СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
METHOD OF TREATING PRIMARY AND SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM

Изобретение относится к области медицины, в частности к малоинвазивным хирургическим методикам в хирургической эндокринологии. Может найти широкое применение при лечении больных первичным и вторичным гиперпаратиреозом при рецидивах этих заболеваний.
Известны следующие способы хирургического лечения больных гиперпаратиреозом: субтотальная паратиреоидэктомия (удаление патологически измененных ОЩЖ с оставлением 1/2), тотальная паратиреоидэктомия (удаление всех патологически измененных ОЩЖ) и удаление всех патологически измененных ОЩЖ с аутотрансплантацией (Tominaga Y., Tanaka Y., Sato К., Nagasaka Т., Takagi H. Histology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin Surg Oncol, 1997; 13: 78-86; Ватазин А.В., Шумский В.И., Астахов П.В., Круглов Е.Е. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. - М.: МОНИКИ, 2002. - 304 с.; Хирургическая эндокринология: руководство. / Под ред. А.П.Калинина, Н.А.Майстренко, П.С. Ветшева. - СПб.: Питер, 2004. - 960 с.).
Эти способы не учитывают трудностей, связанных с тяжелым состоянием пациентов до операции (влияние ХПН на функции внутренних органов и систем), с проведением общего обезболивания (иногда достаточно длительного), развития послеоперационных осложнений: синдрома голодных костей, стойкого гипопаратиреоза, повреждения возвратного гортанного нерва, инфекции послеоперационной раны. Данные способы являются травмирующими, поскольку связаны с рассечением скальпелем мягких тканей шеи и удалением ОЩЖ, предусматривают использование наркоза, что делает эти варианты лечения еще более травмирующими.
Известны малоинвазивные вмешательства на ОЩЖ: инъекции кальцийтриола (КТ) в гиперплазированные ОЩЖ и селективная чрескожная инъекционная терапия этанолом (СЧИЭ).
Способ инъекций КТ в гиперплазированные ОЩЖ осуществляется чрескожным пункционным введением лекарственного препарата (КТ) в паренхиму железы под контролем ультразвука. Недостатками указанного способа являются: 1) необходимость в частых инъекциях; 2) большой объем инъецируемого раствора (до 200-300% объема железы); 3) невозможность применения этого метода при поражении 3 и более ОЩЖ (Fukagawa M., Kitaoka M., Tominaga Y. et al. Guidelines for percutaneous ethanol injection therapy on the parathyroid glands in chronic dialysis patients. NDT, 2003, 18, Suppl. 3, 31-33).
Способ селективной чрескожной инъекционной терапии этанолом осуществляется чресожным введением в гипреплазированные ОЩЖ под ультразвуковым контролем этанола (Tominaga Y., Tanaka Y., Sato К., Nagasaka Т., Takagi H. Histology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin Surg Oncol, 1997; 13: 78-86). Недостатками данного способа являются неэффективность при наличии множественных гиперплазированных ОЩЖ; необходимость проведения большего числа инъекций; пропорционально числу инъекций повышается количество осложнений: кровотечение, паралич возвратного гортанного нерва, вследствие распространения этанола через капсулу и рубцевания окружающих тканей (Fumihiko Koiwa, Takatoshi Kakuta, Reika Tanaka, Shigeru Yumita. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 22, Number 2, Feb 2007).
Наиболее близким к нашему способу является способ лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы (патент RU 2143933 Cl, A61N 5/06), подразумевающий воздействие высокоинтенсивным лазером с помощью по меньшей мере одного световода, доставляемого к месту воздействия по меньшей мере одним проводником на глубину от 5,0 до 100,0 мм в толщу узла щитовидной железы. Длительность вмешательства при использовании диодного лазера от 60 до 450 с. Мощность лазера от 2 до 5 Вт. Однако данный способ используется только для лечения больных с узловыми формами заболеваний щитовидной железы. Недостатками этого способа являются наибольшая эффективность при гипо- или аваскулярных образованиях и нацеленность на уменьшение объема образования. При гиперпаратиреозе, помимо уменьшения объема, приоритетным является снижение или ликвидация функциональной активности патологически измененной ОЩЖ (или всех), причем каждая из них имеет собственное кровоснабжение с выраженной сосудистой ножкой.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (возникающие при гиперпаратиреозе) являются причиной целого ряда осложнений (остеопения, остеосклероз, остеомаляция, кальцификация сосудов и мягких тканей), которые приводят к серьезным дефектам функции опорно-двигательного аппарата. Сложность лечения и тяжесть возникающих осложнений обуславливают необходимость поиска новых клинико-хирургических подходов к решению проблемы гиперпаратиреоза.
Нами предложен способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза. Сущность заявляемого решения состоит в том, что гиперплазированные ОЩЖ подвергаются локальной дозированной интерстициальной лазерной фотокоагуляции, что обеспечивает поэтапное удаление одной или всех ОЩЖ (по показаниям) в амбулаторных условиях при отсутствии обезболивания. Воздействие производится диодным лазером медицинского назначения с длиной волны 1047 нм в импульсном режиме излучения. Мощность излучения (МИ) составляет 3,5-4,5 Вт, длительность излучения (ДИ) - 200 мс, количество импульсов (КИ) за один сеанс - 150-4000, длительность сеанса 30-840 с, количество сеансов на каждой ОЩЖ - 2-4. Способ применим в стационарных и амбулаторных условиях без обезболивания.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые для лечения больных первичным и вторичным гиперпаратиреозом предложена локальная дозированная интерстициальная лазерная деструкция гиперплазированных ОЩЖ под контролем аппаратной ультразвуковой визуализации с прогнозируемым результатом при минимальной травматичности и низкой вероятности развития осложнений с длительностью излучения 200 мс, количеством импульсов за один сеанс 150-4000, длительностью сеанса 30-840 с и количеством сеансов на каждой ОЩЖ от 2-4. Малоинвазивное вмешательство выполнимо в амбулаторных и стационарных условиях без обезболивания.
Новизна предлагаемого нами способа свидетельствует о творческом характере решения, т.е. говорит о соответствии решения критерию «неочевидности».
Технический результат выражается в малой травматичности и надежности за счет локальности повреждения и точности разрушения ткани ОЩЖ, хорошей переносимости (выполнение без обезболивания), возможности применения метода при поражении двух и более ОЩЖ, полной контролируемости выполнения сеанса ИЛФ, малой вероятности развития осложнений, амбулаторном выполнении.
Предлагаемый способ позволяет в амбулаторных условиях без обезболивания «удалить» гиперплазированные ОЩЖ, а при вторичном гиперпаратиреозе тем самым уменьшить или ликвидировать клинические проявления: кожный зуд, периферическую мышечную слабость, кожные кальцификаты, боли в костях, глазные симптомы; нормализовать биохимические показатели: уровень ионизированного кальция и паратиреоидного гормона, Са×Р-продукта и активность щелочной фосфатазы; увеличить костную минеральную массу.
Предлагаемый способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза основан на использовании импульсно-периодического режима лазерного излучения, что позволяет уменьшить прогрев тканей, окружающих лазерную рану, и максимально улучшить качество и скорость заживления раны. Время импульса, измеряемое в нано- и микросекундах, очень мало (200 мс), что приводит к отсутствию прогрева окружающих тканей и тем самым способствует снижению травматичности способа и повышению его эффективности. По степени воздействия на ОЩЖ этот способ приближен к оперативным вмешательствам, так как позволяет прицельно полностью разрушить патологический очаг, и в то же время является малоинвазивным, так как осуществляется путем чрескожного пункционного введения волоконно-оптического световода под ультразвуковым контролем с минимальным повреждением окружающих тканей.
3
Проведению процедуры ИЛФ предшествует стандартное клиническое обследование пациента с последующим обязательным УЗИ ОЩЖ квалифицированным специалистом на аппарате высокого класса. ИЛФ проводится больным с гиперпаратиреозом, у которых объем каждой гиперплазированной ОЩЖ равен или превышает 0,10 см. Процедура ИЛФ проводится амбулаторно в чистой перевязочной или в специально оборудованном кабинете, оснащенном ультразвуковым аппаратом высокого разрешения с линейным высокочастотным датчиком 7,5-12 МГц и выше для исследования поверхностных структур, наличием режима ЭДК и ЦДК и диодным лазером медицинского назначения с длиной волны 1047 нм с импульсным режимом излучения. Процедура ИЛФ выполняется бригадой из двух специалистов: хирурга и врача УЗ-диагностики. Хирург чрескожно вводит иглу с лазерным световодом в ОЩЖ и позиционирует ее, определяет режим лазерного воздействия, ориентируясь на визуальную информацию, получаемую с ультразвукового сканера в реальном масштабе времени, контролирует и при необходимости корректирует установку иглы, ее перемещение в ходе манипуляции. По ультразвуковым критериям врач УЗИ определяет продолжительность процедуры и время ее окончания, осуществляет фиксирование визуальной информации на жестких носителях. Именно полная контролируемость выполнения лечения данным способом позволяет снизить травматичность и количество возможных осложнений во время лечения и после него.
