Способ дифференциальной диагностики нарушений движений нижней челюсти миогенной и артрогенной этиологии
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LOWER JAW MOTIONS OF MYOGENIC AND ARTHROGENIC AETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики между мышечной и суставной патологией при нарушении движений нижней челюсти путем использования чрезкожной электромиостимуляции зон ганглиев тройничного нерва.
В настоящее время число пациентов с нарушениями движений нижней челюсти непрерывно возрастает. Нарушения движений нижней челюсти возникают вследствие различной патологией элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также могут быть обусловлены повышением тонуса и дискинезией жевательных мышц, опосредованно вызывающих функциональные нарушения ВНЧС невоспалительного характера (Ferrario V.F., Sforza С, Serrao G., 2000; Reiter S., С. Goldsmith, A. Emodi-Perlman et al., 2012).
Однако существующие методы диагностики не всегда позволяют точно определить причину данного нарушения, так как существует тесная морфо-функциональная взаимосвязь между всеми элементами зубочелюстной системы (Пантелеев В.Д., 2002; Буланова Т.В., 2003, 2005), что значительно затрудняет диагностический процесс, а их эффективность в плане полноценной диагностики имеет существенные ограничения. Тем не менее, проведение дифференциальной диагностики между артикулярной патологией и дисфункцией жевательных мышц при нарушении движений нижней челюсти позволит «сузить» диапазон дальнейшего дифференциально-диагностического поиска и наметить подходы к тактике лечения данной патологии без применения или с применением сложных хирургических операций на суставе, после которых возникают серьезные осложнения и отмечаются рецидивы.
В настоящее время комплекс диагностических мероприятий заболеваний ВНЧС включает в себя не только клиническое обследование, но и ряд дополнительных методов исследования, таких как рентгенологическое, магнитно-резонансной томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), артрография, позволяющие изучать изображения ВНЧС в различных плоскостях, а также визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры сустава и околосуставных тканей. Однако указанные методы исследования имеют ряд существенных недостатков: высокая вероятность погрешности и искажения данных (рентгенография), длительность и сложность в проведении (артрография, аксиография), инвазивность (артроскопия), высокая лучевая нагрузка на пациента (рентгенография, КТ), возможность возникновения аллергических реакций при введении рентгеноконтрастных веществ, многочисленные противопоказания к проведению исследований (например, невозможность проведения МРТ-исследования при клаустрофобии, при наличии имплантированных в организм человека устройств, содержащих металлы). Кроме того, при проведении МРТ у пациентов с бессимптомным течением заболевания в 20%-34% случаев возможны ложноположительные результаты (Kircos L.T., Ortendahl D.A., Mark A.S. et al., 1987).
Оценить состояние мышечной системы в настоящее время возможно с использованием современных информативных методов исследования, таких как компьютеризированная электромиография, электросонография, миотонометрия. Все вышеперечисленные методы исследования позволяют выявить мышечную дисфункцию, лишь констатируя ее наличие, но не отвечают на вопрос о причине ее возникновения.
Графические методы исследования движений нижней челюсти также широко распространены (аксиография, кинезиография, функциография), однако и они, регистрируя нарушения движений нижней челюсти, не дают ответа, в чем их причина.
Между тем, устранение гипертонуса и асимметричной активности жевательных мышц с последующим анализом движений нижней челюсти позволит установить роль мышечного компонента и степень вовлечения сустава в нарушении движений нижней челюсти.
Известны методы с использованием метода электронейростимуляции жевательных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложенными заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц и с целью устранения нарушений тонуса жевательной мускулатуры (Фадеев Р.А., Ронкин К.З., Прозорова Н.В., Мартынов И.В., Гилина Т.А. и др. Миорелаксационный эффект применения ТЭНС-терапии в реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложенными заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц / Институт стоматологии.- 2016. - №4. - с. 34-38. и Ронкин К.З. Определение правильного положения нижней челюсти при эстетической реставрации зубных рядов / Клиническая стоматология. 2007. - №4. - с. 72-76).
В указанных методах не проводилась дифференциальная диагностика причин дисфункции нижней челюсти, эффективность нейростимуляции оценивали методом электромиографиии жевательных мышц.
Известен способ дифференциальной диагностики между мышечной и суставной причинами нарушений движений нижней челюсти, выбранный в качестве прототипа, путем блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по способу Егорова, снимающий мышечный спазм. Улучшение подвижности нижней челюсти укажет на мышечную природу дисфункции нижней челюсти (Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, 1986.)
К существенным недостатком прототипа относится инвазивный способ введения анестетика, с возможностью внесения инфекции, развитие на анестетик аллергической реакции вплоть до анафилактического шока, техническая сложность манипуляции, болезненность введения, отсутствие документированных показателей улучшения движений нижней челюсти.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков. Поставленная задача решается предлагаемым способом дифференциальной диагностики нарушений движений нижней челюсти миогенной и артрогенной этиологии, который основан на возможности эффективного расслабления и депрограммирования мышц челюстно-лицевой области (ЧЛО) методом чрескожной электронейростимуляция мандибулярной ветви тройничного (пятого черепномозгового) и лицевого (седьмого черепномозгового) нервов
Технический результат применения изобретения состоит в повышении эффективности, точности и информативности диагностики причины, мышечная или суставная, нарушений движений нижней челюсти путем проведения сеанса чрескожной электронейромиостимуляции.
Сущность способа дифференциальной диагностики нарушений движений нижней челюсти заключается в проведении до и после проведения сеанса чрезкожной электронейромиостимуляции кинезиографического исследования движений нижней челюсти. Таким образом, используя комплекс исследований «первичная кинезиография - электронейромиостимуляция - повторная кинезиография» возможно установить роль мышечного компонента в нарушении движений нижней челюсти.
Изобретение иллюстрируется изображениями, где на фиг. 1 - внешний вид пациента И.: фас (а), профиль (б), на фиг. 2 - вид в полости рта пациента И. спереди (а), справа (б), слева (в), на фиг. 3 - гипсовые модели челюстей пациента И. спереди (а), справа (б), слева (в), на фиг. 4 - ортопантомограмма пациента И, на фиг. 5 - внешний вид пациента при осуществлении кинезиографического исследования движений нижней челюсти, на фиг. 6 - МР-исследование височно-нижнечелюстных суставов пациента И.
Способ осуществляется следующим образом. Кинезиографическое исследование тестовых движений нижней челюсти проводят в кабинете функциональной диагностики, используя аппарат «Кинезиограф» производства фирмы «Биокет» (Италия) оснащенный компьютерной программой KEY-NET. Аппарат сертифицирован и разрешен для клинического применения. При проведении исследования пациент располагается на стуле с прямой спинкой. Ноги и руки не скрещиваются, пациент сидит в привычном естественном положении. В полости рта устанавливается магнитный (активный) датчик в области реперной точки на нижней челюсти. На голове устойчиво фиксируется пассивный датчик в виде «маски», расположенной параллельно горизонтальной плоскости. Между собой датчики центрируются с помощью специальной линейки, то есть находится исходная точка для записи движений нижней челюсти. В ходе кинезиографического исследования активный датчик передает сигналы пассивному, которые улавливаются, регистрируются и преобразовываются в цифровую форму, а затем передаются в компьютер через кабель внешнего модуля. С помощью компьютерного обеспечения возможно провести как цифровой, так и графический анализ данных.
Сеанс чрезкожной электоромиостимуляции также проводят в кабинете функциональной диагностики с помощью аппарата «MIO-STIM» фирмы «Биотроник» (Италия), подключенного к компьютеру с заданным программным обеспечением для преобразовывания аналогового импульса в цифровую форму. Аппарат сертифицирован и разрешен для клинического применения. Пациент находится в сидячем положении без поддержки головы, то есть при сохранении ее естественного положения. При проведении электронейромиостимуляции аппаратом «MIO-STIM» пациенту наклеиваются электроды в области сплетения тройничного нерва (Синельников Р.Д., 1958) справа и слева на обезжиренную 70% спиртом кожу. Все используемые электроды одноразовые, хлорсеребряные, с нанесенным гелем-проводником, диаметром 10 мм. На зону сплетения фиксируются активные датчики, а пассивный датчик наклеивается в области задней поверхности шеи. Аппарат проводит стимулирование чрезкожно, с развитием сокращения и расслабления мышц путем вырабатывания различных прямоугольных биполярных видов волн в пределах до 1 кГц: высокочастотных (HF), низкочастотных (LF) и модулированных импульсов. Для эффективного воздействия на мышцы челюстно-лицевой области используется специальная программа «депрограммирование» и следующие параметры тока: режим переменный: время общего действия, в среднем - 15 мин. (зависит от выраженности патологии), частота - 100 Гц., модуляция 50%, сила тока в диапазоне 0,25 А - 2,5 А. Конечным эффектом от электронейромиостимуляции является депрограммирование биопотенциалов мышц ЧЛО и, как следствие, устранение мышечного спазма. Полученное физиологическое положение нижней челюсти регистрируется врачом с помощью силиконового оттискного материала.
После выполнения электронейромиостимуляции проводится повторное кинезиографическое исследование тестовых движений нижней челюсти по методике, описанной выше. Данные, полученные в результате обоих исследований сравниваются.
- В случае, если после устранения мышечного спазма объем движений нижней челюсти по данным кинезиографии не изменится либо будет иметь слабовыраженный характер, то это укажет на морфологические изменения в ВНЧС и необходимость последующего прицельного обследования сустава для выяснения причины вызвавшего его нарушение.
- Улучшение движений нижней челюсти по окончанию проведения данного диагностического теста будет свидетельствовать о ведущей роли мышечного компонента в развитии нарушения движений нижней челюсти. В этом случае дальнейшие исследования должны быть направлены на выяснение причины мышечной дисфункции и их устранении.
Способ был апробирован на базе кафедры ортодонтии МГМСУ им. А. И. Евдокимова с использованием аппаратов «Кинезиограф» и «MIO-STIM» фирмы «Биотроник» и «Биокет» (Италия). Было обследовано 60 пациентов обоего пола с нарушениями движений нижней челюсти. Возраст пациентов варьировал от 18 до 40 лет. Всем пациентам был проведен предложенный комплекс диагностических исследований.
Точность диагностики была подтверждена данными магнитно-резонансного исследования ВНЧС.
Клинический пример к способу дифференциальной диагностики нарушений движений нижней челюсти.
Пациентка И., 37 лет, обратилась в клинику ортодонтии МГМСУ с жалобами на хруст и щелчки в области обоих височно-нижнечелюстных суставов во время жевания и при широком открывании рта.
При внешнем осмотре лица пациента определяется прямой профиль, смыкание губ происходит без напряжения, подбородочная складка не выражена (Фиг. 1).
Во время осмотра полости рта был поставлен следующий диагноз: трансверзальная резцовая окклюзия, сужение верхнего и нижнего зубных рядов, тортоположение зубов 1.4, 1.2, 2.3, 3.4, 3.3, 4.3. Диагноз был подтвержден в ходе дополнительного исследования гипсовых моделей челюстей (Фиг. 2, 3). На ортопантомограмме выявлены ретенированные зубы 1.8, 2.8, а также адентия зубов 3.8, 4.8 (Фиг. 4). Опираясь на полученные данные, пациенту было предложено провести следующий комплекс дополнительных исследований:
1. Кинезиографическое исследование движений нижней челюсти;
2. Электронейромиостимуляция мышц челюстно-лицевой области для осуществления их депрограммирования;
3. Кинезиографическое исследование движений нижней челюсти после сеанса электронейромиостимуляции (Фиг. 5).
При проведении кинезиографического исследования движений нижней челюсти было выявлено уменьшение практически всех исследуемых показателей движений нижней челюсти. Так, в сагиттальной плоскости траектории опускания и поднимания нижней челюсти уменьшены по сравнению с нормативными показателями на 21.5% и 22.4% соответственно. Расстояние перемещения нижней челюсти по диагонали изменено в меньшей степени, чем траектории опускания и поднимания (уменьшено на 17.9% относительно нормы).
Угловые показатели движений нижней челюсти также были значительно изменены. Угол опускания нижней челюсти увеличен на 6%. Угол начала движения «опускание» нижней челюсти на первом миллиметре также увеличен на 32.6%, а угол окончания движения «опускание» нижней челюсти на последнем миллиметре уменьшен на 8.3%. Анализируя углы движения «поднимание» нижней челюсти, были получены следующие данные: на первом миллиметре движения «поднимания» нижней челюсти угол был увеличен на 6.2%, тогда как на последнем миллиметре движения «поднимание» - уменьшен на 4.4%.
Во фронтальной плоскости траектории опускания и поднимания нижней челюсти были уменьшены на 22.5% и 25.8% соответственно. Расстояние опускания нижней челюсти по вертикали уменьшено на 21.4% по сравнению с нормой, а модульное значение отклонения снижено на 48%. Максимальная скорость движений нижней челюсти уменьшена в 2 раза, средняя скорость опускания нижней челюсти осталась неизменной, а средняя скорость поднимания также уменьшилась в 2 раза.
После того, как были получены и зафиксированы данные кинезиографии, пациенту был проведен сеанс чрезкожной электронейромиостимуляции с целью осуществить депрограммирование мышц ЧЛО и устранить мышечный спазм.
После осуществления электронейромиостимуляции было сделано повторное кинезиографическое исследование движений нижней челюсти. Установлено, что в сагиттальной плоскости практически все движения нижней челюсти остались неизменными (Р>0,05).
Угол начала движения увеличился на 2.6% относительно значения, полученного до проведения электронейромиостимуляции. Однако угол начала движения «опускание» нижней челюсти на первом миллиметре, напротив, приблизился к значению нормы на 15%, а угол окончания движения «опускания» улучшился лишь на 4.2%, что не является значимым результатом. Угол начала движения «поднимание» нижней челюсти на первом миллиметре остался неизменным, но значение угла окончания движения «поднимание» нижней челюсти на последнем миллиметре ухудшился на 30% по сравнению показателями до проведения электронейромиостимуляции.
Во фронтальной плоскости траектории опускания и поднимания нижней челюсти не изменились.
В связи с тем, что после проведения сеанса чрезкожной электронейромиостимуляции и устранения спазма мышц ЧЛО исследуемые параметры движений нижней челюсти остались неизменными либо изменения статистически не имели различий, возможно сделать вывод об артрогенном характере нарушений движений нижней челюсти у пациента И.
Для того, чтобы уточнить предполагаемый диагноз, пациент был направлен на MP-исследование в области височно-нижнечелюстных суставов на кафедру лучевой диагностики МГМСУ. МР-исследование височно-нижнечелюстных суставов проводилось в положении закрытого и максимального открытия рта. В результате исследования было сформировано заключение: «Синовит правого ВНЧС. Артроз левого ВНЧС 1 ст., синовит сустава. MP-картина асимметрии размеров и формы головок височно-нижнечелюстных суставов (деформация выявлена слева). Патологической дислокации суставных дисков не выявляется» (Фиг. 6).
На основании полученных данных можно сделать заключение о возможности использования предложенного способа исследований для осуществления дифференциальной диагностики нарушений движений нижней челюсти.
Предлагаемый способ диагностики отличается малыми временными затратами как для врача, так и для пациента, простотой выполнения, неинвазивностью и безвредностью для пациента, не вызывает дискомфорта. Способ дает объективные показатели, исключающие субъективные реакции пациента и врача, повышает точность и эффективность диагностики нарушений движений нижней челюсти. Таким образом, использование предложенного способа облегчает и совершенствует дифференциальную диагностику нарушений движений нижней челюсти, что в конечном итоге повышает качество и эффективность терапии пациентов.