Современные представления о проблеме прогрессирования миопии

60 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1(5) 2014 УДК 617.753-085 ББК 56.7, С56

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

МИОПИИ

12 12 Мохначева С.А. , Рыкун В.С. , Грищенко Н.В. , Ключко Н.А.

1 МБУЗ ДГКБ №2, г. Челябинск, Россия ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра глазных болезней, г. Челябинск,

Россия

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 285 миллионов человек страдают от нарушений зрения, из которых 19 миллионов - дети. 12 миллионов детей имеют низкое зрение из-за аномалий рефракции. (Информационный бюллетень №282, ВОЗ, июнь 2012 г.).

Проблема приобретает медико-социальную значимость. В научных кругах активно обсуждается вопрос о механизмах прогрессирования миопии. Важным в выяснении патогенеза прогрессирующей миопии является исследование биометрических, биомеханических и морфологических свойств фиброзной капсулы глаза [1,2].

Цель работы: исследование взаимосвязи биометрических биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (центральная толщина роговицы-ЦТР, внутриглазное давление-ВГД, передне-задняя ось глаза - ПЗО, вертикальный размер глаза, радиус кривизны роговицы-РКР) при различных видах рефракции у детей.

Материалы и методы. Было проведено проспективное исследование взаимосвязи показателей фиброзной оболочки глаза (ЦТР и радиуса кривизны роговицы) и ВГД, измеренного аппланационно с помощью тонометра Маклакова и пневмотонометра, и размерами глазного яблока у детей.

Исследовательская работа проводилась на базе МБУЗ ДГКБ №2, г. Челябинск. В исследовании принимали участие дети в возрасте от 8 до 18 лет, не имеющие тяжелой соматической патологии. Были исключены пациенты с воспалительными заболеваниями органа зрения, патологией роговицы, глаукомой, офтальмологическими оперативными вмешательствами, дети, использующие контактные линзы.

Таким образом, было обследовано 145 (290 глаз) детей, 59 мальчиков и 86 девочек, в возрасте от 8 до 15 лет; (с миопией (Мт) 97 детей (193 глаза), с гиперметропией (Нт) 36 детей (71 глаз), с эмметропией (Ет) 12 детей (26 глаз): у 2-х пациентов имела место анизометропия.

Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1(5) 2014 61 Всем пациентам поводилось офтальмологическое обследование: сбор анамнеза, визометрия, скиаскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия, автокератомерия, тонометрия, пахиметрия и биометрия глаза. ЦТР измерялась в центральной зоне, с помощью системы УЗ-биометрии и пахиметрии «TOMEY AL-3000», под местной анестезией. Датчик пахиметра удерживался перпендикулярно роговице, в положении «сидя». Проводилось три последовательных измерения, рассчитывался средний показатель. Измерение ВГД проводилось с помощью тонометра Маклакова весом 10 гр. и бесконтактным методом при помощи пневмотонометра модели CT - 80 « TOPCON». Кератометрия осуществлялась при помощи автоматического рефрактометра-кератометра KR -8800 «TOPCON». Биометрия проводилась с помощью А-В скана «E-Z Scan5500+» Sonomed.

Для статистической обработки были применены методы описательной статистики (частотный анализ и др.), методы непараметрической статистики (сравнение двух независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни). Расчеты производились с помощью прикладного пакета SPSS 17.0.

Результаты исследования представлены в таблице №1.

Таблица №1. Средние значения и 95% доверительные интервалы ПЗО (мм) глаза у миопов, эмметропов и гиперметропов в различных группах ЦТР

Вид рефракции Группа наблюдения n Толщина роговицы в мкм

<480 481-520 521-560 561-600 >601

Mm 97 27,63±4,65* 25,98±0,30* 25,37±3,3 25,52±0,42 25,45±0,48

Em 12 - - 24,56±0,33* 24,22±0,93 23,60±7,62*

Hm 36 - - 24,16±0,99* 23,19±0,38* 23,09±0,52

Примечание: * - а < 0,05 различия относительно групп ЦТР.

По данным, указанным в таблице №1, выявлены статистически достоверные различия показателей ПЗО глаза: при Мт — у пациентов с ультратонкой, тонкой роговицей ПЗО больше в сравнении с остальными группами ЦТР. При Ет имеется достоверное уменьшение ПЗО при ультратолстой роговице в сравнении с нормальной. При Нт имеется достоверное снижение ПЗО при толстой роговице в сравнении с нормальной.

При вычислении коэффициента корреляции между ЦТР и ПЗО глаза получено г= -0,377 при а=0,058. Вероятно, это можно объяснить тем, что на параметры ПЗО оказывают, прежде всего, изменения биомеханических свойств склеры, а не роговицы.

62 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1(5) 2014

Обсуждение. По данным литературы, фактор резистентности роговицы, корнеальный гистерезис достоверно не связаны с клинической рефракцией [2].

По материалам исследований последних лет большое внимание уделяется фибробластам склеры человека как основному компоненту ремоделирования склеры, однако, пути влияния на метаболизм этих клеток различен [3,5,7,9].

Существует несколько точек зрения на механизмы ремоделирования склеры.

Известно, что трансформирующий фактор роста -В продуцируется многими клетками, в том числе макрокофагами, плазмоцитами, контролирует пролиферацию, клеточную дифференцировку. По данным литературы трансформирующий фактор роста -В (TGF- В) рассматривается в качестве основного посредника метаболических изменений происходящих в склере при прогрессировании миопии. Участвует в регулировании дифференцировки фибробластов склеры: культивирование с TGF- В вызывает быстрое дифференцирование фибробластов в а - гладкие мышечные волокна(а-БМЛ), которые экспрессируются миофибробластами. Последние способны синтезировать новый внеклеточный матрикс [9]. Снижение синтеза и деградация коллагена, снижение синтеза гликозаминогликанов происходит соответственно со снижением уровня TGF- В [8].

Таким образом, при прогрессировании миопии наблюдается снижение экспрессии TGF- В [3].

Особое внимание в литературе уделено костному морфогенетическому белку (BMP), который является представителем суперсемейства трансформирующего фактора роста.

Считается, что BMP участвует в регулировании гомеостаза нормальной склеры. Существенное влияние на ремоделирование склеры при прогессировании миопии оказывает BMP-2 и BMP-5. BMP-2 является гепарин, связывающим цитокином, эскпрессируется в роговице человека и может оказывать влияние на апоптоз фибробластов. В исследовании Qing Wang и соавт., (2011 г) BMP-2 обнаружен в заднем полюсе склеры и было установлено, что его содержание было снижено при потере ткани в склере [9].

В культуре фибробластов склеры человека были обнаружены аденозиновые рецепторы, считается, что они могут играть определённую роль в реорганизации склеры при прогрессирующей близорукости.

Аденозиновые рецепторы (ADORs) принадлежат к суперсемейству гуанин нуклеотидам G- белкам, рецепторы которые выражены в самых разнообразных тканях. Семейство включает четыре подтипа рецепторов: ADORAI, ADORA2A, ADORA2B и ADORA3 [3].

Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1(5) 2014 63

В фибробластах склеры человека аденозиновые рецепторы имеют различную локализацию: ADORA1- рецептор расположен в ядре фибробласта, ADORA2B обнаруживается как цитоплазме, так и ядре, ADORA3 слабо выражены в цитоплазме.

Аденозиновые рецепторы (ADORs) соединены с митоген-активной протеинкиназой и поэтому могут играть роль в прогрессии клеточного цикла, пролиферации и дифференцировке. Следует отметить интересную особенность в фибробластах кожи человека трансформирующий фактор роста -В активирует аденозиновые рецепторы ADORA2A, не исключено, что аналогично протекают молекулярные реакции на поверхности фибробластов склеры человека [3].

Работы Josh Wallman показали, что сосудистая оболочка играет активную роль в эмметропизации, путем выделения факторов роста, оказывающих влияние на реорганизацию склеры [5].

Вероятным посредником между формированием рефракции и ростом глазного яблока выступает хориоидальная транс-ретиноевая кислота.

Транс-ретиноевая кислота (ATRA) ингибирует пролиферацию фибробластов склеры человека и, таким образом, может модулировать состав интерцеллюлярного матрикса склеры.

Рецепторы ретиноевой кислоты (РАРС) и ретиноидов X рецепторов (RXRs) присутствуют в культуре фибробластов склеры, и что ATRA ингибирует пролиферацию фибробластов при посредничестве двух семейств ядерных рецепторов: RAR изотипы (а, в, у) и RXR изотипов (а, в, у). Связывание лиганда ретиноевой кислоты вызывает ряд конформационных изменений, что позволит рецептору связывать гистоны ацетилтрансферазы и другие комплексы, которые активируют экспрессию гена-мишени [7].

Таким образом, исследование показало, что транс-ретиноевая кислота ATRA увеличивает экспрессию фибулин-1, важного белка внеклеточного матрикса соединительной ткани и лиганда для аггрекана, и в то же время уменьшает экспрессию аггрекана, гликозаминогликанов, содержащих протеогликаны, которые играют важную роль в ремоделировании склеры [7].

С точки зрения авторов теории ретинального дефокуса, нейроны внутреннего плексиморфного слоя чувствительны к контрастности изображения на сетчатке. Увеличение зон дефокуса на сетчатке приводит к выделению амакриновыми клетками нейромедиаторов, такого как дофамин. Это, в свою очередь, увеличивает нервную проводимость и поток химических веществ через сосудистую оболочку к склере, где происходит усиленный синтез протеогликанов, которые укрепляют целостность структуры склеры. Усиление структурной целостности склеры задерживает рост глаза и тормозит прогрессирование миопии [6].

64 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1(5) 2014

Таким образом, очевидно, перенаправление пролиферации и дифференцировки фибробластов склеры человека, снижение синтеза экстрацелюлярного матрикса, потеря и деградация коллагенов, истончение заднего полюса склеры, изменение биомеханических свойств склеры и последующее изменение длины глаза, т.е. рост глазного яблока, обусловлен направленным сигналом.

Выводы. Значимой корреляционной зависимости между ЦТР и ПЗО глаза не обнаружено. Таким образом, фиброзная оболочка переднего отрезка глазного яблока не оказывает существенного влияния на прогрессирование миопии, основная роль в миопизации отводится заднему отрезку глаза и состоянию склеры, что является предметом дальнейших исследований. Управление ростом глазного яблока могло бы повлиять на развитие миопии и предотвращение ее грозных осложнений.

Список литературы:

1. Бубнова И.А. Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис.... док-ра. мед. наук. - М., 2011. - 41 с.

2. Кварацхелия Н.Г. Сравнительное изучение анатомо-функциональных особенностей глаз с гиперметропией и миопией у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -М., 2010. - 26 с.

3. Dongmei Cui, Klaus Trier, Xiang Chen, Junwen Zeng, Xiao Yang, Jianmin Hu,Jian Ge1. Distribution of adenosine receptors in human sclera fibroblast//Molecular Vision 2008; 14:523-529

4. Jody A. Summers Rada, Setareh Shelton, Thomas T. Norton. The sclera and myopia// Experimental Eye Research Volume 82, Issue 2, February 2006, Pages 185-200

5. Jody A. Summers The choroid as a sclera growth regulator//Experimental Eye Research Volume 114, September 2013, Pages 120-127

6. Lagace G-P.Теория изменения ретинального дефокуса и прогрессирование миопии.//Вестник оптометрии, 2011, 1, 48-57

7. Lijun Huo, Dongmei Cui,Xiao Yang, Zhenya Gao, Klaus Trier, Junwen Zeng. Alltrans retinoic acid modulates mitogen-activated protein kinase pathway activation in human scleral fibroblasts through retinoic acid receptor beta// Molecular Vision 2013; 19:1795-1803.

8. Neville A. McBrien. Regulation of scleral metabolism in myopia and the role of transforming growth factor-beta//Experimental Eye Research Volume 114, September 2013, Pages 128-140.

Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1(5) 2014 65 9. Qing Wang, Guiqiu Zhao, Shichao Xing, Lina Zhang, Xian Yang. Role of bone morphogenetic proteins in form-deprivation myopia sclera.// Molecular Vision 2011; 17:647-657.