Регенеративные технологии в лечении синдрома диабетической стопы

DOI: 10.23868/201703002

РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Р.Е. Калинин1, И.А. Сучков 1, Н.Д. Мжаванадзе 1, А.А. Крылов 1, А.А. Исаев 2, ИЛ. Плакса 2, Р.В. Деев 12

1 Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Рязань, Россия

2 Институт Стволовых Клеток Человека, Москва, Россия

Regenerative technologies in treatment of diabetic foot ulcers

R.E. Kalinin 1, I.A. Suchkov 1, N.D. Mzhavanadze А.А. Krylov 1, A.A. Isaev 2, I.L. Plaksa 2, R.V. Deev 12

11.P. Pavlov Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia 2 Human Stem Cell Institute, Moscow, Russia

Регенеративная медицина представляет собой одно из наиболее перспективных и интенсивно развивающихся направлений в лечении больных с онкологической патологией, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, а также ряда болезней, имеющих сложный патогенез, включая сахарный диабет. Во всем мире сахарный диабет признан одним из наиболее опасных неинфекционных заболеваний, распространенность которого приобрела характер пандемии. Проблема длительно незаживающих язвенных дефектов у больных с сахарным диабетом, в том числе в сочетании с заболеваниями периферических артерий, является крайне актуальной в связи с высоким процентом инвалидизации и смертности, что имеет важные социально-экономические последствия. Данная статья представляет обзор современного состояния технологий регенеративной медицины, применяемых для лечения синдрома диабетической стопы. Особое внимание уделено геннотерапевтическим и клеточным технологиям.

Ключевые слова: регенеративная медицина, регенеративные технологии, синдром диабетической стопы, клеточная терапия, генная терапия.

Введение

Распространенность синдрома диабетической стопы (СДС) среди пациентов с сахарным диабетом (СД) составляет 15—25% [1—3]. Показано, что ампутация конечностей у больных с СД выполняется в 15—30 раз чаще, чем у пациентов, не страдающих диабетом. За последние годы частота выполнения малых и больших ампутаций среди лиц с СД 2 типа значительно выросла [4]. У пациентов после потери конечности существенно снижается качество жизни, а 5-летняя выживаемость не превышает 50% [5]. Лечение больных с СДС требует высоких затрат со стороны здравоохранения: согласно данным клини-ко-экономического обоснования стоимости квоты на лечение пациентов с СДС в Российской Федерации в 2013 г., цена лечения одного случая колебалась от 29,97 до 643,28 тыс. руб. (среднее значение — 147,38 тыс. руб., стандартное отклонение — 130,5 тыс. руб., медиана — 90,79 тыс. руб., интерквартильный размах — 53,0—212,8 тыс. руб.) [6]. В группе максимального риска развития СДС находятся пациенты с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), деформацией стоп, а также наличием некротических изменений мягких тканей стопы в анамнезе. У пациентов с СД часто наблюдается сочетание атеросклеротического поражения артерий конечностей и нейропатии [7]. Диабетическая нейропатия выявляется у половины пациентов с СД [8]. Сочетание ЗПА и нейропатии у больных СД имеет крайне неблагоприятный прогноз [9].

e-mail: Kalinin-re@yandex.ru

Regenerative medicine is one of the new fast growing approaches to the treatment of a variety of diseases, including oncology and cardiovascular pathology, degenerative-dystrophic diseases of bones and joints, and other complex diseases including diabetes mellitus. Diabetes is regarded as one of the most dangerous non-infectious diseases in the world with a rising incidence that reaches pandemic proportions. Treatment of patients with diabetic foot ulcers including those with peripheral arterial disease is a challenging issue due to the increased risks for poor and lethal outcomes, which makes the social and economic burden of diabetes mellitus very high. The article presents state-of-the-art regenerative technologies in treatment of diabetic foot ulcers. Special attention is paid to gene and cell therapy.

Keywords: regenerative medicine, regenerative technologies, diabetic foot ulcers, stem cell therapy, gene therapy.

Патоморфогенез СДС является сложным и многокомпонентным. Помимо нарушения углеводного обмена важную роль в возникновении осложнений сахарного диабета играет эндотелиальная дисфункция, для которой характерны снижение выработки провоспалительных цитокинов и хемокинов, а также снижение биодоступности оксида азота II [10, 11]. Дисфункция эндотелия, характерная для гипергликемии и нарушения толерантности к глюкозе, способствует развитию и прогрессированию атеросклероза, инфаркту миокарда, что увеличивает риск летального исхода. При хронической гипергликемии отмечается избыточная выработка свободных радикалов, явления оксидативного стресса и как следствие нарушение нормальной функции эндотелия [12]. Гипергликемия повышает темпы синтеза супероксид аниона митохондриями, что приводит к активации протеин-киназы С и развитию воспалительного процесса в сосудистой стенке [13]. Свободные радикалы вызывают усиленную транскрипцию генов про-воспалительных белков и факторов, ответственных за образование моноцитарного хемоаттрактантного белка МСР-1, селектинов, молекул адгезии УСДМ-1 и 1СДМ-1. Указанные процессы способствуют адгезии моноцитов и формированию пенистых клеток.

Ранее предполагалось, что микроангиопатия является ведущей причиной развития СДС. В настоящее время считается, что микрососудистая дисфункция приводит к снижению темпов заживления язвенно-некротических изменений при нейроишемической

форме СДС [14], при этом важную роль играет поражение магистральных артерий. Нарушение перфузии при СДС имеет сложный патогенез, затрагивающий эндотелиальную дисфункцию, дисфункцию прекапиллярных сфинктеров, воспаление, артерио-венозное шунтирование, атеросклеротическое поражение артерий разного диаметра, отличающееся избыточной выраженностью кальциноза, дистальным типом поражения и протяженными окклюзиями. У пациентов с СД нарушено формирование коллатерального кровотока, что делает пораженные ткани особенно уязвимыми к ишемии [15, 16]. При ЗПА выполнение реконструктивных операций с восстановлением магистрального кровотока является ключевым моментом в лечении больных [17—19]. Хирургическая реваскуляризация должна рассматриваться для всех пациентов с ЗПА и СД, однако подобные вмешательства могут быть невыполнимы у определенных категорий больных [20]. Тяжесть ишемии нижних конечностей является важным прогностическим фактором при СДС, включая течение инфекционного процесса, заживление язвенно-некротических дефектов, а также определение уровня выполнения ампутации.

Важную роль в течении раневого процесса при СДС играет выработка факторов роста (ФР) тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, фибробла-стами, кератиноцитами и эндотелиальными клетками. Активно исследуются в контексте СДС факторы роста, которые индуцируют ангиогенез и репарацию тканей: эпидермальный фактор роста (БЭР), тромбо-цитарный фактор роста (РйЭР), трансформирующий фактор роста-р (ТЭР-р), инсулино-подобный фактор роста-1 (ЮР-1), сосудистый эндотелиальный фактор роста (УБЭР), фактор роста гепатоцитов (НЭР) и фактор роста фибробластов (РЭР) [21, 22]. При язвенно-некротических дефектах отмечается пониженная выработка всех указанных ФР [23].

Воспаление играет значительную роль в патогенезе раневого процесса. Исследования показали, что в условиях гипергликемии нарушается экспрессия провоспалительных цитокинов, в область воспаления привлекается избыточное число нейтрофилов и макрофагов, что, в свою очередь, отрицательным образом сказывается на эпителизации раневых дефектов [24]. При воспалении отмечается избыточная выработка матриксных металлопротеиназ (ММР), вызывающих деградацию внеклеточного матрикса. Нарушение регуляции экспрессии матриксных про-теиназ вызывает ухудшение течения раневых процессов [25]. А. !Ьик и соавт. (2012) выявили, что оксидативный стресс и избыточная экспрессия ММР посредством паракринных путей регуляции оказывают существенное влияние на состояние мягких тканей в условиях гипергликемии, что может приводить к неэффективности терапии рекомбинантными факторами роста [26].

С учетом многокомпонентности патогенеза развития СДС, стандартное лечение диабетических язв предусматривает исключение модифицируемых факторов риска, нормализацию гликемического профиля, улучшение перфузии, фармакотерапию, перевязки, неоднократные обработки ран с освобождением их от некротических тканей, разгрузку стопы, антибактериальные препараты при наличии инфекции. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, ампутации выполняются практически у каждого 5-го пациента с язвенно-некротическими дефектами при

СДС [27], поэтому в настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению диабетических язв, многие из которых сфокусированы на использовании факторов роста, генной и клеточной терапии.

Факторы роста

В ходе проведенного в 2015 г. мета-анализа различных баз данных, включая Cochrane и Medline, A.J. Martí-Carvajal с соавт. пришли к заключению, что полученных к настоящему времени данных недостаточно для того, чтобы сделать окончательный вывод об эффективности применения ФР в лечении СДС: мало информации, касающейся точного времени, требуемого для заживления язвенных дефектов, частоты сохранности конечности, возникновения побочных реакций, рецидивов, смертности и качества жизни [28]. В связи с этим роль ФР в лечении пациентов с СДС можно будет определить только после проведения качественных контролируемых клинических исследований.

К ФР, эффективность которых изучалась в экспериментальных и клинических работах в контексте СДС, относятся PDGF, EGF, основной FGF, VEGF, лак-тоферрин, кислотный FGF, TGF-P2, пептидная матрица на основе аргинина, глицина и аспарагиновой кислоты [28]. Все перечисленные ФР использовались местно и вводились либо в виде инъекций в область язвы (EGF), либо в виде гелевых аппликаций непосредственно на поверхность дефекта (PDGF) [29, 30].

Зарегистрированными к клиническому применению препаратами на основе ФР в настоящее время являются Эберпрот-П и Бекаплермин. Эберпрот-П, разработанный в 1990-е гг. на Кубе, в качестве активного вещества содержит эпидермальный фактор роста EGF. Препарат используется в виде инъекций в область язвенно-некротических изменений на стопе до момента образования грануляций и уменьшения площади дефектов. Клинические исследования показали, что Эберпрот-П способствует увеличению скорости заживления язвенных дефектов при СДС, снижает темпы развития рецидивов и риск ампутаций [31]. Согласно данным клинических исследований 149 больных с СДС, введение Эберпрот П в сочетании со стандартным лечением ускоряло процесс эпителизации дефектов мягких тканей при неблагоприятном прогнозе течения заболевания: у 77% пациентов удалось достичь полного заживления язв по сравнению с 56% больных, получавших стандартную терапию и плацебо-контроль [32]. Препарат был разрешен к клиническому применению на Кубе в 2006 г., а позднее еще в 15 странах, преимущественно Южной Америки. В РФ Эберпрот-П был зарегистрирован в 2014 г. Г.Р. Галстян и соавт. (2013) проводили клинико-экономический анализ препарата Эберпрот-П у пациентов с СДС, в ходе которого была установлена клинико-экономическая целесообразность его использования в дополнение к стандартным методам лечения СДС в рамках высокотехнологичной медицинской помощи [33]. Эберпрот-П стимулирует пролиферацию и диффе-ренцировку фибробластов, эндотелиальных клеток и кератиноцитов, однако данных эффектов оказалось недостаточно для получения оптимальных результатов лечения при ишемической и нейроишемической формах СДС на фоне критической ишемии конечностей. Эберпрот-П не рекомендован к использованию при величине лодыжечно-плечевого индекса менее

0,6 и (или) величине пальцево-плечевого индекса менее 0,5, и (или) транскутанном напряжении кислорода в тканях менее 30 мм рт. ст. [34].

Бекаплермин (препарат Регранекс, Regranex, США) представляет собой рекомбинантный человеческий фактор роста тромбоцитов PDGF в форме геля для местного применения. ФР тромбоцитов играет важную роль в регенерации тканей за счет стимуляции активности фибробластов и роста эпителия. Бекаплермин наносится ежедневно на область дефектов кожных покровов при СДС и покрывается салфетками, смоченными солевым раствором. Мета-анализ четырех проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что при обработке высокими концентрациями бекаплермина (100 мкг/г) в течение 20 нед., зажили 50% язв, средняя площадь которых составляла 1,5 см2, в то время как заживление в группе плацебо-контроля достигало 36% (p<0,05) [35]. Осложнения были редкими (2%), в основном это были местные реакции. Однако позже появились данные Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Federal Drug Agency, FDA) о том, что в отдаленном периоде после использования терапии бекаплерми-ном регистрировался рост числа злокачественных новообразований. Специалисты FDA пришли к выводу, что риск летального исхода вследствие рака у пациентов, использовавших три или более упаковок препарата Регранекс, был в 5 раз выше по сравнению с больными, не использовавшими данный препарат. Однако, риск развития вновь выявленного рака у пациентов, лечившихся Регранексом, не отличался от риска возникновения рака у лиц, не получавших препарат. На момент публикации отчета FDA (2008) указывалось, что срок отдаленного наблюдения за пациентами в клинических исследованиях препарата Регранекс не был достаточным для выявления возникновения новых случаев рака. В ответ на выводы FDA производители Регранекса добавили информацию по онкологической настороженности в инструкцию по применению препарата. FDA советует проводить лечение бекаплермином только тех больных, у которых нет положительной динамики в течении раневого процесса на фоне стандартной терапии СДС [36].

Генная терапия

Генная терапия в лечении СДС рассматривается преимущественно с позиций индукции неоангиоге-неза. Ангиогенез является важной частью процесса заживления ран за счет новообразования сосудов при дифференцировке прогениторных эндотелиаль-ных клеток (ПЭК) или пролиферации эндотелиаль-ных клеток in situ [37]. Новообразованные сосуды не только способствуют доставке кислорода и питательных веществ к зоне повреждения, но также помогают обеспечить требуемый приток провоспа-лительных цитокинов и циркулирующих стволовых клеток (СК) в область раны [38]. A. Aicher и соавт. (2003, 2005) показали, что сосудистый эндотели-альный фактор роста-A (VEGF-A) активирует эндо-телиальную NO-синтазу (eNOS) в строме костного мозга. Образующийся оксид азота II (NO) в свою очередь активирует матричные металлопротеиназы (MMP-9), что приводит к высвобождению цитокина (Kit-ligand), который переводит прогениторные эндо-

телиальные клетки из состояния покоя в состояние пролиферации и вызывает стремительную мобилизацию клеток в периферический кровоток [39-41]. Со времени открытия VEGF и различных вариантов его доставки к месту ишемии прошло более 25 лет. За это время его эффективность в усилении ангио-генеза, пролиферации клеточных элементов кровеносных сосудов и усиления перфузии тканей, была доказана в многочисленных исследованиях [42].

Российскими учеными проведен анализ эффективности и безопасности применения конструкции на основе плазмидной ДНК с геном, кодирующим VEGF165, в лечении пациентов с ишемией конечностей атеросклеротической этиологии, в том числе с компенсированным СД [43, 44]. Полученные результаты послужили основанием к регистрации этой плазмидной конструкции в качестве лекарственного препарата для лечения ХИНК на территории РФ в 2011 г. и Украины в 2012 г. под названием «Не-оваскулген». При оценке отдаленных результатов наблюдения за пациентами в РФ, включенными во 2б/3 фазу исследования, новообразований зафиксировано не было [45]. В настоящее время проводится изучение эффективности использования препарата «Неоваскулген» у пациентов с СД, осложненным ЗПА, в сочетании со стандартным консервативным, либо хирургическим лечением [46].

Осенью 2015 г. FDA одобрило проведение 3 фазы исследования безопасности и эффективности препарата на основе плазмидной ДНК с геном фактора роста гепатоцитов HGF (ViroMed Co., Ltd.; VM Biopharma) у пациентов с хроническими незаживающими язвами стоп на фоне СД и ЗПА [47]. В настоящее время проводится набор пациентов, предварительные результаты не опубликованы.

Геннотерапевтический препарат с невирусным вектором на основе фактора роста фибробластов FGF 1 (FGF 1) изучался в терапии пациентов с периферическим атеросклерозом в плацебо-контролиру-емом исследовании TAMARIS: полученные результаты показали, что оцениваемая генная конструкция не повлияла на количество ампутаций либо летальных исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) [48], и стали основанием к приостановке дальнейшего анализа эффективности ФР FGF 1 при КИНК, в том числе на фоне СД.

Геннотерапевтические препараты на основе комбинации факторов — сосудистого эндотелиаль-ного фактор роста VEGF, фактора роста фибробластов bFGF и стромального фактора роста (stromal cell-derived factor, SDF), изучаемые в контексте лечения хронической ишемии конечностей, в том числе критической, к настоящему времени не применялись в терапии больных с сопутствующим тяжелым СД либо синдромом диабетической стопы [49, 50].

В 2009 г. были опубликованы результаты 1/2 фазы клинического исследования безопасности, максимально переносимой дозы, а также биологических свойств активированной геном тромбо-цитарного фактора роста аллогенной коллагеновой матрицы под названием GAM501 в лечении пациентов с длительно незаживающими нейропатиче-скими язвами на фоне синдрома диабетической стопы. GAM501 вводилась либо однократно в трех различных дозах, либо многократно (до четырех курсов). В ходе исследования были подтверждены наличие биологической активности конструкции на

основе гена тромбоцитарного фактора роста и отсутствие токсичности [51]. Далее была проведена 2Ь фаза рандомизированного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового исследования эффективности локального использования колла-геновой матрицы с геном тромбоцитарного фактора роста с аденовирусным носителем, результаты которого так и не были опубликованы [30].

К настоящему времени ни один из геннотерапев-тических препаратов не одобрен к применению у пациентов с язвенно-некротическими изменениями на фоне критической ишемии конечностей. Результаты проводимых и будущих клинических исследований покажут место генной терапии в лечении пациентов с СДС.

Клеточная терапия

Клеточная терапия СДС представляется перспективной, так как ее воздействие одновременно направлено на различные звенья жизнедеятельности клеток, включая пролиферацию, синтез внеклеточного матрикса, продукцию ФР и ангиогенез. В связи с тем, что работы по изучению и использованию эмбриональных СК связаны с рядом этических аспектов, вызывающих значительные трудности, в контексте клеточной терапии в настоящее время рассматриваются преимущественно прогениторные эндотелиальные клетки (ПЭК), мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (ММСК), т.н. мононуклеарные клетки (МНК) костного мозга, а также фиброциты.

Прогениторные эндотелиальные клетки

Прогениторные эндотелиальные клетки (ПЭК), впервые выделенные Т. АэаЬага в 1997 г. из периферической крови, позднее — из костного мозга и пуповины, представляют значительный интерес для ученых [52]. К настоящему времени опубликован ряд статей о возможностях применения данного типа клеток для усиления процессов ангиогенеза и репарации тканей [53]. ПЭК характеризуются экспрессией таких маркеров, как СР133, Сй34 и УБЭРП2 [35]. Существуют данные, свидетельствующие о том, что ПЭК могут привлекаться из периферической крови и костного мозга в область потенциальной неоваску-ляризации, в том числе ишемического повреждения и ран [54]. При экспериментальном исследовании роли ПЭК в регенерации тканей на фоне СД на модели кожной раны у животных ученые показали, что ПЭК, полученные из эмбриональных СК, могут способствовать более активному новообразованию сосудов и заживлению ран. После местного использования, а также подкожного введения этих клеток наблюдались быстрое образование грануляционной ткани в области моделирования кожной раны и эпи-телизация язвенных дефектов. По мнению ученых, механизм действия ПЭК связан с активной экспрессией УБОР, гранулоцитарно-макрофагально-го колониестимулирующего ФР (ГМ-КСФ), БЭР, ЬРЭР РйЭР-АА, а также интерлейкинов 11_-6 и 11_-8 [55]. Помимо выработки широкого спектра ФР, ПЭК обладают потенциалом к дифференцировке в эндотелий. При ишемическом повреждении тканей ПЭК могут мигрировать в зону повреждения и ишемии как из периферической крови, так и костного мозга [56].

Мультипотентные мезенхимальные

стромальные клетки

ММСК — клетки, выделенные из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани, а также амнио-тической оболочки, к ключевым критериям которых относятся экспрессия маркеров CD90, CD105, CD44 и CD166, а также возможность дифференцировки в хондробласты, адипоциты и остеобласты in vitro [57, 58]. Изучению ММСК в последние годы посвящены многочисленные исследования. Данный тип клеток обладает высоким пролиферативным потенциалом, способностью к самообновлению и выработке ключевых ФР, включая VEGF, FGF, HGF [59-61]. Считается, что в условиях гипергликемии ММСК могут вырабатывать указанные ФР, усиливать клеточную пролиферацию, а также привлекать определенные типы клеток в область повреждения [62-64]. ММСК часто используются для проведения клинических и экспериментальных научных работ в связи с низкой иммуногенностью, возможностью разнонаправленной дифференцировки, относительной простотой забора [65, 66], и являются крайне перспективными в клинической практике. В настоящее время проводится ряд клинических исследований 1 фазы по изучению эффективности выделенных из костного мозга ММСК в лечении больных с СДС [67, 68].

Стволовые клетки из жировой ткани

Безопасность и эффективность СК из жировой ткани изучается в различных областях медицины. Относительная простота забора клеток при стандартной, либо аспирационной липосакции, а также потребность в минимальном манипулировании с клетками для выделения стромально-васкулярной фракции (СВФ), делают данный вид клеток чрезвычайно привлекательным для применения у пациентов с разнообразной патологией, в том числе СДС. К настоящему моменту доказано, что СВФ представляет собой гетерогенную популяцию клеток: CD34+-^ из жировой ткани обладают большей способностью к пролиферации, в то время как CD34--^ — большей способностью к дифференцировке [69, 70]. В экспериментальных работах отмечалось активное новообразование сосудов у животных, которым трансплантировали СК из жировой ткани, вследствие чего было выявлено лучшее ремоделирование поврежденных тканей, более низкая частота выполнения ампутаций и летальных исходов [71]. Согласно литературным данным, СКЖК, полученные от доноров с СД, не отличались по ряду признаков от аналогичных клеток, выделенных из тканей здоровых доноров, в отношении ключевых параметров, включая темпы пролиферации и выработки факторов роста [72]. Подобные характеристики дают основания полагать о потенциально возможном скором использовании данной клеточной линии в лечении пациентов с язвенно-некротическими дефектами на фоне СДС.

Мононуклеарные клетки (МНК) костного мозга

МНК костного мозга представляют собой совокупность стромальных и гемопоэтических СК, ПЭК и их производных. В регенеративных процессах ключевую роль, вероятно, играют клетки с маркерами CD347CD133+/VEGFR2+ и CD34+/CD133+/VEGFR2 + [73]. В экспериментальной модели СД и повреж-

дения мягких тканей было выявлено усиленное заживление эпителия, а также быстрая и активная реваскуляризация в области повреждения в течение 5 сут. после применения МНК [74]. В клинических исследованиях было отмечено значительное улучшение перфузии пораженных тканей при введении МНК пациентам с СД и ЗПА [75]. Положительные результаты были получены и в ходе последующих работ [76]. Эффект клеточной терапии с привлечением МНК связывают с выработкой разнообразных ФР, а также со способностью ослаблять процессы местного воспаления и индуцировать неоваскуляри-зацию [77]. Несмотря на определенные сложности в заборе материала для получения МНК, положительной стороной в возможном клиническом применении данного типа клеток является отсутствие необходимости в культивировании и сложных манипуляциях перед непосредственным применением.

Циркулирующие клетки-предшественницы

соединительной ткани

В 1994 г. П. Виса1а описал популяцию обладающих свойствами фибробластов циркулиркулирующих клеток, способных мигрировать в область повреждения тканей [78]. Данный тип клеток был назван «фиброцитами» и охарактеризован фенотипом колла-ген+/виментин+/Сй34+ (со!!адеп+/у1тепЫп+/С034+), способностью быстро перемещаться из кровотока в область повреждения мягких тканей, а также наличием их в рубцовой ткани [78]. Механизм действия циркулирующих клеток-предшественников соединительной ткани в стимуляции заживления ран может быть объяснен усилением процессов ангиогенеза и увеличением образования внеклеточного матрик-са. Активная экспрессия факторов роста, хемокинов и коллагена I типа помогает заживлению язвенно-некротических дефектов при СД [79]. Положительные эффекты циркулирующих клеток-предшественников соединительной ткани исследователи также связывают с возможностью дифференцировки данного типа клеток в фибробласты и миобласты [80]. Рядом ученых циркулирующие клетки-предшественники соединительной ткани рассматриваются как ме-зенхимальные прогениторные клетки, которые могут дифференцироваться в ММСК [80, 81]. В 2014 г. появились данные о том, что «фиброциты» обладают стабилизирующим действием на сосудистую сеть: и. И и соавт. (2014) в эксперименте на мышах показали, что «фиброциты» стабилизировали вновь сформированные сосуды в области длительно не заживающих ран за счет ингибирования ангиогенеза в фазе пролиферации и ингибирования регрессии сосудов во время фазы ремоделирования [81]. Возможность клинического применения данного вида клеток требует дальнейших экспериментальных и клинических исследований [82].

Тканеинженерные эквиваленты слоев кожи

Имеются данные об эффективности применения культуры фибробластов дермы и комбинированных культур фибробластов и кератиноцитов в составе трехмерных матриксов в терапии СДС. К настоящему времени созданы коммерческие препараты на основе методов клеточных технологий в виде раневых покрытий, которые способствуют заживлению язвенных дефектов при СДС.

Аплиграф (Apligraf, Organogenesis и Novartis, США) представляет собой культивированные фи-бробласты, выделенные из крайней плоти новорожденных, на коллагеновой матрице, поверх которых расположены несколько слоев эпидермальных кератиноцитов, полученных из того же источника. Вероятно, индуцирующий регенерацию эффект обеспечивается за счет выработки цитокинов и ФР, аналогично тем, что продуцируются в здоровой коже. Данный клеточный продукт был одобрен FDA в 1998 г. для лечения трофических язв венозного генеза; в 2000 г. Аплиграф был разрешен к применению и у пациентов с СДС [83]. Аплиграф изучался в проспективном рандомизированном мультицентровом исследовании [84], в которое были включены 208 больных с СДС с длительностью язвенных дефектов более 12 лет, площадью от 1 до 16 см2 в отсутствие критической ишемии конечностей (величина лоды-жечно-плечевого индекса не менее 0.65), 112 из которых проведено лечение с использованием Апли-графа. В качестве стандартной терапии применялись протоколы лечения согласно рекомендациям Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association). Результаты показали, что через 12 нед. лечения зажило 56% язв по сравнению с 38% в группе плацебо-контроля. Частота возникновения остеомиелита в области язвенного дефекта была существенно меньше среди пациентов, получавших лечение Аплиграфом (2,7 против 10,4%, p<0,05). Сохранность пальцев либо стопы была также существенно выше в группе Аплиграфа (15,6 против 6,3%).

Другой препарат, созданный с помощью методов клеточных технологий, в лечении СДС — Дермаграфт (Dermagraft, Advanced BioHealing Inc., La Jolla, США), состоит из культуры аллогенных дермальных фибробластов, полученных из крайней плоти новорожденных и выращенных в трехмерном биодеградируемом носителе из полимера на основе молочной и глико-левой кислот. Исследования показали возможность активного компонента Дермаграфта — аллогенных дермальных фибробластов — экспрессировать факторы роста и после криоконсервации. VEGF, PDGF-A и IGF-1 определяются в достаточных для индукции морфогенеза концентрациях в области имплантации Дермаграфта [85].

Препарат для раневого покрытия Графикс (Grafix, Osiris Therapeutics, Inc., США) имеет в своем составе криоконсервированную трехмерную коллагеновую матрицу, полученную из человеческой амниотической мембраны, содержащую ФР, цитокины и жизнеспособные клетки, включая ММСК, фибробласты и ке-ратиноциты. Результаты рандомизированного контролируемого исследования эффективности Графикса в лечении больных с СДС показали, что количество пациентов, у которых удалось достичь полного заживления язв на фоне применения Графикс, было значительно больше по сравнению с лицами, получавшими стандартную терапию (62 и 21%, соответственно; p = 0,0001) [86, 87]. Несмотря на то, что точный механизм биологического действия ММСК в составе амниотической мембраны остается не до конца ясным, их присутствие является одной из ключевых характеристик Графикса и ускорение темпов заживления некротических дефектов связывают с ними [88].

Наряду с криоконсервированными продуктами амниотических мембран, используют и дегидратированные амниотические мембраны (например,

EpiFix, MiMedx Group, Inc, Marietta, GA, США), и в ряде исследований было продемонстрировано, что криосохраненные тканеинженерные конструкции не уступали по эффективости «свежим» продуктам, сохраняя ангиогенные, противовоспалительные и антиоксидантные свойства [89].

Кроме раневых покрытий существуют и другие коммерческие клеточные препараты, используемые в терапии СДС. Продукт компании Cytomedix, Inc., Rockville, MD на основе аутогенной обогащенной тромбоцитами плазмы, представляющей собой гель, содержащий факторы роста, цитокины и хемокины, одобрен к применению в США для лечения длительно не заживающих дефектов покровных тканей, сформированных в связи с СДС, либо венозных язв [90].

В октябре 2015 г. завершилась 3 фаза мульти-центрового, рандомизированного, контролируемого клинического испытания CureXCell, клеточного продукта на основе лейкоцитов (включая моноциты/ макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты), полученных от здоровых доноров, в лечении пациентов с СДС. Однако, согласно корпоративному отчету, представленному компанией-производителем Macrocure Ltd., (Израиль) эффективность препарата не была доказана: к 16 нед. отсутствовало статистически значимое различие между заживлением язвенных дефектов у больных СДС после местного применения суспензии CureXcell по сравнению с плацебо-контролем, поэтому в 2015 г. препарат был изъят из продажи [91].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существует ряд доступных к клиническому использованию клеточных препаратов для лечения пациентов с СДС. Результаты проводящихся клинических испытаний эффективности и безопасности ПЭК, ММСК, СКЖЖ

и МНК определят место последних в лечении язвенно-некротических поражений на фоне СД, в том числе в сочетании с ЗПА.

Регенеративные технологии являются потенциально эффективными в лечении пациентов с СДС, так как используемые факторы роста, гены и клетки могут действовать разнонаправленно и способствовать заживлению дефектов мягких тканей, вести к усилению процессов роста сосудов и репарации тканей за счет клеточной пролиферации и диффе-ренцировки, синтеза внеклеточного матрикса и выработки широкого спектра ФР. Несмотря на перспективность применения различных типов клеток в клинической практике, сохраняется ряд препятствий к их активному использованию, таких как необходимость длительно культивировать клетки, дискутабельность использования аутогенной трансплантации клеток от пожилых людей с уже имеющимся сахарным диабетом, атеросклерозом и рядом сопутствующих заболеваний. Доказательством вышесказанному являются исследования, показавшие, что у пациентов с СД ПЭК не являются функционально «здоровыми» [92].

К настоящему времени существует ряд технологий и продуктов на основе факторов роста, генов и клеток, в том числе аллогенных, одобренных к применению в клинической практике для лечения длительно не заживающих диабетических язв. Результаты экспериментальных и клинических исследований по изучению эффективности и безопасности использования регенеративных технологий в лечении пациентов с осложненными формами сахарного диабета дают представление о возможностях и перспективах применения регенеративной медицины в данном направлении. Будущие контролируемые рандомизированные исследования определят истинное место регенеративной терапии в лечении сложной категории больных с синдромом диабетической стопы.

Таблица. Сводные данные по клиническим исследованиям в сфере регенеративных технологий в лечении синдрома диабетической стопы

s

Действующий ь

> о

а ?

О (0

у Я.2

я Лечение Результаты

агент #8

н ле а

EOS OS©

оо_- ьс

ф о

3 я

ой а о

Факторы роста

Фактор роста тромбоцитов

Bhansali и соавт. (2009), Индия [93]

0,01% гель с фактором роста тромбоцитов PDGF-BB либо стандартное лечение

Время заживления язв в клинической группе составило 50 сут. в отличие от 86 сут. в группе контроля ^ = 0,02).

Полное заживление язв отмечалось к 90 сут. от начала лечения против 120 сут. в группе контроля. Изначальный размер язв не оказывал влияния на результаты лечения ^>0,05)

Продолжение таблицы

Действующий агент

и л

е т а в

а о Й Ч е л с с

> о

а ? £ «

<в .2 s а

I- с

Лечение

Результаты

е

и

Фактор роста тромбоцитов

Landsman и соавт., 2009, Soluble Systems, LLC, США [94, 95]

NCT00389636

Фактор роста тромбоцитов

Биошапероны тромбоцитарного фактора роста

Khandelwal и соавт., 2013, Индия [96]

Adocia, Индия/ 3 фаза, 2014 -по настоящее время [97]

NCT02236793

Основной фактор роста фибробластов

Uchi и соавт., 2009[98]

Гель бекаплермин

(Весар1егтлп) на

основе фактора роста

тромбоцитов РйОР

в сочетании с раневым

покрытием

ТЬюгаОаиге

либо изолированное

использование раневого

покрытия

ТЬюгаОаиге

Гипербарическая оксигенация, либо фактор роста тромбоцитов (РйОР), либо антисептики

Биошапероны тромбоцитарного фактора роста (ВюСИарегопе РйОР-ВВ) в дозе 4 мг/см2 через день в течение 20 нед. в сочетании со стандартной терапией либо стандартная терапия

0,001% ЬРСР либо 0,01% ЬРСР, либо группа плацебо

bFGF

Olympus Biotech Corporation, Франция/ 3 фаза, 2014 [99]

ЫСТ01217476 0,01% спрей

ЬРСР в лечении нейропатических язв при СДС либо плацебо

Использование раневого покрытия ТЬюгаОаиге способствовало заживлению язв на фоне СДС как в сочетании с бекаплермином, так и само по себе, эффективность заживления язвенных дефектов была активнее при использовании бекаплермина: к 12 нед. зажило 46,2% язв, к 20 нед. -61,5% язв в группе ТЬюгаОаиге и 69,2% при сочетании ТЬюгаОаиге и бекаплермина

Заживление язв составило 80% в группе РйОР, 70% -в группе гипербарической оксигенации и 40% в группе, где использовались только антисептики

Исследование продолжается

Использование 0,01% ЬРСР показало лучшие результаты заживления язвенных дефектов. Отмечалось существенное уменьшение площади язв

при использовании 0,01% ЬРСР по сравнению с плацебо

Темпы заживления язв составили 66,7% (30/45) в группе 0,01% ЬРСР, 57,4% (27/47) в группе 0,001% ЬРСР и 46,8% (22/47) в контрольной группе

Заживление нейропатических язв к 12 нед. после начала лечения

Продолжение таблицы

s

ч >

о о

й1^

«к 2<2

„- - s £ i <ö.!S

Деиствующии ¡g | Лечение Результаты

агент й о о ^g У

Oct et s .¡i

ÜO „о =

ОоЙО О О

coi?o 4 re

Os©s Sx

Гранулоцитарный Kastenbauer

колоние- и соавт., 2003

стимулирующий Австрия [100] фактор

положительного эффекта.

У пациентов, получавших гранулоцитарный колониестимулирующий фактор не отмечалось более раннего разрешения явлений целлюлита.

Размер язв уменьшился на 59% в клинической группе и на 35% в группе контроля

Гранулоцитарныи колониестимулирующий фактор

Результаты исследования показали, что применение G-CSF в сочетании со стандартным лечением не имело дополнительного

Эпидермальный фактор роста

Fernandez-Montequin и соавт., 2009, Куба [101]

Эпидермальный фактор роста EGF (75 мкг) в сочетании со стандартным лечением либо эпидермальный фактор роста. EGF (25 мкг) в сочетании со стандартным лечением, либо плацебо в сочетании со стандартным лечением

Применение эпидермального фактора роста EGF ускоряло темпы эпителизации дефектов мягких тканей при плохом прогнозе течения СДС: в клинической группе в 77% случаев удалось достичь полного заживления язв по сравнению с 56% заживления некрозов у больных, получавших стандартную терапию и плацебо-контроль

Терапевтические гены

PDGF-B (GAM501), аденовирусный вектор

Tissue Repair Company, США/ Фаза 1, 2007 [102]

NCT00065663

Местное нанесение активированной геном тромбоцитарного фактора роста с аденовирусным носителем аллогенной коллагеновой матрицы

Подтверждены наличие биологической активности конструкции на основе гена тромбоцитарного фактора роста и отсутствие токсичности

Активированная Tissue Repair NCT00493051

геном Company, США/

тромбоцитарного Фаза 2b, 2007

фактора роста [30]

с аденовирусным

носителем

аллогенная

коллагеновая

матрица

(Ad5PDGF-B/

Bovine Type I

Collagen Gel)

Местное нанесение Результаты не опубликованы

активированной геном

тромбоцитарного

фактора роста

с аденовирусным

носителем аллогенной

коллагеновой матрицы

(Ad5PDGF-B/Bovine

Type I Collagen Gel) либо

плацебо (коллагеновый

гель)

Продолжение таблицы

Действующий агент

s ^

Ш I-

<0 - M

а о о Ч

о ^

о о

> о

a ? о «

<о <0

s

в <в

I- с

Лечение

Результаты

ш

Фактор роста гепатоцитов (НОР) УМ202, плазмидный вектор

рУБОР, плазмидный вектор, 2015 -по настоящее время

Стволовые клетки из жировой ткани, или стромально-васкулярная фракция

Гидрогелевое покрытие, содержащее аллогенные стволовые клетки из жировой ткани

Мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки пупочного канатика

У1гоМеС Со. Фаза 3, 2015 -по настоящее время [47]

ПАО ИСКЧ, Россия [103]

NCT02563522

NCT02538705

Tower Outpatient NCT02092870 Surgical Center, США/2 фаза, 2014 [104]

Anterogen Co., Ltd., Корея/1 фаза, 2014 [105]

NCT02394886

Wang, Yangang, Китай/1/2 фаза, 2010 [106]

NCT01216865

Аутогенные стволовые клетки костного мозга, Сй90+-клетки

Рурский Университет, Бохум, Германия/ 2 фаза, 2010 [107, 108]

NCT01065337

УМ202+стандартное лечение и плацебо (УМ202 УеИю1е)+стандартное лечение

Внутримышечные инъекции рУБОР165 1,2 мг дважды с интервалом 14 дней в сочетании со стандартной терапией либо стандартная терапия

Клетки

Стволовые клетки из жировой ткани в виде суспензии, которая вводится непосредственно в область язвенного дефекта и вокруг него

Гидрогелевое покрытие, содержащее аллогенные стволовые клетки из жировой ткани (мезенхимальные стволовые клетки жировой ткани) в сочетании со стандартным лечением

Внутримышечные введения суспензии мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, полученных из пупочного канатика, в количестве 5х 107 на пораженную конечность в сочетании со стандартным лечением

Внутриартериальное введение аутогенных стволовых клеток костного мозга, Сй90+-клеток

Исследование продолжается

Исследование продолжается

Результаты исследования не опубликованы

Результаты исследования не опубликованы

Результаты исследования не опубликованы

Из 22 пациентов, включенных в исследование, у 18 отмечалось заживление язвенных дефектов спустя 45 нед. после начала лечения. Ангиографическое исследование показало улучшение состояния микроциркуляторного русла у части пациентов. Показатели транскутанного напряжения кислорода значительно улучшились на фоне лечения

Окончание таблицы

Действующий агент

s ^

е т а go ч о о

: г g «

о Я

> о

а ? £ Í2 to ,<S ü z s Ü

f3

i- E

Лечение

Результаты

Аутогенные мононуклеары костного мозга

Аутогенные мононуклеары костного мозга

Католический университет Параны, Бразилия/1/2 фаза, 2013 [109]

Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud, Андалусия, Испания/ 1/2 фаза, 2009 [110, 111]

NCT01903044

NCT00872326

Аутогенные мезенхимальные стволовые клетки

Xiaobing Fu, Китай/1 фаза, 2014 -

по настоящее время [112]

NCT02304588

Введение суспензии аутогенных

мононуклеаров костного мозга в мышцы голени пораженной конечности

Внутриартериальное введение аутогенных мононуклеаров костного мозга в количестве 100-400х106

Внутримышечное введение мезенхимальных стволовых клеток в количестве 10-20х106 в виде суспензии объемом 20 мл

Результаты исследования не опубликованы

Спустя 12 мес. после начала лечения у всех пациентов отмечено улучшение показателей лодыжечно-плечевого индекса, клинической картины. Ангиографическое исследование, проведенное через 3 мес. после интраартериального введения мононуклеаров, подтвердило наличие новообразованных сосудов

Исследование продолжается

ЛИТЕРАТУРА:

1. Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Ерошкин И.А. и др. Гнойно-некротические поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Хирургия 2014; 1: 48-53.

2. Leone S., Pascale R., Vitale M. et al. Epidemiology of diabetic foot. Infez. Med. 2012; 20 Suppl 1: 8-13.

3. Margolis D.J., Malay D.S., Hoffstad O.J. et al. Incidence of diabetic foot ulcer and lower extremity amputation among Medicare beneficiaries, 2006 to 2008, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK65149.

4. Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B. et al. Infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin. Infect. Dis. 2012; 54: 132-73.

5. Armstrong D.G., Wrobel J., Robbins J.M. et al. Guest editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? Int. Wound J. 2007; 4(4): 286-7.

6. Галстян Г.Р., Сергеева С.В., Игнатьева В.И. и др. Клинико-эко-номическое обоснование стоимости квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы. Сахарный диабет 2013; 3: 71-83.

7. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J. et al. Delivery of care to diabetic patients with foot ulcers in daily practice: results of the Eurodiale Study, a prospective cohort study. Diabet. Med. 2008; 25: 700-7.

8. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-79.

9. Prompers L., Schaper N., Apelqvist J. et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51(5): 747-55.

10. Moncada S., Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N. Engl. J. Med. 1993; 329(27): 2002-12.

11. Beckman J.A., Goldfine A.B., Gordon M.B. et al. Ascorbate restores endothelium-dependent vasodilation impaired by acute hyperglycemia in humans. Circulation 2001; 103: 1618-23.

12. Paneni F., Beckman J.A., Creager M.A. et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Circulation 2003; 108: 1527-32.

13. Giacco F., Brownlee M. et al. Oxidative stress and diabetic complications. Circ. Res. 2010; 107(9): 1058-70.

14. Schaper N.C., Huijberts M., Pickwell K. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2008; 24 Suppl 1: 40-4.

15. Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine 2012; 41: 384-97.

16. De Vivo S., Palmer-Kazen U., Kalin B. et al. Risk factors for poor collateral development in claudication. Vasc. Endovascular Surg. 2005; 39: 519-24.

17. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С. и соавт. Эффективность L-аргинина в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей и профилактике рестеноза зоны реконструкции. Вестник Ивановской медицинской академии 2013; 18(2): 18-21.

18. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Никифоров А.А. и соавт. Динамика некоторых биохимических показателей у больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после реконструктивных операций. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова 2012; 1: 41-4.

19. Калинин Р.Е., Абросимов В.Н., Сучков И.А. и др. Ишемиче-ские болезни в практике семейного врача. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

20. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J. et al. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab. Res. Rev. 2012; 28 Suppl 1: 218-24.

21. Aghdam S.Y., Eming S.A., Willenborg S. et al. Vascular endothelial insulin/IGF-1 signaling controls skin wound vascularization. Biochemical and Biophysical Research Communications 2012; 421(2): 197-202.

22. Tiaka E.K., Papanas N., Manolakis A.C. et al. Epidermal growth factor in the treatment of diabetic foot ulcers: an update. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy 2012; 24(1): 37-44.

23. J. Berlanga-Acosta. Diabetic lower extremity wounds: the rationale for growth factors-based infiltration treatment. International Wound Journal 2011; 8(6): 612-20.

24. Guo S., DiPietro L.A. Factors affecting wound healing. Journal of Dental Research 2010; 89(3): 219-29.

25. Gurtner G.C., Werner S., Barrandon Y. et al. Wound repair and regeneration. Nature 2008; 453(7193): 314-21.

26. Ibuki A., Akase T., Nagase T. et al. Skin fragility in obese diabetic mice: possible involvement of elevated oxidative stress and upregulation of matrix metalloproteinases. Experimental Dermatology 2012; 21(3): 178-83.

27. Cavanagh P.R., Lipsky B.A., Bradbury A.W. et al. Treatment for diabetic foot ulcers. The Lancet 2005; 366(9498): 1725-35.

28. Martí-Carvajal A.J., Gluud C., Nicola S. et al. Growth factors for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 10: CD008548.

29. Ferna'ndez-Montequín J.I., Valenzuela-Silva C.M., Diaz O.G. et al. Intra-lesional injections of recombinant human epidermal growth factor promote granulation and healing in advanced diabetic foot ulcers: Multicenter, randomised, placebo-controlled, double-blind study. International Wound Journal 2009; 6: 432-43.

30. Tissue Repair Company. Phase 2b Study of GAM501 in the Treatment of Diabetic Ulcers of the Lower Extremities (MATRIX), https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00493051.

31. Lopez-Saura P.A., Berlanga-Acosta J., Ferna'ndez-Montequín J.I. et al. Intralesional human recombinant epidermal growth factor for the treatment of advanced diabetic foot ulcer: from proof of concept to confirmation of the efficacy and safety of the procedure. In: Dinh T., editor. Global Perspective on Diabetic Foot Ulcerations: InTech; 2011. p. 217-38.

32. Ferna'ndez-Montequín J.I., Valenzuela-Silva C.M., González-Díaz O. et al. Intra-lesional injections of recombinant human Epidermal growth factor promote granulation and healing in advanced diabetic foot ulcers. Multicenter, randomized, placebo-controlled, double blind study. Int. Wound J. 2009; 6(6): 432-43.

33. Галстян Г.Р., Дедов И.И., Авксентьева М.В. и др. Клини-коэкономический анализ применения препарата эпидермального фактора роста (Эберпротп) у больных с синдромом диабетической стопы. Эндокринная хирургия 2013; 1: 4-15.

34. РЛС. Фактор роста эпидермальный (Recombinant Human Epidermal Growth Factor): инструкция, применение и формула. Алфавитный указатель лекарств и субстанций РЛС, http://www. rlsnet.ru/mnn_index_id_6471.htm.

35. Smiell J.M., Wieman T.J., Steed D.L. et al. Efficacy and safety of becaplermin (recombinant human platelet-derived growth factor-BB) in patients with nonhealing, lower extremity diabetic ulcers: a combined analysis of four randomized studies. Wound Repair Regen. 1999; 7: 335-46.

36. FDA. Communication about the ongoing safety review of Regranex (becaplermin), http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/Post marketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInfo rmationforHeathcareProfessionals/ucm072121.

37. Li Q., Yang M. Stem Cell Research. A new era for reconstructive surgery. In: Danilla S., editor. Selected Topics in Plastic Reconstructive Surgery: Intech; 2012. p. 163-70.

38. Kolluru G.K., Bir S.C., Kevil C.G. Endothelial dysfunction and diabetes: effects on angiogenesis, vascular remodeling, and wound healing. International Journal of Vascular Medicine 2012; 2012: 918267.

39. Aicher A., Heeschen C., Mildner-Rihm C. et al. Essential role of endothelial nitric oxide synthase for mobilization of stem and progenitor cells. Nat. Med. 2003; 9: 1370-6.

40. Aicher A., Zeiher A.M., Dimmeler S. Mobilizing endothelial progenitor cells. Hypertension 2005; 45: 321-5.

41. Liu Z.J., Velazquez O.C. Hyperoxia, endothelial progenitor cell mobilization, and diabetic wound healing. Antioxidants and Redox Signaling 2008; 10(11): 1869-82.

42. Gowdak L.H., Poliakova L., Li Z. et al. Induction of angiogenesis by cationic lipid-mediated VEGF165 gene transfer in the rabbit ischemic hindlimb model. J. Vasc. Surg. 2000; 32: 343-52.

43. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Деев Р.В. и др. Генная фармакотерапия неоперабельных пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова 2011; 4: 28-37.

44. Деев Р.В., Мжаванадзе Н.Д. Влияние геннотерапевтиче-ского индуктора неоангиогенеза pvegf165 на показатели макро и микрогемодинамики у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Наука молодых — EruditioJuvenium 2014; 1: 68-73.

45. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Нерсесян Е.Г. Терапевтический ангиогенез в лечении больных с хроническими облитериру-ющими заболеваниями артерий нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты. Ангиология и сосудистая хирургия 2012; 18(3): 19.

46. Human Stem Cell Institute, Russia. Safety and efficacy study of neovasculgen [PI-VEGF165) gene therapy in patients with diabetic foot, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02538705.

47. ViroMed Co., Ltd. dba VM BioPharma. Safety and efficacy study of VM202 in the treatment of chronic non-healing foot ulcers, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02563522.

48. Belch J., Hiatt W.R., Baumgartner I. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet 2011; 377(9781): 1929-37.

49. Плотников М.В., Ризванов А.А., Масгутов Р.Ф. и др. Первый клинический опыт применения прямой генной терапии VEGF и bFGF при лечении пациентов с критической ишемией нижних. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия 2012; YIIt3): 180-4.

50. Juventas Therapeutics, Inc. Study to Evaluate the safety and efficacy of JVS-100 administered to adults with critical limb ischemia, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01410331.

51. Mulder G.I., Tallis A.J., Marshall V.T. et al. Treatment of nonhealing diabetic foot ulcers with a platelet-derived growth factor gene-activated matrix [GAM501): results of a phase 1/2 trial. Wound Repair Regen. 2009; 17(6): 772-9.

52. Asahara T., Murohara T., Sullivan A. et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science 1997; 275: 964-7.

53. Timmermans F., Plum J., Yöder M.C. et al. Endothelial progenitor cells: identity defined? J. Cell. Mol. Med. 2009; 13: 87-102.

54. Deng X., Szabo S., Chen L. et al. New cell therapy using bone marrow-derived stem cells/endothelial progenitor cells to accelerate neovascularization in healing of experimental ulcerative colitis. Current Pharmaceutical Design 2011; 17(16): 1643-51.

55. Lee M.J., Kim J., Lee K.I. et al. Enhancement of wound healing by secretory factors of endothelial precursor cells derived from human embryonic stem cells. Cytotherapy 2011; 13(2): 165-78.

56. Park S., Tepper O.M., Galiano R.D. et al. Selective recruitment of endothelial progenitor cells to ischemic tissues with increased neovascularization. Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 113: 284-93.

57. Oskowitz A., McFerrin H., Gutschow M. et al. Serum-deprived human multipotent mesenchymal stromal cells (MSCs) are highly angiogenic. Stem cell research 2011; 6(3): 215-25.

58. Dominici M., Le Blanc K., Mueller I. et al. Minimal criteria for defining multipotent mesenchymal stromal cells. The International Society for Cellular Therapy position statement. Cytotherapy 2006; 8(4): 315-7.

59. Zou Z., Zhang Y., Hao L. et al. More insight into mesenchymal stem cells and their effects inside the body. Expert Opin. Biol. Ther. 2010; 10(2): 215-30.

60. Rosova I. Hypoxic preconditioning results in increased motility and improved therapeutic potential of human mesenchymal stem cells. Stem Cells 2008; 26: 2173-82.

61. Yoshida M., Horimoto H., Mieno S. Intra-arterial bone marrow cell transplantation induces angiogenesis in rat hindlimb ischemia. Eur. Surg. Res. 2003; 35: 86-91.

62. Hocking A.M., Gibran N. S. Mesenchymal stem cells: paracrine signaling and differentiation during cutaneous wound repair. Experimental Cell Research 2010; 316(14): 2213-9.

63. Chen L., Tredget E.E., Wu P.Y.G. et al. Paracrine factors of mesenchymal stem cells recruit macrophages and endothelial lineage cells and enhance wound healing. PLoS ONE 2008; 3(4): e1886.

64. Peng C., Chen B., Kao H.K. et al. Lack of FGF-7 further delays cutaneous wound healing in diabetic mice. Plastic and Reconstructive Surgery 2011; 128(6): 673-84.

65. Kwon D.S., Gao X., Liu Y.B. et al. Treatment with bone marrow-derived stromal cells accelerates wound healing in diabetic rats. International Wound Journal 2008; 5(3): 453-63.

66. Yang M., Sheng L., Zhang T.R. et al. Stem cell therapy for lower extremity diabetic ulcers: where do we stand? BioMed Research International 2013; 2013: 462179.

67. Sheba Medical Center. Safety study of stem cells treatment in diabetic foot ulcers, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01686139.

68. Chinese PLA General Hospital. Stem cell therapy for patients with vascular occlusive diseases such as diabetic foot, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02304588. NLM Identifier: NCT02304588.

69. Mizuno H., Tobita M., Uysal A.C. Concise review: adipose-derived stem cells as a novel tool for future regenerative medicine. Stem Cells 2012; 30(5): 804-10.

70. Bailey M., Kapur S., Katz A. J. Characterization of adipose-derived stem cells: an update. Current Stem Cell Research and Therapy 2010; 5(2): 95-102.

71. Kim E.K., Li G., Lee T.J. et al. The effect of human adipose-derived stem cells on healing of ischemic wounds in a diabetic nude mouse model. Plastic and Reconstructive Surgery 2011; 128(2): 387-94.

72. Nambu M., Ishihara M., Kishimoto S. et al. Stimulatory effect of autologous adipose tissue-derived stromal cells in an atelocollagen

matrix on wound healing in diabetic db/db Mice. Journal of Tissue Engineering 2011; 2011: 158105.

73. Yang M., Sheng L., Li H. et al. Improvement of the skin flap survival with the bone marrow-derived mononuclear cells transplantation in a rat model. Microsurgery 2010; 30(4): 275-81.

74. Murphy M.P., Lawson J.H., Rapp B.M. et al. Autologous bone marrow mononuclear cell therapy is safe and promotes amputationfree survival in patients with critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery 2011; 53(6): 1565-74.

75. Sivan-Loukianova E., Awad O.A., Stepanovic V. et al. CD34+ blood cells accelerate vascularization and healing of diabetic mouse skin wounds. Journal of Vascular Research 2003; 40(4): 368-77.

76. Ruiz-Salmeron R., de la Cuesta-Diaz A., Constantino-Bermejo M. et al. Angiographic demonstration of neoangiogenesis after intra-arterial infusion of autologous bone marrow mononuclear cells in diabetic patients with critical limb ischemia. Cell Transplantation 2011; 20(10): 1629-39.

77. Ravari H., Hamidi-Almadari D., Salimifar M. et al. Treatment of non-healing wounds with autologous bone marrow cells, platelets, fibrin glue and collagen matrix. Cytotherapy 2011; 13(6): 705-11.

78. Bucala R., Spiegel L.A., Chesney J. et al. Circulating fibrocytes define a new leukocyte subpopulation that mediates tissue repair. Mol. Med. 1994; 1(1): 71-81.

79. Kao H.K., Chen B., Murphy G.F. et al. Peripheral blood fibrocytes: enhancement of wound healing by cell proliferation, re-epithelialization, contraction, and angiogenesis. Annals of Surgery 2011; 254(6): 1066-74.

80. Wang F., Jiao H., Stewart T.L. et al. Fibrocytes from burn patients regulate the activities of fibroblasts. Wound Repair and Regeneration 2007; 15(1): 113-21.

81. Jinqing L., Hong T., Xiaolin W. et al. Circulating fibrocytes stabilize blood vessels during angiogenesis in a paracrine manner. The American Journal of Pathology 2014; 184(2): 556-71.

82. Bellini A., Mattoli S. The role of the fibrocyte, a bone marrow-derived mesenchymal progenitor, in reactive and reparative fibroses. Laboratory Investigation 2007; 87(9): 858-70.

83. Zaulyanov L., Kirsner R.S. A review of a bi-layered living cell treatment (Apligraf) in the treatment of venous leg ulcers and diabetic foot ulcers. Clinical Interventions in Aging 2007; 2(1): 93-8.

84. Veves A., Falanga V., Armstrong D.G. et al. Graftskin, a human skin equivalent, is effective in the management of noninfected neuropathic diabetic foot ulcers: a prospective randomized multicenter clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 290-5.

85. Mansbridge J., Liu K., Patch R. et al. Three-dimensional fibroblast culture implant for the treatment of diabetic foot ulcers: metabolic activity and therapeutic range. Tissue Engineering 1998; 4: 403-14.

86. Lavery L.A., Fulmer J., Shebetka K.A. et al. Diabetic Foot Ulcer Study Group. The efficacy and safety of Grafix() for the treatment of chronic diabetic foot ulcers: results of a multi-centre, controlled, randomised, blinded, clinical trial. Int. Wound J. 2014; 11(5): 554-60.

87. Gibbons GW. Grafix, a cryopreserved placental membrane, for the treatment of chronic/stalled wounds. Advances in Wound Care 2015; 4(9): 534-44.

88. Shin L., Peterson D.A. Human mesenchymal stem cell grafts enhance normal and impaired wound healing by recruiting existing endogenous tissue stem/progenitor cells. Stem Cells Transl. Med. 2013; 2: 33-42.

89. Duan-Arnold Y., Gyurdieva A., Johnson A. et al. Soluble factors released by endogenous viable cells enhance the antioxidant and chemoattractive activities of cryopreserved amniotic membrane. Advances in Wound Care 2015; 4(6): 329-38.

90. Lacci K.M., Dardik A. Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing. The Yale Journal of Biology and Medicine 2010; 83(1): 1-9.

91. Macrocure. Macrocure announces results for phase III clinical trial of CureXcell in diabetic foot ulcers and provides corporate Macrocure Ltd., http://investor.macrocure.com/releasedetail. cfm?releaseid = 938787.

92. Loomans C.J.M., De Koning E.J.P., Staal F.J.T. et al. Endothelial progenitor cell dysfunction: a novel concept in the pathogenesis of

vascular complications of type 1 diabetes. Diabetes 2004; 53(1): 195-9.

93. Bhansali A., Venkatesh S., Dutta P. et al. Which is the better option: Recombinant human PDGF-BB 0.01% gel or standard wound care, in diabetic neuropathic large plantar ulcers off-loaded by a customized contact cast? Diabetes Research and Clinical Practice 2009; 83: 13-6.

94. Landsman A., Agnew P., Parish L. et al. Diabetic foot ulcers treated with becaplermin and TheraGauze, a moisture-controlling smart dressing: A randomized, multicenter, prospective analysis. Journal of the American Podiatric Medical Association 2010; 100: 155-60.

95. Soluble Systems, LLC. TheraGauze™ alone and RegranexGel 0.01% plus TheraGauze™ in the treatment of Wagner stage I diabetic foot ulcers, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00389636.

96. Khandelwal S., Chaudhary P., Poddar D.D. et al. Comparative study of different treatment options of grade III and IV diabetic foot ulcers to reduce the incidence of amputations. Clinics and Practice 2013; 3(1): e9.

97. Adocia. A Phase 3 Clinical Trial to Assess the effectiveness of bioChaperone PDGF-BB In the treatment of chronic diabetic foot ulcer, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02236793.

98. Uchi H., Igarashi A., Urabe K. et al. Clinical efficacy of basic fibroblast growth factor (bFGF) for diabetic ulcer. European Journal of Dermatology 2009; 19: 461-8.

99. Olympus Biotech Corporation. The TRAfermin in neuropathic diabetic foot ulcer study - Northern Europe the TRANS-North Study (TRANS-North), https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01217476.

100. Kastenbauer T., Hornlein B., Sokol G. et al. Evaluation of granulocyte-colony stimulating factor (Filgrastim) in infected diabetic foot ulcers. Diabetologia 2003; 46: 27-30.

101. Fernandez-Montequin J.I., Valenzuela-Silva C.M., Diaz O.G. et al. Intra-lesional injections of recombinant human epidermal growth factor promote granulation and healing in advanced diabetic foot ulcers: Multicenter, randomised, placebo-controlled, double-blind study. International Wound Journal 2009; 6: 432-43.

102. Tissue Repair Company. Gene therapy to improve wound healing in patients with diabetes, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT00065663.

103. Human Stem Cell Institute, Russia. Safety and efficacy study of Neovasculgen (Pl-VEGF165) gene therapy in patients with diabetic foot, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02538705.

104. Tower Outpatient Surgical Center. Adipose derived regenerative cellular therapy of chronic wounds, https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02092870.

105. Anterogen Co., Ltd. Safety of ALLO-ASC-DFU in the Patients with diabetic foot ulcers, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02394886.

106. Qingdao University. Umbilical cord mesenchymal stem cells injection for diabetic foot, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01216865.

107. Kirana S., Stratmann B., Prante C. et al. Autologous stem cell therapy in the treatment of limb ischaemia induced chronic tissue ulcers of diabetic foot patients. Int. J. Clin. Pract. 2012; 66(4): 384-93.

108. Ruhr University of Bochum. Induced wound healing by application of expanded bone marrow stem cells in diabetic patients with critical limb ischemia, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01065337.

109. Pontificia Universidade Católica do Paraná. Safety and efficacy of autologous bone marrow stem cells for lower extremity ischemia treating, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01903044.

110. Ruiz-Salmeron R., de la Cuesta-Diaz A., Constantino-Bermejo M. et al. Angiographic demonstration of neoangiogenesis after intra-arterial infusion of autologous bone marrow mononuclear cells in diabetic patients with critical limb ischemia. Cell Transplant. 2011; 20(10): 1629-39.

111. Andalusian initiative for advanced therapies — Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud. Autologous bone marrow derived mononuclear cells in treating diabetic patients with critical limb ischemia, https://clinicaltrials.gov/show/NCT00872326.

112. Xiaobing Fu, Chinese PLA General Hospital. Stem cell therapy for patients with vascular occlusive diseases such as diabetic foot, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02304588.

Поступила: 05.12.2016