СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШЕЙНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
SURGICAL APPROACH METHOD FOR LATERAL CERVICAL LYMPH NODE DISSECTION

Изобретение относится к медицине, преимущественно к ЛОР, онкологии, хирургии головы и шеи.
Известен способ фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (Опухоли головы и шеи. А.И. Пачес, Москва, «Медицина», 2000 г., стр. 117-120). Показанием к нему является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, кивательную мышцу и добавочный нерв. Данное вмешательство не уступает радикализму операции Крайля. Однако при этом не возникает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайля. Она может быть одновременно произведена с двух сторон. При мобилизации кожных лоскутов наружной стенкой удаляемого препарата является подкожная мышца, в ней нет лимфатических узлов, а включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции. После выделения кивательной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее. В тех случаях, когда из-за анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе ножки мышцы. Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.
Недостатками способа являются:
1. Выполнение большого разреза на боковой поверхности шеи от верхушки сосцевидного отростка сверху до места прикрепления стернальной порции кивательной мышцы к ключице и идущего перпендикулярно по отношению к указанному выше разрезу в подбородочной области. При этом направление разреза идет перпендикулярно силовым линиям шеи. Когда известно, что на шее силовые линии проходят, следуя направлению основного сосудисто-нервного пучка шеи в области проекции кивательной мышцы и кранио-латерально, несколько изгибаясь медио-каудально, в области передней поверхности шеи, что соответствует кожным складкам шеи (Cicatrix optima. Я. Золтан, 1977, стр. 20). Поэтому в последующем происходит формирование грубого рубца на боковой поверхности шеи, что приводит к нарушению сгибания, разгибания и поворота головы.
2. Удаление подкожной мышцы влечет за собой выраженный дефект, выражающийся в западении мягких тканей боковой поверхности шеи, кроме того, повышается рубцевание мягких тканей, что еще более усиливает ограничение свободных движений головы. Это приводит к выраженному дефекту шеи, резко снижая при этом эстетический эффект операции.
Известен способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи (патент Российской Федерации №2318455) (аналог). При осуществлении данного способа разрез проходит от заднего края кивательной мышцы в месте крепления ее к верхушке сосцевидного отростка, проводится вниз по заднему краю данной мышцы в верхней трети, с плавным линейным переходом в средней трети на передний край кивательной мыщцы. Затем разрез следует по переднему краю мышцы вниз до места прикрепления стернальной порции данной мышцы к грудине, несколько пересекая верхний ее край. Одномоментно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза. При этом вскрывается передняя стенка фасциального футляра кивательной мышцы, обнажаются ее волокна. Далее края раны рассепаровывают в медиальном и латеральном направлении таким образом, что в медиальном направлении формируется кожно-подкожно-платизмальный лоскут, в латеральном - подобный лоскут с включением кивательной мышцы на нижней стенке. После формирования указанных выше лоскутов становится доступной клетчатка и лимфатические узлы передне-боковой поверхности шеи, после чего выполняют их удаления в стандартных границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти, с сохранением внутренней яремной вены, добавочного нерва.
Недостатками указанного способа являются следующие: затрудненный доступ для удаления лимфатических узлов задней поверхности шеи; ухудшение обзора во время операции и увеличение риска травмирования трапециевидной ветки добавочного нерва из-за сохранения связи передней поверхности кивательной мышцы с латеральным лоскутом; наличие косметического дефекта, поскольку линия разреза проходит по контуру кивательной мышцы.
Наиболее близким по технической сущности (прототипом) является способ хирургического доступа для удаления метастазов боковой и задней поверхности шеи (заявка на патент Российской Федерации №2010153459).
При осуществлении данного способа производят разрез в заушной области по линии роста волос с переходом к затылочной области и проведением его по контуру трапециевидной мышцы, с переходом в средней трети шеи на задний край кивательной мышцы и далее книзу до места прикрепления ее к ключице, с одномоментным рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы и фасциального футляра кивательной мышцы, формируют медиальный кожно-подкожно-платизмальный лоскут без отделения его от кивательной мышцы и латеральный кожно-подкожный лоскут.
Недостатками указанного способа являются следующие: затрудненный доступ для удаления лимфатических узлов передней поверхности шеи; ухудшение обзора во время операции и увеличение риска травмирования трапециевидной ветки добавочного нерва из-за выделения трапециевидной мышцы, неудовлетворительный косметический результат.
Целью изобретения является улучшение функциональных и эстетических результатов при удалении лимфатических узлов шеи; возможность удаления метастазов, распространяющихся на переднюю поверхность шеи и затылочную область, сосцевидный отросток и основание черепа в области задней черепной ямки, уменьшение риска травматизации добавочного нерва.
