Анаэробная эмпиема плевры у ребенка 14 лет, осложнившаяся обширной флегмоной грудной стенки

настоящее время активно изучается [7]. Одним из важных вопросов, которые необходимо решить, - это сроки оперативного вмешательства. Считается нецелесообразным проведение хирургического лечения до 18 нед беременности в связи с небольшими размерами плода. В то же время плоды с гестационным возрастом более 30 нед могут быть извлечены ex utero во время хирургического вмешательства. Данные литературы свидетельствуют о том, что чем больше срок беременности, тем меньше шансов получить желаемые результаты.

В заключение необходимо отметить, что для решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности при выявлении пороков развития плода необходимо придерживаться мультидисциплинарного подхода, предусматривающего участие специалистов по УЗ-диагностике, не-онатальных хирургов, акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков, психологов, юристов, чтобы создать полное представление о пороке развития плода и свести к минимуму рождение некурабельных детей.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Benachi A., Sarnacki S. Prenatal counselling and the role of the paediat-ric surgeon. Semin. Pediatr. Surg. 2014; 23: 240-3.

2. Blondel B., Lelong N., Kermarrec M., Goffinet F. National Coordination Group of the National Perinatal Surveys. Trends in perinatal health in France from 1995 to 2010. Results from the French National Perinatal Surveys. J. Gynecol. ObstetBiol. Reprod. 2012; 41(4): e1-5.

3. Patel P.1., Farley J., Impey L., Lakhoo K. Evaluation of a fetomaternal-surgical clinic for prenatal counselling of surgical anomalies. Pediatr. Surg. Int. 2008; 24(4): 391-4

.4. Aite L., Zaccara A., Cuttini M., Mirante N., Nahom A., Bagolan P. Lack of institutional pathways for referral: results of a survey among pediatric surgeons on prenatal consultation for congenital anomalies. Prenat. Di-agn. 2013; 33(9): 904-7.

5. Aite L., Trucchi A., Nahom A., Zaccara A., La Sala E., Bagolan P. Antenatal diagnosis of surgically correctable anomalies: effects of repeated consultations on parental anxiety. J. Perinatol. 2003; 23(8): 652-4.

6. Miquel-Verges F., Woods S.L., Aucott A.W., Boss R.D., Sulpar L.S., Donohue P.K. Prenatal Consultation with a neonatologist for congenital anomalies: parental perceptions. Pediatrics. 2009; 124(4): e573-9.

7. Deprest J., Brady Р., NicolaidesK., BenachiA., Berg С., Vermeesch J., Gardener G., Gratacos Е. Prenatal management of the fetus with isolated congenital diaphragmatic hernia in the era of the TOTAL trial. Semin. Fetal Neonatal Med. 2014; 19: 338-48e.

Поступила 17 марта 2016 Принята в печать 24 марта 2016

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.25-002.3-06:617.541-002.36]-089 Щербина В.И.1, Машков А.Е.1, Слесарев В.В.1, Филюшкин Ю.Н.1, Сигачев А.В.1, Бершак Н.Я.2

АНАЭРОБНАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ У РЕБЕНКА 14 ЛЕТ, ОСЛОЖНИВШАЯСЯ ОБШИРНОЙ ФЛЕГМОНОЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Ютделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва; 2ГБУЗ МО «Орехово-Зуевская центральная городская больница», 142611, г. Орехово-Зуево

В данном сообщении представлен случай тяжелой анаэробной эмпиемы плевры слева, осложненной обширной гнойно-некротической флегмоной грудной клетки у ребенка 14 лет. Ключевые слова: эмпиема плевры; флегмона; анаэробная инфекция.

Для цитирования: Щербина В.И.1, Машков А.Е.1, Слесарев В.В.1, Филюшкин Ю.Н1, Сигачев А.В.1, Бершак Н.Я. Анаэробная эмпиема плевры у ребенка 14 лет, осложнившаяся обширной флегмоной грудной стенки. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 215-217. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-215-217

Для корреспонденции: Сигачев Александр Викторович, научный сотрудник 'ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского, отделение детской хирургии,129110, Москва, Россия, E-mail:sigalex1982@yandex.ru

Shcherbina V.I., MashkovA.E., Slesarev V.V., Filyushkin Yu.N., SigachevA.V., BershakN.Ya.

PLEURAL ANAEROBIC EMPYEMA IN A 14 YEAR OLD CHILD COMPLICATED BY EXTENSIVE CHEST WALL PHLEGMON

M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, 129110, Moscow;

2Orekhovo-Zuevo Central City Hospital, 142611, Orekhovo-Zuevo

A case of severe leural anaerobic empyema in a 14 year old child complicated by extensive chest wall phlegmon is reported.

Keywords: pleural empyema; phlegmon; anaerobic infection.

For citation: Shcherbina V.I., Mashkov A.E., Slesarev V.V., Filyushkin Yu.N., Sigachev A.V., Bershak N.Ya. Pleural anaerobic empyema in a 14 year old child complicated by extensive chest wall phlegmon. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (4): 215-217. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-215-217

For correspondence: Sigachev Aleksandr Viktorovich, research scientist, M.F.Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, 129110, Moscow, Russian Federation,. E-mail:sigalex1982@yandex.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 20 December 2015 Accepted 24 March 2016

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-215-217

В последнее десятилетие во всем мире отмечается рост частоты эмпиемы плевры у детей, которая составляет около 1 случая на 150 больных пневмонией [1, 2]. В отличие от взрослых, среди которых уровень летальности превышает 20% [3, 4], результаты лечения детей с эмпиемой плевры в основном благоприятные. Наиболее частыми этиологическими факторами развития эмпиемы плевры у детей являются S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae [5]. Грамотрицательная флора встречается в 20-30% случаев, грамположительная флора высевается в 30-40%, преимущественно S. aureus, S.pneumoniae, S. pyogenes. У 20-30% пациентов отмечается смешанная флора в ассоциации с неклостридиальными анаэробами [6], при этом наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания с развитием различных осложнений. Лечение осложненных форм деструктивной пневмонии должно быть комплексным, включающим применение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метрогилом), дренирование плевральной полости, иммунную и инфузионную терапию, физиолечение и по показаниям - то-ракоскопическую санацию плевральной полости [7]. При подозрении на анаэробную инфекцию к базовой терапии следует добавлять применение клиндамицина, карбапенемов [8].

В доступной нам литературе мы не встретили описания случаев анаэробной эмпиемы плевры, осложненной обширной флегмоной грудной стенки. Приводим собственное наблюдение.

Б о л ь н а я Е., 14 лет, с тяжелой общесоматической патологией (умственная отсталость тяжелой степени, нарушение функции тазовых органов, синдром Маршала, двусторонняя сенсорная тугоухость, частичная атрофия зрительных нервов, ихтиоз) с раннего возраста находилась постоянно в детском доме. С 10.04.15 появились симптомы острой вирусной инфекции - повышение температуры до 38 оС, кашель, насморк. Проводилось лечение жаропонижающими средствами. Состояние больной не улучшалось, нарастала дыхательная недостаточность, и 16.04.15 она была доставлена в ЦГБ по месту жительства в тяжелом состоянии, где при осмотре и обследовании диагностирована деструктивная пневмония слева, осложненная пиотораксом (рис. 1). Дежурным хирургом выполнено дренирование плевральной полости слева тонким катетером, предназначенным для катетеризации вен, назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон и ами-кацин). 17.04.15 в связи с неэффективностью дренирования и возникшей обширной гнойно-некротической флегмоной грудной стенки вокруг дренажа произведены смена дренажа и вскрытие флегмоны, добавлены метронидазол, иммуноглобулин внутривенно (в/в) и инфузионная терапия. В дальнейшем отмечалось быстрое распространение гнойно-некротической флегмоны на всю левую половину грудной клетки, спины до уровня подвздошных костей, что потребовало повторного широкого вскрытия флегмоны и некрэктомии 18 и 20 апреля, при этом в большом количестве выделялись гнойно-некротические массы и пузырьки воздуха. В первичных посевах из плевральной полости и раневых поверхностей вскрытой флегмоны роста микробов не отмечалось; в посевах от 24.04.2015 высеяны S. аureus, K. pneumoniaе, S. faecalis, чувствительные только к левофлоксацину. Ежедневно под наркозом производились перевязки с промыванием ран перекисью водорода и наложение повязок с раствором марганцевокислого калия, проточное промывание плевральной полости антисептическими растворами на фоне активной аспирации. В результате удалось остановить прогрессирование флегмоны, раневые поверхности очистились от некротических масс, появились грануляции, но дыхание слева оставалось резко ослабленным, выслушивались разнокалиберные влажные хрипы, сохранялись инфильтрация легочной ткани, большое количество гнойной жидкости из плевральной полости и продувание. Ребенок 27.04.15 консультирован сотрудником ДХО МОНИКИ, рекомендованы санационная бронхоскопия, проточное промывание плевральной полости антисептиками, смена антибактериальной терапии с учетом бактериологических посевов. Постепенно на фоне терапии состояние улучшилось, прекратилось продувание из плевральной полости, отделяемое стало серозным и

