СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ОРБИТО-ОРО-ФАЦИАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ СЛОЖНОКОМПОНЕНТНЫМ ЛОСКУТОМ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
METHOD FOR ORBITO-ORO-FACIAL DEFECTS SUBSTITUTION WITH COMPLEX-COMPONENT FLAP WITH ONE-MOMENT RECONSTRUCTION OF ORBIT LOWER WALL

Изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области.
Известен метод хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих переднюю поверхность лица. При этой методике для сохранения анатомического положения, двигательной функции глазного яблока после радикального удаления злокачественной опухоли передней поверхности лица с резекцией стенок орбиты дефект мягких тканей лица и стенок орбиты восстанавливают перемещенным кожно-мышечно-надкостничным лоскутом с основанием в области переносицы. При этом стенки орбиты моделируют надкостничным компонентом лоскута (Неробеев А.И. и др. Восстановительная хирургия тканей челюстно-лицевой области. - М.: Медицина, 1997 г.).
Недостатками данного способа являются: ограниченное количество пластического материала; недостаточная плотность тканей для выполнения функции нижней стенки орбиты в виде опоры для тканей, выполняющих орбиту; отсутствие функции защиты глазного яблока, которую в норме выполняет костная ткань стенок орбиты, возникающее из-за недостаточной плотности тканей; неудовлетворительный косметический эффект из-за расположения донорской раны в зоне лица.
Известен способ хирургического лечения опухолей лицевого скелета (RU 2146893 С1). Для устранения обширных послеоперационных дефектов, возникающих при резекции верхней челюсти с удалением стенок орбиты, производят аутотрансплантацию кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и расщепленного по оси фрагмента ребра с реконструкцией верхней челюсти, стенок орбиты и тканей лица посредством фиксации реберного фрагмента лоскута в позицию резецированной стенки орбиты.
Недостатками, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов при использовании известного способа, принятого за прототип, являются: недостаточная прочность расщепленного по оси фрагмента ребра; ограничение размера расщепленного фрагмента ребра по ширине, которая в среднем составляет 1,5-1,8 см, что не позволяет восстановить полностью дефект стенки орбиты по площади; анатомическая заданность формы и размеров расщепленного фрагмента ребра, которая не позволяет смоделировать стенку орбиты, полностью конгруэнтную дефекту по форме.
Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения и взятым нами за прототип является способ трехмерной реконструкции с помощью сложносоставного аутотрансплантата (RU 2187288 С1). При этом в качестве аутотрансплантата используют мышечный лоскут из прямой мышцы живота на нижне-эпигастральной сосудистой ножке, хрящевого фрагмента реберной дуги и кожной площадки в эпигастральной области, при этом мышечную часть лоскута используют для отграничения раны от носовой полости, ротоглотки, носоглотки и восполнения объема дефекта, хрящевую часть лоскута используют для устранения дефекта стенок орбиты, а часть лоскута используют для восстановления кожных покровов лица. Способ позволяет сохранить нормальное физиологическое положение и двигательные функции глазного яблока.
Однако в данном способе есть трудность предоперационного планирования и расчета создания симметричности контура лица; недостаточная плотность ткани для осуществления нижней стенкой орбиты опорной функции, из-за чего, в результате, не происходит защиты глазного яблока, которую в норме выполняет костная ткань стенок орбиты; изменение контуров лица со временем ввиду происходящей атрофии ткани трансплантата; дефицит тканей, трудность моделирования лоскута для устранения дефектов твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Перечисленные проблемы, встречаемые при формировании пластического материала, предназначенного для трансплантации и удовлетворяющего заявленным требованиям, явились основой для проведения дальнейшего поиска новых сложносоставных трансплантатов, максимально доступных и надежных в применении практическими хирургами.
Технический и лечебный результат предлагаемого изобретения - восстановить целостность полости рта и альвеолярный отросток верхней челюсти с нормализацией физиологического питания через рот, устранить дефект покровных тканей лица и реконструировать нижнюю стенку орбиты с созданием функциональной опоры и переднюю верхнюю стенку гайморовой пазухи за счет установки второго свободного кортикального аутотрансплантата в положение верхней стенки пазухи и созданием контрфорса между восстановленным отростком верхней челюсти и нижней стенкой орбиты и сохранением правильного анатомо-физиологического положения глазного яблока.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как в известном решении RU 2187288 С1, удаляют злокачественную опухоль орбито-оро-фациальной зоны, производят реконструктивно-пластическое устранение сквозного дефекта лица сложносоставным аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники и титановой пластины с расщепленным костным свободным лоскутом из теменной кости.
Особенность заявляемого изобретения заключается в том, что по трафарету, снятому со сформированного дефекта, определяют необходимые размеры и форму трансплантата, формируют комбинированный кожно-мышечно-костный лоскут, состоящий из двух фрагментов на единой сосудистой ножке (торокодорсальные артерия и вена), включающий в себя: фрагмент широчайшей мышцы спины с кожной площадкой и фрагмент лестничной мышцы с кожной площадкой и фрагментом ребра, сосудистую ножку сформированного лоскута клипируют и пересекают, лоскут переносят в зону дефекта орбито-оро-фациальной зоны, кожно-мышечной порцией лоскута восстанавливают целостность твердого неба, кожно-мышечно-костной порцией лоскута восстанавливают альвеолярный отросток верхней челюсти и покровные ткани лица, сосудистую ножку лоскута проводят в подкожном тоннеле щеки, формируют сосудистые анастомозы между торокодорсальной веной и наружной яремной веной шеи по типу "конец в конец" и торокодорсальной артерией лоскута и наружной сонной артерией по типу "конец в конец", донорскую рану на грудной стенке ушивают, далее производят моделирование титанового сетчатого трансплантата нижней стенки орбиты, имплантат устанавливают в позицию нижней стенки орбиты, фиксируют к носовой кости и латеральной стенке орбиты титановыми мини-шурупами, далее формируют свободный кортикальный костный аутотрансплантат из теменной кости, один фрагмент располагают над титановым трансплантатом и восстанавливают нижнюю стенку орбиты, второй - под титановый трансплантат и восстанавливают переднюю верхнюю стенку гайморовой пазухи, далее из жировой порции аутотрансплантированного кожно-мышечно-костного лоскута формируют жировой лоскут, который перемещают в зону сетчатого импланта.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность формировать сложный комбинированный кожно-мышечно-костный лоскут, имеющий в составе фрагмент широчайшей мышцы спины с кожной площадкой и фрагмент лестничной мышцы с кожной площадкой и фрагментом ребра, кровоснабжаемый единой сосудистой ножкой - торокодорсальные артерия и вена;
- соответствие параметров костного фрагмента трансплантата (V ребро) длине и диаметру восполняемого дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, а также анатомической структуре и функциональной характеристике средней зоны лица;
- возможность полноценно восстановить нижнюю стенку орбиты с созданием функциональной опоры и, в результате, защиты глазного яблока с помощью установки титанового сетчатого импланта и свободного кортикального аутотрансплантата, который располагается над титановым имплантатом, тем самым восстанавливая нижнюю стенка орбиты, чем восполняется достаточная ее плотность;
- возможность восстановить переднюю верхнюю стенку гайморовой пазухи за счет установки второго свободного кортикального аутотрансплантата в положение верхней стенки пазухи и созданием контрфорса между восстановленным отростком верхней челюсти и нижней стенкой орбиты.
Изобретение поясняется подробным описанием способа, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Внешний вид пациента Г. после комбинированного лечения.
Фиг. 2 - Интраоперационная разметка на лице.
Фиг. 3 - Разметка лоскута на грудной клетке: а - сосудистая ножка; б - фрагмент кожно-мышечно-реберного компонента лоскута; в - фрагмент кожно-мышечного фрагмента лоскута.
Фиг. 4 - Сформированный лоскут: а - сосудистая ножка; б - фрагмент кожно-мышечно-реберного компонента лоскута; в - фрагмент кожно-мышечного фрагмента лоскута.
Фиг. 5 - Фиксация фрагментов лоскута в реципиентной ране: а - фрагмент кожно-мышечно-реберного компонента лоскута; б - фрагмент кожно-мышечного фрагмента лоскута.
Фиг. 6 - Вид пациента Г. после операции.
Фиг. 7 - Внешний вид пациента Г. через 6 месяцев; а - прижитый кожно-мышечно-костный компонент лоскута.
