Кесарево сечение: парадигма безопасности

отставанию в общефизическом и интеллектуальном развитии, появлению пороков развития органов, расстройству работы центральной нервной системы (склонность к психозам и депрессиям), увеличивается вероятность выкидышей и рождение недоношенного ребенка.

Все опрошенные отрицают использование наркотикосодержащих веществ. Если наркотические вещества применяет будущая мать, то она причиняет вред и своему организму, и организму плода. И не важно, какое именно наркотическое вещество принимает будущая мама: марихуану, кокаин, экстази, героин или другие психотропные вещества. Марихуана повышает частоту выкидышей и преждевременных родов. Героин и метадон вызывают развитие «синдрома отмены» у младенца, что в 3-5% случаев приводит к гибели малыша. Экстази приводит к нарушению двигательной функции и координации движения. Кокаин вызывает отслойку плаценты. Практически всегда у детей наркозависимых матерей появляются отклонения в умственном развитии [2].

Вывод: Проведенное нами исследование показало, что на момент рождения младенца 43,7 на 100 матерей имели различные хронические заболевания. 62% беременных прошли прегравидарную подготовку. 33,7% составляют беременные в возрасте 26-30 лет. По опросу 3,7% женщин курили. Все анкетированные отрицают употребление алкогольных напитков.

Список литературы / References

1. Аджигеримова Г.С. Влияние некоторых социально-гигиенических факторов (факторов риска) на состояние здоровья детей. // Фундаментальные исследования, 2013. № 5-2. С. 231235. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31593/ (дата обращения: 19.12.2017).

2. Нормальная физиология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 696 с.

3. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Ю.П. Лисицын, Г.Э. Улумбекова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 544 с.

4. Прегравидарная подготовка: клинический протокол / авт. разраб. В.Е. Радзинский и др. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. 80 с.

5. УдмСтат. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://udmstat.gks.ru/ (дата обращения: 19.12.2017).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПАРАДИГМА БЕЗОПАСНОСТИ Ившин А.А.1, Ившина П.В.2 Email: Ivshin636@scientifictext.ru

'Ившин Александр Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент; 2Ившина Полина Владимировна — клинический ординатор, кафедра акушерства и гинекологии, дерматовенерологии, Петрозаводский государственный университет, г. Петрозаводск

Аннотация: кесарево сечение является самой распространенной в мире операцией у женщин. Доля кесарева сечения растет опережающими темпами. В качестве ведущих причин роста оперативных родов можно перечислить следующие: экстрагенитальная патология, максимальное снижение неблагоприятных перинатальных исходов, а также увеличение числа женщин, прибегших к ВРТ. Однако, нельзя забывать, что операция кесарева сечения может неблагоприятно повлиять на здоровье матери, и последние «Рекомендации по кесареву сечению ВОЗ» за 2015 год настоятельно требуют проводить кесарево сечение только по строгим медицинским показаниям. Ключевые слова: кесарево сечение, оперативные роды, абдоминальное родоразрешение, рубец на матке, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания, дистресс плода.

CESAREAN SECTION: PARADIGM OF SECURITY Ivshin A.A.1, Ivshina P.V.2

'Ivshin Alexander Anatolievich — PhD in Medical Sciences, Associate Professor, PETROZAVODSK STATE UNIVERSITY; 2Ivshina Polina Vladimirovna — Clinical Resident, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, DERMATOVENEREOLOGY; PETROZAVODSK STATE UNIVERSITY, PETROZAVODSK

Abstract: сesarean section is the most common operation in the world in women. The proportion of Caesarean section is growing at an accelerating rate. As the leading causes of the growth of operative labor, the following can be listed: extragenital pathology, the maximum reduction in adverse perinatal outcomes, and an increase in the number of women who have recourse to ART. However, it should not be forgotten that caesarean section surgery can adversely affect a mother's health, and the latest "Cesarean section guidelines for the WHO" for 2015 strongly require that a caesarean section be performed only on strict medical conditions.

Keywords: cesarean section, operative labor, abdominal delivery, scar on uterus, abnormalities of labor, pelvic presentation, distress of fetus.

УДК 618.5-089.888.61

По данным ВОЗ, кесарево сечение является самой распространенной в мире операцией у женщин не только в акушерстве, но и в хирургии, занимая до 15% в структуре всех оперативных вмешательств [1]. В России за 10 последних лет она увеличилась с 18% до 27%. При этом, в специализированных акушерских стационарах, где концентрируется до 85% женщин группы высокого риска, частота абдоминальных родов еще выше.

Демографический кризис, разразившийся в России, привел не только к уменьшению количества детей в семье, но и резко повысил требования общества к результатам работы службы родовспоможения и детства. Одним из очевидных способов минимизации рисков, связанных с деторождением, является расширение показаний к абдоминальному родоразрешению, что приводит к увеличению частоты кесарева сечения.

Среди медицинских причин, приводящих к росту оперативных родов, на первый план выходят общепопуляционное ухудшение здоровья и рост акушерских осложнений. Две трети операций кесарево сечения связаны с четырьмя основными группами причин: рубец на матке, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и дистресс плода [2].

Внедрение новых методов диагностики функционального состояния плода и расширение спектра электронного мониторинга привело к улучшению диагностики дистресса и, как следствие, увеличило число абдоминальных родоразрешений для профилактики перинатальных потерь.

Среди реже встречающихся, но значимых причин, - экстрагенитальная патология, преэклампсия, вспомогательные репродуктивные технологии и недоношенность.

От медицинских причин неуклонного роста кесарева сечения перейдём к немедицинским. Обсуждения заслуживает возможность кесарева сечения по желанию пациентки. Из плюсов кесарева сечения для пациентки следует отметить, что кесарево - это безболезненно, быстро, удобно, комфортно, плоду не угрожает родовой стресс, а на коже делается маленький разрез. Отметим и минусы родов, которые подталкивают женщин к выбору абдоминального родоразрешения, ведь роды - это больно, долго, боязнь врачей и строгих акушерок, риск дистресса плода, пролапса гениталий, половой дисфункции и недержания мочи и кала в результате травм; страх перед оперативными пособиями.

Подоплёкой роста кесарево сечения, отчасти, стала финансовая заинтересованность врачей, особенно в частных стационарах. Стоимость вагинальных и оперативных родов приблизительно одинакова, однако, за время ведения естественных родов врач может сделать несколько кесаревых сечений и, соответственно, заработать больше.

Личная заинтересованность врача в проведении кесарева сечения нередко связана и с судебно-медицинским преследованием в случае неблагоприятного исхода родов. Страх врачей перед возможными юридическими проблемами после естественных родов, а также нежелание вести роды при малейших отклонениях от установленной, но никем не доказанной «нормы» приводит к закономерному росту кесарева сечения.

Стоит отметить, что знания акушеров-гинекологов неизбежно деградируют в части оценки тонких особенностей биомеханизма родов, симптоматики функциональной несостоятельности костного таза, оценки эффективности родовой деятельности и интранатального состояния плода. Любые сомнения в благополучном исходе родов трактуются в пользу абдоминального родоразрешения [4].

Новорождённые, извлечённые абдоминально, чаще болеют респираторными заболеваниями [3]. Помимо дыхательных расстройств, нарушается иммунитет, поскольку во время абдоминального родоразрешения ребёнок не соприкасается напрямую с половыми путями женщины и колонизируется, в основном, госпитальной флорой, - смесью условно-патогенных бактерий, чаще штаммами стафилококков, зачастую устойчивых к антибиотикам. Важно, что с увеличением частоты кесарева сечения в развитых странах отмечен рост в популяции

аутоиммунных и аллергических заболеваний: сахарного диабета 1-го типа, болезни Крона, рассеянного склероза, бронхиальной астмы и атопических дерматитов.

В 2015 г. ВОЗ выпустила «Рекомендации по кесареву сечению», где настоятельно рекомендует проводить кесарево только по строгим медицинским показаниям. Оптимальной частотой кесарево сечения, по мнению экспертов ВОЗ, является 15% от общего числа родов.

Определить, насколько частота кесарева сечения обоснована, можно с помощью специального коэффициента эффективности кесарева сечения - КЭКС, впервые представленного проф. Костиным в 2007 году [5]. Этот интегральный показатель позволяет достоверно ответить на вопрос, оправдана ли высокая частота кесарева сечения должным снижением перинатальной смертности. Градация КЭКС: <1-неудовлетворительно, 1-1,5 -удовлетворительно, 1,6-2,0 - хорошо, >2,0 - отлично.

Существуют ли резервы снижения частоты кесарева сечения? Высокий процент оперативных родов после предыдущего кесарева сечения, отчасти, объясняется отсутствием активной поддержки естественных родов врачами женских консультаций. Выбор метода родоразрешения является прерогативой врача стационара.

Особого внимания заслуживает назначение окситоцина без объективного подтверждения слабости родовой деятельности. Доказано, что необоснованное, бесконтрольное применение утеротоников часто приводит к изменению акушерской тактики в пользу оперативного родоразрешения.

Результаты исследований последних лет убедительно доказали, что роды в чисто ягодичном предлежании можно вести через естественные родовые пути с низким риском осложнений для новорождённого, особенно у повторнородящих, также не стоит забывать о методе наружного акушерского поворота на головку при тазовом предлежании плода.

Операции по поводу дистресса плода нередко провоцируются неправильной интерпретацией данных КТГ, когда физиологичное стрессовое состояние плода в родах расценивается, как гипоксия. Целесообразно применять современные достоверные методы диагностики фетальной гипоксии, а также для их расшифровки использовать международные критерии оценки. Не следует пренебрегать и инвазивной лабораторной диагностикой, особенно при сомнительных результатах электронного мониторинга.

Резервом снижения частоты кесарева сечения при экстрагенитальной патологии остаётся критическое осмысление обоснованности рекомендаций смежных специалистов.

Возможность ведения родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях преэкампсии, в том числе тяжёлой. Ограничением к ведению консервативных родов может стать срок беременности <32 недель, незрелые родовые пути, признаки дистресса плода, либо наличие абсолютных показаний к кесареву сечению.

Абдоминальное родоразрешение в условиях «перинатального акушерства» позволило во многих странах добиться значительного снижения перинатальной смертности. Вместе с тем, серьёзные осложнения у материи и ребёнка, связанная с оперативным вмешательством, встречаются чаще по сравнению с консервативными родами.

Список литературы / References

1. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: WHO, 2015. 8 p.

2. Hansen A.K., Wisborg K., Uldbjerg N. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study // BMJ. 2008. Vol. 336. P. 85-87 [PMID: 18077440].

3. Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М.: РУДН, 2012. 49 с.

4. Орлова В.С., Калашникова И.В., Булгакова Е.В., Воронова Ю.В. Абдоминальное родоразрешение как медико-социальная проблема современного акушерства // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. LXII (4). С. 6-14.

5. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология, 2007. № 5. С. 12-16.