Вентрикуло-краниальные соотношения в оценке дислокации у пациентов с интракраниальными оболочечными гематомами

Статья поступила в редакцию 08.02.2012 г.

ВЕНТРИКУЛО-КРАНИАЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ДИСЛОКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ ОБОЛОЧЕЧНЫМИ ГЕМАТОМАМИ

VENTRICULAR-CRANIAL RATIO FOR EVALUATION OF BRAIN DISLOCATION IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL MEMBRANE HEMATOMAS

Данченко О.А. Danchenko O. A.

Рабинович С.С. Rabinovich S.S.

Дергилёв А.П. Dergilev A. P.

Парлюк О.В. Parlyuk O.V.

МБУЗ Городская клиническая больница № 34, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России,

Новосибирский государственный медицинский университет,

г. Новосибирск, Россия

Целью исследования явилась разработка количественных компьютерно-томографических критериев для оценки ранних признаков дислокации головного мозга и динамики их развития.

Материал и методы. 115 пациентам с компрессией головного мозга обо-лочечными гематомами при МСКТ головного мозга проводилось измерение вентрикуло-краниальных соотношений, вычислялись 3 вентрикуло-крани-альных индекса (ВКИ) и коэффициент дислокации (КД). Результаты исследования. В остром периоде ЧМТ при компрессии головного мозга отмечено существенное изменение ВКИ, что является прямым отображением дислокации мозга. Критерием внутричерепной гипертензии и нарастающей дислокации мозга является именно интегральный показатель ВКИ, измеренный на трех уровнях, отражающий ситуацию в головном мозгу в целом. При КД со знаком (+), независимо от цифрового значения, признаков дислокации нет; при КД от -1 до -3 дислокационный синдром умеренно выражен; при КД ниже -3 дислокационный синдром сильно выражен. Не выявлено достоверной разницы ВКИ при различных формах компрессии мозга оболочечными гематомами.

Выводы. Анализ полученных данных свидетельствовал, что оценка суммарного показателя ВКИ с интракраниальной оболочечной гематомой может быть ранним доклиническим признаком дислокации мозга и отражать динамику ее в процессе лечения.

Ключевые слова: интракраниальные оболочечные гематомы; компьютерная томография; вентрикуло-краниальный индекс; коэффициент дислокации.

City clinical hospital N 34,

Novosibirsk Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics,

Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia

Objective - the purpose of the study was to develop quantitative CT criteria for evaluation of early signs of brain dislocation and dynamics of its progression.

Methods. Ventricular-cranial ratio was estimated in 115 patients with membrane hematoma brain compression using MSCT (multi-slice spiral computed tomography) of the brain. Three ventricular-cranial indexes (VCI) and dislocation coefficient (DC) were calculated.

Results. Significant change in VCI was registered in the acute period of craniocerebral trauma with brain compression, which is a direct reflection of the dislocation of the brain. An integral parameter of VCI measured at three levels is the criterion for intracranial hypertension and increasing dislocation of the brain, reflecting the situation in the brain as a whole. There were no signs of dislocation when DC was with the sign (+), regardless of the numeral value. When DC was -1 to -3, the dislocation syndrome was moderately expressed, and when DC was low then -3 the syndrome was strongly expressed. There were no reliable differences in VCI for various forms of brain compression with membrane hematomas.

Conclusions. The analysis of the data suggested that the estimation of summarized VCI in patients with intracranial membrane hematoma might be an early preclinical sign of the brain dislocation and reflect the dynamics of the treatment process.

Key words: intracranial membrane hematoma; computer tomography; ventricular-cranial index; dislocation coefficient.

