Роль вакцинации в профилактике инфекций нижних дыхательных путей

Респираторная инфекция

Роль вакцинации в профилактике инфекций нижних дыхательных путей

В.Н. Марченко, М.В. Максимов

В статье рассмотрена роль вакцинации и ревакцинации в профилактике вирусных инфекций и обострений бактериальных инфекций у больных, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания (хронической обструктивной болезнью легких), в возникновении внебольничных пневмоний у данной категории больных. Проведен анализ современных вакцин, зарегистрированных в РФ, а также различные схемы вакцинопрофилак-тики.

Ключевые слова: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, внебольничная пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, вакцина.

Патология бронхолегочной системы является одной из наиболее актуальных проблем в современной клинической медицине. С ней связаны значимые социально-экономические потери, обусловленные затратами на лечение, временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни и преждевременной смертью [1]. Значительный вклад в этот процесс вносят инфекционные процессы в нижних дыхательных путях: внебольничная пневмония (ВП) и обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) вирусной или бактериальной этиологии.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в амбулаторной практике врача занимают ведущее место в структуре первичной заболеваемости с временной утратой трудоспособности и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и ОРВИ. У 76,2% больных, не привитых против гриппа, течение гриппа было среднетяже-лое и тяжелое, в 28,6% случаев имелись осложнения (пневмония, отит, бронхит, дыхательная недостаточность). Наиболее частыми причинами смертей были тяжелые поражения легких -острый респираторный дистресс-синдром и пневмония с септическими проявлениями [2].

Кафедра госпитальной терапии им. акад. М.В. Черно-руцкого Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Валерий Николаевич Марченко - докт. мед. наук, профессор.

Максим Владимирович Максимов - канд. мед. наук, ассистент.

Внебольничная пневмония является распространенным и потенциально угрожающим жизни заболеванием органов дыхания. Ежегодно в мире болеют 5-8, в Европе - 2-15 человек на 1000 взрослого населения, а в России случаи ВП у взрослых превышают 1,5 млн. в год [3]. В 2011 г. показатели заболеваемости ВП среди населения РФ составили 316 на 100 000 человек [4].

Острота проблемы состоит в том, что рост заболеваемости особо отмечается в периоды эпидемий гриппа или других респираторных вирусных инфекций, когда активируется Streptococcus pneumoniae. У 25,7% больных ВП с тяжелым течением выделяется пневмококк, а также у 37,9% пациентов ВП, закончившейся летальным исходом [5]. Однако в последние годы этиология пневмонии значительно расширилась и среди причин ВП важное место помимо бактерий стали занимать пневмотропные вирусы (TORS-ассоциированный коронаровирус, вирусы гриппа A/H1N5, пандемический A/H1N1 и др.), распространенность которых зависит от сезона [6]. S. pneumoniae является наиболее распространенной причиной ВП у взрослых, при этом в 30-70% случаев из-за тяжести состояния требуется госпитализация [7].

При эпидемии гриппа в 75% случаев была установлена связь начала заболевания ВП с вирусной инфекцией. Ассоциация бактерий и вирусов утяжеляет течение болезни с двусторонним поражением легких, быстрым прогрессировани-ем процесса, выраженной дыхательной недостаточностью, длительной лихорадкой, преимущественно сухим кашлем, развитием тяжелых осложнений, в том числе тромбоэмболических [8].

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание органов дыхания, широко распространено во всем мире и в большинстве случаев обусловлено загрязнением окружающей среды, курением табака и частыми респираторными заболеваниями [9, 10]. Развивается данная патология у 11,8% мужчин и 8,5% женщин в возрасте старше 40 лет, в подавляющем большинстве у курильщиков со стажем курения более 10 пачек-лет [11]. В соответствии с прогнозом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. ХОБЛ станет пятой среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. В России, по официальным данным, ХОБЛ занимает 4-5-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и травм [12, 13]. Это единственное заболевание, летальность от которого постоянно увеличивается в мире и ежегодно становится причиной смерти более 2,75 млн. человек (ВОЗ, 2000) [14].

