СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF RENAL BLOOD FLOW ABNORMALITIES IN PATIENTS WITH OXALATE NEPHROPATHY

Изобретение относится к медицине, в частности к нефрологии, и может быть использовано для ранней диагностики нарушений почечного кровотока у больных оксалатной нефропатией - ОКН.
ОКН является вариантом хронического тубуло-интерстициального нефрита, для которого характерны нарушение концентрационной функции почек, вторичное изменение почечных клубочков и нарушение почечного кровотока. Прогрессирование заболевания приводит к развитию фиброза почек с исходом в хроническую почечную недостаточность (Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии в кн. Нефрология: руководство для врачей под ред. И.Е.Тареевой, М., 2000. - С.354-356).
Отличительными особенностями оксалатной нефропатии является возможность длительного малосимптомного течения с минимальными изменениями в моче (Воронина Н.В. Дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией у взрослых (вопросы клиники, диагностики, течения и лечения). Автореф. дис… д-ра мед наук. - Хабаровск. 1996.)
Выявление изменений почечной гемодинамики на ранних стадиях болезни, в том числе при скрыто протекающих процессах развития фиброза почек, когда еще лабораторные методы исследования мало информативны, имеет большое значение для проведения больному программы профилактики прогрессирования фиброза почек. Установление диагноза на доклинической стадии болезни и коррекции нарушений почечного кровотока может существенно затормозить развитие почечной недостаточности.
Существуют несколько способов исследования почечного кровотока на стадии выраженных клинических изменений: рентгенологические, магнитно-резонансная ангиография, динамическая сцинтиграфия, ультразвуковые и лабораторные способы.
Рентгенологические способы - рентгенологическая контрастная ангиография и спиральная компьютерно-томографическая ангиография являются высокоинформативными, позволяют получить изображение всех сосудистых бассейнов почек, но инвазивны. Эти способы предполагают введение контрастных веществ, которые могут у каждого 10-го больного привести к развитию острой почечной недостаточности (Волгина Г.В. Контраст - индуцированная нефропатия: патогенез, факторы риска, стратегия профилактики // Нефрология и диализ, Т.8, №2, 2006. - С.176-184).
Магнитно-резонансная ангиография и динамическая сцинтиграфия. Диагностические возможности этих способов при начальных проявлениях фиброза почек ограничены. На начальных этапах развитии фиброза почек эти способы не позволяют выявить изменения капиллярного кровотока. Кроме того, пациент получает лучевую нагрузку.
Лабораторные способы исследования величины почечного кровотока основаны на исследовании клиренса парааминогиппуровой кислоты, гиппурана и других веществ. Эти способы трудоемкие и сложные, поэтому их редко используют. При использовании радионуклидного препарата йод-131-гиппурана, необходимы условия для работы с радиоактивными веществами. Кроме того, пациент получает лучевую нагрузку (Борисов В.В. Лучевые методы диагностики в нефрологии в кн. Нефрология: пособие для врачей под ред. Е.М.Шилова, М., 2007. - С.104-120).
При патологических процессах в почках на ранних стадиях болезни почек, несмотря на структурные нарушения нефронов, фоновые показатели клубочковой фильтрации в обычных физиологических условиях, косвенно отражающие почечный кровоток, имеют нормальные значения. С целью выявления резерва клубочковой фильтрации рекомендуют использовать нагрузочный способ с острой однократной нагрузкой мясным белком (Кутырина И.М. Функции почки, методы оценки, клиническое значение в кн. Нефрология: пособие для врачей под ред. Е.М. Шилова, М., 2007. - С.56-69). Если показатель резерва клубочковой фильтрации - ПФР менее 10%, то считают, что снижена способность почек к увеличению скорости клубочковой фильтрации. Если этот показатель менее 5%, значит - отсутствует резерв фильтрации, имеет место состояние гиперфильтрации в нефроне, что отражает снижение почечного кровотока (Зверев К.В., Кутырина И.М., Герасименко О.И. Клиническое значение почечного функционального резерва // Клиническая медицина. - 1995. - Т.53. - №3. - С.99-102).
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ дуплексной допплерографии сосудов почек (ДГ), позволяющий неинвазивно, исключая лучевую нагрузку и токсическую нагрузку, исследовать внутрипочечный кровоток. Недостатком этого способа является выявление уже явных изменений кровотока в артериях при развитии фиброза почечной ткани (Кутырина И.М. Нефрология: пособие для врачей под ред. Е.М.Шилова, М., 2007. С.177-178).
Отсутствуют способы, позволяющих определить изменения почечного кровотока на ранних стадиях болезни у больных оксалатной нефропатией, когда вышеописанные способы не могут выявить существующих фиброзных изменений.
Задачей изобретения является: предложить способ неинвазивной ранней диагностики изменений почечного кровотока на ранних стадиях болезни у больных оксалатной нефропатией.
Технический результат - возможность ранней диагностики нарушений почечного кровотока у больных оксалатной нефропатией на доклинической стадии.
Технический результат достигается тем, что обследуемый пациент натощак с 8.00 до 8.30 принимает воду из расчета 20 мл/кг. С 8.30. до 9.00 пациент отдыхает, в 9.00 опорожняет мочевой пузырь. В 9.30 - больному проводят дуплексную допплерографию сосудов почек (ДГ) с помощью ультразвукового сканера «Акусон, США» с применением линейного датчика частотой 7,0 МГц и секторного датчика частотой 2,5 мГц. С монитора снимают показатель индекса резистивности. С 10.00 до 10.30 обследуемый принимает вареное мясо - говядину из расчета 0,7 г белка на 1 кг веса. В 11.00 пациент опорожняет мочевой пузырь, в 11.30 проводят ДГ почечных артерий. С монитора повторно снимают индекс резистивности. Индекс резистивности определяют автоматически при исследовании кровотока на основании изменений скорости систолического и диастолического кровотока в артериях.
Изменения показателей индекса резистивности после нагрузки мясным белком, характерные для больных оксалатной нефропатией, представлены в таблице. В качестве контроля правильности полученных результатов показатель индекса резистивности может быть сопоставлен с данными почечного функционального резерва (ПФР).
Из таблицы следует, что при оценке уровня индекса резистивности после проведения нагрузки мясным белком повышение индекса резистивности более 0,73 указывает на снижение почечного кровотока в нефроне, что подтверждает сниженный ПФР - менее 10%. В то же время в обычных условиях у пациента изменение почечного кровотока не определяется и показатель ПФР - нормальный, выше 10%.
Преимущество данного способа: повышение точности определения возможности развития изменений в тубуло-интерстиции и гломерулярном аппарате почек, характеризующихся изменением почечного кровотока, доступен и прост в выполнении, экономичен, неинвазивен, что определяет возможность широкого применения его в амбулаторной практике, позволяет назначить своевременное и адекватное лечение больным на ранней стадии нарушения почечного кровотока, дает возможность его использовать как способ мониторинга течения заболевания на ранних стадиях и составить прогноз.
Пример 1
Больная Н., 25 лет, диагноз: Оксалатная нефропатия, микроальбуминурический вариант. При обследовании: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в базальных условиях в норме и составляет - 116 мл/мин. При дуплексной допплерографии сосудов почек в базальных условиях: индекс резистивности нормальный и составляет 0,65. После проведения белковой нагрузки индекс резистивности повысился до 0,76, ПФР составлял 6%, т.е. снижен, что указывало на изменение функции клубочка, которое не выявлялось в обычных условиях.
В течение полугода больная получала патогенетическую терапию. Через полгода у больной улучшились показатели почечного кровотока и функционального почечного резерва. При дуплексной допплерографии сосудов почек в условиях нагрузки мясным белком: индекс резистивности снизился до 0,61, ПФР повысился до 13%, т.е. показатели, отражающие почечный кровоток нормализовались.
Пример 2
Больной Р., 19 лет, диагноз: Оксалатная нефропатия, гематурический вариант. При лабораторном обследовании: скорость клубочковой фильтрации - СКФ - в базальных условиях нормальная и составляет 107 мл/мин. Дуплексное допплерографическое исследование в условиях нагрузки мясным белком выявило изменение почечной гемодинамики: индекс резистивности высокий - 0,75, ПФР - 5%, т.е. снижен. Через год после лечения: фоновая СКФ - 111 мл/мин, индекс резистивности снизился до 0,66, ПФР повысился до 10%, т.е. показатели нормализовались.
Таблица
Изменение индекса резистивности у больных оксалатной нефропатией после нагрузки мясным белком
Показатели
Больные (78 чел.)
Здоровые (контроль) (45 чел.)
До нагрузки
После нагрузки
До нагрузки
После нагрузки
Индекс резистивности
0,60-0,65
0,73 и выше
0,55-0,63
Не выше 0,68
Почечный функциональный резерв (ПФР)
Сниженный (менее 10%)
Нормальный (выше 10%),