СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING CHRONIC DIARRHEAS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к лекарственной терапии, и может быть использовано в энтерологии для лечения хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника как в периоде обострения, так и ремиссии патологического процесса.
В последние годы специалисты все больше внимания уделяют заболеваниям, протекающим с синдромом хронической диареи. В педиатрии данная проблема является особо актуальной в связи со значительной распространенностью этих состояний в детском возрасте, тенденцией к хронизации и частым рецидивам вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий. В связи с этим актуальным является поиск новых подходов к лечению хронических диарей, обеспечивающих одновременно купирование абдоминального синдрома, восстановление кишечной микрофлоры, местного иммунитета системы пищеварения и общий модулирующий эффект.
Терапия хронических диарей строится по патогенетическому принципу с учетом этиологии, фазы заболевания, своеобразий нарушений ферментного статуса, метаболических процессов, тяжести синдрома мальабсорбции или отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения хронических диарей у детей, включающий комплексную терапию (Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией профессора Г.В. Римарчук. Москва, 2006. - 240 с.).
Принципы комплексного лечения:
1 - диетотерапия;
2 - медикаментозная терапия: коррекция метаболических нарушений, витаминотерапия, общеукрепляющая терапия, ферментотерапия, нормализация биоценоза кишечника, симптоматическое лечение;
3 - фитотерапия;
4 - санаторно-курортное лечение.
Лечебное питание является обязательной составляющей частью комплексной программы лечения. При этом необходимо сохранять принцип индивидуального подхода к назначению лечебного питания, с учетом физиологической потребности детского организма в основных пищевых ингредиентах, возраста ребенка, характера заболевания, фазы функциональных и морфологических изменений кишечника, сочетанной патологии органов пищеварения. Нутриенты, поступающие энтеральным путем, создают условия для роста и регенерации эпителия, восстановления функциональной активности кишечника и микробного пейзажа. Современные смеси для энтерального питания удовлетворяют почти все потребности организма в условиях действия стрессовых факторов и учитывают нарушенные функциональные возможности ЖКТ у детей. Имеют сбалансированный состав по содержанию необходимых макро- и микроэлементов, которые представлены в наиболее легко усваиваемой организмом форме. В периоде обострения используют специальные полуэлиментные смеси, содержащие белковые гидролизаты. По мере стихания клинических симптомов заболевания назначается диета, соответствующая основному заболеванию.
Задачей медикаментозной терапии является коррекция метаболических нарушений, развивающихся вследствие синдрома нарушенного кишечного всасывания и недостаточного поступления в организм белков, жиров и углеводов, витаминов и микроэлементов. Медикаментозная терапия включает инфузионную терапию, ферментные препараты, препараты для коррекции дисбактериоза.
Инфузионную терапию проводят в тяжелых случаях заболевания с целью выведения из организма токсических продуктов обмена, коррекции белкового, липидного, углеводного обменов, водно-электролитных нарушений. Основными составляющими парентерального питания являются растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии, растворы электролитов, витамины. Назначают альбумин, плазму 10-15 мг/кг, аминокислоты (альвезин, аминон, инфузамин, левамин и т.д.), аминокровин - детям дошкольного возраста 50-70 мл в сутки, школьникам 80-100 мл. Вливания проводят через 1-2 дня, 5-8 на курс. Кроме того внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы, панангин, глюконат кальция, сульфат магния, хлористый калий, натрий, рибоксин, кокарбоксилазу.
Для более полного расщепления пищевых веществ с заместительной целью применяют ферментные препараты - панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой, протеазами. Выбор ферментных препаратов, доза и длительность курса определяются индивидуально. При адекватном подборе фермента повышается аппетит, улучшается характер стула, начинается прибавка массы тела.
В комплексной терапии диареи применяют вяжущие, обволакивающие, препараты, энтеросорбенты (смекта, неосмектин, полифепан, активированный уголь и др.). Данные препараты при их клиническом применении высокоэффективны в случае тяжелых дисбиотических нарушений, сопровождающихся неконтролируемым ростом патогенных микроорганизмов.
Коррекция дисбактериоза проводится в трех направлениях: подавление роста того или иного условно-патогенного микроорганизма - селективная деконтаминация с использованием специфических бактериофагов, антибактериальных препаратов;
заселение кишечника нормальными симбионтами с помощью пробиотиков и селективная стимуляция, направленная на активацию процессов роста и размножения индигенной флоры путем назначения пребиотиков.
Кроме того, по показаниям в качестве симптоматической терапии детям назначают прокинетики, антидиарейные средства и препараты, уменьшающие метеоризм. С целью улучшения обменных процессов и повышения защитных сил организма показано включение витаминов, микроэлементов, общеукрепляющих, иммуномодулирующих средств.
Однако известный способ лечения детей с хроническими диареями обладает следующими недостатками.
