СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОЙ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
METHOD OF DYNAMIC MULTISPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF AUDITORY TUBE DYSFUNCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к лучевой диагностике, и может быть использовано для ранней диагностики дисфункции слуховой трубы.
Особое внимание привлекает к себе слуховая труба в последние 40 лет в связи с развитием эндоскопической функциональной хирургии. Раньше почти единственным методом лечения хронического среднего отита была общеполостная операция, и отохирурги стремились к изоляции слуховой трубы, закрытию ее барабанного устья [Мануйлов Е.Н. Техника щадящей радикальной операции среднего уха заушным разрезом. Вестн. Оторинолар. 1955; 1:15-18]. В последнее время, с развитием функциональных операций, намечается тенденция к восстановлению или улучшению функционального состояния слуховой трубы.
Слуховая труба является одной из наиболее важных вспомогательных структур среднего уха. Слуховая труба состоит из двух неравных отделов: костного (составляет одну треть длины) и хрящевого (составляет две трети длины). Оба отдела имеют форму удлиненных конусов, которые соединяются своими вершинами под тупым углом, образуя перешеек [Калина В. О. Эмбриология и анатомия уха // Многотомное руководство по оториноларингологии. М.,1960. Т. 1: Общая оториноларингология. С.100-174; Prades J.M., Dummolard J.M., Calloc?h F. et al. Descriptive anatomy of the human auditory tube // Surg. Radiol. Anat. 1998. Vol.20, №5. P.335-340]. Общая длина слуховой трубы у взрослого человека от 31 мм до 44 мм, в среднем составляет 37±4,16 мм. В просвете трубы различают вертикальный (высота просвета) и поперечный (ширина просвета) размеры. При максимальном раскрытии слуховой трубы просвет имеет в костной части высоту 5-6 мм и ширину 3-4 мм, а в хрящевой соответственно 8-20 и 5-6 мм. При этом некоторые авторы отмечают, что при сравнении ширины хрящевого отдела справа и слева у одного и того же человека, слева максимальный диаметр хрящевого отдела в среднем несколько больше, чем справа. Высота перешейка составляет от 1 до 4,4 мм, а ширина - от 1 до 1,5 мм [Якуткина. Н.А. Слуховая труба человека в раннем детстве // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1961. №5. С.66-69; Leuwer R., Koch U. Anatomie und Physiologic der Tuba auditiva. Terapeutische Moglichkeiten bei chronischen Tubenfunktionsstorungen // HNO. 1999 / Bd 47, H.5. S.514-523].
Выделяют три основные функции слуховой трубы: вентиляционную, дренажную и защитную. Слуховая труба обеспечивает связь между носоглоткой и полостью среднего уха, а следовательно, между атмосферным давлением и внутрибарабанным давлением. Однако для осуществления вентиляционной функции недостаточно простой анатомической проходимости слуховой трубы для воздуха. Очень важную роль играют процессы регуляции открытия и закрытия просвета трубы [Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. - СПб.: «СпецЛит», 2003. - С.13-111]. Дренажная функция слуховой трубы обеспечивает отток секрета из барабанной полости в носоглотку. Значение дренажной функции особенно велико в условиях воспаления среднего уха. Защитная функция слуховой трубы предохраняет среднее ухо от инфекций, а также от перепадов давления и от действия шумов. Наиболее важным фактором для защиты уха является физиологическое закрытие трубы в состоянии покоя, она выполняет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе. Кроме того, важна дренажная функция слуховой трубы.
Существуют различные методы оценки проходимости слуховой трубы, для удобства их можно разделить на группы:
1. Простые качественные пробы: исследование проходимости трубы при обычном глотании (I степень); опыт Тойнби (II степень); опыт Вальсальва (III степень); продувание слуховой трубы по Политцеру (IV степень); катетеризация слуховой трубы (V степень).
2. Аэродинамические методы: метод нагнетания, или туботимпанальноаэродинамический; метод выравнивания давления; пневмотубометрия в носоглотке.
3. Акустические методы, среди которых наиболее распространенным является тубосонометрия. В наружный слуховой проход помещается микрофон, в нос подается звук, затем больного просят произвести глотательные движения, в момент открытия слуховой трубы происходит усиление звука.
Несмотря на сравнительную простоту исполнения, все эти методы недостаточно физиологичны и точны. Визуализировать слуховую трубу, а также патологические процессы в ней при описанных методах не представляется возможным.
Рентгенологические методы исследования стали использоваться в отиатрии с начала XX века. Долгое время без контрастирования можно было получить лишь изображение костной части трубы в проекции по Майеру, однако исследование зависело от квалификации рентгенолаборанта в силу сложности укладки, а также исследование отличалось низкой разрешающей способностью.
