СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
METHOD FOR CORRECTION OF HEMODYNAMIC ABNORMALITIES IN CASE OF VASCULAR PATHOLOGY OF VISUAL NERVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения изменений зрительного нерва при сосудистой патологии.
Известен способ коррекции дисфункций тромбоцитов при метаболическом синдроме, включающий применение индивидуально подобранной гипокалорийной диеты и небиволола 5 мг 1 раз в одно и то же время суток (Заявка №2004116623 RU. Опубл. 2005.11.10).
Известен способ коррекции липидного состава мембран и активности тромбоцитов при метаболическом синдроме, в котором больным на фоне индивидуально подобранной гипокалорийной диеты вводят симвастатин в дозе 5 мг 1 раз на ночь и небиволол в дозе 5 мг 1 раз в одно и то же время суток, при этом лечение проводят не менее 24 недель (Патент №2272622 RU. Опубл. 2006.03.27).
Известен способ лечения метаболического синдрома X, в котором осуществляют путем проведения больным 5 сеансов плазмафереза с интервалом в 2 суток, заключающегося в эвакуации 25% циркулирующей плазмы за сеанс, с предварительным введением физиологического раствора с антиагрегантом тренталом и неполной компенсацией плазмопотери путем введения 400 мл физиологического раствора с добавлением эссенциале в дозе 10 мл (Пат. №2282391 РФ. Опубл. 27.08.2006 г.).
Однако известный способ предназначен для лечения метаболического синдрома и не позволяет осуществлять коррекцию гемодинамических показателей у больных сосудистой патологии зрительного нерва.
Задачей настоящего изобретения является улучшение кровообращения сосудов каротидного бассейна и регионарных сосудов зрительного нерва.
Поставленная задача решается тем, что в способе коррекции гемодинамических нарушений при сосудистой патологии зрительного нерва, включающем лекарственную терапию с установленной схемой лечения, исследуют липидный спектр плазмы крови и при выявлении уровня общего холестерина выше 5,1 ммоль/л назначают лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатином в дозировке 10 мг, в таблетированной форме, однократно, в вечернее время, лечение проводят в течение 6 месяцев, исследование гемодинамических показателей осуществляют посредством ультразвуковой допплерографии.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, примерами выполнения способа и иллюстративным материалом, на котором показана
динамика а) ОЗСК, б) ПЗ, в) ПЭЧГ, г) ЭЛЗН на фоне лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Выявляют сосудистую патологию зрительного нерва общепринятыми офтальмологическими методиками исследования: визометрия, периметрия, электрофизиологические показатели - порог электрочуствительности глаза, электролабильность зрительного нерва, прямая офтальмоскопия.
После постановки диагноза исследуют липидный спектр плазмы крови и, при выявлении уровня общего холестерина выше 5,1 ммоль/л, назначают лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетам в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатин в дозировке 10 мг, в таблетированной форме, однократно, в вечернее время, длительно, до 6 месяцев.
Для подтверждения эффективности предложенного способа лечения используют ультразвуковую допплерографию. Для ее осуществления используют аппарат «Тошиба-270» с конвексным датчиком 2,5 MHz, линейным датчиком 7,5 МГц, для поверхностных структур. Исследование проводят по методике, предложенной Никитиным Ю.М., 1995 год. Измерение проводят в положении больного лежа на спине. Перед исследованием не менее чем за 6 часов пациент не получает вазоактивных препаратов и физиотерапевтических процедур. Датчик располагают в краниальном направлении под углом около 60-ти градусов к линии кровотока в сосуде, при поперечном исследовании сосуда и параллельно над сосудом, при продольном исследовании сосуда. Исследуют внутреннюю сонную артерию (ВСА), центральную артерию сетчатки (ЦАС), заднюю короткую цилиарную артерию (ЗКЦА) по методике авторов Петрухин А.Н., Лоскутов И.А., 1999. Сканирование внутренней сонной артерии под краем нижней челюсти. Центральную артерию сетчатки лоцируют на поверхности оптического нерва около 5-10 мм от заднего полюса глазного яблока. Заднюю короткую цилиарную артерию лоцируют у зрительного нерва с медиальной или латеральной стороны в 5-10 мм от заднего полюса глазного яблока. Регистрация кровотока в глазной артерии проводилась на глубине 35 мм.
