Способ оценки молочной железы при клиническом обследовании врачами первичного звена
METHOD FOR ASSESSING THE MAMMARY GLAND DURING CLINICAL EXAMINATION BY PRIMARY CARE PHYSICIANS

Изобретение относится к области медицины, а именно к маммологии, конкретно к дифференциальной диагностике молочной железы и может быть использовано при клиническом обследовании молочных желез врачами первичного звена.
В комплексном обследовании при диагностике молочной железы, включающем клинический осмотр и инструментальные исследования, каждый этап может нести в себе определенную информацию и быть единственным информативным в конкретном случае для ранней постановке диагноза.
Известен способ экспресс диагностики заболеваний молочных желез заключающийся в физикальном осмотре, пальпации, макроскопической характеристике выделений из сосков и цитологическом исследовании выделений из молочной железы, согласно которому, сопоставление цветового показателя отделяемого из сосков и результата цитологического исследования мазков отпечатков отделяемого позволяет принять решение о наличии или отсутствии патологии или назначать инструментальное до обследование (Патент РФ №2620159).
Известна схема оптимизации алгоритма обследования молочных желез при массовых углубленных профилактических осмотрах, что позволяет провести обследование большого количества пациентов с минимальными временными затратами без потери качества диагностической информации. На приеме проводят ультразвуковую маммографию (УЗМ) по возрастному алгоритму и в качестве дополняющего рентгеновскую маммографию (РМ) метода лучевого обследования. По показаниям применяют интервенционную методику лечения кистозных образований. Два лаборанта в непрерывном режиме по 2 ч производили съемку и обработку рентгенограмм. Это позволило проводить РМ 25-27 пациентов в час. Рентгенолог проводил оценку РМ с оформлением протокола. Цитологическое исследование выполняли в день получения препаратов. Формирование потоков, обработка информации с заполнением реестров осуществлялись 2 администраторами. Эта расстановка сил позволила обследовать 260-280 пациентов в день (А.П. Глухих, Т.Л. Колосова «Оптимизация алгоритмов обследования молочных желез при массовм углубленном профилактическом осмотре». Маммология, 2006, №4, с. 64).
В России, обследование МЖ у женщин проводится согласно приказу МЗ РФ 572 Н от 1.11.12 г., а также приказу 124 Н от 13.03.19 г. Департамент здравоохранения Москвы 3.05.1917 г. издал методические рекомендации «Применение шкалы BI-RADS при ультразвуковом исследовании молочной железы, а 18.09.2017 г.издал «Методические рекомендации по использованию международной системы ACR BI-RADS при маммографическом обследовании».
Известно использование классификации ACR BI-RADSпри обследовании молочных желез у женщин репродуктивного и менопаузального возраста в работе врача онколога - маммолога, что значительно улучшает взаимопонимание специалистов между собой, упрощает алгоритм принятия решений в пользу до обследования, выполнения биопсии, или динамического контроля и лечения. Обследование включает: анамнестический осмотр, пальпацию, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез (МЖ), маммографию (МГ), магнитно-резонансная томографию (МРТ). Критерии оценки наличия или отсутствия патологии МЖ основывался на анализе жалоб, ультразвуковых (УЗ), МГ, МРТ и пальпаторных данных о толщине, плотности, размерах и соотношении тканей (Геращенко Я.Л. «Использование классификации ACR BI-RADS при обследовании молочных желез у женщин репродуктивного и менопаузального возраста». Международный медицинский центр «Согаз». Исследования и практика в медицине. 2019. Т. 6, № S. C. 99-100).
Известен способ клинического обследования молочных желез в скрининге рака у женщин, включающий анамнестический, осмотр, пальпацию, забор отделяемого из сосков, ультразвуковое исследование молочной железы и органов малого таза, рентгеновскую маммографию. Критерии оценки наличия и отсутствия патологии молочной железы основывался на стандартных рентгенологических, УЗИ, пальпаторных сведениях о толщине, плотности, размерах и соотношении тканей для разных возрастных групп, классификации BI-RADS, лабораторным показателям. По результатам комплексного обследования, пациенток с образованиями, требующими верификации и подозрением на РМЖ, направляют в специализированные центры. (Геращенко Я.Л., Черниченко И.И., Хаджиева Э.Д., Лоншакова А.С. «Роль клинического обследования молочных желез в скрининге рака у женщин». Материалы конференции «III Национальный конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению», 31 мая - 2 июня 2018 года, Москва». «Исследования и практика в медицине, 2018, Т.5, №S1, С. 27-28).
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа оценки молочной железы при клиническом обследовании врачами первичного звена.
Техническим решением поставленной задачи является разработка поэтапного анализа молочной железы врачами первичного звена при клиническом обследовании с оценкой в баллах для маршрутизации или контроля.
Сущность способа заключается в поэтапном исследовании молочных желез при клиническом обследовании, включающим оценку жалоб пациентки на боль по 5 - балльной вербальной шкале оценки боли; оценку внешних симптомов молочной железы при ее визуальной оценке с оценкой от 0 до 4 баллов; оценку мануальной плотности молочной железы при пальпаторном исследовании тканей молочной железы от 0 до 4 баллов; визуальную оценку выделений по шкале от 0 до 4 баллов. Такое обследование очень важно для врачей первичного звена при обосновании маршрутизации к узкому специалисту: онкологу - маммологу или гинекологу, для решения вопроса о дополнительном внеочередном обследовании. Способ осуществляют следующим образом.
Осмотр пациенток проводят в четыре этапа. Сначала проводят опрос пациентки с целью оценить ощущения пациентки и степень боли. Для этого использовалась 5 -балльная вербальная шкала оценки боли Frank A. J. М, Moll J. М. Н., Hort J. F., 1982. (Таблица 1.). Эту шкалу пациентка заполняет дважды: первый раз на первичном приеме, второй раз на повторном приеме.
Вторым этапом проводят визуальный осмотр молочной железы с оценкой симптомов от 0 до 4 баллов.
На третьем этапе мануально определяют плотность молочной при пальпаторном исследование тканей молочной железы с оценкой симптомов от 0 до 4 баллов.
На четвертом этапе проводят визуальную оценку выделений, что позволяет выявить внутрипротоковые патологии или заподозрить дисгормональные процессы. Ранее выделения оценивались визуально по цвету, консистенции и цитологическому исследованию. В предлагаемом способе использовали бальную систему. Распределение по баллам не исключает цитологического исследования полученного материала.
После этого, все показатели осмотра сводят в итоговую таблицу и начисленные баллы суммируют.
При общей сумме - 0 баллов делают вывод, что нет данных для внепланового обследования пациентки, при сумме от 1 до 2 баллов - необходима консультация гинеколога; при сумме от 3 и более баллов рекомендуются дополнительные инструментальные обследования (по возрасту) и консультация онколога - маммолога.
Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка П. 35 лет. Жалобы на очень сильные боли в молочной железе в последний месяц, мешающие спать на животе. Пациентка оценила их в 4 балла. При клиническом осмотре молочные железы развиты правильно, кожа не изменена и не гиперемирована. Изменений нет - 0 баллов. При пальпации молочные железы плотные, нет возможности провести исследование с помощью симптома «складки». Пальпация - 3 балла. Выделения при осмотре молозивные. Выделения - 1 балл. Итог консультации у врача первичного звена:
Пример №2. Пациентка П. 44 года. Жалобы на не сильные боли в молочной железе за 5 дней до менструации. Пациентка оценила их в 1 балл. При клиническом осмотре молочные железы развиты правильно, кожа не изменена и не гиперемирована. Изменений нет - 0 баллов. При пальпации молочные железы мягкие, чуть больше плотности в верхне-наружном квадранте, «складка» по молочной железе 3 см., в в/н кв 4 см. Пальпация - 1 балл. Выделения при осмотре не выявлены. Выделения - 0 баллов. Итог консультации у врача первичного звена:
Пример №3. Пациентка П. 25 лет. Жалобы на сильные боли в правой молочной железе. Пациентка оценила их в 3 балла. При клиническом осмотре молочные железы развиты правильно, кожа справа отечная и красного цвета. Осмотр - 3 балла. При пальпации молочные железы мягкие, справа в зоне ареолы на 9 часах плотность до 3 см. При пальпации молочные железы мягкие, справа по ареоле локальная плотность. Симптом «складки» до 2 см по всем квадрантам молочным железам, кроме центральной зоны, там более 4 см. Пальпация - 4 балла. Выделения при осмотре серозные. Выделения - 2 балла. Итог консультации у врача первичного звена:
Использование предлагаемого способа оценки молочной железы при клиническом обследовании врачами первичного звена позволяет врачам поэтапно анализировать состояние молочной железы пациенток с оценкой в баллах для маршрутизации или контроля состояния.