Способ комбинированной пластики дефектов передней грудной стенки в лечении послеоперационного стерномедиастинита
METHOD FOR COMBINED PLASTY OF ANTERIOR CHEST WALL DEFECTS IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE STERNOMEDIASTINITIS

Изобретение относится к хирургии, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для пластики обширных дефектов передней грудной стенки.
Актуальность проблемы не вызывает сомнения, так как в связи с бурным развитием кардиохирургии в конце 20 века значительно увеличилось число исследований послеоперационного стерномедиастинита (Абакумов М.М. Диагностика и лечение гнойного медиастинита - особая глава в истории хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2019 3(1) с. 105 -110). Кардиохирургические пациенты на современном этапе - это больные старшего возраста, которые имеют значительный коморбидный фон, определяющий большое количество факторов риска осложненного заживления тканей оперативного доступа (Dunne В, Murphy М, Skiba R, Wang X, Но K, Larbalestier R, Merry С.Sternal cables are not superior to traditional sternal wiring for preventing deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 May;22(5):594-8). Послеоперационный стерномедиастинит повышает раннюю внутрибольничную смертность до 7% в сравнении с пациентами, не имеющими воспалительных изменений грудины - 1,8% (Gatti G, Benussi В, Brunetti D, Ceschia A, Porcari A, Biondi F, Castaldi G, Luzzati R, Sinagra G, Pappalardo A. The fate of patients having deep sternal infection after bilateral internal thoracic artery grafting in the negative pressure wound therapy era. Int J Cardiol. 2018 Oct 15;269:67-74.), а коэффициент риска снижения долгосрочной выживаемости пациентов после глубокой инфекции грудины составляет 1,91.
Известен способ пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии (Патент РФ №2548508). Методика операции заключается в следующем: выполняется экстирпация грудины, препарируются края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц. Мобилизуется прядь большого сальника и фиксируется к сохранившимся участкам ребер и грудины рассасывающимися лигатурами по периметру, поверх сальника укладывается и фиксируется крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра под препарированными грудными мышцами и фиксируется отдельными узловыми лигатурами к межреберным мышцам. Поверх протеза по периметру фиксируются большие грудные мышцы узловыми швами на 3 см медиальнее фиксации протеза с грудной стенкой.
Недостатками вышеописанной операции являются:
- центральная часть сетчатого импланта имеет непосредственный контакт с подкожной жировой клетчаткой, то есть, покрыта ей, что является серьезным недостатком, так как приводит к формированию послеоперационных сером, требующих инвазивного вмешательства;
- отсутствие полноценной комплементарной защиты в зоне дефекта грудины, обусловленное неполным покрытием мышечным слоем всей поверхности импланта;
- не полное покрытие мышечной тканью всей зоны дефекта в области грудины исключает, при необходимости повторного хирургического вмешательства, возможность использования дополнительного пластического материала непосредственно в оперативной зоне.
Данный способ взят нами за наиболее близкий прототип.
Существуют и другие методики выполнения окончательного этапа лечения послеоперационного стерномедиастинита. Группой отечественных авторов (Печетов А.А. и соавторы. Патент РФ 2578359) при осуществлении реконструктивно-пластического этапа выполнялся реостеосинтез грудины фиксаторами на основе интерметаллида никелида титана, затем было предложено использование жесткой проволочной сетки из титановой нити диаметром 50-140 мкм, покрывающей переднюю грудную стенку от яремной вырезки до 4 межреберья. Методика имеет свои недостатки - это, несомненно, использование дорогостоящих имплантов, а также технические сложности, в случае необходимости, выполнения оперативного доступа при повторном вмешательстве к переднему средостению или сердцу из-за наличия металлической преграды.
