Возможности диагностики гепатита с с помощью выявления антигена вируса гепатита с

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Возможности диагностики гепатита С с помощью выявления антигена вируса гепатита С

Михайлов М.И., Кюрегян К.К., Малинникова Е.Ю.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Обзор литературы посвящен возможностям применения в диагностике гепатита С (ГС) серологических тестов, выявляющих капсидный антиген вируса гепатита С (ВГС). Наиболее распространенные серологические тесты, используемые для первичной диагностики ВГС-инфекции, основаны на обнаружении антител к вирусу (анти-ВГС). Однако эти тесты не позволяют дифференцировать случаи перенесенной и активной инфекции. В то же время определение антигена ВГС позволяет выявлять активную ВГС-инфекцию. Интерес к данному тесту в последнее время возрастает в связи с увеличением потребности в эффективных высокопроизводительных тест-системах для проведения массового скрининга активной ВГС-инфекции, а также контроля эффективности антивирусной терапии. Рассмотрены существующие тесты для выявления антигена ВГС, опыт их применения и экономическая эффективность диагностики ГС.

Ключевые слова:

гепатит С, вирус гепатита С, антиген вируса гепатита С

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 42-52.

Статья поступила в редакцию: 02.10.2017. Принята в печать: 24.10.2017.

Possibilities for diagnosis of hepatitis C using the definition of antigen of hepatitis C virus

Mikhaylov M.I., Kyuregyan K.K., Russian Medical Academy of Continuing Professional Education,

Malinnikova E.Yu. Moscow

This review focuses on the use of serological tests that detect hepatitis C virus (HCV) antigen. The most common serological tests used for the primary diagnosis of HCV infection are based on the detection of antibodies to the virus (anti-HCV). However, these tests do not allow distinguish cases of resolved and active infection. Meanwhile, the definition of HCV antigen allows the identification of persons with active HCV infection. Interest in this test has recently grown due to an increase in the need for effective, high-performance and cheap tests for mass screening of active HCV infection, as well as monitoring the effectiveness of antiviral therapy. This review examines existing tests for the detection of HCV antigen, its application in clinical practice, and data on the cost-effectiveness of implementation of these tests into hepatitis C diagnostics.

Keywords:

hepatitis C, hepatitis C virus, hepatitis C virus antigen

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 42-52.

Received: 02.10.2017. Accepted: 24.10.2017.

Среди инфекционной патологии человека вирусные гепатиты занимают исключительное место. Наличие крупных вспышек (в некоторых случаях более 100 тыс. человек), поражение людей всех возрастов, возможность трансформации болезни в хроническую стадию - хронический гепатит, цирроз и рак печени определяют внимание к этим инфекциям. В зависимости от возбудителя выделяют несколько гепатитов: А, В, С, D и Е. По данным ВОЗ, от этих инфекций погибают более 1,4 млн человек в год [1].

Особое внимание уделяется гепатиту С (ГС). Особенностью возбудителя этого гепатита является его способность развивать после острой инфекции хроническое заболевание, в 50-90% случаев приводящее к развитию цирроза и первичного рака печени [2, 3]. Чаще всего хроническая инфекция протекает бессимптомно, не проявляя себя до заключительных этапов болезни, поэтому значительная доля инфицированных лиц не знают о своем статусе и не получают необходимого лечения. Хронический гепатит С (ХГС) зарегистрирован у 71 млн человек, что позволяет говорить об эпидемии гепатита С, охватывающей все регионы мира [4].

Отличительной чертой вируса гепатита С (ВГС) служит его высокая изменчивость, что не позволяет создать вакцину против этой инфекции. Кроме того, до недавнего времени отсутствовали высокоэффективные методы лечения ХГС. Применение интерферонов зачастую не позволяло добиться желаемого результата - излечения больного. Революционные изменения в лечении ХГС произошли после разработки, апробации и внедрения в медицинскую практику так называемых противовирусных препаратов прямого действия, подавляющих функции белков ВГС и его репликацию (без-интерфероновые схемы лечения гепатита С). По данным многочисленных исследований, их эффективность достигает 97-98% при хорошей переносимости [5]. Наличие таких лекарств позволило поставить вопрос о контроле и даже эра-дикации ГС [6]. В разрабатываемых глобальных и региональных программах контроля за ГС ведущее место отводится скринингу, направленному на выявление лиц с активной ВГС-инфекцией для ее последующего лечения.

Лабораторная диагностика является существенным звеном в общей системе борьбы с ГС. Она развивается по пути применения новых и усовершенствованных методов детекции серологических маркеров инфицирования (методы иммуноферментного и иммунохемилюминесцентного анализа, полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени и др.), определения различных антител к ВГС, его нуклеиновой кислоты (РНК ВГС) и ее характеристик (рис. 1). Первыми тестами, созданными для диагностики гепатита С, являлись диагностикумы для определения антител к различным вирусным белкам (анти-ВГС). Были последовательно разработаны тест-системы 4 поколений, позволяющие уменьшить время серологического окна, т.е. улучшить лабораторную диагностику острой и хронической инфекции. Выявление и количественный анализ РНК ВГС стали использовать для диагностики инфекции, прогноза и оценки эффективности лечения. Следующим этапом эволюции системы лабораторной диагностики ГС стала разработка методов обнаружения антигенов ВГС. Возможность

Серологическое Сероконверсия/ Хроническая фаза окно острая фаза

Анти-ВГС

РНК ВГС

HCV Ag

О 1 2 3 4 5 6 месяцы 12 24

годы

Рис. 1. Вирусологические и серологические маркеры хронического гепатита С

непосредственной детекции вирусного антигена позволяет ответить на важный вопрос о присутствии ВГС в организме пациента и оценить эффективность лечения.

Представленный обзор литературы посвящен методу определения антигена ВГС и его применению в системе лабораторной диагностики ВГС-инфекции человека.

Методы детекции антигена вируса гепатита С. Доступные коммерческие тесты

Первые данные о выявлении капсидного антигена ВГС (Аг ВГС) в сыворотке крови инфицированных людей были опубликованы в 1992 г. K. Takahashi и соавт. [7]. Авторы показали, что капсидный белок (антиген) ВГС можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в «сэндвич-тесте». Данный тест требовал большого объема клинического образца, который перед постановкой собственно ИФА-теста подвергался центрифугированию в градиенте плотности и обработке детергентами для разрушения иммунных комплексов. В 1995 г. T. Tanaka и соавт. установили, что Аг ВГС можно выявлять и количественно определять в сыворотке крови методом иммунофлуоресцентного анализа [8]. Данная процедура также требовала предварительной обработки образца - преципитации и растворения осадка для разрушения антител и освобождения вирусного антигена. С тех пор методики выявления Аг ВГС эволюционировали и упростились, появились коммерческие тесты, и как минимум один из них полностью автоматизирован (ARCHITECT HCV Ag; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, США) [9].

Данный тест является хемилюминесцентным иммунологическим тестом, в котором для количественного определения Аг ВГС используются микрочастицы, покрытые монокло-нальными анти-ВГС. Линейный диапазон количественного определения Аг ВГС составляет от 3,00 до 20 000 фмоль/л (что соответствует 0,06-400 пг/мл рекомбинантного антигена c11). Концентрация Аг ВГС, представленная в пг/мл, альтернативно может быть выражена в фемтомоль/л (фмоль/л, или 10-15 моль/л), при этом 1 фмоль/л = 0,02 пг/мл [9].

