Способ определения показаний для активной противовоспалительной терапии перед проведением оптико-реконструктивных операций у детей с эндогенным увеитом
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR ACTIVE ANTI-INFLAMMATORY THERAPY BEFORE PERFORMING OPTO-RECONSTRUCTIVE OPERATIONS IN CHILDREN WITH ENDOGENOUS UVEITIS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний для активной противовоспалительной терапии перед проведением оптико-реконструктивных операций у детей с эндогенным увеитом.
Увеит в детском возрасте часто характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным функциональным прогнозом вследствие развития осложнений, а также преобладания пролиферативных и экссудативных процессов.
Катаракта и фиброз стекловидного тела являются одними из наиболее частых осложнений увеита, частота развития катаракты в детском возрасте достигает 70% [Blum-Hareuveni Т., Seguin-Greenstein S., Kramer М. et al. Risk Factors for the Development of Cataract in Children with Uveitis. American Journal of Ophthalmology. 2017; 177: 139-143; Al Ameer A.M., Al Shamrani M. Outcome of cataract surgery in pediatric uveitis (experience at King Khalid Eye Specialist Hospital). Oman Journal of Ophthalmology. 2022; 15: 43-48], а фиброза стекловидного тела - 67% [Гусева М.Р. Клинико-эпидемиологические особенности увеитов у детей. Вестник офтальмологии. 2004; 120 (1): 15-19]. На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения катаракты и фиброза стекловидного тела у детей с увеитом является хирургический. Однако после хирургического лечения у таких пациентов может возникать такое серьезное осложнение как выпот фибрина в переднюю камеру глаза, что может приводить к формированию зрачковых мембран, значительно снижающих остроту зрения, а также к сращению зрачка с развитием «бомбажа» радужки и вторичной глаукомы.
Оптико-реконструктивные операции у детей с эндогенным увеитом проводят только при отсутствии активного воспалительного процесса, как правило, на фоне поддерживающей противовоспалительной терапии.
В настоящее время при изучении биохимических механизмов патогенеза увеита большое внимание уделяется ингибитору протеолитических ферментов альфа-2-макроглобулину (α2-МГ), так как он является высокомолекулярным белком острой фазы воспаления. Повышение его активности у пациентов с клинически неактивным увеитом может свидетельствовать о субклиническом воспалении, что неблагоприятно в отношении развития послеоперационных воспалительных осложнений. Кроме того, α2-МГ сдерживает чрезмерное повышение активности протеаз, в том числе плазмина, который является основным компонентом фибринолитической системы, что приводит к торможению фибринолиза.
У взрослых пациентов было показано, что воспалительная реакция после факоэмульсификации возрастной катаракты может возникать при повышении концентраций α2-МГ и IgG в слезной жидкости (СЖ) (RU 2675690, 21.12.18). Однако частота и иммунобиохимические факторы послеоперационного воспаления при увеальной и возрастной катаракте, а также у детей и взрослых отличаются. У детей нередко наблюдаются сочетанные осложнения (катаракта и фиброз стекловидного тела).
В основе предлагаемого способа лежит идея необходимости проведения превентивного лечения у детей с эндогенным увеитом перед проведением оптико-реконструктивных операций.
В доступной литературе не обнаружены источники информации, в которых была бы отражена такая задача.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения показаний для активной противовоспалительной терапии перед проведением оптико-реконструктивных операций у детей с эндогенным увеитом.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается за счет определения активности α2-МГ в СЖ больного глаза в дооперационном периоде.
Нами, в отличие от вышеуказанного метода определения концентрации α2-МГ, предложен метод определения его активности, которая в большей степени, чем концентрация отражает его участие в воспалительном процессе (Cater J.H, Wilson M.R, Wyatt A.R. Alpha-2-Macroglobulin, a hypochlorite-regulated chaperone and immune system modulator. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2019; 1-9).
Патогенетическим обоснованием предлагаемого способа послужили данные, полученные при обследовании 27 детей (33 глаза) в возрасте от 3 до 14 лет (в среднем 9,6±3,3 года) с эндогенным увеитом и осложненной катарактой, фиброзом стекловидного тела, осложненной катарактой и фиброзом стекловидного тела, вторичной катарактой и фиброзом стекловидного тела, вторичной катарактой, из которых в 19 глазах отмечалось осложненное течение послеоперационного периода.
Всем детям в дооперационном периоде проводили биохимическое обследование - определение активности α2-МГ в СЖ. Определение активности α2-МГ в СЖ производилось ферментативным методом. Метод основан на том, что комплекс α2-МГ с трипсином сохраняет протеолитическую активность по отношению к низкомолекулярным субстратам, и на эту активность не влияет ингибитор трипсина из бобов сои. В качестве такого субстрата был использован N-бензоил-DL-аргинин-р-нитроанилид. Определение оптической плотности образцов проводили на многофункциональном фотометре для микропланшет Synergy MX (BioTek, США). Расчет активности производили с помощью калибровочной кривой, отражающей зависимость оптической плотности от концентрации окрашенного продукта реакции р-нитроанилина. Активность α2-МГ выражали в нмоль/мин⋅мл.
