СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR ANAESTHESIA SERVICE OF LAPAROSCOPIC GYNAECOLOGIC OPERATIONS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может найти место в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций у пациенток репродуктивного возраста, которым необходимо хирургическое лечение бесплодия.
Хирургические методы занимают важное место в лечении бесплодия. 80-90% женщин перенесли операции на репродуктивных органах малого таза (Кулаков В.И. с соавт., 2002 г.). По нашим данным около 80% из них проводятся лапароскопическим доступом. Оперативные вмешательства, даже выполненные эндоскопическим, малоинвазивным доступом, могут сами по себе снизить репродуктивный потенциал пациенток. К особенностям лапароскопических гинекологических операций относятся введение углекислого газа в брюшную полость под повышенным давлением (карбодиоксиперитонеум (КДП)) и использование положения Тренделенбурга. У каждого из условий проведения лапароскопической гинекологической операции есть свои отрицательные эффекты, приводящие к патофизиологическим изменениям в организме. Эти изменения усугубляются общепринятой на сегодняшний день методикой проведения эндоскопических гинекологических операций в условиях общей анестезии (OA) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) (Пашкова И.Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1995. - 25 с.; Синепупова Н.А. Проблемы нарушения гемодинамики на этапах диагностических лапароскопии и транслапароскопичеких операций по восстановлению репродуктивной функции у женщин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М. 1991. - 24 с.).
Отрицательные эффекты КДП связаны с повышенным внутрибрюшным давлением и биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания углекислого газа в кровоток. Повышенное внутрибрюшное давление, действующее равномерно во всех направлениях, вызывает компрессию органов брюшной и грудной полости. Повышение внутрибрюшного давления до 15 мм рт.ст. редуцирует кровоток во всех органах брюшной полости, а при сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологии глубокие расстройства интраорганного насыщения кислородом развиваются при внутрибрюшной гипертензии 10-11 мм рт.ст. (Мальчиков А.Я., Мейтис В.В., Сигал З.М., Слобожанин М.И., Проничев В.В., Уткин И.Ю. Интраорганная гемопульсомоторооксидинамика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, №2. - С.81-82). Сокращение сети нижней полой вены в условиях высокого внутрибрюшного давления приводит к снижению венозного возврата к сердцу на 20%, что имеет существенное значение для сердечного выброса (Ткаченко Б.И., Поленов С.А. Строение и функция сосудистой системы. // Болезни сосудов и сердца. Т.1 / Под. ред. Е.А.Чазова. - М.: Медицина, 1992. - С.85-98). Возможно развитие гиподинамического синдрома в виде снижения сердечного индекса, ударного объема и увеличения общего периферического сосудистого сопротивления (Сапанюк А.И., Бухарин А.И., Куклова И.И., Мамедов С.Х., Хачатрян Д.В. Прогнозирование гемодинамического ответа при выполнении лапароскопических холецистэктомий. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т.12, №2. - С.96). Количество углекислого газа, остающееся между куполом диафрагмы и печенью, может способствовать возникновению плече-лопаточных болей в послеоперационном периоде (Duale С, Bolandard F., Duban P., Mission J.P., Schoeffler P. Consequences physiopathologiques de la chirurgie cœlioscopique. Ann. Chir 2001; 126: 508-514.).
Создание КДП и положения Тренделенбурга оказывает неблагоприятное действие на систему дыхания. Повышенное внутрибрюшное давление снижает растяжимость легких и увеличивает пиковое и среднее давление в дыхательных путях (Rauh R., Hemmerling Т.М., Rist М., Jacobi К.Е. Influence of pneumoperitoneum and patient positions on respiratory system compliance. J Clin Anesth 2001; 13: 361-365). ИВЛ также повышает пиковое давление в дыхательных путях (Виталев Н.А., Климович С.П., Стебунов С.С. Изменения системы дыхания при пневмоперитонеуме. // 6 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - М., 1998. - С.79). Высокое стояние купола диафрагмы в сочетании с положением Тренделенбурга снижает функциональную остаточную емкость легких, вызывая снижение вентиляции нижележащих зон легких. На фоне общей анестезии у 90% пациентов возникают ателектазы, а венозный шунт увеличивается с 1-3% (при бодрствовании у здорового человека) до 10% от объема сердечного выброса. (Хеденштерна Г. Влияние положения тела на вентиляционно-перфузионное соотношение. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: (Освежающий курс лекций). Вып.10 / Под ред. Э.В.Недашковского. - Архангельск, 2005. С.256-262.).
ИВЛ через повышение внутриплеврального давления уменьшает приток крови к правому предсердию, вызывая снижение сердечного выброса и артериального давления. Таким образом, ИВЛ оказывает депрессивное влияние на гемодинамику. ИВЛ с применением миорелаксантов усиливает отрицательное влияние карбодиоксиперитонеума на состояние венозного кровотока в нижних конечностях, усугубляя нарушения в системе гемостаза, что отражает высокая частота бессимптомных тромбозов глубоких вен, которые по данным допплерографии составляют 55% (Duale С., Bolandard F., Duban P., Mission J.P., Schoeffler P. Consequences physiopathologiques de la chirurgie cœlioscopique. Ann. Chir 2001; 126: 508-514.).
Общая анестезия, даже в сочетании с мощными наркотическими анальгетиками, не создает полноценной защиты организма от операционной травмы. Травма, включая хирургическое вмешательство, порождает ноцицептивные импульсы, которые передаются в головной мозг. Они в свою очередь вызывают эфферентные импульсы к определенным эндокринным органам, обусловливая эндокринные и метаболические изменения. Операции, проводимые в условиях общей анестезии ингаляционными анестетиками, увеличивают в плазме концентрации кортизола, альдостерона, ренина, вазопрессина, гормона роста, адреналина, норадреналина, декстрозы и лактата. Общая анестезия не подавляет афферентные и эфферентные пути, ответственные за стрессовый ответ.
Спинальная анестезия (СА), блокируя ноцицептиные афферентные или эфферентные пути, подавляет тем самым эндокринные и метаболические изменения, происходящие в связи с хирургическим стрессом. Секреция кортизола во время операции, проводимой под СА, не увеличивается, что обусловлено подавлением эфферентных и афферентных волокон, которые в свою очередь предотвращают высвобождение АКТГ из желез слизистой оболочки. Точно так же более низкие уровни норадреналина и адреналина во время операций с высокой грудной спинальной анестезией связаны с блокадой эфферентных путей вегетативной нервной системы, идущих к мозговому веществу надпочечников.
Задача изобретения - снижение инвазивности и редуцирование фармакологической нагрузки анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста при сохраненной эффективности и безопасности метода.
Использование СА повышает комплайнс брюшной стенки, тем самым предотвращая ишемию органов брюшной полости, возможную из-за повышенного внутрибрюшного давления. Защищая органы брюшной полости от ишемии, СА уменьшает нарушение окислительного фосфоролирования и активного выброса цитокинов, приводящих к повреждению мембран лизосом и выходу аутолитических энзимов. Изучение маркера оксидантного стресса - 8-изопростанF2-альфа показало, что СА лучше защищает от оксидативного стресса, который возникает при любом хирургическом вмешательстве.
Применение СА при лапароскопических операциях в гинекологии позволяет минимизировать отрицательное воздействие внутрибрюшной гипертензии на систему дыхания. Связано это с тем, что СА, обеспечивая стабильную сегментарную анестезию и регионарную миорелаксацию, дает возможность отказаться от наркотических анальгетиков, миорелаксантов, а следовательно, и от проведения ИВЛ (Соколенко Г.В., Коровин А.Я., Кулиш В.А. Спинальная анестезия при гинекологических эндоскопических операциях. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С.45-46). Сохранение самостоятельного дыхания во время лапароскопии в условиях СА способствует вентиляции нижележащих зон легких, прилегающих к движущимся диафрагме и грудной клетке. Поэтому не отмечается значительного снижения жизненной емкости легких и минутного объема вентиляции на протяжении всего интра- и послеоперационного периода при использовании СА во время лапароскопических операций, что происходит при использовании общей анестезии, сопряженной с применением при этом ИВЛ. Сохранение тонуса диафрагмы препятствует ее чрезмерному растяжению и натяжению конечных ветвей диафрагмального нерва, что уменьшает вероятность таких осложнений, как послеоперационная тошнота и рвота.
Создаваемое при лапароскопических гинекологических операциях положение Тренделенбурга, ведущее к позиционному дискомфорту, и отсутствие необходимости нахождения пациентки в сознании на операции как для себя, так и для хирургической бригады диктует необходимость использования седации как компонента анестезии, дополняющего спинальную анестезию. В свою очередь применение седации требует обеспечения надежной проходимости дыхательных путей во время оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Единственным устройством, обеспечивающим надежную проходимость дыхательных путей в условиях лапароскопического доступа, является ларингеальная маска ProSeal (LMAProSeal). Благодаря наличию у LMAProSeal двухполостной манжеты маска обеспечивает герметизм при давлении до 30 см вод.ст. Дополнительный дренирующий канал позволяет легко определить правильное положение маски, облегчает доступ к содержимому желудка, защищает от аспирации, предоставляя отток при неожиданной регургитации. Основополагающими принципами эффективного и безопасного функционирования LMAProSeal являются большая физиологичность, максимальная анатомическая точность при меньшем уровне инвазивности дистального конца воздуховодного устройства (анатомическую конгруэтность LMAProSeal и дыхательных путей обеспечивают следующие нюансы конструкции:
1. форма манжеты после многочисленных экспериментов с гипсовыми слепками в анатомическом театре позволила создать максимально точный слепок гортаноглотки человека, что создает основу герметичности соединения;
2. консистенция специально созданного для манжеты медицинского силикона имеет особенную эластичность, что обеспечивает и поддерживает высокую герметичность соединения 95-100% и более. При этом мягкая манжета нетравматично и достаточно плотно окружает вход в гортань, не влияя на кровоток в слизистой гортаноглотки;
3. размеры манжеты по высоте различны, при этом она имеет облегченный и заостренный дистальный конец, что позволяет при раздувании фиксировать ларингеальную маску (ЛМ) преимущественно за счет вставления (спереди) в углубления грушевидных ямок гортаноглотки. Заостренный кончик значительно облегчает установку ЛМ, оставляя надгортанник интактным, что повышает эффективность осуществляемой респираторной поддержки;
4. маска имеет углубление в виде чаши, что обеспечивает наличие прижимающего давления, необходимое для создания герметичности соединения;
5. внутренний диаметр дыхательной трубки соответствует характеристикам В/У низкого давления, что позволяет обеспечивать вентиляцию при низких цифрах давления вдоха, предотвращая попадание газонаркотической смеси в желудок при любых способах вентиляции;
6. место прикрепления трубки к манжете рассчитано так, что углубление чаши маски располагается непосредственно перед входом в гортань, не затрагивая пищеводное отверстие, что позволяет избежать прямого поддувания газонаркотической смеси в желудок. Кроме того, полоса-маркер по всей длине дыхательной трубки позволяет контролировать месторасположение дистального отверстия дыхательной трубки относительно входа в гортань;
7. дыхательная трубка прикреплена к спинке маски под углом 30 градусов, при этом естественный изгиб ЛМ после установки изменяет ситуацию: эластичная дыхательная трубка стремится принять первоначальное положение, что приводит к приподниманию заостренного кончика манжеты над верхним пищеводным сфинктером. В результате не возникает запуск рефлекса «открытия кардии на глоток» и, соответственно, не провоцируется возникновение регургитации;
8. наличие апертурной решетки внутри чаши маски полностью предотвращает возможность попадания надгортанника в просвет дыхательной трубки, что обеспечивает эффективную и безопасную вентиляцию;
9. наличие небольшого колбообразного расширения (и, соответственно, увеличения внутреннего диаметра дыхательной трубки) в месте прикрепления дыхательной трубки к спинке чаши маски позволяет усилить позицию В/У низкого давления, что увеличивает герметичность дыхательного контура;
10. отдельная магистраль для раздувания манжеты ЛМ сводит к минимуму вероятность возможной разгерметизации из-за повреждения канала. Т.е. пациент не сможет перекусить тонкий отдельный канал линии для раздувания и герметичность дыхательного контура сохраняется даже при надкусывании дыхательной трубки маски (Долбнева Е.Л. Современные аспекты применения альтернативных надгортанных воздуховодных устройств, 2001).
Нами было проведено клиническое исследование посленаркозного пробуждения по шкале Aldrete. Оно выявило, что сумму 9-10 баллов пациентки после СА в сочетании с использованием LMAProSeal набирали уже через 15-30 минут после окончания оперативного вмешательства. Эта сумма баллов свидетельствует о возможности перевода больного из отделения анестезиологии и реанимации в палату общего профиля. И только наличие моторного блока после СА способствовало нахождению пациентки в послеоперационной палате в течение 2-3 часов. После общей анестезии такую же сумму баллов по шкале Aldrete пациентки набирали только к исходу 90-120 минут. Во время пребывания в послеоперационной палате в группе пациенток со СА отмечалась лучшая удовлетворенность перенесенной анестезией за счет меньшей частоты послеоперационных побочных эффектов и адекватного послеоперационного обезболивания. В группе со СА при нахождении в послеоперационной палате не требовалось добавления дополнительного обезболивания. В послеоперационном периоде у пациенток после OA в 20% случаях были использованы ненаркотические анальгетики (кетонал), а в 5% случаях наркотические анальгетики (промедол 20 мг). Ниже в таблице 1 представлена частота возникновения послеоперационных побочных эффектов в зависимости от вида анестезии.
Таблица 1
Частота возникновения послеоперационных побочных эффектов в зависимости от вида анестезии
Послеоперационные побочные эффеты
Общая анестезия, %
Спинальная анестезия, %
Тошнота
35
5
Рвота
25
3
Озноб
68
3
Умеренный и выраженный болевой синдром
25
0
Воспоминание о ходе вмешательства (присутствие на операции)
10
-
Головокружение
15
10
Ухудшение настроения
10
5
Улучшение настроения
5
50
1
2
4
6
Практически анестезиологическое обеспечение лапароскопических гинекологических операций осуществляют следующим образом: производится пункция на уровне L-L спинальной иглой с острием карандашного типа (Pencil Point) размером 27G×90 mm. После идентификации спинального пространства вводится изобарический раствор S.Marcaini spinali 0,5% в дозе 3-3,5 мл. Уровень анестезии - Т-Т. Седация: сочетание бензодиазепина - мидозалама и средства для неингаляционного наркоза - пропофола. Поддержание проходимости дыхательных путей - ларингеальная маска ProSeal, обеспечивающая возможность проведения анестезии как при самостоятельном дыхании, так и в условиях вспомогательной или принудительной вентиляции легких.
Нижеследующие примеры иллюстрируют изобретение.
1
2
6
Пример 1. Больная М-ва, 34 года. Диагноз: Вторичное бесплодие. Хронический двусторонний сальпингоофорит, стадия ремиссии. Из анамнеза: длительность заболевания 11 лет, 3 операции на органах репродуктивной системы. В апреле 2008 года произведено оперативное вмешательство: гистероскопия, лапароскопия, сальпингоовариолизис. Операция проведена под спинальной анестезией с седацией: сочетание фракционного введения мидазолама и пропофола. Для обеспечения проходимости дыхательных путей установлена ларингеальная маска ProSeal. Спинальная пункция выполнена на уровне L-L иглой с острием карандашного типа (Pencil Point) размером 27G×90mm. После идентификации спинального пространства введен изобарический раствор S.Marcaini spinali 0,5% в дозе 3,2 мл. Получен уровень анестезии Т. На фоне седации - 2,0 мг фракционно мидазолама выполнена гистероскопия, далее для установки ларингеальной маски введено пропофола 150 мг. Маска установлена с 1 попытки без осложнений, через нее подавалась воздушно-кислородная смесь 1:1. Далее расход за операцию мидазолама составил - 0,05 мг/кг/ч, а пропофола - 1 мг/кг/ч. На протяжении всего интраоперационного периода, начиная с момента поступления пациентки в операционную, осуществлялся гемодинамический мониторинг параметров центральной гемодинамики (ЦГД) и мониторинг пульсоксиметрии на мониторе NICCOMO импедансной кардиографии. В таблице 2 представлена динамика основных параметров ЦГД и пульсокиметрии в период оперативного вмешательства.
Способ апробирован на достаточном клиническом материале, что позволило доказать безопасность и эффективность метода анестезиологического обеспечения. Нами было обследовано 23 женщины репродуктивного возраста, перенесшие лапароскопические гинекологические операции. У пациентов производилась лапароскопическая верификация и оперативное лечение следующих факторов бесплодия: трубно-перитонеального, генитального эндометриоза, поликистозных яичников, опухолей и опухолевидных образований придатков матки и сочетанной патологии. Учитывая все более частое использование лапароскопического доступа при гинекологических операциях в амбулаторных клиниках, применение данного метода анестезиологического обеспечения также возможно в стационарах одного дня.
Таким образом, заявляемый способ анестезиологического обеспечения лапароскопических гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста обладает следующими преимуществами: высокая эффективность; достаточная безопасность; лучшая удовлетворенность; меньшая вероятность осложнений; снижает фармакологическую нагрузку; уменьшает влияние на жизненно важные органы, тем самым облегчает послеоперационный период и уменьшает время пребывания в стационаре; может широко использоваться в специализированных гинекологических клиниках.
Способ достаточно прост, менее инвазивен, доступен к широкому применению в анестезиологической практике как в стационаре, так и в амбулатории.