СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОТРЕБНОСТИ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ С КЛОФЕЛИНОМ
METHOD OF PREDICTING NECESSITY OF HEMODYNAMICS CORRECTION IN CARRYING OUT REGIONAL ANASTHESIA WITH CLONIDINE

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии.
Применение клофелина значительно увеличивает длительность регионарной анестезии (РА) раствором лидокаина, обеспечивая надежную анестезию сплетений и периферических нервов с достаточной миоплегией и длительным послеоперационным обезболиванием.
Однако клофелин, способствует гипотонии, нарушению атриовентрикулярной проводимости и уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть оказывает неблагоприятное воздействие на гемодинамику, препятствующее его широкому распространению для РА (Полушин Ю.С. Особенности анестезии и интенсивной терапии в травматологии и ортопедии / Ю.С.Полушин, Ю.И.Куштан, В.М.Шаповалов. - СПб.: "МОРСАР АВ", 2002. - 117 с.; Осипова Н.А. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациентов в хирургии: проблема выбора/ Н.А.Осипова, В.В.Петрова, С.В.Митрофонов, В.А.Береснев, Ю.С.Донскова, В.Э.Хороненко, В.И.Бирюков, В.М.Крайник //Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №4. - С.12-16; Madan R. A Dose Response Study of Clonidine with Local Anesthetic Mixture for Peribulbar Block: A Comparison of Three Doses /R.Madan, N.Bharti, D.Shende, S.K.Khokhar and H.L.Kaul // Anesth Analg. - 2001. - Vol.93. - P.1593-1597. Jarbo, K. Brachial plexus block with midazolam and bupivacaine improves analgesia /K.Jarbo, Y.K.Batra, N.B.Panda // Canadian Journal of Anesthesia. - 2005. - Vol.52. - P.822-826). Помимо анестетиков негативно воздействовать на гемодинамику может и тип регуляции вегетативной нервной системы.
Известен способ предупреждения неблагоприятных гемодинамических эффектов карбодиоксиперитонеума при лапароскопических холецистэктомиях (см. заявку РФ на изобретение №2002119916, МПК А61В 1/005, А61К 31/05, А61К 31/13, А61Р 43/00), в соответствии с которым в дооперационном периоде определяют тонус вегетативной нервной системы путем подсчета индекса Кердо и в зависимости от величины индекса для предупреждения неблагоприятных гемодинамических эффектов проводят выбор внутривенного анестетика при проведении внутривенной анестезии.
Однако прогнозирование реакции гемодинамики при РА и необходимости в коррекции авторами не решено.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ сбалансированной регионарной анестезии (см. патент РФ №2135222, МПК А61М 19/00, А61К 31/41). В соответствии с ним регионарную анестезию выполняют комбинацией местного анестетика с 0,1-0,2 мг клофелина в сочетании с сублингвальным введением 0,075-0,15 мг клофелина за 30 минут до операции или внутривенным - в дозе 0,1-0,2 мг непосредственно перед анестезией.
Однако предлагаемый способ анестезии не позволяет прогнозировать потребность коррекции гемодинамики при данном виде анестезии.
Задачей изобретения является прогнозирование потребности коррекции гемодинамики при проведении регионарной анестезии с клофелином.
Технический результат заключается в уменьшении риска анестезии.
Поставленная задача достигается тем, что в способе прогнозирования потребности коррекции гемодинамики при проведении регионарной анестезии с клофелином, включающем дооперационное определение вегетативного индекса Кердо, согласно решению при вегетативном индексе Кердо больше нуля коррекция гемодинамики не требуется, а при индексе менее -30 требуется коррекция гемодинамики.
