СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН
COMPLEX DIAGNOSTIC TECHNIQUE IN ACTIVE GENITAL TUBERCULOSIS IN FEMALES

Изобретение относится к медицине, преимущественно к фтизиогинекологии, может быть использовано для диагностики скрытой активной туберкулезной инфекции и оценки эффективности специфической терапии.
Известен иммунологический метод определения противотуберкулезных антител - иммуноферментный анализ (ИФА). В диагностике туберкулеза серологические методы, в том числе ИФА, не оправдали всех возлагавшихся надежд, поскольку не удалось обнаружить специфичных антигенов M.tuberculosis, на которые у большинства больных вырабатываются соответствующие антитела. Существующие иммуноферментные тест-системы обладают специфичностью на уровне 90-94% (6-10% ложноположительных результатов у здоровых лиц или больных нетуберкулезными заболеваниями), тогда как чувствительность (число положительных результатов у больных активным туберкулезом) составляет, в среднем, около 70%. Поэтому говорить о самостоятельном значении данного метода для дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания пока не представляется возможным (Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. Пособие для врачей. - М.: «Медицина и жизнь», 2003. - 48 с.).
Известна реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с туберкулином (очищенный белковый дериват туберкулина, модификация Линниковой (purified protein derivative-PPD) - ППД-Л) для оценки состояния специфического клеточного иммунитета, используемая в клинике (особенно в комплексе с рядом других иммунологических тестов) для дифференциальной диагностики туберкулеза, оценки активности его течения и выявления минимальной активности туберкулезных поражений. Механизм этой реакции состоит в трансформации лимфоцитов в бластные клетки под действием специфического митогена - туберкулина. Реакция состоит из 3-х этапов:
1. выделение лимфоцитов (или лейкоцитарной массы);
2. культивирование лимфоцитов (лейкоцитов) с ППД-Л;
3. оценка результатов.
Недостатки методики:
- Данную реакцию чаще оценивают морфологическим методом (подсчет визуальный в окрашенных мазках), что может давать субъективные ошибки.
- Невысокий процент выявления повышенного уровня бластообразования (положительных результатов) можно объяснить потерей лимфоцитов на этапе их выделения (на фекол-верографине). Для оптимального протекания РБТЛ необходимо присутствие макрофагов, поэтому использовать высокоочищенные лимфоциты не рекомендуется (Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. - М.: Наука, 1990. - 224 с.).
Известен иммунологический метод определения уровня интерферона-гамма (ИФН-γ) с помощью ИФА. Роль ИФН-γ в противотуберкулезном иммунитете подтверждается тяжелым течением микобактериальных инфекций у мышей - нокаутов по гену ИФН-γ (Dalton D.K., Pitts-Meek S., Keshav S. et al. Multiple defects of immune cell function in mice with disrupted interferon-gamma genes // Science. 1993. - Vol.259, №5102. - P.1739-1742) и развитием тяжелых микобактериозов с летальным исходом у людей с генетически обусловленным полным или частичным дефицитом рецептора к ИФН-γ (Jouanguy E., Doffinger R., Dupuis S. et al. IL-12 and IFN-gamma in host defense against mycobacteria and salmonella in mice and men // Curr. Opin. Immunol. 1999. - Vol.11, №3. - P. 346-351). Течение туберкулезной инфекции у людей также сопровождается продукцией ИФН-γ - антигенспецифическими клетками. Основанием для клинического применения сывороточного ИФН-γ явились сведения о его сниженной продукции при туберкулезе, 380±147,8 пг/мл (490±54,9 пг/мл у здоровых). Эффективная химиотерапия способствует отчетливому повышению уровня ИФН-γ (р<0,02) по сравнению с исходными данными (Кузнецов В.П., Маркелова Е.В., Федянина Л.Н. Природные препараты альфа-интерферона и цитокинов в практике врача-фтизиатра: реферативный обзор №1. - М., 1999. - 59 с.; Хасанова P.P., Воронкова О.В., Уразова О.И. и др. Роль цитокинов в модуляции субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. - 2008. - №3. - С.31-34.). В то же время по некоторым наблюдениям у больных туберкулезом, особенно при благоприятном течении процесса, может отмечаться и высокий уровень сывороточного ИФН-γ. Учитывая данные факты, трудно говорить о диагностической значимости уровня сывороточного ИФН-γ при оценке активности туберкулезной инфекции.
