ВНУТРИНОСОВАЯ ШИНА (ВАРИАНТЫ)

Полезная модель относится к области медицины, в частности, к оториноларингологии и может быть использована при хирургическом лечении заболеваний полости носа, а именно искривления носовой перегородки.
По традиционной методике (Преображенский Б.С., Темкин Я.С. и др. Болезни уха, горла и носа. - М.: Медицина, 1968 г.) после хирургической коррекции костно-хрящевого остова носовой перегородки листы мукоперихондрия адаптируется друг к другу при помощи швов и тампонов (латексных, марлевых), чем обеспечивается фиксация носовой перегородки в установленном срединном положении. Тампонада носа направлена также на профилактику возможных послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, септальная гематома, формирование спаек между перегородкой и латеральной стенкой полости носа.
Недостатками этого общепринятого технического решения являются:
- дискомфорт, причиняемый пациенту;
- ограниченный срок нахождения тампона в полости носа в связи с высокой вероятностью развития таких послеоперационных осложнений, как воспаление околоносовых пазух и некроз слизистой оболочки;
- травматизация слизистой оболочки и возможность смещения элементов реставрированной перегородки носа при удалении тампона.
В связи с этим после хирургического вмешательства на перегородке носа устанавливаются внутриносовые шины (сплинты), которые вследствие своей жесткости удерживают носовую перегородку в срединном положении, экранируя слизистую оболочку восстановленной перегородки от механического и химического воздействия.
Наиболее близким аналогом к предлагаемому техническому решению является шина, содержащая базис из эластичного материала, выполненного в виде пластины (патент Российской Федерации №2121309, А61В 17/24, 1996 г.), фиксирующаяся на носовой перегородке с помощью специального зажима.
В ближайшем аналоге в полость носа на время лечения вместо глухих ватно-марлевых тампонад вставляют носовые «кольцевые» шины, имеющие отверстия для свободного прохождения воздуха при дыхании и форму кольца, полукольца, овала, полуовала, усеченного конуса, полуконуса с одной плоской боковой поверхностью, или вставляют шины-пластины, или вставляют комбинации шин-пластин с «кольцевыми» шинами.
Основными недостатками данного технического решения являются:
- сложность конструкции, состоящая из трех элементов, применение которой требует от врача специальной подготовки;
- отсутствие четких размеров элементов конструкции, связанных с анатомическими образованиями полости носа, что в значительной степени затрудняет моделирование шин;
- ввиду того, что носовая полость покрыта слизистой оболочкой, которая постоянно продуцирует слизь, фиксацию, описанную в ближайшем аналоге нельзя признать надежной, так как элементы конструкции - будут постоянно смещаться относительно анатомических структур носовой полости;
- «кольцевые» шины используются только для коррекции носовых ходов, и их фиксация в полости носа осуществляется за счет местных тканей, при этом шина устанавливается как бы враспор между латеральной стенкой носа и носовой перегородкой. Осуществляемое давление «кольцевыми» шинами на ткани носовой полости, богатые нервными окончаниями, доставляют пациенту неприятные ощущения и дискомфорт.
Также отрицательной стороной данной фиксации является то, что на фоне проводимого лечения стихает воспаление, характеризующееся уменьшением отека слизистой носовой полости и увеличения просвета последней, что в свою очередь приводит к флотации носовой шины и высокой вероятности ее аспирации в верхние дыхательные пути;
- при моделировании носовых шин по «форме и размеру общего носового хода», одними из границ которого являются носовая перегородка и крыша полости носа (последняя отделяет полость черепа), при установке шин данной формы высока вероятность ятрогенной травмы ситевидной пластинки, что приводит к развитию риноликвореи и менингита;
- недостаток шины-пластины заключается в том, что для ее фиксации на перегородке носа необходим специальный зажим, рычаги которого находятся в полости общего носового хода, суживая просвет последнего. Недостатком данного крепления также является то, что его рычаги, соединяясь около носа (перед коллумелой) помимо неудобств для пациента, затрудняют акт отсмаркивания. Также необходима периодическая регулировка силы сжатия фиксирующего зажима, что значительно усложняет работу врача;
- ввиду того, что шины-пластины предназначены для «выпрямления» и «придания правильной формы» носовой перегородки, они устанавливаются на ограниченном (искривленном) участке. Таким образом, остаются участки носовой перегородки, не экранированные шиной.
Настоящая полезная модель направлена на решение задачи по созданию надежного устройства, способного при максимально простой конструкции повысить функциональную эффективность хирургического лечения врожденных и посттравматических деформаций перегородки носа.
Поставленная задача решается за счет того, что шина содержит базис из эластичного материала, выполненный в виде пластины, имеющей
семиугольную форму в плане, с вершинами семиугольника, положение которых определено следующим образом: на проекции структур латеральной стенки полости носа на носовую перегородку, полученной путем компьютерной реформации сканов последней, первая вершина семиугольника задана на передней носовой ости, третья вершина - не доходя 10±1,5 мм до свободного края носовой кости, четвертая вершина - на переднем конце средней носовой раковины, пятая вершина - на середине средней носовой раковины, шестая точка - на хоанальном крае твердого неба, а седьмая точка определена пересечением перпендикуляра, идущего от свободного (хоанального) края твердого неба, с телом основной (сфеноидальной) кости, при этом положение второй точки найдено путем пересечения двух линий, идущих через первую точку под углом 105° и через третью точку под углом 30°. Свободный край твердого неба является постоянным анатомическим ориентиром, на компьютерном скане твердое небо выглядит как линия, ее свободный край принят за точку. При построении использовались общепринятые эстетические критерии (Пискунов Г.З. «Клиническая ринология», М., 2002, с.348).
Шина содержит базис из эластичного материала, выполненный в виде пластины толщиной 1-2 мм, имеющей семиугольную форму в плане с вершинами семиугольника А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, при этом длина сторон семиугольника составляет: АБ=14-16 мм, БВ=20-22 мм, ВГ=16-18 мм, ГД=15-17 мм, ДЕ=31-33 мм, ЕЖ=11-13 мм, ЖА=49-51 мм.
Для конкретной внутриносовой шины, подходящей для большинства пациентов, внутренние углы семиугольника составляют: ∠A=165°, ∠Б=75°, ∠B-125°, ∠Г=163°, ∠Д=169°, ∠E-113°, ∠Ж-90°., а длины сторон равны: АБ=15 мм, БВ=21 мм, ВГ=17 мм, ГД=16 мм, ДЕ-32 мм, ЕЖ=12 мм, ЖА=50 мм.
Шина в частных случаях своего выполнения может иметь на своей поверхности полое валикообразное утолщение, идущее на всем
протяжении внутриносовой шины на уровне нижней носовой раковины и ориентированное к боковой стенке полости носа. Кромки (места схождения граней) и углы пластины притуплены, преимущественно скруглены.
Шина в предпочтительном варианте исполнения может быть выполнена из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60.
Техническим результатом от использования вариантов полезной модели является упрощение конструкции шины при одновременном обеспечении высокой надежности фиксации и сохранения нового дыхания у пациента. Указанный технический результат достигается за счет того, что внутриносовая шина, форма и размеры которой определены в соответствии с предложенным выше методом, имеет простую конструкцию - в виде семиугольной пластины, при этом надежная фиксация шины на перегородке носа производится без использования дополнительных приспособлений. Кроме того, такое выполнение шины позволяет сохранить носовое дыхание у пациента. В результате статистического анализа не найдено достоверной закономерности между полом и возрастом. Поэтому, при необходимости, если не подходит шина с конкретными размерами, указанными выше, возможен индивидуальный подбор формы и размеров внутриносовой шины по вышеуказанной методике, как для детей, так и для взрослого контингента больных.
Данный метод может быть применен для вычисления пространственного соотношения и формы, как внутриносовых структур, так и других анатомических образований ЛОР-органов.
Приведенные выше конкретные численные значения толщины пластины, длин сторон семиугольника и величин его внутренних углов являются средними. Выполнение внутриносовых шин согласно таким размерам позволяет использовать их для большинства пациентов. Валикообразное утолщение дополнительно облегчает носовое дыхание
пациента. Травмирование слизистой оболочки носа исключается вследствие подбора формы и размеров шины, а также тем, что углы схождения граней и углы при вершинах семиугольника выполнены притупленными (скругленными). Выполнение шины из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60 обеспечивает достаточную жесткость пластины при фиксации носовой перегородки, а также исключает Травмирование слизистой.
Указанные размеры элементов шины получены в результате проведенных исследований образцов шин, выполненных из специальных марок медицинских силиконовых резин. Эти исследования показали достаточность вышеприведенных существенных признаков не только для достижения технического результата в частных случаях, которые проиллюстрированы нижеследующими примерами, но и в других случаях осуществления полезной модели.
Сущность полезной модели поясняется чертежами:
На фиг.1а изображен боковой вид носовой полости (перегородка носа).
На фиг.1б изображен фронтальный (коронарный) вид носовой полости.
На фиг.1в изображен вид сверху (аксиальный) носовой полости.
На фиг.2 изображен первый этап фиксации внутриносовой шины - заведение первой шины с перебрасыванием нити на хоанальных концах через сошник на противоположную половину носа (а - боковой вид, б - фронтальный вид, в - вид сверху).
На фиг.3 изображен второй этап фиксации внутриносовой шины -установка первой шины (а - боковой вид, б - фронтальный вид, в - вид сверху).
На фиг.4 изображен третий этап фиксации внутриносовой шины - заведение второй шины с перебрасыванием нити на хоанальных концах
через сошник на противоположную половину носа (а - боковой вид, б - фронтальный вид, в - вид сверху).
На фиг.5 изображен четвертый этап фиксации внутриносовой шины - установка второй шины (а - боковой вид, б - фронтальный вид, в - вид сверху).
На фиг.6-9 изображен этап фиксации шин П-образным швом.
На фиг.10 и 14 изображен вид внутриносовой шины в плане.
На фиг.11А и 11Б - компьютерные реформации боковой стенки полости носа и носовой перегородки соответственно.
На фиг.12 изображен вид внутриносовой шины в плане с полым валикообразным утолщением.
На фиг.13 изображено сечение А-А с фиг.12.
Внутриносовая шина для хирургического лечения искривления носовой перегородки содержит базис из эластичного материала, например, из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60. Базис выполнен в виде пластины 1, преимущественно с плоскими гранями, т.е. в виде призмы, с толщиной (высотой призмы) 1-2 мм.
На фиг.1 позициями показано: 1 - носовая перегородка; 2 - носовые раковины; 3 - сошник; 4 - хоаны; 5 - основная пазуха; 6 - носовая кость; 7 - передняя носовая ость; 8 - носоглотка; 9 - общий носовой ход; 10 - крыша носа (ситовидная пластинка); 11 - полость черепа.
Пластина в плане имеет форму семиугольника с вершинами А (первая вершина), Б (вторая вершина), В (третья вершина), Г (четвертая вершина), Д (пятая вершина), Е (шестая вершина), Ж (седьмая вершина). Форма внутриносовой шины в виде семиугольной в плане пластины определена на основании статистического анализа компьютерных реформации сканов носовой перегородки и проецируемых на последнюю структур латеральной стенки полости носа у большой группы пациентов. Отправной точкой (А) для измерения была принята передняя носовая ость, от которой проводилось измерение к ключевым местам (точкам) внутриносовой хирургии. При работе использовался компьютер. Каждую линию компьютер представлял в виде вектора, угол которого измерялся относительно условной линии, проходящей через точку А, с помощью
проведенных векторов измерялись угол и расстояние к ключевым местам внутриносовой хирургии, а именно: точка В - не доходя 10±1,5 мм до свободного края носовой кости, передний конец (точка Г) и середина (точка Д) средней носовой раковины, хоанальный край твердого неба (точка Ж) и точкой (Е) пересечения перпендикулярной линии, идущей от края твердого неба, с телом основной кости. Точка Б найдена путем пересечения двух линий, идущих через точку А под углом 105° и через точку В - 30°, которые соответствуют нормальным эстетическим критериям формы носа.
Статистический анализ показал, что для основной массы взрослых пациентов длина сторон основания составляет: сторона АБ=14-16 мм, сторона БВ=20-22 мм, сторона ВГ=16-18 мм, сторона ГД=15-17 мм, сторона ДЕ=31-33 мм, сторона ЕЖ=11-13 мм, сторона ЖА=49-51 мм. Ребра и вершины семиугольника скруглены для исключения травматизации слизистой оболочки носа. На поверхности шины может быть выполнено полое валикообразное утолщение, идущее на всем протяжении внутриносовой шины на уровне нижней носовой раковины и ориентированное к боковой стенке полости носа, что дополнительно облегчает носовое дыхание у пациента. Наиболее часто использовались внутриносовые шины со сторонами семиугольника длиной: АБ=15 мм, БВ=21 мм, ВГ=17 мм, ГД=16 мм, ДЕ - 32 мм, ЕЖ=12 мм, ЖА=50 мм и внутренними углами семиугольника: ∠A=165°, ∠Б=75°, ∠B-125°, ∠Г=163°, ∠Д=169°, ∠E-113°, ∠Ж-90°.
Фиксация внутриносовых шин осуществляется следующим образом. После проведенной септопластики и хирургической коррекции внутриносовых структур (радиоволновая деинтеграция нижних носовых раковин) в обе половины носа заводят по одной шине, с фиксированными нитями на хоанальных концах шины (сторона ЕЖ). Одновременно с заведением шин нити под эндоскопическим контролем перебрасывают
через сошник на противоположную половину носа и транссептально через шины фиксируют в переднем отделе, при этом хоанальный конец шины (сторона ЕЖ) устанавливают на уровне дистального края носовой перегородки. Также накладывают дополнительный П-образный шов, фиксирующий шины в переднем отделе. Таким образом, достигается плотная фиксация внутриносовой шины на всем протяжении перегородки носа. Тампонада полости носа после операции не производится. Послеоперационный уход осуществляется по общепринятой методике (ежедневный туалет полости носа, орошение или аппликации антибактериальными и антисептическими препаратами). Внутриносовые шины удаляются на 7 сутки после операции.
Внутриносовые шины апробированы на 22 больных с врожденным и посттравматическим искривлением носовой перегородки в сочетании с хроническим вазомоторным ринитом в возрасте от 25 до 57 лет.
Иллюстрацией эффективности применения внутриносовых шин при хирургическом лечении врожденных и посттравматических деформаций перегородки носа могут служить 2 истории болезни.
1) Больная Б., 23 года, поступила с диагнозом искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит для планового хирургического лечения, с жалобами на затрудненное носовое дыхание. В связи с вышеуказанной патологии пациенту произведена септопластика и микроволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, при этом носовая перегородка фиксирована так, как описано выше, заявленными внутриносовыми шинами. Послеоперационный период характеризовался гладким течением, температурная реакция нормализовалась на вторые сутки, головная боль отсутствует. Внутриносовые шины не затрудняли проведение лечебных манипуляций (туалет полости носа, аппликации лекарственных веществ), экранируя на всем протяжении носовую перегородку (данные эндоскопического осмотра). Носовое дыхание
удовлетворительное в течение всего времени нахождения внутриносовых шин в полости носа. На 7 день после операции шины удалены. Внутриносовая картина: носовая перегородка по средней линии; слизистая оболочка перегородки носа бледно-розовая, без признаков воспаления; носовые ходы свободные, нет спаек между перегородкой и латеральной стенкой носа. Носовое дыхание свободное. На 8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара.
2) Больной Р., 29 лет, поступил с диагнозом открытый перелом носовой перегородки, перелом костей носа с посттравматической деформацией наружного носа и носовой перегородки, ссадины спинки носа, алкогольное опьянение. В связи с открытым переломом носовой перегородки произведена открытая репозиция носовой перегородки с элементами септопластики, пальце-инструментальная репозиция костей носа. Носовая перегородка фиксирована предложенными внутриносовыми шинами, кости носа - внутриносовыми тампонами. Ввиду наличия кожных повреждение наружная гипсовая лангета не накладывалась. На 2 сутки удалены внутриносовые тампоны, форма носа правильная, носовая перегородка по средней линии, внутриносовые шины состоятельны, носовое дыхание удовлетворительное. При осмотре полости носа жестким эндоскопом внутриносовые шины перекрывают носовую перегородку на всем протяжении, отделяя последнюю от воспаленной боковой стенки полости носа. На 4 день после операции у пациента отмечена деформация наружного носа. На 7 день, после того как ссадины спинки носа эпидермизировались, произведена повторная пальце-инструментальная репозиция костей носа, с фиксацией костных отломков внутриносовым тампоном и наружной гипсовой лангетой. Внутриносовой тампон удален на 2 сутки после повторного оперативного вмешательства, наружная гипсовая лангета и внутриносовые шины - на 4 день. Объективно: форма носа правильная, носовое дыхание свободное. Носовая перегородка по
средней линии, розовая, без признаков воспаления. Носовые ходы свободные, патологического отделяемого и спаек нет. На 13 день стационарного лечения пациент выписан в удовлетворительном состоянии.