СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГОНАРТРОЗА
METHOD OF TREATING GONARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии и физиотерапии, к лечению гонартроза лазерным излучением.
За прототип изобретения взят способ лечения гонартроза (остеоартроза коленных суставов) (Евстратова Е.Ф. Клинико-патогенетические механизмы эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и антител к фактору некроза опухоли альфа у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов: Автореферат доктора мед. наук:
14.00.05. - Воронеж, 2009. - С.16-18) путем многократного сеансового накожного облучения суставов с явлениями синовита инфракрасным импульсным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм, предполагающий пальпацию суставов перед каждой процедурой лазерной терапии у больного с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, определение болезненности суставов по индексу Ричи, воздействие по проекции суставной щели сканирующим способом или последовательно по полям с частотой следования импульсов 1500 Гц (при 3 баллах по индексу Ричи) или с частотой следования импульсов 80 Гц (при 1-2 баллах по индексу Ричи). Длительность экспозиции на поле составляет от 1 до 4 минут, ее выбирают в зависимости от числа полей и болевой чувствительности по индексу Ричи. Время облучения за один сеанс не превышает 10-15 минут. Курс включает 10-15 процедур, лазерную терапию проводят 1 раз в сутки на фоне медикаментозной терапии.
Недостатком прототипа является отсутствие возможности корректировать лечение в зависимости от резервных возможностей организма больного. Способ прототипа также не предусматривает учет экспозиционной дозы лазерного излучения, не стандартизирован по экспозиционной дозе излучения, не учитывает количество жидкости в суставе при синовите, не предусматривает лечение лиц без сопутствующих заболеваний, не включает вербальное описание топографии полей облучения (поля обозначены прототипом на специальном рисунке тремя точками, одна точка - на задней поверхности коленного сустава, две точки - на передней поверхности колена), не включает критериев определения числа полей облучения и характеристику зависимости экспозиции от числа полей и болевой чувствительности, не предполагает критериев выбора методики облучения (сканирующего воздействия по проекции суставной щели или облучения по полям), не включает минимально достаточной экспозиции для сканирующего облучения. Кроме того, согласно прототипу, частоту следования импульсов лазерного излучения и экспозицию выбирают после определения индекса Ричи. При этом из текста прототипа следует, что прототип не определял индекс Ричи для количественной характеристики суставного синдрома у больных остеоартрозом (Там же. - С.15), в том числе при гонартрозе, а определял индекс Ричи у больных ревматоидным артритом (Там же. - С.14). Таким образом, один из заявленных прототипом параметров способа лечения - индекс Ричи и определяемые в соответствии с ним частота импульсов и экспозиция облучения - не соответствует другим параметрам способа прототипа («остеоартроз», а, значит, и артрозу коленных суставов, т.е. гонартрозу). Кроме того, для использования в клинической практике индекса Ричи необходимо профессиональное обучение медицинского работника.
Указанные недостатки снижают эффективность лечения гонартроза (остеоартроза коленных суставов), затрудняют однозначное понимание и воспроизведение методики прототипа в клинической практике.
Технический результат направлен на повышение эффективности лечения гонартроза лазерным излучением за счет учета индивидуальных медико-биологических показателей больного, реабилитационного потенциала больного; расширение области применения.
Технический результат достигается тем, что включая многократное сеансовое накожное облучение коленных суставов в период синовита инфракрасным импульсным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм, способ лечения гонартроза предполагает определение (перед облучением) реабилитационного потенциала больного и определение интенсивности боли в суставе пациента по визуально-аналоговой шкале, при сумме баллов по индексу реабилитации больных гонартрозом 19 и менее - облучение сначала всей подколенной ямки, потом всей передней области колена, сначала - с частотой следования импульсов, установленной с учетом объема выпота в суставе, потом - с частотой следования импульсов, установленной по интенсивности боли, определенной по визуально-аналоговой шкале, с постоянным зигзагообразным перемещением излучателя в пределах зоны, с продолжительностью облучения, установленной расчетным путем с учетом наличия или отсутствия метаболического синдрома, сахарного диабета, с учетом индекса массы тела пациента, с продолжительностью облучения одной точки в пределах зоны облучения, не превышающей 2 секунды; с общим количеством сеансов на курс лечения -10.
