Разработка критериев, показателей и индикаторов качества медицинской помощи для больных с синдромом диабетической стопы в амбулаторной практике

Организация здравоохранения

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 616.16-031:611.986]-02:616.379-008.64-082

Удовиченко О.В.1, Берсенева Е.А.2, Мешков Д.О.2 РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

ТБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», 117292, г. Москва; 2ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко», 105064, г. Москва

Для оценки качества и эффективности лечения в амбулаторной практике необходимы специальные методики оценки для каждого заболевания. Целью работы явилась разработка критериев, показателей и индикаторов оценки качества амбулаторной медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы. Методом литературного поиска и анализа практики были сформулированы критерии, показатели и индикаторы для оценки структуры, процессов и результата лечения. В отличие от показателей качества структуры и процессов оценка качества результата требует более сложных методов сбора данных. Разработанные показатели могут быть также применены для оценки эффективности лечения других заболеваний с хроническим течением, но принципиально излечимых.

Ключевые слова: сахарный диабет; синдром диабетической стопы; организация амбулаторной помощи; качество медицинской помощи.

Для цитирования: Удовиченко О.В., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. Разработка критериев, показателей и индикаторов качества медицинской помощи для больных с синдромом диабетической стопы в амбулаторной практике. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (3): 138—142. DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-138-142

Udovichenko O.V.1, Berseneva E.A.2, Meshkov D.O.2 THE DEVELOPMENT OF CRITERIA, INDICES, INDICATORS OF MEDICAL CARE QUALITY FOR PATIENTS WITH SYNDROME OF DIABETIC FOOT IN OUT-PATIENT PRACTICE

'The municipal polyclinic № 22 of the Moscow health department, Moscow, 117292, Russian Federation; 2The N.A. Semashko national research institute of public health, Moscow, 105064,

Russian Federation

The special techniques of evaluation of every single disease are required for assessing quality and effectiveness of treatment in out-patient practice. The purpose of study was development of criteria, indices and indicators of evaluation of quality of out-patient medical care of patients with syndrome of diabetic foot. The technique of literary searching and practice analysis were applied to develop criteria, indices and indicators for evaluating structure, processes and results of treatment. The evaluation of quality of result requires more complicated techniques of data collection as opposed to indices of quality of structure and processes. The developed indices can be also applied in evaluating effectiveness of treatment of other diseases with chronic course though curable in the main. Keywords: diabetes mellitus; syndrome of diabetic foot; organization of out-patient care; quality of medical care.

For citation: Udovichenko O.V., Berseneva E.A., Meshkov D.O. The development of criteria, indices, indicators of medical care quality for patients with syndrome of diabetic foot in out-patient practice. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60(3): 138—142. (In Russ.). DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-138-142 For correspondence: Oleg V. Udovichenko, candidate of medical sciences, physician-endocrino-logist. The municipal polyclinic №22 of the Moscow health department, Moscow, 117292, Russian Federation, E-mail: ovu2003@mail.ru Information about authors:

Udovichenko O.V, http://orcid.org/0000-0003-2991-7130

Berseneva E.A., http://orcid.org/0000-0003-3481-6190

Meshkov D.O., http:// orcid.org/ 0000-0001-6474-7427

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 28 May 2015

Accepted 08 September 2015

Повышение качества и доступности медицинской помощи — одна из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Россий-

ской Федерации. В свете продолжающегося реформирования и модернизации системы отечественного здравоохранения важнейшей составляющей политики

Для корреспонденции: Удовиченко Олег Викторович, канд. мед. наук. врач-эндокринолог ГБУЗ «Городская поликлиника № 22 ДЗМ», 117292, г. Москва, E-mail: ovu2003@mail.ru

Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60

DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-138-142_

Health care

государства является управление качеством медицинской помощи. Кабинеты «Диабетическая стопа» (КДС) функционируют во многих регионах Российской Федерации в составе амбулаторных и стационарных эндокринологических отделений. Это относительно новая междисциплинарная структура в системе медицинской помощи, функционирование которой началось около 15—20 лет назад. Деятельность КДС регламентируется приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»». Одно из основных направлений деятельности КДС — эффективное амбулаторное лечение тех форм язвенно-некротических поражений стоп (синдрома диабетической стопы — СДС), которые не требуют госпитализации. Именно результативность лечения этих поражений определяет конечные исходы для больного с СДС — ампутацию или смерть от осложнений СДС.

На сегодняшний день проблемам оценки качества медицинской помощи (КМП) различным группам пациентов и управления этим качеством уделяется все возрастающее внимание [1—3]. Как известно, основы подхода к оценке КМП были заложены выдающимся организатором здравоохранения Аведисом Донабеди-аном. В ставшей классической монографии «Оценка качества медицинской помощи» [4] было предложено три компонента оценки качества: структурный, процессуальный и результирующий (триада Донабедиа-на). При этом известно, что наиболее сложной является объективная оценка эффективности лечения (синоним «качество результата») в амбулаторной практике, так как необходима разработка специальных критериев, показателей и индикаторов для оценки результативности лечения отдельно по каждому заболеванию [1]. Поэтому на сегодняшний день оценку эффективности работы амбулаторной службы проводят либо по «объемным» показателям (число пролеченных и т. п.), либо по универсальным, но не всегда достаточно информативным показателям (например, количество дней временной нетрудоспособности).

Известно, что оценка КМП невозможна без способов «количественного измерения» качества. И если понятие «критерии» отражает принципы оценки, то «показатели» — результат анализа данных с числовым или биноминальным («да/нет») значением, служащий для сопоставления фактической деятельности медицинского учреждения с эталоном [1]. Однако, поскольку возможно создание очень большого числа показателей, касающихся различных аспектов медицинской помощи, выделяют наиболее значимые из них, ключевые, называемые индикаторами качества.

Целью настоящей работы явилась разработка критериев, показателей и индикаторов оценки качества амбулаторной медицинской помощи больным с СДС.

Критерии оценки КМП при СДС с точки зрения структуры должны быть основаны на степени обеспеченности КДС подготовленными кадрами (врачи, медицинские сестры), помещением и оборудованием. К оценке структуры КМП тесно примыкают вопросы доступности КДС для популяции пациентов с сахарным диабетом, но они имеют отношение скорее к качеству организации медицинской помощи.

Качество процесса лечения СДС определяется его соответствием современным рекомендациям по диагностике и лечению этого состояния [5, 6]. По данным Н.В. Максимовой [7], лечение в КДС значительно более

эффективно, чем лечение в неспециализированном хирургическом кабинете поликлиники:

— за счет более полного обследования и дифференцированного лечения в зависимости от наличия ишемии конечности, наличия раневой инфекции (и чувствительности возбудителя к антибиотикам) и проникновения язвы в глубокие ткани;

— активного применения современных методов лечения: современных перевязочных материалов, разгрузочных приспособлений (специальная временная обувь или Total Contact Cast), взаимодействия с отделениями сосудистой хирургии стационаров, проводящих реваскуляризирующие вмешательства. Соответственно, критерии оценки качества процесса

(и соответствующие им расчетные показатели) должны быть основаны на активности применения вышеназванных диагностических и лечебных подходов.

В отношении критериев качества результата медицинской помощи больным с СДС первостепенным является достижение благоприятного исхода лечения. Понятия благоприятного и неблагоприятного исходов лечения требуют некоторого уточнения.

Результаты лечения больного с язвенным дефектом могут быть стандартизированы, т. е. можно выделить несколько возможных исходов амбулаторного лечения:

1) заживление;

2) ампутация (на любом уровне);

3) смерть от осложнений СДС (в раннем послеоперационном периоде, в результате гангрены и т. п.);

4) смерть от других заболеваний (в первую очередь сердечно-сосудистых);

5) неизвестный исход лечения (прекращение посещения кабинета пациентом до заживления раны). Известно, что у определенной части пациентов, получавших лечение в КДС, исход лечения неясен (из-за несоблюдения графика повторных визитов и «выпадения» из поля зрения врача КДС). Очевидно, что у этой подгруппы больных имеет место один из вышеперечисленных исходов лечения или же сохранение раны. Но поскольку информация о реальном исходе лечения может быть получена только при телефонном контакте с пациентом или другими способами, не относящимися к рутинным процедурам повседневной работы врача КДС, в отчетной документации часть больных неизбежно имеют этот исход, что необходимо учитывать при разработке отчетных показателей.

Среди больных, находившихся под наблюдением врача КДС в отчетный период, следует выделить еще 2 подгруппы:

6) пациенты, рана которых не зажила на момент окончания отчетного периода (лечение продолжается);

7) пациенты, направленные на госпитализацию.

В последнем случае конечный исход лечения может быть неизвестен, и в этом случае справедливо сказанное в отношении исхода 5.

Подводя итог вышесказанному, благоприятным следует считать исход 1 (заживление раны), неблагоприятными — 2, 3, 4. Состояния 5, 6 и 7 не являются окончательными исходами лечения и могут быть исключены из анализа соотношения благоприятных и неблагоприятных исходов.

В связи с тем, что лечение хронической раны обычно является трудоемким и длительным процессом, значительно снижающим качество жизни пациента, второй критерий качества результата лечения при СДС должен быть основан на скорости достижения благоприятного исхода.

Организация здравоохранения

Поскольку профилактическая работа в группах риска является одной из задач врача КДС, третьим критерием следует считать частоту образования язв (первичная заболеваемость, incidence) в группах риска, в том числе частоту рецидивов (новых язв) у больных с зажившими язвами/ранами.

Разработка показателей и индикаторов качества медицинской помощи больным с СДС

Показатели качества структуры медицинской помощи (С) Обеспеченность КДС врачебными кадрами: согласно приказу Минздрава России № 899н от 12 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология"», право занимать должность врача КДС имеет врач-эндокринолог или диабетолог, прошедший специальную подготовку. Поскольку этот врач может быть как основным сотрудником, так и совместителем и в КДС может работать более 1 врача, целесообразно использование информативного и просто вычисляемого показателя С1, равного количеству амбулаторных смен (утро/вечер) в неделю, в течение которых КДС оказывает помощь пациентам. Нормальным значением для этого показателя следует считать 5; более низкие значения говорят об относительном дефиците врачебных кадров и «распылении» усилий врача на другое место работы помимо КДС, а также о недостаточно эффективном использовании оборудования и помещений. Значения более 5 говорят об активной работе КДС и высокоэффективном использовании оборудования и помещений (обычно это достигается за счет работы двух врачей посменно).

Показатели обеспеченности КДС оборудованием должны основываться на соответствии Стандарту оснащения КДС1. Для большей информативности такого показателя следует выделить в этом стандарте специальное оборудование (6 позиций), используемое только в КДС и/или без которого полноценная работа КДС невозможна (см. таблицу). Таким образом, показатель С2 (показатель обеспеченности оборудованием) должен рассчитываться как доля наличного оборудования КДС (в %) от всех 6 позиций, представленных в таблице.

Показатели качества процессов

На основании обсуждавшихся выше критериев оценки качества процессов в качестве первого показателя следует использовать долю больных (физических лиц) с язвенными дефектами от всех больных: Показатель П1:

Число больных с язвами за отчетный период Общее число больных за тот же период Следующие показатели отражают активность использования современных методов диагностики и лечения СДС: 1) бактериологическое исследование ран; 2) применение современных перевязочных материалов (ПМ); 3) применение разгрузочных приспособлений; 4) направление больных с ишемией конечности на ре-васкуляризацию. Эти методы диагностики и лечения требуются не всем пациентам с СДС, поэтому теоретически эти показатели могли бы рассчитываться от числа больных, нуждающихся в том или ином методе. Однако такая методика их расчета значительно усложняет сбор данных. Поэтому целесообразнее рассчитывать эти по-

Специальное оборудование КДС

Номер в стандарте

8

9

11

13

18 19

Наименование оборудования, оснащение

Градуированный камертон 128 Гц

Монофиламент10 г

Ультразвуковой допплеровский анализатор

Профессиональный скалер для удаления гиперкератоза

Лампа-лупа

Подиатрическое кресло

Требуемое количество, шт.

1

1

1

1Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология»» (Приложение № 8).

казатели от общего числа больных с СДС, поскольку доля больных, нуждающихся в применении этих методов, относительно постоянна (и при необходимости может быть рассчитана по данным более детального анализа медицинской документации КДС или литературы).

Показатель П2 (активность использования бактериологических исследований):

Число больных, которым проведено бактериологическое исследование Общее число больных СДС Показатель П3 (активность использования современных ПМ):

Число больных, у которых использованы современные ПМ Общее число больных СДС Показатель П4 (активность использования разгрузочных приспособлений):

Число больных, у которых использованы разгрузочные приспособления Общее число больных СДС Из всех разгрузочных приспособлений следует выделять технологию иммобилизирующих разгрузочных повязок (Total Contact Cast) как высокотехнологичного и высокоэффективного метода лечения, отдельно упомянутого в функциональных обязанностях врача КДС2. Поэтому целесообразно выделение еще одного показателя:

Показатель П5 (активность использования разгрузочного приспособления Total Contact Cast):

Число больных, у которых использован

_Total Contact Cast_

Общее число больных СДС Следующим высокотехнологичным методом, использование которого необходимо для успешного лечения СДС, являются реваскуляризирующие вмешательства на конечностях (сосудистое шунтирование либо внутрисо-судистое вмешательство — баллонная ангиопластика со стентированием или без него). Эти вмешательства выполняются в рамках стационарной помощи, однако необходимо оценивать активность врача КДС по направлению нуждающихся пациентов на такие вмешательства:

Показатель П6 (активность направления пациентов на реваскуляризирующие вмешательства):

Число больных, направленных на реваскуляризацию

Общее число больных СДС Однако, поскольку направление на вмешательство еще не означает его проведения, а доведение процесса

2Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» (Приложение № 7).

1

Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (3) DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-138-142

Health care

до логического конца (проведения вмешательства) во многом зависит от активности врача КДС, необходимо ввести еще и такой показатель, как

Показатель П7 (активность выполнения реваскуля-ризирующих вмешательств пациентам КДС): Число больных, прошедших реваскуляризацию Общее число больных СДС.

Показатели качества результата лечения (Р) Исходя из вышеизложенных трех критериев оценки результата лечения СДС, разработаны числовые показатели в соответствии с этими критериями.

Показатель Р1 (доля благоприятных исходов (зажив -ших язв) от всех больных, взятых на лечение): Число больных с заживлением язвы Общее число больных В зарубежной литературе этот показатель (Healing rate) является основным при оценке результатов любого метода лечения СДС. Общепринятым является расчет такого показателя за определенный срок лечения — за 3, 6 или 12 мес. Поэтому целесообразно использовать долю больных с наступившим заживлением от всех, получавших лечение более 3 мес, в качестве первого индикатора качества результата лечения при СДС.

Показатель Р2 (доля ампутаций (всех уровней) от всех больных, взятых на лечение):

Число больных с ампутацией Общее число больных Показатель Р3 (соотношение благоприятных (заживление) и неблагоприятных (ампутации всех уровней и все случаи смерти) исходов лечения):

Число больных с благоприятными исходами Число больных с неблагоприятными исходами Поскольку показатель Р3 является наиболее емким и отражает наибольшее число исходов, его следует рассматривать в качестве второго индикатора КМП при СДС.

Однако помимо известных благоприятных и неблагоприятных исходов лечения у части больных исход лечения неизвестен (вследствие прекращения пациентом наблюдения в КДС). И хотя имеется некоторая неопределенность в отношении этих больных (в реальности у них могло произойти заживление, мог наступить неблагоприятный исход лечения (смерть или ампутация), а также возможно сохранение раны), эта подгруппа не должна ускользать от должного внимания при анализе работы КДС. В связи с этим необходимо введение соответствующего показателя Р4, который рассчитывается как: Число больных, прекративших наблюдение

Общее число больных с язвами Под «прекращением наблюдения» понимается отсутствие визитов в течение определенного срока — например 1,5 мес (эмпирически установлен как с наибольшей вероятностью указывающий, что пациент именно прекратил лечение в КДС, а не просто придет в другой день).

Слишком высокое значение этого показателя свидетельствует о недостаточной работе врача КДС по успешному завершению лечения, а также снижает достоверность других показателей — доли благоприятных, неблагоприятных результатов и их соотношения.

Согласно второму критерию (время достижения благоприятного эффекта), может быть рассчитан показатель Р5 (время заживления язвы/раны). В зарубежной литературе этот показатель (Healing time) является вторым ключевым параметром оценки результатов лечения. Для каждого пациента он рассчитывается как время (в днях) от начала лечения в КДС до полного заживления. Ограничение его состоит в том, что он имеет отношение

только к пациентам с благоприятными исходами (заживление) и не дает информации о доли неблагоприятных исходов или больных с сохраняющейся язвой/раной в когорте больных, получающих лечение в КДС. Эту информацию дает показатель Р1, рассчитанный для определенного временного периода (например, доля больных с заживлением за 3 мес лечения).

Вычисление показателя Р5 сильно затруднено также при развитии новой язвы вскоре после заживления предыдущей или на фоне лечения предыдущей. В связи с этим целесообразно введение некоего интегрального показателя (подходящего на роль третьего индикатора) — соотношение времени лечения язв и времени без язв (или число дней в году, в течение которых проводилось лечение язвы). Показатели подобного рода отражают успешность лечения в первую очередь с точки зрения пациента [1].

Показатель Р6 (доля времени лечения за последние 12 мес) рассчитывается так:

Общее время лечения язв за последние 12 мес/365 х 100%. Третий критерий (частота новых язв (рецидивов)) измеряется показателем Р7 (частота новых язв). Расчет его достаточно прост:

Число больных с возникшими язвами (за год) Общее число больных под наблюдением Однако на практике этот показатель труден для использования, так как требует четкого определения популяции больных, для которых он рассчитывается (все ли это больные сахарным диабетом (СД), зарегистрированные на определенной территории, либо лишь больные из группы высокого риска СДС, например с зажившими язвами). Кроме того, больные с возникшими язвами могут обращаться в разные ЛПУ или заниматься самолечением. Поэтому врач КДС не имеет полной информации о числе этих больных.

Однако этот показатель очень важен для оценки профилактической работы, и для оценки ее эффективности необходимо либо проводить исследования частоты язв за год в случайных выборках больных СД, либо организовывать общую регистрацию всех случаев СДС в популяции (например, в рамках Государственного регистра СД).

Методики мониторинга пациентов и проблемы сбора данных

В отличие от структуры и процессов оценка результатов лечения требует достаточно сложных методов сбора данных.

Во-первых, следует различать результаты лечения, «связанные с язвой» и «связанные с пациентом» (ulcer-related и person-related по W. Jeffcoate [8]). При публикации исследований о результатах лечения этому часто уделяется недостаточное внимание, и специальных правил не разработано. Основная проблема связана с тем, что у пациента может быть несколько язв (ран), причем возможны различные варианты:

• Параллельное их существование (на одной конечности или на двух). При этом язвы на одной конечности могут быть излечены, а на другой — прогрессировать и привести к ампутации.

• Заживление язвы (язв) с развитием новых язв через некоторое время — рецидив в том же месте или новый эпизод с другой локализацией.

• Успешное лечение язвы (язв), но до завершения лечения — появление новых язв, лечение которых продолжается после заживления исходной язвы (язв).

В исследованиях по эффективности тех или иных методов лечения часто используется понятие «индикаторной язвы» (обычно самой крупной), срок заживления которой оценивается; при этом другие язвы и исходы их лечения игнорируются. Это оправданно с точки зрения исследования, цель которого — изучить то или иное воздействие на язву, но далеко не всегда заживление этой язвы тождественно завершению лечения пациента. Поэтому для оценки успешности лечения в повседневной практике оптимальным является определение дня «заживления» как даты, на которую у пациента зажили все раны и лечения язвенно-некротических процессов в КДС не требуется.

Во-вторых, трудности сбора данных связаны со сложной схемой «движения пациентов» КДС. Обычно источником данных являются отчеты врачей КДС, но они недостаточно надежны по ряду причин: не все врачи ведут регистры больных; часть пациентов прерывает лечение в КДС и «выпадает» из поля зрения врача; у части больных лечение не завершается в данном отчетном периоде, а исход лечения наступит (если наступит) в одном из следующих периодов. Для объективной оценки эффективности КДС в лечении язвенных дефектов оптимально проанализировать исходы лечения у всей когорты больных, принятых на лечение за определенный период времени, с обязательным контактом с теми, кто по каким-то причинам прекратил посещать КДС до заживления язвы. Такие когортные исследования проводились как в России [7, 9], так и за рубежом [8]. Их результаты действительно дают объективную оценку качества результата для КДС, но такие исследования крайне трудоемки и нереалистичны в повседневной практике каждого КДС.

Более реалистичным является составление врачом КДС ежеквартального (и ежегодного) отчета, содержащего данные не только об объеме оказанной помощи, но и о ее результатах. Для этого необходимо постоянное ведение базы данных, в которую вносятся все пациенты, получающие лечение язвы/раны, и фиксируются такие события, как дата начала лечения язвы в КДС, дата наступления исхода лечения и вид исхода. В конце каждого временного отрезка анализ базы данных позволяет рассчитать вышеописанные показатели и индикаторы качества результата. Однако следует помнить, что неизбежное в повседневной практике «выпадение» части больных из-под наблюдения врача КДС способно занижать число как благоприятных (заживление), так и неблагоприятных (ампутация, смерть) исходов лечения. Поэтому показатель Р4 (доля больных, прекративших наблюдение) характеризует не только эффективность работы врача КДС, но и точность сбора данных и расчета других показателей качества результата.

Выводы

1. Разработаны специальные показатели и индикаторы, позволяющие оценивать три компонента КМП в КДС.

2. В отличие от показателей качества структуры и процессов оценка качества результата требует более сложных методов сбора данных.

3. Разработанные показатели и индикаторы с небольшой степенью модификации могут быть применены для оценки эффективности лечения различных заболеваний, для которых характерны длительное течение, но принципиальная излечимость (любые хронические раны, туберкулез, сифилис и др.).

Организация здравоохранения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А. Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина; 2002.

2. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Вардосанидзе С.Л., Яковлев Е.П., Вялкова Г.М., Эккерт Н.В. Управление качеством медицинской помощи. ГлавВрач. 2007; (10): 18—25.

3. Щепин О.П., ред. Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи на различных иерархических уровнях. М.: Медицина; 2012.

4. Donabendian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem. Fund. Q. 1966; 44 (3, p. Suppl.): 166—206.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика. М.: МИА; 2011.

6. Дедов И.И., Шестакова М.В. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: 7-е изд. М.; 2015.

7. Максимова Н.В. Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в городе Москве: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2011.

8. Jeffcoate W.J., Chipchase S.Y., Ince P., Game F.L. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabet. Care. 2006; 29: 1784—7.

9. Удовиченко О.В., Берсенева Е.А. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике кабинета «Диабетическая стопа»: когортное исследование. Сахарный диабет. 2014; (3): 107—12.

REFERENCES

1. Shchepin O.P., Starodubov V.I., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Methodological Bases and Mechanisms ofMedical Care Quality Management. [Metodologicheskie osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi]. Moscow: Meditsina; 2002.

2. Vyalkov A.I., Kucherenko V.Z., Vardosanidze S.L., Yakov-lev E.P., Vyalkova G.M., Ekkert N.V. Medical care quality management. GlavVrach. 2007;

3. Shchepin O.P., Ed. Modern Approaches to Quality Management of Medical Care at Various Hierarchical Levels. [Sovremennye podkhody k upravleniyu kachestvom meditsinskoy pomoshchi na razlichnykh ierarkhicheskikh urovnyakh]. Moscow: Meditsina; 2012.

4. Donabendian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem. Fund. Q. 1966; 44 (3, Suppl.): 166—206.

5. Dedov I.I., Shestakova M.V., Eds. Diabetes Mellitus. Diagnostics, Treatment, Prevention. [Sakharnyy diabet. Diagnostika, lechenie, profilaktika]. Moscow: MIA; 2011.

6. Dedov I.I., Shestakova M.V. et al. Algorithms of Specialized Medical Care in Diabetes. [Algoritmy spetsializirovannoy medit-sinskoy pomoshchi bol'nym s sakharnym diabetom]. 7th Ed. Moscow; 2015.

7. Maksimova N.V. Clinical and Economical Analysis of Conservative Treatment of Diabetic Foot Patients in the City of Moscow: Diss. Moscow; 2011.

8. Jeffcoate W.J., Chipchase S.Y., Ince P., Game F.L. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabet. Care. 2006; 29: 1784—7.

9. Udovichenko O.V., Berseneva E.A. Efficacy of outpatient treatment of diabetic foot ulcers in everyday practice of a diabetic foot outpatient clinic: a cohort study. Sakharnyy diabet. 2014;

Поступила 28.05.15 Принята в печать 08.09.15