СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CICATRICAL DEFORMATIONS OF NECK

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, комбустиологии, пластической хирургии, и может быть использовано у больных с Рубцовыми деформациями шеи.
Достижения современной ожоговой хирургии позволяют сохранить жизнь пострадавшему с площадью глубоких ожогов более 50% поверхности тела. Однако в дальнейшем возникает необходимость хирургической коррекции рубцовых деформаций в условиях дефицита донорских ресурсов. При глубоких ожогах шеи частота образования рубцовых контрактур достигает 60% (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. - Н. Новгород: ОАО «Дзержинская типография», 1995. - С. 50). Свободная кожная пластика при послеожоговых деформациях шеи применима лишь в безвыходной ситуации, когда отсутствуют возможности для лоскутной пластики (Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. - М.: Медицина, 1986. - С. 177). При выборе свободной пересадки кожи необходимо учитывать, что склонность полнослойных трансплантатов на шее к вторичной ретракции и отставание в росте, по сравнению с расщепленными, меньше (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. - Н. Новгород: ОАО «Дзержинская типография», 1995. - С. 57).
Аналогом предполагаемого изобретения является способ использования участка кожи для неоднократного забора аутотрансплантатов (Казарезов М.В., Королева А.Н., Головнев В.А. Контрактуры. - Новосибирск: Новосибирская ГМА, 2002. - С. 119). С помощью дерматома берут в доступных местах расщепленный лоскут толщиной 0,2 мм, перфорируют и с его помощью закрывают предполагаемый дефект. Место забора трансплантата (донорский участок) закрывают салфеткой, смоченной антисептическим раствором.
К недостаткам способа относятся:
1. Недостаточная толщина кожного трансплантата при коррекции раневого дефекта после устранения рубцовой деформации шеи.
2. Риск образования гранулирующей раны при повторном взятии кожных трансплантатов, толщиной 1,0-1,3 мм, на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков.
Другим аналогом является способ пластики полнослойным кожным трансплантатом. (Казарезов М.В., Королева А.Н., Головнев В.А. Контрактуры. - Новосибирск: Новосибирская ГМА, 2002. - С. 119). С помощью дерматома берется лоскут необходимых размеров на всю толщу кожи, а образовавшийся дефект замещается расщепленным лоскутом. В результате происходит приживление и того, и другого кожных лоскутов.
К недостаткам способа относятся:
1. Неравномерное давление на трансплантат и, как следствие, риск формирования гематом под трансплантатами при наложении обычных марлевых повязок после пластики.
2. Риск смещения кожных трансплантатов как при закрытии раневого дефекта при устранении рубцовой деформации, так и при закрытии донорской раны.
3. В предложенном способе не указана возможность взятия полнослойного кожного трансплантата на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков.
4. Способ не предусматривает создания условий для приживления рубцово-измененного полнослойного кожного трансплантата, взятого на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков.
В качестве ближайшего аналога нами принят способ свободной кожной пластики при лечении рубцовых контрактур шеи (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. - Н. Новгород: ОАО «Дзержинская типография», 1995. - С. 56-57). Для закрытия больших по размерам ран при устранении рубцовых контрактур шеи авторы используют толстые расщепленные трансплантаты, толщиной 0,5±0,008 мм, а полнослойные кожные трансплантаты используют только при устранении небольших дефектов, особенно у женщин и детей. Также способ предусматривает создание гиперкоррекции шеи в послеоперационном периоде гипсовыми повязками, ортопедическими аппаратами или пластмассовыми шинами.
К недостаткам способа относятся:
1. При устранении рубцовой деформации шеи не созданы условия для профилактики рецидива: не используют S-образные продольные разрезы для профилактики образования в послеоперационном периоде деформирующих рубцов по периферии свободных кожных трансплантатов.
2. При выполнении свободной кожной пластики нет данных об особенностях расположения кожных трансплантатов: не указано, что трансплантаты укладывают на раневой дефект шеи параллельно естественным кожным складкам для профилактики грубого рубцевания в послеоперационном периоде.
3. В предложенном способе не указана возможность взятия полнослойного кожного трансплантата на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков.
4. Способ не предусматривает создания условий для приживления рубцово-измененного полнослойного кожного трансплантата, взятого на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков.
5. Риск образования гранулирующей раны при повторном взятии кожных трансплантатов, толщиной 1,0-1,3 мм, на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков.
6. Необходимость иммобилизации шеи в послеоперационном периоде гипсовыми повязками, ортопедическими аппаратами или пластмассовыми шинами.
Задачи:
- усовершенствовать методику свободной кожной аутопластики при устранении рубцовых деформаций шеи;
- усовершенствовать методику взятия свободных кожных трансплантатов при устранении рубцовых деформаций шеи;
- обеспечить равномерное плотное давление на трансплантаты при аутодермопластике на шее;
- обеспечить заживление донорских участков при повторном взятии кожных трансплантатов, толщиной 1,0-1,3 мм, на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков;
- улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения при устранении рубцовых деформаций шеи.
Сущностью изобретения, включающего рассечение и иссечение рубцов, устранение рубцовой деформации шеи, забор дерматомом кожных аутотрансплантатов, свободную кожную аутопластику с фиксацией кожных трансплантатов к краям раны швами и укрытием кожных трансплантатов атравматическими сетчатыми раневыми покрытиями, является следующее: рассечение рубцов на шее выполняют S-образными продольными разрезами, кожные аутотрансплантаты берут толщиной 1,0-1,3 мм на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков, донорские раны после взятия кожных трансплантатов закрывают расщепленными перфорированными с коэффициентом перфорации 1:2 кожными трансплантатами, толщиной 0,2 мм; кожные трансплантаты, толщиной 1,0-1,3 мм, укладывают на раневой дефект шеи параллельно естественным кожным складкам, затем накладывают две вакуумные повязки на шею и донорские участки на 7 дней с постоянным давлением 100-120 мм.рт.ст. аппаратом для вакуумной терапии ран VivanoTec.
Технический результат: данный способ позволяет усовершенствовать методики свободной кожной аутопластики и взятия свободных кожных трансплантатов при устранении рубцовых деформаций шеи, обеспечить приживление кожных трансплантатов при аутодермопластике на шее и на донорских участках за счет обеспечения равномерного плотного давления вакуумными повязками, обеспечить заживление донорских участков при повторном взятии кожных трансплантатов, толщиной 1,0-1,3 мм, на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков, улучшить функциональные и косметические результаты оперативного лечения при устранении рубцовых деформаций шеи. При этом не требуется иммобилизации шеи в послеоперационном периоде гипсовыми повязками, ортопедическими аппаратами или пластмассовыми шинами. Выполнение S-образных продольных разрезов при рассечении и иссечение рубцов на шее позволяет создать оптимальные условия для профилактики образования в послеоперационном периоде деформирующих рубцов по периферии свободных кожных трансплантатов. Также расположение кожных трансплантатов на раневой дефект шеи параллельно естественным кожным складкам способствует профилактике грубого рубцевания в послеоперационном периоде. Кроме того, взятие свободных кожных трансплантатов на местах ранее эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков способствует сохранению неповрежденных участков кожи и обеспечивает оптимальный эстетический результат.
2
Осуществление способа хирургического лечения рубцовых деформаций шеи производят следующим образом. После стандартной обработки антисептиками операционного поля скальпелем на шее рассекают и иссекают рубцы. При этом рассечение рубцов выполняют S-образными продольными разрезами, что позволяет создать оптимальные условия для профилактики образования в послеоперационном периоде деформирующих рубцов по периферии свободных кожных трансплантатов. После рассечения и иссечения рубцов выполняют устранение рубцовой деформации шеи: из положения сгибания шею фиксируют в положении разгибания, что сопровождается образованием большого (50 см и более) раневого дефекта, требующего пластического закрытия свободными кожными трансплантатами. Учитывая дефицит донорских ресурсов у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую травму, забор дерматомом кожных аутотрансплантатов производят на местах эпителизировавшихся поверхностных ожоговых ран и/или донорских участков. Электродерматомом берут кожные аутотрансплантаты, толщиной 1,0-1,3 мм, что обеспечивает профилактику их ретракции в послеоперационном периоде и, следовательно, предотвращает рецидив рубцовой деформации. После взятия свободных кожных трансплантатов выполняют свободную кожную аутопластику образовавшегося на шее раневого дефекта. При этом кожные трансплантаты укладывают на раневой дефект шеи параллельно естественным кожным складкам для профилактики грубого рубцевания в послеоперационном периоде и фиксируют к краям раны швами. Затем кожные трансплантаты укрывают атравматическими сетчатыми раневыми покрытиями (Бранолинд Н). Электродерматомом берут кожные аутотрансплантаты, толщиной 0,2 мм, перфорируют их с коэффициентом перфорации 1:2 и закрывают ими донорские раны после взятия кожных трансплантатов, толщиной 1,0-1,3 мм, и также укрывают их атравматическими сетчатыми раневыми покрытиями (Бранолинд Н). Затем накладывают две вакуумные повязки: одну - на шею, другую - на донорские участки. После фиксации вакуумных повязок к каждой из них присоединяют аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec, устанавливают на каждом аппарате режим постоянного давления 100-120 мм.рт.ст. Через 7 дней производят первую после операции перевязку.
По данному способу в клинических условиях оперированы 5 больных с грубыми послеожоговыми Рубцовыми деформациями шеи.
2
Пример 1 (см. приложение 1). Пациент Г., 13 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 03.04.2018 г. с диагнозом: послеожоговые гипертрофические деформирующие рубцы головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, промежности; рубцовая сгибательная контрактура шеи IV степени (рис. 1). 04.04.2018 г. больной был взят в операционную. После стандартной обработки антисептиками операционного поля скальпелем на шее были рассечены и частично иссечены рубцы (рис. 2). При этом рассечение рубцов было выполнено S-образными продольными разрезами, что позволило создать оптимальные условия для профилактики образования в послеоперационном периоде деформирующих рубцов по периферии свободных кожных трансплантатов. После рассечения и иссечения рубцов выполнено устранение рубцовой деформации шеи: из положения сгибания шею фиксировали в положении разгибания, что сопровождалось образованием большого раневого дефекта (около 120 см), требовавшего пластического закрытия свободными кожными трансплантатами. Учитывая дефицит донорских ресурсов у пациента, забор дерматомом кожных аутотрансплантатов производили на спине на местах эпителизировавшихся донорских участков (рис. 3). Электродерматомом были взяты кожные аутотрансплантаты, толщиной 1,0 мм, что обеспечило профилактику их ретракции в послеоперационном периоде и предотвратило рецидив рубцовой деформации. После взятия свободных кожных трансплантатов выполнили свободную кожную аутопластику образовавшегося на шее раневого дефекта (рис. 7). При этом кожные трансплантаты были уложены на раневой дефект шеи параллельно естественным кожным складкам для профилактики грубого рубцевания в послеоперационном периоде и фиксированы к краям раны швами. Затем кожные трансплантаты укрыли атравматическими сетчатыми раневыми покрытиями Бранолинд Н (рис. 8). Электродерматомом были взяты кожные аутотрансплантаты, толщиной 0,2 мм, проперфорированы с коэффициентом перфорации 1:2 и ими были закрыты донорские раны после взятия кожных трансплантатов, толщиной 1,0 мм (рис. 4), и также укрыли их атравматическими сетчатыми раневыми покрытиями Бранолинд Н (рис. 5). Затем были наложены две вакуумные повязки: одна - на шею (рис. 9), другая - на донорские участки (рис. 6). После фиксации вакуумных повязок к каждой из них присоединили аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec, установили на каждом аппарате режим постоянного давления 100-120 мм.рт.ст. Через 7 дней была произведена первая после операции перевязка до сетчатого раневого покрытия. Отмечена полная адаптация кожных трансплантатов и отсутствие признаков нагноения как на шее (рис. 10), так и на донорских участках (рис. 11). Полное приживление кожных трансплантатов отмечено на 10 день. Сетчатое раневое покрытие было удалено. Пациент был выписан с рекомендациями снять швы амбулаторно в поликлинике по месту жительства. При динамическом осмотре пациента через 2 месяца отмечено удовлетворительное состояние кожных трансплантатов. Признаков рецидива рубцовой деформации, грубого рубцевания в области выполненной на шее свободной кожной пластики не было.
2
Пример 2. Пациент Л., 32 года, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 22.01.2018 г. с диагнозом: послеожоговые гипертрофические деформирующие рубцы лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей; рубцовая сгибательная передне-боковая контрактура шеи 2 степени. 23.01.2018 г. больной был взят в операционную. После стандартной обработки антисептиками операционного поля скальпелем на шее были рассечены и частично иссечены рубцы. При этом рассечение рубцов было выполнено S-образными продольными разрезами, что позволило создать оптимальные условия для профилактики образования в послеоперационном периоде деформирующих рубцов по периферии свободных кожных трансплантатов. После рассечения и иссечения рубцов выполнено устранение рубцовой деформации шеи: из положения сгибания шею фиксировали в положении разгибания, что сопровождалось образованием большого раневого дефекта (около 60 см), требовавшего пластического закрытия свободным кожным трансплантатом. Учитывая дефицит донорских ресурсов у пациента, забор дерматомом кожного аутотрансплантата производили на спине на месте эпителизировавшегося поверхностного ожога. Электродерматомом был взят кожный аутотрансплантат, толщиной 1,2 мм, что обеспечило профилактику его ретракции в послеоперационном периоде и предотвратило рецидив рубцовой деформации. После взятия свободного кожного трансплантата выполнили свободную кожную аутопластику образовавшегося на шее раневого дефекта. При этом кожный трансплантат был уложен на раневой дефект шеи параллельно естественным кожным складкам для профилактики грубого рубцевания в послеоперационном периоде и фиксирован к краям раны швами. Затем кожный трансплантат укрыли атравматическим сетчатым раневым покрытием Бранолинд Н. Электродерматомом был взят кожный аутотрансплантат, толщиной 0,2 мм, проперфорирован с коэффициентом перфорации 1:2 и им была закрыта донорская рана после взятия кожного трансплантата, толщиной 1,2 мм, и также укрыли его атравматическим сетчатым раневым покрытием Бранолинд Н. Затем были наложены две вакуумные повязки: одна - на шею, другая - на донорский участок. После фиксации вакуумных повязок к каждой из них присоединили аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec, установили на каждом аппарате режим постоянного давления 100-120 мм.рт.ст. Через 7 дней произвели первую после операции перевязку до сетчатого раневого покрытия. Отмечена полная адаптация кожных трансплантатов и отсутствие признаков нагноения как на шее, так и на донорском участке. Полное приживление кожных трансплантатов отмечено на 10 день. Сетчатое раневое покрытие было удалено. Пациент был выписан с рекомендациями снять швы амбулаторно в поликлинике по месту жительства. При динамическом осмотре пациента через 5 месяцев отмечено удовлетворительное состояние кожных трансплантатов. Признаков рецидива рубцовой деформации, грубого рубцевания в области выполненной на шее свободной кожной пластики не было.