СПОСОБ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
METHOD OF RADIODIAGNOSTICS OF PELVIC ORGANS

Изобретение относится к области медицины, к лучевым методам диагностики и может быть использовано в качестве способа, увеличивающего разрешающую способность спиральной рентгеновской компьютерной томографии, полипозиционной рентгенографии и ультразвукового исследования тазовых органов.
При проведении лучевой диагностики тазовых органов с помощью спиральной рентгеновской компьютерной томографии, полипозиционной рентгенографии или ультразвукового исследования используются различные методы контрастирования полых органов. Исследование проводят при полном мочевом пузыре, в прямую кишку выполняют контрастные клизмы, во влагалище вводят контрастные метки, салфетки и пр. Контрастирование упрощает визуализацию органов и увеличивает информативность диагностического метода.
Контрастирование прямой кишки является особенно значимым методом объективной визуализации органов и тканей малого таза (прямой кишки и тазового дна, параректальной клетчатки, простаты, семенных пузырьков, задней стенки мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки и пр.). Известные способы контрастирования прямой кишки имеют аналогичные недостатки. С помощью данных методов невозможно добиться полного расправления стенок прямой кишки по типу тугого наполнения. Вводимое с помощью клизмы контрастное вещество беспрепятственно распространяется за пределы прямокишечной ампулы в вышележащие отделы толстой кишки и частично вытекает наружу. Сохраняющаяся при этом естественная складчатость прямой кишки, ее анатомические изгибы затрудняют объективизацию патологического процесса, особенно у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств на прямой кишке и смежных органах.
Наиболее близким к предлагаемому является способ контрастирования при диагностике рака предстательной железы, разработанный Сидоренко Ю.С. и соавт. [1]. Способ заключается во введении пациенту в прямую кишку резиновой грушей 300-400 мл воздуха с последующим проведением спиральной рентгеновской компьютерной томографии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза в условиях пневморектума.
Известный способ имеет существенные недостатки.
- Введение воздуха в прямую кишку не позволяет удержать его в ампуле и добиться эффекта тугого наполнения, необходимого для дифференцировки, например, естественной складчатости стенки кишки от очага опухолевого роста. В результате движения пациента, сокращения прямой кишки и тазового дна вводимый в ампулу воздух распространяется в вышележащие отделы толстой кишки и частично выходит в атмосферу.
- Способность прямой кишки и сфинктеров к непроизвольному тоническому сокращению затрудняет исследование за счет периодически меняющегося анатомического соотношения стенки прямой кишки и находящегося в ней воздуха. Это не позволяет при необходимости повторного изучения получить два идентичных изображения (рентгенограммы, ультрасонограммы, томограммы) на одном и том же участке органов малого таза.
Задачей, решаемой предложенным изобретением, является повышение точности диагностики.
Поставленную задачу решают новым способом лучевой диагностики тазовых органов, включающим контрастирование прямой кишки путем заполнения ее контрастным раствором непосредственно перед исследованием, причем для контрастирования кишки в задний проход вводят наконечник с закрепленным на нем тонкостенным латексным баллоном, соединенным трубкой с емкостью, содержащей контрастную жидкость, баллон заполняют через трубку контрастной жидкостью до ощущений позыва на дефекацию, перекрывают просвет трубки и проводят исследование.
Новым в изобретении является то, что в задний проход вводят наконечник с закрепленным на нем тонкостенным латексным баллоном, соединенным трубкой с емкостью, содержащей контрастную жидкость, баллон заполняют через трубку контрастной жидкостью до ощущений позыва на дефекацию, перекрывают просвет трубки и проводят исследование.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед началом исследования на наконечник, например, для клизм или ирригоскопии фиксируют тонкостенный латексный баллон, в качестве которого можно использовать презерватив. Наконечник соединяют полихлорвиниловой трубкой с емкостью, заполненной контрастным раствором. Наконечник с тонкостенным латексным баллоном вводят в задний проход пациента. Через полихлорвиниловую трубку заполняют баллон раствором водорастворимого контрастного вещества до ощущений у пациента позыва на дефекацию. После этого просвет трубки перекрывают с помощью зажима и производят, в зависимости от целей исследования, спиральную рентгеновскую компьютерную томографию тазовых органов или полипозиционную обзорную рентгенографию таза, либо ультразвуковое исследование органов таза.
На фиг.1 представлена ультрасонограмма органов малого таза больной Ф., выполненная с использованием тонкостенного латексного баллона, и наполненного мочевого пузыря (пунктирными линиями указана опухоль прямой кишки).
2
0
0
На фиг.2 представлена проктограмма больной Ф., 51 года (А): опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки определяется в виде ячеистого рисунка 32×20 мм (указана фигурной стрелкой). Томограмма той же больной с использованием латексного баллона (Б): блюдцеобразная опухоль нижнеампулярного отдела (ТNM), деформирующая контур баллона на 8 часах по циферблату (указана стрелками).
