Клинические характеристики атипичных вариантов посттравматического стрессового расстройства в судебно-психиатрической практике

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Г.А. Фастовцов, Е.А. Зайцева, 2015 УДК 616.89-008-03:340.63

Для корреспонденции

Зайцева Евгения Андреевна - кандидат медицинских наук,

врач СПЭ 1-го клинического отделения ФГБУ «Федеральный

медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

им. В.П. Сербского» Минздрава России

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

Телефон: (495) 637-40-00

E-mail: forever19@rambler.ru

Г.А. Фастовцов, Е.А. Зайцева

Клинические характеристики атипичных вариантов посттравматического стрессового расстройства в судебно-психиатрической практике

Clinical profiles of PTSD atypical modifications in forensic psychiatry practice

G.A. Fastovtsov, E.A. Zaytseva

Four atypical modifications of posttraumatic stress disorder: anxiety, depressive, somatoform and psychotic were identified as a result of a study of 100 patients, who underwent forensic psychiatry examination involving clinical and statistical methods. Clinical characteristics of given modifications were developed based on emotional-volitional, affective and personality factors. The validity of defining the psychotic atypical modification of PTSD was rationalized. Conception of the presence of atypical form of PTSD as a complex chronic psychopathological structure with different register symptoms was confirmed. Keywords: stress, atypical PTSD

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow

В результате изучения 100 больных, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу, с применением клинико-логического и статистических методов были выделены 4 атипичных варианта посттравматического стрессового расстройства (ПТСР): тревожный, депрессивный, соматоформный и психотический. Разработаны клинические характеристики данных форм ПТСР с учетом эмоционально-волевых, аффективных и личностных показателей. Обоснована правомерность выделения психотического варианта ПТСР, включающего галлюцинаторно-бредовые расстройства. Подтверждена концепция существования атипичной формы ПТСР как сложной психопатологической структуры с хроническим течением, включающей симптомы различных регистров.

Ключевые слова: стресс, атипичное посттравматическое стрессовое расстройство

В современных условиях изучение реакции на стресс является одной из важнейших задач здравоохранения, в частности распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) достигает 7-12% в популяции [1, 2]. В исследованиях многих авторов подчеркивались отсутствие четкого дифференцированного подхода к диагностике ПТСР и выраженный полиморфизм его клинических проявлений [3-5]. Так, например, ПТСР представлялось как одна из форм реактивных состояний, при этом традиционно для отечественной психиатрии реакция на психогенную травму рассматривалась в совокупности с особенностями биологической почвы и личностными изменениями [6, 7]. Также ПТСР рассматривается как хронически протекающее психическое расстройство, в структуре которого сочетаются различные психопатологические феномены: аффективные, конверсионные, соматоформные [8-11].

В ряде исследований подчеркнута целесообразность применения понятия «посттравматический спектр заболеваний», в рамках кото-

Ф

25

ф

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

рого психотический вариант ПТСР рассматривался как сложная структура, включающая симптомы многих регистров, в том числе помраченного сознания и бредовых переживаний [12]. Положение о преобладании атипичных форм ПТСР над классическими с возможностью выделения психотического варианта ПТСР разделяется многими авторами [13, 14].

Материал и методы

В целях изучения клинической картины атипичных вариантов ПТСР была обследована репрезентативная группа, в которую входили 100 лиц с атипичными вариантами ПТСР, проходивших су-дебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского с 1997 по 2012 г. в качестве обвиняемых по уголовным делам. Критерием отбора являлось наличие ПТСР, диагностированного в соответствии с МКБ-10, в структуре которого выявлялись клинические симптомы, выходившие за рамки данного психического расстройства. Симптоматика ПТСР изначально была ведущей и подчиняла себе синдромокинез и динамику сложного психопатологического состояния. При этом течение атипичных вариантов ПТСР отличалось от классических форм за счет видоизменения и усложнения собственно симптомов посттравматического стрессового расстройства, а также сочетания с коморбидными расстройствами тревожного, аффективного и соматоформного регистров. Возраст больных на момент обследования колебался в широких пределах от 18 до 58 лет, средний возраст составлял 31,18±11,10 года.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования и статистический: создание базы данных, проведение статистической обработки с помощью программного пакета Statistica 7,0 rus, включающей определение удельного веса показателей, их абсолютного значения, оценку достоверности различий сравниваемых показателей, корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

По данным проведенного клинико-логического и корреляционного анализа были дифференцированы 4 клинических варианта атипичного ПТСР с учетом соотношения облигатных, факультативных симптомов ПТСР и клинических проявлений комор-бидных психических расстройств: тревожный (17%), депрессивный (22%), соматоформный (30%), психотический (31%) варианты.

