СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА С НЕПОЛНЫМ И ПОЛНЫМ РАЗРЫВОМ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА
METHOD OF TREATING PELVIC RING INJURIES WITH INCOMPLETE AND COMPLETE POSTERIOR RING DISRUPTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при лечении полного (тип С) и неполного (тип В) разрыва заднего полукольца (классификация АО), при котором может иметь место ротационная, горизонтальная и вертикальная нестабильность.
Переломы и разрывы тазового кольца составляют от 5 до 10 % среди повреждений опорно-двигательного аппарата. 60-70% больных имеют трудоспособный возраст. Повреждения сопровождаются развитием ряда общих и местных осложнений и нередко приводят к инвалидности больных. При этом 50-60 % составляют повреждения с полным и неполным разрывом заднего полукольца.
Известен способ репозиции и фиксации тазового кольца по Уотсон-Джонсу, заключающийся в том, что больного укладывают на стол для гипсования, под спинальным или эндотрахеальным наркозом, на здоровый бок таким образом, чтобы подвздошная кость и большой вертел лежали бы на тазовой подставке, а обе нижние конечности поддерживались одна над другой ассистентом. Далее проводят ротационные движения книзу и кпереди по направлению к здоровой половине таза до устранения смещения. После накладывают тазобедренную гипсовую повязку с фиксацией обоих тазобедренных суставов. В дальнейшем на протяжении 4-5 недель больному рекомендуют лежать на одной стороне. В случае, если не удается одновременно устранить вертикальное смещение и удержать отломки, больному дополнительно накладывается скелетное вытяжение за большеберцовую кость. Иммобилизация продолжается 3 месяца (Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов / р.Уотсон-Джонс. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1972, - 672 с., 602-605 с.).
К недостаткам известного способа лечения относятся:
1. Способ требует специальных укладок на длительный срок, что приводит к развитию ряда общих и местных осложнений.
2. Неудобство физиологического отправления, нахождения в постели.
3. Фиксация тазобедренных суставов на длительный срок приводит к развитию контрактур.
4. Невозможность устранения вертикального смещения при полном повреждении заднего полукольца без наложения скелетного вытяжения.
5. На протяжении лечения, если повязка стала свободной, приходится ее менять.
6. Недостаточная стабильность фиксации гипсовой повязкой.
Известен способ лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава (патент RU 2152759, А61В 17/56). Сущность: обнажают заднюю 1/3 крыла подвздошной кости, очищают медиальные поверхности крестца и подвздошной костей от суставного хряща и производят их сопоставление. Затем вводят резьбовые стержни по два в крестец и задние отделы подвздошной кости на стороне поврежденного сустава и один резьбовой стержень в другую подвздошную кость и монтируют устройство внешней фиксации таза, что позволяет поддерживать компрессию, и прочно фиксируют заднее полукольцо таза.
К недостаткам известного способа лечения относятся:
1. Операцию проводят, открыто, с обширной отслойкой мягких тканей, кровопотерей и требует курса антибиотикотерапии.
2. Стержни вводят в область раны, что может привести к воспалению.
3. Аппарат внешней фиксации устанавливают в области крестца и требует вынужденного положения в постели.
4. Переднее полукольцо нефиксировано, это приводит к нестабильности тазового кольца и появлению болей при активизации больного.
5. Операцию проводят на животе, что не позволяет произвести точную репозицию при повреждении переднего и заднего полуколец.
Наиболее близким по достигаемому результату является способ репозиции и фиксации полного повреждения заднего полукольца, заключающийся в том, что операцию проводят открыто, больной находится на операционном столе, на животе. Под визуальным контролем производят репозицию и фиксацию вертикального перелома крестца стягивающими винтами через подвздошную кость в тело крестца (Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, X.Виллинеггер. Пер. с англ. - М.: Ad Marginem, 1996, - 750 с., 496-497 с.).
К недостаткам известного способа лечения относятся:
1. Репозицию и фиксацию производят открыто, под визуальным контролем.
2. Использование неканюлированных стягивающих винтов увеличивает риск повреждения нервов спинно-мозгового канала, выходящих через тазовые крестцовые отверстия.
3. Операцию проводят на животе, что и не позволяет произвести точную репозицию при повреждении переднего и заднего полуколец.
4. В послеоперационном периоде больной находится в вынужденном положении в кровати из-за наличия раны, что увеличивает риск возникновения пролежней.
5. Переднее полукольцо при данном способе лечения не стабилизировано и не позволяет активизировать и начать обучать ходьбе с первых суток после операции.
Авторы предлагают высокоэффективный и точный способ лечения повреждений тазового кольца с неполным и полным разрывом заднего полукольца, позволяющий производить репозицию и фиксацию.
Техническим результатом заявляемого способа лечения повреждений тазового кольца с неполным и полным разрывом заднего полукольца является повышение эффективности лечения за счет точной закрытой репозиции, наиболее стабильной фиксации таза с вертикальным и ротационным смещением половины, без фиксации суставов и стабилизации заднего полукольца канюлированными винтами и наложения аппарата внешней фиксации в переднебоковых отделах, что позволяет самостоятельно передвигаться без дополнительных средств опоры, обслуживать себя, не требует специальных кроватей, укладок.
Технический результат достигается тем, что смещение устраняют закрыто, фиксацию заднего полукольца проводят с помощью канюлированных винтов через проколы мягких тканей и дополнительно фиксируют переднее полукольцо с помощью компактного аппарата внешней фиксации.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что репозицию осуществляют на боку на рентгенпрозрачном операционном столе до полного устранения смещения под рентгенконтролем с использованием электронно-оптического преобразователя, после чего задний комплекс жестко фиксируют канюлированными винтами; больного переворачивают на спину и производят дополнительную фиксацию переднего полукольца с помощью четырехстержневого аппарата внешней фиксации, расположенного в переднебоковых отделах.
