СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR SURGICAL ACCESS IN TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM

Изобретение относится к медицине, а именно к области кардиохирургии и может быть использовано при лечении острой тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Разработанное изобретение является альтернативным способом хирургического лечения массивной острой тромбоэмболии легочных артерии путем дополнительного доступа в просвет легочной артерии, применяемого в специализированных стационарах.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии - это тяжелое состояние, которое может привести к смерти пациента, обусловленное массивным тромбированием ветвей легочных артерий, что сопровождается острой недостаточностью правого желудочка сердца с последующим развитием кардиогенного шока.
Актуальным консервативным лечением подобных пациентов (при отсутствии противопоказаний) является проведение тромболитической терапии, на фоне введения препарата происходит растворение тромбов в легочном русле, что способствует увеличению легочной перфузии и уменьшению нагрузки на правый желудочек, при невозможности консервативного лечения применяется хирургическое.
Ежегодно в РФ заболеваемость тромбоэмболии глубоких вен составляет - 80 тыс. случаев, распространенность тромбоэмболии легочных артерий как следствие вышеуказанной патологии составляет 35-40 случаев на 100 тыс. населения, из которых 30-дневная смертность от эмболии легочных артерий составляет 6%, еще 10-15% больных перенесших массивную тромбоэмболию легочных артерий в течение 5 лет умирают от тяжелой хронической легочной гипертензии [1].
Впервые успешное выполнение тромбоэмболоэктомии из легочной артерии сделано в 1961 году Cooley D.A. et al., этот способ с небольшими модификациями применяется в настоящее время большинством клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения ТЭЛА [2]. Способ (по Cooley D.A.) хирургического лечения острой ТЭЛА [2] выполняется на остановленном, релаксированном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК). Вскрывается продольно ствол легочной артерии (ЛА) и с помощью хирургических инструментов извлекаются тромбы. При вскрытии ствола ЛА хирург визуализирует левую главную ветвь с долевыми артериями, и начальную часть правой легочной артерии. При удалении тромбов из правой ветви визуализация дистальных сегментов отсутствует. Выполняется удаление тромбов без прямого зрения или с применением полимерного катетера для тромбэкстракции (катетер Фогарти). Эти манипуляции приводят к фрагментации тромбов, не полное удаление из артерии и повреждению эндотелиального слоя артерии. В интра- и послеоперационном периоде могут возникнуть легочные кровотечении или сохранится дыхательная недостаточность.
Данный способ выбран за прототип предлагаемого изобретения. Недостатками способа является выполнение тромбэмболэктомии из правой и левой легочной артерии через главную ветвь легочной артерии. В результате возможно не полное удаление тромбов, что сохранит обструкцию в легочном русле и приведет к неудовлетворительным результатам.
Хирургическая эмболэктомия из ветвей легочных артерии - вариант, рекомендуемый в случаях высокого риска и кардиогенного шока, у пациентов с массивной ТЭЛА, которым невозможно выполнить тромболитическую терапию или остаются нестабильными после ее проведения. [3]. Также зачастую применение консервативных методик не показывает хорошие клинические результаты и являются не эффективными. Наличия тромбов в основном стволе и главных долевых ветвях вызывает выраженную обструкцию в легочной артерии, которая приводит к острому нарушения гемодинамики. Тромбы в легочном русле в 48% случаев располагаются в основном стволе, в 65% случаев в главных ветвях ЛА. Именно расположение тромбов в стволе и ее главных ветвях дает возможность прямого удаление тромбов, без их фрагментации.
Развитие хирургических методов лечения острой тромбоэмболии легочных артерий ограничивались развитием интра- и послеоперационных осложнений, и летальности, либо не эффективностью удаления тромбов из легочного русла.
Задачей изобретения является обеспечение полного удаления тромбэмболов из отделов легочной артерии, снижение смертности и послеоперационных осложнений, и предупреждение развития хронической тромбоэмболии легочных артерий.
Поставленная задача решается тем способ хирургического доступа при лечении острой тромбоэмболии легочной артерии включает проведение срединной стернотомии, выполнение канюляции аорты и полых вен, выполнение искусственного кровообращения, проведение кардиоплегии, выполнение продольного разреза ствола легочной артерии, удаление тромбов на осушенном сердце из главной легочной артерии, из левой легочной артерии и ее долевых и средних ветвей, выполнение деэмболтзации, деаэрации отделов сердца с восстановление сердечной деятельности, отключение искусственного кровообращения, отличающийся тем, что выделяют правую легочную артерию от окружающих тканей и в продольном направлении от аорты в сторону верхней полой вены выполняют разрез скальпелем длинной 1,5 см и производят тотальное удаление тромбов из правой легочной артерии.
