Прогнозирование неблагоприятных перинатальных исходов на основе определения фактора роста плаценты

ОЦЕНКА ФЕРТИЛЬНОСТИ ЖЕНЩИН МОЛОДОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ______

11. Мерков, А.М. Санитарная статистика: пособие для врачей /Мерков А.М., Поляков Л.Е. - М., 1974. - 384 с.

12. Chandra, A. Infertility and Impaired Fecundity in the United States, 1982-2010: Data From the National Survey of Family Growth /Chandra A., Copen C.E., Stephen E.H. //National Health Statistics Reports. - 2013. - N 67 (August 14). - 19 р. - Режим доступа: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr067.pdf (дата обращения 12.06.2014).

13. Increasing trend of prevalence of infertility in Beijing /Zhang H.X., Wang S.Y., Zhang S.W., Deng X.H. - Режим доступа: http://www.cmj.org/ch/re-ader/download_new_edit_content.aspx?file_no=201310220000017&journal_id=jmcp (дата обращения 12.06.2014).

14. National, regional, and global trends in infertility 1990: A systematic analysis of 277 prevalence since health surveys /Mascarenhas M.N., Flax-man S.R., Boerma T.et al. //PLoS Med. - 2012. - V. 9. - N12. - Режим доступа: http://www.plosmedicine.org/article/in-fo%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001356 (дата обращения 12.06.2014).

15. Estimating the prevalence of infertility in Canada /Bushnik T., Cook J.L., Yuzpe A.A. et al. //Hum. Reprod. - 2012. - V. 27, N 3. - Р. 738-746.

16. Dyer, S.J. International estimates on infertility prevalence and treatment seeking: Potential need and demand for medical care /Dyer S.J. //Hum. Reprod. - 2009. - V. 24, N 9. - Р. 2379-2380.

17. Mathews, T.J. Delayed childbearing: More women are having their first child later in life. NCHS data brief, № 21 / Mathews T.J., Hamilton B.E. //National Center for Health Statistics. - 2009. - Режим доступа: http://www.cdc.gov/nchs/data/ +++databriefs/db21.pdf (дата обращения 12.06.2014).

Игитова М.Б., Дмитриенко К.В.

Алтайский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница № 11,

г. Барнаул

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАКТОРА РОСТА ПЛАЦЕНТЫ

Выполнено исследование сывороточной концентрации фактора роста плаценты в динамике у 156 женщин с ранних сроков гестации. После завершения беременности пациентки были разделены на две группы в зависимости от перинатального исхода. У женщин с неблагоприятными перинатальными исходами имело место снижение концентрации фактора роста плаценты в сыворотке крови на протяжении всей гестации. Оценка клинической информативности теста посредством ROC-анализа позволила установить диагностический порог концентрации маркера для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности для плода: в 12-13 недель показатель составил < 66,4 пкг/мл, в 20-24 нед. -< 196,7 пкг/мл, в 28-32 недели - < 350 пкг/мл. Включение данного маркера в программу обследования беременных позволяет обеспечить своевременную диагностику нарушений фето-плацентарного гомеостаза.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фактор роста плаценты: перинатальные исходы.

Igitova M.B., Dmitrienko K.V.

Altay State Medical University,

City Clinical Hospital N 11, Barnaul

PREDICTION UNFAVORABLE PERINATAL OUTCOMES WITH THE HELP OF MATERNAL SERUM PLACENTAL GROWTH FACTOR CONCENTRATION

The maternal serum placental growth factor concentration was dynamically measured in 156 women from early gestation. All women were divided into two groups according perinatal outcomes. Mothers with unfavorable perinatal outcomes had decreased level of placental growth factor during all gestation. The value of clinical information of the test made by ROC-analysis help us to set the diagnostic threshold of marker concentration for pathological pregnancy outcomes prediction for fetus: in 12-13 weeks was < 66,4 pg/ml, in 20-24 weeks - < 196,7 pg/ml, in 28-32 weeks - < 350 pg/ml. Including this marker in modern examination program can provide timely diagnostics of fetoplacental homeostasis complication.

KEY WORDS: placental growth factor: perinatal outcomes.

В настоящее время перинатальная медицина завершила переход от стремления снизить перинатальную смертность к более приоритетной цели — улучшить здоровье новорожденных, однако проблема предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов продолжает оставаться актуальной.

Корреспонденцию адресовать:

ИГИТОВА Марина Борисовна,

656038, г. Барнаул, ул. Кирова, д. 49А, кв. 40. Тел.: +7-923-718-60-14.

E-mail: igitova-2011@mail.ru

Рождение здорового потомства является главной клинической задачей акушерской практики, и залогом ее максимальной реализации является не столько умение своевременно выявить нарушения жизнедеятельности плода, сколько возможность предсказать их возникновение, разработать и внедрить высокоэффективные превентивные технологии, опирающиеся на понимание патогенетических механизмов формирования неблагоприятных исходов беременности для плода. Установлено, что более 50 % случаев перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных являются следствием плацентарной недос-

№4(59) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

таточности, профилактическая коррекция которой актуальна только в период формирования плаценты [1]. Ранняя диагностика плацентарных нарушений может осуществляться посредством исследования проангиогенных факторов, регулирующих морфо-функциональное становление маточно-плацентарной сосудистой сети, одним из которых является фактор роста плаценты (ФРП), что определяет прогностическое значение определения его концентрации [2,

3].

Цель исследования — определить диагностический порог сывороточной концентрации фактора роста плаценты для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и оценить эффективность коррекции ранних нарушений гомеостаза фето-плацентарной системы с использованием данного маркера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Научно-исследовательский проект соответствовал этическим стандартам локального биоэтического комитета при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 11 от 25.11.2009 года). План проведения научно-исследовательской работы был разработан в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г., № 266. Все лица, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Под наблюдением находились 156 женщин с ранних сроков гестации. Всем беременным проведено полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с нормативными стандартами диспансеризации. Исследование концентрации фактора роста плаценты в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов «R&D Systems» однократно в конце первого триместра беременности и в последующем с интервалом 4-6 недель до 34-36 недель гестации.

После завершения беременности, в зависимости от перинатального исхода, пациентки были разделены на две группы: группу пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами (I группа, n = 66) и группу женщин, родивших здоровых детей (II группа, n = 90). В I группу включены женщины с преждевременными родами, а также пациентки, родившие доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития по гипотрофическому типу I-II степени, заболеваниями постгипоксического генеза или их сочетанием.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы Statists 6.0 для Windows. Результаты работы представлены в виде значений M (средняя арифметическая) ± m (ошибка средней). Критический уровень достоверности (p) принимался равным 0,05.

Оценку клинической информативности диагностических тестов проводили посредством ROC-анализа (receiver operating characteristic analysis) с использованием компьютерной программы MedCalc 9.1.0.1 для Windows; производили расчет относительного риска (ОР), диагностического порога, чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия (ОП) [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст беременных в группах сравнения находился в диапазоне от 18 до 40 лет и не имел достоверных различий. Средний возраст женщин I группы составил 25,7 ± 0,3 лет, II группы — 25,8 ± 0,4 лет (р > 0,05). По акушерскому паритету обследованные беременные были сопоставимы, однако при анализе акушерского анамнеза отмечена тенденция к увеличению частоты самопроизвольных абортов у пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами (15,2 % и 10,0 %; р > 0,05). Из соматических заболеваний у женщин, родивших больных детей, достоверно чаще регистрировалась хроническая артериальная гипертензия (10,6 % и 2,2 %; р < 0,05) и несколько чаще ожирение (19,7 % и 11,1 %; р > 0,05).

Течение настоящей беременности характеризовалось более высокой частотой гестационных осложнений у пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами. Так, ранний токсикоз регистрировался у 12,1 % женщин I группы и 2,2 % пациенток II группы (р < 0,05); угроза прерывания беременности, потребовавшая длительных и повторных госпитализаций, имела место у 25,8 % и 15,6 % женщин, соответственно (р > 0,05); беременность осложнилась гестозом (преэклампсией) у 28,8 % женщин I группы и у 6,7 % — II группы (р < 0,01).

Результаты исследования сывороточной концентрации фактора роста плаценты позволили установить четкую сопряженность показателей с перинатальными исходами (табл. 1). Из представленных данных видно, что сывороточная концентрация ФРП у пациенток с благополучными перинатальными исходами прогрессивно возрастала в процессе формирования и развития плаценты, достигала пика в 27-32 недели гестации и несколько снижалась к 33-36 неделям.

У женщин с неблагоприятными для плода исходами беременности выявлено достоверное снижение экспрессии фактора роста плаценты с ранних сроков гестации, которое сохранялось и усугублялось на

Сведения об авторах:

ИГИТОВА Марина Борисовна, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. E-mail: igitova-2011@mail.ru

ДМИТРИЕНКО Ксения Владимировна, врач акушер-гинеколог, КГБУЗ ГКБ № 11, г. Барнаул, Россия. E-mail: tishkovakseni@mail.ru

с/$(ръ и^ггя в^^узбассе

№4(59) 2014

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАКТОРА РОСТА ПЛАЦЕНТЫ

Таблица 1

Концентрация фактора роста плаценты в сыворотке крови беременных в зависимости от перинатального исхода, пкг/мл

Перинатальные исходы

Сроки гестации, нед. Неблагоприятные

9-14 31,9 ± 4,9* 48,2 ± 3,6

15-20 103,1 ± 10,2* 159,5 ± 17,5

21-26 240,8 ± 45,6* 402,4 ± 41,4

27-32 300,4 ± 31,2** 549,8 ± 43,3

33-36 279,3 ± 39,2** 488,8 ± 48,6

Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,01.

