Сочетание специализаций в лечении пациента

Сочетание специализаций в лечении пациента

Пластическая хирургия

Дмитрий Юдин

Челюстно-лицевой хирург, пластический хирург, косметолог, стоматолог, реабилитолог. Врач ГКБ им. С.П. Боткина

Е. Крюкова:

Программа «Онлайн прием», в гостях Дмитрий Юдин, очень интересный врач, работает в 3 направлениях: челюстно-лицевая хирургия, стоматология и косметология. Здравствуйте, Дмитрий.

Д. Юдин:

Здравствуйте.

Е. Крюкова:

Мы обсудим то, как эти три специальности смыкаются, и то, какие решения они предлагают. Расскажите, пожалуйста, как Вы пришли к этому, как смогли получить три компетенции, как Вы работаете в таком широком поле.

Д. Юдин:

Я с Вашего разрешения даже добавил бы еще три специальности: это физиотерапия-реабилитация, пластическая хирургия, стоматология у меня по двум специальностям – хирургическая стоматология, ортопедическая стоматология, это два разных больших направлениях. Как Вы уже сказали, это челюстно-лицевая хирургия, хирургическая косметология. Я из семьи врачей, у меня отец работал много лет стоматологом-ортопедом. Это специальность, которая направлена на то, чтобы восстанавливать целостность зубного ряда, жевательной функции, направлена на реконструкцию так называемой нижней трети зоны лица, потому что именно она приводит к наиболее выраженным старческим изменениям, с которыми сталкиваются пациенты. И проводя полную реабилитацию таких пациентов, он пришел к выводу, что именно в такой последовательности необходимо подходить к вопросу омоложения лица в целом.

Е. Крюкова:

Что у нас первое, второе, третье?

Д. Юдин:

Первое – это ортопедическая стоматология. Я закончил стоматологический факультет.

Е. Крюкова:

Следующий шажочек.

Д. Юдин:

Следующий мой шаг – я пошел учиться на челюстно-лицевого хирурга, потому что это уже было возможно на тот момент. Это область, которая позволяет изучить и более широко практиковать общеклиническую хирургию, изучать подходы к реконструктивной хирургии головы и шеи. И видите, специальность за рамками только лишь стоматологии, только лишь полости рта.

Е. Крюкова:

Да, мы начали описывать женщину, которой 50 лет, у нее нижняя треть лица поплыла, скорее всего.

Д. Юдин:

Да, и из-за отсутствия зубов.

Е. Крюкова:

Чем мы можем ей помочь?

Д. Юдин:

Обычно получается, что женщина обращается к пластическому хирургу или косметологу. Он предлагает круговую подтяжку,

Е. Крюкова:

Платизмопластика.

Д. Юдин:

Конечно, различные нити, мезотерапия и так далее. Это все бы ничего, но, к сожалению, пластический хирург очень часто забывает о том, что необходимо восстановить целостность зубного ряда. Это как построить дом заново, то есть нужно начинать с фундамента. Фундамент в данной ситуации – это костные структуры, зубочелюстной аппарат, нижняя треть лица. Нужно начинать снизу-вверх. И правильным образом необходимо направить сперва пациента к стоматологу-ортопеду, который восстановит целостность зубного ряда. И уже потом по восстановленным, по тем анатомически выверенным костным структурам уже можно проводить пластическую операцию. Сделать таким образом, чтобы пациентка, которая обратилась для процедуры омоложения лица, осталась самой собой. Я считаю, это самое важное, чтобы Мария Ивановна стала самой собой, только на 20, а то и на 30 лет моложе. Этого можно добиться только лишь комплексным подходом, поэтапным. И, что немаловажно, в дальнейшем реабилитировать ее.

Пластический хирург часто забывает о том, что необходимо восстановить целостность зубного ряда. Это как построить дом заново, то есть нужно начинать с фундамента. Фундамент в данной ситуации – это костные структуры, зубочелюстной аппарат, нижняя треть лица.

