Этиологические особенности осложненных форм пневмоний у детей раннего возраста

УДК: 616.24-002.2-06-053.3-02

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

М.Б.АЛИБЕКОВА, Х.П.АЛИМОВА, Э.А.САТВАЛДИЕВА, Г.С.НУРАЛИЕВА

Etiological features of complicated forms of pneumonia in infants

М.Б.АЛИБЕКОВА, Х.П.АЛИМОВА, Э.А.САТВАЛДИЕВА, Г.С.НУРАЛИЕВА

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Анализ историй болезни показал, что у 77,3% больных детей пневмония осложнилась острой дыхательной недостаточностью; у 4,8% — вторичным менингоэнцефалитом; у 8,4% - токсическим кардитом; у 9,5% — токсическим гепатитом. Основными причинами осложнений являлись поздняя диагностика (33,3%), поздняя госпитализация (35,7%), несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение (31%), что необходимо учитывать при разработке мер профилактики.

Ключевые слова: пневмония, дети раннего возраста, этиология, осложнения.

Case histories analysis showed that in 77,3% of sick children pneumonia has been complicated by acute respiratory failure, in 4,8% of cases — by secondary meningoencephalitis, in 8,4% of cases — by toxic carditis, in 9,5% of cases — by toxic hepatitis. The main causes of complications were late diagnostics (33,3%), late hospitalization of patients (35,7%), untimeliness and inadequate antibiotic use (31%) and it should be considered at working -out of prophylactic measures.

Keywords: pneumonia, infants, the etiology, complications.

В структуре лёгочной патологии у детей раннего возраста острые пневмонии составляют около 80%. Пневмонии входят в число 10 причин детской летальности. В разных регионах заболеваемость пневмонией в среднем составляет от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения [1,6,9]. Течение пневмонии обусловлено степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений [16].

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными [8-9].

Легочные осложнения при пневмонии - обструк-тивный синдром, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность, парапневмонический экс-судативный плеврит. Из внелегочных осложнений пневмонии выделяют острую легочно-сердечную недостаточность, эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, анемию, психозы и т.д. [4-7].

Этиологические аспекты пневмонии у детей значительно отличаются от таковых у взрослых. Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (20-60%); Mycoplasma pneumoniae (5-50%); Chlamydia pneumoniae (5-15%); Chlamydia trachomatis (3-10%); Haemophilus influenzae (3-10%); Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. (3-10%); Staphylococcus aureus (3-10%); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti и др. (редко). Следует отметить, что этиология пневмоний у детей и подростков тесно связана с возрастом ребенка [4,13,14].

В первые шесть месяцев жизни этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, т.к. от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. В этом возрасте E. rali, K. рneumoniae и Staph. aureus как причина пневмонии

играют ведущую роль. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких [4,15].

Начиная с 6-месячного возраста и до 6-7 лет включительно пневмонии в основном вызываются Str. pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмонии. Нередко при этом высевается также бескапсульная гемофильная палочка. H.influenzae тип b выявляется реже, в 7-10% случаев, обусловливая, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом [1-5].

При условии своевременного обращения и правильного лечения пневмония у детей протекает без особых осложнений [10-12,14].

Цель работы: изучение этиологической особенности осложненных форм пневмоний у детей.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 84 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет, находившихся на лечение с января по сентябрь 2012 года в отделениях педиатрии и интенсивной терапии, с осложненными формами пневмонии.

Основными жалобами родителей при поступлении детей в стационар были повышение температуры тела, беспокойство, наличие катаральных явлений, кашель, выраженная слабость, одышка, судороги, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, диспепсические явления. Диагноз пневмонии ставился на основании жалоб, результатов объективного осмотра, клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рентгенограммы грудной клетки, согласно классификации пневмоний у детей.

