СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF GASTRODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к эндоскопическим методам лечения гастродуоденальных язв. В последние годы все большее распространение получают методы именно местного лечения этого сложного заболевания путем введения различных лекарственных препаратов через эндоскоп.
Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России не снижается и составляет сейчас, по данным разных авторов, примерно 1,5-10% взрослого населения, преимущественно в возрасте до 50 лет (Амельчугова О.С., Третьякова О.В. с соавт, 2014, Сорокина Е.А., 2015).
В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Кузин М.Н., Субботин A.M. с соавт., 2014).
Сравнительно недавно против язвенной болезни стали использовать антибиотики, чтобы избавиться от главной ее причины - бактерии Helicobacter pylori. Второе Маастрихтское соглашение ставит на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, вне зависимости от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы (Malfertheiner P., Megraud Е, Morain С.О' et al., 2002). Однако лекарственное лечение язвенной болезни имеет ограничение, связанное с системным действием препаратов на организм, что сопровождается появлением побочных эффектов, поэтому приоритетным является применение методов и средств, воздействующих локально на язвенный процесс слизистой оболочки желудка. В этом направлении наиболее адекватным и перспективным является использование эндоскопических методов в сочетании с местным лекарственным воздействием, т.е. доставка препаратов в очаг заболевания.
Применение в комплексном лечении эндоскопических методов позволяет оптимизировать результаты лечения, сократив сроки заживления хронических язв на 10-15 дней. Для эндоскопической терапии язвы применяются такие препараты, как солкосерил, метилурацил, улучшающие регенерацию тканей, растворы нитрата серебра, образующие биологическую активную пленку, растворы календулы, облепихового масла, аутофибронектин и т.д. (Керин В.В., Глазов А.В. и др.).
Прототипом изобретения является эндоскопический способ лечения язвенной болезни RU 2141830 С1 «Способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки» (Патентообладатель «Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»), в котором при проведении эндоскопии на область язвенного дефекта наносят 15-20 мл аутоплазменного гепаринового криопреципитата, нагретого до комнатной температуры, дозированно по 2-3 мл, в течение 10-15 мин. При этом лечебные эндоскопии проводят 2-5 раз.
Недостатком данного способа сложность нестандартизованного изготовления вводимого типа аутоплазмы и отсутствие клинической проверки эффективности при язвенной болезни желудка. Также заявляемый нами способ позволяет добиться уплощения дна, приподнятая дна язвы, появление краевой эпителизации уже на 4 сутки, а не «рубцевания» на 7 сутки, как описано у прототипа. Кроме того, мы применяем в качестве аппликанта клей Гемокомпакт для синергии гемостатического эффекта, который обладает протективными свойствами от влияния агрессивной соляной кислоты. Поэтому продолжительность и количество лечебных эндоскопий нашего изобретения, достаточных для нивелирования симптоматики и рубцевания, составляет 1 раз, а не 2-5, как у прототипа.
Известен также «Способ лечения язвенного пилородуоденального стеноза», RU 2527336 С2 (Патентообладатель «Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ»), в котором также выполняют инъекции плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами, в слизистую желудка. Введение аутоплазмы проводят по краю рубцово-измененных тканей пилорического канала, по всему периметру равномерно в 6 точек по 0,2 мл. Затем ежедневно в течение 5-8 дней воздействуют на стенозированный участок ионизированной аргоновой плазмой в режиме монополярной спрей-коагуляции с мощностью 30 Вт, со скоростью подачи аргона 1,5 литра в минуту в течение 5-6 секунд, количество воздействий за один сеанс составляет от 3 до 5.
Недостатком данного способа является использование дополнительного к инъекциям обогащенной тромбоцитами аутоплазмы метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции, что значительно усложняет и удорожает данное хирургическое лечение. Несмотря на значительное сходство патологии и терапевтического механизма действия, эффективность этого метода, кроме того, не доказана именно при гастродуоденальных язвах.
