СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ
METHOD FOR PREDICTING THE COURSE OF SENSORINEURAL HEARING LOSS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости (СНТ).
Проблема СНТ уже многие десятилетия не утрачивает своей актуальности, а число больных, страдающих этим, далеко не безобидным недугом, неуклонно увеличивается с каждым годом.
Снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия и субъективный шум в ушах - главные признаки СНТ, которые выбивают человека любого возраста из привычного ритма жизни, вызывает трудности на бытовом уровне при общении с окружающими и при выполнении трудовых обязанностей значительно влияют на социальную адаптацию больных. Хроническая форма СНТ, как правило, длится от трех месяцев и более, в течение многих лет, и является необратимой. При этом может иметь место стабильное или прогрессирующее течение этого заболевания (Сенсоневральная тугоухость. Клинические рекомендации/Сост. Абдулкеримов Х.Т. и соавт., М. - СПб, 2014 - с. 4, 6). Прогрессирующее течение СНТ сопровождается постоянным ухудшением слуха с увеличением степени тугоухости по Международной классификации тугоухости (Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. - М.: ДМК Пресс, 2003. - С. 176) не менее чем на одну степень за период наблюдения (Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость. Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2013. - С. 65). Большинство авторов рекомендуют курсовое лечение больным с СНТ проводить 1-2 раза в год (Сенсоневральная тугоухость. Клинические рекомендации/Сост. Абдулкеримов Х.Т. и соавт., М. - СПб, 2014. - С. 9), соответственно, временем наблюдения для констатации слуховых порогов аудиометрическим методом и для диагностирования прогрессирующего течения тугоухости мы считаем этот же период - через 0,5-1 год (Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость: принципы диагностики и лечения сенсоневральной тугоухости. Учебное пособие для врачей: рекомендовано Учебно-методическим Объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. - 2-е изд. - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2016. - С. 9).
Кроме того, следует учитывать, что при прогрессирующем течении заболевания может иметь место медленное или быстрое прогрессирование СНТ.
Медленное прогрессирование СНТ характеризуется медленным ухудшением слуха с увеличением степени тугоухости, хотя бы на одном ухе, не более чем на 1 степень за контрольный период времени - 1 год. Быстрое прогрессирование СНТ характеризуется быстрым ухудшением слуха с увеличением степени тугоухости, хотя бы на одном ухе, более чем на 1 степень за 0,5 или за 1 год (Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость: принципы диагностики и лечения сенсоневральной тугоухости. Учебное пособие для врачей: рекомендовано Учебно-методическим Объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. - 2-е изд. - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2016. - С. 9).
Прогнозирование течения СНТ, расчет динамики и скорости развития заболевания с формированием высоких (III-IV) степеней тугоухости, вплоть до глухоты, является важным вопросом в решении проблемы СНТ, поскольку от решения этой задачи зависит назначаемая врачом терапия и реабилитационные мероприятия.
По результатам проведенных исследований по научно-медицинской и патентной литературе выявлен, защищенный патентом РФ №2281509 (опубл. 10.08.2006) «Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости», наиболее близкий по техническому решению к предлагаемому способу и принятый нами за прототип.
Способ заключается в том, что у больного исследуют сыворотку крови. В сыворотке крови определяют количественное содержание аутоантител к фактору роста нервов (ФРН), лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и альфа-1 протеиназного ингибитора (α-1ПИ) и на основании полученных значений прогнозируют течение сенсоневральной тугоухости. В зависимости от значений этих показателей прогнозируют медленное прогрессирование или быстрое прогрессирование СНТ.
Недостатком прототипа является сложность методики, используемой при исследовании сыворотки крови для определения аутоантител к ФРН, и возможность проведения этого исследования, практически, только в одном медицинском учреждении России, что связано с применением авторского диагностического теста: данное исследование проводится на базе лаборатории молекулярной биохимии Научного центра психического здоровья РАМН (Клюшник Т.П. Аутоантитела к фактору роста нервов при нервно-психических заболеваниях и нарушениях развития нервной системы: Автореф. дис.… докт. мед. наук. - М., 1997, - 43 с.) специально обученным персоналом и является дорогостоящим.
Задачей предложенного изобретения является разработка простого, высокоэффективного, доступного для широкого круга клиницистов, а также для больных, информативного, обладающего высокой степенью точности способа прогнозирования медленного или быстрого прогрессирования сенсоневральной тугоухости.
Техническим результатом является упрощение способа и широкая доступность методики.
Технический результат достигается следующим образом: исследуют дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья, в котором определяют значение показателя Т-критерия (Т), характеризующего минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Также исследуют сыворотку крови больного, в которой определяют концентрации кальция общего (Сао), ммоль/л, кальция ионизированного (Саи), ммоль/л, костной щелочной фосфатазы (КЩФ), мкг/л, кальцитонина (Кт), пг/мл и остеокальцина (Ок), нг/мл. При одновременном выполнении условий (-2,5)<Т<(-1,0), 2,15<Сао<2,18, 1,01<Саи<1,11, 32,20<КЩФ<34,20, 1,28<Кт<2,68, и 2,80<Ок<4,60 прогнозируют медленное прогрессирование сенсоневральной тугоухости. При одновременном выполнении условий: Т≤(-2,5), Сао≤2,15, Саи≤1,01, КЩФ≤32,20, Кт≤1,28 и Ок≤2,80 прогнозируют быстрое прогрессирование сенсоневральной тугоухости,
Для разработки заявляемого способа было обследовано 66 больных, из них 32 мужчины и 34 женщины, в возрасте  от 18 до 52 лет, повторно поступивших на обследование и лечение в оториноларингологическое (ЛОР) отделение МБУЗ Городской больницы (ГБ) №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону по поводу СНТ. Всем больным проводили тональную пороговую аудиометрию с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания) и определяли степень тугоухости на момент обследования. Клинически и по данным аудиометрии у 26 из этих больных было диагностировано медленное прогрессирование СНТ, у 23 - быстрое прогрессирование СНТ. Всем 49 больным с быстрым и медленным прогрессированием СНТ было проведено обследование, которое включало изучение состояния кальциевого обмена и его регуляторов, так как по современным данным кальций играет важную роль в регуляции работы внутреннего уха, структур слухового анализатора и проводится изучение влияния антогонистов кальциевых каналов на течение СНТ (Золотова Т.В., Дубинская Н.В. Сб.: Матер. II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб, 2013. - С. 168-169). Учитывая вышесказанное, мы решили исследовать костную ткань, как основной источник кальция в организме, и изучить концентрацию в сыворотке крови общего кальция, его функционально активной фракции - ионизированного кальция и регуляторов кальциевого обмена - костной щелочной фосфатазы, кальцитонина и остеокальцина. Исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья с определением значения показателя Т-критерия. Также проводили забор крови из локтевой вены больных, в сыворотке которой определяли концентрацию - Сао, ммоль/л, Саи, ммоль/л, КЩФ, мкг/л, Кт, пг/мл и Ок, нг/мл.
Статистический анализ результатов исследования, проведенный по критерию Манна - Уитни с р<0,05, позволил определить статистически достоверные значения величин показателей Т-критерия и кальциевого обмена в сыворотке крови, пределы и диапазон статистически достоверных значений этих показателей для больных с медленным и быстрым прогрессированием СНТ, которые были приведены выше.
Подробное описание способа.
