СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD OF TREATING THREATENED PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к акушерству и гинекологии, и касается средств и способов лечения беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ФПН).
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет широкое применение для лечения угрожающих состояний беременности во II-III триместре.
ФПН составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20%. Многолетние наблюдения многих авторов за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной ФПН, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости (Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова, 1978; Е.М.Вихляева, 1983; И.П.Иванов, 1983; В.Е.Радзинский, 1992).
Неоспоримым является тот факт, что доплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Наибольшее внимание исследователей привлекает оценка гемодинамики плода и маточно-плацентарного кровотока при ФПН. Это обусловлено, во-первых, тем, что ФПН является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, во-вторых, в патогенезе рассматриваемой патологии ведущую роль играют гемодинамические нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Хотя гемодинамические нарушения, которые могут быть выявлены при доплерометрическом исследовании, отмечены в подавляющем большинстве наблюдений ФПН, не все формы ФПН сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. С этим, по-видимому, бывает связано большинство ложноотрицательных результатов доплерометрии при этой патологии.
Лечение ФПН включает в себя терапию основного заболевания, а также комплекс мероприятий, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и обменных процессов в фетоплацентарном комплексе.
Известно, что основным методом лечения невынашивания беременности остается назначение фармакологических препаратов, таких как индометоцин (патент РФ № 2008003), нутриенты-антиоксиданты (автореферат канд. дис. Т.П.Киязевой, 1997), B-адреномиметики (А.А.Агаджанова, 1996), блокаторы кальциевых каналов (Kupferminc M. et al., 1993) и другие.
Однако эти методы не учитывают индивидуальных особенностей беременных, что усиливает медикаментозную нагрузку на организм матери и плода и может привести к нежелательным осложнениям.
Известны также методы лечения невынашивания беременности с использованием дискретного плазмафореза (патент РФ № 2031663) и абдоминальной декомпрессии (патент РФ № 2051630). Однако в силу своей специфичности они не получили большого практического применения.
Описан способ лечения угрожающего прерывания беременности поздних сроков (Т.И.Вошева. Особенности центральной гемодинамики при угрозе прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения и метода лечения. СПб., автореферат канд. дисс., 1997, с.8). Сущность способа заключается в том, что женщинам с угрозой прерывания беременности в сроки 14-26 недель на фоне этиопатогенетической терапии токолитическими препаратами (B-адреномиметиками (бриканил и др.) в сочетании с изоптином или панангином 3 раза в сутки) проводят лечение электросном с помощью "ЛЭНАР". Курс лечения составляет 10 сеансов.
К недостаткам данных способов следует отнести возможность возникновения осложнений медикаментозной терапии, а также назначение приема лекарственных препаратов без учета преимущественного расположения плаценты у беременной, что значительно влияет на эффективность лечения.
Известен способ лечения невынашивания беременности (патент РФ №2086242, 1997.08.10) путем коррекции метаболизма, отличающийся тем, что используют озонированный физраствор, полученный пропусканием через физраствор в течение 20-30 мин озонокислородной смеси с концентрацией в ней озона 500-700 мкг/л/мин, который вводят в объеме 400 мл внутривенно капельно со скоростью 8-10 мл/мин ежедневно курсом 3-5 дней.
Недостаток - при использовании озонированных соединений возникает большая концентрация активных форм кислорода.
Известен способ профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных (патент РФ №2149592, 2000.05.27), включающий медикаментозную коррекцию, отличающийся тем, что дополнительно вводят альгинат натрия или кальция по 2 г чистого вещества в сутки в виде водного раствора или геля одномоментно утром натощак за 30-40 мин до еды в течение 21 дня, двумя курсами, первый - до 12-14 недель беременности, второй - через 4-6 недель после окончания первого.
Недостаток - сложность заключается в необходимости высококвалифицированного медперсонала для выполнения манипуляций и наблюдения за беременными.
Известен способ лечения фетоплацентарной недостаточности (патент РФ №2195289, 2002.12.27), включающий использование реополиглюкина, отличающийся тем, что сначала проводят внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией растворенного озона 1,5-2 мг/л в количестве 400 мл с последующим внутривенным капельным введением 400 мл реополиглюкина 1 раз в сутки через день курсом 3 инфузии.
Недостаток - при использовании озонированных соединений возникает большая концентрация активных форм кислорода.
