СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
METHOD OF TREATMENT OF ACUTE APICAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения острого апикального периодонтита.
Острые формы апикального периодонтита зубов характеризуются выраженными признаками острого воспаления: постоянной болью в области зуба (особенно при накусывании на него), гиперемией, отеком десны и переходной складки слизистой оболочки. Часто развивается отек других мягких тканей (щеки, губы), что сопровождается асимметрией форм лица. При этом заболевании характерна активная серозная (острый серозный) или гнойная (острый гнойный) экссудация из корневого канала (если он сообщается с полостью рта) или образование абсцесса в области переходной складки. Помимо выраженных местных симптомов острый воспалительный процесс в периапикальных тканях зуба сопровождается общей реакцией организма (повышение температуры, недомогание, слабость, нарушение трудоспособности). Апикальный периодонтит в 23% случаев осложняется остеомиелитом челюсти, в 22,7% переходит в абсцесс или флегмону, в 12% - в периостит. Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию эндокардита и летальному исходу.
Лечение острого апикального периодонтита часто сводится к удалению зуба. А сохранение зуба требует многосеансного активного терапевтического местного и общего воздействия. Местное лечение заключается в тщательной (под местным обезболиванием) инструментальной и медикаментозной обработке корневых каналов зуба с целью удаления максимально возможного слоя инфицированного дентина корня, многократных ирригаций корневых каналов антисептическими растворами, использования лечебных внутрикорневых повязок. Все эти манипуляции проводят с целью снизить активность патогенной микрофлоры в пространствах дентина корня зуба и в области апикального периодонта, перевести активное острое воспаление в хроническое, после чего обтурировать корневые каналы и восстановить коронку зуба для обеспечения его дальнейшего функционирования.
-
В качестве аналогов заявляемого способа могут выступать известные ранее стоматологам два способа лечения, которые, однако, не используются для лечения острого апикального периодонтита. Первый из них предложен профессором А. Кнаппвостом (Германия) и носит название депофореза гидроксида меди-кальция. Способ представляет собой метод дозированного электрофореза комплексного ионного метастабилизированного соединения - гидроксида меди-кальция, содержащего заряженные наночастицы гидроксикупрата, ОН - ионы и ионы коллоидного гидроксида меди. Депофорез проводят в 3 сеанса с интервалом между ними в 7-10 суток при лечении хронического апикального периодонтита зубов с трудно- или непроходимыми корневыми каналами (Кнаппвост А. Новые экспериментальные и клинические данные подтверждают необходимость применения купрал-депофореза для лечения эндодонтической патологии // Маэстро стоматологии. - 2003. - №1. - С. 101-106.). При этом используют специальный прибор для депофореза («Original II», Фиг. 1). Величина тока, проходящего через зуб во время сеанса не превышает 1 мА, а общее количество электричества, пропущенного через один корневой канал за 3 сеанса - 15 мА×мин.
Второй способ представляет собой обработку поверхностей зубов пучком холодной (с температурой не выше 40-42°C) аргоновой плазмы (Фиг. 2) (Rupf S., Lehmann A., Hannig М. et al. Killing of adherent oral microbes by a nonthermal atmospheric plasma jet // J. Med. Microbiol - 2010. - Feb. - Vol. 59 (Pt 2). - P. 206-212). Такую плазму получают с помощью специального аппарата - микроплазматрона (Фиг. 3) (Галов А.С., Гостев В.А., Куроптев В.А. Жидкостный микроплазмотрон для биомедицинских приложений // IVX Всероссийская научная конференция студентов-физиков и молодых ученых (ВНКСФ-14, Уфа): Материалы конференции, тезисы докладов. Екатеринбург - Уфа: Изд-во АСФ России, 2008. С. 269-270). Обработку поверхностей зубов проводят для быстрой (в течение 15 секунд) инактивации микрофлоры зубного налета, например, перед планируемым лечением зубов или тканей пародонта. При лечении апикального периодонтита этот метод используют для быстрого обеззараживания просвета и стенок корневого канала зуба в дополнение к известным методам ирригации корневых каналов антисептиками (Масис Г. Реалии и перспективы применения плазмы в медицинских целях. Плазменная стоматология. Новые инновационные проекты. Прогнозы применения плазмотрона в эндодонтии // Эндодонтия today. - 2012. - №1. - С. 25-27).
В качестве прототипа известен способ лечения острого периодонтита и периапикального абсцесса (Терапевтическая стоматология. Часть 1. Болезни зубов. Учебник под ред. проф. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича, М., «Геотар-Медиа», 2013, с. 133-134). Он заключается в том, что после местного обезболивания с помощью эндодонтических инструментов проводят механическую обработку корневых каналов в целях очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для последующей медикаментозной обработки используют 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук. Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используется 17% раствор ЭДТА. Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Поскольку растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, при их попеременном использовании перед сменой препарата следует промывать каналы дистиллированной водой. Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды. Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и вводят в него временные пломбировочные материалы («Calasept», «Metapaste», «Metapex», «Vitapex» и т.д.). Эти препараты за счет высокого pH обладают антибактериальным эффектом. Полость зуба закрывают временной пломбой. При выраженном экссудативном процессе и невозможности провести полноценную медикаментозную обработку и высушивание корневых каналов зуб оставляют открытым не более чем на 1 - 2 дня. Назначают общую противовоспалительную терапию. В следующее посещение повторяют все сначала.
Во второе посещение (через 1-2 дня) при наличии у пациента жалоб или болезненной перкуссии зуба, закрытого временной пломбой, проводят повторную медикаментозную обработку корневых каналов и замену временного пломбировочного материала (до следующего посещения). Если у пациента клинической симптоматики нет, продолжают эндодонтическое лечение. Корневой канал высушивают и пломбируют. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 часа, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 суток.
Недостатками прототипа являются следующие:
1. Длительность всего курса лечения (не менее 5 суток).
2. Длительность лечебных манипуляций в полости рта в течение одного посещения, обусловленная длительной многократной ирригацией корневых каналов растворами гипохлорита натрия (не менее 30 мин каждого), растворами ЭДТА (3 мин), обязательной ирригацией дистиллированной водой между применением этих препаратов. Поэтому лечение трехкорневого зуба в течение только одного посещения может достигать 2 часов.
3. Возможность нежелательного действия используемых для медикаментозной обработки каналов препаратов: заапикальное выведение гипохлорита натрия приводит к ожогу периодонта и усилению болей, его случайное попадание на слизистую полости рта приводит к такому же эффекту (Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Учебное пособие для стоматологов и студентов, 2-е изд. М., «Альфа-пресс», 2006, С. 178; Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология, Учебное пособие, 9-е изд., М., «Медпресс-информ», 2010, С. 235); использование ЭДТА в ряде случаев может приводить к блокированию просвета канала фибринными сгустками и поломке эндодонтического инструмента (Кузьмина Д.А., Пихур О.Л., Иванов А.С. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология. Учебное пособие, С.-Пб., 2010, С. 52.).
4. Низкая терапевтическая эффективность временного пломбирования корневых каналов, поскольку кальцийсодержащие препараты, используемые для этого, не проникают в дентинные канальцы и, соответственно, не инактивируют в них патогенную микрофлору, ограничиваясь лишь противомикробным действием в просвете макроканала. Кроме того, временное пломбирование корневых каналов при остром периодонтите в 50-70% случаев приводит к усилению болевого симптома из-за отсутствия выхода для экссудата из периапикальной области, к образованию периодонтального абсцесса или свищевого хода.
Для устранения перечисленных недостатков предлагается способ лечения острого апикального периодонтита, включающий местное обезболивание и механическую обработку корневых каналов эндодонтическими инструментами для очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Способ отличается тем, что вместо медикаментозной обработки корневого канала антисептическими препаратами проводят последовательно:
1. Однократную ирригацию корневого канала дистиллированной водой или физиологическим раствором, высушивание канала бумажными штифтами.
2. Заполнение корневого канала пастой гидроксида меди-кальция.
3. Сеанс депофореза гидроксида меди-кальция по Кнаппвосту. В заполненный корневой канал вводят электрод (катод) от прибора для депофореза, второй электрод (анод) помещают за щекой. Включают прибор, постепенно доводят величину проходящего через зуб тока до 2 мА. Под местным обезболиванием пациент не ощущает боли от проходящего тока, но его величина, как показали экспериментальные исследования, позволяет провести ускоренное очищение пространств корневого дентина и периапикальной зоны воспаления. Длительность процедуры для обработки одного канала составляет 5-6 мин. Общее количество электричества, пропущенного через зуб, составляет, таким образом, 10 мА⋅мин. Согласно А. Кнаппвосту эта доза электричества позволяет не только инактивировать микрофлору и ее токсины, но и обеспечить лизис нежизнеспособных тканей. Во время проведения сеанса депофореза за счет явления электроосмоса происходит интенсивное освобождение периапикальной области от воспалительного экссудата, а также удаление смазанного слоя с освобождением отверстий дентинных канальцев за счет электроосмотического центростремительного тока дентинной жидкости. Выделяющуюся из канала жидкость убирают с помощью ватных или поролоновых шариков.
4. Однократную ирригацию корневого канала дистиллированной водой или физиологическим раствором, высушивание канала бумажными штифтами.
5. Прямое воздействие холодной аргоновой плазмой в корневом канале сфокусированным пучком, длиной, соответствующей длине корневого канала (до апикального отверстия) в течение 15-20 секунд. Это позволяет инактивировать содержащуюся в корневом канале и на его стенках основную массу патогенной микрофлоры (Комкова О.П., Мисюн Ф.А., Гостев В.А. Экспериментальное изучение бактерицидных свойств холодной плазмы // Материалы конф. «Диагностика и лечение инфекционных заболеваний» - Петрозаводск. Изд-во ПетрГУ. 2000. с. 158-160).
6. Воздействие отраженным (рассеянным) пучком холодной аргоновой плазмы на дентинные канальцы, открывающиеся в просвет макроканала. Такое воздействие проводят в течение 2-6 мин (в зависимости от длины корневого канала) при одновременном направлении в корневой канал сфокусированного пучка плазмы и постепенным равномерным продвижении в глубину канала инструмента-отражателя с примерной скоростью 1 мм в 20-25 секунд.
В среднем время обработки одного корневого канала, таким образом, составляет 3 мин. В качестве такого инструмента может служить эндодонтический инструмент, предназначенный для расширения устьев корневых каналов, например, «Gates Glidden Dril» (Maillefer, Швейцария). Этот инструмент (Фиг. 4) представляет тонкую иглу с длиной внутрикорневой части 19 мм (3), на конце которой имеется расширение в виде конусовидной режущей головки (2), снабженной режущими гранями, перед которой имеется кольцо (1), соответствующее наибольшему диаметру режущей головки. Сфокусированный пучок холодной плазмы (Фиг. 5, позиция 4), проникающий в канал корня, достигая кольца инструмента-отражателя (1), меняет свое направление на 90-60°, превращаясь в рассеянный пучок плазмы (5) и попадая в отверстия дентинных канальцев на стенках корня (6). Постепенное продвижение инструмента в глубь канала позволяет обработать плазмой дентинные канальцы на всем протяжении макроканала в течение 15-20 секунд. При этом глубина проникновения плазмы в дентинные канальцы составляет 100-250 мкм, что достаточно для их деконтаминации (Фиг. 6). Помимо этого, проникающая в дентинные канальцы плазма коагулирует белковые продукты (остатки пульпы, отростки одонтобластов) и мгновенно высушивает их.
7. Сразу же после предыдущей процедуры (в течение 45 секунд, пока дентинные канальцы остаются сухими), корневой канал заполняют жидким пломбировочным материалом (силером) и обтурируют одним из традиционных способов. Коронку зуба восстанавливают постоянной реставрацией.
Техническим результатом способа является одномоментное активное электроосмотическое очищение с последующей деконтаминацией пространств корневого дентина и периапикального очага воспаления пучками сфокусированной и рассеянной холодной аргоновой плазмы, что позволяет провести лечение острого апикального периодонтита в одно посещение.
В сравнении с прототипом предложенный способ имеет следующие преимущества:
1. Сокращается длительность лечения зуба до одного посещения.
2. Сокращается длительность манипуляций в течение посещения до 20-30 минут.
3. Отсутствует риск, обусловленный возможным нежелательным действием растворов гипохлорита натрия и ЭДТА.
4. Достигается высокая эффективность лечения за счет быстрого электроосмотического очищения всего корневого дентина и периапикальной области при проведении сеанса депофореза с величиной проходящего тока через зуб 2 мА; выраженного противомикробного действия ионов гидроксида меди-кальция и образующегося при реакции с тканевой жидкостью в области апекса корня нерастворимого сульфида меди, оказывающего длительное бактерицидное и стимулирующее репаративные процессы в апикальном периодонте действие; мгновенного противомикробного, коагулирующего протеины и высушивающего действия в пространствах корня зуба холодной аргоновой плазмы.
Пример.
Больная В.А.С., 43 лет обратилась с жалобами на постоянные, самопроизвольные, усиливающиеся к вечеру сильные боли в области зуба 2.2, длящиеся около 5 суток. Ранее зуб лечился по поводу кариеса дентина. Пломба на дистальной поверхности в удовлетворительном состоянии. Электроодонтодиагностика зуба 2.2>200 мкА. Перкуссии резко болезненна, зуб подвижен I степени. Пальпация переходной складки в области проекции апекса 2.2 болезненна. На рентгенограмме 2.2 расширение периодонтальной щели в области апекса 2.2, эндодонтически зуб ранее не лечился. После удаления пломбы и вскрытия полости зуба под местным инфильтрационным обезболиванием из корневого канала выделился гнойный экссудат с характерным запахом. Поставлен диагноз острого гнойного апикального периодонтита зуба 2.2. Лечение острого гнойного апикального периодонтита провели предложенным методом. Для этого под антисептической ванночкой провели механическую обработку и расширение корневого канала зуба 2.2 до размера 030 по ISO. Однократно провели ирригацию корневого канала физиологическим раствором с помощью эндодонтического шприца и высушили его бумажными штифтами, с помощью каналонаполнителя заполнили корневой канал пастой гидроксида меди-кальция («Cupral», Humanchemie GmbH, Германия). Провели сеанс депофореза гидроксида меди-кальция по Кнаппвосту. Для этого в корневой канал ввели игольчатый электрод (катод) от прибора для депофореза, второй электрод (анод) закрепили с помощью клипсы за щекой. Включили прибор и постепенно довели величину проходящего через зуб тока до 2 мА. При этом никаких ощущений больная не испытывала. Сеанс продолжали в течение 5 мин. Общее количество электричества, пропущенного через зуб, составило, таким образом, 10 мА⋅мин. Во время проведения сеанса депофореза из корневого канала интенсивно с образованием пены выделялся серозно-гнойный экссудат, цвет которого по мере продолжения сеанса менялся от серовато-зеленого до прозрачного. Выделяющуюся из канала жидкость регулярно убирали с помощью ватных шариков. По окончании сеанса прибор выключили, убрали электроды. Провели однократную ирригацию корневого канала физиологическим раствором, высушивание канала бумажными штифтами. Затем включили микроплазмотрон и отрегулировали длину сфокусированного пучка холодной аргоновой плазмы, которая достигала 21 мм. Сопло наконечника с пучком плазмы подвели к вплотную зубу 2.2 так, чтобы пучок плазмы входил напрямую в корневой канал зуба. Процедуру воздействия сфокусированным пучком плазмы продолжали в течение 15 с. Далее, не выключая микроплазмотрон и не отнимая от зуба сопло наконечника, в устье корневого канала ввели инструмент-отражатель и в дальнейшем его медленно, в течение 3,5 мин продвигали вглубь корневого канала по направлению к апексу. По достижении апекса (инструмент уперся в апикальной сужение) микроплазмотрон выключили, инструмент-отражатель вынули их канала и в течение 20 последующих секунд заполнили жидким пломбировочным материалом «АН-plus». Далее корневой канал запломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчи. Коронку зуба восстановили высокоэстетичным композиционным материалом. Больной дали рекомендации по поводу приема анальгетиков в случае появления болей. Во время повторных контрольных осмотров (через 1, 3 и 7 суток) пациентка отметила, что анальгетиками не пользовалась, не предъявляла жалоб на самопроизвольные боли в области вылеченного зуба. В первые сутки отмечена слабо болезненная перкуссия зуба 2.2, пальпация переходной складки в области проекции апекса зуба безболезненна. Спустя 3 и 7 суток ни жалоб, ни болезненной перкуссии зуба не было отмечено, зуб неподвижен. Рентгенологическое обследование через 7 суток показало отсутствие изменений в области периапикальных тканей зуба 2.2, корневой канал запломбирован.