10 9 8

; 7 ; 6 п 5 : 4 ! 3 2 1 0

Ortho Core

antigen Elisa

Ortho Trak-C

Ortho IRMA

Abbott ARCHITEST HCV Ag

Рис. 2. Чувствительность тестов разных поколений для выявления антигена вируса гепатита С

Аналитическая чувствительность теста составляет 3,00 фмоль/л (0,06 пг/мл) и превышает чувствительность других тестов на Аг ВГС (рис. 2). Постановка теста на Аг ВГС состоит из 2 этапов. На первом этапе происходит разрушение иммунных комплексов и вирусных частиц и освобождение Аг ВГС. На втором этапе все частицы Аг ВГС, присутствующие в образце, связываются с микрочастицами, покрытыми меченными акридином моноклональными анти-ВГС. Происходящая в результате хемилюминесцентная реакция измеряется в относительных световых единицах. Образцы со значением концентрации Аг ВГС <3,00 фмоль/л рассматриваются как отрицательные. Образцы с концентрацией >3,00 фмоль/л рассматриваются как реактивные по Аг ВГС. Образцы с концентрацией >3,00 фмоль/л, но <10,00 фмоль/л необходимо тестировать с двумя повторениями. Если один или оба повтора дают результат >3,00 фмоль/л, образец рассматривают как воспроизводимо реактивный по Аг ВГС [10].

Чувствительность теста ARCHITECT HCV Ag прошла проверку с помощью 10 коммерческих сероконверсионных панелей ВГС. Положительный результат определения Аг ВГС был получен на всех панелях до выявления анти-ВГС, в среднем сокращение периода серологического окна составило 35,8 дня. Аг ВГС и РНК ВГС в образцах панелей выявлялись в одно время, что свидетельствует об эквивалентной чувствительности 2 методов. Всего в испытаниях с использованием 2 тестов сравнения (иммунорадиометрический тест для выявления Аг ВГС и AmpLicor HCV Monitor для выявления РНК ВГС) участвовали 2197 образцов, содержащих ВГС генотипов 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3k, 4a, 5a и 6a. Среди этих образцов положительный результат в тесте ARCHITECT HCV Ag, иммуно-радиометрическом тесте на Аг ВГС и в AmpLicor HCV Monitor 2 дали соответственно 196 (99,5%), 191 (97%) и 193 (98%) образца [9].

В другом исследовании, выполненном в Японии, были проведены испытания доступных в этой стране коммерческих тестов - 2 тестов на РНК ВГС и 5 тестов на Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag, LumipuLse-Ag, Lumispot-Ag, ELISA-Ag и IRMA-Ag) с помощью панели образцов, отражающей региональное распределение генотипов ВГС (преимущественно 1b, 2a и 2b). Была отмечена значительная корреляция между значениями вирусной нагрузки и концентрацией Аг ВГС (r=0,8877-0,9065, р>0,0001). На основании корреляции

с результатами определения вирусной нагрузки был рассчитан теоретический нижний предел детекции Аг ВГС, который составил от 3,2-3,4 Log МЕ/мл для теста ARCHITECT HCV Ag до 4,2 Log МЕ/мл для LumipuLse-Ag. Из 5 тестов на Аг ВГС только 2 теста дали количественный результат во всех 80 образцах панели - ARCHITECT HCV Ag и ELISA-Ag. В 12 из 80 образцов панели (генотипы 1b и 2) было выявлено занижение концентрации Аг ВГС по сравнению с титрами РНК ВГС, связанное с полиморфизмами в аминокислотных позициях 47-49 кап-сидного белка ВГС (R47G, A48T, and T49A/P) [11].

Влиянию генотипа ВГС и полиморфизмов в капсидном белке вируса на определение Аг ВГС посвящено значительное количество исследований. В большинстве работ отмечается хорошая корреляция между концентрациями Аг ВГС в тесте ARCHITECT HCV Ag и вирусной нагрузкой, независимо от генотипа ВГС [12, 13]. В ряде исследований было показано, что при генотипе 3 ВГС корреляция между показателями Аг ВГС и РНК может быть более низкой, чем при генотипах 1 и 4 [14], а коэффициент корреляции может быть ниже для генотипа 3 (r=0,79) по сравнению с генотипами 1a (r=0,87) и 1b (r=0,86). В образцах с заниженными значениями Аг ВГС значительно чаще присутствовали аминокислотные полиморфизмы A48T или в позициях T49A/P по сравнению с образцами с хорошей корреляцией значений 2 тестов. По-видимому, эти замены в капсидном белке ВГС снижают связывающую способность моноклональных антител, применяемых в тесте на капсид-ный Аг ВГС [15].

В то же время исследования на клинических образцах в реальной практике показали высокую чувствительность теста ARCHITECT HCV Ag, в малой степени зависящую от генотипа вируса. По данным R.S. Ross и соавт., аналитическая чувствительность теста, позволяющая выявлять 95% клинических образцов, составляет от 3,9 фмоль/л (что эквивалентно примерно 1002 МЕ/мл РНК ВГС) для генотипа 3a до 13,5 фмоль/л (что эквивалентно примерно 2700 МЕ/мл РНК ВГС) для генотипа 2a, и, по мнению авторов, эти различия не имеют клинической значимости [16]. В целом примерно 90% образцов, позитивных по РНК ВГС, имеют вирусную нагрузку выше 10 000 МЕ/мл [17] и, таким образом, соответствуют диапазону чувствительности теста на Аг ВГС.

Результаты применения теста ARCHITECT HCV Ag в рутинной клинической практике при тестировании образцов, содержащих ВГС генотипов 1а, 1b, 2, 3а и 4, свидетельствуют о том, что нижний предел выявления Аг ВГС соответствует вирусной нагрузке 2,4-4,5 Log10 МЕ/мл и не зависит от генотипа вируса [18]. Результаты итальянского мультицентрового исследования более 3000 образцов сывороток крови также показали, что тест ARCHITECT HCV Ag с одинаковой эффективностью позволяет определять концентрацию Аг ВГС при разных генотипах вируса (1a, 1b, 1c, 2a, 2c, 3a, 4a, 4c, 4d). Тест ARCHITECT HCV Ag обладает высокой корреляцией с молекулярными тестами для определения вирусной нагрузки ВГС [коэффициент корреляции r от 0,713 до 0,870 в зависимости от ген-амплификационного (NAT) теста] [19].

По результатам широкомасштабных испытаний, проводившихся при тестировании 5394 анти-ВГС-негативных образцов от доноров крови, пациентов с болезнями, не связанными с ВГС-инфекцией, а также образцов, содержащих

потенциально интерферирующие вещества, специфичность теста ARCHITECT HCV Ag составила 99,98% [9]. В меньших по объему исследованиях, включавших от 100 до 420 человек, не выявлено ни одного ложноположительного образца [16, 19]. Однако в других исследованиях описаны случаи выявления Аг ВГС в образцах, отрицательных по РНК ВГС. Так, M. Miedouge и соавт. выявили 21 образец с таким результатом, однако все они находились в «серой зоне» с концентрацией Аг ВГС 0,06-0,2 пг/мл [20]. Для таких образцов производитель рекомендует проводить повторное тестирование с двумя повторениями, однако это не было сделано из-за отсутствия дополнительного объема образцов. Кроме того, в этом исследовании тестирование РНК ВГС проводилось в минипулах, что могло снизить чувствительность выявления РНК ВГС. В целом, по-видимому, данный тест обладает высокой специфичностью.

Кроме теста ARCHITECT HCV Ag, в Российской Федерации зарегистрированы еще несколько тестов для выявления Аг ВГС в сыворотке или плазме крови методом иммунофермент-ного анализа: «ВГС core-антиген-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест») и «ДС-ИФА-HCV-АГ» (ООО «НПО «Диагностические Системы»»). Оба теста предназначены для качественного выявления Аг ВГС и преимущественно ориентированы на раннее выявление вирусного антигена как на альтернативу определению РНК для сокращения периода серологического окна. В данных тестах отсутствует предварительный этап разрушения иммунных комплексов, что потенциально может снижать чувствительность выявления Аг ВГС в образцах от пациентов с сероконверсией по ВГС, когда значительное число содержащих антиген вирусных частиц находится в связанном с анти-ВГС состоянии.

