Способ лечения болевого синдрома при дистрофически-дегенеративных изменениях костно-мышечной системы
METHOD FOR TREATMENT OF PAIN SYNDROME IN DYSTROPHIC-DEGENERATIVE CHANGES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении болевого синдрома, вызванного дистрофически-дегенеративными изменениями костно-мышечной системы, в том числе при патологиях, сопровождающихся избыточной мышечной активностью, мышечной слабостью, локальным воспалительным процессом в области мелких и крупных суставов, сдавлением нервов и сосудов, например при мышечно-фасциальном болевом синдроме, остеохондрозе, остеоартрозе, остеоартите, постинсультной и посттравматической боли, невропатии периферических нервов, адгезивном капсулите плеча, синдроме вертебро-базилярной недостаточности и др.
Из уровня техники известен способ лечения пациентов с патологией опорно-двигательной системы с помощью методов массажа, мануальной терапии и рефлексотерапии (SU 1331509 A1, кл. А61Н 23/00, опубл. 23.08.1987), в котором воздействие на функциональные блоки в позвоночнике осуществляют с помощью толчковых манипуляций.
Также из уровня техники известны различные способы медикаментозной противоболевой блокады. Например, способ противоболевой блокады при патологии спинного мозга и позвоночника путем введения анестетика в определенную область, (RU 2108065 С1, кл. A61B 17/00, A61K 31/245, A61K 31/68, опубл. 10.04.1998).
Наиболее близким решением, принятым за прототип, является способ лечения хронического спондилогенного синдрома вертебро-базилярной недостаточности (патент RU 2571234 C1, A61H 23/00, A61B 6/00, A61K 31/245, A61K 31/714, A61P 21/00, опубл. 20.12.2015), заключающийся в том, что проводят аппаратную диагностику состояния костно-мышечной системы, пальпацию поверхностных и глубоких мышц в области боли, выявляют зоны, требующие лечебного воздействия и производят серию внутримышечных инъекций 0,25%-ным раствором новокаина и витамина В12 в суточной дозировке в триггерные точки, при этом за один сеанс производят 8 и более инъекций с интервалом между сеансами 7-14 дней и после второго сеанса инъекционной терапии расслабляют мышцы шейного отдела позвоночника путем его вытяжения с помощью тракционного воротника.
Лечебный эффект в данном способе достигается в основном за счет проведения инъекционной терапии, эффект лечения достигается за счет расслабления мышц. Кроме того, в данном способе не предусмотрены процедуры, позволяющие укрепить мышцы в области боли, а также процедуры, способствующие переобучению моторного стереотипа.
Техническая проблема заключается в создании способа лечения болевого синдрома при дистрофически-дегенеративных изменениях костно-мышечной системы, позволяющего работать с любой интенсивностью болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале боли (далее - ВАШ), при этом позволяющего сократить время лечения болевого синдрома и повысить продолжительность ремиссии после проведенного лечения.
Технический результат, достигаемый заявленным способом, заключается в повышении эффективности лечения при одновременном сокращении времени лечения и увеличении продолжительности ремиссии после лечения.
Техническая проблема решается тем, что проводят аппаратную диагностику состояния костно-мышечной системы, пальпацию поверхностных и глубоких мышц в области боли, выявляют зоны, требующие лечебного воздействия и осуществляют локальную инъекционную терапию, при этом аппаратную диагностику состояния костно-мышечной системы проводят с использованием ультразвукового сканирования, а лечение осуществляют поэтапно в зависимости от степени болевого синдрома, который определяют по визуальной аналоговой шкале боли (далее - ВАШ), при этом на первом этапе лечения при болевом синдроме, лежащем в диапазоне от 4 до 10 по ВАШ, проводят локальную инъекционную терапию с наведением иглы под ультразвуковым контролем, а также осуществляют приемы мануальной терапии; после снижения болевого синдрома до 4 по ВАШ и менее осуществляют второй этап лечения, на котором назначают кинезиотерапию под наблюдением врача; при отсутствии болевого синдрома переводят пациента на третий этап лечения c назначением самостоятельной лечебной физкультуры.
В частном случае осуществления изобретения пальпацию поверхностных и глубоких мышц в области боли проводят под ультразвуковым контролем.
Проведение аппаратной диагностики состояния костно-мышечной системы с использованием ультразвукового сканирования позволяет оперативно, в режиме реального времени и без вреда для пациента получить сведения о состоянии тканей, что способствует повышению скорости постановки диагноза и купирования болевых ощущений у пациента, повышая скорость лечения болевого синдрома в целом.
