Эволюция, специфика и институциональные ловушки института медицинского страхования в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

КИЯНИЦЫНА Л.Н.

ЭВОЛЮЦИЯ, СПЕЦИФИКА И ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ЛОВУШКИ ИНСТИТУТА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ — ЮГРЕ1

Аннотация. В статье рассмотрена эволюция развития института медицинского страхования ХМАО-Югры, определены особенности института медицинского страхования в Ханты-Мансийском автономном округе. Выявлена институциональная ловушка в сфере медицинского страхования автономного округа, Обусловлены пути выхода и перспективы её преодоления.

Ключевые слова: институт медицинского страхования, эволюция, специфика, институциональные ловушки, ХМАО-Югра.

KIYANITSYNA L.N.

EVOLUTION, SPECIFIC CHARACTERISTICS AND INSTITUTIONAL TRAPS OF THE INSTITUTE OF MEDICAL INSURANCE IN THE KHANTY-MANSIYSK AUTONOMOUS DISTRICT - UGRA

Abstract. The manuscript sheds light on the evolution of development of the Institute of Medical Insurance of the Khanty-Mansiysk Autonomous District - Ugra, defines the typical characteristics of the Institute of Medical Insurance of the Khanty-Mansiysk Autonomous District. The institutional trap in the field of medical insurance of the Autonomous District has been exposed. The ways of overcoming the situations and prospects of overcoming the institutional trap have been substantiated.

Keywords: the Institute of Medical Insurance, evolution, specific characteristics, institutional traps, the Khanty-Mansiysk Autonomous District - Ugra.

Последние несколько десятилетий институт медицинского страхования в России и в регионах характеризуется значительными изменениями. Эти трансформации, прежде всего, связаны с коренным реформированием здравоохранения в стране, введением системы обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг в медицине, новых стандартов оказания медицинской помощи, усилением значимости экономической эффективности функционирования медицины и т. д. Такие многочисленные изменения неизбежно сопровождаются проблемами результативного функционирования института медицинского страхования на современном этапе. Особо остро данный вопрос стоит перед северными регионами, отличающимися крайне низкой плотностью населения и многочисленностью лечебных учреждений.

На территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры (далее — ХМАО-Югра) площадью 534,8 тыс. кв. км с населением 1597,2 тыс. человек [7] сегодня базируется достаточно широкая сеть лечебных и профилактических учреждений, которая, как признают руководители системы здравоохранения округа, требует не только структурных преобразований, но и повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников [3]. Такая же политика отмечается и в стратегических планах развития социально ориентированной экономики ХМАО, где здравоохранение занимает значимое место [17]. Важную роль при принятии решений в отрасли играет именно эффективность использования ресурсов, которая должна быть обеспечена минимизацией издержек и максимизацией качественных услуг в процессе оказания медицинской помощи [21].

Изучение эволюции и специфики института медицинского страхования и его современного состояния в округе поспособствует раскрытию закоренелых проблем данного института и выявлению возможных путей решения вопросов, касающихся эффективной реализации намеченных мероприятий в рамках реформирования отрасли.

1 Статья подготовлена в рамках гранта РГНФ «Ретроспектива, специфика и прогнозирование эволюции экономических институтов ресурсодобывающего региона (на примере Ханты-Мансийского автономного округа — Югры)», соглашение № 15-12-86001/15 от 24.04.2015.

История развития и формирования медицинского страхования в России, как отмечают исследователи, имеет несколько этапов [4, 8, 9]. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось ещё в ХУШ — начале XIX века. Несмотря на то, что в дореволюционной России страховая медицина развивалась достаточно активно для того времени, широкого распространения она не получила и применялась в основном в крупных промышленных городах. Принятые законодательные акты о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев не распространялись на Сибирь и Среднюю Азию.

После Февральской революции 1917 года власти, учитывая социальную значимость вопросов медицинской помощи в стране, начали энергично проводить реформы в области обязательного медицинского страхования. С октября 1917 года новая советская власть также обозначила свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России «полного социального страхования» [4]. В последующие два года был решён вопрос об «организационном слиянии» государственной и страховой медицины. Однако с 1921 по 1929 год при новой экономической политике (НЭП) государство вновь обратилось к элементам страховой медицины. В эти годы система социального страхования СССР достигла своего расцвета и практически была на уровне развитых европейских стран. По 38 административным территориям страны в 1926-1927 годах бюджетные средства составляли всего 30,9% от объёма средств, используемых на оплату медицинского обслуживания застрахованных лиц, а средства ОМС соответственно 69,1% [6].

Нельзя сказать, что развитие страховой медицины в Ханты-Мансийском автономном округе шло параллельно с развитием страховой медицины в России. Многие нормативно-правовые акты тех лет, касающиеся вопросов страховой медицины, как уже отмечалось выше, не распространялись на территории Сибири. Уровень медицинской помощи в округе в начале века был крайне низким. На весь округ имелось всего 2 больницы. Местное население обращалось за медицинской помощью к шаманам и знахарям. Ситуация в округе стала меняться, только когда советское правительство в основных положениях реформы социального страхования провозгласило, что страхование на случай болезни «...распространяется на всю территорию Российской Республики и на всех лиц без различия пола, возраста, вероисповедания, национальности и рас, занятых по найму во всех отраслях труда. » [2].

