Прогнозирование адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у новорожденных от многоплодной беременности

Прогнозирование адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у новорожденных от многоплодной беременности

И.В. Ярыгина, С.Ю. Захарова

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Prediction of cardiovascular adjustment in newborn infants from multiple pregnancy in the early neonatal period

I.V. Yarygina, S.Yu. Zakharova

Ural Research Institute of Maternity and Infant Care, Yekaterinburg

Для прогнозирования вариантов адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у детей от многоплодной беременности проведено клинико-инструментальное обследование новорожденных детей из двоен. Основную группу составили 80 недоношенных детей гестационного возраста 33—37 нед с бихориальным и монохориальным типами плацента-ции. Группу сравнения составили 20 недоношенных детей от одноплодной беременности. Представлены различные варианты адаптации, их характеристика и частота у детей из многоплодной беременности при различных типах адаптации. Показано, что новорожденные из двоен являются группой высокого риска по формированию нарушений работы сердца в раннем неонатальном периоде, что выражается в снижении сократительной и насосной функций. При этом эхокардиографические параметры и тип плацентации имеют высокую информативность в диагностике вариантов адаптации сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: новорожденные, многоплодная беременность, тип плацентации, сердечно-сосудистая система, адаптация.

To predict the variants of cardiovascular adjustments in neonatal infants from multiple pregnancy in the early neonatal period, newborn twins underwent clinical and instrumental examinations. A study group comprised 80 premature babies with bichorial and mono-chorial placentation at 33—37 weeks post-conception age. A comparison group consisted of 20 premature infants from singleton pregnancy. The investigation revealed different variants of adjustments, their characteristics and frequency in the babies from multiple pregnancy in different types of adjustment. The newborn twins were shown to be a group at high risk for cardiac dysfunction in the early neonatal period, as manifested as reduced contractile and pump functions. At the same time, echocardiography findings and the type of placentation are of high informative value in the diagnosis of the variants of cardiovascular adjustment.

Key words: newborn infants, multiple pregnancy, type of placentation, cardiovascular system, adjustment.

Заболевания системы кровообращения лидируют среди причин смерти трудоспособного населения России. По данным ряда авторов, более половины новорожденных, перенесших перинатальную асфиксию, имеют ишемию миокарда. Это связано с тем, что сердечно-сосудистая система новорожденного, являясь индикатором патологических процессов, отражает адаптивные возможности организма [1—4].

Наиболее уязвимой категорией являются недоношенные дети и дети от многоплодной беременности; их внутриутробное развитие проходит в условиях значительного напряжения систем материнского организма [5—7]. Обеспеченность кислородом и питательными веществами внутриутробных плодов нередко оказывается недостаточной. Сердечно-сосудистая система при-

© И.В. Ярыгина, С.Ю. Захарова, 2013 Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 3:21-24

Адрес для корреспонденции: Ярыгина Ирина Владиславовна — врач-не-онатолог отделения реанимации новорожденных Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Захарова Светлана Юрьевна — д.м.н., проф., в.н.с. отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста того же института 620028 Екатеринбург, ул. Репина, д. 1

нимает основное участие в снабжении энергетическими и питательными субстратами организма плода; изменение ее функции имеет глобальное значение и сопровождается нарушением гомеостаза в целом [4, 8, 9].

Процессы ранней неонатальной адаптации у детей из двоен протекают наиболее напряжённо. Эти младенцы представляют собой группу высокого риска по развитию дизадаптации сердечно-сосудистой системы в период постнатальной перестройки кровообращения. Если патология сердечно-сосудистой системы распознается несвоевременно, то это приводит к более глубоким расстройствам ее функции в последующем.

Цель исследования: прогнозирование вариантов адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у детей от многоплодной беременности на основании результатов инструментального обследования.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клинико-инструментальное исследование у новорожденных детей из двоен. Основную

группу составили 80 недоношенных детей (40 пар) гестационного возраста 33—37 нед. В зависимости от типа плацентации наблюдаемые дети были разделены на подгруппы: 1-ю подгруппу составили 40 новорожденных (20 пар) с бихориальным типом плацентации, 2-ю подгруппу — 40 новорожденных (20 пар) с монохориальным типом плацентации. В группу сравнения вошли 20 недоношенных детей гестационного возраста 33—37 нед от одноплодной беременности.

