Способ хирургического доступа при выполнении операций по удалению доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы
METHOD OF SURGICAL ACCESS WHEN PERFORMING OPERATIONS TO REMOVE BENIGN TUMORS OF THE PAROTID SALIVARY GLAND

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно - лицевой, реконструктивной, пластической хирургии и может быть использовано для выполнения хирургического доступа для субтотальной резекции околоушной слюнной железы или паротидэктомии по поводу доброкачественного образования с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва.
Известен хирургический доступ по Редону (рисунок 1), где разрез кожи проводят вертикально от волосистой части височной области непосредственно кпереди от ушной раковины. У угла нижней челюсти разрез отклоняют кзади к переднему краю грудинно - ключично - сосцевидной мышце, затем поворачивают книзу, продолжая вдоль грудинно - ключично - сосцевидной мышцы передне - боковой поверхности шеи.
Известен хирургический доступ по Н.П. Ковтуновичу (рисунок 2), где разрез кожи проводят вертикально от волосистой части височной области непосредственно кпереди от ушной раковины. У мочки уха разрез отклоняют кзади к сосцевидному отростку, затем полукруглой линией поворачивают кпереди, огибая угол нижней челюсти, продолжают в под- нижнечелюстную область.
Известен хирургический доступ по Н.Н. Петрову (рисунок 3), где разрез кожи проводят непосредственно за углом нижней челюсти дугообразно, выпуклостью книзу. Длина разреза зависит от величины опухоли. После разреза подкожного жирового слоя проводят отсепаровку лоскута в стороны и приступают непосредственно к рассечению апоневроза параллельно направлению ветвей лицевого нерва. Поверхностно расположенные опухоли обнаруживаются тотчас под апоневрозом.
Недостатком способа по Н.Н. Петрову является то, что адекватно визуализировать можно только нижний полюс железы, доступ к новообразованиям в верхнем полюсе ограничен и технически затруднен. К недостаткам доступов по Редону и Ковтуновичу также можно отнести высокий риск образования слюнных свищей, ввиду того, что мягкие ткани рассекаются единым блоком, без формирования изолирующих слоев с помощью SMAS - лоскута. Также данный доступ затруднительно назвать косметическим, ввиду его выполнения эстетически невыгодных зонах лица.
Предлагаемый нами способ доступа следует принципам пластической хирургии, не исключает радикальность хирургического лечения и направлен на повышение функциональных и эстетических результатов с целью предотвращения ряда осложнений после операции на околоушной слюнной железе.
Технический результат достигается тем, что обеспечение доступа к околоушной слюнной железе путем рассечения кожи на пораженной стороне начинается в височной области в волосистой зоне головы до завитка ушной раковины, далее следуя внутриаурикулярно, а именно по внутренней поверхности завитка ушной раковины, разрез перепендикулярно продолжается по вершине козелка до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, продолжается в сосцевидную область и вертикально в волосистой зоне головы спускается в затылочной области.
Технический результат достигается следующим образом (Рис. 4).
Выполняется разметка раствором бриллиантовой зелени в предушно - заушной области. Гидропрепаровка мягких тканей на уровне подкожно - жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50-80-100 мл. Выполняется горизонтальный линейный разрез в височной области в волосистой зоне длиной 30-35 мм до проекции завитка ушной раковины. Далее разрез продолжается внутриаурикулярно: по внутренней поверхности завитка ушной раковины, вершине козелка, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, разрез продолжается до сосцевидной области, где далее спускается в волосистой зоне головы затылочной области длиной до 70 мм. Методом острой и тупой диссекции мобилизуется кожно - жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Далее выполняется гидропрепаровка лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1,0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 30 мл. Далее методом монополярной электрокоагуляции в режиме резанье выполняется горизонтальный разрез мышечно-апоневротического слоя (SMAS) над проекцией верхнего края скуловой дуги длиной 30-35 мм, далее вертикально до проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 60-70 мм. Методом тупой диссекции выделяется и мобилизуется мышечно-апоневротический лоскут- SMAS до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха- козелка и межкозелковой вырезки. Выделяют ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия. Проводят иссечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли в зависимости от ее локализации в поверхностной доле околоушной слюнной железы. Лоскуты распределяются по периметру раны и послойно ушиваются: Smas - лоскут узловыми швами нитью викрил 4-0, лоскут кожи в височной зоне - обвивным швом нитью пролен 5-0, внутриаурикулярно и в области мочки узловыми швами нитью пролен 5-0, в заушной области обвивным швом нитью пролен 5-0, в сосцевидной и затылочной областях узловыми швами на расстоянии 0.5 см нитью пролен 5-0.
