Диагностические критерии хронического гастродуоденита у детей и подростков с диффузным нетоксическим зобом

О.Б. Анфиногенова, Б.И. Давыдов, О.В. Шмакова

Кемеровская государственная медицинская академия,

Кафедра детских болезней, г. Кемерово

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Проведено эпидемиологическое и клиническое изучение здоровья детского населения г. Кемерово. Выявлены аналитические, клинические и лабораторно-инструментальные особенности течения хронического гастродуоденита у детей и подростков с диффузным нетоксическим зобом.

Ключевые слова: хронический гастродуоденит, диффузный нетоксический зоб, диагностические критерии.

Epidemiologicical and clinical studying of children's health in Kemerovo city was lead. It brought out anamnestic, clinical and laboratory-tool peculiarities of streaming of chronic gastro-duodenitis among the children and teenagers with diffusive nontoxical goiter.

Key words: chronic gastroduodenitis, total nontoxic goiter, diagnostic criteria.

Хронические заболевания органов пищеварения относятся к наиболее распространенным патологическим состояниям, нередко приводящим к снижению качества жизни подрастающего поколения [1, 2]. Конец ХХ и начало нового столетия ознаменовались ростом распространенности хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и подростков [3, 4].

Частота хронических форм патологии пищеварительного тракта объяснима, в частности, сочетаннос-тью поражения с другими органами и системами [5]. Одновременное воспаление органов пищеварения, бронхолегочной, эндокринной, мочеполовой и других систем приобретает в настоящее время характер самостоятельно значимой проблемы [6, 7, 8, 9].

Доказана патогенетическая зависимость дискоор-динации эндокринной системы от изменения секреторной, двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки [10, 11]. Так, установлена прямая корреляционная связь между дебитом соляной кислоты и низким содержанием секретина [12]. Интересны публикации о взаимовлиянии гормонов щитовидной железы (ЩЖ), гипофиза и системы пищеварения (Т3, Т4, ТТГ, гастрин, мелатонин, серотонин) [13].

Мазурин А.В. и Запруднов А.М. (1980) предполагали, что ХГД сопровождается отклонениями ряда функций эндокринных желез, нарушающих механизмы секреции и кислотообразования. Выявлено повышение концентрации ТТГ, угнетение фун-

кционального состояния ЩЖ при обострении ХГД. Повышение ТТГ как отражение функциональной активности передней доли гипофиза, по-видимому, представляет компенсаторно-адаптационную реакцию организма на дистрофические изменения слизистой оболочки (СО) желудка и дуоденум [14]. По данным авторов, имеет место прямая зависимость между уровнем желудочной секреции и концентрацией ТТГ в крови больных детей, и обратная — с гормонами ЩЖ. Получены данные о тесной связи гормонов, вырабатываемых эндокринными органами, с морфофункциональным состоянием желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. ТТГ не только регулирует деятельность ЩЖ, но и способен усиливать желудочную секрецию и повышать «агрессивные» свойства желудочного сока. Т4, Т3 оказывают выраженное трофическое действие на СО желудка [16]. При зобе продукция соляной кислоты угнетается, вызывая торпидность воспалительного процесса [17]. Нейрогуморальная регуляция секреторной деятельности желудка представлена рисунком 1 [18].

Уровень ТТГ наиболее высок у детей в возрасте 9-10 и 13-15 лет, что, по-видимому, объясняет частое обострение ХГД в этом возрасте [15].

По данным ВОЗ, хроническая патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сочетанная с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ), относится к числу экологически зависимых, и приоритетна для промышленно развитых стран [19, 20, 21]. В связи

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Рисунок 1

Нейрогуморальная регуляция секреторной деятельности желудка

Тиролиберин :

Кора головного мозга ----Гипоталамус

ттг^-/

: Гипофиз

Щитовидная железа Поджелудочная железа Надпочечники Половые железы

_______ /

Андрогены / ГлнІка /

и.

Инсулин еР,/

Г1

Гастрин

Кортизол

Кальщітонин

\

экагон

Эстрогены/

Гистамин

стимуляция

торможение

Симпатические

влияния

Адреналин Норадреналин Серотонин Простогландин Е

Секретин, урогастрон, гастрогастрон

с этим, мы обратились к изучению особенностей течения ХГД у детей и подростков, имеющих ДНЗ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом изучения уровня здоровья детей г. Кемерово, распространенности среди них ХГД и ДНЗ послужили 7488 человек в возрасте 4-15 лет, посещающих дошкольные и школьные учреждения. Отдельному исследованию подверглись 136 детей от 6 до 15 лет, сочетавших ХГД и ДНЗ.

Диагностика ХГД основывалась на клинических, лабораторных и инструментальных данных. Для определения кислотообразующей функции желудка использовался метод многоканальной внутрижелу-дочной рН-метрии по Е.Ю. Линару [22]. Проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭФГДС, гистологическое изучение биоп-татов СО желудка и ХЕЛИК-тест.

Изменения ЩЖ подтверждались пальпаторно, ультразвуковым исследованием с определением объема органа по F. Delange (1997). Изучен гормональный профиль (сТ4, Т4), уровень ТТГ, йоду-рия. Обследование детей и подростков также включало ЭКГ, КИГ, исследование параметров местного иммунитета (общий белок, лизоцим, SIgA) ротового секрета.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием прикладных программ Statistica-6, критериев доказательной медицины [23, 24].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость ХГД диагностирована у 2997 детей и подростков (40 %). Минимум случаев зарегистрирован в дошкольном возрасте (8 %). На первом году школьного обучения число больных резко возросло (40,1 %). Второй пик частоты ХГД наступал к 10 годам (52 %), то есть к периоду гормональной перестройки организма.

При осмотре 7488 детей диагноз ДНЗ был подтвержден у 3641 (48,6 %). Распространенность зоба среди дошкольников составила 22,6 %, а достоверное увеличение больных к 15 годам достигло 77,4 %. Мы установили, что из 2997 детей и подростков г. Кемерово, страдающих ХГД, у 1282 человек диагностирован ДНЗ, что составило 42,8 % (рис. 2).

Выявлена прямая корреляционная зависимость частоты ХГД от уровня ДНЗ у детей и подростков (г = 0,9 при p < 0,001). Эта закономерность наиболее манифестна в дошкольном и младшем школьном возрасте, что объяснимо недостаточной адаптацией к условиям окружающей среды и низким порогом йодной обеспеченности. В среднем, сочетанность двух заболеваний зарегистрирована у каждого третьего ребенка, больного ХГД.

Следующим этапом нашего исследования было изучение анамнеза, клиники и лабораторно-инструментальных данных 136 пациентов с микст-патологией (табл.).

Рисунок 2

Частота сочетанной патологии у детей Кемерова

ХГД И хгд + щж

21,2

55,9

I

58,5

51,5

49,1

28,9

43,1

61,3

I

57

36,6

78,8

75,3 1-і

35

36,4

1

9 10 11

Возраст

12

13

14

15

Таблица

Диагностические критерии хронического гастродуоденита у детей с диффузным нетоксическим зобом

Критерии п %

Анамнестические критерии

Возраст 6-11 лет 62 45,6 ± 4,3

12-15 лет 74 54,4 ± 4,3

Пол Мальчики 42 30,9 ± 4

Девочки 94 69,1 ± 4

Факторы риска Нерациональное питание 121 89 ± 2,7

Нарушение режима дня Стресс 107 76 78,7 ± 3,5 55,9 ± 4,3

Наследственность ЖКТ 106 77,9 ± 3,6

Экологические вредности 136 100 ± 0

Детские инфекционные заболевания 58 42,7 ± 4,2

Патология ЩЖ у родственников 92 67,6 ± 4,0

Сроки диагностики ДНЗ Первично диагностированное 81 59,6 ± 4,2

Ранее диагностированное 55 40,4 ± 4,2

Сроки диагностики ХГД Первично диагностированный 41 30,2 ± 4

Ранее диагностированный 95 69,9 ± 4

Частота рецидивов Ежеквартально 129 94,9 ± 1,9

Каждое полугодие 7 5,2 ± 1,9

Один раз в год - -

Социальный уровень семьи Низкий 78 57,4 ± 4,2

Средний 43 31,6 ± 4

Высокий 15 11,0 ± 2,7

Клинические критерии

Абдоминальный синдром Боли в эпигастральной

и пилородуоденальной зонах, приступообразные, не связанные 118 86,8 ± 2,9

с характером питания

Диспептический синдром Тошнота, отрыжка кислым, воздухом, запоры 126 92,6 ± 2,2

Асгеновегетативный синдром Слабость, головная боль, 121 89 ± 2,7

субфебрилитет, недомогание

Вегетативный статус Преобладание парасимпатического звена ВНС, брадикардия, гипотония 19 из 51 37,3 ± 5,8

