Миниинвазивные чрескожные технологии: становление, состояние, перспективы

Ветшев П.С., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х.

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЧРЕСКОЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: СТАНОВЛЕНИЕ, СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЧРЕСКОЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: СТАНОВЛЕНИЕ, СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ

Ветшев П.С., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х. УДК: 616-089.819

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва

Резюме

В статье освещено становление миниинвазивных чрескожных вмешательств и современное состояние этих технологий. Приведены некоторые негативные тенденции, сложившиеся при применении миниинвазивных технологий (МИТ). Авторы указывают на достижения и перспективы развития новых хирургических технологий, предостерегая специалистов от кратностей чрезмерной эйфории от возможностей методов, либо малоаргументарного неприятия, призывают полностью использовать накопленный поколениями опыт.

Ключевые слова: минимальноинвазивные технологии, тенденции, перспективы.

MINIMALLY INVASIVE PERCUTANEOUS TECHNOLOGY: FORMATION, CONDITION, PERSPECTIVE

Vetshev P.S., Bruslik S.V., Musaev G.H.

The issue highlights the history of miniinvasive percutaneous surgery. Some negative trends and bias, though developed in the field, are discussed. Authors point out perspectives of modern technologies, warning against the unreasonable euphoria of method's possibilities, and call upon the use of the past experience and lessons learned by previous generation.

Keywords: miniinvasive percutaneous surgery, tendency, perspective.

Последним десятилетием минувшего столетия клиническая хирургия обязана возникновением и интенсивным развитием эндовидеохирургических, чрескожных миниинвазивных и эндоваскулярных вмешательств. По значимости эти инновации, вероятно, можно сравнить с появлением и внедрением в свое время асептики и антисептики, общего обезболивания, диагностической эндоскопии и лапароскопии, искусственного кровообращения [1]. Миниинвазивные (малотравматичные, щадящие) технологии имеют неоспоримые преимущества, которые хорошо известны и подтверждены многочисленными исследованиями зарубежных и отечественных специалистов. В крупных отечественных и зарубежных медицинских учреждениях многие из них уже прочно вошли в клиническую практику и стали обыденными. В нашей стране и на постсоветском пространстве эти технологии активно развиваются последние 20-30 лет, хотя в мировой практике первые упоминания о них появились примерно 100 лет назад.

По понятным причинам одним из направлений, где в своё время остро назрела необходимость чрескожных вмешательств, оказалась хирургия органов гепатопанкре-атодуоденальной области. И именно желчная хирургия и заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны до сих пор остаются основными «пользователями» этих технологий. Клиническая практика настоятельно диктовала необходимость создания диагностических методов, позволяющих объективно оценить состояние желчных протоков. И вот в 1924 году Е^т^ат и Ш.Со1е впервые выполнили пероральную холецистографию, а в 1937 г. было опубликовано первое сообщение о чрескожной холецистографии, но оно, к сожалению, осталось незамеченным медицинской общественностью [2]. При этом стоит отметить, что в те годы не было возможности контролировать ход иглы, процедура сопровождалась риском серьезных осложнений и, вероятно поэтому, не получила широкого применения. Принято считать, что

отправной точкой внедрения чрескожной холангиогра-фии стало сообщение R.F. Carter и G.V. Saypol в 1952 г., что обусловлено появлением более совершенных рентгеновских аппаратов [3].

Внедрение УЗИ в медицинскую практику радикально изменило диагностические возможности, ускорив развитие миниинвазивных технологий. Уже в 1958 г. G. Menghini доложил об успешной пункции печени под контролем УЗИ [4], а через 4 года F. Glenn опубликовал результаты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков [5].

Отметим, что имевшаяся в те годы возможность ультразвукового контроля проведения иглы даже не в режиме реального времени, существенно изменила подходы к чреспеченочным процедурам, и к концу 60-х годов прошлого столетия в основном были отработаны показания и методология выполнения вмешательства. Клиницистами была оценена и возможность трансформации диагностических методов, каковыми миниинвазивные технологии в то время являлись, в лечебные чрескожные вмешательства (воплощение принципа «два в одном»). Уже в 1972 году F. Burcharth доложил о первом успешном эндопротезировании желчного протока, а через 6 лет им же был представлен опыт лечения 455 больных со стриктурами желчных протоков опухолевого генеза [6].

Последующие годы ознаменовались небезопасным и широким внедрением методики с использованием ее не только в гепатобилиарной хирургии, но и при заболеваниях поджелудочной железы, почек и др. органов, а также с целью лечения различных послеоперационных осложнений.

Наличие ультразвукового контроля позволило S. Hancke и J.F. Pedersen [7] в 1976 г. выполнить чрескожную пункцию псевдокисты поджелудочной железы, а через 6 лет специалисты стали оставлять дренаж в просвете псевдокисты для длительного наружного дренирования. Однако частая связь псевдокисты с панкреатическим протоком и необходимость длительного наружного ее дренирования,

Ветшев П.С., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х. МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЧРЕСКОЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: СТАНОВЛЕНИЕ, СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ

нередко приводила к формированию наружного панкреатического свища. Эта неудовлетворенность хирургов побудила к разработке методики чрезгастрального дренирования псевдокист поджелудочной железы, показавшей в последующем свою эффективность и безопасность. В связи с этим S. Напске был предложен внутренний стент, позволивший обеспечить соединение псевдокисты с просветом желудка, что избавляло от необходимости длительного применения наружного дренажа и, тем самым существенно повышало качество жизни пациентов.

Подчеркнем, что в конце прошлого столетия в ведущих центрах были сформулированы основные показания к большинству чрескожных вмешательств при различных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства. Приблизительно с середины 80-х годов миниинвазивные вмешательства начинают внедряться в нашей стране. Первые аппараты ультразвуковой диагностики появились в Советском Союзе в 1982 году в Москве и Ленинграде. К этому времени в некоторых клиниках этих городов уже был накоплен опыт чрескожных чре-спеченочных вмешательств под рентгенологическим контролем. Однако следует отметить, что это был не совсем удачный и полностью удовлетворяющий клиницистов опыт - опыт «слепых» пункций печени с целью выполнения холангиографии. Поэтому возможность выполнения подобных вмешательств под контролем УЗИ была воспринята специалистами с обнадеживающим энтузиазмом. Именно в этих клиниках были выполнены первые исследования с применением УЗ-навигации, как только появились первые аппараты УЗИ.

Объективности ради, следует отметить, что приоритет зарубежных исследователей в применении того или иного вмешательства, обычно, несложно проследить по педантичным указаниям в литературе. В доступной нам советской и постсоветской литературе чрезвычайно сложно определить приоритет применения той или иной методики. При этом часто первые публикации тех или иных уважаемых авторов уже описывают их многолетний опыт. Иными словами, по публикации первой работы не всегда удается достоверно судить о начале применения метода.

Таким образом, интенсивное развитие и широкое внедрение чрескожных миниинвазивных технологий привело к тому, что уже к середине 90-х годов на постсоветском пространстве ведущими клиниками в целом были отработаны подходы, методология и определены показания к их применению при заболеваниях печени, желчных протоков, поджелудочной железы, почек. Вместе с тем к началу 2000-х годов отмечен явный спад числа публикаций, посвященных чрескожным методикам. При этом складывается впечатление, что ведущие клинические учреждения к этому времени, апробировав эти методы и накопив достаточный опыт, перешли к их обыденному применению и не испытывали потребности в публикациях. В специальной литературе образовался своеобразный «вакуум», который постепенно стал заполняться статьями, в которых «новые» авторы возвращались к старым

проблемам как к вновь возникшим, заново определяя устоявшиеся в большинстве своем и принятые в прошлые годы показания к чрескожным вмешательствам, но без учета имеющихся в литературе данных и необходимых ссылок. Это невольно привело к тому, что, к сожалению, некоторые подобные «энтузиасты» не опираясь на предыдущий опыт, были вынуждены повторять те же ошибки и иногда давать не совсем правильные рекомендации (своеобразное «изобретение нового» из неведомого старого!). А ведь еще древние римляне назидательно утверждали: кто не знает истории - тот всегда подросток. К большому сожалению, эта негативная тенденция касается не только чрескожных вмешательств, но и многих других разделов клинической медицины [8].

Одна из причин тому - отсутствие единого информационного поля [1]. Разрушение целостного информационного пространства уродливо развивающимися «рыночными отношениями», недостаток единых и общедоступных средств массовой информации для специалистов, появление многочисленных частных изданий, некоординированная деятельность узкопрофессиональных ассоциаций и обществ, чрезмерная специализация (местечковость) и тому подобные негативные явления, череду которых читатель может продолжить и сам, существенно затрудняют формирование единой информационной политики и стратегии. Издание книги, сборника или статьи нередко происходит по принципу «кто нашел спонсора», а иногда и в результате настоятельного желания «коммерсантов от медицины». При этом должный профессиональный контроль за содержанием подобных изданий со стороны редколлегий, обществ и ассоциаций весьма затруднен, а иногда и полностью утрачен. Авторы статей, книг нередко ангажированы, а предлагаемая ими печатная продукция весьма конъюнктурна, субъективна и не отвечает современным принципам медицины, основанной на доказательствах. Лавинообразное нарастание подобных публикаций, как нам представляется, особенно опасно на фоне быстрых инновационных преобразований в хирургических технологиях, отмеченных в последние годы. При этом молодому неискушенному специалисту весьма сложно объективно разобраться в многообразии противоречивых рекомендаций.

Вторая немаловажная причина - недостаточное число курсов, правильно обучающих специалистов новым, в том числе и чрескожным технологиям, на фоне возрастающих потребностей практической медицины.

Зачастую различные сообщения по чрескожным вмешательствам включаются в многочисленные программы форумов узких специалистов. При этом многие из участников этих, безусловно важных научных собраний, мало знакомы с достижениями коллег, нюансами применения этих технологий, не совсем подготовлены к полноценному и комплексному восприятию информации, что приводит к неприятию чрескожных вмешательств и необоснованной их критике. Более того, в настоящее время отмечается некоторое разобщение специалистов миниинвазивной

О Р И Г И Н АЛ Ь Н Ы Е С Т АТ Ь И

Ветшев П.С., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х.

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ЧРЕСКОЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: СТАНОВЛЕНИЕ, СОСТОЯНИЕ, ПЕРСПЕКТИВЫ

хирургии с формированием научных групп, которые привержены выступать только в тех или иных узкопрофильных ассоциациях, что неизбежно приводит к разобщенности этих специалистов и, порой, декларированию ими во многом противоречивых подходов к лечению тех или иных заболеваний. Нередко тендециозно звучат рекомендации, основанные только на ограниченных собственных данных, без учета накопленного коллегами опыта и применения принципов доказательной медицины.

Место мининвазивных технологий в клинической практике, показания к их применению в ведущих учреждениях не вызывает разногласий. Они регулярно, подробно и всесторонне обсуждаются на крупных форумах с участием специалистов разных профилей, что позволяет выработать взвешенные рекомендации практическим врачам в виде резолюций и постановлений [9, 10]. Широкое использование вмешательства под контролем УЗИ показано при различных заболеваниях [11]. Простые кисты печени, селезенки, почек, брыжейки тонкой кишки в большинстве своем подлежат миниинвазивному лечению, и эта позиция в ведущих клиниках страны общепринята. Основное число клинических задач, обусловленных осложнениями панкреонекроза (острыми скоплениями жидкости, псевдокистами и абсцессами поджелудочной железы и парапанкреатической области), решаются, как правило, именно с применением чрескожных мининвазивных вмешательств. Все реже осложнения после оперативных вмешательств, такие, как гематомы, абсцессы, отграниченные скопления желчи и т.п. требуют релапаротомии.

Мининвазивные вмешательства находят всё большее применение в лечении рака органов гепатопанкреатоби-лиарной области. При этом технологические варианты определяются в каждом конкретном случае с учетом характера заболевания, распространенности опухолевого процесса и возможности выполнения радикальной операции: в случае резектабельной опухоли и наличия механической желтухи необходима декомпрессия желче-выводящих путей (чрескожное наружное желчеотведе-ние, наружно-внутреннее желчеотведение, стентирование и др.); при нерезектабельных образованиях чрескожные МИТ используются в качестве завершающих, существенно улучшающих качество жизни пациента и создающих условия для применения других методов лечения (химиотерапии, химиоэмболизации, локальной деструкции - РЧА, МВА, HIFU).

Вместе с тем, возвращаясь к обсуждению сложных и нерешенных вопросов применения чрескожных миниин-вазивных технологий, следует отметить, что остаются до конца неясными место и роль чрескожного чреспеченоч-ного эндопротезирования в лечении доброкачественных стриктур желчных протоков. Не всегда понятны и однозначны показания к антеградной литотрипсии из желчных протоков, сроки её выполнения и оптимальные методы. Нет должного понимания вопросов использования чрескожных вмешательствах при эхинококкозе печени и других органов. Чрезвычайно сложное продвижение мининвазивных

методов в клиническую практику при этом заболевании, по нашему мнению, связано больше с консерватизмом врачей, устоявшимися региональными подходами и возможностями, чем, с риском вероятных осложнений или обвинениями в нерадикальности лечения [12].

Нет общепринятых и четко определенных показаний к применению МИТ при обширном панкреонекрозе, флегмоне забрюшинной клетчатки. Не совсем ясно, когда следует «остановиться по благоразумию» и перейти от миниинвазивных вмешательств к более радикальным. В последние годы в специализированных изданиях все чаще стали появляться сообщения о целесообразности применения чрескожных ультразвуковых навигационных технологий в сочетании с эндоскопическими и эндоваску-лярными процедурами (т.н. рандеву - технологии) [13]. Это весьма перспективное направление требует углубленного изучения дальнейшего накопления клинического опыта.

Завершая, необходимо отметить, что современные щадящие хирургические технологии, динамично развиваясь и совершенствуясь, занимают все более достойное место в клинической практике. За ними будущее и об этом свидетельствует опыт ведущих отечественных и зарубежных клиник. Их дальнейшее развитие и внедрение в клиническую практику требует взвешенного подхода, разумной интеграции различных специалистов, широкого обсуждения на научных форумах и на страницах периодических изданий.

Литература

1. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Лядов К.В., Стойко Ю.М. О некоторых негативных тенденциях в прогрессивном развитии эндовидеохирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005; 5: 62-65.

2. Huard P., Do-Xuan-Hop. La ponction transhepatique des canaux biliares. Bull. Soc. Med. Chir. Indochine.1937; 15: 1090.

3. Carter F.,Saypol G. Transabdominal cholangiography. JAMA. 1952; 148 (4): 253-255.

4. Menghini G. One-second needle biopsy of the liver. Gastroenterology. 1958; 35; (2): 190-199.

5. Glenn F., Evans J.A., Mujahed Z., Thorbjarnarson B. Ann.Surg. 1962; 156: 451-462.

6. Burcharth F.A. New endoprostesis for nonoperative intubation of the biliary tract in malignant obstructive jaundice. Surg.Ginec. Obstet.1978;146 (1): 76-78.

7. Hanke S., Pedersen J.F. Percutaneus puncture of pancreatic cyst guided by ultrasound. Surg. Ginecol. Obstet. 1976; 142 (4): 551-552.

8. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Коваленко Е.И. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников. Хирургия. 2005; 6: 11-14.

9. Резолюция ХШеждународного конгресса хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября. 2007г, Санкт-Петербург, Россия. Анналы хирургической гепатологиию2007; 12:110-112.

10. Резолюция Пленума правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов (Тюмень). Анналы хирургической гепатологии. 2014; 3: 138-140.

11. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей (руководство для врачей). М.: Видар-М, 2006. 586 с.

12. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11 (1): 111-117.

13. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Бруслик С.В., Маады А.С. Сочетанное применение ретроградного и антеградного доступов при сложном холедохолитиазе. Анналы хирургической гепатологии. 2013; Т.18. 1; 59-62.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Бруслик Сергей Владимирович e-mail: drsbruslik@mail.ru