СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РОЖДЕНИЯ КРУПНОГО ПЛОДА
METHOD OF PREDICTING BIRTH OF LARGE FETUS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в акушерской практике.
Одной из приоритетных задач современной медицины является охрана здоровья матери и плода. В руководстве по Международной классификации Болезней Х пересмотра одной из причин перинатальной смерти назван чрезмерно крупный плод (макросом). В современном акушерстве за нижнюю границу массы крупного плода принимают его массу в 4000 гр. Это связано с тем, что риск перинатальных потерь резко повышается, если масса новорожденного составляет 4000 гр. Проблема макросомии имеет не только медицинское, но и социальное значение в связи с высоким риском инвалидизации детей и формированием заболеваний в последующие периоды жизни.
Роды при крупном плоде чаще осложняются клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода, а также грозным осложнением - дистоцией плечиков. Это впоследствии может приводить к инвалидизации детей.
Существенно возрастает материнский травматизм при спонтанных родах крупным плодом - 25,5%, при 10,4% в популяции.
Не менее важным аспектом макросомии является выявление скрытых форм сахарного диабета у матери.
У рожениц с макросомией плода чаще наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. У крупных новорожденных внутриутробная гипоксия регистрируется чаще, чем при нормосомии (13,1% и 3,9% соответственно). В состоянии асфиксии макросомы рождаются в три раза чаще, чем дети с нормальным весом. У детей, рожденных с большой массой тела, чаще выявляются переломы ключицы, плеча, парезы и параличи верхних конечностей. При дистоции плечевого пояса плода нередко происходит нарушение целости сосудов шейного отдела спинного мозга и кровоизлияния в область спинального дыхательного центра, что приводит к асфиксии, нарушению мозгового кровообращения. В дальнейшем сосудистая патология проявляется неврологической симптоматикой у 54% детей различного возраста.
В современном акушерстве актуальность данной проблемы определяется увеличением количества родов крупным плодом.
Учитывая вышеизложенное, перед акушерами стоят две важнейшие задачи: первая - как можно более точное внутриутробное определение массы доношенного плода непосредственно перед родами и дородовая диагностика макросомии, вторая - раннее прогнозирование развития крупного плода.
В имеющейся на сегодняшний день литературе ранняя диагностика и прогнозирование макросомии, основанная на выделении групп женщин высокого риска по рождению макросомов, отличается своей неточностью, а в ряде случаев противоречивостью сведений. Ошибки в определении массы доношенного плода непосредственно перед родами обычными методами, по мнению большинства авторов, достигают 500 гр, что связано как с материнскими факторами (ожирение, наличие тазовых образований), так и с плодовыми (неправильное положение плода, многоводие и т.д.). Неправильно считать УЗИ точным методом внутриутробной оценки массы плода. В большинстве исследований, проведенных по этой проблеме, типичная ошибка в определении предполагаемой массы плода в среднем составляет 300-550 гр. Необходимо отметить, что точность в определении массы плода при помощи ультразвукового сканирования находится в прямой зависимости от количества вводимых фотометрических данных, что усложняет математический расчет и делает его трудоемким для практического акушерства (Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., 1997; Fergusson J.E., 1996).
М.А.Белоусов и Л.И.Титченко (1991) провели анализ ошибочных прогнозов массы плода по данным ультразвуковой фетометрии в зависимости от истинной массы новорожденного в сроке доношенной беременности. Для маловесных и крупновесных плодов была выявлена диаметрально противоположная зависимость между предполагаемой и истинной массой тела. Так, для первых было свойственно завышение предполагаемой массы, а для вторых - наоборот, занижение. Кроме того оказалось, что ошибочные прогнозы массы плода зависят от различных условий фетометрии. Так, количество околоплодных вод оказывает определенное влияние на точность прогнозирования массы плода: при многоводии предполагаемая масса плода в большинстве случаев завышалась, а при маловодий - занижалась. При нарушении нормальных соотношений размеров головки и туловища плода (крупный плод, ассиметричная форма гипотрофии плода, диабетическая фетопатия и ряд других состояний, включая пороки развития) также снижалась точность прогноза с занижением предполагаемой массы. Особое внимание исследователи обращают на случаи прямого стояния стреловидного шва во входе малого таза, так как при этом затруднен выбор плоскости сканирования для измерения бипариетального размера головки плода. Авторы пришли к выводу, что масса тела является линейной функцией его объема, а объем - кубической функцией его линейных размеров. Следовательно, при расчете массы плода по данным фетометрии любая ошибка, допущенная в измерениях, автоматически возводится в третью степень. Диспропорции между размерами головки и туловища плода, в том числе и при наличии крупного плода, нарушают статистически выведенные закономерности, на основании которых и действуют формулы и уравнения для определения массы плода.
Существуют различные способы прогнозирования рождения крупного плода:
1. Мезинова Н.Н. Система выделения групп риска развития крупного плода. / Мезинова Н.Н., Локшин В.Н. // Акушерство и гинекология. - 1988. - №7. - С.64-65. Сущность метода состоит в прогнозировании рождения крупного плода по выявленным факторам риска его развития. К ним относятся: возраст беременной 30 лет и старше, высокий паритет родов, преобладание в рационе углеводов, крупный плод в предыдущих родах. Для изучения связи развития макросомии с различными факторами определяли величину относительного риска (ОР) по формуле а×d/b×с, где а - число родильниц с крупным плодом, b - число родильниц с нормальной массой плода, подверженных действию изучаемых факторов, c и d - число родильниц соответственно опытной и контрольной групп, не подверженных действию изучаемых факторов.
Положительные стороны: данный метод позволяет прогнозировать развитие крупного плода с ранних сроков при первом обращении в женскую консультацию, не требует проведения дополнительных методов исследования.
Недостатки: неточность метода. В группе беременных высокого риска макросомии крупные дети родились у 56,2%.
Существует несколько способов диагностики крупного плода непосредственно перед родами, которые можно разделить на 2 группы: 1) основанные на измерении антропометрических параметров матери; 2) основанные на измерении фотометрических параметров плода при ультразвуковом исследовании.
2. Сущность следующего метода (Каарма Х.Т. Зависимость массы доношенного плода от массы и роста матери / Каарма Х.Т., Тийт Э.А., Саар Э.А. // Акушерство и гинекология. - 1978. - №7. - С.63-64) заключается в возможности прогнозирования массы доношенного плода в зависимости от массы и роста матери. Прототипом послужила формула И.Ф.Жорданиа, по которой масса плода = ОЖ×ВДМ, ОЖ - окружность живота в см, ВДМ - высота дна матки. По данным авторов, масса плода, рассчитанная по формуле в среднем на 233 г меньше истинной. С учетом данного факта было предложено ввести в формулу дополнительный член, учитывающий массу и рост матери: С=-13Х+22Z-2347, где Х - вес матери, Z - рост матери.
Преимущества: без дополнительных измерений более точно прогнозирует массу плода при рождении.
Недостатки: в клинической практике не нашел широкого применения из-за громоздких расчетов, требующих составления специальных таблиц.
3. К методам дородовой диагностики крупного плода при помощи УЗИ относится исследование А.И.Омельяненко (Омельяненко А.И. Использование ультразвукового сложного сканирования в диагностике крупного плода. // Акушерство и гинекология. - 1978. - №3. - С.59 - 62), который впервые предложил использовать УЗИ в диагностике крупного плода. При проведении ультразвукового исследования плода за 1-5 дней до родов автор установил, что бипариетальный размер головки от 9,6 до 10,2 см при доношенной беременности соответствовал весу плода от 4001 до 5100 г. Ультразвуковое измерение длины и переднезаднего размера грудной клетки плода является вспомогательным методом в дородовом прогнозировании крупных размеров плода.
Преимущества: точная диагностика крупного плода (более 4000 гр) за 1-5 дней до родов.
Недостатки: предложенный метод не позволяет прогнозировать развитие крупного плода на ранних сроках беременности, точно рассчитать предполагаемый вес макросома перед родами.
4. С целью усовершенствования качества ультразвуковой диагностики крупного плода (Черепнина А.Л. Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Москва, 2006. - С.22) непосредственно перед родами были проведены подсчеты толщины мягких тканей плеча (ТМТП) и толщины передней брюшной стенки (ТПБС) у плода при доношенной беременности. При ТМТП более 13 мм и ТПБС - 12 мм можно прогнозировать рождение крупного плода.
Преимущества: простота исполнения.
Недостатки: предложенный способ не позволяет прогнозировать развитие крупного плода на ранних сроках гестации. Предложенный метод, по данным авторов, точно прогнозирует рождение крупного плода, но не позволяет точно рассчитать его массу.
5. Прототипом предлагаемого способа является формула Слабинской Т.В. с соав. (Слабинская Т.В. Способ определения массы тела внутриутробного плода с макросомией в сроке доношенной беременности /Слабинская Т.В., Севостьянова О.Ю. // Патент на изобретение №2138200, М., 1999), которая была предложена для определения массы при макросомии плода в сроке доношенной беременности. Определяют следующие параметры: бипариетальный размер головки плода в мм (БПР), длину бедра в мм (ДБ), окружность живота в мм (ОЖ). При математической обработке данных было выведено решающее правило для определения массы крупного плода:
2
М=16,980×БПР+22,000×ДБ+0,007×ОЖ.
Преимущества: предложенный способ повышает точность определения массы крупного плода при доношенной беременности.
Недостатки: предложенный способ не позволяет прогнозировать развитие крупного плода на ранних сроках гестации.
Новизна предлагаемого способа. Впервые предлагается с помощью УЗИ точное раннее прогнозирование крупного плода (во втором триместре беременности). В основе данного способа лежит впервые выявленная нами закономерность внутриутробного развития крупного плода, которая заключается в резком увеличении процента прироста стандартных фетометрических параметров макросомов в сроке беременности 27-28 недель.
Существенным отличием предлагаемого способа является то, что вычисляют процент увеличения фетометрических параметров в сроке 27-28 недель в сравнении со вторым скрининговым сроком 23-24 недели и при значении 20% и более каждого из показателей судят о развитии крупного плода.
Сущность предлагаемого способа. Способ осуществляется на основании проведения УЗИ плода в сроки 27-28 недель беременности.
Пример 1. На примере истории родов №1041 при ультразвуковой фетометрии плода в сроке беременности 23-24 недели (2 скрининг) получены следующие параметры: бипариетальный размер головки (БПР) - 58 мм, лобно-затылочный (ЛЗР) - 75 мм, окружность головки (ОГ) - 214 мм, длина бедра (ДБ) - 42 мм, окружность живота (ОЖ) - 186 мм. При проведении УЗИ в сроке 27-28 недель мы получили следующие данные: БПР - 72 мм, ЛЗР - 94 мм, ОГ - 268 мм, ДБ - 53 мм, ОЖ - 225 мм. Вычислили процентное увеличение БПР в сроке 27-28 недель в сравнении со скрининговым сроком: 72:58×100%=124,2%. Таким образом, бипариетальный размер головки (БПР) к сроку 27-28 недель увеличился на 24,2% в сравнении со скрининговым сроком (23-24 недели). Процентное увеличение лобно-затылочного размера (ЛЗР) составило: 94: 75×100%=125,3% (25,3%), соответственно, длины бедра (ДБ): 53:42×100=126,2% (26,2%), окружность живота (ОЖ): 225:186×100=121% (21%), что позволяло прогнозировать рождение крупного плода. При дородовой диагностике массы доношенного плода обычными клиническими способами прогнозируемая масса составила 3600-3900 гр. При рождении вес ребенка оказался равным 4300 гр.
Пример 2. История родов №1646. При ультразвуковой фетометрии плода в сроке беременности 23-24 недели (скрининг) получены следующие параметры: бипариетальный размер головки (БПР) - 58 мм, лобно-затылочный (ЛЗР) - 76 мм, окружность головки (ОГ) - 216 мм, длина бедра (ДБ) - 42 мм, окружность живота (ОЖ) - 188 мм. При проведении УЗИ в сроке 27-28 недель мы получили следующие данные: БПР - 73 мм, ЛЗР - 92 мм, ОГ - 270 мм, ДБ - 53 мм, ОЖ - 226 мм. Вычислили процентное увеличение БПР в сроке 27-28 недель в сравнении со скрининговым сроком: 73:58×100%=125,9%. Таким образом, бипариетальный размер головки (БПР) к сроку 27-28 недель увеличился на 25,9% в сравнении со скрининговым сроком (23-24 недели). Процентное увеличение лобно-затылочного размера (ЛЗР) составило: 92:76×100%=121,1% (21,1%), окружности головки 270:216×100%=125,0% (25%) соответственно, длины бедра (ДБ): 53:42×100=126,2% (26,2%), окружность живота (ОЖ): 226:188×100=120,2% (20,2%), что позволяло прогнозировать рождение крупного плода. При дородовой диагностике массы доношенного плода обычными клиническими способами прогнозируемая масса составила 3350-3800 гр. При рождении вес ребенка оказался равным 4040 гр.
На основании 600 исследований в таких случаях мы получили крупный плод в 95%. Поводом для разработки данного способа явилась выявленная нами закономерность внутриутробного развития крупного плода в последовательные сроки беременности, которая заключается в резком увеличении процента прироста всех фотометрических параметров макросомов в сроке беременности 27-28 недель (см. фиг.1). Представленный чертеж отражает изменение процента увеличения стандартных фотометрических параметров крупных плодов в последовательные сроки гестации: ряд 1 - бипариетальный размер головки (БПР), ряд 2 - лобно-затылочный (ЛЗР), ряд 3 - окружность головки (ОГ), ряд 4 - окружность живота (ОЖ), ряд 5 - длина бедра (ДБ). В сроке гестации 27-28 недель наблюдается резкий, скачкообразный подъем всех основных фетометрических параметров крупных плодов. Установлено точное значение процента увеличения фетометрических параметров крупных плодов в указанном сроке беременности 20% и более (фиг.2, 3).
Эффективность предлагаемого способа. Способ прост в применении, отличается высокой точностью. Позволяет на ранних сроках гестации прогнозировать развитие крупного плода.
Именно раннее прогнозирование развития крупного плода позволяет в ряде случаев провести профилактические мероприятия, направленные на снижение его массы и своевременной диагностике и коррекции ряда неблагоприятных факторов, приводящих к макросомии. Точная ранняя диагностика развития крупного плода также способствует более точному подсчету его предполагаемой массы непосредственно перед родами с применением специальных формул, разработанных для крупных плодов, что во многом определяет выбор тактики ведения родов и прогнозирует возможные осложнения. Учитывая, что одной из причин развития макросомии являются скрытые нарушения углеводного обмена, ранняя диагностика макросомии способствует своевременному выявлению и коррекции эндокринно-обменных нарушений у матери (латентный сахарный диабет).
Литература
1. Белоусов М.А. Анализ ошибочных прогнозов массы плода по данным ультразвуковой фетометрии. / Белоусов М.А., Титченко Л.И. // Акушерство и гинекология. - 1991. - №5. - С.19-21.
2. Демидов В.Н. Возможности прогнозирования массы и роста плода по данным ультразвуковой фетометрии. / Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. // Ультразвуковая диагностика. - 1997. - №2. - С.16.
3. Каарма Х.Т. Зависимость массы доношенного плода от массы и роста матери. / Каарма Х.Т., Тийт Э.А., Саар Э.А. // Акушерство и гинекология. - 1978. - №7. - С.63-64.
4. Мезинова Н.Н. Система выделения групп риска развития крупного плода. / Мезинова Н.Н., Локшин В.Н. // Акушерство и гинекология. - 1988. - №7. - С.64-65.
5. Омельяненко А.И. Использование ультразвукового сложного сканирования в диагностике крупного плода. // Акушерство и гинекология. - 1978. - №3. - С.59-62.
6. Слабинская Т.В. Способ определения массы тела внутриутробного плода с макросомией в сроке доношенной беременности. / Слабинская Т.В., Севостьянова О.Ю. // Патент на изобретение №2138200. - М., 1999.
7. Черепнина А.Л. Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Москва, 2006. - С.22.
8. Ferguson J.E. Fetal radiation exposure is minimal after pelvimetry by modified digital radiography / Ferguson J.E., DeAngelis G.A., Newberry Y.G. // Am. J. Obstet. Gynec. - 1996. - Vol.175, №2. - P.260-269.