Известен способ лечения угрожающего прерывания беременности (патент РФ №2176920, 2001.12.20) путем назначения токолитических препаратов, отличающийся тем, что предварительно определяют ультразвуковым методом сторону преимущественного расположения плаценты и при правосторонней локализации плаценты назначают 3-кратный прием токолитических препаратов в 8, 15, 23 часа, при левостороннем расположении плаценты - 5-ти кратное введение токолитиков - 7, 11, 15, 19, 23 часа, а при амбилатеральной локализации плаценты дополнительно измеряют показатели систолодиастолического отношения правой и левой маточных артерий и при показателе Vs/Vd ниже нормы справа терапию проводят в те же часы, что и при правосторонней локализации плаценты, а при снижении показателя Vs/Vd слева - в те же часы, что и при левосторонней локализации плаценты.
Прототипом заявляемого изобретения выбран способ лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных (патент РФ №2324486, 2008.05.20), заключающийся в назначении традиционной терапии и одновременном проведении лечебных ингаляций с использованием газообразного агента, отличающийся тем, что лечебную ингаляцию проводят с использованием ксенона, для чего вначале в полуоткрытый дыхательный контур подают в течение 5-10 мин 100%-ный кислород, затем переводят дыхательный контур в закрытый и подают смесь ксенона и кислорода - при компенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности в соотношении 60:40, при субкомпенсированной 70:30, а для проведения повторных процедур при отсутствии значимого эффекта от проводимой терапии 80:20, в течение 2-10 мин, затем подачу ксенона прекращают, переводят дыхательный контур в полуоткрытый и в течение 5-8 мин увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100%, всего выполняют 2-3 ингаляции с перерывом 5-10 дней.
Недостаток прототипа состоит в том, что лечебные ингаляции проводятся 1) с ксеноном, что резко удорожает лечебный процесс. Получение инертных газов, в частности ксенона, требует дорогостоящего оборудования и сложных производственных схем.
2) всем беременным, без учета состояния свободнорадикальной активности в организме.
Новая техническая задача заявляемого изобретения - повышение эффективности лечения за счет снижения побочных эффектов в результате использования новых лекарственных средств для лечения фетоплацентарной недостаточности.
Для выполнения поставленной задачи предварительно методом двумерного ультразвукового сканирования определяют сторону преимущественного расположения плаценты и тем беременным, у которых выявлена левосторонняя или амбилатеральная сторона преимущественного расположения плаценты, назначают интра- или эндоназально газовую смесь, состоящую из 85% кислорода и 15% других газов атмосферы - азота, углекислого газа, инертных газов и т.д., с воздушным потоком 5-6 литров в минуту, 30 мин, курс 5-7 процедур для лечебного эффекта или 3 процедуры для профилактического.
Решение данной задачи позволило разработать этиотропную патогенетически обоснованную профилактику и терапию плацентарной недостаточности у беременных женщин, и достичь следующих положительных результатов:
- отсутствия избыточного давления на организм,
- высокой эффективности.
Инициация контрактильной активности беременной матки является компенсаторным адаптивным механизмом, направленным на поддержание оптимального уровня маточно-плацентарного кровотока. Миометрий представлен гладко-мышечной мускулатурой, сокращение которой наступает преимущественно в следующих случаях: 1) при увеличении степени его растяжения, 2) при изменении кровенаполнения в миометральном гемодинамическом контуре матки, 3) при гипоксии миометрия (В.И.Бодяжина, 1986, В.И.Орлов, 1989, В.М.Сидельникова, 2002).
По мере увеличения срока беременности нарастает функциональная нагрузка на сосудистую систему матки за счет использования имевшихся возможностей матки. В связи с чем, начиная с середины 2-го триместра, в миометрий регистрируются низко- и среднеамплитудные контракции различной периодичности. Следует отметить, что в норме контракции носят преимущественно локальный характер, включены в функционирование так называемой маточно-плацентарной «помпы» и обнаруживаются на стороне расположения плаценты (Т.Л.Боташева, 1992). При существовании деориунта механизмов, ограничивающих площадь возникновения маточных контракций (к их числу следует отнести левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты), отмечается возникновение генерализованной (симметричной) формы маточной активности, обусловлавливающей повышение внутриамнимального давления и динамику со стороны шейки матки - формируется угроза прерывания беременности (до 23 нед.) или угрожающие преждевременные роды (после 23 нед. беременности).
2
Установлено, что при использовании нормобарической оксигенотерапии посредством легких беременной, большого круга кровообращения атомы кислорода попадают в маточные артерии и гладкую мускулатуру матки, а также через пуповину к плоду. При вдыхании беременной смеси с повышенным pO (85% против 20,95% в атмосферном воздухе) наблюдаются объективные признаки снижения маточной активности (уменьшение базового тонуса правой и левой половины матки, снижение контракций, выявленные двумя приборами для наружной кардиотокографии - компьютерные МАК-01-Ч) и улучшение маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики по данным прибора УЗИ SonoSite MicroMaxx.
На фоне медикаментозного лечения снижается маточная активность и устраняются признаки угрозы прерывания беременности. Это явилось основанием для использования признака латерализации плаценты как маркера для выбора терапевтической тактики ФПН.
Как известно, озонотерапия стимулирует гормонпродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса, усиливает активность иммунокомпетентных клеток, улучшает реологию и кислородотранспортную функцию крови, повышает артериальное напряжение кислорода, активирует ферментные системы антиоксидантной защиты организма.
В сравнении с традиционной терапией комплексная терапия с использованием озона оказала положительное влияние на клиническое течение беременности, что проявилось в улучшении общего состояния больных, быстром купировании симптомов ранней рвоты беременных, уменьшении болевого синдрома, нормализации тонуса миометрия, уменьшении количества принимаемых лекарственных препаратов, повышении общей реактивности организма.
В отличие от общепризнанных методик использование данного метода позволяет избежать нежелательных осложнений лекарственной терапии для матери и плода, так как учитывает индивидуальные (физиологические) особенности организма каждой беременной.
Противопоказаниями к применению озонотерапии являются: начавшийся выкидыш, когда, усиливая кровообращение матки и оказывая тромболитическое действие, озон может вызвать увеличение ретроплацентарной гематомы и усугубление клиники; генетические причины невынашивания, когда сохранение беременности нецелесообразно.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
Для выбора тактики лечения угрожающего прерывания беременности во II-III триместрах после общеклинического обследования (жалобы, сбор анамнеза, влагалищное исследование и пр.), позволяющего определить степень выраженности клинических проявлений, проводят ультразвуковое исследование для определения преимущественного расположения плаценты.
Все исследования выполнены на ультразвуковом приборе Simens Sonoline G50 (регистрац. номер 93/68), работающем в импульсном доплеровском режиме с использованием цветового доплерометрического картирования. Используют конвексный электронный датчик с частотой 3,5 МГц.
При выявлении амбилатеральной локализации плаценты дополнительно проводят доплерометрическое исследование кровотока в правой и левой маточных артериях. Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляют при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей повздошной артерии на внутреннюю и наружные ветви, затем датчик смещают медиально к боковым стенкам матки до визуализации левой маточной артерии с одновременной регистрацией типичного для сосудистой сети с низкой резистентностью спектра кривых кровотока в виде двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока. Определение систолодиастолического отношения выполняют в автоматическом режиме при визуализации на мониторе аппарата. После определения показателя Vs/Vd выделяют сторону расположения плаценты. При более низком показателе Vs/Vd справа терапию проводят, как при правосторонней локализации плаценты, а при снижении данного показателя слева - как при левосторонней соответственно. Беременным, у которых выявлена левосторонняя или амбилатеральная локализация плаценты, дополнительно к стандартной токолитической терапии назначают сеансы НБО.
В качестве лекарственных препаратов используют токолитики различных фармакологических групп, выбранные индивидуально для каждой беременной по усмотрению лечащего врача: спазмолитики - но-шпа, папаверин, 25% р-р сульфата магния; В - адреномиметики - гинипрал, бриканил и др.
Для проведения нормобарической оксигенотерапии (НБО) используются:
- централизованная подача кислорода через комплекс медных трубок с системой клапанов уменьшения давления от кислородных баллонов в хранилище к ротаметру,
- ротаметр с увлажняющей банкой Боброва,
- термопластичный шланг длиной 1,5-2,0 метра (для удобства беременной), соединяющий ротаметр с тройником,
- тройник, соединяющий в единую систему термопластичный шланг, кислородную маску и капнографическую линию монитора,
- монитор реанимационный и анестезиологический для контроля ряда физиологических параметров МИТАР - 01 - «Р-Д» (Россия),
- кислородная маска,
- прибор для наружной кардиотокорафии компьютерный МАК-01-Ч Россия - 2 аппарата,
- прибор УЗИ SonoSite MicroMaxx (США),
- биохимические реактивы контроля перекисного окисления липидов - «СОД», «Oxystat» (Великобритания).
