Особенности лечения пациентов с асептической нестабильностью бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного сустава

1МЯ Обмен опытом

является укорочение конечности на пораженной стороне. Причина этого - подвывих головки бедренной кости и ее смещение в краниальном направлении. Смещение головки бедра рентгенологически подтверждается нарушением непрерывности линии Шентона. Линия Шентона - условная линия, идущая вдоль верхнего контура запирательного отверстия и нижнего края шейки бедра, в норме непрерывна (рис. 5). У обследованных нами пациентов разрыв линии Шентона на уровне нижней точки «фигуры слезы» составлял в среднем 7,1 мм (от 0 до 25 мм). Средняя величина разрыва линии после тройной остеотомии таза составила 2,5 мм (от 0 до 11 мм). Максимальное уменьшение разрыва в исследуемой группе взрослых пациентов составило 20 мм.

В качестве иллюстрации высоких разрешающих способностей тройной остеотомии таза по А.М. Соколовскому приводим клинический пример.

Клинический пример (рис. 6, 7).

Пациентка Г., 21 год, обратилась в клинику БелНИИ травматологии и ортопедии с жалобами на боль в области левого тазобедренного сустава при нагрузке, хромоту. При обследовании были выявлены значительные отклонения рентгенометрических параметров строения вертлужной впадины и взаимоотношений компонентов левого тазобедренного сустава (рис. 6). Вертлужная впадина резко уплощена, головка бедренной смещена краниально. Угол Шарпа составлял 54°, латеральный центрально-краевой угол Виберга - 0°, угол вертикального соответствия - 63°, степень костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной - 0,5, разрыв линии Шентона на уровне «фигуры сле-

зы» - 20 мм, угол передней опоры по Lude - 20°.

Клинический диагноз: Левосторонний дипластический коксартроз, I стадия.

Выполнена тройная остеотомия таза слева по А.М. Соколовскому.

При контрольном обследовании через 5 лет пациентка жалоб не предъявляла, хромота отсутствовала, движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. На рентгенограммах определено восстановление нормальных значений основных параметров тазобедренного сустава (рис. 7): угол Шарпа составлял 31°, угол Виберга - 40°, угол вертикального соответствия - 89°, степень костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной - 1, разрыв линии Шентона - 4 мм, угол передней опоры по Lude - 37°. Клинических и рентгенологических признаков прогрессирования коксартроза не отмечено.

Таким образом, применяемая нами методика тройной остеотомии таза по А.М. Соколовскому имеет высокие разрешающие возможности и является высокоэффективным вмешательством, способным восстановить стабильность сустава и центрацию головки бедра при дисплазии тазобедренного сустава различной степени тяжести у взрослых, причем использования дополнительных вмешательств на проксимальном отделе бедра не требуется. Основным ее результатом является перемещение верт-лужной впадины в более физиологичное положение. В итоге реконструкции биомеханические условия функции сустава в подавляющем большинстве случаев были нормализованы, увеличилась плоскость контакта покрытых собственным гиалиновым хрящом поверхностей головки бедра и впадины, уменьшилось локальное

давление на единицу площади. Положительные изменения в состоянии сустава подтверждаются нормализацией рентгенологических показателей тазобедренного сустава. При выполнении тройной остеотомии таза возможна коррекция укорочения оперируемой нижней конечности, которое является одной из причин хромоты у пациентов с диспластическим коксартрозом, в пределах до 2 см.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Соколовский А.М. Хирургическая профилактика и лечение диспластического коксартроза: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Минск. - 1984. - 36 с.

2. Соколовский О.А. Дисплазия тазобедренного сустава у подростков. - Минск: Юникап, 2003. - 102 с.

3. Dungl P // J Bone Joint Surg. - 1997. - Vol.79-B, suppl.II. - P.134.

4. Faciszewski Т., Coleman S.S., Biddulph G. // J. Pedi-atr. Orthop. - 1993. - Vol.13,N4. - P.426-430.

5. Frick S.L., Kim S.S., Wenger D.R. // J. Pediatr. OrthoD. - 2000. - Vol.20, N1. - P.116-123.

6. deKleuverM, Kooiiman M.A, PavlovP.W. // J. Bone Joint. Surg. - 1997. - Vol.79-B, N2. - P.225-229.

