СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ЛАТЕРАЛИЗИЦИИ НЕОТИМПАНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ
METHOD OF ELIMINATING NEOTYMPANIC MEMBRANE LATERISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении реконструктивных и слухоулучшающих операций на среднем ухе.
При выполнении тимпанопластики и обнаружении патологического процесса в области задних отделов барабанной полости, стремени, наличии холестеатомы, врастании эпидермиса в область тимпанального и фациального синусов, при наличии блока aditus ad antrum, хирургам нередко приходится снимать (удалять) латеральную стенку аттика для улучшения обзора задних отделов барабанной полости.
Одной из причин неудовлетворительных функциональных результатов слухоулучшающих операций является латерализация неотимпанальной мембраны - неблагоприятный исход тимпанопластики, заключающийся в смещении неотимпанальной мембраны кнаружи по отношению к естественному (анатомическому) положению барабанной перепонки.
Неотимпанальная мембрана в таком случае, как правило, утолщена, что связано с одним из механизмов развития латерализации - длительной болезнью трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Эпидермизация трансплантата снаружи и эпителизация изнутри, происходящая в этот период, «фиксируют» резко утолщенный трансплантат, в дальнейшем происходит фиброзирование трансплантата с формированием латерализации.
Латерализация неотимпанальной мембраны значительно ухудшает функциональные результаты тимпанопластики, поэтому разработка эффективного способа ее устранения является актуальной задачей.
Практика показывает, что одной из причин неудовлетворительных результатов операций на среднем ухе в отдаленные сроки (через 6-12 месяцев после операции), при которых проводилось удаление латеральной стенки аттика, является латерализация неотимпанальной мембраны. Особенно это характерно тогда, когда во время операции из-за распространения патологического процесса приходится удалять не только наковальню, но и молоточек и устанавливать полный или частичный оссикулярный протез.
В отдаленном послеоперационном периоде при формировании неотимпанальной мембраны и рубцевании происходят ее натяжение от края кости задней стенки наружного слухового прохода (из-за снятой латеральной стенки аттика -2) и последующая латерализация. При этом неотимпанальная мембрана (1) смещается латерально относительно шляпки оссикулярного протеза (3), установленного на операции, в результате чего резко ухудшается слух и результаты слухоулучшающей операции становятся неудовлетворительными.
Таким пациентам была показана реоперация, в ходе которой проводилось устранение латерализации неотимпанальной мембраны и ее низведение до контакта со шляпкой оссикулярного протеза. Во избежание рецидива латерализации этим пациентам необходимо проводить восстановление удаленной при предыдущей операции латеральной стенки аттика.
Известен способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны, включающий установку протеза между смещенной латерально барабанной перепонкой и цепью слуховых косточек (см. Toс M. «Руководство по хирургии среднего уха», том 3, Томск, Сибирский ГМУ, 2008, стр.57).
При этом устанавливают более длинный полный или частичный оссикулярный протез или вводят дополнительную аутохрящевую пластинку между шляпкой протеза и смещенной латерально неотимпанальной мембраной.
Недостатками данного способа являются: ограничение в его применении при значительной латерализации (более 3-5 мм); ухудшение функциональных результатов за счет неустойчивости конструкции при использовании дополнительной хрящевой пластинки; сохранение утолщенной латерализованной неотимпанальной мембраны, ухудшающей звукопроводящие свойства мембраны.
Известен также способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны после тимпанопластики (Аникин М.И. «Способ устранения латерализации тимпанальной мембраны», Российская оториноларингология, приложение №2, 2008, стр.203-207).
Данный способ включает следующие действия. Посредством заушного доступа выполняют отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до неотимпанальной мембраны. Далее расслаивают неотимпанальную мембрану на наружный эпидермальный слой и внутренний слизисто-фиброзный слой. Затем внутренний слизисто-фиброзный слой отсепаровывают по периметру книзу и низводят до уровня барабанного кольца таким образом, чтобы добиться контакта с молоточком (элементом звукопроводящей цепи), а наружный эпидермальный слой рассекают крестообразно и укладывают на лишенные кожного покрова костные стенки наружного слухового прохода.
Недостатком данного способа является то, что наружная поверхность формируемой неотимпанальной мембраны представляет собой раневую поверхность и полностью лишена эпидермального покрова. Это создает условия для повторного латерального смещения неотимпанальной мембраны рубцами, образующимися между раневыми поверхностями мембраны и стенками слухового прохода кнаружи от нее.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ устранения латерализации неотимпанальной мембраны (см. патент RU №2371155, МПК A61F 11/00, 2009).
Способ включает заушный доступ, отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до неотимпанальной мембраны, расслоение неотимпанальной мембраны на два слоя, внешний эпидермальный и внутренний слизистый, отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с молоточком, а при его отсутствии с элементом звукопроводящей цепи.
При этом формируют языкообразный меатотимпанальный лоскут на питающей ножке в области передней стенки наружного слухового прохода, включающий кожу задней, верхней, нижней стенок наружного слухового прохода и внешний эпидермальный слой неотимпанальной мембраны, который смещают вниз. Передние отделы лоскута укладывают на кость передней стенки слухового прохода до уровня барабанного кольца, а оставшуюся большую часть используют как аутотрансплантат барабанной перепонки, укладывая на костное барабанное кольцо.
Недостатком данного способа является то, что он не устраняет дефект латеральной стенки аттика как причину латерализации неотимпанальной мембраны, что в дальнейшем может привести к повторной латерализации неотимпанальной мембраны за счет ее натяжения от края кости задней стенки наружного слухового прохода.
Технический результат изобретения заключается в улучшении функционального эффекта при слухоулучшающих операциях на среднем ухе за счет устранения латерализации неотимпанальной мембраны, восстановления целостности латеральной стенки аттика, придания барабанной перепонке более естественного расположения и предотвращения ее латерализации в послеоперационном периоде.
Для достижения указанного технического результата в способе устранения латерализации неотимпанальной мембраны, включающем пластику мягких тканей наружного слухового прохода, содержащую отсепаровку мягких тканей и кожи наружного слухового прохода до неотимпанальной мембраны, расслоение неотимпанальной мембраны на два слоя, внешний эпидермальный и внутренний слизистый, отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с молоточком, а при его отсутствии с элементом звукопроводящей цепи, формирование языкообразного меатотимпанального лоскута на питающей ножке в области передней стенки наружного слухового прохода и укладку части лоскута на кость до уровня барабанного кольца, а оставшуюся большую часть лоскута на костное барабанное кольцо, согласно предложению совместно с пластикой мягких тканей наружного слухового прохода производят пластику костного отдела наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика посредством укладывания пластинки из кортикальной аутокости толщиной 1-1,5 мм по размерам, соответствующим дефекту латеральной стенки аттика, при этом костный фрагмент фиксируют по краю к кости при помощи стеклоиономерносодержащего полимерного цемента, после чего установленную на дефект аутокостную пластинку фиксируют сформированным меатотимпанальным лоскутом.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют общую (интубационный наркоз) или местную анестезию. Через заушный разрез отсепаровывают мягкие ткани и кожу наружного слухового прохода до латерализованной неотимпанальной мембраны. Расслаивают неотимпанальную мембрану на два слоя - наружный эпидермальный и внутренний слизисто-фиброзный. Производят отсепаровку и низведение внутреннего слоя до контакта с элементами звукопроводящей цепи (шляпкой оссикулярного протеза), формируют и укладывают языкообразный меатотимпанальный лоскут на питающей ножке в области передней стенки наружного слухового прохода на кость до уровня барабанного кольца, а оставшуюся большую часть лоскута на костное барабанное кольцо. Для предотвращения развития повторной латерализации на костные края задней стенки наружного слухового прохода укладывают пластинку из кортикальной аутокости толщиной 1-1,5 мм. Костный фрагмент фиксируют к кости наружного слухового прохода по краю при помощи стеклоиономерносодержащего полимерного цемента, затем установленную на дефект аутокостную пластинку фиксируют неотимпанальной мембраной.
Стеклоиономерносодержащий цемент представляет собой полимерный материал, совместимый с биологическими тканями, образующийся вследствие химической реакции двухкомпонентной системы, состоящей из основы - алюмосиликата и реагента - полиалкеновой кислоты. Алюмосиликаты - группа природных и синтетических силикатов, комплексные анионы которых содержат кремний и алюминий. Алкеновая кислота относится к группе ненасыщенных алифатических (жирных) кислот. Впервые стеклоиономерный цемент был использован в оториноларингологии и отоневрологии в 1989 г. для фиксации наковально-стременного сочленения и облитерации послеоперационной полости сосцевидного отростка. Отличительной особенностью стеклоиономерных цементов для применения в оториноларингологии по сравнению со стоматологическими являются более «чистый» состав - отсутствие дополнительных красителей, примесей, отсутствие токсического влияния на внутреннее ухо.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной В., 1974 г.р., поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Правосторонний хронический гнойный средний отит (мезотимпанит). Состояние после тимпанопластики AD от 2006 года. Кондуктивная тугоухость AD III степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на правом ухе. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, тимпанопластика на правом ухе 2 года назад.
При операции пациенту была широко снята латеральная стенка аттика из-за распространения ретракционного кармана в задние отделы барабанной полости. Через 6 месяцев после операции пациент отметил постепенное ухудшение слуха на оперированном ухе.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки серые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая. AD - в заушной области рубец. Наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана серая, латерализована. Шепотная речь 0,5 м, разговорная речь больше 1 м. Симптомы Рине и Левиса-Федеричи - отрицательные, латерализация в пробе Вебера в правую сторону. Результаты тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 45-50 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 ДБ.
Больному была выполнена ретимпанопластика на правом ухе.
Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи по рубцу в заушной области справа. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Далее выполнена отсепаровка меатотимпанального лоскута и произведена тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружено, что неотимпанальная мембрана смещена относительно шляпки оссикулярного протеза, установленного на предыдущей операции. Титановый протез хорошо фиксирован на головке стремени, симптом передачи на окно улитки положительный. Произведено расслоение неотимпанальной мембраны на два слоя - наружный эпидермальный и внутренний слизисто-фиброзный.
Произведена отсепаровка и низведение внутреннего слоя до контакта с элементами звукопроводящей цепи (со шляпкой оссикулярного протеза). Посредством разрезов отсепарованной кожи наружного слухового прохода сформирован и уложен языкообразный меатотимпанальный лоскут на питающей ножке в области передней стенки наружного слухового прохода на кость передней стенки слухового прохода до уровня барабанного кольца, а оставшаяся большая часть лоскута на костное барабанное кольцо.
Для профилактики повторной латерализации неотимпанальной мембраны на костные края стенки наружного слухового прохода уложена пластинка из кортикальной аутокости толщиной 1-1,5 мм. Костный фрагмент фиксировался к кости наружного слухового прохода по краю при помощи стеклоиономерносодержащего полимерного цемента. Установленная на дефект аутокостная пластинка фиксировалась низведенной неотимпанальной мембраной.
Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы, асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки, в день выписки. Рекомендовано закапывать в ухо капли - ципрофлоксацин глазные капли и дексаметазон глазные капли - по 2 капли 2 раза в день - 10 дней.
При контрольном осмотре через месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, дефектов нет. Хорошо сформирован передний меатотимпанальный угол.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10-15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала 10-15 дБ.
Пример 2.
Больная Б., 1968 г.р., поступила в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: «Правосторонний хронический гнойный средний отит, состояние после аттикоадитотомии AD с тимпанопластикой от 2006 года. Кондуктивная тугоухость ADIII степени».
