СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
METHOD OF PREVENTION AND TREATMENT OF POST-OPERATIONAL COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностирования с использованием ультразвуковых волн с целью обнаружения органических изменений в организме. Может быть использовано для лечения лимфоцеле (лимфатических кист) и профилактики вторичных онкогинекологических или онкоурологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование лимфатических кист (лимфоцеле).
Послеоперационный период онкологических гинекологических или урологических больных, несмотря на многочисленные методы дренирования малого таза, а в онкогинекологии и использования методики неполной перитонизации или «перитонизационных окошек» в большинстве случаев проходит с образованием лимфоцеле (ЛЦ). В клинике последнего наиболее опасным является формирование вторичных послеоперационных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза, которые в ряде случаев требуют повторных (иногда экстренных) хирургических вмешательств.
К вторичным послеоперационным осложнениям относятся: стеноз мочеточников, гидронефроз, бактериальное инфицирование лимфатической полости с образованием абсцесса, вследствие чего возможен разлитой перитонит или аррозивное кровотечение из подвздошных вен. Выраженное давление на прилежащие сосуды нарушает в них кровообращение, что является предрасполагающим фоном развития венозного тромбоза, исходом которого вероятна тромбоэмболия легочной артерии.
Консервативный метод лечения лимфатических кист, заключающийся в пункциях с введением в полость кисты антибиотиков, показывает только 40% эффективности.
Известен способ лечения ЛЦ путем хирургического вмешательства, а именно: лапароскопической марсупиализации (Varga Z, Hegele A, Olbert P, Hermann R, Schrader AJ. Laparoscopic peritoneal drainage of symptomatic lymphoceles after pelvic lymph node dissection using methylene blue instillation. // Urol Int. 2006; 76 (4): 335-8). Данный способ осуществляют с предварительным введением в полость ЛЦ контрастного вещества (мителен синий) для более точного установления месторасположения последнего. Данный метод лечения не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям.
Другой известный способ «лапароскопической марсупиализации» также является хирургическим, но с интраоперационным трансвагинальным УЗИ, которое применяют с целью определения локализации лимфоцеле (Mekaru К, Kamiyama S, Masamoto H. et al. Laparoscopic marsupialization of pelvic lymphocele under transvaginal ultrasonographic guidance. // J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jul-Aug; 15 (4): 498-501).
Наиболее близким к заявляемому способу по совокупности существенных признаков является хирургическое лечение, в случае неэффективности консервативной терапии или развития последовательных осложнений (нагноение кисты, сдавление мочеточника и т.д.), заключающееся во вскрытии, опорожнении, марсупиализации стенок кисты и тампонировании ее полости (Олейник В.В. «Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки матки и тела матки»: Дисс. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1996 г.). Принят в качестве прототипа.
Однако предлагаемый автором хирургический метод лечения, также как рассмотренные выше, не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям. Другие способы лечения лимфатических кист, используемые в известном способе, самим же автором ставятся под сомнение. Нежелательным в применении вакуумдренирования является то, что по мере падения давления, создаваемого аппаратом, происходит активное поступление новых порций лимфы в замкнутую полость забрюшинного пространства из пересеченных лимфатических сосудов. Наряду с этим трубки, с одной стороны, разобщают раневые поверхности и поддерживают существование полости, с другой - оказывают на ткани механическое раздражение и тем самым вызывают усиленную секрецию.
Автор способа-прототипа рекомендует также всем больным раком шейки матки и тела матки на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить УЗИ подвздошных областей и мочевыводящих путей. Однако одноразовое послеоперацонное УЗИ недостаточно, поскольку, как показывает клиническая практика, формирование ЛЦ возможно в более поздние сроки после операции, вплоть до тридцать второго дня.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения ЛЦ и профилактики вторичных онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование ЛЦ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность выбора оптимальной тактики ведения онкогинекологических и онкоурологических больных после лимфаденэктомии за счет применения комплекса УЗИ с использованием выделенных 3-х типов эхографической картины ЛЦ;
- возможность избежать повторных хирургических вмешательств пациентов с целью устранения ЛЦ на основании эхографических признаков типа ЛЦ с использованием инвазивных приемов лечения под контролем УЗ;
- расширение области выявления возможного формирования ЛЦ в различные сроки его появления.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе, на 7-й день после онкоурологической или онкогинекологической операции осуществляют диагностическое УЗИ подвздошной области и мочевыводящих путей.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению ЛЦ и на основании эхографических признаков типа ЛЦ осуществляют инвазивное лечение путем аспирационных пункций и/или дренирования под контролем УЗ.
