СПОСОБ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА С ФУНКЦИОНАЛЬНО ЕДИНСТВЕННЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ СЕРДЦА
METHOD OF HEMODYNAMIC CORRECTION OF CONGENITAL VALVULAR DEFECTS WITH FUNCTIONALLY SINGLE HEART VENTRICLE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
В последние годы кардиохирургия ознаменовалась бурным ростом в области лечения сложных врожденных пороков сердца (ВПС). Стало возможным успешно оперировать такие пороки как атрезия трикуспидального клапана (ТК), атрезия митрального клапана (МК), несбалансированная форма полного атриовентрикулярного канала (АВК), атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой (АЛА с ИМЖП), аномалия Эбштейна, двуприточный левый желудочек (ЛЖ), синдром гипоплазии левых отеделов сердца (СГЛОС). Эти ВПС объединяют в одну общую группу под названием ВПС с гемодинамикой единственного желудочка сердца или ВПС с функционально единственным желудочком сердца (ЕЖС). [1, 2].
Хирургическое лечение данной группы пороков заключается в поэтапной гемодинамической коррекции.
Коррекцию выполняют в три этапа, каждый из которых может быть выполнен по отдельности. Первый этап - при повышенном легочном кровотоке - суживание легочной артерии, либо при пониженном легочном кровотоке наложение системно-легочного анастомоза (модифицированный Блелок-Тауссиг шунт (МБТШ)). Второй этап - операция Глена (перекрытие прямого кровотока через ствол легочной артерии; иссечение створок клапана легочной артерии; если есть необходимость, иссечение межпредсердной перегородки (МПП); наложение двунаправленного кавапульмонального анастомоза (ДКПА)). Третий и заключительный этап - операция Фонтена [1, 2, 3, 4].
Предлагаемое изобретение относится к третьему этапу хирургической коррекции ВПС с функционально единственным желудочком сердца.
Существует несколько вариантов выполнения операции Фонтена. Наиболее близким к предлагаемому способу по своей технической сущности и достигаемому результату является экстракардиальный кавапульмональный анастомоз [3], он и выбран в качестве прототипа.
Недостатками прототипа являются, в случае ушивания правого предсердия (устья НПВ), возможность стенозирования коронарного синуса, необходимость производить дополнительный разрез стенки правого предсердия (ПП) для наложения фистулы между протезом и полостью ПП и в дальнейшем технические трудности при эндоваскулярном закрытии этой фистулы. Также, если не удалять до линии анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» в области фенестрации наружную оболочку экстракардиального протеза, то возможны риск наложения тромботических масс на стенке протеза и развитие тромбоэмболических осложнений.
Целью изобретения является повышение безопасности операции и профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ третьего этапа гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком сердца, для чего выполняют отсечение нижней полой вены от правого предсердия в области ее устья, через устье, если это необходимо, иссекают межпредсердную перегородку. Затем накладывают проксимальный анастомоз между нижней полой веной и линейным протезом «Gore-tex» необходимого диаметра (диаметр должен быть сопоставим с диаметром нижней полой вены) по типу «конец в конец». Далее формируют фенестрацию диаметром 4-5 мм в боковой стенке протеза «Gore-tex» на 1,5 см выше проксимального анастомоза со стороны, прилежащей к правому предсердию. Удаляют до линии предполагаемого анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» вокруг фенестрации наружную оболочку экстракардиального протеза. После чего вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) накладывают анастомоз между правым предсердием (устье нижней полой вены проксимальная часть) и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок». В заключении операции правую легочную артерию продольно рассекают снизу (напротив ранее наложенного двунаправленного кавапульмонального анастомоза) на протяжении 2-3 см, накладывают анастомоз между линейным протезом «Gore-tex» и правой легочной артерией по типу «конец в бок»,
Новым в предлагаемом способе является то, что фенестрацию формируют в боковой стенке протеза «Gore-tex» на 1,5 см выше проксимального анастомоза между протезом и нижней полой веной со стороны, прилежащей к правому предсердию. Удаляют до линии предполагаемого анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» вокруг фенестрации наружную оболочку экстракардиального протеза. После чего вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) накладывают анастомоз между правым предсердием (устье нижней полой вены проксимальная часть) и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок».
Новые признаки позволяют уменьшить вероятность стеноза устья коронарного синуса, уменьшить вероятность кровотечения, в дальнейшем облегчить эндоваскулярное закрытие фенестрации и снизить вероятность тромбоэмболических осложнений.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, уменьшения интра- и послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенного к нему рисунка.
На рис.1 изображена схема способа третьего этапа гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком сердца.