Предлагаемый способ выполняют следующим образом.
После проведения срединной стернотомии производят канюляцию аорты и полых вен, начинают искусственное кровообращение. Проводится кардиоплегия путем введения в корень аорты любого кардиоплегического раствора, для полной электромеханической остановки сердца. Далее через дренажную канюлю, установленную в правую верхнюю легочную артерию, достигается полное или частичное удаления крови из камер сердца, с дальнейшим поддержанием работы канюли. Первым этапом производится продольный разрез ствола легочной артерии. На осушенном сердце при помощи окончатого зажима, производится удаление тромбов из главной ЛА, из левой ЛА и ее долевых и средних ветвей. Вторым этапом выделяют правую легочную артерию от окружающих тканей и в продольном направлении от аорты в сторону верхней полой вены выполняется разрез скальпелем длинной 1,5 см. С помощью доступа под прямым углом зрения визуализируется проксимальная часть правой легочной артерии и ее долевые ветви, и производится тотальное удаление тромбов из правой легочной артерии. Выполняют деэмболизацию, деаэрацию отделов сердца, с восстановлением сердечной деятельности. Отключение аппарата искусственного кровообращения.
Данный доступ позволяет осуществить визуализацию дистального сегмента правой ветви и дистального русла легочной артерии, что обеспечивает хирургу возможность для большей тромбэкстрации и повлиять на клинические результаты хирургического лечения.
Разработанная техника выполнения операции проиллюстрирована на фиг. 1.
Фиг. 1. Линии осуществления разрезов для доступа к ветвям легочных артерий 1 - правое предсердие, 2 - правый желудочек, 3 - левый желудочек. 4 - аорта, 5- легочная артерия, 6 - продольный разрез на легочной артерии, 7 - продольный разрез на выделенной правой легочной артерии.
Клинический пример
Пациент М., 54 года, был доставлен из онкологического центра по неотложным показаниям, где у пациента после удаления опухоли почки в послеоперационном периоде на 3-4 сутки появились боли в проекции икроножных мышц с последующим появлением одышки при незначительной физической нагрузке. В анамнезе тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. По данным эхокардиографии высокая легочная гипертензия СДЛА 75 мм рт.ст., расширение камер сердца, в большей степени правого желудочка, умеренная трикуспидальная недостаточность, фракция выброса 54%. По данным компьютерной томографии с контрастированием в долевых ветвях правой и левой легочной артерии отмечаются массивные организованные тромбы с окллюзированием просвета с обеих сторон. По ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей, флотирующий тромбов не выявлено. Учитывая массивную тромбоэмболию ветвей легочных артерий проведено оперативное лечение по описанной методике. В раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение давления в легочной артерии СДЛА 31 мм рт.ст., уменьшение размеров камер сердца, улучшение внутрисердечной гемодинамики. Положительный результат хирургического лечения отмечен спустя 24 месяца после вмешательства, по данным эхокардиографии отмечается нормальное давление в легочной артерии СДЛА 33 мм рт.ст., тромботические массы отсутствуют.
Данный клинический случай отмечает пример эффективности предложенного способа хирургического доступа в хирургическом лечении тромбоэмболии легочной артерии.
Способ хирургического доступа при лечении острой тромбоэмболии легочной артерии широко применяется на базе ГАУЗ МКДЦ по жизненным показаниям. На данный момент прооперировано 42 пациента с острой массивной ТЭЛА.
По данным двух летних наблюдений за пациентами отмечено улучшение качества жизни по шкале SF-36, стабилизация внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования отмечалась у 90,5%, в частности снижение давления в легочной артерии и улучшение сократительной способности правого желудочка. У 2 пациентов отмечалась повторная тромбоэмболия легочных артерий в результате нарушения консервативной антикоагулянтной терапии и отсутствия профилактики тромбоза глубоких вен (7,14%), летальный случай за выделенный период наблюдался в 1 случае (2,38%).
Использование способа хирургического доступа при лечении острой тромбоэмболии легочной артерии позволяет выполнить тотальное удаление тромбоэмболов из ветвей легочной артерии, в результате чего у пациента не разовьется посттромбоэмболическая болезнь. Также использование способа улучшит качество жизни пациентов, снизит смертность и послеоперационные осложнения.
Список литературы
1. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Никулина Η. Н., Тереховская Ю.В. Российский кардиологический журнал. 2019; 24(6): 103-108http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071 -2019-6-103-108.
2. Cooley D.A., Beall Jr. A.C., Alexander J.K. Acute massive pulmonary embolism. Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass// JAMA. -1961. - Vol.177.-P.283-286.
3. Yavuz S, Toktas F, Goncu T, et al. Surgical embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Int J Clin Exp Med 2014;7:5362-75.