СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА СИНТЕТИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА С БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ АОРТОЙ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ МАНЖЕТОЙ
METHOD FOR STRENGTHENING A PROXIMAL ANASTOMOSIS OF A SYNTHETIC PROSTHESIS WITH THE ABDOMINAL AND THORACIC AORTA WITH A TELESCOPIC CUFF

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при операции протезирования грудного или брюшного отделов аорты, как у больных с аневризмой аорты, так и у больных с об л итерирующими заболеваниями аорты.
В «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белова (2000 г.), описано 4 способа создания герметичного анастомоза протеза с аортой. Способ с использованием синтетической полоски-прокладки, применение двухрядного шва или двойного непрерывного обвивного шва, использование наружного опорного кольца на анастомозе.
Недостатками описанных способов следует признать то, что сохраняется риск развития в послеоперационном периоде аневризмы проксимального анастомоза. По данным литературы частота развития данного осложнения после операции протезирования аорты наблюдается у 0,2-10% больных (Paolo Bianchi, Yonsei Med J 50(2):227-238, 2009).
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения является повышение эффективности лечения больных с аневризмой грудного и\или брюшного отделов аорты посредством снижения количества послеоперационных аневризм проксимального анастомоза в отдаленном периоде.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе укрепления проксимального анастомоза синтетического протеза с брюшной и грудной аортой телескопической манжетой, основанном на формировании проксимального анастомоза аорты с синтетическим протезом с использованием телескопической манжеты. Сосудистый протез в зоне формирования проксимального анастомоза предварительно выворачивают наружу, тем самым формируя телескопическую манжету из протеза (рисунок 1), далее приступают к формированию проксимального анастомоза непрерывным обвивным швом (рисунок 2, 3), после формирования анастомоза перед пуском кровотока производят расправление телескопической манжеты (рисунок 4) таким образом, что манжета закрывает зону проксимального анастомоза, осуществляют пуск кровотока, после пуска кровотока происходит самостоятельное расправление синтетического протеза, тем самым происходит укрепление проксимального анастомоза, при необходимости лучшего позиционирования и оптимизации телескопической манжеты производят ее частичную редукцию по передней стенке обвивным швом проленовой нитью 5/0 на атравматичной игле в продольном направлении (рисунок 5).
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию начинают с доступа к аорте. Основной этап операции - протезирования аорты производят по стандартной методике. Выделяют «шейку» аневризмы. Аорту пережимают в поперечном направлении в области неизмененного участка проксимальнее зоны предстоящей реконструкции. Пересекают аорту в поперечном направлении. Приступают к формированию проксимального анастомоза аорты с синтетическим протезом непрерывным обвивным швом проленовой нитью №4 на атравматичной игле №20. Предварительно формируют телескопическую манжету на синтетическом протезе, выворачивая наружу проксимальную часть протеза. После формирования анастомоза перед пуском кровотока производят расправление телескопической манжеты таким образом, что манжета закрывает зону проксимального анастомоза. Осуществляют пуск кровотока. После пуска кровотока происходит самостоятельное расправление синтетического протеза, тем самым происходит укрепление проксимального анастомоза. При необходимости лучшего позиционирования и оптимизации телескопической манжеты, производят ее частичную редукцию посредством ее ушивания в продольном направлении по передней стенке обвивным швом проленовой нитью №4 на атравматичной игле №20. Затем приступают к формированию дистального анастомоза синтетического протеза.
Пример. Больной Р., 64 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии Клиник СамГМУ 14.05.2018 года с жалобами: на ощущение усиленной пульсации в околопупочной области, наличие пульсирующего образования в животе. Больным себя считает на протяжении последних трех лет, когда стал отмечать ощущение пульсации в околопупочной области. Но не придал этому значения. Весной 2018 года при ультразвуковом исследовании выявлена аневризма брюшного отдела аорты, выполнена компьютерная томография аорты наличие аневризмы брюшного отдела аорты подтверждено. Определены абсолютные показания к хирургическому лечению - протезирование брюшного отдела аорты. Госпитализирован в OCX №1 КФХ для хирургического лечения.
Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II фк. кл. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. HI. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стенозы сонных артерий с обеих сторон. ХОБЛ. Степень 1, риск В, средней тяжести, вне обострения. ДН0.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое, кожные покровы без сыпи, бледно-розового цвета. Слизистые влажные, розовые. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Взор содружественный, OS=OD. Глазные симптомы тиреотоксикоза отрицательны. Речь внятная, глотание сохранено. Грудная клетка цилиндрической формы. Движения грудной клетки симметричны. ЧДД 16 в минуту в покое. При перкуссии - легочный тон. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный. ЧСС 86 в минуту. АД 135 и 80 мм рт.ст. на левой руке, 135 и 80 мм.рт.ст на правой руке. Живот округлой конфигурации, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. В околопупочной области пальпируется пульсирующее образование, плотной эластической консистенции, безболезненное при пальпации, размером 80×100 мм. Симптомы раздражения брюшины отрицательны по всем отделам живота. Перистальтика равномерная. Со слов пациента стул регулярный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почечная область при осмотре без особенностей, при пальпации безболезненна. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Затруднение при мочеиспускании не отмечает. Правая н\конечность: бледно-розовая, теплая на ощупь. Чувствительность и движения сохранены в полном объеме. Пульсация в проекции бедренной артерии сохранена. Определяется дистальный пульс. Левая н\конечность: бледно-розовая, теплая на ощупь. Чувствительность и движения сохранены в полном объеме. Пульсация в проекции бедренной артерии сохранена. Определяется дистальный пульс.
По данным компьютерной томографии с контрастом от 07.03.2018 года: в инфраренальном отделе брюшной аорты на 2 см ниже уровня отхождения почечных артерий имеется веретенообразная аневризма максимальным поперечным размером 83 мм с распространением на общие подвздошные артерии.
После обследования поставлен клинический диагноз:
Основной - Аневризма инфраренального отдела аорты с распространением на общие подвздошные артерии.
Сопутствующий - ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II фк. кл. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. HI. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стенозы сонных артерий с обеих сторон. ХОБЛ. Степень 1, риск В, средней тяжести, вне обострения. ДН0.
После соответствующей предоперационной подготовки, 16.05.2018 года выполнена операция - лапаротомия, бифуркационное аорто-подвздошное протезирование, редукция аневризмы.
Обезболивание - комбинированная анестезия.
Продолжительность операции - 250 минут
Объем интраоперационной кровопотери - 400 мл.
Описание операции: Срединная лапаротомия. Рассечен задний листок брюшины. Выделена аорта. Аорта выраженно атеросклеротически изменена. На уровне почечных артерий диаметром около 2 см; на 2 см ниже почечных артерий веретенообразная аневризма аорты до 80 мм с распространением на общие подвздошные артерии. НБА окклюзирована. Зажим на аорту на 1 см ниже почечных артерий, пережаты подвздошные артерии в начальных отделах. Аневризма рассечена в продольном направлении, удалена аневризматическая чаша, со старыми и свежими тромбами. Аневризматический мешок редуцирован по методике клиники. Удовлетворительный пульсирующий антеградный кровоток из аорты. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и основной браншей протеза Uni-Graft K DV «16×8×8» по типу «конец-в-конец» с телескопической манжетой нитью пролен 4/0. Телескопическая манжета расправлена, позиционирована, несколько редуцирована в продольном направлении нитью пролен 5/0. Переложен зажим с аорты на малые бранши протеза. Подвздошные артерии диффузно атеросклеротически изменены. Поочередно сформированы дистальные анастомозы по типу «конец-в-конец» между браншами протеза и ОПА над развилкой с обеих сторон, нитью пролен 6/0. После пуска кровотока отчетливая пульсация артерий и протеза выше и ниже зоны реконструкции. Ревизия на гемостаз и инородные тела. Ревизия органов брюшной полости - без повреждений. Толстая и тонкая кишка жизнеспособны, перистальтируют. Блокада корня брыжейки и мезоколон 80 мл 0,25% р-ра новокаина. Ушивание послеоперационной раны послойно. Асептическая повязка.
После операции пульсация на браншах протеза. Пальпируется пульс на ЗББА с обеих сторон.
Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты. Выписан из стационара на 10-е сутки.
Данный способ укрепления проксимального анастомоза синтетического протеза с аортой применен более чем у 300 больных и используется в отделении сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Клиник СамГМУ более 30 лет. За все время наблюдения больных в отдаленном периоде после операции случаев формирования аневризмы проксимального анастомоза не было.
Таким образом, предлагаемый способ является эффективным при хирургическом лечении больных с аневризмами грудного и брюшного отделов аорты, а так же облитерирующими заболеваниями аорты и позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.