2
Беременная в спокойном состоянии сидит в кресле или лежит на кушетке и дышит через кислородную маску смесь газов, с воздушным потоком 5-6 литров в минуту, в течение 30 минут. Курс лечения включает 5-7 процедур. Данная газовая смесь состоит из 85% кислорода и 15% атмосферного воздуха. Ее получают путем смешивания централизованно подаваемого кислорода с концентрацией 100% с атмосферным воздухом в ротаметре и водяным паром в банке Боброва. Концентрацию кислорода и скорость потока выставляют по шкалам ротаметра. Более точно pO контролируют при подсоединении кислородной маски посредством тройника к капнографической линии монитора реанимационного и анестезиологического для контроля ряда физиологических параметров МИТАР-01-«Р-Д». Крайне незначительным повышением давления в маске, за счет воздушного потока, при спокойном дыхании беременной можно пренебречь, поэтому процедура называется нормобарической оксигенотерапией (НБО).
Для выявления противопоказаний в применении НБО, связанных с возникновением свободно-радикальных механизмов, используют биохимические реактивы контроля перекисного окисления липидов - «СОД», «Oxystat».
Приводим клинические примеры, поясняющие практическую реализацию способа.
Пример 1.
Беременная Т-ва М.В., 22 лет. История болезни №6212. Обследование 03.11.2008 г. 30 недель беременности, ФПН.
Назначена стандартная медикаментозная терапия с использованием антиоксидантов, антиагрегантов, антибактериальных препаратов и НБО. По УЗИ латеральное расположение плаценты. Проведено 7 сеансов НБО по заявляемой методике. После чего проведено токографическое исследование. Токографические датчики справа и слева выявили незначительное уменьшение базального тонуса после НБО слева и отсутствие существенных изменений справа, что свидетельствовало о большем изменении со стороны латерализации плаценты. По доплерометрии нормализовалась гемодинамика, по отношению к ДПМ-показателям до проведенного курса ИБО маточные артерии дилятировали больше слева.
Пример 2.
Беременная И-ва Т.Н., 34 года. История болезни №6701. Обследование 27.11.2008 г.
Назначена стандартная медикаментозная терапия с использованием антиоксидантов, антиагрегантов, антибактериальных препаратов и НБО. По УЗИ амбилатеральное расположение плаценты. Проведено 7 сеансов НБО по заявляемой методике. После чего проведено токографическое исследование. Токографические датчики справа и слева выявили уменьшение базального тонуса после НБО справа и слева, что свидетельствовало о наибольшей эффективности НБО в данной группе беременных.
По результатам доплерометрии - нормализовалась гемодинамика, по отношению к ДПМ-показателям до проведенного курса ИБО маточные артерии дилятировали и справа, и слева.
По заявляемому методу было пролечено 100 беременных с ФПН, 100 беременных с угрозой преждевременных родов, 100 беременных без патологии, в сроки 24-36 нед. беременности.
Преимущества заявляемой методики
1. Простота использования - доступно среднему медицинскому персоналу
2. Экономическая целесообразность - малая себестоимость процедуры
3. Отсутствие, в отличие от барокамер, избыточного давления на организм
4. Высокая эффективность
5. Отсутствие эмоционального фактора замкнутого пространства барокамеры
6. Возможность контроля состояния беременной в реальном времени
7. Контроль перекисного окисления и свободно-радикального механизма
Таким образом, НБО по указанной методике можно рекомендовать как при возникающей угрозе прерывания беременности, так и профилактически у больных с привычным невынашиванием в критические сроки беременности. Предлагаемый метод лечения угрожающего прерывания беременности позволит снизить число преждевременных родов и уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.
Предлагаемый метод лечения угрожающего прерывания беременности во II-III триместре с учетом физиологических функций организма может использоваться у всех беременных с данной патологией, так как он прост и доступен для использования в акушерских стационарах любого уровня.