Во-первых, далеко не всегда применяется весь комплекс указанных препаратов, не учитываются показания и противопоказания к назначению, а также правила и техника хранения тех или иных средств. Так бактериофаги, обладая строгой специфичностью к определенным штаммам условно-патогенных микроорганизмов, способны уничтожать бактерии только определенного вида. Поэтому перед их назначением необходимо определение чувствительности выделенного микроорганизма к конкретному бактериофагу или подбор наиболее эффективной комбинации лечебных бактериофагов. Следует иметь в виду, что препараты бактериофагов чувствительны к температурным условиям, поэтому хранить и транспортировать их нужно с соблюдением этих условий во избежание их инактивации, что может не проявляться изменениями внешнего вида препарата (Александрова Р.А., Немцов В.И., Лечение пребиотиками, пищевыми и лекарственными растениями больных с заболеваниями пищеварительной системы. Учебное пособие. СПб., 200, 76 с.). Кроме того, необходимо отметить, что на фоне приема бактериофагов иногда отмечаются некоторые побочные эффекты: ухудшение состояния в виде аллергических реакций, разжижение стула, боли в животе и др., связанные с массивным лизисом бактерий.
Длительное использование сорбентов ограничено в силу отсутствия избирательного действия. Сорбенты выполняют функцию «метлы»: на фоне их применения снижается уровень представительства главной микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерий), что необходимо трактовать как сугубо отрицательный феномен (Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ганчо В.Ю. Теоретическое и практическое обоснование препарата Эубикор при заболеваниях органов пищеварения. Методическое пособие. Санкт-Петербург, 2002, 22 с.).
Применение антибиотиков нежелательно, т.к. эти препараты часто приводят к усугублению микробиологических нарушений аутофлоры, угнетают функцию макрофагов, ослабляют кишечный иммунитет. К тому же, антимикробная терапия может оказаться неэффективной без сопутствующей иммунокоррекции. На фоне приема антибиотиков также может ухудшиться общее состояние, что связано с токсическим действием продуктов распада условно-патогенных микроорганизмов.
7
8
Пробиотик - это живая бактерия, привнесенная с пищей. Он пребывает в кишечнике временно и без образования колоний. Это обстоятельство частично объясняет, почему необходимо регулярно принимать пробиотики в течение длительного времени, или даже постоянно, чтобы получить долгосрочный положительный эффект, что практически невозможно. Кроме того, для осуществления значимого действия пробиотики должны находиться в кишечнике в больших концентрациях, соответствующих примерно 10-10 КОЕ/мл. (А.И.Хавкин. Микрофлора пищеварительного тракта. Москва, 2006, 415 с.). Однако применение пробиотиков у больных с дисбиотическими нарушениями далеко не всегда сопровождается положительным клиническим эффектом, имеет свои ограничения к применению, а в ряде случаев способствует обострению заболевания. Это обусловлено низкой способностью введенных извне лиофилизированных микроорганизмов к выживанию в кишечнике, созданием ими дополнительной антигенной нагрузки и нежелательной сенсибилизации организма (в силу недостаточной очистки микроорганизмов от среды, на которой их выращивали). В некоторых случаях микроорганизмы, входящие в состав бактерийных биологических препаратов, являются носителями «островков вирулентности» и поэтому могут стать причиной инфекционных заболеваний. Имеются отдельные указания на то, что некоторые молочнокислые бактерии и даже бифидобактерии способны выступать в качестве оппортунистических патогенов или сами вызывать дисбиотические нарушения (Сологуб Т.В., Федуняк И.П., Погромская М.Н. и др. Заболевания, протекающие с диарейным синдромом. Учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург, 2006, 43 с.; Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией профессора Г.В.Римарчук. Москва, 2006. - 240 с.). Любой пробиотик, введенный извне, выполняет роль временного заполнения микробиологической ниши и покидает эту нишу естественным путем, постепенно вытесняясь аутоштаммами макроорганизма. Состав микробиоты кишечника у каждого человека уникален. Вводимые препараты не могут полностью заменить собственную микрофлору. Важно, чтобы за время лечения в кишечнике были созданы оптимальные условия для роста и развития собственной нормофлоры.
Коррекция микробиоценоза возможна под влиянием пребиотиков. Пребиотики - это неперевариваемые ингредиенты, стимулирующие избирательный рост и/или метаболическую активность естественной, генетически уникальной для каждого человека микрофлоры кишечника. Однако пребиотики имеют определенные ограничения применения. Использование некоторых из них ограничено при галактоземиях, фруктоземиях, лактазной недостаточности, сахарном диабете, непроходимости, острых воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии и др. состояниях (Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про- и пребиотиков при дисбактериозе кишечника у детей. Методическое пособие для врачей-педиатров. Санкт-Петербург, 2004, 23 с.).
