СПОСОБ ЦИЛИАРНОЙ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ШОВНОЙ ФИКСАЦИИ ГАПТИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ
METHOD OF CILIARY TRANSSCLERAL SUTURE FIXATION OF INTRAOCULAR LENS HAPTIC ELEMENTS IN CORRECTION OF APHAKIA

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использован в офтальмохирургической практике интраокулярной коррекции афакии при разрыве или отсутствии задней капсулы хрусталика.
Данная ситуация может быть обусловлена произведенной ранее операцией интракапсулярной экстракции катаракты, травмой глаза с подвывихом или полным вывихом хрусталика в витреальную полость, а также возникнуть в ходе операции экстракапсулярной экстракции катаракты.
Известны различные способы транссклеральной шовной фиксации гаптических элементов интраокулярной линзы (ИОЛ) при обширных дефектах и полном отсутствии задней капсулы хрусталика. Однако несмотря на многообразие разработанных способов, многие из них являются достаточно сложными, травматичными и недостаточно эффективными по функциональным результатам.
Известен способ транссклеральной шовной фиксации гаптических элементов ИОЛ (Тепловодская В.В. «Хирургические технологии вторичной имплантации ИОЛ при повреждениях капсулы хрусталика» - диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2006, стр.95-102).
Способ осуществляют следующим образом. В зонах на 3 и 9 часах проводят вскрытие конъюнктивы, коагуляцию сосудов склеры и выкраивание треугольных лоскутов с основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры. Для подшивания ИОЛ используют полипропиленовую нитью 10-0 с двумя прямыми иглами. Инъекционной иглой 25G 3,8 см прокалывают склеру ab extemo в проекции борозды цилиарного тела (в 1 мм от хирургического лимба) под средним углом меду перпендикулярной линией к склере и параллельной линией к радужке и проводят ее под радужной оболочкой в задней камере глаза. В противоположной точке прямой иглой прокалывают склеру ab extemo, вводят ее в заднюю камеру и в полость инъекционной иглы 25G, которую используют как проводник, и возвратным движением удаляют из глаза. Таким образом, в области зрачка остается натянутой полипропиленовая нить 10-0, которую фиксируют к нижней стенке склерального кармана прямыми иглами. В верхнем сегменте глазного яблока выполняют корнеосклеральный тоннельный самогерметизирующийся разрез 6 мм, в переднюю камеру вводят вискоэластик. Крючком нить выводят через основной разрез из полости глаза, разрезают и подвязывают к гаптическим элементам ИОЛ. Пинцетом для имплантации ИОЛ вводят в переднюю камеру так, что нижний опорный элемент сразу заводят за радужку, а затем всю линзу имплантируют в заднюю камеру глаза. С целью центрации линзы нити натягивают и фиксируют к основанию склерального ложа. Накладывают швы на склеральные лоскуты, основной разрез, конъюнктиву.
Однако известный способ технически сложен и травматичен в связи с объемом интраокулярных манипуляций.
Ближайшим аналогом является способ интраокулярной коррекции афакии при выраженной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (патент РФ №2241421).
По этому способу производят разрезы конъюнктивы в косом меридиане. Формируют треугольные склеральные лоскуты на 1/3 глубины склеры. Проводят разрез роговицы и интракапсулярную экстракцию хрусталика. Прямую шовную иглу сгибают под углом 120 градусов в пропорции 2/3 к 1/3 от колющего края иглы. Проводят эту иглу с нитью в переднюю камеру у основания склерального лоскута, выводят ее через роговичный разрез, продевают иглу через отверстие в гаптической части интраокулярной линзы (ИОЛ) и выполняют второй вкол для обратного выведения иглы на склеру. Имплантируют ИОЛ в заднюю камеру подтягиванием за проведенную нить. Для имплантации используют ИОЛ с оптической силой, рассчитанной с учетом послеоперационной глубины передней камеры глаза. Фиксируют ИОЛ в проекции треугольных лоскутов. Накладывают роговичный шов. Выполняют переднюю витрэктомию и накладывают на вершину треугольных лоскутов узловые швы. Глубину передней камеры определяют из формулы ПКсфл=2,85+0,35·ПК-0,4, где ПКсфл - послеоперационная глубина передней камеры при транссклеральной фиксации линзы, а ПК - глубина передней камеры до операции.
