Сложный челюстной обтурирующий протез с эластичной компенсирующей подкладкой
COMPLEX JAW OCCLUDING PROSTHESIS WITH AN ELASTIC COMPENSATING LINING

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедической стоматологии, к челюстно-лицевому протезированию и используется для реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после операций по поводу онкологических заболеваний.
Пациенты, перенесшие операции на верхней челюсти по поводу онкологических заболеваний, имеют значительные деформации челюстно-лицевой области. После оперативного вмешательства у пациентов образуется сообщение между полостью рта и полостью носа, происходит потеря зубов, это ведет к невозможности полноценного приема пищи, нарушению звукообразования. Отсутствие подлежащей костной структуры приводит к значительным эстетическим нарушениям. Следствием структурно-функциональных нарушений челюстно-лицевой области является изменение психического состояния и социального статуса пациента.
В зависимости от клинической картины по классификации Л.В. Горбаневой-Тимофеевой выделяется семь классов приобретенных дефектов верхней челюсти:
1. Дефекты альвеолярной дуги без проникновения в верхнечелюстную пазуху.
2. Дефекты альвеолярной дуги с проникновением в верхнечелюстную пазуху.
3. Дефекты твердого неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную дугу челюсти.
4. Дефекты твердого неба с захватом бокового отдела альвеолярной дуги челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной дуги с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти.
5. Дефект твердого и мягкого или только мягкого неба.
6. Дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти.
7. Дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.
Лечение больных при онкологических заболеваниях верхней челюсти включает в себя комплекс лечебных мероприятий. Среди них стоматологическое ортопедическое лечение является равноценным по значимости, т.к., кроме восстановления функций жевания, глотания, звукообразования, эстетики – ведет к скорейшей социальной адаптации таких пациентов. Применение обтурирующих протезов является неотъемлемой частью комплекса лечения таких больных.
Технология изготовления обтурирующих протезов широко известна и включает в себя несколько клинических и лабораторных этапов. Общепринятая методика прекрасно работает при изготовлении обычных съемных зубных протезов и обтурирующих протезов при дефектах верхней челюсти 2-го и 3-го классов, при условии, что дефект в диаметре не превышает 10 мм. Однако при изготовлении обтурирующих протезов при дефектах 4-7 классов, а так же 2-3 классов при дефектах верхней челюсти в диаметре превышающих 20 мм имеется ряд технологических тонкостей, которые обусловлены, в первую очередь тем, что базис обтурирующего протеза несет большую функциональную нагрузку и имеет большие размеры.
Такие дефекты характеризуются отсутствием части костной структуры верхней челюсти, наличием сообщения полости рта с полостью носа, изменением поверхности протезного поля. Одной из границ дефекта, как правило, является жесткая структура твердого неба. Эта область покрыта истонченной, неподвижной, легко травмируемой слизистой оболочкой. Постоянное использование объемного обтурирующего протеза само по себе является травмирующим фактором, постоянно оказывающим давление на подлежащие ткани полости рта. Но в этой области, при использовании традиционных обтурирующих протезов, при жевательных движениях создается выраженный консольный эффект, что ухудшает фиксацию протеза и способствует еще большей травматизации подлежащей слизистой оболочки. Остальные границы приобретенного дефекта верхней челюсти представляют собой подвижное мягкотканое полукольцо, которое не имеет жесткой границы и совершает движения вместе с сохранившимися мимическими и жевательными мышцами лица. Из-за этой особенности у пациента нарушается функция глотания и во время употребления пищи или жидкости последняя забрасывается в полость носа. Протезирование этой группы больных осложняется обезображиванием лица, инвалидизацией и социальной дезадаптацией. Отсутствие герметичного разделения полости рта от полости носа вызывает нарушение фонации, речь пациента становится невнятной, появляется открытая гнусавость. Многолетний опыт использования обтурирующих протезов только из полиметилметакрилата выявил трудности в достижении герметизации входного отверстия приобретенного дефекта верхней челюсти и в решении проблемы уменьшения давления на истонченную слизистую оболочку в области жесткого участка края приобретенного дефекта при жевании. Необходимо добавить, что ортопедическое лечение пациентов после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний верхней челюсти диктует необходимость деликатного воздействия на измененную слизистую оболочку полости рта, имеет целью не спровоцировать обострение основного заболевания. Современная стоматология обладает широким спектром материалов и методов реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после операций по поводу онкологических заболеваний. Однако наряду с совершенствованием технологий протезирования растут и требования пациентов к функциональным и эстетическим результатам ортопедического лечения. В настоящее время в методике челюстно-лицевого протезирования существует большое количество протезов. Но каждая модификация имеет ряд недостатков (не удовлетворительная фиксация протезов; микробное обсеменение ротовой полости, которое способствует образованию налета на протезе; аллергическая реакция на полиметилметакрилат; а также частая травматизация десны). Одним из путей устранения неблагоприятного действия механического фактора является максимально равномерное распределение давления в области входного отверстия дефекта и вдоль жесткого края дефекта (например, вдоль небного шва) за счет применения эластичной подкладки для базиса протеза.
