Чувствительность энтеробактерий к имипенему и меропенему, выделенных в кардиохирургическом стационаре

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ К ИМИПЕНЕМУ И МЕРОПЕНЕМУ, ВЫДЕЛЕННЫХ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, В.С. Козырева, А.Н. Шилова1, Д.С. Сергеевичев

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина

Представлены результаты исследования по определению чувствительности энтеробактерий к имипенему и меропенему, выделенных за период 2011—2012 гг. в кардиохирургическом стационаре. Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности энтеробактерий к имипенему, меропене-му (96,8%). При этом, используя критерии CLSI M100-S22 и EUCAST v3.0, минимальная подавляющая концентрация (МПК) имипенема и меропенема для 50 и 90% штаммов соответствовала категории «чувствительный» (МПК50 — 0,25 и МПК90 — 1,0 мкг/мл). У 4 штаммов K. pneumoniae с БЛРС СТХ-М- 1(СТХ-М-3)-родственных ферментов выявлено повышение МПК (в сравнении с МПК соответствующей категории «чувствительный») меропенема до 4—8 мкг/мл, имипенема до 2— 4 мкг/мл. В то время как в соответствии с критериями МУК 4.2 1890—04. 2004 только один штамм K. pneumoniae (МПК 8 мкг/мл) можно отнести к умеренно-резистентному меропенему. Наше исследование выявило сложность оценки чувствительности энтеробактерий к карбапенемам вследствие отсутствия стандартных современных критериев в России.

Ключевые слова: карбапенемы, энтеробактерии, р-лактамазы расширенного спектра, минимальная подавляющая концентрация (МПК), CTX-M-ферменты

Карбапенемы (прежде всего имипенем и ме-ропенем) используются для терапии тяжелых нозокомиальных инфекций, включая инфекции, вызванные энтеробактериями, продуцирующими р-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [1, 2]. Терапия «БЛРС-инфекции» является серьезной проблемой во всем мире. Сложность терапии связана с тем, что инфекции, обусловленные продуцентами БЛРС, чаще развиваются у

1 Шилова Анна Николаевна — д-р мед. наук; зав. лабораторией клинико-биохимических исследований; г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: a_shilova@nricp.ru.

пациентов в критическом состоянии, длительно находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и имеющих тяжелую сопутствующую патологию. А также тем, что БЛРС-про-дуценты обладают способностью гидролизовать р-лактамные антибиотики, за исключением це-фамицинов и карбапенемов [2]. Однако в последнее время приобретенная резистентность к карбапенемам все чаще встречается среди нозокомиальных штаммов энтеробактерий [3—6]. Формирование и распространение резистентности к карбапенемным антибиотикам является одной из наиболее актуальных проблем современной антибактериальной химиотерапии.

Таблица 1

Использованные пограничные диаметры зон подавления роста для интерпретации результатов определения чувствительности энтеробактерий ДДМ и распределение их по степени чувствительности

Целью исследования было изучение распространенности энтеробактерий БЛРС-продуцен-тов и определение их чувствительности к карба-пенемным антибиотикам в кардиохирургичес-ком стационаре.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в период 2011—2012 гг. В анализ включены все последовательно выделенные в клинике штаммы ЕЫвгоЪа^впасвав. Всего было изучено 124 штамма, выделенные от 123 пациентов. Посев первичного материала производили общепринятыми методами. Для скрининга БЛРС-продуцен-тов в традиционный набор питательных сред для посева первичного материала включали хромоген-

ные питательные агары BBLTMCHROMagarTMESBL и BBLTMCHROMagarTMCTX (CHROMagar, Франция). Бактерии семейства Enterobacteriaceae с одинаковой резистентностью (чувствительностью), повторно выделенные у одного пациента из анализа исключались. Идентификацию проводили на автоматическом анализаторе Phoenix (BectonDickinson, США).

Чувствительность исследовали с помощью дисков, пропитанных антибиотиками (БиоРад, США) на агаре Мюллер-Хинтон (БиоМерье, Франция) диско-диффузионным методом (ДДМ) в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2 1890-04.2004) [7]. На основании полученных значений зон подавления роста относили к категориям чувствительности — чувствительный (Ч), умеренно-резистентный (УР), резистентный (Р), в соответствии с критериями CLSI М100-822 (табл. 1) [8].

Активность карбапенемных антибиотиков (имипе-нема и меропенема) в отношении энтеробактерий изучали определением минимальной подавляющей концентрации с использованием M.I.C. EvaluatorTMstrip (Oxoid, Великобритания). Интерпретацию полученных значений МПК проводили в соответствии с критериями CLSI М100-822 и EUCAST v3.0 (табл. 2) [8, 9].

Для фенотипического выявления продукции БЛРС использовали 2 метода. Первый метод заключался в наличии синергизма между дисками с цефотаксимом (30 мкг), цефтазидимом (30 мкг) и диском, содержащим комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (20/10 мкг). Второй метод — в увеличении зоны задержки роста вокруг дисков, пропитанных цефотаксимом + клавуланат (30/10 мкг) и цефтазидимом + клавуланат (30/10 мкг) в сравнении с цефотаксимом (30 мкг) и цефтазидимом (30 мкг) на 15 мм.

Для обнаружения карбапенемаз класса A (КРС) использовали Modified Hodge Test (MHT) [8]. Выявление продукции карбапенемаз класса B (MBL) про-

Таблица 2

Использованные пограничные МПК для интерпретации результатов определения чувствительности энтеробактерий к имипенему и меропенему и распределение их по степени чувствительности

Карбапенемы Критерии ^М100^22,мкг/мл EUCAST v3.0, мкг/мл МУК 4.2 1890-04. 2004

Ч У/Р Р Ч Р Ч У/Р Р

Имипенем <1 2 >4 <2 >8 <4 8 >16

Меропенем <1 2 >4 <2 >8 <4 8 >16

Антибиотики Содержание антибиотика в диске мкг/мл Критерии CLSI M100-S22

Ч У/Р Р

Амоксициллин/ 20/10 >18 14— <13

клавуланат (АМС) 17

Цефотаксим 30 >26 23— <22

(СТХ) 26

Цефтазидим 30 >21 18— <17

(CAZ) 20

Цефепим (FEP) 30 >18 15— <14

17

Эртапенем (ETR) 10 >22 19— <18

21

Имипенем (IPM) 10 >23 20— <19

22

Меропенем 10 >23 20— <19

(MEM) 22

водили методом двойных дисков с этилендиаминтет-рауксусной кислотой (ЭДТА) [10].

Контроль определения чувствительности проводили в соответствии с рекомендациями CLSI M100-S22 с использованием референтных штаммов Американской коллекции типовых культур E.coli ATCC 25922 и Klebsiella pneumoniae АТСС 700603 и АТСС 35218.

У всех штаммов энтеробактерий методом ПЦР проводили определение гена CTX-M, выделение ДНК из первичного клинического материала проводили согласно инструкции производителя к набору реагентов «ДНК-Сорб-АМ» (ИнтерЛабСервис, Россия). Реакционная смесь для амплификации включала в себя смесь специфичных праймеров и набор реагентов «SsoFastEvaGreen», (Bio-Rad, США). Амплификацию проводили с использованием термоциклера CFX96 (Bio-Rad, США) по следующему протоколу: 1 цикл — 95,0°C 3 мин; 40 циклов — 95,0°C по 15 с, 58,0°C по 20 с, 72,0°C по 15 с; кривая плавления от 77,0°C до 96,0C с инкрементом 0,5°C. По образованию продукта амплификации делали заключение о наличии или отсутствии гена CTX-M. После этого проводился анализ кривых плавления положительных образцов. Заключение о типе гена CTX-M делали по температуре плавления продуктов амплификации: T = 83,0°C — CTX-M-1, T = 84,5°C — CTX-M-2,

пл ' ' пл ' '

T = 89,0°C — CTX-M-8, T = 90,5°C — CTX-M-9.

пл пл

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего за период 2011—2012 гг. изучено 124 клинически значимых штамма энтеробакте-рий, из мочевыводящих путей выделены 58,1% (72) штамма, из респираторного тракта — 36,3% (45), из отделяемого в области операционной раны — 5,6% (7). В 62,1% (77) штаммов выявлена продукция БЛРС. Энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, были представлены 3 видами: K.pneumoniae, E.coli и E.cloacae. Доля продуцентов БЛРС среди K.pneumoniae составила

E.coli

K.pneumoniae

16,9 1,0

5,6 12,9 1

15,3

45,2

1

И БЛСР-

i: блср+

Рис. 1. Распространенность БЛРС среди различных видов энтеробактерий, %

45,2% (56), среди E.coli — 12,9% (16) и 4,0% (5) — среди E.cloacae (рис. 1).

БЛРС-продуценты чаще были выделены из мочевыводящих путей 28,2% штаммов и респираторного тракта — 29,8%, редко из отделяемого области операционной раны — 4,0% (табл. 3).

Штаммы K.pneumoniae, продуцирующие БЛРС, доминировали среди изолятов из мочевыводящих путей (20,9%) и респираторного тракта (20,2%). Доля E.coli, продуцирующих БЛРС, составила 5,6% среди изолятов из мочевыводящих путей и 7,2% среди изолятов из респираторного тракта. E.cloacae — 1,6 и 2,4% соответственно. При инфекции мягких тканей были выделены только K.pneumoniae, среди которых продуценты БЛРС составили 4,0%.

У всех штаммов энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, были выделены гены СТХ-М -родственных ферментов. Идентифицированные СТХ-М р-лактамазы относились к 4 генетически родственным группам: СТХ-М-1 (СТХ-М-3), СТХ-М-2 (СТХ-М-5), СТХ-М-8 (СТХ-М-8), СТХ-М-9 (СТХ-М-14) (рис. 2).

Таблица 3

Распределение энтеробактерий с БЛРС и без БЛРС в зависимости от локализации инфекций

Бактерии Мочевыводящих путей Респираторного тракта Области операционной раны

БЛРС - БЛРС + БЛРС - БЛРС + БЛРС - БЛРС +

K.pneumoniae 10

E.coli 7 (5,6%) 7 (5,6%) - 9 (7,2%) - -

E.cloacae 20 (16,1%) 2 (1,6%) 1 (0,8%) 3 (2,4%) - -

Всего 37

(ДДМ), представлены в табл. 4. Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности энтеробактерий к карбапенемным антибиотикам, прежде всего к имипенему и меропе-нему. К ним чувствительны 96,8% (120 из 124) исследованных штаммов энтеробактерий. Несколько ниже чувствительность к эртапенему, к нему чувствительность сохраняли 94,4% (117) штаммов. Все не чувствительные к карбапенемам штаммы зарегистрированы среди К.рпвитотав, продуцирующие БЛРС.

Изучение минимальной подавляющей концентрации имипенема и меропенема у тестированных энтеробактерий выявило, что диапазон МПК ме-ропенема находился в пределах 0,12—8 мкг/мл, имипенема — 0,12—4 мкг/мл. При этом МПК имипенема и меропенема для 50 и 90% штаммов была одинаковой и составила 0,25 и 1,0 мкг/мл (табл. 5).

Диапазон МПК имипенема и меропенема у К.рпвитотав составил 0,12—4 и 0,12—8 мкг/мл, у Е.соИ — 0,12—1 и 0,12—1 мкг/мл соответ-

Таблица 4

Результаты чувствительности энтеробактерий к карбапенемным антибиотикам, полученные ДДМ

Вид энтеробактерий БЛРС Количество, абс. Эртапенем, абс.

Ч У/Р Р Ч У/Р Р Ч У/Р Р

K.pneumo- + 56 49

niae - 19 19 (100) - - 19 (100) - - 19 (100) - -

E.coli + 16 16 (100) - - 16 (100) - - 16 (100) - -

- 7 7 (100) - - 7 (100) - - 7(100) - -

E.cloacae + 5 5(100) - - 5(100) - - 5(100) - -

- 21 21 (100) - - 21 (100) - - 21 (100) - -

Итого - 124 117

Таблица 5

Результаты изучения МПК имипенема и меропенема у энтеробактерий

МЕМ

Вид энтеробактерий диапазон МПК (мин—макс) МПК50 МПК90 диапазон МПК (мин—макс) МПК50 МПК90

К.рпвитотав (п = 56) 0,12-8 0,25 1,0 0,12-4 0,25 1,0

В.соИ (п = 16) 0,12-1 0,25 1,0 0,12-1 0,25 1,0

Общая (п = 77) 0,12-8 0,25 1,0 0,12-4 0,25 1,0

K.pneumoniae E.coli E.cloacae

Рис. 2. Распространенность генов СТХ-М типа среди исследованных штаммов энтеробакте-рий, %

Наиболее часто были выделены гены СТХ-М-1 (СТХ-М-З)-родственных ферментов, их доля составила 45,4% (35). БЛРС СТХ-М типа, относящиеся ко всем идентифицированным генетическим группам, изолированы в 72,7% (56 штаммов) у К.рпвитотав.

Результаты чувствительности к карбапене-мам, полученные диско-диффузионным методом

32 ,1 41, 1 3 5,7 3 2,1 19,6 D 16,1 5:i3,6 3,6 3,6 ,8 J ГЪ сю г^

0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 : .Имипенем  Меропенем

Рис. 3. Распределение K.pneumoniae с БЛРС по значениям МПК имипенема и меропенема, %

ственно. У 3 штаммов E.cloacae МПК имипенема составила 0,12 мкг/мл и у 2 — 0,25 мкг/мл. МПК меропенема у 3 штаммов E.cloacae соответствовала 0,12 мкг/мл и у 1—0,25 и еще у 1 —0,5 мкг/мл. Данные о частотном распределении МПК имипенема и меропенема представлены на рис. 3—5.

МПК имипенема у нечувствительных штаммов K.pneumoniae находилась в пределах от 2 до 4 мкг/мл, меропенема — от 4 до 8 мкг/мл соответственно (табл. 6).

Из данных табл. 6 видно, что у 2 штаммов K.pneumoniae МПК имипенема была 2 мкг/мл и меропенема 4 мкг/мл, у 1 штамма — 4 мкг/мл как имипенема, так и меропенема и еще у 1 — 4 мкг/мл имипенема и 8 мкг/мл меропенема. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об увеличении МПК (в сравнении с МПК соответствующей категории «чувствительный») у 4 штаммов K.pneumoniae, продуцирующие

43,7 43,7

1'Имипенем lJ Меропенем

Рис. 4. Распределение Е.соИ с БЛРС по значениям МПК имипенема и меропенема, %

БЛРС. У всех не чувствительных к карбапене-мам штаммов К.рпвитотав выделены гены СТХ-М-1 (СТХ-М-3)-родственные ферменты.

Основная проблема резистентности у энтеробактерий связана с продукцией р-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) [11]. Известно, что «БЛРС-инфекции» труднее поддаются антимикробной терапии в сравнении с инфекциями, вызванными возбудителями не продуцирующими БЛРС. Наибольшей активностью в отношении энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, обладают карбапенемные антибиотики и прежде всего имипенем и меропенем [1, 2]. Распространенность БЛРС-продуцентов варьирует в зависимости от географического региона. Более высокая распространенность отмечена в странах Восточной и Южной Европы (от 23,3 до 48,5%) и странах Латинской Америки (45,5%). В российских регионах средний показатель распространенности БЛРС составил 81,4%. В странах Западной

Таблица 6

Данные МПК имипенема и меропенема у не чувствительных к карбапенемам штаммов K.pneumoniae

Нечувствительные штаммы МПК в отношении нечувствительных штаммов, мкг/мл Категория чувствительности, CLSI M100-S22 Категория чувствительности, EUCAST v3.0, Категория чувствительности, МУК 4.2 1890-04. 2004

IPM МЕМ IPM МЕМ IPM МЕМ IPM МЕМ

K.pneumoniae-1 2 4 У/Р Р Ч У/Р Ч Ч

K.pneumoniae-2 2 4 У/Р Р Ч У/Р Ч Ч

K.pneumoniae-3 4 4 Р Р У/Р У/Р Ч Ч

K.pneumoniae-4 4 8 Р Р У/Р У/Р Ч У/Р

42,8

32,4

37,6

31,1

16,8 15,6

— 2 2,6 3,9 2,6 13 0 0 1,3

0,12 0,25 0,5 1 2 4 8

.  Имипенем Cl Меропенем

Рис. 5. Распределение штаммов энтеробакте-рий с БЛРС по значениям МПК имипенема и меропенема, %

Европы, США, Канаде — значительно ниже от 0 до 8,3% [12—16]. В нашем исследовании энте-робактерии, продуцирующие БЛРС, в 2008 г. составили 60,0% [11] и 2011—2012 гг. — 62,1%.

