СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ТРОМБОФЛЕБИТОМ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE THROMBOPHLEBITIS OF SUPERFICIAL VEINS OF LOWER EXTREMITIES

Способ лечения пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей относится к медицине, а именно к хирургии, в частности, к неоперативным методам лечения, и может быть использован в терапии пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей для снижения симптоматики, ускорения реканализации, предотвращения развития осложнений.
Стандартная терапия острого тромбофлебита включает в себя назначение инъекционных антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015), препаратов флавоноидного ряда, эластической компрессии нижних конечностей, возвышенного положения конечностей, антиагрегантов, системных и местных противовоспалительных препаратов. Учитывая опасность осложнений острого тромбофлебита, в клинической практике целесообразно стремление к ускорению литического процесса тромботических масс.
Традиционным способом лечения тромбофлебита поверхностных вен является способ лигирования пораженных подкожных вен в месте их слияния с глубокими венами, именуемой операцией Троянова-Тренделенбурга, в ряде случаев сочетаемый с лигированием перфорантных вен (операция Коккета) и удаление подкожных вен (операция Наррата). (Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. - М: Медицина, 2001. - 664 с.).
Недостатками способа являются: инвазивность процедуры, травмирование пораженных тромботическим процессом вен, что в некоторой степени увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, а так же необходимость в развернутой операционной и наличие хирургической бригады, длительность реабилитации и риске неспецифических хирургических послеоперационных осложнений. В настоящее время отдается предпочтение консервативным методам лечения.
Известен способ лечения острого восходящего варикотромбофлебита вен нижних конечностей путем эндовенозной лазерной облитерации участка большой подкожной вены, расположенным выше тромботического процесса, производящаяся путем пункции вены, введения лазерного световода, местной анестезии и выполнения лазерной облитерации (патент №2654570, А61В 18/20,21.05.2018).
Недостатком данного способа является инвазивность выполняемой процедуры, невозможность выполнения процедуры в случае проксимального тромбоза. Кроме того, данный метод не влияет на воспалительный процесс сосудистой стенки и перивазальных тканей, что не снижает частоту развития осложнений в виде посттромботического синдрома.
Известен способ радикального лечения острого варикотромбофлебита вен нижних конечностей с использованием лазерной и плазменной технологий, предполагающий выполнение операции Троянова-Тренделнбурга в сочетании с эндовенозной лазерной коагуляцией подкожных вен, перевязку перфорантных вен и последующей обработкой зоны оперативного вмешательства аргоно-плазменным методом (патент №2466687, А61И17/00, 20.12.2012).
Недостатком данного способа является необходимость в наличии специального дорогостоящего оборудования. Кроме того, данный метод не влияет на воспалительный процесс сосудистой стенки, не исключает развитие общехирургических последоперационных осложнений.
Известен способ радикального лечения тромбофлебита путем введения в перивазальную клетчатку специально приготовленной лекарственной смеси с целью купирования воспалительного процесса и дальнейшего тромбообразования (патент №2466687, А61И17/00, 20.12.2012).
Недостатком данного способа является отсутствие прямого действия на патологический процесс в пораженных сосудах, высокий риск развития аллергических реакций на разнообразные компоненты используемой в способе лекарственной смеси.
Известен способ катетеруправляемого тромболизиса путем введения в мягкие ткани стопы пораженной конечности, а так же в межостистые связки поясничных позвонков специально приготовленной лекарственной смеси с целью купирования воспалительного процесса, воздействия на лимфатическую и венозную систему, как одно из звеньев патогенеза заболевания (патент №2729435, А61В17/00, 06.08.2020).
Недостатком данного способа является высокий риск развития аллергических реакций на разнообразные компоненты используемой в способе лекарственной смеси, высокая вероятность травмирования венозной системы и нервных стволов, болезненность выполнения процедуры.
Наиболее близким по сущности к заявляемому изобретению является способ катетеруправляемого тромболизиса. Для лечения окклюзирующего тромбоза глубоких вен голени проводят катетеруправляемый тромболизис. Обеспечивают циркулярную компрессию выше места предполагаемой пункции для прекращения венозного оттока и расширения просвета в дистальном венозном сегменте. Осуществляют визуализацию пункционной иглы в просвете заднебольшеберцовой вены под УЗИ-контролем и устанавливают интрадьюсер, вводят перфорированный катетер для селективного введения через него тромболитического препарата (патент №2729435, А61М25/06, 06.08.2020).
