Основные причины материнской смертности в Тульской области в XXI в

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Основные причины материнской смертности в Тульской области в ХХ! в.

Волков В . Г., Гранатович H.H.

ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет»

Актуальность. Медико-социальная значимость материнской смертности требует динамического анализа региональных причин с целью разработки организационной стратегии акушерско-гинекологической службы по ее снижению.

Цели исследования - провести анализ и изучить структуру материнской смертности в Тульской области, охарактеризовать организационно-методические мероприятия по ее снижению.

Материал и методы. Ретроспективный анализ медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц в Тульской области с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2015 г.

Результаты. Отмечено снижение уровня материнской смертности в регионе за последние 15 лет на 43,7% - с 25,5 (2001 г.) до 12,9 (2015 г.) на 100 тыс. живорожденных за счет снижения показателя от аборта, преэклампсии и эклампсии, а также осложнений анестезии. Проведенный анализ показал, что 68,6% материнских потерь в области определяются основными причинами: преэклампсией (25,7%), кровотечением (17,15%), экстрагенитальной патологией (17,15%) и септическими осложнениями (8,6%).

Заключение. Тульская область относится к региону с уровнем материнской смертности ниже или на уровне среднего по РФ.

The main causes of maternal mortality in the Tula region in the twenty-first century

Volkov V.G., Granatovich N.N.

Tula State University

Objective. Medical-social significance of maternal mortality requires a dynamic analysis of regional causes with the aim of developing organizational strategy obstetric services to reduce it.

Aims - analyze and study the structure of maternal mortality in the Tula region and to characterize the organizational and methodological measures for its reduction.

Material and methods. Retrospective analysis of medical records of the deceased pregnant women, childbirth and postpartum women in the Tula region with 01.01.2001 till 31.12.2015.

Results. Decreased maternal mortality rate in the region over the past 15 years by 43.7%, from 25.5 (2001) to 12.9 (2015) per 100,000 live births by reducing the rate of abortion, preeclampsia and eclampsia, complications of anesthesia. The analysis showed that 68.6% of maternal deaths in the region are specified the main causes: preeclampsia (25.7%), bleeding (17.15%), extragenital pathology (17.15%), sepsis (8.6%).

Conclusion. Tula is a region with a maternal mortality rate below or at the level of the average Russia.

Ключевые слова:

беременность,

преэклампсии,

эклампсия,

материнская

смертность,

экстрагенитальная

патология

Keywords:

pregnancy,

preeclampsia,

eclampsia,

maternal mortality,

extragenital

pathology

Материнская смертность (МС) - широко используемый показатель здоровья женщин и качества медицинской помощи как на национальном, так и на международном уровне [1, 2]. Анализ причин МС - важнейший и необходимый шаг в уменьшении потенциально предотвратимых ее случаев. Наиболее актуальным методом борьбы с МС является оценка уровня смерти на региональном уровне, которая служит основой для выработки приоритетных мероприятий, позволяющих значительно сократить этот показатель в стране [3].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие МС как смерть женщины во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или с ее ведением, за исключением несчастных случаев. Общепринято вычислять показатель МС соотношением абсолютного числа смертей беременных, рожениц и родильниц на 100 тыс. родившихся живыми детей [1].

По данным государственной статистики проанализирована динамика и структура причин МС в Тульской области за 15 лет. Проведен ретроспективный анализ обезличенных копий первичной медицинской документации, протоколов патологоанатомического вскрытия, актов судебно-медицинской экспертизы, данных статистических отчетов, экспертных карт донесений на случаи МС (учетная форма № 003/у-МС), протоколов разборов МС. Для статистической достоверности ввиду малых абсолютных чисел данные анализировали суммарно, по 5-летним периодам: 2001-2005 гг., 2006-2010 гг., 2010-2015 гг.

Материал обрабатывали методом вариативной статистики с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica версия 6.0 (StatSoft, США). По результатам обработки статистически значимыми принимались значения при уровне p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 15 лет (2001-2015 гг.) в Тульской области умерли 35 женщин по причинам, связанным с беременностью, родами и послеродовым периодом (табл. 1). За этот же период в регионе родилось 287 387 живых детей. При расчете на 100 тыс. живорожденных показатель МС составил - 12,2, а в 2011-2015 гг. он был 9,26. Данные официальной статистики показывают, что абсолютные цифры живорождений имеют положительную динамику, особенно в последние 5 лет, а показатель МС снизился на 52,25%.

На основании клинических разборов МС большинство случаев - 18 (51,33%) были признаны условно предотвратимыми, 10 (28,67%) - непредотвратимыми, 7 (20%) -предотвратимыми. В регионе за 15 лет не зарегистрировано МС от внематочной беременности, разрыва матки, артифициального аборта или прерывания беременности по медицинским показаниям (табл. 2), а в последние 5 лет от аборта, начатого вне лечебного учреждения, не отмечено смертности от осложнений анестезии и прочих причин.

1-е место среди причин МС занимают преэклампсия и эклампсия. За анализируемый период от преэклампсии умерла каждая 4-я женщина (25,7%), рост в структуре МС с 32,3% (2001-2006 гг.) до 42,8% (2011-2015 гг.). Из общего числа (п=9) умерших от преэклампсии и эклампсии 8 женщин умерли после родов, 1 - во время беременности вне стационара. По возрасту женщины распределились следующим образом: 15-19 лет - 1; 20-24 года - 4; 25-29 лет - 2; 30-34 года - 1; 35-39 лет - 1. Жительниц города было - 6, сельских жительниц - 3, первородя-

Таблица 1. Динамика показателя материнской смертности за 5-летия

Параметр Годы

2001-2005 2006-2010 2011-2015

Родилось живых 62 795 68 985 75 603

детей

Случаи 16 12 7

материнской

смертности

Показатель 25,5 17,4 9,26

материнской

смертности

Таблица 2. Структура основных причин материнской смертности за 2001-2015 гг.

Основные причины Годы

материнской смертности 2001-2005

всего % показатель всего % показатель всего % показатель

Аборт, начатый вне стационара и неуточненный 4 25,0 6,4 1 8,3 1,45 0

Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства

31,2

7,9

8,3

1,45

3 42,i

4,6

Кровотечение в связи с отслойкой и предлежанием плаценты 1 6,2 1,6 0 1 14,3 1,3

Кровотечение в родах и в послеродовом периоде 1 6,2 1,6 2 16,7 2,9 1 14,3 1,3

Осложнения анестезии 2 12,5 3,2 1 8,3 1,45 0 - -

Сепсис во время родов и в послеродовом периоде 1 6,2 1,6 1 8,3 1,45 1 14,3 1,3

Экстрагенитальные заболевания 2 12,5 3,2 3 25,0 4,35 1 14,3 1,3

Прочие причины 0 - - 3 25,0 4,35 0 - -

5

1

щих - 6, повторнородящих - 3. Среди умерших преобладали домохозяйки - 5, работающих было 3, студенток - 1.

По беременности наблюдались все женщины, из них в ранние сроки встали на учет 7, во II триместре - 2. Все беременные страдали соматической патологией: в среднем 1,7 заболевания пришлось на каждую беременную. Основные нозологические формы - анемия, хронический пиелонефрит, нейроциркуляторная дистония, ожирение, заболевания щитовидной железы. У 2 умерших соматические заболевания были выявлены при патологоанатомической секции: аденома гипофиза, хронический персистирующий гепатит.

Анализ медицинской документации женщин, умерших от пре- и эклампсии, показал, что первые клинические симптомы заболевания появились у 4 пациенток в сроке беременности 24-28 нед, они были госпитализированы в стационары II и III уровня, однако 3 из них были выписаны с формулировкой «с улучшением состояния» и повторно поступили уже в крайне тяжелом состоянии: 2 после приступа эклампсии на дому, 1 с клиническими проявлениями HELLP-синдрома. Родоразрешены в экстренном порядке 8 пациенток по тяжести состояния и из-за неэффективности проводимой терапии. По сроку беременности умершие распределились следующим образом: до 27 нед - 1; 28-32 нед - 1; 33-37 нед - 6; 38-40 нед - 1. Были выявлены серьезные просчеты в диагностике и лечении преэклампсии; они включали недооценку симптомов раннего начала заболевания, необоснованную выписку из стационара, нерациональную терапию после родоразрешения (полипрагмазия, передозировка препаратов), что можно расценивать как ятрогению в причине смерти. Ошибки в выборе уровня стационара имели место в каждом 2-м случае. Следует отметить, что смерть пациенток с преэклампсией и эклампсией в 5 случаях наступила в стационарах III уровня, в 3 - в стационаре II уровня, в 1 наблюдении вне стационара. Предотвратимость летальных исходов определена для 5 из 9 наблюдений.