В 1917 году на территории будущего округа уже были 2 больницы на 20 коек, 2 амбулатории без врачей, 5 фельдшерских пунктов с ротными фельдшерами и повивальными бабками (акушерками) [7]. Государство серьёзно было обеспокоено высоким уровнем заболеваемости социальными болезнями на всей территории России. Округ отличался большим уровнем заболеваний оспой, тифом, сифилисом, туберкулёзом, паршой, трахомой, детскими инфекционными болезнями. В те годы ежегодно обследовательские врачебные санно-лыжные отряды из Тюмени, Омска, Москвы, выезжали в автономный округ для лечения больных и проведения профилактической работы. Низкий уровень медицины в округе не позволил активно развивать страховую медицину в годы НЭПа, по сравнению с тем как она развивалась тогда на территории крупных центров Советской России.

Финансирование медицины на основе страховых принципов прекратило своё существование в 1929 году. Именно в этот период государственное социальное страхование обрело единый бюджет. Данный этап характеризуется как период государственного здравоохранения и был основан на принципах бюджетной медицины. Таким образом, становление медицины в округе проходило в период шестидесятилетнего существования бюджетной медицины в СССР. Стоит отметить, что именно советская система здравоохранения, называемая «системой Семашко», считавшаяся в 60-70-е годы одной из лучших в мире национализированных систем здравоохранения [1], позволила поднять медицинскую отрасль в автономном округе к концу 80-х годов на более высокий и совершенно иной качественный уровень.

Говоря об эволюции института медицинского страхования, можно утверждать, что становление и развитие этого института в ХМАО-Югре начинается только в 90-е годы. С принятием закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 года [11] возникает современный этап в развитии и дальнейшем продвижении социально-значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Новый виток формирования страхо-

вой медицины в России ознаменовался принятием постановления Правительства РФ от

23.01.1992 № 41 «О мерах по выполнению закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» [13], которое предусматривало разъяснение населению необходимости введения медицинского страхования как формы социальной защиты интересов граждан РФ в новых экономических условиях. Ставилась задача о выдаче до 01 января 1993 года каждому застрахованному гражданину страхового медицинского полиса. В 1993 году Верховный совет РФ постановлением от 24.02.1993 № 4543/1 [12] определяет Порядок финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год и утверждает Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) и о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС). Уплата страховых взносов с работодателей устанавливалась на уровне 0,2% в ФФОМС и 3,4% в ТФОМС. Финансирование медицинских учреждений должно было осуществляться за счёт соответствующего бюджета и страховых взносов хозяйствующих субъектов, которые направлялись на обязательное медицинское страхование граждан сверх ассигнований, утверждённых на здравоохранение.

02.06.1993 по решению Малого совета народных депутатов Ханты-Мансийского автономного округа № 83 «О создании окружного фонда обязательного медицинского страхования» [20] и распоряжению главы администрации Ханты-Мансийского автономного округа от

04.06.1993 № 590-р «Об окружном фонде обязательного медицинского страхования» [16] было создано Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение «Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского страхования». Основные задачи, которые ставились перед фондом, заключались, прежде всего, в реформировании здравоохранения округа, существенном повышении эффективности использования ресурсов в медицинских учреждениях при введении системы обязательного медицинского страхования. Медицинские же учреждения округа должны были получить возможность расширить источники финансирования и приобрести новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

Новейший эволюционный этап становления института медицинского страхования в округе характеризуется принятием двух фундаментальных законодательных актов, которые положили начало не формальному, а реальному переходу здравоохранения на страховую медицину. Это федеральные законы РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» [22] и от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [23].

Несмотря на непродолжительное время функционирования института медицинского страхования в ХМАО-Югре, уже сегодня мы условно можем выделить 3 этапа его становления. Обобщённые сведения об эволюции института медицинского страхования в ХМАО-Югре приведены в таблице 1, а статистические данные, характеризующие финансовую составляющую Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в ХМАО-Югре (далее — ТПГГ) — на рисунке 1. Рассмотрим отдельные этапы более подробно.

Период 1991-2007 годов

Первоначальное становление страховой медицины в ХМАО-Югре, прежде всего, основывалось на переходной бюджетно-страховой модели. Основной проблемой нормального развития данной модели считается отсутствие полноценной нормативно-правовой базы, имеющаяся же база носила больше декларативный характер.