В отличие от сывороточного уровня ИФН-γ количество Т-лимфоцитов, содержащих внутриклеточный ИФН-γ, у больных туберкулезом повышено по сравнению со здоровыми донорами и носителями латентной инфекции (Veenstra H., Crous I., Brahmbhatt S. et al. Changes in the kinetics of intracellular IFN-gamma production in ТВ patients during treatment // Clin. Immunol. 2007. - Vol.124, №3. - P. 336-344.). Данные о высоком содержании ИФН-γ-продуцирующих лимфоцитов у больных активным туберкулезом позволяют считать, что количество ИФН-γ-продуцирующих клеток может являться мерой микобактериальной нагрузки и использоваться для диагностики туберкулеза. Новые подходы к диагностике латентного и активного туберкулеза основаны именно на определении количества (частоты) клеток, продуцирующих ИФН-γ (тест T-SPOT), и/или количества ИФН-γ, продуцируемого клетками периферической крови после их стимуляции in vitro антигенами M.tuberculosis (Quantiferon Gold) (Lalvani A., Millington K.A. Т Cells and Tuberculosis: Beyond Interferon-gamma // J. Infect. Dis. 2008. - Vol.197. - P.941-3; Pai М., Zwerling A., Menzies D. Systematic Review: T-Cell-Based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update // Annals. Internal, medicine. 2008. - Vol.149, №3; Ferrara G., Losi M. et al. Routine Hospital Use of a New Commercial Whole Blood Interferon-gamma Assay for the Diagnosis of Tuberculosis Infection // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol.172, №5. - P.631-5; Ferrara G., Losi M. et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study // Lancet. 2006. - Vol.367. - P.1328-34.), при постановке реакции рекомендуется короткое время экспозиции - 24 часа, поэтому тест в основном используется как скрининговый при отборе для более детального обследования на туберкулез, что не исключает получения ложноотрицательных результатов. В отечественной практике данные тесты не используются (Киселев В.И., Барановский П.М. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP // Молекулярная медицина. - 2008, №4. - С.28-34), чувствительность и специфичность данных тестов.
Задачей изобретения является повышение качества и сокращение времени диагностики активного генитального туберкулеза у женщин.
2
1
3
Поставленная задача решается тем, что в способе комплексной диагностики активного генитального туберкулеза у женщин, включающем на первом этапе оценку состояния специфического клеточного иммунитета с помощью модифицированной реакции бластной трансформации лимфоцитов (мРБТЛ) с туберкулином (ППД-Л), используя четыре разведения, оценивают уровень специфического клеточного ответа по определению индекса стимуляции. На втором этапе - дополнительно, после стимуляции ППД-Л оценивают количество ИНФ-γ в супернатантах с помощью иммуноферментного анализа. На третьем этапе оценивают состояние специфического гуморального иммунитета по определению уровня специфических иммуноглобулинов (Ig) M, А и G к антигенам микобактерий туберкулеза в сыворотке крови с использованием тест-системы «Omega», производитель Великобритания с помощью иммуноферментного анализа (ИФА к МБТ: IgM, IgA, IgG). Проводят мРБТЛ с ППД-Л с использованием микрокультур цельной крови без выделения лимфоцитов. Гепаринизированную кровь (25 ЕД гепарина на 1 мл крови) 0,02 мл культивируют во влажной камере термостата или CO-инкубатора в стерильных условиях, в круглодонных иммунологических планшетах, в 0,120 мл полной ростовой среды (ПРС) (среда 199, содержащая 10% эмбриональной телячьей сыворотки, L-глютамин (2mM), HEPES (10mM), гентамицина сульфат 50 мкг/мл) - контрольные 3 образца крови. Опытные образцы крови 0,02 мл культивируют в 0,120 мл ПРС, содержащей ППД-Л в качестве индуктора ИФН-γ в четырех разведениях (60, 30, 15, 7,5 мкг/мл) в течение 96 часов. За 18 часов до окончания культивирования в культуры клеток (контрольную и опытную) вносят по 1 мкCi H-тимидина. По окончании культивирования клетки крови собирают полуавтоматическим сборщиком клеток на стекловолоконные фильтры и высушивают. Подсчет радиоактивности в имп/мин проводят в сцинтилляционной жидкости с помощью «Betta-2» камеры. Оценку уровня специфического клеточного ответа проводят по определению индекса стимуляции (ИС). Установлено, что результат индекса стимуляции лимфоцитов до 4,0 - отрицательный, более 4,0 - положительный (свидетельствует о сенсибилизации организма МБТ). Из полученных контрольных культур и культур клеток с ППД-Л отбирают супернатанты (надосадок) по 0,05 мл, объединяют в общий контрольный (0,15 мл) и общий опытный образец (0,20 мл), которые в дальнейшем используют для количественного определения гамма-интерферона спектрофотометрически с помощью ИФА с использованием тест-систем, предназначенных для определения гамма-интерферона в супернатантах. Оценку уровня ИФН-γ проводят по определению индекса стимуляции. При показателе индекса стимуляции менее 3,5 - отсутствие активности специфического процесса, при индексе стимуляции более 3,5 и менее 7,8 диагностируют слабую активность туберкулезной инфекции, при показателе индекса стимуляции более 7,8 диагностируют высокую активность туберкулезного процесса. Оценку уровня Ig к микобактериям туберкулеза (МБТ) проводят по определению оптической плотности (ОП). При показателе ОП (IgA к МБТ) менее 0,415 диагностируют отсутствие активной туберкулезной инфекции, при показателе 0,415 и более - активный специфический процесс; при показателе ОП (IgM к МБТ) менее 0,600 - отсутствие активного туберкулезного процесса, при показателе 0,600 и более - активный туберкулезный процесс.
Разработанная реакция на основании РБТЛ (модифицированная РБТЛ с ППД-Л) позволила повысить информативность данного иммунологического теста и информативность ИФА при оценке ИФН-γ. При выполнении теста исключены потери Т-лимфоцитов и других клеток крови, принимающих участие в реакции (макрофаги), использовано несколько доз антигена (туберкулина), параллельно для установления активности туберкулезного процесса определяют максимальное количество выделяемого клетками гамма-интерферона. Отличительными признаками предлагаемого способа является: использование культурального надосадка, возможность использования малого объема крови (200 мкл) и время экспозиции 96 часов. Дополнительная оценка специфического гуморального иммунного ответа учитывает вариант развития туберкулеза при активации Т-хелперов 2, что позволило повысить информативность способа диагностики еще на 30%. В результате комплексного подхода к иммунодиагностике генитального туберкулеза у женщин в исследованиях была определена специфичность и чувствительность трех-этапного способа диагностики. Установлена высокая специфичность - 100% и чувствительность метода - 92,5%. Доля истинных результатов составила 96%.
Нами была исследована информативность показателей специфических иммунологических тестов. Проведено простое проспективное исследование на базе Бюджетного учреждения здравоохранения омской области «Клинического противотуберкулезного диспансера №4» (БУЗОО КПТД №4), являющегося центром оказания помощи больным внелегочным туберкулезом в Омской области. Критерии включения в исследование - возраст старше 20 лет, бесплодие, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ); критерии исключения - туберкулез легких, генерализованный и полиорганный туберкулез, злокачественные новообразования, наркозависимость, алкоголизм. В исследование вошло 75 пациенток от 21 до 45 лет (31,6±0,56), направленных врачами консультаций и центров планирования семьи с целью диагностики генитального туберкулеза. В ходе исследования пациентки были разделены на две группы: 1-я (основная) - 40 женщин с установленным диагнозом «генитальный туберкулез», 2-я (сравнения) - 35 женщин, у которых данных за туберкулез не выявлено. Среди пациенток основной группы 38 (95,0%) женщин были бесплодны, в группе сравнения - 15 (42,8%), первичное бесплодие у женщин преобладало над вторичным (p=0,000).
Комплексное обследование включало традиционные методы (оценка клинических данных и анамнеза, флюорография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография (ГСГ), посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза (МБТ), полимеразная цепная реакция (ПЦР) менструальной крови на ДНК МБТ, туберкулиновые пробы), иммунологическое обследование. Специфический клеточный иммунный ответ оценивали модифицированной реакцией бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ с ППД-Л) по индексу стимуляции (ИС). Определяли интерферон-гамма после индукции туберкулином (ИФН-γ с ППД-Л), как в абсолютных цифрах, так и по индексу стимуляции. Оценивали информативность иммуноферментного анализа (ИФА) с определением специфических IgA, IgM, IgG к МБТ.
2
Для анализа полученных данных использовали методы описательной статистики. Достоверность различий между группами определяли с помощью критерия Стьюдента, χ. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostat и Statistica 6.
Были отмечены клинические особенности генитального туберкулеза: повышение температуры до субфебрильных цифр (p=0,000), преобладание первичного бесплодия (p=0,003), длительность наблюдение в женских консультациях 5,45±0,57 лет по сравнению с пациентками 2-й группы 2,74±0,36 (t=3,83; p=0,000), отсутствие эффекта от лечения при обострении хронического аднексита (p=0,000). Наблюдалась высокая частота (70,0%) в 1-й группе кальцинатов в миометрии и/или яичниках по УЗИ, во 2-й группе у 31% пациенток (p=0,002) При оценке результатов ГСГ специфические признаки поражения маточных труб (симптомы «четок», «булавы», «луковицы», «курительной трубки», «жемчужного ожерелья») и матки (Т-образная форма полости матки, внутриматочные синехии) отмечены только у 70,0% и 37,5% женщин основной группы (p=0,000). Непроходимость маточных труб по ГСГ достоверно чаще отмечалась у пациенток 1-й группы (p=0,000). Средний размер инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л составил 15,98±0,71 мм в основной и 8,14±0,93 мм в группе сравнения (t=6,75; p=0,000), средний размер инфильтрата при пробе с Диаскинтестом 3,05±1,06 мм и 0 мм, соответственно (t=2,66; p=0,009). Гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л встречалась достоверно чаще у пациенток 1-й группы (р=0,000), а отрицательный Диаскинтест у пациенток 2-й группы (р=0,008). При этом информативность Диаскинтеста для диагностики активного генитального туберкулеза оценивалась как низкая, несмотря на высокую специфичность теста, так специфичность пробы с Диаскинтестом была 91,4%, чувствительность - 37,5%, доля истинных результатов - 62,7%. ПЦР биоптатов эндометрия, полученных при гистероскопии у 4 пациенток (высокая инвазивность метода не позволила у основной части пациенток провести данное исследование), были позитивными во всех случаях в отличие от посевов менструальной крови, из всех обследованных только в 3 случаях (7,5%) посев на МБТ был положительным у пациенток основной группы. Результаты 2-месячной тест-терапии противотуберкулезными препаратами позволили подтвердить активность инфекции в 27 случаях (67,5%), только у пациенток 1-й группы.
Уровень пролиферативного ответа лимфоцитов на туберкулин у пациенток с генитальным туберкулезом, по индексу стимуляции составил 11,9±1,1, в группе сравнения - 5,0±0,5 (p=0,000). Определяя ИФН-γ после индукции туберкулином, установили средний уровень показателя 1427±259 пг/мл и 193,8±25,7 пг/мл в группах (p=0,000), индекса стимуляции - 19,3±3,6 в основной и 2,6±0,2 в группе сравнения (p=0,000) (табл.1). У пациенток с генитальным тубекулезом уровень специфического IgA к МБТ был повышен в 20% (p=0,015), IgM к МБТ в 32,5% случаев (p=0,025). Достоверных различий показателя IgG к МБТ в группах не выявлено (p-0,246) (табл.2, 3).
Таблица 1
Результаты иммунологического исследования у пациенток в сравниваемых группах
Группа наблюдения
Основная группа (1) n=40
Группа сравнения (2) n=35
p
Показатель
М±m
Доверительный интервал
M±m
Доверительный интервал
мРБТЛ с ППД-Л, ИС
11,9±1,1
9,8-14,1
5,0±0,5
4,0-6,0
0,000
ИНФ-γ с ППД-Л, ИС
19,3±3,6
12,1-26,5
2,6±0,2
2,1-3,0
0,000
IgE общий, МЕ/мл
110,9±26,2
57,9-164,0
95,5±42,3
9,4-181,5
0,749
Таблица 2
Результаты исследования специфического гуморального иммунитета в сравниваемых группах
Группа наблюдения
Основная группа (1) n=37
Группа сравнения (2) n=34
Положительный результат:
абс.
%
абс.
%
IgA к MBT
3
8,1
0
0
IgM к МБТ
8
21,6
3
8,8
IgA к MBT+IgM к MBT
4
10,8
0
0
IgA к МБТ+IgМ к МБТ+IgG к МБТ
1
2,7
0
0
Таблица 3
Уровень специфических иммуноглобулинов к микобактериям туберкулеза у пациенток в сравниваемых группах
Группа наблюдения
Основная группа (1) n=37
Группа сравнения (2) n=34
p
Показатель
М±m
Доверительный интервал
M±m
Доверительный интервал
IgA к МБТ, ОП
0,372±0,04
0,301-0,444
0,322±0,03
0,271-0,373
0,246
IgM к МБТ, ОП
0,616±0,05
0,508-0,724
0,482±0,03
0,416-0,549
0,039
IgG к МБТ, ОП
0,238±0,03
0,168-0,309
0,197±0,02
0,148-0,246
0,336
Учитывая, что часть пациенток основной группы имела активацию гуморального иммунитета, выделили 2 подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли женщины с преимущественным специфическим клеточным ответом - 24 (60%), во 2-ю - преимущественным гуморальным ответом - 16 (40%). При оценке показателей в данных подгруппах были выявлены достоверные различия только по показателям специфического IgA к МБТ и IgM к МБТ (табл.4).
Таблица 4
Уровень показателей специфического иммунитета у больных генитальным туберкулезом
Группа наблюдения
1-я подгруппа (активация клеточного ответа) n=24
2-я подгруппа (активация гуморального ответа) n=16
p
Показатель
М±m
Доверительный интервал
М±m
Доверительный интервал
мРБТЛ с ППД-Л, ИС
12,4±1,2
10,0-14,7
10,2±1,7
6,7-13,7
0,240
ИНФ-γ с ППД-Л, ИС
17,7±2,9
11,8-23,6
24,9±8,2
7,8-42,0
0,396
IgA к МБТ, ОП
0,280±0,03
0,220-0,350
0,470±0,06
0,330-0,600
0,016
IgM к МБТ, ОП
0,460±0,03
0,400-0,520
0,850±0,08
0,690-1,010
0,000
IgG к МБТ, ОП
0,220±0,05
0,120-0,320
0,260±0,04
0,180-0,330
0,561
Учитывая различия в подгруппах, для определения диагностически значимых показателей сравнили показатели больных генитальным туберкулезом с активацией специфического гуморального иммунитета с показателями пациенток без туберкулеза. Установили достоверные различия по следующим показателям: мРБТЛ с ППД-Л, ИС (p=0,001); ИНФ-γ с ППД-Л, ИС (p=0,001); IgA к МБТ, ОП (p=0,020); IgM к МБТ, ОП (p=0,000) и отсутствие достоверных различий по показателю IgG к МБТ, ОП (p=0,162).
Среди пациентов группы сравнения были женщины, ранее инфицированные МБТ и не инфицированные МБТ по результатам туберкулинодиагностики, поэтому пациенты данной группы были также разделены на подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли пациенты, не инфицированные МБТ - 11 (31,4%), во 2-ю группу - ранее инфицированные МБТ - 24 (68,6%). В данных подгруппах по результатам специфического иммунологического обследования были установлены достоверные различия по показателям клеточного иммунного ответа (табл.5).
Таблица 5
Уровень показателей специфического иммунитета у пациентов группы сравнения
Группа наблюдения
1-я подгруппа (не инфицированные МБТ) n=11
2-я подгруппа (инфицированные МБТ) n=24
p
Показатель
М±m
Доверительный интервал
M±m
Доверительный интервал
мРБТЛ с ППД-Л, ИС
2,9±0,5
1,7-4,1
6,0±0,6
4,7-7,2
0,003
ИНФ-γ с ППД-Л, ИС
1,7±0,2
1,2-2,2
2,9±0,3
2,4-3,5
0,008
IgA к MBT, ОП
0,297±0,05
0,180-0,414
0,333±0,03
0,274-0,391
0,523
IgM к МБТ, ОП
0,461±0,06
0,325-0,598
0,491±0,04
0,410-0,573
0,679
IgG к МБТ, ОП
0,186±0,04
0,088-0,284
0,202±0,03
0,141-0,262
0,771
Сравнивая результаты пациентов инфицированных МБТ и больных генитальным туберкулезом женщин, установили достоверные различия по результатам специфического клеточного ответа: мРБТЛ с ППД-Л, ИС (p=0,000) и ИНФ-γ с ППД-Л, ИС (p=0,000). При активации гуморального иммунитета у больных генитальным туберкулезом женщин, установили также достоверные различия по всем звеньям специфического иммунного ответа: мРБТЛ с ППД-Л, ИС (p-0,02); ИНФ-γ с ППД-Л, ИС (p=0,008); IgA к МБТ, ОП (p=0,05); IgM к МБТ, ОП (p=0,000) и отсутствие различий по IgG к МБТ. ОП(p=0,248).
Учитывая полученные данные, установили значимый уровень показателей специфического иммунного ответа при определении активности генитального туберкулеза у женщин. При уровне мРБТЛ с ППД-Л, ИС более 4,0 - ИНФ-γ с ППД-Л, ИС более 7,8, IgA к МБТ, ОП более 0,415, IgM к МБТ, ОП более 0,600 - активный специфический процесс. При мРБТЛ с ППД-Л, ИС менее 4,0 - ИНФ-γ с ППД-Л, ИС менее 3,5, IgA к МБТ, ОП менее 0,415, IgM к МБТ, ОП менее 0,600 - отсутствие активного специфического процесса.
Для диагностики активного специфического процесса у пациентов с подозрением на генитальный туберкулез достаточно проведения 2 этапов диагностики, оценить специфический клеточный ответ: мРБТЛ с ППД-Л, ИС более 4,0 и ИНФ-γ с ППД-Л, ИС более 7,8. При показателях мРБТЛ с ППД-Л, ИС более 4,0 и ИНФ-γ с ППД-Л, ИС более 3,5, но менее 7,5 - необходимо проведение третьего этапа (оценка специфического гуморального ответа - IgA к МБТ, IgM к МБТ) с целью уточнения активности туберкулезной инфекции.
Примерами информативности определения уровня специфического клеточного и гуморального ответа при генитальном туберкулезе у женщин могут служить следующие выписки из историй болезни.
Пример 1. Пациентка К., 36 лет, обратилась в противотуберкулезный диспансер (КПТД №4) 21.09.10 с жалобами на вторичное бесплодие (более 3 лет), частые обострения хронического аднексита, слабость, утомляемость, субфебрильную температуру в течение 1 года. Данные гинекологического анамнеза: менархе в 11 лет, менструации установились сразу, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные; беременности 2, родов 2; хроническим воспалением придатков страдает в течение 13 лет, с 2005 г. на фоне внутриматочной спирали (ВМС) участились обострения процесса, ВМС удалена, обострения хронического аднексита 3-4 раза в год, проходила амбулаторное лечение (антибактериальные препараты (АБП), нестероидные противоспалительные средства (НПВС), неспецифическая противовоспалительная терапию, физиолечение) с кратковременным положительным эффектом. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), и ВИЧ-инфекция не установлены. Эпидемиологический анамнез: тетя, сестра состояли на учете в ПТД, получали химиотерапию (XT) противотуберкулезными препаратами (ПТП). Status genitalis: наружные половые органы (НПО) сформированы правильно, оволосение по женскому типу, в зеркалах: шейка матки без видимой патологии; бимануально: матка смещена влево, обычных размеров, безболезненна при пальпации, ограничено подвижна, придатки справа уплотнены, слева утолщены, в спайках, безболезненны, свод слева уплощен, тяжистый. Флюорография органов грудной клетки (ОГК) (24.09.10) - без патологии. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (21.09.10) - папула (П) 15 мм (выраженная положительная реакция), проба с Диаскинтестом: результат отрицательный. Бактериоскопия мочи на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) 3-кратно: результат отрицательный, посев мочи на МБТ: результат отрицательный. Посевы менструальной крови на МБТ 3-кратно: результаты отрицательные. УЗИ, рентгенограмма органов малого таза - без патологии. ГСГ (06.10.10): матка треугольной формы, дефектов наполнения нет, правая маточная труба частично проходима, левая непроходима, на обеих трубах положителен «симптом четок». С целью уточнения активности дополнительно провели специфическое иммунологическое исследование (28.09.10): мРБТЛ с ППД-Л ИС=8,9; ИНФ-γ с ППД-Л, ИС=1,6; 30.09.10 IgM к МБТ ОП=0,938, что подтверждало активность специфического процесса при стимуляции гуморального звена и угнетении клеточного ответа. Представлена на центральную врачебную контрольную комиссию (ЦВКК) 20.10.10, на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных взята на учет по 1А группе диспансерного учета (активный туберкулезный процесс) с диагнозом: Туберкулез гениталий. Хронический двухсторонний туберкулезный сальпингоофорит, МБТ (-). Вторичное бесплодие. Назначена XT по I режиму на фоне патогенетической терапии в амбулаторных условиях (от госпитализации отказалась). На фоне приема противотуберкулезной терапии (фтизопирам) появились нейротоксические, аллергические побочные эффекты (тяжесть в голове, головокружение, дезориентация, гиперемия лица, сыпь, зуд, удушье). Пациентка была госпитализирована в урологическое отделение КПТД №4 для проведения дезинтоксикационной терапии и подбора ПТП. По интенсивной фазе получила 120 доз 3 ПТП (изониазид, рифампицин, этамбутол) на фоне патогенетической терапии, рассасывающей терапии, физиолечения (магнит №20, электрофорез с магнезией №15, ультразвук с лидазой №10 на область придатков). В ходе лечения (на 3-м месяце лечения) проведено контрольное иммунологическое обследование (25.01.11): мРБТЛ с ППД-Л ИС=26,3; ИНФ-γ с ППД-Л, ИС=14,9; IgM к МБТ ОП=0,876, что свидетельствовало о восстановлении специфического клеточного ответа при сохранении активности туберкулезной инфекции. Противотуберкулезная терапия продолжена, в 2.03.11 переведена на фазу продолжения (изониазид, этамбутол), с 4.03.11 по 30.05.11 проходила санаторно-курортное лечение в специализированном санатории «Глуховская» (на фоне противотуберкулезной терапии: кислородный коктель, фиточай, ручной массаж, алое, диклофенак, димексид в микроклизмах, магнитотерапию с димексидом на область придатков, ультразвук с лидазой на область придатков). Пациентка отметила положительный эффект лечения: прибавила в весе, нормализовалась температура тела, исчезла утомляемость, купировался болевой синдром. На 10-м месяце от начала противотуберкулезной терапии наступила беременность (в ходе лечения применяла барьерный и календарный методы контрацепции). Пациентка планирует вынашивание беременности.
Таким образом, с помощью мРБТЛ с ППД-Л, ИФН-γ с ППД-Л и IgM к МБТ была подтверждена этиология внелегочного процесса и активность туберкулезной инфекции, что позволило при обращении за медицинской помощью в специализированное учреждение максимально сократить диагностический этап и своевременно назначить противотуберкулезную терапию.
Пример 2. Пациентка Т., 32 года, обратилась в КПТД №4 16.12.09 с жалобами на субфебрильную температуру (до 37,5°С), слабость, потливость, утомляемость, похудение. Проходила обследование у фтизиоуролога. На прием к фтизиогинекологу направлена 24.11.10. При детализации жалоб - похудела в течение года на 5 кг, субфебрилитет отмечает в течение 3-х последних лет. Данные гинекологического анамнеза: менархе в 11 лет, менструации установились сразу, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные; беременностей не было, половая жизнь без контрацепции в течение 8 лет, в 2009 г. обследовалась в частной клинике по поводу бесплодия. Диагноз «хронический аднексит» выставлен в 2008 г. по результатам бимануального осмотра и УЗИ (кальцинаты в яичниках, признаки спаечного процесса), жалоб на болевой синдром не предъявляла. ИППП, ВИЧ отрицательно. Эпидемиологический анамнез: в детстве получала ПТП по поводу виража туберкулиновых проб. Status genitalis: НПО сформированы правильно, оволосение по женскому типу, в зеркалах: шейка матки без видимой патологии; бимануально: матка смещена кзади и влево, обычных размеров, безболезненна при пальпации, ограниченно подвижна, придатки справа и слева уплотнены, в спайках, безболезненны, свод слева уплощен, тяжистый, справа укорочен. Флюорография ОГК (14.12.10) - без патологии. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (14.12.10) - П 8 мм (слабо положительная реакция), проба с Диаскинтестом отрицательная. Бактериоскопия мочи на КУМ 3-кратно: результат отрицательный, посев мочи на МБТ: результат отрицательный. Посевы менструальной крови на МБТ (2009 и 2010): результаты отрицательные. Рентгенограмма органов малого таза - без патологии. УЗИ (5.10.10): кальцинаты в яичниках, признаки спаечного процесса. ГСГ (10.12.09): матка Т-образной формы, дефектов наполнения нет, удлинен истмико-цервикальный отдел, маточные трубы ригидны, ретортообразно расширены, проходимы для контраста. С целью уточнения активности туберкулезной инфекции дополнительно провели специфическое иммунологическое исследование (25.11.10): мРБТЛ с ППД-Л ИС=17,7; ИНФ-γ с ППД-Л, ИС=31,3; IgM к МБТ ОП=0,557, что подтверждало активность специфического процесса. Представлена на ЦВКК 22.12.10, взята на учет по 1А группе диспансерного учета с диагнозом: Туберкулез гениталий. Хронический двухсторонний туберкулезный сальпингоофорит, МБТ (-). Первичное бесплодие. Назначена XT по I режиму на фоне патогенетической терапии в амбулаторных условиях (от госпитализации отказалась). В интенсивной фазе получила 80 доз 4 ПТП на фоне патогенетической терапии, рассасывающей терапии, физиолечения (магнит №20, электрофорез с магнезией №15, ультразвук с лидазой №10 на область придатков). В ходе лечения проведено контрольное иммунологическое обследование (12.03.11): мРБТЛ с ППД-Л ИС=19,3; ИНФ-γ с ППД-Л, ИС=6,7; IgM к МБТ ОП=0,376, что свидетельствовало о снижении активности специфического процесса на фоне проводимой противотуберкулезной терапии. Пациентка отметила положительный эффект лечения: прибавила в весе, нормализовалась температура тела, исчезла утомляемость, слабость, потливость. С 14.03.11 переведена на фазу продолжения (изониазид, рифампицин), продолжена рассасывающая терапия, физиолечение (ультразвук с лидазой №10 на область придатков).
На 7-м месяце от начала противотуберкулезной терапии впервые наступила беременность. Пациентка планирует вынашивание беременности.
Таким образом, у данной пациентки при обследовании у фтизиогениколога установили генитальный туберкулез (что и было причиной первичного бесплодия в течение 8 лет), и только специфическое иммунологическое обследование позволило подтвердить активность туберкулезной инфекции.
По нашему мнению, учитывая высокую специфичность и чувствительность предложенного метода, его включение в комплексное обследование пациенток позволит улучшить диагностику туберкулеза гениталий, что будет способствовать ранней постановке диагноза, своевременному назначению специфического лечения и позитивно скажется на восстановлении репродуктивной функции женщин.