СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ГЕПАТОГАСТРОАНАСТОМОЗА ПРИ ОБТУРАЦИИ ХОЛЕДОХА РАДИКАЛЬНО НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ВОРОТ ПЕЧЕНИ
METHOD OF HEPATOGASTROANASTOMOSIS FORMATION IN CASE OF CHOLEDOCH OBTURATION WITH INOPERABLE TUMOURS OF PORTA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении механической желтухи, разившейся при обтурации проксимальных отделов гепатикохоледоха неоперабельными опухолями ворот печени.
В качестве аналога предлагается Долиотти и Фольятти способ формирования гепатогастроанастомоза при обтурации проксимальных отделов гепатикохоледоха [1]. Недостатком способа является возможность прорезывания паренхимы печени при наложении швов. Указанный недостаток может быть причиной несостоятельности швов гепатогастроанастомоза, развития ограниченного или разлитого перитонита.
В качестве аналога предлагается Баирова способ формирования гепатогастроанастомоза, применяемый в детской хирургии при атрезии всех желчных протоков [2]. Недостатком способа является также возможность прорезывания ткани печени при формировании обеих губ анастомоза.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является Горбанда способ формирования гепатогастроанастомоза при высокой обтурации гепатикохоледоха [3].
Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:
- а) резекционную поверхность печени вшивают в просвет желудка;
- б) применяют дополнительный технический прием для предупреждения недостаточности швов гепатогастроанастомоза (для этого используют прядь большого сальника).
Однако при применении данного способа все же остается вероятность прорезывания паренхимы печени при наложении швов, так как сохраняется давление шва с одной стороны на паренхиму печени. Не всегда возможна перитонизация линии швов анастомоза сальником при его поражении метастатическим процессом.
Задача предлагаемого изобретения - разработка способа формирования гепатогастроанастомоза при оперативном лечении механической желтухи, разившейся при обтурации проксимальных отделов гепатикохоледоха неоперабельными опухолями ворот печени, обеспечивающего надежность и техническую доступность наложенного соустья.
Решение поставленной задачи позволяет сохранить герметизм гепатогастроанастомоза и обеспечить профилактику в плане возможных осложнений со стороны соустья, прежде всего в отношении несостоятельности швов и развития ограниченного или разлитого перитонита.
Поставленная задача достигается тем, что согласно предложенному способу гепатогастроанастомоза накладывают сквозные П-образные швы в следующей последовательности: желудок - печень - желудок, инвагинируют резекционную поверхность печени в просвет желудка и последовательно завязывают П-образные швы. При этом давление нитей создается только на стенку желудка, что исключает прорезывание ткани печени и снижает возможность развития несостоятельности швов анастомоза. Сегментарный желчный проток (или протоки) дренируют катетером. Стентирование желчных протоков способствует лучшему оттоку желчи после завязывания сквозных П-образных швов.
На фиг.1-3 представлена общая схема выполняемой операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Из левой доли печени на границе второго и третьего сегментов вырезают ткань печени по площади на передней поверхности печени размером 6×4 см. Размеры удаляемой части печени могут варьировать в зависимости от размеров левой доли печени. Выполняют гемостаз и стентируют катетером желчный проток (или протоки) в проекции резекционной поверхности печени. Вдоль малой кривизны желудка накладывают П-образные швы. Затем обе нити каждого шва проводят через паренхиму печени. Вкол выполняют по задней поверхности печени, отступя 1-1,5 см от края резекционной плоскости печени, выкол - на передней поверхности печени, на 1-1,5 см отступя от края резекционной плоскости печени (Фиг.1). В качестве шовного материала следует использовать рассасывающуюся нить с коротким сроком абсорбции (кетгут, викрил-рапид, софил-квик) 2/0. Нити фиксируют отдельными зажимами. Желудок подводят к печени синхронно с одновременным подтягиванием всех нитей тракцией зажимов кпереди. Вскрывают просвет желудка соответственно раневой поверхности печени. Накладывают внутренний непрерывный шов рассасывающимся материалом с длительным сроком абсорбции (викрил, НДС) между просветом желудка и периметром резекционной поверхности печени (Фиг.2). При выполнении этого этапа катетер желчного протока погружают в просвет желудка. Нитями каждого ранее наложенного П-образного шва накладывают серозно-мышечные швы (по типу «салазочных») на переднюю поверхность малой кривизны желудка. Причем вкол выполняют перпендикулярно и отступя 1 см от края непрерывного шва с захватом 1 см стенки желудка (Фиг.3). Нити вновь фиксируют на зажимах. Затем швы поочередно завязывают.
Таким образом, предлагаемый способ формирования гепатогастроанастомоза, благодаря формированию соустья сквозными П-образными швами, позволяет исключить давление нити на ткань печени и тем самым предотвращает прорезывание ее паренхимы. Внутренний непрерывный шов обеспечивает дополнительный герметизм соустья. Предварительное стентирование желчного протока катетером способствует лучшему оттоку желчи после завязывания сквозных П-образных швов и окончательного формирования анастомоза. Также сквозные П-образные швы являются гемостатическими за счет сдавливания паренхимы печени. Обе функции сквозных П-образных швов (герметизм соустья и гемостатическая функция) необходимы в первые 3-4 суток после наложения анастомоза [4]. Затем за счет короткого срока рассасывания нитей сквозных П-образных швов давление на паренхиму печени проходит и отток желчи улучшается.
Данный способ гепатогастроанастомоза с успехом применен в клинике при выполнении оперативных вмешательств по поводу высокой обтурации гепатикохоледоха неоперабельным опухолевым процессом у трех больных (рак ворот печени - 1 больной; рак головки поджелудочной железы с распространением процесса на печеночно-двенадцатиперстную связку - 1 больной; рак антрального отдела желудка с метастазами в лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки - 1 больной). Способ прост в техническом плане и может использоваться в хирургической практике при невозможности применения малоинвазивных методик внутреннего дренирования желчных протоков.
Источники информации
1. Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев: Здоровье, 1975. - 408 с.
2. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев: Здоровье, 1993. - 512 с.
3. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. - М.: Медицина, 1975. - 200 с.
4. Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка // Хирургия. - 2008. - №1 - С.58-61.