СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ (ВУИ)
METHOD OF DIAGNOSING INTRAUTERINE INFECTION (IUI)

Изобретение относится к медицине и может найти применение в акушерской практике.
Известен способ диагностики внутриутробной инфекции (ВУИ) с помощью ультразвуковых маркеров. Одними из специфических маркеров внутриутробной инфекции при ультразвуковой диагностике является изменение размеров и структуры плаценты, степени ее зрелости, выявление патологических включений (А.В.Макогон. Значение эхографических маркеров в прогнозировании исхода родов у беременных из группы риска внутриутробной инфекции. Тез. докл. 2-го съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2004, №1, с.127).
Маркером внутриутробной инфекции плода является также синдром «инфекции околоплодных вод». К его клиническим проявлениям относят многоводие, маловодие, наличие мелкодисперсной взвеси в амниотической жидкости и амниотических тяжей (А.В.Поморцев. Комплексная ультразвуковая оценка функциональной системы "мать-плацента-плод" при внутриутробном инфицировании. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008, №5, с.99-109).
В работах Голубцова П.С. Перинатальные аспекты внутриутробного инфицирования: автореф. дис… канд. мед. наук / П.С.Голубцов; Краснояр. гос. мед. акад. - Омск, 1999. - 24 с., было проведено исследование функционального состояния фетоплацентарной системы пациенток группы высокого риска развития внутриутробной инфекции плода. При эхографическом исследовании были отмечены следующие изменения: многоводие (47,2%), маловодие (19,4%), увеличение толщины плаценты (22,2%), расширение межворсинчатого пространства (65,5%), наличие множественных гиперэхогенных включений в паренхиме плаценты (83,3%), признаки инфаркта плаценты (5,5%), низкое прикрепление плаценты (8,3%), расширение чашечно-лоханочного комплекса почек (13,8%), внутриутробной задержки развития плода (32,3%).
Возможность пренатальной диагностики внутриутробной инфекции ультразвуковым методом до сих пор остается предметом дискуссий, так как до настоящего времени не существует однозначного подхода к его использованию и определению достоверности результатов.
Известен способ диагностики внутриутробной инфекции плода, в соответствии с которым риск внутриутробного инфицирования оценивают по клинико-лабораторным показателям матери. Однако диагностика внутриутробной инфекции с использованием данного способа осуществляется только по оценке лабораторных показателей крови матери и пуповинной крови плода (патент RU 2238559).
Известен метод статистического альтернативного анализа данных с порядковой шкалой измерения предпочтений, основанный на определении диагностического коэффициента каждого из признаков по формуле:
,
где ДК - диагностический коэффициент (соответствует количеству баллов, присваиваемых при наличии или отсутствии изучаемой патологии);
P1 - относительная частота признака при наличии патологии, выраженная в долях от единицы;
Р2 - относительная частота признака при отсутствии патологии, выраженная в долях от единицы
(Боровков А.А. Математическая статистика. - Новосибирск: Наука; Изд-во Института математики, 1997).
Для каждого из диагностических коэффициентов устанавливают меру его информативности (I), которая характеризует вклад любой градации компоненты при классификации объекта. При использовании последовательной диагностической процедуры удобной мерой для оценки информативности является мера Кульбака, которая позволяет оценить не достоверность различий между распределениями, а степень их различий. Информативность всей компоненты является суммой информативности всех диапазонов этой компоненты. На основании такого расчета строят диагностические таблицы, располагая в них компоненты по мере убывания их информативности (Е.Б.Романова. Использование метода альтернативного анализа Вальда для прогноза прогрессирования заболевания у больных хроническим гепатитом С // Инфекционные болезни. - 2008. - №6(1). - С.55-57)
I=ДК×1/2(Р1-Р2),
где I - информативность диагностического коэффициента,
в соответствии с которой малоинформативные признаки удаляются из таблицы. Задается порог, достижение которого при суммировании диагностических коэффициентов позволяет говорить о высоком риске развития изучаемой патологии. Если допустимый процент ошибок первого и второго рода будет задан из расчета не более 5% (p<0,05), то при достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске развития изучаемой патологии.
Задачей изобретения является повышение эффективности диагностики внутриутробной инфекции во время беременности у пациенток из групп риска, обследованных во втором триместре.