Не все можно решить только лишь пластическими операциями. Для этого необходима хирургическая косметология, чтобы не было перетяжек или, наоборот, не было эффекта, как будто где-то не хватило, устранить птоз, то есть обвисание мягких тканей. Поэтому далее мы подключаем методы хирургической косметологии, которые очень удачно ложатся на созданный, полученный результат на первых двух этапах, который был заложен стоматологом, затем пластическим хирургом, потом подключается хирург-косметолог. И в дальнейшем важно реабилитировать пациента, закрепить результат. Для этого необходимо владеть методами реабилитации и физиотерапии.

То есть к нам обращается пациент, и от момента диагностики до полной реабилитации он остается в руках одного специалиста. Плюс складываются доверительные отношения не только между пациентом и врачом, но и врачом и пациентом. Формируется целостная картина того, каким должен быть конечный результат. Когда происходит на разных этапах смена специалистов, что-то может быть недоговорено, что-то может быть упущено, порой очень важное. И можно таким подходом провоцировать совершенно не нужные осложнения, которые один врач мог бы учесть.

Безусловно, есть вещи, которые требуют более глубокой специализации, но на то и врач, это такая профессия, в которой человек учится всю жизнь. Если поставить перед собой такую цель, и нам интересна область восстановления возрастных изменений лица, то это обязанность доктора – постоянно учиться. Поэтому в свое время я сделал выбор между очной аспирантурой и соисканием и решил пойти на соискание ученой степени. А все свободное время, помимо работы, посвятить более глубокой специализации по всем остальным специальностям, которыми я сейчас владею и их все применяю. Есть сложные клинические задачи, которые я тоже не могу решить до конца. У меня есть команда специалистов, которым я доверяю, как себе. Но это только в тех случаях, если действительно это что-то очень глубокое и тонкое.

Например, как мы с Вами уже обсуждали ранее, это стоматоневрология. Ей мало, кто занимается, подчас пациенты вынуждены обращаться к неврологам, которые прекрасно лечат, но только заболевания нервной системы, тройничного лицевого нерва центрального генеза. Если проблема носит периферический характер, это травмы, переохлаждения, неудачи при проведении различных операций на лице, то здесь должен подключаться стоматоневролог – человек, который хорошо понимает проблему челюстно-лицевой области, ее особенности, анатомии, регенерации, восстановления и так далее. Этим я тоже занимаюсь. То есть из общей физиотерапии, реабилитации это моя более глубокая специализация.

То же самое касается некоторых аспектов челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии и так далее. У каждого есть свои сильные стороны. Но, тем не менее, задача доктора – быть всестороннее развитым. Был такой очень известный академик Мудров, и еще в начале 20-го века он сказал: «Я с ужасом представляю, как скоро в будущем одного пациента будут лечить 5, 10 и более врачей». Сколько медицинских специальностей во Франции на сегодняшний день? Всего 20. В Киргизии порядка 400. Вот эта градация, на мой взгляд, несет определенный смысл. У нас в стране, по-моему, порядка 150, мы где-то посередине между Францией и Киргизией. Не то, чтобы там плохая или хорошая медицина, нет, просто в Западной Европе, где я очень часто бываю и учусь, придерживаются такого подхода, что один врач решает много задач. И нынешняя реформа здравоохранения не лишена смысла, чтобы как можно больше специалистов были компетентны в как можно большем количестве вопросов. Чтобы не было того, что называют отфутболиванием от одного доктора к другому. И в итоге пока у пациента его проблема не усугубится настолько, что ее уже никто не может решить. Поэтому я придерживаюсь такого подхода.

В Западной Европе один врач решает много задач. И нынешняя реформа здравоохранения не лишена смысла, чтобы как можно больше специалистов были компетентны в как можно большем количестве вопросов.

Е. Крюкова:

Вы очень интересную тему подняли касаемо эстетической хирургии. Очень часто происходят осложнения после липосакции, липофилинга, у человека остается где-то жирочек, неровности, а потом хирург, специалист, который проводил эту манипуляцию, не очень хочет выходить на контакт. То же касается косметологов с гиалуроновой кислотой, когда у нас появляются колбаски, неровности, фиброзы. И специалистов, которые готовы работать над ошибками, очень мало, и контакты передают от человека к человеку.

