СПОСОБ УШИВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD FOR CLOSURE OF DUODENAL STUMP

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии выраженного отека тканей культи кишки, в частности при наличии у больного портальной гипертензии.
В последние годы неуклонно растет заболеваемость циррозом печени. Одним из частых осложнений цирроза печени являются т.н. гепатогенные язвы. Частота гастродуоденальных язв при циррозе печени составляет до 21,6%. По разным данным, от 61 до 90% случаев кровотечений при портальной гипертензии на фоне цирроза печени обусловлены изъязвлениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Успанова Г. Автореферат канд. дисс. Н.Новгород, 2006 г.). Одним из методов лечения гепатогенных язв является дистальная резекция желудка по Бильрот 2.
Резекция желудка по способу Бильрот 2 предполагает необходимость ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Развитие несостоятельности культи - одна из основных причин летальных исходов после резекции желудка по Бильрот 2 - во многом зависит от способа ушивания культи. Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к затруднению оттока венозной крови, лимфы от органов желудочно-кишечного тракта, в частности от желудка и двенадцатиперстной кишки. Следствием являются отек и инфильтрация стенок кишки. Ткани легко ранимы, отмечаются повышенная кровоточивость, склонность к прорезыванию швов. На этом фоне ушивание культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка представляет значительные трудности. Существующие способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки в таких условиях не всегда применимы, или снижается их надежность. Это ведет к увеличению числа случаев несостоятельности культи и повышению послеоперационной летальности.
Классическим является метод ушивания культи двенадцатиперстной кишки, предложенный Топровером (Шалимов А.А. Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. «Медицина», Москва, 1975 г. Стр.256).
Над зажимом, захватывающим обе стенки двенадцатиперстной кишки, накладывают второй зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают двенадцатиперстную кишку, захватывая в стежок оба зажима. Культю накрывают салфеткой и придавливают кишку ниже зажима. Вначале извлекают верхний зажим, а затем разводят и удаляют бранши второго зажима. Верхний зажим необходим для того, чтобы раздвинулись бранши нижнего после наложения обвивного шва. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва кладут кисетный шелковый шов. Кетгутовые нити связывают и культю погружают в кисетный шов. Для герметичности накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов шелком.
При использовании данного способа на фоне отека стенок кишки кисетный шов либо не удается затянуть вовсе из-за прорезывания тканей, либо возникает чрезмерное напряжение тканей, чреватое прорезыванием впоследствии. Кроме того, туго затянутый шов нарушает и без того неадекватное кровоснабжение стенок кишки.
Одним из путей решения данной проблемы является использование пластических методов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. В частности, известны методы укрытия культи серозно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, выкроенным из желудка. При портальной гипертензии стенка желудка также отечная, инфильтрированная, выкраивание лоскута занимает достаточно много времени, удлиняет операцию, что нежелательно у данной категории тяжелобольных. Существует также опасность некроза лоскута из-за неполноценного кровоснабжения.
Кроме того, предложено использовать для укрытия культи двенадцатиперстной кишки ткани круглую связку печени.
В литературе, касающейся методов ушивания культи двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по Бильрот 2, нет публикаций, акцентирующих внимание на особенностях этой операции при циррозе печени с портальной гипертензией. Прототипом заявляемого изобретения является «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2308238, МПК А61В 17/00, опубл. 20.10.2007 г.).
Сущность прототипа, состоит в том, что просвет культи закрывают сшиванием передней и задней стенок. При этом первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении. Затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры, накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. При больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи.
Недостатком данного способа применительно к резекции желудка на фоне портальной гипертензии является ненадежность швов, фиксирующих связку к кишке, в той их части, где они проходят через отечные, рыхлые ткани стенки кишки. При этом велика вероятность прорезывания швов. Кроме того, при портальной гипертензии использование круглой связки печени может оказаться невозможным или трудновыполнимым (отек, инфильтрация, наличие развитых венозных коллатералей).
Заявляемое изобретение решает задачу создания простого, надежного и быстровыполнимого способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по Бильрот 2 на фоне цирроза печени с портальной гипертензией.
Техническим результатом заявляемого изобретения является упрощение способа, сокращение времени операции, уменьшение его травматичности путем исключения прорезывания швов и нарушения кровоснабжения культи при дистальной резекции желудка по Бильрот 2 на фоне цирроза печени с портальной гипертензией.
Этот технический результат достигается тем, что при ушивании культи двенадцатиперстной кишки, включающем пересечение двенадцатиперстной кишки, закрытие ее просвета сшиванием с последующим подшиванием тканей близлежащего органа, новым является то, что при пересечении двенадцатиперстной кишки отсекают ее от желудка, а сшивание осуществляют наложением непрерывного сквозного шва на переднюю и заднюю стенки через все слои культи двенадцатиперстной кишки и погружением его под наложенный вокруг первого шва серозно-мышечный кисетный шов путем его затягивания без герметизации первого непрерывного сквозного шва, после чего производят подшивание тканей близлежащего органа, покрытого брюшиной, к культе двенадцатиперстной кишки узловыми серозно-мышечными швами, нити которых проводят под нитью кисетного шва.
Подробное описание заявляемого способа и примеры его практической реализации
На рис.1-6 изображены этапы осуществления способа, где позиции 1, 2 - передняя и задняя стенки двенадцатиперстной кишки, 3 - непрерывный шов через все слои стенки кишки, 4 - серозно-мышечный кисетный шов, 5 - близлежащий орган, покрытый брюшиной, например желчный пузырь, 6 - узловые серозно-мышечные швы. После мобилизации двенадцатиперстной кишки и отсечения ее от желудка на переднюю 1 и заднюю стенки 2 культи накладывается непрерывный шов 3 через все слои стенки кишки (рис.1). После затягивания шва 3, которое производят, исходя из условия сохранения целостности ткани и исключая прорезывания ткани, вокруг шва накладывают серозно-мышечный кисетный шов 4 (рис.2). Кисетный шов 4 затягивают без герметизации шва 3 также настолько, насколько позволяют отечные ткани стенки кишки, не допускается излишнее напряжение и прорезывание тканей. При этом линия прохождения первого шва 3 (рис.3) погружается под кисетный шов, но без приложения усилий для достижения его герметизации. Окончательное укрытие культи достигается подшиванием узловыми серозно-мышечными швами 6 близлежащего органа 5, покрытого брюшиной, например желчного пузыря. При прошивании стенки культи кишки нити швов 6 проводятся под нитью кисетного шва 4 (рис.4, 5, 6).
Пример 1. Б-ной Г-н поступил в реанимационное отделение БУ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары 24.02.2012 г. с явлениями желудочно-кишечного кровотечения. Болеет 3 дня. Жалобы на выраженную общую слабость, тошноту, многократную рвоту кровью, многократный черный жидкий стул. Язвенного анамнеза нет, имеются указания на длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре: бледность кожных покровов, тахикардия до 115 ударов в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт.ст. В общем анализе крови гемоглобин 42 г/л. При экстренной ФЭГДС выявлены варикозно расширенные вены пищевода 2-3 ст., эрозивный эзофагит, поверхностный дефект слизистой антрального отдела желудка по малой кривизне с фиксированным сгустком крови продолжающимся паренхиматозным кровотечением. УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения и увеличение печени, спленомегалия. В реанимационном отделении начата интенсивная инфузионно-трансфузионная, гемостатическая, гепатотропная терапия. 25.01.2012 г. - по назогастральному зонду подтекание свежей крови. Предложено оперативное лечение, от которого больной категорически отказался. ФЭГДС от 25.01.2012 г. - варикозное расширение вен пищевода 3 ст. магистральный тип, на задней стенке двенадцатиперстной кишки язвенный дефект 1,2 на 1,0 см глубиной до 0,2 см под сгустком, из-под которого подтекает кровь. Эндоскопический гемостаз. Состояние больного прогрессивно ухудшалось - по зонду свежая кровь, пульс до 110 в минуту слабого наполнения, артериальное давление 80/60 мм рт.ст., гемоглобин на фоне переливание эритроцитарной массы 52 г/л. Получено согласие больного на операцию. 25.01.2012 г. Операция. Ввиду крайне тяжелого состояния больного были выполнены гастродуоденотомия, прошивание острой язвы двенадцатиперстной кишки, перевязка правой желудочной артерии, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым. Появились признаки печеночной недостаточности. 30.01. - кровотечение по дренажам брюшной полости. Операция - Релапаротомия, остановка кровотечения из варикозно расширенных вен ворот печени, тампонада подпеченочного пространства.
В динамике нарастала печеночная недостаточность, появился асцит, развилась тотальная левосторонняя пневмония.
9.02. появились перитонеальные симптомы. Больной по жизненным показаниям взят на операцию. Выполнена релапаротомия, выявлена недостаточность гастродуоденотомических швов. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Культя двенадцатиперстной кишки резко инфильтрирована, отечна. Выраженное расширение вен. После наложения непрерывного шва через все слои кишки наложен кисетный серозно-мышечный шов. Исходя из условия сохранения целостности ткани культи двенадцатиперстной кишки, исключения прорезывания ее нитью кисетного шва, последний затянут не до конца с погружением первого ряда швов, но без достижения герметизма. К сформированной таким образом культе подшит серозно-мышечными узловыми швами, с захватом кисетного шва, желчный пузырь.
