Способ выполнения переднего капсулорексиса с использованием фемтосекундного лазера при фиброзе передней капсулы
METHOD FOR PERFORMING ANTERIOR CAPSULORHEXIS USING A FEMTOSECOND LASER IN ANTERIOR CAPSULE FIBROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты с фемтолазерным сопровождением у пациентов с фиброзом передней капсулы.
Успех офтальмологических операций во многом обеспечивает стабильное положение интраокулярной линзы (ИОЛ), которое, в свою очередь, напрямую зависит от размера, формы и центрации капсулорексиса (Mihaltz K., Knorz М.С., Alio J,L, et al. Internal aberration and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery // J. Refract. Surg. - 2011. - Vol. 27. - P. 711-716).
Одним из преимуществ использования энергии фемтосекундного лазера (ФСЛ) в процессе хирургического лечения катаракты является возможность формирования переднего капсулорексиса идеально круглой по сравнению с мануальными методами формы, и точностью диаметра до 0,1 мм (Friedman N.J., Palanker D.V., Shuele G et al. Femtosecond laser capsulotomy // J. Cataract. Refract. Surg. - 2011. - Vol. 37. - P. 819-821).
Проведение переднего капсулорексиса во время фемтоэтапа в хирургии катаракты предусматривает докинг и выполнение переднего капсулорексиса в виде точечного нанесения насечек на передней капсуле, которые позволяют на следующем этапе мобилизовать листок передней капсулы при введенном вискоэластике (Donaldson K., Braga-Mele R., Cabot F., Davidson R., Dhalival D., Jackson M., Hamiltom R., Palterson L, Stonecipher K., Yoo S. Femtosecondlaser-assisted cataract surgery. JCataract Refract Surg. 2013, Vol. 39, p. 1753-1763, прототип).
Однако в случае фиброзно-измененного капсульного мешка энергии ФСЛ недостаточно для рассечения плотной капсулы неравномерной толщины, что делает невозможным формирование капсулорексиса заданного размера и формы и мобилизацию передней капсулы. В этом случае передний капсулорексис выполняют мануально.
Мануальное же выполнение капсулорексиса при фиброзе передней капсуле всегда вызывает затруднения, поскольку существуют высокие риски возникновения радиальных разрывов передней капсулы (стрий) с дальнейшим разрывом передней капсулы и переходом разрыва на заднюю капсулу.
Задачей изобретения явилась разработка нового способа выполнения переднего капсулорексиса на глазах с фиброзно-измененной передней капсулой.
Сущность изобретения заключается в том, что в случае фиброза передней капсулы при хирургическом лечении катаракты выполняют основной разрез и парацентезы с помощью ФСЛ при стандартных значениях энергии лазера, после чего энергию ФСЛ увеличивают до 15 мкДж, то есть на 30% от стандартных значений, и выполняют передний капсулорексис. Лазерное разделение ядра с помощью ФСЛ из-за фиброза передней капсулы не выполняют. После чего пациента переводят на другой стол и выполняют раскрытие парацентезов. Далее в переднюю камеру под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса вводят вискоэластик для одновременного отслаивания листка передней капсулы и заполнения передней камеры, и мобилизуют переднюю капсулу на прорезанных участках. Фиброзированные участки передней капсулы, частично прорезанные с помощью ФСЛ, рассекают с помощью цанговых ножниц таким образом, чтобы радиус капсулорексиса в зоне фиброзно-измененной передней капсулы был на 0,1 мм меньше, чем радиус капсулорексиса, выполненного с помощью ФСЛ, для уменьшения вероятности получения стрий в части неизмененной передней капсулы, которые могут привести к ее линейному разрыву с переходом на заднюю капсулу. После этого выполняют раскрытие основного разреза, проводят разделение ядра, факоэмульсификацию (ФЭК) фрагментов и имплантацию ИОЛ.
Технический результат от реализации способа заключается в повышении эффективности этапа операции за счет возможности выполнения капсулорексиса заданного размера и формы на глазах с фиброзно-измененной передней капсулой с помощью ФСЛ и снижения риска возникновения радиальных разрывов передней капсулы.
Рассечение передней капсулы с помощью ФСЛ в неизмененной ее части позволяет мобилизовать листок капсулорексиса для его оптимального моделирования с помощью цанговых ножниц в зоне выраженного фиброза передней капсулы.
Стрии, образовавшиеся в сегменте фиброзно-измененной передней капсулы, привести к линейному разрыву не могут за счет ее утолщения и фиброзной трансформации.
Повышение энергии ФСЛ до 15 мкДж (на 30% от стандартных значений) достаточно для частичного прорезания фиброзированных участков передней капсулы в их начале и конце, с получением капсулорексиса заданного размера и формы при последующем его мануальном завершении.
В то же время такое повышение энергии ФСЛ при выполнении переднего капсулорексиса на прозрачных участках капсулы не приводит к увеличению операционной травмы с дополнительной потерей эндотелиальных клеток и обеспечивает оптимальную мобилизацию передней капсулы для завершения переднего капсулорексиса с помощью цанговых ножниц. Суммарное использование лазерной энергии является даже меньшим, чем при стандартном способе ФЭК с фемтосекундным сопровождением, за счет отсутствия процедуры деления ядра на фрагменты.
Способ осуществляют следующим образом.
После достижения медикаментозного мидриаза выполняют фемтоэтап хирургии катаракты, включающий в себя докинг, передний круговой капсулорексис, основной роговичный разрез и два парацентеза. При выполнении переднего капсулорексиса энергию лазера увеличивают до 15 мкДж, то есть на 30% от стандартных параметров, при выполнении разрезов используют стандартные значения энергии. Далее пациента переводят на другой стол для выполнения ФЭК. Выполняют раскрытие парацентезов, после чего в переднюю камеру, под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса вводят вискоэластик для одновременного отслаивания листка передней капсулы и заполнения передней камеры. После заполнения передней камеры вискоэластиком и частичной мобилизации передней капсулы на прозрачных участках, фиброзированые участки передней капсулы разрезают с помощью цанговых ножниц таким образом, чтобы радиус капсулорексиса в зоне фиброзно-измененной передней капсулы был на 0,1 мм меньше, чем радиус капсулорексиса, выполненного с помощью ФСЛ. Затем проводят раскрытие основного разреза и выполняют ФЭК и имплантацию ИОЛ по стандартной методике.
Пример 1. Пациентка П., 1938 г.р., поступила в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная перезрелая катаракта, фиброз передней капсулы OD артифакия OS, дегенерация макулы и заднего полюса OU.
При поступлении: Vis OD - pr.l.certa
Vis OS=0,8 н.к.
0
ВГД OD P=9,3 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=14,8 мм рт.ст.
Данные биомикроскопии OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, 2,82 мм, зрачок круглый, положение его центральное, фиброз передней капсулы в центре, хрусталик диффузно-мутный с элементами перезревания. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Пациентке выполнен фемтолазерный этап хирургии катаракты, который включал в себя выполнение докинга, переднего кругового капсулорексиса, основного роговичного разреза и двух парацентезов. Величина переднего кругового капсулорексиса была выбрана таким образом, чтобы вся фиброзно-измененная часть передней капсулы возможно полно помещалась в зону капсулорексиса. При его выполнении энергия лазера была увеличена до 15 мкДж для возможно полного прорезания передней капсулы в зоне ее фиброза. Лазерное разделение ядра не выполнялось из-за фиброза передней капсулы в центре. После этого этапа пациентка была переведена на другой стол для выполнения этапа ФЭК с имплантацией ИОЛ. После открытия парацентезов, в переднюю камеру под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса стал вводиться вискоэластик для одновременного его отслаивания в зоне капсулорексиса и заполнения передней камеры. После заполнения передней камеры вискоэластиком передняя капсула частично всплыла в переднюю камеру и была фиксирована фиброзно-измененными мостиками передней капсулы на 10 и 14 часах. Эти мостики, образованные фиброзно-измененной передней капсулой, были пересечены через парацентезы цанговыми ножницами. Далее выполнялось раскрытие фа ко шпателем основного разреза и факоэмульсификация ядра хрусталика с удалением хрусталиковых масс и имплантацией ИОЛ по стандартной технологии.
При выписке: Vis OD - 0,2 sph - 1,0 cyl - 1,0 ax 95°=0,5
Vis OS=0,8
0
ВГД OD P=16,5 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=14,7 мм рт.ст.
При осмотре через 1,5 месяца после операции
Vis OD=0,7 sph - 0,75 cyl - 0,5 ax 86°=0,9
0
ВГД OD P=15,0 мм рт.ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное положение. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.
Пример 2. Пациент Р., 1942 г. р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова с диагнозом: Осложненная зрелая катаракта, фиброз передней капсулы OS, осложненная незрелая катаракта OD, псевдоэксфолиативный синдром OU.
При поступлении: Vis OD-0,3 н.к.
Vis OS=0,05 н.к.
0
ВГД OD P=20,8 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=18,3 мм рт.ст.
Данные биомикроскопии OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, 4,5 мм, зрачок круглый, положение его центральное, псевдоэксфолиативные отложения по краю зрачка и на передней капсуле, фиброз передней капсулы на периферии с внутренней стороны, помутнение в коре и ядре хрусталика, глазное дно за флером, детали не офтальмоскопируются.
Пациенту выполнен фемтолазерный этап хирургии катаракты, который включал в себя выполнение докинга, переднего кругового капсулорексиса, основного роговичного разреза и двух парацентезов. При выполнении переднего капсулорексиса энергия лазера была увеличена до 15 мкДж для возможно полного прорезания передней капсулы в зоне ее фиброза. Лазерное разделение ядра не выполнялось из-за фиброза передней капсулы хрусталика. После этого этапа пациент был переведен на другой стол для выполнения этапа ФЭК с имплантацией ИОЛ. Выполнено раскрытие парацентезов, основного разреза и углубление передней камеры вискоэластиком. Удалось выполнить фемтолазерный передний капсулорексис только в области неизмененной передней капсулы до начала ее фиброза. После частичной мобилизации передней капсулы в этом секторе, фиброзно-измененная часть капсулы рассечена при помощи цанговых ножниц через основной разрез и парацентез на 9 часах.
Далее производилась гидродиссекция и выполнение факоэмульсификации ядра хрусталика с удалением хрусталиковых масс. Задняя капсула была в центре фиброзирована, поэтому был выполнен задний капсулорексис диаметром 4 мм и в капсульный мешок имплантирована ИОЛ.
При выписке: Vis OS=0,9
Vis OD-0,3 н.к.
0
ВГД OD P=17,8 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=18,4 мм рт.ст.
Через 1 месяц после операции: Vis OS=1.0
Vis OD-0,3 н.к.
0
ВГД OD P=16.7 мм рт.ст.
0
ВГД OS P=17.3 мм рт.ст.
OS - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, задний капсулорексис 4 мм, в центре, ИОЛ занимает правильное положение. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.