Проведение поэтапного лечения, где выбор процедур зависит от степени болевого синдрома, который определяют по визуальной аналоговой шкале боли (далее - ВАШ), позволяет четко отслеживать изменения в лечебном процессе и контролировать его, повышая тем самым эффективность лечения.
Проведение локальной инъекционной терапии при болевом синдроме, лежащем в диапазоне от 4 до 10 по ВАШ, позволяет снизить болевые ощущения, помогает убедиться в правильности постановки диагноза и, кроме того, имеет выраженный психологический эффект для пациента, поскольку при быстром купировании болевых ощущений в значительной степени повышает доверие пациента к доктору.
Кроме того, наведение иглы под ультразвуковым контролем при проведении локальной инъекционной терапии позволяет выполнить инъекционную терапию максимально точно, эффективно, не доставляя клиенту дополнительного дискомфорта.
Выполнение приемов мануальной терапии на первом этапе лечения совместно с проведением локальной инъекционной терапии позволяет одновременно снять воспаления, которые являются причиной болевого синдрома, а также восстановить полную амплитуду движений в мелких и крупных суставах и устранить функциональные блоки в них, позволяя повысить скорость лечения болевого синдрома.
Проведение приемов кинезиотерапии на втором этапе лечения при снижения болевого синдрома до 4 по ВАШ и менее позволяет закрепить результаты мануальной терапии. Достигается такой эффект за счет того, что в процессе кинезиотерапии проводятся занятия по растяжению мышц, связок и фасций, участвующих в движении суставов, в которых до этого методами мануальной терапии была повышена амплитуда движений.
Таким образом кинезиотерапия, проведенная на втором этапе лечения после использования приемов мануальной терапии, позволяет сократить количество сеансов мануальной терапии за счет того, что не дает возможности остаточному напряжению и укорочению мышц, связок и фасций вновь уменьшить амплитуду движений в суставах.
Такое сочетание приемов мануальной терапии и кинезиотерапии позволяет повысить эффективность способа лечения, заключающегося в сокращении времени лечения и увеличении продолжительности ремиссии после лечения.
Кроме того, приемы кинезиотерапии позволяют укрепить мышечный корсет, а также обеспечивают процесс переобучения моторного стереотипа, что в свою очередь позволяет повысить продолжительность ремиссии после лечения.
В то же время проведение кинезиотерапии без предварительно проведенной мануальной терапии не позволяет добиться подобной эффективности как при сочетании двух методик, поскольку ограничение движений в суставах, имеющих функциональные блоки, не позволит также продуктивно удлинить мягкотканые структуры, кроме того может привести к их повреждению (разрыву).
Назначение самостоятельной лечебной физкультуры при отсутствии болевого синдрома на третьем этапе лечения способствует дальнейшему укреплению мышц, что способствует увеличению продолжительности ремиссии после проведенного лечения.
Проведение пальпации поверхностных и глубоких мышц в области боли под ультразвуковым контролем позволяет повысить точность постановки диагноза, соответственно повысить эффективность лечения.
Способ лечения болевого синдрома при дистрофически-дегенеративных изменениях костно-мышечной системы осуществляют следующим образом.
На первичном приеме производят сбор жалоб пациента, анамнеза заболевания. Оценивают степень болевого синдрома, который определяют по визуальной аналоговой шкале боли от 0 до 10.
После чего проводят аппаратную диагностику состояния костно-мышечной системы в предполагаемом месте поражения с помощью ультразвукового сканирования. Далее проводят пальпацию поверхностных и глубоких мышц в области боли, выявляют зоны, требующие лечебного воздействия. При этом пальпацию поверхностных и глубоких мышц в области боли могут проводить под ультразвуковым контролем для получения более точных данных.
Далее осуществляют локальную инъекционную терапию при болевом синдроме от 4 до 10 по ВАШ, соответствующему первому этапу лечения, при этом наводят иглу под ультразвуковым контролем.
Препарат для инъекционной терапии либо лекарственную смесь для инъекций выбирают исходя из собранного анамнеза, аппаратной диагностики, результатов пальпаторной диагностики и степени болевого синдрома пациента.
При этом при наличии признаков выраженного воспаления вводят стероидный препарат, который может быть выбран из группы, но не ограничиваясь: гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан, депо-медрол (метилпреднизолон) и др.
