Способ прогнозирования развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH ATRIAL EXTRASYSTOLE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к способам прогнозирования развития наджелудочковых нарушений сердечного ритма, в частности фибрилляции предсердий (ФП) у больных с предсердной экстрасистолией (ПЭ).
Аналогом предлагаемого решения является способ прогнозирования развития пароксизмов ФП, заключающийся в определении ширины и амплитуды зубца Р электрокардиограммы (ЭКГ), причем при выявлении зубца Р более 0,12 с и (или) амплитудой более 2,5 мм прогнозируют развитие пароксизмов этих аритмий в течение нескольких лет после первого обследования [Кушаковский М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей / М.С. Кушаковский. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: Фолиант, 2004. - 672 с.].
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ определения риска развития ФП, заключающийся в том, что больному последовательно проводят электрокардиографическое исследование и чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС), причем при выполнении электрокардиографического исследования регистрируют сигнал-усредненную ЭКГ. Затем определяют продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ, дисперсию зубца «Р» (Pd), частотный порог индуцирования аритмии (ЧПИА) и ее продолжительность с помощью ЧПЭКС. Риск развития ФП определяют по формуле: РРФП=(FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где РРФП - риск развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ в мс, Pd - дисперсия зубца «Р» в мс, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции в минутах, А - продолжительность индуцированной аритмии в минутах, причем при значениях риска развития ФП до 0,5 определяют высокий (в течение 1-3 месяцев), от 0,5 до 1,5 - средний (от 3 месяцев до 1 года), более 1,5 - низкий (более 1 года) риск развития ФП после первого обследования пациента [Олесин А.И., Просяникова О.Н. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий - Патент Российской Федерации № 2497446, опубликован 10.11.2013 г. БИ № 31].
Недостатком аналога и прототипа является недостаточная точность прогнозирования развития ФП у больных с ПЭ.
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования развития ФП у больных с ПЭ.
Технический результат изобретения достигается тем, что у больных с ПЭ последовательно выполняют электрокардиографическое исследование, ЧПЭКС, причем при выполнении электрокардиографического исследования регистрируют сигнал-усредненную ЭКГ. Исследования проводят дважды с интервалом в 1-3 месяца. После первого и повторного исследований определяют прогностический индекс (PI) по формуле:
÷
÷
PI= (FiP-PPd) х (ЧПИАА),
где PI - прогностический индекс, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ в мс, Pd - дисперсия зубца «Р» в мс, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции в минутах, А - продолжительность индуцированной ФП в минутах. При уменьшении значения PI, полученного после второго исследования, по сравнению со значением, полученным после первого исследования, прогнозируют развитие ФП у больных с ПЭ, причем временной интервал возникновения спонтанной ФП определяют по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования в месяцах, PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями в месяцах.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному последовательно проводят электрокардиографическое исследования, ЧПЭКС, причем при выполнении электрокардиографического исследования регистрируют сигнал-усредненную ЭКГ. Затем определяют Pd по стандартной ЭКГ, зарегистрированной в 12 отведениях, продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ, определяют частотный порог индуцирования аритмии (ЧПИА) и продолжительность индуцированной ФП с помощью ЧПЭКС. Исследования проводят дважды с интервалом в 1-3 месяца. После первого и повторного исследования определяют прогностический индекс (PI) по формуле:
÷
÷
PI= (FiP-PPd) х (ЧПИАА),
где PI - прогностический индекс, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ в мс, Pd - дисперсия зубца «Р» в мс, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции в минутах, А - продолжительность индуцированной ФП в минутах. При уменьшении значения PI, полученного после второго исследования, по сравнению со значением, полученным после первого исследования, прогнозируют развитие ФП у больных с ПЭ. Временной интервал возникновения спонтанной ФП определяют по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования (в месяцах), PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями в месяцах.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- больному с ПЭ дважды с интервалом в 1-3 месяца проводят регистрацию ЭКГ, ЧПЭКС с определением ЧПИА и продолжительность индуцированной ФП, причем при выполнении электрокардиографического исследования регистрируют сигнал-усредненную ЭКГ;
- после первого и повторного исследований определяют прогностический индекс (PI) по формуле:
÷
÷
PI= (FiP-PPd) х (ЧПИАА),
где PI - прогностический индекс, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ в мс, Pd - дисперсия зубца «Р» в мс, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции в минутах, А - продолжительность индуцированной ФП (в минутах);
- при уменьшении значения PI, полученного после второго исследования, по сравнению со значением, полученным после первого исследования, прогнозируют развитие ФП у больных с ПЭ, причем временной интервал возникновения спонтанной ФП определяют по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования в месяцах, PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями (в месяцах).
++
В последние годы развитие ФП наблюдается в результате возникновения «оксидативного стресса» с последующим формированием диастолической перегрузки ионами Ca кардиомиоцитов предсердий [Mason F., Pronto J.R.D., Alhussini K. et al. Cellular and mitochondrial mechanisms of atrial fibrillation. Basic Res Cardiol. 2020;115(6): 72-78., Al-Kaisey A.M., Parameswaran R., Kalman J.M. Atrial Fibrillation Structural Substrates: Aetiology, Identification and Implications. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2020;9(3):113-12], что вначале вызывает возникновение участков сердечной мышцы предсердий с неравномерным проведением возбуждения и рефрактерностью, а затем - развитие предсердных эктопий вследствие активизации триггерных механизмов и/или re-entry [Nattel S. Molecular and Cellular Mechanisms of Atrial Fibrosis in Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(5):425-435., Mason F., Pronto J.R.D., Alhussini K. et al. Cellular and mitochondrial mechanisms of atrial fibrillation. Basic Res Cardiol. 2020;115(6):72-78]. В настоящее время известно, что ПЭ с частотой более 30 в час является потенциальным предиктором развития ФП [Hindriks G., Potpara T., Dagres N. et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog?term=%22Eur+Heart+J%22%5BTitle+Abbreviation%5Dhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/2021;42(5):373-498]. В дальнейшем, ПЭ, действуя как драйвер через формирование ротора в области задней стенки левого предсердия, приводит к возникновению пароксизмальной или персистирующей, или перманентной формы ФП [Nattel S. Molecular and Cellular Mechanisms of Atrial Fibrosis in Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(5):425-435., Mason F., Pronto J.R.D., Alhussini K. et al. Cellular and mitochondrial mechanisms of atrial fibrillation. Basic Res Cardiol. 2020;115(6):72-77]. ЧПЭКС вызывает ФП при индуцировании 3 и более волн re-entry в миокарде предсердий, причем ЧПИА и продолжительность провоцированной аритмии зависит от количества участков сердечной мышцы предсердий с неравномерным проведением возбуждения, различной рефрактерностью [Олесин А.И., Шабров А.В., Щеглова Е.А. и др. Использование различных режимов кардиостимуляции для выбора противорецидивной терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью. Кардиология 2002; 4: 47-50[. Следует отметить, что при выявлении значений прогностического индекса менее 0,01 наблюдается развитие приступов спонтанной ФП без участия ЧПЭКС [Олесин А.И., Литвиненко В.А., Аль-барбари А.В. и соавт. Оценка риска развития фибрилляция предсердий у больных метаболическим синдромом: проспективное исследование. Российский кардиологический журнал. 2014;12(116):25-30].
Таким образом, теоретически, уменьшение значений прогностического индекса, в сравнении с исходными данными (первым исследованием), свидетельствует об увеличении количества участков миокарда предсердий с неравномерным проведением возбуждения, различной рефрактерностью, а в дальнейшем определяет временной промежуток, когда, в конечном итоге, могут развиться спонтанные приступы ФП.
Приводим примеры конкретного выполнения способа:
Пример 1.
Больной Б., 68 лет, поступил в дневной стационар 12.05.2019 г. по направлению участкового врача по поводу периодических перебоев в работе сердца. Из анамнеза известно, что больной страдает ишемической болезнью сердца (ИБС): стенокардией II функционального класса в течение последних 4-5 лет. Постоянно принимает предуктал MB, аспирин в дозе 300-400 мг в сутки, метопролол в дозе 25-50 мг в сутки. В последние 3-4 месяца стал отмечать появление перебоев в работе сердца. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненном амбулаторно 10.05.2019 г., была выявлена одиночная ПЭ с частотой до 35 экстрасистол в час.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие «свежих» очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия предукталом MB, аспирином в дозе 300 мг в сутки, эналоприлом (эднит) в дозе 5 мг в сутки.
На второй день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного Б., 68 лет FiP-P и Pd составили 141 мс и 71 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 10 имп/мин (была проведена стимуляция 50 стимулами продолжительностью 12 сек (0,2 мин), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 50 стимулов на 0,2 мин, что составило 10 имп/мин). Аритмия купировалась самостоятельно через 12 минуты. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
141 мс 10 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 1,66
71 мс 12 мин.
В последующем больному была проведена терапия предукталом, аспирином, ренитеком (эналаприлом) в дозах, указанных выше. Противоаритмические препараты не назначались.
Через 2 месяца повторно проведено суточное мониторирование ЭКГ, выполненное амбулаторно 20.07.2019 г., где была выявлена одиночная парная ПЭ с частотой до 57 экстрасистол в час, а также регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного Б., 68 лет FiP-P и Pd составили 143 мс и 74 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 3 имп/мин (была проведена стимуляция 30 стимулами продолжительностью 6 сек (0,1 мин), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 30 стимулов на 0,1 мин, что составило 3 имп/мин). Аритмия купировалась самостоятельно через 30 минуты. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
143 мс 3 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 0,193
74 мс 30 мин.
Таким образом, значение PI, полученное после второго исследования, (0,193) меньше, по сравнению со значением, полученным после первого исследования (1,66), на основании чего можно прогнозировать развитие ФП у данного больного с ПЭ.
Затем был рассчитан временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования (в месяцах), PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями (в месяцах).
÷
ВИВСФП = (1,66 - 0,01) (1,66 - 0,193) × 2 = 2,24 месяцев
÷
Больному Б., 68 лет рекомендовали контролировать регулярность пульса с помощью автоматического тонометра не менее 3 раз в день, раз в две недели проводили суточное мониторирование ЭКГ. Спонтанные приступы ФП длительностью от 25 секунд до 30 минут были выявлены при суточном мониторировании ЭКГ проведенном через 2,5 месяца после первого обследования. Точность прогнозирования определялась по формуле: прогнозируемый результат/реальный результат (в %). Точность прогнозирования составила: 2,24 месяца  2,5 месяца = 89,60%
Данный пример иллюстрирует, что при уменьшении значений PI после повторного исследования, в сравнении с первым, прогнозировалось развитие ФП через 2,24 месяца после первогоисследования, причем точность прогнозирования возникновения этой аритмии составила 89,60%.
Пример 2.
Больной В., 61 год, поступил в дневной стационар 10.04.2018 г. по направлению участкового врача по поводу периодических перебоев в работе сердца и приступов учащенного сердцебиения. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью в течение последних 8-10 лет. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг/сутки, метопролол в дозе 25-50 мг/сутки. В последние 3-4 месяца стал отмечать появление перебоев в работе сердца. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненном амбулаторно 01.03.2018 г., была выявлена одиночная ПЭ с частотой в среднем 32 экстрасистолы в час.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие «свежих» очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия индопамидом 2,5 мг/сутки, метопрололом в дозе 25-50 мг/сутки.
На второй день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного В., 61 год FiP-P и Pd составили 129 мс и 62 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 8 имп/мин (была проведена стимуляция 40 стимулами продолжительностью 12 сек (0,2 мин..), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 40 стимулов на 0,2 мин, что составило 8 имп/мин. Аритмия купировалась самостоятельно через 20 минут. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
129 мс 8 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 0,832
62 мс 20 мин.
В последующем больному была проведена терапия индапамидом, метопрололом в дозах, указанных выше. Противоаритмические препараты не назначались.
Через 3 месяца повторно проведено суточное мониторирование ЭКГ, выполненное амбулаторно 20.07.2019 г., где была выявлена одиночная парная ПЭ с частотой до 44 экстрасистол в час, а также регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного В., 61 год FiP-P и Pd составили 132 мс и 72 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 1,2 имп/мин (была проведена стимуляция 12 стимулами продолжительностью 6 сек (0,1 мин), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 12 стимулов на 0,1 мин, что составило 1,2 имп/мин). Аритмия купировалась самостоятельно через 36 минут. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
132 мс 1,2 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 0,060
72 мс 36 мин.
Таким образом, значение PI, полученные после второго исследования, (0,060) меньше, по сравнению со значением, полученными после первого исследования (0,832), на основании чего можно прогнозировать развитие ФП у данного больного с ПЭ.
