СПОСОБ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВРОСШЕМ НОГТЕ
METHOD OF CRYOSURGERY OF INGROWN NAIL

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к хирургии, медицинской криологии, и может быть использован при криохирургическом лечении вросшего ногтя и его осложнений опухолевого и гнойно-воспалительного характера.
Вросший ноготь (онихокриптоз) - сочетанная патология ногтевой пластинки и околоногтевого валика. На долю страдающих вросшим ногтем приходится около 18 человек из 1 тысячи обратившихся за помощью к хирургу. Всегда отмечается сильная боль. Происходит патологическое изменение ростковой зоны ногтя, его рост в боковом направлении, деформация и проникновение в мягкие ткани ногтевого валика. Это, в свою очередь, приводит к развитию острого и хронического воспаления, панариция, флегмоны, вплоть до остеомиелита костей стопы, образованию гипергрануляций, присоединению грибковой, папилломавирусной инфекции, развитию околоногтевых бородавок, при длительном их существовании - околоногтевой карциномы (старое название), гемангиом с рецидивирующими кровотечениями, гиперкератозов и кератом, фибром, злокачественных образований, гиперпластических рубцов и др.
Очевидно, что совершенствование методов лечения с применением криохирургии при разных вариантах, особенно осложненного течения вросшего ногтя, представляет актуальную задачу. Не смотря на то, что все характеристики эффектов глубокого локального замораживания (денервирующий, разрушающий любую патологическую ткань, антисептический, гемостатический эффекты и др.) соответствуют особенностям патологического процесса при онихокриптозе, необходим специальный способ криохирургического лечения при вросшем ногте.
В качестве аналога предлагаемого изобретения выбран способ хирургического лечения при вросшем ногте, включающий удаление околоногтевого валика без удаления ногтя (патент РФ № 2139692, 20.10.1999. Автор Клоков А.В.). Однако указанный метод не устраняет причины заболевания - неправильного функционирования ростковой зоны ногтя, в том числе у его основания, способ-аналог недопустим при осложненных вариантах вросшего ногтя - при гнойном воспалении может способствовать распространению инфекции, а при опухолевых осложнениях является не радикальным и не абластичным, указанный метод сопряжен с возможностью кровотечений, длительным заживлением открытой раны, требующей повязки, гиперпластическим гранулированием, рубцеванием.
2
http://medicall.ru/services/s_hirurgia/nogot_vros.html
В качестве аналога предлагаемого изобретения выбран способ, включающий СО лазерное испарение бокового края неправильно растущего ногтя и части околоногтевого валика (Удаление вросшего ногтя. Хирургия: Медицинский портал Medicall - ). Однако этот способ направлен только непосредственно на эпицентр измененных тканей, на сам травмирующий околоногтевой валик фрагмент вросшего ногтя. Не затрагивается основная неправильно функционирующая ростковая зона в основании ногтя. Нет дифференцировки в осуществлении методики в зависимости от наличия гнойных воспалительных или опухолевых и гиперпластических изменений околоногтевого валика. Околоногтевой валик после осуществления этой методики не уменьшается. В случае гнойного воспаления околоногтевого валика ткани дренируются недостаточно, в ближайшем послеоперационном периоде отсутствуют активные антисептические воздействия. Что особенно важно, если учесть, что по литературным данным антибиотикотерапия при этой патологии не эффективна. Не предпринимается ликвидация осложнений опухолевого характера в околоногтевом валике. Это создает предпосылки для неполного лечебного эффекта и рецидивирования патологического процесса.