Критерии включения: принадлежность детей к заявленной группе. Критерии исключения: использование вспомогательных репродуктивных технологий, врожденные пороки развития, генетические заболевания и болезни обмена веществ, гемолитическая болезнь новорожденного, TORCH'-ассоциированные инфекции, синдром фето-фетальной трансфузии.

Дети обследовались в первые сутки жизни. Артериальное давление измеряли осциллометрическим методом с помощью монитора Auto В. P. Monitor (фирмы «ЕМЕ», Великобритания). Электрокардиография (ЭКГ) осуществлялась с помощью электрокардиографа Сикард Сименс АГ в 12 стандартных отведениях. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на ультразвуковом аппарате Panther B&K Medical (Дания) в М- и В-режимах, допплерометрия — с использованием датчика с частотой 5,0 мГц.

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнялись с помощью программного пакета Microsoft Excel. Отбор и оценка степени информативности показателей, расчет коэффициентов осуществляли с помощью методов многофакторного статистического анализа, реализованных в пакетах прикладных программ STATGRAPHICS, КВАЗАР и КВАЗАР ПЛЮС. Различия считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05 (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы были выявлены у всех новорожденных основной группы. Ведущими симптомами явились бледность, «мраморный» рисунок кожи, акроцианоз, похолодание дистальных отделов конечностей, приглушенность сердечных тонов, систолический шум, нарушения сердечного ритма у 69% детей из бихориальной двоен и у 85% из моно-хориальных двоен.

Анализ состояния артериального давления также позволил выявить различия. У детей из бихориаль-ных двоен нормальные показатели зарегистрированы у 55%, артериальная гипотензия у 10%, артериальная гипертензия у 35% пациентов. Эти данные достоверно не различались с аналогичными показателями детей

1 Toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes.

группы сравнения (^>0,05). У детей из монохориаль-ных двоен были получены иные данные. Нормальные показатели артериального давления регистрировались только у 25% младенцев. Наиболее часто (у 45%) выявлялась артериальная гипотензия, артериальная гипертензия наблюдалась у 35% пациентов.

Таким образом, на основании клинических данных мы предположили, что адаптация сердечно-сосудистой системы у детей из многоплодной беременности при разных типах плацентации происходит неоднозначно.

Нами предпринята попытка прогнозирования различных вариантов адаптации сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых больных с помощью метода дискриминантного анализа. Концептуальная особенность метода — анализ функционального состояния выбранной системы органов (в данном случае — сердечно-сосудистой) относительно ранее математически обоснованной модели, определяемой как «норма», «предпатология» и «патология». В дальнейшем это дает возможность выбора адекватных мер коррекции состояния новорожденного ребенка и контроля за их эффективностью.

В наших исследованиях на диагностическую чувствительность и специфичность тестировались показатели ЭКГ и ЭхоКГ Анализ показал, что наиболее прогностически значимыми являются следующие параметры: конечный систолический объем левого желудочка, ударный объем левого желудочка, скорость потока крови между створками митрального клапана, скорость потока крови между створками клапана легочной артерии, тип плацентации.

В результате системного анализа были выделены решающие правила прогноза адаптации сердечнососудистой системы у новорожденных из многоплодной беременности:

^=1,04 а+0,32 6+1,75 с+0,25 d — 2,12 f — 4,54

F2= — 0,87 а — 0,43 Ь+3,36 с+2,64 d — 1,97 /+1,08,

где а — конечный систолический объем левого желудочка, мл; Ь — ударный объем левого желудочка, мл; с — скорость потока крови между створками митрального клапана, м/с; d — скорость потока крови между створками клапана легочной артерии, м/с; / — тип плацентации: бихориальный, /=0, монохори-альный, /=1.

Выделены следующие варианты адаптации сердечно-сосудистой системы.

1. Физиологическая адаптация

Если значения функции F1>0 и F2<0, то ребенок не имеет нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы. Чувствительность метода — 87%, специфичность — 82%. При таком варианте адаптации показатели ЭКГ и ЭхоКГ соответствуют норме.