Поставленная задача решается тем, что в прогнозе развития внутриутробной инфекции во время беременности используют показатели:
1. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез: диагностический коэффициент при наличии осложненного анамнеза соответствует +5 баллов, при его отсутствии -6 баллов;
2. Экстрагенитальная патология: диагностический коэффициент при наличии экстрагенитальных заболеваний соответствует +4 балла, при их отсутствии -3 балла;
3. Угроза прерывания настоящей беременности: диагностический коэффициент при наличии угрозы прерывания во время данной беременности соответствует +4 балла, при отсутствии -4 балла;
4. Проявления инфекции во время настоящей беременности:
- пиелонефрит: диагностический коэффициент при наличии пиелонефрита соответствует +8 баллов, при его отсутствии -3 балла;
- кольпит: диагностический коэффициент при наличии кольпита соответствует +7 баллов, при его отсутствии -5 баллов;
- острые респираторно-вирусные заболевания (ОРВИ): диагностический коэффициент при наличии ОРВИ соответствует +7 баллов, при отсутствии -2 балла;
5. Наличие ультразвуковых маркеров пренатальной патологии:
- задержка развития плода (ЗРП): диагностический коэффициент при наличии ЗРП соответствует +5 баллов, при отсутствии -3 балла;
- нарушение плодово-плацентарного кровотока (ППК): диагностический коэффициент при наличии нарушения ППК соответствует +6 баллов, при его отсутствии -3 балла;
- многоводие: диагностический коэффициент при наличии многоводия соответствует +8 баллов, при его отсутствии -2 балла;
- пиелоэктазия у плода: диагностический коэффициент при наличии пиелоэктазии соответствует +8 баллов, при ее отсутствии -2 балла;
- кальцинаты в плаценте: диагностический коэффициент при наличии кальцинатов соответствует +8 баллов, при их отсутствии -2 балла;
- утолщение плаценты: диагностический коэффициент при наличии утолщения плаценты соответствует +8 баллов, при его отсутствии -2 балла.
Способ осуществляют следующим образом. При сборе анамнеза у женщины во втором триместре беременности оценивается наличие ранее перечисленных признаков и производится подсчет суммы полученных баллов как положительных, так и отрицательных. При сумме баллов +13 и более выносится решение о высоком риске ВУИ (чувствительность 100%; специфичность 92%).
При разработке предлагаемого метода на этапе I проведено обследование группы беременных (53 женщины), поступивших в обсервационное отделение родильного дома ГУЗОО ОКБ в сроке беременности от 22 недель с признаками внутриутробной инфекции. Критерии включения в I основную группу - это наличие в анамнезе факторов риска внутриутробной инфекции, сочетание ультразвуковых маркеров риска внутриутробной инфекции более трех одновременно, проявление инфекции во время беременности, хотя бы однократной, появление признаков начальной гипоксии плода на кардиотокографии. Беременным проводились исследование отделяемого цервикального канала методом ГЩР диагностики и посев отделяемого влагалища. Диагноз внутриутробного инфицирования подтверждался или исключался после рождения новорожденного при исследовании методом полимеразной цепной реакции и бактериального посева биоптатов плацент. На основании дисперсионного анализа определены диагностические критерии внутриутробной инфекции и была создана прогностическая таблица с использованием балльной оценки этих критериев.
Прогностическая таблица оценки риска внутриутробной инфекции
Признак
Диагностический коэффициент (в баллах)
Да
Нет
Анамнестические данные
1. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез
5
-6
2. Экстрагенитальная патология
4
-3
Проявления инфекции во время беременности
1. Хронический пиелонефрит
8
-3
2. Кольпит
7
-5
3. Респираторно-вирусные заболевания
7
-2
Осложнения настоящей беременности
1. Угроза прерывания
6
-4
Маркеры инфекции при ультразвуковой диагностике
1. Задержка развития плода
5
-3
2. Нарушение плодово-плацентарного кровотока
6
-3
3. Многоводие
8
-2
4. Пиелоэктазия
8
-2
5. Кальцинаты в плаценте
8
-2
6. Утолщение плаценты
8
-2
Примечание: При достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске ВУИ.
Чувствительность разработанного метода 100%; специфичность 92%; различия между предсказанными и фактическими случаями ВУИ были в высшей степени статистически значимы: р=0,000 по точному методу Фишера.
На этапе II проведена сравнительная оценка эффективности традиционной тактики антибиотикотерапии, назначаемой по результатам ультразвукового исследования, и предложенной (только патогенетической) схемы лечения для определения оптимальной лечебной тактики ведения пациенток группы риска по внутриутробной инфекции. Для этого сформирована вторая группа (II основная) с двумя подгруппами IIа (27 беременных) и IIб (26 беременных), в качестве контроля создана группа IIв (49 беременных). Критерием включения в основную группу II (IIа и IIб) явилась балльная оценка по предложенной прогностической таблице более +13. В данных группах (IIа и IIб) она в среднем соответствовала высокому риску внутриутробной инфекции и составила для первой и второй группы соответственно: 13,0 баллов и 14,0 баллов.
Впоследствии в группе IIа антибактериальную терапию получали все беременные. В группе IIб беременные получали только патогенетическую терапию плацентарной недостаточности. Эффективность разработанных прогностической таблицы и алгоритма врачебных действий была оценена по результатам течения беременности и родов, в т.ч. оценке новорожденного по шкале Апгар, а также по повторной оценке степени риска внутриутробной инфекции, с помощью прогностической таблицы, и по обнаружению инфекции в плаценте.
