СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR EVALUATING DISTAL OESOPHAGUS STATE AFTER TREATMENT

Группа изобретений относится к медицине, конкретнее к функциональной диагностике патологии дистального отдела пищевода, и может быть использована для диагностики рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и оценки регрессии воспалительного процесса стенки пищевода после проведенной эндоскопической аргоноплазменной абляции слизистой.
Термины, используемые в данном изобретении, означают следующее: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это смещение в средостение желудка, части желудка или иного органа из брюшной полости; гастроэзофагеальный рефлюкс - это заброс содержимого желудка в пищевод вследствие снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка из-за нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым. Длительное воздействие желудочного содержимого на слизистую пищевода вызывает развитие эзофагита.
В настоящее время отмечается широкая распространенность гастроэзофагеального рефлюкса среди населения, который обнаруживается у 5,8%-10,7% больных, подвергшихся эндоскопическому исследованию, и по частоте уступает только язвенной болезни, выявляющейся у 14,7%. Изжогу испытывают 51,4% мужчин и 48,5% женщин (1).
Антирефлюксная операция в настоящее время наиболее частое оперативное вмешательство на пищеводе, что отражает превалирование эзофагита вследствие гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения
высокоразвитых стран. Антирефлюксные операции характеризуются высокой частотой рецидивов после проведенной фундопликации - от 3 до 30%. При этом существует несколько механизмов возникновения рецидива, среди которых следует отметить смещение фундопликационной манжеты ниже зоны нижнего пищеводного сфинктера, нарушение целостности (расслоение) диафрагмальной ножки с формированием грыжи между волокнами ножки или между волокнами ножки и сетчатым имплантом. Рецидив грыжи, в свою очередь, может приводить к рецидиву гастроэзофагеального рефлюкса и развитию эзофагита (2).
У 6-12% пациентов, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом, в перспективе разовьется необратимая метаплазия слизистой пищевода (замещение слизистой пищевода клетками слизистой кишки) - пищевод Барретта, а сам пищевод Барретта рассматривается как конечная стадия эволюции гастроэзофагеального рефлюкса (3). На фоне пищевода Барретта высок риск развития аденокарциномы пищевода (4).
Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает фундопликацию (формирование из дна желудка манжеты, окутывающей дистальный отдел пищевода - фундопликационной манжеты) и пластику диафрагмальных ножек с или без использования сетчатого импланта (5).
Для лучшего понимания сущности изобретения на фиг. 1 представлен кольцевидный срез препарата стенки средней трети пищевода свиньи, где а) слизистый слой стенки пищевода; б) мышечный слой. На фиг. 2 представлено изображение фундопликационной манжеты, сформированной вокруг пищевода свиньи, где: а) пищевод; б) ветвь n. Vagus; в) линия швов фундопликационной манжеты вокруг дистального отдела пищевода (с каждой стороны от швов слои манжеты представлены двумя слоями стенки желудка). На фиг. 3 изображено положение датчика в дистальном отделе пищевода свиньи, выше фундопликационной манжеты, где: а) стенка нижней трети пищевода, продольный разрез; б) эндосонографический ультразвуковой датчик, установленный в просвете пищевода, выше уровня фундопликационной манжеты (сканируется стенка пищевода); в) фундопликационная манжета в продольном разрезе.
В неизмененном пищеводе обычно визуализируются 3 слоя стенки: слизистый (эхогенный), мышечный (анэхогенный), и серозный (эхогенный). Стенка фундопликационной манжеты имеет характерную складчатость.
В настоящее время при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом и развившемся на этом фоне пищеводе Барретта проводят комбинированное хирургическое лечение - эндоскопическую абляцию и антирефлюксную операцию. Цель такого подхода заключается в устранении измененного метаплазированного эпителия дистального отдела пищевода с последующей отсроченной фундопликацией для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса и устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Первым этапом проводят аргоноплазменную коагуляцию очагов метаплазии дистального отдела пищевода, после которой возникает перифокальное воспаление стенки пищевода. Антирефлюксную операцию проводят только после регресса воспалительного процесса из-за опасности развития воспалительного стеноза в зоне формирования фундопликационной манжеты. При этом оперативное лечение не должно быть слишком отсрочено из-за возможности рецидива гастроэзофагеального рефлюкса.
Известны способы диагностики патологии дистального отдела пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса), включающие эзофагогастродуоденоскопию, контрастную рентгеноскопию, манометрию и суточную pH-метрию.
Например, известен способ определения желудочно-пищеводного рефлюкса у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, включающий введение красителя, определение окрашивания слизистой пищевода, по которому определяют интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса. Краситель вводят в желудок с помощью катетера, затем выполняют пробы, провоцирующие рефлюкс. Оценку прокрашивания слизистой пищевода проводят с помощью эзофагогастродуоденоскопии (6). Диагностика с помощью эзофагогастродуоденоскопии позволяет оценить состояние слизистой, наличие очагов метаплазии и степень их распространенности в пределах слизистой оболочки, наличие пролапса желудка в дистальный отдел пищевода, наличие и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса.
Известен способ диагностики гастроэзофагеального рефлюкса путем 24-часовой пищеводной pH-метрии и туссографии с помощью туссографа ИКТ-1. После окончания записи и обработки полученных данных проводят совместный анализ pH-граммы и туссограммы. Кашель считается вызванным рефлюксом, если уменьшение pH ниже 4 происходило одновременно или в пределах 5 минут до возникновения кашля (7).
Известен способ диагностики пищевода Барретта путем эндоскопического исследования пищевода. При несовпадении зубчатой линии и пищеводно-желудочного перехода, выявлении признаков эзофагита выполняют эндоскопическую эндосонографию дистального отдела пищевода. При выявлении очагового или многоочагового расширения второго гипоэхогенного слоя слизистой оболочки пищевода с преобладанием его по ширине по сравнению с первым гиперэхогенным слоем слизистой оболочки пищевода диагностируют пищевод Баррета (8).
Несмотря на реальную диагностическую ценность известных методов диагностики патологии дистального отдела пищевода, каждый из них направлен на одну диагностическую составляющую. Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия оценивает состояние слизистой, контрастная рентгеноскопия пищевода - анатомическое расположение дистального отдела пищевода и дна желудка относительно диафрагмы, манометрия и pH-метрия относятся к функциональным методам. При этом ни один метод не позволяет оценить состояние окружающих тканей. Поэтому задача комплексного определения наличия эзофагита с гастроэзофагеальным рефлюксом с одновременной оценкой анатомического расположения и состояния послеоперационной зоны дистального отдела пищевода является актуальной.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ диагностики патологии дистального отдела пищевода путем проведения эзофагогастродуоденоскопии, включающий исследование слизистой пищевода с помощью гибкого эндоскопа, на конце которого находится световод, оценку поверхностных изменений в виде очагов воспаления или метаплазии, определение наличия гастроэзофагеального рефлюкса (9).
Недостатками известного способа являются его ограниченные функциональные возможности, заключающиеся в исследовании только слизистого слоя со стороны просвета пищевода, невозможности оценки всей стенки пищевода и расположения окружающих тканей, а также недостаточная точность диагностики.
Задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа, за счет обеспечения возможности диагностики рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса после проведенного ранее оперативного лечения, оценки регрессии воспалительного процесса стенки пищевода после проведенной эндоскопической аргоноплазменной абляции слизистой, а также повышение точности проводимой диагностики.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа, а также повышение точности проводимой диагностики.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После стандартной подготовки и местной анестезии глотки 2%-ным раствором лидокаина, пациенту в положении лежа на левом боку вводят в пищевод эндосоноскоп и исследуют состояние слизистого слоя стенки пищевода, отмечая изменения, характерные для эзофагита, очагов метаплазии и гастроэзофагеального рефлюкса. Затем производят высокоразрешающее ультразвуковое сканирование стенки пищевода и окружающих тканей с помощью датчика, расположенного на дистальном конце эндосоноскопа. Частота ультразвукового конвексного мультичастотного датчика составляет 5-12 МГц, выбор конкретной частоты определяют исходя из необходимой глубины сканирования в обратно пропорциональной зависимости. Ориентиром позиции датчика со стороны просвета пищевода служит Z-линия (линия перехода многослойного плоского эпителия пищевода в цилиндрический желудочный), что анатомически соответствует зоне нижнего пищеводного сфинктера и нормальному положению фундопликационной манжеты.
