Способ интраоперационной дифференциальной диагностики миомы матки и аденомиоза III степени при матке размером 12 и более недель беременности
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF UTERINE MYOMA AND III DEGREE ADENOMIOSIS WITH UTERINE SIZE OF 12 AND MORE WEEKS OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано для интраоперационной дифференциальной диагностики миомы матки и узловых форм аденомиоза.
Миома матки и эндометриоз матки являются одними из самых распространенных заболеваний женских половых органов, и частота их встречаемости в последние годы неуклонно растет. И миома, и эндометриоз матки могут быть причиной маточных кровотечений, анемии, бесплодия, синдрома тазовых болей.
Тактика лечения этих заболеваний в ряде случаев различна. В связи с этим, актуальной проблемой является проведение дифференциальной диагностики между миомой матки и аденомиозом, особенно его узловой формы III степени.
Несмотря на возможности и доступность современных методов диагностики, зачастую дооперационное обследование позволяет исключить аденомиоз I и II степени, но при дифференциальной диагностике миомы матки и узловой формы аденомиоза III степени возникают технические сложности. Это особенно актуально при проведении органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста, желающих реализовать свою детородную функцию.
В этом случае хирургическая тактика требует проведения миомэктомии, то есть удаления миоматозных узлов. Если у пациентки имеется узловая форма аденомиоза, резекция такого узла может быть не оправдана с точки зрения лишней травматизации ткани миометрия, отсутствия возможности радикального удаления аденомиоза, что связано с отсутствием капсулы узла. Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь гистерэктомию. Если пациентка желает сохранить матку, необходимо проведение адекватного консервативного лечения аденомиоза (аналоги гонадотропин рилизинг-гормона, диеногест, комбинированные оральные контрацептивы) в зависимости от степени его распространенности.
Также существенные трудности могут возникнуть при вмешательствах на матке больших размеров, а именно 12-40 недель беременности. Крупная матка занимает все пространство малого таза и нижнего этажа брюшной полости, что резко ухудшает обзор при стандартном размещении оптического порта в пупке.
Известны способы дифференциальной диагностики миомы матки и узловой формы аденомиоза по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
При УЗИ органов малого таза определяются следующие эхографические признаки, отличающие узловую форму аденомиоза от миомы матки: отсутствие границ узла, небольшие (диаметром 2-6 мм) анэхогенные включения, содержащие мелкодисперсную взвесь (Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации. Проект. – М., 2013, 25). Наибольшие трудности возникают при сочетании аденомиоза и множественных интерстициально расположенных миоматозных узлов. В этом случае не всегда представляется возможным установить или исключить рассматриваемую патологию.
При выполнении МСКТ узлы при аденомиозе, в отличие от миомы матки, не имеют псевдокапсулы, четких границ и сосудистых ветвей (Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации. Проект. – М., 2013, 26).
При МРТ органов малого таза узловую форму аденомиоза отличает отсутствие четких границ, гетерогенные и кистозные включения и полости в очаге по MP-характеристикам аналогичные ткани базального слоя эндометрия (Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации. Проект. – М., 2013, 26).
Все вышеперечисленные методы относятся к предоперационным способам диагностики миомы матки и узловой формы аденомиоза, и не могут быть использованы в срочном порядке при возникновении спорных ситуаций во время операции.
Известен способ дифференциальной диагностики миомы матки и эндометриоза с использованием УЗИ исследования, который выбран нами в качестве прототипа (RU 2307590 С1, Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, 10.10.2007). Он предполагает заполнение полости матки эхоконтрастным раствором. В качестве контрастного раствора используют раствор перекиси водорода в нетоксичной дозе, дополнительно перед введением определяя размеры полости матки и рассчитывая ожидаемый предельный объем заполнения полости матки. Поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 1-2 мин, оценивают появление эхоконтрастного средства в области рубцов миометрия, в миометрии, на париетальной и висцеральной брюшине, в зоне эндометриоза в момент введения контрастного средства либо отсрочено.
Однако известный способ-прототип используется в амбулаторной практике, мало информативен при матке больших размеров 12-40 недель, на этапе выполнения оперативного вмешательства невыполним; основывается на других принципах импрегнации контрастного вещества, иных принципах детекции этих изменений, является достаточно сложным, требует специального оборудования, врача-специалиста в области лучевой диагностики.