Реабилитационный потенциал больного определяют с учетом «индекса реабилитации больных гонартрозом» (далее - индекса реабилитации). Для этого 9 признаков, характеризующих анатомо-функциональный и трудовой статус пациентов, оценивают по четырехбалльной шкале (от 3 до 0). Врач определяет (например, по рентгенограмме): первый признак - целостность кости: не нарушена, имеются изменения костной структуры мыщелков, мыщелки разрушены и уплощены или разрушения кости более значительные и оценивает целостность кости соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. Потом врач определяет второй признак - состояние оси конечности: деформация отсутствует, отклонение оси составляет менее 10°, отклонение оси составляет 10°, отклонение оси составляет более 10° и оценивает состояние оси конечности соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. Далее врач определяет третий признак - укорочение конечности (отсутствует, составляет 0,5-1 см, 2-4 см, 5 см и более) и оценивает укорочение конечности соответственно в 3, 2, 1,0 баллов. Затем врач определяет четвертый признак - опороспособность конечности: нормальная, больная(ой) нагрузку на конечность дает с осторожностью, избегает избыточной нагрузки на конечность, пользуется фиксатором или опорой (палочкой, костылями и др.) и оценивает опороспособность конечности соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. После этого врач определяет пятый признак - объем движений в смежных суставах: полный, ограничен на 1-20%, ограничен на 21-50%, ограничен на 51-80%, и оценивает объем движений соответственно в 3, 2, 1,0 баллов. Потом врач определяет шестой признак - функцию конечности: функция несколько ограничена, функция возможна при определенном усилии, функция возможна при дополнительной фиксации или опоре, функция не возможна - больной конечностью не пользуется, врач оценивает функцию конечности соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. Затем врач уточняет (например, по медицинской документации больного) трудоспособность больного (седьмой признак): не трудоспособен/на только в период обострения, трудоспособность пациента всегда несколько ограничена, больной может работать в специально созданных условиях, пациент нуждается в постороннем уходе и оценивает трудоспособность соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. Затем врач регистрирует информацию о нейро-сосудистых нарушениях, полученную, например, из медикаментозной документации больного или в ходе осмотра: нейро-сосудистые нарушения отсутствуют, у больного имеется дистальная полинейропатия с расстройствами тактильной или вибрационной чувствительности и незначительные нарушения гемо-динамики нижних конечностей, у пациента имеется дистальная полинейропатия с расстройствами чувствительности, снижением силы мышц, умеренные нарушения гемодинамики нижних конечностей или у больного имеется дистальная полинейропатия с расстройствами чувствительности, мышечной слабостью, выраженные нарушения гемодинамики нижних конечностей и оценивает восьмой признак (нейро-сосудистые нарушения) соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. Далее врач отражает мнение больной об интенсивности болевого синдрома (боли нет или боль слабая, средняя, высокая) и оценивает соответственно в 3, 2, 1, 0 баллов. После этого рассчитывают индекс реабилитации путем сложения баллов по всем 9 признакам. При сумме 0-9 баллов реабилитационный потенциал больного оценивают как «низкий», лазеротерапию проводят после консультации хирурга, при сумме 10-19 баллов реабилитационный потенциал больного оценивают как «высокий» и назначают лазеротерапию, при сумме 20-27 баллов - лазеротерапию не проводят.
При незначительном или умеренном количестве выявленного при сонографии выпота в суставе, облучение проводят с частотой следования импульсов 300 Гц, при значительном количестве выпота -с частотой следования импульсов 80 Гц.
«Незначительным» считают выпот (объем жидкости), если выпот определяется только в верхнем завороте синовиальной оболочки сустава в виде полосы, ширина которой превышает 2 мм, «умеренным» - при наличии жидкости в супрапателлярной сумке, в над- и подменисковых пространствах, «значительным» - если выпот выявили во всех доступных осмотру отделах сустава.
Потом при наличии сильной боли в суставе облучают с частотой следования импульсов 15 00 Гц, а при наличии умеренной или легкой боли в суставе - с частотой следования импульсов 300 Гц.
Интенсивность боли в суставах (при ходьбе) оценивает пациент (пациентка) по цифровой визуально аналоговой шкале, представляющей собой прямую горизонтальную линию длиной 10 см с сантиметровыми отметками от 0 до 10, на которой «0» соответствует отсутствию боли, а цифра «10» отражает максимально выраженную, мучительную невыносимую боль. Больной (больная) ставит на шкале вертикальную отметку напротив цифры, наиболее полно соответствующую своим ощущениям. Отметка, входящая в интервал с 1 по 3 см, является признаком «легкой» боли, в интервале с 4 по 6 см - «умеренной» боли, в интервале с 7 до 10 см свидетельствует о том, что пациент (пациентка) испытывает «сильную» боль.
Таким образом, при значительном выпоте и сильной боли пациента облучают сначала с частотой следования импульсов 80 Гц, потом с частотой следования импульсов 1500 Гц; при значительном выпоте и умеренной или легкой боли - облучают сначала с частотой следования импульсов 80 Гц, потом с частотой следования импульсов 300 Гц.
При умеренном или незначительном выпоте и сильной боли пациента облучают сначала с частотой следования импульсов 300 Гц, потом с частотой следования импульсов 1500 Гц; при умеренном или незначительном выпоте и умеренной или легкой боли - облучают только с частотой следования импульсов 300 Гц, после облучения зоны с частотой следования импульсов 300 Гц, облучения с другой частотой не проводят. Так как, согласно предлагаемому способу, по количеству выпота следует выбрать частоту следования импульсов 300 Гц и по интенсивности боли в суставе следует выбрать частоту следования импульсов 300 Гц.
Продолжительность облучения для каждого пациента с каждой частотой следования импульсов рассчитывают по формуле:
где:
2
D - экспозиционная доза, Дж/см;
t - время облучения, с;
Р - средняя импульсная мощность излучения, Вт;
2
S - площадь зоны облучения, см;
f - частота следования импульсов, Гц;
τ - длительность импульса, с.
Продолжительность облучения рассчитывают исходя из состояния углеводного и липидного обмена, индекса массы тела пациента, реабилитационного потенциала больного.
Нарушениями углеводного и липидного обмена, наличие которых учитывают при выборе экспозиционной дозы излучения, являются: метаболический синдром и сахарный диабет.
2
2
2
Для пациентов с индексом массы тела (ИМТ) менее 25, без метаболического синдрома и без сахарного диабета, с высоким реабилитационным потенциалом экспозиционная доза лазерного излучения на 1 сеанс должна составлять 0,2 мДж/см, причем, при использовании для облучения двух частот следования импульсов (80 и 1500 Гц, 80 и 300 Гц или 300 и 1500 Гц), доза облучения с каждой частотой следования импульсов должна составлять по 0,1 мДж/см, а если 300 Гц является единственной частотой следования импульсов - 0,2 мДж/см.
2
2
2
Для пациентов с ИМТ, равным 25 и более, или для больных, имеющих метаболический синдром (сахарный диабет), или при низком реабилитационном потенциале - экспозиционная доза на 1 сеанс снижается до 0,02 мДж/см. Соответственно, при использовании для облучения двух частот следования импульсов (80 и 1500 Гц, 80 и 300 Гц, 300 и 1500 Гц), доза облучения с каждой частотой следования импульсов должна составлять по 0,01 мДж/см, а если 300 Гц является единственной частотой следования импульсов - 0,02 мДж/см.
Границы зоны облучения, в которую включают всю подколенную ямку и всю переднюю область колена, отмечают на коже конечности соответственно результатам осмотра, пальпации, сонографического обследования и известным анатомическим критериям (Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: «Медицина». - 1972. - С.121-128).
Сначала больной лежит на кушетке в положении «лежа на животе, конечность выпрямлена в коленном суставе», при осмотре находят контуры выпуклостей, образованных сухожилиями мышц, ограничивающих подколенную ямку. Для ограничения области подколенной ямки находят и обозначают линиями на коже: сверху и снаружи -сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри - сухожилие полусухожильной мышцы; снизу и снаружи - латеральную головку икроножной мышцы; снизу и изнутри - медиальную головку икроножной мышцы. Копируют область подколенной ямки на прозрачную пленку, путем измерения полученного изображения (№1) определяют площадь области подколенной ямки.
Затем больной меняет положение на «лежа на спине, конечность выпрямлена в коленном суставе». По срединной линии конечности спереди пальпаторно находят надколенник и ниже него - бугристость большеберцовой кости. С боков и несколько кверху от бугристости большеберцовой кости пальпаторно находят латеральный и медиальный мыщелки большеберцовой кости. В проксимальном отделе области с боков пальпаторно определяют мыщелки бедренной кости. В ходе пальпации и/или в ходе сонографического обследования ограничивают переднюю область колена. Для ограничения передней области колена проводят две горизонтальные линии, из которых верхнюю линию проводят на 4 см выше надколенника, нижнюю линию - на уровне бугристости большеберцовой кости. Потом проводят две вертикальные линии через задние края обоих мыщелков бедренной кости. Копируют область на прозрачную пленку, путем измерения полученного изображения (№2) определяют площадь передней области колена. Путем сложения площади изображения №1 и площади изображения №2 определяют площадь зоны облучения.
