Способ выполнения переднего капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты с использованием фемтосекундного лазера
METHOD OF PERFORMING ANTERIOR CAPSULORHEXIS IN PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT USING A FEMTOSECOND LASER

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при формировании переднего кругового капсулорексиса в процессе факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ).
Выполнение переднего капсулорексиса является одним из самых сложных и важных этапов в хирургии катаракты. При ФЭК с фемтолазерным сопровождением капсулорексис должен быть непрерывным, центрированным, иметь округлую форму и определенный диаметр, что позволит равномерно прикрывать периферическую часть ИОЛ и обеспечивать ее идеальную центрацию. От правильности выполнения переднего капсулорексиса во многом зависит рефракционный результат ФЭК.
Во время проведения фемтоэтапа в хирургии катаракты передний капсулорексис с помощью ФСЛ выполняется точечно, в виде насечек на передней капсуле. После раскрытия сформированных ФСЛ разрезов фрагмент передней капсулы удаляют пинцетом при введенном в переднюю камеру вискоэластике (Donaldson К., Braga-Mele R., Cabot F., Davidson R., Dhalival D., Jackson M., Hamiltom R., Palterson L., Stonecipher K., Yoo S. Femtosecondlaser-assisted cataract surgery. JCataract Refract Surg. 2013, Vol. 39, p. 1753-1763, прототип).
Между соседними насечками сохраняются непрорезанные участки передней капсулы (далее - «мостики»), которые беспрепятственно разрываются при удалении листка передней капсулы пинцетом. Однако в ряде случаев после формирования переднего капсулорексиса с помощью ФСЛ наблюдается адгезия передней капсулы к корковому слою хрусталика, а также образуются прочные «мостики», наличие или отсутствие которых хирург не может определить визуально в начале удаления листка передней капсулы пинцетом, и заранее рассчитать усилие, необходимое для выполнения тракции передней капсулы. При наличии прочных непрорезанных «мостиков» в процессе отделения листка передней капсулы могут возникнуть неконтролируемые разрывы передней капсулы и связанные с ним осложнения, в частности, вероятность перехода разрывов на заднюю капсулу, выпадение стекловидного тела, смещение ядра хрусталика в задний отдел глаза. К тому же при заполнении передней камеры вискоэластиком канюлю чаще всего располагают над зоной сформированного ФСЛ капсулорексиса, и вводимый в переднюю камеру вискоэластик еще больше прижимает листок передней капсулы к корковому слою, затрудняя тем самым их разделение.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа выполнения переднего капсулорексиса при хирургическом лечении катаракты с использованием ФСЛ.
Сущность изобретения заключается в том, что после выполнения фемтоэтапа и раскрытия сформированных разрезов в переднюю камеру через парацентез вводят канюлю с вискоэластиком, подводят ее к адгезированному к корковому слою листку капсулорексиса и включают подачу вискоэластика, направляя его струю под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса. Вискоэластик отделяет сформированный с помощью ФСЛ листок передней капсулы от коркового слоя хрусталика по линии разреза, разрывая тонкие «мостики», приподнимает листок передней капсулы, устраняя его адгезию к коре хрусталика, и сдвигает его в противоположную от канюли сторону передней камеры. При наличии прочных «мостиков» происходит отделение части листка передней капсулы, но непрорезанные участки не сдвигаются, оставляя неотделенный фрагмент передней капсулы, и не провоцируют образование неконтролируемых разрывов. В этом случае после отделения основного сформированного ФСЛ фрагмента капсулы отключают подачу вискоэластика, вводят в переднюю камеру пинцет и контролируемо завершают капсулорексис, распределяя усилия для манипуляций пинцетом таким образом, чтобы не допустить возникновение разрывов. В случаях, когда прочные «мостики» расположены в непосредственной близости от канюли с вискоэластиком, при подаче вискоэластика наблюдается полное отсутствие отделения листка передней капсулы, но непрорезанные участки визуализируются, что дает возможность хирургу контролируемо выполнять тракции пинцетом при мануальном отделении листка передней капсулы. В этом случае подачу вискоэластика отключают и отделают листок передней капсулы пинцетом.
Технический результат от реализации предлагаемого изобретения заключается в уменьшении травматичности хирургического вмешательства и снижении риска осложнений, в частности, риска линейного разрыва передней капсулы при ее механическом удалении пинцетом во время мануального завершения переднего капсулорексиса.
