Способ хирургического лечения содружественного, несодружественного и рестриктивного косоглазия
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CONCOMITANT, NONCONCOMITANT AND RESTRICTIVE STRABISMUS

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при лечении содружественного, несодружественного и рестриктивного косоглазия.
Тактика выбора ослабляющих (рецессия, миотомия, миопластика, теносклеропластика, регулируемые швы) и усиливающих методик (резекция, срединная дубликатура, прорафия, регулируемые швы) хирургического лечения содружественного и паралитического (несодружественного) косоглазия зависит от многих факторов (Барбель И.Э. Операции на глазных мышцах / И.Э. Барбель // Многотомное руководство по глазным болезням. - М., 1962. - Т. 4,1. - С. 313-356). Учитывается вид косоглазия (содружественное, несодружественное, рестриктивное), направления отклонения глазного яблока (к носу - сходящееся косоглазие (эзотропия), к виску - расходящееся косоглазие (экзотропия)), величина угла косоглазия, операции на экстраокулярных мышцах (ЭОМ) в анамнезе и анатомическая целостность их места прикрепления, особенности иннервации (парез, атипичная), рестриктивные компоненты косоглазия (посттравматические, постциркляжные, поствоспалительные). В хирургии косоглазия важно минимизировать операционный травматизм, сохранить анатомо-физиологические соотношения, избежать возникновения послеоперационных осложнений.
Известен способ ослабления действия мышц (рецессия), заключающийся в выделении прямой мышцы, наложении на нее швов, перемещении мышцы, пересеченной у места прикрепления, к заднему полюсу глазного яблока с фиксацией к склере (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие // - М., «Медицина», 1977. - 286 с).
Недостатками рецессии являются сложность фиксации ЭОМ к истонченной склере с риском ее перфорации, особенно на участках склеромаляции после снятия циркляжной ленты, трудность в выборе дозирования на ранее оперированных ЭОМ, ослабление конвергенции (при выполнении на внутренних прямых мышцах) и опасности развития гиперэффекта.
Известен способ ослабления действия ЭОМ, заключающийся в том, что проводят выделение и рецессию гиперфункционирующей мышцы, фиксируют ослабляемую мышцу с помощью трансплантата из силиконовой ленты, выкроенного по ширине мышцы и длине предполагаемой рецессии. Один конец трансплантата фиксируют к мышце, а другой - к склере, у места первоначального прикрепления оперируемой мышцы (патент RU 2353337 С1, опубл. 27.04.2009).
Недостатками способа являются риск получения гиперэффекта из-за сложности дозирования ослабления мышцы, а также высокий риск отрыва от трансплантата оперируемой глазодвигательной мышцы, что является серьезным осложнением в послеоперационном периоде.
Известен способ рецессии мышц горизонтального действия при содружественном косоглазии, заключающийся в том, что прошивают оперируемую мышцу и отсекают ее от места прикрепления, подшивают мышцу к эписклере в области экватора глаза на петле, которую опускают за экватор глаза. Длину петли рассчитывают по формуле: ДП=(УК-1,2×Э):1,5, где ДП - длина петли; УК - угол косоглазия; Э - расстояние от места первоначального прикрепления мышцы до экватора глаза, определяемое на операционном столе; 1,2 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм рецессии мышцы до экватора глаза; 1,5 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм петли за экватором (патент RU 2289367 С1, опубл. 20.12.2006).
