СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF PREDICTING RISK OF DEVELOPMENT OF KIDNEY PATHOLOGY IN NEWBORN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии, и может быть использовано для составления прогноза риска формирования патологии почек у новорожденного для проведения первичной профилактики.
Заболевания мочевой системы среди патологии детского возраста занимают одно из ведущих мест и на различных территориях России их распространенность колеблется от 20 до 40 на 1000 детского населения (М.С.Игнатова. Патология мочевой системы у детей (современные аспекты) // Нефрология и диализ, 2004. Т6. №2. С.127-132; А.А.Баранов, Т.В.Сергеева. Достижения и перспективы нефрологии детского возраста // Вопросы современной педиатрии. 2007. №6. С.20-24). Значительная часть патологии почек формируется в перинатальном периоде. Данные о частоте поражения почек у новорожденных крайне противоречивы (Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. Левша - Санкт-Петербург, СПб., 2008; 600 с.; Маковецкая Г.А., Козлова Т.В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Нефрология и диализ 2000; 1-2: 51-54). Это связано с тем, что верификация диагноза нефропатии у новорожденных проводится довольно редко даже при наличии клинических проявлений, явных патологических изменений в анализах мочи и результатах ультразвукового исследования. Причиной тому являются трудности проведения исследований, так как не все методы, используемые в нефрологии, применимы у новорожденных. Острая почечная недостаточность (ОПН) у новорожденных диагностируется от 6 до 58% случаев, а частота ОПН, требующей заместительной почечной терапии, составляет 1:5000 (О.А.Чугунова, А.И.Макулова, В.И.Лифшиц и др. // Педиатрия, 2007. Т.86. №6. - С.40-45). Одновременно у новорожденных детей стали чаще встречаться латентные формы нефропатии, поздно диагностируемые и вызывающие формирование хронической почечной недостаточности уже в младенчестве (Папаян А.В., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология. Руководство. - СПб.: Питер, 2002. - 448 с.).
Известно также, что у новорожденных заболевания мочевой системы редко бывают изолированными. На первый план выступают симптомы поражения ЦНС, явления дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности. Яркая клиническая картина заболевания мочевой системы обычно возникает только вследствие грубых пороков развития почек. Однако именно в пери- и неонатальном периодах формируются предпосылки для развития хронических заболеваний почек и дистальных отделов мочевой системы у детей раннего и старшего возраста. Последствия повреждения почек у плода и новорожденного настолько значимы, что своевременное их обнаружение является не только медицинской, но и социальной проблемой (М.Л.Чехонацкая, П.В.Глыбочко, В.Н.Демидов. Антенатальное прогнозирование развития инфекции мочевой системы у новорожденного. Пренатальная диагностика 2005. Т.4. №2; С.111-115). В то же время выявить такие повреждения вследствие неспецифичности клинической симптоматики повреждения мочевой системы у новорожденных и низкой информативности известных в нефрологии диагностических методов исследования затруднительно.
В связи с этим необходимо разрабатывать информативные прогностические тесты, позволяющие предполагать повреждение почек у плода и выделять среди новорожденных группы риска по развитию патологии мочевой системы. Анализ известного уровня техники показал, что в настоящее время большинство исследователей выстраивают гипотезу о возможности повреждения почек у новорожденного, оценивая отдельно взятые факторы риска.
Известен, например, скрининговый способ неинвазивного пренатального прогнозирования развития инфекции мочевой системы у новорожденного, основанный на данных ультразвукового исследования уродинамики нижних мочевых путей плода (М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко, В.Н. Демидов. Антенатальное прогнозирование развития инфекции мочевой системы у новорожденного. Пренатальная диагностика 2005. Т.4. №2; С. 111-115).
Существуют способы для прогнозирования и профилактики патологии почек новорожденного, в основе которых лежат результаты клинических лабораторных анализов крови и мочи новорожденного (п. РФ №2352944, МПК G01N 33/52; п. РФ №2146135, МПК А61К 31/13; п. РФ №2218566, МПК G01N 33/50).
Известен способ диагностики перинатальных нефропатий на стадии предболезни у новорожденных на основе хемилюминесцентного анализа мочи (п. РФ №2110799, МПК G01N 33/493).
