Радиочастотная абляция и традиционная флебэктомия у больных с первичным венозным заболеванием

УДК 616.14-007.64-089 doi.org:10.31684/2541-8475.2019. 2(14).44-49

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ И ТРАДИЦИОННАЯ ФЛЕБЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ВЕНОЗНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2Алтайский краевой кардиологический диспансер, г. Барнаул

Хорев Н.Г.1,2, Соколов А.В.2, Желкомбаева М.А.1, Батаев Г.В.2, Шойхет Я.Н.1

Целью исследования было сопоставление клинических особенностей пациентов с первичным венозным заболеванием (варикозной болезнью) - при хирургическом лечении с использованием радиочастотной абляции большой подкожной и малой подкожной вен и различных вариантов традиционной флебэкто-мии. В ретроспективное исследование включено 308 больных различных клинических классов венозного заболевания - варикозная болезнь. Больные разделены на 2 группы в зависимости от применения эндо-васкулярного (радиочастотной абляции) или традиционного метода устранения рефлюкса по большой подкожной вене. Показано, что при хирургическом лечении варикозной болезни использование различных хирургических технологий ликвидации венозного рефлюкса должно быть индивидуализировано. Ключевые слова: варикозная болезнь, кроссэктомия, стриппинг, радиочастотная абляция большой подкожной вены.

The aim of the study was to compare clinical features of patients with primary venous disease: varicose disease in surgical treatment with the use of radiofrequency ablation of the great saphenous and small saphenous veins and different variants of traditional phlebectomy. The retrospective study included 308 patients of different clinical classes of venous disease: varicose disease. Patients were divided into 2 groups depending on the use of the endovascular (radiofrequency ablation) or the traditional method of eliminating reflux on the great saphenous vein. It is shown that in surgical treatment of varicose disease the use of various surgical technologies of venous reflux elimination should be individualized.

Key words: varicose disease, crossectomy, stripping, radiofrequency ablation of the great saphenous vein.

Первичное венозное заболевание (варикозная болезнь - ВБ) поражает 25% взрослого населения развитых стран [1]. Кроссэктомия в сочетании со стриппингом большой подкожной вены (БПВ) остается основным методом лечения этого заболевания [2]. Однако «открытая» хирургическая техника агрессивна и требует длительного восстановления. С 1990-х годов в клиническую практику внедрены эндоваскулярные методы, которые выполняются из венозного просвета без анатомического иссечения вен. Радиочастотная техника использует радиочастотный катетер с ультразвуковой навигацией. Катетер нагревает стенку вены, и повышенная температура вызывает разрушение интимы и медии с сокращением, утолщением и повреждением коллагена. Это приводит к временной окклюзии венозного просвета. Методика использует местную туме-несцентную анестезию для дополнительного сжатия вены, которое усиливает эффекты радиочастотной абляции (РЧА) [3]. До 2006 года использовался катетер первого поколения (С^игеР1^), который обеспечивал нагревание тканей до 85°С. Катетер второго поколения (QosureFAST) нагревает ткань до 120°С и производит больше тепла. С его использованием процедура включает сегментарную абляцию с 20-се-кундными циклами.

Сравнение результатов лечения больных с использованием традиционной техники и РЧА проводилось на точно отобранных группах пациентов, как правило, с низким классом венозного заболевания по СЕАР [6]. Отсюда в последних редакциях Европейских и Российских клинических рекомендаций отдается предпочтение эн-доваскулярным методам (РЧА) [4, 5]. Поэтому целью исследования было сопоставить клинические особенности пациентов с ВБ при хирургическом лечении с использованием РЧА большой подкожной и малой подкожной вен и различных вариантов традиционной флебэктомии.

Материалы и методы

В основу работы положены данные ретроспективного исследования, в которое включено 308 больных (308 конечностей) с варикозной болезнью. Пациенты были оперированы в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» - клинической базе кафедры факультетской хирургии им. И.И. Неймарка и госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО. Больные разделены на 2 группы. В первой группе (96 больных; 31,2%) проведено устранение рефлюкса по БПВ с использованием технологии РЧА. Во второй группе (212 больных; 68,8%) выполнялась кроссэ-ктомия и стриппинг БПВ с использованием технологий традиционной хирургии (рисунок 1).

Ретроспективное исследование

I

308 больных

_I_

\

Первая группа -радиочастотная обляция 96

I

15 больных

Осмотрены через год

\

Вторая группа -традиционная флебэктомия 212

I

13 больных

Рисунок 1. Алгоритм ретроспективного исследования

Техника операции традиционной флебэкто-мии состояла в проведении высокого лигирова-ния и удаления (стриппинг) БПВ с использованием зонда Бебкокка. В зависимости от данных дооперационного ультразвукового исследования, проводился короткий (до верхней трети голени) или длинный (до лодыжки) стриппинг БПВ.

Техника РЧА заключалась в дооперацион-ном картировании БПВ или малой подкожной вены (МПВ), определении ее расположения. Далее в верхней трети голени под контролем ультразвука проводилась пункция БПВ, и через интродьюсер вводился катетер QosureFAST до сафено-феморального или сафено-попли-теального соустья. Далее после проведения ту-менесцентной анестезии проводилась абляция БПВ или МПВ. Варикозные притоки на голени и на бедре удалялись с использованием открытой техники или с применением «микро-флебэктомии» крючками Мюллера.

Данные исследования представлены в виде средних значений и абсолютных чисел. Частоту признака между группами сравнивали с помощью тестов четырехпольных таблиц.

Различий по полу и возрасту в группах оперированных больных не отмечено (таблица 1). Средний возраст был более 50 лет, более 60% больных в обеих группах - женщины. Виды операций представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, после устранения рефлюкса по БПВ проводилось дополнительное удаление притоков. Чаще использовалась техника ми-нифлебэктомии, которая позволяла достигать лучшего косметического результата и ускорять реабилитацию больных. У пациентов с традиционной флебэктомией чаще использовался длинный стриппинг.

Результаты и обсуждение

Изучение клинических особенностей больных с различными вариантами техники устранения рефлюкса по БПВ проведено с учетом клинических классов венозного заболевания по классификации СЕАР [6]. В первой группе больных с клиническим классом С23 было на 19,1% (р=0,001) больше, чем во второй группе (таблица 3). Клинический класс С4 среди больных первой группы встречался реже на 15% (р=0,036).

Признак

Пол мужской женский Всего

Средний возраст

Характеристика оперированных больных

Группы больных первая вторая

абс. число % абс. число %

30 66 96

50,0±13,9

31,2 68,8 100,0

68 144 212 54,9±13,5

32,1 67,9 100,0

Таблица 1

Р

0,612 0,602

У больных с начальными (С23) классами венозного заболевания чаще выполнялась РЧА. Это пациенты с варикозными венами и отеком конечности, не имеющие выраженной хронической венозной недостаточности (ХВН) и длительного анамнеза варикозной болезни. Технически проведение РЧА у этих пациентов было оправдано рядом причин, главной из которых был клинический класс. При более высоких классах поражения (С4) у больных с трофиче-

и зарубежной литературе уделяется вопросам сравнительных оценок РЧА и традиционной хирургии. С этой целью, исходя из дизайна исследования (рисунок 1), выборочно изучены отдаленные результаты операций через год с использованием шкалы VCSS (VenousCИmcalSeveritySrare - клинический показатель тяжести венозного заболевания), предложенной исследовательской группой Американского венозного форума [7]. Средний балл по VCSS до и после операции не имел статистически значимой разницы в группах анализированных больных (таблица 4). Следовательно, способ устранения патологического рефлюкса по БПВ не влиял на отдаленные результаты.

В недавно опубликованных работах не обнаружено разницы в рецидивах заболевания, ре-канализации, неоваскуляризации, технических погрешностях и необходимости повторных операций, показателях качества жизни (опросники

скими расстройствами чаще применялась традиционная флебэктомия. Это были пациенты с более тяжелой степенью ХВН. У больных с эпителизированной или зажившей трофической язвой (класс С56) разницы в частоте операций не обнаружено. Это связано с тем, что при тяжелых формах ХВН у больных с тяжелой кардиальной патологией проводилась РЧА как более быстрая и малоинвазивная процедура.

нахождения в стационаре [8, 9]. В кокрановском обзоре, опубликованном Nesbitt С, 2014 [10], нет разницы в ранних и поздних послеоперационных осложнениях. Подобные данные приводятся в отечественной работе Бурлевой Е.П., опубликованной в 2018 году [11]. По сути, разницы в основных клинических оценках, за исключением более быстрой реабилитации, между РЧА и традиционной флебэктомией нет. Выбор между хирургическим вмешательством и минимально инвазивными методами с точки зрения эффективности или безопасности невелик, поэтому относительная стоимость лечения становится одним из решающих факторов. Для подтверждения и дальнейшего информирования этих результатов необходимы высококачественные доказательства, рандомизированные клинические испытания [12].

