Случай из практики. Малоинвазивное оперативное лечение травматической хронической субдуральной гематомы закрытым наружным дренированием полости гематомы

50

Вестник хирургии Казахстана №3, 2011

У 142 пациентов травмы носили закрытый характер, остальные поступали с проникающими ранениями грудной клетки.

Закрытые травмы грудной клетки у 52 больных сочетались с переломами ребер: в том числе - у 15 справа, у 26 слева. В одном случае ранения грудной клетки носили двусторонний характер. Наиболее частым осложнением в этой группе больных был гемоторакс, который наблюдался в 20 случаях; в 6 случаях сопровождался пневмотораксом. У одной больной имелась гемотома легкого, в 8 случаях сочетался с посттравматическим пневмотораксом, у 5 с посттравматическим плевритом. У одного больного имелась тупая травма грудной клетки, в 1 случае перелом ребер возник после огнестрельного ранения грудной клетки.

Среди проникающих ранений груди осложненные травмы наблюдались у 41 больного. Из них у 17 больных имелись ранения внутренных органов, в 5 случаях осложнение наступило после огнестрельного ранения грудной клетки. В 18 случаях имело место ранения с повреждением легкого, у 4 больных ранения носили торакоабдоминальный характер.

Двум пациентам с подозрением на наличие артериовензного свища произведена ангиопульмонография с последующим выполнением эмболизации свищей.

Выполнялись следующие виды оперативного вмешательства: первичная хирургическая обработка раны, пункция плевральной полости, дренирование плевральной полости, торакоскопия, торакотомия.

Всем больным с колото-резаной раной грудной стенки, производилась первичная хирургическая обработка раны.

Видеоторакоскопические операции по поводу посттравматических заболеваний грудной полости выполнены 92 пациентам, торакотомия произведена 35 пациентам, пункционным способом пролечено 28 пациентов. 10 больным вылечены путем дренирования.

Наиболее часто видеоторакоскопические операции произведены по поводу гемоторакса. Видеоторакоскопическим способом ушивание легкого произведено 4 больным, у 3 больных произведено торакоскопическое ушивание межреберный артерии. У 10 больных произведена торакотомия, ушивание легкого. Пункционной метод лечения выполнен у 3 больных.

Осложнений и летального исхода в послеоперационном периоде не было.

Проведен анализ набранного клинического материала, на основе которого были определены показания и противопоказания к проведению различных видов оперативных вмешательств в зависимости от характера, объема травмы и сроков госпитализации с момента травмы. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству определены следующие виды

травм грудной клетки:

- Внутриплевральное кровотечение

- Напряженный пневмоторакс

- Тампонада перикарда

- Пневмомедиастинум с напряжённым газовым синдромом.

Показаниями к срочному оперативному вмешательству определены следующие виды травм грудной клетки:

- Свернувшийся гемоторакс

- Хилоторакс

- Ателектаз лёгкого

- Нагноившийся гемоторакс

- Эмпиема плевры -Медиастинит

- Флегмона грудной стенки.

Показаниями к плановому оперативному вмешательству определены следующие виды осложнений травм грудной клетки:

- Панцирный плеврит

- Остеомиелит ребер

- Диафрагмальная грыжа

- Инородное тело грудной полости.

Противопоказаниями явились травмы несовместимые с жизнью и агональное состояние больного.

Результаты и обсуждение

По результатам проведенного исследования и лечения больных с травмами грудной клетки, применение малотравматичных способов эндовидеохирургии при травмах органов грудной клетки обеспечивает своевременного распознавания характера повреждения, является малоинвазивным методом и позволяет избежать необоснованных торакотомии.

Список использованной литературы

1. Вагнер Е.А.Хирургия повреждений груди. М. Медицина, 1981.

2. Дергунова С.А. Новиков С.Д., Толстокорова А.С., Слесаренко А.С., Кузнецова Ю.В. Видеоторакоскопическое лечения свернувшегося гемоторакса. //Эндоскопическая хирургия - 2001-№2-с. 19.

3. Жестков К.Г., Гуляев А.А., Абакумов М.М. Роль торакоскопии в хирургии ранении груди. //Хирургия им. Н.И. Пирогов, 2003. №12.-с. 19-23.

4. А.М. Шулутко, А.А. Овчинников О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус Эндоскопическая торакальная хирургия. 2006-212с.

5. Черкасов В.А., Копытов Л.Ф., Брунс В.А.Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки - новый этап в изучении травмы груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2005. -№6.-С. 34-42.

Случай из практики. Малоинвазивное оперативное лечение травматической хронической субдуральной гематомы закрытым наружным дренированием полости гематомы

Марданов Е. Т.

Отделение нейрохирургии Военного клинического госпиталя Министерства Обороны Республики Казахстан УДК617.76- 001: 616.831.957- 003.215- 036.12- 089.48

Определение, классификация, статистика, диагностика

Субдуральная гематома - травматическое кровоизлияние между твердой и паутинной мозговыми оболочками, вызывающее местное и общее сдавление головного мозга. Источником кровоизлияния чаще всего являются синусы, корковые сосуды, "мостиковые" вены (перекидывающиеся в виде мостика между поверхностью мозга и твердой мозговой оболочкой), вены впадающие в синусы. Частота субдуральных гематом в отношении всех случаев черепно-мозговой травмы составляет 0,5%-2%,

В данной статье рассмотрен случай малоинвазивного оперативного лечения хронической субдуральной гематомы методом закрытого наружного дренирования полости гематомы. Представлены определение, классификация, статистика, диагностика и основные методы оперативного лечения хронических субдуральных гематом. Ключевые слова: хроническая субдуральная гематома, закрытое наружное дренирование.

Бул макалада гематома куысынын жабык сырткы кургату эд/амен созылмалы субдуральд1 гематоманы к/'ш/инвазивт/'

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

51

среди кровоизлияний вызывающих сдавление головного мозга - 40%. Субдуральная гематома чаще всего имеет серповидно-плоскостную форму, при относительно небольшой толщине ее (от 0,5 см до 4 см, в среднем 1-1,5см) вызывает выраженное сдавление головного мозга с развитием дислокационного синдрома.

Хроническая субдуральная гематома клинически проявляет себя через 2 недели после травмы, к этому времени у нее образуется соединительно-тканная капсула, имеющая два листка, между которыми скапливается измененная кровь. В последующем из листков капсулы в полость гематомы врастают новообразованные неполноценные тонкостенные лакунарные сосуды. Содержимое гематомы (коричневато-зеленного цвета, содержащее продукты дегенерации фибрина) за счет гиперфибринолиза оказывает на новообразованные сосуды повреждающее действие, что приводит к повторным кровоизлияниям и увеличению объема гематомы, нарастанию сдавления головного мозга. Возникает порочный круг - повторное кровоизлияние приводит к увеличению объема гематомы, врастанию из капсулы в полость гематомы новых сосудов, за повреждением которых следует повторное кровоизлияние.

В дифференциальной диагностике хронических субдураль-ных гематом наибольшее значение имеют компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

На МРТ головного мозга четко видна хроническая субдуральная гематома, имеющая повышенный сигнал (яркое свечение) на Т1 и Т2 - взвешенных сканах в связи с изменением содержимого гематомы - переходом диоксигемоглобина (обладающим слабым ферромагнитным потенциалом) в метгемоглобин (сильный ферромагнетик).

При компьютерной томографии головного мозга хроническая субдуральная гематома представлена в виде изо - или гиподенсивного образования (нормальной или пониженной плотности по сравнению с плотностью мозговой ткани, но всегда выше плотности ликвора) либо гетероденсивного (содержимое гематомы одновременно с участками пониженной и повышенной плотности- при частых повторных кровоизлияниях), обычно имеющего серповидную форму, вызывающее сдавление и дислокацию головного мозга в противоположную сторону.

Лечение

Консервативное лечение хронических субдуральных гематом проводится при объеме до 30мл., отсутствии масс-эффекта, стабильном состоянии больного, при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

Оперативные методы лечения :

1. Трепанация черепа (костно-пластическая, костно-резекционная), удаление хронической субдуральной гематомы с капсулой (применяется при плотном содержимом гематомы, кальцинатах в полости гематомы, многокамерных гематомах, рецидивах гематомы после нескольких попыток наружного дренирования хронических субдуральных гематом).

2. Одномоментное дренирование хронической субду-ральной через фрезевое отверстие с последующим ушиванием операционной раны наглухо.

3. Закрытое наружное дренирование хронической субду-ральной гематомы, при этом в проекции хронической субдураль-ной гематомы накладывается фрезевое отверстие, в полость гематомы вводится мягкий катетер с боковыми отверстиями , дренаж выводится через контрапертуру, подсоединяется к системе пассивной или активной аспирации, дренирование проводится в течении 1-3 суток. Методика направлена на разрыв порочного круга в патогенезе хронической субдуральной гематомы, на эвакуацию содержимого гематомы с сохранением капсулы, которая в последующем самостоятельно рассасывается (доказано длительным КТ и МРТ мониторингом).

В нейрохирургическое отделение ВКГ МО РК госпитализирован военнослужащий С. 1976 года рождения (34 лет) с диа-

операциялык емдеу жагдайы кврсетлген. Аныктама, жктеу, статистика, диагностика жэне созылмалы субдуральд1 гема-томаны операциялык емдеуд/'ц негзгi эд/'стер/' кврсет1лген. Клтт1 свздер: созылмалы субдуральд1 гематома, жабык сырткы кургату эд/'а.

In this issue the case of microinvasive surgical treatment of the subdural hematoma by the method of closed external drainage is observed. The determination, classification, statistics, diagnostics and basic methods of chronic subdural hematomas surgical treatment are presented. Key words: chronic subdural hematoma, closed external drainage.

гнозом: Сдавление головного мозга хронической левосторонняя субдуральной гематомой лобно - височной локализацией.

Известно, что больной ранее перенес сотрясение головного мозга, лечился амбулаторно. Через месяц перенес повторно черепно-мозговую травму - упал в подъезде своего дома, ударился головой. При обращении в ВКГ МО РК выполнена КТ головного мозга, выявлена хроническая субдуральная гематома, госпитализирован для оперативного лечения.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. В неврологическом статусе отмечались: умеренное оглушение, снижение памяти на текущие события, слабость конвергенции обоих глаз, сглаженность левой носогубной складки, повышение сухожильных рефлексов, без убедительной разницы сторон, снижение силы мышц правой верхней конечности, слабо положительные двусторонние патологические симптомы Бабинского, Оппенгейма, координаторные нарушения.

На фоне стабильного состояния под эндотрахеальным наркозом выполнена операция - наложение фрезевого отверстия в левой височной области, опорожнение, закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы, при этом во время операции получено 70 мл содержимого гематомы (измененная кровь). В первые 2 суток по дренажу из полости хронической субдуральной гематомы получено дополнительно 70 мл измененной крови, дренаж удален на 3 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, сознание восстановилось до ясного, неврологическая симптоматика регрессировала до остаточных явлений астенического синдрома. Выписан в удовлетворительном состоянии.

КТ головного мозга до операции - в левой лобно-височной области имеется участок пониженной плотности, серповидно-плоскостной формы, до 10мм толщиной, тело левого желудочка сдавлено. Заключение: хроническая субдуральная гематома в левой лобно-височной области.

КТ головного мозга через 15 дней после операции - определяется дефект в левой височной кости до 1,0см в диаметре, с четкими контурами, желудочковая система не деформирована, субдуральная гематома, ранее выявляемая на КТ, отсутствует.

Выводы

Методика малоинвазивного оперативного лечения хронических субдуральных гематом путем закрытого наружного дренирования полости гематомы является операцией выбора у большинства больных, при наличии показаний к операции. Данный случай интересен тем, что для лечения хронической субдуральной гематомы применено малоинвазивное оперативное пособие, приведшее к опорожнению хронической субдуральной гематомы и выздоровлению больного.

Литература

1. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей. Издательство " Медицина", Москва, 2000 год, стр. 223-230.

2. Лихтерман Л.Б. Нейротравматология. Справочник. Издательство " Феникс", Ростов на Дону, 1999 год, стр. 276-280.