Комплексное безоперационное лечение и профилактика опущения влагалища
COMPLEX NON-SURGICAL TREATMENT AND PREVENTION OF VAGINAL DESCENT

Область техники
Изобретение относится к медицине, точнее к гинекологии, и может быть использовано для лечения и профилактики пролапса гениталий у женщин. Оптимально пациентки могут использовать способ в специализированных гинекологических учреждениях, с продолжением лечебных процедур в домашних условиях.
Уровень техники
В соответствии с:
/1/ http://www.medsecret.net/qinekologiva/nevospalitelnve/134-prolaps
Пролапс тазовых органов - это опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы. Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа.
Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит обычно прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, ухудшение качества интимной жизни, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.
Выделяют четыре основные причины возникновения патологии: - нарушение синтеза половых гормонов; - несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности; - травматическое повреждение тазового дна; - хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления. Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Ситуация усугубляется при беременности, послеродовом состоянии, возрастных изменениях, при наборе лишнего веса.
Имеются различные классификации генитального пролапса. В настоящее время используется стандартизированная классификация пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Согласно POP-Q устанавливают стадию пролапса по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Это может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Bp).
Упрощенная схема классификации по POP-Q - следующая.
Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Bp - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение>-1 см).
Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.
В Обзоре литературы 121 (Хапачева С.Ю., Артымук Н.В. «Профилактика дисфункции тазовых органов после родов с применением физических методов». Изд. Мать и Дитя в Кузбассе. №4(71) 2017) проведен анализ 589 публикаций, посвященных вопросу дисфункции тазового дна у женщин репродуктивного возраста после родов. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста в 85,5% наблюдаются расстройства функции тазовых органов после родов: нарушение мочеиспускания - 70,1%, нарушение дефекации - 36,5%, сексуальные дисфункции - увеличивается с 20% в послеродовом периоде, до 50-80% в отдаленные сроки. У 40% женщин репродуктивного возраста имеют место недержание мочи и пролапс тазовых органов уже во время беременности, которые сохраняются в течение 6-8 недель послеродового периода у большинства из них. Протекая бессимптомно, и оставаясь не диагностированными вовремя, ранние формы пролапса тазовых органов снижают качество жизни молодых женщин.
Физиотерапия (применение физических факторов) традиционно является важной составляющей в лечении акушерской и гинекологической патологии. Особое значение имеют физические факторы при профилактике и лечении пролапса тазовых органов.
В обзорах /3/ (http://www.mariamm.ru/doc 24.htm. Физио-гинекология. Жур. "9 месяцев" №5, 2005 г.) и /4/ (http://www.phvsiotherapv.ru/specialist/articles/mochepolovava-svstema/osobennostv-ft-v-gynekologii.html. Особенности физиотерапии в гинекологии) представлен общий подход к немедикаментозным, в том числе к физическим средствам, профилактики и восстановительной терапии в области акушерства и гинекологии.
Современные научные исследования и практический опыт работы в области акушерства и гинекологии показывают необходимость разумного ограничения медикаментозной нагрузки на организм женщины без удлинения сроков и снижения конечного результата лечения. Это имеет значение не только для предупреждения отрицательных побочных влияний медикаментов на организм женщины, но и в отношении охраны плода от воздействий ненужных и вредных веществ.
В аналоге проведена классификация влияния физических факторов на гормональный фон пациентки. Отмечены физические факторы, повышающие эстрогенную насыщенность организма и стимулирующие функциональную активность желтого тела с продолжительным последействием. К ним, в частности, относятся методы аппаратной физиотерапии: ИК лазеротерапия, ТНЧ-терапия, электрофорез, импульсные токи, различные виды массажа и тренировок.
В тактике физиотерапии обращается внимание на ряд моментов.
Выбор дня начала физиотерапии (5-й - 7-й день менструального цикла).
Максимально раннее начало физиотерапии.
Суточный ритм лечения (24-часовой)
Понятие последействия. Это отрезок времени после прекращения воздействия физическим фактором, в течение которого продолжаются и постепенно «затухают» вызванные им физиологические изменения в организме.
Учет ответных реакций. Они проявляются в динамике первых 7-10 процедур.
Возрастные особенности проведения физиотерапии. Введение же в физиотерапевтическую процедуру каналов обратной связи врача и/или аппаратуры с пациентками позволяет точнее корректировать силовые характеристики при проведении процедур для увеличения клинической эффективности лечения.
Недостатком представленных выше обзоров является общий характер изложенных сведений, их можно использовать только как методические рекомендации на предварительном этапе терапии пролапса тазовых органов.
В качестве профилактики пролапса гениталий обычно в первую очередь рассматривается тренировка мышц тазового дна, которые поддерживают внутренние органы: матку, мочевой пузырь, прямую кишку - в анатомически правильном положении. Эти тренировки способствуют увеличению объема мышечной массы мускулатуры тазового дна и усилению рефлекторного сокращения указанных мышц при стрессовых ситуациях, таких как внезапный резкий подъем абдоминального давления (/5/ Радзинский В.Е. Перинеология. 2006; 14-96). Физиологически это выражается в улучшении кровотока и трофики органов малого таза.
Для тренировки мышц тазового дна и лечебной физкультуры в первую очередь используют упражнения Кегеля.
Известен аналог: /6/ http://face-buildinq.com/q-fitness/kegel-exercise-for-women.html Упражнения Кегеля для женщин - помощь при опущении матки, недержании мочи. Методика Кегеля для укрепления мышц тазового дна.
Упражнения Кегеля у женщин укрепляют мышцы тазового дна, которые поддерживают внутренние органы в анатомически правильном положении.
Схема выполнения классических упражнений Кегеля. Предварительная подготовка - опорожнить мочевой пузырь. Выполнять упражнения начинающим лучше на спине, ноги слегка разведены в стороны, согнуты в коленях, пятки на полу, одну руку положить на низ живота, другую под ягодицы. Или лежа на животе вытянув и слегка раздвинув ноги.
Процесс выполнения. Сжать мышцы тазового дна, подтянув их вверх, удерживать 10 сек., полностью расслабить мышцы в течение 10 сек. Повторить этот раунд 10 раз около 5 минут 3 раза в день (утром, днем и вечером). Начинающим начать с 3 сек удержания напряжения, доводя со временем до 10 сек.
Существует ряд модификаций упражнений Кегеля и упражнений по укреплению мышц тазового дна. Например: их выполнение в различных положениях; в виде комплекса упражнений по укреплению мышц тазового дна, в том числе, гимнастика Кегеля. Отдельно надо отметить упражнения с устройствами-тренажерами, в том числе, с измерителями усилия сжатия мышц, работающими в свободном или автоматическом режимах.
Главным недостатком способа является то, что у женщин, имеющих серьезные гинекологические проблемы, в том числе, опущение органов малого таза, одними только физическими упражнениями укрепления мышц тазового дна указанные проблемы не устранить. Кроме того, даже при постоянном режиме выполнения только упражнений Кегеля возможны рецидивы пролапса, воспалительных процессов в области влагалища и малого таза.
Поэтому физические упражнения и упражнения Кегеля рекомендуется применять в комплексе с другими методами восстановительной медицины органов малого таза.
Известен аналог /7/ патент РФ на изобретение №2427370 (приоритет 19.11.2009 г.). Способ профилактики пролапса гениталий у женщин репродуктивного периода. Способ используется преимущественно для больных с гиперандрогенией надпочечникового генеза или с врожденной дисфункцией коры надпочечников, которые попадают в группу риска по возможному развитию несостоятельности мышц тазового дна уже в молодом возрасте, так как находятся в состоянии хронического коллагеноразрушения. Способ включает в себя проведение упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна, при этом у пациентки определяют содержание С-концевых телопептидов и исследуют гормональный статус, для чего определяют содержание эстрадиола, свободного тестостерона, 17OНпрогестерона в первую фазу менструального цикла и в зависимости от уровня указанных компонентов и условий планирования/не планирования беременности назначают соответствующую лекарственную терапию. Пациенткам, не планирующим беременность, в течение шести месяцев Диане-35 или Жанин по контрацептивной схеме. Пациенткам, планирующим беременность, дексаметазон ежедневно вечером в течение трех месяцев. Также дополнительно назначают аскорбиновую кислоту по 500 мг 3 раза в день, магнерот по 500 мг 3 раза в день в течение трех месяцев.
Недостатки способа. Способ применяется в отношении женщин только с определенной патологией: с гиперандрогенией надпочечникового генеза или с врожденной дисфункцией коры надпочечников, и не проверялся на других больных. Кроме того, исходя из общего подхода «не навреди», необходимо снижение уровня медикаментозной нагрузки на организм женщины из-за отрицательного побочного влияния лекарственной терапии на организм пациентки и привыкания к принимаемым длительное время медикаментам.
В обзоре /8/ (https://vsepessarii.ru/vsio-pro-ielektronnve-vaqinalnve-trenazhery.html Все про электронные вагинальные тренажеры (стимуляторы)) показано, что одними из наиболее востребованных изделий для укрепления мышц тазового дна являются электронные тренажеры. Действие данных тренажеров основано на стимуляции мускулатуры тазового дна слабыми электроимпульсами. В разработанной системе нервно-мышечной стимуляции, в электрическом тренажере предусмотрены специальные клинически протестированные программы, которые нацелены на достижение различных результатов: устранение опущения органов малого таза; моченедержание; профилактика и лечение различных гинекологических и урологических заболеваний; снижение болезненных ощущений при менструации; снижение болевых ощущений и разрывов при родах.
Одним из электро-миостимуляторов современного технического уровня является тренажер Elise TensCare (см. источники: /9/ https://eliseshop.ru/ и /10/ https://eliseshop.ru/oriqinalnvi-trenazher-elise-tenscare)
Эффективность миостимуляции интимных мышц указанным тренажером признана ведущими организациями здравоохранения. В США было проведено исследование: Лечение недержания мочи, целью которого было оценить эффективность тренажера Elise в лечении недержания мочи. В исследовании приняло участие 83 женщины, страдающих недержанием мочи. Они использовали тренажер Elise в течение 3 месяцев. В результате терапии с тренажером Elise случаи недержания в месяц сократились на 59%. При этом 93% пациентов показали улучшенный индекс качества жизни (который рассчитывался на основе стандартизированной анкеты из 22 вопросов для страдающих недержанием мочи, разработанной Университетом Вашингтона) через 3 месяца использования тренажера. 94,7% пациентов рекомендуют миостимулятор Elise тем, кто имеет схожие проблемы.
Миостимуляция очень эффективна при укреплении мышц тазового дна. Миостимуляторы удобны, не имеют побочных эффектов и могут использоваться с комфортом дома.
В Инструкции по применению тренажера Elise Pelvic Floor Exerciser, 2015, описаны принцип работы и функциональные особенности, описание лечебных программ и система управления, технические характеристики прибора.
Аппарат Elise укомплектован вагинальным зондом для индивидуального использования.
Основные характеристики программы для укрепления мышц тазового дна: Диапазон напряжения в пике импульса прямоугольной формы регулируется от 0 до 50 В. Миостимуляция осуществляется в токовом импульсном режиме с возможностью регулировки тока от 0 до 100 мА.
При ощущении ритмического сокращения мышц влагалища и тазового дна, естественной реакцией будет втягивание мышц пациенткой и удержание их в данном положении.
Программу для укрепления мышц тазового дна необходимо использовать один раз в день (как вариант, 2 раза в неделю) в течение 1-3 месяцев. Контрольный срок улучшения состояния тазового дна наступает после первых 4-х недель использования.
В Обзоре литературы 121 (см. выше: Хапачева С.Ю., Артымук Н.В, …) были представлены данные (Yang S. и др.) о том, что упражнения Кегеля в сочетании с электростимуляцией для восстановления мышц тазового дна показали хорошие результаты: уменьшилась степень недержания мочи, повысилась сила мышц тазового дна.
Важным недостатком представленных способов, использующих электроимпульсную миостимуляцию является специфичность воздействия электро-миостимуляции на биологические процессы в тканях организма. Имеется ввиду, что импульсная миостимуляция эффективно воздействует только на трофику процессов в толще ткани, а на тонкий слой слизистой влагалища почти не действует, и не оказывает практического влияния на коллагеногенез в этом слое.
Кроме того, в соответствии с техническими характеристиками устройства, способ имеет относительно малый период последействия (оценивается только степень улучшения состояния пациентки, начиная с 4-х недель тренировок с прибором, и при дальнейших тренировках 1-3 месяца по программе прибора.
Также из практики применения электроимпульсной миостимуляции известно, что она не является методом ежедневного длительного использования из-за риска возможного пролиферативного роста ткани. Поэтому использование аналога не рекомендуется повторять ранее, чем через 0,5 года.
В аналоге (источник /11/: www.dekalaser.com DEKA, май 2013 г. П.Г. Исаза. Лечение атрофии влагалища в период менопаузы при помощи микроаблятивного фракционного СО-2 лазера. Новый подход) представлено обоснование терапии атрофии влагалища с использованием воздействия ИК-лазера. Критериями включения в исследование были
- Пациенты перед менопаузой и в период менопаузы, которые не проходили гормонозаместительную терапию в течение последних 6 месяцев.