Пример 1
Пациент М. (52 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Пеоморфная аденома околоушной слюнной железы справа». Из анамнеза: отмечает появление образования 2 года назад. Хирургического лечения не проводилось. Осмотрен челюстно -лицевым хирургом, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, МРТ головы и шеи, а также цитологическое исследование образования. По результату доосбледований, установлен диагноз: плеоморфная аденома околоушной слюнной железы справа.
На момент осмотра у пациента отмечается нарушение конфигурации лица за счет образования околоушно - жевательной области справа, где при пальпации отмечается округлое, тугоподвижное, бугристое плотно - эластической консистенции образование размерами 30*25 мм, кожа над образованием в цвете не изменена, чувствительность сохранена. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.
В клинике после предоперационной подготовки, выполнено хирургическое лечение опухоли околоушной слюнной железы.
После разметки раствором бриллиантовой зелени в предушно - заушной области справа выполнена гидропрепаровка мягких тканей на уровне подкожно - жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 100 мл. Выполнен горизонтальный линейный разрез в височной области в волосистой зоне длиной 35 мм до проекции завитка ушной раковины. Далее, разрез продолжается внутриаурикулярно: по внутренней поверхности завитка ушной раковины, вершине козелка, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, разрез продолжается до сосцевидной области, где далее спускается в волосистой зоне головы затылочной области длиной до 70 мм. Методом острой и тупой диссекции мобилизован кожно - жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы справа. Визуализирован слой поверхностной мышечно - апоневротической системы (smas). Далее выполнена гидропрепаровка поверхностной мышечно - апоневротической системы (smas) физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 30,0 мл. Далее методом монополярной электрокоагуляции в режиме резанье выполнен горизонтальный разрез мышечно -апоневротического слоя (SMAS) над проекцией верхнего края скуловой дуги длиной до 30 мм, далее вертикально до проекции переднего края грудинно - ключично - сосцвидной мышцы длиной 60 мм. Методом тупой диссекции мобилизован поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) над образованием до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Пенетрации опухоли в лоскут smas не обнаружено. Визуализирована околоушно -жевательная фасция, опухолевое образование расположенное в поверхностной доле околоушной слюнной железы, ориентировочные размеры 30*25 мм. Далее выделен и мобилизован задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха -козелка и межкозелковой вырезки. Выделен ствол лицевого нерва в области выхода из шилососцевидного отверстия, прослежены периферические ветви лицевого нерва (I, II, III, IV, V ветви). Выполнено иссечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли. Целостность ветвей лицевого нерва сохранена. Обеспечен гемостаз. Поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) ротирован на место, распределяется по периметру раны над стволом и ветвями лицевого нерва, фиксирован узловыми и непрерывными швами. Кожно - жировой лоскут кожи в височной зоне фиксирован обвивным швом нитью пролен 5-0, внутриаурикулярно и в области мочки узловыми швами нитью пролен 5-0, в заушной области обвивным швом нитью пролен 5-0, в сосцевидной и затылочной областях узловыми швами на расстоянии 0.5 см нитью пролен 5-0.. В рану подведены дренажи в количестве 3 штук из силиконовых трубок, которые были удалены на 3 сутки. Швы сняты на 11-14 сутки после операции. Ранних и послеоперационных осложнений не выявлено. Мимические пробы выполняет в полном объеме. В отдаленном периоде наблюдений сроком до 3 лет рецидива нет.
Пример 2.
Пациент В. (46 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Аденолимфома околоушной слюнной железы слева». Из анамнеза: отмечает появление образования 8 лет назад. Хирургического лечения не проводилось. Осмотрен челюстно - лицевым хирургом, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, МРТ головы и шеи, а также цитологическое исследование образования. По результату доосбледований, установлен диагноз: аденолимфома околоушной слюнной железы слева.
