СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛОВЕКА, ВЫЗВАННЫХ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ БАКТЕРИЯМИ
METHOD FOR TREATMENT OF HUMAN DISEASES CAUSED BY GRAM-POSITIVE BACTERIA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины и касается способа лечения заболеваний человека, вызванных грамположительными бактериями, в котором в качестве активного начала используется эремомицин, либо его фармацевтически приемлемые соли и сольваты. Данный способ лечения может быть реализован при различных режимах и лекарственных формах введения эремомицина, либо его фармацевтически приемлемых солей и сольватов, человеку. Заявленный способ лечения характеризуется повышенной эффективностью, сниженным количеством побочных эффектов, низкой частотой рецидивов, подавлением резистентных штаммов бактерий, чего не наблюдалось для других полициклических гликопептидов, например, ванкомицина, тейкопланина, ристомицина, далбаванцина и других. Также изобретение предусматривает фармацевтические составы эремомицина, используемые в заявленном способе лечения.
Уровень техники
Грамположительные бактерии (Грам (+) бактерии) - бактерии, которые, в отличие от грамотрицательных бактерий, сохраняют окраску, не обесцвечиваются при промывке при использовании окраски микроорганизмов по методу Грама.
Большинство Грам (+) бактерий имеют однослойную клеточную мембрану, без внешней мембраны, присущей грамотрицательным бактериям.
Большая часть патогенных для человека микроорганизмов относится к грамположительным. Шесть родов грамположительных организмов (Bacillus, Listeria, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus и Clostridium) являются типичными патогенами человека. Два из них, стрептококки и стафилококки, являются кокками (шарообразными бактериями). Остальные - палочковидные и делятся далее по возможности образовывать споры. Неспорообразующие: Corynebacterium и Listeria; спорообразующие: Бациллы и Клостридии. Спорообразующие можно разделить на факультативных анаэробов Бациллы и облигатных анаэробов Клостридий.
Грамположительные бактерии вызывают огромное количество разнообразных болезней человека, среди них эндокардит, сепсис, инфекции дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, отит, синусит, эпиглоттит), инфекции ЦНС (менингит), различные колиты (стафилококковый энтероколит, псевдомембранозный колит, ассоциированный с Clostridium difficile), а также всевозможные инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов (целлюлит, рожа, импетиго, диабетическая язва стопы, инфекции после укусов человека, фолликулит, фурункулы, карбункулы, гнойный гидраденит, паронихия, пиомиозит, гнойный тендовагинит, пролежни, инфекционный артрит, остеомиелит, острый бурсит, послеоперационные раневые инфекции).
Среди огромного множества заболеваний, вызываемых грамположительными бактериями, большую опасность представляет клостридиальная инфекция, более известная как клостридиальный псевдомембранозный колит или псевдомембранозный колит, ассоциированный с Clostridium difficile. Опасность данного заболевания заключается в том, что оно вызвано антибиотикотерапией, в том числе и антибиотиками, которые могут подавлять Clostridium difficile.
Псевдомембранозный или Clostridium difficile - ассоциированный колит представлен широким спектром клинических проявлений от умеренной диареи до фульминантной формы с возможным летальным исходом. В «доантибиотическую» эру псевдомембранозный колит вызывался различными возбудителями (например, Staphylococcus); в настоящее время наиболее типичной причиной является избыточное размножение симбионтного анаэроба Clostridium difficile на фоне антибиотикотерапии или химиотерапии онкобольных.
Патофизиология заболевания: гибель нормальных бактерий толстой кишки, вызванная антибиотиками (от нескольких дней до 10 недель после приема антибиотиков), приводит к колонизации токсинпродуцирующим Clostridium difficile (орально-фекальный путь заражения). Высвобождение токсинов А и В приводит к гибели слизистой и воспалению. В основе различных степеней проявления заболевания лежат: 1) иммунные факторы хозяина и 2) вирулентные факторы микроорганизмов.
Антибиотики, связанные с клостридиальным колитом: любые антибиотики (даже те, которые применяются при лечении клостридиального коллита - метронидазол и ванкомицин); частота возникновения колита в значительной степени является отражением повсеместного использования соответствующих лекарственных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и даже метронидазола (несмотря на то, что последний применяется для лечения при Clostridium difficile).
Лечение клостридиального колита проводят от консервативного (в том числе антибиотиками ванкомицином и метронидазолом) до колэктомии, которая может спасти больному жизнь.
Clostridium difficile наиболее распространенная нозокомиальная инфекция ЖКТ. Отмечается эпидемический рост заболеваемости от 6-7 случаев на 1000 госпитализаций в 1990 г. до 23 случаев на 1000 госпитализаций в 2004 г.; >450 тысяч случаев в год в США, >60 из 100000 пациентов выписываются с первичным диагнозом «клостридиальный колит» после краткосрочной госпитализации.
Бессимптомная колонизация Clostridium difficile:
- >50% здоровых новорожденных;
- 1-3% здоровых взрослых;
- 25% взрослых, недавно получавших антибиотики => важный скрытый резервуар Clostridium difficile;
- 20-25% госпитализированных больных подвергается колонизации Clostridium difficile во время пребывания в стационаре.
Кроме того, в настоящее время выделена группа особо вирулентных штаммов (8% изолятов), обусловливающих тяжесть инфекции С.difficile: токсинотип III, CD бинарный токсин, риботип 027. Упомянутые штаммы проявляют высокую устойчивость к лечению антибиотиками (ванкомицин и другие).
Большая распространенность заболеваний, вызванных грам положительным и бактериями, а также возникновение новых более устойчивых штаммов бактерий (The American Journal of Medicine, 2006, V. 119(6A), S11-19; Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2012, V. 56, №6, P. 2929-2932) приводит к необходимости разрабатывать новые антибиотики, а также устранять недостатки уже известных антибиотиков.
Антибиотик эремомицин (структурная формула представлена ниже) относится к группе полициклических гликопептидов (далгапептидов), в которую входят антибиотики ристомицин (ристоцетин), актиноидин, ванкомицин, тейкопланин, далбаванцина (Drugs, 2004, V. 64, Р. 913-936).
Эремомицин является гидрофильным амфотерным соединением, растворим в водных растворах кислот и щелочей, не растворим в обычных органических растворителях. Из концентрированных водных растворов при слабощелочной реакции среды (рН=8,1) антибиотик выпадает в виде основания. Подкисление водного раствора антибиотика кислотой (до pH 6,5-6,7) приводит к образованию соответствующей соли. Например, при использовании серной кислоты выпадает сульфат эремомицина следующей формулы:
73
89
10
26
В состав эремомицина входят аминокислоты - актиноидиновая кислота, дехлорванкомициновая кислота, аспарагин, N-метил-лейцин и сахара - эремозамин (2 остатка) и глюкоза. Брутто-формула эремомицина CHNClO, Относительная молекулярная масса составляет 1558.
Эремомицин дает положительные реакции на свободные аминогруппы (с нингидрином), на углеводы (реакция Молиша и Фелинга), на фенольные гидроксилы (с треххлористымжелезом и реакция Паули).
max
min
Обладает характерным УФ-спектром с λ при 280 нм (вода) и λ при 263 нм и удельным поглощением равным 41.
max
-1
В ИК-спектре (KBr) имеются сильные полосы поглощения в области (ν): 3400-3200, 2900, 1670, 1600, 1200-1000 см.
Эремомицин обладает более высокой чимиотерапевтической активностью, чем известные антибиотики далгапептидов. Эремомицин в 2-3 раза более эффективен в отношении различных штаммов стафилококка, стрептококка, бациллам. Кроме того, эремомицин показал себя менее токсичным антибиотиком, чем ванкомицин и другие представители далгапептидов (Антибиотики и медицинская биотехнология, 1987, XXXII, №8, с. 571-575; J. Antibiotics, 1989, V. 42, Р. 1790-1799).
Также упоминалось о начале проведения клинических испытаний эремомицина (J. Antibiotics, 1989, V. 42, Р. 1790-1799), однако они не увенчались успехом из-за чрезвычайно сильной аллергической реакции при внутривенном введении эремомицина (сильный анафилактической шок). Позднее появились сведения, подтверждающие сильные аллергенные свойства эремомицина при внутривенном введении в эксперименте на животных (J. Antibiotics. 1996. v. 49 (2), p. 194-198).
Неудачу эремомицина при внутривенном введении попытались исправить за счет его перорального использования (перорально эремомицин практически не всасывается) при лечении клостридиальной инфекции у животных. Сравнение эремомицина и ванкомицина при лечении клостридиальной инфекции в одинаковых дозах (100 мг/кг) на модели золотистого хомяка показало превосходство в эффективности у ванкомицина (Антибиотики и химиотерапия, 1992, т. 37, №11, с. 32-35).
Несмотря на хорошие данные по эффективности эремомицина in vitro, в исследованиях in vivo была продемонстрирована его неэффективность при лечении заболеваний, вызванных грамположительными бактериями, из-за сильного аллергического эффекта при внутривенном введении, а также существенно более низкой активности при пероральном/ внутрибрюшинном введении, по сравнению с ванкомицином при лечении клостридиальной инфекции на модели золотистого хомяка.
Авторы настоящего изобретения неожиданно обнаружили, что аллергические и анафилактические реакции у человека на эремомицин были вызваны наличием (более 3% масс.) в препарате эремомицина дезэремозаминил-эремомицина - основной примеси распада эремомицина. Структурная формула дезэремозаминил-эремомицина представлена ниже:
Дезэремозаминил-эремомицин был впервые получен в 1991 году (Антибиотики и химиотерапия, 1991, т. 36, №6, с. 28-31) при гидролизе эремомицина 0,2 М раствором соляной кислоты.
Таким образом, используя субстанцию эремомицина, содержащую не более 3% масс. дезэремозаминил-эремомицина, а также композиции эремомицина, позволяющие его стабилизировать от распада на дезэремозаминил-эремомицин, можно эффективно лечить заболевания человека, вызванные грамположительными бактериями.
Авторы также неожиданно обнаружили, что эремомицин более эффективно подавляет штаммы Clostridium difficile человека, чем ванкомицин. В связи с этим, эремомицин является отличным средством для лечения клостридиальной инфекции человека. Причем терапия эремомицином существенно снижает количество рецидивов и побочных реакций, в сравнении с терапией ванкомицина. Неожиданным оказалось наличие у эремомицина сладкого вкуса, что исключает проявление тошноты при пероральном приеме препарата человеком, имеющей место в случае терапии ванкомицином.
Способы лечения человека с использованием эремомицина не раскрываются в уровне техники. Также отсутствуют сведения о композициях эремомицина, которые могут использоваться в названных способах.
Раскрытие изобретения
В настоящем изобретении авторы неожиданно обнаружили высокую эффективность использования эремомицина при лечении у человека заболеваний, вызванных грамположительными бактериями. Высокая эффективность использования эремомицина при лечении заболеваний человека, вызванных грамположительными бактериями, проявляется в снижении количества побочных эффектов, частоты рецидивов, а также подавлении резистентных штаммов бактерий, чего не наблюдалось для других полициклических гликопептидов, например, ванкомицина, тейкопланина, ристомицина, далбаванцина и других.
При этом авторы изобретения неожиданно установили, что вышеприведенные эффекты от использования эремомицина возможны только в том случае, если используемый эремомицин содержит в качестве примеси не более 3% масс. дезэремозаминил-эремомицина. Упомянутая примесь в количестве более 3% масс. вызывает сильнейшие аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), приводящие к невозможности проведения терапии эремомицином.
В связи с этим, настоящее изобретение направлено на способ лечения заболеваний человека, вызванных грамположительными бактериями, включающий введение нуждающемуся человеку эремомицина или его фармацевтически приемлемой соли, сольвата в количестве от 20 до 2000 мг в день, при этом вводимый эремомицин содержит в качестве примеси не более 3% масс. дезэремозаминил-эремомицина.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят перорально.
В предпочтительном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят перорально в виде капсулы, таблетки или раствора для приема внутрь.
В предпочтительном варианте изобретения раствор для приема внутрь содержит эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, фармацевтически приемлемый углевод и воду.
В предпочтительном варианте изобретения таблетка содержит эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват и макрогол.
В одном варианте изобретения капсула содержит эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват и фармацевтически приемлемый углевод.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят внутривенно.
В предпочтительном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в виде раствора для инфузий.
В предпочтительном варианте изобретения раствор для инфузий содержит эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, фармацевтически приемлемый углевод и воду.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в количестве от 100 до 1500 мг в день.
В предпочтительном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в количестве от 250 до 1000 мг в день.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в два приема.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в четыре приема.
В наиболее предпочтительном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в количестве 1000 мг в день в четыре приема.
В одном варианте изобретения грамположительные бактерии выбраны из бактерий, включающих бактерий родов Bacillus, Listeria, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus и Clostridium.
В одном варианте изобретения заболевание человека, вызванное грамположительными бактериями, выбрано из группы, включающей эндокардит, сепсис, пневмонию, абсцесс легкого, менингит, стафилококковый энтероколит, псевдомембранозный колит, ассоциированный с Clostridium difficile и прочие инфекции, вызванные Clostridium difficile, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.
Кроме того, настоящее изобретение направлено на способ лечения клостридиальной инфекции у человека, включающий пероральное введение нуждающемуся человеку эремомицина или его фармацевтически приемлемой соли, сольвата в количестве от 20 до 2000 мг в день.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в количестве от 250 до 1000 мг в день.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в два приема.
В предпочтительном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в четыре приема.
В наиболее предпочтительном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят в количестве 1000 мг в день в четыре приема.
В одном варианте изобретения эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват вводят перорально в виде капсулы, таблетки или раствора для приема внутрь.
В наиболее предпочтительном варианте изобретения таблетка содержит эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват и макрогол.
В наиболее предпочтительном варианте изобретения раствор для приема внутрь содержит эремомицин или его фармацевтически приемлемую соль, сольват, а также фармацевтически приемлемый углевод и воду.
В одном варианте изобретения вводимый эремомицин содержит в качестве примеси не более 3% масс. дезэремозаминил-эремомицина.
Также настоящее изобретение предусматривает композицию эремомицина или его фармацевтически приемлемой соли с фармацевтически приемлемым вспомогательным веществом, причем композиция характеризуется содержанием не более 3% масс. дезэремозаминил-эремомицина.
Эремомицин, для использования в заявленном способе лечения, может быть получен в соответствии со способами получения, известными в SU 1475150, RU 2110578, RU 2352631, RU 2621866.
Фармацевтически приемлемой солью или сольватом эремомицина могут являться любые подходящие известные соли или сольваты, например, сульфат эремомицина, гидрохлорид эремомицина, трифторацетат эремомцина, мезилат эремомицина и другие.
Наиболее предпочтительной фармацевтически приемлемой солью эремомицина является сульфат эремомицина.
