СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ПРОФИЛАКТИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
METHOD FOR BACTERIAL VAGINOSIS TREATMENT OR PREVENTION

Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к способу лечения или профилактики бактериального вагиноза или уменьшению или профилактики одного или более симптомов бактериального вагиноза. Также описаны способы профилактики рецидива бактериального вагиноза.
Уровень техники, предшествующий изобретению
Бактериальный вагиноз (BV) представляет собой наиболее распространенную во всем мире вагинальную инфекцию и наиболее распространенную причину вагинального раздражения, выделений и неприятного запаха. Согласно оценкам частота распространения BV составляет приблизительно 30% в Соединенных Штатах Америки, 44% в странах Африки, расположенных южнее Сахары, и приблизительно 10% в Австралии. BV связан с серьезными проблемами со здоровьем, такими как преждевременные роды, послеоперационная инфекция и повышенная восприимчивость к ВИЧ и другим инфекциям, передающимся половым путем.
Несмотря на то что BV исследовали в течение многих лет, его причины остаются неизвестными, и доступные виды лечения не всегда являются эффективными. BV характеризуется дисбалансом вагинальной флоры, при котором в нормальном состоянии присутствующие в избытке, продуцирующие пероксид Lactobacillus spp. становятся немногочисленными, и в избытке присутствуют другие анаэробные бактерии, такие как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae и Prevotella spp.
Современные лекарственные средства, рекомендованные для лечения BV, включают метронидазол, клиндамицин и тинидазол. Однако эти лекарственные средства становятся все менее эффективными вследствие устойчивости бактерий, а также обладают значительными побочными эффектами. Метронидазол и тинидазол обладают потенциальным риском канцерогенности, а также вызывают тошноту, колики в животе, рвоту, головные боли и гиперемию, если во время лечения или в течение до трех суток после лечения употребляют алкоголь. Существует также высокая частота возникновения грибковой инфекции, такой как Candida albicans (молочница), во время лечения антибиотиками BV. Кроме того, кремы на основе клиндамицина формулируют с использованием минеральных масел, непригодных для использования с латексными презервативами или другими резиновыми продуктами, такими как диафрагмы, и, таким образом, необходимым может являться воздержание от половых отношений во время лечения с целью исключения возможности беременности и/или инфекций полового партнера. Существует необходимость в лекарственных средствах, которые не всасываются системно, а также сводят к минимуму системные или местные неблагоприятные воздействия и являются совместимыми с профилактическими средствами, такими как презервативы.
Некоторые установленные трудности лечения BV заключаются в том, что современное лечение антибиотиками не всегда позволяет различать бактерии, обычно присутствующие в здоровой влагалищной флоре, и инфекционные анаэробы, и не все присутствующие анаэробы обязательно являются чувствительными к одному и тому же антибиотику. Существует необходимость в лечении BV, которое обладает определенной избирательной активностью против нежелательных бактерий и не обладает или обладает низкой активностью против нормальной влагалищной флоры. В частности, существует необходимость в лечении, которое снижает уровни вредных грамотрицательных бактерий, при этом не ингибируя восстановление продуцирующих пероксид водорода молочнокислых бактерий.
Другая трудность заключается в том, что после лечения BV часто рецидивирует. Основываясь на результатах недавно проведенных клинических испытаний, приблизительно две трети пациентов страдают от множественных случаев BV. Поскольку распространенность BV в США составляет приблизительно 30%, это означает, что 20% женщин в США страдают рецидивирующим BV. Кроме того, повторное лечение антибиотиками приводит к повышенной частоте возникновения устойчивых к антибиотику бактерий и сниженной эффективности лечения. В настоящее время не существует рекомендуемого терапевтического средства, одобренного FDA США, для профилактики рецидива BV. Таким образом, существует необходимость в лекарственном средстве для профилактики рецидива BV.
Сущность изобретения
Настоящее изобретение по меньшей мере частично основано на том наблюдении, что дендримерное бактерицидное средство обладает избирательной антибактериальной активностью против анаэробных бактерий, таких как G. vaginalis, при этом не обладая или обладая низкой антибактериальной активностью против нормальной влагалищной флоры Lactobacillus. Также наблюдали, что дендримерное бактерицидное средство обладает конкретной активностью при введении в количестве от 40 до 100 мг в сутки в однократной дозе.
Первый аспект относится к способу лечения или профилактики BV у субъекта, где указанный способ включает введение субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, где указанное эффективное количество составляет от 40 до 100 мг макромолекулы в сутки.
В конкретном варианте осуществления эффективное количество составляет от 40 до 60 мг в сутки. В некоторых вариантах осуществления макромолекулу вводят путем влагалищного введения.
В другом аспекте изобретение относится к способу облегчения или профилактики одного или более симптомов BV и/или одного или более диагностических критериев BV у субъекта, где указанный способ включает введение субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, где один или более симптомов и диагностических критериев выбраны из:
i) оценки по шкале Ньюджента,
ii) ключевых клеток,
iii) пробы на запах,
iv) влагалищных выделений,
v) влагалищного pH и
vi) неприятного запаха.
В некоторых вариантах осуществления ослабляют два или более симптомов и/или диагностических критериев. В некоторых вариантах осуществления ослабляют три или более симптомов и/или диагностических критериев.
В еще одном аспекте изобретение относится к способу профилактики или уменьшения случаев рецидива BV у субъекта, где указанный способ включает введение субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, где указанное эффективное количество вводят от 1 до 7 раз в неделю.
В некоторых вариантах осуществления введение проводят от 3 до 4 суток в неделю, такое как через сутки. В некоторых вариантах осуществления введение продолжают проводить в течение длительного периода, например, месяцев или лет, такого как до 25 лет. Например, в некоторых вариантах осуществления введение продолжают проводить в течение 1, 5, 10, 15 или 20 лет.
Дополнительный аспект относится к способу уменьшения частоты возникновения грибковой инфекции или другой микробной инфекции у субъекта во время или после лечения BV, включающему лечение BV посредством введения субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера.
В некоторых вариантах осуществления уменьшается частота возникновения молочницы (кандидоза), наблюдаемой при использовании других антибиотиков. В некоторых вариантах осуществления эффективное количество составляет 40-100 мг в сутки в однократной дозе. В некоторых вариантах осуществления макромолекулы вводят путем влагалищного введения.
В еще одном аспекте изобретение относится к использованию эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, для получения лекарственного средства для лечения или профилактики BV, где эффективное количество составляет от 40 мг до 100 мг дендримера.
В дополнительном аспекте изобретение относится к использованию эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, для получения лекарственного средства для облегчения или профилактики одного или более симптомов и/или одного или более диагностических критериев BV, выбранных из:
i) оценки по шкале Ньюджента,
ii) ключевых клеток,
iii) пробы на запах,
iv) влагалищных выделений,
v) влагалищного pH и
vi) неприятного запаха.
В еще одном дополнительном аспекте изобретение относится к использованию эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, для получения лекарственного средства для профилактики или уменьшения случаев рецидива BV.
В другом аспекте изобретение относится к использованию эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, для получения лекарственного средства для уменьшения частоты возникновения грибковой инфекции или другой микробной инфекции во время или после лечения BV.
Описание изобретения
Формы единственного числа включают объекты множественного числа, если из контекста явно не следует иное.
На всем протяжении настоящего описания и формулы изобретения, которая следует ниже, если из контекста не следует иное, следует понимать, что слово "включать" и варианты, такие как "включает" и "включающий", подразумевает включение указанного целого числа или этапа, или группы целых чисел или этапов, а не исключение какого-либо другого целого числа или этапа, или группы целых чисел или этапов.
Как применяют в настоящем описании, термин "приблизительно" относится к количественной величине, уровню, значению, измерению, размеру или количеству, которое изменяется на целых 20%, 15%, 10% или 5% от указанной количественной величины, уровня, значения, измерения, размера или количества.
