СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА РЕЗЕЦИРУЕМЫХ ТКАНЕЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА
METHOD OF DETERMINING VOLUME OF RESECTED TISSUES IN CORRECTION OF UPPER EYELID PTOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмологии и может использоваться для определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века.
Хирургия птозов верхнего века является непростой задачей даже для самых опытных офтальмо- и пластических хирургов. По статистики, процент рецидивов варьирует от 5 до 35%. Существует несколько основных методик хирургической коррекции птозов верхнего века, одной из которых является резекция ВТМ в различных модификациях. Основными преимуществами резекции ВТМ являются меньшая инвазивность, и, соответственно, более короткий реабилитационный период, отсутствие деформации контура верхнего века, меньшая частота рецидивов, а также более предсказуемый результат.
Общеизвестно, что положительный ответ со стороны опущенного века при выполнении теста с инсталляцией глазных капель фенилэфрин различной концентрации является единственным доступным критерием успеха при планировании резекции ВТМ. Однако в последнее время целый ряд авторов сообщает о возможности выполнения резекции ВТМ не только при слабоположительном, но и при отрицательном ФЭ тесте при условии хорошей функции мышцы, поднимающей верхнее веко. Таким образом, ФЭ тест не полностью отражает истинное функциональное состояние ВТМ.
Известен способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза верхнего века, предложенный Я.О. Грушей и И.В. Блиновой [Патент RU 2257875, 2005]. Суть способа заключается в выполнении резекции ВТМ разработанным авторами набором хирургических инструментов с предварительно выполненным медикаментозным сокращением ВТМ. Преимуществом способа является уменьшение иссечения конъюнктивы за счет предварительного сокращения ВТМ. К недостаткам можно отнести отсутствие алгоритма расчета величины резекции ВТМ, сложности дозирования резекции ВТМ ввиду ее сокращения, а также необходимость использования дополнительного набора хирургических инструментов.
Наиболее близкими к заявляемому способу определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века путем резекции ВТМ являются способы, предложенные Perry с соавторами, Lake с соавторами, а также Dresner с соавторами [1, 2, 3]. Способ, предложенный Perry с соавторами основан на том, что в случае недостаточного эффекта ФЭ теста резецируют тарзальную пластинку в соотношении 1:1, а именно: 1 мм гипокоррекции - резекция 1 мм тарзальной пластинки (мах - 2,5 мм тарзальной пластинки). По данным автора, послеоперационная симметрия век при применении данного способа была достигнута у 87% пациентов.
Lake с соавторами при недостаточном ответе ФЭ теста предложили выполнять резекцию ВТМ в модификации открытое небо в сочетании с резекцией 1 мм тарзальной пластинки вне зависимости от величины гипокоррекции. Авторы отмечают успешный исход операции у 92% пациентов.
Dresner с соавторами предложили резецировать лишь ВТМ по следующей схеме: 1 мм птоза - 4 мм резекции мышцы, 1,5 мм птоза - 6 мм резекции мышцы, 2 мм птоза - 10 мм резекции мышцы, 3 мм и более - 11-12 мм резекции мышцы. Успешный исход коррекции был отмечен авторами у 68% пациентов, объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века, включающего резекцию ВТМ, предложенный Perry с соавторами, суть которого заключается в проведении в предоперационном периоде ФЭ теста с последующей оценкой его результатов и использования их для определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века. Предложенный Perry с соавторами способ основан на том, что максимальная стимуляция ВТМ 10% фенилэфрином равнозначна ее резекции на 9 мм. Таким образом, при достаточном результате ФЭ теста резецируют 9 мм ВТМ. В случае недостаточного эффекта ФЭ теста резецируют тарзальную пластинку в соотношении 1:1, а именно: 1 мм гипокоррекции - резекция 1 мм тарзальной пластинки (мах- 2,5 мм тарзальной пластинки) [1].
Основой большинства способов, как и способа, выбранного нами в качестве прототипа, является предоперационная оценка ФЭ теста. Однако в целом ряде работ продемонстрировано наличие зависимости между величиной резекции ВТМ и величиной коррекции блефароптоза и отсутствие зависимости между последней и ответом на ФЭ тест.
Таким образом, применение лишь ФЭ теста при определении объема операции при резекции ВТМ является недостаточным, что влияет на окончательный результат и является недостатком прототипа. Согласно данным, представленным Perry с соавторами, эффективность способа прототипа, то есть послеоперационная симметрия век была достигнута у 87% пациентов, тогда как у 4,5% пациентов потребовалось повторное вмешательство.
