Способ исследования дорсальной панкреатической артерии
METHOD FOR EXAMINATION OF THE DORSAL PANCREATIC ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для оценки топографии и проходимости дорсальной панкреатической артерии у пациентов перед операциями на поджелудочной железе.
Актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии является высокая частота послеоперационных осложнений, в первую очередь острого панкреатита и панкреатического свища, при выполнении панкреатодуоденальной резекции. В классическом исполнении операции культя поджелудочной железы формируется в области шейки органа. Данная часть железы занимает пограничное положение с ее корпорокаудальным сегментом, являясь, в свою очередь, дистальным отделом цефалоцервильного сегмента и обладает наименьшей васкуляризацией [1]. Пересечение поджелудочной железы на уровне шейки сопровождается минимальным кровотечением, что импонирует хирургам. Однако в отношении «мягкой» железы, обладающей интенсивным артериальным кровотоком и весьма чувствительной к гипоксии, подобная тактика может способствовать ишемии культи и ее некрозу [2]. Поэтому четкое представление о строении артериального русла поджелудочной железы в области ее шейки позволяет принять превентивные меры для уменьшения вероятности осложнений.
Шейка поджелудочной железы, согласно проведенному исследованию на 42 органокомплексов поджелудочной железы с инъецированными артериями на базе кафедры анатомии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, кровоснабжается дорсальной панкреатической артерией, которая встречается в 100% случаев [3]. В 76% наблюдений сосуд начинался от задненижней полуокружности селезеночной артерии на расстоянии 1,50±0,62 см от чревного ствола. При этом дорсальная панкреатическая артерия, во всех подобных случаях отходила как первая ветвь по ходу селезеночной артерии. Далее дорсальная панкреатическая артерия направлялась вниз по задней поверхности тела железы, и у нижнего края ее делилась на конечные ветви: левую – нижнюю панкреатическую артерию и правую – предпанкреатическую артерию. Диаметр дорсальной панкретической артерии в области устья составлял в среднем 2,3±0,7 мм.
В клинической практике наиболее часто для оценки топографии и состояния кровотока по дорсальной панкреатической артерии используется МСКТ – ангиография. В тоже время современным стандартом миниинвазивного обследования сосудистой системы является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Но оценка кровотока в висцеральных ветвях брюшной аорты обычно включает исследование чревного ствола и его ветвей – селезёночной и общей печеночной артерий, а также верхней и нижней брыжеечных артерий. В связи с тем, что данные сосуды располагаются в забрюшинном пространстве, при проведении исследования используется конвексный датчик, который устанавливается в эпигастральной области и сканирование ведется в поперечном и продольном направлениях по срединной линии с использованием В-режима и режима цветового допплеровского картирования. Визуализация же более мелких ветвей этих артерий, в том числе и дорсальной панкреатической артерии в связи с глубоким расположением, неудобством стандартного акустического доступа, небольшим диаметром сосудов и невысокими скоростями кровотока в них, как правило, затруднена.
Технический результат – определение уровня отхождения и проходимости дорсальной панкреатической артерии.
Осуществление изобретения.
Исследование дорсальной панкреатической артерии проводится в положении больного лёжа на спине. Сначала конвексный датчик ставится в эпигастральной области в поперечное положение относительно срединной линии живот под углом 80-90° относительно его поверхности (фиг. 1), в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования идентифицируют бифуркацию чревного ствола, селезёночную и общую печёночную артерию. Далее пациента просят глубоко вдохнуть, а датчик ставится параллельно левой реберной дуге от мечевидного отростка, под углом 30-40° относительно поверхности живота (фиг. 2). В режиме энергетического допплеровского картирования визуализируется участок дорсальной панкреатической артерия (фиг. 3, 4).
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1, 2 – установка датчиков.
Фиг. 3 - режим энергетического допплеровского картирования: 1 - селезёночная артерия; 2 - дорсальная панкреатическая артерия.
Фиг. 4 - режим спектральной допплерографии.
С использованием данного способа оценки состояния кровотока по дорсальной панкреатической артерии было обследовано 30 человек, у 24 пациентов перед проведением операции панкреатодуоденальной резекцией удалось идентифицировать дорсальную панкреатическую артерию, диаметр её составил - 2,2±0,6 мм, уровень отхождения 1,5±0,4 см от уровня бифуркации чревного ствола. Полученные данные были подтверждены с помощью МСКТ-ангиографии и интраоперационно.
Клинический пример
Пациент: С., 33 года.
Жалобы: слабость, эпизоды гипертермии, потерю 10 кг массы тела.
История заболевания: считает себя больным несколько месяцев, когда отметил появление болевого синдрома в эпигастральной области. При обследовании по месту жительства по данным МСКТ от 08.2020 г. у больного выявлено образование головки поджелудочной железы, КТ-картина наиболее соответствует нейроэндокринной опухоли. В августе 2020 г. больному выполнена пункционная трансдуоденальная биопсия образования под эндоскопическим ультразвуковым контролем. По данным гистологического исследования нейроэндокринная опухоль G3. Больной госпитализирован для планового хирургического лечения. При пересмотре результатов МСКТ–ангиографии от 08.2020 г.: чревный ствол имеет классическую трифуркацию, в начальном (супрапанкреатическом) отделе селезеночной артерии, в 8 мм от устья, четко определяется первая панкреатическая ветвь, идущая кзади и вниз от тела поджелудочной железы. На ультразвуковом дуплексном ангиосканировании: чревный ствол и его ветви проходимы. Пиковая систолическая скорость по чревному стволу 112 см/с, по селезёночной артерии 72 см/с, по общей печёночной артерии 65 см/с. Первая ветвь селезёночной артерии отходит от задней полуокружности селезёночной артерии, на расстоянии 8-10 мм от устья. Диаметр дорсальной панкреатической артерии 2 мм.
Диагноз: нейроэндокринная опухоль головки поджелудочной железы сT2N1M0 ([C25.0] Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы).
Операция: модифицированная панкреатодуоденальная резекция, лимфаденэктомия D3.
Из протокола операции: «…Произведено рассечение желудочно-ободочной связки, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Инвазии нижней полой веной нет. Мобилизована горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки с брыжеечными сосудами, сформировано окно под перешейком поджелудочной железы над воротной и верхней брыжеечной веной. Брюшина у верхнего края железы рассечена, перешеек взят на держалку. Выделена супрапанкреатическая часть селезеночной артерии. Примерно в 1,0 см от устья последней идентифицирована дорсальная панкреатическая артерия, диаметром 2 мм, взята на держалку…
Список литературы:
1. Busnardo, A.C., DiDio, L.J.A. & Thomford, N.R. Anatomicosurgical segments of the human pancreas. Surg Radiol Anat 10, 77–82 (1988). https://doi.org/10.1007/BF02094076.
2. Cuthbertson, C.M., & Christophi, C. (2006). Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis. British Journal of Surgery, 93(5), 518–530. https://doi.org/10.1002/bjs.5316.
3. Пронин Н.А., Павлов А.В. Значение вариантов кровоснабжения панкреатодуоденальной области при оперативном лечении хронического панкреатита // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2015. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/znachenie-variantov-krovosnabzheniya-pankreatoduodenalnoy-oblasti-pri-operativnom-lechenii-hronicheskogo-pankreatita.