СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ ПРИ КРИПТОГЕННОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF PARADOXICAL EMBOLISM IN CASE OF CRYPTOGENIC ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности, к неврологии, кардиологии и ультразвуковой диагностике.
Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медпресс-информ, 2006). Перенесенный инсульт значительно увеличивает риск развития повторного инсульта. К сожалению, в настоящее время рецидивы инсульта составляют примерно четвертую часть острых нарушений мозгового кровообращения, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции лиц того же возраста и пола, что, вероятно, является отражением недостаточности вторичной профилактики (Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Под. ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. - М.: Интермедика, 2002). В большинстве случаев повторное церебральное событие обусловлено тем же обстоятельством и развивается по тому же механизму, что и первое, поэтому своевременное распознавание патогенетического подтипа ишемического инсульта и верификация его непосредственной причины является залогом успешности вторичной профилактики.
В последние годы все больший интерес исследователей вызывает парадоксальная церебральная эмболия (ПЭ), наиболее часто упоминаемая в связи с криптогенным ишемическим инсультом.
Обнаружение возможности ПЭ в присутствии других явных причин инсульта позволяет реклассифицировать криптогенный инсульт в кардиоэмболический и определиться с принципами вторичной профилактики (консервативный или хирургический).
Известно, что право-левое («парадоксальное») шунтирование обеспечивается внутрисердечными или внутрилегочными артерио-венозными коммуникациями. Основным внутрисердечным путем реализации ПЭ считается у взрослых лиц открытое овальное окно (000), представляющее собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких. По данным различных исследователей, ООО выявляется у 27-35% населения. При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаруживается в 46-66% случаев, что определяет актуальность изучаемой проблемы (Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М., Медицина, 1990).
В качестве другого пути реализации ПЭ рассматриваются внутрилегочные артерио-венозные коммуникации. Последние определяются наличием легочного шунта (ЛШ), предназначенного для сброса части венозной крови при резком повышении давления в легочной артерии (Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. М.: БИНОМ, 2000).
Кроме того, в качестве факторов-предпосылок к ПЭ могут выступать дефекты межжелудочковой перегородки, общий атриовентрикулярный канал и открытый артериальный проток. Однако эти дефекты обусловливают мощный поток из левого желудочка в правый, поэтому право-левый шунт и ПЭ возникают редко и рассматриваются как казуистика.
Увеличение интереса к ПЭ как фактору риска криптогенных инсультов связано с развитием различных методов инструментальной диагностики, которые могли бы с максимальной точностью и достоверностью выявлять либо сам вариант строения межпредсердной перегородки, либо готовность к ПЭ.
Важно отметить, что ООО и ЛШ относятся к малосимптомным субклиническим аномалиям, чем и обусловлена сложность их своевременной идентификации. Зондирование сердца и рентгеноконтрастная вентрикулография сегодня представляют в большей степени исторический интерес с учетом современных технических требований к диагностической процедуре: не- или малоинвазивность и безопасность. Компьютерная или магнитно-резонансная томография сердца или легких в этом отношении предпочтительнее, но характеризуются невысокой чувствительностью, а также экономической нецелесообразностью, учитывая высокую стоимость данных исследований.
Среди способов диагностики вариантов ПЭ современным требованиям отвечают способы, использующие трансторакальную (ТТЭ) и трансэзофагеальную (ТЭЭ) эхокардиографию. Самым простым в использовании является стандартная ТТЭ, однако невозможность детализации строения предсердий не позволяет обнаружить ООО даже несмотря на применение цветового доплеровского кодирования.
Наиболее близким к предложенному техническому решению является способ диагностики ПЭ при криптогенном ишемическом инсульте, согласно которому больному внутривенно вводят взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ), и при выявлении раннего межпредсердного сброса диагностируют предпосылки к ПЭ (Rahmatullah A.F., Rahko P.S., Stein 1H. Transesophageal echocardiography for the evaluation and management of patients with cerebral ischemia. Clin. Cardiol. 1999; 22: 391-396). Однако использование ТЭЭ технически существенно сложнее и дороже, чем трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ), так как требует специального дорогостоящего ультразвукового датчика и обученного медперсонала. Кроме того, с помощью данного способа невозможно обнаружить ЛШ, т.е. невозможно дифференцировать источник патологического центрального венозно-артериального шунтирования.
Техническим эффектом изобретения является повышение точности диагностики ПЭ, что позволяет выявлять вероятность ПЭ и ее причину на ранних этапах идентификации механизма развития ишемического инсульта.
Он достигается тем, что больному вводят внутривенно взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят трансторакальную эхокардиографию. При этом отмечают промежуток времени от момента появления контраста в правом предсердии до момента визуализации пузырьков воздуха в левом предсердии и регистрируют место, через которое контраст попадает в левое предсердие - через межпредсердную перегородку или через устье легочных вен. Если в течение первых 5 секунд после заполнения правого предсердия регистрируется появление контраста, поступающего через межпредсердную перегородку, в левом предсердии, то диагностируют ПЭ с источником в открытом овальном окне. Если же визуализация пузырьков происходит в более поздний период времени и отмечен факт их проникновения в левое предсердие из устья легочных вен, то диагностируют ПЭ с источником во внутрилегочных артерио-венозных коммуникациях в виде легочного шунта.
Было обследовано 40 пациентов с ишемическим инсультом, из них 23 (57%) мужчины и 17 (43%) женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 75 лет, средний возраст составил 45,5±16,6 лет.
Способ осуществлялся следующим образом. Больным с ишемическим инсультом с целью обнаружения предпосылок к ПЭ проводилась контрастная ТТЭ. Методика контрастирования проводилась следующим образом.
В локтевую вену устанавливался катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяли тройник с 2 фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набиралось 9 мл физиологического раствора, во второй - 1 мл воздуха. Дополнительно в первый шприц забиралось 0,5 мл аутокрови пациента. После этого с помощью специальной заглушки перекрывался доступ к вене и открывался доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15-20 секунд интенсивно смешивалось до образования контраста с микропузырьками воздуха, и им наполнялся один из шприцев. Затем открывался интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводился в течение 4-5 секунд. Далее проводилась повторная процедура с использованием маневра Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося право-левого шунта. Через 5 секунд от начала введения контрастного вещества пациент делал глубокий вдох и в течение 10 секунд натуживался с поддержанием определенного давления, равного 40 мм рт.ст., контролируемого с помощью манометра.
Критерием диагностики ООО считалось появление контраста в левом предсердии в течение первых 5 секунд после заполнения правого предсердия. При визуализации пузырьков в более поздний период причиной сброса считали ЛШ. Оценивалась степень выраженности право-левого шунта по предложенной нами градации с учетом количества пузырьков, появившихся в левых отделах сердца: минимальный шунт - до 10 пузырьков, небольшой - 10-20 пузырьков, умеренный - много отдельных несосчитываемых пузырьков, большой - пузырьки, сливающиеся в общий эхоконтраст.
По данным ТТЭ с контрастом в покое ранний (первые 5 сек) сброс из правого в левое предсердие через межпредсердную перегородку визуализирован у 27 (90%), а при проведении пробы Вальсальвы - у 29 (97%) пациентов (табл.1). В общей сложности у всех 30 (100%) пациентов был зарегистрирован ранний сброс контраста из правого в левое предсердие.
Таблица 1
Результаты проведения ТТЭ с контрастированием по выявлению признаков ООО
Условия проведения диагностического способа
Число больных, имеющих ранний сброс, %
ТТЭ (n=30)
Покой
27 (90%)
Проба Вальсальвы
29 (97%)
У всех 30 больных, имеющих по данным контрастной ТТЭ ранний сброс через межпредсердную перегородку, с помощью ТЭЭ идентифицировано ООО, размер которого составил 2,7 мм (1; 5). Других кардиальных нарушений, сопряженных с возможностью ПЭ, обнаружено не было. При оценке функционального размера шунта, по данным ТТЭ, у 6 (20%) больных сброс был минимальный, у 10 (33%) - небольшой, у 9 (30%) - умеренный, у 5 (17%) пациентов - большой (табл.2). При ТЭЭ выявлено ООО соответствующих размеров: от 1,8±0,7 мм до 3,8±0,6 мм (табл.2).
Таблица 2
Функциональный размер межпредсердного шунта при раннем сбросе по данным ТТЭ в сравнении с результатами ТЭЭ
Размер шунта по данным ТТЭ и ТЭЭ (n = число больных)
ТТЭ (n=30)
ТЭЭ (n=30)
Минимальный (n=6)
1,8±0,7 мм
Небольшой (n=10)
2,5±0,8 мм
Умеренный (n=9)
2,9±1,2 мм*
Большой (n=5)
3,8±0,6 мм**#
Примечание.* - р=0,06;** - р<0,01 при сравнении размеров ООО при минимальном сбросе;# - р<0,01 при сравнении размеров ООО при небольшом сбросе.
Из оставшихся 10 больных у 7 (70%) пациентов, по данным ТТЭ с контрастом, сброс в левое предсердие в покое носил поздний характер и реализовывался через устье легочных вен. При этом у 4 (57%) больных сброс был минимальный, у 3 (43%) пациентов - небольшой. При проведении пробы Вальсальвы дополнительных изменений не происходило. Положительный тест мог быть обусловлен наличием ЛШ с венозно-артериальным сбросом. По данным ТЭЭ, у всех пациентов, в том числе с наличием позднего шунта, овальное окно было закрыто, других признаков межпредсердной коммуникации также не выявлено.
Пример реализации способа
Пример 1: Больной М., 59 лет, перенес повторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Причина инсульта установлена не была. После первого инсульта принимал аспирин. При контрастной ТТЭ, как в покое, так и при пробе Вальсальвы, выявлен ранний сброс из правого в левое предсердие в виде сливающихся в общий эхоконтраст микропузырьков, характеризующих межпредсердный шунт большого размера, на основании чего было диагностировано ООО. При ТЭЭ диагноз подтвержден, обнаружено ООО диаметром 5 мм. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия.
Пример 2: Больная К., 29 лет, перенесла ишемическое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Причина инсульта установлена не была. Среди сопутствующих заболеваний имелся тромбофлебит глубоких вен голеней. При контрастной ТТЭ, как в покое, так и при пробе Вальсальвы, выявлен ранний сброс из правого в левое предсердие в виде 10-15 отдельных микропузырьков, характеризующих шунт как небольшой, на основании чего было диагностировано ООО. При ТЭЭ диагноз подтвержден, обнаружено ООО диаметром 2 мм. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия.
Пример 3: Больной Б., 53 лет, перенес острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Причина инсульта установлена не была. При контрастной ТТЭ, как в покое, так и при пробе Вальсальвы, выявлен поздний сброс в левое предсердие из легочных вен в виде 1-2 отдельных микропузырьков, что характерно для минимального ЛШ. При ТЭЭ межкамерных сообщений или других нарушений не выявлено. На основании предложенного способа изобретения патогенетический механизм инсульта определен как парадоксальная эмболия на фоне ЛШ.
Таким образом, по сравнению со способом-прототипом имеется возможность точнее и экономически выгоднее диагностировать больных с ООО и ЛШ методом контрастной ТТЭ с подсчетом количества контраста и времени его появления в левых отделах сердца. Использование стандартной малоинвазивной недорогой методики по установлению существования центрального венозно-артериального сброса по стандартно заданным условиям, позволяет выявить больных с возможностью ПЭ и определить ведущий патогенетический механизм инсульта.
Предложенный способ диагностики вариантов ПЭ с выполнением ТТЭ с контрастом является высокочувствительным и позволяет у пациентов с криптогенным инсультом выявить наличие патологического центрального венозно-артериального шунтирования и дифференцировать его источник. При ООО сброс носит характер раннего, и его функциональная величина находится в соответствии с анатомическим размером овального отверстия. При ЛШ сброс поздний и, как правило, минимальный. Верификация наличия и источника сброса позволяет уточнить механизм острого нарушения мозгового кровообращения и оптимизировать вторичную профилактику ишемического инсульта.