Недостатком способа является необходимость венепункции и имплантации катетера, необходимость в рентгенангиографической установке, наличие специальных знаний и умений медицинского персонала, а так же необходимость постоянного лабораторного контроля во время и после процедуры, а так же высокий риск геморрагических осложнений.
Задачей разработанного авторами способа является повышение эффективности лечения пациентов с острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей.
Технический результат, достигаемый изобретением, лизис флотирующей части тромба, ускорение процессов реканализации пораженных тромботическим процессом вен, сокращение сроков лечения, отсутствие необходимости хирургического вмешательства, отсутствие необъодимости в лабораторном контроле.
Указанный технический результат достигается тем, что лечение проводят в три этапа: на первом этапе лечения, длительностью 10 суток, применяют низкомолекулярные гепарины - Клексан в дозировке 1 мг на килограмм веса 2 раза в сутки, препараты флавоноидного ряда - Детралекс 1000 мг 1 таблетка утром, нестероидные противовоспалительные препараты - Диклофенак 3,0 мл внутримышечно, постоянная эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса - эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру либо бинты, и возвышенное положение конечности на шине и пероральный тромболитический препарат Тромбовазим в дозировке 800 Ед 2 раза в сутки; на втором этапе лечения, длительностью 10 недель применяют пероральные антикоагулянты - Эликвис 5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки - с целью профилактики повторного тромбоза подкожных вен и распространения тромботического процесса на глубокую венозную систему, добавляют дезагреганты - Аспирин Кардио 100 мг 1 таблетка 1 раз в сутки в обед, продолжают пероральный прием тромболитического препарата Тромбовазим до 20 суток с первого этапа лечения, и прием препаратов флавоноидного ряда - Детралекс, продолжают простоянную эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса; на третьем этапе лечения, длительностью 6 недель, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса, применяют дезагреганты - Аспирин Кардио 100 мг 1 таблетка 1 раз в сутки в обед и препараты флавоноидного ряда - Детралекс 1000 мг и назначают ангиопротективный препарат Вессел Дуэ-Ф 250 ЛЕ 1 капсула 2 раза в сутки, продолжают простоянную эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса.
На практике способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе лечения, а именно в условиях стационара, в развернутой стадии заболевания, назначают следующую схему терапии: низкомолекулярные гепарины в терапевтической дозировке с целью предотвращения ранних осложнений в виде тромбоэмболии легочной артерии: Клексан 1 мг/кг подкожно - 2 раза в сутки - 10 суток, препараты флавоноидного ряда, оказывающие флеботонизирующее действие: Детралекс 1000 мг утром 1 раз в сутки - 10 суток, нестероидные противовоспалительные препараты: Диклофенак 3,0 внутримышечно 1 раз в сутки - 10 суток, постоянная эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса - эластические чулки, подобранные индивидуально по размеру либо бинты и возвышенное положение конечности на шине Беллера - с целью улучшение венозного оттока от нижних конечностей - 10 суток, а так же назначают пероральный тромболитический препарат с целью скорейшей индукции лизиса тромботических масс в пораженных венах - Тромбовазим в капсулах по 800 Ед 2 раза в сутки сроком на 10 суток.
Препарат Тромбовазим обладает тромболитическим, противовоспалительным и кардиопротективным действиями. Механизм тромболитического действия связан с прямым разрушением нитей фибрина, образующих основной каркас тромба. Механизм противовоспалительного действия связан с влиянием на окислительную функцию нейтрофилов крови и тканевых макрофагов. Механизм кардиопротективного действия связан с улучшением кровоснабжения миокарда. Тромбовазим является низкотоксичным препаратом. Тромбовазим не снижает уровень тромбоцитов и не влияет на время свертывания и длительность кровотечения. Тромбовазим in vitro обладает прямым фибринолитическим действием за счет самостоятельного гидролиза тромба. Лекарственный препарат Тромбовазим получаеют в результате иммобилизации на полиэтиленоксиде субтилизиноподобных протеиназ - субтилизина.
