Способ фиксации эпидурального катетера под кожей поясничной области
METHOD FOR FIXING AN EPIDURAL CATHETER UNDER THE SKIN OF THE LUMBAR REGION

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по результатам многочисленных исследований при ортопедических и травматологических операциях, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском является методом выбора. Качество комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от того правильно ли установлен эпидуральный катетер (ЭК), правильно ли подобрана доза местного анестетика и от надежности фиксации ЭК - от отсутствия дислокации. Фиксация ЭК выполняется тремя основными способами: 1. Пластырной наклейкой в месте эпидурального доступа - это наиболее простой, распространенный и менее надежный способ фиксации, при котором дислокация ЭК происходит от 36% до 75% (Bishton, I.M. 1992; Clark, M.X. 2001); 2. Специальными фиксирующими устройствами - это один из самых надежных способов фиксации ЭК, но при этом идет удорожание методики, также под фиксирующимустройством вбольшинстве случаев скапливается кровь или другое раневое отделяемое, а это идеальная питательная среда для развития инфекционного процесса и замена такого устройства, это трудоемкий процесс при которой может произойти дислокация ЭК; 3. Третий способ это туннелирование ЭК, при этом способе смещение ЭК отмечено в 10% случаев (Coupe M., Al-Shaikh B., 1999; Carrie L. E. S., 2000).
Разработаны и применяются в настоящее время в клинической практике несколько способов туннелирования ЭК, такие как: 1. С немодифицированной эпидуральной иглой (патент RU 230772 C1 А61М 19/00 2006.01). Особенность данного способа в том, что очень трудно провести эпидуральную иглу в место эпидурального доступа и при этом появляется риск повредить ЭК; 2. С модифицированной эпидуральной иглой (патент RU 2301083 C2. МКП А61М 19/00 (2006. 01). Особенность данного способа в том, что при модификации эпидуральной иглы при отломе павильона иглы может образоваться острый неровный внутренний край и при проведении ЭК через просвет иглы можно повредить ЭК; 3. С 3-х компонентным устройством (патент RU 26426 U1. МКП А61М 25/06 (2000. 01). Недостатком данного способа является большой диаметр устройства - 2,7 мм, что повышает травматичность туннелирования ЭК; 4. Использование многоразовой эпидуральной иглы с металлическим мандренном. Такими иглами в настоящее время практически никто не пользуется; 5. Использование специального туннелера, при установке спинального или эпидурального порта. Из-за высокой стоимости устройства применение в повседневной практике ограничено; 6. Использование модифицированной спинномозговой иглы (МСИ) с наружным диаметром 0,45 мм для проведения и фиксации ЭК в подкожном канале, что позволяет выполнить это менее травматично (патент RU 2727234 С 1 класс МПК А 61 19/00 от 21.07.2020). Особенностью данного способа является то, что требуется провести модификацию использованной после субарахноидальной пункции спинномозговой иглы - выполнить отлом павильона иглы. На эту манипуляцию затрачивается время и модификацию иглы не очень опытный исполнитель не всегда может выполнить качественно. Может получиться неровный проксимальный конец МСИ и фиксация ЭК на МСИ будет невозможна.
Увеличить надежность фиксации ЭК и уменьшить риск развития дислокационных осложнений можно путем формированием внутрикожной и накожной петли ЭК после его проведения в подкожном канале, используя МСИ. (патент RU 2759872 C1, 18.11.2021. A61B 17/34, A61M 19/00, A61M 5/00).
Существующие способы проведения ЭК в подкожном канале не в полной мере отвечают требованиям надежности и безопасности. (Tripathi, Pandey 2000, Bougher R., Corbett A., Ramage D. 1996).
Нами предлагается способ фиксации ЭК под кожей поясничной области с помощью эпидуральной иглы Tuohy размером G 18 с наружным диаметром 1,3 мм и длинной 80 мм и спинальной иглы Pencan с карандашной заточкой дистального конца иглы типа «Pecil Point», размером G 25 с наружным диаметром 0,5 мм, и длинной 103 мм после того как эпидуральная игла была применена для пункции эпидурального пространства и установки ЭК в эпидуральное пространство, а спинальная игла была применена для пункции субарахноидального пространства и введения в субарахноидальное пространство местного анестетика. Эпидуральная игла и спинальная игла после их использования для проведения комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии в предлагаемом нами способе используются для проведения ЭК под кожей поясничной области с формированием большого и малого подкожного канала, подкожной и накожной петли ЭК. В данном способе нет необходимости проводить модификацию эпидуральной и спинальной иглы. И проведение эпидуральной иглы под кожей поясничной области осуществляется кожной раны в месте эпидурального доступа где располагается ЭК в латеральном направлении безопасным способом. В предложенном нами способе отсутствует риск повреждения ЭК, так как проведение эпидуральной иглы осуществляется под полным визуальным контролем (ЭК в ране в месте эпидурального доступа отводится в краниальном направлении, а вкол эпидуральной иглы под кожу поясничной области осуществляется ниже стояния ЭК под визуальным контролем). Если бы эпидуральная игла проводилась из латерального доступа, в направлении к месту эпидурального доступа, где расположен ЭК, то риск повредить - травмировать ЭК был бы высок, так как в этом случае не возможно осуществить полный визуальный контроль за продвижением эпидуральной иглы под кожей поясничной области.
