СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН
PURULENT WOUND REPAIR TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению заболеваний и процессов микробной природы с исследованием пробиотических препаратов.
Спектр клинических синдромов и патологических состояний, патогенез которых, как полагают, может быть связан с изменениями состава и функций микрофлоры, населяющей кожу и слизистые, в настоящее время широк и имеет тенденцию к увеличению (абсцессы, флегмоны, диареи, запоры, колиты, гастриты, дуодениты, язвенная ишемия, гипо- и гиперхолестеринемия, ревматоидный артрит, различные поражения соединительной ткани, злокачественные образования толстой кишки и молочной железы, нарушение менструального цикла, кариес, мочекаменная болезнь, дерматиты, разнообразные аллергические проявления, различные поражения печени, эндо- и суперинфекция различной локализации и др.).
Бактериальные инфекции являются наиболее частыми заболеваниями у человека и животных на протяжении всей их жизни. В последние годы возможности лечения гнойно-воспалительных заболеваний значительно расширились благодаря появлению большого количества новых эффективных антимикробных препаратов. Однако результаты лечения этих заболеваний нередко остаются неудовлетворительными - медленное течение, рецидивы, суперинфекции и, иногда, - летальный исход. Последнее чаще всего отмечается при осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний, таких как сепсис, менингит, медиастинит и др. Считается, что только соблюдение условий выбора эффективных препаратов и протоколов экспресс-диагностики гнойной хирургической инфекции и ее лечения на основе рационального использования антимикробных препаратов позволит снизить частоту развития гнойно-воспалительных заболеваний и, таким образом, приведет к сокращению сроков лечения (самая большая статья расходов на оказание медицинской помощи), а также позволит снизить показатели заболеваемости и летальности (Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / Под ред. Р.Венцеля, Т.Бревера, Ж.-П.Бутулера. - Смоленск: МАКМАХ, 2003).
Совокупность указанных положений усугубляется осложнениями, связанными с нозокоминальной инфекцией и транслокацией микробов из желудочно-кишечного тракта в очаг воспаления, особенно на фоне неконтролируемого приема антибиотиков широкого спектра действия, что в еще большей степени затрудняет диагностику этиологической микрофлоры, адекватный выбор лечебного препарата и усугубляет тем самым течение заболевания, затрудняет его лечение и увеличивает сроки реабилитации.
Известно, что в современной клинической практике при местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями применяют в основном антибиотики и следующие антисептические препараты: фурацилин, мирамистин, хлоргексидин, диоксидин, химопсин, каждый из которых обладает антибактериальным действием. В работе Титовой С.Н. «Разработка экспресс-метода выбора эффективных антисептических средств для обработки гнойной раны челюстно-лицевой области», М., 2003, проведена сравнительная оценка препаратов и выявлено, что в настоящее время наиболее эффективными являются препараты мирамистин и диоксидин. Однако автор указывает, что индивидуальный выбор антисептика необходимо проводить на основе объективной его оценки методом лазерной флюоресцентной диагностики, так как именно с помощью этого метода было показано, что у определенных больных были эффективны фурацилин и химопсин, а у некоторых не эффективны хлоргексидин и диоксидин. Все это свидетельствует о том, что без адекватного метода контроля по месту лечения выбор антимикробного средства для обработки гнойной раны лечение может оказаться не эффективным. Кроме этого известно, что антибиотики и антисептики способствуют развитию аллергических реакций, подавляют местный и общий, специфический и неспецифический иммунитет, что затрудняет лечение и усугубляет течение заболевания. Эти же лечебные факторы способствуют появлению лекарственно устойчивых форм бактерий, что приводит к необходимости смены лечебного препарата и удлиняет сроки лечения больного. Эта проблема является существенным недостатком технологии, которую мы взяли в качестве прототипа.
Сказанное позволяет выдвинуть положение о необходимости поиска более эффективных средств лечения, не обладающих указанными недостатками. Одними из таких перспективных препаратов являются пробиотики, представляющие собой комплексные биопродукты из живых бифидо - и лактобактерий (эубиотики) и продуктов их метаболизма (постбиотики).
К таким продуктам относятся аминокислоты (аспарагиновая, глутаминовая, фолиевая кислоты, глицин, серин, пролин, гистидин, тирозин, триптофан, валин, фенилаланин, изолейцин, лизин, аланин); низкомолекулярные белки (пептиды); органические кислоты (молочная, муравьиная, уксусная, пропионовая, фолиновая); антибиотики естественного происхождения, в том числе термостабильные (ацидофилин, лактоцидин, лактолин); витамины групп С, D, В; ферменты, в частности лизоцим.
Комплекс, состоящий из двух активных начал, подавляет развитие гнилостных и болезнетворных организмов, устраняет дефицит нормальной микрофлоры, способствует разрушению токсичных продуктов обмена веществ, обладающих канцерогенным действием нитритов, снижает уровень холестерина и оксалатов, способствует расщеплению лактозы.
