СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR RETINOBLASTOMA IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики ретинобластомы у детей.
Уровень техники.
Диагностика ретинобластомы базируется на комплексном клинико-инструментальном обследовании детей с подозрением на внутриглазную опухоль. Из инструментальных методов исследования следует отметить компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое исследование [Саакян С.В. Ранняя диагностика и лечение ретинобластомы: Дис. … д-ра мед. наук. - М., 2002 г., 259 с.]. Данные методики являются взаимно дополняющими в диагностике ретинобластомы.
Способ диагностики с помощью КТ орбит является значимым не только в выявлении внутриглазного очага, но и в оценке состояния склероувеального кольца, зрительного нерва, тканей орбиты, экстраоукулярных мышц, головного мозга. При этом данные КТ малоинформативны или вовсе неинформативны при толщине опухолевого очага до 2 мм. Однако могут визуализироваться отдельные «мелкие» кальцификаты толщиной 1-2 мм (в ряде случаев офтальмоскопически не определяемые), что позволяет выявить опухоли на разных стадиях. Несмотря на высокую информативность, КТ имеет ряд ограничений. Во-первых, как было отмечено, методика малоинформативна при очагах с проминенцией до 2 мм; во-вторых, КТ не рекомендуется проводить детям до 1 года (исследование проводят строго по показаниям); в-третьих, на ранних стадиях КТ не всегда позволяет выявить прорастание в зрительный нерв и за пределы склероувеального кольца.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий двумерную серошкальную эхографию (B-метод). Способ отличается неинвазивностью, высокой информативностью, безболезненностью, не требует особой подготовки больных (за исключением медикаментозного сна у маленьких детей), возможно проведение исследования многократно без опасения за возникновение осложнений. Способ имеет высокую диагностическую ценность при недостаточной прозрачности оптических сред глаза и является единственным объективным методом оценки состояния глазного дна при невозможности офтальмоскопической визуализации. С помощью данного способа возможно определение опухоли с проминенцией до 1 мм. Основными эхографическим признаками ретинобластомы являются гетерогенная ее структура, высокая отражательная способность, наличие акустических теней позади плотных обызвествленных участков опухоли, связь контура опухоли с изображением оболочек глаза. На ультразвуковом сканере возможна детекция одновременно нескольких опухолевых узлов (при мультицентричном росте ретинобластомы). Информативность использования B-скана в диагностике ретинобластомы составляет 85,6% [Саакян С.В. Ретинобластома (клиника, диагностика, лечение). Москва, «Медицина». 2005 г. - С.111-119]. Ценность способа заключается не только в диагностике и дифференциальной диагностике ретинобластомы, но в и мониторинге данных детей на этапах органосохраняющего лечения. Основные критерии, которые при этом могут быть оценены, - уменьшение размеров опухоли (проминенции, диаметра основания) и изменение эхоструктуры очага (формирование акустически плотного кальцификата).
Несмотря на высокий диагностический показатель, способ не является абсолютным. Примерно у 8,4% детей по данным УЗ-сканирования диагноз был ложноположительным. Наиболее часто симулирует ретинобластому ретинит Коатса, ультразвуковая картина которого может включать признаки, характерные для ретинобластомы, включая кальцификаты.
Следует отметить, что использование изолированного B-сканирования позволяет определить размеры очага, оценить ее структуру и локализацию на глазном дне, но не позволяет судить о наличии или отсутствии сосудистой сети в проминирующей ткани. Известно, что адекватная васкуляризация является необходимым условием для развития и жизнедеятельности опухоли, которая может быть определена и оценена с помощью современных ультразвуковых систем, что чрезвычайно важно как в первичной диагностике ретинобластомы, так и в процессе наблюдения за данной группой детей.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование ультразвукового способа диагностики ретинобластомы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является уточнение диагностики ретинобластомы, а также определение эффективности лечения (характеристика остаточных опухолей, выявление рецидивов) с помощью оценки собственной сосудистой сети опухоли.
Технический результат достигается за счет сочетания оценки результатов высокочастотного дуплексного сканирования и цветовых картограмм потоков, а также спектральных допплеровских характеристик кровотока в проминирующем очаге.
Исследование заключается в использовании высокочастотного (15-17 МГц) двумерного серошкального сканирования (B-метода) в сочетании с допплеровскими режимами ультразвукового исследования - цветового допплеровского кодирования потоков (ЦДК) и спектрального допплеровского анализа потоков, позволяющего в режиме реального времени неинвазивным путем с помощью наложения цвета на двумерное изображение получить цветовую карту потоков в исследуемой зоне (ультразвуковую ангиоархитектонику) и рассчитать линейные скоростные показатели кровотока в них.
Предлагаемый способ диагностики ретинобластомы в отличие от обычного двумерного сканирования характеризуется использованием ультразвуковых датчиков линейного формата с более высокой частотой сканирования, что значительно улучшает качество визуализации изображения. На ультразвуковой сканограмме формируется изображение в виде среза глазного яблока и зрительного нерва. Данное качество изображения позволяет визуализировать одномоментно в режиме реального времени все структуры глаза и, следовательно, дать «четкую» топометрию опухоли. В данном аспекте методика сравнима с компьютерной томографией.
При сканировании в режиме ЦДК удается визуализировать собственную сосудистую сеть ретинобластомы. Цветовые картограммы потоков в проекции опухоли удается визуализировать во всех случаях при толщине очага 2 мм и более. В режиме ЦДК данная опухоль характеризуется слабо выраженной собственной сосудистой сетью в виде единичных мелких собственных сосудов в строме образования. Опухоли с проминенцией до 1,5-2,0 мм были эхографически аваскулярны. Наши результаты совпадают с фактами, приведенными в общей онкологии. Известно, что собственный неоангиогенез опухоли развивается при толщине очага 2 мм и более.
В режиме спектрального допплеровского анализа удалось регистрировать допплеровские характеристики кровотока лишь у 30% первичных больных с подозрением на ретинобластому. Данный факт обусловлен небольшим диаметром сосудистой сети (менее 100-150 мкм) и низкими линейными показателями кровотока в них (с максимальной систолической скоростью кровотока менее 1 см/с), детекция которых лежит за пределами используемой методологии исследования. В тех случаях, когда удавалось регистрировать допплеровские характеристики кровотока, следует отметить, что максимальная (систолическая) линейная скорость кровотока в сосудах опухоли не превышали 5-6 см/с.
Осуществление изобретения.
Способ осуществляется следующим образом.
Исследование проводится в стандартизованных условиях: в положении ребенка лежа на спине, в затемненном помещении, при комнатной температуре около 20°C, в состоянии полной релаксации. Маленьких детей обследовали в условиях медикаментозного сна. Длительность исследования от 5 до 15 минут.
Исследование можно проводить, например, на многофункциональном ультразвуковом сканере Voluson 730 Pro (Kretz, Austria) с использованием многочастотных датчиков линейного формата с частотой сканирования 15-17 МГц. Датчик устанавливали перпендикулярно на закрытые веки ребенка, через гелевую подушку. В качестве геля использован обычный гель для ультразвуковых исследований.
Исследование начинали с обзорной эхографии в режиме двумерной серошкальной эхографии (B-метода). Определяли наличие опухолевой ткани, оценивали ее форму, структуру (гомогенная, гетерогенная, наличие или отсутствие кальцификатов, дистрофических включений), определяли локализацию на глазном дне, размеры опухоли (проминенцию и диаметр основания), вторичной отслойки сетчатки и степень ее выраженности, состояние стекловидного тела (наличие опухолевых отсевов, гемофтальм).
Вторым этапом проводили цветовое допплеровское кодирование (ЦДК), которое заключалось в наложении цвета на двумерное изображение. Таким образом осуществлялось дуплексное сканирование - одновременная визуализации двумерной эхографии и цветовой картограммы потоков в зоне интереса. Способ позволяет получить картину ангиоархитектоники исследуемой зоны (по цветовым картограммам потоков), то есть получить качественную характеристику кровотока в окне опроса. Таким образом, при выявлении цветовых картограмм потоков в режиме ЦДК можно думать об опухолевой природе проминирующего очага - ретинобластоме.
Далее в режиме спектрального допплеровского анализа потоков лоцировали сосуд, из которого регистрировались линейные скоростные характеристики кровотока. Необходимым условием исследования в данном режиме являлось лоцирование сосуда с относительно прямолинейным ходом и обязательная коррекция допплеровского угла. Данный допплеровский режим позволял получить количественные характеристики кровотока. Таким образом, на основании высокочастотного дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом потоков позволили поставить диагноз ретинобластома. При наличии линейных скоростей кровотока в сосудах проминирующего очага от 1 до 6 см/сек диагностировали ретинобластому у детей.
Все полученные данные были архивированы на жестком диске ультразвукового сканера для сравнительной оценки при очередных осмотрах детей.
Клинический пример 1. Ребенок в возрасте 2 года 5 мес., поступил в стационар МНИИ ГБ им. Гельмгольца с подозрением на ретинобластому. Мать ребенка жаловалось на косоглазие левого глаза и отсутствие зрения слева. Ребенку проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. В условиях медикаментозного сна и максимального мидриаза проведен тщательный осмотр глазного дна. Справа очаговой патологии не выявлено. Слева - в центральной зоне определялся проминирующий очаг неправильно округлой формы желтовато-белого цвета, рыхлой консистенции, экссудативная отслойка сетчатки. На средней и крайней периферии других патологических очагов выявлено не было. При ультразвуковом сканировании в режиме двумерной серошкальной эхографии справа проминирующей ткани выявлено не было. Слева - в центральной зоне выявлена ткань с проминенцией 5,6 мм, максимальный диаметр основания 13,3 мм, вторичная экссудативная отслойка сетчатки. В режиме ЦДК получены единичные цветовые картограммы потоков в проекции очага. В режиме спектрального допплеровского анализа потоков удалось зарегистрировать показатели кровотока в 2-х собственных сосудах проминирующего очага. Максимальная линейная скорость кровотока в них не превышала 4,7 см/сек.
На основании комплексного клинико-инструментального обследования ребенку поставлен диагноз монокулярная ретинобластома, начата адекватная терапия. Наблюдения на протяжении 2-х лет с повторным проведением описанного исследования подтвердили эффективность проводимой терапии.
Клинический пример 2. Ребенок 3 года 7 месяцев, направлен на консультацию в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с подозрением на ретинобластому левого глаза. При осмотре ребенка в условиях медикаментозного сна с максимальным мидриазом справа очаговой патологии не было выявлено. Слева выявлены грубые изменения в стекловидном теле, в центральной зоне с распространением в нижние отделы глазного дна определялся обширный неравномерно проминирующий очаг с нечеткими неровными границами желтовато-белого цвета, единичные поверхностные геморрагии, вторичная отслойка сетчатки в нижнем и нижненаружном отделах глазного дна. При двумерной эхографии выявлен неравномерно проминирующий очаг с максимальной толщиной 3,8 мм, имеющий неоднородную структуру (зоны повышенной и пониженной эхогенности), вторичная отслойка сетчатки. В режиме ЦДК не удалось зарегистрировать собственную сосудистую сеть (очаг был полностью аваскулярным). На основании комплексного клинико-инструментального обследования ребенку поставлен диагноз ретинит Коатса. Повторные исследования подтвердили поставленный диагноз.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет уточнить диагностику ретинобластомы и рекомендовать своевременную адекватную терапию.