Способ адъювантной адаптивной стереотаксической лучевой терапии в лечении первичных злокачественных глиальных опухолей головного мозга
METHOD FOR ADJUVANT ADAPTIVE STEREOTACTIC RADIATION THERAPY IN THE TREATMENT OF PRIMARY MALIGNANT GLIAL BRAIN TUMORS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и радиотерапии, и может быть использовано для лечения первичных злокачественных глиальных опухолей головного мозга.
Злокачественные глиомы головного мозга являются наиболее распространенными первичными злокачественными опухолями центральной нервной системы, которые характеризуются высокой летальностью и плохой переносимостью комплексного лечения. Повышенный ангиогенез из-за избыточной секреции эндотелиального фактора роста (VEGF) приводит к образованию патологического сосудистого русла, которое в последующим вносит негативный вклад в развитие опухолевого процесса, что приводит к ускоренному продолженному росту и формированию перифокального отека. Увеличение объема перфузии крови через опухоль и наличие сосудистой негерметичности приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Эти особенности определяют лабораторно-инструментальную диагностику оставшейся части опухоли и её постоперационной полости после удаления посредством метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме 3D Bravo за счет аномального ангиогенеза в тканях опухоли.
Общепринятые мировые стандарты определения границ мишени облучения при проведении адъювантной лучевой терапии при злокачественных глиальных образованиях головного мозга основаны на определении повышенных зон проницаемости гаматоэнцефалического барьера в сосудах постоперационной полости и остаточной части опухоли, который включает в себя на первом этапе объединение результатов спиральной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ) и МРТ с внутривенным (в/в) контрастным усилением в режиме Т1 для определения границы резидуальной части по зоне накопления контраста для макроскопического объема опухоли (GTV), после чего границу мишени облучения располагают на расстоянии 20 мм кнаружи от периферического края этой зоны для клинического объема мишени (CTV) с оценкой отека по T2/FLAIR. Планируемый целевой объем (PTV) с отступом 3-5 мм от CTV для учета ежедневных ошибок настройки и регистрации изображений. При этом стандартная радикальная суммарная очаговая доза составляет 60 Гр без контроля изменения объемов облучения (см. Radiotherapy and Oncology Volume 118, Issue 1, January 2016, Pages 35-42, ESTRO-ACROP guideline «target delineation of glioblastomas”», doi.org/10.1016/j.radonc.2015.12.003).
Недостатком вышеописанного способа является то, что данный стандарт лечения не предусматривает изменения объемов постоперационной полости и остаточной части опухоли в процессе лечения, а использует сформированный план по результатам СРКТ и МРТ перед его началом. При формировании отступа на PTV учитываются погрешности радиотерапевтического аппарата, используемые фиксирующие устройства, частота верификаций положения пациента. В классическом варианте при облучении головного мозга используется однослойная термполастическая маска, которая за счет своей низкой жесткости требует больших отступов на укладку пациента (2-3 мм).
Наиболее близким является способ проведения адъювантной лучевой терапии у пациентов со злокачественными глиальными опухолями головного мозга с помощью методики лучевой терапии с визуальным контролем по изображению (IGRT). Данная методика заключается в визуализации объема облучения перед каждым сеансом лечения посредством объемной киловольтной компьютерной томографии с конусным пучком (kV-CBCT). Способ позволяет произвести корректировку плана лучевой терапии в реальном времени, но повышает лучевую нагрузку при долгосрочном лечении пациента (см. Image Guided Radiation Therapy (IGRT) Practice Patterns and IGRT's Impact on Workflow and Treatment Planning: Results From a National Survey of American Society for Radiation Oncology Members, volume 94, issue 4, p850-857, march 15, 2016, doi.org/10.1016/j.ijrobp.2015.09.035).
Недостатком данных способов является то, что в первом случае в процессе лечения не учитываются возможные изменения объема таргетной мишени, а во втором ежедневная визуализация с помощью киловольтной компьютерной томографии с конусным пучком (kV-CBCT) не является информативной для тканей головного мозга и повышает общую лучевую нагрузку. Это приводит к снижению эффективности и переносимости лучевого лечения.
