СПОСОБ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА
METHOD OF THERAPEUTIC PLASMAPHERESIS

Изобретение относится к медицине, трансфузиологии, ангиологии и сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано для проведения лечения плазмафереза при ишемической болезни сердца (ИБС) и облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей (ОАНК).
2
Известен способ лечебного плазмафереза, при котором эксфузированную от больного кровь центрифугируют в системе пластиковых контейнеров при t=22-23° в течение 18-20 мин при скорости 2000 об/мин, полученную таким образом эритротромбомассу разводят физиологическим раствором в соотношении 2:1 и вводят больному внутривенно струйно и полученную во время последней процедуры эритротромболейкомассу дополнительно облучают ультрафиолетовыми лучами в дозе 520-560 Дж/м [RU 2220746 С2, 01.10.2004]. Этот способ принят авторами за прототип.
Недостатком прототипа является высокая температура, выбранная для центрифугирования, которая может привести к гемолизу плазмы и эритроцитов, а также струйное введение больших объемов для плазмовозмещения, с точки зрения авторов, расчет плазмовозмещения 2:1 является для амбулаторных хронических больных излишним, могущим вызвать гиперволемию и повлечь за собой перегрузку по малому кругу кровообращения. Разведение полученной эритроцитарной массы физиологическим раствором является неоправданным, так как может также повредить эритроциты и при слишком быстром введении физраствора в пакет может вызвать их гемолиз, а также лишний раз нарушается целостность контейнера с эритроцитами, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Выполнение способа требует стационарного лечения. Способ не предусматривает лечение больных, имеющих в анамнезе ИБС и ОАНК, резистентных к медикаментозной терапии, и не рассчитан на его длительное применение в течение 5-10 лет в условиях амбулаторного лечения.
Технический результат изобретения состоит в повышении эффективности лечебного плазмафереза у больных с ИБС и ОАНК, резистентных к медикаментозной терапии, а также возможности его длительного применения в условиях амбулаторного лечения при минимальной медикаментозной терапии.
Указанный технический результат достигается тем, что у больных с ИБС и ОАНК удаляют 1-1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) за курс лечения, состоящий из 5-6 сеансов с интервалом 3-5 дней, при этом в начале каждого сеанса больному вводят 50-60 мл физиологического раствора; за сеанс удаляют от 300 до 900-1200 мл плазмы, постепенно увеличивая объем удаляемой плазмы от минимального на первом сеансе до максимального к середине курса с последующим снижением этого объема до минимального к концу курса; плазму получают путем центрифугирования на рефрижераторной центрифуге при скорости вращения 1500 -1800 об/мин при температуре +4°-+6°С в течение 15-20 мин, возмещение производят физиологическим раствором из расчета 1:1.
На основе многолетней практики ведения хронических больных с ИБС и ОАНК с использованием лечебного плазмафереза по предлагаемому способу выявлено, что такие больные в течение длительного времени могут амбулаторно лечиться с помощью данного способа, выполняемого курсами с интервалами 4-12 месяцев в зависимости от состояния больного.
При этом на примере 586 больных доказано, что в течение 5-10 лет такие больные могут находиться на минимальной поддерживающей терапии. Так, дозы применяемого для стабилизации липидного обмена липримара удавалось снизить в два раза, липидный спектр у этих больных оставался в норме, не было белковых потерь, не требовалось возмещения донорской плазмой, не требовалось проведения премедикации перед сеансами плазмафереза. За 5-летний период наблюдений не было осложнений при использовании данного способа плазмафереза. За время наблюдения большинству больных, приблизительно 70%, не требовалось повторной госпитализации в стационар, и если больные получали плазмаферез после перенесенной ранее реконструктивной операции не требовалось повторного оперативного лечения, у больных увеличивалась дистанция ходьбы без болей (снижалась интенсивность перемежающейся хромоты), уменьшалась одышка, снижалась часота возникновения аритмических приступов, уменьшалась частота возникновения приступов стенокардии.