7. de Kleuver M, Kapitein P.J, Kooiiman M.A. // Acta Orthop. Scand. - 1999. - Vol.70, N6. - P.583-588.

8. Kotz R, Da Vid T, Helwig U. // Int. Orthop. - 1992. -Vol.16. - P.311-316.

9. KumarS.J., MacEwen G.D., JaykumarA.S. // J. Pediatr. Orthop. - 1986. - Vol.6. - P.393-398.

10. Levin D, Ehrenraich A., Peskin B. et al. // Options in the young dysplastic hip: a review of pelvic osteotomies and our election: Tonnis triple pelvic. Abstract book 1st SICOT/SIROT Ann. Intern. Conf. Paris, Aug. 30th -Sept. 1st, 2001. - P.234.

11. Schuiitz K.P., Roggenland G. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. - 1991. - Vol.129, N1. - S.209-216.

12. Siebenrock K.A., Schöll E, Lottenbach M. // Clin. Orthop. - 1999. - Vol.363. - P.9-20.

13. SteelH. // Clin. Orthop. Relat. Research. - 1977. -N122. - Р.116-127.

14. Tonnis D, Arning A.. Bloch M. et al. // J. Pediatr. Orthop. - 1994. - N3. - P.54-67.

15. Tschauner C, Kohlmaeir W, Graf R. // J. Bone Joint. Surg. - 1995. -Vol.77-B, suppl.I. - P.10.

Поступила 15.04.2015 г.

Особенности лечения пациентов с асептической нестабильностью бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного сустава

Талако Т.Е., Воронович А.И.

Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Talako TE., Voronovich A.I.

Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Features of treatment of patients with aseptic loosening of the femoral component of hip endoprosthesis

Резюме. Изложены основные методики ревизионных операций при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза. Приведены классификации дефектов проксимального отдела бедренной кости. Описан алгоритм выбора бедренного компонента эндопротеза при ревизионной артропластике тазобедренного сустава.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, бедренный компонент эндопротеза, асептическая нестабильность.

Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 53—56. Summary. In work are stated the basic techniques of revisions operations at aseptic loosening of a femoral component endoprosthesis, classifications of defects of a femur are described, the algorithm of the choice of femoral component endoprosthesis at the revision hip arthroplasty. Keywords: revision hip arthroplasty, femoral stem, aseptic loosening. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 53-56.

№ 7 • 2015

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Обмен опытом |

В ближайшем периоде после операции у подавляющего числа больных отмечаются хорошие результаты, но с течением времени они ухудшаются, и все большее количество пациентов нуждается в ревизионных операциях [1, 2—5].

Наиболее часто причиной ревизионного эндопротезирования является асептическое расшатывание компонентов эндопротезов - 34-94% случаев, затем следуют глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, механическое разрушение имплантатов, перипротезные переломы [6, 10, 11].

Объем ревизионной операции зависит от состояния костного ложа, наличия, размера и локализации костных дефектов, типа предыдущего протеза. Важнейшим фактором, определяющим объем вмешательства и выбор имплантата, является степень разрушения и наличие дефектов костной ткани бедра [8].

Существует несколько классификаций дефектов бедренной кости, определяющих степень потери костной ткани бедренной кости, показания для ревизионной операции и оценивающих результаты этих вмешательств. В США распространена классификация AAOS, разработанная в 1993 г. D. Antonio [7]. В 1988 г. TH. Mallory с соавт. предложили свою классификацию, основанную на оценке степени потери кортикальной и губчатой кости на протяжении бедра [12].

В 2004 г. W.G. Paprosky с соавт. описали новую систему классификации дефектов бедренной кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [13]. В ней выделены четыре типа дефектов проксимального отдела бедренной кости (именно ее мы использовали в своей работе). На наш взгляд, она наиболее проста в понимании и практическом применении.