В одном из аспектов настоящее изобретение относится к способу лечения или профилактики BV у субъекта, где указанный способ включает введение субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, где указанное эффективное количество составляет от 40 мг до 100 мг дендримера в сутки.
В некоторых вариантах осуществления эффективное количество находится в диапазоне от 40 до 90 мг в сутки, от 40 до 80 мг в сутки, от 40 до 70 мг в сутки, конкретно от 40 до 60 мг в сутки и более конкретно приблизительно 50 мг в сутки.
В конкретном варианте осуществления макромолекулу формулируют в виде геля, в частности геля, составленного с pH от 4,5 до 5,5, в частности приблизительно pH 5. Предпочтительно такой состав может способствовать снижению влагалищного pH до 4-5 или поддержанию влагалищного pH от 4 до 5. В некоторых вариантах осуществления гелевый состав на основе макромолекул содержит модифицирующее реологические свойства средство, в частности полимер Carbopol, такой как Carbopol 971P. Реологический модификатор может содержаться в количестве 2-10%, в частности приблизительно 5%. Гелевый состав макромолекулы также может содержать хелатирующее средство, такое как полиаминокарбоновая кислота. Особенно пригодное хелатирующее средство представляет собой этилендиаминтетрауксусную кислоту (EDTA) и ее соли. Подходящие количества хелатирующего средства находятся в диапазоне от 0,001% до 2%, в частности от 0,005% до 1%. В некоторых вариантах осуществления хелатирующее средство содержится в небольшом количестве, таком как от 0,001% до 0,1%, в частности приблизительно 0,005%. Другие ингредиенты, которые могут содержаться в гелевом составе, включают консерванты, такие как парабены, например, метилпарабен и пропилпарабен или их смеси, растворители, такие как вода, средства регуляции pH, такие как гидроксид, и смягчающие средства и увлажнители, такие как глицерин и пропиленгликоль.
В некоторых вариантах осуществления макромолекулу или состав макромолекулы вводят в многократных дозах более одного раза в сутки, например, утром и ночью. В других вариантах осуществления макромолекула или содержащий макромолекулу состав вводят в однократной дозе один раз в сутки, например, ночью.
В некоторых вариантах осуществления макромолекула или содержащий макромолекулу состав вводят во влагалище. В некоторых вариантах осуществления дозу можно вводить в объеме 3,5-5 грамм, в частности 4-5 грамм и более конкретно приблизительно 5 грамм, в частности при введении ночью или непосредственно перед тем, как субъект ложится спать. Неподвижное и преимущественно горизонтальное положение, принимаемое во время сна, способствует удержанию состава на основе макромолекул с увеличенным временем экспозиции во влагалище.
В некоторых вариантах осуществления дозирование проводят в течение периода, близкого к сексуальной активности, такой как половой акт, в частности в течение 24 часов до или после полового акта, более конкретно в течение 3 часов до или после полового акта.
В некоторых вариантах осуществления дозирование проводят во время или после менструации, в частности в течение 24 часов после окончания менструации, и более конкретно дозирование проводят через 2, 3, 4 или 5 суток после окончания менструации.
Как применяют в настоящем описании, термин "лечение" относится по меньшей мере к частичному получению желаемого терапевтического исхода. Терапевтический исход может представлять собой терапевтическое выздоровление в конце лечения (EOT) или в последующие сутки после конца лечения (оценка излечения, TOC). Терапевтический исход может представлять собой клиническое выздоровление в EOT или TOC. Терапевтический исход может представлять собой ослабление одного или более симптомов BV, таких как уменьшение неприятного запаха из влагалища или влагалищные выделения, или может представлять собой снижение или нормализацию (или сохранение) диагностических критериев BV, таких как влагалищный pH, наличие ключевых клеток или проба на запах, как определено критериями Амселя или получением нормальной оценки по шкале Ньюджента (оценки по шкале Ньюджента <3).
Термин "профилактика" относится к предотвращению или отсрочке начала BV у субъекта, подвергающегося риску заражения BV в первый раз или риску перенесения рецидивирующих случаев BV. Субъекты, подвергающиеся риску BV, включают женщин со многими сексуальными партнерами или новыми сексуальными партнерами с высокой частотой влагалищного полового акта. Однако в некоторых исследованиях показано, что сексуальная активность не обязательно является необходимой для развития BV (Yen et al., Obstet. Gynecol., 2003, 102:927-933; Bump et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 158:935-939), и, таким образом, BV необязательно рассматривают как инфекцию, передающуюся половым путем. В некоторых исследованиях также продемонстрирована высокая распространенность BV у женщин, которые занимаются сексом с женщинами (Marrazzo et al., J. Infect. Dis., 2002, 185:1307-1313). Кроме того, исследования демонстрируют, что 50% женщин с симптоматическим BV, и которые получали лечение современными видами терапии, подвергаются рецидивирующим случаям BV в течение 6 месяцев (Marrazzo et al., Sex. Trans. Dis., 2010, 37(12):732-744).
Термин "конец лечения" (EOT) при остром лечении случая BV относится к периоду времени через 9-12 суток после введения первой дозы терапевтического средства.
Термин "оценка излечения" (TOC) при остром лечении случая BV относится к периоду времени после введения последней дозы терапевтического средства, для оценки произошло ли ухудшение или рецидив. Пример оценки излечения можно проводить через 21-30 суток после введения первой дозы терапевтического средства.
Термин "критерии Амселя" относится к диагностическим критериям, используемым для определения BV. Эти критерии включают:
- однородные белые выделения, которые ровно покрывают слизистую оболочку влагалища;
- присутствие ключевых клеток (бактерий, прилипающих к эпителиальным клеткам влагалища, ≥20% от общего числа клеток на влажном препарате);
- влагалищный pH >4,5;
- положительна проба на запах (рыбный запах при добавлении 10% гидроксида калия (KOH) к влагалищному отделяемому).
Для клинической диагностики BV необходимо наличие трех из четырех критериев Амселя.
Термин "оценка по шкале Ньюджента" относится к взвешенной оценке от 0 до 10, которую получают из микробиологического анализа с использованием окрашенного по Граму влагалищного мазка (Nugent et al., 1991, J. Clin. Microbiol., 29(2):297-301). Суммарный балл основан на:
Морфотипы Lactobacillus spp. - 0 (многочисленные) - 4 (отсутствуют),
Морфотипы Gardnerella/Bacteroides spp. - 0 (отсутствуют) - 4 (многочисленные),
Изогнутые грамвариабельные палочки - 0 (отсутствуют) - 2 (в избытке).
Оценка по шкале Ньюджента 0-3 считается нормальной, тогда как оценка 4-6 (промежуточная) является показателем нарушения влагалищной микросреды, и 7-10 определяют как BV. Для оценки выздоровления согласно Управлению по контролю за продуктами и лекарствами США балл 0-3 считается нормальным и 4-10 аномальным. Термин "выздоровление по оценке по шкале Ньюджента" или "выздоровление по шкале Ньюджента" относится к терапии, приводящей к оценке по шкале Ньюджента 0-3.
Как применяют в настоящем описании, термин "клиническое выздоровление" относится к субъекту, у которого не наблюдают симптомов и разрешения по меньшей мере трех из четырех критериев Амселя при EOT и/или TOC. Например, по меньшей мере наблюдают три критерия из возращения к нормальным физиологическим выделениям, влажного препарата с физиологическим раствором, негативным в отношении ключевых клеток, влагалищного pH <4,7 и отрицательной пробы на запах.
Термин "терапевтическое выздоровление" относится к получению после терапии клинического выздоровления и выздоровления по шкале Ньюджента.
Как применяют в настоящем описании, термин "терапевтический результат" относится к получению клинического выздоровления и оценке по шкале Ньюджента ≤6.
В некоторых случаях необязательно получают клиническое или терапевтическое выздоровление, но один или более симптомов или диагностических критериев, наблюдаемых в начале лечения, могут разрешаться. Например, исходные влагалищные выделения могут возвращаться к нормальному состоянию, может разрешаться неприятный запах, ассоциированный с BV, проба на запах может быть отрицательной, влагалищный pH может возвращаться к нормальному, могут исчезать ключевые клетки, или оценка по шкале Ньюджента может становиться менее 4, при этом один или более других симптомов сохраняются. Например, можно получать терапевтический результат, т.к. выделения, неприятный запах и влагалищный pH могут разрешаться, но ключевые клетки все еще присутствуют, и оценка по шкале Ньюджента является аномальной.
В другом аспекте изобретение относится к способу облегчения или профилактики одного или более симптомов BV и/или одного или более диагностических критериев BV у субъекта, где указанный способ включает введение субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, где один или более симптомов и диагностических критериев выбраны из:
i) оценки по шкале Ньюджента,
ii) ключевых клеток,
iii) пробы на запах,
iv) влагалищных выделений,
v) влагалищного pH и
vi) неприятного запаха.
В некоторых вариантах осуществления балл по шкале Ньюджента возвращается к нормальному диапазону (0-3). В некоторых вариантах осуществления исчезают ключевые клетки. В некоторых вариантах осуществления исчезает неприятный запах. В некоторых вариантах осуществления исчезают влагалищные выделения. В некоторых вариантах осуществления влагалищный pH возвращается к нормальным значениям. В некоторых вариантах осуществления проба на запах является отрицательной.
В некоторых вариантах осуществления разрешаются два, три или четыре симптома или диагностических критериев BV, например, оценка по шкале Ньюджента и неприятный запах; оценка по шкале Ньюджента и проба на запах; оценка по шкале Ньюджента и ключевые клетки; оценка по шкале Ньюджента и влагалищные выделения; оценка по шкале Ньюджента и влагалищный pH; ключевые клетки и неприятный запах; ключевые клетки и проба на запах; ключевые клетки и влагалищные выделения; ключевые клетки и влагалищный pH; неприятный запах и проба на запах; неприятный запах и влагалищные выделения; неприятный запах и влагалищный pH; влагалищные выделения и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах и ключевые клетки; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах и влагалищные выделения; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах и проба на запах; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки и влагалищные выделения; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, влагалищные выделения и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, влагалищные выделения и проба на запах; неприятный запах, влагалищные выделения и влагалищный pH; неприятный запах, влагалищные выделения и проба на запах; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки, неприятный запах и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки, неприятный запах и влагалищные выделения; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах, влагалищные выделения и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах, проба на запах и влагалищные выделения; оценка по шкале Ньюджента, неприятный запах, проба на запах и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки, влагалищные выделения и влагалищный pH; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки, проба на запах и влагалищные выделения; оценка по шкале Ньюджента, ключевые клетки, проба на запах и влагалищный pH; ключевые клетки, неприятный запах, проба на запах и влагалищные выделения; ключевые клетки, неприятный запах, проба на запах и влагалищный pH, и ключевые клетки, неприятный запах, влагалищные выделения и влагалищный pH.
В некоторых вариантах осуществления эффективное количество находится в диапазоне от 15 до 1000 мг макромолекулы в сутки, конкретно от 15 до 500 мг в сутки, от 15 до 400 мг в сутки, от 15 до 300 мг в сутки, от 15 до 150 мг в сутки, от 30 до 110 мг в сутки, от 40 до 100 мг в сутки, от 40 до 90 мг в сутки, от 40 до 80 мг в сутки, от 40 до 70 мг в сутки, более конкретно от 40 до 60 мг в сутки, и еще более конкретно приблизительно 50 мг в сутки.
В некоторых вариантах осуществления макромолекулу формулируют в виде композиции. Подходящие лекарственные формы включают гели, мази, пессарии, тампоны, пены, лосьоны и кремы. В некоторых вариантах осуществления макромолекулу формулируют в виде геля, как описано выше.
В некоторых вариантах осуществления макромолекулу или состав на основе макромолекулы вводят в многократных дозах более одного раза в сутки, например, дважды в сутки (например, утром и ночью). В других вариантах осуществления дендример вводят в однократной дозе один раз в сутки, например, ночью.
В некоторых вариантах осуществления макромолекулу или содержащий макромолекулу состав вводят во влагалище. В некоторых вариантах осуществления дозу можно вводить в объеме 3,5-5 грамм, в частности 4-5 грамм, более конкретно 5 грамм, в частности при введении ночью или непосредственно перед тем, как субъект ложится спать. Неподвижное и преимущественно горизонтальное положение, принимаемое во время сна, способствует удержанию состава на основе макромолекулы с увеличенным временем экспозиции во влагалище.
В некоторых вариантах осуществления дозирование проводят в течение периода, близкого к сексуальной активности, такой как половой акт, в частности в течение 24 часов до или после полового акта, более конкретно в течение 3 часов до или после полового акта.
В некоторых вариантах осуществления дозирование проводят во время или после менструации, в частности в течение 24 часов после окончания менструации, и более конкретно дозирование проводят через 2, 3, 4 или 5 суток после окончания менструации.
При существующих видах терапии часто возникают рецидивы BV, например, вследствие того, что первичная терапия не являлась полностью эффективной, или субъект подвергается высокому риску повторной инфекции.
В другом аспекте изобретение относится к способу профилактики или уменьшения случаев рецидива бактериального вагиноза у субъекта, где указанный способ включает введение субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера, где указанное эффективное количество вводят от 1 до 7 раз в неделю.
Термин "профилактика или уменьшение случаев рецидива" включает случаи, когда снижается частота рецидива BV, и/или когда уменьшается тяжесть инфекции BV в случае рецидива, или когда предотвращают возникновение рецидива инфекции BV.
В некоторых вариантах осуществления эффективное количество вводят от 2 до 3 раз в неделю, например, каждые третьи сутки. В других вариантах осуществления эффективное количество вводят от 3 до 4 раз в неделю, например, через сутки. В некоторых вариантах осуществления эффективное количество вводят ежесуточно. В конкретных вариантах осуществления терапию проводят в течение длительного периода, такого как месяцы или годы, например, до 25 лет, такого как в течение 1, 5, 10, 15 или 20 лет. В других вариантах осуществления терапию проводят в течение 1-6 месяцев, в частности от 2 до 5 месяцев или от 3 до 4 месяцев, в частности приблизительно 4 месяца или 16 недель.
В некоторых вариантах осуществления эффективное количество находится в диапазоне от 0,1 до 1000 мг в дозе, включая от 0,1 до 500 мг в дозе, от 0,1 до 400 мг в дозе, от 0,1 до 300 мг в дозе, от 0,5 до 300 мг в дозе, от 0,5 до 200 мг в дозе, от 1 до 200 мг в дозе, от 2,5 до 200 мг в дозе, от 5 до 200 мг в дозе, от 10 до 200 мг в дозе, от 15 до 200 мг в дозе, в частности от 30 до 200 мг в дозе, от 40 до 160 мг в дозе, от 40 до 150 мг в дозе, от 40 до 120 мг в дозе, в частности дозирование, такое как приблизительно от 50 мг в дозе, 105 мг в дозе и 150 мг в дозе.
В некоторых вариантах осуществления, в частности, когда терапию проводят в течение длительного периода, эффективное количество может находиться на нижней границе эффективного диапазона доз. Например, когда терапию проводят в течение нескольких месяцев или лет, эффективное количество может находиться в диапазоне от 0,1 до 200 мг в дозе, в частности от 0,1 до 100 мг в дозе, от 0,1 до 50 мг в дозе, от 0,1 до 25 мг в дозе или от 0,1 до 15 мг в дозе.
В некоторых вариантах осуществления введение проводят в стандартной лекарственной форме. В некоторых вариантах осуществления введение представляет собой влагалищное введение. Подходящие дозированные композиции представляют собой гели, мази, тампоны, пессарии, пены, кремы и лосьоны, в частности гели, такие как составы описанных выше гелей.
