СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
METHOD FOR ULTRASONIC EXAMINATION OF PELVIS SMALL PELVIS IN FEMALES

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике и может быть использовано для ультразвуковой верификации варикозной болезни вен таза у женщин с хроническими тазовыми болями, а также для динамической оценки консервативного и хирургического лечения варикозной болезни вен таза.
Известны способы - методические приемы для последовательного изучения структуры и функционального состояния магистральных вен для решения вопроса о характере лечебных мероприятий и контроля их эффективности с целью изучения принципов обследования больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей с помощью ультразвуковых методов исследования, в частности ультразвукового ангиосканирования.
Методические приемы помогают в выявлении симптомов поражения венозного русла (острого тромбоза, хронической венозной недостаточности, сосудистой дисплазии и т.д.) [Чуриков Д.А., Кириенко A.M. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М: Литерра; 2006, 96 с.]. Однако, данный способ не всегда позволяет выявить причины рецидива после оперативных вмешательств на венах нижних конечностей, особенно при атипических формах (расположение вен на внутренней, задней поверхности бедра и ягодичной области).
Наиболее близким к предлагаемому способ диагностики варикозного расширения вен таза с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, заключающийся в определении диаметров основных венозных коллекторов малого таза (маточных, гроздевидных, аркуатных и внутренних подвздошных вен), а также измерении в них скорости кровотока и верификация клапанной недостаточности [Патент №2295291 от 07.10.2005].
Способ позволяет выявить так называемую вторичную форму заболевания, связанную с наличием гинекологической патологии. Однако, способ не обладает высокой точностью и не позволяет определить первичную форму варикозной болезни вен таза, которая встречается в 65-70% случаев и обусловлена клапанной недостаточностью яичниковых вен, возникшей на фоне патологического венозного рефлюкса, либо обструкции проксимального венозного русла.
Целью изобретения является разработка способа ультразвукового исследования вен малого таза у женщин для верификации варикозного расширения вен таза, выявления причин развития варикозной болезни вен таза, а также для динамической оценки консервативного и хирургического лечения данного заболевания.
Цель достигается тем, что способ ультразвукового исследования вен малого таза у женщин, заключающийся в диагностике варикозного расширения вен малого таза при трансвагинальном ультразвуковом исследовании путем определения диаметра основных венозных коллекторов малого таза (маточных, яичниковых, аркуатных и внутренних подвздошных вен), отличающийся тем, что измеряют диаметры и скорость кровотока левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией и дистальнее и определяют диаметр, скорость кровотока и клапанную недостаточность яичниковых вен, вен органов малого таза (маточных, гроздевидных, аркуатных сплетений), измеряют угол между аортой и верхней брыжеечной артерией и осматривают на проходимость нижнюю полую и подвздошные вены, исключают компрессию левой подвздошной вены, в вертикальном положении исследуют вены промежности, вульвы, внутренней поверхности бедра и ягодичной области.
Способ осуществляется следующим образом.
Для исследования нижней полой вены, подвздошных вен, левой почечной вены, определение угла между аортой и верхней брыжеечной артерией, яичниковых вен используют конвексный абдоминальный датчик (2,5-5,5 МГц). Для исследования вен органов малого таза (гроздевидного, маточного, аркуатного сплетений) - эндовагинальный (5-9 МГц). Для исследования вен промежности, вульвы, внутренней поверхности бедра и ягодиц - линейный датчик (7-12 МГц).
Порядок исследования вен малого таза следующий: исследование начинают трансвагинально с визуализации вен органов малого таза: гроздевидного сплетения, маточного, аркуатного сплетений; далее абдоминальным датчиком лоцируют нижнюю полую вену и подвздошные вены (с целью исключения тромботических масс и компрессии левой подвздошной вены правой подвздошной артерией), левую почечную вену (на наличие аорто-мезентериальной компрессии), определяют угол между аортой и верхней брыжеечной артерией, яичниковые вены (на наличие клапанной недостаточности и их расширения); в вертикальном положении линейным датчиком визуализируем вены промежности, вульвы, внутренней поверхности бедра и ягодичной области.
Изучаемые вены исследуются: гроздевидные сплетения - около или вокруг яичников; маточные вены - по боковым поверхностям матки; вены аркуатного сплетения - в толще стенки матки между наружным и средними слоями миометрия; нижняя полая вена - от мечевидного отростка до пупка; подвздошные вены - от пупочной области к подвздошным костям; левая почечная вена - от левой почки до нижней полой вены, внимание уделяется на прохождение ее между аортой и верхней брыжеечной артерией); угол между аортой и верхней брыжеечной артерией - между аортой и верхней брыжеечной артерией; яичниковые вены - по передней брюшной стенке, вдоль прямой мышцы живота, чуть латеральнее подвздошных вен и артерий; вены промежности - в области промежности; вены вульвы - в области больших половых губ; вены внутренней поверхности бедра - на внутренней поверхности бедра; вены ягодичной области - в области ягодиц.
Состояния вен оцениваются следующими параметрами: проходимость, диаметр, скорость кровотока, наличие клапанной недостаточности.
Проходимость вен определяется в В-режиме и в режиме цветового допплеровского картирования. В норме все вены в В-режиме должны полностью сжиматься, а в режиме цветового допплеровского картирования полностью прокрашиваться.
Физиологическим диаметром вен гроздевидного сплетения следует считать 3,7÷0,9 мм справа и 3,6±1,0 мм справа, маточных - от 2,0 до 5,0 мм (в среднем 3,9±0,5 мм), вены диаметром более 5 мм считаются расширенными [Durham J.D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome // Seminars in Interventional Radiology. 2013 Dec; 30(4): 372-380, http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1359731; Sharma K., Bora M.K., Varghes J., et al. Role of Trans Vaginal Ultrasound and Doppler in Diagnosis of Pelvic Congestion Syndrome // Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2014. V.8, №7: OD05-OD07, http://dx.doi.org/10.7860/JCDR/2014/8106.4570.]. Диаметр аркуатных вен составляет 1,1±0,4 мм [Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Издательский дом Видар - М. 2013, 564 с., 473-487]. Левая почечная вена: ее длина составляет 6-10 мм, ширина 4-5 мм. В норме левая почечная вена в месте прохождения над аортой несколько уплощена, при этом уменьшение ее поперечного диаметра в 2-2,5 раза происходит без значительного ускорения кровотока, в случае стеноза левой почечной вены происходит ее уплощение с уменьшением диаметра в 3,5-4 раза (2,3±0,7 мм) и ускорением кровотока более 100 см/с, что указывает на обструкцию проксимального венозного русла, расширение дистального сегмента левой почечной вены более 0,8 см и снижение скорости кровотока ниже 15 см/ сек. [GullerogluK., Gulleroglu В., Baskin Е. Nutcracker syndrome // World J Nephrology. -2014. - V. 3, №4. - P. 277-281. DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.277; Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. - 2010. - №. 85. - P.552-559. [PMID: 20511485 DOI: 10.4065/mcp.2009.0586]. Расширение яичниковых вен более 5 мм является признаком варикозного расширения вен таза [Champaneria R., Shah L., Moss J., et al. The relationship between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women: systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness // Health Technology Assessment. - 2016. - V. 20, №5.DOI: 10.3310/hta20050].
Для определения клапанной недостаточности проводится дыхательная проба Вальсальвы в импульсно-волновом режиме. При положительной пробе вена имеет ретроградный кровоток. На допплерограмме появляется ретроградная (обратная) волна.
С целью исключения экстравазальной компрессии левой подвздошной вены правой подвздошной артерией проводится тщательный осмотр подвздошных вен и артерий в продольной и поперечной плоскости. При неокклюзирующих или асимптомных формах экстравазальной компрессии левой подвздошной вены правой подвздошной артерией, в поперечной плоскости - сужение просвета левой подвздошной вены правой подвздошной артерией более чем на 50%.
Для опредения угла между аортой и верхней брыжеечной артерией, абдоминальный датчик ставится вдоль данных сосудов и измеряется угол между ними. В норме данный угол около 90 градусов, при аорто-мезентериальной компрессии - острый, эти измерения ранее описывались только на основании магнитнорезонансной томографии [Arthurs O.J., Mehta U., Set P.A.K.. Nutcracker and SMA syndromes: What is the normal SMA angle in children? European Journal of Radiology. - 2012. V. 83. P.854-861; Inal M., Yasemin M., Bilgili K., Sahin S.. Nutcracker Syndrome Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography and Multislice CT Findings: A Case Report Iran J Radiol. - 2014. V. 11, №2: e11075. DOI: 10.5812/iranjradiol.ll075]. В вертикальном положении линейным датчиком в области вульвы, промежности, внутренней поверхности бедра и ягодичной области осматривается на наличие расширенных вен.
Способ позволяет исследовать все необходимые вены малого таза, произвести измерение их диаметров и выявить клапанную недостаточность, предварительно выявить этиологические факторы, что улучшает точность результатов диагностики. Принято считать вену расширенной, если ее диаметр превышают норму. При определении в ней клапанной недостаточности, вены являются несостоятельными. Таким образом, результаты, полученные при соблюдений действий способа объективно позволяют верифицировать либо исключить варикозное расширение вен таза. Возможность многократного динамического использования ультразвукового ангиосканирования, в том числе в амбулаторных условиях, позволяет динамически оценивать результаты консервативного и хирургического лечения данного заболевания.
Клинические примеры:
1) Пациентка А., 32 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли внизу живота, на умеренное расширение вен в области промежности и нижних конечностей. Предварительный диагноз: варикозная болезнь вен таза, синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Ad, Pr10. Варикозная болезнь нижних конечностей. C2S, Ер, An, Pr. При проведении ультразвукового ангиоскапирования вен малого таза выявлено следующее: диаметры вен гроздевидного сплетения (с обеих сторон) 0,36-0,4 см, маточных вен 0,35-0,4 см, аркуатных 0,2 см, левой яичниковой вены 0,4 см, правая яичниковая вена четко не лоцировалась, левая почечная вена - 0,6 см, угол между аортой и верхней брыжеечной артерией 80,56 градусов. Все диаметры вен таза находились в пределах нормы. При исследовании вен промежности выявлено их умеренное расширение в ортостазе до 0,35-0,4 см. Таким образом, проведенное исследование позволило установить следующий диагноз: ВБВТ, варикоз наружных половых органов. Ad, Pr10. Варикозная болезнь нижних конечностей. C2S, Ер, An, Pr. Проведена операция комбинированной венэктомии и минифлебэктомии вен промежности.
2) Пациентка Б. 36 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли внизу живота, в поясничной и ягодичных областях, диспареунию. Предварительный диагноз: ВБВТ, синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Ad, Pr10. При проведении УЗ АС вен малого таза выявлено следующее: диаметр вен гроздевидного сплетения справа 0,7 см, слева 0,9-1,0 см; маточных вен справа 0,68 см, слева 0,8 см; аркуатных (с обеих сторон) до 0,24 см; левой яичниковой вены 0,86 см, правой - 0,65 см; установлена клапанная недостаточность всех изученных вен. Диаметр левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерии до 0,15 см (с линейной скоростью кровотока до 110 см/с), дистальнее 0,8 см; угол между аортой и верхней брыжеечной артерией 25,54 градуса; в области большой половой губы слева до 0,24 см. Установлено варикозное расширение всех вен малого таза, а также обструкция проксимального венозного русла: аорто-мезентериальный пинцет (этиологический фактор варикозного расширения вен таза). Таким образом, проведенное исследование позволило уточнить предварительный диагноз: варикозная болезнь вен таза, синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Ad, Pr10. Стеноз левой почечной вены. Синдром аорто-мезентериальной компрессии. Выполненные в последующем высокоточные лучевые методы диагностики - мультиспиральная компьютерная томография и флебография вен таза подтвердили установленный диагноз. Пациентке была проведена операция формирования оварико-илиакального анастомоза слева.
3) Пациентка В. 28 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся во время менструаций, диспареунию. Предварительный диагноз: ВБВТ, синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Ad, Pr10. При проведении ультразвукового ангиоскапирования вен малого таза выявлено следующее: диаметр вен гроздевидного сплетения справа 0,65 см, слева 0,7 см; маточных вен справа 0,6 см, слева 0,63 см; аркуатных (с обеих сторон) до 0,25 см; левой яичниковой вены 0,75 см, правой - 0,5 см; по всем венам установлена клапанная недостаточность. Левая подвздошная вена - между аортой и верхней брыжеечной артерии до 0,25 см (с линейной скоростью кровотока до 35 см/с), дистальнее 0,65 см. Установили варикозное расширение всех вен малого таза, расширение и клапанную недостаточность яичниковых вен (этиологический фактор варикозной болезни вен таза). Таким образом, проведенное исследование позволило уточнить предварительный диагноз: варикозная болезнь вен таза, синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Расширение левой гонадной вены. Ad, Pr10. Диагноз был подтвержден высокоточными лучевыми методами диагностики.
Проведена операция рентгенэмболизирующей окклюзии левой яичниковой вены. Пациентка наблюдается на протяжении 2-х лет. На контрольных исследованиях ультразвукового ангиоскапирования регистрируется уменьшение всех вен малого таза, левая яичниковая вена не лоцируется, окклюзирована спиралями.
Применение способа позволяет своевременно установить диагноз, провести другие лучевые методы диагностики, назначить лечение и оценить его эффективность. Также возможно использование способа при оценке консервативного лечения этой группы больных.