Способ наложения аппарата внешней фиксации при лечении диафизарных переломов костей голени
METHOD FOR APPLYING AN APPARATUS OF EXTERNAL FIXATION IN TREATMENT OF DIAPHYSEAL FRACTURES OF THE LOWER LEG BONES

Изобретение относится к медицине, к травматологии, и предназначено для лечения диафизарных переломов костей голени.
Известен способ чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов голени по методу Г.А. Илизарова (Остеосинтез закрытых переломов костей голени аппаратом Илизарова. Метод, рекомендации / Сост.: Г.А. Илизаров, А.А. Девятое, Б.К. Константинов. - Курган, 1976. - 46 с. [1]; Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез: учебно-методическое пособие / Е.Р. Макаревич, А.В. Мартинович, И.И. Довгалевич. - Минск: БГМУ, 2018 - 35 с. [2]. При этом используют аппарат внешней фиксации (АВФ) из четырех колец, из которых дистальная и проксимальная опоры - базовые, установленные на парах взаимно перекрещивающихся спицах, и две промежуточные - репонирующие опоры. В базовых опорах, располагающихся на уровне метафизарных отделов кости, проводят по паре взаимно перекрещивающихся спиц под углом 60-90°. В репонирующих опорах, которые располагают в непосредственной близости от уровня перелома, проводят по спице с упорной площадкой, за счет чего и происходит окончательная репозиция отломков.
Однако указанный способ имеет ряд недостатков. Так, в случае проведения на базовых опорах двух спиц с техническими ошибками, без соблюдения угла 90 градусов относительно плоскости излома кости, приведет к затруднению осуществления репозиции отломков кости. Кроме того, проведение спиц в метафизарных отделах под углом взаимного перекреста 60-90° приводит к прошиванию ими мягких тканей в местах, где их толщина, и смещение, при движениях в близлежащем суставе больше, чем в других позициях на данном уровне проведения чрескостных элементов. Это приводит к травматизации мягких тканей и опасно развитием трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений. Ввиду особенностей компоновки аппарата, постепенное удаление спиц, для «воспитания» регенерата в конце периода фиксации, не предполагает постепенного удаления внешних опор. Поэтому на протяжении всего периода фиксации сохраняется громоздкая компоновка из четырех колец, что затрудняет раннее начало нагрузки на конечность, и продлевает период консолидации фрагментов.
Наиболее близким, к предлагаемому изобретению, является способ лечения переломов костей голени по патенту РФ №2302835 А61В 17/56, Бюл. №20, 2007 г. [3]. Согласно данному способу через метафизы отломков проводят по одной спице во фронтальной плоскости, на которых монтируют дистракционно-репозиционное устройство, спицы закрепляют в кольцах устройства и устраняют грубые осевые и ротационные смещения. Внутри дистракционно-репозиционного устройства монтируют АВФ, фиксируя крайние опоры аппарата к ранее установленным спицам. В каждый отломок, перпендикулярно его оси, парафрактурно вводят по резьбовому стержню, которые крепят к опорам аппарата. После окончательной репозицию, создают компрессию на уровне перелома.
Компоновки аппарата из четырех колец у детей имеют ограниченное применение, так как отличаются громоздкостью и большим весом, что увеличивает сроки реабилитационного периода. Еще Г.А. Илизаров, при лечении переломов костей голени у детей, предлагал обходиться двухкольцевой компоновкой аппарата, поскольку замена тяжелых репонирующих опор аппарата на выносные кронштейны, сокращает вес конструкции в два раза.
Предварительное устранение смещения отломков по длине с применением двухсекционного кольцевого аппарата с опорами большого диаметрами, на наш взгляд, неудобно в работе, поскольку внутри дистракционно-репозиционного устройства необходимо монтировать аппарат внешней фиксации с кольцевыми опорами меньшего диаметра. Эти манипуляции увеличивают время операции, продлевают время общей анестезии, и затрудняет обработку операционного поля.
Применение излишнего количества внутрикостных резьбовых стержней на базовых опорах вместо спиц, а в предлагаемой компоновке используется 4 стержня, также нежелательно в детском возрасте, по- скольку повышает травматичность остеосинтеза, увеличивает опасность инфекционных осложнений и контрактур.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в создании способа, позволяющего сократить срок оперативного и стационарного лечения, за счет снижения веса и габарита применяемого АВФ, при снижении травматичности вмешательств, и повышении качества жизни пациента на протяжении периода фиксации.
Сущность способа наложения аппарата внешней фиксации при лечении диафизарных переломов костей голени включает репозицию отломков, и их фиксацию с помощью аппарата внешней фиксации. Аппарат монтируют на двух базовых внешних опорах, каждую из которых устанавливают на одной спице. Спицы проводят перпендикулярно оси соответствующего проксимального, или дистального, отломка большеберцовой кости во фронтальной плоскости. Под рентгенологическим контролем осуществляют дистракцию по штангам, соединяющим базовые внешние опоры, до устранения смещения фрагментов кости по длине. В каждый отломок кости, перпендикулярно плоскости перелома, проводят по одному внутрикостному резьбовому стержню, которые фиксируют на базовых опорах с помощью выносных кронштейнов. Окончательную репозицию фрагментов кости в боковой проекции выполняют перемещением выносных кронштейнов по кольцевым опорам, а в переднезадней проекции - перемещением гаек крепления резьбовых стержней в выносных кронштейнах, одновременно осуществляя встречно-боковую компрессию. В метафизы фрагментов проводят по второй спице, которые закрепляют на соответствующих базовых опорах, с перекрестом относительно первых спиц.
Монтаж аппарата на основе двух базовых внешних опор позволяет снизить габариты и вес аппарата, без потери его жесткости, что обеспечивает раннюю нагрузку на травмированную конечность, более быстрое сращение отломков кости, и реабилитацию пациентов. Установка каждой базовой опоры на одной спице, проведенной перпендикулярно оси соответствующего фрагмента кости во фронтальной плоскости, позволяет осуществить первичную репозицию отломков в переднезаднем и боковом направлении, и устранить их смещение по длине.
Установка внутрикостных резьбовых стержней в каждый отломок кости перпендикулярно его оси и плоскости ее излома - биомеханически наиболее оправданное направление для обеспечения репозиции, и встречно-боковой компрессии.
Проведение окончательной репозиции фрагментов кости в предложенной последовательности, начиная с боковой проекции, перемещением выносных кронштейнов по базовым, кольцевым опорам, а затем - в переднезадней проекции, перемещением гаек по внутрикостным резьбовым стержням, создавая встречно-боковую компрессию отломков кости, позволяет избежать смещения фрагментов. При обратной последовательности действий, достигнутая репозиция будет нарушена, поскольку при перемещении выносных кронштейнов по кольцевой опоре аппарата меняется расстояние от точки фиксации внутрикостного резьбового стержня в отломке кости до центра очередного отверстия в базовом кольце.
Проведение вторых спиц на проксимальной и дистальной базовых опорах выполняют после достижения полной репозиции отломков. Это обеспечивает стабильность фиксации базовых опор аппарата, и отломков кости, с возможностью осуществления ранней дозированной нагрузки на оперированный сегмент конечности уже на 4 сутки после операции. Применение при монтаже минимального количества фиксирующих элементов (4 спицы и 2 стержня) снижает травматизацию конечности.
Способ наложения аппарата внешней фиксации при лечении диафизарных переломов костей голени поясняют иллюстрации, где:
На фиг. 1 приведена схема первоначального проведения спиц 1 и 2, перпендикулярно оси фрагментов кости А и Б, во фронтальной плоскости, для их закрепления на дистальной и проксимальной базовых опорах;
На фиг. 2 - схема проведения резьбовых стержней 8 и 9, где ось каждого из стержней направлена перпендикулярно плоскости излома соответствующего фрагмента кости А, или Б, для осуществления встречно-боковой компрессии;
На фиг. 3 - общий вид применяемой конструкции АВФ; На фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6 приведены иллюстрации, поясняющие клинический пример, где:
На фиг. 4 - рентгеновские снимки левой конечности пациентки И-вой, 7 лет, при поступлении в клинику;
На фиг. 5, - рентгеновские снимки конечности пациентки И-вой, 7 лет после наложения аппарата.