Исследуют дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья больного, в котором определяют значение показателя Т-критерия (Т), характеризующего МПКТ, например, методом денситометрии, изложенным в инструкции по клинической денситометрии (Рекомендации Международного общества клинической денситометрии и рекомендуемое применение в клинической и диагностической практике. Медицинская визуализация. 2008. №6. - С. 83-85) с помощью, например, моноэнергетического костного рентгеновского денситометра DTX-200 (Osteometer Meditech, США) по методике, изложенной в описании прибора (http://www.trimed.ru/osteometer/dtx-200-.html). Также проводят забор крови из локтевой вены больного с СНТ, натощак, в сыворотке которой определяют концентрации кальция общего (Сао), ммоль/л, например, колориметрическим методом (Сыворотка и плазма крови. Лабораторные анализы: краткий справочник / КДЛ «Наука». - Ростов-на-Дону: Типография ЮФУ, 2012. - С. 47-48), кальция ионизированного (Саи), ммоль/л, например, потенциометрическим методом (Сыворотка и плазма крови. Лабораторные анализы: краткий справочник / КДЛ «Наука». - Ростов-на-Дону: Типография ЮФУ, 2012. - С. 48-49), костной щелочной фосфатазы (КЩФ), мкг/л, например, методом иммуноферментного анализа (Клиническое значение остазы как специфического маркера формирования костной ткани и взаимосвязь его с сывороточным цинком у детей. Штыкова О.Н., Легонькова Т.И., Войтенкова О.В. и др. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. - Т. 15, №3. - С. 72, 74), кальцитонина (Кт), пг/мл, например, методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа (Сыворотка и плазма крови. Лабораторные анализы: краткий справочник / КДЛ «Наука». - Ростов-на-Дону: Типография ЮФУ, 2012. - С. 49-50) и остеокальцина (Ок), нг/мл, например, методом радиоиммунологического анализа (Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Перевод с англ. под редакцией В.В. Меньшикова. - М.: Издательство "Лабинформ", 1997. - С. 360).
При одновременном выполнении условий: (-2,5)<Т<(-1,0), 2,15<Сао<2,18, 1,01<Саи<1,11, 32,20<КЩФ<34,20, 1,28<Кт<2,68 и 2,80<Ок<4,60 прогнозируют медленное прогрессирование сенсоневральной тугоухости. При одновременном выполнении условий: Т≤(-2,5), Сао≤2,15, Саи≤1,01, КЩФ≤32,20, Кт≤1,28 и Ок≤2,80 прогнозируют быстрое прогрессирование сенсоневральной тугоухости.
Практическая реализуемость предложенного способа иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: Больная В., 24 г., поступила в ЛОР отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону с жалобами на двустороннее снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что на снижение разборчивости речи больная В. обратила внимание с 16-17 лет - заметила, когда появились затруднения в общении со сверстниками, но к врачу не обращалась, лечение не проводила. При поступлении в ЛОР отделение больной В. была проведена тональная пороговая аудиометрия с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), диагностирована II степень тугоухости на оба уха.
Для прогнозирования течения СНТ с целью назначения рациональной терапии больной В. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США) и определяли значение Т-критерия, характеризующего МПКТ. Проводили забор крови из локтевой вены, натощак, в сыворотке которой определяли концентрации Сао, ммоль/л колориметрическим методом, Саи, ммоль/л потенциометрическим методом, КЩФ, мкг/л методом иммуноферментного анализа, Кт, пг/мл методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа и Ок, нг/мл методом радиоиммунологического анализа. По результатам проведенных исследований были получены следующие данные: значение показателя Т=(-1,5), концентрации Сао=2,16 ммоль/л, Саи=1,10 ммоль/л, КЩФ=34,00 мкг/л, Кт=2,46 пг/мл и Ок=3,92 нг/мл. Поскольку одновременно были выполнены условия: (-2,5)<Т=(-1,5)<(-1), 2,15<Сао=2,16<2,18, 1,01<Саи=1,10<1,11, 32,20<КЩФ=34,00<34,20, 1,28<Кт=2,46<2,68 и 2,80<Ок=3,92<4,60, больной В. было прогнозировано медленное прогрессирование СНТ.
