Выбор метода заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности

ВЫБОР МЕТОДА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Р.В. Кошелев, A.B. Ватазин, A.M. Фомин, JI.B. Смыгалина, Е.Е. Круглое, А.Н. Чемерис, Е.М. Строителева

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Острая почечная недостаточность (ОПН) является нередким синдромом, усугубляющим течение и ухудшающим прогноз многочисленных острых заболеваний и травм, особенно осложненных синдромом полиорганной недостаточности. Так, в США внеболь-ничная ОПН является причиной госпитализаций примерно 1% больных, в Великобритании это число составляет 172,5 случаев на миллион населения, в России - от 40 до 60 случаев на миллион населения в год [1, 2, 3]. В последние годы в лечении ОПН достигнуты значительные успехи. Вместе с тем, улучшение качества медицинской помощи населению и, в частности, больным пожилого возраста, дальнейшее совершенствование хирургической техники и расширение объёма оперативных вмешательств, применение современных диагностических средств, методов реаниматологии привели, как это ни парадоксально, к увеличению числа больных ОПН. Расширение показаний к рентгенконтрастным методам исследований, использование нефротоксичных антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов, увеличение числа больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями также увеличили частоту развития ОПН при многих заболеваниях и их осложнениях [3, 4, 6].

Тем не менее, нельзя не отметить стремительного развития новых медицинских технологий, применяемых в комплексном лечении больных ОПН, среди которых свое прочное место заняли гемодиализ (ГД), различные методики гемофильтрации (ГФ), ге-модиафильтрации (ГДФ) и даже обменного плазмафереза (ОП) [6,7, 8].

Однако применение этих методов экстракорпоральной деток-сикации требует обязательного соблюдения определенных медицинских, экономических и даже социальных требований и условий. К ним относятся, прежде всего, полноценное финансирование. Для адекватного обеспечения больных, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии аппаратами «искусственная почка», применение которых нередко ограничивается нестабильностью гемодинамики, - необходимостью формирования адекватного сосудистого доступа, применением пролонгированной общей или региональной антикоагуляции, присутствием весьма дорогостоящей системы водоподготовки, наличием специально подготовленного высококвалифицированного медицинского персонала. Среди социальных факторов нельзя не отметить и низ-

кую медицинскую грамотность населения России, а также отсутствие в большинстве регионов России адекватной диспансеризации и, как следствие, своевременной выявляемости больных с почечной недостаточностью.

К сожалению, указанные причины зачастую приводят к ограничению, а иногда и полной невозможности проведения экстракорпоральной замещающей терапии при ОПН в учреждениях практического здравоохранения России [8, 9].

Одним из альтернативных методов лечения ОПН является пе-ритонеальный диализ (ПД), высокая эффективность которого (преимущественно у детей) подтверждена многими отечественными и зарубежными исследователями [2, 10]. Это интракорпоральный метод заместительной почечной терапии, при котором в качестве своеобразной биологической диализной мембраны используется брюшина, благодаря чему не возникает перечисленных выше проблем [5]. Возможно поэтому у больных при ПД более длительно сохраняется остаточная функция почек, чем у пациентов, получающих традиционные методы заместительной почечной терапии. При ПД создается постоянная, равномерная и регулярная ультрафильтрация, что обеспечивает близкую к физиологической экскрецию ионов водорода, калия, магния и определенной части уремических токсинов [9,10]. Помимо этого, при ПД реже развиваются гемодинамические расстройства, соответственно снижается риск усугубления острого канальцевого некроза.

Современная медицина располагает широким спектром методов заместительной почечной терапии - от стандартного гемодиализа до разнообразных комбинированных способов экстра- и ин-тракорпоральной детоксикации. По мере накопления знаний и опыта применения современной эфферентной медицины всё более актуальной становится проблема выбора метода детоксикации в зависимости от преобладающих в данный конкретный момент адаптационно-компенсаторных нарушений.

В этой связи одну из задач настоящей работы мы видели в определении показаний к применению перитонеального диализа при ОПН, а также в конкретизации преимуществ этого метода детоксикации по сравнению с общепринятыми. Безусловно, основополагающим принципом при выборе ПД в качестве базового метода заместительной почечной терапии являлись хорошо известные клинико-лабораторные проявления острой почечной недостаточности: анурия, олигурия, или полиурия, сопровождающиеся повышением концентрации в крови мочевины, креатинина, калия, наличие косвенных или прямых признаков гипергидратации, а также безуспешность проводимой консервативной терапии, направленной на восстановление функции почек. Показания к проведению ПД носили как абсолютный, так и относительный характер.

Абсолютные показания возникали, прежде всего, у больных

с декомпенсированным состоянием сердечно-сосудистой системы. Клинически это проявлялось стойкой гипотонией, несмотря на проведение интенсивной инотропной поддержки. Подобное состояние было у 3 наших больных, переведенных в отделение в критическом состоянии. Вместе с тем, всегда следует помнить и о скрытой миокардиальной недостаточности, распознать которую можно только при исследовании параметров центральной гемодинамики. Так, у 4 больных при поступлении в клинику не было клинических проявлений сердечно-сосудистой недостаточности, однако при интегральной реографии были получены результаты, свидетельствующие о существенном снижении всех основных показателей центральной гемодинамики, в связи с чем в качестве метода заместительной почечной терапии был выбран ПД.

