СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ В СОБЛЮДЕНИИ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
METHOD FOR PREDICTING INFRINGEMENTS IN COMPLIANCE WITH THERAPY FOR FURTHER CORRECTION OF PATIENTS WITH SCIZOPHRENIA

Изобретение относится к медицине, конкретно к психиатрии, и может быть использовано для прогнозирования нарушений в соблюдении терапии для последующей их коррекции у больных шизофрений.
Шизофрения является одним из самых распространенных расстройств в психиатрии, его распространенность в мировой популяции колеблется в пределах 0,8-1,0%. Шизофрения характеризуется хроническим типом течения либо течением с частыми рецидивами, а также нарастанием личностных изменений, высоким уровнем социальной дезадаптации и инвалидизации [1, 2]. Внимание в настоящее время все более фокусируется на предупреждении рецидивов заболевания, что придает решению проблемы соблюдения пациентами предписанной терапии важное значение. По данным литературы, частота случаев несоблюдения терапии по разным данным колеблется в пределах 11-80% [3]. По данным ВОЗ несоблюдение терапии у больных психозами достигает 58%. Имеются сообщения о том, что 48% пациентов не соблюдают лечебные рекомендации в течение первого года терапии и 74% - первых двух лет. Даже во время госпитализации, несмотря на контроль медперсонала до 19% психически больных принимают лекарства нерегулярно. На несоблюдение терапии приходится около 40% всех рецидивов при шизофрении. Все это существенно снижает эффективность лечения [4]. В то же время при всей значимости проблемы оценка соблюдения либо несоблюдения пациентами терапии представляет собой сложную задачу.
Обзор способов оценки приверженности терапии, применяемых в настоящее время, показывает, ни один из них не может быть признан «золотым стандартом» [5]. В литературе имеются данные о следующих методиках. Шкала установки на лечение - DrugAttitudeInventory (DAI) - является самоопросником для пациентов, однако оперируя исключительно данными самоотчета больных, данная методика не дает возможности вносить объективную коррекцию, опираясь на наблюдения врача и используя дополнительную информацию за пределами прямых ответов больных по ряду параметров, являющихся предикторами соблюдения [6].
Также существует Шкала приверженности медикаментозной терапии - MedicationAdherenceRatingScale (MARS), которая является также самоопросником для пациентов и учитывает исключительно предыдущий опыт приема психофармакотерапии пациентами [7].
В 2007 году в НИПНИ им. В.М. Бехтерева была создана «Шкала оценки медикаментозного комплаенса в психиатрии», в которой оценка соблюдения становится системной, так как в ней отражаются все основные группы факторов, влияющих на соблюдение режима лекарственной терапии, факторы, связанные с отношением к медикации, с пациентом, лечащим врачом и близким окружением. Однако данная шкала опирается также преимущественно на клинические и катамнестические данные, что делает невозможной ее использование при первичном обращении пациентов за медицинской помощью [8].
Таким образом, необходим способ прогнозирования несоблюдения терапии пациентами, который основывается на преморбидных особенностях пациента и может быть применен уже при первичном обращении пациента.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа предлагаемому изобретению не обнаружено.
Задачей изобретения является создание достоверного и удобного способа прогнозирования нарушений в соблюдении терапии больными шизофренией для последующей коррекции, что позволит улучшить и положительный эффект самой терапии.
Поставленная задача решается путем использования факторов риска преморбидного периода заболевания, а именно принадлежность к мужскому полу; наличие психических расстройств более чем у одного родственника; возбудимый склад личности в преморбидном периоде; воспитание в родительской семье по типу «гипопротекции»; образование: вспомогательная школа, неполное среднее образование либо оконченное высшее образование; профессиональная группа: неработающие и неучащиеся; семейное положение: разведен(а), вдов(а); состав семьи: одинок; злоупотребление психоактивными веществами; возрастная группа старше 50 лет, при этом каждый положительный ответ о наличии фактора риска у больного оценивают равным 1 баллу, а каждый отрицательный ответ оценивают равным 0, далее определяют сумму баллов простым сложением и при сумме баллов равной 6 и более прогнозируют нарушения в соблюдении терапии (определяют прогноз нарушений в соблюдении терапии как неблагоприятный).
