СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ
METHOD OF ESTIMATING EFFICIENCY OF COMPLEX REHABILITATION OF PEOPLE WITH DIASABILITY

Изобретение относится к области медицины и социальной работы, а именно реабилитологии, курортологии, медико-социальной экспертизы, неврологии, организации здравоохранения, социальной психологии, и предназначено для оценки эффективности реабилитации лиц с инвалидностью старше 18 лет в реабилитационных отделениях учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения.
Предложенная ранее методика оценки эффективности комплексной реабилитации инвалидов (Бронников В.А., Наумов А.А. «Интегративная оценка эффективности комплексной реабилитации инвалидов в системе социальной защиты населения: методические рекомендации», 2003) базировалась на международной классификации «Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» (МНН, 1989). В основу данной методики положена оценка ограничений жизнедеятельности по 6 параметрам (ограничение способности совершать движения, ограничение способности действовать руками, ограничение способности владеть телом при решении бытовых задач, ограничение способности ухаживать за собой, ограничение способности к общению, ограничение способности адекватного поведения) и социальной недостаточности по 7 параметрам (ограничение физической независимости, ограничение мобильности, ограничение способности заниматься обычной деятельностью, ограничение к получению образования, ограничение способности к профессиональной деятельности, ограничение экономической самостоятельности, ограничение способности к интеграции в общество). Каждый параметр оценивался в баллах до и после курса реабилитации. Эффективность комплексной реабилитации определялась по показателю (в баллах), который рассчитывался как отношение суммарного влияния ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности до и после реабилитации.
Недостатком данной методики является отсутствие учета степени выраженности ограничений жизнедеятельности, тяжести состояния инвалида. Кроме того, в ней отсутствует набор стандартизованных тестов и шкал, что ограничивает ее использование и снижает объективность результатов при индивидуальной и групповой оценке эффективности комплексной реабилитации инвалидов. Применение этой методики в практике ведущих реабилитационных учреждений системы социального обслуживания населения в Пермском крае показало необходимость дифференцированного подхода с учетом возраста пациента и степени выраженности у него функциональных нарушений.
Технический результат: уточнение и повышение объективизации способа, унификация подходов к оценке показателей реабилитации согласно общепризнанным современным международным стандартам («Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», ВОЗ, 2001).
Указанный результат достигается путем использования трех блоков показателей, характеризующих состояние функций организма, активность и участие в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001), которые позволяют определить биосоциальные возможности адаптации (социализации) инвалида. При этом используют стандартизированные международные и отечественные опросники и шкалы.
Измерения проводят до и после курса реабилитации, при этом учитывают три блока показателей, характеризующих состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции; активность по 5 параметрам: возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания, продуктивность в домашних условиях; участие по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность, а также дополнительно оценивают выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), который рассчитывают по формуле
1
ВОЖ=100-(РП/МРП*100) (%),
где ВОЖ - коэффициент выраженности ограничений жизнедеятельности, измеряемый в %,
1
РП - сумма баллов по результатам измерений до реабилитации,
МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни); и при значении коэффициента ВОЖ 10-24% определяют незначительную степень выраженности ограничений жизнедеятельности, при значении ВОЖ 25-49% - умеренно выраженную, при значении ВОЖ 50-74% - выраженную, при значении ВОЖ 75-100% - значительно выраженную; затем определяют эффективность реабилитации, т.е. изменение реабилитационного статуса инвалида в процессе курса реабилитации, которую рассчитывают по формуле
2
1
ЭР=(РП-РП/МРП*100 (%).
где ЭР - эффективность реабилитации,
1
2
РП - сумма баллов до реабилитации, РП - сумма баллов после реабилитации,
МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни); далее полученный результат оценивают в процентах с учетом коэффициента ВОЖ, где при значении ВОЖ 10-24% эффективность реабилитации 15-25% определяют как очень хорошую, 10-14% - хорошую, 5-9% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 25-49% эффективность реабилитации 25-50% оценивают как очень хорошую, 15-24% - хорошую, 5-14% - удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 50-74% эффективность реабилитации 20-35% оценивают как очень хорошую, 10-19% - хорошую, 5-9% удовлетворительную, 0-4% - без динамики; при значении ВОЖ 75-100% эффективность реабилитации 10-15% оценивают как очень хорошую, 5-9% - хорошую, 1-4% - удовлетворительную, 0-0,9% - без динамики.
Способ осуществляют следующим образом.
