Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом (ПФА)

© Саид Ф.М., Ахтямов И.Ф., Кудрявцев А.И., 2019

УДК 616.718.49-018.3-002-072.1

DOI 10.18019/1028-4427-2019-25-2-214-218

Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом

Ф.М. Саид, И.Ф. Ахтямов, А.И. Кудрявцев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань, Россия; Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань, Россия; Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань, Россия

Integrated approach to the election of surgical method of treatment patients

with patellofemoral arthritis

F.M. Said, I.F. Akhtiamov, A.I. Kudryavtsev

Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation; Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russian Federation; Kazan State Medical Academy, Kazan, Russian Federation

Введение. Изучением проблемы пателлофеморального артроза (ПФА) стали заниматься сравнительно недавно. В настоящее время не выработаны единые подходы к терминологии, этиологии и патогенезу, а также тактике лечения данного заболевания. Однако травматологи-ортопеды пристально изучают ПФА, поскольку частота его встречаемости высока в различных популяциях (до 36 % и, возможно, выше), основной контингент пациентов - люди молодого и среднего возраста. Данная патология является облигатным предиктором развития классического остеоартроза коленного сустава. Особое внимание следует уделить разработке подхода к выбору метода лечения заболевания. Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование, тип модели - «исследование в одной группе» у 88 человек (48 женщин и 40 мужчин в возрасте 18-45 лет, средний возраст 31,5 ± 4 года). Подход к выбору метода оперативного лечения осуществляли с помощью разработанной авторами программы для ЭВМ, учитывающей ряд показателей: 1) релевантные клинические признаки и данные опросников качества жизни; 2) данные лучевых методов диагностики и МРТ. Послеоперационные сроки наблюдения составили 3-6-12 месяцев. Результаты. Интегральная оценка полученных результатов разобрана на примере частных клинических случаев. Дискуссия. Разработанная нами программа оценки состояния коленного сустава на предмет нарушений в пателлофеморальном сочленении продемонстрировала хорошие результаты, которые инструментально подтверждались такими точными методами диагностики как МРТ/КТ и артроскопия. Программа содержит интегральную информацию важных современных критериев, специфичных для нормальной биомеханики пателлофеморального сустава: угол квадрицепса (Q-угол), тип надколенника, трохлеарная дисплазия, индекс Insall-Salvatti и дистанцию TT-TG. Кроме того, использует современные шкалы, содержащие не только субъективные, но и объективные параметры оценки функции коленного сустава. Ключевые слава: артроскопия, надколенник, пателлофеморальный артроз, трохлеопластика

Introduction Patellofemoral arthritis (PFA) began to be studied relatively recently. At present, there are no common approaches to the terminology, etiology and pathogenesis, as well as to the tactics of treating this disease. However, orthopedk researchers started to closely investigate the PFA, since its incidence is high in various populations (up to 36 and possibly higher). The main groups of patients are young and middle-aged people. The pathology is an obligatory predictor for development of classical knee osteoarthritis. Particular attention should be paid to the development of an approach to choosing a method of treating the disease. Material and methods A prospective cohort study was conducted, the type of study design was one group study of 88 subjects (48 women and 40 men aged 18-45 years, mean age: 31.5 ± 4 years). The method of surgical treatment was chosen with the help of a computer program developed by the authors, taking into account a number of indicators: 1) relevant clinical manifestations and data of quality of life questionnaires; 2) findings of radiation diagnostic methods and MRI. Postoperative follow-up was 3-6-12 months. Results The integral evaluation of the results obtained was analyzed using clinical cases. Discussion We developed a program for assessing the condition of the knee joint for abnormalities in the patellofemoral articulation. It demonstrated good evaluation results, which were instrumentally confirmed by such precise diagnostic methods as MRI / CT and arthroscopy. The program contains integral information of important criteria, specific for normal biomechanics of the patellofemoral joint: quadriceps angle (Q-angle), patellar type, trochlear dysplasia, Insall-Salvatti index and TT-TG distance. In addition, it uses modern scale system assessment, containing not only subjective, but also objective parameters for evaluating the function of the knee joint. Keywords: arthroscopy, patella, patellofemoral arthritis, trochleoplasty

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время для травматолога-ортопеда важно придерживаться концепции обеспечения оптимального качества жизни пациента после хирургического вмешательства [1, 2]. Именно результаты его оценки в процессе дооперационного обследования, мониторинга в период оказания лечебных мероприятий служат конечной точкой общей характеристики адекватности проводимой операции, в частности, у пациентов с ПФА [3].

Подобная акцентуация на сохранении оптимума функционирования при ПФА связана с рядом релевантных особенностей данного заболевания: 1) приблизительная частота распространенности достигает 6,9-36,1 % в различных популяциях, однако точных сведений не зарегистрировано [3, 4]; 2) встречаемость высока среди людей молодого и среднего возраста (до 50 лет), что провоцирует нарушение качества жизни

Ш Саид Ф.М., Ахтямов И.Ф., Кудрявцев А.И. Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом (ПФА) // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, № 2. С. 214-218. DOI 10.18019/1028-4427-2019-252-214-218

наиболее трудоспособного населения [5]; 3) пателло-феморальный синдром и артроз является облигатным ранним предиктором развития тибиофеморального артроза [5, 6]; 4) отсутствие единого подхода к лечению данного заболевания [6].

Изложенное выше побудило нас создать интегральный подход к выбору метода оперативного лечения ПФА с учетом мультифакториальной природы заболевания [7], а также клинико-анатомических особенностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» проведено проспективное когортное исследование, тип модели - «исследование в одной группе» у 88 человек (48 женщин и 40 мужчин в возрасте 18-45 лет, средний возраст 31,5 ± 4 года).

Подход к выбору метода оперативного лечения осуществляли с помощью разработанной авторами программы для ЭВМ (свидетельство о регистрации программы ЭВМ № 2018615675), учитывающей ряд показателей: 1) релевантные клинические признаки и данные опросников качества жизни; 2) данные лучевых методов диагностики и МРТ (рис. 1). Послеоперационные сроки наблюдения составили 3-6-12 месяцев.

Оценку послеоперационных результатов проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), шкалы OxfordKneeScore (биомеханико-функциональ-ный статус), а также KneeSocietyScore (объем движений в коленных суставах) [8, 9].

Клинические примеры

Клинический пример № 1. Больная А., 34 года, была госпитализирована в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу пателлофеморального болевого синдрома. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на боль в левом коленном суставе постоянного характера при по-

вышенной физической активности (ходьба свыше 800 м, активные движения) в течение последних 6 мес., а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Походка у пациентки нарушена из-за боязни возникновения боли. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной боли получала в течение 1 года в виде препаратов (НПВС, хондропротекторы) и физио-функциональных методик, которое приносило временный положительный эффект. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 2).

Таким образом, было установлено, что у пациентки А., 34-х лет, имеется ПФА с минимальными анатомо-функциональными отклонениями. Методом лечения является артроскопия коленного сустава с последующей модификацией физических нагрузок. В 2016 году ей было выполнено оперативное вмешательство - артроскопический де-бридмент левого коленного сустава, резекционная хондропластика зон хондромаляции, латеральный релиз ретинакулума. В ходе операции обнаружена хондромаляция надколенника 2-3 степени (повреждение латеральной фасетки). Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 1, и в настоящее время отрицательной динамики не выявлено.

Рис. 1. Интерфейс разработанной программы оценки состояния пателлофеморального сустава для выбора тактики лечения

Рис. 2. Оценка состояния сустава у пациентки А., 34-х лет

Таблица 1

Результаты хирургического лечения ПФА с минимальными анатомо-функциональными отклонениями

Сроки наблюдения ВАШ, см KSS, баллы OKS, баллы

Норма 0 100-79 40-48

До операции 5 71 31

ч/з 3 мес. 3 76 41

ч/з 6 мес. 2 84 45

ч/з 12 мес. 0 91 47

Клинический пример № 2. Больная Д., 31 год, была госпитализирована в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу хронической артралгии левого коленного сустава. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на упорные боли в левом коленном суставе в течение 7 последних лет при ежедневной физической активности, а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Походка у пациентки нарушена из-за боязни возникновения боли. Консервативное лечение по поводу пателлофе-моральной боли получала постоянно курсами в течение года (НПВС, хондропротекторы) и физио-функ-циональных методик, которое приносило временный положительный эффект продолжительностью около 3-х месяцев. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 3).

У данной пациентки выявлено наличие ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями. Методом лечения является обязательное проведение реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава. Важным ориентиром выбора операции является критерий дистанции ТТ-ГС (проекционное расстояние между перпендикуляром из середины большеберцовой бугристости и межмыщелковой борозды), который характеризует нестабильность надколенника, у пациентки он составил 22 мм. В 2017 году проведено оперативное

вмешательство - артроскопический дебридмент левого коленного сустава и пластика разгибательного аппарата правого коленного сустава по Fulkerson. Была выявлена хондромаляция надколенника 3-4 степени с латеральным подвывихом надколенника. Выполнена резекционная хондропластика зон хондромаляции, латеральный релиз ретинакулума и вентрализация бугристости б/берцовой кости по FULKERSON (рис. 4). Иммобилизация левой нижней конечности в гипсовой лонгете в течение 3-х недель, затем - курс физиомеханотерапии для восстановления функции коленного сустава.

Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 2, отрицательной динамики не выявлено и в настоящий момент.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями

Сроки наблюдения ВАШ, см KSS, баллы OKS, баллы

Норма 0 100-79 40-48

До операции 8 56 20

ч/з 3 мес. 4 72 28

ч/з 6 мес. 2 86 38

ч/з 12 мес. 1 100 41

Клинический пример № 3. Больная Б., 33 года, была госпитализирована в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу хронической артралгии правого коленного сустава. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на постоянную боль в правом коленном суставе в течение 3 последних лет при ежедневной физической активности, а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной боли получала, однако положительного эффекта отмечено не было. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 5).

Рис. 3. Оценка состояния сустава у пациентки Д., 31-го года

Рис. 4. Данные рентгенографии коленного сустава пациентки Д., 31-го года, до, после оперативного вмешательства и через год

Рис. 5. Оценка состояния сустава у пациентки Б., 33-х лет

У пациентки диагностирован ПФА с выраженными анатомо-функциональными отклонениями. Среди базовых критериев тяжести процесса выявлена дис-плазия мыщелков бедра DeJour type C, генерализованная хондромаляция и нестабильность (рис. 5), что было верифицировано путем диагностической ар-троскопии в комбинации с лечебным дебридментом. В 2017 году пациентке выполнили трохлеопластику правого коленного сустава в сочетании с релизом латерального ретинакулума надколенника. Послеоперационный период протекал без особенностей. Полученные результаты в исследуемые сроки пред-

ставлены в таблице 3, отрицательной динамики за время наблюдения не отмечается.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями

Сроки наблюдения ВАШ, см KSS, баллы OKS, баллы

Норма 0 100-79 40-48

До операции 6 49 23

ч/з 3 мес. 4 77 31

ч/з 6 мес. 1 86 38

ч/з 12 мес. 0 89 41

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Разработанная нами программа оценки состояния коленного сустава на предмет нарушений в пателло-феморальном сочленении продемонстрировала хорошие результаты оценки, которые инструментально подтверждались такими точными методами диагностики как МРТ/КТ и артроскопия. Программа содержит интегральную информацию важных современных критериев, специфичных для нормальной биомеханики пателлофеморального сустава: угол квадрицепса (Q-угол), тип надколенника, трохлеарная дисплазия, индекс Insall-Salvatti и дистанцию TT-TG. Кроме того, использует современные шкалы, содержащие не только субъективные, но и объективные параметры оценки функции коленного сустава. Хирургам удалось максимально откорректировать тактику оперативного вмешательства у исследуемых пациентов благодаря проведенному анализу по программе. В результате были получены хорошие клинико-функциональные результаты лечения (рис. 6).

Таким образом, данную программу можно рекомендовать для применения в лечебно-диагностическом

процессе с целью определения оптимальной тактики лечения пателлофеморального артроза в различных возрастных группах.

ПФА, минимальные

Рис. 6. Анатомо-функциональные результаты после оперативного лечения на примере шкалы KSS

Конфликт интересов. Нет.

Источник финансирования. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новик А.А., Ионова Т.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «Олма Медиа Групп», 2007. 320 с.

2. Кошель А.П. Качество жизни пациентов и принципы реконструктивно-пластической абдоминальной хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. Т.1, № 48. С. 6-10.

3. Patellofemoral pain consensus statement / K.M. Crossley, J.J. Stefanik. J. Selfe, N.J. Collins, I.S. Davis, Ch.M. Powers, J. McConnell, B. Vicenzino, D.M. Bazett-Jones, J.-F. Esculier, D. Morrissey, M.J. Callaghan. 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures // Br. J. Sports Med. 2016. Vol. 50. P. 839-843. Avaliable at: http://bjsm.bmj.com/content/50/14/839.

4. Crossley K.M., Hinman R.S. The patellofemoral joint: the forgotten joint in knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2011. Vol. 19, No 7. P. 765-767. DOI: 10.1016/j.joca.2011.05.005.

5. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial / M.S. Rathleff, E.M. Roos, J.L. Olesen, S. Rasmussen // Br. J. Sports Med. 2015. Vol. 49, No 6. P. 406-412. DOI: 10.1136/bjsports-2014-093929.

6. Incidence, prevalence, natural course and prognosis of patellofemoral osteoarthritis: the Cohort Hip and Cohort Knee study / N.E. Lankhorst, J. Damen, E.H. Oei, J.A.N. Verhaar, M. Kloppenburg, S.M.A. Bierma-Zeinstra, M. van Middelkoop // Osteoarthritis Cartilage. 2017. Vol. 25, No.5. P. 647-653. DOI: 10.1016/j.joca.2016.12.006.

7. Этиопатогенетические основы развития пателлофеморального артроза / Ф.М. Саид, И.Ф. Ахтямов, А.И. Кудрявцев, А.Н. Нуриахметов // Казанский медицинский журнал. 2018. T. 99, № 2. C. 270-278.