Описание способа
Данный способ фиксации эпидурального катетера под кожей поясничной области осуществляется при проведении комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии. Для проведения данного вида обезболивания используется эпидуральный набор Perifix ONE фирмы B/Braun с эпидуральной иглой Tuohy G 18 с наружным диаметром 1,3 мм и длинной 80 мм и ЭК G 20 с наружным диаметром 0,85 мм, внутренним диаметром 0,45 мм и длинной 1000 мм и спинальная игла Pencan фирмы B/Braun G 25 с наружным диаметром 0,5 мм и длинной 103 мм. Особенностью этой спинальной иглы является карандашная заточка дистального конца иглы по типу «Pencil Point». После катетеризации эпидурального пространства в межпозвонковом промежутке L3-L4 (4) эпидуральным катетером на расстояние в 45 мм в краниальном направлении под эпидуральной иглой проводится разрез кожи 5 мм с последующим расширением и углублением кожной раны хирургическим зажимом типа «москит» на глубину в 5 мм. После чего эпидуральная игла извлекается, а ЭК остается и располагается в кожной ране в месте эпидурального доступа. После чего в рамках проводимой методики анестезии на один сегмент выше места эпидурального доступа в промежутке L2-L3 проводится пункция субарахноидального пространства с последующим введением в субарахноидальное пространство местного анестетика - гипербарического раствора бупивакаина. После чего спинальная игла извлекается и проводится фиксация ЭК под кожей поясничной области в большом и малом подкожном канале с формированием подкожной и накожной петли ЭК с помощью эпидуральной иглы и спинальной иглы в немодифицированном варианте ранее использованных для выполнения комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии.
Формирование большого подкожного канала (6).
1. На первом этапе, предварительно отведя ЭК краниально, осуществляется проведение эпидуральной иглы под углом 90° к сагиттальной плоскости из места эпидурального доступа (кожная рана, где располагается ЭК) (4) на расстояние в 75-80 мм в латеральном направлении до первого выхода дистального конца эпидуральной иглы на поверхность кожи (7), так что бы павильон эпидуральной иглы располагался в кожной ране в месте эпидурального доступа (4) (Фиг. 1).
2. На втором этапе осуществляется проведение спинальной иглы через просвет эпидуральной иглы в направлении от дистального конца к проксимальному концу эпидуральной иглы, так что бы дистальный конец спинальной иглы располагался в просвете эпидуральной иглы в области павильона эпидуральной иглы (Фиг. 2).
3. На третьем этапе эпидуральная игла извлекается из-под кожи поясничной области, а спинальная игла остается в сформированном большом подкожном канале (6), так что бы дистальный конец спинальной иглы располагался в кожной ране (4), а павильон спинальной иглы непосредственно у места первого выхода эпидуральной иглы на поверхность кожи (7) из большого подкожного канала (6) (Фиг. 3).
4. На четвертом этапе, предварительно захватив хирургическим зажимом типа «москит» дистальный конец спинальной иглы, осуществляется фиксация ЭК на дистальном конце спинальной иглы. Дистальный конец спинальной иглы с карандашной заточкой проводится в просвет проксимального конца ЭК на расстояние в 5 мм. Так как внутренний диаметр ЭК равен 0,45 мм, а наружный диаметр спинальной иглы равен 0,5 мм и дистальный конец спинальной иглы имеет карандашную заточку, то проведение дистального конца спинальной иглы в просвет проксимального конца ЭК выполняется легко и при этом отсутствует риск повреждения ЭК в месте соединения со спинальной иглой (Фиг. 4).
5. На пятом этапе спинальная игла, с фиксированным на ней ЭК, извлекается из большого подкожного канала (6), так что бы ЭК полностью располагался под кожей поясничной области до первого выхода ЭК на кожу (7) из большого подкожного канала (6) (Фиг. 5).
Формирование малого подкожного канала (10).
6. На шестом этапе под местной анестезией раствором лидокаина 5 мг/мл - 10 мл, осуществляется проведение этой же эпидуральной иглы под кожей поясничной области из точки (9), расположенной на 5 мм латеральнее от места первого выхода эпидуральной иглы на поверхность кожи, а теперь эпидурального катетера (7), из большого подкожного канала (6) в каудальном направлении на расстояние в 10 мм до второго выхода дистального конца эпидуральной иглы на поверхность кожи (11) (Фиг. 6).
7. На седьмом этапе осуществляется проведение этой же спинальной иглы через просвет эпидуральной иглы в направлении от дистального конца к проксимальному концу эпидуральной иглы, так что бы дистальный конец спинальной иглы располагался в просвете павильона эпидуральной иглы (Фиг. 7).
8. На восьмом этапе осуществляется извлечение эпидуральной иглы из-под кожи поясничной области, при этом спинальная игла остается в сформированном малом подкожном канале (10) (Фиг. 8).
Формирование подкожной петли ЭК.
9. На девятом этапе предварительно захватив хирургическим зажимом типа «москит» дистальный конец спинальной иглы, осуществляется фиксация ЭК на дистальном конце спинальной иглы. Дистальный конец спинальной иглы с карандашной заточкой проводится в просвет проксимального конца ЭК на расстояние в 5 мм (Фиг. 9).
10. На десятом этапе спинальная игла, с фиксированным на ней ЭК, извлекается из малого подкожного канала (10), так что бы ЭК полностью располагался под кожей поясничной области до второго выхода ЭК на кожу (11) из малого подкожного канала (10) (Фиг. 10).
11. На одиннадцатом этапе проксимальный конец эпидурального катетера проводится между поверхностью кожи и накожным участком эпидурального катетера (8), расположенного между первым выходом эпидурального катетера на поверхность кожи (7) из большого подкожного канала (6) и входом эпидурального катетера (9) в малый подкожный канал (10), формируя, таким образом, подкожную петлю эпидурального катетера (Фиг. 11).
Формирование накожной петли ЭК.
12. На двенадцатом этапе проксимальный конец эпидурального катетера проводится в просвет, расположенный между поверхностью кожи и накожным участком эпидурального катетера, расположенного между местом второго выхода эпидурального катетера (11) из малого подкожного канала (10) и местом первого выхода эпидурального катетера на поверхность кожи (7) из большого подкожного канала (6), формируя таким образом, накожную петлю эпидурального катетера (12).
На Фиг. 1 изображено проведение эпидуральной иглы под кожей поясничной области из места эпидурального доступа.
На Фиг. 2 изображено проведение спинальной иглы через просвет эпидуральной иглы в направлении от дистального конца к проксимальному концу эпидуральной иглы.
На Фиг. 3 изображена спинальная игла, расположенная в большом подкожном канале и фиксация дистального конца спинальной иглы, расположенного в ране в месте эпидурального доступа, хирургическим зажимом типа «москит».
На Фиг. 4 изображена фиксация эпидурального катетера на дистальном конце спинальной иглы - дистальный конец спинальной иглы проводится в просвет проксимального конца эпидурального катетера.
На Фиг. 5 изображено извлечение спинальной иглы с фиксированным на ней эпидуральным катетером из большого подкожного канала.
На Фиг. 6 изображено проведение эпидуральной иглы под кожей поясничной области из точки расположенной на 5 мм латеральнее места первого выхода эпидурального катетера на поверхность кожи из большого подкожного канала.
На Фиг. 7 изображено проведение спинальной иглы через просвет эпидуральной иглы в направлении от дистального конца к проксимальному концу эпидуральной иглы.
На Фиг. 8 изображена спинальная игла, расположенная в малом подкожном канале.
На Фиг. 9 изображена фиксация эпидурального катетера на дистальном конце спинальной иглы - дистальный конец спинальной иглы проводится в просвет проксимального конца эпидурального катетера.
На Фиг. 10 изображено извлечение спинальной иглы с фиксированным на ней эпидуральным катетером из малого подкожного канала.
На Фиг. 11 изображено формирование подкожной петли эпидурального катетера.
На Фиг. 12 изображен окончательный вид сформированной подкожной и накожной петли эпидурального катетера.
На Фиг. 13 изображена схема формирования большого и малого подкожного канала и подкожной и накожной петли эпидурального катетера.