Другая группа авторов (Дамбаев Г.Ц. и соавторы. Патент РФ RU 2489097) предложила при реконструктивной операции выполнять реостеосинтез грудины отрезками трубчатого шнура, сплетенного из никелид-титановой нити во 2, 3 и 4 межреберье. Метод имеет существенные недостатки: требует специального оборудования - изогнутый троакар на 90° по дуге с радиусом 45-50 мм с конгруэнтно изогнутым стилетом. Вмешательство требует дополнительной мобилизации краев грудины, иначе «слепое», бесконтрольное прошивание межреберий с использованием троакара создает высокий риск повреждения магистральных сосудов и сердца. После завязывания трубчатого шнура в предгрудинном пространстве формируется достаточно крупный узел связки, который вызывает выраженный дискомфорт у пациента. Проведение самой операции невозможно в случае фрагментации половин грудины.
В другом патенте (RU 2653623) Корымасов Е.А. и соавторы предлагают при поражении нижних отделов грудины в верхних отделах и рукоятке грудины выполнять реостеосинтез, укрывая данный участок лоскутами больших грудных мышц, а в нижних отделах удалять пораженную ткань грудины и выполнять пластику дефекта лоскутом большого сальника. Поверх сальника и мышц укладывается крупноячеистый сетчатый имплант. Метод имеет существенный недостаток, обусловленный наличием контакта сетчатого импланта с подкожной жировой клетчаткой, что приводит к образованию послеоперационных сером.
В другом разработанном способе пластики грудной стенки (Пушкин С.Ю. и соавторы. Патент РФ 2695576), миопластика заключается в развороте мышечных лоскутов больших грудных мышц, пересеченных слева и справа на уровне средних ключичных линий и мобилизованных медиально. Развернутые лоскуты в направлении друг друга на 1800, заполняют дефект грудной стенки и фиксируются, поверх мышц укладывается крупноячеистый полипропиленовый протез до уровня несвободных отделов грудных мышц латеральнее средних ключичных линий. Далее рана ушивается послойно. Способ не лишен недостатков. По данным зарубежной литературы после длительной интенсивной терапии, развивается атрофия мышц. В основном поражается малая грудная мышца, особенно после длительной вентиляции. Так, Daigeler и соавторы (Daigeler A, Falkenstein A, Pennekamp W, Duchna HW, Jettkant В, Goertz О, Homann HH, Steinau HU, Lehnhardt M. Sternal osteomyelitis: long-term results after pectoralis muscle flap reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2009; 123(3):910-7) обнаружили, что через 1 год после реконструкции с использованием лоскута грудной мышцы, последняя теряет 1/3 своего первоначального объема, особенно в нижней трети грудины. В случае обширного дефекта грудной стенки, происходит чрезмерное натяжение лоскутов, особенно в дистальных отделах, и формируется не заполненное пространство, что грозит несостоятельностью реконструктивной операции, аналогичным образом, кахексичные пациенты со слабыми грудными мышцами должны рассматриваться с потенциальным риском недостаточности лоскута или недостаточного охвата (Izaddoost S, 2012; Schiraldi L, 2019) и требуют комбинации различных васкуляризированных лоскутов. Также, данными авторами указано, что миопластика лоскутами грудных мышц полностью не может заполнить обширный дефект грудной стенки. А сохраняющийся контакт полипропиленового крупноячеистого импланта с подкожной жировой клетчаткой способствует формированию послеоперационных сером.
Разработанный способ лечения больных с обширными дефектами грудной стенки (Самодай В.Г. и соавт. Патент RU 2284763), посвященный использованию деэпидермизированных кожно-фасциальных лоскутов позволяет заполнить полость значительных размеров, но отсутствие фиксации лоскутов к жесткой фиксированной поверхности способствует, в дальнейшем, развитию атрофии лоскутов и отсутствию каркасности грудной стенки, что, несомненно, нивелируется при использовании сетчатого протеза.
Другие разработанные методики пластики дефекта грудной стенки (Павлюченко С.В., патент RU2722948; Павлюченко С.В. патент RU 2691554) разработаны для пластики малых дефектов грудины и не могут быть использованы в лечении послеоперационного стерномедиастинита.
Целью изобретения является создание нового способа пластики передней грудной стенки, который повышает эффективность лечения больных при послеоперационном стерномедиастините, предотвращает формирование послеоперационных сером, улучшает качество жизни пациентов.
Техническим результатом способа станет ликвидация остаточной полости в переднем средостении, купирование явлений стерномедиастинита, жесткая стабилизация скелета грудной клетки и профилактика послеоперационных сером.
Эта цель и технический результат достигаются тем, что в случае тотального многоочагового поражения грудины с ее фрагментацией, производят экстирпацию грудины в пределах здоровых тканей хрящевых сочленений, с удалением мечевидного отростка. Определяются размеры сформированного дефекта грудной стенки. Далее лапароскопически, либо, в осложненных случаях, открытым путем выполняется мобилизация лоскута большого сальника, соответствующая размеру сформированного дефекта на питающей ножке, который перемещается на переднюю грудную стенку без напряжения и пережатия. Пространство между средостением и лоскутом сальника дренируется силиконовым дренажем на всем протяжении. Осуществляется фиксация сальника к краям грудной стенки узловыми швами. Передняя грудная стенка покрывается снаружи полипропиленовым сетчатым имплантом с нахлестом на ребра. Производится фиксация импланта без натяжения редкими узловыми швами к межреберным мышцам. Выполняется мобилизация лоскутов больших грудных мышц до передней подмышечной линии необходимых размеров с возможностью избыточного проецирования закрытия дефекта, контроля отсутствия натяжения мышечных лоскутов. Затем формируется дубликатура мобилизованными мышечными лоскутами над зоной дефекта по типу пальто с фиксацией двумя рядами узловых швов. Пространство между сетчатым имплантом и перемещенными мышцами дренируют силиконовым дренажем до верхнего края дефекта.
Предлагаемый способ комбинированной пластики дефекта грудной стенки имеет следующие преимущества:
- полноценное возмещение дефекта грудной стенки любого размера после экстирпации грудины;
- стабильная каркасность и жесткость грудной клетки в течении всего послеоперационного периода;
- дубликатура в виде «пальто» лоскутами больших грудных мышц над сетчатым имплантом создает дополнительный мышечный слой в передних отделах грудной клетки с формированием полноценной комплементарной защиты;
- дубликатура в виде «пальто» из лоскутов больших грудных мышц создает достаточный объем собственного мышечного пластического материала, позволяющий заполнить операционный дефект без остаточных полостей, тем самым предотвращая формирование послеоперационных сером;
- в оперативной зоне формируется дополнительный пластический материал из лоскутов больших грудных мышц, что создает возможность его использования в случаях повторных хирургических вмешательств;
- отсутствие визуально значимого послеоперационного косметического дефекта, обусловленное наличием достаточного объема мышечной массы в области грудины, что повышает качество жизни пациентов после оперативного лечения.
Способ иллюстрируется графическим материалом.
На фиг. 1 изображено выполнение способа комбинированной пластики передней грудной стенки, где 1 - кожа с подкожной клетчаткой; 2 -выделенные лоскуты больших грудных мышц со сформированной дубликатурой над зоной дефекта; 3 - сетчатый имплант, укладываемый в нахлест на грудную стенку; 4 - выделенный лоскут большого сальника в ложе дефекта грудной стенки после экстирпации грудины; 5 - не пораженная часть передней грудной стенки; 6 - узловые швы, фиксирующие сальник к грудной стенке; 7 - узловые швы, фиксирующие сетчатый имплант к межреберным мышцам; 8 - узловые швы, фиксирующие лоскуты больших грудных мышц между собой.
Реализация предложенного способа комбинированной пластики иллюстрируется следующими примерами.
