СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ И РЕКОАРКТАЦИИ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ
METHOD FOR CORRECTING AORTIC COARCTATION AND RE-COARCTATION COMBINED WITH HYPOPLASTIC AORTIC ARCH

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Одним из методов хирургического лечения коарктации (КоАо) и рекоарктации (реКоАо) является резекция КоАо с протезированием удаленного участка аорты. Данный метод наиболее часто используется при аневризматическом изменении участка КоАо, длинном дистальном сегменте дуги аорты, истончении стенок аорты и т.д. Однако наличие сопутствующей гипоплазии дуги аорты у данных пациентов приводит к значимому резидуальному градиенту, развитию реКоАо при последующем росте пациента [1, 2, 3].
Известен способ хирургического лечения КоАо с протезированием дистального отдела дуги и нисходящей аорты [4]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату. Он выбран в качестве прототипа.
Недостатком прототипа является невозможность устранения сопутствующей гипоплазии дуги аорты, что ведет к большей вероятности формирования резидуального градиента на анастомозе и развитию реКоАо при последующем росте пациента.
Целью изобретения является повышение безопасности операции и профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ коррекции коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты, для чего после выполнения доступа к сердцу и магистральным сосудам через срединную стернотомию и подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК) начинают охлаждение больного до умеренной гипотермии. Далее выделяют дугу аорты, ее ветви и нисходящую аорту дистальнее сужения. После пережатия восходящей аорты, ветвей дуги аорты, нисходящей аорты дистальнее сужения выполняют резекцию стенозированного участка аорты. Далее накладывают анастомоз между дистальным концом сосудистого протеза нормативного диаметра и нисходящей аортой по типу «конец в конец». Далее дугу аорты рассекают по нижнему краю до уровня дистальной трети восходящей аорты. Проксимальный конец сосудистого протеза обрезают под острым углом 30-60°, обращенным к восходящей аорте, формируют диаметр, соответствующий предварительно рассеченной дуге аорты. Накладывают анастомоз между нижнем краем дуги аорты и проксимальным концом сосудистого протеза по типу «конец в конец». Выполняют профилактику аэроэмболии, снимают зажимы с аорты и ее ветвей. Начинают согревание больного до нормотермии.
Новым в предлагаемом способе является то, что рассекают нижний край дуги аорты до уровня дистальной трети восходящей аорты. Проксимальный конец сосудистого протеза обрезают под острым углом 30-60°, обращенным к восходящей аорте, и формируют диаметр, соответствующий предварительно рассеченной дуге аорты,. после чего накладывают анастомоз с предварительно рассеченной дутой аорты и проксимальным концом сосудистого протеза по типу «конец в конец».
Новые признаки позволяют полностью устранить сопутствующую гипоплазию дуги аорты, снизить вероятность формирования резидуального градиента и рестеноза на проксимальном анастомозе при последующем росте пациента.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, уменьшения пери- и послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
Рис. 1 - вид коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги:
1 - восходящая аорта;
2 - брахиоцефальный ствол;
3 - левая общая сонная артерия;
4 - левая подключичная артерия;
5 - дуга аорты;
6 - коарктация аорты;
7 - нисходящая аорты;
Рис. 2 - вид основного этапа операции:
8 - зажимы;
9 - резецированный участок КоАо;
10 - сосудистый протез;
Рис. 3 - конечный вид:
11 - линия шва.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют доступ через срединную стернотомию к сердцу и магистральным сосудам. Подключают аппарат искусственного кровообращения (АИК). Начинают охлаждение больного до 30° Цельсия. Выделяют дугу аорты, ее ветви, нисходящую аорту дистальнее стеноза. Расслабляют аортальный кисет, аортальнльную канюлю продвигают в просвет брахиоцефального ствола (БЦС), аортальный кисет затягивают. Пережимают восходящую аорту, выполняют кардиоплегию в корень аорты, достигают асистолии. Устье БЦС отжимают турникетом. Объемную скорость перфузии (ОСП) снижают до 30% от нормативного значения. Пережимают ветви дуги аорты, нисходящую аорту дистальнее сужения, выполняют резекцию стенозированного участка. Накладывают анастомоз между дистальным концом сосудистого протеза и нисходящей аортой по типу «конец в конец». Далее дугу аорты рассекают по нижнему краю до уровня дистальной трети восходящей аорты. Проксимальный конец сосудистого протеза обрезают под острым углом 30-60°, обращенным к восходящей аорте, формируют диаметр, соответствующий предварительно рассеченной дуге аорты. Накладывают анастомоз между нижним краем дуги аорты и проксимальным концом сосудистого протеза по типу «конец в конец». Выполняют профилактику аэроэмболии, снимают турникет с БЦС, зажимы с ветвей дуги и нисходящей аорты. Расслабляют кисет на восходящей аорте, аортальную канюлю перемещают в просвет восходящей аорты, аортальный кисет затягивают. ОСП увеличивают до 100%. Снимают зажим с восходящей аорты. Начинают согревание до нормотермии. Затем останавливают АИК. Выполняют ультрафильтрацию, после чего проводят деканюляцию. Послойно ушивают мягкие ткани операционной раны с дренированием перикарда и переднего средостения.
Клинический пример. Больной Б., 12 лет. Диагноз: Врожденный порок сердца. Гипоплазия дуги аорты. Коарктация аорты. Бикуспидальный клапан аорты. НК 0 ст. ФК I. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, ультразвукового исследования сердца, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты. Доступ - срединная стернотомия. Подключен АИК по схеме «аорта-полые вены». Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Гипотермия до 30° Цельсия. Выделены дуга аорты, ее ветви, нисходящая аорта дистальнее сужения. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Аортальная канюля перемещена в просвет БЦС. БЦС отжат турникетом, ОСП уменьшена до 30%. Пережаты нисходящая аорта дистальнее сужения, ветви дуги аорты. Выполнена резекция коарктации аорты. Накложен анастомоз между дистальным концом сосудистого протеза и нисходящей аортой по типу «конец в конец». Дуга аорты рассечена по нижнему краю до уровня восходящей аорты. Проксимальный конец сосудистого протеза обрезан под углом. Наложен анастомоз между нижнем краем дуги аорты и проксимальным концом сосудистого протеза по типу «конец в конец». Выполнена профилактика аэроэмболии, сняты зажимы с нисходящей аорты и ее ветвей. Снят турникет с БЦС, аортальная канюля перемещена в просвет аорты, ОСП увеличена до 100%. Снят зажим с восходящей аорты. Восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Согревание до нормотермии. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. АИК остановлен. Модифицированная ультрафильтрация. Деканюляция. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной ЭКС. Гемостаз. Перикард ушит. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда, переднего средостения одним дренажом. Кутасепт. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациент экстубирован, на 2-е сутки переведен из отделения интенсивной терапии. Послеоперационное течение гладкое. На 11 сутки больной выписан из стационара.
Клинический пример. Больная К., 26 лет. Диагноз: Врожденный порок сердца. Гипоплазия дуги аорты. Коарктация аорты. НК 0 ст. ФК I. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, ультразвукового исследования сердца, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием грудной аорты. Выполнена срединная стернотомия. Подключен АИК по схеме «аорта-правое предсердие». Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Гипотермия до 30° Цельсия. Выделены дуга аорты, ее ветви, нисходящая аорта дистальнее сужения. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Аортальная канюля перемещена в просвет БЦС. БЦС отжат турникетом, ОСП уменьшена до 30%. Пережаты нисходящая аорта дистальнее сужения, ветви дуги аорты. Выполнена резекция коарктации аорты. Накложен анастомоз между дистальным концом сосудистого протеза и нисходящей аортой по типу «конец в конец». Дуга аорты рассечена по нижнему краю до уровня восходящей аорты. Проксимальный конец сосудистого протеза обрезан под углом. Наложен анастомоз между нижнем краем дуги аорты и проксимальным концом сосудистого протеза по типу «конец в конец». Выполнена профилактика аэроэмболии, сняты зажимы с нисходящей аорты и ее ветвей. Снят турникет с БЦС, аортальная канюля перемещена в просвет аорты, ОСП увеличена до 100%. Снят зажим с восходящей аорты. Восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Согревание до нормотермии. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. АИК остановлен. Модифицированная ультрафильтрация. Деканюляция. К правому желудочку подшит электрод для осуществления временной ЭКС. Гемостаз. Перикард ушит. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда, переднего средостения одним дренажом. Кутасепт. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациентка экстубирована, на 2-е сутки переведена из отделения реанимации. Послеоперационное течение гладкое. На 14 сутки больная выписана из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 13 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно устранить КоАо и реКоАо и сопутствующую гипоплазию дуги аорты с наименьшими показателями хирургического риска.
Литература
rd
1. Stark J. Surgery for congenital heart defects / J. Stark, M. Leval, Tsang V. - 3 ed. - John Wiley and sons, Ltd., 2006. - 766 p.
2. Mavrodis C., Backer C. Pediatric Cardiac Surgery: Fourth ed. / Blackwell Publishing Ltd. - 2013. - C. 256-282.
3. Kouchoukos N. et al. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications / Nicholas T. Kouchoukos. - 2013. - 4th ed; - C. 1718-1779;
4. Mery C., Fraser C. Anatomic repair of recurrent aortic arch obstruction // Operative Techniques in Thorac and Cardiovasc Surg. - 2012. - Vol. 17, issue 4. - P. 271-279.