Больная В. была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по лечению сенсоневральной тугоухости с обязательным обследованием через 1 год и аудиометрическим контролем в динамике. При контрольном обследовании больной В. через 1 год данные тональной пороговой аудиометрии показали двустороннее нарушение звуковосприятия - III степень тугоухости на правое и левое ухо, при этом при сравнении с аудиограммой, произведенной 1 год назад, имело место ухудшение слуха на одну степень тугоухости с обеих сторон. Таким образом, подтвердился прогноз медленного прогрессирования СНТ, выполненный согласно заявляемому способу.
Пример 2: Больная Г., 39 л., поступила в ЛОР отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону с жалобами на двустороннее снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что больная Г. стала замечать постепенное, без видимой причины, снижение слуха и ушной шум в течение последних 5-6 лет, ранее обращалась к неврологу, оториноларингологу и сурдологу, была диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость, проведен один курс лечения. В дальнейшем лечение больная Г. не проводила. При поступлении в ЛОР отделение больной Г. была проведена тональная пороговая аудиометрия с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), диагностирована II степень тугоухости на оба уха.
Для прогнозирования течения СНТ с целью назначения рациональной терапии больной Г. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США) и определяли значение Т-критерия, характеризующего МПКТ. Проводили забор крови из локтевой вены, натощак, в сыворотке которой определяли концентрации Сао, ммоль/л колориметрическим методом, Саи, ммоль/л потенциометрическим методом, КЩФ, мкг/л методом иммуноферментного анализа, Кт, пг/мл методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа и Ок, нг/мл методом радиоиммунологического анализа. По результатам проведенных исследований были получены следующие данные: значение показателя Т=(-2,5), концентрации Сао=2,13 ммоль/л, Саи=1,00 ммоль/л, КЩФ=31,4 мкг/л, Кт=1,12 пг/мл и Ок=1,94 нг/мл. Поскольку одновременно были выполнены условия: Т=(-2,5), Сао=2,13<2,15, Саи=1,00<1,01, КЩФ=31,40<32,20, Кт=1,12<1,28 и Ок=1,94<2,80, больной Г. было прогнозировано быстрое прогрессирование СНТ.
Больная Г. была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по лечению сенсоневральной тугоухости с обязательным обследованием через 0,5 года и аудиометрическим контролем в динамике. При контрольном обследовании больной Г. через 0,5 года данные тональной пороговой аудиометрии показали двустороннее нарушение звуковосприятия, IV степень тугоухости справа и слева, при этом имело место ухудшение слуха на две степени тугоухости с обеих сторон. Таким образом, подтвердился прогноз быстрого прогрессирования СНТ, выполненный согласно заявляемому способу.
Пример 3: Больная П., 49 лет, поступила в ЛОР отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону с жалобами на двустороннее снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что снижение слуха больную П. беспокоит около трех лет, возникло после стресса, наблюдается у эндокринолога. При поступлении в ЛОР отделение больной П. была проведена тональная пороговая аудиометрия с помощью клинического аудиометра АС-40 фирмы «Interacoustics» (Дания), диагностирована СНТ - II степень тугоухости на правом и I степень на левом ухе.
Для прогнозирования течения СНТ с целью назначения рациональной терапии больной П. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США) и определяли значение Т-критерия, характеризующего МПКТ. Проводили забор крови из локтевой вены, натощак, в сыворотке которой определяли концентрации Сао, ммоль/л колориметрическим методом, Саи, ммоль/л потенциометрическим методом, КЩФ, мкг/л методом иммуноферментного анализа, Кт, пг/мл методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа и Ок, нг/мл методом радиоиммунологического анализа. По результатам проведенных исследований были получены следующие данные: значение показателя Т=(-3,0); концентрации Сао=2,12 ммоль/л; Саи=0,98 ммоль/л; КЩФ=31,4 мкг/л; Кт=1,11 пг/мл и Ок=1,52 нг/мл. Поскольку одновременно были выполнены условия: Т=(-3,0)<(-2,5), Сао=2,12<2,15, Саи=0,98<1,01, КЩФ=31,40<32,20, Кт=1,11<1,28 и Ок=1,52<2,80, больной П. было прогнозировано быстрое прогрессирование СНТ.
