СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВЯЛОТЕКУЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
METHOD OF DIAGNOSING TORPID INFLAMMATORY DISEASES OF UTERINE APPENDICES

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использован для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), в частности для диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки.
Воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время характеризуются высокой частотой вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки, с одной стороны, и значимым влиянием этой патологии на репродуктивное здоровье женщин, с другой стороны (1). Вялотекущие воспалительные заболевания придатков матки составляют 60% случаев среди ВЗОМТ (2).
В настоящее время известны способы диагностики ВЗОМТ, основанные на различных методах исследования.
Так, известен способ диагностики стадий течения воспалительных заболеваний придатков матки, основанный на результатах лабораторного исследования с использованием менструальной крови (3). Данный способ заключается в определении в менструальной крови величины каталазного числа и показателя каталазы и последующем диагностировании заболевания в зависимости от величины данных показателей при различных стадиях ВЗОМТ: острое воспалительное заболевание придатков матки, обострение хронического воспалительное заболевание придатков матки, хроническое воспалительное заболевание придатков в стадии ремиссии.
Данный способ позволяет диагностировать острые и хронические воспалительные заболевания придатков матки. Однако он малоинформативен в выявлении вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки.
Кроме того, данный способ трудоемок, так как для его реализации требуются специальное лабораторное оборудование, а также необходимость использования менструальной крови, а значит зависимость от фазы менструального цикла.
Известен также способ диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, включающий измерение температуры с помощью датчика радиотермометра в четырех точках проекций придатков на брюшную стенку, трех точках проекции дна матки, в одной точке проекции тела матки и в одной точке проекции шейки матки на переднюю брюшную стенку с последующей диагностикой воспалительного процесса при разнице температур между двумя измеренными точками от 1,2±0,040°С до 1,3±0,056°С (4).
Данный способ позволяет с высокой точностью диагностировать осложненные формы воспалительного процесса ВЗОМТ (тубоовариальные образования, пиовар, пиосальпингс), при которых имеет место наибольшее увеличение термоасимметрии, и проводить контроль за эффективностью проводимой терапии.
Однако для диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки данный способ малочувствителен.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является известный способ интраоперационной ультразвуковой диагностики внутренних половых органов, который выбран авторами в качестве прототипа.
Данный способ осуществляют следующим образом.
Проводят эхографическое исследование в динамике во время оперативного доступа - лапароскопии, трансвагинально или трансректально вводят сканирующий ультразвуковой датчик с частотной характеристикой 5 или 7,5 МГц и через раневое отверстие в брюшную полость проводят маркер в виде металлического манипулятора до его контакта с исследуемой областью полового органа, под визуальным лапароскопическим контролем и при вертикальном расположении изображения на экране ультразвуковой диагностической установки, внутреннюю архитектуру органа или локализацию новообразования диагностируют относительно эхопозитивного изображения маркера (5).
Данный способ информативен не только при проведении дифференциальной диагностики между миомой матки и аденомиозом при диагностике ВЗОМТ.
Однако он не чувствителен для диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки.
Кроме того, данный способ травматичен за счет большого разреза для оперативного доступа (не менее 10 мм), и затратен, так как требует наличия дорогостоящего оборудования (набор датчиков).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки, обладающего высокой чувствительностью и позволяющего определить морфологический тип воспалительного заболевания, при этом нетравматичного, а также не требующего больших материальных затрат.
Поставленная задача решается предлагаемым способом диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки, включающим исследование во время оперативного доступа - лапароскопии, путем введения через лапароскопический разрез в брюшную полость сканирующего датчика до его контакта с исследуемой областью под визуальным лапароскопическим контролем и анализ полученного изображения, согласно изобретению исследование проводят с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ), в качестве сканирующего датчика используют ОКТ-зонд, и с помощью оптического когерентного излучения ИК-диапазона волн осуществляют исследование маточных труб, регистрируют ОКТ-изображение, отображающее интенсивность оптического излучения, обратно рассеянного исследуемой поверхностью, при наличии на ОКТ-изображении неоднородностей, характеризующихся наличием горизонтально ориентированных чередующихся светлых и более широких темных зон, диагностируют вялотекущее воспалительное заболевание придатков матки с присутствием экссудации в стенке маточной трубы, а при наличии на ОКТ-изображении неоднородностей, характеризующихся наличием диффузно расположенных ярких светлых зон и незначительных по размерам горизонтально ориентированных темных зон, диагностируют вялотекущее воспалительное заболевание придатков матки с присутствием фиброза в стенке маточной трубы.
Предпочтительно, что размер лапароскопического разреза составляет менее ~ 5 мм.
Предпочтительно, что мощность оптического низкокогерентного излучения составляет ~ 5 мВт.
Новым техническим результатом предлагаемого способа является повышение чувствительности и точности диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки, при этом способ прост и нетравматичен, а также не требует больших материальных затрат.
Данный технический результат достигается тем, что исследование осуществляют с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ), в качестве сканирующего датчика используют ОКТ-зонд, размер которого предпочтительно составляет менее 5 мм, и с помощью оптического когерентного излучения ИК-диапазона волн осуществляют исследование маточных труб, регистрируют ОКТ-изображение, отображающее интенсивность оптического излучения, обратно рассеянного исследуемой поверхностью.
Данный технический результат обусловлен тем, что исследование стенки маточной трубы с помощью ОКТ-зонда проводят снаружи трубы, то есть со стороны серозной оболочки. Поэтому получаемое ОКТ-изображение «нормы» или «вялотекущего воспаления» стенки маточной трубы со стороны серозной оболочки относится к мышечному слою маточной трубы. Это связано с особенностями строения стенки маточной трубы: снаружи маточная труба покрыта серозной оболочкой (однослойный плоский эпителий), а под эпителием наружной серозной оболочки располагается мышечная оболочка, которая отделена от серозной оболочки рыхлой соединительнотканной пластинкой. Мышечная оболочка составляет наибольшую часть стенки трубы и претерпевает наибольшее изменение при воспалении. Данные особенности морфологии стенки маточной трубы определяет то, что на ОКТ-изображении оценивают состояние мышечного слоя стенки маточной трубы, так как малая высота эпителия наружной серозной оболочки (до 20 мкм) не позволяет визуализировать ее отдельным элементом.
При этом глубина зондирования составляет ~ 2 см, стенка трубы до просвета 2-3 см. Это говорит о возможности осмотра с помощью ОКТ стенки трубы на всю ее глубину.
Компактное расположение волокон мышечного слоя представляет собой при «норме» однородное ОКТ-изображение.
Проведенные авторами исследования показали, что при патологии на ОКТ-изображении появляются неоднородности, характеризующиеся наличием горизонтально ориентированных чередующихся светлых и более широких темных зон, которые обусловлены вялотекущим воспалительным заболеванием придатков матки с присутствием экссудации в стенке маточной трубы, а появление на ОКТ-изображении неоднородностей, характеризующихся наличием диффузно расположенных ярких светлых зон и незначительных горизонтально ориентированных темных зон, обусловлено вялотекущим воспалительным заболеванием придатков матки с присутствием фиброза в стенке маточной трубы.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Исследование осуществляют во время оперативного доступа - лапароскопии с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), путем введения через лапароскопический разрез размером ~ 5 мм в брюшную полость сканирующего ОКТ-зонда до его контакта с исследуемой областью (маточными трубами, которые являются составной частью придатков матки) под визуальным лапароскопическим контролем через троакар, и с помощью оптического когерентного излучения ИК-диапазона волн, мощность которого составляет ~ 5 мВт, осуществляют исследование маточных труб при глубине сканирования до ~ 2 мм, регистрируют ОКТ-изображение, отображающее интенсивность оптического излучения, обратно рассеянного исследуемой поверхностью, и при наличии на ОКТ-изображении неоднородностей, характеризующихся наличием горизонтально ориентированных чередующихся светлых и более широких темных зон, диагностируют вялотекущее воспалительное заболевание придатков матки с присутствием экссудации в стенке маточной трубы, а при наличии на ОКТ-изображении неоднородностей, характеризующихся наличием диффузно расположенных ярких светлых зон и незначительных по размеру горизонтально ориентированных темных зон, диагностируют вялотекущее воспалительное заболевание придатков матки с присутствием фиброза в стенке маточной трубы.
Предлагаемым способом было проведено диагностирование 44 пациенток. В результате проведенного исследования у 31 пациентки были выявлены вялотекущие воспалительные заболевания придатков матки, а у 13 пациенток - их отсутствие, то есть «норма». Полученные предлагаемым способом результаты были подтверждены морфологическими исследованиями.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа
Пример 1
Больная Г., 22 года.
Оперирована по поводу кисты правого яичника (зрелая тератома). Исследование с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) проводили во время оперативного доступа - лапароскопии, путем введения в брюшную полость через лапароскопический разрез размером ~ 5 мм сканирующего ОКТ-зонда диаметром 2,7 мм до его контакта с исследуемыми маточными трубами под визуальным лапароскопическим контролем через троакар, и с помощью оптического когерентного излучения с длиной волны 1280 нм и мощностью ~ 5 мВ осуществляли исследование маточных труб. Регистрировали ОКТ-изображение, отображающее интенсивность оптического излучения, обратно рассеянного исследуемой поверхностью. В результате было получено однородное ОКТ-изображение, на котором отсутствовали неоднородности, что позволило исключить у пациентки вялотекущий воспалительный процесс в маточных трубах.
Полученное ОКТ-изображение представлено на фиг.1.