Жидкие эубиотики способствуют повышению местного иммунитета санированных ими слизистых оболочек за счет увеличения их лизоцимной активности и секреции IgA, а это, в свою очередь, ведет к изгнанию из клеток слизистых оболочек внутриклеточных паразитов, таких как микоплазмы, хламидии, листерии, не говоря о позитивном воздействии жидких эубиотиков на банальную микрофлору гнойной раны.
Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение является разработка медицинской технологии для широкого многоцелевого и комплексного использования жидких эубиотиков, что может обеспечить высокую эффективность лечения гнойных ран без приема антибиотиков и заметное оздоровление организменной среды в условиях глубокого экологического кризиса.
Однако указанные применения пробиотиков требуют соответствующего контроля их качества и кратности применения и оценки клинического эффекта в целом.
Для этих целей поставленная задача решена тем, что для оценки качества пробиотического препарата перед его клиническим применением и для оценки самого клинического эффекта применения пробиотиков для лечения гнойной хирургической инфекции предлагается использовать метод экспресс-диагностики по месту лечения - метод лазерной флюоресцентной диагностики. Технически для лечения гнойной хирургической инфекции способ, как объект изобретения, осуществляется следующим образом.
1. Вскрытие гнойного очага с последующим местным и общим лечением больного с ГВЗ ЧЛО.
2. Лаваж гнойной раны физиологическим раствором в объеме не менее 5.0-50.0 мл, с целью удаления гнойно-некротических масс из раны и создания наилучшего контакта патогена при последующем введении в рану пробиотика.
3. Регистрация флюоресценции гнойной раны в области глубины (Iг), середины (Iс) и инфильтрата (Iи), при этом регистрируют максимальные усредненные показатели мощности флюоресценции: Iср=Iг+Iс+Iи/3, нормированные с К1 на аналогичные показатели стандартно флюоресцирующего объекта сравнения (Iф), где К1=Iср/Iф. В качестве объекта сравнения используют флюоресценцию мочки уха после протирания ее 70%-ным спиртом и высушивания на открытом воздухе.
4. Измеряют мощность флюоресценции пробиотика и, если она составляет не менее 140-150 относительных единиц и/или соответствует мощности флюоресценции стандартизированного по ГОСТу образца, приступают к промыванию гнойной раны.
5. Затем рану промывают пробиотиком, например эуфлорином L, в объеме не менее 5.0-50.0 мл в зависимости от объема раны, дренируют ее и рыхло заполняют тампоном с пробиотиком с последующим наложением асептической повязки и проводят общепринятую комплексную терапию заболевания.
6. Повторную обработку раны пробиотиком проводят в том же объеме, 1-2 раза в день (по необходимости 2 и более), при этом процедуры 2 и 3 повторяют и в случае, если K1»К2, где К2 нормированный показатель после повторного измерения, на фоне комплексного лечения говорят о положительном результате лечения и наоборот, при этом в последнем варианте проводят коррекцию лечения путем смены антибактериального препарата и/или дополнения антимикробного лечения другими противомикробными препаратами (1-3 препарата) не антагонистами широкого спектра действия и/или назначают дополнительный прием пробиотика, например эуфлорина L и В per os по 1 ст.л. 1-3 раза в день.
7. Лечение в альтеративно-экссудативной фазе воспаления проводят до тех пор, пока в ране не появятся грануляции, при этом К1»Кn, где Кn есть величина К приближающаяся к показателям мощности флюоресценции интактной ткани (1инт), т.е. Кn=14r5инт или отличается от нее не более чем на 5-20%.
Такой методологический и методический подход позволяет сократить сроки лечения для больных с различной степенью тяжести, например, гнойно-воспалительных заболеваний на 2-5 дней в зависимости от выраженности и обширности патологического процесса.
Таким образом, предлагаемая медицинская технология отвечает современным требованиям медицинской метрологии, т.к. повышает эффективность лечения, например гнойной хирургической инфекции, снижает сроки реабилитации больных и способствует более быстрому органно-специфическому восстановлению тканей.
Клиническая апробация применения эуфлорина для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
30-35% всей хирургической патологии связаны с гнойной инфекцией, и до 7% из них могут заканчиваться летальным исходом. По данным профессора В.В. Рогинского (1998), за последние 5 лет в Москве число детей с воспалительными процессами в тканях челюстно-лицевой области, которым потребовалась госпитализация, увеличилось более чем в 10 раз. Помимо значительного изменения количественной структуры госпитализируемых больных в челюстно-лицевых стационарах произошли в последние годы еще и значительные качественные изменения в клиническом течении острых гнойных одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: и зачастую начинаются очень бурно, агрессивно, а затем протекают на фоне резкого утяжеления общего состояния больных и распространения воспаления из одной анатомической области в другую.
На сегодняшний день наиболее эффективным способом лечения больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО является комплексный, который сочетает в себе как хирургический, так и консервативный способы лечения, хирургический метод лечения заключается во вскрытии очага воспаления и проведении адекватного дренирования его, а консервативный - в проведении рациональной антибиотикотерапии в сочетании с дезинтоксикационными препаратами. 65% больных приходится проводить 2-3 или больше операций, применять комплекс мощных лечебных мероприятий, нередко - реанимационного характера. Исходя из приведенных выше данных, проблема лечения и предупреждения развития осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является актуальной и требует особого рассмотрения.
