Способ оперативного лечения метатарзалгии при деформациях переднего отдела стопы
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF METATARSALGIA IN ANTERIOR FOOT DEFORMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения метатарзалгии при деформациях переднего отдела стопы.
Существует множество способов оперативного лечения метатарзалгии при деформациях переднего отдела стопы, которая имеет различную этиологию, однако характеризуется общими патогенетическими механизмами.
Основными патогенетическими механизмами формирования метатарзалгии при деформации переднего отдела стопы являются: мышечный дисбаланс, увеличение давления в подголовчатом метатарзальном пространстве, дегенерация и фиброзирование капсулы плюснефалангового сустава и плантарной пластины, истончение и фиброзное перерождение жировой клетчатки на подошвенной поверхности в проекции головок плюсневых костей, длительно существующие вывихи основных фаланг пальцев в плюснефаланговом суставе с их давлением на дистальный отдел плюсневой кости и увеличением передаточного давления в подголовчатом пространстве, формирующаяся ригидность мягкотканого компонента за счет длительного нахождений костных структур в некорректном положении, формирование гиперкератоза кожи по подошвенной поверхности стопы. Описанные выше изменения так же происходят на основании врожденной особенности, заключающейся в разности длины плюсневых костей (чаще всего это избыточная длинна 2 плюсневой кости), что так же вносит коррективы в выбор метода оперативного лечения деформации.
Известен способ оперативного лечения метатарзалгии при деформациях переднего отдела стопы (RU 2675455, С1).
Методика включает в себя, тыльный доступ к плюснефаланговому суставе, выполнение первичной остеотомии под углом 50-80 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости в области дистального метаэпифиза плюсневой кости, вторичной остеотомии, линия которой параллельна первой остеотомии, резекцию цилиндрического фрагмента метаэпифиза плюсневой кости, что позволяет сместить головку плюсневой кости до восстановления соостности с основанием проксимальной фаланги пальца, с дальнейшей фиксацией головки плюсневой кости в положении достигнутой коррекции специализированным винтовым металлофиксатором по направляющей спице Киршнера, проведенной через суставную поверхность головки плюсневой кости к нижнему кортикальному слою диафиза плюсневой кости.
Этим приемом добиваются укорочения плюсневой кости за счет смещения дистального остеотомированного фрагмента вверх и в проксимальном направлении по линии остеотомии головки плюсневой кости и ее поднятия, тем самым добиваясь декомпрессии подголовчатого пространства. Кроме того, данный метод позволяет достичь регресса симптоматики метатарзалгии, эффекта релаксации капсульно- сухожильного комплекса.
Однако данные метод оперативного лечения метатарзалгии имеет ряд недостатков.
Учитывая особенности проводимой остеотомии в обязательном порядке требуется фиксация костных фрагментов при помощи дорогостоящих накостных фиксаторов, для установки которых требуется наличие специализированного инструментария, недоступного во многих лечебных учреждениях.
Кроме того, фиксация по предложенному методу производится при помощи металлофиксатора, проводимого через суставную поверхность головки плюсневой кости, что может привести к развитию глубоких артрозных изменений сустава, очаговому асептическому некрозу головки плюсневой кости и миграции шляпки винта в полость сустава, что в свою очередь может привести к механической травматизации суставной поверхности основания проксимальной фаланги пальца.
Учитывая развитие описанной патобиомеханической цепи при использовании данного метода оперативного лечения метатарзалгии возрастет число повторных ревизионных вмешательств на суставе с целью удаления металлофиксатора, повторная хирургическая травма суставных тканей приведет к ухудшению кровоснабжения данной области.
Известен способ коррекции деформации и лечения метатарзалгии путем выполнения дистальной подголовчатой остеотомии (Helal) плюсневой кости без костной фиксации (Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J Bone Joint Surg 57 Br: 187-92, 1975).
Методика включает следующие приемы: выполняют кожный разрез, обнажают плюснефаланговый сустав и дистальный отдел плюсневой кости, проводят радикальный релиз плюснефалангового сустава. Проводят остеотомию плюсневой кости в дистальной трети, в дистальном направлении и под углом 45° по отношению к горизонтальной плоскости плюсневой кости. Этим приемом добиваются укорочения плюсневой кости за счет смещения дистального остеотомированного фрагмента в проксимальном направлении по линии остеотомии головки плюсневой кости и ее поднятия, тем самым добиваясь декомпрессии подголовчатого пространства. Кроме того, за счет этих манипуляций происходит разгибание неригидного деформированного пальца и принятие им физиологического положения.
Однако данный способ оперативной коррекции имеет ряд существенных недостатков. При смещении головки плюсневой кости в условиях отсутствия фиксации нет постоянного стабильного положения костных фрагментов в положении коррекции (латеральная, медиальная, ротационная нестабильности), что может привести к консолидации остеотомированных фрагментов в некорректном положении, со смещением по ширине и ротацией дистального фрагмента, либо формированию ложного сустава с хроническим болевым синдромом и дальнейшим нарушением статодинамической функции переднего отдела стопы. Отсутствие стабильной фиксации и излишняя подвижность дистального фрагмента в зоне остеотомии так же может привести к нарушению кровообращения в головке плюсневой кости, что повлечет за собой развитие асептического некроза последней.
В качестве прототипа нами выбран способ оперативного лечения метатарзалгии, предложенный L.S. Weil (Weil head-neck oblique osteotomy:technique and fixation. Presented at Techniques of Osteotomies on the Forefoot, Bordeaux (France),October 20-22, 1994).
Известная методика включает выполнение скользящей субкапитальной остеотомии плюсневых костей, для чего кожным разрезом производят доступ к плюснефаланговому суставу, вскрывают сустав, мобилизуют основание основной фаланги и головку плюсневой кости (радикальный релиз), проводят скользящую, косую, подголовчатую остеотомию плюсневой кости под углом 15° к диафизу плюсневой кости и смещают головку назад, добиваясь необходимого укорочения и устраняют вывих проксимальной фаланги пальца в деформированном плюснефаланговом суставе с фиксацией остеотомированных фрагментов винтом.
Однако при смещении головки кзади, без ее элевации при существующем нарушении тяги червеобразных мышц в ряде случаев при недостаточном укорочении палец сохраняет приподнятое положение над поверхностью опоры, что не позволяет сохранить функцию захвата поверхности подушечками пальцев и нарушает фазу опоры, перегружая другие отделы стопы.
Кроме того, за счет проведения радикального релиза нарушается кровообращение, что может вызвать асептический некроз головки плюсневой кости, повышает риск несращения и формирования ложного сустава остеотомированных фрагментов.
Смещение головки проксимально и книзу без ее элевации увеличивает давление в новосформированном подголовчатом метатарзальном пространстве, что в дальнейшем приведет к рецидиву метатрзалгии.
Необходимость фиксации данной остеотомии требует увеличения времени оперативного вмешательства, дополнительных манипуляций, из-за чего увеличивается операционная травма мягких тканей, что особенно критично для пожилых пациентов с плохим нейроциркуляторным статусом конечности и сопутствующими системными заболеваниями. Для выполнения данного вида остеотомии необходимо иметь подходящие дорогостоящие импланты и специальные инструменты.
Нами поставлена задача: модернизировать существующие методики для достижения наилучших прогностических результатов, минимизации операционной травмы, уменьшения количества рецидивов деформации малых пальцев и метатарзалгии в послеоперационном периоде, минимизации стоимости выполняемой операции.
Достигаемыми при реализации разработанной методики техническими результатами являются:
- достижение оптимального положения головки плюсневой кости за счет ее элевации и укорочения длины плюсневой кости без потери стабильного положения фрагментов и исключения "качательной" нестабильности дистального остеотомированного фрагмента, что в свою очередь способствует возвращению проксимальной фаланги малых пальцев в их физиологическое положение и снижению давления вывихнутой проксимальной фаланги пальца на дистальный фрагмент плюсневой кости, тем самым удается снизить передаточное давление в подголовчатом метатарзальном пространстве, нивелируя одно из звеньев формирования метатарзалгии;
- улучшение мягкотканого баланса тяги сухожилий мышц без непосредственного вмешательства на них, без необходимости формирования сухожильного шва и как следствие без необходимости создания условий для его консолидации;
- создание адекватных условий для консолидации остеотомированных фрагментов, обеспечение их стабильности без дополнительных методов фиксации за счет длинной линии остеотомии под заданным углом и длинной линии их контакта, что нивелирует минусы общепринятой дистальной подголовчатой остеотомии (Helal) и предшественника остеотомии Weil;
- обеспечение свободного манипулирования степенью укорочения плюсневой кости в широком диапазоне для каждого конкретного случая деформации, а также возможности большего укорочения плюсневой кости нежели в оригинальной методике Weil остеотомии;
- обеспечение свободного манипулирования степенью элевации головки плюсневой кости, достижение снижения давления в подголовчатом пространстве и минимизация приподнимания пальца с сохранением функции захвата поверхности подушечками пальцев без нарушения статодинамической функции переднего отдела стопы за счет выпиливания продольного паза с удалением выпиленного костного фрагмента по линии остеотомии;
- экономическая выгода предлагаемого способа за счет возможности передвигаться с полной опорой на конечность уже на первые сутки после оперативного вмешательства без дополнительной внешней, что позволяет уменьшить время пребывания пациента в стационаре;
- экономическая выгода предлагаемого способа за счет отсутствия необходимости использования дорогостоящих погружных металлофиксаторов;
- мобилизации пациента без дополнительной внешней опоры и без нагрузочных ограничений крайне важна для пациентов пожилого возраста страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями;
- упрощение способа, возможность его широкого распространения за счет исключения использования специализированных инструментов;
- сохранение статодинамической функции переднего отдела стопы за счет возможности ранней осевой нагрузки на оперированную конечность, сохранения суставных поверхностей, что позволяет восстановить движения в плюснефаланговых суставах и опороспособность переднего отдела стопы;
- минимизация травматизации мягких тканей из-за отсутствия необходимости в накостной фиксации остеотомированных фрагментов, отсутствие риска раскалывания диафиза плюсневой кости при фиксации остеотомии винтом, что особенно важно у пациентов с выраженным остеопорозом.
Кроме того, предлагаемый способ является универсальным, применим вне зависимости от особенности индивидуального строения плюсневых костей, что позволит сократить объем и время оперативного лечения при наличии редко встречающихся типов строения плюсневых костей, нивелировать необходимость выполнения дополнительных исследований для определения типов строения плюсневых костей, упростить предоперационное планирование, снизить риски несостоятельности коррекции и риски рецидива метатарзалгии при неправильном выборе метода оперативного лечения.
При применении данного способа пациент может передвигаться с полной опорой на конечность в первые сутки после оперативного вмешательства без дополнительной внешней опоры. Возможность мобилизации пациента без дополнительной внешней опоры и без нагрузочных ограничений крайне важна для пациентов пожилого возраста страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями.
Предлагаемые нами изменение угла наклона остеотомии плюсневой кости, расширение допустимой локализации вторичной остеотомии, формирование элевационного паза позволяют не производить фиксацию остеотомии металлофиксатором.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для оперативного лечения метатарзалгии при деформации переднего отдела стопы выполняют продольный доступ к плюснефаланговому суставу. Рассекают его капсулу в проекции головки плюсневой кости и места перехода суставной поверхности головки в метадиафиз плюсневой кости. Выполняют релиз капсулы сустава в объеме, необходимом для устранения вывиха основной фаланги пальца. После устранения вывиха основной фаланги пальца производят первичную остеотомию метадиафиза плюсневой кости, начиная от тыльной границы между дистальным эпифизом и метафизом плюсневой кости. Первичную остеотомию выполняют под углом 10° к горизонтальной оси плюсневой кости в направлении от тыла стопы к ее подошве, от дистального отдела плюсневой кости к проксимальному. Далее выполняют вторичную остеотомию параллельно первичной, отступя от нее дистально на 0,3-0,7 см, резецируя при этом фрагмент плюсневой кости с формированием элевационного паза. После чего осуществляют смещение в проксимальном направлении и элевацию дистального остеотомированного фрагмента плюсневой кости до восстановления соосности плюсневой кости и проксимальной фаланги пальца. Затем резецируют тыльную часть кортикального слоя проксимального остеотомированного фрагмента на длину укорочения плюсневой кости.
Способ поясняется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлено расположение кожного разреза при доступе к плюснефаланговому суставу.
На фиг. 2 представлен доступ к плюснефаланговому суставу.
На фиг. 3 представлен срез плюснефалангового сустава в сагиттальной плоскости с устранением вывиха, где А - срез плюснефалангового сустава до устранения вывиха, Б - срез плюснефалангового сустава после устранения вывиха, и в положении низведения проксимальной фаланги пальца достаточным для позиционирования полотна пилы для проведения остеотомий.
На фиг. 4 представлен срез плюснефалангового сустава в сагиттальной плоскости после устранения вывиха и в положении низведения проксимальной фаланги пальца и разметка линии первичной остеотомии.
На фиг. 5 представлен срез плюснефалангового сустава в сагиттальной плоскости с размеченными линиями первичной и вторичной остеотомии.
На фиг. 6 представлена резекция сформированного в процессе первичной и вторичной остеотомий продольного фрагмента кости с формированием элевационного паза.
На фиг. 7 представлен срез плюснефалангового сустава в сагиттальной плоскости после смещения дистального остеотомированного фрагмента проксимально и его элевации до восстановления соосности между осью плюсневой кости и осью проксимальной фаланги пальца.
На фиг. 8 изображен срез плюсневой кости в сагиттальной плоскости с резецированным фрагментом тыльного кортикального слоя, длина которого ровна длине итогового укорочения плюсневой кости.
На фиг. 9 изображено итоговое положение остеотомированных фрагментов плюсневой кости после укорочения плюсневой кости и элевации дистального остеотомированного фрагмента плюсневой кости.
На фигурах обозначены следующие позиции:
1 - линия кожного разреза,
2 - плюсневая кость,
3 - основание проксимальной фаланги пальца,
4 - капсула плюснефалангового сустава,
5 - суставной хрящ головки плюсневой кости,
6 - место перехода суставного хряща головки плюсневой кости в метафиз плюсневой кости,
7 - ось диафиза плюсневой кости,
8 - разметка линии первичной остеотомии, началом которой является переход суставного хряща головки плюсневой кости в метафиз плюсневой кости,
9 - линия первичной остеотомии,
10 - линия вторичной остеотомии.
11 - проксимальный остеотомированный фрагмент плюсневой кости,
12 - дистальный остеотомированный фрагмент плюсневой кости,
13 - резецируемый продольный фрагмент костной ткани,
14 - ось проксимальной фаланги пальца,
15 - резецируемый фрагмент тыльного кортикального слоя.
Способ осуществляется следующим образом.
Оперативное вмешательство может выполняется на 2, 3, 4 плюсневой кости в зависимости от степени болевого синдрома и степени деформации пальца, выбор локализации оперативного приема в ходит в план предоперационной подготовки.
Этапы операции заключаются в следующем.
1. Производят продольный доступ к плюснефаланговому суставу 2-3 см длиной (фиг. 1).
2. Рассекают капсулу сустава в проекции головки плюсневой кости и места перехода суставной поверхности головки в метадиафиз плюсневой кости (фиг. 2).
3. Выполняют релиз капсулы сустава необходимый для устранения вывиха проксимальной фаланги пальца.
4. Осуществляют ручное устранение вывиха проксимальной фаланги пальца с визуализацией тыльной порции суставной поверхности головки плюсневой кости (фиг. 3).
5. Удерживая данное положение пальца, производят первичную косую остеотомию метадиафиза плюсневой кости, начиная от тыльной границы дистального эпифиза и метафиза плюсневой кости. Выставляют полотно пилы в горизонтальной плоскости, ориентируя его под углом 10° к горизонтальной оси плюсневой кости. Первичную остеотомию производят в направлении от тыла к подошве стопы, от дистальной части плюсневой кости к проксимальной, под заданным углом (10° к горизонтальной оси плюсневой кости). Протяженность первичной остеотомии рассчитана так, чтобы проксимальная точка остеотомии находилась в области проксимального метадиафиза плюсневой кости. (фиг. 4).
6. Следующим этапом производят вторичную остеотомию эпиметадиафиза плюсневой кости с резекцией продольного костного фрагмента. Полотно пилы располагают, отступя 0,3-0,7 см (в зависимости от необходимого уровня элевации головки плюсневой кости) дистально (подошвенно) от линии первичной остеотомии. При этом ориентируют полотно пилы параллельно линии первичной остеотомии. Остеотомию производят в направлении от тыла к подошве стопы, от дистальной части плюсневой кости к проксимальной.
Для обеспечения удобства позиционирования полотна пилы при проведении первичной и вторичной остеотомий палец располагают в положении гиперкоррекции после устранения вывиха (низводят проксимальную фалангу пальца).
Начало плоскости вторичной остеотомии может варьировать при этом в пределах верхней (тыльной) 1/5 суставной поверхности головки плюсневой кости, что по нашим наблюдениям не приводит к развитию тугоподвижности плюсне-фалангового сустава (фиг. 5).
7. Резецируют сформированный в процессе остеотомий продольный фрагмент костной ткани с формированием элевационного паза (фиг. 6).
8. Выполняют смещение дистального остеотомированного фрагмента проксимально с укорочением плюсневой кости и его элевацией до восстановления соосности с продольной осью проксимальной фалангой пальца (фиг. 7).
9. Резецируют фрагмент тыльного кортикального слоя проксимального остеотомированного фрагмента плюсневой кости, длина которого ровна длине итогового укорочения плюсневой кости (фиг. 8).
10. Контроль положения остеотомированных фрагментов (фиг. 9).
11. Ушивание послеоперационной раны.
В качестве доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим клинический пример осуществления предлагаемого способа.
Клинический пример.
Пациентка П. 70 лет с диагнозом:
Эластическая плоско- вальгусная деформация правой стопы. Вальгусная деформация 1-го пальца стопы. Молоткообразная деформация 2, 3 пальцев стопы. Метатарзалгия.
Жалобы: на боли в переднем отделе правой стопы при ходьбе, деформации пальцев, выраженные боли по подошвенной поверхности стопы в проекции головок 2, 3, 4 плюсневых костей.
Выполнено хирургическое вмешательство на переднем отделе стопы в объеме реконструкции переднего отдела стопы с использованием предлагаемого способа на 2, 3, 4 плюсневых костях. При этом при операции на 2 и 3 плюсневых костях при выполнении вторичной остеотомии отступали от первичной на 0,7 см, а при операции на 4 плюсневой кости - на 0,3 см.
Больная активизирована в туфлях Барука с полной нагрузкой на оперированную конечность на следующие сутки после операции.
Выписана на амбулаторное лечение на вторые сутки после операции.
На контрольных рентгенограммах через 6 недель с момента операции отмечается консолидация зоны остеотомии с правильным расположением остеотомированных фрагментов. Отказ от ношения туфель Барука через 6 недель с момента операции.
На контрольных рентгенограммах через 10 недель с момента операции отмечается полная консолидация зоны остеотомии без смещения остеотомированных фрагментов.
Жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациентка не предъявляла, клиническим результатом довольна.