Затем был рассчитан временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования (в месяцах), PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями (в месяцах).
÷
ВИВСФП = (0,832 - 0,01) (0,832 - 0,060) х 3 = 3,194 месяцев
÷
Больному В., 61 год было рекомендовано контролировать регулярность пульса с помощью автоматического тонометра не менее 3 раз в день, раз в две недели проводили суточное мониторирование ЭКГ. Спонтанные приступы ФП длительностью от 15 секунд до 20 минут были выявлены при суточном мониторировании ЭКГ, проведенном через 3,5 месяца после первого обследования. Точность прогнозирования определялась по формуле: прогнозируемый результат/реальный результат (в %). Точность прогнозирования составила: 3,194  3,5 = 91,26%.
Данный пример иллюстрирует, что при уменьшении значений PI после повторного исследования в сравнении с первым прогнозировалось развитие ФП через 3,194 месяца после первого исследования, причем точность прогнозирования возникновения этой аритмии составила 91,26%.
Пример 3.
Больной А., 65 лет, поступил в дневной стационар 17.09.2019 г. по направлению участкового врача по поводу периодических перебоев в работе сердца и приступов учащенного сердцебиения. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью в течение последних 10-12 лет. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг/сутки, метопролол в дозе 25-50 мг/сутки. В последние 3-4 месяца стал отмечать появление перебоев в работе сердца. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненном амбулаторно 10.09.2019 г., была выявлена одиночная ПЭ с частотой в среднем 30 экстрасистолы в час.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие «свежих» очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия индопамидом 2,5 мг/сутки, метопрололом в дозе 25-50 мг/сутки.
На второй день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного А., 65 лет FiP-P и Pd составили 131 мс и 74 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 9 имп/мин (была проведена стимуляция 45 стимулами продолжительностью 12 сек (0,2 мин), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 45 стимулов на 0,2 мин, что составило 9 имп/мин. Аритмия купировалась самостоятельно через 34 минут. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
131 мс 9 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 0,469
74 мс 34 мин.
В последующем больному была проведена терапия индапамидом, метопрололом в дозах, указанных выше. Противоаритмические препараты не назначались.
Через 1 месяц повторно проведено суточное мониторирование ЭКГ, выполненное амбулаторно 18.10.2019 г., где была выявлена одиночная парная ПЭ с частотой до 54 экстрасистол в час, а также регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного В., 61 год, FiP-P и Pd составили 132 мс и 76 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 0,3 имп/мин (была проведена стимуляция 6 стимулами продолжительностью 3 сек (0,05 мин), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 6 стимулов на 0,05 мин, что составило 0,3 имп/мин). Аритмия купировалась самостоятельно через 51 минут. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
132 мс 0,3 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 0,010
76 мс 51 мин.
Таким образом, значение PI, полученные после второго исследования, (0,010) меньше, по сравнению со значением, полученными после первого исследования (0,469), на основании чего можно прогнозировать развитие ФП у данного больных с ПЭ.
Затем был рассчитан временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования (в месяцах), PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями (в месяцах).
÷
ВИВСФП = (0,469 - 0,01) (0,469 - 0,010) х 1 = 1,000 месяцев
÷
Больному А., 65 лет было рекомендовано контролировать регулярность пульса с помощью автоматического тонометра не менее 3 раз в день, раз в две недели проводили суточное мониторирование ЭКГ. Спонтанные приступы ФП длительностью от 15 секунд до 20 минут были выявлены при суточном мониторировании ЭКГ, проведенном через 1,2 месяца после первого обследования. Точность прогнозирования определялась по формуле: прогнозируемый результат/реальный результат (в %). Точность прогнозирования составила: 1,00  1,20 = 83,33%.
Данный пример иллюстрирует, что при уменьшении значений PI после повторного исследования в сравнении с первым прогнозировалось развитие ФП через 1 месяц после первого исследования, причем точность прогнозирования возникновения этой аритмии составила 83,33%.
Пример 4.
Больной С., 66 лет, поступил в дневной стационар 11.02.2018 г. по направлению участкового врача по поводу периодических перебоев в работе сердца и приступов учащенного сердцебиения. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью в течение последних 10-12 лет. Постоянно принимает индапамид 2,5 мг/сутки, метопролол в дозе 25-50 мг/сутки. В последние 3-4 месяца стал отмечать появление перебоев в работе сердца. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненном амбулаторно 10.01.2018 г., была выявлена одиночная ПЭ с частотой в среднем 34 экстрасистолы в час.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие «свежих» очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия индопамидом 2,5 мг/сутки, метопрололом в дозе 25-50 мг/сутки.
На второй день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного С., 66 лет FiP-P и Pd составили 126 мс и 44 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 11 имп/мин (была проведена стимуляция 55 стимулами продолжительностью 18 сек (0,3 мин..), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 55 стимулов на 0,3 мин, что составило 16,5 имп/мин. Аритмия купировалась самостоятельно через 10 минут. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
126 мс 16,5 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 4,725
44 мс 10 мин.
В последующем больному была проведена терапия индапамидом, метопрололом в дозах, указанных выше. Противоаритмические препараты не назначались.
Через 3 месяца повторно проведено суточное мониторирование ЭКГ, выполненное амбулаторно 18.10.2019 г., где была выявлена одиночная парная ПЭ с частотой до 42 экстрасистол в час, а также регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, сигнал-усредненная ЭКГ на протяжении 5 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове). Затем после компьютерной обработки была определена FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс) и Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. У больного С., 66 лет FiP-P и Pd составили 128 мс и 46 мс соответственно. Больному была индуцирована ФП методом залповой сверхчастой стимуляции с помощью ЧПЭКС, причем ЧПИА составил 0,3 имп/мин (была проведена стимуляция 35 стимулами продолжительностью 12 сек (0,2 мин), причем ЧПИА был рассчитан как произведение 35 стимулов на 0,2 мин, что составило 7 имп/мин). Аритмия купировалась самостоятельно через 12 минут. Затем был рассчитан PI, определяемый по формуле: PI = (FiP-P/Pd)×(ЧПИА/А), где PI - прогностический индекс развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал-усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии, определяемый как произведение количества стимулов при проведении ЧПЭКС на длительность стимуляции (в минутах), А - продолжительность индуцированной аритмии (в минутах),
128 мс 7 имп/мин.
PI = (---------------------) х (-------------------) = 1,623
46 мс 12 мин.
Таким образом, значение PI, полученные после второго исследования, (1,623) меньше, по сравнению со значением, полученными после первого исследования (4,725), на основании чего можно прогнозировать развитие ФП у данного больных с ПЭ.
Затем был рассчитан временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования по формуле:
1
1
2
ВИВСФП = (PI- 0,01) ÷ (PI - PI) х К,
1
2
где ВИВСФП - временной интервал возникновения спонтанной ФП у больных с ПЭ после первого обследования (в месяцах), PI и PI - значения PI после первого и повторного исследований, 0,01 - значения PI, при которых наблюдается развитие спонтанных приступов ФП, К - интервал между первым и повторным исследованиями (в месяцах).
÷
ВИВСФП = (4,725 - 0,01) (4,725 - 1,623) х 3 = 4,560 месяцев
Больному С., 66 лет было рекомендовано контролировать регулярность пульса с помощью автоматического тонометра не менее 3 раз в день, раз в две недели проводили суточное мониторирование ЭКГ. Спонтанные приступы ФП длительностью от 27 секунд до 35 минут были выявлены при суточном мониторировании ЭКГ, проведенном через 5 месяцев после первого обследования. Точность прогнозирования определялась по формуле: прогнозируемый результат/реальный результат (в %). Точность прогнозирования составила: 4,56 ÷ 5,00 = 91,20%.
первого
Данный пример иллюстрирует, что при уменьшении значений PI после повторного исследования в сравнении с первым прогнозировалось развитие ФП через 4,56 месяцев после  исследования, причем точность прогнозирования возникновения этой аритмии составила 91,20%.
Наблюдалось 214 больных метаболическим синдромом (МС), осложненной ПЭ. Всем больным проводилась базисная терапия, включающая гипотензивные препараты, такие, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл (эднит, ренитек, и т.д.), салуретиков (индапамид, арифон и т.д.), а также применялась коррекция содержания глюкозы и липидов крови путем использования диеты, гипогликемических и гиполипидемических препаратов, в частности, статинов. Антиаритмические препараты не назначались.
У всех больных прогнозирование развития ФП проводилось по предлагаемому способу и согласно прототипу [Олесин А.И., Просяникова О.Н. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий - Патент Российской Федерации № 2497446, опубликован 10.11.2013 г. БИ № 31].
Точность прогноза (ТП) в сравнении с прототипом рассчитывалась по формуле:
ТП = (А-Б)÷Б,
где ТП - точность прогноза в сравнении с прототипом (в %), А - количество больных с реальным результатом развития ФП, согласно предлагаемому способу, Б - согласно прототипу.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных пакетов программ "Statistica", версия 11.0.
Согласно предлагаемому способу, предикторы прогнозирования развития ФП, были выявлены у всех 214 больных МС, что составило 100,00% и у 159 (74,30%) из 214 больных, согласно прототипу, что в среднем на +35% больше при использовании предлагаемого способа в сравнении с прототипом (см. таблицу 1). У 35 (22,01%) из 159 больных, согласно прототипу, прогнозировалось развитие ФП в первые 1-3 месяца после обследования, у 89 (55,97%) - от 3 месяцев до 1 года, у остальных - в течение более 1 года (см. таблицу 2). Реальный результат (развитие ФП) был выявлен у 179 (83,64%) из 214 больных МС, согласно предлагаемому способу и у 72 (45,28%) из 159 больных МС, согласно прототипу, что в среднем на +149% больше при использовании предлагаемого способа, в сравнении с прототипом (см. таблицу 2).
Таким образом, выявление предикторов развития ФП и реального возникновения этой аритмии предлагаемый способ превосходит прототип на 34% и 149% соответственно.
Таблица 1.
Выявление предикторов развития ФП, согласно предлагаемому способу, в сравнении с прототипом
Больные МС
Предлагаемый способ
Прототип
ТП
Количество больных с прогнозируемым развитием ФП
214(100,00%)
159(74,30%)
+ 35%
Примечание: ТП - точность прогнозирования (в %) ФП у больных МС в сравнении с прототипом.
Таблица 2.
Выявление реального развития ФП, согласно предлагаемому способу, в сравнении с прототипом
Период наблюдения (месяцы)
Предлагаемый способ
Прототип
ТП
А
Б
А*
Б
1
14(100,00%)
12(85,71%)
35(100,00%)
4(11,43%)
+ 200%
2
22(100,00%)
19(86,36%)
35(100,00%)
7(20,00%)
+ 171%
3
27(100,00%)
24(88,89%)
35(100,00%)
9(25,71%)
+ 167%
4
14(100,00%)
11(78,57%)
89(100,00%)
4(4,49%)
+ 175%
5
13(100,00%)
10(76,92%)
89 (100,00%)
4(4,49%)
+ 150%
6
15(100,00%)
12(80,00%)
89 (100,00%)
5(5,62%)
+ 140%
7
16(100,00%)
14(87,50%)
89 (100,00%)
6(6,74%)
+ 133%
8
17(100,00%)
13(76,46%)
89 (100,00%)
5(5,62%)
+ 160%
9
17(100,00%)
14(82,35%)
89 (100,00%)
6(6,74%)
+ 133%
10
12(100,00%)
10(83,33%)
89(100,00%)
4(4,49%)
+ 150%
11
14(100,00%)
11(78,57%)
89 (100,00%)
5(5,62%)
+ 120%
12
15(100,00%)
12(80,00%)
89 (100,00%)
5(5,62%)
+ 140%
>12
18(100,00%)
17(94,44%)
35(100,00%)
8(22,86%)
+ 113%
Всего
214(100,00%)
179(83,64%)
159(100,00%)
72(45,28%)
+ 149%
Примечание: А - абсолютное количество больных и их % за период наблюдения с прогнозируемым развитием ФП, Б - с реальным результатом развития ФП, ТП - точность прогноза в сравнении с прототипом; * - указано, согласно прототипу, количество больных МС с прогнозированием развития ФП в течение 1-3 месяцев, от 3 месяцев до 1 года и в течение более 1 года после первого обследования.
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией повышает точность прогнозирования развития ФП у больных с ПЭ, по сравнению с прототипом, по выявлению предикторов развития ФП и реального возникновения этой аритмии на 34% и 149% соответственно.