Современная тактика адьювантной лучевой терапии у больных ранним раком молочной железы

XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ПОСТЕРЫ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов дистанционной лучевой терапии больных злокачественными опухолями, имевших указание на хроническое радиационное воздействие в анамнезе. Основная группа исследования составила 89 пациентов. Для анализа дозовой зависимости исследуемых эффектов у пациентов с хроническим радиационным воздействием (ХРВ) в анамнезе использовались поглощенные дозы на красный костный мозг (ККМ) и дозы на мягкие ткани (МТ). В основной группе средняя поглощенная доза на ККМ, обусловленная ХРВ, составила 0,36 Гр. Средняя поглощенная доза на МТ составила 0,048 Гр. Контрольная группа была сформирована из 182 пациентов, не подвергавшихся предшествующему радиационному воздействию. Пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по основным клиническим и терапевтическим параметрам. Результаты проведенной работы демонстрируют отсутствие значимых различий в частоте (р=0,958) и степени тяжести (р=0,216) токсических эффектов лучевой терапии. При оценке динамики гематологических показателей в процессе лучевой терапии отмечены значимые различия в относительном количестве моноцитов (р=0,017). Снижение относительного количества лимфоцитов в периферической крови пациентов основной группы составило 40%, в контрольной — 16% (p<0,001). Снижение медианы относительного содержания моноцитов в основной группе составило 20%, в контрольной группе относительное количество моноцитов не изменилось (p<0,001). При анализе факторов радиационной природы не было установлено влияния параметров предшествующего хронического радиационного воздействия на частоту и тяжесть явлений лучевой токсичности, количество перерывов в процессе лечения.

Заключение. При оценке частоты и тяжести токсических эффектов лучевой терапии у онкологических больных с хроническим радиационным воздействием в анамнезе, по сравнению с ранее не облучавшимися больными, не установлено статистически значимых различий. Факторы, влияющие на частоту и тяжесть реакций тканей на лучевую терапию, соответствовали современным радиобиологическим представлениям о развитии токсических эффектов лучевой терапии. Результаты сравнительного анализа гематологических показателей у онкологических больных с ХРВ и пациентов, ранее не облучавшихся, подтверждают ранее полученные in vitro данные.

Преимущество МРТ планирования контактной лучевой терапии у больных РШМ

И.П. Мошуров', Н.А. Знаткова2, Н. В. Коротких', Д. Ю. Каменев', М. В. Овечкина2, И. Н. Куликова2, Л. С. Мещерякова2, Е. Е. Дружинина2, С. С. Самодуров2, Д. Д. Харитонова Место работы: 'ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» МЗ РФ; 2Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» e-mail: kornat78@mail.ru

Актуальность. Преимущества 3D-визуализации внутрипо-лостной лучевой терапии по сравнению с другими методами неоспоримы. МР-сканирование позволяет получить более подробную информацию об опухоли и критических органах, что приводит к повышению результатов лечения путем улучшения охвата целевого объема предписанной дозой и снижения дозной нагрузки на критические органы.

Цель. Оценить роль МРТ в планировании внутриполостной лучевой терапии у больных РШМ.

Материалы и методы. Проведено сравнение планирования внутриполостной лучевой терапии у больных РШМ с использованием КТ и МРТ. На 1 этапе проводилась ДЛТ на линейном ускорителе с многолепестковым коллиматором СОД=45 Гр на очаг и зоны регионального метастази-рования. На 2 этапе — внутриполостная лучевая терапия. Пациентам выполнялась имплантация КТ/МРТ-контрастного ring-аппликатора, с последующим КТ и МРТ-сканированием. Изображения передавались в цифровом виде на станцию для оконтуривания, где производилось определение объемов мишени (GTV, CTV) и критических органов. МР-изображения позволили произвести оконтуривание видимой части опухоли — GTV. CTV создается путем ассиметричного отступа от GTV. КТ-изображения имеют низкую контрастность мягких тканей, что делает невозможным определение четких границ мишени, поэтому объем облучения включает только CTV. Создание планов внутриполостной лучевой терапии производилось с помощью системы дозиметрического планирования BrachyTherapyPlanning. Целью сочетанной лучевой терапии РШМ являлось подведение к GTV=85—90 Гр, к CTV > 60 Гр (EQD2) (по рекомендациям GEC ESTRO). Результаты. Использование МРТ-топометрии при планировании контактной лучевой терапии у больных РШМ в сравнении с КТ-сканированием позволяет более точно определить реальный объем опухоли (GTV), тем самым обеспечивая адекватное дозное распределение (уход от т. А) и снижение дозной нагрузки на органы риска. Так, при КТ планировании EQD2D2cc на сигмовидную кишку 69 Гр, по МРТ 54 Гр, прямую кишку 73 Гр и 62 Гр соответственно, мочевой пузырь 72 Гр и 58 Гр. В то же время оптимизация плана по МРТ позволила оценить дозное распределение на GTV (EQD2 D90) 89 Гр и CTV 69 Гр и 65 Гр при стандартном плане по КТ. Прогресс ВПЛТ связан с появлением новых планирующих систем, использующих 3D-изображения. МРТ-топометрия позволяет получать качественные изображения мишени и критических органов. Точное разграничение GTV и CTV, а также критических органов, имеет непосредственное влияние на планирование лечения, что особенно важно при оптимизации дозного распределения. Планирование дозного распределения по КТ-срезам не позволяет точно определить размеры и расположение опухоли, что приводит к использованию т. А как референсной. В современной внутриполостной лучевой терапии планирование и оценка дозиметрического плана должны быть основаны на реальном объеме мишени и критических органов.