При матке больших размеров возникает гипертрофия миометрия, что приводит к изменению соотношения объем миометрия / полость матки, и может привести к серьезным погрешностям при определении необходимого для заполнения матки количества контрастного вещества, а также не позволяет достоверно визуализировать «прокрашивание» очагов аденомиоза в гипертрофированной стенке матки. Способ-прототип не позволяет провести экспресс-диагностику миомы матки и эндометриоза, особенно во время оперативного вмешательства.
Техническая проблема заключается в отсутствии информативного, дешевого, простого и безвредного для пациента способа интраоперационной дифференциальной диагностики аденомиоза III степени и миомы матки при больших размерах матки (размер матки 12-40 недель беременности). Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- обеспечении экспресс-диагностики миомы матки и аденомиоза III степени матки больших размеров при выполнении оперативного вмешательства, что особенно актуально в клинически спорных случаях;
- высокой точности и информативности исследования в условиях его быстрого выполнения за счет выбора для проведения исследования периода, характеризующегося состоянием эндометрия, исключающем «зарастание» аденомиозных ходов, а также за счет использования системы визуализации, позволяющей одномоментно оценивать состояние всей поверхности матки больших размеров;
- упрощении проведения диагностики за счет отказа от предварительного определения объема полости матки;
- атравматичности, отсутствии каких-либо вредных воздействий на пациентку при проведении диагностического исследования;
- снижении инвазивности за счет коррекции лечебной тактики, отказа от возможной хирургической агрессии при выявлении некоторых форм аденомиоза;
- определении и фиксации точной локализации очагов различной формы аденомиоза III степени как при их изолированном нахождении в матке, так и при их сочетании у одной и той же пациентки.
Предложенный способ - это метод интраоперационной диагностики, не требующий участия специалиста по лучевой диагностике. Он применим при матке больших размеров - 12-40 недель беременности.
Методика ультразвуковой диагностики, взятая за прототип, не позволяет провести дифференциальную диагностику аденомиоза при матке больших размеров ввиду того, что объем контрастного вещества высчитывается в зависимости от объема полости матки, а при матке увеличенных размеров - полость матки, как правило, деформирована, уменьшена, ввиду патологической гипертрофии стенок матки;
Нами предложен способ лапароскопической интраоперационной дифференциальной диагностики миомы и аденомиоза III степени у женщин с размером матки 12 и более недель беременности.
Нами установлены следующие морфологические особенности очагов аденомиоза. В первую фазу цикла аденомиотические ходы наиболее проходимы ввиду того, что пролиферирующий эндометрий их не обтурирует. Для повышения специфичности и чувствительности дифференциальной диагностики исследование проводят на 7-14 день менструального цикла. Исследование на 15-28 день менструального цикла не обладает достаточной чувствительностью, ввиду «зарастания» аденомиотических ходов малого и среднего диаметра, что сопровождается диагностическими ошибками при их выявлении.
Предлагаемый нами режим введения контраста (создание в полости матки повышенного давления - условие достижения быстрого прокрашивания тканей с возможностью оперативной визуализации этой зоны), период проведения исследования с учетом физиологического цикла женщины (исключение естественного «зарастания» аденомиозных ходов в стенке матки), а также индивидуальная для каждой пациентки (в зависимости от размера матки) система визуализации состояния наружной поверхности матки при ее размерах 12 недель беременности и больше позволяют быстро, просто и точно провести дифференциальную диагностику миомы и аденомиоза III степени.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Для интраоперационной дифференциальной диагностики миомы матки и аденомиоза III степени при матке размером 12 и более недель беременности, исследование проводят на 7-14 день менструального цикла. Дооперационные методы обследования позволяют установить что патологический очаг поражает всю толщу миометрия. Для получения раствора контрастного вещества требуемой концентрации разводят 1 мл 1% раствора метиленового синего в 200 мл 0,9% раствора NaCl. В полость матки через цервикальный канал устанавливают двухпросветный катетер Фолея, его манжетку раздувают для герметизации полости матки. Определяют место введения оптического троакара над пупком по средней линии по формуле:
H=t-12,
где Н - расстояние между пупком и точкой установки оптического троакара, см,
t - высота стояния дна матки над лоном, см.
Через оптический порт вводят лапароскоп с углом обзора 30°. После чего через рабочий канал катетера Фолея под давлением 15-20 мм ртутного столба начинают введение приготовленного раствора в полость матки в течение 20 секунд. При поступлении раствора контрастного вещества через маточную или маточные трубы в брюшную полость, его введение продолжают под давлением 25-30 мм ртутного столба в течение еще 20 секунд. После чего лапароскопически исследуют наружную поверхность матки и при выявлении в зоне исследуемого очага окрашивания серозной оболочки в синий цвет диагностируют узловую аденомиоз III степени, а при сохранении цвета наружной поверхности матки - миому матки.
Способ поясняется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлена матка, в полость которой введен катетер Фолея.
На фиг. 2 представлена матка с неокрашенным миоматозным узлом.
На фиг. 3 представлена матка с окрашенными аденомиозными узлами, где
1 - раствор контрастного вещества в шприце Жане;
2 - катетер Фолея;
3 - манжетка катетера Фолея;
4 - шейка матки;
5 - цервикальный канал;
6 - полость матки;
7 - маточная труба;
8 - миоматозный узел;
9 - неизмененный миометрий;
10 - окрашивание аденомиозных узлов.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед оперативным вмешательством операционная сестра готовит раствор контрастного вещества: в 200 мл 0,9% раствора NaCl комнатной температуры разводится 1 мл 1% раствора метиленового синего (1). Раствор полученной концентрации будет далее использован при введении в полость матки. Количество вводимого раствора индивидуально, зависит от размеров матки, проходимости маточных труб.
Пациенту придают положение Тренделенбурга с разведенными ногами. Анестезиолог проводит общую анестезию путем эндотрахеального наркоза.
В случае, если пациентка ранее перенесла оперативные вмешательства на брюшной полости, в предполагаемой точке введения оптического троакара выполняется поиск акустического окна - УЗИ подвижности элементов ЖКТ относительно передней брюшной стенки.
Переднюю брюшную стенку, промежность и влагалище обрабатывают трехкратно дезинфицирующим раствором. В асептических условиях в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея №16. Шейку матки (4) обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами. Под визуальным контролем выполняют зондовое исследование цервикального канала (5), полости матки (2). Поочередно вводят маточные расширители Гегара от №1 до №6. Затем выполняют катетеризацию полости матки при помощи двухпросветного катетера Фолея №16, манжетку (3) раздувают 3-6 мл физиологического раствора.
Место установки оптического троакара, при размерах матки более 12 недель беременности вычисляется непосредственно перед кожным разрезом, по следующей формуле:
H=t-12,
где Н - величина смещения точки установки оптического троакара, относительно пупка по срединной линии вверх, см;
t - высота стояния дна матки над лоном, см.
В точке Н выполняют разрез кожи длиной 10 мм, в брюшную полость вводят оптический троакар 10 мм, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм ртутного столба. Выполняют осмотр места введения троакара, осмотр органов брюшной полости, малого таза. Устанавливают один рабочий троакар 5 мм в правой подвздошной области. Инструментально тело матки переводят в положение, удобное для осмотра всей ее поверхности (антефлексио). Ассистент вводит предварительно подготовленное контрастное вещество объемом 30-100 мл шприцем Жане (1) под давлением 15-20 мм ртутного столба в полость матки (6) через основной канал катетера Фолея в течение 20 секунд. При проходимости маточных труб (7) наблюдают поступление контрастного вещества в брюшную полость. В этом случае введение контраста следует продолжать еще 20 секунд под давлением 25-30 мм ртутного столба для создания градиента давления, достаточного для прокрашивания очагов аденомиоза.
В случае наличия в матке миоматозного узла (8) изменения цвета поверхности матки не наблюдают. При наличии узловой формы аденомиоза III степени наблюдают окрашивание патологических узлов контрастным веществом (10).
В случае наличия диффузной формы аденомиоза наблюдают диффузное появление цианотичного оттенка матки, чаще всего более интенсивную окраску наблюдают в области дна матки. Неизмененный миометрий (9) при этом не окрашивается.
Данный метод позволяет выбрать оптимальную операционную тактику: в случае аденомиоза определить степень поражения и соответствующую лечебную тактику: выбрать препараты для консервативной терапии, возможно выполнение резекции аденомиотического узла; в случае миомы матки выполнить запланированный резекционный объем вмешательства.
Приводим доказательства возможности реализации заявленного метода и достижения указанного технического результата.
Клинический пример 1.
Пациентка Н., 35 лет, при обращении предъявляет жалобы на обильные и длительные менструации, отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение полутора лет. Из анамнеза: наблюдается по поводу миомы матки в течение 3 лет. Год назад, по данным ТВ-УЗИ, по передней стенке матки выявлен миоматозный интерстициально-субсерозный узел размером 55 мм, полость матки не деформирует. На момент обращения, матка соответствует 15 неделям беременности, по данным УЗИ - гиперэхогенный интерстициально-субсерозный миоматозный узел до 115 мм, с анэхогенными включениями. Жалобы на гиперполименоррею стали беспокоить в последние 6 месяцев. Пациентка госпитализирована, выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. При проведении гистероскопии стенки полости матки хорошо расправляются током жидкости, устья маточных труб визуализируются с обеих сторон, по передней стенке матки в средней трети полости отмечается деформация менее чем на 2/3, слизистая не утолщена на всей поверхности, бледно-розового цвета, сосудистый рисунок не выражен. После проведения выскабливания полости матки выявлены эндоскопические признаки аденомиоза: симптом "снежной бури", эндометриоидные ходы. По данным гистологического исследования - эндометрий фазы пролиферации. Диагноз на дооперационном этапе: Узловая форма аденомиоза III степени. Пациентка подготовлена к лапароскопии. На 10-й день менструального цикла была выполнена лапароскопическая операция: оптический троакар установлен выше пупка на 3 см (15-12=3 см). Тело матки увеличено за счет интерстициально-субсерозного миоматозного узла размером около 100 мм, расположенного по передней стенке. Яичники и маточные трубы с обеих сторон визуально не изменены. Выполнено исследование в соответствии с предлагаемым способом, маточные трубы свободно проходимы с обеих сторон. Узловое новообразование не прокрашивается, что позволило интраоперационно установить диагноз миомы матки. Выполнена миомэктомия, тело матки ушито трехрядным швом.
Гистологическое заключение: фрагменты лейомиомы с некрозом.
Пример 2.
Пациентка К., 36 лет, обратилась с жалобами на обильные и длительные менструации, боли внизу живота накануне менструации и во время нее, отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года. Из анамнеза: пациентка сообщила, что менструации постепенно в течение последних 5 лет становились обильнее, по данным ТВ-УЗИ - эхо-признаки аденомиоза, миомы матки размерами до 90 мм по передней стенке, с субсерозно-интерстициальным расположением узла, прилегающего к полости матки, но не деформирующий ее. Размеры матки соответствуют 14 неделям беременности. Пациентке на первом этапе выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки - выявлены эндоскопические признаки аденомиоза (ригидность стенок матки, эндометриоидные ходы, симптом "снежной бури"), устья маточных труб свободные. По данным гистологического исследования - эндометрий фазы пролиферации. На 12-й день менструального цикла пациентке выполнена диагностическая лапароскопия. Оптический порт установлен на 2 см выше пупка (14-12=2 см). Тело матки увеличено за счет аденомиоза, миоматозный узел по передней стенке четко не контурируется, выявлены эндометриоидные очаги по брюшине малого таза, незначительный тубоовариальный спаечный процесс с обеих сторон. Выполнено исследование по предлагаемому способу, отмечено прокрашивание контрастным раствором стенок матки до серозной оболочки, маточные трубы проходимы. Диагноз был сформулирован как аденомиоз 3 ст. диффузно-узловая форма, эндометриоз брюшины полости малого таза 1 ст. по ASRM. Выполнен адгезиолизис, в послеоперационном периоде назначена терапия Визанной на 3 месяца, начата прегравидарная подготовка.
На фоне проводимой консервативной терапии отмечена положительная динамика - регресс аденомиотического узла до 30 мм в течение 3 месяцев.
Внедрение данного приема в повсеместную клиническую практику позволит качественно улучшить результаты оперативного вмешательства: отказ от необоснованно травмирующей операции, снижение интраоперационной, послеоперационной кровопотери, снижение времени оперативного вмешательства, повышение функциональных результатов операции.
Предлагаемый способ был применен у 10 пациенток с клинической картиной, требовавшей проведения дифференциальной диагностики между миомой и аденомиозом. У 6 пациенток интраоперационно был установлен диагноз миомы матки, что в последующем было подтверждено морфологически. У 4 пациенток интраоперационно установлен диагноз аденомиоза III степени узловой либо диффузной формы, была проведена консервативная терапия с клинически значимым эффектом.