СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ МОНОПОЛЯРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ЭНУКЛЕАЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF PREDICTING A RISK OF COMPLICATIONS OF UNIPOLAR TRANSURETHRAL ENUCLEATION OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии, и может быть использовано для прогноза возникновения и развития осложнений хирургических вмешательств на предстательной железе, в том числе методом монополярной трансуретральной энуклеации (далее - М-ТУЭ) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (далее - ДГПЖ).
Известен способ прогнозирования риска осложнений кардиологических заболеваний, включающий определение информативных факторов риска пациента, исходя из данных его опроса, измерение факторов риска пациента, характеризующих его текущее состояние, определение преобразованных значений факторов риска, выраженных в условных баллах, и прогнозируют вероятный риск осложнений на основе расчетной зависимости с учетом уровня значимости каждого фактора риска, выраженного в условных баллах (см. патент РФ на изобретение №2599372, МПК А61В 10/00, публ. 10.10.2016). Однако данный способ неприменим к прогнозу возникновения и развития осложнений хирургических вмешательств на предстательной железе, в том числе методом М-ТУЭ у больных ДГПЖ.
Также известен способ прогнозирования риска осложнений хирургических вмешательств при операции аортокоронарного шунтирования заболеваний, включающий определение информативных факторов риска пациента исходя из данных его опроса, измерение факторов риска пациента, характеризующих его текущее состояние, определение преобразованных значений факторов риска, выраженных в условных баллах, и прогнозируют вероятный риск осложнений на основе расчетной зависимости с учетом уровня значимости каждого фактора риска, выраженного в условных баллах (см. патент РФ на изобретение №2571715, МПК А61В 10/00, публ. 20.12.2015). Однако данный способ также неприменим к прогнозу возникновения и развития осложнений хирургических вмешательств на предстательной железе, в том числе методом М-ТУЭ у больных ДГПЖ..
Предлагаемый способ направлен на решение проблемы и достижение технического результата, состоящего в повышении точности и достоверности прогнозирования возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений после М-ТУЭ у больных с ДГПЖ для повышения эффективности хирургического лечения, сокращения числа осложнений и времени пребывания в стационаре.
Предлагаемый способ основан на результатах собственного материала и отечественных урологов-хирургов, которые использовали такую операцию. При этом рассматривались:
- прогностически значимые предрасполагающие и провоцирующие факторы, влияющие на прогноз интраоперационных и послеоперационных хирургических осложнений еще в дооперационном периоде,
- роль и влияние совокупности показателей клинико-инструментальных и лабораторных исследований при такой операции на механизм формирования осложнений во время и после операции в различные сроки,
- оценивались из них значимые для прогноза эффективности или качества выполненной операции.
Для прогнозирования возможных осложнений при М-ТУЭ у больных ДГПЖ мы использовали:
- междисциплинарный подход в оценке клинического статуса больного до и после операции в сроки от нескольких дней и до 3-6-12 месяцев,
- корреляционный анализ зависимости развития осложнений от влияния сопутствующих и коморбидных заболеваний с помощью программ Биостат,
- регрессивный анализ зависимости развития осложнений от многочисленных факторов риска и клинико-лабораторных и инструментальных параметров с помощью программы Statistica 6.0.,
расч
- достоверность прямой корреляционной зависимости с учетом поправки Бонферрони как р=0,002<р=0,016,
- метод дискриминантного анализа для установления, какая из переменных (многочисленных показателей и факторов риска) вносит вклад в дискриминацию между совокупностью переменных.
Валидность устанавливалась оценкой ретроспективного анализа исследований ряда авторов из литературы и больных контрольной группы, подвергнутых лазерной энуклеации предстательной железы. Всего 139 операций.
Для проведения математического моделирования прогноза осложнений сформировали выборку (15 из 56 факторов риска), в которую включены были больные с информацией об имевших место послеоперационных осложнениях, с преобразованием факторов риска в условные баллы, а именно, 0 - отсутствие отклонений от нормы, 1 - наличие любого отклонения от нормы.
Для построения прогностической модели из общего уровня техники в отношении неблагоприятного прогноза были отобраны и оценены факторы риска, которые можно легко интерпретировать без использования дорогостоящих и инвазивных манипуляций.
Факторы риска и их значения, преобразованные в условные баллы, представлены в таблице 1.
1
2
3
4
5
7
8
9
6
10
11
12
13
14
При этом часть факторов риска, например, такие информативные факторы риска Х, Х, Х, Х, Х, Х, Х, Х определялись исходя из данных опроса или осмотра пациента, а часть, Х, Х, Х, Х, Х, X по результатам измерения факторов риска пациента (лабороторно-инструментального обследования), характеризующих его текущее состояние.
При выборе прогностически важных факторов был использован вариант моделирования методом Forward stepwise, т.е. с пошаговым добавлением показателей. На каждом шаге просматривали все переменные и находили ту из них, которая вносит вклад в различие между совокупностями. Использование этого варианта дискриминантного анализа позволило осуществить редукцию переменных с 56 до 15 прогностически значимых факторов. На основании частоты встречаемости каждого фактора в группах пациентов с осложнениями и без осложнений рассчитывались уровни значимости для каждого фактора риска.
Дисперсный анализ влияния факторов по уровню значимости до операции представлен в таблице 2.
Вывод о статистической значимости связи клинических, лабораторных, и инструментальных факторов заслуживает 97,99% доверия.
Математическая формула индивидуального предоперационного прогноза осложнений (интраоперационных осложнений) во время М-ТУЭ на основе оценки статистических данных получается из сумм произведений уровня значимости на значения условных баллов каждого фактора конкретного больного и сложения свободного члена регрессии:
1
2
3
4
5
6
7
А=0,369+0,0342×Х+0,0065×Х+0,0131×Х+0,7991×Х+0,0310×Х+0,6913×Х+0,2575×Х
8
9
10
11
12
13
14
15
+0,0517×Х+0,4272×Х+0,0347×Х+0,1242×Х+0,0379×Х+0,0432×Х+0,4626×Х+0,8050×Х, или показатель А, характеризующий прогнозируемый исход операции в отношении возможных интраоперационных осложнений определяется по формуле:
i
i
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
1
8
8
8
9
9
9
10
10
10
11
11
11
12
12
12
13
13
13
14
max
14
max
14
max
]5
15
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
3
3
где, D=0,3690 - свободный член регрессии, α - уровень значимости для i-го фактора риска, X - преобразованное значение i-го фактора риска перед операцией, выраженного в условных баллах, при этом факторами риска являются: Х - урологические операции в анамнезе, при этом X=0 при отсутствии операций и X=1, если операции имели место; Х - возраст, при этом Х=0 при возрасте ≤60 лет и Х=1 при возрасте >60 лет; Х - признаки коагулянтных и/или тромботических, и/или агрегационных нарушений, в том числе в анамнезе, явления гематурии различной выраженности и/или геморрагии различного генеза, при этом Х=0, если нарушения отсутствовали, и Х=1, если какое-либо из отмеченных нарушений имело место; Х - острая или рецидивирующая задержка мочи (в том числе в анамнезе), при этом Х=0, если задержка отсутствовала, и Х=1, если задержка имела место; Х - острые и/или хронические, и/или обострения воспалительно-инфекционных заболеваний нижних мочевых путей, в том числе в анамнезе, при этом Х=0, если нарушения отсутствовали, и Х=1, если любая из указанных патологий имела место; Х - значение IPSS, при этом Х=0, если IPSS<4, и Х=1, если IPSS>4; Х - наличие сахарного диабета, при этом Х=0 при отсутствии диабета и X=1, если диабет имеет место; Х - наличие АГ и/или ИБС и/или нарушения сердечного ритма, при этом Х=0 при отсутствии нарушения и Х=1, если имело место любое из указанных патологий; Х - наличие 2 или более сопутствующих и/или коморбидных заболеваний, при этом Х=0, если заболевания отсутствовали, и Х=1, если любое из заболеваний имело место; Х - величина гемоглобина, при этом Х=0, если гемоглобин ≥146 г/л, Х=1, если гемоглобин <146 г/л; Х - величина концентрации натрия в крови, при этом Х=0, если концентрация ≥140 ммоль/л, Х=1, если концентрация <140 ммоль/л; Х - размер ПЖ по ТРУЗИ, при этом Х=0, если размер ≤25 см, Х=1, если объем >25 см; Х - объем остаточной мочи, при этом Х=0, если объем ≤50 мл, X=1, если объем более >50 мл; Х - значение Q, при этом Х=0, если значение Q≥15 мл/с и Х=1, если значение Q<15 мл/с; Х - предполагаемая продолжительность операции, при этом X=0 при продолжительности ≤90 мин и X=1 при продолжительности >90 мин; а уровни значимости соответствуют факторам риска и имеют следующие значения: α=0,0342, α=0,0065, α=0,0131, α=0,7991, α=0,0310, α=0,6913, α=0,2575, α=0,0517, α=0,4272, α=0,0347 α=0,1242, α=0,0379, α=0,0432, α=0,4626, α=0,8050.
При этом считают, что при значении А≥3,0 вероятность возможных интраоперационных осложнений высокая, при 3,0>А≥1 вероятность средняя, при А<1,0 - низкая или отсутствует.
Аналогичным образом проводился дисперсный анализ влияния факторов по уровню значимости после операции, результаты которого представлены в Таблице 3.
Определяют показатель В, характеризующий прогнозируемый исход операции в отношении возможных ранних послеоперационных осложнений по формуле
1P
2Р
3P
4Р
5Р
6P
В=(-)0,7640+0,0342×X+0,0065×Х+0,0131×X+0,7991×Х+0,0310×Х+0,6913×X+
7Р
8Р
9Р
10Р
11Р
12Р
0,2575×Х+0,0517×Х+0,4272×Х+0,0347×Х+0,1242×Х+0,0379×Х+0,0432
13Р
14Р
15Р
×Х+0,4626×Х+0,8050×Х
или показатель В определяется по формуле:
iP
iP
iP
i
где, G=(-) 0,7640 - свободный член регрессии, α - уровень значимости для i-го фактора риска, X - преобразованное значение i-го фактора риска после операции, выраженного в условных баллах, при этом α аналогичны приведенным выше α при определении показателя А.
При этом считают, что при значении показателя В≥3,0 вероятность возможных ранних послеоперационных осложнений после операции высокая, при 3,0>В≥1,0 - средняя, при В<1,0 - низкая или отсутствует
Если цифровой показатель А<В, то прогноз поздних послеоперационных осложнений неблагоприятный, а при А≥В имеет место низкая вероятность осложнений.
Осуществление предлагаемого способа прогнозирования риска осложнений монополярной трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии предстательной железы можно показать на следующем примере.
2
1
4
7
8
9
3
9
5
9
6
max
14
13
12
10
11
2
Больной 68 лет (Х), обратился на консультацию в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 29.10.17 г. с жалобами на затрудненное, вялой струей мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, ночную поллакиурию до 4 раз. Из анамнеза, считает себя больным в течение последних 3 лет, когда стал отмечать вышеуказанные жалобы. Никаких предварительных урологических операций (X) в анамнезе не проводилось, задержек мочи не было (Х). Страдает сахарным диабетом 2 типа (Х), артериальной гипертензией 2 степени с уровнем риска 4 (Х), постинфарктным кардиосклерозом (Х) в связи с чем вынужден постоянно принимать антикоагулянты (Х). Телосложение гиперстеническое (Х). Амбулаторно ранее проводил лечение по поводу хронического простатита (Х) антибактериальными, противовоспалительными, иммуномодулирующими и улучшающими региональную микроциркуляцию крови препаратами. При детальном урологическом обследовании выявлена доброкачественная гиперплазия простаты I ст., камень левой почки (Х); IPSS=14 (Х), результаты урофлоуметрии: Q-4,6 мл/с (Х); объем остаточной мочи 20 мл (X); объем предстательной железы по данным ТРУЗИ 74 см (Х), нарушений функции мочевого пузыря по данным комбинированного эхо-уродинамического исследования не установлено; в анализах мочи отклонений и нарушений функции верхних мочевых путей не выявлено; в крови гемоглобин 147 г/л (Х), гематокрит 43,6%. Концентрация натрия 130 ммоль/л (Х). В секрете простаты без отклонений.
9
3
В анамнезе у больного был выявлен постинфарктный кардиосклероз с нарушением сердечного ритма: синдром слабости синусового узла (Х). Это потребовало в качестве предоперационной подготовки установить больному водитель ритма. Под наблюдением кардиологов пришлось проводить М-ТУЭ на фоне временной эндокардиальной стимуляции и назначения антикоагуляционной и антиагрегантной терапии (Х).
15
Учитывая сердечную патологию, наличие признаков инфравезикальной обструкции, наличие сопутствующих и коморбидных заболеваний, прием антикоагулянтных препаратов, увеличивалась вероятность пролонгирования хирургического вмешательства (X).
Согласно математической формуле индивидуального предоперационного прогноза риска интраоперационных осложнений на основе оценки клинико-инструментальных и лабораторных результатов обследования проведено математическое преобразование, представленное в таблице 4.
Определение прогноза интраоперационных осложнений А=0,369+0,0342×0+0,0065×1+0,0131×1+0,7991×0+0,0310×1+0,6913×1+0,2575×1+0,0517×1+0,4272×1+0,0347×0+0,1242×1+0,0379×1+0,0432×0+0,4626×1+0,8050×1=3,2770
Такой показатель А соответствует высокому уровню риска интраоперационных осложнений.
