Способ внутрибрюшинной лапароскопической герниопластики при вентральных и послеоперационных грыжах
METHOD FOR INTRAPERITONEAL LAPAROSCOPIC HERNIA REPAIR AT VENTRAL AND POSTOPERATIVE HERNIA

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров.
Лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах самое новое направление в современной герниологии. Лапароскопическая герниопластика вентральных или послеоперационных грыж была внедрена Karl LeBlanc в 1993 г.
Операция предусматривает выполнение лапароскопии, лапароскопического адгезиолизиса, выделение содержимого грыжевого мешка, лапароскопический герниолизис, освобождение грыжевых ворот, внутрибрюшинную установку сетчатого протеза, лапароскопическую фиксацию сетчатого протеза, данная техника в литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh) (Дудельзон В.А., Паршиков В.В., Ротков А.И. Интраперитонеальная пластика сетчатыми эндопротезами (IPOM) как метод выбора в современной герниологии. Мат. науч.-практ. конф. с междунар. участием "Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии", Саранск, 2010: 75-76).
Если лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах быстро стала популярна среди хирургов во всем мире благодаря безопасности предбрюшинный установки сетчатого протеза, то использование технологии при вентральных грыжах сдерживала прежде всего опасность развития слипчевого процесса между сеткой и петлями тонкого кишечника, что чревато развитием спаечной болезни, тонкокишечной непроходимости, кишечных свищей, внутрибрюшинных абсцессов (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. «Осложнения хирургии грыж живота», М., изд-во «Профиль», 2005, с. 176).
Одним из важных факторов, который определяет результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатых имплантатов, является частота рецидивов грыж, достигающая по данным литературы 15-20% (Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. - 7. - С. 71). Нередко причиной рецидива являются не только осложнения после операции, но и способ фиксации сетчатых имплантатов при выполнении протезирующей корригирующей пластики.
Это связано, в первую очередь, с адгезивными свойствами большинства сетчатых протезов, обеспечивающими качество герниопластики. Попытки использования неадгезивных сеток, например, из политетерофторэтилена безопасно в отношении развития спаек и последующих осложнений, но малоэффективно в отношении формирования надежного рубца в области грыжевых ворот.
Наиболее перспективным для развития технологии лапароскопической герниопластики стало появление композитных сетчатых протезов, состоящих из адгезивного компонента по одной поверхности, обеспечивающей эффект надежной герниопластики, и неадгезивных поверхности, обращенной к внутренним органам брюшной полости, позволяющей быстрому развитию неомезотелия, прилегающего к кишечнику, профилактирующему образованию спаек (Чистяков Д.Б. Эволюция технологии применения синтетических имплантатов в герниологии / Чистяков Д.Б., Борисов А.Е., Ященко А.С. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2011. - №2. - С. 88-90).
В литературе и патентных источниках имеется целый ряд способов лапароскопической герниопластики при вентральных грыжах.
В настоящее время уже прошел ряд рандомизированных исследований, доказавших безопасность, эффективность, быструю реабилитацию и улучшение качества жизни пациентов после лапароскопической герниопластики вентральных грыж, по сравнению с традиционной открытой герниопластики с протезированием передней брюшной стенки (Качество жизни пациентов после герниопластики // В.В. Паршиков, В.В. Петров, Р.В. Романов, А.А. Самсонов, А.В. Самсонов, В.П. Градусов, А.Б. Бабурин / №1 (6) март, 2009. Медицинский альманах).
Вместе с тем, продолжается дискуссия относительно эффективности данного вмешательства при грыжах с размерами грыжевых ворот более 100 см квадратных размеров сетчатого протеза при различных размерах грыжевых ворот, минимальной дистанции края сетки края грыжевых ворот, метода фиксации сетки - с использованием специальных степлеров, которые обеспечивают фиксацию сетки стакерами черезбрюшинно к внутрибрюшинной фасции или отдельными трансфасциальными швами через всю переднюю брюшную стенку (Оценка различных способов расположения эндопротеза при пластике послеоперационных вентральных грыж // А.З. Замалеев, А.В. Кочнев, Д.А. Славин. // Практическая медицина, 2006, №3 (17), с. 37-38).
Причем первый вид фиксации дорогостоящий и не обеспечивает надежной фиксации при больших грыжах и у пациентов с выраженной предбрюшинной жировой клетчаткой. Второй - более трудоемкий и травматичный для передней брюшной стенки. Наиболее часто используемые размеры сеток при вентральных грыжах средних и больших размеров 15*20, 20*25 см, хотя имеются сообщения об использовании сеток очень больших размеров 30*30 см. Установка таких больших сеток хотя и повышает надежность пластики при больших грыжах с диаметром грыжевых ворот более 100 см квадратных имеет ряд существенных недостатков: трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, высокий риск развития сером в области грыжевого мешка.
Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2 258 469, 20.08.2005), включающий выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот с последующим введением и фиксацией полипропиленовой сетки, отличающийся тем, что выделение грыжевых ворот и грыжевого мешка производят открытым способом после разреза передней брюшной стенки, затем узловыми швами сближают края апоневроза и ушивают рану послойно, после чего выкраивают сетчатый протез с 5-см напуском от краев шовной линии и фиксируют его со стороны брюшной полости лапароскопически.
К недостаткам описанного способа относится необходимость выполнения большого разреза при огромных и многокамерных грыжах, риски повреждения внутренних органов при установке первого троакара в связи с часто встречающимся в такой ситуации спаечного процесса в брюшной полости, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ пластики послеоперационных вентральных грыж (патент РФ №2 270 614, 27.02.2006), включающий разрез передней брюшной стенки, иссечение рубца, избытков кожи и жировой клетчатки, выделение и полное или частичное иссечение грыжевого мешка, ушивание брюшины, отличающийся тем, что отделяют поперечную фасцию на 1,5-2 см от краев грыжевых ворот, в образовавшийся карман между отсепарованной поперечной фасцией и апоневрозом укладывают полипропиленовую сетку на всю глубину выделенной поперечной фасции по всему периметру грыжевых ворот, фиксируют сетку одиночными узловыми швами к поперечной фасции, фиксируют сетку к краям грыжевых ворот непрерывным швом без натяжения.
К недостаткам описанного способа относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ лечения вентральных грыж (патент РФ №2279251, 10.07.2006), предусматривающий грыжесечение и пластику брюшной стенки, отличающийся тем, что после обеспечения лапараскопического доступа и наружной разметки протезируемой площадки вырезают композитную полипропиленово-тетрафторэтиленовую сетку, вводят в брюшную полость через герниотомический разрез до 4 см, фиксируют к краю ворот узловыми швами так, чтобы полипропиленовая сетка прилегала к брюшине, затем края сетки фиксируют к брюшине скобами при помощи герниостеплера.
Известен способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров (патент РФ №2294153, 27.02.2007), включающий аутоаллопластику передней брюшной стенки, отличающийся тем, что сначала осуществляют пластику передней брюшной стенки половиной грыжевого мешка, затем сетчатый имплантат фиксируют к апоневрозу с последующим его укрытием оставшейся частью грыжевого мешка.
К недостаткам описанных способов относится необходимость выполнения большого разреза, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ герниопластики вентральных грыж (патент РФ №2313293, 27.12.2007), включающий выполнение разреза кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделение грыжевого мешка до края грыжевых ворот, иссечение избытка грыжевого мешка, ушивание брюшины, создание по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве кармана, в который устанавливают эндопротез, фиксируемый лигатурами, ушивание апоневроза, ушивание операционной раны, отличающийся тем, что выполняют разрез кожи на длину грыжевых ворот, после ушивания брюшины, перед установкой эндопротеза сводят края апоневроза и раны, удерживают их в сведенном состоянии, накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают из нее шаблон таким образом, чтобы он закрывал грыжевые ворота и выявленные дефекты с превышением на 5 см, накладывают шаблон на кожу и делают насечки на коже и шаблоне в четырех углах, отступая от края шаблона на расстояние 0,5 см, накладывают шаблон на полипропиленовую сетку и выкраивают по нему эндопротез, прошивают его в местах, соответствующих насечкам на шаблоне, лигатурами, открывают сведенную рану, вводят эндопротез в карман, сформированный в предбрюшинном пространстве, выводят лигатуры на поверхность кожи в местах насечек на коже и берут на держалки, ушивают апоневроз и рану послойно наглухо, тянут за концы лигатур, расправляя эндопротез, завязывают концы лигатур на пелотах, на 7-8 сут лигатуры, фиксирующие эндопротез, удаляют.
