СПОСОБ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННЫХ ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК, АССОЦИИРОВАННЫМ С МОНОКЛОНАЛЬНОЙ ГАММАПАТИЕЙ
METHOD FOR ASSESSING PRONOUNCED FIBROPLASTIC CHANGES IN TUBULOINTERSTITIUM OF RENAL PARENCHYMA IN PATIENTS WITH KIDNEY DAMAGE ASSOCIATED WITH MONOCLONAL GAMMOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для оценки выраженных фибропластических изменений тубулоинтерстиция почечной паренхимы у пациентов с поражением почек, ассоциированным с моноклональной гаммапатией.
Поражение почек при моноклональной гаммапатии обусловлено воздействием нефротоксичного моноклонального белка на различные компартменты почечной паренхимы: структуры клубочка, интерстиций, канальцы, сосуды. Как правило, воздействие парапротеина не ограничивается только одним компартментом, и морфологическое исследование почечной ткани выявляет помимо поражения клубочкового аппарата различные варианты острой и хронической альтерации тубулоинтерстиция.
Если подходы к лабораторной и клинической диагностики гломерулярного поражения, такие как протеинурия, акантоцитурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, нефротический синдром, хорошо известны и широко доступны в клинической практике, хотя и не обладают специфичностью в отношении моноклональной гаммапатии ренального значения (МГРЗ), то подходы к лабораторной диагностике поражения канальцев и интерстиция при обсуждаемом варианте поражения почек ограничены. Поражение канальцев при МГРЗ можно разделить на специфичные, обусловленные непосредственным патологическим воздействием моноклонального иммуноглобулина, и неспецифичные, острые и хронические (табл.1).
Хорошо известно, что темпы прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и снижения скорости клубочковой фильтрации определяются в первую очередь степенью выраженности не гломерулярного, а необратимого тубулоинтерстициального повреждения. Это справедливо и для пациентов с заболеванием почек, ассоциированным с моноклональной гаммапатией. Кроме того, у данной группы больных выполнение нефробиопсии может быть ограничено ввиду тяжелого состояния пациента (системный AL-амилоидоз, тяжелый нефротический синдром с развитием анасарки, множественная миелома с развитием анемии тяжелой степени выраженности, коагулопатией) и/или наличием противопоказаний. В этой связи в клинической практике необходим доступный и простой лабораторный маркер, указывающий на выраженность хронического поражения тубулоинтерстиция у таких пациентов.
На настоящий момент предложено достаточно много лабораторных маркеров для диагностики фибропластических изменений тубулоинтерстициального компартмента почек и прогнозирования темпов прогрессирования ХБП. К таким лабораторным тестам, основанным на определении маркера в моче у пациентов с ХБП, относятся:
1) бета-2-микроглобулин, уромодулин, альфа-1-микроглобулин (Jotwani V, Garimella PS, Katz R, Malhotra R, Bates J, Cheung AK, Chonchol M, Drawz PE, Freedman BI, Haley WE, Killeen AA, Punzi H, Sarnak MJ, Segal MS, Shlipak MG, Ix JH; SPRINT ResearchGroup.Tubular Biomarkers and Chronic Kidney Disease Progression in SPRINT Participants. Am J Nephrol. 2020; 51(10):797-805. doi: 10.1159/000509978; Smirnov AV, Khasun M, Kayukov IG, Galkina OV, Sipovski VG, Parastaeva MM, Bogdanova EO. Serum uromodulin as an early biomarker of tubular atrophy and interstitial fibrosis in patients with glomerulopathies. TerArkh. 2018 Jun 20; 90(6):41-47. doi: 10.26442/terarkh201890641-47),
2) KIM-1 (kidney injury molecule-1), липокалин, ассоциированныйсжелатиназойнейтрофилов, моноцитарныйхемоаттрактантныйпротеин-1, цистатинС (Ding Y, Nie LM, Pang Y, Wu WJ, Tan Y, Yu F, Zhao MH. Composite urinary biomarkers to predict pathological tubulointerstitial lesions in lupus, nephritis. Lupus. 2018 Oct; 27(11):1778-1789. doi: 10.1177/0961203318788167; ProletovIaIu, Saganova ES, Galkina OV, Zubina IM, Bogdanova EO,  VG, Smirnov AV. [Diagnostic value of cystatin С and neutrophil gelatinase-associated lipocalin in primary glomerulopathies], TerArkh. 2013; 85(6):10-6. Russian. PMID: 23866593; Papassotiriou GP, Kastritis E, Gkotzamanidou M, Christoulas D, Eleutherakis-Papaiakovou E, Migkou M, Gavriatopoulou M, Roussou M, Margeli A, Papassotiriou I, Dimopoulos MA, Terpos E. Neutrophil Gelatinase--Associated Lipocalin and Cystatin С Are Sensitive Markers of Renal Injury in Patients With Multiple Myeloma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2016 Jan; 16(1):29-35. doi: 10.1016/j.clml.2015.10.003), 3) фибриноген (Wang Η, Zheng С, Lu Y, Jiang Q, Yin R, Zhu P, Zhou M, Liu Z. Urinary Fibrinogen as a Predictor of Progression of CKD. ClinJAmSocNephrol. 2017 Dec 7; 12(12): 1922-1929. doi: 10.2215/CJN.01360217).
Данные методы применимы для больных с ХБП в целом и не учитывают этиологию поражения почек.
Предложены лабораторные мочевые маркеры для оценки тубулоинтерстициального поражения у больных с моноклональными гаммапатиями.
К ним относятся:
- фактор дифференцировки роста 15 (Kastritis Ε, Papassotiriou I, Merlini G, Milani P, Terpos E, Basset M, Akalestos A, Russo F, Psimenou E, Apostolakou F, Roussou M, Gavriatopoulou M, Eleutherakis-Papaiakovou E, Fotiou D, Ziogas DC, Papadopoulou E, Pamboucas C, Dimopoulos MA, Palladini G. Growth differentiation factor-15 is a new biomarker for survival and renal outcomes in light chain amyloidosis. Blood. 2018 Apr 5; 131(14):1568-1575. doi: 10.1182/blood-2017-12-819904),
- активинА (Iriuchishima H, Maeshima A, Takahashi S, Ishizaki T, Yokohama A, Tsukamoto N, Saitoh T, Murakami H, Handa H. Activin A: a novel urinary biomarker of renal impairment in multiple myeloma. BiosciRep.2019 May 31; 39(5):BSR20190206. doi: 10.1042/BSR20190206).
Эти маркеры на настоящий момент не внедрены широко в лабораторную и клиническую практику, требуют отработки методики, не валидизированы для различных вариантов поражения почек при моноклональных гаммапатиях, в связи с чем пока не могут быть применены в рутинной клинической работе, что является основным недостатком данных методов.
Техническим результатом изобретения является создание простого доступного и неинвазивного способа выявления выраженного хронического поражения тубулоинтерстициального компартмента у пациентов с поражением почек, ассоциированного с моноклональной гаммапатией.
Указанный технический результат достигается в способе оценки выраженных фибропластических изменений тубулоинтерстиция почечной паренхимы у пациентов с поражением почек, ассоциированным с моноклональной гаммапатией, в котором определяют количество натрия, выделенного в течение суток, количество креатинина, выделенного в течение суток, количество креатинина в сыворотке крови, количество натрия в сыворотке крови и рассчитывают значение экскретируемой фракции натрия по следующей формуле:
Na
мочи
сыв.
сыв.
мочи
ЭФ=100×(Na×Cr)/(Na×Cr), где:
Na
ЭФ - экскретируемая фракция натрия, %;
мочи
Na - количество натрия, выделенного в течение суток, ммоль/л;
мочи
Cr - количество креатинина, выделенного в течение суток, ммоль/л;
сыв.
Cr - количество креатинина в сыворотке крови, ммоль/л;
cыв.
Na - количество натрия в сыворотке крови, ммоль/л,
Na
и при значении ЭФ более 1,5% фибропластические изменения почечных канальцев и интерстация оценивают как выраженные.
Na
Na
Способ основан на определении экскретируемой фракции натрия (ЭФ). ЭФ была предложена для дифференциальной диагностики преренального и ренального острого (острый канальцевый некроз) повреждения почек различной этиологии. Данных о применении этого простого лабораторного маркера для оценки выраженности хронического повреждения и дисфункции канальцев и интерстиция в рамках одной нозологической группы, а именно при заболеваниях почек, ассоциированных с моноклональными гаммапатиями, нет.
Na
Na
Проведенные нами исследования показали, что ЭФ является доступным лабораторным маркером для оценки хронического поражения тубулоинтерстиция (тубулярной атрофии и интерстициального фиброза) при заболеваниях почек, ассоциированных с моноклональной гаммапатией. Уровень ЭФ>1,5% указывает на выраженные фибропластические изменения почечных канальцев и интерстиция. Тест обладает достаточными чувствительностью и специфичностью, а также прогностической ценностью как отрицательного, так и положительного результатов. Исходя из площади под кривой, полученной при ROC-анализе, качество теста можно оценить как высокое.
Na
В исследование были включены 74 пациента, у которых поражение почек было ассоциировано с моноклональной гаммапатией. У всех пациентов проводили анализ уровней натрия и креатинина в сыворотке и суточной моче. По формуле рассчитывали ЭФ. Всем пациентам было выполнено морфологическое исследование почечной ткани, где были светооптически оценены полуколичественно параметры, характеризующие поражение тубулоинтерстиция. Параметры и подход к полуколичественной оценке хронических типов поражения тубулоинтерстиция представлены в табл.2.
Случаи, при которых при морфологическом исследовании выявляли острый канальцевый некроз и/или острый тубулоинтерстициальный нефрит, не были включены в анализ.
