СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ
METHOD OF POST-OPERATIVE TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а точнее физиотерапии, и может быть использовано при послеоперационном лечении аппендикулярного перитонита.
Аппендикулярный перитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и значительными нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем.
Аппендикулярный перитонит является осложнением течения деструктивного аппендицита (флегмонозного, гангренозного, гангренозно-перфоративного), когда в воспалительный процесс вовлекаются ткани и органы, расположенные рядом с аппендикулярным отростком либо развивается в послеоперационный период после проведения оперативного вмешательства.
Известно применение эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата (И.В.Ярема, О.М.Новикова, Вестник лимфологии. Издательство Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007, №4, стр.19-26). Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 60 пациентов с острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом. Доказано, что комплексное применение современных препаратов, антикоагулянтов, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов, вводимых эндолимфатически, позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить частоту абсцедирования и уменьшить стоимость лечения. Основной недостаток способа - побочное действие любых медикаментозных средств, наличие токсического, аллергического момента и инвазивность при проведении способа лечения.
Известны данные по эффективности использования низкочастотной ультразвуковой санации в лечении детей с аппендикулярными перитонитами. (В.И.Круглый, А.И.Медведев, Т.Н.Васина «Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки», 2008, №4, стр.63-69). Основным недостатком данного способа является его инвазивность и отсутствие в последствии противовоспалительного эффекта, поскольку одноразовая санация не исключает дальнейшего развития спаечного и воспалительного процесса.
Известны немногочисленные сообщения по использованию физических факторов при аппендиците у детей и возможности проведения физиотерапии с первых суток после хирургического лечения. Так, известно применение ультразвука, а также сочетания электрофореза 10% раствора хлористого калия или соллюкса с ультразвуком; использование переменного магнитного поля (Бондарь Б.М. // Детская хирургия. - 1997. - №2. - С.36-37), магнитолазерного воздействия (Ломаченко И.Н., Васильев Н.С., Степанов В.Н. // 10-й съезд хирургов Белоруссии. - 1991. - С.211-213), а также проведении сеансов гипербарической оксигенации (Одинак В.М., Макаров П.А., Евстюгина Ю.В., Тарасов А.А. - По материалам юбилейной научно-практической конференции, Екатеринбург. - 1995. - С.87-90) при аппендикулярных перитонитах у детей.
Известно использование магнитоинфракрасного лазерного терапевтического аппарата «МИЛТА» в НИИ лазерной медицины. Лечебный эффект аппарата «МИЛТА» основан на воздействии на биологические объекты лазерным импульсным и электролюминесцентным непрерывным излучениями в ближнем ИК-диапазоне спектра в сочетании с постоянным магнитным полем. Длина волны излучения 0,89 мкм, импульсная мощность лазера 4 Вт, частота повторения импульса - дискретная /10 Гц, 50 Гц, 1 кГц, 5 кГц/. Общая мощность излучения светодиодов на выходе - 120 мВт, площадь облучения биологического объекта - 4 кв.см. Отдельную группу больных составили больные с инфильтратами послеоперационного рубца после хирургических вмешательств по поводу аппендицита. Уже через 3-4 сеанса магнитолазерной терапии инфильтрат в размерах уменьшался, исчезали боли, нормализовалась температура тела, также нормализовалась и формула крови. Недостатком способа является обострение болей в области очага патологии и опасность формирования спаечного процесса. http://riktamed.ru/php/content.php?id=13536).
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка эффективного метода физиотерапии в ранние послеоперационные сроки (1-2 сутки) при осложненных формах аппендикулярного перитонита у детей.
Технический результат изобретения заключается в нормализации перистальтики кишечника, выраженном уменьшении воспалительных явлений в правой подвздошной области, уменьшении общей интоксикации, восстановлении защитных сила организма.
Способ осуществляют приемами использования дециметроволновой терапии (ДМВ), т.е. лечебным применением электромагнитных волн дециметрового диапазона.
Сущность изобретения заключается в том, что проводят воздействие микроволнами дециметрового диапазона с длиной волны 65 см и частотой генерации 460 МГц одним или двумя излучателями, расположенными поперечно, на одно - три поля, на кожу в проекции инфильтрата, мощностью 2-6 Вт, по 8-10 минут на поле, причем для детей до 7 лет разовая доза составляет 1,9-2,8 кДж, курсовая доза составляет 12-24 кДж, а для детей старше 7 лет разовая доза составляет 7.2-8,6 кДж, курсовая доза составляет 43-72 кДж.
