Способ имплантации интраокулярной линзы пациентам с врожденной эктопией хрусталика
METHOD FOR IMPLANTING INTRAOCULAR LENS IN PATIENTS WITH CONGENITAL ECTOPIA OF THE LENS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) пациентам с врожденной эктопией хрусталика.
Врожденные эктопии хрусталика возникают в результате недоразвития, слабости или частичного отсутствия волокон цинновой связки. Первая и вторая степень эктопии характеризуются небольшим смещением хрусталика: экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 3 мм и более, волокна цинновой связки сохранены, но перерастянуты, хрусталик чаще нормальных размеров, хотя встречается и микросферофакия.
Известно, что лечение врожденной эктопии хрусталика представляет большую проблему. Нарушение структуры глаза, связанное с микросферофакией и смещением хрусталика относительно зрительной оси, практически не поддается коррекции очками и контактными линзами и ведет к значительному снижению зрительных функций вследствие развития амблиопии. В то же время, хирургические методы лечения, направленные на удаление измененного хрусталика и имплантацию интраокулярной линзы, с целью коррекции афакии, сопряжены с высоким риском развития разного рода осложнений, особенно при значительной степени эктопии хрусталика.
Известен способ интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика, например при синдроме Марфана, заключающийся в следующем. После удаления содержимого капсульного мешка через микродоступ и капсулорексис, имплантируют немоделированную линзу Acrysof сначала в переднюю камеру глаза, где происходит ее расправление, а затем в капсульный мешок, направляя линзу продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика. Капсулорексис при этом выполняют в форме эллипса, большая ось которого перпендикулярна вектору смещения хрусталика и равна 4 мм. Линзу Acrysof после заведения в мешок одного опорного элемента и частично оптики фиксируют в мешке путем ущемления оптической части в капсулорексисе вдоль диаметра линзы, а второй опорный элемент заводят за радужку (Патент RU 2390322 С1, опубл. 27.05.2010).
Недостатками способа являются: расположение опорных элементов ИОЛ в различных по глубине залегания в глазу структурах - один гаптический элемент в капсульном мешке, другой под радужкой, что создает условия для формирования наклона ИОЛ во фронтальной плоскости, с формированием вторичного астигматизма. Кроме того, в данном способе, предусмотренном для хирургического лечения детей с врожденными эктопиями, не выполняется задний капсулорексис, что неизбежно обуславливает большой процент вторичной катаракты (ВК), которая является наиболее частым осложнением после удаления врожденных катаракт с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у детей и составляет до 75,4-95,0%.
Известен способ хирургического лечения врожденной эктопии хрусталика II-III степени при синдроме Марфана у детей, заключающийся в следующем. Формируют склеральный туннельный разрез шириной 3,5 мм и дополнительные 5 корнеоцентезов. Край зрачка подтягивают к роговице. Выполняют насечку передней капсулы хрусталика в зоне эктопии у экватора. В обе стороны от насечки проводят продольный разрез капсулы до места прикрепления цинновой связки. Продолжают разрезы вдоль экватора с двух сторон перпендикулярно продольному разрезу до противоположного края хрусталика. Сформированный П-образный лоскут передней капсулы хрусталика разворачивают и укладывают на радужку. Через корнеоцентез фиксируют листок передней капсулы хрусталика к радужке иглой. Хрусталиковые массы удаляют, убирают иглу и ирисретракторы, лоскут передней капсулы заправляют за радужку. Эластичную интраокулярную линзу модели RSP-3 вводят гаптическими элементами за радужку на листок передней капсулы, при этом один из гаптических элементов линзы при имплантации укладывают на зону дисплазии цинновой связки и на листок передней капсулы (патент RU 2353340 С1, опубл. 27.04.2009).
Недостатками данного способа является разрушение целостности капсульного мешка, пригодного для имплантации ИОЛ при создании определенных условий для центрального расположения ИОЛ. В момент хирургического лечения лоскут фиксируется иглой, однако после имплантации ИОЛ RSP-3 лоскут оставляется в свободном положении за радужкой без натяжения, что неизбежно приведет к фиброзированию капсулы хрусталика, снижению ее оптической прозрачности и, как следствие, остроты зрения. Кроме того, к недостаткам способа можно отнести большое количество корнеоцентезов (суммарно 6 разрезов).