Развитие атипичной формы ПТСР определяет совокупность взаимосвязанных показателей. Со-четанное воздействие экзогенно-органических факторов является важным патогенетическим

признаком, представляющим биологическую составляющую: проявления раннего органического поражения центральной нервной системы выявлялись в 29%; черепно-мозговые травмы - в 79%, сосудистые нарушения - в 28%; злоупотребление алкоголем - в 37%. Вторым фактором являлись патологизирующие условия воспитания, определявшие длительное воздействие неблагоприятных стрессовых факторов в детском возрасте (78%) и провоцировавшие возникновение невротических реакций и повышенной тревожности. Третьим фактором были преморбидные личностные особенности, специфичность которых проявляется различными вариантами дисгармоничного сочетания характерологических черт паранойяльного, истерического, тормозимого и шизоидного круга. Установлено, что указанные показатели играют определенную роль в формировании личностной уязвимости и повышенной восприимчивости к стрессовым воздействиям. Отличительной особенностью атипичной формы ПТСР являлось развитие вследствие неоднократных воздействий тяжелых, достигавших уровня катастрофических как острых (81%), так и хронических (94%) стрессовых факторов.

Атипичная форма ПТСР характеризовалась специфическими клиническими и структурно-динамическими закономерностями. Во всех наблюдениях течение ПТСР было хроническим, в большинстве случаев (65%) его продолжительность составляла более 2 лет. В 27% течение психического расстройства было прогредиентным и сопровождалось трансформацией и усложнением синдромов. В 59% динамика ПТСР проявлялась периодическими обострениями под влиянием психогенных факторов.

С начальных этапов психического расстройства формировались стойкие личностные нарушения, состоящие из комплексов не свойственных для больных ранее патохарактерологических черт и заостренных преморбидных особенностей. В структуре данных комплексов ведущими были фиксиро-ванность на психотравмирующих переживаниях, нетерпимость к иной точке зрения, вспыльчивость, подозрительность, искаженное восприятие действительности с непониманием мотива деятельности окружающих. Личностная трансформация обусловливала формирование нового мировоззрения и системы взглядов, невозможность функционирования в рамках прежних социальных устоев и полностью определяла поведенческую активность и структуру деятельности.

В структуре тревожного атипичного варианта отмечалось соотношение симптомов ПТСР с ко-морбидным тревожным расстройством в виде генерализованной тревоги и панических атак. В пре-морбидном периоде достоверно значимыми были следующие показатели: органические вредности в виде признаков дизонтогенеза и травм головы; характерологические особенности смешанного ра-

26

ГА. Фастовцов, Е.А. Зайцева

дикала, такие как личностная тревожность, склонность к фиксации на негативно окрашенных переживаниях, накоплению тревоги с неспособностью отреагирования, наряду с обостренным чувством ответственности и справедливости, педантичностью, сложностью в выработке гибких стратегий поведения (58,8%, р<0,05). Специфической особенностью являлось видоизменение структуры флешбэ-ков за счет включения клинических проявлений панических приступов, непроизвольного наплыва воспоминаний и аффекта страха, сопровождавшихся психомоторным возбуждением и выраженными вегетативными нарушениями. Реминисценции характеризовались преобладанием тревожной тематики, ощущением безысходности, без попыток применения совладающего поведения и критической оценки. Формирование сверхценных идей, отражавших тематику совокупности стрессовых воздействий, происходило в 94,1% случаев (р<0,01). Панические атаки возникали в ситуациях, косвенно напоминавших психотравмирующие ситуации, обусловившие развитие ПТСР. Личностные расстройства проявлялись глубоким изменением мировоззрения, связанным с разочарованием в идеализированных представлениях и неспособностью совладать с внешними обстоятельствами (70,6%).

