СПОСОБ ПРОГНОЗА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
METHOD FOR DELIVERY PREDICTION FOR PREGNANT WOMEN WITH UTERINE SCAR

Изобретение относится к медицине и, в частности, к акушерству и позволяет определить прогноз родоразрешения беременных с рубцом на матке. В настоящее время частота кесарева сечения в России неуклонно растет, достигая в крупных перинатальных центрах 40-50%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Для объективной оценки возможности оперированного миометрия благополучно выдержать маточную активность, развивающуюся в родах, проводят не только анализ толщины и эхоструктуры зоны предполагаемого рубца на матке, но и определяют в конце беременности функциональное состояние миометрия всего нижнего сегмента.
Известен способ оценки состоятельности рубца на матки по данным УЗИ: основными признаками, указывающими на несостоятельность рубца на матке, являются - наличие треугольной зоны, вершиной погруженной в миометрий, неровность наружного контура рубца, истончение миометрия, прерывистость контуров тени рубца, локальное истончение рубца - менее 3,0-3,5 мм, значительное количество плотных включений (Болотова О.В., 2009; Залесный А.В. 2010). Недостатки: при использовании данного способа не учитывают функциональное состояние маточного сегмента, не учитывают готовность организма беременной к родам.
Известен способ расчета прогностического индекса с целью определения исхода репаративного процесса, развивающегося в нижнем сегменте матки у пациенток, перенесших кесарево сечение (Поленов Н.И., 2008) на основе определения индекса резистентности (П).
П=-0,28 Т + 7,98 ИР 1 + 5,99 ИР 2 + 1,78 ИР 3;
Т (сред.) - толщина миометрия в средней части нижнего сегмента матки (НСМ) (мм);
ИР 1 - индекс резистентности в дистальной части НСМ;
ИР 2 - индекс резистентности в средней части НСМ;
ИР 3 - индекс резистентности в проксимальной части НСМ.
При П>8,20 соединительная ткань рубца в НСМ представлена преимущественно коллагеновыми волокнами.
При П<8,20 соединительная ткань НСМ представлена преимущественно клетками (фибробластами и фиброцитами).
Недостатки: данный способ не учитывает готовность организма беременной к родам, требует большого количества измерений.
Известен способ определения предикторов благополучного родоразрешения, согласно которому благоприятными факторами являются: роды через естественные родовые пути с рубцом на матке в анамнезе, высокая оценка «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа и вес плода менее 4000 гр (N. Shaheed, S Khalil, P. Iftikhar, 2014). Недостатки: данный способ не учитывает функциональное состояние миометрия нижнего маточного сегмента и его толщину, не дает точного ответа, какой должна быть оценка шейки матки по шкале Бишопа для благополучного родоразрешения.
Задача изобретения: прогнозирование возможности родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути на основе оценки состояния рубца на матке.
Задача изобретения решается тем, что
1) врачи ультразвуковой диагностики пациенткам с рубцом на матке в третьем триместре при поступлении в родильный дом проводят оценку состояния рубца при помощи ультразвуковой диагностики с измерением толщины стенки матки в области рубца, с допплерометрией и измерение индекса резистентности радиальных артерий нижнего маточного сегмента в его средней части;
2) полученные данные обрабатывают с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программ: Microsoft Excel, Statistica 6,0 и SPSS 16.0.
Для составления прогноза использовали модули программы SPSS 16.0. ROC-анализ с построением ROC-кривых и анализом площади под кривыми (AUC). Это помогло выявить наиболее значимые параметры, используемые в дальнейшем для прогнозирования. Для решения вопроса о способе родоразрешения создана модель прогноза с помощью метода бинарной логистической регрессии. Использовали пошаговый метод включения переменных в анализ.
Уравнение регрессии для прогностической модели способа родоразрешения выглядит следующим образом:
-582,96+1,216×1000×ИР-44,07×TCMP
p=1/(1+2,718),
где р - искомая величина;
ИР - индекс резистентности;
ТСМР - толщина стенки матки в области рубца.
При этом переменная способа родоразрешения (р) принимает значения от 0 до 1. Чем ближе показатель к 1, тем выше вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути. Показатель, приближающийся к нулю, свидетельствует о необходимости операции кесарева сечения.
В данной таблице представлены результаты расчета коэффициентов регрессии математической модели для каждого показателя, включенного в анализ. Данная модель объясняет 100% дисперсии и может предсказать выбор способа родоразрешения в 100% случаев.
Пример 1.
Пациентка Н., 29 лет, с диагнозом: Беременность 38-39 недель. Рубец на матке после операции Кесарево сечение. Проведено УЗИ. Толщина стенки матки в области рубца составила 3,0 мм; индекс резистентности 0,52.
-582,96+1,216×1000×0,52-44,07×3,0
p=1/(1+2,718)=1
Таким образом, вероятность благополучного родоразрешения максимальна.
Через 2 дня от момента поступления пациентка подготовлена на программированные роды. В 06:00 произведена амниотомия. Через 1 час после амниотомии (07:00) зафиксировано спонтанное начало регулярной родовой деятельности. В 15:25 пациентка благополучно родоразрешилась через естественные родовые пути живым доношенным мальчиком массой 3270, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов.
Пример 2.
Пациентка К., 31 года поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 39 недель. Рубец на матке после операции Кесарево сечение. Проведено УЗИ. Толщина стенки матки в области рубца составила 1,8 мм; индекс резистентности 0,72.
-582,96+1,216×1000×0,72-44,07×1,8
p=1/(1+2,718)=0,000…
Таким образом, вероятность благополучного родоразрешения минимальна.
Пациентка К. родоразрешена на следующий день путем операции кесарево сечение в плановом порядке. Извлечена живая доношенная девочка массой 3190, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов.
Диагноз после операции: Роды 1 срочные при беременности 39 недель. Неполноценность рубца на матке после операции Кесарево сечение.
В данной таблице представлены пороговые значения толщины стенки матки в области рубца и индекса резистенстности радиальных артерий нижнего маточного сегмента, чувствительность и специфичность этих показателей, а также их доверительный интервал.
В данной таблице представлены результаты расчета коэффициентов регрессии математической модели для каждого показателя, включенного в анализ.
Источники информации
1. Э.К. Айламазян, Т.У. Кузьминых, Н.И. Поленов, Е.В. Шелаева, А.В. Колобов. Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению. Журнал акушерства и женских болезней. 2008; LVII: 1: 3-10.
2. О.В. Болотова. Современные возможности оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология №5 - 2009. с. 7-9.
3. А.В. Залесный. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения. Журнал акушерства и женских болезней. Том LIX Выпуск 5 - 2010. с. 118-126.
4. N. Shaheen, S. Khalil, P. Iftikhar. Prediction of successful of labour in patients with a previous caesarean section. Journal of Pacistan Medicine association. Vol. 64, No 5, May 2014.