Вначале определяют состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции. Для этого используют стандартизированные международные опросники и шкалы: для оценки состояния когнитивных функций - мини-исследование умственного состояния «Mini-mental state examination» (по М.Folstein, J.de Pualo и соавт., 1980; D. Wade, 1992); мышечной силы - шкала оценки мышечной силы (McPeak., 1996; Вейсс М., 1986); повышенного мышечного тонуса (спастичности) - модифицированная шкала Ашфорт (Ashworth В., 1964; D/Wade, 1992); выделительных функций - раздел профиля PULSES (Marshall С.И. и соавт., 1999), касающийся функций тазовых органов. Оценку ограничения функций проводит врач восстановительной медицины (реабилитолог). Затем проводят оценку активности по 5 параметрам с помощью стандартных опросников. Определяют возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания и продуктивность в домашних условиях. Оценку участия проводят с использованием опросников по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность. Определение ведущих ограничений в активности и участия является прерогативой специалиста по социальной реабилитации, эрготерапевта. Всего оценивают 14 параметров.
Проведение измерений вначале курса реабилитации по всем параметрам с использованием бальной оценки будет отражать актуальный реабилитационный профиль, а последующая суммация полученных результатов (в баллах) - реабилитационный потенциал инвалида. На основании полученных результатов разрабатывают и реализуют индивидуальный план реабилитации с определением кратко- и долгосрочных целей, направленных на восстановление оцениваемых параметров жизнедеятельности. Далее проводят повторные измерения (итоговый реабилитационный профиль) в конце курса реабилитации по ранее оцениваемым параметрам с суммированием полученных результатов. Итоговую (интегративную) оценку эффективности реабилитации инвалида проводят на основании сопоставления достигнутых результатов с начальными, с поправкой на коэффициент выраженности ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), разработанный с учетом степени тяжести инвалидности и рассчитываемый по формуле (1)
1
(1) ВОЖ=100-(РП/МРП*100) (%), где
ВОЖ - выраженность ограничений жизнедеятельности, измеряемая в %;
1
РП - сумма баллов по результатам начальных измерений (до реабилитации);
МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни). Полученный показатель, отражающий выраженность ограничений жизнедеятельности, оценивают по таблице 1.
Таблица 1
Значения коэффициента выраженности ограничений жизнедеятельности (%)
Степень выраженности ограничений жизнедеятельности (ВОЖ)
Незначительная
Умеренная
Выраженная
Значительно выраженная
10-24%
25-49%
50-74%
75-100%
Изменение реабилитационного статуса инвалида в процессе курса реабилитации, т.е. эффективность реабилитации (ЭР) оценивают по формуле (2)
2
1
(2) ЭР=(РП-РП/МРП*100 (%),
где ЭР - эффективность реабилитации;
1
2
РП - сумма баллов до реабилитации; РП - сумма баллов после реабилитации;
МРП - максимальный реабилитационный потенциал, т.е. максимальное количество баллов при оценке функций, активности и участия (произведение максимального значения балла на количество вопросов в тесте по каждому оцениваемому параметру с возможностью исключения из общей суммы тех видов деятельности, которые не могут быть выполнены пациентом в связи с высокой степенью тяжести нарушения функций или не используются им в повседневной жизни с учетом пола, возраста или особенностей образа жизни). Полученные результаты - восстановление способностей, характеризующее эффективность реабилитационных мероприятий, оценивают по таблице 2.
Таблица 2
Эффективность реабилитации (%)
Эффективность реабилитации
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ)
Незначительная 10-24%
Умеренная 25-49%
Выраженная 50-74%
Значительно выраженная 75-100%
Очень хорошая
15-25
25-50
20-35
10-15
Хорошая
10-14
15-24
10-19
5-9
Удовлетворительная
5-9
5-14
5-9
1-4
Без динамики
0-4
0-4
0-4
0-0,9
Примеры конкретного выполнения:
Пример 1. Пациент Нафиков С.С., 55 лет, поступил на курс реабилитации 02.03.09 с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу от 05.07.08, сахарный диабет, 2 тип. Группа инвалидности - первая. Курс медико-социальной реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 3.
Таблица 3
Оцениваемые параметры
PП<sub>1</sub> (в начале курса, баллы)
РП<sub>2</sub> (в конце курса, баллы)
МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения)
28
28
30
Сила мышц
3
4
5
Тонус мышц
5
5
5
Выраженность боли
0
0
10
Выделительные функции
4
4
4
Возможности кисти
60
86
102*
Физические возможности
33
42
50
Мобильность
46
62
100
Самообслуживание
67
158
170
Продуктивность в домашних условиях
96
163
240
Коммуникативные навыки
72
72
100
Досуг
3
4
7
Социализация (участие)
7
7
9
Профессиональная пригодность
0
0
4
Реабилитационный потенциал (РП), балл
424
635
836
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), %
49,3 - умеренная
Эффективность реабилитации (ЭР), %
25,2 - очень хорошая
* - общая сумма по параметру «возможности кисти» составляет 111 баллов (37 вопросов, максимальное значение при ответе на вопрос 3 балла), при этом пациентом не используются в повседневной жизни такие виды деятельности, предложенные в тесте, как «печатать на компьютере», «вставить диск в дисковод», «пользоваться пилочкой для ногтей», поэтому они исключаются из общей суммы баллов по тесту, МРП=111-(3×3)=102 балла. Аналогичный подход используется по другим тестам.
Пример 2. Пациентка Сюткина М.П., 21 год, поступила на курс реабилитации 13.01.09 с диагнозом последствия спинно-мозговой травмы (2004), компрессионный перелом С5 с повреждением спинного мозга, нижняя параплегия и верхний парапарез. Группа инвалидности - первая. Курс медико-социальной реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 4.
Таблица 4
Оцениваемые параметры
PП<sub>1</sub> (в начале курса, баллы)
РП<sub>2</sub> (в конце курса, баллы)
МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения)
27
27
30
Сила мышц
0
0
5
Тонус мышц
2
2
5
Выраженность боли
10
10
10
Выделительные функции
0
0
4
Возможности кисти
37
55
111
Физические возможности
16
19
50
Мобильность
49
53
135
Самообслуживание
108
108
160
Продуктивность в домашних условиях
74
93
235
Коммуникативные навыки
100
100
100
Досуг
7
7
7
Социализация (участие)
10
10
10
Профессиональная пригодность
2
2
4
Реабилитационный потенциал (РП), балл
442
486
866
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), %
49,0 - умеренная
Эффективность реабилитации (ЭР), %
5,1 - удовлетворительная
Пример 3. Пациент Журков С.Ю., 36 лет, поступил на курс реабилитации 01.04.09 с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма (3.01.09), ушиб головного мозга тяжелой степени, многооскольчатые переломы свода и основания черепа. Состояние после удаления субдуральных гематом справа и слева. Эпилептический синдром. Тяжелый психоорганический синдром. Группа инвалидности - первая. Курс реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 5.
Таблица 5
Оцениваемые параметры
PП<sub>1</sub> (в начале курса, баллы)
РП<sub>2</sub> (в конце курса, баллы)
МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения)
0
0
0*
Сила мышц
4
4
5
Тонус мышц
4
4
5
Выраженность боли
10
10
10
Выделительные функции
0
3
4
Возможности кисти
37
37
111
Физические возможности
33
36
50
Мобильность
46
46
140
Самообслуживание
12
51
170
Продуктивность в домашних условиях
14
21
240
Коммуникативные навыки
0
0
0*
Досуг
1
1
7
Социализация (участие)
0
0
9
Профессиональная пригодность
0
0
0*
Реабилитационный потенциал (РП), балл
161
242
751
Выраженность ограничении жизнедеятельности (ВОЖ), %
78,6 - значительно выраженная
Эффективность реабилитации (ЭР), %
6,9 - хорошая
* - значение МРП по параметрам «когнитивные функции», «коммуникативные навыки», «профессиональная пригодность» равны нулю, т.к. данные тесты не могут быть выполнены пациентом в связи с наличием у него тяжелого психоорганического синдрома, выраженных когнитивных нарушений (нарушение мыслительных процессов, речи).
Пример 4. Пациентка Васильева О.Ю., 29 лет, поступила на курс реабилитации 01.04.09 с диагнозом ДЦП, спастический тетрапарез средней степени тяжести, поздняя резидуальная стадия. Группа инвалидности - вторая. Курс реабилитации 21 день. Результаты оценки эффективности комплексной реабилитации представлены в таблице 6.
Таблица 6
Оцениваемые параметры
РП<sub>1</sub> (в начале курса, баллы)
РП<sub>2</sub> (в конце курса, баллы)
МРП
Когнитивные функции (мышление, адекватность поведения)
24
24
30
Сила мышц
5
5
5
Тонус мышц
4
4
5
Выраженность боли
10
10
10
Выделительные функции
4
4
4
Возможности кисти
37
45
111
Физические возможности
31
34
50
Мобильность
107
107
120
Самообслуживание
170
170
170
Продуктивность в домашних условиях
240
240
240
Коммуникативные навыки
100
100
100
Досуг
3
5
7
Социализация (участие)
5
5
9
Профессиональная пригодность
2
2
4
Реабилитационный потенциал (РП), балл
742
755
865
Выраженность ограничений жизнедеятельности (ВОЖ), %
14,2 - незначительная
Эффективность реабилитации (ЭР), %
1,5 - без динамики
Предлагаемый способ оценки эффективности комплексной реабилитации является более точным и объективным, так как учитывает степень выраженности ограничений жизнедеятельности и тяжести состояния пациента, что особенно важно при оценке эффективности реабилитации в состоянии инвалидности. Он является более современным, т.к. базируется на «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001).
Данный способ позволяет проводить оценку эффективности комплексной реабилитации не только для каждого инвалида, но и учреждения в целом. Внедрение стандартной методики оценки эффективности комплексной реабилитации лиц с инвалидностью старше 18 лет обеспечит единый подход к анализу работы реабилитационных отделений учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения, позволит сделать заключение об эффективности реабилитационной деятельности учреждения (отделения) за курс или календарный период (месяц, год) дифференцированно с учетом вида патологии, ведущих ограничений жизнедеятельности, степени тяжести нарушений, возраста пациентов.