Во-вторых, при лечении хронических диарей уделяется недостаточно внимания препаратам, повышающим защитные силы организма, в связи с чем редко подключаются общеукрепляющие и иммунобиологические препараты. Вместе с тем, частое возникновение транзиторных сдвигов в системе иммунитета под влиянием разнообразных факторов риска у детей с хроническими диареями требует серьезного подхода к выбору и назначению иммуномодулирующих препаратов у данного контингента больных.
В итоге можно сделать вывод, что известный способ лечения хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника часто не решает проблем их выздоровления без остаточных явлений болезни и осложнений, а в ряде случаев остается опасность затяжного и рецидивирующего течения заболевания.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение тяжести и рецидивов хронических диарей у детей и удлинение ремиссии, коррекции и нормализации микробного пейзажа.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения хронических диарей у детей путем назначения комплексной терапии, включающей диетотерапию, симптоматическое лечение, общеукрепляющую, фито-, ферменто- терапию, нормализующую биоценоз кишечника, дополнительно с момента поступления ребенка в стационар назначают иммуномодулирующий препарат Кипферон суппозитории по 1 свече один раз в день детям до 2 лет и по 2 свечи детям старше 2 лет в течение 5-14 дней.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как в процессе патентно-информационных исследований не выявлены источники патентной и научно-технической информации, порочащие новизну предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «изобретательский уровень» так как в источниках литературы не обнаружены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
Кипферон суппозитории - новый отечественный препарат, разработан на основе иммуноглобулинов человека с высоким содержанием антибактериальных и антивирусных антител и генно-инженерного интерферона. Препарат содержит в себе иммуноглобулины трех основных классов - IgG, IgA и IgM и рекомбинантный человеческий альфа-2b интерферон. В одной суппозитории Кипферона содержится 500.000 ME интерферона и 60 мг КИП. Как и все интерфероновые препараты, Кипферон оказывает модулирующее влияние на иммунную систему (активация параметров иммунитета, в том числе интерферонопродукции в случае, если они понижены, и снижение их активности - если повышены). Важно, что на фоне интерферона не отмечается сдвигов в иммунной системе, если отклонений от нормы до начала лечения не зарегистрировано. Достоинством препаратов интерферона является их способность оказывать положительное влияние на иммунную систему при применении невысоких терапевтических доз. Кроме того, препараты интерферона хорошо сочетаются с другими лекарственными средствами, в том числе антибиотиками и химиопрепаратами, имеют минимальный риск нежелательных эффектов при ректальном введении и могут назначаться детям любого возраста. КИП содержит набор высокоспецифичных антител в составе иммуноглобулинов G, А и М к распространенным и циркулирующим на территории России и стран СНГ патогенным микроорганизмам. Широкий спектр антител в составе иммуноглобулинов КИПа позволяет препарату активно действовать на разнообразные ассоциации микроорганизмов. Кипферон сочетает в себе антихламидийное, антибактериальное, противовирусное, противовоспалительное действие. Причем эффект препарата проявляется как во внутриклеточной, так и внеклеточной среде организма в результате непосредственного воздействия на возбудителей заболевания и прямой стимуляции местного и общего иммунитета. Если суммировать эффекты Кипферона, то можно считать, что его применение гарантирует двойную защиту от инфекции, поскольку направлено на уничтожение возбудителей болезни за счет антител, присутствующих в составе КИПа и, одновременно, - на скорейшее выздоровление благодаря стимуляции клеточного иммунитета, активной продукции гамма-интерферона и повышение местного иммунитета. Все это обусловливает мощную терапевтическую и профилактическую направленность препарата Кипферон.
В литературе имеются данные о применении Кипферона в акушерстве и гинекологии (Клиническое применение лекарственного препарата «Кипферон» суппозитории. Пособие для врачей. Под ред. Афанасьева С.С., Калмыкова А.А., Москва, 2002, 32 с.). В педиатрии Кипферон применяется при лечении внутриутробных инфекций у недоношенных детей, острых респираторных и кишечных инфекций, острой бронхо-легочной и различной инфекционной патологии (Опыт применения Кипферона в практике педиатра. Факты и комментарии. Под ред. Г.В.Римарчук. Сборник статей. - М., 2008, 32 с.; Кондрашин Ю.И., Денисов А.К., Мигранова О.М. О практике применения нового отечественного иммунотропного препарата «Кипферон, суппозитории» при вирусно-бактериальных инфекциях //РМЖ. - 2006, Т.14, №19. - С.1361-1363; Применение иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории для вагинального или ректального введения» при лечении детей с различной инфекционной патологией. Пособие для врачей. М., 2007, 30 с.).
В доступной литературе мы не встретили работ по изучению и исследованию результатов лечебных мероприятий и оценке эффективности препарата Кипферон суппозитории у детей с хроническими диареями и нарушенным микробным пейзажем кишечника. Пролонгированное действие на микробный пейзаж и его сохранение длительное время.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получать положительный эффект.