В качестве прототипа предлагаемого способа выбран известный способ криохирургического лечения при вросшем ногте, включающий деструкцию и удаление патологически измененных тканей, криоорошение поверхности углубления, образовавшегося после удаления края ногтя, при котором под местной анестезией электрокоагулятором удаляют вросшую часть ногтя, а затем осуществляют замораживание криоорошением жидким азотом углубления, образовавшегося после удаления края ногтя (В кн.: Lesiones de Piel у Mucosas Tecnicas terapeuticas. D-r Elizer Turjansky, Dra.Esther Stolar. EDAMA, - 1995 - p.86-88). Однако этот способ направлен только непосредственно на эпицентр измененных тканей, на сам травмирующий околоногтевой валик фрагмент вросшего ногтя. Не затрагивается основная неправильно функционирующая ростковая зона в основании ногтя. Криовоздействие производят после удаления вросшей части ногтя и это не улучшает условий отслоения и удаления ногтя. Не реализуются антисептические и регенеративные эффекты внутритканевого введения кислорода в замороженную ткань. Нет дифференцировки в осуществлении методики в зависимости от наличия гнойных воспалительных или опухолевых и гиперпластических изменений околоногтевого валика. Околоногтевой валик после осуществления этой методики не уменьшается. В случае гнойного воспаления околоногтевого валика ткани дренируются недостаточно, в ближайшем послеоперационном периоде отсутствуют активные антисептические воздействия. Что особенно важно, если учесть, что по литературным данным антибиотикотерапия при этой патологии не эффективна. Не предпринимается ликвидация осложнений опухолевого характера и папилломавирусной инфекции в околоногтевом валике. Это создает предпосылки для неполного лечебного эффекта и рецидивирования патологического процесса.
Задачами предлагаемого способа криохирургического лечения при вросшем ногте является наиболее полное разрушение патологически измененных тканей, облегчение отделения патологической части ногтя при ее удалении, адекватная элиминация воспалительного очага, полная деструкция сопутствующих продуктивных воспалительных, папилломавирусных и опухолевых процессов околоногтевого валика, использование соответствующих особенностям патологии методов криовоздействия на разных участках патологически измененной зоны, коррекция функционирования всей ростковой зоны с созданием условий для правильного последующего роста ногтя.
Поставленная задача в известном способе криохирургического лечения при вросшем ногте, включающем деструкцию и удаление патологически измененных тканей, криоорошение поверхности углубления, образовавшегося после удаления края ногтя, достигается тем, что сначала осуществляют криодеструкцию многократным глубоким замораживанием патологически измененного околоногтевого валика с созданием зоны замораживания, захватывающей вросшую и боковую часть деформированного ногтя, используют аппликационное замораживание с адгезией через влажную хлопковую мягкую прослойку или через мягкую хлопковую прослойку, пропитанную жидкостью с введенными в нее нанодисперсными ферромагнитными частицами в магнитном поле, ориентированном осью вектора к патологической ткани; после этого удаляют вросшую и деформированную часть ногтя в пределах зоны замораживания, осуществляют в этой зоне замораживание прикосновением каплей атмосферного кислорода, сжижающегося на охлажденной канюле и аппликаторе криоинструмента и дополнительно криодеструкцию каплей сжижающегося на охлажденном криоинструменте атмосферного кислорода по линии ростковой зоны у здорового основании ногтя со стороны патологических изменений; при наличии гнойного воспаления в тканях околоногтевого валика рассекают его снаружи и по линии бывшего расположения вросшего ногтя внутри околоногтевого валика в замороженном виде в фазе оттаивания хирургическим лазером, радиоволновым или обычным скальпелем, на стенки разрезов осуществляют криовоздействие каплей сжижающегося на охлажденном криоинструменте атмосферного кислорода, а при наличии опухолевых или гиперпластических воспалительных изменений околоногтевого валика (бородавки, кератомы, ангиомы, рубца, грануляций) осуществляют их дополнительную криодеструкцию с криооксипропитыванием; в первые дни после операции на перевязках повторяют по линиям разрезов околоногтевого валика криовоздействие каплей сжижающегося на охлажденном криоинструменте атмосферного кислорода с разведением краев разрезов.
Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения «новизна», так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну изобретения.
Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения «изобретательский уровень», так как не выявлено использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.
Способ апробирован в Центре медицинской криологии «онКолор» при осуществлении криохирургического лечения вросшего ногтя у 28 пациентов, достигнуто излечение, в том числе при осложненных вариантах заболевания, при сроках послеоперационного наблюдения более года.
Предлагаемый способ обеспечивает:
- полную ликвидацию патологического процесса при вросшем ногте, как причин врастания ногтя - обеспечивает уменьшение околоногтевого валика и коррекцию функционирования всей ростковой зоны, включая основание ногтя, так и излечение осложнений - дифференцированно, при гнойном воспалении околоногтевого валика и при опухолевых, папилломавирусных и гиперпластических воспалительных изменениях,
- облегчает отделение и удаление деформированной части ногтя после замораживания (обезболивание, гемостаз, разделение разнородных тканей замораживанием),
- во всех случаях криодеструкцию околоногтевого валика, в который и происходит врастание ногтя, выступающего главной причиной развития патологии,
- наиболее адекватные приемы криодеструкции околоногтевого валика, обеспечивающие быструю и локальную теплопередачу от криоаппликатора к патологической ткани валика, имеющей округлую форму, плотную напряженную, чаще воспаленную поверхность,
- адекватное и принципиально новое замораживание всей ростковой зоны непосредственно каплей сжижающегося на криоинструменте кислорода атмосферного воздуха, которое сопровождается антисептическим эффектом и криооксипропитыванием патологических тканей, дающим нормализацию и функциональное восстановление ростковой зоны,
- при гнойных изменениях околоногтевого валика способ обеспечивает полноценное двухстороннее дренирование воспаленных тканей с предотвращением закрытия дренажных разрезов и повторной криостерилизацией в ране путем криооксипропитывания в послеоперационном периоде,
- полную криодеструкцию опухолевых, папилломавирусных и гиперпластических воспалительных изменений в околоногтевом валике с внутритканевыми криооксидеструктивными эффектами,
- ускоряет заживление и отторжение крионекротизированного околоногтевого валика и вырастание нового ногтя при нормальном взаимном расположении его края и небольшого околоногтевого валика.
Способ осуществляют следующим образом.
У больного с простым или осложненным вросшим ногтем (чаще это большой палец стопы) осуществляют антисептическую обработку пальца, местную инфильтрационную и проводниковую анестезию. Начинают аппликационную криодеструкцию с адгезией, например криоаппаратом «Ледок». Теплый криоаппликатор, смоченный в теплой воде или физрастворе с добавлением веществ, повышающих поверхностное натяжение раствора, вместе с каплей этой жидкости подводят в контакт с измененным околоногтевым валиком. Он при вросшем ногте всегда выступает, воспален, напряжен, является болезненным из-за присутствующего гнойного воспаления или наличия опухолевого процесса (гемангиомы, грануляций, папилломы, бородавки…), или: и гнойного воспаления, и плюс-тканей опухолевого характера. Поэтому обеспечивают наличие теплопроводящей прослойки между напряженными тканями и криоаппликатором (ваты, пропитанной подмыленной теплой жидкости), пропитывают слой ваты с размерами и формой, повторяющей измененный валик, которая обхватывает и ткани валика, подводят к ней смоченный в той же жидкости теплый криоаппликатор. Затем охлаждают криоаппликатор циркуляцией жидкого азота внутри него. Добиваются обледенения жидкости и обеспечивают этим контакт криоаппликатора и патологических тканей околоногтевого валика в процессе их замораживания. Охлаждение продолжают до выхода зоны замораживания немного за пределы границ измененных тканей околоногтевого валика и одновременно на сам вросший ноготь в его боковой части. Повторяют замораживание-оттаивание тканей валика и вросшего ногтя два-три раза. Чем быстрее достигают необходимой зоны замораживания, тем меньше нужно циклов замораживания-оттаивания. При сильно вытянутой форме патологических изменений создают суммарную зону замораживания, охлаждая ткань валика с 2-3-4 полей приложения аппликатора. Теплопроводящая жидкость после замерзания по мере понижения температуры крошится, превращается в снег, выполняет