Однако данный способ технически сложен и травматичен в связи с необходимостью выполнения значительного количества манипуляций в передней и задней камерах глазного яблока «вслепую» при проведении второго вкола для обратного выведения иглы на склеру. Это чревато повреждениями структур глазного яблока, и главное, отсутствует гарантия фиксации гаптических элементов ИОЛ в цилиарной борозде.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности операции, сокращение количества осложнений и времени ее проведения и гарантированная фиксация гаптических элементов ИОЛ в цилиарной борозде.
1
4
Технический результат достигается тем, что в способе интраокулярной коррекции афакии, включающем вскрытие конъюнктивы, выкраивание лоскутов склеры на 1/3 ее толщины, разрез роговицы, фиксирование нити за гаптические элементы ИОЛ вне глаза, имплантацию ИОЛ в заднюю камеру, согласно изобретению вскрытие конъюнктивы производят на 3 и 9 часах, а разрез роговицы - на 12 часах, затем под одним из лоскутов склеры в 1 мм от лимба в склеру вкалывают остро заточенную полую иглу-проводник радиусом кривизны 9 мм и длиной / окружности и выводят ее кончик через ранее произведенный роговичный разрез, далее зафиксированную полипропиленовую нить на шовной игле вводят в полость иглы-проводника, затем иглу-проводник вместе с шовной иглой и нитью выводят из глаза через отверстие под лоскутом склеры в месте вкола, аналогичным образом фиксируют нить к противоположному гаптическому элементу ИОЛ.
1
4
При радиусе кривизны иглы-проводника 9 мм достигается фиксация ИОЛ в цилиарной борозде с минимальным количеством манипуляций. Радиус кривизны иглы-проводника в 9 мм и длина в / окружности определены эмпирическим путем, основываясь на анатомо-топографических параметрах переднего отрезка глаза и локализации разрезов: средний диаметр роговицы 12 мм, место вкола иглы в склеру под одним из прямоугольных лоскутов склеры в 1 мм от лимба в зоне проекции цилиарной борозды на склеру, угол между местом вкола иглы и разрезом роговицы 90°. Такая кривизна позволяет без лишних манипуляций после вкола вывести кончик иглы-проводника через ранее произведенный роговичный разрез, что и позволяет снизить травматичность операции, сократить количество осложнений, время ее проведения и главное гарантированно разместить ИОЛ в анатомически и оптически оптимальном месте глаза.
1
4
Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией выполняют вскрытие конъюнктивы длиной 7 мм на 3 и 9 часах, коагуляцию сосудов склеры и выкраивание прямоугольных лоскутов склеры размерами 6×3 мм на 1/3 ее толщины. Производят роговичный тоннельный самогерметизирующийся разрез длиной 3,2 мм на 12 часах, вкалывают в склеру остро заточенную полую иглу-проводник с радиусом кривизны 9 мм и длиной в / окружности под одним из прямоугольных лоскутов склеры в 1 мм от лимба и выводят ее кончик через раннее произведенный роговичный разрез. К одному из гаптических элементов ИОЛ вне глаза фиксируют полипропиленовую нить 10-0 на изогнутой шовной игле узловым швом и вводят ее в полость иглы-проводника. Иглу-проводник вместе с шовной иглой и нитью выводят из глаза через отверстие под прямоугольным лоскутом склеры в месте вкола. Аналогичным образом фиксируют нить к противоположному гаптическому элементу ИОЛ в диаметрально противоположной точке. ИОЛ складывают и имплантируют в заднюю камеру глаза. Натягиванием нитей ее центрируют и фиксируют к основаниям склерального ложа. Лоскуты склеры укладывают на место и фиксируют двумя узловыми швами 8-0. Герметизацию разреза конъюнктивы осуществляют обивным швом 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и дексаметазона.
Предлагаемым способом было прооперировано 10 больных с последствиями контузии глазного яблока - вывихом хрусталика в витреальную полость. Во время операций осложнений не получено, больные на 5-7 день выписываются из стационара. Во всех случаях получены хорошие функциональные результаты.
Пример 1.
Больной О. 54 лет. Диагноз: OD - Полный вывих нативного хрусталика в витреальную полость. Состояние после контузии глазного яблока. При поступлении VisOD=0,01sph+10,0=0,3 н/к. Больному была имплантирована заднекамерная ИОЛ PhysIOL PolyAY с двумя гаптическими элементами предлагаемым способом, при этом фиксация нити к гаптическим элементам ИОЛ производилась через отверстия у их оснований. Операция прошла без осложнений. При выписке VisOD=0,3 не корригируется. Через 1,5 месяца VisOD=0,5 не корригируется.