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Таблица

Психоэмоциональный статус Повышенная эмоциональность, раздражительность 114 83,8 ± 3,2*

Телосложение Макросоматотип Микросоматотип Мезосоматотип 36 80 20 26,5 ± 3,8 58,8 ± 4,2* 14,7 ± 3

Степень физического развития Гармоничное Дисгармоничное Резко дисгармоничное 76 42 18 55.9 ± 4,2** 30.9 ± 4** 13,2 ± 2,9

Критерии инструментального обследования

ЭФГДС (морфологические формы изменения СОЖ и СОД) Поверхностная Гипертрофическая Эрозивная Смешанная 57 25 32 22 41,9 ± 4,2* 18.4 ± 3,3 23.5 ± 3,6 16,2 ± 3,2

рН-метрия (кислотообразовательная функция желудка) Повышенная Пониженная Нормальная 62 23 51 45,7 ± 4,3* 16,9 ± 3,3 37,5 ± 4,2*

УЗИ ЩЖ Изменено Не изменено 129 7 94,9 ± 4,2* 5,2 ± 1,9

УЗИ органов брюшной полости Изменено Не изменено 117 19 86,0 ± 3* 14 ± 3

ЭКГ (циклическая деятельность сердца) Функциональные изменения, 74 (из 89) аномалии хордального аппарата, ПМК 83,2 ± 4*

Критерии лабораторного исследования

Исследования на Н. pylori (гистологический, дыхательный ХЕЛИК-тест) Хеликобактер-негативные 136 100 ± 0

Тиреоидный гормональный профиль ТТГ мкМЕ/л сТ4 нг/л 1,1 ± 0,1

Йодурия (дефицит йода в организме, мкг/дл) (41 чел.) Норма (>10) Легкая степень (5-10) Средняя степень (2-5) Тяжелая степень (< 2) 1 16 15 9 2,4 ± 2,4 39 ± 5,8 36,6 ± 7,5 22 ± 6,5

Местный иммунитет (компоненты ротового секрета) Лизоцим - угнетение активности в 1,3 раза Б1дА - угнетение активности в 1,4 раза Общий белок - нормальное содержание

Примечание: * - р < 0,001, ** - р < 0,01

Анализ анамнеза выявил следующую последовательность приоритетов: наследственную предрасположенность к заболеваниям пищеварительной системы (77,9 %) и к тиреоидной патологии (67,6 %), нерациональное питание (89 %), частые стрессовые ситуации в семье и школе (55,9 %). Менее половины пациентов (40,4 %) состояли на учете у эндокринолога, у остальных детей увеличение ЩЖ подтверждено нами впервые.

При клиническом обследовании преобладали боли в эпигастральной и пилородуоденальной зонах, приступообразные, не зависящие от характера питания (86,8 %). Дети акцентировали наше внимание на отрыжку, тошноту, головную боль, изжогу, утомляемость, сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос.

Проведено соматологическое исследование, включающее соматометрию и соматоскопию (рис. 3).

Анализ полученных данных выявил у детей, страдающих ХГД + ДНЗ, гармоничное физическое развитие в 55,9 % случаев, дефицит массы тела — в 23,5 %, общую задержку развития — в 9,6 %, в сравнении со

здоровыми детьми (р < 0,001). Отклонения полового развития зарегистрированы у 8 подростков (10,8 %) в виде отставания в формировании молочных желез, оволосении лобка, в становлении менструальной функции у девушек. У юношей на 2-3 года позже прис-ходило оволосение в подмышечных впадинах, изменение тембра голоса, рост щитовидного хряща.

Получены данные ультразвукового исследования ЩЖ (рис. 4).

Статистически закономерным было нарастание объема ЩЖ у подростков обоего пола при длительности заболевания ХГД более 4-х лет. Увеличение объема органа в сравнении с нормативными показателями составила 1,2-2,9 см3 на каждые 0,1 м2 поверхности тела. I степень увеличения диагностирована у 127 детей (93,4 %), II степень — у 9 человек (6,6 %). При диффузном нетоксическом зобе у детей, страдающих ХГД, имелись изменения эхо структуры ЩЖ с гипер- и гипоэхогенными участками паренхимы (94,9 %). Подобные морфофункциональные изменения возможны в условиях дефицита йода и высокой техногенной нагрузки промышленного го-

Рисунок 3

Оценка физического развития детей с ХГД и ДНЗ

100% 80% 60% 40% 20% -0%

76,0%

23,5%

9,6%

4,4%

11.0% 9,3%

10,3%

Щ.

