СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ГИПОСПАДИИ У МАЛЬЧИКОВ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DISTAL HYPOSPADIA IN BOYS

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии детского возраста, и может быть использовано для лечения больных с венечными и стволовыми формами дистальной гипоспадии.
Данная врожденная патология характеризуется локальной (0-30 градусов) деформацией, искривлением полового члена по вентральной поверхности. Наружное отверстие уретры при этих формах порока имеет аномальное положение - на основании головки, венечной борозде или стволе полового члена. Гипоспадия относится к распространенным порокам развития мочеиспускательного канала, встречается в среднем 1:200 мальчиков. Интерес хирургов к гипоспадии не ослабевает и сегодня, постоянно предлагают новые методики, что свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. В настоящее время известно более 300 методик пластики уретры, однако частота образования свищей составляет от 5-40% в зависимости от сложности порока.
Известен способ лечения дистальной гипоспадии методом Дюплея, распространенный среди отечественных хирургов (Оперативная урология. Руководство под. ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. Л.: Медицина. 1986. - С.274), включающий формирование уретры из кожи вентральной поверхности полового члена и послойного ушивания послеоперационной раны, в отдельных случаях сформированную уретру дополнительно укрывают выкроенными лоскутами мясистой оболочки крайней плоти. Однако недостатком данной методики является то, что размеры головки полового члена и ширина уретральной площадки, из которой формируют уретру, может быть недостаточной для создания широкой уретры. Мясистой оболочки крайней плоти может быть недостаточно надежного укрытия уретры или кровоснабжение мясистой оболочки нарушается при перемещении ее в зону созданной уретры. В результате потоком мочи нарушается герметичность швов созданной уретры и возникают мочевые свищи (П.П.Продеус, О.В.Староверов. Гипоспадия. Монография, М., ФГУП «Медсервис» Минздрава России, 2003, с.141).
В качестве ближайшего аналога принят одномоментный способ лечения дистальной гипоспадии, предложенный В.Снодграсс (W.Snodgrass), который очень широко применяют за рубежом (Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol. 1994; 151: 464-465).
Способ заключается в том, что формируют лоскут кожи по вентральной поверхности полового члена в области уретральной площадки. Разрез выполняют вдоль полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры, и продолжают на вершину головки. Выделенный лоскут уретральной площадки рассекают в продольном направлении от вершины головки до наружного отверстия уретры по средней линии. Этот прием позволяет увеличить ширину лоскута. Затем отдельными узловыми швами лоскут формируют в трубку на уретральном катетере. Далее выкраивают лоскут мясистой оболочки крайней плоти и перемещают его с дорсальной поверхности полового члена, где находится вся крайняя плоть у больных с гипоспадией, на вентральную поверхность сбоку от полового члена и укладывают его на сформированную неоуретру в виде «заплатки». Затем последовательно сопоставляют и сшивают края головки двумя рядами узловых швов и сшивают мясистую оболочку и кожу ствола полового члена отдельными узловыми швами.
Недостатком данной одномоментной методики являются частые осложнения в виде свища уретры (8-35%) и стеноза уретры (5-15%). Причиной осложнений считают сужение сформированного мочеиспускательного канала. Максимальное сужение наступает в области головки полового члена после удаления уретрального катетера. Поверхность рассеченной уретральной площадки частично эпителизируется, однако, после извлечения катетера происходит заживление зоны рассечения с образованием рубца, который постепенно уменьшает диаметр уретры. Наиболее сильные рубцовые изменения происходят в ткани головки. Именно поэтому мочевые свищи возникают в области венечной борозды, места перехода стволовой уретры в головчатую. Кроме того, мясистый лоскут крайней плоти, перемещенный справа или слева от полового члена, асимметрично увеличивает ширину ствола с одной стороны, что считается косметическим дефектом. Для устранения данных осложнений требуются повторные операции, свищи ушивают, стенозы уретры дилятируют (расширяют - бужированием, избыток тканей под кожей ствола либо иссекают, либо равномерно распределяют).
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения дистальной гипоспадии, позволяющего уменьшить число послеоперационных осложнений и получить выраженный и стойкий клиническитй эффект.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения дистальной гипоспадии, включающем рассечение кожи по венечной борозде полового члена, выкраивании лоскута на вентральной поверхности кожи ствола полового члена с окаймлением наружноого отверстия уретры и продолжением на вершину головки, рассечение кожи лоскута по средней линии, формирование неоуретры до вершины головки на уретральном катетере с последующим послойным ушиванием краев раны, из внутреннего листка крайней плоти выкраивают свободный ромбовидный лоскут кожи длиной, равной расстоянию от вершины головки до наружного отверстия эктопированной уретры, и шириной, равной 1/3 его длины, лоскут выделяют и сохраняют в физиологическом растворе, после чего выкраивают лоскут по вентральной поверхности ствола полового члена с последующим рассечением на нем кожи, при этом разрез углубляют на 2 мм и расширяют путем мобилизации краев в стороны, увеличивая таким образом ширину уретральной площадки, затем дефект в центре площадки укрывают свободным ромбовидным лоскутом, который тщательно фиксируют к ткани головки и белочной оболочке ствола полового члена таким образом, чтобы он плотно прилегал основанием к раневой поверхности, закрывая ее эпителиальной выстилкой, затем созданную неоуретру укрывают лоскутами деэпителизированной крайней плоти, полученные путем рассечения препуциального мешка вдоль по дорзальной поверхности до венечной борозды, которые перемещают вокруг головки на вернтральную поверхность и фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел и ткани головки в два слоя: вначале правый, а поверх него левый «внахлест».
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Достигается высокий косметический результат: вертикально направленный меатус, ровный ствол полового члена без кожных «подвесок» или «уголков». Часть сохраненной и равномерно распределенной по венечной борозде крайней плоти создает видимость выполненного обрезания крайней плоти по поводу фимоза.
Выведение наружного отверстия уретры строго на вершине головки позволяет обеспечить анатомически и функционально правильный вариант акта мочеиспускания и акта семяизвержения, когда струя мочи или эякулят выходит прямо, продолжая направление уретры, а не смещаются перпендикулярно в сторону. Важно и то, что удается сохранить анатомически правильную форму метуса - вертикальное его направление.
Выполнение операции в один этап позволяет решить все проблемы дистальной гипоспадии - расширить уретральную площадку, создать протяженный участок искусственной уретры, надежно укрыть участок нового мочеиспускательного канала лоскутами крайней плоти.
Предложенная автором одномоментная методика избавляет ребенка от более продолжительного этапного лечения, предусматривающего две или три операции, а также от дополнительного анестезиологического риска и психологической травмы ребенка, связанной с многочисленными операциями.
Способ позволяет избежать послеоперационных осложнений (рубцевания мочеиспускательного канала с последующим сужением его просвета и нарушением потока мочи) и предупредить таким образом расхождение послеоперационной раны и образование мочевых свищей уретры.
Технический результат достигается за счет того, что автором разработана новая технология проведения операции, создающая возможность увеличения диаметра уретры путем формирования лоскута из кожи крайней плоти и имплантации его в зону рассеченной уретральной площадки, что позволяет увеличить ширину уретральной площадки, а также ширину головки полового члена без мобилизации, перемещения тканей и нарушения кровообращения в зоне урететральной площадки.
Увеличение диаметра уретры обеспечивает достижение более надежного результата, поскольку ромбовидный лоскут плотно фиксирован к зоне рассеченной, углубленной и расширенной уретральной площадки, сохраняя необходимый широкий просвет неоуретры.
Методика имплантации свободного лоскута кожи крайней плоти и закрытия уретры лоскутами деэпителизированной кожи крайней плоти позволяет добиться хорошего косметического результата. Отсутствуют недостакти в виде «уголков», «ушек» на стволе полового члена или ассиметричных утолщений по одной из сторон члена, поскольку удается распределить наименее травматичным способом ткани полового члена (кожу, мясистую оболочку, крайнюю плоть) в правильном анатомическом положении и создать более широкий участок уретры на головке полового члена.
Методика укрытия сформированной уретры деэпителизированными лоскутами крайней плоти позволяет максимально сохранить кровоснабжение и лимфатические коллекторы, что очень важно для предупреждения некроза лоскутов и выраженного послеоперационного отека тканей крайней плоти. Лоскуты крайней плоти перемещают в продольном направлении, при этом нет поворота или передавливания сосудистой ножки перемещенного лоскута.
Способ осуществляется следующим образом (Фиг.1-5).
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом в сочетании с региональной анестезией в виде пениального блока 2% р-ром лидокаина. Положение ребенка на спине с валиком под ягодицами.
Операцию начинают с циркулярного рассечения кожи полового члена по венечной борозде. Затем на края крайней плоти накладывают хирургические зажимы типа «москит» либо нити-держалки. Из внутреннего листка крайней плоти выкраивают лоскут кожи ромбовидной формы, длина которого равна протяженности дефекта уретры - расстоянию от вершины головки до наружного отверстия эктопированной при гипоспадии уретры, а ширина - 1/3 его длины. Ромбовидный кожный лоскут выделяют и сохраняют в физиологическом растворе. (Фиг.1).
Затем выделяют уретральную площадку, выкраивают лоскут кожи по вентральной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры. Разрезы продолжают на головке полового члена до ее вершины. Далее в продольном направлении, строго по центру, рассекают кожу на выкроенном лоскуте уретральной площадки от вершины головки до наружного отверстия уретры (Фиг.2). Разрез углубляют на 2 мм и мобилизуют края в стороны, увеличивая ширину головки полового члена и ширину всей уретральной площадки. Ромбовидный дефект в центре рассеченной вдоль уретральной площадки укрывают ранее заготовленным ромбовидным лоскутом кожи внутреннего листка крайней плоти. Свободный лоскут крайней плоти тщательно фиксируют к ткани головки и белочной оболочке ствола полового члена многочисленными отдельными узловыми швами PDS 7,0 таким образом, чтобы лоскут был прикреплен не только по краям, но и плотно прилежал основанием к зоне рассечения уретральной площадки. В результате удается не только значительно увеличить ширину уретральной площадки, но и закрыть эпителиальной выстилкой зону раневой поверхности в середине рассеченной уретральной площадки. (Фиг.3). Далее создают артифициальную уретру, сшивая края уретральной площадки в трубку на уретральном катетере возрастного размера. Уретру формируют отдельными узловыми субкутанными швами PDS 6/0 (Фиг.4).
Созданную уретру укрывают лоскутами деэпителизированной крайней плоти. Для этого препуциальный мешок рассекают вдоль по дорзальной поверхности до венечной борозды. Лоскуты перемещают вокруг головки на вентральную поверхность справа и слева от нее. Дистальный край правого лоскута крайней плоти очищают от эпителия на протяжении 2-3 см и пришивают к головке и белочной оболочке кавернозных тел отдельными узловыми швами PDS 6/0, закрывая ранее созданный участок мочеиспускательного канала. Затем ушивают крылья рассеченной головки полового члена отдельными вворачивающимися швами. Второй левый лоскут крайней плоти очищают от эпителия в дистальном отделе и накладывают сверху ранее фиксированного правого лоскута, «внахлест» вторым слоем. Рану на стволе полового члена послойно ушивают отдельными вворачивающими швами. Крайнюю плоть равномерно распределяют вокруг головки полового члена, соединяя с кожей рассеченной по венечной борозде (Фиг.6). Операцию заканчивают накладыванием циркулярной повязки с левомиколем и пропитывают повязку глицерином. Средняя продолжительность уретральной катетеризации составила 10-14 дней (для дистальных форм - 10 дней, для стволовых форм гипоспадии - 14 дней).
Клинические испытания проведены на кафедре детской хирургии РМАПО, в урологическом отделении Детской городской клинической больницы Святого Владимира. Предложенным способом оперировано 32 мальчика в возрасте от 9 мес. до 14 лет. Осложнение в виде мочевого свища отмечено у одного ребенка (3,1%). Причиной осложнения считаем погрешности техники при отработке методики операции и недостатки послеоперационного ведения больного. Результаты прослежены в сроки от 5 мес. до 2 лет после операции. У всех больных достигнут хороший функциональный и косметический результат. Снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.
Пример. Больной Владимир Ф. 5 лет. Поступил в клинику 20.03.2008 с диагнозом гипоспадия, стволовая форма. 23.03.2008 проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами. Операция начата с установки уретрального катетера. Выполнен циркулярный разрез кожи по венечной борозде. Из внутреннего листка крайней плоти выкроен лоскут кожи ромбовидной формы и сохранен в физиологическом растворе. Выкроен лоскут кожи по вентральной поверхности ствола полового члена, окаймляя наружное отверстие уретры. Разрезы продолжены на головке полового члена до ее вершины. В продольном направлении рассечена уретральная площадка от вершины головки до наружного отверстия уретры. Разрез углублен на 2 мм и мобилизован в стороны, таким образом увеличена ширина всей уретральной площадки. Дефект в центре рассеченной вдоль уретральной площадки укрыт ранее заготовленным ромбовидным лоскутом. Свободный лоскут крайней плоти фиксирован отдельными узловыми швами PDS 7,0. Артифициальная уретра сшита на уретральном катетере отдельными узловыми субкутанными швами PDS 6/0. Созданная уретра укрыта лоскутами деэпителизированной крайней плоти. Препуциальный мешок рассечен по дорзальной поверхности, лоскуты перемещены на вентральную поверхность. Дистальный край правого лоскута очищен от эпителия и пришит к головке и белочной оболочке кавернозных тел отдельными узловыми швами PDS 6/0. закрывая ранее созданный участок мочеиспускательного канала. Крылья рассеченной головки полового члена ушиты отдельными вворачивающимися саморассасывающимися швами. Второй левый лоскут крайней плоти уложен сверху ранее фиксированного правого лоскута. Рана на стволе полового члена послойно ушита отдельными вворачивающимися швами. Уретральный катетер фиксирован к головке полового члена узловым швом. Наложена повязка с глицерином на половой член.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер удален на 10 сутки. Повязка менялась 1 раз в 3 дня, снята на 14 сутки. Проведен курс профилактической противорубцовой терапии контрактубексом. При контрольном осмотре через 1-2-4 недели, через 6 и 12 месяцев: свищей нет, деформации полового члена нет. Послеоперационный рубец мягкий, пациент мочится свободно широкой струей. Результат операции признан как хороший.
Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения гипоспадии позволяет уменьшить число операций в два или три раза, поскольку операция выполняется в один этап. Кроме того, резко сократилось число таких осложнений, как стеноз уретры или мочевые свищи. Хорошие функциональные и косметические результаты позволяют считать данный способ операции методом выбора при лечении венечной и стволовой гипоспадии.