СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HALLUX VALGUS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы.
Известен способ лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, осуществляемый путем стандартного доступа, латерального релиза, медиальной экзостозэктомии и остеотомии первой плюсневой кости (SCARF). Остеотомию по способу SCARF осуществляют путем выполнения продольного распила и двух поперечных распилов. Линия продольного распила начинается на медиальном кортикальном слое первой плюсневой кости, отступив на тыле кости 2-3 мм от границы «хрящ-кость», следует косо проксимально и плантарно к основанию первой плюсневой кости. Проксимальный поперечный распил выполняют с подошвенной поверхности, при этом плоскость остеотомии направлена перпендикулярно к второй плюсневой кости или под углом 45° к ее оси. Дистальный (тыльный) поперечный распил выполняют, отступив 2-3 мм от границы «хрящ-кость», параллельно проксимальному распилу. После мобилизации подошвенного фрагмента первой плюсневой кости его смещают в латеральную сторону и фиксируют к тыльному фрагменту винтами. Дополнительно выполняют резекционную остеотомию проксимальной фаланги первого пальца [1].
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, сущность которого состоит в остеотомии по способу SCARF в модификации М. Maestro и создании костных выступов, обеспечивающих взаимозацепление фрагментов первой плюсневой кости. При выполнении дистальной остеотомии делают два пропила, в результате чего с наружной стороны головки первой плюсневой кости сохраняется необходимой величины кортико-спонгиозный шип. Размер шипа зависит от необходимости смещения подошвенной части кости. Проксимальный распил выполняют стандартно, однако после мобилизации подошвенного фрагмента первой плюсневой кости в его проксимальной части резецируют треугольный участок кортикальной кости таким образом, чтобы проксимальная часть подошвенного фрагмента кости приобрела V-образную форму. После латерализации головки соответствующий костный шип внедряют в губчатую кость проксимальной части тыльного фрагмента первой плюсневой кости на нужную глубину, осуществляя фиксацию. Резецированный медиальный кортикальный фрагмент внедряют в губчатую кость в зоне проксимальной остеотомии, что еще больше укрепляет фиксацию [2].
Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:
1. Остеотомия по методике SCARF является эффективной при лечении пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, у которых угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA)≤13 градусов, в остальных случаях использование данной методики приводит к неудовлетворительным результатам и рецидивам заболевания (А.А. Карданов с соавт., 2008) [3].
2. Результаты лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы напрямую зависят от интраоперационной коррекции PASA. При выполнении остеотомии SCARF в модификации М. Maestro не представляется возможным произвести коррекцию PASA, если его показатель >20 градусов (M. Maestro, С. 520) [2]. Это связано с V-образной формой остеотомии проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости, что ограничивает ротацию головки первой плюсневой кости во фронтальной плоскости, следовательно, ограничивает использование методики при больших значениях PASA.
3. В известных способах не учитываются индивидуальные для каждого пациента особенности деформации головки первой плюсневой кости и повреждения суставного хряща, происходящие в процессе развития заболевания, что может привести к неверному расчету угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA) и недостаточной его коррекции, неправильному выбору хирургической техники с последующим возникновением неудовлетворительного результата лечения и рецидива заболевания. Именно оценка состояния хрящевой ткани позволяет правильно определить эффективную суставную поверхность головки первой плюсневой кости и точно рассчитать угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости.
Исходя из анализа известных технологий оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: повысить эффективность лечения, предупредить рецидивы заболевания в послеоперационном периоде за счет более точной коррекции угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA), а также достижения универсальности технологии - менее травматичное устранение вальгусного отклонения первого пальца стопы с одновременной коррекцией угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, достигающего 30 и более градусов.
Поставленную задачу осуществляют следующим образом: оперативное лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы включает доступ по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости, рассечение капсулы первого плюснефалангового сустава, выведение головки первой плюсневой кости в рану, разметку будущей остеотомии, выполнение продольной остеотомии, дистального и проксимального поперечных распилов первой плюсневой кости с формированием подошвенного и тыльного фрагментов первой плюсневой кости, выведение подошвенного фрагмента в рану, выполнение дополнительных пропилов в дистальной и проксимальной частях подошвенного фрагмента.