При оценке ультразвуковых допплерографических характеристик кровотока принимают во внимание пиковую систолическую скорость (PSV см/с), конечную диастолическую скорость (EDV см/с), резистентный индекс (RI у.е.) - индекс циркулярного сопротивления, который рассчитывают, используя математическое выражение:
RI у.е.=(PSV см/с - EDV см/с):PSV см/с.
Пример исследования эффективности способа коррекции гемодинамических нарушений при сосудистой патологии зрительного нерва
Из обследованных больных сосудистой патологией зрительного нерва методом случайной выборки были выделены 2 группы больных по 36 и 39 человек (60 и 59 глаз соответственно) для назначения лекарственной терапии и контроля эффективности коррекции гемодинамических показателей. Выделенные группы не различались по полу, возрасту и другим клиническим параметрам. Больным первой группы назначалось лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетамом в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатином в дозировке 10 мг, в таблетированной форме, однократно, в вечернее время, в течение до 6 месяцев под контролем липидного спектра крови. У больных второй группы из схемы лечения был исключен симвастатин. Длительность курса лечения составляла шесть месяцев. У больных с гипертонической болезнью лечение проводилось на фоне привычной антигипертензивной терапии. Данные о гемодинамических показателях представлены в таблице 1.
Таблица 1
Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза в исследуемых группах (M±m)
Показатели
Гемодинамические показатели сосудов глазного яблока
ГА
ЦАС
ЗКЦА
1 группа, n=60
2 группа, n=59
1 группа, n=60
2 группа, n=59
1 группа, n=60
2 группа, n=59
До лечения
PSV, м/с
0,26±0,01
0,27±0,02
0,07±0,02
0,07±0,03
0,09±0,01
0,09±0,03
EDV, м/с
0,06±0,006
0,06±0,006
0,02±0,01
0,02±0,01
0,03±0,01
0,03±0,02
RI
0,77±0,01
0,78±0,01
0,73±0,02
0,73±0,03
0,73±0,03
0,73±0,05
Через 6 месяцев
PSV, м/с
0,3+0,01*
0,29+0,02
0,09+0,02
0,08+0,03
0,12+0,01*
0,10+0,02
EDV, м/с
0,08+0,01
0,07+0,01
0,03+0,01
0,02+0,02
0,04+0,01
0,03+0,02
RI
0,73+0,01*
0,76+0,02*
0,67+0,01*
0,75+0,03
0,67+0,01*
0,7+0,02
*
*
Через год
PSV, м/c
0,29+0,01*
0,25+0,02
0,09+0,01*
0,07+0,02
0,12+0,01*
0,1+0.02
EDV, м/c
0,08+0,01
0,05+0,006
0,03+0,01
0,02+0,01
0,04+0,01
0,02+0,01
RI
0,72+0,01*
0,80+0,01
0,67+0,01**
0,71+0,01
0,67+0,01**
0,8+0,01*
Примечание: n - число исследуемых сосудов, * - р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ** - р<0,03 по отношению к показателям до лечения.
Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систалической скорости кровотока в 1,15 раза в ГА, в 1,3 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА по сравнению с показателями до лечения. Было выявлено значительное увеличение конечной диастолической скорости - в 1,5 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы не изменились. Во 2 группе наблюдалось увеличение диастолической скорости кровотока в ГА в 1,17 раза, в ЗКЦА в 1,33 раза, в ЦАС остались не измененными по сравнению с показателями до лечения.
Гемодинамические показатели ВСА доплеровского исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Средние гемодинамические параметры ВСА в исследуемых группах (М±m)
Показатели
Гемодинамические показатели ВСА
1 группа, n=60
2 группа, n=59
До лечения
Через 6месяцев
Через год
До лечения
Через 6 месяцев
Через год
PSV, м/с
0,27±0,05
0,36+0,03
0,38+0,04
0,27±0,06
0,29+0,04
0,28+0,05
EDV, м/с
0,09±0,02
0,12+0,02
0,13+0,02
0,09±0,02
0,09+0,03
0,09+0,04
RI
0,67±0,04
0,67+0,02
0,66+0,03
0,67±0,04
0,69+0,03
0,68+0,04
Примечание: n - число исследуемых сосудов, * - р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ** - р<0,03 по отношению к показателям до лечения.
Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости в 1,33 раза в ВСА по сравнению с показателями до лечения. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы увеличились в 1,4 раза. Во 2 группе наблюдалось увеличение систолической скорости кровотока в 1,07 раза. Показатели диастолической скорости остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Отмечалось улучшение индекса реактивности в 1,13 раза после лечения через 6 месяцев и год в 1 группе (р<0,05). Во второй группе индекс реактивности практически остался неизмененным. Показатель абсолютного приращения индекса каротид достоверно увеличился (р<0,03) у больных 1 и 2 группы после лечения через 6 месяцев и через год в 1,8 раза и 1,38 раза соответственно. Отмечено достоверное снижение сопротивления во ВСА при комплексном лечении в течение 6 месяцев.
В таблице 3 представлен анализ клинических показателей, характеризующих изменения липидного спектра крови на фоне комплексного лечения.
Таблица 3
Средние показатели липидного спектра крови до и после лечения в исследуемых группах (М±m)
Анализируемый показатель, ммоль/л
Показатели липидного спектра крови
1 группа, n=36
2 группа, n=39
ОХС
до
5,7±0,26
5,92±0,18
после
5,2±0,21*
5,86±0,2
ХСЛНП
до
3,8±0,18
3,5±0,12
после
2,9±0,1**
3,5±0,09
ХСЛВП
до
1,09±0,1
1,01±0,2
после
1,1±0,1
1,09±0,1
ТГ
до
1,7±0,2
1,7±0,1
после
1,3±0,1*
1,5±0,2
Примечание: n - число больных, * - р<0,05 по отношению к показателям до лечения, ** - р<0,03 по отношению к показателям до лечения.
Как следует из данных таблицы 3, у больных 1 группы наблюдали достоверное снижение ОХС (р<0,05) и ХСЛНП (р<0,03), не достигая, однако, целевых значений для данного контингента больных у 20% больных. При лечении больных 2 группы также отмечали улучшение ОХС в 1,01 раза. Показатель ХСЛНП в 2 группе остался неизменным.
Данные эффекты, демонстрирующие тенденцию к нормализации показателей уровня липидного обмена, обнаруженные на фоне длительной терапии в сочетании со статинами, заслуживают особого внимания, так как, учитывая протокол исследования, гипотензивная терапия у наблюдаемых больных не изменялась в течение всего периода лечения. При этом все больные сосудистой патологии зрительного нерва, у которых проводилось данное лечение, находились в стадии адекватной компенсации обменных процессов.
Анализируя динамику зрительных функций на фоне коррекции гемодинамических показателей, представленных в диаграммах (Фиг.1), отмечено улучшение зрительных функций через 6 месяцев после лечения в исследуемых группах: в первой группе у 22 (65%) больных и у 10 (30%) больных 2 группы. Через год за счет прогрессирования процесса зрительные функции снизились у 19 (56%) больных 2 группы (Фиг.1а). Через 6 месяцев после лечения у больных 1 группы улучшение состояния поля зрения отмечено в 79%, через год - 86% и проявлялось увеличением светочувствительности, уменьшением скотом. Во 2 группе через 6 месяцев положительная динамика отмечена лишь в 25% случаев, через год состояние поля зрения ухудшилось в 39% случаев (Фиг.1б). При проведении электрофизиологических исследований выявлено достоверное снижение ПЭЧГ (Фиг.1в) и увеличение электролабильности зрительного нерва только в 1 группе (р<0,05) (Фиг.1г).
Клинический пример
Больной П.В.А., № амбулаторной карты 009811, обратился к окулисту 13.03.2007 года с жалобами на резкое снижение зрения левым глазом на фоне эмоционального волнения.