Для проведения процедуры используют аппарат для ДМВ-терапии "Солнышко" ДМВ-01-1, производитель - ООО "Солнышко" (Нижний Новгород). Большой гибкий прямоугольный излучатель площадью 50×100 мм накладывают на кожу в правой подвздошной области (1-е поле) и чуть выше (2 поле), при необходимости - сзади в верхнеягодичной области справа (3 поле), фиксируют и включают в сеть. Для дециметровой терапии используются электромагнитные колебания частотой 460 МГц (длина волны 65 см), мощностью 2-6 Вт (в зависимости от возраста пациента),продолжительность процедуры 8-10 минут на каждое поле. Лечение проводят ежедневно. Курс лечения зависит от состояния больного, клинического течения и формы процесса.
Для лечения указанным способом можно использовать другие генераторы ДМВ в данном диапазоне частот с подсчетом указанной в способе дозы. При генерации более мощного излучения, выше 10 Вт, сокращается экспозиция (до 6-8 минут) и курс лечения.
Дециметровые электромагнитные волны низкой интенсивности вызывают сложные физико-химические процессы, протекающие в облучаемых тканях. Следствием этих процессов является активация клеточного дыхания и энзиматической активности, конформационные перестройки гликолипидов плазмолеммы, изменение ее проницаемости и функциональных свойств мембран. Такие волны активируют также синтез нуклеиновых кислот и белков в клетках, повышают интенсивность процессов фосфорилирования в митохондриях.
Проникающая способность дециметровых волн в ткани составляет в среднем 4-8 см в зависимости от мощности излучения. Толщина кожи, подкожно-жирового слоя, а также поверхности раздела сред с различной диэлектрической проницаемостью существенно не влияет на коэффициент отражения и поглощения дециметровых волн. Из-за малой длины волны по сравнению с линейными размерами тела человека, возможно, их локальное воздействие на ограниченном участке тела. При этом локализация воздействия зачастую определяет характер лечебных эффектов: противовоспалительный, секреторный, сосудорасширяющий, иммунномодулирующий, метаболический.
Клинические примеры осуществления способа.
Пример 1. Девочка К., 4 года (и/б 5186 / 2006 г.) поступила в стационар с болями в животе в течение 5 суток, повышением температуры до 38°С). Проведена лапароскопическая аппендэктомия с последующим дренированием малого таза. Диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит, сочетанный перитонит (периаппендикулярный абсцесс-1, ограниченный перитонит).
При клиническом осмотре на 2-е сутки: состояние тяжелое, температура тела 37,6°С. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области (месте стояния дренажа, отделяемое по нему скудное), стул - после микроклизмы. В крови - лейкоциты - 10,6 тыс./мкл, эритроциты - 3,91 млн/мкл, гемоглобин - 113 г/л, гранулоциты - 72%, палочкоядерные лейкоциты - 5%, сегментноядерные лейкоциты - 67%, эозинофилы - 1, лимфоциты - 22, моноциты - 5, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 2,67, цветовой показатель - 0,87, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 50 мм/ч.
Отмечалось резкое снижение альбуминов и повышение глобулинов, а также СРБ (С-реактивный белок): общий белок - 59,3 г/л, албумины - 31,3, СРБ - 52,89 мг%, Ig-G (иммуноглобулин G) - 1090 мг%, Ig-М (иммуноглобулин М) - 161 мг/%, Ig-А (иммуноглобулин A) - 111 мг/%, IgE (иммуноглобулин Е) - 11 МЕ/мл, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы - 717 мВ, Ревматойдный фактор - больше 20). По данным УЗИ брюшной полости отмечено резкое ослабление и неравномерность перистальтики, значительное расширение петель кишечника. Выраженный парез кишечника.
Со 2-х суток после операции назначена ДМВ-терапия аппаратом «Солнышко ДМВ-01» с длиной волны 460 МГц на область воспаления тремя полями (правую подвздошную - 2 поля и верхнеягодичную область - 1 поле), мощностью 2 Вт, по 8 минут на поле, ежедневно. Разовая доза составила 2,8 кДж. Назначено 3 процедуры.
После 3-х первых процедур ДМВ терапии отмечена положительная динамика воспалительного процесса. По данным УЗИ брюшной полости: перистальтика удовлетворительная, немного ослаблена в правой подвздошной области, там же сохраняется инфильтративно-спаечный процесс. На 3 сутки, на фоне проводимой терапии, отмечали улучшение клинического состояния, температура тела снизилась до 37,0 °С, живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, стул самостоятельный. Дренаж удален. В крови отмечали положительную динамику показателей воспаления: снижение общего количества лейкоцитов, ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации), СОЭ (скорости оседания эритроцитов), СРБ (С-реактивного белка) (лейкоциты - 9,0 тыс./мкл, эритроциты - 3,53 млн/мкл, гемоглобин - 102 г/л, гранулоциты - 66%, палочкоядерные лейкоциты - 4%, сегментноядерные лейкоциты - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 23%, моноциты - 5%, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 2,54, цветовой показатель - 0,87, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 45 мм/ч. Общий белок - 50,4 г/л, альбумины - 27,6 г/л, СРБ (С-реактивный белок) - 14,83 мг %. См. таблицу.
В связи с улучшением состояния с 4-й процедуры количество полей сокращено до 2 (справа поперечно на подвздошную область и верхнеягодичную) при тех же параметрах, разовая доза воздействия - 1,9 кДж с 6-й процедуры - воздействовали на 1 поле - правую подвздошную область, проведено 5 процедур. Общая курсовая доза составила - 15.1 кДж.
В дальнейшем продолжилось восстановление перистальтики и сокращение инфильтративно-спаечного процесса.
На 15 сутки, на момент выписки из стационара, отмечали нормализацию картины крови лейкоциты - 8 тыс./мкл, эритроциты - 3,8 млн/мкл, гемоглобин - 110 г/л, гранулоциты - 60%, палочкоядерные лейкоциты - 3%, сегментноядерные лейкоциты - 57%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 48%, моноциты - 6%, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 0,83 (см. таблицу) и ультразвуковой картины со стороны кишечника (отсутствие инфильтративно-спаечного процесса в правой подвздошной области). Жалоб нет, температура тела 36,8°С, аппетит удовлетворительный, стул самостоятельный ежедневный. При осмотре живот мягкий безболезненный во всех отделах. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больная П., 14,4 лет (и/б 6364 от 2007 г.), поступила в стационар на 2-е сутки от момента заболевания с болями в правой половине живота, тошнотой, трехкратной рвотой. Проведена лапароскопическая аппендэктомия с последующим дренированием малого таза. Диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Ограниченный перитонит. Начиная со 2-х суток после операции, назначена ДМВ-терапия на область живота (на правую подвздошную область и верхнеягодичную - поперечно - 2 поля, 6 Вт, по 10 минут на поле, №9, ежедневно. Разовая доза составила 7,2 кДж, курсовая - 64,8 кДж.
На момент начала физиолечения (2 сутки) больная неактивна, температура тела 37,4 °С, жалоб не предъявляет, живот мягкий умеренно болезненный в местах послеоперационных швов и месте стояния дренажа в правой подвздошной области, стул был после микроклизмы. В клиническом анализе крови - умеренный лейкоцитоз - 12 тыс./мкл с резким увеличением гранулоцитов, СРБ (С-реактивного белка) и других. показателей воспаления (эритроциты - 4,56 млн/мкл, гемоглобин - 142 г/л, гранулоциты - 90%, палочкоядерные лейкоциты - 3%, сегментноядерные лейкоциты - 87%, эозинофилы - 0%, лимфоциты - 9%, моноциты - 1%, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 9, цветовой показатель - 0,79, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 15 мм/ч, общий белок - 60,52 г/л, альбумин - 43,9 г/л, СРБ (С-реактивный белок) - 66,44 мг %, Ig-G (иммуноглобулин G) - 728 мг%, Ig-M (иммуноглобулин М) - 696 мг%, Ig-A (иммуноглобулин А) - 856 мг% (см. таблицу).
По данным УЗИ брюшной полости перистальтика неравномерная, расширение петель кишечника в правой и в левой половине живота в виде фрагментов до 2,5-3 см, свободной жидкости нет.
На фоне проводимой ДМВ терапии отмечена положительная динамика УЗ-картины. На 4 сутки наблюдали восстановление перистальтики, отсутствие участков расширения петель кишечника, свободной жидкости, небольшой инфильтративно-спаечный процесс в правой подвздошной области. Такие же изменения лабораторных показателей крови (лейкоциты - 8,9 тыс./мкл, эритроциты - 4,69 млн/мкл, гемоглобин - 149 г/л, гранулоциты - 86%, палочкоядерные лейкоциты - 5%, сегментноядерные лейкоциты - 81%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 11%, моноциты - 3%, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 5,93, цветовой показатель - 0,80, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови общий белок - 60,9 г/л, альбумин - 42 г/л, СРБ (С-реактивный белок) - 40мг %. В иммунологическом анализе крови Ig-G (иммуноглобулин G) - 945 мг%, Ig-M (иммуноглобулин М) - 946 мг%, Ig-А (иммуноглобулин А) - 328 мг%, ревматойдный фактор - больше 20.
