СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА, ОСЛОЖНЕННОГО ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RUPTURE OF COMPLICATED RETINAL DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки.
Макулярные разрывы являются довольно частой причиной резкого снижения центрального зрения. Кроме того, они могут служить причиной развития отслойки сетчатки, вследствие чего прогноз благоприятного исхода лечения с достижением высоких функциональных и анатомических показателей значительно снижается.
2
Известен способ хирургического лечения отслоек сетчатки с макулярным разрывом (патент РФ на изобретение №2193377). В данном способе после субтотальной витрэктомии, заполнения витреальной полости воздухом, интравитреального дренажа субретинального пространства в область макулярного отверстия вводят гемостатическую губку размером 2-3 мм, пропитанную 0,1-0,2 мл аутогенной сыворотки крови, с последующей заменой воздуха на газовую смесь. Это позволяет создать механическую тампонаду разрыва сетчатки вплоть до момента создания прочной хориоретинальной спайки по краю разрыва за счет адгезивного эффекта взаимодействия аутогенной сыворотки и гемостатической губки и пролонгировать заживляющее действие аутокрови. Недостатками данного способа являются: 1) высокий риск активации пролиферативных процессов вследствие использования аутогенной сыворотки крови; 2) применение аутогенной сыворотки крови приводит к образованию плотной соединительной ткани в макулярной области, что влечет за собой значительное снижение зрительных функций.
Известен способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки (патент РФ на изобретение 2254105). В данном способе отслаивают заднюю гиалоидную мембрану с ее иссечением и удалением прилежащих к ней слоев стекловидного тела (СТ), к диску зрительного нерва (ДЗН) вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчатки, производят обмен ПФОС на солевой раствор, окрашивают внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) с помощью 0,05% раствора трепанового синего, выполняют на ВПМ насечку с височной стороны от макулы, приподнимают надсеченный край, вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме, и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис, удалив ВПМ вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередующуюся с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран, после заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точки отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазерокоагуляцию вокруг зоны дренирования, замещают ПФОС на воздух и на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки, обменивают воздух на газ с длительным периодом рассасывания. Недостатками описанного способа являются: 1) высокий риск активации пролиферативных процессов вследствие использования сыворотки крови пациента; 2) применение сыворотки крови пациента приводит к образованию плотной соединительной ткани в макулярной области, что влечет за собой значительное снижение зрительных функций; 3) даже трехкратная аппликация полученной ex tempore сыворотки крови пациента не приводит к эффекту, достаточному для стойкой герметизации макулярного разрыва; 4) высокий риск рецидива макулярного разрыва.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, полное анатомическое прилегание сетчатки и закрытие макулярного разрыва, улучшение или сохранение зрительных функций, снижение риска рецидива отслойки сетчатки.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, окрашивают структуры задних кортикальных слоев СТ и ВПМ с помощью 0,05% раствора трепанового синего, отделяют ЗГМ при помощи аспирационной техники, вводят ПФОС в полость стекловидного тела до экватора, затем в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку; - в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ; оставшийся лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, затем на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ех tempore сыворотки крови пациента, после чего лоскут ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом; затем проводят замену жидкости на воздух, выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости проводят замену ПФОС на воздух и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло. Технический результат достигается за счет того, что:
1) введение ПФОС в полость стекловидного тела до экватора позволяет добиться расправления и прилегания сетчатки;
2) постепенное удаление ВПМ небольшими участками позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку;
3) сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ в зоне пилинга ВПМ создает возможность сохранения центрального зрения;
4) сохранение участка ВПМ в зоне пилинга ВПМ шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, позволяет сформировать лоскут ВПМ для полного закрытия макулярного разрыва;
5) аппликация полученной ex tempore сыворотки крови пациента на область макулярного разрыва создает условия для плотной адгезии лоскута ВПМ и стойкой герметизации макулярного разрыва;
6) укладывание лоскута ВПМ на макулярный разрыв после аппликации сыворотки крови пациента позволяет полностью закрыть макулярный разрыв;
7) проведение дренирующей ретинотомии позволяет удалить субретинальную жидкость;
8) тампонада витреальной полости силиконовым маслом способствует прилеганию сетчатки и предотвращает рецидив отслойки сетчатки.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки. В полость стекловидного тела вводят ПФОС до экватора.
Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм (действие 3). После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку.
Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ.
Оставшийся лоскут ВПМ аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва. На область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента. Затем лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом.
На заключительном этапе выполняют замену жидкости на воздух, при этом витреотом находится в положении напротив свободного края лоскута ВПМ, что позволяет удалить из-под него жидкость. Выполняют дренирующую ретинотомию, после истечения субретинальной жидкости проводят замену ПФОС на воздух и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Под наблюдением находились 5 пациентов (5 глаз) с диагнозом: субтотальная отслойка сетчатки, макулярный разрыв. Острота зрения до операции - от 0,02 до 0,1. Всем пациентам проведено хирургическое лечение по предложенному способу. Во всех случаях хирургическое вмешательство выполнено в полном объеме, интраоперационно достигнуто прилегание сетчатки и закрытие макулярного разрыва сформированным лоскутом ВПМ, фовеалярный фрагмент ВПМ сохранен.
Срок наблюдения - до 6 месяцев. У 3-х пациентов острота зрения повысилась (с 0,02 до 0,2, с 0,05 до 0,2, с 0,1 до 0,4) и 2-х - не изменилась (0,08, 0,1). У всех пациентов по данным ретиноскопии сетчатка прилежит, по данным ОСТ макулярный разрыв блокирован. Рецидивов отслойки сетчатки не наблюдалось.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, полное анатомическое прилегание сетчатки и закрытие макулярного разрыва, улучшение или сохранение зрительных функций, снижение риска рецидива отслойки сетчатки.