Способ определения метода коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей
METHOD FOR DETERMINING HIGH DEGREE OF MYOPIC AMETROPIA CORRECTION METHOD COMBINED WITH THIN CORNEA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей.
Миопия - наиболее частая причина снижения зрения у лиц молодого и работоспособного возраста, число которых растет с каждым годом (Hamplton G.R., Kohen D., 1983; Авербах Г.И., 1989; Morton R., 1995; Максимова M.B. 2000; Аветисов Э.С., 2002). По данным Л.А. Катаргиной (2015), ежегодная заболеваемость близорукостью в России составляет 4467,8 на 100 тыс.населения. Одним из наиболее сложных вариантов для хирургической коррекции миопии является миопия высокой степени в сочетании с тонкой роговицей. По данным С.А. Шишкина, И.В. Дутчина Е.Л. Сорокина (2018) частота встречаемости лиц с тонкой роговицей в общей совокупности изучаемых пациентов с миопией составила 34%, из них в 11% глаз имелась миопия высокой степени до 10 дптр. По данным М.В. Шевченко, О.Х. Фатах, О.В. Братко с соавт. (2008) в структуре пациентов с миопией тонкая роговица встречалась в 12,16% случаев.
Известны способы коррекции миопии высокой степени: имплантация кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (Куликова И.Л., Васильева Л.И. Опыт применения миорингов в коррекции миопии высокой степени у пациентов с тонкой роговицей // Практическая медицина. - 2017. - №. 9(110). - С. 46-49), имплантация отрицательной факичной ИОЛ (Сороколетов Г.В., Зуев В.К. Туманян Э.Р. и др. Результаты коррекции миопии высокой степени отечественной факичной интраокулярной линзой // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2015. - №12. - С. 216-219).
Известна технология имплантации кольца MyoRing, заключающаяся в формировании интрастромального кармана с помощью ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы каждого пациента, что позволяет более глубоко имплантировать кольцо MyoRing по сравнению с технологией предложенной A. Daxer (формирование интрастромального кармана в каждом случае на стандартной глубине 300 мкм) и в большей степени повысить биомеханические свойства роговицы, и выполнить при необходимости лазерную докоррекцию остаточной аметропии. (Пат. 2627364 РФ. Способ лечения кератоконуса / Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В.; заявитель и патентообладатель ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова, заявл. 11.08.2016. опубл. 07.08.2017.)
Недостатком данных методов является отсутствие дифференцированных показаний к выбору метода коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей, основанной на определении возраста пациента, сферического и цилиндрического компонентов рефракции.
Техническим результатом изобретения является снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, достижение высоких функциональных результатов, сокращение сроков реабилитации пациентов и улучшение качества их жизни.
Технический результат достигается тем, что в способе определения метода коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей, включающем имплантацию отрицательной факичной ИОЛ или кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением фемтосекундного лазера на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, при цилиндрическом компоненте рефракции 0,25-0,75 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0-20,0 дптр выполняют имплантацию отрицательной факичной ИОЛ или кольца MyoRing, а при сферическом компоненте рефракции 21,0-30,0 дптр - имплантацию отрицательной факичной ИОЛ; при цилиндрическом компоненте рефракции 0,76-4,5 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0-20,0 дптр выполняют имплантацию кольца MyoRing, а при сферическом компоненте рефракции 21,0-30,0 дптр -I этапом выполняют имплантацию отрицательной факичной ИОЛ, затем через 1 мес.лазерную коррекцию цилиндрического компонента рефракции; при цилиндрическом компоненте рефракции более 4,5 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0 дптр и более I этапом выполняют имплантацию кольца MyoRing, затем через 12 мес. после операции II этап -лазерную докоррекцию оставшегося цилиндрического компонента рефракции методом фоторефракционной кератэктомии или LASEK.
