Язвенная болезнь у работников железнодорожной отрасли: влияние профессиональной принадлежности на формирование клинико-психологических паттернов

Проанализированы особенности клинического течения язвенной болезни (ЯБ) у представителей основных профессиональных групп работников железнодорожной отрасли. Полученные данные позволяют сделать вывод о несомненном влиянии условий профессиональной деятельности на развитие и течение язвенного процесса. Так, установлено, что ЯБ у представителей профгруппы работников пути дебютировала в более молодом возрасте и при меньшем профессиональном стаже, чем в профгруппах машинистов и проводников, однако в профгруппе машинистов в 1,41 раза чаще, чем у проводников и в группе работников пути, наблюдали язвы желудка (42,86 % случаев). У каждого второго пациента, страдающего ЯБ, определяли выраженный нейротизм и высокую личностную тревожность, при этом отмечено нарастание параметров эмоциональной нестабильности по мере увеличения возраста пациентов, профессионального стажа и продолжительности заболевания. При анализе структуры и средних значений психодиагностических параметров установлено, что наиболее высокая степень эмоциональной нестабильности при ЯБ характерна для профгруппы проводников. Ключевые слова: язвенная болезнь, психоэмоциональное состояние, железнодорожный транспорт.

УДК 616.33-002.44-616-072.8

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ОТРАСЛИ: ВЛИЯНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ НА ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПАТТЕРНОВ

© 2008 г. И. А. Оганезова, *Т. В. Прудиёва, *В. И. Ларин

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск *Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды ОАО «Российские железные дороги», г. Пятигорск

Медицинское обеспечение безопасности движения поездов является стержневым специальным разделом железнодорожной медицины. Согласно рискометрической классификации И. Б. Ушакова [13], работа на железнодорожном транспорте относится к видам профессиональной деятельности с умеренно высокими уровнями риска — уровень риска смерти на человека в год около 10-3. Клинические вопросы обеспечения безопасности движения поездов включают не только медицинский отбор в профессии, но и особенности диагностики скрытых или скрываемых заболеваний, представляющих высокий риск для безопасности движения [14]. Ряд ведущих железнодорожных профессий, точнее, условия труда в них являются факторами риска возникновения определенного общего заболевания, в том числе язвенной болезни (ЯБ). При этом следует отметить, что ЯБ является дисквалифицирующим заболеванием для целого ряда специалистов железнодорожной отрасли [11].

В этой связи нами была сформулирована цель исследования: выявить клинико-анамнестические и психологические особенности течения ЯБ в основных профессиональных группах работников железнодорожной отрасли.

Материалы и методы

Выборка больных ЯБ, вошедших в исследование (тип исследования — обсервационное поперечное), формировалась в результате их многолетнего (2005—2007) отбора и наблюдения в амбулатории и стационаре Отделенческой больницы на станции Минеральные Воды ОАО «Российские железные дороги» (тип отбора — простой случайный). В программу исследования не включались больные с сопутствующими заболеваниями, которые могли бы оказать влияние на возникновение и течение ЯБ (ишемическая болезнь сердца, ревматические заболевания, сахарный диабет). Основную группу исследования составили работники железнодорожной отрасли (ЖД) с установленным диагнозом ЯБ — всего 61 человек, средний возраст (41,57 ± 1,23) года; группу сравнения — лица гражданских специальностей (ГЛ) с установленным диагнозом ЯБ, всего 27 человек, средний возраст (45,23 ± 1,74) года. Для изучения влияния особенностей профессиональной деятельности на формирование клинико-психологических характеристик ЯБ из основной группы пациентов с учетом профессиональной принадлежности и влияния сходных профессиональных факторов выделены 3 обобщенные подгруппы: группа 1 (всего 14 человек, средний возраст (41,22 ± 4,02) года — машинисты и помощники машинистов; группа 2 (всего 18 человек, средний возраст (46,07 ± 1,76) года) — специалисты, обслуживающие поезда в пути следования (проводники); группа 3 (всего 20 человек, средний возраст (39,21 ± 2,13) года) — работники

пути (мастер дорожный, монтер пути, обходчик пути).

