СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ
METHOD FOR REHABILITATION OF PATIENTS SUFFERING OSTEOARTHROSIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно, к ревматологии, курортологии, физиотерапии и, в частности, к реабилитации больных остеоартрозом.
Остеоартроз (ОА) во всех странах остается одной из важных проблем, в том числе и в России, так как частота заболеваний остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению. У 25% больных развивается выраженная инвалидизация.
Известен способ реабилитации больных остеоартрозом (А.П. Холопов, В.А. Шашель, Ю.М. Петров, В.П. Настенко. Грязелечение. - Краснодар, 2003. - 281 с. - С.22-25), заключающийся в использовании сульфидной бальнеотерапии с нарастающей концентрацией сероводорода 100 мг/л, 150 мг/л, 250 мг/л и заключительные - 400 мг/л.
Недостатком указанного способа является наличие частых бальнеологических реакций, что усложняет способ реабилитации больных остеоартрозом.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому изобретению является способ реабилитации больных ОА сульфидными водами санатория «Тамиск» г.Владикавказа (Е.Ф. Чамокова, А.С. Будун. Курорты и лечебные местности Северной Осетии. Владикавказ, «ИР». - С.93-112), взятый нами за прототип. Способ заключается в использовании ультразвука, ЛФК без большой нагрузки на суставы, назначении лечебной гимнастики, массажа, сульфидных ванн, концентрация общего сероводорода составляет 180 мг/л, 36-37°C, продолжительностью 15 минут, курс - 14-16 процедур, два дня подряд затем день отдыха.
Недостатком прототипа является низкая эффективность из-за возникновения побочных реакций, так как ультразвуковая терапия оказывает выраженную нагрузку на организм и имеет ряд противопоказаний при применении на костные выступы, а также необходимость двукратного разведения сульфидной воды из-за высокой концентрации, что неэффективно в использовании.
У прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие существенные признаки: применение комплексного воздействия бальнео-, климатоландшафто-, физиотерапии, массажа лечебной физкультуры, приводящие к улучшению качества жизни больных ОА, уменьшению рецидива заболевания.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в разработке способа реабилитации больных остеоартрозом.
Решение этой задачи способствует улучшению качества жизни больных ОА, расширению возможностей санаторно-курортного этапа комплексного лечения, улучшению функциональных возможностей суставов и увеличению длительности ремиссии.
Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способ реабилитации больных остеоартрозом, путем комплексного воздействия бальнео-, климатоландшафто- физиотерапией, лечебной физкультурой, отличающийся тем, что в качестве бальнеотерапии используют курс сульфидных ванн с концентрацией общего сероводорода 158 мг/л, свободного сероводорода 108 мг/л при температуре 36-37°C, первые 2-3 ванны назначают продолжительностью 6-8 минут, а затем увеличивают продолжительность до 8-12 минут, на курс 10-12 процедур, ванны проводят через день в период с 10.00 до 12.00 ч., лечебную физкультуру и климатоландшафтотерапию проводят в эти же дни в период с 14.00 до 16.00 ч., в дни свободные от приема ванн, больные получают КВЧ-терапию, ее проводят на биологически активные точки при частоте 40-43 ГГц, длительностью воздействия на 1 биологически активную точку 5-6 мин, общее время процедуры 20-30 мин. в период с 10.00 до 12.00 ч, эти же дни проводят пелоидотерапию, используя аппликации иловой высокоминерализованной среднесульфидной грязью температурой 38-40°C на пораженные суставы, не более чем на 2-3 крупных сустава за одну процедуру, и соответствующие им рефлексогенные зоны позвоночника, при остеоартрозе тазобедренных суставов воздействуют на точки G-29, G-30, при остеоартрозе верхних конечностей воздействуют на точки 3Е-4, Du-4, Du-5. Di-5, при остеоартрозе коленных суставов воздействуют на точки М-34, М-35, Le-7, Le-8, всем больным проводят воздействие на общие точки G-41, 3Е-5, процедуры длительностью 20-25 мин., в период с 14.00 до 16.00 ч., на курс 8-10 процедур, общая длительность реабилитации 20-24 дня.
Согласно имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения для специалиста не следует явным образом из известного уровня медицины, т.к. из него не определяется предложенный способ реабилитации больных остеоартрозом с использованием сульфидной воды ?4 Редантского месторождения в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, климато-ландшафто-физиотерапией, КВЧ-терапей, пелоидотерапей, что позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность признаков, характеризующих сущность изобретения, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
4
Естественные сероводородные ванны (t - 36-37°C) минеральной воды P Редантского месторождения показаны больным остеоартрозом I, II, III стадией при отсутствии реактивного синовита с периартикулярным воспалением, при функциональной недостаточности суставов I-II степени, независимо от длительности заболевания.
Общие противопоказания к общей бальнеотерапии: тяжелые формы ОА с явными клиническими проявлениями, наличием реактивного синовита с периартикулярным воспалением, отсутствием способности к самообслуживанию, наличием ускоренного СОЭ более 20 мм/час, с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС с частыми приступами стенокардии, гипертоническая болезнь с частыми кризами, недостаточность кровообращения II-III стадий).
4
По данным Пятигорского НИИКФ, используемая минеральная вода P Редантского месторождения является сульфидной водой средней минерализации, хлоридно-сульфидно-кальциевого состава с повышенным содержанием ионов магния, нейтральной реакцией среды, холодная. Химический состав ее представлен следующей формулой:
SO
57Cl30(НСО
10
4
3
)
2
4
HSO0,158M5,1 Ca40Na35Mg24 Ph6,85 Т - 17°С.
Эффективность действия сульфидной бальнеотерапии отражена в лекциях А.А. Лозинского (А.А. Лозинский. Лекции по общей бальнеологии. - Медгиз. - 1949. - С.90-110), который подробно описал механизм действия сульфидных ванн Мацесты, Серноводска, Пятигорска, Сергиевских минеральных вод.
И на современном этапе уделяется большое внимание сероводородной бальнеотерапии. С позиции поиска новых направлений эффективного ее использования (И.П. Бобровницкий, Л.С. Ходасевич, Г.Д. Ибадова, О.Ш. Куртаев. Механизм действия сероводородной бальнеотерапии в свете представлений о синдроме системного воспалительного ответа. (Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры №3. - 2005. - С.47-52).
Следует отметить, что метаболический эффект сульфидной воды обусловлен входящим в ее состав сероводородом, а сера входит в состав аминокислот - цистеина, цистина, метионина, биологически активных веществ (гистамина, липоевой кислоты и др.). Трансдермальное проникновение серы во внутренние органы и системы способствует благотворному влиянию на функциональное состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и иммунной систем, опорно-двигательного аппарата, снижает болевой синдром.
Сульфгидрильные группы и микроэлементы минеральной воды включаются в цепь биохимических процессов, происходящих в клеточных элементах, что оказывает нормализующее влияние на патологические проявления ОА.
Отмечена дезинфицирующая кровь роль серы, повышающая устойчивость организма к инфекциям. Сера участвует в окислительных реакциях, входит в состав гемоглобина, содержится во всех тканях организма, необходимых для синтеза коллагена.
Способ реабилитации больных остеоартрозом осуществляется следующим образом: после стационарного лечения, проводимого в условиях ревматологического отделения клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии (КБ СОГМА), больные поступали в реабилитационные отделения лечебно-диагностического центра санатория «Осетия».
Проведено обследование и лечение 188 больных ОА (мужчин - 63, женщин - 125), с длительностью заболевания от 1 года до 10 и более лет, у которых диагностирован ОА по типу полиостеоартроза I, II, III стадии с преимущественным поражением опорных суставов (коленных, голеностопных, тазобедренных).
Реабилитации больных остеоартрозом осуществлялась путем комплексного воздействия бальнео-, климатоландшафто-, пелоидотерапией, КВЧ-терапией, лечебной физкультурой. В качестве бальнеотерапии использовали курс сульфидных ванн с концентрацией общего сероводорода 158 мг/л, свободного сероводорода 108 мг/л при температуре 36-37°С, первые 2-3 ванны назначали продолжительностью 6-8 минут, а затем увеличивали продолжительность до 8-12 минут, на курс 10-12 процедур, ванны проводили через день в период с 10.00 до 12.00 ч. В санатории «Осетия» больные ОА получали дифференцированную бальнеотерапию с учетом индивидуальных особенностей, возраста, стадии заболевания, сопутствующей патологии.
После приема ванны был необходим получасовой отдых в специальной комнате ванного отделения, затем одно-двухчасовой в палате.
При наличии бальнеореакции в период лечения сероводородными ваннами назначали монотерапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП): найз (нимесулид) по 200 мг 2 раза в сутки, кетонал 100 мг 1 раз в сутки, диклофенак 100 мг 1 раз в сутки, мовалис 15 мг 1 раз в сутки.
Лечебную физкультуру и климатоландшафтотерапию проводили в эти же дни в период с 14.00 до 16.00 ч.
Режим физической подвижности (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, спортивные игры) назначали дифференцированно в зависимости от общего состояния больного, характера клинического течения, степени активности процесса и функциональной недостаточности суставов.
Тренирующий режим. Больным ОА в отсутствие клинических проявлений реактивного синовита назначали тренирующий режим подвижности, который включал утреннюю гимнастику продолжительностью 12-15 минут, количество упражнений 15-20, включали игры с бегом. Число повторений 8-12. Лечебная гимнастика - продолжительностью 25-30 минут, количество упражнений 30-35, число повторений 8-12. Упражнения большой интенсивности занимали 50% времени. Дозированная ходьба - протяженностью от 4-8 км со скоростью 4-5 км/ч при ходьбе по ровной местности и 2,5-3 км/ч - при подъемах под углом 6-8°. Участие в прогулках и экскурсиях. Разрешали спортивные игры.
Щадяще-тренирующий режим, включал утреннюю гимнастику продолжительностью 10-15 минут, количество упражнений 12-16, число повторений 6-8. Включали повороты, наклоны, подвижные игры. Лечебная гимнастика - продолжительностью 25-30 минут, количество упражнений 20-25, число повторений 6-8. Рекомендовали прогулки по ровной и пересеченной местности (при подъемах под углом 5-10°) протяженностью от двух до четырех км, с двумя пятиминутными остановками для отдыха. Разрешали участие в прогулках. Разрешали игры: городки, настольный теннис, бадминтон с отдыхом через каждые 10-15 минут игры. Общая продолжительность игры не более 45 минут. Разрешали участие в товарищеских встречах.
При благоприятном течении заболевания и адаптации больных к нагрузкам щадяще-тренирующего режима, они переводились на тренирующий.
Щадящий режим назначали больным ОА с функциональной недостаточностью суставов II степени, утреннюю гимнастику назначали продолжительностью 10-12 минут, комплекс состоит из 8-12 несложных упражнений, количество повторений 4-6. Исключали бег, прыжки, приседания. Лечебная гимнастика - продолжительностью 20-30 минут, количество упражнений 20-25. Число повторений зависело от выраженности болевого синдрома. Процедуры лечебной гимнастики дополнялись самостоятельными занятиями 3-4 раза в день по 10-15 минут. Давали простые гимнастические упражнения. Дозированная ходьба назначалась при отсутствии резкого нарушения функции движения, протяженностью от 400 метров до 2 км в темпе 60-70 шагов в минуту по ровной местности, с 3-5 остановками для отдыха, длительностью около 5 минут.
В последующем через каждые 3-5 дней увеличивали дистанцию на 100-200 метров или включали в маршрут 2-3 подъема под углом не более 5°. Игры, при наличии значительной деформации суставов и выраженном болевом синдроме, не назначали.
При благоприятном течении заболевания и адаптации к нагрузкам щадящего режима больных переводили на щадяще-тренирующий.
Климатоландшафтотерапию (воздухолечение, воздушные и солнечные ванны) назначали индивидуально, по трем режимам воздействия. Больным в фазе ремиссии - режим интенсивного воздействия, больным с II и III стадией артроза - режим умеренно-интенсивного, интенсивного воздействия, больным с сопутствующим реактивным синовитом - слабого воздействия (при благоприятном течении заболевания режим воздействия постепенно усиливали).
В дни свободные от приема ванн в период с 10.00 до 12.00 ч. больные получали КВЧ-терапию от аппарата «Стелла-1» (паспорт КС 941526. 001 ПС ТУ 9444-002-28833138-96 к аппарату КВЧ-ИК терапии «Стелла-1» Томск 2000), ее проводили воздействием электромагнитным излучателем миллиметрового диапозона на биологически активные точки при частоте 40-43 ГГц, длительностью воздействия на 1 биологически активную точку 5-6 мин, общее время процедуры 20-30 мин. в период с 10.00 до 12.00 ч. Выбор корпоральных БАТ проводили в соответствии с индивидуальными проявлениями заболевания: при остеоартрозе тазобедренных суставов воздействуют на точки G-29, G-30, при остеоартрозе верхних конечностей воздействуют на точки 3Е-4, Du-4, Du-5. Di-5, при остеоартрозе коленных суставов воздействуют на точки М-34, М-35, Le-7, Le-8, кроме того, всем больным проводят воздействие на общие точки G-41, 3Е-5, на курс 8-10 процедур.
В эти же дни проводили пелоидотерапию, используя аппликации иловой высокоминерализованной среднесульфидной грязью температурой 38-40°C на пораженные суставы, не более чем на 2-3 крупных сустава за одну процедуру, и соответствующие им рефлексогенные зоны позвоночника, процедуры длительностью 20-25 мин., в период с 14.00 до 16.00 ч., на курс 8-10 процедур. Пелоидотерапию проводят Тамбуканской лечебной грязью. Тамбуканское озеро расположено в окресностях Пятигорска на границе с Кабардино-Балкарией. Грязь Тамбуканского озера относится к иловой высокоминерализованной среднесульфидной грязи щелочной реакции и представляет собой густую пластическую массу черного цвета, маслянистую с легким запахом сероводорода. В ней содержится большое количество неорганических солей (минирализация воды в озере колеблется от 30 до 100 г/л, удельный вес ее 1,43) и минералов: кальция, магния, цинка, селена, серебра, стронция, марганца, а также различных органических соединений и биологических компонентов.
Общая длительность реабилитации больных ОА составляет 20-24 дня.
В заявляемом способе в качестве критериев результатов реабилитации учитывали показатели суставного синдрома, клинико-лабораторных показателей в динамике. Для этого проводили обследование больных до и после санаторно-курортного лечения.
В результате проведенного лечения наблюдали значительное улучшение показателей суставного синдрома, сокращение дней нетрудоспособности, удлинение периода клинической ремиссии, уменьшение частоты обострения заболевания у всех больных ОА, так как отбор больных осуществлялся с учетом показаний и противопоказаний к проведению сульфидной бальнеотерапии.
Распределение больных остеоартрозом в зависимости от пола, возраста, стадии и эффективности проводимого лечения представлено в таблицах 1, 2 и на Фиг 1.
Фиг.1 - Распределение больных ОА в зависимости возраста и от стадии заболевания.
Таблица 1
Распределение больных ОА по полу и возрасту
Возраст
Число больных, n=188
Мужчины
Женщины
Кол-во
%
Кол-во
%
15-30
1
1,6
2
1,6
31-40
3
4,8
19
15,2
41-50
6
9,5
28
22,4
51-60
17
27,0
34
27,2
Более 60
36
57,1
42
33,6
Всего:
63
100
125
100
Результаты проведенного лечения в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительные данные эффективности лечения больных ОА в санатории «Осетия»
Эффективность лечения
Стадии заболевания
I
II
III
Всего
%
Значительное улучшение
23
47
6
76
40
улучшение
35
54
23
112
60
Без улучшения
-
-
-
-
-
Всего:
58
101
29
188
100
Как видно из таблицы 1, 2, Фиг.1, преобладали больные ОА в возрасте более 50 лет обоего пола, со II стадией артроза (54%).
В результате проведенного лечения больных ОА на курорте «Осетия» выписалось с улучшением 112 (59%), со значительным улучшением - 76 (41%), без улучшения не выписан ни один больной, обострение не наблюдалось.
При сопоставлении результатов лечения в зависимости от стадии заболевания выявлена большая эффективность у больных ОА с I (58 - 31%) и II (101 - 54%) стадией артроза.
Наблюдали значительное улучшение качества жизни, исчезновение болевого синдрома, увеличение периода ремиссии свыше полутора лет.
ПРИМЕР 1. Больная А., 56 лет, госпитализирована в ревматологическое отделение КБ СОГМА с жалобами на боли в крупных суставах конечностей: коленных, голеностопных, тазобедренных, хруст в них; усиление болей отмечает после физической нагрузки, уменьшение их - в покое, припухлость в области коленных суставов, боли в суставах позвоночника, больше в грудном и поясничном отделах, тяжесть и боли в области сердца давящего характера, одышку при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, перебои в области сердца, головные боли, общее недомогание, плаксивость, прерывистый сон.
Боли в суставах беспокоят около 5 лет. Периодически лечится амбулаторно и стационарно. За последние 2 года отмечает ухудшение состояния. В настоящее время госпитализирована в связи с эпидемиологическим обследованием жителей района проживания пациентки и выявлением манифестной формы остеоартроза с наличием признаков реактивного синовита коленных суставов.
В анамнезе - острые респираторные вирусные инфекции, стрессы, гипертоническая болезнь, отягощенный анамнез (мать страдала остеоартрозом).
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианотичным оттенком, акроцианоз, пастозность голеней. Коленные суставы с пролиферативными изменениями, болезненны при активных и пассивных движениях, пальпации. Определяются признаки реактивного синовита в области коленных суставов и дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, узелки Гебердена в области дистальных межфаланговых суставов кистей, движения в них ограничены умеренно. Пальпация паравертебральных точек болезненна. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. Аускультативно: I тон приглушен на верхушке, единичные желудочковые экстрасистолы, акцент II тона на аорте, пульс - 88 ударов в мин., аритмичный, АД 130/80 мм рт.ст. Язык у корня обложен бурым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря. Печень и селезенка не увеличены.
На рентгенограмме коленных суставов в двух проекциях определяется картина деформирующего остеоартроза обоих суставов с выраженным неравномерным сужением суставных щелей, склерозированием обращенных суставных поверхностей, латеральными экзостозами, в том числе и гребней надколенника, обызвествление сухожилия 4-главой мышцы бедра.
Данные лабораторного исследования: анализ крови: Эр. 4,0 10 /л, Нв 140 г/л, Л. 6,0 10%, Э.О, П. 4%, С. 68%, Лц. 26%, Мц. 2%, СОЭ 5 мм/час, тромбоциты 200 тыс., время свертываемости крови по Сухареву 5 мин., протромбиновый индекс 91%. Общий анализ мочи без патологии. Сиаловая проба 160 ед. опт. пл. Дерматоловая проба отрицательная. Сахар крови 5,0 ммоль/л. ФСГ 21,1 Ед/л; ЛГ 26,5 Ед/л; СТГ 2,8 Ед/л; АКТГ 52 пг/мл; кортизол - 266 нмоль/л; прогестерон 0,89 нмоль/л; суммарные эстрогены - 19,52 нмоль; эстрон - 5,18 нмоль; эстрадиол - 2,06 нмоль; эстриол - 12,28 нмоль.
Клинический диагноз: Остеоартроз, полиостеоартроз, узелковая форма, стадия III, ФНС II. Реактивный синовит коленных и дистальных межфаланговых суставов кистей рук.
Остеохондроз позвоночника, распространенный.
ИБС, кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь I.
Хронический холецистит в стадии неполной ремиссии.
Проводилось лечение в стационаре: 1. Диклофенак 3,0 в/м №10; 2. Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м №10; 3. Трентал5,0 в/в №20 4. Панангин по 1 таб. 3 раза в день. 5. Дискус-композитум 2,0 в/м №10. 6. Церебролизин 10,0 в/в на 10,0 физ. р-ра №10; 7. Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день на ночь; 8. Витамин В6 5% 1,0 в/м №10; 9. Алоэ 1,0 в/м №10.
Внутрисуставно вводили кеналог - 40 по 1 мл в каждый коленный сустав с интервалом в 7 дней, однократно.
В результате проведенного стационарного лечения состояние больной улучшилось. Отмечено снижение болевого синдрома в области коленных суставов и позвоночника, уменьшение клинических признаков реактивного синовита (динамику клинических проявлений ОА оценивали согласно критериям Лекена). Динамику болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), увеличение объема активных и пассивных движений.
Для продолжения лечения больная направлена в санаторий «Осетия», где получала бальнеотерапию согласно описанной методике. На время санаторного этапа лечения больная была переведена на монотерапию найзом по 200 мг/с в течение 4-х недель, т.к. наличие реактивного синовита на стационарном этапе лечения требует продолжения противовоспалительной терапии с целью профилактики обострения заболевания на этапе реабилитации. Найз препятствует развитию гастропатии, т.к. содержит в своем составе мизопростол.
В качестве бальнеотерапии использовали курс сульфидных ванн с концентрацией общего сероводорода 158 мг/л, свободного - 108 мг/л, при температуре 37°С, первые 2 ванны назначали продолжительностью 6 минут, затем увеличивали продолжительность до 10 минут, на курс 10 ванн, с 10.00 до 12.00 ч, лечебную физкультуру и климатоландшафтотерапию проводили в эти же дни в период с 14.00 до 16.00 ч., в дни свободные от приема ванн, больные получали КВЧ-терапию, ее проводили на биологически активные точки при частоте 40-43 ГГц, длительностью воздействия на 1 биологически активную точку 5-6 мин, общее время процедуры 20-30 мин. в период с 10.00 до 12.00 ч, эти же дни проводили пелоидотерапию, используя аппликации иловой высокоминерализованной среднесульфидной грязью температурой 38-40°C на пораженные суставы, не более чем на 2-3 крупных сустава за одну процедуру, и соответствующие им рефлексогенные зоны позвоночника, при остеоартрозе коленных суставов воздействуют на точки М-34, М-35, Le-7, Le-8, а также проводят воздействие на общие точки G-41, 3Е-5, процедуры длительностью 20-25 мин., в период с 14.00 до 16.00 ч., на курс 8-10 процедур, общая длительность реабилитации 20-24 дня.
Наблюдали значительное улучшение качества жизни больной, исчезновение болевого синдрома, отсутствие реактивного синовита.
Отмеченная нами положительная динамика с нормализацией клинико-лабораторных показателей активности заболевания, которая продолжалась до полутора лет, указывает на эффективность проведения санаторного этапа реабилитации больных ОА.