Способ лечения колоректального эндометриоза
METHOD FOR THE TREATMENT OF COLORECTAL ENDOMETRIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно, к оперативной гинекологии, и может быть использовано при резекции толстого кишечника по поводу инфильтративного эндометриоза.
Эндометриоз - хроническое прогрессирующее рецидивирующее и гормонозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Малоинвазивный доступ является основным направлением лечения эндометриоза ввиду своих преимуществ - низкий риск интра- и послеоперационных осложнений, хорошие косметические результаты, короткий восстановительный период на послеоперационном этапе.
В настоящее время, в литературе по теме хирургического лечения эндометриоза, поражающего различные отделы толстого кишечника, появляется все больше данных об успехах лапароскопии в решении данной проблемы. По мере накопления хирургического опыта в выполнении непосредственно самих операций появляются данные об эффективности хирургических вмешательств, частоте наступления беременности и осложнений. Следует отметить, что подобные вмешательства выполняются действительно опытными хирургами, вернее хирургическими многопрофильными бригадами, поскольку выполнение операции любым доступом у этой категории пациенток является трудновыполнимым пособием, зачастую превосходящее по сложности онкологические операции, в первую очередь за счет имеющихся анатомических изменений.
Основными методами хирургического лечения колоректального эндометриоза являются:
1) поверхностное удаление инфильтратов, поражающих серозную и субсерозную оболочки стенки кишки без вскрытия ее просвета (шейвинг)
2) дисковидная резекция всей толщи передней стенки толстой кишки
3) циркулярная резекция кишечника с наложением аппаратного анастомоза.
Циркулярная, или сегментарная, резекция является наиболее радикальным методом лечения кишечных форм эндометриоза. Этот метод представляет собой удаление фрагмента толстого кишечника с последующим формированием аппаратного анастомоза коиец-в-конец. Первые данные о проведении лапароскопической колоректальной резекции описаны в 1991 и 1992 годах D. Redwine и D. Sharpe. Данный способ резекции и формирования анастомоза используется и совершенствуется до настоящего времени в центрах по лечению эндометриоза.
Известен способ циркулярной резекции кишечника с наложением анастомоза (Laparoscopic segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis, DB Redwine, DR Sharpe, J Laparoendosc Surg, 1991 Aug; 1(4):217-20. doi: 10.1089/lps. 1991.1.217), который предполагает лапароскопическую мобилизацию пораженного ректосигмоидного перехода и сигмовидной кишки, поперечное отсечение кишки по нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей с использованием автоматического линейного сшивающего аппарата. Сигмовидная кишка выводится на переднюю брюшную стенку для выполнения экстраабдоминальной резекции через поперечный минилапаротомный разрез по Пфанненштилю длинной 3-5 см или через повторный разрез при чревосечениях в анамнезе. На данном этапе с целью изоляции передней брюшной стенки от содержимого кишечника используются пластмассовые ранорасширители. В последующем определяется верхняя граница инфильтрата и на протяжениии 1,5-2,0 см проксимально производится его «освобождение» от висцеральной жировой клетчатки (мезоректума). На свободный от мезоректума участок толстой кишки накладываются зажимы, между которыми пересекается стенка толстой кишки. В просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, которая фиксируется кисетным швом. Затем кишка погружается в брюшную полость, передняя брюшная стенка восстанавливается послойно. Трансанально вводится циркулярный сшивающий аппарат, после предварительной антисептической обработки дистальной культи кишки. Острым наконечником сшивающего аппарата перфорируется один из углов культи кишки. Сопоставляются две части сшивающего аппарата с последующим прошиванием и формированием анастомоза конец-в-конец.
Описанный выше метод сочетает в себе два доступа - лапароскопический и лапаротомный. Смена одного доступа на другой обуславливает увеличение продолжительности, и так трудновыполнимого пособия. Помимо увеличения длительности операции, при двухэтапной колорезекции требуется использование линейного эндоскопического сшивающего аппарата, а также дополнительных инструментов на этапе лапаротомии. В свою очередь, это довольно сильно отражается на стоимости хирургического пособия. Также при данной методике зона анастомоза имеет высокий риск несостоятельности за счет Т-образной линии анастомоза. При данной технологии циркулярный шов наслаивается на поперечный, а зона стыка может являться причиной несостоятельности анастомоза. Разрез на передней брюшной стенке, пусть и небольшой длины, нередко сопряжен с болевым синдромом, требующим более частого приема наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде, сопровождается риском инфекционных осложнений, гематом и удлинением восстановительного периода.
doi:
В качестве прототипа нами выбран следующий способ колоректальной резекции («Totally Laparoscopic Resection with Transanal Natural Orifice Specimen Extraction for Deep Endometriosis Infiltrating the Rectum», Mario Malzoni, MD, Marianna Rasile, MD, Marina Coppola, MD, Lucia Casarella, MD, Alessandra Di Giovanni, MD, Francesca Falcone, MD, August 02, 2021 10.1016/j.mig.2021.07.015).
Способ-прототип выполняется лапароскопическим доступом, включает мобилизацию пораженного дистального отдела толстой кишки, отсечение кишки с инфильтратом по верхнему и нижнему краям в пределах здоровых тканей ультразвуковым скальпелем. Макропрепарат удаляется трансанально в герметичном контейнере. Головка отсоединяется от циркулярного сшивающего аппарата, трансанально вводится в брюшную полость. На проксимальной культе кишки выполняется небольшое отверстие при помощи монополярного электрода, в созданное отверстие вводится острие головки циркулярного аппарата. Проксимальная и дистальная культи кишки прошиваются при помощи линейного сшивающего аппарата. Один из углов дистальной культи перфорируется острием дистального отдела циркулярного аппарата. Две части сшивающего аппарата соединяются между собой до характерного «щелчка» с последующим прошиванием и наложением анастомоза. Противоположенный угол дистальной культи не входит в зону прошивания циркулярного сшивающего аппарата. На сформированное «собачье ушко» накладываются дополнительные отдельные швы полифиламентной нитью 2-0.
Недостатками способа-прототипа являются:
- при данном способе формирования анастомоза образуется Т-образная линия - зона стыка двух сшивающих аппаратов, линейного и циркулярного, которая может быть причиной несостоятельного анастомоза в послеоперационном периоде.
- формируется «собачье ушко», которое может являться причиной нарушения дефекации в послеоперационном периоде.
- в описанном методе требуется использование линейного сшивающего аппарата с кассетами для прошивания культей, что увеличивает затраты хирургического пособия;
- извлечение гистологического материала в герметичном контейнере также повышает стоимость операции;
Нами поставлены задачи:
1) разработать способ оперативного лечения колоректального эндометриоза, позволяющий одновременно уменьшить продолжительность операции, интраоперационную кровопотерю, уменьшить болевой синдром и развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить косметический результат вмешательства, а также сократить продолжительность восстановительного периода после операции - исключив этап лапаротомного доступа;
2) снижение осложнений, связанных с несостоятельностью кишечного анастомоза;
3) оптимизировать экономические затраты на хирургическое лечение колоректального эндометриоза.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в одновременном:
- снижении травматичности вмешательства, уменьшении его продолжительности и интраоперационной кровопотери за счет исключения этапа лапаротомии путем использования только эндоскопический технологии (робот-асстированная лапароскопия) при оперативном лечении колоректального эндометриоза, включающем циркулярную резекцию кишечника с наложением аппаратного анастомоза;
- снижении риска развития интра- и послеоперационных инфекционных осложнений, уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде, укорочении реабилитационного периода, улучшении косметического результата за счет исключения лапаротомного доступа при оперативном лечении колоректального эндометриоза, включающем циркулярную резекцию кишечника с наложением аппаратного анастомоза.
- профилактике несостоятельности анастомоза за счет исключения Т-образного стыка линейного и циркулярного швов при использовании двух видов сшивающих аппаратов путем использования только циркулярного сшивающего аппарата.
Кроме того, предлагаемый способ является экономически выгодным, так как не требует применения линейного сшивающего аппарата с кассетами, использования дополнительного инструментария для проведения лапаротомии, герметичных контейнеров для удаления резецированной кишки, больших количеств наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для лечения колоректального эндометриоза выполняют циркулярную резекцию пораженной кишки в пределах здоровых тканей и наложение аппаратного кишечного анастомоза. При этом вмешательство выполняют с использованием робот-ассистированной лапароскопической техники. После резекции кишки препарат удаляют через анальное отверстие. На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают по кисетному шву, проводя нить через все слои стенки кишки. Затем через анальное отверстие проводят циркулярный сшивающий аппарат в собранном виде. Далее в брюшную полость вводят головку циркулярного сшивающего аппарата и нанизывают на него проксимальную культю кишки. Дистальную культю кишки нанизывают на противоположный головке отдел циркулярного сшивающего аппарата. После чего кисетные швы затягивают и накладывают циркулярный аппаратный анастомоз конец-в-конец.
Способ осуществляется следующим образом.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника за счет диеты с исключением шлакообразующих продуктов за 72 часа до операции, слабительными препаратами за 24 часа до операции, антибиотикопрофилактика - тинидазол+ципрофлоксацин 600 мг + 500 мг 1 таблетке 2 раза в день за 48 часов до предполагаемого оперативного вмешательства.
После проведения анестезиологического пособия производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея, соединенного с мочеприемником. В шейку матки вводится внутриматочный манипулятор. После наложения пневмоперитонеума на передней брюшной стенке производится 5 разрезов: 1 в околопупочной области для оптического троакара 12 мм, 4 по 8 мм для дополнительных троакаров на передней брюшной стенке. При использовании роботического доступа оптический троакар устанавливается в околопупочной области, дополнительные троакары - первый и второй троакары устанавливаются по правой и левой средне-ключичным линиям на 3-5 см ниже пупка, третий - на 10-12 см латеральнее левой среднеключичной линии и 5 см выше пупка, четвертый - ассистентский, симметрично третьему троакару. Пациентка переводится в положении Тренделенбурга.
Операция начинается с детальной ревизии органов брюшной полости и полости малого таза, париетальной брюшины на предмет эндометриоза. Определяется уровень поражения толстой кишки. Определяются верхняя и нижняя границы инфильтрата.
Производится мобилизация пораженных дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, ректосигмоидный переход). Отправной точкой является диссекция фасции Тольдта, которая способствует мобилизации сигмовидной кишки. Диссекция данной области открывает доступ к левыми придаткам матки, подлежащим анатомическим структурам. Далее необходимо проследить ход тазовой порции левого мочеточника до пересечения с маточными сосудами и гипогастрального нерва для исключения их травматизации. В поиске последнего помогает диссекция бессосудистого анатомического пространства - Окабояши. Это пространство также называют медиальным параректальным, оно ограниченно задним листком широкой связки матки и мезоуретером. Визуализация и выделение этих структур очень важны для предотвращения повреждения жизненно важных анатомических структур. Производится мобилизация задней и левой боковой стенок прямой кишки при помощи монополярного и биполярного манипуляторов. Для мобилизации правой боковой стенки прямой кишки зажимом захватывается стенка кишки на уровне мыса крестца, отводится кверху, к передней брюшной стенке. При таком положении кишки острым путем вскрывается париетальная брюшина по бессосудистой дуге. Прослеживается ход правого мочеточника, производится его выделение (уретеролизис), выделяется правой гипогастральный нерв. Диссекция тканей продолжается в направлении правой крестцово-маточной связки максимально близко к задней стенке кишки, открывая позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Затем ассистент при помощи маточного манипулятора придает матке положение максимального антефлексио, тем самым открывая задний компартмент малого таза. При таком положении матки острым путем разделяются сращения между задней поверхностью матки в перешеечной области и толстой кишкой. Параллельно в задний свод влагалища ассистент вводит зонд, под контролем которого производится отделение толстой кишки с инфильтратом от ректовагиналыюй перегородки, крестцово-маточных связок. Затем кишечный зонд, нанизанный на перчатку и смазанный гелем с лидокаином, вводится в прямую кишку.
По нижней границе инфильтрата в пределах здоровых тканей кишка острым путем «освобождается» от вицеральной жировой клетчатки под контролем зонда. Данная манипуляция способствует увеличению расстояния между анусом и нижней границей инфильтрата, что позволяет безопасно отсечь пораженный отдел толстой кишки, избежав наложения колостомы. Зонд удаляется.
Производится «освобождение» стенки толстой кишки от вицеральной жировой клетчатки в краниальном направлении на протяжении 1,5-2,0 см от верхней границы инфильтрата.
В анальное отверстие вводится изогнутый корцанг с тупфером, смоченным 1-% раствором повидон-йод+калия йодид, производится санация кишки до отсутствия кишечного содержимого до чистого тупфера. Корцанг удаляется.
В пределах намеченных границ пересекается пораженный отдел толстой кишки при помощи монополярного электрода. Удаленный препарат извлекается при помощи овариального зажима через анальное отверстие.
На проксимальную и дистальную культи толстой кишки накладывают кисетные швы через все слои стенки кишки монофиламентной нитью 2-0.
Швы не затягиваюся.
В анальное отверстие вводится циркулярный сшивающий аппарат (Sterile Disposable Circular Stapler, KYGW - диаметром 28,5 или 31,5 в зависимости от диаметра пораженного отдела кишки, KANDGDI, China), после предварительного смазывания гелем с лидокаином.
На рукоятке сшивающего аппарата имеется винт для выведения и сведения головки аппарата, обозначающихся метками «open» и «close».
Аппарат вводится в брюшную полость в состоянии «close», далее выводится его головка до положения «open». На головку и дистальный отдел сшивающего аппарата нанизываются соответственно проксимальная и дистальная культи кишки, затягиваются кисетные швы с завязыванием 5-6 узлов. Далее две культи кишки сводятся скручиванием винта рукоятки в сторону метки «close» до достижения метки середины на индикаторе величины зазора скоб. С рукоятки снимается предохранитель. Максимальным сжиманием браншей сшивающего аппарата до характерного щелчка стенка кишки прошивается по типу конец-в-конец. Сшивающий аппарат удаляется в состоянии «open» через анальное отверстие.
Полость малого таза заполняется 0,9% физиологическим раствором с добавлением 20,0 мл гидроксиметилхиноксалиндиоксида, в прямую кишку вводится шприц Жане, нагнетается воздух (проба Мишлен или воздушная проба). После проведения теста производится девульсия ануса. Удаляются троакары. Дессуфляция. На апонероз в области оптического троакара накладывается шов нерассасывающейся нитью №2-0. На кожные разрезы накладываются узловые швы рассасывающимся шовным материалом №2-0. Переднюю брюшную стенку обрабатывают раствором повидон-йод+калия йодид 1-%.
Пациентка активизируется через 6-8 часов после операции. Мочевой катетер удаляется через час после активизации.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка Б, 40 лет, поступила с жалобами на циклические боли при дефекации (дисхезию) (8 баллов по визуальной аналоговой шкале - ВАШ), хронические тазовые боли (4 балла по ВАШ), болезненные половые контакты (диспареунию) (3 балла по ВАШ), запоры (отсутствие стула до 3-х дней). Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 2-х лет.В 2018 году пациентке произведена лапароскопическая экстирпация матки с маточными трубами, «шейвинг» ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата. На основании данных анамнеза, жалоб, бимануального влагалищного исследования, экспертного ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии органов малого таза и колоноскопии установлен клинический диагноз: колоректальный эндометриоз со стенозом просвета кишки.
При влагалищном исследовании: влагалище в виде слепого мешка, купол стоит высоко. Позади купола влагалища пальпируется плотное образование не менее 4 см, болезненное при пальпации, фиксированное к куполу.
Учитывая инфильтративную форму эндометриоза кишечника со стенозом просвета кишечника, произведена робот-ассистированная лапароскопия - колоректальная резекция с наложением аппаратного анастомоза конец-в-конец по предлагаемому способу. Продолжительность оперативного вмешательства составила 120 мин. Объем интраоперационной кровопотери составил 50 мл.
Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалоб пациентка не предъявляла. Нарушений мочеиспускания, дефекации выявлено не было. Заживление происходило первичным натяжением. Пациентка выписана на 4 сутки под наблюдение акушера-гинеколога женской" консультации. При контрольных осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции жалоб не предъявляла.
Рецидива эндометриоза не выявлено. Субъективно отмечает значительное улучшение качества жизни, восстановление половой жизни.
Предлагаемая методика существенно снизила затраты на выполнение колоректальной резекции среди пациенток с инфильтративными формами эндометриоза, за счет исключения использования линейного сшивающего аппарата с кассетой, приборов и инструментариев для лапаротомного этапа (в частности, пластмассовые ранорасширители), снизила интраоперационную кровопотерю и болевой синдром в послеоперационном периоде, улучшило косметические эффекты.
Предлагаемый способ успешно прошел апробацию у 30 пациенток.
Таким образом, заявляемый способ колоректальной резекции без чревосечения и использования линейного сшивающего аппарата роботичсским доступом позволяет:
- снизить длительность операции;
- сократить кровопотерю, болевой синдром в послеоперационном периоде;
- снизить инфекционные осложнения, гематомы передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
- уменьшить частоту несостоятельных анастомозов за счет отсутствия конфликта между двумя линиями швов - линейного и циркулярного;
- ограничить использование наркотических и анальгетических препаратов в послеоперационном периоде;
- уменьшить срок пребывания пациентки в стационаре;
- более раннее возвращение к половой жизни;
- ускорить реабилитационно-восстановительный период;
- проводить колоректальную резекцию экономически выгодно.