Способ лечения глубокой окклюзии при сужении и укорочении верхнего зубного ряда у детей с односторонней полной расщелиной верхней челюсти в период сменного прикуса
METHOD OF TREATING DEEP OCCLUSION WHEN NARROWING AND SHORTENING UPPER DENTAL ARCH IN CHILDREN WITH ONE-SIDED COMPLETE CLEFT OF UPPER JAW DURING MIXED OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, а именно к ортодонтии, и может быть применимо для лечения детей с односторонней полной расщелиной верхней челюсти и глубокой окклюзией при сужении и укорочении верхнего зубного ряда в период сменного прикуса.
За последние годы число пациентов с врожденной расщелиной губы, неба, альвеолярного отростка увеличилось более чем в 2 раза и по данным ВОЗ составляет 0,6-1,6 случаев на 1000 новорожденных [1]. Врожденная расщелина губы, неба, альвеолярного отростка в 25% случаев сочетается с другими врожденными аномалиями и тяжелыми синдромами [2]. Установлена взаимосвязь врожденной односторонней полной расщелины верхней челюсти с сужением и укорочением верхнего зубного ряда и глубокой резцовой окклюзией, что негативно влияет на дальнейшее формирование челюстно-лицевого комплекса [3]. Детям с врожденной односторонней полной расщелиной верхней челюсти проводят ряд хирургических вмешательств (хейлопластика, щадящая уранопластика, альвеолопластика). Перед альвеолопластикой определяют необходимость подготовки зубоальвеолярной дуги путем ортодонтической коррекции [4].
Известен способ аппаратурного расширения зубного ряда верхней челюсти у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в периоде сменного прикуса путем трансверзального смещения клыка и боковой группы зубов с помощью механического съемного пластиночного ортодонтического аппарата из пластмассы с продольным секторальным распилом, винтом для расширения зубного ряда верхней челюсти и пружинами для смещения резцов в вестибулярном направлении, в сочетании с применением на нижней челюсти съемного функционально направляющего пластиночного аппарата из пластмассы с окклюзионными накладками, покрывающими жевательную поверхность боковых зубов и режущие края передней группы зубов (патент RU 2680136 С1, 2019).
Однако недостатком известного способа является интрузионное действие на боковую группу зубов верхней челюсти нижнечелюстным аппаратом, и препятствие экструзии боковой группы зубов нижней челюсти, что создает увеличение глубины вертикального перекрытия и, следовательно, усугубление тяжести глубокой окклюзии. Кроме того, представленное в данном аппарате расположение удерживающего элемента - вестибулярной дуги блокирует удлинение верхнего зубного ряда при активации винта и свидетельствует о неэффективности его применения при данных конструктивных особенностях.
В ходе проведенных исследований авторами выявлены часто наблюдающиеся случаи, когда у детей с односторонней полной расщелиной верхней челюсти и глубокой окклюзией при сужении и укорочении верхнего зубного ряда, основное внимание уделялось нормализации формы верхней зубоальвеолярной дуги, при этом коррекции глубокой окклюзии не проводилось, что с течением времени усугубляло тяжесть аномалии и препятствовало дальнейшему гармоничному росту челюстно-лицевой области.
Таким образом, была поставлена задача - разработать способ лечения глубокой окклюзии при сужении и укорочении верхнего зубного ряда у детей с односторонней полной расщелиной верхней челюсти в период сменного прикуса, обеспечивающий не только нормализацию ширины и длины верхнего зубного ряда, но и коррекцию глубокого прикуса, и, как следствие, создание условий для дальнейшего гармоничного роста челюстно-лицевой области.