Помимо тестов для выявления Аг ВГС, существует целый ряд комбинированных тестов, которыми можно одновременно выявлять анти-ВГС и Аг ВГС (MonoLisa HCV Ag/Ab ULTRA, BioRad; ВГС АГ/АТ-ИФА-БЕСТ, АО «Вектор-Бест»; ДС-ИФА^СТ-АГАТ, ООО «НПО "Диагностические системы"»). Данные тесты в основном используются для раннего выявления ВГС-инфекции с целью сокращения периода серологического окна, однако их чувствительность оказалась ниже по сравнению с тестами, в которых выявляется только вирусный антиген [21].

Области применения тестов для выявления антигена вируса гепатита С

Было проведено множество исследований, свидетельствующих о потенциальной возможности применения тестов на Аг ВГС в 3 разных областях диагностики ГС: выявление ранней ВГС-инфекции до сероконверсии; выявление активной ВГС-инфекции и дифференциация инфицированных и перенесших инфекцию лиц в скрининговых исследованиях; определение эффективности противовирусной терапии.

Ранняя диагностика гепатита С

После инфицирования ВГС период серологического окна, при котором в крови не выявляются анти-ВГС, но при-

сутствуют РНК ВГС и вирусные белки, составляет примерно 2 мес. Опыт практического применения теста ARCHITECT HCV Ag свидетельствует о клинической чувствительности данного теста при выявлении ранней ВГС-инфекции, сопоставимой с молекулярными методами. Так, по данным F.V. CressweLL и соавт., тест на Аг ВГС позволил подтвердить все 15 случаев острой ВГС-инфекции, обнаруженных при тестировании на РНК ВГС пациентов с повышением алани-наминотрансферазы (АЛТ). Анти-ВГС были выявлены только у 9 из 15 пациентов, таким образом чувствительность теста на антитела составила в данном случае 60% против 100% для теста на Аг ВГС. Степень корреляции между значениями Аг ВГС и РНК ВГС в этом исследовании была очень высокой (г=0,943, р<0,001) [22].

В крупномасштабном исследовании, проведенном S. La-perche и соавт., сравнивали чувствительность тестов для выявления Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag) и комбинированных тестов для одновременного определения анти-ВГС и Аг ВГС (MonoLisa HCV Ag/Ab Ultra и Murex HCV combination) при тестировании 337 серонегативных, позитивных по РНК ВГС образцов, выявленных при скрининге доноров крови [23]. Эти образцы были собраны на протяжении 10 лет в разных частях мира и представляли собой репрезентативную панель серонегативных образцов, содержащих разные генотипы ВГС. Тест на Аг ВГС продемонстрировал высокую чувствительность и позволил выявить антиген в 92,4% образцах, тогда как комбинированные тесты смогли выявить его только в 38,3-47,5%. Кроме того, реактивность при использовании комбинированных тестов слабо коррелировала с концентрацией РНК ВГС, в отличие от значений теста на Аг ВГС, показавшего высокую степень корреляции с вирусной нагрузкой [23].

Дальнейшие исследования показали, что тестирование на Аг ВГС позволяет выявлять серонегативную ВГС-инфекцию среди лиц из групп риска. Например, Аг ВГС был выявлен среди серонегативных пациентов в отделении гемодиализа [19, 20, 24]. В частности в одном исследовании [20], посвященном одновременному определению Аг ВГС и РНК ВГС, при обследовании серонегативных пациентов из 37 диализных центров были выявлены 2 пациента, положительные по Аг ВГС и РНК ВГС. Таким образом, определение Аг ВГС позволяет выявлять лиц, находящихся в фазе серологического окна, что делает данный тест ценным инструментом при проведении скрининговых исследований в группах повышенного риска инфицирования ВГС.

Скрининговые программы по выявлению ВГС-инфекции

Одной из основных проблем, связанных с ВГС-инфекцией, является недостаточный охват диагностикой большого количества инфицированных лиц. Это связано с отсутствием по-пуляционных скрининговых программ, которые в настоящее время в основном сосредоточены на группах повышенного риска инфицирования ВГС.

Последние исследования показали высокую распространенность ВГС-инфекции среди взрослых молодого возраста как в России [25], так и в Европе [26, 27], что указывает на необходимость внедрения более широких стратегий скрининга. Глобальная стратегия ВОЗ, направленная на элими-

нацию вирусных гепатитов, ориентирована на максимальное увеличение охвата населения скрининг-диагностикой на ВГС-инфекцию: целевые показатели - охват к 2020 г. должен составить до 30% и к 2030 г. - 90% [6].

Поскольку методы выявления РНК ВГС по-прежнему обладают более высокой аналитической чувствительностью по сравнению с тестами на Аг ВГС при сопоставимой клинической чувствительности, возможность применения последних в диагностических алгоритмах во многом зависит от экономической эффективности диагностики ВГС, особенно при внедрении массовых скрининговых программ. Большим преимуществом тестирования на Аг ВГС является возможность рефлексного тестирования на той же приборной платформе, что применяется для определения анти-ВГС. В этом случае рефлексное тестирование на Аг ВГС всех образцов, позитивных по анти-ВГС, делает необходимым определение РНК ВГС только в образцах, отрицательных по Аг ВГС. Такой алгоритм рефлексного тестирования потенциально способствует уменьшению числа анти-ВГС-позитивных лиц, которые ускользают от дальнейших диагностических процедур в случае необходимости повторного визита к врачу, сокращает время получения результата о наличии активной ВГС-инфекции у обследуемого [28]. Тестирование на Аг ВГС в скрининговых исследованиях имеет еще одно потенциальное преимущество: в условиях, когда образцы не могут быть проанализированы сразу после взятия крови и должны быть отправлены в удаленную по территории лабораторию, Аг ВГС может оказаться более стабильным и выигрышным по времени для исследования, чем РНК вируса [20]. Возможность применения тестирования на Аг ВГС при проведении популяционного скрининга была подтверждена в недавних работах.

Так, L. Duchesne и соавт. [29] оценили чувствительность и специфичность автоматизированного теста на Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag, Abbott Diagnostics) при скрининге пациентов в Камеруне, в том числе с коинфекциями ВИЧ и вируса гепатита В (ВГВ). Чувствительность диагностики ХГС с помощью теста на Аг ВГС по сравнению с «золотым стандартом» диагностики (определение анти-ВГС и РНК ВГС) составила 95,7%, а специфичность - 99,7%, при этом наличие коинфекции ВИЧ или ВГВ не влияло на рабочие характеристики теста на Аг ВГС. Таким образом, данное исследование продемонстрировало высокий потенциал применения теста на Аг ВГС для диагностики ХГС в регионе с ограниченными ресурсами и высокой пораженностью населения другими вирусными инфекциями (ВИЧ, ВГВ).

На Тайване было проведено исследование с целью выбора определенного алгоритма максимально чувствительного серологического скрининга, основанного на определении анти-ВГС и Аг ВГС, для выявления пациентов с активной ВГС-инфекцией [30]. Исследование на основе использования автоматизированных тестов для выявления анти-ВГС и Аг ВГС (AxSYM, version 3.0, и ARCHITECT HCV Ag; Abbott Diagnostics) проводилось в эндемичном по ВГС регионе. Было установлено, что сочетание показателей оптической плотности при определении анти-ВГС (S/C0>40) и концентрации Аг ВГС (>3 фмоль/л) в качестве порогового критерия позволяет выявлять пациентов с виремией ВГС с чувстви-

тельностью 96,8%, специфичностью 100%, точностью 99,3% и имеет положительную и отрицательную прогностическую значимость 100% и 99% соответственно. На основании полученных результатов такой пороговый критерий был рекомендован в качестве диагностического инструмента первой линии для популяционного скрининга на наличие активной ВГС-инфекции [30].

