Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Стоматология

Лена Каримова

Судебно-медицинский эксперт, консультант Ассоциации АРСТОМ

Зульфия Хабова

Врач судебно-медицинский эксперт. К.м.н.

Анар Давидов

Стоматолог-хирург, имплантолог. Президент Ассоциации молодых стоматологов России

А. Давидов:

В эфире программа «Стоматология». Сегодня у нас в гостях Каримова Лена Мансуровна, врач судебно-медицинский эксперт, заместитель председателя врачебно-эк

спертной комиссии АРСТОМ. У нас сегодня тема «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности». Мы обсудим правовые значения, объекты и субъекты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также правовые последствия её отсутствия.

Хотелось бы начать с глобального вопроса: какими нормативно-правовыми актами ведётся внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности?

Л. Каримова:

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности – это обязанность медицинской организации. Прежде всего, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности должен соответствовать статье 90 и в целом федеральному закону №323 «Об основах охраны здоровья граждан». Также это федеральный закон №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан», это закон №2300-1 «О защите прав потребителей», также приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 05 мая 2012 года о порядке и деятельности врачебной комиссии и критерии оценки качества оказания медицинской помощи, утверждённые приказом №203н. Также все внутренние локальные нормативно-правовые акты. Целью внутреннего контроля качества является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объёма надлежащего качества в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, также с учётом требований современной науки и различных медицинских технологий.

А. Давидов:

Скажите, почему медицинская организация должна его проводить? Насколько он обязателен?

Л. Каримова:

Он обязателен. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является лицензионным требованием и исходит из постановления Правительства о лицензировании медицинской деятельности №291, пункт А и пункт Б. Пункт А говорит о том, что медицинская организация должна соблюдать порядок оказания медицинской помощи, а пункт Б говорит о том, что медицинская организация должна проводить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Если эти условия не будут соблюдаться, то это будет рассматриваться как грубое нарушение лицензионных требований. Их несоблюдение может повлиять на приостановление лицензии, или, как вариант – лишение лицензии медицинской организации. Также необходимо отметить, что отсутствие внутреннего контроля качества влечёт и другие правовые последствия. Помимо действия Кодекса об административных нарушениях, например, имеется уголовная ответственность, которая предусмотрена статьёй 238 Уголовного Кодекса, это оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

А. Давидов:

Какие могут быть?

Л. Каримова:

В части контроля качества и безопасности мы говорим об основном составе и о формальном составе. Основной состав у нас предусмотрен частью 1, это предоставление услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Формальный состав предусмотрен частью 2, А и Б, А – это по предварительному сговору, Б – это детям до 6-ти лет. Само по себе деяние, небезопасное предоставление услуги, даже без наступления каких-то последствий, является общественно охраняемыми отношениями и предусматривает уголовную ответственность. Также лица, ответственные за внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности несут и гражданско-правовую ответственность, и уголовную ответственность за качество и объективность проводимого контроля, за умышленное сокрытие или искажение результатов контроля, за несвоевременное предоставление отчётных документов и несоблюдение врачебной и служебной тайны. Тоже всё предусматривается различными видами ответственности.

А. Давидов:

Это государственных учреждений касается, или частных тоже? Есть разделение?

Л. Каримова:

Требования внутреннего контроля качества предъявляются ко всем медицинским организациям, независимо от их организационно-правовой формы, будь то частная, коммерческая медицинская организация, будь то государственная, которая работает в системе ОМС. И те, и другие должны проводить и осуществлять внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Мы можем говорить отдельно о качестве медицинской деятельности, отдельно о безопасности.

А. Давидов:

Почему медицинская деятельность регулируется законом защите прав потребителя?

Л. Каримова:

Согласно постановлению Пленума Верховного Суда №17 о рассмотрении гражданских дел, связанных с защитой прав потребителей, пункт 9 говорит нам о том, что все услуги, которые предоставляются в системе ОМС и ДМС, подлежат рассмотрению с точки зрения защиты прав потребителей. То есть законодательство, которое регулирует права потребителей, всё относится к нормативно-правовым актам, которые регулируют медицинскую деятельность.

А. Давидов:

А если пришёл пациент не с ОМС, не с ДМС? Если просто лицо, скажем так.

Л. Каримова:

Тоже. ДМС мы рассматриваем как платную медицинскую услугу в счёт средств добровольного медицинского страхования. В любом случае, это платная медицинская услуга.

А. Давидов:

В случае отсутствия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности какие правовые последствия ожидают медицинскую организацию, либо лиц, ответственных за его проведение, либо лиц, осуществляющих медицинскую деятельность лечебно-профилактического учреждения?

Л. Каримова:

Как я говорила, это приостановление действия лицензии, либо лишение медицинской организации лицензии в соответствии с постановлением Правительства №291, статья 238 о безопасности предоставляемых медицинских услуг, вернее, услуг в том числе медицинских, которые можно рассматривать с позиции этой статьи, и все гражданско-правовые нормы за подлог, за искажение сведений, за предоставление неверных результатов, за несоблюдение врачебной тайны. То есть различные статьи.

А. Давидов:

Какие задачи выполняются при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности?

Л. Каримова:

Задачи включают в себя изучение информированности и соблюдение прав пациентов, а также оценку соответствия порядкам оказания медицинской помощи стандартам и клиническим рекомендациям; соблюдение безопасности условий труда, помещений; использование медицинских изделий или изделий медицинского назначения, их эксплуатация, утилизация, медицинского оборудования. Также задачей внутреннего контроля качества и безопасности является инфекционная безопасность, инфекционный контроль, анализ показателей качества и эффективности медицинской деятельности, мониторинг результатов качества и безопасности медицинской деятельности, а также анализ и выявление причин, которые влияют на небезопасное и некачественное оказание медицинских услуг. Также принятие управленческих решений, чтобы в будущем этого избежать.

А. Давидов:

Кто является субъектом и объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности?

Л. Каримова:

Субъектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются медицинский персонал: младший, средний и врачебный персонал, главные врачи и врачебная комиссия. Объектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются в части контроля качества – это соответствие оказываемой медицинской услуги порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, в части безопасности – это безопасность рабочих мест медицинского персонала, безопасность инфекционная, безопасность применения лекарственных средств, изделий медицинского назначения, их применение и утилизация, также утилизация отходов медицинских различного уровня опасности, и также ограничения, которые применяются к медицинским работникам при осуществлении ими профессиональной деятельности. Например, средства индивидуальной защиты, применяемые на рабочих местах для предупреждения, профилактики инфекционного заражения, как вариант – санитарной безопасности. Все ограничения тоже контролируются медицинской организацией и должны контролироваться.

А. Давидов:

Какие виды внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности предусмотрены?

Л. Каримова:

Виды внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности бывают различные. Это текущий контроль, в основном осуществляется на первом уровне, то есть лечащим врачом или тем, кто непосредственно оказывает медицинскую услугу или осуществляет медицинскую деятельность. В процессе его принимаются необходимые меры к устранению каких-то отклонений. Далее идёт плановый контроль, тематическая экспертиза. Она осуществляется в основном главным врачом на втором уровне по план-графику, либо по схеме, которая утверждена приказом руководителя медицинской организации и включает в себя контроль соответствия объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, контроль выполнения санитарно-эпидемиологических мероприятий. Далее идёт целевой контроль по отдельным случаям. В основном, целевой контроль проводится на третьем уровне, то есть врачебной комиссией, и проводится по конкретному определённому случаю, выявляет причину отклонения от стандарта качества. Как правило, на третьем уровне целевой контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится по каким-то ятрогенным осложнениям и по жалобам, обращениям граждан, пациентов.

Также есть предупредительный контроль, то есть профилактический, который оценивает уровень безопасности лечебно-диагностического процесса, контроль проведения профилактических мероприятий, вакцинации, контроль за рациональным использованием лекарственных средств, анализ результатов анкетирования больных в части их информированности и соблюдения прав. Также у нас есть ещё контроль результатов, то есть заключительная экспертиза по случаю оказания медицинской помощи конкретному пациенту, и заключительный контроль, который представляет из себя заключительную экспертизу, это контроль принятых управленческих решений и пресечения выявленных дефектов.

Ещё у нас имеется контроль безопасности медицинской деятельности, который включает в себя контроль безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг, контроль безопасного обращения медицинских изделий, лекарственных средств, контроль инфекционной безопасности, безопасное обращение медицинских отходов, и обеспечение надлежащего уровня подготовки квалификации медицинских кадров, контроль безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией. Я хочу отметить, что контроль надлежащего уровня подготовки квалификации медицинских кадров тоже входит во внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Он должен осуществляться на всех уровнях – и на первом, и на втором, и на третьем.

Контроль надлежащего уровня подготовки квалификации медицинских кадров входит во внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

А. Давидов:

Существуют ли этапы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности? Если да, то как осуществляется и в каком объёме проводится внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на каждом этапе?

Л. Каримова:

Как я уже говорила, первый этап внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности – это врачи медицинской организации, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь. Все врачи входят. Врач, который оказывает медицинскую помощь, либо осуществляет медицинскую деятельность, он является первым уровнем осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Второй уровень – это главный врач медицинской организации. Главный врач отвечает за медицинскую деятельность в организации. Третий уровень – это врачебная комиссия. С целью совершенствования внутреннего контроля качества могут быть приглашены соответствующие специалисты надлежащей квалификации, которые могут быть включены в состав врачебной комиссии и могут давать своё независимее экспертное мнение по поводу качества и безопасности оказания медицинской помощи.

Контроль качества и безопасности медицинской помощи проводится по типу оценки конкретного случая оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Это, как правило, последовательная оценка каждой составляющей: сбор жалоб, объективный статус, проведение диагностических мероприятий, оформление обоснования диагноза, это рекомендации, это соблюдение преемственности и этапности оказания медицинской помощи. По результатам проведения внутреннего контроля качества лицо, ответственное за проведение внутреннего контроля качества заполняет «Карту внутреннего контроля качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи», определяет дефекты, выявленные на каждой составляющей, по каждому критерию, определяет коэффициент качества и выносит итоговое заключение.

Врач, оказывающий медицинскую помощь, является первым уровнем осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

А. Давидов:

Комиссия выводит коэффициент качества?

Л. Каримова:

Нет, это поводит врач. Главный врач заполняет карту, ставит оценки внутреннего контроля качества амбулаторно-поликлинической деятельности по определённым критериям. Это и информированность, и правильность заполнения карты, полнота приёма, обоснованность диагноза – все те критерии, которые входят, согласно приказу 203н от 2017 года, они все входят в карту внутреннего контроля качества. По всем критериям главным врачом даются оценки от 1 до 5. Он просматривает медицинские карты, заполняет карту внутреннего контроля и напротив каждого критерия ставит свои баллы от 0 до 5, в зависимости от того, качественно выполнена манипуляция, либо некачественно выполнена манипуляция. Далее, оценки суммируются, выводится среднее арифметическое, которое является показателем качества. Если среднее арифметическое от 4 до 5 – значит, медицинская помощь оказана качественно; если средняя оценка от 4 до 3, то мы можем говорить о том, что медицинская помощь оказана качественно, но имеются единичные дефекты, которые не повлияли на исход, на ухудшение состояния здоровья пациента. Мы можем говорить о третьей категории, некачественное оказание медицинской помощи, когда среднее арифметическое по всем критериям меньше 3-х.

А. Давидов:

Ещё какие учётно-отчётные документы необходимо оформить при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности? Кто за это ответственность несёт?

Л. Каримова:

По поводу учётно-отчётных документов здесь мы разделяем: это учётно-отчётные документы по качеству оказания медицинской помощи и учётно-отчётные документы по безопасности оказания медицинской помощи. В части качества – это карта внутреннего контроля качества, которая отражает контроль качества по отдельно взятому случаю, по конкретному пациенту, и журнал внутреннего контроля качества, куда вписываются уже показатели суммарно за какой-то отчётный период. В части безопасности – это карта контроля соблюдения безопасных условий труда и эксплуатации медицинских изделий. Эта учётно-отчётная документация должна быть у медицинской организации при осуществлении ею внутреннего контроля качества.

А. Давидов:

Внутренний контроль часто проводится? Или какая-то надобность должна быть, чтобы провести внутренний контроль?

Л. Каримова:

По поводу частоты проведения внутреннего контроля законодательно предусмотрено, что внутренний контроль расписан в системе ОМС, системе обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи на безвозмездной основе, бесплатно. Если мы говорим о ДМС и о платных медицинских услугах, здесь законодатель не расписал и не отрегулировал. Мы, конечно, можем ориентироваться на ОМС, но каждая медицинская коммерческая организация решает для себя. Можно раз в месяц проводить его, то есть отчётный может быть месячный или 3-хмесячный. Каждая организация должна для себя решить и утвердить своим локальным нормативно-правовым актом.

А. Давидов:

В каких случаях внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится в обязательном порядке?

Л. Каримова:

Как правило, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в обязательном порядке проводится при летальном исходе у детей, или людей трудоспособного возраста, при ятрогенных осложнениях, при неблагоприятном воздействии лекарственных средств, либо при применении изделий медицинского назначения. Также в обязательном порядке проводится контроль качества в случаях жалоб на качество оказания медицинской помощи, в случаях расхождения клинического диагноза, который поставлен в амбулаторных условиях и стационарных, в случаях расхождения клинического диагноза, который поставлен в медицинской организации и при патологоанатомическом исследовании. Также в обязательном порядке проводится при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи контролирующими органами, например, Росздравнадзором или Роспотребнадзором; в случаях нарушения сроков оказания медицинской помощи, которая меньше или больше общепринятого более, чем в 2 раза; и в случае обоснованного обращения пациента по поводу одного и того же диагноза в течение месяца. Данные случаи рассматриваются в первую очередь, все остальные случаи проверки оказания медицинской помощи подбираются методом случайной выборки, когда проводится целевая тематическая экспертиза на втором уровне главным врачом.

А. Давидов:

Созывает их главный врач, получается, чтобы провести экспертизу, или нет?

Л. Каримова:

Нет, случаи, когда мы проводим внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи, должны всегда проводиться на третьем уровне врачебной комиссией. Врачебная комиссия внутри клиники утверждается приказом руководителя медицинской организации о положении и составе врачебной комиссии. Соответственно, все случаи рассматриваются на третьем уровне внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

А. Давидов:

Есть ли, вообще, критерии качества оказания медицинской помощи, обязательные для исполнения?

Л. Каримова:

Мы можем говорить об обязательных критериях качества, которые должна соблюдать медицинская организация согласно части 2 приказа 203н о критериях качества оказания медицинской помощи. Но здесь хотелось бы остановиться поподробнее, что такое качество оказания медицинской помощи. Нам следует обратиться к статье 2 пункт 21 закона №323 об основах здоровья граждан Российской Федерации, а именно: «Качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Но здесь нужно отметить особенность: законодатель отметил лишь правильность выборов методов лечения и диагностики, но в определении нет отражения правильности выполнения методов, только сами методы должны быть правильно выбраны. Они сделаны правильно или неправильно – такого, законодатель, к сожалению, не прописал.

А. Давидов:

Как быть в таком случае?

Л. Каримова:

В любом случае, всё оказывать качественно – по технологиям, по стандартам, порядкам и в соответствии с клиническими рекомендациями. Многие врачи и пациенты считают, что медицинская помощь оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, как записано в законе, и на основе стандартов оказания медицинской помощи. На самом деле, стандарты оказания медицинской помощи являются такими же нормативно-правовыми актами, как порядки оказания медицинской помощи и тоже обязательны для выполнения. Но в приказе №203н также прописано, что медицинская помощь оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями. То есть если у нас нет по заболеванию стандартов либо порядков оказания медицинской помощи, то мы должны ориентироваться на клинические рекомендации по поводу этого заболевания или группе заболеваний, скажем так.

Также ещё хотела сказать, что в критерии оценки качества оказания медицинской помощи ещё включён такой пункт, как правильность оформления медицинской документации, которая, на самом деле, тоже очень важна и занимает двоякое положение. Например, если необходимо было провести перкуссию зуба, например, при пульпите, но не написано в карте, то возникает вопрос: была ли проведена перкуссия зуба, или не было проведено перкуссии зуба, или она просто не записана? Забыли написать, короткое время приёма и просто врач пропустил. Конечно, в этом случае эксперты больше склоняются к тому, что перкуссия не была проведена. Или, как вариант, пациент приходит с патологией в стоматологию, допустим, тремы между зубов, к ортодонту. Он приходит с тремами, промежутками между зубами. Врач о промежутках между зубами не указал. Описал прикус, описал состояние десны, но не указал положение зубов относительно друг друга. В конце, по результату, у него тремы, например, остались. Если их не было, и врач не написал, что их не было, то мы можем говорить, что они появились. То есть такая трактовка идёт, обязательно нужно писать всё, что есть, в объективном статусе, потому что может повлиять на оценку запланированного результата. Либо они остались, допустим, эти промежутки, либо они возникли уже в процессе ортодонтического лечения, и мы можем говорить о том, что ортодонтическое лечение оказано некачественно и не достигло своего запланированного результата.

Если по заболеванию нет стандартов или порядков оказания медицинской помощи, то, согласно приказу №203н, необходимо ориентироваться на клинические рекомендации

А. Давидов:

То есть, виноват будет врач. Или здесь нет виновных?

Л. Каримова:

На самом деле, мне больше нравится говорить не о конкретном враче, о его действиях или бездействиях, а о дефектах оказания медицинской помощи, потому что действие или бездействие больше входят в компетенцию правоприменительную. Например, возьмём статью 124 Уголовного Кодекса, неоказание помощи больному лицом, которое должно её оказывать. Это что значит? Если мы говорим о бездействии, мы можем говорить о бездействии как при полном отсутствии действия, либо как о целенаправленном, волевом, пассивном каком-то бездействии, либо оказании медицинской помощи ненадлежащего характера. Можно оказывать медицинскую помощь, условно, качественно с единичным дефектом, либо некачественно, но с точки зрения законодателя и правоприменителя это будет расцениваться, как бездействие медицинского работника. То есть такой момент. Поэтому, мне больше нравится говорить о дефектах оказания медицинской помощи.

Хотя, необходимо отметить, что само понятие дефекта нигде не закреплено, кроме как в системе ОМС при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи. Если мы проводим экспертизу качества в системе ОМС экспертами качества, которые входят в реестр, то согласно закону №326 и приказу об обязательном медицинском страховании понятие «дефект оказания медицинской помощи» закреплён. В других документах, ни в законе №323, ни в критериях качества оценки качества оказания медицинской помощи понятие дефекта не закреплено, к сожалению.

А. Давидов:

Значит, будем исправлять законы. Хотел спросить: что такое врачебная комиссия в медицинской организации и почему она так важна?

Л. Каримова:

Врачебная комиссия – это особый орган медицинской организации, функционирующий на постоянной, регулярной основе при каждой медицинской организации, независимо от её организационно-правовой формы. Приказом руководителя медицинской организации должна быть создана врачебная комиссия. Должно быть положение о врачебной комиссии, где будет прописан её план-график, её функции, и должен быть утверждён состав приказом руководителя.

Необходимо отметить, что положение и состав должны соответствовать приказу Министерства здравоохранения и социального развития от 05 марта 2012 года №502н о порядке деятельности врачебной комиссии в медицинской организации. Во врачебную комиссию обязательно должен входить председатель врачебной комиссии, заместитель председателя врачебной комиссии, секретарь и члены экспертной комиссии, а также на усмотрение руководителя либо председателя могут быть приглашены соответствующие специалисты, которых нет в этой медицинской организации, допустим, профессорско-преподавательский состав высших учебных заведений, либо головного учреждения по профилю. Секретарь врачебной комиссии тоже должен являться врачом. Почему-то считается, что секретарём медицинской организации может быть медицинская сестра. На самом деле, в состав врачебной комиссии входят только врачи из медицинской организации.

При необходимости могут формироваться различные подкомиссии. При необходимости, подкомиссия по определению сроков утраты временной нетрудоспособности, по применению лекарственных веществ – тоже могут создаваться подкомиссии с компетентными членами и они могут функционировать отдельно. Кроме того, если мы говорим о качестве и безопасности медицинской деятельности, то протокол врачебной комиссии рассматривается с точки зрения закона как заключение специалиста. То есть врачебная комиссия по поводу качества и безопасности является официальным органом, который представляет мнение медицинской организации. Если возникнет спор, будут претензии каких-то контролирующих органов, либо будут идти судебные процессы, то медицинская организация должна предоставить своё мнение по поводу случая оказания медицинской помощи. Это мнение, как раз, будет оформлено в протоколе врачебной комиссии по качеству и безопасности конкретного случая оказания медицинской помощи. Я знаю, есть даже бюро, не Центральное бюро, они ходатайствуют перед Следственным комитетом о предоставлении им протоколов врачебной комиссии по поводу какого-то случая оказания медицинской помощи. Если руководитель считает нужным провести по какому-то случаю оказания медицинской помощи врачебную комиссию, он должен её проводить внеочередную и решать вопросы об объективности.

Необходимо ещё сказать, что врачебная комиссия осуществляет анализ оказания медицинской помощи, выявляет причины. Ведь врач, который оказывает медицинскую помощь, не выявляет причины, дефекты, не анализирует оказание медицинской помощи в целом. Особенно ярко видно, когда пациенту оказывают медицинскую помощь врачи различных специальностей, и врач каждого профиля ставит свой диагноз в соответствии с его профилем. Но мы должны понимать, что пациент один и диагноз должен быть один, потому что здоровье у него одно. Тут на помощь приходит врачебная комиссия, которая уже скажет, по поводу чего наблюдался пациент в их медицинской организации, как ему была оказана помощь, в соответствии с законом или несоответствии, и, следовательно, можно говорить, был причинён вред в результате оказания медицинской помощи или не был причинён вред.

А. Давидов:

Так хорошо, подробно вы объясняете, всем будет понятно. Мы затронули вопрос по поводу клинических рекомендаций. На самом деле, по поводу клинических рекомендаций у всех путаница возникает. Что касается стоматологии, не все клинические рекомендации есть, на самом деле. Насколько правда, что надо использовать клинические рекомендации именно только министерства, или стомато-общества, или в каждой клинике иметь свои отдельные клинические рекомендации?

Л. Каримова:

Если мы говорим о федеральных нормативно-правовых актах, это, конечно, стандарты и порядки, которые прописаны в законе №323. Согласно приказу №203н туда входят также и клинические рекомендации. В любом случае, использует медицинская организация клинические рекомендации, либо не использует, проверяющий орган при осуществлении своей проверки будет руководствоваться при отсутствии стандартов и порядков клиническими рекомендациями.

Стандарты и порядки мы понимаем, где брать, например, в системе «Гарант» или системе «Консультант», а клинические рекомендации каждый институт может писать свои, стоматологические ассоциации могут свои писать. В конце концов, в стоматологии при оказании медицинских услуг мы говорим о работе, это протезы, коронки, пломбы – то, что можно потрогать, что имеет овеществлённый результат. Медицинская организация сама может пользоваться клиническими протоколами, клиническими рекомендациями, либо может сама внутри себя утвердить клинические рекомендации.

Может быть так, что в вашей медицинской организации слишком хорошие врачи, слишком хорошее, новое оборудование, которое не предусмотрено стандартами и порядками оказания медицинской помощи. В таком случае каждая медицинская организация может расширить стандарт оказания медицинской помощи, прописать его. При осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности это допускается. Допускается применение внутренних своих нормативно-правовых актов, единственное, что локальные нормативно-правовые акты не должны противоречить федеральным стандартам и порядкам. Если медицинская организация проводит сужение стандартов и порядков, например, в медицинской организации действуют свои медико-экономические стандарты, которые обязательны для выполнения всеми врачами этой медицинской организации. Но эти медико-экономические стандарты являются, грубо говоря, перечнем медицинских услуг, медицинских вмешательств, и они гораздо уже перечня медицинских вмешательств, которые предусмотрены стандартом либо порядком оказания медицинской помощи, либо изделия медицинского назначения меньше, то это является недопустимым стандартом, мы можем только расширить. Если стандарт уже, то мы можем говорить, что медицинская помощь некачественная, небезопасная.

А. Давидов:

Самой частной клинике можно свою клиническую рекомендацию новую создать?

Л. Каримова:

Независимо от организационно-правовой формы медицинская организация может утвердить свои алгоритмы оказания медицинской помощи, свои стандартные операционные процедуры, свои какие-то протоколы безопасности. Самый простой пример: в нашей больнице во всех отделениях огнетушитель висит при входе слева, и все об этом знают. Это допустимо, является соблюдением внутреннего контроля качества в соответствии со статьёй 90 закона №323. Этим нужно пользоваться, чтобы проверяющие органы пришли с проверкой не со своим клиническим рекомендациями, своими документами, которые им удобнее проверять или они привыкли, а мы можем сказать, что мы медицинскую помощь оказываем качественно и безопасно, потому что мы соблюдаем стандарт оказания медицинской помощи, который закреплён за этой организацией за неимением федерального стандарта медицинской помощи.

Медицинская организация способна своими силами и внутренними ресурсами обеспечивать и контроль качества, и контроль безопасности оказания медицинской помощи, потому что, на самом деле, обидно будет, если в больнице 100 врачей, 500 врачей, которые занимаются всю жизнь профессиональной деятельностью и проводят её качественно и безопасно, а потом приходит Росздравнадзор или Роспотребнадзор, выявляет какие-то упущения и говорит о том, что вы работаете некачественно и небезопасно, потому что вы не соблюдаете стандарты оказания медицинской помощи. Например, в суде адвокат или судья спросит у врача: «Чем вы руководствуетесь при оказании медицинской помощи?» Зачастую, врачи говорят: «Я не знаю, чем я руководствуюсь. Мне кажется, у меня достаточно большой опыт, у меня много образовательных документов. Я считаю, что я оказываю медицинскую помощь качественно, своевременно и в полном объёме». На самом деле, конечно, это не так. Если мы оказываем медицинскую помощь качественно и безопасно, мы должны сказать: мы соблюдаем стандарты и порядки оказания медицинской помощи, либо свои расширенные нормативно-правовые акты, которые утверждены руководителем медицинской организации.

Оказывать медицинскую помощь качественно и безопасно означает соблюдать стандарты и порядки оказания медицинской помощи

А. Давидов:

Теперь всем будет понятно, и каждому руководителю, и главврачу клиники про клинические рекомендации и как их создавать.

Нашей гостьей была Лена Каримова, врач судебно-медицинский эксперт. Спасибо огромное, что вы пришли и подробно всё рассказали.