аорты. Обращает внимание легкость стягивания П-образного шва аорты по всей длине при небольшом натягивании нити. Далее короткой нитью на левую половину разреза аорты накладывают обвивной шов, с захватом тканей на ту же глубину и ширину шага, проходя иглой на середине стежков П-образного шва. На каждом стежке обвивного шва нить обязательно затягивают. Потом ушивают правую половину аортотомной раны в той же последовательности, продолжая до последних вколов ушитой левой половины разреза. Концы нитей П-образных швов берут в один зажим, обвивных - в другой. К моменту окончания ушивания аорты врач-перфузиолог завершает наполнение левых камер сердца кровью и хирург приступает к удалению воздуха из камер сердца в два этапа.
Первый этап удаления воздуха из левых камер сердца проводят при умеренно натянутых, но еще незавязанных нитях ушитого разреза аорты. После завершения наполнения левых камер сердца, включая раздувание легких, и прекращения поступления воздуха через щель в центре швов на аорте нити обвивных швов двух половин разреза аорты затягивают и завязывают.
Далее переходят ко второму этапу (при незавязанных П-образных швах) - удалению остатков воздуха через отверстие в стежке обвивного шва. Отверстие в стежке формируют с помощью изогнутого зажима москит. Для этого кончик москита вставляют между краями разреза ушитой аорты на передней ее поверхности и раздвигают края аорты в пределах стежка. Благодаря податливости краев аорты при ширине шага в стежке 4-5 мм при небольшом разведении зажимом краев аорты образуется отверстие размерами не менее 2 мм в диаметре, через которое начинает поступать кровь и, при наличии, остатки воздуха. При этом хирург продолжает усилия по окончательному удалению воздуха из левых отделов сердца. Убедившись в полном прекращении поступления воздуха через отверстие на линии шва, снимают зажим с аорты при опущенном головном конце операционного стола и «открытой через шов аорте». Москит удаляют после прохождения 5 сокращений левого желудочка, фиксированных на плетизме. После удаления москита затягивают и завязывают нити П-образных швов двух половинок разреза аорты.
Таким образом, после завязывания обвивного и П-образного швов на разрезе аорты образуются два непрерывных шва. При этом П-образный шов формирует линию контакта краев разреза аорты (коаптации) на глубину до 5 мм, обвивной - обеспечивает дополнительную герметичность линии шва. Последовательное завязывание обвивного и П-образного швов обеспечивает эффективную профилактику воздушной эмболии в два этапа.
Предлагаемый способ ушивания аорты позволяет проводить ушивание аорты в два ряда и удаление воздуха из левых отделов сердца одновременно, не прибегая к дополнительным кисетам и манипуляциям, тем самым сократить объем и время вмешательства на стенке аорты.
Предлагаемая методика ушивания разреза аорты и профилактики воздушной эмболии была применена у 21 пациента при операциях на аортальном клапане в условиях искусственного кровообращения. Во всех случаях был получен состоятельный шов аорты и не потребовалось наложения дополнительных швов. В послеоперационном периоде не отмечено случаев развития неврологических нарушений.
Клинический пример: Пациент С., 82 года, госпитализирован по поводу критического стеноза аортального клапана дегенеративной природы с ишемическим синдромом. Больной гиперстеник. На операции с использованием ИК диаметр восходящего отдела аорты составляет 41 мм, длина не превышает 45 мм. После пережатия аорты выполнен косопоперечный разрез аорты длиной до 40 мм. Проведена селективная кардиолегия. При ревизии обнаружен грубый кальциноз створок аортального клапана с сужением отверстия до 8×3 (мм). Кальциноз в виде валика шириной до 8-10 мм распространяется и на переднюю створку митрального клапана, до свободного ее края. Измененные створки аортального клапана иссечены, проведена декальцинация корня аорты и передней створки митрального клапана. В аортальную позицию имплантирован искусственный биологический протез клапана сердца, №23, на 12 П-образных швах.
Ушивание разреза аорты начато с левого угла наложением восьмиобразного шва. После завязывания последнего с оставлением одного конца нити длиннее другого в два раза перешли к ушиванию разреза аорты П-образным швом. Ширина шага 4-5 мм, глубина захвата стенки аорты вместе с краем адвентиции от края составляли 4-5 мм. Ушивание прекратили на передне-средней части аорты.
После этого вторым рядом короткой нитью накладывался обвивной шов с захватом краев на ту же глубину и ширину шага и проходя иглой на середине П-образных вколов. Нить на каждом стежке затягивали. Далее была ушита правая половина разреза, по той же методике, с продолжением шва до последнего вкола ушитой левой половины разреза аорты. Концы нитей П-образных швов захватили в один зажим, обвивных - в другой. К этому времени врач перфузиолог завершил наполнение левых камер сердца кровью и хирург приступил к удалению воздуха из камер сердца при пережатой аорте в два этапа. Первый этап проводили при умеренно натянутых нитях. После завершения наполнения левых отделов сердца, включая раздувание легких, и прекращения поступления воздуха в центре швов на аорте концы нитей от обвивных швов были затянуты и завязаны между собой.
Далее в рамках второго этапа профилактики воздушной эмболии - кончик москита вставили между краями разреза аорты в пределах одного затянутого стежка обвивного шва на передней ее поверхности и слегка раздвинули бранши. При легком их разведении образовалась щель, откуда начала просачиваться кровь и несколько пузырьков воздуха на фоне продолжающихся усилий хирурга для окончательного удаления воздуха из левых отделов сердца. Убедившись в полном прекращении поступления воздуха через отверстие в шве аорты и лишь после прохождения 5 фиксированных на плетизме сокращений левого желудочка сняли зажим с аорты. Далее удалили москит, затянули и завязали концы нитей П-образного шва.
При ревизии линии шва аорты признаков кровотечения не выявлено. Пробуждение в отделении реанимации через 5 часов после операции без патологических неврологических проявлений. Выписан на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии.