Диагностика нарушений иммунного механизма у женщин с осложненным течением беременности

Диагностика нарушений иммунного механизма у женщин с осложненным течением беременности

Зубовская Е.Т., Вильчук К.У., Курлович И.В., Белуга М.В., Митрошенко И.В., Юркевич Т.Ю., Демидова Р.Н., Овчинникова Л.Ф.

Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь_

Zubovskaya ET, Vilchuk K.U., Kurlovich I.V., Beluga M.V., Mitroshenko I.V., Yurkevich TY, Demidova R.N., Ovchinnikova L.F

Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus

Diagnosis of disorders of the immune mechanism in women

with a complicated pregnancy

Резюме. Проведено исследование состояния иммунной системы у 44 женщин с осложненным течением беременности в первом триместре. С целью выявления патогенетических механизмов невынашивания были определены показатели клеточного, гуморального иммунитета и интерлейкинов в периферической крови. Выявлены изменения популяционного состава лимфоцитов и цитокинового баланса. Ключевые слова: беременность, иммунный статус.

Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 11—15. Summary. А study was made of the state of the immune system in 44 women with a complicated course of pregnancy in the first trimester. The purpose of the study was to determine the pathogenetic mechanisms of miscarriage on the basis of determining the parameters of cellular, humoral immunity and interleukins in peripheral blood. Changes in the population composttion of lymphocytes and cytokine balance were revealed. Keywords: pregnant, immune status.

Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 11-15.

В структуре репродуктивных потерь неразвивающаяся беременность занимает одно из ведущих мест, несмотря на многочисленные исследования в этой области [2, 9]. Частота невынашивания беременности варьирует от 10% до 25% всех беременностей. Около 20% невынашивания беременности составляет привычный выкидыш [8]. До настоящего времени единого мнения об этиологии и патогенезе этого осложнения беременности не существует. Основные трудности, связанные с изучением проблемы невынашивания беременности, обусловлены полиэтио-логичностью данной патологии.

В последние годы накапливается все большее количество данных о связи различных форм невынашивания с нарушением иммунного статуса [10, 11]. Однако иммунные механизмы репродукции до конца не раскрыты. Современные демографические, медицинские и социальные показателями свидетельствуют о важности всестороннего анализа репродуктивного здоровья молодого поколения. Репродуктивные потери беременности (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода) по-прежнему остаются актуальной проблемой современного акушерства и перинатологии.

Нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносу-прессивных эффектов в эндометрии, трофобласте, а в последующем и в плаценте [1]. Перспективным подходом в исследовании причин патологического течения беременности является изучение механизмов иммунологической толерантности матери к антигенам плода.

В данной работе определяли состояние иммунной системы у женщин с осложненным течением беременности в первом триместре на основании исследования показателей клеточного, гуморального иммунитета, уровня интерлейкинов и прогестерона в периферической крови с целью выявления патогенетических механизмов невынашивания.

Материалы и методы

С целью определения роли иммунных механизмов в генезе невынашивания беременности в первом триместре нами проведено комплексное клиническое и клинико-лабораторное обследование 70 пациенток с привычным невынашиванием беременности, угрожающим выкидышем, неразвивающейся беременностью. Для уточнения критериев диагностики нарушений иммунного механизма у женщин с осложненным течением беременности была выбрана группа женщин с ис-

ключением наследственных тромбо-филий, антифосфолипидного синдрома (АФС), инфекционно-воспалительной патологии (воспалительные заболевания гениталий, экстрагенитальная патология инфекционной природы) в количестве 44 пациенток (основная группа). Группу сравнения составили 37 беременных с неосложненным течением беременности в первом триместре без острой и хронической гинекологической и экс-трагенитальной патологии.

В основную группу были включены 24 (54,5%) женщины с угрожающим самопроизвольным выкидышем, 5 (11,4%) -с неразвивающейся беременностью, 15 (34,1%) - с привычным невынашиванием в анамнезе. Средний возраст пациенток в основной группе и группе сравнения составил соответственно 29,7±0,63 и 29,24±0,79 года, средний срок геста-ции - 9,02±0,36 и 12,04±0,07 недели. Согласно репродуктивному анамнезу наибольшее количество (72,7%) женщин были повторно беременными.

Лабораторные исследования выполнены по стандартным методикам. Оценивали показатели общеклинического исследования крови, клеточного и гуморального иммунитета, уровень интерлейкинов и прогестерона, другие биохимические параметры.

ЛИШЛ Отдельные показатели лейкоцитарной формулы крови у беременных основной и контрольной групп исследования, Ме

Показатель Основная группа n=44 [руппа сравнения n=37 Достоверность различий

Нейтрофилы сегментоядерные, х109/л 5,2 (4,1-6,3) 4,4 (3,9-5,1) U Mann-Whitney-487,0 p=0,023

Моноциты, х109/л 0,42 (0,11-1,0) 0,2 (0,2-0,4) и м w„, =0,0, p=0,000 Mann-Whitney

Лимфоциты, х109/л 2,24 (1,03-3,3) 2,63 (1,7-3,4) и м w„, =3,0, p=0,000 Mann-Whitney

Клеточное звено иммунной системы исследовали методом проточной цитофлюориметрии. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов определяли с использованием моноклональных антител с двойной и тройной меткой. Согласно используемой панели определяли количество Т-лимфоцитов (СD3+), В-лимфоцитов ^19+), хелперно-ин-дукторной ^3^4+) и супрессорно-цитотоксической ^3^8+) субпопуляций Т-лимфоцитов, естественных киллерных клеток (СD3"СD56+NK). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный (имму-нореактивный) индекс СD4/СD8.

Иммуноглобулины сыворотки крови исследовали иммунотурбидиметриче-ским методом. Цитокиновый статус, а именно интерлейкин 2 (ИЛ-2), интерлей-кин 4 (ИЛ-4), интерлейкин 6 (ИЛ-6), а также прогестерон оценивали методом ИФА.

Результаты и обсуждение

Общепринято, что оценку состояния организма, прежде всего, проводят по результатам общеклинического анализа крови. Исследование общего анализа крови у беременных основной группы по отношению к группе сравнения показало, что у женщин с осложненным течением беременности наблюдаются изменения в трех популяциях клеток лейкоцитарной формулы (табл. 1). Характерными клиническими признаками являлись: относительный и абсолютный нейтрофилез в сторону повышения сегментоядерных клеток, моноцитоз и лимфоцитопения.

Нейтрофилы сосудистого русла представляют мощную антибактериальную систему организма, осуществляя фагоцитоз. Сдвиг нейтрофилов в сторону повышения сегментоядерных клеток

может отражать первичную недостаточность гранулоцитопоэза.

Согласно проведенному анализу между основной группой и группой сравнения получены достоверные различия в показателях лейкоцитарной формулы.

Моноциты периферической крови и формирующиеся из них органо- и тканеспецифические макрофаги образуют макрофагальную систему (или систему мононуклеарных фагоцитов). Основными функциями этой системы являются фагоцитарная реакция, секреция биологически активных веществ, участие в иммунном ответе, регуляции кроветворения, метаболизме липидов, в гемостазе. Моноциты наряду с Т-лимфоцитами являются активными участниками эффекторных реакций клеточного иммунитета [4, 13]. Количество моноцитов в периферической крови в значительной степени зависит от активности функционирования Т-лимфоцитов.

Следовательно, сегментоядерные нейтрофилы и моноциты являются чувствительными клетками к изменению состояния организма и могут свидетельствовать об аутоиммунных нарушениях в организме беременных и ранней стадии угрозы выкидыша и, возможно, являются пусковым механизмом невынашивания беременности.

Лимфоциты (нефагоцитирующие лейкоциты) осуществляют высокоспецифические иммунные ответы для поддержания постоянства антигенного гомеостаза и аутоиммунного ответа. Увеличение или уменьшение количества лимфоцитов в лейкоцитарной формуле связано с изменением количества нейтрофилов в периферической крови. Снижение количества лимфоцитов у беременных основной группы является отражением перестройки иммунологической реактивности организма.

На ведущую роль в объединении многих механизмов в формировании имму-носупрессии и регуляции их активности в настоящее время претендуют субпопуляции Т-лимфоцитов ^4+^25+), называемые регуляторными клетками [14], которые способны осуществлять контроль над толерантностью к собственным антигенам и регулировать аутоиммунитет. Физиологическая беременность протекает с балансом как Т-хелперов, так и числа регуляторных клеток. В децидуальной ткани преобладают иммунокомпетентные клетки с фенотипом СD3" СD16+, СD56+, которые вырабатывают цитокины и не отвечают на отцовские антигены. Они контролируют инвазию трофобласта и защищают плод от инфекций и материнских антител. Их количество коррелирует с числом периферических NК [10, 11].

С начала беременности в плаценте накапливается большое количество клеток естественного иммунитета. В литературе [12-14] существуют разные мнения о количественных изменениях основных субпопуляций лимфоцитов во время беременности. Одни авторы находят увеличение относительного содержания СD4+ и СD8+ клеток и уменьшение общего числа лимфоцитов [4]. Другие отмечают увеличение числа естественных киллерных клеток (ЕКК) или цитотоксических клеток №). С одной стороны, увеличение NК в крови матери оказывает положительное влияние на беременность, однако значительное повышение их в периферической крови способствует нарушению гестационного процесса.

Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета в группах беременных представлены в таблице 2.

В проведенных исследованиях и сравнительной характеристике клеточного звена иммунитета установлено, что у беременных основной группы имеется статистически значимое повышение количества Т-хелперов ^4+), увеличение количества цитотоксиче-ских СD8+ и натуральных киллерных клеток ^56+).

Вследствие повышения числа Т-хелперов ^4+) и цитотоксических клеток СD8+ иммунореактивный индекс (ИРИ) у женщин основной группы не отличался от его величины у здоровых беременных.

Таблица 2 Показатели клеточного и гуморального иммунитета у беременных основной группы и группы сравнения, Ме

Показатель Основная группа, п=44 [руппа сравнения, n=37 Достоверность различий

CD3+ CD4+, х 109/л 0,70 (0,63-1,0) 0,65 (0,60-0,74) Uu ШЫ1 =339,5, Mann-Whitney ' ' p=0,016

CD3+ CD8+, х 109/л 0,40 (0,34-0,50) 0,35 (0,30-0,40) UMann-WithneV=370,0, p=0,032

CD3- CD56+, х 109/л 0,20 (0,15-0,30) 0,15 (0,09-0,20) Uu y=226,5, Mann-Whitne-' ' ' p=0,00

В-лимфоциты, х109/л 0,17 (0,09-0,30) 0,17 (0,06-0,66) р>0,05

1дА, г/л 2,06 (0,74-3,34) 2,17 (0,58-4,19) р>0,05

1дМ, г/л 1,38 (0,40-2,98) 1,31 (0,44-2,55) р>0,05

!дЭ, г/л 10,0 (5,96-17,55) 10,75 (7,65-16,65) р>0,05

Таблица 3 | Концентрация интерлейкинов в сыворотке крови беременных обследуемых групп

Показатель Основная группа, n=44 [руппа сравнения, n=37 Достоверность, различий, р

Интерлейкин 2, пг/мл 8,68±1,63 1,88±0,71 <0,01

Интерлейкин 4, пг/мл 34,26±2,79 18,67±0,82 <0,001

Интерлейкин 6, пг/мл 1,09±0,16 0,46±0,08 <0,01

Таким образом, при невынашивании беременности ранних сроков наблюдается изменение популяционного состава Т-лимфоцитов. Абсолютное количество Т-лимфоцитов и их основные разновидности и CD8) отражают общую картину изменений иммунной системы в организме матери во время беременности.

Повышенное количество цитоток-сических лимфоцитов СD8+ и CD56+ NK у матери, вероятно, способствует повреждению плодного яйца и про-грессированию его отторжения. Для нормального развития беременности необходимо иммунологическое равновесие Т-хелперов и количества клеток с цитотоксической активностью СD8+ Т-лимфоцитов и ЕКК.

При определении показателей гуморального звена иммунитета в периферической крови отличающихся различий среди основных классов иммуноглобулинов 1дА, 1дМ) не установлено. Отмечена тенденция к увеличению содержания 1дМ, концентрация которого была повышенной у 13 (29,5%) женщин основной группы.

Формирование иммунной системы организма зависит от биологической активности так называемых мессен-джеров - цитокинов (ЦК). Они играют значимую роль во многих физиологических метаболических и патологических процессах. ЦК действуют на самых ранних стадиях развития в ключевых процессах метаболизма, участвуют во врожденном и адаптивном иммунном ответе, остром воспалительном процессе, поддерживают хроническое воспаление. От функции цитокинов зависит формирование клеточного иммунитета, прежде всего, различных субпопуляций Т-клеток. В свою очередь, по механизму обратной связи активированные Т-клетки памяти СD8+) способствуют повышенному синтезу ЦК, в том числе моноцитами и макрофагами [6].

Нами проведено исследование цитокинового спектра (Ил-2, Ил-4, Ил-6) у женщин основной группы и группы сравнения (табл. 3).

Как видно из представленных данных, в основной группе беременных уровень цитокинов статистически значимо превышал таковые результаты контрольной группы. Следовательно, изменение цитокинов и клеточного профиля на

периферии может сопровождаться значительными локальными изменениями в системе «мать - плацента - плод». Различные субпопуляции клеток трофо-бласта продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др. Они оказывают пара- и аутокринное влияние на функциональную активность трофобласта и их взаимодействие с клетками микроокружения. Это взаимодействие лежит в основе контроля развития плаценты и поддержания иммунологической толерантности в системе «мать - плацента - плод» [1].

Известно, что ключевой функцией ИЛ-2 является усиление и поддержание цитотоксической активности субпопуляций Т-лимфоцитов №8+, CD56+). Абсолютное количество цитотоксической популяции Т-лимфоцитов у беременных основной группы в сравнении с показателем в контрольной было достоверно повышено. Одними из функций ИЛ-4 являются дифференцировка и созревание CD4+ Т-лимфоцитов, активация эндотелия, экспрессия молекул адгезии. Повышение количества Т-хелперов у беременных с репродуктивными потерями, вероятно, связано с увеличением уровня ИЛ-4 в периферической крови, которые продуцируются также трофобластом, эндотелиальными клетками плода, Т-лимфоцитами.

Острофазный ответ организма на повреждение тканей любыми агентами обусловлен увеличением в крови ИЛ-6, который продуцируется моноцитами, фибробластами, Т- и В-клетками лимфоидной ткани. Источником ИЛ-6 являются цитотрофобласт, эндометрий, децидуальные и плацентарные макрофаги, децидуальные CD8+ Т-клетки. В свою очередь, пролиферация, диффе-ренцировка и цитотоксичность Т-клеток связана с ИЛ-6.

Уровень С-реактивного протеина (СРБ) у женщин основной группы был повышен и составил 4,14±0,41мг/л, в группе сравнения - (3,06±0,34), р<0,05. Уровень СРБ коррелировал с провоспалительным ИЛ-6, коэффициент корреляции средней силы составил 0,30. Полученные результаты могут указывать на течение подострого воспалительного процесса у женщин с привычным невынашиванием беременности, угрожающим выкидышем, неразвивающейся беременностью.

Анализируя результаты основных параметров биохимического исследования крови, выявлено, что у женщин основной группы превалирует нарушение функции печени, о чем свидетельствует повышение активности аспартат- и аминотранс-феразы (р<0,05), щелочной фосфатазы (р<0,05), а также повышение содержания

ЛИШИ Отношения между показателями клеточного, гуморального иммунитета, содержанием интерлейкинов и прогестерона

Отношения Величина коэффициента Интерпретация показателей

Основная группа, n=44 1руппа сравнения, n=37

CD4+CD8+/NK (ЕЕК) 4,73 7,07 Специфическая защита матери с осложненным течением беременности снижена по отношению к неспецифической защите

IgA/CD4 2,64 3,39 В количественном отношении содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови не различалось между группами. Однако по отношению к клеточному звену иммунитета и к NK (ЕЕК) их уровень в основной группе беременных снижен, что свидетельствует о неполноценности иммунного ответа матери на антигены лимфоцитов плода

IgM/CD4 1,77 2,654

IgG/CD4 13,04 16,79

IgA/CD8 4,59 6,20

IgM/CD8 3,07 3,74

IgG/CD8 22,58 30,71

IgA/NK 7,92 15,5

IgM/NK 5,31 9,36

IgG/NK 39,08 76,78

ИЛ-2+ИЛ-6/ ИЛ-4 0,285 0,125 У женщин основной группы противовоспалительные цитокины снижены по отношению к провоспалительному ИЛ-6, что может указывать на негативные фетопла-центарные факторы в сторону активации маточно-плацентарных макрофагов и повышение синтеза провоспалительных цитокинов

ИЛ-2/ИЛ-4 0,25 0,10 В основной группе беременных преобладает ИЛ-2, продуцируемый Тх 1-го типа, что может свидетельствовать о преобладании Тх-1 по отношению к Тх-2-клеток

ИЛ-2/NK 33,38 13,40 У женщин основной группы, несмотря на повышение цитотоксических NK, отмечается недостаточная их иммуносупрессия

ИЛ-2/В-лимфоциты 51,06 11,06 Так как синтез антител является Т-зависимым процессом, данное соотношение подтверждает снижение гуморального иммунитета у беременных основной группы вследствие недостаточного влияния Т-хелперных клеток на активацию В-лимфоцитов

ИЛ-4/В-лимфоциты 201,65 109,82

Прогестерон/ NK 626,15 1456,0 Снижение прогестерона в основной группе способствует повышению NK

Прогестерон/ ИЛ-2+ИЛ-6 16,58 87,86 Снижение прогестерона в основной группе женщин приводит к повышению провоспалительных цитокинов, одновременно компенсаторно повышается противовоспалительный ИЛ-4

Прогестерон/ ИЛ-4 4,75 10,90

общего билирубина в сыворотке крови (р<0,05).

Наряду с другими факторами одной из причин невынашивания беременности репродуктивных потерь является

недостаточная выработка прогестерона желтым телом и плацентой. В I триместре от 23 до 60% спонтанных выкидышей происходит, вероятно, из-за недостаточности лютеиновой фазы [12].

Роль прогестерона в сохранении беременности характеризуется множеством эффектов, одним из самых важных является иммуномодулиру-ющий эффект, благодаря которому предотвращается конфликт между иммунной системой матери и плода, носителя не только материнских, но и отцовских антигенов. Прогестерон взаимодействует с комплементарными рецепторами, которые экспрессиру-ются на поверхности лимфоцитов и децидуальных клеток, в результате чего эти клетки начинают синтезировать белок, модулирующий иммунную систему матери. Как следствие, снижается активность Т-хелперов (Тх) 1 и повышается активность Тх-2, что приводит к уменьшению синтеза провоспалитель-ных цитокинов и увеличению противовоспалительных, а также к снижению активности естественных Т-киллеров. В итоге воспалительно-цитотоксиче-ские процессы блокируются, а плод не отторгается. Поэтому прогестерон является также эффективным и при наличии неблагоприятных иммунных факторов. Определение содержания прогестерона в сыворотке крови беременных показало, что в основной группе женщин концентрация прогестерона составила 162,78±9,29 нмоль/л, в группе сравнения - 203,84±11,16 нмоль/л, р<0,05.

Для более углубленной характеристики иммунного механизма невынашивания беременности нами были предприняты попытки оценить комплекс соотношений между показателями клеточного, гуморального иммунитета, содержанием интерлейкинов и прогестерона в периферической крови (табл. 4).

Заключение

У женщин с осложненным течением беременности ранних сроков на фоне снижения содержания прогестерона в сыворотке крови критериями угрозы прерывания беременности является однонаправленное повышение количества хелперно-индукторной активности CD4+, цитотоксических лимфоцитов CD8+, цитотоксических ЕКК и смещением цитокинового баланса в сторону продукции провоспалительных цитоки-нов ИЛ-2, ИЛ-6, что сочетается с повышением экспрессии ИЛ-4.

Повышенное количество CD56+ NK у матери, вероятно, свидетельствует

о повреждении плода и прогресси-ровании его отторжения. Оценка продукции цитокинов наряду с субпопуляциями Т-лимфоцитов позволяет уточнить физиологические и патогенетические механизмы, определяющие защиту эмбриона, способствует пониманию ключевых иммунных механизмов нарушений у женщин с осложненным течением беременности ранних сроков.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Айламазян Э.К., Степанова О.И., Сельков С.А., Соколов Д.И. // Вестник РАМН. - 2013. - №11. -C. 12-21.

2. Жукова Н.П., Арестова И.М. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2015. - №1 (37). -С.127-136.

3. Емец Н.А. // Искусство лечить. - 2016. - №6 (72). - С.2-4.

4. Казимирко Н.К. и др. // Молодий вчений. -2014. - №3 (06). - С.132-138.

5. Камлюк А.М., Дусь И.Л. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2016.- №4 (6). -С.430-437.

6. Клигуненко Е.Н., Волков А.О. // Медицина неотложных состояний. - 2013.- №6 (53). - С.162-164.

7. Кухарчик Ю.В. // Здравоохранение. - 2013. -№2. - С.50-52.

8. Можейко Л.Ф., Тихоненко И.В. // Рецепт. -2008. - №9. - С.180-186.

9 Пересада О.А., Дусь И.Л., Камлюк А.М. Современная концепция невынашивания беременности: этиопатогенез, диагностика, профилактика и лечение. - Минск, 2012. - 68 с.

10. Петросян Л.А. // Проблемы репродукции. -2008. - №2. - С.16-19.

11. Посисеева Л.В. // Акушерство и гинекология. -2007. - №5. - С.42-45.

12. Резников А.Г., Занько С.Н. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2017. - №4 (7). -С.3-11.

13. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики и профилактики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2008. - 22 с.

14. Чистякова И.А., Газиева И.А. Особенности неспецифического воспалительного ответа в ранние сроки беременности / Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года. Труды научно-практической конференции. - М., 2009. - 0.143-144.

Поступила 06.02.2018 г.

Механические клапаны сердца и беременность

Панкратова О.А.1, Шумовец В.В.2, Панкратов А.В.3, Тихоновец В.В.3, Курлович И.В.1

Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

3Белорусский государственный медицинский университет, Минск_

Pankratova O.A.1, Shumavets V.V.2, Pankratov A.V.3, Tichonovets V.V.3, Kurlovich I.V.1

'Republican Scientific and Practical Center «Mother and Child», Minsk, Belarus 2Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus 3Belarusian State Medical University, Minsk

Mechanical heart valves and pregnancy

Резюме. Выявлены особенности течения беременности у пациенток с механическими клапанами сердца при применении различных режимов антикоагулянтной терапии. В исследование были включены 27 пациенток с протезами одного или двух клапанов сердца, получавших лечение в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя». Установлено, что при применении комбинированной антикоагулянтной терапии, включающей сочетание приема антикоагулянтов прямого (до '2 и с 34 недель) и непрямого действия (с '3 до 34 недель), у беременных отсутствовали тромбоэмболические осложнения, а средний срокродоразрешения составил260,4±4,0' дня (37,1 недели). Таким образом, эта схема является наиболее эффективной и безопасной при ведении беременных с механическими протезами клапанов сердца.

Ключевые слова: механические клапаны сердца, беременность, осложнения, антикоагулянтная терапия.

Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 15-17. Summary. Peculiarities of pregnancy course in patients wtth mechanical heart valves were revealed in the application of different regimens of anticoagulant therapy. The study included 27 patients wtth prostheses of one or two valves of the heart, who received treatment at the Republican Scientific and Practical Center «Mother and Child». It was found that wtth the use of combined anticoagulant therapy, including a combination of direct action anticoagulants (up to '2 and 34 weeks) and indirect action anticoagulants (from '3 to 34 weeks), pregnant women had no thromboembolic complications and the average length of delivery was 260.4±4.0' days (37.1 weeks). Thus, this scheme is the most effective and safe in the management of pregnant women with mechanical prosthetic heart valves. Keywords: mechanical prosthetic valves, pregnancy, complications, anticoagulant therapy. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 15-17.

В мире ежегодно имплантируется от 250 000 до 280 000 протезов, из них 55% механических и 45% биологических [8]. По данным хирургических регистров западных стран, число операций по поводу клапанных пороков не снижается. К разрушению нативного клапана чаще всего приводят дегенеративные изменения, ревматизм, инфекционный эндокардит, врожденные клапанные пороки сердца (чаще всего патологически измененный двухствор-

чатый аортальный клапан) и другие причины (воспалительные, онкологические, связанные с радиационным облучением и применением лекарственных средств) [4]. В настоящее время не существует искусственных клапанов сердца (ИКС) с идеальными свойствами. Два основных вида клапанных протеза (механические и биологические) имеют свои недостатки и преимущества, существенным образом отличаются друг от друга по многим параметрам, в частности по долговечности,

гемодинамическим характеристикам и тромбогенности.

Механические протезы клапанов -устройства с жестким, чаще металлическим каркасом. Современные двухстворчатые протезы созданы из пиролитического углерода (углеситала), имеют специальную форму манжеты для имплантации в митральную и аортальную позиции. Преимуществом механических протезов является неограниченный ресурс (гарантийный срок работы таких