Диагностика инфицирования mycobacterium tuberculosis и туберкулиновая чувствительность у детей с персистирующими инфекциями

Диагностика инфицирования Mycobacterium tuberculosis и туберкулиновая чувствительность у детей с персистирующими инфекциями

Б.Е. Бородулин, Т.Е. Ахмерова, О.С. Козлова, Е.А. Бородулина, Е.А. Амосова

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Diagnostics of Mycobacterium tuberculosis infection and tuberculin sensitivity in children with persistent infections

B.E. Borodulin, T.E. Ahmerova, O.S. Kozlova, E.A. Borodulina, E.A. Amosova

The comparative analysis of tuberculin diagnosis results of 143 children with persistent infections (the herpetic: a virus of a simple herpes, a cytomegalovirus; chlamidia infection and mixed infection) and without persistent infections has revealed that children with persistent infections are in 3 times more often infected with mycobacterium, thus the risk of an infection with mycobacterium tuberculosis is the highest at the age of 4—6 years, the "bend" of tuberculin test manifests itself more often . In the presence of persistent infections the risk of an infection with mycobacterium tuberculosis increases at earlier age that is connected with aggravation of an age inconsistency of immunity against a chronic inflammation by persistent infections.

За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детского населения, часто обусловленная наличием иммунодефицитных состояний различной природы [1, 2].

Среди причин снижения иммунитета у детей нельзя не выделить персистирующие инфекции, такие как герпетические, хламидийная, частота встречаемости которых в последние годы неуклонно растет как за рубежом, так и в России. Инфицированность вирусом герпеса к 18 годам достигает 65-90%. Заболеваемость хламидиозом варьирует от 113 до 259 на 100 000 населения [3, 4].

Заболеваемость туберкулезом в России среди детей неуклонно растет и составляет около 20 случаев на 100 тыс. детского населения [5]. Инфицированность микобактериями туберкулеза детей в России увеличилась в 2 раза и составляет до 20,7%, а в некоторых районах до 70% [6].

Ведущим методом выявления инфицирования микобактериями туберкулеза у детей и подростков остается туберкулиновая диагностика [7].

Увеличение числа детей со скомпрометированной иммунной системой значительно осложняет проблему раннего выявления туберкулеза. В настоящие время имеются трудности интерпретации туберкулиновых проб и недостаточно изучены особенности инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с персистирующими инфекциями.

Целью исследования явилось изучение особенностей инфицирования микобактериями туберкулёза и туберкулиновой чувствительности у детей с персистирующими инфекциями.

Материалы и методы. Было обследовано 203 ребенка в возрасте от 1 до 17 лет, из них 143 пациента с персистирующими инфекциями и 60 детей без персистирующих инфекций (группа сравнения).

Для решения поставленных задач все дети с персистирующими инфекциями были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 77 детей (37,93% от всех обследованных) с герпетическими инфекциями (HSV - вирус простого герпеса и/или CMV - цитомегаловирус), во 2-ю группу - 33 ребенка (16,26%) с хламидийной инфекцией, в 3-ю группу - 33 ребенка (16,26%) со смешанной инфекцией. В исследовании приняли участие дети с хроническим течением персистирующих инфекций. Группу сравнения (4-ю группу) составили 60 детей без персистирующих инфекций, что составило 29,5% от всех обследованных. Изучаемые группы были репрезентативны для проведения сравнительного анализа и решения поставленных задач (таблица 1).

Вариант хронического течения заболевания выставлялся на основании сопоставления

резуль-

татов общеклинического, функционального обследования и выявления антител класса IgG к возбудителю персистирующих инфекций в динамике процесса.

Туберкулиновая диагностика проводилась согласно приказу от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». Всем пациентам была поставлена внутрикожная проба Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл. Туберкулиновые пробы оценивались через 72 часа с помощью традиционной прозрачной линейки с миллиметровыми делениями. Отрицательной пробой считалось отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии или наличие уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной пробой считался инфильтрат размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата; положительной пробой - инфильтрат диаметром 5 мм и более. Положительные пробы оценивались как слабоположительные, если размер инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженные - диаметром 15-16 мм. Гиперергические пробы - инфильтрат 17 мм и более, а также везикулярно-некротические реакции независимо от размеров инфильтрата с лимфангитом или без него. Инфицированными микобактериями туберкулеза считались дети: с впервые положительной пробой (папула 5 мм и более), не связанной с вакцинацией BCG («вираж»); со стойко сохраняющимся размером инфильтрата 12 мм и более; с нарастанием чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года; с постоянным, в течение нескольких лет, нарастанием чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размером 12 мм и более. На основании туберкулиновой диагностики внутри каждой группы дети были разделены на неинфицированных и инфицированных микобактериями туберкулеза.

Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью ДИ=95% или уровнем значимости р<0,05. Оценка значимости измерений средних арифметических значений по сравнению с нормой проводилась с помощью критерия Стьюдента, возможность использования которого определяется критерием Фишера-Снедекора (F - количество наблюдений). Полученные данные оценивались с позиции доказательной медицины [8, 9].

Обработка данных проводилась в электронной базе с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Управление данными и анализ результатов выполнялся с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC) (SAS/Or User's Guide, Version 8, 1999; Elliott RJ, 2000).

Результаты и обсуждение. Изучаемые инфекции можно рассматривать как персистирующие, так как у них имеется общность патогенеза, характерная для хронического воспаления, сопровождающаяся угнетением Т-клеточного звена иммунитета в связи с персистенцией антигенов возбудителей.

При межгрупповом сравнении выявлено, что большая часть детей (51,2%) была в возрасте 4-6 лет, 33,5% - в возрасте 7-14 лет, 10,8% - в возрасте до 3-х лет, остальные 4,5% - в возрасте 1517 лет. При этом при сравнении внутри возрастных групп выявлено, что дети без персистирующих инфекций были чаще в возрасте до 3-х лет, герпе-

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика изучаемых групп_

Пол

Группы Возраст (М ± m), лет мужской женский Всего

Абс. / %

1-я 6,95±0,7 38/18,72 39/19,21 77/37,93

2-я 7,2±0,9 22/10,84 11 /5,42 33/16,26

3-я 7,1 ±0,9 22/10,84 11 /5,42 33/16,26

4-я 6,8±0,7 40/19,70 20/9,85 60/29,55

Всего 7,0±0,8 122/60,10 81/39,90 203/100

Рисунок 1. Распределение детей с персистирующими инфекциями по возрасту

22,1

тические инфекции чаще выявлялись в возрасте 4-6 и 7-14 лет - 22,1% (45) и 12,3% (25) соответственно. Среди подростков преобладали пациенты с хламидийной инфекцией (рисунок 1).

Был изучен возраст «дебюта» персистирующих инфекций в группах. Было установлено, что проявления первых признаков персистирующих инфекций чаще происходило в возрасте 4-6 лет. Проявление первых признаков болезни у детей с герпетическими и смешанной инфекциями в возрасте 4-6 лет связано, по всей вероятности, с возрастной несостоятельностью иммунной системы, на фоне которой страдает ранний цитокиновый ответ, влияющий на последующие специфические иммунные реакции. У детей с хламидийной инфекцией проявление заболевания чаще было в возрасте от 7-14 лет, что соответствует пре- и пубертатному периодам, когда активизация Thl- и ТЬ2-звеньев иммунитета, которым принадлежит ведущая роль при хламидийной инфекции, нарушена вследствие нейроэндокринной перестройки организма.

Всем детям для раннего выявления туберкулёзной инфекции и изучения туберкулиновой чувствительности у детей с персистирующими инфекциями и без персистирующих инфекций ставилась проба Манту 2ТЕ.

Анализ результатов туберкулиновых проб показал, что в группах детей с персистирующими инфекциями положительные пробы встречались в среднем в 1,75 раза чаще, чем в группе сравнения. В группе детей с герпетическими инфекциями слабоположительные пробы были у 19,5% (15 детей), среднеположительные - у 46,7% (36); в группе детей с хламидийной инфекцией слабоположительные пробы выявлялись у 24,2% (8), среднеположительные - у 48,5% (16); в группе детей со смешанной инфекцией слабоположительные пробы отмечались у 24,2% (8), среднеположительные - у 48,4% (18), выраженные туберкулиновые пробы - у 6,1% (2), таблица 2.

Был проанализирован характер туберкулиновых проб у пациентов в изучаемых группах при инфицировании микобактериями туберкулеза (рисунок 2). Большинство инфицированных микобактериями туберкулеза детей составляли лица с впервые положительными пробами Манту 2ТЕ («вираж» туберкулиновых проб). В группе детей с герпетическими инфекциями такие пациенты составили 51,9% (40 детей), в группе детей с хламидийной инфекцией - 54,5% (18), в группе детей со смешанной инфекцией - 78,79% (26). В группе сравнения детей с «виражом» было в 2 раза меньше - 26,7% (16). Монотонные пробы в группе детей с герпетическими инфекция-

Рисунок 2. Характер туберкулиновых проб в изучаемых группах

Таблица 2. Туберкулиновая чувствительность по пробе Манту 2ТЕ в изучаемых группах_

Результаты туберкулиновых проб Группы

1-я 2-я 3-я 4-я Всего

Абс. / %

Отрицательная 9/11,7 0/0,0 0/0,0 3/5,0 12/5,9

Сомнительная 15/19,5 9/27,3 7/21,3 33/55,0 64/31,5

Положительная: слабопоположительная среднеположительная выраженная 15/19,5 36/46,7 0/0,0 8/24,2 16/48,5 0/0,0 8/24,2 16/48,4 2/6,1 8/13,3 15/25,0 0/0,0 39/19,2 83/40,9 2/1,0

Гиперергическая 2/2,6 0/0,0 0/0,0 1/1,7 3/1,5

Всего 77/100 33/100 33/100 60/100 203/100

ми встречались в 1,2 раз чаще, а в группе детей с хламидийной инфекцией - в 1,6 раз чаще, чем в группе сравнения, что составило 14,3% (11 детей) и 18,2% (6) соответственно. Гиперергические пробы были выявлены в группе детей с герпетическими инфекциями в 1,7 раза чаще (2,6%), чем в группе сравнения (1,6%). Нарастающих проб ни в одной из изучаемых групп выявлено не было. В группах детей с персистирующими инфекциями преобладали дети, инфицированные микобактериями туберкулеза.

В группах детей с персистирующими инфекциями (1-3 группы) инфицированных микобактериями туберкулеза пациентов было в 3 раза больше, чем в группе сравнения. Так, инфицированные микобактериями туберкулеза дети, имеющие в анамнезе герпетические инфекции, составили 68,8% (53 ребенка), в группе детей с хламидийной инфекцией пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза, было 72,7% (24), а в группе детей со смешанной инфекцией - 78,8% (26). В группе сравнения дети, не инфицированные микобактериями туберкулеза, составили 60,0% (36), что в 2,5 раза больше, чем в группах с персистирующими инфекциями (рисунок 3).

Инфицирование микобактериями туберкулеза в группах детей с персистирующими инфекциями приходится на возраст 4-6 лет. Средний возраст инфицирования микобактериями туберкулеза в группе детей с герпетическими инфекциями составляет 5,57 ± 0,78 лет, в группе детей с хламидийной инфекцией - 5,58 ± 0,92 лет, в группе детей со смешанной инфекцией - 4,85 ± 0,81 лет. В более позднем возрасте инфицировались микобактериями туберкулеза дети из группы сравнения. Средний возраст инфицирования в группе сравнения составил 7,6 ± 0,98 лет.

В группе детей с герпетическими инфекциями инфицирование микобактериями туберкулеза в возрасте 4-6 лет было выявлено в 69,8% случаях, в группе детей с хламидийной инфекцией - в 66,7% случаях, в группе детей со смешанной инфекцией - в 65,4% случаях, а в группе сравнения таких детей было меньше (54,2%). В возрасте 7-14 лет чаще инфицировались микобактериями туберку-

Рисунок 3. Соотношение инфицированных и неинфицированных микобактериями

туберкулеза детей в изучаемых группах

Инфицированные МВТ Неинфицированные МБТ

О 50 100

Частота выявления, %

Рисунок 4. Выявление инфицирования микобактериями туберкулеза у детей в разных возрастных группах_

15-17 леи

I группа Ш 2 г ру п п=э  Згруппа Н4группа

леза дети без персистирующих инфекций - 33,3%, в группах с персистирующими инфекциями дети инфицировались микобактериями туберкулеза реже (1-я группа - 22,6%, 2-я - 20,8%, 3-я -11,5%) (рисунок 4). Таким образом, наличие персистирующих инфекций увеличивает риск инфицирования микобактериями туберкулеза.

Заключение. Проявление первых признаков персистирующих инфекций у детей с герпетическими и смешанной инфекциями чаще происходило в возрасте 4-6 лет, с хламидийной инфекцией - чаще в возрасте 7-14 лет.

Риск инфицирования микобактериями туберкулеза наиболее высок в возрасте 4-6 лет у детей с персистирующими инфекциями. В группе детей без персистирующих инфекций инфицирование микобактериями туберкулеза происходит в более позднем возрасте (7-14 лет).

В группах детей с персистирующими инфекциями инфицированных микобактериями туберкулеза детей было в среднем в 3 раза больше (в группе детей с герпетическими инфекциями - 68,8%, в группе с хламидийной инфекцией - 72,7%, в группе со смешанной инфекцией - 78,8%), чем у детей без персистирующих инфекций 40% (р < 0,05).

Среди инфицированных микобактериями туберкулеза детей преобладали пациенты с виражом туберкулиновых проб: с герпетическими инфекциями - 51,9%, с хламидийной инфекцией - 54,5%, со смешанной инфекцией - 78,8%, тогда как в группе сравнения детей с «виражом» было в 2 раза меньше - 26,7% (р=0,012).

Таким образом, по нашим данным, наличие персистирующих инфекций увеличивает риск инфицирования микобактериями туберкулеза в более раннем возрасте, что связано с усугублением возрастной несостоятельности иммунитета на фоне хронического воспаления при персистирующих инфекциях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения // Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2001. - №1. - С. 3-9.

2. Мазур Л.И., Жирнов В.А., Пименова Н.Н. Клинические формы хламидийной инфекции у детей раннего возраста // «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям»: сборник материалов X Съезда педиатров России. - М., 2005.-С. 318.

3. Шабашова Н.В. Иммунитет и «скрытые инфекции»: лекция для врачей // Рус. мед. журн. -2004. - Т. 12, №5.- С.25-29.

4. Архипова Е.И., Соловьева Т.М. Организация профилактики заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса, в детских учреждениях закрытого типа //Рос. стоматологич. журн. - 2006. -№ 3.- С. 24-26.

5. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Фонина Е.В.//Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2009. — № 1. -С. 10-16.

6. Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. З-4.

7. Перельман М.И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 2. - С. 3-10.

8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. // Основы доказательной медицины: пер с англ. - М. : Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.