На втором этапе лечения, после выписки пациента из стационара на амбулаторный этап лечения, с 11 суток терапии и до 10 недель, низкомолекулярные гепарины в инъекционной форме заменяют на прямые пероральные антикоагулянты с целью профилактики повторного тромбоза подкожных вен и распространения тромботического процесса на глубокую венозную систему - Эликвис 5 мг 1 таблетка 2 раза в сутки, сроком на 10 недель. Кроме того, в схему терапии добавляют дезагреганты с целью снижения агрегации тромбоцитов, улучшения реологических свойств крови - Аспирин Кардио 100 мг 1 таблетка в обед сроком на 10 недель. Продолжают прием препаратов флавоноидного ряда - Детралекс 1000 мг утром на весь срок второго этапа лечения - 10 недель.
На данном этапе продолжается прием Тромбовазима в капсулах по 800 Ед 2 раза в сутки сроком на 10 суток. Таким образом, общая длительность приема прямого перорального тромболитика составляет 20 суток - на первом этапе лечения 10 суток и в начале второго этапа лечения - 10 суток (Кривощеков Е.П., Пути улучшения реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей Кривощеков Е.П., Каторкин С.Е., Ельшин Е.Б. Романов В.Е. Актуальные вопросы флебологии. 12й Санкт-Петербургский венозный форум (Рождественские встречи). Санкт-Петербург, 2019, с. 75-76). На данном этапе продолжается постоянная эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса сроком на 10 недель, эластические чулки подобранные индивидуально по размеру либо бинты.
На третьем этапе лечения, на котором прямой пероральный антикоагулянт отменяют, продолжают эластическую компрессию нижних конечностей 2 класса. Продолжают прием дезагрегантов - Аспирин Кардио 100 мг 1 таблетка в обед длительностью 6 недель, препаратов флавоноидного ряда - Детралекс 1000 мг утром длительностью 6 недель. На данном этапе назначают ангиопротективный препарат - Вессел ДУЭ Ф (сулодексид) в капсулах по 250 ЛЕ, который принимают 2 раза в сутки по одной капсуле длительностью 6 недель. Продолжается применение постоянной эластической компрессия нижних конечностей 2 класса сроком на 6 недель.
Препарат Вессел ДУЭ Ф (Сулодексид) обладает ангиопротекторным и антитромботическим эффектом, снижает толщину базальной мембраны и продукцию экстрацеллюлярного матрикса за счет снижения пролиферации клеток мезангия, а также восстанавливает плотность отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.
Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике для лечения больных с острым восходящим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей стационарно и на амбулаторном этапе лечения.
Проведено исследование с целью установления эффективности лечения при приеме препарата Тромбовазим. Цель работы: улучшить результаты лечения за счет оптимизации диагностической и лечебной тактики при остром тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей. Работа основана на результатах диагностики, лечения и динамического наблюдения 46 больных с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей, находившихся в отделении торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в период с 2018 по 2019 гг.Мужчин было 31,9% (15), женщин - 68,1% (31). Возраст больных колебался от 28 до 72 лет, в среднем составляя 47,1±2,1 года. Основной причиной заболевания у 90% (41) пациентов явилось наличие варикозного расширения вен нижних конечностей в течении длительного времени (более 5-и лет). У 10% (5) пациентов (3 мужчин и 2 женщин) у которых тромбофлебит возник без явных признаков варикозной болезни на момент поступления. Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания и результатов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. При обследовании больных обращали внимание на анамнез и сроки заболевания, тяжесть его течения, распространенность воспалительного процесса, возраст пациентов. Для оценки состояния кровотока по магистральным венам нижних конечностей, определения уровня тромботического процесса, характера тромба, а так же наличия флотации головки тромба, и состояния глубокой венозной системы, всем пациентам было проведено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое выполнялось с применением стационарного аппарата «Acussion S2000» фирмы «Siemens» (Германия), с линейным и конвексными датчиками. В ходе обследования устанавливался характер венозного тромба: пристеночные, окклюзионные и флотирующие тромбы (Кривощеков Е.П. Острые венозные тромбозы: диагностика, лечение и профилактика Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Лысов Н.А., Каторкин С.