30.10.17 г. выполнена операция: монополярная трансуретральная энуклеация простаты. Энуклеация выполнялась монополярным электродом. После энуклеации большого объема гиперплазированных тканей стандартной петлей по технике «гриба» осуществили морцеляцию. Осложнение в ходе операции в виде значительной кровоточивости из ложа удаленных тканей, которая была купирована к концу операции. Продолжительность операции 120 мин: время энуклеации 60 мин, время морцеляции - 60 мин. Сухой остаток 50 г. Уретральный катетер удален на 3-й сутки, через несколько часов у больного отмечено резкое затруднение самостоятельного мочеиспускания, хотя сгустков крови в промывной жидкости было немного и окрашивания ее кровью в дальнейшем не отмечено. Самостоятельное мочеиспускание резко затруднено. Был вновь установлен уретральный катетер. В анализах мочи лейкоциты и эритроциты в полях зрения в незначительном количестве, роста микрофлоры нет. При контрольном комплексном уродинамическом исследовании выявлена умеренная гипорефлексия, гипотония мочевого пузыря, снижение сократительной активности детрузора, признаки инфравезикальной обструкции. На фоне консервативного лечения отмечено значительное улучшение состояния больного.
Определяем соотношение показателей коэффициента регрессии с показателями факторов риска после операции, которое представлено в Таблице 5.
Определение прогноза послеоперационных осложнений
В=-0,7640+0,0342×0+0,0065×1+0,0131×0+0,7991×1+0,0310×0+0,6913×1+0,2575×1+0,0517×1+0,4272×1+0,0347×1+0,1242×1+0,0379×0+0,0432×0+0,4626×1+0,8050×1=2,8958,
что соответствует среднему уровню риска ранних послеоперационных осложнений. Поскольку А>В (соответственно 3,2770 и 2,8958), то вероятность развития поздних осложнений низкая или отсутствует.
При контрольном комплексном уродинамическом исследовании в связи с острой задержкой мочи после удаления уретрального катетера после операции выявлена умеренная гипорефлексия, гипотония мочевого пузыря, снижение сократительной активности детрузора, признаки инфравезикальной обструкции. Мочевой пузырь был вновь дренирован уретральным катетером. Проводилась консервативная терапия. Показатели исследуемых факторов до и после операции представлены в таблице 6.
Больной выписан на 5 сутки на амбулаторное наблюдение. При контрольном уродинамическом и ультразвуковом обследовании спустя 1 мес.с момента операции не выявлено данных, свидетельствующих о нарушении функции мочевого пузыря и наличии инфравезикальной обструкции (в том числе и по формуле Шафера). Восстановилось самостоятельное мочеиспускание.
max
Через 3 месяца с момента операции: IPSS=3, QoL=1; результаты урофлоуметрии - Q - 23,6 мл/с, Q ср. - 14,4 мл/с, объем мочи 206 мл; остаточной мочи нет.
Представленное выше клиническое наблюдение в соответствии с данным примером показывает:
- в момент операции отмечена повышенная кровоточивость из-за необходимости применения перед операцией антикоагулянтной терапии,
- острое нарушение самостоятельного мочеиспускания, развившееся в раннем послеоперационном периоде из-за гипотонии и гипорефлексии детрузора с явлениями инфравезикальной обструкции после удаления среднего объема гиперплазированных тканей.
Возникновение нарушения функции детрузора вероятнее всего было связано с его интраоперационным перерастяжением (несмотря на использование резектоскопа с постоянной ирригацией), а также реакцией на операционную травму в области шейки мочевого пузыря. При невозможности самостоятельного мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена уретральная рекатетеризация (признаков геморрагических нарушений не отмечалось) с последующим проведением КУДИ, что позволило выяснить причины этого осложнения и провести соответствующее лечение.
В итоге:
- показатель А больше 3 до операции указывал на высокий уровень риска интраоперационных осложнений, что подтвердилось повышенной кровоточивостью и развившейся острой задержкой мочи из-за гипотонического состояния мочевого пузыря, атонии детрузора и инфравезикальной обструкции,
- показатель В после операции меньше 3, что соответствовало среднему уровню риска ранних осложнений, что подтвердилось необходимостью повторной катетеризации мочевого пузыря и проведения консервативного корректирующего лечения из-за острой задержки мочи,
- показатель А численно больше показателя В, что указывало на отсутствие риска развития поздних осложнений, что подтверждено нормализацией состояния больного к моменту выписки на 5-е сутки и в дальнейшем через 3 месяца.
Таким образом, статистически полученная математическая модель прогнозирования интра- и послеоперационных осложнений обеспечивает возможность более точного прогнозирования развития ранних и поздних осложнений после М-ТУЭ у больных с ДГПЖ для повышения эффективности хирургического лечения. Использование канонического корреляционного анализа позволило найти взаимосвязь между факторами риска и клинико-лабораторными и инструментальными показателями. Количественно установлена связь между вероятностью интра- и послеоперационных осложнений и степень их выраженности, а также оценить эффективность выполненного хирургического вмешательства.