СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ С ЭНДОСОНОГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА В ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ОЧАГЕ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PERIPHERAL LUNG GROWTHS WITH ENDOSONOGRAPHIC CONTROL OF ENDOSCOPIC INSTRUMENT POSITION IN PATHOLOGICAL CENTRE

Способ заключается в одномоментном проведении двух эндоскопических инструментов - ультразвукового зонда и тубуса-проводника с инструментом для забора морфологического материала (биопсийные щипцы, щетка для браш-биопсии, катетер для забора бронхоальвеолярного лаважа) - в область патологического очага в легком. Данная манипуляция проводится на амбулаторном этапе как дополнение диагностической бронхоскопии и не требует госпитализации в стационар. Манипуляция производится с помощью разработанного нами специального колпачка, устанавливаемого на дистальном конце аппарата, и фиксированного на колпачке дополнительного тубуса-проводника, проводимого параллельно аппарату. Через канал аппарата в проекцию новообразования проводится ультразвуковой зонд. При эндосонографической визуализации опухоли в область патологического очага проводится фиксированный к колпачку тубус-проводник, через просвет которого проводятся инструменты для забора материала. Также, в зависимости от ситуации и локализации новообразования, возможен вариант изначального проведения ультразвукового зонда по тубусу-проводнику и последующего проведения инструмента в патологический очаг через канал аппарата. В случае ультразвуковой визуализации эндоскопического инструмента в патологическом очаге (проявляется как экранирование сигнала ультразвукового датчика), выполняется забор материала (щипцовая биопсия, браш-биопсия и т.д.). После этого инструмент извлекается, производится визуальная оценка полученного морфологического материала, при необходимости процедура повторяется. Данная разработанная нами методика позволяет эндосонографичеки контролировать положение эндоскопического инструмента в проекции периферического новообразования легкого и, как следствие, контролировать открытие бранш биопсийных щипцов (движение щеток для браш-биопсии и т.д.) с целью получения материала. Это позволяет улучшить качество и количество получаемого материала, и, таким образом, повысить процент верификации злокачественных новообразований легких, и, как следствие, избежать более дорогостоящих, инвазивных, сопряженных с большим риском осложнений манипуляций.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии (14.01.17) и онкологии (14.01.12), и может быть использовано в хирургическом лечении рака легкого.
Диагностика периферических новообразований легких является актуальной проблемой. Большинство предлагаемых способов визуализации и морфологической верификации новообразований являются инвазивными методиками, требующими госпитализации в стационар, являются дорогостоящими и сопряжены с риском осложнений. Наименее инвазивным из них является способ ультразвукового сканирования легочной ткани с целью поиска и забора материала из патологического очага для верификации злокачественных новообразований легкого. Однако качество получаемого материала напрямую зависит от многих факторов: размеров очага, его расположения в легком, проведения биопсийных щипцов после сканирования, плоскости раскрытия биопсийных щипцов, поведения пациента и т.д.
В случае, если новообразование расположено в проксимальных отделах бронхиального дерева, а ультразвуковой зонд располагается в центре новообразования и данное новообразование циркулярно охватывает зонд в тубусе-проводнике, то проводимые в последующем по проводнику биопсийные щипцы будут также располагаться в центре новообразования. Следовательно, получаемый морфологический материал будет высокоинформативным для гистологического исследования. Однако, в случае расположения новообразования в дистальных отделах бронхиального дерева, даже при первоначальном расположении ультразвукового зонда в центре новообразования, следует учитывать, что при извлечении зонда из тубуса-проводника и введении биопсийных щипцов возможно смещение дистального конца проводника относительно новообразования. В связи с этим раскрытие биопсийных щипцов может произойти в неизмененной ткани легкого, полученный материал будет неинформативным для гистологического исследования. Верификация новообразования легкого не будет получена и, как следствие, пациенту потребуется госпитализация в стационар для проведения инвазивных и более дорогих способов диагностики.
Также следует рассмотреть ситуацию, при которой ультразвуковой зонд располагается на периферии новообразования или на границе с неизмененной тканью легкого. В данном случае, при введении эндоскопического инструмента по тубусу-проводнику для забора материала, визуально и эндосонографически проконтролировать расположение дистального конца инструмента, положение и плоскость раскрытия биопсийных щипцов непосредственно в ткани патологического очага по вышеописанным причинам технически не представляется возможным. В случае раскрытия инструмента и забора материала из неизмененной ткани легкого, верификация новообразования также не будет выполнена.
