СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
METHOD OF TREATING VERTEBRAL PAIN SYNDROMES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, нейрохирургии, вертебрологии, и может быть использовано для лечения больных с вертеброгенными болевыми синдромами.
Вертеброгенный болевой синдром является одним из наиболее значимых неврологических проявлений дискогенных расстройств различного характера:
Дискогенные расстройства, особенно боль в пояснице, широко распространены. Симптомы, связанные с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, беспокоят почти каждого человека на том или ином отрезке жизни: различные патологоанатомические исследования показали, что дегенеративные изменения в дисках присутствуют у всех людей в возрасте старше 30 лет. Частота спондилолистеза и остеохондроза, которые представляют собой последнюю стадию дегенеративного заболевания дисков, с возрастом неуклонно растет и к 80-90 годам достигает 100%.
Частота вновь выявленных случаев болей в спине при осмотре населения составляет 35%. Годовой показатель распространенности болей в спине составляет 70%, занимая в списке заболеваний по частоте, таким образом, первое или близкое к нему место. Первым серьезным заболеванием зрелого возраста, требующим врачебной помощи, обычно бывает заболевание опорно-двигательного аппарата, и позвоночник страдает чаще всего.
В многочисленных международных обзорах, посвященных болям в спине, ее распространенность на момент обследования оценивается в 15-30%, распространенность за месяц - 19-43%, а на протяжении жизни - около 60-80%. При этом, точные цифры в различных исследованиях зависят в основном от формулировки вопроса, а не от каких-то различий между обследуемыми лицами.
Высокая частота заболеваний дисков отражена в медицинской, страховой и пенсионной статистике, а так же в актах системы здравоохранения. Каждый десятый пациент в системе общей врачебной практики и каждый второй в системе ортопедической практики обращается за медицинской помощью в связи с заболеваниями межпозвонковых дисков. Социальные последствия заболеваний дисков проявляются в том, что, например, в Германии боль в спине является единственной наиболее частой причиной временной нетрудоспособности у лиц в системе обязательного медицинского страхования.
Статистика показывает, что в среднем боль в спине ограничивает трудоспособность каждого застрахованного на 2-3 дня в году.
Боль в спине, вызванная дегенеративными заболеваниями дисков, является так же ведущей причиной выплат пособий по нетрудоспособности в системе социального обеспечения. В Германии в 2002 году 30% выплат по схеме обязательной социальной медико-страховой реабилитации было назначено в связи с заболеваниями позвоночника и спины (единственная самая частая причина), и 17% всех новых случаев реабилитации приходятся на заболевания дисков. Данные приблизительного подсчета общих социальных издержек, связанных с болью в спине, за последние несколько лет колеблются от 16 до 22 млрд. евро в год (20-27,5 млрд. долларов в год), что составляет 1,5 валового национального продукта Германии.
Эти цифры сопоставимы с теми, что представлены в мировой литературе, по данным European Pain Survey в 2003 году. Боль в спине имеет колоссальные экономические последствия, и общие издержки превосходят 100 млрд. долларов в год. Эти расходы на 2/3 являются косвенными, связанными с потерями в заработной плате и производительности. На менее чем 5% пациентов, ежегодно переживающих эпизод боли в пояснице, приходится 75% общих расходов.
Подходы к купированию вертеброгенного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника не стандартизированы, данные об эффективности предложенных методов лечения существенно разнятся. Известные методы не позволяют проводить эффективное и безопасное лечение вертеброгенных болевых синдромов в амбулаторных условиях. Отсутствие простой, эффективной и стандартизированной схемы медикаментозного лечения увеличивает сроки нетрудоспособности, продолжительность реабилитационного периода, что приводит к увеличению экономических издержек от лечения таких пациентов.
В литературе описаны различные методы и схемы лечения вертеброгенных болевых синдромов, в том числе медикаментозные.
