Анализ профилактических мероприятий артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения

УДК 616.12-008.331.1-084

© Н.Г. Андросюк, Е.А. Попов, А.Г. Сердюков, А.И. Герасимова, И.Е. Попова, 2011

Н.Г. Андросюк, Е.А. Попов, А.Г. Сердюков, А.И. Герасимова, И.Е. Попова

АНАЛИЗ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Проведен анализ клинической эффективности «Школы здоровья для пациентов артериальной гипертонией» в условиях первичного звена здравоохранения. Информированность пациентов, прошедших обучение в «Школе здоровья», о факторах риска артериальной гипертонии и их осведомленность о показателях своего здоровья способствовали улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, профилактика.

N.G. Androsyuk, E.A. Popov, A.G. Serdyukov, A.I. Gerasimova, I.E. Popova

THE ANALYSIS OF PROPHYLACTIC MEASURES IN CASE OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THE PRIMARY

STEP OF HEALTH SYSTEM

The analyses of clinical effectiveness of «Health school for the patients with arterial hypertension» was made in the conditions of primary step health system. The information of patients having had the education in the "Health school" about data of their health helped to improve the quality of patients' life.

Key words: arterial hypertension, risk factors, prophylaxis.

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД)), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - инфаркта миокарда и инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране [2].

Современные эффективные методы лечения ССЗ позволяют улучшить прогноз и качество жизни больных, но этих мер недостаточно для улучшения показателей здоровья населения в целом. Это связано, прежде всего, со значительной распространенностью среди населения факторов риска (ФР) развития этих заболеваний, обусловленных поведенческими привычками и нездоровым образом жизни, что определяет постоянный приток новых случаев заболеваний. При оценке ФР среди пациентов с АГ, наблюдаемых врачами в реальной практике, выявлены высокая частота и повышение уровней таких ФР, как дислипидемия, избыточная масса тела, курение, низкая физическая активность (НФА). Влияние ФР на развитие и прогрессирование ССЗ положено в основу научной концепции их профилактики [1, 4, 5, 6].

Образовательные программы «Школы здоровья для пациентов» во всем мире зарекомендовали себя как наиболее эффективные формы профилактической работы с больными. Обучение в «Школе здоровья для пациентов» повышает их информированность о влиянии ФР на развитие ССЗ, приверженность лечению, что способствует улучшению качества жизни пациентов [1, 3]. В наносящее время параметры качества жизни, характеризующие влияние заболевания и различных методов лечения на физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного являются важными критериями оценки эффективности профилактического вмешательства [7, 8].

На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности «Школы здоровья для пациентов артериальной гипертонией».

Материалы и методы: В основу исследования положено клинико-профилактическое обследование 51 пациента с артериальной гипертонией II стадии (АГ II ст.) в 2009 году, проживающих на врачебном участке МУЗ «Городская поликлиника № 6».

Критериями включения в настоящее исследования были: АГ II ст. по классификации ВНОК (2008 г.), согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были: вторичные формы АГ, АГ I, III ст., недостаточность кровообращения III-IV ф. кл. по классификации NYHA, нарушения ритма и проводимости, острые заболевания, сопутствующие заболевания, в том числе неврологические и онкологические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем, сахарный диабет, бронхиальная астма, отказ от участия в исследовании.

Обследование на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний включало:

— опросник о поведенческих факторах риска (питание, курение, прием алкоголя, физическая активность);

— физикальное исследование с антропометрией: измерение роста, массы тела по стандартной методике, окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ) - вес/рост2 (кг/м2).

— определение содержания общего холестерина (ОХС) и уровня глюкозы в крови.

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2008 г.) при обследовании использовали данные регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях; уровни ОХС, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, креатинина в крови; результаты общего анализа мочи, крови; заключение кардиолога. Уровень холестерина определяли на полуавтоматическом биохимическом анализаторе BS - 3000Р.

Критерии факторов риска:

ИМТ оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ (1997 г.): ИМТ < 18,5 кг/м2 - дефицит МТ; 18,5

0 0 0 0 О

кг/м -24,9 кг/м - нормальная МТ; 25,0 кг/м -29,9 кг/м - избыточная МТ; ИМТ > 30 кг/м - ожирение.

Абдоминальное ожирение (АО) у мужчин определяли при окружности талии (ОТ) > 102,0 см, у женщин - > 88,0 см.

Гиперхолестеринемию (ГХС) — по уровню ОХС в сыворотке крови > 5,0 ммоль/л (Европейские рекомендации, III пересмотр, 2003). Легкая ст. - ОХС > 5,0 ммоль/л - < 6,5 ммоль/л; умеренная - ОХС > 6,5 ммоль/л — < 7,8 ммоль/л; выраженная - ОХС > 7,8 ммоль/л.

Гипертриглицеридемию (ГТГ) — по уровню ТГ в сыворотке крови > 1,7 ммоль/л.

Уровень гликемии оценивался по критериям ВОЗ (1999). За норму принимался уровень глюкозы в капиллярной крови натощак < 5,6 ммоль/л, за нарушенную гликемию натощак — уровень глюкозы крови > 5,6 ммоль/л - < 6,1 ммоль/л, за сахарный диабет - уровень глюкозы > 6,1 ммоль/л.