Известен также эндоскопический метод лечения гастродуоденальных язв RU 2097048 С1 «Способ лечения гастродуоденальных язв» (Патентообладатель Сатаев Валерий Уралович) у пациентов до 14 лет, в котором язвенную поверхность предварительно очищают от фибринозного налета при помощи 3% раствора, перекиси водорода, омывают водой, продувают воздухом, прицельно наносят подогретый до температуры тела больного препарат, содержащий аутофибронектин, концентрация которого составляет 2-2,5 мг/мл раствора.
Недостатком данного способа является отсутствие клинической проверки эффективности у пациентов после 14 лет, т.к. патогенез заболевания в данном возрастном периоде сильно отличается, а также сложность эндоскопической процедуры и приготовления применяемого типа аутоплазмы.
Целью предлагаемого изобретения является сокращение сроков эпителизации и заживления язвы и уменьшение времени на хирургическое лечение.
Способ лечения гастродуоденальных язв осуществляется следующим образом: аутоплазму вводят в паравазальную зону субмукозно, отступив 1-2 мм от источника геморрагии, из 4-5 точек по 1,0-3,0 мл за 1 вкол. Вкол осуществляется перпендикулярно, вводят плазму в подслизистый и частично мышечный слой органа, где создается инфильтрат необходимого напряжения. За одну эндоскопическую процедуру всего вводят от 5 до 15 мл препарата. Точное количество аутоплазмы определяется размерами язвенного дефекта. Процедура проводится однократно и после нее продолжается только стандартная терапия. После уже однократной процедуры отмечалось уменьшение фибринозного налета на язве, купирование воспалительного процесса и сокращение размеров язвенной поверхности в 1,5-2 раза. По окончании полного курса лечения (4-7 дней) больные находятся на поддерживающей консервативной терапии и диспансерном наблюдении с контрольной ФЭГДС через 1, 3 и 6 месяцев.
С целью улучшения сроков эпителизации язвы и профилактики рецидива кровотечения перед применением клея Гемокомпакт мы использовали именно аутоплазму, обогащенную тромбоцитарными факторами (ОТФА).
Методика получения нашего типа ОТФА заключалась в следующем. Через специализированный внутривенный катетер (бабочка для экстракции крови РЕ, фирмы Плазмолифтинг), с минимальной травматизацией вены в области локтевого сгиба, производили забор крови больного в специальные стерильные пробирки объемом 8 мл, с соблюдением правил асептики. ОТФА получали путем забора крови в специализированные пробирки «PlasmoliftingTM» (8 мл). Режим центрифугирования 4000 об/мин 5 минут, на центрифуге ПЭ-6910 Плазмолифтинг (Россия).
Получаемая таким образом ОТФА - это плазма, концентрация тромбоцитов в которой превышает нормальную в 3-3,5 раза. В норме концентрация тромбоцитов в среднем 220 000 клеток в 1 мкл. Клинически эффективной считают концентрацию тромбоцитов в ОТФА приблизительно 400% их уровня в периферической крови, т.е. она должна содержать ≥1 млн тромбоцитов в 1 мкл (Marx R.E., 2004). Однако в литературе сообщается о большей вариабельности концентрации тромбоцитарных факторов роста (Creaney L. et al., 2008), клиническая эффективность их была продемонстрирована даже в меньшей концентрации (Creaney L. et al., 2008; Sanchez M. et al., 2008). ОТФА содержит семь основных факторов роста: PDGF, pDEGF, TGF (α и &bgr;), VEGF, EGF, FGF и IGF (Аминова З.М. и др., 2012; Floryan K. et al., 2004; Sanchez М. et al., 2008).
На язвенную поверхность, после инъекций аутоплазмы, для улучшения эффективности эндоскопической терапии, наносился многокомпонентный гемостатический клей «Гемокомпакт», зарегистрированный в Российской Федерации и внесенный в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (регистрационное удостоверение № ФС 01032005.2045). Сертификат соответствия выдан по системе сертификации Госстандарта России за № РОСС 1Ш ИМ09. ВО 1332.
