Способ формирования субпекторального кармана при реконструкции молочной железы после мастэктомии
METHOD FOR FORMING A SUBPECTORAL POCKET DURING BREAST RECONSTRUCTION AFTER MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, маммологии, и может быть использовано для формирования субпекторального кармана при одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии, а также при отсроченной реконструкции ранее удаленной молочной железы.
Известен способ реконструкции молочной железы имплантом или экспандером, заключающийся в следующем: после выполнения мастэктомии под большой грудной мышцей формируют субпекторальный карман для импланта или экспандера (С.П. Галич, В.Д. Пинчук, Реконструктивная хирургия груди. Руководство для врачей, Книга-плюс, Киев, 2011. - 264 с.). В ряде случаев сразу установить имплант необходимого объема (например, более 230-250 мл) технически невозможно - из-за небольшого объема сформированной полости. В таких случаях в полость сначала первым этапом устанавливают экспандер - для растяжения тканей и увеличения ее объема, а после достижения заданных параметров по объему вторым этапом выполняют замену экспандера на имплант. При этом авторы отмечают осложнения - смещение экспандера или импланта вверх из-за жесткой фиксации тканей в нижней части полости кармана и его выталкивание вверх сокращаемыми мышцами. Также описывается частое осложнение - отслоение тканей в области нижней полусферы экспандера в области субмаммарной складки из-за давления сверху большой грудной мышцы.
При отсроченной реконструкции ранее удаленной молочной железы аналогично осуществляют формирование субпекторального кармана, установку экспандера, растяжение тканей, последующую замену экспандера на имплант (Pietro Berrino, Operative strategies in breast plastic surgery, 2007. - 438 p.).
Указанным способам присущи общие недостатки:
- невозможность сразу установить имплант большого объема за один этап операции, что требует и установки экспандера, и повторной операции по его замене на имплант;
- субмаммарная складка при первичной установке экспандера или импланта не воссоздается, что делает реконструированную железу менее естественной, или требует операции по реконструкции субмаммарной складки при втором этапе операции;
- не всегда экспандером удается растянуть полость до необходимого объема: иногда, при плотных тканях грудной клетки, формирование полости происходит не за счет их растяжения экспандером кпереди, а за счет вдавления ребер. Чаще это бывает после проведенной лучевой терапии на грудную стенку и выраженных рубновых изменениях облученных тканей;
- при растяжении экспандером нередко возникает истончение покровных тканей над непокрытой большой грудной мышцей его частью с последующей протрузией.
Техническим результатом заявленного изобретения является формирование кармана большего объема для размещения или сразу импланта, или экспандера большего наполнения под большой грудной мышцей с исключением рисков вдавления ребер при его наполнении и уменьшении вероятности протрузии экспандера и достижение хорошего эстетического эффекта.
Заявленный технический результат достигается в способе формирования субпекторального кармана при реконструкции молочной железы после мастэктомии, согласно которому в нижней части сформированного кармана в проекции субмаммарной складки медиально до перпендикуляра от соска к срединной линии, а латерально - до передней подмышечной линии выполняют фасциомиотомию, при этом дугообразно рассекают все фасции кпереди до подкожной жировой клетчатки, а в медиальной части - и волокна большой грудной мышцы.
На чертежах представлены:
- фиг. 1 - схема выполнения фасциомиотомии;
- фиг. 2 - схема расположения соединетельнотканных перемычек от кожи в области субмаммарной складки к большой грудной мышце при фасциомиотомии;
- фиг. 3 - схема фасциомиотомии при отсроченной реконструкции после радикальной мастэктомии;
- фиг. 4 - схема расположения соединетельнотканных перемычек после реконструкции.
Дугообразная фасциомиотомия 1 (фиг. 1) позволяет легко сместить массив мягких тканей 2 грудной клетки, расположенных кверху от линии фасциомиотомии 1, кпереди, в проекции реконструируемой молочной железы, и обеспечивает формирование дополнительного объема полости (фиг. 4). Часто этого объема оказывается достаточно для установки сразу импланта. При недостаточном объеме - устанавливают экспандер. Последующее наполнение экспандера не встречает сопротивления со стороны рассеченных фасций: верхний лоскут 2 легко смещается кпереди, формируя более высокий профиль реконструируемой молочной железы без вдавления ребер (фиг. 4).
При формировании кармана под фасциями, наполняемый экспандер или имплант оказывают давление сзади на подкожную клетчатку опосредованно через сохраненные фасции, а линия фасциомиотомии 1 располагается в проекции самой нижней части экспандера или импланта: той части, которая оказывает на ткани не давление, а растяжение (фиг. 4). Сохранение фасций, покрывающих экспандер спереди, позволяет избежать его протрузии, возникающих при прямом давлении экспандера на подкожную клетчатку и нарушении кровоснабжения кожи в этой области.
