СПОСОБ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКА
METHOD OF URETER TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для хирургического лечения нарушения пассажа мочи по мочеточнику в результате обструктивного процесса или недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, а также при пересадке почки.
Известен способ пересадки мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей и взрослых пациентов. Если степень рефлюкса высокая и существует неблагоприятный общий фон, тогда предлагается оперативное лечение - антирефлюксная операция. Суть любой антирефлюксной операции - создание интрамурального отдела мочеточника, длина которого в 4-5 раз превышает его ширину (Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 т. - 2-е изд., перераб. и доп. - Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с.).
Известна экстравезикальная методика пересадки мочеточника, при которой мочеточник фиксируется к основанию мочевого пузыря, а мышца мочевого пузыря прошивается вокруг мочеточника - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия. Производят нижнесрединный или поперечный разрез над лобком. Рассекают поперечную фасцию над мочевым пузырем, пальцем смещают ее вверх, обнажая облитерированные пупочные артерии. Выделяют мочеточник, берут его на резиновые держалки. Перевязывают несколько перфорантных сосудов позади мочеточника, по возможности сохраняя сосуды в адвентиции мочеточника. Мобилизуют мочеточник по направлению к мочевому пузырю. Поднимают его на держалке. Изогнутым зажимом отделяют интрамуральную часть от мышечной оболочки мочевого пузыря до уровня послизистой основы. Скальпелем рассекают мышечную оболочку мочевого пузыря до подслизистой основы, образуя желоб протяженностью 3 см, расположенный почти в вертикальном направлении. Укладывают мочевой пузырь на место, чтобы убедиться, что направление разреза совпадает с естественным ходом мочеточника. Отсепаровывают края мышечной оболочки мочевого пузыря от подслизистой основы, чтобы можно было сшить их над мочеточником. В образованный желоб укладывают мочеточник. Края детрузора нетуго ушивают над мочеточником узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Выбухание слизистой оболочки устраняют вворачиванием внутрь, в полость мочевого пузыря. Проверяют, не сдавливается ли мочеточник у места вхождения в мочевой пузырь. Укладывают мочевой пузырь на место, дренируют зону операции резиновым выпускником, рану послойно ушивают (Ф.Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, - с.817-818).
Известный способ - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия - имеет ряд существенных недостатков.
Способ осуществляется путем достаточно травматичного доступа, оставляющего после себя заметный послеоперационный рубец - нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый доступ. Кроме того, такой доступ имеет худшие условия заживления, поскольку проходит через надлобковую «жировую подушку», ограничивает возможности ревизии, мобилизации и обуживания мочеточника на стороне поражения (чаще слева). Уменьшается возможность выведения дренажных трубок и цистостомы через отдельные проколы, вне зоны послеоперационных швов на мочевом пузыре и коже. Используются две и более дренажные трубки (для интубирования мочеточника и дренирования мочевого пузыря). Мочевой пузырь при этом широко мобилизуется, вскрывается двумя разрезами, что травмирует его стенку, сопровождается гематурией в послеоперационном периоде, удлиняет продолжительность заживления раны, требует дренирования паравезикальной клетчатки для профилактики мочевых затеков.
Известен способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, где проводят выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование в этой зоне двух дефектов мышечного слоя, соединение их между собой тоннелем в надслизистом слое, проведение через тоннель мочеточника с выводом в над мышечный слой с последующим наложением неоуретероцистоанастомоза, погружением его в подмышечный слой, после вывода мочеточника в над мышечный слой через него проводят стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см, один конец его размещают в лоханке почки через срез мочеточника, при этом другой конец погружают внутрь мочевого пузыря, просвет мочеточника в зоне неоуретероцистоанастомоза дилятируют, затем слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря на стенте (Патент РФ № 2226367, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2004 г.).
Недостатки данного способа
1. В данном случае пересадка мочеточника возможна только для донорской почки, а в случае врожденной или приобретенной патологии (мегауретер, ПМР, рубцовый стеноз) способ малопригоден, поскольку не используется отверстие на месте удаленного мочеточника.
2. Недостатком также является то, что для введения стента приходится дополнительно рассекать мочеточник «на протяжении 7 мм», что увеличивает возможность недостаточности швов, стенозирования.
3. Для дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде требуется установка дополнительного катетера в мочевой пузырь.
4. При наличии стента в полости мочевого пузыря невозможно в полном объеме контролировать пассаж и качество мочи из оперированной почки, выполнить послеоперационную уретероцистографию.
5. Слизистая мочеточника и мочевого пузыря сшивается край в край в области анастомоза, что увеличивает опасность прорезывания и недостаточности швов, стенозирования анастомоза.
6. Для удаления стента потребуется дополнительная медицинская манипуляция - цистоскопия, через месяц после оперативного вмешательства. Широкий оперативный доступ и мобилизация мочевого пузыря увеличивает травматичность операции.
Наиболее близким к предлагаемому способу является экстравезикальный подслизистый уретероцистоанастомоз (патент РФ № 2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 27.04.2007 г), предназначенный для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем или кишечным резервуаром после цистэктомии. В указанном способе уретероцистоанастоанастомоза, включающем укладку и фиксацию мочеточника, погружение дистального конца мочеточника в цистотомический разрез, длина которого соответствует половине длины окружности мочеточника, сначала вскрывают наружный футляр мочевого пузыря, состоящий из адвентиции и мышечной стенки, на протяжении четырех диаметров мочеточника, тупо препарируют футляры в стороны от разреза, а укладку мочеточника производят в образовавшийся тоннель, проксимальный отдел мочеточника во входе в тоннель фиксируют к наружному футляру, затем начинают ушивать наружный футляр с заходом наружной стенки мочеточника, цистотомический разрез выполняют на внутреннем футляре и погружают мочеточник в мочевой резервуар так, что в просвете остается 1 см мочеточника, после чего заканчивают ушивать наружный футляр.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Способ не предусматривает дренирования и интубирования пересаженного мочеточника, что может вызвать нарушение его проходимости в ближайшем послеоперационном периоде и потребовать экстренной нефростомии, не позволяет контролировать в полном объеме функцию почки на стороне поражения. Значительное количество швов, наложенное на мочеточник и мочевой пузырь, протяженный разрез стенки мочевого пузыря несут в себе угрозу прорезывания, недостаточности швов, образования мочевых затеков, «анастомозита» и стенозирования анастомоза.
При создании экстравезикального подслизистого анастомоза «вскрывают наружный (адвентициально-мышечный) футляр мочевого пузыря на протяжении четырех диаметров мочеточника и тупо препарируют футляры в стороны от разреза», что требует широкого оперативного доступа, протяженного выделения и препаровки стенки мочевого пузыря и мочеточника. «Дистальный конец мочеточника погружают в мочевой резервуар, так что в просвете остается 1 см», при этом выступающий в просвет мочевого пузыря конец мочеточника остается нефиксированным, с непредсказуемыми возможностями рубцовой деформации, что затрудняет катетеризацию и способствует стенозированию. Недостатком данного способа трансплантации является также возможность развития кровотечения со среза мочеточника, т.к. он просто погружается в мочевой пузырь, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и потребовать дополнительного оперативного вмешательства; сопровождаться гематурией в послеоперационном периоде.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства - пересадки мочеточника - уменьшения вероятности развития послеоперационных осложнений,
В основу настоящего изобретения положена задача - создать способ внепузырной пересадки мочеточника, который позволил бы уменьшить недостатки известных способов за счет повышения эффективности дренирования мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки и устранения напряжения в мочевыводящей системе, исключения разрезов стенки мочевого пузыря, перекрута и стеноза мочеточника при первичной операции.
Техническим результатом изобретения является возможность осуществлять дренаж чашечно-лоханочной системы почки, исключить вероятность возникновения стриктур мочеточника, его излишней длины, избежать развития мочевого затека, сохранить антирефлюксную методику формирования мочепузырного анастомоза, предупредить возможность дополнительного оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе внепузырной пересадки мочеточника (уретероцистоанастомоза), включающем формирование тоннеля, укладку в нем мочеточника и фиксацию дистального отдела его к мочевому пузырю, вначале по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора, с перфорацией на дистальном ее конце до 2/3 ее длины, операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области, далее отсекают мочеточник от мочевого пузыря, а из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки, формируют тоннель между мышечным и подслизистым слоями стенки мочевого пузыря со стороны устья, мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят в него трубку на глубину 2/3 длины таким образом, чтобы дренажные боковые отверстия располагались в просвете пересаживаемого мочеточника, а два последних отверстия располагались в просвете мочевого пузыря, проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, причем пересадку мочеточника осуществляют вершиной среза в сторону уретры, а слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря. Перфорация в трубке- интубаторе выполнена предпочтительно по спирали.
В предлагаемом способе сокращается протяженность оперативного доступа, снижается его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается, и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке в месте отсечения мочеточника, то есть на месте естественного отверстия, при этом не нарушается кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря.
Оперативный доступ над дистальным отрезком мочеточника позволяет провести его полноценное выпрямление, обуживание и резекцию, что затруднено при надлобковом разрезе. Отсутствие разреза на мочевом пузыре обеспечивает быстрое восстановление его функции и сокращает длительность послеоперационной гематурии.
Использование дренажной трубки со спиралевидным ходом боковых дренажных отверстий улучшает отток мочи из мочеточника, поскольку при любом положении трубки остаются свободными часть отверстий, не соприкасающихся со стенкой мочеточника.
Установка дренажной трубки-интубатора таким образом, чтобы два последних отверстия дистальной части оставались в просвете мочевого пузыря, обеспечивает полноценный отток мочи как из мочеточника, так и из полости мочевого пузыря через единственную дренажную систему.
Проведение через тоннель тренажной трубки с интубацией мочеточника, с последующим наложением неоуретроцистоанастомоза по типу лепестков специальными «якорными швами» позволяет надежно сформировать устье пересаживаемого мочеточника, сделать его легкодоступным для визуального контроля и катетеризации при цистоскопии.
Фиг.1. Схема первого этапа операции - проведение дренажной трубки в мочевой пузырь, резекция мочеточника.
Фиг.2. Схема второго этапа операции - выведение дренажной трубки из мочевого пузыря и интубирование мочеточника.
Фиг.3. Схема третьего этапа операции - формирование устья мочеточника.
Способ осуществляется следующим образом.
Оперативное вмешательство начинают с установки в мочевой пузырь силиконовой дренажной трубки (3) диаметром не менее 10 Fr по шкале Шаррьера, со множественными боковыми отверстиями, на протяжении 10-15 см, для последующего дренирования просвета мочеточника. Дренажную трубку (3) подготавливают из мягкой силиконовой трубки длиной 50-60 см, дренажные боковые отверстия накладывают по спирали, на протяжении дистальной части трубки. Дренажную трубку-интубатор (3) проводят в мочевой пузырь путем троакарной пункционной цистостомии под контролем УЗИ (фиг.1). Для этого, под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем намечают точку прокола. По средней линии в надлобковой области прокалывают кожу остроконечным скальпелем, переднюю брюшную стенку и стенку мочевого пузыря пунктируют троакаром, после чего стилет троакара извлекают, в просвет мочевого пузыря вводят дренажную трубку на 15-20 см длины, проводят УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекают гильзу троакара и промывают мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физиологическим раствором. Повторно обрабатывают операционное поле в области разреза и выполняют разрез кожи в проекции пахового канала, на стороне пораженного мочеточника (2). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, выделяют мочеточник на протяжении дистальной трети, берут на держалку. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника вводят зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья мочеточника, извлекают дренажную трубку-интубатор мочеточника, после отсечения и резекции мочеточника через него проводят трубку-интубатор, один конец его размещаем в лоханке почки через срез мочеточника. Формируют туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см, расслаивая их тупым путем, и проводят через тоннель интубированной трубкой обуженный мочеточник (фиг.2), после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря синтетическими рассасывающимися нитями, с использованием «якорных швов», мочеточник перед имплантацией срезают наискось, под углом 45°, при этом пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении, по типу лепестков, в трех разных направлениях, специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря (фиг.3).