Современная тактика адьювантной лучевой терапии у больных ранним раком молочной железы

И. А. Гладилина', Д. И. Федосеенко', О. В. Козлов', Е. С. Мака-ров1, Ю. В. Дворцова', А. В. Петровский', М.И. Нечушкин', М. В. Черных', Р. П. Литвинов'

Место работы: 'ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва e-mail: 0152@mail.ru

Цель. Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы (РМЖ) за счет разработки гипофракционирован-ных режимов адьювантной лучевой терапии (ЛТ). В конце 90-х годов на основе проведенных радиобиологических исследований обозначилось новое перспективное направление в адьювантной ЛТ: гипофракци-онированная радиотерапия — облучение в больших суточ-

Злокачественные опухоли

www.malignanttumours.org

Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017

Malignant Tumours

www.malignanttumours.org

XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ПОСТЕРЫ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ных дозах за короткий период времени. По мере прогресса в понимании радиобиологических процессов выяснилось, что стандартные режимы ЛТ были разработаны на старых предпосылках. Ранее считали, что все злокачественные опухоли имеют значение коэффициента a/ß, равное 7—20 Гр, как и рано реагирующие ткани. Стало известно, что меланома, некоторые виды сарком, рак предстательной и молочной железы характеризуются низким значением коэффициента a/ß — 1—6 Гр, подобно поздно реагирующим тканям, и обладают высокой радиочувствительностью к большим дозам за фракцию. Сокращение времени лечения при использовании гипофракционированных режимов ЛТ способствует улучшению локального контроля за счет компенсации опухолевой пролиферации клеток, равной 0,6 Гр. Гипофракционирован-ные режимы ЛТ имеют преимущества для здравоохранения. Использование данного метода позволяет: уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, сократить время нетрудоспособности больных, увеличить оборот койки, снизить нагрузку на радиологическую аппаратуру, более эффективно использовать оборудование, увеличивая число пациенток, нуждающихся в радиотерапии, увеличить пропускную способность аппаратов. Сокращение времени лечения удобно для больных, получающих ЛТ в амбулаторных условиях. По мнению большинства радиологов, в лучевой терапии РМЖ произошел революционный прорыв благодаря гипоф-ракционированным режимам. В связи с чем поиск оптимальных режимов ЛТ за счет разработки математических моделей для оценки вероятности лучевых повреждений нормальных тканей и локального контроля над опухолью для каждого индивидуального больного РМЖ является актуальным. Материалы и методы. В ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ с 2000 по 2005 г. 333 пациентки с I—IIA стадиями РМЖ получили органосохраняющее лечение. Возраст больных колебался от 24 до 79 лет. Наибольшее число пациенток (63,0%) были старше 50 лет. РМЖ I стадии диагностировался у 50,8% больных, IIA стадии — у 49,2%. У 17% больных были выявлены метастазы в аксиллярные лимфатические узлы. У 69,4% больных опухоли локализовалась в наружных квадрантах молочной железы, реже — во внутренних квадрантах (26,4%) и центральной части (4,2%). Всем больным были выполнены органосохраняющие операции. Больным с внутренней и центральной локализацией опухоли проводилась открытая биопсия парастернальных лимфатических узлов в I—IV межреберьях или торакоскопическая парастер-нальная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием препаратов, позволяющим исключить наличие метастазов в данной регионарной зоне. Благодаря использованию данных методик хирургического лечения всем больным с центральной и внутренней локализаций опухоли удалось избежать ЛТ на парастернальную зону. Более половины больных после радикальной резекции (209 — 62,8%) получили системную адьювантную химиотерапию по схемам FAC (126 — 37,9%) и СМF (83 — 24,9%). Всем пациенткам с положительным рецепторным статусом опухоли проводилась гормональная терапия тамоксифе-ном в течение 5 лет. Облучение молочной железы проводилось с латерального и медиального тангенциальных полей (> 20 см) фотонным пучком энергией 6—18 МэВ ЛТ на линейных ускорителях, генерирующих фотоны и электроны разных энергий. В объем облучения включалась оставшаяся после операции часть молочной железы. В зависимости от режима адьювантной ЛТ больные были распределены на 3 группы. В 1 группу вошли больные, получившие стандартный режим: РОД 2 Гр, 25 фракций за 5 нед., СОД 50 Гр;

во 2 группу — ускоренный гипофракционированный режим: РОД 3 Гр, 13 фракций за 2,5 нед., СОД 39 Гр (53 Гр LQED2); в третью группу — динамический режим фракционирования: РОД 5 Гр, 2 фракции с последующим снижением дозы до 2,5 Гр, 15 фракций, за 3,2 нед., СОД 47,5 Гр (63 Гр LQED2). На основании расчета по линейно-квадратичной модели (ЛКМ) контроля опухоли, ранних и поздних лучевых реакций, косметического эффекта нами был предложен ускоренный режим ЛТ: РОД 3 Гр, 13 фракций, СОД 39 Гр, который по всем параметрам должен превосходить стандартный режим фракционирования. Расчетные данные подтвердили полученные результаты лечения. В группе больных с гипофракциониро-ванным режимом ЛТ ни у одной пациентки не наблюдалось локального рецидива, в то время как в 1 и 3 группах локальные рецидивы выявлены у 0,9% больных. Отдаленные метастазы обнаружены у 27 больных (8,1%): в 1 группе — у 8 (2,4%) пациенток, во 2 группе — у 6 (1,8%) и в 3 — у 13 (3,9%). После гипофракционированной ЛТ отмечено сокращение времени до прогрессирования заболевания до 30 мес. В 1 и в 3 группах время до прогрессирования заболевания составило 39,9 мес. и 37,12 мес. соответственно. Получены достоверно высокие показатели 6-летней общей выживаемости у больных после гипо ракционированной ЛТ (99,1%) по сравнению с показателями 6-летней общей выживаемости у больных после стандартного (91,1%) и динамического (94,5%) режимов фракционирования. Показатели 7-летней общей выживаемости у больных после ускоренного режима (97,9%) были также достоверно выше по сравнению с данными показателями после стандартного (89,7%) и динамического (90,15%) режимов ЛТ. У больных после гипофракционированного режима наблюдалось достоверное снижение ранних лучевых реакций до 22%. Отмечено снижение частоты поздних лучевых повреждений нормальных органов и тканей у больных, перенесших гипофракционированный режим фракционирования (35,7%) по сравнению со стандартным (42,8%) и динамическим (53,8%) режимами. Хорошие и отличные косметические результаты лечения получены у большинства 309 (92.9%) пациенток. Сравнительная оценка полученных результатов косметического эффекта в зависимости от режимов ЛТ не продемонстрировала существенных различий (p=0,826) в зависимости от методики ЛТ.

Заключение. Таким образом, разработанный и внедренный нами в клиническую практику ускоренный режим адьювант-ной ЛТ РОД 3 Гр, 13 фракций за 2,5 нед., СОД 39 Гр (53 Гр LQED2) представляет собой удачное сочетание параметров дозы за фракцию, продолжительности облучения и общей дозы. Характерной особенностью этого режима является повышение уровня контроля опухоли по сравнению со стандартной лучевой терапией, при этом существенно снижены ранние и поздние лучевые реакции. Данный режим фракционирования рекомендуется для дальнейшего использования в клинической практике. К настоящему времени опубликовано более 6,5 тыс. работ, посвященных гипофракциониро-ванной радиотерапии, в которых была продемонстрирована их безопасность и высокая эффективность. К наиболее значимым относятся четыре крупных рандомизированных исследования, включившие более 7 тыс. больных РМЖ (START pilot, START A, START B (UK), Ontario, Canadian). Во всех исследованиях применялись большие дозы за фракцию (2,66 Гр, 3 Гр, 3,2 Гр, 3,3 Гр) с компенсацией относительно низким радиобиологическим эквивалентом дозы. Все исследованные режимы имели те или иные преимущества над стандартным курсом лучевой терапии. Наилучшим по всем показателям был признан режим START B (РОД 2,66 Гр, 15 фракций за 3 нед., СОД

Злокачественные опухоли

www.malignanttumours.org

Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017

Malignant Tumours

www.malignanttumours.org