Новым в предлагаемом способе является то, что после мобилизации подошвенного фрагмента первой плюсневой кости оценивают состояние хряща, покрывающего суставную часть головки первой плюсневой кости, отмечают латеральную и медиальную крайние точки суставного хряща и соединяют их линией. Затем через середину поперечного дистального распила на всю длину подошвенного фрагмента проводят перпендикуляр к линии, соединяющей крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости. По линии этого перпендикуляра в дистальном направлении от поперечного дистального распила отмеряют величину необходимого укорочения первой плюсневой кости, предварительно установленную по рентгенограмме, выполненной в натуральную величину, и проводят линию параллельно линии, проведенной через крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости до медиального края головки первой плюсневой кости, костный фрагмент, полученный при разметке в дистальной части первой плюсневой кости, выпиливают, образуя «ступеньку». Затем от конечной проксимальной точки ранее проведенного перпендикуляра в дистальном направлении отмечают длину, равную необходимому укорочению первой плюсневой кости плюс 2 мм, и ширину, равную толщине ее кортикального слоя, выполняют пропил прямоугольной формы. Формируют выемку соответствующего размера в костномозговом канале в проксимальной части тыльного фрагмента первой плюсневой кости. После этого медиально расположенный от проксимального прямоугольного пропила выступ подошвенного костного фрагмента погружают в сформированную в костномозговом канале выемку, дистальную часть подошвенного фрагмента со сформированной «ступенькой» заводят за дистальный латеральный угол тыльного фрагмента первой плюсневой кости, компрессией по оси первой плюсневой кости защелкивают дополнительные пропилы подошвенного фрагмента в тыльном фрагменте плюсневой кости до полного контакта и фиксируют винтом в дистальной части.
Поясняем существенные отличия предлагаемого способа оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Визуализация и оценка состояния суставного хряща с определением его границ является необходимым для установления истинной суставной поверхности головки первой плюсневой кости, так как параметры рентгенологической и истинной суставной поверхности головки первой плюсневой кости в большинстве случаев не совпадают [4]. Это позволяет провести точную линию, соединяющую латеральную и медиальную крайние точки суставного хряща, и перпендикуляр к этой линии, и более точно рассчитать угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA). Линия данного перпендикуляра показывает истинную величину отклонения суставной поверхности головки первой плюсневой кости от продольной оси первой плюсневой кости. Правильное определение и достаточная коррекция угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости позволяют получить хорошие и долгосрочные результаты оперативного лечения и избежать рецидива вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Проведение перпендикуляра к линии суставного хряща через точку, являющуюся серединой поперечного дистального распила, обусловлено тем, что через данную точку проходит продольная ось первой плюсневой кости, при этом точка становится точкой вращения (ротации) двух осей: продольной оси первой плюсневой кости и перпендикуляра, который по сути является осью отклонения суставной поверхности головки первой плюсневой кости. Сопоставление двух осей позволит установить суставную поверхность головки первой плюсневой кости в правильное положение и выполнить коррекцию PASA.
Выпиливание «ступеньки» в дистальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости является необходимым для нормализации угла между первой и второй плюсневой костью, выполнения необходимого укорочения первой плюсневой кости и стабилизации подошвенного и тыльного фрагментов. Один запил «ступеньки» выполняют по линии перпендикуляра в дистальном направлении длиной, равной необходимому укорочению, чтобы укоротить первую плюсневую кость, именно на рассчитанную заранее и заданную величину. Начинается запил от середины дистального распила, что позволяет сместить подошвенный фрагмент латерально относительно тыльного фрагмента на половину ширины первой плюсневой кости, тем самым нормализовать угол между первой и второй плюсневой костью. Второй пропил «ступеньки» начинают от медиального края головки первой плюсневой кости параллельно линии суставного хряща, чтобы при ротации и устранении отклонения суставной поверхности головки первой плюсневой кости, поверхность пропила соответствовала дистальному краю тыльного фрагмента первой плюсневой кости и не мешала сопоставлению подошвенного и тыльного фрагментов, продолжают второй пропил до крайней точки первого пропила. Третий пропил проводят во фронтальной плоскости по поверхности продольного распила подошвенного фрагмента первой плюсневой кости до пересечения с первым и вторым пропилом.
Выполнение прямоугольного пропила в проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости является необходимым, так как позволяет осуществить коррекцию PASA за счет ротации подошвенного фрагмента первой плюсневой кости на нужную величину, выполнить необходимое укорочение первой плюсневой кости и жестко застабилизировать подошвенный и тыльный фрагменты первой плюсневой кости между собой без использования дополнительной фиксации, например винтом, в проксимальной части кости. Пропил производят по линии перпендикуляра для того, чтобы выполнить поворот (ротацию) подошвенного фрагмента, устранить отклонение суставной поверхности головки первой плюсневой кости и в дальнейшем выполнить фиксацию проксимальной части фрагментов. Длина пропила соответствует величине необходимого укорочения для выполнения последнего, к которой прибавлено 2 мм для исключения препятствия при защелкивании фрагментов первой плюсневой кости. Ширина пропила равна ширине кортикального слоя, так как именно внутренний кортикальный слой тыльного фрагмента при защелкивании попадает в пропил. Прямоугольная форма пропила также соответствует кортикальному слою.
Формирование выемки в костномозговом канале тыльного фрагмента первой плюсневой кости необходимо для погружения в нее медиальной от прямоугольного запила части подошвенного фрагмента и осуществления жесткой фиксации проксимальной части подошвенного и тыльного фрагментов.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы является повышение эффективности лечения за счет расширения возможностей применения предлагаемого способа, то-есть его универсальности, так как может быть использован при устранении вальгусного отклонения первого пальца стопы с одновременной коррекцией угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, достигающего 30 и более градусов, более точный учет индивидуальных особенностей состояния стопы пациентов, уменьшение травматичности лечения, а также количества рецидивов заболевания в послеоперационном периоде.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и известных технологий показывает, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами. В связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других известных технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Кроме того, на основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества:
1. Использование в предлагаемом способе интраоперационной визуализации хрящевого покрова головки первой плюсневой кости позволяет определить истинную суставную поверхность, произвести правильные расчеты, в том числе угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA), и за счет правильно ориентированных пропилов в проксимальной и дистальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости выполнить более точную коррекцию PASA.
2. При лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы, когда значения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости >20°, использование SCARF остеотомии и ее модификаций не позволяет выполнить коррекцию PASA, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения и рецидивам заболевания.
Предлагаемый способ обеспечивает выполнение коррекции PASA при любых его значениях, в том числе, если PASA составляет 30 и более градусов, благодаря прямоугольному пропилу в проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости, позволяющему осуществить ротацию подошвенного фрагмента на необходимую величину и создать стабильную фиксацию фрагментов первой плюсневой кости.
3. При значениях PASA>20° в хирургической практике широко используют дистальные остеотомии первой плюсневой кости (шевронная остеотомия, остеотомия Митчелла и другие), которые имеют немалый процент таких осложнений, как аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости, связанный с нарушением ее кровоснабжения, поверхностное или глубокое нагноение и метатарзалгия [5]. Для устранения вышеназванных осложнений требуются повторные операции. Предлагаемый способ позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства и количество послеоперационных осложнений.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы предназначен для использования в здравоохранении и может быть применен в ортопедии и травматологии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Предлагаемый способ лечения поясняется иллюстрациями, где представлены:
Фиг. 1 - схема разметки линий пропилов и распилов подошвенного фрагмента первой плюсневой кости по предлагаемому способу;
Фиг. 2 - внешний вид стопы пациентки К. до операции с нагрузкой;
Фиг. 3 - рентгенограмма правой стопы, выполненная в натуральную величину в условиях естественной статической нагрузки;
Фиг. 4 - интраоперационное фото головки первой плюсневой кости пациентки К.;
Фиг. 5 - интраоперационное фото подошвенного фрагмента первой плюсневой кости пациентки К.;
Фиг. 6 - интраоперационное фото первой плюсневой кости пациентки К. после репозиции и металлоостеосинтеза канюлированным винтом;
Фиг. 7 - рентгенограмма переднего отдела стопы пациентки К. после операции;
Фиг. 8 - окончательный внешний вид стопы пациентки К. после операции;
Фиг. 9 - рентгенограмма переднего отдела стопы пациентки К. через 1 месяц после операции.
Фиг. 10 - Таблица 1, параметры доперационного и послеоперационного угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA) у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы при интраоперационном исследовании.
Для пояснения вышеуказанных иллюстраций представляем расшифровку используемых обозначений:
1
M - продольная ось первой плюсневой кости,
2
М - продольная ось второй плюсневой кости,
1
P - продольная ось основной фаланги первого пальца стопы,
1
1
M-P - угол вальгусного отклонения первого пальца стопы,
1
2
А-А - линия, соединяющая крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости,
2
С-С - линия дистального поперечного распила первой плюсневой кости,
1
C - середина линии дистального поперечного распила первой плюсневой кости,
1
1
3
1
2
А-В-С-А - перпендикуляр к линии, соединяющей крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости (А-А),
1
1
В-В-С-С - дополнительный пропил - «ступенька» в дистальной части подошвенного фрагмента,
1
D-D - ширина кортикального слоя первой плюсневой кости,
1
1
D-E - длина необходимого укорочения первой плюсневой кости +2 мм,
1
F-F - поперечный распил в проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости,
1
1
E-D-D-E - дополнительный пропил прямоугольной формы в проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы» заключается в следующем: перед операцией выполняют рентгенографическое исследование стопы пациента, по рентгенограмме, выполненной в натуральную величину, определяют длину необходимого укорочения первой плюсневой кости. В асептических условиях, в положении пациента «лежа на спине», после наложения кровоостанавливающего турникета на нижнюю треть бедра, выполняют прямой проекционный разрез по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости. Края раны разводят и рассекают капсулу первого плюснефалангового сустава. Капсулу, в месте ее прикрепления к медиальной поверхности головки первой плюсневой кости, отсепаровывают, внутрисуставные спайки рассекают. После этого выводят головку первой плюсневой кости в рану. Оценивают хрящевой покров головки первой плюсневой кости, отмечают латеральную и медиальную крайние точки суставного хряща и соединяют их линией. После этого по общепринятой методике при помощи осциллирующей пилы осуществляют резекцию медиального оссификата головки первой плюсневой кости. Затем осуществляют ревизию плюсне-сесамовидного сустава, а также релиз латерального отдела первого плюснефалангового сустава с рассечением плюсне-сесамовидной связки и мобилизацией сесамовидного «гамака». Производят разметку будущей остеотомии: отступив от края дистального эпифиза первой плюсневой кости 5 мм, прибавив к этому расстояние необходимого укорочения первой плюсневой кости, предварительно рассчитанную по рентгенограмме, выполненной в натуральную величину, проводят линию дистального поперечного распила, перпендикулярно или наклонно к оси второй плюсневой кости. Отступив от 1/3 до 2/3 длины первой плюсневой кости от края проксимального эпифиза первой плюсневой кости, проводят линию проксимального поперечного распила, параллельного дистальному распилу. Между этими линиями по медиальной поверхности первой плюсневой кости, проводят линию продольной остеотомии. Затем, при помощи осциллирующей пилы выполняют продольную остеотомию первой плюсневой кости, а также поперечный дистальный и проксимальный распилы с формированием подошвенного и тыльного фрагментов. При помощи распатора фрагменты первой плюсневой кости разводят и подошвенный фрагмент выводят в рану.
Через середину поперечного дистального распила на всю длину подошвенного фрагмента первой плюсневой кости проводят перпендикуляр к линии, соединяющей крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости. По линии этого перпендикуляра в дистальном направлении от поперечного дистального распила отмеряют величину необходимого укорочения первой плюсневой кости и проводят линию параллельно линии, проведенной через крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости до медиального края головки первой плюсневой кости. Фрагмент, полученный при разметке в дистальной части первой плюсневой кости, выпиливают, образуя «ступеньку».
От конечной проксимальной точки перпендикуляра в дистальном направлении отмечают длину, равную необходимому укорочению первой плюсневой кости плюс 2 мм, и ширину, равную толщине ее кортикального слоя, и выполняют пропил прямоугольной формы (см. приложение к описанию заявки, фиг. 1). Затем формируют выемку соответствующего размера в костномозговом канале в проксимальной части тыльного фрагмента первой плюсневой кости. После этого медиально расположенный от проксимального прямоугольного пропила выступ подошвенного костного фрагмента погружают в сформированную в костномозговом канале выемку, дистальную часть подошвенного фрагмента со сформированной «ступенькой» заводят за дистальный латеральный угол тыльного фрагмента первой плюсневой кости, компрессией по оси первой плюсневой кости защелкивают дополнительные пропилы подошвенного фрагмента в тыльном фрагменте плюсневой кости до полного контакта и фиксируют винтом в дистальной части первой плюсневой кости.
Клинический пример
Пациентка К., 26 лет, обратилась в клинику ФГБНУ «ИНЦХТ».
Диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие III степени справа. Вальгусное отклонение первого пальца правой стопы. Остеоартроз первого плюсне-фалангового сустава II степени. Комбинированная контрактура первого плюсне-фалангового сустава. Болевой синдром.
Предъявляла жалобы на боли в области первого плюсне-фалангового сустава, деформацию переднего отдела правой стопы (см. приложение к описанию заявки, фиг. 2).