Методик и конструкций для выполнения ревизионного эндопротезирования при асептической нестабильности бедренного компонента много. Основным фактором, определяющим выбор конструкции, должна быть адекватная оценка степени разрушения бедренной кости. Главная задача при выполнении ревизии - не только получение максимально стабильной фиксации компонента эндопротеза, но и максимальное сохранение бедренной кости и создание условий для её ремо-делирования.

Алгоритм выбора бедренного компонента эндопротеза при ревизионной артропластике тазобедренного сустава. Для оценки степени дефекта в своей практике мы использовали классификацию дефектов бедра по W.G. Paprosky.

На основании собственного анализа и клинических данных нами разработан алгоритм выбора ножки эндопротеза при ревизионной операции в зависимости от степени дефекта бедра (патент Республики Беларусь на изобретение №18279, дата регистрации 25.02.2014). При I типе дефектов бедренной кости применяются ножки бесцементной фиксации (такие же, как и при первичном эндопротезировании) или ножки цементной фиксации (такие же, как и при первичном эндопротезировании). При II типе дефектов применяются ножки бесцементной фиксации (такие же, как и при первичном эндопротезировании) или ножки цементной фиксации (такие же, как и при первичном эндопротезирова-нии) с выполнением пластики дефектов бедренной кости измельченными костными аллотрансплантатами. При III A и III В типах дефектов применяются длинные ревизионные модульные ножки. Длинные ревизионные ножки могут применяться при любом типе дефектов бедренной кости. Дефекты IV типа в наших наблюдениях не встречались (рисунок).

Показания к выполнению ревизионной операции. Ревизионное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава - серьезное оперативное вмешательство; выполняется в плановом порядке. Подготовка к нему призвана максимально снизить травматичность и вероятность возможных осложнений.

Показания к ревизионной операции: наличие болевого синдрома в верхней-

средней трети бедра, паховой области при осевой нагрузке, наличие впервые выявленного симптома иррадиации боли в коленный сустав при ротационных движениях в тазобедренном суставе; валь-гусное или (наиболее часто встречаемое) варусное отклонение ножки эндопротеза; проседание ножки вниз по каналу бедра на 2-4 мм и более, лизис опила шейки бедра; наличие заметной четкой линии разрежения более 2 мм на протяжении 2/3 периметра поверхности бедренного компонента имплантата; наличие периостита, лизис прилежащих костных структур, а также (впервые изученное нами) наличие кистозных изменений вокруг ножки эндопротеза в проксимальном отделе бедренной кости.

Нами изучены результаты лечения 212 пациентов с асептической нестабильностью бедренных компонентов эндопротезов и дефектами бедренной кости после ранее удаленных эндопротезов, которым были выполнены ревизионные операции за период с 1994 по 2010 г. в клинике РНПЦ травматологии и ортопедии. Мужского пола - 59 (27,83%) пациентов, женского - 133 (72,17%). Средний возраст пациентов - 64 года (от 21 до 84 лет). Всего было выполнено 263 операции, в том числе 13 операций по поводу переломов ножек эндопротезов, 4 - по причине расколов головок, 7 - по поводу перипротезных переломов бедра, 14 - повторная имплантация после ранее удаленных эндопротезов. В большинстве случаев подверглись

Рисунок

Алгоритм выбора бедренного компонента эндопротеза

Длинная ревизионная

модульная

Ножки цемент и) й и бесцементыэй фиксации (такие же, как и при

первичном эндо протезировании)

X

Ножки цемент и) й и бесцементыэй фиксации (такие же, как и при первичном

эндо протезировании)

+

пластика дефектов бедоа изье льченными ал^ трансплантата ми

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№ 7 • 2015

54

|МЯ Обмен опытом

ШЯП Результаты оценки эффективности оперативного лечения по шкале Harris

Группа Отличный (100-90 баллов) Хороший (89-80 баллов) Удовлетворительный (79-70 баллов) Неудовлетворительный (69 и менее баллов) Среднее число Harris

Группа 1 (n=70) 15 (21,4%) 19 (27,1%) 20 (28,6%) 16 (22,9%) 78,6±11,7

Группа 2 (n=62) 7 (11,3%) 18 (29%) 13 (21%) 24 (38,7%) 70,25±18,11

Ш Количество положительных клинических и рентгенологических результатов, абс.

