СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА
METHOD FOR PREDICTING ACUTE KIDNEY INJURY IN PATIENTS WITH DECOMPENSATION OF CHRONIC HEART FAILURE BASED ON A RISK ASSESSMENT SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, кардиологии, и предназначено для прогнозирования острого повреждения почек (ОПП) у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) с использованием системы оценки риска.
Известен способ прогнозирования ОПП у пациентов с ОДХСН, основанный на оценке риска развития указанного осложнения в зависимости от уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) в сыворотке крови [Патент на изобретение №2618429, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 03.05.2017].
Существенным недостатком известного способа является то, что на уровень NT-proBNP влияет возраст, скорость клубочковой фильтрации, наличие ожирения, использование ряда лекарственных препаратов [Wu, А. Analytical and Clinical Evaluation of the Bayer ADVIA Centaur Automated B-Type Natriuretic Peptide Assay in Patients with Heart Failure: A Multisite Study / A. Wu // Clinical Chemistry. - 2004. - Vol.50. - №5. - P. 867-873], кроме того следует учитывать высокую стоимость определения биомаркеров, что ограничивает их применение [Noto, A. NGAL and metabolomics: the single biomarker to reveal the metabolome alterations in kidney injury [Электронный ресурс] / A. Noto, F. Cibecchini, V. Fanos [et al.] // Biomed Res Int. - 2013. - Vol. 2013], а так же невысокую специфичность метода (57%).
Целью данного изобретения является улучшение прогнозирования острого повреждения почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
Поставленная цель достигается посредством разработки системы (шкалы) оценки риска развития ОПП, основанной на использовании доступных клинических, лабораторных и инструментальных параметров, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации больного с ОДХСН и назначение которых в кардиологической практике предписано действующим стандартом [Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N1554h "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.03.2013 N 27789)]. Описание предлагаемого способа
Для выполнения поставленной цели была разработана шкала оценки риска развития ОПП у больных с ОДХСН. Был обследован 171 пациент (мужчин - 113 (66%), женщин - 58 (34%), средний возраст 65±11 лет). Диагностику сердечной недостаточности осуществляли согласно Рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности (2017). Диагностику ОПП выполняли согласно Рекомендациям KDIGO (2012). Проводили анализ анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных параметров и применяемых медикаментозных препаратов. Выявленные с помощью бинарной логистической регрессии и ROC-анализа предикторы послужили основой для разработки шкалы прогнозирования ОПП. Использование многофакторного регрессионного анализа позволило сформировать окончательный вариант системы оценки риска, представленный в таблице 1.
Разработанная шкала надежно прогнозирует ОПП у больных с ОДХСН, в случае ее значения более 5 баллов (чувствительность - 65%, специфичность - 88%о (AUC=0,82); р<0,0001). Указанный уровень был ассоциирован с высоким риском развития острого повреждения почек (ОР 13,89; 95% ДИ 6,21-31,07; р<0,0001).
Предлагаемый способ прогнозирования острого повреждения почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности легко выполним. Шкала прогнозирования ОПП включает в себя результаты опроса, объективного осмотра больного, ультразвукового исследования сердца и биохимического анализа крови. Для расчета риска требуется оценить шесть параметров: тяжесть клинических проявлений болезни с использованием Шкалы оценки клинического состояния больного хронической сердечной недостаточностью (в модификации Мареева В.Ю.) (ШОКС), уровень фракции выброса левого желудочка (ФВ), содержание креатинина и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови, значение самостоятельной оценки состояния своего здоровья больным с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Вероятность развития ОПП у пациентов с ОДХСН рассчитывается путем подсчета суммы баллов (минимум - 0 баллов, максимум 15 баллов). Уровень шкалы более 5 баллов позволяет надежно прогнозировать ОПП у большинства больных ОДХСН. Разработанный способ позволяет обеспечить раннее прогнозирование высокого риска развития острого повреждения почек в первые сутки госпитализации.
Отличительной особенностью способа является использование для прогнозирования ОПП у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности шкалы оценки риска, основанной на доступных клинических, лабораторных и инструментальных параметрах, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации пациента и назначение которых в кардиологической практике предписано действующим стандартом Минздрава РФ.
Для сравнения: предсказательная ценность способа прототипа оказалась хуже. NT-proBNP сыворотки крови прогнозировал развитие ОПП с чувствительностью 78% и специфичностью 57% (AUC=0,70; р=0,003).
Относительный риск развития ОПП при концентрации NT-proBNP более 267 пг/мл составлял 4,3, что было в 3 раза меньше, чем в случае предлагаемого способа.
Таким образом, использование системы оценки риска ОПП позволяет улучшить прогнозирование острого повреждения почек у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
Примеры:
1. Больной Г., 56 лет. Поступил в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, 4 гр. риска. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Острая декомпенсация ХСН 2Б стадии, 4 ф.к. Отек легких при поступлении. Сердечная астма. Двусторонний гидроторакс.
ХОБЛ. Сахарный диабет 2 тип. Ожирение 3 ст.
2
Уровень креатинина при поступлении: 79,8 мкмоль/л, СКФ - 95 мл/мин/1,73 м. В первые сутки госпитализации выполнены обязательные методы исследования с расчетом Шкалы риска развития ОПП, при этом ее уровень составил 6 баллов. На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек по динамике креатинина 1 стадии.
2. Больной Н., 25 лет. Поступил в кардиологическое отделение с диагнозом: Дилятационная кардиомиопатия. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Острая декомпенсация ХСН 3 стадии, 4 ф.к. Сердечная астма. Двусторонний гидроторакс. Асцит.
ХОБЛ. Анемия легкой степени тяжести.
2
Уровень креатинина при поступлении: 118,3 мкмоль/л, СКФ - 73 мл/мин/1,73 м. В первые сутки выполнены обязательные методы исследования с расчетом Шкалы риска развития ОПП, при этом ее уровень составил 8 баллов. На 7-е сутки у пациента верифицировано острое догоспитальное повреждение почек по динамике креатинина 1 стадии.
3. Больной X., 56 лет. Поступил в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. ПИКС. Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, 4 гр. риска. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Острая декомпенсация ХСН 3 стадии, 4 ф.к. Отек легких при поступлении. Сердечная астма. Двусторонний гидроторакс.
Последствия ОНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. ХОБЛ. Сахарный диабет 2 тип.Ожирение 2 ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.
2
Уровень креатинина при поступлении: 89,8 мкмоль/л, СКФ - 82 мл/мин/1,73 м. В первые сутки выполнены обязательные методы исследования с расчетом Шкалы риска развития ОПП, при этом ее уровень составил 10 баллов. На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек по динамике креатинина 3 стадии.
Преимуществом предлагаемого способа перед прототипом является то, что он основан на доступных клинических, лабораторных и инструментальных параметрах, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации больного с ОДХСН и назначение которых в кардиологической практике предписано действующим стандартом Минздрава РФ. Кроме того, предлагаемый способ обеспечивает более надежное прогнозирование ОПП и не требует дополнительных финансовых затрат.
Заявляемый способ позволяет прогнозировать развитие острого повреждения почек, что открывает возможности для своевременной профилактики и лечения этих пациентов (коррекция гидратации, исключение нефротоксичных препаратов и т.д.) [KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012; 2: 5-138].