СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЛНОЙ СТРОМЭКТОМИИ РОГОВИЦЫ
COMPLETE CORNEAL STROMECTOMY TECHNIQUE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для полной стромопластики роговицы при хирургическом лечении, в частности кератоконуса.
Известен способ выполнения полной стромоэктомии роговицы, предложенный в 2002 году М.Анвар. Автор предложил отслоить десцеметову мембрану (ДМ) с помощью воздуха, введенного через глубокие слои стромы, получая тем самым пузырь, между ДМ и стромой, а следующим этапом выполнять стромоэктомию (Anwar M, Teichmann KD. J Cataract Refract Surg. 2002 Mar; 28(3):398-403).
Для получения «пузыря» нужно следовать определенным правилам, важнейшим из которых является введение иглы (25 гейдж) в толщу стромы не менее чем на 2/3 глубины. Во время этой процедуры хирурги сталкиваются с определенными сложностями, связанными с оценкой глубины ведения иглы в строме, а после нагнетения воздуха в толщу стромы добавляется еще и недостаточная визуализация краев отслоенной ДМ. Все эти недостатки приводят к увеличению риска осложнений, связанных с нарушением целостности ДМ.
2
Известен способ, предложенный в 1989 году М.М.Красновым и соавторами, который заключается в иссечении верхних слоев стромы в пределах трепанационного разреза до уровня глубины насечки. Следующим этапом является формирование доступа к ДМ путем механического стачивания глубоких слоев стромы в парацентральной зоне дна ложа размерами 2-3 мм. Для этого использовался стоматологический бор, снабженный электроприводом с варьируемой частотой оборотов и имеющий шаровидную алмазную рабочую головку диаметром 1,5 мм, напыленную мелкой алмазной крошкой. Затем с помощью тупоконечного шпателя выполняют механическое отделение ДМ от стромы, после чего традиционным способом проводят стромоэктомию. К осложнению описанного вмешательства относится перфорация, возникшая во время механического отслоения ДМ (Краснов М.М., Каспаров А.А., Мамиконян В.Р., Филоненко И.В. Первый опыт полной стромопластики - пересадки роговой оболочки // Вестн. офтальмологии. - 1989. - №3. С.19-24). Этот способ является ближайшим аналогом предлагаемого способа.
Задачей изобретения является разработка безопасного способа выполнения полной стромопластики роговицы.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска повреждения ДМ и упрощение техники ее отслоения, с возможностью отсрочки проведения сквозной кератопластики.
Технический результат достигается за счет линейного разреза роговицы, использования пластины, размещаемой в средних слоях стромы, включая формирование канала на дне разреза до ДМ и отслаивание ДМ с помощью окрашенного вискоматериала.
В основе предлагаемого способа лежит идея создания локального доступа к ДМ, через который при помощи вискоматериала следует отслаивать ДМ. Это обеспечивает целенаправленное проникновение отслаивающего средства к ДМ, что приводит к его безопасному отслоению. Кроме того, использование линейного роговичного разреза позволяет в случаях появлений интраоперационных осложнений, в частности перфорации, отдалить срок проведения сквозной кератопластики.
Способ осуществляют следующим образом. Способ иллюстрирован на
чертеже, где 1 - пластина, 2 - десцеметова мембрана, 3 - тонкая канюля, 4 - окрашенный вискоматериал.
Выполняют линейный разрез в парацентральной зоне длиной 1,8-2,5 мм, при этом глубина разреза зависит от толщины роговицы. Со стороны концов разреза расслаивают роговицу в средних слоях с формированием стромальных карманов. Следующим этапом является формирование на дне разреза канала диаметром до 1 мм для доступа к ДМ. Далее в сформированных в слоях роговицы карманах размещают пластину из полиметилметакрилата, выполняющую роль герметизирующей «крышки» с перекрытием линейного разреза. В пространство между пластиной и ДМ вводят канюлю и отслаивают ДМ с помощью окрашенного вискоматериала. После трепанации роговицы до ее глубоких слоев традиционным способом удаляют всю толщину стромы, отделенную от ДМ.
Клинический пример: Больной Д. 1977 г.р. был госпитализирован в стационар с диагнозом OD-Кератоконус III ст., OS-Кератоконус III-IV ст. Острота зрения на OD=0.1 с кор.=0.6, на OS=0.03 н/к. Пациенту на OS была выполнена полная стромопластика роговицы предложенным способом.
По намеченной границе, в парацентральной зоне, лезвием выполнили линейный разрез длиной 2 мм, глубиной 350 мкм. Далее, со стороны концов разреза, в средних слоях стромы роговицы, с помощью круглого роговичного ножа формировали стромальные карманы шириной около 1,5 мм. Затем с помощью электрического бора, снабженного электроприводом, с регулируемой частотой оборотов, имеющего шаровидную рабочую головку диаметром 1 мм, напыленную мелкой алмазной крошкой, на дне линейного разреза, создали канал диаметром до 1 мм до ДМ. Доступ считали сформированным при появлении характерной картины десцеметоцелле. Далее в сформированные стромальные карманы имплантировали пластину из полиметилметакрилата длиной 5 мм, шириной (средней части) 2 мм, толщиной 50 мкм с перекрытием линейного разреза. Затем, через тонкую иглу (25 гейдж), в пространство между ДМ и пластиной нагнетали окрашенный вискоматериал (вискоматериал (метилцеллюлоза), краситель трепан блю). После отслоения ДМ, вакуумным трепаном, диаметром 7,5, выполняли трепанацию роговицы до ее глубоких слоев. Затем роговичными ножницами удаляли всю толщу стромы в пределах отслоенной ДМ. С помощью трепана из донорской роговицы выкраивали сквозной трансплантат диаметром 7.5 мм. Затем ватными сигаретками механически удаляли ДМ. Готовый аллотрансплантат поместили в сформированное ложе и фиксировали 4-мя предварительными швами, затем обвивным непрерывным швом 10.0. Предварительные швы удалили. Весь последующий период наблюдалось прозрачное приживление трансплантата. При подсчете эндотелиальных клеток через месяц после операции количество их составило 2455 кл/мм, что оказалось практически неизмененным по отношению к дооперационным показателям, что свидетельствует о сохранности десцеметовой мембраны. Острота зрения через 2 месяца OS=0.5 с кор.=0.9.
Таким образом, полная стромэктомия, выполненная при передней глубокой кератопластике, позволяет снизить степень риска возникновения повреждения ДМ в ходе операции.