Данные проанализированы с помощью корреляционного анализа Спирмена, ROC-анализа. Уровень значимости нулевой гипотезы (р) принимался равным 0,05.
Na
Na
ЭФ у пациентов (Μ, 25-75% Cl) составила 0,88 (0,64; 1,88) %. Выраженность атрофии канальцев ифиброза интерстиция (m, SEM) составили 1,38±1,24 и 1,35±0,12, соответственно. ЭФ достоверно коррелировала с выраженностью тубулярной атрофии (R=0,43, р<0,05) и интерстициального фиброза (R=0,47, р<0,05).
Данные ROC-анализа представлены на фиг.1, 2, где:
на фиг.1 (А) ROC-кривая для экскретируемой фракции натрия как маркера выраженной тубулярной атрофии;
на фиг.2 (Б) - ROC-кривая для экскретируемой фракции натрия как маркера выраженного интерстициального фиброза.
Na
В качестве порогового значения выбрано значение ЭФ=1,5%.
Na
В табл.3 приведены значения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста при значении ЭФ более 1,5%.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
мочи
мочи
сыв.
сыв.
У пациента с поражением почек, ассоциированным с моноклональной гаммапатией, определяют количество натрия, выделенного в течение суток (Na, ммоль/л), количество креатинина, выделенного в течение суток (Cr, ммоль/л), креатинин в сыворотке крови (Cr, ммоль/л), натрий в сыворотке крови (Na, ммоль/л). Рассчитывают значение экскретируемой фракции натрия по формуле:
Na
мочи
сыв.
сыв.
мочи
ЭФ=100×(Na×Cr)/(Na×Cr).
Na
Na
ЭФ определяет процент профильтровавшегося натрия, который экскретирован в мочу и при значении ЭФ более 1,5% указывает на выраженные хронические фибропластические изменения почечных канальцев и интерстиция.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пациент 1. Больной X., 1968 г. р. Диагноз: Множественная миелома (лямбда) II стадии по ISS. Системный AL-амилоидоз с поражением сердца, почек, легких, автономной нервной системы 02.2019 г. Нефротический синдром с осени 2018 года. ХБП С3аА4. Инфильтративная кардиомиопатия. CHII-III ф.к. (NYHA)
При лабораторном исследовании креатинин сыворотки составил 0,099 ммоль/л, клиренс креатинина 55 мл/мин. Экскретируемая фракция натрия составила 0,94%. В связи с тяжестью состояния пациента, обусловленной тяжелым нефротическим синдромом, сердечной недостаточностью нефробиопсия была отложена до стабилизации состояния больного и выполнена спустя 3 недели. По данным мофрологического исследования нефробиоптата был выявлен незначительный очаговый склероз тубулоинтерстиция с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией, а также умеренная атрофия эпителия канальцев.
Пациент 2. Больной М., 1973 г.р. Диагноз: Множественная миелома Бенс-Джонса (каппа) III стадии по ISS. Нодулярный гломерулосклероз как исход болезни отложения легких цепей. ХБПС3бА3. Азотемия. Анемия средней степени. Вторичная артериальная гипертензия. Гиперурикемия. Вторичный гиперпаратиреоз.
При лабораторном исследовании креатинин сыворотки составил 0,262 ммоль/л, клиренс креатинина - 33 мл/мин. Экскретируемая фракция натрия составила 2,64%. В связи с анемией средней степени тяжести выполнение нефробиопсии было отложено и выполнено спустя две недели. По данным мофрологического исследования нефробиоптата выявлен значительный интерстициальный фиброз и значительная атрофия канальцев.
Пациентка 3. Больная Г., 1962 г.р. Диагноз: Моноклональная гаммапатия ренального значения. Системный AL-амилоидоз (лямбда) с поражением почек, печени, сердца, легких, ЖКТ, вегетативной нервной системы. Нефротический синдром от ноября 2016 года. ХБП С3б. Анемия средней степени тяжести. Дизэлектролитемия. Вторичная артериальная гипертензия. Инфильтративная кардиомиопатия. Сердечная недостаточность IV ф.к.
При лабораторном исследовании креатинин сыворотки составил 0,249 ммоль/л, клиренс креатинина - 35 мл/мин. Экскретируемая фракция натрия составила 5,16%. В связи с тяжелым состоянием пациентки ввиду сердечной недостаточности, анемии выполнение нефробиопсии было отложено на 4 недели. По данным мофрологического исследования нефробиоптата в тубулоинтерстиции выявлены диффузное накопление гомогенных Конго-позитивных масс с расширением межтубулярного пространства, выраженная атрофия канальцев и значительный интерстициальный фиброз.
Заявляемый способ является простым, доступным и неинвазивным средством для выявления выраженного поражения тубулоинтерстициального компартмента у пациентов с поражением почек, ассоциированного с моноклональной гаммапатией.