Д. Юдин:

Да, безусловно, если посмотреть на современные тенденции в образовании, то на любом европейском конгрессе по медицинской, хирургической тематике никто уже не рассказывает о своих успехах, все сейчас показывают свои ошибки. И, что немаловажно, пути решения. Вот совсем буквально недавно, еще год назад в Германии, в Дюссельдорфе на конгрессе профессор показывал, как дентальный имплантат он переустанавливал 9 раз одному и тому же пациенту. Девять раз. И каждый раз он применял различные методы решения и устранения ошибки, в итоге он решил ее, и вот это ценно. Понимаете, установить дентальной имплантат, провести липофилинг не так сложно. На сегодняшний день технологии позволяют провести это прогнозируемо, легко и качественно. Но никто не может работать без осложнений. Осложнения не бывают только лишь у того, кто не оперирует. Поэтому не работать с ошибками – это плохо, бояться их – это значит просто уйти из специальности.

Осложнения не бывают только лишь у того, кто не оперирует. Поэтому не работать с ошибками – это плохо, бояться их – это значит просто уйти из специальности.

Е. Крюкова:

Но мало кто знает, что делать. Вот у нас появилась эта штука, а микротоки мы выбираем или пилинги, третье решение, это делают многие, наверное, наугад.

Д. Юдин:

Просто у нас еще очень большая проблема. Всем пациентам интересно, какие гарантии может дать доктор на свое проводимое лечение, какого рода ответственность может быть с его стороны. Важно понимать, что хороший врач заинтересован в положительном результате даже больше, чем пациент, как это ни странно. Объясню, почему. Потому что таким образом врач обеспечивает себе поток новых пациентов, благодарных пациентов, которые рассматривают его с меньшей долей скепсиса, подозрения. Потому что они смотрят на положительный результат своих друзей, подруг, родственников, и им проще довериться доктору. Поэтому репутация – это самый главный сдерживающий фактор. А если уже осложнения возникают, то самое неверное, что может предпринять врач, это проигнорировать пациента. Как говорила одна из моих учителей, выдающийся профессор, если возникает осложнение у пациента, ты должен полностью занять все его внимание на себя, ни в коем случае его никуда не отпустить, создать ощущение комфорта и уюта. Да, это произошло, но мы на месте решим эту проблему. Но, к сожалению, многие, подобно маленьким детям, закрывают глаза и думают, что я не вижу проблемы, значит проблемы нет. Но это не так. Для этого мы и должны учиться, постоянно, потому что таким образом мы находим пути решения своих ошибок, всевозможных осложнений. И безусловно, поддерживать рабочие контакты со специалистами, которые знают пути решения этих задач. То есть преемственность обязательно должна быть.

Е. Крюкова:

Хорошо, давайте обсудим задачи. Косметология, стоматология, как это влияет на красоту? Неправильный прикус может сделать наше лицо менее привлекательным, более угрюмым. Как это все взаимосвязано?

Д. Юдин:

Я также занимаюсь проблемой височно-нижнечелюстного сустава, подчас с функциональной единицей, которая страдает из-за неправильного прикуса. Более того, не только эстетика лица, но и осанка, и все тело страдает из-за неправильного прикуса. Даже доказано, что у пациентов, у которых есть тяжелой формы сколиоз, после исправления прикуса выравнивается осанка. Есть целая наука, которая называется постурология, которая взаимосвязана с зубочелюстным аппаратом. Поэтому правильный прикус, правильная альвеолярная высота, правильная анатомия лица – это не только красота только лишь лица, но и в целом тела. Потому что остеопатия воспринимает организм, опорно-двигательную систему, как что-то целостное. Проблема, например, в голеностопе может привести к проблемам в плечевом поясе.

Не только эстетика лица, но и осанка, и все тело страдает из-за неправильного прикуса. Даже доказано, что у пациентов, у которых есть тяжелой формы сколиоз, после исправления прикуса выравнивается осанка.

Е. Крюкова:

Но это факт, по-моему.

Д. Юдин:

И точно так же, как проблема височно-нижнечелюстного сустава может привести к проблемам в поясничном отделе и даже проблемам в мышечном тонусе малого таза. Настолько это взаимосвязано. Поэтому эта задача не только эстетическая, но это необходимость для организма в целом. Поэтому, безусловно, любая работа с эстетикой лица начинается с работы со стоматологией. Просто многих пациентов это отпугивает, потому что это дорого, это сложно, это занимает очень много времени. Но это необходимость, и порой все осложнения как раз возникают от того, что врач идет на поводу у пациента.

