Особенности оказания медицинской помощи пациентам при травме брюшной полости, осложнённой перитонитом на территории с низкой плотностью населения

здоровье, вопросы практического здравоохранения

© ВОСТРОКНУТОВ И.в., КОЛЯДО В.Б., КОЛЯДО Е.в., ТРИБУНСКИЙ С.И., РАУ Ф.Ф. - 2015 УДК: 617-089; 617.5

особенности оказания медицинской помощи пациентам при травме брюшной полости, осложнённой перитонитом на территории с низкой плотностью населения

Игорь Владимирович Вострокнутов1, Владимир Борисович Колядо2, Елена Владимировна Колядо2,

Сергей Иванович Трибунский2, Фёдор Фридрихович Рау1

Резюме. Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с травмой живота, осложнённой перитонитом, в зависимости от хирургической тактики на этапах оказания медицинской помощи в условиях низкой плотности населения. В статье представлены результаты лечения 471 пациента с травмой живота, из которых, в соответствии с целью исследования, выделена группа, состоящая из 34 пациентов, оперированных повторно по причине развития перитонита. Исследуемая группа разделена на две подгруппы, в первую вошли 17 пациентов, которым после устранения причин перитонита брюшная полость была зашита наглухо. Во второй подгруппе пациентам (17 чел.) после устранения источника перитонита наложена лапаростома. В результате исследования во второй подгруппе установлен более низкий уровень летальности.

Ключевые слова: перитонит, лапаростома, транспортировка, летальность.

specifics of medical treatment of the patients with abdominal injury complicated by peritonitis in the areas of low population density

I.V. Vostroknutov1, V.B. Kolyado2, E.V. Kolyado2, S.I. Tribunskyi2, F.F. Rau1

Summary. The objective of this research paper is to analyse the response to treatment of the patients with the abdominal injury complicated by peritonitis during medical treatment in the areas with low population density. The composition and structure of the injuries, complications, mortality, and specificity of medical treatment of the patients with the abdominal injury treated at the Surgical Department of the Budgetary Institution of Health Care of Altai Republic "The Republican Hospital" for the period from 2003 to 2013 have been presented in the paper. The response to treatment of the patients who were underwent reoperation has been analysed individually.

Key words: peritonitis, laparostomy, transportation, mortality.

По данным литературы повреждения живота составляют от 1,5 до 18,0% от числа всех травм мирного времени [2]. При этом закрытые травмы живота сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью, которая при изолированной травме одного органа колеблется от 5,1 до 20,4%, при сочетанных повреждениях - от 18,3 до 64,0% [1]. Колото-резанные раны передней брюшной стенки у 70,0% пострадавших проникают в брюшную полость, и повреждения органов отмечены у каждого четвертого. Одной из главных проблем в лечении этой категории пациентов является развитие послеоперационного распространенного перитонита [6]. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой осложнений, трудностями ранней диагностики развития перитонеального воспалительного процесса, определения тяжести процесса и прогнозирования его течения, непредсказуемостью динамики процесса даже на фоне своевременной, адекватной фармакологической и хирургической санации [3,4]. При этом организация медицинской помощи пациентам с распространённым перитонитом наиболее сложно осуществляется в территориях с низкой плотностью населения [5].

Качество медицинской помощи пациентам с послеоперационным распространённым перитонитом определяется возможностями медицинских организаций на этапах ее оказания, необходимостью рационального использования в интересах пациента средств и методов медицинской эвакуации. Так, параметры «золотого стандарта» в определении прогноза исхода перитонита шкалы APACHE II и APACHE III практически не применимы в большинстве центральных районных больниц Республики Алтай (РА) по причине отсутствия необходимого оборудования и специалистов, работающих на нём. При этом врачу-консультанту, оказываю-

щему высококвалифицированную медицинскую помощь на уровне субъекта РФ, оценить тяжесть состояния пациента во время консультаций по телефону бывает в значительной степени трудно, а иногда и невозможно, другие возможности проведения дистанционных консультаций в настоящее время ограничены.

Следует отметить, что проблемы обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению определяются медико-географическими особенностями РА, площадь которой равна 92,6 км2. Численность населения по данным Госкомстата России на 1 января 2014 года составила 211645 чел., отсюда низкая плотность населения - 2,28 чел./км2, а в пересчете на сельское население плотность населения уменьшается в 2 раза (1,6 чел/км2). С учетом специфики плотности населения субъекты РФ разделены на 3 группы: 1 группа -с низкой плотностью населения - до 20 человек на 1 км2; 2 группа - со средней плотностью населения - от 20 до 80 человек на 1 км2; 3 группа - с высокой плотностью населения - свыше 80 человек на 1 км2 [8]. При этом РА относится к регионам РФ с низкой степенью урбанизации - удельный вес городского населения составляет 28,6%, сельского - 71,4%.

В настоящее время медицинская помощь населению РА оказывается медицинским комплексом, имеющим в своем составе 32 медицинские организации, из них 11 сельских, включающих структурно-обособленные подразделения при ЦРБ: 10 участковых больниц, 18 сельских врачебных амбулаторий и 138 фельдшерско-акушерских пунктов [7].

Медико-географические особенности территории РА, включающие маломощную сеть медицинских организаций, низкую плотность населения, большое количество малонаселённых пунктов, пастушьих и охотничьих стоянок, при отсутствии автодорог, создают сложные условия в оказании

экстренной медицинской помощи.

Особую актуальность исследования определяет такой фактор, как выбор врачом-консультантом адекватного тактического решения на основании не всегда объективной оценки тяжести состояния пациентов, находящихся в ЦРБ. Трудности прогнозирования ситуации на фоне непредсказуемости динамики перитонеального процесса приводят к тому, что врач-консультант из Республиканской больницы поздно выезжает в ЦРБ, в результате хирургическое вмешательство проводится несвоевременно, что отрицательно отражается на результатах лечения. Важно, что в данной ситуации квалификация врача-консультанта не имеет первостепенного значения, а в большей степени результат лечения определяется несовершенством организационных процессов при оказании медицинской помощи.

Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с травмой живота, осложнённой перитонитом, в зависимости от хирургической тактики на этапах оказания медицинской помощи в условиях низкой плотности населения.

Материалы и методы

Настоящая работа является обобщением опыта лечения группы пациентов (34 чел.) с травмой живота, осложнённой перитонитом, и которым потребовалась повторная лапаро-томия, за период с 2003 по 2013 гг. Всего за исследуемый период в хирургических отделениях медицинских организаций РА пролечен 471 пациент с травмой живота. По характеру повреждения пациенты с травмой живота распределились следующим образом: закрытые повреждения составили 35,6% (168 пациентов), открытые - 64,3% (303 пациента). В зависимости от наличия

Повреждения органов Тупая травма живота Проникающие колото-резанные ранения брюшной полости

абс. уд. вес. (%) ранг абс. уд.вес. (%) ранг

Повреждение стенки тонкой кишки 9 47,4 1 3 20,0 1

Повреждение стенки толстой кишки 6 31,6 2 2 13,3 3

Повреждение стенки 12-перстной кишки 1 5,3 3-6 1 6,7 4-5

Повреждение стенки желудка - - - 1 6,7 4-5

Повреждение поджелудочной железы 1 5,3 3-6 4 26,7 2

Повреждение селезенки 1 5,3 3-6 2 13,3 6-7

Повреждение почки 1 5,3 3-6 2 13,3 6-7

Всего: 19 100,0 - 15 100,0 -

повреждений других органов закрытые травмы живота встречались, как изолированные - 90,2% случаев (425 пациентов), так и сочетанные - 9,8% (46 пациентов). Причиной сочетанной травмы были дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, при этом повреждения органов живота чаще сочетались со скелетной травмой или травмой органов грудной клетки.

Для достижения поставленной цели основная группа пациентов (34 чел.), в зависимости от тактики хирургического лечения разделена на две подгруппы. В первой подгруппе, включающей 17 пациентов, после удаления источника перитонита (санация брюшной полости, наложение швов на несостоятельные участки кишки, либо ререзекции этого участка) брюшная полость была зашита наглухо. Во второй подгруппе, также включающей 17 пациентов, после ликвидации источника перитонита, была наложена лапа-ростома, и в последующем проводились программированные санации.

