Способ лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей
METHOD FOR LAPAROSCOPIC RESECTION OF THE STOMACH WALL CARRYING THE ECTOPIC PANCREAS APPLYING TRANSPARIETAL TRACTION SUTURES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, а в частности к детской хирургии.
Известен способ удаления ЭПЖ «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АБЕРРАНТНОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, РАСПОЛОЖЕННОЙ В ЖЕЛУДКЕ», Опубликовано: 20.10.2013 Бюл. №29. Патент включающий эндоскопическое лечение ЭПЖ путем деструкции, в частности полнослойной коагуляции и воздействия NO-терапией в терапевтическом режиме, образования в стенке желудка.
К недостаткам этого способа следует отнести то, что не происходит адекватного полнослойного удаления эктопированного участка, что может привести к развитию воспаления и сформировать угрозу перфорации. Также отсутствует при данном способе материала для гистологического исследования и потенциально имеется опасность малигнизации.
В настоящее время известен способ лечения ЭПЖ с помощью минилапаротопии и эндоскопической поддержкой. При осуществлении лапаротомного доступа, учитывая локализацию ЭПЖ, проводится иссечение образования с стенкой желудка. (Винокурова ВИНОКУРОВА Н.В. Диагностика и хирургическое лечение эктопии поджелудочной железы в стенку желудка у детей // Автореферат дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. - 2009, с. 24. US 0007842034 В2, 30.11.2010. RU 2402282 С1, 27.10.2010. HIRASAKI S. et al. Acute pancreatitis occurring in gastric aberrant pancreas treated with surgery and proved by histological examination // Intern Med. - 2005 Nov; 44(11):1169-73 (Abstract).)
Недостатком данного способа является, то что лапаротомия характеризуется низким косметическим результатом и высокой травматичностью, что требует длительной коррекции болевого симптома и нахождения в стационаре не менее 10 суток с последующей реабилитацией.
Наиболее близким к предлагаемому является способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях (Патент на изобретение RU 2532877, опубликовано 10.11.2014 МПК А61В 17/02 (2006.01)). При использовании данного способа перед операцией собирают устройство, включающее иглу с нитью и фиксатор. К нити привязывают фиксатор так, чтобы узел располагался строго в центре фиксатора, на стороне, не прилежащей к стенке оперируемого органа. Собранное устройство через прокол вводят в брюшную полость. Лапароскопическим иглодержателем захватывают иглу с нитью и прокалывают орган. Затем вкалывают иглу в переднюю брюшную стенку в точке, расположенной над местом тракции органа. На коже иглу захватывают иглодержателем для открытой хирургии. Нить протягивают и фиксируют зажимом. Фиксатор плотно прижимается к стенке оперируемого органа и передней брюшной стенке, выполняя органостатическую функцию для выполнения оперативного пособия.
К недостаткам можно отнести следующее. Фиксатор, который вводится в брюшную полость и накладывается на стенку желудка, с контрлатеральных сторон от ЭПЖ, создает трудности при резекции образования биполярным коагулятором и уменьшает пространство для оперативного маневра при интракорпоральном ушивании дефекта желудка. Проведенные транспариетально и фиксируемые на коже с помощью обычного иглодержателя для открытой хирургии могут повреждать кожу.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении безопасности, экономичности и улучшения косметического результата путем осуществления лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей.
Результат достигается тем, что способ лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов включает использованием устройства вне брюшной полости. При этом он отличается от прототипа тем, что фиксирующее устройство не используется интраперитонеально на органе, а применяется снаружи для фиксации и натяжения нитей. Для этого перед операцией собирают устройство, включающее атравматичную иглу с нитью и фиксатор. Конец нити с иглой прокалывают через край фиксатора и транспариетально, в точке над местом тракции желудка, низводят в брюшную полость. Лапароскопическим иглодержателем захватывают иглу с нитью и прокалывают стенку желудка отступя от образования около 2 см с последующим выведением иглы с нитью через брюшную стенку и фиксатор, удерживая свободные концы нити иглодержателем для открытой хирургии. При этом фиксатор плотно прижимается к коже равномерно распределяя давление по всей площади, которое возникает в результате натяжения желудка.
Устройство для фиксации желудка при удалении ЭПЖ содержит фиксатор, выполненный в виде круглой силиконовой пластины диаметром до 12 мм, толщиной 4 мм с кратерообразным углублением в центре для проведения концов нити, а также атравматичекую иглу с нитью.
Суть изобретения заключается в лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу и транспариетальных тракционных швов с использованием устройства для временной фиксации желудка.
На Фиг. 1 изображено устройство и рабочая модель для осуществления способа лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей лапароскопических операциях, включающие следующие элементы: атравматическую иглу с нитью Фиг. 1 (1), дискообразный силиконовый фиксатор Фиг. 1 (2), хирургический зажим для открытой хирургии Фиг. 1(5) При этом фиксатор Фиг. 1(2) выполнен в виде дискообразной силиконовой пластины диаметром не более 12 миллиметров, толщиной 4 мм., с кратерообразным углублением. При выполнении способа атравматическая игла с нитью Фиг. 1(1), проводится через дискообразный силиконовый фиксатор Фиг. 1(2) и переднюю брюшную стенку Фиг. 1(3). Затем атравматическая игла с нитью Фиг. 1(1) прокалывает стенку желудка Фиг. 1(4) через серозно-мышечный слои и выводится в обратном направлении - через брюшную стенку Фиг. 1(3). и дискообразный силиконовый фиксатор Фиг. 1(2), а свободные концы нити фиксируются зажимом для открытой хирургии (Фиг. 1(5)).
Для осуществления способа используют стандартную 1-0 монофиламентную атравматическую нить с иглой Фиг. 1(1).
Устройство для осуществления данного способа имеет простейшую конструкцию, низкую себестоимость, дает возможность неоднократного его применения (интерпозиции) в пределах одной операции, обеспечивает профилактику развития интраоперационных осложнений.
Способ лапароскопической резекции стенке желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов с использованием устройства для временной фиксации желудка осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом по нижнему краю пупочного кольца устанавливается оптический троакар, а в правой и левой мезогастральных областях троакары с манипуляторами. Проводится интраоперационная эндоскопическая навигация образования, которая подтверждает локализацию и размеры образования. Затем собирают устройство, включающее атравматичную иглу с нитью и фиксатор. Конец нити с иглой прокалывают через край фиксатора и трансперитонеально низводят в брюшную полость. Лапароскопическим иглодержателем захватывают иглу с нитью и прокалывают стенку желудка отступя от образования около 2 см с последующим выведением иглы с нитью через брюшную стенку и фиксатор, удерживая свободные концы нити иглодержателем для открытой хирургии. Аналогичным способом накладывается транспариетальный тракционный шов с фиксатором с контрлатеральной стороны. Фиксатор с зажимом плотно прилегает к коже, равномерно распределяя давление по всей площади, которое возникает в результате натяжения желудка, и обеспечивает органостатическую функцию. Затем биполярным коагулятором вскрывается просвет желудка и окаймляя участок ЭПЖ происходит резекция стенки желудка с новообразованием. Дефект ушивается в поперечном направлении двухрядными интракорпоральными швами. Таким образом, происходит полнослойное удаление образования желудка.
Предлагаемый способ лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей имеет следующие преимущества: а именно выполнение лапароскопической резекции стенки желудка с применением транспариетальных тракционных швов исключает необходимость использования дополнительных лапаропортов. Простота и дешевизна устройства, с помощью которого осуществляется создаваемое непрерывное натяжение стенки желудка посредством нити проведенной через фиксатор обеспечивает органостатическую функцию необходимую для выполнения оперативного маневра при резекции образования и ушивания дефекта. Также минимизируется риск подтекания желудочного сока в свободную брюшную полость и исключается возможность повреждения кожи при создании натяжения. Полнослойная резекция позволяет провести адекватное гистоморфологическое исследование удаленного участка эктопированной железы.
