СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРУЦЕЛЛЕЗОМ
METHOD FOR ASSESSING CLINICAL EFFECTIVENESS IN PATIENTS WITH CHRONIC BRUCELLOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно инфектологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения больных хроническим бруцеллезом.
Известен способ оценки эффективности лечения хронического бруцеллеза по активности провоспалительных цитокинов ИЛ 2 и ФНО α в венозной крови пациентов с хроническим бруцеллезом в динамике терапии (Гладилина Е.Г. Хронический бруцеллез: клинико-диагностическое и прогностическое значение параметров системы липопероксидации, цитокинового профиля и маркеров синдрома эндогенной интоксикации: автореферат дисс. к.м.н. по специальности 14.00.10. - Саратов. - 2006. - 28 с.). Способ заключается в построении математической модели процесса с учетом уровня промежуточных и конечных продуктов липопероксидации, цитокинов ИЛ 2 и ФНО α, а также маркеров синдрома эндотоксикоза в венозной крови больных хроническим бруцеллезом до и после курса лечения. Недостатками способа являются трудоемкость и затратность (дважды проводятся серологические исследования, ПЦР-диагностика бруцеллезной инфекции, исследуются показатели системы перекисного окисления липидов, антиоксидантный статус, маркеры эндотоксикоза, проводится фенотипирование лимфоцитов, определение содержания цитокинов ИЛ 2 и ФНО α в сыворотке крови пациентов с хроническим бруцеллезом). Кроме того, построение многомерных математических моделей для каждого пациента с хроническим бруцеллезом требует специальных навыков от врача, в связи с чем способ не нашел широкого применения в клинике инфекционных болезней.
Задачей изобретения является разработка способа оценки эффективности лечения больных хроническим бруцеллезом с учетом ведущих патогенетических механизмов хронического бруцеллеза, объективного, более простого в использовании, доступного для применения в клинической практике.
Технический результат изобретения: разработанный способ оценки эффективности лечения больных хроническим бруцеллезом является патогенетически обоснованным, объективным и простым в осуществлении.
Способ осуществляется следующим образом. У больных хроническим бруцеллезом в фазе обострения до начала терапии и по ее окончании проводится определение сывороточного уровня ФНО α, ИФН γ, ИЛ 10, рассчитывается соотношение ИФН γ / ИЛ 10. По динамике указанных показателей судят об эффективности лечения.
Способ применен в условиях взрослого отделения Городской инфекционной больницы г. Семей: обследовано и пролечено 111 больных хроническим бруцеллезом. Средний возраст больных составил 45±4,6 лет, пациенты с декомпенсацией процесса составили 50,5% (56 человек), пациенты с субкомпенсацией процесса - 49,5% (55 человек). Диагноз хронического бруцеллеза выставлялся согласно классификации Е.С. Белозерова (1984) на основании анамнеза, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Критериями степени компенсации бруцеллезной инфекции служили выраженность симптомов интоксикации, наличие очаговости и осложнений, нарушение трудоспособности больных. Все больные получили стандартный курс противобруцеллезной терапии с учетом степени компенсации процесса. Критериями эффективности лечения служила полнота клинической ремиссии при выписке из стационара.
До начала терапии и по ее окончании у больных хроническим бруцеллезом методом ИФА определялся уровень ФНО α, ИФН γ, ИЛ 10 в сыворотке крови, рассчитывалось соотношение ИФН γ / ИЛ 10. В качестве контроля были взяты средние показатели 30-ти клинически здоровых лиц: показатель сывороточного ФНО α в группе контроля составил 1,30±0,17 пг/мл, ИФН γ - 39,4±3,14 пг/мл, ИЛ 10 - 26,5±1,26 пг/мл, соотношение ИФН γ / ИЛ 10 составило 1,49±0,20 условных единиц.
По критерию полноты клинической ремиссии больные были поделены на две группы: с полной клинической ремиссией (полное угасание клинических симптомов бруцеллеза) - 87 человек (в том числе с декомпенсацией процесса - 41; с субкомпенсацией процесса - 46 пациентов) и с неполной клинической ремиссией (сохранение непостоянных субъективных клинических признаков бруцеллеза) - 24 больных (в том числе с декомпенсацией процесса - 15; с субкомпенсацией процесса - 9 человек).
Динамика цитокинового профиля больных хроническим бруцеллезом на фоне терапии отражена в таблицах 1, 2.
Как следует из таблицы 1, у больных хроническим декомпенсированным бруцеллезом с неполной клинической ремиссией по окончании курса лечения сохранялся высокий уровень ФНО α (в 1,9 раза выше, чем в контроле, и в 2,4 раза выше, чем в группе больных с полной клинической ремиссией) и цитокина ИЛ 10 (в 1,7 раза выше, чем в контроле, и в 1,5 раза выше, чем в группе больных с полной клинической ремиссией), что свидетельствует об активном воспалительном процессе, несмотря на проведенное лечение. Также был выявлен дефицит ИФН γ (показатель в 2,9 раза меньше, чем в контроле), подтверждающий депрессию бактерицидных механизмов у больных хроническим бруцеллезом. Соответственно, соотношение ИФН γ / ИЛ 10 у больных с неполной клинической ремиссией было в 3,8 раза ниже, чем в контроле, и в 1,6 раз ниже, чем в группе пациентов с полной клинической ремиссией.
Аналогичные тенденции отмечены и у больных хроническим бруцеллезом в стадии субкомпенсации (таблица 2): после лечения оставалось высоким содержание ФНО α (в 1,5 раза выше, чем в контроле, и в 1,7 раза выше, чем в группе больных с полной клинической ремиссией); содержание ИЛ 10 (в 1,4 раза выше, чем в контроле и у больных с полной клинической ремиссией); был снижен уровень ИФН γ (показатель остается в 2 раза ниже, чем в контроле, и в 1,2 раза ниже, чем в группе больных с полной клинической ремиссией). Соотношение ИФН γ / ИЛ 10 у больных с субкомпенсированным бруцеллезом было в 2,8 раза ниже, чем в группе здоровых лиц, и в 1,6 раз ниже, чем в группе пациентов с полной клинической ремиссией.
Полученные данные подтверждают обоснованность использования динамики сывороточного уровня ФНО α, ИФН γ, ИЛ 10 и соотношения ИФН γ / ИЛ 10 для оценки эффективности лечения хронических форм бруцеллеза.
Так, у больных хроническим бруцеллезом с сохраняющейся после курса терапии высокой экспрессией в крови ФНО α и ИЛ 10 (в 1,5 раза выше, чем группе здоровых лиц и более), пониженным в 2 раза, и более сывороточным уровнем ИФН γ, и сниженным в 2,5 раза и более, по сравнению со здоровыми лицами соотношением ИФН γ / ИЛ 10, лечение оценивается как недостаточно эффективное. Клинически состояние больных соответствует неполной ремиссии, что требует дополнительных лечебных мероприятий на амбулаторном этапе.
Клинический пример 1: Больной К., 41 год, диагноз: хронический декомпенсированный бруцеллез в фазе обострения, гонартрит слева.
Жалобы при поступлении: боли в суставах ноющего характера средней интенсивности, усиливающиеся при хождении, больше беспокоит левый коленный сустав; ноющие боли во всех мышцах; выраженная слабость, быстрая утомляемость; сильная потливость, особенно в ночное время; повышение температуры тела до 38,0°С во второй половине дня; периодически на фоне физической активности появляются колющие боли в области сердца.
Из анамнеза: страдает хроническим бруцеллезом в течение 5 лет после перенесенного острого бруцеллеза. Настоящее ухудшение в течение 7-8 дней. Последний курс противорецидивного лечения 8 месяцев назад. Обратился к семейному врачу по месту жительства, обследован (OAK, реакции Райта, Хеддельсона), по результатам направлен на стационарное лечение в Городскую инфекционную больницу г. Семей.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренный гипергидроз. Пальпируются мелкие, плотные, подвижные, безболезненные лимфоузлы в подмышечных, паховых областях. В легких везикулярное дыхание. ЧДД - 20/мин. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 88/мин, АД - 120/80 мм рт.ст. При осмотре суставов выявлена отечность, гиперемия левого коленного сустава, объем активных движений несколько ограничен из-за болезненности, пассивные движения в полном объеме, пальпация по суставной щели чувствительна. Другие суставы без изменений.
Реакция Райта: 1:400, реакция Хеддельсона: резко положительная.
Цитокиновый профиль: ФНО α - 1,65 пг/мл; ИФН γ - 16,5 пг/мл; ИЛ 10 - 45,5 пг/мл, соотношение ИФН γ / ИЛ 10 - 0,36 условных единиц.
Начат курс противобруцеллезной терапии: антибактериальные препараты (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки per os №10, цифран по 500 мг 2 раза в сутки per os №10; вторым курсом - гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно №5, бисептол-480 по 2 табл. 2 раза в день per os №5), противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (диклоген по 0,75 г внутримышечно на ночь №7, затем - найз по 1 табл. 2 раза в день №7), антигистаминные (супрастин 2 мл внутримышечно на ночь №10, кетотифен 1 мг 1 табл. в день вечером №5), поливитамины, профилактика дисбактериоза кишечника (лактон по 1 капсуле 2 раза в день №15), физиотерапия.
По окончании курса стационарного лечения отмечена регрессия основных клинических симптомов: купировались боли и нарушение функции коленного сустава, миалгии, нормализовалась температура тела. Сохранялась утомляемость, потливость, колющие боли в области сердца при физической нагрузке (хотя интенсивность симптомов значительно уменьшилась), микрополиаденит. Состояние больного оценивалось как неполная клиническая ремиссия.
Повторное исследование цитокинового профиля пациента: ФНО α - 2,1 пг/мл (в 1,6 раза выше контроля); ИЛ 10 - 42,4 пг/мл (в 1,6 раза выше контроля); ИФН γ - 20,1 пг/мл (в 1,96 раза ниже контроля); соотношение ИФН γ / ИЛ 10 - 0,47 усл. ед. (в 3,17 раз ниже контроля).
Больному рекомендовано амбулаторно продолжить прием бисептола-480 по 2 табл. 2 раза в день в течение 15 дней; кетопрофен 100 мг по 1 табл. 1 раз в день 15 дней; кетотифен 1 мг по 1 табл. 1 раз в день вечером 15 дней; витрум по 1 таблетке 1 раз в день 1 месяц.
Таким образом, представленные данные и клинический пример свидетельствуют о возможности применения разработанного способа в клинике инфекционных болезней для оценки эффективности лечения хронического бруцеллеза. Способ позволяет определить необходимость в дополнительных лечебных мероприятиях и, таким образом, повысить качество лечения больных хроническим бруцеллезом.