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больной Е., 14 лет, до дренирования. Тотальное затемнение левой плевральной полости и усиление легочного рисунка в прикорневой зоне правого легкого.

скудным. Несмотря на однократно проведенную санационную бронхоскопию, легкое оставалось коллабированным, в связи с чем 05.05.15 девочка переведена в ДХО МОНИКИ для дальнейшего лечения.

При поступлении состояние больной тяжелое. Не контактна. Кожа сухая, шелушащаяся, температура нормальная. Одышка до 50 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание справа выслушивалось равномерно во всех отделах, разнокалиберные влажные хрипы; слева дыхание резко ослаблено в области верхушки, в остальных отделах не выслушивалось. Средостение смещено влево, ЧСС 110 в минуту, тоны сердца чистые, АД 90/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный, печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. По дренажу из плевральной полости скудное серозное отделяемое, продувания по дренажу нет. Рана вокруг дренажа не герметична. По заднебоковой поверхности грудной клетки с обеих сторон от подмышечных впадин и по всей поверхности спины до уровня подвздошных костей множественные лампасные разрезы, дном которых являлись фасции мышц грудной стенки и спины, а на уровне нижнего полюса левой лопатки рана с обширным дефектом кожи (рис. 2, см. на вклейке). Раны вяло гранулирующие, с небольшими участками некротических тканей и скудным серозно-гнойным

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки той же больной при поступлении в ДХО МОНИКИ. В области правого легкого полисегментарная пневмония, слева - тотальное затемнение левого легочного поля.

Рис. 4. Многоспиральная компьютерная томограмма грудной клетки той же больной. В области правого легкого полисегментарная пневмония, слева - тотальная пневмония с ателектазом.

отделяемым. На рентгенограммах грудной клетки при поступлении справа легкое без видимых воспалительных изменений, отмечено усиление легочного рисунка в прикорневой зоне и верхней доле, слева тотальное затемнение левой половины грудной клетки (рис. 3). 08.05.15 выполнена компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением. При этом выявлена картина полисегментарного воспалительного процесса в правом легком и тотальная пневмония левого легкого с ателектазом и участками деструкции и массивными фибринозными наложениями (рис. 4). При бронхоскопии из тра-хеобронхиального дерева, больше из левого легкого, получено большое количество серозно-гнойного содержимого со сгустками фибрина, но добиться полного расправления легкого не удалось. С 10 мая у ребенка вновь повысилась температура, нарастала дыхательная недостаточность и брадикардия, в связи с чем больная переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При повторных санационных бронхоскопиях (Ермилова Е.А.) 15, 19 и 21 мая в большом количестве аспи-рировались густой гной и фибринозные пленки, проводилось форсированное расправление легкого, отмечен катаральный эндобронхит. В анализах крови: анемия, умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лим-фоцитопения, снижение уровня общего белка до 43 г/л, повышение уровня С-реактивного белка (С-РБ) до 243,85 мг/л; в посевах крови и из ран роста микробов нет, из трахеи высевался Л. baumannii (1 •Ш8 КОЕ/мл). На фоне комплексной интенсивной терапии (инфузионная, антибактериальная с учетом

Рис. 5. Контрольная рентгенограмма органов грудной клетки той же больной через 5 мес. Легкие расправлены, воспали-тельно-инфильтративные изменения отсутствуют.

бактериологических посевов - сульперазон, меронем, зивокс, левофлоксацин, вифенд, в/в иммуноглобулин, полиоксидоний, гепарин, витаминный комплекс, пробиотики, преднизолон, перевязки с антисептиками и левомеколевой мазью, введение в плевральную полость химотрипсина, физиотерапия и др.) состояние ребенка постепенно улучшилось, нормализовались температура и показатели крови, C-РБ снизился до 14,80 мг/л; в посевах из крови и ран роста микрофлоры нет. Дыхание слева стало выслушиваться во всех отделах, сохранялись сухие проводные хрипы. На контрольных рентгенограммах грудной клетки от 22.05.15 левое легкое расправлено, снижение прозрачности в базальном отделе за счет плевральных наложений, диафрагма дифференцируется нечетко; справа в легком сохраняется усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. Раны грудной стенки и спины чистые, хорошо гранулирующие, многие из них с тенденцией к заживлению; оставалась одна большая раневая поверхность в области лопатки. Для ау-токутанеопластики этой раны девочка переведена в ожоговое отделение ДГКБ г. Люберцы, где она была оперирована А.Э. Веселовым.

Повторно больная осмотрена через 5 мес. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, в легких дыхание равномерно выслушивается во всех отделах с обеих сторон, хрипы отсутствуют. На рентгенограмме грудной клетки легкие расправлены, без воспалительных изменений. Внешний вид грудной стенки и рентгенограмма грудной клетки представлен на рис. 5; 6, а,б (см. на вклейке).

Данное наблюдение представляет интерес не только как случай редко встречающейся тяжелой анаэробной эмпиемы плевры, осложненной обширной гнойно-некротической флегмоной, развившейся вследствие неправильного дренирования плевральной полости тонким дренажом, послужившим «проводником» распространения инфекции в мягкие ткани грудной клетки, но и как случай благоприятного исхода при проведении комплексной интенсивной терапии при тяжелой анаэробной инфекции.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

4. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирургических заболеваний у детей. М.: Медицина; 2005.

6. Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Волков Д.Е., Демьянов С.Л. Современные подходы к диагностике и лечению эмпиемы плевры. Практическая медицина. 2013; 5(74): 32-7.

7. Кайгородова И.Н., Стальмахович В.Н., Белик А.А., Ильин В.П. Видеоторакоскопия в лечении пиофибриноторакса у детей при бактериальной деструкции легких.Детская хир. 2007; (4): 19-21.

8. Муконин А.А., Лещенко И.В., Овсянкин А.В., Бетанели Т.Ш., Гай-дуль К.В. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры. Медицинский совет. 2008; (3-4): 67-70.

REFERENCES

1. Avansino J.R., Goldman B., Sawin R.S. et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis. Pediatrics 2005;115: 1652-9.

2. Hardie W., Bokulic R., Garcia V.F., Reising S.F., Christie C.D. Pneumococcal pleural empyemas in children. Clin. Infect. Dis.1996; 22: 1057-63.

3. Ferguson A.D., Prescott R.J., Selkon J.B., Watson D., Swinburn C.R. The clinical course and management of thoracic empyema. Quart. J. Med. 1996; 89: 285-9.

4. Tsuman V.G., Mashkov A.E. Septic Complications of Acute Surgical Diseases of Children.[Gnoyno-septicheskie oslozhneniya ostryh hirur-gicheskih zabolevanij u detej.] Moscow: Meditsina; 2005.

5. Sonnappa S., Jaffe A. Treatment approaches for empyema in children. Paediatr. Respir. Rev. 2007; 8: 164-70.

6. Dobrokvashin S.V., Sysoev P.N., Volkov D.E., Dem'yanov S.L. Current approaches to diagnosis and treatment of pleural empyema.Praktiches-kaya meditsina.2013; 5

7. Kaygorodova I.N., Stal'makhovich V.N., Belik A.A., Il'in V.P. Videotho-racoscopy in treatment pyofybrinothorax in children with bacterial lung destruction.Detskaya khir. 2007;

8. Mukonin A.A., Leshchenko I.V., Ovsyankin A.V., Betaneli T.Sh., Gay-dul' K.V. Antibiotic therapy of pleural empyema. Meditsinskiy sovet. 2008; (3-4): 67-70.

Поступила 20 декабря 2015 Принята в печать 24 марта 2016