СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF HEMOSTASIS DISORDERS IN PATIENTS WITH DIFFUSED LIVER DISEASES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гастроэнтерологии, гепатологии.
Известен способ прогнозирования нарушений в системе гемостаза при хронических заболеваниях печени на основании лабораторной диагностики, требующий определять множество компонентов гемостаза, способствующих и ингибирующих процесс коагуляции [Батырова А.С., Баканов М.И., Суркова A. Н. «Современные представления о системе гемостаза при хронических заболеваниях печени (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика, №8, 2015, с. 40-44]. Но этот способ считается наиболее эффективным у пациентов только с циррозами печени, когда уже имеются видимые клинические признаки нарушений гемостаза. Сами авторы указывают в работе, что остается много нерешенных вопросов в отношении оценки различных звеньев системы гемостаза при хронических заболеваниях печени, что требует разработки эффективных диагностических маркеров, которые позволили бы определить риск развития кровотечения и/или тромбозов. Вопросы мониторинга при использовании вышеописанного способа проблематичны, в связи с экономической составляющей.
Известен способ прогнозирования нарушений гемостаза при диффузных заболеваний печени, позволяющий по рутинным коагуляционным тестам оценивать баланс в системе гемостаза [Решетняк B.И., Маев И.В., Решетняк Т.М., Журавель С.В., Писарев В.М. Заболевания печени и гемостаз (обзор) Часть I. Нехолестатические заболевания печени и гемостаз // Общая реаниматология, 2019, Том 15, №5, с. 74-87]. Но этот способ информативен для установленной клинически наиболее поздней стадии печеночно-клеточной недостаточности. Способ посвящен в основном циррозам печени, тогда как важно прогнозировать нарушения гемостаза при всех клинических формах диффузных заболеваний печени.
Существует еще один способ прогнозирования нарушений гемостаза при заболеваниях печени, который дополнительно, к вышеуказанным показателям требует оценки маркеров дисфункции и повреждения эндотелия [Щекотова А.П. «Клинико-лабораторные показатели и эндотелиальная дисфункция при заболеваниях печени, их диагностическая, прогностическая значимость и возможности использования для оценки эффективности терапии», диссертация на соискание доктора медицинских наук, Пермь - 2012 г., 224 с.]. Данный способ обладает дополнительно экономическими затратами, что затрудняет его применение не только при поступлении. Но и для мониторинга за пациентами.
Наиболее близким прототипом является прогнозирование нарушений гемостаза при заболеваниях печени, который состоит в рутинном использовании лабораторных тестов (АЧТВ и ПВ), но которые имеют ряд существенных недостатков. Во-первых, исследуется не цельная кровь, а плазма. Во-вторых, оценивается только прокоагулянтная составляющая гемостаза. В-третьих, возможно получение недостоверных результатов при высоком уровне билирубина [Минов А.Ф., Дзядзько A.M., Руммо О.О. Нарушение гемостаза при заболеваниях печени // Вестник трансплатологии и искусственных органов, Том 12, №2 - 20101, с. 82-91]. Авторы указывают на большие диагностические возможности метода тромбоэластометрии, но этот способ требует использования специального анализатора крови ROTEM (ПЭМ Innovations GmbH, Мюнхен). Анализ выполняется на стабилизированной цитратом натрия крови при добавлении к ней различных активаторов коагуляционных реакций. Анализ проводится в специальных одноразовых микрокюветах при +37°С. Таким образом, стоимость исследования увеличивается, требует дополнительного оснащения и обучения персонала.
Вышеописанные способы не позволяют достоверно прогнозировать нарушения гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании лучевых методов диагностики в прогнозировании нарушений гемостаза по данным лучевых методов диагностики, в частности, возможности использования ASL-перфузии печени при магнитно-резонансной томографии. Все представленные способы являются инвазивными, требуют анализа большого количества маркеров, с последующим расчетом их соотношений, при эффективности использования у пациентов с тяжелым и осложненным течением диффузных заболеваний печени, когда врач клинически, т.е. визуально может заподозрить изменения гемостаза.
Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у гепатологов, гастроэнтерологов, инфекционистов, врачей лучевой диагностики при выборе тактики построения диагностических программ и лечебной тактики при нарушениях гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени. Нередко эти трудности обусловлены недостаточной оснащенностью лечебных лабораторными технологиями и, соответственно, невозможностью правильно разработать инструментальный алгоритм ведения пациентов с вышеуказанной патологией.
Задачей предлагаемого изобретения является прогнозирование нарушений гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени.
Сущность предлагаемого способа прогнозирования нарушений гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени заключается в том, что проводят магнитно-резонансную томографию печени в режиме маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия) с оценкой объемного кровотока в печени HBF, мл/100 г/мин, и ASL-перфузионных карт, если HBF от 123,0 до 127,2 мл/100 г/мин, ASL-перфузионная карта красного типа, то делают вывод о нарушении гемостаза в сторону гипокоагуляции; если HBF от 97,9 до 102,7 мл/100 г/мин, ASL-перфузионная карта красного типа, то делают вывод о нарушении гемостаза в сторону гиперкоагуляции; если HBF от 97,9 до 127,2 мл/100 г/мин, ASL-перфузионная карта зеленого и/или синего типа, то делают вывод об отсутствии нарушений гемостаза.
Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, которая располагается на брюшной полости, с захватом печени, при горизонтальном положении пациента, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений. После установки предварительного клинического диагноза проводят магнитно-резонансную томографию в режиме маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия).
Затем в ходе постпроцессинговой обработки проводят оценку объемного кровотока в печени HBF, мл/100 г/мин, и ASL-перфузионных карт (красный, зеленый и/или синий типы карт). Делают вывод: если HBF от 123,0 до 127,2 мл/100 г/мин, ASL-перфузионная карта красного типа, то делают вывод о нарушении гемостаза в сторону гипокоагуляции; если HBF от 97,9 до 102,7 мл/100 г/мин, ASL-перфузионная карта красного типа, то делают вывод о нарушении гемостаза в сторону гиперкоагуляции; если HBF от 97,9 до 127,2 мл/100 г/мин, ASL-перфузионная карта зеленого и/или синего типа, то делают вывод об отсутствии нарушений гемостаза.
Референтным методом для проверки полученных данных по ASL печени при МРТ явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата, эластография (транзиентная, компрессионная, эластография сдвиговой волной).
Пример №1. Больной К., 58 лет
Госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 4 декабря 2019 года с диагнозом: Хронический гепатит, вирусного генеза (В), умеренной степени активности.
В анамнезе - последняя госпитализация 2 года назад. Настоящее ухудшение самочувствия 1 месяц назад, когда появились жалобы на повышение температуры тела до 37,4°С, чувство тяжести правом подреберье ноющая боль.
Объективно: кожные покровы обычные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, край плотный. Инфицирование гепатотропными вирусами установлено: HBsAg положительно.
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, увеличение печени в размерах.
Эластография (компрессионная): F3 - стадия фиброза
Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 123,5 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта красного типа
Заключение: нарушение гемостаза в сторону гипокоагуляции.
Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - в присланном материале множество элементов крови.
Отдаленные результаты: через 15 дней
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, увеличение печени в размерах
Эластография (компрессионная): F3 - стадия фиброза
Свертывающая система крови: гипокоагуляция
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 123,5 мл/100 г/мин; красный тип
Заключение: нарушение гемостаза в сторону гипокоагуляции. Проведена коррекция гемостаза в течение 1 месяца Отдаленные результаты: через 1 месяц
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, увеличение печени в размерах
Эластография (компрессионная): F2 - стадия фиброза
Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF=121,8 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта зеленого и синего типа
Заключение: отсутствие нарушений гемостаза.
Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - в присланном материале фиброз соответствует F2 - стадии.
Пример №2. Больная Ч., 41 год
Госпитализирована в инфекционный госпиталь ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 23 октября 2021 года с предварительным диагнозом: Стеатоз печени смешанного генеза (вирусный С + алкогольной этиологии).
В анамнезе - употребление алкоголя в течение 9 лет, последняя госпитализация 3 года назад.
Объективно: кожные покровы без особенностей, температура тела 36,8°С, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации - безболезненная, нижний край эластичный.
Инфицирование гепатотропными вирусами установлено: HBsAg – отр., antiHCVAg пол.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой трансформации. Эластография (транзиентная): F1 - стадия фиброза Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF=101,6 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта красного типа
Заключение: нарушение гемостаза в сторону гиперкоагуляции.
Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - в присланном материале сгустки крови, на фоне элементов жировых вакуолей
Отдаленные результаты: через 1 месяц после консервативной терапии, коррекции гемостаза.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, по типу жировой трансформации.
Эластография (транзиентная): F0 - фиброз отсутствует
Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 115,4 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта зеленого типа
Заключение: нарушений гемостаза нет.
Биопсия печени: гистологическое исследование биоптата - в присланном материале элементы жировых вакуолей
Пример №3. Больной Ж., 59 лет
Госпитализирован в инфекционный госпиталь ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 18 ноября 2020 года с диагнозом: Стеатогепатит лекарственной природы.
В анамнезе - сердечная недостаточность.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, нижний край эластичный, при пальпации болезненность в правом подреберье.
Инфицирование гепатотропным вирусом не установлено: HBsAg отрицательный, antiHCVAg отрицательный Ультразвуковое исследование печени Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, увеличение печени в размерах. Эластография (сдвиговой волной): F4 - стадия фиброза Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 100,4 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта красного типа
Заключение: нарушение гемостаза в сторону гиперкоагуляции.
Отдаленные результаты: через 15 дней после консервативной терапии, коррекции гемостаза.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, увеличение печени в размерах.
Эластография (сдвиговой волной): F4 - стадия фиброза.
Свертывающая система крови: гиперкоагуляция.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 102,7 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта красного типа
Заключение: нарушение гемостаза в сторону гиперкоагуляции.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после консервативной терапии, коррекции гемостаза.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, увеличение печени в размерах.
Эластография (сдвиговой волной): F2 - стадия фиброза.
Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 115,3 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта синиего и зеленого типа Заключение: нарушений гемостаза нет.
Пример №4: Больной С, 49 лет
Госпитализирован в инфекционный госпиталь ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 20 октября 2021 года с диагнозом: Цирроз печени, алкогольного генеза, класс А по Чайлд - Пью.
В анамнезе - злоупотребление алкоголем в течение 11 лет.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см; при пальпации нижний край плотный.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: HBsAg - отрицательный, antiHCVAg отрицательный.
Ультразвуковое исследование печени Заключение: Гепатоспленомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. Расширение воротной и селезеночной вен.
Эластография (сдвиговой волной): F4 - стадия фиброза.
Свертывающая система крови: норма
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 98,5 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта синего типа
Заключение: нарушений гемостаза нет.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после консервативной терапии.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Гепатоспленомегалия. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации. Расширение воротной и селезеночной вен.
Эластография (сдвиговой волной): F4 - стадия фиброза.
Свертывающая система крови: норма.
МРТ печени с ASL-перфузией: HBF = 97,9 мл/100 г/мин; ASL-перфузионная карта синего типа
Заключение: нарушений гемостаза нет.
Таким образом, прогнозирование нарушений гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени, построенное на основании режима маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия), с оценкой объемного кровотока в печени HBF, и ASL-перфузионных карт печени подтверждается клинически и обеспечивает неинвазивную оценку.
На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ДПО, проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследование и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 87 пациентов с диффузными заболеваниями печени, из них 23 человека со стеатозом, 29 -со стеатогепатитом, 30 - с гепатитом, 5 - с циррозом.
Полученные данные проверялись референтными методами: биопсия и эластография печени. Анализ данных выявил корреляционную связь между результатами гистологического исследования материала и данными ASL-перфузии печени при МРТ (r = 0,883), при оценке отдаленных результатов отмечена корреляционная связь дополнительно между результатами эластографии и данными ASL-перфузии печени при МРТ (r = 0,888).
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования нарушений гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени позволяет своевременно уточнять возможность нарушений гемостаза в сторону гипокоагуляции, гиперкоагуляции или отсутствие нарушений гемостаза, путем оценки объемного кровотока в печени HBF, и ASL-перфузионных карт печени при МРТ. Способ прогнозирования нарушений гемостаза у пациентов с диффузными заболеваниями печени позволяет проводить неинвазивное динамическое наблюдение за пациентами, своевременно проводить и корректировать лечебно-диагностические мероприятия.