Я своим пациентам всегда говорю так: «У нас есть с Вами две задачи: кушать, разговаривать, улыбаться, нравиться себе, нравиться окружающим, либо бороться, во чтобы то ни стало, за зуб, если речь идет о том, что его необходимо удалить». И это действительно две разные задачи, потому что очень часто пациентам тяжело расстаться с зубом. Бывает, приходят пациенты, и мне приходится им удалять все зубы.

Е. Крюкова:

Рекомендуете удалять в рамках терапии?

Д. Юдин:

Безусловно, также мне приходится удалять самостоятельные зубы, я занимаюсь дентальной имплантацией.

Е. Крюкова:

Заменить имплантатом больной зуб?

Д. Юдин:

Да. У меня очень много клинических случаев, когда я удалял более 20 зубов одномоментно и устанавливал до 20 имплантатов за одно посещение. Это достаточно часто применяю в условиях как стационара, так и своего частного праксиса.

Е. Крюкова:

С какими жалобами приходят? Понятно, что Вы их огорошиваете уже новой волной проблем, но первоначально на что жалуются и с чем уже уходят? С чем следовало бы приходить к Вам, с какими проблемами?

Д. Юдин:

Основной поток моих пациентов – это проблемы зубочелюстной системы: отсутствие зубов, недостаточной эстетики при улыбке. Но решая эти проблемы, особенно, если это женщины, когда мы восстанавливаем целостность зубного ряда, восстанавливаем улыбку и эстетику, они совершенно по-другому на себе начинают смотреть. И это очень приятно, когда уже все сделано, улыбка восстановлена, у нас в клинике есть большое зеркало во весь рост, я прошу женщину улыбнуться самой себе. Я вижу, как она смотрит на себя, начинает поправлять волосы, начинает в целом воспринимать себя. Внимание начинает уже рассеиваться, и она уже не обращает внимания только лишь на улыбку, то есть она в целом воспринимает себя. И тут уже, конечно, речь идет о той же косметологии, можно сделать что-то еще, и о пластической хирургии.

Е. Крюкова:

Вот была девушка с неправильным прикусом, Вы поправили теми или иными манипуляциями, пришли к правильному. Те перемены, которые произошли, пациентка всегда оценивает, как положительные? В смысле всем ли нравится этот пресловутый правильный прикус, как он выглядит? Он настолько прекрасен, может быть, как золотое сечение, что не вызывает вопросов? Или Вы заранее с пациенткой моделируете, рисуете, к чему могли бы прийти?

Д. Юдин:

Это очень интересный вопрос, я его последний раз задал на учебе в клинике в Дуйсбурге, где я в течение полугода проходил учебу по хирургии прикуса, потому что порой хирургическим образом нужно решать эту проблему. Сейчас распространены программы, которые моделируют прикус. И вот в клинике, а это большой госпиталь, где я проходил учебу, я спросил у одного из ведущих специалистов: а почему Вы не используете программы моделировки лица, чтобы показать пациентам, как они будут выглядеть после этих операций? Они сказали: по судебным издержкам. Я спросил: а что Вы имеете в виду? Потому что компьютерная программа практически никогда не может достоверно показать, как человек будет выглядеть. Поэтому нам надоели судебные разбирательства, и мы просто-напросто сказали: Вы будете выглядеть не так, как выглядите сейчас. Можно сказать, что пациент начинает выглядеть гармоничнее, по принципу золотого сечения, это действительно так. Но оно становится таким, что иногда даже родная мать может не узнать пациента. Лицо меняется кардинально.

Е. Крюкова:

В хорошем смысле.

Д. Юдин:

В хорошем смысле, но опять-таки, человек скажет: это не я. Я привык к себе такому, может быть, у меня зубы кривые, но лицо-то мне остальное нравилось. Я хочу, чтобы у меня лицо было таким, как было, а зубы хочу прямые, ровные. И порой это невозможно. Есть люди, которые не то, что не удовлетворены, они находятся в прострации после таких операций. Безусловно, всегда лицо гармоничнее, но оно становится другим. Некоторые меняют даже фотографию на паспорте. Казалось бы, не было никакой пластической операции, все мягкие ткани, их объем на месте, форма носа не меняется. Но за счет того, что меняется нижняя треть лица, человек становится на себя просто-напросто не похожим. Но это не должно останавливать человека от операции.