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидны для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения больных шизофренией.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентноспособности «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания. В условиях психиатрического стационара было обследовано 120 пациентов с диагнозом Шизофрения, выставленным в соответствии с критериями МКБ-10 [9]; возраст пациентов был не менее 18 лет, давность катамнестического периода заболевания - не менее одного года. На каждого пациента была заполнена «Шкала оценки медикаментозного комплаенса в психиатрии» [8] на момент поступления, дающая количественную оценку уровня приверженности терапии, а также «Базисная карта стандартизованного описания пробанда и родственника» [10]. Далее был проведен анализ уровня приверженности терапии с рядом преморбидных особенностей пациентов с помощью статистической обработки результатов исследования на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA 8.0. Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни и метода Краскел-Уоллиса. Статистически значимыми считались различия при р<0,05 [11]. Достоверно значимые отличия были выявлены в нижеизложенных группах факторов.
Половая принадлежность: у мужчин средний балл по «Шкале медикаментозного комплайнса» составил 30,5±5,1 баллов и достоверно был ниже, чем у женщин 34,3±7,6 баллов (р=0,00005).
В зависимости от наследственной отягощенности достоверно ниже средний балл по «Шкале медикаментозного комплайнса» был выявлен в группе, где несколько близких родственников страдали психическим расстройством и составил 28±8,8 баллов (р=0,04); в группе без наследственной отягощенности составил 30±6,0 баллов; в группе, где один из близких родственников страдал психическим расстройством 30±8,1 баллов; в группе, где один дальний родственник страдал психическим расстройством 33±0 баллов; в группе, где несколько дальних родственников страдали психическим расстройством 32±2,1 баллов.
Средний балл по «Шкале медикаментозного комплайнса» был достоверно ниже в группе пациентов с возбудимым складом личности в преморбидном периоде и составил 24±4,2 балла (р<0,05); в остальных группах распределился следующим образом: в группе с шизоидным преморбидным складом личности составил 34,5±4,6 баллов; с паранойяльным складом личности 28±1,0 баллов; с эпилептоидным 49±1,1 баллов; с истерическим 30±3,8 баллов; с тревожно-мнительным 33±8,6 баллов.
Достоверно ниже средний балл комплайнса был выявлен в группе с воспитанием в родительской семье по типу гипопротекции и составил 25,5±2,6 баллов (р<0,05); в группе с доминирующей гиперпротекцией (24 человека) средний балл составил 40±7,2 балла; в группе с потворствующей гиперпротекцией (18 человек) 30±7,8 баллов; в группе с воспитанием в культе болезни (6 человек) 28±1,2 балла; в группе с воспитанием по типу эмоционального отвержения (6 человек) 27±1,3 балла; в группе с воспитанием по типу повышенной моральной ответственности (24 человека) 34,5±1,1 балла; в группе с противоречивым типом воспитания (30 человек) 28±5,0 баллов.
Достоверно ниже приверженность терапии была в возрастной группе 50 лет и более, средний балл составил 23±0 (р=0,00004); в остальных возрастных группах распределилась следующим образом: в группе 21-25 лет 30±3,7 баллов, в возрастной группе 26-29 лет 31±0 балл, в возрастной группе 30-39 лет 35±6,97 баллов, в возрастной группе 40-49 лет 29±8,3 баллов.
Достоверно ниже уровень приверженности терапии был в группах с неполным средним и начальным образованием и высшим образованием (в обоих случаях р<0,05) и составил соответственно 27±11 и 28±2,7 баллов; в группе с полным средним образованием 32,5±6 балла; в группе со средним специальным образованием 35,5±5,4 баллов. Полученный результат объясняется тем, что пациенты, имеющие самый низкий уровень образования, имеют пониженную способность к обучению и самоорганизации в целом, что и отражается на их способности к обучению и организации приема препаратов без контроля со стороны. Пациенты же, имеющие самый высокий уровень образования, склонны нарушать назначенное лечение, поскольку склонны формировать собственное представление о схеме лечения, используя сторонние источники информации о препаратах и схемах лечения.
