СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PANIC DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении больных с психосоматическими заболеваниями.
Психосоматические заболевания являются одними из самых распространенных в клинике нервных болезней и среди психических расстройств. В целом, в популяции, по данным разных авторов, заболеваемость психосоматическими расстройствами достигает 66%. Одними из проявлений психосоматических нарушений являются - панические атаки, встречающиеся в среднем, у 5% населения.
Известно применение гипноза при лечении психосоматических заболеваний, в том числе применение эриксоновскогой психотерапии, как разновидности гипнотерапии.
Особенностью эриксоновской гипнотерапии является погружение в особое состояние, при котором пациент сохраняет способность сознательно отслеживать происходящее и взаимодействовать с терапевтом. Методика дает возможность избавиться от неактуальных привычных паттернов мышления, активизировать сознание, получить доступ к внутренним резервам психики. Применяется при кризисных состояниях, конфликтах, фобических расстройствах, паническом расстройстве, бессоннице, зависимостях, сексуальных нарушениях и психосоматических заболеваниях.
Известно применение эриксоновского гипноза в коррекции эфферентной моторной афазии на раннем этапе реабилитации у пациентов, перенесших ОНМК, для улучшения логопедического статуса, который ежедневно в течение 15 дней проводили в дополнение к медикаментозному лечению и стандартным реабилитационным процедурам в виде коррекционных занятий с логопедом и нейропсихологом, физиопроцедур и лечебной физкультуры (Жукова О.В. Применение эриксоновского гипноза в коррекции эфферентной моторной афазии на раннем этапе реабилитации у пациентов, перенесших ОНМК. Материалы IX Международного конгресса «Нейрореабеилитация-2017». Москва, 1-2 июня 2017. - С. 72-73).
Недостатком этого способа является односторонняя направленность лечения только с точки зрения нарушений речи в остром периоде ишемического инсульта в условиях госпитализации.
Метод ароматерапии известен много тысячелетий. Используется для коррекции вегетативных нарушений, метеопатологических реакций, эмоциональных нарушений.
Применении ароматерапии в неврологии крайне ограничено и не изучено.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала средств при лечении больных с психосоматическими заболеваниями, возможность сократить или избежать применение химических лекарственных средств.
Указанный технический результат достигается в способе лечения больных с паническими расстройствами, в котором пациенту проводят курс эриксоновского гипноза из 8-10 сеансов, один раз в 7-10 дней, на первом сеансе устанавливают раппорт с пациентом, проводят семантический анализ речи, поиск ключевых слов, оценку репрезентативных систем для подбора актуальных метафор и образов с целью использования их в трансовой работе, сочетая с погружением в приятное воспоминание, связанное с ощущением здоровья, спокойствия, гармонии, комфорта, отличного настроения, здорового сна; начиная со второго сеанса, каждый сеанс гипноза готовят заранее с учетом особенностей личности больного; во время второго и последующих сеансов проводят якорение ресурсного состояния ольфакторным стимулом путем нанесения на запястье лечебных
духов, включающих эфирные масла на основе ванили, лаванды, розмарина, лимона, бергамота, грейпфрута, по окончании каждого сеанса пациенту предлагают домашнее задание в виде постгипнотического внушения, а именно - нарисовать образ, который пришел во время сеанса, провести сеанс самогипноза, вызывая сформировавшиеся во время сеанса ощущения здоровья, спокойствия, гармонии, комфорта, отличного настроения, здорового сна, при этом ежедневно два раза в день пациент самостоятельно наносит лечебные духи на запястье.
Способ иллюстрируется фиг. 1,2, где: на фиг. 1 - коннектом, диаграмма, иллюстрация результатов внутригруппового сравнения исследуемых в состоянии транса с добавлением ольфакторного стимула и в покое (trans>rest);
на фиг. 2 - изменения, возникающие в состоянии транса- участки активаций, совмещенные с анатомическими изображениями головы.
В момент транса при добавлении ольфакторного стимула снижается контролирующая роль медиальной префронтальной коры головного мозга (МПФК), происходит выбор и мысленное проживание более давних событий, при этом пациенты слышат мелодичную, богатую метафорами речь врача-гипнотерапевта и ощущают запах. Это подтверждается проведенными исследованиями (фиг. 1, фиг. 2), где отмечены положительные функциональные связи МПФК с другими зонами головного мозга, выраженность которых возрастает от зеленого до темно-красного, и отрицательные функциональные связи МПФК с другими зонами головного мозга, выраженность которых растет от зеленого до темно-синего.
Для подтверждения воспроизводимости способа в исследование были включены пациенты различной степени тяжести заболевания и квалифицированный врач-невролог, имеющий сертификацию по эриксоновскому гипнозу.
Лечебные духи в заявленном способе являются не только элементом ароматерапии (улучшение настроения, снижение эмоционального напряжения, тревожности и страха), но и якорем на ресурсное состояние.
Ваниль обладает уникальным воздействием на центральную нервную систему, моментально снимает стресс и агрессию, дает спокойную уверенность, возвращает в спокойное и расслабленное состояние.
Розмарин улучшает циркуляцию крови, кровоснабжение головного мозга, благодаря чему повышает внимание, улучшает память, является стимулятором мозговой активности, снимает усталость.
Лаванда помогает быстро успокоиться, восстановить душевное равновесие после стрессовых ситуаций, снижает утомляемость и придает сил.
Лимон, бергамот, грейпфрут снижают депрессию, повышаю настроение, благотворно влияют на центральную нервную систему, успокаивают в стрессовых ситуациях, восстанавливают ясность мысли.
Заявляемый способ основан на результатах лечения 16 пациенток в возрасте от 35 до 71 года с паническими расстройствами. Диагноз был поставлен на основании анамнеза, жалоб пациенток. Для исключения новообразований головного мозга и других выраженных патологических морфологических изменений всем выполнялась структурная МРТ с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений и FLAIR (Fluidattenuatedinversion-recovery - инверсия-восстановление с подавлением сигнала от «свободной» жидкости).
Все пациенты жаловались на внезапные приступы чувства страха, паники, чувства нехватки воздуха, ощущения «кома» с горле или удушья, одышки, затруднения дыхания; пульсации, перебоев или замирания сердца, сердцебиения, болей в области сердца. 12 из 16 пациентов отмечали потливость, прохождение по телу холодных или горячих волн, озноб, головокружение, парестезии. 11 из 16 пациентов отмечали ощущение дурноты в голове, нереальности предметов, впечатление приглушенности звуков. В конце приступа все больные отмечали полиурию. Подобные пароксизмы длились от 10 минут до нескольких часов, в среднем пароксизм продолжался около 15-20 мин. После перенесенного пароксизма пациенты отмечали разбитость или опустошение.
Все пациенты переносили однократно (5 человек) или многократно (11 человек) развернутые панические атаки (4 и более клинических симптомов). 15 из 16 пациентов переносили малые (абортивные) панические атаки (менее 4 клинических симптомов). То есть, у 15 из 16 больных развернутые и малые панические атаки чередовались. Развернутые атаки наблюдались от однократного в течение жизни до 1 раза в день. Малые атаки отмечались в данной группе пациентов от 1 раза в неделю до 2-3 раз в день. В межприступный период 9 пациентов чувствовали себя абсолютно здоровыми, то есть, вегетативная дисфункция была выражена минимально. Остальные 7 больных в межприступный период отмечали затруднение дыхания, одышку, чувство нехватки воздуха, боли в голове, области сердца и абдоминальные боли, периодические ознобы, головокружение, приливы. То есть, у этих пациентов психосоматические и вегетативные расстройства были более интенсивные, и они с затруднением разграничивали паническую атаку от межкризового периода.
