Контроль симптомов бронхиальной астмы в реальной клинической практике

УДК 616.248 Е.П. Борисова, Т.Г. Попова

КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Аннотация. Целью исследования явилось проведение анализа уровня контроля бронхиальной астмы в реальной клинической практике с помощью опросников Asthma Control test (АСТ) и Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5).№№ проведено анкетирование с использованием тестов по контролю над астмой среди 52 пациентов с диагнозом «Бронхиальная астма» на базе Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) Поликлиники №1 - Респираторно-восстановительный центр и пульмонологического отделения Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) Якутской городской клинической больницы.

Проведенное исследование показало, что в наибольшем проценте случаев (АСТ-тест 76,9 %, ACQ-5

52.0 %) отмечалось отсутствие контроля заболевания или неполный контроль (АСТ-тест 23,1 %, ACQ-5

23.1 %). По данным АСТ-теста, полного контроля не было достигнуто ни у одного пациента, и лишь у 1,9 % по результатам опросника ACQ-5 достигли полного контроля течения бронхиальной астмы. По мнению самих пациентов, большинство (32,7 %) положительно оценили уровень контроля астмы, в некоторой степени контролировали астму 30,8 %, плохо удавалось контролировать заболевание также в 30,8 % и отсутствие контроля отмечали лишь 5,7 % пациентов.

Полученные данные указывают на недооценку пациентами тяжести своего состояния и переоценку уровня контроля в сравнении с объективными данными опросников Asthma Control test и Asthma Control Questionnaire-5.

Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль бронхиальной астмы, опросник Asthma Control test, опросник Asthma Control Questionnaire-5, базисная терапия.

E.P. Borisova, T. G. Popova Control of bronchial asthmasymptoms in real clinical practice

Abstract. The aim of the study was to analyze the level of bronchial asthma control in real clinical practice using the Asthma Control test (AST) and Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5) questionnaires. We conducted a questionnaire using asthma control tests in 52 patients diagnosed with Bronchial Asthma at the Polyclinic № 1 - Respiratory and Rehabilitation Center and Pulmonology Unit of the Yakutsk City clinical hospital.

The study showed that in the highest percentage of cases (AST test 76.9 %, ACQ-5 52.0 %), there was no disease control or incomplete control (AST test 23.1 %, ACQ-5 23.1 %). According to the AST test, none of the patient reached complete control and only 1.9 % of the ACQ-5 questionnaire achieved complete control of the course of bronchial asthma. According to the patients themselves, the majority (32.7 %) positively assessed the level of asthma control, to some extent controlled asthma 30.8 %, poorly managed to control asthma also in 30.8 % and the absence of control was noted by only 5.7 % of patients. The data obtained indicate an underestimation by patients of the severity of their condition and a reassessment of the level of control in comparison with the objective data of the Asthma Control test and Asthma Control Questionnaire-5 questionnaires.

Keywords: bronchial asthma, bronchial asthma control, Asthma Control test questionnaire, Asthma Control Questionnaire-5 questionnaire, basic therapy.

БОРИСОВА Е.П. - Медицинский институт СВФУ им. М.К. Аммосова. BORISOVA E.P. - M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia. ПОПОВА Т.Г. - Медицинский институт СВФУ им. М.К. Аммосова. POPOVA T.G. - M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia.

Введение

Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения - сегодня в мире около 300 млн больных страдают БА [1]. Общее число больных с БА в нашей стране приближается к 7 млн чел., из которых около 1 млн имеют тяжелые формы болезни, часто приводящие к инвалидизации и возможным летальным исходам. БА чаще встречается в крупных промышленных городах, чем в мелких населенных пунктах [2].

Целями фармакотерапии БА являются достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля [3].

У многих больных БА отмечается персистирование симптомов заболевания, которые препятствуют выполнению повседневной активности, являются причиной низкого качества жизни в целом и могут впоследствии приводить к снижению производительности труда и увеличению расходов на здравоохранение [4]. Недавние масштабные опросы в различных регионах мира показали, что у 51-59 % больных течение БА не удается контролировать даже при использовании стандартных противоастматических препаратов [5,6].Согласно современным руководствам, достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА [1]. Классификация астмы, основанная на степени контроля над заболеванием, предполагает более индивидуализированный подход к пациенту, т. к. подразумевает внесение со временем поправок в режим терапии больного БА [4] .

В настоящее время контроль над БА определяется как степень уменьшения или устранения различных проявлений БА с помощью лечения. Общий контроль над астмой слагается из 2 компонентов - текущего контроля и долговременных составляющих - «будущих рисков». Текущий контроль представляет собой выраженность симптомов и функциональный статус больного в данный момент времени, а под будущими рисками понимают риск развития обострений, нестабильность заболевания (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентное ухудшение легочной функции и нежелательные эффекты лечения [4,5].

К настоящему времени для оценки контроля над астмой разработано и валидизировано несколько мультифункциональных инструментов, которые можно разделить на категориальные и ординарные. Примером категориальных шкал являются шкалы, предложенные в руководстве GINA (категории контроля над БА: «контролируемая», «частично контролируемая» и «неконтролируемая» астма) [1,9].

Ординарные шкалы позволяют выражать контроль в виде непрерывной числовой переменной. Явным преимуществом числового смешанного показателя является относительная простота понимания и регистрации абсолютных значений и их изменений пациентами и ухаживающими за ними лицами. Примерами ординарных шкал являются тесты ACQ и ACT [4].

В связи с высокой актуальностью данной проблемы целью нашего исследования явилось проведение анализа уровня контроля бронхиальной астмы в реальной клинической практике с помощью опросников Asthma Control test (АСТ) и Asthma Control Questionnaire^ (ACQ-5).

Материал и методы исследования

Материал: Нами проведено анкетирование с использованием тестов по контролю над астмой среди 52 пациентов с диагнозом «Бронхиальная астма» на базе Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) Поликлиники №1 - Респираторно-восстанови-тельный центр и пульмонологического отделения Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия)Якутской городской клинической больницы.

Критерии включения: наличие установленного диагноза: «Бронхиальная астма», в соответствии с согласительными документами «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2016 г.) и «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (пересмотр 2013 г.).

Методы исследования: Нами была составлена опросная карта с включением следующих данных: пол, возраст, национальность, место жительства, вид профессиональной деятельности (умственный труд, физический труд, неработающие), стаж заболевания, вариант бронхиальной астмы, тяжесть течения бронхиальной астмы, контроль бронхиальной астмы (по данным историй болезни и амбулаторных карт), причинный аллерген.

Для определения уровня контроля БА были использованы опросники АСТ и ACQ-5. Шкала ACT включает в себя 5 пунктов для самостоятельного заполнения пациентом, каждому пункту присваивается значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы

- 5-25 баллов). Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме.

Опросник по контролю над астмой ACQ-5: каждому из пунктов опросника присваивается значение по 7-балльной шкале (0 - хороший контроль, 6 - плохой контроль). Общий балл ACQ-5 вычисляется как среднее арифметическое для 5 ответов:<0,5-0,75 - хороший контроль, 0,751,5 - промежуточный контроль, >1,5 - неконтролируемая астма.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Excel for Windows 2010.

Результаты и обсуждение

Всего было исследовано 52 пациента с диагнозом «Бронхиальная астма», из них 39

- женщин и13 (25,0 %) - мужчин.

Возрастной интервал от 17 до 84 лет, средний возраст составил 55,2 года. По национальной принадлежности пациенты якуты и русские составили одинаковое количество - 26 человек (50 %).

Распределение пациентов по месту жительства показало, что большинство проживает в городе - 44 (84,6 %) чел., в сельской местности - 8 (15,4 %) чел., что, возможно, связано с тем, что анализ проводился на базе Якутской городской клинической больницы и поликлиники № 1 г. Якутска, обслуживающих преимущественно население города Якутска.

При анализе пациентов по социальному статусу выявлено, что 53,8 % исследуемых являлись лицами трудоспособного возраста, 46,2 % - пенсионного. Бронхиальной астмой почти с одинаковой частотой болели лица как умственного (48,1 %), так и физического труда (42,3 %). При анализе условий труда выявлено, что в 26,9 % встречались различные факторы профессиональной вредности: контакт с пылью, шерстью, частичками ткани, дымом, моющими средствами, шерстью животных, удобрениями, пестицидами, частичками древесины, строительными смесями, краской, парами летучих веществ, хлорсодержащими веществами, краской, парами летучих веществ, бумажной пылью, свинцовой пылью. Полученные данные указывают на то, что условия профессиональной деятельности являются немаловажным фактором, влияющим на развитие бронхиальной астмы, и в некоторых случаях могут являться причиной болезни.

Среди опрошенных пациентов у трети (34,6 %) в анамнезе присутствовал фактор курения.

При распределении исследуемых по стажу заболевания выявлено, что приблизительно у половины исследуемых (44,2 %) стаж заболевания составил менее 5 лет, среднее значение составило 8, 11 лет.

При анализе формы бронхиальной астмы, было выявлено, что чаще встречалась смешанная форма бронхиальной астмы - 63,4 %, на втором месте - аллергическая форма (30,8 %), на третьем месте аспириновая астма (5,8 %), пациентов с неаллергической формой бронхиальной астмы среди исследуемых не было (рис. 1).

При анализе степени тяжести течения бронхиальной астмы выявлено, что больные с астмой легкой степени тяжести составили 5,8 %, с астмой средней степени тяжести - 78,8 %, с тяжелой астмой - 15,4 %.

Рис. 1. Формы бронхиальной астмы

Среди исследуемых, по данным записей в историях болезни и амбулаторных карт, более чем у половины пациентов астма имела неконтролируемое течение (51,9 %), у трети пациентов отмечалась частично контролируемая форма (34,6 %) и лишь в13,5 % выявлено контролируемое течение астмы.

При исследовании у большинства больных (67,3 %) была выявлена сенсибилизация к тем или иным аллергенам. Было выявлено, что самым частым аллергеном является пыль в 27,9 %, шерсть - 21,5 %, бытовая химия и лакокрасочные материалы (ЛКМ) - 17,7 %, пыльца - 13,9 %. 7,6 % пациентов отметили обострение астмы в зимнее время при контакте с холодным воздухом, 5,1 % имели аллергию на пищевые продукты, 3,8 % - на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (рис. 2).

Рис. 2. Основные аллергены

При анализе медикаментозной терапии, проводимой пациентам, выявлено, что основной терапией бронхиальной астмы являлась комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)+длительнодействующих бета-2 агонистов (ДДБА) - 69,2 %, короткодействующие бета-2 агонисты (КДБА) по требованию - 21,2 %, ИГКС+КДБА - 7,7 %, системные глюкокортико-стероиды - 1,9 % (табл. 1).

Основными препаратами, применяемыми для лечения астмы, были: Будесонид+Формотерол в дозировках 80/4,5 мкг; 160/4,5 мкг, Флутиказон+Салметерол 25/250 мкг, Флутиказон+Салметерол мультидиск в дозировках 50/250; 50/500 мкг, Будесонид+Формотерол в дозировке 12/200 мкг, Беклометазон в дозировке 250 мкг, Сальбутомол в дозировке 100 мкг, Фенотерол в дозировке 100 мкг и Фенотерол+Ипратропия бромид в дозировке 20/50 мкг.

Таблица 1

Основная терапия бронхиальной астмы

Лечение Количество больных %

ИГКС+КДБА 4 7,7

ИГКС в низких дозах + ДДБА 9 17,3

ИГКС в средних дозах + ДДБА 19 36,5 %

ИГКС в высоких дозах + ДДБА 8 15,4

Системные ГКС 1 1,9

КДБА по требованию 11 21,2

Нами проведен контроль уровня контроля бронхиальной астмы и по данным теста АСТ было выявлено, что в наибольшем проценте случаев (76,9 %) отмечалось отсутствие контроля заболевания, неполный контроль отмечался в 23,1 %, полного контроля не было достигнуто ни у одного пациента (рис. 3).

