Изменения коагуляционного звена системы гемостаза после операций на раненном сердце в ближайшем послеоперационном периоде

Клиническая медицина

УДК 612-001.1-089.168.1:616-005.1-08

© 2014 В.В. Масляков, П. С. Доржиев

ИЗМЕНЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА РАНЕННОМ СЕРДЦЕ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В основу работы положен анализ течения ближайшего послеоперационного периода 17 пациентов оперированных по поводу проникающего ранения грудной клетки с ранением сердца и перикарда. Средний возраст обследованных составил 35±2 лет. Исследования проводились в 1-3; 5-7; 10-15 послеоперационные сутки. Изучали первую, вторую и конечную фазу процесса свертывания крови, состояние фибринолиза и наличие маркеров ДВС-синдрома. Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили пробирочным методом. Изучали общую коагуляционную способность крови, оцениваемую по величине времени свертывания цельной крови, времени рекальцификации плазмы, тромбинового времени. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ), индексу диапазона контактной активации (ИДКА). Вторая фаза оценивалась по величине протромбинового времени и протромбино-вого индекса; конечная фаза - по уровню в крови фибриногена и активности XIII фактора свертывания крови, состояние фибринолиза - исследованием Хагеман-калликреин - зависимого фибринолиза. Наличие маркеров дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось р-нафтоловым тестом, пробой на фибриноген «В», определением растворимых фибрин-мономерных комплексов. В результате проведенного исследования установлено, что изменения коагуляционного звена системы гемостаза у пациентов, оперированных по поводу ранений сердца, развиваются на 5-7 послеоперационные сутки, когда происходит укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопла-стинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. Частичное восстановление этих показателей происходит на 10-15 послеоперационные сутки.

Ключевые слова: травмы сердца, гомеостаз.

Проблема травмы сердца является одной из наиболее сложных и актуальных в современной хирурги. По литературным данным ранения сердца при проникающих травмах грудной клетки составляют большие цифры. Несмотря на общепризнанность высокого уровня летальности при повреждениях сердца, расхождения в приводимых литературных данных значительны. Общая летальность при закрытой травме сердца колеблется от 4,6 до 90 %, а при открытой травме 8,0-81,3 % [5]. Основными причинами летальных исходов являются: массивная кровопотеря, острая тампонада сердца, обширные разрушения внутрисердечных структур [5]. Вместе с тем вопросы изменения коагуляционного звена системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными.

Цель исследования: изучение коагуляционного звена системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ранения сердца.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ течения ближайшего послеоперационного периода 17 пациентов, оперированных по поводу проникающего ранения грудной клетки с ранением сердца и перикарда. Больные находились на лечении в хирургическом отделении МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Энгельса» в период с 1988 по 2011 гг. Среди причин ранений преобладал криминальный характер, ранения сердца отмечены в 75,5 % случаев, 17,4 % причиной ранения стали суицидальные попытки, в 6,9 % случаев причину ранения установить не удалось, вследствие крайне тяжелого состояния больных. Большинству пациентов выполнили передне-боковую торакотомию, по одному пациенту - срединную торакотомию и лапаротомию. Узловыми швами рана сердца была ушита 96,7 % пострадавшим, П-образными швами - 2,9 % больным, обивным швом - 0,3 % пациенту. Всем пациентам перикард ушит отдельными наводящими швами, плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях. Всем пациентам с целью ограничения и устранения зоны ишемии миокарда, восстановления обменных процессов сердечной мышцы, нормализации ритма и эклектической проводимости в послеоперационном периоде осуществляли терапию, применяемую при острых нарушениях коронарного кровообращения: широкое применение прямых антикоагулянтов, нитратов, Р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, де-загрегантов, антигипоксантов. С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений применялись антибиотики широкого спектра действия. Группу сравнения составили 15 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола.

Средний возраст обследованных составил 35±2 лет. Исследования проводились в 1-3; 5-7; 10-15 послеоперационные сутки. Изучали первую, вторую и конечную фазу процесса свертывания крови, состояние фибринолиза и наличие маркеров ДВС-синдрома. Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили пробирочным методом. Изучали общую коагуляционную способность крови, оцениваемую по величине времени свертывания цельной крови [7], времени рекальцификации плазмы [6], тромбинового времени [8]. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) [2], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [3]. Вторая фаза оценивалась по величине протромбинового времени и про-тромбинового индекса [8]; конечная фаза - по уровню в крови фибриногена [4] и активности XIII фактора свертывания крови [1], состояние фибринолиза - исследованием Хагеман-калликреин - зависимого фибринолиза [1].

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось Р-нафтоловым тестом [2], пробой на фибриноген «В», определением растворимых фибрин-мономерных комплексов [2].

Забор крови для исследования осуществляли из кубитальной вены в количестве 10 мл в пластиковую пробирку с добавлением в качестве стабилизатора 3,8 % раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.

Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Меё81а1». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стью-дента-Фишера принимали при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. Результаты, полученные у больных после операций по поводу ранений сердца, полученные в 1-3 послеоперационные сутки, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 1-3 послеоперационные сутки

Показатели системы гемостаза Результаты в группах p*

сравнения

Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 7,4 ± 1,2 > 0,05

Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 118 ± 0,4 > 0,05

Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 14,9 ± 0,7 < 0,05

АПТВ, с 38,4 ± 0,6 38,5 ± 0,7 >0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ± 0,3 8,7 ± 0,2 > 0,05

ИДКА, % 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,6 > 0,05

Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 11,7 ± 0,3 > 0,05

Протромбиновый индекс, % 96,2 ± 0,1 96,8 ± 0,7 > 0,05

Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 3,8 ± 0,3 > 0,05

Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 78,8 ± 0,8 > 0,05

Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 86,7 ± 0,8 > 0,05

Х11а - калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 9,7 ± 0,6 > 0,05

в-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,3 ± 0,4 > 0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 > 0,05

РФМК - тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,1 ± 0,5 > 0,05

Примечание: p - по отношению к группе сравнения.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, в 1-3 послеоперационные сутки у пациентов после операций на сердце, выполненных по поводу ранений, коагуляционная способность крови и ее антикоагулянтная активность соответствовали данным практически здоровых людей (из группы сравнения). Концентрация в крови маркеров ДВС-синдрома так же соответствовала данным лиц из группы сравнения.

При изучении этих показателей на 5-7 послеоперационные сутки, в показателях коагуляционного звена системы гемостаза зарегистрированы значительные изменения (табл. 2).

Таблица 2

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца

на 5-7 послеоперационные сутки

Показатели системы гемостаза Результаты в группах Р

сравнения

Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 6,2 ± 3,2 > 0,05

Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 78,3 ± 0,9 < 0,05

Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 10,2 ± 0,8 < 0,05

АПТВ, с 38,4 ± 0,6 34,3 ± 0,5 <0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ± 0,3 7,4 ± 0,9 < 0,05

ИДКА, % 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,4 > 0,05

Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 10,1 ± 0,4 < 0,05

Протромбиновый индекс, % 96,2 ± 0,1 103,4 ± 0,7 < 0,05

Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 4,6 ± 0,7 < 0,05

Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 79,6 ± 0,7 > 0,05

Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 84,3 ± 0,2 < 0,05

Х11а - калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 11,8 ± 0,5 < 0,05

ß-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,5 ± 0,4 > 0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 > 0,05

РФМК - тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,9 ± 0,4 < 0,05

Из данных, представленных в таблице 2, видно, что на 5-7 послеоперационные сутки в этой группе происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромби-нового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромби-наз, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома.

В ходе динамического исследования после операции на 10-15 послеоперационные сутки отмечалось частичное восстановление в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 10-15 послеоперационные сутки

Показатели системы гемостаза Результаты в группах

сравнения ранений сердца p*

Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 7,6 ± 1,6 > 0,05

Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 119 ± 0,7 > 0,05

Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 14,2 ± 0,6 > 0,05

АПТВ, с 38,4 ± 0,6 38,0 ± 0,6 >0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ± 0,3 8,8 ± 0,7 > 0,05

ИДКА, % 1,1 ± 0,2 1,4 ± 0,5 > 0,05

Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 11,2 ± 0,5 > 0,05

Протромбиновый индекс, % 96,2 ± 0,1 98,4 ± 0,6 < 0,05

Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 4,2 ± 0,2 < 0,05

Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 79 ± 0,7 > 0,05

Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 85,0 ± 0,6 > 0,05

Х11а - калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 10,8 ± 0,7 < 0,05

ß-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,5 ± 0,4 > 0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 >0,05

РФМК - тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,4 ± 0,5 > 0,05

Из данных, представленных в табл. 3, видно, что на 10-15 послеоперационные сутки отмечается статистически достоверное увеличение содержание фибриногена, падение активности антитромбина III, угнетение Хагеман - зависимого фибринолиза. При этом остальные показатели свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей из группы сравнения.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что у больных с ранениями сердца на 5-7 послеоперационные сутки происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцифика-ции плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активиру-

ется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. На 10-15 послеоперационные сутки зарегистрировано частичное восстановление коагуляционного звена гемостаза.

Вывод. Изменения в коагуляционного звена системы гемостаза у пациентов, оперированных по поводу ранений сердца, развиваются на 5-7 послеоперационные сутки, когда происходит укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромби-нового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. Частичное восстановление этих показателей происходит на 10-15 послеоперационные сутки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг [и др.]. -Томск, 1980. - 313 с.

2. Баркаган З.С. Исследования системы гемостаза в клинике. - Барнаул, 1975. - 186 с.

3. Еремин Г.Ф., Давыдов А.В., Лычев В.Г. Определение индексов, характеризующих активацию начальной фазы свертывания крови // Лабораторные методы исследования гемостаза. - Томск, 1980. - 313 с.

4. Рутберг P.A. Простой и быстрый метод одновременного определения скорости рекальцификации и фибриногена крови // Лабораторное дело. - 1961. - № 6. - С. 6-7.

5. Шапкин Ю.Г., Мухина В.М. Исходы хирургического лечения при ранениях сердца // Анналы хирургии. -2008. - № 1. - С. 33-34.

6. Bergerkof H.D., Roca L. Estimation of plasma recalcification time // Vitamin - Hormon V. Fermentforeon, 1954 -V. 6 - № 1. - P. 25-39.

7. Lee R.L., White P.D. Gerinnungs-laboratorium in Klinik und Praxis. - Leipzig, 1960. - S. 33-34.

8. Quik A.T. The Nature of the Bleeding in Iaudice // The J. of Amer. Med. Assoc. - 1938. - V. 110. - 20. P. 1658-1662.

Статья принята в печать 5 ноября 2014 г.

Рецензент Зарубина Е.Г. доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медико-биологических дисциплин НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».