СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ДУГИ АОРТЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF AORTIC COARACTATION COMBINED WITH HYPOPLASIA OF A DISTAL PORTION OF AORTIC ARCH

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть применено при устранении коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной части дуги аорты.
Сочетание коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты является частой ситуацией у пациентов неонатального возраста, выявляясь от 65% до 80% случаев (Vouhe Р, Trinquet F, Lecompte Y, et al. Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:557-63; Conte S, Lacour-Gayet F, Serraf A, et al. Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:663-75). В более чем 80% случаев определяется гипоплазия дистальной дуги, включающая сегмент между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией (Lacour-Gayet F, Bruniaux J, Serraf A, et al. Hypoplastic transverse arch and coarctation in neonates. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:808-16). При хирургическом лечении коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной части дуги аорты одной из проблем является неэффективное расширение дистальной дуги аорты, а также недостаточный рост структур дистальной аорты в процессе роста ребенка, что может привести к резидуальному стенозу сразу после операции, либо в отдаленном послеоперационном периоде (Metzdorff МТ, Cobanoglu A, Grunkemeier GL, Sunderland CO, Starr A. Influence of age at operation on late results with subclavian flap aortoplasty. J Thorac Cardiovasc Surg.1985; 89(2): 235-41.).
В настоящее время наиболее распространенным методом устранения неонатальной коарктации аорты, ассоциированной с гипоплазией дистальной дуги, в мировой практике является резекция суженного участка аорты с наложением расширенного анастомоза по типу «конец-в-конец» (extended end-to-end anastomosis) под дугу аорты (Wood АЕ, Javadpour И, Duff D, Oslizlok Р, Walsh К. Is extended arch aortoplasty the operation of choice for infant aortic coarctation? Results of 15 years' experience in 181 patients. Ann Thorac Surg 2004; 77:1353-1357; discussion 1357-1358; Backer CL, Mavroudis C, Zias EA, Amin Z, Weigel TJ. Repair of coarctation with resection and extended end-to-end anastomosis. Ann Thorac Surg 1998; 66:1365-1370; discussion 1370-1371). В литературе представлен ряд других хирургических техник, направленных на решение проблемы обструкции дуги аорты при устранении коарктации, среди которых использование левой подключичной артерии свободным лоскутом (Kubota Н., Camilleri L., Legault В., Miguel В., El Youssoufi А.Т., Bailly P. et al. Surgical correction of the hypoplastic aortic arch by the subclavian free flap method in the neonate. J Thorac Cardiovasc Surg 1998, 116:519-21) или посредством реверсивной аортопластики (Kanter K.R., Vincent R.N., Fyfe D.A. Reverse subclavian flap repair of hypoplastic transverse aorta in infancy. Ann Thorac Surg 2001; 71:1530-6), наложение анастомоза между нисходящей аортой и проксимальной частью дуги по типу «конец-в-бок» (Mery С.М.,  F.A., Carberry K.E., Watrin C.H., McChesney G.R., Chan J.G., Adachi I., Heinle J.S., McKenzie E.D., Fraser CD. Jr. Aortic arch advancement for aortic coarctation and hypoplastic aortic arch in neonates and infants. Ann Thorac Surg. 2014 Aug; 98(2):625-33; discussion 633), выполнение аортопластики заплатами из различных материалов.
Известные способы устранения коарктации аорты на работающем сердце из боковой торакотомии не всегда эффективны ввиду необходимости формирования анастомоза далеко проксимально под дугу аорты, что может компрометировать сердечный выброс и мозговую перфузию из-за необходимости отжатия зажимом левой общей сонной артерии (при близости ее расположения к брахиоцефальному стволу) (Bui Quoc Thang, Tatsuya Furugaki, Motoo Osaka, Yutaka Watanabe, Shinya Kanemoto, Fuminaga Suetsugu and Yuji Hiramatsu. Mid-term outcomes of a modification of extended aortic arch anastomosis with pulmonary artery banding in single ventricle neonates with hypoplastic transverse arch. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2016; 22: 340-347), а также чреваты повышенным риском компрессии левого главного бронха ввиду избыточного натяжения тканей аорты и уменьшения размеров «аортального окна», через которое проходят левая легочная артерия и левый главный бронх (Aisyah Hussein, Ajay J. Iyengar, Bryn Jones, Susan M. Donath, Igor E. Konstantinov, Leeanne E. Grigg, Gavin Wheaton, Andrew Bullock, Christian P. Brizard, Yves d'Udekem. Twenty-three years of single-stage end-to-side anastomosis repair of interrupted aortic arches. J Thorac Cardiovasc Surg. Volume 139, Issue 4, April 2010: 942-949). Использование для реконструкции дистальной дуги аорты лоскута левой подключичной артерии с ее перевязкой может сопровождаться развитием острой или хронической ишемии левой верхней конечности с отставанием в ее развитии (Ragini Pandey, Mark Jackson, Samer Ajab, Gordon Gladman and Marco Pozzi. Subclavian flap repair: review of 399 patients at median follow-up of fourteen years. Ann Thorac Surg 2006; 81:1420-8, Jacques A. M. van Son, MD, Otto Daniels, MD, Josef G. Vincent, Henk J. J. van Lier and Leon K. Lacquet. Appraisal of Resection and End-to-End Anastomosis for Repair of Coarctation of the Aorta in Infancy: Preference for Resection. Ann Thorac Surg 1989; 48:496-502), либо формированием стеноза в области реимплантации при ее пересадке. Устранение же коарктации с реконструкцией дуги аорты заплатой или аутотканями с использованием искусственного кровообращения в условиях окклюзии аорты и циркуляторного ареста или моногемисферальной перфузии головного мозга существенно повышает риски хирургического вмешательства в ближайшем и отдаленном периодах после операции (Selma О. Algra, Nicolaas J.G. Jansen, Ingeborg van der Tweel, Antonius N.J. Schouten, Floris Groenendaal, Mona Toet, Wim van Oeveren, Ingrid C. van Haastert, Paul H. Schoof, Linda S. de Vries, Felix Haas. Neurological Injury After Neonatal Cardiac Surgery A Randomized, Controlled Trial of 2 Perfusion Techniques. Circulation. 2014; 129:224-233).
Также, все больше накапливается данных о влиянии формы дуги аорты после коррекции коарктации аорты на частоту развития резидуальной артериальной гипертензии, а также на функцию левого желудочка (Laura J Olivieri, Diane A. de  Christopher M. Haggerty, Kanishka Ratnayaka, Russell R Cross, Ajit P. Yoganathan. Hemodynamic Modeling of Surgically Repaired Coarctation of the Aorta. Cardiovasc Eng Technol. 2011 December; 2(4): 288-295, Jan L. Bruse, Abbas Khushnood, Kristin McLeod, Giovanni Biglino, Maxime Sermesant, Xavier Pennec, Andrew M. Taylor, Tain-Yen Hsia, Silvia Schievano. How successful is successful? Aortic arch shape after successful aortic coarctation repair correlates with left ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153:418-27).
Описаны также способы хирургического лечения коарктации аорты, когда резекция суженного участка аорты с наложением расширенного анастомоза по типу «конец-в-конец» под дугу аорты сочетается с использованием для реконструкции дуги тканей левой подключичной артерии с сохранением ее непрерывности (Amato J.J., Rheinlander H.F., Cleveland R.J. A method of enlarging the distal transverse arch in infants with hypoplasia and coarctation of the aorta. Ann Thorac Surg 1977; 23:261-263), (Alessandro Giamberti, Giuseppe Pome', Gianfranco Butera, Luca Rosti, Aldo Agnetti, Alessandro Frigiola. Extended End-to-End Anastomosis With Modified Reverse Subclavian Flap Angioplasty. Ann Thorac Surg 2001; 72:951-2).
Известен также способ хирургического лечения коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной дуги аорты (патент UA №102971 от 27.07.2013 г.), принятый за прототип. В известном способе после завершения реконструкции дистальной дуги аорты выполняется иссечение дуктальных тканей и устранение коарктации аорты с формированием анастомоза по «стандартной методике», а именно, так называемого в литературе, «расширенного» анастомоза (extended end-to-end anastomosis), который заключается в рассечении дуги аорты по внутренней полуокружности, а нисходящей аорты - по наружной, после чего осуществляют анастомоз.
К недостатку прототипа относится формирование завершающим этапом так называемого «расширенного» анастомоза между дугой аорты и нисходящей аортой, что в сочетании с описываемой методикой реконструкции дистальной дуги аорты сопровождается большой концентрацией линий швов в проекции дуги аорты и может обусловливать снижение потенциала роста данного отдела, а также укорачивает длину поперечного сегмента дуги аорты, приводя к неблагоприятному изменению геометрии дуги и повышая риски компрессии левого бронха ввиду уменьшения «аортального окна».
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности способа хирургического лечения коарктации аорты (на работающем сердце) в сочетании с гипоплазией дистальной дуги аорты за счет использования аутотканей левой общей сонной артерии с сохранением непрерывности брахиоцефальных сосудов и оптимизации архитектоники дуги аорты, а также снижения риска компрессии левого главного бронха.
Заявленный технический результат, достигается за счет того, что в способе хирургического лечения коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной дуги аорты, включающем реконструкцию дистальной дуги аорты тканями левой общей сонной артерии с сохранением непрерывности брахиоцефальных сосудов и формирование анастомоза между дугой аорты и нисходящей аортой, выполняют формирование «косого» анастомоза между нисходящей аортой и дугой аорты с заходом линии анастомоза на левую подключичную артерию с сохранением интактной внутренней полуокружности дуги аорты, при этом дугу аорты рассекают по наружной полуокружности, а нисходящую аорту рассекают по внутренней полуокружности.
Изобретение иллюстрируется следующим графическим материалом,
где:
на фиг.1-4 представлена последовательность действий хирурга в процессе хирургической операции.
Способ осуществляется следующим образом.
После пережатия левой общей сонной артерии 1 (фиг. 1), левой подключичной артерии 2, дуги аорты проксимальнее левой общей сонной артерии 3 и перешейка аорты 4 (на работающем сердце, с сохранением кровотока по брахиоцефальному стволу 5 и нисходящей аорте 6 через открытый артериальный проток 7) выполняется разрез (показан пунктиром) дистальной дуги аорты по наружной ее полуокружности 8 между левой общей сонной артерией 1 и левой подключичной артерией 2, разрез продолжается на обращенные друг к другу боковые поверхности указанных сосудов (на левой общей сонной артерии разрез должен быть длиннее и несколько превышать длину участка дистальной дуги аорты, которую необходимо расширить), далее выполняется объединение проксимального участка левой общей сонной артерии 1 и дистальной части дуги аорты 8 путем их продольного анастомозирования 10 (фиг. 2), с заходом на устье левой подключичной артерии 2, при этом начальная точка шва начинается у основания устья левой общей сонной артерии 9, что позволяет расширить дистальную дугу аорты тканями левой общей сонной артерии (которая, как правило, имеет больший диаметр по сравнению с левой подключичной артерией) с сохранением ее непрерывности и непрерывности левой подключичной артерии. Затем выполняется лигирование открытого артериального протока 7 (фиг. 2), накладывается сосудистый зажим на нисходящую аорту 6, полностью иссекаются дуктальные ткани 11 (показано пунктиром) и формируется «косой» анастомоз между нисходящей аортой и дугой аорты 12 (фиг. 4), причем для увеличения диаметра анастомоза и, при этом, сохранения целостности внутренней полуокружности дуги аорты (для обеспечения лучшего потенциала роста в этой зоне) и во избежание укорочения поперечного сегмента дуги аорты, разрез нисходящей аорты выполняется по внутренней полуокружности 13 (фиг. 3), а дуги аорты - по наружной полуокружности 14 (фиг. 3) (разрез показан пунктиром), с заходом на устье левой подключичной артерии.
Эффективность заявленного способа подтверждена результатами хирургического лечения у 43 новорожденных детей с нулевой летальностью и отсутствием признаков рекоарктации в среднесрочном периоде.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример: Больной Б., 4 дня жизни.
Диагноз: Врожденный порок сердца: Коарктация аорты. Гипоплазия дистальной дуги аорты. Оперирован 14.11.2016 г. из левосторонней боковой торакотомии в 3 межреберье на работающем сердце без использования искусственного кровообращения, по поводу коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной части дуги аорты. Выполнено устранение коарктации аорты с одновременным расширением дистальной дуги аорты аутотканями. На операции первым этапом после пережатия дуги аорты дистальнее отхождения брахиоцефального ствола и проксимальнее впадения открытого артериального протока (с сохранением кровотока по брахиоцефальному стволу и нисходящей аорте через открытый артериальный проток) выполнена реконструкция дистальной дуги аорты тканями левой общей сонной артерии с сохранением ее непрерывности и непрерывности левой подключичной артерии, при этом диаметр дистальной дуги увеличен до расчетных размеров. Вторым этапом после пережатия нисходящей аорты выполнено лигирование открытого артериального протока с его пересечением и иссечением дуктальных тканей, после чего выполнено формирование «косого» анастомоза между нисходящей аортой и дугой аорты с заходом линии анастомоза на устье левой подключичной артерии с сохранением интактной внутренней полуокружности дуги аорты, при этом разрез нисходящей аорты выполнялся по внутренней полуокружности, а дуги аорты - по наружной полуокружности. Пережатие нисходящей аорты составило 19 минут. Послеоперационный период протекал гладко, пациент экстубирован на следующие сутки, переведен в общее отделение на третьи сутки после операции, выписан в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки. При выписке градиента давления рука/нога нет, разницы давления левая рука/правая рука не отмечается, пульсация на периферических артериях всех конечностей хорошая. При обследовании через 1 год у пациента признаков рекоарктации не выявлено, брахиоцефальные сосуды без признаков стенозирования, артериальное давление в пределах нормальных значений.
Таким образом, применение заявленного способа при устранении коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной дуги аорты без использования искусственного кровообращения позволяет адекватно расширить дистальный отдел дуги аорты без применения инородных материалов и без формирования избыточных линий швов в области дистальной дуги аорты с сохранением непрерывности брахиоцефальных сосудов, что может способствовать лучшему потенциалу роста сосудов в зоне хирургического вмешательства и снижению риска формирования стеноза дуги аорты в отдаленном послеоперационном периоде, уменьшению вероятности развития резидуальной артериальной гипертензии за счет формирования правильной формы дуги аорты ввиду сохранения длины поперечного сегмента дуги аорты, а также минимизировать возможную компрессию левого главного бронха.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ хирургического лечения коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной дуги аорты» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.