Положительный результат Гуппа I

Рентгенологический 69

Клинический 54

замене эндопротезы, изготовленные по старым системам (Герчева, Сиваша, Аритэ), из некачественных материалов. Именно такие системы вызывают наибольший дефект костной ткани, что усложняет выполнение повторной операции.

При выполнении ревизионных операций нами использовались различные системы эндопротезов цементной и бесцементной фиксации.

В 128 случаях (48% всех выполненных операций) использовалась модульная ревизионная система MP немецкой фирмы Waldemar LINK GmbH Co. KG. Система состоит из нескольких частей, которые и образуют модульность. Это шеечная часть; промежуточные спайсеры 10 и 20 мм, которые позволяют регулировать интрао-перационно длину конечности; конические ножки различной длины и диаметра с углом отклонения 3 градуса, что соответствует анатомической кривизне бедра и способствует стабильной фиксации ножки в канале бедра.

В 17 случаях производилась пластика дефектов проксимального отдела бедра измельченными аллотрансплантатами. Их применение позволило восполнить дефицит костной ткани, улучшить костное ремоделирование.

Отдаленные результаты изучены у 132 (62%) прооперированных пациентов в сроки от 2 до 16 лет; средний срок наблюдения составил 6,2±3,7 года (74,3±44,6 месяца).

С целью сравнительного анализа отдаленных результатов эти пациенты были разделены на две группы.

Группа 1 - 70 пациентов, которым при ревизионной операции имплантировалась ревизионная модульная ножка. Из них 18 мужчин (26%) и 52 женщины (74%). Возраст на момент операции в среднем составлял 55,9±11,35 года (от 21 до 77 лет).

Группа 2 - 62 пациента, которым при ревизионной операции имплантировалась такая же ножка, как и при первичном эндо-протезировании. Из них 23 мужчины (37%) и 39 женщин (63%). Возраст на момент операции в среднем составлял 57,4±11,2 года (от 25 до 78 лет).

По полу, возрасту и тяжести функционального состояния группы статистически сравнимы (p>0,05).

Функциональное состояние конечности до оперативного лечения и после ревизионной операции оценивали, используя балльную систему по W.H. Harris [9]. Число Harris до оперативного лечения в группе 1 составило 42,35±8,23 (от 27,1 до 55,6), в группе 2 - 41,67±8,86 (от 22,6 до 58,6). После операции число Harris в группе 1 составило 78,6±11,7 (от 44,2 до

100), в группе 2 - 70,25±18,11 (от 29,35 до 100) (табл. 1).

Положительный эффект после оперативного лечения достигнут у 54 (77,1%) пациентов в группе 1 и у 38 (61,3%) - в группе 2 (см. табл. 1).

Наибольший положительный эффект от проведенного лечения отмечен в группе II у пациентов с наименьшими дефектами проксимального отдела бедренной кости: 8 (12,9%) пациентов с I типом дефекта, 18 (29%) пациентов со II типом дефекта, 12 (19,3%) пациентов с III A и II B типами дефектов по Paprosky. В группе 1 положительный эффект отмечался у 13 (18,6%) пациентов с I типом дефектов, 15 (21,4%) пациентов со II типом дефектов, 22 (31,4%) пациентов с III А типом дефектов и у 4 (5,7%) пациентов с III В типом.

Следует отметить, что чем раньше была выявлена нестабильность ножки эндопротеза, тем меньшим был дефект проксимального отдела бедренной кости. И чем меньше дефект костной ткани, тем лучше клинический результат: об этом свидетельствует тот факт, что положительный результат отмечен у 26 (41,9%) пациентов в группе 2 и у 28 (40%) пациентов в группе 1 с дефектами I и II типов. Применение ревизионных модульных ножек при III А и III B типах дефектов проксимального отдела бедренной кости позволило снизить процент осложнений и получить положительный функциональный результат у 26 (37,1%) пациентов в группе 1 и у 12 (19,3%) - в группе 2.