Сравнение 2 алгоритмов скрининга ВГС, основанных на подтверждении анти-ВГС в тестах на РНК ВГС и Аг ВГС (ARCHITECT HCV Ag) соответственно, было проведено на когортах серопозитивных и серонегативных лиц в Мексике. Оба алгоритма продемонстрировали высокую согласованность (р=0,97, p<0,0001), доля правильно определенных пациентов составила 99,05% для алгоритма, основанного на определении РНК ВГС, и 98,10% для алгоритма, основанного на определении Аг ВГС. Авторы сделали вывод о возможности применения Аг ВГС для подтверждения активной ВГС-инфекции как альтернативы выявлению вирусной РНК, особенно в лабораториях, не имеющих доступа к молекулярным тестам или нуждающихся в получении быстрых результатов тестирования на ВГС-инфекцию [31].

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность теста на Аг ВГС, его внедрение в масштабные скрининговые программы в эндемичных регионах, имеющих ограниченные ресурсы, в настоящее время имеет несколько ограничений. Для внедрения высокопроизводительного автоматизированного теста требуется наличие оснащенной лаборатории и обученного персонала. В развивающихся странах обычно такая возможность есть только в крупных городах, поэтому для осуществления скрининга требуется качественная система транспортировки образцов. Использование образцов сухой капли крови в данном случае не является решением проблемы - было показано, что, в отличие от РНК ВГС, чувствительность определения Аг ВГС значительно снижается при использовании образцов сухой капли крови [32]. Альтернативой для децентрализованной диагностики ХГС могли бы послужить так называемые быстрые (point-of-care) тесты, выполняемые непосредственно после взятия образца крови. Несколько таких тестов для диагностики ВГС-инфекции, в том числе для определения Аг ВГС, разрабатываются в настоящее время и станут доступны в ближайшем будущем [33].

Поиск более дешевых и быстрых алгоритмов диагностики активной ВГС-инфекции для скрининговых программ является актуальной задачей не только для стран с ограниченными ресурсами. В Италии на большой когорте лиц (более 26 тыс. человек), проходящих рутинный скрининг на ВГС и не относящихся к группам повышенного риска инфицирования ВГС, была определена диагностическая ценность алгоритма, основанного на определении анти-ВГС и последующем выявлении Аг ВГС в тесте Architect HCV Ag [34]. В качестве референсного алгоритма все серопозитивные образцы тестировали на РНК ВГС в высокочувствительном тесте (12 МЕ/мл). Аг ВГС и РНК ВГС достоверно чаще присутствовали в образцах с высокой оптической плотностью при определении анти-ВГС (S/CO >5), при этом более половины серо-позитивных лиц не имели маркеров активной ВГС-инфекции. Совпадение результатов определения РНК ВГС и Аг ВГС было

Анти-ВГС

1 1

Анти-ВГС+(реактивный) Положительный результат Анти-ВГС+(нереактивный) Отрицательный результат

Активная или перенесенная инфекция +

РНК ВГС

Нет серологического подтверждения инфекции

1'

РНК ВГС или сАд+ Вирус выявлен (с данными вирусной нагрузки, если возможно) РНК ВГС или cAg-Вирус не выявлен

Наличие ВГС-инфекции

-\-

Оценка стадии заболевания печени

Другие факторы, определяющие выбор терапии

Выбор схемы лечения с препаратами прямого действия

Г

ВГС-инфекция отсутствует

Факторы, определяющие приоритетность терапии:

1. Повышенный риск смерти.

2. Риск ускоренного прогрессирования цирроза.

3. Внепеченочные проявления и поражение органов.

4. Значительная психосоциальная морбидность.

5. Вероятность максимального снижения распространения инфекции

Оценка излечения [устойчивый вирусологический ответ через 12 нед (УВО 12) после окончания терапии

РНК ВГС (качественный или количественный молекулярный тест)]

Диагностика ГЦК у пациентов с циррозом

Ультразвуковое исследование и AFP

Рис. 3. Алгоритм диагностики и мониторинга ВГС-инфекции согласно рекомендациям ВОЗ

очень высоким (к=0,95; 95% доверительный интервал: 0,93-0,98). Всего выявлено 11 образцов, положительных по РНК ВГС и отрицательных по Аг ВГС (вирусная нагрузка в них варьировала от <12 МЕ/мл до 5348 МЕ/мл), и 5 образцов, положительных по Аг ВГС, но отрицательных по вирусной РНК [34].

Основываясь на опыте применения высокочувствительных автоматизированных тестов для выявления Аг ВГС в клинической практике, в настоящее время Европейская ассоциация по изучению заболеваний печени (EASL) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривают определение Аг ВГС как альтернативу выявлению РНК ВГС для выявления активной ВГС-инфекции (рис. 3) [35, 36].

Экономическая эффективность внедрения тестирования на антиген вируса гепатита С в скрининговых программах

ВОЗ рекомендует выполнять скрининг на ВГС для групп повышенного риска, определенных возрастных когорт, а также проводить широкомасштабный популяционный скрининг для стран, где эта инфекция широко распространена [36]. Очевидно, экономическая эффективность той или иной стратегии скрининга во многом определяется распространенностью ВГС

и вероятностью получения позитивного по анти-ВГС результата при первичном тестировании. Проведенный в Мексике сравнительный анализ результатов 3 алгоритмов диагностики ВГС-инфекции (тестирование всех анти-ВГС-позитивных образцов на РНК ВГС или Аг ВГС, а также определение вирусной нагрузки во всех образцах, реактивных по Аг ВГС) показал, что с точки зрения клинической чувствительности первый алгоритм (анти-ВГС и РНК ВГС) является наиболее эффективным, но и самым дорогим. Самым экономически выгодным алгоритмом было определение анти-ВГС с последующим тестированием на Аг ВГС. Чувствительность данного алгоритма составила 98,1% против 99,05% при использовании теста на РНК ВГС для подтверждения активной инфекции. Основным фактором, определяющим стоимость диагностики, оказался скрининговый тест на анти-ВГС, применявшийся на первом этапе, поскольку все реактивные результаты, истинные или ложноположительные, требуют рефлексного тестирования. Анализ влияния распространенности ВГС-инфекции на экономическую модель ее диагностики показал, что алгоритм, основанный на тесте выявления Аг ВГС, экономически более эффективен в случае широкой распространенности виремии ВГС. В этом случае увеличивается потребность в рефлексном тестировании, и разница в цене между молекулярным тестом

и тестом на Аг ВГС становится определяющей, тогда как значимость аналитических характеристик теста остается относительно небольшой [31].

Экономический анализ 2 алгоритмов тестирования серо-позитивных образцов (Аг ВГС против РНК ВГС), выполненный в Канаде, продемонстрировал снижение материальных затрат на 52,13%, а затрат времени - в 12 раз при использовании полностью автоматизированного теста на Аг ВГС [37]. Аналогичным образом расчеты экономической эффективности диагностики активной ВГС-инфекции в Италии среди серопозитивных лиц с помощью определения Аг ВГС продемонстрировали снижение прямых и непрямых расходов на 47,9% для госпиталей и на 26,96% для бюджета на региональном и национальном уровне по сравнению со стандартным диагностическим алгоритмом [38].