Для подтверждения положительного эффекта проведены исследования на базе ГУ ОДКБ Н.Новгорода - диагностическое отделения раннего возраста
Под наблюдением находились 62 ребенка в возрасте от 1 до 60 месяцев, средний возраст - 22,3±1,9 мес. Более половины детей (52%) были в возрасте от 1 до 3 лет. Мальчиков было 29 (47%), девочек - 33 (53%).
Заболевания, с которыми дети находились в отделении, сопровождались хронической диареей и были представлены затяжным и хроническим энтеритом, целиакией, пострезекционным энтеритом. Необходимо отметить, что практически у всех детей имела место сочетанная патология различных органов и систем (таблица 2).
Все обследуемые дети случайным методом (метод простой рандомизации) были разделены на 2 группы.
1 группа (основная) включала в себя 42 ребенка (20 мальчиков - 48% и 22 девочки - 52%), которые получали терапию по предлагаемому способу. Комплексная терапия включала (в зависимости от характера и тяжести заболевания) диету, инфузионную терапию, антибактериальные, десенсибилизирующие, ферментные, биологические препараты, витамины, минералы и др. Дополнительно назначался «Кипферон» суппозитории, который вводился в прямую кишку по 1-2 свече в сутки в зависимости от возраста (детям до 2-х лет по 1 свече 1 раз в день, старше 2-х лет по 1 свече 2 раза в день). Курс лечения длился от 5 до 14 дней, в среднем - 8,9±0,33 дня. 2 группа (сравнения) состояла из 20 детей (9 мальчиков - 45% и 11 девочек - 55%), которые получали комплексную терапию, включающую (в зависимости от характера и тяжести заболевания) диету, инфузионную терапию, антибактериальные, десенсибилизирующие, ферментные, биологические препараты, витамины, минералы и ДР.
Обработка полученных данных проводилась в статистическом пакете прикладных программ «STATISTICA 6.0», «BIOSTAT» с использованием параметрических и непараметрических методов. Расчеты осуществлялись в соответствии с общепринятыми принципами статистики. Различия оценивали как значимые при р<0,05.
Дети из обеих групп были сопоставимы по возрасту (р=0,883), диагнозу основного заболевания и сопутствующей патологии (таблица 1, 2), срокам госпитализации и характеру преморбидного фона.
Таблица 1Основные диагнозы заболеваний у детей в обеих группах
Нозология
1-я группа N=42; абс.(%)
2-я группа N=20; абс.(%)
Хронический энтерит (манифестация, обострение)
13 чел.-31%
2 чел.-10%
Хронический энтерит фаза неполной
7 чел.-16,7%
5 чел.-25%
клинико- лабораторной ремиссии
Целиакия манифестация
9 чел.-21,4%
4 чел. - 20%
Целиакия фаза неполной клинико-лабораторной ремиссии
6 чел.-14,2%
3 чел. -15%
Затяжной энтерит
-
6 чел. - 25%
Пострезекционный энтерит
7 чел.-16,7%
1 чел. - 5%
Таблица 2Сопутствующие заболевания у детей обеих групп
Диагнозы
1-я группа N=42, абс.(%)
2-я группа N=20, абс.(%)
Рахит
30 чел. - 71,0%
12 чел. - 60,0%
Атопический дерматит
16 чел. - 38,0%
6 чел. - 30,0%
Анемия
8 чел. - 19,0%
5 чел. - 25,0%
Пищевая аллергия
29 чел. - 69,0%
11 чел. - 55,0%
Патология МВС
21 чел. - 50%
8 чел. - 40,0%
- оксалурия
16 чел. - 38,0%
5 чел. - 25,0%
- дисметаболическая нефропатия
7 чел. - 16,7%
1 чел. - 5,0%
- аномалии почек
3 чел. -7,1%
1 чел. - 5,0%
- ИМВП
-
1 чел. - 5,0%
МАРС
27 чел. - 62,0%
11 чел.-55,0%
Поражение желудка
7 чел. - 16,7%
5 чел.-25,0%
Патология ЖВС
19 чел. - 45,2%
12 чел. - 60,0%
- аномалии желчного пузыря
11 чел. - 26,2%
7 чел. - 35,0%
- явления холестаза
9 чел. - 21,4%
6 чел. - 30,0%
Лямблиоз
7 чел. - 16,7%
2 чел. - 10,0%
Перинатальное поражение ЦНС
23 чел. - 54,8%
9 чел. - 45,0%
Лактазная недостаточность
10 (из 16) - 62,5%
7 (из 7) - 100%
Состояние детей обеих групп при поступлении оценивалось как очень тяжелое - у 2 (3,2%) больных, тяжелое - у 8 (13%), средней тяжести - у 48 (77,4%) пациентов, удовлетворительное - у 4 (6,4%) детей.