2. Напряженная адаптация

Если F1>0 и F2>0, то ребенок имеет транзиторные нарушения адаптации сердечно-сосудистой систе-

Ярыгина И.В, Захарова С.Ю. Прогнозирование адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде..

мы. Чувствительность метода — 71%, специфичность

— 85%. Клиническими проявлениями «напряженной» адаптации сердечно-сосудистой системы были нарушения микроциркуляции в виде преходящего периорального и акроцианоза, «мраморность» кожи, умеренно выраженный отечный синдром, приглушенность сердечных тонов, систолический шум по левому краю грудины. На ЭКГ у больных регистрировались кратковременные нарушения сердечного ритма, признаки метаболических изменений в миокарде и транзиторной ишемии миокарда. При эхокардиографическом исследовании выявлялись функционирующие фетальные коммуникации до 7-х суток жизни, умеренное снижение насосной сократительной функции сердца.

3. Дизадаптация

Если F<0 и F2<0, то выявленные нарушения верифицируются как синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы с формированием постги-поксической кардиопатии. Чувствительность метода

— 94%, специфичность — 82%. Клинически синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых детей проявлялся в виде выраженных расстройств микроциркуляции, стойкого периораль-ного и акроцианоза, «мраморности» кожи, симптома «бледного пятна». Регистрировалась приглушенность сердечных тонов, стойкие нарушения сердечного ритма, систолический шум. На ЭКГ, помимо признаков метаболических и ишемических изменений в миокарде, отмечены нарушения сердечного ритма и проводимости — тахикардия, брадикардия, экстра-систолия, блокада ножки пучка Гиса. При ЭхоКГ выявлялось значительное снижение насосной и сократительной функций сердца.

У наблюдавшихся нами детей из многоплодной беременности нормального варианта адаптации сердечно-сосудистой системы не выявлено ни в одном случае. Показано, что тип плацентации имеет значение при многоплодной беременности для процессов адаптации сердечно-сосудистой системы. У детей из бихориальных двоен, как правило, выявлялся напряженный вариант адаптации — у 26 (65%) пациентов, т. е. изменения были транзиторными. У 14 (35%) пациентов выявлена дизадаптация.

У детей из монохориальных двоен картина была противоположной. У 22 (55%) детей выявлен синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы, у 18 (45%) — напряженный вариант адаптации. Именно эти дети, как правило, нуждались в выхаживании в специализированном отделении патологии новорожденных, а 8 (20%) детей были переведены в реанимационное отделение.

Для иллюстрации расчетов вариантов адаптации сердечно-сосудистой системы приводим клинические примеры.

Пример 1. Ребенок П. Матери 23 года, страдает

аутоиммунным тиреоидитом, хроническим гастритом. Беременность третья. Течение беременности осложнено неоднократными эпизодами угрозы прерывания, преэклампсией средней степени. Ребенок из бихориальной, биамниотической двойни родился в сроке гестации 35 нед, массой 2460 г, длиной 45 см. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

При клиническом обследовании у ребенка отмечены бледность, «мраморность» кожных покровов, акроцианоз, приглушенность сердечных тонов, бра-дикардия (98—110 ударов в минуту). По левому краю грудины выслушивался систолический шум. Артериальное давление 48/27 мм рт.ст. По данным ЭКГ найдены метаболические изменения в миокарде. Результаты ЭхоКГ: конечный систолический объем 1,7 мл, ударный объем 7,6 мл, скорость на митральном клапане 0,5 м/с, скорость на клапане легочной артерии 0,75 м/с.

Пример расчета прогноза:

^=1,04»1,7+0,32'7,0+1,75'0,5+0,25»0,75-2,12-0-4,54=0,518;

F2= — 0,87* 1,7-0,43*7,0+3,36*0,5+2,64'0,75— 1,97 2 0+1,08=0,251.

При F1>0 и F2>0 у ребенка прогнозируется «напряженный» вариант адаптации сердечно-сосудистой системы. Ребенок выхаживался в отделении патологии новорожденных в течение 2 нед. К моменту выписки показатели ЭКГ и ЭхоКГ пришли к норме.