При диагностике регресса воспалительного процесса стенки пищевода после аргоноплазменной абляции слизистой, ультразвуковое сканирование проводят на уровне средней трети пищевода с интактной слизистой и на уровне дистального отдела пищевода и при толщине стенки дистального отдела пищевода (в зоне абляции) 4,5-6,0 мм делают заключение об отсутствия воспалительного процесса, а при толщине стенки более 8,0 мм делают заключение о наличии выраженного эзофагита на фоне постоянного гастроэзофагеального рефлюкса
При диагностике рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сканирование проводят в дистальном отделе пищевода на уровне и выше уровня фундопликационной манжеты, при этом измеряют толщину стенки пищевода и стенок желудка, формирующих фундопликационную манжету, и при выявлении смещения фундопликационной манжеты относительно зоны нижнего пищеводного сфинктера, то есть при толщине манжеты на этом уровне менее 10,0 мм - делают заключение о рецидиве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что кроме стандартного эндоскопического исследования слизистой пищевода, проводят ультразвуковое сканирование и измерение толщины стенки пищевода и окружающих тканей, что позволяет одновременно определить наличие эзофагита с гастроэзофагеальным рефлюксом (что достигается только эндоскопическим исследованием), оценить анатомическое расположение и состояние послеоперационной зоны дистального отдела пищевода (что в известных способах достигается проведением контрастной рентгеноскопии, функциональных методов исследования - манометрией и рН-метрией).
Для обоснования диагностического критерия предварительно была проведена диагностика патологии дистального отдела пищевода (с помощью эндосонографии) 10 пациентам, которым была ранее выполнена лапароскопическая фундопликация в различные сроки послеоперационного периода (от 2 до 5 лет) и 30 пациентам, которым была проведена аргоноплазменная коагуляция слизистой пищевода Барретта до манипуляции на фоне эзофагита и через 1 месяц и 1 неделю после, на аппаратах Пентакс-EG3870 и HitachiEUB 8500 после стандартной подготовки. Полученные результаты приведены в таблицах 1, 2.
У пациентов с пищеводом Барретта толщина стенки на фоне эзофагита до лечения составила 10,0±0,12. Через 1 месяц 1 неделю отмечался полный регресс воспалительного процесса, толщина стенки нормализовалась до значения 5,64±0,11.
Отличительными признаками заявляемого способа, в сравнении с прототипом, являются:
1. Пациентам выполняют комплексное исследование, заключающееся в эндоскопическом исследовании патологических изменений слизистой пищевода, очагов метаплазии, определения наличия гастроэзофагеального рефлюкса с одновременным ультразвуковым сканированием и измерением толщины стенки пищевода и окружающих пищевод тканей для оценки анатомических взаимоотношений элементов послеоперационной конструкции и пластики пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет расширить функциональные возможности способа и повысить точность диагностики.
2. Ультразвуковое сканирование и измерение толщины стенки пищевода и окружающих тканей проводят на определенных участках, а именно: - при диагностике воспалительного процесса после аргоноплазменной абляции слизистой, сканирование проводят на уровне дистального отдела пищевода и при толщине стенки дистального отдела пищевода в зоне абляции 4,5-6,0 мм делают заключение об отсутствии воспалительного процесса, а при толщине стенки более 8,0 мм делают заключение о наличии выраженного эзофагита на фоне постоянного гастроэзофагеального рефлюкса; - при диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сканирование проводят в дистальном отделе пищевода на уровне и выше уровня фундопликационной манжеты и при выявлении смещения фундопликационной манжеты относительно зоны нижнего пищеводного сфинктера и толщине манжеты на этом уровне менее 10,0 мм - делают заключение о рецидиве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При сочетании признаков рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (уменьшение толщины фундопликационной манжеты, смещение фундопликационной манжеты ниже уровня нижнего пищеводного сфинктера) с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом делают заключение о необходимости проведения повторной антирефлюксной операции.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Пациент А., 46 лет, обратился с жалобами на выраженную изжогу, регургитацию пищей в течение 6 месяцев. Ранее пациенту была проведена эндоскопическая аргоноплазменная абляция очагов метаплазии слизистой пищевода.
