Способ хирургического доступа к околоушной слюнной железе, лицевому нерву и височно-нижнечелюстному суставу у пациентов с анотией
SURGICAL APPROACH TO PAROTID GLAND, FACIAL NERVE AND TEMPOROMANDIBULAR JOINT IN PATIENTS WITH ANOTIA

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выполнения плановых и срочных хирургических операций в области околоушной слюнной железы, височно-нижнечелюстного сустава и лицевого нерва у пациентов с врожденным полным (анотия) недоразвитием ушной раковины.
Наиболее часто анотия входят в состав синдрома гемифациальной микросомии или синдрома Гольденхара. Реабилитация таких пациентов требует выполнения хирургического восстановления ушной раковины. Данные синдромы включают в себя также деформацию глазницы, недоразвитие и деформацию нижней челюсти, лицевой паралич и гипотрофию мягких тканей половины лица.
Существуют несколько принципиально разных методов устранения врожденных дефектов ушной раковины.
• Установка титановых имплантатов в области пирамиды височной кости с последующим съемным протезированием силиконовым эктопротезом ушной раковины. Недостатками данного метода является наличие инородного металлического тела в области височной кости, что затрудняет выполнение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии головы; а также необходимость замены эктопротеза ушной раковины не реже чем 1 раз в 2 года.
• Пластика ушной раковины силиконовым имплантатом, фасциальным височно-теменным лоскутом и расщепленным кожным лоскутом бедра. Недостатком данного способа является высокая вероятность обнажения силиконового имплантата при травме пластически восстановленной ушной раковины.
• Пластика реберным хрящевым аутотрансплантатом в 2 этапа. Первый этап заключается в заборе реберного хрящевого аутотрансплантата VI-IX ребер, моделировании каркаса ушной раковины из хряща и его подкожной имплантации между тонкой подкожной жировой клетчаткой и поверхностной мышечно-апоневротической системой симметрично относительно здоровой ушной раковины. Второй этап заключается в элевации ушной раковины, восстановлении конхеальной ямки оставшимся реберным хрящевым аутотрансплантатом и формировании заушной складки расщепленным кожным лоскутом. Данный метод является трудоемким, однако самым функциональным способом лечения с минимальным риском осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и полной эстетической реабилитацией пациента. Оптимальный возраст выполнения данного двухэтапного лечения - 8-9 лет. Обязательным условием для данного способа лечения является полное отсутствие рубцовых изменений в области формируемой ушной раковины в области кожи, тонкой подкожной жировой клетчатки, а также между подкожной жировой клетчаткой и поверхностной мышечно-апоневротической системой [Bauer, S.B. Reconstruction of microtia (2009). Plast Reconstr Surg. 124(1 Suppl):14e-26e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181aa0e79].
При необходимости удаления околоушной слюнной железы по поводу опухоли; при необходимости выполнения пластики лицевого нерва по поводу лицевого паралича, входящего в состав синдрома гемифациальной микросомии или синдрома Гольденхара; при необходимости операции на височно-нижнечелюстном суставе по поводу анкилоза, деформирующего остеоартроза, недоразвития нижней челюсти, также входящих с состав синдрома гемифациальной микросомии или синдрома Гольденхара, имеется ряд ограничений по имеющимся хирургическим доступам к околоушной слюнной железе, лицевому нерву и височно-нижнечелюстному суставу ввиду недопущения образования рубцовой ткани в области формируемой впоследствии ушной раковины. Также существующие доступы не учитывают возможность анотии, поскольку ушная раковина в данных способах является важным анатомическим ориентиром.
Существует ряд хирургических доступов к околоушной слюнной железе и лицевому нерву для проведения операций по удалению околоушной слюнной железы или для выполнения реконструктивных операций на лицевом нерве. Данные способы принципиально различаются методикой выполнения разреза кожи челюстно-лицевой области, после чего выполняется послойная диссекция тканей вглубь.
Известен способ хирургического доступа к околоушной слюнной железе и лицевому нерву по Ковтуновичу, заключающийся в выполнении вертикального разреза в предушной области с дугообразным переходом вниз и кзади, с продлением по верхней шейной складке [Kavrakirov, V., Moushmov, М., Sahatchiev, A. Results of radical treatment of cancer of the parotid gland. Journal of Maxillofacial Surgery. Vol. 4, 1976, p. 21-25. https://doi.org/10.1016/S0301-0503(76)80004-5] [Кулаков A.A.. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. / Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с].
