СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В СОЧЕТАНИИ С ЛАДЬЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ РЕБЕРНЫХ ДУГ
METHOD OF TREATING INBORN PIGEON BREST IN COMBINATION WITH NAVICULAR DEFORMATION OF COSTAL MARGINS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей всех возрастов.
Известны различные способы хирургического лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки с ладьевидной деформацией реберных дуг.
7
Так известен способ лечения килевидной деформации грудной клетки, включающий поперечный разрез кожи, отслойку кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой с обнажением грудино-реберного комплекса, отсечение мечевидного отростка с прямой мышцей живота от грудины, билатеральную резекцию хрящевых зон ребер, выполнение поперечной стернотомии и последующую фиксацию мечевидного отростка с прямой мышцей живота к грудине. Резекцию хрящевых зон выполняют в пределах IV-VI ребер. После стернотомии от грудины отсекают VI, VII, VIII ребра, которые подтягивают в медиальном направлении, накладывая их на грудину. По достижению максимально возможного смещения ребер на уровне анатомического крепления к грудине наносят метки, по которым осуществляют резекцию, после чего укороченные ребра подшивают к грудине (Способ хирургического лечение килевидной деформации грудной клетки, пат.2223698 Рос. Федерация: МКИ А61В 17/00 / Щитинин В.Е., Хаспеков Д.В., Тиликин А.Е., Судейкина О.А.; опубл. 02.10.2002 г.).
К недостаткам данного способа следует отнести его высокую травматичность, обусловленную широким поперечным доступом по передней поверхности грудной клетки и широкой мобилизацией кожи и мягких тканей, что приводит к нарушению в них микроциркуляции и ишемии.
К недостаткам известного способа следует отнести уменьшение общего объема грудной клетки и ее экскурсии после проведенного оперативного лечения.
В косметическом плане известный способ также имеет недостаток - широкий поперечный рубец.
Кроме этого, данное оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей от 50 до 150 мл.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Известный способ включает выполнение контраппертурных разрезов по боковым поверхностям грудной клетки, проведение через них и размещение за грудиной разворотом на 180° дугообразной металлической пластины. Концы пластины фиксируют к ребрам (Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A10 year review of a minimally invasive technigue for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33:545-52).
По данным автора известного способа, давление металлоконструкции на грудину постепенно (в течение 2-х лет) перестраивает биомеханику грудино-реберного комплекса, укрепляет хрящевую часть ребер, тем самым устраняет воронкообразную деформацию грудной клетки.
К недостаткам известного способа следует отнести то, что он не может быть использован для устранения сочетанной деформации - килевидной деформации грудной клетки с ладьевидной деформацией реберных дуг.
К недостаткам известного способа также следует отнести и длительный срок полного устранения деформации грудино-реберного комплекса. Длительная компрессия металлоконструкции на опорные ребра нередко приводит к их деформации и атрофии.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей всех возрастных групп.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет интраоперационного устранения сочетанной деформации грудино-реберного комплекса и обеспечения стабильной фиксации в корригированном положении с достижением косметического эффекта.
Технический результат достигается тем, что способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей включает выполнение разрезов по боковым поверхностям грудной клетки, через которые вводят дугообразную пластину и разворачивают ее вокруг своей оси на 180°, концы пластины фиксируют к ребрам.
Отличительным приемом заявляемого способа является предварительное проведение поперечной стернотомии через разрез у основания искривления грудины (грудино-реберного горба).
Отличие способа заключается в том, что разрезы проводят с 2-х сторон по передней подмышечной линии в VIII межреберье, а также и в зоне проекции тела грудины. Через выполненные разрезы с каждой стороны грудной клетки и в межреберных промежутках формируют подкожные и субкостальные тоннели. В каждом тоннеле размещают по дугообразной пластине, предварительно отмоделированной по форме грудной клетки.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что пластины вводят изгибом во внутрь, а затем каждую пластину поворачивают вокруг своей оси на 180°.
Отличительным приемом также является и то, что в результате разворота пластин их проксимальные концы накладываются друг на друга и на грудину. Дистальные концы пластин фиксируют к ребрам.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показал, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Заявляемый способ позволяет провести одномоментную элевацию реберных дуг и компрессию грудины с устранением грудино-реберного горба, при этом элевация реберных дуг не требует их рассечения. Предлагаемый способ обеспечивает стабильную фиксацию сформированного грудино-реберного комплекса и, что
немаловажно, обеспечивает хороший косметический эффект. При осуществлении заявляемого способа кровопотеря в среднем составляет 20 мл.
Формирование подкожных и субкостальных тоннелей с заведением в них дугообразных отмоделированных пластин с их разворотом по своей оси на 180° позволяет провести одномоментную элевацию реберных дуг с устранением ладьевидной деформации без нарушения целостности ребер, а давление проксимальных концов пластин в сочетании с поперечной стернотомией грудины устраняет килевидную деформацию.
Преимущество заявляемого способа от предложенных ранее заключается в повышении эффективности лечения за счет интраоперационного устранения сочетанной деформации грудино-реберного комплекса.