По данным National NosocomialInfection Surveillance (NNIS), в 1986—1990 гг. только 2,3% из 1825 тестированных энтеробактерий были нечувствительны к имипенему [3]. В рамках программы по изучению чувствительности к меропенему частота нечувствительных штаммов K.pneumoniae в 2004 г. составила 0,6%, в 2008 г. — 5,6% [17]. Впервые нами были выделены не чувствительные к карбапенемам штаммы K.pneumoniae (7 штаммов) в 2008 г. Из них 5 были умеренно-резистентные к меропенему при сохранении чувствительности к имипенему и 2 — умеренно-резистентные к имипенему и чувствительные к меропенему [11]. В 2011—2012 гг. выявлено 4 штамма K.pneumoniae не чувствительные к карбапенемам. Диапазон МПК имипенема у нечувствительных штаммов находился в пределах от 2 до 4 мкг/мл, меропенема — от 4 до 8 мкг/мл. Интерпретация полученных результатов в соответствии с критериями CLSI M100-S22 [8] выявила, что 2 штамма K.pneumoniae были умеренно-резистентные и 2 — резистентные к имипенему и 4 — резистентные к меропенему. Используя пограничные концентрации EUCAST v3.0 [11], только у 2 штаммов K.pneumoniae МПК имипенема и у 4 — МПК меропенема были выше МПК соответствующей категории «чувствительный» (4 мкг/мл). При этом МПК меропенема у 1 штамма имело пограничное значение — 8 мкг/мл.

В то время как в соответствии с критериями МУК 4.2 1890-04.2004 только один штамм K.pneumoniae (МПК 8 мкг/мл) можно отнести к умеренно-резистентному к меропенему.

Устойчивость к карбапенемам у энтеробактерий может быть обусловлена продукцией карба-пенемаз класса А (КРС) и В (MBL) [17—20]. В наших исследованиях (2008 и 2011 —2012 гг.) фенотипически карбапенемазы КРС и MBL у не чувствительных к карбапенемам штаммов не было выявлено. К другим возможным механизмам резистентности к карбапенемам у энтеро-бактерий относится продукция БЛРС или гиперпродукция АтрС ферментов в сочетании с изменением проницаемости клеточной стенки из-за возникновения дефектов пориновых каналов [21, 22]. У всех не чувствительных к карбапенемам штаммов, выделенных в 2011—2012 гг., фенотипически выявлены БЛРС и методом ПЦР исследования идентифицированы гены СТХ-М-1 (СТХ-М-З)-родственных ферментов.

ВЫВОДЫ

1. Энтеробактерии, выделенные в кардиохи-рургическом стационаре, сохраняют высокую чувствительность к имипенему и меропенему (96,8%).

2. Минимальная подавляющая концентрация имипенема и меропенема для 50 и 90% штаммов соответствует категории «чувствительный» (МПК50 — 0,25 и МПК90 — 1,0 мкг/мл).

3. Используя критерии CLSI М 100^22 и EUCAST у3.0, у 4 штаммов K.pneumoniae с БЛРС СТХ-М-1 (СТХ-М-3)-родственных ферментов было выявлено повышение минимальной подавляющей концентрации (в сравнении с МПК соответствующей категории «чувствительный») меропенема от 4 до 8 мкг/мл и имипенема от 2 до 4 мкг/мл. В то время как в соответствии с критериями МУК 4.2 1890-04. 2004 только один штамм K.pneumoniae (МПК 8 мкг/мл) можно отнести к умеренно-резистентному к меропене-му. В этой ситуации с целью выявления и предотвращения распространения нечувствительных штаммов энтеробактерий к карбапенемам необходимо внедрение стандартных критериев для практических российских лабораторий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галкин Д.В. Карбапенемы через 20 лет после открытия: современные микробиологические и клинические аспекты // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. Т. 9. № 2. С. 133—152.

2. Страчунский Л.С. Бета-лактамазы расширенного спектра быстрорастущая и плохо осознаваемая угроза // Антибиотики и химиотерапия. 2005. Т. 7. № 1. С. 92—96.

3. Hidron A.I., Edwards J.R., Patel J. et al. NHSN annual update: Antimicrobial resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: Annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention 2006—2007 // Infect Control Hosp Epidemiol. 2008. № 29. P. 996—1011.

4. Hussein K., Sprecher H., Mashiach T., Oren I., Kassisl., Finkelstein R. Carbapenem resistance among Klebsiella pneumoniae isolates: Risk factors, molecular characteristics, and susceptibility patterns // Infect Control Hosp Epidemiol. 2009. № 30. P. 666—71.

5. MacKenzie F.M., Forbes K.J., Dorai-John T., Amyes S.G., Gould I.M. Emergence of a carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae // Lancet. 1997. № 350. P. 783.

6. Schwaber M.J., Klarfeld-Lidji S., Navon-Venezia S., Schwartz D., Leavitt A., Carmeli Y. Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia eacquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality // Antimicrob Agents Chemother. 2008. № 52. P. 1028—33.

7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890_04) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т. 6 (4). С. 307—59.

8. CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twenty-Second Informational Supplement. 2012. Vol. 32. № 3.

9. EUCAST Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 3.0, 2013 URL: http:// www.eucast.org (дата обращения: 21.09.2013).

9. Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В., Степанова М.Н. Металло-Рлактамазы: значение и методы выявления у грамотрицательных неферментирующих бактерий // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. Т. 9. № 9. С. 211—218.

10. Ильина В.Н., Струнин О.В., Соловьев О.Н., Самойлова Л.М., Горбатых Ю.Н. К вопросу резистентности Klebsiella pneumoniae у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 1. С. 57—60.

11. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречекова О.И., Сухо-рукова М.В., Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В., Козлов Р.С. Резистентность к антибиотикам грамотрица-

тельных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10. № 2. С. 96—117.

12. Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Динамика распространенности и чувствительности БЛРС-продуцирующих энтеробакте-рий к различным антимикробным препаратам в ОРИТ России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. Т. 7. № 4. С. 323—336.

13. Nijssen S., Florjin A., Bonten M.J.M., Schmitz F.J., Ver-hoef J., Fluit A.C. Beta-lactam susceptibilities and prevalence of ESBL-producing isolates among morthan 5000 European Enterobacteriaceae isolates // Int. J. Antimicrob. Agents 2004. № 24. P. 585—91.

14. Reinert R.R., Low D.E., Rossi F., Zhang X., Wattal C., Dowzicky M.J. Antimicrobial susceptibility among organisms from the Asia/Pacific Rim, Europe and Latin and North America collected as part of TEST and the in vitro activity of tigecycline // J. Antimicrob. Chemother 2007. № 60. P. 1018—29.

15. Winokur P.L., Conton R., Casellas J.M., Legakis N. Var-iatians in prevalence of strains expressing as extended-spectrum ß-lactamase phenotype and characterztion of isolates Europe, the Americses and the Wetern Pacific region // Clinlnfect Dis. 2001. Vol. 32 (Suppl 2). P. 94—103.

16. Rhomberg P.R., Jones R.N. Summary trends for the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection program: A 10-year experience in the United States (1999—2008) // Diagn Microbiol Infect Dis. 2009. № 65. P. 414—26.

17.Queenan A.M., Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases // ClinMicrobiol Rev. 2007. № 20. P. 440—58.

18. Yigit H., Queenan A.M., Anderson G.J., et al. Novel carbapenem hydrolyzing beta-lactamase, KPC-1, from a car-bapenem-resistant strain of Klebsiella pneumoniae // Antimicrob Agents Chemother 2001. № 45. P. 1151—61.

19. Yong D., Toleman M.A., Giske C.G. et al. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla (NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India // Antimicrob Agents Chemother. 2009. № 53. P. 5046—54.

20. Bradford P.A., Urban C., Mariano N., Projan S.J., Ra-hal J.J., Bush K. Imipenem resistance in Klebsiella pneu-moniae is associated with the combination of ACT-1, a plasmid-mediated AmpC beta-lactamase, and the foss of an outer membrane protein // Antimicrob Agents Chemother. 1997. Vol. 41. P. 563—9.

21. Chow J.W., Shlaes D.M. Imipenem resistance associated with the loss of a 40 kDa outer membrane protein in En-terobacter aerogenes // J. Antimicrob. Chemother. 1991. № 28. P. 499—504.