Эфективность и безопасность антиэпилептической терапии

XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Материалы и методы: проведена ретроспективная оценка историй болезни пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, получивших ТЛТ за период январь-июнь 2016 в Московской области. Тяжесть инсульта и динамика в неврологическом статусе оценивалась по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), шкале комы Глазго (Glasgo Coma Scale - GCS), уровень социально и бытовой адаптации по шкале Рэнкин (modified Rankin Scale - mRs). Для ТЛТ использовался rt-PA алтеплаза (Актилизе Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ, Германия. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ SPSS 23.

Результаты исследования: в 7 районах Московской области проведена ТЛТ 51 пациенту с ИИ. Средний возраст 63,27 ± 13,35 лет. 53,3% в возрастной категории 60-74 года, старше 75 лет - 20%, до 44 лет - 13,3%. В 40% определен кардиоэмболический подтип ИИ, атеросклеротический чуть больше, чем у трети пациентов, криптогенный в 20%, у 6,7% - лакунарный. В 66,7% ишемический очаг располагался в бассейне средней мозговой артерии справа. Тяжесть состояния на момент поступления по шкале NIHSS составила 11,07 ± 3,52 балла, по mRs 3,76 ± 1,01 балла, GCS 11,5 ± 3,5 балла. В среднем от момента появления первых симптомов до проведения ТЛТ было затрачено 157,6 ± 30,76 мин, временной интервал «от двери до иглы» составил в среднем 95 мин. После ТЛТ тяжесть состояния по шкале NIHSS 6,23 ± 4,79 балла, по mRs 5,2 ± 1,01 балла, GCS 15 баллов. После использования rt-PA почти в 40% в первые сутки тяжесть инсульта определялась как легкая, менее 4 баллов по шкале NIHSS, а к моменту выписки из стационара в 6,7% отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Кроме того, прослеживалась прямая зависимость тяжести инсульта и динамики в неврологическом статусе у пациентов старческого возраста при реперфузионных мероприятиях (p < 0,05). В 11% отмечен летальный исход, все пациенты старше 75 лет.

Выводы: использование rt-PA позволяет уменьшить выраженность неврологического дефицита и повысить уровень социальной адаптации у пациентов с ИИ.

ТЛТ наиболее эффективна у пациентов в возрасте до 75 лет, однако, необходимо больше данных по реперфузии в острейшем периоде ИИ для определения окончательных выводов для этой возрастной категории.

Обсуждение: в лечении ИИ используют современные высокоэффективные методы реперфузии в первые часы заболевания, с целью восстановление кровотока в пораженном сосуде, для предотвращения развития необратимого повреждения или уменьшение объема поражения вещества головного мозга, т.е. минимизировать степень выраженности неврологического дефицита [10]. Возможно повышение эффективности ТЛТ за счет сокращения временного интервала от момента поступления специализированный стационар до начала реперфузии. Время «от двери до иглы», door-to-needle time) не должно превышать 60 минут (оптимально - менее 40 минут) [9,10]. Составление регистра больных с ИИ в Московской области, позволит получить объективную информацию с целью оптимизации тактики ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: методическое пособие. Под ред. В.И. Скворцовой. М., 2010: 37.

2. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: методическое пособие / Под ред. В.И. Скворцовой. М., 2011: 48.

3. Вознюк И.А. Фибринолитическая терапия ишемических инсультов. Сборник лекций мастер-класса понейроанестезиологии и нейрореанима-тологии. СПб. 2009: 103-137.

4. Электронный ресурс: ко Всемирному Дню борьбы с инсультом, 29 октября 2015 года. http://mpmo.ru/archives/7698 (дата обращения 05.05.2016).

5. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Электронный ресурс: http://stroke.ahajournals.org/content/early/ 2013/01/31/STR.0b013e318284056a/

6. Hacke W., Brott T., Caplan L. et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology. 1999: 53(7): 3-14.

7. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovascular Diseases. 2008; 25: 457-507.

8. Zivin J.A. Thrombolytic stroke therapy. Past, present, future. Neurology. 1999; 53: 14-19.

9. Gregory J. del Zoppo, Jeffrey L. Saver, Edward C. Jauch, Harold P. Adams., et al. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009; 40: 2945-2948.

10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Сведения об авторах:

Белова Юлианна Алексеевна - канд. мед. наук, научный сотрудник неврологического отделения. 129110, Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел. 8 (495) 684-57-38. E-mail: juliannabelova@mail.ru.

Исакова Елена Валентиновна - д-р мед. наук, ведущий сотрудник неврологического отделения.

Котов Сергей Викторович - д-р мед. наук, руководитель неврологического отделения, главный внештатный невролог Московской области.

ЭФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, А.С. Котов

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Антэпилептическая терапия может быть эффективной и безопасной при условии оптимизированного подхода к лечению эпилепсии: выбор препарата в зависимости от формы эпилепсии, типа приступов, использование пролонгированных форм препаратов в адекватной дозировке, приверженности пациентов к лечению.

Ключевые слова: эпилепсия, эффективность и безопасность антиэпилептической терапии, карбамазепин, вальпроаты

EFFICACY AND SAFETY OF ANTIEPILEPTIC THERAPY

Yu.A. Belova, I.G. Rudakova, A.S. Kotov

The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy,

Moscow, Russian Federation

Antepilepticheskaya therapy can be effective and safe, provided optimized approach to the treatment of epilepsy: the choice of drug, depending on the forms of epilepsy, such as seizures, prolonged use of drugs in the form of adequate dosage, patient compliance to treatment.

Keywords: epilepsy, efficiency and safety of antiepileptic therapy, carbamazepine, valproate

Введение. Амбулаторно-поликлинической помощью охвачено около 80% всех больных, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения. Приоритетное направление деятельности поликлиники - диспансерная работа. Диспансеризация - это направление

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016

деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению. В КДО МОНИКИ наблюдается около 3 тыс. больных эпилепсией (Э.). Благодаря введению в клиническую практику, начиная с 70-х годов, эффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), вальпроаты и карбамазепин, длительные ремиссии при лечении эпилепсии перестали быть исключительным явлением [1-7].

Цель ведения больных эпилепсией - достижение как можно более раннего контроля над приступами. По данным Комитета экспертов ВОЗ (1995г.), более 75% из 40 миллионов больных эпилепсией не получают адекватного лечения [8,9].

Цель работы: оценить клиническую эффективность и безопасность антиэпилептической терапии (АЭТ) у взрослых больных с криптогенной и симптоматической фокальной эпилепсией (КФЭ и СФЭ).

Материалы и методы: методом случайной выборки из 300 больных с КФЭ и СФЭ, обратившихся к эпилептологу в КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наиболее детально обследовано 173 пациента: 82 (47,1%) - мужчин и 91 - (52,3%) женщин, средний возраст 32,1 ± 13,9 лет. 9 (7,2%) пациентов в возрасте 56-76лет (средний возраст 63 ± 6,84 лет). Длительность заболевания от 1 года до 10 лет. Период наблюдения эпилептологом составил 2,5 года. Оценивалась частота и эффективность использования различных групп АЭП врачами-неэпилептологами (исходная терапия) и эпилептологами.

Результаты исследования: около половины пациентов, обратившихся к эпилетологу - 53,9% исходно находились на терапии АЭП первой очереди выбора (АЭП 1). Из них 62 пациента (36,9%) получали карбамазепин (КБЗ), пролонгированные формы КБЗ - лишь 20 (11,9%); вальпроаты (ВПА) - 24 (14,3%), из них хроно формы - 13,7% пациентов; АЭП нового поколения (топирамат, леветираце-там) - 3 (1,8%). Большинство - 56 (33,1%) - получали терапию в неадекватной дозе: широко использовался однократный прием разовых доз, в т.ч. непролонгированных АЭП, менее 5 мг/кг массы.

Значительное число больных - 22 (13%) - получало монотерапию АЭП второй очереди выбора (АЭП 2) (барбитураты, бензобарби-тал, ламотриджин), дуотерапию АЭП - 19 (11,2%). У 33 (19%) пациентов исходно получавших АЭТ отмечались побочные эффекты. На терапии вальпроатами: сонливость - 1 (0,6%), прибавка в весе - 2 (1,2%), тремор - 1 (0,6%), выпадение волос - 1 (0,6%). На лечении непролонгированными КБЗ: агрессия - 1 (0,6%), учащение приступов у 4 (2,4%), нарушение менструального цикла - 2 (1,2%); сонливость - 1% (0,6%), когнитивные нарушения - 2 (1,2%), шаткость при ходьбе - 2 (1,2%). На КБЗ ретард: когнитивные нарушения -2 (1,2%), проблемы со стороны ЖКТ - 1 (0,6%), учащение приступов - 1 (0,6%). На монотерапии АЭП 2 (бензобарбитал, фенобарбитал): сонливость, когнитивные нарушения, проблемы со стороны ЖКТ, учащение приступов у 5 (3%). На терапии АЭП 1 + АЭП 1 (пролонгированные формы ВПА + КБЗ): шаткость при ходьбе - 2 (1,2%). На терапии АЭП 2 + АЭП 2 (дифенин + бензобарбитал, фенобарбитал + клоназепам): сонливость и когнитивные нарушения у 2 (1,2%). Адекватную монотерапию АЭП 1 удалось подобрать 112 (68,8%) больным, использовались пролонгированные формы ВПА и КБЗ. Сочетать лечение АЭП 1 (адекватной дозы) с ранее назначенным АЭП 2 оказалось возможным у 19 (11,7%) больных, с планируемой постепенной отменой АЭП 2. У 31 (19%) пациента производилась постепенная замена одного АЭП 1 на другой АЭП 1 в соответствии с формой Э., характером приступов, переносимостью АЭТ, с планируемой постепенной отменой неэффективного АЭП. После оптимизации лечения эпилетологом у 22 (12,7%) больных отмечались побочные эффекты: на терапии ВПА: выпадение волос - 2 (1,2%), тремор - 3 (1,8%) проблемы со стороны ЖКТ - 3 (1,8%), учащение приступов - 2 (1,2%). На КБЗ ретард: нарушение менструального цикла - 3 (1,8%), выпадение волос - 1 (0,6%), проблемы со стороны ЖКТ - 2 (1,2%), шаткость при ходьбе - 1 (0,6%). При сочетании терапии АЭП 1 (топирамат + ВПА хроно, топирамат + КБЗ ретард, ВПА хроно + КБЗ ретард): шаткость при ходьбе, когнитивные нарушения, выпадение волос, гирсутизм у 4 (2,4%). На АЭП 1 + АЭП 2 (ВПА хроно + фенобарбитал): гирсутизм у 1 (0,6%). Эффективность АЭТ оценивалась клинически, как снижение количества и тяжести приступов. Исходная терапия была неэффективна (снижение частоты и тяжести приступов менее чем на 50%) у 98 (58%) пациентов. При оптимизации АЭТ эффективную дозу АЭП удалось подобрать 152 (93,3%) пациентам Полученные различия эффективности исходной и оптимизированной АЭТ статистически достоверны (p < 0,005).

Терапия оказалась неэффективна у 6,7% (11 больных); по нашим наблюдениям, в каждом третьем случае - это псевдорезистентность вследствие некомплаентности (нарушение схемы приема АЭП больными, по различным причинам). Несмотря на значительное повышение дозы АЭП при оптимизации терапии, по нашим данным, отмечалась тенденция к уменьшению встречаемости побочных эффектов, которая приближалась к статистически достоверным значениям, p = 0,06.

Выводы: таким образом, ходе проведенного анализа выявлены следующие нарушения, оказывающие неблагоприятное влияние на эффективность терапии: врачами общей практики при назначении АЭП исходно не учитывались форма эпилепсии, тип приступов; препараты длительно использовались в недостаточных дозах, что, по мнению многих специалистов, позволяло «избегать побочных эффектов АЭТ»; необоснованно широко применялись АЭП «традиционных, проверенных временем генераций». Все это способствовало неэффективности АЭТ: исходно эффективно лечилось лишь 24,9%. Адекватно подобранная АЭТ эффективнее и безопаснее, использование пролонгированных форм АЭП и АЭП нового поколения позволила добиться медикаментозного контроля над приступами в 93,3% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авакян Г.Н., Анисимова А.В., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Медведева Л.А., Олейникова О.М., Стойко М.И. Тактика ведения и дополнительные возможности терапии больных эпилепсией. Пособие для врачей. Москва, 2005 г.

2. Вейн А.М., Воробьева О.В. Оптимизация тактики терапии симптоматических и фокальных эпилепсий с использованием ретардной формы карбамазепина. II Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Крым, Гурзуф. 2000; 193-194.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных Эпилепсией и основные принципы лечения. Consilium - Medicum. 2000; 2; 2.

4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б.. Клиническая эффективность и переносимость топамакса при комбинированной терапии эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2003; 3: 28.

5. Bergey Gregory K. Initial treatment of epilepsy: Special issues in treating the elderly. Neurology. 2004; 63: S40-S48

6. Genton P. (Франция) Эпилепсия сложна и разнообразна: вальпроат обеспечивает широкий спектр противосудорожного действия. Вестник эпилептологии. 2004; 1(02): 21.

7. Kellet M.W., Smith D.F., Stockton P.A., Chadwick D.W. Topiramate in clinical practice: first year's postlicensing experience in a specialist epilepsy clinic. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999; 66: 759-63.

8. Власов П.Н. Некоторые практические аспекты терапии эпилепсии у взрослых. Consilium - Medicum. 2004; 6; 2.

9. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии. Москва. ИИА «Ремедиум». 2001: 232.

Сведения об авторах:

Белова Юлианна Алексеевна - канд. мед. наук, научный сотрудник неврологического отделения. 129110, Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел. 8 (495) 684-57-38. E-mail: juliannabelova@mail.ru.

Рудакова Ирина Геннадьевна - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Котов Алексей Сергеевич - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей, заведующий детским неврологическим отделением по разделу «Наука»