Способ интраоперационного определения дизайна кожно-жировой площадки свободного малоберцового лоскута
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DETERMINATION OF THE DESIGN OF THE DERMAL-FAT AREA OF THE FREE PERONEAL FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано в различных областях реконструктивной хирургии при оперативном лечении больных с обширными комбинированными дефектами челюстно-лицевой области, в том числе после удаления опухолей.
Из уровня техники известен способ формирования кожно-жировой площадки с выделением эллипсовидной области, расположенной вдоль малоберцовой кости с небольшим превышением ее длины (Chen Z.-W., Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery. 1983; 4(1): 11-16.). Однако указанный метод имеет ряд существенных недостатков: не всегда получается заранее спланировать необходимый объем кожно-жировой площадки лоскута, а ее размер может быть значительно меньше костной части лоскута, что затрудняет проведение последующей реконструкции. Кроме того, отсутствие точных данных о расположении перфорантных сосудов может служить источником как погрешностей при выполнении предоперационной разметки, так и получения нежизнеспособного лоскута, и требует контроля УЗИ, что также может рассматриваться как недостаток имеющегося метода вследствие необходимости высокого уровня подготовки и специализированного оборудования в связи с малым размером перфорантных сосудов (Nambi G., Yadav P., Ahmad Q., Shankhdhar V. Skin paddle vascularity of free fibula flap - A study of 386 cases and a classification based on contribution from axial vessels of the leg. Indian Journal of Plastic Surgery. 2012; 45(1): 58.).
Технический результат заключается в способе интраоперационного определения дизайна кожно-жировой площадки на основании оценки объема резекционного этапа операции и расположения питающих кожно-жировую площадку сосудов, что позволяет снизить затраты времени на операцию за счет одновременного проведения резекционного этапа операции и начала забора свободного лоскута, а так же снизить частоту неудач и осложнений, связанных с атипичным расположением перфорантных сосудов нижней конечности.
Указанный технический результат достигается тем, что выделение кожно-жировой площадки производится одновременно с резекционным этапом хирургической операции после визуальной фиксации перфорантных сосудов, кровоснабжающих кожно-жировую площадку, что позволяет произвести забор жизнеспособного лоскута, по объему мягких тканей полностью соответствующего размеру резекционного дефекта и снизить время проведения операции.
Способ осуществляется следующим образом: забор кожно-жировой площадки малоберцового костного лоскута производиться одновременно с этапом операции резекции опухолевого поражения челюстно-лицевой области; на первом этапе производится кожный разрез латеральной поверхности голени; при этом линия разреза проходит в проекции расположения малоберцовой кости, а в участке предполагаемого забора костной части свободного лоскута смещается кпереди на 2-3 см. Далее рассекаются мягкие ткани вплоть до общей мышечной фасции, после чего по поверхности мышцы формируется кожно-жировой лоскут на протяжении предполагаемого забора костной части малоберцовой кости. Лоскут мобилизуется до задней межмышечной перегородки, в которой определяются перфорантные сосуды, после этого на основании объема дефекта, произведенного в процессе хирургической резекции опухолевого поражения челюстно-лицевой области, определяется точный размер необходимой для реконструкции кожно-жировой площадки. Выделение кожно-жирового лоскута на большом протяжении дает возможность забора площадки нужного объема, получающей питание через один или два пучка перфорантных сосудов. Далее происходит деэпидермизация фрагмента кожно-жирового лоскута и выделение кожно-жировой площадки с включением общей мышечной фасции и задней межмышечной перегородки с проходящими в ней перфорантными сосудами. Далее выделение свободного малоберцового лоскута производится согласно общепринятой методике.
Описанный способ подтверждается следующим клиническим примером, проиллюстрированным на Фиг.1, 2.
Пациентка А., 12 лет, проходила хирургическое лечение в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России по поводу остеосаркомы правой верхней челюсти. С учетом локализации и распространенности опухоли принято решение о выполнении хирургического вмешательства в объеме удаления опухоли с симультантной реконструкцией свободным малоберцовым лоскутом. На основании проведенной мультиспиральной компьютерной томографии головы и нижних конечностей были созданы стереолитографические модели челюсти и спланирована реконструкция с использованием резекционных шаблонов. При выполнении резекционного этапа операции параллельно был начат забор свободного малоберцового лоскута согласно описанной выше методике, на момент мобилизации кожно-жирового лоскут заднелатеральной поверхности голени был определен необходимый объем кожно-жировой площадки для закрытия дефекта неба, начата деэпидермизация кожно-жирового лоскута на площади 2х3 см. При мобилизации перфорантные сосуды проходимы, кожно-жировая площадка жизнеспособна. Далее был выполнен забор свободного малоберцового лоскута согласно резекционным шаблонам, реконструкция правой верхней челюсти с закрытием дефекта неба кожно-жировой площадкой и наложением микрососудистых анастомозов между малоберцовыми и лицевыми артериями и венами.
В послеоперационном периоде кожно-жировая площадка свободного лоскута жизнеспособна, приживается первичным натяжением.
Оперативное вмешательство проведено в соответствии с действующими нормативными-правовыми и этическими требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям с участием детей (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ в действующей редакции, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») и одобрены Независимым этическим комитетом.
Таким образом, в данном клиническом примере благодаря применению надежного, технически простого способа планирования и забора кожно-жировой площадки свободного малоберцового лоскута удалось провести закрытие дефекта неба подходящим по размеру фрагментом мягких тканей без увеличения длительности операции.