Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря - опыт внедрения в региональной онкологической клинике

5. Allan C, Ilic D. Laparoscopic versus Robotic-Assisted Radical Prostatectomy for the Treatment of Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Urol Int. 2016;96(4):373-8.

6. Ko WJ, Song GW, Kim WH, et al. Endoscopic resection of early gastric cancer: current status and new approaches. Transl Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr 6;1:24.

7. Sosnowski R, Borkowski T, Chlosta P, et al. Endoscopic simple prostatectomy. Cent European J Urol. 2014;67(4):377-384.

8. Rolston KVI, Nesher L. Post-Obstructive Pneumonia in Patients with Cancer: A Review. Infect Dis Ther. 2018 Mar;7(1):29-38.

ORGAN-SAVING TREATMENT OF BLADDER CANCER - EXPERIENCE OF USE IN A REGIONAL

CANCER CLINIC

Kabykenov A.

Graduate student of the State Medical University of Semey, Republic of Kazakhstan

Masadykov A.

Doctor of Medical Sciences, vice-director of the Regional Oncology Dispensary, Ust-Kamenogorsk,

Republic of Kazakhstan

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ - ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ В РЕГИОНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Кабыкенов А.А.

магистрант Государственного медицинского университета г. Семей, Республика Казахстан

Масадыков А.С.

доктор медицинских наук, заместитель директора Областного онкологического диспансера,

г. Усть-Каменогорск, Республика Казахстан

Abstract

A comparative analysis of immediate and long-term results of surgical treatment of muscle-invasive bladder cancer was carried out. The improvement of early and functional results, quality of life during transurethral resection in comparison with open interventions was revealed. There was no significant effect of antitumor therapy on long-term results.

Аннотация

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Выявлено улучшение ранних и функциональных результатов, качества жизни при проведении трансуретральной резекции в сравнении с открытыми вмешательствами. Не обнаружено существенного влияния противоопухолевой терапии на отдаленные результаты.

Keywords: bladder cancer; surgery; transurethral resection; the quality of life

Ключевые слова: рак мочевого пузыря; хирургическое лечение; трансуретральная резекция; качество жизни

Рак мочевого пузыря - достаточно частое в онкологической практике новообразование, занимающее 9 место в структуре. В большем числе случаев удается диагностировать инвазивный рак мочевого пузыря, обычно мышечно-инвазивную форму [1, с.618; 2, с.807]. Почти у 1/3 пациентов с инвазив-ным РМП на момент постановки диагноза имеются неопределяемые метастазы, а 25% больных подвергаются радикальной цистэктомии при лимфоген-ной диссеминации, выявляемой интраперационно [3, с.510].

Первичная диагностика РМП, в том числе его инвазивных форм, основанная на симптоматике заболевания и данных лабораторных исследований, включая генетические маркеры, оказывается эффективной не более чем в половине случаев. Поэтому на передний план выходит радикальное хирургическое лечение, являющееся тяжелым и инва-лидизирующим вмешательством [4, с.739].

Радикальная цистэктомия является стандартом лечения инвазивного РМП в большинстве стран с развитой системой здравоохранения [5, а103; 6, а283]. Дополнительные методы лечения, в т.ч. лучевая и химиотерапия, применяются при условии, что потенциальная выгода от данных мероприятий превысит риск осложнений [7, а1052]. Такой же подход принят к определению возможности сохранения исходного типа оттока мочи.

В то же время, существенное развитие получили вмешательства, обеспечивающие сохранение мочевого пузыря и естественного типа удаления мочи [8, S21; 9, с.34]. Их применение считают более оправданным для лиц относительно молодого возраста, с низким риском метастазирования. В условиях отечественного здравоохранения сравнительного анализа органоудаляющих и органосохраняю-щих вмешательств проведено не было.

Цель исследования - сравнительный анализ результатов применения радикальной цистэктомии

и органосохраняющих операции при мышечно-ин-вазивном раке мочевого пузыря.

