СПОСОБ АНТИСТРЕССОВОЙ ЗАЩИТЫ МАКУЛЯРНОЙ СЕТЧАТКИ ПРИ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ
METHOD OF ANTISTRESS MACULAR RETINA PROTECTION IN CATARACT SURGERY IN COMPLICATED DIABETES PATIENTS

Изобретение относится к медицине и, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для антистрессовой защиты макулярной сетчатки при хирургии катаракты у больных сахарным диабетом (СД) до операции, во время и после нее.
В хирургической практике, в том числе и в офтальмохирургии существует способ обеспечения антистрессовой защиты накануне операции и во время ее путем использования медикаметнозных средств, например седативных препаратов, наркотических анальгетиков, нейролептиков, атарактиков. Однако они не всегда и не в полной мере способствуют устранению патологических проявлений хирургического стресса (ХС) и даже сами могут усугублять последние (Дубикайтис А.Ю., Конюхова С.Г., Ковалев В.А., Вавилова Т.В. и др. Активность свободнорадикального окисления и состояние антиоксидантной системы у больных ишемической болезнью сердца в ходе операции реваскуляризации миокарда. Анестезиология и реаниматология, 1994. - №1. - с.10-13).
Из осложнений катарактальной хирургии у больных сахарным диабетом (СД) существенное негативное влияние на качество зрительной реабилитации оказывает макулярный отек (МО). Риск его развития при оперативном лечении катаракты существенно повышает ХС.Инициальным звеном стрессопосредованных изменений макулярной сетчатки (МС) в условиях ХС являются нарушения вегетативного динамического нейротипа, гиперпродукция прострессовых гормонов - катехоламинов и кортизола, активация реакций свободнорадикального окисления (СРО), вазоконстрикция, гипоксия с повреждением клеточных мембран. К основным причинам этих нарушений относят психоэмоциональное напряжение пациентов перед операцией, оперативную травму, в том числе энергетическое воздействие на сетчатку, применяемое при экстракции катаракты, в частности при факоэмульсификации. Тяжесть болезненных ощущений, функциональных и биохимических изменений, вызванных основными агрессивными факторами ХС, существенно возрастает у больных СД осложненного течения, имевших до операции артериальную гипертензию, церебро- и кардиоваскулярную патологию, неудовлетворительную степень компенсации углеводного и жирового обменов. К появлению МО в хирургии катаракты при СД также предрасполагают вызванные самой болезнью снижение вплоть до полного отсутствия в тканях глаза активности ферментов антиоксидантной защиты, энергетических и пластических субстратов (Майчук Н.В., Колединцев М.Н. Изменение биохимических показателей слезной жидкости при офтальмологических проявлениях системной патологии. Офтальмология, 2004. - №3. - с.63-68).
Особенно чувствительны к агрессивным факторам ХС и энергетическому воздействию фоторецепторы МС вследствие наличия в них большого количества биомембран, в том числе в наружных сегментах и митохондриях, ненасыщенных жирных кислот, свободных радикалов и высокой функциональной активности.
Одним из аналогом изобретения является применение перед офтальмологической операцией для ограничения патологических проявлений стресс-реакции комплекса медиаторов, метаболитов и их синтетических аналогов - оксибутирата натрия в дозе 30 мг/кг массы тела, per os за 30 минут до операции, токоферола ацетата 5 мг/кг внутримышечно за 3 суток до операции и даларгина 60 мг/кг (Городецкий Б.К. Роль офтальмохирургического стресса в развитии воспалительно-репаративных процессов в роговой оболочке глаз при лазерных операциях. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Иркутск, 2001, 18 с.).
Недостатками способа являются:
- недостаточная эффективность антистрессовой защиты указанными препаратами, так как они не восполняют дефицит пластических субстратов - белков в клетках сетчатки, в том числе и фоторецепторах МС, между тем, накопление в фоторецепторах белковых веществ - основа повышения устойчивости к неблагоприятным воздействиям (Думброва Н.Е., Скринник А.В. Комплекс структур наружного отдела сетчатки в условиях воздействия импульсным электромагнитным полем. Офтальмологический журнал, 1991. - №6. - с.353-356);
- однократное введение препаратов только до операции не предупреждает развитие отставленной постстрессовой реакции;
- отсутствие устранения периферической вазоконстрикции, вызванной дестабилизацией ВНС и вазомоторных реакций, что ограничивает поступление лекарственных веществ из системного кровотока в сетчатку глаза.
Наиболее близким аналогом прототипом является использование во. время операции ТЭС-терапии для усиления анестезии и анальгетического эффекта. Это способ транскраниальной электростимуляции, обладающий гомеостатической направленностью и способностью стабилизировать функции вегетативной нервной системы (ВНС) (Ковалев М.Г. и соавт. Возможности применения метода транскраниальной электроанальгезии в торакальной и абдоминальной хирургии. Транскраниальная электростимуляция. Санкт-Петербург, 2005. - с.259-291).
К недостаткам данного способа относится:
- проведение ТЭС-терапии во время офтальмологических операций удлиняет время проведения офтальмологической операции в 1,5-2 раза, так как продолжительность самих операций по экстракции катаракты составляет не более 15-20 минут, а длительность одной процедуры ТЭС-терапии составляет 30 минут;
- проведение ТЭС-терапии только во время операции не устраняет повреждающего воздействия психоэмоционального напряжения перед операцией, которое запускает комплекс изменений в организме и тканях глаза, понижающих устойчивость МС к воздействию агрессивных факторов, собственно оперативного вмешательства, особенно связанного с акустическим воздействием ультразвука на сетчатку.
Задача - предложить способ антистрессовой защиты МС при хирургии катаракты у больных СД осложненного течения.
Технический результат - повышение качества антистрессовой защиты МС путем восполнения дефицита пластических субстратов-белков в фоторецепторах.
Технический результат достигается тем, что однократно за сутки до операции в течение 30 минут проводят сеанс ТЭС-терапии на аппарате «Трансаир-01» биполярным прямоугольным импульсным током фиксированной частоты и длительности. После сеанса, а также в день операции закапываются в нос 4 капли: по 2 капли в каждую ноздрю - 0.25% раствора дерината и внутривенно капельно вводят 200 мл 1,5% раствора реамберина.
Деринат необходим для синтеза белка в клетке (РЛС. Энциклопедия лекарств, 2005. - с.303-304).
Реамберин повышает мощность систем энергопродукции и антирадикальной защиты (Справочник Видаля. Лекарственные препараты в России, 2006, с.912-913).
Их совместное применение продиктовано тем, что образование белка из нуклеиновой кислоты - процесс энергозависимый, а поскольку в условиях ХС усугубляется характерный для СД энергетический дефицит в тканях глаза, реамберин пополняет клетки энергетическим материалом.
3
С первого дня послеоперационного периода для поддержания оптимального режима внутриклеточной энергопродукции и синтеза белка 3 раза в день назначают по 1 таблетке либо 1 мл 20% раствора левокарнитина (РЛС. Энциклопедия лекарств, с.489-490) и одновременно с той же кратностью 3 раза в день закапывают в нос 0,25% раствор дерината 4 капли: по 2 капли в каждую ноздрю. Продолжительность совместного послеоперационного применения левокарнитина и дерината определяется характером ответной морфологической реакции МС на ХС. При увеличении объема МС в первые 3-5 дней после операции до 10% от среднестатистической нормы (7,48 мм - Девид Джс Спелтон с соавт. Атлас по клинической офтальмологии (пер. с англ.). Из-во «Медпресс-информ», 2007, с.32) длительность лечения составляет 10 дней, более 10% - 30 дней.
Преимущества предлагаемого способа:
- повышается устойчивость к хирургическому стрессу за счет восполнения дефицита пластических субстратов-белков, т.к. используется деринат совместно с реамберином после ТЭС-терапии;
- механизм антистрессовой защиты действует пролонгировано, то есть на всех этапах хирургического стресса: предстресс, собственно стресс, постстресс;
- способ по предложению уменьшает интенсивность вазоконстрикции за счет стабилизации ВНС и вазомоторных реакций, тем самым увеличивается концентрация лекарственных веществ, поступающих в ткани глаз.
Пример 1.
- Больная К., 68 лет, поступила с диагнозом сенильной незрелой катаракты левого глаза. Страдает сахарным диабетом 2 типа среднетяжелого течения 10 лет с отсутствием признаков диабетической ретинопатии, гипертонической болезнью в течение 15 лет. Пациентке была проведена факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на левый глаз. Однократно за сутки до операции в течение 30 минут пациентке провели сеанс ТЭС-терапии на аппарате «Трансаир-01» биполярным прямоугольным импульсным током фиксированной частоты и длительности. После сеанса, а также в день операции закапывали в нос капли: по 2 капли в каждую ноздрю - 0.25% раствора дерината и внутривенно капельно ввели 200 мл 1,5% раствора реамберина.
Операция прошла без осложнений. Однако по данным оптической когерентной томографии объем макулярной после операции был увеличен до 10% от среднестатистической нормы. Пациентке 3 раза в день было назначено по 1 таблетке левокарнитина и одновременно с той же кратностью 3 раза в день закапывался в нос 0,25% раствор дерината 4 капли: по 2 капли в каждую ноздрю. Продолжительность лечения составила 10 дней. Осмотр через 1 месяц показал отсутствие признаков макулярного отека.
Пример 2.
Пациент В., 70 лет, поступил с диагнозом сенильной незрелой катаракты правого глаза. Из сопутствующих заболеваний имеется сахарный диабет 2 типа среднетяжелого течения, которым больной страдает в течение 15 лет, артериальная гипертония и непролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз. Пациенту была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на правый глаз. Однократно за сутки до операции в течение 30 минут пациенту проводят сеанс ТЭС-терапии на аппарате «Трансаир-01» биполярным прямоугольным импульсным током фиксированной частоты и длительности. После сеанса, а также в день операции закапываются в нос 4 капли: по 2 капли в каждую ноздрю - 0.25% раствора дерината и внутривенно капельно вводят 200 мл 1,5% раствора реамберина.
Операция прошла без осложнений. По данным оптической когерентной томографии объем макулярной сетчатки в первые сутки после операции был увеличен до 20% от среднестатистической нормы. Пациенту 3 раза в день было назначено по 1 мл 20% раствора левокарнитина и одновременно с той же кратностью 3 раза в день закапывался в нос 0,25% раствор дерината 4 капли: по 2 капли в каждую ноздрю.
Продолжительность лечения составила 30 дней. Осмотр по окончании лечения через 30 дней показал восстановление нормальной толщины сетчатки в области макулы, что соответствует среднестатистической норме.
Пример 3.
Пациентка Л., 69 лет, поступила с диагнозом сенильной незрелой катаракты непролиферативной диабетической ретинопатии. Страдает сахарным диабетом 2 типа среднетяжелого течения 7 лет, артериальной гипертонией 10 лет. Пациентке была проведена факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на левый глаз.
Во время операции была проведена только ТЭС-терапия по прототипу.
Операция прошла без осложнений. По данным оптической когерентной томографии объем макулярной сетчатки в первые сутки после операции был увеличен более 20% от среднестатистической нормы.
При осмотре через 1 месяц после операции произошла трансформация данного отека в клинически значимый, по поводу чего потребовалось проведение лазерной коагуляции сетчатки.
Таблица 1.
Группы обследованных
Число больных
Морфологический ответ МС на ХС
МО отсутствует
Субклинический МО
Клинически значимый МО
Основная группа, получавшая дополнительную антистрессовую защиту по предлагаемому способу
24
22
2
Контрольная группа, получавшая лечение по прототипу
22
12
6
4