Способ восстановления кожного покрова при обширных глубоких ожогах
METHOD OF RECOVERY OF THE SKIN WITH EXTENSIVE DEEP BURNS

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии, травматологии, комбустиологии, реконструктивной и пластической хирургии, и может быть использовано для восстановления кожного покрова при обширных глубоких ожогах кожи, в т.ч. у пострадавших от тяжелых комбинированных ожоговых поражений.
Целью лечения при обширных глубоких ожогах является завершение полного закрытия даже обширных раневых поверхностей в первые 1,5-2 месяца после травмы, т.е. до того, как успеют развиться тяжелые осложнения и необратимые изменения в организме пострадавшего. Для этого используют активную хирургическую тактику лечения, предусматривающую хирургическое удаление некротических тканей путем выполнения некрэктомий в максимально ранние сроки с минимальными интервалами между этапами операции (Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. - Горький, 1972. - 385 с.; Alexander J.W. Excisional therapy // Trauma. - 1981. - Vol. 21, №8. - P. 730-732.; Echinard C., Sajdel-Sulkowska E., Burke P. et al. The beneficial effect of early excision on clinical response and thymic activity after burn injury // Trauma. - 1982. - Vol. 22, №7. - P. 560-565), а также многочисленные способы кожной пластики, т.е. хирургического восстановления кожного покрова, включающие свободную пересадку сплошных или перфорированных аутотрансплантатов - полнослойные или расщепленные участков кожи пациента. Ввиду дефицита донорских ресурсов у тяжелообожженных методом выбора у таких пострадавших являются экономные методы кожной пластики. (Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. - Киев: МедГиз УССР, 1963. - 382 с; Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. - Горький, 1972. - 385 с; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1986. - 272 с; Крылов К.М. Хирургическое лечение глубоких ожогов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб, 2000. - 42 с; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: рук. для врачей. - СПб.: Спецлит, 2000. - 488 с.).
Среди экономных методик кожной аутодермопластики известны Meek пластика (Meek С.Р. Successful microdermagrafting using the Meek-Wall microdermatome // Am. Surg. - 1958. - Voll. 29. - p. 61), Метод применения сетчатых трансплантатов (Tanner J.С., Vanderput J., Olley J.F. The mesh skin graft // Plastic and Reconstructive Surgery. 1964. - Vol. 34. - pp. 287-292), а также микроаутодермопластика (Zhang M.L, Wang C.Y., Chang Z.D. et al. Microskin grafting. Clinical report // Burns. - 1986. - Vol. 12. - p 544-548).
Для закрытия послеоперационных ран при микроаутодермопластике золотым стандартом считается использование аллокожи, однако ее применение ограничено законодательно. Для замены аллокожи возможно использование различных видов эффективных раневых покрытий, временных заменителей кожи.
Известен способ кожной пластики свободным поперечно расщепленным дермальным лоскутом. С целью получения полнослойного кожного покрова на всей раневой поверхности и повышения способности к приживлению аутотрансплантатов, лоскут поперечно расщепляют с двух сторон в виде гофрированной пластинки и растягивают ее (а.с. СССР №520979).
Известен способ выполнения аутодермопластики в эксперименте, при его осуществлении орошают рану метаболитом, образующимся при росте бактерий штамма Bacillus subtilis 804, в количестве от 1 мл на 1 см2. Укладывают трансплантат (пат. РФ №2431203).
Известен способ кожной пластики, предусматривающий закрытие ран свободным расщепленным дермальным лоскутом с последующим закрытием операционной и донорской ран антисептическими повязками, в качестве антисептических повязок используют салфетки из диальдегидцеллюлозы (пат. РФ №2158112).
Известен способ хирургического лечения ожоговых ран, при осуществлении которого для закрытия пораженного участка используют аутодермотрансплантат. На донорское место предварительно наносят эмульсию 30% раствора димексида и 10% масляного раствора токоферола ацетата (пат. РФ №2176911).
Для хирургического восстановления кожного покрова при ожогах предложен аллотрансплантат, представляющий собой клетки диплоидного штамма фибробластов легкого эмбриона человека Л-68, нанесенного на целлофановую пленку. Пленку обрабатывают детергентом, обмывают, обезжиривают и наносят клетки фибробластов легкого эмбриона человека (пат. РФ №2142820).
3
9
2
Известен способ восстановления кожного покрова, предусматривающий выделение и последующее культивирование кератиноцитов на полимерной пористой подложке из оптического прозрачного полимера со сквозными порами диаметром D=0,01-3,0 мкм и плотностью пор N=(10-10)1/см до формирования монослоя кератиноцитов (пат. РФ №2148970).
Общими недостатками указанных способов являются относительно низкая эффективность и высокая частота осложнений при лечении пострадавших с обширными глубокими ожогами. Кроме этого, общим недостатком всех этих способов является многоэтапность, неизбежность выполнения с этой целью нескольких хирургических операций, невозможность одномоментного восстановления кожного покрова на обширной площади, большая трудоемкость и высокая стоимость проводимого лечения.
Известен способ кожной пластики, предусматривающий выкраивание эпидермального кожного лоскута на ножке, отделение по периметру донорского места дермы, высушивание ее в вакууме с охлаждением до +4 - -4°C, измельчении до микрочастиц и смешивании со стабилизатором, в качестве которого используется антифибринолитин, например, 0,5-1% раствор эпилон-аминокапроновой кислоты, нанесении суспензии на раневую поверхность аппликатором, в качестве которого используется шприц для впрыскивания под ожоговый струп или безыгольный инъектор для нанесения на открытую раневую поверхность, после чего ее перекрывают искусственной кожей (пат. РФ №2093083).
Недостатки этого способа следующие:
- Использующиеся для трансплантации микрочастицы кожи содержат только компоненты дермы, т.е. нижнего слоя кожи, содержащей небольшое число кератиноцитов, клеток верхнего слоя кожи, непосредственно формирующих эпидермальный пласт, т.е. прямо участвующих в эпителизации ран. Это обстоятельство существенно увеличивает продолжительность периода заживления послеоперационных ран, снижает эффективность выполняемой кожной пластики;
- Требует установки для лиофильной вакуумной сушки, что требует многоэтапности при осуществлении способа, а также весьма затруднительно в практическом осуществлении в хирургической деятельности лечебных учреждений.
Ближайшим к заявляемому является способ кожной пластики, при котором выполняется восстановление кожного покрова пересадкой микротрансплантатов аутокожи с последующим нанесением коллагенового геля с фибробластами, т.е. дермального эквивалента (Козулин Д.А., Антонов С.Ф., Смирнова Т.Д. и соавт. Влияние «дермального эквивалента» на эффективность восстановления кожного покрова у крыс методом микроаутодермопластики // Скорая медицинская помощь. - 2011. - Т. 12. - №3. - С. 28-33). Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа:
- Эффект используемого для трансплантации коллагенового геля с фибробластами (дермального эквивалента) весьма ограничен по времени (несколько часов), его поверхность быстро пересыхает, живые клетки погибают, что ограничивает его терапевтический эффект, эффективность такого вида пластики весьма невелика;
- Пролиферативная активность и паракринный эффект фибробластов в геле существенно ниже, чем у мезенхимальных стволовых клеток, введенных в жизнеспособные ткани в области раны, т.е. указанное обстоятельство также ограничивает эффективность пластики и удлиняет срок восстановления кожного покрова.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения и сокращение сроков заживления за счет сокращения длительности лечения.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе восстановления кожного покрова при обширных глубоких ожогах кожи, включающем выполнение кожной пластики и нанесение коллагенового геля, на 2-4 сутки после травмы одновременно выполняют обширную хирургическую некрэктомию,
микроаутодермопластику с коэффициентом пластики от 1:10 до 1:20, в зону дефекта под фасцию вводят суспензию мезенхимальных адипогенных стволовых клеток, после чего рану закрывают коллаген-хитозановым гелем.
Выполнение ранней обширной хирургической некрэктомии с одномоментной микроаутодермопластикой с высоким коэффициентом пластики (1:10-1:20) и иньекционным введением в зону дефекта в жизнеспособные ткани раны суспензии мезенхимальных адипогенных стволовых клеток, закрытием послеоперационных ран раневым покрытием на основе коллаген-хитозанового геля позволяет эффективно одномоментно, т.е. в ходе одной хирургической операции, быстро восстановить кожный покров на большей площади ожогового поражения.
Выполнение ранней обширной хирургической некрэктомии позволяет радикально и в полном объеме удалить ожоговый струп - субстрат и основную причину развития ожоговой болезни.
Для повышения эффективности выполняемой микроаутодермопластики (кожной пластики с использованием микротрансплантатов аутокожи) сформировавшейся после некрэктомии обширной послеоперационной раны, а также для сокращения сроков ее неосложненного заживления предлагается введение в ткани раны мощного стимулятора репаративной регенерации - суспензии мезенхимальных адипогенных стволовых клеток.
Для предотвращения пересыхания раневой поверхности, гибели микротрансплантатов аутокожи и стволовых клеток предлагается закрывать послеоперационную рану раневым покрытием на основе коллаген-хитозанового геля.
Способ осуществляется следующим образом: после купирования клинико-лабораторных проявлений острого периода ожоговой болезни (ожогового шока) и стабилизации состояния пострадавшего, т.е. на 2-4 сутки после обширного глубокого ожога, у пострадавшего выполняется обширная хирургическая некрэктомия, в ходе которой острым путем удаляются погибшие ткани до уровня собственной фасции. С донорских участков пациента дерматомом срезают расщепленные кожные трансплантаты толщиной 0,3-0,4 мм, которые с помощью ножниц измельчаются до размера 03,-0,4-1,5:3 мм. После получения микротрансплантаты переносятся на рану с интервалом 0,5-1 см до достижения коэффициента пластики 1:10-1:20. Субфасциально, внутримышечно и по периметру ожога в зону глубокого ожога кожи вводится суспензия адипогенных мезенхимальных стволовых клеток. Раны закрываются раневым покрытием на основе коллаген-хитозанового геля.
Пример. Больной Б., 35 л., госпитализирован в ожоговый центр Ленинградской областной клинической больницы 01.12.03 спустя 12 ч после травмы. Диагноз при поступлении: Ожог пламенем 27% (20%) II-III - б ст. туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II ст. Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Раны представлены обнаженной болезненной дермой и беловато-серым, покрытым копотью, струпом, без чувствительности. Выполнена операция по заявляемому способу. Приживление трансплантатов 95%. Аллокожа отторглась на 3-4 неделе после операции. В ранах - активная эпителизация от границ микротрансплантатов. Ожоговая болезнь протекала без осложнений, дальнейшее лечение каких-либо особенностей не имело. Окончательное заживление ран на 4-5 неделе после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 51 сутки после поступления.
Заявляемый способ дает возможность быстро и эффективно восстановить кожный покров при обширных глубоких ожогах, тем самым расширяя показания к раннему радикальному хирургическому лечению у данной категории пострадавших, повысить эффективность лечения, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, снизить летальность.
Заявляемый способ позволяет быстро и эффективно восстановить кожный покров у тяжелообожженных, он является простым, малотравматичным, одноэтапным (выполняемым в ходе одного оперативного вмешательства), легко осуществимым, не требует специального оборудования.
Способ доступен хирургам и травматологам, имеющим специализацию в комбустиологии, не требует дополнительных методик подготовки и инструментальных исследований.