СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РАННЕЙ ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ ФИЛЬТРУЮЩЕГО ТИПА
WAY OF DEFINITION OF INDICATIONS TO DIFFERENTIATED TREATMENT OF PATIENTS WITH EARLY OPHTALMOHYPERTENSION AFTER ANTI-GLAUCOMATOUS OPERATIONS OF FILTERING TYPE

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и предназначено для определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней офтальмогипертензией в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа.
На современном этапе АГО фильтрующего типа - наиболее распространенные хирургические вмешательства, проводимые у больных с глаукомой различной этиологии. Снижение эффективности АГО фильтрующего типа, независимо от вида операции, возникает, как правило, в ранние послеоперационные сроки и обусловлено избыточной регенерацией в зоне хирургического вмешательства. (Joseph J.P., Hitchings R.A., et al. Chemotactic activity of activity of aqueous humor a cause of failure of trabeculectomies // Arch. Ophthalmol. - 1989. - Vol.107. - P.69-74). Одним из распространенных осложнений раннего послеоперационного периода АГО фильтрующего типа является ранняя офтальмогипертензия, связанная с рубцовыми изменениями зоны хирургического вмешательства. При своевременном принятии надлежащих мер этот процесс может быть приостановлен на первоначальных стадиях своего развития. Однако при отсутствии своевременных корректировочных мероприятий, устраняющих преграду оттока внутриглазной жидкости (ВПЖ), ретенция (задержка) оттока ВГЖ, вначале локализованная в наружных отделах дренажной зоны, постепенно распространяется как по площади (в экстрасклеральных отделах), так и в глубину (склеральная зона). С течением времени прогрессирование процесса рубцевания ведет к необратимым изменениям всего хирургически сформированного пути оттока (ХСПО) и становится причиной необходимости повторной антиглаукоматозной операции. Традиционными методами исследования провести дифференциальную диагностику локализации и распространенности ретенции оттока ВГЖ трудно, в то же время именно объективное установление диагноза на самых ранних этапах возникновения осложнения дает возможность офтальмохирургу сделать правильный выбор тактики дальнейшего лечения больного.
Известен способ определения показаний к повторному хирургическому вмешательству при несостоятельности предшествующей операции, основным критерием которого является проведение тонометрии и тонографии в динамике (Нестеров А.П., «Глаукома», Медицина, 1995 г., стр.4-9).
Данный метод имеет ряд существенных недостатков. Определяются лишь показания к повторному хирургическому вмешательству. Тонометрия и тонография не способны обеспечить дифференцированный подход к лечению в различных клинических случаях, не обеспечивают возможности нормализации внутриглазного давления (ВГД) безоперационным способом. Кроме того, этот метод не позволяет установить частичную непроходимость хирургически сформированного пути оттока (ХСПО), как это часто бывает на ранних стадиях формирования межтканевых сращений.
Задачей данного изобретения является разработка показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа, что позволит сделать правильный выбор тактики ведения больного и, в ряде случаев, в короткие сроки нормализовать ВГД безоперационным способом, а при выявлении более распространенной непроходимости ХСПО своевременно провести щадящее хирургическое вмешательство, сократив срок реабилитации больного.
Техническим результатом является улучшение качества лечения больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа за счет нормализации ВГД в ряде случаев безоперационным способом, сокращения длительности пребывания больного в стационаре, облегчения выбора оптимальной тактики лечения и пролонгирования гипотензивного эффекта АГО.
Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к дифференцированному лечению больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа через 4-7 дней после операции проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) глаза, фиксируя наличие фильтрационной подушки (ФП), акустическую плотность (АП) конъюнктивы в зоне операции и высоту интрасклеральной полости (ИСП). Затем согласно изобретению при повышении ВГД выполняют гониоскопию и при открытой внутриглазной фистуле проводят УБМ в динамике: при сохранности ФП, появлении на сканограмме локальных повышений АП конъюнктивы до 60-80% по краю ФП в сочетании с увеличением высоты ИСП производят нидлинг (разделение конъюнктивально-склеральных сращений иглой) с одномоментным введением под конъюнктиву лекарственных средств; а при исчезновении ФП, повышении АП конъюнктивы до 60-80% по всей площади зоны операции, слиянии изображения конъюнктивы и склерального лоскута (СЛ) на сканограммах вследствие совпадения их АП на значениях 60-80% и уменьшении высоты ИСП производят хирургическую ревизию операционной зоны.
При разработке показаний к лечению больных с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа авторы руководствовались следующим.
1. При открытой зоне внутриглазной фистулы, определяемой методом гониоскопии, появление в динамике на сканограмме УБМ локальных повышений АП конъюнктивы по краю ФП свидетельствует о возникновении ретенции оттока ВГЖ в самой наружной (экстрасклеральной) зоне хирургического вмешательства, а увеличение высоты ИСП указывает на сохранность проходимости глубжележащей (склеральной) зоны ХСПО.
В этих случаях больным проводят нидлинг с одномоментным введением под конъюнктиву лекарственных средств. Процедура заключается в разделении конъюнктивально-склеральных сращений иглой и производится следующим образом. После местной анестезии в полость ФП вводят инъекционную иглу на шприце, заполненном лекарственным средством. Иглу вводят через конъюнктиву и тенонову оболочку на границе зоны ранее проведенной операции, располагая шприц с иглой строго параллельно поверхности глазного яблока. Передвигая иглу под конъюнктивой в полости ФП, разделяют ее острым краем сформировавшиеся конъюнктивально-склеральные сращения. Одновременно, надавливая на поршень шприца, полость ФП заполняют лекарственным препаратом. Техника манипуляции позволяет избежать приподнимания и натягивания конъюнктивы в процессе разделения сращений, расширения входного отверстия от инъекции и частичного истечения лекарственного средства наружу. После окончания нидлинга убирают иглу, оставляя в полости ФП лекарственное средство. Осуществляют контроль ВГД и производят УБМ зоны хирургического вмешательства, оценивая акустическую плотность конъюнктивы и объем ИСП. При нормализации ВГД, исчезновении на сканограммах УБМ участков локального повышения АП конъюнктивы по краю ФП и возвращении высоты ИСП к исходным значениям ограничивались одной процедурой. При отсутствии положительной динамики через день процедуру повторяли, добиваясь желаемого результата.
2. При открытой зоне внутриглазной фистулы, определяемой методом гониоскопии, исчезновение ФП, повышение АП конъюнктивы в зоне операции (60-80%), слияние изображения конъюнктивы и склерального лоскута (СЛ) на сканограммах вследствие совпадения их АП на указанных высоких значениях (60-80%) свидетельствуют об увеличении площади, занимаемой сращениями, а уменьшение высоты ИСП указывает на начальное вовлечение в процесс рубцевания склеральной зоны.
В этих случаях больным проводят хирургическую ревизию зоны операции. Процедура включает разделение конъюнктивально-склеральных и склеро-склеральных сращений и производится следующим образом. На границе зоны ранее проведенной операции выполняют разрез конъюнктивы и теноновой оболочки (длиной около 1 мм). Обоюдоострым ножом разделяют конъюнктивально-склеральные сращения по всей площади ФП. Для облегчения локализации сращений ФП заполняют визитилом, приподнимающим конъюнктиву над склерой в местах, где сращения ликвидированы. Затем шпателем приподнимают поверхностный склеральный лоскут и при наличии склеро-склеральных сращений рассекают их микрохирургическими ножницами. Появление ВГЖ на этом этапе свидетельствует о восстановлении проходимости склеральной зоны операции. Процедуру заканчивают, оставляя ФП заполненной визитилом. Дополнительно в полость ФП вводят раствор дексазона. На разрез конъюнктивы накладывают узловой шов.
Способ осуществляется следующим образом: больному с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа проводят гониоскопию, выполняют УБМ в динамике, сравнивают полученные результаты с результатами ранее проведенной УБМ и на основе проведенного анализа выбирают патогенетически обоснованную тактику ведения больного.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной П., 20 лет. Диагноз: правый глаз - оперированная вторичная (посттравматическая) глаукома. Травматическая полурассосавшаяся катаракта.
12 дней назад больному была произведена непроникающая глубокая склерэктомия. УБМ зоны операции, проведенная через 7 дней после хирургического вмешательства, показала, что содержимое ФП отличалось умеренной гетерогенностью и контрастностью, его АП находилась в диапазоне 20-40%, акустическая плотность конъюнктивы - в диапазоне 25-45%; высота ИСП составляла 0,52 мм. ВГД - 16 мм рт.ст.
Через 12 дней после операции у больного возник рецидив повышения ВГД до 28 мм рт.ст. При осмотре правого глаза в зоне хирургического вмешательства (на 12 часах) четко дифференцируется разлитая ФП. Роговица прозрачна. Передняя камера глубиной 3,2 мм, равномерна, влага ее прозрачна. Зрачок округлый, диаметром 3,0 мм, реакция на свет вялая в связи с наличием задних синехий по зрачковому краю. Хрусталик диффузно мутный. Глубжележащие среды не видны. При гониоскопии на 12 часах хорошо видна зона операции в виде полупрозрачного прямоугольника.
Проведение УБМ в динамике позволило обнаружить на фоне общей низкой АП содержимого ФП и покрывающей ее конъюнктивы, составляющей 25-45%, возрастание АП конъюнктивы по краю ФП, выражающееся в появлении отдельных участков высокой АП, достигающей 60-80%. Изменению акустической картины сопутствовало значительное увеличение высоты ИСП - до 1,2 мм.
Больному проведено лечение ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной формированием конъюнктивально-склеральных сращений, препятствующих оттоку ВГЖ в экстрасклеральной зоне операции, после АГО фильтрующего типа по предложенному способу - нидлинг конъюнктивально-склеральных сращений с введением в полость ФП раствора дексазона. Нормализация ВГД (17 мм рт.ст.) возникла сразу же после проведения процедуры. Хотя биомикроскопическая картина не изменилась, УБМ достоверно продемонстрировала положительную динамику акустических параметров зоны хирургического вмешательства. Осмотры больного в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции подтвердили стабильность состояния правого глаза. В зоне хирургического вмешательства сохраняется разлитая ФП.
ВГД - 18-19 мм рт.ст.
Пример 2. Больная Ш., 12 лет. Диагноз: левый глаз - вторичная афакическая глаукома. Афакия.
14 дней назад больному была произведена глубокая склерэктомия. УБМ зоны операции, проведенная через 6 дней после хирургического вмешательства, выявила, что содержимое ФП отличалось умеренной гетерогенностью и контрастностью, его АП, так же как и АП покрывающей ФП конъюнктивы, находилась в диапазоне 25-40%; высота ИСП составляла 0,64 мм. ВГД - 15 мм рт.ст.
На 14-й день после операции у больной возникла гипертензия. Цифровые значения ВГД по данным тонометрии - 30 мм рт.ст. При осмотре левого глаза в зоне хирургического вмешательства (на 11 часах) ФП отсутствует, под конъюнктивой в виде четырехугольника дифференцируется склеральный лоскут. Роговица прозрачна. Передняя камера глубиной 3,5 мм, равномерна, влага ее прозрачна. Зрачок округлый, диаметром 3,0 мм, реакция на свет отсутствует в связи с наличием задних синехий по зрачковому краю. Афакия. Стекловидное тело оптически прозрачно. На глазном дне диск зрительного нерва бледный, монотонный; сдвиг сосудистого пучка к носу, глаукоматозная экскавация. При гониоскопии на 11 часах четко дифференцируется зона операции в виде полупрозрачного прямоугольника.
Проведение УБМ в динамике позволило обнаружить помимо исчезновения ФП повышение АП конъюнктивы в зоне операции до 65-80%, слияние изображений конъюнктивы и СЛ на сканограммах вследствие совпадения их АП на указанных высоких значениях (65-80%) и уменьшение высоты ИСП до 0,27 мм.
Больному проведено лечение ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной формированием конъюнктивально-склеральных и склеро-склеральных сращений, захватывающих экстрасклеральную и склеральную зоны операции, после АГО фильтрующего типа по предложенному способу - хирургическая ревизия зоны операции с разделением конъюнктивально-склеральных и склеро-склеральных сращений, заполнением ФП визитилом и дексазоном. Нормализация ВГД (16 мм рт.ст.) отмечена на 1-й день после проведения хирургической ревизии зоны операции. В зоне операции восстановилась ФП. Проведение контрольной УБМ достоверно продемонстрировало положительную динамику акустических параметров зоны хирургического вмешательства - снижение АП конъюнктивы и содержимого ФП до 35-45%, увеличение высоты ИСП до 52 мм. Осмотры больного в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции подтвердили стабильность состояния правого глаза. В зоне хирургического вмешательства сохраняется разлитая ФП. ВГД - 16-18 мм рт.ст.
Использование предложенного способа обеспечивает прижизненное получение информации о состоянии зоны ранее проведенного хирургического вмешательства, позволяющее определить локализацию гидродинамического блока. Предложенный способ создает возможность определения оптимальной тактики ведения больного с ранней гипертензией после АГО фильтрующего типа. Своевременное использование способа позволяет нормализовать ВГД либо без повторного хирургического вмешательства, либо с минимальной травматичностью необходимых хирургических манипуляций, благодаря чему существенно сокращается срок реабилитации этой тяжелой категории пациентов. Способ технически прост и доступен, не требует специальных хирургических навыков.
По предложенному способу определены показания к дифференцированному лечению 14 больных с ранней гипертензией в послеоперационном периоде АГО фильтрующего типа. Во всех случаях после проведения лечения достигнута стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.).