В анамнезе родовые травмы и асфиксия имели места у 13 (15,5%) больных, все дети были частоболею-щими, несколько раз находились в стационаре с пневмонией. Выявлена взаимосвязь между тяжестью течения болезни и временем обращения за медицинской помощью. Дети поступали в стационар в различные

М.Б.Алибекова, Х.П.Алимова, Э.А.Сатвалдиева, Г.С.Нуралиева

сроки заболевания: 25 (29,8%) больных госпитализированы в первые дни заболевания, 41 (48,8%) — на 5-7-й дни от начала болезни, 11 (13,1%) — на 7-12-е сутки, 7 (8,3%) — свыше 12 суток. Состояние было тяжелым у 75 (89,3%), крайне тяжелым - у 9 (10,7%) детей.

Проанализировав преморбидный фон, мы установили, что у каждого третьего ребенка было нарушено питание с преобладанием избыточной массы тела. У 15 (17,9%) детей наблюдались рахит и его остаточные явления. Анемия I-II степени имела место у 44 (52,4%) детей. Аллергический диатез выявлен у 21 (25%) ребенка, врожденные пороки сердца — у 14 (16,6%), тимомегалия — у 42 (50%).

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови, мочи, кала, биохимический анализ крови, мазок из зева, рентгенографию грудной клетки, УЗИ паренхиматозных органов, ЭКГ, нейросо-нографию, при необходимости компьютерную томографию головного мозга. Больных осматривал ЛОР-врач, окулист, невропатолог и нейрохирург, инфекционист при первичном обследовании и в динамике.

Медикаментозная терапия была направлена на лечение основного заболевания (антибактериальная терапия) и осложнений, восстановление гемодинамики, дыхания, неотложную коррекцию метаболических нарушений. Препаратами выбора явились цефалоспо-рины III-IV поколения — цефтриаксон, цефотаксим, цефепим в сочетании с аминогликозидами. При выявлении заболевания стафилококковой этиологии из антибиотиков назначали ванкомицин в комбинации с аминогликозидами.

Средняя продолжительность болезни до поступления в стационар составила 8,7±0,7 дня, срок пребывания больного в ОАРИТ — 2,3±0,2 суток.

Результаты и обсуждение

Пневмонии у детей характеризовались более выраженной интоксикацией, сопровождающейся гипертермией в течение 9-10 дней (38-39°С и выше), острым началом. Практически у всех детей наблюдалась выраженная дыхательная недостаточность. Преобладала одышка смешанного характера с продуктивным кашлем. У 65 (77,3%) больных был выражен бронхо-обструктивный синдром. Воспалительный процесс локализовался справа у 17 (20,3%), с двух сторон — у 60 (71,4%), слева - у 7 (8,3%) обследованных.

По данным рентгенологических исследований у 57 (67,5%) больных отмечалась полисегментарная, у 27 (32,5%) — очаговая пневмония.

При бактериологическом исследования мокроты Str. pneumoniae выделены у 15 (17,8%), Str. faecalis — у 3 (3,6%), Staph. aureus — у 18 (21,4%), Kl. pneumoniae — у 12 (14,3%), E. coli — у 4 (4,8%), Staph. epidermalis — у 12 (14,3%), E. aerogenes — у 14 (16,7%), Pseudomonas aeruginosa — у 6 (7,1%).

В периферической крови обнаружено низкое содержание эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ до 15,6±2,4 мм/ч.

Из осложнений пневмонии наиболее часто встречалась дыхательная недостаточность. У 65 (77,3%) детей наблюдалась выраженная дыхательная недостаточность, которая характеризовалась одышкой смешанного характера с продуктивным кашлем, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, стону-

щим дыханием, синюшностью губ и носогубного треугольника.

Увеличение печени наблюдалось у 8 (9,5%) детей. После проведения биохимических и ультразвуковых исследований оно трактовалось как токсический гепатит.

4 (4,8%) больным детям после консультации невропатолога выставлен диагноз вторичного менин-гоэнцефалита. У них отмечались мраморность кожных покровов, похолодание конечностей, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) и общемозговые симптомы (судороги), регистрировались изменения в спинномозговом ликворе (спинномозговая жидкость мутная, вытекает под повышенным давлением, содержание белка увеличено до 2,5 г/л, цитоз за счет лимфоцитов (85,95%), содержание хлоридов и сахара не изменено, иногда могут выпадать пленки фибрина).