Казалось бы, не было никакой пластической операции, все мягкие ткани, их объем на месте, форма носа не меняется. Но за счет того, что меняется нижняя треть лица, человек становится на себя просто-напросто не похожим.

Е. Крюкова:

Операции челюстные тоже проводите?

Д. Юдин:

Да, конечно.

Е. Крюкова:

То есть это выдвижение вперед.

Д. Юдин:

Да, это называется ортогнатическая хирургия. При помощи врача-ортодонта, который предварительно полгода или год готовит зубы, они ставятся в правильное положение с соблюдением всех канонов, правил того же золотого сечения, как и должно быть. Это большая, сложная хирургии, но она несет в себе не столько эстетический, сколько функциональный смысл, потому что, в первую очередь, мы должны думать о функции, как человек будет разговаривать, как он будет есть. Тут эстетика на втором месте. Но еще раз подчеркну, что лицо становится гармоничнее всегда. Просто лицо меняется. А моделирование не может объективно дать качественную оценку, каким оно будет потом. Поэтому, на мой взгляд, лучше пациенту не давать никакой ложной информации, потому что он на этом сконцентрируется, покажет своим родителям, друзьям, близким.

Е. Крюкова:

Но Вы хотя бы в зеркале показываете?

Д. Юдин:

Естественно.

Е. Крюкова:

Вы, наверное, видите сразу, для себя в голове моделируете, как оно будет, что Вы сделаете, какие манипуляции.

Д. Юдин:

Да, на основе опыта складывается представление о целостной картине. Как шахматист, он же видит игру на несколько шагов вперед, и чем более он квалифицирован, чем больше он подготовлен, тем на большее количество шагов он видит вперед. То же самое и здесь.

Е. Крюкова:

Человек, который имеет небольшие проблемы с привкусом, с челюстью, не хочет идти на серьезные меры, то есть имплантация, операции, не хочется по финансовым причинам. Может быть, есть мини-процедурки, которые можно сделать, более простые, более доступные?

Д. Юдин:

Конечно, просто необходимо ими владеть. И стоматология, и пластическая хирургия, и косметология предлагает много, на сегодняшний день огромнейший спектр различного рода процедур, манипуляций, путей решения всех возможных задач.

Е. Крюкова:

Подскажите какие-нибудь трюки в косметологии, например, как существенно преобразить человека малой кровью?

Д. Юдин:

Если под малой кровью понимаем малый бюджет, и Вы готовы пожертвовать чуть большим количеством разве что крови, в прямом смысле, то на сегодняшний день есть замечательный метод, это плазмолифтинг. Я думаю, что многие уже о нем слышали, читали, даже уже кто-то пробовал. Метод подразумевает забор собственной крови, центрифугирование в специальном оборудовании, и применение аутологичной плазмы пациента для регенеративной медицины. То есть это единственный доступный и недорогой метод направленной регенерации в косметологии для омоложения, для лучшего формирования рубцов, для лечения алопеции. А в сочетании с таким же недорогим методом, как мезороллер, когда берется самый простой мезороллер, предварительно лицо обкалывается собственной плазмой пациента, это дает великолепный результат. И это недорого, очень эффективно и, что немаловажно, очень безопасно.

Плазмолифтинг – единственный доступный и недорогой метод направленной регенерации в косметологии для омоложения, для лучшего формирования рубцов, для лечения алопеции.

Е. Крюкова:

А если мы имеем структурные пожелания?

Д. Юдин:

Пожалуйста, тот же самый метод плазмолифтинга. Мы можем сделать из собственной плазмы крови человека филлер.

Е. Крюкова:

Филлер?

Д. Юдин:

Конечно, это возможно, для этого существует специальное оборудование, называется термостат. Кровь также центрифугируется, забирает специальный шприц, и при определенной температуре в зависимости от вязкости филлера, который мы хотим получить, мы делаем плазмогель. Это недорого и очень эффективно.