4
1
Пример 1. Пациент Ч., 58 лет, поступил в отделение хирургическое торакальное КГБУЗ ККБ №1 МЗ Хабаровского края 25.06.2018 г. Из анамнеза установлено, что 23.05.2018 г. больному выполнено кардиохирурическое оперативное вмешательство: бимаммарное коронарное шунтирование по поводу ИБС трансстернальным доступом: маммарокоронарное шунтирование (левая внутренняя грудная артерия) передней нисходящей артерии, маммарокоронарное шунтирование (правая внутренняя грудная артерия с аутовенозной вставкой) задней межжелудочковой артерии. Послеоперационный период осложнился нарушением ритма, рецидивирующими пароксизмами фибрилляции предсердий. Отмечено расхождение краев послеоперационной раны. Посев отделяемого раны: Enterococcus faecalis, затем Staphylococcus epidermidis. Пациент осмотрен торакальным хирургом, переведен в профильное отделение. По результатам МСКТ ОГК диастаз грудины, инфильтративные изменения переднего средостения, подкожная эмфизема груди слева. 03.07.2018 г. первым этапом пациенту произведены удаление лигатур грудины и санация переднего средостения. Интраоперационно: консолидации грудины нет, картина острого гнойного стерномедиастинита. Проводилось открытое лечение раны, вакуумная терапия, по результатам бактериологического роста выделен Acinetobacter baumannii, КОЕ 10. Пациент выписан на амбулаторный этап для подготовки раны ко второму этапу лечения. По мере очищения раны обследован (по данным посева отделяемого раны выделены бактерии рода Acinetobacter, Klebsiella, КОЕ 10), направлен для второго этапа оперативного лечения. 28.02.2019 г. выполнено оперативное вмешательство: эстирпация грудины. Лапароскопическое выделение лоскута большого сальника. Оментомиопластика дефекта грудной стенки. Интраоперационно: в положении на спине иссечены края медиастиностомы, отделяемое по медиастиностоме минимальное, слизистое. Левая половина грудины около 1 см шириной, медиальный край узурирован, утолщен. Правая половина грудины практически отсутствует, представлена несколькими островками. Костная ткань изменена, имеются множественные переломы. Выполнена экстирпация левой половины грудины с мечевидным отростком, затем -правой. Грудина отделена от реберного каркаса по хрящевым сочленениям. Санация средостения антисептиком. Дефект грудной стенки составляет 5,5×16,5 см. Параумбиликальным доступом ниже пупка введен лапароскоп. Наложен карбоксиперитонеум. Дополнительно в правой подвздошной области введено два троакара. С использованием LigaSure выполнена мобилизация пряди большого сальника на питающих сосудах. Последний перемещен в зону дефекта грудной стенки без натяжения и полностью заполняет имеющийся дефект. Фиксация пряди сальника к грудной стенке узловыми швами. С целью дополнительной фиксации пряди сальника, укрепления зоны дефекта, уложен проленовый сетчатый имплант с нахлестом на реберный каркас. Фиксация по периферии редкими узловыми швами.
Выполнена мобилизация мышечных лоскутов грудных мышц до передней подмышечной линии, при проецировании ими закрытия дефекта по типу «пальто», натяжения мышечных лоскутов не определяется. Дренирование пространства между имплантом и мышцами двумя силиконовыми трубками до верхнего края дефекта. Закрытие дефекта грудной стенки лоскутами грудных мышц по типу «пальто». Рана послойно ушита наглухо. Активная аспирация на дренажи по типу Редона. Послеоперационный период протекал с умеренной экссудацией по ране. На 39-е сутки пациент выписан с улучшением. При контрольном осмотре через 12 месяцев, послеоперационный рубец состоятелен, при пальпации передней грудной стенки в проекции грудины каркасность сохранена.
Пример 2. Пациентка Т., 71 год, поступила в ОХТ - отделение хирургии торакальной в экстренном порядке 12.04.2021 г., переведена из инфекционного госпиталя на базе ККБ№2, где с 06.04.2021 г. получала лечение по поводу новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложненной внебольничной правосторонней пневмонией. В анамнезе - в декабре 2020 года трансстернальным доступом пациентке выполнено АКШ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана с улучшением. С начала апреля отметила повышение температуры тела, одышка, рентгенологически правосторонний гидроторакс. Появилась припухлость в верхней трети послеоперационного рубца. 10.04.2021 г. произведено вскрытие зоны флюктуации в верхней трети рубца - выделилось мутное отделяемое. Пациентка переведена в ККБ №1. Осмотрена торакальным хирургом, инфекционистом. При осмотре: в верхней трети послеоперационного стернотомного рубца две раны 5×3 см, между которыми имеется кожная перемычка. Дном ран являются фрагменты грудины с прилежащими в рану металлическими лигатурами, рана покрыта серым фибрином, края кожи гиперемированы, отделяемое по ранам скудное серозно-гнойное. Пациентка госпитализирована в инфекционное отделение, по получении отрицательного теста на новую коронавирусную инфекцию переведена в ОХТ для дальнейшего лечения. Среди сопутствующей патологии: в 2020 г. пациентка перенесла ОНМК; длительно страдает ИБС: пароксизмальной формой фибрилляции предсердий CHA2DS2VASC - 7 баллов; ХСН 2А ФК II (по NYHA); артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4; хроническая болезнь почек II ст.
3
3
14.04.2021 г. пациентке произведена рестернотомия, удалены лигатуры и свободно лежащие фрагменты грудины, проведен кюретаж грануляционных престернальных тканей. Посев отделяемого раны: выделена Е. coli, КОЕ 10; E.faecalis КОЕ 10.
СКТ грудной клетки от 29.04.2021 г.: между половинами грудины диастаз до 18-19 мм. «Открытые» края тела грудины узурированы, практически на всем протяжении склерозированы. Половины грудины фрагментированы. На уровне первого ребра грудной стенки по обе стороны от левой половины рукоятки грудины скопление воздуха и отек мягких тканей. Дальнейшее ведение раны осуществлено системой отрицательного давления, параллельно проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры, получала гастропротекторы, препараты железа, проводилось лечение сопутствующей патологии. При смене повязок вакуумной системы, контрольные посевы отделяемого. На фоне проводимой терапии достигнута компенсация по сопутствующей патологии, рана передней грудной стенки подготовлена к реконструктивному этапу операции, посев отделяемого раны роста микрофлоры не дал. 26.05.2021 г. выполнена экстирпация грудины. Комбинированная торакооментопластика. В положении на спине иссечены края медиастиностомы. При ревизии отмечено минимальное, слизистое отделяемое по медиастиностоме. Грудина представлена двумя практически разрушенными половинами. Костная ткань изменена, имеются множественные переломы. Произведена экстирпация левой половины грудины с мечевидным отростком, затем - правой, правая половина представлена пластинкой около 0,5 см. Грудина отделена от реберного каркаса по хрящевым сочленениям. Санация средостения антисептиком. Гемостаз. Дефект грудной стенки составляет около 6×10 см. Через нижний параумбиликальный доступ введен троакар. Наложен карбоксиперитонеум. При ревизии: выпота нет, патологии не выявлено. Дополнительно введено два рабочих троакара. С помощью Hormonic выделена прядь большого сальника на питающей ножке слева, которая перемещена на переднюю поверхность грудной клетки без натяжения. Брюшная полость дренирована силиконовым дренажом. Выделенный лоскут полностью заполняет дефект грудной стенки. Дренирование пространства поверх сальника силиконовым дренажом, фиксация сальника к грудной стенке отдельными швами. Передняя грудная стенка с зоной дефекта с лоскутом сальника покрыты полипропиленовым сетчатым имплантом с нахлестом на ребра. Фиксация сетчатого импланта отдельными узловыми швами к грудной стенке. Выполнена мобилизация мышечных лоскутов грудных мышц до передней подмышечной линии при избыточном проецировании закрытия дефекта (по типу «пальто»), натяжения мышечных лоскутов не определяется. Дренирование пространства между имплантом и мышцами силиконовым дренажем до верхнего края дефекта. Закрытие дефекта грудной стенки лоскутами грудных мышц по типу «пальто», в ложе выделения мышечных лоскутов под подкожной жировой клетчаткой установлено два резиновых выпускника. Активная аспирация на дренажи по типу Редона. Послеоперационный период протекал без осложнений.