СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ПЛОДЕ ПО КОРРЕКЦИИ SPINA BIFIDA
METHOD FOR ANESTHESIOLOGICAL PROVISION OF OPEN OPERATIONS ON THE FETUS FOR CORRECTION OF SPINA BIFIDA

Изобретение относится к медицине, в частности, к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение в открытой хирургии плода у беременных женщин с пороком развития ЦНС плода spina bifida.
Способ позволяет провести анестезиологическое обеспечение открытых операций на плоде с применением сочетания комбинированной эндотрахеальной анестезии и нейроаксиальной анестезии с использованием метода мультимодальной релаксации миометрия.
В исследованиях было доказано, что внутриутробная коррекция spina bifida снижает частоту и выраженность неврологических нарушений по сравнению со стандартным хирургическим лечением новорожденных.
Анестезиологическое обеспечение открытых операций на плоде является сложным и отличается от стандартного ведения операции кесарева сечения или анестезии при хирургических операциях во время беременности. Необходимо учитывать маточно-плацентарные и фетоплацентарные взаимодействия, механизмы и факторы, определяющие трансплацентарную трансфузию веществ [Braden A., Maani S., Nagy S. 2016]. Обязательным компонентом являются обеспечение глубокого расслабления миометрия, поддержание маточно-плацентарного кровотока, фетоплацентарного кровотока и анестезия плода [Luo D et al., 2015].
Общая анестезия является методом выбора для открытой хирургии плода благодаря возможности титрования дозы ингаляционных анестетиков для достижения удовлетворительной релаксации миометрия и для обеспечения анестезии плода [Heifer D.K. et al., 2012].
На операционном столе одномоментно выполняется оперативное вмешательство на двух пациентах высокого риска - беременная женщина и плод. На текущий момент нет четких рекомендаций по применению того или иного анестетика, а также о применении возможных комбинаций методик и препаратов, используемых при открытых операциях на плоде [Kha М Tran et al., 2013]. Анестезия плода во время открытой операции обеспечивается, в первую очередь, путем переноса через плаценту летучих анестетиков и опиоидных анальгетиков, вводимых матери. Однако воздействие на плод летучих анестетиков также сопряжено с риском. Высокие концентрации ингаляционного анестетика могут угнетать миокард плода и приводить к прогрессирующему ацидозу плода [Reynolds F. Drug transfer across the term placenta].
В последние годы в литературе появляются данные об использовании нейроаксиальной анестезии в сочетании с инфузией нитроглицерина при отрытых операциях на плоде [Placental transfer: Anesth drugs; Open anesthesia/2011].
Анестезия во время открытых операций на плоде должна быть направлена на безопасность матери и плода. Контроль над болевым синдромом у матери является приоритетной задачей. Наиболее часто во время открытых операций на плоде проводят общую или сочетанную анестезию. Для расслабления матки применяют эндотрахеальную анестезию с высокими дозами ингаляционных анестетиков (порядка двух минимальных альвеолярных концентраций - МАК) [Placental transfer: Anesth drugs; Open anesthesia/2011]. Релаксация миометрия - обязательный компонент при вмешательствах на плоде открытым доступом. Расслабление матки облегчает манипуляции, усиливает маточно-плацентарный кровоток, снижает вероятность возникновения родовой деятельности. При концентрациях летучих анестетиков, которые обычно требуются для расслабления матки - более 2 МАК, в модели на животных отмечалось значительное снижение сердечного выброса у матери с последующим уменьшением кровотока в матке до 30%. Вероятно, что мультимодальная релаксация матки потенцирует эффективность отдельных препаратов в оптимальных дозировках и минимизирует побочные эффекты. Этот подход связан с тем, что препараты с различными механизмами действия могут иметь синергетический эффект расслабления матки при использовании в комбинации [Dick J.R., Wimalasundera R., Nandi R. 2021].
Традиционный метод использования опиоидов для послеоперационного обезболивания обеспечивает ноцицептивную защиту на супраспинальном и частично на сегментарном уровне, но имеет ряд недостатков. Опиоидные анальгетики не влияют на первичное звено ноцицепции - разветвленные периферические нервные окончания. К тому же, опиоиды могут уменьшить вариабельность сердечного ритма плода и сделать интерпретацию отслеживания сердечного ритма плода, в послеоперационном периоде, более сложной задачей. Отсюда очевидно, что любые варианты афферентного блока имеют значительные преимущества в отношении защиты пациента от боли [Laje P., Johnson М.Р., Howell L.J., et al.].
В отечественной литературе методик, описывающих анестезиологическое пособие при открытых операциях на плоде с применением сочетания комбинированной эндотрахеальной анестезии и нейроаксиальной анестезии, с использованием метода мультимодальной релаксации миометрия, найти не удалось.
Задачей изобретения является разработка способа анестезиологического обеспечения открытых операций на плоде с применением сочетания комбинированной эндотрахеальной анестезии и нейроаксиальной анестезии с использованием метода мультимодальной релаксации миометрия.
Методика исследования
В исследование было включено 14 пациенток в возрасте от 19 до 36 лет.
Критерии включения: второй триместр беременности, ВПР плода миеломенингоцеле.
На 1-м этапе проводили детальный анализ анамнестических данных, включая наличие анестезий, наличие аллергических реакций, вредных привычек, сопутствующих заболеваний, течения предыдущих и данной беременностей, прием лекарственных препаратов. После чего пациенткам подробно был разъяснен ход анестезии, возможные осложнения, течение послеоперационного периода и способы послеоперационной анальгезии.
На 2-м этапе после получения информированного согласия на медицинское вмешательство пациентки проходили подготовку к оперативному вмешательству на плоде и анестезии.
На 3-м этапе в операционной, в асептических условиях выполнялась эпидуральная анестезия с целью блокады афферентной иннервации зоны оперативного вмешательства и дополнительной миорелаксации данной зоны. В премедикацию с целью токолиза внутривенно вводилось MgSO4 25% 16 мл в течение 20 минут, в дальнейшем скорость введения MgSO4 25% снижалась до 4 мл/ч.
На 4-м этапе выполнялась интубация трахеи и проводилась комбинированная энотрахеальная анестезия с применением ингаляционного анестетика - Севофлюран - до 1,5 минимальных альвеолярных концентраций, пациенткам перед утеротомией начиналась инфузия раствора Нитроглицерина 1% со скоростью 0,2-0,3 мкг/кг/мин. После выполнения хирургической коррекции spina bifida плода и ушивания утеротомного разреза инфузия раствора Нитроглицерина 1%, введение ингаляционного анестетика и раствора MgSO4 25% 4 мл/ч прекращались.
После окончания оперативного вмешательства пациентке назначается Атозибан в начальной дозе 6.75 мг; сразу после этого в течение 3 ч проводится инфузия в дозе 300 мкг/мин; после этого проводится продолжительная до 45 ч инфузия в дозе 100 мкг/мин.
По окончании операции пациентка переводится в отделение анестезиологии-реанимации.
На 5-м этапе в отделении анестезиологии-реанимации оценивалось течение раннего послеоперационного периода: визуально аналоговая шкала боли, гемодинамические показатели, потребность в опиоидных анальгетиках, ранняя активизация пациенток.
Полученные результаты
Установлено, что предложенный способ анестезиологического обеспечения открытых операций на плоде по коррекции spina bifida с применением сочетания комбинированной эндотрахеальной анестезии и нейроаксиальной анестезии с использованием метода мультимодальной релаксации миометрия - высокоэффективна, характеризуется стабильной интраоперационной гемодинамикой пациентки, качественной послеоперационной анальгезией, снижением потребности в опиодных анальгетиках и ранней активизацией пациентки.
Задачей изобретения являлась разработка способа анестезиологического обеспечения открытых операций на плоде по коррекции spina bifida.
Сущность способа заключается в том, что в асептических условиях выполнялась эпидуральная анестезия. В премедикацию с целью токолиза внутривенно вводилось MgSO4 25% 16 мл в течение 20 минут, в дальнейшем скорость введения MgSO4 25% снижалась до 4 мл/ч.
Далее выполнялась интубация трахеи и проводилась комбинированная энотрахеальная анестезия с применением ингаляционного анестетика - Севофлюран - до 1,5 минимальных альвеолярных концентраций, пациенткам перед утеротомией проводилась инфузия раствора Нитроглицерина 1% со скоростью 0,2-0,3 мкг/кг/мин. После выполнения хирургической коррекции spina bifida плода и ушивания утеротомного разреза инфузия раствора Нитроглицерина 1%, введение ингаляционного анестетика и раствора MgSO4 25% 4 мл/ч прекращались.
После окончания оперативного вмешательства пациентке назначается Атозибан в начальной дозе 6.75 мг; сразу после этого в течение 3 ч проводится инфузия в дозе 300 мкг/; после этого проводится продолжительная до 45 ч инфузия в дозе 100 мкг/мин.
Способ позволяет провести анестезиологическое обеспечение открытых операции на плоде по коррекции spina bifida с применением сочетания комбинированной эдотрахеальной анестезии и нейроаксиальной блокады, снизить количество вводимых анестетиков и опиодных анальгетиков.
Мультимодальная релаксация матки усиливает эффективность отдельных препаратов в оптимальных дозировках и, вероятно, минимизирует побочные эффекты, что благоприятно отражается на исходах для матери и плода.
Способ осуществляется следующим образом.
В асептических условиях выполняется эпидуральная анестезия. В премедикацию с целью токолиза внутривенно вводилось MgSO4 25% 16 мл в течение 20 минут, в дальнейшим скорость введения MgSO4 25% снижалась до 4 мл/ч. Далее выполняется интубация трахеи и проводится комбинированная энотрахеальная анестезия с применением ингаляционного анестетика - Севофлюран - до 1,5 минимальных альвеолярных концентраций, пациенткам перед утеротомией проводится инфузия раствора Нитроглицерина 1% со скоростью 0,2-0,3 мкг/кг/мин. После выполнения хирургической коррекции spina bifida плода и ушивания утеротомного разреза инфузия раствора Нитроглицерина 1%, введение ингаляционного анестетика и раствора MgSO4 25% 4 мл/ч прекращается.
После окончания оперативного вмешательства пациентке назначается Атозибан в начальной дозе 6.75 мг; сразу после этого в течение 3 ч проводится инфузия в дозе 300 мкг/мин; после этого проводится продолжительная до 45 ч инфузия в дозе 100 мкг/мин.
Способ позволяет провести анестезиологическое обеспечение открытых операции на плоде по коррекции spina bifida с применением сочетания комбинированной эндотрахеальной анестезии и нейроаксиальной блокады, снизить количество вводимых анестетиков и опиодных анальгетиков.
Мультимодальная релаксация матки усиливает эффективность отдельных препаратов в оптимальных дозировках и, вероятно, минимизирует побочные эффекты, что благоприятно отражается на исходах для матери и плода.
Клинические примеры
Пример 1. Беременная И., 29 лет, поступила в акушерское отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 22 недели 6 дней. ВПР ЦНС плода: миеломенингоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника. Синдром Арнольда-Киари II типа.
По решению консилиума: Учитывая настойчивое желание семьи использовать современные возможности фетального нейрохирургического вмешательства для снижения степени инвалидизации ребенка при синдроме Арнольда-Киари 2 типа, консилиум рекомендует госпитализацию пациентки в ЮАПБ ФГБУ «Национальный медицинский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России с целью дополнительного обследования и, при исключении хромосомных аномалий плода и других медицинских противопоказаний, проведения внутриутробного хирургического вмешательства.
С целью определения генотипа плода пациентке выполнен трансабдоминальный амницентез. Данных за хромосомную патологию не получено.
Предоперационный осмотр анестезиолога-реаниматолога: объем операции: Поперечное надлобковое чревосечение. Утеротомия. Внутриутробная коррекция ВПР плода миеломенингоцеле. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Хронические заболевания и аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирована правильно. OS=OD. Неврологический статус без особенностей. Кожный покров чистый, обычной окраски и влажности. Отеков нет.
Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств, симметричный с двух сторон, соответствует ЧСС 80 уд/мин, АД 125/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Стул не нарушен. Нарушения мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациентке проведена анестезия по предложенному способу. Продолжительность операции: 2 часа 45 минут, продолжительность анестезии 3 часа 20 минут.
Интраоперационных анестезиологических осложнений не было. Послеоперационный период протекал также без осложнений. На 2-й день после операции пациентка переведена в акушерское отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. Через 10 дней после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, продолжено амбулаторное наблюдение в Центре.
Пример 2. Беременная И., 39 лет, поступила в акушерское отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 21 неделя 1 день. ВПР ЦНС плода: миеломенингоцеле пояснично-крестцовой области. Синдром Арнольда - Киари 2 типа. Рубец на матке после миомэктомии в 2021 г.
По решению консилиума: Учитывая настойчивое желание семьи использовать современные возможности фетального нейрохирургического вмешательства для снижения степени инвалидизации ребенка при синдроме Арнольда-Киари 2 типа, консилиум рекомендует госпитализацию пациентки в 1 ОАПБ ФГБУ «Национальный медицинский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России с целью дополнительного обследования и, при исключении хромосомных аномалий плода и других медицинских противопоказаний, проведения внутриутробного хирургического вмешательства.
С целью определения генотипа плода пациентке выполнен трансабдоминальный амницентез. Данных за хромосомную патологию не получено
Предоперационный осмотр анестезиолога-реаниматолога: объем операции: Поперечное надлобковое чревосечение. Утеротомия. Внутриутробная коррекция ВПР плода миеломенингоцеле. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Хронические заболевания и аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В месте, времени, собственной личности ориентирована правильно. OS=OD. Неврологический статус без особенностей. Кожный покров чистый, обычной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных качеств, симметричный с двух сторон, соответствует ЧСС 70 уд/мин, АД 110/65 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Стул не нарушен. Нарушения мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациентке проведена анестезия по предложенному способу.
Продолжительность операции: 3 часа 21 минута, продолжительность анестезии 3 часа 45 минут.
Интраоперационных анестезиологических осложнений не было. В послеоперационном периоде проводилась анальгетическая терапия, преимущественно за счет эпидуральной анальгезии, антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия. Послеоперационный период без осложнений. На 2-й день после операции пациентка переведена в акушерское отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. Через 12 дней после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, продолжено амбулаторное наблюдение в Центре.
Список литературы
1. Braden A., Maani S., Nagy S. Treatment with intrauterine anesthesia treatment ex utero: a new approach // J Clin Anesth. - 2016. - Vol. 31. - P. 60-63. doi: 10.1016 / j.jclinane.2015.12.010.
2. Luo D., Wu L., Wu X, et al. Anesthetic management of a newborn receiving prenatal restoration of gastroschisis // Int J Clin Exp Med. - 2015. - Vol. 8. - P. 8234. - doi: 10.1001 /jamaneurol.2020.1127.
3. Heifer D.K., Clivatti J., Yamashita A.M. et al. Anesthesia for intrauterine treatment ex utero (EXIT procedure) in the fetus with prenatal diagnosis of malformations of the oral cavity and cervix: case history // Rev. Bras Anesteziol. - 2012. - Vol. 62. - P. 411-423. doi:10.1016/SO034-7094(12)70141-1.
4. Kha M.TranMD, Elaina E.LinMD Anesthesia for fetal surgery doi. org/10.1053/j.sempedsurg.2012.10.009.
5. Placental transfer: Anesth drugs; Open anesthesia/2011 [Google Scholar] http//www.openanesthesia.org/.
6. Reynolds F. Drug transfer across the term placenta // Trophoblast Res. - 1998. - Vol. 12. - P. 239-255. doi: 10.2165 / 00003088-200443080-00001.
7. Laje P., Johnson M.P., Howell L.J., et al. Ex utero intrapartum treatment in the management of giant cervical teratomas // J Pediatr Surg. - 2012. - Vol. 47. - P. 1208-1216. doi: 10.1016 / j.jpedsurg.2012.03.027.
8. Dick J.R., Wimalasundera R., Nandi R. Maternal and fetal anaesthesia for fetal surgery07 March 2021 https://doi.org/10.1111/anae.15423.