Еще одним из существенных недостатков прототипа является возможность его применения лишь у пациентов с положительным ответом на ФЭ тест, так как отрицательные и слабоположительные ответы являются противопоказанием к выполнению резекции ВТМ [1]. Необходимо отметить, что и при положительном ответе на ФЭ тест может наблюдаться недостаточный эффект для полной коррекции имеющегося птоза верхнего века.
К недостаткам способа прототипа следует также отнести риск несостоятельности опорных структур верхнего века и заворота ресниц верхнего века, вызванный резекцией верхней тарзальной пластинки.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века, то есть успешности проведения операции, а также снижение риска несостоятельности опорных структур верхнего века и заворота его ресниц.
Техническим результатом изобретения является возможность разработки хирургической тактики в случае недостаточного эффекта ФЭ теста при положительном ответе на него, а также дополнительного теста, позволяющего оценивать возможность выполнения и объем резекции ВТМ для достижения ожидаемого результата при слабоположительных и отрицательных ответах на ФЭ тест при коррекции птоза верхнего века.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века заключается в предоперационном определении ожидаемого результата путем проведения фенилэфринового (ФЭ) теста, заключающегося в оценке положения верхнего века до и после одноразовой инсталляции глазных капель фенилэфрина с последующей оценкой результатов. При положительном ответе на ФЭ тест выполняют субтотальную резекцию верхней тарзальной мышцы (ВТМ). При слабоположительных и отрицательных ответах на ФЭ тест дополнительно интраоперационно проводят оценку подвижности белой линии, в мм, для чего осуществляют тракцию за центр брюшка ВТМ. При значении подвижности белой линии, соответствующей ожидаемому результату, заключающемуся в возможности полного устранения блефароптоза, выполняют субтотальную резекцию ВТМ,
а при недостаточной подвижности белой линии выполняют субтотальную резекцию ВТМ, а также резекцию тарзальной пластинки на ту величину, которой не хватает до полного устранения блефароптоза, но не более, чем на 3 мм.
Способ осуществляется следующим образом:
В предоперационном периоде определяют ожидаемый результат путем проведения фенилэфринового (ФЭ) теста, заключающегося в оценке положения верхнего века до и после одноразовой инсталляции глазных капель 2,5% фенилэфрина с последующей оценкой его результатов. С этой целью может быть использована различная концентрация фенилэфрина, в том числе 10%. Следует отметить, что концентрация фенилэфрина не влияет на результаты ФЭ теста. При положительном ответе на ФЭ тест выполняют субтотальную резекцию верхней тарзальной мышцы (ВТМ).
При слабоположительных и отрицательных ответах на ФЭ тест дополнительно интраоперационно проводят оценку подвижности белой линии, в мм. Шов-держалка на край верхнего века (викрил 4/00). Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике Демара. Конъюнктиву с ВТМ отсекают от верхнего края тарзальной пластинки. Выделяют белую линию и оценивают ее подвижность путем тракции за центр брюшка ВТМ. При подвижности белой линии (в мм), соответствующей ожидаемому результату, заключающемуся в возможности полного устранения блефароптоза, выполняют субтотальную резекцию ВТМ. При недостаточной подвижности белой линии выполняют субтотальную резекцию ВТМ, а также резекцию тарзальной пластинки на ту величину, которой не хватает до полного устранения блефароптоза, но не более, чем на 3 мм.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и техническим результатом:
При положительном ответе на ФЭ тест выполняют субтотальную резекцию ВТМ, в отличие от способа прототипа, согласно которому при положительном ответе на ФЭ тест выполняют резекцию ВТМ на 9 мм.
При слабоположительных и отрицательных ответах на ФЭ тест дополнительно интраоперационно проводят оценку подвижности белой линии, в мм, для чего осуществляют тракцию за центр брюшка ВТМ.
При значении подвижности белой линии, соответствующей ожидаемому результату, заключающемуся в возможности полного устранения блефароптоза, выполняют субтотальную резекцию ВТМ, а при недостаточной подвижности белой линии выполняют субтотальную резекцию ВТМ, а также резекцию тарзальной пластинки на ту величину, которой не хватает до полного устранения блефароптоза, но не более, чем на 3 мм ввиду того, что при резекции на большую величину существует риск несостоятельности опорных структур верхнего века и заворота ресниц верхнего века.
Единственным фактором, на который обращают внимание большинство хирургов при планировании резекции ВТМ, является результат ФЭ теста. Тем не менее, в последнее время все больше авторов сообщает о возможности выполнения резекции ВТМ при слабоположительных и даже отрицательных ответах на ФЭ тест [4].
Однако остается непонятным, на что стоит опираться хирургу при планировании объема операции при слабоположительных и отрицательных результатах ФЭ теста. В основе заявляемого способа лежит оценка подвижности белой линии, которая является местом перехода поперечнополосатой мускулатуры мышцы, поднимающей верхнее веко в гладкую мускулатуру ВТМ. Таким образом, подвижность белой линии отражает плотность соединения мышцы, поднимающей верхнее веко и ВТМ.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволила разработать хирургическую тактику в случае недостаточного эффекта ФЭ теста при положительном ответе на него, а также дополнительный тест, позволяющий оценивать возможность выполнения резекции ВТМ для достижения ожидаемого результата, который оценивают при слабоположительных и отрицательных ответах на ФЭ тест, что повышает эффективность способа определения резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века, то есть успешность проведения операции, а также снижает риск несостоятельности опорных структур верхнего века и заворота его ресниц.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1.
Пациент А. 60 лет поступил с диагнозом неполный птоз верхнего века правого глаза, частичный птоз верхнего века левого глаза, начальная катаракта обоих глаз. Со слов, опущение век возникало постепенно. При поступлении ширина глазных щелей составила 5 мм справа и 7 мм слева, степень птоза - 4 мм справа и 2 мм слева, функция мышцы, поднимающей верхнее веко - 15 мм с обеих сторон, ФЭ тест слабоположительный справа (1 мм) и положительный слева (2 мм). Ожидаемый результат с обеих сторон: полное устранение блефароптоза, то есть подъем верхнего века справа на 4 мм и слева на 2 мм. Пациентке был выполнен тест оценки подвижности белой линии справа, которая составила 2 мм. Учитывая степень птоза справа 4 мм и слева 2 мм была выполнена субтотальная резекция ВТМ в сочетании с резекцией тарзальной пластинки 2 мм справа и изолированно субтотальная резекция ВТМ слева. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. После операции ширина глазных щелей составила 9 мм с обеих сторон. Был достигнут желаемый результат.
Пример 2.
Пациентка П. 45 лет поступила с диагнозом частичный птоз верхнего века справа, о/у II «а» п/о глаукома правого глаза, о/у II «а» п/мед глаукома. Из анамнеза заболевания известно, что опущение верхнего века справа появилось после операции по поводу глаукомы. При поступлении ширина глазных щелей составила 7 мм справа и 9 мм слева, степень птоза - 2 мм справа, функция леватора верхнего века - 17 мм с обеих сторон, фенилэфриновый тест отрицательный справа (0 мм) и положительный слева (2 мм). Ожидаемый результат: полное устранение блефароптоза, то есть подъем верхнего века справа на 2 мм. Пациентке был выполнен интраоперационный тест оценки подвижности белой линии справа, который составил 2,5 мм. Пациентке была выполнена субтотальная резекция ВТМ справа. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. После операции ширина глазных щелей составила 9 мм с обеих сторон. Был достигнут желаемый результат.
Заявленный способ определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века был апробирован на отделении офтальмологии №5 СПБГБУЗ ГМПБ №2. Общее количество больных составило 51 (70 глаз), Эффективность заявляемого способа, а именно полное устранение птоза верхнего века, было достигнуто в 98,6% случаев, повторная операция понадобилась лишь в 1 случае, что составило 1,4%. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Эффективность способа прототипа была достигнута у 87% пациентов, тогда как у 4,5% пациентов потребовалось повторное вмешательство. Эффективность заявляемого способа, а именно полное устранение птоза верхнего века на 11% выше, по сравнению с прототипом.
Таким образом, разработана хирургическая тактика в случае недостаточного эффекта ФЭ теста при положительном ответе на него, а также дополнительный тест, позволяющий оценивать возможность выполнения резекции ВТМ для достижения ожидаемого результата, который оценивают при слабоположительных и отрицательных ответах на ФЭ тест, что повышает эффективность способа определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века, то есть успешность проведения операции, а также снижает риск несостоятельности опорных структур верхнего века и заворота его ресниц.
Список литературы:
1. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A new algorithm using conjunctival  muscle resection with or without tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-29
2. Lake S, Mohammad-Ali FH, Khooshabeh R. Open sky  muscle-conjunctiva resection for ptosis surgery. Eye 2003; 17: 1008-12
3. Dresner SC. Further modifications of the  muscle-conjunctival resection procedure for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1991; 7:114-22
4. Baldwin HC, Bhagey J, Khooshabeh R. Open sky Muller muscle conjunctival resection in phenylephrine test-negative blepharoptosis patients. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005; 21:276-80.