Для оценки рентгенологических данных нами использовалась методика Gruen (TA. Gruen, G.M. Mc Neice, H.C. Amstutz; 1979). При оценке установки бедренного компонента после операции в группе 1 случаев варусного или вальгусного отклонения ножки эндопротеза по отношению к анатомической оси бедра не отмечено.

В группе 2 в одном случае (1,6%) отмечена варусная и в двух случаях (3,2%) валь-гусная установка ножек по отношению к анатомической оси бедра.

Разрежение (просветление) костной ткани наблюдалось в первой и седьмой зонах по Gruen: в 18 (25,7%) случаях - в группе 1 и в 4 (6,5%) случаях - в группе 2. В группе 1 этот рентгенологический признак встречался часто в связи с особенностью оперативной техники при установке модульной ножки и степенью нагрузки при ходьбе.

Формирование «пьедестала» (формирование замыкательной пластинки в костномозговом канале на конце ножки эндопротеза) произошло в 7 (11,3%) случаях в группе 2. Данный рентгенологический признак характерен для ножек бесцементной фиксации и SLPS). В группе 1 он не встречался.

У 12 (19,3%) пациентов в группе 2 отмечено утолщение кортикального слоя (stress-shilding синдром) кости в третьей и пятой зонах по Gruen с аналогичным усилением трабекулярного рисунка прилетающей к протезу кости. Данный рентгенологический признак характерен для ножек бесцементной фиксации и SLPS), что связано с конструктивными особенностями таких ножек и проявляется в связи с распределением нагрузки с ножки эндопротеза на бедренную кость. В таком случае происходит снижение плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости из-за распределения нагрузок и увеличение плотности кости в области дистального конца ножки протеза. Это может сопровождаться болями в средней трети бедра при нагрузке и приводит к потере костной массы вокруг имплантата. В некоторых случаях снижается трудоспособность из-за выраженного болевого синдрома. Данный рентгенологический

№ 7•2015

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Обмен опытом |МН

Я Интраоперационные и послеоперационные осложнения в группах, абс.

Осложнение 1руппа I

Повреждение внутренней подвздошной артерии 1 (0,4%) -

Интраоперационный перелом бедренной кости 10

Невропатия седалищного нерва 4 (5,7%) -

Вывих головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде 7

Позднее глубокое нагноение 1

Послеоперационная пневмония - 1

Нестабильность ножки эндопротеза - 6

Всего осложнений 23

признак в группе 2 не наблюдался при использовании ревизионных модульных ножек.

1етеротопическая оссификация области тазобедренного сустава отмечалась в 12 (17,1%) случаях в группе 1 и в 10 (16,1%) - в группе 2. Степень оссификации оценивалась по системе Brooker. Класс I отмечался у 6 (8,6%) пациентов в группе 1 и у 7 (11,3%) - в группе 2. Класс II отмечался у 4 (5,7%) пациентов в группе 1 и у 3 (4,8%) - в группе 2. Класс III отмечался только в группе 1 у 2 (2,8%) пациентов. Класс IV не наблюдался ни в одной группе.

Ни один из описанных рентгенологических признаков не повлиял на стабильность ножки эндопротеза и функцию оперированного сустава у наших пациентов. Рентгенологически асептическая нестабильность ножки эндопротеза выявлена в 5 (8%) случаях только в группе 2. В одном (1,4%) случае в группе 1 и в одном (1,6%) случае в группе 2 наблюдалась инфекционная нестабильность, эндопротезы были удалены. Впоследствии пациентам производилась повторная имплантация эндопротезов, которые были стабильно фиксированы в костномозговом канале бедренной кости. Таким образом, выживаемость ножек эндопротезов в группе 1 составила 98,6%, в группе 2 - 90,3%.

Нами отмечено несоответствие между клиническими и рентгенологическими результатами в каждой из групп. Рентгенологические результаты оказались значительно лучше, чем клинические, в обеих группах (табл. 2).

