Открытая лапароскопия из мини-доступа в экстренной абдоминальной хирургии

УДК 616.381-089.1

ОТКРЫТАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА В ЭКСТРЕННОЙ

АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

© Колесников С.А., Захаров О.В., Захарченко О.Б.

Муниципальная городская клиническая больница № 1, Белгород

В статье определены тактически и технически трудные случаи, возникающие в экстренной абдоминальной хирургии. Проанализированы результаты лечения больных с осложненными формами заболеваний органов брюшной полости. Предложены способы преодоления технически трудных случаев путем совершенствования лечебной тактики и внедрения малоагрессивных методов оперативных вмешательств из ми-нилапаротомного доступа с их инструментальным обеспечением.

Ключевые слова: мини-доступ, "трудные" случаи, инструменты.

THE OPEN LAPAROSCOPY WITH MINI-ACCESS IN EMERGENCY

ABDOMINAL SURGERY Kolesnikov S.A., Zakharov O.V., Zakhartchenko O.B.

City Clinical Hospital № 1, Belgorod

Difficult cases in tactics and techniques that occur in emergency abdominal surgery are described in the article. The results of managing patients with complicated forms of diseases of the abdomen are analyzed. Methods of overcoming the difficult cases in tactics and techniques are presented by improving the management and introducing less invasive methods of surgery (minilaparotomy with its instrumental provision).

Key words: mini-access, "difficult" cases, instruments.

Основным вектором развития современной хирургии является принцип малой инва-зивности, базирующийся на слиянии "наукоемких технологий" и клинической медицины. Наибольшее распространение получила ви-деолапароскопическая техника, но сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом [3]. Несомненными преимуществами в этом отношении обладает открытая лапароскопия с применением инструментов "миниассистент" [2, 4, 5]. Однако осложненные формы острого холецистита, аппендицита, панкреатита, в виде инфильтрата, особенно с абсцедированием, требуют особого инструментального обеспечения, внедрения новых технологических решений. В противном случае приходится отказываться от малой инва-зивности, прибегать к широкому доступу, что у больных с высокой степенью операционноанестезиологического риска крайне опасно [1].

К категории "трудных", нестандартных относятся случаи, обусловленные не субъективным восприятием ситуации, а объективными обстоятельствами, представляющими сложность для хирурга любой квалификации, любого лечебного учреждения. Речь идет не об искусственно привнесенных трудностях с целью их "героического" преодоления, а об обстоятельствах, когда выбранный метод является оптимальным или единственно возможным. Применительно к открытой лапароскопии из мини-доступа - это выражается в том, что операции видеолапароскопическим методом представляют чрезвычайную техническую сложность (вплоть до не выполнимости), а операции из широкого лапаротомного доступа, при незначительном техническом облегчении - травматичны или тактически опасны.

Цель настоящего исследования: анализ результатов лечения больных с осложненными формами заболеваний органов брюшной полости с использованием малоагрессивных методов оперативных вмешательств из ми-нилапаротомного доступа с набором оригинальных инструментов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 01.01.2001 по 01.08.2007 гг. в муниципальной городской клинической больнице № 1 г. Белгорода выполнено операций в хирургических отделениях на органах брюшной полости - 9651, экстренных - 6232; плановых - 3419. Из них классическим способом (широким лапаротомным доступом) -7379, видеолапароскопическим способом -1037. Открытым лапароскопическим методом из мини-доступа - 1235.

Мы разделяем " трудные", нестандартные случаи на технически и тактически сложные случаи:

1. Тактические, обусловленные выраженной степенью фоновых заболеваний: а) сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у которых удалось добиться стадии стабильной субкомпенсации в условиях терапевтического стационара; б) перенесших открытые операции на сердце с протезированием клапанов и АКШ; в) с искусственным водителем ритма; г) атеросклерозом с подвздошно-бедренной окклюзией нижних конечностей ст. 3-а; д) ПТФС с ХВН нижних конечностей в стадии субкомпенсации с ранее перенесенным эпизодом ТЭЛА; е) хроническими бронхитами, пневмосклерозом, эмфиземой легких и бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью 2-3 ст.; ж) заболевания печени (цирроз 1 -2 ст.); з) мочевыделительной системы с хронической почечной недостаточностью.

2. Ожирение 3 ст. (пациенты, категорически настаивающие на оперативном вмешательстве малоинвазивным способом).

Необходимо отметить, что, как правило, речь идет о сочетании двух и более сопутствующих нозологий, особенно у больных старшей возрастной группы. Мы разделяем фоновые заболевания по степени превалирования на: влияющие на лечение больного, влекущие за собой осложнения, сказывающиеся на выздоровлении.

Технически трудными случаями считаем:

1. Анатомо-конституциональные особенности: а) ожирение; б) атипичное расположение больного органа (дорзопетальное расположение печени, забрюшинное расположение червеобразного отростка), полное обратное расположение органов.

2. Морфологические особенности зоны патологического процесса: а) перенесенные ранее оперативные вмешательства, вызывающие спаечный процесс; б) степень выраженности патологического процесса (воспалительная инфильтрация, деструкция, вызывающая затруднение дифференциации тканей; в) неопластический рост.

3. Необходимость выполнения дополнительного этапа вмешательства на других органах.

Открытым лапароскопическим методом из мини-доступа по поводу различных форм желчнокаменной болезни выполнено 504 операции. По поводу хронического кальку-лезного холецистита - 251, из них с холедо-холитиазом - 6; острого холецистита - 253, из них по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита - 133, острого гангренозного холецистита - 58, острого гангренозного холецистита в инфильтрате с па-рапузырным абсцессом - 18, острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, - 24, острого холецистита с пузырно-холедохиальным и пузырно-дуоденальным свищем - 3, острого холецистита со стриктурой большого дуоденального сосочка и вколоченным камнем - 3, поствидеолапароско-пического холецистэктомического синдрома (длинная культя пузырного протока - 1, оставленная часть желчного пузыря с пузырным протоком и конкрементом - 1), всего - 2, полипоза желчного пузыря - 9, рака желчного пузыря - 3. В отдельную группу выделили плановых больных, страдающих желчнокаменной болезнью, которым выполнено симультанно в сочетании с мини-доступом одна и более операций по поводу: послеоперационной срединной гипогастральной грыжи -

11, паховой грыжи - 28, пупочной - 12, всего - 51. Из всех операций методом открытой лапароскопии по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений к "трудным" случаям отнесено - 153: тактически сложные у 49, технически - 104.

Операций по поводу острого аппендицита за текущий период выполнено - 2885; из них из мини-доступа - 673; с помощью базового набора "мини-ассистент" - 162; с применением базового набора "мини-ассистент", дополненного оригинальными инструментами, -58. Из них технически сложные - 122.

По поводу панкреонекроза с парапанкреатитом и параколитом оперировано всего - 12, из них: общехирургическим набором - 1, стандартным "мини-ассистент" - 6, "мини ассистент", дополненных оригинальными инструментами, - 5.

С перфоративными язвами оперировано: всего - 9 , базовым "мини-ассистент" - 4; "мини-ассистент", дополненный оригинальными инструментами, - 5. Следует указать, что все вмешательства выполнялись сочетанно, с предварительной лапароскопической диагностикой, оценкой степени и распространенности перитонита, санацией и дренированием брюшной полости.

Наложение микроеюностомы и гастро-стомы всего за текущий период выполнялось только с помощью дополненного набора "мини-ассистент" - 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Конечный результат оценивали по количеству осложнений, которые разделены на: 1) интраоперационные (технического характера); 2) раннего послеоперационного периода: а) раневые (серомы, гематомы, нагноения), б) перитонеальные (кровотечение, жел-черея, перитонит, кишечная непроходимость); в) общесоматические (обострение сопутствующих заболеваний, инфаркт миокарда, ТЭЛА, пневмония); 3) позднего послеоперационного периода (послеоперационные грыжи, лигатурные свищи, резидуальный хо-ледохолитиаз, стриктура желчных протоков); 4) летальность.

При использовании базового набора инструментов " мини-ассистент" для лечения хронического холецистита и полипоза желчного пузыря в стандартных случаях осложнений не выявлено. В технически сложных случаях использование базового набора привело к повреждению гепатикохоледоха - 1; кровотечению из ложа желчного пузыря с последующей реминилапаротомией - 1; желчерее в течение 12 дней (до 300 мл) - 1; серомам и нагноениям - 18; умерла 1 больная от ТЭЛА. Интраоперационные сложности: трудно останавливаемое кровотечение из ложа желчного пузыря и поврежденной пузырной артерии -

15; выделение гепатикохоледоха в инфильтрированной связке - 29; наложение холедо-ходуоденоанастомоза - 1; устранение пузыр-нохоледохеального свища - 1; выделение из спаечного процесса в условиях воспалительного инфильтрата - 2.

