Способ ультразвукового исследования слезной железы
METHOD FOR ULTRASOUND EXAMINATION OF THE LACRIMAL GLAND

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ультразвукового исследования слезной железы для определения локализации патологического процесса в слезной железе и оптимизации тактики и объема предполагаемого лечения.
Слезная железа (СЖ) - парный орган экзокринной секреции альвеолярно-трубчатого строения, располагающийся под верхненаружным краем орбиты в одноименной ямке. Листком тарзо-орбитальной фасции железа разделена на большую орбитальную и меньшую - пальпебральную часть. Пальпебральная часть СЖ доступна осмотру при вывороте верхнего века и одновременном повороте глаза книзу и кнутри. Орбитальная часть СЖ скрыта надглазничным краем лобной кости и доступна пальпации только при ее патологических изменениях (воспаление/опухоль). Кровоснабжается железа слезной артерией, являющейся ветвью глазной артерии. Отток венозной крови осуществляется через верхнюю глазную вену [Глазные болезни. Основы офтальмологии: учебник; под ред. В.Г. Копаевой. // М.: Медицина, 2012. - 109 с.].
Патологические процессы, развивающиеся в СЖ, могут быть следствием аномалии ее развития, травмы, иметь воспалительную, опухолевую, а также инволюционную природу. При этом многие заболевания характеризуются схожей клинической картиной и могут имитировать друг друга. Учитывая это, а также особенности локализации слезной железы, особое значение для дифференциальной диагностики ее заболеваний, а также уточнения превалирующей локализации патологического процесса, приобретают методы ее визуализации в условиях реального времени [Болезни орбиты. Бровкина А.Ф. // М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 138 с.; Глазные болезни. Основы офтальмологии, учебник; под ред. В.Г. Копаевой // М.: Медицина, 2012. - 111 с.].
В настоящее время для прижизненной оценки состояния слезной железы используют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковое исследование.
КТ и МРТ орбиты позволяют получать достаточный объем информации о положении слезной железы, ее размерах, характере развивающихся патологических изменений. Однако, несмотря на высокую информативность, оба метода имеют ряд ограничений, к которым относятся беременность, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, тяжелое состояние больного и необходимость постоянного мониторинга работы организма, бронхиальная астма, сильная дегидратация, клаустрофобия, вес пациента более 150 кг. КТ детям до 14 лет выполняют только в тех случаях, когда с помощью альтернативных методов диагностики не удается установить точный диагноз. Проведение МРТ противопоказано при наличии в организме человека ферромагнитных сплавов и электронных приборов (кардиостимуляторов, электронных имплантатов среднего уха, татуировок на теле, сделанных с использованием красок, содержащих частицы металлов и т.д.) [Компьютерная томография. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Федотенков И.С.М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 10 с]. Кроме того, КТ и МРТ являются дорогостоящими методами исследования.
Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Метод не имеет противопоказаний. Единственным ограничением для проведения исследования является необработанное обширное ранение глаза и/или периорбитальной зоны.
Исходя из вышесказанного, вопрос разработки способа визуализации слезной железы, позволяющего в максимально короткие сроки получить достаточный объем информации о ее состоянии и характере развивающегося в ней патологического процесса остается актуальным.
Уровень техники
В настоящее время ультразвуковое исследование широко применяется в офтальмологии, в том числе, для оценки состояния орбитальных структур.
При проведении стандартного ультразвукового исследования органа зрения, помимо глазного яблока, на эхограмме хорошо визуализируются ретробульбарная клетчатка, зрительный нерв и экстраокулярные мышцы. Слезная железа визуализируется частично и становится доступна осмотру лишь при увеличении ее размеров.
Современные ультразвуковые приборы общемедицинского назначения, оснащенные высокочастотными датчиками, позволяют быстро, качественно и без дополнительной лучевой нагрузки выполнить исследование слезной железы, оценить ее структуру и кровоток, детально изучить особенности развивающегося патологического процесса даже на самых ранних стадиях. В дальнейшем это существенно облегчает выбор лечебной тактики и делает его более персонифицированным [Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты. Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук. Габдрахманова А.Ф. // УФА, 2005].
