СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD FOR TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS OF SHIN BONES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диафизарных переломов и последствий диафизарных переломов костей голени.
Известен способ остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей путем чрескостного проведения в каждый отломок на разном уровне и под углом друг к другу двух перекрещивающихся спиц с упорными площадками и фиксации их в компрессионно-дистракционном аппарате (авторское свидетельство СССР №1199243, кл. А61В 17/56. Опубл. 23.12.85 г. Бюл. №47).
Недостатками известного способа являются высокий риск воспалительных осложнений у транссегментарно проведенных спиц с углом перекреста, близким к 90°; ограничение функции движений в суставах из-за прохождения спиц через мышечные массивы с образованием миофасциодезов и, как следствие, контрактур в суставах сегмента; длительность процесса репозиции отломков с рентгенологическим контролем.
Известен также способ остеосинтеза диафизарных переломов костей голени путем проведения через нее спиц и стержней с последующей фиксацией их к опорным элементам чрескостного аппарата. Сначала спицы проводят во фронтальной плоскости эксцентрично кпереди по отношению к центру поперечного размера кости на каждом уровне проведения спиц. После чего вводят стержни трансоссально пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластине большеберцовой кости и под острым углом к ближайшему суставу (патент РФ №2062611, кл. А61В 17/56. Опубл. 27.06.1996 г.).
Данный способ позволяет избежать недостатков, присущих предыдущему способу, в частности ограничения функции движений в суставах. Но и он имеет некоторые недостатки. Например, проведение по одной спице во фронтальной плоскости с упорной площадкой или без нее в метафизах голени не предотвращает смещения отломков во время их репозиции. А избыточное использование стержней повышает травматичность способа и риск развития инфекции. Статичное же положение стержней исключает, при необходимости, маневры окончательной (точной) репозиции отломков.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ модульного чрескостного остеосинтеза костей голени с проведением через метафизарные отделы большеберцовой кости, выше и ниже уровня перелома четырех спиц во фронтальной плоскости, введением стержней-шурупов пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластинке большеберцовой кости, монтажом аппарата на основе четырех колец. Промежуточные репозиционно-фиксационные опоры монтируют из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца. Секторы на основе 1/3 кольца ориентируют по передневнутренней поверхности голени и фиксируют к ним по два стержня-шурупа. Причем угол введения одного из них открыт в сторону уровня перелома, а угол введения другого - в противоположную сторону. В послеоперационном периоде, исходя из клинико-рентгенологической динамики заживления костной раны, демонтируют сначала крайние опоры, а затем и секторы на основе 3/4 кольца промежуточных репозиционно-фиксационных опор вместе с репонирующими спицами (патент РФ №2310408, кл. А61В 17/56. Опубл. 20.11.2007 г.).
К недостаткам этого способа относятся:
- трудоемкая сборка аппарата Илизарова (необходимо монтировать опоры из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца);
- проведение по одной спице в метафизах большеберцовой кости во фронтальной плоскости не предотвращает смещения отломков по спице во время их репозиции или случайного бокового удара в быту;
- диафизарная локализация спиц с упором вблизи перелома обязательно связана с «прошиванием» мышц, образованием миофасциодезов;
- за 9-11 недель, которые проходят до удаления чрескостных элементов, фиброзная околоспицевая зона мышц сращивается с надкостницей, вследствие чего уменьшается длина мышц и их сила;
- длительное нахождение в одном лечебном заведении снижает качество жизни иногородних пациентов;
- общие вопросы «воспитания регенерата» по Г.А.Илизарову во временном отрезке обозначены неточно: по Г.А.Илизарову удаляется только одна из перекрещивающихся спиц;
- после снятия модулей требуется ЛФК и разработка суставов;
- продолжительное время монтажа и лечения.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение точности и безопасности проведения спиц по кондуктору через места с наименьшим мышечным массивом; снижение трудозатрат во время операции и времени наложения аппарата; исключение смещения отломков во фронтальной плоскости во время репозиции и лечения; стимуляция репаративного костеобразования по фазам остеогенеза.
1
3
1
4
2
2
Поставленная задача решается тем, что в способе чрескостного остеосинтеза костей голени с проведением спиц через метафизарные отделы большеберцовой кости выше и ниже уровня перелома, монтажом аппарата на основе колец, проксимальное кольцо при наложении чрескостного аппарата располагают эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L) от передней поверхности кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см. Проводят (фиг.1, 2) спицы с перекрестом за большеберцовой костью через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях коридора 8 и 10,5. При этом спицу с позиции 8 проводят через головку малоберцовой кости (фиг.3). Присоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова, и устанавливают дистальное кольцо в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L=L+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности голени - на расстоянии, равном L=L+0,3 см, где L=4±0,5 см - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени. Проводят через каналы кондукторов спицы, вставленные в отверстия кольца в позициях 8 и 10, фиксируют их в кольце с натяжением (фиг.4). Причем предварительную репозицию отломков большеберцовой кости осуществляют дистракцией отломков, а окончательную - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями (например, в форме крючка), введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2. Соединяют парафактурные кольца телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома. После чего создают условия свободного скольжения телескопического стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность.
1
Расположение проксимального кольца при наложении чрескостного аппарата эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец (на передней поверхности голени) совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L) от кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см, создает условия для точного совмещения позиций по «Эсперанто» (Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск, 1998 г. - 187 с.) поперечного среза проксимального метафиза голени с одноименными позициями кольца аппарата Илизарова.
А проведение спиц через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях 8′ и 10,5′ с перекрестом за большеберцовую кость приводит к заклиниванию отломка при смещении (репозиции) его кнаружи.
Проведение же спицы с позиции 8′ через головку малоберцовой кости позволяет избежать транзит спицы через мягкие ткани передне-наружного футляра голени.
3
1
4
2
2
Установка дистального кольца в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L=L+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности - на расстоянии, равном L=L+0,3 см, где L=4±0,5 см - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени, обеспечивает параллельность длинных осей аппарата и голени, что приводит к почти полной репозиции отломков при дистракции.
А проведение спиц через каналы кондукторов, вставленных в отверстия дистального кольца в позициях 8′ и 10′, создает условия для безопасного функционирования стопы в голеностопном суставе.
Фиксация же спиц в кольце с натяжением стабилизирует их в рабочем состоянии.
Осуществление предварительной репозиции отломков большеберцовой кости дистракцией отломков, а окончательной - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями-крюками, введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2, приводит к устойчивой (прочной) фиксации отломков во всех плоскостях.
А соединение парафрактурных колец телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома соответствует по времени I-II-й фазам репаративной регенерации, в которых необходима жесткая фиксация отломков для предотвращения дальнейшего разрушения тканей, дифференцировки клеток, образованию тканевых структур.
Создание же после соединения парафрактурных колец телескопическими стержнями условий свободного скольжения стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность обеспечивает микроподвижность отломков на их стыке, подключение дополнительного источника остеогенеза - периоста и образование регенерата происходит уже за счет двух источников регенерации: периоста и эндоста.
Технический результат заключается в уменьшении числа рецидивов несращений и сокращении сроков лечения.
Способ реализуется следующим образом.
1
2
3
1
4
2
Перед проведением спиц через метафизы на коже голени чертой отмечают наружный край большеберцовой кости, а на дистальном отломке - его середину. Место соединения (позиция 12′) двух полуколец 1 и 2, образующих кольцо (фиг.1), располагают эксцентрично по наружному краю большеберцовой кости 3, в которую проводят консольную (мерную) спицу (не показана) в сагиттальной плоскости. Закрепляют спицу в кольце таким образом, чтобы расстояние от поверхности большеберцовой кости 3 до внутренней поверхности кольца (L) равнялось 2,5 см (фиг.1). Во фронтальной плоскости с внутренней поверхности голени проводят еще одну консольную спицу и закрепляют ее в кольце. Расстояние от середины внутренней поверхности большеберцовой кости 3 до кольца (L) обычно устанавливают в пределах 4,0±0,5 см. Затем в отверстия 4 кольца (позиции 8′ и 10,5′) вставляют кондуктор 5 (см., например, заявку на полезную модель РФ №2008130788 «Устройство для проведения спиц в аппарате внешней фиксации» с приоритетом от 25.07.2008 г.), риску (позиция 12′) которого устанавливают строго вертикально в сагиттальной плоскости (фиг.2, 3). По каналам 6 кондукторов 5 проводят пару спиц 7 и 8, одна из которых 8 проходит через головку малоберцовой кости 9, натягивают и фиксируют их в кольце. Подсоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова. Консольные спицы с проксимального кольца удаляют. Устанавливают дистальное кольцо аппарата таким образом, чтобы передняя поверхность кольца (стык 10 полуколец 11 и 12) находилась от кости 13 на расстоянии L=L+0,3 см, т.е. на расстоянии 2,8 см, а внутренняя поверхность - на расстоянии L=L+0,3 см, например на расстоянии 4,3 см (фиг.4). В отверстия 14 кольца на позициях 8′ и 10′ аналогично устанавливают кондукторы 5. По их каналам 15 проводят спицы 16 и 17, которые с натяжением фиксируют на кольце.
При дистракции наступает репозиция отломков и, как правило, достигается почти полное их сопоставление. На промежуточных кольцах монтируют репозиционное устройство (см., например, патент РФ на изобретение №2068241 «Компрессионно-дистракционный аппарат»), в котором закрепляют чрескостно вводимый стержень. Идеальную стыковку отломков и их максимально жесткую фиксацию осуществляют проведением парафрактурных стержней в коридоре позиций голени 1-2. Форма стержней, их пространственная ориентация в кости может быть различной. Рентгеноконтроль проводят дважды: 1) после репозиции дистракции и 2) после репозиции парафрактурными стержнями, закрепленными в репозиционном устройстве. Время, затрачиваемое на наложение аппарата Илизарова из четырех колец при переломе голени, составляет 20-25 мин. В послеоперационном периоде движения в суставах разрешены на следующий день. Постельный режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2-3 дня. Далее возможен свободный режим вне стационара в любом регионе РФ с дозированной нагрузкой на ногу в течение месяца. Затем стопорные винты телескопических стержней отвинчивают и создают условия для циклической компрессии стыка отломков при ходьбе. Микроподвижность по оси голени стимулирует периостальное костеобразование, увеличивая регенерат в объеме. Сращение отломков наступает, как правило, за 60 дней. Демонтаж аппарата проводят в перевязочной, после премедикации.
Пример. Пациент К., 1961 г.р. находился на лечении в клинике Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (ФГУ«СарНИИТО Росмедтехнологий») с 01.12.07 г. по 18.12.07 г. Из анамнеза: на работе левая голень попала под тяжелый предмет. При падении подвернул стопу, почувствовал сильную боль в нижней трети голени, невозможность опороспособности на нижнюю конечность. После обращения в травматологический пункт установлен диагноз: закрытый винтообразный перелом на границе средней и нижней трети диафиза левой большеберцовой кости и верхней трети малоберцовой кости левой голени с ушибом мягких тканей (IC2). Наложена гипсовая лангетная повязка до средней трети бедра и больной направлен в ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» (фиг.5). После госпитализации и общеклинического обследования 03.12.07 г. произведена операция заявленным способом: комбинированный чрескостный остеосинтез левой голени (фиг.6). В послеоперационном периоде через 10 дней разрешена частичная нагрузка на конечность (до 50% от веса тела). Через 32 дня ходил почти с полной нагрузкой, используя трость. Стопорные винты телескопических стержней между дистальной базовой и промежуточной опорами распущены. Через 2,5 месяца после операции появилась периостальная реакция. После проведения клинической пробы аппарат внешней фиксации был демонтирован (фиг.7). Общий срок фиксации в аппарате внешней фиксации составил 76 дней.