Способ проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве (варианты)
METHOD FOR THROMBOLYSIS IN CIRCULATORY DISORDERS OF THE EYEBALL AND THE RETROBULBAR SPACE (VARIANTS)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения и профилактики нарушения кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве.
Тромбоз - патологический процесс, при котором сгусток крови перекрывает кровоток в сосуде. В офтальмологии чаще всего тромбы закупоривают верхние ответвления центральных вен сетчатки (сокращенно ЦВС). Такое состояние именуется в офтальмологии периферической окклюзией. Клиническая картина при тромбозе вен сетчатки глаза зависит от стадии заболевания и локализации сгустка крови. Так, на первой стадии, именуемой претромбозом, симптомы незаметны, хотя скорость кровотока в сетчатке уже снижена. Единственным признаком болезни становится периодическое кратковременное затуманивание поля зрения. На второй стадии, когда подвижный тромб закупоривает сосуд, туман перед глазами становится более плотным и не исчезает. Третья стадия сопровождается посттромботическими изменениями и постепенным восстановлением остроты зрения.
Более чем в 60% случаев тромбируется не сама ЦВС, а одна из ее крупных ветвей. Главным и обязательным условием благоприятного прогноза является немедленное начало ответных терапевтических мероприятий при начинающемся тромбозе, а еще лучше - в претромботической фазе.
Для постановки диагноза используются дополнительные методы обследования: флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки, лабораторные методы: общие анализы крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, время свертывания крови, холестерин, липиды, белковые фракции, измерение артериального давления, ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога по показаниям. А 1Амо лечение направлено на восстановление кровотока в тромбированной вене; уменьшение отека сетчатки; рассасывание кровоизлияний; улучшение трофики сетчатки. Лечение должно быть начато сразу же после постановки диагноза.
Одной из важнейших задач остается прекращение неоваскуляризации и обусловленных ею кровоизлияний. Необходимое диагностические обследование включает: осмотр глазного дна, контрастную рентгенографию сосудов сетчатки, лабораторные анализы. Визометрия при окклюзии обнаруживает резкое снижение остроты зрения, которое может варьироваться от 0,02-0,1 и до 0. Степень снижения зрения, находится в прямой зависимости от уровня окклюзии, а также величины участка ишемии. При проведении периметрии выявляются дефекты периферического зрения - скотомы (секторальные или центральные, которые соответствую зоне ишемии сетчатки), а также концентрическое сужение поля зрения. Биомикроскопия дает возможность составить предварительное заключение о степени окклюзии. При этом, неполную окклюзию определяет афферентный зрачковый дефект (т.н. зрачок Маркуса-Гунна); тотальную окклюзию - реакция на свет, которая отсутствует либо резко снижена.
При визуальном осмотре глазного дна при офтальмоскопии выявляется отек, потеря прозрачности, бледность сетчатки и ДЗН. Особо выделяется на этом фоне центральная ямка макулярной области, имеющая яркую окраску, так как сохранено хориоидальное кровоснабжение (синдром «вишневой косточки»). Ретинальные артериолы сужены, имею неравномерный размер. В первые дни развития окклюзии в них иногда просматриваются эмболы.
Проведение флюоресцентной ангиографии, уточняет локализацию тромба или эмбола, устанавливает степень блокировки сосуда. При этом рентгенографическими признаками окклюзии является замедление кровотока или его сегментарный характер в ретинальных артериолах, а также симптом «обрыва сосудов», при непроходимости ветвей ЦВС.
Уточняющую диагностику при закупорке центральной артерии сетчатки проводят посредством выполнения УЗДГ сосудов глаза, оптической когерентной томографии, лазерной сканирующей томографии сетчатой оболочки и тонометрии.
При тромбозе ЦАС, необходимо применение тромболитических средств и антикоагулянтов, внутривенные инфузии декстрантов, зондирование через надглазничную артерию ветвей глазной артерии.
Любой тип окклюзии центральной артерий требует приема антиоксидантов, выполнение местных ретробульбарных и парабульбарных инъекций сосудорасширяющих препаратов, инстилляций b-адреноблокаторов. Одновременно должна начаться корригирующая терапия сопутствующей системной патологии.
В настоящее время в патанатомии описаны четыре вида тромбов: белый, красный, слоистый (смешанный), гиалиновый. Они имеют различия по строению и составу.
- белый: этот вид тромба еще называют серый, агглютинационный, конглютинационный, т.к. в нем преобладают агрегаты слившихся форменных элементов крови, образуется медленно при быстром токе крови, в частности в артериях, между трабекулами внутренней поверхности сердца, на створках клапанов при эндокардите. Состав: тромбоциты, волокна фибрина, нейтрофилы.
- красный: образуется при быстром свертывании кровяного столба и медленном токе крови. Это обычно обтурационная форма и встречается в венах. Состав: тромбоциты, волокна фибрина, эритроциты.
- смешанный: имеется сочетание клеточного состава, как белого, так и красного тромба. Образуется в артериях, венах, аневризмах артерий и сердца.
- гиалиновый: обычно множественные и формируются только в сосудах микроциркуляторного русла при шоке, ожоговой болезни, тяжелых травмах, ДВС-синдроме, тяжелой интоксикации. В их состав входят преципитированные белки плазмы и агглютинированные форменные элементы крови.
В каждом клиническом случае распознать особенности тромба, вызывающего нарушение кровообращения сложно. Этим обусловлена необходимость проведения перечисленных диагностических мероприятий с тем, чтобы определить тип тромба и назначить соответствующее его свойствам лечение для устранения закупорки сосуда путем растворения тромба.
Для устранения закупорки сосудов в структуре глаза используются различные ферменты (например, лидаза, гемаза, химотрипсин), которые вводятся безболезненно в структуру глаза через применение ванночкового электрофореза, позволяющего пролонгированный эффект лекарства за счет создания депо при сохранности нормальной структуры тканей при введении лекарства и медленного высвобождения средства в кровоток при медленном выведении лекарства из организма. При этом обеспечивается снижение эффективной терапевтической дозы и возможность доставить лекарство в активированной форме в нужную область организма (Ванночковый электрофорез. Необходимый аппарат для гальванизации Поток-1, Поток БР, ЭЛФОР, АГН-32 и другие; Ванночки глазные: ванночка глазная полимерная для лечения методом электрофореза - ВГЭ-01 «МП». Производитель - ООО «Медицинские приборы», Россия 390005, г. Рязань, ул. Семена Середы, д. 29).
Сочетание действия электрического тока и лекарства позволяет значительно снизить дозу медицинского препарата, поскольку даже невысокие концентрации вещества обладают терапевтическим эффектом. Электрический ток позволяет увеличить активность препарата, вводимого при помощи электрофореза, что позволяет применять более низкие дозировки.
Для проведения электрофореза следует знать, что все медикаменты применяемые с целью улучшения кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва, особенно при дегенеративных процессах будут наиболее эффективны при введении их в электрофорезе вместе с димексидом. Димексид - неводный поляризующий растворитель - диметил сульфоксид (ДМСО), который хорошо проникает через клеточные мембраны и обладает выраженными транспортирующими свойствами, а также имеет способность усиливать действие многих лекарств. Данный препарат применяется в офтальмологии как противовоспалительное средство в виде инсталляций 10-30% раствора.
В офтальмологии наиболее часто применяют протеолитические ферменты - трипсин и химотрипсин - в режиме ванночкового электрофореза на открытый глаз (статья «Применение химотрипсина и трипсина при лечении заболеваний глаз», авторы: Е.Г. Жабоедова, О.Г. Пархоменко, кафедра глазных болезней НМУ им. А.А. Богомольца, 27.03.2015, ж. «Общетерапевтический номер», №102 сентябрь). При этом используется 0,5% концентрация трипсина или 2,5 мг химотрипсина на ванночку. Длительность процедуры - 10-20 минут, курс лечения - 15-20 процедур, который рекомендуется повторять с интервалом 1-2 месяца (Бедило В.Я. «Офтальмологический журнал» за 1966, №2, стр. 120).
В офтальмологической практике химотрипсин и трипсин являются препаратами выбора при многих заболеваниях, а именно - иридоциютитах, гифемах, эндофтальмитах, хориоретинитах, ретинальных геморрагиях, дегенерации сетчатки и атрофиях зрительного нерва. Протеолитические ферменты получили широкое применение в этой области медицины, так как именно в офтальмологии образование спаек и шварт, небольшие кровоизлияния могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до потери зрения.
Так, из RU 2271838, A61N 1/32, A61K 38/43, A61K 31/095, A61F 9/00, опубл. 20.03.2006 г., известно, что больным с поствоспалительными заболеваниями, постоперационными, посттравматическими осложнениями глаз наряду с основным медикаментозным лечением назначают ванночковый электрофорез протеолитического фермента (например, коллализин 50 КЕ, лидаза 32 ед.), разведенного в 5 мл 5% раствора димексида. Вводят на область глаза с анода, постепенно увеличивая силу тока от 0,3 до 1,0 мА и продолжительность процедуры от 8 до 15 минут. Курс лечения 10-15 дней.
Известный способ позволяет обеспечить:
- способность создания высокой терапевтической концентрации протеолитических ферментов (белки, пептид-гидролазы, ферменты класса гидролаз, расщепляющие пептидные связи между аминокислотами в белках и пептидах) в тканях глаза за счет использования ванночковой методики электрофореза (Черикчи Л.Е. Физиотерапия в офтальмологии. - Киев, 1979, с. 4; Сосин И.Н. Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. - Симферополь, Таврия. - 1998, с. 12) и димексида в малых концентрациях, обладающего выраженными транспортирующими свойствами;
- усиление действия протеолитических ферментов и проникновение их внутрь клетки за счет совместного введения с 5% раствором димексида (Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии. - Минск, «Беларусь», 1986, с. 86; Патологическая физиология (учебник). Под ред. Зайко Н.Н., Бьщя Ю.В. - Киев «Логос», 1996, с. 141;
- отсутствие воспалительной реакции в тканях глаза, возникающей при введении ферментов методом электрофореза (Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. - Симферополь, Таврия. - 1998, с. 19) за счет применения димексида.
Это решение принято в качестве прототипа для заявленных объектов.
Однако, как следует из официальных данных, для лечения больных (по примерам, приведенным в патенте), необходимо проведение 12-15 сеансов продолжительность процедуры от 8 до 15 минут в день процедуры прежде, чем проявились признаки улучшения картины глаза и проявилось восстановление зрение (как пример, острота зрения возросла с 0.09 до 0.4).
Данный способ позволяет разрешить проблему с тромбом, но это занимает много времени.