В некоторых вариантах осуществления макромолекулу или содержащий макромолекулу состав вводят во влагалище. В некоторых вариантах осуществления дозу можно вводить в объеме 3,5-5 грамм, в частности 4-5 грамм, более конкретно 5 грамм, в частности при введении ночью или непосредственно перед тем как субъект ложится спать. Неподвижное и преимущественно горизонтальное положение, принимаемое во время сна, способствует удержанию состава на основе макромолекулы с увеличенным временем экспозиции во влагалище.
В некоторых вариантах осуществления дозирование проводят в течение периода, близкого к сексуальной активности, такой как половой акт, в частности в течение 24 часов до или после полового акта, более конкретно в течение 3 часов до или после полового акта. Такое дозирование является предпочтительным, когда сексуальный партнер является или подозревают, что сексуальный партнер является источником повторной инфекции при рецидивирующем BV.
В некоторых вариантах осуществления дозирование проводят во время или после менструации, в частности в течение 24 часов после окончания менструации и более конкретно дозирование проводят через 2, 3, 4 или 5 суток после окончания менструации. Такое дозирование является предпочтительным, т.к. менструация ассоциирована с рецидивом BV.
Дополнительный аспект относится к способу уменьшения частоты возникновения грибковой инфекции или другой микробной инфекции у субъекта во время лечения BV, включающему лечение BV путем введения субъекту эффективного количества макромолекулы, содержащей дендример на основе полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина) 1-5 генераций и одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера.
Многие современные виды терапии BV включают введение антибиотиков, таких как метронидазол, клиндамицин и тинидазол. Эти лекарственные средства часто не позволяют делать различие между инфицирующими микробами и бактериями, присутствующими в нормальном состоянии в здоровой влагалищной флоре, и приводят к уменьшению нормальной флоры. Это уменьшение нормальной флоры позволяет другим инфицирующим микроорганизмам, таким как грибы, или другим микроорганизмам, таким как микроорганизмы, передающиеся половым путем, и желудочно-кишечные микроорганизмы, размножаться, приводя к повышенной восприимчивости к грибковым инфекциям или микробной инфекции, такой как заболевания, передающиеся половым путем.
В некоторых вариантах осуществления грибок представляет собой Candida albicans (молочницу) или Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum, в частности C. albicans. В других вариантах осуществления передающаяся половым путем микробная инфекция представляет собой вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус папилломы человека (HPV), вирус простого герпеса (HSV), Molluscum contagiosum, Neisseria gonorrhoeae (гонорея), Chlamydia trachomatis (хламидия), Trichomonas vaginalis, шанкроид (Haemophilus ducreyi), Klebsiella granulomatis (паховую гранулему) или Treponema pallidum (сифилис). В других вариантах осуществления микробная инфекция может происходить из желудочно-кишечной флоры, такой как Escherichia spp., такой как E. Coli, Clostridial spp., такой как C. difficile, Fusobacterial spp., Saccharomyces spp. и Asperigillus spp. В других вариантах осуществления микробную инфекцию могут вызывать Staphylococcus aureus.
В некоторых вариантах осуществления эффективное количество находится в диапазоне от 15 до 1000 мг макромолекул в сутки, в частности от 15 до 500 мг в сутки, от 15 до 400 мг в сутки, от 15 до 300 мг в сутки, от 15 до 200 мг в сутки, от 15 до 150 мг в сутки, от 30 до 110 мг в сутки, от 40 до 100 мг в сутки, от 40 до 90 мг в сутки, от 40 до 80 мг в сутки, от 40 до 70 мг в сутки, более конкретно от 40 до 60 мг в сутки, и еще более конкретно приблизительно 50 мг в сутки.
В некоторых вариантах осуществления макромолекулу или состав на основе макромолекулы вводят в многократных дозах более одного раза в сутки, например, дважды в сутки (например, утром и ночью). В других вариантах осуществления макромолекулу или состав на основе макромолекулы вводят в однократной дозе один раз в сутки, например, ночью. В некоторых вариантах осуществления макромолекулу или состав на основе макромолекулы вводят во влагалище. Подходящие дозирующие композиции включают гели, мази, пессарии, тампоны, пены, кремы и лосьоны, в частности гели, такие как описанные выше гели.
Пригодные в изобретении дендримеры представляют собой дендримеры на основе полилизина, полиамидоамина (PAMAM), поли(эфир гидроксиламина) или поли(пропиленимида) (PPI), содержащие 1-5 генераций. Макромолекула также содержит одну или более содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп, прикрепленных к одной или более поверхностных аминогрупп внешней генерации дендримера.
Дендримеры представляют собой разветвленные полимерные макромолекулы, состоящие из многих разветвленных мономеров, исходящих из их центральной ядерной группы. Число точек разветвления увеличивается при движении от ядра дендримера к поверхности, и определяются последовательными слоями или "генерациями" мономерных (или строительных) блоков. Каждую генерацию строительных блоков нумеруют для обозначения расстояния от ядра. Например, генерация 1 (G1) представляет собой слой строительных блоков, прикрепленных к ядру, генерация 2 (G2) представляет собой слой строительных блоков, прикрепленных к генерации 1, генерация 3 (G3) представляет собой слой строительных блоков, прикрепленных к генерации 2, генерация 4 (G4) представляет собой слой строительных блоков, прикрепленных к генерации 3, генерация 5 (G5) представляет собой слой строительных блоков, прикрепленных к генерации 4.
Внешняя генерация строительных блоков представляет собой поверхность дендримера и предоставляет функциональные группы, в настоящем случае аминогруппы, с которыми ковалентно связана по меньшей мере одна содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа. Содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа может быть непосредственно связана с поверхностной функциональной аминогруппой или может быть связана с поверхностной функциональной аминогруппой через линкер.
Дендримеры содержат однотипный мономерный блок (также обозначаемую в настоящем описании как строительный блок). Каждая "ветвь", простирающаяся от ядра молекулы дендримера, содержит по меньшей мере один слой или генерацию строительных блоков. Как применяют в настоящем описании, термин "ветвь" относится по меньшей мере к одной генерации строительных блоков, которая присоединена к одной функциональной группе на ядре. В определенных вариантах осуществления каждая или любая ветвь может содержать по меньшей мере два слоя или две генерации строительных блоков. В дополнительных вариантах осуществления каждая или любая ветвь может содержать по меньшей мере три или четыре слоя или генерации строительных блоков. В дополнительных вариантах осуществления каждая или любая ветвь может независимо содержать пять слоев или генераций строительных блоков.
Предусмотренные в настоящем описании дендримеры можно получать известными в данной области способами и можно получать сходящимся способом (где эффективно предварительно получать ветви, а затем прикреплять к ядру) или расходящимся способом (где слои или генерации последовательно выстраивают в направлении от ядра). Оба эти способа будут хорошо понятны специалисту.
Дендримеры могут состоять из любого подходящего ядра и мономера или строительных блоков полилизина, полиамидоамина, поли(эфира гидроксиламина) или поли(пропиленимина).
Как применяют в настоящем описании, "ядро" относится к молекуле, от которой выстраивают последовательные слои или генерации мономеров или строительных блоков (расходящимся способом или сходящимся способом), и может представлять собой любую молекулу, содержащую по меньшей мере один реакционно-способный или функциональный участок, из которого получают последовательные слои мономера или строительные блоки (или к которому прикрепляют предварительно полученную "ветвь"). Некоторые иллюстративные подходящие ядра, предусмотренные в настоящем описании, включают ядра, содержащие 1, 2, 3 или 4 реакционно-способные группы, независимо выбранные из амино, карбоксильной, тиольной, алкильной, алкинильной, нитрильной, галогено, азидо, гидроксиламин, карбонильной, малеинимидной, акрилатной или гидроксигруппы, к которой можно прикреплять слои или генерации строительных блоков или мономеров. Центральная группа может являться такой же, как строительный блок или может отличаться.