При наличии признаков легкого или умеренного воспаления вводят нестероидный препарат, который может быть выбран из группы, но не ограничиваясь: такие как мовалис, мелоксикам, кетодексал, генитрон, артоксан, амелотекс, диклоген, кеторолак, велдексал, диклофенак и др.
Одновременно с противовоспалительным препаратом при высоком болевом синдроме более 6 по ВАШ могут вводить раствор анестетика, это может быть раствор новокаина или лидокаина. Таким образом, смесь для инъекции, содержащая противовоспалительный препарат и анестетик позволяет быстро купировать болевой синдром за счет снятия воспаления и снижения мышечного тонуса.
Кроме того, дополнительно могут проводить витаминотерапию с помощью инъекций комплексным препаратом витаминов группы В, а также инъекций витамина B12 для повышения способности тканей к регенерации, что в свою очередь приводит к уменьшению времени лечения.
При наличии хронического течения заболевания в гиперактивные мышцы с целью их расслабления могут вводить инъекции ботулинического токсина.
Также на первом этапе лечения осуществляют приемы мануальной терапии, назначенные лечащим врачом после проведения диагностики.
В случае, если при ультразвуковом сканировании мягких тканей в той области, где пациент отмечает боль, выявлена асимметрия за счет увеличения поперечного размера мышц, появляющаяся на фоне спазма, гипертрофии мышцы, то в основе программы лечения будут лежать методики мануальной терапии, направленные на расслабление и растяжение увеличенных в размере мышц, например, такие, например, как миофасциальный релиз (мягкие техники мануальной терапии).
В случае, если при ультразвуковом сканировании мягких тканей выявлен локальный фиброз в мышцах в области, где пациент отмечает боль, при этом фиброз в мышце является активной триггерной точкой - причиной болевого синдрома, тогда в основе реабилитационной программы будет лежать локальная инъекция противовоспалительного препарата и анестетика в область фиброза (триггерной точки) с наведением иглы под ультразвуковым контролем с последующим растяжением мышцы и разрушением триггерной точки методами мягкой мануальной терапии.
Далее после снижения болевого синдрома до 4 по ВАШ и менее осуществляют второй этап лечения, на котором назначают кинезиотерапию под наблюдением врача. Это могут быть методики, направленные на укрепление ослабленных мышц, например, занятия на подвесной кинезиотерапевтической установке Экзарта.
Также при осуществлении способа лечения болевого синдрома могут быть использованы любые кинезиотерапевтические установки и приспособления, известные из уровня техники и подобранные доктором в зависимости от диагноза, а также результатов, полученных после лечения на первом этапе.
Далее, при отсутствии болевого синдрома пациента переводят на третий этап лечения c назначением самостоятельной лечебной физкультуры. При этом для каждого пациента подбирают индивидуальный комплекс упражнений, исходя из результатов предварительной диагностики, а также результатов, полученных после лечения на первом и втором этапах.
Способ лечения болевого синдрома при дистрофически-дегенеративных изменениях костно-мышечной системы поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка Г., 57 лет, обратилась с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ягодицу и ногу справа по задней поверхности до лодыжки, усиливающуюся в утренние часы при изменении положения тела, при физической нагрузке, незначительно уменьшающуюся после разминки.
Из анамнеза известно, что боль в поясничном отделе позвоночника беспокоит пациентку в течение многих лет. Месяц назад после физической нагрузки боль в пояснице резко усилилась, стала отдавать в правую ногу. Обследована по месту жительства, по данным МРТ выявлена центральная протрузия на широком основании в сегменте L5-S1 с диско- и вертебро-дуральным конфликтом I степени. Лечилась по месту жительства, был назначен курс нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов на 10 дней, витаминотерапия комплексными препаратом витаминов группы В. После лечения отмечает незначительное уменьшение болевого синдрома в поясничной области, боль в ноге осталась без изменений. Обратилась в связи с отсутствием значимого эффекта от проведенного лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное. ЧМН без патологии. Тонус, глубокие рефлексы в руках D=S, выражены умеренно. Силовых парезов не выявлено. Коленные рефлексы D=S выражены умеренно, ахилловы рефлексы D=S. Чувствительные нарушения не выявлены. Функция тазовых органов сохранена. Вертебральный статус: напряжены, болезненны паравертебральные мышцы грудного и поясничного отделов позвоночника. Нарушение функции ходьбы, пациентку клонит вперед и вправо. Ограничение наклонов вперед и назад из-за выраженного болевого синдрома. Симптомов натяжения не выявлено. Определяется слабость правой ягодичной мышцы 4 балла. Болезненность в зоне пальпации грушевидной мышцы справа. Положительный симптом Боне. Боль в спине по ВАШ 6 баллов, боль в ноге по ВАШ 7 баллов. При ультразвуковом сканировании мышц ягодичной области выявлена асимметрия грушевидных мышц, слева 13 мм, справа 18 мм, что указывает на спазм или гипертрофию правой грушевидной мышцы.