Техническим результатом настоящего изобретения является разработка способа, позволяющего повысить эффективность и переносимость лучевой терапии за счет динамического контроля объема облучения посредством МРТ головного мозга с в/в усилением в режиме 3D Bravo и корректировки плана лучевой терапии на этапах лечения с использованием трехслойной стереотаксической маски для уменьшения отступа на PTV до 1 мм, а МРТ в динамике позволяет снизить отступ на CTV.
Применение способа позволяет снизить объем вовлеченной в облучение здоровой ткани мозга и как следствие снизить токсические эффекты.
Для решения поставленной задачи, способ включает изготовление трехслойной стереотаксической макси и проведение МРТ исследований головного мозга с в/в контрастным усилением (к/у) в режиме 3D Bravo на этапах лечения с корректировкой объемов облучения, проведение лучевой терапии до СОД 60 Гр с РОД 2 Гр. Новым является то, что будет использоваться трехслойная стереотаксическая маска, дополнительно на 10, 20 и 30 фракции лечения будет выполнено МРТ исследование головного мозга с корректировкой плана лучевого лечения. При планировании лучевой терапии GTV формируется по данным компьютерной томографии (КТ) и МРТ в режимах T1, T1 контраст, Т2 Flair. Отступ на CTV составляет 20 мм с коррекцией объема по T2 Flair, отступ для PTV составляет 1 мм от CTV.
Разработанный способ позволяет повысить эффективность и переносимость лучевой терапии за счет сверхвысокой степени фиксации пациента трехслойной стереотаксической маски, корректировки плана лучевой терапии в динамике посредством выполнения МРТ гловного мозга с в/в усилением в режиме 3D Bravo.
Способ выполняется следующим образом.
Пациенту с верифицированным диагнозом первичной злокачественной глиальной опухоли головного мозга не позднее месяца после нейрохирургической операции проводится МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением в режиме 3-D Bravo. Изготавливается трехслойная стереотаксическая маска. Выполняется топометрическое СРКТ головного мозга. Далее проводится совмещение мультимодальных изображений. Проводят лучевую терапию на область мишени c РОД 2 Гр до СОД 60 Гр. Отступ на CTV составляет 20 мм с коррекцией объема по T2 Flair, отступ для PTV составляет 1 мм от CTV. Лучевая терапия проводится на фоне сопровождения дексаметазоном 4,0 мг/мл х 2 раза в день (р/д) внутримышечно (в/м). На 10, 20 и 30 фракции лечения пациенту проводится МРТ головного мозга с обязательным включением режима T2 FLAIR с последующим определением объемов облучаемой ткани и разработкой нового плана лучевой терапии.
Приводим клинический пример применения способа.
Пациентка М., 62 лет. Была выполнена резекция глиобластомы правой теменно-височной области головного мозга. Через 4 недели после резекции поступила на лечение в радиотерапевтическое отделение.
Выполнено изготовление трехслойной стереотаксической маски, проведена СРКТ топометрическое исследование и МРТ головного мозга с в/в к/у в режиме 3D BRAVO. Оконтуривание критических структур проводилось в системе планирования BrainLAB Elements, определение области облучения опухоли в системе планирования Varian Medical Systems Eclipse.
3
3
3
3
Изначальный объем облучения CTV+20мм оставил 176,5 см с наибольшим диаметром 7,63 см. На 10 фракцию лучевой терапии при проведении МРТ г/м с в/в к/у и совмещения полученных изображений при пересмотри плана облучаемый объем составил 134,3 см с наибольшим диаметром 7,38 см. При выполнении МРТ головного мозга с в/в к/у на 20 фракцию лечения и совмещения полученных изображением с планом от 10 фракции объем облучения составил 217,0 см с наибольшим диаметром 7,93 см. На 30 фракцию лучевой терапии на МРТ г/м с к/у объем опухоли составил 126,5 см с наибольшим диаметром 7,33 см.
Пациент обследован через 12 месяцев после комплексной терапии – признаков рецидива заболевания не выявлено.
Технико-экономическая эффективность способа повышает эффективность и переносимость адъювантной лучевой терапии благодаря применению сверхточных фиксирующих устройств, динамического контроля лучевого лечения и его корректировки, снижает лучевую нагрузку на здоровые ткани мозга и органы риска, повышает радиотоксичность у пациентов со злокачественными глиальными опухолями головного мозга.