Е. Крюкова:

Вы имеете в виду, это дешевле, чем обычная гиалуроновая кислота, которую предлагают для введения?

Д. Юдин:

Безусловно.

Е. Крюкова:

Но лучше все-таки гиалуроновую?

Д. Юдин:

На мой взгляд, нет, доказано, что когда гиалуроновая кислота попадает в организм, она вызывает эозинофильное воспаление. И то, что остается после гиалуроновой кислоты, накопительный эффект, это просто-напросто грануляция, разрастание грануляционной ткани в местах, где она была, это очень плохо.

Е. Крюкова:

Это с любым филлером происходит?

Д. Юдин:

Да, с любым филлером. Это на сегодняшний день доказано. С плазмой такого не происходит, она аутологична. Это собственный препарат, который сделан из крови пациента.

Е. Крюкова:

А сколько держится такой филлер?

Д. Юдин:

На первых порах держится в 2 раза меньше, чем гиалуроновая кислота, но имеет кумулятивный эффект. Безусловно, не забывайте, что эта технология еще будет развиваться. Она динамически развивается, и, на мой взгляд, за этим будущее. Но на сегодняшний день я практически полностью отказался от прочих фильтров. Например, когда ко мне обращаются для увеличения губ, я до сих пор применяю гиалуроновую кислоту, потому что на сегодняшний день такого длительного эффекта плазмогель не дает. Но в перспективе я больше, чем уверен, что и эта проблема будет решена.

Е. Крюкова:

Вы говорили, что есть пациенты с проблемами лицевого нерва, с этими пациентами не может справиться невролог, назначают неправильно препараты. Откуда берется такая проблема? Пациент получает травмы, может быть, в результате неправильно введенных инъекций? Ботоксом можно эти нервы заблокировать и вылечиться в итоге человека?

Д. Юдин:

Ботокс – это прекрасный препарат, который имеет свои показания, противопоказания, которым необходимо владеть. Ботокс существует более 50 лет. Совсем недавно я по радио слышал о том, как кто-то из администрации высказался, почему мы не можем лечить детей, больных ДЦП, так же, как это делают в Германии. Все потому, что в Германии стандарт, и применяют ботокс, вводят более 1000 единиц, при помощи специальных тренажеров даже очень тяжелого пациента можно поставить на ноги. Ботокс очень дорогой препарат, просто наша система обязательного медицинского страхования его не может в таком объеме восполнить. Это нереально на сегодняшний день.

Е. Крюкова:

Бюджет не закупает вообще препараты ботокса?

Д. Юдин:

Это очень дорого, но сейчас появляются отечественные препараты, которые ничуть не хуже.

Е. Крюкова:

Аналоги ботулотоксина?

Д. Юдин:

Да, вполне. Что касается применения ботокса в неврологии, например, лечение миофасциальных болевых синдромов лица, которые обусловлены неправильным тонусом мышц лица. Это может быть как травма, переохлаждение мышцы, проблемы с шеей, с осанкой. Выявляется проблемная мышца, в нее вводится ботокс, она расслабляется, распределяется равномерно нагрузка, в конечном результате боль исчезает. Поэтому ряду пациентов ботокс просто необходим.

Если проблема лицевой боли относится к посттравматическому характеру, если это последствия неудачно проведенного хирургического вмешательства на лице, в стоматологической области, в области пластической хирургии, косметологии, то тут подходы будут отличаться. Опять-таки, это может быть плазмолифтинг, он очень хорошо решает эту проблему, направленно регенерирует, снимает воспаление в проблемной области. Это черезкожная электронейростимуляция, электроакупунктура. К сожалению, приборов таких очень мало на рынке, их очень сложно достать, но, тем не менее, метод существует, это очень эффективно применяют.