Для преодоления сложностей вышеперечисленных технических ситуаций нами предложено применение следующих инструментов: S-иглодержатель с малой кривизной губок, изогнутый зажим типа легочного, изогнутый зажим урологический с губкой типа "акула-молот", ранорасширитель с фиксирующейся кремольерой, лопатка Федорова, прямые ножницы, изогнутые по ребру, прямой диссектор, изогнутый по ребру, зажим с изгибом браншей и рабочих губок по плоскости, игла Дешана с правой кривизной, ретрактор зеркальный трехлепестковый.

С целью облегчения манипуляций на ложе желчного пузыря нами разработан: фиксирующийся рамочный ранорасширитель ("Ранорасширитель": получен положительный результат о выдаче патента на изобретение. Заявка № 2006 120913, приоритет 13.06. 2006 г.), кровоостанавливающий зажим с эластическими губками (патент "Кровоостанавливающий зажим" № 2307608), клипапплика-тор с меняющейся кривизной ("Клипапплика-тор": на полезную модель № 59956) (рис. 1, 2,

3, 4).

Применение вышеперечисленных инструментов облегчило выполнение 76 операций по поводу острого гангренозного холецистита, 2 - по поводу пузырно-дуоденальных свищей, 2 - по поводу холедоходуоденаль-ных анастомозов. Выполнена холецистэктомия с холедохолитотомией и трансдуоденальной папилосфинктеротомией - 1; при спаечном процессе верхнего этажа брюшной полости в сочетании с инфильтрацией - 4, холецистэктомия по поводу рака желчного пузыря T4N1M0 (операционная находка) - 3. Ранние послеоперационные осложнения: раневые - 6, перитонеальных и общесоматических не было.

При операциях по поводу острого аппендицита применение стандартного общехирургического набора в трудных 34 случаях требовало расширения раны, что закончилось раневыми осложнениями в 19 случаях. Ис-

Рис. 3.

Рис. 4.

пользования базового набора " мини-

ассистент" недостаточно в условиях инфильтрации брыжейки, при атипичном (забрю-шинном) расположении червеобразного отростка, а также при выполнении сочетанных вмешательств при заболеваниях придатков матки. Применение дополнительных инструментов облегчает выполнение манипуляций; раневых осложнений не было, хотя надо учесть, что выполнялось послойное дренирование раны при деструктивных формах аппендицита.

Для лечения парапанкреатитов выполняли оментобурсостому трансректальным доступом в эпигастрии, по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы вскрывалась брюшина, выделялось клетчаточное пространство. В 2 случаях получено кровотечение, которое потребовало расширения доступа. Оригинальные инструменты создают возможность устранить подобное осложнение в менее эмоциональной напряженной обстановке. Для дренирования параколических клетчаточных пространств базового набора достаточно. Длительность лечения и осложнения всех видов обусловлено не методом вмешательства, а характером основного заболевания.

При перфоративных дуоденальных язвах выполнялись операции больным молодого возраста, без длительного язвенного анамнеза, с малыми сроками с момента перфорации. Следует отметить, что для ушивания язвы передней стенки S-образный иглодержатель удобней. Осложнений не было.

"Трудные" (нестандартные) случаи в абдоминальной (плановой и экстренной) хирургии - явление нередкое для общехирургических стационаров городского и районного звена. Последние превалируют среди больных старшей возрастной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представ-

ляющими категорию высокой степени операционно-анестезиологического риска. Соблюдение принципов малой инвазивности является для них оптимальным, если не единственно возможным. Наиболее перспективным, на наш взгляд, является открытые лапароскопические операции из мини-доступа. Применение базового набора инструментов "мини-ассистент" зачастую не дает возможности "быстро, надежно, удобно, просто" устранить все технические трудности во время операции, особенно при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, пан-креонекроза, рецидивных паховых грыж.

Предложенные дополнительные, в том числе оригинальные, инструменты облегчают выполнение основных этапов операции, что является профилактикой послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. - СПб.: Эфа, 2000. - 164 с.

1. Прудков М.И., Бебурашвили А.Г., Шулут-ко А.М. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - № 2. - С. 12-16.

2. Руководство по хирургии желчных путей / Под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. -М.: Видар-М, 2006. - 568 с.

3. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада-Х, 2003. -216 с.

4. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. "Рабочий диагноз" в трудных хирургических ситуациях. - М.: Медицина, 2003. - 253 с.