СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В АМПУЛЯРНОМ ОТДЕЛЕ
METHOD TO RESTORE PATENCY OF FALLOPIAN TUBE IN CASE OF TUBE PREGNANCY IN AMPULLAR PART

Изобретение относится к области медицины, оперативной гинекологии, а именно к способам восстановления проходимости маточной трубы при трубной беременности в ампулярном отделе.
Несмотря на серьезные достижения в лечении гинекологических заболеваний, проблема внематочной (эктопической) беременности сохраняет свою актуальность. Это связано с тем, что данная патология занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности, стоит на первом месте как причина внутрибрюшного кровотечения и втором месте в структуре острых гинекологических заболеваний [2, 3, 6, 13]. Не менее половины экстренных оперативных вмешательств в гинекологической практике занимают операции, связанные с прервавшейся внематочной беременностью [1, 4, 5, 10, 12].
При этом наблюдается неуклонный рост частоты внематочной беременности. В настоящее время эктопическая беременность встречается в 7,4-19,7 случаев на 1000 беременностей [3]. Особенно настораживает факт повышения распространенности внематочной беременности у женщин активного репродуктивного возраста с невыполненной репродуктивной функцией. Внематочная беременность может возникать независимо от паритета женщины. Однако известно, что повторно данная патология диагностируется у каждой четвертой-пятой женщины, перенесшей ранее эктопическую беременность. Несмотря на имеющийся прогресс в диагностике и методах хирургического лечения внематочной беременности не удается достигнуть снижения частоты данной патологии и осложнений, с ней связанных [14].
Многочисленными исследованиями установлено, что сохраняющееся плодовместилище - измененная стенка маточной трубы в месте имплантации плодного яйца, а так же при проведении всех известных органосохраняющих методик на маточной трубе - формируют в процессе регенерации рубец [7]. Формирование послеоперационного рубца, как правило, является причиной развития стриктуры маточной трубы в месте вмешательства. Подобный исход органосохраняющих методик привел к формированию тактики second-look операций, а именно повторных лапароскопических вмешательств на маточной трубе.
В связи с вышеизложенным, проблема оптимизации методов оперативного лечения внематочной беременности с использованием современных технологий представляется актуальной.
На протяжении последних десятилетий авторами предложен ряд оперативных методик, но все они предполагают поэтапное выполнение хирургического лечения. Известен способ линейной сальпинготомии, явлющийся наиболее распространенным методом органосохраняющей техники, используется более 20 лет, как лапаротомным, так и эндоскопическим методом. Данный метод оперативного лечения заключается в следующем. Пораженную маточную трубу захватывают атравматичным зажимом. Монополярным электродом производят рассечение стенки маточной трубы по противобрыжеечному краю над местом наибольшего выбухания плодного яйца длиной 1-2 см. Плодное яйцо и сгустки крови из просвета трубы удаляют при помощи аспиратора-ирригатора или зажима. Производят тщательную ревизию просвета маточной трубы на предмет остатков хориона и сгустков крови. Далее осуществляют гемостаз-коагуляцию биполярными щипцами рассеченной мышечной и серозной оболочки трубы. Рану на стенке трубы либо ушивают через все слои, либо оставляют стому [1, 5, 7, 8, 9].
По результатам проведенного анализа рядом авторов [5, 7, 8] линейная сальпинготомия показана и имеет наилучшие результаты при прогрессирующей беременности ампулярного отдела маточной трубы. Результаты операции оценивались проведением МСГ. Оперированная маточная труба оставалась проходимой от 15 до 40% всех случаев. Причем Сильва и др. [14] исследовали предполагаемые репродуктивные результаты у 143 женщин, подвергшихся лапароскопической сальпингоэктомии (55,9%) или лапароскопической сальпинготомии (36,4%). Процент внутриматочной беременности при сравнении этих двух групп был одинаков, однако в случае сальпинготомии отмечалась большая склонность к последующей внематочной беременности. В исследованиях Мола и др. [14] общий коэффициент наступления беременности за три года составил 62% после сальпинготомии и 38% после сальпингоэктомии. Бангсгаард и другие исследователи отметили, что общий коэффициент наступления беременности за семилетний период составил 89% после сальпинготомии и 66% после сальпингоэктомии.
