Способ лечения острой и хронической анальных трещин
METHOD OF TREATING ACUTE AND CHRONIC ANAL FISSURES

Изобретение относится к области медицины, в частности к способу лечения анальной трещины.
Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала (Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, 413 с.)
Ведущим патогенетическим механизмом в развитии анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно незаживающего язвенного дефекта анодермы (Braun J., Raguse Т. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z Gastroenterol. 1985; 10(23): 565-572. Klosterhalfen В., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum. 1989; 1(32):43-52. Патогенез анальных трещин. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Колопроктология. 2007; 1(19):38-41).
Анальная трещина одно из самых распространенных колопроктологических заболеваний. Удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11-15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения (Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы. Проблемы проктологии (выпуск 4). М., 1983, с. 6-10).
Известен метод лечения с использованием аутоплазмы, содержащей тромбоциты в высокой концентрации (свыше 1000000) (Е.Е. Ачкасов, Э.Н. Безуглов, А. А. Ульянов, В.В. Куршев, А. Д. Репетюк, О.Н. Егорова «Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике». - Биомедицина. №4, 2013, С. 46-59). Такая плазма содержит целый ряд факторов белковой природы, которые восстанавливают ткани, улучшают трофику, активизируют функцию клеток, в том числе соединительной ткани, что ускоряет заживление ран. Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, обладает противовоспалительным эффектом, снижает болевой синдром.
Тромбоциты участвуют в регенерации тканей за счет факторов роста и других активных молекул (хемокинов, арахидоновой кислоты, фибриногена и фибрина и др.). Они депонируются в а- гранулах, электронно-плотных тельцах и лизосомах и высвобождаются в месте повреждения (локально) посредством экзоцитоза после активации тромбоцитов тромбином или кальция хлоридом. В настоящее время изучено более 30 факторов роста, содержащихся в α-гранулах тромбоцитов: тромбоцитарные факторы роста (PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-AB), два трансформирующих фактора роста (TGF-β1 и TGF-β2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста эпителия (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1 и IGF-2) и др. (Stiles CD., 1983). Было доказано, что за счет широкого спектра факторов роста АОТ стимулирует образование коллагена, ускоряет регенерацию кожи и слизистых оболочек, индуцирует рост сосудов, эндотелия, обеспечивает гемостаз, уменьшает боль, обладает противовоспалительным эффектом, снижает риск инфекционных осложнений, предотвращает послеоперационные осложнения (Marx R.E., 1998). В основе этих эффектов лежит синергичное взаимодействие с местными клетками, обуславливающее специфические реакции: пролиферацию, клеточную миграцию и синтез экстрацеллюлярного матрикса (Weiser L., 1999).
В настоящее время аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, активно применяется в хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии, спортивной медицине, косметологии и дерматологии, комбустиологии (Аминова З.М., Емелин А.Л., Овечкина М.В., Калянова Е.В. Применение богатой тромбоцитами плазмы в ортопедии Технология PlasmoliftingTM Процедура Orthoplasma Методическое пособие для врачей, Москва 2012 г. P.P. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий и др. «Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии. Технология Plasmolifting ТМ» - Пластическая хирургия и косметология, 2013 (1), 1-192, стр. 94-104, 2013.; P.P. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий, Ф.Р. Ахмеров, М.В. Овечкина и др. «Новый метод стимуляции регенерации тканей с использованием богатой тромбоцитами плазмы». VIII-я Узбекская Международная конференция «Стоматология» Узбекистан, Ташкент. 2012, С. 95).
Сегодня доказано, что заживление трещины заднего прохода невозможно, если в состав терапии не включен метод, который может обеспечить устранение спазма и гипертонуса сфинктера заднего прохода. Для этих целей сегодня используется несколько средств, среди них: Нитроглицериновая мазь и ее аналоги, инъекции Ботокса или Диспорт, а также частичная боковая сфинктеротомия (Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с анальной трещиной. Москва, 2013. 17 с).
Инъекция Ботокса в сфинктер заднего прохода позволяет добиться снижения тонуса сфинктера и тем самым обеспечить скорейшее и беспрепятственное заживление трещины заднего прохода.
Ботокс (ботулинический токсин типа А). Методика применения: препарат вводится во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10-100 Ед. Однако на сегодняшний день не существует единой точки зрения о его эффективности, куда следует вводить Ботокс, необходимую дозировку и число инъекций препарата (Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с анальной трещиной. Москва, 2013. 17 с).
Введение препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60-80% больных (Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с анальной трещиной. Москва, 2013. 17 с). Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов (Colak Т., Грек Т., Kanik A., Aydin S. A randomized trial of botulinum toxin vs. lidocaine pomade for chronic anal fissure. Acta Gastroenterol Belg. 2002;65:187-190; Lysy J., Israelit-Yatzkan Y., Sestiery-Ittah M., et al. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut. 2001;48:221-224).