Среди пациентов, которым проведена релапаротомия по поводу тупой травмы живота, мужчин было - 16 больных, женщин - 3. В группе пациентов с проникающими колото-

резанными ранениями брюшной полости мужчин было - 12 чел., женщин - 3 чел. Возраст мужчин в группе с тупой травмой живота варьировал от 26 лет до 71 года (Ме = 44 годам), причем возраст 50% пациентов находился в интервале от 30,8 лет до 51,5 года ^ = 30,8 лет, Q2 = 51,5 год). Женщины с тупой травмой живота имели возраст от 32 до 47 лет (Ме = 39 лет), возраст 50% пациенток находился в интервале от

39 до 43 лет (Q1 = 39 лет, Q2 = 43 года). В группе мужчин с проникающими колото-резанными ранениями брюшной полости возраст варьировал от 15 до 49 лет (Ме = 33,5 года), возраст 50% мужчин находился в интервале от 25 до 40,3 лет (Q1 = 25 лет, Q2 = 40,3 года). Возраст женщин с проникающими колото-резанными ранениями брюшной полости варьировал от 30 до 45 лет (Ме = 38 лет), возраст 50% пациенток находился в интервале от 34 лет до 41,5 года (Q1 = 34 года, Q2 = 41,5 год).

Для проведения аналитической работы и достижения цели был использован комплекс социально-гигиенических методов: медико-статистический, выкопировка данных из медицинских карт стационарного больного (форма 003/у), аналитический, организационный, сравнительного анализа. Программа обработки материала заключалась в систематизации полученной информации путем группировки и декомпозиции данных, составления таблиц. Статистическая обработка проводилась на основе расчета экстенсивных показателей, расчета медианы и интерквантильного интервала. Кроме того, использовалась автоматизированная обработка данных на персональном компьютере с использованием текстового редактора Microsoft Word, электронных таблиц Microsoft Excel из пакета Microsoft 0ffice-20l0, прикладных программ Statistica, АРМ-статистика.

Результаты и обсуждение

Из всех пролеченных пациентов с травмой органов брюшной полости (471 пациент), в послеоперационном периоде у 34 (7,2%) развились осложнения, которые привели к повторному вмешательству (релапаротомии). Структура повреждений органов брюшной полости, при которых в по-

Таблица 1

Структура повреждений органов брюшной полости

слеоперационном периоде применён метод релапаротомии, представлена в таблице 1.

Необходимо отметить, что неблагоприятное течение перитонита при первой операции у этих пациентов не прогнозировалось.

Показания к повторной лапаротомии определялись про-грессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями, которые представлены в таблице 2.

Структура осложнений в послеоперационном периоде

Таблица 2

Причины Тупая травма живота Проникающие колото-резанные ранения брюшной полости

абс. уд. вес. (%) ранг

абс. уд. вес. (%) ранг

Прогрессирующий перитонит 8 42,1 1 2 13,3 4-5

Несостоятельность швов 6 31,6 2 1 6,7 6 - 7

Абсцессы брюшной полости 3 15,8 3 3 20,0 1-3

Ранняя спаечная кишечная непроходимость - - - 3 20,0 1-3

Посттравматический панкреонекроз 1 5,3 4-5 3 20,0 1-3

Пропущенные повреждения при первой операции 1 5,3 4-5 1 6,7 6 - 7

Кровотечение - - - 2 13,3 4 - 5

Всего: 19 100,0 - 15 100 -

В процессе исследования установлены показания для релапоротомии при тупой травме живота, которые ранжированы по величине удельного веса: 1 ранговое место - прогрессирующий перитонит (42,1%), 2 ранговое место - несостоятельность швов (31,6%), 3 ранговое место - абсцессы брюшной полости (15,8%), 4 ранговое место - посттравматический панкреонекроз (5,3%) и пропущенные повреждения