Недостатком данных методов является сложность одних и длительность проведения других. Кроме того, использование некоторых из них возможно только у новорожденных с клиническими проявлениями болезни мочевой системы, что исключает раннее прогнозирование риска формирования патологии почек у плода и оценку вероятности его развития.
Существует способ прогнозирования развития патологии почек у детей, включающий определение традиционных показателей риска с выделением стигм дизэмбриогенеза, характерных для патологии почек, и показатели риска измеряют в баллах. При значении прогностического коэффициента менее (-13) прогноз благоприятный, а при значении прогностического коэффициента более (+12) прогноз неблагоприятный. Преимуществом метода является описательный характер исследования, неинвазивность, экономичность и простота. Недостатком является субъективность, низкая чувствительность и малая информативность (п. РФ №2223692, МПК А61В 5/00).
Известен способ качественной оценки риска развития патологии почек у новорожденных детей, разработанный на основе ретроспективного анализа медицинских карт развития 110 детей, страдающих нефрологическими заболеваниями (хронический пиелонефрит, острый и хронический нефрит и интерстициальный нефрит, наследственный нефрит). Показано, что высокий риск развития патологии мочевой системы обусловлен следующими факторами риска со стороны матери: синдром соединительно-тканной дисплазии (СТД) у матери (пиелоэктазия, МАРС, ПМР, нефроптоз); заболевания почек у матери; обострение пиелонефрита во время беременности; экстрагенитальные заболевания у матери (Анализ структуры и факторы риска развития патологии почек у плодов // Уральский медицинский журнал, 2011. - №7 (85). - С.97-102). Недостатком является ограничение количества выбранных факторов риска только со стороны матери и качественная их оценка.
Описаны прогностические клинико-лабораторные критерии формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных: срок гестации при рождении, оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, фетоплацентарная недостаточность, гистологические изменения в плаценте, мочевой синдром, постнатальная пиелоэктазия и инфицированность вирусами с конца первой недели жизни (О.С.Панина, А.С.Эйберман, Л.Г.Бочкова. Клинико-прогностическое значение мочевого синдрома у новорожденных. Вопросы диагностики в педиатрии, 2009. - 1. - №5. - С.14-16). Недостатком этого способа является описательность этапов прогнозирования, субъективность и отсутствие формализованного подхода, что затрудняет его использование.
Таким образом, известен целый набор различных факторов, которые могут привести к развитию патологии мочевой системы у новорожденных. Кроме врожденных и наследственных заболеваний к ним относят экстрагенитальную патологию, внутриутробные инфекции, осложненное течение беременности (ОРВИ, гестозы и угроза прерывания, хроническая гипоксия плода, многоводие), медикаментозную нагрузку и ряд других (Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с плацентарной недостаточностью и инфекцией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - №5. - С.14-19; Роль прогнозирования интранатальных факторов риска // Акушерство и гинекология, 2008, №3. - С.57-61;
Клинико-лабораторно-морфологические параллели при постгипоксической нефропатии у новорожденных // Проблемы клинической педиатрии: межвузовский сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры госпитальной педиатрии НГМА / под ред. С.Л.Нестерова, И.Г.Шиленка. - Н. Новгород: Изд - во НГМА, 2004 - С.5-12; Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В.Башмакова, Е.Н.Кравченко, В.Г.Лопушанский // Акушерство и гинекология, 2008, №3. - С.57-61).
Следует отметить, что при всех указанных выше состояниях развивается хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), при которой основным патогенетическим фактором, вызывающим повреждение почки плода, является хроническая внутриутробная гипоксия, которая обусловливает нарушение нормального фетогенеза и ведет к отклонению гистогенеза почек плодов. Нарушение гистогенеза может проявиться пороками развития почки (у 1/5 части новорожденных) и другими достоверными критериями морфофункциональной незрелости почек: уменьшение массы почек, асинхронное развитие сосудистого и эпителиального компонентов нефрона, нарушение дифференцировки нефрогенной ткани с персистированием эмбриональных структур - органная дисплазия (Морфологические особенности почек у плодов и новорожденных, перенесших гипоксию / В.Л.Зеленцова, В.И.Шилко, С.Ю.Медведева // Архив патологии, 2003, №6. - С.40-44). В связи с этим очевидно, что значительное число пороков развития почек и органов мочевыделения остаются не диагностированными при рождении, а при дальнейшем росте и развитии ребенка проявляются тяжелой патологией.