Иллюстративные ядра включают полиаминоуглеводороды, содержащие дисульфид полиамины, поли(глицидиловые простые эфиры), аминоэтанол, аммиак, арилметилгалогениды, пиперазин, аминоэтилпиперазин, поли(этиленимин), алкилен-/арилендитиолы, 4,4-дитиомасляную кислоту, меркаптоалкиламины, алкиламинотиоэфиры, изоцианураты, гетероциклы, макроциклы, полиглицидилметакрилат, фосфин, порфины, оксираны, тиораны, окситаны, азиридины, азетидины, полиазидофункциональные группы, силоксаны, оксазолины, карбаматы или капролактоны.
2
12
Некоторые неограничивающие примеры центральных групп, предусмотренных в настоящем описании, включают диамино-C-C-алканы, так какие этилендиамин, 1,4-диаминобутан и 1,6-диаминогексан. Однако следует понимать, что ядро необязательно представляет собой линейную группу с одной реакционно-способной группой на каждом конце. В настоящем изобретении также предусмотрены нелинейные, циклические или разветвленные центральные группы. Например, арилметиламины, такие как бензгидриламин (BHA), представляют собой подходящие ядра.
Строительные блоки дендримера представляют собой строительные блоки на основе лизина:
.
Строительные блоки на основе амидоамина:
.
Строительные блоки на основе эфира гидроксиламина:
или строительные блоки на основе пропиленимина:
.
В конкретном варианте осуществления дендример представляет собой дендример на основе полилизина, в частности дендример на основе полилизина с бензгидриламиновым ядром.
Содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа представляет собой любую функциональную группу, которая способна предоставлять группу сульфоновой кислоты на поверхности дендримера. В некоторых вариантах осуществления содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа содержит одну группу сульфоновой кислоты. В других вариантах осуществления содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа содержит более одной группы сульфоновой кислоты, например, 2 или 3 группы сульфоновой кислоты, в частности 2 группы сульфоновой кислоты. В некоторых вариантах осуществления содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа содержит арильную группу, такую как фенильная группа или нафтильная группа, в частности нафтильную группу.
Примеры подходящих содержащих сульфоновую кислоту функциональных групп включают, но не ограничиваются ими:
2
n
3
2
n
3
-
-
-NH-(CH)SO, -(CH)SO,
и
где n представляет собой 0 или целое число от 1 до 20, m представляет собой целое число 1 или 2, и p представляет собой целое число от 1 до 3.
В некоторых вариантах осуществления содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа выбрана из:
и
в частности .
В некоторых вариантах осуществления содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа непосредственно связана с поверхностной аминогруппой дендримера. В других вариантах осуществления содержащая сульфоновую кислоту функциональная группа присоединена к поверхностной аминогруппе дендримера через линкерную группу.
1
2
q
2
1
2
2
Подходящие линкерные группы включают алкиленовые или алкениленовые группы, в которых один или более несмежных атомов углерода необязательно являются замещенными кислородом или атомом серы с образованием простого эфира, тиоэфира, простого полиэфира или политиоэфира; или группа -X-(CH)-X, где X и X независимо выбрана из -NH-, -C(O)-, -O-, -S- и -C(S), и q представляет собой 0 или целое число от 1 до 10, и где одна или более несмежных групп (CH) могут являться замещенными -O- или -S- с образованием простого эфира, тиоэфира, простого полиэфира или политиоэфира.
2
В конкретном варианте осуществления линкер представляет собой #-O-CH-C(O)-*, где # означает присоединение к содержащей сульфоновую кислоту функциональной группе, и * означает присоединение к поверхностной аминогруппе дендримера.
Иллюстративные пригодные в изобретении дендримеры включают формулы I (SPL-7013), II (SPL-7320) и III (SPL-7304):
,
где группа R представлена:
или их фармацевтически приемлемую соль.
Синтез формул I, II и III описан в WO 02/079299.
Подходящие фармацевтически приемлемые соли присоединения основания включают, но не ограничиваются ими, соли металлов, такие как соли алюминия, кальция, лития, магния, калия, натрия и цинка, а также органические соли, получаемые из органических аминов, таких как N,N'-дибензилэтилендиамин, хлорпрокаин, диэтаноламин, этилендиамин, дициклогексиламин, меглумин(N-метилглюкамин) и прокаин, четвертичных аминов, таких как холин, и соли сульфония и фосфония.
Настоящее изобретение более подробно описано ниже со ссылкой на прилагаемые примеры. Однако следует понимать, что следующее ниже описание является только иллюстративным, и его не следует интерпретировать каким-либо образом как ограничение применимости описанного выше изобретения.
Примеры
Пример 1: Избирательность формулы I в отношении анаэробов
Тестируемые препараты
Тестируемые препараты (формула I, также обозначаемая как SPL-7013, плацебо порошок и гель) хранили в условиях окружающей среды до анализа.
Анализы проводили, определяя тестируемую концентрацию порошка SPL-7013 1, 5, 10 и 30 мг/мл. Для этих анализов порошок SPL-7013 растворяли и разбавляли в деионизованной воде с получением конечных целевых концентраций в различных агаровых средах.
Лекарственное средство сравнения имипенем получали от United States Pharmacopeia (кат. № 1337809, лот # HOE040) и хранили при -20°C в буфере при pH 7,2 и концентрации исходного раствора 320 мкг/мл.
Организмы
Тестируемые организмы для анализов представляли собой недавние клинические изоляты или эталонные штаммы, приобретаемые от American Type Culture Collection (ATCC, Manassas, VA). Вводимый в анализ организм для контроля качества представлял собой Bacteroides fragilis 0123 (ATCC 25285).
Среды для выращивания и тестирования представляли собой среды, рекомендованные Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI, 1, 2, 3) для выращивания и тестирования чувствительности анаэробов. Тестируемые организмы хранили замороженными при -80°C. Изоляты субкультивировали на планшетах с агаром Brucella с добавками (SBA) (Teknova, Hollister, CA) для анаэробов. Анаэробные бактерии инкубировали в анаэробной камере Bactron II при 35°C в течение 48 часов (в атмосфере 5% водорода, 5% диоксида углерода, 90% азота).
Тестируемые среды
1
Среда, используемая для анаэробного анализа MIC разведения в агаре, представляла собой агар Brucella (Becton Dickinson, Sparks, MD #211086, Lot #7166673) с добавлением гемина (Strem Chemicals, Lot #07.0830), витамина K (Pfaltz and Bauer, Lot #9799) и лизированной крови овец (Cleveland Scientific, Lot #S03582). Все среды получали согласно руководствам (1, 2, 3) Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Для анализа микроразведения в бульоне среду составляли при 105% нормальной массы для внесения 5% объема раствора лекарственного средства (10 мкл раствора лекарственного средства) в планшеты конечного микроразведения/планшеты с агаром.
Способ анализа минимальной ингибирующей концентрации (MIC) разведением в агаре (анаэробы)
Анаэробные бактерии оценивали ранее описанным стандартным способом разведения в агаре (NCCLS. Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria, Approved Standard-Sixth Edition. NCCLS document M11-A6 [ISBN 1-56238-517-8]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2004). Разведения лекарственного средства и планшеты с агаром с добавлением лекарственного средства получали вручную. После инокуляции планшеты с добавлением лекарственного средства инкубировали при 35°C в течение 48 часов в анаэробной среде Bactron II. MIC регистрировали в соответствии с руководствами CLSI (NCCLS, который указан выше).
Данные MIC из тестирования чувствительности, в котором тестировали порошок SPL-7013 в концентрациях 1, 5, 10 или 30 мг/мл, приведены в таблице 1. В таблице 1 продемонстрировано, что наблюдали несколько анаэробных патогенов, которые являлись чувствительными к 30 мг/мл (B. ovatus, P. bivia), 10 мг/мл (L. crispatus) или 5 мг/мл (G. vaginalis) SPL-7013.
Таблица 1
Организм
Номер Micromyx
Порошок SPL7013 (мг/мл)
Имипенем (мкг/мл)
Mobiluncus. curtisii
4145
>30
≤0,03
Mobiluncus mulieris
4146
>30
≤0,03
Lactobacillus acidophilus
0681
>30
0,12
Lactobacillus casei
1722
>30
0,5
Lactobacillus plantarum
2791
>30
2
Lactobacillus crispatus
4147
10
0,12
Lactobacillus gasseri
4148
>30
0,25
Lactobacillus jensenii
4149
>30
0,25
Bacteroides fragilis
3374
>30
2
B. fragilis
0123
>30
0,12 диапазон контроля качества (0,03-0,12)<sup>1</sup>
Bacteroides ovatus
3503
>30
0,25
B. ovatus
3508
30
≤0,03
Bacteroides ureolyticus
4150
>30
0,25
Fusobacterium nucleatum
1269
>30
≤0,03
Anaerococcus prevotii
4151
>30
0,06
Anaerococcus tetradius
4152
>30
≤0,03
Peptostreptococcus anaerobius
3526
>30
≤0,03
Prevotella bivia
3447
30
≤0,03
Prevotella intermedia
3002
>30
≤0,03
Prevotella melaninogenica
3005
>30
≤0,03
Porphyromonas levii
3003
>30
0,06
Porphyromonas asaccharolytica
3004
>30
≤0,03
Gardnerella vaginalis
4153
5
0,12
<sup>1</sup>() Одобренные Clinical and Laboratory Standards Institute границы для штаммом, используемых для контроля качества
Как можно видеть из таблицы 1, Gardnerella vaginalis, бактерия, ассоциированная с BV, являлась чувствительной к SPL-7013 при 5 мг/мл, тогда как многие виды Lactobacillus, которые присутствуют в нормальной влагалищной флоре, не подвергались негативному воздействию SPL-7013 или не подвергались негативному воздействию при наибольших концентрациях (Lactobacillus crispatus, 10 мг/мл).
Пример 2
Для оценки противомикробных свойств водного раствора SPL-7013 получали два водных раствора, один при 5% масс./об. и второй при 28% масс./об. Стандартные тесты на противомикробную эффективность консерванта (согласно USP <51> "Antimicrobial Effectiveness Test") проводили для проверки способности каждого раствора ограничивать микробный рост в течение периода продолжительностью один месяц.
Все образцы получали в 250 мл флаконах HDPE с завинчивающейся крышкой, и они являлись нестерильными.
Раствор 5% масс./масс.
Образец SPL-7013 (7,5402 г) растворяли в воде (150 мл) при перемешивании образца для облегчения растворения. Получаемая смесь имела концентрацию, рассчитанную как 5,0268% масс./об.
Раствор 28% масс./масс.
Образец SPL-7013 (42,0012 г) растворяли в воде (150 мл) при перемешивании образца для облегчения растворения. Получаемая смесь имела концентрацию, рассчитанную как 28,0008% масс./об.
Способ тестирования
Растворы образца SPL-7Q13 использовали сразу после получения и тестировали согласно USP <51> "Antimicrobial Effectiveness Test". При этом растворы заражали 5 микробными организмами и наблюдали за популяцией каждого микроорганизма в зависимости от времени.
Микроорганизмы для заражения являлись следующими:
- Pseudomonas aeruginosa, ATCC 9027,
- Staphylococcus aureus, ATCC 6538,
- Candida albicans, ATCC 10231,
- Aspergillus niger, ATCC 16404,
- Escherichia coli, ATCC 8739.
5
6
К каждому образцу добавляют тестируемый инокулят таким образом, чтобы конечная концентрация после инокуляции находилась в диапазоне от 1×10 и 1×10 КОЕ на мл продукта. Исходную концентрацию жизнеспособных микроорганизмов в каждом тестируемом препарате рассчитывают на основании концентрации микроорганизмов в каждом стандартизированном инокуляте, как определяют способом определения количества микроорганизмов посевом на чашках Петри. Инокулированные контейнеры инкубируют при 22,5±2,5°C и отбирают образцы через 14 и 28 суток. При отборе образцов определяют концентрацию каждого микроорганизма способом определения количества микроорганизмов посевом на чашках Петри. Изменения концентрации микроорганизмов выражают в виде логарифмического уменьшения. Отсутствие увеличения концентрации микроорганизмов определяют как значение не более 0,5 log по сравнению с предшествующим изменением.
Результаты и обсуждение
Таблица 2Раствор 5% масс./об.
Организм
Начальное определение количества/КОЕ на г
Конечное определение количества/КОЕ на г
14 суток
28 суток
P. aeruginosa
1,0×10<sup>6</sup>
<10
<10
S. aureus
8,6×10<sup>3</sup>
<10
<10
C. albicans
1,3×10<sup>6</sup>
6,6×10<sup>5</sup>
4,5×10<sup>5</sup>
A. niger
8,0×10<sup>5</sup>
7,0×10<sup>5</sup>
4,1×10<sup>5</sup>
E. Coli
7,9×10<sup>5</sup>
15 (оцен.)
25 (оцен.)
< означает "менее чем<sup>"</sup>, оцен. означает "оценка"
Как показано в таблице 2, 5% масс./об. раствор SPL-7013 действовал как бактерицид против Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Escherichia coli в течение периода продолжительностью 14 суток без наблюдаемого последующего увеличения концентрации микроорганизмов. Аналогичный тестируемый раствор демонстрировал сниженное бактерицидное действие в отношении инокулятов Candida albicans и Aspergillus niger через 14 суток с постепенным уменьшением концентрации микроорганизмов (т.е. уменьшением >0,5 log единиц) на момент времени 28 суток.
Таблица 3Раствор 28% масс./об.
Организм
Начальное определение количества/КОЕ на г
Конечное определение количества/КОЕ на г
14 суток
28 суток
P. aeruginosa
1,0×10<sup>6</sup>
<10
<10
S. aureus
8,5×10<sup>5</sup>
<10
<10
C. albicans
1,3×10<sup>6</sup>
7,3×10<sup>4</sup>
340
A. niger
8,0×10<sup>5</sup>
1,0×10<sup>6</sup>
8,9×10<sup>5</sup>
E. Coli
7,9×10<sup>5</sup>
<10
<10
< означает "менее чем"
Как показано в таблице 3, 28% масс./об. раствор SPL-7013 действовал как бактерицид против Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Escherichia coli в течение периода продолжительностью 14 суток, а также против Candida albicans в течение 28 суток. Аналогичный тестовый раствор предотвращал рост инокулята Aspergillus niger в течение всего периода тестирования.
Антибактериальные свойства двух тестируемых растворов (5% и 28% масс./об. SPL-7013 в воде), как определено в USP <51> "Antimicrobial Effectiveness Test", указывают на то, что оба соответствуют критериям теста для местных препаратов.
Пример 3
Проводили клиническое исследование, в котором 66 женщин с клинически диагностированным BV случайным образом распределяли на четыре группы.
1. 5 г 3% геля SPL-7013 каждую ночь в течение 7 ночей,
2. 5 г 1% геля SPL-7013 каждую ночь в течение 7 ночей,
3. 5 г 0,5% геля SPL-7013 каждую ночь в течение 7 ночей,
4. 5 г HEC геля плацебо каждую ночь в течение 7 ночей.
Критериями для включения в исследование являлись женщины в возрасте 18-45 лет с клиническим диагнозом BV по критериям Амселя и баллом по шкале Ньюджента ≥4. В остальных случаях субъекты являлись здоровыми. Субъектов исключали, если они страдали инфекциями, передающимися половым путем.
Каждого субъекта оценивали на сутки 9-12 от начала лечения (конец лечения, EOT) и вновь между сутками 21-30 (оценка излечения, TOC).
