СПОСОБ ИЗВЛЕЧЕНИЯ КОНКРЕМЕНТОВ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD FOR REMOVE CONCREMENTS FROM BILE DUCTS AFTER PREVIOUS CHOLECYSTECTOMY

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гибридным миниинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим вмешательствам, предназначенным для лечения больных с резидуальным холангиолитиазом после ранее перенесенной холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу.
Существуют различные способы лечения ЖКБ путем выведения желчных камней из организма пациента: а) прямое контактное растворение желчных камней с использованием растворяющих средств, подводимых через дренажи и катетеры; б) экстракорпоральная литотрипсия; в) интракорпоральное разрушение камней с использованием физических методов (лазера, УЗИ и др. силовыми методами); г) механическая инструментальная фрагментация желчных камней.
Из лечебных мероприятий чаще всего применяется хирургическое лечение - лапароскопия и лапаротомия.
Хирургические методы лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами оперативного и неоперативного устранения патологии желчевыводящих путей.
На настоящем этапе развития хирургии лечение холедохолитиаза многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и недостатки, поэтому требуются новые технические подходы и решения для удаления конкрементов из желчевыводящих путей.
После холедохотомии вмешательство можно закончить следующими путями:
1) ушивание холедоха «наглухо»;
2) дренировать общий желчный проток с выведением дренажа наружу (дренирование по Керу, Пиковскому, Керте, Вишневскому);
3) дренировать общий желчный проток внутренним дренажом (эндопротезирование).
Наружное дренирование общего желчного протока по Kehr позволяет отводить желчь наружу, а также обеспечить ее поступление в ДПК. Дренаж Kehr (Н. Kehr, 1862-1916) не мешает прохождению панкреатического сока в кишку. Применение дренажа показано в тех случаях, когда должны быть разгружены желчные пути и клетки печени, а так же если Фатеров сосок имеет полную проходимость. В виде исключения для разгрузки желчных путей можно применить Т-образный дренаж, например, в случае проходимости Фатерова соска, если холецистэктомию намечается произвести только спустя несколько недель после того, как пройдет желтуха.
Известно, что применение назобилиарного дренирования позволяет не только эвакуировать патологическое отделяемое, но выполнять лечебные процедуры промыванием печеночного протока лекарственными препаратами (А.С. Балалыкин, В.В. Юрченко, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин, В.Д. Балалыкин, Д.А. Балалыкин, В.В. Звягинцев - Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни - Эндоскопическая хирургия, 1, 2009, с. 28). Выполняется эндоскопическая папиллотомия и через папиллотомическое отверстие в просвет желчного протока устанавливается дренаж, который выводится через нос.
Но при определенных условиях - парафатеральный дивертикул двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, воспалительные и инфильтративные изменения в зоне большого дуоденального сосочка - катетеризация большого дуоденального сосочка двенадцатиперсной кишки представляет значительные сложности. При этом, как правило, эндоскопическое назобилиарное дренирование носит временный характер и в последующем больным предстоят полостные операции, которые выполняются различными доступами и методиками.
Известен способ дренирования холедоха, предложенный в 1923 г. А.В. Вишневским. Холедох дренируется катетером, по диаметру соответствующим желчному протоку, на катетере, на расстоянии 3-4 см от конца вырезается отверстие. После этого дренаж вводят в холедох через холедохотомическое отверстие по направлению к печени. Отверстие на катетере находится напротив просвета дистального конца холедоха. После чего дренаж фиксируют на стенке холедоха и вторично к париетальной брюшине, а дренаж погружается в сосуд с жидкостью. (Хирургические заболевания печени и желчновыводящей системы / Проф. А.Т. Лидский. М.: Государственное издательство медицинской литературы. 1963. С 402-403).
Но дренаж холедоха по Вишневскому не лишен недостатков, к которым относятся, трудности фиксации дренажной трубки, которые приводят к ее смещению и подтеканию желчи в брюшную полость, дренаж неудобен для устранения резидуального холедохолитиаза; и дренаж, выполненный по классической методике, может забиться воспалительными массами и оставленными конкрементами проксимальной части гепатикохоледоха.
Все существующие методики не только не исключают, а в большинстве случаев предполагают повторные оперативные вмешательства в связи с неизбежно возникающими осложнениями, среди которых наиболее серьезными являются стриктуры билиодигестивных анастомозов. Для коррекции возникшего осложнения применяются такие манипуляции, как баллонная дилатация, бужирование или стентирование зоны стриктуры через транспеченочные дренажи или эндоскопически.
Известен способ гепатикоеюностомии по Ру (РФ2263476), используемый при лечении стриктур внепеченочных желчных протоков, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки с помощью лапаролифтинга, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Недостатком этого способа является то, что при развитии послеоперационных стриктур гепатикоеюноанастомоза отсутствуют возможности коррекции осложнений неоперативными способами (баллонная дилатация, бужирование или стентирование зоны стриктуры). Данные манипуляции требуют повторного оперативного вмешательства под наркозом.
Известен способ (РФ 2339333) осуществляющийся следующим образом.
Под местной анестезией под контролем ультразвукового сканирования с целью билиарной декомпрессии чрескожно чреспеченочно выполняют холангиостомию, например, по методике Сельдингера, с позиционированием в желчном дереве проксимальнее конкремента самофиксирующегося дренажа, например дренажа с памятью формы "pig tail" 8 Fr - 1 на фиг. 1. Антеградная контрастная холангиография уточняет состояние желчного дерева, размер и положение конкремента. Далее под местной анестезией под ультразвуковым контролем устанавливают чрескожную чреспеченочную микрохолецистостому через проксимальную стенку желчного пузыря, например, по методике Сельдингера самофиксирующимся дренажем,
Известен способ транспапиллярного назобилиарного дренирования, включающий выполнение назобилиарного дренирования желчных путей, фиксацию дренажа в общем печеночном протоке с последующим удалением после лечения. При этом выполняют холедохотомическое отверстие супродуоденально, вводят через него антеградно проводник через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки, под контролем дуоденоскопа по проводнику в просвет гепатикохоледоха ретроградно устанавливают назобилиарный дренаж, проводник удаляют, холедохотомическое отверстие ушивают наглухо, а дренаж холедоха выводят через нос и фиксируют к крылу носа, дренаж удаляют после фистулографии (РФ 2491025). Новизна данного изобретения состоит в том, что:
- Выполняют холедохотомическое отверстие супродуоденально, вводят через него антеградно проводник через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки. Это позволяет более просто катетеризировать большой дуоденальный сосочек, несмотря на осложнения, связанные с воспалением и анатомическими особенностями строения.
- Под контролем дуоденоскопа по проводнику в просвет гепатикохоледоха ретроградно устанавливают назобилиарный дренаж, проводник удаляют. Холедохотомическое отверстие ушивают наглухо. Сокращается количество осложнений и сроки стояния дренажа, что уменьшает общие сроки госпитализации.
- Дренаж холедоха выводят через нос и фиксируют к крылу носа. Дренаж удаляют после фистулографии.
Известно, что одним из этапов лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) является проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у пациента с выполненной ранее холецистостомией, включающий введение эндоскопа в двенадцатиперстную кишку (ДПК), катетеризацию большого дуоденального сосочка (БДС) и проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Известный способ осуществляют следующим образом. Включает в себя этапное лечение: на первом этапе обследования пациента используют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При выявлении признаков билиарной и внутрипузырной гипертензии под ультразвуковым контролем выполняют пункцию и дренирование желчного пузыря (холецистостомия) или общего желчного протока (холангиостомия). Вторым этапом выполняют ЭРХПГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). После предварительной премедикации переходят к эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, которые включают катетеризацию БДС, ЭПСТ и контрольное контрастирование протоков с регистрацией свободного поступления контраста из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (Научная электронная библиотека disserCat - современная наука РФ, статьи, диссертационные исследования, научная-литература, тексты авторефератов диссертаций [Электронный ресурс] // Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.01.17, кандидат медицинских наук Бельченков А.В.: «О тактике лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза» http://www.dissercat.com/content/o-taktike-lecheniya-bolnykh-s-sindromom-mekhanicheskoi-zheltukhi-zhelchnokamennogo-geneza Дата обращения: 3.02.2014 г.).
К недостаткам известного способа, как и аналогичные, следует отнести технические трудности, связанные с введением катетера в устье БДС вследствие его плохой визуализации.
В настоящее время наиболее часто применяется эндоскопичекие ретроградные транспапиллярные методы лечения резидуального холангиолитиаза, после перенесенной холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу, альтернативой которым, при невозможности их выполнения, служит повторная лапаротомия, ревизия желчных протоков, литоэкстракция, которая сопровождаются большой операционной травмой, длительным послеоперационным периодом.
Техническая задача предлагаемого способа - повышение эффективности лечения за счет снижения трудоемкости и длительности, уменьшение травматичности оперативного вмешательства путем отсутствия необходимости в формировании дополнительного оперативного доступа, а также снижение риска развития осложнений, создание альтернативного ретроградному эндоскопическому транспапиллярному миниинвазивного метода разрешения резидуального холангиолитиаза.
Технический результат заявляемого способа у пациента с выполненной ранее холецистостомией достигается путем использования установленного ранее дренажа Кера и выведения конкрементов в двенадцатиперстную кишку.
Технический результат достигается при использовании способа извлечения конгрементов из желчных протоков у больных после перенесенной холецистэктомии, холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу. Через ранее установленный дренаж Кера выполняют холангиографию, далее под рентгенологическим контролем в просвет желчных протоков по каналу дренажа Кера устанавливают гидрофильный проводник в просвет желчных протоков, при помощи ангиографического катетера с кончиком КМР гидрофильный проводник направляют в просвет двенадцатиперстной кишки заменяют гидрофильный проводник на сверхжесткий проводник, ангиографический катетер извлекают, а ранее установленный дренаж Кера используют в качестве интрадъюссера, выполняют литотрипсию конкрементов с помощью механического литотриптора, после этого выполняют баллонную холангиопластику, затем баллон извлекают и по каналу дренажа Кера устанавливают корзинку Дормиа для низведения конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки, после контрольной холангиографии дренаж Кера извлекают.
Методика предлагаемого способа заключается в следующем.
При выявлении у больного резидуального холангиолитиаза, после перенесенной холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха по Керу с целью извлечения конкремета, под общей анестезией выполняется холангиография водорорастворимым контрастом через ранее установленный дренаж Кера (во время первичного оперативного вмешательства), оценивается количество, локализация и размеры конкрементов в просвете желчный протоков, пассаж контрастного препарата в просвет двенадцатиперстной кишки. Далее под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков по каналу дренажа Кера устанавливается гидрофильный проводник (гидрофильный проводник позволяет обеспечить первичный доступ к протоковой системе с минимальным риском повреждения протоковой системы и 12-перстной кишки) в просвет желчных протоков для обеспечения постоянного доступа в протоки, при помощи ангиографического катетера с кончиком КМР (рентгенконтрастный кончик с углом изгиба 30°, позволяющий пройти в просвет протоковой системы под углом в 90°) проводник направляется и низводится в просвет двенадцатиперстной кишки - это необходимо для дальнейшей холангиопластики большого дуоденального сосочка, с целью низведения конкрементов в просвет 12-перстной кишки. После проведения гидрофильного проводника в просвет 12-перстной кишки по проводнику в просвет 12-перстной кишки низводится ангиографический катетер, необходимый для выполнения замены гидрофильного проводника на сверхжесткий. После низведения ангиографического катетера в просвет 12-перстной кишки гидрофильный проводник извлекается и по каналу катетера в просвет 12-перстной кишки устанавливается сверхжесткий проводник, который позволяет осуществлять постоянный доступ в протоковую систему и обеспечивает четкое движение инструментов в протоковой системе и измененить угол входа дренажа Кера в просвет холедоха с 90° до 30°. Ангиографический катетер извлекается. Дренаж Кера (установленный ранее) используется в качестве интрадъюссера и не извлекается. Вторым этапом при размере конкремента более 10 мм выполнялется литотрипсия конкрементов, для обеспечения возможности их низведения в просвет 12-перстной кишки, выполнять литотрипсию конкрементов диаметром менее 10 мм нецелесообразно, так как не возникает существенных препятствий их прохождения в просвет 12-перстной кишки через большой дуоденальный сосочек после его пластики. Литотрипсия выполняется через дренаж Кера посредствам проведения литотриптора к конкременту по каналу дренажа в качестве интрадъюссера. Конкремент захватывается корзиной механического литотриптора и выполняется механическая фрагментация конкремента. После выполнения литотрипсии третьим этапом выполняется баллонная холангиопластика зоны большого дуоденального сосочка (по известной методике) с целью обеспечения беспрепятственного прохождения конкрементов в просвет 12-перстной кишки. Далее по каналу дренажа Кера устанавливается корзинка Дормиа, выполняется захват конкремента и низведение его в просвет двенадцатиперстной кишки. После извлечения всех конкрементов из просвета желчных протоков корзинка Дормиа и проводник извлекаются. Дренаж Кера оставляется на 3 суток для последующей контрольной холангиографии с целью оценки состояния желчных протоков, наличие конкрементов в просвете желчных протоков и контроля пассажа по желчным протокам. После контрольной холангиографии дренаж Кера извлекается.