Достоверно ниже уровень приверженности терапии был у пациентов, которые в преморбидный период относились к группе неработающих и неучащихся, он составил 20±0,5 баллов (р<0,05); в группе учащихся 35±5,4 баллов; в группе неквалифицированных рабочих 35±7,2 балла; в группе высококвалифицированных рабочих 30,5±4,2 балла; в группе работников интеллектуального труда 26±3,1 балла.
Достоверно ниже уровень приверженности терапии был в группе разведенных пациентов и составил 28±6,6 баллов (р<0,05); в группе холостых либо незамужних пациентов составил 31±7,5 балл; в группе женатых либо замужних, а также состоящих в гражданском браке, средний балл составил 35,5±2,6 баллов.
Достоверно ниже уровень приверженности терапии был выявлен в группе одиноких пациентов и составил 21,5±1,6 баллов (р<0,05); в группе пациентов, проживающих с родителями, составил 34±5,5 балла; у пациентов, проживающих только с детьми, 28±1,2 балла; у пациентов, проживающих с супругами, а также с супругами и другими родственниками, средний балл составил 35,5±2,6; в группе пациентов, проживающих с другими родственниками, средний балл составил 27±1,1.
В зависимости от наличия и вида неблагоприятных онтогенетических факторов: достоверно ниже уровень приверженности терапии был в группе пациентов, употреблявших психоактивные вещества, и составил 20±1,3 балла (р<0,01); в группе пациентов, у которых данные факторы отсутствовали, 30±6,8 баллов; у имевших черепно-мозговую травму 31±7,9 баллов; у перенесших нейроинфекцию 34±1,1 балла; у имевших хроническое соматическое заболевание 32±4,2 балла; у имевших другие неблагоприятные онтогенетические факторы 31±7,5 баллов.
Далее было обследовано 120 пациентов с диагнозом Шизофрения, выставленным в соответствии с критериями МКБ-10; возраст пациентов был не менее 18 лет, давность катамнестического периода заболевания - не менее одного года. В день поступления к пациентам применялся предложенный нами способ прогнозирования, и в зависимости от набранных баллов пациенты были разделены на 2 подгруппы: подгруппа с неблагоприятным прогнозом (пациенты, набравшие согласно методу 6 и более баллов) составила 82 человека (68,3% от общей группы) и подгруппа с благоприятным прогнозом (пациенты, набравшие, согласно методу, менее 6 баллов) составила 38 человека (31,7% от общей группы). Далее мы фиксировали случаи нарушения следования предписанной терапии (полный или частичный отказ от терапии, любые изменения в схеме терапии, несогласованные с лечащим врачом) на госпитальном этапе и далее на амбулаторном этапе в течение месяца. В результате в подгруппе с неблагоприятным прогнозом были зафиксированы случаи нарушения соблюдения терапии у 67 человек (81,7% пациентов данной подгруппы), в подгруппе с благоприятным прогнозом у 9 человек (23,6% пациентов данной подгруппы).
Пример 1. Пациент А., 24 года.
Проживает в г. Томске, не работает. Находился на лечении в отделении эндогенных расстройств ФГБНУ «НИИПЗ».
Наследственность отягощена психическим расстройством матери и бабушки по линии матери. Со слов об отце практически ничего не знает. С раннего детства воспитывался матерью и бабушкой, которые конфликтовали между собой и в настоящее время практически не общаются. О том, как протекали беременность и роды у матери, пациент сведениями не располагает. С детства по характеру сам описывает себя как активного, подвижного, конфликтного, "легко раздражался и с трудом успокаивался", не всегда мог сдержаться. Детский сад посещал приблизительно с полутора лет. Хотя вспоминает, что находиться в саду было интересно, однако единожды убегал оттуда, причину вспомнить не может. В семье "был предоставлен сам себе", поскольку мать воспитывала сына одна, много работала в связи с финансовой необходимостью, не всегда знала, где и чем занимается ее сын. В школу пошел с 7-ми лет, с программой в целом справлялся. Любимых предметов со слов не было: "ко всему относился как-то безразлично". До 5-6 класса отношения с одноклассниками были формальными, после 6-го класса появилось несколько друзей, с которыми до сих пор поддерживает отношения. До 7 класса посещал художественную и музыкальную школу по классу фортепиано, объяснил причину прекращения занятий: "не сложилось". В подростковом возрасте самостоятельно научился играть на гитаре. Окончив 11 классов общеобразовательной школы, поступил в финансово-юридический техникум на специальность менеджмент; свой выбор объясняет: "Не знал, куда поступать, родные посоветовали юридический техникум". Начал обучение, проживал один. Однако на первом году оставил обучение "по финансовым соображениям". Начал "подрабатывать" у частного лица, занимался покраской изделий из дерева, работал ежедневно помногу, уставал. В этот же период начал встречаться с девушкой, которая была старше по возрасту и уже имела ребенка. Отношения с ней характеризует как "теплые, но не простые", часто возникали бурно протекавшие ссоры, после которых чувствовал себя уставшим. Таким образом, в возрасте восемнадцати лет на фоне физического и психоэмоционального напряжения почувствовал "апатию", снизилось настроение, чувствовал себя "подавленным" в течение одного-двух месяцев. Ушел с работы, прекратил отношения с девушкой. Далее происходящее припоминает с трудом. Помнит только, что мать стала отмечать, что пациент изменился, настаивала на обращении к психиатру. Обратился, якобы самостоятельно к психиатру, был по обращению госпитализирован в психиатрический стационар, возраст пациента на момент госпитализации 18 лет. Из амбулаторной карты психоневрологического диспансера известно, что было диагностировано Шизоаффективное расстройство. После выписки поддерживающую терапию вскоре прекратил. Устроился кладовщиком в магазин, с работой справлялся. Однако совершил кражу сотового телефона. По ст. 158 ч 2 УК РФ находился на психиатрической экспертизе в психиатрической больнице. Возраст пациента 19 лет. При обследовании обнаруживал монотонность эмоциональных проявлений, аморфность мышления, содеянное объяснить не мог, критически ситуацию не оценивал. Было рекомендовано амбулаторное принудительное лечение у психиатра по месту жительства, которое и было назначено решением районного суда. За период психиатрического наблюдения многократно проходил лечение в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера и круглосуточного стационара психиатрической больницы, в общей сложности 8 госпитализаций с момента первого поступления. Причиной госпитализаций служило возобновление на фоне прекращения приема поддерживающего лечения психотических переживаний, сопровождающихся страхом, путаницей мыслей. В период обострений получал кветиапин, депакин, транквилизаторы, антидепрессанты. В период выписки практически не работал, общался в неформальных и асоциальных компаниях, мог аклоголизироваться по нескольку дней. Лечение принимал не регулярно. В возрасте 21 года пациенту был выставлен диагноз Шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения (шифр по МКБ-10 F20.01) определена 3 группа инвалидности по психическому заболеванию. С марта 2015 г. (пациенту 24 года) ухудшение психического состояния: начал испытывать страх, ощущение "раздвоения собственной личности", ощущение стороннего воздействия, управления, ощущения слежки. Периодически в голове возникало "то ощущение пустоты, то путаница мыслей". Тяготясь своим состоянием, самостоятельно обратился к психиатру психоневрологического диспансера, им было дано направление на госпитализацию. Был госпитализирован по обращению в психиатрический стационар.
При психопатологическом обследовании было выявлено, что ухудшение психического состояния развивалось без очевидных внешних причин, однако на фоне нерегулярного приема рекомендованного поддерживающего лечения. Психическое состояние при поступлении квалифицировалось параноидным синдромом (бред воздействия, преследования) с элементами моторных автоматизмов и элементами деперсонализации на фоне специфических эмоционально-волевых и ассоциативных расстройств. В соответствии с критериями МКБ-10 был выставлен прежний диагноз: Шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения (шифр согласно МКБ-10 F20.01).