Поставленная задача решена в предлагаемом способе лечения глубокой окклюзии при сужении и укорочении верхнего зубного ряда у детей с односторонней полной расщелиной верхней челюсти в период сменного прикуса (с 10 до 12 лет). Способ включает наложение съемного пластиночного ортодонтического аппарата, оснащенного трехмерным винтом Бертони с тремя независимыми направляющими, для постепенного расширения и удлинения верхнего зубного ряда, и накусочной площадки в переднем отделе верхней челюсти, аппарат удерживается с помощью круглых кламмеров на клыки, кламмеров Адамса на верхние первые моляры, при этом винт, установленный в базис съемного аппарата, обеспечивает медленный темп активации (0,25 мм в неделю), с активной интрузией нижних резцов под действием жевательных сил посредством накусочной площадки, с одновременной фиксацией брекетов на зубы нижнего зубного ряда, оснащенных нитиноловой дугой круглого сечения 0,014 дюйма, которую через два месяца заменяют на никель-титановую дугу круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца заменяют на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022 (На Фиг. 1а - фото с брекетами на зубах нижней челюсти и съемным аппаратом на верхней челюсти), что обеспечивает коррекцию глубины окклюзионной линии нижней челюсти. По истечении шести месяцев от начала лечения на нижний зубной ряд накладывают стальную дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022 и проводят лигатурное связывание нижнего зубного ряда для сохранения достигнутого результата, после получения должного расширения и удлинения верхней челюсти отменяют съемный аппарат и устанавливают брекеты на зубы верхнего зубного ряда, оснащенные нитиноловой дугой круглого сечения 0,014 дюйма, которую затем через два месяца заменяют на никель-титановую дугу круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца заменяют на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022 для дальнейшей корректировки формы верхнего зубного ряда, нормализации положения верхних зубов и подготовки к проведению альвеолопластики.
В предлагаемом способе лечения за счет использования съемного пластиночного ортодонтического аппарата (На Фиг. 16 - фото съемного ортодонтического аппарата), оснащенного трехмерным винтом Бертони с тремя независимыми направляющими, для постепенного расширения и удлинения верхнего зубного ряда, и накусочной площадкой в переднем отделе верхней челюсти, который удерживается с помощью круглых кламмеров на клыки, кламмеров Адамса на верхние первые постоянные моляры. Винт, установленный в базис съемного аппарата, осуществляет медленный темп активации (0,25 мм в неделю), что обеспечивает должное расширение и удлинение верхнего зубного ряда, при этом улучшается форма верхней зубоальвеолярной дуги, достигается стимуляция роста верхней челюсти в области врожденной расщелины и происходит активная интрузия нижних резцов под действием жевательных сил посредством накусочной площадки (На Фиг. 3, Фиг. 4 представлены схемы поясняющие биомеханику лечения). Брекет-система на зубах нижнего зубного ряда, оснащенная нитиноловой дугой круглого сечения 0,014 дюйма, которую через два месяца заменяют на никель-титановую дугу круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца заменяют на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022, обеспечивает необходимую активную экструзию боковой группы нижних зубов, нормализует окклюзионную линию нижней челюсти (кривая Spee). Последующая фиксация брекет системы на зубы верхнего зубного ряда, оснащенную нитиноловой дугой круглого сечения 0,014 дюйма, которую затем через два месяца заменяют на никель-титановую дугу круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца заменяют на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022, после расширения и удлинения верхней челюсти через 6 месяцев после применения съемного аппарата, позволяет провести окончательную коррекцию формы верхнего зубного ряда и нормализовать положение верхних зубов, что важно для подготовки проведения альвеол опластики.
За счет воздействия двух факторов достигается синергический эффект, поскольку наряду с нормализацией формы, ширины и длины верхней зубоальвеолярной дуги с помощью съемного пластиночного ортодонтического аппарата и коррекции окклюзионной линии зубного ряда нижней челюсти с помощью брекет-системы на нижней челюсти, достигаются хорошие окклюзионные контакты боковых зубов и нормализация вертикального перекрытия, что обеспечивает коррекцию глубокого прикуса. После расширения и удлинения верхней челюсти через 6 месяцев после применения съемного аппарата с помощью брекет-системы на верхней челюсти проводят окончательную коррекцию формы верхнего зубного ряда, нормализацию положения верхних зубов, что создает условия для проведения альвеолопластики.
Таким образом, сущность предлагаемого способа заключается в комбинации постепенного медленного расширения, удлинения верхнего зубного ряда и коррекции окклюзионной линии нижнего зубного ряда, что способствует нормализации вертикального перекрытия, коррекции глубокой окклюзии, а окончательная коррекция формы верхнего зубного ряда обеспечивает нормализацию формы альвеолярного отростка и создание условий для альвеолопластики.
Предлагаемый способ может быть реализован следующим образом. По оригинальным гипсовым моделям пациента изготавливают ортодонтический аппарат, оснащенный трехмерным винтом Бертони с тремя независимыми направляющими и накусочной площадкой. При этом винт аппарата зафиксирован с помощью акриловых блоков и обеспечивает темп расширения небного шва 0,25 мм в неделю. Пациенту одновременно накладывают съемный ортодонтический аппарат на верхнюю челюсть и брекеты на зубы нижней челюсти, в которых закрепляют нитиноловую дугу круглого сечения диаметром 0,014 дюйма и одиночные эластичные лигатуры. После наложения аппарата назначают активацию винта в двух направлениях (фронтальный и один боковой) на 0,25 мм с повторением процедуры каждые 7 дней в течение 2-3 месяцев в зависимости от степени сужения в боковом отделе и укорочении фронтальной части верхней челюсти. При достижении необходимой ширины верхней челюсти и правильного положения верхних резцов, съемный аппарат оставляют в фиксированном положении в течение 3-4 месяцев в зависимости от выраженности и сложности сужения и укорочения верхней челюсти для закрепления полученных результатов. Дуги на нижней челюсти последовательно меняют через каждые два месяца на более упругие и большего сечения: никель-титановая дуга круглого сечения 0,016 дюйма, затем никель-титановая дуга прямоугольного сечения 0,016*0,022 для нормализации окклюзионной линии нижнего зубного ряда. По истечении 6 месяцев съемный аппарат удаляется из полости рта и устанавливают брекеты на зубы верхнего зубного ряда, оснащенных нитиноловой дугой круглого сечения 0,014 дюйма, которую через два месяца заменяют на никель-титановую дугу круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца заменяют на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022, для дальнейшей корректировки формы верхнего зубного ряда, нормализации положения верхних зубов и подготовки к проведению альвеолопластики. В это время брекет-система на нижней челюсти сохранена и на нижний зубной ряд накладывается стальная дуга прямоугольного сечения 0,016*0,022 и проводится лигатурное связывание нижнего зубного ряда, для сохранения достигнутого результата. Общая продолжительность лечения составляет 12-14 месяцев.
Таким образом, достигается необходимое положение зубов относительно расщелины альвеолярного отростка, ширина и длина верхнего зубного ряда, коррекция формы верхнего зубного ряда. Обеспечивается активная интрузия нижних резцов, активная экструзия боковой группы нижних зубов, нормализация окклюзионной линии нижней челюсти (кривая Spee), нормализация вертикального перекрытия, достижение хороших окклюзионных контактов боковых зубов, коррекция глубокой окклюзии, что способствует возможности проведения альвеолопластики и ведет к гармоничному развитию челюстно-лицевой области
Предлагаемый способ опробован при ортодонтическом лечении детей в Многопрофильном клиническом медицинском центре «БОНУМ». Лечение проведено в период сменного прикуса у 10 детей с односторонней полной расщелиной верхней челюсти на добровольной основе (Родители подписали добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и согласие с предложенным планом лечения у своих детей).
Клинический пример. Пациент 12 лет, обратился на консультацию по поводу нарушения прикуса и положения зубов (Фиг. 2а). У пациента отмечается асимметрия лица за счет рубцовых изменений в области губы и носа слева. Лицевые признаки: сглаженность носогубных складок, выраженная подбородочная складка, асимметрия крыльев носа. На профильной фотографии отмечается различный уровень правого и левого крыльев носа. Внутри ротовые признаки: резкое сужение верхней челюсти слева, скученное положение зубов верхней и нижней челюсти, глубокая окклюзионная линяя (кривая Spee), глубокая резцовая окклюзия. На панорамной рентгенограмме - конвергенция корней постоянного резца, клыка, премоляра верхней челюсти слева, сужение фронтального отдела верхней челюсти, искривление носовой перегородки (Фиг. 26).
