Анализ эффективности различных схем антимикробной терапии у больных с внебольничной пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни легких

3. Chalil, S. Pacing-induced increase in QT dispersion predicts sudden cardiac death following cardiac resynchronization therapy / S. Chalil, Z. R. Yousef, S. A. Muyhaldeen, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. - Vol. 47, № 12. - P. 2486-2492.

4. Chan, D. Biomarkers in acute myocardial infarction / D. Chan, L.L. Ng. - Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/8/34, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. - Дата обращения: 10.09.2013.

5. Dai, X. Acute ST-elevation myocardial infarction in patients hospitalized for noncardiac conditions / X. Dai, J. Bumgarner, A. Spangler, et al. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3647284/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. -Дата обращения: 10.09.2013.

6. Fabricius, A. M. Early angiographic control of perioperative ischemia after coronary artery bypass grafting / A. M. Fabricius, W. Gerber, М. Hanke et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19, № 6. - P. 853-858.

7. Goodman, S. G. Acute ST-segment elevation myocardial infarction : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) / S. G. Goodman, V. Menon, C. P. Cannon // Chest. - 2008. - № 133. - 708S-775S.

8. Koide, Y. Usefulness of QT dispersion immediately after exercise as an indicator of coronary stenosis independent of gender or exercise-induced ST-segment depression / Y. Koide, M. Yotsukura, H. Yoshino, K. Ishikawa // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86, № 12. - Р. 1312-1317.

9. O'Gara, P. T. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary : a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / P. T. O'Gara, F. G. Kushner, D. D. Ascheim et al. // Circulation. - 2013. - Vol. 127, № 4. - P. 529-555.

10. Steg, P. G. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / P. G. Steg, S. K. James, D. Atar et al. // Eur. Heart. - 2012. -Vol. 33, № 20. - Р. 2569-2619.

Коваленко Наталья Владимировна, аспирант кафедры микробиологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.:(8512) 36-42-61, е-таЛ: kovalenkonatasha1@rambler.ru.

Чичкова Марина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии факультета последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.:(8512) 52-41-43, е-mail: т. chichkova@mail. ги.

УДК 616.248-071

© И.С. Куликова, А.Х. Чернышева, Д.Ш. Дубина, Е.А. Дербенцева, А.И. Макерова, 2013

И.С. Куликова, А.Х. Чернышева, Д.Ш. Дубина, Е.А. Дербенцева, А.И. Макерова

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Изучен характер течения внебольничной пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких. Проанализированы результаты микробиологического анализа мокроты пациентов с данной патологией. В исследовании выявлена эффективность различных схем антимикробной терапии на основании специально разработанной анкеты, отражающей динамику субъективного статуса, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, цефалоспорины, ингибиторзащищенные пенициллины.

80

I.S. Kulikova, A.C. Chernysheva, D.Sh. Dubina, E.A. Derbentseva, A.I. Makerova

ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF DIFFERENT SCHEMES OF ANTIMICROBIAL THERAPY IN PATIENTS WHITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA ON THE BASIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

The character of the current community-acquired pneumonia with chronic obstructive lung disease was studied. Microbiological analysis of sputum of patients with this pathology were analyzed. The study revealed the effectiveness of various schemes of antimicrobial therapy on the basis of the specially designed questionnaire, reflecting the dynamics of subjective status of laboratory and instrumental investigations.

Key words: community-acquired pneumonia, chronic obstructive lung disease, cephalosporins, inhibitor-defended penicillin's.

Введение. Внебольничная пневмония (ВП) является широко распространенным и жизнеугро-жающим заболеванием. Уровень заболеваемости ВП в развитых странах колеблется от 0,1 до 0,12 %, находясь в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий популяции. Наиболее высокий уровень летальности наблюдается у пациентов пожилого возраста с наличием тяжелой сопутствующей патологии и при тяжелом течении заболевания [3].

В основе лечения ВП лежит своевременная и адекватная антибактериальная терапия. Эффективность проводимой антимикробной терапии зависит от уровня резистентности возбудителей ВП к традиционным антибиотикам. Во многих странах отмечается рост штаммов Streptococcus pneumoniae, резистентных к пенициллинам и макролидам, бета-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae, энтеробактерий, продуцирующих Р-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [4]. Этиологическая структура пневмонии у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) изучена недостаточно, а поиск этиологического агента пневмонии у больных с обострением хронической ХОБЛ при помощи культуральных методов представляет определенные проблемы [1]. У пациентов с ХОБЛ уже имеются патоморфологические изменения слизистой оболочки бронхов, способствующие колонизации легких потенциально патогенными микроорганизмами, которые могут спровоцировать развитие пневмонии со своеобразным этиологическим спектром и исходами заболевания. При пневмонии на фоне ХОБЛ наиболее типичным возбудителем является H. influenzae, причем часто выделяются штаммы, продуцирующие Р-лактамазу, в связи с чем препаратами для стартовой антимикробной терапии могут быть ингибиторзащищенные пенициллины. В последние годы выполнено много исследований, посвященных изучению ВП у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, но данные о ВП у пациентов с сопутствующей ХОБЛ достаточно ограничены [2].

Антибиотикорезистентность обладает выраженными региональными особенностями, с чем связана необходимость проведения локальных микробиологических исследований. Таким образом, следует периодически пересматривать режим антибактериальной терапии, который будет основан на результатах анализа мониторинга структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам

[5].

Цель: изучить эффективность различных схем антимикробной терапии у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией на фоне хронического бронхита в Астраханской области.

Задачи:

• определить основных возбудителей ВП на фоне ХОБЛ;

• проанализировать динамику состояния госпитализированных больных на фоне различных схем антимикробной терапии.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены госпитализированные больные с наличием клинической картины пневмонии (кашель, одышка, повышение температуры), с ХОБЛ в анамнезе, имеющие рентгенологические признаки инфильтрации в легких. Критерии исключения из исследования: предшествующая антимикробная терапия на амбулаторном этапе, случаи пневмонии, возникшей через 48 часов после госпитализации, наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, туберкулез, онкологическая патология), смена антибиотика либо добавление антимикробного препарата из другой группы. Подробно анализировались случаи внебольничной пневмонии больных со среднетяжелым

течением заболевания, которым назначалась комбинированная антимикробная терапия: цефалоспо-рины третьего поколения с макролидами, либо ингибиторзащищенные пенициллины с макролидами. В исследование было включено 30 больных (19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 19 до 75 лет), госпитализированных в терапевтическое отделение НУЗ «Медико-санитарная часть», г. Астрахань и ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 имени С.М. Кирова», г. Астрахань в течение 2012 года.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли в MS Ехсе1 XP.

Для оценки динамики состояния больных была разработана анкета, в которую включены субъективные, объективные и инструментальные данные на каждого больного.

Степень выраженности симптома оценивали в баллах: 0 - отсутствие симптома, 1 - слабо выраженный, 2 - умеренно выраженный, 3 - сильно выраженный симптом. Оценку клинических данных в виде наличия одышки, потливости, слабости, повышения температуры, кашля, увеличения частоты дыхательных движений, а также анализ динамики сатурации кислорода (spO2) проводили ежедневно. Контроль общего анализа крови осуществляли через 5-7 дней, С-реактивного белка - дважды (в начале и в конце лечения). Всем больным был назначен микробиологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотику.

Антибактериальная фармакотерапия госпитализированным больным была начата с момента поступления в стационар. Больные были разделены на две группы. Первая группа включала в себя 13 пациентов, которым были назначены цефалоспорины III поколения (цефтриаксон внутривенно в дозе 1-2 г, 1 раз в сутки, 7 дней) совместно с макролидами (азитромицин внутривенно дозе 500 мг, 1 раз в сутки, 3 дня, с дальнейшим переходом на пероральную форму в дозе 500 мг, 1 раз в сутки,

4 дня). Во вторую группу вошли 17 человек, которые получали комбинированную антимикробную терапию, состоящую из ингибиторзащищенного пенициллина (амоксиклав внутривенно в дозе 1,2 г,

5 дней, с последующим переходом на пероральную форму в дозе 625 мг, 3 раза в сутки, 3-5 дней) и макролида (азтиромицин внутривенно дозе 500 мг, 1 раз в сутки, 3 дня, с дальнейшим переходом на пероральную форму в дозе 500 мг, 1 раз в сутки, 4 дня).

Забор мокроты удалось осуществить всего у 21 больного, что было связано либо с отсутствием мокроты у других пациентов, либо с техническими погрешностями во время забора материала.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе микробиологического исследования мокроты были получены следующие результаты: у большинства больных (55 %) одновременно было выявлено несколько возбудителей в биологическом материале (Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae). Haemophilus influenzae сохраняет чувствительность к ингиби-торзащищенным пенициллинам, карбапенемам, цефалоспоринам II и III поколения, фторхинолонам, Klebsiella pneumoniae - к фторхинолонам, аминогликозидам, цефалоспоринам II и III поколения, Streptococcus pneumoniae - к фторхинолонам III и IV поколения, макролидам, ингибиторзащищенным пенициллиам, что соответствует литературным данным.

У 10 % больных пневмония осложнилась плевритом. У большинства больных (80 %) пневмония протекала на фоне сопутствующей патологии (ИБС, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка).

При анализе динамики состояния пациентов с ВП на разных схемах лечения было выявлено следующее: одышка при применении цефалоспоринов к моменту выписки уменьшилась в 2,6 раза (р < 0,05) при использовании ингибиторзащищенных пенициллинов - в 2,3 раза (р < 0,05), слабость -в 4 раза (р < 0,01) и в 3 раза (р < 0,05), соответственно, заложенность в грудной клетке - в 3,4 раза (р < 0,05) и в 5,3 раз (р < 0,05), соответственно.

Темпы нормализации показателя spO2 были одинаковыми на обеих схемах антимикробной терапии.

На фоне лечения цефалоспоринами и ингибиторзащищенными пенициллинами к моменту выписки из стационара достоверно снижался уровень C-реактивного белка.

При повторном рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии органов грудной клетки на 7-10 день с момента госпитализации у всех пациентов зафиксирована положительная динамика.

Заключение. В результате проведенного исследования было установлено, что в Астраханской области структуру возбудителей ВП на фоне ХОБЛ в большинстве случаев составляет смешанная флора. Выявлено, что предложенные схемы антимикробной фармакотерапии (цефалоспорины III поколения с макролидами или ингибиторзащищенные пенициллины с макролидами) обладают одинаковой эффективностью в Астраханском регионе.

Список литературы

1. Баймаканова, Г. Е. Обострение ХОБЛ : диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г. Е. Баймаканова. - М., 2012. - 17 с.

2. Дворецкий Л. И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии / Л. И. Дворецкий - Режим доступа: http:// http://www.medee.ru/post/view/1513, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения: 10.05.2013.

3. Иванчик, Н. В. Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых / Н. В. Иванчик, С. Н. Козлов, С. А. Рачина и др. // Клиническая микробиология, антимикробная химиотрерапия. - 2008. - Т. 10, № 4. - С. 368-380.

4. Козлов, Р. С. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг. : результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II / Р. С. Козлов, О. В. Сивая, К. В. Шпынев и др. // Клиническая микробиология, антимикробная химиотрерапия. -2006. - Т. 8, № 1. - С. 33-47.

5. Gutierrez, А. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adult patients at the down of the 21 century : a prospective study on the Mediterranean coast of Spain / А. Gutierrez, M. Masia, J. C. Rodriguez et al. // Clin Microbiol Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 788-800.

Куликова Инна Сергеевна, ассистент кафедры фармакологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.

Чернышева Алия Халиловна, ассистент кафедры фармакологии, кандидат биологических наук, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.

Дубина Диляра Шагидуллаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фармакологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.

Дербенцева Екатерина Александровна, ассистент кафедры фармакологии, кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.

Макерова Алена Игоревна, аспирант кафедры фармакологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail:agma@astranet.ru.

УДК 616.36-004: 616.149-008.341.1

© Б.Н. Левитан, А.В. Астахин, Т.Р. Касьянова, О.А. Волошина, 2013

Б.Н. Левитан, А.В. Астахин, Т.Р. Касьянова, О.А. Волошина

СВЯЗЬ КОНЦЕНТРАЦИИ ЛИПОПОЛИСАХАРИДСВЯЗЫВАЮЩЕГО БЕЛКА С ОСНОВНЫМИ ТИПАМИ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

У 120 больных циррозом печени проведено исследование крови на содержание липополисахаридсвязы-вающего белка. Изменения данного протеина варьируют в большом диапазоне и могут превышать норму у больных циррозом печени в 3-4 раза. Уровень изучаемого фактора неспецифического иммунитета превышает нормальные значения у 88 % обследованных пациентов, и его содержание в крови зависит от выраженности проявлений портальной гипертензии. Установлена связь изменений концентрации липополисахаридсвязываю-щего белка с типом портального кровотока при циррозе печени.

Ключевые слова: цирроз печени, липополисахаридсвязывающий белок, портальная гипертензия, портальный кровоток.