Вшито-крыто

Фото: АНДРЕЙ МУХИН

Пересадка органов — тема в России животрепещущая. С одной стороны, всем известны случаи, когда, пересадив тот или иной внутренний орган, врачи спасали обреченному пациенту жизнь. Не секрет, что российские трансплантологи по профессиональному уровню не уступают своим западным коллегам. С другой стороны, до каждого доходили слухи о насильственном удалении органов и их загадочном черном рынке. Как рождаются душераздирающие истории на тему пересадки органов, попытался разобраться корреспондент "Денег"

Карен Шаинян.

Первая в СССР трансплантация человеческого органа была проведена академиком Борисом Петровским. 15 апреля 1965 года он пересадил 19-летнему юноше почку матери. 22 года спустя Валерий Шумаков осуществил первую трансплантацию сердца. По рассказам его коллег, пациент вскоре погиб от осложнений, и следующую такую операцию Шумаков делал, сильно рискуя: в случае второй неудачи он мог лишиться поста директора Института трансплантологии. Однако операция прошла успешно, как и сотни последующих. Трансплантология в нашей стране активно развивалась, были решены многие проблемы совместимости и приживаемости органов. Однако внезапно это развитие было прервано в связи со скандалом, имеющим весьма отдаленное отношение и к трансплантологии, и к медицине вообще.

11 апреля 2003 года сотрудники МУРа задержали хирургов Московского координационного центра органного донорства Петра Пятничука и Баирму Шагдурову, врача-реаниматолога Людмилу Правденко и замглавврача 20-й больницы Ирину Лирцман. Их обвинили в попытке изъятия у пациента Анатолия Орехова почек для трансплантации. Хорошевская межрайонная прокуратура Москвы возбудила дело по статье "Приготовление к убийству". Вокруг судебного процесса разгорелся нешуточный скандал, под шумок были проведены десятки леденящих кровь журналистских расследований на тему незаконного изъятия органов и их черного рынка. У специалистов же "дело трансплантологов" вызывало лишь недоумение.

Сергей Готье, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отдела трансплантации органов Российского научного центра хирургии имени Б. В. Петровского (РНЦХ): Мы не знаем, зачем и кому нужен был этот заказной скандал и его широкая реклама. Но очевидно, что никакой подготовки убийства там быть не могло, и убивать там было попросту некого — пациент перенес уже несколько остановок сердца. То, что там пытаются доказать, доказать на самом деле невозможно.

По словам экспертов, проблема в недостатках правовой базы. У нас есть перечень учреждений, которые имеют право на операции по пересадке органов, перечень органов, разрешенных к пересадке, утверждены критерии констатации смерти мозга. Но не хватает инструкции, которая определяла бы условия и порядок изъятия органов. Если бы вся процедура была детально прописана, не возникали бы скандалы, подобные "делу трансплантологов".

Первый процесс по этому делу завершился в марте 2005 года — врачей оправдали. Однако уже в апреле Верховный суд отменил приговор и направил дело на повторное рассмотрение. 2 ноября вновь был вынесен оправдательный приговор. Как оказалось, то, что хорошо кончается, хорошо не совсем: те два года, что шли судебные баталии, можно назвать самыми тяжелыми для отечественной трансплантологии.

Валерий Шумаков: "Из-за того, что мы не имеем права брать органы у умерших детей, страдают в первую очередь дети, которые нуждаются в трансплантации"

На стенах кабинета профессора Готье среди множества дипломов и сертификатов висят фотографии в рамках — черно-белые портреты и обычные цветные семейные.

— Это основатель нашего центра академик Петровский,— говорит профессор.— А это Кристоф Броелш, один из основателей родственной трансплантации. Мы фактически учились на его работах, сейчас мы не только коллеги, но и хорошие друзья. Но самые интересные фотографии — вон там, дальше. Вот мама с дочерью, это была наша первая родственная трансплантация. А вот женщина с ребенком, которого она родила после операции. Эти трое приехали к нам отмечать День рождения через десять лет после пересадки печени.

— Сколько лет может прожить человек с пересаженным органом?

— Рекорд мировой практики — 37 лет. У нас пока только четырнадцать с половиной, но этот пациент прекрасно себя чувствует, и, думаю, в будущем году он снова к нам приедет отметить пятнадцатый день рождения после операции.

— А сколько длится операция?

— По-разному. Может десять часов, может двадцать. Зависит это от того, в каком состоянии находится пациент. Мне приходилось оперировать 16 часов подряд. Но я прихожу в операционную в час дня, тогда как операция идет с утра. В общем, не так важно, сколько это занимает времени, главное, чтобы результат был.

Трансплантация органов — одна из самых высокотехнологичных отраслей медицины. А высокие технологии требуют серьезного финансирования. По словам директора Института трансплантологии и искусственных органов, академика Валерия Шумакова, сейчас отрасль получает лишь 35% необходимых денег. При этом государственное финансирование сегодня является единственным источником средств для трансплантологов, поскольку коммерческие операции по пересадке органов в России пока не проводятся. Сами врачи говорят, что все пациенты оперируются в плановом порядке и на бюджетной основе. Единственное, за что приходится им платить — некоторые лекарства, необходимые в период реабилитации. Между тем в России трансплантация органов стоит в несколько раз меньше, чем на Западе. Например, себестоимость пересадки печени составляет около $30 тыс., почки — около $40 тыс. Пересадка почки технически значительно проще, и восстанавливаются такие больные быстрее, однако до операции они нуждаются в аппарате искусственной почки, а каждая процедура подключения стоит около $100. Для сравнения, на Западе операция по пересадке почки обходится в $100 тыс., печени — $200 тыс., сердца — $120-130 тыс.

Профессор Готье, когда я спрашиваю его о проблемах, про деньги даже не вспоминает: Первая проблема — это подготовка специалистов. До последнего времени трансплантологию вообще не преподавали как самостоятельную дисциплину. Только недавно в Медико-Стоматологическом университете организовали кафедру трансплантологии, заведует которой академик Шумаков.

Еще профессор говорит о неправильном подходе к больным. Не к тем, кто нуждается в трансплантации, а к обреченным, жизнь которых спасти уже вряд ли удастся: Для того чтобы спасать тех, кого еще можно спасти, тех, кто нуждается в пересадке органов, нужен особый подход к больным в целом, и к умирающим больным в частности. Ведь даже если пациент умрет, его органы могут спасти жизнь другому пациенту. Но для этого их нужно сохранить в пригодном для трансплантации виде, и потому даже обреченных пациентов нужно лечить до последнего. В частности, поэтому здесь не может идти речи об охоте за людьми или органами. Наоборот, вся терапия, необходимая для сохранения органов, направлена на поддержание жизни в умирающем.

Но главная проблема, которую называют все специалисты, это невежество населения. Люди попросту не представляют себе, что такое трансплантация и посмертное донорство, кто, как и зачем изымает органы у умерших. А незнание, как известно, порождает страх. Отсюда кошмарные истории про убийства, изъятие органов и их сбыт на таинственном черном рынке. В результате в трансплантологии не хватает не только денег и квалифицированных кадров, но и собственно органов, чтобы спасать жизнь тем, кто нуждается в пересадке.

Сергей Готье: "Чтобы спасти тех, кого еще можно спасти, нужен особый подход к больным, в частности к умирающим"

Источников донорских органов всего два: орган или часть органа можно взять либо от трупа, либо у живого человека. В последнем случае существует ряд жестких условий. Прежде всего этот живой человек должен быть генетическим родственником реципиента. То есть супруг или любой родственник по линии супруга — это не генетический родственник. Кроме того, по закону, принятому еще в 1992 году, родственным донором не может быть человек, не достигший возраста 18 лет. По мнению экспертов, такой подход в отношении родственных доноров оправдан. Как считает Сергей Готье, человек должен быть достаточно зрелым, чтобы принимать столь серьезное решение. Упомянутый закон распространяется и на трупное донорство: врачи не могут изъять органы у умершего человека, если он был младше 18 лет. Этот запрет, по мнению Валерия Шумакова, только усугубляет ситуацию дефицита: От того, что мы не имеем права использовать трупные детские органы, в первую очередь страдают дети, которые нуждаются в пересадке. Погибший ребенок в любом случае ничего не теряет, но его органы могли бы спасти жизнь другого ребенка. Но делать такие операции нам не позволяет закон.

У родственного донорства есть неоспоримые плюсы. В частности, процент успеха у таких операций гораздо выше, органы лучше приживаются, пациент быстрее восстанавливается. Однако, как полагает академик Шумаков, родственное донорство — это мера, к которой приходится прибегать из-за невозможности провести трупную пересадку. Хотя бы потому, что изъятие органа — это сложная и тяжелая операция. И очевидно, что родственное донорство сердца в принципе невозможно.

Однако у трупного донорства тоже есть множество ограничений. В подавляющем большинстве случаев донорами становятся пациенты, поступающие в больницу с черепно-мозговыми травмами, не совместимыми с жизнью. После того как констатируется смерть мозга, этот больной считается потенциальным донором. При условии, что его органы находятся в состоянии, пригодном для трансплантации, то есть не поражены какой-нибудь болезнью. При этом консервированный орган пригоден для пересадки в течение 8-12 часов.

Сразу после изъятия проводится исследование органа на совместимость. В Центре органного донорства есть база данных, в которую занесены все пациенты, ожидающие пересадки, с информацией о том, какой именно орган им может подойти. Как только появляется орган, пригодный для трансплантации, по базе находят соответствующего реципиента.

Порядок очереди здесь весьма условный. Орган пересаживается не тому, кто попал в список раньше, а, повторимся, тому, кому этот орган подходит. И купить каким-то образом хорошее место в очереди в данном случае невозможно. Врача теоретически можно подкупить, но только не природу. Ни один хирург не возьмется пересаживать неподходящий орган, сколько бы ему ни посулили, поскольку это неминуемо приведет к гибели пациента.

В России большая часть операций по пересадке — это родственные трансплантации. После описанных выше событий двухлетней давности объем трупного донорства резко уменьшился и только сейчас начинает восстанавливаться.

Валерий Шумаков: Сейчас мы не делаем и десятой части того, что делали до этого скандала. Нехватка органов — это аксиома, наш потенциал всегда больше реальных возможностей. Два года назад в нашем институте проводилось около 150 пересадок почек в год, десять — сердца, примерно столько же — печени. За те два года, что прошли с начала "дела трансплантологов", мы пересадили только два сердца. Все это произошло буквально на прошлой неделе.

Справедливости ради стоит отметить, что Россия — не единственная страна, где слабо развито трупное донорство. К примеру, в Японии, в силу особенностей тамошнего менталитета, трупного донорства фактически нет, и трансплантология развивается только за счет родственного варианта. А в соседнем Китае, напротив, трансплантации трупных органов проводятся часто, и там это направление на подъеме. В мусульманских странах, за исключением Ирана и Турции, трупной трансплантации нет вообще.

Вопрос о коммерческом использовании органов и черном рынке услуг по их пересадке у профессионалов вызывает улыбку. Сергей Готье: Знаете, вокруг Института трансплантологии на каждом столбе висят объявления с предложением продажи почек. К нам в отделение тоже иногда приходят желающие продать свои органы. Эти люди специально записываются на прием, даже заводят медкарту, и потом, на консультации, потупив взор, интересуются, нельзя ли продать нам какой-нибудь орган. Когда начинаешь выяснять, зачем им это нужно, жалуются на тяжелую нужду. Мы таким "пациентам" можем только предложить попробовать поработать. Как правило, особо большой наплыв желающих расстаться с собственными органами наблюдается после разоблачительных передач на центральных каналах про убийц в белых халатах. В России не было еще ни одной сделки по купле-продаже органов. Ведь невозможно изъять у человека орган в подвале!