Таблица 2

Виды операций в группах оперированных больных

Группы больных

Удаляемые «целевые» вены Первая Вторая Р

абс. число % абс. число %

БПВ + «открытое» удаление притоков 10 10,4 174 Короткий стриппинг - 48 Длинный стриппинг - 125 82,1 22,6 59,0 0,00001

БПВ + минифлебэктомия 80 83,3 19 9,0 0,00001

МПВ 6 6,2 19 9,0 0,742

Всего 96 100,0 212 100,0

Таблица 3

Частота видов операций в группах анализируемых больных при различных классах венозного заболевания

Клинические Группы оперированных больных

классы венозного заболевания, СЕАР, 2004 [1] Первая Вторая Р

абс. число % абс. число %

С 2-3 80 83,3 137 64,6 0,001

С4 10 10,4 53 25,0 0,036

-С 6 6 6,2 22 10,4 0,372

Всего 96 100,0 212 100,0

Значительное внимание в отечественной

SF-36, СЕАР - VCSS) и длительности

Примечание: VCSS (VenousClinicalSeverityScore - клинический показатель тяжести венозного заболевания).

Таблица 4

Отдаленные результаты радиочастотной абляции и традиционной хирургии у пациентов с варикозной болезнью

Выборка 1 группы

Показатель 1 2 3 4 р1-3 Р2-4

После До операции операции После До операции операции

VCSS (X±n) 1,31±0,31 0,51±0,27 1,42±0,34 0,64±0,28 0,132 0,241

Таким образом, широкое внедрение эндова-скулярных технологий (РЧА) при лечении ВБ обосновано. Однако, как показывают данные исследования, использование метода предпочтительно для больных начальных классов венозного заболевания с легкой степенью ХВН. При более тяжелых венозных поражениях традиционная хирургия остается методом выбора.

Выводы

1. При хирургическом лечении ВБ использование различных хирургических технологий ликвидации венозного рефлюкса должно быть индивидуализировано.

2. Из числа всех больных с ВБ с различными клиническими классами заболевания у 31,2% пациентов возможно проведение эндоваску-лярного лечения (РЧА).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

1. Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, et al. Prevalence of venous reflux in the general population on duplex scanning: the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg. 1998;28:767-76.

2. Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н. Стволовая флебэктомия при варикозной болезни. Флебология. 2007;1:8-14.

3. Perrin M. Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membresinferieurs. Techniques etresultats. Tech Chir Chir Vasc. 2007;43(161 C). doi:10.1016/S0246-0459(07)43331-7.

4. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:678-737. doi: 10.1016/j. ejvs.2015.02.007

5. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;3:1-96.

6. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40(6):1248-52.

7. Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, et al. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg. 2010;52(5):1387-96. doi: 10.1016/j.jvs.2010.06.161

8. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98(8):1079-87. doi: 10.1002/ bjs.7555.

9. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, et al. Reprinted article "Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42 Suppl 1:S107-13. doi: 10.1016/j.ejvs.2011.06.019.

10. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, Stansby G. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD005624. doi: 10.1002/14651858.CD005624.pub3.

11. Burleva EP, Tyurin SA, Smirnov OA, Faskhiev RR. Comparative 3-year results of phlebectomyand thermal ablation for lower limb varicose veins. Angiol Sosud Khir. 2018;24(2): 82-91.

12. Van der Velden SK, Lawaetz M, De Maeseneer MG, Hollestein L, Nijsten T, van den Bos RR; Members of the Predictors of Endovenous Thermal Ablation Group. Predictors of Recanalization of the Great Saphenous Vein in Randomized Controlled Trials 1 Year After Endovenous Thermal Ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(2):234-41. doi: 10.1016/j. ejvs.2016.01.021.

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Хорев Николай Германович, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с кур-

сом хирургии ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 201256. E-mail: xorev-ng@mail.ru

Информация об авторах

Соколов Алексей Викторович, ординатор кар-диохирургического отделения № 1 Алтайского краевого кардиологического диспансера, г. Барнаул.

656055, г. Барнаул, ул. Малахова, 46. Тел.: (3852) 508920. E-mail: science@agmu.ru

Желкомбаева Мария Александровна, ассистент кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.

656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 201256. E-mail: science@agmu.ru

Батаев Георгий Викторович, ординатор карди-охирургического отделения № 1 Алтайского краевого кардиологического диспансера, г. Барнаул.

656055, г. Барнаул, ул. Малахова, 46. Тел.: (3852) 508920. E-mail: science@agmu.ru

Шойхет Яков Нахманович, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656045, г. Барнаул, Змеиногорский тракт, 75. Тел.: (3852) 268233. E-mail: science@agmu.ru