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий ультразвуковое исследование слезной железы с применением пространственного цифрового ультразвукового сканирования в комбинации с режимами энергетического картирования (ЭК) и цветового допплеровского картирования (ПДК), позволяющими создать виртуальную модель слезной железы, на которой оценивают состояние ее поверхности, топографию, плотность, структуру, васкуляризацию [Аветисов С.Э., Харлап С.И., Сафонова Т.Н., Лихванцева В.Г., Маркосян А.Г. Способ исследования слезной железы. Патент на изобретение RU2309680, 2007]. Несмотря на достоинства такого способа исследования слезной железы, он имеет ряд серьезных ограничений. Во-первых, большинство ультразвуковых сканеров не оснащено датчиками для объемной эхографии. Во-вторых, длительность исследования в сочетании с большой сканирующей площадью датчика и, соответственно, использованием более высокого уровня ультразвукового излучения, приводит к превышению допустимого безопасного уровня термического и механического индексов в ходе сканирования органа зрения, рекомендуемых международными организациями [Guidance for Industry and FDA staff/ Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers (Appendix от 30.09.97 E). Silver Spring; 2008.] В-третьих, большая рабочая поверхность объемного датчика уменьшает его маневренность во время выполнения сканирования, что затрудняет ее полное прилегание к области глаза и орбиты и ограничивает размеры исследуемой зоны, делая невозможным визуализацию орбитальной части слезной железы в полном объеме. Кроме того, данный способ исследования является достаточно операторзависимым и требует специальной подготовки специалиста для его выполнения.
Задачей изобретения является разработка универсального подхода к диагностике патологических изменений слезной железы с помощью УЗ-исследования.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является упрощение способа, повышение точности определения топографии и характера патологического процесса в слезной железе с выбором тактики лечения, в том числе, хирургического.
Технический результат достигается за счет последовательного ультразвукового сканирования пальпебральной, а затем орбитальной части слезной железы по определенному алгоритму с учетом ее расположения в орбите с помощью высокочастотного линейного датчика с использованием дуплексного сканирования, включающего В-режим и цветовое допплеровское картирование (ЦДК).
Предлагаемый способ позволяет в короткие сроки получить достаточный объем диагностической информации не только о локализации, но и характере патологического процесса, что в практическом отношении поможет определить адекватную тактику лечения, а при необходимости - объем хирургического вмешательства. Полная пропорциональность исследуемого объекта положению линейного ультразвукового датчика больше подходит для исследования поверхностно расположенных структур, к которым относится слезная железа.
В период с 2018 по 2020 годы нами было обследовано 2387 пациентов с подозрением на развитие патологического процесса в слезной железе. Для уточнения его локализации и определения эхографических характеристик СЖ, использовался многофункциональный ультразвуковой диагностический сканер. В ходе проведения исследования орбит было установлено, что наиболее информативным, безопасным и комфортным методом диагностики является применение линейного датчика с частотой ультразвукового излучения 11-18 МГЦ в режимах В - сканирования, цветового допплеровского картирования и допплерографии. При этом целесообразно выполнять последовательное сканирование пальпебральной и орбитальной частей слезной железы. Был разработан определенный алгоритм исследования с учетом топографических ориентиров в орбитальной и параорбитальной области. Полученные при этом результаты эхографии позволили оптимизировать тактику лечения пациентов, а при планировании хирургического вмешательства - определить размеры и структуру патологического очага. Последующие наблюдения за пациентами показали точность способа и его эффективность в отношении выбора адекватных способов лечения на основании полученных при УЗИ-исследовании данных.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с подозрением на патологический процесс в СЖ выполняют эхографию в режимах В - сканирования, цветового допплеровского картирования и допплерографии с использованием линейного высокочастотного датчика 11-18 МГц. Сначала исследуют пальпебральную часть слезной железы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях путем позиционирования ультразвукового датчика транспальпебрально в верхненаружном квадранте верхнего века в косопоперечном направлении с ориентацией сканирующей плоскости через середину брови и наружный край орбиты. Далее изменяют положение датчика на 90° с ориентацией плоскости сканирования через внутренний угол орбиты и латеральный край брови. После этого исследуют орбитальную часть слезной железы с проведением датчика поступательным движением вверх под верхнюю стенку орбиты и выполняют сканирование в тех же плоскостях, что и для пальпебральной части слезной железы.
В норме на эхограмме пальпебральная часть слезной железы визуализируется в виде образования треугольной формы с четкими границами, средней эхогенности и однородной структуры, примыкающего к глазному яблоку в верхненаружном квадранте. В среднем размеры пальпебральной части по данным ультразвукового исследования составляют 11×11×4 мм. В режиме ЦДК кровоток в ней не регистрируется.
В норме орбитальная часть СЖ на эхограмме визуализируется как округлой формы средней эхогенности структура с четкими границами. В среднем размеры орбитальной части по данным ультразвукового исследования составляют 16×16×5 мм. В режиме ЦДК регистрируются слезная артерия и слезная вена.
При выявлении патологических изменений в режиме В - сканирования оцениваем их топографию, размеры, контуры и акустическую структуру этой зоны, в режиме ЦДК - особенности васкуляризации.
Клинический пример 1
Пациентка С., 35 лет обратилась к офтальмологу с жалобами на светобоязнь, жжение, ощущение инородного тела, резь в глазах, сухость во рту. Проведены тесты на слезопродукцию обоих глаз (OU): правый глаз (OD) - проба Норна - 2 секунды, тест Ширмера - 3 мм, левый глаз (OS) - проба Норна - 3 секунды, тест Ширмера - 5 мм, что свидетельствует о снижении количества выделяемой слезы. Стандартное офтальмологическое обследование показало незначительный отек наружного края век обоих глаз. Проведено ультразвуковое исследование слезной железы предложенным способом с частотой 11 МГц. Определено симметричное увеличение пальпебральной части слезной железы обоих глаз (5,3×13,8×13,8 мм), снижение ее эхогенности и неоднородность структуры за счет формирования кист с анэхогенным содержимым диаметром до 2,0 мм в правой СЖ и до 1,0 в левой СЖ (Фиг. 1) Акустические изменения в орбитальной части СЖ обоих глаз отсутствовали, размеры были в пределах нормальных значений. По данным клинического и ультразвукового обследования поставлен предварительный диагноз - Синдром Шегрена. Пациентка направлена в НИИ Ревматологии, где диагноз был подтвержден.
Клинический пример 2
Пациент Н, 43 года обратился к офтальмологу с жалобами на резкое опущение, покраснение и отек наружного края верхнего века правого глаза, слезотечение, экзофтальм. В анамнезе:пациент 1 месяц назад перенес бактериальную пневмонию. Объективно: верхнее веко опущено, кожа его гиперемирована, отечна, болезненность при пальпации, глазная щель S -образной формы. При биомикроскопии определяется гиперемия наружного отдела конъюнктивы правого глаза, обильное слезотечение. По данным экзофтальмометрии - экзофтальм справа (OD=25 мм, OS=20 мм). На представленных пациентом КТ - снимках правая слезная железа увеличена, границы ее размыты, в толще железы - образование с нечеткими контурами. Проведено ультразвуковое исследование правой слезной железы предложенным способом с частотой 18 МГц. Пальпебральная часть СЖ нормальных размеров (3,0×10,1×10,1 мм), признаков патологического кровотока не выявлено. Орбитальная часть СЖ резко увеличена в размере до 30 мм в диметре, в ее проекции визуализировалось округлое полостное образование с толстыми гиперрефлективными стенками размером 16,8×22,4 мм. Содержимое его представлено мелкодисперсной взвесью. В режиме ЦДК резкое усиление перифокального кровотока, но само образование - аваскулярное (Фиг. 2). По данным клинических и ультразвуковых исследований поставлен предварительный диагноз: абсцесс орбитальной части слезной железы справа. Пациент направлен в стационар, где диагноз был подтвержден после проведенной диагностической транспальпебральной орбитотомии.
Клинический пример 3
Пациентка Л., 35 лет обратилась с жалобами на припухлость и опущение верхнего века левого глаза в течение последних 2 месяцев. Объективно: опущение и небольшая припухлость наружной трети верхнего века слева. При пальпации в проекции СЖ определяется плотное, не смещаемое образование с гладкой поверхностью. С помощью биомикроскопии и офтальмоскопии патологии со стороны глаза не выявлено. Проведено ультразвуковое исследование слезной железы предложенным способом с частотой 15 МГц. Пальпебральная часть СЖ увеличена до 6×14×14 мм, структура ее гиперэхогенная, однородная, с усилением ячеистости, в режиме ЦДК определяются множественные мелкие сосуды - Фиг. 3. Орбитальная часть СЖ также увеличена до 25×22 мм, структура ее с усилением ячеистого рисунка. В режиме ЦДК - ускорение кровотока в слезной артерии и появление дополнительных локусов васкуляризации по всей орбитальной части - фиг.4. Патологических образований в проекции СЖ не выявлено. По данным клинических и ультразвуковых исследований поставлен диагноз: дакриоаденит слева. Назначена противовоспалительная терапия. Через 1 месяц проведено повторное ультразвуковое исследование, при этом пальпебральная и орбитальная части слезной железы были симметричны с обеих сторон, а размеры их соответствовали к нормальным значениям.
Таким образом, предложенный способ УЗ-исследования слезной железы позволяет провести наиболее точную оценку положения и топографии обеих частей слезной железы для выбора адекватной диагностики и способа лечения.