СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ООФОРИТА У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВ С БОЛЯМИ В ЖИВОТЕ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF AUTOIMMUNE OOPHORITIS IN TEENAGE GIRLS WITH ABDOMINAL PAIN

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии, а также педиатрии и может использоваться для ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с болями в животе.
Аутоиммунный оофорит (АИО) может быть выявлен при морфологическом и гистологическом исследовании. Постановка диагноза аутоиммунного оофорита осуществляется при морфологическом исследовании биоптатов ткани яичников и гистологического исследования оперативного материала, получаемых, как правило, путем пункции или при лапароскопической операции (Somerville J.E., Iftikhar M., Hayes D. Autoimmune oophoritis. An incidental finding // Pathol. Res. React. - 1993. - Vol.189. - №4. - P.4). Подтверждают аутоимунный характер выявленных морфологических изменений выявление антиовариальных аутоантител в сыворотке крови (Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.M., Потин В.В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акушерство и гинекология. - 2002. - №2. - С.7-9).
Уточнение локализации и характера воспалительного поражения яичников при АИО возможно при выявлении антиовариальных антител, фиксированных непосредственно в тканях пораженного органа, методом прямой флюоресценции, который позволяет выявить четкую локализацию поражения непосредственно в тканях яичника (Гзгзян А.M. Роль аутоиммунного оофорита в развитии гипергона-дотропной и нормогонадотропной недостаточности яичников: Автореф. дис.… к-та мед. наук. - СПб., 1995. - С.21). Данные диагностические методы используются у женщин при возникновении бесплодия или развитии поликистозно-измененных яичников, т.е. заболевание диагностируется уже на этапе гипергонадотропной или нормогонадотропной недостаточности яичников.
В настоящее время диагностировать аутоиммунный оофорит на ранних стадиях, то есть на том этапе, когда еще не наблюдается гипергонадотропная или нормогонадотропная недостаточности яичников, например, у девочек с болями в животе, возможно лишь путем выявления антиоваприальных аутоантител в сыворотке крови.
Данный способ выбран нами в качестве прототипа (Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акушерство и гинекология. - 2002. - №2. - С.7-9).
Среди девочек с болями в животе присутствуют больные с целиакией, у которых риск развития аутоимунного оофорита выше, чем в популяции. Если девочка обследуется впервые, то у нее выявляют высокий титр аутоантител, характерных для целиакии и антитела к яичникам, находящиеся с ними в корреляционной зависимости (Антиовариальные антитела у девочек-подростков и женщин, страдающих целиакией / И.Э.Абдул-заде, В.П.Новикова, Л.С.Орешко // Акушерство и женские болезни. - 2008. - 4. - С.60-64).
Если же гинеколог или гастролог обследует девочку с ранее диагностированной целиакией и находящуюся на диете, аутоантитела к кишке у нее отсутствуют и коррелирующие с ними антиовариальные антитела тоже. При этом морфологически аутоимунное воспаление уже запущено и медленно идет в яичнике, приводя к функциональной недостаточности. Именно это описано у женщин с целиакией на диете (Антиовариальные антитела у девочек-подростков и женщин, страдающих целиакией / И.Э.Абдул-заде, В.П.Новикова, Л.С.Орешко // Акушерство и женские болезни. - 2008. - 4. - С.60-64).
Таким образом, метод определения аутоантител к яичникам эффективен лишь для диагностики АИО у девочек-подростков с болями в животе и не имеющих в анамнезе целиакию или же имеющих, но не соблюдающих диету, требуемую при данном заболевании, а диагностика АИО определением аутоантител к яичникам у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете не представляется возможной.
Техническим результатом изобретения является разработка способа ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете.
Технический результат достигается тем, что проводят комплексную оценку показателей жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных показателей, при которой каждому из показателей присваивают соответствующее число баллов, а именно: отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям - 3 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы - 2 балла, токсикоз беременности у матери - 3 балла, отставание в развитии в период раннего детства и на момент осмотра - 3 балла, наличие дефицита массы тела на момент осмотра - 3 балла, верифицированный диагноз целиакия - 4 балла, сопутствующие целиакии аутоиммунные заболевания других органов и систем - 2 балла, задержка полового развития - 3 балла, позднее начало менархе - 4 балла, нарушение менструального цикла - 4 балла, воспалительные гинекологические заболевания - 3 балла, болезненные менструации - 3 балла, наличие обильных менструальных кровотечений - 2 балла, болезненность внизу живота при пальпации - 4 балла, разлитой болевой абдоминальный синдром - 1 балл, увеличение общего объема яичников по УЗИ - 4 балла, дисформия желчного пузыря при УЗИ - 4 балла, понижения уровня эстрадиола - 3 балла. При сумме 37 баллов и выше диагностируют аутоиммунный оофорит у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ осуществляется в два этапа. Первый этап - подготовительный. На этом этапе девочке-подростку, предъявляющей жалобы на боли в животе, проводится традиционное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, осмотр, инструментальное и лабораторное исследование.
При сборе жалоб обязательно отмечают наличие нарушений менструального цикла, болезненные менструации, обильные менструальные кровотечения.
При сборе анамнеза отмечаются показатели, такие как отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям и заболеваниям щитовидной железы, токсикоз беременности у матери, отставание в развитии в период раннего детства, наличие верифицированного диагноза целиакия и сопутствующих целиакии аутоиммунных заболеваний других органов и систем, воспалительных гинекологических заболеваний, позднее начало менархе.
При объективном обследовании особое внимание обращается на дефицит массы тела на момент осмотра, задержку полового развития, болезненность внизу живота при пальпации и наличие разлитого болевого абдоминального синдрома, присутствие воспалительных изменений наружных половых органов.
Стандартное инструментальное обследование женщин и девушек с болями в животе включает УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза и проведение ФГДС. Если на момент первичного осмотра отсутствуют данные о наличии целиакии, то осуществляют диагностику целиакии на основании морфологического и морфометрического исследования биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, взятых на 2 см ниже связки Трейца при ФГДС и иммунологического (выявление повышения уровня антиглиадиновых антител и антител к тканевой трансглютаминазе в сыворотке крови). Среди результатов обследования особо отмечают дисформию желчного пузыря при УЗИ, увеличение общего объема яичников при УЗИ, выявление целиакии, не диагностированной ранее.
2
Лабораторное исследование включает определение уровня гормона Эстрадиол Е иммуноферментным методом (ИФА) с помощью стандартного набора фирмы «Хема-Медика» (Россия). Забор крови осуществлялся на 3-4 сутки менструального цикла.
Второй этап - диагностический.
На этом этапе присваивают балльную оценку каждому из следующих признаков: отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям - 3 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы - 2 балла, токсикоз беременности у матери - 3 балла, отставание в развитии в период раннего детства и на момент осмотра - 3 балла, наличие дефицита массы тела на момент осмотра - 3 балла, верифицированный диагноз целиакия - 4 балла, сопутствующие целиакии аутоиммунные заболевания других органов и систем - 2 балла, задержка полового развития - 3 балла, позднее начало менархе - 4 балла, нарушение менструального цикла - 4 балла, воспалительные гинекологические заболевания - 3 балла, болезненные менструации - 3 балла, наличие обильных менструальных кровотечений - 2 балла, болезненность внизу живота при пальпации - 4 балла, разлитой болевой абдоминальный синдром - 1 балл, увеличение общего объема яичников по УЗИ - 4 балла, дисформия желчного пузыря при УЗИ - 4 балла, понижения уровня эстрадиола - 3 балла. При сумме 37 баллов и выше диагностируют аутоиммунный оофорит у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:
- проводят комплексную оценку показателей жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных показателей, при которой каждому из показателей присваивают соответствующее число баллов, а именно: отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям - 3 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы - 2 балла, токсикоз беременности у матери - 3 балла, отставание в развитии в период раннего детства и на момент осмотра - 3 балла, наличие дефицита массы тела на момент осмотра - 3 балла, верифицированный диагноз целиакия - 4 балла, сопутствующие целиакии аутоиммунные заболевания других органов и систем - 2 балла, задержка полового развития - 3 балла, позднее начало менархе - 4 балла, нарушение менструального цикла - 4 балла, воспалительные гинекологические заболевания - 3 балла, болезненные менструации - 3 балла, наличие обильных менструальных кровотечений - 2 балла, болезненность внизу живота при пальпации - 4 балла, разлитой болевой абдоминальный синдром - 1 балл, увеличение общего объема яичников по УЗИ - 4 балла, дисформия желчного пузыря при УЗИ - 4 балла, понижение уровня эстрадиола - 3 балла;
- при сумме 37 баллов и выше диагностируют аутоиммунный оофорит у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом.
С целью выявления клинических диагностических критериев аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с болями в животе и оптимизации его ранней диагностики нами были изучены клинические, лабораторные и инструментальные показатели 128 девочек-подростков в возрасте от 12 до 17 лет, предъявляющих жалобы на боли в животе. Все девочки были обследованы на наличие в сыворотке крови антиовариальных аутоантител. Согласно полученным результатам девочки были распределены на 2 группы.
В первую, основную группу вошли 42 девочки, имеющие повышенный уровень антиовариальных аутоантител. Причем 18 девочек имели умеренно повышенный уровень антител (10-20 Е/мл), у 24 девочек уровень антител превышал повышенное значение в 2-5 раз и составлял 20-110 Е/мл.
Вторую, контрольную группу составили 86 девочек, не имеющих антиовариальных антител в сыворотке крови.
Сравнение проводилось по 300 признакам, предусмотренным протоколом исследования, используя метод анализа таблиц сопряженности.
Нам удалось выявить следующие различия между основной и контрольной группами:
- У девочек основной группы достоверно чаще отмечался разлитой болевой абдоминальный синдром (45% и 6%, р<0,05).
- Большинство девочек основной группы предъявляли жалобы на нарушение менструального цикла (82% и 34%, р<0,05), нерегулярный менструальный цикл и болезненные месячные (59% и 26%, р<0,05). В основной группе наблюдались нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (50% и 24%, р<0,05).
- У девочек основной группы достоверно чаще отмечалось позднее начало менархе (14±0,1 года и 12±0,2 года, р<0,05) соответственно.
- В анамнезе у девочек основной группы достоверно чаще отмечались токсикозы у матерей во время беременности (69% и 33,7%, р<0,05), отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям (54.7% и 15%, р<0,05), отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы (40.4% и 17.4%, р<0,05) и отставание в развитии в период раннего детства (54.7% и 23%, р<0,05).
- В основной группе достоверно чаще выявлялась целиакия (88% и 4.6%, р<0,05) и другие, сопутствующие ей аутоиммунные заболевания (50% и 11.6%, р<0,05). Девочки с целиакией, как с впервые выявленным диагнозом, так и установленным ранее, не получали безглютеновую диету и на момент обследования имели повышенный уровень антиглиадиновых антител.
- При объективном обследовании было отмечено, что у девочек с наличием в крови антиовариальных аутоантител чаще отмечалась задержка полового развития (59.5% и 24.4%, р<0,05), чаще отмечались боли внизу живота при пальпации (71.4% и 29%, р<0,05), чаще выявлялись воспалительные заболевания половых органов (69% и 32.5%, р<0,05).
- Лабораторное и инструментальное обследование выявило достоверно более частую встречаемость увеличения общего объема яичников при УЗИ (20% и 3,5%, р<0,05), дисформии желчного пузыря при УЗИ (76% и 46.5%, р<0,05) и понижение уровня эстрадиола (54.7% и 21%, р<0,05) в основной группе.
Клинические и функционально-морфологические признаки, характерные для девочек основной группы, оказались типичными для аутоиммунного оофорита (Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акушерство и гинекология. - 2002. - №2. - С.7-9).
- Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям и заболеваниям щитовидной железы, часто имеющим аутоиммунную этиологию, наличие целиакии и сопутствующих ей аутоиммунных заболеваний других органов и систем являются признаками, свидетельствующими об иммунологических нарушениях, характерных для аутоиммунного оофорита у обследуемых девочек.
- Токсикоз беременности у матери, отставание в развитии в период раннего детства и на момент осмотра, наличие дисформии желчного пузыря связано с наличием верифицированного диагноза целиакия, патогенетически связанной с аутоиммунными поражениями разных органов, в т.ч. и яичников.
- Увеличение общего объема яичников при УЗИ и разлитой болевой абдоминальный синдром, болезненность внизу живота при пальпации характерны для структурно-морфологических изменений яичников, типичных для аутоиммунного оофорита.
- Задержка полового развития, позднее начало менархе, нарушение менструального цикла, альгоменоррея, обильные менструальные кровотечения и понижение уровня эстрадиола в сыворотке крови являются признаками нарушения функции яичников, что также характерно при аутоиммунном оофорите.
- Иммунологические нарушения и гипофункциональное состояние яичников также связаны с большей частотой воспалительных гинекологических заболеваний при аутоиммунном оофорите.
Типичность для аутоиммунного оофорита клинических и функционально-морфологических признаков, характерных для девочек основной группы, позволила создать диагностический алгоритм для раннего выявления аутоиммунного оофорита у девочек-подростков. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе и контрольной группе мы рассчитали диагностический балл для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности.
В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 18 признаков (Таблица 1).
Сумма баллов 37 позволяет с высокой долей вероятности диагностировать дебют аутоиммунного оофорита у девочек-подростков.
