СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF RECURRENT CLINICAL COURSE OF RESPIRATORY SARCOIDOSIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования рецидивирующего течения саркоидоза органов дыхания (СОД).
Диагностика рецидивов саркоидоза органов дыхания является важной проблемой современной пульмонологии. Известно, что частота рецидивов саркоидоза даже после проведенного курса лечения может достигать 74% [2, 4].
Поэтому очень большое значение имеет проблема выявления реактивации заболевания. В отечественной и зарубежной литературе многие специалисты указывают на различные факторы, предрасполагающие к рецидивированию саркоидоза. Особый интерес привлекают признаки - критерии, которые могут быть использованы для прогнозирования рецидивирующего течения СОД.
Считается, что в развитии рецидивов заболевания имеют значение непосредственные результаты лечения больного, пожилой возраст, большая длительность заболевания, состояние йодпоглотительной функции щитовидной железы, наличие в период активного процесса эндобронхиальной патологии, интоксикации, лимфопении, гипергаммаглобулинемии, артралгий, внелегочных поражений саркоидозом и т.д. [1, 2]. В доступных источниках информации перечисляется более двух десятков признаков, которые, по мнению авторов, могут свидетельствовать об опасности возникновения рецидивов у излеченного больного саркоидозом. Считается, что все эти признаки в той или иной степени отражают общую реактивность организма больных саркоидозом и этим объясняется их прогностическое значение [2].
При этом все исследователи единогласно признают, что, несмотря на множество вышеописанных признаков, не известны надежные критерии прогнозирования опасности реактивации заболевания и не существует какой-либо определенной методики, позволяющей прогнозировать рецидивирующее течение СОД [2].
Известен рентгенологический способ диагностики рецидива СОД [3]. Недостатком данного метода является невозможность прогнозирования рецидива, поскольку описанный метод позволяет определить лишь уже развившийся рецидив заболевания. Кроме того, его осуществление возможно лишь при наличии сложного и дорогого оборудования в виде рентгеновского аппарата, наличия специального помещения (рентгенкабинета) и работы специально подготовленного персонала, включающего врача-рентгенолога и рентгенлаборанта.
Другим методом диагностики рецидива заболевания является проведение инвазивных исследований (трансбронхиальной биопсии легкого, медиастиноскопии, открытой биопсии легкого).
Недостатком данных методов является то, что они позволяют не прогнозировать, а лишь определить наличие уже развившегося рецидива. Кроме того, данные методики несут опасность травматизации (спонтанного пневмоторакса, легочного кровотечения, разрыва стенки бронха), т.е. риска для здоровья и жизни больного. Наконец, их осуществление требует наличия бронхологического кабинета и патоморфологической лаборатории, дорогого эндоскопического оборудования и реактивов, а также работы двух коллективов специалистов - врача-патоморфолога и лаборанта патоморфологической лаборатории, врача-эндоскописта и медсестры эндоскопического кабинета.
Прототипом предлагаемого способа можно считать комплекс критериев прогнозирования риска рецидивирующего течения саркоидоза (Араблинская Н.Е., Борисов С.Е., Купавцева Е.А. Критерии прогнозирования рецидивов саркоидоза //Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2006. - №9. - с.16-21).
Однако в прототипе для осуществления прогнозирования необходимо учитывать значительное количество показателей (общим числом 23).
Необходимо также проведение бронхоскопического исследования, которое является инвазивным вмешательством, требующим специальных условий (бронхологического кабинета с дорогостоящим оборудованием, работы бригады бронхологов, асептических условий и анестезии).
Само по себе проведение данного исследования сопряжено с риском для здоровья и жизни больного.
Точность прогнозирования рецидивов по прототипу носит неопределенный характер, поскольку известно, что при наличии показателей риска рецидивов «отношение шансов» по сравнению с благоприятным течением повышается в определенное количество раз, но не объясняется конкретно, какова вероятность рецидива.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что он основан на закономерностях, выявленных в результате изучения особенностей рецидивирования СОД у больных разного пола, возраста, стадии и клинических проявлений заболевания.
Существенным отличием является то, что у больного дополнительно определяют денситометрический показатель минеральной плотности костей и стадию заболевания и при наличии первой или второй стадий у женщин старше 46 лет со снижением минеральной плотности костей ниже (-) 30% от нормы прогнозируют рецидивирующее течение саркоидоза, а у мужчин рецидивирующее течение прогнозируют лишь при наличии третьей и более стадии независимо от возраста и минеральной плотности костей.