Известен способ комплексного лечения неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков по В.К. Калабанову (RU 2287317, кл. МПК: A61H 1/00 от 20.05.2005). Способ заключается в том, что на обеих сторонах тела пациента проводят постактивизационное растяжение (ПАР) мышечно-связочного аппарата позвоночника с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в эпидуральном пространстве, ПАР мышечно-связочного аппарата нижних конечностей, таза проводят манипуляции на позвоночно-двигательных сегментах с учетом эволюции миофиксации опорно-двигательного аппарата пациента от генерализованной миофиксации до локальной, при этом ПАР выполняют с амплитудой 15-90°, используя сопротивление пациента и спортивные утяжелители, при этом первым выполняют ПАР мышечно-связочного аппарата шейного, верхнегрудного отделов позвоночника, надплечий с натяжением и колебательным смещением дурального мешка во флексии, латерофлексии и ротации, затем передних групп мышечно-связочного аппарата голеней, бедер, голеностопных и коленных суставов во флексии и активизацию паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии, а также грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных и коленных суставов в абдукции и активизацию паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии, после этого задних групп мышечно-связочного аппарата голеней и голеностопных суставов в экстензии, затем крестцово-бугорных связок и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей и тазобедренных суставов во флексии, а также крестцово-остистых, крестцово-подвздошных связок и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей и тазобедренных суставов в аддукции, после этого внутренних групп мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов в абдукции, затем задних групп мышечно-связочного аппарата голеней и голеностопных суставов в экстензии, бедер, ягодичных областей, коленных и тазобедренных суставов во флексии, после этого подвздошно-поясничных мышц, передних групп мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов в экстензии и в последнюю очередь мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздшно-поясничных связок с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации в сгибательном и нейтральном положениях позвоночника, воздействие на шейный и грудной отделы позвоночника завершают манипуляциями, на таз - мобилизациями или манипуляциями на крестцово-подвздошных сочленениях, проводят прессуру миофасциальных триггерных пунктов поясницы, таза и нижних конечностей, в конце курса лечения при переходе в нижнюю ограниченную миофиксацию позвоночника выполняют манипуляции на здоровых поясничных позвоночно-двигательных сегментах с обеих сторон, курс лечения от 5 до 15 сеансов в зависимости от выраженности клинических проявлений и от темпа эволюции миофиксации опорно-двигательного аппарата пациента, проводимых с интервалом 1-3 дня в зависимости от способности мышечно-связочного аппарата к восстановлению после физической нагрузки.
Авторы заявляют о комплексном подходе к лечению неврологических проявления грыж и протрузий межпозвонковых дисков и возможности использования метода в сочетании с медикаментозной терапией, однако этот метод относится исключительно к мануальной терапии и не включает воздействия на основные звенья патогенеза болевого синдрома лекарственными средствами.
Кроме того, для выполнения постактивизационного растяжения необходимо наличие профессионала, владеющего специальными приемами мануальной терапии, что усложняет применение методики.
Известен способ лечения дискогенных пояснично-крестцовых и других грыж межпозвонковых дисков (RU 94035493, кл. МПК: A61M 5/42, 27.02.1997), включающий использование смеси лекарственных препаратов, содержащей 2% раствор новокаина, раствор витамина B12 и гидрокортизон, путем прокола мягких тканей до касания кончиком иглы корешка нерва и появления болевого "прострела" в зоне иннервации с последующим подтягиванием иглы и инъецированием. При этом смесь лекарственных препаратов содержит дополнительно 2% раствор папаверина гидрохлорида и физиологический раствор при соотношения компонентов 5:1:0,2:1:1, соответственно. Перед проколом мягких тканей и касанием кончиком иглы корешка нерва проводят штыкообразный прокол мягких тканей до упора кончиком иглы в поперечный отросток, инъецируют 2-3 мл смеси, причем инъецирование проводят перпендикулярно.
Основным недостатком метода является инвазивный характер манипуляции: введение препаратов в область нервного корешка повышает риск его травматизации и чревато развитием неврологичеких осложнений. Кроме того, при введении лекарственных препаратов в область корешка велик риск попадания в муфту корешка, что может вызвать неблагоприятные побочные реакции, вплоть до спинального шока. По этой причине для точного введения лекарственного препарата необходимо использование КТ-навигации. Это значительно увеличивает стоимость процедуры, требует специальных навыков и оборудования, а так же несет нежелательную лучевую нагрузку.
Наличие в схеме лечения гидрокортизона, оказывающего системный гормональный эффект на организм человека, ограничивает возможности использования метода, так как у препарата имеется масса побочных эффектов, зависящих от длительности лечения и применяемых доз.
В качестве ближайшего аналога принят способ комплексного лечения грыжи межпозвонкового диска при остеохондрозе позвоночника (RU 2240791, кл. МПК: A61K 31/245, 27.11.2004). Способ заключается в следующем. Все больные находятся на стационарном лечении 2-3 недели, носят ортопедический пояс, спят на жестком матрасе и находятся на постельном режиме большее время суток. С первого дня пациентам выполняют противоболевые блокады, причем, при введении обезболивающих препаратов конец иглы подводят к области межпозвонкового отверстия, в котором находится нервный ганглий, и тем самым более точно ввести препараты в эти важные нервные образования, ответственные за формирование болевого синдрома. Блокады выполняют через день или ежедневно в количестве от 1 до 12, которые сочетают с комплексным приемом лекарственных препаратов: трентала, метиндола, Фибса, витамина B12.