Основной причиной обращения за медицинской помощью больных ХОБЛ являются обострения заболевания инфекционной природы. Около 80% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу, а бактериальные возбудители (уровень доказательности В) занимают ключевое место в развитии инфекционного обострения ХОБЛ [15]. Доминирующими микроорганизмами и наиболее вероятными возбудителями при бактериологическом исследовании образцов мокроты у больных c обострением ХОБЛ являются Haemophilus influenzae, S.pneumoniae и Moraxella catarrhalis, удельный вес которых составляет 13-46, 7-26 и 9-20% соответственно [16]. Микроорганизмы (S. pneumoniae и H. influenzae) обнаруживаются у больных с ХОБЛ даже в фазу ремиссии. Вирусная инфекция может быть причиной обострений ХОБЛ в 30% случаев.

Антибиотики, которые назначались при каждом обострении заболевания, дают кратковременный эффект и не способны препятствовать повторным эпизодам рецидивов ХОБЛ. Успешная борьба с инфекционными заболеваниями у больных возможна только с помощью вакцинации, которая должна рассматриваться как приоритетное направление профилактической медицины [17]. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний бронхолегочной системы включает два основных направления. С одной стороны, это вакцинация против респираторных инфекций с целью профилактики обострений и вторичных осложнений. Для этого используют вакцины против гриппа, гемофильной инфекции типа b и пневмококковой инфекции [18]. С другой стороны, вакцинация и ревакцинация против бактериальных и вирусных инфекций в соответствии

с Национальным календарем профилактических прививок РФ, особенно в отношении лиц, страдающих хроническими заболеваниями [18].

По рекомендации Комитета по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization, ACIP, 1997), больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации (уровень доказательности А). Эксперты (Global Obstructive Lung Disease, GOLD, 2003) также считают, что большое значение в качестве профилактики обострения ХОБЛ имеет вакцинация против гриппа (уровень доказательности А).

С целью профилактики обострений ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре-ноябре ежегодно (уровень доказательности А). Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок России приказом № 51 от 31.01.2011 г. [19].

В настоящее время предложены к применению три типа инактивированных вакцин против гриппа: цельновирионные, расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные. Все они содержат три штамма вируса гриппа (два - типа А и один - типа В), антигенная структура которых ежегодно меняется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Наиболее часто используются расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные вакцины, характеристика которых представлена в табл. 1.

Готовится к регистрации 4-валентная вакцина Ваксигрип QIV (Sanofi Pasteur, S.A., Франция, по 2 штамма вирусов А и В) [20].

Вакцинация рекомендуется всем лицам, прежде всего пациентам старше 60 лет вне зависимости от состояния их здоровья и больным с заболеваниями органов дыхания, включая бронхиальную астму. Вакцина формирует развитие специфического иммунитета к вирусам гриппа типа А и В, который наступает, как правило, через 14 дней после иммунизации и длится до 1 года.

Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить частоту, тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ, снизить на 20-40% частоту госпитализаций по поводу гриппа, пневмоний и хронических инфекций нижних дыхательных путей [18]. Изучение эпидемиологической эффективности при вакцинации лиц пожилого возраста показало, что привитые пациенты болели острыми респираторными заболеваниями в 3,5 раза реже и обращались по поводу обостре-

Таблица 1. Характеристика основных противогриппозных вакцин РФ [20]

Вакцина Состав, консервант Дозы и методика вакцинации

Гриппол - полимер- субъединичная (Микроген, Россия) По 5 мкг 2 штаммов А, 11 мкг - В + + полиоксидоний 500 мкг, тиомерсал. Ампулы Детям 6 мес-3 лет: двукратно по 0,25 мл с интервалом 4 нед; старше 3 лет: по 0,5 мл 1 раз

Гриппол плюс -полимер-субъединичная (Петровакс Фарм, Россия) По 5 мкг 2 штаммов А и В(Солвей Биолоджикалз Б.В.) + + полиоксидоний 500 мкг, без консерванта. Шприц-доза, ампулы

Ваксигрип -сплит (Санофи Пастер, Франция) По 15 мкг 3 штаммов, без консерванта. Шприц-дозы по 0,25 и 0,5 мл Детям до 9 лет: двукратно по 0,25 мл (до 3 лет) или 0,5 мл (3-8 лет); >9 лет: 1 доза 0,5 мл

Инфлексал V -субъединичная

Инфлювак - субъединичная (Эбботт Биолоджикалз Б. В., Нидерланды) По 15 мкг 3 штаммов, без консервантов и антибиотиков Лицам >14 лет: 0,5 мл однократно; 3-14 лет: 0,5 мл; 6 мес-3 лет: 0,25 мл однократно, но ранее не вакцинированным -двукратно с интервалом 4 нед

Флюарикс -сплит (СмитКляйн Бичем-Биомед, Россия) По 15 мкг 3 штаммов, без консерванта. Шприц-доза Лицам >3 лет; 0,5 мл однократно; 6 мес-3 лет: по 0,25 мл двукратно

Флюваксин -сплит (Чанчун Чаншэн Лайф Сайенсиз, КНР) По 15 мкг 3 штаммов, мертиолят Взрослым и детям старше 3 лет: 0,5 мл; 6 мес-3 лет: 0,25 мл однократно

ния хронических заболеваний в 1,6 раза реже, чем непривитые.

В связи с важной ролью пневмококковой инфекции в генезе обострений ХОБЛ в международных и национальных согласительных документах (ХОБЛ, Федеральная программа, 2001; GOLD 2006 и др.) широко обсуждается ежегодная профилактическая вакцинация этих пациентов пневмококковой вакциной, которая также решает задачу преодоления резистентности пневмококка к антибиотикам, что имеет чрезвычайно важное значение в связи с увеличивающимся числом антибиотикорезистентных штаммов [21]. Профилактические мероприятия

и широкое применение вакцины против пневмококковой инфекции у лиц старше 40 лет могли бы существенно изменить заболеваемость взрослого населения пневмококковой ВП [5].

Оценка специфических противопневмокок-ковых антител показала, что после перенесенной пневмококковой инфекции эти антитела могут иметь более низкую аффинность, чем антитела, продуцируемые в результате иммунизации [22]. Поэтому даже наличие высокого исходного уровня антител перед вакцинацией не может служить причиной отказа от вакцинации.

Вакцинация против пневмококковой инфекции является частью стратегии по снижению заболеваемости ВП и количества обострений у пациентов с ХОБЛ [23]. Вакцинация людей с хроническими заболеваниями легких против пневмококковой инфекции рекомендована медицинскими организациями и ассоциациями развитых стран и локальными рекомендациями

[24]. В Российской Федерации также разработаны официальные рекомендации по вакцинации людей с хроническими заболеваниями легких против гриппа и пневмококковой инфекции: протокол ведения больных ХОБЛ, методические рекомендации "Иммунизация полисаха-ридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции", пособие для врачей "Внебольничная пневмония у взрослых"

[25]. Иммунизация взрослых из групп риска (против пневмококковой инфекции) включена в региональные календари профилактических прививок.

В настоящее время имеется несколько вакцин для борьбы с пневмококковой инфекцией (табл. 2).

Пневмококковая 13-валентная конъюгирован-ная вакцина (ПКВ-13) назначается с 2-месячного возраста и до 5 лет. Является эффективным средством профилактики инвазивных пневмококковых инфекций и пневмонии у детей, однако эффективность вакцинации до настоящего времени не была изучена у взрослых пациентов в возрасте 65 лет и старше. Эффективность ПКВ-13 составила 45,5% для предотвращения первого эпизода ВП, вызванной входящим в состав вакцины серо-типом пневмококка, по сравнению с плацебо.

