СПОСОБ ЗАДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR POSTERIOR SPINAL FUSION IN TRAUMATIC INJURIES OF UPPER CERVICAL SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при травматических повреждениях С2 позвонка с острой и хронической атланто-аксиальной нестабильностью.
Известны различные способы заднего спондилодеза, обеспечивающие фиксацию задних опорных структур за счет различных материалов и конструкций [авторские свидетельства SU на изобретения №1187805, №1690720, патент RU на изобретение №2328235].
Известен задний спондилодез шейного отдела позвоночника (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1994. С.360-362). Предварительно производят подготовку аутотрансплантатов, которые берут из гребня подвздошной кости или используют аллотрансплантаты. Через остистые отростки проводят проволоку или ленту и затягивают. Затем на дужки укладывают костные трансплантаты и над ними плотно ушивают мышцы. В некоторых случаях трансплантат фиксируют к дужкам проволочными швами. В других случаях, прежде чем затянуть проволочный шов, проведенный через остистые отростки, удаляют межостистую связку, между остистыми отростками закладывают костный трансплантат, после этого затягивают проволочный шов и вокруг укладывают дополнительные губчатые трансплантаты.
Однако в случае использования костного аутотрансплантата увеличивается травматичность хирургического вмешательства за счет формирования дополнительной операционной зоны, что приводит к возникновению болевого синдрома, повышает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, удлиняет сроки послеоперационной реабилитации. В случае использования аллотрансплантата возможно развитие изоиммунной несовместимости с отторжением трансплантата, а также замедленный процесс его ремоделирования, что значительно увеличивает сроки формирования полноценного костного блока.
Известен также способ заднего окципитоспондилодеза по Цивьяну в модификации Мовшовича (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1994. С.358-360), включающий фиксацию С2 позвонка путем проведения проволоки через сформированные отверстия в затылочной кости с обеих сторон от средней линии и отверстия в остистом отростке шейного позвонка.
Однако данный способ не способствует образованию костного блока за счет отсутствия применения какого-либо пластического материала. Фиксация проволочной конструкцией за затылочную кость и остистые отростки осуществляется только в одной плоскости, не обеспечивая при этом ротационного компонента стабильности аллоимпланта.
Известен также «Способ заднего спондилодеза» [авторское свидетельство SU на изобретение №1674821], включающий рассечение остистых отростков и укладывание трансплантатов с последующей фиксацией. Остистые отростки рассекают по плоскости, проходящей через боковую поверхность вершины с одной стороны и середину между вершиной и основанием противоположной стороны. Оставшуюся часть остистого отростка рассекают по плоскости, проходящей через основание отростка до первого рассечения. Обе остеотомии производят с сохранением места крепления тканей к остистым отросткам. Ложе для трансплантата формируют путем разведения фрагментов остистого отростка.
Однако данный способ осуществления заднего спондилодеза не предназначен для его использования на уровне верхнешейного отдела позвоночника, а именно С2 позвонка, отличающегося от грудных и поясничных позвонков рядом анатомических особенностей. Кроме этого, данный способ связан с забором костного аутотрансплантата из трубчатой кости, что значительно увеличивает травматичность проводимого лечения.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ заднего спондилодеза верхнешейного отдела позвоночника (B.Ni, F. Zhoi, Q. Guo et al. Modified technigue for С1-2 screw fixation and fusion using autogenous bicortical iliac crest graft // Eur. Spine J., 8 (2011), p.8). Осуществляют продольный разрез по средней линии от наружного затылочного выступа до остистого отростка С3-С4 позвонка. Субпериостально обнажают заднюю дугу атланта в стороны от средней линии на 1,5 см, боковые поверхности остистых отростков и дужки аксиса - до наружного края фасетки сочленений С1-С2 позвонков. Под контролем электронно-оптического преобразователя устанавливают в сагиттальной плоскости полиаксиальные винты камертонального типа в латеральные массы С1 позвонка и педикулярную часть С2 позвонка с обеих сторон от средней линии тела. Осуществляют монтаж конструкции путем установки двух штанг в головки винтов с последующим их укреплением фиксирующими гайками. С целью формирования С1-С2 спондилодеза производят костную аутопластику путем установки трикортикального трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, между дужками С1-С2 позвонков. Дополнительная фиксация аутотрасплантата, заключенного между дужками С1-С2 позвонков, может быть осуществлена проволочной конструкцией, проведенной циркулярно по методике Gallic. После хирургического вмешательства в заданном положении краниоцервикальный отдел фиксируют жестким воротником.
Однако данный способ связан с забором костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, что сопровождается более травматичным характером вмешательства и часто приводит к возникновению стойкого болевого синдрома в донорской зоне. В описанном выше случае фиксация фигурного трансплантата за дужки С1-С2 позвонков осуществляется с помощью проволоки, что значительно снижает стабильность его крепления между вышеуказанными позвонками и может способствовать его миграции, а также сопровождается риском повреждения твердой мозговой оболочки в момент проведения проволоки в эпидуральном пространстве.
Задачей заявляемого изобретения является повышение стабильности фиксации верхнешейного отдела позвоночника за счет формирования спондилодеза сформированными кортикально-губчатыми аутотрансплантатами при обеспечении оптимальных условий для их остеогенной перестройки, способствующих образованию полноценного костного блока между С1 и С2 позвонками.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что осуществляют задне-срединный хирургический доступ к верхнешейному отделу позвоночника, выполняют субпериостальную диссекцию с обнажением затылочной кости, задней дуги атланта, остистого отростка и дуги С2 позвонка; осуществляют заднюю атланто-аксиальную фиксацию с обеих сторон от средней линии тела полиаксиальной комбинированной винтовой-стержневой конструкцией по методике Harms-Melcher; проводят задний спондилодез С1-С2 позвонков, для чего выполняют отсечение остистого отростка С2 позвонка у места его прикрепления к дуге позвонка, производят расщепление остистого отростка С2 позвонка в сечении, плоскость которого проходит через середину его высоты в направлении от верхушки остистого отростка к его основанию, с образованием двух его протяженно-вытянутых половин с шириной, соответствующей ширине остистого отростка до момента его расщепления, и представляющих собой два аутотрансплантата, имеющих с одной стороны кортикальный слой, с другой стороны - слой губчатого вещества костной ткани, затем выполняют декортикацию задней дуги атланта и дужек С2 позвонка и на дуги С1-С2 позвонков укладывают с каждой стороны, справа и слева от средней линии тела вдоль нее, по одному полученному аутотрансплантату с обеспечением контактного сопоставления слоев губчатого вещества последних с предварительно декортицированными соответствующими дужками вышеуказанных позвонков, причем аутотрансплантаты фиксируют к дужкам С1 и С2 позвонков.
Заявляется также способ заднего спондилодеза при травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника, в котором фиксацию аутотрансплантатов к дужкам С1 и С2 позвонков осуществляют с помощью микровинтов.
Технический результат заявляемого изобретения.
Совокупность признаков выполнения заявляемого способа позволяет осуществить задний спондилодез верхнешейного отдела позвоночника, создав при этом оптимальные условия для формирования прочного костного блока между С1 и С2 позвонками, который исключает возможность перелома, прорезывания и миграции установленной полиаксиальной винтовой конструкции за счет повышения стабильности атланто-аксиальной фиксации.
Использование в качестве фиксаторов аутотрансплантатов, взятых непосредственно из зоны выполнения основного хирургического вмешательства и сформированных из свободного остистого отростка, при удалении которого не нарушаются биомеханические характеристики шейного отдела позвоночника, позволяет сократить время хирургического вмешательства, снизить его травматичность за счет отсутствия создания дополнительных операционных зон, сократить сроки послеоперационной реабилитации, сохранить объем движений в атланто-затылочных и атланто-осевом суставах.
Возможность получения из остистого отростка С2 позвонка кортикально-губчатых аутотрансплантатов с определенной структурой костной ткани, путем разработки принципа его расщепления за счет прохождения плоскости сечения через середину высоты остистого отростка в направлении от его верхушки к основанию, наиболее полно отвечает требованиям костной реконструктивной хирургии, так как наряду с механической стабильностью кортикальной аутокости губчатая кость повышает остеогенный потенциал трансплантатов и способствует быстрой и полноценной их реваскуляризации.
Осуществление билатеральной укладки сформированных костных аутотрансплантатов на дужки С1-С2 позвонков после их предварительной декортикации обеспечивает создание костного блока в более короткие сроки за счет оптимизации условий ремоделирования костной ткани.
Формирование заднего спондилодеза между С1-С2 позвонками наряду с применением стабилизации комбинированной винтовой-стержневой конструкцией обеспечивает трехточечную фиксацию верхнешейного отдела позвоночника, исключая возникновение патологической микроподвижности в условиях атланто-аксиальной нестабильности и неэффективность выполненного металлостеосинтеза.
Способ заднего спондилодеза при травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника осуществляют следующим образом.
Критериями выбора больных для выполнения заявляемого способа являются:
- травматические повреждения С2 позвонка с наличием острой атланто-аксиальной нестабильности;
- застарелые повреждения С2 позвонка с образованием ложных суставов зубовидного отростка и наличием хронической атланто-аксиальной нестабильности;
- одновременное повреждение С1-С2 позвонков с признаками атланто-аксиальной нестабильности острой или хронической атланто-аксиальной нестабильности
Проводят предоперационное клинико-интраскопическое обследование, с учетом полученных результатов устанавливают диагноз.
Укладывают больного на операционном столе в положении на животе. Выполняют фиксацию головы в скобе. Осуществляют задне-срединный доступ к верхне-шейному отделу позвоночника. Производят разрез мягких тканей в шейно-затылочной области по задне-срединной линии от наружного затылочного выступа до остистого отростка С7 позвонка. Выполняют субпериостальную диссекцию с обнажением затылочной кости, задней дуги атланта, остистого отростка и дуги С2 позвонка. Осуществляют заднюю атланто-аксиальную фиксацию с обеих сторон от средней линии тела комбинированной полиаксиальной винтовой-стержневой конструкцией путем проведения компрессирующих винтов камертонального типа через педикулярную часть С2 позвонка и латеральные массы С1 позвонка с последующим соединением компрессирующих винтов фиксирующими штангами в соответствии с методикой Harms-Melcher. Выполняют интраоперационный рентгенологический контроль положения металлоимплантов с помощью электронно-оптического преобразователя. Затем осуществляют задний спондилодез С1-С2 позвонков. Для чего производят отсечение остистого отростка С2 позвонка у места его прикрепления к дуге позвонка. Производят расщепление остистого отростка С2 позвонка в сечении, плоскость которого проходит через середину его высоты в направлении от верхушки остистого отростка к его основанию, с образованием двух протяженно вытянутых половин с шириной, соответствующей ширине остистого отростка до момента его расщепления, и представляющих собой два аутотрансплантата, имеющих с одной стороны кортикальный слой, с другой стороны - слой губчатого вещества костной ткани. Производят декортикацию задней дуги атланта и дужек С2 позвонка до появления признаков, так называемой «кровяной росы». На дуги С1-С2 позвонков укладывают с каждой стороны, справа и слева от средней линии тела вдоль нее, по одному полученному при расщеплении остистого отростка аутотрансплантату с обеспечением контактного сопоставления слоев губчатого вещества последних с предварительно декортицированными соответствующими дужками вышеуказанных позвонков. Аутотрансплантаты фиксируют микровинтами к дужкам С1 и С2 позвонков, при этом в каждый из уложенных аутотрансплантатов вводят, например, по четыре винта, два из которых фиксируют к дужке С1 позвонка, а остальные два - к дужке С2 позвонка. К зоне хирургического вмешательства устанавливают активный дренаж, который выводят через контрапертуру. Осуществляют послойное ушивание послеоперационной раны. Шейный отдел позвоночника иммобилизуют жестким ортезом.
Пример.
Больной М., 35 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «Закрытая неосложненная травма верхнешейного отдела позвоночника. Застарелый перелом зубовидного отростка С2 позвонка, III тип по Anderson - D'Alonso. Ложный сустав зубовидного отростка С2 позвонка. Хроническая атланто-аксиальная нестабильность».
Больной получил закрытую травму верхнешейного отдела позвоночника за три месяца до поступления в стационар. Из анамнеза известно, что больной находился на лечении в травматологическом отделении, где ему проводили закрытую репозицию зубовидного отростка С2 позвонка и фиксацию шейного отдела позвоночника в Halo-аппарате. При проведении контрольного интраскопического обследования отмечали восстановление правильных анатомических взаимоотношений между телом и зубовидным отростком С2 позвонка с признаками отсутствия консолидации в зоне перелома. При осуществлении функциональных проб отмечали избыточность флексии, экстензии и ротации с возникновением болевого синдрома в шейно-затылочной области, что свидетельствовало об атланто-аксиальной нестабильности.
Было проведено хирургическое вмешательство по описанному выше способу, включающее проведение задней атланто-аксиальной фиксации по методике Harms-Melcher, задний атланто-аксиальный спондилодез кортикально-губчатыми аутотрансплантатами, сформированными из остистого отростка С2 позвонка, с дополнительной их фиксацией к дугам С1-С2 позвонков микровинтами.
После проведения хирургического вмешательства осуществляли иммобилизацию шейного отдела позвоночника жестким ортезом сроком на 3 месяца.
При контрольном рентгенологическом исследовании, проведенном через 6 месяцев после хирургического вмешательства, отмечали удовлетворительное положение металлоконструкции и образование костного блока между С1 и С2 позвонками. При клиническом обследовании было выявлено отсутствие признаков атланто-аксиальной нестабильности и сохранение объема движений в атланто-затылочных и атланто-осевом суставах.