СПОСОБ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ
METHOD OF SCLEROOBLITERATION OF PERFORANT VEINS OF SHIN

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении варикозной болезни нижних конечностей.
Распространенность варикозной болезни нижних конечностей в США и странах западной Европы достигает 25% (Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева В.С. - Москва, «Медицина», 2001. Стр. 438). В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек (Болезни магистральных вен. Савельев В.С, Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. - Москва, 1972. Стр. 440), из которых у 15% имеются трофические расстройства. В наши дни для варикозной болезни характерен не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикозной болезни у лиц молодого возраста.
Высокая распространенность, быстрое омоложение, а так же значительное число рецидивов делают проблему актуальной, что требует разработки новых технологий лечения варикозной болезни.
В патогенезе терминальной стадии венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей большую роль играет поражение перфорантных вен голени. Кроме того, сохраненные в ходе хирургического лечения перфорантные вены часто являются причиной рецидива варикозной болезни даже на фоне профилактического лечения в послеоперационном периоде.
Одним из принципов хирургического лечения варикозной болезни является устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в подкожные (Основы клинической флебологии. Под редакцией Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. - Москва, ОАО «Издательство «Медицина», 2005. Стр. 144-145).
Предложено большое количество хирургических способов разобщения перфорантов, многие из которых представляют лишь историческую ценность [R. Linton 1938, 1953], а остальные уверенно теряют свои позиции под натиском малоинвазивных способов лечения.
Общим принципом хирургического лечения является физическое разрушение и лигирование перфорантной вены с помощью специального инструментария через кожный разрез. Достигнуты хорошие результаты при эндоскопической диссекции перфорантов (Основы клинической флебологии. Под редакцией Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. - Москва, ОАО «Издательство «Медицина», 2005. Стр. 164-170). Известный способ обеспечивает снижение операционной травмы за счет возможности из 1-2 разрезов клипировать или коагулировать несколько несостоятельных перфорантных вен.
Однако известный способ сложен в исполнении и требует применения дорогостоящей эндоскопической техники. Ему присуща высокая травматичность и низкий косметический исход за счет формирования рубцов. Чаще всего подобные вмешательства проводят под общей или регионарной анестезией, что требует госпитализации пациента с дальнейшей продолжительной временной нетрудоспособностью. Известный способ не применим для амбулаторной практики.
Попытки приблизить терапию к амбулаторным условиям, привели к применению способа минифлебэктомии под местной анестезией. Но в известном способе операцию выполняют в районе перфоранта «вслепую» - через минимальный кожный прокол в районе помеченного заранее перфоранта. Необходимо микрохирургическим крючком подцепить искомую вену в толще тканей и вытянуть из раны для обработки. Однако для того чтобы быть уверенным в том, что это перфорантная вена, необходимо увидеть место прободения ею фасции (Основы клинической флебологии. Под редакцией Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. - Москва, ОАО «Издательство «Медицина», 2005. Стр. 171-172).
Очевидно, что подобные «слепые» методы не способны абсолютно гарантировать диссекцию меченого перфоранта, а также могут сопровождаться значительным травмированием лимфатических путей и нервных волокон. Как следствие, классическими осложнениями раннего послеоперационного периода известного способа являются парестезии и лимфорея. Кроме того, зачастую происходит разрушение перфорантной вены до ее выхода из раны. Это сопровождается кровотечением из оборванного перфоранта и развитием гематом. Также не редки случаи нагноения послеоперационных ран при работе в зоне трофических расстройств (там же, стр.474).
Известны эндовазальные ЭХО-контролируемые лазерные способы (Лазерная облитерация вен для практикующих врачей. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. - Москва, «Медпрактика-М», 2011. Стр. 74-78). При этом проводят чрез кожную пункцию несостоятельной перфорантной вены под контролем УЗИ, через пункционную иглу в просвет вены заводят лазерный световод, который располагают на уровне фасции и производят лазерное воздействие. Весь процесс лазерной коагуляции контролируется ультразвуковым способом.
Известный способ хорошо подходит для амбулаторной практики и менее травматичен, чем эндоскопическое лигирование перфорантов. Однако способ дорогостоящий, так как кроме самого генератора лазерного излучения используют одноразовые ангиохирургические катетеры и эндовазальные световоды. От качества последних зависит эффективность и безопасность способа (Лазерная облитерация вен для практикующих врачей. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. - Москва, «Медпрактика-М», 2011. Стр. 27).
Другим недостатком известного способа является то, что визуализация позиции световода в просвете перфорантной вены часто затруднена из-за малых размеров вены, что может привести к экстравазации световода и повреждению окружающих тканей лазерным излучением. Для проведения чрезкожной ЭХО-контролируемой пункции вены при ЭВЛК используются относительно крупные иглы 16G-18G, что затрудняет процесс пункции по сравнению с более тонкими иглами, использующимися при ЭХО-контролируемой склерооблитерации.
Кроме того, лазерный эндовазальный способ имеет риск возникновения осложнений, например отлом (при повторном применении и неправильной обработке световода), миграция кончика световода или отжиг (при смещении световода внутрь катетера) ангиохирургического катетера, повреждение стенки сосуда, кожные ожоги (Лазерная облитерация вен для практикующих врачей. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. - Москва, «Медпрактика-М», 2011. Стр.80-89). Из-за высокой мощности излучения, необходимой для гарантированной лазерной абляции перфорантной вены, может возникать термическое повреждение окружающих тканей, что влечет за собой болевой синдром в послеоперационном периоде. Кроме того, нет гарантированной «защиты» глубокой венозной системы от термической травмы и, как следствие, от тромбирования ближайших к перфоранту участков глубоких вен (Лазерная облитерация вен для практикующих врачей. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. - Москва, «Медпрактика-М», 2011. Стр. 84).
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ склерооблитерации перфорантных вен голени, включающий визуализацию перфоранта с помощью ультразвукового исследования, его чрезкожную пункцию, введение склерозанта в перфорант, ЭХО-контроль за его распространением и последующее создание компрессии в виде валика и применения компрессионного трикотажа (Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева В.С. - Москва, «Медицина», 2001. Стр. 456-463).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Руки хирурга и ассистента, кожа нижней конечности в месте пункции обрабатываются стандартно. Для ультразвуковой навигации используют ультразвуковой аппарат в В-режиме с цифровым линейным датчиком частотой 9-11 мГц. Датчик изолируют с помощью стерильной одноразовой латексной насадки. В качестве ультразвуковой среды используют стерильный гель для УЗИ. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) определяют место пункции - проекцию пораженного перфоранта. Линейный датчик располагают продольно относительно оси перфоранта, визуализируют его просвет. Производят чрезкожную пункция перфоранта под контролем проведения иглы в просвет вены с помощью УЗИ. Пункцию осуществляют шприцем 5 мл и иглой 24G. После расположения среза иглы в просвете вены производят введение р-ра склерозанта в виде высоко дисперсной пены до полного заполнения перфоранта. Распространение пены отслеживают с помощью УЗИ. После удаления иглы на место пункции накладывают асептическую повязку с давящим тампоном. После этого на конечность надевают компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии.
Известный способ более дешевый и простой в применении, хорошо подходит для амбулаторной практики, прекрасно переносится пациентом, без формирования временной нетрудоспособности.
Однако в известном способе ЭХО-контролируемой склерооблитерации перфорантных вен голени введение склерозанта непосредственно в перфорантную вену имеет под собой риск заброса его в глубокую венозную систему и как следствие ее тромботическое поражение. Кроме того, известный способ может быть неэффективным в результате быстрого «смывания» склерозанта патологическим кровотоком в пораженном перфоранте. Данные отрицательные факторы чаще наблюдаются в перфорантных венах небольшой длины (группа Коккетта). Именно поэтому ЭХО-контролируемая склерооблитерация считается недостаточно радикальным и надежным способом разобщения несостоятельных перфорантов (Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева В.С. - Москва, «Медицина», 2001. Стр 464).