Необходимо отметить, что для лечения с помощью предлагаемого способа были отобраны больные, резистентные к проводимой медикаментозной терапии, с изначально высокими значениями общего холестерина и его фракций, часто с наследственной гиперхолестеринемией, а также больные, перенесшие ранее оперативное вмешательство, с целью избежания повторной операции. Часть больных нуждалась в плазмаферезе в связи с непереносимостью лекарственных препаратов из-за заболеваний печени и различных полиаллергических состояний.
Результаты проведенных исследований с клиническими примерами, приведенные ниже, подтверждают достижение технического результата изобретения при реализации всех существенных признаков.
Проведенные исследования показали, что при удалении за курс лечебного плазмафереза менее 1 ОЦП (Больной Ф. 62 лет с ИБС и ОАНК) не возникало положительного клинического эффекта, не было достоверных данных об улучшении микроциркуляции, не происходило значимого снижения общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). При удалении за курс более 1,5 ОЦП (Больной Ш. 40 лет с ИБС и ОАНК) была выявлена гипопротеинемия, что потребовало трехкратного плазмовозмещения с помощью донорской плазмы. Также было отмечено очень быстрое нарастание общего холестерина и ЛПНП от сеанса к сеансу, не было получено достоверных данных об улучшении микроциркуляции в ходе лечения.
Положительные результаты были достигнуты при удалении 1-1,5 ОЦП от курса к курсу: имеются наблюдения до 10 лет. Например, у больного Т. 49 лет с ИБС и ОАНК уровень липидов оставался стабильным, близким к норме, и клиническое состояние больного не потребовало повторного оперативного вмешательства.
При проведении предэксфузионной подготовки в объеме более 60 мл, а именно 250 мл физиологического раствора, у больного А. 61 года с ИБС, перенесенным инфарктом в анамнезе и ОАНК возникли неприятные ощущения за грудиной, тахикардия, головная боль.
Исследования подтверждают, что введение в начале каждого сеанса малых доз физиологического раствора, а именно 50-60 мл, является оптимальным, хорошо переносится больными и является существенным признаком заявляемого способа.
При плазмовозмещении 1:1,5 у больной Р. 56 лет с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе, ОАНК возник отек легких, который пришлось купировать введением сердечных гликозидов и мочегонных. Состояние больной было неустойчивым и ее пришлось госпитализировать в стационар, в то время как остальные пациенты прекрасно переносили сеансы плазмафереза при амбулаторном их ведении и плазмовозмещении 1:1.
Проведенные исследования позволили выявить наиболее оптимальный режим забора плазмы от сеанса к сеансу. Существенным для исследуемых больных оказался объем забранной плазмы на первой процедуре, а именно не более 300 мл. Так, у больного М. 65 лет с ИБС и ОАНК при первой процедуре забрали 450 мл плазмы, что повлекло за собой падение артериального давления, акрацианоз, тахикардию, что пришлось купировать струйным введением физиологического раствора и раствора Haemohes. При проведении последующих сеансов плазмафереза у больных таких неприятных гемодинамических явлений не возникало. В дальнейшем изменение объема эксфузии от сеанса к сеансу производили плавно с целью избежания резких перепадов гемодинамики, что очень важно для больных с ИБС.
Клинические исследования позволили выявить оптимальные интервалы между сеансами плазмафереза. При интервале между сеансами 2 дня у больного Г. 54 лет с ИБС и ОАНК возникли явления гипопротеинемии, что потребовало возмещения дорогостоящей донорской плазмой, что также является нежелательным в связи с возможностью заражения различными видами гепатитов и других инфекций, переносимых с кровью.
При интервале между сеансами более 5 дней - 6-7 дней у больного Ж. 42 лет с ИБС и ОАНК не возникало устойчивого снижения холестерина и ЛПНП, а также не прослеживалось улучшения микроциркуляции в периферических тканях (пальцах стоп) - то есть не было выраженного положительного эффекта от процедур плазмафереза, что ставило под сомнение их эффективность.
В табл.1, 2 представлены показатели микроциркуляции, подтверждающие эффективность проведения плазмафереза предлагаемым способом, как непосредственно по окончании сеанса плазмафереза, так и в отдаленном периоде по прошествии 1 года и 5 лет.
Таблица 1
Период
Показатели микроциркуляции
Vas, см/сек
Vam, см/сек
Vakd, см/сек
Qam, мл/сек
RI, усл.ед.
АВК, усл.ед.
до сеанса
2,7133±0,76
1,5633±0,12
1,44±0,56
0,0119±0,0041
0,7967±0,075
0,6133±0,071
после сеанса
2,69±0,22
1,5633±0,19
1,5267±0,26
0,0122±0,0016
0,6967±0,0359
0.74±0,022
Таблица 2
Период
Показатели микроциркуляции
Vas, см/сек
Vam, см/сек
Vakd, см/сек
Qas, мл/сек
Qam, мл/сек
RI, усл.ед.
АВК, усл.ед.
1 год
2,7954±0,7863
1,426±0,5406
1,3969±0,5411
0,0219±0,0085
0,0116±0,0045
0,8±0,0955
0,6159±0,0987
5 лет
2,6845±0,8299
1,5515±0,3363
1,534±0,4677
0,0211±0,0065
0,0118±0,0028
0,7858±0,0939
0,6006±0,0954
Из табл.1, 2 видно, что сразу после сеанса плазмафереза показатели микроциркуляции улучшаются, а с течением времени (через 1 год и через 5 лет) практически не изменяются, что говорит о стабилизации микроциркуляции в процессе лечения.
Оценку микроциркуляции производили с помощью ультразвукового микроциркуляторного допплера «Минимакс-допплер К».
s
d
s
Оценивали регистрируемые прибором скоростные показатели кровотока: Vas-максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости, Vam - средняя скорость по кривой средней скорости, Vakd - конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости; показатели объемного кровотока - Q или средняя скорость объемного кровотока по кривой средней скорости (мл/сек) и индекс периферического сопротивления (индекс Пурсело, отражающий состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения RI в условных единицах RI=(V-V)/V,
s
где V - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (огибающей) в см/сек;
d
V - конечная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости в см/сек.
А также показатели систолического артериального давления на лодыжке и на предплечье, определяемые во время проведения допплерографии, с последующим определением коэффициента Винздора (К)
АВК=К=АД на лодыжке/АД на предплечье.
В табл.3 представлены показатели атеросклеротического процесса в отдаленном периоде.
Таблица 3
Период
Показатели атеросклеротического процесса
общ.хол., ммоль/л
ЛПНП, усл.ед.
ЛПВП, ммоль/л
К атерогенности, усл.ед.
1 год
7,051818±0,869211
63,36364±8,871302
1,82909±0,367517
2,995455±0,785791
5 лет
6,01±0,951596
85,15455±1,838478
1,371818±0,504298
3,948182±0,870077
Как видно из табл.3, показатели общего холестерина с течением времени несколько снижаются, т.е стабилизируется его рост, однако за счет прогрессирования атеросклеротичнеского процесса увеличивается количество ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) и снижаются ЛПВП (липопротеиды высокой плотности), за счет чего и происходит увеличение К атерогенности в обеих группах больных. Однако рост К атерогенности не такой значительный, как у нелеченной группы больных,
В табл.4 представлены показатели атеросклеротического процесса непосредственно после сеанса плазмафереза.
Таблица 4
Период
Показатели атеросклеротического процесса
общ.хол., ммоль/л
ЛПНП, усл.ед.
ЛПВП, ммоль/л
К атерогенности, усл.ед.
До сеанса
6,816667±0,5
76,25667±0,76
1,636667±0,49
3,436667±0,43
После сеанса
6,09±0,52
67,77667±0,85
1,48±0,45
3,083333±0,56
Как видно из табл.4, показатели общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и К атерогенности сразу после сеанса плазмафереза снижаются.
Способ осуществляют следующим образом.
