МЕТОД ДООПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПРИ ЕГО ДИЛАТАЦИИ
METHOD FOR PREOPERATIVE DETERMINATION OF PROSTHETIC REPAIR OF DILATED ASCENDING AORTA

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для дооперационного определения показаний к протезированию восходящего отдела аорты при его дилатации у больных, которым планируется выполнение какой-либо операции на открытом сердце.
В настоящее время не существует единой точки зрения о том, кому из больных которым выполняется какая-либо кардиохирургическая операция необходимо дополнительно произвести одномоментное протезирование восходящего отдела аорты при наличии его дилатации (М. Arisan Ergin, MD, PhD, David Spielvogel, MD, Anil Apaydin, MD, Steven L. Lansman, MD, PhD, Jock N. McCullough, MD, Jan D. Galla, MD, PhD, Randall B. Griepp, MD. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann Thorac Surg 1999; 67:1834-1839).
При этом хорошо известно, что не менее чем у 9,9% больных при отказе от протезирования дилатированного восходящего аорты в отдаленном послеоперационном периоде развивается аневризма этого отдела аорты (Stephen H. McKellar, MD, MSc, Hector I. Michelena, MD, Zhuo Li, MS, Hartzell V. Schaff, MD, ThoralfM. Sundt III, MD. Long-Term Risk of Aortic Events Following Aortic Valve Replacement in Patients With Bicuspid Aortic Valves. American Journal of Cardiology Volume 106, Issue 11, Pages 1626-1633, 1 December, 2010).
В то же время следует признать, что сегодня не существует метода диагностики, посредством которого можно было бы ответить на вопрос о необходимости протезирования восходящего отдела аорты при его дилатации у больных во время кардиохирургических операций.
Цель данного изобретения - разработать метод дооперационного определения необходимости протезирования восходящего отдела аорты при его дилатации.
Сегодня уже доказано, что основной причиной развития аневризм восходящего отдела аорты являются наследственные нарушения соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани). Наследственные нарушения соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани) - гетерогенная группа заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани в организме в целом (Российские рекомендации. Наследственные нарушения соединительной ткани. Москва, 2012). С морфологической точки зрения соединительная ткань в восходящем отделе аорты и в коже передней грудной стенки представлена одними и теми же структурными элементами - волокнами эластина и коллагена (Г.А. Акимов, И.Г. Акмаев, Ю.И. Афанасьев, В.П. Бабминдра и др. Руководство по гистологии. В 2 томах. Том 2. Спб, СпецЛит, 2001. ISBN 5-299-00132-0). Кроме того, развитие соединительнотканных структур кожи и всей аорты, в том числе и восходящего отдела аорты, в течение эмбриогенеза происходит из одного и того же источника - из мезенхимы (Б.М. Пэттен. Эмбриология человека. Москва, Медгиз, 1959).
При врожденных генетически детерминированных нарушениях структурные морфологические аномалии представлены схожими проявлениями в различных частях тела человека. Соответственно, при врожденном генетически детерминированном нарушении структуры коллагена и эластина в восходящем отделе аорты аналогичные изменения будут наблюдаться и в коже передней грудной стенки.
2
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. При выявлении посредством дооперационных неинвазивных методов визуализации у больного, идущего на какое-либо кардиохирургическое вмешательство, дилатации восходящего отдела аорты, ему дополнительно выполняется иммуногистохимическое и/или микроскопическое исследование кожи, с подготовкой препаратов по методикам, позволяющим выявить эластические волокна и волокна коллагена, например, по методике Вейгерта - Ван Гизона (Weigert - Van Gieson), для чего предварительно острым путем производят забор кусочка кожи передней грудной стенки размером приблизительно 0,5 см.
При обнаружении в коже передней грудной стенки признаков нарушения соединительной ткани (дисплазии соединительной ткани) необходимо дополнительно выполнять протезирование дилатированного восходящего отдела аорты.
Предлагаемый способ диагностики был применен в клинической практике.
В качестве примера приведена история болезни одного из пациентов. Больной Е., 15.01.1979 года рождения, поступил 19.10.2012 г.в ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ, г. Пенза, история болезни №30107 В/Е83683. При поступлении предъявлял жалобы на ощущение учащенного сердцебиения, одышку при ходьбе, периодически возникающее чувство нехватки воздуха. Объективно - артериальное давление на правой руке = 140/30 мм рт. ст., на левой руке = 140/40 мм рт. ст. Частота пульса 80 уд/мин. Нормостеническое телосложиение. Вес пациента - 75 кг, рост - 181 см. Пульсация на артериях верхних и нижних конечностей сохранена. Деформаций скелета и мускулатуры нет. УЗИ до операции (19.10.2012): Дилатация синусов Вальсальвы (42 мм), восходящего отдела аорты (38 мм). Дилатация фиброзного кольца аортального клапана (35 мм), створки аортального клапана умеренно уплотнены, регургитация 4 ст. Дилатация левых камер сердца (КДО по Симпсону 352 мл, КСО по Симпсону 102 мл).
22.10.2012 выполнено оперативное вмешательство, включавшее в себя протезирование аортального клапана механическим протезом МедИнж №27, протезирование восходящего отдела аорты синтетическим протезом Васкутек №24, пластику некоронарного синуса Вальсальвы некоронарной створкой нативного аортального клапана, протезирование митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата механическим протезом МедИнж №31.
Гистологическое исследование стенки восходящего отдела аорты (№330): в стенке беспорядочное расположение коллагеновых и эластических волокон, очаговый некроз медии. Значительное уменьшение числа эластических волокон, что соответствует дисплазии соединительной ткани.
Гистологическое исследование кожи передней грудной стенки (№331): в дерме отмечается преобладание коллагеновых волокон, очаговый фиброз, число эластических волокон значительно уменьшено, что соответствует картине дисплазии соединительной ткани.
Таким образом, разработанный метод дооперационного определения необходимости протезирования восходящего отдела аорты при его дилатации на основании гистологического и/или иммуногистохимического анализа строения кожи передней грудной стенки позволяет спрогнозировать наличие нарушений соединительной ткани (дисплазии соединительной ткани) в восходящем отделе аорты, а следовательно, позволяет спрогнозировать формирование аневризмы восходящего отдела аорты в отдаленном послеоперационном периоде у больных, идущих на какое-либо кардиохирургическое вмешательство. Данный метод может быть применен перед любой операцией на открытом сердце у каждого больного с дилатацией восходящего отдела аорты, что позволяет устанавливать показания к протезированию восходящего отдела аорты в дооперационном периоде. Все это позволяет улучшить отдаленные результаты операций на открытом сердце, избежать повторных хирургических вмешательств, необходимых для протезирования развившейся в послеоперационном периоде аневризмы восходящего отдела аорты, и уменьшить летальность в отдаленном послеоперационном периоде от таких осложнений, как расслоение аорты, разрыв восходящего отдела аорты.