Перечень учреждений, которые имеют право заниматься трансплантацией органов, включает 49 медицинских центров по всей России. Однако реально работают в этом направлении единицы. В Москве таких учреждений три: Российский научный центр хирургии РАМН (почки, печень, поджелудочная железа), Институт трансплантологии и искусственных органов (сердце, почки, печень), Институт Склифосовского (сердце, печень), еще в нескольких местах пересаживают почки. Расклад — один пересадочный центр на три миллиона населения, теоретически. Для сравнения, в США их в три раза больше. Не говоря уже о том, что количество операций, проводимых в каждом таком центре, на Западе в несколько раз больше. Так, например, в прошлом году в тех же Штатах было сделано более 9,3 тыс. пересадок почки и более 2 тыс.— сердца, тогда как в России по самым оптимистичным подсчетам пересадили лишь 350 почек и всего два сердца.

Сергей Готье: Сейчас мы пытаемся выйти на уровень 50 операций по трансплантации печени в год. За последние восемь месяцев мы провели 30 пересадок.

Что же касается качества этих операций, то оно не уступает зарубежному, а иногда и превосходит его.

Валерий Шумаков: У меня часто спрашивают, где лучше делают пересадку органов — в России или за рубежом? Тут нужно понять, что вас интересует,— качество или количество. По количеству операций мы не можем тягаться ни с одной развитой страной. Но по качеству работы, по результатам, по выживаемости больных у нас результаты такие же, как в любой развитой стране.

Сергей Готье: Самый распространенный вид операций по родственной трансплантации печени — пересадка ее правой доли. Сейчас это направление бурно развивается, первую такую операцию провели мы в нашем центре в 1997 году. До сих пор у нас лучший показатель выживания: 97%. Для сравнения, в Японии — только около 75%.

В наше время теоретически можно пересадить любой орган, кроме головного мозга. Во всем мире проводятся тысячи операций по пересадке сердца, почек, печени, поджелудочной железы, легких. В России спектр пересаживаемых органов несколько уже: чаще всего пересаживают почки, значительно реже — печень, случаи пересадки сердца, как уже говорилось, в последние два года единичны. Лишь недавно начали выполнять операции по трансплантации поджелудочной железы, пересадка легких в России пока не практикуется.

Использование искусственных органов, как и клонирование, еще не вышло из стадии экспериментов, в обозримом будущем в клиническую практику эти технологии не внедрят. На данный момент можно клонировать лишь целый организм, а не отдельную его часть. Несколько лет назад была также популярна идея пересадки человеку органов животных. Однако ученые отказались от этой идеи. В первую очередь в связи с многочисленными инфекционными болезнями животных (зоонозами), против которых у человека нет иммунитета. Сейчас много говорят о клеточной трансплантации, но пока эти технологии мало распространены.

Таким образом, донорство — это фактически единственный на сегодня способ заменить слабый или нежизнеспособный орган. Однако этой практике мешает ряд юридических проблем.

Во всем мире существует два юридических подхода к решению проблемы донорства органов: презумпция согласия и презумпция несогласия. Первый случай: если человек при жизни не сообщал, что он против трансплантации своих органов, то считается, что после смерти их можно использовать как донорские. Для этого не требуется согласия его родственников. В случае презумпции несогласия (она же — информированного согласия) считается, что человек априори против, и чтобы после смерти его тело стало донором, он должен специально об этом заявить. Обе эти модели одобрены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и успешно применяются во всем мире. Так, например, в США и Великобритании действует презумпция несогласия. В Испании, Австрии и Бельгии — презумпция согласия. Все эти страны — лидеры в области трансплантологии. Испанию, кстати, врачи любят упоминать как пример государства, где общественное мнение по проблеме трансплантации кардинально изменилось всего за три-четыре года.

Сергей Готье: Здесь все дело в широкой пропаганде, страна была буквально набита информацией об успехах трансплантологии. Мне самому не раз приходилось видеть на улицах, на дверях церквей лозунг: "Не стоит забирать свои органы на небеса, там они вам не понадобятся. Оставьте их на земле, и они спасут жизнь другим". У нас, боюсь, массовое сознание изменится еще не скоро.

В России с 1992 года действует презумпция согласия. Однако внедрить ее в практику оказалось не так просто. Елена Фомичева, руководитель отдела координации органного донорства Института трансплантологии и искусственных органов: Закон, принятый 13 лет назад, был создан в соответствии с рекомендациями ВОЗ, однако он требует некоторых изменений и дополнений. Это касается учета тех, кто не желает отдавать свои органы после смерти. Как врачи могут узнать точку зрения мертвого человека? Где именно человек должен написать, что он не согласен? В паспорте? В водительских правах? До сих пор нет юридического механизма, который фиксировал бы позицию человека в отношении посмертного донорства.

В других странах, где, как и в России, принята практика презумпции согласия, существуют базы данных "отказников". Каждый может зафиксировать в ней свое несогласие, а также, если передумает, отозвать его. В случае смерти любого человека так называемые трансплантационные координаторы в первую очередь проверяют, не состоит ли умерший в этой базе. В России такой системы пока нет, и каждый выражает свою волю, как может. О своем несогласии на донорство человек или его близкие (после его смерти) должны заявить сами. Форма заявления не определена, однако достаточно даже письменного или устного заявления в произвольной форме. Как показывает опыт, многие не делают этого, поскольку попросту не задумываются о данной проблеме.

Здесь на первый взгляд возникает противоречие. С одной стороны, малое количество операций объясняется нехваткой органов, которая возникает из-за негативного общественного мнения относительно донорства органов. С другой стороны, в нашей стране действует презумпция согласия, то есть ни у общества, ни даже у родственников потенциального донора хирурги по закону не обязаны спрашивать разрешения.

На самом деле никакого противоречия здесь нет. Хотя формально хирурги не нарушают закон, забирая органы, они часто не решаются это сделать, опасаясь негативной реакции родных умершего. Елена Фомичева: Мне не раз приходилось присутствовать на судебных заседаниях по искам родственников умершего в связи с якобы незаконным изъятием органов. То, что не требуется согласия родственников, является неожиданностью не только для истцов, но порой даже для следователя. Беда в том, что, хотя презумпция согласия была принята законодательно, не было широкой информационной кампании, популяризации донорства. Поэтому известие о том, что у кого-то после смерти изъяли орган, конечно, шокирует непосвященных. К сожалению, многие люди не понимают, что у их умерших родственников изъяли органы, чтобы спасти жизнь другим, а не для того, чтобы эти органы продать и нажиться на их горе.

Сами врачи не заинтересованы в какой-то конкретной формулировке закона и готовы соблюдать какую угодно презумпцию, если она будет адекватно реализована.

Академик Шумаков: Мы не против того, чтобы ввели презумпцию информированного согласия. Однако спрашивать разрешения у родственников у постели умирающего, когда они в подавленном нервном состоянии, бессмысленно. Поэтому нужна более цивилизованная форма — при получении паспорта или когда человек обращается в поликлинику. Кроме того, наше общество еще не созрело для принятия презумпции информированного согласия. Если принять ее сегодня, это окончательно погубит трансплантологию в России. Сначала нужно объяснить людям, что это не варварство, а наоборот, благое дело.

В противном случае Россия рискует повторить печальный опыт Украины. Там до недавнего времени действовал тот же принцип презумпции согласия. Потом правительство приняло закон о презумпции информированного согласия, то есть для того, чтобы труп можно было использовать в качестве донора, стало необходимо получить согласие родственников покойного. С этого момента трансплантация в стране практически прекратилась.

Елена Фомичева: Трансплантология, как любая этическая проблема, всегда будет делить общество на тех, кто за и тех, кто против. Задача в том, чтобы учесть интересы и тех и других. На мой взгляд, презумпцию согласия необходимо сохранить, но подкрепить ее механизмом регистрации несогласия, как это принято в других странах. И кроме того, постоянно разъяснять гуманные цели трансплантации и показывать ее позитивные результаты. Ведь никто не застрахован от того, что в будущем ему самому потребуются донорские органы.