СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
METHOD OF TREATING VASCULAR MALFORMATIONS

Данное изобретение относится к медицине и предназначено для лечения сосудистых мальформаций.
Проблема лечения сосудистых мальформаций до настоящего времени не может считаться разрешенной. Ни один из существующих способов лечения не может считаться универсальным в связи с большим разнообразием их клинических проявлений.
Актуальность проблемы лечения сосудистых мальформаций подтверждается недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Особенно трудно поддаются лечению большие кавернозные и комбинированные мальформации сложной анатомической локализации.
Известен способ лечения сосудистых мальформаций региональной гипертермией путем введения в организм пациента токопроводящей жидкости, например физиологического раствора [Патент РФ №2143292] или взвеси мелкодисперсных частиц магнита [Матюшин И.О., Цыбуков О.Н. и др. Ферромагнитная ВЧ-гипертермия субклеточных структур злокачественной опухоли в эксперименте, 2-й Всесоюзный симпозиум с международным участием. Минск, 1990 г., Тезисы докладов, с.47-48], или взвеси ферромагнитных частиц [Патент РФ №2082458] и нагрева ее ВЧ-электромагнитной энергией до температуры не более 43°C с постоянным измерением температуры. Нагрев осуществляют в течение 60-120 мин с помощью иглы-электрода (штыревых антенн), введенной внутрь жидкости.
Общим недостатком известных способов является:
- отсутствие обратной связи, позволяющей интраоперационно оценивать степень эффективности воздействия;
- данные методы довольно затруднительно использовать при расположении сосудистых мальформаций в труднодоступных анатомических областях;
- дополнительное травмирование нагреваемого участка или органа;
- неравномерность нагрева по объему, т.к. отсутствуют физические механизмы, обеспечивающие автоматическое выравнивание температуры во всей области нагрева;
- неконтролируемый коагуляционный некроз - эффект коагуляции не визуализируется во время воздействия и не контролируется технически, т.е. эффективность воздействия можно предполагать по времени и мощности воздействия;
- метод лазерной абляции невозможно применить при расположении сосудистого образования в труднодоступных анатомических областях; кроме этого невозможно провести избирательно локальное воздействие, в связи с этим в область поражения лазерного луча попадают и здоровые ткани, что может вызывать нежелательные последствия (поражение нервов с последующим развитием пареза).
Известен также способ лечения сосудистых мальформаций путем лазерной абляции патологически измененных тканей.
Ниодимовый, александритовый и диодные лазеры дают излучения с разной длиной волн (1064, 755 и 810 нм соответственно) и находят применение для удаления глубоких сосудистых образований.
Для лечения сосудистых образований мощность лазерного излучения в импульсе 10-12 Вт, частота импульсов 50-55 Гц, продолжительность импульсов 125-150 мс [Большаков А.А., Гейниц А.В. Применение лазерных технологий при лечении сосудистых поражений кожи. «Лазерная медицина», №11, 2007].
Указанные лазеры имеют свойство глубоко проникать в биологическую ткань, однако их излучение не может селективно воздействовать на кровеносные сосуды, поэтому возможны нежелательные побочные эффекты, включая шрамы.
Наиболее близким к предложенному является способ лечения сосудистых мальформаций методом электрокоагуляции.
На патологически измененную ткань инвазивно воздействуют источником электрического тока с помощью активного электрода до температуры 60-70°C при времени воздействия 1-3 с. При этом происходит коагуляция (выпаривание) патологически измененных тканей [Федореев Г.А. Гемангиомы кожи у детей. Л.: 1971, с.99-103].
Недостатком данного способа являются небольшие объемы разрушения образований под активным электродом, который является точечным источником, разрушению подвергаются только поверхностные слои образования, что приводит к необходимости многократного и длительного воздействия на образование. Помимо этого происходит включение пациента в электрическую цепь и возможно появление тяжелых ожогов в области пассивного электрода.
Кроме того, активный электрод в процессе воздействия подвергается обугливанию, что также может привести к обугливанию близлежащих тканей.
Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности и повышение эффективности способа лечения.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе лечения сосудистых мальформаций путем температурного воздействия на образование отличительной особенностью является то, что проводят радиочастотную абляцию ткани образования игольчатым электродом под ультразвуковым контролем в течение 3-15 с из одного вкола в нескольких направлениях или из нескольких вколов до достижения сопротивления коагулированных тканей 350-600 Ом.
Способ осуществляют следующим образом.
Используют ультразвуковой контроль, который позволяет с точностью до секунды определить необходимое время воздействия радиочастотной абляции (РЧА). Предварительно проводят контрольное сканирование интересующей области. Определяют зону для РЧА. Через прокол кожи или слизистой оболочки вводят игольчатый электрод, делая вкол в 1-2 см от датчика и направляя иглу активного электрода параллельно направлению сканирования. Кончик иглы вводят в центр очага поражения под контролем УЗИ и проводят РЧА. Зона воздействия при РЧА составляет примерно 10×10 мм и имеет неровные края. Длительность воздействия 3-15 с Термоабляция наступает с 1-й секунды (визуально контролируют на экране УЗИ аппарата).
Температура в зоне воздействия сохраняется примерно около 1 минуты. В процессе абляции сопротивление тканей в кавернозной полости достигает 350-600 Ом.
Воздействие может проводиться как из одного вкола в нескольких направлениях, так и из разных вколов разных областей. По окончанию воздействия на патологический очаг с целью предупреждения кровотечения из пункционного канала, вновь включают аппарат в ручном режиме на половинную мощность во время извлечения иглы.
Для РЧА используют генератор радиочастотных волн "Cool-tip RF Ablation System". Данный генератор контролирует температуру тканей, не позволяя тканевой жидкости закипать. Реально она достигает 80-90°C и не переходит границы в 100°C.
Способ РЧА применялся у 9 больных. У двух из них двукратно с интервалом в 6 месяцев. Воздействию подвергались патологические очаги в щечных, околоушно-жевательных, параорбитальных, скуловых областях, в области крылочелюстного пространства, верхней, нижней губы и языка. Во всех случаях имели место кавернозные типы поражений (сосудистая мальформация). У двух больных ранее предпринимались попытки хирургического лечения, но операции были прекращены в связи с массивными кровотечениями, которые с большими трудностями были остановлены. Всем больным ранее проводилась склерозирующая или лучевая терапия, однако проведенные лечебные мероприятия не дали положительного результата.
Таким образом, на лечение данным способом были отобраны больные, которым другие методы лечения не могли быть задействованы, либо не давали эффекта.
Пример 1.
Больной Г., 12 лет, с диагнозом: сосудистая мальформация в околоушно-жевательной, щечной, параорбитальной областях, крылочелюстного пространства справа.
Ранее неоднократно предпринимались попытки удаления сосудистого образования хирургическим путем, которые не приводили к положительным результатам в связи с угрозой массивной кровопотери. Проводился курс рентгенотерапии, который тоже не дал положительных результатов. В связи с этим методом лечения был выбран способ РЧА.
Операция РЧА проводилась данному пациенту трижды с интервалом в 6 мес.
Методика операции
Под интубационным либо масочным наркозом обрабатывают операционное поле, при помощи аппарата УЗИ визуализируется каверна сосудистого образования, проводят чрезкожное введение игольчатого электрода и продвижение в центр каверны. При попадании электрода в место планируемого воздействия фиксируют физические данные на датчике панели аппарата, в частности сопротивление окружающих тканей, которое на начальном этапе в жидкой среде составляет в среднем 150-200 Ом.
При РЧА активный электрод распространяет вокруг себя радиочастотный переменный ток. По мере повышения температуры до 80-100°C внутри очага возникает коагуляционный некроз ткани. На мониторе УЗИ аппарата визуализируется распространяющаяся вокруг кончика электрода вспышка. По мере развития эффекта коагуляции сопротивление окружающих электрод тканей возрастает с течением времени. По достижении значений 500-600 Ом воздействие прекращают. Время, необходимое для достижения эффекта коагуляции, зависит от объема образования, и находится в прямой зависимости от возрастающего сопротивления, являющегося критерием образования коагуляционного сгустка в очаге воздействия и составляет 3-15 с. Далее электрод перемещают в другой очаг и манипуляцию повторяют. Возможно проводить термоабляцию из одного вкола, меняя положение электрода в очаге. Диаметр зоны воздействия составляет в среднем 3 см.
Далее при извлечении игольчатого электрода отключают его охлаждение с целью создания коагуляционного эффекта в раневом канале, тем самым предотвращая возможное кровотечение.
В последующем на поверхность кожи накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде проводят курс противовоспалительной терапии. При контрольном УЗИ в ближайшем послеоперационном периоде (3-5 дней) определяют коагуляционный сгусток в области воздействия с окружающей его зоной асептического воспаления, который в дальнейшем замещается фиброзной соединительной тканью.
Больной выписан на 5 сутки после операции.
Пример 2.
Больной Ж., 17 лет. На основании клинических и патогистологических данных установлен диагноз: венозная мальформация крылочелюстного пространства справа. В связи со сложностью анатомической локализации образования и угрозой массивного кровотечения хирургическое вмешательство не показано.
Под интубационным наркозом при помощи УЗИ мониторирования проведено 5 манипуляций РЧА одним вколом со сменой положения активного электрода в полости мальформации. Общее время воздействия 75 с, начальное сопротивление тканей в патологическом очаге 140 Ом, конечное 460 Ом. В послеоперационном периоде проведен курс противовоспалительной терапии. Выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. Достигнутый коагуляционный эффект подвержден данными УЗИ. При проведении контрольной МРТ определяют формирование фиброзной соединительной ткани на месте сосудистого образования, данных о венозной мальформации нет.
Преимущества данного метода лечения:
- наличие обратной связи, позволяющее контролировать степень воздействия и оценивать эффективность манипуляции интраоперационно;
- возможность частично отказаться от традиционных хирургических вмешательств, сопровождающихся разрезанием тканей, массивными кровотечениями, которые могут привести к гибели больного;
- возможность максимально минимизировать операционную травму с достижением высокой степени излечения;
- отсутствует необходимость в проведении гемотрансфузии, что является профилактикой инфицирования ВИЧ и гепатитами В и С;
- возможность добиться высокого терапевтического эффекта при однократном вмешательстве;
- возможность осуществлять воздействие в труднодоступных анатомических областях под контролем УЗИ;
- уменьшить расход медикаментов, перевязочных средств;
- значительно сократить время пребывания больного в стационаре.
Таким образом, преимущества способа РЧА очевидно, и он является наиболее эффективным при лечении больных с сосудистыми мальформациями.