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правом ухе, заложенность уха. Из анамнеза известно, что пациентка три года назад перенесла операцию «аттикоадитотомия на правом ухе с тимпанопластикой». По рассказу пациентки, после операции она почувствовала значительное улучшение слуха на оперированном ухе. Улучшение слуха сохранялось в течение 6-8 месяцев после операции, однако затем слух на ухе начал постепенно ухудшаться.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - в заушной области сформированный рубец. Наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана серая, отмечается латерализация неотимпанальной мембраны. Камертональные пробы: латерализация Вебера в правое ухо. Разговорная речь на правом ухе - 3 м, шепотная речь - 0,5 метров.
Результаты тональной пороговой аудиометрии свидетельствовали о правосторонней кондуктивной тугоухости с порогами звукопроведения в зоне речевых частот справа 50-55 дБ и наличием костно-воздушного интервала справа 40-45 дБ.
24.05.2009 выполнена операция - повторная тимпанопластика на правом ухе.
Описание операции: под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез в заушной области справа по рубцу. Отсепарованы мягкие ткани и меатотимпанальный лоскут. При ревизии барабанной полости обнаружено, что неотимпанальная мембрана плотно спаяна с головкой полного оссикулярного протеза и смещена латерально, нет контакта ножки протеза с подножной пластинкой стремени. Подножная пластинка хорошо подвижна, барабанная полость чистая, рубцов нет, рецидива холестеатомы нет. Слуховая труба проходима. Титановый протез выделен от неотимпанальной мембраны, установлен на подножную пластинку.
Произведено расслоение неотимпанальной мембраны на два слоя - наружный эпидермальный и внутренний слизисто-фиброзный. Произведена отсепаровка и низведение внутреннего слоя до контакта с элементами звукопроводящей цепи (шляпкой оссикулярного протеза). Посредством разрезов отсепарованной кожи наружного слухового прохода сформирован и уложен языкообразный меатотимпанальный лоскут на питающей ножке в области передней стенки наружного слухового прохода на кость передней стенки слухового прохода до уровня барабанного кольца, а оставшаяся большая часть лоскута на костное барабанное кольцо. Далее на костные края задней стенки наружного слухового прохода уложена пластинка из кортикальной аутокости толщиной 1-1,5 мм. Костный фрагмент зафиксирован к кости наружного слухового прохода по краю при помощи стеклоионосодержащего полимерного цемента. Установленная на дефект аутокостная пластинка фиксировалась неотимпанальной мембраной.
Тампонада наружного слухового прохода шелковой нитью. Послеоперационный период протекал без осложнений. С профилактической целью проведен 7-дневный курс антибиотикотерапии цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно.
Швы сняты на 7 сутки, тампоны из НСП удалены на 10-е сутки.
При выписке на 14-е сутки после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, умеренно отечная. Дефектов или втяжений не выявлено. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии на 14 сутки после операции свидетельствуют о понижении порогов звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 20 дБ и отсутствии костно-воздушного интервала.
При осмотре через 1,5 месяца после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 15 дБ.
При контрольном осмотре через 1 год после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана серая, подвижная, дефектов нет, латерализации нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-20 дБ при наличии костно-воздушного интервала 10- 15 дБ.
Заявляемый способ позволяет устранить латерализацию неотимпанальной мембраны, воссоздать целостность латеральной стенки аттика для предотвращения последующей латерализации неотимпанальной мембраны.
Способ прошел апробацию в отделе патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи в 2008-2010 гг. Проведено 50 операций с использованием предлагаемого способа. У всех 50 пациентов достигнут хороший функциональный и морфологический результат.
Способ обеспечивает щадящее отношение к структурам среднего уха, позволяет устранить латерализацию неотимпанальной мембраны, надежно восстановить целостность латеральной стенки аттика, что предупреждает развитие повторных послеоперационных осложнений, связанных со смещением (латерализацией) неотимпанальной мембраны.