СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИМ РАЗМЕРОМ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НЕ БОЛЕЕ 5,0 СМ
METHOD OF PREDICTION THE RECURRENCE OF FIBRILLATION OF PRECURITIES FOR REMOTE TIMES AFTER OPERATION OF RADIO FREQUENCY ABLATION OF PULMONARY VEIN ENTRANCES FOR PATIENTS WITH FRONT-REAR SIZE OF LEFT ATRIUM NOT MORE THAN 5 CM

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для определения изменений предсердий и оценки риска рецидива фибрилляции предсердий (ФП) при подготовке больных с незначительным увеличением размеров левого предсердия (передне-задний размер не более 5,0 см) к оперативному лечению с помощью метода радиочастотной аблации (РЧА).
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным нарушением ритма сердца, частота встречаемости ее в популяции варьирует от 1 до 2% (11). Фибрилляция предсердий связана с повышением риска возникновения инсультов в 5 раз, развитием сердечной недостаточности (СН), ухудшением качества жизни, а также с повышением смертности от всех причин в 2 раза (11).
Радиочастотная аблация (РЧА) устьев легочных вен (ЛВ) является одним из наиболее эффективных способов лечения пароксизмальной формы ФП у определенной группы пациентов и обладает преимуществом по сравнению со стандартной антиаритмической фармакотерапией. Тем не менее, эффективность РЧА составляет, по разным данным, от 56 до 70%.
Основной причиной отсутствия эффекта после операции называют ремоделирование предсердий на фоне длительного существования ФП. Ремоделированием предсердий называют структурные и функциональные изменения предсердий, предрасполагающие к поддержанию и развитию ФП. Структурной основой ремоделирования является замещение миокарда соединительной тканью. Степень фиброза левого предсердия (ЛП) является предиктором эффективности РЧА ЛВ при ФП (12, 13). Прямое определение степени фиброза в повседневной клинической практике затруднено. Среди всех способов неинвазивной оценки функции предсердия наиболее широко применяется двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ). Доказано, что увеличение размеров ЛП отражает наличие патологии сердца, что является фактором риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
Несмотря на то, что метод измерения передне-заднего размера предсердия широко применяется, его признают недостаточно точным методом оценки истинного размера предсердий. Для более точного подсчета размеров ЛП применяют измерение ЛП в апикальной четырехкамерной и двухкамерной позициях, оценку площади ЛП и подсчет объема ЛП. Для оценки объемов левого предсердия Американское общество эхокардиографии (ASE) и Европейская ассоциация эхокардиографии (EAE) рекомендуют использовать модель эллипса или метод Симпсона. Но даже оценка объемов ЛП по данным ЭхоКГ не всегда позволяет судить о структуре и функции ЛП в целом. Кроме того, пациенты с нормальными размерами и объемами ЛП могут иметь измененные предсердия. В последнее время появились данные о возможности применения новых методов инструментальной диагностики для более тонкой оценки изменения структуры предсердий.
Тканевое допплеровское исследование (ТДИ) позволяет измерять низкоскоростные, высокоамплитудные продольные скорости движения миокарда для оценки систолической и диастолической функций сердца. Изначально данный метод применялся для исследования функции левого желудочка (ЛЖ), но сравнительно недавно метод стали использовать и для оценки функции предсердий.
Метод двухмерного цветового ТДИ показал свою эффективность в определении функции ЛП у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП и у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и амилоидозом (1-3, 5, 10).
В ряде исследований оценивалась прогностическая роль показателей ТДИ ЛП при ФП. Наибольшее количество этих исследований было посвящено прогнозированию исходов электрической кардиоверсии. G. Di Salvo в 2005 г. был первым, кто изучал показатели S и SR у пациентов с ФП (2). В своей работе он определял показатели S, SR и V у пациентов с впервые возникшей ФП до и после проведения электрической кардиоверсии. Параметры S и SR уменьшаются непосредственно после электрической кардиоверсии (2, 4, 7), но увеличиваются в отдаленном периоде. Было доказано, что у пациентов с ФП исходно показатели S и SR более низкие по сравнению с контрольными, и что более высокие показатели S и SR являются независимыми предикторами сохранения синусного ритма в течение 9 месяцев после кардиоверсии (2).
Эти же показатели являлись независимыми предикторами удержания синусного ритма после кардиоверсии в течение 4 недель в ряде других исследований (8, 9).
