Применение международных протоколов обследования и лечения при ведении пациентов с синдромом Веста

Раннее назначение внутривенной формы Конвулекса не только улучшает прогноз но и минимализирует осложнения эпилептического статуса у детей раннего возраста с различными формами эпилепсии.

Применение Конвулекса не вызывает угнетения дыхания и гипотензии, что является его неоспоримым преимуществом в сравнении с применением стандартной терапиеи.

Конвулекс в форме раствора для внутривенного введения в терапевтических дозах хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Необходимо отметить, что применение парентеральной формы Конвулекса во время критических состояний, вызванных статусным течением эпилепсии, позволяет после их купирования, обеспечить переход на пероральную форму этого же препарата (Конвулекс в форме капель, сиропа, капсул, таблеток), обеспечивая равновесную концентрацию в крови вальпроевой кислоты и сохраняя достигнутую эффективность в лечении каждого конкретного больного.

В заключение необходимо отметить, что ЭС является одним из наиболее опасных состояний в детской неврологии и нейрохирургии. Своевременное проведение комплекса диагностических и лечебных мероприятий с применение современных препаратов позволяет сохранить жизнь больным эпилепсией, а многих из них, вернуть к полноценной жизни.

Литература

1. В.А Карлов. Судорожный и бессудорожный эпилептический статус. Москва, 2007 г.

2. К.Ю.Мухин «Основные принципы лечения эпилептического статуса у детей», Русский Медицинский Журнал, 2006 г.

3. С. Шорвон «Эпилептология в медицине 21 века», Москва 2009, с.499 - 514.

4. Alfonso I., Perea A., Paez J.C., et al. Intravenous Valproic Acid dose in neonates. Epilepsia, 1999; 40, suppl.7: 143.

5. Campistol J., Fernandes A., Ortega J. Status epilepticus in children. Experience with intravenous valproate. Update of treatment guidelines. - Rev-Neurol., 1999; 24(4): 359-365.

Применение международных протоколов обследования и лечения при ведении пациентов с синдромом Веста

Акчурина Я.Е., Савинов С.В., Синицына Т.Н., Ситников И.Ю., Данияр Ж.Р., Кайруллаев К.К., Смирнова О.Ю., Чулкова И.Ф., Кислякова Е.М., Утебеков Ж.Е. SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга имю В.М. Савинова, Алматы, Казахстан

«Самое непостижимое в мире - то, что он

постижим!!!»

Альберт Энштейн.

Стремительно развивающаяся медицина постоянно открывает не только новые методы диагностики и лечения, но и раздвигает возможности уже имеющихся!!!

Прогресс порой, непросто дает вторую жизнь методам исследования, открытым десятки лет назад, а наделяет их новым смыслом!

В 1982 году в руководстве по «Функциональной диагностике нервных болезней» под редакцией профессора Зенкова Л.Р. напечатана следующая фраза:

«Диагностическая ценность феномена «гипсарит-мии» заключается в том, что его отсутствие позволяет отдифференцировать от инфантильных спазмов, имеющих безнадежный прогноз, доброкачественный детский миоклонус».[7]

Прошло чуть больше четверти века и в новом издании профессора Зенкова Л.Р., в трудах К.Ю. Мухина, Е.Д. Белоусовой и многих других мы видим не только развитие методов ЭЭГ диагностики, но и диаметрально противоположный взгляд на синдром Веста.

Частота синдрома Веста в популяции детей с эпилепсией составляет 17—30 %. [4, 11,12]

50-77% случаев имеют своё начало в возрасте от 3 до 7 месяцев. [5]

Синдром Веста представлен возраст зависимой комбинацией эпилептических приступов, ментальных расстройств и гипсаритмии. В случае отсутствия лечения инвалидиза-ция или летальный исход в 100% [5,12] Эти факты говорят об особой актуальности проблемы.

Как и для всех видов эпилепсии, ведущим методом исследования является ЭЭГ [2, 6, 8, 14]

Интериктальным ЭЭГ-коррелятом синдрома Веста является гипсаритмия.

Гипсаритмия является этиопатогенетическим критерием интеллектуального регресса или задержки психомоторного

развития. [2, 5, 7,8, 12,]

Лечение Синдрома Веста и других видов эпилептических энцефалопатий остается до сих пор одной из сложнейших задач. Среди различия методов и медикаментов нет единой, до конца сформированной схемы ведения пациентов. [1, 5, 10, 15, 19]

В последние годы данная проблема получила поступательный импульс. В результате наметились унифицированные пути подхода к началу лечения.

Учитывая агрессивность процесса и отражение этой агрессивности на ЭЭГ в виде гипсаритмии, основной целью лечения является купирование приступов, и устранение гипсаритмии. [12,17]

В момент выявления синдрома Веста рекомендуется немедленно начать лечение вальпроатами.

При отсутствии эффекта от монотерапии в виде санации гипсаритмии на ЭЭГ и купирования приступов рекомендуется подключения следующих препаратов: АКТГ (синактен - депо), Вигабатрин, топирамат, ламотриджин. [10, 11, 12, 15, 17]

Причем, по эффективности, при купировании инфантильных спазмов и гипсаритмии, АКТГ и вигабатрина стоят на первом месте. [1,19]

Хотя и уровень побочных эффектов у этих препаратов тоже высок. [1,10,13,15, 16, 19]

В литературе довольно подробно описаны результаты лечения и эволюция, как клинических проявлений, так и ЭЭГ паттернов. [5,12]

Тем не менее, очень мало практических рекомендаций касающихся протокола нейрофизиологического ведения пациентов с синдромом Веста и другими эпилептическими энцефалопатиями.

Целью нашей работы было применение мирового опыта в диагностике и лечении синдрома Веста, разработка собственных, адаптированных к условиям нашей «ЭУЭ Лаборатории изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга имени В.М. Савинова», протоколов ЭЭГ контроля, отработка алгоритма ведения пациентов на

18

Вестник АГИУВ

основе результатов ЭЭГ контроля.

Второй по важности задачей, мы ставили перед собой анализ влияния ранней диагностики и купирования симптомов заболевания на развитие ребенка.

За период с 5 октября 2004 по 10 января 2010 мы наблюдали 56 пациентов с синдромом Веста.

Из них 38 (67,86%) мальчиков и 18 (32,14%) девочек.

Основными жалобами были приступы в виде инфантильных спазмов, задержка психомоторного развития или регресс в развитии.

Сроки начала заболевания отражены в таблице №1

Таблица № 1 Дебют начала заболевания

Таблица № 4

Не грубые Грубые

структурные постгипоксические

изменения Врожденные структурные

(незначительное пороки изменения

расширение развития (выраженный

Без субарахноидального головного мозга атрофический процесс

видимои пространства, (агенезия или в коре головного

патологи не выраженная гипоплазия мозга, кисты, рубцово

компенсированная мозолистого - атрофические

гидроцефалия, тела, последствия

локальное шизэнцефалия, кровоизлияний,

расширение боковых субкомпенсированные

желудочков ) гидроцефалии)

14 18 10 14

25% 32,14% 17,86 % 25%

от 2 до 7 месяцев от рождения 45 80,36%

от 7 до 18 месяцев от рождения 9 16,07%

от 18 месяцев и старше 2 3,57%

Не все пациенты обратились за лечением сразу же после возникновения симптомов. Сроки обращаемости и процентное соотношение представлено в таблице №2

Таблица №2

сроки обращаемости от момента заболевания абс %

В течении первой недели от начала заболевания 8 14,28

в период со второй недели до месяца от начала заболевания 12 21,43

в период с второго по 12 месяц от начала заболевания 18 32,14

позже года от начала заболевания 18 32,14

Всем пациентам, согласно рекомендации РГМУ и Европейской Ассоциации нейрофизиологов было проведено видео ЭЭГ мониторирование цикла сон - бодрствование. [14]

Если пациент принимал противоэпилептический препарат с нелинейным накоплением в крови, проводилось определение концентрации его в плазме.

Проводилось психоневрологическое тестирование на предмет выявления задержки или регресса развития.

У всех пациентов на ЭЭГ выявлялась гипсаритмия той или иной формы. Результаты ЭЭГ паттернов представлены в таблице №3.

Таблица №3

Типичная 10 17,86%

Синхронизированная гипсаритмия 3 5,36%

супресивно взрывной вариант 4 7,14%

ассиметричная (унилатеральная) 11 19,64%

С зональным акцентом 7 12,5%

С региональным акцентом 21 37,5%

Итого 56 100,00%

Всем пациентам, за исключением трех, проводилось МРТ головного мозга, или КТ. В результате, у 40 пациентов (71,43%) выявились структурные изменения в головном мозге. Структура изменений представлена в таблице № 4.

После постановки диагноза всем пациентам был назначены вальпроат содержащий препарат(конвулекс или депакин).

В результате на субтоксических дозировках у 5 (8,93 %) пациентов отмечались улучшения в клинических проявлениях. Но на ЭЭГ гипсаритмия практически не

изменялась.

В связи с чем, 23 (41.1%) пациентам был начат курс Синактен - депо (АКТГ) [18], 4 (7,14 %) пациентам добавили вигабатрин, 25 (44,64%) родителей пациентов отказались от применения Синактена Депо и вигабатрина в связи с боязнью побочных явлений. Но так как они не отказывались от лечения, им был назначен второй препарат: 18 пациентам топирамат и 7 пациентам ламотриджин.

У 2-х пациентов в момент поступления отмечались выраженные неврологические и соматические отклонения. На МРТ глубокие поражения головного мозга. Несмотря на проводимую терапию пациенты скончались в результате полиорганной патологии.

Еще 2 пациента, отказавшись от традиционного медикаментозного лечения, проводили лечение травами и другими нетрадиционными методами. Данные пациенты скончались в течение года в результате не леченного эпилептического статуса.

Результаты представлены в таблице №5

Как видно из таблицы у 20 пациентов удалось достичь ремиссии. Большая часть положительного результата была достигнута при введении в схему лечения синактен депо или вигабатрина (сабрила).

У всех пациентов, у которых удалось достичь стойкой ремиссии, на МРТ не было грубых структурных изменений. Кроме этого лечение было начато не позже четырех месяцев от начала клинических проявлений заболевания.

Выводы:

1. Применение международных протоколов обследования и лечения пациентов с синдромом Веста позволяет достичь значительных успехов.

2. Результат лечения синдрома Веста зависит от степени органического поражения головного. Чем сохраннее мозг, тем больше шансов на успех в лечении.

3. Степень успеха в лечении зависит от срока обращаемости: наиболее оптимально, если пациенты начинают терапию в сроки от недели до пяти месяцев от начала заболевания. Более позднее обращение приводит к необратимым последствиям.

4. Необходимо обследовать детей не только по протоколу рутинной ээг, но и с применением записи цикла сон бодрствование. Особенно ценно проведение видео ЭЭГ мониторинга.

5. При отсутствии эффекта на максимальных дозировках монотерапии необходимо вводить второй препарат противоэпилептического ряда или АКТГ (синактен депо). При наличии вигабатрина возможно применение в монотерапии с последующим замещением на иные комбинации.

6. Обследование необходимо проводить: каждые десять дней лечения до достижения купирования гипсарит-мии и не менее одного раза в три недели первые полгода ремиссии.

7. При достижении стойкой ремиссии обследование

Таблица № 5

Стойкая ремиссия (более года) Трансформация в мультифокальную эпилепсию и отсут. ремиссии Трансформация в синром Леннокса - Гасто Не известный исход Летальный исход

Терапия включающая синактен депо 13 3 5 2

Терапия включающая вигабатрин (сабрил) 5 2 1

Лечение моно и поли терапией без снактен депо или вигабатрина (сабрила) 2 12 8 4 1

Пациенты оказавшиеся от лечения или поступившие в терминальной стадии 0 0 0 4

необходимо проводить один раз в четыре месяца в виде ночного мониторинга и лучше видео ЭЭГ.

8. Для успешного лечения крайне необходимо проведение психологического тренинга с родителями и организация круглосуточной горячей линии. Данные мероприятия повысят ответственность и понимание родителей проблемы заболевания, а так же поможет избежать или снизить осложнения от терапии.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология и фармакотерапия". Руководство для врачей. М: "Униерсум Паблишинг", 2000 г

2. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. "Детская клиническая электроэнцефалография". Руководство для врачей. М: "Медицина", 1994 г. - 255 с.

3. Броун Т., Холмс Г. "Эпилепсия. Клиническое руководство" Пер. с англ. М: "Издательство БИНОМ", 2006 г. - 288 с.

4. Гузева В.И. "Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей", М: "Медицинское информационное агенс-тво", 2007 год.

5. Евтушенко С.К, Омельяненко А.А. "Клиническая электроэнцефалография у детей" Донецк 2005

6. Жирмунская Е.А. "Клиническая электроэнцефалография"

(цифры, гистограммы, иллюстрации). М: отпечатано в типографии ТОО "Вега-Принт", 1993 г.

7. Зенков Л.Р. Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней Москва, Медицина 1982 стр120.

8. Зенков Л.Р."Клиническая электроэнцефалография" (с элементами эпилептологии). Руководство для врачей. М: "МЕДпресс-информ", 2004 г - 368 с.

9 . Зенков

Л.Р."Непароксизмальные эпилептические расстройства" (Руководство для врачей). М: "МЕДпресс-информ", 2007 г. - 280 с.

10. Зенков Л.Р., Притыко А.Г. "Фармакорезистентные эпилепсии" М.:"МЕДпресс-ин-форм" 2003 - 207с.

11. Мухин К.Ю., Петрухин

А.С."Эпилептические синдромы. Диагностика и стандарты терапии" Справочное руководство" М.: 2005 г.

12. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. "Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики". М: "Альварес Паблишинг", 2004 г. - 440 с.

13. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в Казахстане. М: Астра Фарм Сервис, 2008 г. - 848 с.

14. Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Володин Н.Н. "Электроэнцефалография в неонатологии" руководство для врачей. М.:"ГЭОТАР-Медиа" 2005 - с 279

15. Темин П.А., Никонорова М.Ю., "Эпилепсии и судорожные синдромы у детей". Руководство для врачей. 1999 г. - 656 с.

16. Темин П.А., Ермаков А.Ю., Белоусова Е.Д. Лечение инфантильных спазмов Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-1999, с.23-30

17. Karin Edebol Eeg-Olofsson, Peter G. Procopis «Pediatric Clinical Neurophysiology» University Hospital, Uppsala, Sweden 2007 - р.264

18. M. Ito, "Low-dose synthetic ACTH therapy for West syndrome: initial effects and long-term outcome" Japan Medical Center for Children, Moriyama 2004

19. Report of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society M. T. Mackay, MBBS, S. K. Weiss, MD, T. Adams-Webber, MLS, S. Ashwal, MD, D. Stephens, MSc «Practice Parameter: Medical Treatmentoflnfantile Spasms» NEUROLOGY2004;62:1668-1681©2004

Диагностика и лечение препаратом ламиктал различных форм

эпилепсии у детей

Лепесова М.М., Казакенова А.К., Текебаева Л.А., Исабекова А.А., Мырзалиева Б.Д., Джаксыбаева А.Х. Алматинский Государственный институт усовершенствования врачей, Алматы, Казахстан

Эпилепсия является распространенным, хроническим и дезадаптирующим детей заболеванием, которым страдает около 50 миллионов человек во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что эпилепсия развивается у 40-70 больных на 100 000 населения в течение года (каждый год диагностируется 100 000 новых случаев). В настоящее время частота заболеваемости эпилепсией сравнивается с распространенностью сахарного диабета 1 типа.

Наличие эпилепсии связано не только с инвалидиза-цией и снижением качества жизни больных, но и с повышенной летальностью. Все большее внимание в последние годы привлекает так называемая «внезапная, неожиданная смерть при эпилепсии (англ.- «sudden unexpected death in

epilepsy» - sudeр), что связано с фибрилляцией предсердий или неврогенно обусловленным отеком легких.

При своевременной и адекватной терапии свыше, чем у 2/3 больных эпилепсией удается избавиться от припадков и восстановить качество жизни. При лечении детей с эпилепсией основной целью является контроль припадков. Немаловажным при эпилепсии являются такие показатели, как когнитивные нарушения, способность к самообслуживанию и учебе. Значение также имеет и минимизация побочных эффектов противоэпилептической терапии со снижением риска возникновения эпилептического статуса или внезапной смерти больных.

Подходы к терапии разнятся у больных с первично выявленным заболеванием и у пациентов с рефракторной к