СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВОВ КРУПНЫХ БРОНХОВ
METHOD OF TREATING THE LARGE BRONCHI RUPTURES

Изобретение относится к медицине, в частности, к торакальной хирургии, и может использоваться при хирургическом лечении разрывов крупных бронхов при закрытой травме груди.
Известны способы лечения разрывов бронхов путем длительного закрытого дренирования плевральной полости, путем проведения торакотомии и их зашивания открытым способом путем проведения торакотомии, а также резекции легкого (Червинский А.А. Закрытые повреждения трахеи и бронхов // Бронхология / Лукомский Г.И. с соавт. - М.: Медицина, 1973. - С. 107-116; Вагнер Е.А., Перельман М.И., Кузьмичев А.П. и др. Разрывы бронхов. - Пермь: Пермское книжное издательство, 1985. - 186 с.).
Недостатками этих способов являются:
1. Постоянное поступление через дефект бронха в средостение и плевральную полость инфицированного вдыхаемого воздуха и мокроты.
2. Отсутствие в связи с этим возможности необходимого для заживления плотного сближения краев разрыва бронха.
3. Невозможность расправления легкого из-за его негерметичности.
4. Неизбежность развития острой вентиляционной дыхательной недостаточности из-за коллабирования легкого, сброса вдыхаемого воздуха по дренажам и шунтирования крови.
5. Высокая вероятность развития эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом и ригидным легким при длительном плевральном дренировании.
6. Большая травматичность доступа при открытом зашивании раны бронха.
7. Необходимость удаления неповрежденных вполне жизнеспособных частей легкого при его резекции, инвалидизация пациентов.
8. Дороговизна.
Ближайшим к заявляемому является способ герметизации легкого при наличии бронхоплеврального сообщения путем выполнения временной (на срок до 2-3 суток) эндобронхиальной окклюзии проксимального отдела поврежденного бронха поролоновым обтуратором в сочетании с дренированием плевральной полости (Черкасов В.А. Травма груди // Хирургические болезни: учебник под ред. B.C. Савельева и А.И. Кириенко, т. 2. - М.: Издательская группа «ГЕОТАР Медиа», 2006. - С. 8-25. http://medbe.ru/materials/khirurgiya-trakhei-i-bronkhov/lechenie-povrezhdeniy-legkikh-razryvov-trakhei-i-krupnykh-bronkhov/). Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
1. Необходимость использования жесткой бронхоскопии под общим обезболиванием с интубацией трахеи.
2. Отсутствие необходимого для заживления плотного соприкосновения краев разрыва бронха.
3. Невозможность прочной герметизации разрыва за 2-3 суток.
4. Необходимость выключения из газообмена значительных объемов легочной ткани и шунтирование через них крови.
5. Вероятность развития постокклюзионного синдрома и ателектаз-пневмонии.
6. Поступление в средостение и плевральную полость инфицированной мокроты из выключенных из вентиляции отделов легкого и большая вероятность возникновения эмпиемы плевры.
7. Возможность миграции поролонового обтуратора и развития асфиксии.
8. Дороговизна.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения за счет создания высокотехнологичным малоинвазивным путем (эндоскопическое эндобронхиальное клипирование) благоприятных условий для заживления разрывов бронхов и минимизации условий для развития указанных выше инфекционных и других осложнений.
Указанные задачи достигаются тем, что с целью аэростаза и плотного сближения краев раны бронха производится ее эндоскопическое эндобронхиальное клипирование на срок от 10 до 14 суток в сочетании с дренированием плевральной полости.
Заявляемый способ дает возможность малоинвазивным путем плотно сблизить края разрыва бронха, что необходимо для его заживления, прекратить поступление через него воздуха при дыхании и кашле, т.е. герметизировать легкое, и в сочетании с дренированием плевральной полости создать благоприятные условия для расправления легкого и обеспечения органосохраняющего лечения.
Способ реализуется следующим образом: плевральная полость под местным обезболиванием дренируется двумя дренажами во втором межреберье по среднеключичной линии и шестом по задней подмышечной линии полихлорвиниловыми трубками диметром от 0,5 до 1,2 см. Далее под общим или местным терминальным (лидокаиновым) обезболиванием производится фибробронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева, определение локализации разрыва бронха и его эндоскопическое клипированием клипсами, которые обычно используются для гемостаза при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (Чернов В.Н., Скорляков В.В., Кещян С.С. Способ остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений. - Патент RU 2446753. - http://www.findpatent.ru/patent/244/2446753.html). Количество устанавливаемых клипс определяется размерами раны бронха. Такие клипсы обеспечивают необходимое для обеспечения герметичности и заживления плотное соприкосновение краев разрыва бронха, не препятствуют вентиляции бронхиального дерева и отхождению мокроты. При отсутствии выделения из плевральной полости воздуха и экссудата в течение 2-3 суток плевральные дренажи удаляют. При необходимости могут осуществляться рентгенография груди и лечебно-диагностическая фибробронхоскопия. Через 10-14 суток производят фибробронхоскопию, клипсы удаляют, трахеобронхиальное дерево санируют, выполняют контрольную рентгенографию груди.
Производить деклипирование ранее 10 суток нецелесообразно, т.к. существенное повышение давления в трахеобронхиальном дереве (в частности, при кашле) может привести к несостоятельности недостаточно окрепшей раны бронха. С другой стороны, держать клипсы более 14 суток нет необходимости в связи с достаточно надежным заживлением раны и возможностью их отторжения и миграции в бронхиальное дерево.
По данным патентной и научно-технической литературы способ лечения разрывов бронхов путем эндоскопического эндобронхиального клипирования ранее никем не применялся, что делает предлагаемое изобретение отвечающим критерию «существенные отличия».
Пример практического использования.
Пострадавший Н. (рис. 1) 26 лет, доставлен в в травмоцентр Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 21.09.2016 через 1 час после падения с 4 этажа жилого дома. При поступлении установлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, таза и конечностей. Закрытая травма груди с переломами II-IX ребер справа (рис. 3). Ушиб обоих легких (рис. 2). Полный разрыв гребешка среднедолевого бронха и гемопневмоторакс справа (рис. 2, 5). Пневмомедиастинум. Эмфизема мягких тканей груди и шеи (рис. 2, 4). Закрытый перелом тела лопатки справа (рис. 4). Множественные гематомы мягких тканей груди, таза и конечностей.
В срочном порядке пациенту под общим обезболиванием выполнены дренирование правой плевральной полости, видеобронхоскопия и клипирование гребешка среднедолевого бронха (рис. 6). Сразу после этого герметизм правого легкого полностью восстановился, под воздействием аспирационного и пассивного дренирования оно быстро расправилось.
При контрольной обзорной рентгенографии груди через 3 суток после клипирования бронха правое легкое расправленное и воздушное, в его корне видны 2 клипсы. Сохранялась, но заметно регрессировала эмфизема мягких тканей грудной стенки (рис. 7).
При контрольной лечебно-диагностической фибробронхоскопии через неделю после клипирования клипсы ослизнены, покрыты фибрином, проходимость среднедолевого и других бронхов сохранена, в бронхиальном дереве за клипсами - минимальное количество слизистой мокроты (рис. 8). Плевральные дренажи были удалены.
Во время видеобронхоскопия через 14 суток после травмы произведено деклипирование гребешка среднедолевого бронха. Рана бронха герметична (рис. 9). Пострадавший в удовлетворительном состоянии выписан из стационара 07.10.2016, через 17 суток после травмы.
При контрольном осмотре через месяц после травмы (т.е. через 2 недели после деклипирования) состояние пациента удовлетворительное, легкие расправлены, эмфизема мягких тканей груди исчезла (рис. 10).
Преимущества предлагаемого способа перед прототипом представлены в таблице 1.
Из представленных в таблице 1 данных видно, что предлагаемый способ по сравнению с прототипом гораздо более просто воспроизводим, безопасен, эффективен и дешев.