Таким образом, у пациента согласно предложенному нами способу выявляются следующие факторы риска несоблюдения терапии преморбидного периода: пациент мужского пола; наличие психических расстройств более чем у одного родственника (мать и бабушка по линии матери); возбудимый склад личности в преморбидный период, воспитание по типу "гипопротекции", неполное среднее образование (пациент окончил 11 классов); профессиональная группа: неработающие и неучащиеся; проживает один (т.е. по составу семьи является одиноким); злоупотребляет психоактивными веществами (алкоголь). Согласно предложенному способу у пациента присутствует 7 признаков риска, что соответствует 7 баллам; таким образом, прогноз в отношении соблюдения предписанной терапии у пациента неблагоприятный.
Из анамнестических сведений мы видим, что пациент уже неоднократно нарушал режим терапии, не следовал предписаниям, полностью самостоятельно прекращал принимать препараты. Практически неблагоприятный прогноз в соблюдении терапии согласно предложенному способу подтвердился в отношении данного пациента. Пациент прошел курс рациональной психотерапии, ориентированной на улучшение приверженности лечению, которая включала себя предоставление полной информации о заболевании, получаемом лечении, действии препаратов, формировании критики к своему заболеванию, формировании мотиваций к приему лечения, рациональная психотерапевтическая работа с привлечением родственников (матери) пациента. После выписки пациент в течение месяца наблюдался амбулаторно, встречи с врачом посещал регулярно, случаев нарушений лечения зафиксировано не было.
Пример 2. Пациентка Б., 26 лет.
Проживает в г. Томске, не работает. Находилась на лечении в отделении эндогенных расстройств ФГБНУ «НИИПЗ».
Наследственность психопатологически отягощена. Мать пациентки умерла в возрасте 40 лет, покончила с собой через самоповешение, о причине этого никто из родственников не знает. Со слов самой пациентки, а так же ее родной сестры "не оставила ни записки, ни письма". По характеру характеризует мать как веселую, активную, эмоциональную. Однако в последнее время в связи с тем, что она перешла на новое место работы после сокращения в налоговой инспекции, в течение последних 3-х месяцев находилась в подавленном состоянии, была нервной и раздражительной. Отец 52 года, со слов пациентки зарабатывает на жизнь охотой. В летнее время года у золотарей в артели, по характеру спокойный, уравновешенный; со слов пациентки: "любящий отец".
Бабушка по линии матери 82 года, в уме, памяти и добром здравии, со слов пациентки; проживает одна в квартире, сама ухаживает за собой. Воспитанием пациентки занималась преимущественно бабушка, так как после смерти матери пациентке было 15 лет. Характеризует бабушку как очень спокойную, при этом волевую, целеустремленную.
Подробными сведениями об акушерском анамнезе матери не располагает. Знает только, что родилась в срок, росла и развивалась соответственно возрасту. Сидеть, ходить, говорить начала вовремя. От сверстников не отставала, ни у каких специалистов не наблюдалась. Из детских инфекционных заболеваний перенесла ветряную оспу, болела отитом. По характеру росла веселой, жизнерадостной, подвижной, общительной, всегда было много подруг. В детские годы отношения в семье характеризует как теплые, доверительные; члены семьи часто проводили время вместе, пациентка говорит: "Вниманием родителей в детстве не была обделена". С семи лет пошла в школу, училась успешно. Закончила 11 классов. В свободное от учебы время посещала различные секции, такие как волейбол, баскетбол. Со слов пациентки до сих пор переживает по поводу смерти матери. Первое время "даже злилась на нее, обижалась, как она могла бросить, оставить своих детей". Через год после смерти матери отец привел в дом другую женщину. Отношения с ней характеризует как доброжелательные. У пациентки есть приемная сестра - дочка от первого брака мачехи, с ней сложились довольно теплые отношения. После окончания 11 классов закончила Педагогический институт, физико-математический факультет, но по данной профессии никогда не работала. На втором курсе в возрасте 19 лет вышла замуж. Сообщает, что мужа особо не любила, вышла замуж в связи с тем, что забеременела от него, имеет сына шести лет. Беременность и роды протекали физиологично. Со слов пациентки сына очень любит, но редко видит, так как часто болеет, находится на лечении в психиатрических стационарах, сына воспитывают в основном бабушка и дедушка по линии мужа.
Психическое состояние впервые ухудшилось в возрасте 20 лет. Со слов пациентки это было связано с психотравмирующей ситуацией. Сообщает о том, что якобы в этот период времени ее муж поссорился с ее двоюродной сестрой, так как он должен был каким-то образом помочь купить ей новую машину. Сестра осталась недовольна. Пациентка тяжело переживала сложившуюся ситуацию. Стала неадекватной, появилась тревога, перестала спать ночами. Впервые начала слышать голоса, которые, со слов пациентки: "исходили как бы снаружи, как будто бы люди на улице говорят о ней плохо, осуждают ее поведение, хотят навредить". Была госпитализирована в психиатрическую больницу. Там на фоне медикаментозного лечения состояние быстро улучшилось, через месяц была выписана, продолжала прием рекомендованного поддерживающего лечения. Непродолжительное время после выписки работала воспитателем в детском саду. Последние 5 лет нигде не работает, находится в основном на иждивении родного отца и мужа. В 25 лет при очередной госпитализации пациентке выставлен диагноз Параноидной шизофрении, оформлена вторая группа инвалидности. В дальнейшем еще дважды госпитализировалась в психиатрический стационар от момента первичной госпитализации.
Со слов пациентки состояние всегда ухудшалось "одинаково", на фоне психоэмоциональных переживаний, несмотря на прием поддерживающей терапии. Начиналось с ухудшения настроения, снижения аппетита, нарушения ночного сна. Начинала слышать различные голоса, исходящие "откуда-то извне", мужские, женские, детские. Со слов сестры перед последней госпитализацией не спала ночь, сделала генеральную уборку во всей квартире, при этом была неадекватна, выбросила продукты из холодильника. Из справки, которую пациентка привезла с собой из психиатрической больницы, известно, что она находилась на лечении около двух месяцев с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, неполная ремиссия. F20.004. В дальнейшем был рекомендован прием клопиксол депо 200 мг 1 раз через каждые 2 недели. Пациентка регулярно посещала участкового психиатра, делала инъекции пролонгированной формы клопиксола.
Причиной очередного обращения в психиатрический стационар послужило снижение настроения, вялость, пассивность, безынициативность, выраженная заторможенность, слюнотечение, неусидчивость, скованность мышц; пациентка высказывала желание подобрать новое лечение в связи с побочными проявлениями, возникшими на фоне приема клопиксола депо. Была госпитализирована в круглосуточный психиатрический стационар.
Психическое состояние при поступлении квалифицировалось параноидной симптоматикой с преимущественным наличием вербальных галлюцинаций и отрывочных идей отношения на фоне депрессивного аффекта и специфических расстройств в ассоциативной сфере в виде парологичности, аморфности, единичных соскальзываний, выраженного эмоционально-волевого дефекта. В соответствии с критериями МКБ-10 был выставлен прежний диагноз: Шизофрения, параноидная форма, неполная ремиссия (Шифр по МКБ-10 F20.004). Была переведена на рисперидон 8 мг в сутки в качестве поддерживающего лечения.
Таким образом, у пациентки согласно предложенному нами способу выявляются следующие факторы риска несоблюдения терапии преморбидного периода: оконченное высшее образование. Согласно предложенному способу у пациента присутствует 1 признак риска, что соответствует 1 баллу; таким образом, прогноз в отношении соблюдения предписанной терапии у пациентки благоприятный.
Из анамнестических сведений мы видим, что пациентка следовала предписанной терапии, принимала препараты, посещала участкового психиатра. Состояние менялось, как правило, на фоне психоэмоциональных переживаний, не были связаны с нарушениями в поддерживающем лечении. После последней выписки из стационара наблюдался у нас в течение месяца амбулаторно, за этот период нарушений в соблюдении терапии зафиксировано не было, психическое состояние оставалось стабильным. Практически благоприятный прогноз в соблюдении терапии согласно предложенному способу подтвердился в отношении данной пациентки.