при первой операции (5,3%). Релапаротомия у пациентов с тупой травмой живота в среднем проведена на 6 сутки после первой операции. При этом сравнительный анализ показал, что при проникающих колото-резанных ранениях структура показаний для релапоротомии отличается как по причинам, так и по величине удельного веса. С 1 по 3 ранговое место занимают абсцессы брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость и посттравматический панкреоне-кроз, с удельным весом по 20,0%, 4 и 5 ранговые места - прогрессирующий перитонит и кровотечение, с удельным весом по 13,3%, 6 и 7 ранговые места - несостоятельность швов и пропущенные повреждения при первой операции, с удельным весом по 6,7%. У пациентов с проникающими колото-резанными ранениями брюшной полости, релапоротомия проводилась в среднем на 7 сутки.

Пациенты из обеих групп имели клинику абдоминального сепсиса, которая характеризовалась наличием симптомов системного воспалительного ответа и органной недостаточности, оцениваемые по шкале SOFA, для описания органной дисфункции/недостаточности. Объективная оценка тяжести состояния больного обусловлена следующими факторами:

- необходимостью принятия адекватного решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного в ЦРБ и Республиканской больнице (хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии);

- проведением своевременной коррекции в терапии, а также определением показаний для хирургических методов детоксикации и санации очагов инфекции.

Хирургические методы лечения имели цель: ликвидировать источник перитонита и адекватно санировать брюшную полость. Выбор хирургической тактики в отношении санации перитониальных проявлений не зависел от механизма развития патологического процесса (несостоятельность швов, прогрессирующий перитонит и т.д.), а зависел от степени тяжести определенной по шкале SOFA и характера пе-ритонеального выпота. Тяжесть пациентов по шкале SOFA определялась в баллах, от 0 до 5 баллов - пациенты этой группы, как правило, не имели признаков органной недостаточности, от 6 до 10 баллов - отмечалась недостаточность одного или двух органов и оценивалась средняя степень тяжести, от 11 до 16 баллов - отмечалась недостаточность двух и более органов и состояние расценивалось как тяжелое, больше 16 баллов - состояние трактовалось как инфекционно-токсический шок. В послеоперационном периоде среди 17 пациентов первой подгруппы, которым операция закончена зашиванием брюшной стенки наглухо, было выполнено 12 релапаротомий в связи с развившимися осложнениями, что составило 74,2%. Основными причинами, определившими показания к релапаротомии, были следующие: продолжающейся перитонит - 6 чел. (36,5%), несостоятельность швов анастомоза - 4 (22%), абсцесс брюшной полости - 2 (13,2%), послеоперационная кишечная непроходимость - 3 (15,1%), подтекание желчи - 2 чел. (13,2%). Продолжающийся перитонит диагностировали, начиная с 3-х суток после операции, самое большое количество пациентов выявлено на 5 сутки, когда появилась ярко выраженная «классическая» клиника перитонита: формировались черты лица Гиппократа, имелся выраженный парез кишечника, тахикардия, лейкоцитоз, эйфория и учащенное дыхание. Проведение релапаротомии сводилось к стандартным приемам: снимались швы с передней брюшной стенки, и удалялся выпот, если имелся источник перитонита, то его по возможности удаляли или ввиду тяжести состояния отграничивали от брюшной полости, впоследствии по улучшению состояния его ликвидировали. Основной вопрос стоял как быстро и тщательно санировать брюшную полость и по возможности удалить как можно больше воспалительного выпота. Прямым показанием к на-зоинтестинальной интубации кишечника считаем кишечную непроходимость любого генеза. Заканчивали оперативное вмешательство, как правило, наложением лапаростомы с последующими программированными санациями. Все повторные вмешательства проводились хирургом-консультантом в ЦРБ, если позволяло состояние пациента и возможность оказания необходимой медицинской помощи в данной медицинской организации. В случае необходимости осуществлялась медицинская эвакуация пациентов в Республиканскую больницу. Учитывая отдалённость сельских муниципальных

