Способ экспериментального анатомо-хирургического обоснования оперативного доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза

Способ экспериментального анатомо-хирургического обоснования оперативного доступа к тазобедренному суставу при чрезвертлужных переломах костей таза, заключающийся в задне-боковом доступе к тазобедренному суставу с дополнительным разрезом от большого вертела в направлении передних остей подвздошной кости, отличающийся тем, что труп укладывают на бок, на коже отмечают маркером три основные ориентира разреза, первым из которых является точка, которая находится на уровне передней верхней ости подвздошной кости и на 2 см кнутри от нее, второй ориентир находится в точке пересечения вертикальной линии, проходящей кзади от верхушки большого вертела в проекции межвертельного гребня, и горизонтальной линии, проходящей на три - пять см выше верхушки большого вертела, и третий ориентир находится на три см ниже основания большого вертела и в проекции переднего края бедренной кости, маркером восстанавливают линию будущего разреза по указанным точкам, после чего выполняют по намеченной линии разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, рану расширяют, далее определяют линию границы между мышцей, натягивающей широкую фасцию и большой ягодичной мышцей, и по этой линии рассекают и продольно разволокняют указанные мышцы и их сухожилия, при этом рассечение и разволокнение мышц в направлении кверху доводят до места прикрепления задней порции мышцы, натягивающей широкую фасцию к наружной губе гребня подвздошной кости, а затем образовавшиеся задний и передний мышечные края разводят ранорасширителями соответственно кзади и кпереди, причем отведение кзади заднего мышечного края, с целью предупреждения повреждения питающей артерии, производят до появления в верхнем углу раны сосудистого пучка, в котором проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, далее разрез продолжают книзу, для чего рассекают над большим вертелом подвздошно-тибиальный тракт широкой фасции бедра, и разрез заканчивают на три сантиметра ниже основания
большого вертела, рану расширяют и обнажают среднюю ягодичную мышцу и большой вертел бедра, после чего в бедренной кости просверливают первый канал, идущий от передне-наружной части верхушки большого вертела в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри, и проходящий в массиве большого вертела и межвертельного гребня, и заканчивающийся в проекции малого вертела, затем просверливают второй канал, идущий от задне-наружной части верхушки большого вертела, несколько кнутри от отверстия первого канала, и заканчивающийся на уровне середины ширины базальной части шейки бедренной кости, после этого производят косую V-образную остеотомию большого вертела таким образом, что вначале производят заднюю косую остеотомию, при этом остеотомию начинают от заднего края вертельной ямки и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, причем плоскость остеотомии имеет направление сверху вниз и сзади кпереди, и снаружи кнутри, затем выполняют переднюю остеотомию, и остеотомию начинают от передне-верхнего края основания шейки бедренной кости и заканчивают на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, причем плоскость второй остеотомии имеет направление сверху вниз и спереди назад, и снаружи кнутри, при этом обе части остеотомии наружной поверхности большого вертела соединяются своими нижними краями на срединной линии наружной поверхности бедренной кости на уровне основания большого вертела, образуя клин, направленный вершиной книзу, а обе части остеотомии медиального отдела большого вертела также соединяются своими нижними краями на срединной линии внутреннего отдела большого вертела бедренной кости на уровне основания большого вертела, при этом плоскости наружной и внутренней частей остеотомии большого вертела не должны выходить в медиальную сторону за пределы базального отдела верхней поверхности шейки бедренной кости, после этого выполняют третью остеотомию, плоскость которой находится в сагиттальной плоскости, при этом третья остеотомия отделяет полностью
