СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ОСТЕОАРТРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF SECONDARY OSTEOARTHROSIS ACCOMPANYING RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням.
Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. Ревматоидный артрит поражает около 0,4-1% населения, из них от 13 до 47%, по данным разных авторов, заболевают после 50 лет, имея к этому времени в 82% случаев помимо основного заболевания несколько сопутствующих: остеоартроз, остеопороз, артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз и т.д.
Наряду с неуклонно прогрессирующим деструктивным поражением суставов, сопутствующие ревматоидному артриту коморбидные состояния являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, увеличения риска инвалидизации у больных ревматоидным артритом (Michaud K., Wolfe F., 2007). Вторичный остеоартроз выступает в качестве наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием при ревматоидном артрите.
В рандомизированном исследовании Jean - Pierre Valat «Изучение эффективности диацереина в симптоматическом лечении остеоартроза коленных суставов» оценивалась динамика клинических показателей: индекс WOMAC, боль по ВАШ при движении, потребность в парацетамоле, глобальная оценка пациента, переносимость и ответ пациентов согласно OMERACT-OARSI критерию. В данном исследовании оценка клинической эффективности не подтверждалась современными лабораторными показателями, которые отражают основные патогенетические процессы, происходящие при данных коморбидных состояниях. Критерием исключения больных из исследования было наличие заболеваний костно-мышечной системы. Таким образом, больные ревматоидным артритом в сочетании с вторичным остеоартрозом, что наиболее часто встречается в практике врача-ревматолога, не вошли в представленное исследование (ClinicalTrials. gov Identifier: NCT00445276).
В клиническом исследовании Pelletier JP и соавт.«Эффективность и безопасность диацереина в лечении остеоартроза коленных суставов: двойное слепое плацебо контролируемое исследование», вошедшее в группу исследований диацереина, оценивается динамика показателей клинической эффективности препарата, а также подбор наиболее эффективной дозы препарата. При этом не уточнялся генез остеоартроза, идиопатический или вторичный. Таким образом, действие препарата не рассматривалось с точки зрения единого эффективного средства не только для лечения остеоартроза, но и коморбидного состояния, являющегося причиной данного заболевания. Не проводился поиск оптимальной комплексной терапии, позволяющий усилить клинический эффект медикаментозной терапии и снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (Arthritis Rheum. 2000 Oct; 43(10):2339-48. РМID: 11037895 [PubMed - indexed for MEDLINE] Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a double-blind, placebo-controlled trial. The Diacerein Study Group. Pelletier JP, Yaron M, Haraoui B, Cohen P, Nahir MA, Choquette D, Wigler I, Rosner IA, Beaulieu AD. Source Centre hospitalier de 1'Universite de Montréal, Hôpital Notre-Dame, Quebec, Canada.).
Проведено большое количество исследований, где доказано положительное клинико-патогенетическое влияние низкоинтенсивного лазерного излучения у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Но в ходе исследований не анализировалась эффективность лазерной терапии при наличии коморбидного заболевания - вторичного остеоартроза у больных ревматоидным артритом, не использовались системные подходы в лечении, учитывая единые патогенетические механизмы развития заболеваний.
В диссертации Ревазовой А.А. «Эффективность лазерной терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом» не учитывалось наличие сопутствующих заболеваний и не использовались современные антицитокиновые препараты (автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.05 / А.А.Ревазова; Север.-Осетин. мед. акад. - Владикавказ, 2002. - 22 с. Библиогр.: с.22. - Б.ц.).
Наиболее близким к заявленному является «Способ лечения умеренных и выраженных проявлений суставного синдрома при ревматоидном артрите» (№2198004). В представленном исследовании наряду с изучением нефармакологического способа лечения - фонофореза недостаточное внимание отводится коррекции и оптимизации фармакологической терапии ревматоидного артрита. Временное улучшение клинической картины заболевания маскирует настоящее состояние больного и способствует неконтролируемому прогрессированию заболевания. В настоящее время широкое распространение в лечении больных ревматоидным артритом отводится длительно действующим препаратам, позволяющим не только улучшить клиническую симптоматику больных, но и замедлить прогрессирование заболевания, т.е. обладающих болезнь-модифицирующим действием. Таким образом, в настоящем методе не рассмотрены вопросы фармакологической коррекции с использованием современных болезнь-контролирующих препаратов. Кроме того, учитывая большую распространенность вторичного остеоартроза у больных ревматоидным артритом, не рассмотрен возможный дополнительный вклад в клиническую картину суставного синдрома наличие данного коморбидного состояния, что необходимо учитывать в лечении основного заболевания.
Достигаемым техническим результатом является оптимизация лечения вторичного остеоартроза (ОА) при ревматоидном артрите (РА). Указанный результат возникает за счет:
- одновременного влияния на воспаленные коленные суставы и околосуставные структуры, вовлеченные в данный момент в патологический процесс и вместе с тем воздействовать на системные механизмы патогенеза ревматоидного артрита и остеоартроза;
- комплексная схема лечения достигает всех основных целей терапии больных РА с вторичным остеоартрозом: выраженного обезболивающего, противовоспалительного эффектов, снижения продолжительности утренней скованности, улучшения функциональных способностей и увеличения объема движений в пораженных суставах и практически не обладает побочными эффектами;
- снижения потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах, тем самым, снижая частоту побочных эффектов.
Разрушение хряща при ревматоидном артрите приводит к симптомам, свойственным остеоартрозу - дистрофическим изменениям костей, разрастанию остеофитов и т.п. Таким образом, при ревматоидном артрите развивается вторичный остеоартроз. Вторичный остеоартроз способствует ухудшению основного заболевания, ускоряет прогрессирование ревматоидного артрита, что приводит к преждевременной потери трудоспособности больных.
Традиционно в лечении ревматоидного артрита используют базисные препараты (метотрексат - «золотой стандарт»), оказывающий иммуносупрессивное действие и симптоматические лекарственные средства быстрого действия (НПВП).
Таким образом, в лечении больных ревматоидным артритом не учитывается наиболее часто встречающееся коморбидное заболевание вторичный остеоартроз. Необходим поиск новых способов лечения больных ревматоидным артритом с вторичным артрозом, замедляющий прогрессирование деструкции хряща, характерного для остеоартроза, с одновременным воздействием на патогенетические механизмы, как основного, так и сопутствующего заболевания, усиливая положительный эффект базисного лечения.
В предложенной методике использовали совместное применение традиционной терапии ревматоидного артрита и сочетанного применения ингибитора интерлейкина-1 и НИЛИ, которое обладает как известно, противовоспалительным, регенераторным, замедляющим деструкцию хряща и обезболивающим действием, тем самым усиливая эффект принимаемых препаратов и снижая потребность в нестероидных противовоспалительных средствах. Именно данная комбинация позволяет оптимально воздействовать на основные патогенетические процессы, что проявляется положительной клинико-лабораторной динамикой у больных ревматоидным артритом с вторичным остеоартрозом.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным проводится терапия, которая состоит из:
1) традиционной медикаментозной терапии:
- базисный препарат - метотрексат от 7 до 15 мг per os 1 раз в неделю длительно. Доза подбиралась с учетом активности основного заболевания.
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВП),
2) ингибитора интерлейкина-1 (диацереин 50 мг -2 раза в сутки),
3) лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.
Таким образом, все пациенты получали базисное лечение - метотрексат и НПВП, а также диацереин и НИЛИ. Диацереин зарегистрирован для лечения первичного и вторичного остеоартроза. Таким образом, воздействуя на вторичный остеоартроз, мы достигаем и положительный эффект на течение основного заболевания - ревматоидный артрит.
Препарат диацереин относится к группе ингибиторов интерлейкина-1. Обладает ингибирующим действием на выработку и активность интерлейкина-1. Основное патогенетическое действие диацереина и его активного метаболита реина при остеоартрозе заключается в ингибировании синтеза ИЛ-1, подавлении экспрессии рецепторов к ИЛ-1 на поверхности хондроцитов, что способствует снижению чувствительности клеток к действию этого цитокина.
Внутриклеточно метаболит блокирует активацию и транслокацию NFkB в ядро, снижая этим экспрессию NFkB-зависимых генов, включая ответственных за продукцию противовоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, оксида азота и МП, способствующих усиленному разрушению компонентов хрящевого матрикса.
Методика лазерной терапия включает накожное лазерное облучение коленных суставов по проекции суставной щели и надвенное лазерное облучение крови с воздействием через кожный покров и стенку венулы сосудистого пучка в области локтевой ямки. Для накожного облучения используют инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм. Частота импульсов 80-1500 Гц, импульсная мощность 5 Вт, длительность экспозиции на поле 1-2 мин, за один сеанс суммарное время излучения не превышает 10-15 мин.
Для надвенного лазерного облучения крови использовалось красное лазерное излучение мощностью 2,5 мВт, длина волны 0,63 мкм, частота 80 Гц. Продолжительность процедуры по 1 мин слева и справа.
Лазерная терапии проводилась полупроводниковым лазерным оптическим аппаратом «Мустанг 2000» с излучающими головками МЛОК1, КЛО3.
Перед первой процедурой и по окончании курса стационарного лечения у больных определяли уровни фактора некроза опухли альфа, интерлейкины - 1,6, высокочувствительный С-реактивный белок. Оценку эффективности комплексной терапии проводили до и через 10-14 дней после начала лечения, исходя из динамики клинико-лабораторных показателей.
Нами было пролечено 33 больных вторичным остеоартрозом на фоне ревматоидного артрита.
Выбранный метод комплексного лечения с использованием ингибитора интерлейкина-1 и низкоинтенсивного лазерного излучения способствовал повышению эффективности лечения больных вторичным остеоартрозом при ревматоидном артрите, оказывая положительное влияние на течение основного заболевания на фоне базисного лечения. Подобранная схема лечения позволяет снизить частоту побочных эффектов за счет снижения потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах. Все больные были разделены на 2 группы.
В 1 группу вошли 17 человек, которые помимо традиционной терапии, включавшей метотрексат и НПВП, получали ингибитор интерлейкина-1 в комплексе с низкоинтенсивным лазерным излучением, во 2-й группе больные (n=16) получали только традиционную медикаментозную терапию.
Динамика клинико-лабораторных показателей у больных вторичным остеоартрозом при ревматоидном артрите под влиянием лечения с использованием ингибитора интерлейкина-1 и комбинации препарата с лазерной терапией (М±m) показана на таблице ниже.
Показатели
Больные РА в сочетании с вторичным ОА n=33, получавшие
1 группа
2 группа
(n=17)
(n=16)
ВАШ в покое (мм)
1-3 день
40,6±1,82
39,8±1,86
10-14 день
24,3±1,33*
28,2±1,72
ВАШ при движении (мм)
1-3 день
58,7±1,82
60,2±1,67
10-14 день
37,9±1,76*
45,8±1,82*
ВАШ при пальпации (мм)
1-3 день
59,7±2,1
60,2±1,4
10-14 день
32,8±1,5*
47,4±1,3*
Общая оценка состояния здоровья пациентом ВАШ (мм)
1-3 день
80,2±1,67
78,1±1,53
10-14 день
50,4±1,77
60,2±1,33
WOMAC
1-3 день
125,2±2,66
126,2±2,42
10-14 день
75,2±1,44*
109,4±2,32*
Lequesne
1-3 день
12,7±0,32
13,1±0,41
10-14 день
9,1±0,42*
10,2±0,24*
Число припухших суставов
1-3 день
5,2±0,32
6,1±0,42
10-14 день
1,1±0,42*
3,1±0,24*
Число болезненных суставов
1-3 день
10,2±0,32
11,2±0,33
10-14 день
3,2±0,45*
6,5±0,31*
СРБ
1-3 день
18,36±2,16
19,5±2,19
10-14 день
12,24±1,95*
13,22±1,32*
DAS28
1-3 день
4,7±,045
5,4±0,35
10-14 день
2,6±0,54*
2,9±0,32*
СОЭ
1-3 день
45,22±1,86
40,7±1,95*
10-14 день
32,62±1,75
36,5±1,97*
IL -1 (пг/мл)
1-3 день
24,6±1,6
23,2±1,4
10-14 день
19,1±1,8**
18,6±1,2**
IL-6 (пг/мл)
1-3 день
28,6±1,5
26,6±1,6
10-14 день
15,7±0,8**
19,2±1,2**
ФНО-α (пг/мл)
1-3 день
26,8±1,8
25,2±1,3
10-14 день
17,8±1,2**
19,22±1,4**
Р
*<0,001
**<0,05
1) Индекс WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteoarthritis Index), разработанный N. Bellamy и соавт. - используют для оценки эффективности терапии остеоартроза коленных суставов, представляет собой опросник для самостоятельного заполнения его больным и содержит 24 вопроса, характеризующих боль, скованность и функциональную активность за 48 ч до момента оценки с использованием ВАШ (визуальной аналоговой шкалы).
2) Индекс Lequesne (опросник) - альго-функциональный индекс, при гонартрозе характеризует не только болевой синдром, но и тяжесть состояния больного.
3) DAS28 - показатель количественной оценки активности заболевания ревматоидный артрит, рассчитывается по формуле.
Пример №1.
Больная Л., 60 лет, страдает серопозитивным РА в течение 12 лет. В течение заболевания неоднократно проводилось лечение в профильном стационаре, где применялись современные патогенетические методы лечения, включавшие введение глюкокортикостероидов парентерально, внутрисуставно в сочетании с НПВП, болезнь контролирующих препаратов (метотрексат) и традиционные физиотерапевтические процедуры.
В амбулаторных условиях постоянно принимала поддерживающие дозы НПВП и препарат - метотрексат. Несмотря на проводимую терапию, видимого улучшения состояния не отмечала.
При осмотре отмечалась припухлость, резкая болезненность при пальпации (боль по ВАШ в покое - 7 см, при движении - 6 см) и значительное ограничение движений в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев обеих кистей, а так же лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставах. Ограничена функция и значительно болезненные при пальпации и при движении коленные суставы.
По результатам клинико-лабораторных данных установлен диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитвный полиартрит, активность 3, стадия 3 (эрозивный), вторичный гонартроз (R ст.2), синовит правого коленного сустава, ФНII.
Больной помимо традиционной терапии метотрексат в дозе 10 мг/неделю длительно и НПВП (диклофенак 50 мг/д) проведен курс лазерной терапии в сочетании с приемом ингибитора интерлейкина-1 диацереин (артрокер 50 мг × 2раза/день) по вышеизложенной методике. Курс лечения с использованием НИЛИ составил 14 сеансов.
После окончания терапии состояние больной заметно улучшилось: уменьшились число болезненных и число припухших суставов, боли в суставах почти полностью исчезли, что позволило отменить прием НПВП.
Данные биохимических и лабораторных методов лечения характеризовались значительной положительной динамикой (показаны на таблице ниже).
Показатель
1-3 день
10-14 день
ВАШ в покое (мм)
70
20
ВАШ при движении (мм)
60
30
ВАШ при пальпации (мм)
70
40
Общая оценка состояния здоровья пациентом ВАШ (мм)
60
30
Утренняя скованность (мин)
120
40
WOMAC
124
70
Lequesne
12,8
7
DAS 28
5,2
2,3
СРБ (мг/л)
20
8
СОЭ мм/ч
45
24
ФНО-α (пг/мл)
25,2
17,1
IL-1 (пг/мл)
23,8
17,1
IL-6 (пг/мл)
27,2
18,6
Потребность в НПВП (диклофенак)
50 мг/день
нет
Пример №2.
Больная А. 52 лет страдала ревматоидным артритом в течение 10 лет. Последние 4 года постоянно принимала раз в неделю метотрексат в дозе 16 мг.
Клинический диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, акт II, ст. VI, вторичный полиостеоартроз, 2-сторонний гонартроз (R - ст. III) ФН II ст.
На фоне базисной патогенетической терапии метотрексат 15 мг × 1 р/неделю длительно с НПВП (найз 100 мг × 1 р/день) проведен курс лазерной терапии согласно предлагаемому способу в сочетании с приемом диацереина по 50 мг/2 раза в день в течение 14 дней. Результаты лечения представлены в таблице ниже.
Динамика показателей клинического течения заболевания
Показатель
1-3 день
10-14 день
ВАШ в покое (мм)
60
30
ВАШ при движении (мм)
70
40
ВАШ при пальпации (мм)
70
50
Общая оценка состояния здоровья пациентом ВАШ (мм)
70
40
Утренняя скованность (мин)
180
80
WOMAC
135
86
Lequesne
18,7
10,2
DAS 28
6,2
3,1
СРБ (мг/л)
23
14
СОЭ мм/ч
54
28
ФНО-α (пг/мл)
28,6
20,4
IL-1 (пг/мл)
26,9
18,6
IL-6 (пг/мл)
26,5
20,8
Потребность в НПВП нимесулид
100 мг/день
нет
Исходя из результатов, представленных в таблице, положительная динамика течения заболевания подтверждалась не только клиническими параметрами, но и лабораторными маркерами заболевания.