Для изучения дренажной функции слуховой трубы предложено несколько методов. Однако они могут быть использованы лишь при наличии перфорации барабанной перепонки, либо, гипотетически, при выполнении тимпанопункции, что уже указывает на инвазивность этих методов.
Радиоизотопный метод [Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха. Дис.… канд. мед. наук. М., 1994; с.26-38]. В барабанную полость вводится раствор альбумина, меченный радиоактивным технецием. Появление раствора в носоглотке регистрируется с помощью сцинтиграфической камеры.
При контрастной рентгенографии слуховой трубы применяют два метода введения контрастного препарата: через наружный слуховой проход (нисходящий или транстимпанальный метод) и через глоточное отверстие трубы (восходящий или ретроградный метод). С этой целью используют различные водорастворимые и масляные йодсодержащие контрастные вещества. Однако нужно учитывать переносимость контрастного вещества пациентом (аллергические реакции на йод).
При нисходящем методе, который применим при перфорации барабанной перепонки, после введения контрастного вещества в барабанную полость делается серия рентгенограмм, определяется время появления контраста в носоглотке. Время появления контрастного препарата в носоглотке после введения в барабанную полость в норме равно 10 мин. Однако, ввиду ототоксического действия рентгеноконтрастных веществ, возможно только однократное введение ренттеноконтрастного вещества в барабанную полость [Балясинская Г.Л., Вознесенская Л.П., Эйдинов В.С. Контрастная рентгенография слуховой трубы у детей при сухих перфоративных формах поражения среднего уха. Съезд оториноларингологов СССР: 7-й. М., 1975; с.378-379]. В последнее время как вариант контрастной рентгенографии нашел применение метод контрастной компьютерной томографии.
При восходящем методе контрастное вещество нагнетается в слуховую трубу со стороны глоточного устья при помощи тонкой эластичной трубки, вводимой в трубу через ушной металлический катетер или сальпингоманипулятор. При этом удается заполнить просвет слуховой трубы на всем протяжении. Показаниями к восходящему методу является патология наружного уха. Однако метод требует анестезии, контраст выливается в носоглотку, не заполняя просвета слуховой трубы.
Проводили и контрастную компьютерную томографию слуховых труб у пациентов после санирующей операции или с перфорацией барабанной перепонки [Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. - СПб.: «СпецЛит», 2003. - С.132-137]. Пациент лежал на животе с приподнятым подбородком. 5 мл водорастворимого контрастного вещества закапывали в наружный слуховой проход и нагнетали в барабанную полость ритмичными надавливаниями на козелок. Серию сканирований с шагом 2 мм проводили сразу после введения контраста, а затем - на фоне глотательных движений. Данный способ диагностики позволил визуализировать лишь костную часть трубы до ее перешейка. О проходимости слуховой трубы можно было судить по наличию следов контраста по ходу хрящевой части и попаданию его в глоточное отверстие трубы и носоглотку.
Прототипом настоящего изобретения можно считать последовательную контрастную компьютерную томографию [Niwa H., Takahachi M., Yanagita N., Naganawa S. Evaluation of Clearance Function of the Eustachian Tube by Sequential Contrast CT. Acta Otolaringol (Stockh), 1990; Suppl 471:43-50]. Контраст вводили через перфорацию барабанной перепонки, после чего в течение 10 секунд с толщиной среза 2 мм и шагом томографа 2 мм проводили ежесекундное сканирование на фоне совершения больным простого глотка. При этом получали изображения трубы до, во время, в конце и после глотания. Функцию слуховой трубы оценивали на основании наличия или отсутствия контраста в слуховой трубе и признаков движения ее хрящевой части.
Указанный способ диагностики имеет существенные недостатки: не позволяет одномоментно и четко визуализировать на всем протяжении слуховую трубу, требует введения контраста, что противопоказано при аллергии на йод, и является инвазивным методом диагностики.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики дисфункции слуховой трубы, а также исключение инвазивности и введения контрастного препарата.
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят динамическую мультиспиральную компьютерную томографию с объемным сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25 мм в аксиальной проекции с одновременным движением выдоха при зажатых ноздрях и закрытом рте в течение 1 секунды с последующим вдохом в течение 1 секунды и 3-кратным повторением процедуры, строят мультипланарные и трехмерные реконструкции и при определении неполного открытия просвета хрящевой части слуховой трубы диагностируют дисфункцию слуховой трубы. Практически способ диагностики осуществляют следующим образом.
1. Голова пациента расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения.
2. Hoc пациент зажимает рукой, но ничего пока не делает.
3. Для разметки области исследования выполняют топограмму. Томографирование начинают от нижней челюсти и заканчивают на уровне верхнего края сосцевидного отростка.