- Пациенты со сниженной выработкой секрета влагалища.
- Пациенты с зудом во влагалище и атрофическим вагинитом.
- Пациенты с поверхностной и глубокой диспареунией.
2
2
Для оценки состояния здоровья 8 пациентов - добровольцев в период менопаузы с основными симптомами вагинальной атрофии был использован индекс здоровья влагалища (VHI) по шкале Глории Брахман. После ознакомления и получения согласия пациентов была начата терапия с применением микроаблятивного фракционного СO2 лазера системы SmartXide VLR (лазерная вульво-вагинальная реконструкция) производства компании DEKA. Пациенты прошли по 3 процедуры с интервалом в 3 недели между процедурами. По окончанию лечения был повторно заполнен опросник для оценки состояния по шкале Брахман.
Оценка индекса состояния здоровья влагалища (VHI) в начале и конце исследования, соответственно, показала следующее: среднее между 13 и 23, серединное 13,5 и 22,5, диапазон от 11 до 8, дисперсия от 12 до 6,2 при стандартном отклонении 3,46 и 2,5.
2
2
В частности, в источнике /12/ (http://deka-laser.bv/oborudovanie/esteticheskava-ginekologiva/smartxide-v-lr-monalisatouch/ Система SmartXide VLR (MonaLisaTouch) для излечения вагинальной атрофии) представлены технические характеристики лазерной системы, использованной в предыдущем исследовании-аналоге. Лазер модели С60, типа СO2, RF-PSD, с длиной волны излучения - 10,6 мкм, мощностью (непрерывно и в U-импульсе) от 0,5 до 60 Вт, с частотой в режиме U-импульса - 2 кГц, время излучения от 0,001 до 1 с, и паузой - от 0,1 до 1 с. Подача луча осуществляется шарнирным манипулятором с 7 зеркалами, Система сканирования HiScan V2LR.
Недостатком указанного в аналоге /11/ исследования является малая представительность выборки из 8 пациентов и сроков проверки продолжительности результата воздействия, чтобы доказать результативность и надежность способа. При этом в источнике /13/: «Противоречия эстетической медицины. 3. Неоколлагеногенез - «бесконечная сказка». Июнь 2013 г. (https://www.researchgate.net/publication/244707856) показано, что лазерное воздействие обеспечивает только начальные стадии неоколлагеногенеза, такое воздействие существенно стимулирует улучшение состояния кожи (и слизистой влагалища) на короткое время и, тем более, оказывает еще менее длительное влияние на нервные рецептеры и мускулатуру тазового дна. Там же сказано: «Эта стимуляция просто не может привести к существенной структурной перестройке сети зрелого коллагена в соединительной ткани. Поэтому в квазифизиологических условиях проведения процедур омоложения практически невозможно добиться того, чтобы подобная перестройка привела к быстрому улучшению состояния кожи».
Известен способ интимного омоложения лазером MonaLisa Touch /14/ (https://www.estelab.ru/procedures/intim-vouna/intim-anti-aqe/), принятый за прототип. В способе предложено вульвовагинальное лазерное омоложение MonaLisa Touch на аппарате SmartXide V2LR компании DEKA.
По заявлению авторов процедура интимного омоложения является альтернативой фармакотерапии при постменопаузальной и послеродовой атрофии слизистой половых органов, хирургическому лечению опущения стенок влагалища начальной стадии, фармакологической обезболивающей терапии при диспареунии из-за послеродовой травмы промежности, инвазивным методам лечения недержания мочи, традиционной пластической хирургии для коррекции инволютивных изменений вульво-вагинальной области в результате действия негативных наследственных факторов, после травматичных родов и в ходе естественного старения. Она обеспечивает устранение недержания мочи, коррекцию начальной стадии пролапса (опущения) тазового дна, устранение опущения стенок влагалища 1 и 2 степени. Используется новая лазерная система, комбинированная с радиочастотным источником (CO2, RF) на основе эксклюзивной технологии PSD (Дизайн Формы Импульса). Этот уникальный лазер генерирует специальные импульсы для обработки слизистой влагалища (специальный режим D-импульс) через запатентованный сканер HiScan V2LR.
При введении во влагалище специальной насадки и указанной сканирующей системы, лазерный луч попадает непосредственно на слизистую оболочку, структурно перестраивая, тонизируя и стимулируя ткани, способствуя восстановлению коллагена, повышению функциональности обрабатываемой области и восстановлению гидробаланса и трофики слизистых оболочек. Лазерный луч воздействует на стенки влагалища множественными точками, чередуясь со здоровой тканью. При этом размер точки очень мал (200 микрон). Эти условия являются важнейшим фактором для достижения правильного механизма регенерации клеток и отсутствия побочных эффектов. Особая структура D-импульса обеспечивает правильное проникновения энергии излучения СO2 лазера в соединительную ткань, которое выходит за пределы эпителия для активации регенерации без какой-либо опасности для окружающих тканей и органов. Рекомендуется проводить полный курс из 3 сеансов с интервалом 30-60 дней. Количество сеансов может меняться в зависимости от степени вагинальной атрофии или слабости у пациенток, проходящих лечение. Желательно пройти 1-2 сеанса поддерживающей терапии в течение года после окончания курса лечения.
Рекомендуется выполнять упражнения Кегеля ежедневно (суммарно по 15 минут).
К недостаткам способа относятся следующие факторы: - Как и в предыдущем способе, лазерное излучение воздействует только на тонкий слой (толщиной 0,3-1,0 мм) слизистой влагалища, возбуждая процесс ноколагеногенеза - регенерации клеток поверхности слизистой, при ее собственной максимальной толщине, не достигающей 4-х мм (по данным стандартных гистологических исследований). При этом лазерное излучение не производит практически никакого воздействия на более глубокие слои влагалища и мускулатуру малого таза, что для лечения опущения органов малого таза неэффективно.
Кроме того, в соответствии с данными вышеуказанного источника /13/ («Противоречия эстетической медицины…»), при указанном только лазерном воздействии на слизистую влагалища сроки последействия достаточно короткие и составляют 5-8 месяцев.
Таким образом, для данной группы аналогов приходится делать вывод, что одного лазерного воздействия на слизистую влагалища явно недостаточно, указанное воздействие дает недостаточно продолжительный и недостаточно надежный эффект при лечении пролапса органов малого таза, в том числе опущения влагалища.
Поэтому для повышения эффективности способа, с целью воздействия на мускулатуру и вышележащие органы малого таза, авторы аналога рекомендуют вдобавок к сеансам лазерной терапии выполнять упражнения Кегеля. При этом в прототипе не отмечены результаты, длительность и эффективность указанных упражнений.
Анализируя проблему генитального пролапса в широком плане, необходимо сказать, что эта проблема не решена во всем мире до сих пор, и более того, продолжает усугубляться (см., например, источники /1, 2, 5/ из данной заявки).
Одной из основных причин такого положения является постоянное увеличение ритма жизни населения, снижение естественной физической нагрузки на организм женщины, увеличение стрессов - то есть, происходит расширение обстоятельств, которые приводят к пролапсу, поэтому указанное заболевание, с точки зрения медицины, можно скорректировать только с использованием современных методов лечения, и особенно, профилактического лечения женщин.
При этом ни один из рассмотренных выше способов по отдельности и в конкретных известных частных их сочетаниях не достигает требуемого технического результата по глубине и надежности излечения пролапса органов малого таза, в частности опущения влагалища, и степени долговременности эффекта (последействия).
Трудность заключается в разнообразии проявлений пролапса, сложности в подборе критериев оценки улучшения состояния пациентки и предсказания возможности рецидива опущения.
Задачей настоящего изобретения является решение комплексной задачи для пациентки: не только излечить опущение влагалища и получить здоровую мускулатуру малого таза, здоровую слизистую и вагину в целом, устранить болевые ощущения, почувствовать комфорт, удовлетворение в сексуальной жизни, но и обеспечить увеличение длительности и оптимальное сохранение уровня последействия проведенного курса лечения.
Технический результат. Для осуществления способа комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища было подобрано соответствующее сочетание физических факторов и физиотерапевтических воздействий, временного режима, силы и длительности воздействий.
Использование в способе фракционного СO2-лазера со сканирующими насадками последнего поколения позволило снизить энергию воздействия до 3,9 мДж на пиковый импульс (в данном контексте под пиковым импульсом подразумевается каждый индивидуальный импульс излучения, например, если излучение лазера формируется в виде заданной пачки индивидуальных импульсов с длительным промежутком между пачками) и менять уровень воздействия от 3-х до 5-ти точек за один шаг сканирования в зависимости от состояния слизистой влагалища, что повысило эффективность образования коллагена. В соответствии с работой /15/ (Статья: Карабут М.М. и др. «Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов», СТМ 2016, т. 8, №2, стр. 98 - 108) была оценена наиболее оптимальная периодичность курса лазерного воздействия на слизистую влагалища для повышения эффективности коллагеногенеза, оценена его устойчивость к распаду за период последействия. Основной целью проведения лазерной коррекции слизистой влагалища является стимуляция коллагеногенеза. В работе /15/ показано, что после лазерного лечения экспрессия белка HSP47, участвующего в процессе синтеза и транспорта цепей проколлагена 1 усиливается к 4-7 дню после лазерного лечения и остается постоянной в течение около 3-х месяцев.
Таким образом, проведя четыре процедуры с интервалом в 1 месяц между ними, мы обеспечиваем процесс синтеза проколлагена на 6 месяцев. Кроме того, там же показано, что лазерное лечение одновременно запускает и распад коллагена, активируя матричные металлопротеиназы, уровень которых снижается к 28 дню после процедуры, что позволяет нам проводить процедуры с периодичностью близкой к 28 дням.
В курсе тренировки с помощью механического вагинального тренажера (вагинального конуса) тренировка мышц тазового дна с элементами биологической обратой связи с пациенткой и электроимпульсный миостимулятор ELISE с насадками способствуют улучшению кровотока и трофики органов малого таза, увеличению объема мышечной массы как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, что также способствует усилению возможности рефлекторного сокращения указанных мышц при различных стрессовых ситуациях.
Различные исследования, проведенные DeLancey (1986, 1988), а также Schmeiser и Putz (2000), показали, что периуретрическая ткань - это комбинация поперечно-полосатой и гладкой мышцы с жировой и соединительной тканью. Электромиостимуляция в отличие от обычных упражнений Кегеля или тренировок с помощью механических тренажеров позволяет воздействовать не только на произвольную (поперечно-полосатую) мускулатуру, но и на гладкую.
В наших исследованиях мы заметили, что процессы, связанные как с восстановлением тонуса мышечной ткани с помощью механических упражнений, так и электроимпульсная миостимуляция, косвенным образом, а не напрямую, значительно повышают эффективность лазерных процедур неоколлагеногенеза слизистой влагалища, в том числе, повышают длительность последействия лазерного излучения.
Особенностью способа является уточнение области критериев, по которым предлагается его использовать для лечения пациенток.
На базе сертифицированного медицинского центра (г.Москва) проводились исследования по разработке способа комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища, укрепления мышц тазового дна, оптимизации способа и оценки его эффективности.
Основным критерием включения в исследование являлось наличие у женщин несостоятельности мышц тазового дна, опущения стенок влагалища 1-2 степени по классификации POP-Q, также с учетом формирования цисто- и/или ректоцеле.
Критериями исключения были: беременность; опухолевые образования влагалища и вульвы; злокачественные и неуточненные образования органов малого таза; острый воспалительный процесс в области малого таза; сахарный диабет в стадии декоменсации.
В обследование были включены две группы пациенток: основная - 52 пациентки и контрольная - 30 пациенток, возраст пациенток обеих групп колебался от 32 до 56 лет и в среднем составил 36±4,7 лет.
Всем пациенткам основной группы проведен курс лечения по предложенному патентуемому способу комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища, включающий проведение в заданной последовательности следующих курсов лечения и профилактических процедур:
- процедур лазерной обработки слизистой влагалища с помощью импульсного фракционного СO2-лазера,
- курсов аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна,
- курсов тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса.
При этом полный курс лечения по заявленному способу состоял из двух частей: основного курса лечения (с 1-го по 4-й этапы) и профилактического курса (5-й этап).
Пациенткам контрольной группы был проведен курс лечения по схеме, аналогичной заявляемому способу, отличие аналога состояло в том, что из способа были исключены все курсы аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна, они были заменены курсами тренировки мышц тазового дна той же длительности, только с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса.
При этом курс лечения по способу-аналогу также состоял из двух частей: основного курса (с 1-го по 4-й этапы) и профилактического (5-й этап).
Результаты оценивались через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после окончания основного курса терапии, наряду с параллельным продолжением профилактических мероприятий, назначенных лечащим врачом-гинекологом, на основании субъективной оценки степени выраженности жалоб женщины, анкетирования пациенток с помощью опросников, касающихся качества сексуальной сферы (PISC-12), специфического опросника для страдающих пролапсом гениталий PFDI-20, объективного осмотра с оценкой степени пролапса гениталий по классификации POP-Q.
Важным моментом для положительного итогового результата лечения и профилактики различных индивидуальных вариантов пролапса гениталий обследуемых женщин, являются рекомендации по длительности и периодичности профилактических мероприятий, по окончании основного курса лечения.
Была проведена оценка влияния образа жизни пациентки на физиологическое состояние органов ее малого таза и гениталий (по анкетированию). Что позволило дать соответствующие рекомендации по формированию режима выполнения способа и по профилактическим мероприятиям. При этом технический эффект определялся также следующими результатами лечения.
В итоге полного курса лечения по предложенному способу пациенток основной группы (52 чел.) при анкетировании через 3 и 6 месяцев, все женщины отмечали исчезновение или выраженное уменьшение вышеописанных жалоб. Качество сексуальной сферы (по данным опросника PISC-12) улучшилось у 48 пациенток (92,3%). Качество жизни по данным опросника PFDI-20 повысилось у 46 пациенток (88,4%).
При объективном осмотре у всех 42-х пациенток с 1 степенью опущения стенок влагалища по POP-Q была получена полная коррекция пролапса гениталий (100%), у пациенток со 2 степенью опущения (10 пациенток) полная коррекция была достигнута у 6-ти женщин (60,0%), у остальных 4-х (40%) - отмечено улучшение состояния и уменьшение степени выраженности пролапса.
Отметим, что у 44 больных основной группы пациенток (84,6%) результат сохранялся на всем протяжении наблюдения (24 месяца).
По данным лечения контрольной группы пациенток (30 чел.) по схеме с исключением электромиостимуляции, в те же сроки наблюдения, получены следующие результаты. Несмотря на субъективное уменьшение жалоб у всех пациенток контрольной группы и примерно равные показатели улучшения качества сексуальной сферы - у 27 (90,0%) больных контрольной группы (по данным опросника PISC-12), качество жизни поданным опросника PFDI-20 повысилось только у 24 пациенток (80,0%).
При объективном осмотре больных с 1 степенью опущения стенок влагалища по POP-Q (21 женщина в контрольной группе) полной коррекции пролапса гениталий удалось достигнуть лишь у 16-ти пациенток (76,2%), а из (9) женщин со 2 степенью опущения - лишь у 4-х (44,4%). Сохранение результата через 24 месяца отмечалось только у 14-ти пациенток (46,7%) контрольной группы.
Именно предложенное сочетание указанных физиотерапевтических воздействий (при снижении уровня силового физического воздействия на каждом этапе из комплекса мероприятий) в предложенных циклическом режиме и объеме, включение в процесс лечения курсов электроимпульсной миостимуляции тазового дна, а также использование элементов биологической обратной связи для повышения эффективности процедур, дает в совокупности синергетический эффект улучшения состояния здоровья пациентки, удлинения периода последействия способа в целом, по сравнению с аналогичным способом без электро-миостимуляции на примере контрольной группы пациенток.
Таким образом, предлагаемый способ комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища, укрепления мышц тазового дна имеет не только медицинское, но и социальное значение - а именно, улучшение здоровья и качества жизни женщин.
Перед проведением курса лечения по способу определяют показания и противопоказания для лечения, проводят обследование и подготовку к процедурам стандартными методами.
Обследование. Сбор жалоб и анамнеза; стандартный гинекологический осмотр, включающий осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование; мазок на микрофлору отделяемого из влагалища и цервикального канала; мазок на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала; расширенная кольпоскопия; УЗИ малого таза.
Подготовка к процедурам. С учетом менструального цикла процедуры проводятся после окончания менструации. Опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед воздействием. Перед каждой процедурой проводят санацию влагалища раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или мирамистином. В курсе лечения не требуется лекарственная терапия, а в случае показаний терапия проводится стандартными методами или индивидуально.
Во время процедур с использованием электронного и лазерного оборудования пациентка и весь обслуживающий персонал соблюдают требования техники безопасности при работе с указанным оборудованием (в том числе, правила электробезопасности и работы с излучением).
Способ комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища, включающий в себя проведение обследования и подготовки к процедурам, проведение процедур лазерной обработки слизистой влагалища с помощью импульсного фракционного CO2-лазера, проведение курсов процедур тренировки мышц тазового дна, в том числе, с устройствами-тренажерами,
отличается тем, что указанный курс лечения состоит из 4-х этапов и содержит следующую заданную последовательность процедур и тренировок:
1-й этап: проводят процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища в условиях клиники с помощью сканирующей вагинальной насадки, передающей луч фракционного CO2-лазера на поверхность слизистой, при этом производят сканирование слизистой путем продольных и круговых проходов по ее поверхности, при длине волны излучения лазера - 10,6 мкм, пульсовой энергии на одну точку на пиковый импульс - 3.9 мДж, на каждую точку подают пять импульсов, в зависимости от состояния слизистой влагалища, от наличия и степени выраженности атрофических изменений последней, шаг сканирования равен 1 мм, длительность всей процедуры составляет 10-15 минут;
проводят курс б) аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна, с использованием вагинального датчика, при силе импульсного тока - не более 90 мА, длительности процедуры - от 20 до 30 мин., по одной процедуре в день, ежедневно 28 дней за курс;
2-й этап: повторяют процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища, см. 1-й этап курса лечения;
проводят курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса, каждую тренировку проводят по 12-15 мин. в день, ежедневно - 28 дней за курс;
3-й этап: повторяют процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища, см. 1-й этап курса лечения;
повторяют курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера, см. 2-й этап курса лечения, ежедневно - 28 дней за курс;
4-й этап: повторяют процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища, см. 1-й этап курса лечения.
В частности, длительность одного импульса излучения лазера равна 0,25 мс.
В частности, курс б) аппаратной электроимпульсной миостимуляции проводят с использованием аппарата ELISE с вагинальным датчиком.
В частности, в течение курса тренировок с помощью механического вагинального тренажера вес вагинального конуса повышают по значениям (в граммах): 20, 35, 50 или 70, в зависимости от уровня подготовки пациентки.
Далее, в соответствии с результатами лечения, состоянием тазового дна и половых органов пациентки, по рекомендации лечащего врача проводят
5-й этап - профилактического лечения: проводят курс тренировок мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса, каждую тренировку проводят по 12-15 мин. в день, в ежедневном режиме
постоянно - до решения лечащего врача об изменении режима или прекращения тренировок;
1 раз в 6 месяцев, при отсутствии противопоказаний по данным осмотра и обследования, повторяют курс б) аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна, см. 1-й этап курса лечения, ежедневно 28 дней за курс;
а также 1 раз в 12 месяцев, при отсутствии противопоказаний по данным осмотра и обследования, после окончания основного курса лечения повторно проводят процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища, см. 1-й этап курса лечения;
курсы/процедуры б), а) 5-го этапа лечения проводят на выбор или все по решению лечащего врача, вплоть до его решения о корректировке или прекращении курса лечения.
При этом с целью оценки эффективности курса, получения пациенткой дальнейших рекомендаций, корректировки или прекращения лечения, осуществляют обязательное регулярное наблюдение пациентки у гинеколога через 1 месяц, через 3 месяца, далее с периодичностью 1 раз в 6 месяцев, после основного курса лечения.
В один и тот же день проводят только одну процедуру из одного курса или этапа.
Корректировка или прекращение курса лечения по способу, в том числе степень регулярности процедур и возможные перерывы в курсе процедур и лечения, допускаются в соответствии с параметрами менструального цикла, на период беременности и родов и/или с учетом противопоказаний в состоянии здоровья пациентки.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.
Основные характеристики обоснования практического лечения по заявленному способу изложены выше, в разделе «технический результат» данного описания (стр. 13-15). В указанном разделе было показано, что в обследование были включены две группы пациенток: основная - 52 пациентки и контрольная - 30 пациенток. Описаны критерии включения женщин в исследование и исключения из него.
При этом пациенткам основной группы проведен курс лечения по предложенному способу комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища, включающий проведение в заданной последовательности следующих курсов лечения и процедур:
- процедур лазерной обработки слизистой влагалища с помощью импульсного фракционного СO2-лазера,
- курсов аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна,
- курсов тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса.
При этом полный курс лечения по заявленному способу состоял из двух частей: основного курса лечения (с 1-го по 4-й этапы) и профилактического курса (5-й этап). Длительность основного курса лечения составляла примерно три месяца или более. В соответствии с рекомендациями лечащего врача-гинеколога длительность 5-го этапа определялась состоянием здоровья пациентки, состоянием слизистой влагалища и мышц тазового дна пациентки.
Пациенткам контрольной группы был проведен курс лечения по схеме, аналогичной заявляемому способу, отличие аналога состояло в том, что из способа были исключены все курсы аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна, они были заменены курсами тренировки мышц тазового дна с той же периодичностью, только с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса.
При этом курс лечения по способу-аналогу также состоял из двух частей: основного курса лечения (с 1-го по 4-й этапы) и профилактического курса (5-й этап).
Для всех пациенток был составлен примерный план-график проведения процедур и подготовлен дневник самонаблюдений.
Пример 1 иллюстрирует лечение пациентки Н. 35 лет, включенной в основную группу для проведения лечебных и профилактических мероприятий способом по данному изобретению.
Н. обратилась в Медицинский центр 15.10.2014 г.
При первичном осмотре пациентки у гинеколога предъявлялись жалобы на дискомфорт в промежности и при половом контакте, последние 2 года чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 8-ми лет, за последний год болезненные ощущения усиливаются. Наследственность - не отягощена. Перенесенные заболевания - детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ, грипп. Гепатиты, туберкулез - отрицает. Сахарный диабет - 2-го типа, в стадии компенсации (сахар в крови - 5,2 ммоль/л, А/Д 130/80 D/S мм рт. ст., индекс массы тела - 23,5 кг/м.кв.). Гемотрансфузионный анамнез - отрицает. Аллергологический анамнез - отрицает. Операции, травмы - отрицает. Вредные привычки - отрицает.
Менструальная функция: менархе в возрасте 15 лет, регулярные, через 28 дней, по 4 дня, безболезненные, умеренные, последняя нормальная менструация - 22.09.2014 г. Гормональная терапия - отрицает. Гинекологические заболевания
- ВПЧ-носительство. Беременностей - 2, родов - 1, абортов - 1.
Объективное обследование.
Общий осмотр. Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: нормальной окраски и влажности, чистые. Склеры и видимые слизистые нормальной окраски. Отеки отсутствуют. Тоны сердца: ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. А/Д 130/80 D/S мм рт. столба. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.
Status genitalis. Наружные половые органы: развиты правильно, оволосение по женскому типу. При натуживании выпадающая часть передней стенки влагалища находится на уровне) 0,5 см проксимальнее гимена. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей светлые. Пальпаторно: Тело матки в anteflexio, versio, не увеличено, плотной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Параметрии не инфильтрированы. Своды глубокие. По данным инструментального и лабораторного обследования (УЗИ малого таза, расширенная кольпоскопия, ПАП-тест, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища) дополнительной гинекологической патологии не выявлено.
Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища (2 ст. по Pop-Q) с формированием цистоцеле.
Получено согласие пациентки на проведение курса комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища и укрепления мышц тазового дна. После проведенного обязательного обследования (см. выше) проведен полный курс (основной и профилактический) лечения по заявленному способу.
При подготовке к лечению с учетом менструального цикла процедуры назначались после окончания менструации. Непосредственно перед процедурами опорожнен мочевой пузырь, проведена санация влагалища раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. За весь курс лечения лекарственной терапии не требовалось.
Во время процедур с использованием электронного и лазерного оборудования пациентка и весь обслуживающий персонал соблюдали требования техники безопасности при работе с указанным оборудованием (в том числе, правила электробезопасности и работы с излучением).
Основной курс лечения состоял из 4-х этапов.
На 1-м этапе проводили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища в условиях клиники с использованием импульсного фракционного CO2-лазера, при этом с помощью сканирующей вагинальной насадки, входящей в комплект аппаратуры, передающей луч лазера на поверхность слизистой, производили сканирование слизистой влагалища путем продольных и круговых проходов по ее поверхности, при длине волны излучения лазера - 10,6 мкм, пульсовой энергии на одну точку на пиковый импульс - 3,9 мДж, на каждую точку подавали 5 импульсов (атрофические изменения слизистой влагалища отсутствуют), шаг сканирования равен 1 мм, длительность всей процедуры составляла 14 минут (длительность одного импульса излучения лазера была равна 0,25 мс).
Затем, в ходе 1-го этапа, проводили курс б) аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна прибором ELISE (по программе «стресс»), с использованием вагинального датчика. По Инструкции по работе с прибором ELISE сила импульсного тока изменялась в соответствии с самочувствием пациентки (по биологической обратной связи) и достигала 90 мА в максимуме, длительность одной процедуры была в диапазоне 20-30 мин, 1 раз в день проводили по одной процедуре, ежедневно - 28 дней за курс.
На 2-м этапе повторили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища (характеристики процедуры а) см. выше в описании 1-го этапа способа). Далее, в ходе 2-го этапа, проводили курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса, каждую тренировку проводили по 12-15 мин в день, ежедневно - 28 дней за курс. После консультации с лечащим врачом пациентка могла проводить тренировки с механическим вагинальным тренажером в домашних условиях. В процессе данного курса тренировки мускулатуры малого таза, в соответствии с Инструкцией по работе с тренажером и в соответствии с уровнем подготовки к тренировке, пациентка увеличивала вес вагинального конуса от 20 г до 70 г (20, 35, 50 или 70 г). При этом для получения оптимального результата, в соответствии с Инструкцией к тренажеру, пациентка подстраивала режим тренировок с использованием биологической обратной связи со своим организмом.
На 3-м этапе снова повторили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища (см. 1-й этап способа), а затем повторили курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера (см. 2-й этап способа), ежедневно - 30 дней за курс.
На 4-м этапе повторили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища (см. 1-й этап способа).
Продолжительность всех 4-х этапов основного курса лечения составила около 3-х месяцев.
Далее, в соответствии с результатами лечения, состоянием мускулатуры тазового дна и половых органов пациентки, по рекомендации лечащего врача-гинеколога проводили 5-й - профилактический этап лечения, а именно, проводили курс тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера (описание тренировок см. на 2-м этапе способа), в ежедневном режиме постоянно. Лечащий врач рекомендовал проводить указанные тренировки с помощью механического вагинального тренажера в течение 2-х лет и более с допустимыми перерывами на менструацию.
В один и тот же день проводили только одну процедуру из одного курса или этапа.
Кроме того, учитывая отсутствие противопоказаний по данным осмотров и обследований, 1 раз в 6 месяцев с начала лечения проводились курсы б) аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна (характеристики курса б) см. при описании 1-го этапа способа), ежедневно - 28 дней за курс; а также 1 раз в 12 месяцев в условиях клиники проводились процедуры а) лазерной обработки слизистой влагалища (см. 1-й этап способа).
Результаты лечения пациентки, с учетом продолжающихся указанных профилактических мероприятий, назначенных гинекологом, оценивались через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца, после окончания основного курса терапии, в том числе, в виде анкетирования с помощью опросников (PISC-12, PFDI-20), объективного осмотра с оценкой степени пролапса гениталий по классификации POP-Q.
В итоге полного курса лечения по способу при объективном осмотре у пациентки была констатирована полная коррекция пролапса гениталий. По результатам анкетирования по опросникам PISC-12, PFDI-20 было отмечено отсутствие жалоб пациентки, полное исчезновение болевых ощущений и дискомфорта при половом контакте, у нее повысилось качество сексуальных отношений и общее качество жизни. Указанный результат лечения пациентки сохранялся на всем протяжении периода наблюдения у гинеколога Медцентра - через 3, 6 месяцев, 1, 1,5, и 2 года после основного курса лечения.
Кроме того, развернутая статистика результатов лечения остальных женщин из основной группы способом по предлагаемому изобретению представлена на стр. 13-15 данного описания в разделе «технический результат».
Пример 2 иллюстрирует лечение пациентки К. 37 лет, включенной в контрольную группу для проведения лечебных и профилактических мероприятий способом, аналогичным заявленному, в котором курсы лечения с использованием аппаратной электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна были заменены на курсы тренировок мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса, с той же периодичностью.
Пациентка К. была направлена в Медицинский центр гинекологом из поликлиники по месту жительства 23.06.2015 г.
При первичном осмотре пациентки - жалобы на дискомфорт в нижних отделах живота, чувство инородного тела во влагалище и при половом контакте.
Анамнез заболевания: В течение последних 4-х лет отмечает чувство дискомфорта в области влагалища и промежности, затрудненное мочеиспускание,
в течение последних 6 месяцев отмечено усиление жалоб. Наследственность - не отягощена. Перенесенные заболевания - скарлатина в детстве, ОРВИ, грипп. Гепатиты, туберкулез - отрицает. Сахарный диабет - отрицает. Гемотрансфузионный анамнез - отрицает. Аллергологический анамнез -отрицает. Операции - удаление аппендикса в 1996 г., травмы - отрицает.Вредные привычки - курение (1 пачка сигарет за 2 недели).
Менструальная функция: менархе в возрасте 14 лет, регулярные, безболезненные, умеренные, последняя нормальная менструация - 05.06.2015 г. Гормональная терапия - отрицает. Гинекологические заболевания - отрицает. Беременностей - 3, родов - 1, выкидыш - 1, абортов - 1.
Объективное обследование
Общий осмотр. Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: нормальной окраски и влажности, чистые. Склеры и видимые слизистые нормальной окраски. Отеки отсутствуют. Тоны сердца: ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 70 в минуту. А/Д 125\85 D\S мм. рт. столба. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме.
Status genitalis. Наружные половые органы: развиты правильно, оволосение по женскому типу. При натуживании выпадающая часть передней стенки влагалища находится на уровне 0,7 см проксимальнее гимена.
В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей светлые. Пальпаторно: Тело матки в anteflexio, versio, не увеличено, плотной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Параметрии не инфильтрированы. Своды глубокие. По данным инструментального и лабораторного обследования (УЗИ малого таза, расширенная кольпоскопия, ПАП-тест, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища) дополнительной гинекологической патологии не выявлено.
Диагноз: Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища (2 ст. по Pop-Q) с формированием цистоцеле.
Получено согласие пациентки на проведение курса комплексного безоперационного лечения и профилактики опущения влагалища и укрепления мышц тазового дна по способу, аналогичному заявленному, с заменой курса электроимпульсной миостимуляции мышц тазового дна на курсы тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса, с той же периодичностью. После проведенного обязательного обследования (см. выше) проведен полный курс (основной и профилактический курсы) лечения по указанному способу-аналогу.
При подготовке к лечению с учетом менструального цикла процедуры назначались после окончания менструации. Непосредственно перед процедурами опорожнен мочевой пузырь, проведена санация влагалища раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. За весь курс лечения лекарственной терапии не требовалось.
Во время процедур с использованием электронного и лазерного оборудования пациентка и весь обслуживающий персонал соблюдали требования техники безопасности при работе с указанным оборудованием (в том числе правила электробезопасности и работы с излучением).
Основной курс лечения, состоял из 4-х этапов.
На 1-м этапе проводили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища в условиях клиники с использованием импульсного фракционного CO2-лазера, при этом с помощью сканирующей вагинальной насадки, входящей в комплект аппаратуры, передающей луч лазера на поверхность слизистой, производили сканирование слизистой влагалища путем продольных и круговых проходов по ее поверхности, при длине волны излучения лазера - 10,6 мкм, пульсовой энергии на одну точку на пиковый импульс - 3,9 мДж, на каждую точку подавали 5 импульсов (атрофические изменения слизистой влагалища отсутствуют), шаг сканирования равен 1 мм, длительность всей процедуры составляла 11 минут (длительность одного импульса излучения лазера - 0,25 мс).