На 16 сутки, на момент выписки из стационара, по данным УЗИ брюшной полости отмечается удовлетворительная перистальтика кишечника, отсутствие инфильтративно-спаечного процесса в правой подвздошной области. В клиническом анализе крови отмечается: лейкоциты - 6 тыс./мкл, эритроциты - 4,3 млн/мкл, гемоглобин - 149 г/л, гранулоциты - 69%, палочкоядерные лейкоциты - 1%, сегментноядерные лейкоциты - 68%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 1,7, СОЭ-21 мм/ч (скорость оседания эритроцитов) - сохраняется повышенной. Ребенок активен, аппетит хороший, стул самостоятельный, ежедневный, объективно живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Пример 3. Клинический пример больного с аппендикулярным абсцессом, инфильтратом, которому не применялась ДМВ-терапия в раннем послеоперационном периоде. Мальчик У., 14 лет (и/б 252 от 2004 г.), поступил в стационар на 4-е сутки от начала болей в животе, отмечалась тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38°С. Проведена операция лапароскопическая аппендэктомия с последующим дренированием малого таза. Диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит. Периаппендикулярный абсцесс 2 ст. Оментит.
На 2-е сутки отмечали тяжелое состояние, температура тела 37,4°С, стул после микроклизмы. Живот мягкий, немного болезненный в месте стояния дренажа.
По данным УЗИ на 2-е сутки отмечалось: в брюшной полости перистальтика неравномерная, снижена. В правой подвздошной области отечные подпаянные петли кишечника. В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, ЛИИ, СРБ т.е. воспалительных маркеров (лейкоциты - 12,5 тыс./мкл, гемоглобин - 147 г/л, эритроциты - 4,76 млн/мкл, лимфоциты - 12%, моноциты - 4%, палочкоядерные лейкоциты - 12%, сегментноядерные лейкоциты - 73%, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 5,25, цветовой показатель - 0,93, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 24 мм/ч). В биохимическом анализе крови: общий белок - 61 г/л, альбумин - 25 г/л, СРБ (С-реактивный белок) - 48 мм/ч. В иммунологическом анализе крови отмечается повышение глобулинов - Ig-G (иммуноглобулин G) - 1359 мг%, Ig-M (иммуноглобулин М) - 840 мг%, Ig-А (иммуноглобулин А) - 1300 мг%, Ig Е-158 МЕ/мл, ревматойдный фактор - отрицательно.
По данным УЗИ на 4-е сутки наблюдали отрицательную динамику в виде УЗ признаков начальной частичной спаечной непроходимости. Благодаря медикаментозному лечению на 5-е сутки наблюдалась незначительная положительная динамика, но в правой подвздошной области сохраняются отечные ткани, петли кишечника до 2,3 см с жидким содержимым, перистальтика еле заметна. Движение химуса слабое, поступательное. Свободной жидкости нет. Клинически состояние тяжелое, температура тела 37,7°С, жалоб активно не предъявляет. Живот мягкий, болезненный в месте стояния дренажа (дренаж удален), стул был после микроклизмы. В клиническом анализе крови (на - незначительная положительная динамика) - лейкоциты - 10,8 тыс./мкл (уменьшились), эритроциты - 4,10 млн/мкл, гемоглобин - 124 г/л, гранулоциты - 81%, палочкоядерные лейкоциты - 3%, сегментноядерные лейкоциты - 78%, лимфоциты - 20%, моноциты - 6%, цветовой показатель - 0,9, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 34 мм/ч, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) - 3,5 (снизился). В биохимическом анализе крови (на 5-е сутки) сохраняется повышенным СРБ (С-реактивный белок) - 30 мг%. В иммунологическом анализе крови Ig-G (иммуноглобулин G) - 1172 мг%, Ig-M (иммуноглобулин М) - 870 мг%, Ig-A (иммуноглобулин А) - 130 мг %, Ig E - 218 МЕ/мл, ревматойдный фактор - отрицательно.