К недостаткам описанного способа относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота срединной локализации (патент РФ №2324434, 20.05.2008), включающий выделение грыжевого мешка, пластику грыжевого дефекта апоневроза сетчатым протезом, располагаемым позади прямых мышц живота и изолированным от подкожной жировой клетчатки путем сшивания над ним передних листков апоневроза прямых мышц живота, отличающийся тем, что фиксацию сетчатого протеза выполняют к задним листкам апоневроза прямых мышц живота, а на передние листки апоневроза прямых мышц живота наносят продольные послабляющие разрезы.
К недостаткам описанного способа относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ герниопластики при гигантских вентральных грыжах (патент РФ №2341206, 20.12.2008), включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделение грыжевого мешка и обнажение влагалищ прямых мышц живота, отличающийся тем, что производят продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении грыжевого дефекта, затем отделяют медиальные листки апоневроза от прямых мышц живота, после чего медиальные листки апоневроза сшивают между собой узловыми швами, далее на них укладывают сетчатый трансплантат и моделируют передние стенки влагалищ прямых мышц живота, для чего сетчатый трансплантат фиксируют к апоневрозу у освобожденных задних поверхностей прямых мышц живота, а свободные края сетчатого трансплантата сшивают узловыми швами с латеральными листками апоневроза.
Известен способ герниопластики при вентральных срединных грыжах с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза (патент РФ №2375972, 20.12.2009), отличающийся тем, что оперативное вмешательство производится в два этапа, где на первом этапе производят имплантацию эндопротеза во влагалища прямых мышц живота с обеих сторон из небольших разрезов над серединой прямых мышц, располагая и фиксируя имплантат под передним листком влагалища прямой мышцы и над прямой мышцей, и после полного сращения и адаптации организма больного к эндопротезу проводят второй основной этап операции - грыжесечение с ликвидацией грыжевого мешка, сшивание краев апоневроза узловыми нерассасывающимися швами с захватом медиального края апоневроза переднего листка влагалища прямой мышцы живота, медиального края имплантированного ранее сетчатого эндопротеза, медиального края заднего листка влагалища прямой мышцы живота, а при расположении грыжи ниже полукружной линии и медиального края фасции.
К недостаткам описанных способов относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, выполнение пластики в два этапа, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновения сером в области грыжевого мешка.
Известен способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (патент РФ №2408273, 10.01.2011) путем ультразвукового сканирования передней брюшной стенки в предоперационном периоде перед пластикой, включающий исследование области грыжевого выпячивания с измерением ширины грыжевых ворот, отличающийся тем, что дополнительно проводят оценку поверхностной и глубокой сосудистых систем передней брюшной стенки посредством последовательного измерения гемодинамических показателей Vmax, RI, PI в 6 точках, соответствующих анатомической локализации артерий, кровоснабжающих переднюю стенку живота: a. epigastrica superficialis dex., а. epigastrica superficialis sin., a. epigastrica inferior dex., a. epigastrica inferior sin., a. epigastrica superior dex., a. epigastrica superior sin., далее проводят интерпретацию полученных данных в баллы, после чего суммируют количество баллов, соответствующее ширине грыжевых ворот и кровотоку в каждой из 6 точек, и выбирают методику оперативного лечения в зависимости от суммы баллов, при этом, если сумма <12 баллов, выполняют герниопластику sub-lay, если сумма баллов от 12 до 17, выполняют комбинированную герниопластику sub-, in-lay, если сумма баллов 18, выполняют герниопластику in-lay.
