СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF PREECLAMPSIA IN PREGNANT WOMEN WITH CHRONIC ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-40 недель.
Современные подходы к лечению преэклампсии (гестоза) сводятся к стабилизации состояния плода и ускоренному родоразрешению. Сложность дифференциальной диагностики преэклампсии зачастую приводит к необоснованному назначению терапии, приводящему к нарушению маточно-плацентарного кровотока и синдрому задержки роста плода. Прогрессирующий рост сочетанных форм гестоза, характеризующихся ранним началом и более тяжелым течением, а также стертость и атипичность клинической симптоматики в значительной степени усложняет своевременность и объективность диагностики, что является определяющим в выборе тактики ведения беременных [Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов. // Акуш. и гин., 1998, №5, 6-9]. Только правильная диагностика позволяет решить вопрос о развитии или отсутствии у беременной преэклампсии, выбрать оптимальный алгоритм ведения и определить дальнейшую тактику.
В последние годы гестоз рассматривают как патологическое состояние, возникающее при беременности вследствие иммунологических изменений в системе мать - плацента - плод и сопровождающееся нарушениями функции нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем; системы гемостаза, антиоксидантной защиты и др. Хотя причина остается неясной, предположительно синдром инициирует поступление в материнский кровоток некоторых плацентарных факторов, следствием чего является развитие эндотелиальной дисфункции, заканчивающееся артериальной гипертензией и протеинурией [Levine J, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346:752-763].
С иммунологических позиций основным патогенетическим механизмом развития преэклампсии является нарушение барьерного механизма защиты плаценты и возможность проникновения большого количества специфических антигенов плода в кровоток матери с образованием циркулирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента [Макаров О.В., Баранова И.Н., Тягунова А.В. «Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в диагностике и прогнозировании гестозов». М., 2001 г.]. Генерализованный вазоспазм приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах, нарушению маточно-плацентарного кровотока с последующим развитием хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, задержки роста плода. У каждого 5-го ребенка, родившегося от матери с гестозом, по данным ВОЗ, имеются нарушения физического и психоэмоционального развития [Сидорова И.С. Поздний гестоз. // Монография. 1996, М.].
Наиболее сложна диагностика преэклампсии у беременных с исходной хронической артериальной гипертензией и гестационной артериальной гипертензией, поскольку гипертензия может быть как проявлением преэклампсии, так и симулировать ее и существовать вне всякой связи с ней.
Основным методом дифференциальной диагностики является комплексная оценка клинических и лабораторных показателей, включающая анамнез, данные объективного обследования (в том числе показатели артериального давления), определение уровня гемоглобина и тромбоцитов в клиническом анализе крови, уровень белка в анализе мочи, показатели гемостазиограммы [Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков «Акушерство». М., 2000 г.]. Наличие у беременной классической триады Цангемейстера - отеков, гипертензии, протеинурии, а также анемии, тромбоцитопении и гиперкоагуляции является весомым аргументом в пользу постановки диагноза - преэклампсия.
Недостатком этого способа является неточность диагностики в случае, если не все из вышеперечисленных симптомов присутствуют у данной пациентки, что характерно для стертых и атипичных форм преэклампсии, а также при наличии сочетанной патологии (к примеру - гестационного пиелонефрита на фоне хронической артериальной гипертензии).
Известен способ доклинической диагностики преэклампсии (RU 2408259 С2, Абрамова и др., 10.01.2011) по сердечно-сосудистистым параметрам. Если при увеличении срока беременности скорость распространения пульсовой волны снижается, диагностируют физиологическое развитие беременности, а при отсутствии снижения или при нарастании скорости прогнозируют развитие преэклампсии. Недостатком указанного способа является необходимость обследования пациенток в динамике в течение длительного промежутка времени. В случаях, когда существует необходимость быстрой и достоверной верификации заболевания, данный способ не может быть применим.
Известен способ прогнозирования гестоза у женщин, перенесших тяжелый гестоз (RU 2239839 C1, Кулаков и др., 10.11.2004), в котором проводят пункционную биопсию почки и при наличии в стенке сосудов и в капиллярах клубочков ее отложений иммуноглобулинов классов G, и/или М, и/или А средней или выраженной степенью флюоресценции прогнозируют повторное развитие тяжелой формы гестоза. Недостатком данного способа является инвазивный характер диагностики беременных пациенток, невозможность проведения скринингового обследования у первородящих беременных.
Известен способ диагностики преэклампсии (RU 2250468, Левченко и др., 20.04.2005). В сыворотке крови беременных женщин определяют содержание циркулирующего иммунного комплекса основного белка миелина с иммуноглобулином класса G в сроки беременности после 20 недели и его значения менее 0,1 мкг/мл свидетельствуют о неосложненной беременности, уровень от 0,1 до 0,2 мкг/мл - о преэклампсии легкой степени, уровень от 0,2 до 0,5 мкг/мл - о преэклампсии тяжелой степени. Недостатком метода при диагностике преэклампсии является высокая чувствительность к миелиндеструктивным процессам используемого маркера ЦИК ОБМ - IgG при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с повреждением нервной ткани. В этом случае возможна гипердиагностики преэклампсии.
Известен иммуногистохимический способ диагностики гестоза (RU 2407008 C1, Сарыева и др., 20.12.2010). При морфологическом иммуногистохимическом исследовании базальной децидуальной оболочки и ворсинчатого хориона плаценты определяют индекс экспрессии маркеров апоптоза р53 и bcl-2 и по ним проводят определение тяжести гестоза. Недостатком способа является возможность верификации диагноза только после родоразрешения, соответственно диагностика во время беременности и определение оптимальной тактики ведения беременности не представляется возможной.
Прототипом патентуемого способа диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией является способ определения сывороточного содержания уровней некоторых аутоантител в плазме крови беременной с целью выявления группы риска развития гестоза на доклинической стадии, а также оценки тяжести гестоза (Черепанова Н.А. «Клиническое значение изменения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза», Дисс. канд. мед. наук. г.Казань, Россия, 2008 г.). С помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) во втором триместре беременности в сыворотке крови всех женщин определяли уровни отдельных аутоантител (а-АТ) класса Ig-G. Согласно результатам указанного метода отклонения от нормы со стороны количественного содержания а-АТ к ДНК, β2-гликопротеина, МР-65 (белку - регулятору межклеточной адгезии), GFAP (белку астроглии), NF - 200 (белку аксонов), ANCA (маркеру васкулопатии), NOS (ферменту синтеза вазодилататора оксида азота) и др. чаще всего являются свидетельством угрожающего гестоза. Со стороны пяти других а-АТ (к маркерам патологии почек (Kim 05-40), маркерам тромбоцитопатии (TrM 05-12) и др.) у части беременных с гестозом отмечались преимущественно слабые отклонения от нормы, что не исключает их роли в генезе и доклинической диагностике, но предполагает меньшую информативность. Доказано, что аномально низкий уровень исследуемых аутоантител является свидетельством развивающегося гестоза.
Недостатками указанного способа являются необходимость исследования большого количества показателей и недостаточная изученность полученных результатов в группе пациенток с хронической артериальной гипертензией.
Задачей настоящего изобретения является разработка простого и точного способа диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-40 недель для определения оптимального алгоритма ведения беременности, срока родоразрешения и улучшения перинатальных исходов.
Патентуемый способ диагностики преэклампсии у беременной с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-40 недель беременности включает твердотельный иммуноферментный анализ сыворотки крови.
K
K
Определяют содержание аутоантител класса IgG к двуспиральной ДНК, антигенам мембран тромбоцитов: TrM-001-15; TrM-015-12, антигенам почечной ткани: KiM-05-300, KiS-07-120 и антигену митохондрий печени НММР, далее для каждого вида исследованных антител определяют показатель К=N/N, где N - содержание аутоантител в опытной сыворотке, N - содержание аутоантител в контрольной сыворотке, соответствующее нормальной иммунореактивности, и при показателе K меньшем или равном 0,55 по меньшей мере для трех видов аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой - к двуспиральной ДНК, диагностируют преэклампсию у беременной.
Технический результат - повышения точности диагностики преэклампсии у беременной с хронической артериальной гипертензией и упрощение методики.
Способ осуществляется следующим образом.
У беременных в сроке 24-40 недель с помощью тест-наборов (например, ЭЛИ-Тесты производства МИЦ «Иммункулус». М.,) определяли сывороточное содержание аутоантител класса IgG к двуспиральной ДНК, двум антигенам мембран тромбоцитов (TrM-001-15; TrM-015-12), двум антигенам почечной ткани (KiM-05-300, KiS-07-120) и антигену митохондрий печени (НММР), используя метод ИФА.
Постановка реакции включает следующие операции (Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология // МИА. М., 2008 г. - С.204.):
1. Сорбция на твердую фазу антигена (например, в лунки полистиролового ИФА-планшета) для выявления антител к нему.