Затем, в ходе 1-го этапа, проводили курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера - вагинального конуса, каждую тренировку проводили по 12-15 мин в день, ежедневно - 28 дней за курс. После консультации с лечащим врачом пациентка могла проводить тренировки с механическим вагинальным тренажером в домашних условиях. В процессе данного курса тренировки мускулатуры малого таза, в соответствии с Инструкцией по работе с тренажером и в соответствии с уровнем подготовки к тренировке, пациентка увеличивала вес вагинального конуса от 20 г. до 70 г (20, 35, 50 или 70 г). При этом для получения оптимального результата, в соответствии с Инструкцией к тренажеру
пациентка подстраивала режим тренировок с использованием биологической обратной связи со своим организмом.
На 2-м этапе повторили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища (характеристики процедуры а) см. выше в описании 1-го этапа способа), а затем повторили курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера (см 1-й этап способа), ежедневно - 30 дней за курс.
На 3-м этапе снова повторили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища (см. 1-й этап способа), а затем повторили курс в) тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера (см. 1-й этап способа), ежедневно - 30 дней за курс.
На 4-м этапе повторили процедуру а) лазерной обработки слизистой влагалища (см. 1-й этап способа).
Продолжительность всех 4-х этапов основного курса лечения составила около 3-х месяцев.
Далее, в соответствии с результатами лечения, состоянием мускулатуры тазового дна и половых органов пациентки, по рекомендации лечащего врача-гинеколога проводили 5-й - профилактический этап лечения, а именно, проводили курс тренировки мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера (описание тренировок см. на 1-м этапе способа), в ежедневном режиме постоянно. Лечащий врач рекомендовал проводить указанные тренировки с помощью механического вагинального тренажера в течение 2-х лет и более с допустимыми перерывами на менструацию.
В один и тот же день проводили только одну процедуру из одного курса или этапа.
Кроме того, учитывая отсутствие противопоказаний, по данным осмотров и обследований, 1 раз в 12 месяцев в условиях клиники проводились процедуры а) лазерной обработки слизистой влагалища (см. 1-й этап способа).
Результаты лечения пациентки, с учетом продолжающихся указанных профилактических мероприятий, назначенных гинекологом, оценивались через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после окончания основного курса терапии, в том числе, в виде анкетирования с помощью опросников (PISC-12, PFDI-20), объективного осмотра с оценкой степени пролапса гениталий по классификации POP-Q.
В итоге, после основного курса лечения по способу-аналогу (в котором курсы лечения с использованием электроимпульсной миостимуляции были заменены на курсы тренировок мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера) и продолжения лечения в виде соответствующего профилактического этапа, на сроке наблюдения пациентки гинекологом Центра: 3 и 6 месяцев, при объективном осмотре была констатирована коррекция пролапса гениталий, близкая к полной коррекции. В этот же период по результатам анкетирования по опросникам PISC-12, PFDI-20 было отмечено отсутствие жалоб пациентки, исчезновение болевых ощущений и дискомфорта в промежности, у нее повысилось качество сексуальных отношений и общее качество жизни.
Тем не менее по результатам объективного осмотра состояния влагалища и тазового дна, начиная с 12 месяцев и позже (18, 24 месяца), у женщины появились проявления пролапса гениталий, выраженные в виде опущения передней стенки влагалища до 1,5 см проксимальнее гимена, а также жалобы на дискомфорт при половом контакте (ощущение попадания воздуха) Соответственно, при анкетировании по опросникам PISC-12, PFDI-20, женщина отметила снижение качества жизни.
Сравнительная статистика результатов лечения остальных женщин из контрольной группы способом-аналогом (в котором курсы лечения с использованием электроимпульсной миостимуляции были заменены на курсы тренировок мышц тазового дна с помощью механического вагинального тренажера) также представлена на стр. 13 - 15 данного описания в разделе «технический результат».
Источники информации
/1/ http://www.medsecret.net/ginekologiva/nevospalitelnve/134-prolaps. Пролапс тазовых органов. Электронный ресурс. Из кн. Гинекология-национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина, 2009 г.
/2/ Хапачева С.Ю., Артымук Н.В. «Профилактика дисфункции тазовых органов после родов с применением физических методов». Изд. Мать и Дитя в Кузбассе. №4(71)2017.
/3/ Физио-гинекология. Жур. "9 месяцев" №5, 2005 г. (Электронный ресурс: http://www.mariamm.ru/doc 24.htm).
/4/ http://www.phvsiotherapv.ru/specialist/articles/mochepolovava-svstema/osobennostv-ft-v-gynekologii.html. Особенности физиотерапии в гинекологии (Электронный ресурс, Copyright 2012).
/5/ Радзинский В.Е. Перинеология. 2006; с. 14-96.
/6/ http://face-building.com/g-fitness/kegel-exercise-for-women.html. Упражнения Кегеля для женщин - помощь при опущении матки, недержании мочи. Методика Кегеля для укрепления мышц тазового дна (Электронный ресурс, обновлено 16.09.2017 г.).
/7/ Патент РФ на изобретение №2427370 (приоритет от 19.11.2009 г.). Способ профилактики пролапса гениталий у женщин репродуктивного периода.
/8/ https://vsepessarii.ru/vsio-pro-ielektronnve-vaginalnve-trenazherv.html Все про электронные вагинальные тренажеры (стимуляторы). Электронный ресурс, 2018 г.
/9/, /10/ Электро- миостимулятор-тренажер Elise TensCare (https://eliseshop.ru/ и https://eliseshop.ru/oriqinalnvi-trenazher-elise-tenscare. Электронный ресурс, 2016 г.)
/11/ www.dekalaser.com DEKA, май 2013 г. П.Г. Исаза. Лечение атрофии влагалища в период менопаузы при помощи микроаблятивного фракционного СО-2 лазера. Новый подход. Электронный ресурс, 2014 г.
2
2
/12/ http://deka-laser.bv/oborudovanie/esteticheskava-ginekologiva/smartxide-v-lrmonalisatouch/. Система SmartXide VLR (MonaLisaTouch) для излечения вагинальной атрофии. Электронный ресурс, 2014 г.
/13/ «Противоречия эстетической медицины. 3. Неоколлагеногенез - «бесконечная сказка». Июнь 2013 г. (Электронный ресурс: https://www.researchgate.net/publication/244707856).
/14/ https://www.estelab.ru/procedures/intim-vounq/intim-anti-age/. Способ интимного омоложения лазером MonaLisa Touch, Электронный ресурс, 2017 г.
/15/ Карабут М.М. и др. «Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов», журн. СТМ, 2016, т. 8, №2, стр. 98-108.