Для депрессивного варианта ПТСР достоверно значимым являлся высокий уровень наследственной отягощенности хроническими психическими расстройствами (27,3%, р<0,05). В преморбидной структуре достоверно значимыми личностными радикалами были тормозимый, параноидный, смешанный с преобладанием ранимости, неуверенности в себе, низкой самооценки, а также депрессивные реакции, возникавшие в субъективно сложных ситуациях. Воздействие повторных острых катастрофических психотравмирующих факторов приходилось на непродолжительный интервал - от 1 до 3 лет (95,5%, р<0,05). Развитию ПТСР предшествовала острая реакция на стресс в виде страха, тоски, идеаторной и моторной заторможенности, отличавшаяся значительной продолжительностью (72,7%, р<0,01). Динамика и синдромокинез психического расстройства проявлялись трансформацией острой реакции на стресс в продолжительное невротическое расстройство с обострениями в виде психогенно спровоцированных депрессий, в структуре которых формировались клинические признаки ПТСР. Флешбэки были продолжительными, характеризовалась навязчивыми воспоминаниями о стрессовой ситуации с чувством вины, ощущением отчаяния, безысходности. Реминисценции сопровождались резким снижением настроения, заострением депрессивных симптомов, идеями самообвинения и самоуничижения. В субъективно сложных ситуациях возникали стертые депрессии, проявлявшиеся внутренним напряжением, угрюмостью, ощущением собственной измененности,

явлениями деперсонализации и дереализации, что определяло возникновение стойких суицидальных тенденций и попыток (95,4%, р<0,05). С начальных этапов психического расстройства у обследуемых отмечалось формирование новых патохарактеро-логических черт (95,4%) в виде аффективной ригидности, тенденции к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, обидчивости, малооб-щительности, недоверчивости. В структуре нового, измененного мировоззрения преобладали переживания, обусловленные ощущением отчаяния, безысходности (95,4%, р<0,01), стойкой вины выжившего в ходе боевых действий (54,5%, р<0,05).

Для соматоформного варианта достоверно значимым являлся высокий уровень наследственной отягощенности психическими расстройствами (46,6%, р<0,05). В преморбидном периоде достоверно значимыми были следующие показатели: органические вредности в виде признаков дизон-тогенеза с некоторой психомоторной задержкой развития; психогенные воздействия, обусловленные воспитанием с применением жестокости и насилия, в условиях эмоционального отчуждения; отчетливое преобладание истерического радикала (60%, р<0,001). С детского возраста отмечались нарушения поведения с формированием асоциальных и агрессивных тенденций (50%, р<0,01). Реакция на субъективно значимые стрессовые ситуации проявлялась демонстративностью, оппозиционными и эксплозивными формами поведения, пониженным фоном настроения с дисфорическим оттенком. Развитию психопатологических проявлений ПТСР предшествовала острая реакция на стресс, характеризовавшаяся нарушением сознания по типу оглушенности, дезориентировкой, дезорганизацией деятельности с реакциями немотивированного гнева или гиперактивности, ступорозными включениями (56,7%, р<0,05). С началом ПТСР совпадало развитие соматоформных расстройств, усиливавшихся в ситуациях, напоминавших (в том числе косвенно) стрессовые воздействия, вызвавшие развитие ПТСР (100%, р<0,01). Флешбэки проявлялись психопатологическими расстройствами, имитировавшими переживания во время острой реакции на стресс (60%). Характерными были сужение сознания с частично искаженным восприятием действительности, которая расценивалась как угрожающая и схожая со стрессовой ситуацией, дезорганизация психической деятельности, вспышки немотивированной злобы, стереотипные агрессивные действия с последующим двигательным возбуждением, выраженными соматовегетативными расстройствами, усилением конверсионных расстройств. Реминисценции сопровождались возникновением внешнеобвиняющих форм поведения и полиморфными конверсионными расстройствами (93,3%). В сложных субъективно значимых ситуациях формировались соматизированные де-

Ф

27

ф

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

прессии (66,7%, р<0,01), а также ипохондрические переживания (90%, р<0,01). Трансформация личностной структуры проявлялась постепенным заострением и модификацией присущих больным на протяжении жизни личностных черт (86,7%, р<0,05), а также формированием патохарактерологических особенностей в виде стойких рентных установок и стремления вызвать сочувствие (90%, р<0,01). Постепенно переживания, связанные со стрессовыми факторами, вызвавшими развитие ПТСР, сменялись представлениями о несправедливом отношении, склонностью к внешнеобвиняющим тенденциям, сопровождалось формированием повышенной конфликтности, требовательности, ригидности, мстительности.

