СПОСОБ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR LOCAL HYPOTHERMIA OF SPINAL CORD IN TRAUMATIC INJURIES OF UPPER CERVICAL SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении травматических повреждений шейного отдела позвоночника на уровне С1-С2 позвонков, осложненных восходящим отеком спинного мозга с помощью локальной гипотермии.
Искусственная гипотермия используется в современной медицине для защиты организма или отдельных органов и тканей от гипоксии. Противогипоксический эффект гипотермии обусловлен снижением метаболических процессов и уменьшением потребностей клеточных структур в кислороде. Она оказывает стимулирующее действие на естественные защитные системы организма, приводя в действие глубинные филогенетические процессы на тканевом и органном уровне. Функциональные изменения важнейших механизмов жизнедеятельности характеризуются однонаправленным снижением скорости обменных процессов [Ловкова Т.А. Обмен липидов при гипотермии / Т.А. Ловкова // автореф. дис. - канд. биол. наук. Ярославль, 2003. 22 с.].
Эффекты искусственной гипотермии были описаны многими исследователями, которые обосновывали полученные положительные результаты возможностью прекондиционирования ткани спинного мозга при ишемии и гипоксии, уменьшением отека, снижением метаболической активности в поврежденных сегментах спинного мозга. Кроме того, целесообразность применения гипотермии была выявлена при болевом синдроме, в лечении ригидности и спастичности мышц и как дополнение при удалении обильно васкуляризированных опухолей терминальных отделов спинного мозга и конского хвоста, интрамедуллярных опухолей спинного мозга, при оперативном лечении остеохондрозов [Ромаданов А.Л. Гипотермия спинного мозга в нейрохирургической практике / А.П. Ромаданов, В.С. Михайловский, Р.Л. Андрейко // Журнал вопросы нейрохирургии. 1979. №2. С. 9-13; Юмашев Г.С. Локальная гипотермия спинного мозга в послеоперационном периоде / Г.С. Юмашев, И.Н. Лавров, З.А. Черкашина // Журнал вопросы нейрохирургии. 1982. №4. С. 47-49].
Впервые локальная гипотермия спинного мозга во время оперативного лечения была описана в 1962 г. Д. Негрин, в 1965 г. он использовал ее при лечении спастического синдрома и отмечал положительный эффект [Negrin J: Selective local hypothermia in neurosurgery / J. Negrin // Neurology. 1965. Vol. 15, №1. P. 272].
Известен «Способ интраоперационной гипотермии при тяжелой спинальной травме» [патент RU на изобретение №2317782], включающий максимальную декомпрессию спинного мозга и наиболее полную стабилизацию области поврежденных сегментов. В декомпрессионном окне ламинэктомированного позвонка на твердой мозговой оболочке и билатерально от него, а также на двух выше- и нижележащих позвонках, по обеим сторонам от остистых отростков создают ледяное депо посредством наложения кусочков льда из замороженного фурациллина или физиологического раствора.
Однако наложение кусочков льда не создает пролонгированной локальной гипотермии за счет быстрого таяния кристаллов льда, не осуществляет равномерного снижения местной температуры вещества спинного мозга, а также оказывает повреждающее криогенное воздействие на окружающие мягкие ткани.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ локальной гипотермии спинного мозга при осложненных травматических повреждениях шейного отдела позвоночника» [патент RU на изобретение №2475281, основными авторами которого являются авторы заявляемого изобретения]. Во время хирургического вмешательства, осуществляемого из переднего доступа, производят установку в эпидуральное пространство двух катетеров. Установку катетеров выполняют пункционно с помощью игл через отдельные проколы. Проколы выполняют с отступом на 2-3 см от латерального края операционной раны. Катетеры устанавливают на твердую мозговую оболочку спинного мозга ниже и выше его повреждения, ориентируя их в каудальном и краниальном направлениях. Затем операционную рану ушивают. В послеоперационном периоде с помощью установленных катетеров выполняют перфузию спинного мозга 0,9% раствором натрия хлорида, охлажденного до температуры +5÷8°C, со скоростью 40-60 кап/мин до достижения температуры вытекающего из эпидурального пространства раствора до +9÷41°C.
Однако данный способ локальной гипотермии может быть реализован только интраоперационно и не предназначен для пациентов с переломами верхних шейных позвонков, осложненных восходящим отеком спинного мозга, имеющих тяжелые сочетанные повреждения, когда экстренное хирургическое вмешательство на позвоночнике не может быть осуществлено ввиду тяжести общего состояния пострадавшего.
Задачей заявляемого изобретения является снижение риска возникновения ятрогенных травматических повреждений вещества спинного мозга при обеспечении выполнения локальной гипотермии внеоперационно без позиционных изменений положения тела пациентов.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе локальной гипотермии спинного мозга при травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника, включающем установку катетера и выполнение через него перфузии спинного мозга охлажденным 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 40-60 капель в минуту, установку катетера осуществляют посредством введения иглы Туохи в точку, расположенную на 1-1,5 см каудальнее и 1-1,5 см дорзальнее верхушки сосцевидного отростка в проекции латерального субарахноидального пространства на уровне С1-С2 позвонков с последующим направлением ее дистального конца в сагиттальной плоскости перпендикулярно оси позвоночника, причем после продвижения по просвету иглы Туохи катетер ориентируют в краниальном направлении в сторону большого затылочного отверстия с размещением его дистального конца на уровне дуг С1 позвонка; перфузию осуществляют постоянно в течение 5-7 дней 0,9% раствором натрия хлорида, охлажденным до +9-11°C.
Технический результат заявляемого изобретения.
Выбор положения дистального конца катетера, а именно в латеральном субарахноидальном пространстве, в котором спинной мозг и нервные корешки лежат свободно, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости, позволяет снизить риск возникновения ятрогенных травматических повреждений вещества спинного мозга и его корешков за счет обеспечения идентификации катетера в конечной точке его установки. Это обусловлено тем, что при установке иглы Туохи врач тактильно ощущает процесс продвижения иглы через подкожно расположенные мягкие ткани с их сопротивлением и выхода ее дистального конца в субарахноидальное пространство, заполненное ликвором. Выбор места пункции, позволяющего обеспечить доступ к латеральному субарахноидальному пространству, позволяет провести установку катетера без изменения положения тела больного, тем самым, снизив вероятность вторичного повреждения спинного мозга отломками шейных позвонков, не требуя выполнения дополнительных оперативных приемов. Совокупность признаков выполнения данного технического решения определяет физиологичность предлагаемого способа, что обеспечивается возможностью непрерывной резорбции охлаждающего раствора венозными сплетениями, собирающими кровь от спинного мозга и позвонков, в сосудистое русло и экскреции этого раствора почками. В отличие от наиболее близкого аналога, где вывод раствора осуществляется через дополнительно установленный катетер.
Способ локальной гипотермии спинного мозга при осложненных травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника выполняют следующим образом.
Заявляемый способ может быть выполнен больным с сочетанными переломами верхних шейных позвонков, которым по тяжести общего состояния оперативное лечение не проводилось, однако у них сохранились клинико-интраскопические признаки восходящего отека вещества спинного мозга. В условиях операционной в положении больного на спине отводят голову в сторону, противоположную месту планируемой пункции, таким образом, чтобы обеспечивалась визуализация области сосцевидного отростка и боковой поверхности шеи. Обрабатывают данную поверхность растворами антисептиков. Осуществляют цветографическую маркировку места для пункции иглой, а именно на 1-1,5 см каудальнее и 1-1,5 см дорзальнее верхушки сосцевидного отростка. В проекции обозначенного места пункции производят инфильтрационную анестезию кожи, подкожно расположенных мягких тканей с помощью растворов местных анестетиков. При появлении признаков местной анестезии под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют пункцию латерального субарахноидального пространства на уровне С1-С2 позвонков путем введения иглы Туохи, направленной строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно оси позвоночника. После получения ликвора иглу Туохи устанавливают так, чтобы ее просвет располагался в краниальном направлении в сторону большого затылочного отверстия, обеспечивая вывод ее дистального конца в субарахноидальное пространство под паутинную оболочку, что определяется врачом тактильно в виде ощущения провала иглы. Через просвет иглы начинают установку катетера для локальной гипотермии. Для этого катетер продвигают в латеральное субарахноидальное пространство под контролем электронно-оптического преобразователя, ориентируя его в краниальном направлении с размещением дистального конца на уровне дуг С1 позвонка. Иглу Туохи удаляют. С помощью установленного катетера в асептических условиях выполняют перфузию спинного мозга стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, охлажденного до температуры +9-11°C путем постоянного капельного введения с помощью инфузомата со скоростью 40-60 капель в минуту в течение 5-7 дней. В отличие от наиболее близкого аналога температура охлаждающего растворов более высокая, что обусловлено отсутствием дополнительной теплопродукции окружающих мягких тканей, зависящее от места введения катетера. В течение всего периода осуществления локальной гипотермии производят нейромониторинг основных витальных функций организма, состояние которых определяет скорость капельного введения охлажденного раствора натрия хлорида. Резорбция вводимого в ходе локальной гипотермии раствора натрия хлорида в кровеносное русло осуществляется внутрипозвоночными венозными сплетениями, собирающими кровь от спинного мозга и позвонков, расположенными в близлежащей зоне к паутинной оболочке. Фильтрация раствора натрия хлорида осуществляется почками, экскреция - с мочой, составляя общий объем диуреза. На 5-7 сутки производят удаление катетера из латерального субарахноидального пространства. На место пункции накладывают давящую асептическую повязку.
Пример.
Больной А., 35 лет, поступил в клинику нейрохирургии на 1-е сутки с момента получения травмы с жалобами на выраженную головную боль, многократную рвоту, вялость, заторможенность, поперхивание, заложенность носа, отсутствие движений и чувствительности в верхних и нижних конечностях, нарушения мочеиспускания. Травму получил в результате дорожно-транспортного происшествия. В неврологическом статусе выявлены нарушение сознания до уровня глубокого оглушения, синдром поражения медиального продольного пучка в виде горизонтального нистагма, легкого пареза взора вверх, грубые проводниковые расстройства в виде тетраплегии, тетраанестезии, нарушение функций тазовых органов по центральному типу. После проведенного клинико-интраскопического обследования выставлен диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга тяжелой степени и поражением преимущественно его базально-стволовых отделов. Закрытая осложненная травма верхнешейного отдела позвоночника со стабильным переломом С2 позвонка, ушибом вещества верхнешейного отдела спинного мозга, травматическим отеком вещества спинного мозга». Учитывая общее тяжелое состояние пациента, выраженный неврологический дефицит, сочетанное повреждение, стабильный характер перелома С2 позвонка от выполнения деком прессивно-стабилизирующего вмешательства было решено отказаться до стабилизации состояния пациента. Однако наличие выраженного травматического отека вещества верхнешейного отдела спинного мозга, с его распространением в краниальном направлении, верифицированного по данным нейровизуализационных методов исследования, позволило применить методику локальной гипотермии спинного мозга. Учитывая наличие тетраплегии и постоянное нахождение пациента в положении на спине локальная гипотермия была проведена по вышеописанному способу путем капельной перфузии охлажденного до +9°C 0,9% раствора натрия хлорида через установленный катетер в течение 7 суток постоянно. Начали введение охлаждающего раствора натрия хлорида со скоростью введения 60 капель в минуту, что позволило к 3-им суткам купировать признаки бульбарного синдрома, а к 7 суткам на фоне снижения скорости введения до 40 капель в минуту - признаки восходящего отека спинного мозга. На 7-е сутки катетер был удален, наложена давящая асептическая повязка. Больному продолжен комплекс мероприятий интенсивной терапии.