Однако предложенный способ имеет ряд недостатков.
Он предусматривает проведение лечения только в условиях стационара, при этом срок госпитализации составляет 2-3 недели, что существенно увеличивает стоимость лечения, а также доставляет определенные неудобства для пациентов.
Способ включает выполнение паравертебральных блокад в количестве до 12 штук, а также до 30 подкожных инъекций ФиБС, что увеличивает инвазивность метода и существенно усложняет ее применение в амбулаторных условиях. ФиБС относится к группе биогенных стимуляторов и имеет весьма сомнительный вклад в лечение вертеброгенных болевых синдромов.
Медикаментозная схема, предложенная авторами, не учитывает всех аспектов патогенеза развития вертеброгенного болевого синдрома, а именно: в ней не предусмотрено назначение миорелаксантов, устраняющих мышечный спазм и антиконвульсантов, способствующих нормализации проведения нервных импульсов по нервному корешку, что может обеспечить анальгетический эффект и увеличить период ремиссии.
Таким образом, известные методы не позволяют проводить эффективное, безопасное и недорогое лечение вертеброгенных болевых синдромов в амбулаторных условиях. Отсутствие простой, эффективной и стандартизированной схемы медикаментозного лечения увеличивает сроки лечения пациентов, частоту развития осложнений, длительность восстановительного периода после устранения клинических проявлений заболевания. Все это, в свою очередь, приводит к увеличению экономических издержек от лечения таких пациентов.
Задачей изобретения является создание эффективного, безопасного и простого способа лечения вертеброгенных болевых синдромов, позволяющего в максимально короткие сроки получить выраженный и стойкий клинический эффект и предупредить развитие возможных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения вертеброгенных болевых синдромов, включающем комплекс мероприятий: ограничение двигательного режима пораженного сегмента и фармакотерапию, предварительно оценивают тяжесть клинической картины заболевания и выраженность болевого синдрома, для чего используют опросник Пациент-специфичной Функциональной числовой оценочной Шкалы (PSFS), пораженный отдел позвоночника иммобилизуют воротником Шанца для шейного отдела, который рекомендуют носить в течение не более 5 дней, включая ночное время при наличии выраженного болевого синдрома, или поясничным корсетом, который используют при длительной ходьбе и в положении сидя в течение 15 дней, комплексная медикаментозная терапия включает противовоспалительную терапию препаратом диклофенак, который назначают в течение первых 5 дней в виде ректальных суппозиториев по 100 мг в сутки, а начиная с 6 дня - в виде таблеток в дозе 25 мг 2 раза в сутки, миорелаксант центрального действия на основе действующего вещества тизанидина - препарат Сирдалуд или его аналог в дозе 2 мг один раз в сутки перорально за час до сна; вазодилататор, оказывающий венотонизирующее, противоотечное и противовоспалительное действие - Троксерутин по 2 капсулы в сутки; комплекс витаминов группы В нейротропного действия - препарат Мильгамму внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3 дня в количестве 5 инъекций; препарат, нормализующий проведение нервных импульсов и гиперальгезию Габапентин путем перорального приема, начиная с дозы 300 мг в сутки с постепенным повышением до 900 мг в сутки до достижения клинического эффекта; для наружного применения назначают комбинированный препарат, оказывающий местное раздражающее, сосудорасширяющее и анальгезируюшее действие - Апизатрон, который наносят на пораженный отдел позвоночника 2 раза в сутки, на фоне фармакотерапии назначают лечебную физкультуру, первую часть которой, включающую упражнения, направленные на расслабление мышц и декомпрессию позвонков, нервных корешков и окружающих его сосудов, пациент выполняет, начиная с первого дня лечения в остром периоде, вторую часть, состоящую из изометрических упражнений, направленных на тренировку мышц брюшного пресса, больших ягодичных мышц и мышц плечевого пояса, пациент начинает выполнять в подостром периоде по мере стихания болевого синдрома, а третью часть упражнений, направленных на укрепление мышц спины и нижних конечностей - на стадии выраженного уменьшения болевого синдрома, с первого дня лечения назначают иглорефлексотерапию по одному сеансу ежедневно в количестве 10 сеансов, эффективность проводимого лечения оценивают через каждые 3 дня с использованием показателей оценочной цифровой Шкалы, и при достижении выраженного уменьшения болевого синдрома назначают массаж области пораженного отдела позвоночника в количестве 10 сеансов и мануальную терапию в количестве 5 сеансов по одному сеансу ежедневно, курс лечения составляет по меньшей мере 15 дней
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Предложенный способ является высокоэффективным.
Он позволяет получить выраженный и стойкий клинический эффект, характеризующийся полным купированием болевого синдрома, предупредить развитие рецидивов заболевания и возможные осложнения: хронизацию болевого синдрома, развитие мышечной гипотрофии, нарушение динамического и статического стереотипа.
Способ эффективен в случае наличия вертеброгенного болевого синдрома на фоне дискогенных нарушений в любом отделе позвоночного столба.
В основе фармакотерапии лежит не только комплексное воздействие на все звенья патогенеза заболевания. Авторами использованы хорошо изученные лекарственные препараты, не вызывающие нежелательные побочные реакции при одновременном применении, за счет чего высокая эффективность подобранной схемы фармакотерапии сопровождается высокой степенью безопасности лечения, при этом привыкания к ним не наступает.
Одновременно способ является простым, надежным и подходит как для стационарного, так и для амбулаторного применения, поскольку не требует специального оборудования и не предусматривает инвазивных методов введения лекарственных препаратов. Использование способа не имеет противопоказаний, кроме общих известных при использовании указанных в схеме лекарственных препаратов.
Лечение предлагаемым методом не требует госпитализации пациента в стационар, предполагает использование недорогих лекарственных препаратов, имеющих аналог, в т.ч. в перечне жизненно важных лекарственных препаратов.
Технический результат достигается за счет разработанной автором новой технологии лечения вертеброгенного болевого синдрома, алгоритм которой предусматривает проведение в определенной последовательности лечебных и реабилитационно-профилактических мероприятий, направленных на лечение патологии с достижением клинического результата.
Ключевым моментом является впервые предложенная авторами для лечения вертеброгенного болевого синдрома эффективная и простая схема медикаментозной терапии, включающей лекарственные препараты, оказывающие в комплексе синергическое действие, направленное на все звенья патогенетического процесса - устранение воспалительного процесса, венозного стаза, мышечного спазма и хронического болевого синдрома, восстановление нервной проводимости и позволяющие разорвать порочный круг, приводящий к развитию патологического процесса, восстановлению нормальных афферентных связей, что обеспечивает достижение выраженного клинического эффекта в максимально короткие сроки и позволяет предупредить рецидивы заболевания и развитие возможных осложнений.
При этом реабилитационно-профилактические мероприятия, проводимые на фоне снижения болевого синдрома - массаж пораженного отдела позвоночника, мануальная терапия, упражнения ЛФК позволяют повысить клинический результат за счет нормализации функционального статуса пациента.
Впервые для оценки эффективности лечения использована переведенная на русский язык Пациент-специфическая Функциональная Шкала (PSFS),. позволяющая в динамике в реальном масштабе времени объективно оценить выраженность болевого синдрома,, своевременно назначить реабилитационно-профилактические мероприятия и определить сроки восстановления трудоспособности.
В комплексной схеме медикаментозной терапии, разработанной автором для лечения вертеброгенного болевого синдрома, впервые использовано сочетание препаратов на основе действующих лекарственных веществ: диклофенака натрия, троксерутина, тизанидина, нейротромных витаминоы группы В, габапентина, а также апизатрон для наружного применения с учетом их безопасности. При этом, препараты на основе указанных активных веществ доступны для всех категорий больных, т.к. имеют невысокую стоимость, взаимозаменяемые аналоги.
Данные о взаимодействии лекарственных препаратов, а также побочных эффекта получены автором из типовых клинико-фармакологических статей.
В качестве препарата противовоспалительного действия используют препарат Диклофенак. Неизбирательно угнетая ЦОГ1 и ЦОГ2, препарат нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество Pg в очаге воспаления. Наиболее эффективен при болях воспалительного характера. Как все НПВП оказывает антиагрегантную активность. Показан при ишалгиях, невралгиях, миалгиях и других болевых синдромах, сопровождающихся воспалением. У Диклофенака отмечается наиболее сильный противовоспалительный эффект среди всех НПВС. Именно поэтому, данный препарат включен в лекарственную схему. Перед его назначением необходимо изучить анамнез пациента и оценить соотношение «польза/риск».
Необходимость использования противовоспалительного препарата наиболее выраженного действия продиктована решаемой задачей: чем быстрее и эффективнее устраняется воспалительный процесс, являющийся ключевым звеном в патогенезе заболевания, тем быстрее положительная динамика всех симптомов и тем эффективнее результаты его комплексного лечения и меньше вероятность развития осложнений.
При непереносимости диклофенака или наличии противопоказаний для его применения, последний дополняют или заменяют препаратом на основе хлоропирамина (Супрастин) - блокатора Н1-гистаминовых рецепторов, который оказывает седативное, снотворное, антигистаминное и м-холиноблокирующее действие, обладает противорвотным эффектом, умеренной спазмолитической и анальгетической активностью. Известно, что когда пролабированная ткань диска вторгается в эпидуральное пространство и вступает в прямой контакт с нервным корешком, становится возможным биохимическое раздражение нервного корешка. В норме ткань диска находится вне позвоночного канала, и, если она оказывается там, вызывает реакцию на присутствие инородного тела. Хлоропирамин вызывает десенсебилизацию нервного корешка, снижает отечность тканей и оказывает умеренный анальгетический эффект.
В комплексную лекарственную терапию включают миорелаксант центрального действия - препарат на основе действующего вещества тизанидина - Сирдалуд или его аналог. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих рецепторы, чувствительные к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Тизанидин эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. За счет уменьшения спастичности и клонических судорог снижается сопротивление пассивным движениям и увеличивается объем активных движений, что позволяет оптимизировать лечебные упражнения и ускорить таким образом лечебный эффект комплексной терапии.
При назначении препарата учитывают тот факт, что тизанидин потенцирует седативный эффект других лекарственных средств, в частности хлоропирамина.
В состав комплексной терапии включают венотонизирующее ангиопротекторное средство троксерутин - флаваноид (производное рутина), оказывающий венотонизирующее, противоотечное и противовоспалительное действие. Авторы исходили из факта наличия в оболочках спинного мозга эпидуральных вен, которые являются бесклапанными, а так же большой вклад венозного кровотока в развитие отечного компонента воспалительного процесса. Участвуя в окислительно-восстановительных процессах, троксерутин блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, повышает их тонус. Увеличивает плотность сосудистой стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови. Снижает воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов. Пациентам с хронической венозной недостаточностью рекомендуется применение как в начальных, так и в поздних стадиях заболевания. Препарат нетоксичен, имеет большую широту терапевтического действия.
Витамины группы В, входящие в состав медикаментозной терапии, имеют огромное значение для нормального функционирования нервных тканей. Препарат Мильгамма для инъекций имеет в составе витамин В1 - тиамин, витамин В6 - пиридоксин, витамин В12 - цианокобаламин. Тиамин влияет на синаптическую передачу, тем самым улучшая проводимость нерва. Его недостаток провоцирует накопления в нервной ткани продуктов распада углеводов. Пиридоксин необходим для образования различных активных медиаторов - допамина, адреналина, гистамина, тирамина, серотонина. Также этот витамин участвует в переработке аминокислот организмом. После фосфорилирования пиридоксин попадает в плазму крови, после чего возможно попадание его в клетку. Оказывает мощное влияние на функционирование мышечного аппарата. Цианокобаламин участвует в синтезе креатинина, нуклеиновых кислот, холина, метионина, предупреждает анемию и принимает участие в обмене веществ, оказывает анальгетический эффект. Показанием к применению при вертеброненном болевом синдроме является нейропатия дистрофического характера и собственно болевой синдром.
Апизартрон - комбинированное средство местного действия для наружного применения. Суммарное взаимодействие терапевтических эффектов активных компонентов препарата обусловливают фармакологические свойства Апизатрона. Важный компонент мази - яд, полученной от живых пчел, выделенный в чистом виде путем лиофилизации. В состав пчелиного яда входят активные вещества, обеспечивающие обширный терапевтический эффект. Наиболее значимые среди них являются эмелитин, фосфолипаза, апамин, гуалуронидаза, пептид МСД, гистамин. Второй компонент мази, метилсалицилат, относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов, для чрескожного введения. Он оказывает болеутоляющий и противовоспалительный эффекты, которые усиливаются благодаря синергическому действию ингредиентов пчелиного яда - пептида МСД и апамина. Третий компонент, алилизотиоцианат, имеет местное раздражающее действие, вызывает локальную гипертермию и гиперемию, которое усиливается под влиянием компонентов пчелиного яда - меллитина и гистамина. Меллитин активирует рилизинг EDRF (эндотелиального релаксирующего фактора). Благодаря усилению местного кровообращения увеличивается степень насыщения кислородом тканей, ускоряется выведение токсичных продуктов метаболизма из места воспаления, и, как результат, снижение болевых ощущений.
Важным лекарственным средством, включенным в медикаментозное лечение вертеброгенных болевых синдромов, является габапентин. Габапентин по строению сходен с ГАМК, но отличается по механизму дейстия от него и других ЛС, взаимодействующих с ГАМК - рецепторами. Выбор препарата обусловлен тем, что он практически не метаболизируется, не индуцирует окислительные ферменты со смешанной функцией, участвующие в метаболизме ЛС, а также возможностью его совместного применения с другими противоэпилептическими препаратами и с пероральными контрацептивами (содержащими норэтистерон и/или этинилэстрадиол) и ЛС, блокирующими канальцевую секрецию. Одним из показаний к применению данного препарата являются нейропатические боли у больных старше 18 лет.
Применение массажа пораженного отдела позвоночника оказывает стимулирующее и расслабляющее воздействие на центральную нервную систему, что положительно влияет на деятельность всех физиологических систем организма. В целях создания дополнительного эффекта применяют массажные масла, включающие в себя натуральные активные компоненты.
Иглорефлексотерапия используется для снятия боли и в лечебных целях. Включение метода в схему комплексной терапии объясняется высокой эффективностью воздействия на весь организм, стимулируя его защитно-компенсаторные и приспособительные механизмы и нормализуя измененную реактивность, безвредностью, относительной простотой, способностью дополнять или даже заменять традиционные физические методы лечения. При этом метод экономичен, не требует дорогостоящей аппаратуры, его можно применять практически в любых условиях.
Основанием для применения в схеме лечения мануальной терапии, направленной на устранение боли и биомеханических нарушений, служит строение двигательного сегмента основными анатомическими образованиями которого являются студенистое ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки и другие структуры. Функция двигательного сегмента связана с работой окружающих его мышц. В норме все эти структуры функционируют сопряженно. При дистрофических процессах в суставах возникает резкое ограничение движений - блокирование соответствующего двигательного сегмента, проявляющееся гипертонусом расположенных паравертебрально мышц, при длительном существовании которого в патологический процесс вовлекаются и другие околосуставные ткани. Устранение указанных функциональных нарушений составляет основную целевую установку. Мобилизация блокированного двигательного сегмента и создание условий для нормальной функции образующих его структур является наиважнейшим фактором в решении задачи получения высокого и надежного эффекта при лечении вертеброгенных болевых синдромов.
Физические упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) по разработанной автором схеме назначают в зависимости от периода течения заболевания: острого, подострого, периода стихания выраженности болевого синдрома. Основополагающим принципом направленности упражнений на разных этапах является интенсивность нагрузок в зависимости от выраженности болевого синдрома. Это позволяют добиться адекватной поэтапной коррекции мышечного тонуса околопозвоночных мышц, мышечных групп бедра и голени, а также сопутствующих постуральных нарушений.
Сочетание всех описанных лечебных воздействий обеспечивает быструю положительную динамику клинических симптомов, позволяет получить стойкий и выраженный клинический эффект в течение сравнительно короткого промежутка времени (до 15 дней), а также восстановить трудоспособность пациента. Комплексное применение патогенетически направленной медикаментозной терапии и реабилитационно-профилактических мероприятий пациентов с вертеброгенным болевым синдромом позволяет предотвратить хронизацию процесса и повышает удовлетворенность пациентов и врача результатами лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят физикальный неврологический осмотр и сбор анамнеза пациента, поступившего в лечебное учреждение с предварительным диагнозом «Цервикалгия» или «Люмбаго с ишиасом» и жалобами на остро возникшие опоясывающие боли в шейном или поясничном отделе позвоночника с наличием или отсутствием иррадиации в верхние или нижние конечности соответственно.
Оценивают тяжесть клинической картины заболевания и выраженность болевого синдрома, для чего используют переведенный на русский язык опросник Пациент-специфичной Функциональной числовой оценочной Шкалы (PSFS), которая предусматривает оценку способности выполнения пациентом как минимум двух простейших видов ежедневной деятельности, которое затруднено на момент осмотра в связи с наличием у него болевого синдрома. Пациент заполняет числовые оценочные шкалы, по значению которых судят о характере клинической картины.
В дальнейшем пациент самостоятельно вносит данные о собственном состоянии в специальные графы опросника каждые 3 дня в течение 15 дней.
Затем проводят инструментальную диагностику, включающую Rg-графию шейного или поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ, электромиографию мышц в зоне пораженного нервного корешка.
При выявлении изменений, являющихся абсолютными показаниями к оперативному лечению, пациента осведомляют о тяжести его заболевания и необходимости проведения оперативного вмешательства. При отказе от хирургического лечения с согласия пациента его направляют на консервативное лечение.
При отсутствии у пациента показаний к хирургическому вмешательству ему назначают консервативное лечение.
При этом выясняют, имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказанием для назначения тех или иных препаратов, входящих в схему медикаментозной терапии. Всю необходимую информацию о противопоказаниях получают из аннотаций к лекарственным средствам, входящим в схему лечения. В случае выявления противопоказаний к какому либо препарату, его заменяют или отменяют.
Пациенту подробно и доступно разъясняют схему применения лекарственных препаратов.
С первого дня лечения пациенту рекомендуют иммобилизацию пораженного отдела позвоночника воротником Шанца для шейного отдела или поясничным корсетом. Воротник Шанца рекомендуют носить в течение не более 5 дней, включая ночное время при наличии выраженного болевого синдрома в шейном отделе позвоночника. Поясничный корсет используют при длительной ходьбе и в положении сидя в течение 15 дней. Надевать корсет рекомендуют в положении лежа на спине.
Проводят комплексную медикаментозную терапию.
Она включает противовоспалительную терапию препаратом диклофенак, который используют в течение первых 5 дней в виде ректальных суппозиториев по 100 мг в сутки, а начиная с 6 дня - в виде таблеток в дозе 25 мг 2 раза в сутки.
При непереносимости диклофенака или наличии противопоказаний для его применения его дополняют или заменяют препаратом на основе хлоропирамина - Супрастин в дозировке 0,02 г (1 мл 2% раствора), который вводят в виде инъекций внутримышечно в течение первых 5 дней, а начиная с 6 дня - в виде таблеток по 0,025 г 1 раз в сутки во время вечернего приема пищи в течение 10 дней.
В схему лечения включают миорелаксант центрального действия на основе действующего вещества тизанидина - препарат Сирдалуд или его аналог перорально в дозе 2 мг один раз в сутки за час до сна; вазодилататор оказывающий венотонизирующее, ангиопротекторное, противоотечное и противовоспалительное действие - Троксерутин по 2 капсулы в сутки; комплекс витаминов нейротропного действия группы В - препарат Мильгамму внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3 дня в количестве 5 инъекций.
Для нормализации проведения нервных импульсов и устранения судорожной готовности мышц по ходу иннервации пораженного нервного корешка, и устранения таким образом гиперальгезии назначают препарат Габапентин путем перорального приема, начиная с дозы 300 мг в сутки с постепенным повышением до 900 мг в сутки до достижения клинического эффекта.
Для наружного применения назначают комбинированный препарат, оказывающий местное раздражающее, сосудорасширяющее и анальгезируюшее действие - Апизатрон, который наносят на пораженный отдел позвоночника 2 раза в сутки.
На фоне фармакотерапии назначают лечебную физкультуру, первую часть которых, включающую упражнения, направленные на расслабление мышц и декомпрессию позвонков, нервных корешков и окружающих его сосудов пациент выполняет, начиная с первого дня лечения в остром периоде, вторую часть, состоящую из изометрических упражнений, направленных на тренировку мышц брюшного пресса, больших ягодичных мышц и мышц плечевого пояса, пациент начинает выполнять по мере стихания болевого синдрома в подостром периоде, что соответствует второму этапу острого периода, а третью часть упражнений, направленных на укрепление мышц спины и нижних конечностей - в период значительного уменьшения выраженности болевого синдрома. Амплитуда движения при выполнении упражнений - до уровня появления болевого синдрома без его преодоления.
Назначают также иглорефлексотерапию по одному сеансу ежедневно.
Эффективность результатов проводимого лечения оценивают через каждые 3 дня с использованием оценочной цифровой Шкалы.
При достижении клинического эффекта, характеризующегося выраженным уменьшением болевого синдрома, с целью его закрепления назначают массаж области пораженного отдела позвоночника в количестве 10 сеансов и мануальную терапию в количестве 5 сеансов по одному сеансу ежедневно в количестве 10 на курс.
Курс лечения составляет по меньшей мере 15 дней.
Предлагаемый способ апробирован на 100 пациентах (добровольцах) с вертеброгенным болевым синдромом различной локализации. У 85 пациентов отмечалось снижение выраженности болевого синдрома, вплоть до полного купирования и улучшение функции соответствующего отдела позвоночника по Шкале PSFS вплоть до полного восстановления состояния. Эту группу составили пациенты, у которых лечение начато не более чем через 2 недели с момента появления первых жалоб.
У 10 пациентов болевой синдром купирован не полностью с сохранением умеренного ограничения функции по шкале PSFS. Эту группу составили пациенты, у которых болевой синдром имел место на протяжении более полутора месяцев. Таким пациентам рекомендованы дополнительные физиотерапевтические методы и санаторно-курортное лечение. У всех пациентов болевой синдром был купирован, функциональный статус восстановлен. Результат лечения пациенты оценивали как очень хороший.
