СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И НЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЕ У ДЕТЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INFLAMMATORY AND NONINFLAMMATORY PROCESSES IN PHARYNGEAL TONSIL IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и оториноларингологии.
Известен способ диагностики воспалительных и не воспалительных процессов в глоточной миндалине, включающий выделение фракции лимфоцитов из популяции мононуклеаров крови, определение показателей спонтанной адгезии (САД) нейтрофилов и лимфоцитов. При показателях САД в пределах 67,17%±3,55 для нейтрофилов и 76,96%±3,78 для лимфоцитов диагностируют гипертрофию глоточной миндалины, при 57,04%±1,86 для нейтрофилов и 60,78%±3,6 для лимфоцитов - хронический аденоидит, а при 51,07%±2,27 для нейтрофилов и 57,71%±6,99 для лимфоцитов - обострение хронического аденоидита (патент РФ №2174232, МПК G01N 33/53, 20.03.2000 г. ).
Недостатком известного способа является отсутствие определения характера нарушений в иммунной системе на примере субпопуляций фракции лимфоцитов при гипертрофии глоточной миндалины, предопределяющих прогноз возрастной эволюции лимфоидной ткани в ответ на антигенную стимуляцию, и отсутствие учета возрастных особенностей до 3-х лет, с 3-х до 5 лет, старше 5 лет в соответствии с общепринятыми критическими постнатальными периодами развития иммунной системы при определении САД, что доказано работами исследователей с установлением возрастных норм количества нейтрофилов и лимфоцитов.
Наиболее близким техническим решением является способ диагностики формы аллергодерматоза у детей раннего возраста, включающий получение из венозной крови пациента лейкоцитарных клеток после внесения ее в 2,7% раствор трилона Б и 6% Декарта (раствор полиглюкина) в соотношении 1:2, отстаивание полученной смеси после перемешивания, центрифугирование плазмы, обогащенной лейкоцитами, и получение двух популяций лейкоцитов (нейтрофилов и лимфоцитов), которые дважды отмывали в среде Хенкса. Определение жизнеспособности ядросодержащих клеток проводили с помощью витальной окраски 0,1% раствором трипанового синего, приготовленного на фосфатном буфере (pH 7,2-7,4) и подсчетом в камере Горяева (патент РФ №2140082, МПК G01N 33/49, 19.011998 г. ).
Недостатками известного способа является определение САД при нозологии, которая может иметь особенности патологического процесса и характера нарушений в иммунной системе, а также отсутствие оценки скрининговых и уточняющих параметров иммунной системы, специфически характеризующих характер воспаления в очаге.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности донозологической и ранней диагностики превалирующего патоморфологического процесса в глоточной миндалине у детей в возрасте от 3 до 5 лет.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
ji
j0
Поставленная задача достигается тем, что в способе диагностики воспалительных и не воспалительных процессов в глоточной миндалине у детей, включающем получение из венозной крови популяции лейкоцитов, новым является то, что определяют субпопуляции фракции лимфоцитов с учетом их патогистологического деления: абсолютное и относительное количество лимфоцитов по отношению к количеству лейкоцитов, абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, несущих маркеры CD3CD4, CD3CD8, CD4/CD8, CD3CD16CD56, CD3HLA-DR, В-лимфоцитов, естественных киллерных лимфоцитов с маркером CD3CD16CD56, иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgM, IgG), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), определяют в секреции фракции лимфоцитов уровни концентраций интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) и определяют суммарный поток (Fl R+L), проходящий через полость носа на вдохе и выдохе, суммарное сопротивление потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па; по субпопуляциям фракции лимфоцитов, ее секреции и суммарного воздушного потока и сопротивления определяют 11 значимых показателей: уровни концентраций ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α, абсолютное количество лимфоцитов, индекс дифференцировки как отношение CD4-лимфоцитов к CD8-лимфоцитам, абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, абсолютное количество В-лимфоцитов, естественных киллерных лимфоцитов с маркером CD3CD16CD56, уровень IgA и величину суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L), задают три канонические дискриминантные функции и с помощью дискриминантного анализа оценивают нормированные коэффициенты канонических дискриминантных функций для показателей (b) и константы линейной модели дискриминантной функции (a) для пациентов с прогнозируемой гипертрофией глоточной миндалины I, II и III степени; в выборке наблюдаемых единиц статистической совокупности на основе имеющихся стереотипов аналогичных объектов по формуле проводят расчет показателей линейной дискриминантной функции по признакам одного пациента с воспалительным или не воспалительным процессом в глоточной миндалине с коэффициентами дискриминантной переменной каждой из трех заданных канонических дискриминантных функций в соответствии с группами прогнозируемых пациентов:
