СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТЫХ ФЛЕГМОН КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ, ПРИЛЕГАЮЩИХ К ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
SURGERY TECHNIQUE FOR DIFFUSE PHLEGMONS OF CELLULAR SPACES ADJOINING TO MANDIBLE RAMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении разлитых флегмон клетчаточных пространств, прилегающих к ветви нижней челюсти.
К клетчаточным пространствам, прилегающим к ветви нижней челюсти, относятся крыловидно-нижнечелюстное, поджевательное и окологлоточное пространства.
Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, проходят по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри к окологлоточному пространству, рассекают по нижнему наружному и внутреннему краю угла нижней челюсти сухожилия медиальной крыловидной и жевательной мышц, проходят в поджевательное и крыловидно-нижнечелюстное пространства, проводят эвакуацию гнойного отделяемого и дренируют поджевательное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства [1].
Недостатком способа является высокая травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения сухожилия медиальной крыловидной и жевательной мышц существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти. Кроме этого, возникает смещение жевательной мышцы вследствие ее сокращения, что приводит к длительному заживлению операционной раны с западением тканей и к необходимости наложения вторичных швов. Существует вероятность перелома шиловидного отростка височной кости, в результате чего в дальнейшем может развиться шилоподъязычный синдром. Невозможно провести полноценную ревизию заднего отдела окологлоточного пространства, что приводит к задержке гнойного экссудата в тканях, а следовательно, к возможности его дальнейшего распространения в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, шеи и средостения.
Задача предлагаемого способа: обеспечить быстрое очищение раны, снизить риск повреждения краевой ветви лицевого нерва, не допустить развития послеоперационной контрактуры нижней челюсти, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, не допустить распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства шеи и средостения.
Поставленную задачу решают за счет того, что разрез кожи проводят в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти кпереди до задней границы поднижнечелюстной слюнной железы, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 1,5-2,0 см, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают задне-нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы, при этом полностью сохраняют прикрепление капсулы поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти, смещают задне-нижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, а задний отдел поднижнечелюстной слюнной железы - кпереди и книзу, расслаивают жировую клетчатку по задне-внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри до окологлоточного пространства, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему краю ветви фасцию околоушной слюнной железы, отсекают на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти, смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи с расслаиванием клетчаточного пространства между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти, с сохранением прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 10-15 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти, смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри с расслаиванием клетчаточного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, с сохранением прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, проводят ревизию поджевательного, крыловидно-нижнечелюстного, переднего и заднего отделов окологлоточного пространств, эвакуацию гнойного отделяемого, антисептическую обработку и дренирование гнойной раны.
Способ осуществляют следующим образом.
Под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля проводят разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит над жевательной мышцей выше на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение (фиг.1). Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Затем рассекают собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю кивательной мыщцы, а внизу раны - между нижним полюсом околоушной железы и поднижнечелюстной слюнной железой, при этом полностью сохраняется прикрепление капсулы поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти Задне-нижний отдел железы вместе с капсулой отсекают от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы. Железу приподнимают крючком кверху и кпереди, а задний край поднижнечелюстной слюнной железу смещают кпереди и книзу, обнажают задний край ветви нижней челюсти. Расслаивая жировую клетчатку по задне-внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникают в окологлоточное пространство (фиг.2). Рассекают по заднему краю ветви фасцию околоушной слюнной железы, рассекают на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти (фиг.3), смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслаивают клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти с сохранением прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти (фиг.4), рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 10-15 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти (фиг.5), смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслаивая клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти (фиг.6).
Проводят ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из поджевательного, крыловиднонижнечелюстного и из переднего и заднего отделов окологлоточного пространств. Рану обильно промывают растворами антисептиков, пространства дренируют трубчатыми и перчаточными дренажами (фиг.7), накладывают повязку с левомеколем.
Результаты лечения указанным способом 12 пациентов с диагнозом «разлитая флегмона поджевательного, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств» показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 6-7 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали на 8-9 сутки после вскрытия флегмоны. Для профилактики задержки сукровичного экссудата и повторного нагноения раны на сутки между швами оставляли тонкий перчаточный дренаж. Благодаря сохранению при вскрытии флегмоны прикрепления большей части медиальной крыловидной и жевательной мышц к нижней челюсти, а также минимальной травматизации медиальной крыловидной мышцы при ревизии окологлоточного пространства было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.
У всех 12 больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 9 до 10 дней (таблица). В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога хирурга по месту жительства.
У 14 пациентов контрольной группы с разлитыми флегмонами поджевательного, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств оперативное лечение проводили по общепринятой методике. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование осуществляли 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого, у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У двух пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. У одного пациента контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи, что также потребовало экстренного повторного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней (таблица).
Клинический пример 1. Пациент Г., 28 лет, № истории: 10895, был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 в 19 апреля 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица и шеи справа, самопроизвольные боли в области нижней челюсти справа, сильные боли при глотании, ограниченное открывание рта, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и глотания пищи.
Из анамнеза установлено, что у больного 13.04.2007 г. после переохлаждения заболел разрушенный 48 зуб, который раньше не лечил и зуб медленно разрушался. Вечером 15.02.2007 г. появился отек в области нижней челюсти справа и ограниченное открывание рта. К врачу пациент не обращался, самостоятельно принимал обезболивающие препараты и делал согревающие компрессы. 19.02.2007 г. отек резко увеличился, появились вышеперечисленные жалобы. Вечером 19.02.2007 г. больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ №6.
При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в правой околоушно-жевательной, в задних отделах правой поднижнечелюстной областях и в верхних отделах правой боковой поверхности шеи. Кожа в этих областях напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 1,5 см. В полости рта определяется отек и гиперемия передней небной дужки, правой миндалины и правой крыловидной складки. Имелся выраженный отек, гиперемия и выбухание боковой стенки глотки справа. Коронка 48 зуба разрушена полностью, перкуссия корня 48 зуба безболезненна. На рентгенографии определялся дефект костной ткани в проекции верхушек корней 48 зуба.
Зубная формула:
О
О
П
О
П
К
К
П
О
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
К
П
К
П
О
П
О
где О - отсутствует зуб, П - пломба, R - корень.
Больному был поставлен диагноз: «разлитая флегмона правых поджевательного, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств». Оперативное лечение данного больного осуществляли по предложенной нами методике: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля провели разрез в правой зачелюстной области между передним краем правой кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти справа, отступая от условной точки угла нижней челюсти справа по верхней шейной складке кверху на 2,5 см и книзу на 3,0 см. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю правой кивательной мыщцы, а внизу раны - между нижним полюсом правой околоушной железы и правой поднижнечелюстной слюнной железой, при этом полностью сохранили прикрепление капсулы правой поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти. Задне-нижний отдел правой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края правой кивательной мышцы и от правой поднижнечелюстной слюнной железы. Правую околоушную слюнную железу приподняли крючком кверху и кпереди, а задний край правой поднижнечелюстной слюнной железу сместили кпереди и книзу, обнажили задний край ветви нижней челюсти. Расслоили жировую клетчатку по задне-внутренней поверхности правой медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникли в правое окологлоточное пространство. Рассекли по заднему краю ветви нижней челюсти справа фасцию правой околоушной слюнной железы, рассекли на длину до 8-10 мм сухожилие правой жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти справа, сместили правую жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслоили клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти справа и внутренней поверхностью правой жевательной мышцы выше места прикрепления правой жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти справа с сохранением прикрепления большей части правой жевательной мышцы к нижней челюсти справа. Рассекли по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти справа на длину 10-15 мм сухожилие правой медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти справа, сместили правую медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслоили клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти справа и наружной поверхностью правой медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части правой медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти справа.
Провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из правых поджевательного, крыловиднонижнечелюстного и из переднего и заднего отделов окологлоточного пространств. Рану обильно промыли растворами антисептиков, пространства задренировали трубчатыми и перчаточными дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование.
Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.
В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви правого лицевого нерва. Местно отмечалась вертикальная рана длиной 4,5 см по заднему краю ветви нижней челюсти справа, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Боли при глотании уже на второй день после операции значительно уменьшились и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. В первые дни после оперативного лечения отмечалось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после проведения механотерапии рот уже открывался на 3,0 см, функция жевания быстро восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование раны прекратили через 7 дней, а вторичные швы наложили на 8 день после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 9 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Контрольный осмотр больного через 7 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей в правых околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях и в области боковой поверхности шеи справа нет. Рот открывает на 4,0 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, больному сняты операционные швы, рекомендовано приступить к труду.
Клинический пример 2. Пациентка Д., 58 лет, №истории: 11203, самостоятельно обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 6 июня 2007 года. Больная предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица и шеи слева, самопроизвольные боли в области нижней челюсти слева, сильные боли при глотании, ограниченное открывание рта, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и глотания пищи.
Из анамнеза установлено, что у больной 30.05.2007 г. после переохлаждения заболел разрушенный 38 зуб, который раньше не лечила, и зуб медленно разрушался. 01.06.2007 г. обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено удаление 38 зуба. Вечером 01.06.2007 г. появился отек в области нижней челюсти слева, боли при глотании и ограниченное открывание рта. К врачу пациентка не обращалась, самостоятельно принимала антибактериальные, обезболивающие препараты. 05.06.2007 г. отек резко увеличился, появились вышеперечисленные жалобы. Вечером 06.06.2007 г. больная самостоятельно обратился в ГКБ №6.
При внешнем осмотре больной определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в левой околоушно-жевательной, в задних отделах левой поднижнечелюстной областях и в верхних отделах левой боковой поверхности шеи. Кожа в этих областях напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 2,0 см. В полости рта определяется отек и гиперемия левой передней небной дужки, левой миндалины и левой крыловидной складки. Имелся выраженный отек, гиперемия и выбухание боковой стенки глотки слева. Лунка удаленного 48 зуба заполнена кровяным сгустком. На рентгенографии фрактуры корней 38 зуба нет.
Зубная формула:
О
О
О
О
О
О
О
О
О
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
О
П
П
О
П
П
П
О
где О - отсутствует зуб, П- пломба, R - корень.
Больному был поставлен диагноз: «разлитая флегмона левых поджевательного, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств». Оперативное лечение данной больной осуществляли по предложенной нами методике: под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля провели разрез в левой зачелюстной области между передним краем левой кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти слева, отступая от условной точки угла нижней челюсти слева по верхней шейной складке кверху на 2,5 см и книзу на 3,5 см. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю левой кивательной мыщцы, а внизу раны - между нижним полюсом левой околоушной железы и левой поднижнечелюстной слюнной железой, при этом полностью сохранили прикрепление капсулы левой поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти слева. Задне-нижний отдел левой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края левой кивательной мышцы и от левой поднижнечелюстной слюнной железы. Левую околоушную слюнную железу приподняли крючком кверху и кпереди, а задний край левой поднижнечелюстной слюнной железу сместили кпереди и книзу, обнажили задний край ветви нижней челюсти слева. Расслоили жировую клетчатку по задне-внутренней поверхности левой медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникли в левое окологлоточное пространство. Рассекли по заднему краю ветви нижней челюсти слева фасцию правой околоушной слюнной железы, рассекли на длину до 8-10 мм сухожилие левой жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти слева, сместили левую жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслоили клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти слева и внутренней поверхностью левой жевательной мышцы выше места прикрепления левой жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти слева с сохранением прикрепления большей части левой жевательной мышцы к нижней челюсти слева. Рассекли по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти слева на длину 10-15 мм сухожилие левой медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти слева, сместили левую медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслоили клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти слева и наружной поверхностью левой медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части левой медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти слева.
Провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из левых поджевательного, крыловиднонижнечелюстного и из переднего и заднего отделов окологлоточного пространств. Рану обильно промыли растворами антисептиков, пространства задренировали трубчатыми и перчаточными дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование.
Сразу после операции больная была переведена в отделение челюстно-лицевой хирургии.
В послеоперационном периоде у больной отсутствовали признаки повреждения краевой ветви левого лицевого нерва. Местно отмечалась вертикальная рана длиной 5,0 см по заднему краю ветви нижней челюсти слева, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Боли при глотании значительно уменьшились уже на третий день после операции и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. В первые дни после оперативного лечения отмечалось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после проведения механотерапии рот уже открывался на 3,5 см, функция жевания быстро восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование раны прекратили через 8 дней, а вторичные швы наложили на 9 день после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 10 дней. В дальнейшем больная была выписана на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства, рекомендовано дальше продолжать механотерапию.
Контрольный осмотр больной через 10 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациентка не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей в левых околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях и в области боковой поверхности шеи справа нет. Рот открывает хорошо, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, операционные швы сняты в поликлинике. Больная приступила к труду.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в меньшей травматичности оперативного вмешательства, в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из окологлоточного, поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространств, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи. Благодаря сохранению при вскрытии флегмоны прикрепления большей части медиальной крыловидной и жевательной мышц к нижней челюсти, а также минимальной травматизации медиальной крыловидной мышцы при ревизии окологлоточного пространства отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.
Литература
1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М., 2003. - 504 с.