Настоящее изобретение решает задачу по растворению в кровеносной системе глазного яблока или ретробульбарного пространства формирующихся и или сформированных тромбов разного строения вне зависимости от их локализации в кровеносной системе.
Настоящее изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в сокращении времени восстановления кровотока в сосуде за счет лизиса тромба внутри сосудистого русла в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве без определения типа тромба и его локализации.
Указанный технический результат для первого способа достигается тем, что в способе проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве, заключающемся в том, что посредством ванночкового электрофореза вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты, в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, которые вводят с временными интервалами не менее чем 1 час в сутки.
Указанный технический результат для второго способа достигается тем, что в способе проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве, заключающемся в том, что посредством ванночкового электрофореза при остром периоде вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты, а в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, при этом в первые сутки методом ванночкового электрофореза с интервалом в 1 час поочередно вводят каждый из указанных ферментных препаратов, далее 1 раз в сутки с чередованием вводят лидазу и гемазу, а химотрипсин этим же методом вводят через 5-6 дней.
Указанный технический результат для третьего способа достигается тем, что в способе проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве, заключающемся в том, что посредством ванночкового электрофореза при проведении профилактического тромболизиса вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты, в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, которые поочередно вводятся методом ванночкового электрофореза 1 раз в сутки.
Указанные признаки являются существенными и взаимосвязаны с образованием устойчивой совокупности существенных признаков, достаточной для получения требуемого технического результата.
Согласно настоящего изобретения рассматривается новый способ проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве при остром периоде или при проведении профилактического тромболизиса за счет ввода в кровеносную систему посредством ванночкового электрофореза нескольких ферментов с различной фармакодинамикой по отношению к природе строения тромба того или иного типа.
Способ основан на введении в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства за счет использования метода ванночкового электрофореза (с применением раствора димексида) нескольких видов ферментов с заданными временными интервалами введения в зависимости от клинической ситуации для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты с целью сохранения или восстановления необходимого кровообращения и ликвидации ишемии в тканях глазного яблока и орбиты.
В общем виде заявленный способ проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве заключаюется в том, что посредством ванночкового электрофореза вводят в ткани глазного яблока и ретробульбарного пространства ферментный препарат для растворения формирующихся и сформированных тромбов в кровеносных сосудах глазного яблока и орбиты. Этот алгоритм является общим для двух заявленных способов.
Для всех заявленных способов в качестве ферментного препарата используют лидазу, гемазу и химотрипсин, которые вводят с временными интервалами не менее чем 1 час в сутки.
Особенностью одного способа является то, что он используется при остром периоде. Согласно этого способа в первые сутки методом ванночкового электрофореза с интервалом в 1 час поочередно вводят каждый из указанных ферментных препаратов (лидазу, гемазу и химотрипсин), далее 1 раз в сутки с чередованием вводят лидазу и гемазу, а химотрипсин этим же методом вводят через 5-6 дней.
Особенностью другого способа является то, что он используется при проведении профилактического тромболизиса. Согласно этого способа ферментные компоненты (лидаза, гем аза и химотрипсин) поочередно вводятся методом ванночкового электрофореза 1 раз в сутки.
Ферменты применяются в терапевтических рекомендованных дозах.
Результативность каждого из способов оценивается на основании данных по уменьшению до нормы диаметра центральной вены сетчатки и ее ветвей, исчезновению крупных кровоизлияний на сетчатке и по повышению линейной скорости кровотока в глазной артерии. Показателем эффективности является повышение остроты зрения.
Применение лекарственного электрофореза при помощи глазной ванночки имеет свои предрасполагающие физиологические особенности: конъюнктива и роговица - идеальные мембраны; внутриглазная жидкость - раствор электролита; электрический ток идет по кровеносным и лимфатическим сосудам, а так же по периневральным оболочкам. Молекулы ферментов проходят через роговицу и конъюнктиву, беспрепятственно двигаются внутри глазного яблока и насыщают все среды и оболочки, исключая склеру, в том числе попадают во внутриглазные кровеносные сосуды и сосуды ретробульбарного пространства. Создается концентрация лечебных ферментов в кровеносных сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства достаточная для растворения в них тромбов, но недостаточная для системы общего кровообращения. Поэтому тромболизис происходит только в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства и не может вызывать осложнения общего характера - кровотечения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы.
Произвести диагностику составляющих субстратов тромба практически невозможно. В патанатомии описаны 4 вида тромбов: белый, красный, слоистый (смешанный), гиалиновый. Они имеют различия по строению и составу. В каждом клиническом случае распознать особенности тромба, вызывающего нарушение кровообращения сложно. Поэтому предлагается одновременное упорядоченное использование нескольких ферментов, растворяющих разные волокна и химические вещества. Это расширяет возможность растворение тромбов с разными субстратами. Для целей растворения тромбов авторами используются ферментные препараты: лидаза, гемаза, химотрипсин, которые позволяют эффективно растворять практически все тромбы.
Лекарственное ферментное средство Лидаза (производства АО «НПО «Микроген» или ООО «САМСОН-МЕД») применяется в офтальмологии с целью повышения тканевой и сосудистой проницаемости, уменьшения отечности, уплощения рубцов. Назначается при кровоизлияниях в глаз, рубцах роговицы, кератитах, ретинопатиях. Содержит активное вещнество гиалуронидаза. Ферментный препарат расщепляет основной компонент межуточного вещества соединительной ткани - гиалуроновую кислоту (мукополисахарид в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота является цементирующим веществом соединительной ткани) уменьшает ее вязкость повышает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуровой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость.
Гемаза является фибринолитичским средством урокиназного типа, со свойством растворять фибриновые сгустки. Действующее вещество - проурокиназа. Представляет собой фибринолитик - рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа. Представляет собой рекомбинантную проурокиназу (РПУ) и катализирует превращение плазминогена в плазмин, который способен лизировать фибриновые сгустки. Специфичность действия РПУ основана на том, что она преимущественно активирует фибринсвязанный плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с циркулирующим в кровотоке плазминогеном, в плазмин, и в области фибринового сгустка не чувствительна к специфическим ингибиторам, присутствующими в плазме крови. Одноцепочечная молекула РПУ под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу, которая в отличие от одноцепочной проформы значительно более активна в отношении фибринсвязанного плазминогена. Образуется «цепная реакция» взаимодействия РПУ с фибринсвязанным плазминогеном, в результате которой фибриновый сгусток разрушается.
Химотрипсин гидролизует белки и пептоны с образованием относительно низкомолекулярных пептидов, расщепляет связи, образованные остатками, ароматических аминокислот (тирозин, триптофан, фенилаланин, метионин). В медицинской практике применение химотрипсина основано на специфической особенности расщеплять некротизированные ткани и фибринозные образования, разжижать вязкие секреты, экссудаты и сгустки крови.
Особенностью всех трех ферментных средств является то, что при смешивании они не взаимодействуют между собой, окислительные реакции отсутствуют. В смешанном растворе каждое средство реализует свою функцию самостоятельно, независимо от функциональности других средств в растворе. По отношению к здоровым тканям ферменты неактивны и безопасны при применении их в рекомендованных терапевтических дозах. В отношении применения химотрипсина рекомендованная дозировка его использования при ванночковом электрофорезе введения в глазную структуру протеолитических ферментов рекромендованная дозировка представлена в ст. «Применение химотрипсина и трипсина при лечении заболеваний глаз», авторы: Е.Г. Жабоедова, О.Г. Пархоменко, кафедра глазных болезней НМУ им. А.А. Богомольца, 27.03.2015, №102 сентябрь - Общетерапевтический номер». При лечении тромбозов центральной вены сетчатки, острой непроходимости центральной артерии сетчатки Химотрипсин вводятся субконъюнктивально по 0.2 мл 5% раствора, приготовленного на 1% растворе прокаина, 1-2 раза в неделю (см. инструкцию к применению этого препарата). Так же дозировки прописаны в инструкциях ко всем ферментным препаратам, используемым согласно настоящего изобретения.
Суть заявленного изобретения заключается не в точности выбора дозировок для каждого фермента, а в том, что выявлена новая особенность, позволяющая использовать минимизированные дозировки за счет применения ванночкового электрофореза, который позволяет максимально эффективно использовать этих минимизированные дозировки. И это при условии, что введен новый алгоритм использования ферментных препаратов: комбинация ферментов при последовательном их введении или при одновременном их введении в структуру глаза. Именно эта новая комбинация ввода ферментных препаратов позволяет исключить длительные исследования больного в части уточнения типа тромба и обеспечить разрушение тромба без уточнения его типа в кратчайшие сроки.
Тромбоз вен сетчатки - это острое состояние, при котором нарушается отток крови по центральной вене сетчатки или одной из ее ветвей. При заболевании обычно один глаз начинает хуже видеть. Это происходит безболезненно и внезапно: за несколько часов, реже - дней. От того, насколько снизился кровоток, зависит степень ухудшения зрения: от небольшой до полной слепоты. При этом могут искажаться предметы и линии, а также появляться темное пятно - скотома. Но, как правило, пациенты обращаются уже за неотложной помощью, когда зрение внезапно резко снизилось (Brown D.М., Campochiaro P.A., Singh R.P. Et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study // Ophthalmology. - 2010. - №6. - P. 1124-1133).
Для постановки диагноза традиционно используют следующие методы исследования:
- визометрия - может быть острота зрения от нормы до счета пальцев,
- периметрия - возможно выпадение части поля зрения,
- биомикроскопия - возможно помутнение стекловидного тела,
- офтальмоскопия, в том числе осмотр с линзой Гольдмана: на глазном дне - синдром «раздавленного помидора» - штрихообразные кровоизлияния на всей или на части сетчатки, ее отек, вены расширены и извиты,
Так же для постановки окончательного диагноза используются дополнительные методы обследования: флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки, лабораторные методы: общие анализы крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, время свертывания крови, холестерин, липиды, белковые фракции, измерение артериального давления, ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога по показаниям.
В ситуациях, когда при первом обращении пациента офтальмолог по внешним признакам и исследовании сетчатки устанавливает факт нарушения кровотока, главной задачей становится разрушение тромба в короткие сроки с целью восстановления кровотока и исключения перехода стадии претромбоза в стадию тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей. Патологическое состояние полной непроходимости какого-либо протока или сосуда, по сути, представляет собой катастрофу из-за скорости ее развития и тяжести последствий.
В этой ситуации от восстановления кровотока прямо зависит само зрение пациента и возможность видеть. Поэтому, зная природу происхождения и строения всех типов тромбов и механизм их разрушения в вене или в сосуде, достаточно ввести в структуру глаза набор ферментных препаратов в терапевтически рекомендуемых дозах, что будет достаточно, что по крайне мере один из введенных ферментов разрушит тромб. Это особенно важно для оказания помощи пациентам в условиях, не оснащенных современным медицинским оборудованием, которое рекомендуют использовать для исследования глаза и поиска тромба и определения его типа.
Лидаза и гемаза, как правило, в офтальмологии применяются для разрушения тромбов в ЦВС, то есть в сосудах с достаточно большим проходным диаметром. Действие этих ферментных препаратов, как фибринолитических средств, заключается в воздействии на сгусток (тромб) для его разрушения и растворения. Попавший в вену тромб закупоривает ее только тогда, когда его размер соответствует поперечному размеру проходного сечения вены или кровеносного сосуда. При воздействии на сгусток лидазы и/или гемазы происходит расщепление сгустка, заключающееся в его постепенном расслоении ми разрушении, отделении фрагментов меньших размеров. В результате, как итоговый показатель, тромб устраняется и выводится по кровеносным сосудам, а закупоренная вена или сосуд возвращаются в исходное состояние. Однако, в реальности, кровеносная структура глаза - это не только центральные вены сетчатки (ЦВС), но и ее ответвления в виде сосудов с небольшими поперечными диаметрами. При растворении тромба часть его мелких фрагментов расходятся по мелким кровеносным сосудам и при совпадении поперечных размеров образуют тромбы вне ЦВС.
Об этом явлении подробно указано в ст. «Отдаленная клиническая эффективность консервативного и лазерного лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки», авторы Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В., Лебедев Я.Б., Кравченко И.З., ж. «Офтальмохирургия», №12, 2012 г. (Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ).
Согласно сведениям из этой статьи, значительно преобладают поражения ветвей ЦВС, которые составляют 67,2-85,0%. Проводимая медикаментозная и лазерная терапия тромбоза ветвей ЦВС позволила повысить зрительные функции на 0,1-0-4 непосредственно после курса лечения лишь в 52,8% глаз. В отдаленные сроки в 66,2% глаз развились тяжелые ретинальные (патологические изменения сосудов сетчатки глаза невоспалительного характера, приводящие к нарушению кровоснабжения в ее ткани и возникновению дистрофических процессов) и геморрагические осложнения, приведшие к необратимому снижению зрения. Таким образом, по данным авторов статьи, структура тромбозов ЦВС была преимущественно представлена поражениями ее ветвей - 79%. Несмотря на проведение современного консервативного и лазерного лечения, у значительной части пациентов с тромбозами ветвей ЦВС (67,4%) в отдаленном периоде развились тяжелые ретинальные осложнения, явившиеся причиной неустранимого и выраженного снижения зрительных функций. Учитывая этот неутешительный факт, по нашему мнению, необходимо исходно выделять в структуре пациентов с тромбозами ветвей ЦВС группу высокого риска ретинальных осложнений. Для их профилактики целесообразно уже на ранних этапах развития острой сосудистой катастрофы выполнять витрэктомию с удалением ЗГМ (задняя гиалоидная мембрана), пилингом внутренней пограничной мембраны сетчатки. Тем самым возможно создание благоприятных условий для ускорения ре канализации вены, повышения перфузии сосудов и оксигенации сетчатки и устранения провоцирующих факторов развития неоваскулярных осложнений.
Материал в данной статье прямо указывает на то, что после устранения тромба в ЦВС (независимо каким методом: консервативной медикаментозной терапией или лазерным лечением) достаточно часто наступает период воспаления мелких сосудов - ответвлений от ЦВС, провоцирующих процессы, нарушающие зрение.
Поэтому важным, согласно настоящего изобретенеия, использоватиь такой ферментный препарат, как химотрипсин - протеолитическое средство белковой природы, оказывает противовоспалительное действие, при местном применении расщепляет некротизированные ткани и фибринозные образования; разжижает вязкий секрет, экссудат; сгустки крови.
Химотрипсин используется в остром периоде как заключительная терапия остатков частиц фрагментов тромба, разошедшихся по мелким сосудам. Это средство повышает текучесть и при этом расщепляет фрагменты мелких сгустков в сосудах. Повышая текучесть среды, создаются благоприятные условия, чтобы расщепленные частицы ушли из мелких сосудов по главному кровотоку.
Особенностью заявленных способов является то, что все три ферментных препарата поступают в структуру глаза либо одновременно, либо с временным интервалом по очереди. Поэтому в кровеносной структуре глаза происходят несколько процессов, независимых по своему характеру и природе. На сгусток (тромб) воздействуют два разных по природе механизма разрушения ткани тромба (лидаза и гемаза). Поэтому тромб находится одновременно под воздействием двух процессов: размягчения и разрушения и расщепления и трансформации. При этом в кровотоке устанавливается режим малой вязкости (химотрипсин) среды, обеспечивающий ускорение кровотока и быстрый вывод по главным каналам фрагментов и частиц разрушенного тромба без распространения этих частиц в периферийные сосуды I (ВС. Такая комбинаторика действия ферментов позволяет сильно и значительно ускорить процесс разблокировки закупоренных сосудов. В данном случае имеет место ярко выраженная синергия процесса ликвидации тромба методом его лизиса при использовании уменьшенных доз препаратов за счет ввода их приемом ванном ко во го электрофореза.
Авторами разработаны основные способы проведения тромболиза при нарушениях кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве.