Сущность изобретения заключается в следующем.
В клиническом течении послеоперационных ЛЦ наблюдаются различные исходы. При небольших размерах происходит их самопроизвольное рассасывание. Увеличение размеров ЛЦ сопряжено с возможностью формирования ряда вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. Появляются признаки гидронефроза, тромбоза и/или стойкие отеки нижних конечностей. Возможно развитие кишечной непроходимости, отека мягких тканей лона и половых губ. Присоединение инфекции грозит формированию абсцесса, требующего хирургического вмешательства.
Авторами заявляемого изобретения установлено, что для профилактики возможных вторичных осложнений всем пациентам, перенесшим тазовую лимфаденэктомию, необходимо обязательное УЗ динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременной диагностики и при необходимости лечения ЛЦ.
Динамическое УЗ наблюдение за больными, перенесшими тазовую лимфодиссекцию, следует начинать с 7 дня после операции, либо через 2-3 дня после удаления дренажа.
В зону УЗИ должны входить брюшная полость, почки, забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции.
В случае отсутствия формирования локального скопления лимфы при первом УЗИ целесообразно его повторить 2-3 раза с промежутком в 5-7 дней.
Проведенное авторами исследование позволило определить понятие ЛЦ как скопление лимфы в образовавшихся после операции свободных пространствах вследствие выполнения лимфаденэктомии с иссечением жировой клетчатки.
ЛЦ появляются в период с 5-6 по 32 день после операции. Обычные места его расположения: область обтураторных ямок, вблизи подвздошных сосудов, полость малого таза, редко предпузырная клетчатка.
Авторами определено, что структура ЛЦ, изначально всегда жидкостная, неизбежно имеет тенденцию к сгущению и проявляется разной степенью организации. ЛЦ обязательно последовательно претерпевает временные изменения, характер которых выявляется с помощью УЗ мониторинга.
В соответствии с выявленными эхографическими признаками авторами классифицировано три типа ЛЦ:
Эхографическая картина I типа - ЛЦ с жидкостным содержимым. Появившееся в послеоперационном периоде образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями (перегородками). Последнее формируется со 2 дня после операции или удаления дренажа.
Эхографическая картина II типа - ЛЦ с начальными признаками организации (начало формирования капсулы). Образование с четкими контурами пониженной эхогенности с тонкими единичными или множественными включениями (перегородками) формируется на 3-8 день с момента появления ЛЦ.
Эхографическая картина III типа - ЛЦ с признаками организации. Образование с четкими контурами, пониженной или слабопониженной эхогенности с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок разной толщины (тонких и толстых), которые объединяются или сливаются между собой, образуя сетчатую или губчатую структуру. Возможна и другая эхо-картина данного типа, имеющая в вышеописанной структуре участок пониженной эхогенности, свидетельствующий о продолжающем поступлении лимфы. Подобный тип формируется после 6-го дня с момента появления ЛЦ.
Наблюдения показали, что накопление лимфы прекращается к 38-60 дню с момента появления ЛЦ.
Результаты проведенного авторами исследования показали, что определение оптимальной тактики ведения больных непосредственно зависит от динамического наблюдения за ЛЦ и от типа их развития.
Благодаря применению разработанного алгоритма диагностики и применению усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем УЗИ - аспирационной пункции и/или дренирования, пациентам удалось избежать повторных хирургических вмешательств для эвакуации ЛЦ.
Способ осуществляют следующим образом.
Обследование пациентов проводят на ультразвуковых сканерах в режиме реального времени, конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 5-7 МГц, вагинально-ректальным датчиком 6-9 МГц.
В зону осмотра обязательно входит брюшная полость и забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедреных сосудов, послеоперационный рубец, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Комплекс диагностических процедур предусматривает и внутриполостное исследование (трансвагинальное и/или трансректальное), позволяющее более качественно визуализировать район удаленных структур, так как формирование гематом или воспалительных изменений в местах операционного вмешательства может иметь сходную эхографическую картину и клиническую симптоматику с ЛЦ.
Как для проведения первичной эхографической диагностики ЛЦ, так и для оценки возможности его инвазивного лечения под контролем УЗИ необходимы сведения о взаимоотношении патологической полости с сосудистыми структурами. Для этого к исследованию в В-режиме добавляют исследование в режиме пульсового и энергетического допплеровского картирования.
Эхографическими признаками формирования ЛЦ служит визуализация дополнительного образования, локализующегося в области хирургического вмешательства с однородным внутренним содержимым и/или наличием нитевидных гиперэхогенных включений (перегородок). Его контурами являются прилежащие петли кишки, сосудистый пучок, костные структуры таза.
В некоторых случаях, для правильной интерпретации выявленной «лишней» зоны, в которой возможен и мочевой затек, и геморрагическое содержимое, и серозное отделяемое, и ЛЦ, выполняют аспирационную пункцию. Полученный материал подвергают биохимическому исследованию, проводят микроскопический и бактериологический анализы. Его физические и химические свойства, оцененные на основании классических представлений о выпотных жидкостях, свидетельствуют о том, что материал смешанный и в основе своей является серозно-фибринозным экссудатом.
Проведенное авторами исследование показало, что эффективность лечения ЛЦ непосредственно зависит от эхографической картины типа развития последнего и результатов последовательного динамического наблюдения.
Тактика наблюдения и лечения больных при лимфоцеле следующая:
3
3
- при эхографической картине 1-го типа ЛЦ с предполагаемым объемом жидкости до 10 см проводят следующий осмотр через 3-5 дней. В случае нарастания объема, превышающего 30 см, и даже не обнаруживая признаков уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, связанного с нарушением оттока крови, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день. Если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, то выполняют повторную пункцию. Установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа.
3
3
- при эхографической картине II-го типа ЛЦ с объемом меньше 25 см повторяют УЗИ через 3-5 дней. Обнаружив постоянное увеличение образования с объемом большем 40 см, и/или определив признаки уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день. При дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое. Дренаж применяется в случае непрекращающегося накопления лимфы.
3
- при эхографической картине III-го типа ЛЦ, любого размера с признаками организации, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней. Определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см, повторно осматривают пациента через 3-5 дней. Увеличение объема жидкостной структуры служит показанием для аспирационной пункции и контрольного УЗИ в последующие 3 дня. Дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.
3
Показанием к проведению аспирационных пункций является: выявление ЛЦ III или II типа, признаки нарастающего локального поступления лимфы, уретеропиелокаликулэктазии, сдавления подвздошных сосудов, воспалительных изменений в лимфатической полости при объеме менее 15 см. Целесообразность повторения данной методики не более 3 раз, в случае непрекращающегося накопления лимфы устанавливают дренаж.
3
Показанием к использованию дренажа типа «pig tail» служат: ЛЦ любого типа, тенденция к прогрессивному поступлению лимфы, неэффективность аспирационных пункций, признаки уретеропиелокаликулэктазии, сдавление подвздошных сосудов, воспалительные изменения в лимфатической полости при объеме, большем 15 см.
Выявив показания для лечения ЛЦ, выбирают вариант инвазивного вмешательства под контролем УЗИ, определяя условия доступности образования для их проведения, а именно: отсутствие по ходу пункционной трассы петель кишечника и магистральных сосудов. Далее проводят манипуляцию одним из способов: аспирационной пункцией (иногда многократной) или дренированием с установкой дренажа типа «pig tail».
Предлагаемый способ разработанной УЗ-методики позволяет своевременно диагностировать и эффективно устранять сформировавшиеся ЛЦ с целью профилактики возможных вторичных осложнений, что дает возможность онкологическим больным избежать повторных хирургических вмешательств.
В результате проведения инвазивного лечения под контролем УЗИ представленными способами в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена во всех наблюдениях результат был эффективным, а именно: в процессе динамического наблюдения ни по данным УЗИ, ни по клинической картине не отмечалось признаков повторного формирования полости ЛЦ.
Примеры выполнения
1. Больная В., 51 лет, вес 68 кг.
В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака шейки матки 1b, T1b, N0, M0, в январе ей была выполнена расширенная экстирапация матки с транспозицией яичников. Послеоперационное гистологическое заключение: малодифференцированный плоскоклеточный рак. В 21 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей - справа 7, слева 6; из подвздошных областей - справа 5, слева 3) метастазов опухоли не обнаружено, определен синусный гистиоцитоз, жировое замещение лимфоидной ткани.
УЗИ проведено на 7-й день после операции - признаков ЛЦ, а также свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не отмечены.
3
3
При следующем сонографическом наблюдении на 12 сутки после операции визуализировалось в правой подвздошной области медиально и над правыми наружними подвздошными сосудами лимфоцеле II типа объемом 20 см. Также определялась свободная жидкость в полости малого таза около 50 см. Назначен контрольный осмотр через 3 дня.
3
3
3
15-е сутки после операции: ранее выявленное ЛЦ II типа в правой подвздошной области увеличилось до 45 см, появились эхографические признаки незначительного сдавления правой подвздошной вены. В полости малого таза объем свободной жидкости уменьшился до 40 см. Учитывая увеличение лимфатического скопления правой подвздошной области, произведена аспирационная пункция, получено 44 см светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений).
3
18-е сутки: лимфоцеле II типа в правой подвздошной области вновь накопилось до 45 см. Была выполнена аспирационная пункция лимфатического скопления и эвакуировано 40 мл светлого содержимого.
3
3
21-е сутки: сонографические признаки ЛЦ в правой подвздошной области III типа размером 35 см. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства эхографическая картина без особенностей. В полости малого таза определяется свободная жидкость объемом около 20 см.
Следующие контрольные УЗИ проводили на 24, 29, 38-е сутки - ЛЦ III типа без признаков накопления лимфы, стабильно уменьшающееся в размерах. Накопление свободной жидкости в полости малого таза не отмечено. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства - без изменений.
50-е сутки: при сонографическом осмотре брюшной полости, забрюшинного пространства, полости малого таза - эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей не выявлено.
Таким образом, применение аспирационной пункции под контролем сонографии и индивидуальное динамическое УЗ-наблюдение позволили купировать лимфоцеле и предотвратить возникновение тяжелых вторичных осложнений.
2. Больной Ч., 63 года, вес 92 кг.
В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациент проходил лечение по поводу рака предстательной железы 1ст, Т1б, Н0, М0, в апреле 2006 г. была выполнена радикальная простатэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: аденокарцинома обеих долей предстательной железы. В 17 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей - справа 6, слева 4; из подвздошных областей - справа 3, слева 4) очаги липоматоза и гиперплазии лимфоидной ткани.
3
Послеоперационное УЗ наблюдение за пациентом начали с 7-го дня после операции: в левой подвздошной области определяется ЛЦ II типа с объемом 20 см - без эхо-признаков воспалительных изменений, сдавления сосудов и признаков пиелокаликулэктазии; в других отделах брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза - свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Назначен контрольный осмотр через 2 дня.
3
На 9-е сутки при сонографическом исследовании, в левой подвздошной области отмечено увеличение до 50 см ранее выявленного ЛЦ I типа; в остальных органах и системах особенностей не наблюдалось.
3
На 10 сутки ЛЦ I типа в левой подвздошной области увеличилось до 85 см, в связи с чем произведена аспирационная пункция и получено 85 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). При УЗ-осмотре других областей брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза, прилежащих органов и систем эхографическая картина без изменений.
При контрольном осмотре через 2 дня (12 сутки) ранее определяемое ЛЦ увеличилось до 150 мл, появились эхографические признаки сдавления наружных подвздошных сосудов слева и пиелокаликулэктазии левой почки. Вследствие обнаруженных изменений в органах и увеличения лимфатической полости практически в два раза решено применить методику дренирования ЛЦ под контролем УЗИ. Дренаж стоял 16 суток. Больной отмечал количество отделяемого из дренажа, показатели температуры тела. Контрольные УЗ-осмотры проводились каждые 3-6 дней. Экссудата выделялось до 190 мл за сутки; начиная с 23 суток после операции (с 11 суток после установки пластикового катетера), его количество постепенно уменьшалось, и на 27-28 сутки после операции (15 и 16 сутки после постановки дренажа) составляло 10 мл, отмечалось незначительное повышение температуры тела до 37,1°С. На 16 сутки дренаж удален, при динамических УЗ-осмотрах пациента на 3, 10, 20 и 30 сутки после удаления дренажа УЗ-картины поступления лимфы не визуализировалось.
Таким образом, применение методики аспирационной пункции и дренирования под контролем сонографии позволило купировать лимфоцеле и предотвратить появление вторичных осложнений, связанных с ним.
