СПОСОБ ТИМПАНОПЛАСТИКИ
METHOD OF TYMPANOPLASTY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано с целью создания опоры для неотимпанального трансплантата с помощью обогащенной тромбоцитами плазмы в раннем послеоперационном периоде.
Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом в ряде случаев (от 5 до 15%) в отдаленном периоде отмечаются неудовлетворительные функциональные и морфологические результаты. Последние нередко связаны с плохим приживлением или смещением неотимпанального трансплантата. Это может быть обусловлено послеоперационным ухудшением функции слуховой трубы из-за отека тканей, а также повышенной «нагрузкой» на нее, связанной с необходимостью освобождения барабанной полости от остатков крови и раневого отделяемого. В результате в барабанной полости создается отрицательное давление, что и приводит к втяжению трансплантата при его недостаточной фиксации.
Не менее важной причиной смещения трансплантата с образованием перфорации в послеоперационном периоде является отсутствие надежных способов его фиксации в первые дни после операции. Особенно часто такая проблема имеет место при обширных дефектах барабанной перепонки. Вышеуказанные процессы приводят к рецидиву хронического гнойного среднего отита (ХГСО), требующему повторного хирургического вмешательства.
Существует способ хирургического лечения ХГСО, при выполнении которого для обеспечения опоры трансплантата применяют хрящ [Едрев Г. Функциональные результаты тимпанопластики с использованием аутохряща / Г.Едрев // Вестник оториноларингологии. - 1989. - №5. - С.49-51, Пат. 2332193 Российская Федерация. МПК A61F 11/00. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике. / Дайхес Н.А., Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д. - заяв. №2007106820/14, опубл. 27.08.08 // Бюл. - 2008. - №24].
Недостатком способа является то, что хрящ, хотя и осуществляет хорошую поддержку, но нарушает подвижность неотимпанального трансплантата.
Другой способ представляет собой использование в качестве опоры для неотимпанального трансплантата желатиновой или коллагеновой губки [Ашмарин М.П. Каркасная тимпанопластика при обширных дефектах барабанной перепонки./ М.П.Ашмарин // Вестник оториноларингологии -2005 г. - №4 С.56-61].
Недостатком данного способа является плохое рассасывание материала, что нарушает подвижность неотимпанальной мембраны, а также способствует развитию в барабанной полости спаечного процесса. Кроме того, в ряде случаев возникает реактивное воспаление в тканях, обусловленное иммунной реакцией на чужеродный материал.
Для создания опоры трансплантату барабанной перепонки используют синтетические материалы, в частности силикон.
Недостатком данного метода является нарушение подвижности трансплантата и цепи слуховых косточек, связанное с наличием в барабанной полости инородного тела. Силикон может вызывать реактивные изменения в тканях и часто требует удаления в послеоперационном периоде.
За ближайший аналог принят способ фиксации неотимпанальной мембраны с использованием ультратонкого хряща, свернутого в трубочку и фиксированного замком, что исключает западение неотимпанального лоскута в барабанную полость при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки [Пат. 2332193 Российская Федерация. МПК A61F 11/00. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике. / Дайхес Н.А., Мухамедов И.Т., Меланьин В.Д. - заяв. №2007106820/14, опубл. 27.08.08 // Бюл. - 2008. - №24].
Недостатками данного способа являются:
- затруднение подвижности неотимпанальной мембраны за счет ригидности хряща;
- возможность смещения хрящевой структуры в барабанной полости может привести к нарушению ее опорной функции и изменению функционального результата операции;
- с помощью хряща создается опора только для ограниченного участка неотимпанальной мембраны;
- хрящ остается в барабанной полости, не подвергаясь резорбции, т.е. в течение всего послеоперационного периода оказывает отрицательное влияние на подвижность звукопроводящих структур среднего уха;
- хрящ не оказывает влияния на процессы регенерации трансплантата.
Задачи:
- снижение частоты вторичных перфораций путем создания условий, препятствующих смещению неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде;
- стимуляция регенерации и снижение выраженности атрофических изменений неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде.
Сущностью способа является способ тимпанопластики, включающий фиксацию неотимпанальной мембраны сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы, полученной из крови больного, взятой непосредственно перед операцией, при этом при перфорации в нижних квадрантах барабанной перепонки до 25% ее площади под трансплантат в гипотимпанум укладывают подготовленную плазму, соответствующую по размеру площади перфорации; при перфорации, захватывающей до 50% центральных отделов барабанной перепонки, кусочками плазмы заполняют гипотимпанум и до 50% площади мезотимпанума, а при тотальной перфорации - до 90-100% площади барабанной перепонки, плазму укладывают во все отделы барабанной полости, начиная с области устья слуховой трубы.
Техническим результатом изобретения является создание опоры для неотимпанального трансплантата сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), приготовленным из собственной крови пациента. Укладка обогащенной тромбоцитами плазмы препятствует западению и смещению трансплантата в послеоперационном периоде, а также ускоряет регенерацию тканей, способствует улучшению трофики пересаженных тканей. Последнее обусловлено влиянием факторов роста, содержащихся в тромбоцитах.
Способ апробирован на 110 больных ХГСО в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин было 58, женщин - 52. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттико-антротомия) с тем или иным типом тимпанопластики. В качестве неотимпанального трансплантата использовали фасцию височной мышцы. Операции проводил один хирург для исключения влияния на исход вмешательства особенностей хирургической техники. В основную группу вошло 50 человек, которым в барабанную полость в качестве опоры для неотимпанальной мембраны укладывали ОТП. В контрольной группе из 60 человек операции проводили без использования плазмы.
Способ осуществляют следующим образом: непосредственно перед операцией у больного берут кровь из кубитальной вены и помещают в пробирку, на стенках которой находится напыление, играющее роль активатора сгустка ОТП. Кровь в пробирке центрифугируют до получения ОТП. После завершения сепарации в пробирке формируются три фракции. Сверху - бедная тромбоцитами плазма, далее - обогащенная тромбоцитами плазма вместе с лейкоцитами в виде активированного сгустка и эритроцитарная масса.
Обогащенный тромбоцитами сгусток плазмы вынимают из пробирки с помощью стерильного пинцета и помещают в чашку Петри, где скальпелем отделяют кусочки ОТП. После завершения санирующего этапа операции и подготовки ложа для укладки неотимпанального трансплантата, в барабанную полость помещают кусочки ОТП. Объем обогащенной тромбоцитами плазмы соответствует размерам перфорации.
При наличии небольшой перфорации в нижних квадрантах барабанной перепонки, составляющей до 25% ее площади, плазму укладывают в гипотимпанум, занимая около 25% площади медиальной стенки барабанной полости. При более обширной перфорации, захватывающей большую часть центральных отделов барабанной перепонки, составляющей примерно 50% площади мембраны, кусочками ОТП заполняют гипотимпанум и большую часть мезотимпанума (около 50% площади медиальной стенки барабанной полости). При тотальной перфорации, соответствующей 90-100% барабанной перепонки, ОТП укладывают во все отделы барабанной полости, начиная от устья слуховой трубы.
Оценку морфологических и функциональных результатов операции проводили через 1, 3 и 12 месяцев. С помощью отомикроскопии определяли наличие или отсутствие перфорации вновь образованной барабанной перепонки, ее цвет, фибринозные наложения.
Для определения подвижности реконструированной барабанной перепонки использовали пневматическую отоэндоскопию. Помимо подвижности барабанной перепонки и отдельных ее участков, предложенный способ позволяет косвенно оценить наличие атрофии и сращений трансплантата с медиальной стенкой барабанной полости. Для пневматической отоэндоскопии использовали жесткий ушной эндоскоп с углом зрения 0° и диаметром 4 мм с выводом изображения на экран монитора. Эндоскоп совмещался с пневматическим адаптером, позволяющим в момент обследования герметизировать наружный слуховой проход и изменять в нем давление.
Функциональные результаты тимпанопластики оценивали с помощью тональной пороговой аудиометрии, определяя среднюю величину костно-воздушного разрыва в зоне речевых частот.
При выполнении отомикроскопии через 1 месяц у пациентов опытной группы, состоящей из 50 человек, перфораций барабанной перепонки не обнаружено. Наблюдалась незначительная гиперемия неотимпанальной мембраны без участков атрофии и фибринозного налета. У пациентов контрольной группы, состоящей из 60 человек, перфорации были выявлены в двух случаях. Вид неотимпанальной мембраны не имел существенных особенностей в сравнении с опытной группой.
При осмотре через 3 месяца в опытной группе перфораций барабанной перепонки не обнаружено. Неотимпанальная мембрана имела розовый цвет. В контрольной группе новых пациентов с перфораций барабанной перепонки не выявлено. Ранее обнаруженные перфорации у 2 больных сохранялись и локализовались в передних отделах барабанной перепонки.
Через 12 месяцев в опытной и контрольной группах пациентов при отомикроскопии неотимпанальныя мембрана имела серый цвет без явных признаков атрофии. Перфорации барабанной перепонки, обнаруженные ранее у пациентов контрольной группы, оставались без изменения. Табл. 1.
Таблица 1
Результаты отомикроскопии пациентов в послеоперационном периоде
Сроки
1 мес
3 мес
12 мес
Наличие перфорации
Цвет мембраны
Наличие перфорации
Цвет мембраны
Наличие перфорации
Цвет мембраны
Опыт (50 чел.)
0
незначительная гиперемия
0
розовый
0
серый
Контроль (60 чел.)
2
гиперемия
2
розовый
2
серый
При пневматической отоэндоскопии через 1, 3 и 12 месяцев у пациентов опытной и контрольной групп с небольшой перфорацией барабанной перепонки, которым ОТП укладывали в область гипотимпанума, отмечалась хорошая подвижность неотимпанальной мембраны во всех отделах без признаков атрофии или адгезивных процессов.
У пациентов с разрушением натянутой части барабанной перепонки, которым ОТП укладывали в мезо- и гипотимпанум, при проведении пневматической отоэндоскопии через 1 месяц после операции неотимпанальная мембрана была ограниченно подвижна в центральной части. В контрольной группе в эти сроки подвижность неотимпанальной мембраны была полной.
Через три месяца как в опытной группе, так и в контрольной были подвижны все участки неотиманальной мембраны. Через 12 месяцев подвижность лоскута была полной в обеих группах, однако у 3 больных контрольной группы отмечались признаки атрофии центральной части лоскута в виде ее избыточной флотации.
У пациентов опытной группы с тотальной перфорацией барабанной перепонки, которым плазмой заполнялась практически вся барабанная полость, при осмотре через месяц наблюдалось ограничение подвижности неотимпанальной мембраны во всех ее отделах. Через 3 и через 12 месяцев подвижность вновь образованной барабанной перепонки при пневматической отоэндоскопии была хорошей, признаков атрофии или адгезивных процессов не отмечено. У аналогичной категории пациентов контрольной группы результаты пневматической отоэндоскопии через 1 и 3 месяца после хирургического вмешательства были хорошими: трансплантат был подвижен, признаков атрофии или адгезии не выявлялось. Однако через 12 месяцев у 4 из 12 пациентов этой категории отмечена гипермобильность неотимпанальной мембраны, свидетельствующая о ее атрофии, а у 2 из них дополнительно выявлены участки сращения трансплантата с медиальной стенкой барабанной полости. Табл.2
Таблица 2
Результаты отоэндоскопии пациентов в послеоперационном периоде
Количество плазмы в барабанной полости
Группы больных
Подвижность неотимпанальной мембраны в различные сроки послеоперационного периода
1 мес.
3 мес.
12 мес
25%
Опыт
Полная
Полная
Полная
Контроль
50%
Опыт
Ограничена в центральной части
Полная
Полная
Контроль
Полная
Избыточная флотация
100%
Опыт
Ограниченна во всех отделах
Полная
Полная
Контроль
Полная
Полная
Гипермобильность в 4 сл. из 12. Признаки сращения трансплантата с медиальной стенкой барабанной полости в 2 сл. из 12.
