Инновационный способ лечения панкреонекроза

САБЫР К.К., АКАТАЕВ Н.А., ЖУМАБАЕВ М.Н., ЕСЕНБАЕВ Д.Б., МУКУШЕВ М.М., АУБАКИРОВ Г.Б., НУРМАНОВ К.Ж.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЭХИНОКОККОЗА.

г. Актобе. Республика Казахстан

Целью работы явилось изучение результатов хирургического лечения эхинококкоза и выбора тактического подходакоперативным вмешательствам.

Несмотря науспехи в изучении эхинококкоза, проблемадиагностики и выборатактикихирургического лечения остается актуальной.

Материалы и методы: нами проведен анализ диагностики, лечения и послеоперационных осложнений у больных с эхинококкозом различной локализации. За период с 2004 по 2009 годы на базе отделения общей хирургии МЦ. ЗКГМУим. Оспанова оперировано186 больных, из них 97 (52,2%) мужчин и 89 (47,8%) женщин в возрасте от 17 до 69 лет. Первичный эхинококкоз выявлен в 152 (81,7%), рецидивный - в 34 (28,3%) случаях. Изолированнаялокализация кисты в печени имела местоу 119(63,9%) пациентов, в легком - у 37 (19,8%), в селезенке - у 3 (1,6%) и в забрюшинном пространстве - у 2 (1,1%). Сочетанные формы наблюдались у 25 (36,1%) больных, из них лёгкое и печень - 19 (10,3%), лёгкое и селезёнка - 2 (1,1%), печень и брюшная полость - 3 (1,6%), оба лёгких - 1 (0,6%). Осложнённый эхинококкоз диагностирован у 12 (6,5%) пациентов: нагноение у 7, прорыв в брюшную полость 2(1,1%), прорыв бронх -1 (0,6%), прорыв в бронх и нагноение - 1 (0,6%), нагноение и прорыв в брюшную полость - 1(0,6%). Диагностика заболевания основывалась на тщательном сборе анамнеза, клинических проявлениях и результатов иммунологических исследований. Решающее значение имели ультразвуковое сканирование печени, брюшной полости и рентгенологическое исследование лёгких. В трудных случаях использовали компьютерную томографию брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства, при осложнениях прибегали кфибробронхоскопии и видеолапароскопической диагностике.

Результаты: Клиническая картина эхинококкоза зависела отлокализации, количества, размера кист и наличия осложнений. При сочетанном поражении лёгкого и органов брюшной полости первым этапом оперировали на лёгком, вторым - на органах брюшной полости; с использованием эндовидео-хирургической техники одномоментно прооперировано 28 (15,1%). Всем больным выполняли эхинококкэктомию, традиционным методом - 120 (64,5%) больным, эндовидеохирургическим - 57 (30,4%), эндовидеохирургическим с ассистенцией -9 (4,8%). Полость фиброзной капсулы обрабатывали раствором формалина 2%, спиртом 70% и 96% или бетадином. Остаточная полостьликвидирована путём капитонажа либо инвагинацией краев с ушиванием. При нагноении заканчивали операцию: в печени наружным дренированием полости кисты, в лёгком лобэктомией и сегментарной резекцией органа. Летальных исходов не было. В послеоперационном периоде наблюдались следующие специфические осложнения: желчеистечение - у 3 (1,6%) больных, нагноение остаточной полости - у 5 (2,7%), пневмоторакс - у 3 (1,6%). Повторные операции по поводу осложнений потребовались 2 (1,1%) больным. После одномоментной эхинококкэктомии печени и легкого, с использованием эндовидеохирургической техники осложнений не наблюдалось.

Выводы: До настоящего времени традиционная эхинококкэктомия является основным методом хирургическоголечения эхикоккоза. Однако в последнее время всё большее распространение получают операции с использованием эндовидеохирургической техники, в нашей клинике они составили 30,4%. При сочетанном эхинококкозе печени и лёгкого, в зависимости отлокализации и размеров кист, предпочтение необходимо отдавать одномоментной эхинококкэктомии с использованием эндовидеохирургии.

ИЗИМБЕРГЕНОВ М.Н., КОИШИБАЕВ А.С.

ИННОВАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

АО «МУА», г Астана, ЗКГМУ им. М.Оспанова, г Актобе, Республика Казахстан

Актуальность. В настоящее время изучаются возможности лапароскопии для послеоперационной санации сальниковой сумки при панкреонекрозе (ПН). Так, М.С.Петров и М.В.Кукош [1] сообщили о видеоэндоскопической санации сальниковой сумки с секвестрнекрэктомиями в технике «открытой лапароскопии» у больных с инфицированным ПН после выполнения открытой основной операции. Недостатком данного способа лечения является невозможность полноценного обзора патологических

38 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.

изменений на всем протяжении поджелудочной железы (ПЖ), связанного с воспалительной инфильтрацией стенок сальниковой сумки. В связи с этим возникает необходимость в разработке более эффективного способа контрольно-санационной лапароскопии (КСЛ) сальниковой сумки при ПН.

Цель исследования. Разработка малоинвазивного способа эффективной санации сальниковой сумки при ПН.

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели в хирургическом отделении БСМП г Актобе проведено обследование и лечение 70 пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным абдоминальным сепсисом (АС). Основную группу составили 26 (37,1 %) больных с ПН, осложненным АС, у которых в послеоперационном периоде использовались динамические лапароскопические санации сальниковой сумки. В контрольную группу вошли 44 (62,9 %) аналогичных больных, у которых применены открытые санации сальниковой сумки путем использования панкреатооментобурсостомии. Для оценки степени травматичности способов санации использовали кардиоинтервалографию («Варикард» модели ВК 2.5, производства Российской Федерации) с определением индекса напряжения (ИН) как суммарного показателя резервно - компенсаторных возможностей организма (РКВО).

В обеих группах основная операция производилась открытым способом, включающим в себя лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, интубацию ЖКТ, санацию обеих полостей озонированными растворами, сквозное дренирование сальниковой сумки. Отличием было завершение операции: в основной группе ограничивались марсупиализацией, в контрольной накладывалась панкреатооментобурсостома. Кроме того, в редких случаях наличие распространенного гнойно-фибринозного перитонита требовало лапаросанаций. Тогда в основной группе больным устанавливалась гильза-проводник через лапаротомную рану для осуществления КСЛ, в контрольной -накладывалась лапаростома в дополнение к бурсостоме. В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 12-14 суток послеоперационного периода - эти сроки совпадают с началом отхождения секвестров ПЖ.

Преобладающей формой поражения ПЖ был острый крупноочаговый и субтотальный некроз у 18 человек (69,2%) в основной группе, в контрольной - у 30 (68,2%). В наших наблюдениях отмечается подавляющая частота геморрагического ПН - 92 %, тогда как жировое повреждение ПЖ встретилось только в 8% случаев одинаково в обеих группах.

В целом, по всем параметрам (сроки поступления в стационар, распространенность перитонита, формы ихарактер поражения ПЖстадииАСитяжесть состояния пациентов по шкалам APACHE II и SAPS) изучаемые контингенты больных в основных и контрольных группах были идентичными.

Результаты исследований и их обсуждение. Предложенный нами способ «полуоткрытой» лапароскопической санации сальниковой сумки при ПН (патент РК № 20175 от 04.12.2006 г), осуществляется следующим образом. В послеоперационном периоде на 10-12 сутки после оформления и начала отхождения секвестров, сквозную многоперфорированную трубку подтягивают за конец, выходящий из раны в левой поясничной области так, что другой конец трубки оказывается в полости сальниковой сумки и открывается марсупилизационное отверстие в передней брюшной стенке. Наружная часть этой трубки в поясничной области закрывается зажимом для герметизации сальниковой сумки. На отверстие накладывается резиновая пластина - обтуратор с уже заранее вставленными в нее 10 и 5 мм троакарами (рисунок 1).

Примечания

1-пластина - обтуратор;2-лапароскоп;3- манипуляционныеинструменты; 4 - троакары; 5 -стенкасальниковойсумки; 6 - поджелудочнаяжелеза; 7-секвестр.

Рисунок 1

Схема применения способа «полуоткрытой» лапароскопической санации сальниковой сумки при ПН.

„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ ___

Прижатие обтуратора к передней брюшной стенке обеспечивает герметизацию сальниковой сумки, позволяет ввести необходимый объем газа, расправить ее стенки и выполнить полноценную ревизию ПЖ с санацией и секвестрнекрэктомией. При удалении крупного секвестра конструкция из обтуратора и укрепленных в ней троакаров извлекается вместе.

Показатели индекса напряжения (ИН) в 1-2 сутки после основной операции составили в основной группе 1266,4±52,6 и 1254,2±48,3 усл. ед. в контрольной. Они свидетельствовали о крайнем перенапряжении РКВО у больных с панкреатогенным АС. На 10-12 сутки послеоперационного периода под влиянием комплексного лечения отмечалось примерно одинаковое снижение ИН до 787,4±51,4 в основной и до 779,3±0,04 усл. ед. в контрольной группах. Операция и наркоз во время первой санации сальниковой сумки как стрессовые факторы привели к повторному подъему ИН, что указывает на активацию симпатической нервной системы и перенапряжение механизмов адаптации вследствие операционно-анестезиологического стресса. Однако, эти изменения при КСЛ были выражены меньше (ИН=831,6±51,6усл.ед.), чем после открытых бурсосанаций - 896,7±50,4 усл. ед. Лечебный эффект от последующих санаций сальниковой сумки перекрывает негативные последствия этого стресса, причем отмечается явное превалирование показателя РКВО (уменьшение ИН) у больных, подвергшихся лапароскопическим санациям. Наиболее приемлемыми сроками первой бурсосанации являются их начало не ранее 10-12 суток, сповторными санациями не ранеечемчерез 6-8 суток.

У всех больных сравниваемых групп обнаружен инфицированный панкреонекроз. Применение КСЛ сальниковой сумки в отличие от открытого способа позволило ускорить сроки подавления в ней инфекционного процесса, снизить количество необходимых бурсосанаций: среднее количество санаций у одного больного в основной группе составило 1,8 ± 1,68, а в контрольной группе -2,4± 1,71, уменьшение в 1,3 раза (Р<0,05).

Изучение динамики показателей APACHE II и SAPS, свидетельствующих о степени интоксикационного синдрома и полиорганной недостаточности, выявило более благоприятное влияние КСЛ на течение послеоперационного периода у больных ПН.

Конечныерезультаты комплексноголечения больныхспанкреатогеннымАСпредставленывтаблице 1.

Таблица 1

Результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненным абдоминальным сепсисом

Группы Кол-во больных П/о осложнения

Основная группа 26 26,6* 36,7±1,86* 15,4*

Контрольная 44 49,8 54,3±2,2 20,5

Примечание: *- достоверность различий с контрольной группой

Список литературы:

1. Петров М.С., Кукош М.В. Малоинвазивные технологии в лечении панкреонекроза. Труды VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии //Эндоскопическая хирургия. - Москва. - 2005. -№1.-С. 104.

ИЗИМБЕРГЕНОВ М.Н., КОИШИБАЕВА.С.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ

СЕПСИСОМ

АО «МУА», г Астана, ЗКГМУ им. М.Оспанова, г Актобе, Республика Казахстан

Актуальность. Применение открытого метода лечения при распространенном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом (АС), имеет свою негативную сторону Повторные санации брюшной полости достаточнотравматичны. Поданным G.A.Dumanian etall [1], OABrien etall [2], несмотря на всю эффективностьлапаростомии влечении АС, у 12-20% пациентов возникают кишечные свищи, как осложнение метода. В последние годы появляются сообщения о применении контрольно-санационной лапароскопии (КСЛ) в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапаротомию и интубацию кишечника по поводу АС [3, 4]. Авторами отмечена эффективность КСЛ как альтернативы

40 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.