СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может использоваться при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при лечении экзофитного рака прямой кишки размером до 2,5-3,0 см, расположенного на 5-6 см от аноректальной линии у тучных больных со сложным анатомическим строением, а также у больных с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, выраженным мезосигмоидитом и рубцовыми изменениями в брыжейке ободочной кишки.
Известны способы лечения рака прямой кишки, заключающиеся во внутрибрюшной резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза ручным способом по Dixon или с помощью сшивающего аппарата (Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987. - С.319).
Внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза ручным способом или с помощью сшивающего аппарата выполняется при локализации опухоли выше 7 см от аноректальной линии (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М.: Медпрактика, 1994. - С.431; Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки. // Хирургия - 1998 - №9. - С.54-56; Марголин Л.М., Сидоров И.Н., Евдокимов Г.М. Сфинктерсохраняющие операции при раке среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки // Проблемы колопроктологии. - 2000. - №17. - С.350-352; Яицкий Н.А., Васильев С.В., Чания З.Д. и др. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктерсохраняющие операции // Практическая онкология. - 2002. - №2. - С.144-148). Операция по заявляемому способу выполняется при начальных стадиях рака прямой кишки экзофитного роста размером до 2,5-3 см в диаметре с локализацией опухоли на 5-6 см от аноректальной линии.
Данный способ не выполним при низкой локализации рака - на 5-6 см от аноректальной линии из-за невозможности формирования колоректального анастомоза.
Известен способ лечения рака прямой кишки (Патент РФ №2242932 (2004 г.)).
Осуществляют резекцию с пластикой удаленного участка сигмовидной кишки и наложение сосудистых анастомозов. При этом мобилизуют подвздошно-ободочную вену и артерию, которую пересекают ниже бифуркации, добиваясь максимальной длины артерии. Полученную сосудистую ножку поворачивают вокруг оси позвоночника справа налево, накладывают два сосудистых анастомоза между устьем нижней брыжеечной артерии и подвздошно-ободочной артерией, конечным отделом нижней брыжеечной вены и подвздошно-ободочной веной. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет улучшения венозного оттока из низведенной сигмовидной кишки. Технико-экономическая эффективность способа состоит в том, что венозный отток позволяет избежать попадания токсических продуктов из сосудистого русла сигмовидной кишки непосредственно в общий кровоток, уменьшает вероятность развития некроза толстокишечного трансплантата. Это улучшает результаты лечения больных раком прямой кишки и повышает качество их жизни.
Описанный способ брюшно-анальной резекции с низведением неприменим при сложных анатомических строениях, таких как короткая сигмовидная кишка, короткая брыжейка сигмовидной или ободочной кишки, рубцовые изменения в брыжейке ободочной кишки, мезосигмоидит, особенно у тучных больных.
Известен способ хирургического лечения рака прямой кишки, заключающийся в брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (Miles, 1908 г.). При выполнении данного способа выполняется мезорэктумэктомия, пересечение кишки выше опухоли, мобилизация прямой и сигмовидной кишок с опухолью с удалением сфинктерного аппарата и формирование противоестественного ануса (Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки. - Л.: Медгиз, 1955. - 359 с).
Данная техника сопровождается инвалидизацией больных из-за лишения сфинктерного аппарата (Воробьев Г.И., Ривкин В.А. Хирургия ободочной и прямой кишок // Хирургия - 1994. - №10 - С.3-7; Breen Е., Bleday R. Preservation of the anus in therapy of distal rectal cancers // Surg. Clin. North. Am. - 1997. - Vol.77, №1. - P.71-83; Guillem J.G., Cohen A.M., 1999).
Известен также способ лечения рака прямой кишки, заключающийся в трансанальном удалении опухоли (Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. - М.: ООО "Дедалус", 2005. - 256 с.).
По мнению авторов заявляемого способа, при выполнении данной операции ограничена возможность выполнения резекции прямой кишки и удаления параректальной клетчатки в полном объеме, что в дальнейшем может приводить к рецидиву опухоли.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ хирургического лечения рака прямой кишки, заключающийся в брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной или другого отдела ободочной кишки (Петров Н.Н., Холдин С.А. Одномоментная абдомино-анальная резекция прямой кишки. - Злокачественные опухоли / Новый медицинский сборник. - М.: АМН СССР, 1947. - С.38-40; Нисневич Л.М. О модификации ампутации прямой кишки при раке с сохранением сфинктера. - Л.: АМН СССР, 1950. - С.448-453; Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки. - Л.: Медгиз, 1955. - 359 с., с. 218-223). При выполнении способа прототипа с целью соблюдения онкологических принципов параректальная клетчатка удаляется в максимальном объеме и операция завершается сохранением сфинктерного аппарата.
Недостатком способа прототипа является невозможность выполнения последнего этапа операции, то есть низведение кишки через сохраненный анальный сфинктер у больных с ожирением или сложным анатомическим строением. Кроме того, при короткой сигмовидной кишке и ее брыжейки, а также при рубцовых изменениях в брыжейке ободочной кишки и мезосигмоидите такое хирургическое вмешательство невозможно.
Задачей изобретения является сохранение функции сфинктерного аппарата у тучных больных со сложным анатомическим строением, а также у больных с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, выраженным мезосигмоидитом и рубцовыми изменениями в брыжейке ободочной кишки.