У больных целиакией на фоне безглютеновой диеты в сыворотке крови исчезают аутоантитела к ткани яичников при прогрессирующих морфологических изменениях ткани яичников, в связи с чем использование способа-прототипа, то есть выявление антиоваприальных аутоантител в сыворотке крови для диагностики аутоиммунного оофорита у девочек с болями в животе и с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете, не представляется возможным.
Совокупность отличительных существенных признаков, являясь новой, и позволила разработать способ ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1.
А/к №7. Пациентка Анна Л., 17 лет.
Диагноз основной: целиакия, сопутствующий: гиперплазия щитовидной железы.
Поступила с жалобами на боли по всему животу, в т.ч. в гипогастрии. Получила стандартное гастроэнтерологическое и гинекологическое обследование. Диагностирован аутоимунный гастрит. При объективном обследовании выявлена задержка полового развития, в связи с чем применен вероятностный метод диагностики аутоиммунного оофорита. По диагностической таблице набрала 37 баллов. Пациентке поставлен диагноз - аутоиммунный оофорит. При определении уровня антиовариальных антител также поставлен диагноз - аутоиммунный оофорит. Оба метода диагностики совпали.
Пример 2.
А/к №7. (А/к №17) Пациентка Дарья Д., 16 лет.
Диагноз основной: целиакия и аутоиммунный гастрит.
Пациентка обратилась с жалобами на слабость, утомляемость, раздражительность, понижение аппетита, потерю массы тела, умеренные боли в гипогастрии и по ходу кишечника, тошноту, метеоризм и жидкий стул. Жалобы на нарушения менструального цикла, болезненные и обильные месячные. С 4-х лет установлены диагнозы целиакия и аутоиммунный гастрит. Диету не соблюдает.
Получила стандартное гастроэнтерологическое и гинекологическое обследование.
Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям, заболеваниям щитовидной железы, токсикоз первой и второй половины беременности у матери, отставание в развитии в период раннего детства, наличие верифицированного диагноза целиакия, позднее начало менархе.
При объективном обследовании: дефицит массы тела на момент осмотра, задержка полового развития, болезненность по ходу кишечника и внизу живота при пальпации, наличие разлитого болевого абдоминального синдрома, вульвовагинит.
Стандартное инструментальное обследование:
УЗИ органов брюшной полости - Ж/П перегиб в области дна, шейки.
УЗИ органов малого таза - размеры яичников в пределах возрастной нормы.
ФГДС - антральный гастрит.
Лабораторное исследование: пониженный уровень эстрадиола - 62,7 пмоль/л.
В связи с задержкой полового развития у девочки с целиакией и аутоиммунным гастритом применен вероятностный метод диагностики аутоиммунного оофорита. По диагностической таблице набрала 37 баллов. Пациентке поставлен диагноз - аутоиммунный оофорит. При определении уровня антиовариальных антител также поставлен диагноз - аутоиммунный оофорит. Оба метода диагностики совпали.
Предложенным способом были обследованы 86 девочек с хроническим гастродуоденитом. Среди них у 17 девочек сумма диагностических баллов составила более 37, что позволило клинически диагностировать аутоиммунный оофорит. У 16 диагноз был подтвержден исследованием уровня антиовариальных аутоантител, что составило 19,5%. Таким образом, совпадение результатов диагностики составило 94%.
Таким образом, нами впервые разработан способ ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией и находящихся на диете.
Таблица 1
Диагностическая таблица для девочек с гастроэнтерологическими жалобами
№
ПРИЗНАКИ
%
Баллы
1
Установленный диагноз целиакия
7,8%
4
2
Нарушение менструального цикла
7,8%
4
3
Дисформия желчного пузыря при УЗИ
7%
4
4
Увеличение общего объема яичников при УЗИ
7%
4
5
Болезненность внизу живота при пальпации
7%
4
6
Воспалительные гинекологические заболевания
5,6%
3
7
Токсикозы у матерей во время беременности
5,6%
3
8
Позднее начало менархе
6%
4
9
Задержка полового развития
5%
3
10
Болезненные менструации
5%
3
11
Отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям
5%
3
12
Дефицит массы тела на момент осмотра
5%
3
13
Отставание в развитии в период раннего детства
5%
3
14
Понижение уровня эстрадиола
5%
3
15
Сопутствующие целиакии аутоиммунные заболевания других органов и систем
4%
2
16
Отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы
4%
2
17
Обильные менструальные кровотечения
4%
2
18
Разлитой болевой абдоминальный синдром
3,8%
1