На момент осмотра у пациента отмечается нарушение конфигурации лица за счет образования околоушно - жевательной и занижнечелюстной области справа, где при пальпации отмечается округлое, тугоподвижное, плотно - эластической консистенции образование размерами 15*25 мм, кожа над образованием в цвете не изменена, чувствительность сохранена. Мимические робы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.
В клинике после предоперационной подготовки, выполнено хирургическое лечение опухоли околоушной слюнной железы.
После разметки раствором бриллиантовой зелени в предушно - заушной области слева выполнена гидропрепаровка мягких тканей предушно - заушной области слева на уровне подкожно - жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 100,0 мл. Выполняется горизонтальный линейный разрез в височной области в волосистой зоне длиной 30 мм до проекции завитка ушной раковины. Далее, разрез продолжается внутриаурикулярно: по внутренней поверхности завитка ушной раковины, вершине козелка, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, разрез продолжается до сосцевидной области, где далее спускается в волосистой зоне головы затылочной области длиной до 70 мм. Методом острой и тупой диссекции, мобилизован кожно - жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы слева. Визуализирован слой поверхностной мышечно - апоневротической системы (smas). Далее выполнена гидропрепаровка поверхностной мышечно - апоневротической системы (smas) физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 30,0 мл. Далее методом монополярной электрокоагуляции в режиме резанье выполнен горизонтальный разрез мышечно - апоневротического слоя (SMAS) над проекцией верхнего края скуловой дуги длиной до 35 мм, далее вертикально до проекции переднего угла нижней челюсти длиной 60-70 мм. Методом тупой диссекции мобилизован поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) над образованием до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Пенетрации опухоли в лоскут smas не обнаружено. Визуализирована околоушно - жевательная фасция, опухолевое образование расположенное в поверхностной доле околоушной слюнной железы, ориентировочные размеры 15*25 мм. Далее выделен и мобилизован задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка и межкозелковой вырезки. Выделен ствол лицевого нерва, который был дистопирован книзу на 10 мм от своего обычного анатомическогорасположения, прослежены периферические ветви лицевого нерва (I, II, III, IV, V ветви). Отмечается рассыпной тип ветвления лицевого нерва. Выполнено иссечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли. Целостность ветвей лицевого нерва сохранена. Обеспечен гемостаз. Поверхностный мышечно - апоневротический лоскут (SMAS) ротирован на место, распределяется по периметру раны над стволом и ветвями лицевого нерва, фиксирован узловыми и непрерывными швами.
Кожно - жировой лоскут возвращен на место и фиксирван по периметру раны в височной зоне - обвивным швом нитью пролен 5-0, внутриаурикулярно и в области мочки узловыми швами нитью пролен 4-0, в заушной области обвивным швом нитью пролен 5-0, в сосцевидной и затылочной областях узловыми швами на расстоянии 0.5 см нитью пролен 5-0. В рану подведены дренажи в количестве 2 штук из силиконовых трубок, которые были удалены на 4 сутки. Швы сняты на 12-17 сутки после операции. Ранних и послеоперационных осложнений не выявлено. Мимические пробы выполняет в полном объеме. В отдаленном периоде наблюдений сроком до 2 лет рецидива нет.
Преимуществом данного доступа является его косметический эффект, который достигается путем выполнения разрезов в скрытых от глаза зонах (внутриаурикулярно, в волосистых зонах головы), который в послеоперационном периоде не требуется корректировать. Данный доступ исключает образование слюнных свищей, так как в случае образования сиалоцеле, на ее пути нет слоев рассеченных мягких тканей, так как все они находятся выше (в области ушной раковины) и не затрагивают зоны угла нижней челюсти или подчелюстной области. При этом доступ является широким и позволяет визуализировать всю поверхность железы, адекватно выполнить диссекцию лицевого нерва, и в случае необходимости устранить мягкотканный дефект околоушно -жевательной области близлежащими кровоснабжаемыми лоскутами: лоскутом мышечно -апоневротической системой лица, лоскутом поверхностной височной фасции.