Обеспеченность витамином d и коррекция его дефицита при беременности

18 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'5 (106) сентябрь 2017 г.

D.P., Saliba D., Schneider D.L., Vieth R. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan; 62(1):147-52

19. Jolliffe D.A., Hanifa Y., Witt K.D., Venton T.R., Rowe M., Timms P.M., Hypponen E., Walton R.T., Griffiths C.J., Martineau A.R. Environmental and genetic determinants of vitamin D status among older adults in London, UK. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016 Nov; 164:30-35

20. Van den Berg H. Bioavailability of vitamin D. Eur J Clin Nutr. 1997;51:Suppl 1:S76-9

21. Wagner D., Sidhom G Whiting S.J., Rousseau D., Vieth R. The bioavailability of vitamin D from fortified cheeses and supplements is equivalent in adults. J Nutr. 2008; 138:1365-71.

22. Forrest S.A., Yada R.Y., Rousseau D. Interactions of vitamin D3 with bovine beta-lactoglobulin A and beta-casein. J. Agric Food Chem.2005;53:8003-9.

23. Johnson J.L., Mistry V.V., Vukovich M.D., Hogie-Lorenzen T., Hollis B.W., Specker B.L. Bioavailability of vitamin D from fortified process cheese and effects on vitamin D status in the elderly. J Dairy Sci. 2005; 88:2295-301.

24. Jakobsen J. Bioavailability and bioactivity of vitamin D3 active compounds — Which potency should be used for 25-hydroxyvitamin D3? Int Congr Ser. 2007;1297:133-42.

25. Grossman R.E., Tangpricha V. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010;54:1055-61

26. Brannon P.M. Key questions in vitamin D research. Scand J Clin Lab Invest Suppl.2012;243:154-62

27. Larcombe L., Mookherjee N., Slater J., Slivinski C., Singer M., Whaley C., Denechezhe L., Matyas S., Turner-Brannen E., Nickerson P. Vitamin D in a northern Canadian first nation population: dietary intake, serum concentrations and functional gene polymorphisms. PLoS One. 2012;7(11):e49872.

28. Shady M.M., Youssef M.M., Shehata M.A., El-Din E.M., ElMalt H.A. Association of Serum 25-Hydroxyvitamin D with Life Style and Dietary Factors in Egyptian Prepubescent Children. Open Access Maced J Med Sci. 2015 Mar 15; 3(1):80-4.

29. Kimball S.M., Mirhosseini N., Holick M.F. Evaluation of vitamin D3 intakes up to 15,000 international units/day and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations up to 300 nmol/L on calcium metabolism in a community setting. Dermatoendocrinol. 2017 Apr 13; 9(1):e1300213.

30. Schmid А., Walther В. Natural Vitamin D Content in Animal Products 2013 American Society for Nutrition. Adv. Nutr. 4: 453-462, 2013;

31. Hossein-nezhad A., Holick M.F. Optimize dietary intake of vitamin D: an epigenetic perspective.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Nov; 15(6):567-79.

32. Химический состав пищевых продуктов. Справочник / под ред. И.М. Скурихина. - М.: ВО «АГРОПРОМИЗДАТ», 1987. - Кн. 2. - 360 с.

33. Malesa-Ciecwierz M., Usydus Z. Nutrition. Vitamin D: can fish food-based solutions be used for reduction of vitamin D deficiency in Poland] 2015 Jan; 31(1):187-92.

34. Lu Z., Chen T.C., Zhang A., Persons K.S., Kohn N., Berkowitz R., Martinello S., Holick M.F. An evaluation of the vitamin D3 content in fish: Is the vitamin D content adequate to satisfy the dietary requirement for vitamin D? J Steroid Biochem Mol Biol. 2007; 103:642-4.

35. Tangpricha V., Koutkia P., Rieke S.M., Chen T.C., Perez A.A., Holick M.F. Fortification of orange juice with vitamin D: a novel approach for enhancing vitamin D nutritional health. Am J Clin Nutr. 2003;77:1478- 83.

36. Calvo M.S., Whiting S.J., BartLaleye L.C., Wasesa A.A.H., Rao M.V. A study on vitamin D and vitamin A in milk and edible oils available in the United Arab Emirates. Int J Food Sci Nutr. 2009;60:1-9.on CN.

37. Calvo M.S., Whiting S.J., Barton C.N. Vitamin D fortification in the United States and Canada: current status and data needs. Am J Clin Nutr. 2004; 80:1710S-6S.

38. McDermott C.M., Beitz D.C., Littledike E.T., Horst R.L. Effects of dietary vitamin D3 on concentrations of vitamin D and its metabolites in blood plasma and milk of dairy cows. J Dairy Sci. 1985; 68:1959-67.

39. Hayes A., Duffy S., O'Grady M., Jakobsen J., Galvin K., Teahan-Dillon J., Kerry J., Kelly A., O'Doherty J., Higgins S., Seamans K.M., Cashman K.D. Vitamin D-enhanced eggs are protective of wintertime serum 25-hydroxyvitamin D in a randomized controlled trial of adults Am J Clin Nutr. 2016 Sep;104(3):629-37.

40. Verkaik-Kloosterman J., Seves S.M., Ocke M.C. Vitamin D concentrations in fortified foods and dietary supplements intended for infants: Implications for vitamin D intake Food. Chemistry 221 (2017) 629-635.

41. Deschasaux M., Souberbielle J.C., Partula V., Lecuyer L., Gonzalez R., Srour B., Guinot C., Malvy D., Latino-Martel P., Druesne-Pecollo N., Galan P., Hercberg S., Kesse-Guyot E., Fassier P., Ezzedine K., Touvier M. What Do People Know and Believe about Vitamin D? Nutrients 2016, 8, 718.

УДК 577.161.22

Л.И. МАЛЬЦЕВА1, Э.Н. ВАСИЛЬЕВА2, 3, Т.Г. ДЕНИСОВА2, 3, Л.И. ГЕРАСИМОВА2

1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г Казань

2 Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР, г. Чебоксары

3 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Обеспеченность витамином D и коррекция его дефицита при беременности

Контактная информация:

Мальцева Лариса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМА — филиала РМАНПО МЗ РФ, 420012,

г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 236-46-41, e-mail: laramalc@mail.ru

В статье представлены результаты исследований влияния дефицита витамина D на течение беременности и перинатальные исходы, обобщенных в систематических обзорах и метаанализах баз данных PubMed и Scopus. Описаны собственные данные определения и применения оптимальных доз витамина D для профилактики преэклампсии у женщин группы высокого риска в различные сроки беременности.

Ключевые слова: дефицит витамина D, перинатальные исходы, осложнения беременности, преэклампсия.

L.I. MALTSEVA1, E.N. VASILYEVA223, T.G. DENISOVA2 3, L.I. GERASIMOVA2

1 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

2Postgraduate Medical Institute, Cheboksary

3Chuvash State University named after N.I. Ulyanov, Cheboksary

Provision with vitamin D

and correction of its deficit during pregnancy

For correspondence:

Maltseva L.I. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-46-41, e-mail: laramalc@mail.ru

The article presents the results of research of the vitamin D influence on pregnancy and perinatal outcomes, which had been reviewed and summarized in meta-analyses of PubMed and Scopus databases. The authors' own data are described, which are related to determining and implementing the optimal doses of vitamin D for preeclampsia prevention in women of the high risk group at different stages of pregnancy. Key words: vitamin D deficit, perinatal outcomes, pregnancy complications, preeclampsia.

Дефицит витамина D признается как проблема общественного здравоохранения во многих странах мира, особое внимание при этом уделяется беременным женщинам. Снижение обеспеченности витамином D может быть результатом недостаточного поступления с пищей, ингибиро-вания его синтеза в коже и дополнительных факторов, которые влияют на всасывание или метаболизм витамина D [1, 2]. За последнее десятилетие проведены исследования, связывающие дефицит витамина D во время беременности с широким спектром неблагоприятных перинатальных, фе-тальных и неонатальных исходов, которые включают пре-эклампсию, гестационный диабет, бактериальный вагиноз, синдром задержки роста плода, низкую массу тела при рождении, нарушение эмбрионального скелетного формирования и снижение костной массы [3, 4]. Активно обсуждаются вопросы обеспеченности витамином D женщин разных этнических групп, дозы экзогенно вводимого витамина у беременных, оптимальные сроки начала терапии, длительность применения и влияния на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного [5, 6, 7].

Низкий уровень содержания в крови витамина D — широко распространенная проблема среди беременных, особенно вегетарианок, женщин, мало находящихся на солнце, а также среди женщин с темным типом кожи. Установлена значительная связь между низким содержанием витамина D в организме беременных женщин и повышенным риском осложнений во время беременности [8, 9]. Витамин D играет иммуномодулирующую роль, которая способствует полноценной имплантации путем ослабления децидуальной функции Т-клеток [10]. Известно, что витамин D регулирует ключевые целевые гены, связанные с правильной имплантацией плаценты, а также имеет существенное значение для поддержания беременности через его влияние на метаболизм кальция в миометрии.