2
Выполнено рентгенографическое исследование в натуральную величину, на снимке определили угол вальгусного отклонения первого пальца правой стопы - 29 градусов, угол вальгусной деформации основной фаланги первого пальца стопы 9 градусов, а также величину необходимого укорочения первой плюсневой кости, равную 4 мм, вычисленную следующим образом: проведены два перпендикуляра к линии, проходящей через продольную ось второй плюсневой кости (М). Проксимальный перпендикуляр проведен через самую проксимальную часть эпифиза основной фаланги первого пальца. Дистальный перпендикуляр проведен через самую дистальную точку дистального эпифиза первой плюсневой кости. Расстояние между двумя перпендикулярами - это величина необходимого укорочения первой плюсневой кости, которая у данной пациентки равна 4 мм (см. приложение к описанию заявки, фиг. 3).
1
2
В асептических условиях, в положении пациентки «лежа на спине», после наложения кровоостанавливающего турникета на нижнюю треть бедра, выполнен прямой проекционный разрез по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости. Края раны разведены и рассечена капсула первого плюснефалангового сустава. Капсула в месте ее прикрепления к медиальной поверхности головки первой плюсневой кости отсепарована, внутрисуставные спайки рассечены. Головка первой плюсневой кости выведена в рану (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4). Оценивают хрящевой покров головки первой плюсневой кости, отмечены латеральная и медиальная крайние точки суставного хряща и соединены линией (A-A). Затем проведена вторая линия по продольной оси диафиза первой плюсневой кости до пересечения этих линий друг с другом. Из точки пересечения линий проведен перпендикуляр к первой линии. Измерен угол между второй линией, проведенной по продольной оси диафиза, и перпендикуляром, который показывает истинный угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, равный 28 градусам (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4 и фиг. 1).
После этого по общепринятой методике при помощи осциллирующей пилы резецирован медиальный оссификат головки первой плюсневой кости (операция Шеде). Затем осуществлена ревизия плюсне-сесамовидного сустава, а также релиз латерального отдела первого плюснефалангового сустава с рассечением плюсне-сесамовидной связки и мобилизацией сесамовидного «гамака».
2
2
1
1
Произведена разметка будущей остеотомии: отступив от края дистального эпифиза первой плюсневой кости 5 мм, прибавив к этому расстояние необходимого укорочения первой плюсневой кости - 4 мм, предварительно рассчитанного по рентгенограмме выполненной в натуральную величину, проведена линия дистального поперечного распила (С-С), перпендикулярно оси второй плюсневой кости (М). Отступив 2/3 длины первой ПК от края проксимального эпифиза первой плюсневой кости, проведена линия проксимального поперечного распила (F-F), параллельного дистальному распилу. Между этими линиями по медиальной поверхности первой плюсневой кости, отступив 3 мм от тыльной поверхности по линии дистального поперечного распила и 3 мм от подошвенной поверхности по линии проксимального поперечного распила (F-F), проведена линия продольной остеотомии. Затем при помощи осциллирующей пилы выполнена продольная остеотомия первой плюсневой кости, а также поперечный дистальный и проксимальный распилы с формированием подошвенного и тыльного фрагментов. При помощи распатора фрагменты первой плюсневой кости разведены и подошвенный фрагмент выведен в рану.
1
2
1
1
3
1
2
2
1
1
2
1
1
Затем через середину (C) поперечного дистального распила (С-С) на всю длину подошвенного фрагмента первой плюсневой кости проведен перпендикуляр (A- B-C-A) к линии, соединяющей крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости (А-А). По линии этого перпендикуляра в дистальном направлении от поперечного дистального распила (С-С) отмерена величина (4 мм) необходимого укорочения первой плюсневой кости и проведена линия (B-B) параллельно линии (A-A), проведенной через крайние точки суставного хряща головки первой плюсневой кости до медиального края головки первой плюсневой кости. Фрагмент, полученный при разметке в дистальной части первой плюсневой кости, выпиливают, образуя «ступеньку» (B-B-C-C) (см. приложение к описанию заявки, фиг. 5 и фиг. 1).
3
1
1
1
1
1
1
1
От конечной проксимальной точки (А) перпендикуляра в дистальном направлении отмечена длина, равная необходимому укорочению первой плюсневой кости 4 мм плюс 2 мм (D-E), и ширина (D-D), равная толщине ее кортикального слоя - 3 мм, и выполнен пропил прямоугольной формы (E-D-D-E) (см. приложение к описанию заявки, фиг. 5 и фиг. 1). Сформирована выемка соответствующего размера в костномозговом канале тыльного фрагмента первой плюсневой кости. После этого медиально расположенный от проксимального прямоугольного пропила (E-D-D-E) выступ подошвенного костного фрагмента погружают в сформированную в костномозговом канале выемку, дистальную часть подошвенного фрагмента со сформированной «ступенькой» заводят за дистальный латеральный угол тыльного фрагмента первой плюсневой кости. Компрессией по оси первой плюсневой кости защелкивают дополнительные пропилы подошвенного фрагмента в тыльном фрагменте плюсневой кости до полного контакта. Фиксируют подошвенный и тыльный фрагменты первой плюсневой кости канюлированным винтом 2,5 мм в дистальной части первой плюсневой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг. 6).
Образовавшаяся выступающая часть тыльного фрагмента резецирована по медиальному краю подошвенного фрагмента и внедрена в костномозговой канал тыльного фрагмента при помощи импактора. Дополнительно выполнена корригирующая остеотомия основной фаланги первого пальца с фиксацией канюлированным винтом 2,5 мм (см. приложение к описанию заявки, фиг. 7). Затем рана обильно промыта растворами антисептиков. Избыток капсулы с подошвенной стороны экономно иссечен. Гофрирующий шов на капсулу первого плюснефалангового сустава. Узловые швы на кожу (см. приложение к описанию заявки, фиг. 8). Асептическая повязка. Иммобилизация правой стопы разгружающим ботинком.
Была достигнута нормализация показателя PASA (Proximal Acticular Set Angle) с 28 градусов до 3 градусов и коррекция вальгусного отклонения первого пальца правой стопы с 29 до 3 градусов, а также устранен подвывих сесамовидных костей.
Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями использования разгружающего ботинка в течение 4-х недель.
На контрольном осмотре через 1 месяц на рентгенограмме правой стопы отмечено отсутствие рецидива вальгусного отклонения первого пальца (см. приложение к описанию заявки, Фиг. 9). Консолидация костных фрагментов первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца правой стопы удовлетворительная. Пациентка приступила к полноценной нагрузке на правую нижнюю конечность без дополнительной фиксации. Болевой синдром отсутствует.
По предлагаемому способу было прооперировано 10 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы. У всех пациентов дооперационный и послеоперационный угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA) был определен интраоперационно, что позволило выполнить более точные расчеты. PASA, вычисленный у пациентов перед операцией, составил в среднем 24,33±1,9 градусов. Использование предлагаемого способа позволило выполнить коррекцию PASA до 3,5±0,26 градусов, то есть привести его значения к норме (см. приложение к описанию заявки, фиг. 10, таблица 1). Метод позволил выполнить коррекцию PASA более 20 градусов. Было полностью устранено вальгусное отклонение первого пальца стопы у всех прооперированных пациентов. За период наблюдения в течение 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли, рецидивы заболевания у всех пациентов отсутствовали.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы» позволяет повысить эффективность лечения, предупредить рецидивы заболевания в послеоперационном периоде за счет более точной коррекции угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA), а также достичь универсальности технологии, а именно: менее травматично устранить вальгусное отклонение первого пальца стопы с одновременной коррекцией угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, достигающего 30 и более градусов.
Источники информации
1. Загородний Л.Г., Карданов А.А., Макинян Л.Г. Иллюстрированное руководство по хирургии переднего отдела стопы / Загородний Л.Г., Карданов А.А., Макинян Л.Г. // РУДН. - М., 2012, - С. 45-50.
er
2. Besse J.-L., Maestro М. Osteotomies SCARF du l metatarsien (First metatarsal SCARF osteotomies) / J.-L. Besse., M. Maestro // Revue de chirurgie orthopedigue. - 2007. - №93. - C. 515-523.
3. Карданов А.А., Загородний Л.Г., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF / А.А. Карданов, Л.Г. Загородний, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2 (48). - С. 37-43.
4. Усольцев И.В., Леонова С.Н. Рентгенологическое и интраоперационное исследование угла наклона суставной поверхности I плюсневой кости при вальгусном отклонении I пальца стопы / И.В. Усольцев, С.Н. Леонова// Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов. - 2014. - С. 180-185.
5. Сорокин Е.П., Карданов А.А. Ласунский С.А, Безгодков Ю.А., Гудз А.И. Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы и его возможные осложнения (обзор литературы) / Е.П. Сорокин, А.А. Карданов, С.А. Ласунский, Ю.А. Безгодков, А.И. Гудз // Травматология и ортопедия России. - 2011. - №4 (62). - С. 123-130.