Основные формы клинического проявления внутрибольничной инфекции у больных с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде

в результате недостаточной обработки рук персонала, работы без перчаток, через дезинфицирующие растворы с недостаточным бактерицидным действием, перевязочный материал, недостаточно обрабатываемую аппаратуру, негерметичные дренажные и аспирационные системы, мочеприёмники и др. [16]. В патогенезе развития ВБИ большую роль играют и факторы, характеризующие состояние макроорганизма. Из факторов риска, связанных с состоянием больного МКБ, можно выделить: сахарный диабет, низкий социальный статус, возраст и ожирение, состояние иммунной системы, женский пол [10,17,18].

Вероятность развития ВБИ в значительной степени определяется видом операции и сложностью её проведения. Кроме того, большую роль в развитии ВБИ играют такие факторы, как нерациональное применение антибиотиков, иммунодефицитное состояние больного, предшествующая инфекция, хроническая почечная недостаточность и т. д. [18].

В связи с этим, возникает необходимость проведения исследований, направленных на выявление причин, источников, факторов и путей распространения, а также разработку и внедрение мер, повышающих эффективность профилактики и лечения ВБИ у больных с МКБ [19,20].

Цель исследования: определить основные формы клинического проявления внутрибольничной инфекции у больных с мочекаменной болезнью.

Материал и методы. В основу работы положены результаты комплексных исследований, проведённых у 122 больных с ВБИ мочевыводящих путей, выявленных среди 823 пациентов с МКБ, пролеченных различными методами (табл.1). Выбор 823 больных проведён из 2688 пролеченных больных, не имеющих в момент поступления в стационар признаков инфекционно-воспалительных процессов в МВП, за период 2009-2012гг. на кафедре урологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, расположенной в Республиканском клиническом центре урологии.

Консервативное лечение проведено 136 больным, открытые традиционные операции - 330 больным. Малоинвазивное вмешательство, в частности дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) выполнялась на литотрипторе «Баю Шан» 327 больным; малоинвазивные операции: чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия с литолапаксией (ЧНЛТ) проведена 24 больным и контактная уретро-литотрипсия с литоэкстракцией (КУЛТ) - 18 больным, с применением пневматического литотриптора «Wolf» и набора инструментов, фирмы «Karl Storz» на рентгеноурологическом столе фирмы «Perlove» (Китай).

ТАБЛИЦА 1. КОЛИЧЕСТВО И ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МКБ

Кол-во пациентов

Методы лечения Абс. %

Консервативное лечение 136 16,5

Открытые операции 330 40,1

ДЛТ 327 39,7

ЧНЛТ 12 1,5

КУЛТ 18 2,2

Всего 823 100

Всем 122 больным с ВБИ проведены общепринятые клинические, биохимические и микробиологические исследования крови, дренажной жидкости, мочи и гнойного отделяемого.

Ультразвуковое исследование (эхография) почек, мочеточников и мочевого пузыря, выполняли на аппарате «Aloka SSD-630» и «Fcuda UF-4100», Япония.

Рентгенологические методы исследования включали обзорную и экскреторную урографию, пиелографию, цистографию, уретрографию с использованием высокоатомных йодсодержащих контрастных веществ (тразограф, меглумин компаунд, триомбраст и омнипак). Компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография проводились по показаниям на аппаратах «Diagnost» фирмы «Philips» (Германия) с использованием контрастных веществ: омнипак, ультравист, с дозами из расчёта 40-80 мл/кг веса пациента.

Эндоскопические методы исследования: уретроскопию, цистоскопию, уретеропиелоскопию проводили по показаниям на аппаратуре фирмы «Karl Storz».

Результаты и их обсуждение. Выявление внутри-больничного инфицирования пролеченных больных с МКБ проводили в РКЦ «Урология» в течение 20082011гг. Диагноз ВБИ ставили на основании клинически выраженной инфекции МВП, бессимптомной бактериурии и инфицирования тканей околопочечного и забрюшинного пространства, использования в стационаре антибиотиков, антисептиков, физиотерапевтических и других противовоспалительных процедур.