Пневмо 23 можно применять начиная с 2-летнего возраста. Для вакцинации необходима всего одна доза вакцины. Длительность иммунитета составляет 3-5 лет в зависимости от возраста и других условий. Прививка особенно рекомендуется пациентам из групп риска: лица в возрасте старше 65 лет (летальность от пневмококковой пневмонии достигает 40%); пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой,

дыхательной систем, сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью, болезнью Ходжкина; инфицированные микобактериями туберкулеза; лица в специальных условиях или социальных учреждениях и организованных коллективах, курильщики старше 19 лет и др. [20].

Тяжелое течение ВП среди вакцинированных пациентов встречается в 2,2 раза, а среднетяже-лое течение - в 1,2 раза ниже по сравнению с не-вакцинированными пациентами. Количество осложнений ВП среди вакцинированных отмечается в 2 раза меньше, чем в группе невакцини-рованных.

У привитых пациентов регрессия симптомов ВП была более быстрой по сравнению с пациентами, которым вакцинация не проводилась. Все основные показатели клинического течения и объективные признаки заболевания почти у 1/2 больных купировались на 1 сут, у 1/3 - на 2 сут и в 22% случаев - на 3 сут раньше. Средняя продолжительность болезни уменьшалась на 6,2 дня. Рентгенологическое разрешение ВП у привитых пациентов наступало также достоверно быстрее, чем в группе непривитых [26]. В течение 1 года после введения пневмококковой вакцины отмечается выраженный положительный клинический эффект, характеризующийся снижением частоты обострений по сравнению с исходными данными и с таковой у пациентов, не получавших вакцину [27].

Вакцинация против пневмококковой инфекции на фоне противорецидивной стандартной терапии является одним из методов, приводящих к облегчению тяжести течения ХОБЛ [24]. Нами было показано, что у привитых больных за период исследования наблюдалась стойкая ремиссия заболевания, тогда как у 80% больных группы сравнения наблюдалось хотя бы одно обострение заболевания за это время; происходила стимуляция клеточноопосредованного, ТИ1-зависимого иммунного ответа у больных ХОБЛ, заметное увеличение количества активированных Т-лимфоцитов (CD25+) , что приводило к достоверному снижению выраженности местного воспаления у больных ХОБЛ и удлинению сроков ремиссии у этих пациентов [28]. Иммунизация против пневмококковой инфекции оказывает клинический эффект у пациентов с ХОБЛ вне зависимости от их возраста. У мужчин с ХОБЛ вакцинация показала больший эффект, чем у женщин.

Метаанализ исследований, оценивающих эффективность Пневмо 23, и анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований, проведенный в 2007 г. ВОЗ, показали, что Пневмо 23 обладает эффективностью в отно-

Таблица 2. Характеристика основных пневмококковых вакцин [20]

Вакцина Состав

Превенар 13 - 13-валентная конъюгированная (Пфайзер, США; Петровакс Фарм, Россия) Конъюгированные с белком полисахариды серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F, 23F

Синфлорикс - 10-валентная конъюгированная (СмитКляйн Бичем-Биомед, Россия) Полисахариды серотипов 1, 4, 5, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19F, 23F, конъюгированные с белком D бескапсульной Н. influenzae, столбнячным и дифтерийным анатоксинами

Пневмо 23 - 23-валентная полисахаридная (Санофи Пастер, Франция) Полисахариды (по 25 мкг) серотипов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, 11А, 12F 14, 15В, 17F, 18С, 19F, 19А, 20, 22F, 23F, 33F

Пневмовакс 23 - 23-валентная полисахаридная

шении инвазивной пневмококковой инфекции и пневмонии у здоровых взрослых лиц молодого возраста, но в то же время менее эффективна у пожилых взрослых с нормальным иммунным статусом и неэффективна у иммунокомпромети-рованных пациентов любого возраста и пациентов из групп высокого риска, взрослых и детей с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими частоту пневмококковых инфекций [29]. При необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции первой необходимо вводить ПКВ-13 с последующей вакцинацией Пневмо 23 при соответствующих показаниях, но не ранее чем через 8 нед. Установлено, что вакцинация препаратом Пневмо 23 также приводит к значительному снижению заболеваемости не только пневмококковой инфекцией, но и ОРВИ [30].

