Моторная функция желудка и вегетативный статус у детей и подростков с гастроэзофагеальным рефлюксом

ПЕДИАТРИЯ

Моторная функция желудка и вегетативный статус у детей и подростков с гастроэзофагеальным рефлюксом

Н.В.Буторина1, А.М.Запруднов3, Я.М.Вахрушев2

1Ижевская государственная медицинская академия,

кафедра детских болезней с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (зав. кафедрой — проф. М.Б.Колесникова);

2Ижевская государственная медицинская академия,

кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела факультета высшего сестринского образования (зав. кафедрой — проф. Я.М.Вахрушев);

3Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова,

кафедра педиатрии с инфекционными болезнямиудетей факультета усовершенствования врачей, Москва

~\ Изучены особенности моторной функции желудка и вегетативного статуса у 62 детей с гастроэзофагеальным рефлюксом в возрасте 9-12 (39%) и 13-17 (61%) лет. У детей 9-12 лет выявлены тахигастрия и гиперкинетический тип электрогастрограммы. Одновременно отмечена высокая активность симпатической нервной системы. У подростков 13-17 лет превалировали брадигастрия и гипокинетический тип электрогастрограммы при существенной роли парасимпатической нервной системы.

_1 Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальный рефлюкс, моторная функция желудка, эпектрогастрография

Features of Gastric Motor Function and Autonomic Status in Children with Gastroesophageal Reflux Disease

N.V.Butorina1, A.M.Zaprudnov3, Ya.M.Vakhrushev2

Izhevsk State Medical Academy, Department of Childhood Diseases with the Course of Neonatology,

Faculty of Qualification Improvement and Professional Retraining

(Head of the Department — Prof. M.B.Kolesnikova);

2lzhevsk State Medical Academy,

Department of Propedeutics of Internal Diseases with the Course of Nursing, Faculty of Higher Nursing Education

(Head of the Department — Prof. Ya.M.Vakhrushev);

3Pirogov Russian National Research Medical University,

Department of Pediatrics with Infectious Diseases in Children, Doctors’ Improvement Faculty, Moscow

~\ The features of the motor function of the stomach and vegetative status in 62 children with gastroesophageal reflux disease at the age of 9-12 (39%) and 13-17 (61%) years old were studied. In children aged 9-12 years there were identified tachygastria and hyperkinetic type of elektrogastrogrammy. At the same time there was observed high activity of the sympathetic nervous system. In adolescents of 13-17 years old bradigastriya and hypokinetic type of elektrogastrogrammy prevailed with a significant role of parasympathetic nervous system.

_l Key words: children, gastroesophageal reflux disease, gastric motor function, electrogastrography

Нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта придают важное значение в патогенезе многих гастроэнтерологических заболеваний, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В последние годы ей уделяют большое внимание, поскольку исходом ГЭРБ является формирование либо хронизация

Для корреспонденции:

Буторина Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук,

ассистент кафедры детских болезней с курсом неонатологии факультета

повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ижевской

государственной медицинской академии

Адрес: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Телефон: (3412) 52-6201

E.mail: n.ata1974@live.ru

Статья поступила 11.07.2012, принята к печати 19.12.2012

бронхолегочных, оториноларингологических, гастродуоденальных и других заболеваний детей и взрослых. Самое серьезное осложнение этого заболевания — пищевод Барретта, который в настоящее время диагностируют у детей с 6 лет [1,2]. Патогенез ГЭРБ окончательно не установлен. Наряду с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, изменением пищеводного клиренса, снижением резистентности слизистой оболочки пищевода рассматривают и другие механизмы заболевания. Предположительно, нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудка могут прямо или опосредованно обусловливать прогредиентное течение ГЭРБ. Не вполне ясна роль вегетативной нервной системы, хотя от ее состояния во многом зависят клинические проявления ГЭРБ.

41

Н.В.Буторина и др. / Вестник РГМУ, 2013, №1, с. 41-44

Для изучения моторной функции желудка применяют периферическую электрогастрографию, которая позволяет регистрировать так называемые медленные волны, возникающие в гладкой мускулатуре. Было отмечено, что медленные изменения электрической активности в желудочно-кишечном тракте и в частности в желудке происходят с постоянной частотой. Ранее проведенными исследованиями показано существование тесной взаимосвязи электрической и сократительной деятельностей ЖКТ, при этом характер и величина биоэлектрической активности в достаточно широком диапазоне совпадает с изменениями сократительной деятельности желудка [3-8].

