Уязвимая популяция

Туберкулез — одна из десяти основных причин смертности в мире. Россия, как и 120 стран, подписавших Московскую декларацию по ликвидации туберкулеза, намерена к 2030 году снизить в стране до минимума показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза. Тенденция позитивна: в сравнении с 2016 годом число больных в 2017 году снизилось на 9,4%, смертность — на 17,3%. Однако эксперты указывают на ряд серьезных факторов, которые ставят под сомнение реальность планов.

Диаскинтест в действии

По данным ВОЗ за 2016 год, Россия входит в число стран с высокой заболеваемостью и смертностью от туберкулеза наряду с Эфиопией, Кенией, Лесото, Намибией, Объединенной Республикой Танзания, Замбией и Зимбабве.

И это на фоне того, что в России на протяжении последних лет стремительно сокращается заболеваемость и смертность от туберкулеза. По предварительным данным ЦНИИОИЗ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения), только в 2017 году общая заболеваемость упала в сравнении с 2016 годом на 9,4%, смертность — на 17,3%. Среди детей в возрасте до 14 лет заболеваемость снизилась на 14,2%, в возрасте 15-17 лет — на 9,6%.

"Это самые высокие в мире темпы сокращения заболеваемости и смертности: в мире данная величина составляет 1,5% в год по заболеваемости и около 2% — по смертности,— отметила директор Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный фтизиатр Министерства здравоохранения РФ, профессор, д.м.н., Ирина Васильева.— Результаты достигнуты благодаря новым методам организации борьбы с заболеванием, скрининга населения, расширения охвата населения профосмотрами, внедрению новых подходов диагностики и лечения".

"Положительная тенденция среди детей стала возможна благодаря внедрению современного скринингового метода "Диаскинтест", который позволяет выявить не только активный, но и латентный (скрытый) туберкулез, в том числе в случае, если произошло самоизлечение и остались остаточные посттуберкулезные изменения",— отметила главный детский фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая лабораторией туберкулеза у детей и подростков ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, д.м.н., Валентина Аксенова.— Именно благодаря своевременному выявлению и лечению сокращается заболеваемость туберкулезом среди детей и подростков, в том числе ежегодно уменьшается количество детей с впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями".

В ноябре 2017 года на Первой глобальной конференции в Москве главы министерств здравоохранения 120 стран, в том числе России, подписали декларацию, которой подтвердили "решимость положить конец эпидемии туберкулеза к 2030 году".

"Наверное, нельзя сказать, что к 2030 году не будет вообще больных туберкулезом, но мы должны снизить их число до минимума",— пояснила Ирина Васильева.

ВИЧ-носители туберкулеза

Фтизиатры признают, что России предстоит принять прорывные решения, чтобы устранить факторы, усложняющие борьбу с туберкулезом. Снижение смертности фиксируется только в 71 регионе РФ, высокие показатели заболеваемости и смертности демонстрируют Дальний Восток, Сибирь, Урал, Республика Тыва, Чукотский автономный округ, Приморский край, ЕАО, Хабаровский край, отметила Ирина Васильева.

По итогам 2016 года "Общероссийский народный фронт" сообщил о росте смертности в Чукотском автономном округе (+51,3%), Севастополе (+11,9%), Республике Калмыкия (+10,9%), Красноярском крае (+8%), Псковской области (+3,4%), Калужской области (+2,1%) и Республике Тыва (+1,5%).

"Ежегодно в Российской Федерации растет распространенность ВИЧ-инфекции, в отношении которой туберкулез является вторичным заболеванием. Каждый пятый впервые выявленный и вставший на учет в 2017 году пациент с туберкулезом был также инфицирован ВИЧ. Следовательно, снизить заболеваемость туберкулеза к 2030 году на фоне такой распространенности ВИЧ-инфекции, как сейчас, не представляется возможным, а в ряде субъектов РФ может произойти рост летальности пациентов с туберкулезом",— отметил директор фонда "Здоровье" Эдуард Гаврилов.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет собой серьезную проблему. По оценкам ВОЗ, в 2016 году зафиксировано 600 тыс. новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину — самому эффективному препарату первой линии, из которых в 490 тыс. случаев наблюдалась МЛУ-ТБ. Из всех стран мира на долю Индии, Китая и России приходится почти половина случаев. "В 2017 году доля пациентов с множественной лекарственной устойчивостью среди пациентов с туберкулезом органов дыхания, выделяющих микобактерии туберкулеза, выросла с 51% до 54%",— подчеркнул Эдуард Гаврилов.

На фоне растущей доли заболевших, у которых обнаружена МЛУ-ТБ увеличивается процент пациентов с широкой лекарственной устойчивостью, отмечают эксперты.

"Тренд к улучшению есть. За последний год эффективность лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью достигла 50%, однако заболеваемость лекарственно устойчивым туберкулезом пойдет на убыль при показателе 75%",— рассказала Ирина Васильева, которая полагает, что показатели эффективности терапии пока "не позволяют думать, что мы справимся с лекарственно устойчивым туберкулезом в ближайшее время".

По словам Эдуарда Гаврилова, многие регионы, принимая территориальные программы, утверждают перечни льготных лекарственных препаратов для амбулаторного этапа с заниженными обязательствами. 22 региона не включили в льготные перечни ни одного лекарственного препарата для лечения туберкулеза амбулаторно.

В организации противотуберкулезной службы очень медленно внедряются стационарзамещающие технологии, считают эксперты. "На фоне снижения заболеваемости сократилось число санаториев, а должно быть наоборот. Не стационары надо увеличивать, а санатории — для превентивного лечения, оздоровления",— считает Валентина Аксенова.

Известно и о перебоях с лекарствами. На сайте pereboi.ru, разработанном движением "Пациентский контроль", только с начала 2018 года появилось десять сообщений пациентов из разных регионов, в том числе от находящихся в лечебном исправительном учреждении, о том, что их перестают обеспечивать лекарствами или вместо пяти препаратов выдают два, один.

Федеральный запрос

"Основными уязвимыми группами населения по туберкулезу являются лица без определенного места жительства, находящиеся под следствием и осужденные, иностранные граждане, беженцы. Поэтому ликвидация туберкулеза требует усилий не только так называемой гражданской системы, но и иных федеральных органов исполнительной власти (ФСИН, ФМС и т. д.)",— напомнил Эдуард Гаврилов.

По данным ЦНИИОИЗ, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом доля больных из контингента ФСИН в 2017 году составила 8% (2016-й — 8,5%), лиц БОМЖ — 2,2% (в 2016-м — 2,3%).

"Небольшая динамика снижения заболеваемости простым туберкулезом наблюдается, но при этом места лишения свободы никуда не делись и условия в них лучше не стали",— отметила президент Фонда имени Андрея Рылькова (включен в реестр иностранных агентов) Аня Саранг.— Не работают программы заместительной терапии, которые помогают снижать уровень заболеваемости ВИЧ и риск заболевания туберкулезом, позволяют проводить скрининг туберкулеза в уязвимой популяции, способствуют снижению криминальности среди людей, страдающих наркозависимостью, а именно они в основном подвержены ВИЧ-инфекции и смертности от туберкулеза". Кроме того, по ее словам, эти программы позволяют повысить приверженность таких пациентов лечению, снижая риск развития МЛУ-ТБ.

"В последние годы в России катастрофически снижается вакцинация новорожденных. Охват населения прививками в соответствии с национальным календарем должен быть не менее 95%, у нас — 81% в 2017 году. Причина — в основном человеческий фактор: религиозные соображения, негативные публикации в СМИ и прочее. Среди больных туберкулезом детей в возрасте до 3 лет 22% — невакцинированные, в возрасте до года — 41%",— подчеркнула Валентина Аксенова.

При достаточном выборе средств скрининга на туберкулез определенная доля родителей также отказывается от обследования ребенка. Законодательство никоим образом не ограничивает пребывание таких детей и подростков в образовательном учреждении.

"Медицинская помощь, к которой относятся и противотуберкулезные мероприятия, оказывается гражданам на основе добровольного информированного согласия, без согласия гражданина принудительное лечение возможно лишь по решению суда. Образовательные учреждения не имеют права оказывать давление, отстранять от обучения, применять иные меры административного или психологического принуждения к проведению медицинской помощи детям. Скрининг — это та же медицинская помощь",— пояснил врач-юрист, эксперт при уполномоченном по правам человека, директор КРОО "Право на здоровье" Николай Чернышук. В результате в детских садах, школах, колледжах оказываются дети и подростки, которые заражают сверстников туберкулезом.