Пример 3. Пациент В., 22 года. Проживает в г. Томске, не работает. Находился на лечении в отделении эндогенных расстройств ФГБНУ «НИИПЗ».
Наследственность отягощена: дед по линии отца в возрасте 33 лет покончил жизнь самоубийством путем самоповешения. Отец пациента отличается эмоциональной неадекватностью; может быть грубым, агрессивным; нападал с кулаками на младшего брата, пытался его душить. На протяжении всей жизни у отца с пациентом очень напряженные отношения, отец может оскорблять его, унижать, называя "никчемным, ни на что не способным", с возрастом конфликты усугубились и участились. Сам пациент говорит что "отец чрезмерно жесткий, я боюсь его". Мать по характеру нерешительная, тревожная, в беседе производит впечатление несколько эмоционально отстраненной. Работает преподавателем. Младший брат пациента, которому в настоящее время 15 лет, учится в коррекционной школе, со слов матери пациента эмоционально неадекватен, сексуально расторможен, мастурбирует в присутствии малознакомых людей и родственников, сексуально домогался матери.
Пациент родился от беременности, протекавшей с угрозой прерывания, роды в срок, стремительные. В дошкольном возрасте психически развивался с некоторым опережением, к 5-ти годам уже читал. По характеру формировался активным, с трудом соблюдал установленный где-либо порядок, часто конфликтовал, мог быть агрессивным. В школу пошел по возрасту в 7 лет. Со слов матери уже тогда возникли проблемы, учеба давалась сложнее, чем сверстникам, были конфликты с одноклассниками. В начальной школе учился хорошо, но случился нервный срыв "бился головой об стену, получил сотрясение головного мозга". Несколько раз менял школы, поскольку часто конфликтовал, не справлялся с программой. В 17 лет было обращение в детско-подростковую психиатрическую службу в связи с конфликтами, проходил амбулаторное лечение, принимал в качестве лечения галоперидол.
Окончил коррекционную вспомогательную школу. После окончания нигде не работал и не учился. Проживал с матерью и младшим братом, находился на иждивении родителей. Психическое состояние ухудшилось в возрасте 19 лет, которое сам пациент связывал якобы с групповым изнасилованием. С его слов "провожал подруг из ночного клуба, развозя на такси, но таксист отказался вести его домой, пошел домой пешком и в темной арке на него напала группа подростков". О случившемся никому не рассказывал. Сообщал также, что якобы совершил 7 суицидальных попыток, свидетелей этих попыток, либо специфических знаков, указывающих на суицидальные попытки также обнаружено не было. Обращался в психоневрологический диспансер с жалобами на плохое настроение, бессонницу, был назначен галоперидол, мезапам. Принимал только мезапам. Состояние не улучшалось, было рекомендовано лечение в условиях круглосуточного стационара. Получал лечение в психиатрическом стационаре в течение двух месяцев с диагнозом: Шизотипическое расстройство (шифр МКБ-10 F21). Получал рисперидон с хорошим эффектом.
Мать пыталась устраивать пациента на работу в университет уборщиком, однако через неделю пациент пожаловался, что плохо себя чувствует. Возникает ощущение, что люди предвзято к нему относятся, смеются, якобы издеваются над ним, шушукаются за его спиной. С работы ушел. Поддерживающее лечение (рисперидон) прекратил. На фоне отмены психотропных препаратов возникло ухудшение психического состояния. К подозрительности в отношении окружающих присоединилось ощущение "голосов", звучащих внутри головы, которые ругали, обзывали нецензурной бранью, приказывали причинить себе вред". Начал злоупотреблять пивом до 1,5 л в сутки. На этом фоне также снизилось настроение, появилась тревога, нарушился ночной сон. Последний инцидент произошел накануне госпитализации в стационар за 2 недели. Когда пациент со своими друзьями пришел в кафе, находясь в состоянии алкогольного опьянения, вступил в конфликт с администратором, который заставлял заплатить крупную сумму денег за разбитую посуду. Услышал в голове голос, который приказал порезать себе вены. Схватил осколок стекла и нанес себе единичный поверхностный порез. После уговоров матери обратился в клинику НИИПЗ, был госпитализирован в отделение эндогенных расстройств. Возраст на момент госпитализации 21 год. Лечился в течение двух месяцев с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения со стабильным дефектом (шифр по МКБ-10 F20.02).