Обозначение границ зоны облучения соответственно результатам осмотра, пальпации, сонографического обследования и известным анатомическим критериям повышает точность определения зоны облучения и обеспечивает однозначное понимание и воспроизведение в клинической практике способа лечения.
2
Известно, что индекс реабилитации больного гонартрозом отражает резервные возможности организма больного гонартрозом. Известно также, что у пациентов, с диагностированным метаболическим синдромом и/или сахарным диабетом, у лиц, имеющих индекс массы тела 25 и более, снижены резервные возможности организма. Следовательно, выбор экспозиционной дозы, соответствующей индексу реабилитации, с учетом наличия сопутствующих нарушений углеводного, липидного обмена и индекса массы тела пациента, обеспечивает дозировку лазерного излучения в зависимости от резервных возможностей организма, предоставляет возможность корректировать лечение в зависимости от резервных возможностей организма больного, предусматривает возможность лечения, как больных с сопутствующими заболеваниями, так и больных без сопутствующих заболеваний. Фиксированная экспозиционная доза лазерного излучения на 1 сеанс на зону (0,2 или 0,02 мДж/см) позволяет учитывать лучевую нагрузку на организм больного; введение перемещения излучателя в пределах зоны таким образом, чтобы продолжительность облучения одной точки не превышала 2 секунды обеспечивает профилактику передозировки лазерного излучения, что повышает эффективность лечения лазерным излучением.
2
Согласно предлагаемому способу, больные получают за сеанс определенную экспозиционную дозу лазерного излучения (0,2 или 0,02 мДж/см), за курс лечения - 10 сеансов, следовательно, предлагаемый способ стандартизован по экспозиционной дозе облучения (сеансовой и курсовой).
Известно, что лазерное излучение низкой интенсивности частотой следования импульсов 300 Гц обладает наиболее высокой противовоспалительной активностью при заболеваниях суставов, частота 80 Гц наиболее эффективно для коррекции нарушений в системе гемостаза и реологических свойств крови, частота следования импульсов 1500 Гц оказывает выраженное обезболивающее действие и имеет влияние на течение рефлекторных процессов.
Установлено, что при наличии выпота в коленном суставе регистрируется активный воспалительный процесс (синовит). Кроме того, гонартроз в период синовита всегда сопровождается нарушениями функционирования системы гемостаза и гемодинамики нижних конечностей, выраженность которых коррелирует с объемом выпота. В то же время установлено, что в причинах формировании сильного болевого синдрома преобладают нарушения обмена глюкозы (повышение уровня глюкозы в плазме крови натощак), т.е. имеет значение рефлекторный компонент (полинейропатия, нарушения вегетативной регуляции с астенией, депрессией), а легкого и умеренного болевого синдрома - воспалительный компонент. Следовательно, выбор частоты в предлагаемом способе обеспечивает учет клинических особенностей заболевания у пациента.
Введение копирования зоны облучения на пленку с последующим измерением площади ее изображения позволяют повысить точность выполнения ограничения по экспозиционной дозе (за счет более точного определения продолжительности и зоны облучения), следовательно, лучше стандартизовать лечение гонартроза по экспозиционной дозе. Контролируя соответствие зоны облучения, отмеченной на конечности, анатомическим структурам на сонограмме, осуществляют регистрацию исходных геометрических характеристик зоны облучения, основанную на конкретных индивидуальных медико-биологических показателях для конкретного больного.
Продолжительность облучения, определяемая в соответствии с экспозиционной дозой и площадью зоны облучения, позволяет дифференцировать терапию по продолжительности облучения для каждого больного, так как площадь зоны облучения является величиной, индивидуальной для каждого пациента, и экспозиционная доза дифференцируется по величине индекса реабилитации, наличию нарушений углеводного, липидного обмена и индекса массы тела каждого конкретного человека.
Примеры практического осуществления способа.