Е., Учебное пособие Москва, 2020 242 с.; Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литтерра, 2006; 108 с.). Всем пациентам была назначена системная базисная терапия: венотоник Венарус 1000, сулодексид, анальгетики (при болях), антигистаминые препараты, парентеральные антикоагулянты. Возвышенное положение пораженной конечности, эластичное бинтование. А также проводилась магнитотерапия. Больных разделили на две схожие группы. Группы были сопоставимы уровню распространения тромбов, возрасту, полу и сопутствующей соматической патологии. В первой группе (n=26) - базисная терапия сочеталась с переводом больных на прямые пероральные антикоагулянты с 5 дня лечения на срок не менее 6 месяцев, не зависимо от локализации тромботического процесса, его распространения. Во второй группе (n=22) - помимо базисного лечения, проводился перевод больных на прямые пероральные антикогулянты, и к лечению добавлен прямой пероральный фибринолитик Тромбовазим. Тромбовазим назначали по 800 ЕД 2 раза в сутки, внутрь за 30-40 минут до еды, курсом 20 дней (Кривощеков Е.П. Острые венозные тромбозы: диагностика, лечение и профилактика Кривощеков Е.П., Корымасов Е.А., Лысов Н.А., Каторкин С.Е., Учебное пособие Москва, 2020 242 с.; Романов В.Е., Мадонов П.Г., Ершов К.И., Шилова М.А. Фармакологические свойства и клиническое применение тромбовазима. Флебология. 2014; 8; 2: 90-91). Сопоставимость групп анализировали по следующим признакам: возраст, антропометрические данные, пол, число дней от начала заболевания, данные лабораторных исследований до начала терапии. Группы оказались сопоставимы, статистически значимых различий анализируемых признаков между группами не было выявлено. Статистическая обработка результатов проводилась по окончании клинических исследований. Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica v.6.0. Оценка безопасности препарата была проведена у всех пациентов на всех визитах на основании учета всех возможных нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений, выявленных по данным физикального обследования, анализа показателей жизненно важных функций, клинических лабораторных исследований, а также инструментальных методов, предусмотренных дизайном исследования. В первой группе пациентов (n=26), получавших базисную терапию, прогрессирования тромботического процесса на момент выписки отмечено не было. Однако, у большинства пациентов данной группы (89%), отмечалось сохранение болевых ощущений и воспалительных явлений по ходу пораженных тромботическим процессом подкожных вен. Во второй группе исследования (n=22), получавших, помимо базисной терапии и прямых пероральных антикоагулянтов, пероральный фибринолитик, прогрессирования тромботического процесса на момент выписки отмечено не было. По данным контрольного УЗДС реканализация в ранней фазе была отмечена у 30% (5) пациентов. При этом сохранение болевых ощущений и воспалительных явлений по ходу пораженных тромботическим процессом подкожных вен, приносящее значительный дискомфорт пациентам, было отмечено лишь у 18% (3) пациентов.
Таким образом, проведенные клинические исследования препарата Тромбовазим у пациентов с острым тромбозом поверхностных вен нижних конечностей показали, что Тромбовазим является эффективным и безопасным средством в терапии венозных тромбозов поверхностных вен нижних конечностей, статистически значимо улучшая результаты терапии. Включение Тромбовазима в состав комплексной терапии варикотромбофлебита достоверно повышает эффективность терапии. Эффективной является дозировка 1600 ЕД в сутки (Романов В.Е., Мадонов П.Г., Ершов К.И., Шилова М.А. Фармакологические свойства и клиническое применение тромбовазима. Флебология. 2014; 8; 2: 90-91). У пациентов, получавших Тромбовазим, на основании данных инструментального исследования не зафиксировано случаев уменьшения кровотока в скомпрометированных венах. Ни у одного пациента, получавшего Тромбовазим, не выявлено нежелательных явлений и/или серьезных нежелательных явлений по данным физикального обследования, анализа показателей жизненно важных функций и инструментальных методов.
При данном трехэтапном способе лечения отсутствует необходомость в выполнении хирургического вмешательства, не требуется лабораторный контроль и наблюдение за пациентом, исключается необходимость в парентеральном введении фибринолитических препаратов, либо в инвазивных методах терапии, ускоряются процессы реканализации и полного восстановления проходимости пораженных вен, тем самым значительно снижается частота развития посттромбофлебитической болезни.