Способ лечения повреждений тазового кольца с неполным и полным разрывом заднего полукольца осуществляют следующим образом.
Для иллюстрации способа представлено фото (фиг.1).
Больной находится в операционной, на рентгенпрозрачном столе, на неповрежденном боку, под спинальным или эндотрахеальным наркозом. После обработки операционного поля во многих случаях смещение сразу репонируется, если не происходит точного сближения лонных костей, и задняя верхняя ость подвздошной кости продолжает выступать, то давлением на гребешок смещенной подвздошной кости она толкается и ретируется книзу и кпереди по направлению к здоровой половине таза. Ассистент дополнительно проводит вытяжение и внутреннюю ротацию за нижнюю конечность. Далее, с помощью электронно-оптического преобразователя производят рентгенконтроль в прямой, каудальной проекциях. Если смещение устранено, то проводят по две спицы через подвздошную кость в тело крестца. Производят точечный прокол кожи, мягких тканей. По спице просверливают отверстия с помощью канюлированного сверла. Вкручивают по спицам два канюлированных винта с резьбой 32 мм, и задний комплекс жестко фиксируют. После больного переворачивают на спину с помощью ассистента, и проводят фиксацию переднего полукольца. Для этого в передневерхнюю ость крыла подвздошной кости и тело подвздошной кости (1,5-2 см выше вертлужной впадины в наиболее плотную, утолщенную часть таза) через проколы кожи, мягких тканей, с помощью троакара просверливают первый кортикальный слой и вкручивают метафизарные самонарезные резьбовые стержни, проходящие через два кортикальных слоя (фиг.2). Это позволяет уменьшить риск повреждения брюшной и тазовой полостей и более прочно стабилизировать стержни в костях. В крыльях стержни проходят в межкортикальной щели и также выходят на 1-2 мм через второй кортикальный слой. Стержни, расположенные во взаимно перпендикулярных плоскостях, соединяют с помощью балок-пластин. Введение опор в виде самонарезных метафизарных резьбовых стержней создает наиболее прочную конструкцию. Стабильная фиксация уменьшает риск возникновения нагноения мягких тканей, позволяет увеличить срок фиксации таза. Отмеченные зоны, направления и методы ввода стержней являются безопасными в плане повреждения сосудисто-нервных пучков, тазобедренных суставов, тазовых костей, перфорации брюшной и тазовой полостей.
Применение заявляемого способа лечения повреждений тазового кольца с неполным и полным разрывом заднего полукольца позволяет полностью устранить смещение закрыто, стабилизировать отломки таза, а применение расположенной спереди во фронтальной плоскости компактной конструкции позволяет активизировать, уменьшить дискомфорт у больных, позволяет самостоятельно передвигаться без дополнительных средств опоры, обслуживать себя, не требует специальных кроватей, укладок с первых суток после операции.
По заявляемому способу пролечено 136 больных с тяжелыми травмами таза.
Клинический пример.
Больной В., 973, доставлен бригадой скорой помощи с места кататравмы травмы: упал с высоты 3-го этажа.
Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. З.Ч.М.Т. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушибленная рана затылочной области. Закрытые переломы 4, 5, 6, 7, 8, 9 ребер слева по подмышечным линиям. Подкожная эмфизема, гемопневмоторакс слева. Разрыв селезенки. Ушиб почек. Закрытый разрыв лонного сочленения, полный разрыв крестцово-подвздошного слева. Травматический шок 3 степени.
При поступлении в стационар произведено: 1 - катетеризация подключичной вены справа, 2 - дренирование плевральной полости слева, 3 - лапаротомия, удаление селезенки, 4 - П.Х.О. ран, 5 - закрытая репозиция, остеосинтез костей таза канюлированными винтами и четырехстержневым аппаратом внешней фиксации.
Далее больной находился на самостоятельном дыхании в палате интенсивной терапии, в положении полусидя на функциональной кровати. С первых суток проводилась дыхательная гимнастика, Л.Ф.К. профилактика пролежней. На третьи сутки, после удаления плеврального дренажа, больного стали поднимать после дуплекса сосудов нижних конечностей. На седьмые сутки больного постепенно стали обучать ходить с помощью ходунков (фиг.1). Швы сняты на двенадцатые сутки, раны зажили первичным натяжением. На пятой, шестой неделе больной стал передвигаться самостоятельно без костылей. Аппарат снят через 10 недель после операции. Сращение полное; работает по специальности.
Предложенный способ позволяет произвести точную закрытую репозицию и рентгенконтроль, в различных плоскостях создать фиксацию повреждений тазового кольца с неполным и полным разрывом заднего полукольца, с горизонтальным и вертикальным смещением половины таза, с устранением ротационного смещения и компрессии, как в переднем, так и в заднем полукольце, с использованием канюлированных винтов и менее громоздкого, не фиксирующего суставы аппарата, расположенного в переднебоковых плоскостях; уменьшить риск воспаления мягких тканей и разрушения костной ткани за счет применения ограниченного количества более стабильных опор - стержней, расположенных в перпендикулярных плоскостях. Обеспечить применение этого способа в экстренных случаях в любом травматологическом отделении без материальных затрат. Сократить до минимума срок активизации, самостоятельного обслуживания больных и возможность передвижения больных без дополнительных средств опоры.