Известен способ формования зубных и челюстно-лицевых протезов из пластмасс методом обычного прессования, заключающийся в снятии слепка, получении модели, моделировки воскового шаблона обтуратора, загипсовки модели с восковым шаблоном в кювету в вертикальном положении, паковки и полимеризации пластмассы в вертикальном направлении [В.Н.Копейкин, Я.С.Кнубовец, В.Ю.Курляндский, И.М.Оксман. Зубопротезная техника, гл.8, 9 ст. "Технология применения пластмасс". М.: Медицина, 1978, с.105-109; 272-275].
Однако части протеза, обтуратор и зубной протез получают отдельно и далее жестко фиксируют с помощью клея, что значительно снижает прочностные характеристики протеза и как результат ограничивает сроки его использования, и места скрепления обтуратора с протезом посредством склейки не отвечают требованиям исследований об адгезии микроорганизмов полости рта к съемным ортопедическим конструкциям. Конструкция самого протеза, его жесткость и токсичность пластмассы не обеспечивают формирования протезного ложа в участке проведенной операции.
Существуют различные аналоги данного изобретения.
Формирующий  зубочелюстной протез обтуратор, выполненный методом литья из полиуретана (патент РФ №2426517 от 20.08.2011)
Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор верхней челюсти содержит соединенные между собой жесткий базис с зубами и мягкий обтуратор. Протез снабжен кламмерами, жесткий базис выполнен из жесткого полиуретана, а мягкий обтуратор - из мягкого полиуретана. Весь протез выполнен методом литья, включая участки формирования наружных границ операционного поля.
Недостатки: мягкий полиуретан, из которого полностью изготовлена обтурирующая часть протеза, обладает худшей полируемостью по сравнению с жесткой полиметилметакриловой пластмассой, что способствует ухудшению гигиенических свойств обтурирующего протеза за счет адгезии пародонтопатогенной микрофлоры полости рта, что может спровоцировать воспалительные реакции слизистой оболочки протезного поля пациента после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний верхней челюсти. Так же жесткий полиуретан в области твердого края дефекта челюсти поддерживает консольный эффект протеза и приводит возникновению пространства между протезом и протезным ложем во время его функционирования, происходит утечка воздушной струи из полости рта в полость носа, что приводит к появлению гнусавости и неразборной речи
Зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ №2452431 от 10.06.2012).
Зубочелюстной протез-обтуратор имеет базис с искусственными зубами и кламмерными элементами фиксации, изготовленными из жесткого полиуретана. Обтуратор выполнен полым и имеет каркас из жесткого полиуретана, а наружную поверхность из мягкого полиуретана. Весь протез выполнен методом литья, включая участки формирования наружных границ операционного поля.
Недостатки: при ортопедическом лечении больных после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний верхней челюсти с дефектами верхней челюсти 4-6-х классов по по классификации Л.В.Горбаневой-Тимофеевой не учитывается возможность образования консольного эффекта обтурирующего протеза в области жесткого края дефекта. Обтурирующая часть, выполненная полностью из мягкого полиуретана способствует снижению гигиенических свойств протеза
Прототипом данного изобретения служит  Челюстной протез обтуратор (патент РФ №2529394 от 27.09.2014).