j
j0
j1
1
j2
2
jp
p
D=a+bx+bx+…+bx
где D - линейная дискриминантная функция;
j - индикатор группы, j=1…, k-1, k - количество групп;
i
x - дискриминантные переменные;
i - индикатор переменной, i=1…, р;
р - количество дискриминантных переменных;
j0
a - константа дискриминации;
ji
b - коэффициент i-ой дискриминантной переменной для j-й группы;
относят пациента к группе, для которой линейная дискриминантная функция принимает максимальное значение в пределах установленных числовых значений для каждой из трех групп прогнозируемых пациентов, и при максимальном показателе линейной дискриминантной функции среди показателей трех линейных дискриминантных функций в пределах 79,495-104,965 диагностируют у пациента гипертрофию глоточной миндалины I степени, что соответствует не воспалительному процессу в глоточной миндалине, а при максимальном показателе линейной дискриминантной функции среди трех показателей линейных дискриминантных функций в пределах 120,222-132,774 диагностируют гипертрофию глоточной миндалины II степени, что соответствует воспалительному процессу, и при максимальном показателе линейной дискриминантной функции среди показателей трех линейных дискриминантных функций в пределах 135,360-296,243 диагностируют гипертрофию глоточной миндалины III степени, что соответствует воспалительному процессу в глоточной миндалине с признаками обострения хронического аденоидита.
Гипертрофия глоточной миндалины является результатом возрастной эволюции лимфоидной такни в ответ на антигенную стимуляцию. С точки зрения патоморфологии гипертрофия глоточной миндалины с ее генерированными клонами Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов - это морфологический эквивалент иммунного ответа с образованием вторичных лимфатических фолликулов, в герминативных центрах которых осуществляется клональная пролиферация В-лимфоцитов памяти.
Гипертрофированная глоточная миндалина может быть следствием нарушения взаимодействия лимфоцитов и микроорганизмов в компартменте, что служит главной причиной аденоидитов у генетически предрасположенных детей.
Воспалительные изменения гипертрофированной глоточной миндалины имеют принципиальное значение, внося дополнительный компонент в увеличение массы органа за счет воспалительного отека, полнокровия, притока клеток воспаления (Быкова В.П. Новые аргументы в поддержку органосохраняющего направления при лечении аденоидитов у детей. Детская оториноларингология, 2013. - №2, - С. 18-22). Существует точка зрения, что клиническую патологию определяет аденоидит, а не гипертрофия глоточной миндалины, и наличие воспалительного процесса необходимо рассматривать в качестве объекта диагностики и лечения. Вследствие различного этиопатогенеза и морфогенеза гипертрофических лимфопролиферативных изменений ранняя диагностика разной степени гипертрофии глоточной миндалины отражает ее иммунореактивное состояние, клинически манифестирует по-разному, оставаясь незамеченной у детей со «здоровой конституцией», и востребована в оториноларингологии.
Морфологические исследования удаленной ткани глоточной миндалины показывают, что в ней существуют специализированные лимфоциты, несущие на себе кластеры клеточной дифференцировки (CD - cluster of differentiation, англ.) с разнонаправленными путями миграции лимфоцитов. Приток лимфоцитов в глоточную миндалину осуществляется из системного кровотока, и гипертрофия глоточной миндалины отражает физиологические и патологические перемещения иммунокомпетентных клеток. Можно заключить, что иммунная система, имея локальные представительства в органах, едина в организме и обеспечивает его жизнеспособность.
Для фиксирования иммунных нарушений традиционно применяется скрининговый метод оценки клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунного статуса.
Для определения механизмов, задействованных в их реализации с целью дальнейшей иммунокоррекции, необходимы уточняющие методы, предполагающие определение параметров цитокинового звена иммунитета в секреции лимфоцитов.
Изучение многофакторной зависимости развития гипертрофии глоточной миндалины и манифестации хронического аденоидита с применением количественных и качественных клинико-лабораторных диагностических критериев обуславливает значимость функционального подхода к оценке иммунологических параметров на основании определения активности лимфоцитов.
+
+
+
+
+
-
+
+
В качестве критерия оценки клинической формы и морфологии патологического процесса в глоточной миндалине мы использовали сводную информацию об уровне концентрации ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α, абсолютном количестве лимфоцитов, индексе дифференцировки как отношении CD4-лимфоцитов к CD8-лимфоцитам, абсолютном и относительном количестве Т-лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, абсолютном количестве В-лимфоцитов, естественных киллерных лимфоцитах с маркером CD3CD16CD56, уровне IgA и величину суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L). Теоретическим обоснованием данного способа является следующее.
Особенностью глоточной миндалины является преобладание в субпопуляционном составе лимфоцитов тимусзависимых лимфоцитов. Т-лимфоциты-хелперы первого типа обеспечивают Т-клеточный иммунитет, запускают противовирусный иммунный ответ и секретируют в спектре других цитокинов главный провоспалительный цитокин ИЛ-1β. Т-лимфоциты-хелперы второго типа стимулируют синтез антител, обеспечивают гуморальный иммунитет, запускают противобактериальный иммунный ответ и секретируют в спектре других цитокинов главный противовоспалительный цитокин ИЛ-4. У человека существует относительный антагонизм между Т-хелперами первого типа и Т-хелперами второго типа, а значит, относительный антагонизм между разнонаправленными изменениями концентрациями ИЛ-1β и ИЛ-4. Суммарный ответ на одинаковый индуктор отражает способность лимфоцитов отвечать на антигенную стимуляцию, а ИЛ-1β и ИЛ-4 являются разнонаправленными иммуномедиаторами, регулирующими процесс воспаления.
ИЛ-1β, ФНО-α - потенцируют процесс уничтожения возбудителей нейтрофилами, усиливая процессы опсонизации микроорганизмов, миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, адгезию к эндотелию сосудов, стимулируя выход юных форм нейтрофилов из костного мозга, поэтому имеют важное значение для отображения способности нейтрофилов.
ИЛ-4 сопровождает системный Т-хелперный ответ второго типа (Тх2) при аллергической реакции.
Лимфоциты являются частью лейкоцитов, поэтому компенсируются за счет изменения их количества и являются достаточными для суждения об остроте процесса.
+
+
Индекс дифференцировки представляет соотношение Т-лимфоцитов, несущих CD4, к Т-лимфоцитам, несущих CD8, представляющих две субпопуляции с хелперной и супрессорной функциями, позволяющих оценить поляризацию иммунного ответа по Tx1- или Тх2-пути и миграцию в патологический очаг при инфекционной патологии, аутоиммунных и аллергических заболеваниях.
+
+
+
Под действием цитокинов экспрессируются CD на лимфоцитах. Изменение количества Т-лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, может выявляться при вирусных и бактериальных инфекциях и во всех случаях массивного поступления антигена, характеризуя длительность текущей хронической инфекции.
Абсолютное количество В-лимфоцитов отображает активное антителообразование и наличие первичного иммунодефицита, а также накопление В-лимфоцитов в органе мишени - глоточной миндалине.
Иммуноглобулин А - основной фактор защиты слизистой оболочки, способен эффективно нейтрализовать вирусы, бактериальные токсины, ферменты, обуславливая резистентность к действию протеолитических ферментов патогенов.
Величина суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L) при различных степенях гипертрофии глоточной миндалины отображает выраженность назофарингеальной обструкции и плотность ткани глоточной миндалины, зависящей от воспалительного и не воспалительного процесса в ней у детей.
В предложенном способе представлена модель структурно-функциональной оценки иммунного ответа с определением количества лимфоцитов, их секреции и активности.
В предложенном способе определено влияние цитокинов как основных факторов, ответственных за формирование лимфоаденоидной ткани с определением тяжести и исхода патологического процесса. Выраженность воспаления зависит от уровня ИЛ-1β, ФНО-α. Выраженность аллергических проявлений зависит от уровня ИЛ-4. Многочисленные авторы показали зависимость стадийности воспалительного процесса от кинетики цитокинов (Arva Е., Andersson В., 1998).
В предложенном способе осуществление регуляторных эффектов на клетки-мишени цитокинов исследуется комплексно, последовательно, поэтапно и при обязательном взаимодействии с другими регуляторными факторами антиген-специфичной или антиген-неспецифичной природы, поскольку содержание провоспалительных цитокинов достоверно увеличивается в период обострения хронического воспалительного процесса в глоточной миндалине. Одновременно с этим происходит снижение лимфоцитов, несущих маркер CD3+ как в крови, так и в ткани глоточной миндалины, снижается число CD4-позитивных лимфоцитов.
