СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА С НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ
METHOD OF SELECTING SURGICAL TACTICS OF TREATING INJURY OF PERIPHERAL NERVE WITH IMPAIRMENT OF CONDUCTIVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано во время проведения хирургического лечения повреждений периферического нерва с нарушением проводимости.
Данная патология наиболее часто возникает при закрытых повреждениях в результате ушиба, растяжения и сдавления периферического нерва. Возникающие различные внутриствольные изменения, иногда на значительном протяжении, ведут к полному нарушению проводимости по нему, что существенно влияет на функцию нервно-мышечного аппарата конечности.
Известны различные хирургические тактики лечения повреждения периферического нерва, включающие:
- невролиз и установку во время хирургического вмешательства электродов на ствол поврежденного периферического нерва и проведения в послеоперационном периоде его электростимуляции [патент RU на изобретения №2012381, №2254884];
- выполнение иссечения участка периферического нерва и его сшивание, затем накладывания на зону шва лекарственные средства [патент RU на изобретение №2022558] или воздействия непосредственно на поврежденный нерв светодиодным излучением синего спектра [патент RU на изобретение №2294225].
Однако отсутствие интраоперационной коррекции тактики проведения хирургического лечения, а также определения степени травматического поражения периферического нерва и рационального выбора адекватного хирургического вмешательства, что снижает эффективность восстановления нервно-мышечного комплекса и позволяет достичь полноценного результата.
В литературе отчетливо прослеживается разноречивость в решении вопроса выбора интраоперационной тактики лечения больных с повреждениями периферического нерва с нарушением проводимости.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ выбора тактики лечения грубых внутриствольных изменений [Горшков Р.П. Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения. Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н. г.Саратов, ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», 2009 г.], включающий проведение интраоперационной нейрографии. По полученным результатам принимают решение о проведении невролиза, нейрорафии и/или аутонейропластики с последующей установкой на него электродов для электростимуляции.
Однако данный способ выбора тактики лечения не предусматривает дифференциального подхода к лечению анатомически целового нервного ствола с частичным нарушением проводимости за счет того, что используемая в качестве интраоперационной диагностики констрастная нейрография не позволяет уточнить характер внутриствольных изменений в поврежденном периферическом нерве.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение рационального выбора адекватного хирургического лечения с учетом характера внутриствольных изменений периферического нерва во время хирургического вмешательства.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе лечения периферического нерва с нарушением проводимости во время хирургического вмешательства выявляют локализацию места нарушения проводимости с помощью электронейромиографического исследования, определяют ультраструктуру периферического нерва и его взаимоотношение с окружающими тканями путем выполнения ультразвукового исследования, устанавливая датчик непосредственно на открытый периферический нерв и сканируя последний продольно и поперечно в зоне нарушения его проводимости совместно с окружающими его тканями и изолированно от них, при этом для проведения последней манипуляции укладывают под периферический нерв в зоне нарушения его проводимости ультразвуковой негативный материал; оценивают полученные данные, сравнивают результаты и при обнаружении сдавления периферического нерва окружающими тканями за счет восстановления проводимости периферического нерва после его изолирования от окружающих тканей и отсутствии изменений его внутренней ультраструктуры производят выделение нерва и наложение на него электродов с выполнением в последующем его электростимуляции, при отсутствии сдавления периферического нерва окружающими тканями и обнаружении изменений его внутренней ультраструктуры проводят иссечение участка нерва с измененной ультраструктурой.
Технический результат заявляемого изобретения.
В частных случаях нарушение проводимости периферического нерва может быть связано только с его сдавлением окружающими тканями, образуя блок проводимости и не нарушая его внутренней ультраструктуры, т.е. по сути это анатомически целый нерв. Он не является прерванным и устранение сдавления путем выделения нерва, а также проведение его последующей электростимуляции позволяет восстановить нарушенные при травме функции нерва и всего нервно-мышечного комплекса. Именно дополнительное проведение интраоперационно ультразвукового исследования открытого нерва совместно с окружающими тканями и изолированно от них, оценка и сравнение полученных результатов позволяет точно определить прерван ли нерв, либо он только сдавлен, тем самым, способствуя выбору правильной хирургической тактики лечения. Таким образом, повышение эффективности лечения периферического нерва осуществляется за счет уточнения хирургической тактики лечения во время операции.
Способ выбора хирургической тактики лечения повреждения периферического нерва с нарушением проводимости осуществляют следующим образом.
Укладывают больного на операционном столе с обеспечение оптимального подхода к месту повреждения периферического нерва. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика производят разрез мягких тканей в зоне повреждения нервного ствола. Обнажают поврежденный периферический нерв с нарушением проводимости, который в некоторых случаях бывает анатомически целым, а лишь сдавленным окружающими его тканями, формируя блок проводимости. Проводят электронейромиографическое исследование (ЭНМГ-исследование) обнаженного участка периферического нерва. По полученным данным выявляют локализацию места нарушения проводимости нерва, сужая, тем самым, область для дальнейшего исследования. Выполняют ультразвуковое исследование уточненного после ЭНМГ-исследования участка периферического нерва. Для этого устанавливают датчик непосредственно на открытый периферический нерв и продольно и поперечно сканируют последний с частотой от 0,1 до 15,0 МГц. При этом определяют ультраструктуру периферического нерва. Затем аналогично проводят ультразвуковое исследование того же участка периферического нерва изолированно от окружающих его тканей. Для чего нервный ствол периферического нерва берут на держалки, под него укладывают стерильный ультразвуковой негативный материал. Оценивают полученные данные. Сравнивают результаты, полученные при сканировании участка периферического нерва совместно с окружающими его тканями и изолированно от них. При обнаружении сдавления периферического нерва окружающими тканями в результате восстановления проводимости периферического нерва после его изолирования от окружающих тканей и отсутствия изменений его внутренней ультраструктуры производят выделение нерва и наложение на него электродов с выполнением в последующем его электростимуляции. Нормальная ультразвуковая картина неизмененной структуры периферического нерва представляет собой неоднородную, зернистую с четко выраженными и чередующимися непрерывными тонкими гипо- и гиперэхогенными полосками. При отсутствии сдавления периферического нерва окружающими тканями и обнаружении изменений его внутренней ультраструктуры проводят иссечение участка нерва с измененной ультраструктурой. Ультразвуковая картина измененной ультраструктуры в месте повреждения представляет собой локальные объемные образования в виде утолщений пониженной эхогенности с отсутствием в них внутренней дифференцировки на пучки - неврома.
Пример №1.
Больной М, 39 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на отсутствие активного тыльного сгибания правой стопы и пальцев. Получил колотую травму, после чего появились вышеуказанные явления.
При осмотре отмечалось следующее. Снижение тонуса мышц правой голени. Симптом Тинеля с уровня верхней трети правого бедра. Отсутствие активного тыльного сгибания правой стопы и пальцев 0 баллов. Из чувствительных расстройств имелся участок гипестезии по наружной поверхности нижней трети правой голени.
Было проведено электронейромиографическое исследование, по результатам которого отмечали: электронейромиографические признаки грубого поражения седалищного нерва в верхней трети бедра, с полным блоком проводимости по малоберцовой порции, в зоне иннервации признаки глубокой денервации.
После предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство, во время которого при выполнении интраоперационного ЭНМГ-тестирования был определен уровень полного нарушения проводимости. После этого было выполнено интраоперационное ультразвукового исследования периферического нерва по описанному в данной заявке способу, т.е. совместно с окружающими его тканями и изолированно от них, при котором обнаружен рубцовое сдавление малоберцовой порции седалищного нерва неврома малоберцовой порции седалищного нерва и отсутствии его ультраструктурных изменений. По полученным результатам проведен невролиз малоберцового порции седалищного нерва с установкой двух электродов для электростимуляции выше и ниже места нарушения проводимости. Рана была послойно зашита с выведением внешних концов электродов наружу внеопераоционной раны. На 2-е сутки после операции в течение 14 дней проводили прямую электростимуляцию под контролем электронейромиографических данных. Через 3 недели после хирургического вмешательства больной был выписан. При выполненном при выписке контрольном электронейромиографическом обследовании отмечали: полное восстановление проводимости малоберцовой порции седалищного нерва. Больной был направлен на проведение курса медикоментозного и физиофункционального лечения. Через 3 месяца при контрольном обследовании у больного появились признаки восстановления чувствительности и двигательной активности в виде «тыльного» сгибания стопы до 4 баллов.
Пример №2.
Больной Н., 33 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на отсутствие активных сгибательных движений в правой кисти, онемение по ладонной поверхности правого предплечья и кисти. В быту получил ранение по внутренней поверхности нижней трети правого плеча. При осмотре отмечали следующее. Умеренно выраженная гипотрофия мышц правого предплечья и кисти, сухость кожи. В нижней трети правого плеча практически на уровне локтевого сустава по внутренней поверхности имелся поперечный рубец после ранения. Симптом Тинеля с уровня рубца с иррадиацией во всю кисть.
По данным ЭНМГ: полное нарушение проводимости по локтевому нерву.
После предоперационной подготовки было выполнено хирургическое вмешательство, во время которого при выполнении интраоперационного ЭНМГ-тестирования был определен уровень полного нарушения проводимости. После этого было выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование периферического нерва по описанному в данной заявке способу, т.е. совместно с окружающими его тканями и изолированно от них, при котором не было обнаружено сдавления периферического нерва внешним рубцово-спаечным процессом, ультраструктура нерва в месте повреждения изменена в виде булавовидного утолщения с пониженной эхогенностью и отсутствием внутренней дифференцировки нервного ствола - неврома. Было произведено иссечение участка периферического нерва с измененной ультраструктурой. Наложены эпиневральные швы. Было выполнено послойное ушивание мягких тканей. Через 2 недели после хирургического вмешательства больной был выписан. Больной был направлен на проведение курса медикоментозного и физиофункционального лечения. Через 6 месяцев при контрольном обследовании у больного появились признаки восстановления чувствительности и двигательной активности.