На фиг. 6-а и 6-б - функциональный результат лечения пациентки И-вой, 7 лет, через 30 дней после выписки из клиники. Аппарат используют следующим образом.
Предварительную репозицию выполняют, как правило, на ортопедическом столе, с учетом восстановления биомеханической оси поврежденного сегмента, проходящей через передне-верхнюю ось крыла подвздошной кости, середину надколенника, и промежуток между первым и вторым пальцем стопы. Проводят по одной спице 1 и 2 на дистальном А, и проксимальном Б, метафизах большеберцовой кости во фронтальной плоскости, направление проведения которых перпендикулярно оси отломков. После закрепления спиц, с помощью спицефиксаторов 3, в базовых кольцевых опорах 4 и 5, производят устранение смещения по длине, перемещением штатных гаек 6 по резьбовым штангам 7, соединяющим базовые кольцевые опоры 4 и 5. В отломки кости А и Б проводят по одному внутрикостному резьбовому стержню 8 и 9 (фиг. 2), которые располагают в непосредственной близости от линии перелома, перпендикулярно плоскости перелома, и линии ее излома, и крепят с помощью выносных кронштейнов 10 и 11. Окончательную репозицию фрагментов кости в боковой проекции выполняют перемещением выносных кронштейнов 10 и 11 в отверстиях кольцевых опор 4 и 5, а в передне-задней проекции - перемещением гаек 12, крепления внутрикостных резьбовых стержней 8 и 9, в выносных кронштейнах 10 и 11, одновременно осуществляя при этом и встречно-боковую компрессию фрагментов кости. Проводят по второй спице 13 и 14 на соответствующих базовых кольцевых опорах 4 и 5, с максимально возможным перекрестом относительно первых спиц 1 и 2.
Клинический пример.
Пациент И-ва, 7 лет, поступила в клинику с диагнозом: Закрытый косой перелом средней трети обеих костей левой голени (фиг. 4). После предоперационной подготовки, и общей анестезии, конечность пациентки уложена на ортопедический стол с учетом восстановления биомеханической оси поврежденного сегмента, проходящей через передне-верхнюю ось крыла подвздошной кости, середину надколенника и промежуток между первым и вторым пальцем стопы. На дистальном, и проксимальном, метафизах большеберцовой кости, определяя направление по рентгенограммам, во фронтальной плоскости провели по одной базовой спице перпендикулярно оси отломков (фиг. 5). Устранили смещение по длине, выполнив дистракцию по штангам, соединяющим базовые опоры, и первичную репозицию отломков кости по ширине. В каждый отломок кости, перпендикулярно плоскости перелома, и линии ее излома, в непосредственной близости от этой линии, провели по одному внутрикостному резьбовому стержню. Выполнили окончательное устранение смещения в переднезадней и боковой проекциях. Одновременно, выполнили встречно-боковую компрессию. Резьбовые стержни фиксировали на выносных кронштейнах, выполняющих роль репозиционно-фиксационных опор аппарата. Окончательную репозицию фрагментов кости выполнили в боковой проекции перемещением выносных кронштейнов в отверстиях базовых кольцевых опор, а затем - в переднезадней проекции, закручивания и, раскручивая, штатные гайки на внутрикостных резьбовых стержнях, чем осуществили и встречно-боковую компрессию фрагментов кости. В метафизы фрагментов провели еще по одной спице, с последующим натяжением и фиксацией на каждой базовой опоре, с максимально возможным перекрестом относительно первых спиц (Фиг 5).
Раннюю дозированную нагрузку на оперированный сегмент конечности начали на 4 сутки после операции.
Период стационарного лечения составил 6 дней. Через 30 дней пациентка передвигалась самостоятельно, без костылей. (Фиг. 6, 7). Демонтаж аппарата произведен через два месяца после оперативного лечения. Реабилитационные мероприятия ребенку не понадобились. Это объясняется нагрузкой, и самостоятельной ходьбой, уже на 4 сутки после оперативного лечения. Быстрота выполнения остеосинтеза, малотравматичность, короткие срок госпитализации, а также практическое отсутствие необходимости в реабилитационных мероприятиях, позволяют рекомендовать данный способ к применению в широкой клинической практике.