Материалы и методы

Исследование осуществлено на базе Областного онкологического диспансера г. Усть-Каменогорск и Регионального онкологического диспансера г. СемеИ в период 2013-2018 гг.

Проведено сравнение ближайших результатов и материалов проспективного наблюдения за 87 пациентами с инвазивным раком мочевого пузыря, подвергавшихся радикальной цистэктомии и оперативным вмешательствам с сохранением мочевого пузыря - открытой и трансуретральной резекции. Все пациенты находились в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 64,2±3,5 года). Среди обследованных было 66 мужчин (75,9%) и 21 женщина (24,1%).

У всех пациентов группы был диагностирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря стадии II-III. Множественные опухоли выявлены в 18 случаях (20,7%). Максимальный размер новообразования находился в пределах 2-5 см у 63 пациентов (72,4%) и был более 5 см у 24 больных (27,6%).

Все больные были прооперированы. В зависимости от радикальности и инвазивности вмешательства пациенты были распределены на 3 группы. Первую составили 24 пациента (27,6%), которым была проведена радикальная цистэктомия. Во вторую группу вошли 37 больных (42,5%), которым проводилась открытая резекция мочевого пузыря чрезбрюшинным доступом. Третью группу составили 26 прооперированных больных, перенесших трансуретральную резекцию мочевого пузыря (ТУР) (29,9%).

Несмотря на неодинаковый численный состав групп, не было существенных различий между ними по большинству значимых показателей, включая возраст, стадию и локализацию опухоли,

наличие сопутствующих заболеваний. ТУР относительно чаще проводилась у женщин (38,5%), при наличии солитарного новообразования (92,3%). Размеры всех опухолей в данной группе не превышали 5 см.

Методы исследования включали определение частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде и отдаленных, общую и скорректированную 3-летнюю выживаемость. Проведен анализ качества жизни больных с использованием методики EORTC QLQ-30.

Статистический анализ. Для определения значимости различий относительных показателей использован двусторонний точный критерий Фишера. Анализ непрерывных рядов при исследовании качества жизни осуществляли методом Манна-Уитни. В качестве граничного критерия для опровержения нулевой гипотезы было принято p<0,05.

Результаты исследования

На рисунке 1 представлены данные об осложнениях, развившихся при осуществлении оперативного вмешательства и в ранние сроки после его проведения в зависимости от варианта.

Наиболее частым осложнением оказался гид-роуретронефроз. Его распространенность в группе цистэктомии достигала 45,8%, открытой резекции -24,3%ф<0,05), тогда как при ТУР она составляла только 3,8% ф<0,01).

Частота других осложнений по отдельности не превышала 10%. Среди них наибольшую опасность представляли острая спаечная кишечная непроходимость (8,3% в группе цистэктомии и 2,7% - открытой резекции) и несостоятельность уретеронео-цистоанастомоза (8,3% в группе цистэктомии). При проведении ТУР данных осложнений не было. Мочевой перитонит в результате развился в 4,2% случаев при проведении цистэктомии и 2,7% - открытой резекции. Такой же была частота острого пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде.

Рисунок 1 - Частота осложнений при различных способах оперативного лечения больных раком

мочевого пузыря

Несмотря на то, что вышеуказанные осложнения развивались в единичных случаях, их общая частота существенно различалась в зависимости от проведенного оперативного вмешательства. При цистэктомии она составила 87,5%, при открытой резекции - 37,8% ф<0,05), а при ТУР - только 7,7% ф<0,05; p<0,01).

Ни в одной из групп не было случаев летального исхода при проведении оперативного вмешательства и в ранние сроки после такового.

Еще более важным показателем качества хирургического лечения злокачественных новообразований является выживаемость больных. Нами был проведен сравнительный анализ таковой при периоде наблюдения 1 и 3 года (рисунок 2).

1-годичная

3-годичная

Рисунок 2 - Общая и скорректированная 1- и 3-годичная выживаемость больных в зависимости от

вмешательства

Нами не было выявлено существенных различий показателей 1 -годичной выживаемости - как общей, так и скорректированной. При анализе 3 -летней выживаемости было выявлено некоторое превышение у пациентов, подвергавшихся радикальной цистэктомии. В то же время, эти различия не имели статистической значимости.

Кроме того, в группах пациентов, подвергавшихся резекции, было проведено сравнение эффективности предоперационной химиотерапии. Анализ 3 -летней выживаемости больных в целом по

группе резекций не выявил никаких различий (50,0% при проведении химиотерапии и 51,4% - без химиотерапии). Несколько выше выживаемость пациентов, получавших химиотерапию, была в группе ТУР (53,8% против 46,2%) и ниже - в группе открытой резекции (46,7% против 54,5%).

Определенные различия были выявлены при анализе показателей качества жизни через 6 месяцев после операции с использованием специализированного опросника (рисунок 3).

Шкала Качество жизни

Эмоциональная шкала

Шкала Боль

Рисунок 3

Некоторые показатели качества жизни по методике EORTC QLQ-30

Было зарегистрировано значимое превышение показателей качества жизни у больных, подвергавшихся обоим вариантам резекции, по сравнению с цистэктомией. Напротив, не было выявлено существенных различий между пациентами в зависимости от варианта резекции, хотя имелась тенденция к наиболее высокому уровню всех значений после ТУР. Снижение качества жизни после цистэктомии было зарегистрировано главным образом за счет пациентов, которым не осуществлялось восстановление оттока мочи естественным способом.

Обсуждение

Комплекс полученных нами результатов в целом свидетельствует о достаточно высокой хирургической безопасности и онкологической эффективности проведения резекций мочевого пузыря при мышечно-инвазивном его раке в условиях онкологических диспансеров регионального уровня. Были получены показатели выживаемости, вполне сравнимые с литературными данными [10, с.1396].

В то же время, проведение химиотерапии в предоперационном периоде не показало какой бы то ни было эффективности, что противоречит результатам некоторых авторов [11, сх16]. Дальнейшее наблюдение с расширением объема обследуемой когорты по мере проведения оперативных вмешательств может предоставить новые данные для подтверждения или пересмотра данного положения.

Уровень качества жизни обследованных больных имел существенную зависимость от вмешательства и оказался более высоким при резекциях, что в целом соответствует данным других исследований [12, с.].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Colin P, Neuzillet Y, Pignot G, et al. Follow-up of urothelial carcinoma: Review of the Cancer Committee of the French Association of Urology. Prog Urol. 2015 Sep;25(10):616-24.

2. Koo KC, Lee KS, Chung BH. Urologic cancers in Korea. Jpn J Clin Oncol. 2016 Sep;45(9):805-11.

3. DeGeorge KC, Holt HR, Hodges SC. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017 Oct 15;96(8):507-514.

4. Abufaraj M, Gust K, Moschini M, et al. Management of muscle invasive, locally advanced and met-astatic urothelial carcinoma of the bladder: a literature review with emphasis on the role of surgery. Transl Androl Urol. 2016 Oct;5(5):735-744.

5. Ladurner C, Comploj E, Trenti E, et al. Radical cystectomy: do we need standardization? Expert Rev Anticancer Ther. 2017 Feb;17(2):101-107.

6. Yang LS, Shan BL, Shan LL, et al. A systematic review and meta-analysis of quality of life outcomes after radical cystectomy for bladder cancer. Surg Oncol. 2016 Sep;25(3):281-297.

7. Pradère B, Thibault C, Vetterlein MW, et al. Peri-operative chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: status-quo in 2017. Transl Androl Urol. 2017 Dec;6(6):1049-1059.

8. Naselli A, Puppo P. En Bloc Transurethral Resection of Bladder Tumors: A New Standard? J En-dourol. 2017 Apr;31(S1):S20-S24.

9. Zainfeld D, Daneshmand S. Transurethral Resection of Bladder Tumors: Improving Quality Through New Techniques and Technologies. Curr Urol Rep. 2017 May;18(5):34.

10. Pashootan P, Legrand G, Ploussard G. Muscle-invasive bladder cancer. Rev Prat. 2014 Dec;64(10):1391-1398.

11. Tsao CK, Small A, Hall S, et al. T2 muscle-invasive bladder cancer. Semin Oncol. 2014 Apr;41(2):e11-18.

12. Kretschmer A, Grimm T, Buchner A, et al. Prospective evaluation of health-related quality of life

after radical cystectomy: focus on peri- and postoperative complications. World J Urol. 2017 Aug;35(8):1223-1231.

ASSESSMENT DENTISTRY STUDENTS' PERFORMANCE IN EMERGENCY CARE

Kemelova G.

MD, PhD, Associated Professor, is a Director of Simulation Centre at the Karaganda State Medical University (Kazakhstan). ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-1326-2363

Tuleutaeva S.

MD, PhD, Associated Professor, is a Head of the Children and Surgical Dentistry Department at the Karaganda State Medical University (Kazakhstan). Scopus ID 56801779400.

Aimbetova D.

Simulation Centre Deputy at the Karaganda State Medical University (Kazakhstan).

Issatayeva Zh.

MD, is a Manager of Educational Recourse of the Simulation Centre at the Karaganda State Medical University (Kazakhstan).

GarifuUina R.

5year student of Dentistry at the Karaganda State Medical University (Kazakhstan).

Abstract

Background: In the dental curriculum the topic of emergency care and insufficient knowledge and skills in dental practice were not widely available, especially for general dentists. A new simulation course based on managing a common to life-threatening emergency in the dental curriculum was implemented. The aim of the project to develop a simulation course for dental students in emergency care, and study of the course effectiveness and students' performance in a group clinical exam.

Methods: In the study 49 students' classroom academic performance, intermediate control results, questionnaires as well as the examiners' reviews and the feedback on behalf of standardized patients were used. The results were evaluated using the methods of the classical test theory (a Cronbach, the discrimination index and the correlation coefficient).

Results: The research evaluated a new format of the clinical exam in crisis management, the effectiveness of the electronic checklist, the attitudes of students, examiners and standardized patients to this exam format. The advantages and disadvantages of group clinical examination and the electronic method of assessment using tablets were highlighted, and the correlations of the current assessment approach with the results of final test were analyzed.

Conclusion: The simulation course, the group clinical examination, and e-checklist can be regarded as good methods of teaching and assessment of students' clinical competencies.

Keywords: group clinical exam, dentistry, emergency, clinical skills, assessment.

Practice points

• The simulation course of emergency care management for dental undergraduates is a mandatory subject.

• A combination of teaching clinical skills and clinical scenarios increases the students' performance.

• A group clinical exam promotes increase individual performance and responsibility.

• Assessment with e-checklist allowed giving a feedback timely

Introduction

Training a future dentist is difficult and diversified and depends on the development of knowledge and skills that will be furthermore applied in clinical practice (Perry et al. 2017). The foundation course in dentistry and skills development take the first three years of training, and are aimed at understanding the mechanism of the factors affecting dental health, the genesis of pathological conditions, as well as determining the main symptoms and conditions in dental diseases and

mastering methods of treatment and prevention of major dental diseases (Field et al. 2017). In the fourth and fifth years of education, students consolidate fundamental knowledge and develop practical clinical skills (Tiwana et al. 2007; Tan et al. 2011). However, although the curriculum mostly includes a course in clinical emergency care for future dentists, it mostly supposes theoretical study and does not sufficiently focus on the development of clinical skills in emergency situations which cannot be excluded in dental practice.

Clinical practice shows that, dentists may not be able to provide adequate help in emergency situations (Girdler et al. 1999; Pietila et al. 2009). The analysis of more than 100 sources provided by the Internet and the University library (articles, abstracts, textbooks and etc.) in the PubMed, Cochrane Library and other database showed that information on crisis management in a curriculum of dentistry and/or dental office is very scarce. During the routine dental care, dentists can encounter medical emergencies and they must be ready to manage crisis (Rubin et al. 2017). Medical emergency