СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может найти применение в лечении стрессового недержания мочи у женщин, не завершивших репродуктивную функцию.
Стрессовым типом НМ страдают, по данным научных исследований, женщины различных возрастных групп: от 25 до 34 лет частота НМ составляет 9%, увеличиваясь после 55 лет до 36% [Аполихина И.А., Железнякова А.И., Ибинаева И.С. Возможности консервативного лечения женщин со стрессовым недержанием, мочи // АиГ - №2. - 2010. с. 17-20.]. Согласно данным зарубежных авторов [Kerrebroeck P., Meulen F., Larsson G. et al. Treatment of stress urinary incontinence: recent developments in the role of urethral injection // Urol. Res. - 2003. - Vol. 30. - 1. P. 356-362], распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 37% и выше. Причем стрессовое НМ в «чистом» виде, т.е. без ургентного НМ встречается чаще у сравнительно молодых женщин, в возрасте от 29 до 49 лет [Саидова А.С. «Оптимизация лечения стрессового и смешанного типов недержания мочи у женщин с помощью объемообразующего средства декстрано-мер/гиалуроновой кислоты». Кандидатская диссертация. М, 2011 г., с. 10-11.].
Таким образом, поскольку данной проблемой страдают социально активные женщины, представляется целесообразным поиск наиболее эффективного метода лечения НМ.
Одна из теорий патогенеза стрессового НМ - интегральная теория (P. Petros). Согласно ей нарушение согласованной работы мышечно-связочного аппарата малого таза приводит к гипермобильности уретры и, соответственно, смещению ее из зоны трансмиссии внутрибрюшного давления при его повышении. Одна из причин такого нарушения -изменение количественного и качественного содержания коллагена в мышцах и связках тазового дна [Falconer С, Ekman G, Malmstrom A, Ulmsten U. Decreased collagen synthesis in stress-incontinent women. Obstetrics and gynecology 1994; 84(4):583-586.]. Для удержания уретры в зоне повышения внутрибрюшного давления разработано несколько видов one-раций: Маршала-Марчетти-Кранца, Берча. Кроме того, с 1995 года применяется введение синтетических имплантов методом слинговой уретропексии "tension-free-vaginal tape" (TVT). В этом случае эффективность операции достигает 98% при правильной диагностике и адекватном выборе показаний для оперативного лечения [Аполихина И.А., Саидова А.С., Кубицкая Ю.В. патент: «Способ лечения стрессового и смешанного типов недержания мочи у женщин», М. 2010, с. 2-3.]. Тем не менее, данная методика вызывает ряд осложнений, связанных как с наличием в организме синтетического импланта, так и с самой методикой операции. Кроме этого, широкое применение хирургических методов ограничивает необходимость общей анестезии, длительной катетеризации мочевого пузыря, а также стоимость имплантов.
Вследствие вышеизложенного, имеется необходимость разработки малоинвазивного эффективного метода лечения стрессового типа НМ у женщин. Таким методом может стать введение в периуретральную область аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в комбинации с гиалуроновой кислотой (A-PRP&HA, Cellular Matrix ВСТ). Данное сочетание обеспечивает эффективную коррекцию дефицита объема тканей и секрецию факторов роста, цито- и хемокинов, что стимулирует процессы неоколлагенеза и, как следствие, снижает гипермобильность уретры.
Стрессовое недержание мочи (НМ) у женщин - это непроизвольная потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления в результате физического напряжения, кашля, поднятия тяжести и прочих действий [Abrams P. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society/P. Abrams, L Cardozo, M. Fall et all. // Urology - 2003. -Vol. 61. - 37-49.]. НМ является актуальной медицинской, социально-экономической и психологической проблемой, значительно снижает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации. В связи с низкой обращаемостью и недостаточной информированностью о вариантах лечения данного заболевания, в большинстве случаев женщины с НМ остаются без своевременного и адекватного обследования и лечения.
Существуют различные методы лечения стрессового НМ: консервативные (поведенческие, медикаментозные, применение пессариев), малоинвазивные (лазеротерапия, введение объемообразующих средств) и хирургические способы лечения (уретропексия, слинговые операции и пр.).
