СПОСОБ ТРЕХКОЛОННОЙ ВЕРТЕБРОТОМИИ ПРИ ДИАСТЕМАТОМИЕЛИИ
METHOD OF THREE-COLUMN VERTEBROBOTOMY WITH DIASTEMATOMIELIA

Область техники.
Изобретение относится к медицине, к травматологии и ортопедии, а именно спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с деформациями позвоночника при диастематомиелии.
Уровень техники.
Известны способы удаления костного шипа из позвоночного канала (диастематомиелия 1 типа), варианты коррекции деформации позвоночника с вертебротомией или без нее. Известен способ коррекции грубых форм сколиоза (источник [1]: патент RU 2362503). Корригирующая вертебротомия осуществляется из двух доступов. У больного при грубой сколиотической деформации позвоночника первым хирургическим этапом осуществляется трансторакальный и трансплевральный доступ к выпуклой стороне дуги, выполняется мобилизующая дискэктомия на нескольких уровнях в области вершины деформации и компрессия деформированных тел позвонков на протяжении дуги для устранения их клиновидности и придания им мобильности для осуществления в последующем коррекции торсионного компонента деформации (источник [2]: патент RU 2159587 «Способ коррекции деформации позвоночника»). Затем, по возможности, накладывается скелетное вытяжение за череп и голени больного. После этого в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием задних отделов позвоночника на протяжении предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария. Проводится мобилизация задних отделов позвоночника с иссечением межпозвонковых суставов и связок. Выполняется задняя клиновидная вертебротомия на нескольких уровнях обязательно в зонах вмешательств на передних отделах позвоночника. В соответствии со схемой предоперационного планирования после ревизии возможных точек опоры устанавливаются крючки корригирующего сегментарного инструментария с обеих сторон позвонков в области задних отделов позвоночника. В области вершины сколиоза на уровне вертебротомии выбираются наиболее деформированные позвонки. Это могут быть позвонки, расположенные соответственно выше и ниже вершинного (апикального). Если же вершиной деформации является межпозвонковый промежуток, то краниальным позвонком будет второй выше вершины, каудальным будет второй позвонок ниже вершины. Пара крючков заводится в направлении друг к другу за дужки или за корни дужек этих позвонков с выпуклой стороны. По возможности используются педикулярно-педикулярные захваты крючков. Если же такой возможности не предоставляется в силу формы деформации позвоночника, то возможна установка как ламинарно-педикулярного, так и ламинарно-ламинарного захватов. В крючки с вогнутой стороны сколиоза устанавливается первый стержень, предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами. Производится посильная коррекция деформации позвоночника как за счет установки самого стержня в крючки, так и за счет напряжения крючков на стержне между собой. Полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках. Второй стержень устанавливается в крючки с выпуклой стороны сколиотической дуги. Затем производится посильная дополнительная коррекция сколиоза на втором стержне, при этом основная коррекция остаточной дуги осуществляется за счет компрессии захвата, состоящего из двух крючков на вершине деформации с выпуклой стороны. Сжатие крючков производится постепенно и плавно для того, чтобы не повредить ими сохранившиеся задние отделы позвоночника с выпуклой стороны. Компрессия производится до смыкания выпуклой части дужек между собой. Затем полученная дополнительная коррекция с выпуклой стороны надежно фиксируется пробками на крючках, а также формированием нескольких поперечных соединений между стержнями. После этого осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.
Недостатком данного способа [1] является травматичность, так как выполняют два доступа, недостаточная жесткость фиксации применяемой крюковой конструкцией и длительность этапов операции.
Известен способ коррекции позвоночника при нарушениях сегментации у детей (источник [3]: патент RU 2462204) в котором осуществляется клиновидная вертебротомия позвоночника на вершине деформации. Сущность способа состоит в осуществлении заднего доступа к позвоночнику, клиновидной вертебротомии позвоночника на вершине деформации для достижения мобильности. При этом с обеих сторон позвоночника устанавливают металлоконструкции и закрепляют на концах деформации. Причем по вогнутой стороне позвоночника осуществляют дистракцию, а по выпуклой - контракцию. Использование данного изобретения позволяет достичь максимальной коррекции позвоночника при нарушениях сегментации у детей с предотвращением развития вторичных признаков деформации в процессе роста ребенка. Данный способ не включает в себя реконструкцию позвоночного канала.