4. Томографирование проводят по протоколу.
Протокол МСКТ височной кости.
Режим томографирования
Объемный динамический
Толщина среза
0,5 мм
Угол наклона гентри
0
Поле исследования
около 4 см
Напряжение
80 кВ
Сила тока
350 мА
Тип реконструкции
Костный, мягкотканный
5. После выполнения топограммы проводят первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. При этом пациент делает одновременно движение выдоха при зажатых ноздрях и закрытом рте в течение 1 секунды с последующим вдохом в течение 1 секунды и 3-кратным повторением процедуры.
6. Затем проводится реконструкция исследованной зоны с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм как в костном, так и в мягкотканных режимах.
7. После получения срезов в аксиальной проекции выполняют мультипланарную реконструкцию (МПР) в коронарной и косой проекциях, а также трехмерные реконструкции.
Обследовано 17 пациентов с подозрением на дисфункцию слуховой трубы, на 320-спиральном компьютерном томографе Aquillion ONE фирмы Toshiba, предложенным способом.
ПРИМЕР 1. Больной А., 27 л. Направляющий диагноз правосторонняя дисфункция слуховой трубы 3 степени. Больному была проведена динамическая мультиспиральная компьютерная томография правой височной кости. Исследование проводили на 320-спиральном компьютерном томографе Aquillion ONE фирмы Toshiba с объемным сканированием с толщиной среза 0,5 мм и интервалом 0,25. Голова пациента была расположена в стандартной головной подставке, фиксирована для предупреждения изменения положения. Нос пациента был зажат рукой. Для разметки области исследования выполнили топограмму. Томографирование провели от нижней челюсти и закончили на уровне верхнего края сосцевидного отростка, поле исследования составило около 4 см, напряжение - 80 кВ, сила тока - 350 мА, тип реконструкции костный, мягкотканный. После выполнения топограммы провели первую серию срезов в аксиальной проекции. Ход сканирования от височной кости к своду черепа. При этом пациент делал одновременно движение выдоха при зажатых ноздрях и закрытом рте в течение 1 секунды с последующим вдохом в течение 1 секунды и 3-кратным повторением процедуры. Затем провели реконструкцию правой височной кости с увеличением и реконструкцией среза 0,5 мм. После получения срезов в аксиальной проекции выполнили мультипланарные реконструкции (МПР) в коронарной и косой проекциях. При оценке динамического исследования отметили, что ширина правой слуховой трубы составила 2 мм (норма 5-6 мм) и оставалась неизменной во все фазы исследования. Левая слуховая труба имела полное раскрытие и смыкание. На основании данных динамической МСКТ был поставлен диагноз дисфункции правой слуховой трубы. Впоследствии больному было выполнено лазерное воздействие на тубарный валик справа, что и подтвердило точность данных динамической МСКТ. После лечения пациент жалоб не предъявлял.
ПРИМЕР 2. Больная А., 65 л. Направляющий диагноз: левосторонняя дисфункция слуховой трубы. Больной была проведена динамическая мультиспиральная компьютерная томография левой височной кости аналогично примеру №1. При оценке динамического исследования отметили, что открытие и смыкание хрящевых частей слуховых труб симметричное, смыкание и открытие в полном объеме. На основании данных динамической МСКТ диагноз дисфункции левой слуховой трубы был отвергнут.
ПРИМЕР 3. Больной Н., 38 л. Направляющий диагноз правосторонняя дисфункция слуховой трубы. Больному была проведена динамическая мультиспиральная компьютерная томография правой височной кости аналогично примеру №1. При оценке динамического исследования отметили, что ширина правой слуховой трубы в момент раскрытия составила 1 мм (норма 5-6 мм), смыкалась полностью. Левая слуховая труба имела полное раскрытие и смыкание. На основании данных динамической МСКТ был поставлен диагноз дисфункции правой слуховой трубы. Впоследствии больному было выполнено противовоспалительное лечение, после которого пациент не предъявлял жалоб.
Разработанный способ динамической мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики дисфункции слуховой трубы позволяет определить объем движений хрящевой части слуховой трубы на всем ее протяжении, в зависимости от объема движения по сравнению с нормой диагностируют степень поражения; метод не требует введения контрастного препарата, что в свою очередь позволяет исключить его инвазивность.
Таким образом, разработанный способ динамической мультиспиральной компьютерной томографии позволяет исключить введение контрастного препарата и соответственно инвазивность, повышает точность диагностики дисфункции слуховой трубы за счет определения открытия и смыкания хрящевой части, что в свою очередь позволяет назначить своевременное и оптимальное лечение.