2. Внесение в систему биопроб (0,5 мл плазмы), в которых выявляются специфические антитела. Для этого 5 мл венозной крови (в стеклянных пробирках) центрифугируют при 1500 об/мин - 5 минут. Пипеткой удаляют плазму и переносят силиконовой пипеткой в силиконовые пробирки для дальнейшего извлечения необходимого количества биопроб.
3. Инкубация при температуре (37±1)°C в течение 30 мин, в процессе которой происходит специфическое взаимодействие антитела и антигена на твердой фазе.
4. Внесение в систему раствора фермента (пероксидазы), молекулы которого конъюгированы с антивидовыми иммуноглобулинами (например, кроличьими антителами к IgG, IgM, IgA человека) и инкубация системы при температуре (37±1)°C в течение 30 мин.
5. Внесение в систему раствора хромогенного субстрата, каталитически разлагающегося под действием конъюгата фермента с антивидовыми антителами.
6. Регистрация результатов цветовой ИФА-реакции с помощью фотометра вертикального сканирования (ИФА-ридера). Интенсивность реакции, т.е. величина оптической плотности оказывается прямо пропорциональна количеству специфических антител в биопробе.
Содержание каждого вида исследуемых аутоантител определяли в единицах оптической плотности.
Всего предложенный способ был опробован у 48 беременных с хронической артериальной гипертензией в сроки 24-40 недель. В 24 случаях была диагностирована преэклампсия. У 24 пациенток с хронической артериальной гипертензией предположительный диагноз преэклампсии был отвергнут. Остальные 22 здоровые пациентки с физиологически протекающей беременностью были включены в исследование как контрольная группа. Во всех случаях диагноз, поставленный с помощью предложенного способа, был подтвержден в дальнейшем клиническим и лабораторным данным.
Способ прост, он потребовал использования всего шести реактивов (антигенов). Предложенный метод интерпретации результатов позволяет сделать однозначное заключение в каждом конкретном случае.
Заявленный способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления.
Пример 1. Беременная Ш., 29 лет с диагнозом: I своевременные оперативные роды. Сочетанный гестоз. Нефропатия II на фоне хронической артериальной гипертензии. НЖО III ст. ОАА. Бесплодие I.
Пациентка состояла на учете женской консультации с 7-8 недель беременности. Исходное артериальное давление - 130/90 мм рт.ст. Беременность протекала с токсикозом в I триместре, во II триместре - без осложнений. В третьем триместре с 32 недель - анемия (Hb - 93 г/л), проводилось амбулаторное лечение, с 36 недель отмечалась отечность голеней, в 36-37 недель выявлена протеинурия (0,6 г/л), по поводу чего беременная госпитализирована в родильный дом.
В соматическом анамнезе следует отметить наличие хронической артериальной гипертензии с 19 лет, нарушение жирового обмена III ст. Менструальная функция не нарушена. Из гинекологических заболеваний отмечает бесплодие I в течение 9 лет, лечение и обследование не проводилось. Данная беременность первая, наступила самопроизвольно. Рост 165, вес 107 кг (до беременности 91 кг).
В 36-37 недель поступила в отделение патологии беременности роддома по направлению врача женской консультации. Клинический диагноз: Беременность 36-37 недель. Головное предлежание. Сочетанный гестоз. Нефропатия I на фоне хронической артериальной гипертензии. НЖО III ст. ОАА. Бесплодие I.
При поступлении в стационар для диагностики преэклампсии проведено исследование сывороточного содержания естественных аутоантител (6 исследуемых показателей) методом твердофазного ИФА.
K
K
Для этого 5 мл венозной крови (в стеклянных пробирках) центрифугировали при 1500 об/мин - 5 минут. Пипеткой удалили плазму и перенесли силиконовой пипеткой в силиконовые пробирки для дальнейшего извлечения необходимого количества биопроб. Содержание каждого вида исследуемых аутоантител определяли в единицах оптической плотности. Рассчитывали показатель K=N/N где N - содержание аутоантител в опытной сыворотке, N - содержание аутоантител в контрольной сыворотке, соответствующее нормальной иммунореактивности.
Получены следующие результаты: К(ДНК)=0,42; К(Тр-0,01)=0,68; К(Тр-0,15)=0,74; K(Kim-05-300)=0,42; K(Kis-07-120)=0,40; K(HMMP)=0,34.
Таким образом, показатель К менее 0,55 отмечен среди 4 четырех исследованных аутоантител, из них AT-маркеры ДНК, почечной ткани и патологии печени.
Полученные результаты характерны для тяжелой формы сочетанного гестоза.