Методический подход, использованный для выявления объективных параметров функции носового дыхания у детей с воспалительными и не воспалительными процессами в глоточной миндалине, отражающих гипертрофию глоточной миндалины, предусматривает измерение суммарного потока (Fl R+L), проходящего через полость носа на вдохе и выдохе, суммарного сопротивления потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па. Диагностическое количественное сравнение измерений и оценка уровней позволяют ответить на принципиальные вопросы и детектировать ухудшение носового дыхания на момент обследования или базовое положение вообще, при этом исключить субъективную ложную оценку носового дыхания за счет возможного влияния неназальных факторов, например гиперреактивности.
В предложенном способе ввиду мультифакторности воспалительного и не воспалительного процесса в глоточной миндалине у детей, ведущей к разнообразию фенотипических клинико-лабораторных проявлений заболевания, с целью выполнения анализа множества признаков для решения поставленной задачи исследования используется метод многофакторного анализа данных - дискриминантный анализ.
В ходе выполнения дискриминантного анализа решаются задачи определения информативного дифференциального признака из совокупности всех клинико-лабораторных признаков, а также разработка формального правила в виде линейных классификационных функций и канонических дискриминантных функций отнесения пациента к конкретной диагностической и рисковой группе для установления прогноза.
При определении показателя линейной дискриминантной функции (D) по признакам одного пациента с воспалительным или не воспалительным процессом в глоточной миндалине у детей исследуется связь одного качественного признака и набора количественных нормально распределенных признаков. При использовании предложенного способа диагностики был выбран качественный признак, детерминирующий группы объектов исследования (группирующий признак), - гипертрофия глоточной миндалины, ранжированная по степеням. Характеристика группирующего признака наиболее близка у объектов исследования одной группы и наиболее различна у объектов исследования из разных групп. Набор количественных, нормально распределенных признаков включает наиболее информативные и при этом наименее зависимые друг от друга анализируемых признаков в соответствии со статистическими критериями.
Дискриминантный анализ позволяет провести прямой пошаговый, обратный пошаговый отбор и установить 11 информативных классификационных признаков с получением решающих правил в виде линейных классификационных функций и канонических дискриминантных функций. Качество выработанных правил оценивается сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице.
Связь между дискриминирующей функцией и группами наблюдения оценивается на основании значений коэффициентов канонической корреляции (от 0 до 1).
Статистическую значимость мощности дискриминантной функции оценивают при помощи критерия Лямбда Уилкса (который показывает, насколько хорошо каждая дискриминантная функция относит наблюдения к группам - от 0 (полная дискриминация) до 1 (отсутствие дискриминации).
Для каждой дискриминантной функции производится оценка роли ее составляющих при помощи сравнения матриц общих дисперсий и ковариаций с использованием F-критерия.
При этом вклад каждого признака в результат классификации показывает абсолютное значение нормированного коэффициента дискриминантной функции.
ji
Нормированные коэффициенты канонических дискриминантных функций для показателей (b) обозначают связь между дискриминирующей функцией и группами наблюдения с различной гипертрофией глоточной миндалины. При этом статистические критерии - коэффициент канонической корреляции, лямбда Уилкса, общая дисперсия, отражающие качество выработанных правил, отличают группы наблюдения в зависимости от дискриминирующей функции, что доказывает статистическую значимость результатов и демонстрирует достоверность предложенного способа. Стандартизованные нормированные коэффициенты канонических дискриминантных функций применяют в тех случаях, когда нужно определить, какая из используемых переменных вносит наибольший вклад в величину дискриминантной функции. Итогом дискриминантного анализа явилась классификация степеней гипертрофии глоточной миндалины на основании дискриминантных функций.
j0
Константа линейной модели дискриминантной функции (a) определяет границу, разделяющую рассматриваемые группы на основании качественного признака и набора количественных, нормально распределенных анализируемых признаков, наименее зависимых друг от друга. Такой величиной является значение функции, равноудаленное от центрального значения дискриминантной функции множества для каждого субъекта, что минимизирует суммарную вероятность ошибочной классификации.
Способ осуществляют следующим образом.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
У пациента с неверифицированным процессом в глоточной миндалине утром, натощак берут образец периферической крови из локтевой вены в объеме 2,0 мл в вакуумную пробирку с консервантом, содержащим Li-гепарин в качестве антикоагулянта. Исследование проводят в течение одного часа после взятия крови. Лимфоциты выделяют из венозной крови по методу, предложенному A. Boyum (1968), из популяции лейкоцитов, определяют субпопуляции фракции лимфоцитов с учетом их патогистологического деления: абсолютное и относительное количество лимфоцитов по отношению к количеству лейкоцитов, абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, несущих маркеры CD3CD4, CD3CD8, CD4/CD8, CD3CD16CD56, CD3HLA-DR, В-лимфоцитов, естественных киллерных лимфоцитов с маркером CD3CD16CD56, иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgM, IgG), ФИ, ФЧ, ЦИК, определяют в секреции фракции лимфоцитов уровни концентраций ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α и определяют суммарный поток (Fl R+L), проходящий через полость носа на вдохе и выдохе, суммарное сопротивление потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па.