Ошибки и осложнения. Интраопераци-онные и послеоперационные осложнения наблюдались у 23 (30,8%) пациентов

в группе 1 и у 17 (27,4%) - в группе 2 (табл. 3).

В группе 1 самое частое осложнение - перелом диафиза бедренной кости (10 (14,3%) случаев) на разных уровнях, который возникал на фоне остеопороза бедренной кости, истончения кортикального слоя. Тяжесть оперативного вмешательства, манипуляции с мягкими тканями и бедренной костью у некоторых пациентов приводили к невропатиям седалищного нерва (4 (5,7%) случая) и вывихам головки эндопротеза (7 (10%) случаев) в раннем послеоперационном периоде.

В группе 2 также самым частым осложнением был перелом бедренной кости (6 (9,6%) случаев). Однако это переломы не диафиза бедренной кости, как в группе 1, а переломы большого вертела, которые возникали во время удаления ножки эндопротеза или во время обработки рашпилями канала бедренной кости. Вывихи головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде в группе 2 отмечались у 3 (4,8%) пациентов. Нестабильность ножки эндопротеза в группе 2 выявлена в 6 (9,6%) случаях; в группе 1 данного осложнения не было.

У всех пациентов обеих групп произошло сращение переломов бедренной кости.

Если возникал вывих в ближайшем послеоперационном периоде, производилось его закрытое устранение под наркозом. Пациент ограничивался в двигательном режиме, укладывался в кровать с деротационным гипсовым сапожком либо на клиновидную подушку. После снятия швов пациенту накладывался гипсовый тутор (до колена) в положении отведения конечности на 10 градусов и внутренней

или наружной ротации, в зависимости от того, какой был вывих (кпереди либо кзади). Гипсовый тутор накладывался сроком до 6 недель.

Заключение

Определены клинико-рентгенологи-ческие показания к выполнению ревизионной операции. Для оценки степени дефекта целесообразно пользоваться классификацией по W.G. Paprosky. Разработан алгоритм выбора ножки эндопро-теза при ревизионной артропластике. При I типе дефектов можно применять такие же имплантаты, как и при первичном эн-допротезировании - ножки бесцементной фиксации. При II типе дефектов можно применять такие же ножки, как и при первичном протезировании, но необходимо выполнять пластику дефектов бедра. При III типе дефектов необходимо применять длинные ревизионные модульные ножки. IV тип дефектов в нашей практике не встречался. Однако как вариант выбора длинная ревизионная модульная ножка может применяться при любом типе дефектов. Только тщательное предоперационное планирование, оценка рентгенограмм, рациональный подбор имплантатов различной конструкции позволяет произвести адекватную реконструкцию даже больших дефектов бедра и восстановить функцию сустава.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абельцев В.П. с соавт. // Кремлевская медицина. - 2002. - №2. - С.46-47.

2. Абельцев В.П., Крымзлов В.Г. // Кремлевская медицина. - 2002. - №2. - С.47-48.

3. Загородний Н.В. с соавт. // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Медицина. - 2001. - №3. - С.96-98.

4. Зоря В.И., Проклова Е.В. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2001. - №4. -С.38-41.

5. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации. М-лы Симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». - М., 2000. - С.49-52.

6. Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П., Кагра-манов С.В. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2001. - №2. - С.66-71.

7. D'Antonio J., McCarthy JC, Bargar W.L. et al. // Clin. Orthop. - 1993. - N296. - P.133-139.

8. DeLee J.G., Chamley J. // Clin. Orthop. - 1976. -N121. - P.20-32.

9. Harris W.H. // J. Bone Joint. Surg. - 1969. -Vol.51-A. - P.737-755.

10. Havelin L.I. et al. // Acta Orthop. - 2009. - Vol.80, N4. - P.393-401.

11. Jafari S.M. et al. // Clin. Orthop. - 2010. - N468. -P.2046-2051.

12. Mallory Т.Н. // Clin. Orthop. - 1988. - 235. -Р.47-60.

13. Paprosky W.G., Greidanus N.V., Antoniou J. // Clin. Orthop. - 1999. - N369. - P.230-342.

Поступила 23.04.2015г.