О толерантном поведении с интолерантными последствиями в медицинской практике или "Светя другим, сгораю сам. . . "

УДК 616.89

О ТОЛЕРАНТНОМ ПОВЕДЕНИИ С ИНТОЛЕРАНТНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ ИЛИ «СВЕТЯ ДРУГИМ, СГОРАЮ САМ...» Уласень Т.В., Ваулин С.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме: В статье акцентировано внимание на проблеме формирования интолерантного поведения в медицинской практике через этап профессионального выгорания. Раскрыто определение профессионального стресса и выделены основные причины его возникновения. Представлены и обсуждены результаты использования у слушателей кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО опросника «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» для медицинских работников. Сделан вывод о необходимости обсуждения тем профессионального стресса, возможных причин интолерантного поведения в медицинской практике с целью корректного разрешения конфликтных ситуаций.

Ключевые слова: толерантное/интолерантное поведение, профессиональный стресс, психологическое выгорание, психология болезни и больного.

ON TOLERANT BEHAVIOR WITH INTOLERANT CONSEQUENCES IN MEDICAL PRACTICE, OR "SHINING FOR OTHERS, I BURN MYSELF..." Ulasen T. V., Vaulin S.V.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28.

Summary: The article focuses on the problem of the formation of intolerant behavior in medical practice through the stage of professional burnout. The definition of professional stress is revealed and the main causes of its occurrence are identified. The results of using the questionnaire "Professional (Emotional) Burnout" for medical workers at the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the FDPA are presented and discussed. It was concluded that it is necessary to discuss the topics of professional stress, the possible causes of intolerance in medical practice with the aim of correctly resolving conflict situations. Key words: tolerant / intolerant behavior, occupational stress, psychological burnout, psychology of illness and patient.

Каждое взаимодействие пациента и медицинского работника проходит по своему сценарию, результативность которого определена комплексом межличностных и внутриличностных факторов. Останавливаясь на психолого-психиатрических аспектах преподаваемых на кафедре дисциплин и специфике нашей консультативно-лечебной работы, позволим себе рассмотреть некоторые психологические стороны коммуникативного процесса в медицинской практике, которые могут привести к формированию ин-толерантного поведения через этап профессионального выгорания.

Поскольку понятия толерантности / инто-лерантности носят многоуровневый характер (внутриличостный, межличностный, групповой), то, соответственно, и проявления этих феноменов весьма разнообразны как в социально-психологическом, так и клиническом аспектах.

Известный психолог, академик Российской академии образования, заведующий кафедрой психологии личности факультета психологии

МГУ имени М. В. Ломоносова А.Г. Асмолов подчеркивает, что «толерантность - это не просто терпимость к различиям, к другим людям, к отличающимся мнениям, взглядам, но и умение быть терпимым, сохраняя индивидуальность и собственные ценности» [2]. Профессиональную толерантность врача обеспечивают такие качества, как эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, сохранение контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Вместе с тем, толерантность в медицинской практике проявляется и в способности к коллегиальности, сотрудничеству и сове-щательности и т.п.

Интолерантность, напротив, представляет собой невозможность находить компромисс; нетерпимое, агрессивное, а порой и деструктивное поведение [6].

Рассмотрим основные причины развития ин-толерантных установок и интолерантного поведения в медицинской практике.

С одной стороны, во время заболевания нередко обостряются особенности характера пациента, приводящие к дизадаптивным проявлениям. С другой стороны, сам факт обращения за медицинской помощью предполагает развитие у пациента определенных типов отношения к болезни, во многом определяющих его эмоциональные и поведенческие реакции в период стационарного и/или амбулаторного лечения. Следует сказать, что существует несколько методик по определению типов отношения к болезни. Однако, на наш взгляд, в рассматриваемом контексте проблемы толерентного / интолерантного поведения наибольший интерес представляет типология реагирования на заболевание, предложенная А.Е. Личко и Н.И. Ивановым [9]. Данная классификация построена на основе оценки влияния трех факторов - природы самого заболевания; особенностей характера пациента и отношения его родственников к факту болезни. Выделены 13 типов психологического реагирования, которые, в свою очередь, могут быть разделены на блоки.

