Способ формирования антирефлюксного механизма для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка
METHOD FOR FORMING AN ANTIREFLUX MECHANISM FOR THE TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN OBESE PATIENTS AFTER A LONGITUDINAL RESECTION OF THE STOMACH

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, и может быть использовано для формирования антирефлюксного механизма при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка.
В настоящее время одной из значительных медицинских проблем является ожирение. По данным современной литературы до 30% населения земного шара страдает этим заболеванием (см. Chooi Y. С., Ding С., Magkos F. The epidemiology of obesity // Metabolism. - 2019. - T. 92. - C. 6-10). Решение данной проблемы стало вызовом для современной медицины и обусловило появление такого направления хирургической науки как бариатрическая хирургия. Одним из базовых элементов современной бариатрической хирургии является продольная резекция желудка, как самостоятельная операция, либо как этап шунтирующей операции (см. Clapp В. et al. Long term (7 or more years) outcomes of the sleeve gastrectomy: a metaanalysis // Surgery for Obesity and Related Diseases. - 2018. - T. 14. - №. 6. - C. 741-747).
С накоплением опыта бариатрических операций появилась проблема снижения качества жизни у части пациентов с ожирением после выполненной продольной резекции желудка из-за развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (см. Aiolfi A. et al. Laparoscopic sleeve-fundoplication for morbidly obese patients with gastroesophageal reflux: systematic review and meta-analysis // Obesity surgery. - 2021. - C. 1-8). Особенности изменения анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при продольной резекции желудка такие как: частичное разрушение связочного аппарата гастроэзофагеального перехода, утрата угла Гиса вследствие превращения желудка в «рукав», гипотрофия жировой клетчатки в области пищеводного отверстия диафрагмы (как результат потери избыточной массы тела) с соответсвенным увеличением диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и создания условий для миграции в средостение желудочного рукава - приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (см. Aiolfi A. et al. Laparoscopic sleeve-fundoplication for morbidly obese patients with gastroesophageal reflux: systematic review and meta-analysis // Obesity surgery. - 2021. - C. 1-8).
В настоящее время предложены следующие варианты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением после выполненной продольной резекции желудка: повторная операция с целью выполнения шунта по Ру или минижелудочного шунтирования (см. Felinska Е. et al. Do we understand the pathophysiology of GERD after sleeve gastrectomy? // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2020. - T. 1482. - №. 1. - C. 26-35). Однако шунтирующие операции в связи с выраженными метаболическими нарушениями не рекомендованы у пациентов старшей возрастной группы и у женщин фертильного возраста планирующих беременность, а у курящих пациентов возможно развитие рака желудка (см. Shawe J. et al. Pregnancy after bariatric surgery: consensus recommendations for periconception, antenatal and postnatal care // Obesity Reviews. - 2019. - T. 20. - №. 11. - C. 1507-1522; см. Kaplan U. et al. Bariatric surgery in the elderly is associated with similar surgical risks and significant long-term health benefits // Obesity Surgery. - 2018. - T. 28. - №. 8. - C. 2165-2170, см. Chow A., Neville A., Kolozsvari N. Smoking in bariatric surgery: a systematic review // Surgical Endoscopy. - 2021. - T. 35. - №. 6. - C. 3047-3066). Поэтому у подобных пациентов имеет смысл рассмотреть варианты традиционного хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Все современные хирургические методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следуют следующим принципам - ушивание ножек пищеводного отверстия диафрагмы и формирование клапаного механизма в области гастроэзофагеального перехода при помощи дна желудка (фундопликация) (см. Розенфельд И.И. и др. Обзор современных методов оперативного лечения диафрагмальных грыж // Сибирское медицинское обозрение. - 2021. - №. 3 (129). - С. 44-49). Таким образом традиционная антирефлюксная хирургия в свою очередь невозможна в полном объеме у пациентов с ожирением после продольной резекции желудка из-за невозможности выполнения фундопликации по причине отсутствия дна желудка.
Альтернативным хирургическим методом создания клапанного механизма гастроэзофагеального перехода является пластика круглой связкой печени. Эта операция применялась в 1960-70 гг., но не получила широкого признания из-за меньшей эффективности в сравнении с фундопликационными методиками (см. Gawad K.A. et al. Surgical Technique in Gastroesophageal Reflux Disease-Conventional Approach // Surgery of the Esophagus. - Steinkopff, 2009. - C. 259-273; см. Runkel A. et al. The New Interest of Bariatric Surgeons in the Old Ligamentum Teres Hepatis // Obesity Surgery. - 2020. - C. 1-7). Но в условиях выполненной продольной резекции желудка использование круглой связки печени для формирования антирефлюксного механизма представляет большой интерес.