Низкая физическая активность (НФА) - сидячая работа >5 часов в течение рабочего дня и неактивный

досуг.

Уровень сердечно-сосудистого риска определяли по шкале SCORE: очень высокий риск - суммарный риск > 15%, высокий риск 10-14%, средний риск 5-9%, низкий риск < 5%.

Качество жизни (КЖ) больных, которое определяется как удовлетворенность человека уровнем своего физического, психического здоровья, изучали с помощью опросника SF-36 по общепринятой методике. По 8 шкалам опросника SF-36 анализировались средние показатели, которые позволяли оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием.

Из числа наблюдаемых лиц была сформирована основная группа пациентов (39 чел.), выразивших желание к обучению в «Школе здоровья больных артериальной гипертонией» и контрольная группа (12 чел.).

Обучение в «Школе здоровья для больных АГ» проходило по программе, рекомендованной в Организационно-методическом письме Минздравсоцразвития «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» от 2.08.2002 г. и приложений к приказу Минздравсоцразвития № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным артериальной гипертонией в РФ» от 24.01.2003 г. Методика обучения больных в «Школе здоровья для больных АГ» включает 8 занятий ежедневно, каждое из которых посвящено обсуждению 1-2 факторов риска. Продолжительность каждого занятия 90 мин.

Мониторинг (повторное профилактическое исследование) проводили через 6 мес. Все лица прошли обследование по той же программе, что и первичное профилактическое исследование с оценкой его результатов по тем же критериям. При этом оценивали информированность пациентов о факторах риска по специально разработанной анкете.

Оценка клинической эффективности профилактического вмешательства в целом и в дифференцированных группах по ФР проводилась по следующим индикаторам в динамике (исходно и через 6 мес.):

— Доля лиц, осведомленных об уровнях ФР: АД, ОХС, глюкоза крови, масса тела (%).

— Средние величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (мм рт. ст.).

— Средние уровни ОХС и глюкозы (ммоль/л).

— Средние величины ОТ (см).

— Доля лиц с АО (%).

— КЖ, связанное со здоровьем по 8 шкалам (в баллах).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «Statistica - 6.0 for Windows» (StatSoft Inc, USA, 2002). В случае параметрического распределения признака определяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (о), данные представлены в виде М+о.

Результаты исследования. Средний возраст обследованных лиц - 49,4±3,2 года. Среди обследованных женщины - 66,6% (34 чел.), мужчины - 33,4% (17 чел.).

64,7% (33 чел.) обследованных пациентов были осведомлены о наличии заболевания: из них 21,2% мужчин и 78,8% женщин. Длительность АГ составила 2,1-13,4 лет (в среднем 7,5±0,53). Средний уровень

САД - 148,2±8,7 мм рт. ст., ДАД - 94,5±4,8 мм рт. ст. Из 60,8% больных АГ, получавших гипотензивную терапию, лишь у 19,4% пациентов отмечались уровни АД<140/90 мм рт. ст.

Избыточная МТ и ожирение. Среднее значение ИМТ составило 28,8±3,3 кг/м2. Избыточная МТ была установлена у 31,4% лиц, ожирение - у 15,7%. Ожирением достоверно чаще страдали женщины, чем мужчины (p<0,05).

Гиперлипидемия. Среднее значение ОХС в сыворотке крови у пациентов с АГ - 6,2±0,9 ммоль/л, в т. ч. у мужчин - 6,1±1,1 ммоль/л, у женщин 6,3±1,3 ммоль/л. Легкая степень ГХС установлена у 54,9% пациентов, умеренная ГХС - у 25,5% и выраженная ГХС - у 7,8%.

Гипергликемия. Среднее значение уровня глюкозы в капиллярной крови у больных АГ составило 4,4±1,1 ммоль/л: у мужчин - 4,3±0,9 ммоль/л, у женщин - 4,6±1,2 ммоль/л. Нормальный уровень глюкозы имели 92,3% обследованных пациентов, у 7,7% пациентов установлена нарушенная гликемия натощак.

Низкая физическая активность. НФА - сидячая работа >5 часов в течение рабочего дня и неактивный досуг распространена у 68,6% пациентов

Курение. По результатам опроса пациентов установлена высокая распространенность курения - 31,4% (n=16). Среди мужчин курение составляет 62,5%, среди женщин - 37,5%.

Привычки питания. Наиболее часто у больных АГ встречались следующие виды алиментарных нарушений: избыточное употребление жира - у 54,9%, простых углеводов - у 66,7%, пищевого холестерина -у 68,6%, недостаточное употребление клетчатки - у 70,6%. Избыточно досаливали пищу 54,9%. Мужчины достоверно чаще досаливали пищу, чем женщины (<0,05). На употребление алкоголя как ФР АГ указали 9,8% опрошенных.

Стратификация сердечно-сосудистого риска. Среди лиц 40 лет и старше низкий риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE имелся у 62,7%, средний риск - у 17,7%, высокий суммарный риск - у 15,7% и очень высокий - у 3,9% пациентов.

Осведомленность пациентов о факторах риска и готовность к их коррекции. Как показало исследование, пациенты с АГ хорошо осведомлены о таких показателях своего здоровья, как рост, масса тела. Знали свой рост и массу тела 82,4% 86,3% чел., соответственно. Уровень АД знали 64,7% пациента. Осведомленность о таких показателях, как уровни глюкозы и ОХС крови была низкой: свой уровень ОХС знали 11,6% , уровень глюкозы - 33,3% чел.

Выявлена низкая информированность о факторах риска АГ. Так, только 15,7% пациентов знали об отрицательном влиянии избыточного потребления соли на развитие АГ, при этом из них 87,5% досаливали пищу. Только 7,8% опрошенных назвали избыточную МТ среди ФР АГ.

Профилактическое обучение для основной группы, проводимое в МУЗ «Городская поликлиника № 6» включало: обучение в «Школе Здоровья для больных АГ» на учебных семинарах, обеспечение пакетом методических материалов по профилактике АГ. В течение 6 мес. после окончания обучения, пациенты с АГ неоднократно были консультированы кардиологом. В среднем на 1-ого пациента пришлось 3,6 консультаций кардиолога за указанный период.

Пациенты контрольной группы были обеспечены разработанным информационным пакетом методических материалов по профилактике АГ для самостоятельного изучения и применения на практике.

Повторное клинико-профилактическое обследование проводилось через 6 мес. Отклик составил 100%.

В основной группе достоверно снизились средние уровни систолического артериального давления с 156,2±6,7 до 136,3±3,1 мм рт. ст. (р<0,05) и диастолического артериального давления с 96,5±2,1 до 84,7±1,3 мм рт. ст. (р<0,05).

В контрольной группе достоверно положительной динамики артериального давления не зафиксировано. В группе пациентов, получивших лечение в «Школе здоровья» отмечено снижение средних уровней индекса массы тела с 29,0±2,4 до 25,4±2,6 кг/м2 (р<0,05), ОХС с 6,3±0,4 до 5,7±0,3 ммоль/л (р<0,05). Достоверного снижения средних уровней индекса массы тела, ОХС у пациентов контрольной группы не выявлено.

На рисунке 1 представлена динамика средних уровней факторов риска через 6 мес. по сравнению с исходными данными.

Достигнута 100% осведомленность пациентов основной группы об уровнях артериального давления, ОХС, гликемии, что позволило улучшить приверженность пациентов к лечению. В контрольной группе через 6 мес. увеличилась осведомленность пациентов о своих уровнях АД с 83,3% до 91,6% и гликемии с 16,6% до 41,6%, (р>0,05).

Через 6 мес. после обучения в «Школе здоровья» увеличилась информированность пациентов о ФР АГ: избыточной МТ и ожирении - с 10,3% до 51,2%, избыточном потреблении соли - с 15,3% до 76,2%, чрезмерном потреблении алкоголя - с 12,8% до 53,8%, курении с 28,2% до 69,2%, (p<0,05).

В основной группе целевые уровни артериального давления достигнуты у 53,8% пациентов, а количество пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений снизилось на 16,6%.

Качество жизни пациентов. Исходно параметры КЖ в группах достоверно не различались. Улучшились показатели качества жизни у пациентов, прошедших обучение в «Школе здоровья» по шкалам физического

функционирования, психического здоровья, общего состояния здоровья. По этим шкалам достоверной динамики в контрольной группе зарегистрировано не было.

%5 0 -5 -10 -15

САД

ДАД

ИМТ

ОХС

I Основная группа

-12,7

-12,2

-2

-9,5

Контрольная группа

I_i_^_L

-4 3

-6 1

3,1

2,6

Рис. 1. Динамика средних уровней факторов риска через 6 месяцев по сравнению с исходными данными

Выводы. Таким образом, проводимые профилактические мероприятия среди пациентов АГ II ст. на основе обучения в «Школе здоровья для пациентов АГ» оказалось результативным. Была достигнута положительная динамика в улучшении показателей качества жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ. Курс на оздоровление: Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями // Евробюро ВОЗ. - 2006. - 60 с.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. - М., 2008. - 40 с.

3. Концевая А.В., Калинина А.М., Спивак Е.Ю. Социально-экономическая эффективность «Школ здоровья» для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - № 2. - С. 3-8.

4. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 216 с.

5. Оганов Р.Г., Масленникова Г .Я., Шальнова С. А., Деев А. Д. Значения контроля факторов риска для профилактики неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. - № 6. - С. 21-25.

6. Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

7. Spilker B. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Ed. 2nd Edition. - Philadelphia: New York Lippincott-Raven. - 1996. - 1259 p.

8. Staquet M. Quality of life assessment in clinical trials. - Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press. - 1998. - 360 p.

Андросюк Наталья Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 52-53-11, e-mail: vasilisa@astranet.ru

Попов Евгений Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Сердюков Анатолий Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru

Герасимова Анастасия Игоревна, ассистент кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Попова Ирина Евгеньевна, ассистент кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России