Известен способ лечения диастематомиелии (источник [4]: Meacham W.F. Surgical treatment of diastematomyelia (Хирургическое лечение диастематомиелии) // J. Neurosurg. 1967. Vol 27. P. 78-85). Срединным разрезом осуществляют доступ к остистым отросткам и дугам позвонков на один или два сегмента выше и ниже уровня поражения. Паравертебральные мышцы отсепаровывают и смещают латерально с обеих сторон. Остистый отросток и дугу позвонка на уровне расположения костного шипа резецируют, визуализируют разделенную костным шипом твердую мозговую оболочку. Ламинэктомию продолжают вверх и вниз на всем протяжении расщепления твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку в месте расщепления отсепаровывают от костного шипа, после чего костный шип резецируют кусачками до основания, расположенного на передней стенке позвоночного канала. Твердую мозговую оболочку вскрывают продольным разрезом выше и ниже уровня расщепления, устраняют интрадуральные сращения, при необходимости резецируют оставшиеся фрагменты основания костного шипа. Производят ушивание твердой мозговой оболочки, послойное ушивание операционной раны.
Способ [4] приводит к дестабилизации позвоночника, развитию деформации позвоночника, синдрома оперированного позвоночника вследствие нарушения целостности структур заднего опорного комплекса на уровне вмешательства. Повышен риск развития ликвореи в раннем послеоперационном периоде, а также повторной фиксации спинного мозга на уровне диастематомиелии в позднем послеоперационном периоде вследствие нарушения анатомического взаимоотношения тканей в области вмешательства при нарушении целостности задней стенки позвоночного канала. Высока травматичность вмешательства вследствие широкой мобилизации мягких тканей с рассечением элементов связочного аппарата позвоночного столба, широкого скелетирования костных структур.
Известен способ лечения диастематомиелии (источник [5]: патент RU 2522916), который осуществляется следующим образом. После разреза кожи и мягких тканей скелетирования дужек и остистых отростков на расстоянии 1-1,5 см от срединной линии, кусачками Листона и высокооборотным бором резецируют дуги на одном уровне выше и ниже диастематомиелии, рассекают надостистую и межостистые связки на одном уровне каудальнее диастематомиелии, приподнимают на 1,5-2,0 см каудальный край фрагмента дужек и остистых отростков, кусачками Листона и скальпелем рассекают костный шип по переднему краю дуги, таким образом отделяют костный шип от фрагмента дужек и остистых отростков. Резецированный фрагмент дуг и остистых отростков поднимают на 80-90° и отводят. После чего бором и кусачками удаляют диастему (костную или костно-фиброзную перегородку) позвоночного канала. Далее, рассекают твердую мозговую оболочку спинного мозга, иссекают спайки, последовательно ушивают переднюю и заднюю стенки дурального мешка, восстанавливая его герметичность. Пальпаторно ревизуют переднюю поверхность дужки позвонка на уровне устранения диастематомиелии, производят ее обработку высокооборотным бором. Таким образом устраняют возможную компрессию дурального мешка деформированными структурами заднего опорного комплекса при восстановлении целостности позвоночного канала. Фрагмент дужек и остистых отростков фиксируют к остистому отростку нижележащего позвонка и паравертебральным мышцам лигатурными швами, производят послойное ушивание операционной раны.
Недостатком способа [5] заключается в отсутствии коррекции деформации позвоночника, которая сопутствует диастематомиелии и отсутствие надежной фиксации позвоночных структур после вмешательства, что может приводить к послеоперационным смещениям позвонков и развитию и прогрессированию деформации позвоночника.
Известен способ, субтракционной педикулярной остеотомии (PSO) (источник [6]: Buchowski JM, Kuhns СА, Bridwell КН, Lenke LG. Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis (Хирургическое лечение посттравматического тораколюмбарного кифоза). Spine J. 2008; 8: 666-677), заключающийся в резекции задней опорной колонны на уровне планируемой вертебротомии, резекции части тела позвонка через корень дуги с последующей коррекцией деформации, чем достигается коррекция деформации позвоночника.
Недостатки данного способа [6] заключаются в том, что невозможно исправить кифотическую, сдвиговую и ротационную деформацию в грудном, грудопоясничном, поясничном отделе позвоночника, позвоночник остается в нестабильном положении.
Техническая проблема заключается в том, что описанные способы [от 1 до 6] не позволяют осуществить качественное одноэтапное лечение при тяжелых пороках развития позвоночника и спинного мозга, когда наблюдается сочетание расщепления (удвоении) спинного мозга соединительнотканной (реже костной) перегородкой на две половины и искривления позвоночника (кифотическая, скалиотическая, сдвиговая, ротационная деформацию). Простое удаление диастемы (соединительнотканной или костной перегородки) приводит к локальной нестабильности позвоночной двигательного сегмента и в дальнейшем к возникновению и прогрессированию деформации позвоночника. Дефиксация спинного мозга должна включать исправление иных сопутствующих, приобретенных или врожденных, отклонений в анатомии позвоночника и при этом необходимо обеспечение фиксации позвоночника после оперативного вмешательства.
Сущность технического решения.
Задача настоящего изобретения заключается в осуществлении качественного лечения при тяжелых пороках развития позвоночника и спинного мозга, когда наблюдается сочетание расщепления спинного мозга костной перегородкой (диастема 1 типа, костный шип) на две половины и искривления позвоночника.
Технический результат, заключается в достижение коррекции деформации позвоночника с дефиксацией спинного мозга.
Технический результат достигается тем, что в способе трехколонной вертебротомии при диастематомиелии из одного дорсального доступа в одну хирургическую сессию срединным разрезом осуществляют доступ к остистым отросткам и дугам позвонков на два или три сегмента выше и ниже уровня поражения. Паравертебральные мышцы отсепаровывают и смещают латерально с обеих сторон. Устанавливают винты системы транспедикулярной фиксации. Выполняют ламинэктомию, остистый отросток и дугу позвонка на уровне расположения диастемы (костного шипа) резецируют, визуализируют разделенную диастемой твердую мозговую оболочку. Ламинэктомию продолжают вверх и вниз на всем протяжении расщепления твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку в месте расщепления отсепаровывают от диастемы. После чего диастему резецируют кусачками до основания, расположенного на передней стенке позвоночного канала. Через основание диастемы и встречно через корень дуги позвонка выполняют корригирующую клиновидную вертебротомию. Укладывают продольные стержни системы транспедикулярной фиксации в головки винтов, производят корригирующий маневр и фиксируют достигнутую коррекцию деформации затягивая стержни в головках винтов. Твердую мозговую оболочку вскрывают продольным разрезом выше и ниже уровня расщепления, устраняют интрадуральные сращения, производят пластику и ушивание твердой мозговой оболочки без бифуркации. Осуществляют послойное ушивание операционной раны без дренажей и выпускников.
Способ позволяет достичь дефиксацию спинного мозга, коррекцию деформации позвоночника, фиксацию исправленного позвоночника в требуемом положении из одного хирургического доступа в процессе выполнения одного оперативного вмешательства. Это снижает оперативную нагрузку на пациента, у которого наблюдается сочетание диастемы и искривления позвоночника, и позволяет провести быстрое и качественное лечение.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - 3D реконструкция позвоночника по компьютерной томографии (КТ), до операции, вид сзади;
Фиг. 2 - 3D реконструкция позвоночника по КТ, до операции, вид спереди;
Фиг. 3 - сагиттальный срез на уровне диастематомиелии, до операции;
Фиг. 4 - фронтальный срез на уровне диастематомиелии, до операции;
Фиг. 5 - 3D реконструкция позвоночника по КТ, до операции, вид спереди, пунктирной линией показан объем планируемой резекции;
Фиг. 6 - 3D реконструкция позвоночника по КТ, после операции, вид спереди, пунктирной линией показан уровень вертебротомии;
Фиг. 7 - фронтальный срез на уровне диастематомиелии, схематическое изображение направления «атаки» при вертебротомии через корень ножки позвонка и через основание диастемы;
Фиг. 8 - 3D реконструкция позвоночника по КТ, после операции, вид спереди;