Результаты аудиометрического исследования у изучаемых больных выглядели следующим образом. В группе пациентов с небольшой перфорацией барабанной перепонки, у которых плазмой заполнялся в основном гипотимпанум, динамика костно-воздушного интервала не отличалась от таковой в контрольной группе. Фиг.1. - Динамика костно-воздушного разрыва в послеоперационном периоде при заполнении плазмой около 25% площади медиальной стенки барабанной полости.
Пациенты с более обширной перфорацией, занимающей большую часть натянутой части барабанной перепонки, где кусочками ОТП заполняли гипотимпанум и большую часть мезотимпанума (около 50% площади медиальной стенки барабанной полости), через 1 месяц имели костно-воздушный интервал 25+3 дБ, через три месяца 15+4 дБ, а через 12 месяцев - 10+3 дБ. В контрольной группе через месяц после операции костно-воздушный интервал был меньше, чем у пациентов опытной группы и составлял 15+4 дБ (P<0,05), через 3 и 12 месяцев результаты в обеих группах были примерно одинаковыми (P>0,05). Фиг.2. - Динамика костно-воздушного разрыва в послеоперационном периоде при заполнении плазмой около 50% площади медиальной стенки барабанной полости.
У пациентов с тотальной перфорацией барабанной перепонки, которым обогащенной тромбоцитами плазмой заполняли всю барабанную полость, через 1 месяц костно-воздушный интервал доходил до 35+5 дБ, что существенно превышало показатели пациентов контрольной группы - 20+5 дБ. Через 3 и 12 показатели костно-воздушного разрыва в обеих группах статистически не отличались. Фиг.3. - Динамика костно-воздушного разрыва в послеоперационном периоде при заполнении плазмой около 100% площади медиальной стенки барабанной полости.
Пример №1. Больная Бабенко С.М., 34 г., поступила в клинику ГУЗ КБ №3 с диагнозом: Правосторонний хронический мезотимпанит. Шепотная речь на правое ухо - 0,7 м, на левое ухо - 6,0 м. При проведении отомикроскомии выявлена перфорация, захватывающая большую часть центральных отделов барабанной перепонки, составляющая 50% площади неотимпанальной мембраны. На аудиограмме показатели исследования правого уха выглядели следующим образом: костно-воздушный интервал 25 дБ в зоне речевых частот.
Пациентке проведено оперативное лечение - раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой 1 типа на правом среднем ухе. Непосредственно перед операцией у больной взяли кровь из кубитальной вены и поместили в пробирку, на стенках которой находилось напыление, играющее роль активатора сгустка ОТП. Кровь в пробирке центрифугировали до получения ОТП. После завершения сепарации в пробирке сформировалось три фракции. Сверху - бедная тромбоцитами плазма, далее - обогащенная тромбоцитами плазма вместе с лейкоцитами в виде активированного сгустка и эритроцитарная масса.
Обогащенный тромбоцитами сгусток плазмы вынули из пробирки с помощью стерильного пинцета и поместили в чашку Петри, где скальпелем отделили кусочки ОТП. После завершения санирующего этапа операции и подготовки ложа для укладки неотимпанального трансплантата в барабанную полость поместили кусочки ОТП. Объем обогащенной тромбоцитами плазмы, помещенной под неотимпанальную мембрану, соответствовал размерам перфорации. Кусочками ОТП заполнили гипотимпанум и большую часть мезотимпанума (около 50% площади медиальной стенки барабанной полости).
Через месяц при выполнении отомикроскопии перфорации перепонки не обнаружено. Наблюдалась незначительная гиперемия неотимпанальной мембраны без участков атрофии и фибринозного налета. При отоэндоскопии подвижность лоскута незначительно ограничена, при аудиометрическом исследовании костно-воздушный интервал - 10 дБ, восприятие шепотной речи - 4,5 м.
Через три месяца при выполнении отомикроскопии мембрана имела розовый цвет, перфорации перепонки не обнаружено. При выполнении отоэндоскопии подвижность неотимпанальной мембраны полная. На аудиограмме костно-воздушный интервал - 5 дБ, восприятие шепотной речи - 5,5 м.
Через двенадцать месяцев при отомикроскопии мембрана имела серый цвет, перфорации перепонки не обнаружено. При выполнении отоэндоскопии подвижность неотимпанальной мембраны полная. На аудиограмме костно-воздушный интервал - 5 дБ, восприятие шепотной речи - 5,5 м.
Данный пример подтверждает целесообразность использования обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве опоры для неотимпанального лоскута при выполнении тимпанопластики. У пациента отмечен хороший морфологический и функциональный результат в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Пример №2. Больная Балашова Л.А., 29 лет, поступила в клинику ГУЗ КБ №3 с диагнозом: Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит. Восприятие шепотной речи на правое ухо - 0,2 м, на левое ухо - 5,0 м. При проведении отомикроскомии выявлена тотальная перфорация барабанной перепонки, занимающая 90-100% площади неотимпанальной мембрпны. При аудиометрии получены следующие результаты: костно-воздушный интервал 25 дБ в зоне речевых частот. Было проведено оперативное лечение - раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой по 1 типу на правом среднем ухе. Непосредственно перед операцией у больной взяли кровь из кубитальной вены и поместили в пробирку, на стенках которой находилось напыление, играющее роль активатора сгустка ОТП. Кровь в пробирке центрифугировали до получения ОТП. После завершения сепарации в пробирке сформировалось три фракции. Сверху - бедная тромбоцитами плазма, далее - обогащенная тромбоцитами плазма вместе с лейкоцитами в виде активированного сгустка и эритроцитарная масса.
Обогащенный тромбоцитами сгусток плазмы вынули из пробирки с помощью стерильного пинцета и поместили в чашку Петри, где скальпелем отделили кусочки ОТП. После завершения санирующего этапа операции и подготовки ложа для укладки неотимпанального трансплантата в барабанную полость поместили кусочки ОТП. Объем обогащенной тромбоцитами плазмы, помещенной под неотимпанальную мембрану, соответствовал размерам перфорации. Кусочками ОТП заполнили все отделы барабанной полости, начиная от устья слуховой трубы.
Через месяц при выполнении отомикроскопии перфорации перепонки не обнаружено. Наблюдалась незначительная гиперемия неотимпанальной мембраны без участков атрофии и фибринозного налета. При отоэндоскопии отмечено ограничение подвижности неотимпанальной мембраны во всех ее отделах. При аудиометрическом исследовании костно-воздушный интервал - 25 дБ, восприятие шепотной речи на правое ухо - 1 м.
Через три месяца при выполнении отомикроскопии мембрана имела розовый цвет, перфорации перепонки не обнаружено. При выполнении отоэндоскопии подвижность неотимпанальной мембраны полная. На аудиограмме костно-воздушный интервал - 15 дБ, восприятие шепотной речи - 2,5 м.
Через двенадцать месяцев при отомикроскопии мембрана имела серый цвет, перфорации перепонки не обнаружено. При выполнении отоэндоскопии подвижность неотимпанальной мембраны полная. На аудиограмме костно-воздушный интервал - 10 дБ, восприятие шепотной речи - 3,5-4,0 м.
Данный пример подтверждает эффективность использования обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве опоры для неотимпанального лоскута при выполнении тимпанопластики, Пример показывает полное рассасывание ОТП независимо от использованного объема ОТП и размера перфорации, что обеспечивает хороший морфологический и функциональный результат операции.
Таким образом, применение обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве опоры для неотипанального трансплантата при тимпанопластике уменьшает вероятность образования перфорации барабанной перепонки в раннем и позднем послеоперационном периоде. Результаты пневматической отоэндоскопии и аудиометрии свидетельствуют, что ОТП и продукты ее распада исчезают из барабанной полости в течение 1-3 месяцев, не вызывая развития спаечного процесса. Применение ОТП препятствует формированию атрофических изменений в неотипанальном трансплантате, что может быть связано с ее способностью стимулировать регенераторные процессы в тканях.