Способ лечения иммунной тромбоцитопении
METHOD OF TREATING IMMUNE THROMBOCYTOPENIA

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может использоваться в специализированных клиниках, а также в любых случаях медицинской практики, когда необходима коррекция состояний, вызванных иммунной тромбоцитопенией.
9
Иммунная тромбоцитопения (ИТП), известная ранее как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, является приобретенным аутоиммунным заболеванием, встречающимся у детей и взрослых, и характеризуется изолированным снижением числа тромбоцитов в периферической крови до значении ниже 100×10/л, в отсутствие других причин или заболеваний, способных вызвать тромбоцитопению. Основным проявлением ИТП является геморрагический синдром (ГС) различной степени выраженности.
Больные ИТП представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу как по характеру течения заболевания, включая степень тяжести ГС, так и по возможному ответу на терапию. Определение лечебной тактики и выбор метода терапии при ИТП базируется на индивидуальном подходе, обусловленном количеством тромбоцитов, выраженностью ГС, коморбидностью, то есть наличием нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом, образом жизни больного, осложнениями от ранее проводимого лечения, планируемыми инвазивными вмешательствами и др.
Группой международных и российских экспертов в области ИТП разработаны рекомендации по лечению [Приказ Минздрава России N 833н от 09.11.2012, зарегистрирован в Минюсте 18.02.2013 г. №27165 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ИТП (обострение, рецидив)»; Provan D., Stasi R., Newland A.C. et al. Blood, 2010, v 115, №2; Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Абдулкадыров K.M. и др. Гематология и трансфузиология, 2015, т. 60, №1].
Последовательность в назначении различных лечебных методов при ИТП определяется как линия терапии.
Традиционным методом лечения ИТП в первой линии является терапия кортикостероидами (КС), такими как преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. Однако длительное применение КС часто вызывает развитие таких нежелательных явлений, как эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, синдром Иценко-Кушинга, снижение толерантности к глюкозе, депрессивные состояния и др., что в большинстве случаев ограничивает их длительное использование. Кроме того, довольно часто наблюдаются случаи неэффективности терапии первой линии.
При наличии противопоказаний к применению КС, а также в случае ургентных ситуаций (высокий риск развития кровотечений, угрожающих жизни), рекомендована терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина, однако ответ на указанную терапию, как правило, носит временный характер.
В случае неэффективности или потери ответа на терапию первой линии в качестве лечебных опций второй и более линий терапии предлагаются спленэктомия (удаление селезенки), агонисты рецептора тромбопоэтина (аТПО-р), такие как ромиплостим или элтромбопаг, и ритуксимаб.
Спленэктомия (СЭ), по статистике дающая эффект в 60% случаев, может вызывать тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения и тромбоз), особенно у пожилых пациентов. Удаление селезенки приводит к высокому риску развития тяжелых бактериальных инфекций определенного вида, что требует проведения профилактической вакцинации и ревакцинации. Это создает дополнительные неудобства и снижает качество жизни пациента.
Терапия аТПО-р отличается приемлемым профилем безопасности. Побочные явления, такие как головная боль, артралгии, утомляемость, обычно выражены минимально, частота их развития крайне низка, и в целом побочные явления при лечении аТПО-р не требуют ее отмены. Однако если больному назначена терапия аТПО-р, ее обычно проводят пожизненно, а стоимость аТПО-р очень высока. Так, месячный курс ромиплостима стоит ориентировочно около двухсот тысяч рублей.
Ритуксимаб в настоящее время не зарегистрирован в качестве препарата, разрешенного для лечения больных ИТП. Его использование возможно только по решению врачебной комиссии, при наличии жизненных показаний и согласия пациента.
Широко применяемые ранее препараты иммуносупрессивного действия (даназол, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А) ввиду высокой токсичности и низкой эффективности рекомендованы только в качестве препаратов резерва терапии ИТП.
До настоящего времени выбор определенного вида терапии происходит эмпирически. Четких прогностических маркеров течения ИТП, ответа на терапию и исходов заболевания не выявлено. Непредсказуемость ответа на терапию, несовершенство традиционных методов лечения ИТП в связи с высокой частотой развития побочных явлений, а также высокая стоимость современных препаратов (например, аТПО-р), диктуют необходимость поиска выбора оптимального метода лечения.
На сегодняшний день предпринимаются попытки изучения ассоциации некоторых генетических вариантов с риском возникновения ИТП, а также с чувствительностью и/или резистентностью к отдельным видам терапии [Zhou Н., Yang J., Liu L. et al. The polymorphisms of tumor necrosis factor-induced protein 3 gene may contribute to the susceptibility of chronic primary immune thrombocytopenia in Chinese population. Platelets 2016; 27(1):26-31; Despotovic J. M, Polfus L.M., Flanagan J.M. et al. Genes influencing the development and severity of chronic ITP identified through whole exome sequencing. Blood 2015; 126:73; Pehlivan M., Okan V., Sever T. et al. Investigation of TNF-alpha, TGF-beta 1, IL-10, IL-6, IFN-gamma, MBL, GPIA, and IL1A genepolymorphisms in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Platelets 2011; 22(8):588-95; Xuan M., Li H., Fu R. et al. Association of ABCB1 gene polymorphisms and haplotypes with therapeutic efficacy of glucocorticoids in Chinese patients with immune thrombocytopenia. Hum Immunol 2014; 75(4):317-21 и др.]. Однако результаты этих исследований противоречивы и не могут служить основанием для прогнозирования характера течения заболевания, включая выраженность ГС, и ответа на лечение.
Результат, достигаемый в настоящем изобретении, заключается в выборе оптимальной методики лечения ИТП на основании определения генетических маркеров стойкого ответа на терапию.
Указанный результат достигается тем, что в способе лечения ИТП, включающем молекулярно-генетическое типирование пациента по аллоантигенным системам тромбоцитов, проводят идентификацию аллельного полиморфизма генов гликопротеинов GpIIb T2622G и GpIa A1648G, ответственных за формирование систем HPA-3 и -5 соответственно, и при выявлении гетерозиготы по гену GpIIb генотип 2622TG проводят терапию кортикостероидами, а при выявлении гомозиготы по гену GpIa генотип 1648АА проводят спленэктомию и/или терапию агонистами рецептора тромбопоэтина.
Исследование полиморфизма генов тромбоцитарных гликопротеинов проводились по известной методике [Bray P.F., Jin Y., Klickler Т. Rapid genotyping of the five major platelet alloantigenes by reverse dot-blot hybridization. Blood 1994; 84:4361-7].
Способ далее иллюстрирован примерами, но не ограничен ими.
Пример 1.
9
Больная С.1958 года рождения. В декабре 2014 г. обратилась с жалобами на проявления ГС 1 степени (кожные геморрагии). Число тромбоцитов в периферической крови составило 6 х 10/л. Диагноз - ИТП.
9
9
В качестве терапии первой линии назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг веса (75 мг ежедневно внутрь). Максимальный подъем числа тромбоцитов до 60×10/л достигнут на третьей неделе терапии. Была назначена длительная терапия преднизолоном в малых дозах - по 15 мг ежедневно внутрь в течение 11 месяцев. На фоне длительного применения преднизолона наблюдалось развитие побочных явлений - бессонницы, прибавки веса, подъемов артериального давления, сердцебиений, которые привели к отмене терапии с января 2016 года. После отмены преднизолона содержание тромбоцитов составляло 40-50×10/л, наблюдались минимальные проявления ГС на коже конечностей (постконтактно).
9
В феврале 2016 г. произошло резкое падение числа тромбоцитов до 10х10/л, носовые кровотечения, усиление проявлений кожного ГС.
От возобновления терапии КС или проведения СЭ в качестве терапии второй линии пациентка категорически отказалась.
С целью определения дальнейшей лечебной тактики был произведен забор крови для генетического исследования.
Выявлено отсутствие генотипа GPIIb 2622 TG как маркера стойкого ответа на терапию КС (преднизолон), что подтвердило имевшиеся ранее клинические данные по потере ответа на терапию первой линии.
Кроме того, был выявлен маркер стойкого ответа на терапию второй линии, а именно генотип GPIa 1648 АА.
9
С марта 2016 по октябрь 2017 года больная получала терапию с использованием аТПО-р - ромиплостима в стартовой дозе 1 мкг/кг веса и максимальной дозе 3 мкг/кг веса. Достижение полного ответа на терапию (число тромбоцитов более 100×10/л и отсутствие геморрагий) зафиксировано с 3-ей недели терапии с последующим удержанием достигнутого ответа. С ноября 2017 г. в связи с отсутствием показаний для дальнейшего лечения терапия была отменена. На визите в июне 2018 г. сохраняется стойко нормальный уровень тромбоцитов без необходимости применения каких-либо методов терапии.
Пример 2.
Больная К. 1966 года рождения в 2010 году обратилась с жалобами на распространенные кожные геморрагии, макрогематурию с необходимостью заместительных трансфузий гемокомпонентной терапии (проявления ГС 2-3 степени), при обследовании выявлено значительное снижение числа тромбоцитов - единичные в поле зрения. Диагноз - ИТП.
9
Терапия первой линии, включающая внутривенное введение иммуноглобулина (ОКТАГАМ 1 гр. в течение 1-ых суток терапии) и преднизолон в дозе 2 мг/кг веса (180 мг ежедневно внутривенно с последующим переходом на эквивалентную дозу препарата внутрь) привела к достижению полного ответа, а именно максимальный подъем числа тромбоцитов до 160×10/л достигнут к концу первой недели терапии. Это позволило постепенно снизить дозу преднизолона и полностью отменить терапию к концу 4-го месяца от начала лечения.
Ремиссия после отмены терапии наблюдалась в течение 6 лет.
9
В марте 2017 г. произошло резкое падение числа тромбоцитов до 12×10/л, появились множественные кожные геморрагии, констатирован поздний рецидив ИТП.
В качестве терапии второй линии было запланировано проведение СЭ.
С целью определения дальнейшей лечебной тактики и в связи с показаниями к необходимости проведения терапии, был произведен забор крови для генетического исследования. Был выявлен маркер стойкого ответа на терапию преднизолоном - генотип GPIIb 2622 TG. Кроме того, было выявлено отсутствие маркера стойкого ответа на терапию второй линии, а именно генотипа GPIa 1648 АА.
9
Опираясь на данные генетического исследования, пациентке была вновь назначена терапия с использованием КС - преднизолон в дозе 1 мг/кг веса внутрь. Получен быстрый (на 11-й день подъем числа тромбоцитов до 120×10/л) и стойкий ответ на проводимую терапию. Общая продолжительность повторного курса преднизолона составила 4 недели. С мая 2017 г. терапия КС отменена.
9
За период с мая 2017 г. по май 2018 г. сохраняется стойкий ответ на терапию, не требующий проведения каких-либо методов лечения ИТП. Уровень тромбоцитов в пределах (100-130)×10/л без проявлений ГС.
Пример 3 (контрольный).
9
Больная О. 1955 года рождения обратилась в 2016 году с проявлениями ГС 1 степени (кожные геморрагии), содержание тромбоцитов в периферической крови составляло 12×10/л. Диагноз - ИТП.
9
9
По жизненным показаниям, с учетом высокого риска развития угрожающих жизни кровотечений, пациентке была срочно инициирована терапия кортикостероидами - пульс-терапия метипредом 1000 мг внутривенно в течение 3-х дней с последующим переходом на терапию преднизолоном в дозе 2 мг/кг (105 мг) внутрь ежедневно. Ответа на терапию достичь не удалось, максимальный подъем числа тромбоцитов составил 18×10/л на 12 день терапии. Начиная со второй недели лечения преднизолоном, началась прогрессия тромбоцитопении и ГС до 3 степени - открылось кровохарканье. Была предпринята попытка терапии ритуксимабом (моноклональное антитело) в дозе 500 мг в/в, произведены 3 последовательные еженедельные инъекции. Максимальный подъем тромбоцитов составил 22×10/л, геморрагические проявления стабилизировались.
9
В связи с сохраняющейся выраженной тромбоцитопенией и высоким риском развития фатальных кровотечений, по жизненным показаниям больной была произведена экстренная операция - эмболизация сосудов селезенки. Ответа достичь не удалось. На 4-е сутки после оперативного вмешательства на фоне прогрессирующего снижения числа тромбоцитов до (1-2)×10/л у пациентки развилось острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с летальным исходом (ГС 4 степени).
Как видно из приведенных примеров, заявляемый способ позволяет оптимизировать тактику ведения больных ИТП путем индивидуализации выбора лечебного пособия, основанного на результатах изучения генетических особенностей у отдельно взятого больного. Это позволит повысить частоту достижения стойкого ответа на терапию, исключить длительный эмпирический выбор определенного метода терапии ИТП и, как следствие, снизить инвалидизацию молодых и/или социально активных граждан. Кроме того, за счет отказа от применения патогенетически не оправданных схем терапии заявляемый способ лечения ИТП позволит значительно снизить экономические затраты на терапию.