Научно-исследовательская работа по оценке эффективности применения пробиотических препаратов для лечения больных с гнойной хирургической инфекцией (флегмоны, абсцессы, карбункулы, фурункулы) проводится «Научно-производственным центром медицинских и промышленных биотехнологий «Спектролюкс» (НПЦ Спектролюкс) на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММА им. И.М.Сеченова.
На данный момент излечено 129 больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО, преимущественно с флегмонами, карбункулами и фурункулами, из них основная группа составляет 61 человек, группа сравнения 68 человек. Основной группе соответствуют больные, в комплексном лечении которых применяли указанные выше пробиотические препараты группы эуфлоринов. В группе сравнения пациенты были пролечены в соответствии с существующими правилами лечения воспалительных заболеваний ЧЛО. У всех больных после вскрытия очага воспаления забирался биоматериал (раневое отделяемое) и подвергался бактериологическому анализу. Результаты представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1Результаты бактериологического исследования раневого содержимого у пациентов до применения пробиотических препаратов
Выделенные микроорганизмы
Биоматериал
Раневое отделяемое, КОЭ/мл до/после
Staphylococcus aureus
10<sup>1</sup>-10<sup>8</sup>/роста нет
Prevotella melaninogenica
10<sup>7</sup>/роста нет
Peptostreptococcus saccharalyticus
10<sup>6</sup>/роста нет
Streptococcus viridans group
10<sup>1</sup>-10<sup>7</sup>/роста нет
Streptococcus sp.
10<sup>5</sup>/роста нет
Staphylococcus epidermidis
10<sup>1</sup>-10<sup>3</sup>/10<sup>1</sup>
Fusobactenum necriphorum
10<sup>6</sup>-10<sup>3</sup>/роста нет
Propionibacterium granulosum
10<sup>1</sup>-10<sup>6</sup>/роста нет
Actynomyces sp
10<sup>3</sup>/роста нет
Corynobacterium sp
10<sup>3</sup>/роста нет
Neisseria sp
10<sup>4</sup>/роста нет
В некоторых случаях в раневом материале рост микрофлоры не наблюдался (52% больных). В первые сутки после операции раневая поверхность исследовалась при помощи метода ЛФД, в процессе исследования измеряли симметричные интактные области, область инфильтрата, цент раны, периферия и самый глубокий участок в ране. В результате были получены следующие закономерности, свидетельствующие об уменьшении интенсивности флюоресценции патологического очага в процессе местного лечения гнойной раны эуфлорином.
Помимо послеоперационной раны в первые сутки также исследовали субстрат ЖКТ при помощи бактериологического метода и метода ЛФД. По результатам бактериологического исследования у пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО до лечения состояние микрофлоры ЖКТ колеблется от нормобиоза до дисбиоза 2-3 степени. По результатам, полученным при помощи ЛФД, показатели субстрата ЖКТ колеблются в начале лечения от 88.159 Ед. до 14.843 Ед. (Мер=60±3 отн. ед.). После лечения максимальное значение соответствует Мер=83.49 Ед. (норма - 80-120 отн. ед.), изучение результатов по личным листам больных происходило по группе сравнения и основной группе. Полученные данные представлены в таблице:
Таблица 2Сравнительная характеристика лечения больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО в двух группах.
Койко-дни в стационаре
Флегмоны
Фурункулы, карбункулы
МЭС (группа сравнения)
14
14
Клиническое наблюдение (основная группа)
12.6
8.7
Эффективность
1.4
5.3
N1=41 (количество наблюдаемых фурункулов, карбункулов),N2=20 (количество наблюдаемых флегмон),N3=68 (группа сравнения: флегмоны 45, фурункулы - 13).
Образование грануляций
Флегмоны
Фурункулы, карбункулы
Группа сравнения
11
11
Основная группа
8.3
4.2
Эффективность
2.7
7.8
1
N1=41, N2=20, N3=68.
Сроки гноетечения
Флегмоны
Фурункулы, карбункулы
Группа сравнения
8
8
Основная группа
4.8
2.7
Эффективность
3.2
5.3 1
N1=41, N2=20, N3=68.
Сроки эпителизации
Флегмоны
Фурункулы, карбункулы
Группа сравнения
13
13
Основная группа
11.8
6.5
Эффективность
1.2
6.5
1
N1=41, N2=20, N3=68.
Купирование инфильтрата (сутки)
Флегмоны
Фурункулы, карбункулы
Группа сравнения
12
12
Основная группа
9.8
4.4
Эффективность
2.2
7.6
Таким образом, клинически, бактериологически и методом ЛФД показана высокая эффективность применения пробиотиков (Эуфлорин L и В) в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Это определяется уменьшением сроков гноетечения на 3.5-5.3 дня, купирование отека и воспалительного инфильтрата на 2.2-7.6 дня, более быстрым образованиям грануляций на 2.7-7.8 дня, что в целом определило сокращение койко-дня на 1.4-5.3 дня.