НАПРАВИТЕЛЬ ДЛЯ УСТАНОВКИ СПЕЙСЕРА

Полезная модель относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначена для установки спейсера при ревизионном эндопротезировании коленного сустава.
US 2017/0027588 А1 - устройство для резекции суставных отделов большеберцовой и бедренной кости при эндопротезировании коленного сустава, которое позволяет одновременно восстановить оси обеих суставных поверхностей путем резекции и последующей установки компонентов протеза.
Недостатками представленного устройства является невозможность применения при ревизионном эндопротезировании суставов, так как дополнительная резекция деформированных, имеющих дефекты костей в пределах суставных поверхностей приведет к образованию трудно восполняемого дефицита костной ткани и последующему укорочению конечности. Устройство не позволяет установить спейсер ввиду своей конструкции. Кроме того, устройство имеет фиксаторы, предполагающее винтовую фиксацию, что негативно может сказаться при использовании на патологически измененной костной ткани.
Способ RU (11) 2 683 393(13) С2, предполагающий предоперационное изготовление спейсера по заданным результатам ЗЭ-моделирования суставных поверхностей.
Недостатками представленного способа является необходимость в наличии специальной цементнозаливочной аппаратуры и навигационной компьютерной системы, которые не имеются в большинстве медицинских учреждений. Кроме того, процедура расчета и изготовления спейсера занимает длительное время и имеет вероятность погрешности в виду наличия артефактов при КТ-исследовании, в связи с чем возможно расхождение при интраоперационной ревизии. Представленный способ требует наличия дополнительного высокоточного рентгенологического исследования оперируемого сустава, выполненного, желательно, за день до операции, так как при более поздних рентгенологических исследованиях высок риск расхождения данных с интраоперационной картиной, ввиду усугубления анатомии сустава из-за предоперационных травм, ярко выраженных остеопороза и перипротезного инфицирования.
Возможно, наиболее близким к предлагаемой полезной модели является хирургический инструмент для тотальной артропластики коленного сустава JP 3168616 U, который используется для регулировки баланса натяжения между коллатеральными связками и расчета расстояния между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей при выполнении операции по эндопротезированию коленного сустава. Устройство имеет пружину, позволяющую балансировать в передезаднем и боковом направлении двум горизонтальным пластинам, тем самым восстанавливающим ширину зазора между суставными поверхностями.
Недостатки представленного инструмента заключаются в том, что устройство не позволяет установить спейсер с соблюдением нативных биологических осей, ввиду сильной деформации суставных поверхностей, из-за чего он может потерять заданное направление в ходе закрепления. Кроме того, устройство в своей структуре не имеет фиксаторы, позволяющие надежно закрепить спейсер или компонент протеза. Представленный инструмент предназначен для применения только при операциях на коленном суставе. Также представленный направитель будет трудно удаляться после установки компонента протеза или спейсера, так как имеет две горизонтальные сплошные поверхности, которые ущемляются между компонентом протеза или спейсера и костным плато, что затрудняет его извлечение, а, следовательно, увеличивает риск смещения заданных нативных осей. Кроме того, при цементной фиксации спейсера или компонента протеза, направитель будет трудно удаляться и также нарушать заданное направление. Целями полезной модели являются повышение эффективности и сохранение верной нативной оси суставных поверхностей, имеющих дефекты различной этиологии, при установке спейсера при ревизионном эндопротезировании коленного сустава.
Цели достигаются тем, что предлагаемое устройство представляет собой направитель для установки спейсера, состоящий из корпуса, двух зажимных болтов и трех регулируемых скоб, установленных на горизонтальном блоке с реечными и скользящими посадками в боковых выемках корпуса. Горизонтальный блок корпуса имеет центральное цилиндрическое отверстие, которое в своей полости содержит зажимной болт, обеспечивающий закрепление спейсера в вертикальной оси между тремя вертикальными скобами, что также препятствует его смещению в переднезаднем направлении и позволяет установить в необходимом горизонтальном положении для сохранения нативного костного плато. В свою очередь, горизонтальное боковое отверстие корпуса, имеющее в своей полости зажимной болт, обеспечивает латеральную стабилизацию спейсера между двумя горизонтальными скобами, что позволяет также соблюсти нативные боковые границы костного плато. Направитель имеет на задней поверхности горизонтального блока пластинчатый захват, позволяющий осуществить фиксацию корпуса в слоте резекционного блока направляющего устройства, используемого при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава 2 п.ф.
Сущность полезной модели, как технического решения, поясняется схемами.
Рис. 1 - направитель для установки спейсера - вид сзади.
Рис. 2 - направитель для установки спейсера - вид сбоку, зажимной болт на противоположной стороне направителя.
Рис. 3 - направитель для установки спейсера - вид сверху.
Рис. 4 - направитель для установки спейсера в поперечном сечении через вертикальный зажимной болт.
Установку спейсера с помощью предлагаемого устройства осуществляют следующим образом.
Производится доступ к коленному суставу через выполненный ранее первичный хирургический разрез с одномоментным иссечением послеоперационного рубца и спаек. Осуществляется послойная ретракция кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции, мышечных групп и сухожилий оперируемой области.
Визуализируется область сустава с локализованными компонентами эндопротеза с патологически измененными установочными осями и/или гнойно-воспалительными признаками окружающей клетчатки (имеются абсолютные показания для ревизионного эндопротезирования).
Выполняется поэтапное извлечение компонентов эндопротеза при помощи стандартных травматологических инструментов. Визуализируется деформированные, имеющие дефекты суставной поверхности костные плато.
Суставной спейсер помещается в корпус направителя и закрепляется при помощи горизонтальных (1) и вертикальных скоб (2) с податливыми закручиванием фиксирующих зажимных болтов (3). Направитель помещается пластинчатым захватом (4) в слот резекционного блока бедренного направляющего устройства, используемого в первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава. На область деформированной, имеющей дефекты суставной поверхности размещается костный цемент, аугмент или аутокость, подготовленные ранее. Дефекты суставной поверхности и кости тщательно заполняются костным цементом с последующим размещением в данной локализации корпуса направителя вместе со спейсером. При помощи вертикальных (2) и горизонтальных (1) скоб производится установка спейсера с параллельной реконструкцией нативных осей суставной поверхности. Горизонтальный блок (5) корпуса вместе со спейсером занимает необходимое положение и фиксируется ассистентом хирурга. Далее оперирующий хирург закручивает вертикальный зажимной болт (3.1) и обеспечивает закрепление спейсера в вертикальной оси между тремя вертикальными скобами (2), что препятствует его смещению в переднезаднем направлении и позволяет установить в необходимом горизонтальном положении для сохранения верных нативных вертикальных и переднезадних осей костного плато. Далее, в свою очередь, горизонтальный зажимной болт (3.2) закручивается оперирующим хирургом, тем самым обеспечивая латеральную стабилизацию спейсера между двумя горизонтальными скобами (1), что позволяет также соблюсти нативные боковые границы костного плато.
Спейсер зафиксирован в необходимом положении. Время затвердевания цемента. Направитель удаляется с предварительным раскручиванием зажимных болтов (3). Направитель удален. Спейсер установлен в необходимом положении с сохранением нативных осей суставных поверхностей.
Далее по представленной схеме с использованием предлагаемого направителя производится установка другого спейсера в область следующей суставной поверхности.
Предлагаемая полезная модель, представляющая собой направитель для установки спейсера, имеет следующие положительные характеристики:
В настоящее время активно изучаются осложнения после первичного тотального эндопротезирования суставов. Ревизионные оперативные вмешательства разработаны с целью их радикального решения. Однако, сохранение нативной оси компонентов эндопротеза и конечности осложняется ввиду наличия сложных дефектов костной ткани различной этиологии. До сих пор нет единого решения по поводу адекватного восполнения костной массы с одновременной реконструкцией биологической оси конечности [1]. Дефекты костной ткани образуются в результате остеолиза, миграции и удаления компонентов эндопротеза.
Восстановление верного уровня суставной щели, длины конечности и стабильности сустава возможно только при направленной установке компонентов с одновременным восполнением костных дефектов. Ввиду дистрофических и воспалительных процессов в зоне компонентов эндопротеза ревизионные операции целесообразно выполнять в два этапа: установка спейсера с последующим реэндопротезированием. Однако, именно первый этап наиболее важен, так как в его период производят удаление старых компонентов и первично восстанавливают ось конечности в условиях воспаления или посттравматического сложного разрушения костных плато.
Предложенный направитель позволяет одномоментно восстановить дефект костной ткани и корректно разместить спейсеры в области суставных поверхностей. Так как спейсер с помощью направителя размещен в корректном положении дефект костной ткани под ним заполняется без рисков смещения спейсера с помощью любого метода: цементация, модульное наращивание металла, костная пластика, аутологичная костная пластика, аллогенная костная пластика, структурная аллотрансплантация кости, метафизарная фиксация, использование пористых метафизарных имплантов с титановым покрытием и пористых структурных конусов из тантала. При наиболее крупных дефектах большеберцового плато, которое наиболее трудно реконструируется, могут использоваться длинные поддерживающие диафиз стержни [2, 3, 4]. Их установка сопряжена с высоким риском нестабильности и потери оси конечности. Sierra et al. сообщили об исследовании, в котором более 80% ревизионных эндопротезирований было локализовано на большеберцовом, бедренном или обоих компонентах, а 373 коленных суставов были подвержены значительному риску повторных ревизий [5]. Представленный направитель ввиду своей конструкции позволяет даже при установке диафизарных стержней верно расположить спейсер и корректно направить ось конечности. Еще одним положительным свойством предложенного направителя для установки спейсера является его универсальность: возможность применения в составе резекционного блока направляющего устройства любой фирмы, благодаря удобного для фиксации пластинчатого захвата.
Литература:
1. Lei Р., Hu R., Hu Y. Bone Defects in Revision Total Knee Arthroplasty and Management. Orthop Surg. 2019; 11(1): 15-24.
https://doi.org/10.1111/os.12425
2. Completo A.,  Fonseca F. Revision total knee arthroplasty: the influence of femoral stems in load sharing and stability. The Knee. 2009; 16(4): 275-279.
https://doi.org/l 0.1016/j.knee.2008.12.008
3. Wood G.C., Naudie D.D., MacDonald S.J., McCalden R.W., Bourne R.B. Results of press fit stems in revision knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(3): 810-817.
https://doi.org/10.1007/s11999-008-0621-9
4. Куляба T.A., Корнилов H.H., Селин A.B., Разоренов В.Л., Кроитору И.И., Петухов А.И., Каземирский А.В., Засульский Ф.Ю., Игнатенко В.Л., Сараев А.В. Способы компенсации костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2011; 3(61): 5-12
5. Sierra R.J., Cooney W.P., Pagnano M.W., Trousdale R.T., Rand J.A. Reoperations after 3200 revision TKAs: rates, etiology, and lessons learned. Clin Orthop Relat Res. 2004; 425: 200-206.
https://doi.org/10.1097/01.blo.0000138094.86911.55