Ретроспективный анализ полученных данных и клинических послеоперационных результатов показал, что у детей с осложненным течением послеоперационного периода (выпот фибрина в переднюю камеру глаза) в дооперационном периоде определялась значительно более высокая активность α2-МГ в СЖ в сравнении с данными пациентов без выпота фибрина. Был установлен критериальный показатель активности α2-МГ в СЖ 5,5 нмоль/минмл, превышение которого указывает на возможность послеоперационных осложнений и необходимость превентивного дооперационного активного противовоспалительного лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением оптико-реконструктивных операций у детей с эндогенным увеитом проводят определение в СЖ больного глаза активности α2-МГ. При показателе активности α2-МГ 5,5 нмоль/мин⋅мл и выше определяют показания для активной противовоспалительной терапии.
Забор СЖ производят из глаза, на котором планируется проведение оперативного вмешательства, с помощью полосок стерильной фильтровальной бумаги шириной 5 мм, которые закладывают за нижнее веко на 5 мин. Минимум за 8 часов до взятия слезы пациенты не должны закапывать в конъюнктивальную полость лекарственные препараты. Компоненты слезы элюируют физиологическим раствором, элюат центрифугируют 10 мин при 3000 об/мин, надосадочную часть используют для исследования. Для определения активности α2-МГ можно использовать ферментативный метод или какой-либо другой метод, позволяющий определить активность α2-МГ в биологических жидкостях. Возможно использование любых тест-систем, например, многофункциональный фотометр для микропланшет Synergy MX (BioTek, США). Постановка реакции осуществляется традиционным способом, согласно инструкции компании-производителя тест-системы.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной К.Р., 8 лет. Диагноз OD - передний увеит неясной этиологии неактивный, лентовидная дистрофия роговицы, частичная осложненная катаракта, OS - миопия слабой степени. На момент забора СЖ OD до операции без терапии. Активность α2-МГ в СЖ OD - 7,8 нмоль/мин мл. Проведена операция OD - скарификация роговицы, микроинвазивная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). На следующий день после проведения операции отмечен выпот фибрина в ПК оперированного глаза.
Данный пример подтверждает положение о том, что при повышенной активности α2-МГ в СЖ в дооперационном периоде наблюдается выпот фибрина в ПК глаза в раннем послеоперационном периоде.
Пример 2. Больная К.К., 12 лет. Диагноз OU - ревматоидный увеит, ремиссия, миопия средней степени, OS - осложненная катаракта. На момент забора слезы получала инстилляции OS дексаметазон 2 р/д, системно - циклоспорин 150 мг/сутки, адалимумаб 40 мг каждые 2 недели. Активность α2-МГ в СЖ OS в до операции - 5,22 нмоль/мин мл. Проведена операция OS - микроинвазивная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. В раннем послеоперационном периоде выпот фибрина в ПК оперированного глаза не наблюдался.
Данный пример подтверждает положение о том, что при активности α2-МГ в СЖ в дооперационном периоде менее 5,5 нмоль/мин мл на фоне активной противовоспалительной терапии не наблюдается выраженной экссудативной реакции с образованием фибрина в ПК глаза в раннем послеоперационном периоде.
Пример 3. Больной Ш.М., 9 лет. Диагноз OU - периферический увеит неясной этиологии, клиническая ремиссия, осложненная катаракта, частичный фиброз стекловидного тела. На момент забора слезы получала инстилляции OU дексаметазон 2 р/д, индоколлир 2 р/д, системно - циклоспорин 100 мг/сут. Активность α2-МГ в СЖ OS до операции - 15,4 нмоль/мин⋅мл. Проведено предоперационное лечение - системное (внутривенное) введение преднизолона в дозе 1 мг/кг в течение 3 дней). Проведена операция OD - микроинвазивная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. Послеоперационный период протекал гладко.
Данный пример отражает эффективность определения показаний для активной противовоспалительной терапии перед проведением оптико-реконструктивных операций у детей с эндогенным увеитом путем определения активности α2-МГ в СЖ в дооперационном периоде.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет предупредить фибринообразование в раннем послеоперационном периоде после оптико-реконструктивных операций у детей с эндогенным увеитом на основании определения активности α2-МГ в СЖ в дооперационном периоде с помощью дооперационного активного противовоспалительного лечения и будет способствовать снижению частоты развития осложнений и сохранению зрительных функций.