В последние годы часто обращают внимание на экономический эффект, полученный при вак-цинопрофилактике этих инфекций. Так, при оценке экономического эффекта вакцинации препаратом Пневмо 23 даже при смоделированной низкой клинической эффективности в отношении пневмоний (20%) в пяти европейских странах расходы на лечение пневмоний у пациентов старше 65 лет снижались на 75% на каждый последующий год жизни [31].

Экономический анализ пневмококковой вакцинации, проведенной в Великобритании в 2005 г. у лиц старше 64 лет при 70% охвате вакцинацией и при 50% эффективности в отношении смертности от пневмококковых заболеваний, показал, что вакцинация препаратом Пневмо 23 экономически эффективна, затраты на каждый приобретенный год жизни ниже 50%

Таблица 3. ХИБ-вакцины, зарегистрированные в РФ [20]

Вакцина Состав

Вакцина гемофильная, тип b, конъюгированная (Россия) В 1 дозе (0,5 мл) 9,5-14,3 мкг капсульного полисахарида H. influenzae, тип b. Консерванта и антибиотиков не содержит

Акт-ХИБ (Санофи Пастер, Франция) В 1 дозе (0,5 мл) 10 мкг капсульного полисахарида H. influenzae, тип b. Консерванта и антибиотиков не содержит

Хиберикс (СмитКляйн Бичем-Биомед, Россия) В 1 дозе (0,5 мл) 10 мкг полисахарида H. influenzae, тип b. Консерванта, антибиотиков не содержит

предела экономического эффекта. При учете снижения числа не только инвазивных заболеваний, но и пневмоний без бактериемии экономический эффект возрастает, и вакцинация становится экономически выгодной.

H. influenzae, тип b (ХИБ), относится к условно патогенным возбудителям, способным вызывать у детей раннего возраста эпидемические вспышки. В этих случаях причиной заболевания являются так называемые эпидемические штаммы возбудителя, обладающие патогенными и инвазивными свойствами. Анализ зарубежной литературы свидетельствует о чрезвычайно широком распространении возбудителя ХИБ и о его значительной роли как возбудителя тяжелых бактериальных инфекций. Для инфекции, вызываемой Н. influenzae, тип b, характерна особенность возрастного распределения: 95% всех случаев инвазивной ХИБ-инфекции регистрировалось в детской популяции с наибольшим числом случаев у детей в возрасте до 5 лет. Характеристика основных вакцин против гемофильной инфекции представлена в табл. 3.

В итоге вакцинация препаратом Акт-ХИБ снизила общую заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) на 27%, пневмониями, бронхитами и синуситами на 50% в течение года; длительность эпизода ОРИ у привитых в 2 раза короче; у привитых детей заболеваемость пневмониями была ниже в 2,3 раза, бронхитами в 2 раза по сравнению с контрольной группой. В группе часто болеющих детей заболеваемость ОРИ у привитых была ниже в 3 раза.

Важным направлением профилактики является комбинированная вакцинопрофилактика. Эффект от одномоментной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции проявился в снижении числа госпитализаций от пневмонии и гриппа на 72% (за сезон) и снижении смертности на 82% [32]. Комплексная вакцинация против пневмококка, ХИБ-инфекции и гриппа способствует улучшению показателей качества жизни у больных ХОБЛ через 6 мес после медицинского вмешательства [33].

Комплексная вакцинация больных ХОБЛ против пневмококка, ХИБ-инфекции и гриппа через 6 мес приводит к более высоким значениям объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) по сравнению с невакцинирован-ными пациентами. Через 12 мес после иммунизации отмечаются достоверно более высокие показатели ОФВ1 и теста с 6-минутной ходьбой по сравнению со значениями до вакцинации и у невакцинированных больных с ХОБЛ. Со-четанная иммунизация больных с ХОБЛ приводит к достоверному уменьшению количества обострений заболевания в 3,7 раза и снижению потребности в курсах антимикробной химиотерапии в 4,3 раза по сравнению с показателями до вакцинации, позволяет уменьшить антибио-тикорезистентность пневмококка и гемофиль-ной палочки в течение года после иммунизации за счет элиминации антибиотикорезистентных возбудителей из мокроты [18].

Таким образом, вакцинация против гриппа и/или гемофильной палочки типа b и/или пневмококковой инфекции позволяет снизить заболеваемость нижних дыхательных путей, предотвратить возникновение осложнений, ведущих к инвалидизации. Немаловажен и тот факт, что, вкладывая денежные средства в кампанию по вакцинопрофилактике, региональные бюджеты экономят значительно большие средства за счет снижения заболеваемости, так как вакцинопрофилактика является экономически выгодной [34].

Список литературы

1. Биличенко Т.Н. и др. // Пульмонология. 2012. № 3. С. 5.

2. Borgatta В. et al. // US Respir. Dis. 2010. V. 6. P. 65.

3. Чучалин А.Г и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2006.

4. Методические рекомендации 3.3.1. "Иммунизация полиса-харидной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции" (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 08.02.2008 № 01/816-8-34). М., 2008.

5. Биличенко Т.Н. и др. // Пульмонология. 2013. № 4. С. 29.

6. Синопальников А.И. // Тер. арх. 2010. № 8. С. 5.

7. Ortqvist A. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 26. P. 563.

8. Колотухина Л.В. и др. // Пульмонология. 2010. Прил. С. 9.

9. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. М., 2001. C. 40.

10. Айсанов З.Р. и др. // Рус. мед. журн. 2001. № 1. С. 9.

11. Buist A.S. et al. // Lancet. 2007. V. 70. P. 741.

12. Mannino D.M. et al. // Lancet. 2007. V. 370. P. 765.

13. Авдеев С.Н. // Рус. мед. журн. 2003. № 4. С. 182.

14. Murray C.J. et al. // Lancet. 1997. V. 349. P. 1498.

15. Sethi S. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2004. V. 1. P. 109.

16. Langan C.E. et al. // J. Antimicrob. Chemother. 1999. V. 44. P. 515.

17. Лещенко И.В. и др. // Рус. мед. журн. 2001. № 4. С. 509.

18. Протасов А.Д. и др. // Фундаментал. исслед. 2012. № 8. С. 474.

19. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 31 марта 2011 г. № 271 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям". М., 2011.

20. Таточенко В.К. и др. Иммунопрофилактика-2014: Справочник. М., 2014.

21. Amsden G.W. et al // Ann. Pharmacother. 2001. V. 35. № 4. P. 480.

22. Панасюк Н.Л. Особенности течения синпневмонических и метапневмонических бронхитов у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1986.

23. Centers for Disease Control and Prevention // Morb. Mortal. Wkly Rep. 1997. V. 46. P. 1.

24. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. М., 2012. http://www.goldcopd.org/ guidelines/global-strategy-russian.html

25. Чучалин А.Г и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010.

26. Шаповалова Т.Г. и др. // Пульмонология. 2012. № 2. С. 78.

27. Костинов М.П. и др. // Тер. арх. 2014. № 3. С. 28.

28. Трофимов В.И. и др. // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол. 2010. № 4. С. 41.

29. World Health Organization Pneumococcal vaccine // Wkly Epidemiol. Rec. 2012. V. 14. P. 129.

30. Лукачёв И.В. Специфический IgG-, IgE-ответ и течение бронхиальной астмы у детей в процессе вакцинации препаратами "Pneumo-23" и "Act-Hib": Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.

31. Anient A.J. et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. V. 33. P. 2078.

32. Nichol K.L. et al. // Arch. Intern. Med. 1999. V. 159. P. 2437.

33. Протасов А.Д. и др. // Саратов. науч.-мед. журн. 2010. № 6. С. 588.

34. Костинов М.П. и др. // Вакцинация. Новости вакцинопро-филактики. 2009. № 2. С. 7.

Продолдается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:

"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"

J

ч

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 330 руб., на один номер - 165 руб.

Подписной индекс 45967.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

V

г