СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ РУБЦОВОГО БЛОКА СУХОЖИЛИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
METHOD OF SURGICAL PREVENTING FORMATION OF CICATRICIAL UNIT OF FOREARM TENDONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Основной проблемой при лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти на предплечье является профилактика рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями.
Известен способ хирургической профилактики возникновения рубцового блока сухожилия, заключающийся в окутывании сухожилия после его пластики, шва или тенолиза лоскутом из скользящей фасциальной ткани с восстановлением в нем кровотока путем анастомозирования сосудов лоскута с сосудами реципиентной зоны (Намазбеков М.Н. с соавт. Коррекция рубцовых поражений кожи и сухожильного аппарата с применением сложных васкуляризованых лоскутов в реконструктивной хирургии кисти. Тезисы 4 Всесоюзного симпозиума «Проблемы микрохирургии», с.105-106, Москва, 1991).
Однако скользящая ткань бывает выраженной не всегда, кроме того, она при выделении травмируется и сама склонна к рубцеванию.
В качестве прототипа выбран способ, включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцов путем их рассечения, формирование лоскута в лопаточной области на сосудистой ножке с выкраиванием вначале его кожной части в соответствии с размерами дефекта покровных тканей, а затем фасциальной части прямоугольной формы, превышающей поперечный размер кожной части и соответствующей окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта (см. патент РФ №2163789, 2001).
Однако этот способ имеет ряд недостатков
1. Способ технически сложен, так как необходимо выделение лоскута в лопаточной области на сосудистой ножке с сохранением не только его артерий, но и вен и, соответственно, их анастомозирование с аналогичными сосудами в реципиентной области. При этом достаточно высока вероятность тромбирования венозного анастомоза и значительного ухудшения результата лечения.
2. Фасциальная ткань недостаточно пластична и не соответствует по своим свойствам естественным околосухожильным тканям, что может привести к ограничению функции пальца. Кроме того, фасциальная ткань подвержена рубцеванию, что также ухудшает результаты лечения.
3. Способ не позволяет восстановить на предплечье или кисти непрерывность магистральной артерии при наличии ее дефекта, что может способствовать развитию рубцового процесса в области операции.
Задачей предлагаемого технического решения является ограничение спаечного процесса вокруг оперированного сухожилия за счет восстановления околосухожильной клетчатки и улучшения кровоснабжения зоны операции.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем выделение лоскута на сосудистой ножке, перенесение его в реципиентную область, окутывание рубцово-измененного участка сухожилия лоскутом и анастомозирование сосуда лоскута и реципиентной области, выделяют лоскут на венозной ножке на голени с сохранением на фасции слоя жировой клетчатки, длину ножки формируют равной величине дефекта магистральной артерии на предплечье, реверсируют сосудистую ножку лоскута, окутывают область вмешательства на сухожилии лоскутом с обращением его жирового слоя к сухожилию, фиксируют к нему лоскут и анастомозируют концы его сосудистой ножки с концами магистральной артерии предплечья.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены рубцово-измененные сухожилия сгибателей пальцев кисти и дефект локтевой артерии; на фиг.2 - сформированный фасциально-жировой лоскут на венозной ножке; на фиг.3 - пересаженный фасциально-жировой венозный лоскут, устраненный с помощью венозной ножки лоскута дефект локтевой артерии, а также сухожилия, изолированные от окружающих тканей с помощью лоскута.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Выполняют тенолиз или восстановление сухожилий сгибателей 1 пальцев на кисти или на предплечье. Выделяют концы поврежденной магистральной артерии 2 (Фиг.1). Выполняют разрез кожи в области подкожной вены на голени. Отсепаровывают края кожной раны с сохранением слоя подкожной клетчатки на вене и, отступя от нее на 2,0-3,0 см в обе стороны, формируют фасциально-жировой лоскут 3, связанный с веной и содержащий слой подкожной клетчатки, причем вена должна проходить по середине лоскута. Подкожную вену мобилизуют дистальнее и проксимальнее образованного фасциально-жирового лоскута. Длина мобилизованной вены, включая и участок, проходящий через лоскут, должна быть равна величине дефекта магистральной артерии 2 на предплечье. Из мобилизованной вены формируют сосудистую ножку 4 (Фиг.2). Сформированный фасциально-жировой лоскут 3 на венозной сосудистой ножке 4 отсекают от донорского места. Лоскут 3 переносят в реципиентную область с реверсированием сосудистой ножки 4. Дистальный и проксимальный концы сосудистой ножки 4 анастомозируют с соответствующими концами магистральной артерии 2. Восстанавливают кровоток в лоскуте. Фасциально-жировым лоскутом 3 окутывают рубцовоизмененный участок мобилизованных сухожилий сгибателей 1 или область их шва таким образом, чтобы жировая клетчатка была обращена к сухожилию. Лоскут фиксируют к сухожилиям редкими рассасывающимися швами (Фиг.3). Кожную рану на предплечье ушивают первично над сухожилиями и пересаженным лоскутом. Донорскую рану на голени также зашивают первично.
Клинический пример.
Больной Р-ев С.С., 30 лет, и.б. №242288, находился на лечении в Нижегородском НИИТО с 08.07.09 г. по 29.07.09 г. с диагнозом: перерыв срединного нерва, локтевого сосудисто-нервного пучка на уровне нижней трети предплечья, тено-неврогенная деформация правой кисти. Из анамнеза известно, что пациент порезался стеклом около четырех месяцев назад. При поступлении в институт отмечаются выраженные теногенные сгибательные контрактуры 2-5 пальцев, нейрогенная деформация 1-5 пальцев, атрофия собственных мышц кисти. Функция схвата кисти резко ограничена. Активное и пассивное разгибание 2-5 пальцев невозможно. Имеются нарушения чувствительности в зоне иннервации локтевого и срединного нервов.
Больному выполнена операция (14.07.09 г) - микрохирургический эпиневральный шов локтевого и срединного нервов, тенолиз сухожилий сгибателей 2-5 пальцев, изоляция сухожилий сгибателей кожно-жировым венозным лоскутом, пластика локтевой артерии. В ходе операции было выявлено, что имеются обширные рубцы между сухожилиями сгибателей 2-5 пальцев и костями предплечья, а также дефект локтевой артерии до 5 см, локтевого и срединного нервов до 3 см. После выполнения шва нервов и тенолиза сгибателей 2-5 пальцев осуществлен забор фасциально-жирового лоскута на передне-наружной поверхности голени размером 3 на 4 см, включающий сегмент подкожной вены длиной 5-6 см. Донорская рана ушита первично. Лоскут перенесен на предплечье. После реверсирования лоскута вместе с сосудистой ножкой восстановлен кровоток в нем путем анастомозирования концов вены лоскута с проксимальным и дистальным концами локтевой артерии. Затем кровоснабжаемый фасциально-жировой комплекс уложен между сухожилиями и костями предплечья с обращением жирового слоя к сухожилиям. Рана на предплечье ушита над пересаженным лоскутом. Послеоперационное течение гладкое. Раны в реципиентной и донорской областях зажили первичным натяжением. Осуществлялась иммобилизация кисти и предплечья гипсовой лонгетой в течение 4 недель. После снятия лонгеты проведен курс восстановительного лечения.
Больной осмотрен через 4,5 месяца после операции. Клинически отмечаются признаки восстановления локтевого и срединного нервов. Восстановились объем активных и пассивных движений в суставах 2-5 пальцев, а также функция охвата кисти. Послеоперационные рубцы на предплечье и голени мягкие, подвижные, при пальпации безболезненные. При ультразвуковом исследовании сосудов предплечья локтевая артерия проходима.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает не только изоляцию рубцово-измененных сухожилий от окружающих тканей хорошо кровоснабжаемыми тканями, но и восстановление магистральной артерии предплечья. При этом достигается минимизация косметического и донорского изъяна в донорской области.
На венозных лоскутах отсутствуют признаки лимфостаза, присущего лоскутам с осевым кровотоком. При реализации способа используется пластичная, подвижная, смещаемая, адекватно кровоснабжаемая жировая ткань лоскута, приближающаяся по своим свойствам к околосухожильной клетчатке, мало подвергающаяся рубцеванию, что обеспечивает эффективную профилактику образования рубцов.
Использование лоскутов на венозной ножке дает возможность ограничиться только артериальными анастомозами, без формирования венозных анастомозов, что значительно снижает вероятность развития некроза лоскута.
При использовании способа восстанавливается одна из магистральных артерий предплечья, что приводит не только к улучшению кровоснабжения кисти, но и зоны вмешательства на сухожилиях, а следовательно, и к уменьшению рубцового процесса.
Реализация способа приводит к минимальному ущербу донорской области, не сопровождается сосудистым изъяном, так как забор участка вены на голени не приводит к ухудшению ее кровоснабжения.
Способ надежен, эффективен, малотравматичен, его реализация не представляет трудности для специалиста, владеющего микрохирургической техникой.