13 из 16 пациентов до начала лечения по предлагаемому способу проходили курсы медикаментозного лечения (антидепрессанты, анксиолитики, корректоры нарушения поведения, стресс-протекторы), без существенного улучшения состояния. 8 пациентов продолжали прием медикаментозной терапии на фоне курса лечения по предлагаемому способу.
В табл. 1 приведены индивидуальные показатели количества развернутых и малых панических атак за 2 месяца до лечения, в момент лечения и сразу после него и через 6 месяцев после курса лечения по предлагаемому способу для всех пациенток.
В табл. 2 приведены показатели количества дней с вегетативными проявлениями в межприступный период и наличие, количество медикаментозных препаратов за 2 месяца до лечения, в момент лечения и сразу после него и через 6 месяцев после курса лечения по предлагаемому способу.
В табл. 3 приведены результаты курса лечения по заявляемому способу.
Примечание: - *** - различия до лечения и в течение лечения и сразу после его окончания (через 2 мес); различия до лечения и через 6 мес. после лечения значимы по критерию W (Вилкоксона) при р<0,001. * - при оценке показателя межприступного периода оценивалось не только количество пациентов с вегетативными проявлениями вне панических атак, но и количество дней с вегетативными проявлениями (т.е. через два месяца лечения у 5 больных сохранялись вегетативные проявления в межприступный период, но они стали реже).
Для статистического анализа использовался непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых выборок в связи с малым объемом выборки. Описательная статистика приведена в табл. 4.
Медианное значение и межквартильный размах количества «Развернутых панических атак» до лечения составляло 4,5(2,0;7,5), что значимо отличалось от медианного значения и межквартильного размаха этого показателя через 2 месяца - 2,0(0,0;3,0) (р=0,00018), и от медианного значения межквартильного размаха этого показателя через 6 месяцев -0,0(0,0;0,0) (р=0,00044).
Медианное значение и межквартильный размах количества «малых панических атак» до лечения составляло 6,0(4,0; 13,0), что значимо отличалось от медианного значения межквартильного размаха этого показателя через 2 месяца - 0,0(0,0;4,5) (р=0,00066), и от медианного значения этого межквартильного размаха показателя через 6 месяцев -0,0(0,0;0,0) (р=0,00066).
Медианное значение и межквартильный размах количества «межприступный период (количетво дней)» до лечения составляло 0,0(0,0; 12,5), что значимо отличалось от медианного значения и межквартильного размаха этого показателя через 2 месяца - 0,0(0,0;4,5) (р=0,018), и от медианного значения и межквартильного размаха этого показателя через 6 месяцев - 0,0(0,0;0,0) (р=0,018).
Медианное значение и межквартильный размах количества «Медикаментозное лечение (количество препаратов)» до лечения составляло 0,5(0,0; 1,0), что значимо не отличалось от медианного значения и межквартильного размаха этого показателя через 2 месяца - 0,0(0,0; 1,0) (р=0,11), но значимо отличалось от медианного значения и межквартильного размаха этого показателя через 6 месяцев - 0,0(0,0;0,0) (р=0,018).
Как видно из табл. 3 сразу после проведенного курса лечения или уже во время лечения по заявляемому способу 6 из 16 пациентов отметили исчезновение ранее беспокоивших их панических атак, при этом этот эффект сохранялся и усиливался через полгода после окончания лечения - только у 2-х больных сохранялись жалобы на беспокоящие их панические атаки, что составило 87,5% улучшения. Отмечено, что у пациентов ежедневно переносящих панические атаки, положительный эффект обычно наступал уже после первой процедуры, и длился 1-2 дня. С каждым последующим сеансом эффект удлинялся и к середине лечения его могло хватать на неделю до следующего сеанса эриксоновского гипноза. К концу лечения у большинства пациентов удалось достичь стойкой ремиссии до 0.5 года. Этот эффект отмечался как в отношении развернутых панических атак, так и для малых панических атак - так через полгода после лечения только одна пациентка жаловалась на малые атаки из исходно 15-ти больных, процент улучшения составил - 93,3%. У 7-ми пациентов с вегетативными нарушениями в межприступный период, улучшение наступало медленнее, к концу лечения 2 из 7 пациентов отметили отсутствие вегетативных проявлений в межприступный период, но лечебный эффект продолжался и усиливался - так через полгода после окончания лечения уже 4 из 7 отмечали отсутствие каких-либо вегетативных нарушений в межприступный период, у оставшихся пациентов отмечалось уменьшение количества дней с вегетативными проявлениями, в целом, через полгода лечения процент улучшения составил - 57,1% (количество пациентов).
Надо отметить, что большинство пациентов обращались за помощью после неэффективного медикаментозного лечения. Из 13 больных ранее лечившихся медикаментозно, 5 самостоятельно отменили ее в разные сроки до начала лечения, по предлагаемому способу. 8 больных продолжали медикаментозное лечение. После окончания курса лечения по предлагаемому способу, одна пациентка самостоятельно отменила, назначенный ей ранее препарат, а через полгода только 2-е из 8 пациентов продолжали прием медикаментозной терапии - процент улучшения составил - 75%.
Группе из 6 пациенток проводили дополнительное, помимо томографии в покое, магнитно-резонансное томографическое исследование момент состояния транса и при добавлении ольфакторного стимула.
Выполняли стандартное МРТ исследование, функциональную MPT, а также проводили импульсную последовательность Т1-взвешенного градиентного эхо MP-RAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquired Gradient Echoes - градиентное эхо с подготовкой магнетизации и быстрым сбором) для совмещения изображений фМРТ с анатомическими структурами головного мозга. Статистическая обработка и оценка результатов нейровизуализационных исследований как каждого пациента в отдельности, так и их групповой совокупности (данных фМРТ покоя) осуществлялись с помощью программного пакета CONN v. 18 (Functionalconnectivitytoolbox), предназначенного для определения взаимосвязей между различными отделами головного мозга, в том числе в динамическом режиме, статистического картирования зон активации, определения структуры различных сетей покоя и рабочих функциональных сетей головного мозга. Использовали анализ на основе выбора зоны интереса (ROI-to-ROI и Seed-to-Voxel), поскольку они соответствуют поставленной задаче, подходят для выполнения индивидуального анализа и позволяют получить наглядное графическое (и количественное) представление в виде карт функциональных связей.
При выполнении внутригруппового статистического анализа (сравнение исследуемых в состоянии транса с добавлением ольфакторного стимула и в покое сравнение состояния (one-sample t-test)) с выбором МПФК (медиальная префронтальная кора) в качестве зоны интереса, определено значительное усиление эффекта положительных функциональных связей МПФК с правой нижней лобной извилиной (оперкулярной и фронтоорбитальной корой), менее значительное - с внутренней рабочей сетью (правая островковая доля), нижней височной извилиной справа, частью зрительной рабочей сети слева (латеральная затылочная кора). Также, определено усиление отрицательных функциональных связей МПФК с задними отделами поясной извилины (значительное), и менее значительное -передними отделами средней височной извилины слева и справа, 76 зоной правого полушария мозжечка (фиг. 1, 2).
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Курс эриксоновского гипноза состоит из 8-10 сеансов, один раз в 7-10 дней. На первом сеансе врач устанавливает раппорт с пациентом, проводит семантический анализ речи, поиск ключевых слов, оценку репрезентативных систем для того, чтобы в трансовой работе подобрать более актуальные метафоры и образы. В трансовой работе используют сопровождение в приятное воспоминание, метафоры изменений, роста. Дают непрямые внушения на здоровье, спокойствие, гармонию, комфорт, отличное настроение, здоровый сон. Начиная со второй процедуры, каждый сеанс гипноза готовят заранее и индивидуально, учитывая особенности личности пациента. Во время второго сеанса проводят якорение ресурсного состояния ольфакторным стимулом: наносят на запястье лечебные духи, включающие эфирные масла ванили, лаванды, розмарина, лимона, бергамота, грейпфрута. Каждый раз по окончании сеанса эриксоновского гипноза пациенту предлагают домашнее задание в виде постгипнотического внушения, а именно - нарисовать образ, который пришел во время сеанса, провести сеанс самогипноза, вызывая сформировавшиеся во время сеанса ощущения здоровья, спокойствия, гармонии, комфорта, отличного настроения, здорового сна. При этом ежедневно два раза в день пациент самостоятельно наносит лечебные духи на запястье (как якорь на ресурсное состояние).
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больная В, 37 лет обратилась с жалобами на практически ежедневные внезапные приступы чувства страха, паники, чувства нехватки воздуха, удушья, одышки, сердцебиения, озноба, длящиеся около 20-30 минут. После чего отмечала усиленное мочеиспускание и чувство слабости, разбитости. Больная перестала ездить на работу, появился страх выхода на улицу. Подобные состояния стали беспокоить около 2-х лет, после перенесенного стресса (развод с мужем). Постепенно приступы паники стали учащаться до практически ежедневных. Ранее проходила курсы медикаментозного лечения (гидроксизин, тофизопам) без существенного улучшения.
Эмоционально не устойчива, раздражительна, плаксива, тревожна. Отмечает повышенную утомляемость.
При осмотре: сухожильные рефлексы повышены с двух сторон в руках и ногах, дистальный гипергидроз кистей.
МРТ головного мозга - патологических образований не выявлено.
Диагноз: Паническое расстройство.
Проведен курс эриксоновского гипноза (8 сеансов, один раз в 10 дней). До начала первого сеанса, в предварительной беседе (во время сбора анамнеза, и распросажалоб) проанализировансемантический анализ речи, ключевые слова (речь пациентки быстрая, эмоциональная, изобилующая негативными прилагательными - больна, нелюбима, толстая, безработная). Ключевые слова (которые она постоянно повторяет в речи) - не нужна никому, без работы, болезни. При оценке репрезентативных систем-пациентка с преобладанием визуальной модальности: в речи постоянно употребляет - вижу, смотрю, цветной, глаза…. После подстройки к языку и образу мышления и учитывая особенности пациентки: практически ежедневные малые или развернутые панические атаки, тревогу, раздражительность, плаксивость, плохо контролируемые перепады настроения - в каждом трансе подбиралась метафора, описывающая преодоление этих симптомов, с преобладанием различных визуальных образов. Например: плавное и свободное течение реки, огибающее все препятствия; уютное и удобное кресло в котором можно расслабиться и посмотреть со стороны на трудности; дорога в лесу, ведущая к источнику здоровья и комфорта и т.д., главное - создание ресурсного состояния и принятие установок на выздоровление. Так, как в трансовом состоянии снимается контроль сознания, происходить актуализация непроизвольных процессов. В момент второго сеанса наносили лечебную композицию эфирных масел: ванили, лаванды, розмарина, лимона, бергамота, грейпфрута, как элемент ароматерапии (улучшение настроения, снижение эмоционального напряжения, тревожности и страха), так и как якорь на ресурсное состояние. В дальнейшем эту композицию эфирных масел пациентка самостоятельно наносила на кожу запястья два раза в день ежедневно в течение 2-х месяцев.
После лечения пациентка отметила значительное улучшение самочувствия. Исчезли развернутые панические атаки, исчезло чувство страха выхода на улицу и поездки на работу. В межприступный период появилось ощущение «светлой, легкой» головы. Уменьшилась тревожность. Стала выходить на работу. Эмоционально стала более уравновешенной. При повторном осмотре: сохраняется повышение сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях, дистальный гипергидроз значительно меньше.
Через 6 месяцев после курса лечения по заявляемому способу отмечает исчезновение всех вегетативных симптомов, считает себя здоровой. Работает. Продолжает ежедневно наносить композицию эфирных масел 1-2 раза в день. Достигнут положительный результат, как в лечении панического расстройства, так и в улучшении эмоционального состояния пациентки.