Другие авторы [11] на основании клинических исследований выявили преимущества выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы. Частота развития послеоперационных спаек после ВПЯ была ниже (8,1%), чем после линейной сальпинготомии (25%).
Выполнение эндоскопической сальпинготомии с ушиванием дефекта при истмической и ампулярной локализации плодного яйца позволяет улучшить результаты хирургического лечения внематочной беременности по мнению авторов данной методики [7]. Наступление маточной беременности было достоверно выше в группе, где проводилась сальпинготомия в сравнении с группой, где труба не ушивалась, и составило 34,1 и 20,6% соответственно.
По результатам кокрановского обзора [14] лапароскопическая сальпинготомия значительно менее успешна, чем хирургическая операция в устранении трубной эктопической беременности вследствие значительно большего уровня персистирующего трофобласта при лапароскопической технике. Долгосрочное наблюдение не показывает отличие в уровне внутриматочных беременностей, однако нет значительной тенденции к снижению уровня повторных внематочных беременностей.
В меньшей степени проанализированы и другие методики органосохраняющих операций: коагуляционный гемостаз без ушивания отверстия в трубе, удалением участка трубы с плодным яйцом и наложением анастомоза при повторном оперативном лечении.
Наиболее близким к предлагаемому является способ сегментарной резекции маточной трубы вместе с плодным яйцом, при котором сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью биполярной коагуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резецируемого участка. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматичным зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом коагулируют трубу, ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс. Во время повторного оперативного вмешательства пациенткам проводят микрохирургическую операцию по восстановлению проходимости трубы путем наложения сальпинго-сальпингоанастамоза. В последние годы резекцию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко. К концу первого года пациенткам проведена МСГ, в результате которой в 85% случаев маточные трубы становились непроходимыми по данным различных исследований [8, 9, 11, 14].
Таким образом, все известные методы имеют ряд недостатков, а именно ограничена область применения для проведения вышеперечисленных органосохраняющих операций, таких как прогрессирующая беременность, объем кровопотери, размеры плодного яйца не более 4 см, спаечный процесс органов малого таза, значительные морфологические изменения стенки трубы, целостность стенки маточной трубы, оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе, а так же продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных операциях, персистенция хориона, необходимость релапароскопии, формирование трубно-перитонеального свища, электрохирургическое повреждение маточной трубы. Формирование рубца на маточной трубе после сальпинготомии и резекции участка маточной трубы требует повторного оперативного вмешательства для проведения сальпингостоматопластики и создания анастомоза соответственно. Вместе с тем эффективность этих операций невысока и составляет от 15 до 40% по данным различных исследований [1, 5, 7, 8, 11, 14].
Новый технический результат - повышение эффективности оперативного лечения за счет возможности одноэтапного выполнения способа и снижения числа осложнений.
Для достижения нового технического результата в способе восстановления проходимости маточной трубы при трубной беременности в ампулярном отделе, включающем проведение сегментарной резекции маточной трубы вместе с плодным яйцом, проводят лапороскопическую резекцию ампулярного отдела маточной трубы с формирванием культи маточной трубы длиной 5-6 см, после чего осуществляют неостоматопластику, для чего захватывают слизистую маточной трубы, с одновременным выворачиванием слизистой кнаружи, и последующей фиксацией по периметру устья трубы.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациенток с трубной беременностью в ампулярном отделе маточной трубы на первом этапе проводят лапароскопическую резекцию части ампулярного отдела маточной трубы, неостоматопластику. Условиями проведения данной операции являются: желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, расположение плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы и длина культи маточной трубы после резекции не менее 5-6 см.
Предлагаемый способ не имеет противопоказаний других известных методов, органосохраняющих операции при трубной беременности, - линейная сальпинготомия, резекция участка маточной трубы, ВПЯ, таких как: размеры плодного яйца не более 4 см, спаечный процесс органов малого таза, значительные морфологические изменения стенки трубы, целостность стенки маточной трубы, оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе, объем кровопотери.