Таким образом, явная, или скрытая миокардиальная недостаточность при ОПН у хирургических больных, на наш взгляд, является прямым показанием к применению ПД в качестве базового метода заместительной почечной терапии. В этой связи необходимо подчеркнуть, что, как показали исследования [3, 7], перито-неальный диализ не сопровождается реакцией централизации кровообращения, в отличие от гемодиализа, что безусловно благоприятно сказывается на течении канальцевого некроза. У 4 больных, поступивших в отделение с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением из стрессовых эрозий и язв, перитонеальный диализ являлся, по существу, единственно выполнимым методом заместительной почечной терапии, что представлено в алгоритме выбора метода детоксикации в разделе абсолютных показаний к применению метода.

Следует также подчеркнуть, что у всех этих больных была III стадия синдрома ДВС, а ещё у 5 больных при поступлении в клинику анемия была настолько глубокой (гематокрит 9,8±1,1%), что требовалось проведение массивных гемотрансфузий на фоне уже развившейся гиперкалиемии (калий - 5,7±0,6 ммоль/л). В этих условиях перитонеальный диализ также являлся методом выбора, поскольку позволял одновременно с переливанием крови быстро компенсировать гиперкалиемию. У 2 больных с ОПН, развившейся после операций на сердце с использованием искусственного кровообращения, показанием к применению перитонеального диализа являлся геморрагический шок в ближайшем послеоперационном периоде.

Наконец, мы не можем игнорировать тот факт, что большинство практических лечебных учреждений просто не имеют специального оборудования для проведения экстракорпоральной детоксикации, и в случае нетранспортабельности больного перитонеальный диализ применялся нами на месте, как единственно возможный метод заместительной почечной терапии (5 больных). Таковы, на наш взгляд, абсолютные показания к перитонеальному диализу при ОПН у хирургических больных.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что, как правило, эти показания либо имелись одновременно, например, продолжающееся кровотечение и глубокая анемия, либо накладывались одно на другое, как в случаях геморрагического шока и гипотонии.

Относительными показаниями к проведению перитонеального диализа мы считаем следующие:

1. Наличие у больного токсической нефропатии II стадии, по классификации И.И. Шиманко (выраженная протеинурия, макрогематурия, гемоглобинурия, присутствие клеток почечного эпителия в осадке с высокой удельной плотностью мочи, снижение диуреза до 700-900 мл/сут). В общей сложности эту группу составили 23 (65,71%) больных с остаточной функцией почек. Естественно, начиная лечение перитонеальным диализом, в первые сутки уделяли большое внимание критериям эффективности и адекватности ПД как метода заместительной почечной терапии, так как транспортные свойства брюшины значительно различались и в данной группе больных, что требовало частого форсирования программы ПД в каждой конкретной ситуации.

Так, в группе больных с высоким результатом перитонеального равновесия РЕТ-теста 2 (5,71%) в среднем использовалось 8,26±0,33 л/сут ДР, тогда как больные со средневысоким РЕТ-тес-том 14 (41,18%) получали уже 9,12±0,24 л/сут, средненизким -3 (8,57%) - 9,05±0,39 л/сут, низкие транспортеры - 3 (8,57%) - получали уже 13,76±0,32 л/сут ДР. Отсюда следует вывод, что всем больным с остаточной функцией почек или с нефропатией II стадии ПД показан как базовый метод заместительной почечной терапии, однако в каждом конкретном случае программа ПД должна подбираться на основании объективных методов адекватности, описанных ниже.

2. Опасность развития дизэквилибриум-синдрома.

В нашей работе мы наблюдали 2 больных с высокими показателями азотемии: креатинин 1450±50,0 мкмоль/л, мочевина 60±3,0 ммоль/л. Проведение гемодиализа у этих больных могло повлечь развитие дизэквилибриум-синдрома, но поскольку при ПД происходит более плавное снижение уровня мочевины, чем, например, при ГД, у этих больных ПД являлся более предпочтительным методом заместительной почечной терапии. Ни у кого из этих больных не было дизэквилибриум-синдрома, тогда как в группе сравнения он отмечался, в различной степени тяжести, у 13 пациентов, несмотря на то, что скорость кровотока на ГД не превышала 200 мл/мин, время ГД не превышало 2,5 - 3 часов, а параллельно всем больным назначалась внутривенная инфузия маннитола. Следовательно, группу больных с ОПН, характеризующуюся высокими показателями азотемии, мы относим к группе риска по развитию такого грозного осложнения гемодиализной терапии, как дизэквилибриум-синдром, и счи-

таем ПД наиболее подходящим методом заместительной почечной терапии у больных в данной группе, при отсутствии абсолютных показании к ГД.

