Врач сказал "дома", значит, "дома"!

Врачам скорой помощи настоятельно рекомендуют отказывать больным в госпитализации и предлагать лечиться на дому. Это не значит, что медики вдруг стали сторонниками самолечения. Просто в рамках оптимизации системы здравоохранения резко сокращается число койко-мест в больницах.

С начала августа у столичных врачей скорой помощи появился небывалый оптимизм при оценке тяжести заболеваний пациентов. Многие больные услышали, что они если и больны, то совсем чуть-чуть, и в госпитализации не нуждаются. Максимум — в совете терапевта. Такой подход довольно быстро дал сбой: из-за несвоевременной госпитализации москвичу Дмитрию Новикову пришлось ампутировать палец. После широкого освещения этой истории выяснилось, что виной всему приказ главного врача московской Станции скорой и неотложной помощи им. А. С. Пучкова Валерия Фетисова, в котором он "советует" не госпитализировать больных с рядом заболеваний. В общей сложности таких заболеваний в списке оказалось 23, среди них ангина, скарлатина и острый отит, абсцессы, бронхиальная астма, эпилепсия и гепатит.

В интернете опубликование этого списка вызвало бурю. Департамент здравоохранения Москвы быстро нашел ответ: врачи скорой помощи не так все поняли. В приказе на самом деле отказывать в госпитализации рекомендуется только пациентам с ушибами и ссадинами, а больных из "списка-23" передавать врачам неотложной помощи при поликлиниках. Случай же с ампутированным пальцем департамент призывает квалифицировать как следствие врачебной ошибки, а не результат приказа Фетисова. "Наша работа организуется в соответствии с июньским приказом Министерства здравоохранения по оптимизации работы скорой и неотложной медицинской помощи",— объясняют в департаменте. Минздрав действительно выпустил в июне такой приказ, он вступит в силу со следующего года. К сокращению случаев необоснованной госпитализации этот документ призывает, но списка заболеваний, с которыми не следует госпитализировать, там нет.

В такой самодеятельности столичных медиков кто-то даже усмотрел благие цели. "Это на самом деле можно счесть за попытку решить серьезную проблему — определить список угрожающих жизни состояний",— отметил президент общероссийской общественной организации "Лига защитников пациентов" Александр Саверский. Он, правда, отмечает, что "попытка эта слабая, если не сказать дурацкая". Как бы то ни было, приказ отменять никто не собирается: его пообещали лишь переделать так, "чтобы он стал понятен каждому врачу". Случай с ампутированным пальцем отдали на расследование Росздравнадзору, а курс на сокращение случаев госпитализации силами скорой помощи продолжен. На днях приказ госпитализировать только тяжелобольных пациентов получили в Санкт-Петербурге.

Эта скорая станет платной

В конце августа в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново и Кирове врачи скорой помощи провели акции протеста. Новые правила госпитализации они называли варварскими и обвиняли Минздрав в геноциде населения. Теперь собираются организовать всероссийскую акцию протеста против "руководителей ведомств, препятствующих своими действиями оказанию необходимой медицинской помощи населению".

Активных протестующих меньшинство, а часть врачей нововведения Минздрава одобряет. "Последние десятилетия нам прививали американский стиль работы: схватил, всадил укол и тащи в больницу, чтобы там уже разбирались,— пишет на форуме врач скорой помощи из Калужской области.— Нас превратили в сферу услуг. Человек пальчик дверью прищемит, и давай сразу звонить в скорую. Так что все правильно". Такого мнения придерживаются и десятки других врачей, утверждающих, что на скорой действительно должны возить только тяжелобольных пациентов, а для всех остальных существует поликлиника, плановая госпитализация и платная скорая помощь.

Платную скорую помощь как раз и принято винить в лоббировании "списка-23". В столице сейчас существует около 40 коммерческих структур, имеющих лицензии на оказание услуг скорой помощи, а с февраля этого года коммерческие бригады появились и на государственной Станции скорой помощи им. А. С. Пучкова. По мнению сторонников этой точки зрения, платные скорые и сейчас могут устраивать пациентов в городские больницы, поскольку у них есть "особые договоренности" с больницами, а после введения списка делать это будет еще проще. "Все делается для того, чтобы скорая стала платной, и мы будем платить: жить захочешь — заплатишь!" — накручивает эмоции один из блогеров.

Эту теорию, впрочем, едва ли можно воспринимать всерьез. "Абсолютно все скорые, независимо от того, платные они или нет, наряды на госпитализацию пациентов в госбольницы получают в одном месте — диспетчерской станции Пучкова",— рассказала специалист частной медицинской компании "Верамед".

Реформа "тридцать на семьдесят"

На самом деле новые установки для скорой помощи — неизбежный этап федеральной программы модернизации здравоохранения. Заммэра Москвы Леонид Печатников, отвечающий за социальное развитие, неоднократно говорил, что основную задачу реформы видит в том, чтобы перевернуть соотношение "30 на 70": "Во всем мире пациенты 70% всех проблем по здоровью решают в поликлиниках, а 30% — в стационарах, у нас — наоборот. Это ненормально".

Ненормальность такого соотношения главным образом экономическая: если лечение пациента в стационаре обходится в среднем по стране в 1380 руб. в сутки, то прием в поликлинике — в 218 руб.

Исходя из этого перевернуть соотношение вроде бы действительно нужно — и сокращение койко-мест в госбольницах Москвы уже идет. За прошлый год в Москве был закрыт ряд медицинских учреждений — детские больницы N12, N8, Детский глазной санаторий при Морозовской больнице, а также инфекционный корпус городской клинической больницы N4, урологическая больница N47 и роддом N6.

По словам чиновников, сейчас в московских больницах насчитывается 83 тыс. коек. В конце августа Леонид Печатников сказал в интервью газете "Известия", что хорошим результатом было бы сокращение числа муниципальных коек до 50 тыс. На прошлой неделе, отвечая на вопросы журналиста из издания "Большой город", Печатников утверждал, что директивы насчет сокращения коек никто не издает, но переложить большую часть проблем на поликлиники московские власти все-таки пытаются.

Между тем коек уже сейчас не хватает даже для больных с плановой госпитализацией. В департаменте здравоохранения Москвы, правда, это считают лишь следствием нерационального использования фонда. В начале лета, согласившись с тем, что мест в палате часто недостаточно, столичные власти дали больницам возможность бронировать койки для москвичей, которые не могут ждать госпитализации по медицинским показаниям. "Сейчас часто бывает, что место, которого ждет плановый пациент, может занять больной, доставленный скорой,— рассказывал Владимир Макаров, заместитель руководителя департамента информационных технологий Москвы.— С введением электронного бронирования эта проблема исчезнет. Койке будет присвоен статус "занята", и она будет стоять в ожидании конкретного пациента, которого необходимо госпитализировать не позже определенного срока". Для плановых больных проблема, таким образом, исчезнет — а для пациентов скорой станет еще острее.

В регионах этот процесс даже очевиднее, чем в Москве. Оптимизация происходит в рамках национального проекта "Здоровье", запущенного в 2006 году, и к настоящему времени уже существенно продвинулась. По данным исследования "Система поддержания здоровья в современной России", проведенного фондом поддержки социальных исследований "Хамовники", число мест как в дневных, так и в круглосуточных стационарах резко сокращается. Один из авторов этого исследования Анор Тукаева полагает, что только за последние пять лет количество коек в круглосуточном стационаре сократилось в разных регионах России на 20-50%, а штат врачей в среднем по регионам — на 10-20% в год.

Владимирская область уже сократила в своих стационарах около 700 коек, Удмуртия отчиталась в оптимизации более 1000 койко-мест, Нижегородская область — около 400, Архангельская — 433, Калининградская — 700, Пензенская — 860. Эксперты особо подчеркивают тот факт, что, когда в областных центрах планируют сокращение койко-мест, число потенциальных больных из сельской местности вообще не учитывается. На селе "оптимизация" достигается путем ликвидации или объединения фельдшерских пунктов. С учетом того что по существующему алгоритму сельский житель сначала должен вызвать к себе фельдшера, а лишь потом скорую, у людей почти не остается шансов на медицинскую помощь. "Таким образом, медицинская помощь выводится из зоны доступности для населения провинции. Дело в том, что стандарты, по которым идет сокращение, не отвечают реальным запросам и потребностям населения",— считает Тукаева.

Нескорая скорая

Скорая и неотложная помощь в этих условиях становится звеном, на которое во многих случаях уповают как на последнюю надежду.

Нужно сказать, что в Москве эти службы находятся не в самом плачевном состоянии. "Состояние службы скорой помощи, в первую очередь бесплатной, самое лучшее и современное,— уверяет Давид Мелик-Гусейнов, директор некоммерческого партнерства "Центр социальной экономики".— В Москве нет проблем с инфраструктурой. Машины все почти новые, хорошо укомплектованные. В каждой машине есть спутниковый навигатор, в городе их достаточно много и они широко разбросаны — требуется около 25 минут, чтобы добраться даже на территорию Новой Москвы".

За последние два года по программе модернизации здравоохранения Москвы в городскую службу скорой помощи действительно вложили серьезные суммы — по словам представителей департамента здравоохранения, значительную часть выделенных на всю программу 100 млрд руб. Деньги пошли на увеличение числа подстанций скорой помощи (их сейчас в Москве около 60), на расширение парка автомобилей и самое современное оборудование. Кроме того, в Москве наладили работу бригад неотложной медицинской помощи (при поликлиниках), количество выездов выросло почто вдвое, с 377 тыс. в прошлом году до 636 тыс. в году текущем. Теперь при легких заболеваниях специалисты неотложки часто эффективно заменяют врачей скорой помощи.

Противоположная ситуация наблюдается в регионах. О том, чтобы развивать мощную систему неотложной помощи при поликлиниках, речь даже не идет. Что касается скорой помощи, несмотря на общую федеральную программу по модернизации здравоохранения, на которую было отведено около 650 млрд руб., во многих регионах ее качество так и не возросло.

Пять лет назад пермский бизнесмен Евгений Фридман предлагал всем регионам отдать ему на обслуживание парк автомобилей скорой помощи — по его утверждению, износ машин скорой медицинской помощи в России составляет около 80%, и без привлечения частного бизнеса в эту сферу проблему не решить. Идея не прижилась. Группа компаний "Феникс" Фридмана выиграла тендер только в Перми, Кирове и Уфе. В Волгоградской области, например, бизнесмена заподозрили в коррупции, а в Воронеже в мае этого года просто отложили заключение госконтракта на неопределенный срок.

"Я проводила исследование в Костромской области, Алтайском крае, Вологодской и Архангельской областях,— рассказывает Анор Тукаева из Фонда поддержки социальных исследований "Хамовники".— Машин скорой помощи не хватает, их бывает всего по две на целый район. Они обслуживают лишь ближайшие к районному центру поселения, и зачастую радиус выезда не превышает 15 км по причине отсутствия асфальтового покрытия. Так что люди вынуждены добираться до больниц самостоятельно. Порой самые сердобольные врачи берут служебные уазики и на них возят пациентов. Но ни о каком оборудовании в них и речи быть не может".