Больная К., 49 лет. Диагноз: Гонартроз, синовит правого коленного сустава. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
2
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в правом коленном суставе. Определяя интенсивность боли в суставе (при ходьбе) по цифровой визуально-аналоговой 10 см-шкале, пациентка поставила вертикальную отметку напротив цифры «6», как наиболее полно соответствующей своим ощущениям. При сонографии у пациентки выявлено наличие жидкости в супрапателлярной сумке, в над- и подменисковых пространствах правого коленного сустава. Индекс массы тела пациентки - 22,5 кг/см. Объем талии - 76 см. Уровень холестерина в сыворотке крови - 4,9 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - 2,8 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности - 1,4 ммоль/л, триглицеридов - 1,5 ммоль/л, глюкозы в плазме крови натощак - 4,8 ммоль/л, гликированного гемоглобина - 5,2%. Индекс реабилитации: целостность кости - 2 балла, состояние оси конечности - 2 балла, укорочение конечности - 2 балла, опороспособность конечности - 1 балл, объем движений в смежных суставах - 2 балла, функция конечности - 2 балла, трудоспособность больной - 2 балла, нейро-сосудистые нарушения - 2 балла, интенсивность болевого синдрома - 1 балл; сумма баллов по 9 признакам - 16 баллов. Сумма баллов по индексу реабилитации - 16 (находится в интервале 10-19, реабилитационный потенциал высокий) - следует назначить лазеротерапию правого коленного сустава, в котором выявлен синовит.
При сонографическом обследовании выявлено умеренное количество выпота в суставе, боль в суставе - умеренная. Поэтому облучение следует проводить с частотой следования импульсов 300 Гц.
2
2
2
Индекс массы тела пациентки 22,5 кг/см (менее 25 кг/см), объем талии - 76 см (менее 80 см), холестерин - 4,9 ммоль/л (менее 5,0 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности - 2,8 ммоль/л (менее 3,0 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности - 1,4 ммоль/л (более 1,2 ммоль/л), триглицериды - 1,5 ммоль/л (менее 1,7 ммоль/л), глюкоза в плазме крови натощак - 4,8 ммоль/л (менее 6,1 ммоль/л), гликированный гемоглобин - 5,2% (менее 5,5%). Как видно, нарушений углеводного и липидного обмена, соответствующих критериям метаболического синдрома и сахарного диабета, не выявлено. Реабилитационный потенциал больной высокий. Следовательно, экспозиционная доза лазерного излучения на 1 сеанс - 0,2 мДж/см.
На коже правой конечности отмечаем границы зоны облучения, в которую включаем всю подколенную ямку и всю переднюю область колена.
Больная лежит на кушетке в положении «лежа на животе, правая нога выпрямлена в коленном суставе». В ходе осмотра и сонографии колена находим сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной мышцы, медиальную и латеральную головки икроножной мышцы, и по их внутренним контурам проводим линии, ограничивающие ромбовидную область подколенной ямки, и таким образом обозначаем на коже границы области. Эта ромбовидная область (подколенной ямки), обозначенная линиями на коже, имеет 4 границы:
2
верхнюю наружную, верхнюю внутреннюю, нижнюю наружную, нижнюю внутреннюю. Верхняя наружная граница соответствует сухожилию двуглавой мышцы бедра, верхняя внутренняя граница - сухожилию полусухожильной мышцы, нижняя наружная - латеральной головке икроножной мышцы, нижняя внутренняя - медиальной головке икроножной мышцы. Копируем область на прозрачную пленку, путем измерения полученного изображения (№1), определяем площадь области подколенной ямки. Площадь составляет 108 см.
2
Затем больная меняет положение на «лежа на спине, правая нога выпрямлена в коленном суставе». По срединной линии конечности пальпаторно и в ходе сонографии находим надколенник и ниже его - бугристость большеберцовой кости, с боков и несколько кверху от бугристости большеберцовой кости - латеральный и медиальный мыщелки большеберцовой кости, проксимальнее мыщелков больше-берцовой кости - мыщелки бедренной кости. Для обозначения верхней границы передней области колена проводим горизонтальную линию на 4 см выше надколенника. Нижнюю границу передней области колена обозначаем линией, которую проводим на уровне бугристости большеберцовой кости. Внутреннюю границу передней области колена обозначаем вертикальной линией, которую проводим через задний край медиального мыщелка бедренной кости. Наружную границу передней области колена обозначаем вертикальной линией, которую проводим через задний край латерального мыщелка бедренной кости. Копируем область на прозрачную пленку, путем измерения полученного изображения (№2), определяем площадь передней области колена. Площадь составляет 143 см.
2
Путем сложения площади изображения №1 и площади изображения №2 определяем площадь зоны облучения. Площадь составляет 251 см.