остеотомированную часть от большого вертела, волокна средней ягодичной мышцы по возможности разводят, а при необходимости рассекают на всю ее толщину, при этом разрез средней ягодичной мышцы начинают у передне-наружной части основания верхушки большого вертела и ведут вдоль мышечных волокон передней части средней ягодичной мышцы в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости с обнажением последней, далее в таком же направлении разволокняют или рассекают на всю толщину волокна малой ягодичной мышцы, начиная у передне-наружной части основания верхушки большого вертела в направлении верхнего края передней нижней ости подвздошной кости, затем выполняют другой разрез, который начинают у от уровня остеотомии задне-наружной части большого вертела и направляют его вдоль анатомической границы, располагающейся между задним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей, разделяя их между собой, при этом разделение их кверху и кзади, с целью предупреждения повреждения верхнего ягодичного нерва и артерии, иннервирующих и питающих среднюю и малую ягодичные мышцы, продолжают до появления в верхне-заднем углу мышечной раны нервно-сосудистого пучка, далее сухожилие средней ягодичной мышцы прошивают лавсановой нитью для удержания остеотомированной части большого вертела, затем выполняют отсепаровку от места прикрепления к вертельной ямке сухожилия обеих близнецовых и запирательных мышц, прошивают их лавсановой нитью и отводят в направлении кзади с дальнейшей отсепаровкой от заднего края вертлужной впадины с обнажением последнего вплоть до обнажения седалищной ости и края малой седалищной вырезки, после этого выполняют отсепаровку квадратной мышцы от межвертельного гребня, прошивают ее свободный край лавсановой нитью, далее отсепаровывают ее от капсулы тазобедренного сустава до места прикрепления к бугру седалищной кости с обнажением нижних отделов заднего края вертлужной впадины и места соединения заднего отдела вертлужной впадины и тела седалищной кости, капсулу сустава иссекают, далее остеотомированную часть большого вертела
отводят кверху с обнажением верхнего края вертлужной впадины, затем фиксируют зажимами лавсановые нити так, чтобы прикрепленные к остеотомированной части от большого вертела порции средней ягодичной, малой ягодичной мышц и грушевидная мышца находились над верхним краем вертлужной впадины, с обнажением верхнего края вертлужной впадины, части тела подвздошной кости, находящейся над вертлужной впадиной, и края большой седалищной вырезки, далее производят отслойку мышц в медиальную сторону с обнажением переднего края крыла подвздошной, включая обнажение полулунной вырезки, передней нижней ости подвздошной кости, и части внутренней поверхности передней нижней ости, переднюю поверхность и часть внутренней поверхности тела подвздошной кости ниже передней нижней ости подвздошной кости, дугообразную линию подвздошной кости, передний край вертлужной впадины и подвздошно-лобковое возвышение и тело лобковой кости, затем выполняют отслойку мягких тканей от шейки бедренной кости и переднего отдела вертельной области, далее выполняют задний вывих бедренной кости, который стал возможен после проведенной мобилизации проксимального отдела бедра, при этом головка, шейка и вертельная область бедра позволяют осуществить ревизию и манипуляции на вертлужной впадине, для чего бедро устанавливают в положение ротации и сгибают, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кзади и осуществляют ревизию и манипуляции на переднем отделе вертлужной впадины, затем выполняют передний вывих бедренной кости, бедро устанавливают в положение и разгибании, ранорасширителями проксимальную часть бедра отводят кпереди и осуществляют ревизию и манипуляции на заднем отделе вертлужной впадины, затем в случае необходимости выполнения костной аутопластики вертлужной впадины осуществляют отслойку жировой клетчатки кверху до гребня передней части крыла подвздошной кости, кожу и жировую клетчатку отодвигают ранорасширителями кверху, обнажают от мышцы гребень передней части крыла подвздошной кости и выполняют забор трансплантата, после окончания работы на вертлужной впадине
выполняют вправление бедра, затем остеотомированную часть большого вертела укладывают на свое место и осуществляют его фиксацию к большому вертелу двумя шеечными маллеолярным винтами с диаметром резьбовой части 6,5 мм, при этом винты после вкручивания выступают над поверхностью кости, затем, с целью уменьшения воздействия рычаговой мышечной нагрузки на зону остеосинтеза, выполняют дополнительную фиксацию остеотомированной части большого вертела путем проведения проволоки через сухожилие средней ягодичной мышцы над вершиной большого вертела в сагиттальной плоскости, после чего концы проволоки перекрещивают над зоной остеотомии и задний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта в области малого вертела, а передний конец проволоки фиксируют к выстоящей части винта на передней поверхности вертельной области, при этом на протяжении обоих концов проволоки делают петлю путем скручивания проволоки в два оборота, а натяжение и фиксацию проволоки к винтам осуществляют в положении отведения бедра, далее выполняют сшивание и реинсерцию мышц и мягких тканей, удаляют лавсановые нити, использованные как держалки, рану дренируют и зашивают.