Опыт Грузии, где в 2015 г. начата национальная программа по элиминации ГС [39], очень ценен с точки зрения оценки экономической эффективности использования разных алгоритмов популяционного скрининга в стране с широкой распространенностью ВГС. На основании проведенных скрининговых исследований в Грузии проведен экономический анализ 4 алгоритмов (стратегий): скрининг на выявление анти-ВГС с последующим определением РНК ВГС (стратегия 1); скрининг на наличие Аг ВГС (стратегия 2); скрининг на наличие Аг ВГС с последующим тестом на РНК ВГС для нереактивных по Аг образцов (стратегия 3), а также скрининга с использованием теста только на Аг ВГС (стратегия 4) [40]. Оказалось, что экономически наиболее эффективна стратегия 3, при которой все серопози-тивные образцы тестируют на Аг ВГС, а нереактивные по Аг образцы далее тестируют на РНК ВГС. Такая стратегия при сохранении высокой диагностической ценности приводит к снижению стоимости как в перерасчете на обследованное лицо, так и на случай выявленной инфекции.

Мониторинг эффективности противовирусной терапии гепатита С

Исследования, посвященные возможности применения тестов на определение Аг ВГС для оценки эффективности противовирусной терапии ХГС интерфероном и рибавири-ном, проводились еще до внедрения в практику препаратов прямого действия. В некоторых исследованиях было показано, что изменение концентрации Аг ВГС при использовании пегилированного интерферона и рибавирина позволяет прогнозировать ответ уже на 3-й день, 1-ю или 2-ю неделю терапии [28, 41]. S. Ross и соавт. показали, что отсутствие снижения на 2 Log концентрации Аг ВГС в 12-ю неделю ин-терферонотерапии ХГС позволяет с высокой точностью прогнозировать отсутствие ответа на проводимую терапию [16]. Позднее было показано, что реактивность по Аг ВГС через 12 нед терапии является столь же достоверным прогностическим фактором отсутствия ответа на момент окончания терапии, что и наличие РНК ВГС в этой точке времени [42].

Интерферонотерапия пока сохраняет актуальность ввиду своей относительной доступности, особенно для пациентов с генотипами 2 и 3 ВГС. В 2017 г. было опубликовано исследование, посвященное возможности мониторинга эффективности терапии интерфероном у пациентов с ВГС генотипов

2 и 3 с помощью определения Аг ВГС в тесте ARCHITECT HCV Ag [43]. В качестве метода сравнения использовался тест для определения вирусной нагрузки ВГС (AmpLiPrep/COBAS Taqman assay, Roche). Тест на Аг ВГС позволил выявить 94% пациентов с виремией до начала терапии, 56% - сразу после терапии и 100% пациентов с виремией при определении устойчивого вирусологического ответа (УВО). Оказалось, что снижение вирусной нагрузки во время терапии не позволяет проводить мониторинг во время лечения с помощью теста на Аг ВГС, однако тест продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность при определении активной инфекции до лечения и случаев ее рецидива [43].

Появление противовирусных препаратов прямого действия упростило алгоритм мониторинга эффективности терапии ХГС, и она перестала быть управляемой ответом, как интерферонотерапия ранее. Эти изменения нашли свое отражение в новых рекомендациях ВОЗ по диагностике гепатита С (см. рис. 3). Соответственно, отпала необходимость в постоянном мониторинге виремии ВГС во время терапии с использованием высокочувствительных тестов на РНК ВГС. В такой ситуации определение Аг ВГС может быть инструментом выбора для выявления активной ВГС-инфекции до и после проведения противовирусной терапии для определения ее эффективности. Следует отметить, что на фоне приема противовирусных препаратов прямого действия отрицательный результат тестирования на Аг ВГС может быть получен несколько позднее по сравнению с тестом на РНК ВГС, поскольку в процессе терапии вирусные частицы, содержащие РНК, уже могут не продуцироваться, но синтез капсидного белка ВГС еще может продолжаться. Поэтому в некоторых случаях содержание Аг ВГС может лучше коррелировать с вирусологическим клиренсом [28].

Исследования, посвященные применению теста на выявление Аг ВГС для оценки ответа на терапию новыми препаратами прямого действия, демонстрируют хорошую корреляцию метода с ОТ-ПЦР. Для тройной терапии с применением ингибиторов протеазы первого поколения (телапревир, бо-цепревир) было показано, что исчезновение Аг ВГС во 2-ю и 4-ю недели терапии позволяет прогнозировать УВО [44].

Сравнительный анализ тестирования на РНК ВГС и Аг ВГС для оценки достижения УВО через 12 нед после окончания безинтерфероновых схем лечения (УВО12) у пациентов с генотипами ВГС 1-5 показал, что согласованность между тестами составляет 95% при тестировании сразу по окончании терапии. Тест на Аг ВГС позволил выявить 97% пациентов с УВО12 при тестировании сразу после окончания терапии [45]. У части пациентов в этом исследовании уже после исчезновения виремии (неопределяемая РНК ВГС) сохранялось выявление Аг ВГС, что подтверждает непродолжительное сохранение синтеза капсидного белка ВГС уже после прекращения формирования зрелых вирусных частиц на фоне противовирусной терапии.

Исследование R. ALonso и соавт. показало, что, независимо от ответа пациентов на терапию препаратами прямого действия пациентов, определение Аг ВГС обладает высокой степенью корреляции с результатами проведения молекулярных тестов: совпадение результатов 2 методов исследования составило 98,06%. Чувствительность, специфичность, поло-

жительная прогностическая значимость и отрицательная прогностическая значимость теста на Аг ВГС составили в обеих группах пациентов 96,2, 100, 100 и 96,2% соответственно [46]. Таким образом, определение Аг ВГС позволяет четко дифференцировать случаи успеха и неуспеха терапии препаратами прямого действия. Показано, что при использовании в качестве отсекающего уровня концентрации Аг ВГС, равной 10 фмоль/мл, точность выявления различий в достижении УВО или неуспеха терапии составляет 99,6% [47]. Результаты, полученные в клинических исследованиях по терапии ХГС несколькими классами препаратов прямого действия у пациентов с генотипом 1 ВГС, показали, что согласованность результатов определения Аг ВГС и РНК ВГС составила 99,5% до начала терапии и 99,24% через 12 нед после завершения терапии. Специфичность при тестировании на Аг ВГС анти-ВГС-позитивных/ РНК ВГС-негативных образцов составила 100% [48]. В другом исследовании тест на Аг ВГС (ARCHITECT HCV cAg) позволил правильно определить пациентов с УВО12 в 99,75% (393/394) случаев [49]. Эти данные свидетельствуют о том, что тест на определение Аг ВГС может применяться для надежного подтверждения УВО12 практически у всех пациентов.

Накопленный опыт применения теста на определение Аг ВГС для контроля излечения от ХГС послужил основой для включения данного метода в рекомендации EASL в качестве альтернативы молекулярным тестам для определения УВО через 12 или 24 нед после окончания терапии [35].

Таким образом, меняющиеся подходы к борьбе с гепатитом С, основанные на максимально большом охвате населения диагностическими процедурами и терапией, требуют изменения самой тактики диагностики этой инфекции. Необходимы чувствительные, высокопроизводительные и недорогие тесты, позволяющие выявлять активную ВГС-инфекцию в рефлексном тестировании, не требующие сложно организованных лабораторных условий или процедур. У тест-систем для выявления антигена ВГС имеется потенциал стать такими тестами и обеспечить реализацию стратегии эрадикации гепатита С - «выявлять и лечить».

