Моксифлоксацин в лечении внебольничной пневмонии у взрослых: что нового?

А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ, д.м.н., профессор, Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

МОКСИФЛОКСАЦИН В ЛЕЧЕНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ:

ЧТО НОВОГО?

Статья посвящена роли «респираторных» фторхинолонов в лечении внебольничной пневмонии. «Респираторные» фторхинолоны занимают одно из центральных мест в терапии этого заболевания, т. к. воздействуют практически на всех возбудителей внебольничной пневмонии, а также обладают привлекательными фармакокинетическим и фармакодинамическим профилями. В статье описаны результаты нескольких многоцентровых клинических исследований с участием моксифлоксацина, а также затрагиваются вопросы его использования в качестве препарата второй линии при туберкулезном поражении дыхательных путей.

Ключевые слова: пневмония, туберкулез, фторхинолоны, моксифлоксацин

О

бсуждая роль и место различных классов антибиотиков в лечении внебольничной пневмонии (ВП), необходимо учитывать следующие обстоятельства:

A. За последние годы расширились и углубились наши представления об эпидемиологии респираторных инфекций, включая «знакомство» с новыми возбудителями; появились новые методы диагностики; происходит переосмысление значения традиционных методов исследования.

Б. В настоящее время мы располагаем многочисленными свидетельствами драматичного и едва ли не повсеместного роста резистентности ключевых возбудителей респираторных инфекций к различным антибиотикам.

B. Оптимизированы представления о прогностических факторах риска неблагоприятного исхода ВП.

Г. В арсенале современного врача появились новые антибиотики, активные в отношении широкого круга вне- и внутриклеточных возбудителей, способные преодолевать распространенные механизмы резистентности основных респираторных патогенов, что заставляет пересматривать привычные схемы терапии инфекций дыхательных путей, в т. ч. и ВП.

Последнее замечание в немалой степени относится и к «респираторным» фторхинолонам (табл. 1), справедливо занимающим сегодня одно из центральных мест в лечении данного заболевания (рис. 1). Об этом, в частности,

говорят международные и национальные эксперты со страниц согласительных клинических рекомендаций (рис. 2) [3-5].

Подобное положение «респираторных» фторхинолонов в иерархии антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ВП, объясняется прежде всего их привлекательным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем, обеспечивающим прекрасную пенетрацию препаратов в легочную ткань. Так, например, при однократном приеме 400 мг моксифлоксацина в альвеолярных макрофагах (56,7 мкг/мл) и жидкости, выстилающей эпителий сли-

Таблица 1. Классификация фторхинолонов [1, 2, с изм.]

Поколение Препарат Спектр активности

(II) Фторхинолоны для системного применения, высокоактивные в отношении грамотрицательных бактерий - «грамотрицательные» фторхинолоны Ципрофлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин Эноксацин Флероксацин Грамотрицательная микрофлора, Staphylococcus aureus, низкая активность против Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

(III) Фторхинолоны с высокой активностью в отношении грампо-ложительных и «атипичных» микроорганизмов - «респираторные» фторхинолоны Левофлоксацин Спарфлоксацин * Темафлоксацин ** t Активность против Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

(IV) Фторхинолоны с высокой активностью в отношении грам-положительных, «атипичных» и анаэробных микроорганизмов -«респираторные/антианаэробные» фторхинолоны Тровафлоксацин ** Клинафлоксацин ** Гемифлоксацин Моксифлоксацин Гатифлоксацин *** Гареноксацин **** t Активность против Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, анаэробов

* В связи с нежелательными явлениями (фото- и кардиотоксичность) применяется только в отдельных странах (в частности, в РФ). - ** Отозван с рынка. - *** В связи с рядом побочных эффектов (прежде всего нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и гипо-, гипергликемия), особенно у пожилых пациентов, препарат разрешен только в нескольких странах. - **** в 2007 г. Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов (ЕМЕА) отказало в одобрении препарата, поэтому все испытания гареноксацина в странах Евросоюза были прекращены.