Уменьшение травматичности вмешательства достигается тем, что при помощи вискоэластика, который обязательно вводится в переднюю камеру для ее наполнения и стабилизации, одновременно отсепаровывают адгезированный листок переднего капсулорексиса с разрывом возможных «мостиков», отделяя его от коркового слоя хрусталика и сдвигая его в противоположную от канюли сторону передней камеры. В этом случае использование пинцета не требуется, и листок переднего капсулорексиса либо выходит через основной разрез со струей вискоэластика, либо аспирируется наконечником во время проведения ФЭК. При наличии непрорезанных участков передней капсулы, частичное отделение листка капсулорексиса от коркового слоя с помощью вискоэластика позволяет их четко визуализировать, что помогает мануально завершить передний капсулорексис с минимальными рисками возникновения спонтанных разрывов передней капсулы и связанных с этим серьезных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях операционной после выполнения разметки основного разреза и парацентезов, разметки переднего кругового капсулорексиса и разделения ядра хрусталика с помощью ФСЛ, вскрывают основной разрез и парацентезы, вводят мезатон в переднюю камеру, после чего канюлю с вискоэластиком вводят в переднюю камеру, подводят к участку выполненного капсулорексиса, ближайшему к разрезу, и включают подачу вискоэластика, направляя струю вискоэластика под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса. Вискоэластик отделяет сформированный с помощью ФСЛ фрагмент передней капсулы по линии разреза и сдвигает его в противоположную от канюли сторону передней камеры. При наличии «мостиков» происходит отделение части листка передней капсулы с помощью вискоэластика, но непрорезанные участки не сдвигаются, оставляя неотделенный фрагмент передней капсулы, и не провоцируют образование неконтролируемых разрывов. В этом случае после отделения основного сформированного ФСЛ фрагмента капсулы и наполнения передней камеры отключают подачу вискоэластика, вводят в переднюю камеру пинцет и контролируемо завершают капсулорексис, распределяя усилия для манипуляций пинцетом таким образом, чтобы не допустить возникновение разрывов. В случаях, когда прочные «мостики» расположены в непосредственной близости от канюли с вискоэластиком, при подаче вискоэластика наблюдается полное отсутствие отделения листка передней капсулы, но непрорезанные участки визуализируются, что дает возможность хирургу контролируемо выполнять тракции пинцетом при мануальном отделении листка передней капсулы. В этом случае после наполнения передней камеры подачу вискоэластика отключают, и отделяют листок передней капсулы пинцетом. После формирования переднего капсулорексиса выполняют разделение и удаление фрагментов ядра, сформированных ФСЛ, вымывают хрусталиковые массы с помощью бимануальной или коаксиальной ирригационно-аспирационной системы. Операцию заканчивают имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и гидратацией разрезов.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка 3., 1968 г.р., поступила в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная катаракта OD, артифакия OS, дегенерация макулы и заднего полюса OU.
При поступлении: Vis OD - pr.l.certa
Vis OS=0,8 sph - 0,5=0,9 - 1,0
0
ВГД OD P=11,6 мм рт. ст.
0
ВГД OS P=13,0 мм рт. ст.
Данные биомикроскопии OD - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, 4,5 мм, зрачок круглый, положение его центральное, хрусталик диффузно-мутный. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Пациентке выполнен фемтолазерный этап хирургии катаракты, который включал в себя выполнение докинга, переднего кругового капсулорексиса, основного роговичного разреза и двух парацентезов. Лазерное разделение ядра не выполнялось из-за диффузного помутнения хрусталика. После этого этапа пациентка была переведена на другой стол для выполнения этапа ФЭК с имплантацией ИОЛ. После открытия парацентезов, в переднюю камеру в зоне выполненного капсулорексиса вводили вискоэластик, направляя его под листок передней капсулы для одновременного отслаивания листка передней капсулы в зоне капсулорексиса и заполнения передней камеры в соответствии с предлагаемым способом. При отслаивании переднего капсулорексиса одновременно происходило и разделение нежных мостиков в зоне лазерного реза передней капсулы до полной флюктуации листка переднего капсулорексиса. Далее выполнено открытие факошпателем основного разреза, ФЭК ядра хрусталика с удалением хрусталиковых масс и имплантацией ИОЛ по стандартной технологии.
При выписке: Vis OD - 0,8 sph - 0,5 cyl - 0,5 ax 94°=1,0
Vis OS=0,8 sph - 0,5=0,9 - 1,0
0
ВГД OD P=16,5 мм рт. ст.
0
ВГД OS P=14,7 мм рт. ст.
При осмотре через 1,5 месяца после операции
Vis OD=0,8 sph - 0,5=1,0
0
ВГД OD P=15,0 мм рт. ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное положение. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.
Пример 2. Пациент Р., 1942 г.р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная катаракта OU, дегенерация макулы и заднего полюса OU.
При поступлении: Vis OD - 0,3 н.к.
Vis OS = pr.l.certa
0
ВГД OD P = 20,8 мм рт. ст.
0
ВГД OS P = 18,3 мм рт. ст.
Данные биомикроскопии OS - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, 4,5 мм, зрачок круглый, положение его центральное, хрусталик диффузно - мутный. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Пациенту выполнен фемтолазерный этап хирургии катаракты, который включал в себя выполнение докинга, переднего кругового капсулорексиса, основного роговичного разреза и двух парацентезов. Лазерное разделение ядра не выполнялось из-за диффузного помутнения хрусталика. После этого этапа пациент был переведен на другой стол для выполнения этапа ФЭК с имплантацией ИОЛ. После открытия парацентезов, в переднюю камеру под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса вводили вискоэластик, направляя его под листок передней капсулы для одновременного отслаивания листка передней капсулы в зоне капсулорексиса и заполнения передней камеры в соответствии с предлагаемым способом. При отслаивании переднего капсулорексиса одновременно происходило и разделение нежных мостиков в зоне лазерного реза передней капсулы. В данном случае на 7 часах наблюдался выраженный единичный мостик, который был разделен при помощи цангового пинцета.
Далее проведено открытие факошпателем основного разреза, ФЭК ядра хрусталика с удалением хрусталиковых масс и имплантация ИОЛ по стандартной технологии.
При выписке: Vis OS=0,7
Vis OD - 0,3 н.к.
0
ВГД OD P = 17,8 мм рт. ст.
0
ВГД OS P = 18,4 мм рт. ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное положение. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.