Материалы подготовлены и опубликованы при поддержке компании Abbott.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Михайлов Михаил Иванович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-maiL: michmich2@yandex.ru

Кюрегян Карен Каренович - доктор биологических наук, профессор РАН, главный научный сотрудник Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

E-maiL: karen-kyuregyan@yandex.ru

Малинникова Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой вирусологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-maiL: maLinacgb@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. GBD 2013 MortaLity and Causes of Death CoLLaborators. GLobaL, regionaL and nationaL age specific aLL cause and cause-specific mortaLity for 240 causes of death 1990-2013: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2015. VoL. 385, N 9963. P. 117171.

2. Santantonio T., Wiegand J., GerLach J.T. Acute hepatitis C: current status and remaining chaLLenges // J. HepatoL. 2008. VoL. 49. P. 625-633.;

3. Maasouny B, Wedemeyer H. NaturaL history of acute and chronic hepatitis // Best Pract. Res. CLin. GastroenteroL. 2012. VoL. 26, N 4. P. 401-412.

4. GLobaL Hepatitis Report 2017. Geneva : WorLd HeaLth Organization, 2017.

5. deLemos A.S., Chung R.T. Hepatitis C treatment: an incipient therapeutic revoLution // Trends MoL. Med. 2014. VoL. 20, N 6. P. 315321.

6. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021. Женева : ВОЗ, 2016. URL: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/250042/1/WH0-HIV-2016.06-rus.pdf?ua=1.

7. Takahashi K., Okamoto H., Kishimoto S. et al. Demonstration of a hepatitis C virus-specific antigen predicted from the putative core gene in the circulation of infected hosts // J. Gen. Virol 1992. Vol. 73. P. 667-672.

8. Tanaka T., Lau J.Y.H., Mizokami M. et al. Simple fluorescent enzyme immunoassay for detection and quantification of hepatitis C viremia // J. Hepatol. 1995. Vol. 23. P. 742-745.

9. Morota K., Fujinami R., Kinukawa H. et al. A new sensitive and automated chemiluminescent microparticle immunoassay for quantitative determination of hepatitis C core antigen // J. Virol. Methods. 2009. Vol. 157. P. 8-14.

10. Aghemo, Alessio et al. Quantification of core antigen monitors efficacy of direct-acting antiviral agents in patients with chronic hepatitis C virus infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 14, N 9. P. 1331-1336.

11. Murayama A., Sugiyama N., Watashi K. et al. Japanese reference panel of blood specimens for evaluation of hepatitis C virus RNA and core antigen quantitative assays // J. Clin. Microbiol. 2012. Vol. 50, N 6. P. 1943-1949. doi: 10.1128/JCM.00487-12.

12. Mederacke I., Wedemeyer H., Ciesek S., Steinmann E. et al. Performance and clinical utility of a novel fully automated quantitative HCV-core antigen assay // J. Clin. Virol. 2009. Vol. 46. P. 210-215. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2009.08.014.

13. Chevaliez S., Soulier A., Poiteau L., Bouvier-Alias M. et al. Clinical utility of hepatitis C virus core antigen quantification in patients with chronic hepatitis C // J. Clin. Virol. 2014. Vol. 61. P. 145-148. URL: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jcv.2014.05.014.

14. Garbuglia A.R., Monachetti A., Galli C., Sabatini R. et al. HCV core antigen and HCV-RNA in HIV/HCV co-infected patients with different HCV genotypes // BMC Infect. Dis. 2014. Vol. 14. P. 222. URL: http://dx.doi. org/10.1186/1471-2334-14-222.

15. Nguyen L.T., Dunford L., Freitas I., Holder P. et al. Hepatitis C virus core mutations associated with false-negative serological results for genotype 3a core antigen // J. Clin. Microbiol. 2015. Vol. 53. P. 26972700. doi: 10.1128/JCM.01062-15.

16. Ross R.S., Viazov S., Salloum S., Hilgard P. et al. Analytical performance characteristics and clinical utility of a novel assay for total hepatitis C virus core antigen quantification // J. Clin. Microbiol. 2010. Vol. 48. P. 1161-1168. PMID: 20107102. doi: 10.1128/JCM.01640-09.

17. Fytili P., Tiemann C., Wang C., Schulz S. et al. Frequency of very low HCV viremia detected by a highly sensitive HCV-RNA assay // J. Clin. Virol. 2007. Vol. 39. P. 308-311.

18. Ottiger C. et al. Detection limit of architect hepatitis C core antigen assay in correlation with HCV RNA, and renewed confirmation algorithm for reactive anti-HCV samples // J. Clin. Virol. 2013. Vol. 58, N 3. P. 535-540.

19. Medici M.C., Furlini G., Rodella A. et al. Hepatitis C virus core antigen: analytical performances, correlation with viremia and potential applications of a quantitative, automated immunoassay // J. Clin. Virol. 2011. Vol. 51. P. 264-269.

20. Miedouge M., Saune K., Kamar N., Rieu M. et al. Analytical evaluation of HCV core antigen and interest for HCV screening in haemodialysis patients // J. Clin. Virol. 2010. Vol. 48. P. 18-21. PMID: 20233674. doi: 10.1016/j.jcv.2010.02.012.

21. Выявление core-антигена вируса гепатита С

22. Cresswell F.V., Fisher M., Hughes D.J., Shaw S.G. et al. Hepatitis C core antigen testing: a reliable, quick, and potentially cost-effective alternative to hepatitis C polymerase chain reaction in diagnosing acute hepatitis C virus infection // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 60, N 2. P. 263266. doi: 10.1093/cid/ciu782 PMID: 25301216.

23. Laperche S., Nubling C.M., Stramer S.L. et al. Sensitivity of hepatitis C virus core antigen and antibody combination assays in a global panel of window period samples // Transfusion. 2015. Vol. 55, N 10. P. 2489-2498. doi:10.1111/trf.13179.

24. Zanetti A.R., Romano L., Brunetto M., Colombo M. et al. Total HCV core antigen assay: a new marker of hepatitis C viremia for monitoring the progress of therapy // J. Med. Virol. 2003. Vol. 70. P. 27-30.

25. Соболева Н.В. и др. Распространенность вируса гепатита С среди условно здорового населения Российской Федерации // Журн. инфектологии. 2017. № 2. С. 56-64.

26. Orkin C., Leach E., Flanagan S., Wallis E. et al. High prevalence of hepatitis C (HCV) in the emergency department (ED) of a London hospital: Should we be screening for HCV in ED attendees? // Epidemiol. Infect. 2015. Vol. 143, N 13. P. 2837-2840. doi: 10.1017/S0950268815000199/

27. Bert F., Rindermann A., Abdelfattah M.A., Stahmeyer J.T. et al. High prevalence of chronic hepatitis B and C virus infection in a population of a German metropolitan area: a prospective survey including 10 215 patients of an interdisciplinary emergency unit // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.

2016. Vol. 28, N 11. P. 1246-1252. doi: 10.1097/MEG.0000000000000702.

28. Tillmann H.L. Hepatitis C virus core antigen testing: Role in diagnosis, disease monitoring and treatment // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, N 22. P. 6701-6706.

29. Duchesne L., Njouom R., Lissock F. et al. HCV Ag quantification as a one-step procedure in diagnosing chronic hepatitis C infection in Cameroon: the ANRS 12336 study // J. Int. AIDS Soc. 2017. Vol. 20, N 1. Article ID 21446. doi: 10.7448/IAS.20.1.21446.

30. Kuo Y.-H., Chang K.-C., Wang J.-H. et al. Is hepatitis C virus core antigen an adequate marker for community screening? // J. Clin. Microbiol. 2012. Vol. 50, N 6. P. 1989-1993. doi: 10.1128/JCM.05175-11.

31. Reyes-Mendez M.A., Juarez-Figueroa L., Iracheta-Hernandez P., Medina-Islas Y et al. Comparison of two diagnostic algorithms for the identification of patients with HCV viremia using a new HCV antigen test // Ann. Hepatol. 2014. Vol. 13, N 3. P. 337-342.

32. Soulier A., Poiteau L., Rosa I., Hezode C. et al. Dried blood spots: a tool to ensure broad access to hepatitis C screening, diagnosis, and treatment monitoring // J. Infect. Dis. 2016. Vol. 213, N 7. P. 10871095.

33. UNITAID. Hepatitis C medicines and diagnostics in the context of HIV/HCV co-Infection: a scoping report. Geneva : WHO, 2013. URL: http:// www.unitaid.org/assets/Hepatitis-C_0ctober-2013.pdf.

34. Furlini G. et al. Prevalence of anti-HCV and active HCv infection in an Italian hospital population. Poster Abstracts - EuroMedLab Athens

2017. Athens, 11-15 June 2017.

35. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016 // J. Hepatol. 2017. Vol. 66. P. 153-194.

36. World Health Organization. WHO guidelines on Hepatitis B and C testing. Geneva : WHO, 2017.

37. Kadkhoda K., Smart G. HCV antigen testing for the diagnosis of hepatitis C infection: a cost-efficient algorithm // Clin. Lab. 2014. Vol. 60, N 4. P. 677-680. PMID: 24779304.

38. Monari M., Foglia E., Montanelli A. et al. Economic, organizational and budget impact of a new diagnostic plan for HCV detection: what's «new»? // Riv. Ital. Med. Lab. 2915. Vol. 11, N 4. P. 236-242. doi: 10.1007/ s13631-015-0098-y.

39. Gvinjilia L., Nasrullah M., Sergeenko D. et al. National progress toward hepatitis C elimination - Georgia, 2015-2016 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2016. Vol. 65. P. 1132-1135.

40. Julicher P., Galli C. Identifying cost-effective screening algorithms for active hepatitis C virus infections in a high prevalence setting // J. Med. Econ. 2017. URL: https://doi.org/10.1080/13696998.2017. 1369983.

41. Loggi E. et al. Patterns of HCV-RNA and HCV core antigen in the early monitoring of standard treatment for chronic hepatitis C // J. Clin. Virol. 2013. Vol. 56, N 3. P. 291-295.

42. Tedder R.S., Tuke P., Wallis N., Wright M. et al. Therapy induced clearance of HCV core antigen from plasma predicts an end of treatment viral response // J. Viral Hepat. 2013. Vol. 20, N 1. P. 65-71.

43. Lamoury F.M.J. et al. Hepatitis C virus core antigen: a simplified treatment monitoring tool, including for post-treatment relapse // J. Clin. Virol. 2017. Vol. 92. P. 32-38.

44. Nguyen L.T., Gray E., O'Leary A., Carr M. et al.; Irish Hepatitis C Outcomes Research Network. The Role of Hepatitis C Virus Core Antigen Testing in the Era of Direct Acting Antiviral Therapies: What We Can Learn from the Protease Inhibitors / ed. W. Ho // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 10. Article ID e0163900.

45. Aghemo A. et al. Quantification of core antigen monitors efficacy of direct-acting antiviral agents in patients with chronic hepatitis C virus infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 14, N 9. P. 1331-1336.

46. Alonso R. et al. New direct-acting antivirals for patients with chronic HCV infection: can we monitor treatment using an HCV core antigen assay? // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. Vol. 87, N 3. P. 243-246.

REFERENCES

1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional and national age specific all cause and cause-specific mortality for 240 causes of death 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385 (9963): 117-71.

2. Santantonio T., Wiegand J., Gerlach J.T. Acute hepatitis C: current status and remaining challenges. J Hepatol. 2008; 49: 625-33.

3. Maasouny B., Wedemeyer H. Natural history of acute and chronic hepatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012; 26 (4): 401-12.

4. Global Hepatitis Report 2017. Genev : World Health Organization; 2017.

5. de Lemos A.S., Chung R.T. Hepatitis C treatment: an incipient therapeutic revolution. Trends Mol Med. 2014; 20 (6): 315-21.

6. Global Health Sector Strategy for Viral Hepatitis 2016-2021. Geneva: WHO, 2016. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250042/1/ WH0-HIV-2016.06-rus.pdf?ua=1.

7. Takahashi K., Okamoto H., Kishimoto S., et al. Demonstration of a hepatitis C virus-specific antigen predicted from the putative core gene in the circulation of infected hosts. J Gen Virol. 1992; 73: 667-72.

8. Tanaka T., Lau J.Y.H., Mizokami M., et al. Simple fluorescent enzyme immunoassay for detection and quantification of hepatitis C viremia. J Hepatol. 1995; 23: 742-5.

9. Morota K., Fujinami R., Kinukawa H., et al. A new sensitive and automated chemiluminescent microparticle immunoassay for quantitative determination of hepatitis C core antigen. J Virol Methods. 2009; 157: 8-14.

10. Aghemo A., et al. Quantification of core antigen monitors efficacy of direct-acting antiviral agents in patients with chronic hepatitis C virus infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14 (9): 1331-6.

11. Murayama A., Sugiyama N., Watashi K., et al. Japanese reference panel of blood specimens for evaluation of hepatitis C virus RNA and core antigen quantitative assays. J Clin Microbiol. 2012; 50 (6): 1943-9. doi: 10.1128/JCM.00487-12.

12. Mederacke I., Wedemeyer H., Ciesek S., Steinmann E., et al. Performance and clinical utility of a novel fully automated quantitative HCV-core antigen assay. J Clin Virol. 2009; 46: 210-5. URL: http://dx.doi. org/10.1016/j.jcv.2009.08.014.

13. Chevaliez S., Soulier A., Poiteau L., Bouvier-Alias M., et al. Clinical utility of hepatitis C virus core antigen quantification in patients with chronic hepatitis C. J Clin Virol. 2014; 61: 145-8. URL: http://dx.doi. org/10.1016/j.jcv.2014.05.014.

14. Garbuglia A.R., Monachetti A., Galli C., Sabatini R., et al. HCV core antigen and HCV-RNA in HIV/HCV co-infected patients with different HCV genotypes. BMC Infect Dis. 2014; 14: 222. URL: http://dx.doi. org/10.1186/1471-2334-14-222.

47. Chevaliez S., Feld J., Cheng K. et al. Clinical utility of HCV core antigen detection and quantification in the diagnosis and management of patients with chronic hepatitis C receiving an all-oral, interferon-free regimen // Antivir. Ther. 2016 Apr 26. doi: 10.3851/IMP3042.

48. Rockstroh J.K., Feld J.J., Chevaliez S. et al. HCV core antigen as an alternate test to HCV RNA for assessment of virologic responses to all-oral, interferon-free treatment in HCV genotype 1 infected patients // J. Virol. Methods. 2017. Vol. 245. P. 14-18. doi: 10.1016/j.jviromet.2017.03.002.

49. Yoshida E. et al. Concordance of sustained virological response 4, 12, and24 weeks post-treatment with sofosbuvir-containing regimens for hepatitis C virus // Hepatology. 2015. Vol. 61, N 1. P. 41-45.

15. Nguyen L.T., Dunford L., Freitas I., Holder P., et al. Hepatitis C virus core mutations associated with false-negative serological results for genotype 3a core antigen. J Clin Microbiol. 2015; 53: 2697-700. doi: 10.1128/JCM.01062-15.

16. Ross R.S., Viazov S., Salloum S., Hilgard P., et al. Analytical performance characteristics and clinical utility of a novel assay for total hepatitis C virus core antigen quantification. J Clin Microbiol. 2010; 48: 1161-8. doi: 10.1128/JCM.01640-09.

17. Fytili P., Tiemann C., Wang C., Schulz S., et al. Frequency of very low HCV viremia detected by a highly sensitive HCV-RNA assay. J Clin Virol. 2007; 39: 308-11.

18. Ottiger C., et al. Detection limit of architect hepatitis C core antigen assay in correlation with HCV RNA, and renewed confirmation algorithm for reactive anti-HCV samples. J Clin Virol. 2013; 58 (3): 535-40.

19. Medici M.C., Furlini G., Rodella A., et al. Hepatitis C virus core antigen: analytical performances, correlation with viremia and potential applications of a quantitative, automated immunoassay. J Clin Virol. 2011; 51: 264-9.

20. Miedouge M., Saune K., Kamar N., Rieu M., et al. Analytical evaluation of HCV core antigen and interest for HCV screening in haemodialysis patients. J Clin Virol. 2010; 48: 18-21. doi: 10.1016/ j.jcv.2010.02.012.

21. Detection of hepatitis C virus

22. Cresswell F.V., Fisher M., Hughes D.J., Shaw S.G., et al. Hepatitis C core antigen testing: a reliable, quick, and potentially cost-effective alternative to hepatitis C polymerase chain reaction in diagnosing acute hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis. 2015; 60 (2): 263-6. doi: 10.1093/cid/ciu782 PMID: 25301216.

23. Laperche S., Nubling C.M., Stramer S.L., et al. Sensitivity of hepatitis C virus core antigen and antibody combination assays in a global panel of window period samples. Transfusion. 2015; 55 (10): 2489-98. doi:10.1111/trf.13179.

24. Zanetti A.R., Romano L., Brunetto M., Colombo M., et al. Total HCV core antigen assay: a new marker of hepatitis C viremia for monitoring the progress of therapy. J Med Virol. 2003; 70: 27-30.

25. Soboleva N.V., et al. The prevalence of the hepatitis C virus among the conditionally healthy population of the Russian Federation. Zhurnal infektologii [The Journal of Infectious Diseases]. 2017;

26. Orkin C., Leach E., Flanagan S., Wallis E., et al. High prevalence of hepatitis C (HCV) in the emergency department (ED) of a London hospital: Should we be screening for HCV in ED attendees? Epidemiol Infect. 2015; 143 (13): 2837-40. doi: 10.1017/S0950268815000199.

27. Bert F., Rindermann A., Abdelfattah M.A., Stahmeyer J.T., et al. High prevalence of chronic hepatitis B and C virus infection in a population of a German metropolitan area: a prospective survey including 10 215 patients of an interdisciplinary emergency unit. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016; 28 (11): 1246-52. doi: 10.1097/MEG.0000000000000702.

28. Tillmann H.L. Hepatitis C virus core antigen testing: Role in diagnosis, disease monitoring and treatment. World J Gastroenterol. 2014; 20 (22): 6701-6.

29. Duchesne L., Njouom R., Lissock F., et al. HCV Ag quantification as a one-step procedure in diagnosing chronic hepatitis C infection in Cameroon: the AN RS 12336 study. J Int AIDS Soc. 2017; 20 (1): ID 21446. doi: 10.7448/IAS.20.1.21446.

30. Kuo Y.-H., Chang K.-C., Wang J.-H., et al. Is hepatitis C virus core antigen an adequate marker for community screening? J Clin Microbiol. 2012; 50 (6): 1989-93. doi: 10.1128/JCM.05175-11.

31. Reyes-Mendez M.A., Juarez-Figueroa L., Iracheta-Hernandez P., Medina-Islas Y., et al. Comparison of two diagnostic algorithms for the identification of patients with HCV viremia using a new HCV antigen test. Ann Hepatol. 2014; 13 (3): 337-42.

32. Soulier A., Poiteau L., Rosa I., Hezode C., et al. Dried blood spots: a tool to ensure broad access to hepatitis C screening, diagnosis, and treatment monitoring. J Infect Dis. 2016; 213 (7): 1087-95.

33. UNITAID. Hepatitis C medicines and diagnostics in the context of HIV/HCV co-Infection: a scoping report. Geneva : WHO, 2013. URL: http:// www.unitaid.org/assets/Hepatitis-C_0ctober-2013.pdf.

34. Furlini G., et al. Prevalence of anti-HCV and active HCv infection in an Italian hospital population. Poster Abstracts - EuroMedLab Athens 2017. Athens, 11-15 June 2017.

35. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. J Hepatol. 2017; 66: 153-94.

36. World Health Organization. WHO guidelines on Hepatitis B and C testing. Geneva: WHO, 2017.

37. Kadkhoda K., Smart G. HCV antigen testing for the diagnosis of hepatitis C infection: a cost-efficient algorithm. Clin Lab. 2014; 60 (4): 677-80.

38. Monari M., FogLia E., Montanelli A., et al. Economic, organizational and budget impact of a new diagnostic plan for HCV detection: what's «new»? Riv Ital Med Lab. 2915; 11 (4): 236-42. doi: 10.1007/s13631-015-0098-y.

39. Gvinjilia L., Nasrullah M., Sergeenko D., et al. National progress toward hepatitis C elimination - Georgia, 2015-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016; 65: 1132-5.

40. Julicher P., Galli C. Identifying cost-effective screening algorithms for active hepatitis C virus infections in a high prevalence setting. J Med Econ. 2017. URL: https://doi.org/10.1080/13696998.2017.1369983.

41. Loggi E., et al. Patterns of HCV-RNA and HCV core antigen in the early monitoring of standard treatment for chronic hepatitis C. J Clin Virol. 2013; 56 (3): 291-5.

42. Tedder R.S., Tuke P., Wallis N., Wright M.. et al. Therapy induced clearance of HCV core antigen from plasma predicts an end of treatment viral response. J Viral Hepat. 2013; 20 (1): 65-71.

43. Lamoury F.M.J., et al. Hepatitis C virus core antigen: a simplified treatment monitoring tool, including for post-treatment relapse. J Clin Virol. 2017; 92: 32-8.

44. Nguyen L.T., Gray E., O'Leary A., Carr M., et al.; Irish Hepatitis C Outcomes Research Network. The Role of Hepatitis C Virus Core Antigen Testing in the Era of Direct Acting Antiviral Therapies: What We Can Learn from the Protease Inhibitors / ed. W. Ho. PLoS One. 2016; 11 (10): ID e0163900.

45. Aghemo A., et al. Quantification of core antigen monitors efficacy of direct-acting antiviral agents in patients with chronic hepatitis C virus infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016. Vol. 14, N 9. P. 1331-1336.

46. Alonso R. et al. New direct-acting antivirals for patients with chronic HCV infection: can we monitor treatment using an HCV core antigen assay? Diagn Microbiol Infect Dis. 87 (3): 243-6.

47. Chevaliez S., Feld J., Cheng K., et al. Clinical utility of HCV core antigen detection and quantification in the diagnosis and management of patients with chronic hepatitis C receiving an all-oral, interferon-free regimen. Antivir Ther. 2016. doi: 10.3851/IMP3042.

48. Rockstroh J.K., Feld J.J., Chevaliez S., et al. HCV core antigen as an alternate test to HCV RNA for assessment of virologic responses to alloral, interferon-free treatment in HCV genotype 1 infected patients. J Virol Methods. 2017; 245: 14-8. doi: 10.1016/j.jviromet.2017.03.002.

49. Yoshida E., et al. Concordance of sustained virological response 4, 12, and24 weeks post-treatment with sofosbuvir-containing regimens for hepatitis C virus. Hepatology. 2015; 61 (1): 41-5.