районов от г. Горно-Алтайска и необходимость проведения мониторинга функций организма с оказанием необходимой помощи, пациенты эвакуировались в Республиканскую больницу, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи (хирург, анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезистка) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи. В случаях, когда повторные операции проводились в условиях ЦРБ, после стабилизации состояния, все пациенты на 2-3 сутки переведены в Республиканскую больницу. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 05.04.2005 г. №86 «Стандарты хирургической помощи населению Республики Алтай на этапах её оказания», все повторные вмешательства на брюшной полости проводятся хирургом-консультантом из Республиканской больницы. Региональные клинико-экономические стандарты разработаны на основе федеральных стандартов оказания медицинской помощи, которые в объеме не ниже федеральных стандартов, конкретизируют их требования и содержат оценку стоимости оказания медицинской помощи. Летальность в этой группе пациентов составила 29,4% (5 случаев).

У 17 пациентов, которым при первичном хирургическом вмешательстве была наложена лапаростома (вторая подгруппа), преобладали признаки системной воспалительной реакции с начальными симптомами абдоминального сепсиса. Во всех случаях источник перитонита по возможности удалялся, и накладывалась лапаростома. Суть ее заключалась в следующем: после туалета брюшной полости петли кишечника закрывались, большим сальником сверху которого ложилась марлевая салфетка до боковых каналов, поверх салфетки укладывались тампоны, брюшная стенка слегка сводилась двумя, тремя швами, проведенными через все слои. Интубация тонкого кишечника проводилась по показаниям, когда петли были раздуты до 5-6 см в диаметре. В последующем проводились плановые санации брюшной полости через 48 часов. При выборе интраоперационной тактики учитывали вид исходной нозологической формы, степень тяжести состояния пациента, степень тяжести пери-тонеального процесса, характер, количество и распространенность выпота в брюшной полости. В послеоперационном периоде этим пациентам в среднем проведено от 3 до 5 санаций брюшной полости. Критерием для закрытия брюшной полости служили положительная динамика заболевания, восстановление перистальтики кишечника, стабилизация артериального давления, нормализация анализов крови, улучшение общего состояния, отсутствие выпота и запаха в брюшной полости, а также появление грануляционной ткани на ране брюшной стенки.

Из 17 пациентов с лапаростомами (вторая подгруппа), 6 пациентов доставлены из сельских муниципальных районов Республики Алтай, релапаротомия в ЦРБ не проводилась ни в одном случае. Во время консультации хирургом из республиканского Центра медицины катастроф у всех пациентов своевременно, на основе использования предложенных критериев оценки степени тяжести состояния и течения процесса, была заподозрена вероятность прогрессирования перитонита и развития угрожающих жизни осложнений. Поэтому все пациенты своевременно эвакуированы выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи в Республиканскую больницу. Данные организационные мероприятия позволили предотвратить развитие последующих осложнений. Летальность в этой группе пациентов составила 17,6% (3 случая).

Таким образом, на территории с низкой плотностью населения необходимы организационно-лечебные технологии, улучшающие доступность высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с острой хирургической патологией независимо от места их проживания. Разработанная и внедрённая нами технология, включающая организационную часть - этапность оказания медицинской помощи и лечебную - наложение лапаростомы с последующим проведением программированных санаций брюшной полости при распространённом перитоните, позволила уменьшить летальность с 29,4 до 17,6%.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную от-

ветственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все

авторы принимали участие в разработке концепции и ди-

зайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 14.01.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаджанян В.В. Лечение больных с политравмами за последние 10 лет // Политравма. - 2006. - №3. - С.5-8.

2. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Редько И.А. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2007. - №2. - С.59-63.

3. Бордаков В.Н. Санация брюшной полости при послеоперационном перитоните //Актуальные проблемы хирургических инфекций: V Всероссийская научно-практическая конференция. - М., 2006. - С.17-18.

4. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Гизатуллин Р.Х. Профилактика гнойно-септических осложнений при тяжелой механической травме и массивных кровотечениях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2004. - №2. - С.78-84.

5. Каширин А.К. Организация медицинской помощи населению в сельском районе: современные аспекты // Здравоохранение. - 2008. - №3. - С.36-41.

6. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. - 2004. - № 10. - С.27-30.

7. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Республики Алтай за 2012 г. Статистический сборник. Изд. Министерство здравоохранения Республики Алтай, МИАЦ. г. Горно-Алтайск, 2012 г.

8. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации».

9. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Вопросы повышения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению // Здравоохранение. - 2008. - №12. - С.15-20.

REFERENCES

1. Agadganyan V.V. Treatment of patients with multiple injuries for the last 10 years // Politravma. - 2006. - №3. - P.5-8.

2. Andreeva T.M., Ogryzko E.V., Redko I.A. Injury rate in the Russian Federation in the early 2000s // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priopova. - 2007. - №2. - P.59-63.

3. Bordakov V.N. Sanitation of abdominal cavity for postoperative peritonitis // Challenging issues of surgical infections: V All-Russian Research and Practice Conference. - Moscow, 2006. - P.17-18.

4. Gabdulkhakov R.M., Galeev F.S., Gizatullin R.H. Prevention of purulent-septic complications at severe mechanical injury and profuse bleedings // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priopova. - 2004. - №2. - P.78-84.

5. Kashirin A.K. Provision of health care to rural population: Actual issues // Zdravookhranenie. - 2008. - №3. - P.36-41. (in

Russian)

6. Mustafin R.D., Kuchin Y.V., Kutukov V.E. Planned relaparotomy at diffuse purulent peritonitis // Khirurgiya. - 2004. - №10. - P.27-30.

7. Basic indicators of public health and health care in the Altai Republic for 2012. Statistical Yearbook. Edition of the Ministry of Health of the Republic of Altai Republic, Medical Information and Analytical Centre. City of Gorno-Altaisk, 2012.

8. Decree of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation dd. December 29, 2012 No. 1706 "On approval of the guidelines for development of the action plans

9. Yurgel N.V., Khubiyeva M.Y. Challenges of quality improvement and access to health care of rural population // Zdravookhranenie. - 2008. - №12. - P.15-20.

Информация об авторах:

Вострокнутов Игорь Владимирович - заведующий хирургическим отделением БУЗ Республики Алтай «Республиканская больница», к.м.н., 649002, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический, д. 130, e-mail: vostroknut@narod.ru; Колядо Владимир Борисович - заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н., профессор, e-mail: ozizagmu@agmu.ru; Колядо Елена Владимировна - доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, к.м.н., 656038, г. Барнаул, пр. Комсомольский, 106, e-mail: evk.lic@mail.ru; Трибунский Сергей Иванович - профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н., e-mail: tribunskiysi@mail.ru; Рау Фёдор Фридрихович - главный врач БУЗ Республики Алтай «Республиканская больница»,

e-mail: resbol@yandex.ru.

Information About the Authors:

Vostroknutov Igor Vladimirovich - chief of surgery of Budgetary Institution of Health Care of Altai Republic "The Republican Hospital", Candidate of Medical Science, 130 pr. Kommunisticheskiy, Gorno-Altaysk, 649002, e-mail: vostroknut@narod.ru;

Kolyado Vladimir Borisovich - head of public health and healthcare department, Doctor of Medical Science, professor, e-mail: ozizagmu@agmu.ru; Kolyado Elena Vladimirovna - assistant professor of public health and healthcare department, Candidate of Medical Science, 106 pr. Komsomolskiy, Barnaul, 656038, e-mail: evk.lic@mail.ru; Tribunskiy Sergey Ivanovich -

professor of public health and healthcare department, Doctor of Medical Science, e-mail: tribunskiysi@mail.ru; Rau Fyodor Fridrikhovich - head doctor of Budgetary Institution of Health Care of Altai Republic "The Republican Hospital",

e-mail: resbol@yandex.ru.

© ЖУКОВА Д.Я., КОВАЛЬСКАЯ Г.Н. - 2015 УДК 615.22.1.035

вопросы эффективности и безопасности лекарственных средств, применяемых для лечения ишемической болезни сердца

Дина Яковлевна Жукова, Галина Николаевна Ковальская