СПОСОБ АТЕНЗИОННОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
METHOD OF TENSION-FREE PLASTY IN CASE OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения, и может быть использовано в оперативном лечении пациентов с паховыми грыжами.
Современным вариантом операции по поводу паховой грыжи считают ненатяжную пластику пахового канала с имплантацией сетчатого эндопротеза по Лихтенштейну [Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика - М., 2003: 228; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: "Триада X" 2003: 144].
До настоящего времени в хирургии паховых грыж (особенно в отечественной) применяли способы пластики как задней стенки пахового канала, так и передней [Жебровский В.В. Хирургия грыж живота, М. МИА, 2005: 6, 70-75, 353-358]. Например, при выполнении пластики по Постемпскому производят фиксацию к пупартовой связке позади семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, таким образом, выполняют укрепление задней стенки пахового канала. Недостатком способа по Постемпскому является то, что при этом методе возникает натяжение сшиваемых тканей, что может приводить к формированию неполноценного рубца и в конечном итоге к рецидиву.
При выполнении пластики по Жирару-Спасокукоцкому производят фиксацию к пупартовой связке впереди семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, таким образом, выполняют укрепление передней стенки пахового канала.
Недостатком способа по Жирару-Спасокукоцкому является то, что производится пластика передней стенки пахового канала, тогда имеет место несостоятельность задней стенки пахового канала или дефект в области внутреннего пахового кольца. Кроме того, при этом методе возникает натяжение сшиваемых тканей, что может приводить к формированию неполноценного рубца и в конечном итоге к рецидиву.
Недостатком способа Лихтенштейна является то, что укрепляется только лишь задняя стенка пахового канала. В том случае, когда передняя стенка пахового канала представлена только лишь слабым, разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и сама пупартова связка дряблая, атрофичная и разволокненная, рецидив практически неизбежен. Недостатком способа Лихтенштейна является то, что после этого вида пластики развивается мужское бесплодие [Протасов А.В. и соавт. Морфологическая характеристика половых органов самцов после аллотрансплантации при моделировании операции герниопластики в эксперименте. Герниология 2009; 1(21): 30-31]. Дело в том, что сетка на значительной площади контактирует с семенным канатиком. Это и приводит к формированию грубой соединительной ткани в зоне ductus deferens и бесплодию. После имплантации сетки в паховый канал формируются парапротезные гранулемы, канатик срастается с сеткой, просвет ductus deferens сужается на 75%, причем максимально - в зоне края сетки и чаще всего при удалении musculus cremaster [Junge K. et al., 2008]. Способ Лихтенштейна с применением полипропиленовой сетки в настоящее время не может быть рекомендован к применению у мужчин молодого возраста [Выбор метода пластики пахового канала у мужчин молодого возраста. Паршиков В.В. и др. Проблемы амбулаторной хирургии. Москва, 2010: 93-96].
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ атензионной пластики при паховой грыже по Лихтенштейну, включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью полипропиленовой сетки, имеющей разрез и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота [Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика - М., 2003: 228.].
Известный способ заключается в следующем.
При паховой грыже производят рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, проводят выделение грыжевого мешка, его удаление или погружение в брюшную полость. Подготавливают сетчатый эндопротез. Для этого на прямоугольной полипропиленовой сетке по середине выполняют разрез и делают отверстие для семенного канатика. Далее выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края сетчатого эндопротеза позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота. Затем семенной канатик располагают впереди сетки, над ним ушивают ранее рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота.
Однако известный способ имеет недостатки.
Недостатком способа Лихтенштейна является то, что укрепляется только лишь задняя стенка пахового канала. В том случае, когда передняя стенка пахового канала представлена только лишь слабым, разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и сама пупартова связка дряблая, атрофичная и разволокненная, рецидив практически неизбежен. В схеме реконструкции пахового канала неизбежен контакт семенного канатика с сеткой на всем протяжении, что ведет к утолщению соединительно тканной пластины, потере эластичности, сужению и облитерации просвета семявыносящего протока и нарушению кровообращения яичка в зоне контакта, что является причиной нарушения сперматогенеза и азооспермии со стороны оперативного вмешательства, как показано в эксперименте Протасова А.В. (2009) [Протасов А.В. и соавт. Морфологическая характеристика половых органов самцов после аллотрансплантации при моделировании операции герниопластики в эксперименте. Герниология 2009; 1(21): 30-31].
Способ пластики пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
При разработке нового способа были поставлены следующие задачи.
1. В ходе пластики произвести укрепление как задней стенки пахового канала, так и передней стенки.
2. Предотвратить контакт семенного канатика с сеткой.
3. Улучшить качество жизни пациентов после перенесенного пахового грыжесечения.
Для решения поставленных задач нами предложен и успешно внедрен в практику способ атензионной пластики при паховой грыже.
Цель изобретения - профилактика рецидивов грыжи и нарушений сперматогенеза при лечении паховых грыж у лиц мужского пола молодого возраста.
Цель достигают тем, что при паховой грыже производят рассечение кожи и подкожной клетчатки параллельно паховой связке и выше ее на 2 см, затем выполняют рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, его удаляют или погружают в брюшную полость, далее выполняют пластику (фиг.1), отличающуюся тем, что дополнительным разрезом 1 рассекают апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальнее и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота смещают к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксируют швами А к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 укладывают семенной канатик 6, над семенным канатиком швами В сшивают нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрывают полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышает размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксируют швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксируют швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
Таким образом, изменяют ход семенного канатика, предотвращают его контакт с сеткой и укрепляют как заднюю, так и переднюю стенки пахового канала.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательским уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-медицинской информации, которые бы порочили новизну предлагаемого изобретения, а также технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Способ не увеличивает количество послеоперационных осложнений и является профилактикой рецидивов паховой грыжи.
Для оценки эффективности предложенного способа нами были взяты следующие показатели:
1. Общее состояние больных.
2. Степень выраженности болевого синдрома.
3. Клинические анализы крови.
4. Количество и характер экссудата по дренажам раны.
5. Данные УЗИ брюшной полости и ран.
6. Показатели спермограммы.
7. Данные инфракрасной термографии.
Способ применен на базе ФГУ "1586 ОВКГ МВО" Минобороны РФ г.Нижнего Новгорода у 36 пациентов. Проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных. В основную группу (n=10) мы включили пациентов, оперированных с применением предлагаемого способа. Контрольную группу (n=26) составили пациенты, которым было выполнено грыжесечение по способу Лихтенштейна. Все пациенты получали комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, показателям клинических анализов, размерам грыжевого дефекта. Результаты анализировали на компьютере Emachines средствами Origin Pro 8 (тест Mann-Whitney) в среде Windows 7. Летальности не отмечено. У пациентов основной и контрольной групп течение послеоперационного периода не имело достоверных отличий. В основной группе осложнений не было, в контрольной группе отмечено 1 осложнение (гематома), p=0,57. В основной группе рецидивов не было, в контрольной группе наблюдали 1 рецидив, p=0,57.
При анализе данных термографии выявлено, что достоверных различий показателей анизотермии (разница температур в зоне операции и в точке сравнения, расположенной контрлатерально) нет. При анализе результатов спермограммы выявлено, что у пациентов основной группы выше количество сперматозоидов и их подвижность, показатели качества жизни по шкале MOS SF-36 хорошие.
На фиг.1 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан после завершения пластики в сагиттальной плоскости.
На фиг.1 обозначено:
1 - дополнительный разрез
2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота
4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота
6 - семенной канатик
7 - паховая связка
8 - образовавшийся дефект апоневроза наружной косой мышцы живота
9 - сетка
10 - наружная косая мышца живота
11 - внутренняя косая мышца живота
12 - подкожная жировая клетчатка
13 -кожа
A - фиксация швами верхнего края 3 апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке 7 позади семенного канатика 6
B - фиксация швами нижнего края апоневроза наружной косой мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика
C - фиксация швами верхнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
D - фиксация швами нижнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
На фиг.2 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан во фронтальной плоскости после выполнения грыжесечения, произведен дополнительный разрез.
На фиг.2 обозначено:
1 - дополнительный разрез
2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота
4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота
6 - семенной канатик
7 - паховая связка
На фиг.3 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан во фронтальной плоскости после выполнения грыжесечения, выполнения дополнительного разреза и смещения верхнего края апоневроза к паховой связке.
На фиг.3 обозначено:
2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота
4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота
6 - семенной канатик
7 - паховая связка
8 - образовавшийся дефект апоневроза наружной косой мышцы живота
На фиг.4 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан во фронтальной плоскости после завершения пластики и закрытия образовавшегося дефекта апоневроза сеткой.
На фиг.4 обозначено:
2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
6 - семенной канатик
7 - паховая связка
9 - сетка
B - фиксация швами нижнего края апоневроза наружной косой мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика
C - фиксация швами верхнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
D - фиксация швами нижнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
Способ осуществляют следующим образом.
Производят рассечение кожи и подкожной клетчатки параллельно паховой связке и выше ее на 2 см, затем выполняют рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, его удаляют или погружают в брюшную полость, далее выполняют пластику (фиг.1), отличающуюся тем, что дополнительным разрезом 1 рассекают апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальнее и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота смещают к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксируют швами A к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 укладывают семенной канатик 6, над семенным канатиком швами B сшивают нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрывают полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышает размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксируют швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксируют швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
Пример 1. Больной С., 28 л., история болезни №343, поступил в ФГУ "1586 ОВКГ МВО" Минобороны РФ г.Нижнего Новгорода 26.01.2010 с паховой грыжей. Произвели грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление.
Далее выполнили пластику (фиг.1), дополнительным разрезом 1 рассекли апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальнее и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота сместили к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксировали швами A к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 уложили семенной канатик 6, над семенным канатиком швами B сшили нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрыли полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышал размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксировали швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксировали швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 6 день. Осмотрен через год. Признаков рецидива нет.
Пример 2. Больной С., 31 л., история болезни №452, поступил в ФГУ "1586 ОВКГ МВО" Минобороны РФ г.Нижнего Новгорода 08.02.2010 с паховой грыжей. Произвели грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление.
Далее выполнили пластику (фиг.1), дополнительным разрезом 1 рассекли апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальное и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота сместили к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксировали швами A к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 уложили семенной канатик 6, над семенным канатиком швами В сшили нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрыли полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышал размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксировали швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксировали швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 5 день. Осмотрен через год. Жалоб нет. Рецидив отсутствует.
Все наши пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.