Для психотического варианта характерной была наследственная отягощенность синдромом зависимости от алкоголя (35,5%, р<0,05). Органические вредности проявлялись в повторных черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем. У обследованных в детском возрасте были сформированы неврозоподобные проявления (38,7%, р<0,05), выраженные нарушения поведения с оппозиционностью, агрессией и жестокостью (25,8%, р<0,05). Специфичными являлись 2 преморбидных типа смешанной структуры: сочетание черт параноидного и шизоидного радикалов и сочетание черт истерического и шизоидного радикалов.

Психотический вариант ПТСР представлял собой сложную психопатологическую структуру, в клинической картине которой сочетались симптомы многих регистров, в том числе аффективные, помраченного сознания, стойкие сверхценные и бредовые переживания, отражавшие реальную психо-травмирующую ситуацию. Динамика заболевания характеризовалась возникновением психогенно и экзогенно спровоцированных психотических состояний. Повторное воздействие катастрофических стрессовых факторов приводило к значительному утяжелению и хронификации заболевания. Флешбэки протекали наиболее сложно и имели различную структуру в зависимости от актуальной симптоматики и повторного воздействия стрессовых факторов (67,7%, р<0,05). В первом случае флешбэки сопровождались непроизвольным фантазированием, подозрительностью и патологическими интерпретациями реальных событий; во втором случае флешбэки протекали с помрачением сознания (54,8%, р<0,01); в третьем случае - с отрывочными зрительными, вербальными и тактильными обманами восприятия и сопровождались амнезией. Флешбэки были продолжительными, по их минованию не сразу восстанавливались ощущение реальной действительности и критическая оценка. Реминисценции проявлялись наплывом воспоминаний и представлений, сопровождались иллюзи-

ями, элементарными галлюцинациями, амнезией, аффектом ярости и страха, автоматизированными действиями (100%, р<0,05).

В структуре психотического варианта ПТСР были выделены следующие психопатологические феномены, достигающие психотического уровня: сверхценные переживания, отражавшие стрессовую ситуацию и трансформирующиеся в интерпретативный психогенно обусловленный бред; кратковременные психотические состояния, включавшие в себя симптомы психотических регистров (помраченное сознание, бред, галлюцинации); актуализировавшиеся и усугубившиеся компоненты типичного ПТСР, которые соответствовали психотическому уровню (псевдореминисценции и визуализация представлений с последующим формированием обманов восприятия, элементами нарушенного сознания). Структура патохарактерологических особенностей на начальных этапах ПТСР проявлялась тревожностью, педантичностью, обидчивостью, обостренным чувством справедливости. В последующем формировались подозрительность, склонность к фиксации на негативных событиях и переживаниях с их осмыслением исходя из субъективно выделенных параметров, склонность к образованию труднокор-регируемых аффективно насыщенных представлений и концепций, являющихся смыслообразующим мотивом поведения.

Заключение

Атипичная форма ПТСР представляет собой хронически протекающую, феноменологически разнородную психопатологическую структуру, являющуюся этиопатогенетически одним из видов реактивных состояний и обладающую определенными закономерностями в динамике и синдромокинезе, выражающимися в видоизменении типичных для ПТСР клинических проявлений, в сочетании с тревожной, депрессивной, соматоформной и психотической симптоматикой. Условием формирования являлось влияние совокупности взаимосвязанных показателей: экзогенные органические нарушения, представляющие собой биологическую составляющую; воздействие субъективно значимых психогенных факторов в первую очередь в детском возрасте; дисгармоничное сочетание в преморбид-ном периоде характерологических черт истерического, тормозимого, паранойяльного круга; повторное воздействие острых и хронических стрессовых факторов, достигавших катастрофического уровня, которые усугублялись присоединением вторичных стрессовых факторов, обусловленных нарастающей социальной дезадаптацией. Важной клинической закономерностью, присущей атипичным вариантам ПТСР, является раннее, уже с начальных этапов психического расстройства, возникнове-

28

ГА. Фастовцов, Е.А. Зайцева

ние стойких специфических личностных нарушений в виде заострения и усугубления преморбидных характерологических черт, а также формирования неспецифичных ранее патохарактерологичес-ких особенностей и измененного мировоззрения.