3. Проблемы создания сосудистого доступа.

В нашей работе мы столкнулись с 2 случаями невозможности формирования сосудистого доступа, что привело бы к неоправданному откладыванию диализной терапии и усугублению тяжести состояния больных. Единственным выходом в данных ситуациях являлось имплантирование перитонеального катетера и проведение ПД. Оба больных были наркозависимыми с множественными гнойными очагами и тромбозами во всех возможных участках доступа к крупным сосудам.

Комбинированная детоксикация при ОПН. У12 пациентов при поступлении в клинику, помимо ОПН, отмечались клинико-лабо-раторные проявления недостаточности других органов и систем, то есть можно было говорить о наличии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Поэтому помимо проведения перитонеального диализа как базового метода заместительной почечной терапии, у этих пациентов в комплекс лечебных мероприятий включались и другие методы экстракорпоральной гемокоррекции. Так, у 8 (23,53%) больных на фоне выраженной общей гипергидратации при поступлении в клинику были рентгенолабораторные признаки острого респираторного дистресс-синдрома. В этой связи на фоне продолжающегося ПД, в комплекс лечебных мероприятий включали вено-венозную интермиттирующую ГФ. Причем, ГФ применяли только в тех случаях, когда больные с острым респираторным дистресс синдромом были рефрактерны к дегидратаци-онной терапии, что проявлялось прогрессирующим снижением электрического импеданса тканей грудной клетки и ухудшением показателей кислородтранспортной функции крови.

Во всех наблюдениях применение ГФ дало положительный результат. Тем не менее, несмотря на положительную рентгено-лабораторную динамику, 4 больных умерли на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. У 9 больных ОПН сочеталась с острой печеночной недостаточностью. В этих случаях в комплекс лечебных мероприятий мы включали разработанный в нашей клинике бифильтрационный каскадный обменный плаз-маферез (БиФКОП) и применяли селективную малопоточную мембранную оксигенацию воротной крови. Характерно, что концентрация, например, билирубина в крови продолжала снижаться после БиФКОП в течение 3-5 суток, достигая 26,8+12,8 ммоль/л. В качестве эффективного применения острого перитонеального диализа в сочетании с БиФКОП и селективной малопоточной мембраной оксигенацией воротной крови. Наконец, у 4 больных в процессе проведения перитонеального диализа развился синдром ДВС в стадии коагулопатии потребления. Все эти боль-

8. Альманах. Т. VIII. Часть 4

ные ежедневно получали сеансы фильтрационного обменного плазмафереза с заменой плазмопотери адекватным количеством свежезамороженной донорской плазмы и криопреципи-тата натрия. Во всех случаях терапия была успешной.

Таким образом, проведение ПД при острой почечной недостаточности примерно в трети случаев требует применения дополнительных методов экстракорпоральной детоксикации, как правило, в связи с развитием СПОИ, что, однако, не умаляет достоинств метода, как способа постоянной заместительной почечной терапии.

Для проведения ПД у больных с ОПН, по нашим данным, существуют следующие абсолютные противопоказания: перитонит любой этиологии; негерметичность брюшной полости; грыжевые дефекты брюшной полости; множественные лапаротомии в анамнезе; спаечная болезнь брюшины, подобный анамнез увеличивает риск перфорации кишечника во время имплантации перитонеального катетера и снижает эффективность ПД за счетуменьшения активной диализной поверхности брюшины как биологической мембраны;

хронические гинекологические инфекционные заболевания; флегмона передней брюшной стенки. Относительными противопоказаниями к перитонеальному диализу мы считаем:

- локальные очаги инфекции передней брюшной стенки;

- дыхательная недостаточность.

ЛИТЕРАТУРА

1. ДзгоеваФ.У., МусселиусС.Г., КутыринаИ.М.//Урол. и нефрол., 1996.

- № 1. - С. 9-12.

2. Зверев Д. В., Долецкий А.С., Музуров А. Л. // Анестезиол. и реаниматол., 1996.-№6.-С. 48-51.

3. Кошелев Р.В./Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2001. -20с.

4. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. //Тер. арх. - 1997. - № 6. - С. 68-70.

5. Рябов С.И. Лечение хронической почечной недостаточности. -СПб., 1997.

- С. 96-97.

6. Применение постоянного перитонеального диализа при лечении терминальной стадии почечной недостаточности: метод, рекомендации / НИИ Урологии Минздрава России/Сост.: Ярмолинский И.С., Степанова Ю.А. -М.,1986. - С. 20.

7. Ярустовский М.Б., ГригорьянцР.Г.ДимоховВ.С., и др. //VI Всероссийск. съезд анестезиол. и реаниматол. -М.,1998. - С. 111-128.

8. BellomoR., RoncoC.// Acute continuos renal replacement therapies. -1995. -V. 2.-P. 385-486

9. BlatzS, Paes B.Steele B. //Neonatal. Nets.-1990.-V. 8. - P. 41-44.

10. Haycock G.B. //Care Crit. III. - 1993.-V. 9. - P. 250-254.