Также в этот период правительство округа поставило задачу перед органами исполнительной власти вывести здравоохранение на совершенно иной, более высокий и качественный уровень. Эти задачи успешно реализовывались за счёт окружного бюджета, так как наполняемость тарифа ОМС на тот период составляла всего 5 статей КОСГУ, а именно: оплата труда и начисления на оплату труда, продукты питания, мягкий инвентарь, расходные материалы медицинского значения, медикаменты. С успешной реализацией программы по развитию здравоохранения округа росла степень доступности медицинской помощи.

Таблица 1

Сравнительная характеристика этапов становления института медицинского страхования в ХМАО-Югре

Характеристики 1991-2007 2008-2011 С 2012 года по настоящее время

Наименование этапа Начальный

Нормативно-законодательная база Неполная, носящая формальный характер Недостаточно полная, но принимаются основные акты Достаточно полная, но имеются противоречия

Финансируемые виды медицинской помощи Первичная медико-санитарная помощь Специализированная медицинская помощь Первичная медико-санитарная помощь Специализированная медицинская помощь Первичная медико-санитарная помощь Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь Паллиативная медицинская помощь

Доля бюджета и ОМС в финансировании ТПГГ Бюджет 70-80%, ОМС 2030% Бюджет 60-70%, ОМС 3040% Бюджет 30-40%, ОМС 6070%

Методы оплаты медицинских услуг за счет ОМС Тариф оказания медицинской помощи (ТОМП) за посещение, койко-день, медицинскую услугу Тариф оказания медицинской помощи (ТОМП) за посещение, койко-день, медицинскую услугу Подушевой норматив, частичное фондодержание (с июня по декабрь 2011 года) Применение тарифных групп и уровней Применение коэффициентов выравнивания тарифов Тариф оказания медицинской помощи (ТОМП) за посещение, за койко-день, медицинскую услугу Подушевой норматив Законченный случай по МЭС Законченный случай по КСГ с 01.01.2016

Составляющая тарифа ОМС 5 статей по бюджетной классификации (КОСГУ) 5 статей по КОСГУ с 2012 года + 4 статьи КОСГУ Все статьи КОСГУ, за исключением расходов на капитальный ремонт и медицинское оборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб.

Принцип финансирования Бюджетная смета + смета ОМС Бюджетная смета + смета ОМС План финансово-хозяйственной деятельности

Самостоятельность руководителя учреждения в расходовании средств Жёстко регламентируется Жёстко регламентируется Жёстко регламентируется

Уровень дефицита финансирования учреждений* Незначительный Незначительный С 2013 года (значительный для бывших муниципальных учреждений) С 2014 года незначительный

Уровень платности* Нарастает незначительно Остаётся на прежнем уровне Увеличивается незначительно

Степень доступности медицинской помощи* Увеличивается, с учётом ввода новых мощностей ЛПУ Постепенно снижается Снижена в отдалённых поселениях

Значимость финансово-экономического планирования* Невысокая Повышается Высокая

Распространение страхового полиса ОМС на территории РФ Получение медицинской помощи только по месту жительства, кроме неотложной (экстренной) Получение медицинской помощи только по месту жительства, кроме неотложной (экстренной) Получение медицинской помощи в любом субъекте РФ (теоретически — да, практически — нет)*

Страховые взносы с работодателя в ФОМС 3,4% (ФФОМС — 0,2%, ТФОМС — 3,2%) 3,4% (ФФОМС — 0,2%, ТФОМС — 3,2%), с 2010 года 3,1% (ФФОМС — 1,1%, ТФОМС — 2%), с 2011 года 5,1% (ФФОМС — 3,1%, ТФОМС — 2%) 5,1% в Федеральный ФОМС

Источник: составлено автором. * Экспертная оценка.

30 000

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20000 10000 п 6 303 ш1

-<62

Ш1

4990 2:14 и

5862

13712

8

295

39449

18544

5148.1

2:416

^ > ¿р ^ ^ ^ ^ ^ у

л4- л4 л4-

Средства ОМС

I Средства бюджета автономного округа

Рис. 1. Общий объём финансирования ТПГГ вХМАО-Югре по источникам финансирования, млн руб. Источник: Здоровье в цифрах. Официальный сайт Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры. [Электронный ресурс]. — Режим доступа http://www.dzhmao.ru/company/zdorove-v-tsifrakh/index.php.

Именно в этот период в автономном округе были построены новые современные больницы с новейшим медицинским оборудованием.

Проводимая в округе реформа здравоохранения ставила перед собой не задачи развития страховой медицины, а задачи по увеличению бюджетного финансирования для реализации Программы государственных гарантий обеспечения граждан ХМАО-Югры бесплатной медицинской помощью, что абсолютно подтверждается данными рисунка 1 за 2001-2010 годы. Анализируя общий объём финансирования ТПГГ с 2001 года, можно выявить тенденцию по снижению общей доли средств ОМС и увеличению доли бюджета автономного округа. Так, например, в 2001 году доля средств ОМС составляла около 40%, на протяжении 9 лет она постоянно снижалась и к 2010 году составила всего 20%. Такое существенное снижение объясняется тем, что переходная бюджетно-страховая модель, сформировавшаяся в автономном округе, абсолютно не способствовала дальнейшему развитию страховой медицины в регионе. Руководители медицинских учреждений воспринимали средства ОМС как доход, который они получали сверх текущего бюджетного финансирования. Таким образом, для развития института медицинского страхования у медицинских учреждений не было абсолютно никаких экономических стимулов. Существующая система практически бездефицитного бюджета на здравоохранение не содействовала реструктуризации и поддерживала существующую сеть лечебно-профилактических учреждений на принципах сметного финансирования. Такая ситуация, естественно, не способствовала полноценному созреванию института медицинского страхования в регионе, в связи с чем процесс развития был «заморожен» более чем на 15 лет.

