СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF MICROSURGICAL RECONSTRUCTION OF CENTRAL LOWER JAW

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области, в частности после радикального удаления опухолей.
Известен способ восстановления центрального отдела нижней челюсти путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута, включающего фрагмент малоберцовой кости (Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. Москва ООО РИФ «Стройматериалы» 2001 г., стр.92-96). Недостатками данного способа являются:
- недостаточная для восстановления альвеолярного отростка высота малоберцовой кости,
- необходимость вертикальной дистракции малоберцовой кости после ее аутотрансплантации для создания достаточной для остеоинтеграции дентальных имплантов высоты восстановленного альвеолярного отростка,
- длительный период восстановления опорной функции нижней конечности с необходимостью использования ортезов после забора малоберцового лоскута.
Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ устранения дефектов тела и ветвей нижней челюсти, возникающих при сегментарной резекции тела нижней челюсти. В соответствии с известным способом реконструкцию тела нижней челюсти осуществляют с использованием реберного фрагмента лоскута, при этом производят перемещение кожно-мышечно-реберного лоскута с включением большой грудной мышцы и фрагмента 5-го ребра (Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2001 г., стр.26-30). Принят в качестве прототипа. Недостатками способа-прототипа, препятствующими достижению указанных ниже технических (лечебных) результатов, являются:
- недостаточная амплитуда транспозиции лоскута вследствие ограниченной длины большой грудной мышцы,
- необходимость последующего иссечения питающей ножки лоскута для восстановления полного объема движений шейного отдела позвоночника,
- недостаточная высота реберного фрагмента нижней челюсти, используемого для восстановления альвеолярного отростка и подбородочного отдела нижней челюсти,
- недостаточная прочность и толщина костного фрагмента кожно-мышечно-реберного лоскута.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи реконструкции центрального отдела нижней челюсти.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность восстановления полного объема движений шейного отдела позвоночника за счет использования фрагмента широчайшей мышцы спины и единых питающих сосудов;
- восстановление необходимой высоты альвеолярного отростка для последующей остеоинтеграции дентальных имплантов и зубного протезирования за счет аутотрансплантации составного кожно-мышечно-костного лоскута с фрагментами ребра и угла лопатки;
- функциональная реабилитация пациентов с возможностью восстановления полноценного естественного питания, включая пережевывание твердой пищи.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе реконструкцию центрального отдела нижней челюсти осуществляют путем аутотрансплантации кожно-мышечно-костного лоскута.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что восстановление тела и центрального отдела альвеолярного отростка нижней челюсти выполняют путем замещения дефекта с помощью составного кожно-мышечно-реберно-лопаточного аутотрансплантата на единых питающих сосудах. В качестве костной части аутотрансплантата используют угол лопатки, конгруэнтный по форме подбородочному отделу нижней челюсти, и фрагмент 8-го или 9-го ребра. В качестве мышечной порции лоскута используют фрагмент широчайшей мышцы спины и межреберные мышцы, прилежащие к резецированному фрагменту ребра. В качестве сосудистой ножки лоскута используют торакодорзальный сосудисто-нервный пучок. Фрагмент ребра моделируют в соответствии с формой центрального отдела альвеолярного отростка нижней челюсти и фиксируют его в положение альвеолярного отростка. Лопаточный фрагмент лоскута устанавливают в позицию тела и подборочного отдела нижней челюсти и жестко фиксируют. Мягкие ткани лица и полости рта восстанавливают с использованием фрагментов широчайшей мышцы и кожной площадкой лоскута.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Авторами изобретения разработан способ индивидуальной реконструкции тела и центральных отделов альвеолярного отростка нижней челюсти. Основным преимуществом заявляемого способа является обеспечение высоты, достаточной для восстановления альвеолярного отростка. Указанный результат достигается за счет оригинальной методики замещения дефекта с помощью составного кожно-мышечно-реберно-лопаточного лоскута. За счет включения в состав лоскута лопаточного костного фрагмента аутотрансплантат приобретает достаточную толщину и прочность. Использование заявляемого способа в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии предоставляет необходимые условия для последующей остеоинтеграции дентальных имплантов и зубного протезирования. Это, в свою очередь, способствует функциональной реабилитации пациентов с возможностью восстановления полноценного естественного питания, включая пережевывание твердой пищи.
Способ осуществляют следующим образом.
Положение пациента на операционном столе на боку, противоположном стороне формирования лоскута. Разрез кожи в форме эллипса проводят на боковой поверхности грудной клетки. В аксиллярной области выделяют сосудистую ножку лоскута - торакодорзальный сосудисто-нервный пучок. Далее после широкой отсепаровки краев раны по нижнему краю формируют мышечную порцию лоскута - широчайшую мышцу спины до уровня необходимого ребра. Следующим этапом выполняют включение в лоскут реберного фрагмента лоскута путем резекции необходимого по размеру ребра (8-го или 9-го) и прилежащих к нему межреберных мышц. После чего с сохранением мышечной муфты и межмышечных связей производят резекцию угла лопатки, при этом резецируемый фрагмент конгруэнтен по форме подбородочному отделу нижней челюсти. Завершают включение лопаточного фрагмента в состав лоскута. При этом так же сохраняют артерию, идущую к углу лопатки для обеспечения его удовлетворительного кровоснабжения. Далее формируют проксимальную часть мышечной порции аутотрансплантата - фрагмент широчайшей мышцы спины. Пересекают питающую ножку лоскута. Сформированный лоскут переносят на дефект нижней зоны лица. Донорскую рану на грудной стенке ушивают послойно с активным дренированием плевральной полости.
Используя заранее выделенные реципиентные сосуды - лицевую артерию и вену, под оптическим увеличением формируют микрососудистые анастомозы с сосудами лоскута (торакодорзальной артерией и веной) по типу «конец в конец». После пуска кровотока и восстановления жизнеспособности аутотрансплантата моделируют фрагмент ребра в соответствии с формой центрального отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Следующим этапом лопаточный фрагмент лоскута устанавливают в позицию подборочного отдела нижней челюсти и жестко фиксируют в этом положении. При необходимости фрагментом широчайшей мышцей и кожной площадкой лоскута восстанавливают мягкие ткани лица и полости рта. Рану послойно ушивают.
В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена, начиная с марта 2009 г., выполнены операции у 3-х больных со злокачественными опухолями черепно-челюстно-лицевой зоны в соответствии с заявляемой методикой.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.