Заявляемый способ позволяет достичь усматриваемого заявителем и авторами технического результата, а именно - повышение эффективности лечения за счет интраоперационного устранения сочетанной деформации грудино-реберного комплекса и обеспечения стабильной фиксации в корригированном положении с достижением косметического эффекта.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при лечении детей всех возрастных групп. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется 6-ю чертежами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - доступ в VIII межреберье по передней подмышечной линии, 2 - поперечный доступ в проекции тела грудины, 3 - доступ у основания грудино-реберного горба, 4 - дугообразные металлические пластины, 5 - грудино-реберный горб, 6 - грудина в положение коррекции, 7 - стернотомия, 8 - фиксация дистальных концов пластин 4 к ребрам.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента лежа на спине.
После обработки операционного поля проводят разрез 3 у основания грудино-реберного горба. После чего осуществляют поперечную стернотомию 7. Затем выполняют разрезы 1 с обеих сторон в VIII межреберье по передней подмышечной линии и доступ 2 в проекции тела грудины (Фиг.1, 5, 6). Через межреберные промежутки формируют подкожные и субкостальные тоннели, в которые заводят предварительно индивидуально отмоделированные дугообразные металлические пластины 4 (Фиг.2 и Фиг.3). При этом пластины 4 в сформированные тоннели вводят вогнутой стороной вовнутрь, затем каждую пластину разворачивают вокруг своей оси на 180°. Этот прием позволяет провести одномоментную элевацию реберных дуг и компрессию грудины проксимальными концами пластин с устранением грудино-реберного горба и в целом деформацию грудино-реберного комплекса (Фиг.4). При этом передняя грудная стенка принимает физиологическое положение. Проксимальные концы пластин накладываются друг на друга и на грудину (Фиг.5). Дистальные концы пластин фиксируют к ребрам 8 (Фиг.5 и Фиг.6). Раны в местах проведения пластин и стернотомии ушивают. Операцию заканчивают плевральной пункцией, ликвидируя пневмоторакс.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения. Больной X., 12 лет, поступил в отделение общей хирургии ИГОДКБ с диагнозом: врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг. В отделении проведено клинико-лабораторное обследование. По данным рентгенографии: килевидная деформация грудной клетки III ст., ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 98-110 уд. в мин, нарушение процессов реполяризации, Электрическая ось сердца - вертикальное положение. Неполная блокада пучка правой ножки Гисса. ЭХО кардиография клапанных, септальных пороков не выявлено. Объемных перегрузок нет. Спирография: Нарушений вентиляционной способности легких не выявлено. ЖЕЛ составляла 98%.
Поведено оперативное вмешательство: торакопластика, которая проводилась под эндотрахеальным наркозом, с мониторингом жизненно важных функций.
После обработки операционного поля проведен разрез у основания грудино-реберного горба, в проекции рукоятки грудины, с последующей поперечной стернотомией. Затем выполнены разрезы в проекции VIII межреберья по передней подмышечной линии с обеих сторон грудной клетки и в проекции тела грудины. Через разрезы и межреберные промежутки сформированы подкожные и субкостальные тоннели, в которые заведены смоделированные дугообразные металлические пластины. Повернув их по своей оси на 180°, произведена одномоментная элевация реберных дуг с устранением их ладьевидной деформации. Компрессия грудины проксимальными концами пластин устраняет килевидную деформацию грудины. Передняя грудная стенка приняла физиологическое положение. Дистальные концы пластин фиксированы циркляжной проволокой к ребрам.
Раны в местах проведения пластин и стернотомии ушиты. Операцию закончили плевральной пункцией, ликвидируя пневмоторакс. Кровопотеря составила 20 мл.
Ранний послеоперационный период гладкий. Болевой синдром не выражен. На 2-е сутки больной активизирован, стал самостоятельно ходить, обслуживать себя. Время нахождения ребенка в стационаре ограничилось временем до снятия швов, т.е. 8-ю сутками. С выздоровлением выписан на мед. паузу с нахождением под динамическим наблюдением.
Удаление металлоконструкций проведено через «старые» послеоперационные рубцы спустя 1 год после первого этапа оперативного вмешательства.
Контрольное обследование 1 раз в квартал. Родители удовлетворены формой грудной клетки. Объективно: выстояние грудины и западение реберных дуг устранено полностью, грудная клетка имеет правильную форму. Послеоперационные рубцы по боковым поверхностям грудной клетки бледно-розовые и не «бросаются в глаза». Родители отметили у ребенка улучшение общего психоэмоционального статуса. Рецидива деформации через 1 год после окончания лечения не наблюдалось.
Данным способом пролечено 8 больных, во всех случаях рецидивов деформации не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей всех возрастов.
Предлагаемый способ хирургического лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг у детей позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства по сравнению со способом-аналогом, улучшить качество жизни пациента, обеспечить стабильную фиксацию грудино-реберного комплекса и хороший косметический эффект.