2-е место среди причин МС в регионе делят акушерские кровотечения и экстрагенитальная патология - по 17,15%. За исследуемый период от акушерских кровотечений умерли 6 пациенток, в динамике отмечается рост с 12,4% (2001-2005 гг.) до 28,6% (2011-2015 гг.). Структура акушерских кровотечений как причины смерти была следующая: гипо- и атония матки - 4, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2. Все умершие от кровотечения женщины скончались после родов. В данной группе было равное соотношение жительниц сельской местности и города (3/3). Все были повторнородящими, из них у 4 были третьи роды. Под наблюдением женской консультации находилась только половина беременных (3), из них с ранних сроков 2, остальные не состояли на учете. Во II триместре встала на учет 1. Средний возраст женщин - 32 года (от 27 до 38 лет).

При преждевременной отслойке плаценты во время данной беременности у пациенток были симптомы преэклампсии, однако дородовая госпитализация не предлагалась, они были доставлены в акушерский стационар II группы риска в состоянии геморрагического шока, с антенатальной гибелью плода в сроке 35-37 нед. Жен-

щины родоразрешены путем кесарева сечения, во время которого обнаружена матка Кювелера. В обеих ситуациях для экстирпации матки к операционному столу вызывали бригаду специалистов, что привело к потере времени и развитию синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС), а также к полиорганной недостаточности, что и стало непосредственной причиной смерти. В 1 случае МС от кровотечения имели место роды естественным путем крупным плодом, осложнившиеся атоническим кровотечением в акушерском стационаре II группы риска, хирургическая остановка кровотечения выполнена с опозданием, что привело к развитию геморрагического шока, ДВС-синдрома. В 3 наблюдениях роды доношенным мертвым плодом происходили на дому, за медицинской помощью пациентки не обращались, смерть наступила вне медицинского стационара от кровотечения в III периоде родов и геморрагического шока. В группе женщин, умерших от кровотечения, у 5 беременность закончилась гибелью плода, и только в 1 наблюдении ребенок выжил. При анализе МС от кровотечений было установлено, что акушерские стационары II уровня не готовы к своевременному оказанию хирургической помощи при акушерских кровотечениях, запоздалые хирургические методы остановки кровотечения не привели к успеху. У всех пациенток, получавших медицинскую помощь по поводу кровотечения, закончившегося летальным исходом, гемотрансфузию проводили отсрочено, в недостаточном объеме. На основании проведенных клинических разборов 3 случая были признаны предотвратимыми.

Экстрагенитальная патология, конкурируя с кровотечениями, также занимает 2-е место в структуре МС в Тульской области (п=6). Отмечается тенденция к росту экстра-генитальной патология в структуре причин МС - с 12,5% (2001-2005 гг.) до 25% (2006-2010 гг.) и 14,3% (20112015 гг.). Причинами смерти были болезни системы кровообращения (3 случая, в том числе аневризмы сосудов различной локализации - 2, венозный тромбоз - 1); болезни органов пищеварения (2); инфекционные заболевания (1). Все женщины наблюдались во время беременности, но диагноз при жизни был установлен только у 2. Из 6 анализируемых ситуаций 3 случая МС произошли вне стационара. Все 6 пациенток умерли в различные сроки беременности неродоразрешенными. Признан предотвратимым только 1 случай из 6.

3-е место в структуре МС в 2011-2015 гг. занимает сепсис во время родов и в послеродовом периоде 8,6%, отмечена тенденция роста этого осложнения с 6,2% (2001-2005 гг.) до 14,3% (2011-2015 гг.). Все случаи МС от сепсиса признаны непредотвратимыми.

За анализируемый период летальность в Тульской области в основном имела место в стационарах II уровня (табл. 3), в то время как по РФ в стационарах III уровня [4]. Изучение динамики летальности в зависимости от уровня стационара показывает, что летальность в стационарах I уровня снизилась с 28,5% (2001-2005 гг.) до 16,7% (2006-2010 гг.), в стационарах II уровня - с 57,2% (20012005 гг.) до 16,7% (2011-2015 гг.), в стационарах III уровня - с 14,3% (2001-2005 гг.) до 66,6% (2011-2015 гг.).