Челюстной протез-обтуратор содержит базис из жесткого полиуретана с искусственными зубами, выполненный с возможностью плотного прилегания к слизистой оболочке сохраненного твердого неба, и полый обтуратор, выполненный в виде каркаса из мягкого полиуретана в зоне соприкосновения с рубцовым кольцом и расположенной на нем крышки из тонкого полированного жесткого полиуретана. Каркас и крышка соединены между собой посредством механической ретенции грибовидных отверстий, выполненных на торцевой поверхности каркаса из мягкого полиуретана, и конгруэнтных грибовидных выступов, выполненных на торцевой поверхности крышки.
Недостатки: соединение каркаса и крышки посредством механической ретенции грибовидных отверстий, выполненных на торцевой поверхности каркаса из мягкого полиуретана, и конгруэнтных грибовидных выступов, выполненных на торцевой поверхности крышки является слабым местом данной конструкции. Механическое соединение в области обтурирующей части сокращает срок использования данного протеза, способствует адгезии пародонтопатогенной микрофлоры и пищевых остатков на поверхности соединения, затрудняет выполнение самостоятельной гигиенической обработки протеза больным после оперативного вмешательства по поводу онкологических заболеваний верхней челюсти. Протез так же не учитывает возможность возникновения консольного эффекта обтурирующего протеза в области жесткого края дефекта верхней челюсти.
Техническим результатом изобретения является получение протеза, позволяющего повысить качество ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после операций по поводу онкологических заболеваний.
Данное изобретение представляет собой обтурирующий протез из полиметилметакрилата с использованием эластичной подкладки горячей полимеризации из пропеновой кислоты на базисе протеза, прилегающем к протезному ложу. При изготовлении протеза эластичная прокладка располагается на базисе протеза, прилегающем к протезному ложу таким образом, чтоб при размещении протеза в полости рта она локализовалась в виде кольца в области истонченной слизистой оболочки мягкотканных краев входного отверстия приобретенного дефекта  верхней челюсти и вдоль жесткого участка края дефекта (небного шва). Таким образом, в качестве антиопрокидывающих элементов, мы используем не только систему опорно-удерживающих кламмеров, высокую точность прилегания протеза к протезному ложу, но и особенности сложной архитектоники самого дефекта, за счет расположения участков протеза с эластичной подкладкой.
Сложный челюстной обтурирующий протез с эластичной компенсирующей подкладкой изготавливается следующим образом:
1. Снятие анатомического оттиска с использованием альгинатной оттискной массы.
2. Отливают гипсовую модель и изготавливают индивидуальную ложку.
3. Снятие функционального оттиска с помощью индивидуальной ложки из силиконового оттискного материала.
4. Определение центрального соотношения челюстей производят с помощью восковых валиков.
5. Базисным воском дополняют и моделируют композицию будущего обтурирующего протеза с искусственными зубами.
6. Восковую композицию протеза вместе с гипсовой моделью гипсуют в кювету. Производят замену базисного воска с искусственными зубами  на готовую конструкцию протеза из полиметилметакрилата. Под углом 45 градусов убирают излишний материал полиметилметакрилатного готового протеза в области входного отверстия дефекта в виде кольца и вдоль жесткого края дефекта в виде тонкой полоски. В этих областях размещают приготовленную эластичную подкладку  из пропеновой кислоты, пакуют в  кювету с последующей полимеризацией под воздействием температурного фактора.
7. Производят обработку и полировку готовой конструкции фильцами с полировочной пастой.
8. Припасовывают полученный протез в полости рта пациента.
Предложенное изобретение обладает следующими преимуществами:
1. Эластичная подкладка является гипоаллергенной, что снижает риск возникновения аллергических и воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки полости рта в местах ее расположения у пациентов после перенесенного хирургического лечения по поводу онкозаболевания.
2. Эластичная подкладка является податливой, что компенсирует силу жевательного давления в области жесткого края приобретенного дефекта верхней челюсти у пациента после перенесенного хирургического лечения по поводу онкозаболевания, что способствует уменьшению консольного эффекта протеза и является антиопрокидывающим свойством данной конструкции.
3. За счет использования эластичной подкладки горячей полимеризации (в отличие от широко распространенного использования подкладок холодной полимеризации для решения проблем с фиксацией и опрокидыванием протеза, для герметизации входного отверстия дефекта) с жестким базисом протеза из полиметилметакрилата образуется более прочная связь, что влияет на долговечность и гигиенические характеристики самого протеза.
4. Определенное расположение эластичной подкладки горячей полимеризации -  в виде кольца в области истонченной слизистой оболочки мягкотканных краев входного отверстия приобретенного дефекта  верхней челюсти и вдоль жесткого участка края дефекта (небного шва) - способствует наименьшей адгезии микроорганизмов и пищевых остатков на поверхности базиса обтурирующей части протеза, что способствует улучшению гигиенических свойств протеза, простоте его гигиенической обработки самим пациентом.
5. Данное расположение эластичной подкладки горячей полимеризации также снижает возможность травматизации слизистой оболочки краев дефекта после перенесенного онкологического заболевания челюстно-лицевой области, минимизирует провокацию основного заболевания пациента, способствует скорейшей адаптации к протезу.
6. Локально расположенная эластичная подкладка  точно повторяет сложную архитектонику границ приобретенного дефекта верхней челюсти у пациента после перенесенного хирургического лечения по поводу онкозаболевания, что влияет на улучшение герметизации ороназального сообщения, фиксации протеза и адаптации к нему пациентом.
Описание чертежей
На фиг. 1 представлен послеоперационный дефект верхней челюсти
На фиг. 2, 3 представлен сложный челюстной обтурирующий протез с эластичной компенсирующей подкладкой:
1.Жесткий базис с искусственными зубами.
2.Эластичная подкладка горячей полимеризации.
На фиг. 2, 3 представлен сложный челюстной обтурирующий протез с эластичной компенсирующей подкладкой:
1.Жесткий базис.
2.Эластичная подкладка горячей полимеризации.
При оценке клинической эффективности реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области, все пациенты успешно пользовались данными протезами, жалоб не предъявляли, неприятных или болезненных ощущений не отмечали. При объективной оценке состояния слизистой оболочки под протезом, она не имела признаков воспаления и травматизации.
Описание клинических случаев
1. Пациент М., 1956 года рождения, обратился в стоматологическую клинику с целью стоматологической ортопедической реабилитации после хирургического лечения онкологического заболевания верхней челюсти.
Установлен клинический диагноз: приобретенный дефект верхней челюсти VI класс по классификации Л.В. Горбаневой–Тимофеевой. Ортопедическая реабилитация была запланирована с помощью изготовления сложного челюстного обтурирующего протеза с эластичной компенсирующей подкладкой горячей полимеризации. Эластичная подкладка расположена в виде кольца в области истонченной слизистой оболочки мягкотканных краев входного отверстия приобретенного дефекта  верхней челюсти и вдоль жесткого участка края дефекта (небного шва). После наложения протеза клиническое наблюдение осуществлялось через 1-3-6 месяцев. При  постоянном пользовании протезом пациент жалоб не предъявлял, коррекций протеза не потребовалось. При объективном обследовании слизистая оболочка под протезом без признаков воспаления, функциональные пробы отрицательны, гигиеническое состояние протеза соответствует клиническим требованиям.
2. Пациентка А., 1955 года рождения обратилась в стоматологическую клинику с целью стоматологической ортопедической реабилитации после хирургического лечения онкологического заболевания верхней челюсти.
Установлен клинический диагноз: приобретенный дефект верхней челюсти V класс по классификации Л.В. Горбаневой–Тимофеевой. Ортопедическая реабилитация была запланирована с помощью изготовления сложного челюстного обтурирующего протеза с эластичной компенсирующей подкладкой горячей полимеризации. Эластичная подкладка расположена в виде кольца в области истонченной слизистой оболочки мягкотканных краев  входного отверстия приобретенного дефекта  верхней челюсти в области мягкого неба и вдоль жесткого участка края дефекта в области резецированного участка твердого неба. После наложения протеза клиническое наблюдение осуществлялось через 1-3-6 месяцев. При  постоянном пользовании протезом пациентка жалоб не предъявляла, коррекций протеза не потребовалось. При объективном обследовании слизистая оболочка под протезом без признаков воспаления, функциональные пробы отрицательны, гигеническое состояние протеза соответствует клиническим требованиям.
Таким образом, предложенный нами сложный челюстной обтурирующий протез учитывает недостатки других модификаций обтурирующих протезов и позволяет повысить качество ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после операций по поводу онкологических заболеваний.