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ имплантации интраокулярной линзы больным с эктопией хрусталика, заключающийся в следующем. Выполняют роговичный тоннельный разрез, через который окрашивают переднюю капсулу хрусталика и вводят вискоэластик. Затем в точке, максимально удаленной от видимой части экватора хрусталика, в зоне от 3 до 9 часов выполняют парацентез. Далее в передней капсуле хрусталика производят круговой капсулорексис. Проводят гидродиссекцию. Имплантируют внутрикапсульное кольцо (ВКК), на котором предварительно закрепляют шовную нить с иглой. Затем вновь выполняют гидродиссекцию. Производят факоэмульсификацию хрусталика. Затем, на расстоянии 2,0-3,0 мм от лимба, за парацентезом, иглой-проводником через склеру выполняют прокол, через него извлекают проведенную свободным концом с противоположной стороны через роговичный туннельный разрез заправленную в проводник иглу с шовной нитью. Производят имплантацию ИОЛ, при этом перекидывают нить от ВКК через один из гаптических элементов ИОЛ, причем иглу проводят через склеральное отверстие интрасклерально в сторону роговицы так, чтобы игла выходила в ней на 1-3 мм перед лимбом. Формируют опорный элемент, за который крепят конструкцию, включающую внутрикапсульное кольцо, капсульный мешок и ИОЛ. Затем проводят иглу через тот же роговичный выкол в обратном направлении под углом от предыдущего роговичного прохода. Выводят ее из парацентеза, после чего с помощью соответствующего подтягивания нити центрируют ИОЛ, завязывают на нити узел и погружают его в строму роговицы в парацентезе. Удаляют вискоэластик из передней камеры, капсульного мешка и из-под линзы. Герметизируют строму роговицы путем дозированной гидратации. Субконъюнктивально вводят глюкокортикоидный препарат и раствор антибиотика (патент RU 2527844 С2, опубл. 10.09.2014)
Недостатками способа являются невозможность добиться стабильного центрального положения ИОЛ, связанная с тем, что шов, фиксирующий ВКК и гаптический элемент, перекидывается через переднюю капсулу хрусталика, что при натягивании шва с целью центрации конструкции способствует «сползанию» передней капсулы с капсульного кольца. В таком случае ВКК и дужка ИОЛ оказываются фиксированные нитью, но оголены, капсула же хрусталика смещается кверху, в сторону дислокации.
Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего добиться центрального и стабильного положения ИОЛ при врожденной эктопии хрусталика, а также снижение риска развития вторичной катаракты и сокращение сроков реабилитации пациентов.
Технический результат: обеспечение стабильного центрального положения ИОЛ, снижение риска развития вторичной катаракты, снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После подготовки операционного поля и местной анестезии, ножом-кератомом выполняют основной тоннельный разрез и два корнеоцентеза справа и слева от него. Переднюю камеру наполняют вискоэластиком. Передний капсулорексис выполняют эксцентрично относительно центра хрусталика, со смещением к экватору хрусталика в сторону растянутых цинновых связок. Расстояние от края капсулорексиса до экватора хрусталика должно быть не менее 1 мм. Ядро хрусталика и хрусталиковые массы удаляют любым способом. Переднюю и заднюю капсулы тщательно полируют. В капсульный мешок имплантируют внутрикапсульное кольцо (ВКК), таким образом, чтобы разрыв кольца располагался в меридиане, противоположном дефекту цинновых связок. Трехчастную S-образную ИОЛ имплантируют в переднюю камеру. Далее гаптические элементы заводят за радужку и помещают в цилиарную борозду так, чтобы длинная ось ИОЛ (по максимальному диаметру гаптических элементов) совпадала с осью смещения хрусталика. Выполняют задний капсулорексис концентрично переднему капсулорексису достаточного размера для последующего захвата оптики ИОЛ. Далее производят двойной захват оптической части ИОЛ в переднем и заднем капсулорексисах. При этом, оптическую часть ИОЛ располагают позади капсульного мешка, гаптические элементы остаются впереди него. ВКК, расположенное в капсульном мешке, самофиксируется в узком углу, образуемом краем ИОЛ и гаптическим элементом. При фиброзировании и ретракции капсульного мешка эта фиксация препятствует смещению края капсульного мешка и ВКК, а также, наползанию его на оптическую часть ИОЛ.
При более выраженных эктопиях хрусталиков, когда расстояние от края хрусталика до Центра зрачка менее 3 мм, выполняют шовную фиксацию ВКК в меридиане максимального растяжения цинновых связок. Для этого через любой из разрезов роговицы вводят петлю замкнутой двойной нити полипропилен 10/0 с одной иглой. С помощью манипулятора, петлю нити проводят под экватор хрусталика через отверстие обоих капсулорексисов, далее свободный край иглы через тот же роговичный разрез проводят через петлю и при помощи проводника 30С выводят через циллиарную борозду на поверхность склеры. Формируют склеральный карман со стороны роговицы в меридиане выхода иглы. Иглу проводят в сформированный склеральный карман. Нити умеренно натягивают для смещения внутрикапсульного кольца, достаточного для центрации ИОЛ. При этом капсулорексисы, как правило, вертикально овализируются, что позволяет сохранять двойной захват оптики.
Технический результат достигается за счет следующих существенных признаков заявляемого способа:
1) гаптические элементы ИОЛ располагают в цилиарной борозде, а оптическая часть, после выполнения заднего капсулорексиса и двойного захвата, оказывается за дупликатурой краев переднего и заднего капсулорексисов, что позволяет обеспечить стабильное центральное положение оптической части ИОЛ;
2) капсульный мешок (расправленный при помощи ВКК) и ИОЛ (гаптические элементы - фиксированные в циллиарной борозде и оптическая часть ИОЛ - ущемленная в дупликатуре передней и задней капсул хрусталика) создают прочную конструкцию, устойчивую к фиброзированию;
3) ущемление ВКК в углу, образованном краем ИОЛ и гаптическим элементом, препятствует наползанию внутрикапсульного кольца и капсульного мешка на ИОЛ при ретракции;
4) при значительной степени эктопии хрусталика дополнительным элементом центрации ИОЛ и капсульного мешка становится шов «петля», переброшенный через края капсулорексиса и внутрикапсульное кольцо;
5) для профилактики вторичной катаракты выполняют задний круговой захват оптики.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения.
Пример.
Пациентка М., 2 года 3 месяца. Диагноз: врожденная катаракта, врожденная эктопия хрусталиков обоих глаз, синдром Марфана. Объективно: острота зрения не определяется по возрасту, роговицы глаз прозрачные, диаметр 10-10.5 мм (симметричный с обеих сторон), нормальная глубина передней камеры, нуклеарное помутнение в хрусталиках обоих глаз, эктопия хрусталиков кверху, экватор хрусталиков определяется в двух миллиметров от центральной оси справа и в четырех миллиметрах слева, цинновы связки перерастянуты в нижних отделах, частично сохранены. Стекловидное тело прозрачно, глазное дно без патологии.
Выполнено хирургическое вмешательство на обоих глаз поочередно с интервалом 1 месяц заявляемым способом.
Хирургическое лечение левого глаза было выполнено первым этапом. После подготовки операционного поля и местной анестезии, ножом-кератомом выполнили основной тоннельный разрез и два корнеоцентеза справа и слева от него. Переднюю камеру наполнили вискоз ластиком. Передний капсулорексис выполнили эксцентрично относительно центра хрусталика, со смещением к экватору хрусталика в сторону растянутых цинновых связок с тем, чтобы центрировать капсулорексис относительно оси глазного яблока. Ядро хрусталика и хрусталиковые массы аспирировали при помощи бимануальной ирригационно-аспирационной системы. Переднюю и заднюю капсулы тщательно полировали. В капсульный мешок имплантировали внутрикапсульное кольцо (ВКК), расположив разрыв кольца в верхнем меридиане. Трехчастную S-образную ИОЛ имплантировали в переднюю камеру, гаптические элементы завели за радужку и поместили в цилиарную борозду, расположив гатические элементы вертикально. Выполнили задний капсулорексис концентрично переднему капсулорексису, одинаковым диаметром. Далее произвели двойной захват оптической части ИОЛ в обоих капсулорексисах одновременно. При этом, оптическая часть ИОЛ оказалась позади капсульного мешка и заняла центральное положение относительно зрительной оси глаза, гаптические элементы остались впереди него в циллиарной борозде. ВКК, расположенное в капсульном мешке, ущемилось между краем ИОЛ и гаптическим элементом. Операцию завершили вымыванием вискоэластика из передней камеры, субконъюнктивальной инъекцией антибиотика, наложением стерильной повязки.
При хирургическом лечении правого глаза все этапы операции выполнили аналогично, за исключением того, что, учитывая более выраженное исходное смещение экватора хрусталика относительно зрительной оси и для предотвращения смещения в последующем, выполнили шовную фиксацию капсульного кольца на 6 часах. Для этого через тоннельный разрез ввели петлю замкнутой двойной нити полипропилен 10/0 с одной иглой. С помощью манипулятора петлю нити провели под экватор хрусталика и вывели через отверстие обоих капсулорексисов, далее свободный край иглы через тот же роговичный разрез провели через петлю и сделали выкол иглой под радужку через циллпарную борозду на поверхность склеры. Сформировали склеральный карман со стороны роговицы в меридиане выхода иглы. Иглу провели в сформированный склеральный карман. Нити натянули для смещения капсульного кольца, достигнув центрации ИОЛ. Овализировавшиеся капсулорексисы позволили сохранить двойной захват оптики.
Послеоперационный период на обоих глазах протекал спокойно. В послеоперационном периоде использовали стандартную терапию. Срок наблюдения составил 1 год 6 месяцев, ИОЛ с обеих сторон сохраняла центральное положение, отмечалось незначительное фиброзирование краев дупликаторы капсулорексисов, вторичная катаракта отсутствовала.
Использование предлагаемого способа позволит обеспечить стабильное центральное положение ИОЛ, снизить риск развития вторичной катаракты, снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов.