Способ хирургической реконструкции передне-ротационных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава с разрывом передней крестообразной связки
METHOD FOR SURGICAL RECONSTRUCTION OF ANTERIOR-ROTARY DAMAGES CAPSULAR-LIGAMENTOUS APPARATUS OF KNEE JOINT WITH RUPTURE OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для восстановления функции коленного сустава при хирургическом лечении свежих и застарелых передне-ротационных повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава с разрывом передней крестообразной связки.
Уровень техники
Известны способы хирургического лечения разрывов передней крестообразной связки, при которых используют несвободные (васкуляризованные) трансплантаты. Также для выполнения латерального экстраартикулярного тенодеза применяют несвободные трансплантаты из сухожилий полусухожильной, нежной мышц, фрагмент из илиотибиального тракта, часто как самостоятельную процедуру, без восстановление передней крестообразной связки.
Так, известен способ Lemaire М., 1967 г., согласно которому свободный конец фрагмента илиотибиального тракта проводят под наружной боковой связкой, затем через тангенциальный канал в наружном мыщелке бедренной кости, снова заводят под наружную боковую связку, натягивают и фиксируют лигатурными швами к своему основанию под углом сгибания коленного сустава около 30° и наружной ротации голени [1].
Согласно способу MacIntosh D.L., 1976 г. свободный конец фрагмента илиотибиального тракта проводят под наружной боковой связкой, и через периостальный канал позади места прикрепления наружной боковой связки. Затем его проводят через межмышечную перегородку и под наружную боковую связку. Натягивают в положении сгибания коленного сустава около 90° при наружной ротации голени и подшивают к мету прикрепления на большеберцовой кости [2].
Losee R.E., 1978 г. - свободный конец фрагмента илиотибиального тракта проводят под наружной боковой связкой, через основание сухожилия латеральной головки икроножной мышцы, и затем через костный канал в наружном мыщелке бедренной кости в направлении сзади наперед. Прикладывают его к месту его прикрепления на бугорке Жерди в виде треугольника, натягивают при сгибании коленного сустава около 30° и наружной ротации голени и подшивают [3].
Arnold J.A., и Coker Т.Р., - 1979 свободный конец фрагмента илиотибиального тракта проводят под наружной боковой связкой и сухожилием подколенной мышцы, огибают эти структуры, натягивают трансплантат при сгибании коленного сустава около 90°-100° и наружной ротации голени и подшивают к его основанию в виде петли [4].
Andrews JR, 1983 г. - формируются 2 несвободных лоскута из илиотибиального тракта, которые проводятся в независимых костных каналах через наружный мыщелок во внутренний. Передний пучок натягивают и фиксируют в положении сгибания около 90°, а задний - в положении разгибания. Или оба пучка натягиват и фиксируют при сгибании коленного сустава около 90° и наружной ротации голени [5].
Zarins В., 1986 г. - сухожилие полусухожильной мышцы отделяют от его мышечной части, проводят в полость сустава через большеберцовый канал и, далее за наружный мыщелок бедренной кости. Затем его выводят под наружной боковой связкой к месту прикрепления илиотибиального тракта на большеберцовой кости и подшивают его там. Второй несвободный трансплантат формируют из илиотибиального тракта. Свободный его конец в противоположном направлении проводят через сустав и большеберцовый канал и при сгибании коленного сустава около 60 и наружной ротации голени подшивают к основанию сухожилия полу сухожильной мышцы [6].
Однако, даже тогда, когда эти способы применяют у одного пациента, их выполняют как две разные операции. При этом по отдельности осуществляют хирургические доступы (разрезы тканей) для реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава и соответствующие хирургические доступы для латерального экстраартикулярного тенодеза. Также для фиксации трансплантатов, как реконструирующих переднюю крестообразную связку, так и укрепляющих передне-латеральный отдел капсулы коленного сустава, в соответствующих точках бедренной кости сверлят отдельные костные каналы [7]. Через эти каналы раздельно протягивают и закрепляют несколькими фиксирующими конструкциями трансплантаты из сухожилий полусухожильной, нежной мышц, из илиотибиального тракта [8].
Недостатками такого подхода, предполагающего применение нескольких способов восстановления комплексной стабильности коленного сустава в рамках разных хирургических вмешательств, являются: увеличение времени операции, времени нахождения на конечности кровоостанавливающего жгута, объема кровопотери, травматичности операции.
Кроме того, к особенно важным недостаткам относятся необходимость сверления двух или более независимых костных каналов в наружном мыщелке бедренной кости, дополнительная потеря костной массы вследствие этого, риски локального разрушения кости, ее девитализации и аваскулярного некроза в последующем, а также хирургических ошибок, связанных с большим числом технологически разделенных хирургических этапов (пересечение костных каналов для фиксации трансплантатов с разрушением самих трансплантатов сверлом, ослабление ранее натянутых трансплантатов при натяжении и фиксации последующих, возникновение болевого синдрома в наружном отделе коленного сустава из-за конфликта нескольких независимо проведенных трансплантатов) и необходимость применения большого количества фиксирующих имплантатов, увеличивающая как риски их установки (непрочная фиксация или разрушение неметаллических имплантатов при нарушении соосности с костным каналом, нарушение приживления трансплатанта, инфекционные осложнения), так и экономические затраты на высокотехнологичные расходные материалы.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой явилась необходимость одномоментной хирургической реконструкции передне-ротационных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава и разрыва передней крестообразной связки. Предложенная реконструкция позволяет избежать недостатков, изложенных выше.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является:
- устранение нестабильности коленного сустава,
- анатомически правильное восстановление передней крестообразной и передне-латеральной связки с минимизацией травматичности вмешательства,
- снижение риска осложнений и хирургических ошибок,
за счет одномоментного проведения, натяжения и фиксации несвободных васкуляризированных трансплантатов единым интерферентным винтом в общем костном канале, выполненным в точке анатомического прикрепления нативной передней крестообразной связки к наружному мыщелку бедренной кости.
Указанные аспекты технического результата достигаются благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- формируют болыпеберцовый и бедренный костный канал, выполняют пластику передней крестообразной связки несвободным васкуляризованным трансплантатом,
- одновременно с пластикой передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют латеральный экстраартикулярный тенодез, выделяют сухожилия полусухожильной и нежной мышц голени длиной не менее 26 см,
- общее основание сухожилий у места их крепления на большеберцовой кости обвязывают нитью по типу схватывающего узла или прошивают лигатурой,
- сухожилия укладывают одно на другое и сшивают их свободные концы, на расстоянии от места прикрепления на большеберцовой кости сухожилия сшивают лигатурной нитью,
- оставшееся расстояние делят на три равные части и складывают с образованием трипликатуры, измеряют диаметр полученного трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава;
- для латерального экстраартикулярного тенодеза забирают несвободный трансплантат из илиотибиального тракта,
- выделяют наружную боковую связку у места ее прикрепления на наружном мыщелке бедренной кости, между связкой и наружным надмыщелком бедренной кости формируют тоннель и проводят в него трансплантат,
- формируют костные каналы диаметром, равным суммарной толщине обоих трансплантатов,
- первым в общий бедренный костный канал заводят трансплантат из илиотибиального тракта, а затем трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц,
- оба трансплантата одновременно натягивают и фиксируют в бедренном канале единым для обоих трансплантатов интерферентным винтом,
- несвободную часть трансплантата дополнительно фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом.
Трансплантат из илиотибиального тракта забирают закрыто, подкожно, через разрез кожи и подлежащих тканей, выполняемый проксимальнее надмыщелка наружного мыщелка бедренной кости и места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава.
Хирургическое вмешательство выполняют с применением закрытой артроскопической техники.
Осуществление изобретения
Через вертикальный или косо-медиальный разрез кожи и мягких тканей, кнутри от бугристости большеберцовой кости, определяют места прикрепления сухожилий полу сухожильной и нежной мышц голени. Отделяют сухожилия от своей мышечной части и выделяют закрыто.
Измеряют длину подготовленных сухожилий. В результате проведенных экспериментов, нами было получено, что минимально-достаточная длина должна быть не менее 26 см для создания надежного трансплантата (очевидно, что верхняя граница при этом ограничена анатомическими возможностями сухожилия). Общее основание сухожилий обвязывают нитью по типу схватывающего узла или прошивают лигатурой, у места крепления на большеберцовой кости.
Сухожилия выравнивают, укладывают одно на другое и их свободные концы сшивают. На расстоянии 3,5-4,0 см от места прикрепления на большеберцовой кости на сухожилиях делают отметку маркером и сшивают лигатурной нитью. Эта часть сухожилий, сохраняя место своего крепления на большеберцовой кости, будет составлять проксимальную часть трансплантата, расположенную за пределами костных каналов и полости сустава.
Оставшееся расстояние делят на три равные части. Сухожилия складывают по этим меткам втрое, начиная от свободного края. Через проксимальную часть полученной петли проводят 2 лигатуры из нерассасывающейся нити. За них, в последующем, трансплантат затягивают в костные каналы. Через нижнюю часть петли протягивают 1 лигатуру из нерассасывающейся нити, за которую, при необходимости, трансплантат вытягивают из сустава и костных каналов.
Оба строенных конца трансплантата прошивают на расстоянии от верхнего и нижнего концов петли. Именно эта строенная часть сформированного трансплантата будет расположена внутри костных каналов. Измеряют длину и диаметр полученного трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава, для определения диаметра будущих бедренного и большеберцового каналов.
Для латерального экстраартикулярного тенодеза применяют несвободный лоскут из илиотибиального тракта. Через небольшой ограниченный разрез кожи и подлежащих тканей, выполняемый проксимальнее надмыщелка наружного мыщелка бедренной кости и места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава, выделяют участок широкой фасции бедра. Указанная длина разреза является минимально достаточной для выполнения процедуры и обеспечивает хороший косметический результат. Полученный лоскут освобождают от тканей до места его дистального прикрепления на передне-латеральной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости. Лоскут прошивают на расстоянии от его свободного края нерассасывающейся лигатурой так, чтобы ее свободные концы, оказались на свободном краю лоскута.
Выделяют наружную боковую связку у места ее прикрепления на наружном мыщелке бедренной кости. Между связкой и наружным надмыщелком бедренной кости, формируют тоннель. В него проводят лоскут.
Бедренный направитель вводят в сустав и устанавливают в центре прикрепления нативной передней крестообразной связки. Его внесуставную часть устанавливают на наружном мыщелке бедренной кости, проксимальнее места прикрепления наружной боковой связки, так, чтобы бедренный канал принимал направление, близкое к горизонтальному в сагитальной плоскости Направляющую спицу и канюлированное сверло проводят в направлении снаружи вовнутрь, диаметром, учитывающим суммарную толщину обоих трансплантатов, формируя бедренный костный канал, общий для обоих трансплантатов.
Первым в общий бедренный костный канал заводят трансплантат из лоскута широкой фасции бедра, а затем трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Оба трансплантата одновременно натягивают и фиксируют в бедренном канале единым для обоих трансплантатов интерферентным винтом. После этого несвободную часть трансплантата дополнительно фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом
Пример 1. Больной Л., 28 лет.
Диагноз: застарелый разрыв передней крестообразной связки и передне-латеральной связки, хроническая выраженная передняя (Lachman 3+) и передне-ротационная нестабильности (pivot shift 3+), застарелый вертикальный разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска, рецидивирующие блокады, синовит правого коленного сустава.
Операция: Артроскопическая пластика правого коленного сустава. Шов внутреннего мениска. Анатомическая реконструкция передней крестообразной связки с антеградным рассверливанием бедренного канала несвободным ретроградным трансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, латеральный экстраартикулярный тенодез антеградным несвободным трансплантатом из илиотибиального тракта. Операция выполнена согласно разработанному методу.
Ближайший результат (6 мес. После операции): послеоперационные раны зажили первичным натяжением, признаков синовита нет, объем движений полный (разгибание - 180°, сгибание 42°), разность в объеме правой нижней конечности на уровне средней бедра, по сравнению с контралатеральной стороной - 1,5 см пальпация правого коленного сустава безболезнена. патологических симптомов в проекции внутреннего мениска не выявлено. Сустав стабилен во всех направлениях ((Lachman 0, pivot shift 0).
По данным МРТ: трансплантаты передней крестообразной и передне-латеральной связок структурны, визуализируются четко, с признаками незначительного отека. Ход волокон обеих структур соответствует направлению и расположению нативных связок. Костные каналы без признаков послеоперационного расширения, соответствуют диаметру трансплантата.
Оценка динамики функционального состояния коленного сустава по данным интегральных шкал до операции и спустя 6 мес. после нее:
До операции:
2000 IKDC: группа С
KOSS: Боль 45,2; патологические симптомы 37,6; ежедневная активность 51,9;
спортивная активность 37,6; качество жизни 48,4.
Lysholm Knee Scoring Scale 53,5.
После операции:
2000 IKDC: группа А
KOSS: Боль 85,6; патологические симптомы 81,2; ежедневная активность 84,9;
спортивная активность 76,3; качество жизни 86,1.
Lysholm Knee Scoring Scale 82,9.
Оценка результатов хирургического лечения через 3 года после операции.
В сравнении с ранее полученными результатами клинического состояния и функции коленного сустава - отрицательной динамики нет. Улучшились следующие показатели:
Объем активных движений коленного сустава составил: переразгибание 4°, а сгибание увеличилось до 39°.
Диаметр бедра на уровне средней трети правой нижней конечности равен аналогичному показателю на левой нижней конечности.
По данным МРТ - трансплантаты передней крестообразной связки и латерального экстраартикулярного тенодеза имеют признаки полной перестройки и интеграции, без признаков отека и воспаления.
По данным интегральных шкал оценки функции коленного сустава:
KOSS: Боль 91,9; патологические симптомы 93,4; ежедневная активность 94,7;
спортивная активность 91,1 (пациент полностью вернулся к прежнему уровню катания на горных лыжах), качество жизни 97,5.
Lysholm Knee Scoring Scale 95,7.
Список литературы
1. Lemaire М. Ruptures anciennes duligament croise anterieur. Frequence-clinique traitement. J Chir 1967; 93:311-320.
2. Macintosh D.L., Darby T.A. Lateral substitution reconstruction. J Bone Joint Surg Br 1976; 58B:142.
3. Losee R.E., Johnson T.R., Southwick W.O. Anterior subluxation of the lateral tibial plateau. A diagnostic test and operative repair. J Bone Joint Surg Am 1978; 60:1015-1030.
4. Arnold J.A., Coker T.P., Heaton L.M., Park J.P., Harris W.D. Natural history of anterior cruciate tears. Am J Sports Med 1979; 7:305-313.
5. Andrews J.R., Sanders R. A "mini-reconstruction" technique in treating anterolateral rotatory instability (ALRI). Clin Orthop Relat Res 1983; 172:93-96.
6. Zarins В., Rowe C.R. Combined anterior cruciate-ligament reconstruction using semitendinosus tendon and iliotibial tract. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:160-177.
7. Erik L.S., Jacob D.M., Jason M.S., Daniel С.М., Matthew M.K., Travis L.T., LaPrade R.F. Biomechanical Results of Lateral Extra-articular Tenodesis Procedures of the Knee: A Systematic Review. Arthroscopy 2016 Dec; 32(12):2592-2611.
8. Jesani S., Getgood A. Modified Lemaire Lateral Extra-Articular Tenodesis Augmentation of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. JBJS Essential Surgical Techniques: October-December 2019 - Volume 9 - Issue 4 - p e41