Поведенческая терапия, включающая изменение образа жизни, профилактику состояний, повышающих внутрибрюшное давление, ведение дневника мочеиспускания и прочие мероприятия, эффективна при стрессовом НМ легкой степени и требует высокой мотивации пациенток [Саидова А.С. «Оптимизация лечения стрессового и смешанного типов недержания мочи у женщин с помощью объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновой кислоты». Кандидатская диссертация. М, 2011 г., с. 10-11.]. Медикаментозная терапия эффективна только в период приема препарата и устраняет симптомы НМ не полностью, часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и ЦНС, которые становятся причиной отмены препаратов [Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. «Урология. Российские клинические рекомендации» - М., 2016, с. 194.]. Применение локальной гормональной терапии обосновано у женщин с вульвовагинальной атрофией. Стрессовый тип НМ чаще встречается среди женщин репродуктивного возраста, в котором преимущество отдается малоинвазивным методам лечения. Применение урогинекологических пессариев улучшает качество жизни пациенток. Однако ношение пессария требует обучения пациентки технике его введения, извлечения и обработки и может сопровождаться дискомфортом в процессе использования.
Из хирургических методов в настоящее время наиболее предпочтительны малоинвазивные модификации слинговых операций. Но не всегда их использование приводит к исчезновению симптомов стрессового НМ, в среднем, у 15% заболевание появляется de novo [Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин, Российское общество урологов, 2014 г, стр. 30.]. Кроме того, факторами, ограничивающими использование данного метода, являются использование синтетического материала, преходящая задержка мочи, риск кровотечения, образования гематом, перфорации мочевого пузыря, развитие воспалительных заболеваний и достаточно высокая стоимость [Аполихина И.А., Саидова А.С., Кубицкая Ю.В. патент: «Способ лечения стрессового и смешанного типов недержания мочи у женщин», М. 2010, с. 2-3.].
2
Наиболее перспективными и менее инвазивными способами лечения стрессового типа НМ являются локальное применение ER:Yag и СО лазеров и введение объемообразующих средств. Данные лазеры оказывают термическое воздействие на ткани, практически безболезненны, имеют минимальное количество противопоказаний и побочных эффектов, поэтому нашли широкое применение в гинекологии для купирования симптомов стрессового НМ легкой и средней степени. Однако лечение интравагинальными лазерами требует понимания механизма их воздействия, а несоблюдение рабочих режимов может привести к термическому перегреву и деструкции обрабатываемой области.
Имеющаяся база данных применения объемобразующих средств в лечении женщин со стрессовым НМ остается недостаточной и требует дальнейшего изучения [Kirchin VI, Page Т, Keegan РЕ, Atiemo KO, Cody JD, McClinton S, Aluko P. «Urethral injection therapy for urinary incontinence in women». Cochrane Database Syst. Rev. 2017 Jul 25;7.]. Кроме того эффективность хирургического лечения, в отличие от пери- и трансуретральных инъекций традиционных объемобразующих средств, при оценке результатов лечения через 1 год является статистически более значимым, но сопровождается более высокой частотой побочных эффектов [Аполихина И.А., Саидова А.С., Махмеджанова Ф.Н. Применение объемобразующих средств для лечения стрессового недержания мочи у женщин, АиГ №7-1, 2011 г., стр. 24].
Как одну из ведущих причин стрессового НМ «Интегральная теория» Р.Е. Petros и U. Ulmsten указывает патологию соединительной ткани пубоуретральных связок, образующих связочный аппарат малого таза. У таких женщин снижается синтез коллагена, меняются его качественные характеристики, что приводит к недостаточной поддержке мочеполового тракта [Falconer С, Ekman G, Malmstrom A, Ulmsten U. Decreased collagen synthesis in stress-incontinent women. Obstetrics and gynecology 1994; 84(4):583-586.].
Анатомические особенности женской уретры (ее длина и отсутствие резких изгибов) удобны для применения объемообразующих средств с целью повышения внутриуретрального давления, и, следовательно, купирования симптомов стрессового НМ. В зарубежной и отечественной литературе имеются многочисленные данные о различных объемообразующих средствах, таких как аутожир, коллаген, силикон, циркониевые шарики и др., имеющих ряд недостатков: миграция в соседние органы и ткани, воспалительные процессы в месте введения, возможность аллергических реакций, непродолжительный лечебный эффект и техническая сложность процедуры введения [Аполихина И.А., Саидова А.С., Кубицкая Ю.В. патент: «Способ лечения стрессового и смешанного типов недержания мочи у женщин», М. 2010, с. 2-3.].
Одним из современных и широко применяемых средств для лечения стрессового НМ являются препараты на основе гиалуроновой кислоты, используемые в ИНЪЕКЦИОННЫХ СПОСОБАХ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ, описанных в [http://gmt-clinic.ru/n/clinic/ginekologiya/fizioterapiya/lechenie-nederzhaniya-mochi-u-zhencshin/inekcionnye-sposoby-lecheniya-nederzhaniya-mochi], опубл.: 16.11.2016.
Решение выбрано за прототип.
Методика характеризуется введением в стенки канала рядом с уретрой вязкого геля на основе гиалуроновой кислоты позволяет армировать канал - создать своего рода внутренний укрепляющий каркас, который не позволяет стенкам растягиваться, уменьшает просвет, препятствуя непроизвольному мочеиспусканию. Введение препарата осуществляется с помощью специальной канюли, это менее травматично, чем введение с помощью даже самой тонкой иглы и практически безболезненно. Такой метод лечения недержания мочи у женщин является симптоматическим и чаще всего применяется в комплексе с физиотерапией.
Кроме улучшения сопоставления поверхностей слизистых оболочек стенок уретры, локального повышения давления в мочеиспускательном канале, гиалуроновая кислота стимулирует образование собственных коллагеновых волокон.
Технической проблемой прототипа является то, что пациенты, получавшие лечение препаратами, состоящими из декстраномера и гиалуроновой кислоты, в 16% случаев имели более высокий уровень осложнений в месте ведения (по сравнению с инъекциями коллагена).
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков.
Техническим результатом является повышение эффективности и сокращение сроков лечения женщин со стрессовым НМ за счет стимулирования процессов неоколлагенеза и улучшения реваскуляризации тканей, что будет способствовать нормализации работы уретровезикального сфинктера, снижению частоты мочеиспусканий и повышению качества жизни.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ малоинвазивного лечения стрессового недержания мочи у женщин, характеризующийся введением в уретру препаратов на основе гиалуроновой кислоты, отличающийся тем, что вводят аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами, в комбинации с 2% нестабилизированной гиалуроновой кислотой в подслизистый слой средней трети уретры в четыре точки, соответствующие 3, 6, 9 и 12 часам условного циферблата, по 1 мл в каждую точку, иглой толщиной 20G длиной 70 мм, через аппликатор Люэра, с учетом индивидуальной длины уретры, измеренной с помощью катетера Фоллея №14 после опорожнения мочевого пузыря и локальной анестезией катеджелем с лидокаином/инстилагелем.
Анастазию вводят в объеме 6 мл, экспозиция 10 минут.
На первом этапе осуществляют приготовление комбинации A-PRP & НА аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, с гиалуроновой кислотой, для чего у пациентки из периферической вены забирают 4 мл крови в вакуумную пробирку, содержащую инертный сепарирующий гель и 40 мг 2% несшитой гиалуроновой кислоты с плотностью 1550 кДа, и проводят ее трехкратную инверсию; пробирку-противовес, заполненную водой, выравнивают с пробиркой Cellular matrix по уровню и центрифугируют в течение 5 минут на гравитационной скорости 1500 G, количество оборотов 3100; затем проводят 20-кратную инверсию пробирки для гомогенизации тромбоцитов и гиалуроновой кислоты в объеме плазмы.
На втором этапе осуществляют введение комбинации A-PRP & НА врачом в асептических условиях под локальной анестезией катеджелем с лидокаином/инстилагелем в объеме 6 мл с экспозицией 10 минут; перед манипуляцией измеряют длину уретры пациентки с помощью катетера Фоллея №14 и наносят соответствующую метку на проводник Люэра; проводник Люэра вводят в мочеиспускательный канал до метки и проводят инъекции А-PRP & НА в подслизистый слой средней трети уретры в позициях, соответствующих 3, 6, 9 и 12 часам условного циферблата по 1 мл в каждую точку.
На третьем этапе проводят наблюдение за пациенткой в течение 2 часов и после самостоятельного мочеиспускания ее отпускают домой с рекомендациями: исключить половые контакты, тепловые процедуры, прием антикоагулянтов, НПВС и антиагрегантов в течение 7 дней после введения A-PRP & НА; повторную манипуляцию проводят через 1-2 месяца.
Осуществление изобретения
Способ осуществляется путем периуретрального введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в комбинации с 2% нестабилизированной гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота способствует мгновенной механической компрессии средней трети уретры, повышению закрытия уретры, увлажнению тканей, а в течение последующих 2-3 недель стимулирует образование собственных коллагеновых волокон в пубоуретральных связках, повышая плотность соединительной ткани. Факторы роста, содержащиеся в альфагранулах тромбоцитов (VEGF, IGF-I, PDGF, HGF, TGF-β, βFGF) способствуют ангиогенезу, активируют фибробласты и макрофаги, стимулируют асептическое воспаление и выработку цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8), увеличивают образование нового коллагена и эластина, снижают скорость их деградации, улучшают иннервацию периуретральной области. Противопоказаниями к проведению манипуляции являются: острые инфекционные и хронические заболевания в стадии обострения, онкологические заболевания, сифилис, СПИД, гепатиты В и С, экстрагенитальные, в т.ч. аутоиммунные и системные заболевания, в стадии обострения, лихорадка неясного генеза, острое нарушение кровообращения, системные заболевания крови и коагулопатии, прием НПВП, антикоагулянтов и антиагрегантов, уровень гемоглобина < 110 г\л, тромбоцитов < 150.000*10*9\л, беременность и период лактации, пролапс тазовых органов I! степени и более, длина уретры менее 2,0 см, инфравезикальная обструкция, наличие рецидивирующей инфекции мочевых путей, аномалии развитии нижних мочевых путей, индивидуальная непереносимость гиалуроновой кислоты.
Пошаговое описание способа лечения:
I этап: приготовление комбинации A-PRP & НА (аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, с гиалуроновой кислотой). У пациентки из периферической вены забирают 4 мл крови в вакуумную пробирку (Regen lab, BCT-HA/Cellular matrix), содержащую инертный сепарирующий гель и 40 мг 2% несшитой гиалуроновой кислоты с плотностью 1550 кДа, и проводят ее трехкратную инверсию. Пробирку-противовес, заполненную водой, выравнивают с пробиркой Cellular matrix по уровню и центрифугируют в течение 5 минут на гравитационной скорости 1500 G, количество оборотов 3100. Затем проводят 20-кратную инверсию пробирки для гомогенизации тромбоцитов и гиалуроновой кислоты в объеме плазмы.
II этап: введение комбинации A-PRP & НА проводится врачом в асептических условиях под локальной анестезией катеджелем с лидокаином/инстилагелем в объеме 6 мл с экспозицией 10 минут. Перед манипуляцией измеряют длину уретры пациентки (с помощью катетера Фоллея №14) и наносят соответствующую метку на проводник Люэра. A-PRP & НА забирают шприцом с замком Luer-Loc, с иглой толщиной 20G и длинной 70 мм, которую меняют перед каждой инъекцией A-PRP & НА. Проводник Люэра вводят в мочеиспускательный канал до метки и проводят инъекции A-PRP & НА в подслизистый слой средней трети уретры в позициях, соответствующих 3, 6, 9 и 12 часам условного циферблата (по 1 мл в каждую точку).
III этап: период наблюдения за пациенткой составляет 2 часа. После самостоятельного мочеиспускания ее отпускают домой с рекомендациями: исключить половые контакты, тепловые процедуры, прием антикоагулянтов, НПВС и антиагрегантов в течение 7 дней после введения A-PRP & НА. Повторную манипуляцию проводят через 1-2 месяца.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.
Пример 1.
2
Пациентка, С.Г, 33 лет, предъявляла жалобы на потерю мочи при смехе, чихании, прыжках. В анамнезе трое срочных родов, последние двойней в сроке 36 недель (вес каждого плода - 2700 г). Через год после родов диагностировано опущение стенок влагалища I степени. Проводилось интравагинальное лечение фракционным СО лазером (трижды), через год воздействие твердотельным Эрбиевым лазером (однократно) с последующей малоинвазивной перинеопластикой вагинальными нитями. Спустя 12 месяцев, в связи с возобновлением симптомов НМ (при смехе, кашле, физической нагрузке) обратилась в клинику. При осмотре: вульварное кольцо несколько зияет, отмечается опущение стенок влагалища I степени. Проба Вальсальвы отрицательная. Кашлевой тест положительный. При ультрасонографическом исследовании структурных изменений почек и мочевого пузыря не обнаружено. При комбинированном уродинамическом исследовании выявлено снижение максимального уретрального давления до 24 см вод. ст.Установлен диагноз: стрессовый тип НМ, опущение стенок влагалища I степени. Проведено лечение: под местной анестезией катеджелем с лидокаином в подслизистый слой средней трети уретры по проводнику Люэра (длина уретры соответствовала делению С на проводнике) введена аутологичная плазма крови, обогащенная тромбоцитами, в комбинации с гиалуроновой кислотой: по 1 мл в каждую точку, соответствующую 3, 6, 9, 12 часам условного циферблата. Повторная манипуляция выполнена через 1 месяц. При консультировании пациентки через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечебный эффект сохранялся.
Пример 2.
Пациентка СМ, 31 года, обратилась с жалобами на потерю мочи во время физических нагрузок (занятия спортом, танцы и прыжки). Жалобы появились после первых своевременных родов через естественные родовые пути, осложнившихся разрывом промежности II степени. Давность заболевания - 7 месяцев. После родов самостоятельно выполняла упражнения Кегеля в течение 3 месяцев, без положительного эффекта. После дообследования, включающего ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, комбинированное уродинамическое исследование (диагностировано снижение максимального уретрального давления закрытия до 26 см вод. ст., установлен диагноз: стрессовый тип НМ, опущение стенок влагалища I степени, синдром «растянутого» влагалища. Согласно вышеописанному способу периуретрально проведены инъекции аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в комбинации с гиалуроновой кислотой в объеме 4 мл, затем через 1,5 месяца проведено повторное введение A-PRP & НА в объеме 4 мл. После лечения сразу отмечено клиническое улучшение: удержание мочи при смехе, кашле, чихании и физической нагрузке. Дальнейшее наблюдение за пациенткой спустя 3, 6 и 12 месяцев показало сохранение эффекта от лечения.
Пример 3.
Пациентка С.Ю, 39 лет, обратилась с жалобами на подтекание мочи при физических нагрузках, чихании и даже кашле. Давность заболевания 2-3 года, симптомы появились после вторых родов. В анамнезе две беременности, завершившиеся своевременными родами, без осложнений. По рекомендации врача-гинеколога выполняла упражнения Кегеля по поводу опущения передней стенки влагалища легкой степени. На фоне приема оральных контрацептивов отмечала уменьшение эпизодов непроизвольного мочеиспускания. При осмотре в клинике: вульварное кольцо и уретра зияют. Кашлевая проба положительная. Проба Вальсальвы положительная. При комбинированном уродинамическом исследовании выявлено, что максимальное уретральное давление закрытия составляет 32 см вод. ст., положительная кашлевая проба. Диагностировано: стрессовое НМ, опущение стенок влагалища I степени. Пациентке, согласно вышеописанному способу, проведено последовательное периуретральное введение A-PRP & НА в объеме 4 мл. Последующая аналогичная манипуляция - через 2 месяца. Пациентка сразу после лечение отметила клиническое улучшение, которое сохранялось спустя 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.
На базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России нами проведено лечение 16 пациенток со стрессовым НМ с помощью периуретрального введения A-PRP & НА. Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании. Результаты показали, что после применения разработанного способа лечения отсутствуют проявления заболевания. Эффективность достигнута за счет мгновенного устранения симптомов заболевания, сокращения длительности лечения НМ и поддержания клинической ремиссии в течение 12 месяцев.
Данный способ может использоваться для лечения стрессового НМ у женщин.