Поставленная цель достигается тем, что операционный разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность. Затем обнажают основной сосудисто-нервный пучок шеи, а края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, потом формируют кожно-подкожно-платизмальный латеральный лоскут с включением трапециевидной мышцы. Сохранение связи волокон трапециевидной мышцы с латеральным лоскутом позволяет снизить рубцевание после операции в данной зоне, сохранить естественный лимфоотток, уменьшить лимфорею в послеоперационном периоде, улучшить процесс заживления раны, добиться лучшего косметического эффекта.
Способ позволяет удалять лимфоузлы как с задней, так и передней поверхности шеи, а также затылочные лимфоузлы. Сохранение трапециевидной ветки добавочного нерва является профилактикой паралича мышц, участвующих в движении лопатки, улучшая при этом функциональные результаты.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что разрез кожи производят по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между раковиной и сосцевидным отростком до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность. При этом обнажают основной сосудисто-нервный пучок шеи, а края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, потом формируют кожно-подкожно-платизмальный латеральный лоскут с включением трапециевидной мышцы.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине с незначительным поворотом головы в сторону, противоположную операции, производят разметку разреза. Он проходит по задней поверхности ушной раковины в проекции угла между ушной раковиной и сосцевидным отростком, до затылочной порции трапециевидной мышцы, затем до средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на ее переднюю поверхность, далее вниз до места прикрепления данной мышцы к ключице. Одномоментно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу на всем протяжении разреза. Далее края раны рассепаровывают с сохранением связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей в медиальном и латеральном направлении, открывая основной сосудисто-нервный пучек шеи таким образом, что в медиальном направлении формируется кожно-подкожно-платизмальный лоскут с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы на нижней стенке, а в латеральном - с включением трапециевидной мышцы.
Примеры выполнения предлагаемого способа хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции.
Пример №1. Больной Ц., 64 лет, поступил в отделение 15.09.14 с жалобами на наличие опухоли шеи справа. Из анамнеза в мае 2014 выявлен рак ротоглотки T3N2M0. Гистология: плоскоклеточный ороговевающий рак. Проведено ДГТ СОД 70 Гр. При осмотре в области первичного очага опухолевая ткань не определяется, имеется отек, умеренная гиперемия слизистой оболочки. На шее справа в Va уровне определяется увеличенный до 2-3 см в диаметре метастатический узел, плотно-эластической консистенции, ограниченно подвижный, безболезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. Диагноз: Рак ротоглотки IVa стадия T3N2M0, состояние после ДГТ СОД 70 Гр с 06-08.2014, II кл. гр. Пациент представлен на онкоконсилиум, принято решение о проведении хирургического лечения в объеме шейной лимфодиссекции.
Под эндотрахеальным наркозом больному выполнена операция: одномоментно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок шеи. При ревизии: по ходу внутренней яремной вены метастатические лимфатические узлы до 5 см в Va уровне. Мобилизована, иссечена клетчатка и лимфатические узлы всех уровней шеи. Гемостаз, дренаж раны, ушивание раны, асептическая повязка. Заживление раны - первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки.
Пример №2. Больной Ж., 68 лет, поступил в отделение 15.10.13 с жалобами на опухоль в правой околоушной слюнной железе, наличие опухоли шеи справа. При осмотре - в латеральной доле правой ОУСЖ опухоль 3 см в диаметре. На шее справа в V уровне определяется увеличенный до 3 см в диаметре метастатический узел, плотно спаянный с кивательной мышцей. Гистологически подтвержден цистаденоидный рак ОУСЖ.
Диагноз: Цистаденоидный рак ОУСЖ справа VI ст. T3N1M0.
Анамнез: Болеет 8 месяцев, направлен онкологом для хирургического лечения. Под эндотрахеальным наркозом больному выполнена операция: одномоментно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза, рассепарованы лоскуты с оставлением кивательной мышцы на медиальном лоскуте и трапециевидной мышцы на латеральном лоскуте. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок шеи. При ревизии: по ходу внутренней яремной вены метастатические лимфатические узлы до 3 см во всех уровнях шеи. Выполнено удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи в стандартном объеме. Гемостаз, дренирование, ушивание раны, асептическая повязка. Заживление первичным натяжением, швы удалены на 7 сутки. При осмотре пациент свободно выполняет пожимание плечами, симметричное с обеих сторон, поднимание лопатки справа.
Предлагаемый способ хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции может быть применен в онкологических, хирургических и лор-стационарах, где производят операции по поводу удаления метастатически пораженных лимфатических узлов шеи.