СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ПАРОКСИЗМАЛЬНОГО ПОЗИЦИОННОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ ЗАДНЕГО ПОЛУКРУЖНОГО КАНАЛА
METHOD FOR DIAGNOSIS OF BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO OF THE POSTERIOR SEMICIRCULAR CANAL

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может использоваться для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного
головокружения с поражением заднего полукружного канала, включая пациентов с патологией позвоночника, например шейного отдела позвоночника - анкилозирующим спондилоартритом, ревматоидным артритом шейного отдела, а также других отделов позвоночника, после хирургических вмешательств на шейный отдел позвоночника, а также пациентов с аномалией Арнольда-Киари.
По данным исследований, золотым стандартом диагностики больных с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) заднего полукружного канала является позиционный диагностический маневр Dix-Hallpike.
Способ проводят следующим образом: пациент сидит на кушетке, голова повернута в исследуемую сторону на 45°. Поддерживая голову пациента, врач укладывает его на спину, при этом пациент запрокидывает голову назад на 30° ниже горизонтального уровня, вызывая этим смещение скопления статолитов в канале и провоцируя приступ ДППГ, сохраняя ее первоначальный поворот на 45°. Такую же манипуляцию проводят с другой стороны. Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода 1-5 с (максимум 30 с) возникают головокружение и сопровождающий его позиционный нистагм с ротаторным компонентом, направленным в сторону нижележащего уха. После затухания нистагма и головокружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положения головы [1, 2, 3].
Известен также позиционный маневр Брандта-Дароффа, не отличающийся по диагностической ценности, по сравнению с классическим позиционным тестом Dix-Hallpike.
Техника выполнения: пациент сидит на кушетке лицом к врачу и поворачивает голову на 45° в сторону, противоположную исследуемому уху. Удерживая такое положение головы, врач быстро укладывает пациента на бок в сторону исследуемого уха. Наблюдение за нистагмом продолжается около 30 с, после чего следует возвращение в исходную позицию [4].
Недостатком способа является сложность его выполнения, заключающаяся в необходимости быстрого укладывания пациента на бок в сторону исследуемого уха, что в некоторых случаях, например, у пациентов с большой массой тела и артритом, вызывает затруднения.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ диагностики больных с ДППГ заднего полукружного канала с помощью позиционного маневра Dix-Hallpike. Тест проводится следующим образом: пациент сидит на кушетке, голова повернута в одну из исследуемых сторон, то есть вправо или влево, на 45°. Поддерживая голову пациента, врач укладывает его на спину, при этом пациент запрокидывает голову назад на 30° ниже горизонтального уровня, сохраняя ее первоначальный поворот на 45°. Врач должен в течение всего маневра хорошо видеть глаза пациента. Данную диагностическую манипуляцию проводят аналогично и с другой стороны. Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода 1-5 с возникают головокружение и позиционный нистагм с ротаторным компонентом, бьющим вниз, направленным в сторону нижележащего уха.
Причем при наличии позиционного нистагма с ротаторным компонентом при повороте головы вправо диагностируют ДППГ левого заднего полукружного канала, а при наличии позиционного нистагма с ротаторным компонентом при повороте головы влево диагностируют ДППГ правого заднего полукружного канала. После затухания нистагма и головокружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положения головы [1, 2, 3].
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
• Невозможность выполнения способа у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника, в связи с необходимость запрокидывания головы, а именно: анкилозирующим спондилоартритом; ревматоидным артритом, шейной миелопатией и радикулопатией, нестабильностью атлантоаксиального сочленения, а также после операций на шейном отделе позвоночника и аномалией Арнольда-Киари.
• Для применения позиционного маневра необходимо укладывание пациентов на кушетку, что, в свою очередь, затруднительно у пациентов с патологией позвоночника, ревматоидным артритом, а также после травм и операций на различных отделах позвоночника.
Техническим результатом изобретения является расширение контингента пациентов для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения заднего полукружного канала за счет пациентов с патологией позвоночника, включая его шейный отдел, после травм и операций на различных отделах позвоночника, а также пациентов с синдромом Арнольда-Киари.
Технический результат изобретения достигается тем, что пациенту, находящемуся в положении сидя, поворачивают голову на 45° влево или вправо, фиксируют в данном положении голову пациента и наклоняют ее до его колен. Спустя латентный период, длительностью в 1-5 сек, определяют наличие позиционного нистагма с ротаторным компонентом, и при его наличии диагностируют ДППГ заднего полукружного канала. После этого позиционный маневр повторяют, поворачивая при этом голову пациента в противоположную сторону, причем при наличии позиционного нистагма с ротаторным компонентом при повороте головы в правую сторону диагностируют ДППГ левого заднего полукружного канала, а при наличии позиционного нистагма с ротаторным компонентом при повороте головы в левую сторону - диагностируют ДППГ правого заднего полукружного канала.
Способ осуществляется следующим образом.
Подготовка
1. Не рекомендуется прием пищи непосредственно перед проведением позиционного теста.
2. Перед процедурой следует измерить артериальное давление.
При повышенном давлении снижают давление медикаментозно, а процедуру проводят при нормализации артериального давления.
3. Возможен прием противорвотных препаратов, например, Латрана.
Методика выполнения: исходное положение - сидя, голова прямо (Фиг. 1). Далее пациенту поворачивают голову на 45° в левую или правую сторону (Фиг. 2). Фиксируют в данном положении голову больного и наклоняют ее до колен пациента (Фиг. 3). После этого наклона, спустя латентный период, длительностью в 1-5 сек, определяют наличие позиционного нистагма с ротаторным компонентом, и при его наличии диагностируют ДППГ заднего полукружного канала. Затем позиционный маневр повторяют, поворачивая голову пациента при этом в противоположную сторону, причем при наличии позиционного нистагма с ротаторным компонентом при повороте головы в правую сторону диагностируют ДППГ левого заднего полукружного канала, а при наличии позиционного нистагма с ротаторным компонентом при повороте головы в левую сторону - диагностируют ДППГ правого заднего полукружного канала.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Зафиксированную голову пациента, повернутую на 45° влево или вправо, наклоняют до его колен.
Наклон головы пациента к его коленям придает возможность силе тяжести привести в движение отолитовый фрагмент, то есть сила тяжести действует на отолит, который стремиться вниз по полукружному каналу, полость которого как туннель предварительно подставляется с помощью подготовительных поворотов головы, что происходит только при наличии ДППГ заднего полукружного канала, проявляющегося возникающим позиционным нистагмом с ротаторным компонентом.
Приводим клинические примеры.
Пример 1. Пациент М., 45 лет, с жалобами на головокружение, возникающее при запрокидывании головы, поворотах в кровати на левый бок. Болен в течение 3-х недель.
Сопутствующий диагноз: аномалия Арнольда-Киари 1 ст., аномалия Ким мерли.
При осмотре: спонтанного нистагма SpNy нет при снятии зрительной фиксации в очках Френзеля нистагма нет, положительный импульс-тест слева, статокинетические пробы выполняет с отклонением влево, в пробе Унтербергера разворот влево на 60°.
В связи с сопутствующей патологией, то есть наличием аномалии Арнольда-Киари 1 ст, и невозможностью выполнить разгибание в шейном отделе позвоночника, выполнен позиционный маневр по заявляемому способу с поворотом головы и влево, и вправо. После латентного периода, длительностью в 1 сек., возник ротаторный антигеотопический нистагм, длительностью 30 сек. при выполнении поворота головы вправо.
Диагноз: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением заднего полукружного канала левого полукружного канала по типу каналолитиаза.
Пример 2. Пациентка Б., 63 лет, обратилась в клинику с жалобами на головокружение, возникающее при поворотах в кровати на правый и левый бок. Впервые описанные жалобы появились 1 год назад, в течение этого времени спит, полусидя, не поворачивая голову в стороны.
Сопутствующая патология: спондилез шейного отдела позвоночника.
При осмотре: спонтанного нистагма нет, при снятии зрительной фиксации в очках Френзеля нистагма нет, положительный импульс-тест справа, статокинетические пробы выполняет с отклонением вправо, в пробе Унтербергера разворот вправо на 60°. В связи с сопутствующей патологией (спондилез шейного отдела позвоночника) и невозможностью выполнить маневр Dix-Hallpike, выполнен позиционный маневр по заявляемому способу, включая поворот головы и влево, и вправо.
При повороте головы вправо на 45° и наклоне до колен, зафиксированной в данном положении головы пациента после латентного периода, длительностью в 3 сек, возник антигеотопический нистагм, длительностью 20 секунд. Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение заднего полукружного канала левого полукружного канала по типу каналолитиаза
Пример 3. Пациентка Т., 39 лет, с жалобами на головокружение, возникающее при запрокидывании головы, поворотах в кровати на левый бок. Больна в течение 2-х месяцев, когда при повороте на правый бок почувствовала вращательное головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Сопутствующий диагноз: аномалия Арнольда-Киари 1 ст, опущение миндалин мозжечка на 5 и 4 мм ниже линии Чемберлена справа и слева соответственно.
При осмотре: спонтанного нистагма нет, при снятии зрительной фиксации в очках Френзеля, нистагма - нет, положительный импульс-тест справа, статокинетические пробы выполняет с отклонением вправо, в пробе Унтербергера разворот вправо на 25°. В связи с сопутствующей патологией (аномалия Киммерли) и опасностью выполнения разгибания в шейном отделе позвоночника, выполнен позиционный маневр по заявляемому способу, включая поворот головы и влево, и вправо.
При повороте головы вправо на 45° с последующим наклоном вперед после латентного периода, длительностью в 5 сек, возник ротаторный антигеотопический нистагм.
Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражение заднего полукружного канала левого полукружного канала по типу купулолалитиаза.
Пример 4. Пациентка Т., 47 лет, с жалобами на головокружение, возникающее при перемене положения тела и головы, больше в горизонтальном положении на левой стороне. Больна в течение 3-х дней, после работы на огороде.
Сопутствующий диагноз: аномалия Киммерли с 2-х сторон.
При осмотре: спонтанного нистагма нет, при снятии зрительной фиксации в очках Френзеля нистагма - нет, положительный импульс-тест слева, статокинетические пробы выполняет с отклонением вправо, в пробе Унтербергера разворот вправо на 65°.
В связи с сопутствующей патологией (аномалия Киммерли) и опасностью выполнения разгибания в шейном отделе позвоночника, выполнен позиционный маневр по заявляемому способу, включая поворот головы и влево, и вправо.
При повороте головы вправо на 45° с последующим наклоном вперед после латентного периода, длительностью в 4 сек, возник ротаторный геотопический нистагм.
Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражение заднего левого полукружного канала по типу каналолитиаза.
Пример 5. Пациент Я., 29 лет, с жалобами на головокружение, возникающее при перемене положения тела и головы, больше в лежачем положении на правой стороне. Болен в течение 10-и дней, после кошения триммером, который сильно вибрировал.
Сопутствующий диагноз: последствия пересеянного перелома шейного отдела позвоночника 2-3-4 позвонков.
При осмотре: спонтанного нистагма нет, при снятии зрительной фиксации в очках Френзеля нистагма - нет, положительный импульс-тест справа, статокинетические пробы выполняет с отклонением вправо, в пробе Унтербергера разворот вправо на 90°.
В связи с сопутствующей патологией (последствия перенесенной травмы шейного отдела позвоночника) и опасностью выполнения разгибания в шейном отделе позвоночника, выполнен позиционный маневр по заявляемому способу, включая поворот головы и влево, и вправо.
При повороте головы влево на 45° с последующим наклоном вперед после латентного периода, длительностью в 2 сек, возник ротаторный геотопический нистагм.
Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражение заднего правого полукружного канала по типу каналолитиаза.
Общее кол-во пациентов, у которых апробировался заявляемый способ, - 64, из которых 43 пациента имели в анамнезе патологии позвоночника, перенесли травмы позвоночника и операции на различных отделах позвоночника, а также в эту группу входили пациенты с синдромом Арнольда-Киари, в связи с чем данным пациентам был противопоказан способ, выбранный нами в качестве прототипа.
Таким образом, заявляемый способ позволяет расширить контингент пациентов для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения заднего полукружного канала за счет пациентов с патологией позвоночника, включая его шейный отдел, после травмы позвоночника и операций на различных отделах позвоночника, а также пациентов с синдромом Арнольда-Киари.
Источники информации
1. Dix M.R, Hallpike C.S. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryn gol. 1952; 61(4):987-1016. doi: 10.1177/000348945206100403.
2. Cohen H.S. Side-lying as an alternative to the Dix-Hallpike test of the posterior canal. Otol Neurotol. 2004; 25(2):130-1134.doi: 10.1097/00129492-200403000-00008.
3. Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байкова. doi: 10.17116/jnevro20161166198-103.
4. Brandt Т., Daroff R.B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol. 1980; 106(8):484-485. doi: 10.1001 /archotol. 1980.00790320036009.