СПОСОБ ЗАБОРА КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДОНОРСКОЙ РАНЫ
METHOD FOR SKIN TRANSPLANT WITHDRAWAL AND DONOR WOUND RESTORATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при проведении кожной аутопластики свободным кожным трансплантатом.
Свободная кожная пластика на раневые дефекты производится тонкими (расщепленными) и толстыми (полнослойными) аутотрансплантатами.
Тонкие трансплантаты имеют преимущества:
- быстро заживает донорский участок;
- легко взять больших размеров; - почти всегда приживается.
Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются:
- косметически неполноценен;
- сморщивается;
- в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей.
Толстые трансплантаты имеют преимущества:
- косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом;
- по виду весьма близок к нормальной коже;
- склонность к контрактуре минимальная;
- пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей.
Основным недостатком пластики толстым трансплантатом является то, что шансы приживления толстого трансплантата на гранулирующую поверхность незначительны (Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. - Медгиз., 1952).
Аналогом предполагаемого изобретения является способ свободной кожной пластики расщепленным аутотрансплантатом, взятым дерматомом, описанный Герасимовой Л.И. и соавт. (Термические и радиационные ожоги. - М.: Медицина, 1996. - 256 с). Способ предусматривает выполнение аутопластики кожным расщепленным трансплантатом, взятым дерматомом. При операции хирург использует электродерматомы с вращающимся ножом, возвратно-поступающим движением лезвия или дерматомом с ручным приводом. По усмотрению хирурга зазор режущей части дерматома устанавливают в 0,2-0,3 или 0,4 мм, после чего ее смазывают вазелиновым маслом. Производят срезание трансплантатов по ширине головки дерматома (до 10 см) с неповрежденных участков кожи. При дефиците донорских ресурсов применяют сетчатые трансплантаты с коэффицентом перфорации 1:2-1:4. Трансплантаты переносят на гранулирующие раны и моделируют по их поверхности с помощью анатомических пинцетов и ножниц Купера. Пластичность трансплантатов не требует их сшивания между собой и подшивания к краям раны. Накладывают повязки. Приживление аутотрансплантатов наблюдается на 4-7 день, эпителизация донорских участков - на 10-12 день.
Основными недостатками данного способа являются:
1. Пластика расщепленным аутотрансплантатом (толщиной 0,2-0,4 мм), с развитием в послеоперационном периоде рубцовой ткани.
2. Возможность пластики аутотрансплантатами с максимальной шириной до 10 см.
3. Самостоятельная эпителизация краевых пограничных ожогов с развитием в дальнейшем в данной зоне рубцов.
4. Формирование рубцов в зоне стыков между аутотрансплантатами.
В качестве ближайшего аналога принят способ пластики по Парину (Кожная пластика при травматических повреждениях. - Б.В. Парин. - М.: Медгиз, 1943. - 44 с.). Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях (после иссечения рубцов различной локализации). Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до подкожно жировой клетчатки. После того как границы будущего трансплантата очерчены, трансплантат прошивают с краев держалками. На будущий трансплантат накладывают валик и при помощи держалок, трансплантат скальпелем отделяют от подкожной клетчатки. В дальнейшем трансплантат при необходимости изнутри ножницами освобождают от оставшейся подкожной клетчатки, производят пластику. Донорскую рану ушивают с накладыванием швов на кожу.
Недостатками данного способа являются:
1. Риск развития рубцов на донорском шве в послеоперационном периоде вследствие натяжения мягких тканей.
2. Приживление на рану только в асептических условиях и с хорошим кровоснабжением.
3. Взятие аутотрансплантатов небольшого размера.
Задачи:
- усовершенствовать способ забора с последующей пластикой свободным кожным аутотрансплантатом;
- добиться взятия свободного кожного аутотрансплантата необходимого размера с одномоментным выполнением пластики на донорский участок;
- улучшить косметические результаты в послеоперационном периоде вследствие использования толстого свободного кожного аутотрансплантата.
Сущностью изобретения, включающего подготовку воспринимающего ложа в асептических условиях, выполнение модели дефекта и наложение этой модели на зону взятия трансплантата, окаймляющий разрез по модели зоны получения трансплантата перпендикулярно относительно внешней поверхности кожи аутотрансплантацию, является следующее: что при обширных дефектах при помощи скальпеля берут трансплантат с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы на донорском участке и после укрытия патологического дефекта этим аутотрансплантатом, укрывают донорский участок расщепленным кожным аутотрансплантатом с другого участка здоровой кожи пациента, получаемым с помощью дерматома.
Технический результат: способ позволяет усовершенствовать забор кожного аутотрансплантата необходимого размера. В связи с сохранением мозаичных участков нижних слоев дермы на донорском участке создают условия для одномоментной пластики последнего свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом, взятым дерматомом, тем самым сократить время лечения.
Способ апробирован в клинических условиях на 5 больных.
Осуществление способа забора аутотрансплантата для лечения обширных дефектов кожи производят следующим образом. При наличии обширного кожного дефекта, как правило, в функциональных зонах (лицо, кисти, стопы, открытые участки тела), показана пластика толстым кожным аутотрансплантатом. В операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи производят разметку предполагаемого донорского участка соответствующего размера. Скальпелем на здоровом участке кожи производят окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотрансплантат берут на держалки и иссекают скальпелем до подкожной клетчатки с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы. Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обрабатывают дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивания его изнутри. Толщина полнослойного кожного аутотрансплантата 1-2 мм в зависимости от толщины дермы на разных донорских участках тела. Электродерматомом производят забор свободных расщепленных кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм на свободных участках кожи, выполняют перфорацию с коэффицентом 1:2 и укладывают на донорский участок полнослойного аутотрансплантата. Затем выполняют пластику толстым кожным аутотрансплантатом. При необходимости в толстом кожном аутотрансплантате сформированы прорези (для рта, носовых ходов, глаз). В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы по правилам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Накладывают повязки с антисептиком. Рану плотно забинтовывают 5-7 туров медицинским бинтом. Через 3-5 дней на первой перевязке оценивают состояние кожных аутотрансплантатов. Приживление кожных расщепленных аутотрансплантатов отмечается, как правило на 3-5 день, а полнослойного - к 7-9 дню.
Пример 1. Больная Г., 60 лет, поступила в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского 30.03.2010 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, шеи, туловища, верхних конечностей, ягодиц, бедер 21% IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Основные этапы лечения и пластики свободным кожным аутотрансплантатом представлены в приложении 1 на рис. 1-8. При поступлении на 3 день после травмы имелся глубокий ожог лица, с формированием струпа (рис. 1). Через 22 дня после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), на лице рана размером 28×17 см. Скальпелем и дерматомом иссечены верхние слои грануляций. Сформирована рана с нижними слоями грануляций без обнажения подкожно жировой клетчатки (рис. 2). Отступя 0,5-1 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз, произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация. На веки обоих глаз наложены узловые швы с выполнением бескровной блефароррафии на 12-14 дней для оптимальной адаптации аутопластики и профилактики выворота век. Гемостаз. Скальпелем на передне-боковой поверхности левого бедра произведен окаймляющий разрез размером 17×28 см (рис. 3). Кожный аутотрансплантат взят на держалки и иссечен скальпелем до подкожной клетчатки и сохраненными мозаичными участками нижних слоев дермы (рис. 4). Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обработан дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы - для выравнивания его изнутри (рис. 5). Электродерматомом взяты кожные аутотрансплантаты по передне-боковой поверхности правого бедра 0,2 мм толщиной, перфорированы 1:2, уложены на раны донорского кожного участка на левое бедро (рис. 6). Выполнена пластика цельным толстым кожным аутотрансплантатом на лице (рис. 7). В кожном аутотрансплантате сформированы прорези для рта, носовых ходов, глаз (рис. 8). В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы по правилам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Время операции 5 часов. Повязки с раствором антисептиков на лицо. Вследствие пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом рубцовая ткань в течении 5 лет наблюдения не формируется.
Пример 2. Больная В., 32 лет, поступила в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ№1 им. проф. СВ. Очаповского 15.07.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, шеи, 2% IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. При поступлении имелся глубокий ожог левой половины лица. Через 19 дней после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), на лице рана размером 15×14 см. Скальпелем и дерматомом иссечены верхние слои грануляций. Отступя 0,5-1 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация. Гемостаз. Скальпелем на передней поверхности живота произведен окаймляющий разрез размером 15×14 см. Кожный аутотрансплантат взят на держалки и иссечен скальпелем до подкожной клетчатки и мозаичных участков нижних слоев дермы. Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обработан дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы. Электродерматомом взяты кожные аутотрансплантаты по передне-боковой поверхности левого бедра 0,3 мм толщиной, перфорированы 1:2, уложены на раны донорского кожного участка. Вследствие сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы на животе выполнена сразу пластика расщепленным свободным кожным аутотрансплантатом. Выполнена пластика свободным кожным аутотрансплантатом на лице. Повязки «черепицей» с раствором антисептиков на лицо, наложены давящие повязки. В течение 3 лет наблюдения - рубцовых деформаций лица нет.