В результате проведенных обследований сформулирован диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника. Рефлекторный мышечно-фасциальный болевой синдром. Синдром грушевидной мышцы справа, компрессионно- ишемическая невропатия седалищного нерва. Люмбоишалгия справа.
Пациентке было проведено трехэтапное лечение.
На первом этапе лечения была проведена постизометрическая релаксация паравертебральных мышц и грушевидной мышцы справа мануальной техникой массажа, целью которой было снижение мышечного тонуса в гиперактивных мышцах и уменьшение воспалительного процесса, отека и сдавления седалищного нерва под грушевидной мышцей. Одновременно была проведена локальная инъекционная терапия лекарственной смеси стероидного препарата и анестетика с наведением иглы под ультразвуковым контролем в грушевидную мышцу к седалищному нерву. Лекарственная смесь была приготовлена непосредственно перед введением и содержала 0,5 мл дексаметазона (2 мг) и 8 мл 1% лидокаина.
Через 3 дня пациентка отмечает значительное уменьшение болевого синдрома в поясничном отделе до 2 баллов по ВАШ, в правой ноге до 3 баллов по ВАШ.
На втором этапе лечения была продолжена постизометрическая релаксация паравертебральных мышц и грушевидной мышцы справа, проведенная с помощью мануального массажа, а также пациентке назначены занятия на кинезиотерапевтической установке Экзарта под наблюдением врача. Сеансы мануальной терапии и кинезиотерапии проводились через 1 день, следовали друг за другом.
Целью второго этапа лечения было дальнейшее более глубокое снижение мышечного тонуса в гиперактивных мышцах, снижение воспалительного процесса и уменьшение отека, укрепление гипотоничных ягодичных мышц для перераспределения нагрузки с грушевидной мышцы на ягодичные, укрепление мышц брюшной полости для вовлечение их в работу и снижения нагрузки с паравертебральных мышц.
Через 1 неделю пациентка отмечает почти полный регресс болевого синдрома в спине ВАШ 0 баллов, в правой ноге при ходьбе более 1 часа ВАШ 1 балл, в покое ВАШ 0 баллов.
Далее пациентка продолжила занятия на кинезиотерапевтической установке Экзарта еще на 1 неделю. Кроме того, на третьем этапе лечения пациентке были назначены упражнения для выполнения в домашних условиях на длительное время для дальнейшего укрепления ослабленных мышц и постоянного растяжения мышц, склонных с избыточному сокращению.
При повторном осмотре пациентки через 1 месяц диагностирован полный регресс болевого синдрома, восстановление силы ягодичных мышц справа до 5 баллов, отсутствие симптомов поражения седалищного нерва. При повторном ультразвуковом сканировании установлено, что левая и правая грушевидные мышцы равных размером 13 мм.
При осмотре пациентки через 6 месяцев установлено отсутствие симптомов поражения седалищного нерва, боль по ВАШ 0.
В данном случае совместно используемые методики мануальной терапии и локальной инъекционной терапии обеспечили быстрое уменьшение воспалительного процесса, устранили сдавление седалищного нерва, что привело к значительному снижению болевого синдрома. Назначение занятий на кинезиотерапевтической установке Экзарта после проведения мануальной терапии позволило закрепить достигнутый результат по релаксации паравертебральных мышц и грушевидной мышцы справа, перераспределить нагрузку с патологически сокращенных мышц на глубокие поясничные мышцы, что позволило быстро добиться стойкого результата.
Пример 2. Пациент К., 48 лет, обратился с жалобами на неприятные ощущения «кома» в горле, периодические поперхивания, боли в затылочной области слева. Боль и ощущения «кома» в горле усиливаются к вечеру или после эмоциональной нагрузки. Утром значительно меньше, начинают нарастать к обеду.