Каждого субъекта оценивали в отношении клинического выздоровления, выздоровления согласно оценке по шкале Ньюджента, терапевтического выздоровления и терапевтического результата на EOT и TOC. Результаты приведены в таблице 4.
Дополнительные результаты испытания на дополнительных участниках с использованием аналогичного протокола клинического исследования приведены в таблице 5.
Таблица 4
Конечная точка
EOT (%)
TOC (%)
3% SPL7013
1% SPL7013
0,5% SPL7013
Любой SPL7013
HEC плацебо
3% SPL7013
1% SPL7013
0,5% SPL7013
Любой SPL7013
HEC плацебо
Клиническое выздоровление (отсутствуют выделения и ≤1 другого балла по шкале Амсела)
50
83,3
57,1
62,2
11,1
8,3
54,6
21,4
27
10,0
Выздоровление на основании оценки по шкале Ньюджента (оценка по шкале Ньюджента ≤3)
25
33,4
14,2
23,7
0
0
27,3
10
13
0
Терапевтическое выздоровление (клиническое выздоровление и выздоровление на основании оценки по шкале Ньюджента)
0
25
14,3
13,2
0
0
27,3
7,7
11,1
0
Однородные выделения от белого до серого цвета (присутствуют на начальном уровне - отсутствуют)
81,8
100
85,7
89,2
37,5
20
63,6
45,5
43,8
28,6
Пробу на запах (присутствует на начальном уровне - отсутствует)
63,6
91,7
57,1
70,3
12,5
20
63,6
54,5
46,9
28,6
Влагалищный pH >4,5 (присутствует на начальном уровне - отсутствует)
54,5
50
28,6
43,2
0
10
50
18,2
25,8
14,3
Ключевые клетки (присутствуют на начальном уровне - отсутствуют)
63,6
91,7
64,3
73
12,5
20
72,7
27,3
40,6
14,3
Оценка по шкале Ньюджента
от ≥7 до ≤3<sup>1</sup>
25
16,7
7,1
15,8
0
0
9,1
10
6,5
0
от ≥7 до 4-62
50
50
28,6
42,1
0
10
18,2
0
9,7
14,3
от ≥7 до ≥73
0
16,7
21,4
13,2
100
70
45,5
50
54,8
85,7
от ≥4 до ≤3<sup>4</sup>
25
33,4
14,2
23,7
0
0
27,3
10
13
0
от ≥7 до 0-6
75
66,7
35,7
57,9
0
10
27,3
10
16,2
14,3
Аномальные выделения отсутствуют
Исследователь
50
75
71,4
65,8
22,2
16,7
63,6
42,9
40,5
50
Субъект
69,2
91,7
75
78,4
42,9
50
72,7
61,5
61,1
30
Отсутствие аномального запаха
Исследователь
66,7
100
71,4
78,9
22,2
41,7
72,7
64,3
59,5
50
Субъект
76,9
91,7
84,6
84,2
42,9
50
63,6
69,2
61,1
66,7
1=от BV до нормального; 2=от BV до промежуточного состояния; 3=от BV до BV; 4=от аномального до нормального.
Результаты в таблице 4 демонстрируют, что клиническое выздоровление наступает в EOT у 62,2% субъектов, получавших лечение с гелем SPL-7013, и у 27% субъектов, получавших лечение с SPL-7013 по TOC. Неожиданно 1% гелевый состав SPL-7013 действовал значительно лучше в EOT (83% случаев клинического выздоровления) и TOC (55% случаев клинического выздоровления) по сравнению с другими составами SPL-7013.
Результаты в таблице 4 демонстрируют, что оценка по шкале Ньюджента снижалась до нормальной в EOT приблизительно у 25% субъектов, получавших лечение 3% гелем SPL-7013, приблизительно у 33% субъектов, получавших лечение 1% гелем SPL-7013 и у 14% субъектов, получавших лечение 0,5% гелем SPL-7013. Оценка по шкале Ньюджента снижалась до нормальной при TOC у 0% субъектов, получавших лечение 3% гелем SPL-7013, 27% субъектов, получавших лечение 1% гелем SPL-7013 и приблизительно у 10% субъектов, получавших лечение 0,5% гелем SPL-7013.
Результаты в таблице 4 демонстрируют, что терапевтическое излечение в EOT составляло приблизительно 25% и при TOC составляло 27% субъектов, получавших лечение 1% гелем SPL-7013. Это более высокий показатель эффективности лечения, чем наблюдаемый с другими дозами геля SPL-7013. Терапевтическое излечение для группы плацебо в EOT и TOC составляло 0%.
В то же время в таблице 4 продемонстрировано, что 1% гель SPL-7013 также оказывает лучшее воздействие в отношении разрешения критериев Амселя. В EOT разрешение влагалищных выделений составляло 100%, проба на запах составляла 92%, влагалищный pH составлял 50% и ключевые клетки составляли 92% для 1% геля SPL-7013 по сравнению с 82%, 64%, 55% и 64% соответственно для 3% геля SPL-7013 и 86%, 57%, 29% и 64% соответственно для геля 0,5% SPL-7013. При TOC разрешение влагалищных выделений составляло 64%, проба на запах составляла 64%, влагалищный pH составлял 50% и ключевые клетки 73% для 1% геля SPL-7013 по сравнению с 20%, 20%, 10% и 20% соответственно для 3% геля SPL-7013 и 46%, 55%, 18% и 27% соответственно для 0,5% геля SPL-7013.
Во время исследования участники, которые получали гель SPL-7013, и два участника, получавших гель HEC плацебо, не испытывали серьезных неблагоприятных эффектов (AE) во время лечения. Только один участник испытывал серьезные AE, но это проявлялось до введения какого либо исследуемого продукта. Эти данные указывают на очень низкий уровень AE в этом исследовании.
Таблица 5
Конечная точка
EOT (%)
TOC (%)
3% SPL7013
1% SPL7013
0,5% SPL7013
Любой SPL7013
Плацебо HEC
3% SPL7013
1% SPL7013
0,5% SPL7013
Любой SPL7013
Плацебо HEC
Клиническое выздоровление (отсутствуют выделения и ≤1 балла по шкале Амселя)
62,5
74,1
55,2
63,8
22,2
28,0
46,2
23,3
32,1
11,5
Терапевтическое выздоровление (клиническое выздоровление и выздоровление на основании оценки по шкале Ньюджента)
8,3
26,9
17,2
17,7
7,4
16,0
19,2
10,0
14,8
7,7
Терапевтический результат (клиническое выздоровление и оценка по шкале Ньюджента <6)
54,2
50,0
37,9
46,8
11,1
20,0
34,6
10,0
21,0
11,5
Оценка по шкале Ньюджента
от ≥7 до ≤3*
30,0
21,7
28,6
26,6
0
15,0
21,7
13,6
16,9
4,2
*=от BV до нормального.
Эти результаты соответствуют данным, приведенным в таблице 4 выше, в которых 1% состав оказывается лучшим при лечении BV в EOT и TOC.
Пример 4: Клиническое исследование профилактики рецидива BV
Запланировано двойное слепое мультицентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование с целью определения оптимальной дозы для определения безопасности и эффективности геля SPL-7013, вводимого во влагалище для профилактики рецидива BV.
В испытание оценивают клиническую эффективность двух уровней дозирования, выбранных из 0,5%, 1% и 3% геля SPL-7013, в сравнении с гелем плацебо и определяют микробиологическую и общую эффективность двух уровней дозирования, выбранных из 0,5%, 1% и 3% геля SPL-7013, определяют безопасность и переносимость и определяют воспринимаемое пациентом разрешение симптомов.
Первичная конечная точка
Первичной конечной точкой является наличие или отсутствие BV в конце 16 недели применения геля SPL-7013.
Вторичные конечные точки
- Наличие или отсутствие BV на 8 неделе визита последующего наблюдения (неделя 24).
- Время рецидива BV относительно конца первичного лечения метронидазолом.
- Наличие или отсутствие индивидуальных критериев BV, включая симптомы на которые жалуется субъект, критерии Амселя, критерии на основе оценки по шкале Ньюджента и результаты теста BV Blue.
- Переносимость лечения, оцениваемая с использованием опросника степени удовлетворенности лекарственным средством (TSQM).
- Частота возникновения не являющихся BV влагалищных инфекций.
Конечные точки безопасности включают частоту возникновения AE и порядковую оценку признаков и симптомов раздражения на половых органах.
Исследуемая популяция
Субъекты женского пола в возрасте 18-45 лет, включая с текущим случаем BV и историей рецидива BV (определено как по меньшей мере 3 документально подтвержденных случая за прошедшие 12 месяцев, включая текущий случай).
Продолжительность/участник
Общая продолжительность приблизительно 26 недель, включая: период скрининга продолжительностью до 1 недели; 7 сутки открытого периода лечения метронидазолом ("фаза острого лечения"); период продолжительностью 16 недель лечения гелем SPL-7013 или гелем HEC плацебо ("фаза двойного слепого лечения") и период продолжительностью 8 недель последующего наблюдения ("фаза последующего наблюдения").
Способы исследования
После получения письменного информированного согласия и периода скрининга максимальной продолжительностью 1 неделя подходящие участники получают 7 суточный курс метронидазола, вводимого перорально (500 мг два раза в сутки). Затем у участников проводят оценку их состояния BV на сутки 4+/-1 сутки после завершения открытого лечения метронидазолом.
Женщин, которых выявляли как отвечающих на лечение (разрешение, определяемое как отсутствие клинических симптомов (бессимптомное) и не более 2 из 4 критериев Амселя), и которые соответствуют критериям включения и исключения 2 части, подходят для участия в фазе двойного слепого лечения. Подходящих участников случайным образом распределяли в отношении 1:1:1 для получения двух уровней дозирования, выбираемых из 0,5%, 1% и 3% геля SPL7013 или геля HEC плацебо в дозе 5 г, вводимых во влагалище ночью (перед сном) каждые вторые сутки в течение 16 последовательных недель.
В течение фазы двойного слепого лечения продолжительностью 16 недель участники посещают клинику каждые 4 недели. В конце 16 недели проводят визит по окончанию лечения (EOT). Затем участники переходят в фазу последующего наблюдения, в течение которой клинические визиты проводят на 20 и 24 неделях.
Участников исследования, которые не отвечают на схему лечения метронидазолом в течение одной недели, (в соответствии с определением протокола) определяют как "не отвечающих на лечение метронидазолом" и исключают из последующих оценок исследования.
Участникам, которые испытывают рецидив BV (в соответствии с определением протокола) во время или после фазы двойного слепого лечения (т.е. между визитом 1 (включение)) проводят резервную терапию, которая должна включать только перорально вводимые антибиотики (например, метронидазол, клиндамицин) в соответствии с местным лечением. У участников, которые получают резервную терапию, прекращают дальнейшее лечение исследуемым лекарственным средством, проводят процедуру визита досрочного завершения исследования и исключают из исследования.
Параметры безопасности
Оценивают неблагоприятные эффекты и признаки, и симптомы раздражения наружных половых органов, наблюдаемых исследователем и на которые жалуются исследователю, или отмечаемые в дневнике пациента субъектом. Также оценивают частоту возникновения не являющихся BV влагалищных инфекций, применение сопутствующих лекарственных препаратов и соблюдение схемы лечения. Дополнительные параметры безопасности включают анализ мочи, физический и осмотр органов таза/гинекологический осмотр, медицинскую историю и анамнез половой жизни, показатели жизненно важных функций, тест мочи на беременность и оценку симптомом.
Статистические анализы
Первичный анализ представляет собой сравнение двух выбранных доз геля SPL-7013 (из 0,5% или 1%, или 3%) по отношению к гелю HEC плацебо.
Принимая во внимание, что пропорция женщин, которые не переносят рецидив на момент визита 16 недели, составляет 65-70% для геля SPL-7013 и составляет 40% для геля HEC плацебо, размер минимальной выборки 54 подлежащих оценке субъектов на группу, получающую лечение, обеспечивает 80% мощность для детекции различий лечения с уровнем значимости альфа 0,05.
В обоих сценариях допускают показатель неэффективности лечения метронидазолом 12% и показатель выбывших участников на 4 месяц 12%.
Таблица 6Список способов оценивания и процедур исследования
Скрининг
Фаза острого лечения
Фаза двойного слепого лечения
Фаза последующего наблюдения
Наблюдение
1 визит
2 визит
3, 4,5 визиты
6 визит/ исключение
7 визит
8 визит
От суток 16 до суток 9
От суток 11 до суток 4 (±1 сутки)
Сутки 1, включение
Недели 4, 8, 12
Неделя 16/EOT
Неделя 20
Неделя 24/EOS
Информированное согласие
X
Демографическая информация
X
История болезни (анамнез)
X
Опросник истории половой жизни
X
Принимаемые ранее и сопутствующие лекарственные препараты
X
X
X
X
X
X
Критерии включения/исключения<sup>a</sup>
X
X
Показатели жизненно важных функций
X
Медицинский осмотр<sup>b</sup>
X
X
X
X
X
X
Тест мочи на беременность
X
X
X
Анализ мочи тест-полосками<sup>c</sup>
X
X
Образцы крови для анализа на ВИЧ
X
Образцы крови для анализа на HSV-2
X
X
Осмотр органов малого таза
X
X
X
X
X
X
Мазок Папаниколау (Thin Prep), при необходимости<sup>d</sup>
X
Влагалищный мазок (Thin Prep) для возможного анализа на HPV<sup>d</sup>
X
X
Влагалищный мазок на ключевые клетки, кандидоз
X
X
X
X
X
X
Влагалищный мазок для хранения и возможного анализа влагалищной микрофлоры
X
X
X
X
Влагалищный мазок для оценки по шкале Ньюджента (окрашивание по Граму)
X
X
X
Влагалищный мазок(и) для анализа на STI<sup>е</sup>
X
X<sup>e</sup>
X<sup>e</sup>
X<sup>e</sup>
X<sup>e</sup>
X<sup>e</sup>
Тест BVBlue
X
X
X
X
X
X
Оценка BV (симптомы, на которые жалуется субъект, и критерии Амселя)<sup>f</sup>
X
X
X
X
X
X
Дозирование метронидазола
X
Терапия метронидазолом
X
Рандомизирование
X
Дозирование исследуемых лекарственных препаратов
X
X
Составление еженедельного дневника пациента
X
X
X
X
Соблюдение режима
X
X
X
X
X
Неблагоприятные эффекты
X
X
X
X
X
Просмотр и сбор дневников пациентов
X
X
X
X
Сбор аппликаторов лекарственного средства
X
X
Опросник переносимости
X
EOT=окончание лечения; EOS=окончание исследования; BV=бактериальный вагиноз; STI=инфекция, передающаяся половым путем; ВИЧ=вирус иммунодефицита человека; HSV-2=вирус простого герпеса 2 типа.a: Часть 1 и часть 2 критериев включения/исключения используют при скрининге и включении, соответственно.b: Медицинский осмотр проводят только по усмотрению исследователя для оценки стабильного существовавшего ранее состояния или для оценки/диагностики возникающих AE.c: Анализ мочи тест-полосками используют для измерения pH, глюкозы, белка, крови, биллирубина, кетонов, уробилиноген, нитритов, лейкоцитов. Если показываемый тест-полосками результат является аномальным и по мнению исследователя является клинически значимым, также можно проводить химический, микроскопический анализ, анализ посева и чувствительности.d: Необходим мазок Папаниколау (Thin Prep), если недоступны недавние результаты (≤2 лет).e: После скрининга образцы для анализа на STI получают только при наличии клинических показаний.f: Критерии Амселя определяет исследователь на месте.