Способ лечения витреомакулярного тракционного синдрома
METHOD FOR VITREOMACULAR TRACTION SYNDROME TREATMENT

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для нехирургического лечения больных с витреомакулярной адгезией (ВМА) и витреомакулярным тракционным синдромом (ВМНТС) различной этиологии.
При патологии такого рода стекловидное тело локально фиксировано к макулярной и парамакулярным областям сетчатки, в то же время основная масса стекловидного тела смещается кпереди (в сторону хрусталика), что вызывает тракционную дислокацию сетчатки и может привести к образованию макулярного отверстия в сетчатке. Данное состояние сопровождается снижением остроты зрения и различными метаморфопсиями. До недавнего времени лечение такого рода патологии производилось только хирургически, а в настоящее время стало возможным проводить нехирургическое лечение.
Ближайшим аналогом является нехирургический способ лечения ВМА и ВМТС, заключающийся в интравитреальном введении препарата, вызывающего устранение витреомакулярной адгезии и витреомакулярной тракции. Для устранения витреомакулярной тракции используется препарат Jetrea (Br J Ophthalmol. 2014 Mar; 98 (3): 356-60. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-304219. Epub 2013 Dec 19. Anatomical and visual outcomes following ocriplasmin treatment for symptomatic vitreomacular traction syndrome. Singh RP1, Li A, Bedi R, Srivastava S, Sears JE, Ehlers JP, Schachat AP, Kaiser PK).
Препарат представляет собой 0,2 мл концентрата для приготовления раствора, содержащего 0,5 мг окриплазмина. Для проведения лечения приготавливают раствор, содержащий 0,125 мг протеолитического фермента окриплазмина в 0,1 мл физиологического раствора. Лечение заключается в однократном введении 0,125 мг раствора окриплазмина в 0.1 мл физиологического раствора в витреальную полость. Препарат вводится через прокол склеры в проекции плоской части цилиарного тела (в 3-4 мм от лимба) безотносительно специальной локализации стекловидного тела. Через 1 месяц оценивается результат лечения. Хранение и транспортировка препарата осуществляется при температуре минус 20 градусов по Цельсию. Стоимость препарата на сегодняшний день составляет 3000 евро. Применение препарата возможно только однократно. Противопоказанием к его применению является сочетание ВМТС с эпиретинальным фиброзом, при котором, по мнению производителей, применение препарата мало, или неэффективно.
Публикация в интернете: Копия протокола результатов применения микроплазмина (Jetrea). "TRANSPARENCY COMMITTEE, Opinion, 4 December 2013, JETREA 0.5 mg/0.2 ml, concentrate for solution for injection. (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-06/jetrea_ct12912.pdf)
В протоколе указано, что в подгруппе пациентов с ВМА, сочетанной с эпиретинальными мембранами, не выявлено различий с группой пациентов, которым было проведено лечение с использованием плацебо. В том же документе в резолютивной части (стр. 32) в показаниях к применению не указаны пациенты, у которых ВМТС сочетается с эпиретинальным фиброзом.
Эффективность применения препарата по данным исследований США составляет от 26,5% до 63.6% по данным различных исследователей. Механизм действия препарата, по мнению производителей, заключается в разъединении связи между стекловидным телом и поверхностью сетчатки за счет разрушения белков (ламинин и фибронектин), эту связь обеспечивающих. Именно на эти белки и воздействует микроплазмин, разрушая их.
К недостаткам этого способа можно отнести невозможность повторного применения препарата и невозможность его использования (вследствие неэффективности) при более выраженных патологических изменениях, в частности при сочетании эпиретинального фиброза и витремакулярного тракционного синдрома. Препарат обеспечивает разрушение только ламинина и фибронектина, располагающихся между поверхностью сетчатки и стекловидным телом. В случае более выраженного патологического процесса, в частности, если между поверхностью сетчатки и стекловидным телом располагается эпиретинальная мембрана, которая начинает выполнять роль связующего компонента между сетчаткой и стекловидным телом, невозможность применить препарат, разрушающий ламинин и фибронектин, становится очевидной, что собственно и подтверждает клиническая практика. Невозможность изменения дозировки и повторного применения препарата так же можно отнести к недостаткам способа. Кроме того, введение препарата в витреальную полость без учета анатомии стекловидного тела также может сказаться на результативности его применения. Стоимость препарата в 3000 евро является заградительной для реального широкого применения не только в России, кроме того, условия хранения и транспортировки при температуре минус 20 градусов по Цельсию также могут затруднить применение препарата в широкой практике.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение остроты зрения не только у пациентов, страдающих витреомакулярным тракционным синдромом, но и у пациентов с более тяжелой патологией, а именно с витреомакулярным тракционным синдромом, сочетанным с эпиретинальным фиброзом, за счет повышения эффективности применяемого препарата, возможности повторного применения, возможности изменения дозировки в зависимости от тяжести патологии, а также возможности гораздо более широкого применения предлагаемого лечения за счет существенного снижения стоимости лечения и менее жестких условий хранения и применения используемого препарата.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения витреомакулярного тракционного синдрома путем интравитреального введения ферментного препарата согласно изобретению в качестве ферментного препарата используют коллагеназу в количестве 1-100 коллагеназных единиц (КЕ) в 0,05-0,1 мл сбалансированного солевого раствора, при этом раствор коллагеназы вводят в ретролентальное пространство витреальной полости через прокол склеры в проекции плоской части цилиарного тела иглой длиной 10-11 мм.
Новым в достижении поставленного результата является препарат, применяемый для лечения - высокоспецифический протеолетический фермент коллагеназа, который расщепляет только коллаген, применительно к предлагаемому способу - коллагеновые волокна стекловидного тела, обеспечивающие патологическую витреомакулярную связь, кроме того, коллагеназа воздействует на основную составную часть эпиретинальных мембран - коллагеновые волокна. Кроме того, данный препарат имеет несопоставимо более низкую стоимость, по сравнению с применяемым в ближайшем аналоге препаратом. Условия его хранения и транспортировки также менее жесткие (хранение при температуре плюс 5-7 градусов по Цельсию). Также возможно его повторное применение в случае промежуточного или недостаточного эффекта.
Новым является также то, что первичная доставка препарата осуществляется непосредственно в лентико-макулярный канал, по которому естественный ток внутриглазной жидкости и доставляет лекарственный препарат непосредственно в макулярную область, обеспечивая тем самым более высокую прицельность воздействия, а следственно, повышая его эффективность.
Сопоставительный анализ предлагаемого способа и ближайшего аналога показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что используется иной препарат, а именно коллагеназа, который растворяет коллагеновые волокна, располагающиеся выше слоя фибронектина и ламинина и обеспечивающие патологическую фиксацию к сетчатке, раствор с действующим препаратом вводят иглой длиною 10-11 мм в ретролентальное пространство непосредственно в лентико-макулярный канал стекловидного тела.
Изобретение поясняется рисунками, иллюстрирующими клинические примеры. Представлены сканограммы глаз пациентов, которым с диагностической целью производилась оптическая когерентная томография (ОКТ) центральной области сетчатки с захватом макулярной области.
Пример 1. Витреомакулярный тракционный синдром с протяженностью патологической фиксации менее 100 мкм. Пациент обратился с жалобами на "затемнение" в центре поля зрения и искажение предметов. Острота зрения составила 1,0. Интравитреально введено 2 КЕ коллагеназы в 0,05 мл сбалансированного солевого раствора по предложенному способу. При осмотре через 1 месяц жалоб нет. По данным ОКТ макулярная область без признаков патологии.
На рис. 1 представлен поперечный оптический срез макулярной области сетчатки. Картина ОКТ до лечения. Видно "выбухание" центра макулярной области сетчатки вследствие тракционного воздействия со стороны стекловидного тела и формирование кист в зоне приложения тракционного воздействия.
На рис. 2 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки до лечения (выпуклость поверхности макулы в центре), вследствие тракционного воздействия со стороны стекловидного тела.
На рис. 3 - поперечный оптический срез макулярной области сетчатки. Картина ОКТ после лечения. Витреомакулярная тракция (ВМТ) отсутствует. Профиль макулярной области сетчатки соответствует норме, ранее сформировавшиеся кисты в стадии рассасывания.
На рис. 4 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки после лечения соответствует норме (выпуклость в макулярной области отсутствует).
Пример 2. Пациент с ВМТ, протяженностью фиксации около 100 мкм. Сквозное макулярное отверстие, с формированием кист в области отверстия. Острота зрения 0,2, жалобы на "пятно" в центре поля зрения и искажение предметов. Интравитреально введено 12 КЕ коллагеназы в 0,05 мл сбалансированного солевого раствора по предложенному способу. Через 1 месяц жалоб нет. Острота зрения увеличилась до 0,5.
На рис. 5 - поперечный оптический срез макулярной области сетчатки до лечения. ВМТ, сквозное макулярное отверстие с фиксацией стекловидного тела к краю макулярного отверстия, формирование кист сетчатки в области отверстия.
На рис. 6 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки до лечения. Макула напоминает форму вулкана из-за сформировавшегося отверстия и тракционного воздействия со стороны стекловидного тела. Отчетливо видна фиксация стекловидного тела в макулярной области.
На рис. 7 - поперечный оптический срез макулярной области сетчатки через 1 месяц после лечения. ВМТ отсутствует, макулярное отверстие закрылось. Кисты сетчатки резорбировались. В субретинальном пространстве (черное щелевидное пятно) сохраняется незначительное количество жидкости.
На рис. 8 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки через 1 месяц после лечения. Нормальная поверхность макулярной области сетчатки без признаков патологии.
Пример 3. ВМТ протяженностью 224 мкм с угрозой формирования макулярного отверстия. Кисты в сетчатке. Жидкость в субмакулярной области. Острота зрения 0,1. Проведено лечение с введением в витреальную полость 45 КЕ коллагеназы в 0,1 мл сбалансированного солевого раствора по предложенному способу. Через 1 месяц зарегистрировано улучшение зрения до 0,5. ВМТ отсутствует. Данные подтверждены ОКТ.
На рис. 9 - поперечный оптический срез макулярной и парамакулярной области сетчатки до лечения. Отчетливо видна обширная фиксация стекловидного тела в макулярной области. Вследствие тракционного воздействия на сетчатку в последней сформировались множественные кисты в зоне тракционного воздействия (темные участки на срезе сетчатки). Скопление жидкости под сетчаткой (темный участок в виде линзы).
На рис. 10 - поперечный оптический срез макулярной и парамакулярной области сетчатки через 1 месяц после лечения. ВМТ отсутствует. Кисты сетчатки резорбировались. Отек сетчатки резорбировался. Существенное уменьшение объема субретинальной жидкости.
Пример 4. Сочетание ВМТ с обширной площадью фиксации более 1000 мкм, макулярным отверстием и сопутствующим эпиретинальным фиброзом.
Острота зрения до лечения 0,5, жалобы на искажение предметов и ухудшение зрения. Пациентке произведено введение в витреальную полость 100 КЕ коллагеназы в 0,1 мл сбалансированного солевого раствора по предложенному способу. Через 1,5 месяца зарегистрировано улучшение зрения до 0,8. Жалобы на искажение предметов отсутствуют.
На рис. 11 - поперечный оптический срез макулярной области сетчатки до лечения. Определяется мощное тракционное воздействие со стороны стекловидного тела на макулярную область сетчатки. Сформировалось сквозное макулярное отверстие в сетчатке, видны кисты в ткани сетчатки (темные замкнутые пространства), признаки эпиретинального фиброза в виде отчетливо различимой оптической структуры в виде линии вдоль поверхности сетчатки, обращенной в сторону витреальной полости.
На рис. 12 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки до лечения. Видна обширная патологическая фиксация стекловидного тела в макулярной и парамакулярной области, тракционное воздействие со стороны стекловидного тела привело к проминенции макулы в витреальную полость (макула напоминает по форме вулкан). Возникла тракционная дислокация сетчатки в парамакулярной области в виде гребня вследствие тракции со стороны стекловидного тела и эпиретинального фиброза.
На рис. 13 - поперечный оптический срез макулярной области сетчатки через 1 месяц после лечения. Патологическая фиксация и тракционное воздействие со стороны стекловидного тела отсутствует. Проминенция макулы существенно уменьшилась, наблюдается сближение краев макулярного отверстия и рассасывание кист в сетчатке.
На рис. 14 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки через 1 месяц после лечения. Патологическая фиксация стекловидного тела к поверхности сетчатки отсутствует. Макула приобрела нормальные очертания в виде вогнутой поверхности. Сохраняется тракционная дислокация сетчатки в виде гребня из-за остаточного эпиретинального фиброза.
На рис. 15 - поперечный оптический срез макулярной области сетчатки через 1,5 месяца после лечения. Произошло закрытие макулярного отверстия. В субмакулярном пространстве отмечается незначительный объем субретинальной жидкости (темное пространство в виде линзы). Видны признаки эпиретинального фиброза в виде отчетливой непрерывной линии на поверхности сетчатки, ниже которой отмечаются оптическая неоднородность ткани сетчатки (левая половина рисунка).
На рис. 16 - плоскостная сканограмма поверхности макулярной области сетчатки через 1,5 месяца после лечения. Поверхность макулы соответствует норме. Отмечается существенное уменьшение тракционной дислокации сетчатки. Парамакулярная поверхность сетчатки стала заметно ровнее.