Проблемы внутрибольничной инфекции и бактериологии в урологической практике

Азотистый баланс (АБ) у больных, получавших зондовое и парентеральное питание, рассчитывали по формуле:

АБ = введенный белок/6,25 — азот мочевины — 4.

Алиментарный статус больных оценивали при поступлении, в течение предоперационной подготовки, в 1 — 3-и сутки после радикальной операции и на 6 — 8 сутки после нее. После предоперационной подготовки у всех больных улучшились показатели питательного статуса, причем в значительной степени — у 75 % больных.

В группе больных, находившихся на энтеральном питании, по сравнению с контрольной груп-пойЭ быстрее восстанавливался уровень общего белка сыворотки крови и альбуминов. Азотистый баланс исследован у всех пациентов в первые сутки после операции, на 3-и и 6 — 8-е сутки после операции к моменту завершения искусственного питания. К окончанию курса энтерального питания чрез арефлюксную клапанную еюностому, положительный азотистый баланс отметили у 13, отрицательный, приближающийся к нулю — у 6 человек. У всех больных, находившихся на полном парентеральном питании, на 6 — 8 сутки наблюдался близкий к нулю азотистый баланс. По сравнению с контрольной группой у больных, получавших энтеральное питание, быстрее восстанавливалась мотор-но-эвакуаторная функция кишечника, повышалась двигательная активность, быстрее восстанавливалась масса тела.

Кроме того, энтеральное питание сопровождалось значительно меньшим числом осложнений. Одним из наиболее частых осложнений энтерального питания были диспепсические расстройства в виде диареи, которые купировались уменьшением скорости введения смеси. В группе пациентов, получавших парентеральное питание, частота и тяжесть осложнений были более чем в 2 раза выше и обусловлены как общими (метаболические расстройства и пирогенные реакции), так и местными (флебит, тромбофлебит подключичной вены) факторами.

Из 20 больных основной группы у 4 (20 %) послеоперационный период осложнился несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Всем этим больным продолжено полное энтеральное питание до заживления анастомоза на шее, длительность которого составила от 12 до 25 суток, в среднем 20 суток. Причиной смерти одного пациента явилась острая пневмония. Из 10 пациентов, находившихся на полном парентеральном питании, несостоятельность анастомоза на шее наблюдали у 3 (33,3 %). Одному пациенту было проведено полное парентеральное питание, двум — наложена ареф-люксная клапанная еюностома. Срок энтерального питания варьировал от 15 до 48 суток, составляя в среднем 24 суток. У всех пациентов, кроме одного (из основной группы), лечение завершилось полным устранением несостоятельности

Таким образом, проведение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому у пациентов с доброкачественной непроходимостью пищевода может служить методом выбора в предоперационной подготовке к радикальной операции. Исследования показали, что энтеральное питание посредством арефлюксной еюностомы обладает всеми преимуществами парентерального, имеет меньшую стоимость и меньшее количество осложнений.

Н.П. Мунгалов» В.К. Вершинский, А.Н. Мунгалов» И.И. Мясникова

ПРОБЛЕМЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ И БАКТЕРИОЛОГИИ В УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия в клинической медицине, в частности, в урологии, наблюдается неуклонный рост внутрибольничной инфекции (ВБИ), вызываемой условно патогенными микроорганизмами. По данным зарубежных и отечественных исследований (Гарибальди Р.А., 1990; Котлярова Г.А. с соавт., 1994; Сидоренко С.В. с соавт., 1999), инфекция мочевой системы занимает первое место. Исследования показали, что у каждого третьего больного, поступающего в урологический стационар, была инфицирована мочевая система, а у каждого четвёртого из инфицированных, была выделена культура ps. aeruginosa. Важно отметить, что сложность антибактериального лечения ВБИ, вызванных условно патогенными микробами, обусловлена всевозрастающей их резистентностью к целому ряду антибиотиков. Так, например, произошло снижение чувствительности культур ps. aeruginosa с 80 % до практически нулевых показателей (Котлярова Г.А. с соавт., 1999).

Наличие у урологических больных хронического пиелонефрита, цистита, уретрита, простатита, обусловливает инфицированный характер мочи. Так, H.A. Лопаткин (1996) указывает, что основными возбудителями пиелонефрита в клинике были следующие культуры: enterobacter — 28,5 %, proteus— 16,7%, E. coli — 15,8 %, ps. aeruginosa — 22,4 %, staphylococcus sp. — 11,6%, enterococcus— 5,2 %.