Цель настоящего исследования — изучение моторной функции желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) у детей от9до17 лет.

Пациенты и методы

В исследование включали всех детей с ГЭР, госпитализированных для обследования и лечения в детское гастроэнтерологическое отделение ГДКБ №7 г. Ижевска. Продолжительность исследования составляла 1 год — с сентября 2008 г. по сентябрь 2009 г.

Критериями включения были клинические признаки ГЭР, наличие эзофагита, возраст младше 18 лет. Критерии исключения — подозрение на «острый живот», острую кишечную инфекцию.

У всех детей ГЭР был диагностирован впервые. В верификации ГЭР помимо общеклинических данных использовали результаты эзофагогастродуоденофиброскопии. Степень поражения пищевода оценивали по наиболее адаптированной эндоскопической классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для детей G.Tytgat в модификации В.Ф.Приворотского [9].

Электрогастрограмму (ЭГГ) записывали на аппарате ЭГС-4М (ЭМА, Россия). Исследование проводили в один из первых трех дней с момента поступления ребенка в стационар. Для регистрации сигнала использовали накожные электроды. Активный электрод располагали в проекции передней стенки желудка в эпигастральной области. Неактивный электрод фиксировали на правой голени. Электроды накладывали на марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором, участок кожи предварительно обезжиривали спиртом. Запись осуществляли утром натощак в течение 15-20 мин. На ЭГГ определяли частоту (Р) и амплитуду (А) волн сокращений желудка. В зависимости от частоты сокращений желудка выделяли три типа моторно-эвакуаторной функции желудка — брадигастрию (менее 2 циклов/мин), нормогастрию (2-4 цикла/мин) и тахигастрию (более 4 циклов/мин). По средней амплитуде волн биоэлектрической активности желудка определяли тип ЭГГ — нормокинетический (0,2-0,4 мВ или 20-40 мм), гипокинетический (менее 0,2 мВ или 20 мм) и гиперкинетический (более 0,4 мВ или 40 мм) (рисунок).

Вегетативный статус оценивали по величине индекса Кердо, который рассчитывали по формуле: (1 - диастолическое артериальное давление / пульс) к юо. Согласно номограмме, значения индекса Кердо выше +5 расценивали как преобладание симпатического тонуса, ниже -5 — парасимпатического тонуса [10].

В контрольную группу вошли здоровые дети, поступившие в отделение дневного стационара по направлению отдела социальной защиты мэрии г. Ижевска, а также дети, поступившие на оздоровление по поводу других заболеваний в стадии ремиссии.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ «StatSoft Statistica v. 6.0». Анализ распределения значений количественных признаков (частота и амплитуда волн) проводили с помощью теста Шапиро-Уилка. Во всех случаях результаты теста указывали на нормальное распределение значений (р >0,830). Количественные признаки представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (М ± а). При оценке различий показателей в сравниваемых группах использовали f-критерий Стьюдента для независимых выборок. Частоту качественных признаков в группах сравнивали с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

б

Рисунок. Типы ЭГГ.

а — нормокинетический, пациент Д., 17 лет; б — гипокинетический, пациент К., 16 лет; в — гиперкинетический, пациент Б., 9 лет.

42

Моторная функция желудка и вегетативный статус у детей и подростков с гастроэзофагеальным рефлюксом

Таблица. Результаты исследования моторной функции желудка у детей с ГЭР и контрольной группы

Дети в возрасте 9-12 лет

Дети в возрасте 13-17 лет

Показатель

Частота волн, цикл/мин Амплитуда волн, мм

контрольная группа, п= 13

4.6 ± 1,1

40.6 ± 10

группа сГЭР, л = 24

5,8 ±2,4*’*

55,4 ± 15,7**’*

контрольная группа, п= 19

3,2 ±2,1

36,6 ± 10,8

группа с ГЭР, п = 26

1,6 ± 1,0*

18,4 ±7,5*

f — р <0,05; ** — р <0,01 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы; * — р <0,01 при сравнении с соответствующим показателем в группе детей с ГЭР в возрасте 13-17 лет

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование были включены 62 ребенка с ГЭР в возрасте от 9 до 17 лет — 27 (44%) мальчиков и 35 (56%) девочек. Детей разделили по возрастному признаку, учитывая периоды физиологического вытяжения, а также то, что отклонения в темпах физического развития могут повлиять на формирование ГЭР [11]. В возрасте 9-12 лет (1-я группа) были 24 (39%) ребенка, в возрасте 13-17 лет (2-я группа) — 38 (61%) детей. В контрольную группу вошли 32 ребенка — 11 (34%) мальчиков и 21 (66%) девочка (р = 0,390 при сравнении с основной группой). В возрасте 9-12 и 13-17 лет были 13 (41%) и 19 (59%) детей соответственно (р = 0,862 по сравнению с основной группой).