+
+
+
+
+
-
+
+
По субпопуляциям фракции лимфоцитов, ее секреции и суммарного воздушного потока и сопротивления определяют 11 значимых показателей: уровни концентраций ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α, абсолютное количество лимфоцитов, индекс дифференцировки как отношение CD4-лимфоцитов к CD8-лимфоцитам, абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, абсолютное количество В-лимфоцитов, естественных киллерных лимфоцитов с маркером CD3CD16CD56, уровень IgA и величину суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L).
ji
j0
Задают три канонические дискриминантные функции и с помощью дискриминантного анализа оценивают нормированные коэффициенты канонических дискриминантных функций для показателей (b) и константы линейной модели дискриминантной функции (a) для пациентов с прогнозируемой гипертрофией глоточной миндалины I, II и III степени (фиг. 1 и 3).
При этом вклад каждого признака в результат классификации показывает абсолютное значение нормированного коэффициента дискриминантной функции. Каноническая корреляция, описывающая меру связи между канонической дискриминирующей функцией и группой наблюдения пациентов для первой функции составляет 0,935, для второй - 0,591, для третьей - 0,276 (фиг. 2). Первая дискриминантная функция объясняет 91,8% дисперсии исходных переменных, вторая - 7,1%, и третья - 1,1% дисперсии. Статистическую значимость полученных всех канонических дискриминантных функций подтверждает лямбда Уилкса: для первой функции она составляет 0,076 (р<0,001), для второй - 0,602 (р<0,001), для третьей - 0,924 (р=0,003).
В выборке наблюдаемых единиц статистической совокупности на основе имеющихся стереотипов аналогичных объектов по формуле проводят расчет показателя линейной дискриминантной функции по признакам одного пациента с воспалительным или не воспалительным процессом в глоточной миндалине с коэффициентами дискриминантной переменной каждой из трех заданных канонических дискриминантных функций в соответствии с группами прогнозируемых пациентов:
j
j0
j1
1
j2
2
jp
p
D=a+bx+bx+…+bx
где D - линейная дискриминантная функция;
j - индикатор группы, j=1…, k-1, k - количество групп;
i
x - дискриминантные переменные;
i - индикатор переменной, i=1…, p;
р - количество дискриминантных переменных;
j0
a - константа дискриминации;
ji
b - коэффициент i-й дискриминантной переменной для j-й группы;
Относят пациента к группе, для которой линейная дискриминантная функция принимает максимальное значение в пределах установленных числовых значений для каждой из трех групп прогнозируемых пациентов.
При максимальном показателе линейной дискриминантной функции среди показателей трех линейных дискриминантных функций в пределах 79,495-104,965 диагностируют у пациента гипертрофию глоточной миндалины I степени, что соответствует не воспалительному процессу в глоточной миндалине, а при максимальном показателе линейной дискриминантной функции среди трех показателей линейных дискриминантных функций в пределах 120,222-132,774 диагностируют гипертрофию глоточной миндалины II степени, что соответствует воспалительному процессу, и при показателе линейной дискриминантной функции среди трех показателей линейных дискриминантных функций в пределах 135,360-296,243 диагностируют гипертрофию глоточной миндалины III степени, что соответствует воспалительному процессу в глоточной миндалине с признаками обострения хронического аденоидита.
Наблюдения, классифицированные при помощи дискриминантных функций, графически распределяются вокруг центроидов групп (значений функции, при подстановке в дискриминантное уравнение средних значений классифицирующих переменных) (фиг. 4).
На основании полученных дискриминантных функций производится итоговая классификация степеней гипертрофии глоточной миндалины.
Очевидна высокая точность прогнозирования принадлежности к здоровым индивидам (97,1%). Для пациентов с гипертрофией глоточной миндалины I степени прогнозирование принадлежности к данной группе наблюдения были точны на 80,0%, для гипертрофии глоточной миндалины II степени точность прогнозирования составила 74,6%, для III степени - 76,5% (фиг. 5).
