Критические состояния при инфаркте миокарда

с "подъемом/депрессией" сегмента ST (а также его выраженность). Увеличивалось количество отведений с отрицательным зубцом Т, а также его выраженность -типичная ЭКГ-динамика при лечении больных с неосложненным острым коронарным синдромом. При эхокардиоскопи-ческом исследовании фракция выброса достоверно увеличивалась, а укорочения оставалась прежней, систолический и диас-толический объемы уменьшались, ударный объем не менялся. При суточном монито-рировании электрокардиограммы по Хол-теру показатели вариабельности сердечного ритма существенно не менялись, также не было значимых различий между этими показателями среди пациентов. Прослежи-

валась достоверная динамика показателей интегральной реографии: увеличивались ударный объем, сердечный и ударный индексы; показатели общего периферического сосудистого сопротивления, коэффициент интегральной тоничности оставались прежними. Отчетливая связь между электрокардиографическими параметрами и показателями интегральной реографии тела дает основание рекомендовать широкое использование этого обследования для оценки эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F. et al. // Lancet. — 2006. - Vol.368. - Р.998-1004.

УДК 616. 127 - 005. 8 - 08 - 06

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

В.В. Савилова, А.И. Кондратьев, В.Т. Долгих, А.В. Торопов

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1 г. Омска, Омская государственная медицинская академия

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ИБС, продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран. Согласно данным ряда авторов, примерно в 60% случаев дестабилизация ИБС клинически проявляется острым инфарктом миокарда (ОИМ), в 24% - стенокардией, до 16% - внезапной коронарной смертью [2]. Традиционно считалось, что в большинстве случаев (до 90%) внезапной сердечной смерти (ВСС) имеется значительное атеротромботическое сужение основных стволов коронарных артерий (свыше 50%). В настоящее время атеротромбоз коронарных артерий обнаруживается в 10-50% случаев ВСС. При ВСС характер морфологических изменений миокарда зависит от продолжительности времени, прошедшего от начала развития приступа до момента смерти. Явные макроскопические изменения, характерные для ОИМ, формируются в течение 18-24 часов. Крупномасштабные исследования продемонстрировали, что вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий непропорционально степени морфологических изменений в атероматозной бляшке [1]. Известно, что пусковыми механиз-

мами острых коронарных событий чаще являются резкие подъемы АД, курение и спазм коронарных сосудов. При отсутствии реваскуляризующих вмешательств (системный тромболизис, ангиопластика) ОИМ все еще связан с высокой смертностью: около 15-20% больных, доставляемых в больницу с ОИМ, умирают в больничных стенах [3, 4].

Целью работы являлось изучение современного состояния терминальных и критических состояний при ОИМ.

За период 2005-2006 гг. нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента, умершего в кардиологическом отделении без интервенционных технологий (с результатами патоло-гоанатомических вскрытий). Средний возраст умерших составлял 68,7±5,7 года. Статистический анализ проводился в программном пакете Statistica 6.0. Использованы непарный ^критерий, уровень достоверности считали достаточным при р<0,05, факторный анализ выполняли методом "каменистой осыпи".

Летальность при ОИМ в кардиологическом отделении без кардиохирургичес-ких вмешательств в 2005 г. составила 17,69%, в 2006 г. - 17,1%. Досуточная ле-

12. "Казанский мед. ж.", № 5, приложение.

177

Таблица 1

Характеристика патоморфологических данных при ОИМ

2005 г. 2006 г.

Показатели

жен. муж. жен. муж.

Число больных, абс./% 44/42,3 60/47,4 46/57,7 51/52,6

Средний возраст, лет 70,6±3,2 67,0±4,8 73,6±5,3 63,8±3,7

Первичный инфаркт

(1.21), абс./% 24/54,5 33/55 28/60,9 34/66,7

передний 6/13,6 10/16 6/13 5/9,8

задний 2/4,5 7/11,7 6/13 12/23,5

распространенный 14/31,8 15/25 16/34,8 16/31,4

Мелкоочаговый

(1.24), абс./% 2/4,5 1/1,7 0 1/2

Повторный инфаркт

(1.22), абс./% 19/43,2 27/45 15/32,6 18/35,3

передний 11/25 13/21,7 5/10,9 3/5,9

задний 2/4,5 8/13,3 6/13 9/17,6

распространенный 4/9 4/6,6 4/8,7 5/9,8

Мелкоочаговый

(1.24), абс./% 1/2,3 2/3,3 0 0

Рецидивирующий

(1.22), абс./% 1/2,3 0 1/2,2 1/2

Наличие фона, абс./%

АГ 15/34,1 19/31,7 18/39,1 19/37,3

Сахарный диабет (СД) 5/11,4 0 5/10,9 2/3,9

Сочетание СД и АГ 12/27,3 2/3,3 16/34,8 4/7,8

Анемия 11/25 12/20 4/8,7 6/11,7

Заболевания легких 6/13,8 17/28,3 8/17,4 18/35,3

ОНМК в анамнезе 2/4,5 4/6,6 1 2/3,9

ОНМК в остром

периоде 3/6,8 6/10 1/2,2 1/2

Хирургическая

патология 8/18,2 11/18,3 6/13 6/11,7

Таблица 2

Факторы риска среди умерших при ОИМ, подвергнутых секции в 2005-2006 гг.

Факторы риска, % Жен. Муж.

Курение 1,2 65

Ожирение 68 44

Отягощенная наследственность 87 74

Гипердислипидемия 78 79

Длительность заболевания ИБС

более 15 лет 72 68

Позднее поступление в стационар

(более 24 часов с момента

дестабилизации ИБС) 47 62

Предшествующая терапия

статинами 0,3 0,1

тальность в 2005 г. - 2,2 на 100 поступивших, в 2006 г. - 2,8. По данным табл.1, патоморфоз заболевания заключается во все возрастающей доле женщин с тяжелым течением ОИМ, увеличении возраста умерших, доминировании Q-ОИМ среди мужчин, особенно частом наличии среди

Таблица 3

Непосредственная причина смерти при ОИМ

Причины, % 2005 г. 2006 г.

Кардиогенный шок 16 12

Отек легких 21 7

Отек легких в сочетании с шоком 22 35

Первичные аритмии и фибрилляция

желудочков 12 13

Разрыв миокарда 16 15

Хроническая недостаточность

кровообращения 9 7

ТЭЛА 11 9

Синдром полиорганной

недостаточности 15 37

фоновой и предрасполагающей патологии артериальной гипертонии и сахарного диабета 2-го типа, в том числе их коморбид-ности. Анализ факторов риска среди умерших выявил примерное равенство по неблагоприятной значимости нарушений липидного обмена как у мужчин, так и женщин, но при явном преобладании роли табакокурения, меньшей приверженности к лечению и запоздалом обращении к врачу у мужчин, ожирения, худшего наследственного фона, более длительного стажа болезни и большего комплайенса в лечении - у женщин. Эффективного лечения на амбулаторном этапе не получали более 90% пациентов (табл. 2). Терапия стати-нами среди всех возрастных групп составила 0,4%. Среди факторов риска у мужчин преобладали курение, артериальная гипертензия, у женщин - ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия.

Ведущей причиной смерти среди осложнений инфаркта миокарда (табл. 3) являлись отек легких в сочетании с кар-диогенным шоком, что закономерно с учетом увеличения числа повторных ОИМ и возраста умерших (78,3% умерших были старше 60 лет). Среди умерших пациентов не было ни одного после реваскуля-ризации миокарда. Как причина смерти от ОИМ все чаще встречался синдром полиорганной недостаточности, развивающийся у пожилых пациентов на ИВЛ на фоне тяжелой сопутствующей патологии (хирургической - в послеоперационном периоде, на фоне сахарного диабета, анемии, тяжелой патологии бронхолегочной системы, онкозаболеваний), который по

Таблица 4

Возрастной состав пациентов, умерших отОИМ

Возраст, лет 2005 г. 2006 г.

жен. муж. жен. муж.

До 40 0 1 /0,96 0 1/1,0

40-49 0 5/4,8% 1/1,0 8/8,3

50-59 7/6,7 10/9,7 3/3,0 7/7,2

60-69 8/7,8 14/13,5 7/7,2 13/13,4

70-79 21/20,2 24/23,2 22/21,7 21/21,6

80 лет и старше 8/7,8 6/5,7 13/13,4 1/1,0

неблагоприятной значимости был равен фактору острой левожелудочковой недостаточности. Важнейшим аспектом современного неблагоприятного течения ОИМ считаем резко возросшее количество разрывов миокарда, в том числе таких казуистических случаев, как рубтуры задней стенки левого желудочка, особенно в возрастной категории 70 лет и старше. Нельзя не подчеркнуть, что значительное увеличение числа умерших до суток состоялось за счет пожилых лиц с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Так, в 2005 г. умерли 16 (43,2%) женщин и 21 (56,8%) мужчина, в 2006 г. - соответственно 20 (44,0%) и 25 (56,0%). В основном за счет позднего обращения или очень длительного стажа заболевания в первые сутки поступления в кардиологическое отделение умерли около половины больных с преобладанием мужчин. За медицинской помощью при ОИМ своевременно в течение первых суток чаще обращались женщины. Среди умерших до суток среди всех погибших от ОИМ мужчины составляли 56%, что в определенной мере свидетельствует о меньшей информированности и заинтересованности в собственном здоровье мужского населения.

Среди умерших от ОИМ (табл.4) в возрастной категории до 60 лет преобладали мужчины, в возрасте 70-79 лет - различий между мужчинами и женщинами почти не было. На эту же возрастную категорию приходится максимальный процент летального исхода от ОИМ, в трудоспособном возрасте от ОИМ погибают преимущественно мужчины, старше 80 лет -женщины. Предиктором неблагоприятных исходов при ОИМ являлся возраст 60 лет и старше среди мужчин и 70 лет и старше

среди всех пациентов. В сравнении с 2005 г. в 2006 г. умерших в возрасте 80 лет и старше было больше на 0,9%, что свидетельствует об увеличении числа пожилых пациентов за счет старения населения.

Патологоанатомические исследования выявили у 85% умерших трехсосудистое поражение коронарного русла, у 68,8% -выраженное атеросклеротическое поражение аорты, сосудов головного мозга, почек и крупных сосудов нижних конечностей. При первичном инфаркте миокарда преобладало обширное циркулярное поражение левого желудочка, при повторном -инфаркты миокарда передней локализации.

Итак, вероятными предикторами неблагоприятных исходов при остром инфаркте миокарда для мужчин является возраст 60 лет и старше, для женщин - 70 лет и старше. Среди факторов неблагоприятного риска у мужчин по значимости доминируют курение и артериальная гипертен-зия, у женщин - ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Свой вклад в печальную статистику при инфаркте вносят низкая приверженность к лечению среди пациентов пожилого возраста и отсутствие пролонгированной терапии статинами. При первичном инфаркте миокарда более существенно циркулярное поражение левого желудочка, при повторном - инфаркты миокарда передней локализации. Ведущей причиной смерти при инфаркте миокарда у лиц пожилого возраста является острая левожелудочковая недостаточность (отек легких с кардиоген-ным шоком), что сочетается с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов по результатам па-тологоанатомических исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов ДМ. // Сердце. - 2003. - № 2 (8). -С. 62-68.

2. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и др. // Кардиология. - 1998. - № 12. - С. 64-66.

3. Иоселиани Д.Г. // Вестн. Моск. гор. научн. общ. тер. - 2006. - №17 (34). - С.3.

4. Оганов Р.Г. // Кардиология. - 2004. - № 5. -С. 12-22.