Альтернативная медицина в период менопаузы?

Альтернативная медицина в период менопаузы?

Эндокринология

Екатерина Шереметьева

Эндокринолог-гинеколог. Врач Национального медицинского центра эндокринологии МЗ РФ. К.м.н

Анастасия Плещёва:

Программа «Гормоны под прицелом», ее ведущая я, Плещёва Анастасия, врач эндокринолог-диетолог. Сегодня мы будем говорить об альтернативных методах лечения перименопаузального периода, а именно менопаузы, одного из её периодов, перименопаузального. Достаточно коварная тема, потому что многие считают, и даже врачи, что альтернативным методам лечения здесь вообще не место. Сегодня мы у моего уважаемого эксперта Екатерины Шереметьевой, уже знакомой вам, которая является эндокринологом-гинекологом, работает в Национальном медицинском центре эндокринологии, узнаем о возможностях применения альтернативных методов лечения в менопаузальном периоде женщины.

Наверное, для начала надо сказать, какое количество женщин в мире на сегодняшний день находятся в менопаузе? Что такое менопауза?

Екатерина Шереметьева:

Менопауза, как уже абсолютно верно было сказано, не болезнь, не патологическое состояние, а некая физиология, к которой приходит любая женщина, кто-то раньше, кто-то позже. Проблема крайне актуальная. Есть международные общества ― европейские, американские и российские, которые отдельно занимаются вопросами менопаузы, потому что и качество жизни, и здоровье, и отдаленные риски – и сердечно-сосудистые, и метаболические –настолько сейчас актуальны. В рамках улучшения качества жизни женщины мы пытаемся с каждым годом все улучшать и улучшать протоколы по ведению пациенток в этом периоде. По данным ВОЗ к 2030 году более миллиарда женщин в мире подойдут к этому периоду – интересному, важному. Крайне важно и клиницисту, и врачу-интернисту, врачу общих специальностей понимать, что только совместный подход, общее решение проблемы поможет нашим пациенткам хорошо чувствовать себя в этот период жизни.

Анастасия Плещёва:

4 из 5 женщин страдают от климактерического синдрома. Достаточно много. Это действительно так?

Екатерина Шереметьева:

Да, это действительно так. Сейчас мы за счет того, что улучшаем и диагностические подходы и, вообще, подходы к ведению пациенток переходного возраста, мы понимаем, что раньше то, что многое списывали на усталость, на загнанность, на апатию, депрессию, какие-то психологические вопросы, связанные и с возрастом, и с замотанностью женщины на работе, дома, озабоченностью и социальными, и домашними проблемами, мы понимаем, что это одна из частей климактерического синдрома. Поэтому 4 из 5 – это вполне реальная статистика.

Анастасия Плещёва:

Екатерина, давайте, скажем еще раз, что такое климактерический синдром, для того чтобы наши зрители, может быть, посмотрели на себя в зеркало и сказали: наверное, стоит обратиться к хорошему гинекологу-эндокринологу и решить вопрос.

Екатерина Шереметьева:

Сама по себе менопауза, чтобы мы понимали, с какого момента держать отсчет, – это условно пришедшая нормальная менструация – по срокам, по обильности, по ее качеству – и плюс 12 месяцев от неё. Последующий период мы называем уже постменопаузой, про него отдельный разговор, потому что и подход к этому периоду, и алгоритмы ведения лечения и диагностики уже будут своими. Что же касается самого климактерического синдрома, то это нечто необъемлемое, необъятное состояние, некий комплекс жалоб, симптомов, проблем нашей пациентки. Сюда можно отнести и нарушение психологического статуса, и проблемы с качеством жизни, и урогенитальные проблемы, и вазомоторный синдром – те самые приливы, те ночные и дневные поты, по которым всегда пациентки предъявляют жалобы. Всё в целом мы можем отнести туда.

Плюс, безусловно, один из важных моментов, который наши пациенты сейчас активно с нами стали обсуждать, – это прибавка веса. В первые 3 года после наступления менопаузы добавляется, минимум, 5-7 килограмм. Порой, пациенты ведут абсолютно правильный образ жизни, здоровый образ жизни, соблюдают основы правильного питания, занимаются физической активностью, понимают, для чего они это делают. Но происходит перераспределение подкожно-жирового слоя, появляется, так называемый, фартук в области живота, «спасательный круг», который нашей пациентке совсем не нужен, особенно в период, когда она понимает, что она меняется. Да, она может назвать себя стареющей женщиной, но она хочет выглядеть красиво, и она готова прийти к нам и попросить о помощи. Но это бывает ей неподвластно даже с учетом активных физических нагрузок. Либо есть прибавка массы тела, то есть не только перераспределение подкожно-жирового слоя.

Анастасия Плещёва:

О чем сейчас хочется мне тоже сказать. Многие нас слушают, но не всегда нас слышат. Я все чаще и чаще стала сталкиваться на приеме с женщинами, которые имеют раннюю менопаузу в силу разных обстоятельств. Здесь может быть и стрессовый фактор. Войны, как говорится, у нас в ближайшие наши годы не было, как раньше, – синдром войны, тот самый, когда прекращались менструации, но стрессовый фактор стал неминуемым в наше время. Из-за него и ранние менопаузы, сейчас очень много. Иногда влияет и хирургический метод лечения. Что я сейчас вижу, как эндокринолог? Женщины, приходящие ко мне на прием, – это женщины, которые какое-то время наблюдались у гинеколога-эндокринолога, им посоветовали, что делать. Потом они, например, набрали вес или где-то у них сахар скаканул. Очень часто они почему-то говорят: «У меня сахар скачет точно из-за лечения, которое мне назначили», всё сами себе отменяют со всеми вытекающими последствиями, и снова приходят ко мне, просят помощи. Хотя, конечно, я не совсем тот специалист, который может помочь. Поэтому хотелось бы еще раз рассказать. В принципе, менопауза может быть совершенно разной, женщина может с ней столкнуться при разных обстоятельствах.

Екатерина Шереметьева:

Во-первых, хочется обратить внимание, если нас слушают медицинские работники, то вопросы климактерия, вопросы менопаузы, климактерического синдрома, – тот диагноз, та нозология, которая уже давно заложена в международную классификацию болезней. Она есть в 10-м пересмотре. Она имеет шифр, который мы с вами имеем право выставить пациентке, причем неважно, это будет акушер-гинеколог, эндокринолог, будет терапевт и так далее. Что же касается типов менопаузы, то да, безусловно, она может быть физиологическая, может наступить в связи с наступлением определенного возраста.

К слову сказать, средний возраст наступления менопаузы в Российской Федерации – это 51,5 года. Понятное дело, что, если она придет на пару месяцев раньше или пару месяцев позже, то не значит, что все, это патологический период, который мы уже должны будем рассматривать более прицельно. Нет. Безусловно, сейчас у нас существует огромная проблема с преждевременной недостаточностью яичников. Да, безусловно, генетика, да, проблема может быть из-за приема каких-либо препаратов, но преждевременное выключение овариальной функции яичников у женщины, которая не успела реализовать свою репродуктивную функцию ― вот это катастрофа. Одно дело, если она постоянно наблюдалась и ее готовили к этому, она позаботилась о том, чтобы оставить свои половые клетки, либо оплодотворенные, либо только женскую половую клетку, она хранится где-то в депо, в резервуаре. Другой вопрос, когда молодые пациентки, 35-40 лет, которые еще не были готовы к беременности, а сейчас они, наконец-то, готовы, решили все свои социальные вопросы, решили все свои материальные и физические вопросы, а мы понимаем, что там не только нет менструации, она не только стала выпадать, а там даже нечего обсуждать с позиции именно планирования беременности. Акушер-гинеколог, общий гинеколог должен быть вооружен информацией, что важна не просто регулярность цикла, а важен овариальный резерв, который есть в яичниках. Поэтому, любое замечание пациентки, что «у меня нарушен цикл ни с того ни с сего», если она заикнулась о том, что у мамы была преждевременная менопауза ― очень важный вопрос, который нельзя списывать со счетов. Его нужно задать пациентке, не полениться, потратить секунды времени, но это будет крайне важно, и исключить. Пусть это будет лишний раз. Пусть, может быть, где-то будет профилактически, но исключите проблемы, которые потом уже будет не вернуть обратно. Особенно, если об этом не позаботилась пациентка, и ее доктор.

Анастасия Плещёва:

Да, «спасибо» она явно не скажет, если ее не сориентировать, однозначно.

Мне очень нравится ваш замечательный слайд с ёжиком, любимым мною животным, но очень колким. Почему именно он представлен? Неужели климактерический синдром в вашей практике являет собой такую колкость? К вам колкие женщины приходят?

Екатерина Шереметьева:

Мне понравилась картинка. Но сейчас, после ваших слов, я понимаю, что, наверное, не зря она здесь появилась. К этому очень интересному и важному возрасту в организме женщина приходит уже с некоторым запасом и усталости, и вялости, и слабости. Нарушения психологического статуса в той или иной степени присутствуют. Порой, нам очень хорошо помогает психиатр или психолог, когда есть ярко выраженные вазомоторные симптомы, ярко выраженный климактерический синдром; раньше его даже называли патологическим климаксом, патологическим климактерическим синдромом тяжелой степени для нашей пациентки в плане переносимости. Они назначают психотропное лечение, и бо́льшая часть, две трети проблем, особенно, связанных с психикой, со сном, с нарушением настроения, с приливами днем и ночью, уходят. Нам, акушерам-гинекологам и гинекологам-эндокринологам, остается только чуть-чуть улучшить то, что уже сделал с ней психотерапевт. Слайд обращает внимание докторов всех специальностей на то, что общение с пациенткой должно быть крайне аккуратным, несмотря на то, как мы загружены, загнаны: какая она сидит, уже готовая к атаке и готовая на нас напасть, или что-то ее в жизни не устраивает? Крайне важно донести ей информацию, которую она могла не дочитать в Интернете, где-то не так услышать от подруги, которая уже вступила в этот период, или просто поддержать ее психологически. Здесь очень важный момент, о котором надо помнить.

Психиатр или психотерапевт может очень хорошо помочь женщине с ярко выраженным климактерическим синдромом. С их помощью значительная часть проблем, связанных с психикой, с нарушением настроения, уходят.

Анастасия Плещёва:

Спасибо, Екатерина. Я так понимаю, что, все-таки, золотым стандартом лечения является гормональная терапия. Мы сегодня будем обсуждать, как и заявлено, именно альтернативные методы лечения, но хочется в двух словах о страхах, потому что именно они всегда преследуют наших женщин и именно они не позволяют своевременно, когда нужно и очень важно, начать лечение.

Екатерина Шереметьева:

Да, действительно, в ведении этого периода у женщины наиболее благотворна менопаузальная гормонотерапия для профилактики и ближайших, и отдаленных рисков, которые могут возникнуть у пациентки. Но, как всегда было заявлено, и заявляется во всех клинических документах, российских и международных, всегда эта глава начинается со слов, что не для каждой женщины. Безусловно, это патогенетическое лечение, патогенетическая терапия, патогенетическая компенсация состояния, которое физиологично приходит у женщины. Мы сейчас не говорим, не обсуждаем женщин с ятрогенным состоянием, после химиотерапевтического, лучевого лечения, либо после удаления, например, яичников. Но, к сожалению, мы живем в таком мире. Во-первых, Россия – страна гормонофобная. Мы боимся не только контрацептивов – мы боимся и менопаузальной гормонотерапии, причем, умудряемся бояться даже трансдермального введения, то есть того, что не попадает в основной кровоток, исключен гепатобилиарный путь – и то боимся. Не все знают, что есть такие пути. Все думают, что есть только таблетка.

Анастасия Плещёва:

Может быть, некоторые и знают, но все равно думают, что всё всасывается в кровь.

Екатерина Шереметьева:

Или просто не задумываются, потому что гормоны всегда были злом, гормоны – это то, от чего вырастали усы, прибавлялось 20 килограмм, выпадали волосы на голове, был синдром волосатой женщины, которую, с одной стороны, врач лечил, а с другой стороны, он мог и калечить. Но, мы не устаем всегда говорить о том, что, будь то контрацептивы, будь то менопаузальная гормонотерапия, – препараты изменились, очень круто изменились. Совершенно другие молекулы, совершенно другие дозы.

Что касается менопаузальной гормонотерапии, то ее отличием от контрацепции, которую мы считаем тоже гормональным препаратом, является то, что применяются биоидентичные гормоны. Если в большинстве своем в контрацептивах есть женский гормон этинилэстрадиол (да, у нас есть биоидентичный эстрадиола валерат), то, что касается менопаузальной гормонотерапии, – все биоидентичное. Будь то «золотая таблетка», будь то «золотой пластырь» или «золотой гель» и так далее. Здесь, безусловно, мало идёт социальной работы с пациентами, та же самая очередь, пока они сидят на консультацию. Да, сейчас появились стенды с беременностями, с фолатами, с микроэлементами, с экологией, и с погодой, с природой и с йодом в том числе. Это все здорово. Но, к сожалению, нет слайдов, которые бы касались именно образования пациентки старшей возрастной группы, что есть гормоны и есть не гормоны. Что гормоны вот этим и вот этим хороши, но, если вам их нельзя, есть другие варианты. К сожалению, наши пациенты больше придерживаются такой позиции: ничего, годик-два я перетерплю, моя же мама жила с приливами, а бабушка вообще до 70 лет ими страдала. Ничего, веерочком пообмахиваюсь, форточку открою, буду спать под пледиком, простыночкой.

Это неправильная позиция, потому что сейчас не вопрос приливов. Хотя, нужно отметить, что многие наши коллеги, не обязательно даже акушеры-гинекологи, но и они тоже, периодически отличаются этой проблемой: нет приливов – не надо смотреть пациентку, нет приливов – вы еще не моя пациентка. Они не спрашивают, не уточняют про сухость во влагалище, про настроение. «А как вы спите?» Неврологи говорят о том, что ваш климакс начинается не с приливов – он начинается с нарушения сна. Будь то поверхностная фаза, будь то глубокая, будь то просто проблема, трудности в засыпании. Поэтому, пока мы глобально не изменим шкалу опроса, не заведем опросники в наших историях болезни... Да, ты что-то имеешь право забыть. Ты тоже человек, несмотря на то, что давал клятву, являешься врачом. Но должен быть алгоритм, по которому мы бы проводили опрос, чтобы то же самое качество жизни, о котором сейчас все говорят, обсуждая любую нозологию в этой студии, мы могли оценить, а не просто выслушать: «что-то мне грустно», «что-то я прибавила 7 килограммов». Женщина может страдать уже с самого начала своего переходного возраста.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Екатерина. Давайте, поговорим о заболеваниях и состояниях, которые являются противопоказанием для заместительной гормональной терапии, и затем плавно перейдем к альтернативным методам лечения. Ряд заболеваний и состояний являются противопоказанием к МГТ. Мы не будем на всех останавливаться, осветим только, с чем могут прийти к гинекологу. На что действительно требуется обратить внимание врачу именно вашей специализации?

Екатерина Шереметьева:

Я бы обратила внимание, наверное, на пункт № 1 –кровотечение из половых путей. Иногда наша пациентка мажущие, крайне скудные кровяные выделения, которые она называет «буквально прожилочка», буквально было испачканы гигиенические средства либо ее нижнее белье, не считает какой-либо проблемой. Доктор их может не увидеть на осмотре, когда приходит пациент. Поэтому здесь крайне важно, чтобы пациентка была вооружена информацией, сказать надо обо всем. Также любые гормоносодержащие препараты, будь то контрацептивы, о которых мы уже несколько раз упомянули, и менопаузальная гормонотерапия, имеют в противопоказаниях венозные и артериальные тромбоэмболические состояния, поэтому обратите, пожалуйста, внимание как в анамнезе, так и на данный момент. Опять-таки, врач-клиницист, кто бы ни собирал анамнез, должен написать, что было в отношении отягощенности сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, тромбоэмболии, смерть родственников в молодом возрасте при неустановленных обстоятельствах, когда она случилась, ее никто не ждал, и пациент не наблюдался. Это нужно уточнить. Пациентка может знать, может и не знать, она наверняка к вам придет повторно. Если она чего-то про своих родных не знает – попросите ее уточнить, если есть люди, у кого это можно сделать. Безусловно, при онкологии, будь то рак молочной железы или рак эндометрия, никто не будет заводить разговор о гормоносодержащих препаратах. Дальше уже идут банальные вещи.

Анастасия Плещёва:

Что с раком в Российской Федерации? Наверное, то самое страшное слово, которого боятся наши женщины, когда мы им говорим, что им нужна заместительная гормональная терапия.

Екатерина Шереметьева:

С раком у нас, в Российской Федерации, как и во всем мире, актуальная проблема. Наши онкологи радуются тому, что частота его выявления растет. Они говорят и упоминают, что изменились наши методики диагностики, мы выявляем проблемы на все более ранних стадиях. С одной стороны, безусловно, это хорошо. Но наши пациентки, особенно, когда мы говорим с ними о любых гормоносодержащих препаратах, даже о местных препаратах, трансдермальных, банально – контрацептивные пластыри, они, в первую очередь, вспоминают даже не про тромбозы. Они боятся рака молочной железы. Кто-то говорит, что «я боюсь рака» при анонимных опросах. Да, конечно, на втором месте по частоте встречаемости у нас рак молочной железы, который молодеет, который, безусловно, инвалидизирует нашу пациентку. Когда патология идет в молодом возрасте, лечение с химиотерапией и лучевой терапией, тогда появляется категория пациенток с преждевременно наступившей менопаузой, так называемой, ятрогенной менопаузой. Здесь, конечно, возникает вопрос. Они мало того, что не реализовали свою функцию – они потеряли волшебный женский гормон своего организма. Но, как его восполнить? Чем его восполнить? Даст ли разрешение онколог? Даст ли разрешение онколог-маммолог на проведение заместительной терапии? Здесь некая вечная борьба, вечная дружба. Я бы сказала, наверное, что это должна быть дружба, а не борьба между онкологом и именно гинекологом-эндокринологом и эндокринологом, чтобы понять. Не просто оставить женщину без ничего, дабы ничего не было и снизить риски до минимума, но понять, чем возможно хоть немного помочь.

Да, с приливами мы научились бороться у таких пациентов. Есть огромное количество растительных препаратов, в том числе и гомеопатических, которые не приветствуются, но, тем не менее, они существуют. Онкологи даже готовы в некоторых ситуациях обсуждать возможность назначения фитоэстрогенов, а некоторым пациенткам пока и их нельзя. Тем не менее, это не восполнит ни проблему с костями, ни займется профилактикой сердечно-сосудистых проблем, метаболических проблем, но здесь, наверное, и нет пока однозначного ответа. Всё решается только индивидуально с каждой женщиной.

Неврологи говорят о том, что климакс начинается не с приливов – он начинается с нарушения сна.

Анастасия Плещёва:

Сегодня мы обещали поговорить про негормональное лечение. Осветите, как вы его позиционируете?

Екатерина Шереметьева:

Проблема очень актуальная. Мы начали поднимать этот вопрос последние 2 года, потому что, если нельзя гормоны, то, как правило, ставится точка и с пациенткой дальше ничего не обсуждается. В лучшем случае она дойдет до психиатра, если есть ярко выраженная депрессия, апатия, мании и так далее. Доктор поможет ей компенсировать вазомоторные симптомы, в том числе проблемы со сном и настроением. Остальные пациентки пойдут читать всё в Интернете: кто-то что-то сказал, какой-то отвар мы заварили, какую-то таблетку приняли, но дозировки, может быть, были не те, не так, не в то время и так далее. Нужно отметить, что в 2016 году в России были написаны клинические рекомендации. Впервые подняли тему негормонального лечения, что может быть обсуждено с пациенткой. Но, если посмотрите внимательно, то ничего, кроме психотропного лечения, с пациенткой не обсуждается. Единственное, что было очень важно, – если у пациентки в анамнезе был рак молочной железы, если она, например, принимает препараты класса тамоксифена, то да, ей эта терапия была бы в помощь, но нужно быть внимательными, потому что она может снизить эффективность того препарата, который она принимает по поводу дальнейшего лечения рака молочной железы. Собственно, на этом все, никаких альтернатив предложено не было.

Что касается альтернативной медицины, она была всегда. Она была заявлена еще нашими древними врачевателями, которые стояли у истоков медицины, известный факт. Другой вопрос, что мы периодически забываем про эти методы и считаем, что, если это не препарат, который одобрен через все рандомизированные клинические исследования, который прошел все круги разрешений, то обсуждать ничего другого не нужно. Но сейчас все хотят быть не только молодыми, красивыми, но и здоровыми, поэтому все больше мы сейчас и в средствах массовой информации, и в социальных сетях, и в классических медицинских кругах обсуждаем варианты лечения, которые еще не прошли исследования, которые, скорее всего, будут проведены, и тогда мы всё оценим и сравним, но они уже сейчас могут быть заявлены у пациента. Пусть будет метод проб и ошибок, будет подбор. Как говорят наши пациентки: «Вы что, будете ставить на мне эксперимент?» Нет, конечно. Но всё, что касается альтернативных, тех же самых травяных методов, – кому-то идет, а кому-то не идет. Поэтому альтернативная медицина набирает обороты. 65 % населения Европы использует этот метод в медицине и ничего не имеют против в плане обсуждения с лечащим врачом.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое. Перейдём к серьезному моменту. Я так понимаю, что на сегодняшний день есть консенсус по негормональному лечению. Осветите, это уже серьезная заявка.

Екатерина Шереметьева:

Это уже клинический документ, который был сформирован в Европе в 2017 году. Уникальный момент. Впервые выработано клиническое руководство по негормональному ведению климактерического синдрома. В формировании этого документа участвовали как акушеры-гинекологи, так и психиатры, что крайне важно, потому что качество жизни, нарушение психологического статуса, мы с вами уже сказали, ― это очень важный момент, который нужно обсуждать с пациенткой. Документ более полный в сравнении с нашими клиническими рекомендациями в России. Но, 2019 год – год пересмотра очень многих наших российских документов, поэтому, надеюсь, он будет дополнен, потому что мы узнали что-то новое.

Анастасия Плещёва:

Нам с нетерпением хочется узнать, что же туда вошло?

Екатерина Шереметьева:

Вошло туда очень много, если сравнивать с российским клиническим документом. Первое – это антидепрессанты, даже некоторые противоэпилептические препараты, которые в России не имеют показаний и разрешений на лечение климактерического синдрома. В Европе есть некоторые исключения. Также официально обсуждаются изофлавоны и соевые продукты, официально были заявлены травяные методы лечения самыми эффективными из трав. Это цимицифуга и зверобой, никакой валерьянки здесь нет. Последний пункт – когнитивная терапия, то есть очень плотная работа с клиническими психологами и с психотерапевтами, которые владеют данными методиками.

Анастасия Плещёва:

Итак, ваши выводы, которые можно осветить нашим коллегам из консенсуса.

Екатерина Шереметьева:

Документ не такой большой, но общий вывод какой? Что альтернативные методы лечения в компенсации, в коррекции климактерического синдрома имеют место. Не гомеопат, не травник, не врач альтернативной медицины, как они сейчас называются, а врач-клиницист – либо врач общей практики, либо врач-терапевт – и, безусловно, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог должны взять на вооружение все выводы, которые были сделаны и которые будут сделаны дальше, потому что они имеют право на жизнь. Особенно, в отношении тех пациенток, кому нельзя использовать тот самый золотой стандарт, о котором мы уже сказали.

Анастасия Плещёва:

На десерт – альтернативные методы лечения «любимыми» мной травками. Здесь собрана целая поляна, которая может помочь. Действительно они помогают?

Екатерина Шереметьева:

Тут даже не столько поляна, сколько очень жесткая выборка трав, которые более-менее были исследованы, сравнены, в сравнении были оценены с другими методами лечения климактерического периода. Их мы с вами можем видеть во многих травяных препаратах, которые есть на рынке и в жидкой форме, и в таблетированной форме. Безусловно, в комплексе либо в монотерапии, всё должно требовать проведения дальнейших больших исследований. Мы будем ждать результатов. Пока они заявлены в неплохом результате.

Анастасия Плещёва:

Последнее: ароматерапия.

Екатерина Шереметьева:

Очень интересное исследование. Я его представила для ознакомления с какой позиции? Что та самая альтернативная медицина, о которой мы сегодня попытались поговорить, представляет собой моменты, о которых мы порой знаем и не знаем. Посмотрите, проведён метаанализ, а не просто отдельная выборка 3-5 пациенток, которым были предложены те или иные запахи, был анализ нескольких исследований. Даже если не смотреть сам документ в полном объеме, какие были сделаны выводы? Что это не основное лечение. Это в помощь в коррекции, в компенсации к основному лечению. Ароматерапия больше будет действовать именно на вопросы психологического статуса. На такие выводы, на такие исследования нужно обращать внимание. Сейчас периодически мы видим статьи, где заявлен, например, какой-то травяной препарат; даже без оговорок о том, что могут быть другие варианты, что есть исследования, опровергающие его эффект, но в выводах статьи абсолютно четко написано, без каких-либо сомнений, без слов «вероятно», «может быть», без указания, что это требует дальнейших исследований, а именно, что это должно быть в помощь к тому, что мы уже изучили, и понимаем, что будет эффект.

Анастасия Плещёва:

Екатерина, хочется у вас спросить: какой, навскидку, процент женщин в вашей практике принимает альтернативную медицину?

Екатерина Шереметьева:

Их большинство. Если быть честными, то, согласно данным 2015 года менопаузальную гормонотерапию российская женщина получает меньше, чем в 1 %. Это беда, с которой мы пока ничего сделать не можем.

Анастасия Плещёва:

Но, проблема в чем? В боязни, или невозможности применения гормональной терапии (противопоказания)?

Екатерина Шереметьева:

Нет, страхи. В первую очередь, гормонофобия и непонимание того, что не гибнет женщина от рака молочной железы – она гибнет от сердечно-сосудистых заболеваний. Они, как правило, не связаны с приемом менопаузальной гормонотерапии. Порой, кардиологи, которые активно сотрудничают с акушерами-гинекологами и гинекологами-эндокринологами, обращают внимание женщины: вы пропустили этот период. Вы его не корректировали, когда могли, когда было то самое терапевтическое окно, когда мы могли обсудить, хотя бы попробовать с пациенткой эту терапию. Мы этого не сделали. А дальше и она бы хотела, а мы не можем в силу того, что сердечно-сосудистые риски с возрастом сами по себе растут. Поэтому, здесь страхи, в первую очередь. Да, противопоказания есть; рак молочной железы молодеет, проблемы патологии матки тоже молодеют. Но не столько они противопоказания, сколько незнание и страхи наших пациентов.

Анастасия Плещёва:

Последнее. Как всегда, мой любимый витамин D. Насколько в этой нише он востребован?

Екатерина Шереметьева:

Честно сказать, никаких достоверных данных, однозначных, по данному вопросу нет. Есть единичные работы. Есть даже метаанализы 2017 года, которые обращают наше внимание, что замечено: чем выше уровень витамина D у пациентки, тем позднее наступает у нее менопауза, что явно снижает риски преждевременной менопаузы. Но сказать однозначно, что, пейте столько – и у вас будет менопауза во столько-то, – конечно, мы пока не можем. Мы пока даже не определились, каковы физиологические уровни. Например, наши, российские клинические рекомендации говорят: один уровень. Европейцы все больше говорят о том, что немножко повыше. Поэтому, здесь пока всё неоднозначно. То, что витамин D крайне важен в пубертате, в раннем репродуктивном возрасте, – уже абсолютный факт, есть связь с эстрогеновыми рецепторами. Что же касается менопаузы – пока вопрос открыт. Но важно, безусловно, поддерживать уровень на достойном значении.

Анастасия Плещёва:

Да, уже просто надоело. На каждом приеме говорю, что поддерживать уровень нужно всем. Неважно – мужчина, женщина, ребенок ты, бабушка и так далее. Но все забывают. У нас все больше и больше исследований в разных отраслях, которые говорят о том, что крайне важно поддерживать уровень.

У нас осталась буквально одна минутка, поэтому, как всегда: ваше обращение к вашим будущим пациентам. Какие есть отправные точки, когда нужно прийти? Что, по-хорошему, нужно прийти к гинекологу-эндокринологу.

Екатерина Шереметьева:

Здесь, безусловно, должен быть либо акушер-гинеколог с образованием, с некими знаниями об эндокринологии, либо гинеколог-эндокринолог. Конечно, их очень мало. По стандартам ОМС нужно сначала пойти к акушеру-гинекологу, если он не справится, то он даст направление к гинекологу-эндокринологу. Сложности есть, но с другой стороны, у нас есть медицинские институты, при которых есть клиники, где много гинекологов-эндокринологов. Мы будем очень рады видеть наших пациентов.

Один из важных моментов климактерического периода – прибавка веса. В первые 3 года после наступления менопаузы добавляется 5-7 килограммов.

Хочу обратить внимание, что сейчас во многих вузах и клиниках есть школа для пациентов в периоде менопаузы и в переходном возрасте. Поэтому, если нашей пациентке будет интересно, – а им должно быть интересно, потому что они должны быть молодыми и красивыми всегда, не только в репродуктивный период – то следует обратиться в эти школы. Они, как правило, бесплатные. Да, может быть, месяц-два они постоят в очереди, запишутся, пока подойдет их очередь, но они их посетят и информации будет очень много. Когда прийти? Здесь все очень индивидуально. У кого-то действительно всё начнется с нарушения сна, у кого-то на фоне неизмененного образа жизни, на фоне правильного питания, ЗОЖ и так далее будет начало прибавки массы тела. Вдруг начал расти живот, а объективных причин нет. Начал нарушаться сон, начало нарушаться настроение при том, что поводов нет: дети в школе, муж на работе, все дома встретились и вроде бы все благополучно. Может быть сухость во влагалище, снижение либидо, дискомфорт наружных половых органов, но, когда акушер-гинеколог берет обследования (или пациенты очень любят сами проводить обследования) – нет патологии. Это должно насторожить нашу пациентку и нашего доктора, к которому пришла такая женщина. Конечно, приливы. Тогда уже понятно – пациентка придет к гинекологу. Другой вопрос, что это может быть психиатрия или неврология, может быть симптомом другой нозологии, даже туберкулеза легких. То есть приливы, ночной пот могут быть в том числе и при патологии легких. Тем не менее, прийти к акушеру-гинекологу, лишний раз задать вопрос: а не предвестники ли, не связано ли с тем, что у меня преждевременно может начаться менопауза? Либо у моей мамы была преждевременная менопауза, и я хотела бы знать заранее, чтобы предупредить развитие возможных проблем. Здесь все очень-очень индивидуально. Но вопросы нужно задавать, будет работать методика «спроси». Спроси, врач. Спроси, пациентка. Это будет работать.

Анастасия Плещёва:

Екатерина Викторовна периодически читает школы, в достаточно большом объеме. Когда ближайшая школа и где?

Екатерина Шереметьева:

Что касается 2019 года и школ по менопаузе, по климактерию, по ведению с различными и эндокринологическими нозологиями в том числе этого периода, то школы проходят в Национальном центре эндокринологии. Расписание уже вывешено на нашем сайте Endocrincentr.ru в разделе для врачей. Даты не меняются, даты запланированы на весь год. Записываться не нужно, проходит в рамках НМО. 4-5 лекций, 4–5 лекторов обсуждают вопрос климактерия абсолютно в разных вопросах, с разными подходами. Обсуждают те или иные противопоказания. Обсуждаются и абсолютные, и относительные противопоказания к тем или иным методам терапии. Мы будем вас ждать.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Екатерина, что пришли к нам, уделили время!