Учитывая возможность эволюционного резерва созревания морфологических структур, при своевременном прогнозировании формирования патологии (проведения процедуры прогнозирования сразу после рождения ребенка) в условиях применения современных медицинских технологий возможно создание требуемых для созревания нефрогенной ткани условий, а значит предупреждение развития тяжелого заболевания в будущем. Установка прогноза будет, в том числе, определять и объем требуемых терапевтических мероприятий с учетом исключения назначения нефротоксических лекарственных препаратов, задерживающих созревание морфологических структур.
Таким образом, так как основная роль при формировании патологии в почках отводится воздействию гипоксии (как хронической, так и острой), необходим поиск критериев, содержащих факторы для оценки степени тяжести гипоксии. Разработка прогностических систем, позволяющих количественно учесть степень воздействия тех или иных факторов гипоксии, определяемых этими критериями, во время созревания плода и сразу после рождения ребенка, является на сегодня важнейшей проблемой ученых - нефрологов.
В каждом из периодов внутриутробной жизни и раннем неонатальном периоде ребенка присутствуют те или иные повреждающие факторы, реализующиеся при определенных условиях и воздействующие на общее состояние ребенка. Например, известна шкала бальной оценки оптимальности течения беременности - шкала Кайнер (Kainer F, Prechtl HFR, Engele H, Einspieler С. Prenatal and postnatal assessment of general movements in infants of women with type-I diabetes mellitus. Early Human Development 1997; 50: 13-25). В этой шкале для оценки используют простые анамнестические критерии, которые собирают при составлении истории родов (вредные привычки матери, заболевания матери, в том числе органов мочевой системы, количество беременностей, особенности течения предыдущих беременностей и родов, течение настоящей беременности и родов). Низкий показатель оценки по шкале Кайнер отражает отягощенное течение беременности, степень фетоплацентарной недостаточности. Для оценки степени кислородного голодания организма, возникающего вследствие острой или хронической гипоксии у плода и новорожденного, используют соответственно результаты кардиотокографии (КТГ) и шкалу оценки тяжести интранатальной асфиксии Апгар. Для оценки степени медикаментозной нагрузки - неонатальную оценочную шкалу NTISS (Therapeutic Intervention Scoring System) (Миронов П.И., Цыденжапов Е.Ц. Шкалы оценки тяжести состояния у детей // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №1. - С.4-8). В каждой из этих шкал присутствует оценка факторов, которые представляют ту или иную степень острой или хронической гипоксии. В зависимости от степени тяжести общего состояния ребенка, каждый врач делает заключение о возможном риске возникновения патологии почек. Однако все выявленные риски рассматриваются обособленно друг от друга, не позволяя сделать количественной комплексной оценки всех повреждающих факторов воздействия.
Таким образом, несмотря на большой объем информации на сегодня не существует достоверного количественного метода раннего прогнозирования риска развития патологии почек у новорожденного.
Наиболее близким к заявляемому является метод качественной оценки риска возникновения патологии почек, в основе которого лежит прямая зависимость тяжести клинического проявления данной патологии от степени тяжести перенесенной хронической гипоксии или острой асфиксии (Байбарина, Е.Н. Нарушения функций почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дис.… докт. мед. наук: 14.00.09 / Елена Николаевна Байбарина // Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. - М., 1999. - 33 с.). Клиническим проявлением патологии почек выбрана ишемическая нефропатия (ИН), степень тяжести которой имеет прямую зависимость от степени повреждения почки у плода во внутриутробном периоде и у новорожденного в первые часы жизни. Основываясь на величине уровня креатинина (Cr) в плазме крови и длительности олигурии, были выделены три степени тяжести ИН новорожденных. I степень тяжести: уровень Cr - более 89 мкмоль/л, длительность олигурии не более 24 часов; II степень - уровень Cr - более 130 мкмоль/л, длительность олигурии не более 24 часов; III степень - уровень Cr - более 130 мкмоль/л, длительность олигурии более 24 часов или анурия (отсутствие выделения мочи). Однако данный метод основан на оценке уже существующих клинических проявлений болезни и не позволяет спрогнозировать формирующуюся патологию почек на этапе предболезни, а не клинической оценки уже поврежденной почки.
В связи с этим возникает задача разработки простого и оптимально объективного алгоритма прогнозирования степени риска формирования патологии почек у новорожденного.
Технический результат - упрощение прогностического метода на этапе формирования патологии с одновременным повышением достоверности полученного результата, оценивая развитие ребенка как единого процесса от зачатия до рождения, и оптимизация тактики дальнейшего наблюдения новорожденного с определением объема лечебных и профилактических мероприятий.
Поставленная задача решается способом прогнозирования степени риска развития патологии почек новорожденных, при котором в качестве повреждающих факторов учитывают степень отягощенности анамнеза беременной, степени тяжести гипоксии и медикаментозной нагрузки на плод и новорожденного, а оценку степени риска развития патологии почек осуществляют путем суммирования степени воздействия каждого из факторов на почки новорожденного, при этом отягощенность анамнеза оценивают по шкале Кайнер, гипоксию по КТГ и/или шкале Апгар, медикаментозную нагрузку по неонатальной шкале NTISS, и количество баллов 20-29 по шкале Кайнер оценивают как 0 степень риска возникновения патологии почек, менее 19 баллов - 1 степень риска; количество баллов, равное 12, при оценке КТГ оценивают 0 степенью риска, а 8 и менее баллов - 1 степенью, количестве баллов 8-10 по шкале Апгар на первой минуте - 0 степень риска, 6-7 баллов - 1 степень, 3-5 баллов - 2 степень, менее 3-х баллов - 3 степень; количество баллов по шкале NTISS менее 1 оценивают 0 степенью риска, от 1 до 12 баллов - 1 степенью; 13-20 баллов - 2 степенью, 21-30 баллов - 3 степенью, более 30 баллов - 4 степенью риска, и высокий риск формирования патологии почек новорожденного фиксируют при суммарной степени риска от 1 до 8, при этом, чем выше суммарная степень риска, тем выше вероятность возникновения патологии почек.
Заметим, что 0 баллов - это минимальный риск, а не отсутствие его.
Предлагаемый способ позволяет на основе комплексной оценки повреждающих факторов, влияющих на плод и новорожденного, быстро, используя данные анамнеза матери, показатели состояния плода по кардиотокографии и новорожденного по шкале Апгар на первой минуте, оценку по шкале NTISS, объективным способом оценить степень риска развития патологии почек, что позволяет в дальнейшем выделить в отдельную группу новорожденных с высоким риском и разработать соответствующую тактику наблюдения за ними.
Предлагаемый способ прогнозирования риска развития патологии почек новорожденных разработан на основе анализа экспериментально полученных данных обследования новорожденных с использованием отобранного комплекса критериев, имеющих соответствующие формализованные (количественные) оценочные шкалы тяжести воздействия, с учетом градации выбранных тестов по степеням тяжести воздействия на почки новорожденного. Выбор повреждающих факторов обусловлен главенствующей ролью хронической или острой гипоксии и нефротоксического воздействия медикаментов. Выбранные тесты оценки степени воздействия перечисленных факторов на организм ребенка просты и общедоступны, характеризуются объективностью оценки степени гипоксии, возможностью количественной оценки степени проявления каждого фактора и цифрового подсчета суммарной оценки воздействия повреждающих факторов.