Больная П. была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по лечению сенсоневральной тугоухости с обязательным обследованием через 0,5 года с аудиометрическим контролем в динамике. Через 0,5 года больная не явилась на осмотр, а контрольное обследование больной П. было проведено через 1 год. Данные тональной пороговой аудиометрии показали двустороннее нарушение звуковосприятия - IV степень тугоухости с обеих сторон. Таким образом, подтвердился прогноз быстрого прогрессирования СНТ, выполненный согласно заявляемому способу.
С помощью заявленного способа нами было обследовано 146 больных, из них 69 мужчин и 77 женщин, находившихся на лечении в ЛОР отделении МБУЗ ГБ №1 им. Семашко Н.А. г. Ростова-на-Дону по поводу СНТ. При поступлении у всех больных по данным предварительной аудиометрии подтверждалась СНТ - I-III степени тугоухости.
Всем больным было проведено исследование согласно заявляемому способу. Исследовали дистальный отдел лучевой кости недоминантного предплечья на моноэнергетическом костном рентгеновском денситометре DTX-200 (Osteometer Meditech, США) с определением Т-критерия. Проводили забор крови из локтевой вены, натощак, и в сыворотке крови определяли концентрации - Сао, ммоль/л колориметрическим методом, Саи, ммоль/л потенциометрическим методом, КЩФ, мкг/л методом иммуноферментного анализа, Кт, пг/мл методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа и Ок, нг/мл методом радиоиммунологического анализа.
Данные проведенных исследований:
- у 52 больных значения измеренных величин составили: Т от (-1,5) до (-2,0), Сао от 2,17 до 2,16, ммоль/л, Саи от 1,10 до 1,02 ммоль/л, КЩФ от 34,19 до 32,21, мкг/л, Кт от 2,67 до 1,29, пг/мл, Ок от 4,59 до 2,81, нг/мл. Поскольку были одновременно выполнены условия: (-2,5)<Т<(-1), 2,15<Сао<2,18, 1,01<Саи<1,11, 32,20<КЩФ<34,20, 1,28<Кт<2,68, и 2,80<Ок<4,60, у этих 52 больных было прогнозировано медленное прогрессирование сенсоневральной тугоухости. Всем этим 52 больным было рекомендовано адекватное лечение с обязательным аудиометрическим контролем слуховой функции 1 раз в год. Результаты повторного аудиометрического обследования этих 52 больных, проведенного через 1 год, показали изменение слуха с ухудшением на одну степень тугоухости, хотя бы на одно ухо, у всех больных этой группы.
- у 42 больных значения измеренных величин составили: Т от (-2,5) до (-3,0), Сао от 2,15 до 2,11, ммоль/л, Саи от 1,01 до 0,93 ммоль/л, КЩФ от 32,20 до 30,03 мкг/л, Кт от 1,28 до 1,01, пг/мл, Ок от 2,80 до 1,30 нг/мл. Поскольку были одновременно выполнены условия: Т≤(-2,5), Сао≤2,15, Саи≤1,01, КЩФ≤32,20, Кт≤1,28 и Ок≤2,80, у этих 42 больных было прогнозировано быстрое прогрессирование сенсоневральной тугоухости. Всем этим 42 больным было рекомендовано адекватное лечение с обязательным аудиометрическим контролем слуховой функции 1 раз в 0,5 года. Результаты повторного аудиометрического обследования этих 42 больных, проведенного через 0,5 года, показали изменение слуха с ухудшением на две и более степени тугоухости, хотя бы на одно ухо, у всех больных этой группы.
Следовательно, прогноз медленного и быстрого прогрессирования СНТ у всех 94 больных, выполненный согласно заявляемому способу, подтвердился, что показало его высокую достоверность.
Таким образом, предложенный способ прост в исполнении, обладает широкой доступностью для врача и пациента и позволяет с высокой достоверностью прогнозировать медленное и быстрое прогрессирование сенсоневральной тугоухости.