Δ
Δ
Δ
Δ
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 приведена связь САД и ВИК при проведении регионарной анестезии с клофелином, на фиг.2 - связь САД и ВИК при проведении регионарной анестезии без клофелина, на фиг.3 - связь ЧСС и ВИК при проведении регионарной анестезии с клофелином, на фиг.4 - связь ЧСС и ВИК при проведении регионарной анестезии без клофелина, на фиг.5 - шансовая кривая введения мезатона при различном значении ВИК и на фиг.6 - шансовая кривая введения атропина при различном значении ВИК.
Δ
Δ
Δ
Δ
Δ
Δ
Δ
Δ
Состояние гемодинамики оценивали при проведении регионарной анестезии (РА) с клофелином у 90 пациентов и РА без клофелина у 27 пациентов, для чего определяли величины уменьшения среднего артериального давления (САД) и уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Экспериментально было установлено, что снижение САД и ЧСС при проведении РА с клофелином оказалось статистически значимо большим, чем без клофелина. При проведении РА с клофелином обнаруживается сильная обратная связь между САД и ВИК (R=-0,66 при р=0,00001) (фиг.1) и умеренная обратная между ЧСС и ВИК (R=-0,53 при р=0,007) (фиг.3), и отсутствие таковой - без клофелина (для САД и ВИК R=-0,18 при р=0,34, а для ЧСС и ВИК R=0,41 при р=0,08) (фиг.2, фиг.4), где
R - коэффициент корреляции,
р - уровень статистической значимости.
ВИК - вегетативный индекс Кердо, определяющий тип регуляции вегетативной нервной системы, рассчитываемый по формуле:
диаст
где АД - диастолическое артериальное давление,
ЧСС - частота сердечных сокращений.
При ВИК>0 преобладает симпатическая нервная система, при ВИК<0 - парасимпатическая.
У 11 пациентов развилась требующая медикаментозной коррекции гипотония вследствие резорбции клофелина из многокомпонентного раствора, что связано с преобладанием парасимпатической регуляции гемодинамики. У 5 пациентов гемодинамику корректировали введением 0,05-0,1 мг мезатона. У 6 пациентов - введением 0,5-1,0 мг атропина.
При определении потребности в коррекции гемодинамики при проведении РА с клофелином с помощью логистического регрессионного анализа установлено, что потребность в коррекции гемодинамики мезатоном (В=-2,6 при р<0,001) или атропином (В=-2,3 при р<0,001) наступает при значении ВИК менее -30, где
В - регрессионный коэффициент,
р - уровень статистической значимости.
В интервале значений ВИК меньше -30 по данным регрессионного логистического анализа (см. фиг.4 и фиг.5 описания изобретения) с вероятностью более 90% (высокая вероятность наступления события) пациенту после проведения регионарной анестезии 1% раствором лидокаина с клофелином требуется коррекция гемодинамики. Это иллюстрируется клиническими наблюдениями (таб. 1), где коррекция гемодинамики требовалась в 100% случаев.
Таблица 1Необходимость коррекции гемодинамики при ВИК меньше -30.
№ наблюдения
ВИК
доза мезатона (мг)
доза атропина (мг)
1
-35
0,1
0
13
-36
0,1
1
22
-48
0,1
1,1
Напротив, в интервале значений ВИК больше 0 по данным регрессионного логистического анализа (см. фиг.4 и фиг.5 описания изобретения) потребность в коррекции гемодинамики наступает с вероятностью менее 10% (низкая вероятность наступления события). В таблице 2 представлен фрагмент реальных клинических наблюдений, из которого видно, что коррекция гемодинамики не проводилась.
Таблица 2Необходимость коррекции гемодинамики при ВИК больше 0.
№ наблюдения
ВИК
доза мезатона (мг)
доза атропина (мг)
2
17
0
0
3
4
0
0
5
2
0
0
7
15
0
0
9
3
0
0
10
11
0
0
17
13
0
0
18
5
0
0
19
13
0
0
20
7
0
0
21
13
0
0
24
20
0
0
29
10
0
0
31
17
0
0
В свою очередь в интервале значений ВИК от -30 до 0 (см. фиг.4 и фиг.5 описания изобретения) вероятность потребности коррекции гемодинамики весьма вариабельна (в пределах от 10% до 90%) в зависимости от значения ВИК, что иллюстрируется таблицей 3, из которой следует, что коррекция гемодинамики проводилась у 24% пациентов.
Таблица 3Необходимость коррекции гемодинамики при ВИК в интервале от-30 до 0.
№ наблюдения
В ИК
доза мезатона (мг)
доза атропина (мг)
4
-5
0,1
0
6
0
0
0
8
-11
0
0
11
-1
0,1
1
12
-7
0
0,5
14
0
0
0
15
-14
0
0
16
-2
0
0
26
-20
0
0
28
-18
0,1
0
30
-30
0
0,5
32
-30
0
0
35
-5
0
0
36
0
0
0
38
-7
0
0
40
-14
0
0
41
-25
0
0
42
-18
0
0
47
-25
0
0,5
51
-21
0
0
53
-29
0
0
54
-8
0
0
55
-9
0
0
56
-7
0
0
57
-8
0
0
Пациент X., 25 лет, и.б. 7272 поступила в травматологическое отделение клиники ВПХ Саратовского военно-медицинского института 10.12.07 г. с диагнозом: разрыв акромиально-ключичного сочленения справа. 11.12.07 г. выполнена операция - фиксация акромиально-ключичного сочленения аппаратом внешней фиксации под плексусной анестезией 60 мл 1% раствора лидокаина, содержащего 120 мкг клофелина, 1,2 мг адреналина, 60 мкг фентанила. Продолжительность операции 45 мин, время от выполнения анестезии до операции 40 мин, интраоперационная кровопотеря 50 мл, интраоперационная инфузия 600 мл.
Непосредственно до операции АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в мин (ВИК=20); во время операции АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в мин; после операции 120/80 мм рт.ст., ЧСС 96 в мин, которые сохранялись весь послеоперационный период (ΔСАД=4, ΔЧСС=0).
Пациент Ф., 28 лет, и.б. 7008 поступил в травматологическое отделение клиники ВПХ Саратовского военно-медицинского института 23.11.06 г. с диагнозом: инородное тело правой кисти. 24.11.06 г.выполнена операция - удаление инородного тела правой кисти под плексусной анестезией 60 мл 1% раствора лидокаина, содержащего 120 мкг клофелина, 1,2 мг адреналина, 60 мкг фентанила. Продолжительность операции 30 мин, время от выполнения анестезии до операции 30 мин, интраоперационная кровопотеря 20 мл, интраоперационная инфузия 1700 мл.
Непосредственно до операции АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 61 в мин (ВИК=-48); во время операции АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 78 в мин; после операции АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 60 в мин. В послеоперационном периоде, спустя 90 мин после начала анестезии, АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС 40 в мин (ΔCAД=47, ΔЧСС=21), что потребовало введения 1,1 мг атропина и 0,1 мг мезатона.
Пациент Ч., 41 год, и.б. 2302 поступил в травматологическое отделение клиники ВПХ Саратовского военно-медицинского института 12.03.07 г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы со смещением отломков. 14.03.07 г. выполнена операция - внеочаговый остеосинтез перелома ключицы аппаратом внешней фиксации под плексусной анестезией 60 мл 1% раствора лидокаина, содержащего 120 мкг клофелина, 1,2 мг адреналина, 60 мкг фентанила. Продолжительность операции 50 мин, время от выполнения анестезии до операции 50 мин, интраоперационная кровопотеря 40 мл, интраоперационная инфузия 800 мл.
Непосредственно до операции АД 130/90 мм рт.ст., ЧСС 66 в мин (ВИК=-36); во время операции АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 78 в мин; после операции АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 68 в мин. В послеоперационном периоде, спустя 120 мин после начала анестезии, АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС 50 в мин (ΔСАД=54, ΔЧСС=16), что потребовало введения 1 мг атропина и 0,1 мг мезатона.