В первом блоке находятся гармоничный и эргопатический типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации. Дизадаптивные реакции чаще наблюдаются во 2-м блоке, представленном анозогнозическим; тревожным; ипохондрическим; неврастеническим; меланхолическим; эйфорическим; апатическим; обессивно-фобическим; сенситивным; эгоцентрическим; паранойяльным и дисфори-ческим типами реагирования на заболевание. При этом «встреча» врача с подобным «трудным пациентом» может вызвать выраженный психологический дискомфорт как у самого медицинского работника, так и у больного, приводя к разным конфликтным ситуациям.

Вместе с тем проблема толерантного поведения в медицинской практике во многом сопряжена с умением психофизиологической адаптации врача к проявлениям и последствиям заболеваний. Речь идет об изменениях внешнего вида пациентов в результате болезни; факторе переносимых страданий; понимании возможного летального исхода, инвалидности, и др. При этом правильное формирование навыков и умений врача, понимание «психологии больного и болезни» позволяют увидеть и другую, «светлую», сторону медицинской профессии, приносящую облегчение от указанных страданий и радость спасенной жизни [7].

Нарушения толерантности, в свою очередь, приводят к развитию интолерантного поведения. Этому могут способствовать не только нарушения в системе «врач-пациент-окружение пациента», но и психологические механизмы самого производственного процесса, к числу которых могут быть отнесены следующие: профессиональный стресс достижения; стресс конкуренции; стресс, вызванный страхом совершить ошибку; стресс от несовпадения темпов общения работников и Т. д. [10].

Выделяют шесть главных источников профессионального стресса работников управленческого профиля:

- режим трудовой деятельности (плохие условия труда, слишком интенсивный режим деятельности, нехватка времени и т.д.);

- роль работника в организации (ролевые конфликты, повышенная ответственность, недостаток полномочий, ролевая неопределенность и т.д.);

- коммуникативные факторы (взаимоотношения с руководством, подчиненными или коллегами, трудности делегирования полномочий и т.д.);

- трудности построения деловой карьеры (неадекватный уровень притязаний, профессиональная неуспешность, слишком медленный или слишком быстрый карьерный рост, страх перед увольнением и т.д.);

- факторы, связанные с организационной культурой и психологическим климатом (несоответствие установок и ожиданий работника корпоративной культуре предприятия, ограничение индивидуальной свободы, интриги и т.д.);

- внеорганизационные источники стрессов (проблемы в семейной жизни из-за сверхнормативных нагрузок на работе; неумение разделить профессиональную и семейную ролевую стратегию поведения; семейные конфликты, связанные с притязанием обоих супругов на карьерное продвижение, и т. д.) [10].

Таким образом, профессиональный стресс -это напряженное состояние работника, возникающее у него при воздействии эмоционально-отрицательных и экстремальных факторов, связанных с выполняемой профессиональной деятельностью.

На рисунке 1 схематично представлены три разновидности профессионального стресса - информационный, эмоциональный и ком-

муникативный, каждый из которых определяет свою специфику социально-психологических и клинических проявлений (аффективных и поведенческих реакций; психосоматических расстройств; нарушений социального функционирования - уход из специальности, развод и т.д.).

информационный

эмоциональный

ком му н и кати вн ы и

Рис.1. Разновидности профессионального стресса

На семинарских занятиях мы подробно останавливаемся на проработке каждого возможного в нашей специальности вида стресса, предлагая слушателям деловые игры и ситуационные задачи с последующим обсуждением результатов в группе.

Понимая важность и серьезность обсуждаемой проблемы, медицинское сообщество в международной классификации МКБ-10 выделило отдельную рубрику 273 - «Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни» [8]. При этом выделены следующие причины профессионального стресса:

273.0 Переутомление. Состояние истощения жизненных сил

273.1 Акцентуированные личностные черты. Поведенческая структура типа А

273.2 Недостаточность отдыха и расслабления

273.3 Стрессовое состояние, не классифицированное в других рубриках. Исключено: относящееся к занятости или безработице

273.4 Неадекватные социальные навыки, не классифицированные в других рубриках

273.5 Конфликт, связанный с социальной ролью, не классифицированный в других рубриках

273.6 Ограничения деятельности, вызванные снижением или утратой трудоспособности

Исключена: зависимость от лица, обеспечивающего помощь и уход

273.8 Другие проблемы, связанные с трудностями в поддержании жизненного уклада

273.9 Проблема, связанная с трудностью в поддержании жизненного уклада, неуточнен-ная.

Как видим, в данном рубрикаторе МКБ-10 подробно представлены причины профессионального выгорания. Рассмотрим его основные социально-психологические проявления в медицинской практике. Для их верификации нами использован опросник «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» для медицинских работников», разработанный на основе трехфакторной модели К. Маслач и С. Джексон и адаптированный Н. Водопьяновой, Е. Стар-ченковой [5]. Опросник предназначен для диагностики «эмоционального истощения», «деперсонализации/цинизма» и «профессиональных достижений» и содержит 22 утверждения о чувствах и переживаниях, связанных с выполнением рабочей деятельности. О наличии высокого уровня выгорания свидетельствуют высокие оценки по субшкалам «эмоционального истощения» и «цинизма/деперсонализации» и низкие -по шкале «профессиональная эффективность/ редукция персональных достижений». Соответственно, чем ниже человек оценивает свои возможности и достижения, меньше удовлетворен самореализацией в профессиональной сфере, тем больше выражен синдром выгорания [5].

Важным моментом при анализе индивидуальных показателей по шкале «профессиональная эффективность» следует считать возраст и этап становления человека в профессии, т.е. профессиональный стаж. Однако следует сказать, что начальный период профессиональной адаптации неизбежно связан с осознанием молодым специалистом некоторого несоответствия его навыков и умений к предъявляемым к нему профессиональным требованиям. В свою очередь, это обстоятельство обусловливает определенную напряженность (психологический стресс) в рабочих ситуациях практической деятельности. Если подобное явление не учитывать, можно ошибочно интерпретировать у начинающих специалистов низкие баллы по субшкале «профессиональная эффективность» как симптомы выгорания. Напротив, на этапе профессиональной зрелости низкие баллы по данной шкале могут свидетельствовать о сниженной

значимости действительно достигнутых результатов и вторичном снижении продуктивности из-за изменения отношения к работе. Таким образом, при исследовании динамики выгорания необходимо учитывать как конкретные значения по всем трем субшкалам, так и их взаимосвязь.

В тестировании приняли участие 98 слушателей циклов ТУ по «психиатрии», «психиатрии-наркологии» и «психотерапии» с разным профессиональным стажем. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты использования теста «Профессиональное выгорание» в зависимости от стажа работы у слушателей кафедры психиатрии,

наркологиии психотерапии ФДПО

Стаж Эмоциональное истощение Цинизм Профессиональная успешность

4-10 лет 19,11 7,15 33,45

10-20 лет 20,19 8,12 31,84

>20 лет 23,31 10,43 29,14

Степень выраженности полученных проявлений профессионального выгорания оценена по критериям, предложенным К. Маслач / С. Джексоном и адаптированным Н. Водопьяновой / Е. Старченковой к русскоязычной выборке (таблица 2).

Таблица 2.

Оценка результатов по субшкалам профессионального выгорания, предложенная К. Маслач и С. Джексоном в адаптации Н. Водопьяновой и Е. Старченковой

Субшкала Низкий уровень Средний уровень Высокий уровень

Эмоциональное истощение 0-15 16-24 > 25

Деперсонализация 0-5 6-10 > 11

Редукция профессиональной успешности > 37 36-31 < 30

Как видим, полученные нами данные свидетельствуют о нарастании степени выраженности

ЛИТЕРАТУРА:

симптомов профессионального выгорания (ближе к выраженному) по мере увеличения стажа работы. Критично оценивая результаты и принимая во внимание долю заниженных оценок с целью сокрытия истинного состояния, следует сказать о выраженной заинтересованности слу-шателейк обсуждаемой теме, что находит свое отражение в подготовке к практическим занятиям и совершенствовании навыков подачи изучаемого материала. В свою очередь, хотим привлечь внимание коллег к опроснику «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» для преподавателей высшей школы», позволяющего выявить риск развития профессионального стресса у сотрудников, проявлением которого могут быть аффективные и поведенческие расстройства, психосоматические реакции и состояния, нарушения социального функционирования, и как следствие, формирование интолерантного поведения в педагогическом процессе [5].