протяжении всей беременности, что указывает на нарушение процессов плацентарного ангиогенеза и, следовательно, неполноценность ее компенсаторных возможностей.

Изучение сывороточной концентрации фактора роста плаценты у женщин с различными вариантами неблагоприятных перинатальных исходов (преждевременные роды, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу I-II степени, заболевания постгипоксического генеза) показало однонаправленность изменений в количественном содержании ФРП вне зависимости от характера перинатальных осложнений (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют об общности патогенетических механизмов, лежащих в основе всех представленных вариантов перинатальных осложнений, а также возможности ранней верификации плацентарной недостаточности и прогнозирования исхода беременности для плода посредством использования данного теста.

Проведенный ROC-анализ данных показал, что сывороточная концентрация фактора роста плаценты, определяемая в течение беременности с ранних сроков (табл. 3), име ет приемлемые для практического исполь зования характеристики клинической ин формативности, однако как чувствитель ность, так и специфичность теста возрас тают по мере увеличения срока гестации Поскольку наиболее существенные разли чия в концентрации маркера в зависимос ти от исхода беременности для плода выяв лялись в III триместре, мы провели оцен ку относительного риска неблагоприятно го перинатального исхода с позиций кли нической эпидемиологии. Снижение сыво роточной концентрации фактора роста пла

центы ниже диагностического порога в 28-32 недели (< 350,0 пкг/мл) приводит к увеличению риска неблагоприятного перинатального исхода в 3,7 раза (ОР = 3,74; 95% ДИ 2,12-6,61; p < 0,0001), что позволяет обосновать рациональные подходы к родоразрешению беременных.

В процессе диспансеризации беременных, имеющих снижение показателя ФРП ниже 350,0 пкг/мл в 28-32 недели, для оптимизации перинатальных исходов целесообразно своевременно запланировать программированное родоразрешение или плановое кесарево сечение.

В последние годы все больше внимания уделяется поиску эффективных средств коррекции маточно-плацентарного гомеостаза в ранние сроки беременности, что продиктовано низкой эффективностью лечебных мероприятий при развившихся изменениях в фето-плацентарном комплексе [1]. Ряд исследователей указывают, что использование гестагенов в процессе плацентации может способствовать профилактике плацентарной недостаточности и улучшению перинатальных исходов [5].

Мы провели оценку влияния комплексного лечения с использованием гестагенов у женщин с угрозой прерывания беременности в ранние сроки на динамику экспрессии фактора роста плаценты. Пер-

Таблица 2

Концентрация фактора роста плаценты в сыворотке крови беременных в зависимости от варианта неблагоприятного перинатального исхода, пкг/мл

Женщины с неблагопри ятными

Сроки гестации, нед. перинатальными исходами (n = 66) Женщины,

Преждевременные роды

11-17 58,2 ± 11,8 55,2 ± 8,8* 67,8 ± 9,5 82,0 ± 6,0

18-26 226,6 ± 45,0* 262,2 ± 47,6 239,4 ± 32,9* 355,4 ± 30,6

27-32 347,2 ± 52,3* 321,5 ± 34,8** 259,3 ± 26,1** 549,8 ± 43,3

Примечание: * p < 0,05; ** p < 0,01 в сравнении с группой женщин, родивших здоровых детей.

Таблица 3

Клиническая информативность определения сывороточной концентрации фактора роста плаценты по результатам ROC-анализа

Срок гестации, нед. Диагностический порог теста (пкг/мл) Чувствительность (%) Специфичность (%) +ОП -ОП

12-13 < 66,4 59,1 (43,3-73,7) 76,0 (54,9-90,6) 2,46 0,54

20-24 < 196,7 61,5 (40,6-79,8) 92,0 (74,0-99,0) 7,69 0,42

28-32 < 350,0 74,3 (56,7-87,5) 96,3 (81,0-99,0) 20,06 0,27

Примечание: +ОП - положительное отношение правдоподобия; -ОП - отрицательное отношение правдоподобия; в скобках - 95% доверительный интервал.

Information about authors:

IGITOVA Marina Borisovna, doctor of medical sciences, professor, chair of obstetrics and gynecology N 2, Altai State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: igitova-2011@mail.ru

DMITRIENKO Ksenia Vladimirovna, obstetrician-gynecologist, City Clinical Hospital N 11, Barnaul, Russia. E-mail: tishkovakseni@mail.ru

№4(59) 2014 с/^ть H^Snc* вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

воначальное исследование сывороточной концентрации маркера проводилось при сроке беременности 12-13 недель: у всех пациенток (n = 11) имело место снижение показателя ниже диагностического порога (66,4 пкг/мл), средний показатель составил

49,9 ± 10,6 пкг/мл. Повторное исследование было проведено после завершения курса лечения (в 1618 недель). Концентрация фактора роста плаценты на фоне терапии возросла до 137,2 ± 22,7 пкг/мл, и в 16-18 недель гестации была идентична концентрации маркера у женщин с физиологической беременностью (134,7 ± 25,5 пкг/мл; p > 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные результаты дают основание полагать, что фактор роста плаценты характеризует начальные признаки патологических изменений, формирующихся в фето-плацентарной системе. Включение данного маркера в программу обследования беременных может обеспечить диагностику ранних нарушений фето-плацентарного гомеостаза и обосновать необходимость их своевременной коррекции, что, в конечном итоге, может способствовать снижению заболеваемости новорожденных.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия /Радзинский В.Е. - М., 2011. - 688 с.

2. Прогностические возможности лабораторного тестирования беременных /Тезиков Ю.В., Семушкина Л.С., Плошкина С.Ю., Анпилогова И.В. //Матер. XIV Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 204.

3. Maternal Serum Placental Growth Factor (PlGF) Isoforms 1 and 2 at 11-13 Weeks' Gestation in Normal and Pathological Pregnancies /Nuc-ci M., Poon L.C., Demirdjian G., Darbouret B., Nicolaides K.H. //Fetal Diagn. Ther. 2014 - Jan [cited 2014, Jan 23] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24457972

4. Comparison of eight computer programs for receiver-operating characteristic analysis /Stephan C., Wesseling S., Schink T., Jung K. //Clin. Chem. - 2003. - V. 43, N 3. - P. 433-439.

5. Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с угрозой прерывания беременности /Башмакова Н.В., О.А. Мелкозе-рова Е.А., Винокурова, Н.А., Пепеляева Н.В. //Проблемы репродукции. - 2004. - № 2. - С. 59-61.

Чеченина А.А., Полукаров А.Н, Власенко А.Е., Чеченин Г.И.

Зональный перинатальный центр, Кустовой медицинский информационно-аналитический центр, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк

ВЗГЛЯД НА АБДОМИНАЛЬНЫМ МЕТОД РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ

Цель исследования - провести сравнительный анализ воспалительных осложнений у родильниц при естественном и абдоминальном родоразрешении за 20-летний период в клиническом родильном доме, который с 2002 г. функционирует в новом статусе - «Зональный перинатальный центр» (ЗПЦ) (г. Новокузнецк). В статье представлены результаты сравнительного анализа за два десятилетних периода. На большом материале (общее число более 40 тыс. родоразрешений), с применением современных статистических методов, выявлены тенденции родоразрешений, регистрируемых воспалительных осложнений и их обоснование, предложены рекомендации.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: родильница: роды; родильный дом; перинатальный центр: родоразрешение;

естественные родовые пути; операции кесарево сечение; воспалительные осложнения; тенденции; рекомендации.

ChechninaA.A., Polukarov A.N., Vlasenko A.E., Chechnin G.I.

Regional Perinatal the Centre,

Sectional Medical Information-Analytical Centre,

Novokuznetsk State Institute of Improvement of Doctors, Novokuznetsk SIGHT ON ABDOMINALNSMETHOD RODOPERMISSIONSTHROUGH THE PRISM OF INFLAMMATORY COMPLICATIONS AT WOMEN IN CHILDBIRTH

Research objective - to carry out the comparative analysis of inflammatory complications at women in childbirth at natural and abdominalnsrodopermissions for the 20-year-old period in clinical maternity hospital which since 2002 functions in the new status - «Zone perinatalthe centre» (ZPC) (Novokuznetsk). In article results of the comparative analysis for two ten years' periods are presented. On the big material (the general number more than 40 thousand rodopermissions), with application of modern statistical methods, are revealed tendencies rodopermissions, registered inflammatory complications and their substantiation, recommendations are offered.

KEY WORDS: the woman in childbirth; childbirth; maternity hospital; perinatal the centre; rodopermission;

natural patrimonial ways; operations a Cesarean section; inflammatory complications; tendencies; recommendations.

сУ$(ръ и^тя в^^узбассе

№4(59) 2014