Результат достигается тем, что в способе определения показаний к выбору метода коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей, основанной на определении возраста пациента, сферического и цилиндрического компонентов рефракции проводится их комплексное предоперационное обследование, включающее: визометрию с опеределением некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), биомикроскопию, рефрактокератометрию, определение минимальной толщины роговицы по данным тахиметрических карт с помощью оптического когерентного томографа роговицы, анализ элевационных карт и кератотопографию на сканирующем проекционном топографе. Для коррекции диагностированной миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей у лиц до 40 лет применяется лазерная коррекция, а при ее невозможности выполняют: при цилиндрическом компоненте рефракции 0,25-0,75 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0-20,0 дптр - имплантацию отрицательной факичной ИОЛ или кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, а при сферическом компоненте рефракции 21,0-30,0 дптр - имплантацию отрицательной факичной ИОЛ; при цилиндрическом компоненте рефракции 0,76-4,5 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0-20,0 дптр - имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, а при сферическом компоненте рефракции 21,0-30,0 дптр -I этапом выполняют имплантацию отрицательной факичной ИОЛ, затем через 1 мес.лазерную коррекцию цилиндрического компонента рефракции; при цилиндрическом компоненте рефракции более 4,5 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0 дптр и более I этапом выполняют имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, затем через 12 мес. после операции II этап - лазерную докоррекцию оставшегося цилиндрического компонента рефракции методом фоторефракционной кератэктомии или LASEK. Для коррекции миопической аметропии в сочетании с тонкой роговицей у лиц после 40 лет применяют лазерную коррекцию, а при ее невозможности выполняют: при сферическом компоненте рефракции 6,0 дптр и более и цилиндрическом компоненте рефракции не более 0,75 дптр - факоэмульсификацию прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной ИОЛ, при цилиндрическом компоненте рефракции 0,75 дптр и более -факоэмульсификацию прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Всем пациентам проводится визометрия с опеределением НКОЗ и КОЗ, биомикроскопию, рефрактокератометрию, определение минимальной толщины роговицы по данным пахиметрических карт с помощью оптического когерентного томографа роговицы, анализ элевационных карт и кератотопографию на сканирующем проекционном топографе. Для коррекции диагностированной миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей у лиц до 40 лет применяется лазерная коррекция, а при ее невозможности выполняется: при цилиндрическом компоненте рефракции 0,25-0,75 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0-20,0 дптр - имплантацию отрицательной факичной ИОЛ или кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, а при сферическом компоненте рефракции 21,0-30,0 дптр - имплантацию отрицательной факичной ИОЛ; при цилиндрическом компоненте рефракции 0,76-4,5 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0-20,0 дптр - имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, а при сферическом компоненте рефракции 21,0-30,0 дптр - I этапом выполняют имплантацию отрицательной факичной ИОЛ, затем через 1 мес. лазерную коррекцию цилиндрического компонента рефракции; при цилиндрическом компоненте рефракции более 4,5 дптр и сферическом компоненте рефракции 6,0 дптр и более I этапом выполняют имплантацию кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ на глубине 80-87% от минимальной толщины роговицы, затем через 12 мес. после операции II этап - лазерную докоррекцию оставшегося цилиндрического компонента рефракции методом фоторефракционной кератэктомии или LASEK. Для коррекции миопической аметропии в сочетании с тонкой роговицей у лиц после 40 лет применяют лазерную коррекцию, а при ее невозможности выполняют: при сферическом компоненте рефракции 6,0 дптр и более и цилиндрическом компоненте рефракции не более 0,75 дптр - факоэмульсификацию прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной ИОЛ, при цилиндрическом компоненте рефракции 0,75 дптр и более - факоэмульсификацию прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ.
Результаты данного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода коррекции миопической аметропии высокой степени в сочетании с тонкой роговицей подтверждены клиническими методами исследования (визометрия, рефрактокератометрия, биомикроскопия и др.), данными пахиметрических карт, выполненными на OCT RTVue 100-САМ (Optovue, Inc., США), компьютерным топографическим исследованием на кератотопографе Tomey-4 (Tomey, Япония), анализом элевационных карт на аппарате Pentacam (Oculus, Germany).
