СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF LIQUID FORMATIONS COMPLICATING COURSE OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита.
В настоящее время лечение острого панкреатита продолжает оставаться одним из самых сложных и дискутабельных разделов неотложной хирургии органов брюшной полости (Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Кричевский В.В., Кожара С.П. Модифицированная тактика лечения больных с некротическим панкреатитом // Клиническая хирургия. - 1994. - T.11. - С.3-6).
Вариант жидкостного осложнения острого деструктивного панкреатита определяет дальнейшую лечебно-диагностическую тактику: при панкреатическом абсцессе необходимо экстренное оперативное лечение (традиционное оперативное пособие, перкутанное дренирование под контролем ультразвуковой томографии); при остром скоплении жидкости - консервативное лечение, а при рефрактерности жидкостного скопления к проводимой терапии - перкутанное дренирование под контролем ультразвуковой томографии; при острой ложной кисте - консервативное лечение, решение вопроса о перкутанном дренировании под контролем ультразвуковой томографии в плановом порядке.
Зачастую ведущие клинические и лабораторные проявления различных осложнений острого панкреатита схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно дифференцировать форму острого деструктивного панкреатита (Freeny P.С. Preoperative diagnosis of pancreatitis disease // Surgery of the Pancreas / Ed. By Trede M., Carter D.C. 2nd ed. N.Y. etc.: Churchill Livingstone. - 1997. - P.49-117). В последние десятилетия прослеживается интерес к ведению пациентов с локализованными жидкостными образованиями. Однако отсутствуют четкие рекомендации по дифференцированию жидкостных образований при остром деструктивном панкреатите. Недостатком ультразвукового исследования является субъективность трактовки получаемого изображения.
В качестве прототипа предлагаемого способа диагностики жидкостных осложнений острого деструктивного панкреатита использован способ, позволяющий дифференцировать асептические и септические формы панкреонекроза путем проведения ультразвукового исследования с последующей тонкоигольной пункцией жидкостного образования под контролем ультразвуковой томографии с цитологическим и микробиологическим исследованием полученного материала (Борсуков А.В., Мамошин А.В. Комплексное использование ультразвуковой томографии в диагностике острого деструктивного панкреатита. Эндоскопическая хирургия.- Москва, 3, 2006. С.13) Возможности бактериологического исследования ограничены подтверждением факта инфицирования, определением вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам (Мамошин А.В. Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии: Дисс. канд. мед. наук.- Москва. -2005.- С.153). Недостатком цитологического исследования является неспецифичность клеточных элементов в аспирате. Кроме того, длительность проведения этих исследований увеличивает сроки, необходимые для постановки диагноза. На основании имеющихся сведений в отечественной и зарубежной литературе актуальным представляется вопрос ранней дифференциальной диагностики различных жидкостных образований между собой при остром деструктивном панкреатите, что имеет огромное значение для дальнейшей лечебной тактики.
Авторами поставлена задача - разработать простой достоверный способ дифференциальной диагностики жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита.
Технический результат заключается в обеспечении ранней достоверной диагностики жидкостных образований при остром деструктивном панкреатите путем сокращения времени проведения исследования, а так же в расширении возможностей дифференциальной диагностики данной патологии за счет выявления следующих жидкостных образований: панкреатический абсцесс, острая ложная киста, острое скопление жидкости.
Сущность изобретения заключается в том, что для дифференциальной диагностики жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита, выполняют ультразвуковое исследование поджелудочной железы с последующей кристаллографической оценкой аспирата жидкостного образования. При проведении ультразвукового исследования поджелудочной железы определяют количество жидкостных образований, контуры, наличие капсулы, форму, эхогенность структуры жидкостного образования, ее однородность и оценивают указанные показатели следующим образом в баллах:
наличие одного очага жидкостного образования - 1 балл;
наличие множественных жидкостных образований - 3 балла;
четкие ровные контуры жидкостного образования - 1 балл;
четкие неровные контуры жидкостного образования - 2 балла;
нечеткие контуры жидкостного образования - 3 балла;
нечеткие и неровные контуры жидкостного образования - 4 балла;
определяется капсула жидкостного образования - 2 балла;
капсула жидкостного образования не визуализируется - 3 балла;
капсула жидкостного образования утолщена - 4 балла;
округлая форма жидкостного образования - 1 балл;
овальная форма жидкостного образования - 2 балла;
неправильная форма жидкостного образования - 4 балла;
гиперэхогенность структуры жидкостного образования - 2 балла;
гипоэхогенность или изоэхогенность структуры жидкостного образования - 3 балла;
неоднородная эхогенность структуры жидкостного образования - 4 балла;
отсутствие включений в структуре жидкостного образования - 1 балл;
наличие равномерно расположенных включений в структуре жидкостного образования - 2 балла;
наличие единичных беспорядочно расположенных включений в структуре жидкостного образования - 3 балла;
наличие множественных беспорядочно расположенных включений в структуре жидкостного образования - 4 балла.
