СПОСОБ ОЦЕНКИ ОСТРОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
METHOD FOR ASSESSING ACUTE SOMATIC PAIN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и анестезиологии, и может быть использовано для оценки интенсивности острой соматической боли у больных в посттравматическом периоде.
Боль - одна из самых распространенных жалоб, с которой больной обращается к врачу, - практически всегда свидетельствует о наличии патологического процесса. Что же такое боль?
Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain) определяет боль как “неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани или же описываемое больным в терминах такого повреждения”. Это определение выражает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и психологическими компонентами.
Один из соавторов настоящего технического решения В.Г. Овсянников дает следующее определение: “…боль - это типовой, эволюционно выработанный патологический процесс, который возникает при действии на организм повреждающих (ноцицептивных) факторов или ослаблении противоболевой системы и характеризуется перцепцией (осознание, восприятие боли), вегетативными, эмоциональными, поведенческими, двигательными реакциями, обязательной активацией антиноцицептивной системы…” (Овсянников В.Г. Очерки патофизиологии боли // Учебн. пособие для студентов и врачей. - Ростов-на-Дону: изд-во РГМУ. - 2003. - С.6).
По характеру выделяют острую и хроническую (постоянную) боль. Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц или внутренних органов. Наиболее распространенными видами острой боли являются: посттравматическая боль, послеоперационная боль, боль в родах, а также боли, сопряженные с острыми заболеваниями внутренних органов (Овсянников В.Г. Очерки патофизиологии боли // Учебн. пособие для студентов и врачей. - Ростов-на-Дону: изд-во РГМУ. - 2003. - С.12-14).
В зависимости от места возникновения - локализации, и клинических характеристик выделяют следующие типы острой боли: висцеральная боль, поверхностная боль и соматическая боль - при патологических процессах в коже, подкожной клетчатке, внутренних органах, мышцах, костях и суставах (Овсянников В.Г. Очерки патофизиологии боли // Учебн. пособие для студентов и врачей. - Ростов-на-Дону: изд-во РГМУ. - 2003. - с.13-14).
Для оценки боли у больного врач использует анамнез. Больной, если может, описывает субъективную характеристику боли, ее локализацию, характер, интенсивность, периодичность, время ее проявления, длительность и т.д. При этом реакция на боль и ее оценка могут значительно отличаться у одного и того же человека в зависимости от условий, в которых она возникает. Одновременно с этим врач регистрирует клинические проявления боли. Оценка боли с точки зрения ее интенсивности позволяет врачу выработать адекватную тактику лечения больного.
В настоящее время существует большое количество различных классификаций и методик оценки боли и ее интенсивности. Общим недостатком практически всех существующих методов оценки боли является их недостаточная достоверность, вызванная субъективизмом показателей, на основании которых проводят оценку интенсивности боли. Поэтому разработка новых, достоверных способов оценки острой соматической боли, основанных на объективных показателях, является актуальной задачей современной медицины.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы оценки боли.
Так, в патенте РФ №2245173 “Способ коррекции обезболивающей терапии” (2005 г., БИПМ №3) описан способ оценки боли в послеоперационном периоде с использованием модифицированной визуально-аналоговой шкалы (МВАШ), на которой больной самостоятельно отмечает свои болевые ощущения на данный момент времени, через каждые 2 часа, которые он фиксирует на вертикальных отрезках заранее заготовленных бланков МВАШ. Данный анализ боли проводят в течение 7 суток после операции. На основании анализа полученных данных выбирают тактику и проводят коррекцию анальгетической терапии.
Патентом РФ №2414846 (2011 г., БИПМ №9) защищен “Способ оценки степени переносимости боли”. На область предплечья устанавливают иппликатор Кузнецова, поверх которого накладывают манжету тонометра. Нагнетание воздуха прекращают по команде пациента и выпускают его из манжеты. Момент достижения выраженных болевых ощущений принимают за порог непереносимости боли, фиксируя при этом значения давления на манометре и уровень боли на визуально-аналоговой шкале, отмеченный пациентом. Определяют значение порога непереносимости боли в условных единицах (у.е.) по соотношению величины зафиксированного на манометре давления к уровню боли на шкале. При значении этого показателя менее 20 у.е. степень переносимости боли оценивают как плохую, 21-30 у.е. - как нормальную, 31-40 у.е. - как хорошую, свыше 40 у.е. - как очень хорошую. В зависимости от оценки степени выраженности боли вырабатывают тактику адекватной анальгетической терапии.
Общим недостатком перечисленных выше способов является их недостаточная достоверность, обусловленная субъективизмом показателей, на основании которых проводят оценку интенсивности боли. При этом на основании полученных результатов обследования лечащему врачу очень сложно выбрать адекватную анальгетическую терапию и принять правильное решение о необходимости назначения данному конкретному больному наркотических анальгетических препаратов.
Наиболее близким техническим решением, выбранным за прототип, является защищенный патентом РФ №2251388 (2005 г., БИПМ №13) “Способ оценки боли”. Способ предусматривает обследование больного. Пациента тестируют по семи шкалам: частота, длительность, интенсивность, сенсорное восприятие боли, эмоциональное отношение к боли, уровень невротизации, уровень адаптивности и оценивают полученные результаты по перечисленным шкалам от 0 до 6 баллов. По шкале интенсивность, с учетом ассоциативного цветового выбора больного, боль оценивают следующим образом: 0 - боли нет, 1 - боль очень слабая. 2 - боль слабая. 3 - боль средней силы, 4 - боль сильная, 5 - боль очень сильная, 6 - боль невыносимая. В зависимости от оценки осуществляют индивидуальный подбор метода и тактики противоболевой терапии.
Недостатком прототипа является недостаточная достоверность оценки интенсивности боли, обусловленная субъективизмом выбора больным показателей, на основании которых проводят оценку интенсивности боли, длительное время, затрачиваемое на выполнение исследования, а также его сложность. При этом на основании полученных результатов обследования лечащему врачу очень сложно выбрать адекватную анальгетическую терапию и принять объективное решение о необходимости назначения конкретному больному приема наркотических анальгетических препаратов.
Задачей заявляемого изобретения является разработка объективного способа оценки острой соматической боли, позволяющего лечащему врачу с учетом индивидуальных особенностей больного выбрать адекватную тактику анальгетической терапии.
Техническим результатом, объективно проявляющимся при осуществлении предлагаемого способа, является повышение достоверности оценки степени болевой чувствительности при воздействии травмирующего фактора, требующей назначения наркотических анальгетических препаратов.
Технический результат достигается тем, что выполняют обследование больного, при этом исследуют сыворотку его крови. В сыворотке крови больного определяют уровни цитокинов: итерлейкина-2 (ИЛ-2), пг/мл, интерлейкина-4 (ИЛ-4), пг/мл и интерлейкина-6 (ИЛ-6), пг/мл. При одновременном выполнении условий:
110,03≤ИЛ-2≤120,37,
127,57≤ИЛ-4≤133,03 и
137,65≤ИЛ-6≤148,75,
степень болевой чувствительности при воздействии травмирующего фактора оценивают как требующую назначения наркотических анальгетических препаратов.
Проведенными нами исследованиями было установлено, что в периферической крови людей, получивших травму, сопровождающуюся формированием раневой поверхности и острой соматической болью, через 2-4 часа после ее получения отмечается увеличение уровней цитокинов - интерлейкинов разнонаправленного действия: ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6, относительно нормы.
Подробное описание способа.
Поступившему в стационар в результате травмы пострадавшему с острой соматической болью выполняют обследование, включающее необходимые клинические и лабораторные исследования. В первые сутки, но не ранее чем через 2-4 часа после получения травмы, у больного производят забор крови из локтевой вены, центрифугируют при 1500 оборотов/мин в течение 10 минут и отделяют сыворотку крови.
В сыворотке крови больного с помощью иммуноферментных тест-наборов реагентов ИФА-Бест ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) определяют уровни цитокинов: итерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Учет результатов осуществляют с использованием мультискана Labsystem (Финляндия). Значения уровней ИЛ-2, ТЛ-4 и ИЛ-6 выражают в пг/мл. Продолжительность исследования составляет не более 4 часов.
При одновременном выполнении условий:
110,03≤ИЛ-2≤120,37,
127,57≤ИЛ-4≤133,03 и
137,65≤ИЛ-6≤148,75,
степень болевой чувствительности при воздействии травмирующего фактора оценивают как требующую назначения наркотических анальгетических препаратов.
На основании полученной оценки лечащим врачом принимается решение о назначении больному наркотических анальгетиков. При снижении уровней ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6 ниже соответствующих нижних значений указанных выше диапазонов значений наркотические анальгетики отменяют и назначают ненаркотические анальгетические препараты.
Практическая реализуемость предложенного способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример:
Больной Л., 48 лет, история болезни 17946, с острой соматической болью поступил в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи (БСМП-2) г. Ростова-на-Дону по поводу закрытой черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга тяжелой степени тяжести, перелома затылочной кости слева, ссадины лица. При поступлении: кожа и видимые слизистые бледной окраски, АД составляет 100/60 мм рт.ст., пульс составляет 98 уд. в мин, ЧД составляет 16 в мин, зрачки D=S, фотореакция снижена, мышечный тонус умеренно снижен. По данным компьютерной томограммы головного мозга: линейный перелом затылочной кости слева без выраженного смещения отломков. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено, свободная жидкость не определялась. Больному был назначен комплекс интенсивной терапии, включающий в себя гемостатические, дегидратационные мероприятия, а также ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску.
Поступившему в стационар в результате травмы пострадавшему с острой соматической болью выполнили исследование согласно заявляемому способу. Выполнили обследование больного и необходимые клинические и лабораторные исследования. Поскольку пострадавший был госпитализирован в 1 сутки после травмы, и прошло уже более 2 часов после нее, у больного произвели забор крови из локтевой вены, центрифугировали при 1500 оборотов/мин в течение 10 минут и отделили сыворотку крови.
В сыворотке крови больного с помощью иммуноферментных тест-наборов реагентов ИФА-Бест ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) определили уровни цитокинов: итерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Учет результатов осуществляли с использованием мультискана Labsystem (Финляндия). Значения уровней ИЛ-2, ТЛ-4 и ИЛ-6 выражали в пг/мл. Продолжительность исследования составила около 4 часов. Были получены следующие значения уровней цитокинов: ИЛ-2=115,2 пг/мл; ИЛ-4=130,3 пг/мл; ИЛ-6=143,2 пг/мл.
Поскольку были одновременно выполнены условия:
110,03≤ИЛ-2=115,2≤120,37,
127,57≤ИЛ-4=130,3≤133,03 и
137,65≤ИЛ-6=143,2≤148,75,
степень болевой чувствительности при воздействии травмирующего фактора оценили как требующую назначения наркотических анальгетических препаратов. Для купирования боли было принято решение о назначении больному Л. наркотического анальгетика - в/м инъекции промедола 2%-1,0 мл - 4 раза в день каждые 6 часов.
На 3-й день пребывания в стационаре уровни ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови больного Л. снизились ниже соответствующих нижних значений указанных выше диапазонов, в/м инъекции наркотического анальгетика - промедола, отменили и больному назначили ненаркотический анальгетик - в/м инъекции баралгина 5,0 мл 3 раза в день через 8 часов.
Согласно заявляемому способу нами были обследованы 20 пострадавших, мужчин и женщин, в возрасте от 20 до 57 лет, поступивших в БСМП-2 г. Ростова-на-Дону в результате различных бытовых травм, сопровождающихся сильной острой соматической болью. В сыворотке крови каждого пострадавшего с помощью иммуноферментных тест-наборов реагентов ИФА-Бест ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) определяли уровни цитокинов: итерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), и интерлейки-на-6 (ИЛ-6). Учет результатов осуществляли с использованием мультискана Labsystem (Финляндия). Значения уровней ИЛ-2, ТЛ-4 и ИЛ-6 выражали в пг/мл.
У трех пострадавших полученные значения уровней цитокинов находились:
- уровень ИЛ-2 находился в диапазоне от 110,03 до 120,37 пг/мл;
- уровень ИЛ-4 находился в диапазоне от 127,57 до 133,03 пг/мл;
- уровень ИЛ-6 находился в диапазоне от 137,65 до 148,75 пг/мл.
Поскольку были одновременно выполнены условия
110,03≤ИЛ-2=115,2≤120,37,
127,57≤ИЛ-4=130,3≤133,03 и
137,65≤ИЛ-6=143,2≤148,75,
степень болевой чувствительности этих трех пострадавших при воздействии травмирующего фактора оценили как требующую назначения наркотических анальгетических препаратов. Для купирования боли было принято решение о назначении им наркотических анальгетиков. После снижения уровней ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови этих больных ниже соответствующих нижних значений указанных выше диапазонов введение наркотического анальгетика отменили и больным назначили ненаркотический анальгетик.
Предлагаемый способ позволяет с высокой степенью достоверности на основании объективных данных лабораторных исследований оценить степень болевой чувствительности при воздействии травмирующего фактора как требующей назначения наркотических анальгетических препаратов, а его применение в клинической практике при выборе тактики противоболевой терапии позволяет избежать необоснованного назначения наркотических препаратов.