Фиг. 9 - 3D реконструкция позвоночника по компьютерной томографии (КТ), после операции, вид сзади.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ осуществляют при сочетании диастемы и искривления позвоночника (фиг. 1; 2; 3; 4). Перед операцией осуществляют 3d реконструкцию позвоночника. Планируют объем резекции и величину коррекции (фиг. 5). Способ осуществляют из одного дорсального доступа в одну хирургическую сессию. Пациента укладывают спиной вверх. Срединным разрезом осуществляют доступ к остистым отросткам и дугам позвонков на два или три сегмента выше и ниже уровня поражения (уровень диастемы и деформации). Паравертебральные мышцы отсепаровывают и смещают латерально с обеих сторон. Осуществляют реконструкцию позвоночного канала, удаление диастемы, в сочетании с коррекцией деформации позвоночника путем корригирующей трехколонной вертебротомией и фиксацией системой ТПФ. Для этого устанавливают систему транспедикулярной фиксации на 2 или 3 сегмента выше и ниже зоны поражения. Транспедикулярно интракорпорально под контролем через электронно-оптический преобразователь (ЭОП) устанавливают опорные точки (вводят костные винты через дужки позвонков) системы транспедикулярной фиксации (ТПФ). Осуществляют удаление диастемы и реконструкцию позвоночного канала, дефиксацию спинного мозга. Для этого выполняют ламинэктомию, остистый отросток и дугу позвонка на уровне расположения диастемы (костного шипа) резецируют, визуализируют разделенную диастемой твердую мозговую оболочку. Ламинэктомию продолжают вверх и вниз на всем протяжении расщепления твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку в месте расщепления отсепаровывают от диастемы, после чего диастему резецируют кусачками до основания, расположенного на передней стенке позвоночного канала. Через основание диастемы выполняют корригирующую клиновидную вертебротомию, с коррекцией деформации позвоночника и фиксацией позвоночника системой транспедикулярной фиксации. Корригирующую клиновидную вертебротомию производят через корень костного шипа (основание диастемы) и встречно через корень дуги позвонка (фиг. 6, 7). Основания удаляемого треугольного фрагмента направлено к выпуклой стороне деформации. Выполняют заднюю инструментальную фиксацию позвоночника системой транспедикулярной фиксации. Для этого укладывают продольные стержни в головки винтов (опорные точки системы ТПФ), производят корригирующий маневр и фиксируют достигнутую коррекцию деформации, затягивая стержни в головках винтов. После этого твердую мозговую оболочку вскрывают продольным разрезом выше и ниже уровня расщепления, устраняют интрадуральные сращения, производят пластику и ушивание твердой мозговой оболочки без бифуркации. Осуществляют послойное ушивание операционной раны без дренажей и выпускников.
Практическое применение способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Пациент С.Л. (1 год 5 месяцев) находилась на лечении в Клинике с диагнозом (фиг. 1; 2; 3; 4): Q76.3 - Врожденный сколиоз на фоне нарушения сегментации в нижнем грудном отделе позвоночника. Диастематомиелия 1 типа на уровне Th11-L1. Нижний парапарез. Состояние после оперативного лечения миелоцеле поясничной области. Сопутствующий диагноз: D62 - Острая постгеморрагическая анемия, J04.0 - Острый ларингит. Жалобы: на слабость в ногах, прогрессирование деформации позвоночника. An. morbi: Со слов матери деформацию заметили с рождения, в младенческом возрасте была прооперирована по поводу миеломенингоцеле грудного отдела. St. localis при поступлении: При осмотре отмечается С-образный сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника, послеоперационный рубец в межлопаточной области, с Эквиноварусная деформация стоп. St. nevralis при поступлении: общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, правильно ориентирована во времени и пространстве, эмоционально неустойчива, неадекватна. Зрачки: равные. Диплопия: нет. Движение глазных яблок: в полном объеме. Реакция на свет: живая. Чувствительность: снижение чувствительности в ногах. Рефлексы: с верхних конечностей, с нижних конечностей, S=D. Парез: нижний вялый парапарез. Атрофия мышц ног. Сила мышц нижних конечностей 3-4 балла, симметричная. Тремор: нет. Периферическая нервная система: симптом Лассега -, симптом Нери - с 2-х сторон. mJOA 13. FIM 42.