В еще одном варианте изобретения эремомицин, либо его фармацевтически приемлемая соли или сольват, может использоваться в виде композиции, содержащей обычные фармацевтически приемлемые вспомогательные вещества, принятые в технологии приготовления лекарственных средств, такие как связующие, наполнители, консерванты, регуляторы текучести, смягчители, смачиватели, диспергаторы, эмульгаторы, растворители, антиокислители и/или пропелленты, пролонгаторы действия [Sucker et al.: Pharmazeutische Technologie, Thieme-Verlag, Stuttgard, 1991 г.].
Неожиданно оказалось, что субстанция эремомицина обладает хорошей растворимостью и приемлемыми технологическими свойствами. Таким образом, эремомицин для создания композиции может быть смешан с наполнителями в любом подходящем соотношении. В одном варианте изобретения содержание эремомицина в композиции составляет от 5 до 90% масс. В еще одном варианте изобретения содержание эремомицина в композиции составляет от 20 до 85% масс.
Наиболее предпочтительными вспомогательными веществами являются стабилизирующие эремомицин вещества. К таковым вспомогательным веществам относят фармацевтически приемлемые углеводы (маннитол, сахароза, лактоза, циклодекстрины, целлюлоза и ее производные, крахмал и его производные, сорбит, фруктоза) и твердые макроголы (макрогол 3350, макрогол 4000, макрогол 6000 и другие). При необходимости к вышеупомянутым веществам могут быть добавлены подходящие связующие, наполнители, консерванты, регуляторы текучести, смягчители, смачиватели, диспергаторы, эмульгаторы, растворители, антиокислители и/или пропелленты, пролонгаторы действия для улучшения физико-химических свойств готовой композиции.
Для получения готовых композиций эремомицина в качестве предпочтительных фармацевтически приемлемых вспомогательных веществ могут быть использованы макрогол, стеариновая кислота и ее соли, тальк, коповидон, диоксид кремния, полисорбаты (например, полисорбат 80), полоксамеры (например, полоксамер 188), оксид магния, циклодекстрины (например, β-циклодекстрин), натрия карбоксиметилцеллюлоза, микрокристаллическая целлюлоза, крахмал, карбонат кальция, основный карбонат магния, фосфат кальция, желатин, лактоза, крахмал прежелатинизированный, каолин, маннит, сорбит.
Более предпочтительными вспомогательными веществами являются маннит, макрогол, лактоза, натрия карбоксиметилцеллюлоза, циклодектрин, полисорбат, полоксамер и сорбит.
Наиболее предпочтительными вспомогательными веществами являются маннит, макрогол, лактоза и циклодекстрин. Авторы изобретения неожиданно обнаружили, что использование в композициях эремомицина макрогола позволяет добиться более эффективной обработки эремомицином зараженных органов, а также лучшей стабильности эремомицина.
В наиболее предпочтительном варианте изобретения композиция эремомицина, содержащая обычные фармацевтически приемлемые вспомогательные вещества, может быть выполнена в виде пероральной лекарственной формы, например, в виде таблетки необязательно покрытой оболочкой, раствора или суспензии для перорального приема. Композиции эремомицина могут быть выполнены стандартными методами («Фармацевтическая технология. Технология лекарственных форм», 2-ое изд., Москва, 2006 г.).
Фармацевтическая композиция по настоящему изобретению может быть покрыта подходящей пленочной оболочкой, содержащей, например, подходящий полимер (поливиниловый спирт, гипролозу, этилцеллюлозу и другие), тальк, диокид титана, полиэтиленгликоль (макрогол) и красители. В качестве оболочки для композиции по настоящему изобретению может быть использована готовая оболочка, например, оболочка серий «Опадрай», «Опаспрей», «Опатинт». Например, можно использовать готовую оболочку Опадрай II розовый 85 F 14399 (поливиниловый спирт - 40,00%, титана диоксид - 24,85%, тальк - 14,80%, макрогол 3350 - 20,20%, краситель железа оксид красный Е172 - 0,15%).
Осуществление изобретения
Представленные ниже примеры иллюстрируют (без ограничения объема притязаний) наиболее предпочтительные варианты осуществления изобретения, а также подтверждают возможность осуществления заявленного способа лечения заболеваний, вызванных грамположительными бактериями, и достижения указанных технических результатов.
Пример 1
Определение примесей в субстанции эремомицина методом ВЭЖХ.
Ниже представлена методика определения содержания эремомицина и примесей в нем методом ВЭЖХ.
0,6% раствор формиат аммония pH 8,0. В мерную колбу вместимостью 1000 мл помещают 6 г формиата аммония, растворяют в воде, доводят объем раствора до метки тем же растворителем и перемешивают. Доводят pH полученного раствора до 8,0 при помощи 10% раствора аммиака. Полученный раствор фильтруют и дегазируют любым удобным способом. Материал фильтра - капрон или другой материал, совместимый с полученным раствором, с величиной пор не более 0,45 мкм.
Растворитель для проб. Смешивают 92 мл компонента подвижной фазы А и 8 мл ацетонитрила.
Испытуемый раствор. Около 25 мг субстанции (точная навеска) помещают в мерную колбу вместимостью 50 мл, растворяют в растворителе для проб, доводят объем раствора до метки тем же растворителем, перемешивают и фильтруют через мембранный фильтр (материал фильтра - регенерированная целлюлоза) с размером пор не более 0,45 мкм, отбрасывая первые порции фильтрата.
Раствор используют свежеприготовленным.
Раствор для оценки чувствительности хроматографической системы. 2,0 мл испытуемого раствора переносят в мерную колбу вместимостью 100 мл, доводят объем раствора до метки растворителем для проб и тщательно перемешивают. 2,0 мл полученного раствора переносят в мерную колбу вместимостью 10 мл, доводят объем до метки растворителем для проб и тщательно перемешивают. Концентрация эремомицина сульфата в полученном растворе составляет около 0,002 мг/мл.
Раствор амида эремомицина сульфата. Около 5 мг (точная навеска) амида эремомицина сульфата (стандартный образец фирмы) помещают в мерную колбу вместимостью 50 мл, растворяют в растворителе для проб, доводят объем раствора до метки тем же растворителем и тщательно перемешивают.
Раствор для проверки пригодности хроматографической системы. 5,0 мл раствора амида эремомицина сульфата переносят в мерную колбу вместимостью 10 мл, прибавляют 2 мл испытуемого раствора, доводят объем до метки растворителем для проб и тщательно перемешивают.
Хроматографические условия:
Kromasil С8; 250×4,6 мм; 5 мкм (Akzo Nobel)
Колонка
-
или аналогичная;
Подвижная фаза А
-
0,6% раствор формиат аммония рН 8,0
Подвижная фаза В
-
ацетонитрил
Скорость потока
-
1,0 мл/мин;
Температура колонки
-
25°C;
Детектор
-
длина волны 280 нм;
Объем вводимой пробы
-
20 мкл;
Последовательно хроматографируют растворитель, получая бланк-хроматограмму, раствор для оценки чувствительности хроматографической системы, раствор для проверки пригодности хроматографической системы и испытуемый раствор (не менее 2 раз). Время удерживания эремомицина сульфата должно быть около 16,5 мин.
Хроматографическая система считается пригодной, если выполняются следующие условия:
- на хроматограмме раствора для проверки пригодности хроматографической системы разрешение между пиками эремомицина сульфата и пиком амида эремомицина сульфата должно быть не менее 3;
- на хроматограмме раствора для проверки чувствительности отношение сигнал/шум должно быть не менее 10.
При необходимости хроматографические условия могут быть скорректированы с целью выполнения требований теста «Проверка пригодности хроматографической системы».
Пики примесей, присутствующие на бланк-хроматограмме, пики, площадь которых менее площади пика на хроматограмме раствора для оценки чувствительности хроматографической системы (менее 0,4%), а также пики со временем удерживания менее 4 минут не учитывают при определении содержания примесей.
Содержание единичной примеси в таблетках (X) в процентах вычисляют по формуле:
,
где:
i
S - площадь пика единичной примеси на хроматограмме испытуемого раствора;
i
ΣS - сумма площадей всех пиков на хроматограмме испытуемого раствора.
Содержание единичной неидентифицированной примеси - не более 4,0%; содержание дезэремозаминил-эремомицина (относительное время удерживания (относительно эремомицина 1,35) - не более 3,0%; сумма примесей - не более 8,0%.
Пример 2
Получение эремомицина.
Эремомицин получают в соответствии со следующим способом, ранее раскрытым в заявке RU 2621866. Названный способ синтеза заключается в использовании штамма Amycolatopsis orientalis VKM Ac-2717D и включает в себя подготовку посевного материала, выращивание посевного материала, биосинтез эремомицина и выделение эремомицина.
Подготовка посевного материала.
Посевной материал готовят в чашках Петри с использованием агаризованной среды (состав среды % масс.: глюкоза - 2,0; соевый пептон - 1,5; дрожжевой экстракт - 0,1; агар - 2,0; рН=7,0 до стерилизации).
Агаризованную среду засевают мицелием посевной культуры и выдерживают в термостате от 5 до 7 суток, при температуре 28°C. Культура на чашках должна давать сплошной газон, поверхность складчатая, мицелий бежевого цвета.
Выращивание посевного материала.
Выращивание посевного материала в колбах проводят на вегетативной среде (состав среды % масс: соевая мука - 0,5, глицерин - 3,0, калий азотнокислый - 1,0, натрия хлорид - 1,0, магний сернокислый - 0,01, вода водопроводная до 1 л, pH 7,0 до стерилизации).
Мицелием культуры Amycolatopsis oriental is VKM Ac-2717D, после инкубации в течение 5-7 суток при 28°C на агаризованной среде, засевают вегетативную питательную среду (100 мл в колбах Эрленмейера объемом 1,0 л), и выращивают при 28°C в течение 24-48 часов на термостатируемой качалочной установке при 230-250 об/мин (эксцентриситет 5 см). При микроскопии наблюдается негустая базофильная сетка, протоплазма в гифах дифференцирована.
Биосинтез эремомицина.
В ферментере готовят ферментационную питательную среду. Для этого в ферментер заливают питьевую воду (7 литров) и при перемешивании загружают навески следующих компонентов: глицерин - 600 г.; соевая мука - 200 г.; калий фосфорнокислый однозамещенный - 2 г.; хлорид магния - 2 г.; нитрат калия - 60 г.; хлорид кальция - 30 г.; дрожжевой экстракт - 30 г.; сухое обезжиренное молоко - 30 г. Доводят объем питательной среды питьевой водой до 10 литров.
В качестве дополнительного источника углеводов используется глицерин, в количестве 5 г/л среды в сутки. Подпитку глицерина вносят на 2е, 3е и 4е сутки культивирования.
В ферментационной питательной среде создают pH (7,0±0,2) с помощью 20%-го раствора едкого натра и стерилизуют в течение часа. После стерилизации, ферментер со средой охлаждают до 29-30°C. Среда должна быть стерильна и иметь pH (7,6±0,3).
Посев ферментера посевным материалом осуществляют в асептических условиях, при этом количество посевного материала составляет 10% от объема среды в ферментере. После засева ферментера температуру культуральной жидкости поддерживают на уровне 28±1°C.
В ферментер непрерывно подают стерильный воздух в количестве 300-600 л/час. Перемешивание со скоростью 100-500 об/мин. Концентрация растворенного кислорода поддерживается на уровне 50%.
Время ферментации 144-168 часов.
Начиная с 72 часов роста, ведут контроль содержания эремомицина методом ВЭЖХ. При максимальном накоплении эремомицина на 6-7 сутки процесс ферментации прекращают.
К концу биосинтеза (144±24 часа) культуральная жидкость имеет значение pH 8,3±0,25.
Содержание эремомицина 3300 мг/л (ВЭЖХ).
Микроскопическое описание мицелия: в препарате, окрашенном метиленовым синим, наблюдаются короткие, слабоветвящиеся, членистые, базофильные гифы.
Выделение эремомицина
Выделяют эремомицина в форме кислотно-аддитивной соли за счет сорбции на катионите Purolite С-104 в Н+-форме.
К культуральной жидкости объемом 10 л (содержание эремомицина 3300 мг/л) добавляют в один прием 150 г слабокислотного катионита Purolite С-104 в Н+-форме, перемешивают суспензию в течение 1,5 часов и отбирают пробу для определения остаточного содержания эремомицина в культуральной жидкости (ВЭЖХ). При отсутствии эремомицина в отобранной пробе перемешивание останавливают и отделяют катионит от культуральной жидкости. Катионит тщательно трижды промывают водой. Затем к отмытому таким образом катиониту добавляют 600 мл воды и при интенсивном перемешивании по каплям добавляют аммиак до pH 9. Отфильтровывают смолу и повторно обрабатывают ее так, как описано выше. Фильтраты, полученные после первой и второй обработки, объединяют и концентрируют в вакууме при температуре 29-34°C до 2/3 исходного объема, а затем нейтрализуют 40%-ным раствором серной кислоты до pH 6,9 (при необходимости получения другой соли эремомицина на данной стадии должна использоваться подходящая кислота).
Из полученного концентрата эремомицин кристаллизуют в форме сульфата при добавлении двукратного объема изопропилового спирта, охлаждают до 8-10°C и выдерживают в течение 2 часов. Затем фильтруют, промывают на фильтре небольшим количеством изопропилового спирта и сушат в вакууме при 30°C в течение 6 часов. Получают 28 г эремомицина сульфата следующей структурной формулы:
Выход целевого продукта от содержания в культуральной жидкости составляет не менее 80% (содержание основного вещества не менее 98%).
Полученный сульфат может быть использован при приготовлении подходящих лекарственных форм.
Пример 3
Сравнение восприимчивости различных ПЦР-риботипов Clostridium difficile к эремомицину и ванкомицину.
В настоящее время существует значительное количество резистентных к существующей терапии штаммов Clostridium difficile. В данном примере была поставлена задача сопоставить активность эремомицина и ванкомицина в эксперименте in vitro на примере различных ПЦР-риботипов Clostridium difficile. Для сопоставления активностей ванкомицина и эремомицина были определены их минимальные ингибирующие концентрации (МИК) против группы наиболее распространенных и агрессивных в отношении человека европейских ПЦР-риботипов Clostridium difficile.
Методы
Клинические изоляты Clostridium difficile (n=22) были предоставлены лабораторией Clostridium difficile Ribotyping Network (CDRN) в Лидсе, Великобритания. Изоляты были отобраны для отражения наиболее распространенных ПЦР-риботипов Clostridium difficile в Европе, согласно последним эпидемиологическим отчетам (Lancet Infect Dis. 201414(12):1208-19; Clin Microbiol Infect. 2015 21(3): 248.e9-248.e16). Все изоляты были переданы в CDRN в 2015 году.
Восприимчивость изолятов к ванкомицину и эремомицину определяли по методу введения агара Уилкинса-Чалгрена, как описано ранее (J Antimicrob Chemother 2008; 62:1046-1052). Вкратце, клинические изоляты Clostridium difficile культивировали в предварительно восстановленных анаэробных бульонах Шадлера при 37°C анаэробно в течение 24 часов до разбавления изотоническим раствором. Разведенные растворы добавляли в чашки, содержащие агара Уилкинса-Чалгрена и антибиотик. Чашки инкубировали анаэробно при 37°C в течение 48 часов и исследовали на рост. МИК определяли, как самое низкое противомикробное разведение, чтобы полностью ингибировать рост, либо рост характеризовался только отдельными малозначительными колониями.
Результаты и обсуждение
50
90
50
90
Эремомицин оказался более активным агентом против Clostridium difficile (среднее арифметическое значение МИК=0,18 мг/л, МИК=0,125 мг/л, МИК=0,25 мг/л). Активность эремомицина оказалась примерно в 4,6 раз выше, чем ванкомицина (среднее арифметическое значение МИК составляло 0,83 мг/л, МИК=1 мг/л, MIC=1 мг/л) против протестированной группы клинических изолятов Clostridium difficile. Диапазоны МИК были узкими и в пределах двух удвоенных разведений для каждого агента.
Противомикробные средства были протестированы против группы Clostridium difficile, взятой из наиболее распространенных ПЦР-риботипов Европе, включая те, которые, как известно, поддерживают устойчивость к многим антибиотикам - ПЦР-риботипы 027, 001 и 017 (Clin Microbiol Infect. 2015 21(3): 248.e9-248.e16). Не было никаких специфичных для риботипов различий в МИК для каждого из тестируемых агентов, а диапазон МИК был узким.
Как видно из вышеприведенной таблицы, эремомицин оказался значительно более активным в отношении распространенных ПЦР-риботипов Clostridium difficile, чем ванкомицин.
Пример 4
Примеры композиций эремомицина.
Ниже представлены примеры предпочтительных композиций эремомицина, которые могут использоваться в способе лечения по настоящему изобретению. Композиции эремомицина получают общепринятыми стандартными методами («Фармацевтическая технология. Технология лекарственных форм», 2-ое изд., Москва, 2006 г.).
Таблица №2. Композиции эремомицина, выполненные в виде таблетки.
Представленные лиофилизаты можно растворять в подходящих солевых растворах (раствор Рингера, ацесоль, изотонический раствор) или воде и вводить внутривенно в концентрации не более 5 мг/мл
Оболочка капсулы может, например, содержать диоксид титана, лаурилсульфат натрия и красители.
Пример 5
Сравнение токсичности эремомицина и ванкомицина
50
Целью данного исследования являлось изучение острой токсичности эремомицина и выявление токсических эффектов только при внутривенном введении и сравнение полученным данных с таковыми для ванкомицина (при пероральном введении ванкомицин и эремомицин практически не всасываются в кровь и считаются абсолютно безопасными соединениями, их ЛД (перорально)>10000 мг/кг).
Поскольку информация о токсических дозах тестируемого объекта эремомицина отсутствовала, то выбор доз для исследования был сделан на основании предварительного пилотного исследования и известной информации по безопасности антибиотика ванкомицина из аналогичной фармакотерапевтической группы - трициклические антибиотики группы гликопептидов (Drugs, 2004, V. 64, Р. 913-936). По результатам предварительного исследования летальности дозы для крыс составили - 375 мг/кг, 550 мг/кг, 820 мг/кг, 1200 мг/кг, 1750 мг/кг; для мышей - 550 мг/кг, 730 мг/кг, 970 мг/кг, 1290 мг/кг, 1750 мг/кг.
50
По данным проведенной токсикометрии были установлены средне-летальные дозы для исследуемых препаратов (ЛД), характеризующие позднюю отсроченную гибель животных - за период 14 дней.
50
10
ЛД (в/в, самцы крыс) = 941±179 мг/кг; ЛД (в/в, самцы крыс) = 308 мг/кг;
50
10
ЛД (в/в, самки крыс) = 870±157 мг/кг; ЛД (в/в, самцы крыс) = 311 мг/кг;
50
10
ЛД (в/в, самцы мышей) = 1380±167 мг/кг; ЛД (в/в, самцы мыши) = 792 мг/кг;
50
10
ЛД (в/в, самки мышей) = 1309±159 мг/кг; ЛД (в/в, самки мыши) = 748 мг/кг;
10
Таким образом, максимальная переносимая доза (МПД) для крыс <308 мг/кг (меньше расчетной ЛД), для мышей - 550 мг/кг.
50
50
По данным MSDS ЛД ванкомицина при внутривенном введении мышам составляет - 430 мг/кг; ЛД для крыс при внутривенном введении находится в диапазоне 251-319 мг/кг. Таким образом, по показателю средне-летальной дозы эремомицин является менее токсичным средством, чем ванкомицин из группы гликопептидов.
У экспериментальных крыс, получивших эремомицин в диапазоне доз от 550 мг/кг до 1750 мг/кг, наблюдали угнетение состояния сразу после введения, что проявлялось снижением двигательной активности и низкой реакцией на внешние раздражители. При этом, у животных, получивших эремомицин в дозе 550 мг/кг, симптомы интоксикации наблюдались в течение первых суток после введения, тогда как у животных, получивших препарат в диапазоне доз от 820 мг/кг до 1750 мг/кг, симптомы интоксикации были выражены в течение всего исследования.
У всех крыс, получивших эремомицин в диапазоне доз от 820 мг/кг до 1750 мг/кг, после введения наблюдали гиперемию видимых слизистых оболочек и кожных покровов. Через 24 часа после введения у животных отмечали взъерошенность шерсти.
На 5-6 сутки после введения в группах животных, получивших тестируемый препарат в дозах 820, 1200 и 1750 мг/кг, наблюдалось ухудшение общего состояния. Это проявлялось появлением атаксии, истощением, снижением тонуса мускулатуры и снижением потребления корма.
За все время исследования картина интоксикации была более выражена у самок по сравнению с самцами, получившими препарат в тех же дозах.
В экспериментальных группах, получивших тестируемый объект в дозе 375 мг/кг, визуально, признаков интоксикации за весь обсервационный период отмечено не было ни у одного животного.
Общее состояние выживших экспериментальных крыс, получивших исследуемый препарат в дозах 820 и 1200 мг/кг, нормализовывалось к 14-му дню исследования.
Гибель крыс наступала на 1-14 день после введения препарата. Период максимальной смертности животных пришелся на 1-й, 4-й и 14-й дни исследования. Причиной гибели у всех экспериментальных крыс являлась почечная недостаточность.
У экспериментальных мышей, получивших эремомицин в диапазоне доз от 730 мг/кг до 1750 мг/кг, наблюдали угнетение состояния сразу после введения, что проявлялось снижением двигательной активности и низкой реакцией на внешние раздражители. При этом у мышей, получивших эремомицин в дозе 730 мг/кг, общее состояние нормализовалось ко 2-му дню исследования. У большинства животных, получивших препарат в диапазоне доз от 970 мг/кг до 1750 мг/кг, общее состояние нормализовалось к 3-му дню исследования. Только у одного самца, получившего эремомицин в дозе 970 мг/кг, наблюдалось угнетение состояния до 7 дня.
В группе мышей, получивших эремомицин в дозе 550 мг/кг, визуально, признаков интоксикации за весь обсервационный период отмечено не было.
Гибель мышей наступала на 1-7 день после введения эремомицина, преимущественно в ночное время. Период максимальной смертности животных пришелся на 1-й день исследования. Причиной гибели у всех экспериментальных мышей явилась острая сердечная недостаточность.
Ежедневное наблюдение за общим состоянием животных, поведенческими реакциями в руках и на открытой площадке, а также изучение индивидуального поведения показали, что однократное введение эремомицина не оказало отсроченного влияния (при исследовании на 14-й день) на общее состояние, ориентировочно-исследовательскую активность и эмоциональный статус перенесших интоксикацию экспериментальных крыс в диапазоне доз от 375 мг/кг до 1200 мг/кг, как и на перенесших интоксикацию экспериментальных мышей в диапазоне доз от 550 мг/кг до 1750 мг/кг.
При вскрытии трупов крыс, подвергшихся плановой эвтаназии на 15-й день исследования, у семи животных, получивших эремомицин в диапазоне доз от 550 мг/кг до 1200 мг/кг, была обнаружена дистрофия почек и в одном случае - катарально-геморрагический энтерит (у крысы, получившей эремомицин в дозе 1200 мг/кг).
При вскрытии трупов мышей, подвергшихся плановой эвтаназии на 15-й день исследования, у восьми животных, получивших исследуемый эремомицин в диапазоне доз от 970 мг/кг до 1750 мг/кг, также была обнаружена дистрофия почек.
Эремомицин в диапазоне доз от 375 мг/кг до 1750 мг/кг у крыс, и в диапазоне доз от 550 мг/кг до 1750 мг/кг у мышей при однократном внутривенном введении в концентрации 50 мг/мл не оказали местно-раздражающего действия.
50
30
По результатам исследования эремомицин был отнесен к 4 классу малотоксичных веществ по классификации ГОСТ 12.1.007-76 (ЛД в/в>700 мг/кг) и к 5 классу опасности по классификации OECD (ЛД в/в>700 мг/кг)
Пример 6
Изучение стабильности эремомицина и его лекарственных форм в эксперименте по ускоренному старению.
Исследование стабильности субстанции эремомицина и композиций эремомицина в эксперименте по ускоренному старению проводили с учетом ОФС 42-0075-07 «Сроки годности лекарственных средств».
Исследуемые композиции хранили при температуре 60°C и влажности 75%. Содержание образовавшихся примесей определяли методом ВЭЖХ через 7, 14 и 21 день. Определяли общие примеси (ОП), а также аллергенный дезэремозаминил-эремомицина (ДЭ).
В таблице ниже представлены данные по стабильности субстанции сульфата эремомицина и его композиций по настоящему изобретению. Стабильность композиции определяли по наименьшему количеству образовавшихся примесей.
Как видно из представленной таблицы, субстанция эремомицина оказалась достаточно нестабильной, однако созданные из нее композиции демонстрируют очень высокую устойчивость, в т.ч. к образованию наиболее аллергенной примеси дезэремозаминил-эремомицина.
Пример 7
Оценка влияния примеси дезэремозаминил-эремомицина (ДЭ) на реакцию общей анафилаксии у морских свинок
Сравнительное исследование аллергических реакций, индуцируемых сульфатом эремомицина, содержащим примесь дезэремозаминил-эремомицина (1,3-3,2% масс.) и гидрохлоридом ванкомицина («эдицин», производства Лек д.д..; регистрационное удостоверение П №010233 от 13.08.2010 года) на самцах и самках морских свинок (массой 320-390 г, ЗАО НПО «ДОМ ФАРМАЦИИ»).
Сенсибилизация. Группе позитивного контроля вводили внутрибрюшинно 0,1% раствор овальбумина в дозе 0,3 мг/кг. Группе контроля вводили растворитель (физ. раствор) на 1 день исследования - подкожно, на 2 и 3-й дни исследования - внутримышечно. Животным из групп изучаемых субстанций вводили сульфат эремомицина (1,3-3,2% масс, дезэремозаминил-эремомицина) и гидрохлорид ванкомицина («эдицин») в дозе 33,3 мг/кг (высшая терапевтическая доза).
Стадия разрешения. На 18 день исследования животным из группы позитивного контроля вводили 1% раствор овальбумина внутрисердечно в объеме 0,5 мл. Животным групп изучаемых субстанций вводили разрешающую дозу соответствующей субстанции (167 мг/кг - 5-ти кратное превышение высшей терапевтической дозы) внутрисердечно в объеме 0,5 мл (с концентрацией 100 мг/мл) на животное, независимо от массы тела.
В течение 30 минут после введения разрешающей дозы регистрировали интенсивность анафилактического шока по шкале Weigle (J. Immunol. 1960. V. 85: 469-77):
++++
-
шок со смертельным исходом
+++
-
шок тяжелой степени (общие судороги, асфиксия, животное теряет способность удерживаться на лапах, падает на бок, не погибает)
++
-
шок умеренный (небольшие судороги, выраженные явления бронхоспазма)
+
-
шок слабый (некоторое беспокойство, учащенное дыхание, почесывание мордочки, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, шерсть взъерошена)
0
-
шок не развился, признаки его отсутствуют
Оценку результатов проводили путем вычисления анафилактического индекса Weigle (J. Immunol. 1960. V. 85: 469-77), отражающего интенсивность реакции в группе по формуле:
где N - число морских свинок, у которых наступила смерть;
1
N - число морских свинок, у которых развился тяжелый шок;
2
N - число морских свинок, у которых развился умеренный шок;
3
N - число морских свинок, у которых развился слабый шок;
4
N - число морских свинок, у которых не наступило шока.
При наблюдении за морскими свинками в течение периода сенсибилизации не было зарегистрировано отклонений в поведении и клиническом состоянии животных. Результаты теста «реакция общей анафилаксии» представлены в таблице 7.
У животных, сенсибилизированных овальбумином, было зарегистрировано развитие умеренного анафилактического шока, шок тяжелой степени и шок со смертельным исходом согласно индексу Weigle, что подтверждает адекватность поставленной реакции. Так, в группе самцов, у одного животного отмечали признаки развития умеренного шока с небольшими судорогами и выраженным бронхоспазмом, у двух самцов - шок тяжелой степени с судорогами, асфиксией, животные падали набок. Остальные 3 самца погибли в течение 1 мин после введения разрешающей дозы овальбумина. В группе самок также были зарегистрированы случаи развития анафилактической реакции: умеренного типа, шока тяжелой степени и две самки погибли.
У животных, сенсибилизированных сульфатом эремомицина (с 1,3% ДЭ), на стадии разрешения были зарегистрированы случаи положительной реакции по индексу Weigle: у 3 самцов и 2 самок отмечали признаки развития слабого анафилактического шока: учащенное дыхание, беспокойство, почесывание мордочки.
У животных, сенсибилизированных сульфатом сульфатом эремомицина (с 2,7% ДЭ), на стадии разрешения были зарегистрированы случаи положительной реакции по индексу Weigle: у 2 самцов и 1 самки отмечали признаки развития слабого анафилактического шока - учащенное дыхание, беспокойство, почесывание мордочки; у 2 самцов и 2 самок отмечали признаки умеренного шока с выраженными явлениями бронхоспазма; у 2 самцов и 1 самки - шок тяжелой степени с асфиксией, животные падали на бок.
У животных, сенсибилизированных сульфатом сульфатом эремомицина (с 3,2% ДЭ), отмечены серьезные признаки анафилактической реакции. У 1 самца и 1 самки были зарегистрированы признаки развития анафилактического шока слабого типа; у 2 самцов и 1 самки отмечали признаки развития умеренного шока; у 1 самца и 2 самок наблюдали шок тяжелой степени.
В группах, где самцы и самки морских свинок были сенсибилизированы препаратом сравнения гидрохлоридом ванкомицина, отмечены выраженные признаки анафилактической реакции на стадии разрешения соответствующей субстанций в концентрации 100 мг/мл. У 1 самца и 1 самки были зарегистрированы признаки развития анафилактического шока слабого типа; у 2 самцов и 2 самок отмечали признаки развития умеренного шока; у 1 самца и 1 самки наблюдали шок тяжелой степени.
Результаты теста «реакция общей анафилаксии» представленные в таблице 7 демонстрируют, что эремомицин, содержащий в качестве примеси менее 3% (1,3-2,7%) ДЭ вызывает анафилактические реакции меньшей интенсивности по сравнению с ванкомицином. Эремомицин, содержащий в качестве примеси более 3% (3,2%) ДЭ вызывает гораздо более серьезные анафилактические реакции по сравнению с ванкомицином.
Пример 8
Оценка влияния примеси дезэремозаминил-эремомицина (ДЭ) при тестировании псевдоаллергической реакции
Для изучения псевдоаллергических реакций использован метод неиммунологической активации гистаминолиберации - реакция воспаления на конканавалин А (Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств, под редакцией Миронова А.Н., Москва, 2012). Реакция воспаления на конканавалин А (псевдоаллергическая реакция) основана на способности конканавалина А неспецифически, т.е. без участия реагинов с аллергенами на мембранах клеток-мишеней, в результате прямого действия на рецепторы мембран тучных клеток и базофильных лейкоцитов высвобождать медиаторы воспаления.
Исследования проведены на мышах СВА самцах, массой 26-28 г. Препараты вводили мышам в дозе 167 мг/кг однократно внутривенно. Через 1 ч в подушечку правой задней лапки вводили раствор конканавалина А в концентрации 5 мг/мл. Доза составила 0,01 мл на 10 граммов массы тела мыши. В подушечку противоположной задней лапки вводили изотонический раствор хлорида натрия в адекватных объемах. Через 1 ч животных забивали, ампутировали задние лапки по границе скакательного сустава и взвешивали при помощи весов Сарториус.
р
Индекс реакции воспаления (И) рассчитывали по формуле:
р
оп
к
к
И = (Р-Р):Р×100%, где:
оп
Р масса стопы задней лапки, в подушечку которой вводили конканавалин А,
к
Р - масса стопы задней лапки, в подушечку которой вводили изотонический раствор хлорида натрия.
Аналогичным образом проведено исследование гистамин-высвобождающей активности трех образцов сульфата эремомицина, содержащих примесь дезэремозаминил-эремомицина (1,3-3,2% масс.) и гидрохлорида ванкомицина («эдицин», производства Лек д.д..; регистрационное удостоверение П №010233 от 13.08.2010 года). Результаты представлены в таблице 8.
Результаты тестирования псевдоаллергических реакций, представленные в таблице 8, позволяют считать, что эремомицин с низким содержанием ДЭ (около 1,3%) достоверно не обладает гистамин-высвобождающей активностью. Препарат эремомицина, содержащий менее 3% (2,7%) ДЭ, обладает гистамин-высвобождающей активностью, но вызывает меньшую аллергическую реакцию, чем ванкомицин. Препарат эремомицина, содержащий более 3% ДЭ, обладает существенно большей аллергической реакцией, чем ванкомицин.
Пример 9
Применение эремомицина при лечении инфекций кожи и мягких тканей (возбудители стрептококки и стафилококки).
Лечение диабетических язв стопы.
9
Пациентка Н. 56 лет, страдающая диабетом 2-го типа (уровень сахара 12,9 ммоль/л; терапия метформином не имела успеха), обратилась с жалобами на глубокие кровоточащие язвы и трещины на стопах (преимущественно пятках). Местно отмечалась гиперемия и гипертермия, на раневой поверхности наблюдалось гнойное отделяемое. Наряду с местным воспалительным процессом, у пациентки отмечены проявления синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в виде гектической лихорадки (до 39,1°C) с ознобами, лейкоцитоза (15,9×10/Л) со сдвигом формулы влево до миелоцитов, повышение С-реактивного белка до 126 мг/л. Перевязки с антибактериальной мазью левомеколь и диоксиколь, а также системная антибактериальная терапия цефазолином 6 г в сутки в течение 7 дней не совровождались клиническим эффектом. Из раны был выделен золотистый стафилококк, устойчивый к оксациллину и цефалозину (MRSA) и чувствительный к гликопептидам.
Пациентке была назначена двухнедельная терапия эремомицином в дозе 1 г в сутки (по 250 мг с интервалом 6 часов) внутривенно (композиция №17 из примера №3, содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 0,41% масс.). Также пациентке трижды в день проводили перевязку стоп. Дополнительно в качестве эффективного сахароснижающего препарата вместо метформина был выписан ситаглиптин.
Спустя 2 недели терапии антибиотиком язвы перестали кровоточить, прекратилось гнойное отделяемое, причем практически все язвы зарубцевались. Отмечено уменьшение выраженности ССВР: нормализация лейкоцитов в крови, отсутствие сдвига влево в формуле, снижение С-реактивного белка до 12 мг/л. Нежелательных явлений во время введения эремомицина не отмечено, функция почек, оцененная по клиренсу креатинина, не изменилась.
Лечение фурункула
9
Пациент И. 19 лет с иммунодефицитом (гепатит С вне обострения) поступил с быстро прогрессирующим фурункулом в области правой ноздри. Воспалительный процесс охватил весь носогубный треугольник с явлениями ССВР (температура поднималась до 38,4°C, лейкоцитоз - 12,8×10/Л). Визуальный осмотр фурункула показал большое скопление гноя.
Был произведен разрез на наружной поверхности правой ноздри, произведена санация гнойного очага и назначена терапия эремомицином в дозе 250 мг внутривенно каждые 6 часов (композиция №13 из примера №3, содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 0,91% масс.).
Из-за глубокого распространения гноя спустя 24 часа был произведен второй этап операции - разрез со стороны верхней десны и в разрез вставлен дренаж для оттока гноя и экссудата. Терапия эремомицином продолжалась еще 7 дней (композиция №14 из примера №3, содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 1,19% масс.).
Проведенная терапия привела к полному выздоровлению больного без необходимости проведения дополнительных хирургических вмешательств. На фоне лечения не наблюдались каких-либо нежелательные явления.
Лечение карбункула
9
Пациент И. 18 лет обратился с жалобами на запущенный карбункул внизу живота с правой стороны. Длительность заболевания была 1 неделя. В момент поступления у пациента отмечалась повышенная температура (38,1°С) и лейкоцитоз (12,2×10/Л).
Была произведена хирургическая санация гнойного очага, и, учитывая большой объем поражения, был оставлен дренаж. В первые три дня после санации карбункула полость промывали изотоническим раствором и перекисью водорода. Наряду с местным лечением раны, учитывая объем поражения и наличие ССВР, была назначена системная антибактериальная терапия эремомицином внутривенно в дозу 250 мг с интервалом 12 часов (композиция №14 из примера №3, содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 1,19% масс.).
Спустя 2 дня лечения гнойные выделения полностью прекратились, температура нормализовалась, рана зажила первичным натяжением. Длительность введения эремомицина составила 4 дня. На фоне лечения не отмечено нежелательных явлений.
Лечение рожи
9
Пациентка М. 29 лет обратилась с жалобами на боль, зуд и покраснение кожи в области правой голени и бедра, наблюдаемые в течении 5 дней. Местные эритематозные проявления на коже сопровождались явлениями интоксикации, головными болями, тошнотой и высокой температурой (до 38,8°C) с ознобами. Также отмечены другие признаки ССВР (лейкоцитоз 14,8×10/Л, C-реактивный белок 86 мг/л, тахикардия до 126 в мин. Ранее 2 раза лечилась в стационаре по поводу рожи стрептококковой этиологии затяжного течения.
Картина заболевания полностью соответствовала стрептококковому рожистому воспалению. Дома 2 дня принимала макролидный антибиотик кларитромицин в дозе 1 г в сутки без эффекта. Учитывая анамнез, данные обследования, предшествующее неэффективное лечение макролидами, пациентке была назначена терапия антибиотиком эремомицином внутривенно в дозе 125 мг с интервалом 6 часов (композиция №16 из примера №3, содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 1,68% масс.). Также пациентке была назначена антигистаминная терапия (цетирнзин 10 мг 1 раз в день). На второй день лечения эритромицином отмечено снижение интоксикации и болевого синдрома, на 3-й день значительно уменьшилась эритема и нормализовалась температура. Длительность лечения эремомицином составила 7 дней. В конце лечения на наблюдалось признаков ССВР, нормализовались лейкоциты в крови и уровень C-реактивного белка, исчезли эритематозные высыпания на коже.
Во время терапии эремомицином не отмечено нежелательных явлений и лабораторных признаков почечного повреждения.
Лечение послеоперационной раневой инфекции
Пациент С., 58 лет, госпитализирован в стационар с признаками острого деструктивного холецистита, где ему в экстренном порядке произведена холецистэктомия открытым способом путем лапаротомии. Пациент страдал сахарным диабетом II типа и хронической обструктивной болезнью легких, два года назад перенес острый инфаркт миокарда. Предоперационная профилактика проведена цефазолином 2 г однократно.
9
На третий послеоперационный день пациент отметил боли в области послеоперационной раны и сукровичное отделяемое из раны. На 4-й день появилось гнойное отделяемое, отмечено появление ССВР: лихорадка до 38,8°C, лейкоцитоз 24,2×10/Л со сдвигом до юных форм - 20%, C-реактивный белок составил 188 мг/л. Диагностирована послеоперационная раневая инфекция, края раны были разведены, начато местное лечение раны, а также назначена системная антибактериальная терапия цефтриаксоном 2 г/сут внутривенно в течение 2 дней, а затем, ввиду отсутствия положительной динамики, добавлен левофлоксацин в дозе 1 г в сутки внутривенно.
8
6
Еще через 3 дня не получено положительной динамики в области послеоперационной раны и сохранялся ССВР. Получен результат бактериологического исследования раны: выделен золотистый стафилококк в количестве 10 КОЕ/мл (резистентный к бета-лактамам - MRSA) и пиогенный стрептококк - 10 КОЕ/мл. Предшествующие антибиотики были отменены ввиду неэффективности и устойчивости возбудителя, и назначен антибиотик эремомицин внутривенно в дозе 250 мг с интервалом 6 часов. На третий день лечения отмечена положительная клиническая динамика, прекратилось гнойное отделяемое из раны, уменьшился ССВР и нормализовалась температура. На 5-й день рана очистилась, на 7-й день нормализовались лейкоциты в крови. Повторное бактериологическое исследования раневого отделяемого не выявило роста патогенной микрофлоры. Длительность терапии эремомицином составила 8 дней. Рана зажила вторичным натяжением, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Во время лечения эремомицином не отмечено нежелательных явлений, функция почек не изменилась.
Вышеприведенные примеры показывают высокую эффективность эремомицина при лечении инфекций кожи и мягких тканей, вызванных грамположительными бактериями.
Пример 10
Применение эремомицина при лечении инфекций дыхательных путей (пневмонии)
Пациент Н. 39 лет, мужского пола поступил с подозрением на пневмонию. Давность заболевания 10 дней. При поступлении наблюдались лихорадка 39,3°C с ознобом, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты, дыхание было затруднено из-за плевральных болей. Отмечена выраженная одышка 10 в мин, при аускультации зарегистрированы мелкопузырчатые влажные хрипы, участок бронхиального дыхания. Анамнез отягощен: хроническая алкогольная интоксикация, хроническая обструктивная болезнь легких. Дома принимал два курса антибиотикотерапии ципрофлоксацином и азитромицином без эффекта.
При рентгенологическом исследовании выявлена двусторонняя плевропневмония в нижних долях обоих легких. При исследовании мокроты был выделен Streptococcus pneumoniae, чувствительный к цефотаксиму, левофлоксанину и ванкомицину. Назначенный на 2 дня цефтриаксон в дозе 1 г в сутки не привел к положительному эффекту.
В связи с неэффективностью лечения и наличием отягощающих факторов больному была назначена терапия внутривенным антибиотиком эремомицином и муколитическим средством. Доза эремомицина составила 250 мг с интервалом 6 часов, (композиция №14 из примера №3, содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 1,19% масс.), а в качестве муколитического средства назначен ацетилцистеин в дозе 800 мг в день.
Проведенная терапия привела к полному выздоровлению больного без проявления каких-либо существенных нежелательных явлений (тем не менее в месте введения препарата наблюдалось незначительное покраснение). Длительность терапии эремомицином составила 10 дней.
Данный пример демонстрирует хорошую эффективность эремомицина при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных грамположительными бактериями.
Пример 11
Применение эремомицина при лечении антибиотикоассоциированной клостридиальной диареи и псевдомембранозного колита у пациентов в стационаре
В данном исследовании представлена объединенная практика применения эремомицина и ванкомицина при лечении антибиотикоассоциированной клостридиальной инфекции, а также проведен анализ эффективности лечения эремомицином и ванкомицином.
Эремомицин или ванкомицин были назначены 17 пациентам. В 16 случаях клостридиальная инфекция была вызвана предшествующей терапией антибиотиками (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны). В 1 случае клостридиальная инфекция была вызвана предшествующей противораковой химиотерапией. Диагноз клостридиальной инфекции был подтвержден выявлением токсином А и В методом ИФА, для диагностики псевдомембранозного колита применяли колоноскопию. У всех больных развитие клостридиальной инфекции характеризовалось как инфекция «средней тяжести».
После диагностики клостридиальной инфекции больные были рандомизированы на 2 группы. В таблице ниже подробная характеристика групп больных клостридиальной инфекцией, получавших терапию эремомицином или ванкомицином.
Все пациенты получали антибиотики в течение 10 дней. Эремомицин применяли в дозе 250 мг каждые 6 часов перорально в виде раствора (композиция №8 из примера №3, разбавленная до 30 мл; содержание дезэремозаминил-эремомицина, согласно ВЭЖХ, 1,43% масс.). Ванкомицин назначали внутрь в дозе 250 мг каждые 6 часов в виде раствора объемом 30 мл (препарат «Эдицин» производства Лек д.д.; регистрационное удостоверение П №010233 от 13.08.2010 года.
При проведении терапии в группе ванкомицина было выявлена 3 побочных реакции в виде тошноты и рвоты. Данные побочные реакции исследователи связывали с неприятным горьким вкусом ванкомицина. В группе эремомицина не было обнаружено каких-либо побочных реакций, связанных с приемом антибиотика. Больные в группе эремомицина отметили сладковатый вкус антибиотика, что способствовало приверженности терапии.
После 10-дневной терапии у всех больных исчезли симптомы клостридиальной инфекции, однако за больными продолжили наблюдать еще 10 недель на предмет возникновения рецидивов. В группе эремомицина рецидивов не было выявлено. В группе ванкомицина у двух больных (на 9 и 14 сутки после окончания терапии) возникли рецидивы клостридиальной инфекции в легкой форме, и они возобновили терапию ванкомицином (10 дней терапии), но уже в увеличенной дозе (по 500 мг каждые 6 часов). Таким образом, итоговая эффективность эремомицина отмечена у всех 8 пациентов и составила 100%. Итоговая эффективность ванкомицина отмечена у 7 из 9 пациентов и составила 77,8%.
Как видно из данного примера, эремомицин показал свою эффективность при лечении антибиотикоассоциированной клостридиальной диареи и псевдомембранозного колита у человека. Кроме того, эремомицин оказался более эффективным (отсутствие побочных эффектов и рецидивов), чем родственный ему антибиотик ванкомицин.