Предлагаемый способ позволяет получить новый результат:
- обеспечивает доступ к протоковой системе без дополнительного дренирования, позволяет аспирировать патологическое отделяемое, контролировать характер и количество отделяемого;
- улучшить лечение больных за счет снижения травматизации и уменьшения возможности развития осложнений;
- не требует специальных навыков хирурга для выполнения способа и наличия специального инструментария;
- значительно сокращает продолжительность послеоперационного периода за счет отсутствия дополнительной травматизации тканей.
Клинические примеры
Больная Т. 70 лет. Поступила в стационар с жалобами на тянущие боли в правом подреберье. В анамнезе: 14 дней назад оперирована в объеме: Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренированиме холедоха по Керу. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный в месте стояния дренажа. Мочеиспускание не нарушено. Моча обычного цвета. Стул ахоличный. По дренажу Кера до 1 л желчи в сутки.
При дообследовании: УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
Холангиография: Конкремент в терминальном отделе холедоха 8 мм.
DS: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедолитиаз. Механическая желтуха. Операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренированиме холедоха по Керу. Резидуальный конкремент терминального отдела холедоха.
Больная оперирована в объеме: Баллонная холангиопластика через дренаж Кера. Литэкстракция в просвет 12-перстной кишки (через дренаж Кера).
Холангиография через 3-е суток: сброс контраста не нарушен. В просвете холедоха патологических образований и дефектов наполнения не выявлено.
Дренаж Кера удален на 5-е сутки.
Больной выписан на 7 сутки после операции.
При выписке: УЗИ брюшной полости - без патологии. Общий билирубин 17,5 мкмоль/л. УЗИ контроль и биохимический анализ крови через 6, 12, 18 месяцев - без патологии. Дуоденоскопия через 18 месяцев - пассаж желчи не нарушен.
Больная С. 68 лет. Поступила в стационар с жалобами на тянущие боли в правом подреберье. В анамнезе: 10 дней назад оперирована в объеме: Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренировании е холедоха по Керу. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный в месте стояния дренажа. Мочеиспускание не нарушено. Моча обычного цвета. Стул обычной окраски. По дренажу Кера до 300 мл желчи в сутки.
При дообследовании: УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
Холангиография: Конкремент в терминальном отделе холедоха 15 мм.
DS: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедолитиаз. Механическая желтуха. Операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренированиме холедоха по Керу. Резидуальный конкремент терминального отдела холедоха.
Больная оперирована в объеме: Механическая литотрипсия. Баллонная холангиопластика через дренаж Кера. Литэкстракция в просвет 12-перстной кишки (через дренаж Кера).
Холангиография через 3-е суток: сброс контраста не нарушен. В просвете холедоха патологических образований и дефектов наполнения не выявлено.
Дренаж Кера удален на 5-е сутки.
Больной выписан на 8-е сутки после операции.
При выписке: УЗИ брюшной полости - без патологии. Общий билирубин 12,5 мкмоль/л. УЗИ контроль и биохимический анализ крови через 6, 12 - без патологии.