Длительность нахождения детей в стационаре колебалась от 7 до 57 дней (в среднем - 18,91±1,48 дней). Впервые госпитализировано - 34 (55%) ребенка. Подавляющее большинство детей (84%) были жителями области.
Клиническая характеристика обследуемых групп детей Основная группа (42 ребенка).
При поступлении в стационар подавляющее большинство детей (83,3%) предъявляли жалобы на: сниженный аппетит (45,2%), неустойчивый (чаще разжиженный - 57%), непереваренный (71,4%) стул, недостаточные весовые прибавки, метеоризм (43%), боли в животе, беспокойство, повышенную возбудимость, раздражительность, проявления атопического дерматита.
Общее состояние лишь у 2 (4,8%) детей оценивалось как удовлетворительное; у 33 (78,5%) человек как средней тяжести и у 7 (16,7%) больных как тяжелое.
Хроническое расстройство питания выявлено у 27(64,3%) детей, причем -гипотрофия 1 степени диагностирована у 12 (29%); гипотрофия 2 степени - у 9 (21%) человек; гипотрофия 3 степени - у 4 (9,5%) больных; гипостатура - у 2 (4,8%) детей. Нормальное физическое развитие отмечено у 15 (35,7%) пациентов. Нервно-психическое развитие у 23 (54,8%) детей соответствовало первой группе, у 14 (33,3%) больных - второй, у 4 (9,5%) детей - третьей группе и у 1 (2,4%) ребенка - четвертой.
На момент госпитализации 3 (7,1%) ребенка находились на естественном вскармливании, 17 (40,5%) детей - на искусственном, 14 (33,3%) пациентов получали диету соответственно заболеванию и 8 (19,1%) больных были на «общем столе». Причем из 25 детей лишь половина (56%) получали адаптированные молочные или лечебные смеси, остальные больные - неадаптированные (коровье и козье молоко) или и те и другие смеси одновременно.
Первые признаки заболевания у 11 (26,2%) детей появились с рождения, у 7 (16,7%) - в периоде новорожденности, у 6 (14,3%) больных - в первые 6 месяцев, у 14 (33,3%) - от 6 до 12 месяцев и у 4 (9,5%) пациентов - после года. Как видно, основная масса детей заболели на первом году жизни.
Группа сравнения (20 детей). При поступлении в стационар подавляющее большинство детей (80%) предъявляли жалобы на сниженный аппетит (35%), неустойчивый (чаще разжиженный-55%), непереваренный стул (40%), недостаточные весовые прибавки, метеоризм (20%), боли в животе, беспокойство, повышенную возбудимость, раздражительность, проявления атопического дерматита.
Общее состояние у 2 (10%) детей оценивалось как удовлетворительное; у 15 (75%) человек - как средней тяжести и у 3 (15%) больных - как тяжелое.
Хроническое расстройство питания выявлено у 13 (65%) детей, причем гипотрофия 1 степени - у 9 (45%); гипотрофия 2 степени - у 2 (10%) человек; гипотрофия 3 степени - у 2 (10%) больных. Нормальное физическое развитие отмечено у 7 (35%) детей. Нервно-психическое развитие у 7 (35%) детей соответствовало первой группе, у 10 (50%) больных - второй, у 3 (15%) детей - третьей группе.
На момент госпитализации на естественном вскармливании не было ни одного ребенка, на искусственном - 6 (30%) человек, 9 (45%) пациентов получали диету соответственно заболеванию и 5 (25%) больных были на «общем столе». Причем из 13 детей более половины (69%) получали адаптированные молочные или лечебные смеси, остальные больные - неадаптированные (коровье и козье молоко) или и те и другие смеси одновременно. Первые признаки заболевания у 3 (15%) детей появились с рождения, у 2 (10%) - в периоде новорожденности, у 8 (40%) больных - в первые 6 месяцев, у 7 (35%) - от 6 до 12 месяцев.
Оценка эффективности предлагаемого способа
Проведенные исследования показали хорошую переносимость Кипферона всеми детьми. Ни у одного ребенка не было зарегистрировано нежелательных эффектов. Необходимо отметить удобство применения препарата, в том числе у эмоционально неустойчивых и негативно относящихся к приему лекарств детей. Ни у среднего медицинского персонала, ни у родителей введение Кипферона не вызывало никаких затруднений.