Фиг. 8 - вид лоскута в проекции ранее резецированного твердого неба через 6 месяцев; а - кожно-мышечный фрагмент лоскут.
Фиг. 9 - КТ лицевого скелета через 6 месяцев; а - костный фрагмент аутотрансплантата; б - титановая пластина.
Способ осуществляют следующим образом.
По трафарету, снятому со сформированного дефекта, определяют необходимые размеры и форму трансплантата.
Формирование лоскута осуществляют следующим образом: по правой боковой поверхности грудной стенки по средней подмышечной линии производят линейный разрез кожи. Выделяются на протяжении торокодорсальные артерия и вена. Далее мобилизуют широчайшую мышцу спины и лестничную мышцу, формируют сложнокомбинированный кожно-мышечно-костный лоскут, с фрагментом широчайшей мышцы спины, кожной площадкой и костным фрагментом. Сосудистую ножку сформированного лоскута клипируют и пересекают. Лоскут переносят в зону дефекта орбито-оро-фациальной зоны. За счет кожно-мышечной порции лоскута восстановливают целостность твердого неба и полости рта. За счет кожно-мышечно-костной порции лоскута восстанавливают альвеолярный отросток верхней челюсти и покровные ткани лица. В качестве реципиентных сосудов используют лицевые артерию и вену. Сосудистую ножку лоскута проводят в подкожном тоннеле щеки. Формируют сосудистые анастомозы между торокодорсальной веной и лицевой веной шеи по типу "конец в конец" и торокодорсальной артерией лоскута и лицевой артерией по типу "конец в конец". Донорскую рану на грудной стенке ушивают с активным дренированием плевральной полости и мягких тканей грудной стенки.
Следующим этапом выполняют моделирование стенок орбиты, с использованием стереолитографической модели лицевого скелета - производят моделирование титанового сетчатого трансплантата нижней стенки орбиты. Имплантат устанавливают в позицию нижней стенки орбиты, фиксируют к носовой кости и латеральной стенке орбиты титановыми минишурупами. Далее производят отдельный кожный разрез - в теменной области слева. Ткани рассекают до наружной компактной пластинки теменной кости. Формируют свободный кортикальный костный аутотрансплантат из теменной кости. Один фрагмент располагают над титановым трансплантатом, тем самым восстанавливают нижнюю стенку орбиты. Второй - под титановый трансплантат, таким образом воссоздают переднюю верхнюю стенку гайморовой пазухи.
Клинический пример выполнения.
Больной Г., 34 г., лет обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена для реконструктивного лечения после перенесенных операций (диагноз: Саркома верхней челюсти IIст T2bN0N0): суперселективная эмболизация ветвей наружной сонной артерии справа; электрохирургическая резекция верхней челюсти справа (IVb + скулоорбитальный комплекс по Brown) с проведением радиочастотной абляции.
Наблюдается длительный безрецидивный период в течение года. Для реконструктивного этапа лечения госпитализирован в отделение микрохирургии.
При поступлении: Конфигурация лица изменена за счет наличия сквозного дефекта в полости рта в проекции правой щеки (Фиг. 1). Правый глаз несколько дистопирован книзу. На фоне послеоперационных изменений очаговой и инфильтративной патологии не выявлено.
По данным МРТ: Состояние после удаления саркомы верхней челюсти справа. MP картина структурных послеоперационных изменений в проекций правой верхнечелюстной пазухи. Доступных MP-данных за наличие продолженного роста не выявлено. Единичные супратенториальные очаги глиоза сосудистого генеза; единичные фокусы измененного MP-сигнала в области базальных ядер справа. Незначительно выраженная наружная гидроцефалия, минимальные ликвородинамические нарушения по внутреннему типу. MP признаки этмоидита, левостороннего гайморита. Нерезкое нарушение пневматизации ячеек сосцевидного отростка правой височной кости.
Во время операции был сформирован дефект верхней челюсти 6×4 см. Произведено пластическое закрытие дефекта кожно-мышечно костным лоскутом с использованием микрохирургической техники и аутодермопластики.
Операция выполнена по следующей методике.
По трафарету, снятому со сформированного дефекта (Фиг. 2), определили необходимые размеры и форму трансплантата. Выполнили разметку лоскута на грудной клетке (Фиг. 3). Был сформирован лоскут: по правой боковой поверхности грудной стенки по средней подмышечной линии произвели линейный разрез кожи (Фиг. 4). Визуализируются и мобилизируются на протяжении торокодорсальные артерия и вена. Далее мобилизировали широчайшую мышцу спины и лестничную мышцу, сформировали сложнокомбинированный кожно-мышечно-костный лоскут, с фрагментом широчайшей мышцы спины, кожной площадкой и костным фрагментом. Сосудистую ножку сформированного лоскута клипировали и пересекли. Лоскут перенесли в зону дефекта орбито-оро-фациальной зоны (Фиг. 5). За счет кожно-мышечной порции лоскута была восстановлена целостность твердого неба. За счет кожно-мышечно-костной порции лоскута был восстановлен альвеолярный отросток верхней челюсти и покровные ткани лица. В качестве реципиентных сосудов использовали наружную яремную вену и наружную сонную артерию. Сосудистую ножку лоскута провели в подкожном тоннеле щеки. Были сформированы сосудистые анастомозы между торокодорсальной веной и наружной яремной веной шеи по типу "конец в конец" и торокодорсальной артерией лоскута и наружной сонной артерией по типу "конец в конец". Донорскую рану на грудной стенке ушили с активным дренированием плевральной полости и мягких тканей грудной стенки. Следующим этапом производили моделирование стенок орбиты, с использованием стереолитографической модели лицевого скелета, произвели моделирование титанового сетчатого трансплантата нижней стенки орбиты. Имплантат устанавливали в позицию нижней стенки орбиты, фиксировали к носовой кости и латеральной стенке орбиты титановыми мини-шурупами. Далее производили отдельный кожный разрез - в теменной области слева. Ткани рассекали до наружной компактной пластинки теменной кости. Сформировали свободный кортикальный костный аутотрансплантат из теменной кости. Один фрагмент расположили над титановым трансплантатом, тем самым восстановили нижнюю стенку орбиты. Второй - под титановым трансплантатом, таким образом восстановили переднюю верхнюю стенку гайморовой пазухи. Из жировой порции аутотрансплантированного кожно-мышечно-костного лоскута сформировали перемещенный жировой лоскут, который ротировали в зону сетчатого титанового имплантата (Фиг. 6). Раны ушиты послойно.
В результате произведенной операции одномоментно восстановили анатомо-эстетическое соотношение лица и его контур. Сохранено симметричное положение глазных яблок. После заживления раны первичным натяжением и ликвидации послеоперационного отека на 18 сутки движение глазного яблока в полном объеме. Больной деканюлирован на 20 сутки после операции. Питание через рот восстановлено в полном объеме через 30 дней.
Больной в настоящее время находится под динамическим наблюдением. Социально адаптирован. Через 6 мес поле операции по данным общеклинического обследования без рецидива и метастазов (Фиг. 7-8). При КТ-исследовании отмечена стабилизация костных фрагментов аутотрансплантата и титановой пластины в проекции нижней стенки орбиты (Фиг. 9). В дальнейшем больному планируется с целью дальнейшей реабилитации выполнение дентального протезирования.
Таким образом, заявляемый способ отвечает требуемым критериям патентоспособности и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами реконструкции лицевого скелета и тканей лица. Предлагаемый способ пластики обладает следующими преимуществами:
- Применение для замещения операционных дефектов аутологичной ткани и титановой пластины предотвращает реакцию отторжения.
- Особенность гистологической структуры аутотрансплантата и физических свойств титановой пластины обеспечивает его высокую пластичность при достаточной прочности ткани, что позволяет осуществлять индивидуальное моделирование в зависимости от операционного дефекта.
- Достигается адекватная интеграция трансплантата в процесс регенерации покровных и опорных структур лицевого скелета без необходимости дополнительных травматических корректирующих хирургических вмешательств.
- За счет аутотрансплантации одного свободного реваскуляризированного трансплантата, состоящего из двух фрагментов на единой сосудистой ножке, решается задача устранения сложного сквозного дефекта челюстно-лицевой области с одномоментным устранением дефекта полости рта, верхней челюсти, покровных тканей лица и нижней стенки орбиты.