Проводилась сплошная выборка. Группа новорожденных (55) была разделена на основную (43) и контрольную (12) группы. В основную группу входили дети, рожденные от матерей с патологией органов мочевой системы (ОМС) - с отягощенным перинатальным анамнезом по заболеваниям ОМС - пиелонефритом, воспалительными заболеваниями малого таза микоплазменной и хламидийной этиологии. Основная группа включала 15 условно-здоровых новорожденных, рожденных с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, находившихся на совместном пребывании с мамами и выписанных в срок, и 28 новорожденных с различной соматической патологией, рожденных в асфиксии по шкале Апгар менее 7 баллов, с гестационным возрастом 30-39 недель, находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных и переведенных на второй этап выхаживания. Контрольную группу составили 12 новорожденных, матери которых по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболеваний органов мочевой системы, из них 7 условно-здоровых новорожденных, соматически здоровых, рожденных с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, находившихся на совместном пребывании с мамами и выписанных в срок, и 5 новорожденных с различной соматической патологией, рожденных в асфиксии по шкале Апгар менее 7 баллов, с гестационным возрастом 37-39 недель, находившихся на лечении в реанимации новорожденных и переведенных на второй этап выхаживания.
Группы сформированы на основе доказанного феномена пренатального программирования иммунной системы ребенка на повышенную продукцию тех же антител, что и у его матери - феномен эпигенетического материнского иммунного импринтинга (Lemke H., Tanasa R.I., Trad A., Lange H. Плюсы и минусы материнского иммунного импринтинга. В сб.: Иммунофизиология: естественный аутоиммунитет в норме и патологии // Материалы 2-ой Московской международной конференции. - М.: МИЦ Иммункулус, 2008. - С.76-82).
Каждому из 55 новорожденных проводилась оценка по следующим параметрам: анамнез с использованием шкалы Кайнер оптимальности течения беременности (Kainer F. Et al., 1997), состояние плода по данным кардиотокографии (КТГ), состояние новорожденного по шкале Апгар на первой минуте, состояние ребенка в динамике и клиническая оценка медикаментозного воздействия по неонатальной шкале Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS).
p
«Индикатором» реализации повреждающего воздействия указанных факторов на почку новорожденного была выбрана ишемическая нефропатия (ИН) как наиболее ранняя и часто встречаемая патология почек новорожденных. Степень ее проявления использовалась в дальнейшем для определения значимости предлагаемых факторов и методик их оценивающих. Использование методов доказательной медицины позволило выявить взаимоотношения между предлагаемыми диагностическими тестами и реальным наличием или отсутствием заболевания. В клинической эпидемиологии широкое распространения получил «Латинский квадрат» или квадрат 2Х2 - четырехпольная таблица, позволяющая сравнить новый тест с «золотым стандартом» (Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера. - 2001. - 392 с). Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены в относительных числах с расчетом средней (Р%), ошибки средней (m%) и коэффициента достоверности (t).
Полученные результаты представлены в таблицах (Табл.1-4).
p
Таблица 1 - приведена оценка по шкалам Кайнер, КТГ и Апгар в основной и контрольной группах в абсолютных количествах с расчетом средней (Р), ошибки средней (m) и коэффициента достоверности (t).
p
Таблица 2 - приведена оценка по критериям NTISS и степень тяжести ишемической нефропатии у новорожденных в основной и контрольной группах в абсолютных числах с расчетом средней (Р), ошибки средней (m) и коэффициента достоверности (t).
Таблица 3 - приведено среднее значение показателей используемых оценочных шкал и суммарное значение степени риска патологии почек новорожденного по заявляемому методу прогноза в группе новорожденных с различной степенью диагностированной ишемической нефропатии.
Таблица 4 - эффективность прогнозирования патологии почек с использованием отдельных показателей и суммарной оценки.
Проведенная оценка экспериментальных данных (Таблица 1) подтверждает, что патология почек у матери (феномен эпигенетического иммунного импринтинга) с одновременной диагностикой гипоксии плода, основанной на отягощенности анамнеза, выражается в уменьшении доли новорожденных от женщин с оптимальным течением беременности по шкале Kainer - 18,60±5,93 (в контрольной - 75±12,5). (t=4,08). В этой же группе чаще имели место преждевременные роды, выше доля новорожденных в состоянии хронической гипоксии - 37,21±7,37 (в контрольной группе - 25±12,5) и уменьшение числа здоровых новорожденных - 34,88±1,23 (в контрольной - 58,33±14,23). (t=2,2). Анализ анамнестических данных показал, что у 38 из 55 обследованных новорожденных имелись факторы риска, связанные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, экстрагенитальной патологией, патологическим течением беременности и родов у матерей, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода.
В таблице 2 приведена оценка по критериям NTISS и степень тяжести ишемической нефропатии у новорожденных в основной и контрольной группах. Диагностика и определение степени ишемической нефропатии проводилась с целью выявления клинически достоверного повреждения ткани почек в результате воздействия гипоксии и оценки значимости повреждающего воздействия медикаментозной нагрузки на почки.
В основной группе и контрольной достоверных различий в количестве новорожденных с ишемической нефропатией не определено, хотя в абсолютных и относительных цифрах ИН 2-3 ст. чаще встречалась в основной группе. Таким образом, патология почек у матери не является определяющим фактором в формировании повреждения почек у ребенка, хотя и повышает вероятность этого. Количество же новорожденных, нуждающихся в медикаментозном лечении по тяжести состояния (по критериям NTISS), больше в группе от женщин с патологией почек - 58,14±7,52 (в контрольной - 33,33±8,38), что подтверждает возможность антенатального повреждения почек.
В таблице 3 приведено среднее значение показателей отобранных заявителем оценочных шкал и суммарное значение степени риска патологии почек новорожденного по заявляемому прогностическому методу в группе новорожденных с различной степенью диагностированной ишемической нефропатии. Выбрав группу новорожденных (55 человек) и разделив их на подгруппы: здоровые дети (ИН 0 ст); дети с повреждением почек (ИН 1,2 и 3 степени), проведен расчет среднего значения используемых критериев прогнозирования в каждой подгруппе. Так, отягощенность анамнеза ниже нормы во всех подгруппах, но показатель снижается параллельно росту степени тяжести ИН. Тяжесть асфиксии по данным шкалы Апгар выше в группе, где выше выставленная степень ИН. Степень медикаментозной нагрузки также выше в группе с большей тяжестью повреждения почек. Выявлено, что степень повреждения почек соответствует степени выраженности используемого критерия. Чем выше суммарная оценка, тем больше степень повреждения почек. Это распределение доказывает значимость предлагаемых критериев прогнозирования риска формирования патологии почек у новорожденных.
Из полученных данных очевидно, что степень тяжести ишемической нефропатии соответствует заявляемой градации по степеням риска используемых оценочных шкал, что еще раз подтверждает необходимость суммарного учета отягощенного анамнеза, перенесенной гипоксии и объема медикаментозного лечения в формировании патологии почек и обосновывает использование выбранных критериев в оценке прогноза риска формирования патологии почек. При этом 3-ей степени тяжести нефропатии соответствует и самый высокий риск развития по заявляемым показателям.
С целью оценки эффективности суммарной оценки риска формирования патологии почек проведена оценка по отдельным показателям в группе новорожденных (n=20) от женщин с патологией почек (10) и без нее (10), выборка случайная, сплошная. Подсчитывалось количество детей в группе с показателями ниже нормы с учетом каждого критерия по отдельности и суммарной оценки (Таблица 4). Как показано в таблице 4, суммарная оценка риска формирования патологии почек наиболее эффективна с использованием суммарной оценки: высокий риск определен у 16 из 20 детей.
С целью доказательства эффективности прогнозирования во всей группе диагностировалось наличие и степень ИН. Оказалось, что в неонатальном периоде у 12 из 20 наблюдаемых детей отмечались симптомы ишемической нефропатии различной степени (1-3 степени). По суммарной оценке риска была выделена группа из 16 новорожденных, что полностью решает поставленную задачу, так как никто не выпадает из группы наблюдения. Кроме того, 4 новорожденных, оказавшихся в группе риска, но у которых не выявлено симптомов поражения почек, тем не менее нуждаются в дальнейшем пристальном наблюдении для исключения формирования патологии почек в грудном и раннем детском возрасте.
Тогда как, используя отдельно тот или иной критерий, большая группа детей выпадает из группы риска и выпадает из поля зрения неонатолога и педиатра. С использованием отдельных критериев высокий риск из 20 человек определяется у 10 человек с использованием шкалы Кайнер, у 2-х - по данным КТГ, у 7 - используя оценку по шкале Апгар, у 12 с учетом шкалы NTISS, тогда как суммарная оценка выявляет повышенный риск у 16 человек, что было подтверждено при дальнейшем наблюдении за детьми.
