Психопатологические, личностные и ситуационные факторы в структуре механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Б.С. Положий, Н.И. Распопова, 2008 Для корреспонденции

УДК 616.89-008.441.44 Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профес-

сор, руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

Психопатологические, личностные и ситуационные факторы в структуре механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ Республики Казахстан, Алматы, Казахстан

Ф

В статье описаны и систематизированы различные варианты механизмов суицидального поведения, выявленные при обследовании 550 пациентов психиатрического стационара г. Алматы. Уточнено соотношение психопатологических, личностных и ситуационных факторов в структуре отдельных групп механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами.

Самоубийство - одна из самых важных проблем общественного здоровья, обусловливающая огромные социальные затраты и страдания человека, семьи и общества. Вопрос о том, может ли психически здоровый человек совершить самоубийство, по-прежнему остается спорным. Согласно определению ВОЗ, под общим здоровьем понимается не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. В соответствии с этим определением вряд ли можно признать человека, решившего покончить жизнь самоубийством, здоровым. Так, определенная часть «здоровых» лиц, совершивших завершенные суициды, включает в себя больных с не диагностированными при жизни психическими расстройствами, и в первую очередь - с депрессией [3]. Другую же часть составляют суициденты, возможно, и не страдавшие ранее психическими заболеваниями, но перенесшие кратковременное и потенциально преходящее расстройство психической деятельности, которое и вызвало у них (чаще всего в стрессовой ситуации) суицидальные действия. В целом же ответ на вопрос «как производится решимость к самоубийству и каковы его механизмы» сулит не просто теоретические открытия, но и реальную помощь людям, оказавшимся в трагическом положении [2].

46

#

Psychopathologic, personality and situational factors in the pattern of suicidal behaviour of persons with mental disorders

B.S. Polozhy, N.I. Raspopova

Different variants of suicidal behaviour mechanisms revealed during examination of 550 patients in a residential psychiatric facility in Almaty are described and systematized. Correlation between psychopathologic, personality and situational factors in the structure of individual groups of suicidal behaviour mechanisms in persons with mental disorders is ascertained.

Россиискии психиатрическим журнал № 6, 2008

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

В целях изучения механизмов формирования мотивации суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами были обследованы 550 человек, госпитализированных в психиатрический стационар ГУ «Центр психического здоровья» г. Алматы (ГУ ЦПЗ) в связи с различными формами суицидального поведения. Изучение социально-демографических характеристик этих больных показало, что среди них в незначительной степени преобладали женщины - 54% (доля мужчин - 46%). Возрастной состав пациентов был представлен в широком диапазоне: от 14 до 83 лет, с преобладанием лиц молодого и среднего трудоспособного возраста (64,9%). Данный контингент больных характеризовался достаточно высоким уровнем образования (62,4% имели среднее и среднее специальное, а 27,4% - высшее и незаконченное высшее образование). Вместе с тем значительная часть суицидентов были социально дезадаптированы - 24,5% из них не работали, хотя и не были инвалидами, а 69,9% - не состояли в браке или были разведены. Приведенные данные в целом соответствуют существующим литературным сведениям [1, 4-6].

В структуре психической патологии пациентов преобладали шизофрения и шизотипическое расстройство (58,2%), на втором по частоте месте оказались органические психические расстройства (23,5%), остальные формы психических расстройств встречались значительно реже. Больные госпитализировались в психиатрический стационар как после совершенных суицидальных попыток (42,2%), так и в пресуицидальном периоде с различной степенью интенсивности антивитальных переживаний (39,6%). В отдельных случаях суицидальное поведение проявлялось лишь в форме угроз совершения суицида (18,2%). Из способов реализации суицидальных намерений преобладали отравления (38,5%), в качестве отравляющих веществ использовались уксусная кислота, бытовые яды, а также психотропные препараты, назначавшиеся больным для поддерживающего лечения.

Систематизация полученных в исследовании данных позволила разработать типологию механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами по трем основным группам.

В 1-ю группу вошли пациенты, у которых в формировании мотивации суицидального поведения ведущую роль играли продуктивно-психопатологические механизмы. Эта группа оказалась наиболее многочисленной - 318 человек, или 57,8% от общего числа обследованных. Именно у этих пациентов понятия механизма и мотива суицидального поведения практически совпадали, поскольку наиболее существенную роль играло именно возникновение болезненной мотивации. Риск реализации суицидальных намерений у этих больных находился в

прямой зависимости от остроты и интенсивности болезненных переживаний.

Ведущими в структуре продуктивно-психопатологических механизмов были механизмы с бредовой мотивацией - 179 (32,5%) пациентов. Основной особенностью их суицидального поведения являлось наличие патологического мотива суицидального поведения, «логически» вытекающего из содержания бредовых переживаний.

Наиболее часто в бредовой мотивации суицидального поведения присутствовал психопатологический механизм «бредового избегания» (73 больных - 13,3%), который проявлялся в 3 вариантах: «бредовое избегание преследования», «бредовое избегание постороннего воздействия», «бредовое избегание мучительной смерти от неизлечимого заболевания». Реже суицидальное поведение пациентов было связано с бредовыми идеями самоуничижения и виновности (61 больной - 11,1%). Основной мотив в принятии решения о самоубийстве у этих больных формулировался как «самонаказание», «искупление мнимой вины».

Менее значительную долю (35 пациентов - 6,4%) составили больные с продуктивно-психопатологическим механизмом «бредовой демонстрации». Аутоагрессивные действия, совершаемые по данному механизму, внешне схожи с демонстративно-шантажными, но отличаются от последних бредовой интерпретацией ситуации с формированием бредового механизма суицидального поведения. Анализ клинических наблюдений позволил выделить у таких пациентов две вида: «бредовый протест» и «бредовый призыв», направленные на привлечение внимания окружающих к бредовым проблемам больного с целью предупредить неблагоприятное, по его мнению, развитие событий или вызвать сочувствие. В единичных случаях встречались другие бредовые механизмы: механизм «бредовой миссии» (7 наблюдений - 1,3%) наблюдался исключительно у больных шизофренией с симптомами галлюцинаторной парафрении, и механизм «бредовой мести» (3 пациента - 0,5%), основой которого служило бредовое стремление больных наказать мнимых виновных своей смертью.

Среди продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения без бредовой мотивации преобладали «галлюцинаторные императивы» (94 больных - 17,1%). Наибольшую опасность в плане реализации суицидальных тенденций представляли лица, галлюцинаторные переживания которых без какой-либо бредовой интерпретации содержали непререкаемый «приказ» о совершении самоубийства. Реже мотивация суицидального поведения пациентов определялась клиническими особенностями аффективного состояния (37 больных - 6,7%), когда ведущими механизмами являлись «витальная тоска», «дис-форическая аутоагрессивность» и «суицидаль-

Российский психиатрический журнал № 6, 2008

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ные нозофобии», связанные с сенестоипохондри-ческими расстройствами в рамках маскированных депрессий. В редких случаях суицидальное поведение можно было квалифицировать как «импульсивные действия» (5 больных - 0,9%) и «дезорганизация поведения в результате помрачения сознания» (3 больных - 0,5%).

Ко 2-й группе суицидентов (112 человек, или 20,4% от общего числа обследованных) были отнесены больные, у которых в основе мотивации суицидального поведения лежали негативные психопатологические расстройства, т.е. признаки изменения личности, ослабления или выпадения отдельных психических функций в результате основного психического заболевания.

В процессе исследования выделены два основных вида негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения: ситуационные - «демонстративно-шантажные» и дезадапта-ционные - «утрата смысла жизни» и «неспособность прогнозировать последствия своих действий».

Демонстративно-шантажное суицидальное поведение, сформировавшееся вследствие патологической деформации личности, наблюдалось в 95 (17,3%) случаях. В клиническом отношении это были больные с психопатоподобными расстройствами, встречавшимися в рамках различных психических заболеваний: органические психические расстройства - 65,3%, шизофрения - 25,3%, умственная отсталость - 9,4%.

Изучение демонстративно-шантажных негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения позволило выделить отдельные формы преобладающей мотивации: «демонстративный протест» - 9,3%, «демонстративный призыв» (к вниманию и сочувствию) - 4,7% и «демонстративное избегание» (наказания) - 3,3%. Выявленные у этих больных негативные психопатологические расстройства характеризовались признаками психо-патоподобных изменений склада личности и ее дисгармонии в форме появления ранее не свойственных им черт характера: повышенная возбудимость, взрывчатость, эксплозивность, демонстративность, упрямство, злопамятность, агрессивность в конфликтных ситуациях, перемежающаяся с эпизодами демонстративно-шантажного суицидального поведения. Суицидальное поведение этих больных проявлялось лишь в условиях психотравмирующих ситуаций, когда угрозы суицида или попытки их реализации выражали собой форму несогласия, протеста против определенного мнения окружающих или внезапно возникших и не устраивающих его жизненных обстоятельств.