Современные методы нейрови-зуализации позволили существенно расширить наши представления о черепно-мозговой травме и, прежде всего, о компрессионных формах ее. КТ и МРТ позволили выявить наличие, локализацию, размеры интракраниальных гематом, что чрезвычайно важно для нейрохирурга [1-3]. Однако хирургическая тактика сегодня определяется не только и не столько установлением факта наличия гематомы, сколько клиникой про-

грессирующей компрессии мозга. И, прежде всего, наличием и развитием дислокационного синдрома. Томографические признаки этого грозного процесса известны (сужение желудочков мозга, ба-зальных цистерн, булавовидная деформация передних рогов боковых желудочков, удлинение и шпо-ровидная деформация затылочных рогов боковых желудочков) [2, 5, 6], но характеристика их носит описательный характер, что предопределяет широкий диапазон так-

тических решений. К критериям, позволяющим объективизировать выраженность внутричерепной ги-пертензии и степень ее компенсации, относятся морфометрические кранио-ликворные, ликворо-мозго-вые и вентрикуло-краниальные соотношения [3, 4, 7], т.к. показано, что именно они являются ранними предвестниками развития дислокационного синдрома. Вычисление морфометрических вентрикуло-краниальных соотношений создает предпосылку математически точ-

ного, достоверного мониторирова-ния динамики ВЧГ и возможности развития дислокации мозговых структур. Принципиально важным было получение данных о ранних доклинических признаках дислокации мозга, чтобы проводить патогенетически выверенные своевременные лечебные мероприятия.

Целью исследования явилась разработка количественных компьютерно-томографических критериев для оценки ранних признаков дислокации головного мозга и динамики ее развития.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами обследованы 209 пациентов (29 женщин и 180 мужчин) с тяжелой черепно-мозговой травмой в возрасте от 18 до 79 лет, госпитализированных в нейрохирургическое отделение МБУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска. С интракраниаль-ными оболочечными гематомами — 115 пациентов (основная группа), из которых у 89 были острые субдуральные гематомы (СДГ), у 26 — эпидуральные (ЭДГ). При поступлении у всех пациентов оценивался неврологический статус, включающий в себя определение угнетения уровня сознания по шкале ком Глазго, определение неврологического дефицита по стандартной схеме. В дальнейшем нами

проводилась оценка неврологического статуса ежедневно в динамике. Учитывались клинические данные: в первую очередь, изменение уровня сознания по ШКГ, динамика очаговой неврологической симптоматики, стволовых рефлексов, признаков транстенториального и височно-тенториального вклинения.

Компьютерная томография головного мозга проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 16 в спиральном режиме сканирования. Во всех случаях первое МСКТ исследование головного мозга выполнялось на 1-2-й день после поступления пациента в клинику. В случае оперативного вмешательства повторные МСКТ исследования проводились на 12-й день и на 14-15-й день после операции. В случае консервативного ведения больных повторные МСКТ исследования проводились в зависимости от тяжести состояния пациента, динамики клинической картины на 5-15-й день после травмы. При СДГ проведено по 3 исследования и больше у 52 больных, по 2 исследования — у 30, по 1 исследованию — у 8; при ЭДГ по 3-5 исследований — у 6, по 2 — у 18, по 1 — у 3 больных. Измерения производились в мягкот-

канном режиме на реконструированных аксиальных сканах.

Сущность способа состояла в:

1) определении соотношений лик-ворной системы головного мозга и объема черепа с вычислением 3-х вентрикуло-краниальных индексов (ВКИ): ВКИ-1 — отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа на этом скане; ВКИ-2 — отношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа; ВКИ-3 — отношение ширины III желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа (рис. 1);

2) расчете коэффициента дислокации.

В зависимости от возраста, значение ВКИ-1 может изменяться в пределах 26-30 %, ВКИ-2 — в пределах 16-21 %, ВКИ-3 - 2,5-4,5 %.

Интегральной оценкой вентрику-ло-краниальных соотношений можно считать вычисление коэффициента дислокации по разработанной нами формуле (патент № 2433782 от 12.10.2011).

Коэффициент дислокации головного мозга при его компрессии:

Рисунок 1

Схема вычисления вентрикуло-краниальных индексов (ВКИ): а) ВКИ1 — отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа на скане; в) ВКИ2 — отношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа; с) ВКИ3 — отношение ширины III желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа.

Кд = [(ВКИ-1Б - ВКИ-1Н) + (ВКИ-2Б - ВКИ-2Н) + (ВКИ-3Б -ВКИ-3Н)] / 3, где:

ВКИ Б — вентрикуло-краниаль-ный индекс больного,

ВКИ Н - вентрикуло-краниаль-ный индекс в возрастной норме, Кд — коэффициент дислокации. При коэффициенте дислокации с плюсовым знаком (+), независимо от цифрового значения, больные с компрессией головного мозга находятся в фазе клинической компенсации или субкомпенсации, признаков дислокации нет, лечение консервативное и прогноз всегда благоприятный. При коэффициенте дислокации от -1 до -3 дислокационный синдром умеренно выражен, больные с компрессией головного мозга находятся в фазе умеренной декомпенсации, прогноз тревожный. Консервативное лечение возможно, но при постоянном контроле ВКИ. При коэффициенте дислокации ниже -3 больные с компрессией головного мозга находятся в фазе грубой декомпенсации, выражен дислокационный синдром, консервативная терапия неэффективна, требуется срочная декомпрессивная трепанация с удалением компремирующего мозг субстрата.

Контрольную группу составили 72 добровольца, адаптированные по возрасту и полу к основной группе и не имевшие в анамнезе заболеваний и/или травм головного мозга. Исследование проводилось при информированном согласии добровольца. После статистической обработки получены результаты, сопоставимые с известными и принятыми за норму (табл. 1).

Статистическую обработку проводили с использованием пакета Microsoft Excel. Применяли методы непараметрической и параметрической статистики, а именно, методы описательной статистики, в частности, вычисление средних величин, определение доверительных интервалов. При значениях p < 0,05 различия считались достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В абсолютном большинстве случаев это были пациенты до 60 лет

- 92 % (из них до 40 лет - 46,8 %, от 41 до 60 лет — 53,2 %). Соотношение мужчин и женщин — 6 : 1. Клиническая картина при оболочеч-ных гематомах характеризовалась нарастанием общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков) и стволовых (появление или углубление бради-кардии, повышение артериального давления, двусторонние патологические знаки, тонический спонтанный нистагм) признаков. При этом общемозговая симптоматика была более выражена при СДГ, а очаговая, в т.ч. односторонний ми-дриаз, эпиприпадки и пирамидная недостаточность, были более выражены при ЭДГ. До проведения МСКТ исследования диагноз не дифференцировался по отношению кровоизлияния к оболочкам мозга и звучал как «интракраниальная гематома». При МСКТ у пациентов с оболочечными гематомами отмечалось сужение третьего и боковых желудочков (более выраженное на стороне поражения и при ЭДГ), смещение срединных структур в противоположную сторону, сглаженность субарахноидальных пространств, преимущественно на стороне гематомы, более выраженная при СДГ.

При первом МСКТ исследовании головного мозга у всех пациентов

Индекс

_ВКИ 1

_ВКИ 2

_ВКИ 3

_n

Примечание: * P < 0,05; ** P < 0,01.

с компрессией мозга оболочечными гематомами было выявлено значительное снижение показателей вентрикуло-краниальных индексов: ВКИ-1 от 10,4 % до 26,2 %; ВКИ-2 от 7,9 % до 17,2 %; ВКИ-3 от 1,1 % до 3 %. В среднем у этой группы больных отмечалось уменьшение индексов на 46 %. Различия в показателях ВКИ, как при СДГ, так и при ЭДГ, не были достоверны (табл. 2).

Выраженность уменьшения ВКИ зависела также от возраста пациентов: у людей старше 50 лет изменение вентрикуло-краниальных индексов происходило в пределах 15-19 %, у пациентов в возрасте до 50 лет уменьшение ВКИ было более выраженным — до 41-53 %.

У пациентов с оболочечными гематомами в 1-2-е сутки после резекционной трепанации и удаления гематомы наблюдалось увеличение вентрикуло-краниальных индексов по сравнению с первичными исследованиями в среднем на 21 % (табл. 3).

Спустя 14-15 дней после операции, либо через 5-15 дней после травмы отмечалось увеличение показателей ВКИ: ВКИ-1 до 15,229 %, ВКИ-2 до 8,6-17,2 %, ВКИ-3 до 2,7-5,5 %. В среднем, все индексы увеличивались примерно на 42 % по сравнению с первичными исследованиями (табл. 4).

В качестве иллюстрации использованной методики приводим клинические наблюдения.

Таблица 1

Возрастные характеристики вентрикуло-краниальных индексов, принятые за норму

Индексы (%) Возрастные группы

< 30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70

ВКИ 1 26,4 29,4

ВКИ 2 16 17 18 19 20 21

ВКИ 3 2,7 2,9 3,1 3,5 3,9 4,3

Таблица 2

Показатели ВКИ при первом

ВКИ при СДГ

ВКИ при ЭДГ

23,7 ± 3,4*

22,1 ± 4,1*

11,8 ± 2,7*

11,3,3 ± 2,2*

2,5 ± 0,4**

2,1 ± 0,1*

89

26

Таблица 3 Показатели ВКИ при втором

Индекс ВКИ при СДГ ВКИ при ЭДГ

ВКИ1 24,5 ± 3,0* 24,3 ± 2,1*

ВКИ2 12,9 ± 2,8* 12,1 ± 1,6*

ВКИ3 3,4 ± 1,7** 2,8 ± 0,2*

п 82 82

Примечание: * Р < 0,05; ** Р < 0,01.

Таблица 4 Показатели ВКИ при третьем

Индекс ВКИ при СДГ ВКИ при ЭДГ

ВКИ1 26,5 ± 3,3* 23,7 ± 4,6*

ВКИ2 15,5 ± 3,1* 13,8 ± 1,8*

ВКИ3 4,8 ± 0,8** 3,6 ± 0,3*

п 16 16

Примечание: * Р < 0,05; ** Р < 0,01.

Рисунок 2

Больная К. Определение ВКИ: а) при госпитализации — ВКИ1 = 11,6 %, ВКИ2 = 10,1 %, ВКИ3 = 0,6 %; КД = -8;

b) на следующие сутки после операции — ВКИ1 = 14,4 %, ВКИ2 = 11,9 %, ВКИ3 = 1,3 %; КД = -6,2;

c) через 15 дней после операции — ВКИ1 = 18 %, ВКИ2 = 16,4 %, ВКИ3 = 3,8 %; КД = -2,7.

1. Пациентка К., 34 лет, поступила в нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ № 34 27.10.2007 г. с тяжелой ЧМТ в фазе умеренной декомпенсации, без клинических признаков дислокации мозга. При МСКТ исследовании в день госпитализации были выявлены острая ЭДГ в левой теменно-височной области и малая острая СДГ в правой гемисфере, признаки аксиальной дислокации срединных мозговых структур, внутричерепной гипер-тензии. Определено отклонение ВКИ от нормы: ВКИ-1 = 11,6 %, ВКИ-2 = 10,1 %, ВКИ-3 = 0,6 %. КД = -8. Произведена резекционная трепанация черепа, удалена эпидуральная гематома. При втором МСКТ исследовании отмечалась положительная динамика в виде увеличения ВКИ: ВКИ-1 = 14,4 %, ВКИ-2 = 11,9 %, ВКИ-3 = 1,3 %. КД =-6,2, что свидетельствовало о сохранении аксиальной дислокации, возможно, обусловленной малой гематомой справа. Решено не оперировать, а усилить противо-отечную терапию под контролем МСКТ и клинических данных. При следующем МСКТ исследовании отмечена положительная динамика в виде увеличения вентрикуло-кра-ниальных индексов: ВКИ-1 = 18 %, ВКИ-2 = 16,4 %, ВКИ-3 = 3,8 %, КД = -2,7 (рис. 2). Через 33 дня пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии без клинических и томографических признаков дислокации мозга.

2. Пациент Ж., 56 лет, поступил в нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ № 34 25.04.2011 г. с синдромом внутричерепной гипер-тензии без клинических признаков дислокации головного мозга. При первом МСКТ исследовании были выявлены острая плащевидная СДГ в правой гемисфере и отклонение вентрикуло-краниальных индексов от нормы: ВКИ-1 = 23,2 %, ВКИ-2 = 10,4 %, ВКИ-3 = 1,8 %, КД = -4,5. Учитывая это, произведена резекционная декомпрес-сивная трепанация и удаление гематомы. При МСКТ на следующий день после операции отмечалась положительная динамика в виде уменьшения симптомов гипертен-зии и увеличения ВКИ: ВКИ-1 до

26,5 %, ВКИ-2 до 13,6 %, ВКИ-3 до 4 %, КД = -1,6. При третьем МСКТ исследовании была отмече-

на положительная динамика в виде увеличения вентрикуло-краниаль-ных индексов: ВКИ-1 = 28,5 %,

ПОЛИТРАВМА

ВКИ-2 = 17,3 %, ВКИ-3 = 5,4 % и уменьшения КД = 0,77. Через 28 дней после поступления в клинику пациент был выписан в удовлетворительном состоянии без клинических и томографических признаков дислокации мозга (рис. 3а, в).

ВЫВОДЫ:

1. В остром периоде ЧМТ при компрессии головного мозга отмечено существенное изменение ВКИ, что, вероятно, является прямым отображением внутричерепной гипертензии и дислокации мозга.

2. Критерием внутричерепной ги-пертензии и нарастающей дислокации мозга является именно интегральный показатель ВКИ, измеренный на трех уровнях, отражающий ситуацию в головном мозгу в целом.

3. Не выявлено достоверной разницы ВКИ при компрессии мозга различными формами оболочеч-ных гематом, что может свидетельствовать о зависимости величины ВКИ лишь от степени дислокации мозга, а не от причины его компрессии.

Литература:

Рисунок 3

Больной Ж. Определение ВКИ: а) при госпитализации — ВКИ1 = 23,2 %, ВКИ2 = 10,4 %, ВКИ3 = 1,8 %; КД = -4,5; Ь) на 7 сутки после операции - ВКИ-1 = 28,5 %, ВКИ-2 = 17,3 %, ВКИ-3 = 5,4 %; КД = 0,77.

1. Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. - М.: Антидор, 2001. - 631 с.

2. Корниенко, В.Н. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы /В.Н. Корниенко, Н.Я. Васин, В.А. Кузь-менко. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.

3. Крылов, В.В. Лекции по нейрохирургии /В.В. Крылов. - М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. - 234 с.

4. Лебедев, В.В. Компьютерно-томографические критерии прогноза исходов при внутричерепных оболочечных гематомах в остром периоде черепно-мозговой травмы /В.В. Лебедев, И.В. Корыпаева //Нейрохирургия. - 2005. - № 3. - С. 11-18.

5. Нейрорадиология /Т.Н. Трофимова, Н.И. Ананьева, Ю.В. Назин-кина [и др.]. - СПб., 2005. - С. 54-93.

6. Ларькин, В.И. Концепция острой краниоцеребральной диспропорции в лечении черепно-мозговой травмы у детей /В.И. Ларькин, В.П. Атрошенко, И.И. Ларькин //Нейроон-кология. Травма нервной системы: материалы ежегодной научно-практической конференции - Омск, 2004. - С. 48-52.

7. Пурас, Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы /Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов //Нейрохирургия. - 2011. - № 3. - С. 19-26.

Сведения об авторах: Information about authors:

Данченко О.А., ординатор, МБУЗ «Городская клиническая боль- Danchenko O.A., intern, City clinical hospital N 34, Novosibirsk,

ница № 34», г. Новосибирск, Россия. Russia.

Рабинович С.С., д.м.н., профессор, г.н.с., отдел нейрохирургии, Rabinovich S.S., PhD, professor, neurosurgery department, Novo-

ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоц- sibirsk Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics,

развития России, г. Новосибирск, Россия. Novosibirsk, Russia.

Дергилев А.П., д.м.н., профессор, кафедра лучевой диагностики, Dergilev A.P., PhD, professor, radial diagnostics chair, Novosibirsk

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский универси- State Medical University, Novosibirsk, Russia.

тет Минздравсоцразвития России, г. Новосибирск, Россия.

Парлюк О.В., зав. отделением нейрохирургии, МБУЗ «Городская Parlyuk O.V., head of neurosurgery department, City clinical hospital

клиническая больница № 34», г. Новосибирск, Россия. N 34, Novosibirsk, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Данченко О.А., ул. Степная, 41-31, г. Новосибирск, Россия, Danchenko O.A., Stepnaya Street, 41-31, Novosibirsk, Russia,

630079 630079

Тел: +7-913-393-5398 Tel: +7-913-393-5398

E-mail: danolan@inbox.ru E-mail: danolan@inbox.ru

т

ПОЛИТРАВМА