СПОСОБ ЗАДНЕЙ ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ СТЕНОЗЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
METHOD FOR POSTERIOR DECOMPRESSION OF THE SPINAL CORD WITH STENOSE OF THE SPINAL CANAL

Область техники.
Изобретение относится к медицине, к нейрохирургии, а именно к спинальной хирургии и используется при лечении пациентов со стенозом позвоночного канала и компрессией спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.
Уровень техники.
Таким образом, существует проблема выполнения декомпрессии спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника с обеспечением минимальной интраоперационной травматизации.
Сущность технического решения.
Известен способ доступа к спинному мозгу при котором выполняется декомпрессия спинного мозга (патент RU 2142748). Сущность: продольным разрезом кожно-фасциальных слоев подходят к вершинам остистых отростков позвонков, от них отсекают прикрепления мышц спины, которые поднадкостнично отслаивают широким долотом и отводят в стороны, обнажая заднюю стенку позвоночного канала. Ее рассекают продольными параллельными разрезами по линии суставных отростков, сохраняя целостность этих суставов. При этом дужки рассекают в косо-фронтальной плоскости. Мобилизованную таким образом заднюю стенку позвоночного канала пересекают поперек внизу либо вверху с образованием П-образного лоскута на ножке. По показанию пересекают посередине с выкраиванием двух П-образных лоскутов. С-образное рассечение задней стенки позвоночного канала сопровождается формированием лоскута на одной широкой ножке. Лоскуты отводят и выполняют операцию на органах позвоночного канала, затем лоскуты укладывают на место и накладывают швы. Дужки фиксируют чрескостными швами, либо костными гвоздями, восстанавливая заднюю стенку позвоночного канала без костно-пластической фиксации и обездвиживания, что предупреждает обездвиживание сегмента позвоночника.
Данный способ не применим на уровне шейного и грудного отделов позвоночника в условиях стеноза позвоночного канала так как лоскуты сначала отводят, а затем лоскуты укладывают на место. Возвращение костного лоскута на место приводит к сужению просвета позвоночного канала.
Известен способ костно-пластической ламинэктомии, применяемый при хирургическом лечении травматических и дегенеративно-дистрофических повреждениях позвоночника и спинного мозга (патент: RU 2336041). При ламинэктомии дужки рассекают чрезсуставно от нижнего дугоотостчатого сустава позвонка к его верхнему торцу пропиливая только нижний суставный отросток вышележащего позвонка и оставляя интактным сочленяющийся с ним верхний суставной отросток нижележащего позвонка, желтую связку рассекают поперек с двух сторон, а вдоль только с одной стороны костно-связочные блоки поворачивают вбок на интактной стороне желтой связки, проводят внутриканальные манипуляции, укладывают блоки на место и фиксируют их с восстановлением задней опорной структуры позвоночника. Способ повышает послеоперационную стабильность позвоночника.
Данный способ не применим на уровне шейного и грудного отделов позвоночника в условиях стеноза позвоночного канала так как костно-связочные блоки укладывают блоки на место и фиксируют их с восстановлением задней опорной структуры позвоночника. Возвращение костно-связочных блоков на место приводит к сужению просвета позвоночного канала.
Известен способ ламинэктомии по Б.М. Церлюку (Авт.св. SU №787010, А61 В 17/00 от 29.01.79, Бюл. №46 за 1980 г.), включающий рассечение мягких тканей над остистыми отростками, отсечение грудопоясничной фасции, тупое отслаивание паравертебральных мышц, рассечение надостной связки, последовательное иссечение у каждого позвонка остистых отростков, дужек, межостистых и желтых связок, проведение внутриканальных манипуляций, закрытие образованного костного дефекта лоскутом из фасции паравертебральных мышц на питающей ножке, укладывание на него костно-фасциального лоскута.
Недостатком данного способа, при стенозе на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, является возвращение костно-фасциального лоскута на место с угрозой стеноза позвоночного канала и компрессии спинного мозга.
Известен способ костно-пластической ламинэктомии по Н.И.Хвисюку [авт.св. SU №1223900, з. SU №3844074/28-14, от 26.11.84, опубл. в Бюл. №14 от 15.04.86], включающий продольный разрез мягких тканей в области скомпрометированного, выше- и нижележащих позвонков, скелетирование остистых отростков и дужек, иссечение надостной связки, резекцию межсуставной части дуг, иссечение межостистых и желтой связок, выемку каждого ламинотомированного костного фрагмента, очистку от остеофитов и установку на прежнее место, жесткую фиксацию путем расклинивания костными трансплантатами и закрепления пластинчатым фиксатором, а при необходимости, проведение задней стабилизации аллотрансплантатами, укладываемыми с перекрытием зоны пластики, последующее послойное ушивание раны наглухо.
Недостатками этого способа являются травматизация, так как происходит удлинение операционной раны на 1-2 позвонка выше и ниже уровня вмешательства.
Известен способ лечения циркулярного стеноза позвоночного канала на грудном уровне у пациентов с компрессионной миелоишемией (патент RU 2739670), где выполняют ламинэктомию с использованием высокооборотного бора и кусачек Кериссона не более 3 мм. При выполнении ламинэктомии осуществляют резекцию фрагмента дужки позвонка и гипертрофированной желтой связки, создающих заднюю компрессию спинного мозга и соответствующих области передней компрессии до границы ножек дужки соответствующего позвонка, при этом также происходит медиальная фасетэктотомия и удаление желтой связки из области фораминального отверстия. Таким образом, при выполнении ламинэктомии не прикасаются к твердой мозговой оболочке (ТМО), не смещают и не сдавливают ее инструментами.
Недостатком данного способа декомпрессии спинного мозга в условиях стеноза позвоночного канала на уровне шейного и грудного отделов позвоночника является неизбежная его травматизация инструментарием с помощью которого выполняют декомпрессию (Кусачки Керрисона). Использование высокооборотистого бора, приводит к непреднамеренному механическому повреждению мягкотканых структур и спинного мозга, за счет колебаний, вибрации, осколков костной ткани, прилипания, высоких усилий резания. Не обеспечивается селективное воздействие на плотную костную ткань позвонков.
Инструментарий, применяемый в известных способах, не обеспечивает минимизации операционной травмы спинного мозга в условиях стеноза позвоночного канала при декомпрессии спинного мозга, на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, инструмент при случайном контакте с мягкими тканями спинного мозга способен нанести существенные травмы.
Технический результат заключается в выполнении декомпрессии спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника с уменьшением объема интраоперационной травматизации.
Технический результат достигается тем, что в способе задней декомпрессии спинного мозга при стенозе позвоночного канала на уровне шейного или грудного отделов позвоночника оперативное вмешательство выполняют из дорсального билатерального доступа, после обнажения задних структур позвоночника производят стабилизацию позвонков путем проведения винтов через ножки в тело позвонка, устанавливают транспедикулярную систему фиксации в позвонки согласно предоперационному планированию, проводят контроль для оценки положения винтов, подбирают длину режущей части ультразвукового скальпеля с учетом толщины дужки позвонка в области доступа по данным компьютерной томографии, проведенной на этапе планирования операции, выполняют пропиливание дужек позвонков, на уровне стеноза позвоночного канала с помощью ультразвукового костного скальпеля подавая в область резания подачи ирригационную жидкость, скальпелем, производят разрез, в латеральной части дужек позвонков  в проекции боковых карманов позвоночного канала, не касаясь режущей частью оболочек и тканей спинного мозга,  визуально и тактильно контролируют глубину проникновения режущей части скальпеля в ткани, производят тракцию дуги позвонка вверх от спинного мозга за остистый отросток и отсепаровывают дугу от твердой мозговой оболочки вместе с желтой связкой, дугу и желтую связка удаляют одним конгломератом, осуществляют коррекцию деформации позвоночника и монтаж транспедикулярной системы фиксации, выполняют  спондилодез ауторебром, монтируя два фрагмента ауторебра  к стрежням транспедикулярной системы фиксации билатерально.
Достигается декомпрессия спинного мозга без дополнительной интраоперационной его травматизации (уменьшение операционной травмы спинного мозга).
Изобретение поясняется изображениями:
фиг. 1 - рентгенограммы позвоночника пациента в двух проекциях;
Фиг. 2 - КТ шейного отдела позвоночника пациента до операции;
Фиг. 3 - МРТ шейного отдела позвоночника пациента до операции;
Фиг. 4 - КТ шейного отдела позвоночника пациента после операции;
Фиг. 5 - режущая часть ультразвукового костного скальпеля;
Фиг. 6 - интраоперационное фото, линиями показана зона пропила дуги позвонка, разрез дужек позвонков в латеральной части (в области ножки позвонка в проекции бокового кармана позвоночного канала);
Фиг. 7 - интраоперационное фото, монтаж транспедикулярной системы фиксации и спондилодез ауторебром.
Осуществление изобретения показано на клиническом примере пациента со стенозом позвоночного канала шейного отдела позвоночника (фиг. 1; 2; 3; 4). На уровне грудного отдела способ осуществляют аналогично.
Способ задней декомпрессии спинного мозга при стенозе позвоночного канала на уровне шейного и грудного отделов позвоночника позволяющий устранить стеноз и компрессию спинного мозга с сохранением спинного мозга, избежать дополнительную травматизацию спинного мозга выполняют с использованием ультразвукового костного скальпеля. При декомпрессии спинного мозга в условиях стеноза позвоночного канала (фиг. 1; 2; 3) может быть, в частности, применен ультразвуковой скальпель с режущей частью как на фиг. 5.
Оперативное вмешательство выполняют на уровне шейного и грудного отделов позвоночника из дорсального билатерального доступа. После обнажения задних структур позвоночника производят стабилизацию позвонков путем проведения винтов 1 (фиг. 7) через педикулы (ножки) в тело позвонка 2 (фиг. 7), устанавливают опорные точки (винты) транспедикулярной системы фиксации в позвонки согласно предоперационному планированию. Проводят ЭОП-контроль для оценки положения винтов. Подбирают длину режущей части (лезвия) скальпеля с учетом данных компьютерной томографии (КТ) проведенной на этапе планирования операции, учитывая толщину дужки позвонка в области доступа.
Выполняют пропиливание дужек позвонков (фиг. 6) в латеральной части, в области ножки позвонка в проекции бокового кармана позвоночного канала, на уровне стеноза позвоночного канала с помощью ультразвукового костного скальпеля (фиг. 5) подавая в область резания подачи ирригационную жидкость. Параметры настроек скальпеля подбирают индивидуально в зависимости от плотности костной ткани и варьируют степень подачи ирригационной жидкости.
Ультразвуковым костным скальпелем, с низким усилием резания, с частотой движение тупого лезвия 22 500 раз в секунду, производят тонкий разрез, выполняют пропиливание дужек позвонков (фиг. 6) в латеральной их части в проекции боковых карманов позвоночного канала, не касаясь режущей частью оболочек и тканей спинного мозга, исключая воздействие высокоэнергетические колебаний и вибрации на спинной мозг, воздействия на спинной мозг осколков костной ткани, прилипающих, отлетающих и способных повредить ему. После прохождения костной ткани позвонка ощущается легкий провал. Визуально и тактильно контролируют глубину проникновения режущей части скальпеля в ткани. Обеспечивается высокоточный тонкий разрез с уменьшением кровотечения и исключительной тканевой селективностью между костью и мягкими тканями. Дополнительно на ультразвуковой скальпель устанавливают защитник, позволяющий глазом контролировать глубину проникновения режущей части скальпеля в ткани.
Далее производят тракцию дуги позвонка вверх от спинного мозга за остистый отросток и отсепаровывают (тупо-остро) ее от твердой мозговой оболочки вместе с желтой связкой. Дугу и желтую связка удаляют одним конгломератом исключая стеноз позвоночного канала и травматизацию спинного мозга инструментом. Осуществляют монтаж стержней 3 (фиг. 7) транспедикулярной системы фиксации в позвонки с коррекцией деформации согласно предоперационному планированию. Выполняют спондилодез ауторебром 4 (фиг. 7), монтируя два фрагмента ауторебра к стрежням 3 транспедикулярной системы фиксации билатерально (фиг. 7).
Все манипуляции проводят под нейрофизиологическим контролем.
В способе задней декомпрессии спинного мозга при стенозе позвоночного канала потеря жизнеспособной костной ткани сведена к минимуму, а кровотечение во время операции значительно уменьшается, благодаря чему операционное поле остается свободным от крови. Все это приводит к значительному уменьшению времени операции и минимизации операционной травмы.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является реконструкция позвоночного канала с декомпрессией спинного мозга из заднего доступа при уменьшении операционной травмы, исключая механическое повреждение ТМО режущей частью.