Объективно при обращении: Vis OD 0,7-0,75, D=1,0 OS, движение руки н/к. ВГД=16/16 мм рт.ст. ПЕЧ - 120/240 (MkA); ЭЛ-59/23 (Hz). Поле зрения: отсутствие зрения с носовой стороны сверху - 25 градусов, с височной стороны - 60 градусов, абсолютная центральная скотома 10 градусов, круглая. При осмотре - OU - передний отрезок без особенности. Гониоскопия - отмечено наличие широкого открытого угла, со средним положением шлемового канала, пигментация смешанного характера, симметричная с обеих сторон. Биомикроскопически: OU - очаговые изменения в хрусталике. Глазное дно: ОД-ДЗН-бледно-розового цвета, границы четкие, OS-ДЗН-бледный, границы
нечеткие, отек сетчатки в заднем полюсе.
Лабораторные данные: Холестерин - 6,2 ммоль/л, ХСЛНП - 3,4 ммоль/л, ТГ - 1,3 ммоль/л, ХЛПВП - 1,5 ммоль/л.
Ультразвуковая допплерография:
Правая сторона
Левая сторона
PSV, м/с
EDV, м/с
RI
PSV, м/с
EDV, м/с
RI
ЦАС - 0,10
0,03
0,7
0,08
0,02
0,8
ЗКЦА - 0,11
0,03
0,7
0,09
0,03
0,7
ГА - 0,26
0,06
0,8
0,26
0,06
0,8
ВСА - 0,36
0,10
0,6
0,27
0,06
0,8
Больному назначалось лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетам в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатин в дозировке 10 мг, в таблетированной форме, однократно, в вечернее время. Курс лечения проводился в течение 6 месяцев.
При динамическом наблюдении 15.09.07 г. Жалобы на низкое зрение OS. Объективно: Vis - 1,0/0,2 ex. ВГД - 17/16 мм рт.ст. ПЕЧ - 120/240 (MkA); ЭЛ - 59/25 (Hz). Поле зрения: отсутствие зрения с носовой стороны сверху - 25 градусов, с височной стороны - 60 градусов, абсолютная центральная скотома 10 градусов, круглая. OU - Передний отрезок без изменений, помутнение ядерно-кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно: ОД-ДЗН-бледно-розового цвета. Контуры четкие. OS-ДЗН-бледный, контуры четкие. OU - Артерии склерозированы. В макулярной области крапчатость, перераспределение пигмента.
Ультразвуковая допплерография:
Правая сторона
Левая сторона
PSV, м/с
EDV, м/с
RI
PSV, м/с
EDV, м/с
RI
ЦАС - 0,12
0,04
0,6
0,14
0,04
0,7
ЗКЦА - 0,14
0,04
0,7
0,10
0,03
0,7
ГА - 0,3
0,08
0,7
0,3
0,08
0,7
ВСА - 0,42
0,22
0,5
0,23
0,07
0,7
Лабораторные данные: Холестерин - 4,9 ммоль/л, ХСЛНП - 2,8 ммоль/л, ТГ - 1,0 ммоль/л, ХЛПВП - 1,1 ммоль/л.
Результаты лечения подтверждают то, что длительная лекарственная терапия симвастатином в сочетании с препаратами, улучшающими реологические свойства крови, осуществляющие коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшение мозгового, периферического кровообращения, корректируют гемодинамические показатели сосудов каротидного бассейна и зрительного нерва, тем самым способствуя уменьшению выраженности клинических компонентов сосудистой патологии зрительного нерва.
Предложенный способ позволяет обеспечить комплексное воздействие на все основные составляющие сосудистой патологии зрительного нерва, а также уменьшение числа побочных эффектов от терапии и расширение возможностей лечения у тех больных, где применение других способов коррекции гемодинамических показателей противопоказано.
Кроме того, длительная лекарственная терапия симвастатином в сочетании с препаратами, улучшающими реологические свойства крови, осуществляющие коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, гемодинамических показателей, улучшение мозгового, периферического кровообращения, способствует уменьшению выраженности клинических компонентов.