У относительно небольшой группы больных (9 человек - 1,6%) в мотивации суицидального поведения прослеживались идеи «утраты смысла жизни», которые были непосредственно связаны с негативно-психопатологическими расстройствами

в форме редукции энергетического потенциала при шизофрении. В единичных случаях (8 пациентов - 1,5%) психопатологический механизм суицидального поведения можно было квалифицировать как «неспособность прогнозирования последствий своих действий». Это были больные, которые в связи с выраженными интеллектуально-мнести-ческими расстройствами в рамках деменции или грубыми нарушениями мышления при шизофрении обнаруживали отсутствие способности к прогнозированию последствий своих опасных для жизни действий, не преследуя при этом цели покончить жизнь самоубийством. Все случаи были связаны с отравлениями психотропными препаратами, которые больные принимали бесконтрольно, и после употребления большой дозы лекарств нередко доставлялись в токсикологическое отделение с признаками отравления, которое расценивалось как суицидальная попытка.

3-я группа механизмов суицидального поведения представлена личностно-психологическими механизмами - 120 (21,8%) больных. Эти механизмы формировались на фоне острых и пролонгированных реакций психологической дезадаптации, развившихся вследствие психотравмирующих ситуаций. Причем личностно-психологические механизмы суицидального поведения выявлялись не только у лиц с пограничными психическими расстройствами (59,2%), но и у больных с хроническими психическими заболеваниями (органические психические расстройства, шизофрения), когда в реакции на ситуацию прослеживалось влияние преморбидно сформировавшихся сохранных структур личности.

Для дальнейшего анализа были выделены два основных вида личностно-психологических механизмов суицидального поведения в зависимости от характера психотравмирующих ситуаций: личност-но-ситуационные и личностно-дезадаптационные.

Личностно-ситуационные механизмы суицидального поведения, сформировавшиеся на фоне реакций на острые стрессовые ситуации (86 обследованных - 15,7%), по целенаправленности суицидальных тенденций оказались неоднозначными. Их первый вариант (73,3%) носил демонстративно-шантажный характер, в связи с чем он квалифицировался как «суицидальный шантаж». По особенностям личностной мотивации его можно было подразделить на: «суицидально-шантажный протест» - 24 (4,4%) пациента, «суицидально-шантажный призыв» - 25 (4,5%) пациентов и «суицидально-шантажное избегание» - 14 (2,6%) пациентов. Все эти лица оказались уязвимыми к стрессовым ситуациям, которые чаще всего были связаны с конфликтными отношениями с супругами и близкими родственниками. Личностные аномалии, проявлявшиеся в сниженной толерантности к эмоциональным нагрузкам, максимализме, категоричности и незрелости суждений, неполноценности коммуникативных систем, неадек-

48

Российский психиатрический журнал № 6, 2008

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

ватно завышенной самооценке, лишали этих пациентов способности находить конструктивные пути выхода из психотравмирующих ситуаций. Пытаясь разрядить напряженную конфликтную ситуацию, эти лица чаще всего наносили себе поверхностные резаные раны на предплечьях, имитируя попытки вскрыть себе вены (37,5%), пытались демонстративно повеситься на глазах у родственников (12,5%) или отравиться (12,5%), в остальных случаях это были лишь угрозы покончить жизнь самоубийством (37,5%). Следует отметить, что у 75% этих пациентов суицидальное поведение подобного рода отмечалось в анамнезе, а у 58,3% - суицидальный шантаж наблюдался многократно в течение жизни.

Второй вариант личностно-ситуационных механизмов суицидального поведения квалифицирован как «потеря значимого» (23 пациента - 4,2%). Его основными мотивационными составляющими были невосполнимая утрата близкого человека в связи с его смертью, отвергнутая любовь или распад семьи, утрата работы, крупные финансовые потери.

Группа личностно-дезадаптационных механизмов суицидального поведения отличается от группы личностно-ситуационных механизмов тем, что мотивы суицидального поведения формируются не под влиянием какого-либо внешнего стрессового фактора, а складываются в результате внутренней переработки переживаний, связанных с неудовлетворенностью своим психическим или физическим состоянием либо тяжелыми материально-бытовыми условиями жизни.

В зависимости от преобладания в мотивации суицидального поведения «внутреннего» или «внешнего» характера конфликта, личностно-дезадаптаци-онные механизмы представлены в двух вариантах: «страх перед будущим», отражающий аутопсихичес-кую дезадаптацию, и «отказ от жизни», отражающий аллопсихическую дезадаптацию.

Личностно-дезадаптационный механизм «страх перед будущим» был связан с осознанием больными своей ущербности вследствие имеющихся у них психических или тяжелых соматических расстройств. Он выявлен у 20 (3,6%) пациентов. Невозможность примириться с осознанием тяжести болезни, ее неизлечимого характера, неспособность адаптироваться к статусу психически больного, инвалида приводили этих лиц к мыслям о бесперспективности существования и к суицидальному решению.

Механизм суицидального поведения, квалифицируемый как «отказ от жизни», был связан с реальными материально-бытовыми трудностями, невозможностью обеспечения своего дальнейшего существования. Это группа представлена больными в количестве 14 (2,5%) человек, которые в связи с имеющимися у них хроническими психическими заболеваниями были одиноки, не имели жилья, прописки, средств к существованию.

Вопрос о соотношении и взаимозависимости психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение у лиц с психическими расстройствами, до настоящего времени остается спорным. Так, В.С. Ефремов в своей монографии «Основы суицидологии» [2] выделяет три основных «регистра суицидогенных детерминант», констелляцию которых представляет сочетанием трех пересекающихся окружностей (рисунок, а), где первый круг - это индивидуально-личностные факторы, второй - ситуационно-личностные, третий - статусно-личностные.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют уточнить соотношения психопатологических, личных и ситуационных факторов риска суицидального поведения в структуре отдельных групп психопатологических механизмов и представить их схематично в несколько ином варианте (рисунок, б).

Представленная схема демонстрирует наложение двух овалов, символично обозначающих взаимодействие личностных и психопатологических факторов риска суицидального поведения, с образованием трех полей, каждое из которых соответствует отдельной группе психопатологических механизмов суицидального поведения: 1 - личностно-психо-логические; 2 - негативно-психопатологические и 3 - продуктивно-психопатологические.

Суицидальная поведенческая реакция на психо-травмирующую ситуацию может быть обусловлена как патологически измененными, так и сохранными структурами личности. При этом формируются ситуационные негативно-психопатологические и личностно-психологические подгруппы механизмов суицидального поведения, а оставшиеся свободными от ситуационного воздействия поля патологически измененных и сохранных структур личности соответствуют дезадаптационным подгруппам негативно-психопатологических и личностно-пси-хологических механизмов. Следует отметить, что окружность, обозначающая ситуационные факторы риска суицидального поведения, не захватывает зону продуктивно-психопатологических механизмов, так как личностные и ситуационные факторы риска не оказывают существенного влияния на мотивацию суицидального поведения при продуктивно-психопатологических механизмах (загруженность больного психотическими переживаниями нивелирует его личностные особенности и снижает, а в отдельных случаях и полностью исключает возможность адекватного реагирования на ситуацию).

Выделение факторов суицидального риска, имеющих приоритетное значение в формировании отдельных вариантов механизмов суицидального поведения, имеет существенное значение в разработке профилактических мероприятий по предупреждению суицидального поведения и определяет их дифференцированную направленность.

Российский психиатрический журнал № 6, 2008

49

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Личностно-психологические механизмы:

1.1 Дезадаптационные личностно-психологические механизмы;

1.2 Ситуационные личностно-психопатологические механизмы.

2. Негативно-психопатологические механизмы:

2.1 Ситуационные негативно-психопатологические механизмы;

2.2 Дезадаптационные негативно-психопатологические механизмы.

3. Продуктивно-психопатологические механизмы.

Соотношение личностных и психопатологических факторов в механизмах суицидального поведения

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что суицидальное поведение - это не случайное трагическое стечение обстоятельств, а процесс, имеющий свои закономерности, которые определяются механизмами суицидального пове-

дения. Знание таких механизмов открывает возможности целенаправленного объединения усилий специалистов (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников и др.) в повышении эффективности превенции суицидов.

Литература

1. Гилод В.М. Клинико-социальная и психопатологическая характеристика пациентов кризисного стационара, совершивших суицидальные попытки. Автореф. дис. ... канд. мед наук. - М., 2001. - 36 с.

2. Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб., 2004. - 480 с.

3. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультураль-ные аспекты. - М., 2006. - 206 с.

4. Eastwood R. Suicide and parasuicide // Public Health and Preventive Med. - N.Y., 1980. - P. 1359-1371.

5. Lester D. Gender differences in methods for suicide // Percept. Mot. Skills. - 1996. - Vol. 82, N 3. - Pt. 2. - P. 1154-1160.

6. Sentell J.W., Lacroix M, Sentell J.V. et al. Predictive patterns of suicidal behavior: the United States arrived services versus the civilian population // Military Med. - 1997. - Vol. 162, N 3. - P. 168-171.

50 Российский психиатрический журнал № 6, 2008