СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF DIAGNOSING DEGREE OF SECONDARY CEREBRAL ISCHEMIA EXPRESSION AFTER SURGICAL ABLATION OF MALIGNANT NEOPLASM OF BRAIN

Способ диагностики степени выраженности вторичной церебральной ишемии после удаления злокачественного новообразования головного мозга относится к области медицины, в частности к нейрохирургии.
При патогенезе заболеваний головного мозга выделяют две группы факторов, влияющих на течение данной патологии. Первая - это процесс, возникающий при механическом воздействии и нарушении проходимости сосуда той или иной этиологии, что вызывает дисфункцию кровоснабжения головного мозга. Вслед за первичным поражением развивается вторичная церебральная ишемия. Церебральная ишемия - это нарушение (уменьшение) кровоснабжения головного мозга вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Выделяют факторы вторичной церебральной ишемии: системные и внутричерепные с клиническими данными и фактор мозгового кровотока, тщательно обследуемые при допплерографическом исследовании.
Согласно доктрине Монро-Келли содержимое черепа состоит из трех компонентов: сам мозг, внутричерепной объем крови и ликвор. Ограниченность пространства внутри черепа приводит к тому, что общий объем внутричерепного содержимого должен быть постоянным. В случае увеличения одного из компонентов или появления четвертого компонента (например, опухоли) для сохранения постоянства общего объема должно произойти компенсаторное уменьшение объема остальных. В острой стадии заболевания буферными свойствами обладают только объемы крови и ликвора. Таким образом, возникает несоответствие между объемом внутричерепных компонентов и величиной внутричерепного пространства. В результате повышается внутричерепное давление (ВЧД). Этот процесс имеет следствие - увеличение сопротивления церебральному кровотоку с развитием ишемии.
В диагностике повреждений головного мозга либо черепно-мозговой травмы либо при заболеваний в виде злокачественных образований известны способы их оценки, например «Способ диагностики стороны преимущественного поражения головного мозга при черепно-мозговой травме» п. РФ №2022522 дата публикации 15.11.1994 г., А61В 5/026, включающий исследование микроциркулярного русла бульбоконъюнктивы обоих глаз и латерализации поражения по степени выраженности нарушения микроциркуляции соответствующего глаза, получение дополнительной информации при исследовании после последовательного пережатия правой и левой внутренней сонной артерии и яремной вены. Данные проведенной функциональной пробы фиксируют фоторегистрацией. На стороне преимущественного поражения головного мозга нарушения микроциркуляции более выражены. Системой оценки микроциркуляции крови является таблица В.С.Волкова, а также классификация изменений конъюнктивальной микроциркуляции по Bloch-Ditzel в модификации В.Ф.Богоявленского.
Недостатками такого решения способа диагностики являются: предложенный способ может быть только вспомогательным средством оценки состояния больного при опухолях головного мозга (эквивалент его поражения), отсутствует комплексная оценка состояния больного, т.к. при наличии внутри черепа злокачественной опухоли или тяжелой внутричерепной травме необходимо более тщательно исследовать и клинические показатели и более подробно исследовать данные мозгового кровотока при допплерографическом исследовании с определением показателей системной гемоциркуляции, локального церебрального кровотока и факторов на него влияющих.
2
В журнале «Нейрохирургия» №1 2005 г. в статье авторов В.В.Крылов, С.В.Царенко «Диагностика и принципы лечения вторичных повреждений головного мозга» изложена оценка и диагностика причинных факторов вторичной церебральной ишемии, которую можно взять как самое близкое решение к предлагаемому способу диагностики. Способ диагностики, изложенный в статье, при определении вторичной церебральной ишемии классифицирует на факторы системные и внутричерепные. К системным факторам относят: гипотензию, гипоксию, анемию, гипертермию, гипо- и гиперкапнию, гипер- и гипогликемию, нарушение кислотно-щелочного состояния и системные воспалительные расстройства. К внутричерепным факторам вторичной ишемии относят: внутричерепную гипертензию, отек мозга, дислокационный синдром, ангиоспазм, гидроцефалию. При данной диагностике определяют внутричерепную гипертензию, вызывающую увеличение сопротивления церебральному кровотоку, с определением внутричерепного давления (ВЧД), измерение ВЧД позволяет дать оценку степени выраженности внутричерепной гипертензии; церебральное перфузионное давление (ЦПД) - это разница между средним артериальным и внутричерепным давлением; церебральную оксигенацию с определением кислорода в гемоглобине в оттекающей от мозга крови (метод югулярной оксиметрии), исследование мозгового кровотока с использованием допплерографических показателей, транскраниальную допплерографию, оценивающую скорость кровотока в средней мозговой артерии, определяя индексы пульсовой и Ландегаарда, представляющего собой соотношение систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии и ипсилатеральной внутренней сонной артерии, увеличение индекса более 2,0 свидетельствует о развитии церебрального ангиоспазма; а также определяя нарушения церебрального метаболизма с оценкой уровня лактата. Важнейшими ориентирами в предлагаемом способе диагностики считаются АВРО - артериовенозная разница в содержании кислорода, ЦПД - церебральное перфузионное давление и ВЧД - внутреннее черепное давление.
Недостатками такого способа диагностики вторичной церебральной ишемии являются: отсутствие комплексной оценки состояния больного с использованием клинических данных при определении системных факторов и функциональных, недостаточное количество допплерографических данных при исследовании факторов мозгового кровотока, что снижает эффективность диагностики вторичной церебральной ишемии, особенно после хирургического удаления злокачественного новообразования головного мозга, при большом количестве показателей системных факторов с клиническими данными и факторов мозгового кровотока с допплерографическими данными запомнить или записать их бессистемно неудобно и приводит к ошибкам и неточностям определения диагностики, т.е. отсутствует рабочая классификация оценки вторичной церебральной ишемии с использованием всех комплексных факторов с их показателями. Кроме того, при осуществлении регулярной оксиметрии имеется большое количество артифактных данных, занимает большое количество времени: от 12 до 48 часов, при исследовании факторов мозгового кровотока недостаточно указанных допплерографических показателей, рекомендованная формула определения мозгового кровотока не охватывает всех необходимых данных его определения и состояния вторичной церебральной ишемии, при определении нарушений церебрального метаболизма оценка уровня лактата позволяет проводить лишь дискретные измерения, являющиеся к тому же трудоемкими и дорогостоящими.
Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности диагностики степени выраженности вторичной церебральной ишемии после хирургического вмешательства при удалении злокачественного новообразования головного мозга, а также в процессе дальнейшего наблюдения при лечении больного, при определении метастазирования опухоли, благодаря осуществлению комплексной оценки системных факторов с внутричерепными клиническими данными и функционального определения фактора мозгового кровотока с более полными допплерографическими исследованиями, созданию рабочей классификации оценки и более полного определения вторичной церебральной ишемии с составлением компьютерной программы предложенных комплексных показателей, осуществляя возможность определения более точной и объективной диагностики на различных этапах обследования, лечения и наблюдения, применяя компьютерный мониторинг.
вци
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики степени выраженности церебральной ишемии после хирургического удаления злокачественного новообразования головного мозга, включающем ее оценку посредством исследований системных факторов с клиническими данными определения артериальной гипотензии, гипертермии, среднединамического артериального давления, факторов внутричерепной гемодинамики с определением внутричерепного давления, церебрального давления перфузии, а также определения показателей мозгового кровотока посредством допплерографического обследования с выявлением скоростных параметров кровотока, определяя пульсовой индекс и индекс Ландегаарда, осуществление создания комплексной классификации клинических и допплерографических параметров, при определении системных факторов с клиническими параметрами включают в них состояние больного в виде суммарных жалоб, уровень сознания, реакцию на внешние раздражители, выраженность неврологической очаговой симптоматики в виде наличии симптомов выпадения и раздражения, соматических и офтальмологических данных, частоту пульса и частоту и ритмичность дыхания, а при включении фактора мозгового кровотока посредством допплерографических параметров дополняют в последние параметры коэффициент асимметрии артериального кровотока, церебральную артериальную гипо- и гиперперфузию, разность между диастолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систолической скоростью кровотока по внутренней яремной вене - индекс А, соотношение между систолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систолической скоростью кровотока по внутренней яремной вене -индекс В, соотношение между диастолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систолической скоростью кровотока по средне-мозговой артерии при задержке дыхания - индекс С, коэффициент реактивности кровотока по среднемозговой артерии при гипервентиляции, симметрию или асимметрию кровотока по венозным сосудам при индексе С меньше 1, характеристику тонуса вен, степень компенсации венозного кровотока и наличие резервных венозных коллатералей, при этом все показатели системных факторов с клиническими параметрами и с их диапазонами и фактора мозгового кровотока с допплерографическими параметрами с их диапазонами классифицируют в таблицы и оценивают в весах, полученные данные суммируют и определяют степень выраженности вторичной церебральной ишемии - С по формуле:
вци
i
j
i
j
С=((Σ(ФКВ+ФДВ)/limΣ(КВ+ДВ))×100%, где
i
j
i
j
КВ - весовые единицы клинических показателей; ДВ - весовые единицы допплерографических показателей; ФКВ - весовые единицы фактических клинических показателей; ФДВ - весовые единицы фактических допплерографических показателей.
Данные системных факторов с клиническими параметрами с их диапазонами и весами и факторы мозгового кровотока с допплерографическими параметрами с их диапазонами и их весами, сведенные в таблицы, вносят в компьютерную программу, осуществляя мониторинг по формуле на различных этапах обследования и наблюдения за больными.
i
Способ диагностики степени выраженности вторичной церебральной ишемии после хирургического удаления злокачественного новообразования головного мозга заключается в следующем. Для манифестации вторичной церебральной ишемии отобраны две группы факторов: системные с клиническими параметрами и фактор мозгового кровотока с допплерографическими параметрами. Отбор проводился, исходя из принципа сохранения максимальных их «дискриминационных свойств». Всего используют 28 параметров оценки вторичной церебральной ишемии: 12 клинических и 16 допплерографических. В качестве клинических параметров (данных) с их диапазонами используют такие, как общемозговая симптоматика: №1 - суммарная оценка жалоб больного - это параметр, а диапазон параметра - это слабость, головокружение, тошнота, рвота, головная боль. №2 - состояние больного - это удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. №3 - уровень сознания больного - это интерпретируется как ясное, оглушение, сопор, отсутствие сознания. №4 - реакция на внешние раздражители - это может быть отчетливая, замедленная, отсутствие, адекватная реакция. №5 - офтальмологический осмотр - это отсутствие явлений застоя на глазном дне, наличие явлений застоя на глазном дне. №6 - САД - среднединамическое артериальное давление, мм, в качестве параметра, а диапазон параметра, дифференциация его - это может быть либо 93 либо меньше 93. №7 - определение пульса уд.мин - в диапазонах 65-78, 79-90, больше 90, менее 65. №8 - определение дыхания в/мин как ритмичное 16-18, 19-24, ритмичное более 24 и периодизация дыхания. №9 - определение температуры тела в °С - это меньше 36,9, 36,9-37,4, 37,5-38,0, больше 38,0. №10 - определение очаговых неврологических симптомов выпадения (парез, паралич) классифицируются в баллах 5, 4, 3 балла, 2 балла, 1 балл. №11 - определение очаговых симптомов раздражения (соматорные или соматосенсорные эпиприступы), они либо отсутствуют, либо имеют место. №12 - наличие отягощающих соматических факторов - это эндокринная патология, дислипидемия, метаболический синдром. Каждому показателю параметров в пределах диапазонов параметров присваивают определенное количество весов в зависимости от его тяжести. Так, сумма весов клинического комплекса - ΣКВ составляет 30.
j
i
j
Количество допплерографических параметров выбрано 16. №1 - ЦПД - церебральное перфузионное давление; имеет диапазон: больше 70, 50-70, меньше 50. №2 - ВЧД - внутреннее черепное давление; мм Hg, имеет диапазон: 8-10, 11-15, 16-25, 26-35. №3 - пульсационный индекс - это отношение разницы между систолической скоростью и диастолической скоростью кровотока к средней скорости кровотока по среднемозговой артерии, имеет диапазон 1,5-2,5, меньше 1,5 или больше 2,5. №4 - индекс Ландегаарда - это отношение между систолической скоростью кровотока по среднемозговой артерии и систолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии, имеет диапазон меньше или больше 2. №5 - коэффициент асимметрии церебрального артериального кровотока - это отношение разницы между систолической скоростью кровотока по одной из церебральных артерий и систолической скоростью кровотока по аналогичной контрлатеральной артерии к систолической скорости кровотока по последней, имеет диапазон: меньше 25%, больше 25%, больше 35%. №6 - церебральная артериальная гипоперфузия; либо нет, либо есть. №7 - церебральная артериальная гиперперфузия; либо нет, либо есть. №8 - индекс А - это разность между диастолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систолической скоростью кровотока по внутренней яремной вене; может быть больше или меньше 0. №9 - индекс В - это соотношение между систолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систолической скоростью кровотока по внутренней яремной вене; либо больше, либо меньше 4. №10 - индекс С - это соотношение между диастолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систолической скоростью кровотока по внутренней яремной вене; имеет диапазон: больше, равно 1 или меньше 1. №11 - коэффициент реактивности кровотока по среднемозговой артерии при задержке дыхания - КРЗД по СМА; больше или меньше 1,2. №12 - коэффициент реактивности кровотока по среднемозговой артерии при гипервентиляции - КРГВ по СМА; больше или меньше 0,2. №13 - кровоток по венозным сосудам, при индексе С меньше 1; имеет два диапазона - асимметрия (больше 30%) и симметрия. №14 - качественная характеристика тонуса вен; диапазон: - сохранен, нарушен (гипертонус, гипотонус). №15 - степень компенсации венозного кровотока; диапазон параметра: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация (ретроградный заброс). №16 - факт включения резервных венозных коллатералей; либо не включены, либо включены. Также в диапазонах параметра каждому показателю присвоен свой вес в зависимости от его значимости. Сумма весов допплерографических параметров составляет: ΣДВ=22. Максимальная сумма весов, в рамках данной классификации, limΣ(КВ+ДВ)=52.
На основании классификации клинических и допплерографических параметров составляют таблицы №1, №2, в которых отражают параметры с их номерами, диапазоны параметров с присвоением весов и столбец с фактическими весами в зависимости от состояния больного того или иного параметра.
вци
Алгоритм классификации, называемый степенью выраженности вторичной церебральной ишемии - С, представляет собой отношение числового выражения суммы весов фактических клинических и допплерографических показателей вторичной церебральной ишемии и предела суммы максимально возможных клинических и допплерографических показателей, выраженных в процентах.
вци
Следовательно, в зависимости от суммы фактических весов определяют степень выраженности вторичной церебральной ишемии - С в процентах, опредеделяемую по формуле:
вци
i
j
i
j
С=((Σ(ФКВ+ФДВ)/limΣ(КВ+ДВ))×100%,
i
где КВ - весовые единицы клинических показателей, т.е клинический вес;
j
ДВ - весовые единицы допплерографических показателей, т.е. допплерографический вес;
i
ФКВ - весовые единицы фактических клинических показателей, т.е. фактический клинический вес;
j
ФДВ - весовые единицы фактических допплерографических показателей, т.е. фактический допплерографический вес.
Таблица №1 с клиническими показателями
Параметр
Диапазон пара]
Вес
Фактический вес
№1 - суммарная оценка жалоб
Слабость
От 1 до 5
1-5
(по 1 весу)
Головокружение
Тошнота
Рвота
Головная боль
№2 - состояние больного
Удовлетворительное
0
0-3
Средней тяжести
1
Тяжелое
2
Крайне тяжелое
3
№3 - уровень сознания больного
Ясное
0
0-3
Оглушение
1
Сопор
2
Отсутствие сознания
3
№4 - реакция на внешние раздражители
Отчетливая
0
0-2
Замедленная
1
Отсутствие адекватной реакции
2
№5 - офтальмологический осмотр
Отсутствие явлений застоя на глазном дне
0
0-1
Наличие явлений застоя на глазном дне
1
№6 - среднединамическое
93
0
0-1
артериальное давление, мм Hg (САД)
меньше 93
1
№7 - пульс, уд/мин
65-78
0
0-3
79-90
1
Больше 90
2
Меньше 65
3
№8 - дыхание, в/мин
Ритмичное 16-18
0
0-3
Ритмичное 19-24
1
Ритмичное - больше 24
2
Периодизация дыхания
3
№9 - температура тела
Меньше 36,9
0
0-3
36,9-37,4
1
37,5-38,0
2
Больше 38
3
№10 - очаговые неврологические симптомы выпадения (парезы, параличи)
5-4 балла
0
0-3
3 балла
1
2 балла
2
1-0 балла
3
№11 - очаговые симптомы раздражения (соматомоторные или соматосенсорные эпиприступы)
Отсутствуют
0
0-1
Имеют место
1
№12 - наличие отягощающих соматических факторов
Отсутствие
0
0-2
Метаболический синдром
1
Цереброваскулярная болезнь
2
i
Максимальная сумма весов равна 30, т.е. КВ=30.
Таблица №2 с допплерографическими показателями
Параметр
Диапазон параметров
Вес
Фактический вес
№1 - церебральное перфузионное
Больше 70
0
0-2
давление, мм Hg (ЦПД)
70-50
1
Меньше 50
2
№2 - внутреннее черепное давление,
8-10
0
мм Hg (ВЧД)
11-15
1
16-25
2
26-35
3
№3 - пульсационный индекс (PI)
1,5-2,5
0
0-1
Меньше 1,5 или больше 2,5
1
№4 - индекс Ландегаарда
Меньше 2
0
0-1
Больше 2
1
№5 - коэффициент асимметрии церебрального артериального кровотока
Меньше 25%
0
0-3
Больше 25%
1
Больше 35%
3
№6 - церебральная артериальная гипоперфузия
Нет
0
0-1
Есть
1
№7 - церебральная артериальная гиперперфузия
Нет
0
0-1
Есть
1
№8 - разность между диастолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систологической скоростью кровотока по внутренней
Больше 0
0
0-1
Меньше 0
1
яремной вене
(индекс А)
№9 - соотношение между систологической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систологической скоростью кровотока по внутренней яремной вене
Больше 4
0
0-1
Меньше 4
1
(индекс В)
№10 - соотношение между диастолической скоростью кровотока по внутренней сонной артерии и систологической скоростью кровотока
Больше, равно 1
0
0-1
Меньше 1
1
по внутренней яремной вене
(индекс С)
№11 - коэффициент реактивности кровотока по среднемозговой артерии при задержке дыхания
Больше 1,2
0
0-1
Меньше 1,2
1
(индекс КРЗД по СМА)
№12 - коэффициент реактивности кровотока по среднемозговой артерии при гипервентиляции (индекс КРГВ по СМА)
Больше 0,2
0
0-1
Меньше 1,2
1
№13 - кровоток
Асимметрия (больше 30%)
0
0-1
Симметрия
1
№14 - качественная характеристика тонуса вен
Сохранен
0
0-1
Нарушен (гипертонус гипотонус)
1
№15 - степень компенсации венозного кровотока
Компенсация
0
0-2
Субкомпенсация
1
Декомпенсация (ретроградный заброс)
2
№16 - факт включения резервных венозных коллатералей
Не включены
0
0-1
Включены
1
j
Максимальная сумма весов допплерографических показателей равна 22, т.е. ДB - 22.
Степень выраженности вторичной церебральной ишемии по степени тяжести повреждения головного мозга разделяют на четыре равные части:
1 степень - от 0 до 25%, 2 степень - 26-50%, 3 степень - 51-75%,
4 степень - 76-100%.
Способ диагностики степени выраженности вторичной церебральной ишемии прошел апробацию в клинике Института мозга человека РАН им. Н.П.Бехтеревой в количестве несколько десятков человек (более 40). Возраст больных был от 20 до 70 лет.
Наиболее распространенными жалобами при поступлении больных были головные боли без четкой локализации, общая слабость и головокружение несистемного характера, снижение аппетита, тошнота, рвота, приходящие нарушения зрения в виде тумана или темноты перед глазами, слабость в контрлатеральных опухоли конечностях, эписиндром (по типу парциальных), сомато-моторных или сомато-сенсорных приступов, иногда с вторичной генерализацией, реже - первично-генерализованных. Большинство больных (76%) поступило в клинику в ясном сознании либо в степени умеренного оглушения. Наиболее распространенными в неврологическом статусе были центральный парез мимической мускулатуры, корковая атаксия, глазодвигательные расстройства, афатические расстройства, контрлатеральная опухолевому очагу пирамидная недостаточность и/или гемигипестезия, ирригативный синдром. При этом у 20% больных преобладала очаговая, а у 45,6% - общемозговая симптоматика.
Всем больным выполнялась костно-пластическая краниотомия с максимально радикальным (не менее 75% объема опухолевой ткани) удалением злокачественного новообразования головного мозга. Хирургическое лечение проводилось в условиях общего наркоза. Большинство злокачественных новообразований головного мозга были: глиобластома - 21 больной, анапластическая астроцитома - 21 больной, анапластическая олигодендроглиома - 1 больной, метастазирование в головной мозг - 4 больных. На основании данных о гистологической структуре удаленного злокачественного новообразования в последующем периоде проводилась адъювантная терапия. У всех больных согласно предложенному способу проводилась комплексная диагностика вторичной церебральной ишемии на 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода. На 5-е сутки после операции у больных преобладала 3 степень выраженности вторичной церебральной ишемии (2 степень - 36,2% больных от общего числа и 3 степень - 53,2%), а на 10 сутки преобладала 1 и 2 степень выраженности вторичной церебральной ишемии (1 степень - 59,7%, 2 степень - 34,1%, 3 степень - 4,1%, 4 степень - 2,1%). В послеоперационном периоде отмечена выраженная ранговая положительная корреляционная связь между симптомокомплексом основного заболевания и степенью выраженности вторичной церебральной ишемии - обозначено «г»: на 5-е сутки после хирургической операции удаления злокачественного новообразования головного мозга r=0,87, а на 10-е сутки r=0,94.
i
j
вци
i
j
вци
Клинический пример 1. Больной В. 51 год. После проведения магнитной резонансной томографии головного мозга с контрастированием выявлен объемный процесс правой височной доли с зоной выраженного перифокального отека в проекции височной и задних отделов лобной доли головного мозга. Под общим наркозом произведена костнопластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области, субтотальное удаление глиобластомы правой височной доли головного мозга. На 5-е сутки послеоперационного периода осуществлена диагностика вторичной церебральной ишемии согласно заявляемому способу. В компьютерной программе в столбце фактический вес отмечались общие системные клинические показатели и допплерографические показатели мозгового кровотока. Клинические показатели: по параметру №1 - сумма жалоб - 5 весов, по параметру №2 - состояние больного - 3 веса, по параметру №3 - уровень сознания больного - 2, №4 -реакция на внешние раздражители - 2, №5 - офтальмологический осмотр - 1. №6 - САД - среднединамическое артериальное давление - 1, №7 - пульс - 3, №8 - дыхание - 3, температура тела - 2, №10 - очаговые неврологические симптомы выпадения - 3, №11 - очаговые симптомы раздражения - 1, №12 - наличие отягощающих соматических факторов - 1 вес. В итоге фактическое суммарное количество весов по клиническим показателям ΣФКВ составляло 27 весов. По допплерографическим показателям: №1 - ЦПД - 1 вес, №2 - ВЧД - 2. №3 - по пульсационному индексу 1, №4 - по индексу Ландегаарда - 1, №5 - коэффициент асимметрии церебрального кровотока - 1. №6 - церебральная артериальная гипоперфузия - 1, №7 - церебральная артериальная гиперперфузия - 0, №8 - индекс А - 1, №9 - индекс В - 1, №10 - индекс С - 1, №11 - КРЗД - 1, №12 - КРГВ - 1, №13 - кровоток по венозным сосудам при индексе С меньше 1 составляет 1 вес, №14 - качественная характеристика вен - 1, №15 - степень компенсации венозного кровотока - 2, №16 - факт включения резервных венозных коллатералей - 1 вес. В итоге фактическое суммарное количество весов по допплерографическим показателям ΣФДВ составляло 17 весов. Согласно формуле степени выраженности вторичной церебральной ишемии С составила 84,6%, что соответствовало 4-степени тяжести вторичной церебральной ишемии. Этнопатогенез вторичной церебральной ишемии в данном случае характерен опухолевым процессом, тяжестью оперативного вмешательства - операционная травма, нарушение гематоэнцефалического барьера. Больному проводилась активная противоотечная и симптоматическая терапия, включающая седативные препараты, венотоники и антиконвульсанты. На 10-е сутки послеоперационного периода осуществлена диагностика по предложенному способу. По клиническим показателям. По параметрам №1-12: сумма жалоб - 1, состояние больного - 0, уровень сознания больного - 0, реакция на внешние раздражители - 0, офтальмологический осмотр - 0, САД - 0, пульс - 0, дыхание 0, температура тела - 0, очаговые неврологические симптомы выпадения 1, очаговые симптомы раздражения - 0, наличие отягощающих соматических факторов - 1. ΣФКВ=3 веса. По допплерографическим показателям: по ЦПД - 0, по ВЧД - 1, по пульсационному индексу 0, по индексу Ландеграада - 0, коэффициент асимметрии церебрального артериального кровотока - 0, церебральная артериальная гипоперфузия - 0, церебральная артериальная гиперперфузия - 0, индекс А - 0, индекс В - 1, индекс С - 0, КРЗД - 1, КРГВ - 1, кровоток по венозным сосудам при индексе С меньше 1 составил 1 вес, качественная характеристика тонуса вен - 1, степень компенсации венозного кровотока - 1, факт включения резервных венозных коллатералей - 1 вес. ΣФДВ=8. С=21,15%, что соответствует 1 степени выраженности вторичной церебральной ишемии.
ВЦИ
вци
Клинический пример 2. Больной Г. 27 лет. После МРТ-исследования головного мозга с контрастным усилением выявлен объемный процесс правовисочной доли, с зоной перифокального отека в проекции правой лобной и височной долей головного мозга. Под общим наркозом произведена костно-пластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области, субтотальное удаление новообразования (по данным последующего гистологического исследования метастазирование аденокарциономы) правой височной доли головного мозга. На 5-е сутки послеоперационного периода осуществлена диагностика вторичной церебральной ишемии согласно заявляемому способу. По фактическим клиническим показателям в компьютерной программе в столбце фактический вес отмечали: параметр №1 - сумма жалоб - 5 весов, состояние больного - 2, уровень сознания больного - 1, реакция на внешние раздражители - 1, офтальмологический осмотр - 1, САД - 1, пульс - 1, дыхание - 2, температура тела - 2, очаговые неврологические симптомы выпадения - 3, очаговые симптомы раздражения - 0, №12 наличие отягощающих соматических факторов - 3 веса. ∑ФКВ=24 веса. Допплерографические параметры: ЦПД - 1 вес, ВЧД - 1, пульсационный индекс - 1, индекс Ландеграада - 1, коэффициент асимметрии церебрального артериального кровотока - 1, церебральная артериальная гипоперфузия - 1, церебральная артериальная гиперперфузия - 0, индекс А - 1, индекс В - 1, индекс С - 1, КРЗД - 1, КРГВ - 1, кровоток по венозным сосудам при индексе С меньше 1 - 1, качественная характеристика тонуса вен - 1, степень компенсации венозного кровотока - 2, №16 факт включения резервных венозных коллатералей - 1 вес. С=76%, что соответствует 4 степени выраженности вторичной церебральной ишемии. Этиопатогенез вторичной церебральной ишемии у этого больного характерен как наличием выраженной опухолевой эндогенной интоксикации, так и общесоматической патологии, а также операционной травмой, нарушением гематоэнцефалического барьера. Больному проводилась активная противоотечная и симптоматическая терапия. На 10 сутки послеоперационного периода осуществлена диагностика вторичной церебральной ишемии по предложенному способу. По клиническим показателям: сумма жалоб - 2 веса, состояние больного - 1, уровень сознания - 0, пульс - 2, дыхание - 1, температура тела - 1, очаговые неврологические симптомы выпадения - 1, очаговые симптомы раздражения - 0, наличие отягощающих соматических факторов - 3 веса. Сумма фактических весов составила 12. Допплерографические параметры: ЦПД - 1, ВЧД - 1, пульсационный индекс - 1, индекс Ландеграада - 0, коэффициент асимметрии церебрального артериального кровотока - 0, церебральная артериальная гипоперфузия - 0, церебральная артериальная гиперперфузия - 0, индекс А - 0, индекс В - 1, индекс С - 1, КРЗД - 1, КРГВ - 1, кровоток по венозным сосудам при индексе С меньше 1 - 0, качественная характеристика тонуса вен - 1, степень компенсации венозного кровотока - 1, №16 - факт включения резервных венозных коллатералей - 1 вес. Сумма фактических весов составила 10. Степень выраженности - С=42,3%, что соответствует 2 степени вторичной церебральной ишемии.
Таким образом, применение заявленного способа позволило создать рабочую классификацию, соединить клинические и функциональные показатели и при большом количестве параметров с их диапазонами оптимизировать и унифицировать верификацию вторичной церебральной ишемии после операции хирургического удаления злокачественных новообразований головного мозга.
Использование изобретения «Способ диагностики степени выраженности вторичной церебральной ишемии после хирургического удаления злокачественного новообразования головного мозга» по сравнению с прототипом позволило повысить эффективность диагностики, ее оценки посредством создания рабочей классификации вторичной церебральной ишемии с использованием комплексной оценки клинических проявлений вторичной церебральной ишемии, показателей системной гемоциркуляции, локального церебрального кровотока и факторов, на них влияющих. При большом количестве параметров с их диапазонами создание компьютерной программы сокращает время для оценки заболевания после удаления злокачественной опухоли, сравнения данных в процессе лечения и позволяет учесть все параметры показателей. Кроме того, осуществлена возможность создания банка и архива диагностики и лечения злокачественных новообразований головного мозга различного типа и этиологии. Степень выраженности вторичной церебральной ишемии можно рассматривать как один из критериев прогноза течения основного заболевания и качества жизни больного в послеоперационном периоде. Предложенный способ диагностики вторичной церебральной ишемии прошел клинические испытания и апробацию на нескольких десятках больных (более 40 пациентов) в клинике Института мозга человека Российской Академии Наук им. Н.П.Бехтеревой и показал достоверные результаты.
Предлагаемый способ диагностики степени выраженности вторичной церебральной ишемии имеет перспективы дальнейшего совершенствования и развития по мере пополнения новыми оценочными критериями вторичной церебральной ишемии. Способ доступен к широкому использованию в клинической практике и может быть адаптирован к применению при различных видах нейрохирургической и неврологической патологии.