СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА
METHOD OF ELIMINATION OF CONGENITAL PTOSIS OF UPPER EYE-LID

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается хирургического лечения птоза верхнего века легкой и средней степени, а также врожденного птоза.
Птоз верхнего века делится на приобретенный и врожденный. Как правило, птоз верхнего века обусловлен дистрофическими изменениями леватора, - мышцы, поднимающей верхнее веко. Количество мышечной ткани может снижаться на 90-95% от общей массы леватора, в связи с чем значительно уменьшается его сократительная способность. Связочный аппарат леватора представлен боковыми рогами апоневроза леватора и поперечной связкой Уитнелла. Самая частая причина врожденного птоза - расслаивание и растяжение апоневроза леватора.
Птоз верхнего века является не только существенным косметическим недостатком, но и может быть причиной функциональной слепоты, когда веко закрывает обзорную линию, поэтому заболевание является в большинстве случаев показанием для хирургического лечения.
В мировой офтальмологической практике существует множество способов хирургического устранения птоза верхнего века, которые условно можно разделить на три группы:
- способы, направленные на усиление функции мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор), за счет иссечения ее части или путем создания дупликатуры;
- способы, направленные на усиление функции леватора за счет верхней прямой мышцы глаза;
- способы, обеспечивающие поднятие верхнего века лобной мышцей за счет образования жесткой вязи между тарзальной пластиной и лобной мышцей.
Эффективность оперативного лечения врожденного птоза в значительной степени осложняется сопутствующими изменениями век (эпикантус, укорочение век или глазной щели).
Известен способ лечения птоза верхнего века, включающий разрез и отсепаровку кожи века, обнажение передней поверхности апоневроза леватора, рассечение апоневроза на уровне верхней границы тарзальной пластинки, освобождение нижней поверхности леватора от конъюнктивы и теноновой капсулы, фиксирование отсеченного конца леватора зажимом, надсечение боковых рогов апоневроза леватора на 10 мм, отделение от леватора связки Уитналла, проведение леватора над связкой, подтягивание его книзу и подшивание к передней поверхности тарзальной пластинки с последующим укорочением его на 25-35 мм (патент РФ №2128977, кл. A61F 9/007, опубл. 20.04.99).
Недостаток операции заключается в слабом функциональном эффекте при выраженном дистрофическом состоянии леватора, возможности рецидива опущения верхнего века.
Известен способ лечения птоза верхнего века путем укорочения верхнего века за счет формирования дубликатуры леватора (а.с. СССР № 1724227, кл. A61F 9/00, опубл. 07.04.92). Сущность способа заключается в следующем. После обработки операционного поля и местной анестезии производят разрез кожи верхнего века по контуру кожной складки параллельно ресничному краю. Поверхность леватора обнажают по всей ширине и на максимально доступную глубину. В проксимальном отделе мышцы на ее поверхность помещают силиконовую полоску толщиной 1 мм, шириной 3,5-4 мм и длиной 20 мм. Далее накладывают три П-образных шва по всей ширине леватора, захватывая расположенную сверху силиконовую полоску (пластину) и хрящ века снизу. Дозирование натяжения швов осуществляют по положению ресничного края века относительно верхнего края зрачка при прямом положении взора больного. До затягивания П-образных швов накладывают два узловых шва по обе стороны от середины силиконовой полоски, захватывающие ее поверхность, тонкий слой круговой мышцы глаза и внутреннюю поверхность кожи верхней губы операционного разреза, несколько выше края рассеченной кожи. Затем операционную рану ушивают узловыми швами викрил 6-0.
Недостатками способа являются его травматичность и возможность послеоперационных осложнений, так как нередко леватор при врожденных птозах представлен как тонкий слой мышечной массы, из-за чего возможно прорезывание швов и возникновение рецидива заболевания.
Наиболее близким к заявляемому способу прототипом является способ лечения птоза верхнего века, включающий разрез и отсепаровку кожи века, обнажение поверхности леватора, отсепаровывание его апоневроза на требуемую глубину, наложение трех П-образных швов через хрящ верхнего века и апоневроз леватора, с последующим отсечением избытка апоневроза леватора (патент РФ №2139020, кл. A61F 9/00, опубл. 10.10.99).
Недостатками известного способа являются травматичность и возможность послеоперационных осложнений.
Технической задачей предлагаемого изобретения является упрощение известного способа и снижение его травматичности при сохранении высокой надежности способа.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После обработки операционного поля и местной анестезии проводят разрез кожи верхнего века по предварительно маркированному контуру. Далее иссекают полоску кожи верхнего края раны на ширину поднятия века (обычно 2,0-3,0 мм). Иссекают мышечный слой шириной 2-3 мм до тарзо-орбитальной фасции. Иссекают полоску тарзо-орбитальной фасции над жировой подушкой длиной 2,0-3,0 см и шириной 2,0-2,5 мм. Визиализируют растянутый (оторванный) край апоневроза леватора. Далее из избытка апоневроза леватора формируют складку, идущую параллельно ресничному краю, и прикрепляют ее к хрящу верхнего века, отступя от его края на 15-30 мм, в зависимости от степени выраженности птоза, путем наложения трех П-образных швов. Сначала накладывают П-образный центральный шов (биосорб 6,0), проходящий через край хряща верхнего века напротив зрачка и апоневроз леватора. Его используют для проверки положения центральной части века. Регулируют требуемую ширину глазной щели (чем меньше экскурсия, тем выше захватывают апоневроз леватора). Затем накладывают еще два П-образных шва в назальной и темпоральной зонах на равном расстоянии на одном уровне от центрального шва. Проверяют положение века и его контур. Швы затягивают и завязывают. На края кожной раны накладывают три глубоких узловых шва с захватом складки апоневроза леватора (шелк 8,0) и непрерывный обвивной шов из нейлона 10,0. Шов обрабатывают зеленкой. Кожные швы снимают на пятый день.
В предлагаемом способе в качестве базиса для анатомического укорочения века используют апоневроз (сухожильную часть) леватора, представляющий собой прочную эластичную ткань сухожильной части леватора. При этом мышечная часть леватора остается интактной, что позволяет исключить применение трансплантатов и более точно дозировать эффект операции.
Определяющими отличиями предлагаемого способа от прототипа являются:
- формируют складку из избытка растянутого или оторванного апоневроза леватора и прикрепляют ее к хрящу верхнего века путем наложения 3-х фиксирующих П-образных швов, которые проходят через край хряща верхнего века и апоневроз леватора, что позволяет снизить травматичность способа и послеоперационные осложнения;
- на края кожной раны накладывают три глубоких узловых шва с захватом складки апоневроза леватора, что позволяет повысить надежность и улучшить клинический и косметический результат операции.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Больная Сизикова Н., 39 лет, находилась в клинике с диагнозом: частичный врожденный птоз правого глаза.
Дооперационное обследование: острота зрения обоих глаз 1,0. Выраженность птоза - 2 мм. Функция леватора - 12 мм. Проба Ширмера в норме (18 мм). Край нижнего века на 0,5 мм выше нижнего лимба. Подвижность глаза не нарушена. Симптом Белла выражен хорошо. Передний отрезок глаза и глазное дно в норме.
Произведена операция устранения птоза правого глаза заявляемым способом. После обработки операционного поля, маркировки будущего разреза и местной анестезии 2% раствором лидокаина с адреналином 1:100000 в количестве 3 мл, производят разрез кожи по складке верхнего века на 7 мм выше края века, длиной 2,5 см на всю его длину (не доходя 3 мм до внутреннего угла глаза и 6 мм до наружной спайки века). Далее иссекают полоску кожи верхнего века по всей длине раны на ширину 3 мм. Иссекают полоску орбикулярной мышцы шириной 3 мм у края нижней части раны до тарзо-орбитальной фасции, обнажают верхний край хряща и апаневроз леватора века. Иссекают полоску тарзо-орбитальной фасции над жировой подушкой длиной 2,0 см и шириной 2 мм. Визиализируют растянутый (оторванный) апоневроз леватора. Из избытка апоневроза леватора формируют складку и прикрепляют ее к хрящу верхнего века, отступя 15 мм от его края, путем наложения трех П-образных швов. Сначала накладывают центральный П-образный шов биосорбом 6,0 последовательно - через апоневроз леватора, затем через край хряща века напротив зрачка, и вновь через апоневроз леватора, отступя от первого вкола 2 мм. Регулируют требуемую ширину глазной щели. Затем отступя на 3 мм от первого шва накладывают два боковых шва. Швы завязывают на один узел и ими регулируют контур верхнего века. Затем центральный шов подтягивают и завязывают на 4 узла, два боковых шва подтягивают и завязывают так, чтобы край верхнего века был выведен на уровень верхнего лимба. На края кожной раны накладывают три глубоких узловых шва шелком 8,0 с захватом складки апоневроза леватора и непрерывный шов из нейлона 10,0. Шов обрабатывают зеленкой. Под кожу верхнего века у наружного угла глаза вводят 0,2 мл гентамицина и 0,2 мл дексазона. Кожные швы снимают на пятый день.
На следующий день после операции: умеренный отек верхнего века слева, шов состоятелен, чистый, края раны адаптированы, высота глазных щелей одинакова с обеих сторон.
Осмотр пациентки через месяц после операции: косметический результат операции хороший, положение верхнего века левого и правого глаза симметричное, движения век и глазных яблок синхронны. Свободный край правого века приобрел легкую дугообразную форму. Внутриглазное давление нормальное.
При осмотре через два месяца видно, что верхнее веко правого глаза закрывает область лимба на 1 мм. Хорошо выражена складка века правого глаза. Глазная щель полностью закрывается. Разницы в положении верхних век обоих глаз нет. Результаты оставались стабильными через три месяца после операции.
Пример 2.
Больной Тушин А., 33 года, поступил в клинику с диагнозом: частичный врожденный птоз правого глаза. Острота зрения на оба глаза с минусовой коррекцией до 0,9. Выраженность птоза 3,5 мм, функция леватора: 8-10 мм. Проба Ширмера - 15 мм, подвижность глаза не ограничена. Край нижнего века у нижнего лимба. Симптом Белла умеренно выражен. Передний отрезок глаза и глазное дно в норме.
Произведена операция устранения птоза правого глаза заявляемым способом. После обработки операционного поля и местной анестезии 2% раствором лидокаина с адреналином 1:100000 в количестве 3 мл, производят разрез кожи по складке верхнего века на 8 мм выше края века, длиной 3,0 см на всю его длину (не доходя 3 мм до внутреннего угла глаза и 5 мм до наружной спайки века). Иссекают полоску кожи из верхней губы раны на всю длину шириной 2 мм. Отсепаровывают верхнюю губу раны до края орбиты. Иссекают полоску орбикулярной мышцы шириной 2 мм у края нижней раны века, обнажают верхний край хряща века и апоневроз (сухожильную часть) леватора. На вершине жирового мешка ножницами вырезают полоску тарзо-орбитальной фасции шириной 2,5 мм и длиной 30 мм. Визиализируют апоневроз леватора. Из избытка апоневроза леватора формируют складку и прикрепляют ее к хрящу верхнего века путем наложения трех П-образных швов, отступя от края хряща 30 мм. Сначала накладывают центральный П-образный шов биосорбом 6,0 последовательно - через апоневроз леватора, затем через край хряща верхнего века напротив зрачка, и вновь через апоневроз леватора, отступя от первого вкола 2 мм. Регулируют требуемую ширину глазной щели. Затем, отступя на 3 мм от первого шва, накладываются два боковых шва. Швы завязывают на один узел и ими регулируют контур верхнего века. Затем швы завязывают окончательно. На края кожной раны накладывают три глубоких узловых шва шелком 8,0 с захватом складки апоневроза леватора и непрерывный шов из нейлона 10,0. Шов обрабатывают зеленкой. Под кожу верхнего века у наружного угла вводят 0,2 мл гентамицина и 0,2 мл дексазона. Кожные швы снимают на пятый день.
На следующий день после операции: умеренный отек верхнего века слева, шов состоятелен, чистый, края раны адаптированы, высота глазных щелей одинакова с обеих сторон.
Осмотр пациента через месяц после операции: косметический результат операции хороший, положение верхнего века левого и правого глаза симметричное, движения век и глазных яблок синхронны. Свободный край левого века приобрел легкую дугообразную форму.
Таким образом, предложен простой и малотравматичный способ устранения врожденного птоза верхнего века, использование которого позволит, по сравнению с прототипом:
- снизить травматичность способа;
- уменьшить послеоперационные осложнения;
- улучшить косметический результат операции.