СПОСОБ ЛАБОРАТОРНОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ В ПЕРИОД МАНИФЕСТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD FOR LABORATORY VERIFICATION OF INFECTIONS IN PATIENTS WITH ACUTE MANIFESTED MYELOID LEUKEMIA

Изобретение относится к медицине и касается выявления комплекса методов исследования и их результатов, подтверждающих наличие инфекции и позволяющих контролировать эффективность проводимой антибактериальной терапии у больных с впервые выявленным острым миелоидным лейкозом (ОМЛ).
Наиболее частыми осложнениями у больных острыми лейкозами, в том числе ОМЛ, являются инфекции и геморрагии. Они характерны как для острого периода заболевания, так и при проведении химиотерапии (XT), особенно на этапе индукции ремиссии [1, 6, 7, 13, 18]. Миелодепрессия, проявляющаяся в виде гранулоцитопении, является причиной снижения иммунного ответа организма и как следствие, развития тяжелых инфекционных осложнений. Особенность инфекции у таких больных - ее быстрое прогрессирование [14]. Снижение числа гранулоцитов не позволяет развиться классическим клиническим признакам инфекции, что затрудняет ее диагностику. Часто единственным признаком инфекционного процесса является лихорадка. Вполне понятно, что такой диагностический подход к инфекционным осложнениям при разной патологии обнаруживает большие недостатки [2, 4, 11, 23]. Данные, полученные при физикальном и инструментальном обследовании больных, положительная гемокультура, как правило, имеют ретроспективный характер и дают обычно информацию о сформированном гнойно-септическом очаге. Несвоевременное назначение антибактериальных препаратов может значительно ухудшить прогноз [14, 15]. Следовательно, наряду с клиническими признаками и результатами бактериального исследования следует использовать иммунологические и биохимические показатели.
Общеизвестно, что показателем возникновения инфекции является повышение белков острой фазы (БОФ), а различные уровни их могут служить ранними маркерами перехода локального очага в генерализованную инфекцию [20]. К семейству БОФ относятся С-реактивный белок (СРБ), церулоплазмин, фибриноген и ряд других. При этом повышение СРБ оценивается исследователями как один из наиболее объективных маркеров наличия воспаления и тяжести инфекции [16, 19, 24, 27]. Вместе с тем, сведения литературы, в которых приводилась бы конкретная оценка информативности количества СРБ в качестве маркера воспалительного процесса, а также изменения его уровней при генерализации инфекции у больных острыми лейкозами, малочисленны, хотя метод определения СРБ технически и экономически доступен [25].
СРБ синтезируется в основном гепатоцитами, его способны продуцировать также эндотелиоциты, Т-лимфоциты, клетки-киллеры и клетки рыхлой соединительной ткани. Его выработку регулируют первичные медиаторы воспаления, такие, как интерлейкин 1β (ИЛ-1β) и интерлейкин-6 (ИЛ-6) [17].
Типовой реакцией тканевых макрофагов на малигнизированные клетки является их активация и секреция ИЛ-1 и фактор некроза опухоли α (ФНОα) [3]. При острых лейкозах лейкемические клетки, циркулирующие в периферической крови, вырабатывают большое количество цитокинов, в том числе про-воспалительных [22, 26], которые в свою очередь, индуцируют синтез и секрецию БОФ. Это, естественно, может приводить к изменению выработки СРБ. Вопрос об использовании в практике клинико-диагностических лабораторий определения цитокинов как ранних маркеров воспаления в настоящее время является дискутабельным. Подавляющее число публикаций обсуждает применение цитокинов в качестве маркеров динамики сепсиса [5, 8, 9, 10, 21]; как ранние критерии инфекционного процесса они не рассматриваются.
Учитывая изложенное, следует подчеркнуть, что инфекционные осложнения могут быть у пациентов с ОМЛ еще до назначения XT, до периода индукции ремиссии, являющегося самым опасным этапом их возникновения. Раннее выявление инфекционного процесса с помощью определения СРБ обеспечит своевременное назначение антибактериальных препаратов и улучшит результаты лечения.
В качестве прототипа использовали патент №2391671 «Способ определения ранних лабораторных маркеров генерализации инфекции у больных острым миелобластным лейкозом при нейтропении» [12], в котором для установления развития локализованной инфекции в генерализованную предлагается определять С-реактивный белок и при его уровне >0,131 г/л констатировать наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).
Недостатками прототипа являются следующие: 1) способ разработан для больных, находящихся в состоянии нейтропении, индуцированной цитостатическими препаратами, но не для пациентов, находящихся в острой стадии заболевания; 2) это способ диагностики ССВО, но не более ранней верификации наличия инфекционного процесса.
Целью настоящего изобретения явилось достоверное определение значения уровня С-реактивного белка как раннего маркера инфекции при манифестации острого миелоидного лейкоза путем разделения больных с впервые выявленным ОМЛ на группы по наличию/отсутствию клинических признаков инфекции, определению у них уровней СРБ, сопоставлению 95%-ных доверительных интервалов, вычисленных для данных групп, а также оценке зависимости уровней СРБ в этих группах от количества лейкоцитов и лейкемических бластных клеток в периферической крови.
Поставленная цель достигается тем, что при исследовании уровня СРБ, количества лейкоцитов и бластных клеток применяли ряд методов. Обследование больных включало общепринятый в гематологии перечень: клинический осмотр, общий и биохимический анализ крови, морфологическое, цитохимическое и иммунологическое исследование опухолевых клеток костного мозга. Уровень СРВ определяли с помощью биохимического анализатора «Hitachi», используя тест-системы фирмы «Roche».
s
Для оценки полученных результатов применяли программу «Statistica 6.1». Поскольку данные не подчинялись закону нормального распределения, их представляли с помощью медианы и размаха - минимального-максимального значений; вычисляли также 95%-ные доверительные интервалы. Для сравнения выборок использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Оценку статистической зависимости между признаками проводили вычисляя ранговый коэффициент Спирмена (r).
ПРИМЕР ОПИСАНИЯ СПОСОБА
9
9
9
9
Больной Ж., 57 лет, поступил в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови (КНИИГиПК) 21.09.2010 г. Диагноз: острый миелоидный лейкоз, М4 вариант по FAB классификации. Жалобы при поступлении: слабость, недомогание, потливость, боли в горле. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела нормальная. Общий анализ крови (OAK): Hb - 115 г/л, Le - 30,20×10/л, Tr - 88×10/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 13,59×10/л, гранулоцитов - 4,83×10/л. 22.09.2010 г. уровень СРБ был 7 мг/л. С 25.09.2010 по 01.10.2010 г. проведен 1-й курс индукции ремиссии «7+3» по протоколу ОМЛ 01.10. В течение всего этого периода инфекционных осложнений не наблюдалось.
2
2
9
9
9
9
9
Больная М., 55 лет, поступила в клинику КНИИГиПК 08.10.2007 г. Диагноз: острый миелоидный лейкоз, М2 вариант по FAB классификации. Жалобы при поступлении: одышка до 36 в минуту, слабость, фебрильная лихорадка. Объективно состояние тяжелое, ЧСС 98-114-130 в минуту, АД 120/80-110/65 мм рт.ст., температура 38,8°С, дыхание жесткое с единичными сухими хрипами, ЧДД до 30-36 в минуту, sO 86-88% на воздухе и 98% с кислородной маской, на губах очаги стоматита, herpes simplex labialis. OAK: Hb - 86 г/л, Le - 203×10/л, Tr - 15×10/л, количество бластных клеток в периферической крови - 156,31×10/л, гранулоцитов - 14,21×10/л. 10.10.2007 г. уровень СРБ был 148 мг/л. На рентгенограмме на фоне усиленного легочного рисунка в нижних отделах справа отмечена инфильтрация. Корни расширены, правый инфильтрирован. Синусы свободны. Заключение: правосторонняя пневмония в нижних отделах. На фоне циторедуктивной терапии было назначено антибактериальное, противогрибковое, противовирусное лечение. 12.10.2007 г. (4-й день нахождения в стационаре) концентрация СРБ составила 85 мг/л. Состояние больной оставалось тяжелым, но стабилизировалось, уменьшились явления сердечно-легочной недостаточности, лейкоцитоз снизился до 12,6×10/л. Это позволило с 12.10.2007 г. по 18.10.2007 г. провести 1-ю индукцию ремиссии «7+3» по протоколу ОМЛ 01.06. К 15.10.2007 г. уровень СРБ снизился до 13 мг/л, состояние больной оценивалось как средней степени тяжести: ЧСС 80 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст., ЧДД 22 в минуту, sO 94% на воздухе.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Был проведен анализ результатов определения СРБ у 39 больных с впервые выявленным ОМЛ. Их возраст составил 20-76 лет (медиана - 49 лет); мужчин было 17, женщин 22. Варианты ОМЛ по FAB классификации: М0 - 2, M1 - 4, М2 - 23, М4 - 8 и М5 - 2 человека.