У 5 пациентов консервативное лечение не привело к значимому снижению болевого синдрома. Эту группу составляли пациенты, у которых, по данным методов медицинской визуализации, отмечались выраженные дегенеративные изменения позвоночного столба. Изначально им было предложено оперативное лечение, от которого пациенты отказались. После безуспешного консервативного лечения пациенты из этой группы дали свое согласие на проведение оперативного лечения, что привело к полному купированию болевого синдрома.
Оценка результатов лечения пациентов по данным шкалы PSFS показала, что способ является высокоэффективным. Он позволяет добиться полного купирования или значительного снижения болевого синдрома и восстановления функции в кратчайшие сроки с минимальным периодом нетрудоспособности и существенно улучшить качество жизни пациентов. Благодаря быстрой положительной динамике клинического эффекта удается избежать хронизации болевого синдрома и, как следствие, сократить реабилитационный этап лечения.
Пример 1. Пациентка Г. 58 лет. Обратилась в клинику с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижнюю конечность, появились около 1,5 месяцев назад без видимой причины. При осмотре: определяется положительный симптом Лассега слева, снижение чувствительности в проекции дерматома L4-L5, снижение силы мышц левого бедра до 5 баллов.
Ддя оценки тяжести клинической картины заболевания и выраженности болевого синдрома использован опросник Пациент-специфичной Функциональной числовой оценочной Шкалы (PSFS).
На рентгенограмме определяются дегенеративные изменения позвонков и межпозвонковых дисков с нарушением подвижности двигательного сегмента L4-L5 и антеролистеза в сегменте L4-L5. На МРТ - протрузия межпозвонкового диска до 4 мм с латерализацией влево.
Назначено комплексное лечение по предлагаемому способу.
С первого дня лечения пациентке рекомендована иммобилизация поясничного отдела позвоночника корсетом при длительной ходьбе и в положении сидя в течение 15 дней.
В медикаментозную терапию включен комплекс препаратов: Диклофенак - в течение первых 5 дней в виде ректальных суппозиториев по 100 мг в сутки, а начиная с 6 дня - в виде таблеток в дозе 25 мг 2 раза в сутки; миорелаксант Сирдалуд перорально в дозе 2 мг один раз в сутки за час до сна; вазодилататор, оказывающий венотонизирующее, противоотечное и противовоспалительное действие - Троксерутин по 1 капсуле 2 раза в день; комплекс витаминов группы В - Мильгамму внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3 дня в количестве 5 инъекций; Габапентин перорально, начиная с дозы 300 мг в сутки с постепенным повышением до 900 мг в сутки до достижения клинического эффекта - 15 дней;
Для наружного применения назначен комбинированный препарат Апизатрон: нанесение на область поясничного отдела позвоночника 2 раза в сутки.
На фоне фармакотерапии назначена лечебная физкультура, первую часть которой, включающую упражнения, направленные на расслабление мышц и декомпрессию позвонков, пациентка выполняла, начиная с первого дня лечения в остром периоде. Вторую часть, состоящую из изометрических упражнений, пациентка начала выполнять, начиная с 6 дня от начала лечения, а третью часть упражнений, направленных на укрепление мышц спины и нижних конечностей - с 9 дня.
Проведен курс иглорефлексотерапии по одному сеансу ежедневно в количестве 10 сеансов.
Для закрепления полученного клинического эффекта пациенту назначают массаж области пораженного отдела позвоночника и мануальную терапию.
Назначен массаж в количестве 10 сеансов, начиная с 6 дня от начала лечения и мануальная терапия в количестве 5 сеансов, начиная с 11 дня.
Эффективность результатов проводимого лечения оценивали через каждые 3 дня с использованием оценочной цифровой Шкалы.
Результаты лечения пациентка оценивает как очень хорошие. Болевой синдром купирован, функциональный статус улучшился, клинический эффект достигнут. Назначены курс массажа и мануальной терапии для достижения стойкой ремиссии.
Как видно из приведенных данных шкалы PSFS улучшение состояния пациентки отмечалось на 6 день от начала терапии. Значительное улучшение отмечено на 12 день терапии. Стойкий клинический эффект с сохранением слабовыраженных болей отмечался на 15 день терапии. После проведения курса массажа и мануальной терапии отмечено полное купирование болевого синдрома с полным восстановлением функции. Хронизации болевого синдрома не наступило, рецидива болевого синдрома в краткосрочной перспективе не отмечено. Трудоспособность восстановлена полностью к 15 дню лечения.