Организация и становление эндоскопической службы в клинике общей хирургии

© БРЕГЕЛЬ А,И,

ОРГАНИЗАЦИЯ И СТАНОВЛЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В КЛИНИКЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

А. И. Брегель

Резюме. Рассматриваются организация и развитие диагностической и лечебной эндоскопии на опыте проведения более 100000 исследований.

Ключевые слова. Эндоскопия, диагностика, лечение.

В настоящее время эндоскопия прочно заняла ведущее место в диагностике и лечении многих острых и хронических заболеваний, В арсенале эндоскопии имеются как консервативные методы воздействия на патологический очаг, так и оперативные приемы. Отличаясь сравнительно малой травматичностью, многие из этих вмешательств по своей эффективности не уступают, а иногда и превосходят традиционные хирургические операции.

Сотрудники кафедры общей хирургии внесли свой вклад в становление и развитие эндоскопии на клинической базе в Городской больнице № 1,

Гастроскопия у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением стала выполняться с 1972 года (асс. В,А, Агеенко), Эндоскопические осмотры желудка позволили значительно сократить число больных с кровотечением неясного генеза, избирать рациональную лечебную тактику,

С 1977 года в клинике стала применяться диагностическая, а затем и лечебная лапароскопия (А,И, Бретель), Вначале она проводилась у наиболее сложной группы больных с ургентными и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости. Визуальный осмотр органов живота позволил уменьшить число диагностических лапаротомий, сократить диагностический период и определить лечебную тактику,

В 1980 году в клинике была создана самостоятельная эндоскопическая служба. Первым заведующим эндоскопическим кабинетом был А,И, Брегель, С этого времени существенно увеличилось число проводимых исследований, возрос удельный вес сложных диагностических и лечебных манипуляций: удаление полипов и инородных тел, РПХГ, лечение язв, инфильтратов, проведение зондов для питания и бужирование анастомозов, остановка кровотечений, рассечение спаек, дренирование и удаление желчного пузыря,

В настоящее время в эндоскопическом отделении работают сотрудники кафедры общей хирургии профессор А,И, Брегель, ассистенты И,Ю, Олейников и Е.А. Кельчевская,

За время существования эндоскопической службы было выполнено более 100000 эндоскопических исследований и более 1000 лапароскопических операций, Более двух третей всех исследований пришлось на осмотры верхних отделов пищеварительного тракта, выполнено более 7000 лапароскопий, 2000 колоно-скопий и 3000 бронхоскопий.

Около трети эзофагогастродуоденоскопий выполнено у амбулаторных больных. На долю экстренных и срочных эндоскопических исследований приходится более 25% всех эндоскопии. Показанием к проведе-

нию этих исследований явились подозрения на острое эзофагогастродуоденальное кровотечение, перфорацию органа, несостоятельность послеоперационных анастомозов, анастомозиты, инородные тела, необходимость санации трахеобронхеального дерева и др,

В клинике большое внимание уделяется проведению лечебных эндоскопий, В частности, лечебные эндоскопии при заболеваниях пищеварительного тракта и трахеобронхеального дерева выполнены более, чем у 12000 больных.

При острых эзофагогастродуоденальных кровотечениях используются различные методы гемостаза, в том числе разработанный в клинике метод остановки кровотечения с помощью феракрила (С,Б, Пинский, А,И, Брегель),

Полипы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены более, чем у 2000 больных. Выполнено более 1000 эндоскопических полипэкто-мий. При удалении полипов больших размеров (более 1,5 см) в клинике разработан (А,И, Брегель и И,Ю, Олейников) и используется метод полипэктомии двумя петлями. Более, чем у 300 больных с помощью эндоскопической техники из верхнего отдела пищеварительного тракта были извлечены инородные тела. Одним из важных достижений в эндоскопии является экстренная лапароскопия. Мы располагаем опытом проведения более, чем 6 тысяч экстренных лапароскопий, в том числе полутора тысяч повторных исследований в динамике с помощью гильз оригинальной конструкции из фторопласта, усовершенствованных сотрудниками кафедры (С,Б, Пинский, А,И, Брегель, И,Ю, Олейников), При различных заболеваниях органов брюшной полости выполняются блокада и катетеризация круглой связки печени, установка ирригаторов в брюшную полость, наложение перитонеального диализа, дренирование брюшной полости, желчного пузыря и забрюшинного пространства,

С 1992 года в клинике успешно выполняются лапароскопические холецистэктомии и гинекологические операции, В настоящее время клиника располагает опытом более 10000 лапароскопических операций. Важное значение в работе эндоскопической службы клиники придается разработке и внедрению новых эффективных приемов и методов эндоскопической диагностики и лечения хирургических заболеваний. На основании опыта работы эндоскопического кабинета изданы методические пособия по динамической лапароскопии (С,Б, Пинский, А,И, Брегель, И,Ю, Олейников), неотложной лапароскопии (А,И, Бретель) и эзофагогастродуоденоскопий (А,И, Брегель),

Сделано более 40 рационализаторских предложений (С.Б. Пинский, А.И. Бретель, И.Ю. Олейников, H.A. Мутин, В.А. Агеенко, A.A. Альперт), защищены 3 кандидатские (А.И. Бретель, И.Ю. Олейников, Е.А. Кель-чевская ) и одна докторская (А.И. Бретель) диссертации. В кандидатских диссертациях аспирантов В.И.

Миронова и O.A. Приходько отдельные главы работ посвящены эндоскопической диагностике острого панкреатита и холецистита. Всеми сотрудниками кафедры и врачами кабинета опубликовано более 200 научных работ в международной, центральной и местной печати по эндоскопической проблема гике.

THE ORGANIZATION AND BECOMING ENDOSCOPU SERVICE IN CLINIC OF THE GENERAL SURGERY

A.I. Bregel

The organization and development of diagnostic and medical endoscopy by the experience of more than 100.000 ives-tieations are considered in the article.

© СКВОРЦОВ М.Б., КОЖЕВНИКОВ M.A., БОРИЧЕВСКИИ В.И., ИППОЛИТОВА Н.С. -

ПЛАСТИКА ПИШЕВОДА ТОНКОЙ КИШКОЙ У ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА

М.Б. Скворцов, М. А. Кожевников, В.И. Бориневскии, Н.С. Ипполитова

Резюме. Приведен анализ лечения 240 детей с Рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога. Всем больным выполняли бужирование. Оперативное лечение было у 76 (31,6%) больных, гонкокишечная пластика пищевода — у 14. Одномоментная внугриплевральная пластика выполнена 2 больным, загрудинная пластика в 2-3 этана — 12. Умер 1 больной после одномоментной пластики пищевода на 3 сутки после операции Ключевые слова. Дети, пищевод, рубцовая стриктура, гонкокишечная пластика.

Основным методом лечения Рубцовых стриктур пищевода (РСП) является бужирование. Эффективность этого метода у детей по данным разных авторов в пределах 40—96%. Пластика пищевода гонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину была в течение полувека одним из немногих наиболее популярных видов реконструктивной операции при Рубцовых сужениях пищевода, при неэффективном консервативном лечении. По мере совершенствования операции претерпели изменения способы проведения кишки-трансплантата и приемы его формирования. Особенности кровоснабжения ограничивают показания к выполнению пластики гонкой кишкой и заставляют искать другие материалы для создания искусственного пищевода (желудок, толстая кишка).

Клиника госпи тальной хирургии ИГМУ располагает опытом лечения более 1400 больных с РСП с 1971 по 2004 год. За этот период нами пролечено 240 (17,1%) больных, получивших ожог пищевода в детском возрасте. Из них хирургическое лечение проведено 76 (31,6%) больным, из них выполнена пластика пищевода — 73. В качестве траненлантата использовали желудок (36), толстую кишку (13), гонкую кишку (14 больных). Пластика коротких шейных стриктур выполнена 9 больным. При сочетании ожога пищевода и желудка лечение начинали с коррекции стеноза желудка. До операции всем выполняли бужирование пищевода (3—13 сеансов), эффективное бужирование было у 134 (68,4%) больных. Показанием к оперативному лечению считаем: неэффективность, осложнения бужирования (перфорация пищевода, кровотечение).

Пластика пищевода гонкой кишкой в нашей клинике выполнена 91 больному, из них у 14 ожог был в возрасте 1,5 года - 16 лег (Муж. - 9, Жен. - 5). Ожог уксусной кислотой был у 7 больных, каустической содой — у 4, щелочным электролитом — у 2, соляной кислотой - у 1. Перфорация пищевода при бужирова-нии была у 1 больной. До выполнения гонкокишечной пластики 2 больным выполнили субмускулярную резекцию короткой шейной стриктуры с пластикой местными тканями без эффекта.

Превентивная гастростомия для питания проведена 10 больным: по Кадеру - 3, по Витцелю - 5, по Сапож-кову— 1, атипично— 1, еюностома по Майдлю— 1.

Двум больным осуществлена одномоментная внут-риплевральная пластика. Загрудинная гонкокишечная пластика в 2 этана выполнена 12 больным через 3 месяца — 26 ле г после ожога. После выкраивания максимально длинного траненлантата кишку оставляли для «тренировки» в подкожном канале, поскольку не удалось создать траненлантат достаточной длины. Во время второго этана кишку-трансплан та т выделяли из подкожного канала и в брюшной полости. Тонкую кишку проводили загрудинно на шею. Сроки между этапами операции 4 месяца — 3 года. Нами отмечено, что в интервале 4 месяца и более между первой и агорой операцией траненлантат, расположенный в подкожном канале существенно удлинялся, и для проведения его на шею не требовалась дополнительная перевязка сосудов. Во время 2 этана гонкокишечной пластики для наложения пишеводно-гонкокишечного анастомоза на шее мобилизовывали шейный отдел пищевода, пересекали его и накладывали пищеводно-