Некоторые особенности течения ИБС у женщин, перенесших инвазивные вмешательства

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Т.Н. Сергиенко1, Е.В. Лебедева2, А.Н. Репин1

’Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск ^Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск E-mail: orb3@cardio.tsu.ru

SOME FEATURES OF CORONARY HEART DISEASE IN WOMEN WITH INVASIVE TREATMENT

T.N. Sergienko1, E.V. Lebedeva2, A.N. Repin1

’Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk 2Institute of Mental Health of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk

Цель исследования: сравнение клинико-функциональных особенностей течения ИБС у женщин в зависимости от тактики лечения. Все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с проведенным инвазивным лечени-

ем ИБС или без него: 1-ю группу составили пациенты, перенесшие чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА); пациентам 2-й группы была проведена операция аорто-коронарного шунтирования (АкШ); и в 3-ю группу были включены пациенты, которые получали консервативное лечение. У женщин 3-й группы выявлен более высокий уровень общего холестерина и глюкозы крови, выраженность тревоги у них также была выше. У женщин, страдающих ИБС в сочетании с тревожными расстройствами, с возрастом снижалась переносимость физической нагрузки. Высокий уровень тревоги у пациенток с ИБС, перенесших ЧТКА, сопровождался повышением уровня депрессии, что утяжеляло течение основного заболевания и снижало комплайенс.

Ключевые слова: ИБС у женщин, инвазивное лечение, АКШ, стентирование.

Purpose of the study was to compare clinical and functional characteristics in women with coronary heart disease according to the tactics of treatment. There were three groups of observations: 1-st stenting group, 2-nd group of aortocoronary bypass surgery, 3-rd group of conservative treatment. Women with the conservative tactic had higher levels of total cholesterol and glucose. Also they had lower levels of anxiety. Exercise tolerance decreased in women with CHD combined with alarming disorders with age. Women who had conservative treatment showed low compliance which required active monitoring of cardiologist.

Key words: CHD in women, invasive treatment, aortocoronary bypass surgery, stenting.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти в развитых странах не только у мужчин, но и у женщин старше 55 лет [1]. У женщин ИБС чаще сочетается с АГ, сахарным диабетом, семейным анамнезом ИБС и застойной сердечной недостаточностью. Наличие сахарного диабета у женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС, при сахарном диабете риск ИБС равен таковому у мужчин, не страдающих сахарным диабетом. Согласно данным Фремингемского исследования [2], частота новых случаев ИБС в возрасте старше 55 лет у женщин не отличается от таковой у мужчин [3]. У женщин выше госпитальная летальность и летальность в течение первого года после инфаркта миокарда. Женщины с ИБС чаще страдают тревожно-депрессивными расстройствами, чем мужчины [4].

Первоначальные данные о результатах баллонной ангиопластики коронарных артерий у женщин создали представление о том, что эта процедура менее успешна у женщин в сравнении с мужчинами. Более поздние наблюдения подтвердили наличие существенных различий основных клинических характеристик мужчин и женщин, направляемых на ангиопластику. Женщины, направляемые на эндоваскулярное лечение, старше мужчин (половина из них старше 65 лет), при этом у них чаще имеется АГ, нестабильная стенокардия, в 2 раза чаще застойная сердечная недостаточность и в 5 раз - сахарный диабет. Хотя частота непосредственного ангиографического и клинического успеха коронарной ангиопластики в настоящее время одинакова у мужчин и женщин, госпитальная летальность у женщин существенно выше, чем у мужчин (2,6% против 0,3%). Нет существенных различий в частоте таких осложнений, как ИМ, неотложная операция коронарного шунтирования, спазм или окклюзия артерии. У женщин в 1,4 раза больше общая частота осложнений и в 5 раз выше летальность в ближайшие сроки после ангиопластики даже при поправках на другие факторы риска. При оценке долговременных эффектов обнаружено, что у мужчин в 1,7 раза чаще наблюдается бессимптомное состояние, а у женщин чаще развивается стенокардия после эндоваскулярного лечения. Однако пол не является независимым предсказательным фактором смертности через 4 года после процедуры.

По данным литературы, половые различия при операции коронарного шунтирования аналогичны таковым

при ангиопластике. Большинство женщин, направляемых на операцию коронарного шунтирования, старше, чем мужчины, у них чаще отмечается АГ, нестабильная стенокардия, сахарный диабет. Однососудистые поражения у женщин более часты. У мужчин чаще отмечается ИМ в анамнезе, стабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка. Операционная летальность у женщин вдвое выше, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено меньшим диаметром коронарных артерий. Частота закрытия венозных шунтов через 1 мес, 1 год и 5 лет также выше у женщин. Вероятность бессимптомного течения ИБС через 2 года после операции выше у мужчин, но среди выживших после операции коронарного шунтирования нет различий в смертности в отдаленном периоде (через 5 и 10 лет) по половому признаку.

Цель работы: оценить в сравнительном аспекте клинико-функциональные показатели у женщин с ишемической болезнью сердца в зависимости от тактики лечения ИБС.

Материал и методы

В исследование включены больные с хронической ИБС, поступившие в отделение реабилитации НИИ кардиологии СО РАМН (п=70). Все больные были обследованы с помощью общеклинических и лабораторных методов, ЭхоКГ, проведены тест 6-минутной ходьбы, вело-эргометрия (ВЭМ) с определением толерантности к физической нагрузке по стандартному протоколу. Кроме того, перед вмешательством все пациенты заполняли госпитальную шкалу самооценки тревоги и депрессии (ИАБ8), шкалу социального функционирования Шихана. При выявлении уровня тревоги и депрессии по шкале ИАБ8 более 8 баллов и получении информированного согласия пациента на консультацию психиатра диагноз верифицировался клинически в соответствии с критериями МКБ-10. На основании результатов проведенного обследования и согласно общепринятым показаниям пациентам была определена тактика лечения ИБС, что позволило распределить их на три группы: 1-ю группу (гр.) составили пациенты (п=17), которым была проведена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА); пациентам 2-й гр. (п=7) была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ);

Т.Н. Сергиенко и соавт.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИБС У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ..,

3-я гр. включала пациентов, которые находились на консервативном лечении ИБС (п=46). Средний возраст женщин в трех группах не различался: 59,8+7,4 лет (1-я гр.), 5б,2±7,1 лет (2-я гр.), 62,2+9,9 лет (3-я гр.), р=0,2.

Статистическая обработка материала производилась с использованием программы 5ТЛТ15Т1СЛ 8.0. Для оценки параметрических данных использовался Т-критерий для зависимых и независимых групп; альтернативно Т-критерию, при отсутствии нормального распределения признаков использовались критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни, Вилкоксона, хи-квадрат - для оценки частот, корреляционный анализ по Пирсону - для количественных показателей и по Спирмену - для качественных показателей. Данные представлялись в виде “среднее ± отклонение среднего”. Статистически значимым считался уровень р<0,05.

Результаты

Женщины группы хирургического лечения чаще переносили инфаркт миокарда, чем пациентки двух других групп: 37% (1-я гр.), 71,6% (2-я гр.), 29% (3-я гр.), р=0,002. Тогда как у женщин, которым была проведена ЧТКА, реже выявлялись патологические отклонения показателей углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам и сахарного диабета в сравнении с больными 2-й и 3-й групп: 29% (1-я гр.), 32% (2-я гр.), 42% (3-я гр.), р=0,04.

У женщин группы консервативного лечения ИБС уровень общего холестерина (ОХС) (рис. 1) был выше по сравнению с пациентками групп инвазивного вмешательства: 5,6±0,8 ммоль/л (1-я гр.), 5,3±0,2 ммоль/л (2-я гр.), 6,5±1,4 ммоль/л (3-я гр.), р=0,02.

Также женщины 3-й группы наряду с повышенным уровнем ОХС имели более высокий уровень гликемии по сравнению с пациентками групп инвазивного лечения: 5,7±0,9 ммоль/л (1-я гр.), 4,6±0,4 ммоль/л (2-я гр.), 6,7±2,4 ммоль/л (3-я гр.), р=0,03.

Нами выявлена тенденция к различию показателей окружности талии (ОТ) у пациенток: 87±0,8 см (1-я гр.), 98,2±11,6 см (2-я гр.), 93,0±2,6 см (3-я гр.), р=0,069. По индексу массы тела (ИМТ) и по тесту 6-минутной ходьбы группы не отличались (р=0,3).

В нашем исследовании у пациенток, перенесших операцию АКШ (рис. 2), наблюдалось более существенное стенозирование сонных артерий (СА), чем у пациенток двух других групп: 28,6±9,4% (1-я гр.), 50,0±7,1% (2-я гр.), 19,6±18,4% (3-я гр.), р=0,02. Женщины из группы консервативного лечения ИБС характеризовались статистически значимо меньшей частотой стенозирования СА (р=0,04).

Уровень тревоги по шкале ИЛБ8 у женщин без вмешательства был значимо ниже, чем в группах инвазивного лечения: 8,4±4,2 баллов (1-я гр.), 8,5±2,9 баллов (2-я гр.), 6,8±3,8 баллов (3-я гр.), р=0,038. Достоверных различий по уровню депрессии между группами не выявлено (р=0,4), рисунок 3.

Уровень социальной адаптации у пациенток достоверно не различался во всех исследуемых группах: 40,0±8,4 баллов (1-я гр.), 41,6±3,4 баллов (2-я гр.), 38,3±6,8 баллов (3-я гр.), р=0,19.

ммоль/л 10

и  ОХС глюкоза

ЧТКА 5,7 5,7

АКШ 5,3 4,6

без вмешательства 6,5 6,7

Рис. 1. Уровень общего холестерина и глюкозы крови у женщин в группах вмешательства

ЧТКА

АКШ

консервативное

лечение

Рис. 2. Стенозирующий атеросклероз сонных артерий у женщин в группах вмешательства

Г1Т1

и тревога депрессия

ЧТКА В,4 7,1

АКШ 8,5 7,3

без вмешательства 6,8 7,5

Рис. 3. Уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале НАБ8 у женщин в зависимости от тактики лечения ИБС

У всех обследованных женщин выявлена отрицательная корреляция между возрастом и уровнем тревоги по шкале НаБ8, возрастом и тестом 6-минутной ходьбы (г=-0,4 и г=-0,33 соответственно). Наблюдалась положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем тревоги и депрессии по шкале НАБ8 у пациенток, перенесших эндоваскулярное вмешательство (г=0,77).

Обсуждение

Женщины представляют отдельную группу по особенно тяжелому течению и прогнозу ИБС. Полученные нами данные показывают необходимость динамического наблюдения за пациентками и активного контроля со стороны кардиолога.

Существенное влияние на состояние женщин с ИБС оказывал повышенный уровень тревоги, что является вполне ожидаемым, поскольку тестирование проводилось

перед инвазивным вмешательством. По-видимому, повышенной активностью симпато-адреналовой системы при высоком уровне тревожности можно объяснить прогрессирование периферического атеросклероза (СА). Мы предполагаем, что пациентки из группы консервативного лечения в меньшей степени были привержены к соблюдению врачебных рекомендаций по изменению образа жизни и регулярному приему лекарственных средств. Полученные результаты представляют определенный научный интерес и требуют дальнейшего изучения.

Выводы

1. Женщины из группы консервативного лечения ИБС имеют более высокий уровень общего холестерина и глюкозы, чем пациентки, которым проводилось инвазивное лечение, что, несомненно, неблагоприятно влияет на течение основного заболевания.

2. У женщин, страдающих ИБС в сочетании с тревожными расстройствами, с возрастом снижается переносимость физической нагрузки.

3. Высокий уровень тревоги у пациенток с ИБС, перенесших ЧТКА, сопровождается повышением уровня депрессии, что утяжеляет течение основного заболевания, снижает комплайенс.

Литература

1. Grady D., Rubin C., Pettiti D. et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 117. - P. 1016-1037.

2. Hulley S.B., Grady D., Bush T. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women // JAMA. - 1998. - Vol. 280.

- P. 605.-613.

3. Lewis S.J. et al. Women in CARE have earlier and greater response to pravastatin post myocardial infarction // Circulation. - 1996.

- Vol. 94 (Suppl. I). - P. 112.

4. Лебедева Е.В., Сергиенко Т.Н., Репин А.Н. Флувоксамин в терапии депрессивных расстройств у пациентов с хронической ИБС в условиях кардиологического отделения // Сиб. мед. журнал (Томск). - 2009. - Т. 24, № 4. - С. 18-21.

Поступила 29-032010