Период 2008-2011 годов

О дальнейшем развитии страховой медицины заговорили только в 2007 году. В этот период принимаются основные нормативно-правовые акты [16, 17], способствующие активной реализации проекта по переходу к одноканальному финансированию медицины через систему ОМС. Основными причинами новшеств были следующие накопившиеся за многие годы проблемы:

- отсутствие единства системы ОМС (сколько субъектов Российской Федерации, столько и моделей ОМС);

- проблемы в получении медицинской помощи по полису ОМС не по месту жительства;

- проблема рационального использования ресурсов в системе ОМС (какой объём средств отвлекается от задач оказания медицинской помощи на другие цели; рационализация структуры здравоохранения; оптимизация соотношения стационарной и амбулаторной помощи и т. д.).

Данный этап характеризуется, прежде всего, реализацией масштабных пилотных проектов в 19 субъектах РФ, в том числе и ХМАО-Югре. Реализация эксперимента в округе осуществ-

лялась по одному из главных направлений проекта — финансирование стационарной помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объёмы оказанной медицинской помощи с учётом конечного результата. Как видно из рисунка 1, в этот период увеличение доли ОМС в ТПГГ произошло почти на 40%. Территориальным отделениями ФОМС ХМАО-Югры были апробированы различные методы оплаты медицинских услуг за счёт ОМС и выбраны оптимальные, по мнению экспертов здравоохранения в округе [18]. Стоит отметить, что по итогам реализации данного проекта доля ОМС в ТПГГ к 2011 году достигла почти 40%.

Сравнивая в таблице 2 структуру подушевого норматива ТПГГ в РФ и ХМАО-Югра за 2009-2011 годы, можно отметить, что в РФ финансирование осуществлялось практически 50/50 между средствами федерального бюджета и ОМС до 2013 года, округ же в эти годы явно отстаёт по данным показателям. Тем не менее в ХМАО-Югре наблюдается положительная тенденция в рамках реализации пилотного проекта: если в 2009 году сохраняется пропорция 80/20, то уже к 2011 году соотношение территориального бюджета и ОМС составляет 60/40 соответственно.

Сравнительный анализ за 2009-2014 годы структуры подушевого норматива финансирования, представленный в таблице 3, показывает, что ежегодно уменьшалась доля бюджетных средств, а финансирование отрасли здравоохранения округа увеличивалось из средств обязательного медицинского страхования. Если в 2009 году в ХМАО-Югре разница доли бюджета выше, чем в РФ, на 23 %, то к 2011 году динамика роста финансирования из средств ОМС составляла по сравнению с 2009 годом 31,1%, а к 2014 году — уже более 120%.

Таким образом, для дальнейшего развития института медицинского страхования в автономном округе экспериментальный проект заложил фундамент для основательного перехода на одноканальное финансирование через систему ОМС в следующие годы.

Таблица 2

Подушевые нормативы финансирования ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в сравнении РФ и ХМАО-Югры за 2009-2014 годы в расчёте на 1 человека в год, руб.

Наименование показателя Год

2009 2010 2011 2012 2013 2014

По РФ в среднем: - из средств федерального бюджета 3 573,80 3 573,80 3 530,50 3 530,50 3 090,00 3 331,90

- из средств ОМС РФ 4 059,60 4 059,60 4 102,90 4 102,90 5 942,50 6 962,50

Итого по РФ 7 633,40 7 633,40 7 633,40 7 633,40 9 032,50 10 294,40

В ХМАО-Югре: - из средств бюджета ХМАО-Югры 13 166,10 12 255,90 14 924,70 12 590,90 10 884,70 11 105,80

- из средств ОМС ХМАО -Югры 5 708,20 8 120,40 9 795,20 15 262,63 21 611,90 23 191,30

Итого по ХМАО-Югре 18 874,30 20 376,30 24 719,90 27 853,53 32 496,60 34 297,10

Соотношение норматива ХМАО-Югры к РФ 2,5 2,7 3,2 3,6 3,6 3,3

Источник: Здоровье в цифрах. Официальный сайт Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.dzhmao.ru/company/zdorove-v-tsifrakh/index.php.

Таблица 3

Структура подушевого норматива финансирования ТПГГ за 2009-2014 годы, %

Наименование показателя Годы

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Бюджет ОМС Бюджет ОМС Бюджет ОМС Бюджет ОМС Бюджет ОМС Бюджет ОМС

РФ 46,8 53,2 46,8 53,2 46,3 53,7 46,2 53,8 34,2 65,8 32,4 67,6

ХМАО-Югра 69,8 30,2 60,1 39,9 60,4 39,6 45,2 54,8 33,5 66,5 32,4 67,6

Изменение показателя по отношению к 2009 году по РФ -1,1 0,9 -30,8 27,1

Изменение показателя по отношению к 2009 году по ХМАО-Югре -13,5 31,1 -53,6 124

Источник: составлено автором.

Период с 2012 года по настоящее время

В данный период политическим решением властей округа был осуществлён переход на одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС. По нашему мнению, именно этот этап для ХМАО-Югры является наиболее болезненным. Внедрение одноканаль-ного финансирования совпало с периодом реструктуризации муниципальных медицинских учреждений. На этом этапе финансовой несбалансированности появились первые проблемы со значительным уровнем дефицита бюджета в бывших муниципальных учреждениях. Также многие бюджетные учреждения были не готовы переходить на совершенно новые условия финансирования на основании плана финансово-хозяйственной деятельности. Именно в этот период происходила ломка старых стереотипов, формирование совершенно новых финансовых условий для медицинских учреждений. Даже несмотря на участие в пилотном проекте, система здравоохранения в округе была принципиально не готова к переходу на преимущественно одноканальное финансирование через ОМС. Главные врачи отказывались понимать, что именно сейчас они должны управлять финансовыми потоками учреждения как эффективные менеджеры и начать зарабатывать, а не получать деньги на обеспечение своей медицинской деятельности. Ведь принцип страховой медицины заключается, прежде всего, в том, что «деньги идут за пациентом». Недостаточная финансово-экономическая грамотность главных врачей и в целом экономической и бухгалтерской служб явилась основным корнем всех проблем несбалансированного финансирования медицины округа в заключительном периоде построения модели обязательного медицинского страхования.

Также нерешённой задачей здравоохранения в регионе явился вопрос сохранения практически прежнего объёма затрат на содержание имущества медицинских учреждений. Несмотря на проведение оптимизации коечной сети и штатной численности, принятые меры хотя и снизили затраты на содержание лечебных учреждений округа, но незначительно. Развитие стаци-онарозамещающих технологий в соответствии с Государственной программой ХМАО-Югры «Развитие здравоохранения на 2014-2020 годы» [14] ещё больше усугубило данную проблему. В такой ситуации фаза трансформации отрасли столкнулась с институциональной ловушкой «избыточности имущественного комплекса медицинских учреждений». Сохранение фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий, офисов общей врачебной практики с одновременной реорганизацией участковых больниц в амбулатории с местами дневных стационаров, несомненно, повышает доступность и качество первичной медико-санитарной помощи сельскому населению, но не способствует эффективному использованию сети медицинских учреждений в новых экономических условиях. Расходы на содержание больничных имущественных комплексов на некоторых сельских территориях в итоге превышают доходы, полученные за оказанные медицинские услуги от страховых медицинских компаний. Сельская медицина явилась основным «тормозом» реформирования института медицинского страхования в ХМАО-Югре и способствовала возникновению вышеназванной институциональной ловуш-

ки.

Реформирование системы здравоохранения в современном представлении — это разделение её по уровням оказания медицинской помощи, оптимизация структуры, штатной численности персонала, изменение порядка финансирования учреждений здравоохранения. В том виде, как это происходит во многих регионах России, изменения оказывают деструктивное влияние на сельское здравоохранение. Особенно это коснулось медицинских служб, расположенных в малонаселённых, изолированных и труднодоступных поселениях. Одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС предусматривало внедрение полных единых тарифов в системе ОМС. Для медицинских организаций сельских территорий это стало препятствием для стабильного жизнеобеспечения, так как затраты на единицу услуги на селе выше, чем в городе (дополнительные выплаты заработной платы за работу в сельской местности, более продолжительные отпуска, расходы на доставку лекарственных средств, расходных материалов, на выезды специалистов для сопровождения больных в ЦРБ, получение материальных ценностей и т. д.). Концепция развития здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на период до 2020 года, принятая в 2009 году, предусматривает повышение структурной эффективности медицинских учреждений округа за счёт оптимизации сети и штатов, изменения системы финансирования. При этом целевые значения показателей обеспеченности койками, поликлиническими службами, врачами, средним и прочим медицинским персоналом рассчитываются на общую численность населения, не учитывая структуру района и других особенностей. Значительная оптимизация штатной численности врачей и среднего медицинского персонала способствует ухудшению доступности и качества медицинской помощи в сельских территориях.

Таким образом, изменения в системе содержания лечебно-профилактических учреждений сельских районов (учитывающие особенности сельского здравоохранения) автономного округа не разрушают принципы доступности и качества первичной медико-санитарной помощи жителям села, но при сохранении сельского здравоохранения мы понимаем, что страховой принцип финансирования медицинской помощи таких учреждений практически полностью отсутствует. Ведь для решения финансовой проблемы содержания участковых больниц, амбулаторий, а вместе с ними и районных больниц автономного округа ТФОМС ХМАО-Югры совместно с Департаментом здравоохранения ХМАО-Югры увеличил базовый тариф на оказание медицинской помощи в ХМАО-Югре в 7-10 раз [10], что экономически абсолютно не обоснованно.

С целью обеспечения бездефицитного бюджета больницы и сохранения прежнего уровня финансирования разные тарифы на оказание медицинской помощи встречаются и в крупных клинических учреждениях здравоохранения округа. Комиссия по разработке ТПГГ регулярно устанавливает корректирующие коэффициенты к тарифам. Удивительным остаётся тот факт, что применяются не только повышающие, но и понижающие коэффициенты. Так, к примеру, оплата амбулаторной медицинской помощи, в частности посещения по неотложной помощи в Нижневартовской окружной больнице в 2015 году, осуществляется с коэффициентом 0,8699, а в Няганской городской поликлинике — с коэффициентом 0,9522 [15]. Объясняется это разной материально-технической оснащённостью клиник, сезонностью заболеваний, сезонностью посещения больниц пациентами в связи с отпусками в летний период и т. д. Однако применение различных поправочных коэффициентов для выравнивания тарифов, по сути, оставляет тот же самый принцип сметного финансирования, только при этом источником является не окружной бюджет, а средства обязательного медицинского страхования. Причем значительная часть наполняемости этого источника происходит опять же из окружного бюджета путём межбюджетных трансфертов. В итоге нарушается принцип честной конкуренции между лечебными учреждениями.

Следствием такой политики явилось то, что институт медицинского страхования столкнулся ещё с одной институциональной ловушкой «невозможности установления единых страховых тарифов» для всей сети лечебных учреждений автономного округа. Сложившаяся «переходная» модель страхового сметно-нормативного финансирования здравоохранения отличается своей «оригинальностью». Финансирование здравоохранения в округе, основанное на ОМС, по сути, ничем не отличается от бюджетного финансирования, кроме того, что те-

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ ЭКОНОМИКИ, №9, 2015

перь страхование выполняет роль посредника (да ещё с налоговыми выгодами) в производстве платежей за медицинские услуги. Функционирование отрасли, основанное не на директивно-распорядительном, а на экономическом управлении, осталось и остаётся пока неизвестной государственному медицинскому сообществу округа, даже несмотря на частичную коммерциализацию медицинских услуг.

Тем не менее, несмотря на приобретение внешних признаков модели всеобщего государственного медико-социального страхования, итогом развития института страховой медицины в округе стало то, что сегодня стабильно в ХМАО-Югре работает три страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования: Югорский филиал АО «Страховая компания "СОГАЗ-Мед"», ЗАО «Капитал медицинское страхование» и ОАО СМК «Югория-Мед» с долей рынка медицинского страхования граждан 8, 10 и 82% соответственно [19]. Общее количество медицинских организаций, работающих в системе ОМС в ХМАО-Югре, к 2015 году составило 128, в том числе негосударственных — 48 (в основном стоматологические клиники). Оптимистично выглядят планы финансирования через систему ОМС [23]. С 2012 года, по данным рисунка 1, увеличение расходов на ТПГГ составило по сравнению с 2011 годом 7,5 млрд руб. Частично это объясняется, конечно, тем, что значительные средства были выделены на реализацию «дорожной карты» для обеспечения целевых показателей по заработной плате медицинских работников. В 2014 году доля ОМС составила около 65%, к 2017 году увеличение планируется до 70%. По данным таблицы 2, подушевой норматив на ТПГГ с 2012 года по 2014 год увеличился на 23%, в сопоставимых тарифах это увеличение составило 9%. Из данных этой же таблицы мы видим, что в 2014 году подушевой норматив на ТПГГ в ХМАО превышал стоимость тарифа в РФ в 3,3 раза.

В данной статье мы рассмотрели этапы становления абсолютно нового института в развитии страхового дела в автономном округе, но говорить сегодня о том, что полное становление института медицинского страхования произошло, пока ещё рано. Даже несмотря на то, что, согласно условно разделенным этапам становления, мы сейчас находимся на заключительной стадии формирования названного института. Возможно, в дальнейшем именно этот этап можно будет назвать началом формирования абсолютно нового переходного этапа к страховой медицине.

В заключение хотелось бы отметить ещё раз, что институт медицинского страхования в автономном округе ХМАО-Югра столкнулся с институциональными ловушками «избыточности имущественного комплекса медицинских учреждений» и «невозможности установления единых страховых тарифов». Таким образом, находя различные варианты сохранения равнозначного бюджетному финансированию уровня медицины в округе, ТФОМС ХМАО-Югры пытается подстраиваться под существующую модель, выстроенную в течение 20 лет становления страховой медицины в субъекте. Такой подход полностью противоречит принципам страховой медицины.

Медицина в округе сегодня работает по страховым принципам только частично. Для полноценной реализации страховой модели необходимо вывести сельскую медицину из института медицинского страхования практически полностью и финансировать по бюджетной смете. Активное развитие страховой медицины в России без учёта вышеназванных факторов приведёт только к тому, что в итоге на селе люди останутся без медицинской помощи. Финансирование сельской медицины по бюджетному принципу позволит институту медицинского страхования преодолеть ловушку «избыточности имущественного комплекса медицинских учреждений» и частично решить вопрос по установлению единых страховых тарифов. При сохранении каркаса старой модели установления тарифов на оказание медицинской помощи, окрепшей на административном ресурсе, эффективная деятельность медицинских учреждений будет ещё более затруднена. Такое развитие не обеспечит искомой эффективности, а тем более повышения качества медицинских услуг и заведёт новообразованный институт в исторический тупик, придав преобразованиям формальный характер.

Принципиальным для эволюционного развития института медицинского страхования в округе является закрепление на законодательном уровне реальных и экономически обоснованных единых полных тарифов на медицинские услуги. В этом случае появляется институцио-

нальное пространство для финансового, а не для административного управления отраслью округа, будет определена реальная потребность в мощностях лечебных учреждений. Универсальные платёжные стандарты позволят оптимизировать мощность бюджетных учреждений в расчёте на доказательную потребность медицинской помощи, будут реально стимулировать рыночную конкуренцию за потребителя (пациента) и помогут преодолеть навязанную непрофессиональным подходом норму «невозможности установления единых страховых тарифов». Тесная взаимосвязь выявленных институциональных ловушек подразумевает последовательное преодоление каждой из них. Такое развитие будет полностью соответствовать существующим задачам развития профессии и отрасли в целом и на долгую перспективу. Пока же процесс «блокировки» инноваций в здравоохранении округа предопределён действующими институциональными ловушками и связанными с ними инфраструктурой и имущественным комплексом отрасли.

Литература

1. Дмитриев М. Война с «системой Семашко» / М. Дмитриев // Суть времени. — 2013. — № 22. [Электронныйресурс]. — Режим доступа: https://gazeta.eot.su/article/voyn a-s-sistemoy-semashko.

2. Декрет ВЦИК от 22.12.1917 «О страховании на случай болезни» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.libussr.ru/doc_ ussr/ussr_125.htm.

3. «Дорожная карта»: путь к совершенствованию / Н. Семашко // Здравоохранение Югры. — 2013. — № 2 (119). — С. 3.

4. История медицинского страхования в России //Результат. — 2002. — № 1 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.rezultat.vl.ru/archive/01-2002/92.

5. Здоровье в цифрах // Официальный сайт Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.dzhmao.ru/company/ zdorove-v-tsifrakh/index.php.

6. Краткий курс лекций по дисциплине «Социальное страхование» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://studme. org/.

7. Об округе // Единый официальный сайт государственных органов Ханты-Мансийского автономного округа — Югры. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.admhmao.ru/wps/portal/hmao/ obokruge/ obschiesvedenyia/obshie/.

8. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов / Под ред. В. А. Миняева, Н. И. Вишнякова. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 528 с.

9. Основы страховой деятельности: учебник / Отв. ред. проф. Т. А. Фёдорова. — М.: Издательство БЕК, 2002. — 768 с.

10. Переход учреждений здравоохранения ХМАО-Югры на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС: Доклад Департамента здравоохранения ХМАО-Югры. — 2014.

11. Постановление ВС РСФСР от 28.06.1991 № 1500-1 (ред. от 22.05.1992) «О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

12. Постановление ВС РФ от 24.02.1993 № 4543-1 (ред. от 24.03.2001) «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

13. Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 № 41 (ред. от 11.09.1998) «О мерах по выполнению закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

14. Постановление Правительства ХМАО-Югры от 09.10.2013 № 414-п «О государственной программе Ханты-Мансийского автономного округа — Югры "Развитие здравоохранения на 20142020 годы"» //«КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

15. Протокол заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 10.09.2015 № 17 // Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https:// www. ofoms. ru/orgs/.

16. Распоряжение главы администрации Ханты-Мансийского автономного округа от 04.06.1993 № 590-р «Об окружном фонде обязательного медицинского страхования» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

17. Распоряжение правительства ХМАО-Югры от 22.03.2013 № 101-рп (ред. от 26.09.2014) «О стратегии социально-экономического развития Ханты-Мансийского автономного округа — Югры до 2020 года и на период до 2030 года» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

18. Реализация ТП ОМС в условиях перехода на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения: Доклад ТФОМС ХМАО-Югры. — 2014.

19. Реестр медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории ХМАО-Югры // Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https:// www. ofoms. ru/people/news/2015/9/3/476/.

