Способ замещения дефектов мягких тканей
METHOD FOR SUBSTITUTION OF SOFT TISSUE DEFECTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии.
Известен способ замещения дефекта мягких тканей, включающий пластику опрокидывающимся кожно-жировым лоскутом (см. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт, 1984, с. 54).
Однако этот способ имеет следующие недостатки: для увеличения длины лоскута и дистанции переноса его дистального отдела необходимо увеличение ширины лоскута, что неизбежно приводит к увеличению донорского изъяна. При миграции лоскута теряется его полезная площадь, особенно при отдаленном расположении донорской области от реципиентной. Кроме того, необходимость выполнения многих этапов пластики приводит к длительным срокам лечения.
В качестве прототипа выбран способ замещения дефектов мягких тканей, включающий формирование П-образного кожно-жирового лоскута на дистальной кожно-сосудистой ножке с включением в ее состав септальной артерии (см. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия, Гиппократ, 1988, с. 199).
Однако известный способ имеет ряд недостатков: дистанция переноса лоскута ограничена длиной септальных сосудов, вариантами их строения и расположения. При попытке увеличения дистанции переноса лоскута сохраняется вероятность сосудистых осложнений из-за перегиба и натяжения септальных сосудов.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - обеспечение возможности замещения отдаленно-расположенных дефектов с сохранением полезной площади лоскута с минимизацией сосудистого и донорского изъяна.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем формирование П-образного кожно-жирового лоскута на дистальной кожно-сосудистой ножке с включением в ее состав септальной артерии, лоскут мобилизуют на септальной артерии и кожно-сосудистой ножке и ротируют на 180°, его дистальный отдел подшивают к краю раны с изгибом на максимальном удалении от септальной артерии, остальную часть укладывают в образовавшееся ложе, зашивают донорскую и воспринимающую раны с формированием кожного конуса у основания лоскута, через два месяца выполняют разрез кожи по краю лоскута, сохраняя сосудистые связи с кожей реципиентной зоны в области его дистального отдела, пересекают кожно-сосудистую ножку, приподнимают выступающую часть кожного конуса, формируя кожную складку, пересекают ее проксимальный листок с включением образовавшегося треугольного лоскута в П-образный кожно-жировой лоскут, мобилизуют его на дистальном основании, ротируют на 180° и укладывают в дефект тканей.
Способ замещения дефектов мягких тканей поясняется чертежами, где на фиг. 1 показан сформированный П-образный кожно-жировой лоскут на дистальной кожно-сосудистой ножке с включением в ее состав септальной артерии и разрез для формирования ложа лоскута; на фиг. 2 - ротированный и вшитый в сформированное ложе лоскут с кожным конусом у основания; на фиг. 3 - вшитый в дефект ротированный лоскут на дистальной кожно-сосудистой ножке.
Способ осуществляется следующим образом. С использованием ультразвукового исследования определяют наиболее близкую от устраняемого дефекта мягких тканей септальную артерию 1. В проекции септальной артерии 1 формируют П-образный кожно-жировой лоскут 2 с соотношением длины и ширины 3:1 на дистальной кожно-сосудистой ножке с включением в ее состав септальной артерии и с вершиной, направленной в проксимальную сторону (Фиг. 1). Затем выполняют разрез кожи по линии, представляющей кратчайшее расстояние от донорской раны до дефекта. Мобилизуют края раны и формируют ложе для лоскута 2. Лоскут мобилизуют на септальной артерии и кожно-сосудистой ножке и ротируют его на 180°. Дистальный отдел лоскута 2 подшивают к краю кожной раны на максимальном удалении от септальной артерии 1 с образованием небольшого изгиба (Фиг. 2). Остальную часть лоскута 2 укладывают в образовавшееся ложе. Зашивают донорскую и воспринимающую раны с формированием у основания лоскута 2 кожного конуса 3. Через два месяца выполняют разрез кожи по краю лоскута с сохранением сосудистых связей его с кожей реципиентной зоны в области дистального отдела лоскута 2. Пересекают кожно-сосудистую ножку и приподнимают наиболее выступающую часть кожного конуса 3 так, чтобы образовалась кожная складка. У основания складки пересекают ее проксимальный листок и включают образовавшийся треугольный лоскут в сформированный ранее П-образный лоскут 2. Лоскут 2 мобилизуют на дистальном основании, содержащем вновь образованные сосудистые связи между лоскутом и воспринимающим ложем, причем ширина основания лоскута должна относиться к длине как 1:2. Затем иссекают рубцы в реципиентной зоне, лоскут ротируют на 180° и укладывают в дефект тканей. Донорскую рану зашивают (Фиг. 3). В случае, если длина септального лоскута не достигает ближайшего края дефекта, аналогичным образом выполняют следующий этап с подшиванием дистального отдела лоскута к краям кожной раны реципиентной зоны или замещаемого дефекта тканей.
Клинический пример. Б-ная Ш-ва Н.М., 39 лет, находилась в клинике с 30.06.15 г. по 22.07.15 г. с диагнозом: дефект мягких тканей тыльно-лучевой поверхности, перерыв сухожилий разгибателей 2 пальца, сгибательные артротеногенные контрактуры пястно-фаланговых суставов 2-5 пальцев, перелом первой пястной кости в стадии консолидации правой кисти. Из анамнеза известно, что 20.03.15 г. на производстве правая кисть больной попала в станок, в результате чего больная получила открытые переломы 1-5 пястных костей, повреждение сухожилий разгибателей этих пальцев. В результате травмы сформировался некроз тканей на тыльно-лучевой поверхности кисти, что привело к образованию дефекта мягких тканей в этой области размером 2×3 см.
Перед операцией было проведено ультразвуковое исследование лучевой артерии и отходящих от нее септальных артерий. Наиболее дистальная из них расположена на расстоянии 7 см от шиловидного отростка. 02.07.15 г. сформирован П-образный кожно-жировой лоскут размером 3×10 см на дистальной кожно-сосудистой ножке, расположенной в проекции этой септальной артерии, включенной в состав питающей ножки. Лоскут ротирован на 180°, дистальный его край подшит к коже кисти у проксимального края имеющегося дефекта. Донорская рана ушита первично. 01.10.15 г. пересечена питающая ножка, содержащая септальный сосуд, лоскут мобилизован на дистальной кожной ножке, включающей вновь образованные сосуды в составе кожного рубца. Иссечены рубцы в области дефекта. Лоскут ротирован на 180° и помещен в дефект тканей. Кровоснабжение лоскута после операции оставалось адекватным, достигнуто приживление всего лоскута. Раны зажили первичным натяжением. В результате проведенного вмешательства восстановлен полноценный кожный покров в области тыльно-лучевой поверхности, что позволило выполнить реконструктивные вмешательства на подлежащих структурах.
Способ замещения дефектов мягких тканей обеспечивает возможность устранения отдаленно-расположенных дефектов с сохранением полезной площади лоскута с минимизацией сосудистого и донорского изъяна. Включение в состав П-образного кожно-жирового треугольного лоскута, сформированного из кожного конуса, позволяет увеличить полезную площадь перемещаемого лоскута. Формирование длинного и узкого лоскута дает возможность ушить донорскую рану первично, минимизируя тем самым донорский изъян. Образование изгиба при подшивании лоскута уменьшает риск натяжения питающих сосудов. Формирование широкой кожной питающей ножки лоскута обеспечивает адекватное его кровоснабжение даже при невыраженности септальных сосудов. Способ позволяет переместить лоскут на любой из септальных сосудов в любой части человеческого тела.