СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR PATIENTS REHABILITATION AFTER SURGICAL TREATMENT OF LUMBAR-SACRAL SPINE HERNIATED DISCS

Область техники
Изобретение относится к области медицины, в частности к физиотерапии, и может быть использовано в лечебно-профилактических, санаторных учреждениях для реабилитации пациентов после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Уровень техники
IV
v
V
V
I
I
III
IV
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника являются одной из важных проблем современной медицины, что связано с большой распространенностью данной патологии, длительностью временной нетрудоспособности и высоким уровнем инвалидизации (Белова А.Н., 2000). Одним из наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование грыжи межпозвонкового диска (ГМД), и более чем в 80% случаев патология выявляется в поясничном отделе. Большинство ГМД, поражающих поясничные и крестцовые корешки, выявляются на уровне L-L (с компрессией корешка L), в 30% случаев они локализуются на уровне L-S (с компрессией корешка S) и реже - на уровне L-L (Malik K., Benzon Н., 2008). В результате компрессии ГМД корешков и корешково-медуллярных сосудов возникают артериальные и венозные ишемические нарушения, развиваются парезы и параличи мышц нижних конечностей и нарушения функции тазовых органов.
Современная тактика хирургического лечения межпозвонковых грыж направлена на снижение «хирургической агрессии» и улучшение качества жизни больного. Однако оперативное лечение грыж, даже при хороших непосредственных результатах, не исключает сохранения нейродистрофических изменений, а также рецидивов заболевания, так как устраняет только механический компрессионный фактор (Морозов И.Н., 2001). Оперативное вмешательство устраняет лишь пусковой механизм в цепи патологических и защитных реакций, и, в первую очередь, причину болевого синдрома. В то же время операция не приводит к ликвидации дегенеративных процессов в позвоночнике и изменений биомеханики. Кроме того, само по себе оперативное вмешательство на различных уровнях позвоночника вследствие длительного механического воздействия, как правило, вызывает раздражение и изменения функционального состояния сосудисто-нервных сегментарных пучков и микроциркуляции позвоночно-двигательного сегмента. В послеоперационном периоде в 10-12% случаев развивается выраженный спаечный процесс, который приводит к нарушению локальной гемодинамики (преимущественно венозного звена) и микроциркуляции, отеку корешка и соответственно к длительному и стойкому болевому синдрому.
Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде направлено на купирование болевого вертеброгенного и рефлекторного синдромов, обусловленных механизмом интраоперационного раздражения корешка, корешково-сосудистыми и мышечно-тоническими нарушениями, профилактику рубцово-спаечного процесса. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики и спазмолитики, а также средства дегидратационной терапии. Однако эффективность только лекарственной терапии является недостаточной, в связи с чем необходимо проведение ранней комплексной восстановительной терапии, дополнительно включающей методы физической терапии.
Целью назначения физиотерапии, прежде всего, является уменьшение воспалительных явлений и отечности тканей в зоне оперативного вмешательства, нормализация зачастую нарушенной локальной гемодинамики и микроциркуляции, улучшение условий регенерации травмированных нервов, профилактика рубцово-спаечного процесса, нормализация нарушенного мышечного тонуса. В назначении физиотерапевтических методов лечения существует дифференцированных подход, основанный на преобладании или даже существенном доминировании тех или иных клинических синдромов. Например, при резко выраженном болевом синдроме используют импульсные токи (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие и др.), ультразвуковую терапию, низкоинтенсивную лазеротерапию, в том числе в комбинации с процедурами низкочастотной магнитотерапии. С целью коррекции чувствительных расстройств успешно применяют процедуры чрескожной электростимуляции. Вполне допустимым и обоснованным является применение методов дарсонвализации или ТНЧ-терапии. Для компенсации выпадений двигательных функций эффективны электростимуляция, импульсная магнитотерапия, воздействие физическими факторами на точки акупунктуры (Гурнеля А.М., 2008; Улащик B.C., 2008).
2
Известен способ лечения неврологических проявлений у больных с постламинэктомическим синдромом (Левицкий Е.Ф.; Мирютова Н.Ф. и др. Пат. РФ №2147897, опубл. 27.04.2000), включающий воздействие низкоинтенсивным излучением красного лазера с длиной волны 0,63-0,67 мкм сначала на двигательные точки больше- и малоберцового нервов, затем на паравертебральную зону оперированного сегмента одновременно с излучением в инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,87-0,89 мкм, в течение 10-30 с на одно поле при суммарном времени процедуры 0,5-5 мин и энергетической дозе 0,01-0,5 Дж/см, на курс 7-10 ежедневных процедур.
Этот способ, оказывая локальное противоотечное, противовоспалительное действие, не способен в должной степени положительно влиять на системную микроциркуляцию, а также репаративные процессы.
-12
Известен способ лечения больных с неврологическими проявлениями дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая больных после декомпрессионных операций (Сичинава Н.В., Бобровницкий И.П. и др. Пат. РФ №2392014, опубл. 20.06.2010). Проводят криомассаж пояснично-крестцового отдела позвоночника и СМТ-электрофорез лекарственного препарата в выпрямленном режиме при паравертебральном расположении электродов. Дополнительно проводят криомассаж пораженной конечности. При проведении криомассажа кожу охлаждают до +10 - +12°C. Воздействуют в течение 10 минут на одно поле. Через 30-40 минут проводят электрофорез. Для СМТ-электрофореза используют раствор Адгелона в концентрации 10 моль/литр. При этом прокладку, смоченную в 5 мл раствора Адгелона, помещают под электродом-катодом. Воздействуют в выпрямленном режиме, I родом работ с частотой модуляции 100 Гц, глубиной модуляции 50% и III родом работ (80 Гц и 50%). Длительность полупериодов 2-3 секунды. Воздействуют по 7 минут каждым родом работы. На курс 10-12 процедур, проводимых ежедневно.
Основными недостатками вышеуказанного способа является практически полное отсутствие противоотечного действия, трудоемкость выполнения процедур, высокая стоимость препарата Адгелон, а также возможность возникновения аллергических реакций на препарат.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ магнитотерапии дискогенных неврологических синдромов, в том числе после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков (Мирютова Н.Ф., Левицкий Е.Ф. и др. Пат. РФ №2326705, опубл. 20.06.2008), заключающийся в воздействии импульсным магнитным полем на паравертебральные поля поясничного отдела позвоночника. При выраженном болевом синдроме, наличии вегетативно-сосудистых экстравертебральных расстройств дополнительно воздействуют на область проекции нервно-сосудистых пучков нижних конечностей одиночными импульсами магнитного поля при индукции 150 мТл в течение 6 мин на 1 поле при суммарной продолжительности процедуры 15-18 мин. В случае преобладания в клинике двигательных расстройств на фоне умеренно выраженного и невыраженного болевого синдрома воздействуют на зоны проекции двигательных точек пораженных нервов нижних конечностей. Воздействие проводят двойными импульсами при индукции магнитного поля 1300 мТл в течение 3 мин на 1 поле при суммарной продолжительности процедуры 9-12 мин. Процедуры проводятся ежедневно в течение 8-12 дней.
Однако данный способ оказывает положительное влияние лишь на местные неврологические симптомы, не купируя микроциркуляторные и гемодинамические нарушения, системные воспалительные реакции, а также астено-невротические проявления заболевания.
Задачей изобретения является разработка нового способа реабилитации пациентов после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Цель изобретения: повысить эффективность реабилитационных мероприятий за счет разработки способа, имеющего более широкие функциональные возможности и позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект.
Сущность изобретения состоит в том, что на фоне симптоматической лекарственной терапии пациентам назначают процедуры общей магнитотерапии путем воздействия на весь организм пациента низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем частотой 100 Гц, с изменяющимся направлением движения магнитного поля («прямое-обратное-прямое»), величиной магнитной индукции в диапазоне от 10% до 60% от максимального значения 3,5 мТл, экспозицией 15-20 минут с частотой 4-5 процедур в неделю, всего 10 на курс лечения.
Техническим результатом предлагаемого способа реабилитации является уменьшение отека тканей и выраженности болевого синдрома, восстановление нарушенной микроциркуляции, венозного оттока, купирование воспалительного процесса, усиление репаративных процессов и улучшение нейромышечной проводимости, купирование астено-невротических нарушений и, как следствие, улучшение качества жизни.
Указанный технический результат достигается за счет разработанного авторами способа реабилитации, позволяющего оптимально использовать технические возможности метода и ресурсы организма после оперативного вмешательства с целью наиболее эффективного восстановления. Впервые для этого назначают процедуры общей магнитотерапии.
Преимущество общей магнитотерапии по сравнению с методикой локального применения импульсного магнитного поля заключается в общесистемности воздействия. Это обеспечивает высокий уровень биотропности, способствует повышению индивидуальной чувствительности пациента к процедуре. На организм оказывается слабое нетепловое действие, вызывающее перестройку основных функциональных систем для поддержания гомеостаза, что позволяет повысить эффективность проводимой терапии, а также исключить нежелательные побочные эффекты. В результате воздействия слабыми магнитными полями низкой частоты на организм пациента происходит коррекция гемодинамических (в том числе микроциркуляторных) расстройств и нейроэндокринных нарушений.