Таким образом, сформированы линейные модели, позволяющие прогнозировать степень гипертрофии глоточной миндалины при помощи дискриминантных функций. Дискриминантный анализ позволяет установить классификационные признаки, позволяющие классифицировать степени гипертрофии глоточной миндалины по данным иммунологических исследований.
Предлагаемый способ подтвержден результатами динамического обследования 388 детей.
Всем пациентам при первичном обращении проводили эндоскопический ЛОР-осмотр в комплексе с бактериологическим, морфологическим, рентгенологическим (по показаниям) и лабораторным методами исследования. Лабораторные методы включали развернутый анализ крови, анализ крови на иммунный статус, цитокины, активность лимфоцитов периферической крови.
Дополнительно был проведен ретроспективный анализ совпадения определения степени гипертрофии глоточной миндалины у 56 детей без учета характера процесса в глоточной миндалине. Совпадение определения степени гипертрофии глоточной миндалины констатировали по факту документированных сведений по результатам передней активной риноманометрии при повторном посещении оториноларинголога в течение второй недели наблюдения. Метод базировался на количественных показателях: определении суммарного потока (Fl R+L), проходящего через полость носа на вдохе и на выдохе, суммарного сопротивления потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па (фиг. 6).
Предложенный способ поясняется чертежами, где
На фиг. 1 изображено
Нормированные коэффициенты канонических дискриминантных функций для показателей.
На фиг. 2 изображено
Статистические критерии, отражающие качество выработанных правил.
На фиг. 3 изображено
Линейные модели дискриминантной функции для наблюдаемых пациентов с константами.
На фиг. 4 изображено
Классификация степеней гипертрофии глоточной миндалины при помощи дискриминантных функций.
На фиг. 5 изображено
Результаты классификации степеней гипертрофии глоточной миндалины на основании дискриминантных функций.
На фиг. 6 изображено
Совпадение определения степени гипертрофии глоточной миндалины по результатам передней активной риноманометрии.
Пример осуществления способа.
Пример 1
Пациентка К., возраст - 4 года 2 месяца (протокол исследования №294), обратилась на прием в Университетскую клинику Красноярского государственного медицинского университета г. Красноярска 25 января 2012 г. При первичном осмотре предъявляла жалобы на слабо выраженное затруднение носового дыхания за счет периодической заложенности носа, частые острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) 1 раз в месяц, умеренное снижение аппетита, быструю утомляемость. Жалобы местного и общего характера предъявляет в течение года. Жалобы связывает с последствием повторных ОРВИ.
1
2
При риноскопии полости носа отмечен умеренно выраженный отек слизистой оболочки полости носа в области нижних носовых раковин с явлениями патогенетически обусловленной тканевой и вентиляционной гипоксии и венозного застоя в виде клинически проявленной синюшности, умеренное слизистое отделяемое в области глоточной миндалины, закрывающей хоаны на /, что не позволяет однозначно установить степень гипертрофии глоточной миндалины, а также верифицировать не воспалительный или воспалительный процесс при гипертрофии. Со стороны других ЛОР-органов признаков патологии не выявлено. Лимфатические узлы задне-шейной группы увеличены до 0,7×0,7 см в диаметре, плотной консистенции, неспаянные, безболезненные при пальпации.
Проведено обследование по предложенному способу.
+
+
+
+
+
-
+
+
3
Результаты исследования иммунного статуса пациентки К. показали: уровень концентрации ИЛ-1β - 118,0 пг/мл; уровень концентрации ИЛ-4 - 110,5 пг/мл; уровень концентрации ФНО-α - 123,2 пг/мл; абсолютное количество лимфоцитов - 2179,8 кл/мл; индекс дифференцировки как отношение CD4-лимфоцитов к CD8-лимфоцитам - 1,84; абсолютное и относительное количество T-NK лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, - 23,978 кл/мл и 1,1% соответственно; абсолютное количество В-лимфоцитов - 348,768 кл/мл; естественные киллерные лимфоциты с маркером CD3CD16CD56 - 12,8%; уровень IgA - 1,0 г/л. Величина суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L) - 0,36 Па/сек/сек.
Были заданы три канонические дискриминантные функции с включением оцененных нормированных коэффициентов канонических дискриминантных функций для показателей и констант линейной модели для пациентов с прогнозируемой гипертрофией глоточной миндалины I, II и III степени (фиг. 1 и 3).