3. Больная И., 44 года, вес 80 кг, рост 164 см.
В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациентка проходила комбинированное лечение по поводу рака шейки матки IB2, T1b2N0M0. В ноябре 2007 г. ей была выполнена расширенная экстирапация матки с придатками. Послеоперационное гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Удалено 19 лимфатических узлов (из обтураторных областей - справа 6, слева 6; из подвздошных областей - справа 3, слева 4).
УЗИ проведено на 7 и 12 дни после операции. ЛЦ, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не визуализировалось. Следующее контрольное сонографическое обследование назначено через 10-14 дней.
3
3
При плановом УЗ-осмотре на 22 сутки после операции выявлено ЛЦ II типа объемом 10 см в левой подвздошной области без вторичных осложнений. При следующем динамическом УЗИ на 29 сутки после операции и проведения 2 сеансов лучевой терапии у больной обнаружены воспалительные изменения ранее выявляемого ЛЦ размером 12 см. При этом самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, температура тела нормальная, хотя женщина отмечала невыраженные болевые ощущения в левой подвздошной области. При аспирационной пункции лимфатического скопления получено мутное содержимое. Цитологическое исследование эвакуированного материала подтвердило воспалительные изменения, но бактериологический анализ роста микрофлоры не выявил. Пациентке проводилась противовоспалительная терапия.
3
Контрольный УЗ-осмотр проводили через 5 дней после предыдущего исследования - эхографические признаки воспалительных изменений и размер ЛЦ прежние, температура тела женщины 36,7°С, жалоб не предъявляла. Следующее УЗ-наблюдение произведено через 6 дней - ЛЦ уменьшилось до 3,3 см, температура тела больной
36,6°С, жалоб не было. При следующих УЗИ через 7, 14 и 60 дней ЛЦ не определялось.
Таким образом, разработанный индивидуальный план тактики ведения пациентки с послеоперационным ЛЦ привел к своевременной диагностике и лечению выявленного осложнения.
4. Больная Ж., 66 лет, 71 кг.
В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака эндометрия 3 ст., T3b, N0, M0. В июле 2006 г. ей была выполнена экстирапация матки с придатками, подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. В 19 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей - справа 4, слева 4; из подвздошных областей - справа 6, слева 5) метастазов опухоли не обнаружено, отмечается синусный гистиоцитоз, гиперплазия лимфоидной ткани. На втором этапе лечения ей была назначена лучевая терапия.
УЗИ проведено на 7 сутки после операции: признаков ЛЦ и патологических особенностей в проекции оперативного вмешательства, а также свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве не визуализировалось.
Однако на 12 сутки в полости малого таза выявлено лимфатическое скопление I типа 50 мл, на 18 сутки - оно увеличилось до 90 мл и имело УЗ-признаки II типа, на 21 сутки объем был 120 мл и соответствовал ЛЦ II типа. Патологических данных при сонографическом осмотре других органов и систем не отмечено. Температура тела больной была нормальной, но с увеличением лимфатического скопления пациентка стала жаловаться на постоянное чувство распирания внизу живота. В связи с тенденцией к увеличению лимфатической полости произвели аспирационную пункцию, и эвакуировали 120 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). Эту манипуляцию проводили через влагалище, предварительно проведя его обработку, так как этот доступ в данной ситуации был наименее травматичным.
С 22 дня пациентке стали проводить лучевое лечение.
При динамическом УЗИ на 23 сутки после операции лимфатическое скопление в полости малого таза составило 110 мл и соответствовало картине ЛЦ II типа, проведена повторная аспирационная пункция аналогичным способом. При осмотре других органов - патологических проявлений не выявлено.
3
3
При динамических контрольных сонографических осмотрах пациентки на 25, 30, 40 сутки - ЛЦ в полости малого таза составило 30 см и соответствовало ЛЦ III типа, на 50 сутки - оно уменьшилось до 12 см, а на 90 сутки после операции лимфатическое скопление не определялось. При всех наблюдениях эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также воспалительных изменений, симптомов сдавления сосудов, пиелокаликуэктазии не возникло.
Таким образом, применение методики аспирационной пункции под контролем сонографии позволило купировать ЛЦ и предотвратить возможные вторичные осложнения, связанные с ним. Несмотря на то что манипуляции проводились во время прохождения лучевой терапии, каких-либо осложнений не отмечено. В итоге больная успешно прошла комбинированное лечение.