Рис. 3. Контроль бронхиальной астмы по результатам теста АСТ

Анализ 5 вопроса теста АСТ («Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?») показал, что, по мнению самих пациентов, полностью контролировали астму 5,7 % пациентов, хорошо контролировали астму - 27,0 %, в некоторой степени - 30,8 %, плохо удавалось контролировать астму также в 30,8 % и совсем не удавалось контролировать астму в 5,7 % случаев (рис. 4). То есть, в целом, большинство пациентов (32,7 %) положительно оценили уровень контроля астмы.

Рис. 4. Контроль бронхиальной астмы по данным 5-го вопроса теста АСТ

В табл. 2 отражены средние баллы по отдельным вопросам теста АСТ. Средняя суммарная оценка составила 13,3 балла, что свидетельствует о неконтролируемом течении бронхиальной астмы у исследованных пациентов.

Таблица 2

Средние баллы по отдельным вопросам по АСТ

Вопрос АСТ-теста Средний балл

1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? 2,8

2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? 2,3

3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? 2,8

4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)? 2,5

5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4_ недели? 2,9

Суммарная оценка 13,3

По результатам опросника ACQ-5, хороший контроль астмы отмечался у 1,9 %, частичный контроль - у 23,1 %, отсутствие контроля - у 52,0 % (рис. 5).

В табл. 3 приведены сводные результаты уровня контроля бронхиальной астмы по данным историй болезни и амбулаторных карт, результатов теста АСТ и результатов опросника ACQ-5. По данным историй болезни и амбулаторных карт, контроль БА отмечался у 13,5 %. Оценка уровня контроля с помощью АСТ-теста показала, что ни у одного пациента не был достигнут полный контроль, при этом 5,7 % опрошенных пациентов сообщили, что полностью контролировали заболевание в течение последних 4 недель. По результатам опросника ACQ-5 полностью контролировали астму только 1,9 % пациентов.

Рис. 5. Контроль бронхиальной астмы по результатам опросника ACQ-5

По результатам как АСТ-теста, так и опросника ACQ-5, неполный контроль отмечался у 23,1 % пациентов. По данным историй болезни и амбулаторных карт, частичный контроль наблюдался у 34,6 % пациентов.

Контроль БА отсутствовал у 51,9 % пациентов по данным историй болезни и амбулаторных карт, у 76,9 % - по данным АСТ-теста и у 52,0 % по данным опросника ACQ-5. Данные по уровню контроля БА из историй болезни и амбулаторных карт совпали с данными опросника ACQ-5. По мнению самих пациентов, полный контроль отсутствовал лишь у 5,7 %.

Таблица 3

Сравнение уровня контроля БА по данным историй болезни и амбулаторных карт, теста АСТ иопросника ACQ-5

Оценка контроля БА Уровень контроля БА Количество пациентов % пациентов

БА контролируется 7 13,5

По мнению врача БА полностью не контролируется 18 34,6

Контроль БА отсутствует 27 51,9

По результатам АСТ-теста БА контролируется 0 0

БА полностью не контролируется 12 23,1

Контроль БА отсутствует 46 76,9

По результатам опросника ACQ БА контролируется 1 1,9

БА полностью не контролируется 12 23,1

Контроль БА отсутствует 39 52,0

Полностью удалось контролировать 3 5,7

Хорошо удавалось контролировать 14 27,0

По мнению пациентов В некоторой степени удавалось контролировать 16 30,8

Плохо удавалось контролировать 16 30,8

Совсем не удавалось контролировать 3 5,7

При анализе результатов АСТ и ACQ-5 было выявлено, что имеется связь между средним баллом по АСТ и ACQ-5 и степенью тяжести БА: чем выше результат по тесту АСТ и чем ниже результат по опроснику ACT, тем легче течение БА (табл. 4).

Таблица 4

Результаты теста АСТ и опросника ACQ-5 в зависимости от степени тяжести БА

Степень тяжести БА Средний балл по тесту АСТ Средний балл по опроснику ACQ-5

Легкой степени 19,7 1,2

Средней степени 13,9 2,6

Тяжелой степени 7,6 4,5

Выводы

1. Проведенное нами исследование показало, что в наибольшем проценте случаев (АСТ-тест 76,9 %, ACQ-5 52,0 %) отмечалось отсутствие контроля бронхиальной астмы и неполный контроль (АСТ-тест 23,1 %, ACQ-5 23,1 %). Полного контроля не было достигнуто ни у одного пациента, по данным АСТ-теста, и лишь у 1,9 % он был достигнут, по результатам опросника ACQ-5.

2. По мнению самих пациентов, большинство (32,7 %) положительно оценили уровень контроля астмы, в некоторой степени контролировали астму 30,8 %, плохо удавалось контролировать астму также в 30,8 % и отсутствие контроля отмечали лишь 5,7 % пациентов.

3. Полученные данные указывают на недооценку пациентами тяжести своего состояния и переоценку уровня контроля по сравнению с объективными данными опросников Asthma Control test и Asthma Control Questionnaire^ (ACQ-5).

Литература

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 [Электронный ресурс]. Режим доступа:www.ginasthma.com.

2. Чучалин, А.Г. Пульмонология [Электронный ресурс]: Национальное руководство. Краткое издание / А.Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ ISBN9785970437872.html.

3. Зайцев, А.А. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии / А.А. Зайцев // РМЖ. - 2015. - № 18. - С. 1096-1100.

4. Авдеев, С.Н. Опросник ACQ - новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой / С.Н. Авдеев // Пульмонология. - 2011. - № 2. - С. 93-99.

5. Bateman, E.D. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk / Bateman, E.D. Reddel H.K., Ericksson G. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - Vol. 125. - P. 600-608.

6. Meltzer, E.O., Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation / Meltzer E.O., Busse W.W., Wenzel S.E. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - Vol. 127. - Р. 167-172.

7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы [Электронный ресурс]. 2016. - 54 с. Режим доступа: http:// www.spulmo.ru/download/.

8. Жолондзь, Н.Н. Современные подходы к оценке контроля над бронхиальной астмой в клинической практике / Н.Н. Жолондзь, Н.В. Воронина // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 2. -С. 13-15.

9. O'Byrne, P.M. Measuringasthmacontrol: acomparisonofthreeclassificationsystems / O'Byrne P.M., Reddel H.K., Eriksson G. et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol. 36. - Р. 269-276.

References

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2016 // www.ginasthma.com.

2. Chuchalin A.G. Pul'monologiya [Elektronnyy resurs]: Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie - M.: GEOTAR-Media, 2016 - rezhim dostupa: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

3. Zaytsev A.A. Bronkhial'naya astma u vzroslykh: klyuchevye voprosy diagnostiki i farmakoterapii // RMZh. - 2015. - № 18. - S. 1096-1100.

4. Avdeev S.N. Oprosnik ACQ - novyy instrument otsenki kontrolya nad bronkhial'noy astmoy // Pul'monologiya. - 2011. - № 2. - S. 93-99.

5. Bateman, E.D. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk / E.D. Bateman, H.K. Reddel, G. Ericksson et al.// J. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - Vol. 125. - P. 600-608.

6. Meltzer, E.O. Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation / E.O. Meltzer, W.W. Busse, S.E. Wenzel et al.// J. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - Vol. 127. - P. 167-172.

7. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bronkhial'noy astmy [Elektronnyy resurs], 2016. - 54 s. - rezhim dostupa: http:// www.spulmo.ru/download/

8. Zholondz', N.N. Sovremennye podkhody k otsenke kontrolya nad bronkhial'noy astmoy v klinicheskoy praktike / N.N. Zholondz', N.V. Voronina // Dal'nevostochnyy meditsinski zhurnal. - 2013. - № 2. - S. 13-15.

9. O'Byrne, P.M. Measuringasthmacontrol: acomparisonofthreeclassificationsystems / P.M. O'Byrne, H.K. Reddel, G. Eriksson. et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol. 36. - P. 269-276.