2
Больной К., в соответствии с предлагаемым способом, проводим сеансовое накожное облучение инфракрасным импульсным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм (с помощью лазерной терапевтической установки, например, «Мустанг-2000» с излучающей головкой ЛОЗ, мощность импульса 5 Вт) зоны, включающей всю подколенную ямку и всю переднюю область колена (площадью 251 см) с частотой следования импульсов 300 Гц в течение 7 минут 58 секунд, с постоянным зигзагообразным перемещением излучателя в пределах зоны, так чтобы расстояние между параллельными линиями зигзага составляло 1-1,5 см, с продолжительностью облучения одной точки в пределах зоны, не превышающей 2 секунды. Положение больной при воздействии - сначала «лежа на животе с выпрямленной в коленном суставе конечностью» (облучаем всю подколенную ямку), потом - в положении «лежа на спине, конечность выпрямлена в коленном суставе» облучаем всю переднюю область колена. Положение облучателя - перпендикулярно облучаемой поверхности. Курс лечения включал 10 сеансов облучения лазерным излучением.
2
2
По способу прототипа продолжительность облучения может составлять от 1 до 4 минут на поле, не более 10-15 минут на один сеанс.В лазерных установках диаметр ограничивающей апертуры для лазерного излучения с длинами волн 380-1400 нм равен 7 мм (ГОСТ Р 50723-94. Лазерная безопасность. Общие требования при разработке и эксплуатации лазерных изделий. Введен впервые 01.01.96. - М.: Изд-во стандартов, 1996. - П. 11.4.). Следовательно, S - площадь отверстия в зеркале излучателя - составляет 0,385 см, и, соответственно, площадь одного поля облучения составляет 0,385 см. Поскольку параметры режима облучения однозначно связаны соотношением, отраженным вышеприведенной формулой, экспозиционная доза излучения составит:
2
2
Очевидно, что, по способу прототипа возможно применение частот следования импульсов 80 Гц или 1500 Гц, а время облучения (экспозиция) может составить минимум 1 минуту (60 секунд), максимум - 4 минуты (240 секунд). Соответственно, минимальную дозу на одно поле обеспечивает сочетание параметров 80 Гц, 1 минута, а максимальную дозу на одно поле - 1500 Гц, 4 минуты. Расчетным путем получаем экспозиционную дозу от 4,36 до 327,3 мДж/см на одно поле. Таким образом, лучевая нагрузка на организм больной, по предлагаемому способу составившая 0,2 мДж/см за сеанс, уменьшилась минимум (по сравнению с облучением за сеанс одного поля с частотой 80 Гц в течение 1 минуты) в 21,8 раз.
2
2
2
Учитывая, что способ прототипа предусматривает еще один возможный вариант облучения - воздействие по проекции суставной щели сканирующим способом, измеряем длину проекции суставной щели (у больной К. 13 см), ширина зоны облучения составляет 0,7 см - минимально возможная величина, соответствующая диаметру апертуры излучающей головки лазерной терапевтической установки (ширина суставной щели у пациентки К. 0,25 см). Соответственно площадь зоны облучения составляет - 9,1 см. По способу прототипа минимальную экспозиционную дозу при сканирующем облучении обеспечивает сочетание параметров 80 Гц, 10 минут, а максимальную экспозиционную дозу - 1500 Гц, 15 минут. Расчетным путем по вышеуказанной формуле получаем, что экспозиционная доза составит от 1,85 до 51,92 мДж/см на сеанс. Таким образом, лучевая нагрузка на организм больной, рекомендуемая по предлагаемому способу составившая 0,2 мДж/см за сеанс, уменьшается минимум (по сравнению с облучением по проекции суставной щели с частотой следования импульсов 80 Гц в течение 10 минут) в 9,25 раз.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволило уменьшить лучевую нагрузку на организм больной К.
Больная В., 63 г.Диагноз: остеоартроз коленных суставов, синовит левого коленного сустава. Сопутствующее заболевание: хронический панкреатит.
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в левом коленном суставе. Определяя интенсивность боли в суставе (при ходьбе) по цифровой визуально аналоговой 10 см-шкале, пациентка поставила вертикальную отметку напротив цифры «8», как наиболее полно соответствующей своим ощущениям. При сонографии у пациентки выявлено наличие жидкости во всех доступных осмотру отделах сустава.