Трансплацентарная передача кальция к плоду также способствует реализации функций всех ключевых медиаторов метаболизма витамина D в плаценте [11]. Гормоны, участвующие в развитии плода, влияют на активные белки, такие как инсулиноподобный фактор роста, плацентарный лактоген, паратиреоидный гормон, эстрадиол и пролактин. Кальцитонин является важным компонентом кальциевого гомеостаза во время беременности, он способствует транскрипции гена CYP27B1 и, следовательно, может быть ключевым фактором, определяющим плацентарный метаболизм витамина D. Таким образом, паратгор-мон, связанный с белком, и кальцитонин, а также другие факторы регулируют уровень витамина D. Его содержание в 2 раза выше в сыворотке крови женщин в третьем триместре беременности, чем у небеременных или женщин в послеродовом периоде [12, 13].

Материнский (децидуальный) и плацентарный (трофо-бластический) компоненты плаценты имеют рецепторы к витамину D. Предполагают, что рецепторы к витамину D (VDR) могут играть роль в управлении метаболизмом витамина во время беременности. Изучена роль витамина D в процессе имплантации и развития плаценты. Витамин D регулирует основные гены-мишени, связанные с имплантацией, такие как НОХА10 и НОХА11, экспрессия которых контролируется витамином D, прогестероном и эстрадио-лом. В первом триместре беременности наблюдается выраженное увеличение гена CYP27B1 и VDR в трофобласте и децидуальной ткани. Развитие и формирование плаценты играют важную роль в благополучном течении беременности, и материнский дефицит витамина D может обусловить неблагоприятные исходы.

Плацента формируется на 4-й неделе беременности. С этого времени до срока родов 25 (ОН) D передается через плаценту, и концентрация 25 (ОН) D пуповинной крови плода коррелирует с концентрацией витамина в крови матери, но уровень 1,25 дигидроксивитамина D у плода, как правило, ниже, чем в сыворотке крови матери [14, 15, 16].

Метаболизм витамина D усиливается во время беременности и в период лактации. Значительно повышаются (от 46 до 103 %) сывороточные уровни витамина D-связывающего белка. Новое исследование американских ученых подтвердило, что низкий уровень витамина D в организме беременной женщины способствует повышению частоты осложнений здоровья как у матери, так и у новорожденного. Дети, рожденные на фоне дефицита ви-

тамина D, имеют более низкую массу тела при рождении. Дефицит витамина D во время беременности не только нарушает состояние скелетной системы матери и формирование скелета плода, но и имеет определенное влияние на восприимчивость ребенка к болезням сразу после рождения, а также в более позднем возрасте. Тем не менее отмечается, что прием витамина D в виде витаминных комплексов или в пищевых добавках может снизить риск развития возможных осложнений: самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, преэклампсии, синдрома задержки развития плода (СЗРП) [17, 18, 19].

Исследования, касающиеся количества витамина D, показали обратную корреляцию между уровнем витамина D и метаболическими факторами риска, резистентностью к инсулину, индексом массы тела (ИМТ), количеством тригли-церидов, общего тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА) и положительной корреляции с чувствительностью к инсулину [20]. На молекулярном уровне действие витамина D обусловлено стимуляцией продукции простагланди-нов, повышением внутриклеточного рН и содержания воды в мембране, влиянием на метаболизм мембранных фосфо-липидов, активацией кальциевых каналов, повышением цитозольного и ядерного уровня ионизированного кальция [21, 22].

Если в первом триместре беременности у пациенток наблюдается дефицит витамина D, то риск рождения ребенка с дефицитом роста и массы тела у них в два раза выше. В этом исследовании [23] под наблюдением находились 2146 женщин, у которых определяли уровень витамина D в первом или втором триместре. Масса детей была оценена сразу после рождения, а окружность головы ребенка и вес плаценты — в течение 24 часов после рождения. Оказалось, что при дефиците витамина D в плаценте снижается уровень D-рецепторов, что приводит к преждевременному неконтролируемому апоптозу клеток плаценты, развитию плацентарной недостаточности, а также задержке роста плода и низкой оценке по шкале Апгар у новорожденных. Тесная взаимосвязь между матерью и плодом приводит к тому, что материнский дефицит витамина D во время беременности создает дефицитное состояние у ребенка с периода внутриутробного развития. Но даже дети, рожденные у матерей с достаточным уровнем витамина D, после 8 недель жизни начинают испытывать его дефицит, если питание не дополняется витамином [24, 25, 26].

В период с 1980 по 2012 год были опубликованы данные 31 исследования (от 95 до 1100 участников), показавших, что беременные женщины с низким уровнем витамина D более склонны к развитию гестационного диабета, пре-эклампсии, а также рождению недоношенных или детей с низкой массой тела. Дефицит витамина (уровень концентрации 25 (ОН^ <7,8нг/мл) отмечен у 18 % беременных женщин в Великобритании, 25 % — в ОАЭ, 80 % — в Иране, 42 % — в Северной Индии, 61 % — в Новой Зеландии [27, 28, 29, 30].

В 2016 году опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого и плацебо-контролируемого исследования, в котором наблюдались 90 беременных женщин, имевших, по крайней мере, один фактор риска развития гестационного диабета. В основной группе (46 пациенток) женщины получали 5 000 единиц витамина D ежедневно до 26 недель беременности, в группе контроля (44 пациентки) получали плацебо. В результате у женщин, принимавших плацебо, развитие гестационного диабета было статистически выше, чем в основной группе (35,9 % против 10,9 Р <0,005), что указывает на эффективность назначения витамина D в профилактике гестационного диабета в первом и втором триместрах беременности [31].

В проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 60 женщинам на сроке от 20 до 32 недель беременности с риском развития преэклампсии назначали 50000 МЕ витамина D3 каждые 2 недели и 1000 мг в сутки карбоната кальция (п = 30), 30 пациенток принимали плацебо. Были взяты образцы крови перед исследованием и через 12 недель, проведена оценка состояния новорожденных. В результате у пациенток, принимавших комбинированный холекальциферол и кальциевые добавки, по сравнению с плацебо, отмечено снижение глюкозы в плазме натощак, концентрации инсулина в сыворотке, снижение резистентности к инсулину. Кроме

20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'5 (106) сентябрь 2017 г.

того, у беременных, которые получали холекальциферол и препараты кальция, было обнаружено увеличение ли-попротеинов и концентрации общего глутатиона высокой плотности в сыворотке крови. По заключению авторов, назначение витамина D с препаратами кальция на протяжении 12 недель благотворно влияет на гликемический статус, концентрацию холестерина, профилактику гестационного диабета [32].

Роль витамина D в патогенезе преэклампсии (ПЭ) была высказана в начале 1990-х годов. В последующем было установлено, что дефицит витамина D в первой половине беременности является независимым фактором риска для развития преэклампсии. При преэклампсии происходят изменения во всех органах и системах организма, которые ведут к полиорганной/полисистемной недостаточности и сопровождаются клиническими, биохимическими и гематологическими проявлениями. Причины развития преэклампсии во время беременности остаются неясными, несмотря на то что неполноценная инвазия трофобласта общепри-знана как ключевой фактор патогенеза преэклампсии. Возможную роль в этом процессе играет дефицит витамина D. Исследования, проведенные в последнее время в различных странах, заставляют обратить внимание на возможности применения витамина D для профилактики ПЭ. Существует мнение, что активная форма витамина D-1,25 (OH)2D регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с инвазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом [33]. Кроме того, витамин D является мощным эндокринным супрессором биосинтеза ренина и способен предотвращать гипертонию через подавление ренин-ангиотензиновой системы. Результаты исследований показали, что женщины с преэклампсией и входящие в группу риска развития ПЭ имеют обеспеченность витамином D на уровне дефицита и низкое содержание ионизированного Са в крови. При назначении препарата витамина D обеспеченность увеличивается и наблюдается более благоприятное течение беременности. Уровень витамина D во время беременности менее 20 нг/мл связан почти с четырехкратным увеличением тяжелой ПЭ, а содержание витамина D менее 15 нг/мл пятикратно повышает риск ее развития и рождения маловесных детей [34, 35].

В литературе дискуссируются сроки назначения витамина D при беременности. По мнению Human Mirzakhani с соавт. (2016), чем больше концентрация витамина D в сыворотке крови, тем ниже риск развития преэклампсии (50 нг/мл лучше, чем 40 нг/мл, 40 нг/мл лучше, чем 30 нг/мл, 30 нг/мл лучше, чем 20 нг/мл). Ежедневный прием 4400 МЕ витамина D поддерживает его уровень в сыворотке крови беременных больше 40 нг/мл, что позволяет в 3,6 раза снизить развитие преэклампсии. Для благополучного течения беременности при ожирении, по мнению авторов, необходимо поддерживать уровень витамина D в сыворотке крови на уровне 50 нг/мл [35, 36].

Положительную связь между дополнительным приемом витамина D и снижением риска преэклампсии у беременных показали семь исследований, обобщенных в Университете Шеффилда с декабря 2011 по март 2012 года. Одно из них было нерандомизированное клиническое исследование, три — когортных и три — случай-контроль [37].

Витамин D легко проходит в грудное молоко, но уровень витамина D быстро падает после беременности и в период лактации. Исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев приводит в среднем к материнской потере кальция в 4 раза больше, чем во время беременности. Однако постоянная дотация даже небольших доз витамина D до и после родов может благоприятно сказаться на обеспеченности витамином матерей и младенцев при исключительно грудном вскармливании [38].

Hossain N. еt al. (2014) наблюдали значительно более высокие баллы по Апгар на 1-й и 5-й минуте среди детей, рожденных беременными, получавшими витамин D, по сравнению с младенцами контрольной группы матерей, не получавших его (р = 0,03 и р = 0,05 соответственно). В случаях, когда с первого триместра уровень витамина D был не ниже 30 нг/мл, на 40 % увеличивались шансы рождения детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте не ниже 7 баллов [38].

Витамин D играет непосредственную роль в производстве антимикробных пептидов, таких как кателицидин, че-

рез активацию повышения регуляции витамина D рецепторов в присутствии витамина D в качестве субстрата и может играть важную роль в предотвращении инфекции во время беременности и неонатальном периоде. Роль инфекции не вызывает сомнения в развитии ранних преждевременных родов [40] и имеет большое значение при самопроизвольных выкидышах [41].

В 2017 году был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых и наблюдательных исследований (проанализированы 24 статьи), чтобы ответить на два вопроса:

1) есть ли связь между низким уровнем материнского 25-гидроксивитамина D (25-OHD) и повышенным риском преждевременных родов,

2) может ли прием витамина D во время беременности снизить риск преждевременных родов?

Недостаточность 25-OHD у матери (ОШ 1,25; 95% ДИ: 1.13-1.38) была связана с повышенным риском преждевременных родов, прием витамина D во время беременности может снизить риск преждевременных родов (ОШ 0,57 , 95% ДИ: 0.36-0.91) [42].

Благоприятные результаты были получены при коррекции дефицита витамина D у женщин с выкидышами в анамнезе. В проспективном когортном исследовании у 1683 беременных женщин была исследована взаимосвязь между концентрацией 25-гидроксивитамина D в материнской сыворотке и риском последующего выкидыша, который произошел у 58 пациенток. Выявлен риск выкидыша в первом триместре беременности при дефиците витамина D, но при высоких концентрациях витамина D (больше 20 нг/мл) выкидышей не наблюдалось (ОШ: 0,98; 95 % ДИ: 0,96, 0,99). Эти данные подтверждают целесообразность приема витамина D в период прегравидарной подготовки для профилактики выкидышей [43].

Дефицит витамина D связывают с бактериальным ва-гинозом во время беременности. Бактериальный вагиноз (БВ) является распространенной рецидивирующей вагинальной инфекцией у женщин репродуктивного возраста, наиболее частой в первом триместре беременности. Проведено исследование, которое установило связь БВ с дефицитом витамина D. По мнению авторов, назначение витамина D эффективно в профилактике симптомов и побочных эффектов бактериального вагиноза [43].

Многие исследователи считают, что дальнейшее изучение обеспеченности витамином D необходимо для того, чтобы понять, помогут ли специальные программы по контролю и поддержанию должного уровня витамина D беременным женщинам избежать всех возможных рисков возникновения осложнений в перинатальном периоде. Исследование несет рекомендательный характер, и ученые советуют всем беременным женщинам поддерживать необходимый уровень содержания витамина D [44, 45, 46]. По их мнению, витаминные комплексы, содержащие должное количество витамина D или прием монопрепаратов витамина D, правильное питание и нахождение на солнце — все эти меры должны применяться одновременно. Для более подробных рекомендаций необходимы детальные и масштабные исследования, чтобы окончательно выяснить связь между нехваткой витамина D в организме во время беременности и осложнениями [47, 48, 49].

Результаты, полученные в нашем исследовании, позволяют использовать витамин D с начала II триместра беременности. Женщины из группы высокого риска ПЭ имеют тяжелый дефицит витамина D, и применение 2000 МЕ препарата витамина и 1,5 г кальция с 14-16 недель беременности позволило предотвратить тяжелые формы ПЭ и развиться нетяжелым лишь в конце III триместра, что повлекло за собой снижение и других осложнений беременности. Беременные, получавшие витамин D и кальций, в 3,3 раза имели меньшую частоту плацентарной недостаточности, в 3,8 раз — преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в 2,2 раз — количества оперативных родов, в 1,9 раз — асфиксии плода в родах, в 2,3 раз — гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Вместе с тем, несмотря на успехи, очевидно, что 2000 МЕ витамина D — недостаточная доза, так как ни в одном случае не удалось достичь рекомендуемой обеспеченности в 30 нг/мл. В случаях развития преэклампсии значения витамина опускались до 18 нг/

мл, несмотря на дотацию [50]. Избежать этого можно было бы большими дозами с ранних сроков беременности или с этапа прегравидарной подготовки, и в дальнейшем применение 4000 МЕ подтвердило это предположение. Практически всем женщинам при взятии на учет по беременности рекомендуется принимать препараты кальция непременно с витамином Ь. Необходимо отметить важность приема витамина Ь, участвующего в регулировании размножения клеток, обменных процессов и в синтезе ряда гормонов при планировании и во время беременности. Дозы витамина Ь для беременных зависят от многих факторов, которые определит врач после соответствующей оценки обеспеченности и некоторых фенотипических и генотипических особенностей женщины.

Таким образом, витамин Ь имеет очень широкие перспективы для оптимизации состояния здоровья женщин и детей. Профилактика дефицита витамина Ь у беременных и достижение адекватного уровня кальция в детстве позволят не только предотвратить рахит, но и уменьшить риск остеопороза, а также других длительно текущих латентных болезненных процессов, которые были связаны с дефицитом витамина Ь во время беременности. Это может быть одной из наиболее важных профилактических программ здравоохранения. Из-за отсутствия консенсуса в литературе необходимы дальнейшие исследования для уточнения дозы витамина Ь, которой будет достаточно для улучшения материнского и перинатального здоровья.

Обобщая имеющиеся данные, можно предположить, что женщины, имеющие риск преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, привычного невынашивания, плацентарной недостаточности и ВУИ, должны принимать на этапе прегравидарной подготовки и с ранних сроков беременности не менее 4000 МЕ витамина Э. Для здоровых женщин с уровнем витамина Э 2530 нг/мл возможно использование 2000 МЕ, более 30 нг/мл — рекомендуемые в настоящее время — 1000 МЕ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Engl J Med. 2007; 357:266-281. -URL: https://doi.org/10.1056/NEJMra070553 PMID: 17634462

2. Moher D., Uberati A., Tetzlaff J., Altman DG. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol. 2009; 62(10): 1006-1012. - URL: https://doi.org/10.1016/]. jclinepi.2009.06.005 PMID: 19631508

3. Dror DK, Allen LH. Vitamin D inadequacy in pregnancy: biology, outcomes, and interventions. NutrRev. 2010; 68: 465-477. - URL: https://doi.org/10.1111/ i.1753-4887.2010.00306.x PMID: 20646224

4. Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2013; 346:

5. Wei SQ, Qi HP, Luo ZC, Fraser WD. Maternal vitamin D status and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26(9): 889-899. - URL: https://doi. org/10.3109/147670 58.2013.765849 PMID: 23311886

6. Dror DK. Vitamin D status during pregnancy: maternal, fetal, and postnatal outcomes. Curr Opinion Obstet Gynecol. 2011; 23(6): 422-426.

7. WHO. Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization, 2012.

8. Bandeira F, Griz L, Dreyer P, Eufrazino C, Bandeira C, Freese E. Vitamin D deficiency: A global perspective. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006; 50(4): 640-646. PMID: 17117289.

9. Holick MF. Vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine. 2007; 357:266-281. [PubMed: 17634462]

10. Walker VP, Modlin RL. The vitamin D connection to pediatric infections and immune function. Pediatr Res. 2009; 65:106 113R. — URL: https://doi. org/10.1203/PDR.0b013e31819dba91"91 PMID: 19190532

11. Liu NQ, Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys. 2012; 523: 37-47. - URL: https://doi.org/10.1016/j. abb.2011.11.018PMID: 22155151

12. Yu CK, Sykes L, Sethi M, Teoh TG, Robinson S. Vitamin D deficiency and supplementation during pregnancy. Clin Endocrinol. 2009; 70(5): 685-690.

13. Alpert P.T. The effects of vitamin D deficiency and insufficiency on the endocrine and paracrine systems / P.T. Alpert, U. Shaikh // Biological Research for Nursing. - 2007. - Vol. 9, № 2. - P. 117-129. DOI: 10.1177/1099800407308057.

14. Prentice A. Vitamin D deficiency: a global perspective. Nutr Rev. 2008; 66: S153-164. - URL: https://doi.org/ 10.1111/i.1753-4887.2008.00100.x PMID: 18844843

15. Liu N.Q., Kaplan A.T., Lagishetty V., et al. Vitamin D and the regulation of placental inflammation. Journal of Immunology, 2011, vol. 186, no. 10, pp. 5968-5974. DOI: 10.4049/jimmunol.1003332;

16. Harvey NC, Holroyd C, Ntani G, Javaid K, Cooper P, Moon R, et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: a systematic review. Health Technol Assess. 2014; 18(45): 1-190. - URL: https://doi.org/10.3310/hta18450 PMID: 25025896

17. Thorne-Lyman A, Fawzi WW. Vitamin D during pregnancy and maternal, neonatal and infant health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012; 26 (Suppl 1): 75-90.

18. Hossein-Nezhad A, Holick MF. Optimize dietary intake of Vitamin D: an epigenetic perspective. CurrOpinClinNutrMetab Care. 2012; 15: 567-79.

19. Poel YH, Hummel P, Lips P, Stam F, van der Ploeg T, Simsek S. Vitamin D and gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern

Med 2012; 23: 465-469. - URL: https://doi.org/10.1016/j. ejim.2012.01.007 PMID: 22726378

20. Sivri S.K. Vitamin D metabolism // Calcium and vitamin D metabolism / ITA. - 2010. - Р. 256.

21. Hossein-Nezhad A., Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013;88:720-55.

22. Nassar N., Halligan GH., Roberts CL., Morris JM., Ashton AW. Systematic review of first-trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(3): 208.e1-7.

23. Baker AM., Haeri S., Camargo CA. Jr., Stuebe AM., Boggess KA. A nested case-control study of first-trimester maternal vitamin D status and risk for spontaneous preterm birth. /Am J Perinatol. 2011; 28(9): 667-672. -URL: https://doi.org/10.1055/s-0031-1276731 PMID: 21500145

24. Zhou J., Su L., Liu M., Liu Y., Cao X., Wang Z. et al. Associations between 25-hydroxyvitamin D levels and pregnancy outcomes: a prospective observational study in southern China. Eur J ClinNutr. 68(8): 925930. - URL: https://doi. org/10.1038/ejcn.2014.99 PMID: 24865483.

25. Bodnar L.M., Platt R.W., Simhan H.N. Early-pregnancy vitamin D deficiency and risk of preterm birth subtypes. Obstet Gynecol. 2015; 125(2): 439-447. -URL: https://doi.orq/10.1097/AQG.0000000000000621 PMID: 25569002

26. Ota K., Dambaeva S., Han A.R., Beaman K., Gilman-Sachs A., Kwak-Kim J. Vitamin D deficiency may be a risk factor for recurrent pregnancy losses by increasing cellular immunity and autoimmunity. Hum Reprod. 2014; 29: 208219. - URL: https://doi.org/10.1093/humrep/det424 PMID: 24277747

27. Thorp J.M., Camargo C.A., McGee P.L., Harper M., Klebanoff M.A., Sorokin Y, et al. Vitamin D status and recurrent preterm birth: a nested case-control study in high-risk women. BJOG.2012; 119(13): 16171623. -URL: https://doi.orq/10.1111/i.1471-0528.2012.03495.x PMID: 23078336

28. Hambidge K.M., Krebs N.F., Westcott J.E., Garces A., Goudar S.S., Kodkany BS., et al. Preconception maternal nutrition: a multi-site randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:111. [ Links ]

29. Moller UK., Streym S., Heickendorff L., Mosekilde L., Rejnmark L. Effects of 25OHD concentrations on chances of pregnancy and pregnancy outcomes: a cohort study in healthy Danish women. Eur J ClinNutr. 2012; 66(7): 862-868. -URL: https://doi.orq/10.1038/eicn.2012.18 PMID: 22378226

30. Shahgheibi S., Farhadifar F., Pouya B. The effect of vitamin D supplementation on gestational diabetes in high-risk women: Results from a randomized placebo-controlled trial /J Res Med Sci. 2016; 21: 2; Published online 2016 Jan 28. doi: 10.4103/1735-1995.175148 PMCID: PMC5122001

31. Linnea Bärebring et all., Vitamin D Status during Pregnancy in a MultiEthnic Population-Representative Swedish Cohort /Nutrients 2016, 8, 655; doi:10.3390/nu8100655

32. Wetta LA, Biggio JR, Cliver S, Abramovici A, Barnes S, Tita AT. Is midtrimester vitamin D status associated with spontaneous preterm birth and preeclampsia? Am J Perinatol. 2014; 31(6): 541-546. - URL: https:// doi. org/10.1055/s-0033-1356483 PMID: 24022379

33. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007, vol. 92, no. 9, pp. 3517-3522. DOI: 10.1210/jc.2007-0718.

34. Мальцева Л.И. Витамин D и преэклампсия / Л.И. Мальцева, Э.Н. Васильева, Т.Г.Денисова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. -Т. 16. - № 1. - С. 79-83.