Пациентку укладывают на операционный стол в горизонтальное положение на спине, затем создается положение Тренделенбурга с углом 15 градусов.
2
Обычным способом производят дезинфицирование передней брюшной стенки и скальпелем рассекают кожу на 1 см ниже или выше пупка, либо внутрипупочно. Одной рукой приподнимают переднюю брюшную стенку, другой рукой, под углом 30-45 градусов легким вращающим движением, в брюшную полость вводят центральный троакар для лапароскопа и наложения пневмоперитонеума. Троакар вводят сверху вниз в каудальном направлении, по направлению задней стенки живота. Стилет троакара извлекают, создают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводят 4,0 л CO, при этом внутрибрюшное давление не должно превышать 10-12 мм рт.ст. Через троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Через разрезы 0,5-1,0 см в правой и левой подвздошных областях, под зрительным контролем видеокамеры, вводят дополнительные троакары в брюшную полость диаметром 0,5 и 1,0 см, соответственно, для введения манипулятора и инструментов.
Методично осматривают тазовые органы, содержимое брюшной полости. Начинают ревизию с полости малого таза: осматривают матку, придатки, дугласово пространство. После уточнения локализации плодного яйца, размеров и состояния пораженной маточной трубы, последнюю захватывают атравматичными щипцами на 1-2 см выше проксимальной границы расположения плодного яйца и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса. Ближе к стенке маточной трубы производят биполярную коагуляцию мезосальпинкса до проксимальной части расположения плодовместилища (до проксимальной части резецируемого участка ампулярного отдела маточной трубы) и пересекают.
При помощи ножниц без коагуляции пересекают маточную трубу проксимальнее плодовместилища. После резекции маточной трубы общая длина оставшегося участка должна быть не менее 5-6 см. В сомкнутом состоянии в просвет оставшейся части маточной трубы вводят атравматический зажим, бранши инструмента раскрывают и захватывают слизистую маточной трубы. Зажим выводят, с одновременным выворачиванием слизистой кнаружи. На расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру производится точечная биполярная коагуляция брюшины. Участки эндокоагуляции должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,7-1,0 см. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются, и края резецированного участка маточной трубы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Кровоточащие сосуды точечно коагулируют при помощи биполярной коагуляции. Вместо коагуляции можно накладывать швы. При выворачивании слизистой оставшейся части маточной трубы на расстоянии 1-1,5 см - накладывают 2-3 лигатуры шовного материала 4,0-6,0, используя методику интракорпорального завязывания узлов.
Удаление макропрепарата из брюшной полости происходит через троакар левой подвздошной области при погружении последнего в контейнер. Далее промывают брюшную полость раствором хлорида натрия 0,9%, аспирируют кровь и сгустки крови, если таковые имеются. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы, т.е. выполняют сальпингоовариоадгезиолизис.
Удаляют гильзы троакаров под визуальным контролем мест проколов. Лапароскоп извлекают, газ выпускают наружу. Извлекают центральный троакар. Пациентку возвращают в горизонтальное положение. Накладывают швы на кожу.
Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических исследований. В нашей клинике за последние семь лет прооперировано 765 пациенток с трубной беременностью, эндоскопически 680 (88,3%), сальпинготомии - 553 (81,3%), органосохраняющих - 127 (18,7% от эндоскопических операций), полостных операций всего проведено 85 (11,1%) - все по причине наличия противопоказаний к проведению лапароскопии. При проведении органосохраняющих операций (127) использованы практически все известные ранее методики, но большинство из них (до 70%) потребовало повторного отсроченного оперативного вмешательства для восстановления проходимости маточных труб. Согласно предлагаемому способу прооперировано 45 пациенток, эффективность составила до 40% (по результатам проведенной в динамике МСГ), что сравнимо с лучшим результатом имеющихся методик, но не имеет столько противопоказаний и не требует повторного оперативного вмешательства.
Клинический пример.
Пациентка Α., 32, поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, задержку менструации на неделю и положительный тест на ХГЧ.
В анамнезе 1 беременность, 8 лет назад, прерванная медицинским абортом на раннем сроке и 1 трубная беременность справа, проведена лапаротомия, сальпингоэктомия справа 7 лет назад. В дальнейшем беременности не наступали, пациентка по этому поводу не обследовалась. Гинекологические заболевания отрицает.
Проведено общеклиническое исследование, УЗИ органов малого таза - плодного яйца в полости матки не обнаружено, в малом тазу - следы жидкости. Проведен кульдоцентез, при котором получена гемолизированная кровь. Пациентке проведена лапароскопия. Выявлена левосторонняя трубная беременность ампулярного отдела маточной трубы, прервавшаяся по типу трубного аборта. Спаечный процесс органов малого таза II степени тяжести. Проведено лечение согласно предлагаемому способу, включающее резекцию части ампулярного отдела маточной трубы слева вместе с плодным яйцом с последующей неостоматопластикой.
Женщина выписана на 7-ые сутки в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца проведена МСГ, заключение: маточная труба (культя) слева проходима. Через 6 месяцев у пациентки наступила внутриматочная беременность - неразвивающаяся (анэмбриония), закончившаяся самопроизвольным полным абортом. Через 9 месяцев после операции повторно наступила беременность, завершившаяся срочными родами. Мать и ребенок здоровы.
Таким образом предлагаемый способ позволяет провести эффективное восстановление проходимости маточной трубы при внематочной беременности в ампулярном отделе одноэтапно, без повторного оперативного вмешательства, сократить объем кровопотери, снизить риск формирования трубно-перитонеального свища, электрохирургического повреждения маточной трубы.
Источники информации
1. Азиев, О.В. Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом: автореферат дис.… кандидата медицинских наук: 14.00.01. - Москва, 1993. - 35 с.: ил.
2. Акушерство. Глава 17. Внематочная беременность. Справочник Калифорнийского университета К. Нисвандер, А. Эванс (ред.) 703 с. Пер. с англ. под ред. канд. мед. наук Д.Д. Проценко и В.М. Нечушкиной, М., «Практика», 1999 г.
3. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 704 с.
4. Доброхотова Ю.Э., Бояр Е.А., Хейдар Л.А., Бенедиктова М.Г., Гришин И.И., Джобава Э.М., Рагимова З.Э., Герасимович М.Ю., Алиева Д.Н., Болкунова Н.В., Плодтетенев А.Д., Степанян А.В., Себко Т.В., Иванова Т.А., Чернышенко Т.А., Алиева А.А., Артизанова Д.П., Фандеева Л.В., Литвинова Н.А. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста).
5. Гвенетадзе A.M., Хатиашвили В.В., Чарекишвили Р.Г., Цховребашвили Л.Ш., Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом НИИ репродукции человека им. И.Ф. Жордания, Тбилиси, Грузия Проблемы репродукции, N5-1998, с. 23-24.
6. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность. Издательство: практическая медицина, 2007. - 96 с.
7. Евтушенко И.Д., Рыбников C.B. Эндохирургические методики в лечении прогрессирующей трубной беременности. Журнал Бюллетень Сибирской медицины, №1, 2006 год.
8. Лялина Е.А., Керимкулова Н.В., Ратманов М.А. Эффективность лапароскопической линейной сальпингтомии при трубной беременности. Вестник Ивановской медицинской академии 2009, Т. 14, №4.
9. Михалевич С.И. Преодоление бесплодия, Минск "Беларуская навука" 2002.
10. Невиль Ф. Хакер, Джозеф К. Гамбон, Кельвин Дж. Хобел. Акушерство и гинекология. Иллюстрированный учебник / Невиль Ф. Хакер, Джозеф К. Гамбон, Кельвин Дж. Хобел; пер. с англ. под ред. Э.К. Айламазяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
11. Овчинников А.Г.Коротких И.Н. Эндохирургическое лечение внематочной беременности методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы. Акушерство и гинекология. 1998. - № 4. - С. 28-32.
12. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. Практическое пособие. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 320 c. Серия: высокие технологии в медицине.
13. Серов В.Н. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024 с.: ил.
14. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000324. DOI: 10.1002/14651858.CD000324.pub2.