Известен способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах (патент РФ №2423933, 20.07.2011), включающий мобилизацию грыжевых ворот, их обработку с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза, размещение сетчатого эндопротеза в брюшной полости и его фиксацию, отличающийся тем, что отсепаровку подкожной клетчатки выполняют в пределах 6-7 см от края грыжевых ворот, циркулярно рассекают брюшину на расстоянии 4-5 см от дефекта, периферическую часть отсепаровывают на 2-3 см, края эндопротеза помещают между отсепарованной периферической частью и тканями брюшной стенки и фиксируют их.
К недостаткам описанных способов относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2458640, 20.08.2012), включающий разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза по его краю и пластику с предбрюшинным или подмышечным расположением прямоугольного синтетического сетчатого протеза, который моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски, которые проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта, отличающийся тем, что к синтетическому сетчатому протезу в проекции выкроенных из него полосок по краю грыжевого дефекта пришивают и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза, при этом при пришивании каждой полоски к синтетическому сетчатому протезу той же нитью пришивают к нему и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза.
К недостаткам описанного способа относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Известен способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах (патент РФ №2502479, 27.12.2013), когда невозможно свести края грыжевого дефекта, включающий доступ к грыжевому мешку, выделение и обработку его, обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза вокруг грыжевого дефекта с формированием ложа для расположения синтетического сетчатого протеза, пластику с предбрюшинным или подмышечным расположением прямоугольного синтетического сетчатого протеза, который моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски, которые проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта, отличающийся тем, что каждую полоску, выкроенную из прямоугольного синтетического сетчатого протеза, дополнительно фиксируют швами, проведенными сквозь синтетический сетчатый протез, к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта.
Известен способ герниопластики (патент РФ №2546927, 10.04.2015) путем рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота по всему периметру грыжевых ворот с формированием медиального и латерального листков, закрытия дефекта в брюшной стенке за счет оболочек грыжевого мешка, развертывание медиальных листков на 180 градусов, отличающийся тем, что в дефект развернутых медиальных листков вшивается первый синтетический эндопротез, а в дефект, образованный латеральными листками, второй синтетический эндопротез, который фиксируется к первому эндопротезу по диаметру его прикрепления к медиальным листкам.
К недостаткам описанных способов относится необходимость выполнения большого разреза при гигантских и многокамерных грыжах, трудный индивидуальный подбор сетки для таких пациентов, сложность контроля ровной установки сетки, болевой синдром и дискомфорт у пациентов после операции, связанный с длительным баллотированием сетки относительно передней брюшной стенки, более длительное время реабилитации и более высокий риск возникновение сером в области грыжевого мешка.
Имеются также сообщения о использовании так называемой гибридной техники внутрибрюшинной установки композитных сеток через небольшой до 5 см герниотомический разрез с фиксацией сетки к краям грыжевых ворот под контролем глаза и последующей лапароскопической фиксацией сетки по периметру. Данная техника описана рядом авторов, в частности (Новый способ комбинированной пластики срединных вентральных грыж. У.З. Загиров, М.А. Салихов, У.М. Исаев // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. - Т. XIV, №4. - С. 160).
Такой вариант пластики целесообразен в сложных ситуациях при грыжах больших размеров, многокамерных грыжах, при грыжах с несколькими грыжевыми воротами, при больших размерах грыжевого мешка.
К недостаткам описанного способа относится отсутствие дооперационного рационального планирования места фиксации сетки к грыжевым воротам, планирования места герниотомии, особенно при многокамерных грыжах и грыжах с множественными грыжевыми воротами, риски повреждения внутренних органов при установке первого троакара, в связи с часто встречающегося в такой ситуации спаечного процесса в брюшной полости, невозможность коррекции положения сетки после ее фиксации к грыжевым воротам, особенно в зонах дистанции между грыжевыми воротами и краем сетки менее 4 см и, как следствие, понижение надежности пластики, неизбежное гофрирование сетки при таком виде фиксации, затруднения дооперационного планирования площади используемой сетки.
Описана методика лапароскопической пластики вентральных грыж в работе «Результаты лапароскопической пластики вентральных грыж с использованием полипропиленовых эндопротезов» (В.А. Федоровцев, М.А. Сидоров, И.Б. Десятникова, А.А. Федаев, Л.Е. Березова // Исследования по диссертационным темам. - №6(19). – Ноябрь. – 2011. Медицинский Альманах. С. 262-264). В качестве эндопротеза использовались полипропиленовые сетчатые импланты отечественного производства Линтекс Эсфил. Выбор данного вида эндопротеза диктовался дешевизной и общедоступностью последнего. Наложение пневмоперитонеума (через иглу Вереша) и первый 10 мм троакар при грыжах срединной локализации вводили в области левого подреберья. Т.к. адгезивный процесс в этой зоне практически не встречается. Также использовали метод по Hasson при введении первого троакара по средней линии в непосредственной близости к послеоперационному рубцу. Если спаечный процесс отсутствовал или имелись отдельные сращения прядей большого сальника с грыжевыми воротами или грыжевым мешком, для выполнения операции было достаточно введения одного 5-мм троакара в левой подвздошной или мезогастральной области. В подобных ситуациях операция выполнялась из двух троакаров. В случае распространенного адгезивного процесса или грыжи больших размеров кроме одного 5-мм троакара (введенного по левому флангу) вводили 10 мм троакар по средней линии под мечевидным отростком, который в дальнейшем использовался как оптический.
На этапе подготовки зоны грыжевого дефекта для пластики выполняли мобилизацию прядей большого сальника из сращений и отсепаровку круглой связки печени вместе с париетальной брюшиной (при эпигастральных грыжах) для последующего отграничения импланта. Далее маркировали грыжевые ворота и определяли размеры предполагаемого эндопротеза. При этом стремились, чтобы протез превышал размер грыжевых ворот не менее чем на 3-4 сантиметра в точке минимального отступа. Для этого вокруг промаркированных заранее грыжевых ворот (в условиях десуффляции) наносили на кожу контур будущего импланта. Раскрой эндопротеза именно прямоугольной формы, а не повторяющей в целом контур грыжевого дефекта, в последующем значительно упрощает ориентировку и фиксацию импланта в брюшной полости. Затем выполнялось прошивание прямоугольно раскроенной сетки лигатурами по углам, имплант с фиксированными лигатурами помещали в брюшную полость через 10-мм троакар. Сначала фиксировали угловые лигатуры с помощью иглы для ушивания троакарных ран, затем выполняли фиксацию импланта дополнительными трансапоневротическими швами в заранее размеченных точках с интервалом не более 4 см. После наложения всех трансапоневротических швов производили фиксацию прядей большого сальника к передней брюшной стенке под сетчатым эндопротезом. Для этого двумя (или более) дополнительными трансапоневротическими швами (через имеющиеся разрезы) захватывали дистальные отделы большого сальника и фиксировали к париетальной брюшине.
Этот метод герниопластики наиболее близок к предлагаемому способу, поэтому выбран в качестве прототипа.
Прототип имеет ряд существенных недостатков по сравнению с завляемым изобретением. Используемая в нем полипропиленовый сетка Эсфил не приспособлена для внутрибрюшинной установки из-за высоких адгезивных свойств, высокого риска развития спаечной кишечной непроходимости и даже кишечных свищей, а используемый автором прием прикрытия протеза большим сальником часто не осуществим - нет сальника, малые его размеры, большие размеры сетки, выраженный спаечный процесс с вовлечением большого сальника. При выборе размеров сетки учитывали только отступ краев сетки от края грыжевых ворот и игнорируется поправка на площадь прототипа при многокамерных грыжах. Кроме того, авторами не описан способ безопасной установки первого троакара в брюшную полость, а используемая стандартная методика при выраженном спаечном процессе опасна повреждением внутренних органов. Также используемая автором трансфасциальная фиксация сетки производится без учета ангиоархитектоники сосудов передней брюшной стенки, что опасно их повреждением, развитием гематом передней брюшной стенки, риском их инфицирования.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача заявляемого изобретения - разработка способа герниопластики при многокамерных вентральных грыжах большого размера, обеспечивающего ненатяжной характер пластики; без травматизации и ишемизации мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки; уменьшение частоты возникновения послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов грыжи и, таким образом, улучшение качества герниопластики при вентральных грыжах.
Поставленная задача предусматривает сонографическое дооперационное обследование передней брюшной стенки с определением и картированием локализации и размеров всех грыжевых ворот и мест безопасной трансфасциальной фиксации сетки с учетом особенностей ангиоархитектоники сосудов передней брюшной стенки, фиксацию маркером на передней брюшной стенке полученных данных, определяют расстояние между наиболее отдаленными точками всех грыжевых ворот и рассчитывают оптимальную площадь сетчатого протеза по формуле:
S=H*(D1+7)*(D2+7),
2
где S - оптимальная площадь сетчатого протеза, см;
D1 и D2 - расстояние между наиболее удаленными точками грыжевых ворот в длину (D1) и ширину (D2), см;
7 - суммарное расстояние удаленности края сетки от края грыжевых ворот, см;
Н - повышающий коэффициент площади используемой сетки, соответствующий 1.0 - при однокамерной грыже, 1.3 - при двухкамерной, 1.5 - при трех и более камерной грыже,
прошивание сетки лигатурами, установку через герниотомический разрез под контролем зрения первого троакара, установку под видеолапароскопическим контролем в свободных от спаек местах дополнительных троакаров и выполнение висцеролиза, фиксируют к сетке по периметру 6 монолитных лигатур, после чего, с учетом оси ориентации в продольном и поперечном направлениях, вводят сетку в брюшную полость через гернитомический кожный разрез до 2 см и трансфасциально фиксируют лигатурами в безопасных точках вне проекции картированных сосудов.
Новый технический результат - снижение травматичности проведения операции и снижение послеоперационных осложнений и рецидивов.
Данный результат достигается с учетом размеров и расположения грыжевых ворот, на основе полученных данных определяют расстояние между наиболее отдаленными точками всех грыжевых ворот и рассчитывают оптимальную площадь реперенового сетчатого протеза по формуле:
S=H*(D1+7)*(D2+7),
2
где S - оптимальная площадь сетчатого протеза, см,
D1 и D2 - расстояние между наиболее удаленными точками грыжевых ворот в длину (D1) и ширину (D2), см,
7 - суммарное расстояние удаленности края сетки от края грыжевых ворот, см,
Н - повышающий коэффициент площади используемой сетки, соответствующий 1.0 - при однокамерной грыже, 1.3 - при двухкамерной, 1.5 - при трех- и более камерной грыже.
Планируют поперечную и продольную ось расположения репереновой сетки так, чтобы ее края превышали наиболее удаленные друг от друга края грыжевых ворот на 7 см, это позволяет подбирать площадь выбираемого сетчатого протеза при многокамерных грыжах, что повышает надежность пластики. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. Фиксируют на передней брюшной стенке точки трансфасциальной фиксации сетки вне проекции сосудов, через разрез дермы в проекции грыжевого мешка до 2 см, под контролем зрения устанавливают первый троакар без острого стилета под видеолапароскопическим контролем, в свободных от спаек местах устанавливают дополнительные троакары и выполняют висцеролиз, репереновую композитную сетку вводят в брюшную полость через место установки первого троакара и фиксируют по периметру монолитными лигатурами трансфасциально, в ранее определенных местах (вне зоны проекции сосудов передней брюшной стенки), после лапароскопического контроля качества установки сетки 2 см дермы ушивают двумя кожными швами.
Использование данных технических приемов позволило нам устранить недостатки присущие известным способам, за счет того, что:
1) для пластики грыжи используется недорогая отечественная композитная репереновая сетка IPOM, специально созданная для внутрибрюшинной установки, не вызывающая спаечного процесса и не требующая перекрывания большим сальником;
2) проводимая до операции сонография передней брюшной стенки позволяет в отличие от прототипа не только локализовать и определить размеры грыжевых ворот и определить размеры протеза, но и выбрать поперечную и продольную ось его расположения с учетом определяемой при сонографии зоны дистрофических изменений передней брюшной стенки и локализации грыжевых ворот, отметить на сетке и на передней брюшной стенке точки безопасной трансфасциальной фиксации сетки с учетом ангиоархитектоники ее сосудов;
3) индивидуально для каждого больного подобрать оптимальную площадь протеза с использованием предлагаемой формулы S=H*(D1+7)*(D2+7), учитывая не только размеры грыжевых ворот, но и их колличество;
4) осуществить установку первого троакара через разрез дермы в области грыжевого мешка без острого стилета и риска повреждения внутренних органов при выраженном спаечном процессе.