35. Mirzakhani H. et all. Early pregnancy vitamin D status and risk of preeclampsia J Clin Invest. 2016 Dec 1;126(12):4702-4715. doi: 10.1172/ JCI89031. Epub 2016 Nov.

36. Arain N., Mirza WA., Aslam M. Vitamin D and the prevention of preeclampsia: A systematic review / Pak. J. Pharm. Sci., Vol.28, No.3, May 2015, pp.1015-1021

37. Doria K. Thiele, Jody Ralph, Maher El-Masri, Cindy M. Anderson. Vitamin D3 Supplementation During Pregnancy and Lactation Improves Vitamin D Status of the Mother-Infant Dyad // Journal of Obstetrics, Gynecology and Neonatal Nursing, Volume 46, Issue 1, January-February 2017, pages 135-147; Http:// dx.doi.org/10.1016/j.jogn.2016.02.016

38. Hossain N., Kanani FH., Ramzan S., Kausar R., Ayaz S., Khanani R., et al. Obstetric and neonatal outcomes of maternal vitamin D supplementation: results of an open-label, randomized controlled trial of antenatal vitamin D supplementation in Pakistani women. J Clin Endocrinal Metab. 2014; 99(7): 24482455. https://doi.org/10.1210/jc.2013-3491 PMID: 24646102

39. Misawa Y., Baba A., Ito S., Tanaka M., Shiohara M. Vitamin D(3) induces expression of human cathelicidin antimicrobial peptide 18 in newborns. Int J Hematol. 2009; 90: 561-570. https://doi.org/10.1007/ s12185-009-0452-9 PMID: 19943126

40. Chesney RW. Vitamin D and The Magic Mountain: the anti-infectious role of the vitamin. J Pediatr. 2010; 156: 698-703. -URL: https://doi.org/10.1016/i. jpeds.2010.02.002 PMID: 20385316

41. Zhou S.S., Tao Y.H., Huang K., Zhu B.B., Tao F.B. Vitamin D and risk of preterm delivery: up-to-date meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies // J. Obstet Gynaecol Res. 2017 Feb;43(2):247-256. doi: 10.1111/jog.13239.

42. Andersen L.B. et al. Insufficiency of vitamin D is associated with an increased risk in the first trimester of pregnancy miscarriage in the Odense Child Cohort. /Am J ClinNutr. 2015 July 15. PII: ajcn103655. [Epub before printing]

43. Mahshid Taheri1 Azam Baheiraei, Abbas Ragimi Foroushani et al. Treatment of vitamin D deficiency is an effective method in the elimination of asymptomatic bacterial vaginosis: A placebo-controlled randomized clinical trial . Indian J Med Res 141, June 2015, pp. 799-806 DPI: 10,4103 / 0971-5916.160707

44. De-Regil L.M., Palacios C., Ansary A., Kulier R., Pena-Rosas J.P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD008873. f1169. https://doi.org/10.1136/bmi.f1169 PMID: 23533188

45. R-Rodriguez A., Garcia-Esteban R., Basterretxea M., Lertxundi A., Rodriguez-Bernal C., Iniguez C., et al. Associations of maternal circulating 25-hydroxyvitamin D3 concentration with pregnancy and birth outcomes. BJOG. 2015; 122(12): 1695-1704. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13074PMID: 25208685

46. Choi R., Kim S., Yoo H., Cho Y.Y., Kim S.W., Chung J.H., et al. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant Korean women: the first trimester and the winter season as risk factors for vitamin D deficiency. Nutrients 2015; 7: 3427-3448. https://doi.org/10.3390/nu7053427 PMID: 25970148

47. Hollis B.W., Johnson D., Hulsey T.C., Ebeling M., Wagner C.L. Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res. 2011; 26 (10): 2341-2357. https://doi.orq/10.1002/ibmr.463 PMID: 21706518

48. Lucas R.M., Ponsonby A.-L., Pasco J.A., Morley R. Future health implications of prenatal and early-life vitamin D status. Nutrition Reviews, 2008, vol.66, no. 12, pp. 710-720. DOI: 10.1111/j.1753-4887.2008.00126.x.

49. Schneuer F.J., Roberts C.L, Guilbert C., Simpson J.M., Algert C.S., Khambalia A.Z., et al. Effects of maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in the first trimester on subsequent pregnancy outcomes in an Australian population. Am J Clin Nutr. 2014; 99(2): 287-295. https://doi.org/10.3945/ajcn.113. 065672 PMID: 24257720.

50. Мальцев С.В. Роль витамина D в системе мать-плацента-плод / С.В. Мальцев, Г.Ш. Мансурова, А.М. Закирова и др. // Практическая медицина, 2016. - № 01 (16).