Во время процедуры больной находится в положении лежа на спине. Для облегчения доступа к ОЩЖ под плечи больного подкладывается валик, голова запрокидывается. В зависимости от локализации ОЩЖ возможен поворот головы вправо или влево. После этого решается вопрос о наиболее удобном положении датчика для контроля ИЛФ, и выбирается оптимальная траектория для пункции ОЩЖ. Пункционное введение световода способствует значительному снижению времени лечения за счет упрощения и ускорения доступа в ткань ОЩЖ. При этом именно пункционное введение и именно в паренхиму ОЩЖ способствует повышению эффективности лечения ВГПТ за счет подведения источника лазерного излучения непосредственно к железе.
Обезболивание не используется, что позволяет пациенту сообщать о возникновении болевых ощущений в процессе ИЛФ и тем самым предупредить развитие возможных осложнений. Именно отсутствие необходимости применения даже местного обезболивания и тем более наркоза способствует снижению травматичности способа и возможности применения у тяжелых больных с высоким анестезиологическим риском. После обработки кожи шеи пункция ОЩЖ производится под ультразвуковым контролем одноразовой стерильной иглой G 19 (диаметр 1,1 мм) по методу «свободной руки» с применением стандартной методики с введением в ее просвет предварительно обработанного волоконно-оптического световода с диаметром кварцевого волокна до 0,4 мм (внешний диаметр с учетом защитного полимерного покрытия до 0,6 мм). Расположение иглы постоянно регистрируется на мониторе ультразвукового аппарата, и при необходимости производится коррекция направления и глубины ее проведения. Глубина предполагаемого воздействия составляет от 10,0 до 100,0 мм. После фиксации иглы в нужном положении волоконно-оптический световод вводят в толщу ОЩЖ. После этого начинается лазерное испарение ткани гиперплазированной ОЩЖ, которое осуществляется одним из двух методов: 1) постановка торца световода в центр ОЩЖ и дальнейшее проведение манипуляции в одном месте без перемещения до окончания сеанса; 2) последовательное перемещение конца световода по всему объему ОЩЖ. Именно воздействие лазерного излучения и именно изнутри на паренхиму ОЩЖ еще в большей степени способствует повышению эффективности способа и еще большему снижению его травматичности. Это достигается за счет трансформации световой энергии излучения в термическую с высокой температурой, что приводит в итоге к формированию коагуляционного некроза и последующему формированию рубца на месте патологически измененной ОЩЖ.
3
Применение именно волоконно-оптического лазерного световода (без использования жидких лекарственных препаратов) приводит к локальному с высокой точностью повреждению паренхимы ОЩЖ и отсутствию нежелаемого воздействия на окружающие ткани, тем самым уменьшает развитие осложнений рядом расположенных органов и тканей. При этом применение именно лазерного излучения способствует уменьшению количества сеансов ИЛФ (пункций ОЩЖ). Поэтапное воздействие лазерного излучения на ткань позволяет подвергнуть воздействию и ОЩЖ большого объема (0,5 см и более).
Учитывая локальность и точность разрушения предлагаемого способа, а также минимальное количество пункций (для проведения световода), можно не только снизить количество возможных осложнений, но и применять его при поражении всех имеющихся ОЩЖ без ограничения их количества, а также при лечении рецидива данного заболевания в условиях обширного рубцового процесса в зоне расположения ОЩЖ после перенесенного классического оперативного лечения.
Длительность сеанса ИЛФ зависит от размера ОЩЖ, самочувствия больного, динамики ультразвуковой картины в ходе манипуляции и составляет от 30 до 840 с. Мощность излучения составляет от 3,5 Вт до 4,5 Вт, интервал между импульсами составляет 10 мс, длительность импульса (ДИ) - 200 мс. Количество импульсов определяется индивидуально в зависимости от переносимости манипуляции больным и варьируется от 150 до 4000. Количество сеансов на каждой ОЩЖ определяется индивидуально в зависимости от размера ОЩЖ, переносимости ИЛФ больным и составляет 2-4 сеанса. Каждый последующий сеанс ИЛФ (на одной ОЩЖ) проводится в течение недели. Сеансы ИЛФ на других ОЩЖ проводятся в течение ближайшего месяца.
Приводим примеры конкретного осуществления предлагаемого способа лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на постоянном программном гемодиализе.
3
3
3
Пример 1. Больная Пот-на Г.Д., 57 лет. Диагноз: вторичный гиперпаратиреоз, тяжелое течение, осложненный патологическими переломами костей таза и кальцификацией митрального клапана; хроническое заболевание почек 5 ст., хронический гломерулонефрит, терминальная стадия ХПН, корригируемая программным гемодиализом. 17.10.2007 г. была выполнена операция: субтотальная паратиреоидэктомия. Через 4 месяца после операции при контрольном УЗИ органов шеи была обнаружена ОЩЖ 15*11*25 мм (объем 2,06 см), расположенная полностью за грудиной на глубине 8 см. Учитывая рецидив заболевания, наличие рубцового процесса на шее (после перенесенной операции), неудобное для традиционного оперативного лечения расположение ОЩЖ, больной было выполнено 2 сеанса ИЛФ. Глубина воздействия составляет 80,0 мм. Длительность сеанса ИЛФ составляет 840 с, ИИ составляет 10 мс, МИ составляет 3,5 Вт, ДИ - 200 мс, КИ - 4000. Объем ОЩЖ после проведенных 2-х сеансов малоинвазивного лечения уменьшился в 2,2 раза: 2,06 см→0,9 см, полностью отсутствует питание. Уровень иПТГ уменьшился в 8,7 раз: 2803 пг/мл→971 пг/мл→320,1 пг/мл. Больная перестала жаловаться на кожный зуд, боли в костях, мышечную слабость.
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Пример 2. Больная Ан-ова Л.М., 61 год. Диагноз: вторичный гиперпаратиреоз, тяжелое течение, кальциноз митрального и аортального клапана; хроническое заболевание почек 5 ст., поликистозная болезнь почек; хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, корригируемая программным гемодиализом. После проведенных 2-х сеансов ИЛФ объем нижней правой ОЩЖ уменьшился в 5,2 раза 0,95 см→0,52 см→0,18 см; объем нижней левой ОЩЖ уменьшился в 2,6 раза 1,89 см→0,72 см, объем верхней левой ОЩЖ уменьшился в 2,7 раза: 1,17 см→0,42 см, объем верхней правой ОЩЖ уменьшился в 2,0 раза: 1,21 см→0,59 см. Глубина воздействия составляет 30-60,0 мм. Длительность сеансов ИЛФ составляет от 30 до 100 с, ИИ составляет 10 мс, МИ составляет 4,5 Вт, ДИ - 200 мс, КИ - от 150 до 480. Небольшое количество импульсов обусловлено тем, что больной не мог долго находиться в горизонтальном положении на спине (переломы поясничных позвонков), что потребовало увеличить количество сеансов ИЛФ с каждой ОЩЖ. При этом все ОЩЖ стали аваскулярные. Уровень иПТГ в крови уменьшился в 3,3 раза: с 2381 пг/мл до 710,9 пг/мл. Больная перестала жаловаться на кожный зуд, боли в костях, мышечную слабость.
3
3
3
3
Пример 3. Гер-ов В.П., 55 лет. Диагноз: вторичный гиперпаратиреоз, тяжелое течение, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, корригируемая программным гемодиализом. 3 года на гемодиализе. После проведенных 2-х сеансов ИЛФ объем нижней правой ОЩЖ уменьшился в 7,5 раза: 1,35 см→0,18 см, объем нижней левой ОЩЖ уменьшился в 1,2 раза: 0,39 см→0,31 см. Обе ОЩЖ после сеансов ИЛФ стали аваскулярные. Глубина воздействия составляет 48 и 55 мм. Длительность сеанса ИЛФ составляет 310 с, ИИ составляет 10 мс, МИ составляет 3,5 Вт, ДИ - 200 мс, КИ - 1480. Уровень иПТГ уменьшился в 3,1 раза: с 1681 пг/мл до 528,9 пг/мл. Больной перестал жаловаться на боли в костях, мышечную слабость, кожный зуд.
++
3
Пример 4. Больная Бог-ва В.А., 66 лет. Диагноз: первичный гиперпаратиреоз, костная форма, аденома правой нижней околощитовидной железы. Уровень иПТГ (до операции) - 224 пг/мл, уровень Са (до операции) - 1,43 ммоль/мл. Правая нижняя ОЩЖ размерами 9×6×22 мм (объем 0,6 см). После проведенных 2 сеансов ИЛФ уровень иПТГ снизился до нормы - 48 пг/мл, уровень ионизированного кальция также снизился до нормальных значений - 1,26 ммоль/мл. По остеоденситометрии увеличилась минеральная плотность костной ткани.
Заявляемый способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза был применен у 12 больных в амбулаторных условиях. При необходимости данный способ лечения может быть применен и в стационарных условиях.