Nagel ещё в 1965 году приводил данные о 158 пациентах, поступивших в урологический стационар со стерильной мочой. За время лечения в клинике моча осталась стерильной только у 48 больных (30,4 %), а у 110 посевы дали значительный рост одного или нескольких видов бактерий, возникла опасность инфекционного процесса в мочевых путях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами в 2004 году проведён мониторинг условно-патогенной микрофлоры (УПМ) у 46 больных, поступивших на оперативное лечение в урологическое отделение с заболеваниями ДГПЖ (43,3 %), мочекаменная болезнь (17,4 %), воспалительные заболевания мочевых путей (24,1 %), рак мочевого пузыря и простаты (15,2 %).

Идентификация выделенных от больных и с объектов внешней среды культур проводилась с использованием дискодиффузионного метода ( 12 дисков антибиотиков). Методики бактериологических исследований: определение степени бактериурии в средней порции пузырной мочи (до операции и в послеоперационном периоде), исследование смывной жидкости на УПМ, определение контаминации раствора фурациллина, определение чувствительности выделенных культур к растворам дезинфектантов и антисептика.

Из проб мочи, поступивших в лабораторию от больных, направленных на оперативное лечение, положительными оказались 37 (68,5 %), из них выделено 49 культур, в том числе 20 из исследованных проб мочи выпущенной самостоятельно (п = 34), и 29 культур проб мочи, выпущенных из мочевого пузыря через надлобковый дренаж (п = 20) у больных с ДГПЖ. Наиболее часто выделялась культура ps. aeruginosa — 22,4 % (m ± 5,9), proteus vulgaris — 18,3 % (m ± 5,5), proteus mirabilis — 16,3 % (m ± 5,2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При взятии мочи из цистостомы при поступлении, у 50 % больных определялась ассоциация микробов: ps. aeruginosa, staph. aureus, proteus mirabilis, citrobacter freundii, proteus vulgaris. Среди монокультур преобладал proteus mirabilis.

Анализ видового состава микроорганизмов выделенных из биоматериалов после проведения инвазивных вмешательств показал, что из 45 проб мочи, выпущенной из дренажей, положительными оказались 38 (84,4 %).

Из 43 культур преобладали культуры ps. aeruginosa — 51,2 % (m ± 7,6), часто встречалась культура pr. mirabilis — 23,3 % (m ± 6,0).

Параллельно проводились санитарно-бактериологические исследования внешней среды на УПМ. Выделены культуры ps. aeruginosa, acinetobacter calcoaceticus, pr. mirabilis; в 30,7 % проб — с предметов ухода, в 11,1 % — с медицинских изделий. Общая высеваемость санитарно-показательных микроорганизмов с объектов внутрибольничной среды составила 9,6 %. Среди выделяемых микроорганизмов ведущими явились acinetobacter calcoaceticus, ps. aeruginosa (90 % от числа всех выделенных культур УПМ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая антибиотикочувствительность выделенных культур ps. aeruginosa, их можно разделить на две группы:

1. Группа штаммов, характеризующаяся высокой резистентностью к 7 антибиотикам. В группе в лактамных антибиотиков III поколения отмечается резистентность ps. aeruginosa к цефаперазону, в группе фторхинолоновых — к ципрофлоксацину, офлоксацину; в группе аминогликозидов — к гента-мицину, тобрамицину, а также к карбенициллину и азлоциллину. Средняя и высшая степень чувствительности первой группы штаммов отмечается к цефтазидиму и цефтриаксону (группе в-лактамов), амикацину (группе аминогликозидов).

2. Группа штаммов ps. Aeruginosa, резистентная к 5 антибиотикам. В отличие от штаммов первой группы, отмечается чувствительность к фторхинолонам — ципрофлоксацину, офлоксацину. У всех выделенных культур чувствительность к нолицину отмечается в 41,7 %. У выделенных культур proteus отмечалась хорошая чувствительность к следующим антибиотикам: цефтазидиму, це-фуроксиму, цефтриаксону, амикацину, ципрофлоксацину, офлоксацину. Выделенные культуры характеризуются низкой фаголизабельностью, лишь 14,3 % чувствительны к полипротейному бактериофагу.