см

общая задержка избыточная

развития масса тела

дети с ХГД+ДНЗ

18

16

14

12

1

0

8

6

4

2

0

дефицит массы тела

здоровые дети

гармоничное

развитие

Рисунок 4

Динамика роста щитовидной железы у больных детей

Т

Т"

Т"

Т

Т

—I-----------------------1-1-1---1

0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

площадь поверхности тела, м2

♦ мальчики - -а - девочки

рода. Сравнительные результаты с когортой здоровых детей показали, что размеры ЩЖ у больных находились в прямой корреляционной зависимости от длительности заболевания ХГД (г = 0,75) и, в меньшей степени, от поверхности тела ребенка (г = 0,58).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило преимущественно гипотонический вариант дисфункции желчного пузыря, как наиболее частую патологию, во всех возрастных группах (91,9 %). Гипертонический вариант нарушений моторики, сочетанный с дисфункцией поджелудочной железы, мы наблюдали преимущественно у детей младшего школьного возраста. Реактивные изменения печени и поджелудочной железы диагностированы у каждого третьего ребенка.

Результаты эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительной системы свидетельствовали об изменении слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки: у каждого 4-го ребенка диагностирована эрозивная форма ХГД, у каждого 5-го — гипертрофическая, у каждого 6-го —

смешанная. 41,9 % обследованных детей имели поверхностную форму воспаления СО (р < 0,01).

Функциональные нарушения моторики зарегистрированы в виде дуоденального и гастроэзофагаль-ного рефлюксов (25,8 % и 19,4 %, соответственно). В препубертатном возрасте чаще наблюдался первый вариант, у подростков — второй. Активность патоморфологических изменений в фундальном и пилорическом отделах желудка коррелировала со степенью выраженности гормональных отклонений со стороны

ЩЖ.

У абсолютного большинства пациентов выявлена повышенная кислотообразующая функция желудка. В их число вошли больные с эрозивной, гипертрофической, смешанной и частично поверхностной формами ХГД. Нормальную кислотообразующую функцию желудка имели 51 человек (37,5 %). О единстве патогенетических механизмов интестинальной и тире-оидной патологии свидетельствует снижение уровня сТ4 и повышение концентрации ТТГ в 1,3 раза, по сравнению с нормальным уровнем.

с/^ітьи^іііявс7Іузбассе №4(27) 2006

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Расстройства сердечно-сосудистой системы в виде отклонений на ЭКГ зарегистрированы в 83,8 % случаев (синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, дисметаболические нарушения).

Кардиоритмография позволила определить отклонения в исходном вегетативном тонусе и вегетативной реактивности, присущие детям при тиреоид-ной и гастропатологии. Нами выявлены следующие изменения сердечного ритма: повышение вариационного размаха (Дх, сек), уменьшение частоты интервала (Мо, %), преобладание медленно-волновых компонентов. Эти изменения свидетельствовали об эйтонии (43,1 %) и ваготонии (37,3 %), а у 19,6 % пациентов зарегистрирована симпатико- и гиперсим-патикотония (р < 0,05).

Содержание йода в моче соответствовало уровню среднетяжелого дефицита (медиана экскреции йода составляет 4,85 мкг/дл) у 1/3 больных детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Статистический анализ проведенного исследования позволил сделать выборку наиболее информативных факторов риска ХГД, сочетанного с диффузным нетоксическим зобом. В их число вошли наследственный фактор и стрессовые жизненные ситуации, нарушения режима дня и нерациональное питание.

У детей с зобом мы чаще диагностировали повышенный уровень тревожности и раздражительности, вне зависимости от выраженности желудочной и кишечной диспепсии.

Формирование ХГД среди детей и подростков с зобом носило атипичное течение: без выраженного абдоминального синдрома, с признаками поверхностного и эрозивного воспаления СО желудка и дуоденум, с повышенным кислотообразованием. Установленные клинические, лабораторные и инструментальные критерии течения ХГД у детей и подростков с зобом найдут, по-нашему мнению, применение в решении вопросов патогенеза, ранней диагностики и своевременного лечения данных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии /А.А. Баранов, П.Л. Щербаков //Вопр. совр. пед. - 2002. - Т. 1, № 1. - С. 12-16.