Вместе с тем, учитывая важность рассматриваемого вопроса, сотрудниками нашей кафедры подготовлены монографии и учебные пособия, статьи по учебно-методической работе, рабочие программы («Супервизия в психотерапевтической практике» и «Терапия тревожных расстройств»), в которых обсуждаются проблемы эффективного профессионального общения, толерантного / интолерантного поведения в практике врачей-психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов, профилактики профессионального выгорания [1, 3, 4, 11, 12, 13]. Продолжается сбор материала для отраслевого психолого-психиатрического музея, о целесообразности создания которого речь шла в прошлой учебно-методической статье. По нашему мнению,-создание такого музея служит ярким примером становленияпрофессионализма врача, оказывая выраженное влияние на его личностное развитие и формирование навыков толерантного поведения через систему образования.

1. Алексеева М.В., Ваулин С.В. К проблеме использования электронного обучения и дистанционных образовательных технологий в непрерывном медицинской образовании. Смоленский медицинский альманах. Педагогика высшей школы. Педагогическое проектирование и педагогические технологии / Под ред. И.В. Отвагина. - Смоленск: Изд-во СГМУ, 2016. - № 2 - С. 51-55.

2. Асмолов А.Г., Солдатова Г.У, Шайгерова Л.А. О смыслах понятия «толерантность» // Век толерантности: Научно-публицистический вестник. - Москва: МГУ, 2001. - С. 8-18.

3. Ваулин С.В., Уласень Т.В., Якунин К.А., Алексеева М.В. Использование методических приемов супервизии в педагогическом процессе. Смоленский медицинский альманах. Педагогика высшей школы. Педагогическое проектирование и педагогические технологии / Под ред. И.В. Отвагина. - Смоленск: Изд-во СГМУ, 2016. - № 2 - С. 158-160.

4. Ваулин С.В., Уласень Т.В. Результаты использования приемов супервизии как маркеры эффективности педагогического процесса. Актуальные вопросы современного образования: материалы II Международной научно-практической конференции (9 февраля 2016 г.) - С. 10-13.

5. Водопьянова Н.Е. Синдром выгорания. ( MBI) Опросник Профессиональное (эмоциональное) выгорание. Методика К. Маслач и С. Джексон. Тесты для диагностики синдрома ПВ. [Электронный ресурс]. - URL: http://psycabi.net/testy/391-oprosnik-professionalnoe-emotsionalnoe-vygoranie-pv-metodika-k-maslach-i-s-dzhekson-adaptatsiya-n-vodopyanova-e-starchenkova-testy-dlya-diagnostiki-sindroma-pv

6. Ефремова Т.Ф. Новый словарь русского языка. Толково-образовательный.- М.: Рус. яз. 2000. - В 2-х Т. - 1209 с. [Электронный ресурс]. - URL: http://ru-dict.ru/slovar-efremovoy.html(дата обращения: 21.11.2017).

7. Инкультуральный смысл толерантности в медицине. [Электронный ресурс]. - URL:http://dislib.ru/kulturologiya/1749-2-inkulturalniy-smisl-tolerantnosti-medicine.php

8. Классификация психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте в соответствии с МКБ-10. - М.: Смысл; СПб.: Речь. 2003. - 407 с.

9. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. - СПб: НИПНИ им. Бехтерева, Санкт-Петербург. - 2005 г. - 33 с.

10. Самоукина Н.В. Психология профессиональной деятельности. Изд-во «Питер», 2003 - 224 с.

11. Уласень Т.В., Ваулин С.В. Отраслевой психолого-психиатрический музей - как одна из форм педагогического про-цесса.Смоленский медицинский альманах. Серия «Педагогика высшей школы. Междисциплинарный подход в высшем образовании». - С. 29-33.

12. Якунин К.А., Кариус С.В. Современные психотехнологии делового общения. - 2000.

13. Якунин К.А., Мажар Е.Н. Деловое общение: психотехнологии успешной коммуникации. - Смоленск: Универсум. 2011 - 232 с.