СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОДНОРЯДНОГО ПОПЕРЕЧНОГО КОНЦЕ-БОКОВОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF FORMATION OF SINGLE-ROW TRANSVERSE END-TO-SIDE INVAGINATING SMALL-TO-LARGE INTESTINE ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области медицины, к способу формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза и может быть использовано для хирургического лечения злокачественных опухолей и доброкачественных заболеваний правой половины ободочной кишки в условиях хирургических и других стационаров.
Известен способ формирования конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного инвагинационного анастомоза, включающий после выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия просветов подвздошной и поперечной кишки формирование анастомоза погружением конца подвздошной кишки в просвет толстой кишки и фиксацию инвагината к стенке толстой кишки отдельными швами (см. патент РФ №2215482, МПК 7 А61В 17/00, 2003 г.).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- недостаточно обеспечивает предотвращение возникновения воспалительно-рубцовых изменений в зоне созданного анастомоза,
- недостаточно обеспечивает защиту созданного анастомоза от агрессии толстокишечного содержимого,
- не предотвращает возникновения ишемических нарушений созданного анастомоза,
- недостаточно предотвращает нарушения адекватного кровоснабжения кишечной стенки в зоне созданного анастомоза,
- недостаточно обеспечивает создание условий для ритмично-порциальной эвакуации кишечного содержимого после удаления правой половины толстой кишки с илео-цекальным запирательным аппаратом.
Задачей изобретения является создание способа формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза.
Техническим результатом является обеспечение надежного предотвращения возникновения воспалительно-рубцовых изменений в зоне созданного анастомоза, обеспечение надежной защиты созданного анастомоза от агрессии толстокишечного содержимого, надежное предотвращение возникновения ишемических нарушений созданного анастомоза, обеспечение надежного предотвращения нарушений адекватного кровоснабжения кишечной стенки в зоне созданного анастомоза, а также обеспечение создания условий для ритмично-порциальной эвакуации кишечного содержимого после удаления правой половины толстой кишки с илео-цекальным запирательным аппаратом.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, включающий после выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия просветов подвздошной и поперечной кишки формирование анастомоза погружением конца подвздошной кишки в просвет толстой кишки и фиксацию инвагината к стенке толстой кишки отдельными швами, при этом после выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия скобочными швами просветов подвздошной и поперечной кишки мобилизуют конец подвздошной кишки на протяжении 3,5-4 см перевязкой 2-3 терминальных прямых сосудов с обеспечением адекватного кровоснабжения за счет внутристеночных коллатералей в подслизистом слое, на расстоянии 0,5-0,7 см от питающей брыжейки в дистальном направлении циркулярно рассекают серозно-мышечный слой тонкой кишки с выделением на протяжении 3,0-3,5 см слизисто-подслизистого слоя, удаляют серозно-мышечный слой до скобочных швов и срезают скобочные швы с тонкой кишки, затем осуществляют создание инвагината, в процессе которого слизистую подвздошной кишки выворачивают в виде «хобота» и фиксируют четырьмя противоположно расположенными швами «викрил» 4/0 к подслизистому слою подвздошной кишки, при этом оставляют полоску подслизистого слоя шириной 0,5-0,6 см до серозно-мышечного слоя с питающей брыжейкой, приступая к непосредственному формированию однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, подготовленную тонкую кишку размещают на передней поверхности поперечной ободочной кишки в строго поперечном направлении, серозно-мышечный слой поперечной ободочной кишки рассекают в поперечном направлении на ширину тонкой кишки и после рассечения ободочной кишки конец тонкой кишки отворачивают вправо, затем между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой кишки в строго поперечном направлении накладывают два крайних узловых шва «викрил» 3/0, формируют заднюю полуокружность анастомоза наложением узловых швов, при этом вкол иглы со стороны тонкой кишки выполняют через ее подслизисто-мышечно-серозные слои шириной 0,3 см, а выкол иглы со стороны толстой кишки через ее серозно-мышечно-подслизистый слой шириной 0,3 см, при этом расстояние между узловыми швами выбрано 0,4-0,5 см, при этом наложенные швы, не затягивая, предварительно берут на зажимы и после формирования всей задней полуокружности формируемого анастомоза все наложенные на нее швы затягивают и вскрывают просвет толстой кишки, инвагинат погружают в просвет толстой кишки и формируют переднюю полуокружность создаваемого анастомоза аналогично формированию задней полуокружности с вколом иглы через подслизисто-мышечно-серозный слой тонкой кишки и выколом иглы через серозно-мышечно-подслизистый слой толстой кишки, при этом наложенные швы затягивают после создания всей передней полуокружности анастомоза узелками в просвет кишки, а последний шов узелком наружу.
Способ осуществляется следующим образом. После выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия просветов подвздошной и поперечной кишки скобочными швами приступают к формированию анастомоза. Мобилизуют конец подвздошной кишки на протяжении 3,5-4 см перевязкой 2-3 терминальных прямых сосудов с обеспечением адекватного кровоснабжения за счет внутристеночных коллатералей в подслизистом слое. На расстоянии 0,5-0,7 см от питающей брыжейки в дистальном направлении циркулярно рассекают серозно-мышечный слой тонкой кишки с выделением на протяжении 3,0-3,5 см слизисто-подслизистого слоя. Удаляют серозно-мышечный слой до скобочных швов (фиг.1) и срезают скобочные швы с тонкой кишки (фиг.2). Осуществляют создание инвагината, в процессе которого слизистую подвздошной кишки выворачивают в виде «хобота» и фиксируют четырьмя противоположно расположенными швами «викрил» 4/0 к подслизистому слою подвздошной кишки. При этом оставляют полоску подслизистого слоя шириной 0,5-0,6 см до серозно-мышечного слоя с питающей брыжейкой (фиг.3). Приступая к непосредственному формированию однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, подготовленную тонкую кишку размещают на передней поверхности поперечной ободочной кишки в строго поперечном направлении. Серозно-мышечный слой поперечной ободочной кишки рассекают в поперечном направлении на ширину тонкой кишки и после рассечения ободочной кишки конец тонкой кишки отворачивают вправо (фиг.4). Затем между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой кишки в строго поперечном направлении накладывают два крайних узловых шва «викрил» 3/0. Формируют заднюю полуокружность анастомоза наложением узловых швов. При этом вкол иглы со стороны тонкой кишки выполняют через ее подслизисто-мышечно-серозные слои шириной 0,3 см, а выкол иглы со стороны толстой кишки - через ее серозно-мышечно-подслизистый слой шириной 0,3 см. Расстояние между узловыми швами выбрано 0,4-0,5 см. При этом наложенные швы, не затягивая, предварительно берут на зажимы и после формирования всей задней полуокружности формируемого анастомоза все наложенные на нее швы затягивают и вскрывают просвет толстой кишки. Инвагинат погружают в просвет толстой кишки и формируют переднюю полуокружность создаваемого анастомоза аналогично формированию задней полуокружности с вколом иглы через подслизисто-мышечно-серозный слой тонкой кишки и выколом иглы через серозно-мышечно-подслизистый слой толстой кишки, при этом наложенные швы затягивают после создания всей передней полуокружности анастомоза узелками в просвет кишки, а последний шов узелком наружу (фиг.5).
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, отличительными являются:
- мобилизация после выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия скобочными швами просветов подвздошной и поперечной кишки конца подвздошной кишки на протяжении 3,5-4 см перевязкой 2-3 терминальных прямых сосудов с обеспечением адекватного кровоснабжения за счет внутри-стеночных коллатералей в подслизистом слое,
- циркулярное рассечение на расстоянии 0,5-0,7 см от питающей брыжейки в дистальном направлении серозно-мышечного слоя тонкой кишки с выделением на протяжении 3,0-3,5 см слизисто-подслизистого слоя,
- удаление серозно-мышечного слоя до скобочных швов и срезание скобочных швов с тонкой кишки,
- осуществление создания инвагината, в процессе которого слизистую подвздошной кишки выворачивают в виде «хобота» и фиксируют четырьмя противоположно расположенными швами «викрил» 4/0 к подслизистому слою подвздошной кишки, при этом оставляют полоску подслизистого слоя шириной 0,5-0,6 см до серозно-мышечного слоя с питающей брыжейкой,
- приступая к непосредственному формированию однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, подготовленную тонкую кишку размещают на передней поверхности поперечной ободочной кишки в строго поперечном направлении,
- рассечение серозно-мышечного слоя поперечной ободочной кишки в поперечном направлении на ширину тонкой кишки и после рассечения ободочной кишки отворачивание вправо конца тонкой кишки,
- наложение между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой кишки в строго поперечном направлении двух крайних узловых шва «викрил» 3/0, формирование задней полуокружности анастомоза наложением узловых швов, при этом вкол иглы со стороны тонкой кишки выполняют через ее подслизисто-мышечно-серозные слои шириной 0,3 см, а выкол иглы со стороны толстой кишки - через ее серозно-мышечно-подслизистый слой шириной 0,3 см, при этом расстояние между узловыми швами выбрано 0,4-0,5 см,
- при этом наложенные швы, не затягивая, предварительно берут на зажимы и после формирования всей задней полуокружности формируемого анастомоза все наложенные на нее швы затягивают,
- вскрытие просвета толстой кишки, погружение инвагината в просвет толстой кишки и выполнение формирования передней полуокружности создаваемого анастомоза аналогично формированию задней полуокружности с вколом иглы через подслизисто-мышечно-серозный слой тонкой кишки и выколом иглы через серозно-мышечно-подслизистый слой толстой кишки,
- затягивание наложенных швов после создания всей передней полуокружности анастомоза узелками в просвет кишки, а последний шов узелком наружу.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза в условиях ГБУЗ АМОКБ г.Астрахани показали его высокую эффективность. Предложенный способ формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза при своем использовании обеспечивает надежное предотвращение возникновения воспалительно-рубцовых изменений в зоне созданного анастомоза, обеспечивает надежную защиту созданного анастомоза от агрессии толстокишечного содержимого, надежно предотвращает возникновение ишемических нарушений созданного анастомоза, обеспечивает надежное предотвращение нарушений адекватного кровоснабжения кишечной стенки в зоне созданного анастомоза, а также обеспечивает создание условий для ритмично-порциальной эвакуации кишечного содержимого после удаления правой половины толстой кишки с илео-цекальным запирательным аппаратом.
Реализация предложенного способа формирования однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза иллюстрируется следующими клиническими примерами.
3
0
0
Пример 1. Пациент С., 54 лет, поступил в ГБУЗ АМОКБ с жалобами на общее недомогание, периодические схваткообразные боли в животе, потерю веса. Из анамнеза: больным себя считает в течение 6 месяцев. Клинический диагноз: Рак восходящего отдела толстой кишки TNM.
Пациенту выполнено оперативное вмешательство - гемиколэктомия справа с формированием однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза.
После выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия просветов подвздошной и поперечной кишки скобочными швами приступили к формированию анастомоза. Мобилизовали конец подвздошной кишки на протяжении 3,5 см перевязкой трех терминальных прямых сосудов с обеспечением адекватного кровоснабжения за счет внутристеночных коллатералей в подслизистом слое. На расстоянии 0,5 см от питающей брыжейки в дистальном направлении циркулярно рассекли серозно-мышечный слой тонкой кишки с выделением на протяжении 3,0 см слизисто-подслизистого слоя. Удалили серозно-мышечный слой до скобочных швов и срезали скобочные швы с тонкой кишки. Осуществили создание инвагината, в процессе которого слизистую подвздошной кишки вывернули в виде «хобота» и зафиксировали четырьмя противоположно расположенными швами «викрил» 4/0 к подслизистому слою подвздошной кишки. При этом оставили полоску под слизистого слоя шириной 0,6 см до серозно-мышечного слоя с питающей брыжейкой. Приступая к непосредственному формированию однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, подготовленную тонкую кишку разместили на передней поверхности поперечной ободочной кишки в строго поперечном направлении. Серозно-мышечный слой поперечной ободочной кишки рассекли в поперечном направлении на ширину тонкой кишки и после рассечения ободочной кишки конец тонкой кишки отвернули вправо. Затем между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой кишки в строго поперечном направлении наложили два крайних узловых шва «викрил» 3/0. Сформировали заднюю полуокружность анастомоза наложением узловых швов. При этом вкол иглы со стороны тонкой кишки выполнили через ее подслизисто-мышечно-серозные слои шириной 0,3 см, а выкол иглы со стороны толстой кишки через ее серозно-мышечно-подслизистый слой шириной 0,3 см. Расстояние между узловыми швами выбрали 0,4 см. При этом наложенные швы, не затягивая, предварительно взяли на зажимы и после формирования всей задней полуокружности формируемого анастомоза все наложенные на нее швы затянули и вскрыли просвет толстой кишки. Инвагинат погрузили в просвет толстой кишки и сформировали переднюю полуокружность создаваемого анастомоза аналогично формированию его задней полуокружности с вколом иглы через подслизисто-мышечно-серозный слой тонкой кишки и выколом иглы через серозно-мышечно-подслизистый слой толстой кишки. При этом наложенные швы затянули после создания всей передней полуокружности анастомоза узелками в просвет кишки, а последний шов затянули узелком наружу. Ушили окно в брыжейке. Выполнили ушивание лапаратомной раны наглухо.
Обычное послеоперационное течение. Швы сняли на 10-е сутки поле операции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Обеспечена надежная защита созданного анастомоза от агрессии толстокишечного содержимого с надежным предотвращением возникновения ишемических нарушений созданного анастомоза. Обеспечено надежное предотвращение нарушений адекватного кровоснабжения кишечной стенки в зоне созданного анастомоза, а также обеспечены условия для ритмично-порциальной эвакуации кишечного содержимого после удаления правой половины толстой кишки с илео-цекальным запирательным аппаратом.
3
1
0
Пример 2. Пациентка О., 39 лет, поступила в ГБУЗ АМОКБ с жалобами на общее недомогание, периодические схваткообразные боли в животе, потерю веса. Из анамнеза: больной себя считает в течение 5-6 месяцев. Клинический диагноз: Рак слепой кишки TNM.
Пациентке выполнено оперативное вмешательство - гемиколэктомия справа с формированием однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза.
После выполнения правосторонней гемиколэктомии и закрытия просветов подвздошной и поперечной кишки скобочными швами приступили к формированию анастомоза. Мобилизовали конец подвздошной кишки на протяжении 4,0 см перевязкой двух терминальных прямых сосудов с обеспечением адекватного кровоснабжения за счет внутристеночных коллатералей в подслизистом слое. На расстоянии 0,7 см от питающей брыжейки в дистальном направлении циркулярно рассекли серозно-мышечный слой тонкой кишки с выделением на протяжении 3,5 см слизисто-подслизистого слоя. Удалили серозно-мышечный слой до скобочных швов и срезали скобочные швы с тонкой кишки. Осуществили создание инвагината, в процессе которого слизистую подвздошной кишки вывернули в виде «хобота» и зафиксировали четырьмя противоположно расположенными швами «викрил» 4/0 к подслизистому слою подвздошной кишки. При этом оставили полоску подслизистого слоя шириной 0,5 см до серозно-мышечного слоя с питающей брыжейкой. Приступая к непосредственному формированию однорядного поперечного конце-бокового инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза, подготовленную тонкую кишку разместили на передней поверхности поперечной ободочной кишки в строго поперечном направлении. Серозно-мышечный слой поперечной ободочной кишки рассекли в поперечном направлении на ширину тонкой кишки и после рассечения ободочной кишки конец тонкой кишки отвернули вправо. Затем между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой кишки в строго поперечном направлении наложили два крайних узловых шва «викрил» 3/0. Сформировали заднюю полуокружность анастомоза наложением узловых швов. При этом вкол иглы со стороны тонкой кишки выполнили через ее подслизисто-мышечно-серозные слои шириной 0,3 см, а выкол иглы со стороны толстой кишки через ее серозно-мышечно-подслизистый слой шириной 0,3 см. Расстояние между узловыми швами выбрали 0,5 см. При этом наложенные швы, не затягивая, предварительно взяли на зажимы и после формирования всей задней полуокружности формируемого анастомоза все наложенные на нее швы затянули и вскрыли просвет толстой кишки. Инвагинат погрузили в просвет толстой кишки и сформировали переднюю полуокружность создаваемого анастомоза аналогично формированию его задней полуокружности с вколом иглы через подслизисто-мышечно-серозный слой тонкой кишки и выколом иглы через серозно-мышечно-подслизистый слой толстой кишки. При этом наложенные швы затянули после создания всей передней полуокружности анастомоза узелками в просвет кишки, а последний шов затянули узелком наружу. Ушили окно в брыжейке. Выполнили ушивание лапаратомной раны наглухо.
Обычное послеоперационное течение. Швы сняли на 10-е сутки поле операции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Обеспечена надежная защита созданного анастомоза от агрессии толстокишечного содержимого с надежным предотвращением возникновения ишемических нарушений созданного анастомоза. Обеспечено надежное предотвращение нарушений адекватного кровоснабжения кишечной стенки в зоне созданного анастомоза, а также обеспечены условия для ритмично-порциальной эвакуации кишечного содержимого после удаления правой половины толстой кишки с илео-цекальным запирательным аппаратом.