СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR EVALUATING SEVERITY OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к области клинической диагностики, и может быть использовано для интегральной оценки клинических данных с целью получения объективной оценки тяжести острых кишечных инфекций у детей.
В клинической и научной практике традиционным является подразделение острых инфекционных заболеваний на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
При характеристике клинических проявлений острых кишечных инфекций и оценке форм тяжести данного заболевания большинство врачей использует текстовое описание симптомов, основываясь только на личном опыте, что придает оценке состояния пациента субъективный характер и существенно затрудняет объективную оценку эффективности различных терапевтических подходов как у разных пациентов, так и у одного пациента в динамике развития заболевания. Это является причиной недооценки состояния пациента у трети пациентов, особенно в начале заболевания, а также у детей с различным нутритивным статусом, что приводит к выбору врачом неадекватной терапевтической тактики и, как следствие, прогрессированию основных проявлений заболевания и развитию осложнений.
Особенно это становится актуальным в педиатрической практике, где от точности и быстроты оценки состояния больного зависит прогноз заболевания.
Отсутствие стандартизированного подхода к оценке степени тяжести острых кишечных инфекций искажает статистические обобщения как в рамках одного лечебно-профилактического учреждения, так и при анализе данных из разных регионов России. Отсутствие единого математически обоснованного подхода к оценке степени тяжести острых инфекционных заболеваний затрудняет анализ эффективности новых терапевтических подходов, сравнение результатов, полученных разными научно-исследовательскими подразделениями.
Поэтому одной из насущных проблем современной педиатрии является шкалирование клинических данных и создание интегральных индикаторов, позволяющих объективизировать состояние пациента.
Данная методика повышает информативность и объективность оценки клинической картины заболевания, является простотой и доступной для применения врачами вне зависимости от их специализации.
Наиболее часто используемым методом интегральной оценки клинических симптомов является расчет суммы количества баллов по таблице, в частности известны следующие способы:
- способ оценки степени тяжести простатита с использованием индекса the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptoms Index (NIH-CPSI) [Litwin M.S., McNaughton-Collins M., Fowler F.J. Jr., Nickel J.C., Calhoun E.A., Pontari M.A., Alexander R.B., Farrar J.T., O'Leary M.P.. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol., 1999; 162:369-75];
- способ оценки степени поражения кожи при атопическом дерматите с использованием индекса SCORAD (scoring atopic derinatitis)[Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова, В.А. Ревякина, И.А. Горланов. Индекс SCORAD - объективный и стандартизованный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите // Аллергология, 2000, №3, с.39-43];
- способ оценки тяжести аллергического ринита с расчетом интегрального индекса симптомов (ИИС) [Секретарева Л.Б., Муратова Н.М. Кестин 20 мг - новая сила в терапии аллергического ринита // Российский аллергологический журнал, 2008, 2 (март), стр.54-59].
- способ количественной оценки выраженности симптомов полиневропатий (парестезии, жжение, онемение, боли в конечностях) также осуществляется при помощи балльной шкалы субъективных неврологических симптомов (Total Symptoms Score - TSS) и объективных симптомов (шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score - NDS)) [И.В. Ли, Е.Г. Клочева, А.В. Шабров, С.В. Пирогова, Л.Ю. Виноградова, Т.Ф. Федорова. Оценка эффективности комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в лечении больных полиневропатиями // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. 2009. Вып.1, стр.77-82];
- способ оценки тяжести бронхиальной астмы, который также осуществляется с помощью расчета суммы баллов [Пономаренко Г.Н., Червинская А.В. Ингаляционная терапия. - СПб., 1998. - С.66-90].
Недостатками известных способов, основывающихся на расчете суммы баллов, является то, что их сумма может варьировать в зависимости от набора оцениваемых клинических симптомов и, следовательно, полученные данные сопоставимы только в конкретном исследовании и не могут стандартизировать оценку клинических симптомов.
Известен способ оценки тяжести течения пневмонии, заключающийся в том, что путем опроса и осмотра пациента оцениваются 11 параметров анамнеза и объективного статуса и подсчитывают суммы набранных баллов по пятибалльной шкале. При сумме баллов от 11 до 28 течение пневмонии оценивается как нетяжелое. При сумме баллов 29 и более - как тяжелое (Патент РФ №2294133, МПК А61B 5/00, А61M 21/00, опубл. 27.02.2007).
Недостатком известного способа является неприменимость предлагаемых показателей для оценки клинических данных у детей, больных острыми кишечными инфекциями и использование подсчета баллов при оценке состояния пациента.
Известен способ прогнозирования тяжести течения клещевых инфекционных заболеваний. Согласно известному способу для прогнозирования тяжести течения клещевых инфекций оценивают совокупность результатов клинических и лабораторных исследований в начале заболевания. Определяют сумму диагностических коэффициентов, присвоенных наиболее патогномоничным признакам заболевания: длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, угнетение сознания, лейкоцитарный индекс, выраженность центральных парезов конечностей, бульбарный синдром, фибринмономерные комплексы в крови, процентное соотношение B-лимфоцитов крови, титр специфических G-иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита. При сумме 7 баллов и более прогнозируют легкое и среднетяжелое течение клещевых инфекций, 12 баллов и менее - развитие неблагоприятного исхода заболевания. В случае получения промежуточных значений сумм указанных диагностических коэффициентов, когда ни один из порогов не достигнут, прогноз течения заболевания определяется в ходе повторных исследований (Патент РФ №2376938, МПК А61B 10/00, G01N 33/48, опубл. 27.12.2009 г. - прототип).
Недостатком известного способа является ограниченное диагностическое применение - у пациентов с диагностированными нейроинфекциями потребность в инвазивных вмешательствах и проведение дорогостоящих клинико-лабораторных тестов (определение показателей иммунного статуса).
Известен способ прогнозирования бактериальных осложнений гриппа и ОРВИ на 1-5 дни болезни, согласно которому проводят исследование крови, при этом определяют показатели люминолзависимой хемилюминесценции в сочетании с другими клинико-лабораторными параметрами, причем при суммарном диагностическом коэффициенте менее  13 прогнозируют развитие бактериальных осложнений гриппа и ОРВИ. При суммарном диагностическом коэффициенте более 13 - благоприятное течение болезни (Патент РФ №2063039, МПК G01N 33/48, G01N 33/483, опубл. 27.06.1996 г.).
Недостатком данного способа является, как и предыдущего, является проведение клинико-лабораторного обследования, требующего инвазивного вмешательства и специально оборудованной лаборатории. При этом данный способ предназначен для определения риска развития бактериальных осложнений, в то время как для текущей или в динамике оценки состояния пациента и определения формы тяжести заболевания данный способ неприменим.
Для оценки степени выраженности одного из проявлений острых кишечных инфекций у детей - эксикоза - используется таблица, предложенная Покровским В.В., Малеевым В.В., Воротынцевой Н.В. В той таблице приведены симптомы, ранжированные по трем степеням дегидратации, оценка выраженности проявлений данного состояния осуществляется путем сравнения симптомов заболевания у пациента и данных таблицы [Покровский В.В., Малеев В.В., Воротынцева Н.В. с соавтр. Методические указания по проведению пероральной регидратации у детей с острыми кишечными инфекциями. Приложение N 2 к приказу Минздрава СССР от 28 июля 1986 г. N 998].
Недостатком данного способа является проведение оценки степени проявлений только эксикоза и не позволяет дать интегральную оценку формы тяжести данного заболевания. Также отсутствует возможность проведения комплексной оценки (часть симптомов у пациента может соответствовать одной степени проявлений эксикоза, часть - другой), объективно отражающей состояние пациента.
Техническая задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, состоит в повышении достоверности и унифицированности оценки степени тяжести острых кишечных инфекций у детей на основе комплексного клинического подхода.
Поставленная техническая задача решается тем, что в способе оценки степени тяжести острых кишечных инфекций у детей, включающем клинический опрос, осмотр ребенка и оценку совокупности результатов, согласно заявляемому изобретению, предварительно симптомы заболевания группируют из условия соответствия симптома заболевания одному из критериев:
распространенность поражения желудочно-кишечного тракта и других органов инфекционным процессом, интенсивность проявления основных клинических симптомов заболевания, объективизация жалоб пациента, и формируют три блока, в первый блок включают симптомы, соответствующие критерию распространенность поражения желудочно-кишечного тракта и других органов инфекционным процессом, оценивают по их наличию в 1 балл или их отсутствию в 0 баллов и суммируют показатели; во второй блок включают симптомы, соответствующие критерию интенсивность проявления основных клинических симптомов заболевания, оценивают по степени проявления симптома заболевания от 0 баллов при отсутствии симптома до 3 баллов при тяжелом выраженном проявлении симптома заболевания и суммируют показатели; в третий блок включают симптомы, соответствующие критерию объективизация жалоб пациента, оценивают по интенсивности проявления симптома заболевания от 0 баллов при отсутствии симптома до 3 баллов при тяжелом выраженном проявлении симптома заболевания и суммируют показатели; степень тяжести острых кишечных инфекций у детей оценивают по интегральному индексу клинических симптомов, который определяют из соотношения:
ИИКС=(А*100/11)+(B*100/36)+(С*100/24)73,
где
A - показатель, соответствующий значению суммы показателей из первого блока симптомов;
B - показатель, соответствующий значению суммы показателей из второго блока симптомов;
C - показатель, соответствующий значению суммы показателей из третьего блока симптомов;
при значении интегрального индекса клинических симптомов, находящегося в пределах от 1 процента до 35 процентов, оценивают степень тяжести острых кишечных инфекций у детей как легкую форму заболевания, при значении интегрального индекса клинических симптомов, находящегося в пределах от 36 процентов до 70 процентов, оценивают степень тяжести острых кишечных инфекций у детей как среднетяжелую форму заболевания; при значении интегрального индекса клинических симптомов более 71 процента оценивают степень тяжести острых кишечных инфекций у детей как тяжелую форму заболевания.
Кроме того, в первый блок включают, по меньшей мере, симптомы заболевания из группы: гастрит, энтерит, колит, гемоколит, гепатомегалия, спленомегалия, поражение pancreas, поражение органов дыхания, поражение сердечно-сосудистой системы, поражение мочеполовой системы, поражение нервной системы.
Кроме того, во второй блок включают, по меньшей мере, симптомы заболевания из группы: температура тела, интоксикационный синдром, рвота, жидкий стул, метеоризм, состояние кожных покровов.
Кроме того, в третий блок включают, по меньшей мере, симптомы заболевания из группы: боли в животе, снижение аппетита, тошнота, жажда, активность, нарушение сна, эмоциональный статус, состояние голоса.
Технический результат, достижение которого обеспечивается реализацией всей заявляемой совокупности существенных признаков, состоит в повышении надежности и достоверности оценки степени тяжести острых кишечных инфекций у детей за счет обеспечения возможности комплексной оценки имеющихся клинических данных, учитывающей как единичные клинические проявления заболевания, так и их совокупность, в том числе в зависимости от степени выраженности.
Заявляемый способ реализуется следующим образом.
При поступлении пациента в стационар или амбулаторно-поликлиническую службу проводится первичный опрос и осмотр ребенка, больного острой кишечной инфекцией. Для объективизации клинических данных и установления формы тяжести данной патологии у детей, больных острыми кишечным инфекциями, симптомы заболевания группируют из условия соответствия следующим критериям:
- распространенность поражения желудочно-кишечного тракта и других органов инфекционным процессом;
- интенсивность проявления основных клинических симптомов заболевания;
- объективизация жалоб пациента (родителей), под которой понимают описание состояния и жалоб пациента в объективной, доступной к восприятию форме. Врач может активно помочь в описании жалоб пациента, задавая уточняющие вопросы в соответствии с пунктами, представленными в таблице 3 данного описания.
Далее формируют три блока, в которые включают группы симптомов заболеваний, соответствующих одному из критериев.
В первый блок включают симптомы, соответствующие критерию распространенность поражения желудочно-кишечного тракта и других органов инфекционным процессом, оценивают по их наличию в 1 балл или их отсутствию в 0 баллов, суммируют показатели и получают значение показателя A для определения интегрального индекса клинических симптомов.
В первый блок включают, по меньшей мере, симптомы заболевания из группы: гастрит, энтерит, колит, гемоколит, гепатомегалия, спленомегалия, поражение pancreas, поражение органов дыхания, поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), поражение мочеполовой системы (МПС), поражение нервной системы.
В таблице 1 приведен пример оценки симптомов из первого блока, соответствующих критерию распространенность поражения желудочно-кишечного тракта и других органов инфекционным процессом.
Таблица 1
№
Данные клинического осмотра
0
1
1
Гастрит
нет
да
2
Энтерит
нет
да
3
Колит
нет
да
4
Гемоколит
нет
да
5
Гепатомегалия
нет
да
6
Спленомегалия
нет
да
7
Поражение pancreas
нет
да
8
Поражение органов дыхания
нет
да
9
Поражение ССС
нет
да
10
Поражение МПС
нет
да
11
Поражение нервной системы
нет
да
Во второй блок включают симптомы, соответствующие критерию интенсивность проявления основных клинических симптомов заболевания, оценивают их по степени проявления симптома заболевания следующим образом: 0 баллов при отсутствии симптома, 1 балл - при слабо выраженном проявлении симптома заболевания, 2 балла - при умеренно выраженном проявлении симптома заболевания, 3 балла - при тяжелом выраженном проявлении симптома заболевания. Значения показателей суммируют и получают значение показателя B для определения интегрального индекса клинических симптомов.
Во второй блок включают, по меньшей мере, симптомы заболевания из группы: температура тела, интоксикационный синдром, рвота, жидкий стул, метеоризм, состояние кожных покровов.
В таблице 2 приведен пример оценки симптомов из второго блока, соответствующих критерию интенсивность проявления основных клинических симптомов заболевания.
Таблица 2
№
0
1
2
3
1
Рвота (количество)
нет
Необильная
Умеренная
Обильная, «фонтаном»
2
Рвота (частота)
нет
Редкая 1 -2 раз/сут
Повторная3-5 раз/сутки
Многократная, более 5 раз/сут
3
Рвота (качество)
нет
Пищей
Водянистый характер
Патологические примеси (кровь, слизь, желчь)
4
Жидкий стул (количество)
нет
Умеренно
Обильно
Значительно (профузный)
5
Жидкий стул (частота)
нет
Нечастый,3-5 раз/сут
До 10 раз/сут
Более 10 раз/сутки
6
Жидкий стул (качество)
нет
Водянистый
Патологические примеси - слизь,«зелень»
Патологические примеси (кровь)
7
Метеоризм
нет
Незначительный
Умеренный
Выраженный
8
Кожные покровы
нет
Бледность
Умеренный цианоз, мраморность
Выраженный цианоз
9
Кожные покровы сухость
нет
Незначительная
Умеренная
Выраженная
10
Температура тела
нет
Субфебрильная
Фебрильная
Гипертермия
11
Интоксикационный синдром
нет
Незначительный
Умеренный
Выраженный
12
Эксикоз
нет
I
II
III
В третий блок включают симптомы, соответствующие критерию объективизация жалоб пациента, оценивают их по интенсивности проявления симптома заболевания следующим образом: 0 баллов при отсутствии симптома, 1 балл - при слабо выраженном проявлении симптома заболевания, 2 балла - при умеренно выраженном проявлении симптома заболевания, 3 балла - при тяжелом выраженном проявлении симптома заболевания. Значения показателей суммируют и получают значение показателя C для определения интегрального индекса клинических симптомов.
В третий блок включают, по меньшей мере, симптомы заболевания из группы: боли в животе, снижение аппетита, тошнота, жажда, активность, нарушение сна, эмоциональный статус, состояние голоса.
Третий блок формируется при опросе пациента (дети старшего возраста, при условии понимания ими сути вопросов) или его законного представителя.
В таблице 3 приведен пример оценки симптомов из третьего блока, соответствующих критерию объективизация жалоб пациента.
Таблица 3
№
0
1
2
3
1
Снижение аппетита
Сохранен
Незначительно
Умеренно
Отказ от еды
2
Тошнота
Отсутствует
Незначительная
Умеренная
Выраженная
3
Жажда
Отсутствует
Незначительная
Умеренная
Выраженная
4
Активность
Не изменена
Снижение активности
Вялость, слабость
Сонливость
5
Нарушения сна
Отсутствуют
Поверхностный сон
Беспокойный сон
Повышенная сонливость
6
Эмоциональный статус
Обычный
Активная раздражительность, капризность
Пассивная раздражительность, плаксивость
Апатия
7
Голос
Обычный
Умеренно ослаблен
Ослаблен
Афония
8
Боли в животе
Отсутствуют
Незначительные
Умеренные
Выраженные
У пациента могут отмечаться не все клинические проявления данного заболевания, представленные в блоках. В таком случае оценка проводится по имеющимся симптомам, отсутствующие проявления заболевания не учитываются.
Далее определяют интегральной индекс клинических симптомов (ИИКС) из соотношения:
ИИКС=(А*100/11)+(В*100/36)+(С*100/24)/3
где
A - показатель, соответствующий значению суммы показателей из первого блока симптомов;
B - показатель, соответствующий значению суммы показателей из второго блока симптомов;
C - показатель, соответствующий значению суммы показателей из третьего блока симптомов.
При значении интегрального индекса клинических симптомов, находящегося в пределах от 1 процента до 35 процентов, оценивают степень тяжести острых кишечных инфекций у детей как легкую форму заболевания, при значении интегрального индекса клинических симптомов, находящегося в пределах от 36 процентов до 70 процентов, оценивают степень тяжести острых кишечных инфекций у детей как среднетяжелую форму заболевания; при значении интегрального индекса клинических симптомов более 71 процента оценивают степень тяжести острых кишечных инфекций у детей как тяжелую форму заболевания.
Преимуществом предложенного способа является возможность оценивать степень тяжести применительно к каждому из блоков - отдельно установить степень распространенности поражения желудочно-кишечного тракта и других органов инфекционным процессом, интенсивности проявления основных клинических симптомов заболевания и провести объективизацию жалоб пациента (родителей). При этом для оценки можно использовать соотношение для ИИКС для каждого блока по формулам:
A
ИИКС=А*100/11;
B
ИИКС=В*100/36;
C
ИИКС=С*100/24.
Значение полученного показателя оценивается в тех же пределах, что и для общей формулы.
Заявляемый способ позволяет провести комплексную оценку имеющихся клинических данных, учитывает как единичные клинические проявления заболевания, так и их совокупность, в том числе в зависимости от степени выраженности, что применимо для оценки степени проявления патологии как у одного пациента, так и у группы.
Примеры использования данного способа в клинической практике.
Пример 1.
Мурат О., 3 года 7 месяцев, болен с 12 августа 2011 года. Начало заболевания с повышения температуры до 37,5°C. Одновременно появилась умеренная тошнота, незначительное снижение аппетита, необильная рвота 2 раза в сутки съеденной пищей, частый, жидкий стул водянистого характера 3-4 раза в сутки. При осмотре интоксикационный синдром у пациента выражен незначительно. Ребенок при осмотре активен. Кожные покровы обычного цвета, влажные, сыпи нет. Видимые слизистые - чистые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Размеры сердца - в пределах возрастной нормы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторный звук над легкими - не изменен. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Размеры печени и селезенки - в пределах возрастной нормы. Стул при осмотре водянистый. Моча светлая. Диурез - в пределах возрастной нормы. Диагноз - острый инфекционный гастроэнтерит.
Использование данного способа оценки степени тяжести заболевания позволило диагностировать легкую форму заболевания - интегральный индекс клинических симптомов для данного пациента составил 16,9%, что относится к легкой форме острой кишечной инфекции.
Объективизация клинических данных в этом случае позволила при первичном обращении установить степень тяжести заболевания и организовать проведение терапии в амбулаторных условиях, не проводя госпитализацию пациента.
Пример 2.
Семен А., возраст 9 месяцев. Заболел остро с повышения температуры до 38,2°C, появления умеренной тошноты, снижения аппетита, болей в животе умеренной интенсивности, локализующихся в околопупочной области. Рвота необильная, 2 раза в сутки съеденной пищей. Стул частый, жидкий, водянистый, без патологических примесей, 6-7 раз в сутки. При осмотре отмечается вялость, слабость, интоксикационный синдром у пациента выражен умеренно. При осмотре ребенок активно раздражителен, капризен. Кожные покровы обычного цвета, отмечается умеренная сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сыпи нет. Тоны сердца ясные, звучные, умеренная тахикардия, шумы не выслушиваются. Размеры сердца - в пределах возрастной нормы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторный звук над легкими - не изменен. Живот умеренно вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный. Печень умеренно увеличена, размеры селезенки - в пределах возрастной нормы. Стул при осмотре водянистый. Моча светлая. Диурез - в пределах возрастной нормы. Диагноз - острый инфекционный гастроэнтерит.
Интегральный индекс клинических симптомов для данного пациента составил 44,8%, что позволяет говорить о среднетяжелой форме заболевания.
Объективизация клинических данных в этом случае позволила оперативно оценить степень выраженности симптомов острой кишечной инфекции у пациента и определить тактику ведения (госпитализировать) и терапии с учетом проведения интенсивных мероприятий по дезинтоксикации и коррекции дегидратации.
Пример 3.
Василиса А., возраст 2 года 2 месяца. Заболевание началось с многократной рвоты до 3-5 раз с примесью желчи. Далее присоединились выраженная тошнота, снижение аппетита, которое прогрессировало до полной анорексии. Боли в животе носят выраженный характер, локализуются в околопупочной области. Стул частый, жидкий, со слизью и «зеленью», 10-12 раз в сутки. При осмотре отмечается выраженная вялость, слабость, сонливость, выраженные симптомы интоксикации.
Температура тела 39,3°C. Кожные покровы мраморные, цианоз носогубного треугольника, отмечается сухость кожных покровов, слизистых оболочек, сыпи нет, признаки эксикоза II степени. Отмечаются выраженные симптомы интоксикации. Тоны сердца приглушены, тахикардия, шумы не выслушиваются. Размеры сердца - в пределах возрастной нормы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторный звук над легкими - не изменен. Живот вздут, доступен глубокой пальпации, болезненный. Печень умеренно увеличена, размеры селезенки - в пределах возрастной нормы. Стул при осмотре с патологическими примесями - слизь, «зелень». Ребенок не мочился последние 4 часа. На основании данных клинического осмотра и лабораторного обследования установлен диагноз - острый инфекционный гастроэнтерколит, функциональная ОПН.
Интегральный индекс клинических симптомов для данного пациента составил 84,1%, что соответствует тяжелой форме заболевания.
Проведенный интегральный анализ клинических данных и расчет ИИКС в этом случае позволили быстро оценить степень тяжести острой кишечной инфекции у пациента и определить тактику ведения (госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии) и терапии (проведение парэнтеральной дезинтоксикационной терапии, регидратации, антибактериальной терапии).