8. McRae R. Clinical Orthopaedic Examination. Fifth Edition. Churchill Livingstone, 2004. Vol. 5. P. 201-244.

9. Measures of knee function: International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation Form, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS), Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL), Lysholm Knee Scoring Scale, Oxford Knee Score (OKS), Western Ontario and McMaster Universites Osteoarthritis Index (WOMAC), Activity Rating Scale (ARS), and Tegner Activity Score (TAS) / N.J. Collins, D. Misra, D.T. Felson, K.M. Crossley, E.M. Roos // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. Vol. 63. No Suppl. 11. P. S208-S228. DOI: 10.1002/acr.20632.

REFERENCES

1. Novik A.A., Ionova T.A. Rukovodstvo po issledovaniiu kachestva zhizni v meditsine [Guidance on studying quality of life in medicine]. Shevchenko Iu.L., ed. M., ZAO "Olma Media Grupp", 2007, 320 p.

2. Koshel A.P. Kachestvo zhizni patsientov i printsipy rekonstruktivno-plasticheskoi abdominalnoi khirurgii [Patients' quality of life and principles of reconstructive-plastic abdominal surgery]. Voprosy Rekonstruktivnoi i Plasticheskoi Khirurgii, 2014, vol. 1, no. 48, pp. 6-10.

3. Crossley K.M., Stefanik J.J., Selfe J., Collins N.J., Davis I.S., Powers Ch.M., McConnell J., Vicenzino B., Bazett-Jones D.M., Esculier J.-F., Morrissey D., Callaghan M.J. Patellofemoral pain consensus statement. 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. Br. J. Sports Med., 2016, vol. 50, pp. 839-843. Avaliable at: http://bjsm.bmj.com/content/50/14/839.

4. Crossley K.M., Hinman R.S. The patellofemoral joint: the forgotten joint in knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2011, vol. 19, no. 7, pp. 765-767. DOI: 10.1016/j.joca.2011.05.005.

5. Rathleff M.S., Roos E.M., Olesen J.L., Rasmussen S. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomised trial. Br. J. Sports Med., 2015, vol. 49, no. 6, pp. 406-412. DOI: 10.1136/bjsports-2014-093929.

6. Lankhorst N.E., Damen J., Oei E.H., Verhaar J.A.N., Kloppenburg M., Bierma-Zeinstra S.M.A., Van Middelkoop M. Incidence, prevalence, natural course and prognosis of patellofemoral osteoarthritis: the Cohort Hip and Cohort Knee study. Osteoarthritis Cartilage, 2017, vol. 25, no. 5, pp. 647-653. DOI: 10.1016/j.joca.2016.12.006.

7. Said F.M., Akhtiamov I.F., Kudriavtsev A.I., Nuriakhmetov A.N. Etiopatogeneticheskie osnovy razvitiia patellofemoralnogo artroza [Etiopathogenetic basics of patellofemoral arthrosis development]. Kazanskii Meditsinskii Zhurnal, 2018, Vol. 99, no. 2, pp. 270-278.

8. McRae R. Clinical Orthopaedic Examination. Fifth Edition. Churchill Livingstone, 2004, vol. 5, pp. 201-244.

9. Collins N.J., Misra D., Felson D.T., Crossley K.M., Roos E.M. Measures of knee function: International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee Evaluation Form, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS), Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale (KOS-ADL), Lysholm Knee Scoring Scale, Oxford Knee Score (OKS), Western Ontario and McMaster Universites Osteoarthritis Index (WOMAC), Activity Rating Scale (ARS), and Tegner Activity Score (TAS). Arthritis Care Res. (Hoboken), 2011, vol. 63, no. Suppl. 11, pp. S208-S228. DOI: 10.1002/acr.20632.

Рукопись поступила 12.10.2018

Сведения об авторах:

1. Саид Фирас Майн М.,

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Россия, Email: Firassss86@gmail.com

2. Ахтямов Ильдар Фуатович, д. м. н., профессор, Казанский государственный медицинский университет, ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань. Россия,

Email: Yalta60@mail.ru

3. Кудрявцев Алексей Игоревич, к. м. н., ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань. Россия,

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань. Россия, Email: kdalex@bk.ru

Information about the authors:

1. Firas Main M. Said, M.D.,

Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation, Email: Firassss86@gmail.com

2. Ildar F. Akhtiamov, M.D., Ph.D., Professor,

Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation, Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health, Republic of Tatarstan, Kazan, Russian Federation, Email: Yalta60@mail.ru

3. Aleksei I. Kudryavtsev, M.D., Ph.D.,

Republican Clinical hospital of the Ministry of Health, Republic of Tatarstan, Kazan, Russian Federation,

Kazan State Medical Academy, the Ministry of Health, Kazan, Russian Federation, Email: kdalex@bk.ru