СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ БРОНХИТАМИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS WITH ACCOMPANYING NON-SPECIFIC BRONCHITES

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в лечении больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами.
По данным ВОЗ около трети населения Земли инфицирована микобактериями туберкулеза и ежегодно туберкулезом заболевают 8-10 млн человек. В настоящее время как в России, так и во всем мире, туберкулез остается распространенным заболеванием. Отмечено появление остро прогрессирующих форм туберкулеза, снизилась эффективность лечения вследствие роста лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (Король О.И. Туберкулез у детей и подростков / О.И. Король // - СПб: «Питер», 2004. - С.27; Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году / М.В. Шилова // Москва, 2012. - С.3-5). Проблема повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких является на сегодняшний день самой актуальной проблемой фтизиатрии (Перельман М.И. Молекулярная медицина и лечение туберкулеза / М.И. Перельман, Ю.Н. Хомяков, В.И. Киселев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2001. - №5. - С.5-7).
Ведущим методом в лечении туберкулеза легких является терапия противотуберкулезными препаратами, которая регламентирована приказом МЗ РФ от 21.03.03 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в Российской Федерации». Однако многолетний опыт применения противотуберкулезной терапии при туберкулезе легких свидетельствует о недостаточном клиническом и рентгенологическом эффекте стандартных режимов терапии.
У больных туберкулезом легких в 62,8% случаев имеются сопутствующие неспецифические бронхиты (Курило С.М. Закономерности формирования сочетания туберкулеза легких и хронического бронхита (распространенность, патогенез, диагностика, лечение), дис… д-ра мед. наук, 2006. - 354 с.). При этом неспецифический воспалительный процесс связан с фиброзной деформацией и нарушением дренажной функции бронхов (Перельман М.И. Фтизиатрия / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова // - М.: Медицина, 2004. - С.348-349). Прогрессирование неспецифического воспалительного процесса в бронхиальном дереве у больных туберкулезом легких отягощает течение заболевания, снижает биодоступность противотуберкулезных препаратов, что понижает показатели эффективности лечения туберкулеза.
Это делает необходимым разработку новых способов лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами, с помощью которых можно было бы повысить эффективность лечения.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения туберкулеза легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами.
В патенте РФ №2231379 (дата публикации - 19.07.1999 г.) описан способ лечения больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами - гнойными эндобронхитами, предусматривающий проведение противотуберкулезной терапии, ингаляционное введение канамицина, растворенного в аммиачном растворе азотнокислого серебра, с последующим воздействием на паравертебральную зону лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 4 Вт, частотой импульсов 80 Гц и общей экспозицией 256 секунд.
Патентом РФ №2204408 (дата публикации - 20.05.2003 г.) защищен «Способ лечения туберкулеза легких» у больных с хроническим бронхитом, предусматривающий введение, на фоне противотуберкулезной терапии, настоя фитосбора, состоящего из цветов багульника, подорожника, тимьяна, листьев крапивы, валерианы, черной смородины, цветов календулы и корня одуванчика.
В монографии М.И. Перельмана с соавт. (Перельман М.И. Фтизиатрия / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова // - М.: Медицина, 2004. - С.348-349) описан способ лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами, предусматривающий назначение, на фоне противотуберкулезной терапии, антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
В диссертации С.М. Курило (Закономерности формирования сочетания туберкулеза легких и хронического бронхита (распространенность, патогенез, диагностика, лечение), автореф. дис… д-ра мед. наук, 2006. - С.7-10) описан способ лечения больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими бронхитами с применением сальбутамола сульфата на фоне приема противотуберкулезных препаратов.
В диссертации Е.М. Жуковой (Совершенствование диагностики и лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом, автореф. дис… д-ра мед. наук, 2009 г. - С.8-11) описан способ лечения больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими бронхитами и бронхообструктивным синдромом, предусматривающий назначение, на фоне противотуберкулезной терапии, препарата Янтарь-антитокс.
Недостатками вышеперечисленных способов лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами являются их недостаточная эффективность в отношении закрытия полостей распада, рассасывания инфильтрации и абациллирования.
Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является защищенный патентом РФ №2262938 (дата публикации - 27.10.2005 г.) «Способ лечения туберкулеза легких с сопутствующим гнойным эндобронхитом». Способ предусматривает проведение противотуберкулезной терапии согласно стандартным режимам, а также использование озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 5-10 мкг/мл, который вводят ректально в количестве 40 мл со скоростью 30 капель в минуту с интервалом 1-2 раза в неделю длительностью 2 месяца.
Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность в отношении закрытия полостей распада, рассасывания инфильтрации и абациллирования.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами.
Техническим результатом является повышение показателей эффективности лечения больных туберкулезом легких, а именно - закрытие полостей распада, рассасывание инфильтрации и абациллирование.
Технический результат достигается путем назначения больному противотуберкулезной терапии согласно стандартным режимам. С первого дня лечения больному дополнительно ежедневно в течение 3-х месяцев вводят препарат Вобэнзим по 1 таблетке 2 раза в день за 30 минут до еды. Одновременно 2 раза в неделю, курсом 24 процедуры, выполняют ингаляцию раствором 350 мг препарата Хиксозид в 10 мл воды для инъекций. Дальнейшее лечение проводят согласно стандартным режимам противотуберкулезной терапии.
Препарат Хиксозид (регистрационный номер ЛСР-007824/10) представляет собой комбинацию антибактериального средства диоксидина (гидроксиметилхиноксалиндиоксид) и противотуберкулезного препарата изониазида в лекарственной форме - лиофилизат для приготовления раствора для внутриплеврального введения и ингаляций. Хиксозид подавляет синтез миколовой кислоты, что приводит к нарушению структуры клеточной стенки микобактерий туберкулеза (МБТ), а также нарушает синтез ДНК микробной клетки (Глушков Р.Г., Соколова Г.Б. Новый комбинированный противотуберкулезный препарат Хиксозид, журнал «Антибиотики и химиотерапия», 2008, №5-6, С.11-13). Кроме того, при ингаляционном пути введения Хиксозид, минуя печень, в неизмененном виде достигает верхних дыхательных путей и легких.
Препарат Вобэнзим (регистрационный номер - П №011530/01 от 15.04.2005 г.) представляет собой сбалансированную смесь ферментов. В состав препарата Вобэнзим входят трипсин, химотрипсин, бромелайн, папаин, амилаза, панкреатин и рутин. Способность вобэнзима увеличивать концентрации противотуберкулезных препаратов в очаге поражения дает нам возможность использовать его в патогенетической терапии туберкулеза легких (Шовкун Л.А. Системная энзимотерапии во фтизиатрии / Л.А. Шовкун с соавт. / Ростов-на-Дону. - 2009. - С.9-15). Вобэнзим снижает активность воспалительных процессов и модулирует физиологические защитные реакции организма: уменьшает инфильтрацию интерстиция плазматическими клетками, повышает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления и улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами (Сизякина Л.П. Системная энзимотерапия при лечении аллергических и иммуноопосредованных заболеваний / СПб.: Изд. «Тактик-Студио», 2006).
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной К., 40 лет, история болезни №8653/11, поступил на стационарное лечение в ГУЗ «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу инфильтративного туберкулеза S1, 2 правого легкого в фазе распада, МБТ+, сопутствующего хронического неспецифического бронхита в стадии обострения. Состояние больного при поступлении - не вполне удовлетворительное, выражены явления туберкулезной интоксикации, температура повышена до 37,7°С. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, в верхних отделах правого легкого - единичные влажные хрипы. Частота дыхания (ЧД) - 24 в 1 минуту, артериальное давление (АД) - 125/75 мм рт.ст., частота пульса (ЧП) - 78 в 1 минуту.
Данные обследования при поступлении:
Рентгенограмма и томограммы - в S1, 2 правого легкого участок неоднородной инфильтрации легочной ткани, очаговой структуры, размером 4×5 см, с мелкими деструкциями и немногочисленными полиморфными очагами вокруг, с бронхососудистой "дорожкой" к корню легкого.
12
9
Анализ крови: гемоглобин - 131 г/л, эритроциты - 4,1×10/л, лейкоциты - 7,4×10/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 4%, СОЭ - 24 мм/час.
Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) найдены: 8-12 в поле зрения.
Посев мокроты дал рост 3 колоний микобактерии туберкулеза (МБТ).
Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) - 15 мм.
Проба с препаратом Диаскинтест - 14 мм.
Фибротрахеобронхоскопия - выявлен хронический неспецифический катаральный эндобронхит в стадии обострения.
На основании данных обследования больному был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез S1, 2 правого легкого в фазе распада, МБТ+. Хронический неспецифический бронхит в стадии обострения.
Больному было назначено лечение согласно заявляемому способу. Проводили лечение согласно интенсивной фазе стандартной противотуберкулезной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6. С первого дня лечения больному дополнительно ежедневно в течение 3-х месяцев вводили препарат Вобэнзим по 1 таблетке 2 раза в день, за 30 минут до еды, а также 2 раза в неделю, курсом 24 процедуры, выполняли ингаляцию раствором 350 мг препарата Хиксозид в 10 мл воды для инъекций. Дальнейшее лечение проводили согласно стандартным режимам.
Через 4 месяца больному было проведено контрольное обследование:
Рентгенограмма и томограммы - в S1, 2 правого легкого участок ограниченного пневмосклероза, инфильтративные изменения рассосались, фрагментировались на очаги мелкого и среднего калибра, средней интенсивности, деструкции в легочной ткани не определяются.
12
9
Анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,2×10/л, лейкоциты - 5,6×10/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 26%, моноциты - 3%, СОЭ - 8 мм/час.
Два анализа мазков мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены.
Два посева мокроты - роста культуры МБТ нет.
Проба Манту с 2 ТЕ - 11 мм.
Проба с препаратом Диаскинтест - 7 мм.
Фибротрахеобронхоскопия - выявлено излечение эндобронхита.
В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больного улучшилось, инфильтративные изменения рассосались, деструкции закрылись, достигнуто абациллирование и излечение хронического неспецифического бронхита. В удовлетворительном состоянии больной был выписан для продолжения лечения туберкулеза легких в амбулаторных условиях.
Пример 2: больная Л., 26 лет, история болезни №774/23, поступила на стационарное лечение в ГУЗ «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+, сопутствующего неспецифического бронхита. Состояние больной при поступлении: явления туберкулезной интоксикации выражены, питание пониженное, температура повышена до 37,8°С. Жалобы на кашель с выделением большого количества мокроты, слабость, потливость, снижение аппетита, похудание. Аускультативно: в легких прослушивается везикулярное с жестким оттенком дыхание, на всем протяжении - рассеянные сухие хрипы. ЧД - 26 в 1 минуту, АД - 115/60 мм рт.ст., ЧП - 74 в 1 минуту.
Данные обследования при поступлении:
Рентгенограмма и томограммы - в верхних долях обоих легких очаговые тени, сливающиеся в инфильтрацию, низкой интенсивности, без четких контуров, некоторые с мелким участками деструкции, корни легких инфильтрированы, не структурны.
12
9
Анализ крови: гемоглобин - 124 г/л, эритроциты - 3,6×10/л, лейкоциты - 9,6×10/л, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 21%, моноциты - 5%, СОЭ - 26 мм/час.
Анализ мазка мокроты методом прямой бактериоскопии - КУМ найдены: 6-12 в поле зрения.
Посев мокроты дал рост 5 колоний МБТ.
Проба Манту с 2 ТЕ - 19 мм.
Проба с препаратом Диаскинтест - 12 мм.
Фибротрахеобронхоскопия - выявлен неспецифический диффузный катаральный эндобронхит.
На основании данных обследования больной был поставлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+, неспецифический бронхит.
Больной было назначено лечение согласно заявляемому способу. Проводили лечение согласно интенсивной фазе стандартной противотуберкулезной терапии - стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, поливитамины, витамин В6. С первого дня лечения больной дополнительно ежедневно в течение 3-х месяцев вводили препарат Вобэнзим по 1 таблетке 2 раза в день, за 30 минут до еды, а также 2 раза в неделю, курсом 24 процедуры, выполняли ингаляцию раствором 350 мг препарата Хиксозид в 10 мл воды для инъекций. Дальнейшее лечение проводили согласно стандартным режимам.
Через 4 месяца больной было проведено контрольное обследование:
Рентгенограмма и томограммы - в верхних долях обоих легких диффузный пневмосклероз, очаги мелкого и среднего калибра, средней интенсивности, с четкими контурами, деструкции не определяются, корни легких структурные.
12
9
Анализ крови: гемоглобин - 136 г/л, эритроциты - 4,2×10/л, лейкоциты - 6,4×10/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 24%, моноциты - 4%, СОЭ - 8 мм/час.
Два анализа мазков мокроты методом бактериоскопии - КУМ не найдены.
Два посева мокроты - роста культуры МБТ нет.
Проба Манту с 2 ТЕ - 12 мм.
Проба с препаратом Диаскинтест - 5 мм.
Фибротрахеобронхоскопия - выявлено излечение неспецифического эндобронхита.
В результате лечения согласно заявляемому способу была достигнута положительная динамика. Состояние больной улучшилось, инфильтративные изменения рассосались, деструкции легочной ткани закрылись, уменьшилось количество и размеры очагов, достигнуто абациллирование и излечение бронхита, в легких катаральные явления не прослушивались. В удовлетворительном состоянии больная была выписана для продолжения лечения туберкулеза в амбулаторных условиях.
Под нашим наблюдением находились 22 больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами, которые были разделены на две группы, различающиеся по способам проведения терапии. По полу, возрасту, распространенности туберкулезных изменений в легких, наличию распада и бактериовыделения сформированные группы были однородны. Больные основной группы, в количестве 11 человек, получали лечение согласно заявляемому способу, больные группы сравнения, в количестве 11 человек, получали лечение согласно стандартным режимам противотуберкулезной терапии. Результаты лечения оценивали через 4 месяца по показателям закрытия полостей распада, рассасывания инфильтрации, абациллирования. Сравнительный анализ результатов лечения этих двух групп больных представлен в таблице.
Таблица
Показатели эффективности лечения у больных двух групп
Группа наблюдения
Рассасывание инфильтрацииабс./%
Закрытие полостей распадаабс./%
Абациллированиеабс./%
Основная группа
9
10
10
(n=11)
81,8%
90,9%
90,9%
Группа сравнения (n=11)
4
5
5
36,4%
45,5%
45,5%
Как видно из данных, приведенных в таблице, у больных основной группы, которые принимали лечение согласно заявляемому способу, эффективность лечения выше, чем у больных группы сравнения, получивших лечение согласно стандартным режимам противотуберкулезной терапии: по показателям рассасывания инфильтрации - в 2,2 раза, закрытия полостей распада - в 2,0 раза, абациллированию - в 2,0 раза.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими неспецифическими бронхитами позволяет значительно повысить эффективность лечения по показателям рассасывания инфильтрации, закрытия полостей распада и абациллирования.