Для определения прогностической значимости факторов риска формирования патологии почек у плода и новорожденного вычислялись следующие показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного (+PV) и отрицательного (-PV) результатов, отношение правдоподобия положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. М.: Медиа Сфера. - 1998. - 345 с). Диагностированная ишемическая нефропатия у новорожденного определена как «золотой стандарт». По мнению J. Geerling (1998), идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100% (т.е. всегда положителен при наличии болезни) и специфичность 100% (т.е. всегда отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходимо выявление признаков с высокой специфичностью, для скрининга же (систематического обследования группы населения) или исключения вероятности болезни у конкретного пациента необходимы признаки с высокой чувствительностью. Чувствительность (Se) предлагаемой комплексной оценки факторов риска равна 100%, что отвечает требованиям скрининговых систем. В то же время, оценивая по шкале Апгар и КТГ, получены показатели Se - 58% и 83% соответственно. При этом специфичность (Sp) по суммарной оценке риска равна 50%, прогностическая ценность положительного (+PV) 100% и отрицательного (-PV) - 50%. Кроме того, вероятность положительного теста по показателю LR+ (отношение правдоподобия положительного результата) у детей из группы риска (возможно, в будущем детей с заболеваниями почек) при использовании комплексной оценки оказалось в 2 раза выше вероятности теста у здоровых.
Клинический пример: ребенок от первой беременности женщины 29 лет, преждевременных родов в 30 недель. Беременность в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) протекала на фоне раннего токсикоза средней степени с потерей веса 4 кг. До 12 недель получала дюфастон и прогенова. В сроке 14 недель произведена редукция 2-х зародышей и введен акушерский пессариум. Во второй половине беременности в сроке 20 недель простудное заболевание без повышения температуры - насморк, першение в горле. Угроза преждевременных родов, проводилась сохраняющая терапия. Общая прибавка в весе 3 кг. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Возрастная первородящая. Экстро-корпоральное оплодотворение. Дихореальная, диамниотическая двойня. Истмико-цервикальная недостаточность. НЦД с гипертонией, цефалгией. Варикозная болезнь. Дорсопатия. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Вероятная тромбофилия. ХФПН. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит. Лапаротомия. Кесарево сечение. Оценка с использованием шкалы Кайнер оптимальности течения беременности - 10 баллов, высокий риск осложненного течения родов и раннего неонатального периода. КТГ плода 8 баллов.
Родилась девочка весом 1570 г. Длина тела 41 см. С оценкой по шкале Апгар на первой минуте - 6 баллов, на пятой - 7 баллов. С диагнозом: асфиксия умеренная. Синдром дыхательных расстройств средней степени тяжести. Группа риска по церебральной ишемии, ВУИ. Проведено профилактическое введение препарата сурфактанта - «Куросурф» эндотрахеально. Ребенок переведен в ПИТ, начата респираторная поддержка, парентеральное питание, антибактериальная терапия, энтеральное трофическое питание, симптоматическая терапия, мониторинг.
Проведены оценки
1. По шкале NTISS - 28 баллов, что соответствует 3-й степени тяжести.
2. Шкала Кайнер - 10 баллов (3 степень)
3. Кардиотокография внутриутробного плода (КТГ) - 8 баллов (0 ст.)
4. Шкала Апгар на первой минуте (новорожденный) - б баллов (1 ст.)
Всего: 7 баллов.
У ребенка высокий риск формирования патологии почек.
Клинический пример 2: ребенок женщины 34 лет, от 2-й беременности, 2-х срочных родов. Из соматических заболеваний у женщины хронический гастрит, ремиссия. Беременность протекала: 1-я половина гладко, во 2-й половине с 34 недель паталогические прибавки в весе, повышение АД=140/90 мм. рт.ст., стац.лечение в городском р.доме.
Роды 2-е срочные. Преэклампсия легкой ст. ХФПН. Эпизиотомия, - рафия.