Таким образом, периферическое расположение новообразований легких и технические ограничения метода исследования (наличие только одного инструментального канала у бронхоскопа), не позволяют визуально и эндосонографически проконтролировать неподвижность дистального конца тубуса-проводника и положение эндоскопического инструмента в патологическом очаге после ультразукового сканирования с помощью высокочастотного зонда.
Предложенный нами способ позволяет эндосонографически визуализировать расположение дистального конца тубуса-проводника и контролировать проведение и раскрытие инструмента для забора материала непосредственно в патологическом очаге.
Мы добились этого благодаря применению разработанной нами оригинальной методики получения морфологического материала с помощью специального колпачка, устанавливаемого на дистальном конце бронхоскопа. Колпачок предназначен для фиксации дополнительного тубуса-проводника, расположенного параллельно бронхоскопу. Это позволяет проводить в патологический очаг одновременно 2 эндоскопических инструмента. Дополнительный тубус-проводник, прикрепленный к колпачку, представляет собой при этом второй инструментальный канал бронхоскопа.
Сутью предложенного нами метода является то, что инструментальный канал аппарата остается свободным, когда специальный дистальный колпачок с прикрепленным к нему тубусом-проводником фиксируется к дистальному концу бронхоскопа.
Дистальный колпачок представляет собой тонкостенный пластиковый цилиндр, внутренний диаметр которого (5,5 мм) соответствует диаметру дистального конца бронхоскопа Olympus BF-Q180 (5,5 мм). На наружной поверхности колпачка формируется одна продольная и две циркулярных борозды (рисунок 1 а, б, в).
В продольную борозду устанавливается дистальный конец тубуса-проводника, который фиксируется к колпачку с помощью шовного материала или лигатуры, располагающихся в циркулярных бороздах. Фиксация тубуса двумя лигатурами необходима для предотвращения возможного смещения оси тубуса-проводника от оси бронхоскопа при движении дистального конца аппарата. Колпачок фиксируется на дистальном конце аппарата. Через свободный канал аппарата в ткань легкого для ее сканирования и поиска патологического очага проводится ультразвуковой зонд (рисунок 2).
При эндосонографической визуализации патологического очага, тубус-проводник с биопсийными щипцами проводится параллельно ультразвуковому зонду дистальнее, в проекцию новообразования. После проведения инструмента в область патологического очага производится повторное сканирование с помощью ультразвукового зонда. При расположении тубуса-проводника с эндоскопическим инструментом в области новообразования, эндосонографическая картина соответствует экранированию ультразвукового сигнала в проекции расположения инструмента. В случае, если проксимальная граница зоны экранирования располагается в проекции патологического очага, можно говорить о том, что тубус-проводник с биопсийными щипцами достоверно расположены в проекции новообразования, и при произведении биопсии материал будет информативен для гистологического исследования. Выполняется забор морфологического материала (щипцовая биопсия, браш-биопсия и т.д.). После этого инструмент извлекается, производится визуальная оценка полученного морфологического материала, при необходимости процедура повторяется.
Патентный поиск
В качестве прототипа нами использован «Способ контролируемого раскрытия биопсийных щипцов при эндоскопической ультразвуковой диагностике периферических новообразований легких с краевым расположением сканирующего зонда», описанный в 2016 году коллективом авторов из Челябинского областного клинического онкологического диспансера Кунаевым К.И., Важениным А.В., Зуйковым К.С., Юсуповым И.М., №RU 2591634 С1, Заявка: 2015118837/14, 19.05.2015, Дата публикации: 20.07.2016. Способ заключается в использовании тубуса-проводника с модифицированным дистальным концом при эндосонографическом исследовании для диагностики и морфологической верификации периферических новообразований легких. Информативность ультразвукового исследования легких с использованием стандартного тубуса-проводника при расположении ультразвукового зонда в центре опухоли, по данным многих авторов, достигает 80%, при расположении на периферии очага - до 30%. Методика с использованием модифицированного тубуса-проводника, предложенная коллективом авторов из ЧОКОД, достоверно позволяет повысить частоту верификации новообразований легких при расположении ультразвукового зонда на периферии новообразования или на границе с неизмененной тканью легкого за счет контролируемого раскрытия бранш биопсийных щипцов в сторону новообразования.
Разработанная нами методика с использованием специального дистального колпачка является идейным и логическим развитием вышеописанного способа, направленным на повышение информативности ультразвуковой диагностики новообразований легких. К сожалению, несмотря на модификацию дистального конца тубуса-проводника, достоверно оценить расположение и раскрытие инструмента непосредственно в проекции новообразования вышеописанный способ не позволяет. Разработанная нами новая оригинальная методика позволяет визуализировать эндоскопический инструмент в патологическом очаге.
Также близким по смыслу к заявленному нами методу, является «Способ ультразвукового исследования легких». Этот способ описан группой авторов Самарского областного клинического онкологического диспансера: Тявкин Виктор Павлович, Хурнин Владимир Николаевич, Савинков Валерий Гермонович, Каганов Олег Игоревич, Головня Николай Гаврилович, Ляс Николай Владимирович, Малошевицер Михаил Дмитриевич, Тюлюсов Алексей Михайлович, Пластинина Ирина Арсеньевна в 2007 году, №RU 2337622 С1, Заявка: 2007110856/14, 23.03.2007, Дата публикации: 10.11.2008.
При этом способе проводят постановку торакоскопических портов и коллабирование легкого. Заполняют плевральную полость стандартным, стерильным физиологическим раствором количеством 800-1200 мл до покрытия раствором всей паренхимы исследуемого легкого высотой 3-5 мм. Размещают в одном из портов эндоскопический ультразвуковой датчик, проводят УЗИ легкого.
Способ, описанный группой авторов Самарского областного клинического онкологического диспансера, отличается тем, что его применение возможно во время операции - торакоскопии, когда пациент находится в общем наркозе; через грудную стенку проводятся торакальные порты, грудная полость заполняется физиологическим раствором.
Наш способ, в отличие от приведенного, применяется как дополнение диагностической бронхоскопии, является менее инвазивным, не требует наркоза, не требует коллапса легкого.
Известен также другой способ диагностики новообразований грудной клетки: «Способ диагностики объемных образований в области средостения», Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И. и др. №RU 2338409 С1, опубликовано 05.10.2010, заявка: 2008149041/14, дата подачи заявки 12.12.2008. Обследование при этом способе проводится при торакоскопических операциях, когда пациент находится в наркозе. В плевральную полость нагнетают 0,9% физиологический раствор, с помощью ультразвукового датчика происходит обнаружение патологического очага.
Заявляемый нами способ отличается от вышеописанных тем, что для визуализации и морфологической верификации патологического очага используется доступ через бронхи при бронхоскопическом исследовании на амбулаторном этапе. Паренхима легкого сканируется с помощью ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. Способ не требует госпитализации больного, выполняется без наркоза и не требует доступа в виде торакоскопии или торакотомии. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование ткани легкого широко отражено в литературе. Однако данный метод не лишен недостатков, а именно, при расположении новообразования в дистальных отделах легких возможно смещение тубуса проводника при проведении биопсийных щипцов, в связи с чем информативность метода снижается; также, при расположении ультразвукового зонда на периферии новообразования информативность метода снижается до 30%, что обусловлено открытием биопсийных щипцов без визуального и эндосонографического контроля.
Предложенный нами способ с использованием специального дистального колпачка для бронхоскопа и проведенного с его помощью дополнительного тубуса-проводника позволяет эндосонографически контролировать расположение дистального конца тубуса и расположение эндоскопического инструмента в патологическом очаге, и, как следствие, производить забор материала, информативного для гистологического исследования.
Целью предлагаемого нами способа является повышения процента верификации периферических новообразований легкого, когда новообразование расположено в дистальных отделах легких, или, когда ультразвуковой зонд расположен на периферии новообразования. Ранее для верификации периферических новообразований легкого использовались различные методики: смывы при бронхоскопии, браш-биопсия, ультразвуковая бронхоскопия с тонкоигольной пункцией, ультразвуковая бронхоскопия с использованием тонких ультразвуковых зондов. Использовались также более инвазивные методы диагностики новообразований легких: трансторокальная пункция под контролем ренгенографии или компьютерной томографии, оперативные методы верификации, такие как торакоскопия, миниторакотомия или торакотомия.
Бронхоскопия с использованием смывов из подозрительных сегментов легкого является цитологическим методом исследования и характеризуется довольно низкой информативностью. Браш-биопсия проводится вслепую, материал также направляется на цитологическое исследование, метод также обладает довольно низкой информативностью. Ультразвуковая бронхоскопия с тонкоигольной биопсией является инвазивным методом и проводится путем секторального сканирования участка легкого, пункции через стенку бронха и забора материала через просвет иглы. Ультразвуковое сканирование проводится с помощью сверхтонких ультразвуковых зондов через тубус-проводник при центральном расположении зонда в опухоли обладает высокой эффективностью. Но при расположении новообразования в дистальных отделах бронхиального дерева и при расположении зонда на границе со здоровой тканью процент верификации опухоли довольно низкий.
Все инвазивные процедуры в виде трансторакальной пункции, либо оперативные способы диагностики в виде торакоскопии, видеоассистированной миниторакотоммии или торакотомии, безусловно обладают высокой информативностью, но являются инвазивными методами, требуют госпитализации в стационар, экономически более затратные, риск осложнений при этих процедурах выше.
Нами были исследованы результаты диагностических процедур и хирургического лечения пациентов с периферическими новообразованиями легких. Результаты всех обследований были сопоставлены и проанализированы.
Вмешательство при выполнении предложенной нами методики проводится так же, как при выполнении диагностической бронхоскопии. Пациент, как и для выполнения бронхоскопии, усаживается в кресло либо укладывается на кушетку на бок. На дистальный конец бронхоскопа устанавливается специальный колпачок. В продольную борозду на поверхности колпачка укладывается тубус-проводник. Тубус-проводник фиксируется с помощью шовного материала или лигатуры к колпачку. Для предотвращения смещения фиксирующей лигатуры она располагается в циркулярной борозде на поверхности колпачка. Пациенту через рот или носовые ходы в сегмент легкого, содержащий патологический очаг, проводится бронхоскоп с установленным на его дистальный конец специальный колпачком с фиксированным тубусом-проводником с широким каналом. Затем через канал бронхоскопа проводится тонкий ультразвуковой зонд с предварительно надетым на него тубусом-проводником. При эндосонографической визуализации патологического очага производится смещение тубуса-проводника по продольной борозде дистального колпачка параллельно ультразвуковому зонду в проекцию новообразования. После проведения инструмента в область патологического очага производится повторное сканирование с помощью ультразвукового зонда. При расположении тубуса-проводника с эндоскопическим инструментом в проекции новообразования, эндосонографическая картина соответствует экранированию сигнала ультразвукового зонда в области расположения инструмента. В случае, если проксимальная граница зоны экранирования располагается в проекции патологического очага, можно достоверно говорить о том, что тубус-проводник с биопсийными щипцами расположены в проекции новообразования, и при выполнении биопсии материал будет информативен для гистологического исследования. Бронхоскоп, ультразвуковой зонд и тубус-проводник с эндоскопическим инструментом фиксируются, выполняется забор морфологического материала (открытие, закрытие и проксимальное смещение бранш биопсийных щипцов, щеточная биопсия и т.д.). После этого инструмент извлекается, производится визуальная оценка полученного морфологического материала, при необходимости процедура повторяется.
В случае же отсутствия зоны экранирования на эндосонографической картине новообразования после проведения тубуса-проводника с эндоскопическим инструментом, можно судить о том, инструмент установлен в непораженный субсегмент легкого. В данном случае необходимо сместить тубус-проводник с эндоскопическим инструментом проксимальнее и выполнить процедуру повторно.
В случае появления на эндосонографической картине новообразования после проведения тубуса-проводника с эндоскопическим инструментом зоны экранирования в проекции неизмененной легочной ткани, необходимо сместить тубус-проводник с инструментом проксимальнее, произвести вращение бронхоскопа по или против часовой стрелки, выполнить процедуру повторно до появления зоны экранирования в проекции новообразования.