2
Индекс массы тела пациентки 29,3 кг/см. Объем талии - 92 см. Уровень холестерина в сыворотке крови - 6,3 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - 4,1 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности - 0,9 ммоль/л, триглицеридов - 2,8 ммоль/л, глюкозы в плазме крови натощак - 6,3 ммоль/л, гликированного гемоглобина - 5,9%, гликемия через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - 8,1 ммоль/л. Индекс реабилитации: целостность кости - 2 балла, состояние оси конечности - 2 балла, укорочение конечности - 2 балла, опороспособность конечности - 0 баллов, объем движений в смежных суставов - 2 балла, функция конечности - 1 балл, трудоспособность больной - 1 балла, нейро-сосудистые нарушения - 1 балл, интенсивность болевого синдрома - 0 баллов; сумма баллов по 9 признакам - 11 баллов. Сумма баллов по индексу реабилитации - 11 баллов (находится в интервале 10-19, реабилитационный потенциал высокий) - следует назначить лазеротерапию левого коленного сустава, в котором выявлен синовит.
При сонографии выявлено значительное количество выпота в суставе, боль в суставе - сильная. Поэтому облучение следует проводить последовательно, сначала с частотой следования импульсов 80 Гц, затем - с частотой следования импульсов 1500 Гц.
2
2
2
2
Индекс массы тела пациентки 29,3 кг/см (более 25 кг/см), объем талии - 92 см (более 80 см), холестерин - 6,3 ммоль/л (более 5,2 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности - 4,1 ммоль/л (более 3,0 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности - 0,9 ммоль/л (менее 1,2 ммоль/л), триглицериды - 2,8 ммоль/л (более 1,7 ммоль/л), глюкоза в плазме крови натощак - 6,3 ммоль/л (более 6,1 ммоль/л), гликированный гемоглобин - 5,9% (менее 6,5%), гликемия через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - 8,1 ммоль/л (более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л), - выявлены, нарушения углеводного и липидного обмена, соответствующие метаболическому синдрому. Следовательно, экспозиционная доза лазерного излучения на 1 сеанс - 0,02 мДж/см. Поскольку для облучения будут использованы две частоты, экспозиционная доза для каждой частоты составит 1/2 экспозиционной дозы за сеанс, т.е. 0,01 мДж/см.
2
2
2
На коже левой конечности отмечаем границы зоны облучения, в которую включаем всю подколенную ямку и всю переднюю область колена. Больная лежит на кушетке. Сзади в ходе осмотра и сонографии находим сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной мышцы, медиальную и латеральную головки икроножной мышцы, и по их внутренним контурам проводим линии, ограничивающие ромбовидную область подколенной ямки, и таким образом обозначаем на коже границы области. Копируем область на пленку, путем измерения полученного изображения (№1), определяем площадь области подколенной ямки. Площадь составляет 168 см. Спереди, используя пальпацию и сонографию, обозначаем границы передней области колена: верхнюю (горизонтальной линией на 4 см выше надколенника), нижнюю (горизонтальной линией на уровне бугристости большеберцовой кости), внутреннюю (проводим вертикальную линию через задний край медиального мыщелка бедренной кости), наружную (проводим вертикальную линию через задний край латерального мыщелка бедренной кости). Копируем область на пленку, путем измерения полученного изображения (№2), определяем площадь передней области колена. Площадь составляет 291 см. Путем сложения площади изображения №1 и площади изображения №2 определяем площадь зоны облучения. Площадь составляет 459 см.
2
Больной В., в соответствии с предлагаемым способом, проводим сеансовое накожное облучение инфракрасным импульсным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм (с помощью лазерной терапевтической установки, например, «Мустанг-2000» с излучающей головкой ЛОЗ, мощность импульса 5 Вт) зоны, включающей всю область подколенной ямки и всю переднюю область колена (площадью 459 см), с частотой следования импульсов 80 Гц в течение 164 секунд (2 минут 44 секунд), потом с частотой следования импульсов 1500 Гц в течение 9 секунд с постоянным зигзагообразным перемещением излучателя в пределах зоны, так чтобы расстояние между параллельными линиями зигзага составляло 1-1,5 см, с продолжительностью облучения одной точки в пределах зоны, не превышающей 2 секунды. Положение больной при воздействии - сначала «лежа на животе с выпрямленной в коленном суставе конечностью» (облучаем всю подколенную ямку), потом - «лежа на спине, конечность выпрямлена в коленном суставе» (облучаем всю переднюю область колена). Положение облучателя - перпендикулярно облучаемой поверхности. Курс лечения 10 сеансов.
2
2
2
По способу прототипа продолжительность облучения может составлять от 1 до 4 минут на поле, не более 10-15 минут на один сеанс; частоты следования импульсов 80 или 1500 Гц. Площадь одного поля облучения, по способу прототипа, составляет 0,385 см. Поскольку параметры режима облучения однозначно связаны соотношением, отраженным вышеприведенной формулой, экспозиционная доза излучения составит от 4,36 до 327,3 мДж/см на одно поле. Следовательно, лучевая нагрузка на организм больной В., по предлагаемому способу составившая 0,02 мДж/см за сеанс, уменьшилась минимум (по сравнению с возможным облучением за сеанс одного поля с частотой 80 Гц в течение 1 минуты) в 218 раз.
2
2
2
Длина проекции суставной щели у больной В. это 16 см, ширина суставной щели у пациентки В. 0,22 см. Соответственно, по способу прототипа длина зоны облучения 16 см, ширина зоны облучения 0,7 см (минимально возможная величина, соответствующая диаметру апертуры излучающей головки лазерной терапевтической установки). Соответственно площадь зоны облучения составит - 11,2 см. По способу прототипа, минимальную дозу при сканирующем облучении обеспечивает сочетание параметров 80 Гц, 10 минут, а максимальную дозу - 1500 Гц, 15 минут. Расчетным путем получаем, что доза может составить от 1,5 до 42,19 мДж/см на сеанс. Таким образом, лучевая нагрузка на организм больной В., по предлагаемому способу 0,02 мДж/см за сеанс, уменьшилась минимум (по сравнению с возможным облучением по проекции суставной щели с частотой 80 Гц в течение 10 минут) в 75 раз, а по сравнению с возможным вариантом 1500 Гц, 15 минут за сеанс - в 2109,5 раз. Таким образом, применение предлагаемого способа позволило уменьшить лучевую нагрузку на организм больной В.
Лечение больных гонартрозом по способу прототипа (70 чел.) обеспечивает на 12-14 день лечения (облучения лазерным излучением на фоне традиционной медикаментозной терапии): достижение эффекта у 42% больных, снижение альго-функционального индекса Лекена в 1,2 раза, исчезновение (у 85,7% пациентов) или достоверное уменьшение суставной боли, при этом суточная доза принимаемых нестероидных противовоспалительных средств не уменьшается (Евстратова Е.Ф. Клинико-патогенетические механизмы эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и антител к фактору некроза опухоли альфа у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с сопутствующими заболеваниями внутренних органов: Автореферат доктора мед. наук: 14.00.05. - Воронеж, 2009).
Лечение больных по предлагаемому способу (30 чел.) обеспечивает на 12-14 день лечения (облучения лазерным излучением на фоне традиционной медикаментозной терапии): достижение эффекта у 80% больных (в виде исчезновения боли и выпота в суставе), снижение альго-функционального индекса Лекена в 2,06-2,7 раза у больных с исчезновением выпота в суставе (т.е. в 80% случаев) ив 1,4-1,6 раза у больных с уменьшением объема выпота в суставе, при этом суточная доза принимаемых нестероидных противовоспалительных средств уменьшается в 2 раза у 20% больных, препараты отменены у 80% больных. Эффект получен с применением меньшей дозы излучения.
Таким образом, предлагаемый способ, включающий многократное сеансовое накожное облучение коленных суставов в период синовита инфракрасным импульсным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм и выбор частоты следования импульсов лазерного излучения по интенсивности боли, предполагающий определение реабилитационного потенциала больного и интенсивности боли в суставе по визуально-аналоговой шкале, при сумме баллов по индексу реабилитации больных гонартрозом 19 и менее - облучение сначала всей подколенной ямки, потом всей передней области колена с частотой следования импульсов, учитывающей объем выпота в суставе и оценку боли пациентом, с постоянным перемещением излучателя, с экспозиционной дозой, учитывающей резервные возможности организма больного и геометрические характеристики зоны облучения, стандартизованный по экспозиционной дозе, позволяющий индивидуализировать терапию по продолжительности облучения, повышает эффективность лечения гонартроза за счет исчезновения боли и выпота в суставе у большего числа больных, способствует лучшей функциональной реабилитации больных, позволяет снизить дозу или отменить нестероидные противовоспалительные средства.
Преимуществом изобретения по отношению к прототипу является повышение эффективности лечения гонартроза и снижение лучевой нагрузки на организм, расширение области применения.
Использование изобретения будет способствовать снижению продолжительности временной нетрудоспособности, повышению качества реабилитации больных.