2
2
2
В наших исследованиях при сонографии передней брюшной стенки 40 больным через полиэтиленовую пленку с сантиметровой разметкой, для определения площади была измерена суммарная площадь грыжевых ворот, которая составила от 10 см до 148 см, а площадь дистрофически измененных участков передней брюшной стенки в области грыжевых ворот по данным сонографии (истончение менее 5 мм и эхонеоднородность структуры апоневроза) от 5 до 70 см, данные представлены в таблице, причем площадь дистрофических изменений зависела в большей степени от количества грыжевых ворот, что связано с выраженными дистрофическими изменениями апоневроза между грыжевыми воротами.
Как видно из таблицы, суммарная площадь грыжевых ворот и дистрофических изменений передней брюшной стенки при двухкамерных грыжах превышает таковую площадь при однокамерных не более чем в 1.3 раза, а при трехкамерных - не более чем в 1.5. Это наблюдение заставило нас ввести повышающий коэффициент площади выбираемого сетчатого протеза при двухкамерных грыжах 1.3 и при трех и более камерных 1.5 для повышения надежности внутрибрюшинной герниопластики.
Величина 7 см = constant, равная суммарному расстоянию удаленности края сетки от края грыжевых ворот, что позволяет повысить надежность внутрибрюшинной герниопластики. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
Способ осуществляют следующим образом. При стандартном дооперационном обследовании больного дополнительно проводят ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки линейным ультразвуковым датчиком частотой 7 мГц (SonoScapeSSI-8000), определяют наличие, локализацию и площадь всех имеющихся грыжевых ворот и маркируют их специальным маркером на передней брюшной стенке. Определяют расстояние между наиболее отдаленными точками всех грыжевых ворот и рассчитывают оптимальную площадь сетчатого протеза по формуле:
S=H*(D1+7)*(D2+7),
2
где S - оптимальная площадь сетчатого протеза, см,
D1 и D2 - расстояние между наиболее удаленными точками грыжевых ворот в длину и ширину, см,
7 - суммарное расстояние удаленности края сетки от края грыжевых ворот, см,
Н - повышающий коэффициент площади используемой сетки, соответствующий 1.0 - при однокамерной грыже, 1.3 - при двухкамерной, 1.5 - при трех-  и более камерной грыже.
Выбирают размер композитной сетки (отечественная композитная репереновая сетка IPOM) для герниопластики так, чтобы ее площадь соответствовала рассчитанной, при этом ее края превысят на 7 см края грыжевых ворот в продольном и поперечном направлении, моделируют ось расположения сетчатого протеза в продольном и поперечном направлениях. Отмечают на сетке и на передней брюшной стенке точки безопасной трансфасциальной фиксации сетки, с учетом ангиоархитектоники сосудов брюшной стенкии в выбранных местах подшивают к сетки монолитные нерассасывающиеся лигатуры 2.0. Пользуясь проведенной разметкой, выбирают место кожной герниотомии в проекции наибольших грыжевых ворот при их количестве более 1. Маркируют точки выбранной фиксации на сетке 6 монолитными лигатурами.
Под эндотрахеальным наркозом, после предварительной обработки операционного поля через герниотомический разрез до 2 см безопасно, без стилета, устанавливают первый троакар в брюшинную полость под контролем глаза без риска повреждения внутренних органов для создания пневмоперитонеума, и под лапароскопическим контролем устанавливают 2 основных рабочих троакара 5 мм, по левой боковой поверхности живота в левом подреберьи и мезогастрии по переднеподмышечной линии. Осуществляют обзорную лапароскопию, выявляют грыжевые ворота.
С использованием электрокоагуляции или ультразвукового инструмента выполняют висцеролиз, освобождают грыжевой мешок и проводят герниолизис.
Сетчатый протез в брюшную полость выводят через герниотомический разрез до 2 см, адгезивной поверхностью к передней брюшной стенке, сетку фиксируют 6 монолитными лигатурами по периметру иглой для ушивания троакарных ран, в ранее выбранных точках. Контролируют лапароскопически правильность установки протеза по отношению к грыжевым воротам. Выполняют десуфляцию углекислого газа из брюшинной полости, накладывают кожные швы на троакарные раны.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническим примером.
2
Больная Б-ева, 1948 г.р., с послеоперационной вентральный грыжей, после открытой холецистэктомии в 2008 г. Сопутствующие ожирение 3 степени, индекс массы тела 35, сопутствующие сахарный диабет 2 типа, гипертония 2 ст. Проведено стандартное комплексное клинико-инструментальное обследование, противопоказаний для лапароскопической герниопластики не выявлено. С целью определения топики грыжевых ворот и особенностей ангиоархитектоники сосудов брюшной стенки выполнена дооперационная сонография. По послеоперационному рубцу, до 20 см расположенному по средней линии, имеются два грыжевых выпячивания (Н=1,3), расположенные одно над другим, при сонографии четко определяются границы грыжевых ворот, имеющие округлую форму, диаметр первого 7 см, второго - 4 см, первый содержит сальник и стенку петли кишечника. Суммарная длина D1 наиболее удаленных точек грыжевых ворот составила 13 см, ширина D2 составила 7 см. На передней брюшной стенке маркером выполнена разметка грыжевых ворот и их предполагаемого периметра. Рассчитана площадь S-минимальной площади необходимого реперенового протеза IPOM: 1,3*(13+7)*(7+7)=364 см. Выбран репереновый протез стандартной площадью 375 см квадратных. Маркирована ось поперечного и продольного расположения сетки по передней брюшной сетки, зона периметра сканирована ультразвуком в режиме доплеровского картирования, выбрано и отмечено маркером 6 мест фиксации сетки в стороне от хода верхних и нижних над- и подчревных сосудов, других сосудистых образований. Под общим обезболиванием с использованием миорелаксантов разрезом до 2 см рассечена дерма, под контролем глаза в грыжевые ворота установлен троакар без острого стилета, выполнена инсуфляция углекислого газа, под видеолапароскопическим контролем (оптика 5 мм, 30 градусов) в свободных от спаек местах в левых отделах брюшной стенки устанавливают два дополнительных троакара 5 мм, с использованием биполярной коагуляции выполняют полный герниолизис и висцеролиз. В брюшную полость через герниотомический кожный разрез устанавливают репереновую сетку IPOM с 6 монолитными лигатурами, предварительно фиксированными к сетке в проекции маркированных ранее мест на передней брюшной стенке, сетку фиксируют трансфасциально, в безопасных точках вне проекции картированных сосудов, специальной иглой для ушивания троакарной раны. Выполнен лапароскопический контроль качества установки сетки, инструменты удалены, 3 кожных раны в местах стояния троакаров ушиты.
Послеоперационный период протекал гладко. Восстановление моторно-эвакуаторной функции через 24 часа после операции. Выписана из стационара на 4-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки.
Заявляемый способ апробирован в клинических условиях Дорожной Больницы СКЖД у 40 больных с вентральными грыжами и дал положительные результаты, при наблюдении более года осложнений и рецидивов не было.
К преимуществам заявляемого изобретения относится дооперационное планирование рационального внутрибрюшинного размещения сетчатого композитного протеза на передней брюшной стенке и мест его безопасной трансфасциальной фиксации с учетом ультразвукового картирования брюшной стенки, индивидуальный подбор площади сетчатого протеза с использованием предложенной формулы:
S=H*(D1+7) *(D2+7),
2
где S - оптимальная площадь сетчатого протеза, см,
D1 и D2 - расстояние между наиболее удаленными точками грыжевых ворот в длину и ширину, см,
7 - суммарное расстояние удаленности края сетки от края грыжевых ворот, см,
Н - повышающий коэффициент площади используемой сетки, соответствующий 1.0 - при однокамерной грыже, 1.3 - при двухкамерной, 1.5 - при трех- и более камерной грыже,
а также безопасную установку первого троакара через герниотомический разрез под контролем глаза, что позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, отдаленных рецидивов заболевания.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал эффективность и безопасность для больных и может быть рекомендован к использованию в профильных стационарах.