Эффективность предлагаемого способа лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей подтверждается конкретными клиническими примерами
Пример 1.
Больная Л. 17 лет. Проходила обследование, предъявляла жалобы на чувство дискомфорта, ощущение тяжести в желудке после приема пищи, боли в эпигастральной области. В антральном отделе (на расстоянии около 1,5 см от привратника), по большой кривизне полиповидное образование до 1,5 см в диаметр, подслизистое, слизистая над ним не изменена. Предположительный диагноз подслизистое образование желудка. Больной рекомендовано лапароскопическая резекция образования, с эндоскопической навигацией Под интубационным наркозом по нижнему краю пупочного кольца устанавливался оптический троакар, а в правой и левой мезогастральных областях троакары с манипуляторами. При обзорной лапароскопии в антральном отделе по большой кривизне желудка определялось плотное, округлой формы белесоватое образование диаметром до 1,5 см. Проведена ФГДС, которая подтвердила локализацию интраоперационной находки. Отступя от образования на 2 см на стенку желудка наложены транспариетальные тракционные швы с выведением концов нитей на переднюю брюшную стенку Применение транспариетальных тракционных швов обеспечивает прекрасную визуализацию, исключает подтикание желудочного сока в брюшную полость, и необходимость установки дополнительного манипулятора, а также дает преимущество для оперативного маневра при ушивании дефекта стенки желудка. Отступя от образования на 5 мм с помощью биполярного коагулятора вскрыт просвет желудка и проведена окаямляющая на 5-7 мм полнослойная резекция стенки желудка с образованием. Полученный дефект в стенке желудке размером 1,5×1,5 см ушивался в поперечном направлении двухрядными интракорпоральными швами. Интраоперационно была выполнена ФГДС для оценки герметичности - швы состоятельны, дефектов не определялось. Раны ушиты послойно, наглухо.
Швы сняли на седьмые сутки, раны зажили первичным натяжением. Боли в животе не беспокоили, аппетит хороший, девочка была выписана на десятые сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
Гистологическое исследование: эктопия поджелудочной железы в стенке желудка с пролифирацией эпителия протоков.
Пример 2. Больной А. 15 л. Предварительный диагноз - эктопия поджелудочной железы в желудок. В антральном отделе желудка по большой кривизне на 1.5 см. от привратника, опухолевидное образование до 1.0 см. в диаметре, с втянутой верхушкой.
Больному выполнена лапароскопическое удаление образования заявленным способом. Последовательность технологических переходов при выполнении операции в примере №2, соответствует примеру №1, за исключением длины выполненного разреза 12 мм.
Швы сняли на седьмые сутки, раны зажили первичным натяжением. Боли в животе не беспокоили, аппетит хороший, мальчик был выписан на десятые сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
Гистологическое исследование: эктопия поджелудочной железы в стенку желудка.
По предложенному способу провели лечение 18 больных. Во время обследования в катамнезе показало, что у всех пациентов эктопированная поджелудочная железа удалена полностью, рубцовая деформация желудка не отмечалась.
Предлагаемый способ позволяет улучшить визуализацию операционного поля, предотвратить развитие интраоперационных осложнений, предотвратить возможность прорезывания кожи над оперируемым органом, а также сократить время операции. Временная фиксация желудка позволяет сделать лапароскопическую резекцию более эргономичной, так как исключается необходимость задействовать инструменты и ассистента для фиксации или тракции органов. При этом данное устройство для осуществления временной фиксации при лапароскопической резекции ЭПЖ в стенку желудка является доступным и дешевым и позволяет обеспечить профилактику развития интраоперационных осложнений.