Исследование Schneider С. (6) было посвящено оценке прогностической роли S и SR в удержании синусного ритма после РЧА устьев легочных вен при пароксизмальной и персистирующей формах ФП. В этой работе предиктором удержания синусного ритма после аблации стал систолический стрейн (S-s) септальной стенки ЛП более 20% (чувствительность 57% и специфичность 56%). Этот способ является прототипом предлагаемого способа.
Как видно по показателям чувствительности и специфичности, методы оценки структуры и функции ЛП с помощью ТДИ обладают невысокой прогностической ценностью. Для устранения этих недостатков мы объединили несколько ультразвуковых методов исследования в одном диагностическом алгоритме для увеличения прогностической ценности исследований.
Задачей изобретения является более точная оценка риска развития рецидива ФП у больных с незначительно увеличенными размерами ЛП (передне-задний размер не более 5,0 см) в отдаленные сроки после операции РЧА.
Технический результат заключается в получении точного прогноза о риске рецидива ФП в отдаленные сроки после операции РЧА у больных с незначительным увеличением размеров ЛП (передне-задний размер не более 5,0 см) еще на этапе подготовки к РЧА.
При выявлении риска рецидива ФП у таких больных может быть проведена расширенная РЧА ЛП и ЛВ, назначена пролонгированная антиаритмическая и антикоагуляционная терапия, проведено дополнительное амбулаторное обследование в отдаленном послеоперационном периоде, например, посредством суточного мониторирования ЭКГ.
Сущность изобретения состоит в использовании нескольких видов определения изменений предсердий у больных с ФП - эхокардиографии (ЭхоКГ) и тканевого допплеровского исследования (ТДИ) совместно в одном разработанном нами оригинальном уравнении, позволяющем с высокой точностью выявлять больных с риском рецидива ФП после операции РЧА.
Для подстановки в уравнение мы используем показатель фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %), определенный с помощью ЭхоКГ (например, по методу дисков по Симпсону), систолической скорости деформации боковой стенки ЛП (SRs, 1/с) и позднедиастолической деформации передней стенки ЛП (Sa, %), определенные с помощью ТДИ (например, на аппарате «Philips iE-33» (Philips Medical Systems, Bothell, WA)).
Формула имеет вид:
1
2
3
Y=Const+K×ФВ ЛЖ+K×SRs lateral+K×Sa anterior,
1
2
3
где Y - значение дискриминантной функции, Const - константа, равная -12,9011, К - коэффициенты: К=0,1998; К=-1,0642; К=-1,0124. При значении Y более 0 возможно удержание синусового ритма в отдаленные сроки после операции, при Y менее 0 существует большая вероятность развития рецидива ФП.
Значение Y=0 не обеспечивает возможность точно определить риск рецидива ФП после операции РЧА.
Больным с незначительным увеличенным размером ЛП (с передне-заднем размером не более 5,0 см) по данным трансторакальной ЭхоКГ перед проведением РЧА проводится дополнительная оценка риска рецидива ФП в отдаленные сроки после операции.
С помощью стандартной ЭхоКГ определяется ФВ ЛЖ по методу дисков. Кроме того, на аппарате «Philips iE-33» (Philips Medical Systems, Bothell, WA) с трансторакальным датчиком S5-1 (2-4 MHz) проводиться запись двухмерного тканевого допплеровского изображения в стандартных апикальной четырехкамерной позиции для анализа латеральной стенки ЛП и двухкамерной позиции для анализа передней стенки ЛП. Длительность записи составляет не менее 3 сердечных циклов. При этом частота цветового допплера устанавливается больше 120 кадров в секунду, что регулируется шириной исследуемого сектора, а угол между датчиком и исследуемой стенкой должен составлять не более 10 градусов.
Запись проводится синхронно с ЭКГ. Для регистрации ЭКГ использовалось II стандартное отведение. Дальнейшая обработка данных проводится в режиме off-line на программном обеспечении QLAB 6.0. Для каждой исследуемой стенки проводилось построение виртуальной линии изогнутого М-режима. Для этого исследователем проводится линия вдоль стенки ЛП шириной 0,5 см. Далее программа автоматически выстраивает кривые деформации (S, %) и скорости деформации (SR, 1/с) вдоль этой линии на протяжении 3 сердечных циклов. Средняя кривая строится автоматически для каждого показателя из расчета трех циклов сердечных циклов. Далее по средней кривой определяются показатели скорости деформации боковой стенки ЛП в фазу систолы (SRs lateral) и деформация передней стенки ЛП в фазу поздней диастолы (Sa anterior).
