СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНЦИЗИОННОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА
METHOD OF PREVENTING INCISIONAL ATRIAL FLUTTER DURING SURGICAL CORRECTION OF HEART VALVULAR DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу сердечно-сосудистая хирургия.
Хирургическое лечение клапанных пороков сердца может осложнятся различными постоянными нарушениями ритма сердца, из которых наиболее трудным для лечения является атипичное (инцизионное) трепетание предсердий, а пациенты после коррекции считаются малоперспективными в плане радиочастотной аблации трепетания предсердий. В то же время трепетание предсердий значительно ухудшает гемодинамику сердца, приводит к снижению сердечного выброса, тромбообразованию в левом предсердии, высокой вероятности системных тромбоэмболии и инвалидизации пациента. Консервативное антиаритмическое лечение при этой форме аритмии является малоэффективным. В таких условиях требуется повторное вмешательство на сердце для диагностики (картирование сердца) и катетерной аблации, позволяющей прервать возможность циркуляции волны возбуждения re-entry. При этом у небольшого числа пациентов после этого вмешательства сохраняется атипичное трепетание и фибрилляция предсердий.
Атипичное (инцизионное) трепетание предсердий возникает вокруг хирургических разрезов (рубцов на миокарде) предсердий, которые рассекались для обеспечения доступа и выполнения непосредственно хирургической коррекции пораженного клапана или другой патологии.
Существуют различные хирургические доступы при коррекции пороков сердца. Для коррекции пороков трикуспидального клапана - правая атриотомия (рассечение миокарда правого предсердия в продольном, косом либо поперечном направлении). Для коррекции пороков митрального клапана - левая атриотомия (рассечение правого контура левого предсердия линейным разрезом). При многоклапанной коррекции может использоваться как расширенный биатриальный доступ по Dubost (единое рассечение двух предсердий и межпредсердной перегородки), так и раздельные (правопредсердный и левопредсердный) доступы. Существует более сложный доступ к митральному и трикуспидальному клапанам, включающий единое рассечение двух предсердий, межпредсердной перегородки с выходом на купол левого предсердия и заднюю его стенку (по Герадону). Все доступы ушиваются обвивным атравматическим швом.
Однако все эти доступы не исключают возможности возникновения атипичного (инцизионного) трепетания предсердий, то есть возникновения патологической циркуляции возбуждения миокарда вокруг рубца на миокарде предсердий.
В общедоступной отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили способов, препятствующих возникновению атипичного (инцизионного) трепетания предсердий при выполнении хирургической коррекции пороков сердца. Аналогов предлагаемому нами способу нет.
С целью профилактики инцизионного трепетания предсердий в нашем Институте предложен способ выполнения хирургических разрезов на предсердиях, исключающий возможность возникновения патологической циркуляции волны возбуждения миокарда вокруг рубца. Нами предложено замыкать (заканчивать) хирургические разрезы на предсердиях в области анатомических образований, которые препятствуют возникновению циркуляции волны возбуждения. Такими образованиями могут служить фиброзные кольца трикуспидального, митрального клапанов, коронарный синус, устье нижней и верхней полых вен.
Способ выполняется следующим образом.
При пороках трикуспидального клапана.
После кардиоплегической остановки сердечной деятельности и достижения «сухого сердца», ножницами рассекают правое предсердие в направлении фиброзного кольца трикуспидального клапана до правого желудочка. Правожелудочковую часть разреза к фиброзному кольцу трикуспидального клапана выполняют скальпелем, рассекая мышечный слой до появления жировой ткани. На область контакта разреза с фиброзным кольцом наносят одну криопликацию либо этот участок обрабатывается коагулятором. При глубоком рассечении правожелудочкового миокарда существует риск повреждения правой коронарной артерии, поэтому рассечение миокарда проводят только до появления жировой ткани А, что показано на фиг.1. Правая атриотомия может быть и продольной, косой, но при этом нижняя часть разреза продолжается в устье нижней полой вены Б (фиг.1).
Ревизуют трикуспидальный клапан В (фиг.1) и полость правого предсердия. Оценивают степень поражения створок и подклапанных структур, объем и форму расширенной полости предсердия, исключают наличие тромбов в предсердии. Выполняют коррекцию порока. Герметизируют полость предсердия двурядным обвивным атравматическим швом (Prolene 4/0), от фиброзного кольца трикуспидального клапана до нижнего угла разреза.
При пороках митрального клапана.
После кардиоплегической остановки сердечной деятельности и достижения «сухого сердца», доступ к митральному клапану осуществляется через правый контур левого предсердия параллельно борозде Ватерстоуна.
Скальпелем, ниже борозды Ватерстоуна, но выше правых легочных вен, вскрывают полость левого предсердия, затем ножницами сначала в верхнем направлении на купол левого предсердия, затем в нижнем, обходя правую нижнюю легочную вену А на фиг.2, разрез продолжают на заднюю поверхность левого предсердия до коронарного синуса, затем скальпелем рассекают миокард предсердия до жировой ткани, проходят над коронарным синусом до фиброзного кольца митрального клапана Б (фиг.2.). На область контакта разреза с фиброзным кольцом митрального клапана и над коронарным синусом наносят одну криопликацию либо этот участок обрабатывается коагулятором.