Пример 2. Ребенок К. Матери 22 года, страдает хроническим тонзиллитом. Беременность первая. Течение беременности осложнено неоднократными эпизодами угрозы прерывания, преэклампсией средней степени, хронической фетоплацентарной недостаточностью. Двойня монохориальная, би-амниотическая. Роды в сроке 34 нед. Масса 2190 г, длина 43 см. Оценка по шкале Апгар 6/ 7 баллов. Состояние ребенка расценивалось как тяжелое за счет прогрессирования дыхательной недостаточности и отечного синдрома, в связи с чем был переведен в отделение реанимации новорожденных. При клиническом обследовании у ребенка отмечены: бледность, выраженная «мраморность» кожных покровов, стойкий акроцианоз, симптом «бледного пятна» более 5 с, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, брадикардия (88—106 ударов в минуту), систолический шум по левому краю грудины. Артериальное давление 45/ 25 мм рт.ст., среднее 23 мм рт.ст.

На ЭКГ выявлены: синусовая брадикардия, метаболические изменения миокарда желудочков. По данным ЭхоКГ: конечный систолический объем 2,5 мл, ударный объем 3,4 мл, скорость на митральном клапане 0,44 м/с, скорость на клапане легочной артерии 0,55 м/с.

Пример расчета прогноза:

^=1,04 • 2,5+0,32 • 3,4+1,75 • 0,44+0,25 • 0,55-

2,12- 1-4,54= — 2,065;

F2= — 0,87'2,5-0,43' 3,4+3,36-0,44+2,64-0,551,97 2 1+1,08= — 1,599.

При F1<0 и F2<0 прогнозируется синдром диза-даптации сердечно-сосудистой системы. Ребенок выхаживался в отделении патологии новорожденных в течение 27 сут. К моменту выписки у ребенка сохранялись приглушенность тонов, редкие экстрасистолы. На ЭКГ — признаки ишемически-метаболиче-ских изменений в миокарде. При ЭхоКГ найдены функционирующие фетальные коммуникации. Сократительная функция приближалась к норме. Ребенок был направлен к детскому кардиологу для дальнейшего диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Новорожденные из двоен являются группой высокого риска по формированию нарушений работы сердца в раннем неонатальном периоде.

2. Синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы чаще наблюдается у монохориальных двоен (в 55% случаев), чем у бихориальных двоен (в 35%), и выражается в снижении сократительной и насосной функций.

3. У новорожденных от многоплодной беременности в раннем неонатальном периоде эхокардиографи-ческие параметры и тип плацентации имеют высокую информативность в диагностике вариантов адаптации сердечно-сосудистой системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Булатов В.П, Алиева М.Н, Хамидуллина З.А. Диастоли-ческая функция левого желудочка новорожденных детей. Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М 2007; 192—193.

2. Гнусаев С.Ф, Шибаев А.Н., Федерякина О.Б. Сердечнососудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Педиатрия 2006; 1: 9—14.

3. Котлукова Н.П., Кравцова Л.А, Школьникова М.А. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни. Физиология и патология сердечнососудистой системы у детей первого года жизни. Под ред. М.А. Школьниковой, Л.А. Кравцовой. М: Медпрактика 2002; 58—68.

4. Прахов А.В. Неонатальная кардиология. Н.Новгород 2008; 387.

5. Висаитова М.Б. Течение беременности и родов, перинатальные исходы при двойне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2003; 24.

6. Федерякина О.Б., Виноградов А.Ф. Особенности течения периода ранней неонатальной адаптации у близнецов в зависимости от типа зиготности. Рос вестн перинат и педиатр 1998; 2: 17—20.

7. Gaziano E.P., De Lia J.E, Kuhimann K.S. Diamnionic monochorionic twin gestations: an overview. J Maternal Fetal Med 2000; 9: 2: e89—96.

8. Маслянюк Н.А. Состояние новорожденных и их дальнейшее развитие при многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2005; 27.

9. Харенко И.В., Волосников Д.К. Оценка диастолической функции миокарда у новорожденных с перинатальной патологией. Педиатрия 2006; 1: 14—17.

Поступила 08.10.12