Симулятор для обучения хирургической операции на латерализации нижнелуночкового нерва
SIMULATOR FOR TEACHING SURGERY ON THE LATERALIZATION OF THE INFERIOR ALVEOLAR NERVE

Предлагаемое устройство относится к медицине и используется медицинскими работниками для отработки навыков при латерализации нижнелуночкового нерва. Латерализация представляет собой смешение нижнечелюстного нерва в сторону с целью освободить пространство для установки дентального имплантата в беззубый участок челюсти пациентам с сильно атрофированной костной тканью. Для определения технического уровня был проведен патентный поиск. Найдены следующие патенты, близкие по использованию симуляторов в стоматологии.
- Известен «Способ симулированного обучения протезированию зубов искусственными коронками» (патент RU №2 658 456, МПК А61С 13/00, опубл. 21.06.2018 г.)
Сущность предложенного способа симуляционного обучения в следующим. Симуляционное обучение протезированию зубов искусственными коронками включает использование колпачка, предварительно изготовленного для стандартной фантомной модели с соблюдением всех критериев препарирования, отличающийся, последовательным иссечением тканей зуба, припасовкой на зуб колпачка, внутренняя поверхность которого изготовлена в соответствии с требованиями к культе препарированного зуба, путем постепенного удаления необходимого объема тканей для его примерки, получением оттисков челюсти стоматологического симулятора, отливкой гипсовой модели, оценкой точности прилегания колпачка к культе зуба на гипсовой модели с использованием жидкой копирки на культе искусственного зуба в стоматологическом симуляторе с использованием цинк-фосфатного цемента.
В данном изобретении представлен симуляционный способ обучения протезированию зубов искусственными коронками. Наша задача создать аналогичный симулятор для обучения хирургической операции по латерализации нижнелуночкового нерва.
- Известен «Гибридный стоматологический симулятор для обучения и аккредитации по специализации стоматология» (патент RU №181376, МПК G09B23/28, опубл. 11.07. 2018 г.)
Сущность предложенного устройства создать симулятор-тренажер для формирования мануальных навыков у студентов-стоматологов. Стоматологический симулятор для обучения стоматологов, в виде торса человека с фантомом головы, в котором расположены магнитные датчики, фотоэлемент для контроля светового потока и имитаторы верхней и нижней челюстей с кодированными метками, выполненными для индивидуализации учебной работы, причем фотоэлемент для контроля светового потока размещен в ротовой полости, а магнитные датчики установлены в теменной и затылочной частях и на верхней и нижней челюстях, при этом датчики выполнены с возможностью установления связи со стоматологическими инструментами и возможностью выведения на монитор данных для трехмерного изображения процесса обработки зубов и для изменения положения датчиков.
Предложенный стоматологический симулятор предназначен для обучения, аккредитации медицинских работников, стоматологов, формированию общих знаний анатомии ротовой полости человека. Нам нужно, чтобы они получили навыки проведения хирургической операции по латерализации нижнелуночкового нерва.
- Известен «Симулятор для отработки мануальных навыков периапикальной хирургии (прототип, патент RU №187802, МПК G09B 23/28, опубл. 19.03.2019 г.)
Данный симулятор предназначен для отработки навыков периапикальной хирургии, что производится путем формирования доступа по свищевому ходу до кисты, с последующей цистэктомией, резекцией корня и ретроградным пломбированием зуба на фантоме. Для решения этой операции был создан симулятор. Он содержит фантом головы человека со штативом для фиксации на стоматологическом кресле. Фантом головы человека содержит сменные челюсти, закрепленные в артикуляторе, причем на модели нижней челюсти имеется канал для нижнечелюстного нерва, в котором уложена восковая проволока, имитирующая сосудисто-нервный пучок, а на модели верхней челюсти имеется в гайморовой пазухе имитация Шнейдеровой мембраны, изготовленной из корригирующей силиконовой слепочной массы; на верхней и нижней челюстях сформированы свищевые ходы до гранулярной кисты с возможностью проведения операции цистэктомии, резекции верхушки корня, ретроградного пломбирования каналов зубов на фантоме.
Недостатки. Данный симулятор не предназначен для обучению хирургической операции по латерализации нижнелуночкового нерва.
Задачей предлагаемого симулятора является получение медицинскими работниками навыков в проведении хирургической операции на нижнелуночковогом нерве.
Представленная задача решается тем, что симулятор для обучения хирургической операции по латерализации нижнелуночкового нерва, содержит фантом головы человека со сменными челюстями, причем модель нижней челюсти имеет канал, в который уложена эластичная проволока, имитирующая сосудисто-нервный пучок. Новизна в том, что модель нижней челюсти представляет собой выполненную на 3D принтере из термопластика, скелетизированную нижнюю челюсть с участками частичного отсутствия зубов в дистальных отделах и вертикальной атрофией альвеолярного гребня в беззубых участках, причем высота альвеолярного гребня составляет 7 мм до верхней стенки нижнечелюстного канала, в котором размещена имитация сосудисто-нервного пучка из трех цветных резиновых жгутов красного, синего и желтого цвета диаметром 0,8 мм воспроизводящих артерию, вену и нижнелуночковый нерв, который, после отведения в латеральном направлении через отверстие, выпиленное в наружной стенке тела нижней челюсти, остается на его поверхности присыпанный «костной» стружкой из термопластика, что позволяет устанавливать дентальные имплантаты в проекции зубов 4.5, 4.6, 4.7 на всю высоту тела нижней челюсти. Предложенное устройство поясняется фигурами.
На фиг. 1 - Общий вид симулятора.
На фиг. 2 - Общий вид сменной нижней челюсти.
На фиг. 1. обозначено: 1 - фантом головы человека, 2 - сменная верхняя челюсть, 3 - сменная нижняя челюсть, 4 - штатив для фиксации фантома головы человека.
На фиг. 2. обозначено: 5 - нижнечелюстной канал, 6 - резиновый жгут, имитирующий сосудисто-нервный пучок, 7 - дистальный участок челюсти, 8 - вертикально атрофированный альвеолярный гребень, 9 - беззубые участки, 10 - верхняя стенка нижнечелюстного канала, 11- отверстие, выпиленное стенке нижней челюсти.
Предложенная конструкция симулятора работает следующим образом Методика операции по латерализации нижнелуночкового нерва, предполагает смещение нижнечелюстного нерва в сторону с целью освободить пространство для установки имплантата на всю высоту тела нижней челюсти 3, что можно обеспечить за счет перемещения ствола нижнелуночкового нерва. Благодаря латерализации врач может устанавливать дентальные имплантаты в дистальные участки 7 челюсти пациентам с сильно атрофированной костной тканью альвеолярного гребня 8 нижней челюсти.
Следует учитывать, что транспозиция сопровождается значительным риском повреждения оболочки нерва и его ствола, поэтому приблизительно у половины пациентов наблюдается нарушение чувствительности нижней губы и подбородка в различные сроки после операции.
С целью предупреждения возможных осложнений и выработки мануальных навыков по транспозиции ствола нижнелуночкового нерва у начинающих врачей-стоматологов-хирургов в период обучения в клинической ординатуре разработан симулятор для обучения хирургической операции по латерализации нижнелуночкового нерва.
Пример. Предложенный симулятор изготовлен, например, в Иркутском государственном медицинском университете и использован в образовательном процессе при обучении врачей-ординаторов.
Устройство было изготовлено на 3D принтере из термопластика модель скелетированной нижней челюсти 3 с частичным отсутствием зубов в дистальных участках 7 и вертикальной атрофией альвеолярного гребня 8 в беззубых участках 9. Высота альвеолярного гребня 8 составляет 7 мм до верхней стенки 10 нижнечелюстного канала 5, в котором размещена имитация сосудисто-нервного пучка из трех цветных резиновых жгутов красного, синего и желтого цвета диаметром 0.8 мм каждый, воспроизводящих артерию, вену и нижнелуночковый нерв.
Для проведения операции по латерализации нижнелуночкового нерва перед установкой дентальных имплантатов в беззубых участках 9 нижней челюсти в проекции зубов 4.5, 4.6, 4.7 было выполнено два параллельных горизонтальных распила кости длиной 2 см на расстоянии 5 мм друг от друга, начиная в 3-5 мм дистально от подбородочного отверстия. Глубина распила составляла не менее 1 мм и зависила от пролегания нижнего альвеолярного нерва в данной области. Затем распилы были соединены в переднем и заднем отделах между собой и извлечен полученный фрагмент компактной пластинки костной ткани, создав прямоугольное костное окно 11 на вестибулярной поверхности тела нижней челюсти 3. При препарировании костного окна 11 и дальнейшей работе с нервом были использованы алмазные боры, а также пьезохирургический инструмент, поскольку он обеспечивает максимальную безопасность мягких тканей и снижает риск раздражения нерва.
После удаления компактной пластинки из губчатой кости был выделен нерв. Для этой процедуры были использованы специальные изогнутые кюреты или пьезохирургический наконечник с алмазным покрытием. Выделенный нерв оттягивали в сторону с помощью резиновой полоски (перчаточная резина) или эластичной силиконовой петли (Ethiloop - Ethicon). После этого установили имплантаты в проекции зубов 4.5, 4.6, 4.7 по известной методике.
Для обеспечения первичной стабильности дентальных имплантатов при препарировании ложа оставили достаточный объем кости с вестибулярной стороны. Если это условие не выполнено, вестибулярная костная пластинка при установке имплантата может сломаться. При достаточной длине дефект костной ткани - костное окно 11 необходимо заполнить костной стружкой и гидроксиапатитом. Ствол нерва после этого оставили в новом положении, в области наружного края челюсти.
Хирургическая процедура
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута стало видно подбородочное отверстие, что позволило ориентироваться при препарировании костного окна. Горизонтальный распил кости начинали в 3-5 мм дистально от подбородочного отверстия. Глубина распила зависила от пролегания нижнего альвеолярного нерва в данной области. При препарировании костного окна и дальнейшей работе с нервом были использованы алмазные боры или пьезохирургический инструмент, поскольку он обеспечивает максимальную безопасность мягких тканей и снижает риск раздражения нерва. После удаления компактной пластинки из губчатой кости выделили нерв. Для этой процедуры были использованы специальные изогнутые кюреты или пьезохирургический наконечник с алмазным покрытием. Выделенный нерв затем оттягивали в сторону с помощью резиновой полоски (перчаточная резина) или эластичной силиконовой петли.
После этого выполняли установку дентальных внутрикостных имплантатов по известной методике. Для обеспечения их первичной стабильности при препарировании ложа оставили достаточный объем кости с вестибулярной стороны. Если это условие не выполнено, вестибулярная костная пластинка при установке имплантата может сломаться. При достаточной длине имплантата также показано препарирование компактной пластинки с противоположной стороны. После репозиции нерва полость заполняли костной стружкой, полученной при препарировании компактной пластинки. Заполненную полость закрывали коллагеновой мембраной (Bio-Gide - Geistlich Biomaterials), которую закрепляли с помощью пинов (Frios MembrannKgel - DENTSPLY Friadent). Рану тщательно ушивали отдельными узловыми швами (Ethibond Excel 4-0 - Ethicon). Через три месяца, в течение которых хирургический участок не следует раздражать, можно устанавливать несъемный протез.