В выборке наблюдаемых единиц статистической совокупности на основе имеющихся стереотипов аналогичных объектов по формуле проведен расчет показателей линейной дискриминантной функции по признакам одного пациента с воспалительным или не воспалительным процессом в глоточной миндалине с коэффициентами дискриминантной переменной каждой из трех заданных канонических дискриминантных функций в соответствии с группами прогнозируемых пациентов:
Пациентка К. была отнесена к той группе, для которой линейная дискриминантная функция принимала максимальное значение в пределах установленных числовых значений 79,495-104,965. Вариант соответствовал диагностике гипертрофии глоточной миндалины I степени и, следовательно, не воспалительному процессу в ней.
3
3
При визите пациентки К. был проведен ретроспективный анализ совпадения определения степени гипертрофии глоточной миндалины по результатам передней активной риноманометрии и эндоскопическом осмотре носоглотки при повторном посещении оториноларинголога в течение второй недели наблюдения. Суммарный поток (Fl R+L), проходящий через полость носа на вдохе и выдохе, был равен 435 см/с, суммарное сопротивление потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па было равно 0,36 Па/с/с при обтурации просвета хоан на 1/3 при эндоскопии, что соответствовало I степени гипертрофии глоточной миндалины.
Ретроспективное совпадение определения характера процесса в глоточной миндалине на основании степени ее гипертрофии и по результатам передней активной риноманометрии - 100%.
Пример 2
Пациент Б., возраст - 3 года 5 месяцев (протокол исследования №32), обратился на прием в консультативную поликлинику Краевого бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №1» г. Красноярска 2 ноября 2012 г. с жалобами на затруднение носового дыхания за счет заложенности и отделяемого из носа, периодическое утреннее покашливание, храп во время ночного сна, заложенность в обоих ушах без потери слуха, снижение аппетита, быструю утомляемость и общую слабость, беспокойный сон с ночными страхами, длительный до 2-х недель субфебрилитет - 37,1°C, частые острые респираторно-вирусные инфекции каждые 2 месяца с осложнениями в виде туботита.
1
2
При риноскопии полости носа отмечен умеренно выраженный отек слизистой оболочки, преимущественно в области нижних носовых раковин, их синюшность, а также скудное слизистое отделяемое в общем носовом ходе, просвет хоан перекрыт на / глоточной миндалиной. При пальцевом обследовании носоглотки констатирована обтурация купола носоглотки на 2/3. Отсутствие сопоставления гипертрофии глоточной миндалины при риноскопии и пальцевом методе исследования не позволяет однозначно установить степень гипертрофии глоточной миндалины, а также верифицировать не воспалительный или воспалительный процесс при гипертрофии.
Проведено обследование по предложенному способу.
+
+
+
+
+
-
+
+
3
Результаты исследования иммунного статуса пациента Б. показали: уровень концентрации ИЛ-1β - 251,1 пг/мл; уровень концентрации ИЛ-4 - 417,3 пг/мл; уровень концентрации ФНО-α - 104,8 пг/мл; абсолютное количество лимфоцитов - 3829,0 кл/мл; индекс дифференцировки как отношение CD4-лимфоцитов к CD8-лимфоцитам - 1,51; абсолютное и относительное количество T-NK лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, - 53,606 кл/мл и 1,4% соответственно; абсолютное количество В-лимфоцитов - 612,640 кл/мл; естественные киллерные лимфоциты с маркером CD3CD16CD56 - 8,1%; уровень IgA - 0,7 г/л. Величина суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L) - 0,58 Па/сек/сек.
Были заданы три канонические дискриминантные функции с включением оцененных нормированных коэффициентов канонических дискриминантных функций для показателей и констант линейной модели для пациентов с прогнозируемой гипертрофией глоточной миндалины I, II и III степени (фиг. 1 и 3).
В выборке наблюдаемых единиц статистической совокупности на основе имеющихся стереотипов аналогичных объектов по формуле проведен расчет показателей линейной дискриминантной функции по признакам одного пациента с воспалительным или не воспалительным процессом в глоточной миндалине с коэффициентами дискриминантной переменной каждой из трех заданных канонических дискриминантных функций в соответствии с группами прогнозируемых пациентов:
Пациент Б. был отнесен к той группе, для которой линейная дискриминантная функция принимала максимальное значение в пределах установленных числовых значений 135,360-296,243. Вариант соответствовал диагностике гипертрофии глоточной миндалины III степени и, следовательно, воспалительному процессу в ней с признаками обострения хронического аденоидита.
3
3
При визите пациента Б. был проведен ретроспективный анализ совпадения определения степени гипертрофии глоточной миндалины по результатам передней активной риноманометрии при повторном посещении оториноларинголога в течение второй недели наблюдения. Суммарный поток (Fl R+L), проходящий через полость носа на вдохе и выдохе, был равен 276 см/с, суммарное сопротивление потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па - 0,58 Па/с/с при обтурации просвета хоан более чем на 2/3 при эндоскопии, что соответствовало III степени гипертрофии глоточной миндалины.
Ретроспективное совпадение определения характера процесса в глоточной миндалине на основании степени ее гипертрофии и по результатам передней активной риноманометрии - 100%.
Пример 3
Пациент В., возраст - 5 лет (протокол исследования №140), обратился на прием в консультативную поликлинику Краевого бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №1» г. Красноярска 28 сентября 2012 г. с жалобами на умеренно выраженное затруднение носового дыхания за счет заложенности и слизисто-гнойного отделяемого из носа, храп во время ночного сна, периодическое утреннее покашливание, на фоне быстрой утомляемости, снижения аппетита, периодического повышения температуры вечером (t=37,1°C) в течение более 1 месяца.
При риноскопии полости носа отмечен умеренно выраженный отек слизистой оболочки, преимущественно в области нижних носовых раковин, их синюшность, а также скудное слизисто-гнойное отделяемое на поверхности глоточной миндалины с преимущественным расположением в области купола носоглотки и тубарно с недифференциацией борозд, гиперемией.
Проведено обследование по предложенному способу.
+
+
+
+
+
-
+
+
3
Результаты исследования иммунного статуса пациента В. показали: уровень концентрации ИЛ-1β - 159,9 пг/мл; уровень концентрации ИЛ-4 - 135,9 пг/мл; уровень концентрации ФНО-α - 126,8 пг/мл; абсолютное количество лимфоцитов - 5469,1 кл/мл; индекс дифференцировки как отношение CD4-лимфоцитов к CD8-лимфоцитам - 1,2; абсолютное и относительное количество T-NK лимфоцитов, несущих маркер CD3CD16CD56, - 71,098 кл/мл и 1,3% соответственно; абсолютное количество В-лимфоцитов - 535,972 кл/мл; естественные киллерные лимфоциты с маркером CD3CD16CD56 - 5,8%; уровень IgA - 0,46 г/л. Величина суммарного сопротивления воздушному потоку (Res R+L) - 0,36 Па/с/с.
Были заданы три канонические дискриминантные функции с включением оцененных нормированных коэффициентов канонических дискриминантных функций для показателей и констант линейной модели для пациентов с прогнозируемой гипертрофией глоточной миндалины I, II и III степени (фиг. 1 и 3).
В выборке наблюдаемых единиц статистической совокупности на основе имеющихся стереотипов аналогичных объектов по формуле проведен расчет показателей линейной дискриминантной функции по признакам одного пациента с воспалительным или не воспалительным процессом в глоточной миндалине с коэффициентами дискриминантной переменной каждой из трех заданных канонических дискриминантных функций в соответствии с группами прогнозируемых пациентов:
Пациент В. был отнесен к той группе, для которой линейная дискриминантная функция принимала максимальное значение в пределах 120,222-132,77. Вариант соответствовал гипертрофии глоточной миндалины II степени и, следовательно, воспалительному процессу в ней.
3
3
При визите пациента Б. был проведен ретроспективный анализ совпадения определения степени гипертрофии глоточной миндалины по результатам передней активной риноманометрии и эндоскопического осмотра носоглотки при повторном посещении оториноларинголога в течение второй недели наблюдения. Суммарный поток (Fl R+L) проходящего через полость носа на вдохе и выдохе был равен 331 см/с, суммарное сопротивление потоку (Res R+L) в точке фиксированного давления 150 Па - 0,36 Па/с/с при обтурации просвета хоан на 2/3 при эндоскопии, что соответствовало II степени гипертрофии глоточной миндалины.
Ретроспективное совпадение определения характера процесса в глоточной миндалине на основании степени ее гипертрофии и по результатам передней активной риноманометрии - 100%.
Технический результат предлагаемого способа состоит в объективности донозологической и ранней диагностики превалирующего патоморфологического процесса в глоточной миндалине у пациентов возрасте от 3 до 5 лет с использованием значимых иммунологических показателей всех субпопуляций лимфоцитов, формирующих суммарный иммунный ответ, от которого зависит раннее, проспективное определение характера изменений, индуцировавших и поддерживающих гипертрофию глоточной миндалины. Это позволяет с опережением, за несколько месяцев до развития клинической манифестации заболевания назначить патогенетическую терапию и прогнозировать исход возрастной эволюции лимфоидной такни в ответ на антигенную стимуляцию.