Реализация способа осуществлялась с использованием ОКТ-установки, которая является «скоростной» модификацией прибора “ОКТ-1300У” (ИПФ РАН, ООО «Биомедтех», Н.Новгород, Россия), позволяющего получать ОКТ-изображение в реальном времени в режиме видеокадра.
Пример 2
Больная С, 29 лет.
Оперирована по поводу вторичного бесплодия. При гистеросальпингографии - маточные трубы проходимы. Рутинные методы диагностики выраженных изменений не выявили. При лапароскопии визуально маточные трубы не изменены (единичные мелкие гидатиды). Пациентка была продиагностирована предлагаемым способом. Исследование с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) проводили во время оперативного доступа - лапароскопии, путем введения в брюшную полость через лапароскопический разрез ~ 5 мм сканирующего ОКТ-зонда диаметром 2,7 мм до его контакта с исследуемыми маточными трубами под визуальным лапароскопическим контролем через троакар, и с помощью оптического когерентного излучения с длиной волны 1280 нм и мощностью ~ 5 мВ осуществляли исследование маточных труб, регистрировали ОКТ-изображение, отображающее интенсивность оптического излучения, обратно рассеянного исследуемой поверхностью, в результате было получено ОКТ-изображение, на котором присутствовали неоднородности, характеризующиеся наличием диффузно расположенных ярких светлых зон и незначительных размеров горизонтально ориентированных темных зон. На основании полученного ОКТ-изображения пациентке был поставлен диагноз - вялотекущее воспалительное заболевание придатков матки с присутствием фиброза в стенке маточной трубы.
Выработана тактика дальнейшего лечения продуктивного воспаления. Полученное ОКТ-изображение представлено на фиг.2.
ОКТ-исследование проводилось также с использованием ОКТ-установки «скоростной», которая является модификацией прибора “ОКТ-1300У” (ИПФ РАН, ООО «Биомедтех», Н.Новгород, Россия).
Пример 3
Больная А., 26 лет.
Оперирована по поводу первичного бесплодия, паровариальной кисты левого яичника. При гистеросальпингографии - маточные трубы проходимы. Отмечается незначительное повышение СОЭ.
Исследование с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) проводили во время оперативного доступа - лапароскопии, путем введения в брюшную полость через лапароскопический разрез ~ 5 мм сканирующего ОКТ-зонда диаметром 2,7 мм до его контакта с исследуемыми маточными трубами под визуальным лапароскопическим контролем через троакар, и с помощью оптического когерентного излучения с длиной волны 1280 нм и мощностью ~ 5 мВ осуществляли исследование маточных труб, регистрировали ОКТ-изображение, отображающее интенсивность оптического излучения, обратно рассеянного исследуемой поверхностью. В результате было получено ОКТ-изображение, на котором присутствовали неоднородности, характеризующиеся наличием горизонтально ориентированных чередующихся светлых и более широких темных зон, пациентке был поставлен диагноз - вялотекущее воспалительное заболевание придатков матки с присутствием экссудации в стенке маточной трубы.
Полученное ОКТ-изображение представлено на фиг.3.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ диагностики вялотекущих воспалительных заболеваний придатков матки прост, нетравматичен и не требует больших материальных затрат, при этом он обладает высокой чувствительностью и точностью.
Предлагаемый способ диагностики может быть осуществлен в ходе стандартной лапароскопии и позволяет получить информацию не только о поверхности исследуемых органов (маточных труб), но и об их внутренней структуре, что может иметь ключевое значение для уточнения диагноза. Это связано с тем, что при преобладании в настоящее время вялотекущих воспалительных заболеваний отсутствуют классические проявления патологического состояния, что затрудняет трактовку результатов стандартных методов диагностики.
Таким образом, появляется возможность судить о вялотекущем воспалительном заболевании придатков матки и о его морфологическом типе. Что может иметь ключевое значение для уточнения диагноза, и, как следствие, для максимально эффективного терапевтического воздействия. Учитывая, что в настоящее время до 40% диагностических лапароскопий выполняется по поводу бесплодия неясного генеза, предлагаемый способ может быть дополнительно использован для выявления вялотекущих воспалений маточных труб, как наиболее частой причины бесплодия, а также определения формы воспаления.
Источники информации
1. Ковалева Л.А. Возможности ферментной терапии при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза // РМЖ.- 2010.- N 19. - С.1162-1163.
2. Richard L. Sweet, Ronald S. Gibbs Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Ed.: Lippincott Williams & Wilkins, 2009, p.469.
3. Патент РФ №2291438, заявка №2005118895 от 17.06.2005 на «Способ диагностики стадий течения воспалительных заболеваний придатков матки».
4. Заявка РФ на изобретение №2007104991/14 от 09.02.2007 на «Способ диагностики воспалительных заболеваний».
5. Прототип. Патент РФ №2170545, заявка №2000119021 от 19.07.2000 на «Способ интраоперационной ультразвуковой диагностики внутренних половых органов».