При наложении «якорных» швов на срез мочеточника используют следующий прием: прошивают край срезанного мочеточника со стороны мышечной оболочки атравматической рассасывающейся нитью с двумя иглами стежком, параллельным краю мочеточника, после чего заряжают обе иглы нити в иглодержатель, параллельно друг другу, после чего одновременно, двумя иглами сразу, прокалывают стенку мочевого пузыря через отверстие отсеченного мочеточника, вводя их в просвет мочевого пузыря и выкалывая на наружную поверхность стенки, после чего шов завязывают. Таким образом фиксируется каждая из трех стенок среза мочеточника в развернутом виде, что моделирует устье мочеточника и обеспечивает клапанную функцию. Расстояние между иглами, параллельно захваченными в иглодержатель, составляет 0,4-0,5 см. При этом трубка-интубатор проходит через просвет мочевого пузыря и выходит через прокол брюшной стенки в виде пункционной цистостомы, два отверстия дренажа при этом располагаются в просвете мочевого пузыря. Ушивают дефект стенки мочевого пузыря на месте отсеченного мочеточника, фиксируют мочеточник к стенкам мочевого пузыря на выходе из подслизистого тоннеля узловыми швами. Послойно ушивают послеоперационную рану. Мочевой пузырь дополнительно не дренируют, дренажную трубку промывают физиологическим раствором и фиксируют к коже лигатурами. У девочек при пересадке мочеточника трубку-интубатор можно проводить через уретру, без наложения пункционной цистостомии.
По предлагаемой методике прооперировано 6 пациентов. В послеоперационном периоде не выявлено осложнений, связанных с недостаточностью швов, отсутствовали мочевые затеки.
Изобретение иллюстрируется следующим примером.
Б-ной Б-ов Никита Игоревич, 1 год 9 месяцев, находился в отделении детской хирургии ККЦОМД с 15.11.06. Клинический диагноз: ВПР МВС: стенозирующий уретерогидронефроз слева 3 степени. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Сопутствующий диагноз: Аллергический бронхит, период ремиссии. Острый аденовирусный конъюнктивит. Сообщающаяся водянка оболочек левого яичка.
При поступлении: активных жалоб нет. Анамнез заболевания: в периоде новорожденности - интерстициальный нефрит. В дальнейшем изменений в анализе мочи не было. В сентябре 2006 года находился на лечении в стационаре по месту жительства по поводу бронхита, проведено УЗИ брюшной полости, выявлен гидронефроз слева. Консультирован урологом, проведено УЗИ, диагноз подтвержден. Поступил на обследование и лечение в плановом порядке.
Объективно: Общее состояние стабильное, удовлетворительное. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Яички в мошонке. Левая половина мошонки увеличена за счет скопления жидкости.
Клинико-лабораторное обследование.
УЗИ почек и мочевого пузыря от 25.10.06: Мочеточник расширен на всем протяжении до 1,5 см. ЭХО - признаки гидроуретеронефроза слева.
Дуплексное исследование мочевого пузыря от 21.11.06: получен хороший поток струи из устья правого мочеточника. Поток струи из устья левого мочеточника снижен. Определяется расширенный левый мочеточник на всем протяжении. RI (индекс резистентности) правой почечной артерии 0,6; RI левой почечной артерии 0,72.
УЗИ органов брюшной полости от 1.12.06: левая почка размерами 8,8×3,8×3,5. Толщина паренхимы 1,0 см. Слева расширены чашечки до т1,9-2,0 см, лоханка до 5,8 см верхняя треть левого мочеточника расширена до 2,4 см, нижняя треть мочеточника до 1,8 см. Устье мочеточника диаметром до 1 мм. Гидронефроз левой почки. Мегауретер слева.
Урография обзорная от 20.11.06 - мочеточник слева расширен до 17 мм, удлинен, S-образно изогнут. Экскреция слева замедлена. Гидронефроз слева. Мегауретер слева.
Общий анализ мочи
дата
цвет
Уд.вес
Р-ия
Проз
белок
сахар
Лей.
в 1 мл
Эр.
в 1 мл
16.11
с/ж
1012
ней
полн
0,033
отр
80-100
сплошь
6-8
3000
3. Биохимический ан. крови (Cobas Mira)
Дата
Общ. белок
Ast
Alt
Билирубин (пр+непр)
глюкоза
амилаза
креат
мочевина
14.12
64,8
40
11
7,5 (3,3-4,2)
5,3
122
59
4,1
Анализ мочи по Зимницкому от 17.11.06: удельный вес 1,006-1,014. Ночной диурез 260,0, дневной 319,0.
Проведено лечение:
23.11.06 - операция под общим обезболиванием - «чрезкожная пункционная нефростомия слева».
8.12.06 - операция под общим обезболиванием - «Цистостома, Уретероцистонеомия внепузырном доступом слева, операция Росса слева».
Под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем наметили точку прокола. После обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через прокол передней брюшной стенки троакаром в мочевой пузырь провели силиконовую дренажную трубку диаметром 10 Fr, длиной 50 см с множественными боковыми отверстиями, наложенными по спирали, на протяжении 10 см, на 15-20 см. длины, для последующего дренирования просвета мочеточника. Провели УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекали гильзу троакара и промыли мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физ.р-ром. Повторно обработали операционное поле в проекции разреза, в проекции пахового канала, параллельно и выше паховой складки, на стороне пораженного мочеточника. Вскрыли переднюю стенку пахового канала, пересекли облитерированную пупочную артерию, выделили мочеточник на протяжении дистальной трети. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника провели зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья отсеченного мочеточника, извлекли интубационную трубку, тупым путем сформировали туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см и провели через него интубированной трубкой обуженный мочеточник, после чего фиксировали устье мочеточника со стенкой мочевого пузыря с использованием «якорных швов». Послойно ушили послеоперационную рану. Дренажную трубку фиксировали к коже лигатурами.
В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную терапию, электростимуляцию на область левого мочеточника № 4; симптоматическая терапия (энтеросорбенты, обезболивание, спазмолитики). Курс ГБО № 8.
Дренажная трубка удалена через 12 дней после операции. Продолжительной гематурии не отмечалось. Болевой синдром не выражен. Проходимость мочеточника слева восстановлена. В удовлетворительном состоянии был выписан по месту жительства на амбулаторное лечение. Осмотрен через два года - рецидива нет.
Технический результат применения уретероцистоанастомоза по Ю.А.Кравцову заключается:
- в улучшении кровоснабжения органа за счет отказа от протяженных разрезов стенки мочевого пузыря;
- в снижении операционной травмы за счет уменьшения длины разреза кожи путем применения отдельного прокола стенки мочевого пузыря;
- в уменьшении количества дренажей, поскольку предлагаемая трубка-интубатор дренирует одновременно и мочеточник, и мочевой пузырь.
Предложенный способ внепузырной пересадки мочеточника является эффективным, надежным и малотравматичным. Способ легко воспроизводим в условиях стационара в отделении урологии, детской хирургии. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
Просим назвать предлагаемый способ неоцистостомии способом внепузырной пересадки мочеточника по Ю.А.Кравцову.
Источники информации
1. Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 т. - 2-е изд., перераб. и доп. - Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с.
2. Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, - с.817-8184.
3. Патент РФ № 2226367, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2004 г.
4. Патент РФ № 2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 27.04.2007 г,