Таблица 3. Распределение женщин, умерших в Тульской области в 2001-2015 гг., по типу медицинских организаций, где произошла смерть

Причины смерти Уровень медицинского учреждения Вне стационара

I

Акушерские кровотечения - 2 1 3

Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства 3 5 1

Сепсис во время родов и в послеродовом периоде - 1 1 1

Экстрагенитальные заболевания 3 3

Осложнения анестезии 1 1 1 -

Прочие причины (ЭОВ, ТЭЛА) 3 -

Аборт, начатый вне стационара 3 2 - -

Примечание. ЭОВ - эмболия околоплодными водами, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Среди целей развития тысячелетия, принятых ВОЗ, в частности ставилась задача снизить показатели МС за 1990-2015 гг. на 75% [5]. С 1990 г. МС снизилась на 45% по всему миру, причем в основном снижение произошло с 2000 г. Если до недавнего времени считалось, что лидерами по показателю МС являются страны третьего мира, то в последние годы появились парадоксальные данные о росте МС в развитых странах, в том числе в США. В последние годы темпы смертности матерей в США значительно превышают показатели Италии и Австралии [6]. По последним оценкам, показатель МС в 48 штатах, Вашингтоне и округе Колумбия (кроме Калифорнии и Техаса) увеличился на 26,6% - с 18,8% в 2000 г. до 23,8 в 2014 г. [7]. В США не публикуют официальную статистику МС с 2007 г. [8].

В РФ уровень МС за последние годы снижается [4, 9]. Однако целевые значения показателей МС, утвержденные региональными «дорожными картами», в 2014 г. не были достигнуты в 30 субъектах РФ [4].

Аналогично РФ динамика показателя МС в Тульской области с 2001 по 2015 г. демонстрирует устойчивое снижение. Причем в 2012 г. МС не зарегистрировано, а в 2011 г. этот показатель составил 6,8. За указанный период показатель МС в области был ниже общероссийских данных, за исключением 2002, 2006, 2013 гг. Положительная динамика в структуре МС в Тульской области обеспечена отсутствием МС от внематочной беременности в течение последних 15 лет, от аборта и анестезиологических осложнений в течение последних 5 лет.

Проведенный анализ показал, что 68,6% материнских потерь в области определяются управляемыми причинами: преэклампсия, кровотечение, экстрагенитальная патология и септические осложнения. По РФ в структуре причин МС в 2014 г. 1-е место заняли экстрагенитальные заболевания (37,5%), 2-е - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (15,1%), 3-е - кровотечения (14,2%) [4].

В Тульской области среди причин МС на долю преэк-лампсии и эклампсии приходится 25,7%, в РФ (2014 г.) эта причина составила 15,1% [9-11]. При анализе всех случаев выявлены типичные ошибки, присущие российским врачам в целом [12].

Ведущей причиной МС по РФ (2014 г.) были экстрагенитальные заболевания 24,8% [1], а в некоторых регионах до 45,8% [13], в то время как в Тульской области они определили 17,15% в структуре МС. Среди экстрагени-тальных заболеваний, ассоциированных с МС в регионе, как и в РФ в целом, преобладали болезни системы кровообращения [14, 15] - половина всех случаев МС.

Кровотечения также составили 17,15%, в РФ (2014 г.) -16,1% [4]. В Тульской области сепсис во время родов и в послеродовом периоде занимает 3-е место в структуре МС в 2011-2015 гг. В РФ доля сепсиса невелика - 3,3% [4], хотя в ряде регионов он занимает 1-е место в структуре МС [16].

При анализе первичной медицинской документации предотвратимость определена для 50% материнских смертей от кровотечения, для 55,6% смертей от пре- и эклампсии. О диагностических резервах свидетельствует высокий процент материнских смертей на дому от экстрагенитальной патологии (50%). Среди умерших в стационарах ятрогении имели место в 22,2% изучаемых клинических ситуаций, окончившихся летально.

При оценке результативности амбулаторного наблюдения беременных в многочисленных исследованиях выявляются такие дефекты их наблюдения, как недоучет факторов риска, формальные планы ведения беременных, запоздалая диагностика патологии, поздняя дородовая госпитализация [13], что имело место и в наших наблюдениях.

Анализируя МС по месту летального исхода, необходимо отметить, что каждая 5-я женщина умерла вне лечебного учреждения (22,8%), что, по всей видимости, свидетельствует о социально-экономическом неблагополучии населения, высокой общей заболеваемости женщин фертильного возраста (от экстрагенитального заболевания на дому погибли 50%); по РФ в 2010 г. -6,9% [14]. Уровни стационаров, в которых регистрировались смерти, свидетельствуют о недооценке тяжести состояния пациенток и неправильной маршрутизации. В снижении МС в Тульской области есть значительные

организационные и квалификационные резервы, позволяющие достигнуть целевых показателей - 6,8 на 100 тыс. живорожденных: четкое выполнение маршрутизации, в соответствии с выявленной патологией, доступность лечения в профильных стационарах беременным женщинам с экстрагенитальной патологией, целевое территориальное повышение квалификации кадров по отработке современных протоколов - не реже чем каждые 2 года, внедрение непрерывного медицинского образования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы. Тульская область относится к региону с уровнем МС ниже или на уровне среднего по РФ. В структуре причин МС в области за исследуемый период в основном преобладали управляемые причины: преэклампсия, кровотечения, экстрагенитальная патология и септические осложнения. Обращает внимание высокая частота смерти женщин вне стационара.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Волков Валерий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», http://orcid.org/0000-0002-7274-3837 E-mail: valvol@yandex.ru

Гранатович Нина Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», http://orcid.org/0000-002-6473-3428 E-mail: granatovich.nn@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. Trends in maternal mortality 1990 to 2008 -estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2010. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/monitoring/9789241500265/en/.

2. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности // Рус. мед. журн. 2008. Т. 16, № 1. С. 1-4.

3. Загидуллина В.М., Рыжова А.С. Материнская смертность, как интегральный показатель, отражающий здоровье женщин // Вопр. экономики и права. 2015. № 83. С. 163-166.

4. Министерство здравоохранения РФ. Методическое письмо «Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году». М., 2015.

5. United Nations. Millennium Development Goals. URL: http://www.un.org/millenniumgoals/.

6. Say L., Chou D., Gemmill A., Tungalp 0. Et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Glob. Health. 2014. Vol. 2, N 6. P. e323-e333.

7. MacDorman M.F., Declercq E., Cabral H., Morton C. Recent Increases in the U.S. Maternal Mortality Rate: Disentangling Trends from Measurement Issues // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128, N 3. P. 447-455.

8. Minino A.M., Murphy S.L., Xu J., Kochanek K.D. National Vital Statistics Reports. Ser. 10. Vol. 59. National Center for Health Statistics, 2011. Deaths: Final data for 2008. URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_10. pdf.

9. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Сидорова И.С., Никитина Н.А. Материнская смертность в Российской Федерации: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7509 от 02.10.2014. М., 2014. 91 с.

10. Сидорова И.С., Филиппов О.С., Никитина Н.А., Гусева Е.В. Причины материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в России в 2013 году // Акуш. и гин. 2015. № 4. С. 11-18.

11. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К. и др. Преэклампсия и эклампсия как причина материнской смертности // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 81-87.

12. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Филиппов О.С., Гусева Е.В. и др. Состояние материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в Российской Федерации в 2014 г., что меняется в процессе анализа? // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 6. С. 4-11.

13. Кукарская И. И. Связаны ли летальные исходы во время беременности, родов и послеродовом периоде с ошибками акушерско-гинекологической помощи? // Мед. наука и образование Урала. 2011. № 3. С. 57-59.

14. Баранов И.И., Токова З.З. Непрямые причины материнской смертности // Акуш. и гин. 2012. № 4-2. С. 92-96.

15. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Гребенник Т.К., Ратушняк С.С. и др. Экстрагенитальные заболевания как причина материнской смертности // Акуш. и гин. 2015. № 1. С. 104-110.

16. Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Основные причины материнской смертности в Кемеровской области // Сибир. мед. обозр. 2008. № 6 (54). С. 94-97.