Рисунок 1. Место «респираторных» фторхинолонов в лечении ВП у взрослых

Лечение больных ВП в ОИТ и в палатном отделении различно, но «респираторные» фторхинолоны (в т. ч. моксифлоксацин) демонстрируют высокую эффективность в обеих клинических ситуациях

«Респираторные» фторхинолоны - идеальная терапия, характеризующаяся минимальным риском лекарственных взаимодействий

зистой дыхательных путей (20,7 мкг/мл), концентрации антибиотика существенно превосходят таковую в сыворотке крови (3,2 мкг/мл) [7].

Широкий спектр антимикробного действия «респираторных» фторхинолонов перекрывает практически все возбудители ВП, включая устойчивые к пенициллину и макролидам пневмококки [8].

Как известно, неэффективность стартовой антибактериальной терапии рассматривается как один из важнейших факторов риска летального исхода у больных ВП и единственный из их числа, на который может повлиять врач [9]. В этом контексте показательны результаты недавно опубликованного метаанализа 15 рандомизированных клинических исследований (РКИ), продемонстрировавшего превосходство «респираторных» фторхинолонов над бета-лакта-мами или их комбинацией с макролидами при лечении больных ВП, требуюших госпитализации, парентерального введения антибиотиков, в случаях тяжелого течения заболевания (рис. 3) [10].

Здесь же уместно сослаться на результаты РКИ, в ходе которого монотерапия моксифлоксацином оказалась клинически и бактериологически эффективнее терапии амокси-циллином/клавуланатом ± кларитромицином у больных ВП, нуждавшихся в госпитализации [11]. В целом сводный анализ результатов основных РКИ, включающий более 4 000 больных ВП, свидетельствует, что моксифлоксацин не уступает по эффективности антибиотикам сравнения (кларитромицин, амоксициллин, амоксициллин + кларитромицин, амокси-циллин/клавуланат ± кларитромицин, цефтриаксон ± эритромицин, цефтриаксон ± азитромицин ± метронидазол, левофлоксацин, цефтриаксон + левофлоксацин) или превосходит их [12-20].

Неслучайными в этой связи выглядят результаты опроса национальных делегатов Европейского респираторного общества тех стран, в которых были разработаны и приняты рекомендации по ведению больных внебольнычными инфекциями нижних дыхательных путей/ВП - в 14 из 18 подобных документов (78%) «респираторные» фторхиноло-

ны рассматривались как препараты выбора или альтернативы в лечении ВП у взрослых [21].

ИССЛЕДОВАНИЕ CAPRIVI

Фабрикация данных является нечастой формой нарушений научной этики в клинических исследованиях, но когда это все же происходит, то может иметь очень серьезные последствия [22]. В этом плане результаты обсервационных исследований долгое время оставались весьма уязвимыми, поскольку

контроль такого рода исследований, по существу, отсутствовал. Лишь недавно были опубликованы рекомендации FDA (США) по централизованному мониторингу клинической практики, минимизирующему вероятность разного рода статистических уловок и обеспечивающему высокое качество обсервационных исследований [23]. Основные положения данного подхода, обосновывающие подозрения на мошеннические действия того или иного центра, предполагают учет следующих фактов:

а) очень большое число включенных в исследование больных;

б) несколько пациентов, включенных в один и тот же день; в) несколько пациентов со сходным графиком визитов к врачу; г) относительно короткий период набора пациентов; д) малое

Рисунок 2. Алгоритм определения места лечения и выбора эмпирической антибактериальной терапии у взрослых больных ВП [6, с изм.]

Клинические симптомы

Рентгенография ОГК

Пневмония

Шкала CURB 65

Оценка прогноза

Шкала CURB 65

Метаболические нарушения Отклонения витальных показателей

Тяжелые сопутствующие заболевания

Прокальцитонин > 0,25 г/дл 5а02 < 90% Алкогольный делирий

Да

Нет

Нет

Лечение на дому

Основные возбудители

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Chlamydophila pneumoniae

• Респираторные вирусы Эмпирическая терапия

• Макролиды или

• Амоксициллин

Факторы риска резистентности S. pneumoniae

• «Респираторный» фторхинолон или

• Бета-лактам + макролид

Палатное отделение

Основные возбудители

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Chlamydophila pneumoniae

• Legionella spp. Эмпирическая терапия

• «Респираторный» фторхинолон или

• Бета-лактам + макролид

I Да

CURB-65 - шкала оценки прогноза больных ВП, включающая оценку уровня сознания (Confusion), азот мочевины (Urea), частоту дыхания (Respiratory rate), уровень артериального давления (BLood pressure) и возраст > 65 лет (65) (Lim W.S., Eerden M.M., Laing R. et aL. Thorax, 2003, 58: 377-382); PSI (Pneumonia Severe Index) - индекс тяжести пневмонии, предполагающий анализ 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП (Fine M.J., AubLe T.E., YeaLy D.M. et aL. N Engl J Med., 1997, 336: 243-50); «большие» и «малые» критерии IDSA/ATS тяжелого течения ВП [3]; MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

ОИТ

Основные возбудители

• S. pneumoniae

• Staphylococcus aureus

• Legionella spp.

• Грамотрицательные энтеробактерии

• Haemophilus influenzae Эмпирическая терапия

• Бета-лактам + макролид или «респираторный» фторхинолон

Факторы риска внебольничного MRSA

• Ванкомицин или линезолид Факторы риска Pseudomonas aeruginosa

• Антисинегнойный бета-лактам +

• Ципрофлоксацин

(или левофлоксацин) или

• Аминогликозид + макролид или

• Аминогликозид + «респираторный» фторхинолон

количество запросов и отсутствующих данных на одного пациента; е) малое число нежелательных явлений проводимой лекарственной терапии и др.

Подобный централизованный мониторинг клинической практики был положен в основу и недавно проведенного проспективного многоцентрового обсервационного исследования СЛРЫУ1, ставившего целью оценку эффективности и безопасности монотерапии моксифлоксацином госпитализированных больных ВП [24]. В исследовании принимали участие 247 центров из 12 стран Центральной и Восточной Европы и Среднего Востока, включая и РФ. В абсолютном большинстве случаев (85,5%, п = 1 840/2 152) моксифлокса-цин (Авелокс, 400 мг/сут) в лекарственной форме для парентерального введения или в лекарственной форме для парентерального введения с последующим переходом на лекарственную форму для приема внутрь (ступенчатая терапия) назначался с первого дня госпитализации пациента.

Для оценки прогноза заболевания использовалась унифицированная шкала CRB-65 [25], в соответствии с которой 87,5% больных имели благоприятный (<2 баллов), а 12,5% -неблагоприятный (>2 баллов) прогноз заболевания.

Применение моксифлоксацина в течение 10 сут. (от 2 до 39 сут.) характеризовалось высокой клинической эффективностью (96,7%). Было показано, что в среднем улучшение в состоянии больных наблюдалось спустя 2,7 сут. от начала лечения, а у абсолютного большинства пациентов (94%) обратное развитие симптомов заболевания имело место к исходу 5-го дня назначения антибиотика. Столь привлекательная характеристика моксифлоксацина, как «стремительный» регресс проявлений ВП, продемонстрированная в исследовании СЛРЫУ1, уже была отмечена ранее в сравнении с другими направлениями антибактериальной терапии [26].

Применение моксифлоксацина характеризовалось привлекательным профилем безопасности - только в 0,9% случаев имела место отмена препарата из-за развития нежелательных явлений.

В целом удовлетворенность врачей и пациентов при назначении моксифлоксацина, характеризовавшаяся как «очень высокая/высокая», составила 95,3 и 94,1% соответственно.

МОКСИФЛОКСАЦИН В ЛЕЧЕНИИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ

Примерно в половине случаев возникновение аспираци-оннной пневмонии (абсцесса легкого) обусловлено анаэробными микроорганизмами, что подчеркивает основную причинно-следственную связь между развитием абсцесса легкого и предшествующим актом аспирации, поскольку именно анаэробы являются привычными комменсалами полости рта. Чаще всего из анаэробных микроорганизмов при абсцессе легкого выделяют Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus эрр., Bacteroides эрр. (при этом В. встречаются редко). Еще примерно в половине случаев из полости абсцесса (материал трансторакальной тонкоигольной аспирацион-ной биопсии) выделяют ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов. Среди последних основное место занима-

Рисунок 3. Клиническая эффективность «респираторных» фторхинолонов по сравнению с бета-лакта-мами ± макролидами у больных ВП (отношение шансов; за 1 принята клиническая эффективность/ летальность у больных, принимавших бета-лактамы ± макролиды) [10]

ют представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneumoniae и K. oxytoca; существенно меньшее значение в развитии абсцесса легкого имеют золотистые стафилококки, еще реже встречаются стрептококки и гемо-фильная палочка [27]. В этой связи особый интерес представляют «респираторные/антианаэробные» фторхинолоны, и прежде всего моксифлоксацин.

Так, согласно результатам одного РКИ по оценке эффективности и безопасности моксифлоксацина и ампициллина/ сульбактама у больных аспирационной пневмонией и «первичным абсцессом легкого» (n = 139) результативность сравниваемых направлений эмпирической антибактериальной терапии оказалась сопоставимой - излечение достигалось в обеих группах в 66,7% случаев [28]. В серии наблюдений за шестью больными с абсцессом легкого применение моксиф-локсацина внутрь (400 мг 1 раз в сутки) после короткого курса стандартной терапии к исходу 4-8-й нед. привело к выздоровлению во всех случаях [29].

Особый интерес вызывает недавняя публикация, представляющая результаты проспективного многоцентрового открытого РКИ, в ходе которого была предпринята попытка сравнительной оценки бактериологической и клинической эффективности монотерапии моксифлоксацином и левоф-локсацином в сочетании с метронидазолом у 77 больных с нетяжелым течением ВП и факторами риска аспирации (неврологические заболевания, эпизоды потери сознания, транзиторные ишемические атаки, механические повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, повторные эпизоды поперхивания/приступообразного кашля) [30]. Авторами было показано, что спустя 7 дней после окончания лечения клиническая эффективность мок-сифлоксацина превосходила таковую комбинарованной терапии (левофлоксацин + метронидазол) - 76,7 и 51,7% (p < 0,05) соответственно, несмотря на сопоставимую бактериологическую эффективность - 93,3 и 96,4% соответственно. При этом не было выявлено достоверных различий в частоте нежелательных явлений между моно- и комбинированной терапией - 10,8 и 17,5% соответственно.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ТУБЕРКУЛЕЗ И «РЕСПИРАТОРНЫЕ» ФТОРХИНОЛОНЫ

В середине 1950-х гг. XX в. Роберт Хеглин, обращая внимание на трудности дифференциальной диагностики сопоставимых между собой по распространенности пневмонии и туберкулеза органов дыхания, писал, что «Надо поставить за правило - каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена его принадлежность к другой группе заболеваний» [31]. При этом дело, очевидно, не только в диагностических затруднениях; зачастую непростой выбор антибактериальной терапии при специфическом и неспецифическом легочных воспалениях демонстрирует и известный «конфликт интересов» терапевтов/пульмонологов и фтизиатров. На это, в частности, еще указывал основоположник советской школы клинической фармакологии Б.Е. Вотчал: «Стрептомицин действует не только на микобактерию туберкулеза, но и на другие бактерии, прежде всего кишечную палочку, бациллу Фридлендера и отчасти на кокковую флору, в связи с чем широко применяется и терапевтами...», и далее «...при добавлении стрептомицина надо учесть туберкулезный анамнез и подозрение на наличие туберкулезного очага. В случае таких подозрений не следует давать стрептомицин до выяснения, так как лечение одним стрептомицином (без ПАСК и фтивазида) может привести к резистентности туберкулезной флоры» [32].

Данная проблема обострилась с появлением в клинической практике новых, или «респираторных», фторхинолонов, обладающих активностью против Mycobacterium tuberculosis: гатифлоксацин, левофлоксацин (750 мг/сут), моксифлоксацин (максимальная доза 400 мг/сут) и даже офлоксацин, которые решением экспертов ВОЗ были отнесены ко второй линии противотуберкулезной терапии, т. е. рекомендовались к использованию в случаях множественно лекарственно-устойчивой микобактериальной инфекции или выраженной токсичности стандартной терапии [33, 34].

Широкий спектр антимикробного действия «респираторных» фторхинолонов перекрывает практически все возбудители ВП, включая устойчивые к пенициллину и макролидам пневмококки

Впрочем, несмотря на официальное признание «респираторных» фторхинолонов в качестве противотуберкулезных препаратов второй линии, исследования по оценке эффективности и безопасности ограничиваются анализом их назначения небольшим группам больных на непродолжительное время [35, 36]. В известной степени недостаток информации о возможностях «респираторных» фторхиноло-нов в лечении больных туберкулезом органов дыхания восполняется результатами двух масштабных исследований -Rapid Evaluation of Moxifloxacin in the treatment of sputum smear positive Tuberculosis (REMoxTB) [37] и International

Multicentre Controlled Clinical Trial to Evaluate High Dose Rifapentine and a Quinolone in the Treatment of Pulmonary Tuberculosis (RIFAQUIN) [38]. В обоих исследованиях была предпринята попытка путем замены изониазида или этам-бутола на моксифлоксацин или добавления моксифлокса-цина к рифампину, рифапентину, этамбутолу и пиразина-миду сократить длительность лечения с 6 до 4 мес., тем самым повысив приверженность пациентов врачебным рекомендациям. Предварительные результаты свидетельствуют о сопоставимости клинической эффективности 4-месячного «инновационного» и 6-месячного традиционного (рифампин, изониазид, этамбутол, пиразинамид) режимов терапии.

Но одновременно с получением все новых свидетельств эффективности «респираторных» фторхинолонов в лечении туберкулеза органов дыхания произошла поляризация взглядов врачей и экспертов - от сохранения привычного статуса антибиотиков этого класса как препаратов выбора/альтернативы в лечении широкого круга внебольничных инфекций дыхательных путей до фактического запрета на их использование по столь широким показаниям и ограниченного применения лишь в рамках противотуберкулезной терапии второй линии.

Очевидно, что для разрешения этой непростой тактической дилеммы следует получить ответы на следующие вопросы [38]:

Отдаляет ли применение фторхинолонов диагностику туберкулеза у пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП)?

Если «Да», то является ли это исключительным свойством фторхинолонов и влиет ли на исход заболевания?

Связано ли использование фторхинолонов с меньшим числом случаев выделения культуры M. tuberculosis?

Развивается ли резистентность у M. tuberculosis к фторхи-нолонам при их широком применении в повседневной клинической практике?

Если «Да», то какова продолжительность «безопасного» применения фторхинолонов, препятствующая развитию резистентности?

Ответы на некоторые из поставленных вопросов сегодня уже даны. Так, в частности, было показано, что у пациентов с симптомами ИНДП независимо от класса принимаемого ими антибиотика имеет место существенная «задержка» установления диагноза туберкулеза по сравнению с больными, не получавшими антибактериальную терапию - 41 и 14 дней соответственно [39]. Так, в частности, вероятность «поздней» диагностики туберкулеза органов дыхания при назначении фторхинолонов, других классов антибиотиков или их сочетания возрастает в 2,18 (95% ДИ 1,42-3,32), 2,0 (95% ДИ 1,67-2,38) и 2,37 (95% ДИ 1,86-3,03) раза соответственно. Следует отметить, что сроки установки диагноза туберкулеза существенно удлиняются в случаях повторных курсов антибактериальной терапии. Все это позволяет считать, что скорее настороженность врача в отношении возможности специфического характера легочного воспаления позволяет приблизиться к своевременной постановке диа-

гноза, тогда как бессистемное, хаотичное назначение антибиотиков (независимо от того, обладают они или нет противотуберкулезной активностью), за которым стоит игнорирование возможности туберкулеза, отдаляет перспективу его установления [40].

Говоря же о возможном влиянии фторхинолонов на исходы заболевания, можно сослаться на недавнее исследование, в ходе которого было показано, что назначение левофлоксацина или моксифлоксацина больным туберкулезом, первоначально трактовавшимся как тяжелая вне-больничная пневмония, оказалось независимым предиктором благоприятного исхода, сопровождаясь меньшей 100-дневной летальностью по сравнению с назначением антибиотиков других классов - 40 и 68% соответственно (р = 0,02) [41].

Ряд авторов свидетельствуют, что назначение фторхинолонов в течение > 5 дней до взятия образца мокроты с последующей окраской мазков по Цилю - Нильсену снижает частоту обнаружения кислотоустойчивых бацилл [42], однако не влияет на результативность культуральных исследований [43].

Среди многочисленных исследований, посвященных изучению возможной связи приема фторхинолонов с развитием к ним устойчивости M. tuberculosis, особый интерес вызывают данные R.A. Devasia et al., демонстрирующие связь между длительностью и временем последнего приема фторхинолонов (до установления диагноза туберкулеза легких), с одной стороны, и распространенностью штаммов микобактерий, устойчивых к фторхинолонам, - с другой [44]. Авторами было показано, что наибольшая вероятность обнаружения резистентных штаммов имеет место у пациентов, принимавших фторхинолоны > 10 сут. за 60 и более дней до установления диагноза заболевания (20,8%), тогда как недавний прием (<60 дней) этого класса антибиотиков в течение менее и более 10 сут. ассоциируется с минимальной вероятностью обнаружения подобной микробиологической «находки» (0 и 6,7% соответственно).

Весьма важным следует считать и вывод многолетнего мониторинга лекарственной устойчивости M. tuberculosis в США (US National Tuberculosis Surveillance System, 1993-2008) [45] - феномен устойчивости микобактерий к офлоксацину и ципрофлоксацину в большей степени корреспондирует с частотой обнаружения множественно лекарственноустойчи-вых штаммов (MDR-TB), чем с фактом приема пациентом фторхинолона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время доминирует взвешенный подход к клиническому применению «респираторных» фторхиноло-нов в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей, в т. ч. и ВП. При этом обсуждаются конкретные клинические ситуации, при которых наиболее вероятно потенциальное превосходство (микробиологическое, клиническое) антибиотиков этого класса над стандартной терапией. Прежде всего, это больные ВП с факторами риска лекарственной

Science For A Better Life

Двелокс

Антибактериальная терапия без ошибок и экспериментов!

• Широкий спектр противомикробной активности -оптимальное решение для эмпирической монотерапии инфекций

• Быстрый регресс клинических симптомов1'2

• Возможность ступенчатой терапии с быстрым переходом с парентерального применения на перорапьный прием

• Единая дозировка, однократный прием в сутки

• Хорошая переносимость и высокая безопасность3

1. Miravitlles М at al. Clin Drug Invest 2004; 24 (2): 63-72.

2. Wilson R etal. Chest 2004; 125: 953-964.

3. Data on -file. Calculation method as described in PSURs, using DDDs sold (as of May 31 2009).

Краткая инструкция по препарату Авелокс*: Международное непатентованное название: моксифлоксацин. Лекарственная форма: раствор для инфузий, таблетки, покрытые пленочной оболочкой. 250 мл инфузионного раствора содержат в качестве активного вещества моксифлоксацина гидрохлорида 436 мг, что эквивалентно 400 мг моксифлоксацина. 1 таблетка содержит моксифлоксацина гидрохлорида 436,8 мг (соответствует 400 мг моксифлоксацина). Показания к применению. Для таблеток: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к моксифлоксацину микроорганизмами: острый синусит; обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, включая внебольничную пневмонию, возбудителями которой являются иггаммы микроорганизмов с множественной резистентностью к антибиотикам, неосложненные и осложненные инфекции кожи и подкожных структур (включая инфицированную диабетическую стопу); осложненные интраабдоминаль-ные инфекции, включая полимикробные инфекции, в том числе внутрибрюшинные абсцессы, неосложненные воспалительные заболевания органов малого таза (включая сальпингиты и эндометриты). Противопоказания: гиперчувствительность к моксифлоксацину, другим хинолонам или любому другому компоненту препарата; возраст до 18 лет; беременность и период грудного вскармливания, наличие в анамнезе патологии сухожилий, развившейся вследствие лечения антибиотиками хинолонового ряда; изменения электрофизиологических параметров сердца, выражающиеся в удлинении интервала QT {врожденные или приобретенные документированные удлинения интервала QT, электролитные нарушения, особенно некоррелированная гипокалиемия, клинически значимая брадикардия, клинически значимая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка, наличие в анамнезе нарушений ритма, сопровождавшихся клинической симптоматикой), одновременный прием с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, врожденная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, нарушения функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью}, повышение содержания трансаминаз (более чем в пять раз выше верхней границы нормы). С осторожностью: при заболеваниях ЦНС (в т.ч. подозрительных в отношении вовлечения ЦНС), предрасполагающих к возникновению судорог и снижающих порог судорожной активности; пациентам с психозами и пациентам с психиатрическими заболеваниями в анамнезе; у пациентов с потенциально проаритмиче-скими состояниями (особенно у женщин и пациентов пожилого возраста), такими, как острая ишемия миокарда; при миастении gravis; у пациентов с циррозом печени; при одновременном приеме с препаратами, снижающими содержание калия. Рекомендуемый режим дозирования: 400 мг 1 раз в день при любых инфекциях. Продолжительность лечения определяется локализацией и тяжестью инфекции, а также клиническим эффектом. Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, головокружение, головная боль, грибковые суперинфекции, удлинение интервала QT у больных с сопутствующей гипокалиемией, повышение активности «печеночных» трансаминаз, повышение активности гамма-глутамил трансфера-зы, реакции в месте инъекции/инфузии. Регистрационный номер: П N9012034/01 (таблетки), П №012034/02 (раствор для инфузий). Актуальная версия инструкции от 29.05.2014 (таблетки), от 03.09.2013 (раствор для инфузий). Производитель: Байер Фарма АГ, Германия. Отпускается по рецепту врача. Подробная информация содержится в инструкции по применению.

ЗАО «БАЙЕР»

107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2. Тел.: 8 (495) 231-12-00, факс: 8 (495) 231-12-02 www.bayerpharma.ru

Авелокс

моксифлоксацин

устойчивости S. pneumoniae: возраст старше 65 лет, системная антимикробная терапия и/или прием системных глюко-кортикоидов за последние 3 мес., серьезные сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, упадок питания). У пациентов пожилого и старческого возраста, кроме высокой частоты обнаружения антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, в развитии заболевания возрастает роль ß-лактамазопродуцирующей H. influenzae, представителей семейства Enterobacteriaceae и др. Кроме того, у пожилых больных необходимо учитывать риск аспирации (вероятность анаэробной инфекции), особенно при наличии такой патологии, как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, последствия острых нарушений мозгового кровообращения. В этой связи особенно возрастает роль фторхинолонов IV поколения, обладающих не только повышенной антипневмококковой, но и антианаэробной активностью. И здесь ведущее место принадлежит моксиф-локсацину, что аргументируется не только его доказанным

клиническим превосходством или сопоставимой эффективностью по сравнению со стандартной терапией (пеницил-лины, макролиды, цефалоспорины), привлекательными фармако кинетическими характеристиками (высокая биодоступность при приеме внутрь, достижение значительных вне- и внутриклеточных концентраций в слизистой дыхательных путей и в легочной ткани), возможностью введения в парентеральной и пероральной лекарственных формах, удобным режим дозирования (однократно в сутки), минимальным риском селекции лекарственно-устойчивых пневмококков, но и приемлемым профилем безопасности.

Применение фторхинолонов при ИДП приемлемо даже для регионов, эндемичных по туберкулезу [38], но при этом «...наиболее важной стратегией снижения риска ошибочного диагноза ВП у пациента с легочным туберкулезом всегда является учет «великого подражателя» как возможной причины (респираторных симптомов) и, при подозрении на него, проведение соответствующих диагностических тестов до назначения фторхинолонов» [46].

ЛИТЕРАТУРА

1. Naber K, Adam D. Expertengruppe der PEG. Einteilung der Fluorchinolone. Chemother J., 1998, 7: 66-68.

2. Bolon MK. The newer fluoroquinolones. Med Clin NAmer, 2011, 95: 793-817.

3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America and American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis,, 2007, 44(Suppl 2): 27-72.

4. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect, 2011, 17 (Suppl. 6): 1-59.

5. Чучалин А.Г, Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин, микробиол. и антимикроб. химиотер., 2010, 12(3): 186-226.

6. Nair GB, Niederman MS. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle. Med Clin NAmer 2011, 95: 1143-1161.

7. Soman A, Honeybourne D, Andrews J et al. Concentrations of moxifloxacin in serum and pulmonary compartments following a single 400 mg oral dose in patients undergoing fibre-optic bronchoscopy. J Antimicrob Cmemother 1999, 44: 835-838.

8. Blondeau JM, Laskowski R, Bjarnason J et al. Comparative in vitro activity of gatifloxacin, grapafloxacin, levofloxacin, moxifloxacin and trovafloxacin against 4151 Gram-negative and Gram-positive organisms. Int J Antimicrob Agents, 2000, 14: 45-50.

9. Leroy O, Santre C, Beuscart C et al. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med 1995, 21: 24-31.

10. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can Med Assoc J,, 2008, 179: 1269-1277.

11. Finch R, Schurmann D, Collins O, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46: 1746-1754.

12. Fogarty CM, Grossman C, Williams J, et al. Efficacy and safety of moxifloxacin vs clarithromycin for community-acquired pneumonia. Infect Med, 1999, 16: 748-763.

13. Peptipretz P, Arvis P, Marel M, et al. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest, 2001, 119: 185-195.

14. Torres A, Muir JF, Corris P, et al. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first-line therapy in community-acquired pneumonia. EurRespir J, 2003, 21: 153-143.

15. Finch R, Schurmann D, Collins O, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous and oral moxifloxacin compared with sequential intravenous and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46: 1746-1754.

16. Katz E, Larsen IS, Fogarty CM, et al. Safety and efficacy of sequential i.v. to p.o. moxifloxacin versus conventional combination therapies for the treatment of community-acquired pneumonia in patients requiring initial i.v. therapy. JEmergMed, 2004, 27: 395-405.

17. Welte T, Petermann W, Schuermann D, et al. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community-acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41: 1697-1705.

18. Anzueto A, Niederman MS, Pearle J, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly (CAPRIE): efficacy and safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis 2006; 42: 73-81.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.