После пункции кубитальной вены осуществляют короткую предэксфузионную подготовку в объеме 50-60 мл физиологического раствора внутривенно (в/в) капельно. Затем осуществляют эксфузию 500 мл крови в пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300» и после уравновешивания контейнеров центрифугируют последние на центрифуге RC-3BP при скорости вращения 1500-1800 об/мин при температуре +4° - +6°С в течение 15-20 минут. В это время физиологический раствор медленнно продолжает поступать больному через кубитальную вену. Плазму переводят в малый контейнер (300 мл) с помощью плазмаэкстрактора ПЭ-01. Оставшуюся в больших мешках эритроцитарную массу вводят больному в/в капельно. Плазмопотерю возмещают в конце процедуры физиологическим раствором из расчета 1:1. Этим ограничивается первый сеанс. Объем удаленной плазмы за первый сеанс не превышает 300 мл. При проведении второго или третьего сеанса можно осуществить повторную эксфузию крови в том же объеме, предварительно восполнив плазмопотерю в/в инфузией физиологического раствора из расчета 1:1. Сеансы плазмафереза осуществляются через 3-5 дней, на курс приходится приблизительно 5-6 сеансов, при этом за курс лечения необходимо удалить не более 1,5 ОЦП, но не менее 1 ОЦП.
В ходе лечения осуществляется контроль за показателями красной крови, определяются показатели коагулограммы и липидного обмена.
Ни гепаринизация, ни премедикация при проведении данной процедуры не проводится. При окончании 3-6 сеансов в зависимости от состояния больного в конце процедуры производят инфузию реополиглюкина с тренталом и при последующем плазмовозмещении из расчета 1:1 учитывают этот объем. Между сеансами больные находятся на минимальной поддерживающей терапии. Курсы повторяют раз в 6 месяцев в зависимости от состояния больного, иногда при ухудшении состояния в более ранние сроки через 4 месяца, при регулярном лечении удается увеличить интервал между курсами до 8-12 месяцев.
Клинические примеры, иллюстрирующие сущность изобретения
Пример 1. Больной Г., 61 года с ИБС и ОАНК. Курс лечения составил 5 сеансов с интервалом 3-4 дня. Предэксфузионная подготовка перед каждым сеансом составляла 50-60 мл физиологического раствора. За первый сеанс удалено 300 мл плазмы, за второй - 600 мл, за третий - 900 мл, за четвертый - 600 мл и за пятый - 300 мл с возмещением физиологическим раствором 1:1. За весь курс лечения был удален 1 ОЦП. Плазму получали путем центрифугирования на рефрижераторной центрифуге при скорости вращения 1500 об/мин при температуре +4°С в течение 20 мин. В результате лечения снизилась частота приступов стенокардии, увеличилась дистанция ходьбы без болей, нормализовались процессы микроциркуляции в стопах, снизилось содержание общего холестерина в крови и снизился коэффициент атерогенности.
Пример 2. Больной О. 57 лет с ИБС, острым инфарктом миокарда в анамнезе и ОАНК. Назначено лечение плазмаферезом предлагаемым способом. Было проведено 6 сеансов с интервалами 3-5 дней. Предэксфузионная подготовка составила 50-60 мл физиологического раствора. За первый сеанс было удалено 300 мл плазмы, за второй - 600 мл, за третий - 900 мл, за четвертый - 1200 мл, за пятый - 900 мл, за шестой - 300 мл с восполнением физиологическим раствором 1:1. За курс лечения было удалено 1,5 ОЦП. Плазму получали с помощью центрифуги при температуре +6°С, скорости вращения 1800 об/мин в течение 15 мин. В результате лечения у больного улучшились данные ЭКГ, больной перестал жаловаться на ночные приступы загрудинных болей. Уменьшилась интенсивность перемежающейся хромоты, значительно улучшились показатели микроциркуляции, снизился коэффициент атерогенности.
По сравнению с известными решениями предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечебного плазмафереза у амбулаторных больных, страдающих хроническими заболеваниями, обладает сильным детоксикационным и улучшающим микроциркуляцию, стабилизирующим липидный обмен действием, позволяет проводить процедуру плазмафереза в амбулаторном порядке довольно тяжелой группе пациентов, продлевает сроки существования их без оперативного лечения и улучшает их состояния в случае необходимости ожидания оперативной койки, не дает осложнений при длительном применении и при минимальной медикаментозной терапии. А также способствует снижению себестоимости процедуры, простоте и доступности выполнения.