Таким образом, у пациента согласно предложенному нами способу выявляются следующие факторы риска несоблюдения терапии преморбидного периода: пациент мужского пола; наличие психических расстройств более чем у одного родственника (дед, отец, родной брат); возбудимый склад личности в преморбидный период, образование: вспомогательная школа; профессиональная группа: неработающие и неучащиеся; злоупотребляет психоактивными веществами (алкоголь). Согласно предложенному способу у пациента присутствует 6 признаков риска, что соответствует 6 баллам; таким образом, прогноз в отношении соблюдения предписанной терапии у пациента неблагоприятный.
Из анамнестических сведений мы видим, что пациент уже нарушал режим терапии, самостоятельно отказываясь от рекомендованного поддерживающего лечения, нерегулярно посещал участкового психиатра. Неблагоприятный прогноз в соблюдении терапии согласно предложенному способу подтверждается практически катамнестическими данными. Пациент прошел курс рациональной психотерапии, ориентированной на улучшение приверженности лечению, которая включала в себя предоставление полной информации о заболевании, получаемом лечении, действии препаратов, формировании критики к своему заболеванию, формировании мотиваций к приему лечения, рациональная психотерапевтическая работа с привлечением родственников пациента. После выписки пациент в течение месяца наблюдался амбулаторно, встречи с врачом посещал регулярно, случаев нарушений лечения зафиксировано не было.
Предлагаемый в качестве изобретения способ был опробирован на 120 пациентах, и позволяет достоверно спрогнозировать нарушения в соблюдении терапии, своевременно выявить группу риска не соблюдающих терапию пациентов и принять меры по улучшению их приверженности терапии.
Литература
1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. - Москва: Изд-во МЕД-пресс-информ, 2006. - 576 с.
2. Гофман А.Г. Психиатрия: справочник практического врача / Под ред. Гофмана А.Г. - М.: МЕДпресс-информ. - 2010. - 3 с.
3. Гречко Т.Ю. Факторы, влияющие на комплайенс в современных условиях психиатрии. / Гречко Т.Ю. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №35.
4. Tandon R. Schizophrenia, "Just the Facts" What we know in 2008. Epidemiology and etiology / Tandon R. et al. // Schizophrenia Research. - 2008. - Vol. 102, №1. - P. 1-18.
5. Незнанов Н.Г., Вид В.Д., Лутова Н.Б Комплайенс в психиатрии и способы его оценки. / Незнанов Н.Г., Вид В.Д., Лутова Н.Б. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - №1. - 8-12 с.
6. Hogan TP, Awad AG, Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. // Psychol Med 1983; 13:177-183.
7. Fialko L, Garety PA, Kuipers E, Dunn G, Bebbington PE, Fowler D, Freeman D. A large-scale validation study of the Medication Adherence Rating Scale (MARS). // Schizophr Res. 2008 Mar; 100(1-3):53-9. Epub 2007 Dec 20.
8. Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вукс А.Я., Вид В.Д. Метод прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии. / Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вукс А.Я., Вид В.Д. - Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2007.
9. Чуркин, А.А. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. / А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов - Москва: Изд-во Триад-X, 1999. - 232 с.
10. Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Красик Е.Д., Корнетов Н.А. Указания и глоссарий по заполнению «Базисной карты стандартизованного описания пробанда и родственника» / Под ред. В.Я. Семке. - Томск, 1985. - 80 с.
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: Применение пакета прикладных программ STATISTICA. / Реброва О.Ю. Москва: МедиаСфера, 2006. - 109, 129 с.