Таким образом, авторами впервые предложен способ реабилитации пациентов после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающий применение общей магнитотерапии.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед началом процедуры общей магнитотерапии с пациента снимают все металлосодержащие предметы. Затем пациента укладывают на кушетку аппарата (УМТИ-ЗФ «Колибри-эксперт»; Регистрационное удостоверение № ФСР 2011/11030 от 21 июня 2011 г.) таким образом, чтобы он находился внутри расположенных продольно оси тела колец-соленоидов (конфигурация «цилиндр»). На блоке управления устанавливают параметры процедуры и включают аппарат.
Параметры процедуры следующие: низкочастотное импульсное «бегущее» магнитное поле с частотой воздействия 100 Гц, с изменяющимся направлением движения магнитного поля «прямое-обратное-прямое» (режим III на аппарате УМТИ - ЗФ «Колибри-эксперт»), с величиной магнитной индукции 10%-60% от максимального значения 3,5 мТл, временем воздействия 15 или 20 минут, с частотой 4-5 процедур в неделю, на курс 10 процедур. В случае выраженного болевого синдрома - величина магнитной индукции на 1-2 процедурах - 10%, на 3-5 - 20%, на 6-7 - 30% при времени воздействия 15 минут, на 8-10 процедурах - 50% при времени воздействия 20 минут. При незначительно или умеренно выраженном болевом синдроме - величина магнитной индукции на 1-2 процедурах - 20%, на 3-4 - 30% при времени воздействия 15 минут, на 5-6 процедурах - 40%, на 7-8 - 50%, на 9-10 - 60% при времени воздействия 20 минут.
Анализ выполненных клинических исследований показал, что из трех основных режимов работы аппарата оптимальным является «режим III», так как при использовании «режима I» у значительной части пациентов с сопутствующей артериальной гипотонией, вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу происходило снижение артериального давления, проявляющееся в виде головокружения, чувства «шума в ушах», тошноты. В случае использования «режима II» лечебный эффект при данной патологии был менее выражен по сравнению с «режимом III».
Временные параметры определены на основании того, что большее время воздействия (25-35 минут) не приводило к более значимому действию, тогда как уменьшение времени до 10-12 минут не давало клинического результата, что совпадает с данными литературы (Физиотерапия и курортология./Под ред. В.М. Боголюбова, 2008), где указано, что процедуры магнитотерапии проводятся не менее 15 минут.
Для подтверждения эффективности реабилитации заявленным способом были использованы опросники САН, Освестри, 10-балльная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). Также всем пациентам проводилась дистанционная инфракрасная термография.
Пример применения способа №1
Пациентка В., 54 года.
Диагноз: Грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с правосторонним корешковым синдромом. Остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Операция: Фенестрация L5-S1 справа, дискэктомия.
Поступила на 13-е сутки после оперативного лечения.
Предъявляла жалобы на постоянную выраженную боль в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией по задней поверхности правого бедра, голени, усиливающуюся при нагрузке, пониженный фон настроения, быструю утомляемость.
При обследовании: Правильного телосложения. Умеренного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,5. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах.
Неврологический статус: Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Мышечный тонус не изменен. Парезов конечностей нет. Сухожильные рефлексы: ахилловы D<S. Патологических рефлексов нет. Объем движений резко ограничен во всех отведениях (из-за боли), отмечается дефанс паравертебральных мышц в поясничном отделе. Постоянно носит полужесткий грудопоясничный корсет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует.
Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения был использован опросник САН. До курса реабилитации: самочувствие - 4,3, активность - 4,7, настроение - 4,3. Среднее арифметическое - 4,4.
По данным ВАШ уровень боли до реабилитационного лечения составлял 6 баллов (из 10 возможных).
Для оценки степени нарушения жизнедеятельности использовался опросник Освестри. Индекс Освестри до лечения - 52%, что соответствует сильной степени нарушения жизнедеятельности вследствие заболевания.
По результатам термографии: на термограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлена зона гипертермии (34,1°C), соответствующая уровню оперативного вмешательства. При термографии нижних конечностей - выявлена гипотермия правой нижней конечности в проекции зон автономной иннервации L5-S1, с разницей температур с симметричными участками левой нижней конечности до 1,5°C.
Пациентке проведено 10 процедур общей магнитотерапии путем воздействия низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем с частотой 100 Гц, с изменяющимся направлением движения магнитного поля «прямое-обратное-прямое» (режим III на аппарате УМТИ-ЗФ «Колибри-эксперт»), с величиной магнитной индукции 10%-50% от максимального значения 3,5 мТл, с частотой 5 раз в неделю, по схеме: величина магнитной индукции на 1-2 процедурах - 10%, на 3-5 - 20%, на 6-7 - 30% при времени воздействия 15 минут, на 8-10 процедурах - 50% при времени воздействия 20 минут.
К концу курса реабилитационного лечения пациентка отметила улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение болей в поясничной области и правой нижней конечности, нормализовался фон настроения. Также отмечено увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, толерантности к физическим нагрузкам.
Опросник САН после курса реабилитационного лечения: самочувствие - 5,3, активность - 5,2, настроение - 5,9. Среднее арифметическое - 5,5.
Уровень боли после курса реабилитации (по данным ВАШ) - 3 балла.
Индекс Освестри после курса реабилитации - 26%, что соответствует умеренной степени нарушения жизнедеятельности вследствие заболевания.
К концу курса реабилитационного лечения при термографическом исследовании отмечалось снижение температуры в области оперативного вмешательства на 1,6°C, разница температур с симметричными участками левой нижней конечности составляла 0,7°C.
Пример применения способа №2
Пациент К., 48 лет.
Диагноз: Грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с левосторонним корешковым синдромом. Остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Операция: Фенестрация L5-S1 слева, дискэктомия.
Поступил на 16-е сутки после оперативного лечения.
Предъявлял жалобы на умеренные боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу, ягодичную область слева, лабильность настроения, чувство «разбитости».
При обследовании: Правильного телосложения, повышенного питания. Периферические лимфоузлы, щитовидная железа не увеличены. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений, периферических отеков нет.
Неврологический статус: Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Слабость экстензии левой стопы. Мышечный тонус левой голени снижен. Сухожильные рефлексы средней живости, ахиллов слева снижен. Гипестезия в зоне иннервации L4, L5 корешков слева. Поясничный лордоз сглажен, левосторонний анталгический сколиоз. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены в объеме. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует.
Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения был использован опросник САН. До курса реабилитации: самочувствие - 5,0, активность - 5,8, настроение - 5,0. Среднее арифметическое - 5,3.
По данным ВАШ уровень боли до реабилитационного лечения составлял 3,5 балла (из 10 возможных).
Для оценки степени нарушения жизнедеятельности использовался опросник Освестри. Индекс Освестри до лечения - 40%, что соответствует умеренной степени нарушения жизнедеятельности вследствие заболевания.
По результатам термографии: на термограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлена зона гипертермии (33,4°C), соответствующая уровню оперативного вмешательства. При термографии нижних конечностей - выявлены участки гипотермии левой нижней конечности в проекции зон автономной иннервации L5-S1, с разницей температур с симметричными участками правой нижней конечности до 0,8°C.
Пациенту проведено 10 процедур общей магнитотерапии путем воздействия низкочастотным импульсным бегущим магнитным полем с частотой 100 Гц, с изменяющимся направлением движения магнитного поля «прямое-обратное-прямое» (режим III на аппарате УМТИ-ЗФ «Колибри-эксперт»), с величиной магнитной индукции 20%-60% от максимального значения 3,5 мТл, с частотой 5 раз в неделю, по схеме: величина магнитной индукции на 1-2 процедурах - 20%, на 3-4 - 30% при времени воздействия 15 минут, на 5-6 процедурах - 40%, на 7-8 - 50%, на 9-10 - 60% при времени воздействия 20 минут.
К концу курса реабилитации пациент отметил нормализацию фона настроения, практически полное исчезновение болей в поясничной области, а также отсутствие иррадиации боли. Отмечено увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, значительное уменьшение корешковой симптоматики.
Опросник САН после реабилитационного лечения: самочувствие - 6,1, активность - 6,0, настроение - 6,5. Среднее арифметическое - 6,2.
Уровень боли после курса реабилитации (по данным ВАШ) - 1,5 балла.
Индекс Освестри после курса реабилитации - 19%, что соответствует минимальной степени нарушения жизнедеятельности вследствие заболевания.
К концу курса реабилитационного лечения при термографическом исследовании отмечалось снижение температуры в области оперативного вмешательства на 1,9°C, разница температур с симметричными участками правой нижней конечности составляла 0,3°C.
Предлагаемый способ реабилитации был проведен на 40 пациентах после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника. В результате применения предлагаемого способа отмечался выраженный регресс болевого (82,5% случаев) и астено-невротического синдромов (86% случаев), нормализация фона настроения, что подтверждалось данными опросников САН и Освестри, а также данными ВАШ. При термографическом исследовании выявлено значительное снижение как значений тепловых показателей в поянично-крестцовой области, так и средних значений тепловой ассиметрии нижней конечности по сравнению со здоровой.