Диагностика и лечение храпа у взрослых

Диагностика и лечение храпа у взрослых

Оториноларингология

Александр Мельников

Заведующий отделением сомнологии Федерального центра оториноларингологии ФМБА, сертифицированный сомнолог Европейского общества исследования сна, ответственный секретарь Российского общества сомнологов

Екатерина Осипенко:

В эфире «Оториноларингология с доктором Осипенко». Сегодня мы будем говорить об очень важном для многих, как мужчин, так и женщин явлении – о храпе. В гостях у меня заведующий отделением сомнологии федерального Центра оториноларингологии Александр Юзефович Мельников.

Мой первый вопрос: что такое сомнология и что такое храп?

Александр Мельников:

Сомнология – это наука о сне, это медицина сна, прежде всего, включающая в себя очень обширный пласт медицинских знаний. Мы не будем его освещать полностью.

Екатерина Осипенко:

Почему сомнология пришла в оториноларингологию? Ведь вы работаете именно в оториноларингологии.

Александр Мельников:

Дело в том, что нарушение сна возникает при различных состояниях, различных заболеваниях нервной системы, в том числе и при патологии со стороны верхних дыхательных путей. Проблема, о которой мы сегодня будем говорить, проблема храпа, непосредственно связана с состоянием верхних дыхательных путей. Ею занимаются разные специалисты, разные врачи, но ЛОР-врачи иногда говорят, что «это наша область, верхние дыхательные пути».

Екатерина Осипенко:

Мне кажется, что это правильно. Кто, как не оториноларингологи должны заниматься храпом? Всё-таки, он рождается в верхних дыхательных путях. Хотя бы с акустической точки зрения. Но и механизм появления храпа – это всё наше. Хотя, им занимаются и кардиологи.

Александр Мельников:

Храп – это не изолированная проблема. Если говорить чисто о звуковом феномене храпа, не связанном с другой патологией – тогда да, это патология чисто верхних дыхательных путей. Но храп — это симптом, который обычно сочетается с общей патологией организма, в том числе с патологией сна, патологией сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы. Поэтому здесь получается междисциплинарный раздел медицины. Соответственно, разные специалисты занимаются не только храпом, я подчёркиваю, потому что храп — это лишь симптом, по сути дела, а всеми проблемами, при которых наблюдается храп.

Екатерина Осипенко:

Что такое храп в принципе, если уйти от причины? Храп очень нервирует женщин, когда их мужья храпят, как правило. Но мы знаем, что это могут быть и женщины, и дети. Что такое храп? Это акустический феномен, прежде всего.

Александр Мельников:

Это звуковой феномен, который возникает в результате вибрации мягких структур глотки. Если голос образуется на голосовых связках, то храп возникает за счет того, что вибрируют структуры, которые расположены выше. Это чаще всего мягкое нёбо и прилегающие ткани: дужки, нёбные миндалины, иногда в процесс вовлекается корень языка. Сразу хочу отметить, может быть, это важно для слушателей: структуры носовой полости в данном случае не участвуют. Многие пациенты считают, что у них искривление носовой перегородки, или полипы в носу, и за счёт чего и возникает храп. «Я сейчас полечусь, мне выправят носовую перегородку, и я надеюсь, что храп пройдёт». Не пройдёт, как правило. Носовая полость играет роль в возникновении храпа, но, скорее, как резонирующий объект, усиливающий, влияющий на тембр и так далее, но не первичный. Первично храп возникает на более низком уровне. То есть это структура ротоглотки, как правило, и иногда ниже расположенных структур. Это очень важно для определения метода лечения храпа как такового.

Храп — это симптом, который обычно сочетается с общей патологией организма. Структуры носовой полости в храпе не участвуют.

Екатерина Осипенко:

Понимания причины его возникновения.

Александр Мельников:

Из-за чего возникает храп, как правило? Почему вибрируют структуры? Храп возникает в результате неравномерного воздушного потока, дыхательного потока, возникает за счет снижения тонуса мягких структур.

Екатерина Осипенко:

То есть поток изменяется за счёт снижения тонуса. Учитывая, что тонус понижается ближе ко второй половине жизни, мы можем предположить, что это должны быть люди если не пожилые, то за 50. Но мы прекрасно знаем, что молодые мужчины тоже храпят.

Александр Мельников:

Общая закономерность, что с возрастом действительно частота храпа нарастает. Чем старше человек, тем вероятность храпа выше до определённого уровня, до определённого предела. Но после 60 лет люди храпят чаще. В то же время, действительно, у детей бывает храп. Он немного другой по происхождению и по своему значению. Храп у детей — это достаточно тревожный симптом, который требует обязательного участия врачей. Чаще всего у детей связано с гипотрофией аденоидной ткани, аденоидами, иногда с увеличением, гипертрофией небных миндалин. Именно хирургическая ЛОР-коррекция, устранение этой ткани бывает очень эффективной. У взрослых по-другому.

Екатерина Осипенко:

Тонус, о котором мы только что говорили. Человеку можно накачать мышцы в спортзале, а можно ли что-либо сделать с мягкими тканями ротоглотки, носоглотки?

Александр Мельников:

Есть методики, направленные на повышение мышечного тонуса. Определённые упражнения, даже есть устройства, приборы, которые можно купить для тренировки мышц мягкого нёба и устранения храпа. Но явный эффект не доказан. Они могут использоваться в случаях, когда храп не сопровождается выраженными нарушениями дыхания во сне. Тогда это может повлиять. Радикального эффекта мы не видим.

Екатерина Осипенко:

Тем не менее, эти приспособления существуют. Приспособления, комплексы физической нагрузки, упражнений, которые позволяют улучшать тонус.

Александр Мельников:

Да, мы рекомендуем пациентам. Кроме того, что снижается тонус, возникает определённая…

Екатерина Осипенко:

Извините, ещё раз про тонус. Понятно, что ткани со временем действительно уменьшают свою эластичность. Но только лишь это связано с возрастными изменениями? Может быть, хронические заболевания способствуют уменьшению тонуса?

Александр Мельников:

Это индивидуальные особенности человека.

Екатерина Осипенко:

А вес человека?

Александр Мельников:

Да, безусловно. Я последовательно всё расскажу. Индивидуальные особенности ― когда человек предрасположен к возникновению храпа, скажем, пациент с ожирением и с тяжелым апноэ и с выраженным храпом. Иногда в аналогичных случаях этого не наблюдается. То есть вариантов достаточно много. Когда жир откладывается в структуре глотки, в том числе, в области мягкого нёба и в области корня языка, тогда, естественно, тонус снижен больше. Кроме того, что снижен сам тонус, мы видим и провисание этих структур, видим гипертрофию мягкого нёба, нёбного язычка, мы видим выраженное сужение просвета глотки. Кроме храпа, в этом случае очень легко возникает нарушение дыхания, ночное апноэ, о котором нужно отдельно говорить. Это очень важный вопрос.

Екатерина Осипенко:

Да, мы уделим этому отдельное внимание. Сейчас закончим с причиной возникновения храпа. Общие оториноларингологические проблемы никак не влияют? Про детей мы поняли, это гипертрофия нёбной и аденоидной ткани, нёбные миндалины и аденоидные вегетации. У взрослых какие хронические заболевания могут быть причиной? Перегородка носа – нет, как вы сказали, полипоз – нет. А что? Хронический ринит может привести к тому что, человек начинает храпеть? В остром состоянии – да, все острые состояния могут привести.

Александр Мельников:

Да, конечно. Когда возникают процессы, которые сужают просвет верхних дыхательных путей за счет, прежде всего, отека верхних дыхательных путей, при острых воспалениях вероятность появления храпа выше. Собственно, так и происходит. Бывает эпизодический храп у большинства людей, который возникает на фоне острых респираторных заболеваний. Это есть. Но нельзя говорить о глобальной значимости этих заболеваний в появлении постоянного храпа. Нас, прежде всего, интересует храп, который наблюдается, практически, каждую ночь. Он наиболее важен и играет, в том числе, и социальную роль. Скорее всего это не основной фактор.

Екатерина Осипенко:

А какой основной?

Александр Мельников:

Это, во-первых, индивидуальные предрасположенности к возникновению храпа, их несколько. Это ожирение и отложения жира в структуре глотки. Также этому способствует такой процесс, как сужение просвета верхних дыхательных путей за счет смещения нижней челюсти назад, за счёт челюстно-лицевого дизостоза, который часто наблюдается и на который не все обращают внимание.

Екатерина Осипенко:

Но, это явления, которые появляются со временем?

Александр Мельников:

Это может быть и наследственное.

Екатерина Осипенко:

Или которые со временем прогрессируют, если мы говорим о позвоночнике?

Александр Мельников:

Не о позвоночнике о челюстно-лицевых изменениях скелета.

Екатерина Осипенко:

Но, если это связано с изменениями, связанными с позвоночником, например, миофасциальным синдромом, этому тоже может способствовать? Тут более глубинные, серьёзные причины возникновения храпа.

Александр Мельников:

На позвоночник я бы не стал переходить, так можно далеко уйти. Нет, позвоночник, по большому счёту, ни при чём. Именно изменения челюстной системы, прежде всего. Смещение нижней челюсти ― это один из основных моментов, который предрасполагает к возникновению храпа и апноэ во сне. Ретрогнатия так называемая, смещение нижней челюсти назад ― то, что мы видим. Иногда у пациента мы не видим ретрогнатию, мы видим выраженный дистальный прикус ― тоже момент, который нужно учитывать. Здесь достаточно много факторов.

Смещение нижней челюсти ― один из основных моментов, который предрасполагает к возникновению храпа и апноэ во сне.

Екатерина Осипенко:

Но этих пациентов вы же не видите, когда они ещё не храпят? Или уже храпят, но они могут вообще к вам не прийти, а прийти к стоматологу.

Александр Мельников:

Мы видим таких пациентов, когда их к нам присылают наши коллеги стоматологи, ортодонты, челюстно-лицевые хирурги. Выраженная ретрогнатия требует соответствующей коррекции, в том числе косметической. То правильно проверить, есть ли у пациента нарушение дыхания.

Екатерина Осипенко:

То есть в данном случае стоматологи насторожены.

Александр Мельников:

Не все, конечно.

Екатерина Осипенко:

У нас есть прекрасная возможность рассказать в том числе врачебной аудитории, что, если он видят у пациента ретрогнатию, то имеет смысл озаботиться выявлением храпа и апноэ.

Александр Мельников:

Конечно. Особенно я хотел бы обратить внимание ЛОР-врачей, к которым очень часто обращаются пациенты именно по поводу храпа. Сейчас уже проникает в умы и сознание широкой ЛОР-общественности представление о том, что храп не изолированный процесс. Пациентов нужно обследовать, прежде чем предпринимать хирургические действия. Но не все прониклись. До сих пор мы видим, что пациентам отрезают нёбный язычок, совершают другие вмешательства на верхних дыхательных путях, проводят лазерную коррекцию, не озаботившись исследованием дыхания у этого человека.

Екатерина Осипенко:

Есть масса хирургических методов воздействия при храпе. В 1990-ые годы пошел массивный всплеск хирургии в связи с появлением различных новых аппаратов, в том числе лазеров. Тогда многие оперировали, и сейчас, наверное, оперируют. Не всегда, скажем так, это приносило хороший результат. Иногда это не приносило вообще результата, а иногда приносило отрицательный результат.

Александр Мельников:

Совершенно верно. Мы настаиваем на том, что, если ЛОР-врач рассматривает вопрос о хирургической коррекции храпа, – а методов действительно очень много и они бывают достаточно действенными, – надо пациента обследовать у сомнолога. Надо провести ему сомнологическое исследование, для того чтобы убедиться, что у него нет одного из очень важных моментов – тяжелого синдрома обструктивного апноэ сна. То есть нет остановок дыхания во сне, которые влияют на весь организм, а не только на партнёра и окружающих, и на качество сна. Это серьёзная медицинская патология, такая же, как патология сосудов сердца.

Синдром обструктивного апноэ сна – серьёзная медицинская патология, такая же, как патология сосудов сердца.

Екатерина Осипенко:

Настолько глобальная, что её боятся. При ярко выраженном апноэ есть угроза смерти в какой-то момент, в определённых ситуациях. Давайте, еще раз поясним для наших слушателей, что апноэ — это остановка дыхания. Когда говорим такое красивое слово, это значит, что пациент в процессе сна перестает дышать. Храп – да, нехорошо с эстетической точки зрения, но остановка дыхания может привести А) к смерти, и Б) к большим, серьезным, глобальным изменениям в организме.

Александр Мельников:

Но нужно немного уточнить. Термин «апноэ» означает остановку дыхания. Но при синдроме обструктивного апноэ не обязательно возникают полные остановки дыхания. Они иногда могут возникать, но могут возникать и так называемые гипапноэ, то есть уменьшение амплитуды дыхания. Оно становится то более активным, то менее активным. Иногда, скажем, пациент перестаёт дышать носом, начинает дышать ртом, но слабее. Здесь есть вариабельность процесса, поэтому мы иногда не видим полных остановок, но видим много гипапноэ и также можем говорить о тяжелом синдроме обструктивного апноэ сна. Он традиционно так называется.

Екатерина Осипенко:

Но достаточно иметь гипапноэ, для того чтобы иметь гипоксию во сне, которая будет наносить серьёзнейший ущерб и заводить все нежелательные сердечно-сосудистые процессы. Они, в свою очередь, могут привести в конечном итоге к смерти. Может быть, не так быстро, но, тем не менее, могут приводить. Вообще, достаточно серьёзная проблема. Если ее рассматривать в глобальном смысле, может серьёзно сократить биографию. Человек с храпом должен быть настороже.

Александр Мельников:

Если касаться последней фразы ― совершенно верно. По определению, постоянный храп тот, который фиксируется 3 ночи в неделю или больше. Как правило, не все всегда фиксируют и не всегда это можно точно выяснить, есть определённые проблемы. Если у человека частый храп, если он почти все время храпит, храп интенсивный, то это, как правило, сочетается почти всегда с синдромом обструктивного апноэ сна. Мы обследуем всех пациентов, которые обращаются к нам по поводу храпа. Практически, у 95 % из них видим синдром обструктивного апноэ сна той или иной степени тяжести. Он может быть и не тяжелым, может быть легким, но у половины тяжёлый синдром апноэ. Поэтому, если есть постоянный храп, нужно обращаться к сомнологам и проходить соответствующее сомнологическое обследование в течение ночи.

Екатерина Осипенко:

Жёны храпящих мужей должны привести их к сомнологам. Мужчины редко серьёзно занимаются своим здоровьем, к тому же они могут не услышать свой храп. Жёны действительно страдают от храпа мужей, потому что сами не спят, их сон нарушается.

Александр Мельников:

Как мы уже говорили, храп наблюдается не только у мужчин, но бывает и у женщин, и фиксируют мужчины. Но женщины более внимательны и более чутко реагируют. Поэтому да, часто идёт от жены.

Екатерина Осипенко:

Сейчас anti-age медицина широко развита, и мы видим женщин уже в возрасте, которые выглядят очень молодо. Сейчас можно сделать, практически, всё, но, как я говорю, во-первых, женщину может выдать голос, если она им не занимается, и женщину может выдать храп. Нюансы, связанные с храпом, могут выдать и возрастные изменения у женщин. Что делать в этой ситуации женщине, если она хочет не только продлить свою внешнюю молодость, но и своё внутреннее состояние?

Александр Мельников:

У женщин, всё-таки, храп наблюдается намного реже, примерно в 2 раза, чем у мужчин того же возраста. Но это верно для доклимактрического возраста, до менопаузы. Поле менопаузы частота храпа и ночного апноэ у женщин нарастает и в конечном итоге приближается к таковой у мужчин того же возраста. Естественно, нужно обращаться к врачу, если храп постоянный. К нам часто приходят молодые девушки, которые очень переживают по поводу своего храпа. Они от партнеров или от кого-то из близких родственников слышали, что у них есть храп. Мы их обследуем и иногда видим, что храп на самом деле незначительный, эпизодический, и в состоянии здоровья особой роли не играет. Но женщины больше переживают из-за этой проблемы, поскольку включаются эмоциональные факторы.

Я бы вернулся ещё к вопросу о том, что наблюдается при остановках дыхания во сне, при апноэ и гипапноэ. И при том, и при другом процессе возникает снижение уровня кислорода в крови. Иногда настолько выраженное, что, если посмотреть на человека при свете, он синеет. Уровень насыщения крови кислородом становится ниже 70 %, а мы видим пациентов с уровнем и 60 %, и 50 %.

Екатерина Осипенко:

Возникают серьёзные метаболические изменения.

Александр Мельников:

Тяжелейшие нарушения, которые затем на фоне возобновления дыхания сменяются резким повышением артериального давления, в том числе и выбросом гормонов адреналина, норадреналина. Поэтому у наших пациентов часто возникает стойкая артериальная гипертония. Это является причиной гипертонической болезни, на самом деле это последствия обструктивного апноэ сна. Это очень распространённый процесс.

Екатерина Осипенко:

Это компенсаторный процесс, фактически.

Александр Мельников:

Да, это компенсаторный процесс. Иначе, если человек не будет дышать, умрёт. Но не все умирают. Как правило, дыхание возобновляется. Но смертность действительно повышается; у пациентов с тяжёлым апноэ риск сердечно-сосудистой смертности в 5 раз выше, чем у людей без нарушения дыхания во сне. Кроме того, нарушается сон. Сон нам всем очень нужен. При погружениях в гипоксию и постоянных выходах из неё возникают микропробуждения, или полные пробуждения. Либо человек просыпается и не может спать достаточно глубоко, у него возникает то, что он расценивает как бессонницу; он часто пробуждается, как один из вариантов. Или возникают микропробуждения, он не просыпается, но сон становится менее глубоким и менее полноценным, исчезают глубокие стадии сна. В результате человек не высыпается. Возникает феномен, так называемого, неосвежающего сна. Далее ― дневная сонливость. Одна из основных причин выраженной дневной сонливости – это ночное апноэ: сон некачественный, неглубокий, человек не может выспаться, даже если он спит долго. Надо отметить, не у всех пациентов с тяжёлым апноэ возникает дневная сонливость. Часть пациентов либо адаптируется к этому процессу, либо их сон менее активно реагирует на апноэ.

Гипертоническая болезнь может быть последствием обструктивного апноэ сна.

Екатерина Осипенко:

Как происходит обследование? Когда вы делаете обследование, вы видите пациента? Сон может сниматься на видео?

Александр Мельников:

Да, конечно.

Екатерина Осипенко:

Человек приходит в клинику, или это может делаться на дому?

Александр Мельников:

По-разному. Может проводиться на дому или в клинике. Основной вариант исследования, который проводится у нас в отделении, это полная полисомнография, синхронизированная с видеозаписью, под наблюдением персонала.

Екатерина Осипенко:

Это исследование должно обязательно проводиться каждому пациенту с храпом?

Александр Мельников:

Не могу так сказать. Есть более редуцированные виды исследования, более доступные и более дешёвые. Они тоже проводятся.

Екатерина Осипенко:

Какое будет основное название исследования?

Александр Мельников:

Проводится, скажем, полисомнография без участия персонала и без видеозаписи.

Екатерина Осипенко:

Это базовое название.

Александр Мельников:

Когда вы слышите термин «полисомнография», надо понимать, что он не обязательно означает одно и то же, одну и ту же методику. Она существует в разных вариантах.

Екатерина Осипенко:

Но, в любом случае, это исследование проводится ночью. Человек спит.

Александр Мельников:

Когда человек спит. Бывают амбулаторные виды исследований на предмет выявления ночного апноэ. Скажем, респираторный мониторинг, кардио-респираторный мониторинг без записи сна как такового. Когда мы делаем полисомнографию, затем обрабатываем исследование, интерпретируем, то мы видим, в какой стадии сна находится человек, спит или не спит. Амбулаторное исследование, как правило, не может определить, в каком состоянии находится человек в данный момент. В идеале полисомнография, но более дешёвый вариант, более доступный, это респираторный мониторинг. Для того чтобы назначить лечение по поводу тяжёлого апноэ, если у пациента нет возможности провести полисомнографию, можно провести варианты амбулаторного тестирования. Но надо иметь ввиду, что, если подтвердить диагноз тяжёлого апноэ мы можем, то исключить диагноз обструктивного апноэ сна нельзя. Может быть лёгкая степень апноэ, которую эти методы не зафиксировали.

Екатерина Осипенко:

В общем, если делается максимальное исследование, полисомнография с визуализацией и с разными кардио и респираторными нюансами, то можно и подтвердить, и исключить. Делается это в клинике, во сне, с массой датчиков, маской. Вы потом расшифровываете исследование, выносите вердикт и направляете к соответствующему специалисту.

Александр Мельников:

Да, так называемый, золотой стандарт сомнологического исследования. Пациентам надо понимать, что в любом методе есть определённые ограничения. Часто задают вопрос: «Я хочу знать, из-за чего у меня апноэ, из-за чего у меня храп, на каком уровне у меня происходит». Мы не определяем при полисомнографии уровень обструкций, мы выявляем их наличие и тяжесть нарушения дыхания во сне. Определяем точно, но где именно, конкретно локализуется процесс; можно его хирургически исправить или нет ― это другое. У нас в центре проводится слип-эндоскопия, как дополнение к полисомнографии. Этим тоже занимаются наши врачи. Они оценивают именно уровень обструкции, который может быть единичным, то есть обструкция возникает на одном уровне. Это проводится в операционной под легким наркозом как дополнительный метод при выборе хирургического лечения. Если речь идёт о хирургическом лечении храпа, апноэ, этот метод обязателен. Он к сожалению, далеко не во всех центрах выполняется.

Екатерина Осипенко:

Это дело уже серьёзных учреждений, которые специализируются на хирургии храпа.

Александр Мельников:

На ЛОР-хирургии, на коррекции храпа специализируется очень много. По крайне мере, себя в таком виде презентуют. Обязательно нужно уделять внимание полному обследованию пациента.

Екатерина Осипенко:

Существует ещё метод, не хирургический, позволяющий не оперировать пациента. Буквально, в 2-х словах расскажите о нем.

Александр Мельников:

Основной метод, который применяется для лечения тяжёлой степени обструктивного апноэ сна и храпа как сопутствующего симптома, это СИПАП-терапия при помощи аппаратов, которые создают повышенное давление воздушного потока в течение всей ночи. Они подают воздух в дыхательные пути через маску, которая надевается на лицо пациента, и устраняют апноэ. Устраняют эффективно, практически, сразу после начала применения, без операции, без внутреннего вмешательства. Такой аппарат очень эффективен.

Екатерина Осипенко:

Эффективно позволяет человеку спокойно высыпаться и предотвратить запуск серьёзных метаболических изменений, которые возникают при остановке дыхания. Это сейчас, фактически, золотой стандарт лечения при тяжелом обструктивном апноэ.

Александр Мельников:

При тяжёлом апноэ это золотой стандарт. Другой вопрос, как пациенты переносят этот метод. Кому-то он нравится, кому-то не нравится, и что делать в случаях, если не идут на такой метод лечения. Здесь много вопросов, которые можно обсуждать ещё долго.

Екатерина Осипенко:

Тем не менее, я думаю, что мы будем это обсуждать в следующий раз. Самое главное, что сейчас наука и техника уже дошли до такой возможности, хирургической в том числе, которая позволяет нам максимально приблизиться к решению вопроса о причинах возникновения храпа и решить проблему хирургическим путём. Главное, вы нам сейчас рассказали, что есть возможность выхода из ситуации терапевтическим образом, не прибегая к хирургии, и получать серьёзные результаты.

Я напомню, что у меня в гостях был Александр Юзефович Мельников, врач-сомнолог, руководитель отделения сомнологии федерального Центра оториноларингологии, член Российского общества сомнологов. Спасибо вам, Александр Юзефович, за то, что пришли к нам в гости и рассказали много интересного.