Учитывая срок гестации, наличие гестоза, угрозы развития клинически тяжелой формы, принято решение подготовки беременной к родоразрешению, проведение профилактики РДС плода, магнезиальной, антигипертензивной и седативной терапии. Беременная госпитализирована в палату интенсивной терапии. На 2 сутки получен биохимический анализ крови, по результатам которого обращает на себя внимание повышение печеночных проб, уровня щелочной фосфатазы, гипопротеинемия. На 3 сутки отмечено нарастание тяжести гестоза: АД - 160/100, 170/100 мм рт.ст., протеинурия - 1,5 г/л. Произведено экстренное оперативное родоразрешение.
Послеоперационный период протекал гладко, АД стабилизировано, диурез адекватный, заживление послеоперационного шва первичным натяжением. Мать выписана домой с ребенком на 8 сутки.
Таким образом, исследование сывороточного содержания естественных аутоантител позволило своевременно выявить наличие тяжелой формы сочетанного гестоза, выработать правильную тактику ведения и родоразрешения пациентки, обеспечить рождение здорового ребенка.
Пример 2. Беременная Н., 32 лет с диагнозом: II срочные роды. Раннее излитие вод. Хроническая артериальная гипертензия. НЖО I степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Пациентка состояла на учете в женской консультации с 8-9 недель. Рост 168, вес 91 кг (до беременности 77 кг). Исходное артериальное давление - 130/90 мм рт.ст.
В соматическом анамнезе следует отметить наличие хронической артериальной гипертензии с 22 лет, нарушение жирового обмена I ст. Менструальная функция не нарушена. Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки, лечение не проводилось. Данная беременность третья, первая завершилась срочными родами, вторая - медикаментозный аборт в сроке 8-9 недель, без осложнений. Беременность протекала с токсикозом в I триместре, во II триместре - отмечено периодическое повышение АД до 140/90 мм рт.ст., в сроке 27-28 недель находилась на стационарном лечении по поводу угрозы преждевременных родов, в третьем триместре с 32 недель - повышение АД до 140/90 мм рт.ст., с 33 недель - отмечаются отеки голеней, по поводу чего беременная госпитализирована в родильный дом.
В 33 недели поступила в отделение патологии беременности роддома по направлению врача женской консультации с диагнозом: Беременность 33 недели. Головное предлежание. Сочетанный гестоз. Нефропатия I на фоне хронической артериальной гипертензии. НЖО I ст. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
При поступлении в стационар для диагностики преэклампсии проведено исследование сывороточного содержания естественных аутоантител (6 исследуемых показателей) методом твердофазного ИФА.
Были получены следующие результаты: К(ДНК)=0,46; К(Тр-0,01)=0,93; К(Тр-0,15)=0,86; K(Kim-05-300)=0,70; K(Kis-07-120)=0,66; K(HMMP)=1,00.
Таким образом, показатель K менее 0,55 отмечен только для одного вида исследованных аутоантител.
В данном случае предложенный способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией позволил опровергнуть диагноз направившего учреждения, что подтверждено лабораторными данными, полученными в процессе обследования.
Выставляется клинический диагноз: Беременность 33 недели. Головное предлежание. Гестационные отеки. Хроническая артериальная гипертензия. НЖО I ст. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. В сроке беременности 34 недели пациентка выписана под наблюдение врача женской консультации и терапевта.
Беременная Н. Повторно поступила в родильный дом в сроке 39-40 недель беременности с началом 1 периода родов. Роды протекали без осложнений. Общая продолжительность родов 6 часов 20 минут. Безводный промежуток 1,5 часа. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской, масса 3850, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 9 баллов, на пятой минуте 9 баллов. Состояние ребенка удовлетворительное. Динамика артериального давления родильницы за время послеродового наблюдения 135-130/90 мм рт.ст., лабораторные показатели в пределах нормы. Мать выписана домой с ребенком на 5 сутки.
Патентуемый способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроке 24-40 недель обеспечивает достижение технического результата.
1. Методика проведения твердофазного иммуноферментного анализа проста, хорошо изучена и известна сотрудникам лабораторий стационаров и амбулаторно-поликлинического звена
2. Способ требует использования всего шести показателей, что упрощает диагностику преэклампсии, в связи с чем может широко использоваться в акушерских стационарах.
3. Высокая достоверность и точность диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией позволяет определить оптимальное время родоразрешения, что является активной профилактикой перинатальной заболеваемости и смертности.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает оптимизацию диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией в сроке 24-40 недель, исключение случаев гипердиагностики, снижение числа детей с синдромом задержки внутриутробного развития, тем самым, улучшение перинатальных исходов и существенное снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности.