СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПЛЕВРОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СВЕРНУВШИМСЯ ГЕМОТОРАКСОМ, БЕЗ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДАМИ МАЛОЙ ХИРУРГИИ, ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИМИ И ОТКРЫТЫМИ ОПЕРАТИВНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
METHOD OF PREDICTION OF DEVELOPMENT OF PLEUROPULMONARY COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC CURTAILED HEMOTHORAX, WITHOUT CONTINUOUS BLEEDING, RECEIVING TREATMENT BY METHODS OF MINOR SURGERY, VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIONAL AND OPEN SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в хирургии, торакальной хирургии, сердечно-сосудистой хирургии, травматологии.
Известно многоцентровое европейское исследование (аналог), где выбор метода лечения при гемотораксе основывается на оценке объема гемоторакса, вероятности наличия травмы диафрагмы и антибиотикопрофилактики (DuBose J., Inaba К., Demetriades D. et al. Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study. Trauma Acute Care Surg. 2012; 72: 1: p.11-22). Так, если объем гемоторакса менее 900 мл, нет травмы диафрагмы и проведена антибиотикопрофилактика, то может быть использована видеоторакоскопия. Если имеет место травма диафрагмы, объем гемоторакса более 900 мл, то вероятнее всего пациенту должно применить торакотомию. Недостатком данной методики является ее сложность, невозможность применения в учреждениях здравоохранения с низким диагностическим потенциалом, к которым относятся почти все центральные районные больницы.
Известен способ выбора метода лечения пациентов со свернувшимся гемотораксом, который разработан в рамках диссертации (аналог) (Дергунова С.А. Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса: автореф. дис... канд. мед. наук / С.А. Дергунова. - Самара, 2005. - 22 с.). Предлагается использовать пункции плевральной полости при небольшом объеме гемоторакса при давности заболевания не более 2 суток. Предлагается использовать дренирование плевральной полости при среднем и большом гемотораксе, при давности заболевания не более 3-5 суток. Показанием к использованию видеоторакоскопии является свернувшийся гемоторакс при давности заболевания не более двух недель. Торакотомия выполняется в случае неэффективности видеоторакоскопии. Недостатком данного метода исследования является малое количество объективных данных, используемых для выбора метода лечения.
Наиболее близким аналогом к предлагаемому решению (прототипом) является способ диагностики и лечения свернувшегося гемоторакса по А.Я. Мальчикову (патент РФ на изобретение №2368333 от 27.09.2009 г.). Сущность способа состоит в ежедневном анализе состояния здоровья пациента, проведении рентгеновского исследования груди при усилении симптомов общего и местного воспаления, пунктировании плевральной полости из нескольких точек при обнаружении в поврежденной половине груди массивной рентгеновской тени со смещением в здоровую сторону, установке дренажей, удалении через них содержимого с определением его объема и цвета, повторном рентгеновском исследовании, выдаче заключения о наличии свернувшегося гемоторакса по результатам оценки объема и цвета содержимого. При этом перед прокалыванием ткани грудной клетки анестезируют, перед пункцией устанавливают верхний дренаж с выпускным клапаном. Пункцию осуществляют под ультразвуковым контролем точности введения с предпосылающим введением 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1-1,5 мл до введения конца иглы в сгусток крови. Заменяют иглу по проводнику на эластичный катетер, после чего изменяют расположение тела пациента в пространстве, добиваясь принятия избранным отделом самого нижнего положения в плевральной полости. Затем в выбранный участок затемнения вводят подогретый до 37°С равный по объему разжижающий раствор, содержащий 5% натрия гидрокарбоната и 1,5% перекиси водорода. Через 10 минут переводят грудной отдел пациента в вертикальное положение, фиксируют, определяют самую нижнюю точку плевральной полости, вводят в нее конец трубки нижнего дренажа и с его помощью удаляют жидкое содержимое из плевральной полости. Проводят повторное рентгеновское исследование. Заключение о наличии свернувшегося гемоторакса выдают при уменьшении затемнения легочного поля и удалении из полости увеличенного объема пенистой жидкости красного цвета. Лечение проводят посредством очередных аналогичных инъекций разжижающего раствора в оставшиеся области затемнения вплоть до устранения последнего из них и удаления всей разжиженной крови через нижний дренаж. После чего с помощью дренажей промывают плевральную полость подогретым до 37°С раствором 0,9% натрия хлорида до «чистой воды». Данный способ не позволяет прогнозировать возможность развития плевролегочных осложнений.