На фиг.3 представлена полипозиционная рентгенография с использованием латексного баллона через 5 лет после брюшно-анальной резекции: А - прямая проекция (пунктирными линиями выделен толстокишечный резервуар); Б - косая проекция (стрелками отмечена компрессия лонно-прямокишечной мышцы, определяющей величину аноректального угла).
- Установка тонкостенного латексного баллона в задний проход способствует, с одной стороны, удержанию контрастного вещества в прямой кишке, с другой - достижению тугого наполнения в виде максимального расправления стенок ампулы. В таком случае соседние органы (прямая кишка и тазовое дно, параректальная клетчатка, простата, семенные пузырьки, мочевой пузырь, уретра, влагалище, матка, тазовые лимфатические узлы и пр.) принимают правильное анатомическое положение, становятся отчетливо дифференцируемыми.
- Новый способ особенно эффективен при обследовании пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза, когда необходимо дифференцировать послеоперационные рубцовые изменения полого органа с опухолевым ростом или воспалительным процессом. Эффект тугого наполнения позволяет максимально растянуть стенку кишки в зоне послеоперационной рубцовой деформации и избежать ошибок в диагностике рецидивов опухолевого процесса.
- При использовании данного метода можно дозировать степень растяжения прямой кишки, основываясь на ощущениях пациента.
Для иллюстрации эффективности разработанного способа приводим клиническое наблюдение, в котором были использованы ультразвуковое исследование, спиральная рентгеновская компьютерная томография и полипозиционная рентгенография с использованием тонкостенного латексного баллона.
Больная Ф-ва, 51 года, 13.11.2001 года госпитализирована в клинику по направлению из центральной районной больницы с жалобами на кровянистые выделения во время дефекации в течение последних 4 месяцев. В 1993 году перенесла удаление матки с придатками по поводу фибромиомы.
В лабораторных анализах крови и мочи патологических изменений не выявлено.
12
9
Анализ крови от 14.11.01 г.: гемоглобин 148 г/л; эритроциты 4,4×10/л; цветной показатель 0,85; ретикулоциты 0,5‰; лейкоциты 4,6×10/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 72%; эозинофилы 2%; лимфоциты 17%; моноциты 5%; СОЭ 20 мм в час.
Анализ мочи 14.11.01 г.: желтая; прозрачная; плотность 1016; рН кислая; белок отриц.; плоский эпителий единичный; лейкоциты единичные.
Биохимический анализ крови 14.11.01 г.: общий белок 69 г/л; альбумин 44%; билирубин 14 ммоль/л; глюкоза 4,4 ммоль/л; АсТ 17; АлТ 15.
Коагулограмма 14.11.01 г.: ПТИ 97%; фибриноген 4,218 г/л; этаноловый тест отр.
Группа крови О (I), резус-фактор положительный.
Рентгенография органов грудной полости 14.11.01 г.: вариант нормы.
Электрокардиограмма 14.11.01 г. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 в минуту.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 16.11.01 г. Печень не увеличена, однородная средней эхогенности. В области ворот печени, ближе к левой доле, участок повышенной эхогенности размером 18×13 мм с четкими границами, без акустической тени (гемангиома). Сосуды и желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки 2 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с четкими границами, головка 17 мм, тело 13 мм, хвост 17 мм, структура не изменена. Селезенка и почки в пределах нормы. Заключение: гемангиома ворот печени.
Фиброколоноскопия 16.11.01 г. Толстая кишка осмотрена до восходящего отдела, далее продвижение аппарата вызывает боль. На удалении 4,5-5 см от анального отверстия определяется блюдцеобразная опухоль, занимающая не более ⅓ окружности кишки, протяженностью 2-2,5 см. При взятии биопсии ткань фрагментируется, контактно кровоточит. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Для увеличения разрешающей способности спиральной рентгеновской компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики тазовых органов исследование проведено с использованием тонкостенного латексного баллона. Перед началом исследования на наконечник для ирригоскопии, соединенный с полихлорвиниловой трубкой фиксирован тонкостенный латексный баллон (презерватив), который вместе с наконечником введен в задний проход. Баллон через трубку заполнен раствором водорастворимого контрастного вещества до ощущений позыва на дефекацию. Просвет трубки перекрыт зажимом.
Ультразвуковое исследование органов таза с использованием тонкостенного латексного баллона 16.11.01 г. При осмотре органов малого таза трансабдоминальным датчиком на фоне наполненного мочевого пузыря и установленного в ампулу прямой кишки тонкостенного баллона определяются последовательно расположенные мочевой пузырь, культя влагалища и ампула прямой кишки (фиг.1). На уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки визуализируется ограниченный участок смешанной структуры, размером 34×23 мм. Заключение: опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Компьютерная томография с использованием тонкостенного латексного баллона №1756 16.11.01 г. На сканах органов малого таза определяется мягкотканое образование правой задней стенки прямой кишки в 4-х см от анального отверстия без признаков инвазии за пределы стенки кишки (фиг.2Б). Сагиттальный размер образования до 35 см, фронтальный до 12 мм. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Ирригоскопия от 21.11.01 г. Методом контрастной клизмы заполнены все отделы толстой кишки. На правой стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки на 4 см от ануса определяется плоская опухоль протяженностью до 2-х см с неровным контуром (фиг.2А).
2
0
0
3
1
В плановом порядке 23.11.01 г. под общей анестезией больной Ф-вой, 51 года, произведена брюшно-анальная резекция с дистальным клиренсом резекции сразу за уровнем пальпаторно определяемого края опухоли («близко-сбритая» резекция). Реконструктивный этап вмешательства выполнен с формированием шаровидного резервуара и гладкомышечного сфинктера на низведенной кишке с протективной колостомой. На основании гистологического заключения №16097-16099 (высокодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах не обнаружено) и оценки макропрепарата выставлен клинический диагноз: рак TNMPG нижнеампулярного отдела прямой кишки II стадии.
Ранний послеоперационный период осложнился несостоятельностью передней полуокружности колоанального анастомоза с формированием ограниченного затека, дренирующегося в просвет кишки. Проводилось промывание низведенной кишки через отводящий конец колостомы и местное противовоспалительное лечение, которые способствовали заживлению зоны несостоятельности. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 14.12.01 г. под наблюдение онколога поликлиники.
Во время плановой госпитализации 12.01.02 г. через месяц после брюшно-анальной резекции у больной Ф-вой на фоне функционирующей колостомы отмечено выделение кишечных газов через влагалище. Заподозрен свищ между влагалищем и низведенной кишкой. При выполнении проктографии в месте ранее определяемой несостоятельности колоанального соустья выявлено распространение бария из низведенной кишки во влагалище. Диагностирован коловагинальный свищ.
Под спинальной анестезией поперечным разрезом между влагалищем и низведенной кишкой произведено раздельное иссечение устьев свища с восстановлением целостности обеих стенок подслизистым швом и передней сфинктеролеваторопластикой. Послеоперационный период без осложнений. Спустя 3 недели произведено внебрюшинное закрытие колостомы.
На протяжении 2001-2007 гг. после вмешательства больная Ф-ва находится на диспансерном учете, ежегодно госпитализируется в клинику для проведения планового обследования. В настоящее время (6.02.07 г.) больная Ф-ва жалоб не предъявляет, результатами лечения довольна, считает себя социально реабилитированной, периодически отмечает недержание кишечного газа, который дифференцирует от кала. Стул ежедневный 1-2 раз в сутки. При пальцевом исследовании тонус сформированного внутреннего сфинктера сохранен. На 2 см от ануса эластическое сужение (искусственный жом) на протяжении 15-17 мм, плотно охватывает палец, при умеренной девульсии расслабляется, через 15-20 секунд снова приобретает первоначальный тонус.
Для изучения функциональных результатов операции проведена полипозиционная рентгенография с использованием тонкостенного латексного баллона 10.02.07 г. (фиг.3). Перед началом исследования на наконечник для ирригоскопии, соединенный с полихлорвиниловой трубкой, фиксирован тонкостенный латексный баллон (презерватив), который вместе с наконечником введен в задний проход. Баллон через трубку заполнен раствором водорастворимого контрастного вещества до ощущений позыва на дефекацию. Просвет трубки перекрыт с помощью зажима.
Произведено изучение толстокишечного резервуара на низведенной кишке (фиг.3, А). Функциональное состояние лонно-прямокишечной мышцы оценивалась по величине аноректального угла. Его измеряли на рентгенограммах в косой или боковой проекциях между осью анального канала и условной линией вдоль нижней границы нижнеампулярного отдела (фиг.3, Б). Ось анального канала соответствовала наконечнику для ирригоскопии. Исследование проводилось в покое и при натуживании. Среднее его значение в состоянии покоя составило 97,5±5,6°, при натуживании - 142±7,2°. Полученные данные свидетельствуют в пользу нормальной функциональной активности лонно-прямокишечной мышцы и ненарушенного механизма держания.
Таким образом, использование нового способа лучевой диагностики тазовых органов позволяет существенно увеличить разрешающую способность компьютерной томографии, рентгенографии и ультразвукового метода исследования и использовать его не только для диагностики патологического процесса, но и для оценки эффективности проведенного хирургического лечения.
Список литературы
1. Пат. 2289315 РФ, МПК А61В 6/03. Способ диагностики рака предстательной железы / Ю.С.Сидоренко (РФ), А.Н.Шевченко (РФ), Б.В.Шубин (РФ). №2004136080/14. Заявл. 09.12.2004. Опубл. 20.12.2006 г. Бюл. №4.