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Д., 25 лет. Диагноз: OU - Миопия высокой степени, OU -амблиопия средней степени. Острота зрения правого глаза 0,06 sph -10,0D cyl -3,5D ax 90°=0,5, рефрактометрия sph -10,25D cyl -3,5D ax 90°, кератометрия ax 90° 45,25×41,75D, переднезадняя ось глаза - 27,15 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 450 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. Острота зрения левого глаза 0,02
sph -16,0D cyl -0,5D ax 92°=0,2, рефрактометрия sph -16,5D cyl -0,5D ax 92°, кератометрия ax 92° 45,25×45,0D, переднезадняя ось глаза - 29,11 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 453 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. По данным компьютерной кератотопографии на Tomey-4 и анализе элевационных карт на аппарате Pentacam на обоих глазах отсутствовали данные за кератэктазию. Под местной анестезией раствором алкаина были выполнены на правом глазу имплантация кольца MyoRing диметром 5,0 мм, высотой 300 мкм в интрастромальный карман, сформированный ФСЛ на глубине 383 мкм, на левом - имплантация кольца MyoRing диметром 5,0 мм, высотой 360 мкм в интрастромальный карман, сформированный ФСЛ на глубине 385 мкм. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения OD 0,3 sph +1,0D cyl -1,0D ax 90°=0,5, рефрактометрия sph +1,25D cyl -1,25D ax 90°, кератометрия ax 90° 34,0×33,75D, острота зрения OS 0,1 sph +0,5D cyl -1,0D ax 92°=0,3, рефрактометрия sph +1,0D cyl -1,25D ax 92°, кератометрия ax 92° 29,5×29,00D. Через 12 месяцев острота зрения OD 0,5 н/к, рефрактометрия sph -0,25D cyl -0,25D ax 90°, кератометрия ax 90° 35,0×34,75D, острота зрения OS 0,3 н/к, рефрактометрия sph -0,25D cyl -0,25D ax 92°, кератометрия ax 92° 30,5×30,25D Полученные результаты оставались стабильными на протяжении 5 лет после операции.
Пример 2. Пациент Т., 28 лет. Диагноз: OU - Миопия высокой степени, амблиопия средней степени, OS - сложный миопический астигматизм. Острота зрения правого глаза 0,01 sph -22,0D=0,3, рефрактометрия sph -22,5D cyl -0,5D ax 93°, кератометрия ax 93° 42,5×42,0D, переднезадняя ось глаза - 30,63 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 485 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. Острота зрения левого глаза 0,01 sph -21,0 D cyl -3,5D ах 98°=0,2, рефрактометрия sph -21,5D cyl -3,5D ax 98°, кератометрия ax 98° 44,75×41,25D, переднезадняя ось глаза - 30,35 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 489 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. По данным компьютерной кератотопографии на Tomey-4 и анализе элевационных карт на аппарате Pentacam у обоих глаз отсутствовали данные за кератэктазию. Под местной анестезией раствором алкаина была выполнена на правом глазу имплантация отрицательной факичной ИОЛ -23 дптр. На следующий день на левом глазу была выполнена имплантация отрицательной факичной ИОЛ -22 дптр. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения правого глаза 0,4 н/к, рефрактометрия  sph -0,5D cyl -0,25D ax 93°, кератометрия ax 93° 42,5×42,0D. Полученный результат оставался стабильным на протяжении 5 лет после операции. При выписке острота зрения левого глаза 0,1 sph -0,25 D cyl -3,0D ах 98°=0,3, рефрактометрия sph -0,25 cyl -3,0D ax 98°, кератометрия ax 98° 44,25×41,25D. Через 1 мес после операции была проведена лазерная коррекция цилиндрического компонента рефракции методом FemtoLasik. При выписке острота зрения левого глаза 0,3 н/к, рефрактометрия sph -0,25 cyl -0,25D ах 98°, кератометрия ах 98° 42,25×42,0D. Полученный результат оставался стабильным на протяжении 5 лет после операции.
Пример 3. Пациент Т., 28 лет. Диагноз: OU - Миопия высокой степени, OS -амблиопия средней степени, OS - сложный миопический астигматизм. Острота зрения правого глаза 0,01 sph -7,0D=1,0, рефрактометрия sph -7,5D cyl -0,5D ax 100°, кератометрия ax 100° 43,5×43,0D, переднезадняя ось глаза - 26,23 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 435 мкм, что не позволяет выполнить лазерную коррекцию зрения. Острота зрения левого глаза 0,01 sph -8,0D cyl -5,0D ax 95°=0,2, рефрактометрия sph -8,5D cyl -5,5D ax 95°, кератометрия ax 98° 44,75×39,25D, переднезадняя ось глаза - 26,55 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 439 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. По данным компьютерной кератотопографии на Tomey-4 и анализе элевационных карт на аппарате Pentacam у обоих глаз отсутствовали данные за кератэктазию. Под местной анестезией раствором алкаина были выполнены на правом глазу имплантация отрицательной факичной ИОЛ -8 дптр., на левом - имплантация кольца MyoRing диметром 5,0 мм, высотой 280 мкм в интрастромальный карман, сформированный ФСЛ на глубине 351 мкм. Интра - и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения правого глаза 1,0, рефрактометрия sph -0,25D cyl -0,25D ax 100°, кератометрия ax 100° 43,5×43,0D. Полученный результат оставался стабильным на протяжении 5 лет после операции. При выписке острота зрения левого глаза 0,1 sph -0,25 D cyl -1,5D ах 95°=0,3, рефрактометрия sph -0,25 cyl -1,5D ax 95°, кератометрия ax 95° 34,75×33,25D. Через 12 мес после операции на левом глазу была проведена лазерная докоррекция цилиндрического компонента рефракции методом LASEK. При выписке острота зрения левого глаза 0,3 н/к, рефрактометрия sph -0,25 cyl -0,25D ах 95, кератометрия ах 95° 34,25×34,0D. Полученный результат оставался стабильным на протяжении 5 лет после операции.
астигматизм. Острота зрения правого глаза 0,01 sph -10,0D=0,6, рефрактометрия sph -10,5D cyl -0,25D ax 110°, кератометрия ax 110° 43,25×43,0D, переднезадняя ось глаза - 27,48 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на ОСТ RTVue 100-САМ составила 445 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. Острота зрения левого глаза 0,01 sph -11,0D cyl -3,0D ax 105°=0,3, рефрактометрия sph -11,5D cyl -3,25D ax 105°, кератометрия ax 105° 43,75×40,5D, переднезадняя ось глаза - 27,68 мм, минимальная толщина роговицы по данным пахиметрической карты на OCT RTVue 100-САМ составила 449 мкм, что исключает возможность проведения лазерной коррекции зрения. По данным компьютерной кератотопографии на Tomey-4 и анализе элевационных карт на аппарате Pentacam у обоих глаз отсутствовали данные за кератэктазию. Под ретробульбарной блокадой 2% раствором лидокаина была выполнена на правом глазу факоэмульсификация прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной ИОЛ. На следующий день на левом глазу была выполнена факоэмульсификация прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке острота зрения правого глаза 1,0, рефрактометрия sph -0,25D cyl -0,25D ax 110°, кератометрия ax 110° 43,25×43,0D, острота зрения левого глаза 0,3 н/к, рефрактометрия sph -0,25 cyl -0,25D ах 105°, кератометрия ах 105° 43,75×40,5D. Полученные результаты оставались стабильными на протяжении 5 лет после операции.