Также известен способ лечения анальной трещины с помощью спирт-новокаиновой блокады по Аминеву, когда у наружного края трещины в параректальную клетчатку вводят 5 мл 1% раствора новокаина, через 2-3 мин иглу продвигают под основание трещины на глубину 1 см и вводят 1 мл 70% спирта (Федоров В.Д. с соавт. Клиническая оперативная колопроктология, 1994, 333 с).
Недостатком этого способа является кратковременный эффект. По данным литературы болезнь возобновляется через 2-3 недели.
Известен способ лечения анальной трещины с помощью блокады аутоплазмой, насыщенной озоно-кислородной смесью (патент РФ №2558995 С1, опубл. 10.08.2015, бюл. №22, «Способ лечения острой анальной трещины», авторы Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян СЛ.). Способ осуществляется следующим образом: производится забор крови из вены больного (8 мл). Последняя центрифугируется в моноветах с Li-гепарином и с разделительным гелем 5 минут со скоростью 1700 об/мин. В 20 граммовый шприц отбирается 2-2,5 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами. Производится барботирование плазмы в шприце озоно-кислородной смесью с концентрацией 3000 мкг/л в течение 5 минут. Далее - под местной или каудальной анестезией аутоплазма в объеме 2-2,5 мл вводится под трещину. При наличии спазма сфинктера заднего прохода производится пневмо- или конусодивульсия.
Недостатком данного метода является наличие спазма сфинктера заднего прохода, что вызывает выраженный болевой синдром и предотвращает заживление трещины. Применение пневмо- или конусодивульсии для снятия спазма сфинктера является длительной по времени и субъективно неприятной для пациентов.
Данный способ лечения анальной трещины принят нами за прототип.
Технический результат заключается в сокращении сроков лечения и послеоперационной реабилитации пациентов, сокращении расходов на дорогостоящее лечение и реабилитацию.
Задачей предлагаемого способа является эпителизация анальной трещины за счет введения раствора Ботокса для купирования спазма сфинктера, с последующим введением в анальную трещину аутоплазмы больного, богатой тромбоцитами, что позволит создать условия для заживления анальной трещины и достигнуть хорошего долгосрочного эффекта за счет минимальной травматичности вмешательства и отсутствия сроков послеоперационной реабилитации пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения острой и хронической анальных трещин, включающем введение ботокса, получение плазмы, согласно изобретению ботокс вводят в основание трещины в дозе 10-30 ед., осуществляют забор венозной крови в пробирки, содержащие цитрат натрия, в количестве 18 мл, центрифугирование на 3600 об/мин. в течение 16 мин., отбор из полученной плазмы верхнего слоя в количестве 2,0 мл и его утилизация, после чего оставшийся слой плазмы переносят в стерильную пробирку, в плазму добавляют раствор хлористого кальция из расчета 1,0 мл 10% раствора хлорида кальция на 10 мл аутоплазмы и вводят в основание трещины.
Для данной процедуры отбираются пациенты, имеющие острую или хроническую анальные трещины.
Способ осуществляется следующим образом:
В первый прием пациенту в основание трещины вводят 10-30 ед. ботокса для купирования спазма сфинктера. Спустя 10 дней, во второй прием у них забирают венозную кровь в пробирки, содержащие цитрат натрия, в количестве 18 мл. Затем кровь центрифугируется на 3600 оборотах в минуту в течение 16 минут. Из полученной плазмы в шприцы набирается ее верхний слой в количестве 2,0 мл и утилизируется. Оставшийся слой плазмы переносится в стерильную пробирку, не содержащую каких-либо примесей.
В плазму добавляют раствор хлористого кальция из расчета 1,0 мл 10% раствора хлорида кальция на 10 мл аутоплазмы и вводится в основание трещины.
В комплекс последующего лечения входят традиционные методы борьбы с запорами, а также ранозаживляющая терапия: свечи, тепловые процедуры, гигиенические мероприятия.
Сократив сроки лечения пациентов и уменьшив расходы на дорогостоящее лечение и реабилитацию, использование данного способа лечения анальной трещины дает значительный экономический эффект.
Клинический пример.
Пациент К., 35 лет обратился в клинику с жалобами на боли и кровь в прямой кишке при дефекации. Жалобы возникли 2,5 месяца назад после жесткого стула. От самостоятельной консервативной терапии эффекта не было. При осмотре: перианально - без патологии, сфинктер в повышенном тонусе, осмотр болезненный. При аналоскопии диагностирована хроническая анальная трещина на 6 ч. В первый прием в основание трещины был введен ботокс 10 ед, назначена консервативная терапия (мазь с нифедипином, ранозаживляющие свечи). Во второй прием у пациента было взято 18 мл крови в пробирки, содержащие цитрат натрия. Проведено центрифугирование при 3600 об/мин в течение 18 минут. Из полученной плазмы 2 мл было утилизировано, а в оставшийся объем - 3,0 мл, добавлено 0,2 мл 10% раствора хлорида кальция. Аутоплазма, содержащая тромбоциты, была введена под основание трещины. Аутоплазма вводилась 5 раз с интервалом в 10-14 дней, в процессе которого произошла полная эпителизация трещины.