Из анамнеза известно, что жалобы появились около трех лет назад без видимой причины. Обращался к трем разным врачам оторинолярингологам, заключения всех врачей ЛОР патологии не выявлено. Проходил КТ гортани, заключение, патологии гортани и очаговых образований шеи не выявлено. Наблюдался у невролога с диагнозом шейный остеохондроз. По данным МРТ выявлены дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, диффузное выбухание С5 и С6 дисков. Спондилоартроз. Данных за Tumor spinalis не получено. Получал препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов, без эффекта. Был направлен к психиатру, психиатрической патологии не выявлено. Обратился в связи с отсутствием эффекта от лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное. ЧМН без патологии. Тонус, глубокие рефлексы в руках D=S, выражены умеренно. Силовых парезов не выявлено. Коленные рефлексы D=S выражены умеренно, ахилловы рефлексы D=S. Чувствительные нарушения не выявлены. Функция тазовых органов сохранена.
При определении вертебрального статуса обращает на себя внимание положение головы и шеи в виде сагиттального шифта кпереди (по типу утиной шеи). Гипертонус и болезненность при пальпации подзатылочных мышц и мышц передней и передне-боковой поверхности шеи.
Боль в шейном отделе позвоночника по ВАШ 2 балла, боль в левой затылочной области по ВАШ от 2 баллов в покое до 7 баллов во время обострения (на момент осмотра 4 балла).
Пациенту проведено ультразвуковое сканирование мышц шеи. Выявлено увеличение в размерах передних лестничных мышц с двух сторон, нижней косой мышцы слева.
В результате проведенных обследований сформулирован диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание шейного отдела позвоночника. Рефлекторный мышечно-тонический синдром с гипертонусом лестничных мышц и левой нижней косой мышцы с хронической невралгией левого большого затылочного нерва. «Ком» в горле, обусловленный раздражением передними лестничными мышцами мягких тканей гортаноглотки. Нарушение постуральной функции в виде сагиттального шифта кпереди.
Учитывая хронический болевой синдром и отсутствие эффекта от проведенного лечения на первом этапе лечения пациенту в обе лестничные мышцы и левую нижнюю косую мышцу были введены инъекции ботулинического токсина типа А (70 Ед) и стероидного препарата (0,5 мл дексаметазона (2 мг)). При этом при осуществлении инъекций иглу в гиперактивные мышцы наводили под ультразвуковым контролем.
Также проведен курс мануальной терапии по методу миофасциального релиза, направленный на расслабление гиперактивных мышц. Сеансы проводились через один день в течение 10 дней.  После каждого сеанса мануальной терапии пациенту показана кинезиотерапия под наблюдением врача для укрепления мышц грудного отдела и межлопаточных мышц с помощью кинезиотерапевтической установки Экзарта.
Цели лечения: расслабление патологически гиперактивных лестничных мышц и левой нижней косой мышцы; уменьшение воспалительного процесса, отека и раздражения структур, прилежащих к мышцам (большого затылочного нерва под нижней косой мышцей и гортаноглотки, прилежащей к лестничным мышцам); укрепление мышц-антагонистов гиперактивных мышц с целью изменения двигательного стереотипа и уменьшения сагиттального шифта и смещения мышц шеи от тканей гортани и глотки.
Через 10 дней у пациента полностью прошло ощущение «кома» в горле, болевые ощущения в шее и левой затылочной области, ВАШ 0 баллов. Уменьшился сагиттальный шифт шейного отдела позвоночника и головы.
На третьем этапе пациенту назначены упражнения для выполнения в домашних условиях на длительное время для последующего укрепления ослабленных мышц и постоянного растяжения мышц, склонных с избыточному сокращению.
При повторном осмотре пациента через 1 месяц диагностировано отсутствие симптомов поражения в шее и левой затылочной области, ВАШ 0 баллов.
Таким образом, одновременное использование инъекций ботулинического токсина и стероидного препарата, а также приемов мануальной терапии по методике миофасциального релиза дали быстрое ослабление спазма указанных мышц и уменьшение воспалительного процесса, устранили сдавление мягких тканей в местах компрессии затылочного нерва и гортаноглотки, что привело к значительному снижение болевого синдрома и неприятных ощущений в горле. Кроме того, приемы кинезиотерапии позволили обеспечить нагрузку на мышцы-антагонисты гиперактивных мышц, что усилило расслабляющий эффект агонистов через реципрокное торможение и позволили сделать эффект от лечения стойким.
Таким образом, заявленный способ лечения болевого синдрома при дистрофически-дегенеративных изменениях костно-мышечной системы позволяет эффективно работать с любой интенсивностью болевых ощущений по ВАШ, при этом позволяет сократить время лечения болевого синдрома и повысить продолжительность ремиссии после проведенного лечения.