Недостатками способа являются трудность дозирования объема ослабления на ригидной мышце и особенности характеристик (растяжение) шовного материала для расчета длины петли, а также ограниченное использование способа только для лечения содружественного косоглазия.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения косоглазия, заключающийся в следующем. В первый день проводят разрез конъюнктивы в 2-3 мм от лимба и параллельно ему, а также в проекции каждой оперируемой глазодвигательной мышцы. Выделяют, прошивают и отсекают мышцу от места прикрепления, проводят нить в склере параллельно друг другу и завязывают первый простой узел и второй узел в виде банта для ослабления или подтягивания, рецессии или резекции мышцы. На второй день, после определения положения оперированного глаза производят регулировку натяжения мышц путем изменения натяжения нитей (производят роспуск узла, завязанного бантом) до выставления глаза в прямом положении (Dev=0°). Узлы бантом превращают в обычные узлы, а третий и четвертый простые узлы делают шов окончательно надежным. Оставшиеся нити отсекают, а на конъюнктиву накладывают 2-3 узловых шва, совмещая края операционной раны (патент RU 2271183 С1, опубл. 10.03.2006).
Недостатками способа являются недостаточная эффективность в устранении угла косоглазия, связанная с трудностью дозирования ослабляющих и усиливающих видов операций, выраженный болевой эффект в ходе проведения дополнительного ослабления или подтягивания глазодвигательных мышц за наложенную нить, в раннем отсроченном (на следующий день) послеоперационном периоде, проведение хирургического лечения косоглазия в течение 2 дней, что осложняет применение способа у пациентов детского возраста.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа, повышение стабильности функционального и косметического результата операции, исключение побочных осложнений, расширение показаний к применению подвешивающих швов в страбизмологической хирургической практике.
Технический результат: повышение эффективности способа за счет значительного уменьшения величины угла косоглазия,исключение побочных осложнений и увеличение стабильности результата операции.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в том, что для устранения содружественного, несодружественного или рестриктивного косоглазия, на первом этапе, в зависимости от величины угла косоглазия, выполняют ослабляющую операцию с использованием подвешивающих швов на прямой медиальной мышце при эзотропии или на прямой латеральной мышце при экзотропии, а на втором этапе проводят выполнение усиливающей операции.
После анестезии и подготовки операционного поля, производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы при экзотропии, или на 2 и 4 часах с выделением прямой медиальной мышцы при эзотропии. Затем мышцу берут на крючок, освобождают ее от передних цилиарных артерий, фасции, при рестриктивных компонентах косоглазия от спаек с ретробульбарными структурами, прошивают мышцу шовным материалом Викрил 6-0. (фиг. 1) и отсекают мышцу (фиг. 2) от места прикрепления (от корня мышцы). Отмеряют на склере планируемое новое место локализации для прямой медиальной мышцы при эзотропии (4-5 мм), или для прямой латеральной мышцы при экзотропии (7-9 мм) от анатомического места прикрепления мышцы (фиг. 3). Смещают прошитую мышцу на заданное расстояние по направлению к экватору и фиксируют на склере с помощью подвешивающих швов. Для этого: той же иглой с нитью производят первый вкол через склеру в верхнюю часть анатомического места прикрепления отсеченной мышцы (верхняя часть корня мышцы) по направлению к лимбу (фиг. 4), затем выполняют второй вкол через склеру в нижнюю часть анатомического места прикрепления отсеченной мышцы (в нижнюю часть корня мышцы) по направлению к лимбу (фиг. 5). Подтягивают мышцу за нить, локализуя на соответствующем расстоянии ослабления: при эзотропии на 4-5 мм для прямой медиальной мышцы, при экзотропии на 7-9 мм для прямой латеральной мышцы. Затем завязывают концы нити тройными разнонаправленными узлами (фиг. 6). Убедившись в надежности шва, нити отсекают.
Вторым этапом проводят выполнение усиливающей операции - срединной дубликатуры, путем формирования мышечной складки на прямой латеральной мышце при эзотропии в объеме от 7 до 9 мм или путем формирования мышечной складки на прямой медиальной мышце при экзотропии в объеме от 6 до 8 мм. В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы (Вирджинский шелк 8-0).
Согласно изобретению, в частном случае, при рестриктивном косоглазии, в исходе эписклерального пломбирования (циркляжа) при отслойке сетчатки, объемы ослабления увеличивают на 1 мм: при эзотропии прошитую (фиг. 7) и отрезанную прямую медиальную мышцу спускают на нити за циркляжную ленту на 5-6 мм от места прикрепления мышцы, по направлению к экватору, при экзотропии прошитую (фиг. 7) отрезанную прямую латеральную мышцу спускают на нити за циркляжную ленту на 8-10 мм, по направлению к экватору. При этом, подвешивающие нити прошитой прямой медиальной мышцы или прямой латеральной мышцы располагают на передней поверхности циркляжной ленты, что сохраняет необходимый плотный контакт ленты со склерой (фиг. 8).
Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа являются:
1) на первом этапе, в зависимости от величины угла косоглазия, выполняют ослабляющую операцию с использованием подвешивающих швов на прямой медиальной мышце при эзотропии или на прямой латеральной мышце при экзотропии, что позволяет повысить эффективность предлагаемого способа и расширить его функциональные возможности за счет обеспечения возможности его использования при выраженном рестриктивном компоненте косоглазия, на участках с истонченной склерой в результате снятия циркляжной ленты или при глубоких повреждениях целостности склеры в ходе предыдущих операций на ЭОМ, а также с выраженной ригидностью ЭОМ, затрудняющей проведение традиционных методов ослабления на ранее оперированных мышцах;
2) на втором этапе выполняют усиливающую операцию - срединную дубликатуру, путем формирования мышечной складки на прямой латеральной мышце при эзотропии или на прямой медиальной мышце при экзотропии, что позволяет достичь максимально стойкого эффекта уменьшения угла косоглазия.
Заявленный способ позволяет повысить эффективность операции за счет значительного уменьшения величины девиации содружественного, несодружественного и рестриктивного косоглазия, как первично, так и повторно оперируемых глазодвигательных мышц, особенно с выраженным рестриктивным компонентом, обеспечивает длительную стабильность результата операции, а также снижает риск возникновения осложнений во время операции.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами:
Фиг. 1 - прошивание мышцы шовным материалом Викрил 6-0;
Фиг. 2 - отсечение мышцы от места прикрепления (от корня мышцы);
Фиг. 3 - смещение и локализация мышцы на новое место прикрепления;
Фиг. 4 - выполнение первого вкола в верхнюю часть склеры в зоне анатомического места прикрепления отсеченной мышцы по направлению к лимбу;
Фиг. 5 - выполнение второго вкола в нижнюю часть склеры в зоне анатомического места прикрепления отсеченной мышцы по направлению к лимбу;
Фиг. 6 - локализация мышцы на соответствующем расстоянии ослабления и завязывания узла;
Фиг. 7 - прошивание мышцы шовным материалом Викрил 6.0 (ближе к корню мышцы);
Фиг. 8 - подвешивающие нити на передней поверхности циркляжной ленты.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Пациентка Т., 28 лет, поступила в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Рестриктивная постравматическая эзотропия левого глаза. Приобретенная стабильная осевая миопия высокой степени обоих глаз.
В анамнезе у пациента оскольчатый перелом медиальной и нижней стенок правой орбиты с последующей реконструктивной челюстно-лицевой хирургией, явившейся причиной появления эзотропии справа.
Острота зрения:
OD 0,03 sph -7,75D=0,9
OS 0,02 sph -8,25D=0,9
Биометрия:
OD 27,86 мм
OS 28,10 мм
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
Подвижность левого глаза резко ограничена при отведении до 5°.
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия с целью уменьшения угла косоглазия и восстановления отведения на левом глазу заявляемым способом.
В ходе операции была выявлена выраженная рестрикция в зоне прямой медиальной мышцы, что усложняло хирургическую доступность к мышце и выполнению традиционной рецессии.
После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 2 и 4 часах с выделением прямой медиальной мышцы. Затем прямую медиальную мышцу взяли на мышечный крючок, освободили ее от передних цилиарных артерий, фасции и спаек с парабульбарными структурами. Прошили мышцу шовным материалом Викрил 6-0. Сухожилие мышцы отсекли от места прикрепления, затем отмерили на склере расстояние 5 мм (планируемое место локализации прямой медиальной мышцы) от места прикрепления мышцы. Сместили прошитую медиальную мышцу на 5 мм по направлению к экватору. Той же иглой с нитью произвели первый вкол через склеру в верхнюю часть корня мышцы, затем выполнили второй вкол через склеру в нижнюю часть корня мышцы. Подтянули прямую медиальную мышцу за нить, локализуя на соответствующий объем ослабления 5 мм. Затем завязали концы нити тройными разнонаправленными узлами. Убедившись в надежности шва, нити отсекли. Вторым этапом провели усиливающую операцию - срединную дубликатуру, путем формирования мышечной складки в объеме 7 мм на прямой латеральной мышце. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы. В послеоперационном периоде угол косоглазия был близок к 0°, восстановление подвижности к виску увеличилось до 15-17°, не отмечалось осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.
Пример 2
Пациентка Т., 38 лет, поступила в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Рестриктивная экзотропия правого глаза. Оперированная отслойка сетчатки правого глаза. Состояние после эписклерального пломбирования (циркляжа) справа. Приобретенная стабильная осевая миопия высокой степени обоих глаз. Сложно миопический астигматизм правого глаза.
В анамнезе: отслойка сетчатки правого глаза произошла спонтанно.
Острота зрения:
Биометрия:
OD 26,81 мм
OS 26,19 мм
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
Ограничение подвижности правого глаза во всех направлениях взора до 10°.
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия на правом глазу заявляемым способом с целью уменьшения угла косоглазия и увеличения подвижности во всех направлениях взора.
После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Затем прямую латеральную мышцу взяли на мышечный крючок, освободили ее от передних цилиарных артерий, фасции и спаек с ретробульбарными структурами. Прошили мышцу шовным материалом Викрил 6-0 (фиг. 7). Сухожилие мышцы отсекли от места прикрепления (по направлению к экватору), отмерили на склере расстояние 10 мм. Затем прошитую прямую латеральную мышцу спустили на нити за циркляжную ленту на 10 мм от места прикрепления мышцы, по направлению к экватору. Той же иглой с нитью произвели первый вкол через склеру в верхнюю часть корня мышцы, затем выполнили второй вкол через склеру в нижнюю часть корня мышцы. Подтянули прямую латеральную мышцу за нить, локализуя на соответствующий объем ослабления, равный 10 мм. Затем завязали концы нити тройными разнонаправленными узлами. Подвешивающие нити прошитой прямой латеральной мышцы расположили на передней поверхности циркляжной ленты, что позволило сохранить необходимый плотный контакт ленты со склерой (фиг. 8). Убедившись в состоятельности шва, нити отсекли. Вторым этапом провели усиливающую операцию - срединную дубликатуру, путем формирования мышечной складки в объеме 6 мм на прямой медиальной мышце. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы. В послеоперационном периоде угол косоглазия был -5-7°, подвижность во всех позициях взора увеличилась до 20°, не отмечалось осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.
Пример 3
Пациент В., 18 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Паралитическая эзотропия левого глаза. Оперированный синдром Дуэйна левого глаза. Гиперметропия слабой степени обеих глаз.
В анамнезе у пациента выполнена операция: рецессия прямой медиальной мышцы в объеме 5 мм на левом глазу.
Острота зрения:
Биометрия:
OD 22,98 мм
OS 23,65 мм
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
Подвижность левого глаза ограничена при отведении до 7°.
Пациенту было проведено хирургическое лечение косоглазия с целью уменьшения угла косоглазия и увеличения объема подвижности к виску на левом глазу с учетом паралитического компонента косоглазия заявляемым способом.
В ходе операции была выявлена выраженная ригидность прямой медиальной мышцы (ранее оперированной по традиционной методике - рецессии).
После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 2 и 4 часах с выделением прямой медиальной мышцы. Затем прямую медиальную мышцу взяли на мышечный крючок, освободили ее от передних цилиарных артерий, фасции и спаек с ретробульбарными структурами. Прошили мышцу шовным материалом Викрил 6-0. Сухожилие мышцы отсекли от места прикрепления, затем отмерили на склере расстояние 4 мм (планируемое новое место локализации прямой медиальной мышцы) от места прикрепления мышцы. Сместили прошитую медиальную мышцу на 4 мм по направлению к экватору. Той же иглой с нитью произвели первый вкол через склеру в верхнюю часть корня мышцы, затем выполнили второй вкол через склеру в нижнюю часть корня мышцы. Подтянули прямую медиальную мышцу за нить, локализуя на соответствующий объем ослабления, равный 4 мм. Затем завязали концы нити тройными разнонаправленными узлами. Убедившись в состоятельности шва, нити отсекли. Вторым этапом провели усиливающую операцию - срединную дубликатуру, путем формирования мышечной складки в объеме 9 мм на прямой латеральной мышце. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы. В послеоперационном периоде угол косоглазия был +5°, подвижность во всех позициях взора увеличилась до 5°, не отмечалось осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.
Пример 4
Пациентка Э., 45 лет, поступила в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с диагнозом: Неаккомодационная экзотропия левого глаза. Оперированная отслойка сетчатки левого глаза. Состояние после удаления циркляжной ленты слева. Склеромаляция слева. Приобретенная стабильная осевая миопия средней степени обоих глаз.
В анамнезе у пациентки эписклеральное пломбирование отслойки сетчатки левого глаза, удаление циркляжной ленты слева. Склеромаляция под сухожильно-мышечной частью прямой латеральной мышцы в зоне контакта с циркляжной лентой.
Острота зрения:
OD 0,3 sph -4,5D=0,15
OS 0,6 sph-4,25D=1,0
Биометрия:
OD 25,46 мм
OS 25,78 мм
Угол косоглазия (в градусах по Гиршбергу с ковер-тестом):
Ограничение подвижности правого глаза во всех направлениях взора до 15°.
Пациентке было проведено хирургическое лечение косоглазия с целью уменьшения угла косоглазия и восстановления подвижности во всех направлениях взора на правом глазу заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля, произвели лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Затем прямую латеральную мышцу взяли на мышечный крючок, освободили ее от передних цилиарных артерий, фасции и спаек с ретробульбарными структурами. Прошили мышцу шовным материалом Викрил 6-0. Сухожилие мышцы отсекли от места прикрепления, затем отмерили на склере расстояние 9 мм (планируемое новое место локализации прямой латеральной мышцы) от места прикрепления мышцы. Сместили прошитую прямую латеральную мышцу на 9 мм по направлению к экватору. Той же иглой с нитью произвели первый вкол через склеру в верхнюю часть корня мышцы, затем выполнили второй вкол через склеру в нижнюю часть корня мышцы. Подтянули прямую латеральную мышцу за нить, локализуя на соответствующий объем ослабления, равный 9 мм. Затем завязали концы нити тройными разнонаправленными узлами. Убедившись в состоятельности шва, нити отсекли. Вторым этапом провели усиливающую операцию - срединную дубликатуру, путем формирования мышечной складки в объеме 8 мм на прямой латеральной мышце. В конце операции на конъюнктиву наложили узловые швы. В послеоперационном периоде угол косоглазия был -5°, подвижность во всех позициях взора увеличилась до 17°, не отмечалось осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев показал стабильность полученных результатов.
Заявляемый способ позволяет повысить эффективность операции за счет значительного уменьшения величины угла косоглазия содружественного, несодружественного и рестриктивного косоглазия как на первично, так и повторно оперируемых глазодвигательных мышцах, особенно с выраженным рестриктивным компонентом, обеспечивает длительную стабильность результата операции, а также снижает риск возникновения осложнений во время проведения операции.