СПОСОБ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR PATHOANATOMICAL OPENING OF CORONARY ARTERIES AFTER STENTING

Изобретение относится к медицине, в частности к патологической анатомии, судебно-медицинской экспертизе, сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано для макроскопической оценки проходимости коронарных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах после интервенционного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) путем стентирования.
Ишемическая болезнь сердца является социально-значимым заболеванием, которое влияет на качество и продолжительность жизни пациентов. Основной причиной развития ИБС служит атеросклеротическая бляшка с развитием стеноза или тромбоза коронарных артерий [1, 2].
В настоящее время предусмотрены различные; программы наблюдения и лечения больных с ИБС, с использованием современных кардиохирургических технологий, в том числе, эндоваскулярное стентирование и аортокоронарное шунтирование. Для оценки показаний и противопоказаний к выполнению тех или иных методов лечения ИБС, на дооперационном этапе выполняются коронарография, допплерография коронарных артерий, что позволяет выяснить степень сужения просветов сосудов, наличие коллатерального кровотока.
Однако, результаты коронарографического исследования, проводимые до операции стентирования коронарных артерий сердца, не отражают динамики морфологических изменений после установки стентов. В работах отечественных и зарубежных авторов, особое внимание обращается на морфологические изменения в стенках коронарных артерий после стентирования в отдаленном периоде, спустя 3, 6, 12 месяцев и лет [3, 4].
При этом структурные изменения коронарных артерий, возникающие в раннем послеоперационном периоде, изучены недостаточно [5, 6]. В случаях наступления летальных исходов после стентирования коронарных артерий при ИБС, важно правильно выполнить исследование коронарных артерий для оценки степени сужения их просветов на всем протяжении, в том числе и в области стента, а также правильное соотношение стента по отношению к стенкам сосуда.
В литературе существует методика вскрытия коронарных артерий по Автандилову Г.Г., в основе которой лежит выполнение поперечных разрезов венечных артерий сердца через каждые 5 мм с последующим вскрытием каждого сегмента продольно. Такая методика не позволяет достоверно установить локализацию и протяженность атеросклеротического и тромботического поражения венечных артерий сердца. Патологоанатомический способ вскрытия коронарных артерий сердца при наличии в них стентов данная методика не описывает [7]. В доступной нам литературе патологоанатомических способов вскрытия коронарных артерий сердца после стентирования не встретилось.
Задачей изобретения является возможность объективизировать причину неблагоприятного исхода при ИБС путем макроскопической оценки проходимости коронарных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Способ основан на принципах доказательной медицины, который уточняет патологический процесс в зоне стентирования коронарных артерий в послеоперационном периоде, что крайне важно для прогнозирования осложнений и танатогенеза ИБС.
Техническим результатом изобретения является разработка способа патологоанатомического вскрытия коронарных артерий после их стентирования, позволяющий определить локализацию, длину, диаметр, состояние просвета стента (стентов), просветов артерий ниже и выше его локализации.
Технический результат достигается тем, что во время аутопсии, по методу Абрикосова, комплекс органов шеи и грудной клетки извлекается и располагается на малом секционном столе передней поверхностью сердца, тупоконечными прямыми ножницами производят вскрытие сердечной сумки, получая доступ к сердцу. После чего пальпаторно по ходу коронарных артерий сердца определяют стент, с помощью малого анатомического пинцета и прямых сосудистых ножниц производят продольный надрез и вскрытие по длиннику коронарной артерии (артерий) дистальнее места расположения стента, на расстоянии 2 см, в месте расположения стента продолжают продольное вскрытие коронарной артерии, при этом необходимо слегка приподнять пинцетом верхнюю стенку артерии, освободив от стента, защитив от пересечения ножницами самого стента, далее продолжают продольное вскрытие коронарной артерии проксимальнее стента до устья. При этом при критическом сужении просвета коронарной артерии и невозможности полного ее открытия проксимальнее места стентирования, выполняют продольное вскрытие прямыми сосудистыми ножницами со стороны устья коронарной артерии, после вскрытия аорты.
Особое внимание обращают на локализацию (в сантиметрах от устья артерии), размеры стента (длина, диаметр), наличие фиксации к стенке артерии (слабая, плотная), проходимость стента (тромб, кровяной сверток, фиброзная ткань), состояние внутренней оболочки артерии (стабильная или нестабильная атеросклеротическая бляшка, тромбоз, кальциноз стенки). После вскрытия коронарных артерий дистальнее и проксимальнее места стентирования, оценки локализации и проходимости стента, морфометрических исследований просвета артерии на всем протяжении, макрофотосъемки, приступают к извлечению стента из просвета сосуда. После чего прямыми сосудистыми ножницами отсепаровывают коронарную артерию от ее устья и до дистальных ветвей, маркируют проксимальные и дистальные отделы артерии (артерий), вырезают стенки артерий для выполнения гистологического исследования.
Реализуемость заявляемого способа подтверждается клиническими примерами:
Пример 1.
Больной Д., 1959 года рождения, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли пекущего характера в покое, отдающие в левую руку, слабость.
На ЭКГ был установлен острый инфаркт миокарда, который был подтвержден с помощью тропонинового теста. Коронарография выявила наличие окклюзии правой коронарной артерии, стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии средней трети.
В этой связи было выполнено стентирование правой коронарной артерии, однако, в раннем послеоперационном периоде возник тромбоз стента. Проведенная реканализация стента не улучшила состояние больного и на 2-е сутки от момента поступления в стационар больной умер.
Патологоанатомическое исследование коронарных артерий было выполнено по предлагаемому способу, который позволил выявить тромб в стенте, расположенном на расстоянии 1,5 см от устья правой коронарной артерии на протяжении 2 см, полностью перекрывающий просвет стента. Дистальнее и проксимальнее локализации стента просветы правой коронарной артерии были свободно проходимы.
Пример 2.
Больной М., 1950 года рождения, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли в груди в течение последних 2-х недель, одышку, отеки нижних конечностей.
Данные ЭКГ и тропониновый тест позволили установить острый инфаркт миокарда. Коронарография выявила признаки стенозирующего атеросклероза преимущественно правой коронарной артерии, что послужило основанием для установления двух стентов в ее устье и по продолжению.
После установления стентов у больного на вторые сутки возникла дыхательная недостаточность, а на 6 день - клиническая смерть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Патологоанатомическое исследование коронарных артерий было выполнено по предлагаемому способу, который позволил выявить два стента, локализующихся на расстоянии 1 см от устья правой коронарной артерии и расположенных друг за другом. Размеры стентов были: проксимальный - длиной 16 мм, дистальный - длиной 20 мм. Просвет проксимального стента был обтурирован тромбом, просвет дистального стента был свободно проходим. Дистальнее и проксимальнее локализации стентов просветы правой коронарной артерии были свободно проходимы.
Таким способом было выполнено вскрытие коронарных артерий сердца в 10 секционных наблюдениях умерших после стентирования сосудов сердца.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет сопоставить данные аутопсии с результатами ангиографии и коронарографии сердца с оценкой развития тромбоза, стеноза, прогрессирующего атеросклероза, дать объективную характеристику танатогенеза ИБС.
Используемая литература:
1. Raggi P. Coronary artery calcium: pathogenesis and cardiovascular risk. Giornaleltaliano di Cardiologia (Rome). 2019; 20(7): 401-408.
2. Moreyra E. Jr., Lorenzatti D., Moreyra C, Arias V., Tibaldi M.A., Lepori A.J., et al. [Comparison of risk scores to predictsubclinical atherosclerosis]. Medicina (B Aires). 2019; 79(5): 373-383.
3. Осиев А.Г., Мироненко С.П., Елкина Д.С., Коледа Н.В., Крестьянинов О.В., Кретов Е.И. и др. / Сравнительная клинико-ангиографическая оценка отдаленных результатов; коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца при использовании стентов с различным лекарственным покрытием. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 2: 45-51.
4. Р.С. Голощапов-Аксенов [и др.] / Применение фильтра-проводника для профилактики феномена "NO-REFLOW" при эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий; у больного острым инфарктом миокарда // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2012. - Т.6, №3. - С.73-79.
5. Carrick D., Oldroyd K.G., McEntegart М., Haig Cl, Petrie M.C., Eteiba H., et al. A Randomized Trial of Deferred Stenting versus Immediate Stenting toPrevent No-or Slow Reflow in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (DEFERSTEMI). J Am CollCardiol. 2014; 63:2088-2098.
6. Zhang M., Cresswell N., Tavora F., Mont E., Zhao Z., Burke A. In-stent restenosis isassociated with neointimal angiogenesis and macrophage infiltrates. Pathol ResPract. 2014; 210(12):1026-30.
7. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1994. - 510 с.