Основная проблема данного случая - глубокая окклюзия при выраженном сужении и укорочении верхней челюсти, глубокая окклюзионная линяя (кривая Spee), скученное положение верхних и нижних зубов, конвергенция корней верхних постоянных зубов в сторону расщепления альвеолярных отростков.
Необходимо нормализовать положение зубов относительно расщелины альвеолярного отростка, расширить и удлинить верхний зубной ряд, провести коррекцию формы верхнего зубного ряда, достичь стимуляции роста верхней челюсти в области врожденной расщелины, провести активную интрузию нижних резцов, активную экструзию боковой группы нижних зубов, нормализацию окклюзионной линии нижней челюсти (кривая Spee), нормализацию вертикального перекрытия, достижения хороших окклюзионных контактов боковых зубов, коррекцию глубокой окклюзии, подготовку к проведению альвеолопластики, чтобы способствовать гармоничному развитию челюстно-лицевой области.
По оригинальным гипсовым моделям пациента изготовили ортодонтический аппарат, оснащенный накусочной площадкой и трехмерным винтом Бертони с тремя независимыми направляющими, при этом винт аппарата зафиксирован с помощью акриловых блоков и обеспечивает темп расширения небного шва 0,25 мм в неделю. Назначили активацию винта в двух направлениях (фронтальный и один боковой) на 0,25 мм с повторением процедуры каждую неделю в течение 3 месяцев. На верхнюю челюсть пациента установили ортодонтический съемный аппарат и одновременно зафиксировали брекеты на зубы нижней челюсти с нитиноловой дугой круглого сечения диаметром 0,014 дюйма и одиночными эластичными лигатурами. Через два месяца прежнюю дугу заменили на никель-титановую круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022. По истечении шести месяцев от начала лечения на нижний зубной ряд установили стальную дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022 и провели лигатурное связывание нижнего зубного ряда, для сохранения достигнутого результата. При достижении необходимой ширины верхней челюсти и правильного положения верхних резцов, съемный аппарат оставили в фиксированном положении в течение 3 месяцев для закрепления полученных результатов. По истечении шести месяцев от начала лечения по достижению правильного вертикального перекрытия съемный аппарат удалили из полости рта и на верхний зубной ряд зафиксировали брекеты, оснащенные при этом нитиноловой дугой круглого сечения 0,014 дюйма, которая затем через два месяца заменили на никель-титановую дугу круглого сечения 0,016 дюйма, а еще через два месяца заменили на никель-титановую дугу прямоугольного сечения 0,016*0,022. Общая продолжительность лечения составила 12 месяцев.
Таким образом, предлагаемый способ лечения, обеспечивает не только нормализацию ширины и длины верхнего зубного ряда, но и коррекцию глубокого прикуса, и, как следствие, обеспечивает создание условий для дальнейшего гармоничного развития челюстно-лицевой области.
Используемая литература
1. Таалайбеков Н.Т., Ешиев А.М. Статистика рождаемости детей с врожденными пороками развития и использование современных технологий в реабилитации // Молодой ученый. - 2016. - №3 - С. 310-312.
2. Проскокова С.В. Структура зубочелюстных аномалий у детей с расщелинами верхней губы и неба у жителей Московской области // Стоматолог-практик - 2019. - N1. - С. 12-13.
3. Кулаков О.Б., Замещение дефектов альвеолярного отростка и зубных рядов у пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области / Кулаков О.Б., Мальгинов Н.Н., Першина М.А., Субботин И.А. // Российский стоматологический журнал. - 2013. - №2. - С. 21-23.
4. Ершова О.Ю., Долгополова Г.В., Блохина С.И. Технологический процесс оказания комплексной помощи пациентам с расщелиной альвеолярного отростка на этапах подготовки, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации // Детская хирургия. - 2017. - №21(5). - С. 258-261.