СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD FOR PREDICTING UNDESIRABLE CLINICAL OUTCOME IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, может быть использовано для определения риска развития летального исхода, пролонгирования и рецидива заболевания у больных с острым инфарктом миокарда.
Известен способ раннего определения остаточной работоспособности у больных, перенесших инфаркт миокарда, включающий ультразвуковое исследование сердца, в котором у больного, перенесшего инфаркт миокарда, определяют через 3-4 недели конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, а остаточную работоспособность определяют из выражения , где КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, СЦУВ - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, при этом при величине коэффициента остаточной работоспособности К<1,6 остаточную работоспособность считают недостаточной для выполнения уровня легкого физического труда (заявка РФ на изобретение №94002571, А61В 5/00, опубл. 20.06.1996). Недостаток - незначительная точность в связи с низкой корреляцией работоспособности больных и нежелательным прогнозом заболевания.
1
2
В настоящее время используется способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда с использованием 20 клинических и электрокардиографических признаков: пол, возраст, патологический зубец Q на ЭКГ, наличие инфаркта миокарда, сахарного диабета, ангинозных болей и их эквивалентов в анамнезе, выраженность острой сердечной недостаточности и болевого синдрома на догоспитальном и стационарном этапах медицинской помощи, электрокардиографических признаков гипертрофии левых отделов сердца, дисперсии интервала QT, нарушений ритма и проводимости сердца на ЭКГ, скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов, уровня сахара венозной крови. Данные признаки используются для построения дискриминантных функций (F и F). Летальный исход прогнозируют по условию «максимального F» (заявка РФ на изобретение 2004120595/14, опубл. 10.01.2006).
Недостатком существующего метода является возможность прогнозирования лишь летального исхода у больных инфарктом миокарда. В то же время существует необходимость определения риска развития пролонгирования и рецидива заболевания, которые в совокупности с летальным исходом определяют термин «нежелательного клинического исхода», при выявлении которого больным показана однонаправленная лечебная стратегия и продленное интенсивное наблюдение в стационаре.
Целью изобретения является более точный прогноз риска развития нежелательного клинического исхода (летальный исход, пролонгирование, рецидив заболевания) у больных с острым инфарктом миокарда с использованием скорости периферического кровообращения.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования нежелательного клинического исхода у больных острым инфарктом миокарда с использованием скорости периферического кровообращения определяют инфаркт миокарда в анамнезе, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, скорость клубочковой фильтрации, рассчитанную методом MDRD, фракцию выброса левого желудочка и дополнительно определяют систолическую линейную скорость периферического кровообращения по кривой средней скорости, для чего используют высокочастотный (25 МГц) ультразвуковой датчик, который без сдавления кожи устанавливают под углом 60 градусов к оси кровотока, а исследование проводят на концевых фалангах указательных пальцев кистей обеих рук, затем определяют вероятность риска неблагоприятного клинического исхода по формуле:
В=ехр(-5,191+Р)/(1+ехр(-5,191+Р))*100%;
где
В - вероятность нежелательного клинического исхода у больного с острым инфарктом миокарда;
Р - регрессионный коэффициент:
Р=1,39Ф1+0,98Ф2+0,79Ф3+1,22Ф4+0,64Ф5+1,44Ф6,
при этом Ф1 приравнивают 2 баллам при значении систолической линейной скорости периферического кровообращения менее 3 см/с, 1 баллу при значениях от 3 до 6,99 см/с, 0 баллов при значениях 7 и более см/с;
Ф2 приравнивают 0 баллов при значениях систолического артериального давления менее 160 мм рт.ст., 1 балл при значениях 160 и более мм рт.ст.;
2
2
Ф3 приравнивают 1 баллу при значениях скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м и 0 баллов при значениях 45 мл/мин/1,73 м и более;
Ф4 приравнивают 0 баллов при значениях частоты сердечных сокращений менее 100 в минуту; 1 баллу при значениях 100 и более;
при наличии инфаркта миокарда в анамнезе Ф5 приравнивают 1, а при его отсутствии 0;
Ф6 приравнивают 1 баллу при значениях фракции выброса левого желудочка при измерении по Simpson менее 35% и 0 баллов - при 35% и более.
При значении В менее 20% определяют невысокий риск неблагоприятного клинического исхода, а при вероятности 20% и более определяют высокий риск неблагоприятного клинического исхода.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больного в стационар в дополнение к рутинным медицинским исследованиям (сбор анамнеза, частота сердечных сокращений, артериальной давление, расчет скорости клубочковой фильтрации, определение фракции выброса левого желудочка) пациенту определяется систолическая линейная скорость периферического кровообращения по кривой средней скорости. При регистрации используется высокочастотный (25 МГц) ультразвуковой датчик. Исследование проводится на концевых фалангах указательных пальцев кистей обеих рук. Для этого датчик без сдавления кожи устанавливается под углом 60 градусов к оси кровотока. Визуальным и акустическим методом выбирают точку с максимальной интенсивностью аудио- и видеосигнала, позволяющей зарегистрировать кровоток в дистальных отделах системы кровообращения (артериолах, прекапиллярах, капиллярах, венулах, атрериоло-венулярых шунтах).
Таким образом, формируется первичный файл, содержащий указанные выше показатели.
Вычисление проводится по формуле:
В=ехр(-5,191+Р)/(1+ехр(-5,191+Р))*100%;
где
В - вероятность нежелательного клинического исхода у больного с острым инфарктом миокарда;
-5,191 - константа;
Р - регрессионный коэффициент:
Р=1,39Ф1+0,98Ф2+0,79Ф3+1,22Ф4+0,64Ф5+1,44Ф6,
Ф1 - систолическая линейная скорость периферического кровотока:
менее 3 см/с - 2 балла, от 3 до 6,99 см/с - 1 балл, 7 и более см/с - 0 баллов;
Ф2 - систолическое артериальное давление:
менее 160 мм рт.ст - 0 баллов, 160 и более мм рт.ст. - 1 балл;
Ф3 - скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная методом MDRD:
2
2
менее 45 мл/мин/1,73 м - 1 балл; 45 мл/мин/1,73 м и более - 0 баллов;
Ф4 - частота сердечных сокращений:
менее 100 - 0 баллов; 100 и более - 1 балл;
Ф5 - инфаркт миокарда в анамнезе:
нет - 0 баллов, да - 1 балл;
Ф6 - фракция выброса левого желудочка при измерении по Simpson: менее 35% - 1 балл, 35% и более - 0 баллов.
По окончании расчета все пациенты делятся на 2 группы по степени риска:
A) Невысокий риск - вероятность менее 20%.
B) Высокий риск - вероятность 20% и более.
Информационная способность модели составляет 84,21% (совпадение клинического исхода у 96 из 114 больных острым инфарктом миокарда).
Пример реализации способа
2
Больной В., 19 лет, поступил в клинику военно-морской терапии ВМедА 16.10.2015 г. с жалобами на боли давящего характера в прекардиальной области. В анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний не было. ЧСС при поступлении 104 в минуту. АД 130 и 80 мм рт.ст. Систолическая линейная скорость кровотока 2,8 см/с. СКФ 95 мл/мин/1,73 м. Фракция выброса ЛЖ 54%. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый трансмуральный задний инфаркт миокарда. ОСН класс I по Т. Killip. Вероятность нежелательного клинического исхода заболевания составила:
В=ехр(-5,191+1,39×2+0,98×0+0,79×0+1,22×1+0,64×0+1,44×0)/(1+ехр(-5,191+1,39×2+0,98×0+0,79×0+1,22×1+0,64×0+1,44×0))×100%=23,31%, что характеризовало высокий риск развития рецидива заболевания либо летального исхода в стационаре, несмотря на стабильные гемодинамические показатели, отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, нарушений функции почек, систолической функции миокарда ЛЖ и молодой возраст. В связи с чем было продолжено интенсивное наблюдение за пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии. На 6 сутки заболевания (22.10.2015 г.) в ночные часы у больного развился рецидив инфаркта миокарда с распространением на боковую стенку ЛЖ. Пациент своевременно получил необходимую медицинскую помощь.
2
Больной П., 54 года, поступил в клинику военно-морской и терапии ВМедА 07.07.2015 г. с жалобами дискомфорт в прекардиальной области. В анамнезе инфаркт миокарда неизвестной давности. ЧСС при поступлении 68 в минуту. АД 160 и 100 мм рт.ст. Систолическая линейная скорость кровотока 7,9 см/с. СКФ 62 мл/мин/1,73 м. Фракция выброса ЛЖ 47%. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Повторный инфаркт миокарда в области боковой стенки ЛЖ без подъема сегмента ST на ЭКГ. ОСН класс I по Т. Killip. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Вероятность нежелательного клинического течения заболевания составила:
B=exp(-5,191+1,39×1+0,98×11+0,79×0+1,22×0+0,64×1+1,44×0)/(1+exp(-5,191+1,39×1+0,98×1+0,79×0+1,22×0+0,64×1+1,44×0))×100%=10,14%, что характеризовало невысокий риск развития рецидива заболевания либо летального исхода в стационаре. На 18 сутки заболевания пациент был выписан на реабилитационное лечение в санаторий кардиологического профиля.
Таким образом, на конкретных примерах показано, что определение риска нежелательного клинического исхода с использованием показателя периферического кровообращения (линейной скорости кровотока по кривой средней скорости) позволяет выявить больных с рецидивом заболевания и летальным исходом до развития нарушений системной гемодинамики.
Предложенный способ прогнозирования нежелательного клинического исхода у больных инфарктом миокарда прост, доступен и может применяться в клинической практике.