Во время лечения Кипфероном дети не беспокоились, имели адекватное поведение, лучше стали спать по ночам. К концу лечения у всех детей нормализовался аппетит (до лечения он был снижен у 45,2% детей; р=0,026). Срыгиваний, рвоты, поносов, задержки стула, аллергических реакций не было ни у одного ребенка. Перед выпиской 50% детей, получавших Кипферон, имели нормальное физическое развитие (до лечения таких детей было только 35,7%), уменьшилось количество больных с гипотрофией 2 и 3 степени. Общее состояние детей оценивалось как удовлетворительное в 57% случаев и средней тяжести (43%), что существенно отличалось от состояния этих больных при поступлении (р=0,001 и р=0,006 соответственно). У всех пациентов исчезли боли в животе, у подавляющего большинства (95,2%) - метеоризм (р=0,003), в 72% случаев нормализовался характер стула (р=0,003), (фиг.1).
В группе сравнения на фоне базисного лечения у 5 детей появились боли в животе, у двоих - рвота, у троих отмечено ухудшение характера стула в виде учащения или разжижения.
Сравнительный анализ лабораторных показателей
В общем анализе крови анемия отмечена у 7 (16,7%) детей основной и у 5 (25%) группы сравнения. После лечения больных с анемией в основной группе осталось лишь 10%, в контрольной увеличилось до 46% (p=0,0032). Хотя средний уровень гемоглобина как в основной (121,42±1,92 г/л), так и в группе сравнения (119,16±3,99 г/л) существенной разницы не имел.
Изменения в моче при госпитализации отмечались у каждого третьего ребенка обеих групп в виде слизи, солей (оксалаты, ураты). После лечения содержание примесей в моче в обеих группах уменьшилось в 1,5 раза.
Изменения в копрограмме выявлены у большинства детей обеих групп (у 69% больных основной и у 55% контрольной, р=0,772). После применения Кипферона изменения в кале сохранялись у 53% детей; в группе сравнения число детей с измененной копроскопией увеличилось до 67%, хотя результаты статистически не значимы (р>0,05).
До лечения в основной группе низкий уровень детрита в кале (<4+) был у 62% детей, что говорит о нарушении переваривающей способности кишечника, после лечения таких детей стало 53% (р>0,05). Хотя результаты статистически не значимы, но видна существенная положительная динамика в изучаемых показателях.
В группе сравнения низкий уровень детрита в кале (<4+) выявлен у 55% обследованных детей в начале госпитализации и у 53,3% перед выпиской (р>0,05).
1-2
Стеаторея до лечения, в виде нейтрального жира, жирных кислот, мыл выявлена у 69% детей основной группы и у 45% группы сравнения. После лечения в основной группе отмечена статистически значимая положительная динамика в уменьшении количества детей со стеатореей до 27,8% (*р=0,003). В группе сравнения, напротив, число больных со стеатореей увеличилось до 66,7%, что статистически значимо в сравнении с основной группой (**p=0,006) (фиг.2).
При анализе кала на дисбактериоз кишечника выявлено нарушение микробного пейзажа у подавляющего большинства (95,7% - в основной и 84,6% - в группе сравнения) обследуемых детей. Более чем у половины больных (62,2% основной и 61,5% контрольной) имело место отсутствие или дефицит нормофлоры кишечника (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка с нормальными ферментативными свойствами). У подавляющего большинства детей дисбактериоз кишечника был обусловлен наличием условно-патогенной флоры (70% в основной и 61,5% в группе сравнения). Из УПФ в 30% случаев в обеих группах из кала высевался золотистый стафилококк; в 43,5% основной и в 23,1% контрольной группы - грибы рода Candida; в 17,4% основной и 15,4% контрольной группы - бактерии Citrobacter diversus; в единичных случаях - протей; Е. Coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические E.Coli. Необходимо отметить, что у каждого пятого ребенка дисбактериоз кишечника был обусловлен дефицитом или отсутствием отдельных представителей нормальной кишечной флоры. Примечателен тот факт, что почти в 30% случаев условно-патогенной флоре сопутствовали сапрофитный и эпидермальный стафилококки.
На фоне приема Кипферона значительно улучшился микробный пейзаж кишечника у больных основной группы. Имелась тенденция к уменьшению количества УПФ с 70 до 50% (р=0,064) за счет золотистого стафилококка, грибов рода Candida, микробов рода Citrobacter. Полностью исчезли Е. Coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические E.Coli, транзиторная флора. Ни у одного ребенка не зарегистрировано полного отсутствия нормофлоры кишечника. Достоверно увеличился удельный вес дисбактериозов 1 степени, обусловленных лишь дефицитом нормофлоры (с 17,4% до 42,9%, р=0,034). Однако отсутствие дисбактериоза кишечника было только у 7,1% детей (фиг.3).
В группе сравнения после лечения следует отметить некоторую отрицательную динамику, проявляющуюся в нарастании процента детей, имеющих нарушенный микробный пейзаж кишечника (с 84,6% до 94,1%). Дисбактериоз кишечника у этих детей был обусловлен наличием УПФ в 76,5% случаев, дефицитом или отсутствием нормофлоры - в 17,6%, что существенно отличается от основной группы (50% и 42,9% соответственно, р=10,06). Увеличилось число больных, имеющих отсутствие или дефицит отдельных представителей нормофлоры с 61,5% до 70,5%. Отмечен рост грибов рода Candida с 23% до 29,4% (р>0,05), бактерий рода Citrobacter 15,4% до 35,3% (р=0,001). Сохранялись Е. Coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические Е. Coli, транзиторная флора (фиг.4).
Таким образом, видна существенная разница в составе кишечной микрофлоры в сравниваемых группах. Дети, получавшие в комплексной терапии Кипферон, имели явное преимущество в позитивной динамике микробного пейзажа кишечника, что проявлялось статистически значимым снижением УПФ и появлением более легких дисбактериозов кишечника, обусловленных лишь дефицитом отдельных представителей нормофлоры (фиг.5).
Оценка относительного риска развития ОРИ
1-2
В основной группе на фоне приема Кипферона из 42 детей у 4 (9,5%) отмечались легкие явления ринита и фарингита. Причем у двоих детей ОРИ протекали с интестинальным синдромом и назначение Кипферона способствовало быстрой нормализации стула (к 3-4 дню лечения). В группе сравнения из 20 заболело 7 (35%) детей (p=0,005). В результате проведенных расчетов установлено, что относительный риск развития ОРИ у детей, не получавших Кипферон (2 группа) в 2,05 раза больше (с колебаниями от 0,92 до 4,55), чем у пациентов, получавших препарат (p=0,035). Относительный риск формирования тяжелых и среднетяжелых форм ОРИ у детей группы сравнения в 6,1 раза больше (с колебаниями от 0,97 до 38,23; р=0,001). Применение Кипферона привело не только к существенному снижению числа эпизодов ОРИ, но и к уменьшению их тяжести. Все 4 ребенка основной группы, получавшие Кипферон, перенесли легкие респираторные инфекции в виде ринита и фарингита, которые купировались в течение 2-3 дней с помощью симптоматических средств. Значительно тяжелее заболевания протекали в группе сравнения, где выздоровление от ОРИ наступало к концу недели. При этом два ребенка (10%) перенесли острый бронхит и один (5%) - острую пневмонию на фоне ОРИ.
Осмотр детей в динамике через 1-2 месяца
В динамике осмотрено 42 ребенка (32 - основной группы и 10 - контрольной).
При осмотре 6 (18,8%) детей основной группы предъявляли жалобы на: беспокойство (4 человека), сниженный аппетит (1 ребенок), периодические боли в животе (1 ребенок). В контрольной группе 4 (40%) ребенка жаловались на сниженный аппетит, неустойчивый стул (2 человека), боли в животе, что существенно отличается от основной группы (р=0,088).
Стул, в основном, по своей консистенции соответствовал возрасту ребенка, особенностям питания и у подавляющего большинства детей был переваренным (89,3% основной и 80% контрольной группы р>0,05).
Эпизоды поносов за прошедший период отмечались в основной группе у двоих детей (6,3%) в виде кратковременных, не требующих медикаментозного вмешательства; в контрольной группе таких детей было 5 (50%); р=0,037.
При анализе заболеваемости выявлено, что каждый пятый (21,8%) больной основной и 40% контрольной группы перенесли ОРИ. Количество заболеваний на одного ребенка в группах сравнения составило соответственно 1,5/2.
Общее состояние детей основной группы в 78,6% случаев оценивалось как удовлетворительное, что статистически значимо по сравнению с их состоянием при выписке (57%; р=0,025). В контрольной группе тоже отмечена положительная тенденция (35% против 60%; р=0,62).
При анализе лабораторных методов исследования следует отметить наличие анемии 1 степени почти в три раза чаще у детей контрольной группы по сравнению с таковыми основной (20% против 7,1%; р=0,25).
По данным копроскопии можно сказать о достоверно лучшей переваривающей и всасывающей способности кишечника у детей основной группы, о чем говорит высокий уровень детрита, у 52,2% пациентов основной группы против контрольной, где таких детей было всего 33,3% (р=0,2). Причем в динамике наблюдения в основной группе идет нарастание процента детей с высоким детритом (с 38% до 52,2%; р=0,13), чего нельзя сказать о контрольной группе (45% против 33,3%). Такой же направленности тенденция отмечена и в отношении стеатореи. В основной группе статорея по данным копроскопии сохранялась лишь у 4 (15,4%) детей против 27,8% при выписке из стационара (*р=0,012). В контрольной группе имелась лишь тенденция к уменьшению стеатореи (40% против 67%, р>0,05) (фиг.6)
Состояние микрофлоры кишечника обследовано у 25 пациентов. Выявлена достоверная положительная динамика у больных основной группы. Почти у половины из них (48%) не удалось выявить дисбактериоза кишечника, в то время как при выписке он отсутствовал лишь у 7,1% (р=0,0001). У 19% дисбактериоз был обусловлен лишь дефицитом нормофлоры, тогда как при выписке таких детей было 43% (р=0,007).
