Деформируемость эритроцитов при хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза

ОРИГИНАЛЬЛЩбаИСГМДШНИЯ

УДК 616.13 - 004.6:617.58 - 089):616.155.1

ДЕФОРМИРУЕМОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО

ГЕНЕЗА

Н.Н. Иоскевич

Кафедра хирургических болезней №1 УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В работе рассматривается состояние деформируемости эритроцитов в крови у больных облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, осложнившегося хронической критической ишемией. Показано отсутствие нормализации деформируемости эритроцитов после выполнения реконструктивных артериальных операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте на фоне традиционной послеоперационной терапии.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, критическая ишемия, деформируемость эритроцитов, ре-перфузионно-реоксигенационный синдром.

The article analyses the state of blood erythrocyte deformity in the patients with obliterating atherosclerosis of major artery femoral-popliteal-tibial segment complicated with chronic critical ischemia. The lack of normalization of erytrocyte deformity after the performing reconstructive arterial operations on the femoral-popliteal-tibial segment has been shown at the background of routine postoperative therapy.

Key words: obliterating atherosclerosis, critical ischemia, erythrocyte deformity, reperfusion-reoxygenation syndrome.

Облитерирующий атеросклероз (ОА) магистральных артерий нижних конечностей (окклюзионная периферическая артериальная болезнь нижних конечностей) является третьим по частоте осложнением атеросклероза после ИБС, цереброваскулярной болезни [6, 9]. В 15-20% случаев он приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей (critical leg ischemia - CLI). По данным M. Colgan et al. [7] последняя выявляется ежегодно у 500-1000 человек на 1000000 населения. Клинически критическая ишемия нижних конечностей характеризуется наличием симптомов хронического нарушения артериального кровообращения (ХНАК) III-IV стадии в течение более 2 недель на фоне снижения систолического АД в области лодыжки до 50 мм. рт. ст. или на большом пальце до 30 мм рт. ст. и менее [4].

Критическая хроническая ишемия нижних конечностей возникает вследствие уменьшения их реперфузии из-за макро - и микроциркулярных изменений в сосудистом русле [5]. Первичным патофизиологическим моментом этой стадии нарушения артериального кровоснабжения в нижних конечностях является развитие одной, но чаще нескольких атеросклеротических бляшек, последовательно расположенных на илеофеморально-под-коленной оси. В последующем интенсивность прогрессирования критической ишемии определяется наличием 3 факторов: гемодинамической зна-

чимости стеноза, скорости роста бляшки, а также присоединения тромботических осложнений [7, 13]. В конечном итоге снижение дистальной перфузии нижних конечностей приводит к дисбалансу между микрососудистой системой защиты (капиллярной системой защиты) и системой, регулирующей капиллярный ток крови [13].

Важный регулирующий фактор микроциркуляции - деформируемость эритроцитов (ДЭ) [1]. Ее нарушению отводится существенная роль в патогенезе целого ряда заболеваний. Значительное снижение ДЭ (в 1,6 раза по сравнению с контролем) наблюдается у больных с острой ишемией нижних конечностей. При этом отмечается обратная зависимость между степенью ишемии и ДЭ [15]. Через 48 ч после реваскуляризации ДЭ значительно увеличивается у пациентов с острым нарушением артериального кровообращения в нижних конечностях, перенесших успешную реконструкцию. В группе лиц, леченных консервативно, она не изменяется.

В то же время состояние ДЭ у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей, в том числе осложнившимся критической ишемией, подробно не изучено. Так, у больных ОА артерий нижних конечностей G. СшйеШ et а1. [6] обнаружили увеличение ригидности эритроцитов. Вместе с тем, R. Gans et а1. [10] предполагают, что ДЭ играет относитель-

ЖЩгадЯА&ЭДМЕИеСШАОВАНИЯ

но небольшую роль в нарушении артериального кровообращения в нижних конечностях у больных ОА. Однако подобные результаты исследований единичны.

Целью настоящей работы явилось изучение состояния деформируемости эритроцитов у больных облитерирующим атеросклерозом, осложнившимся хронической критической ишемией нижних конечностей, до и после выполнения шунтирующих артериальных операций на бедренно-подколенноберцовом артериальном сегменте.

Материал и метод

Под нашим наблюдением находилось 77 больных ОА с хронической критической ишемией нижних конечностей. Исследуемые давали согласие на процедуру забора крови в соответствии с правилами этической комиссии Гродненского медицинского университета. ХНАК в нижних конечностях 3-ей стадии (по Fontaine-Покровскому) имелось у 49 человек, 4-ой стадии - у 28 человек. Все пациенты перенесли общебедренно-подколенное (берцовое) аутовенозное шунтирование. Хирургические вмешательства производились под перидураль-ной анестезией. Контрольную группу составили 24 человека, не имеющие признаков атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. В до- и послеоперационном периоде все пациенты получали общепринятую терапию, основополагающим моментом которой являлось назначение со-судорасширящих препаратов (ксантинола никоти-нат) и дезагрегантов (трентал) в обычных дозировках. ДЭ изучалась в крови, полученной из подкожной вены тыла стопы ишемизированной нижней конечности. Забор крови для исследования осуществлялся до, на 6-ые и 11-ые сутки после выполнения реконструктивных артериальных операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента. Определение ДЭ производилось эктацитомет-рическим методом в лаборатории ЦНИЛ Гродненского медуниверситета по исследованию газотранспортной функции крови [1, 11]. Индекс ДЭ находился по отношению разницы и суммы дифракционного паттерна по горизонтали и вертикали.

Уменьшение индекса ДЭ отражает ухудшение этого параметра. Обработка полученных данных проводилась по общепринятым критериям вариационной статистики с использованием программ EXEL и STATISTIC.

Результаты и обсуждение

Установлено, что у больных ОА при развитии критической ишемии нижних конечностей происходит достоверное уменьшение индекса ДЭ в ее венозной крови по сравнению с группой практически здоровых лиц (таблица 1). Так, при 3-ей стадии ХНАК индекс ДЭ снижается на 12%, а при 4ой - на 17%. В ранние сроки с момента выполнения шунтирующей артериальной операции (первые 6 суток) параметры ДЭ недостоверно снижаются по сравнению с исходным уровнем. К моменту завершения курса лечения в стационаре (11-ые сутки) индекс ДЭ в обследуемых группах больных не отличается от дооперационных значений.

Результаты выполненных исследований свидетельствуют о снижении ДЭ у больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Нарушение ДЭ усугубляется при прогрессировании ХНАК. В реперфузионно-реок-сигенационном периоде ДЭ не улучшается на фоне проведения общепринятого консервативного лечения.

Снижение ДЭ у больных ОА может быть связано с существованием ряда факторов. Одним из них является повышенное содержание холестерина в крови обследуемых больных ОА. Исследованиями M. Kohno et al. [12] обнаружено значительное снижение ДЭ при повышении содержания холестерина в крови. В тоже время показано, что длительная холестеринснижающая терапия улучшает деформирующую способность эритроцитов. По данным M. Martinez et al. [13], антилипидемическая терапия новастатином 40 мг/день в течение 3 мес. приводит к снижению плазменной концентрации холестерина. Изменения в содержании плазменных липидов коррелируют с существенным уменьшением соотношения холестерол/фосфолипиды в мембране эритроцита. В свою очередь нарушения в составе липидов клетки коррелируют со степенью снижения ДЭ.

Механизмы увеличения ригидности эритроцитов у больных ОА нуждаются в тщательном изуче-

Таблица 1. Индекс деформируемости эритроцитов венозной крови нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом до и после выполнения шунтирующих артериальных операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте

Обследуемая Сроки наблюдения

группа До операции 6-ые сутки 11 -ые сутки

З стадия ХHAК 0,21 З±0,002* 0,206±0,004* 0,209±0,00З*

4 стадия ХHAК 0,201±0,004* 0,195±0,004* 0,197±0,005*

Здоровые лица 0,240±0,004

Примечание: * - различия с группой здоровых лиц достоверны.

оригиналшмеисбшудошния

нии. ДЭ зависит от таких факторов, как уровни аде-нозинтрифосфата, состояния мембраны эритроцита (Са++, белок мембраны, содержание холестерина, фосфолипидов и т.д.), процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [1]. Ухудшение функциональных свойств эритроцитов происходит на фоне увеличения концентрации в плазме продуктов ПОЛ, в частности, малонового диальдегида [6]. Действительно, в предыдущих работах нами было показано существенное повышение содержания продуктов ПОЛ в плазме венозной крови ишемизированной нижней конечности у больных ОА при развитии ХНАК в нижних конечностях [2]. Согласно результатов исследований N. Uyesaka et а1. [14], воздействие супероксидного аниона вызывает уменьшение ДЭ с сопутствующим увеличением объема клетки и изменением формы эритроцита.

Отсутствие нормализации ДЭ в реперфузион-но-реоксигенационном периоде, очевидно, связано с существованием целого ряда причин. Они могут включать активацию перекисных реакций [2], уменьшение активности антиоксидантной системы [3] в крови, включенной в кровоток нижней конечности. Определенная роль в ухудшении ДЭ в реперфузируемо-реоксигенированной нижней конечности может принадлежать сохраняющейся в послеоперационном периоде эндотелиальной дисфункции; активации тромбоцитов и лейкоцитов; повышении вязкости крови из-за увеличения концентрации фибриногена, активации системы коагуляции; ухудшению фибринолиза [6, 8, 9]. На фоне существования целого ряда факторов, уменьшающих ДЭ в послеоперационном периоде, очевидно, что 10-и дневный курс консервативного лечения тренталом в средней терапевтической дозировке оказывается недостаточным для достижения нормализации ДЭ.

Таким образом, приведенные выше данные о характере изменения ДЭ требуют их учета для разработки комплексной программы лечения больных, перенесших шунтирующие артериальные операции на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента при ОА.

Литература

1. Зинчук В.В. Деформируемость эритроцитов: физиологические ас-

пекты //Успехи физиологических наук. -2001. - №3. - С. 66-78.

2. Иоскевич Н.Н. Активность перекисного окисления липидов крови

при лечении атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей// Журнал ГГМУ - 2003. - №3. - С. 27-30.

3. Иоскевич Н.Н. Антиоксидантная система крови у больных облите-

рирующим атеросклерозом при хирургическом лечении хронических ишемий нижних конечностей// Журнал ГГМУ. - 2003. - №4. -

C. 40-41.

4. Bounameaux H., Wutschert R. Drug treatment strategies for peripheral

obliterative arteriopathy // Drugs. - 1998. - Vol. 56 (suppl. 3). - P. 1723.

5. Bozzo J., Hernandez M.R., Ordinas A. Reduced red cell deformability

associated with blood flow and platelet activation: improved by dipyridamole alone or combined with aspirin // Cardiovasc. Res. -1995. - Vol. 30. - N 5. - P. 725-730.

6. Ciuffetti G, Sokola E, Lombardini R. et al. The influence of iloprost on

blood rheology and tissue perfusion in patients with intermittent claudication // Kardiol Pol. - 2003. - Vol.59. - N.9. - P.197-204.

7. Colgan M., Moore D.J., Shanik G.D. Pentoxifylline and critical leg ischemia // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1995 - Vol. 25 (suppl. 2). - S. 58-60.

8. Cummings D.M., Ballas S.K., Ellison M.J. Lack of effect of pentoxifylline on red blood cell deformability // J. Clin. Pharmacol. -1992. - Vol. 32. - N 11. - P. 1050-1053.

9. Dawson D.L.. Zheng Q. Worthy S.A. et al. Failure of pentoxifylline or

cilostasol to improve blood and plasma viscosity, fibrinogen, and erythrocyte deformability in claudication// Angiology. - 2002. - Vol.53. -N. 5. - P.509-520.

10. Gans R.O., Bilo H.J., Weersink E.G., Rauwerda J.A., Fonk T., Popp-Snijders C., Donker A.J. Fish oil supplementation in patients with stable claudication // Am. J. Sung. - 1990. - Vol. 160. - N 5. - P. 490-495.

11. Hochmuth R. M., Waung R.E. Erythrocyte membrane elasticity and viscosity // Annu. Rev. Physiol. - 1987. -Vol. 49. - P. 209-219.

12. Kohno M. C-type natriuretic peptide inhibits thrombin and angiotenzin II - simulated endathelin release via cyclic guanosine 3', 5' -monophosphate// Hepertension - 1992 -Vol. 19(4). - P. 320-325.

13. Thomson G.J., Thomson S., Todd A.S., Vohra R.K., Carr M.N., Walker G. Combined intravenous and oral pentoxifylline in the treatment of peripheral vascular disease. A clinical trial // Int. Angiol. - 1990. -Vol. 9. - N 4. - P. 266-270.

14. Uyesaka N., hasegawa S., Ishioka N., Ishioka R., Shio H., Schechter A. Effects of superoxide anions on red cell deformability and membrane proteins // Biorheology. - 1992. - Vol. 29. - N 2-3. - P. 217-229.

15. Vivegard I., Belboul A., Holm J., Al-Khasa n., Bergman P., Roberts D. Acute embolic lower limb ischaemia is accociated with descreased red cell deformability // Eur. J. Vasc. - 1999. - Vol. 4. - N 2. - P. 129133.

Resume

ERYTHROCYTE DEFORMITY IN SURGICAL TREATMENT FOR CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES OF ATHEROSCLEROTIC GENESIS N.N. Ioskevich Department of Surgical Diseases N1 Grodno State Medical University The author analyses the state of erythrocyte deformity in the venous blood of the lower extremities affected with ischemia and reperfusion-reoxygenation syndrome with their chronic arterial insufficiency of stages 3 and 4 in patients with obliterating atherosclerosis. The improvement of erythrocyte deformity with the development of chronic damage of arterial circulation in the lower extremities and the lack of its normalization in early stages since the moment of successful perfomance of arterial bypass at the background of routine postoperative treatment of patients have been found out.