Инструментальные обследования до операции. СКТ таза, тазобедренных суставов: дисплазия тазобедренных суставов (больше справа), перекос таза (обусловленный сколиозом). СКТ грудного и поясничного отделов позвоночника: ВАР позвоночника, бабочковидный Th2 позвонок, конкресценция Th3-4, 6-7, нарушения сегментации, конкресценция Th8-L1. Позвонок Th12 не определяется, 11 пар ребер. Костная перегородка в позвоночном канале на уровне ТИ9-11, дипломиелия, spina bifida Th4-8, L1-S1-5 post, сколиоз Th1-Th10-S1 68 градусов по Cobb. (фиг. 1; 2; 3). MPT грудного и поясничного отделов позвоночника: ВАР, нарушение формирования, сегментации позвонков в грудном отделе позвоночника, диастематомиелия 1 типа, сколиоз. Показание к оперативному лечению: наличие костной перегородки в позвоночном канале, синдром фиксированного спинного мозга, прогрессирующая деформация позвоночника.
Хирургическое лечение выполнено в 1 этап из одного дорсального доступа в одну хирургическую сессию: Удаление костной перегородки позвоночного канала (диастемы) на уровне Th11-L1 с корригирующей вертебротомией на уровне Тh12 с удалением порции асимметричного бабочковидного позвонка слева. Коррекция и задняя инструментальная фиксация позвоночника системой ТПФ. Задний спондилодез. Интраоперационный нейромониторинг. Ход операции. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на животе выполнен разрез кожи и мягких тканей в проекции Th5-L1 позвонков. Срединным разрезом осуществлен доступ к остистым отросткам и дугам позвонков на два сегмента выше и ниже уровня поражения. Скелетирована задняя опорная колонна. Паравертебральные мышцы отсепарированы и смещены латерально с обеих сторон. Определена локальная С-образная деформация позвоночника с нарушением формирования и сегментации позвонков. Транспедикулярно билатерально в тела Th5-6, Th12-L1 (условно) установлены опорные точки системы Medtronic Pediatric (винты системы транспедикулярной фиксации). Произведен ЭОП-контроль: положение металлоконструкции корректное. Выполнено удаление элементов заднего опорного комплекса. Выполнена ламинэктомия, остистый отросток и дугу позвонка на уровне расположения диастемы (костного шипа) резецировали, визуализирована разделенную диастемой твердая мозговая оболочка (ТМО). Ламинэктомию продолжили вверх и вниз на всем протяжении расщепления ТМО. Выделена костная перегородка (диастема) и два "рукава" дурального мешка. ТМО в месте расщепления отсепарована от диастемы, Набором инструментов и электробором костная перегородка удалена до основания. Диастема резецирована кусачками до основания, расположенного на передней стенке позвоночного канала. Через основание диастемы и встречно через корень дуги Th12 слева выполнена корригирующая асимметричная клиновидная вертебротомия (фиг. 6, 7). Гемостаз по ходу операции. В головки винтов уложены продольные стержни системы транспедикулярной фиксации. Произведен корригирующий маневр и фиксация достигнутой коррекцию деформации затягиванием стержней в головках винтов. Финальная протяжка гаек. Пластика ТМО. ТМО вскрыта продольным разрезом выше и ниже уровня расщепления, устранены интрадуральные сращения, произведена пластика и ушивание ТМО без бифуркации. Контроль гемостаза и ликвореи - сухо. На ТМО уложена гемостатическая губка. Вдоль конструкции - аутокость. Рана послойно ушита узловыми швами. Ас. повязки. Кровопотеря во время операции составила 200 мл. После проведенного лечения отмечается значительное улучшение фронтального баланса. Ребенок вертикализирован на 3 сутки после операции в полужестком грудопоясничном корсете. На контрольном СКТ грудного и поясничного отделов позвоночника: положение винтов корректное (транспедикулярно), остаточная деформация - сколиоз Th1-Th10-S1 10 градусов по Cobb. (фиг. 8; 9). Неврологический статус без отрицательной динамики. Предложенный способ применяется авторами в Центре Илизарова г. Курган.