Личностная трансформация сопровождается снижением адаптационных возможностей, полностью определяет структуру деятельности и препятствует полноценной социализации в трудовой, семейной и коммуникативной сферах.

Сведения об авторах

Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Телефон: (495) 637-18-24

Зайцева Евгения Андреевна - кандидат медицинских наук, врач СПЭ 1-го клинического отделения ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Е-тэИ: forever19@rambler.ru

Литература

1. Culpepper L. Recognizing and treating post-traumatic stress disorder // Hippocrates. 2000. Vol. 14, N 6. P. 44-52.

2. Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62, N 17. P. 55-59.

3. Снедков Е.В. Проблема нозологической самостоятельности посттравматического стрессового расстройства // Журн. неврол. и психиатр. 2009. Т. 109. С. 8-11.

4. Кекелидзе З.И., Портнова А.А. Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства // Журн. невропатол. и психиатр. 2009. № 12. С. 4-7.

5. Reyes V., Hicklin T.A. Anger in the combat zone // Mil. Med. 2005. Vol. 170, N 6. P. 483-487.

6. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. МКБ-10 в судебно-психиатри-ческой практике : пособие для врачей. М., 1999. 246 с.

7. Фастовцов Г.А. Криминальная агрессия комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством (клинический и судеб-но-психиатрический аспекты) : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010. 422 с.

8. Березанцев А.Ю. Некоторые психосоматические аспекты посттравматических стрессовых расстройств // Рос. психиатр. журн. 2002. № 5. С. 4-7.

9. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство. Феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психотерапии. М., 2005. 199 с.

10. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М. : Практическая медицина, 2011. С. 431.

11. Everett B., Ismall K., David A et al Searching for a Gulf War syndrome using cluster analisis // Psychol. Med. 2002. Vol. 32, N 8. P. 1371-1378.

12. Jung K.E. Posttraumatic spectrum disorder: a radical revision // Psychiatr. Times. 2001. Vol. XVIII, N 11. P. 34.

13. Арбузов А.Л., Резник А.М. Некоторые особенности психозов у ветеранов локальных войн, проходивших стационарное лечение : материалы 15-го съезда психиатров России. М., 2010. С. 335-336.

14. Opler L.A., Grennan M.S., Opler M.G. Pharmacotherapy of post-traumatic stress disorder // Drugs Today. 2006. Vol. 42, N 12. P. 803-809.

#

References

Culpepper L. Recognizing and treating post-traumatic stress disorder. Hippocrates. 2000; Vol. 14, N 6: 44-52.

Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 2001; Vol. 62, N 17: 55-9.

Snedkov E.V. Problem of nosological independence of post-traumatic stress disorder. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2009; Vol. 109: 8-11.

Kekelidze Z.I., Portnova A.A. Criteria of diagnostics of post-traumatic stress disorder Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2009; Vol. 1-2: 4-7.

Reyes V., Hicklin T.A. Anger in the Combat Zone . Military Medicine. 2005; Vol. 170, N 6: 483-7.

10.

Dmitrieva T.B., Shostakovich B.V. MKB-10 in forensic psychiatric practice: A grant for doctors. Moscow: 1999: 246 p.

Fastovcov G.A. Criminal aggression of combatants with post-traumatic stress disorder

Berezancev A.Ju. Some psychosomatic aspects of post-traumatic stress disorder. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2002; Vol. 5: 4-7.

Krasnov V.N. Frustration of an affective range. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2011: 431.

29

1.

6.

2.

7.

9

5.

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

11. Everett B., Ismail K., David A. et al. Searching for a Gulf War syndrome of the 15th congress of psychiatrists of Russia. Moscow, 2010: 335-6. using cluster analisis. Psychol. Med. 2002; Vol. 32, N 8: 1271-1378.

12. Jung K.E. Posttraumatic Spectrum Disorder: A Radical Revision. 14. Opler L.A., Grennan M.S., Opler M.G. Pharmacotherapy of post-Psychiatric Times. 2001; Vol. XVIII, N 11: 34. traumatic stress disorder. Drugs Today. 2006; Vol. 42, N 12:

13. Arbuzov A.L., Reznik A.M. Some features of psychoses at veterans 803-9. of the local wars which were taking place hospitalization. Materials