СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЗАМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ
METHOD OF EYE MICROCIRCULATION TYPING IN PATIENTS SUFFERING RETINAL VEIN THROMBOSES

Изобретение относится к офтальмологии, в частности к определению типа микроциркуляции глаза у больных с тромбозами центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей, и может быть использовано для прогнозирования возможных осложнений и подбора препаратов консервативной терапии.
Известен способ определения характера течения тромбозов ЦВС и ее ветвей, позволяющий прогнозировать осложнения заболевания. В его основе лежит принцип деления тромбозов ЦВС и ее ветвей на неишемические и ишемические. При ишемическом тромбозе ЦВС прогноз восстановления зрительных функций неблагоприятен. Это обусловлено развитием осложнений: посттромботическая пролиферативная ретинопатия, кистозный макулярный отек. Критериями определения характера тромбоза ЦВС и ее ветвей служат данные флюоресцентной ангиографии - окклюзия более 50% сосудистого русла соответствующего бассейна; электроретинографии; офтальмоскопии - наличие большого количества геморрагий, ватообразных очагов; визометрии - низкие зрительные функции (Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. М.: 4-й филиал Воениздата. 2000, 262 с.; Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М.: Медицина. 1990, 270 с.).
Недостатками данного способа являются:
- отсутствие учета изменений микроциркуляции глаза при различных формах тромбозов ЦВС и ее ветвей,
- невозможность прогнозирования конкретных вариантов осложнений.
Существуют способы исследования состояния системы микроциркуляции для определения особенностей течения заболевания и коррекции терапии, основанные на использовании способа лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Например, в стоматологии, исследование микроциркуляции в пародонте с помощью ЛДФ позволяет дифференцировать степень микроциркуляторных нарушений, выявлять доклинические проявления патологии пародонта при нейроциркуляторной дистонии и осуществлять мониторинг эффективности лечения, в частности, при патологии микроциркуляции (Пильщикова О.В. Изучение состояния тканей пародонта у иностранных студентов на фоне нейроциркуляторной дистонии в условиях мегаполиса. А/р на к.м.н., Волгоград, 2008).
Наиболее близким аналогом-прототипом является исследование с помощью лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции глаза при различных стадиях глаукомы, а также в послеоперационном периоде после антиглаукоматозных операций. Этот способ позволяет выделить спастический и гиперемический типы изменений микроциркуляции, прогнозировать характер изменения микроциркуляции глаза после оперативного вмешательства, а следовательно, прогноз лечения, проводить коррекцию терапии - больным с гиперемическим типом в раннем послеоперационном периоде, например, назначают сосудистую терапию (Бакшинский П.П. Особенности глазной микроциркуляции у больных первичной открытоугольной глаукомой до операции и в раннем послеоперационном периоде // Глаукома. - 2006. - №2. - С.9-16).
Недостатки данных способов:
- невозможность определения типов микроциркуляции глаза у больных с тромбозами ЦВС и ее ветвей, а также прогнозирования осложнений тромбозов ЦВС и ее ветвей.
Тромбозы ЦВС и ее ветвей представляют собой одну из форм острых сосудистых катастроф организма человека, являясь отражением системной сосудистой патологии. Основой их формирования является, в том числе среди множества факторов, изменение свойств сосудистой стенки, ее морфологии, чувствительности рецепторов к нейромедиаторам и биологически активным факторам.
Задача изобретения - предложить способ определения типа микроциркуляции глаза у больных с тромбозами ЦВС и ее ветвей.
Технический результат - возможность определения типа микроциркуляции глаза у больных с тромбозами ЦВС и ее ветвей, прогнозирование возможных осложнений и коррекция курсов консервативной терапии у пациентов с тромбозами ЦВС и ее ветвей.
Технический результат достигается следующим образом:
с помощью способа лазерной контактной транссклеральной допплеровской флоуметрии и вейвлет-анализа проводят исследование параметров микроциркуляции глаза и анализ амплитудно-частотного спектра полученных колебаний на аппарате ЛАКК-01. Пациентам с тромбозами ЦВС и ее ветвей в положении лежа на спине датчик устанавливают в нижненаружном квадранте бульбарной конъюнктивы - оценивают данные микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, эписклеры, склеры, сосуды которых относятся к бассейну глазничной артерии, кровоснабжающей также сетчатку и хориоидею. Затем инстиллируют в конъюнктивальную полость адреномиметик, например 10% раствор ирифрина, моделирующий действие норадреналина. Исследуют повторно параметры микроциркуляции глаза и амплитудно-частотный спектр полученных колебаний, оценивают характер изменений по сравнению с исходными данными.
Экспериментально выявлено три типа реакции микрососудов на фармакологическую пробу у пациентов с тромбозами - спастический, парадоксальный и дисрегуляторный. При спастическом типе чаще впоследствии развивается неоваскуляризация и пролиферация. При парадоксальном типе характерно развитие персистирующего макулярного отека. При дисрегуляторном типе - сочетание пролиферации и макулярного отека. При спастическом типе в комплекс терапевтического лечения возможно включение препаратов с сосудорасширяющим действием. При парадоксальном и дисрегуляторном типах включение этих препаратов в курс лечения абсолютно противопоказано, в связи с риском усиления застойных явлений и макулярного отека необходимо выбирать дезагреганты без дополнительного сосудорасширяющего действия.
Исследовано 20 пациентов с тромбозами центральной вены сетчатки и ее ветвей. Давность заболевания варьировала от 10 дней до 6 месяцев. Возраст обследованных составлял 48-80 лет. Женщин было 12, мужчин 8. У всех пациентов тромбозы ЦВС и ее ветвей возникли на фоне сердечно-сосудистой патологии. Обследование пациентов проводилось до проведения лазерного, хирургического или консервативного лечения тромбоза ЦВС.
Всем пациентам выполняли исследование микроциркуляции глаза в системе глазничной артерии с помощью способа контактной транссклеральной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на компьютеризированном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП "Лазма", Москва). Использовали гелий-неоновый датчик с длиной волны излучения 0,63 мкм, устанавливавшийся в нижненаружном квадранте глазного яблока на поверхности бульбарной конъюнктивы.
При проверке микроциркуляции глаза больные находились в положении лежа. Время записи при обследовании составляло от 3 до 6 минут, из которых для сравнения и оценки брали отрезок ЛДФ-граммы длительностью 1,5-2 минуты. Вейвлет-анализ осуществляли с помощью прилагаемого математического программного обеспечения (версия программы 2.20.0.507 НПП «Лазма»). Оценивали следующие показатели глазной микроциркуляции:
2
М - показатель перфузии, отражающий уровень перфузии единицы объема ткани за единицу времени (перф. ед.). С помощью спектрофотометрического канала оценивали среднее относительное насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла биоткани - сатурация кислорода (параметр SO).
э
н
м
д
с
При помощи спектрального амплитудно-частотного анализа с применением математических фильтров Batterworth определяли вклад отдельных сосудистых механизмов в общую ЛДФ-грамму. Оценивали амплитуду колебаний кровотока в эндотелиальном (А), нейрогенном (А), миогенном (А), дыхательном (А) и сердечном (А) частотных диапазонах, нейрогенный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ), показатель шунтирования (ПШ).
Для моделирования реакции микроциркуляторного русла на стресс проводили фармакологическую пробу адреномиметиком, а именно с 10% раствором ирифрина, моделирующим действие норадреналина - нейромедиатора симпатической нервной системы, обеспечивающей ответ организма на стресс-воздействия. Вышеуказанные параметры определяли до и через 3 минуты после инстилляции в полость конъюнктивы 10% раствора ирифрина.
В основной группе выявлено 3 типа ответной реакции на фармакологическую пробу, отличающихся по характеру реагирования микроциркуляторного русла.
2
с
1 группа - спастический тип реакции микроциркуляторного русла. Она включала 6 пациентов и характеризовалась вазоспазмом в ответ на пробу в виде снижения перфузии - уменьшение М в большей степени, чем в контроле; снижением сатурации кислорода (SO); повышением миогенного тонуса (МТ) и, в большей степени, нейрогенного тонуса (НТ), уменьшением шунтирования (ПШ); увеличением количественного значения амплитуды сердечных колебаний (А) по сравнению с другими видами колебаний - адренергические влияния.
2
д
2 группа - парадоксальный тип реакции микроциркуляторного русла - 10 человек. Ее отличала парадоксальная вазодилятация на воздействие адреномиметика. Она характеризовалась увеличением показателя перфузии (М), уменьшением сатурации кислорода (SO), снижением миогенного тонуса (МТ) и нейрогенного тонуса (НТ), значительным усилением шунтирования (ПШ), увеличением количественного значения амплитуды дыхательных колебаний (А) по сравнению с другими видами колебаний.
2
д
3 группа - дисрегуляторный тип реакции микроциркуляторного русла - 4 человека. Ее характеризовало усугубление застойных явлений в венозном отделе микроциркуляторного русла при проведении пробы, сочетавшееся со спазмом артериол. При этом выявляли значительное уменьшение перфузии ткани (М), незначительные колебания сатурации кислорода (SO), снижение миогенного тонуса (МТ) при повышении нейрогенного тонуса (НТ), спазм шунтов (ПШ), увеличение количественного значения амплитуды дыхательных колебаний (А) по сравнению с другими видами колебаний.
Спастический тип отличается активным ответом рецепторного аппарата сосудистой стенки на адренергические стимулы: тотальный вазоспазм, падение перфузии, усиление ишемии, что, в свою очередь, приводит к стимуляции пролиферативных процессов, при этом типе чаще встречается неоваскуляризация и глиоз. Для улучшения перфузии возможно назначение сосудорасширяющих препаратов.
При парадоксальном типе характерна извращенная реакция сосудов по отношению к адреномиметикам. Это и обусловливает вазодилятацию, венозный застой, отсутствие эффективной перфузии, гипоксию, и приводит к появлению экссудации и макулярного отека. При назначении сосудорасширяющих препаратов можно вызвать усугубление застоя, усиление экссудации и макулярного отека.
Особенности дисрегуляторного типа можно объяснить, во-первых, наличием исходного застоя, во-вторых, частично сохранившейся реактивностью адренорецепторов артериол по отношению к адреномиметикам, в третьих, значительным затруднением венозного оттока из-за срыва механизмов регуляции венозного колена микроциркуляторного звена. В результате действия этих факторов на фоне спазма артериол - уменьшения притока, затруднения оттока происходит усугубление исходного застоя и развитие тяжелой гипоксии, усиление макулярного отека. При назначении сосудорасширяющих препаратов в данном случае можно вызвать усиление застоя, экссудации и макулярного отека.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- возможность определения типа микроциркуляции глаза у больных с тромбозами ЦВС и ее ветвей при различных типах реакции микроциркуляторного русла на адреномиметики;
- возможность прогнозирования осложнений тромбозов ЦВС и ее ветвей у больных с различными типами микроциркуляции глаза;
- возможность проводить адекватную коррекцию консервативной терапии тромбозов ЦВС и ее ветвей, учитывая тип реакции микроциркуляторного русла;
- способ неинвазивен.
2
с
Пример 1. Больной Е., 51 год, диагноз: тромбоз ЦВС левого глаза. При анализе полученных результатов исследования выявлен спастический тип реакции микроциркуляторного русла: вазоспазм в ответ на пробу в виде снижения перфузии - уменьшение М по сравнению с исходным; снижение сатурации кислорода (SO); повышение миогенного тонуса (МТ) и в большей степени нейрогенного тонуса (НТ), уменьшение шунтирования (ПШ); усиление роли сердечных колебаний (А) в общем амплитудно-частотном спектре. Показано назначение дезагрегантов с сосудорасширяющим эффектом, например реополиглюкина и трентала.
2
д
Пример 2. Больная Б., 48 лет, диагноз: тромбоз нижневисочной ветви ЦВС правого глаза. При анализе полученных результатов исследования выявлен парадоксальный тип реакции микроциркуляторного русла: по сравнению с исходным увеличение показателя перфузии (М), уменьшение сатурации кислорода (SO), снижение миогенного тонуса (МТ) и нейрогенного (НТ) тонуса, значительное усиление шунтирования (ПШ), повышение роли дыхательных колебаний в общем амплитудно-частотном спектре (А). Показано назначение дезагрегантов без сосудорасширяющего эффекта, например сулодексида.
2
д
Пример 3. Больной Ч., 54 года, диагноз: тромбоз центральной вены сетчатки правого глаза. При анализе полученных результатов исследования выявлен дисрегуляторный тип реакции микроциркуляторного русла: по сравнению с исходным уменьшение перфузии ткани (М), незначительные колебания сатурации кислорода (SO), снижение миогенного тонуса (МТ) при повышении нейрогенного тонуса (НТ), снижение показателя шунтирования (ПШ), усиление роли дыхательных колебаний (А) в общем амплитудно-частотном спектре. Показано назначение дезагрегантов без сосудорасширяющего эффекта, например сулодексида.