2. Роль факторов экологического риска в развитии заболеваний органов пищеварения у детей по материалам Московской области /Л.А. Щеплягина, Н.И. Урсова, И.Ю. Абрамова и др. //Рос. журн. гастроэнт., гепат. и колопрокт. - Прил. 11. - 2000. - Т. X, № 5. -

С. 109.

3. Голованова, Е.С. Роль гепатобилиарной системы и желудка в детоксикации организма при гастродуоденитах у детей /Е.С. Голованова, А.И. Алинова //Рос. пед. журн. - 2006. - №1. - С. 21-24.

4. Щербаков, П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии /П.Л. Щербаков //Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 3. - С. 107-112.

5. Van der Horst-Bruinsma, I.E. Influence of non-inherited maternal HLA-DR antigenes on susceptibility to rheumatoid arthritis /I.E. Van der Horst-Bruinsma //Ann. Rheum. Dis. - 1998. - V. 57. - P 672-675.

6. Котлярова, М.С. Особенности сочетанной патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии /М.С. Котлярова //Рос. пед. журн. - 2003. - № 2. - С. 19-21.

7. Особенности гастропатологии у детей с бронхиальной астмой /Л.А. Разина, В.А. Филин, И.И. Балаболкин и др. //Матер. VII конгр. пед. - М., 2002. - С. 232.

8. Сафина, А.И. Структура гастроэнтерологической заболеваемости у детей с пиелонефритом /А.И. Сафина, Э.А. Гайнуллина //Матер. VII конгр. пед. - М., 2002. - С. 264.

9. Чернявская, Г.М. Поражение гастродуоденальной системы при бронхиальной астме (клинические и патоморфологические аспекты) /Г.М. Чернявская: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 2004. - 57 с.

10. Дюкарева, А.М. Особенности здоровья и образа жизни молодежи /А.М. Дюкарева //Пробл. соц. гиг. и история мед. - 1995. - №. 2. -С. 23-26.

11. Филимонов, Р.М. Подростковая гастроэнтерология: руков. для врачей /Р.М. Филимонов. - М., 1990. - 283 с.

12. Мицух, В.Г. Энтероинсулярные гормоны при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью /В.Г. Мицух, Е.М. Нейко //Врач. дело. - 1995. - № 1-2. - С. 59-62.

13. Alarcyn, T. In vitro activity of famotidine, ranitidine, omeprazole, lansoprazole and bismuth citrale against clinical isolates of Helicobacter pylori /T. Alarcyn, D. Domingo, T. Sbnchez //Bur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1998. - V. 17, № 4. - P. 275-277.

14. Мазурин, А.В. Уровень ТТГ и функциональное состояние щитовидной железы при язвенной болезни и гастродуоденитах у детей /А.В. Мазурин, А.М. Запруднов, В.А. Филин //Вопр. дет. гастро-энтерол. - Горький, 1980. - Вып. 1. - С. 99-103.

15. Запруднов, А.М. Патогенетические аспекты нарушения гормонального равновесия у детей с гастродуоденитами /А.М. Запруднов //Педиатрия. - 1987. - № 6. - С. 8-11.

16. Липовский, С.М. Гормоны желез внутренней секреции и их роль в патологии органов пищеварения /Липовский С.М. - Л., 1972. - 128 с.

17. Булгаков, А.А. Особенности патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей с диффузным зобом щитовидной железы /А.А. Булгаков, В.Д. Трифонов //Матер. XI конгр. дет. гастро-энтер. - М., 2004. - С. 81-83.

18. Пайков, В.Л. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах /В.Л. Пайков, С.Б. Хацкель, Л.В. Эрман. - СПб., 1998. - 534 с.

19. Волков, А.И. Динамика эпидемиологических показателей заболеваемости органов пищеварения у детей /А.И. Волков, Е.П. Усано-ва //Матер. VII конгр. пед. - М., 2002. - С. 54-55.

20. Лобыкина, Е.Н. Распространенность йоддефицитного зоба среди населения крупного промышленного центра Западной Сибири и совершенствование методов его профилактики /Е.Н. Лобыкина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1998. - 173 с.

21. Мазурин, А.В. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии /А.В. Мазурин, Л.Н. Цветкова, В.А. Филин //Педиатрия. - 2000. -№ 5. - С. 19-22.

22. Васильев, Ю.В. Терапия неязвенной функциональной диспепсии /Ю.В. Васильев //Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 35-38.

23. Кондратьева, Е.И. Доказательные подходы в медицине: метод. пособие /Е.И. Кондратьева. - Томск, 2003. - 34 с.

24. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М., 1998. - 352 с.