Частоту возникновения ВБИ изучали в зависимости от тяжести основного заболевания, объёма проведённых хирургических, инвазионных, эндоскопических и других урологических вмешательств, сроков и частоты их проведения, удельного веса отдельных клинических проявлений в общей структуре ИМП, пола и возраста больных и др.

| Хирургия

Для определения механизма инфицирования, проводили микробиологические исследования мочи, отделяемых дренажа и раны и т.п.

Методом случайной выборки медицинской документации 823 больных МКБ с проведёнными различными оперативными вмешательствами в РКЦ «Урология» с 2009 по 2012 гг. выявлено 122 случая ВБИ.

Как видно из общего количества, ВБИ составили 14,8%. После открытых традиционных операций у больных с МКБ в мочевыводящих путях ВБИ выявлены в 71 (58,1%) случае, после малоинвазивных операций - в 51 (41,9%).

ВБИ возникали в ходе или после проведённого в стационаре обследования и лечения больных, у которых в микробиологических анализах дренажной жидкости, гнойного отделяемого, мочи и т.п. высевались различные штаммы микроорганизмов, отсутствовавшие в момент поступления в стационар.

Структура и частота клинических проявлений ВБИ мочевыводящих путей у больных с МКБ после открытых традиционных оперативных вмешательств отражена в таблице 3.

Наиболее часто ВБИ возникали после проведения пиелонефролитотомии, пиелолитотомии и цистоли-тотомии, которые составили 76%.

Структура и частота клинических проявлений ВБИ мочевыводящих путей у больных с МКБ после проведения малоинвазивных оперативных вмешательств отражена в таблице 4.

ТАБЛИЦА 2. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВБИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРООПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С МКБ

Нозологические Кол-во больных

формы ВБИ Абс. %

Острый пиелонефрит 68 55,7

Острый уретрит 10 8,2

Острый цистит 24 19,7

Эпидидимоорхит 4 3,3

Пионефроз 5 4,1

Паранефрит 2 1,6

Нагноение послеопе- 6 4,9

рационной раны

Уросепсис 3 2,5

Всего 122 100

Как видно из представленной таблицы, наиболее часто ВБИ возникали после проведения ДЛТ мочевого пузыря, ДЛТ мочеточника, контактной цисто-литотрипсии и уретеролитоэкстракции, которые составили 66,6%.

Сопоставив частоту возникновения ВБИ у больных с МКБ в зависимости от вида и времени проведения операции - плановой или экстренной, установлено, что её показатель у больных с проведёнными операциями по экстренным показаниям в 1,5 раза был выше (р<0,001), чем у больных, прооперированных в плановом порядке (табл.5).

ТАБЛИЦА 3. СТРУКТУРА И УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВБИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЁННОГО ОТКРЫТОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВБИ

Вид операции - е ^ >5 а ыф ре 1- I - и ц ы - а р а п >5 1- ыи з о р ф е н >2 О ым - е р >2 ы о с е и н е о с и с п е го

си р р се О X о и ри н ^ ны гн аа Нр ос о

со О с; о £ с О ч О ^ р > ^

Нефрэктомия 2 1 1 1 2 1 8

Пиелолитотомия 10 1 1 12

Пиелонефролитотомия с нефростомией 23 1 1 3 1 1 2 32

Уретролитотомия 1 2 1 1 2 2 9

Цистолитотомия 5 4 1 10

Всего 36 10 2 4 2 9 6 2 71

ТАБЛИЦА 4. СТРУКТУРА И УДЕЛЬНЫЙ ВЕС КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВБИ У БОЛЬНЫХ С МКБ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

ВБИ

Вид операции - е ^ >2 а ыф ре 1- I - и ц >2 ы - а р а п >5 1- ыи з о р ф е н 11 * пр го о >2 О ым - е р >2 ы о с е и н е о с и с п ес го

и р р се О I о и ри н ^ ь £ н г а ны а р ос о

со О с; О & с си О ч о & Н р > ^

ДЛТ камней почек 5 1 6

ДЛТ камней мочеточника 7 7

ДЛТ мочевого пузыря 3 6 1 10

ЧНЛТ и лапаксия 5 1 1 7

Литоэкстракция без стен- 8 8

тирования

КУЛТ со стентированием 2 2 4

КУЛТ камней мочевого 2 5 1 1 9

пузыря

Всего 32 14 - 1 2 1 - 1 51

ТАБЛИЦА 5. ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ У БОЛЬНЫХ МКБ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ В ПЛАНОВОМ И ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ

Вид операции Итого

Нозологические формы ВБИ Экстренные Плановые Абс. %

Абс. % Абс. %

Острый пиелонефрит 40 32,7 28 22,9 68 55,8

Острый цистит 13 10,6 11 9,3 10 8,2

Острый паранефрит 2 1,6 - - 24 19,6

Острый эпидидимоорхит 3 2,5 1 0,8 4 3,3

Острый уретрит 6 4,9 4 3,2 5 4,1

Нагноение п/о раны 4 3,2 2 1,6 6 4,9

Пионефроз 3 2,6 2 1,6 2 1,6

Уросепсис 3 2,5 - - 3 2,5

Всего 74 60,6 48 39,4 122 100

Выявлены различные темпы возникновения ВБИ у больных, прооперированных как в экстренном, так и в плановом порядке. У больных, прооперированных в экстренном порядке, ВБИ возникали, в основном, в первую неделю после операции (66-70%).

У больных, прооперированных в плановом порядке, проявления внутрибольничного инфицирования отмечены в более поздние сроки, в основном, на второй неделе в 58-65%.

Отмечены существенные различия в частоте ВБИ в зависимости от тяжести основного заболевания и связанной с ней сложности проводимой операции. Так, при тяжёлых формах МКБ (МКБ с гидронефрозом, МКБ с пионефрозом, МКБ с острым пиелонефритом и коралловидными камнями, уросепсис), показатель заболеваемости был в 3,5-4,0 раза выше (р<0,001), чем при лёгких формах заболевания (единичные камни лоханки, камни мочеточника).

| Хирургия

РИС. ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ У БОЛЬНЫХ С МКБ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ

ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Изучение частоты возникновения ВБИ, связанное с продолжительностью оперативных вмешательств, выявило достоверное увеличение показателей заболеваемости в зависимости от сроков проведения операции. Как при экстренных, так и при плановых операциях, длящихся более 2 часов, уровень заболеваемости ВБИ возрастал в 2,0-2,5 раза (р<0,001) по сравнению с краткосрочными операциями - менее 1 часа (рис.).

Как видно из рисунка, риск возникновения ВБИ мочевыводящих путей у больных с МКБ нарастал по мере увеличения продолжительности оперативного вмешательства и необходимого периода ирригации жидкости (больше 1 часа), кратности введения катетера в нижние и верхние мочевыводящие пути (более 3 раз), длительности дренирования мочевыводящих путей (более 4 дней).

Отмечено, что у больных МКБ, имеющих в анамнезе заболевание сахарным диабетом, после оперативных вмешательств показатель заболеваемости ВБИ был в 6,5-7,0 раз выше (р<0,001), чем у больных, не страдающих этим заболеванием.

Таким образом, проведённые нами исследования позволили определить ряд клинических проявлений ВБИ, которыми являются: острый пиелонефрит - 55,7%, острый цистит - 19,7% и острый гнойный уретрит - 8,2%. Риск возникновения ВБИ у больных с МКБ зависит от сложности оперативного вмешательства, тяжести основного заболевания, длительности проведения операции, возраста больного, сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета.

ЛИТЕРАТУРА

1. Усманова Г.М. Пути совершенствования санитарно-противоэпидемического надзора и мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях: автореф. дис.... канд. мед. наук / Г.М.Усманова. - Душанбе. - 2002. - 24с.

2. Зуева Л.П. Обоснование стратегии борьбы с госпитальными инфекциями и пути её реализации / Л.П.Зуева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 6 -С.10-13.

3. Дворецкий Л.И. Пожилой больной и инфекции / Л.И.Дворецкий // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т.4, №4. - С. 180-187.

4. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения эндоскопических операций по поводу уролитиаза / Ф.А.Акилов [и др.] // Урология. - 2013. -№ 1. - С. 89-91.

5. Grady R. Urinary tract infection in childhood / R.Grady, J.Krieger // Current Opinion in Urology. - 2001. - №11. - P. 61-65.

6. Lindsay E. Nicolle. Urinary tract in geriatric and institutionalized patients / E.Lindsay Nicolle // Current Opinion in Urology. - 2002. - №12. - P. 51-55.

7. Intraabdominal infections treated with cefaperasone/ sulbactam / V.Kremery [et al.] // 4-th Eur. Cong. Chemother. Paris. - 2002. - №7. - P. 268-271.

8. Micropatterned surfaces for reducing the risk of catheter-associated urinary tract infection: an in vitro study on the effect of sharklet micropatterned surfces to inhibit bacterial colonization and migration of uropathogenic Escherichia coli / Shravanti T.Reddy [et al.] // Journal of endourology. - 2011. - №9. - P. 1547-1552.

9. Румянцев В.Б. Опасность внутрибольничной инфекции при хирургическом лечении мочекаменной болезни / В.Б.Румянцев, P.M.Сафаров, И.В.Филатов // В кн.: Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. Сборник научных трудов. - Москва, 2001. - С. 162-169.

10. Нозокомиальная инфекция после чрескожной не-фролитотомии у детей / А.С.Саидахмедова [и др.] // Сб. трудов XI конференции молодых учёных-медиков стран СНГ / Алматы. - 2011. - С. 326-329.

11. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура внутрибольничной инфекции у урологических больных / М.Н.Саркулова // Урология. - 2006. - №1. - С. 19-22.

12. Вощула В.И. Роль инфекции мочевыводящих путей в этиологии мочекаменной болезни / В.И.Вощула, А.Д.Гапоненко, В.Ю.Лелюк // Урогенитальные инфекции. Научно-практическая конференция урологов Республики Беларусь. - Минск, 2012. - С. 105-111.

13. Инфекция мочевыводящих путей у пациентов с крупными и коралловидными камнями / Н.К.Дзеранов [и др.] // Материалы XII съезда Российского общества урологов. Москва, 2012. - С. 130-131.

14. Дабуров К.Н. Особенности микробного обсеменения в отделениях урологического стационара с совершенствованием мер по их снижению / К.Н.Дабуров, Ф.С.Саъдуллоев, И.Н.Нусратуллоев // Сб. трудов XI конференции молодых учёных-медиков стран СНГ / Алматы. - 2011. - С. 20-23.

15. Дабуров К.Н. Эпидемиология внутрибольничных инфекций в урологическом стационаре / К.Н.Дабуров, Ф.С.Саъдуллоев, И.Н.Нусратуллоев // Мат. съезда урологов Казахстана и Евразийского андрологиче-

ского конгресса / Алматы. - 2010. - С. 88-89.

16. Современные тенденции в профилактике и лечении нозокомиальной инфекции в урологии / А.В.Зайцев [и др.] // Фарматека. - 2005. - № 4-5 (100). - С. 116.

17. Антибактериальная терапия инфекционно-воспали-тельных осложнений после урологических операций, вызванных высокорезистентными культурами микроорганизмов / Н.А.Лопаткин [и др.] // В кн.: Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. - М., 2001. - С. 153-161.

18. European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study) / E.Brouza [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. - 2001. - №7. -P. 532-542.

19. Hospital-acquired urinary tract infection / J.Kalsi [et al.] // Int. J.Clin. Pract. - 2003. -№57(5). - Р. 388-391.

20. Пушкарев A.M. Факторы развития госпитальной инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде / А.М.Пушкарев // Здравоохранение Башкортостана. -2001. - №5. - С. 118-122.

Summary

Basic forms of clinical manifestations of nosocomial infection in patients with urolithiasis in the postoperative period

F.S. Sadulloev

Chair of Urology Avicenna TSMU

The results of study the level and nosological forms of clinical manifestations of nosocomial infection in patients with urolithiasis in the postoperative period are presented in article. The study is based on the results of comprehensive studies conducted in 122 patients with nosocomial urinary tract infections identified in 823 patients withurolithiasis treated by various methods.

Conducted research has identified several clinical manifestations of nosocomial infections, which are: acute pyelonephritis - 55,7%, acute cystitis - 19,7% and acute purulent urethritis - 8.2%. As well as the risk of nosocomial infections in patients withurolithiasis depends on the complexity of the surgery, the severity of the underlying disease, the duration of the operation, the patient's age, co-morbidities, such as diabetes.

Key words: nosocomial infection, urinary tract infection, urolithiasis, pyelonephritis, urosepsis

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Саъдуллоев Фарход Сангинмуродович - аспирант кафедры урологии ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул. Н. Хувайдуллоева, 143/2, кв. 26 E-mail: dc_farkhod1982@mail.ru

Случ ай из практики

Внематочная беременность, локализованная в культе не до конца удалённой маточной трубы

Г.М. Ходжамурадов, М.М. Исмоилов, Г.Н. Шарипов, А.Х. Шаймонов, М.С. Саидов

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

Представлены результаты ретроспективного исследования 4 историй болезни пациенток, перенёсших тубэктомию по поводу трубной беременности, с рецидивирующей внематочной беременностью (3 пациентки) и кистой культи удалённой трубы, а также сопутствующие заболевания и процессы, способствующие их развитию.

По нашему мнению, данному вопросу уделяется недостаточное внимание в современной литературе. И хотя состояние, когда плодное яйцо располагается в культе удалённой маточной трубы, довольно редко встречается во врачебной практике, меры, направленные на предотвращение этого процесса, по нашему мнению, представляют определённый интерес как для хирургии, так и для медицины в целом. Ведь у таких больных, ввиду проведённой ранее операции, трубная беременность подозревается в последнюю очередь, и необходим определённый опыт работы и наличие знаний, для того, чтобы проведя правильную дифдиагностику, поставить правильный диагноз.

Ключевые слова: внематочная беременность, трубная беременность, беременность в культе удалённой маточной трубы, тубэктомия

Актуальность. Внематочная беременность - проблема, которая с каждым годом приобретает всё большее значение, как для системы здравоохранения, так и для общества в целом. Являясь поли-этиологичным заболеванием, связанным с воспалительными процессами в малом тазу, внематочная беременность является причиной, как нарушения репродуктивной способности женского организма, так и материнской смертности. Трубная беременность - разновидность внематочной беременности, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев беременности вне полости матки (по данным различных авторов от 92% до 98% от общего количества больных) [1]. Многообразие предлагаемых в настоящее время методов лечения трубной беременности предъявляет хирургу повышенные требования к выбору техники оперативного вмешательства.

Не секрет, что в нашей стране хирургический метод является наиболее часто используемым при лечении данной патологии. В свою очередь, среди хирургических методов лечения наиболее часто используемым является тубэктомия. Сторонники данного метода хирургического вмешательства приводят одним из преимуществ тубэктомии исключение рецидива трубной беременности после удаления трубы, что,

казалось бы, должно быть естественно, так как удаляется орган, который поражается патологическим процессом [1-3].

Известно, что удаление трубы так же оказывает и психическую нагрузку на больную [2]. Пациентка осознаёт, что её репродуктивная функция либо безвозвратно снижается на 50% (в случае наличия второй здоровой трубы), либо утрачивается (в случаях, когда удаляется единственная маточная труба) [3]. Психологический фактор настолько важен для последующего успешного реабилитационного периода, что некоторые авторы посвящают объёмные труды данной проблеме [11-13]. Не трудно представить насколько падает авторитет хирурга в глазах больной, насколько сильно психологическое потрясение, испытываемое пациенткой, когда она узнает о том, что недуг, от которого её раз и навсегда должна была избавить довольно травмирующая операция, вновь возник в её организме [4].

Именно такая ситуация возникает, когда плодное яйцо располагается в культе удалённой трубы [5-7]. Это довольно редкое состояние приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства, к операции, проведения которой не только возможно,