Я не имею в виду, что неврологи неправильно лечат, нет, дело не в этом. Просто это происходит от того, что первичное звено недостаточно подготовлено для выявления подобного рода проблем, не так квалифицированно для того, чтобы решать эту проблему. Как я сказал, неврологи решают проблему центрального генеза. Но когда проблема носит периферический характер, то есть эта проблема где-то в области лица, вызванная травмой, переохлаждением или последствием операции на лице, то тут необходим местный подход, то есть устранить, как правило, контрактуру, спровоцированную вышеперечисленным повреждающим агентом. Контрактура – это рубец, который формируется в области нервных окончаний, тройничного нерва или лицевого нерва. Даже если при повреждении нерва он целый, контрактура может спровоцировать его полную атрофию. Это рубец, глубоко лежащий в тканях. В нем очень мало сосудов, мало питания, а нерв очень чувствителен к кислороду, его дефициту, к ишемии, к недостатку питательных веществ. И все силы должны быть направлены на ее устранение. Это различные формы электрофонофареза с местными препаратами, электронейростимуляции, какие угодно методы, которые позволяют устранить ее. Но очень часто пациенты обращаются очень поздно, когда контрактура, то есть рубец уже сформировался, и с этим очень сложно что бы то ни было сделать. Им нужно идти на повторную операцию, повторная операция – это дополнительный риск, который может еще усугубить проблему. Поэтому это очень сложно.

Выявляется проблемная мышца, в нее вводится ботокс, она расслабляется, распределяется равномерно нагрузка, в конечном результате боль исчезает. Поэтому ряду пациентов ботокс просто необходим.

Е. Крюкова:

Я вспомнила корейцев, которые сейчас делают резекцию углов челюсти. Мне по подходу хочется Вас спросить, Вы будете делать то, что здорово, или то, что красиво, то, что затребует пациент? Как здесь найти баланс и нужно ли его находить? Если косметолог не врач, он может делать все, что попросят, то Вы, как врач, будете придерживаться некого кодекса?

Д. Юдин:

Безусловно, потому что Вы правильно заметили, я только внесу небольшую поправку. Не косметолог, а, скорее всего, Вы имели в виду понятие косметист. Вот как есть понятие анестезиолог, есть анестезист. Это тот, кто ему помогает. То есть анестезиолог проводит наркоз, анестезист ему помогает, подает наркозную трубку, вводит препарат, помогает ему, то есть это его правая рука. Также и косметист у косметолога. Косметолог проводит инъекции ботокса, гиалуроновой кислоты, контурную пластику, нити, небольшие хирургические вмешательства на лице. Косметист должен ему помогать, то есть это пилинги, массажи, маски и так далее. И очень часто получается так, что многие пациенты попадают не к косметологу, к врачу в кабинет или медучреждение, а попадают чуть ли не в ванную или на кухню к медсестре, которая работает либо просроченным, либо не сертифицированным препаратом. К примеру, сколько может стоить увеличение губ? Эта услуга в моей клинике стоит от 15 до 20.000 рублей. Любой, кто пользуется инстаграмом, скажет: что за ерунда, 8000.

Е. Крюкова:

Один миллилитр препарата.

Д. Юдин:

Я имею в виду, что то же самое можно получить за 8000 рублей. Но я хочу остановить любого, кто сделает такое утверждение. Теми препаратами, которыми работаю я, сертифицированными препаратами, один флакон стоит не менее 10.000 рублей. Чем тогда работает врач, который предлагает эту услугу за 8000 рублей с учетом своей работы? Это либо просроченный препарат, либо же это просто препарат, который не сертифицирован у нас в стране. И только врач может купить препараты фирмы Merz, Allergan. Человек без высшего медицинского образования просто не может получить право покупать эти препараты, даже узнать их стоимость. Вот в чем дело. Отсюда все осложнения, с которыми очень часто мне приходится бороться в своей практике. Может быть, Вы слышали такой анекдот. В Италии врача ищут, как любовницу, надолго, по хорошим рекомендациям, а у нас, как женщину сомнительного поведения – быстро и недорого. Так быть не должно. То есть между врачом и пациентом должны завязываться длительные отношения.

Только врач может купить препараты фирмы Merz, Allergan. Человек без высшего медицинского образования просто не может получить право покупать эти препараты, даже узнать их стоимость.

Е. Крюкова:

Где грань между полезностью и красивостью? Например, прав ли действующий хирург, который удаляет ребро девушке, несколько ребер? Нормально ли это, может ли врач проводить такие манипуляции?