Клинический пример
Пациентка 3., 51 лет потупила в отделение торакальной и сосудистой хирургии УОКБ 12.08.2020 с диагнозом: I80.2 Тромбоз подкожный вен левой нижней конечности без признаков флотации. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст., 2 ст., риск 3. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли, уплотнение по ходу подкожных вен левой нижней конечности, умеренный отек левой нижней конечности. По анамнестическим данным, тромбоз спровоцирован чрезмерной физической нагрузкой. Больной проведено дообследования в виде фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, осмотра гинеколога. При этом существенной патологии, влияющей на течение основного заболевания, выявлено не было. Назначено консервативное лечение: Клексан 0,6 п/к 2 раза в сутки, постоянная эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса эластическими бинтами, возвышенное положение пораженной конечности на шине Беллера, Диклофенак 3,0 в/м на ночь №10, Детралекс 1000 мг утром 17 недель, Тромбовазим в дозировке 800 Ед 2 раза в сутки сроком на 20 суток. При этом аллергический реакций, побочных эффектов на фоне приема не отмечалось.
Больной выполнено контрольное УЗДС вен нижних конечностей через 10 суток лечения. Выявлены начальные признаки реканализации тромботического процесса в пораженных венах, флотации тромбов выявлено не было. За время стационарного лечения геморрагических осложнений не наблюдалось.
На 11 сутки пациентка переведена на амбулаторный этап лечения. При выписке жалоб на болезненность не предъявляла, объективно сохранялось уплотнение в виде воспалительной инфильтрации по ходу пораженной тромботическим процессом вены. Инъекции гепарина отменены, назначен Аспирин Кардио в дозировке 100 мг в сутки, Эликвис 5 мг 2 раза в сутки сроком на 10 недель, продолжен прием Тромбовазима в дозировке 800 Ед 2 раза в сутки - 10 суток; продолжен прием препарата Детралекс 1000 мг утром на 10 недель. Продолжена постоянная эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса сроком на 10 недель, эластические чулки подобранные индивидуально по размеру либо бинты.
Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистых хирургом через 10 недель с момента выписки из стационара. При осмотре жалоб на болезненность не предъявляла, уплотнение в виде воспалительной инфильтрации по ходу пораженной тромботическим процессом вены полностью отсутствовало. Клинических и ультразвуковых признаков формирования посттромботической болезни не наблюдалось. Прием препарата Эликвис прекращен, прием препарата Детралекс 1000 мг 1 утром продолжен на 6 недель, продолжен прием препарата Аспирин Кардио в дозировке 100 мг в сутки на 6 недель, назначен прием Вессел ДУЭ Ф (сулодексид) в капсулах по 250 ЛЕ, принимаемый 2 раза в сутки по одной капсуле длительностью 6 недель. На данном этапе пациентке продолжено применение постоянной эластической компрессии нижних конечностей 2 класса сроком на 6 недель.
Пациентка осмотрена на амбулаторном этапе сосудистых хирургом через 6 недель, т.е. на окончании 3 этапа лечения. При осмотре жалоб на болезненность не предъявляла, уплотнение в виде воспалительной инфильтрации по ходу пораженной тромботическим процессом вены полностью отсутствовало. Клинических и ультразвуковых признаков формирования посттромботической болезни не наблюдалось. Все применяемы ранее препараты, а так же постоянная эластическая компрессия нижних конечностей 2 класса, отменены.
На основании клинического опыта, данных объективного исследования, по характеру динамики воспалительного процесса, оценки субъективных симптомов у пациентов, можно сделать вывод, что при использовании заявленного способа лечения тромбоза подкожных вен нижних конечностей, происходит более быстрое купирование болевого синдрома, более быстрый переход тромботического процесса в фазу реканализации, отсутствие необходимости в выполнении хирургического вмешательства. Также за счет данного метода обеспечивается предотвращения формирования постромботического синдрома, снижается риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тем самым удается снизить вероятность тромбоэмболических осложнений. При использовании данного метода лечения геморрагический осложнений не было. Описанный способ можно использовать в хирургической практике на стационарном и амбулаторном этапе лечения пациентов, в том числе в отделениях сосудистой хирургии.