Способ тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам после ортотопической трансплантации печени
METHOD FOR THROMBECTOMY IN CASE OF OBSTRUCTION OF OUTFLOW VIA PROPER HEPATIC VEINS AFTER ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при трансплантации печени.
Трансплантация печени - широко известный и применяемый метод лечения терминальной стадии заболеваний печени. Осложнения при ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены (НПВ) хорошо описаны в литературе, хотя некоторые различия существуют в соответствии с типом модификации самой методики. Главную настороженность после пересадки печени вызывает венозная обструкция оттоку как отдельный вариант сосудистых осложнений. И частота послеоперационных стенозов и тромбозов печеночных вен более характерна именно для методики, выполняемой с сохранением НПВ. При трансплантации цельной печени частота нарушений венозного оттока варьирует в пределах от 0,5%-3% и у детей выше.
При тромбозе собственных печеночных вен может потребоваться повторный анастомоз с тромбэктомией, необходимость в изменении стандартной методики пересадки печени или срочная реимплантации, если трансплантат серьезно поврежден. Отток, препятствия, относящиеся к технике ортотопической трансплантации печени должны быть оперативно разрешены, поскольку риск печеночной недостаточности и смертности высокий, поэтому хирургический подход может быть неизбежным.
Известен способ каудальной кавопластики (Неггега L; CastilloJ; MartinoE; RabanalJ & G. Fleitas. Orthotopic liver transplantation from a donor with abdominal situs inversus. Transplantation - 1996. - V. 62, - P. 133-135) (Фиг. 1), заключающийся в использовании слепой культи подпеченочного отдела нижней полой вены в качестве дополнительного оттока из трансплантата печени.
На Фиг. 1 представлена схема метода каудальной кавопластики, предложенного Herrera и соавт. Слепую культю подпеченочного отдела нижней полой вены «расшивают», анастомозируют с НПВ и используют в качестве дополнительного оттока из трансплантата печени.
Однако способ не предусматривает выполнения тромбэктомии из собственных печеночных вен трансплантата и не обеспечивает восстановления полноценного оттока для нормального функционирования трансплантата печени. Кроме того, даже незначительная тепловая ишемия во время выполнения манипуляции не исключается в известном способе, которая может стать критической для восстановления трансплантата и часто возникает необходимость в повторной трансплантации, если имеется в наличии донорский орган.
Проблемой, решаемой изобретением, является создание простого в исполнении и малоинвазивного способа тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам после ортотопической трансплантации печени.
Поставленная проблема решается способом тромбэктомии при окклюзии оттока собственных печеночных вен после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены, заключающимся в том, что создают анастомоз между сохранившимся остатком надпеченочного отдела нижней полой вены донора и кондуитом, состоящим из нижней полой вены с общими подвздошными венами донора, анастомозируя с устьями правой, средней в левой венами печени реципиента или непосредственно с нижней полой веной реципиента; после пережатия каво-кавального анастомоза удаляют тромботические массы, отверстия на кондуитах ушивают и все зажимы снимают, венозный отток восстанавливают как по каво-кавальному анастомозу, выполненному при имплантации, так и по вновь сформированным двум анастомозам с надпеченочным отделом нижней полой вены реципиента.
Способ осуществляют следующим образом:
После лапаротомии максимально выделяют слепой конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени (Фиг. 2), затем пережимают увеличенную таким способом культю и полностью удаляют швы. На Фиг.2 представлено выделение слепого конца надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени. Открытую культю надпеченочного отдела нижней полой вены реципиента анастомозируют с фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец, устраняя ее клапаны (если они имелись в наличии). (По протоколу, при каждом изъятии органов, всегда забирают и сохраняют в консервирующем растворе терминальный отдел аорты и нижнюю полую вену с ее ветвями для выполнения возможных сосудистых пластических вмешательств).
Получившийся кондуит, состоящий из нижней полой вены с подвздошными венами донора (брашнами кондуита), анастомозируют с устьями правой, средней и левой вен печени (Фиг. 3). Зажимом Сатинского (1) пережимают каво-кавальный анастомоз, зажимами Де Бекки попеременно пережимают правую или левую браншу, и, в зависимости от расположения тромба, выполняют протезотомию (Фиг. 4).
Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти (1) удаляют тромбы из собственных вен печени трансплантата (Фиг. 5). Учитывая, что собственные печеночные вены трансплантата печени расширяются при приближении к полой вене, возможно и их удаление легкой компрессией на места локализации тромбов. После получения хорошего кровотока отверстия на кондуитах ушивают и снимают зажимы с устьев правой, левой и средней печеночных вен и каво-кавального анастомоза.
Восстанавливают отток крови как через каво-кавальный анастомоз, так и по вновь полученной реконструкции надпеченочного отдела нижней полой вены бифуркационным донорским кондуитом. Сохранение всех анастомозов нивелирует негативные изменения, связанные с оттоком крови даже при перегибе первичного анастомоза, обеспечивает дополнительные возможности и увеличивает функциональные резервы восстановления трансплантата печени.
Предложенный способ тромбэктомии при окклюзии оттока собственных печеночных вен после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены позволяет выполнять прямую тромбэктомию из трансплантата печени, что невозможно сделать при осуществлении методики, предложенной Herrera и соавт..
Предлагаемый способ позволяет также снизить кровопотерю на 40%, сохранить существующий кровоток, избежать как миграции тромбов, так и воздушной эмболии через нижнюю полую вену и далее в легочный ствол и артерии. Выполнение предлагаемого способа занимает сравнительно небольшой промежуток времени (порядка 30 минут), (по прототипу более 1 часа) что очень важно при повторной операции, так как позволяет сохранить жизнь реципиента и дефицитный трансплантат и увеличивает возможности использовать трансплантаты даже при измененном анатомическом их строении, например, при " транспозиции органов" донора.
В клиническом наблюдении в НИИСП им Н.В. Склифосовского разработанная нами оригинальная методика, была применена после изолированной обструкции левой и средней печеночных вен, вызванной тромбозом. Тромбоз, вероятно, связан с внешней компрессией большой левой долей трансплантата печени венозного оттока по средней и левой печеночным венам через три дня после трансплантации.
Предлагаемый способ реализован в представленных примерах.
Клиническое наблюдение 1.
Больной Г., 49 лет, рост 175 см, вес около 82 кг.
Протокол операции - восстановления венозного кровотока в трансплантате и тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам с помощью тромбэктомии после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены
После лапаротомии, максимально выделен слепой конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени (Фиг. 2), затем пережата увеличенная таким способом культя и полностью удалены швы. Открытая культя надпеченочного отдела нижней полой вены анастомозирована с фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец, устранены ее клапаны (Фиг. 3). (Нижняя полая вена донора с бифуркацией и ее ветвями была заблаговременно забрана и законсервирована для выполнения возможных сосудистых пластических вмешательств).
После пережатия устьев левой, средней и правой печеночных вен, расположенных на нижней полой вене реципиента, сняты швы и выполнены анастомозы между левой и правой браншами кондуита и устьями собственных печеночных вен реципиента (соответственно). Зажимом Сатинского пережат каво-кавальный анастомоз, зажимами Де Бекки последовательно пережаты правая и левая бранша сосудистого кондуита, и также последовательно (в зависимости от расположения тромба) выполнена протезотомия (Фиг. 4). Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти удалены тромбы из собственных вен печени трансплантата печени (Фиг. 5). После получения хорошего кровотока, отверстия на кондуитах ушиты и сняты зажимы с устьев правой, левой и средней печеночных вен и каво-кавального анастомоза.
Выполненная нами в течение 30 минут реконструкция надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени и удаление тромботических масс (Фиг. 5), позволила сохранить трансплантат и избежать воздушной эмболии легочной артерии. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, быстро исчез асцит и нормализовались физиологические и биохимические показатели организма.
Клиническое наблюдение 2.
Больной П., 46 лет, рост 170 см, вес около 76 кг.
Протокол операции - восстановления венозного кровотока в трансплантате и тромбэктомии при окклюзии оттока по собственным печеночным венам с помощью тромбэктомии после ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены
После лапаротомии, максимально выделен слепой конец надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени (Фиг. 2), затем пережата увеличенная таким способом культя и полностью удалены швы. Открытая культя надпеченочного отдела нижней полой вены анастомозирована с фрагментом бифуркации нижней полой вены конец в конец, устранены ее клапаны (Фиг. 3). (Нижняя полая вена донора с бифуркацией и ее ветвями была заблаговременно забрана и законсервирована для выполнения возможных сосудистых пластических вмешательств).
После пережатия и прошивания устьев левой, средней и правой печеночных вен, расположенных на нижней полой вене реципиента, сняты швы и выполнены анастомозы левой и правой бранш кондуита непосредственно с нижней полой веной реципиента. Зажимом Сатинского пережат каво-кавальный анастомоз, зажимами Де Бекки последовательно пережаты правая и левая бранша сосудистого кондуита, и также последовательно (в зависимости от расположения тромба) выполнена протезотомия (Фиг. 4). Через полученные отверстия с помощью катетера Фогарти удалены тромбы из собственных вен печени трансплантата печени (Фиг. 5). После получения хорошего кровотока, отверстия на кондуитах ушиты и снят зажим Сатинского с каво-кавального анастомоза.
Выполненная нами в течение 37 минут реконструкция надпеченочного отдела нижней полой вены трансплантата печени и удаление тромботических масс (Фиг. 5) позволила сохранить трансплантат и избежать воздушной эмболии легочной артерии. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, быстро нормализовались физиологические и биохимические показатели организма.
Техническим результатом является надежное восстановление жизнеспособности и адекватного венозного оттока от печени, при этом не отключая трансплантат печени от кровообращения (т.е. не подвергая дополнительной тепловой ишемии), обеспечивая максимальные удобства для тромбэктомии из собственных печеночных вен трансплантата и позволяя избежать эмболизации легких как сгустками крови, так и пузырьками воздуха.
Способ по изобретению позволяет:
1) выполнить тромбэктомию, 2) контролировать кровопотерю и избежать тромбоэмболии или воздушной эмболии, 3) не опасаться дополнительных повреждений тепловой ишемии трансплантата печени.
Способ также позволяет: 1) снизить смертность реципиентов после подобных осложнений, в настоящее время составляющую до 18-27%, 2) расширить зону доступности и сократить время операции.
Способ прост в исполнении, обеспечивает надежную жизнеспособность пересаженной печени, не требуя ретрансплантации, уже используется в клинических условиях и показал хороший результат.