У детей контрольной группы в динамике в 100% случаев сохранялся дисбактериоз, в отличие от детей основной группы (52%; *р=0,043). Причем у всех он был обусловлен наличием УПФ (**р=0,001) (фиг.7)
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
Предлагаемый способ позволяет существенно улучшить общее состояние и клинико-лабораторные показатели детей.
Способ сопровождается положительными изменениями в состоянии кишечной микрофлоры и процессов пищеварения. Эффект достоверно усиливается в отдаленные сроки (1-2 мес) наблюдения после получения Кипферона.
Препарат Кипферон характеризуется хорошей переносимостью.
Относительный риск развития ОРИ у детей, не получавших Кипферон, в 2,05 раза больше, чем у пациентов, получавших препарат с профилактической целью (р=0,035); а относительный риск формирования тяжелых и среднетяжелых форм ОРИ у этих детей в 6,1 раза больше (р=0,001).
Исходя из полученных данных можно утверждать, что предлагаемый способ лечения оказывает существенный положительный эффект, что проявляется в улучшении общего состояния детей, клинической симптоматики, функционального состояния кишечника, микробного пейзажа, снижении частоты и тяжести ОРИ, против детей, получавших лечение по прототипу лечения хронических диарей.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет нормализовать основные клинико-лабораторные показатели у детей с хроническими диареями, улучшить функциональное состояние и микробный пейзаж кишечника, повысить общую резистентность организма.
Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом.
При поступлении ребенка с хронической диареей в стационар кроме комплексной терапии назначают дополнительно препарат Кипферон суппозитории. Кипферон вводится в прямую кишку по 1-2 свече в сутки в зависимости от возраста - детям до 2-х лет по 1 свече 1 раз в день, старше 2-х лет - по 1 свече 2 раза в день в течение 5-14 дней.
Пример конкретного осуществления приведен в виде выписки из истории болезни. Больная, Аня В., 3 г. 9 мес. Диагноз: Хронический энтерит, средней степени, смешанного генеза, фаза неполной клинико-лабораторной ремиссии. Дисбактериоз кишечника ассоциированный, субкомпенсированный. Из сопутствующей патологии:
Пищевая аллергия, гидрокаликоз слева, энтеральная оксалурия.
Девочка от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, 2 срочных родов. Вес при рождении 3900, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена на 3 сутки. С 6 суток до 1 месяца ребенок вскармливался коровьим молоком с манной кашей, а далее - адаптированными молочными смесями. Прививки - по календарю. Наблюдалось грубое нарушение введения прикормов: с 1-го месяца - яблочный сок и глютенсодержащие каши, мясные изделия  - с 12 мес. Из перенесенных заболеваний - в 2-месячном возрасте сепсис, частые ОРИ. В ОДБ регулярно наблюдается с 1-месячного возраста.
При очередном поступлении в ОДБ 31.03.08 г. состояние средней степени, жалобы на склонность к запорам. Аппетит сохранен. Физическое развитие среднее, пропорциональное. Нервно-психическое развитие 1 группа.
В стационаре с первого дня госпитализации, наряду с комплексной терапией (диета, ферменты и биопрепараты) назначен курс Кипферона на 7 дней по 1 свече 2 раза в день в прямую кишку. На 3-й день нахождения в стационаре отмечался контакт с инфекционной больной, однако клиники ОРИ не развилось.
Из лабораторных исследований: в общем анализе крови - тромбоцитоз; в моче - незначительная лейкоцитурия, в динамике перед выпиской показатели в пределах нормы. В копроскопии до назначения Кипферона отмечались нарушения процессов переваривания и всасывания в виде наличия стеатореи 2 типа, крахмала, снижение детрита до 3+ (при норме 5+). После окончания курса терапии прослеживалась положительная динамика стула: улучшилась конститенция, он стал ежедневным и мягкооформленным, в копроскопии - отсутствие стеатореи, уровень детрита оставался прежним.
При поступлении в анализе кала на дисбактериоз нарушение микробного пейзажа было обусловлено повышенным содержанием золотистого стафилококка и грибов рода Candida.
В динамике через 1 месяц состояние по основному заболеванию удовлетворительное. ОРИ не болела. Стул оставался мягкооформленным, ежедневным. В общих анализах крови и мочи без патологии. По данным копроскопии уровень детрита повысился до 4+, дополнительных включений не выявлено.
В анализе кала на дисбактериоз - нарушение микробного пейзажа не обнаружено.
Через 5 месяцев при осмотре состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, исчезли запоры. В общих анализах мочи и крови без патологии. В копроскопии без изменений. Дисбактериоз не выявлен.