Д. Юдин:

Он должен быть готов к тому, что вместо положенных 1,5 или 2 часов он проведет эту операцию 8 часов, чтобы сделать все идеально, просто великолепно, то есть приложить все усилия, свои навыки, современные технологии, а пациентке не понравится результат. Как очень часто бывает с ринопластикой. А может сделать все абы как, без души, быстро.

Е. Крюкова:

Вы добьетесь здоровости, правильно?

Д. Юдин:

Да, безусловно. Сперва функции, сперва здоровье, потому что, ссылаясь к немцам, у которых я учился, у них же у всех врачей есть медицинская страховка, страховка от ошибки. То есть если какая-то ошибка, осложнение, врач не разбирается, он отсылает к своим юристам, которые уже решают этот вопрос.

Так вот, как они говорят: мы занимаемся своей деятельностью, челюстно-лицевой хирургией, реконструктивной, функциональной хирургией, мы платим вот столько. Но когда мы занимаемся пластической хирургией, мы платим за свою страховку уже вот столько. А все потому, что, как я сказал, можно 8 часов, даже 12 часов великолепно проводить ринопластику, а пациенту не понравится. Потому что мы гнались не за функцией, мы гнались за неким образом, который мог получиться, а пациент или пациентка раз – и передумали: хочу, как было. За что, как говорится, боролись. Либо, наоборот, некоторые коллеги просто делают разрез, смотрят на хрящи носа и зашивают. И все, великолепно, доктор, браво. И тут работа, авторитет и слава врача. Я просто не работаю с такими пациентами, которые хотят быть похожими на кого-то. Я работаю преимущественно с возрастными изменениями, работаю как реконструктивный хирург. Но когда меня просят сделать что-то, что было бы неестественно для пациента, конкретно в его случае, то я не тот специалист, который может Вам помочь. Есть ряд специалистов, эстетических пластиков, которые могут превратить фантазии в реальность, но это очень опасный путь.

Е. Крюкова:

Дмитрий, мы с Вами общались немножко до эфира, Вы сказали, что занимаетесь сложными пациентами, которые проходили лучевое лечение, это опухоли головы и шеи, то есть это онкология. Это настолько сложные калечащие операции, что приходится восстанавливать и внешность, и функциональность.

Д. Юдин:

Лечение таких пациентов очень сложное, длительное, многоэтапное. Как правило, обращаются пациенты, у которых нет части или целой челюсти, например, носа, губы или большие сложные дефекты головы и шеи, которые приходится восполнять не только местными тканями, традиционными методами пластической хирургии, но также применять микрохирургическую технику, когда используются лоскуты на сосудистой ножке или васкуляризированные трансплантаты, чтобы восполнить весь объем потерянной ранее, например, нижней челюсти, чтобы в перспективе можно было восстановить целостность зубного ряда, установить дентальные имплантаты. Просто титановые конструкции, титановая челюсть не подойдет, это лишь временное решение. Это во всем мире, и на сегодняшний день в нашей стране, становится золотым стандартом применения костного трансплантата подвздошной кости или малой берцовой кости на питающих сосудах. Потому что очень большой объем костной ткани, мышц или даже кожи, она должна питаться. Просто без сосудов, если не сшить их с сосудами лица, трансплантат отторгнется, погибнет, и мы получим еще более тяжелое осложнение.

Но на сегодняшний день с использованием микрохирургической техники нам удается восполнить гигантских размеров дефекты, решить даже одномоментно. Затем установить дентальные имплантаты, провести полную реабилитацию от и до. От момента, когда пациент приходит к нам от онкологов, от лучевых терапевтов, до момента, когда у него на месте зубы, и практически нельзя сказать, что он перенес тяжелейшую операцию. Это наша задача, это наша миссия, чтобы пациент, оставаясь в наших руках, прошел весь этот сложный, длительный путь вместе с нами.

Е. Крюкова:

Вернул себе качество жизни.

Д. Юдин:

Конечно, безусловно.

Е. Крюкова:

Спасибо большое Вам за эфир. Желаю Вам всяческих успехов в работе, побольше бы таких замечательных специалистов. Дмитрий Юдин, врач челюстно-лицевой хирург, стоматолог, косметолог. Я, Екатерина Крюкова, это был «Онлайн прием», спасибо, до свидания.

Д. Юдин:

Спасибо большое.