(1) Медиальная линия.
(2) Проекция остистого отростка второго поясничного позвонка.
(3) Проекция остистого отростка третьего поясничного позвонка.
(4) Кожная рана в месте эпидурального доступа.
(5) Проекция остистого отростка четвертого поясничного позвонка.
(6) Проекция большого подкожного канала.
(7) Место первого выхода эпидуральной иглы, эпидурального катетера на поверхность кожи из большого подкожного канала.
(8) Накожный участок эпидурального катетера, расположенный между первым выходом эпидурального катетера на кожу из большого подкожного канала и входом эпидурального катетера в малый подкожный канал.
(9) Место входа эпидурального катетера в малый подкожный канал.
(10) Проекция малого подкожного канала (участок подкожной петли эпидурального катетера).
(11) Место второго выхода эпидуральной иглы, эпидурального катетера на поверхность кожи из малого подкожного канала.
(12) Накожная петля эпидурального катетера.
В качестве осуществления изобретения приведен клинический пример.
2
1. Больная П., 74 лет. Диагноз: Основной: Закрытый застарелый перелом шейки левого бедра со смещением отломков. Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертония 1 степени (медикаментозно достигнутая). Риск сердечно - сосудистых осложнений 4 степени. Хроническая сердечная недостаточность 2 А стадии (Функциональный класс 2). Ожирение 1 степени (Индекс массы тела - 31,14 кг/м). Физический статус по АSA 3 ст. Проведена операция: «Эндопротезирование левого тазобедренного сустава». Анестезиологическое обеспечение: «Комбинированная двухуровневая спинально - эпидуральная анестезия с проведением и фиксацией эпидурального катетера в подкожном канале с помощью эпидуральной и спинальной иглы и с формированием подкожной и накожной петли эпидурального катетера». В положении сидя в асептических условиях, после трехкратной обработки кожи поясничной области 70% спиртовым раствором, проведена местная анестезия кожи раствором лидокаина 5 мг/мл - 20 мл в межпозвонковом промежутке L3-L4, а также в межпозвонковом промежутке L2-L3. В межпозвонковом промежутке L3-L4 проведена пункция эпидурального пространства эпидуральной иглой Tuohy G 18 - 80 мм с наружным диаметром 1,3 мм и выполнена катетеризация эпидурального пространства эпидуральным катетером G 20 - 1000 мм с наружным диаметром 0,85 мм на расстояние в 45 мм в краниальном направлении. Под эпидуральной иглой выполнен разрез кожи 5 мм, который расширен и углублен хирургическим зажимом типа «москит», после чего эпидуральная игла извлечена. В промежутке L2-L3 проведена пункция субарахноидального пространства спинальной иглой Pencan G 25 - 103 мм с наружным диаметром 0,5 мм. В субарахноидальное пространство введен гипербарический раствор бупивакаина 5 мг/мл - 15 мг. Игла удалена. Выполнено подкожное туннелирование эпидурального катетера под углом 90° к сагиттальной плоскости на расстояние 75 мм в латеральном направлении от места эпидурального доступа. Туннель под кожей выполнен с помощью эпидуральной иглы Tuohy G 18 - 80 мм и спинальной иглы Pencan G 25 - 103 мм с наружным диаметром 0,5 мм. В дальнейшем, с целью усиления фиксации эпидурального катетера, после анестезии кожи раствором Лидокаина 5 мг/мл - 10 мл в месте первого выхода эпидурального катетера на поверхность кожи, проведено формирование подкожной и накожной петли эпидурального катетера с помощью эпидуральной иглы Tuohy G 18 - 80 мм и спинальной иглы Pencan G 25 - 103 мм с наружным диаметром 0,5 мм. Проведена обработка антисептическим раствором и наложены стерильные лейкопластырные наклейки на кожу в месте эпидурального доступа, пункции субарахноидального пространства и в месте расположения подкожной и накожной петли эпидурального катетера. Послеоперационное обезболивание проводилось в условиях травматологического отделения после проведения тест дозы раствором лидокаина 20 мг/мл - 3,0 мл (60 мг) в течение 4-х суток раствором ропивакаина 2 мг/мл в дозе 12 мг/час. Пациент отмечал уровень боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) от 0 см до 2 см (слабая боль) за весь период проведения послеоперационной эпидуральной аналгезии. Обработка антисептическим раствором места фиксации эпидурального катетера на коже и смена асептических наклеек проводилась один раз в сутки. Инфекционных осложнений и дислокации эпидурального катетера не было отмечено.