20. Решение Совета народных депутатовХМАО от 02.06.1993 № 83 (ред. от 30.05.2003) «О создании Окружного фонда обязательного медицинского страхования» // «КонсультантПлюс» [Электронный

ресурс].

21. Специфика экономического анализа эффективности деятельности учреждений здравоохранения / А. И. Сагов //Экономические науки. — 2012. — № 2 (87). — С. 104-109.

22. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

23. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // «КонсультантПлюс» [Электронный ресурс].

References:

1. Dmitriev M. the War with the "Semashko system" / M. Dmitriev // the Essence of time. — 2013. — No. 22. [Electronic resource]. — Access mode: https://gazeta.eot.su/article/voyn a-s-sistemoy-semashko.

2. The decree of the Central Executive Committee from 22.12.1917 "About insurance" [Electronic resource].

— Access mode: http://www.libussr.ru/doc_ ussr/ussr_125.htm.

3. Road map: the path to perfection /N. Semashko //Health Yugra. — 2013. — № 2 (119). — P.3.

4. The history of medical insurance in Russia // the Result. — 2002. — № 1 [Electronic resource]. — Access mode: http://www.rezultat.vl.ru/archive/01-2002/92.

5. Health in numbers / the Official website of the Department of health of Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug

— Ugra. [Electronic resource]. — Access mode: http://www.dzhmao.ru/company/zdorove-v-tsifrakh/index.php.

6. A short course of lectures on discipline "Social insurance" [Electronic resource]. — Access mode: http:// studme. org/.

7. About district // official website of the state authorities of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug — Ugra. [Electronic resource]. — Access mode: http://www.admhmao.ru/wps/portal/hmao/ob_okruge/ ob-schiesvedenyia/obshie/.

8. Public health and health care: textbook for students / Under the editorship of V. A. Minyaeva, N. I. Vishnya-kov. — M.: Medpress-inform, 2003. — 528 S.

9. The basics of insurance activity: the textbook / OTV. edited by Professor T. A. Fedorova. — Moscow: Publishing house BEK, 2002. — 768 p

10. The transition of health care institutions of KHMAO-Yugra in predominantly single-channel financing through the MHI system: report of the health Department of KHMAO-Yugra. — 2014.

11. The decree of the RSFSR Supreme Soviet dated 28.06.1991 No. 1500-1 (ed. from 22.05.1992) "On the procedure for introduction in action of the Law RSFSR "About medical insurance of citizens in RSFSR"" // "Consultant plus" [Electronic resource].

12. The decision of the Supreme Council of the Russian Federation dated 24.02.1993 No. 4543-1 (edition from 24.03.2001) "On the procedure for financing of obligatory medical insurance of citizens for 1993" // "Consultant plus" [Electronic resource].

13. The decree of the Government of the Russian Federation of23.01.1992 No. 41 (as amended on 11.09.1998) "on measures for implementation of the law of RSFSR "About medical insurance of citizens in RSFSR"" // "Consultant plus" [Electronic resource].

14. The decree of the Government of KHMAO-Yugra dated 09.10.2013 № 414-p "On state program of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug — Yugra "Development of health for 2014-2020"" // "Consultant plus" [Electronic resource].

15. The minutes of the meeting of the Commission on the development of territorial programs of obligatory medical insurance from 10.09.2015 No. 17 / the Official site of Territorial Fund of obligatory medical insurance of KHMAO-Yugra. [Electronic resource]. — Access mode: https://www.ofoms.ru/orgs/.

16. The order of the head of administration of Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug from 04.06.1993 № 590-p "About the district compulsory medical insurance Fund"// "Consultantplus" [Electronic resource].

17. The order of the government of KHMAO-Yugra from 22.03.2013 № 101-RP (as amended on 26.09.2014) "strategy of socio-economic development of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug — Ugra till 2020 and till 2030"// "Consultantplus" [Electronic resource].

18. The TA CHI in the transition to predominantly single-channel financing of health: report of the TFOMS of KHMAO-Yugra. — 2014.

19. The register of medical organizations and health insurance companies operating in KMAO-Ugra / the Official site of Territorial Fund of obligatory medical insurance of KHMAO-Yugra. [Electronic resource]. — Access mode: https://www.ofoms.ru/people/news/2015/9/3/476/.

20. The decision of the Council of people's deputies of the region by 02.06.1993 № 83 (as amended on 30.05.2003) "On the establishment of the District compulsory medical insurance Fund" // "Consultant plus" [Electronic resource].

21. The specificity of the economic analysis of efficiency of activity of health care institutions / A. I. Sago // Economic science. — 2012. — № 2 (87). — P. 104-109.

22. Federal law of 29.11.2010 № 326-FZ "About obligatory medical insurance in Russian Federation" // "Consultant plus" [Electronic resource].

23. Federal law of 21.11.2011 № 323-FZ "About bases of health protection of citizens in Russian Federa-tion"// "Consultantplus" [Electronic resource].