теплопроводящие и фиксирующие криоаппликатор функции все меньше и меньше. Поэтому отмечают порой отторжение криоаппликатора и прекращение теплопередачи, когда зона замораживания необходимого размера еще не достигнута. В этом случае используют плоский кусочек ваты овальной формы, соответствующий размерам патологически измененного околоногтевого валика, который пропитывают жидким растительным маслом в котором ex-temporo замешан до 20-30% от объема нанодисперсный порошок ферромагнетика - металлического железа или углеродистого железа, феррит бария, например. Край этой ваточки прижимают и к поверхности вросшей части ногтя, подворачивая пропитанную ферромагнетиком вату под валик по внутренней его части. Затем под больным пальцем укладывают постоянный магнит, ориентируя магнитное поле так, чтобы частички ферромагнетика выстроились по силовым линиям по направлению от поверхности к патологической ткани, а вектор поля оказался направленным вовнутрь замораживаемой ткани. Подводят теплый криоаппликатор, охлаждают его циркуляцией жидкого азота внутри инструмента и осуществляют замораживание измененного околоногтевого валика и пораженного края ногтя в полном объеме. После оттаивания при помощи хирургических инструментов удаляют часть пластины патологического ногтя, которая была проморожена. При этом отмечают особую легкость отделения предварительно промороженного ногтя, отсутствие кровотечения, болевых реакций пациента. На ложе удаленного ногтя и по краю не удаленных тканей ногтя наносят капли криоконденсирующегося на активно охлаждаемом криоаппликаторе аппарата «Ледок» атмосферного кислорода, производят тем самым и замораживание, и криооксипропитывание патологических подногтевых тканей, которые чаще всего могут быть поражены грибком. Такое же криооксипропитывание с замораживанием осуществляют каплями криоконденсирующегося из атмосферного воздуха кислорода и по всей линии роста ногтя у его основания, в наибольшей степени (с большим числом повторения прикосновений каплей кислорода к одному и тому же месту) с той стороны, где произошло врастание. В среднем осуществляют по 7-10 прикосновений каплей кислорода в каждой замерзающей при этом точке, с повтором после частичного оттаивания тканей. Этими действиями жидкий кислород, проникающий в основание ногтя и в его ростковую зону, уничтожает грибковые элементы, гноеродные микроорганизмы и частично разрушает избыточно функционирующую ростковую зону с измененной стороны. Одновременно внутритканевым введением кислорода обеспечивают стимуляцию нормальной регенерации. При не осложненном варианте вросшего ногтя операцию на этом заканчивают. Назначают антисептическую обработку полуспиртовыми растворами в домашних условиях.
Если вросший ноготь осложнен гнойным воспалительным процессом в околоногтевом валике, после перечисленных мероприятий околоногтевой валик замораживают дополнительно, отделяют криоаппликатор от замороженной ткани и осуществляют два разреза вглубь флегманозно воспаленной ткани валика или до вхождения в абсцедирующий участок в глубине. Рассечение осуществляют по замороженной ткани в фазе оттаивания сфокусированным излучением углекислого лазера, радиоволновым скальпелем или обычным согретым скальпелем. Разрезы производят по наиболее выступающей воспаленной поверхности снаружи и под валиком по направлению бывшего расположения удаленного ногтя. В некоторых ситуациях при наличии жидкого гноя добиваются схождения разрезов в глубине тканей. На стенки образовавшихся разрезов наносят капли криоконденсирующегося на охлажденном аппликаторе криогенного аппарата «Ледок» кислорода атмосферного воздуха, повторяют эту процедуру с разведением краев разрезов на перевязках первые 3-5 дней, пока формируется крионекроз околоногтевого валика, стерилизуют тем самым ткани и обеспечивают не срастание разрезов, продолжение дренирования на протяжении всего периода заживления.
При наличии папилломавирусных, опухолевых осложнений и продуктивного воспаления с грануляциями эти очаги подвергают специальной дополнительной криодеструкции с применением криооксипропитывания замороженной ткани. Причем при наличии объемной бородавки, рубца, фибромы их рассекают в замороженном состоянии для облегчения криооксипропитывания патологической ткани. При неясном морфологическом диагнозе опухолевых изменениях околоногтевого валика берут криобиопсию (забор замороженного фрагмента опухоли для морфологического исследования) и используют образовавшийся дефект тканей опухоли для криооксипропитывания. В послеоперационном периоде применяют обработку 70° спиртовым раствором или настойкой календулы 2-3 раза в день до самопроизвольного отторжения крионекроза после эпителизации под ним.
Примеры, подтверждающие возможность практического использования изобретения.
Пример 1.
Пациентка О.Н.Г., 38 лет, а.к. № 398, лечилась в Центре медицинской криологии «онКолор» с диагнозом: вросший ноготь (внутренний край) большого пальца стопы справа, осложненный абсцедирующим воспалением околоногтевых тканей. Криохирургическое лечение осложненного гнойным воспалением вросшего ногтя 5.10.2007. Обработка стопы спиртом, тугое бинтование у основания пальца и инфильтрационная анестезия по боковой поверхности пальца 0,5% лидокаином. Аппликационная с адгезией через овальный фрагмент хлопковой ваты, пропитанный 20% взвесью углеродистого железа в оливковом масле с подведением постоянного магнитного поля криодеструкция околоногтевого валика, трехкратным повторением цикла замораживания-оттаивания и выходом зоны замораживания на вросшую часть ногтя. После второго цикла - механическое удаление с использование зажима и ножниц (без крови) вросшей утолщенной части деформированного ногтя. После третьего замораживания радиоволновым скальпелем рассечение воспаленного околоногтевого валика сверху и по ходу удаленной пластины ногтя. Получено около 1 мм гноя. Криооксипропитывание по ходу разрезов, ложа удаленного фрагмента ногтя, края ногтевой пластины, ростковой зоны в основании ногтя - многократным прикосновением с кавитацией и впитыванием тканями капель криоконденсированного на максимально охлажденном аппликаторе аппарата «Ледок» атмосферного кислорода. Порошок банеоцин. Повязка. На перевязках в ближайшие 3 дня осуществляли повторную обработку разрезов каплями криоконденсированного атмосферного ксилорода. С 5 дня сухой крионекроз валика. Спиртовая обработка в домашних условиях по 2 раза в день. Отторжение крионероза валика на 27 день. Полное заживление. Нормальный ноготь отрос через 4 месяца. Наблюдение более года - патологии нет.
Пример 2.
Больной И.А.И., 54 года, а.к. № 674, вросший ноготь большого пальца правой стопы, внутренняя часть, осложненный гемангиомой. Обратился в Центр медицинской криологии «онКолор» с жалобами на боли в ноге, на рецидивирующие кровотечения. Гигантская - 2.5 см в диаметре, выступающая, округлая красная плюс-ткань околоногтевого валика, деформированный и вросший ноготь. Криохирургическое лечение 25.08.2008. Обработка спиртом, местная проводниковая анестезия 2% лидокаином. Криодеструкция околоногтевого валика и вросшей части ногтя аппликатором аппарата «Ледок» через кусок ваты, пропитанный подмыленной водой, с адгезией, трехкратное замораживание-оттаивание. Механическое удаление края ногтевой пластины в области деформации и врастания. Обработка ложа удаленной части, края оставшегося ногтя и линии ростковой зоны в основании ногтя прикосновениями каплями криоконденсирующегося на аппликаторе аппарата «Ледок» атмосферного кислорода. Дополнительное замораживание опухолевого образования, на этапе оттаивания - отсечение радиоволновым скальпелем фрагмента опухоли для гистологического исследования (в последующем получен результат гистологического исследования - гемангиома смешанного типа), с места взятия кусочка и по всей поверхности образования - прикосновения каплями сжиженного на криоаппликаторе атмосферного кислорода до полного замораживания образования с криооксипропитыванием.
В послеоперационном периоде 3-кратная в день обработка настойкой календулы, на 35 день отторжение крионекроза, полное исчезновение гемангиомы, через 3 месяца осмотр - нормальный рост ногтя.