В послеоперационном периоде состояние больного оставалось крайне тяжелым. Перистальтика появилась на 2 сутки после операции, на 3 сутки - стул после стимуляции. В динамике нарастали печеночная, легочно-сердечная недостаточности, энцефалопатия смешанного генеза, сохранялись явления пневмонии. Проводилась интенсивная терапия, включавшая инфузионно-трансфузионную, дезинтоксикационную, гепатотропную, симптоматическую терапию, санационные бронхоскопии, антибиотики. Состояние больного медленно улучшалось, стабилизировалось. На 9 сутки после повторной операции больной переведен для дальнейшего лечения в отделение гепатологии. При контрольной ФЭГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 3 степени, признаки гастрита культи желудка, анастомозита. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта. Рекомендовано курсовое лечение в отделении гепатологии с решением вопроса об эндоскопической коррекции варикоза вен пищевода.
Пример 2. Б-ная В-ва, 53 года, поступила в гепатологическое отделение БУ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары с диагнозом: хронический вирусный гепатит В, активная фаза, цирроз печени с синдромом портальной гипертензии. У больной отмечались общая слабость, тошнота, периодические ноющие тупые боли, «тяжесть» в правом подреберье. Язвенный анамнез отрицает, вирусный гепатит диагностирован 6 лет назад, 10 лет назад перенесла холецистэктомию по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. При осмотре больной кожные покровы, слизистые субиктеричные, пульс 72 в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. В общем анализе крови: эритроцитов 3,9×10 12/л, гемоглобин 100 г/л. В биохимическом агнализе крови билирубин 42 мкмоль/л, умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз. УЗИ ОБП - умеренные диффузные увеличение печени, селезенки, наличие выпота в нижних отделах брюшной полости в небольшом количестве. На 4 сутки лечения состояние больной внезапно резко ухудшилось - выраженная общая слабость, холодный пот, головокружение, многократный жидкий черный стул. Кожные покровы бледные, пульс до 110 в минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Больная переведена в реанимационное отделение. Во время экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлено: варикозное расширение вен пищевода 2 степени с явлениями эзофагита, слизистая двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована, в просвете свежая кровь, на переднемедиальной стенке кишки щелевидной формы язва до 1,2 см длиной, частично прикрытая сгустком, из-под которого подтекает свежая кровь. Гемоглобин 76 г/л. Проведен эндоскопический гемостаз, установлен назогастральный зонд, назначена гемостатическая, антисекреторная терапия, инфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, стабилизировалось, однако через 7 часов появилась клиника рецидивного желудочно-кишечного кровотечения. После кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больная взята в операционную для неотложного хирургического вмешательства. Во время операции выявлен выраженный спаечный процесс: к нижней поверхности печени припаяны большой сальник, двенадцатиперстная и поперечно-ободочная кишки. Ткани инфильтрированы, вены сальника, двенадцатиперстной кишки расширены, легкоранимы, при повреждении - выраженная кровоточивость. Выделены из спаек двенадцатиперстная кишка и желудок. Решено выполнить резекцию желудка по Бильрот 2. После мобилизации желудка и отсечения его от двенадцатиперстной кишки ниже язвы передняя и задняя стенка двенадцатиперстной кишки сшиты между собой непрерывным швом. Стенка кишки отечна, инфильтрирована, при затягивании шва ощутимо напряжение тканей, поэтому усилие затягивания выбрано исходя из условия сохранения целостности тканей, исключения их прорезывания. Вокруг затянутого непрерывного шва, отступя от него 0,7 см, наложен кисетный шов, завязан, с погружением, но без герметизации первого ряда швов, исходя из условия исключения прорезывания тканей. В проекции культи двенадцатиперстной кишки прошита круглая связка печени с захватом ее тканей объемом около 2,0 см диаметром. Этой же иглой с нитью прошита стенка культи с серозно-мышечным захватом ее тканей, причем нить проведена под наложенным ранее кисетным швом. Всего наложено 6 швов. В результате культя двенадцатиперстной кишки закрылась всей толщей прошитой части круглой связки печени. Продолжительность ушивания культи двенадцатиперстной кишки составила 20 минут. После ушивания культи двенадцатиперстной кишки выполнена резекция 2/3 части желудка по Бильроту 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое. Больная находилась в анестезиолого-реанимационном отделении. Постепенно состояние ее улучшилось. Осложнений не было. Через 9 дней после операции больная в удовлетворительном состоянии переведена в гепатологическое отделение больницы для дальнейшей терапии основного заболевания.