На 8-е сутки по данным УЗИ брюшной полости сохраняется снижение перистальтики, ее неравномерность, единичные, умеренно отечные, подпаянные петли. В малом тазу между петлями умеренное количество выпота. В клиническом анализе крови лейкоциты - 7,3 тыс./мкл, эритроциты - 4,3 млн/мкл, гемоглобин - 128 г/л, гранулоциты - 51%, палочкоядерные лейкоциты - 5%, сегментноядерные лейкоциты - 46%, лимфоциты - 41%, моноциты - 7%, эозинофилы - 1%, цветовой показатель - 0,9, СОЭ-24 (скорость оседания эритроцитов) - отмечается положительная динамика в виде уменьшения до нормы числа лейкоцитов, увеличения лимфоцитов, моноцитов. В биохимическом анализе крови: общий белок - 66 г/л, альбумин - 30 г/л, СРБ (С-реактивный белок) - 26 мг %. В иммунологическом анализе крови - Ig-G (иммуноглобулин G) - 1172 мг%, Ig-M (иммуноглобулин М) - 1030 мг%, Ig-A (иммуноглобулин А-160 мг%, Ig Е (иммуноглобулин Е - 203 МЕ/мл, ревматойдный. фактор - отрицательно.
По данным УЗИ на 12-е сутки отмечали восстановление моторной функции кишечника -сокращение просвета петель до нормальных размеров, но в правой подвздошной области сохраняются отечные, подпаянные петли кишечника. Свободной жидкости нет. На 12-е сутки в клиническом анализе крови уменьшение воспалительных маркеров - лейкоцитов, СОЭ (лейкоциты - 6,2 тыс./мкл, эритроциты - 3,98 млн/мкл, гемоглобин - 128 г/л, гранулоциты - 65,5%, палочкоядерные лейкоциты - 2%, сегментноядерные лейкоциты - 63,5%, лимфоциты - 27%, моноциты - 7%, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 22 мм/ч. В биохимическом анализе крови (на 12-е сутки): общий белок - 69 г/л, альбумин - 31 г/л, СРБ (С-реактивный белок) - 12 мг% (динамика положительная). В иммунологическом анализе крови - Ig-G (иммуноглобулин G) - 1544 мг%, Ig-М (иммуноглобулин М-1050 мг%, Ig-A (иммуноглобулин А) - 1630 мг%, Ig Е(иммуноглобулин Е) - 218 МЕ/мл, ревматойдный фактор - отрицательно.
На 24 сутки, на момент выписки, видна положительная динамика со стороны кишечника (петли не расширены, их отек уменьшился, перистальтика удовлетворительная), в клиническом анализе крови - лейкоциты - 6,0 тыс./мкл, эритроциты - 4,4 млн/мкл, гемоглобин - 134 г/л, гранулоциты - 65%, палочкоядерные лейкоциты - 2%, сегментноядерные лейкоциты - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты - 9%, эозинофилы - 2%, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - 16 мм/ч. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 °С. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, стул самостоятельный ежедневный (см. таблицу).
Анализируя представленные в таблице клинические и биохимические анализы крови можно сделать вывод, что благодаря проведению процедур ДМВ-терапии, над очагом воспаления на 3-5 дня быстрее нормализуются показатели лейкоцитов, уменьшается ЛИИ, СРВ, происходит увеличение показателей лимфоцитов и моноциотов, показатель же СОЭ остается повышенным (даже на момент выписки из стационара) как при проведении физиотерапии, так и без нее.
Наиболее информативным методом подтверждения эффективности проведения ДМВ-терапии при абсцессах и инфильтратах аппендикулярного происхождения является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволяет объективно оценить состояние кишечника. У детей, получавших ДМВ-терапию в комплексном послеоперационном терапевтическом лечении, нормализация УЗ-картины органов брюшной полости наступала, как правило, на 5-6 сутки, тогда как у больных без физиотерапевтического лечения более длительное время (до 12-16 дней) сохранялся отек стенок кишечника, подпаянные петли при постепенной нормализации моторной функции кишечника.
Кроме того, проведение процедур микроволнами дециметрового диапазона способствует исчезновению в более короткие сроки инфильтративных процессов.
Таким образом, проведение ДМВ-терапии в ранние послеоперационные сроки на 3-4 дня сокращает сроки лечения воспалительных явлений в кишечнике, предотвращает, либо уменьшает риск развития спаечной кишечной непроходимости и сокращает стационарные сроки лечения детей, что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка и имеет положительную экономическую компоненту.
Способ апробирован и внедрен в практику отделения анестезиологии и реанимации и отделения гнойной хирургии Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии г.Москвы.