Дугообразная фасциомиотомия 1 прерывает целостность глубоких слоев массива мягких тканей в проекции субмаммарной складки 3. Пересечение в этой зоне фасций и жировой клетчатки между ними, волокон большой грудной мышцы 4 (фиг. 1) в медиальной части - при заполнении кармана эндопротезом или имплантом - позволяет тканям заламываться, образуя более естественную субмаммарную складку сразу же - при первом этапе реконструкции.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Формируют субпекторальный карман для размещения эндопротеза за собственно грудной фасцией. Фасциомиотомию осуществляют в нижней части сформированного кармана по одной дугообразной линии 1 по направлению кпереди - до подкожной клетчатки. Протяженность рассечения - от линии NS (nipple-sternum: перепендикуляр от соска к срединной линии) медиально, до передней подмышечной линии - латерально (фиг. 1). Дугообразно в проекции субмаммарной складки 3 рассекают собственно грудную фасцию, поверхностную и глубокую пластинки грудной фасции, поверхностную фасцию, а в медиальной части - и волокна большой грудной мышцы 4.
Объем сформированного кармана проверяют сайзером: при достаточном объеме и удовлетворительном внешнем виде молочной железы реконструкция может быть осуществлена сразу имплантом. При недостаточном объеме кармана осуществляют реконструкцию экспандером, с планируемой последующей его заменой на имплант по традиционной методике вторым этапом.
При замене экспандера на имплант у пациенток после фасциомиотомии отмечалось сращение кожи в зоне фасциотомии с капсулой, образовавшейся вокруг экспандера, что позволяло проще и эстетичнее осуществить следующий этап реконструкции и формирования субмаммарной складки 3 (фиг. 2, 3, 4).
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами:
1. Пациентка М., 30 лет, поступила для профилактической билатеральной мастэктомии и одномоментной реконструкции в связи с выявленной BRCA1 мутацией, птоз 3. Пациентке была выполнена подкожная мастэктомия с сохранением соска и ареолы, без лимфодиссекции, с одномоментной реконструкцией молочной железы имплантом, размещенным ретропекторально, с периареолярной редукцией кожи и фасциомиотомией по заявленному способу.
Для размещения импланта позади большой грудной мышцы и передней части зубчатых мышц был сформирован субпекторальный карман. Дугообразный разрез фасции и большой грудной мышцы выполнялся по описанной методике, что позволило создать карман, достаточный для размещения сразу полиуретанового импланта объемом 745 мл. - за большой грудной мышцей. Изменение положения соска и коррекция птоза железы выполнялись по принципу переиареолярной мастопексии.
Общее время операции: 10:40 - 14:15. Дренажи удалены на 4 сутки. Пациентка выписана.
По результату гистологического исследования ткани молочных желез признаков онкологического заболевания выявлено не было.
Таким образом, предложенный способ позволил выполнить операцию по снижению рисков возникновения рака молочной железы и выполнить ее одномоментную реконструкцию сразу имплантом большого объема ретропекторально.
2. Пациентка С, 68 лет, поступила для отсроченной реконструкции левой молочной железы после радикальной мастэктомии по Мадден в 2015 году и эндокринотерапии по поводу рака T1N0M0.
Пациентке была выполнена отсроченная реконструкция левой молочной железы. Для размещения импланта позади большой грудной мышцы и передней части зубчатых мышц был сформирован карман. Дугообразная фасциомиотомия по описанной методике позволила создать карман за большой грудной мышцей, достаточный для размещения сразу текстурированного импланта объемом 440 мл.
Общее время операции: 11:40 - 12:50. На 14 сутки после операции пациентка была выписана.
Таким образом, предложенный способ позволил выполнить отсроченную реконструкцию сразу имплантом большого объема ретропекторально.
По заявленному способу выполнено 26 операций с установкой импланта или экспандера под большую грудную мышцу:
13 отсроченных реконструкций молочной железы после мастэктомии экспандером или имплантом;
12 одномоментных реконструкций молочной железы имплантом или экспандером;
1 пациентка с BRCA-мутацией - выполнена профилактическая билатеральная мастэктомия с ретропекторальным размещением имплантов.
Медиана объема сразу установленного импланта при использовании данной способа у пациенток при одномоментной реконструкции составила 300 мл; максимальный объем импланта - 745 мл.
При реконструкции экспандером в случае одномоментной и отсроченной реконструкции медиана заполнения экспандера при операции была 300 мл; максимальный объем - 550 мл. Наполнение экспандера до заданного объема у всех пациентов при использовании предложенного способа операции всегда происходило гораздо быстрее и без вдавления ребер, чем без нее, несмотря на проведение многим из них лучевой терапии в анамнезе.
Использование заявленного способа позволяет формировать карман большего объема для размещения или сразу импланта, или экспандера большего наполнения под большой грудной мышцей с исключением рисков вдавления ребер при его наполнении и уменьшении вероятности протрузии экспандера. Способ позволяет достичь хорошего эстетического эффекта.