Выполнена эзофагогастродуоденоскопия, выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопические признаки пищевода Барретта. Взята биопсия участков метаплазии, пищевод Барретта подтвержден.
Пациенту проведена диагностика патологии дистального отдела пищевода заявляемым способом.
После стандартной подготовки и местной анестезии глотки 2%-ным раствором лидокаина, в положении лежа на левом боку, в пищевод был введен эндосоноскоп и выявлены признаки воспаления слизистого слоя стенки пищевода (эзофагита), очагов метаплазии и наличие гастроэзофагеального рефлюкса. Затем путем прямого контакта ультразвукового конвексного мультичастотного датчика (на дистальном конце эндосоноскопа) со слизистой проведено высокоразрешающее ультразвуковое сканирование с частотой 10 МГц, на уровне средней трети пищевода с интактной слизистой и на уровне дистального отдела пищевода. По данным ультразвукового сканирования толщина стенки пищевода составила 8,4 см, что соответствует эзофагиту.
Пациенту проведена повторная эндоскопическая аргоноплазменная абляция очагов метаплазии слизистой пищевода. Через 1 месяц 1 неделю проведена повторная эндосонография: эндоскопических признаков эзофагита нет, толщина стенки пищевода составляет 4,5 мм. На фиг. 4, представлена сканограмма, на которой толщина стенки пищевода обозначена курсорами. Пациенту выполнен второй этап оперативного лечения: антирефлюксная операция.
Пример 2
Пациентка М., 65 лет, обратилась с жалобами на изжогу, усиливающуюся в ночные часы, постоянные боли в эпигастрии, регургитацию при наклонах. В 2000 году выполнена торакоскопическая фундопликация, через 2 года выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В 2008 выполнена лапаротомия, рефундопликация с крурорафией, после чего через 1 год выявлен рецидив. В 2010 году выполнена лапаротомия, фундопликация с пластикой сетчатым имплантом, фиксированным к медиальной ножке и парааортальной фасции, с инвагинацией протеза и созданием пликации, операция дополнена пилоропластикой. Через 5 месяцев появились вышеперечисленные жалобы.
В ноябре 2011 года выполнена контрастная рентгеноскопия пищевода, выявлены признаки эзофагита, недостаточность пищеводно-желудочного перехода. Проведена консервативная комплексная терапия с непродолжительным положительным эффектом.
Больной проведена эндосонография заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что дополнительно проведено сканирование в дистальном отделе пищевода выше уровня фундопликационной манжеты и на уровне фундопликационной манжеты. По данным исследования выявлен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс, утолщение стенки пищевода в дистальном отделе составило 8,5 мм. На уровне нижнего пищеводного сфинктера толщина фундопликационной манжеты составила 5,2 мм, фундопликационная манжета расположена ниже зоны нижнего пищеводного сфинктера, функционально несостоятельна. На фиг. 5 представлена сканограмма, где стенка пищевода и часть стенки желудка обозначены курсорами. Заключение: рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс.
Использование предлагаемого способа диагностики позволит точно и адекватно определить наличие воспалительного процесса после аргоноплазменной абляции слизистой, оценить наличие рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса после проведенной фундопликации, определить адекватные сроки к проведению второго этапа оперативного лечения при пищеводе Барретта на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса и, как следствие, правильно подойти к выбору тактики лечения.
Источники информации
1. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в западной Сибири. Новосибирск, 2000. - С. 165.
2. Черноусое А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2011, №3, с. 4-15.
3. Lerut T. Theprognosis of Barrett′s Esophagus and its relations with Gastroesophageal Reflux Disease. Karger, 1997, Vol. 23, P. 98-95.
4. М.Д. Тер-Ованесов Пищевод Барретта: этиология, патогенез, современные подходы к лечению (обзор) // Медицинский альманах «Онкология», 2011, №5 (18), с. 43.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М., 2003, с. 6.
6. Патент RU 2321338 C1, опубл. 10.04.2008.
7. Патент RU 2257142 C1, опубл. 27.07.2005.
8. Патент RU 2343839 C1, опубл. 20.01.2009.
9. B.B. Митьков Практическое руководство по ультразвуковой диагностике // М.: Издательский дом Видар-М, 2011, с. 256-259.