При этом было установлено, что рецидивы развиваются практически у всех больных с третьей или четвертой стадией СОД и у 87,6% с первой или второй стадией процесса в случае, если больной - женского пола старше 46 лет и показатель минеральной плотности его костей ниже (-) 30% от уровня нормы. При этом минеральную плотность костей определяли методом денситометрии по известной методике [5]. При первой или второй стадии заболевания, при возрасте моложе 46 лет и отсутствии остеопороза у больных обоего пола саркоидоз протекает благоприятно и без рецидивов.
Обоснование предлагаемого способа представлено в таблице 1.
Как следует из таблицы, обследованы 69 больных СОД в стадии II (41 с клиническим излечением и 28 с рецидивирующим течением) и 6 больных с заболеванием в стадиях III-IV. При этом наличие рецидивирования было подтверждено у 14 больных отрицательной рентгенологической динамикой, а у 14 больных - пункцией легкого с последующим гистологическим исследованием пунктата. Клиническое излечение у всех 41 больных подтверждено также гистологическим исследованием пунктата легкого.
Не было ни одного больного СОД в стадии III-IV с клиническим излечением, поскольку у всех пациентов с данной стадией заболевания сохранялся активный процесс. При этом не имели значение возраст и пол, т.к. это были лица обоего пола (2 мужчин и 4 женщины) различного возраста. Показатель МПК также не имел значения, т.к. был снижен по сравнению с нормой лишь умеренно, до уровня (-)21,3±10,3, максимальное (-)11,0%, а минимальное значение достигало (-)38,5%.
При II стадии СОД отмечены как благоприятное течение процесса с клиническим излечением, так и рецидивирующее. При этом имели значение возраст и пол, т.к. рецидивы наблюдались исключительно у женщин (28 из 28, р<0,01) и достоверно преобладал возраст старше 46 лет (25 из 28, р<0,05). У больных с рецидивирующим саркоидозом среднее значение показателя МПК было снижено до уровня, соответствующего понятию «остеопороз», поскольку составило (-) 37,4±3,1 при норме выше (-) 10%. При этом максимальное значение показателя составляло (-) 29,5%, а минимальное достигало (-) 56,5%.
С благоприятно протекающим (без рецидивов) заболевании в стадиях I-II наблюдались лица обоего пола (21 мужчина и 20 женщин) различного возраста (15 человек моложе 46 лет и 26 лиц старше 46 лет). Среднее значение показателя МПК у них составляло (-) 18,2±3,5% с максимальным (-) 5,1% и минимальным (-) 25,5%. В интервале от (-) 25,6% до (-) 29,5% МПК четких сведений о состоянии процесса получено не было. Поэтому за пограничный уровень показателя МПК, прогностически значимый для определения опасности рецидивирования, взято значение ниже (-) 30% от нормы.
Существенным отличием способа является то, что больному СОД дополнительно определяют стадию заболевания и денситометрический показатель минеральной плотности костей.
Способ позволяет по сравнению с известными значительно повысить точность прогнозирования, упростить и исключить риск для здоровья и жизни обследуемого больного.
Данные о сравнительной точности различных методов прогнозирования рецидивов саркоидоза представлены в таблице 2.
Таблица 2Сравнительная информативность способов прогнозирования рецидивов саркоидоза органов дыхания
Способ прогнозирования
Характер течения
Всего больных
Рецидивирующее
Благоприятное с клиническим излечением
Известный (рентгенологический)
50% (у 14 больных из 28)
74,5% (у 41 больных из 55)
79,7% (у 55 больных из 69)
Предлагаемый (по полу, возрасту, стадии СОД и МПК)
86,7% (у 13 больных из 15)
91,9% (у 34 из 37)
90,4% (у 47 больных из 52)
Подтверждено при биопсии легких (ЧББЛ) и последующем наблюдении
100% (у 14 больных из 14)
100% (у 41 больного из 41)
100% (у 55 больных из 55)
Из таблицы следует, что из 28 больных с рецидивом саркоидоза органов дыхания, подтвержденным путем биопсии легкого с последующим гистологическим исследованием, известный способ прогнозирования (рентгенологический) позволил определить наличие рецидива у 50% (14 больных). При отсутствии рецидива рентгенологический метод позволил исключить его у 74,5% (41 из 55 больных). Всего рентгенологическим методом был диагностирован или исключен рецидив саркоидоза органов дыхания у 79,7% (55 из 69) обследованных больных. При этом рентгенологический метод диагностировал наличие уже имеющегося рецидива, но не позволил прогнозировать его развитие заранее.
Предлагаемый же способ (определение по стадии СОД, полу, возрасту и изменениям денситометрических показателей минеральной плотности кости) позволил заранее, до развития рецидива саркоидоза, прогнозировать его возникновение с точностью до 90,4% (р<0,05).
При этом предлагаемый способ прогнозирования рецидивов саркоидоза позволяет избежать необходимости подвергать больного инвазивным, опасным для здоровья и жизни вмешательствам.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Больной П., 37 лет. Заканчивает 8-месячный курс кортикостероидной терапии в связи с саркоидозом органов дыхания легочно-медиастинальной формы III стадии. Решается вопрос о продолжительности наблюдения после проведенного лечения ввиду возможного рецидивирования.
Больному проведена денситометрия с определением минеральной плотности кости, которая составила (-)9%, норма МПК составляет выше (-) 10%. Поскольку у пациента имеется III стадия заболевания, несмотря на возраст моложе 46 лет, мужской пол и нормальную МПК прогнозируют рецидивирующее течение саркоидоза. Больному продолжено наблюдение с рентгенологическим контролем через каждые 6 месяцев. При очередном рентгенологическом обследовании выявлена отрицательная рентгенологическая динамика. Заключение: рецидив саркоидоза, прогноз подтвержден.
Пример 2. Больной С., 49 лет, наблюдается по поводу саркоидоза органов дыхания легочно-медиастинальной формы, II стадии.
Через 1 год после кортикостероидной терапии больному проведена денситометрия с определением минеральной плотности кости, которая составила (-) 42%, т.е. имеется остеопороз (норма МПК составляет выше (-) 10%). Поскольку имеется сочетание возраста старше 46 лет, стадии саркоидоза II и явлений остеопороза, но пациент мужского пола - прогнозируют отсутствие рецидивирования заболевания. Больному продолжено наблюдение с рентгенологическим контролем через каждые 6 месяцев. В течение всего периода наблюдения в течение 5 лет рецидивов заболевания не наблюдалось. Заключение: клиническое излечение саркоидоза, прогноз подтвержден.
Пример 3. Больная А., 43 лет. Наблюдается 1 год по поводу саркоидоза дыхания легочно-медиастинальной формы, II стадии.
Получила основной курс кортикостероидной терапии. Через 1 год после кортикостероидной терапии больной проведена денситометрия с определением минеральной плотности кости, которая составила (-)37%, т.е. имеются признаки остеопороза. Заключение: поскольку пациентка женского пола, имеются признаки остеопороза и стадия заболевания II, но возраст менее 46 лет, прогнозируют отсутствие рецидивов. Больную продолжали наблюдать с рентгенологическим контролем через каждые 6 месяцев. В течение всего периода наблюдения рентгенологическая картина оставалась стабильной. Рецидивирование процесса не наблюдалось. Больная снята с учета через 4 года наблюдения по выздоровлению. Прогноз отсутствия риска рецидива подтвержден.
Пример 4. Больная М., 54 года. Наблюдается в связи с СОД в стадии II, по поводу которого заканчивает 8-месячный курс кортикостероидной терапии. Больной проведена денситометрия и определена МПК, которая составила (-)15%. Заключение: имеется II стадия заболевания, возраст более 46 лет и женский пол, однако отсутствует остеопороз. Заключение: прогнозируют отсутствие рецидивирования заболевания. Больной продолжено наблюдение в течение 5 лет. За период наблюдения случаев рецидивирования СОД у данной больной не наблюдалось. Прогноз отсутствия рецидивирования заболевания подтвержден.
Пример 5. Больная А., 47 лет. Получает 10-месячный курс кортикостероидной терапии по поводу СОД в стадии II. Проведена денситометрия с определением МПК, которая составила (-)31%. Заключение: ввиду женского пола, возраста старше 46 лет и наличия остеопороза прогнозируют рецидивирующее течение заболевания. Больной после окончания курса терапии продолжено наблюдение с рентгенологическим контролем через каждые 3 мес. На 8-м месяце наблюдения выявлена отрицательная рентгенологическая динамика, после чего начата терапия в связи с рецидивом СОД. Заключение: прогноз рецидивирующего течения СОД подтвержден.