Клей предназначен в основном для остановки и профилактики острых гастродуоденальных кровотечений и предупреждений их рецидивов, других эндохирургических и хирургических вмешательствах в гинекологии, травматологии в качестве гемобтатического герметизирующего материала для предотвращения кровотечений в местах оперативных вмешательств и с целью профилактики рецидивов.
Клей изготовлен из следующих веществ:
- водный раствор феракрила 1%, производства Химфармзавода г. Усолье - Сибирское, ФСП - 2-11, регистрационное свидетельство №000/55 от 01.01.2001;
- натрия альгинат, производства Архангельского водорослевого комбината, регистрационное свидетельство №000/01 от 01.01.2001 г.;
- уксусная кислота х.ч. (химическая чистка) для фармакологии, содержание не ниже 99,85% по ГОСТ 61-75, ГОСТ 2654-86. Производитель «Азот»;
- вода дистиллированная для фармакологии, по ГОСТ 6709-72, произведенная на Аквадистилляторах марки ДЭ4 фирмы «Аналит - Сервис».
Для клинического исследования способа были отобраны 29 больных с состоявшимся кровотечением, которым эндоскопическим путем выполняли инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами, и затем на язвенную поверхность наносилось 1-5 мл клея Гемокомпакт, в зависимости от величины дефекта.
Глубина язв у пациентов колебалась от 0,2 см и более 1 см, при этом чаще глубокие язвы локализовались в теле желудка, в ДПК средняя глубина язв колебалась от 0,3 см до 0,5 см, причем чаще на задней стенке кишки. Всем больным с ЯГДК проводили консервативную терапию и остановку кровотечения различными способами эндоскопического гемостаза в изолированном и комбинированном варианте.
Больным после достижения устойчивого гемостаза изолированными или комбинированными методами, при эндоскопической картине Forrest IIс, с целью профилактики рецидивов кровотечения и ускорения процесса эпителизации язвы выполняли эндоскопические инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в подслизистый слой по периметру язвы в 4-5 местах.
Всем 29 больным предварительно через специализированный внутривенный катетер производили забор крови по вышеописанной методике. Плазму получали путем центрифугирования крови пациентов, из которой готовили раствор аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарным фактором.
Контрольные ЭГДС производили каждые 2 дня. При контрольных осмотрах выявлено, что в результате лечения, включающего эндоскопические инъекции ОТФА и применение клея Гемокомпакт, удалось добиться ускорения процесса эпителизации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) выраженного в появлении грануляций в области язвы на 4,1±1,3 сутки лечения. Заживление язвы происходило на 9,4±1,9 сутки. За время нахождения в стационаре, у всех пациентов рецидивов кровотечения отмечено не было. Больные были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, где им проводили противоязвенную терапию. Пациенты были выписаны на 14,1±1.5 день.
Положительный эндоскопический и клинический эффект получен у всех 29 больных, т.е. в 100% случаев. Катамнестические наблюдения в течении 1,5 лет показали, что у 27 больных заживляющий эффект был стойкий, 2 больным потребовался повторный курс эндоскопического лечения аутоплазмой через 1,5 года, что связано с отказом от поддерживающей консервативной терапии, нарушением диеты и режима питания.
Таким образом, к преимуществам нашего способа эндоскопического лечения можно отнести его увеличенную эффективность, сокращение срока процедуры, безопасность, доступность и низкую себестоимость. Использование эндоскопических инъекций аутоплазмы с ОТФА по периметру язвы приводит к ускорению процесса эпителизации язвы желудка и ДПК в 2 раза, снижая также вероятность рецидива кровотечения. После двух-трех лечебных процедур отмечается исчезновение болевого синдрома и другой сопровождающей заболевание симптоматики. Приводим клинические примеры:
Пример 1. Больной З., 58 лет, поступил в приемное отделение 11.05.16 г. с клиникой состоявшегося ЯГДК. Впервые симптомы кровотечения появились 20 часов назад. Язвенный анамнез в течении 12 лет, когда впервые при ЭГДС обнаружена язва желудка. Настоящее кровотечение возникло впервые. Ранее при обострениях язвенной болезни получал медикаментозное лечение 1-2 раза в год. Последнее обострение 2 года назад.
При осмотре больного прибывшей бригадой: состояние тяжелое, вял, адинамичен, кожные покровы бледные. Пульс 102 в 1 минуту, артериальное давление 110/85 мм рт.ст. Общий анализ крови: Нb-85 г/л, эритроциты - 2,5×1012/л. Больному выполнена экстренная ЭГДС: обнаружен язва желудка размером 1,5×2,0 см, глубиной до 0,4 см, овальной формы. Язва расположена по малой кривизне и прикрыта сгустком крови, из-под сгустка крови отмечено продолжающееся кровотечение. Вокруг язвы обнаружены точечные геморрагические очаги.
Заключение: Язва желудка, по малой кривизне, желудочное кровотечение Forrest Ib.
Больному выполнен комбинированный эндогемостаз. После эндогемостаза, учитывая тяжелое состояние, но при отсутствии кровотечения, больной переведен в реанимационное отделение.
В условиях реанимационного отделения начата интенсивная терапия постгеморрагической анемии и противоязвенная терапия. После улучшения состояния, через 2 суток произведена контрольная ЭГДС, обнаружена язва желудка с подрытыми, рыхлыми краями размером 1,5×2,0 см, с черным струпом на дне, признаков кровотечения не обнаружено. Выполнены эндоскопические инъекции аутоплазмы пациента, обогащенной тромбоцитарными факторами в подслизистый слой по в 4 местах по нижней полуокружности краев язвенного дефекта и применение клея Гемокомпакт. На следующий день переведен в хирургическое отделение, где продолжен курс консервативного противоязвенного лечения. На 6-й день после поступления в клинику (17.05.2016) произведена контрольная ЭГДС. Язва желудка по малой кривизне плоская, чистая, размер 1,3×1,8 по нижней полуокружности краев язвенного дефекта происходит выраженная эпителизация, края не подрыты, что нельзя сказать о противоположной полуокружности, где инъекции аутоплазмы не выполнялись.
31.05.2016 года в удовлетворительном состоянии выписан домой. Контрольный осмотр в 20 июня 2016 года, рецидива язвенной болезни и рецидивов ЖКК не отмечено.
Пример 2. Больной Г., 46 лет, поступил в приемное отделение с диагнозом: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, сопутствующий хронический дуоденит.
Из анамнеза, обострение язвенной болезни третий раз в течение года. До этого в течение 6 недель получал консервативную терапию.
Страдает язвенной болезнью желудка на протяжении 6 лет. Дважды в год обострения язвы. Лечился амбулаторно и стационарно с временным успехом. Последнее обострение с 15.10.2015. Лечился амбулаторно, получал ингибиторы протонной помпы перорально и антихеликобактерные препараты. Ввиду отсутствия эффекта 30.10.2015 госпитализирован в терапевтическое отделение, где получал комплекс противоязвенных препаратов (блокаторы протонной помпы, антибиотики, антациды, витамины). На фоне проводимого лечения болевой синдром уменьшился, однако эндоскопически положительная динамика отсутствовала. ФЭГДС-контроль от 10.11.2015 язва на малой кривизне желудка 2 см в диаметре, умеренно выраженное перифокальное воспаление.
Проведен курс эндоскопического лечения с применением ОТФА и Гемокомпакта, при сокращении медикаментозной терапии - прием только ранитидина 150 мг на ночь.
При проведении эндоскопии на область язвенного дефекта ввели 15 мл ОТФА, дозированно по 3 мл, 5 раз в течение 15 мин с последующим нанесением клея Гемокомпакт. После проведения процедуры больной не принимал пищу в течение 3 часов. На пятый день после начала лечения при контрольной ФЭГДС на месте язвенного дефекта отмечается восстановление железистого эпителия, отсутствие дистрофических изменений, дефект уменьшился до 1 см, дно заполнено грануляционной тканью.
В дальнейшем больной получал консервативную противоязвенную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы перорально и антихеликобактерные препараты. ФЭГДС-контроль через 10 дней после эндоскопического применения аутоплазмы и Гемокомпакта: дефект зарубцевался.