Первый применяется в остром периоде. При проведении тромболизиса в остром периоде введение ферментов (лидаза, гемаза, химотрипсин) методом лекарственного электрофореза производится с интервалом 1 час в первые сутки, далее 1 раз в сутки чередуются лидаза и гемаза, а химотрипсин вводится через 5-6 дней. Время устранения тромба и возврата зрения в сторону его повышения - примерно 4 суток.
Второй способ применяется при проведении профилактического тромболизиса. В этом случае в рамках предупреждения или предположительной угрозы образования тромба все ферменты вводятся по очереди 1 раз в сутки. Длительность приема определяется клиническим заключением.
Базовым действием для всех способов является то. что все три фермента - лидаза, гемаза, химотрипсин - в указанной последовательности в первые сутки вводятся по очереди с интервалом 1 час. Выбор времени в 1 час обусловлен временем выхода фермента на номинальную эффективность воздействия на сгусток. Так. в отношении лидаза начало реакции наступает где-то через 5 мин. и выходит на номинал в пределах 20-30 мин. К началу ввода следующего фермента - гемаза - сгусток уже начал подвергаться деструкции и в сгустке проявляются расщепления. Поэтому ввод гемазы приводит к ее воздействию на начавшийся расщепляться сгусток, что ускоряет его распад. Ввод химотрипсин проводится в тот момент, когда начинают образовываться отделенные фрагменты.
Порядок ввода ферментов: лидаза, гемаза, химотрипсин, определен экспериментально.
Ниже приводятся примеры проведения локального тромболизиса при нарушении венозного кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве (острый период).
При обращении пациента через 1-3 дня от появления симптомов (незначительное снижение зрительных функций) и без признаков отека макулярной зоны сетчатки, назначается комплексная терапия в день обращения:
1. Инсталляции р-ра дексаметазона 6 раз в день.
2. Эуфиллин 2,4% - 5-10 ml в/в (или 24%-0,5-1,0 ml в/м).
3. Гепарин 10000 ЕД в/м через 0,5-1 ч после эуфиллина.
4. Локальный тромболизиса через 1 час после введения гепарина (лидаза, гемаза, химотрипсин методом электрофореза с интервалом через 1 час).
5. Назначение лабораторных исследований. Далее проводится лечение по схеме:
1. Инсталляции р-ра дексаметазона.
2. Гепарин (под контролем коагулограммы)
3. Продолжение тромболизиса (офтальмоскопический контроль, доплер)
4. Антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота).
5. Гипербарическая оксигенация.
При обращении пациента через 3-7 дней от появления симптомов (выраженным снижением зрительных функций) и при наличии отека макулярной зоны сетчатки, назначается комплексная терапия в день обращения:
1. Введение озурдекса в витреальную полость.
2. Гепарин 10000 ЕД в/м.
3. Антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота).
5. Гипербарическая океигенация.
Далее проводится лечение по схеме:
1. Локальный тромболизис.
2. Гепарин (под контролем коагулограммы).
3. Антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота).
5. Гипербарическая океигенация.
Процедура проведения локального тромболизиса заключается в следующем.
1. Начинают через 1 час после введения гепарина (10000 ЕД в/м).
Введение лидазы методом электрофореза:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «лидазы» (64 ЕД) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (32 ЕД);
- готовят 10% р-р ДМСО;
- смешивают 1,0 мл р-ра лидазы (32 ЕД) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.
II. Начинают через I час после электрофореза с лидазой.
Введение гемазы методом электрофореза:
- разводят сухое вещество ампулы «гемазы» (5000 ME) 1,0 мл дистиллированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5000 ME);
- готовят 10% раствор ДМСО;
- смешивают 1,0 мл раствора гемазы (5000 ME) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;
- аппарат для электрофореза вьшодится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.
III. Начинают через 1 час после введения гемазы.
Введение химотрипсина методом электрофореза:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «химотрипсина» (10 мг) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5 мг); готовят 10% раствор ДМСО;
- смешивают 1,0 мл раствора химотрипсина (5 мг) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покадывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.
Контролем эффективности являются:
- исчезновение «прерывистости» кровотока по сосудам при осмотре глазного дна;
- восстановление соотношения диаметров вен и артерий на глазном дне;
- увеличение линейной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки до уровня парного глаза.
При необходимости введение лидазы, гемазы повторяют повторно через день чередуя (1 день вводится лидаза, 2 день - гемаза), повторное введение химотрипсина через 5-6 дней.
Пример 1. Больная О. Обратилась с жалобами на снижение зрительных функций правого глаза. 1 неделю назад почувствовала изменение зрительных функций и обратилась в ближайшую глазную клинику где был диагносцирован тромбоз центральной вены сетчатки, острота зрения была 1,0, лечение предложено не было. Через 3 дня зрение начало снижаться и был диагносцирован отек сетчатки в макулярной зоне и было рекомендовано обратиться в другую клинику для проведения лазерного лечения. О. Обратилась в нашу клинику с остротой зрения 0,3 н/к, сразу по обращении ей в полость стекловидного тела был инъецирован озурдекс. В течении 7 дней шла положительная динамика с купированием макулярного отека и восстановлением зрительных функций до 0,6. Но диаметр центральной вены сетчатки и ее ветвей не уменьшался. На 8 день снова резко ухудшилось зрение до 0,1 и выявлен рецидив макулярного отека. Было произведено введение в полость стекловидного тела эйлеа. При доплеровском сканировании выявлено резкое снижение линейной скорости кровотока в правой глазничной артерии. Это было расценено как отсутствие реканализации затромбированного сосуда и начата процедура локального тромболизиса системы кровеносных сосудов глазного яблока и ретробульбарного пространства путем системного введения ферментов (лидаза, гемаза, химотрипсин) методом лекарственного электрофореза.
На 4 день проведения тромболизиса уменьшился до нормы диаметр центральной вены сетчатки и ее ветвей и исчезли крупные кровоизлияния на сетчатке, линейная скорость кровотока в глазной артерии справа увеличилась. Острота зрения повысилась до 0,7. Это расценивалось нами как успешная реканализация тромба с восстановлением кровообращения в сетчатке, а следовательно и гарантией от рецидива отека сетчатки.
Пример 2. Пациент М. (63 лет) обратился в клинику с жалобами на незначительные изменения зрительного восприятия действительности (не смог точно описать ощущения) на правом глазу, которые начались в день накануне обращения. При обследовании острота зрения правого глаза 1,0. При осмотре глазного дна выявлено расширение диаметра верхней ветви центральной вены сетчатки, прерывистый ток кровотока около диска зрительного нерва, множество мелких и средних кровоизлияний в слои сетчатки по ходу венозного ствола. При доплероскопии выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии справа, по сравнению с парным глазом на 70%. При проведении ОКТ центральной зоны сетчатки признаков отека не выявлено. Поставлен диагноз острого нарушения кровообращения в верхней ветви центральной вены сетчатки. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса.
На следующий день после лечения зона «разрыва» кровотока исчезла, диаметр верхней ветви центральной вены сетчатки уменьшился. По данным доплерографии дисбаланс линейной скорости кровотока с парным глазом сохранялся до 40%.
Далее продолжили проведение локального тромболизиса по разработанной нами схеме в течении 3 дней. Через 4 дня после проведенного лечения зрительный дискомфорт перестал беспокоить пациента. Соотношение диаметров сосудов сетчатки восстановилось до нормы, мелкие кровоизлияния рассосались. По данным доплерографии баланс линейной скорости кровообращения восстановился.
Пример 3. Пациент П (74 лет) обратился в клинику с жалобами на снижение зрения правого глаза, которые началось 2 дня назад резко с постепенным нарастанием. При обследовании острота зрения правого глаза 0,4 н/к. При осмотре глазного дна выявлено расширение диаметров ветвей центральной вены сетчатки вплоть до входа сосуда в зрительный нерв, около диска зрительного нерва и его поверхности несколько мелких и средних кровоизлияний. Выраженный отек сетчатки вокруг диска зрительного нерва. При доплероскопии выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии справа, по сравнению с парным глазом на 60%. Поставлен диагноз острого нарушения кровообращения в центральной вене сетчатки ниже места вхождения в зрительный нерв. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса. От введения лечебных препаратов внутрь глаза пациент категорически отказался.
На следующий день после лечения диаметр ветвей центральной вены сетчатки уменьшился. По данным доплерографии дисбаланс линейной скорости кровообращения сохранялся до 50%.
Далее продолжили проведение локального тромболизиса по разработанной нами схеме в течении 3 дней. Через 4 дня после проведенного лечения острота зрения поднялась до 0,7. Соотношение диаметров сосудов сетчатки восстановилось до нормы, мелкие кровоизлияния рассосались, явления отека сетчатки вокруг диска зрительного нерва уменьшились. По данным доплерографии баланс линейной скорости кровообращения восстановился.
Еще через 7 дня лечения исчезли все кровоизлияния и явления отека сетчатки. Картина глазного дна правого глаза не отличалась от парного глаза, зрительные функции сохраняли стабильность.
Пример 4. Пациент С. (59 лет) обратился в клинику с жалобами на выпадение части поля зрения левого глаза. Около 1 месяца назад ему была проведена операция на нижних конечностях. Через 3 дня после операции появилось ощущение изменения зрения на левом глазу. Пациент был осмотрен офтальмологом и рекомендовано динамическое наблюдение без назначения лечения. После проведения необходимых лечебных мероприятий на нижних конечностях и выписки из стационара, пациент обратился в глазную клинику и ему стали парабульбарно вводить раствор дексаметазона. Восстановления зрительных функций не последовало. Пациент обратился в нашу клинику. При обследовании острота зрения левого глаза 1,0. В поле зрения левого глаза секторальное выпадение. При осмотре глазного дна выявлено расширение диаметров ветвей центральной вены сетчатки повышение ее извитости. У пациента на руках были снимки глазного дна, полученные через 1 день после появления зрительного дискомфота, которые соответствовали полученным нами данным. При доплероскопии не выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазничной слева справа, по сравнению с парным глазом. Поставлен диагноз нарушения кровообращения в системе венозного кровообращения глаза и ретробульбарного пространства. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса.
Через 3 дня после лечения диаметр ветвей центральной вены сетчатки восстановился до нормы (сравнение с правым глазом). Острота зрения и поля зрения не изменились.
Ситуация и полученные результаты интерпретируются нами как:
- в течении 1 месяца со дня нарушения кровообращения сформировались коллатерали, что способствовало восстановлению общей линейной скорости кровотока;
- после проведения тромболизиса естественное кровообращение восстановилось и вены сетчатки приобрели обычный диаметр и форму;
- учитывая длительность интервала нарушения кровообращения, испытавшая ишемизацию нервная ткань после воостановления кровообращения свои функции не восстановила, поэтому дефект поля зрения остался без изменения.
Ниже приводятся примеры проведения локального тромболизиса при профилактике венозного кровообращения в глазном яблоке и ретробульбарном пространстве. По данным Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов» (Ю.С. Астахов и С.Н. Тульцева 2017 г., «Окклюзия вен сетчатки») рецидив нарушения венозного кровообращения наблюдается у 1% пациентов в течение 1 года наблюдения и у 2% в течении последующих 4 лет, а нарушение венозного кровообращения парного глаза наблюдается в 12% в течении последующих 5 лет. Поэтому вопрос мониторинга и эффективной профилактики сохраняет актуальность.
Профилактический тромболизис целесообразно проводить через 3 и через 6 месяцев после лечения тромбоза, а далее проводить мониторинг каждые 3-6 месяцев с проведением следующих процедур:
- визуальный контроль кровообращения сетчатки;
- ангтиографический контроль сосудов сетчатки и хориоидеи;
- доплерография глазной артерии (линейная скорость кровотока).
При наличии в анамнезе отека макулярной зоны сетчатки, рекомендуется за 3 дня до проведения тромболизиса, введение в витреальную полость глаза ингтбитора ангиогенеза (анти-VEGF терапия).
Перед проведение профилактического тромболизиса рекомендуются подготовительные мероприятия:
- Гепарин 10000 ЕД в/м (1-14 часов до начала тромболизиса);
- Назначение лабораторных исследований.
Процедура проведения профилактического локального тромболизиса строитсчя на следующей последовательности действий.
I. Введение лидазы методом электрофореза:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «лидазы» (64 ЕД) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (32 ЕД);
- готовят 10% раствор ДМСО;
- смешивают 1,0 мл раствора лидазы (32 ЕД) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.
II. Через 12-14 часов после введения лидазы производится введение гемазы методом электрофореза:
- разводят сухое вещество ампулы «гемазы» (5000 ME) 1,0 мл дистиллированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5000 ME);
- готовят 10% раствор ДМСО;
- смешивают 1,0 мл раствора гемазы (5000 ME) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.
III. Через 12-14 часов после введения гемазы производят введение химотрипсина методом электрофореза:
- разводят сухое вещество ампулы (или флакона) «химотрипсина» (10 мг) 2,0 мл дистилированной воды и набирают из нее в отдельный шприц 1,0 мл (5 мг); готовят 10% раствор ДМСО;
- смешивают 1,0 мл раствора химотрипсина (5 мг) и 1,0 мл раствора ДМСО, получая «рабочий раствор» для проведения электрофореза;
- «рабочим раствором» наполняется ванночка, предварительно установленная на глаз пациента;
- аппарат для электрофореза выводится на рабочий режим и начинается плавное увеличение силы тока дискретно через каждые 10 сек с 0,02 мА до появления у пациента ощущения «легкого покалывания» с последующим уменьшением на 0,02 мА (при отсутствии ощущений у пациента максимальная сила тока не рекомендуется превышать 1,5 мА);
- электрофорез проводится 10 мин при отсутствии у пациента неприятных ощущений и менее при появлении последних (сильное «покалывание», «зуд) и пр.);
- выход из лечебного режима производится постепенно с уменьшением силы тока до 0 и последующего выхода аппарата из рабочего режима и снятия ванночки.
Контролем эффективности являются:
- сохранение стабильности линейной скорости кровотока в глазной артерии;
- отсутствие признаков роста новообразованных сосудов в глазном яблоке;
- отсутствие признаков повышенной проницаемости сосудов сетчатки и хориоидеи.
Пример 5. Пациент М. (63 лет) лечился в нашей клинике по поводу острого нарушения кровообращения в верхней ветви центральной вены сетчатки правого глаза. Лечение проводилось по разработанному нами алгоритму с применением локального тромболизиса.
Через 3 месяца сохранялась стабильность достигнутой в ходе лечения клинической ситуации. Но не смотря на это пациенту был предложен курс профилактического лечения, включающий и проведение профилактического локального тромболизиса.
Лечение проводилось по разработанной нами методике.
Еще через 3 месяца лечение, включающее проведение профилактического локального тромболизиса повторили.
В течении 1 года наблюдения у пациента П сохранялись стабильные зрительные функции и показатели нормальной физиологии глазного кровообращения.
Пример 6. Пациент Р (64 лет) проходил нашей клинике диспансеризацию. При сборе анамнеза было выявлено, что Р около 1 года назад перенес острое нарушение венозного кровообращения правого глаза. В момент обследования острота зрения было 0,4 н/к. В сетчатке имелись мелкие и средние старые кровоизлияния, а иак же следы лазеркоагуляции. Жалоб пациент не предъявлял. Ему было предложено проведение контрольной доплерографии. В результате обследования было выявлено снижение линейной скорости кровотока правого глаза на 30% по сравнению с парным глазом. Мы расценили это как риск формирования нового тромба и пациенту было предложено провести профилактическое лечение, включающее профилактический тромболизис. Пациент согласился и ему были проведено лечение по разработанной нами методике. Через 4 дня проводилось контрольное обследование и выявлено восстановление линейной скорости кровотока правого глаза до уровня левого. Зрительные функции сохраняли стабильность.