Клиническим проявлением ГЭР у 27 (71%) детей в возрасте 13-17 лет были типичные жалобы на изжогу. Большинство пациентов (20 детей) она беспокоила 2-3 раза в неделю, 7 человек отмечали изжогу ежедневно. В возрасте 9-12 лет 15 (63%) детей с ГЭР отмечали после приема пищи неприятные ощущения либо в глотке, либо за грудиной, иногда отрыжку, тошноту, в целом затруднялись в оценке своих жалоб.

У всех детей с ГЭР были изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляемые эндоскопически. Почти в половине (45%) случаев определено эрозивное поражение гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта — у 9 и 19 детей 1-й и 2-й групп соответственно.

У всех больных диагностировано воспаление пищевода: I степень эзофагита выявлена у 36 (58%) детей, II степень — у 26 (42%), из которых 4 и 22 ребенка из 1-й и 2-й групп соответственно.

При электрогастрографии у всех детей с ГЭР в возрасте 9-12 лет выявлена тахигастрия, тогда как у 26 (68%) детей в возрасте 13-17 лет частота волн соответствовала брадига-стрии. Амплитуда волн на ЭГГ у всех обследуемых 1-й группы соответствовала гиперкинетическому типу. Во 2-й группе у 26 из 38 детей определена брадигастрия в сочетании с гипокинетическим типом ЭГГ (таблица). В остальных 32% случаев отмечали нерегулярные сокращения желудка — сочетание брадигастрии и гипокинетических сокращений с последующим переходом в тахигастрию и гиперкинетический тип ЭГГ. Частота сокращений желудка у всех детей контрольной группы соответствовала нормогастрии и нормокинетическому типу биоэлектрической активности желудка.

Отмечали различия в состоянии вегетативного статуса в зависимости от возраста детей с ГЭР. Так, у больных 2-й группы наблюдали преобладание парасимпатического то-

нуса, тогда как у детей 1-й группы он был у трети больных (р = 0,002). Влияние симпатической иннервации у последних является физиологичным, характерным для этого возраста [12]. Можно считать, что формирование гастроэзофагеального рефлюкса, а в последующем ГЭРБ, происходит за счет частых и интенсивных сокращений желудка. В этой связи у детей 9-12 лет в большинстве случаев не происходит застоя принятой пищи в желудке, эпизоды рефлюкса возникают нерегулярно, что в целом соответствует их неспецифическим жалобам. Это обстоятельство во многом затрудняет диагностику ГЭРБ у детей, обусловливая подчас ошибочную лечебную тактику. В более старшем возрасте, когда влияние симпатической нервной системы ослабевает, возникает склонность к ваготонии. Происходит также пик выброса половых гормонов, способствующих брадигастрии, гипомоторике желудка и расслаблению сфинктеров пищеварительного тракта, в том числе пилорического и нижнего пищеварительного сфинктеров. Это способствует забросу дуоденального содержимого в желудок, а затем желудочного содержимого в пищевод. Именно у детей 1317 лет возникают выраженные изменения слизистой оболочки пищевода вплоть до эрозивно-язвенных, появляется клиническая картина ГЭРБ, свойственная взрослым.

Таким образом, у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом в младшем школьном возрасте (9-12 лет) выявлена тахигастрия и преимущественно гиперкинетический тип электрогастрограммы, что связано с высокой активностью симпатической нервной системы. Напротив, у детей 1317 лет с гастроэзофагеальным рефлюксом превалирует брадигастрия и гипокинетический тип электрогастрограммы, в чем существенна роль парасимпатического тонуса. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей находятся в тесной зависимости от характера нарушений моторной функции желудка.

Литература

1. Сосюра В.Х., Сурикова О.А., Новикова А.В. и др. Пищевод Барретта в детском возрасте II Рос. мед. жури. 2008. №1. С.29-30.

2. Shaheen N.. Ransohoff D.F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review//JAMA. 2002. V.287(15). P.1972-1980.

3. Ребров В.Г., Станковский Б.А., Куланина Г.И. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациентов II Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. Т.6. №2. С.48-52.

4. Ступин В.А., Смирнова Т.О., Баглаенко М.В. и др. Периферическая электрогастроэнтерографиявдиагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечноготракта //Леч. врач. 2005. №2. С.7-10.

43

Н.В.Буторина и др. / Вестник РГМУ, 2013, №1, с. 41-44

5. Понамарева А.П., Рачкова Н.С., Хавкин А.И., Бельмер С.В. Диагностические возможности электрогастроэнтерографии у детей при различных заболеваниях ЖКТ II Материалы 13-го Конгресса детских гастроэнтерологов России (Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»), Москва, 21-23 марта 2006 Г.М..2006.С.168-173.

6. Holmvall Р., Lindberg G. Electrogastrography before and after a high-caloric, liquid test meal in volunteers and patients with severe functional dyspepsia II Scand. J. Gastroenterol. 2002 Jan. V.37 (10). P.1144-1148.

7. Levy J. Use of electrogastrography in children II Curr Gastroenterol Rep. 2002 Jun. V.4(3). P.259-265.

8. Uscinowicz M., Jarocka-Cyrta E., Kaczmarski M. Electrogastrography in children with functional abdominal pain and gastritis II Pol. Merkur. Lekarski. 2005 Jan. V.18(103). P.54-57.

9. Приворотский В.Ф., Луппова H.E. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (проект стандартов диагностики и лечения) II Материалы 14-го Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 13-15 марта 2007 г. М., 2007. С.75-90.

10. Kerdo I. Einaus der Blutzirkulation kalkulierten Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage //Acta Neuroveg (Wien). 1966. Bd.29 (2). S.250-268.

11. Цветков П.М., Квирквелия M.A., Гуреев A.H. и др. Отклонения темпов физического развития ребенка как фактор риска формирования гастроэзофагеального рефлюкса II Вопр. дет. диетологии. 2009. Т.7. №2. С.25-29.

12. Белякова Т.Д., Эйберман А.С., Трифонов В.Д., Сироткин Е.А. Моторные нарушения у детей и их связь с состоянием вегетативной нервной системы II Материалы Российского научного медицинского форума «Санкт-Петербург — Гастро-2002», Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г. Приложение к журн. «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». СПб, 2002. №2-3. С.27.

Информация об авторах:

Запруднов Анатолий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинскогоуниверситета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва.ул. Островитянова, 1 Телефон: (499) 186-8339 E-mail: kafpedinf@yandex.ru

Вахрушев Яков Максимович, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом

сестринского дела факультета высшего сестринского образования Ижевской

государственной медицинской академии

Адрес: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Телефон: (3412) 52-6201

E-mail: kirnik@igma.udm.ru

СТРАНИЧКА УЧЕНОГО СОВЕТА РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА_______________________

Информация о защитах диссертаций на соискание ученой степени доктора наук в ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Автор Тема Специальность

Гончарова Людмила Стратегия лечения первичной артериальной гипертонии 14.01.05 - кардиология

Никитична в популяциях республики Мордовия на основе

эпидемиологического и молекулярно-генетического анализа

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант - д.м.н., проф. Г.П.Арутюнов. Защита состоится

25.03.2013 на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок:

(495) 434-8464).

Ковалев Григорий Механизмы иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции и 14.03.09 - клиническая иммунология,

Игоревич вирусного гепатита С на оригинальных моделях аллергология

гуманизированных мышей

Работа выполнена в ФБГУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Онкологическом центре Лайнебергер Университета Северной Каролины в Чапел Хилл, США. Научные консультанты - чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф. А.Г.Румянцев, проф. Су Лишан. Защита состоится 11.03.2013 на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок: (495) 434-8464).

Мыльников Андрей Тактические и технические подходы к лечению больных 14.01.17- хирургия

Геннадьевич острым деструктивным панкреатитом

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант - д.м.н., проф. С.Г.Шаповальянц. Защита состоится

18.03.2013 на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 (117997, Москва, ул. Островитянова, 1; тел. для справок:

(495) 434-8464).

44