Таким образом, известный способ не может гарантировать как выполнение надежной ЭХО-контролируемой склерооблитерации перфорантного русла, так и отсутствие заброса склерозанта в систему глубоких вен, что чревато их тромбированием.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа склерооблитерации перфорантных вен голени.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе склерооблитерации перфорантных вен голени, включающем визуализацию перфоранта с помощью ультразвукового исследования, его чрезкожную пункцию, введение склерозанта в перфорант, ЭХО-контроль за его распространением и последующее создание локальной компрессии в виде валика и применения компрессионного трикотажа, перед введением склерозанта с помощью шприца циркулярно производят субфасциальное введение физиологического раствора хлорида натрия в паравазальное пространство вокруг перфорантной вены до достижения уменьшения просвета перфорантной вены до диаметра менее 1 мм, выдерживают экспозицию в 3-5 минут, создают локальную компрессию в месте проведения ЭХО-контролируемой склерооблитерации, которое продолжают в непрерывном режиме в течение 2 суток.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлены источники научно-технической и патентной информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Предлагаемый способ при использовании позволяет получить следующий технический эффект.
На текущий момент по предлагаемому способу в условиях Центра флебологии проведено 12 ЭХО-контролируемых склерооблитерации перфорантных вен. В основном по данным УЗИ встречались поврежденные перфорантные вены диаметром от 1,5 до 3,5 мм. Во всех случаях с помощью применения предлагаемого способа удавалось достичь полной облитерации перфоранта с первого сеанса. Тромботических осложнений в системе глубоких вен выявлено не было. Перфоранты большего диаметра были облитерированы без развития тромботических осложнений со стороны глубокой венозной системы, но были отмечены случаи реканализации в отсроченном периоде. Таким образом, предлагаемый способ снижает риски возникновения тромбоза глубоких вен при ЭХО-контролируемой склерооблитерации перфорантных вен голени вне зависимости от диаметра поврежденного сосуда. По данным УЗИ для достижения стойкого эффекта облитерации, наиболее целесообразно применение предложенного способа при диаметрах поврежденного сосуда 1.5-3,5 мм.
Таким образом, предлагаемый способ повышает эффективность ЭХО-контролируемой склерооблитерации перфорантных вен, благодаря тому, что при наложении субфасциальной гидрокомпрессии перфоранта голени существенно суживается или перекрывается полностью просвет пораженного сосуда, за счет чего резко снижается скорость кровотока в сосуде. Это приводит к увеличению времени пребывания склерозанта в пораженной вене (отсутствие эффекта «смывания») и, как следствие, к более интенсивному воздействию склерозанта на стенку пораженной вены.
Предлагаемый способ снижает риск тромбирования глубоких вен. За счет сужения или полного перекрытия субфасциального участка перфоранта. С помощью гидрокомпрессии прекращается ток крови из пораженного перфоранта в систему глубоких вен и, как следствие, осуществляется препятствие заброса склерозанта в них. Это приводит к существенному снижению возможности повреждения стенки глубоких вен склерозантом и развития острого тромбоза глубоких вен на фоне проведения ЭХО-контролируемой склерооблитерации перфорантных вен голени.
Предлагаемый способ позволяет снизить период временной нетрудоспособности при амбулаторном лечении варикозной болезни нижних конечностей, а также снизить стоимость амбулаторного лечения благодаря отсутствию применения дорогостоящих оборудования и расходных материалов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность ЭХО-контролируемой склерооблитерации перфорантных вен голени и снизить риск заброса склерозанта в систему глубоких вен.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением процедуры больному выполняют подробное ультразвуковое дуплексное исследование венозной системы нижних конечностей в оротостазе для выявления всех несостоятельных перфорантных вен. Выявленные несостоятельные вены размечают на коже. После этого пациента переводят в горизонтальное положение, кожу в месте предполагаемой пункции обрабатывают стандартно не красящими антисептиками. Для визуализации используют ультразвуковой аппарат в В-режиме с цифровым линейным датчиком частотой 10.'..Гц. Датчик изолируется одноразовой стерильной насадкой, в качестве ультразвуковой среды используют стерильный гель для ультразвуковых исследований. Выводится ЭХО-графическая картина зоны измененного перфоранта с четкой визуализацией всей длины перфорантной вены. Затем под ультразвуковым контролем с помощью одноразового шприца емкостью в 20 мл производят субфасциальное введение физиологического раствора хлорида натрия в паравазальное пространство вокруг перфорантной вены. Введение производят циркулярно вокруг перфорантной вены до достижения субфасциальным инфильтратом хлорида натрия «подушки», сдавливающей нерфорант. При этом добиваются уменьшения просвета перфорантной вены до диаметра менее 1 миллиметра. Только после достижения подфасциальной гидрокомпрессии перфорантной вены производят введение склерозанта в виде высокодисперсной пены под контролем УЗИ в ее просвет. После экспозиции в 3 - 5 минут, когда конечность находится без движения, на ногу накладывают бандаж в виде компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии с локальной дополнительной компрессией в виде латексного валика в месте проведения ЭХО-контролируемой склерооблитерации. После завершения процедуры пациенту рекомендуют пешую прогулку в течение 30 минут. Компрессионное воздействие в непрерывном режиме продолжается в течение 2-х суток, в дальнейшем допускается снятие бандажа для гигиенических процедур 2 раза в сутки, контрольное ультразвуковое обследование через 1 неделю.
Клинический пример
Пациентка Ж., 1975 года рождения, обратилась в «Центр флебологии» с жалобами на периодические боли, тяжесть, усталость, отечность в ногах, возникающие к вечеру после длительного пребывания на ногах. Более выраженная симптоматика справа. Из анамнеза: считает себя больной в течение десяти лет, когда впервые почувствовала описанные симптомы. В это же время обратила внимание на появление варикозно расширенных вен справа. В дальнейшем симптоматика нарастала, количество измененных сосудов увеличивалось. Больная в детстве перенесла остеомиелит правой бедренной кости, лечилась хирургически, была достигнута полная ремиссия.
Из данных объективного обследования: органы дыхания без патологии, сердечная деятельность без патологии, гемодинамических, нарушений не выявлено, органы брюшной полости без особенностей, неврологический статус без особенностей.
В локальном статусе: на правом бедре определяется большое количество втянутых послеоперационных рубцов по наружной, передней и внутренней поверхности. Повсеместно определяются варикозные узлы без признаков воспаления и телеангиоэктазии.
По данным ультразвукового исследованния венозной системы нижних конечностей: справа определяется несостоятельность БПВ (средний диаметр 4,5 мм), начиная от соустья, несостоятельный перфорант средней трети внутренней поверхности правого бедра (диаметр 4,2 мм), множественные и состоятельные притоки БПВ на бедре и голени.
Было принято решение об удалении БПВ с ее притоками методом ЭХО-контролируемой склерооблитерации.
При первичном посещении было пункционно введено под контролем ультразвука в ствол БПВ в нижней трети бедра р-р Фибро-вейн 3% - 2 мл в виде пены.
Через неделю при повторном УЗИ облитерация определялась по стволу БПВ дистальнее перфоранта бедра, сама перфорантная вена и проксимальный участок БПВ были проходимы. Было введено р-р Фибро-вейн 3% - 2 мл в виде пены под контролем УЗИ непосредственно в перфорант и проксимальный участок ствола БПВ.
Еще через неделю так же облитерации перфоранта достигнуто не было. Поэтому было проведено введение р-ра Фибро-вейн 3% - 3 мл в просвет перфоранта, предварительно подвергнутого гидрокомпресс ни раствором хлорида натрия 0,9%-6 мл по предлагаемому способу. При контрольном УЗИ через 7 суток выявлена полная облитерация перфоранта и проксимального участка БПВ. Глубокая венозная система оставалась без признаков тромбирования.