Токсический кардит как осложнение пневмонии наблюдался у 7 (8,4%) больных. При объективном исследовании этих больных со стороны сердечнососудистой системы изменений не обнаружено, пульс частый, слабого наполнения; АД в пределах нормы; верхушечный толчок ослаблен; границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны, преимущественно влево. Аускультативно определяется учащенное сердцебиение, приглушенный или глухой I тон, особенно на верхушке, II тон над легочной артерией усилен. Выслушивается систолический шум на верхушке. На ЭКГ отмечается сниженный вольтаж желудочковых комплексов во всех отведениях, а также разнообразные нарушения ритма и проводимости, признаки перегрузки обоих желудочков, предсердий.

При рентгенологическом обследовании детей с токсическим кардитом определялись венозный застой в легких, увеличение размеров сердца.

По нашим данным, основными причинами осложнений у 28 (33,3%) больных была поздняя диагностика, у 30 (35,7%) — поздняя госпитализация, у 26 (31%) — несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение.

Заключение

Пневмония остается серьезным заболеванием, которое может протекать не только в виде легких форм, но и как тяжелое, угрожающее жизни заболевание, особенно в раннем детском возрасте. В клинической картине у детей с пневмонией преобладала острая дыхательная недостаточность (77,3%), вторичный менингоэнцефалит (4,8%), токсический кардит (8,4%), токсический гепатит (9,5%). Исход пневмонии зависел от ранней диагностики и адекватности стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Несвоевременная диагностика, недостаточно эффективная стартовая антибактериальная терапия являются основными причинами развития различных осложнений. Количество летальных исходов и тяжелых осложнений позволяет уменьшить стандартизация современных протоколов по диагностике и лечению пневмонии.

Литература

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная

пневмония. Рус мед журн 2001; 9(5): 177-181.

2. Даминов Т.А., Низаметдинов И.Н., Шарапова М.Х.,

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии у

42

Вестник экстренной медицины, 2012, № 4

Этиологические особенности осложненных форм пневмоний у детей раннего возраста

детей. Ташкент Изд-во им.Абу Али Ибн Сино 2003; 124.

3. Мухамедова Х.Т., Бабаджанова З.О., Баходирова А.Н., Назарова Н.З. Госпитальная пневмония, осложненная вторичным менингоэнцефалитом. Пробл биол и мед 2011; 1(64): 105-108.

4. Новиков Ю.К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии. Рус мед журн 2006; 7: 537-543.

5. Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. М 1995.

6. Практическая пульмонология детского возраста. Под. ред. Г.В.Римарчук. Учебное пособие для врачей педиатров. М 2004.

7. Самсыгина Г. А., Дудина Т. А. Тяжелые внебольнич-ные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum 2002; 2: 12—16.

8. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей М., 2001.

9. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С. Ю. Каганова. М Мед-практика 2002; 1: 65-103.

10.Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста. М 2001; 268.

11.Филипенко П.С. Лечение осложнений пневмонии. Клин мед 2007; 85(8): 62-66.

12.Шамсиев Ф.С., Дивеева А.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Метод.рекомендации. Ташкент 2003.

13.Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonías infant and children. Primary Care 1996; 4: 822-835.

14. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd. American Academy of Pediatrics 2000; 855.

15.The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO Geneva 1995.

16.The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care WHO Geneva 1995.

ЭРТА ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА ЗОТИЛЖАМНИНГ АСОРАТЛАНГАН ТУРЛАРИНИНГ ЭТИОЛОГИК ХУСУСИЯТЛАРИ

М.Б.Алибекова, Х.П.Алимова, Э.А.Сатвалдиева, Г.С.Нуралиева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Анализ историй болезни показал, что у 77,3% больных детей пневмония осложнилась острой дыхательной недостаточностью; у 4,8% — вторичным менингоэнцефалитом; у 8,4% случаев - токсическим кардитом; у 9,5% — токсическим гепатитом. Основными причинами осложнений являлись поздняя диагностика (33,3%), поздняя госпитализация больных (35,7%), несвоевременность назначения антибиотиков и неадекватное их применение (31%), что необходимо учитывать при разработке мер профилактики.

Контакт: Алибекова Мавжуда Балкибаевна, Отделение педиатрии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99890-9374408; E-mail: uzmedicine@mail.ru