Показатели ФВ ЛЖ, SRs lateral, Sa anterior используются для подстановки в формулу:
1
2
3
Y=Const+K×ФВ ЛЖ+K×SRs lateral+K×Sa anterior,
где Const=-12,9011; К1=0,1998; К2=-1,0642; К3=-1,0124.
При значении Y менее 0 прогнозируют риск рецидива ФП в отдаленные сроки после операции РЧА с чувствительностью 92% и специфичностью 88% (р=0,0035).
При значении Y более 0 прогнозируют низкий риск рецидива ФП в отдаленные сроки, при значении Y менее 0 риск рецидива ФП высокий.
Пример
2
Больной К., 56 лет. Страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в лечение 5 лет. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. По данным ЭхоКГ передне-задний размер ЛП составил 4,4 см. По данным КТ-ангиографии объем ЛП 124 мл, индекс объема 63,28 мл/м.
-1
По данным трансторакальной ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка 65%. Больному было выполнено ТДИ стенок ЛП. Скорость деформации боковой стенки ЛП в фазу систолы (SRs lateral) составила 0,72 с, а деформация передней стенки ЛП в фазу поздней диастолы (Sa anterior) составила -0,4%.
При подстановке данных показателей в уравнение для расчета Y, получаем:
Y=(-12,9011)+0,1998×65+(-1,0642)×0,72+(-1,0124)×(-0,4)=-0,2754.
Таким образом, значение уравнения меньше 0 (Y<0), что указывает на возможность рецидива ФП после операции РЧА с чувствительностью 92% и специфичностью 88% (p=0,0035).
У данного больного рецидив ФП развился через 3 месяца после операции, таким образом, предварительно полученный прогноз реализовался.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Abd El. Rahman M.Y. et al. Analysis of atrial and ventricular performance by tissue Doppler imaging in patients with atrial septal defects before and after surgical and catheter closure. Echocardiography. 2005 Aug; 22(7):579-85.
2. Di Salvo G. et al. Atrial myocardial deformation properties predict maintenance of sinus rhythm after external cardioversion of recent-onset lone atrial fibrillation: a color Doppler myocardial imaging and transthoracic and transesophageal echocardiographic study. Circulation. 2005 Jul 19; 112(3):387-95.
3. Inaba Y. et al. Strane rate imaging for noninvasive functional quantification of left atrium: comparative stadies in controls and patients with atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr. 2005 Jul; 18(7):729-36.
4. Kaya E.B. et al. Atrial myocardial deformation properties are temporarily reduced after cardioversion for atrial fibrillation and correlate well with left atrial appendage function. Eur J Echocardiogr. 2008 Jul; 9(4):472-7.
5. Modesto K.M. et al. Left atrial myopathy in cardiac amyloidosis: implications of novel echocardiographic techniques. Eur Heart J. 2005 Jan; 26(2):173-9.
6. Schneider C. et al. Strain rate imaging for functional quantification of the left atrium: atrial deformation predicts the maintenance of sinus rhythm after catheter ablation of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008 Jun; 29(11):1397-409.
7. Thomas L. Assessment of atrial function. Heart Lung Circ. 2007 Jun; 16(3):234-42.
8. Thomas L. et al. Abnormalities of left atrial function after cardioversion: an atrial strain rate study. Heart. 2007 Jan; 93(1):89-95.
9. Wang T. et al. Atrial strain rate echocardiography can predict success or failure of cardioversion for atrial fibrillation: a combined transthoracic tissue Doppler and transoesophageal imaging study. Int J Cardiol. 2007 Jan 8; 114(2):202-9. Epub 2006 Jul 5.
10. Yuda S. et al. Myocardial abnormalities in hypertensive patients with normal and abnormal left ventrical filling: a study of ultrasound tissure characterization and strain. Clin Sci (Lond). 2002 Sep; 103(3):283-93.
11. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictor of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001; 86:516-521.
12. Oakes R.S. et al. Detection and quantification of left atrial structural remodeling with delayed-enhancement magnetic resonance imaging in patients with atrial fibrillation. Circulation. 2009 Apr; 119(13):1758-67.
13. Akoum N. et al. Atrial fibrosis helps select the appropriate patient and strategy in catheter ablation of atrial fibrillation: a DE-MRI guided approach. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Jan, 22(1):16-22.