Ревизуют митральный клапан и полость левого предсердия. Оценивают объем поражения клапана и исключают тромбоз предсердия. Выполняют коррекцию митрального порока (пластика или протезирование) и затем начинают герметизировать левое предсердие. Двурядным обвивным швом (Prolene 4/0), начиная от фиброзного кольца митрального клапана, восстанавливают герметичность полости левого предсердия.
При митрально-трикуспидальных пороках сердца биатриальным доступом.
После достижения «сухого сердца» выполняют биатриальный доступ. Первоначально ножницами рассекают правое предсердие в направлении фиброзного кольца трикуспидального клапана (описан выше), затем рассекают одновременно межпредсердную перегородку и правую боковую стенку левого предсердия перпендикулярно борозде Ватерстоуна между верхней А и нижней Б легочными венами, представленными на фиг.3. После чего ножницами рассекают межпредсердную перегородку в направлении устья коронарного синуса В (фиг.3) с заходом в последний. Наносят одну криопликацию на контакты разреза с фиброзным кольцом трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса, либо этот участок обрабатывается коагулятором.
Оценивают объем поражения митрального и трикуспидального клапанов, исключают наличие тромбов в предсердии. Выполняют коррекцию клапанной патологии. Восстанавливают герметичность межпредсердной перегородки, начиная от устья коронарного синуса, и герметизируют полости предсердий двурядным атравматическим швом.
При митрально-трикуспидальных пороках сердца биатриальным доступом через купол левого предсердия (по Герадону).
После достижения «сухого сердца» первоначально ножницами рассекают правое предсердие в направлении устья нижней полой вены, заходя в последнее, затем разрез ведут через ушко правого предсердия между верхней полой веной и аортой до левого предсердия. Следующим этапом через овальную ямку рассекают межпредсердную перегородку в направлении левого предсердия и угла первого разреза с последующим рассечением купола левого предсердия. Наносят криопликацию либо коагулируют контакт разреза правого предсердия с устьем нижней полой вены. Оценивают объем поражения митрального и трикуспидального клапанов, исключают наличие тромбов в предсердии. Выполняют коррекцию клапанной патологии. Восстанавливают герметичность межпредсердной перегородки, начиная от овальной ямки с последующим восстановлением герметичности правого предсердия двурядным атравматическим швом.
Клиническое применение способа.
В центре хирургии приобретенных пороков сердца и биологического протезирования ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий при хирургическом лечении пациентов с приобретенными пороками сердца ревматической, септической и диспластической этиологии предлагаемые способы использовались в 68 случаях. При коррекции митрально-трикуспидальных пороков 56 пациентов, изолированных митральных 4 и трикуспидальных - 8 больных.
В исследование включались пациенты с синусовым ритмом и мерцательной аритмией. Критерием исключения являлось наличие трепетания предсердий. Пациентам выполнялось полное клиническое обследование, включающее ЭКГ, рентгенологическое исследование, трансторакальную и чрезпищеводную ЭхоКГ, селективную коронарографию.
Хирургическое лечение выполнялось в условиях искусственного кровообращения. В качестве кардиоплегических растворов использовались раствор кустадиола, кровяная кардиоплегия и стандартная фармакохолодовая кардиоплегия.
Объем выполненного хирургического вмешательства. Митральное протезирование в сочетании с пластикой трикуспидального клапана  48 пациентов, митрально-трикуспидальное протезирование 8, митральное протезирование 4 и трикуспидальное протезирование 8. При этом правая атриотомия с контактом у фиброзного кольца трикуспидального клапана выполнена у 50 пациентов, с заходом в устье нижней полой вены в 4 случаях. Левая атриотомия 4, биатриальный доступ 6, модифицированный доступ по Герадону 4.
Течение ближайшего послеоперационного и госпитального периодов было благоприятным у всех пациентов. Ни в одном случае не зарегистрировано инцизионного трепетания предсердий.
В отдаленном периоде в сроки до 3-х лет обследовано 35 пациентов. Проводился осмотр кардиолога, запись ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови. Состояние пациентов соответствует I-II ФК. Мерцательная аритмия имеет место у 32 пациентов, три пациента имеют синусовый ритм сердца. Ни в одном случае не зарегистрировано атипичного, постинцизионного трепетания предсердий. Все пациенты получают варфарин под контролем MHO (2,5-3,0).
Предложенный метод профилактики инцизионного трепетания предсердий у больных с клапанными пороками сердца позволяет избежать стойких, трудно купирующихся нарушений сердечного ритма, способствует восстановлению внутрисердечной гемодинамики, снижает вероятность сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Метод снижает вероятность тромбообразования и тромбоэмболии, а также дисфункций искусственных клапанов сердца у этой категории больных.