СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВАРИАНТА РАЗВИТИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ I СТЕПЕНИ (ЦИН I)
METHOD TO FORECAST VERSION OF DEVELOPMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA OF UTERINE NECK OF I DEGREE (CIN I)

Способ относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может использоваться для выбора врачебной тактики при цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки I степени. Определяют клинико-морфологические характеристики. В зависимости от суммарного значения вычисленных коэффициентов на основе значений показателей определяют показания к консервативному или оперативному ведению женщин с данным заболеванием. Способ позволяет повысить эффективность ведения женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки I степени с учетом клинико-морфологических характеристик.
Одной из основных задач клинической медицины является своевременная диагностика рецидивов заболевания, прогнозирование возможных вариантов клинического течения и выбор адекватной тактики лечения. Широкое внедрение математических методов для решения задач прогнозирования (Е.В.Гублер, 1978; А.Афифи, С.Эйзен, 1982) доказало свою состоятельность уже более чем в течение двух десятилетий. Развитию рака шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии. ЦИН II и III чаще персистируют и прогрессируют, поэтому всегда необходимо проводить их лечение методом эксцизии или аблации [Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / В.И.Кулаков, Й.Паавонен, В.Н.Прилепская. - М: МЕДпресс-информ, 2008. - С.39].
ЦИН I характеризуется высоким уровнем спонтанной регрессии и низким уровнем прогрессирования [Ostor A. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical revive // Int. J. Gynecol. Pathol. - 1993. - Vol.12. - P.186-192]. Вместе с тем, в настоящее время не существует точных методов, позволяющих прогнозировать дальнейшее развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки I степени, и алгоритм ведения пациенток с этой патологией четко не определен [Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / В.И.Кулаков, Й.Паавонен, В.Н.Прилепская. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С.39].
Согласно решению Международной группы экспертов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки I степени тактика может различаться в зависимости от величины поражения шейки матки, наличия или отсутствия других сопутствующих заболеваний и мотивации самой женщины. При небольшом поражении чаще рекомендуется оставить женщину под наблюдением и периодически обследовать (тесты на вирус папилломы человека (ВПЧ), кольпоскопия и т.д.). При этом важно вовремя диагностировать и лечить воспалительные, дисгормональные, другие заболевания гениталий, провести коррекцию иммунитета при наличии показаний [Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. - 2-е изд., доп. / СИ. Роговская. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.78-79].
Недостатком этого варианта является тот факт, что наиболее выраженные структурные изменения эпителия шейки матки могут иметь ограниченную область. Исследования последних лет показали отсутствие четкой корреляции между изменениями микробиоценоза влагалища и развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии [Boyle D.C., Barton S.E., Uthavakumar S.E., Hav P.E., Pollock J.W., Sterr P.J. Is bacterial vaginosis associated with cervical intraepithelial neoplasia? // Inf. J. Gynecol. Cancel-. - 2003. - Vol.13(2). - P. 159 - 163].
При ЦИН I известны два тактических варианта, выбор которых основан на предпочтениях пациента и клинициста:
1. Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки I степени методами криотерапии, лазерной аблации или петлевой электрохирургической эксцизии. В случае неудовлетворительной кольпоскопии или рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки I степени после аблации предпочтительны методы эксцизии.
2. Наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ-тестированием через 12 мес. После двух негативных цитологических результатов или негативного результата ВПЧ-тестирования рекомендуется возвращение к ежегодному скринингу, в случае повторной цитологии, соответствующей ≥ASC-US, или положительного ВПЧ-тестирования - направление на кольпоскопию. Возможна комбинация повторного цитологического исследования и кольпоскопии через 12 мес. Если цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки I степени персистирует в течение 12-18 мес, рекомендуется лечение методами аблации или эксцизии, поскольку вероятность его регрессии минимальна [Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / В.И.Кулаков, Й.Паавонен, В.Н.Прилепская. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С.37-38].
Недостатком этого варианта является то, что выбор пациентки и (или) врача является субъективным методом, как правило, определяется наличием возможности регулярного посещения лечебного учреждения или фактом репродуктивной функции (женщины планирующие беременность чаще предпочитают консервативный вариант ведения). Но в данном случае отсутствуют четкие критерии, позволяющие прогнозировать вариант развития заболевания.
Принимая во внимание динамичность папилломавирусной инфекции у молодых женщин, в большинстве зарубежных практических рекомендаций призывают к более щадящей тактике ведения подростков с предпочтением наблюдения, а не деструктивных методов лечения. Результаты обследования женщин более старшего возраста неоднозначны, а частота инфицирования составляет от 3,5 до 18,3%.
Поскольку регрессия заболевания у этих женщин наблюдается реже, чем у молодых, тактика их ведения должна быть более активной, с предпочтением лечения, а не наблюдения [Furber S.E., Weisberg Е., Simpson J.M. Progression and regression of low-grade epithelial abnormalities of the cervix // Aust.N.ZJ. Obstet. Gynaecol. - 1997. - Vol.37. - P.107-111].
В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты. Как известно, одним из протеинов, участвующих в процессе малигнизации является опухолевый супрессор P16ink4α (протеин, ингибирующий циклинзависимую киназу 4 и 6), который фосфорилирует протеин ретинобластомы. Указывается, что сверхэкспрессия P16ink4α происходит в связи с инактивацией гена ретинобластомы онкогенным белком Е7 ВПЧ [Steenbergen R.D.M., Meijer C.J.L.M., Snijders P.J.F. Molecular marker for cervical cancer. In: Emerging issues on HPV infection. From science to practice. Ed.J.Mosonego. Basel, 2006, P.73-81]. Использование данного биомаркера может способствовать улучшению диагностики ЦИН и прогнозу течения патологического процесса [Кондриков Н.И. Патология матки. - М.: Практическая медицина, 2008. - 334 с]. При иммуногистохимическом анализе биоптатов шейки матки известно, что уровень экспрессии P16ink4α повышается в следующем порядке: цервикальная интраэпителиальная неоплазия I - цервикальная интраэпителиальная неоплазия II - цервикальная интраэпителиальная неоплазия III - инвазивная карцинома [Meyer J.L., D.W. Hanlon, В.Т. Andersen, O.F. Rasmussen and К. Bisgaard. Evaluation of pl6(INK4α) expression in ThinPrep cervical specimens with the CINtec pl6(INK4α) assay: correlation with biopsy follow-up results // Cancer Cytopathol. - 2007. - Vol.111. - P.83-92]. Оценка экспрессии P16tnk4α проводится при подсчете цитоплазматической метки в 10 полях зрения не менее 1000 клеток при увеличении ×400. Предложена шкала оценки P16ink4α [Abcer A Bahnassy, Abdel Rahman N Zekr, Maha Saleh, Mohammad Lotayef et al. The possible role of cell cycle regulators in multistep process of HPV-associated cervical carcinoma // BMC Clinical Pathology. - 2007. - Vol.7. - P4., Masumoto T.5 Fuji Т., Ishikawa M., Saito M., Iwata Т., Fukuchi Т., Susumu N. et al. PI6 overexpression and human papillomavirus infection in small cell carcinoma of the uterine cervix // Hum. Pathol. - 2003. - Vol.34. - P.778-783]:
- отсутствие экспрессии (нет клеточной метки);
- минимальная экспрессия (1-10% позитивных клеток) -+;
- умеренно выраженная экспрессия (10-50%) -++;
- выраженная (гипреэкспрессия) - (более 50%) -+++.
Прогнозирование развития ЦИН I путем количественного определения экспрессии P16ink4α является наиболее близким аналогом [Laurie М. Elit. Pitfalls in the Diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia 1 // Journal of Genital Tract Disease. - 2004. - Vol.3. - P. 181-187].
Известно, что наиболее специфичными клетками для папилломавирусной инфекции считаются койлоциты, образующиеся в тканях в результате цитопатического эффекта ВПЧ и представляющие собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными в разной степени ядрами, неровной складчатой мембраной и гиперхроматозом. Койлоцитоз при ВПЧ-инфекции может наблюдаться в единичных клетках или же являться распространенным - более 10 койлоцитов в одном поле зрения микроскопа при большом увеличении (×400). Цитоплазма сохраняется только в периферических отделах клетки с характерной обширной околоядерной зоной просветления за счет дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл и состоит из одной или нескольких полостей [Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. - 2-е издание - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.39].
При кольпоскопическом исследовании используют кольпоскопический индекс, модифицированный Reid (The modified Reid colposcopic index RCI). Оценка 0-2 балла свидетельствует о вероятности ЦИН I; 3-4 балла - о вероятности ЦИН I-II; 5-8 баллов - о вероятности ЦИН II-III [Sellor, John W. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners manual / John W. Sellors, R. Sankaranarayanan. - International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2003. - P.67]. Для качественной характеристики кольпоскопических картин используют систему Coppleson (M.Coppleson Grading System, 1993) [Seller, John W. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners manual / John W. Sellors, R. Sankaranarayanan. - International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2003. - Р.67].
Определение вышеперечисленных факторов используют для диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также дифференциальной диагностики между цервикальной интраэпителиальной неоплазией I, II и III степени. Наряду с этим отсутствует описание данных характеристик у пациенток с ЦИН I как диагностических маркеров прогноза развития болезни.
Задачей нашего исследования явилось выявить клинико-морфологические характеристики, определяющие прогноз развития ЦИН I для определения выбора врачебной тактики при данном заболевании.
Достигаемый технический результат: определение варианта развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени для обоснованного осуществления врачебной тактики при лечении данного заболевания.
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования варианта развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени, включающего определение экспрессии P16ink4α, дополнительно оценивают кольпоскопические картины с использованием индекса Reid, системы Coppleson, определяют степень распространенности койлоцитоза в биоптате, оценку исследуемых показателей проводят с помощью прогностических коэффициентов (ПК), где при кольпоскопическом индексе Reid 0-2 балла значение ПК=-3, 3 балла - ПК=+2, 4 балла - ПК=+1; при регистрации значащих кольпоскопических картин по Coppleson ПК=+2, незначащих - ПК=-2; при наличии распространенного койлоцитоза ПК=+4, при его отсутствии - ПК=-1; при уровне цитоплазматической метки P16ink4α 1-10% - ПК=-4, при уровне P16ink4α 11-50% - ПК=-2, при уровне P16ink4α, равном 51% и более, - ПК=+5, суммируют прогностические коэффициенты и, если сумма всех прогностических коэффициентов достигает конечного значения со знаком "+", выносят решение о риске неблагоприятного варианта развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени и рекомендуют хирургическое лечение шейки матки, при достижении конечного значения со знаком "-" - о благоприятном варианте развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени и рекомендуют консервативное ведение пациентки.
Способ осуществлялся следующим образом. Было обследовано 84 пациентки с морфологически подтвержденным диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени. Контрольное обследование проводилось через 12 месяцев. По его результатам все пациентки разделились на 2 группы: 1 - с регрессом заболевания до нормы (п=43) и 2 - с персистенцией цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени (п=41). Ретроспективно исследовали клинико-морфологические характеристики у данных женщин.
Проведено вычисление показателя информативности и диагностических коэффициентов с использованием последовательного анализа Вальда.
ПК - прогностический коэффициент вычисляли по формуле
ПК=10×LgP1/P2, где
Р1 - относительная частота признака при первом верифицируемом состоянии, выраженная в долях единицы.
Р2 - относительная частота признака при втором верифицируемом состоянии.
Показатель информативности (Ik) определяли с помощью критерия Кульбака: Ik=ПК×0,5×(Р1-Р2)
Проведенный анализ Вальда позволил выделить наиболее информативные клинико-морфологические показатели для оценки прогноза варианта развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1
Диагностическая таблица прогноза варианта развития ЦИН I
Признак
Величина признака
Прогностический коэффициент
Кольпоскопический индекс Reid
0-2 балла
-3
3 балла
+2
4 балла
+1
Характеристика по Coppleson
- незначащий признак
-2
- значащий признак
+2
Койлоцитоз распространенный
- отсутствует
-1
- присутствует
+4
Экспрессия P16ink4α
+(1-10%)
-4
++(10-50%)
-2
+++(более 50%)
+5
Определяют вышеперечисленные характеристики у пациентки с морфологически верифицированным диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени. Для каждой характеристики определяют свой диагностический коэффициент. Полученные коэффициенты складывают путем математического сложения. При достижении конечного значения со знаком "+" выносят решение о риске неблагоприятного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени и рекомендуют хирургическое лечение шейки матки. При достижении конечного значения со знаком "-" - о благоприятном варианте развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени и рекомендуют консервативное ведение пациентки.
Пример №1.
Пациентка Д., 32 года, находилась на обследовании с диагнозом цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени, подтвержденным при гистологическом исследовании биоптата шейки матки. При анализе кольпоскопических картин по Reid количество баллов составило 2 (ПК=-3), при анализе по Coppleson отмечено преобладание значащих кольпоскопических признаков (ПК=+2). Гистологическое исследование биоптата показало наличие единичных койлоцитов (ПК=-1). При иммуногистохимическом исследовании экспрессия белка P16ink4α составила более 51% цитоплазматической метки (ПК=+5). Сумма прогностических коэффициентов достигла порога+3 (ПК=-3+2-1+5=+3), что позволило прогнозировать неблагоприятное развитие заболевания. Женщине было выполнено хирургическое лечение шейки матки путем эксцизии.
Пример №2.
Пациентке Н., 28 лет, выставлен диагноз цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени по данным гистологического исследования. При кольпоскопическом анализе по Reid получили 1 балл (ПК=-3), по Coppleson отмечено преобладание незначащих кольпоскопических признаков (ПК=-2). Отмечен распространенный койлоцитоз при гистологическом исследовании биоптата (ПК=+4). При иммуногистохимическом исследовании уровень экспрессии P16ink4α составил около 15% цитоплазматической метки (ПК=-2). Сумма прогностических коэффициентов достигла порога -3 (ПК=-3-2+4-2=-3), что позволило прогнозировать благоприятное развитие заболевания. Пациентке предложено консервативное ведение. Через 12 месяцев проведена контрольная кольпоскопия и гистологическое исследование биоптата шейки матки. При морфологическом исследовании признаков цервикальной интраэпителиальной неоплазии выявлено не было.