Целью предлагаемого нами способа является упрощение и повышение точности прогноза развития плевролегочных осложнений у пациентов с посттравматическим свернувшимся гемотораксом, без продолжающегося кровотечения, получающих лечение методами малой хирургии, видеоторакоскопическими (VTS, VATS) и открытыми оперативными вмешательствами на основе многомерного статистического моделирования для объективного выбора ряда физикальных и лабораторных данных, а именно: данных о возрасте (ВЗР), частоте сердечных сокращений (ЧСС), температуре тела (ТТ, оС), значений гемоглобина (Гем, грамм/литр), скорости оседания эритроцитов (СОЭ миллиметров/час) в общем анализе крови, значений удельного веса мочи (УВМ) в общем анализе мочи, значений хлора (Хл, ммоль/литр), креатинина (Кр, мкмоль/литр), альбумина (Ал, грамм/литр), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, микрокатал/л), глюкозы (Гл, ммоль/л) в биохимическом анализе крови.
1
2
Поставленная цель достигается тем, что рассчитывают риск возникновения плевролегочных осложнений (РВПЛО), как классификационное значение уравнения дискриминации по формуле: РВПЛО=ВЗР×ЗнП1+ЧСС×ЗнП2+ТТ×ЗнП3+Гем×ЗнП4+СОЭ×ЗнП5+УВМ×Зн П6+Кр×ЗнП7+Хл×ЗнП8+Ал×ЗнП9+АсАТ×ЗнП10+Гл×ЗнП11+Ки, где ЗНП...- наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной, Ки - константа для данной совокупности.
Решая данное уравнение трижды, для каждого метода лечения, получают соответствующее классификационное значение. И если классификационное значение алгебраически максимально, то риск развития плевролегочных осложнений минимальный.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов с посттравматическим свернувшимся гемотораксом, без продолжающегося кровотечения, получающих лечение методами малой хирургии, видеоторакоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами проводят прогнозирование формирования плевролегочных осложнений при помощи расчета классификационного значения уравнения дискриминации и вычисления апостериорных вероятностей.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
В процессе разработки способа было проведено обследование 106 пациентов со свернувшимся посттравматическим гемотораксом, без продолжающегося кровотечения, получающих лечение методами малой хирургии, видеоторакоскопическими открытыми оперативными вмешательствами. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым физикальным и лабораторным данным.
Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2008) версия 10.0. Использовался дискриминантный анализ. Удалось определить наиболее значимые параметры оценки состояния, дискриминирующие выборку на группы и позволившие выявить наличие или отсутствие риска по развитию плевролегочных осложнений у пациентов со свернувшимся гемотораксом, получающих лечение с помощью методов малой хирургии, видеоторакоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами. Данные дискриминантного анализа по значимым физикальным и лабораторным данным отображены в таблице 1.
Таблица 1
Для предсказания возможного риска развития плевролегочных осложнений в группах лечения пациентов была проведена процедура классификации. Результатом проведенной классификации является матрица функций классификации (табл.2), содержащая число образцов, корректно классифицированных (на диагонали матрицы).
Таблица 2
1
2
3
На основании математической обработки получен набор оптимальных признаков и сформирован способ предсказания риска развития плевролегочных осложнений у пациентов с посттравматическим свернувшимся гемотораксом, без продолжающегося кровотечения, получающих лечение методами малой хирургии, видеоторакоскопическими открытыми оперативными вмешательствами, который заключается в определении классификационного значения по формуле. Необходимо решить соответствующую формулу трижды - по количеству групп методов лечения пациентов. С учетом полученных классификационных значений формулы, которые требуется использовать, для пациентов, которые лечатся методами малой хирургии (РВПЛО), видеоторакоскопическими (РВПЛО) и с помощью открытых операций (РВПЛО), выглядят следующим образом:
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: у каждого госпитализируемого пациента производят учет данных о возрасте, частоте сердечных сокращений, температуре тела, значении гемоглобина, СОЭ в общем анализе крови, значении удельного веса мочи в общем анализе мочи, значении хлора, креатинина, альбумина, аспартатаминотрансферазы, глюкозе в биохимическом анализе крови. С использованием полученных значений решают три типа уравнений:
Решая данные уравнения трижды, для каждого метода лечения, получают соответствующее классификационное значение. И если классификационное значение алгебраически максимально, то риск развития плевролегочных осложнений минимальный.
Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами его клинического использования.
Пример 1
12
9
Пациент К., 26 лет, житель Ярославской области, безработный, был госпитализирован через 7 дней после травмы в ДТП с диагнозом: закрытая травма груди, ушиб грудной клетки, свернувшийся гемоторакс справа (позднее обращение пациента). На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции определяется интенсивное гомогенное затемнение нижних отделов легочного поля справа, начиная от переднего отрезка 4-го ребра. Купол диафрагмы не дифференцируется. Верхние отделы правого легкого - без очаговых и инфильтративных изменений. Средостение не смещено, слева без патологии. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 36,3°С. Жалобы на умеренные боли в правой половине грудной клетки. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, резко ослаблено справа в задненижних и боковых отделах, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. По другим органам и системам без особенностей. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 81 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3.17×10/л, НВ 122 г/л, лейкоциты 12.7×10/л, СОЭ 34 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1015, белка, сахара, ацетона нет, эпителиальные клетки полиморфные 0-01-2 в поле зрения, лейкоциты 0-1-3 в поле зрения, умеренное количество слизи, немного оксалатов. Биохимическое исследование крови: билирубин 33 мкмоль/л, прямой 10 мкмоль/л, общий белок 67 г/л, АсАТ 44 Е/л, АлАТ 47 Е/л, креатинин 70 мкмоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, глюкоза крови 4,6 ммоль/л. Выполнено дренирование правой плевральной полости в 8 межреберье по лопаточной линии с эвакуацией 1300 мл геморрагического экссудата. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки определяется интенсивное практически однородное затемнение нижнего отдела гемиторакса с четкой, ровной косой верхней границей по заднему отделу 8 ребра, выпуклой вверх. Костальная плевра утолщена. По общепринятым клиническим рекомендациям пациенту было показано оперативное лечение методом видеоторакоскопии. Выполнено решение трех дискриминантных уравнений:
В результате решения трех уравнений максимальное значение получено в первом уравнении, что указывает на необходимость лечения пациента методами малой хирургии для снижения риска возникновения плевролегочных осложнений. Таким образом, при выборе иных способов лечения риск развития плевролегочных осложнений повышается. Что было подтверждено клинически, а именно при выполнении повторного дренирования правой плевральной полости в 6 межреберье по лопаточной линии произведена эвакуация 350 мл геморрагического экссудата со сгустками. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки в динамике у пациента отмечено полное исчезновение жидкости, легкое полностью расправлено, синусы свободны. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
12
9
Пациентка В., 64 года, госпитализирована в отделение торакальной хирургии ЯОКБ через 6 дней от момента получения травмы в быту. У пациентки имплантирован ЭКС, страдает ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием стеноза АК, постоянная форма мерцательной аритмии, находится на постоянном приеме варфарина. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки тотальное затемнение правого гемиторакса. Выполнено дренирование правой плевральной полости в 7 межреберье по задней подмышечной линии с эвакуацией 2 литров геморрагического экссудата. На контрольной рентгенограмме ОГК сохранялся гидроторакс до 5 ребра по задним отрезкам. Экссудации по дренажу не было. Состояние было расценено как свернувшийся гемоторакс. Температура 36,6°С градусов. Жалобы на умеренные боли в правой половине грудной клетки, дискомфорт в месте стояния дренажа. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ослаблено справа в задненижних и боковых отделах, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74-78 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ мерцание-трепетание предсердий, горизонтальная ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3,75×10/л, НВ 116 г/л, лейкоциты 8,9×10/л, СОЭ 21 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1015, белка нет, сахара нет, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты 0-1-2. Биохимическое исследование крови: билирубин 33,4 мкмоль/л, прямой 10 мкмоль/л, общий белок 55,3 г/л, АсАТ 0,46 мккат/л, АлАТ 0,2 мккат/л, креатинин 99,9 мкмоль/л, мочевина 7,3 ммоль/л, глюкоза крови 5,5 ммоль/л, калий 4,97 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, хлор 101,2 ммоль/л. По мнению большинства авторов, лечение пациентки необходимо было продолжить методом видеоторакоскопии. Выполнена оценка риска возникновения плевролегочных осложнений путем решения дискриминантных уравнений:
В результате решения трех уравнений максимальное значение получено в первом уравнении, что указывает на необходимость лечения пациентки методами малой хирургии для снижения риска возникновения плевролегочных осложнений. Таким образом, при выборе иных способов лечения риск развития плевролегочных осложнений повышается. Что было подтверждено клинически, а именно выполнением видеоторакоскопии справа, санации гемоторакса, дренирования плевральной полости. Наложены два 10 миллиметровых торакопорта по задней и передней подмышечным линиям. В плевральной полости в нижнебоковых и задних отделах до 800 мл геморрагического экссудата без сгустков, умеренные фибринозные наложения на париетальной и висцеральной плевре. Другой патологии не обнаружено. Санация гемоторакса, дренирование двумя поливинилхлоридными дренажами. Интраоперационная находка хорошо иллюстрирует работоспособность способа: пациентке достаточно было выполнить дренирование правой плевральной полости в другой точке. В данном случае для лечения пациентки, несмотря на гладкое течение послеоперационного периода и хороший клинико-рентгенологический результат лечения, был задействован лишний материально-технический ресурс.
Предлагаемый способ применен в отделении торакальной хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» и ГБУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф» для прогнозирования риска развития плевролегочных осложнений у пациентов с посттравматическим свернувшимся гемотораксом, без продолжающегося кровотечения, получающих лечение методами малой хирургии, видеоторакоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами.