СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГИЙЕНА-БАРРЕ
METHOD FOR PREDICTION OF LENGTH OF ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION IN PATIENTS WITH SEVERE GUILLAIN-BARRET DISEASE

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для прогнозирования длительности проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при тяжелой форме синдрома Гийена-Барре (СГБ).
Синдром Гийена-Барре является острой аутоиммунной полинейропатией, прогрессирующей в течение не более четырех недель и приводящей в тяжелых случаях к развитию дыхательной недостаточности и бульбарных нарушений. Тяжелыми считаются случаи, сопровождающиеся грубыми парезами конечностей, дыхательными и бульбарными нарушениями. Страдает функция глотки, гортани, языка. Выключение или ослабление функции дыхательной мускулатуры, приводящее к дыхательной недостаточности, у большинства больных развивается после вовлечения в патологический процесс мышц рук и ног. Двигательная функция дыхательных мышц также нарушается постепенно, в течение от 1-2 суток до 2-3 недель. В случае значительного снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), менее 50% от должных величин, больные нуждаются в реанимационных мероприятиях - проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ИВЛ помогает пациентам пережить критический этап болезни. На сегодняшний день в России многие больные с тяжелыми формами синдрома Гийена-Барре имеют тяжелые последствия несвоевременно оказанной реанимационной помощи в связи с тем, что отсутствуют прогностические критерии на раннем этапе заболевания (в первые сутки), обеспечивающие предвидение развития дыхательных и бульбарных нарушений.
В терапии тяжелых форм заболевания революционный переворот произошел в начале 50-х годов с введением в клиническую практику методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что позволило в 10-15 раз снизить летальность. Важно своевременно обнаружить начальные признаки нарушения дыхания, чтобы не опоздать с ИВЛ. В стадии нарастания параличей необходим мониторинг дыхательных функций. При снижении жизненной емкости легких до 50% и ниже обязательна дыхательная реанимация (Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. В кн.: Неврология. Национальное руководство», Москва, 2009, стр.746-754).
Из уровня техники известен способ прогноза длительности ИВЛ и интубации, которые рекомендовано проводить при быстром снижении жизненной емкости легких (ЖЕЛ), нарушении газов крови или наличии таких симптомов, как диспноэ и тахикардия. При этом присоединение аксонального повреждения обусловливает более длительное пребывание пациентов на ИВЛ по сравнению с «чисто» демиелинизирующими формами (Newton-John J. Prevention of pulmonary complications in severe Guillain-Barre syndrome by early assisted ventilation., Med. J. Aust., 1985; 142:444-445). Данный источник информации рассмотрен в качестве ближайшего аналога.
Однако прогноз, основанный на клинических признаках, не обеспечивает раннее и точное выявление длительного проведения ИВЛ, требующего наложения трахеостомы. Главным его недостатком были сроки применения от начала заболевания, тогда как согласно современным литературным данным преимущества раннего выявления длительности ИВЛ, требующей наложение трахеостомы снижает частоту инфекций, легочных осложнений. Таким образом, существующие прогностические критерии не позволяют своевременно и в полной мере сформировать представление о течении заболевания и развитии общей мышечной слабости, являющейся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ и показаний к трахеостомии.
Технический результат разработанного способа прогноза длительности ИВЛ при тяжелой форме синдрома Гийена-Барре заключается в том, что используемые для прогноза биомаркеры позволяют в первые дни заболевания с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать развитие как длительного проведения ИВЛ, требующего наложения трахеостомы, так и проведение ИВЛ в течение нескольких суток, и не требующее наложения трахеостомы.
Технический результат достигается тем, что для прогнозирования длительности проведения искусственной вентиляции легких у больных с тяжелой формой Гийена-Барре проводят исследование крови, при этом определяют в сыворотке крови больного с помощью иммуноферментного анализа уровень тау-протеина и глиофибриллярного кислого протеина (GFAP) и при значении первого показателя более 114 пк/мл, и второго показателя более 0,2 пк/мл соответственно, прогнозируют длительное, не менее 8 дней, проведение ИВЛ, требующего наложения трахеостомы, а при значении первого показателя менее либо равного 114 пк/мл и второго - менее или равного 0,2 пк/мл прогнозируют проведение ИВЛ в течение нескольких суток от 2 до 7 и не требующего наложения трахеостомы.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении пациента с жалобами на затрудненное дыхание и глотание, слабость в руках и ногах, мышцах лица, шеи и туловища, невозможность повернуться в постели с боку на бок, проводят его обследование. Клинически выявляют при пальпации болезненность нервных стволов, положительный симптом Ласега. В некоторых случаях у больного особенно сильно страдает проприоцептивная чувствительность, что проявляется сенситивной атаксией. Снижаются или полностью угасают сухожильные рефлексы; в патологический процесс вовлекаются черепные нервы и наиболее часто лицевой нерв с одной или двух сторон. Данные признаки указывают на наличие у пациента синдрома Гийена-Барре тяжелой формы. В этой связи у пациента в момент поступления осуществляют забор крови и проводят определение в ее сыворотке содержание тау-протеина и глиофибриллярного кислого протеина с помощью метода иммуноферментного анализа - ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), с применением реактивов R&D Systems (США, Канада) и BioVender (Греция).
Принцип технологии определения тау-протеина основан на использовании «Сэндвич» метода твердофазного иммуноферментного анализа. В лунках микропланшета сорбированы поликлональные куриные антитела, специфичные к anti-tau. Стандарты и контроли с известной концентрацией и образцы вносят в лунки микропланшета. Во время первой инкубации (60 мин) антиген связывается с иммобилизованными в лунках антителами («захватывающими»). После промывки в лунки добавляют кроличьи антитела, специфичные к tau. Во время второй инкубации эти антитела служат детектирующими антителами, связываясь с иммобилизованным (за счет связывания с «захватывающими» антителами во время первой инкубации) tau. После удаления избытка детектирующих антител в лунки добавляют анти-кроличьи антитела, конъюгированные с пероксидазой хрена. Они связываются с детектирующими антителами с формированием сэндвич - комплекса из 4-х компонентов. После третьей инкубации и промывки удаляется избыток антител, после чего добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора прямо пропорциональна концентрации human tau, присутствующего в образце. Измерение производилось на иммуноферментном микропланшетном ридере Victor 2 фирмы PerkinElmer (США) на длине волны 450 нм.
Принцип метода определения GFAP основан на использовании «Сэндвич» метода твердофазного иммуноферментного анализа (ELISE). Стандарты и контроли с известной концентрацией, а также образцы инкубируются (120 мин) в ячейках микропланшета, покрытых поликлональными антителами, специфичными к anti-GFAP. Во время первой инкубации антитела, сорбированные на лунках микропланшета, захватывают GFAP. Не связавшийся материал, присутствующий в пробе, удаляется во время промывки. Далее в ячейки вносят конъюгированные с биотином антитела к GFAP, инкубируют 60 мин, затем промывают.В ячейки вносят конъюгированный с пероксидазой хрена стрептавидин (стрептаведин-пероксидаза), который специфически реагирует с биотинилированными антителами, связавшимися с захваченным при первой инкубации GFAP. Избыток стрептаведин-пероксидазы удаляют при промывке и в лунки вносят субстрат (тетраметилбензидин). Окраска развивается пропорционально количеству GFAP в пробе. Ферментативную реакцию останавливают, добавляя лимонную кислоту. Затем с помощью микропланшетного ридера измеряют абсорбцию при длине волны 450 нм.
При значении уровня тау-протеина в сыворотке крови больного выше 114 пк/мл и глиофибриллярного кислого протеина выше 0,2 пк/мл прогнозируют длительное, не менее 8 суток, проведение ИВЛ, требующего наложения трахеостомы. При значении уровня тау-протеина менее либо равного 114 пк/мл и глиофибриллярного кислого протеина менее либо равного 0,2 пк/мл прогнозируют проведение ИВЛ в течение нескольких суток от 2 до 7 и не требующего наложения трахеостомы.
Клинические примеры, иллюстрирующие возможность применения определения тау-протеина и глиофибриллярного кислого протеина с целью прогнозирования длительности ИВЛ при тяжелых формах синдрома Гийена-Барре.
Пример 1. Больной X., 42 лет, поступил в ФГБУ «НЦН» РАМН с жалобами на слабость в руках и ногах, двоение в глазах, нарушение дыхания и глотания. При поступлении в неврологическом статусе отмечались глазодвигательные нарушения, слабость лицевой мускулатуры, вялый, грубый тетрапарез, преимущественно проксимального типа, сухожильная арефлексия, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу. Жизненная емкость легких снижена до 50%. На основании клинико-нейрофизиологического обследования был поставлен диагноз: «Синдром Гийена-Барре тяжелой формы». Больной находится на ИВЛ. В первые сутки поступления было проведено исследование сыворотки крови больного на наличие в ней уровня тау-протеина и уровня глиофибриллярного кислого протеина, которые составили - тау-протеин 67 пг/мл (<114 пг/мл), глиофибриллярный кислый протеин - 0,190 пг/мл (<0,2 пк/мл). Это предполагает проведение ИВЛ в течение нескольких суток без наложения трахеостомы. В течение курса лечения и нахождения больного на ИВЛ не возникла необходимость в наложении трахеостомии. Был проведен программный плазмаферез, в результате чего отмечался регресс неврологической симптоматики: регрессировали глазодвигательные нарушения и явления сенситивной атаксии, улучшилась ходьба, ожили сухожильные рефлексы. На 7-е сутки проведения ИВЛ в связи с восстановлением силы дыхательной мускулатуры больной был переведен на самостоятельное дыхание и на 8-е сутки экстубирован.
Пример 2. Больная З., 70 лет, поступила в ОРИТ ФГБУ «НЦН» РАМН с жалобами на слабость в руках и ногах, невозможность повернуться в постели с боку на бок. В неврологическом статусе отмечалась вялая тетраплегия, сухожильная арефлексия, слабость лицевой мускулатуры, мышц шеи и туловища. Жизненная емкость легких при поступлении 70%. На основании клинико-нейрофизиологического обследования был поставлен диагноз: «Синдром Гийена-Барре тяжелой формы». В первые сутки поступления было проведено исследование сыворотки крови больной на наличие в ней уровня тау-протеина и уровня глиофибриллярного кислого протеина, которые составили - тау-протеин 167 пг/мл (>114 пг/мл), глиофибриллярный кислый протеин - 0,340 пг/мл (>0,2 пк/мл). Это предполагает длительного проведения ИВЛ и наложения трахеостомы. На фоне проводимого лечения отмечалось постепенное снижение жизненной емкости легких до 43%, была произведена интубация трахеи, начата ИВЛ. На 9-е сутки проведения ИВЛ была произведена операция верхне-срединная трахеостомия. Длительность ИВЛ у этой больной составила 86 суток.
На примере 10 больных с СГБ тяжелой формы показано, что биомаркеры тау-протеина и глиофибриллярного кислого протеина позволяют в первые дни болезни с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать длительность проведения искусственной вентиляции легких и показания к проведению трахеостомии.
У всех пациентов, включенных в исследование, были взяты образцы сыворотки крови, которые в течение 2 часов были заморожены при температуре -56°С в пробирках типа Эппендорф. Больные были разделены на группы в соответствии с наличием интересующих клинических проявлений СГБ (нарушение дыхания и проведения ИВЛ, требующего наложения трахеостомы или без потребности в его наложении).
К первой группе были отнесены больные, у которых ИВЛ была непродолжительной (от 2 до 7 суток), не требовалось наложения трахеостомии, и дыхательная недостаточность регрессировала в течение нескольких дней после проведения плазмафереза. Ко второй группе были отнесены больные, сила дыхательной мускулатуры которых восстанавливалась крайне медленно, что потребовало наложения трахеостомы и проведения длительной ИВЛ (от 8 суток и более). У всех пациентов второй группы уровень тау-протеина в сыворотке крови был 114 пк/мл и выше, а уровень глиофибриллярного кислого протеина - 0,2 пк/мл и выше в сравнении с первой группой - непродолжительной ИВЛ. Уровень тау-протеина в сыворотке крови первой группы составил менее 114 пк/мл, а уровень глиофибриллярного кислого протеина - менее 0,2 пк/мл.
Таким образом, определение биомаркеров тау-протеина и глиофибриллярного кислого протеина в сыворотке крови больных с тяжелой формой СГБ позволяет в первые дни заболевания с большой достоверностью (р=0,0002) прогнозировать длительность проведения искусственной вентиляции легких и показания к проведению трахеостомии.
Внедрение обозначенного метода в рутинную практику позволит с большой достоверностью прогнозировать течение СГБ и планировать тактику ведения тяжелых больных. Рационально спланированная тактика ведения больных с нарушениями дыхательной мускулатуры позволит избежать многих осложнений и сократить затраты на лечение.