Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с удалением внутренней пограничной мембраны
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT WITH REMOVAL OF INTERNAL LIMITING MEMBRANE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки.
Ближайшим аналогом является способ удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) при заболеваниях заднего отрезка глаза, с применением стандартной 3-портовой витрэктомии с удалением заднего гиалоидного слоя. Полость глаза заполняют стерильным воздухом, затем вводят 0,1-0,2 мл 0,25%-ного раствора индоцианина зеленого (ИЦЗ) в направлении макулярной области, добавляют 1-2 мл перфторорганического соединения (ПФОС). Через 1-2 мин удаляют ПФОС с остатками красителя, после достижения хорошей визуализации при помощи интравитреального пинцета удаляют ВПМ (патент РФ на изобретение №2192826).
Однако при проведении окрашивания и удаления ВПМ указанным способом возникает ряд негативных моментов. Во-первых, ИЦЗ способен вызывать атрофию пигментного эпителия сетчатки и повреждение фоторецепторов сетчатки. Во-вторых, при попадании красителя в водную среду его концентрация резко снижается и это приводит к плохой визуализации ВПМ. В-третьих, при использовании ИЦЗ велика вероятность окрашивания передних слоев стекловидного тела, что уменьшает прозрачность оптических сред.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с удалением ВПМ.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, улучшение или сохранение зрительных функций, снижение риска образования эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ), включающем проведение субтотальной витрэктомии, введение в полость стекловидного тела в направлении макулярной области раствора красителя и 1-2 мл перфторорганического соединения (ПФОС), удаление остатков красителя и окрашенной ВПМ, согласно изобретению, в качестве красителя используют MembraneBlue-Dual, после достижения визуализации ВПМ ее удаляют фрагментами при помощи интравитреального пинцета круговым движением по касательной к поверхности сетчатки от зоны нижневисочной аркады по направлению к макулярной области площадью 3-3,5 диаметра диска зрительного нерва, вводят ПФОС до нижней границы имеющегося ретинального разрыва, локализованного на средней периферии, далее через этот разрыв проводят дренирование субретинальной жидкости, после этого - замену ПФОС на воздух, затем по краям всех имеющихся периферических ретинальных разрывов выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в 2-4 ряда в шахматном порядке мощностью 0,15-0,18 мВт, операцию заканчивают тампонированием витреальной полости силиконовым маслом.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) Удаление ВПМ при регматогенной отслойке сетчатки позволяет улучшить или сохранить зрительные функции снизить риск образования эпиретинальной мембраны и кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде;
2) Удаление ВПМ небольшими фрагментами позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку и предотвращает образование ятрогенных микроразрывов в процессе хирургического вмешательства.
3) Введение ПФОС в полость стекловидного тела до нижней границы имеющегося разрыва позволяет добиться расправления и прилегания сетчатки в центральной зоне и обеспечивает проведение последующих этапов хирургического вмешательства.
4) Тампонада витреальной полости силиконовым маслом способствует прилеганию сетчатки и обеспечению долговременной тампонады витреальной полости.
Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией через три трансконъюнктивальных прокола в плоской части цилиарного тела, отступя от лимба 3,5-4 мм, троакарами устанавливают три «порта» 25G калибра на 2, 10 и 8 (правый глаз) или 4 (левый глаз) часах, частота 8000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и ВПМ используют MembraneBlue-Dual, отделяют задние гиалоидные слои стекловидного тела от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии, затем вводят 0,1-0,2 мл раствора MembraneBlue-Dual в направлении макулярной области, удаляют остатки красителя с помощью пассивной аспирации. Следующим этапом с помощью интравитреального пинцета (705.44 Р Grieshaber Revolution, Alcon (Швейцария) круговым движением по касательной к поверхности сетчатки от зоны нижневисочной аркады по направлению к макулярной области площадью 3-3,5 диаметров ДЗН фрагментами удаляют ВПМ, затем витреальную полость заполняют 1-2 мл перфторорганического соединения (ПФОС). В ходе заполнения витреальной полости ПФОС субретинальная жидкость дренировалась через имеющиеся периферические ретинальные разрывы. После истечения субретинальной жидкости проводят замену ПФОС на воздух. После чего по краям имеющихся ретинальных разрывов выполняют эндолазеркоагуляцию в 2-4 ряда в шахматном порядке мощностью 0,15-0,18 мВт и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки установки портов.
Пример 1.
Пациент С. 35 лет. Диагноз OS - Тотальная отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) стадии С с клапанным разрывом на 14 часах.
Острота зрения - 0,02
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов в горизонтальном положении пациента.
Этапы хирургического лечения: в 3,5-4 мм от лимба устанавливали порты 25G в проекции 2, 10 и 4 часов, устанавливали канюлю для подачи инфузионного раствора. Витрэктомию проводили по стандартной методике с частотой 8000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм. рт.ст. Затем в витреальную полость вводили 0,1 мл раствора MembraneBlue-Dual в направлении макулярной области, удалили остатки красителя с помощью пассивной аспирации. Далее с помощью интравитреального пинцета круговым движением по касательной к поверхности сетчатки от зоны нижневисочной аркады по направлению к макулярной области площадью 3 диаметра ДЗН фрагментами удалили ВПМ, затем витреальную полость заполняли 1 мл ПФОС. В ходе заполнения витреальной полости ПФОС субретинальную жидкость дренировали через клапанный разрыв. После истечения субретинальной жидкости проводили замену ПФОС на воздух. После чего по краям клапанного разрыва выполняли эндолазеркоагуляцию в 3 рядах в шахматном порядке мощностью 0,15 мВт и в среде воздуха в витреальную полость вводили силиконовое масло. Завершали операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки установки портов.
Через 30 дней при офтальмоскопии: Сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,4. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) отмечается восстановление зон фоторецепторов и отсутствие ЭРМ и кистозного макулярного отека. Срок наблюдения 12 месяцев.
Пример 2.
Пациент М. 50 лет. Диагноз OD - Тотальная отслойка сетчатки с ПВР стадии С и множественными периферическими разрывами. Острота зрения - 0,001
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов в горизонтальном положении пациента.
Этапы хирургического лечения: в 3,5-4 мм от лимба устанавливали порты 25G в проекции 2, 10 и 8 часов, устанавливали канюлю для подачи инфузионного раствора. Витрэктомию проводили по стандартной методике с частотой 8000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм. рт.ст. Затем в витреальную полость вводили 0,2 мл раствора MembraneBlue-Dual в направлении макулярной области, удалили остатки красителя с помощью пассивной аспирации. Далее с помощью интравитреального пинцета круговым движением по касательной к поверхности сетчатки от зоны нижневисочной аркады по направлению к макулярной области площадью 3,5 диаметра ДЗН фрагментами удалили ВПМ, затем витреальную полость заполняли 2 мл ПФОС. В ходе заполнения витреальной полости ПФОС субретинальную жидкость дренировали через имеющиеся периферические ретинальные разрывы. После истечения субретинальной жидкости проводили замену ПФОС на воздух. После чего по краям имеющихся ретинальных разрывов выполняли эндолазеркоагуляцию в 4 ряда в шахматном порядке мощностью 0,18 мВт и в среде воздуха в витреальную полость вводили силиконовое масло. Завершали операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки установки портов.
Через 30 дней при офтальмоскопии: Сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,2. По данным ОКТ отмечается восстановление зон фоторецепторов и отсутствие ЭРМ и кистозного макулярного отека. Срок наблюдения 9 месяцев.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, полное анатомическое прилегание сетчатки и улучшение или сохранение зрительных функций, снижение риска образования эпиретинальной мембраны и кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде.