Способ продленной высокой спинальной анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости
METHOD OF PROLONGED HIGH SPINAL ANESTHESIA IN OPERATIONS ON THE UPPER ABDOMINAL FLOOR

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и может быть использовано в качестве регионарной анестезии в абдоминальной хирургии при выполнении длительных операций на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.
Известен наш способ высокой спинальной анестезии (патент РФ №2599044), который заключается в пункции субарахноидального пространства на уровне LIV-LV. При этом иглу направляют сагитально вправо и влево, вводя изобаричный раствор маркаина в суммарной дозе 15-20 мг, располагая срез иглы максимально краниально. Время одноэтапного введения маркаина с барботированием ликвора в объеме 5-10 мл составляет 1-2 минуты. Дальнейшую регуляцию развития блока и контроль блокады осуществляют наклоном головного конца операционного стола до 45-60°, контролируя показатели ЧСС и АД.
Недостатком данного способа является ограниченное время обезболивание, зависящее от длительности действия препарата - не позволяющее проводить длительные по времени хирургические вмешательства и не обеспечивающее глубокую послеоперационную анестезию.
Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ продленной спинальной анестезии (Кузьмин В.В. Способ индукции при продленной спинальной анестезии. Патент РФ №2309737; Галлингер Э.Ю. и др. Применение продленной спинальной анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на сосудах нижних конечностей // Вестник РАМН. 1997. №11. С. 53-55).
Пункцию и катетеризацию субарахноидального пространства осуществляют на уровне LII-LIV и устанавливают катетер. При появлении признаков восстановления болевой чувствительности в раннем послеоперационном периоде для обезболивания выполняют продленное введение анестетика в спинальный катетер. Способ обеспечивает надежную сегментарную блокаду с выраженной релаксацией мышц оперируемой зоны, гемодинамическую стабильность во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
Недостатком использования данного способа анестезии при выполнении операций является низкий уровень спинального блока, не способный вызвать адекватную анестезию при выполнении операции на верхнем этаже брюшной полости, а также пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа продленной (пролонгированной) высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока до уровня Th I-Th II, позволяющего выполнить не только продолжительное по времени обезболивание оперативного вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, но и продленное послеоперационное обезболивание.
Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией больному по общепринятой методике выполняется премедикация с использованием наркотических анальгетиков. Высокая спинальная продленная (пролонгированная) анестезия выполняется срединным доступом с учетом возрастных изменений. Наибольшим преимуществом является положение больного лежа на боку («в позе эмбриона»). После местного обезболивания осуществляют пункцию и катетеризацию субарахноидального на уровне LIV-LV с применением набора для продленной спинальной анестезии. Катетер проводят в краниальном направлении на 2-3 см. Затем вводят изобарический раствор маркаина в начальной дозе 15-20 мг, при этом время одноэтапного введения маркаина с барботированием ликвора в объеме до 5-10 мл и составляет 1-2 минуты, что позволяет создать высокую степень турбулентности вводимого раствора, а также способствует распределению вихревых потоков в краниальном направлении ликворного пространства с целью распределения анестетика дальше от места инъекции и формирования адекватного и продолжительного симпатиколизиса.
Дальнейшая регуляция развития блока и контроль блокады осуществляется изменением положения операционного стола: наклоном головного конца стола до 45-60° и контролируется по неинвазивному измерению АД, ЧСС по пульсоксиметрии (до 65 уд. в мин.). Результатом является развитие нейроаксиального блока максимально до уровня Th I-Th II.
Седатирование больного производится раствором феназепама 1 мг (1,0 мл) одномоментно либо дробно в течение всего времени оперативного вмешательства.
Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры 4,0 л/мин.
Производится оценка сенсорного и моторного блоков нейроаксиальной блокады. После достижения уровня Th I-Th II оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной высокой спинномозговой анестезией: при адекватной инфузионно-коррегирующей терапии, объем которой зависит от интраоперационных потерь, но не менее 1500-2000 мл, как правило, используются растворы кристаллоидов. При удлинении времени оперативного лечения и появлении признаков восстановления болевой и моторной чувствительности интраоперационно или в послеоперационном периоде с целью обезболивания выполняют повторное введение анестетика в спинальный катетер в дозе половинной от начальной. Через двое суток катетер удаляется, на место пункции накладывается асептическая повязка.
Средняя длительность операции при высокой продленной (пролонгированной) спинномозговой анестезии составила 4,5±0,5 часа: максимальная - 5 часов, минимальная - 3 часа 10 минут. Интраоперационно выполняется коррекция уровня высокой спинальной анестезии путем изменения угла наклона головного конца операционного стола максимально до 60°. Контроль осуществлялся по состоянию гемодинамики: неинвазивному измерению АД, контролю ЧСС, проведению пульсоксиметрии, а также по оценке болевой чувствительности. Эффективность обезболивания контролируется по визуальной аналоговой шкале боли. В раннем послеоперационном периоде, для профилактики осложнений в виде высокого спинального блока, пациент находится на строгом постельным режиме в течение 48 часов с приподнятым головным концом кровати на 30-45°.
По простоте и технике выполнения высокая спинальная продленная анестезия близка к высокой спинномозговой анестезии, но по материальному обеспечению требует наличие набора для продленной спинальной анестезии. В отличии от высокой спинальной анестезии продленная обеспечивает пролонгированный, управляемый и достаточно продолжительный высокий уровень обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде как на верхнем, так и на нижнем этажах брюшной полости.
Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.
Пример 1: Больная Т., 53 г. поступила в стационар по экстренным показаниям с жалобами на боли в эпигастрии, рвоту кровью, черный стул, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что страдает язвенной болезнью желудка, неоднократно проходила курсы противоязвенной терапии.
При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. АД - 100/60 мм рт.ст., ЧСС - 124 уд./мин. Легкие при аускультации без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В общем анализе крови Hb - 66 г/л. При ФГДС: на малой кривизне желудка имеется калезная язва глубокая размерами 3×3 см. В дне язвы тромбированнный сосуд. Больной установлен диагноз: язвенная болезнь желудка. Калезная язва малой кривизны желудка, осложненная кровотечением. После установки зонда в желудок, проведения предоперационной подготовки больная взята на операцию.
Пациентке выполнена продленная высокая спинальная анестезия по описанной выше методике.
После обработки операционного поля выполнена лапаротомия. Произведена мобилизация желудка, с перевязкой желудочных артерий. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот I. Осуществили контроль гемостаза. Наложены послойно швы на рану и асептическая повязка. Инфузионо-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 20,0 мл/мин и составила 4000 мл, из них кристаллоиды - 2500 мл, глюкозированные растворы - 1500 мл. Скорость введения растворов и объем инфузионной терапии были обусловлены снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим снижением артериального давления и перераспределением внутрисосудистого объема жидкости с уменьшением общего тонуса емкостных и резистивных сосудов. Выраженных гемодинамических перепадов не отмечалось. Время анестезиологического пособия составило 4 часа 30 минут. Время оперативного вмешательства составило 3 часа 20 минут. После операции больная переведена в отделение анестезиологии и реанимации под динамическое наблюдение. Нейромышечный блок прошел в течение 40 минут, в течение первых послеоперационных суток обезболивание проводилось в спинальный катетер по описанной выше методике - кратность введения составила дважды в сутки. На вторые сутки больная переведена в общую палату хирургического отделения для дальнейшего лечения, где в течение суток так же проводилось послеоперационное обезболивание в катетер (дважды) со снижением дозы вводимого препарата на 50% меньше повторной, после чего катетер удален, на место пункции наложена асептическая повязка. Больная выписан на 14 сутки с выздоровлением.
Пример 2: Больная К. 73 г. поступила с жалобами на режущие боли в верхнем отделе живота, левой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость, задержку стула и газов, отсутствие аппетита.
Из анамнеза известно, что болеет с в течение 3 суток, когда на фоне удовлетворительного состояния появилась тошнота, рвота, боли в животе режущего характера. При поступлении в стационар пациентка осмотрена дежурным хирургом, который после обследования (на рентгенограмме -уровни, чаши Клойбера) выставил диагноз: острая кишечная непроходимость. В анамнезе в 1992 году - ампутация матки. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие, удовлетворительного питания. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, приглушенные, пульс 94 уд/в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, мезогастрии. Перистальтика звонкая, редкая, отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины там же. Стула не было 5 суток. При УЗИ - диффузные изменения печени. При ЭГДС - ВРВП 1 степени, дуоденогастральный рефлюкс.
Больной выполнена продленная высокая спинальная анестезия и произведена операция - лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация, санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость, диффузный перитонит.
На вторые сутки больная переведена в общую палату хирургического отделения для дальнейшего лечения, где в течение суток так же проводилось послеоперационное обезболивание в катетер со снижением дозы вводимого препарата на 50% меньше повторной.
Больная выписана на 14 сутки с выздоровлением, катетер удален через 48 часов.
Таким образом, предлагаемый способ продленной высокой спинальной анестезии позволяет выполнять продолжительные по времени хирургические вмешательства, а также пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде. Продленная высокая спинальная анестезия является методом выбора, особенно у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. Обладая технической простотой, она легче переносится больными и позволяет анестезиологу удерживать стабильными основные параметры центральной гемодинамики. Данный вид анестезии характеризуется управляемостью дозирования анестетика в каждом конкретном случае. Пролонгированный характер анестезии позволяет введение анестетика по катетеру «по требованию», не прибегая к применению наркотических анальгетиков.