СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR PREDICTING ACUTE RENAL AND HEPATIC INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития острой почечно-печеночной недостаточности у больных острой хирургической патологией.
Прогнозирование развития острой печеночной недостаточности проводится чаще всего на основе комплексной оценки показателей билирубинемии, ферментемии, альбуминемии и других лабораторных показателей. Однако при высокой скорости развития печеночной дисфункции и при нарушениях внутрипеченочного кровотока, когда скорость вымывания маркеров повреждения гепатоцитов нарушена, показатели, характеризующие нарушения пигментного обмена, белоксинтетической функции, метаболизма печеночных клеток, холестаз, цитолиз и другие, не всегда позволяют точно определить вероятность развития этого жизнеугрожающего синдрома (Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Золотаревский В.Б., ред. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. М-Вести, 2002.  647 с.).
Существуют способы, которые позволяют оценить уже сформировавшуюся острую печеночную недостаточность по клинико-лабораторным показателям (олигоанурия, интоксикация) и биохимическим параметрам (повышению азота мочевины, креатинина, остаточного азота, увеличению уровня калия, снижению кальция и натрия (Смирнов А.В., Каюков И.Г., Дегтярева О.А., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Раффари Т.Н., Зверьков Р.В. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек // Нефрология, 2009. Том 13. № 3. С. 9-18)). Также используют измерение объема мочи. Однако это малоспецифичная характеристика функционального состояния почек, так как объем выделяемой мочи зависит от целого ряда факторов (Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., Mehta R.L., Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs // The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care. 2004; 8(4): R.204-212). В настоящее время определение уровня креатинина в моче и сыворотке крови является наиболее распространенным тестом функционального состояния почек, отражающим скорость клубочковой фильтрации. Эти параметры не имеют альтернатив для оценки почечной функции в острой ситуации (Coca S.G., Parikh C.R. Urinary biomarkers for acute kidney injury: perspectives on translation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(2):481-490).
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ диагностики острой почечной недостаточности, в основу которого положено определение концентрации в крови и моче мочевины, креатинина, натрия, калия, осмолярности с последующими расчетами и констатацией концентрационных индексов (Верховский Б.Д. Экстракорпоральный гемодиализ в терапии острой и хронической почечной недостаточности. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 1977. С. 9-10).
Однако известный способ громоздок, требует наличия соответствующих лабораторных реактивов и необходимой медицинской техники - осмометр, плазменный фотометр или микролит. Кроме того, необходимо проводить тщательный контроль минутного/суточного диуреза, а в последующем расчеты концентрационных индексов. При этом отсутствует надежная возможность прогнозирования исхода заболевания.
Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности и ее адекватной оценки степени тяжести за счет установления выраженности мембранодеструктивных явлений, что позволяет своевременно принять меры по коррекции терапии.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности у больных острой хирургической абдоминальной патологией ежедневно, начиная с первых суток после оперативного лечения, в динамике определяют в венозной крови содержание молекул средней массы, креатинина, билирубина и малонового диальдегида, на основе которых рассчитывают индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности по формуле:
<mrow><mtext>ИПОППН</mtext><mo>=</mo><mtext>(</mtext><mfrac><mrow><msub><mrow><mtext>МСМ</mtext></mrow><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><msub><mrow><mtext>МСМ</mtext></mrow><mtext>1</mtext></msub></mrow></mfrac><mo>+</mo><mfrac><mrow><msub><mtext>К</mtext><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><msub><mtext>К</mtext><mtext>1</mtext></msub></mrow></mfrac><mo>+</mo><mfrac><mrow><msub><mtext>Б</mtext><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><msub><mtext>Б</mtext><mtext>1</mtext></msub></mrow></mfrac><mtext>)</mtext><mo>⋅</mo><mfrac><mrow><msub><mrow><mtext>МДА</mtext></mrow><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><mtext>МДА</mtext><mmultiscripts><mrow /><mprescripts /><mtext>1</mtext><none /></mmultiscripts></mrow></mfrac><mo>,</mo></mrow>
где ИП ОППН - индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности,
2
МСМ – содержание молекул средней массы в текущий момент,
1
МСМ – содержание молекул средней массы в предыдущий момент,
2
К – содержание креатинина в текущий момент,
1
К – содержание креатинина в предыдущий момент,
2
Б – содержание билирубина в текущий момент,
1
Б – содержание билирубина в предыдущий момент,
2
МДА – содержание малонового диальдегида в текущий момент,
1
МДА – содержание малонового диальдегида в предыдущий момент,
при этом значение индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности в динамике менее 3,34 констатирует отсутствие вероятности развития острой почечно-печеночной недостаточности, от 3,35 до 4,19 предполагает низкую степень вероятности прогрессирования острой почечно-печеночной недостаточности,  от 4,20 и более предполагает высокую степень вероятности прогрессирования острой почечно-печеночной недостаточности.
Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:
1. Впервые проводится не статическая оценка уровня ряда показателей функционального состояния почек и печени, а определяется их наиболее вероятное прогнозирование в ближайшие сроки периода наблюдения за больным.
2.  Оценивается не только выраженность функциональных расстройств почек и печени по известным показателям (по уровню молекул средней массы, креатинину, билирубину), но и определяется интенсивность одного из важнейших процессов (перекисное окисление липидов), обусловливающих  нарушение функционального состояния клеток этих органов.
3. В основу расчета индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности берутся данные не только текущего момента, но и предыдущего.
Способ осуществляют следующим образом.
У больных острой хирургической абдоминальной патологией (перитонитом, панкреатитом и т.д.) производят определение содержания молекул средней массы (МСМ), креатинина, билирубина и малонового диальдегида (МДА) в венозной крови ежедневно в течение раннего послеоперационного периода нахождения больного в клинике. Это обусловлено тем, что при острой хирургической патологии большое внимание уделяется развитию острой почечно-печеночной недостаточности, которая может приводить к прогрессированию основного заболевания, развитию другой органной недостаточности и смерти больного. Своевременная диагностика, и, что более важно, прогнозирование этого патологического состояния при ургентной патологии весьма значимы для назначения адекватной терапии по ее своевременной коррекции. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременного назначения повторных операций.
Содержание креатинина и билирубина проводят по известным рутинным тестам.
Определение содержания МСМ. Сыворотку крови смешивают с 10%-ным раствором трихлоруксусной кислоты в соотношении 1:2, центрифугируют 30 мин при скорости 3000 g. Затем 0,5 мл супернатанта смешивают с 4,5 мл дистиллированной воды и измеряют оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны  254 нм. Результат выражают в условных единицах (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994).
Определение содержания МДА. К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1%-ной фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль ЭДТА и 1 мл 0,5%-ного раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100ºС. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм. Содержание ТБК-реагирующих продуктов выражают в нмоль/г белка (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988).
На основе полученных лабораторных данных содержания МСМ, МДА, креатинина, билирубина в венозной крови рассчитывают индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности (ИП ОППН) по формуле:
<mrow><mtext>ИП ОППН</mtext><mo>=</mo><mtext>(</mtext><mfrac><mrow><msub><mrow><mtext>МСМ</mtext></mrow><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><msub><mrow><mtext>МСМ</mtext></mrow><mtext>1</mtext></msub></mrow></mfrac><mo>+</mo><mfrac><mrow><msub><mtext>К</mtext><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><msub><mtext>К</mtext><mtext>1</mtext></msub></mrow></mfrac><mo>+</mo><mfrac><mrow><msub><mtext>Б</mtext><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><msub><mtext>Б</mtext><mtext>1</mtext></msub></mrow></mfrac><mtext>)</mtext><mo>⋅</mo><mfrac><mrow><msub><mrow><mtext>МДА</mtext></mrow><mtext>2</mtext></msub></mrow><mrow><mtext>МДА</mtext><mmultiscripts><mrow /><mprescripts /><mtext>1</mtext><none /></mmultiscripts></mrow></mfrac><mo>,</mo></mrow>
2
где МСМ – содержание молекул средней массы в текущий момент,
1
МСМ – содержание молекул средней массы в предыдущий момент,
2
К – содержание креатинина в текущий момент,
1
К – содержание креатинина в предыдущий момент,
2
Б – содержание билирубина в текущий момент,
1
Б – содержание билирубина в предыдущий момент,
2
МДА – содержание малонового диальдегида в текущий момент,
1
МДА – содержание малонового диальдегида в предыдущий момент.
Значение индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности менее 3,34 свидетельствует об отсутствии вероятности развития острой почечно-печеночной недостаточности и констатирует адекватность проводимой терапии.
Значение индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности от 3,35 до 4,19 предполагает низкую степень вероятности прогрессирования острой почечно-печеночной недостаточности и обусловливает назначение традиционной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии.
Значение индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности от 4,20 и более предполагает высокую степень вероятности прогрессирования острой почечно-печеночной недостаточности и обуславливает назначение эфферентных методов детоксикации или повторных хирургических вмешательств (табл. 1).
Таким образом, определение индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности больных острой хирургической патологией позволяет судить о направленности (прогрессирование или купирование) течения синдрома острой почечно-печеночной недостаточности и оценивать в динамике эффективность лечения, а также действия дезинтоксикационной и эфферентной терапии.
Пример 1. Больная С., госпитализирована в отделение хирургии городской клинической больницы 17.03.2015 г. с диагнозом: острый аппендицит, осложненный перитонитом. В экстренном порядке после предоперационной подготовки оперирована. Операция: аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Диффузный гнойный перитонит.
Показатели эндогенной интоксикации, креатинина и билирубина, перекисного окисления липидов и индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности больной С. острым аппендицитом и перитонитом в раннем послеоперационном периоде в динамике представлены в табл. 2.
В раннем послеоперационном периоде на основе данных содержания МСМ, креатинина, билирубина и МДА в венозной крови за первые и вторые сутки, затем за вторые и третьи, за третьи и четвертые, четвертые и пятые сутки определен индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности, который в начале составил 3,35 (низкая степень вероятности прогрессирования ОППН), а в последующие этапы был ниже 3,34 (отсутствует вероятность прогрессирования ОППН). На фоне  интенсивной инфузионной дезинтоксикационной терапии изменения указанных показателей  становились меньшими. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. 04.04.2015 г. больная выписана с выздоровлением.
Пример 2. Больной Т., госпитализирован в отделение хирургии городской клинической больницы 24.05.2016 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией и перитонитом. В экстренном порядке после предоперационной подготовки проведена операция: лапаротомия, ушивание прободной язвы желудка, санирование и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз: язвенная болезнь желудка. Перфорация язвы малой кривизны органа. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит.
Показатели эндогенной интоксикации, креатинина и билирубина, перекисного окисления липидов и индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности больного Т. язвенной болезнью желудка, осложненной прободением и перитонитом в раннем послеоперационном периоде в динамике, представлены в табл. 3.
В раннем послеоперационном периоде на основе данных содержания МСМ, креатинина, билирубина и МДА в венозной крови за первые и вторые сутки, затем за вторые и третьи, за третьи и четвертые сутки определен индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности, который через двое суток после операции составил 3,76 (низкая степень вероятности прогрессирования ОППН), через трое суток – 3,78 (низкая степень вероятности прогрессирования ОППН). Терапия больного скорригирована, однако через четверо суток индекс прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности стал 4,41 (высокая вероятность прогрессирования ОППН), что послужило поводом для кардинального пересмотра схемы терапии.
Через четверо суток повторная операция, во время которой зарегистрировано прогрессирование перитонита. Выполнена повторная санация брюшной полости. Перитонит купирован, стихание воспалительного процесса сопровождалось уменьшением индекса прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности. Так, через одни сутки после повторной операции (5 сутки после первой операции) он составил 1,43, через двое суток после повторной операции (6 сутки после первой операции) – 2,08, через 3 суток после повторной операции (7 сутки после первой операции) – 1,52 (отсутствует вероятность прогрессирования ОППН). Больной выписан через 25 суток после первой операции с выздоровлением.
По сравнению с известным решением предлагаемое позволяет повысить точность прогнозирования острой почечно-печеночной недостаточности и ее адекватную оценку степени тяжести в текущий момент, заблаговременное определение (прогнозирование) динамики этого тяжелого синдрома в ближайшие сроки, поскольку позволяет оценить не только степень выраженности функциональных нарушений со стороны почек и печени, но и установить состояние одного из главных триггерных механизмов нарушения функции клеток органов – выраженность мембранодеструктивных явлений, что дает возможность своевременного принятия мер по коррекции терапии.