Все больные были разделены на 3 группы: 1 - лица без лихорадки и очагов инфекции (n=16), 2-е лихорадкой и очагами инфекции (n=13) и 3 - лихорадящие больные без видимого очага инфекции (n=10). Уровни СРБ у больных с впервые выявленным ОМЛ представлены в таблице 1. Как уже упоминалось выше, лейкемические бластные клетки, циркулирующие в периферической крови, секретируют большое количество цитокинов, в том числе провоспалительных, которые могут индуцировать синтез и секрецию белков острой фазы воспаления. Чтобы оценить и разделить влияние непосредственно лейкоза и присоединяющихся инфекционных осложнений на выработку СРБ, мы проанализировали зависимость его уровня от количества лейкоцитов и бластных клеток, а также наличия инфекции у больных в период манифестации ОМЛ.
Таблица 1
Концентрация С-реактивного белка (мг/л) у больных ОМЛ при манифестации заболевания
Группы больных (n)
СРБ, мг/л (Норма 0-5 мг/мл)
Лейкоциты периферической крови
Лейкемические бластные клетки периферической крови
Количество, ×10<sup>9</sup>/л (Норма 4-10)
Корреляция с уровнем СРБ (r<sub>s</sub>)
Количество, ×10<sup>9</sup>/л (В норме отсутствуют)
Корреляция с уровнем СРБ (r<sub>s</sub>)
1 (n=16)
5,5 (0,0-43,0)
8,1 (1,6-69,2)
0,664 (p=0,006)
3,6 (0,03-62,3)
0,473 (p=0,062)
2 (n=13)
81,0** (16,0-383,0)
25,5* (0,9-191,8)
0,019 (p>0,05)
11,8* (0,04-178,4)
0,094 (p>0,05)
3 (n=10)
76,5 ** (8,0 - 260,0)
39,8* (1,4-83,3)
0,055 (p>0,05)
9,0 * (0,3-53,0)
0,091 (p>0,05)
Все инфекционные осложнения (n=23)
81,0** (8,0-383,0)
27,1* (0,9-191,8)
0,040 (p>0,05)
11,8* (0,04-178,4)
0,118 (p>0,05)
Примечание: данные представлены в виде медианы, минимального-максимального значений; * - р<0,05 при сравнении с группой без инфекции (критерий Манна-Уитни); ** - р<0,001 при сравнении с группой без инфекции (критерий Манна-Уитни).
s
Концентрация СРБ у больных 1 группы в среднем была выше нормы, хотя почти половина результатов находилась в пределах нормальных величин: медиана 5,5 мг/л (норма - 0-5 мг/л). Кроме того, в этой группе она значимо коррелировала с количеством лейкоцитов (r=0,664; p=0,006); коэффициент корреляции между концентрацией СРБ и числом бластных клеток был 0,473 при р=0,062, что выше уровня значимости, установленного как 0,05, но ниже, если бы мы приняли уровень значимости 0,10. Учитывая это, данный коэффициент можно интерпретировать как свидетельствующий о слабой зависимости уровня СРБ от количества лейкемических бластных клеток. Полученные данные подтверждают активацию синтеза СРБ при развитии самого лейкозного процесса; при этом общее количество лейкоцитов играет более значительную роль, нежели число миелобластов периферической крови.
У больных 2 группы уровень СРБ, количество лейкоцитов и миелобластов были значимо выше, чем у таковых без инфекции (р<0,05), однако отсутствовала корреляционная зависимость между концентрацией СРБ и количеством лейкоцитов и бластов периферической крови. Это можно объяснить тем, что инфекционный процесс гораздо «мощнее» воздействует на синтез СРБ, нежели лейкозный.
Попытки выработать дифференциально-диагностические критерии инфекционной гипертермии у пациентов с опухолевыми заболеваниями до сих пор остаются безуспешными [14]. Известно, что у этих больных существуют неинфекционные причины лихорадки: трансфузии компонентов и препаратов крови, наличие кровоизлияний, аллергические реакции и др. Принято считать, что повышение температуры при отсутствии перечисленных факторов у таких пациентов вызвано развитием инфекции и является достаточным основанием для эмпирического (то есть, до получения бактериологического подтверждения инфекции) назначения антибиотикотерапии [7, 14, 15].
Между уровнями СРБ, количеством лейкоцитов и миелобластов во 2 и 3 группах различий не было выявлено (р>0,05). Корреляционной зависимости между концентрацией СРБ и количеством лейкоцитов и лейкемических клеток у пациентов 3 группы также не отмечено. Поскольку неинфекционные причины гипертермии у этих лиц отсутствовали, это позволило заключить, что у пациентов с впервые выявленным ОМЛ лихорадка неясного генеза имеет, вероятнее всего, инфекционную этиологию и присоединить их к группе больных с инфекцией.
Учитывая «размахи» значений уровня СРБ (0-43 мг/л у больных без инфекции и 8-260 мг/л - с инфекцией), мы вычислили 95%-ные доверительные интервалы для этих групп (таблица 2). На основании того, что доверительные интервалы перекрываются только в диапазоне от 12 до 40 мг/л, его можно трактовать как «серую зону»; концентрация СРБ, входящая в этот диапазон, дает основания предполагать у пациентов наличие инфекции и/или ожидать клинического ее проявления. Уровни СРБ ниже 12 мг/л, либо выше 40 мг/л с высокой долей вероятности свидетельствуют об отсутствии либо наличии инфекционных осложнений соответственно.
Таблица 2
95%-ные доверительные интервалы количества СРБ (мг/л) у больных с впервые выявленным ОМЛ без инфекционных осложнений и с таковыми
1 группа (без инфекции)
2 группа (с инфекцией)
0-40
12-315
Таким образом, у больных с впервые выявленным ОМЛ до начала химиотерапии увеличение количества лейкоцитов и бластов в периферической крови при отсутствии симптомов инфекции индуцирует повышение уровня СРБ. При развитии инфекционного воспаления такое влияние «маскируется» еще более значительным нарастанием концентрации СРБ, вызванным ответом организма на вторжение инфекционных агентов. Это позволяет рассматривать СРБ как маркер инфекции в период манифестации заболевания. Диагностическими критериями инфекции у больных ОМЛ в остром периоде заболевания, до начала XT, могут служить следующие уровни СРБ:
- ниже 12 мг/л-инфекции нет;
- от 12 до 40 мг/л - «серая зона», когда наличие инфекции следует предполагать;
- выше 40 мг/л - лабораторно подтвержденное наличие инфекции.
Ранняя диагностика инфекционного генеза лихорадки в острой стадии ОМЛ на основе контроля уровня СРБ позволит обосновано начать своевременную антибактериальную терапию, а по динамике этого показателя можно судить о ее эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К.М., Чуданова Т.В. Диагностика и лечение бактериальных и микотических инфекций у больных гемобластозами // Вестник гематологии. - 2005. - Т.1, №3. - С.5-13.
2. Альес В.Ф., Миронов П.И., Шадчнев А.П. Этиология, эпидемиология и классификация сепсиса у детей // Анестезиол. и реаниматол. - 2002. - №1. - С.63-66.
3. Антонов В.Г., Козлов В.К. Патогенез онкологических заболеваний: иммунные и биохимические феномены и механизмы. Внеклеточные и клеточные механизмы общей иммунодепрессии и иммунной резистентности // Цитокины и воспаление. - 2004. Т.3, №1. - С.8-19.
4. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Диагностическая ценность некоторых маркеров инфекции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных // Анестезиол. и реаниматол. - 2005. - №3. - С.45-49.
5. Галстян Г.М., Берковский А.Л., Зуева А.В. и др. Фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, эндотоксин и прокальцитонин при септическом шоке у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови // Терапевт. архив. - 2002. - №7. - С.56-61.
6. Галстян Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Полиорганная патология при септическом шоке у больных с гемобластозами // Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - №2. - С.36-40.
7. Клясова Г.А. Профилактика и лечение инфекционных осложнений // В кн. Руководство по гематологии: в 3 т. Т.2 / Под ред. А.И.Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С.210-230.
8. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т.5, №2. - С.15-28.
9. Косякова Н.И., Прохоренко С.В., Прохоренко И.Р. Дисбаланс продукции цитокинов у больных тяжелым хирургическим сепсисом // Иммунология. - 2005. - №5. - С.319-321.
10. Малыш И.Р., Козлов В.К., Згржебловская Л.В. Профиль цитокинов в динамике посттравматического периода у пострадавших с тяжелой политравмой // Украин. журн. экстремальн. мед. - 2005. - Т.6, №3. - С.66-77.
11. Миронов И.П., Цыденжапов Е.Ц., Михельсон В.А. Эволюция терминологии сепсиса у детей в последнее десятилетие // Анестезиол. и реаниматол. - 2006. - №1. - С.69-73.
12. Патент №2391671 (заявка от 09.06.2008 г.) «Способ определения ранних лабораторных маркеров генерализации инфекции у больных острым миелобластным лейкозом при нейтропении» // ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий». Тарасова Л.Н., Владимирова С.Г., Мустафина Г.Н., Черепанова В.В.
13. Паровичникова Е.Н., Савченко В.Г., Исаев В.Г. и др. Итоги многоцентрового рандомизированного исследования по лечению острых миелоидных лейкозов взрослых // Терапевт. архив. - 2007. - №7. - С.14-19.
14. Птушкин В.В, Багирова Н.С. Инфекционные осложнения у больных с онкогематологическими заболеваниями // Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А.Волковой - М.: Медицина, 2001. - С.507-528.
15. Птушкин В.В., Сидоренко С. В. Факторы, способствующие повышенной склонности к инфекции // Учебно-методическое пособие для врачей «Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией». - М., 2000. - С.5-13.
16. Тарасова Л.Н., Черепанова В.В., Мустафина Г.Н., Владимирова С.Г. С-реактивный белок как маркер инфекции у больных острым миелобластным лейкозом // Гематол. и трансфузиол. - 2009. - т.54, №5. - С.27-31.
17. Титов В.Н., Близнюков О.П. С реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение // Клин. лаб. диагностика - 2004. - №4. - С.3-9.
18. Черепанова В.В., Перевалова Н.Н., Тарасова Л.Н. и др. Нарушения гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии // Гематол. и трансфузиол. - 2004. - т.49, №5. - С.27-33.
19. Шепеленко А.Ф., Хацкевич В.Л., Лищенюк О.А. и др. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.25-30.
20. Abraham E., Matthay M.A., Dinarello C.A. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation // Crit. Care Med. - 2000. - V.28 (1). - P.232-235.
21. Carrigan S.D., Scott G., Tabrizian M. Toward Resolving The Challenges of Sepsis Diagnosis // Clinical Chemistry. - 2004. - V.50 (8). - P.1301-1314.
22. Kwaan H.C. Double hazard of thrombofilia and bleeding in leukemia // Hematology. - 2007. - P.151-157.
23. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference // Crit. Care Med. - 2003. - V.31 (4). - P.1250-1256.
24. San Martin L.J.V., Casas R.J.M., Mateo R.O. et al. Fever in emergency department: screening for severe disease // Rev. Clin. Esp. - 2008. - V.208 (3). - P.130-134.
25. Simon L., Gauvin F., Amre D.K et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis // Clinical Bacterial Diseases. - 2004. - V.39. - P.206-217.
26. Stuki A., Rivier A.S., Gicik M. et al. Endothelial cell activation by mieloblasts: molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination // Blood. - 2001. - V.97. - P.2121-2129.
27. Thompson D., Milford-Ward A., Whicher J.T. The value of acute phase protein measurements in clinical practice // Ann. Clin. Biochem. - 1992. - V.29. - P.123-131.