1а - отсечение нижней полой вены, наложение анастомоза между нижней полой веной и линейным протезом «Gore-tex» по типу «конец в конец», формирование фенестрации;
1 - аорта;
2 - двунаправленный кавапульмональный анастомоз;
3 - правая легочная артерия;
4 - ствол легочной артерии с перекрытым прямым потоком;
5 - линейный протез «Gore-tex»;
6 - проксимальная часть устья нижней полой вены;
7 - фенестрация;
8 - граница удаления наружной оболочки протеза «Gore-tex» вокруг фенестрации;
9 - анастомоз между нижней полой веной и линейным протезом «Gore-tex» по типу «конец в конец»;
10 - нижняя полая вена;
1b - наложение анастомоза между правым предсердием и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок», наложение анастомоза между линейным протезом «Gore-tex» и правой легочной артерией по типу «конец в бок» (общий вид операции третьего этапа гемодинамической коррекции);
1 - аорта;
2 - двунаправленный кавапульмональный анастомоз;
3 - правая легочная артерия;
5 - линейный протез «Gore-tex»;
7 - фенестрация;
9 - анастомоз между нижней полой веной и линейным протезом «Gore-tex» по типу «конец в конец»;
10 - нижняя полая вена;
11 - анастомоз между линейным протезом «Gore-tex» и правой легочной артерией по типу «конец в бок»;
12 - анастомоз между правым предсердием и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок»;
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют стандартный (срединная повторная стернотомия) доступ к сердцу и магистральным сосудам. По стандартной методике подключают аппарат искусственного кровообращения. Устанавливают дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Выделяют правую и левую легочные артерии, ствол легочной артерии (ЛА), верхнюю полую вену. Пережимают аорту, выполняют кардиоплегию. Отсекают нижнюю полую вену, накладывают анастомоз «конец в конец» между линейным протезом «Gore-tex» (размер протеза выбирают в зависимости от диаметра нижней полой вены). Если это необходимо, иссекают межпредсердную перегородку через устье нижней полой вены. Затем формируют фенестрацию диаметром 4-5 мм в боковой стенке протеза «Gore-tex» на 1,5 см выше проксимального анастомоза со стороны, прилежащей к правому предсердию, удаляют до линии предполагаемого анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» в области фенестрации наружную оболочку экстракардиального протеза, вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) накладывают анастомоз между правым предсердием (устье нижней полой вены) и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок» (рис.1а). После этого правую легочную артерию продольно рассекают снизу (напротив ранее наложенного двунаправленного кавапульмонального анастомоза) на протяжении 2-3 см, накладывают анастомоз между линейным протезом «Gore-tex» и правой легочной артерией по типу «конец в бок». Затем останавливают аппарат искусственного кровообращения. Удаляют канюли из верхней и нижней полых вен. Проводят ревизию на гемостаз. Проводят ультрафильтрацию. Удаляют аортальную канюлю из аорты. В переднее средостение имплантируют противоспаечную заплату. Послойно ушивают мягкие ткани операционной раны с дренированием перикарда и переднего средостения.
Окончательный вид операции представлен на рисунке 1b.
Клинический пример. Больная И., 4 года. Диагноз: врожденный порок сердца. Двуприточный левый желудочек сердца. Стеноз легочной артерии. Дефект межпредсердной перегородки. Состояние после двунаправленного кавапульмонального анастомоза в возрасте 7 месяцев. Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца, зондирования полостей сердца. Доступ - срединная рестернотомия. Подключен аппарат искусственного кровообращения по стандартной методике. Пережаты аорты, кардиоплегия. Отсечена нижняя полая вена. Наложен анастомоз «конец в конец» между линейным протезом «Gore-tex» и нижней полой веной. Сформирована фенестрация диаметром 4 мм в боковой стенке протеза «Gore-tex» на 1,5 см выше проксимального анастомоза со стороны, прилежащей к правому предсердию, удалена до линии предполагаемого анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» в области фенестрации наружная оболочка экстракардиального протеза, вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) наложен анастомоз между правым предсердием (устье нижней полой вены) и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок». Правая легочная артерия продольно рассечена снизу (напротив ранее наложенного двунаправленного кавапульмонального анастомоза) на протяжении 2,5 см, наложен анастомоз между линейным протезом «Gore-tex» и правой легочной артерией по типу «конец в бок». Остановлен аппарат искусственного кровообращения. Деканюляция. Кровоток по протезу и двунаправленному кавапульмональному анастомозу удовлетворительный (по данным чреспищеводного УЗИ). Ультрафильтрация. Гемостаз. К желудочку подшит эпикардиальный электрод для осуществления временной ЭКС. К краям рассеченного перикарда подшита заплата «Preclude». Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны с дренированием перикарда и переднего средостения одним дренажем. Кутасепт. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. По данным ультразвукового обследования, потока через ствол ЛА нет, кавапульмональный анастомоз и анастомоз линейного протеза с правой легочной артерией функционируют удовлетворительно. Через 2 часа пациентка экстубирована, на 3-и сутки переведена из отделения интенсивной терапии. На 15 сутки больная была выписана из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 7 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно выполнить третий этап гемодинамической коррекции при функционально единственном желудочке сердца с наименьшими показателями хирургического риска.
Список использованной литературы
1. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р. // Гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца // М., 1994, 223 с.
2. Kirklin W.J. Cardiac surgery: Second ed. / W.J.Kirklin, G.Brian, Barratt-Boye // Churchill Livingstone Inc., 1993. - 185-525 с.
3. Constantin Mavrodis. Pediatric Cardiac Surgery: Second ed. / Constantin Mavrodis, Carl L. Backer. - Mosby-Year Book, Inc. 1994. - C.379-412.
4. Richard A. Jonas. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease / Richard A. Jonas, James DiNardo, Peter C. Laussen, Robert Howe, Robert LaPierre, Gregory Matte. - Oxford University Press Inc. 2004. - С.185-525.