Из патентных источников известные следующие способы:
1) «Способ хирургического лечения избыточной массы тела и ожирения с профилактикой и лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (см. патент на изобретение RU 2739676 С1, опубл. 28.12.2020, Бюл. №1). Способ заключается в том, что перед мобилизацией желудка по большой кривизне и сворачивания стенки желудка в виде «рулета» мобилизуется абдоминальный отдел пищевода с формированием позади пищевода «окошка» и проведением дна желудка через это «окошко», при этом свернутая в виде «рулета» большая кривизна желудка в верхней части фиксируется к проведенному через «окошко» позади абдоминального отдела пищевода дну желудка. По мнению авторов изобретения, способ повышает эффективность операции и предупреждает осложнения, связанные с операцией гастропликации. Однако, этот способ нарушает кровоснабжение дна желудка и может приводить к осложнениям. Кроме того способ технически сложен и может быть выполнен только при неоперированном желудке.
2) «Способ выполнения лапароскопической эзофагофундопликации» (см. патент на изобретение RU 2371140 С1, опубл. 27.10.2009 г., Бюл. №30), включающий рассечение под видеолапароскопическим наблюдением пищеводно-диафрагмальной связки, выделение правой и левой ножек диафрагмы, трансхиатальную диссекцию пищевода со взятием его на держалку, формирование ретроэзофагеального окна, проведение через данное отверстие заднего отдела дна желудка, сближение проведенного заднего отдела дна желудка с противоположной стороны с передним отделом дна желудка с фиксированием образованной фундопликационной манжетки на уровне абдоминального отдела пищевода.
3) «Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита путем создания антирефлюксного клапана» (см. патент на изобретение RU 2441601 С1, опубл. 10.02.2012 г., Бюл. №4), включающий образование из стенки проксимального отдела желудка полной циркулярной манжеты вокруг дистального отдела пищевода и фиксацию ее к пищеводу.
4) «Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (см. патент на изобретение RU 2611912 С1, опубл. 01.03.2017 г., Бюл. №7), включающий лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода, выполнение задней крурорафии, выкраивание сетчатого имплантата прямоугольной формы, его установку и фиксацию к диафрагме узловыми швами, последующую фундопликацию и ушивание раны.
Данный способ подразумевает использование импланта, что усложняет и увеличивает стоимость методики операции, а так же повышает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений. Данный способ подразумевает использование импланта, что усложняет и увеличивает стоимость методики операции, а так же повышает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений.
5) «Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (см. патент на изобретение RU 2638282 С1, опубл. 12.12.2017 г., Бюл. №35), включающий лапароскопический доступ двумя троакарами 10 мм, двумя троакарами 5 мм, выполнение фундопликации.
Данные способы могут быть выполнены только при неоперированном желудке, а мы предлагаем способ лечения в условиях когда дна желудка уже нет и развилась ГЭРБ
6) Способ профилактики послеоперационного рефлюкс-эзофагита у пациентов после продольной резекции желудка по поводу морбидного ожирения (см. патент на изобретение RU 2751417 С1, опубл. 13.07.2021 г., Бюл. №20), характеризующийся формированием арефлюксного клапана, накладыванием аппаратного шва, отличающийся тем, что арефлюксный клапан создают путем наложения последней кассеты сшивающего аппарата по большой кривизне в области угла Гисса, отступив от желудочно-пищеводного перехода на 2 см, затем осуществляют погружение сформированного угла при перитонизации аппаратного шва атравматичной нитью Vlock с формированием клапанного механизма.
Данный способ имеет техническое усложнение вносимое в саму методику рукавной гастропластики. Учитывая дополнительные манипуляции в верхней части рукава, которое и так является опасным в плане осложнений (несостоятельность шва) возникают риски увеличения ранних послеоперационных осложнений.
Так же при подобных манипуляциях есть риск повреждения волокон нижнего пищеводного сфинктера. Формирование клапана, предлагаемого авторами, так же, вероятно, потребует дополнительного прошивания, а следовательно дополнительной сшивающей кассеты, что может повлечь за собой ощутимое увеличение стоимости операции.
7) Способ хирургического лечения морбидного ожирения путем лапароскопического создания нескольких камер желудка (см. патент на изобретение RU 2739676 С1, опубл. 25.09.2019 г., Бюл. №27), отличающийся тем, что выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr, с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего эндошва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии, и формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл;
Данный способ представляется сложным в техническом исполнении, с высоким риском несостоятельности ввиду формирования манжеты из пересеченной большой кривизны с нарушенным кровоснабжением. А так же, ввиду отклонения от стандартной техники выполнения рукавной гастропластики, не создается необходимый рестриктивный компонент, в связи с чем есть вероятность не достижения целевого индекса массы тела (ИМТ), либо рецидива ожирения.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка за счет устранения гастроэзофагеального рефлюкса путем создания механизма фиксации желудочного рукава в брюшной полости, предупреждая тем самым возможность миграции желудочного рукава в средостение. Все это способствует улучшению качества жизни и восстановлению трудоспособности данной группы пациентов.
Технический результат - разработка способа формирования антирефлюксного механизма для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка.
Технический результат достигается тем, что кожный разрез 10-12 мм осуществляют по левой среднеключичной линии на 10-12 см ниже реберной дуги, через разрез в брюшную полость вводят трокар 12 мм, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст., выполняют кожные разрезы по 5 мм, через которые вводят дополнительные порты по 5 мм: субксифоидально - для печеночного ретрактора и два 5-мм троакара в проекции зоны операции - мезогастрально справа и слева по передним подмышечным линиям, низведение желудочно-пищеводного перехода в брюшную полость выполняют таким образом, чтобы абдоминальный отдел пищевода не менее 3-х см свободно находился в брюшной полости, без натяжения, крурорафию выполняют нерассасывающейся нитью 2-0 непрерывным обвивным швом, протяженность крурорафии определяют таким образом, чтобы сформированное пищеводное отверстие диафрагмы было на 1 см шире пищевода при интубации последнего калибровочным зондом 36 Fr, выполняют мобилизацию круглой связки печени: электрохирургическим инструментом связку отсекают от передней брюшной стенки на всем протяжении, пересекают до вхождения в печень и проводят к пищеводному отверстию диафрагмы, далее мобилизованную круглую связку печени проводят за пищеводом, предварительно интубированном зондом 36 Fr и ее свободный конец фиксируют непрерывным обвивным швом с дозированной тракцией нерассасывающейся нитью с атравматичной иглой 3-0 к левой передне-боковой поверхности абдоминального отдела пищевода слева от левого блуждающего нерва, накладывают 4-5 швов, образуя первую точку фиксации, затем порцией круглой связки печени оборачивают пищевод по задней стенке, далее по правой боковой стенке абдоминального отдела пищевода навстречу ранее фиксированному своему свободному концу и фиксируют на уровне первой точки фиксации аналогичным образом нитью с атравматичной иглой 3-0 к правой боковой поверхности абдоминального отдела пищевода справа от левого блуждающего нерва, образуя незамкнутую манжету с охватом пищевода на 270°, тракцию круглой связки печени подбирают таким образом чтобы обеспечить фиксацию желудочного рукава в брюшной полости, исключая его миграцию в средостение, контроль проходимости пищевода осуществляют проведением без затруднений через пищеводно-желудочный переход калибровочного зонда 36 Fr.
Сущность предлагаемого изобретения поясняется фигурами.
На фигуре 1 изображено фотографическое изображение операционного поля при лапароскопии в момент начала формирования полуманжеты из круглой связки печени. На фото показан момент проведения свободного края круглой связки печени позади пищевод к его левой боковой поверхности
На фигуре 2 изображено схематическое изображение операционного поля. Цифрой 1 обозначена круглая связка печени, проведенная за пищеводом к левой боковой поверхности пищевода, цифрой 2 обозначен желудочный рукав с гастро-эзофагеальным переходом, низведенным в брюшную полость. На заднем плане висцеральная поверхность диафрагмы в области пищеводного отверстия.
На фигуре 3 изображено фотографическое изображение операционного поля в момент завершения фиксации круглой связки печени - показано завершение формирования полуманжеты свободным краем круглой связки печени с пришиванием ее к правой боковой поверхности пищевода.
На фигуре 4 изображено схематическое изображение операционного поля в момент завершения фиксации круглой связки печени. Цифрой 1 обозначена уже фиксированная круглая связка печени, цифрой 2 обозначена пищевод.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине с поднятым головным концом при горизонтальном положении нижних конечностей, выполняется кожный разрез 10-12 мм по левой среднеключичной линии на 10-12 см ниже реберной дуги. Через разрез в брюшную полость вводится трокар 12 мм, накладывается карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст. Выполняются кожные разрезы по 5 мм, через которые вводятся дополнительные порты по 5 мм: субксифоидально (для печеночного ретрактора) и 2 5-мм троакара в проекции зоны операции (мезогастрально справа и слева по передним подмышечным линиям).
Ретрактором отводится левая доля печени вправо таким образом, чтобы визуализировалось пищеводное отверстие диафрагмы. Затем при помощи грасперов проводится ревизия желудочного рукава.
При помощи ультразвуковых ножниц рассекается париетальная брюшина по передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы с переходом на ножки диафрагмы. На данном этапе визуализируются оба блуждающих нерва. При наличии грыжевого мешка выполняется его иссечение при помощи ультразвуковых ножниц и тупым путем. Выполняется мобилизация пищевода в средостении: ультразвуковыми ножницами рассекаются соединительнотканные тяжи фиксирующие пищевод в средостении. Затем выполняется низведение желудочно-пищеводного перехода в брюшную полость таким образом, чтобы абдоминальный отдел пищевода не менее 3-х см свободно находился в брюшной полости, без натяжения.
Следующий этап задняя крурорафия. Крурорафия выполняется нерассасывающейся нитью 2-0 непрерывным обвивным швом. Протяженность крурорафии определяется таким образом, чтобы сформированное пищеводное отверстие диафрагмы было на 1 см шире пищевода при интубации последнего калибровочным зондом 36 Fr.
Выполняется мобилизация круглой связки печени: электрохирургическим инструментом связка отсекается от передней брюшной стенки на всем протяжении, пересекается до вхождения в печень и проводится к пищеводному отверстию диафрагмы. Далее мобилизованная круглая связка печени проводится за пищеводом, предварительно интубированному зондом 36 Fr и ее свободный конец фиксируется непрерывным обвивным швом с дозированной тракцией нерассасывающейся нитью с атравматичной иглой 3-0 к левой передне-боковой поверхности абдоминального отдела пищевода слева от левого блуждающего нерва.
Накладываются 4-5 швов, образуя первую точку фиксации.
Затем порция круглой связки печени оборачивает пищевод по задней стенке, далее по правой боковой стенке абдоминального отдела пищевода навстречу ранее фиксированному своему свободному концу и фиксируется на уровне первой точки фиксации аналогичным образом нитью с атравматичной иглой 3-0 к правой боковой поверхности абдоминального отдела пищевода справа от левого блуждающего нерва, образуя незамкнутую манжету с охватом пищевода на 270°.
Тракция круглой связки печени подбирается таким образом, чтобы обеспечить фиксацию желудочного рукава в брюшной полости, исключая его миграцию в средостение. Контроль проходимости пищевода осуществляется проведениями без затруднений через пищеводно-желудочный переход калибровочного зонда 36 Fr.
Новизна заключается в том, что впервые осуществляется фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости с помощью мобилизованной круглой связки печени у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка.
В доступной нам литературе не выявлено способа формирования антирефлюксного механизма для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка вышеприведенными приемами, следовательно, изобретение соответствует требованию «изобретательский уровень».
Приводим клинические примеры применения способа.
Пример №1.
Пациентка С., 65 лет поступила в ХО РКБ 16.03.2021 с жалобами на стойкую изжогу, срыгивание съеденной пищей. При ФЭГДС Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дистальный рефлюкс-эзофагит. Состояние после рукавной гастропластики. Принято решение выполнить лапароскопическую антирефлюксную операцию согласно заявленного способа.
Под ЭТН, в положении больной на спине произведен кожный разрез, ч/з пупок, длинной 1 см. Через него в брюшную полость введена игла Вериша, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст., введен троакар, через него лапароскоп. При ревизии органов брюшной полости определяется расширение пищеводного отверстия диафрагмы, уходящий в средостение желудок. Введены дополнительные троакары.
При ревизии состояние после продольной резекции, желудочная трубка равномерная, не расширена. Умеренный спаечный процесс. Выполнен висцеролиз. Желудок вправлен в брюшную полость. Брюшина по краям правой и левой ножки диафрагмы вскрыта при помощи электрокоагуляции. Правая ветвь блуждающего нерва выделена, перемещена из зоны операции. Ножки диафрагмы за пищеводом ушиты Выполнена задняя крурорафия. Круглая связка печени мобилизована, проведена влево за пищеводом, наложен непрерывный шов 5 см справа/слева, с образованием полуманжеты. Контроль гемостаза. Иод, асептические повязки.
Отдаленные результаты на 1,3,6 месяцев после операции - при ФЭГДС-признаков грыжи пищеводного отверстия нет, кардия смыкается, слизистая пищевода без признаков воспаления, (выписка из истории с подробным изложением способа).
Данным способом было проведено лечение 35 больных.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет повысить эффективность лечения ГЭРБ у больных ожирением после выполненной продольной резекции желудка, создает механизм фиксации желудочного рукава в брюшной полости, пряпятствуя его миграции в средостение, позволяет восстановить качество жизни и работоспособность пациента.