Полученные при оценке результатов ультразвукового исследования баллы суммируют. Затем проводят кристаллографическое исследование аспирата жидкостного образования. При этом определяют соотношение площади белковой зоны фации к общей площади фации, расположение трещин, однородность зоны кристаллизации и оценивают указанные показатели следующим образом в баллах:
соотношение площади белковой зоны к общей площади фации меньше 0,4 - 1 балл;
соотношение площади белковой зоны к общей площади фации от 0,4 до 0,6 - 2 балла;
соотношение площади белковой зоны к общей площади фации больше 0,6 - 3 балла;
радиальное расположение трещин по всей площади фации - 1 балл;
хаотичное расположение трещин на площади, составляющей до 10% площади фации - 2 балла;
хаотичное расположение трещин на площади, составляющей 20-50% площади фации - 3 балла;
хаотичное расположение трещин на площади, превышающей 50% площади фации - 4 балла;
однородная зона кристаллизации - 1 балл;
наличие в зоне кристаллизации одного участка другого цвета и/или структуры на площади менее или равной 25% площади зоны кристаллизации - 2 балла;
наличие в зоне кристаллизации одного участка другого цвета и/или структуры на площади более 25% и менее 50% площади зоны кристаллизации - 3 балла;
наличие в зоне кристаллизации двух и более участков другого цвета и/или структуры - 4 балла.
Полученные при оценке результатов кристаллографического исследования баллы суммируют. При сумме баллов, полученных при оценке результатов ультразвукового исследования поджелудочной железы, от 7 до 11 и сумме баллов, полученных при оценке результатов кристаллографического исследования, от 3 до 5 диагностируют острую ложную кисту. При сумме баллов, полученных при оценке результатов ультразвукового исследования поджелудочной железы, от 12 до 16 и сумме баллов, полученных при оценке результатов кристаллографического исследования, от 6 до 8 диагностируют острое скопление жидкости. При сумме баллов, полученных при оценке результатов ультразвукового исследования поджелудочной железы, от 17 до 23 и сумме баллов, полученных при оценке результатов кристаллографического исследования, от 9 до 11 диагностируют панкреатический абсцесс. В ходе исследования необходимо проводить оба способа исследования, так как любое из них, выполненное отдельно, является не достаточно информативным.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с острым деструктивным панкреатитом, осложненным жидкостным образованием, выполняют ультразвуковое исследование. Полученные при оценке результатов ультразвукового исследования баллы суммируют. Затем проводят кристаллографическое исследование аспирата, полученного при тонкоигольной пункции жидкостного образования под контролем ультразвуковой томографии. Для этого аспират наносят в виде 3-х капель (объем в каждой капле - 10 мкл) на предметное стекло, расположенное строго горизонтально. Диаметр каждой капли - 5-7 мм. Каплю высушивают при температуре 20-25 градусов и относительной влажности 65-70% при минимальной подвижности окружающего воздуха. Известно, что в капле любой биологической жидкости, в процессе ее высыхания, происходит комплекс физических процессов. При дегидратации происходит перераспределение растворенных в ней компонентов по всей массе капли в соответствии с осмоонкотической активностью и формируется соответствующая кристаллографическая картина, структура которой зависит от характера биожидкости. При этом оценка данных кристаллографического исследования полученного препарата (фации) может быть проведена уже через 3-5 часов. Полученные при оценке результатов кристаллографического исследования баллы суммируют.
Авторами обследовано 36 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием жидкостных скоплений. В результате нашего исследования 15 пациентов были отнесены в группу с острой ложной кистой, 12 пациентов в группу с острым скоплением жидкости и 9 пациентов - с панкреатическим абсцессом. Поставленный диагноз во всех случаях совпал с заключительным клиническим диагнозом.
Клинический пример №1: Больной Г., 77 лет, история болезни №62274, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый деструктивный панкреатит».
Пациенту в первые часы после поступления было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и тонкоигольная диагностическая пункция жидкостных образований в проекции сальниковой сумки и хвоста поджелудочной железы под ультразвуковым контролем. Проведена балльная оценка варианта жидкостного осложнения острого деструктивного панкреатита по указанной выше схеме: получено, что сумма баллов ультразвуковых признаков составила 17 баллов (очаги множественные - 3 балла, контуры жидкостного образования четкие, неровные - 2 балла; капсула жидкостного образования не определяется - 3 балла; форма жидкостного образования овальная - 2 балла; эхогенность очага снижена - 3 балла; внутренняя структура очага содержит множественные, беспорядочные включения - 4 балла), кристаллографических критериев - 9 баллов (соотношение площади белковой зоны к общей площади фации составляет 0,8 - 3 балла; трещины расположены хаотично на площади, составляющей 30% площади фации - 3 балла; в зоне кристаллизации имеется участок другого цвета, занимающий 35% площади зоны кристаллизации - 3 балла). На основании использования сочетания бальной оценки ультразвуковых данных и кристаллографических признаков аспирата, полученного при тонкоигольной пункции под контролем ультразвуковой томографии, был выставлен клинический диагноз «Острый деструктивный панкреатит. Панкреатический абсцесс». Больному выполнена операция: лапаротомия, абсцессотомия, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Диагноз подтвердился.
Клинический пример №2: Больная С., 54 года, история болезни №2654, поступила с диагнозом: «Острый деструктивный панкреатит».
При поступлении выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и выявлено жидкостное образование в проекции головки поджелудочной железы. Проведена тонкоигольная диагностическая пункция жидкостного образования с последующей дифференциальной оценкой по указанной выше диагностической схеме: получено, что сумма баллов ультразвуковых признаков составила 11 баллов (очаг единичный - 1 балл, контуры жидкостного образования четкие, ровные - 1 балл; капсула очага не определяется - 3 балла; форма очага овальная - 2 балла, эхогенность очага снижена - 3 балла, без включений - 1 балл), кристаллографических - 5 баллов (соотношение площади белковой зоны к общей площади фации составляет 0,6 - 2 балла; трещины располагаются радиально по всей площади фации - 1 балл; в зоне кристаллизации определяется участок другого цвета, занимающий мене 25% площади зоны кристаллизации - 2 балла). В результате использования сочетания бальной оценки ультразвуковых данных и кристаллографических признаков аспирата, полученного при тонкоигольной пункции под контролем ультразвуковой томографии, был выставлен клинический диагноз «Острый деструктивный панкреатит. Острая ложная киста». Выполнено дренирование образования под контролем ультразвуковой томографии. В динамике, при фистулографии жидкостного образования, цитологическом и микробиологическом исследовании аспирата диагноз подтвердился.
Клинический пример №3: Больной М., 40 лет, история болезни №2965, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый деструктивный панкреатит».
Пациенту при поступлении выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором выявлено жидкостное образование в проекции сальниковой сумки. В связи с чем, выполнена тонкоигольная диагностическая пункция жидкостного образования и проведена его оценка по указанной выше диагностической схеме: получено, что сумма баллов ультразвуковых признаков составила 13 баллов (очаги множественные - 3 балла, контуры образования четкие, ровные - 1 балл; определяется капсула очага - 2 балла; форма очага овальная - 2 балла; внутренняя структура образования гипоэхогенная - 3 балла; с равномерно расположенными включениями - 2 балла), кристаллографических критериев - 8 баллов (соотношение площади белковой зоны к общей площади фации составляет 0,7 - 3 балла; трещины располагаются хаотично на 30% площади фации - 3 балла; в зоне кристаллизации имеются участки другого цвета и структуры менее 25% площади кристаллизации - 2 балла). На основании использования сочетания бальной оценки ультразвуковых данных и кристаллографических признаков аспирата, полученного при тонкоигольной пункции под контролем ультразвуковой томографии, был выставлен клинический диагноз «Острый деструктивный панкреатит. Острое скопление жидкости». При ультразвуковом исследовании в динамике, цитологическом и микробиологическом исследовании аспирата диагноз подтвердился.
Таким образом, впервые выявлены наиболее значимые диагностические признаки указанной патологии, определен их вклад в дифференциальную диагностику жидкостных образований при остром деструктивном панкреатите, установлена их взаимосвязь между собой для этой диагностики. Предложенный диагностический алгоритм позволяет получить новый неожиданный результат - раннюю достоверную дифференциальную диагностику панкреатического абсцесса, острой ложной кисты и острого скопления жидкости, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита.
Выявленные авторами признаки, характеризующие морфологию жидкостного образования, определяемые при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы, а также признаки, характеризующие аспират жидкостного образования, определяемые при кристаллографическом исследовании, дополняя друг друга, позволяют объективно установить характер жидкостного образования, осложняющего острый деструктивный панкреатит: панкреатический абсцесс, острое скопление жидкости, острую ложную кисту. Своевременная диагностика указанных осложнений позволяет на ранних сроках их развития определить оптимальную тактику лечения больных в зависимости от природы жидкостного образования.