Родился мальчик, по шкале Апгар на первой минуте - 9 баллов, в конце 5-й 9 баллов. С диагнозом: доношенный мальчик в периоде адаптации. Находился на совместном пребывании с матерью, на 4-е сутки выписан домой. Клинически ребенок здоров.
Проведена оценка по шкале NTISS - 0 баллов, что соответствует 0-й степени тяжести.
1. Шкала Kainer F. (беременная) - 25 баллов (0 степень)
2. Кардиотокография внутриутробного плода (КТГ) - 8 баллов (0 ст.)
3. Шкала Апгар (новорожденный) - 9 баллов (0 ст.)
4. Шкала NTISS - 0 баллов (0 ст.)
Всего: 0 баллов.
У ребенка минимальный риск формирования патологии почек.
Из приведенных примеров видно, что, используя приведенные оценочные шкалы состояния новорожденного, можно провести количественную оценку степени риска формирования патологии почек.
Таким образом, представленный формализованный метод возможности прогнозирования патологии почек у новорожденных на этапе формирования повреждения органа в едином процессе развития ребенка от зачатия до рождения позволяет отнести новорожденного к группе риска, определить тактику его дальнейшего наблюдения и объем лечебных и профилактических мероприятий.
Способ прогнозирования риска развития патологии почек у новорожденных
Таблица 1
Сравнительная оценка состояния здоровья новорожденных от женщин с патологией и без патологии органов мочевой системы
Критерии оценки
Основная
P±m<sub>p</sub>%,
Контрольная
P±m<sub>p</sub>%,
t
группа, n=43
группа, n=12
Гестационный возраст
30-39 недель
37-39 недель
Здоровые 37-39 недель
15
34,88±1,23
7
58,33±14,23
1,64
Шкала оптимальности
8
18,60±5,93
9
75±12,5
4,08
течения беременности
(KainerF.et al.,1997)
в норме
КТГ ниже нормы
2
4,65±3,21
В пределах
-
-
нормы
Апгар ≤7 баллов
16
37,21±7,37
3
25±12,5
0,84
Таблица 2
Сравнительная оценка состояния здоровья новорожденных от женщин с патологией и без патологии органов мочевой системы по показателям шкалы NTISS
Группы
Основная группа, n=43
Контрольная группа, n=12
t
Показатели
Абс.кол-во
P±m<sub>p</sub>%
Абс. кол-во
P±m<sub>p</sub>%
NTISS: 0-1 cт.
18
41,86±7,52
7
58,33±14,23
1,02
NTISS: 2-3 ст.
25
58,14±7,52
4
33,33±8,38
2,2
NTISS: 4 ст.
0
0
1
8,34±2,35
-
Ишемическая нефропатия 0-1 cт.
24
55,81+7,57
8
66.67+13,61
0,7
Ишемическая нефропатия 2-3 ст.
19
44,19+7,57
4
33,33+13,61
0,7
Таблица 3
Способ прогнозирования риска развития патологии почек у новорожденных
Среднее значение показателей оценки по шкалам Апгар, NTISS, Kainer у новорожденных в зависимости от степени ишемической нефропатии
Степень ишемической нефропатии, n
Оценка по Kainer, P±mp
Степ. заявл.
Оценка по Апгар, P±m<sub>p</sub>
Степ. заявл.
Оценка по NTISS, P± m<sub>p</sub>
Степ. заявл.
Сумма
0 степень, n=22
18,64±0,96
1
8,77±0,11
0
0,05±0,05
0
1
1 степень, n=10
15,6±1,51
1
6,60±0,64
1
2,20±0,29
2
4
2 степень, n=17
14,82±±1,33
1
6,70±0,28
1
2,35±0,12
2
4
3 степень, n=6
12,83±2,50
1
5,17±0,70
2
3,17±0,17
3
6
Таблица 4
Эффективность прогнозирования патологии почек с использованием отдельных показателей и суммарной оценки
Используемые оченочные шкалы
Суммарный риск
Количество детей с ИН
Kainer
КТГ
Апгар
NTISS
Всего человек, n=20
10
2
7
12
16
12
Доля
0,5
0,1
0,35
0,6
0,8
0,6