Техническим результатом изобретения является возможность низведения проксимального отдела прямой кишки у тучных больных со сложным анатомическим строением, а также у больных с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, выраженным мезосигмоидитом и рубцовыми изменениями в брыжейке ободочной кишки, при расположении экзофитного рака на 5-6 см от аноректальной линии размером до 2,5-3,0 см.
Технический результат достигается тем, что осуществляют брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением проксимального отдела прямой кишки, мобилизацию средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки, мезорэктумэктомию и пересечение кишки выше опухоли - на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки после ее низведения через анальный сфинктер.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
1) пересечение прямой кишки на уровне ее верхнеампулярного отдела;
2) низведение проксимального отдела прямой кишки через анальный сфинктер.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом:
1) пересечение прямой кишки на уровне ее верхнеампулярного отдела позволяет выполнить низведение проксимального отдела прямой кишки без пересечения и перевязки верхней прямокишечной артерии;
2) низведение проксимального отдела прямой кишки через сохраненный анальный сфинктер позволяет сохранить функцию сфинктерного аппарата, не натягивая короткую сигмовидную кишку и ее брыжейку, тем самым предотвращая возможность нарушения кровоснабжения кишки с развитием некроза.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет снизить количество колостомированных больных при начальных стадиях рака и определенных анатомических особенностях за счет сохранения функции сфинктерного аппарата.
Способ осуществляется следующим образом.
Для выполнения операции больного укладывают на спину, таз его помещают на край стола, на валик. Ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и широко разведены. Голени укладывают на ногодержатели и фиксируют их ремнями. Катетеризируют мочевой пузырь, фиксируют катетер.
После нижнесрединного чревосечения, ревизии органов брюшной полости и определения условий выполнения возможности радикального удаления опухоли рассекают тазовую брюшину и начинают мобилизацию средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Мобилизацию прямой кишки с параректальной клетчаткой со стороны брюшной полости выполняют тупым и острым путем до мышц тазового дна. Выполняют перевязку средних прямокишечных артерий. Верхнюю прямокишечную артерию не пересекают.
Затем приступают к выполнению анального этапа операции. Ректальным зеркалом растягивают сфинктер заднего прохода. Слизистую прямой кишки циркулярно пересекают над сфинктером на 2-3 см выше аноректальной линии с сохранением слизистой оболочки анального канала.
Пересеченную прямую кишку берут на зажимы и низводят вместе с опухолью и параректальной клетчаткой.
Низведенную кишку выше опухоли отсекают на уровне верхнеампулярного отдела и подшивают по окружности к слизистой анального канала.
Приводим пример из клинической практики.
Пример.
Больной П., 73 года, по специальности врач, ист. б. №14067, поступил в клинику 07.10.02 с жалобами на наличие тенезмы при акте дефекации, кровь в кале. Из анамнеза выяснено, что эти жалобы его беспокоят в течение 4 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. При пальцевом исследование в прямой кишке на высоте 5 см от аноректальной линии определяется опухоль 1,5×2,0 см, мягкоэластичной консистенции. При ректороманоскопии выявлена ворсинчатая опухоль на уровне 5 см от аноректальной линии по передне-левой стенке прямой кишки, размером 2,0 см. По данным гистологического исследования: из головки опухоли - ворсинчато-тубулярная аденома; из ножки опухоли - фокусы высокодифференцированной аденокарциномы. После проведенной предоперационной подготовки 17.10.02 выполнена операция по заявляемому способу (№857). Во время лапаротомии: отдаленных метастазов рака не выявлено; со стороны брюшной полости опухоль в прямой кишке не прощупывается; произведена мобилизация прямой кишки; выполнена интраоперационная ректороманоскопия, определен уровень опухоли и выяснено, что из-за низкого расположения опухоли выполнить переднюю резекцию даже с помощью сшивающего аппарата не представляется возможным; сигмовидная кишка короткая, сосуды имеют рассыпчатый характер; мобилизована прямая кишка второй бригадой хирургов через анальный канал с сохранением наружного сфинктера; затем прямая кишка низведена через наружный сфинктер и отсечена на уровне верхнеампулярного отдела; низведенная кишка подшита по окружности к слизистой анального канала; кровоснабжение кишки хорошее. При гистологическом исследование операционного материала: высокодифференцированная темноклеточная аденокарцинома, прорастающая стенку до мышечного слоя; края резекции без опухолевого роста; метастазов в лимфоузлах брыжейки не обнаружено. Послеоперационный диагноз - рак прямой кишки Т2 N0 М0. Послеоперационное течение протекало без осложнений. На 3-и сутки - стали отходить газы, на 8-е сутки был стул. На 20-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога. Функция сфинктера хорошая. Через 5 лет после операции состояние пациента удовлетворительное. Продолжает трудовую деятельность по своей специальности.
Выполнено 5 операций по заявляемому способу. Осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки не наблюдалось.
Функциональные результаты у всех 5 больных были хорошие.
Местных рецидивов после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимального отдела прямой кишки по заявляемому способу не наблюдали.
Заявляемый способ в отличие от способа прототипа позволяет сохранить функцию сфинктерного аппарата прямой кишки у больных с ожирением или сложным анатомическим строением, а также у больных с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, выраженным мезосигмоидитом и рубцовыми изменениями в брыжейке ободочной кишки, и при расположении экзофитного рака на 5-6 см от аноректальной линии размером до 2,5-3,0 см.