Анализ оценки состояния новорожденных по шкале Апгар выявил отсутствие признаков внутриутробной гипоксии, все дети родились без признаков внутриутробной инфекции. Средний балл по Апгар в IIа и IIб группах соответственно 7,0 и 8,0. Значимых различий между контрольной группой и пациентками IIа и IIб группы не были выявлены при обнаружении инфекционного агента в плаценте.
Результаты исследования подтвердили возможность прогнозирования внутриутробной инфекции у беременных. На основании используемой прогностической таблицы и выявления преимущества предложенной схемы лечения выделяют следующий алгоритм.
1. При обращении беременной в 22-24 недели проводят оценку риска внутриутробной инфекции по предложенной прогностической таблице.
2. Если риск внутриутробной инфекции высок (более +13 баллов), то этиотропная антибактериальная терапия назначается только при обнаружении патогенного или условно-патогенного возбудителя инфекции методом ПЦР, бактериологическом анализе в значимых титрах. Если при иммуноферментном анализе нарастают титры антител в динамике или появление IgM, то рекомендована терапия иммуноглобулинами.
3. Если баллов менее +12, то лечение проводят в объеме неспецифической терапии (метаболические препараты, витаминотерапия) для профилактики развития внутриутробной инфекции, путем нормализации функционального состояния плаценты.
Предлагаемый метод дешев, прост в осуществлении, неинвазивен, хорошо переносится больными, возможно применение при беременности.
Клинический пример №1. Беременная Г., 34 лет, жительница Омской области, поступила а обсервационное отделение родильного дома ГУЗОО ОКБ 12.09.2006. В сроке беременности 22 недель была проведена оценка риска внутриутробной инфекции в соответствии с прогностической таблицей. Получены следующие данные:
1. Осложненный акушерский анамнез +8 (5 медицинских абортов и 2 выкидыша).
2. Экстрагенитальная патология +4 (хронический гастородуоденит и язвенная болезнь желудка).
3. Пиелонефрит во время беременности +8.
4. Кольпит во время беременности -5.
5. Респираторно-вирусные заболевания во время беременности -2.
6. Угроза прерывания настоящей беременности -4.
7. Ультразвуковые маркеры: Задержка развития плода+5 (2 степени).
8. Нарушение плодово-плацентарного кровотока -3.
9. Многоводие -2.
10. Пиелоэктазия у плода -2.
11. Кальцинаты в плаценте +8 (33 недели).
12. Утолщение плаценты +8 (33 недели до 44 мм).
В результате суммирования баллов получен высокий риск (+23 балла), он приравнивается к диагнозу внутриутробная инфекция. Беременной проведены дополнительные диагностические исследования по выделению инфекционного агента из цервикального канала методами молекулярно-биологическими и бактериологическими, найден возбудитель Ureaplasma parvum в диагностических значимых титрах и была назначена этиотропная антибактериальная терапия. За неделю до родоразрешения было проведено повторное акушерское ультразвуковое исследование после проведенной терапии, при этом кальцинаты и утолщение плаценты не зарегистрированы. В соответствии с этим была проведена повторная оценки риска ВУИ с помощью разработанной таблицы, путем суммировании баллов получено +3 балла, что соответствует низкой степени риска развития внутриутробной инфекции. Беременная Г. родоразрешилась самостоятельно 03.10.2006 в сроке 36 недель живой девочкой по шкале Апгар 6-8 баллов, без признаков внутриутробной инфекции.
Клинический пример №2. Беременная Л., 20 лет, жительница Омской области, поступила в обсервационное отделение родильного дома ГУЗОО ОКБ 12.02.2007. В сроке беременности 33 недель была проведена оценка риска внутриутробной инфекции в соответствии с прогностической таблицей. Получены следующие данные:
1. Осложненный акушерский анамнез -6.
2. Экстрагенитальная патология +4 (ожирение 1 степени алиментарного генеза и артериальная гипертензия).
3. Пиелонефрит во время беременности -3.
4. Кольпит во время беременности +7.
5. Респираторно-вирусные заболевания во время беременности -2.
6. Угроза прерывания настоящей беременности +6 (в 19 недель).
7. Ультразвуковые маркеры: Задержка развития плода -2.
8. Нарушение плодово-плацентарного кровотока -3.
9. Многоводие -2.
10. Пиелоэктазия у плода -2.
11. Кальцинаты в плаценте +8 (33 недели).
12. Утолщение плаценты -2.
В результате суммирования баллов получен низкий риск внутриутробной инфекции +3 балла. Беременной проведены дополнительные диагностические исследования по выделению инфекционного агента из цервикального канала методами молекулярно-биологическими и бактериологическими. Так как возбудитель не был найден, назначена неспецифическая метаболическая терапия, направленная на улучшение функции плаценты. При повторной оценке баллов перед родоразрешением у беременной Л. отсутствовали ультразвуковые маркеры инфекции (ДК=-7), риск развития внутриутробного инфицирования низкий. Беременная Л. родоразрешилась  самостоятельно 28.03.2007 в сроке 39 недель живой девочкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков внутриутробной инфекции.