Общеклиническое обследование больных включало подробный сбор и оценку жалоб, анамнеза жизни и заболевания, выявление профессиональных и бытовых вредностей, данных объективного исследования. Также всем пациентам выполняли эзофагогастродуо-деноскопию (ФГДС), что позволило выявлять язвенные дефекты гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО), косвенно оценивать моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также характер морфологических изменений слизистой оболочки (СО). Забор биопсийного материала ГдСо как для гистологического исследования, так и для обнаружения инвазии СО Helicobacter pylori (HP) осуществляли из края, дна язвенных дефектов и периульцерозной зоны (не менее 3 точек). Определение инфицированности ГДСО HP выполняли двумя методами: микроскопией нативных мазков-отпечатков слизистой, полученных при ФГДС и окрашенных гематоксилин-эозином, а также биохимическим методом, основанным на уреазной реакции. Больной ЯБ считался HP-позитивным только при совпадении результатов двух методов исследования [7]. Для изучения психоэмоционального состояния пациентов использовали методики Г. Айзенка (эмоциональная лабильность — нейротизм) и Ч. Спилбергера (личностная и ситуативная тревожность). Степень эмоциональной лабильности оценивали следующим образом: 1 —6 баллов — эмоциональная стабильность, 7—11 баллов — умеренный нейротизм, 12—21 балл

— выраженный нейротизм, эмоциональная лабильность; итоговые показатели личностной и ситуативной тревожности: меньше 30 баллов — низкая тревожность; 31—44 балла — умеренная тревожность; 45 баллов и более — высокая тревожность [12].

Все клинические, лабораторно-инструментальные и экспериментально-психологические показатели, полученные в процессе исследования, были адаптированы для математической обработки. вначале всем показателям путем кодирования были приданы числовые метки, для чего использовался наиболее оптимальный метод дуального шкалирования в отношении качественных переменных, а количественные переменные изучались в абсолютном выражении [ 1 ]. Для проверки близости к нормальному распределению наблюдавшихся значений факторов и их параметров были использованы критерии Колмогорова — Смирнова. Статистический анализ одномерных данных проводили с использованием программы STATISTICA 6.0. Сравнение средних величин проводили при помощи t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Для измерения степеней зависимостей применяли метод корреляционного анализа, для чего вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования

При изучении анамнеза заболевания не выявлено достоверных различий в возрасте дебюта ЯБ в группах

ЖД и ГЛ, однако установлено, что ЯБ у представителей профгруппы работников пути дебютировала в более молодом возрасте (34,42 года, р = 0,036) и при меньшем профессиональном стаже (7,75 года, р = 0,031), чем в профгруппах машинистов и проводников (табл. 1). Нарушение режима питания как один из факторов риска ульцерогенеза чаще отмечали представители основной группы ЖД (77,05 %, р < 0,01) по сравнению с ГЛ (30,77 %). Частота наследственной отягощенности, по результатам опроса, в основных группах достоверно не отличалась, однако среди работников ЖД отягощенный семейный анамнез чаще отмечали представители профгруппы машинистов (66,67 %, р < 0,01), что достоверно больше, чем в других группах (31,57 и 35,71 %). У большей части опрошенных ЖД было установлено наличие в анамнезе предъязвенной патологии — от

55,56 до 68,42 % (в среднем по группе 60,65 %), при этом наличие предъязвенного анамнеза прямо коррелировало со степенью инфицированности ГДСО НР (г = 0,76; р = 0,018). В целом ассоциация ЯБ с инфекцией НР была установлена в основной группе в 68,85 % случаев, в группе ГЛ — в 46,15 %.

Таблица 1

Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика групп, годы

Показатель ЖД ГЛ Группа 1 Группа 2 Группа 3

Возраст 41,57 + 1,23 45,23 ±1,74 41,22 ±4,02 45,89 ±1,76 39,51 ±2,13

Продолжительность ЯБ 4,46 ±0,74 8,07 ±2,27 2,86 ±0,99 5,39 ±1,43 4,90 ±1,55

Профстаж 12,02 ±0,92 - 15,55 ±2,63 13,01 ±1,43 8,84 ±1,25

Возраст в дебюте Я Б 36,85 ±1,17 37,15 ±2,45 38,11 ±3,79 40,64 ±1,67 34,42 ±2,09

Профстаж в дебюте ЯБ 9,02 ±6,42 - 11,28 ±2,10 9,50 ±1,65 7,75 ±1,25

Известно, что значимую роль в ульцерогенезе играют неврогенные факторы. Субъективными паттернами невротизации, повышенной тревожности являются такие привычки, как табакокурение, употребление алкоголя, ощущение постоянной напряженности (хронический стресс). В нашем исследовании привычку табакокурения отмечали от 50,00 до 73,68 % пациентов, регулярное употребление алкоголя — от 84,21 до 92,31 %, в то же время субъективно идентифицировали свое состояние как хронический стресс всего 10,53—35,71 % обследованных.

При эндоскопическом исследовании были выявлены следующие характеристики язвенного процесса (табл. 2). В подавляющем большинстве случаев язвенный дефект локализовался в области луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК): 72,13 % случаев в группе ЖД и 84,61 % в группе ГЛ. Однако в профгруппе машинистов в 1,41 раза чаще, чем у проводников и в группе пути, наблюдали язвы желудка (42,86 % случаев), что закономерно при-

Таблица 2

Характеристика некоторых эндоскопических признаков язвенного процесса

Показатель жд ГЛ Группа 1 Группа 2 Группа 3

Язвы ДПК, % 72,13 84,61 57,14 72,22 89,47

Ассоциация с нр % 68,25 45,15 78,57 77,78 61,54

Нарушения моторики, % 49,18 53,85 50,00 64,28 57,89

Эрозии ГДСО, % 40,98 16,67 42,86 61,54 26,31

Площадь язвенных дефектов, мм2 (М±т) 68,53 ±6,39 53,01 ±9,89 103,2 ±21,73 68,94 ±8,77 54,57 ±5,19

Сроки рубцевания, дни (М+т) 17,01 ±0,50 16,15 ±0,87 18,25 ±0,98 17,47 ±0,75 16,27 ±1,33

вело к формированию наибольших средних значений площади язвенных дефектов — (103,2 + 21,7) мм2. Деструктивные поражения ГДСО (эрозии СО желудка и/или ДПК) выявлены у 40,98 % пациентов основной группы, в группе ГЛ они встречались в 2,46 раза реже — в 16,67 % случаев (р < 0,05). В профессиональных группах ЖД деструктивные поражения ГДСО чаще наблюдались в группах проводников (61,54 %) и машинистов (42,86 %). В группе пути эрозивные процессы были диагностированы только у 26,31 % пациентов (р < 0,05), что наряду с наименьшими размерами язвенных дефектов в этой группе (р = 0,019) обусловило более высокую скорость репарации слизистой. Средние сроки рубцевания язв в группе пути были наименьшими. В целом по группам были выявлены закономерные корреляционные взаимозависимости сроков рубцевания от площади (грубец 5язвы =

0,83; р = 0,039) и локализации язвенных дефектов (Грубец-язваДщ = —0,52; р = 0,011). Косвенные признаки нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ были выявлены при ФГДС почти у половины пациентов. Так, признаки функциональной недостаточности кардии (ФНК) наблюдались у 24,59 %, а дуоденога-стрального рефлюкса (ДГР) — у 39,34 % больных из группы ЖД, в группе ГЛ — в 31,76 и 23,08 % случаев соответственно. Признаки ФНК чаще выявляли у пациентов молодого возраста (гвозраст-ФНК = —0,56; р = 0,037), приверженных табакокурению

(гФнк-курение = 0,48 р = 0,021). Также у курящих чаще выявляли признаки деструктивных поражений ГДСО (г гпго = 0,43; р = 0,036).

' курение-эрозии ГДСО ’ ’ ^ > /

При исследовании таких психодиагностических параметров, как нейротизм, личностная (ЛТ) и реактивная тревожность (рТ), значимых различий среднегрупповых значений в группах ЖД и ГЛ выявлено не было (табл. 3). В структуре эмоциональной лабильности выраженный нейротизм определяли у каждого второго пациента, страдающего ЯБ, — в

55,56 % случаев в группе ЖД и в 54,55 % случаев в группе ГЛ. В структуре ЛТ у больных ЯБ преобладали значения, превышающие 45 баллов: 41,67 % случаев в группе ЖД и в 54,55 % случаев в группе ГЛ. Также

Таблица 3

некоторые психодиагностические параметры, выявленные при исследовании по методикам ^ Eysenk, №. Spielberger,

баллы

Психодиагностический параметр жд ГЛ іруп- па 1 іруп- па 2 Группа 3

Нейротизм 12,68 ±0,63 13,45 ±1,21 12,67 ±1,84 14,46 ±1,66 10,53 ±1,07

Личностная тревожность 43,42 ±1,18 44,91 ±2,91 36,55 ±1,39 50,07 ±2,31 09 Ю ° +|

реактивная тревожность 40,49 ±1,55 40,83 ±3,55 36,56 ±2,32 48,00 ±3,72 34,74 ±2,53

различалась и структура ситуативной тревожности в исследуемых группах: у 66,67 % пациентов из группы ГЛ значения РТ были в пределах 31—44 баллов, у каждого четвертого — 45 и более баллов; в группе ЖД аналогичные значения рТ выявлены в 40,98 и 36,07 % случаев.

Существенные различия выявлены при анализе структуры и средних значений психодиагностических параметров в профгруппах ЖД. Так, параметры выраженного нейротизма преобладали в профгруппе проводников — 69,23 %, где наблюдались и наиболее высокие средние значения этого показателя. В группе пути преобладали значения умеренного нейротизма (от 7 до 11 баллов) — 52,95 %, а в профгруппе машинистов с одинаковой частотой наблюдались высокие и умеренные показатели. Межгрупповые различия в структуре ЛТ заключались в преобладании в группе проводников показателей выраженной ЛТ (более 45 баллов) — 71,43 %, в то время как в профгруппе машинистов в 77,78 % случаев выявляли умеренную ЛТ. Достоверно отличались и средние значения ЛТ: в группе проводников они были наиболее высокими (р = 0,001), а в группе машинистов — самыми низкими. Аналогичная тенденция выявлена и при анализе структуры и средних значений рТ в профессиональных группах. Здесь также в группе проводников чаще выявлялись показатели выраженной рТ (64,28 %) и наиболее высокое среднее ее значение. В группе ЖД при корреляционном анализе выявлено нарастание параметров эмоциональной нестабильности по мере увеличения возраста пациентов (г пт =

г ^ ^ ^ возраст-Л1

0,72; р = 0,028; г . = 0,73; р = 0,024),

’ ’ ^ ’ ’ возраст-неиротизм ’ ’ ^

профессионального стажа (г , . = 0,78;

г т \ профстаж-нейротнзм ’ 5

р = 0,014) и продолжительности заболевания (г

г ’ ' г ^ \ давность

яБЛТ = 0,91; р = 0,033). Изменения психодиагностических параметров были более значимыми у пациентов с локализацией язвенного процесса в СО желудка: гЯБЖ-ЛТ = 0,83; р=0,005; гЯБЖ-р = 0,69; р=0,036; г , = 0,71; р=0,033. Также у эмо-

г ’ ’ ЯБЖ-нейротнзм ’ ’ г ’ J

ционально нестабильных лиц наблюдали склонность к деструктивным поражениям ГДСО и замедленные репарационные процессы (рисунок).

Заключение

Нами были проанализированы особенности клинического течения ЯБ у представителей основных

РТ ЛТ ЛТ Нейротизм

Эрозии ГДСО  Срок рубцевания

Корреляционные связи между психодиагностическими параметрами и некоторыми эндоскопическими паттернами язвенной болезни в профгруппе работников железнодорожной отрасли

профессиональных групп работников железнодорожной отрасли. Полученные данные позволяют сделать вывод о несомненном влиянии условий профессиональной деятельности на развитие и течение язвенного процесса. Так, установлено, что ЯБ у представителей профгруппы работников пути дебютировала в более молодом возрасте и при меньшем профессиональном стаже, чем в профгруппах машинистов и проводников, у которых, однако, чаще наблюдались деструктивные поражения ГДСО. В профгруппе машинистов в 1,41 раза чаще, чем у проводников и в группе пути, выявляли язвы желудка, что закономерно привело к формированию наибольших средних значений площади язвенных дефектов.

Специфика профессиональной деятельности многих специалистов такова, что их взаимоотношения с внешней средой характеризуются всевозрастающей степенью устойчивого неравновесия, которое поддерживается постоянным напряжением адаптационного процесса. В экологии человека опасных профессий мы имеем дело с популяцией профессионалов, которой присущи существенные особенности: высокая социальная значимость профессии с необычайно жесткими требованиями к профессионально важным качествам, постоянная подверженность комплексному воздействию целого ряда неблагоприятных факторов среды и деятельности [4, 13]. Язвенная болезнь является дисквалифицирующим заболеванием для специалистов с особыми условиями труда, ее диагностика приводит к существенным ограничениям в профессиональной деятельности. Результаты исследований эпидемиологической значимости данной патологии для представителей отдельных профессиональных групп с экстремальными условиями труда немногочисленны и разрозненны. Так, известно, что ЯБ желудка и ДПК занимает ведущее место среди причин профессиональной дисквалификации в военно-воздушных

силах Северного флота [3], у личного состава органов внутренних дел [2], гражданского плавсостава [9], водителей автотранспорта [6], военнослужащих по призыву [8]. В профессиональной медицине различных ведомств за последние годы накоплен значительный эколого-гигиенический материал по наблюдению за лицами опасных профессий, однако исследования клинических особенностей течения отдельных нозологических форм практически не проводятся. Между тем только на основании конкретных данных возможно планирование стратегии и реализации программ по сохранению здоровья и профессионального долголетия высококвалифицированных специалистов.

Язвенная болезнь — заболевание, относящееся к верхней части психосоматического континуума, что позволяет рассматривать ее в определенной степени как результат психической дезадаптации [5]. Концепцию психической адаптации как процесса, который поддерживает динамическую сбалансированность в системе «человек — среда», можно рассматривать как основу системного подхода к исследованию профессиональной деятельности [4]. Интенсивная профессиональная деятельность требует для своей реализации сохранения психического гомеостаза, адекватного взаимодействия с другими участниками деятельности и оптимального соотношения между психическими и физиологическими адаптационными механизмами [10, 11]. Исследования в этом направлении приобретают особую актуальность в свете представлений о возможности выделения профессиональных групп повышенного риска, концепции человека опасных профессий. В нашем исследовании у каждого второго пациента, страдающего ЯБ, определяли выраженный нейротизм и высокую ЛТ. Существенные различия выявлены при анализе структуры и средних значений психодиагностических параметров в профгруппах ЖД. Так, в профгруппе проводников преобладали параметры выраженного нейротизма, выраженной ЛТ и высокой степени РТ. При корреляционном анализе выявлено нарастание параметров эмоциональной нестабильности по мере увеличения возраста пациентов, профессионального стажа и продолжительности заболевания.

Приведенные результаты комплексного исследования течения ЯБ в экстремальных условиях профессиональной деятельности свидетельствуют о сложности и многоплановости зависимостей между клиническими паттернами рецидива ЯБ и психодиагностическими параметрами, существенными для адаптационного процесса. Представляется очевидным, что различные аспекты психофизиологических соотношений при хронической соматической патологии целесообразно изучать на основе анализа многоуровневой системы организации зависимостей между психической адаптацией и соматическим состоянием и рассмотрения соотношения различных аспектов адаптации с позиций профессиоцентрического подхода.

Список литературы

1. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере : для профессионалов / В. Боровиков. — СПб. : Питер, 2001. - 656 с.

2. Вопросы профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у личного состава органов внутренних дел / Л. Е. Кузьмишин, С. Н. Пузин, Г. В. Кромская и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2002. — № 2. — С. 30-32.

3. Гаврилов В. В. Анализ дисквалификации летного состава военно-воздушных сил Северного флота по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за период с 1992 по 1996 год / В. В. Гаврилов, В. Г. Михайлов // Морской медицинский журнал. — 1997. — № 4. — С. 35—36.

4. Зараковский Г. М. Особенности личностной составляющей психофизиологического потенциала различных социопрофессиональных групп / Г. М. Зараковский,

Н. Н. Зацарный // Физиология человека. — 2000. — Т. 26, № 2. — С. 54 — 63.

5. Колесникова И. Ю. Качество жизни, психологический статус и особенности течения заболевания у больных при язвенной болезни / И. Ю. Колесникова // Кли ническая медицина. — 2001 — Т. 79, № 6. — С. 44—46.

6. Лифшиц В. Б. Прогнозирование течения язвенной болезни у водителей автотранспорта / В. Б. Лифшиц, Е. А. Симонова // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии и колопроктологии. — 2006. — № 5. — С. 124.

7. Морозов И. А. Цитологическая диагностика инфекции Helicobacter pylori в желудке / И. А. Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.

— 2000. — Т. 10, № 2. — С. 7—10.

8. Оганезова И. А. Клинико-психологические особенности течения язвенной болезни у военнослужащих в условиях Европейского Севера / И. А. оганезова,

A. В. Ивахнов, В. М. Мануйлов // Военно-медицинский журнал. — 2003. — Т. 324, № 7. — С. 48—51.

9. Особенности течения язвенной болезни у моряков и рыбаков Северного бассейна / И. А. оганезова,

B. В. Попов, Е. В. Казакевич, А. А. Мозер // Клиническая медицина. — 2001. — Т. 79, № 11. — С. 42—44.

10. Пахомов С. М. Сравнительное исследование некоторых психологических показателей у лиц опасных профессий и у больных с психосоматической патологией / С. М. Пахомов // Российский психиатрический журнал.

— 2005. — № 4. — С. 20—24.

11. Руководство по железнодорожной медицине: в 4 т. Т. 1: Медицинское обеспечение безопасности движения поездов / под ред. В. М. Сибилева, ю. Н. Коршунова, А. З. Цфасмана. — М., 1990. — 280 с.

12. Рутгайзер Я. М. Возможности использования клинико-психологических методов в гастроэнтерологии

/ Я. М. Рутгайзер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1997. — Т. 7, № 6. — С. 38—45.

13. Ушаков И. Б. Экология человека опасных профессий / И. Б. Ушаков. — М. ; Воронеж : Воронежский гос. ун-т, 2000. — 128 с.

14. Цфасман А. З. Клинические основы железнодорожной медицины / А. З. Цфасман, Г. Н. Журавлева. — М., 1990. — 183 с.

PEPTIC ULCER IN WORKERS OF RAILWAY BRANCH: INFLUENCE OF THE PROFESSIONAL OCCUPATION ON FORMATION OF CLINICAL-PSYCHOLOGICAL PATTERNS

I. A. Oganezova, *Т. V. Prudiyоva, *V. I. Larin

Northern State Medical university, Arkhangelsk *Branch Hospital at Station Mineral Waters of Ltd. «Russian Railways», pyatigorsk

Features of clinical course of peptic ulcer

1,41 times more often in a trade-union group of machine drivers, than in conductors and in group of workers of the railways. Each second patient suffering from PU, expressed neurotism and high LT, at the same time it is noted that increase of parameters of emotional instability increases with age of patients, professional experience and duration of disease. At the analysis of structure and average values of psychodiagnostic parameters it is established that the highest degree of emotional instability at PU is characteristic of the trade-union group of conductors.

Key words: peptic ulcer, psychoemotional condition, railway transportation.

Контактная информация:

Оганезова Инна Андреевна — доктор медицинских наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Северного государственного медицинского университета

Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51, СГМУ

Тел. (8182) 62-60-35; e-mail: oganezova@rambler.ru

Статья поступила 26.05.2008 г.