Способ предупреждения расхождения швов глотки после тотальной глоссэктомии с пластикой дефекта пекторальным кожно-мышечным лоскутом
METHOD FOR PREVENTING THE DIVERGENCE OF THE PHARYNGEAL SUTURES AFTER TOTAL GLOSSSECTOMY WITH PLASTY OF THE DEFECT WITH A PECTORAL MUSCULOCUTANEOUS FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии при оперативном лечении пациентов с опухолями орофарингеальной зоны.
После проведения оперативных вмешательств в орофарингеальной зоне образуются обширные дефекты тканей, обусловливающие нарушение очень важных функций: акта дыхания, речи, процесса жевания и глотания. Вот почему радикальное удаление самой опухоли - это только первый этап хирургического лечения. Далее необходимо оперативным путем решить другую задачу -выполнить пластику пострезекционного дефекта, являющуюся залогом успешной реабилитации данной категории пациентов.
Попытки пластики глотки часто обречены на неудачу из-за развития в послеоперационном периоде несостоятельности глоточного шва (Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1984, 221 с.). Риск развития послеоперационных осложнений зависит от разных причин, в том числе и от способа ушивания глотки (Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983. С. 351-355), причем недостатком разных способов считается достаточно сильное натяжение краев дефекта глотки, что приводит к чрезмерному растяжению и непрочности швов (Патент РФ №2028085, RU, A61B 17/00, 1994; Патент №2229850 RU, A61B 17/00, A61L 17/00, 2004).
В ходе глоссэктомии, выполняемой по поводу местно-распространенных или рецидивных опухолей, в соответствии с принципами онкологического радикализма и абластики удаляются единым блоком язык и лимфоколлекторы шеи, т.е. проводится радикальная или функциональная шейная диссекция. При этом формируется обширный дефект тканей, не совместимый с жизнью пациента.
При реконструкции такого пострезекционного дефекта важно изолировать ткани шеи и магистральные сосуды, выделенные из фасциальных влагалищ, от агрессивной среды полости рта и глотки с целью предотвращения жизнеугрожающего осложнения - профузного аррозивного кровотечения из крупных сосудов шеи.
Наиболее опасным осложнением является расхождение швов между пекторальным лоскутом и тканями глотки кпереди от надгортанника. Остающийся после тотальной глоссэктомии объем мягких тканей кпереди от надгортанника (ткани преднадгортанникового пространства кпереди от щитоподъязычной мембраны) крайне мал, что часто приводит к прорезыванию этих тканей шовным материалом после реконструкции пекторальным лоскутом. Вследствие прорезывания происходит расхождение швов, в результате которого содержимое глотки попадает в послеоперационную рану на шее и развиваются гнойно-некротические осложнения с угрозой аррозивного кровотечения. Данную клиническую ситуацию осложняет невозможность глотания после глоссэктомии, и участок расхождения швов является нижней точкой ротоглотки, где скапливается слюна и раневое отделяемое, которое препятствует заживлению в месте расхождения швов.
Технический результат предлагаемой заявки на изобретение заключается в улучшении результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов за счет предупреждения гнойно-некротических осложнений, вызываемых расхождением швов между пекторальным кожно-мышечным лоскутом и мягкими тканями преднадгортанной области, путем захватывания в шов подъязычной кости, механические свойства которой препятствуют прорезыванию сшиваемых тканей.
Поясняем выполнение приема способа графическим материалом на Фиг. 1, где:
1 - пекторальный кожно-мышечный лоскут,
2 - подкожно-жировая клетчатка,
3 - мышечная ножка пекторального лоскута,
4 - тело подъязычной кости,
5 - гортань (щитовидный хрящ),
6 - ткани шеи.
При обычном способе фиксации тканей пекторальный кожно-мышечный лоскут (1) пришивают к тканям шеи (6), в предлагаемом способе пекторальный кожно-мышечный лоскут (1) с мышечным компонентом захватывают в один шов и фиксацию пекторального лоскута осуществляют через тело подъязычной кости (4).
Предлагаемый способ заключается в том, что дополнительно к недостаточному объему указанных мягких тканей преднадгортанниковой области (6) в швы захватывают тело подъязычной кости (4), располагающееся анатомически под данными тканями и которая, препятствуя прорезыванию сшиваемых тканей глотки, удерживает мягкие ткани преднадгортанниковой области рядом с нижней точкой пекторального кодно-мышечного лоскута, что предотвращает расхождение швов.
Это снижает частоту гнойно-некротических осложнений, жизнеугрожающих аррозивных кровотечений из сосудов шеи, следовательно, уменьшает длительность пребывания пациента в стационаре и затраты на лечение. Кроме того, благодаря этому можно быстрее начать следующий этап лечения пациента (лучевую терапию).
Клинический пример.
Пациент П., 57 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак языка с распространением на ткани дна полости рта и надкостницу нижней челюсти, T4aN1M0, IVa стадия. Состояние после химиолучевой терапии (суммарная доза 66 Гр, таксаны, карбоплатин, 5-фторурацил). Продолженный опухолевый рост, осложненный дисфагией II ст., хронический болевой синдром I ст. ECOG 1.
Сопутствующий диагноз: хроническая ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, СН I, артериальная гипертензия III ст., риск 4.
Локальный статус: изъязвившаяся опухоль с тотальным поражением языка, распространением на ткани дна полости рта, не смещаемая относительно надкостницы нижней челюсти. Плотный смещаемый лимфатический узел III уровня (правый сонный треугольник). Задняя граница опухоли проходит у грибовидных сосочков.
Операция: тотальная глоссэктомия с резекцией тканей дна полости рта, сегментарной резекцией нижней челюсти «от угла до угла». Дистальная граница резекции прошла у основания язычной части надгортанника. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (функциональная шейная диссекция III уровня). Трахеостома.
Пострезекционный дефект несовместим с жизнью. Сформирован пекторальный кожно-мышечный лоскут, который перемещен на шею для укрытия дефекта. Поскольку объем тканей преднадгортанникового пространства, получивших радикальную дозу лучевой терапии, недостаточен для сшивания с кожной площадкой пекторального лоскута без угрозы их прорезывания, дополнительно к этим мягким тканям в швы было захвачено тело подъязычной кости, располагающееся анатомически под данными тканями.
В результате предотвращено прорезывание сшиваемых тканей глотки, расхождение швов, гнойно-некротические осложнения.