Недостатком данного доступа является наличие заметного рубца в области верхней шейной складки. Также данный способ не учитывает возможность врожденного отсутствия или недоразвития ушной раковины ввиду использования ушной раковины как анатомического ориентира.
Известен способ хирургического доступа к околоушной слюнной железе и лицевому нерву по Редону, заключающийся в выполнении вертикального зигзагообразного разреза кожи в предушной области с переходом кзади и продлением параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Califano, L., Maria, G. De., Pavone, E., Piombino, P. (2008). New Approaches in Parotid Gland Surgery. Annals of the Royal Australasian College of Dental Surgeons. 19:111-3. PMID: 22073463] [Grover, N., D'Souza, A. Facelift Approach for Parotidectomy: An Envolving Aesthetic Technique (2013). 148(4):548-56. doi: 10.1177/0194599812475221].
Недостатками данного способа являются наличие заметного рубца кожи в области верхней и средней третей шеи, не совпадающего с естественными складками кожи; а также несоответствие линии разреза в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы линиям Лангера, что может привести к формированию растянутого рубца кожи. Также данный способ не учитывает возможность врожденного отсутствия или недоразвития ушной раковины ввиду использования ушной раковины как анатомического ориентира.
Известен способ хирургического доступа к околоушной слюнной железе и лицевому нерву по Мартину, заключающийся в выполнении дугообразного разреза в предушной и заушной областях, огибающего мочку ушной раковины, с продлением вниз от мочки уха параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и кпереди в области проекции угла нижней челюсти [Summer, W.C. A Clinical Approach to Parotid Gland Tumors (1959). Ann Surg. 149(6): 852-856. doi:10.1097/00000658-195906000-00008].
Недостатком данного способа является наличие заметного длинного вертикального послеоперационного рубца кожи в околоушно-жевательной области. Также данный способ не учитывает возможность врожденного отсутствия или недоразвития ушной раковины ввиду использования ушной раковины как анатомического ориентира.
Известен способ хирургического доступа к околоушной слюнной железе и лицевому нерву по Систранку, заключающийся в выполнении прямого линейного вертикального разреза в околоушно-жевательной области кпереди от края ветви нижней челюсти и параллельно ей [Sistrunk WE. Tumor of the parotid gland. Surg Clin N Am. 1921;1:1515-21.].
Недостатками данного способа являются наличие заметного рубца кожи в околоушно-жевательной области, не совпадающего с естественными складками кожи; а также полное несоответствие линии разреза линиям Лангера, что может привести к формированию растянутого рубца кожи. Также данный способ не учитывает возможность врожденного отсутствия или недоразвития ушной раковины ввиду использования ушной раковины как анатомического ориентира.
Известен способ хирургического доступа к височно-нижнечелюстному суставу, заключающийся в выполнении вертикального линейного разреза в предушной области по естественной складке и послойному прохождению тканей вглубь к суставу.
Недостатками данного способа являются высокий риск послеоперационного пареза мышц лица ввиду разреза недостаточной ширины и чрезмерной тракции лицевого нерва в ходе операции, а также невозможность выполнения радикальной операции на околоушной слюнной железе и лицевом нерве, а также невозможность радикальной операции на височно-нижнечелюстном суставе по поводу его анкилоза, деформирующего остеоартроза или дефекта ветви нижней челюсти. Также данный способ не учитывает возможность врожденного отсутствия или недоразвития ушной раковины ввиду использования ушной раковины как анатомического ориентира.
Наиболее близким к предложенному способу является т.н. «facelift» доступ. Выполняют косой разрез кожи в височной области, продляют его кзади, затем в предушной области продляют вертикально вниз, огибают мочку ушной раковины, продляют в заушной области разрез вверх, затем продляют горизонтально по границе волосистой части головы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, выделяют поверхностную мышечно-апоневротическую систему; дальнейшие манипуляции проводят в соответствии с задачами операции. Данный способ позволяет выполнить доступ к околоушной слюнной железе, височно-нижнечелюстному суставу и лицевому нерву без формирования заметных рубцов [Appiani, Е., Delfino, М.С.Plastic incision for facial and neck tumors. Ann Plast Surg 1984;13:335-52].
Недостатком данного способа является то, что он не учитывает возможность врожденного отсутствия или недоразвития ушной раковины ввиду использования ушной раковины как анатомического ориентира.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение функционального и эстетического результатов операций на околоушной слюнной железе, лицевом нерве и височно-нижнечелюстном суставе у пациентов с врожденной анотией без использования предушной и заушной складок, а также самой ушной раковины как анатомических ориентиров ввиду их врожденного отсутствия; а также без создания послеоперационных рубцовых изменений в области дальнейшей имплантации реберного хрящевого каркаса при пластике ушной раковины и без формирования заметных рубцов в области шеи.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического доступа к околоушной слюнной железе, лицевому нерву и височно-нижнечелюстному суставу у пациентов с анотией в рамках предоперационной подготовки выполняют мультиспиральную компьютерную томографию и с использованием специализированного программного обеспечения изготавливают стереолитографический шаблон отсутствующей ушной раковины зеркально относительно здоровой стороны; в ходе операции прикладывают стереолитографический шаблон к области отсутствующей ушной раковины и выполняют разметку кожи, отступя на 3-4 мм кнаружи относительно краев шаблона; выполняют косой разрез кожи длиной 1-2 см в височной области, не доходя 3-4 мм до края стереолитографического шаблона; отступив от края шаблона на 3-4 мм, продляют разрез вертикально вниз в предполагаемой предушной области, огибают предполагаемую мочку уха, продляют разрез вертикально вверх, продляют разрез в затылочной области по границе волосистой части головы; удаляют стереолитографический шаблон; рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную мышечно-апоневротическую систему; для выполнения доступа к височно-нижнечелюстному суставу рассекают капсулу сустава, скелетируют ветвь нижней челюсти и суставную ямку височной кости; для доступа к околоушной слюнной железе и лицевому нерву в области шилососцевидного отверстия выделяют ствол лицевого нерва, рассекают капсулу околоушной слюнной железы, выделяют ветви лицевого нерва.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-3).
У пациента с врожденной анотией (1) в рамках предоперационного обследования выполняют мультиспиральную компьютерную томографию, с помощью специализированного программного обеспечения изготавливают стереолитографический шаблон (7) отсутствующей ушной раковины зеркально относительно здоровой стороны.
В ходе операции прикладывают стереолитографический шаблон (7) к области отсутствующей ушной раковины и выполняют разметку кожи (8), отступя на 3-4 мм кнаружи относительно нижнего, переднего и заднего краев шаблона; продляют разметку вперед и вверх в височную область на 1-2 см в направлении наружного края брови; продляют разметку от задней поверхности шаблона назад по границе волосистой части головы (10) до проекции задней срединной линии.
По осуществленной разметке выполняют косой разрез кожи (9) длиной 1-2 см в височной области, не доходя 3-4 мм до края стереолитографического шаблона (7); продляют разрез кожи на 60-70 мм вертикально вниз в предполагаемой предушной области, так же не доходя 3-4 мм до края шаблона; продляют разрез, огибая область предполагаемой мочки уха, отступив 3-4 мм; продляют разрез вертикально вверх в предполагаемой заушной области, так же не доходя 3-4 мм до края шаблона; продляют разрез горизонтально по границе волосистой части головы до проекции задней срединной линии. Стереолитографический шаблон (7) удаляют.
Выполняют разрез кожи (9), подкожной жировой клетчатки и поверхностной мышечно-апоневротической системы. Методом острой и тупой диссекции отслаивают кожно-подкожно-фасциальный лоскут (11) вниз, кпереди и кзади, не затрагивая область формируемой впоследствии ушной раковины (12) из реберного хрящевого аутотрансплантата.
Для выполнения доступа к височно-нижнечелюстному суставу (4) рассекают капсулу сустава, скелетируют ветвь нижней челюсти (5) и суставную ямку височной кости (6). Дальнейшая тактика зависит от диагноза и плана операции.
Для выполнения доступа к околоушной слюнной железе (2) и лицевому нерву (3) выделяют большой ушной нерв в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кпереди от большого ушного нерва выделяют шилососцевидное отверстие височной кости, ствол лицевого нерва (3), рассекают капсулу околоушной слюнной железы (2), выделяют ветви лицевого нерва (3). Дальнейшая тактика зависит от диагноза и плана операции.
Рану в височной, околоушно-жевательной и затылочной областях (9) дренируют и послойно ушивают.
Одной из отличительных особенностей описанного способа является выполнение разреза кожи в предполагаемой заушной области не по предполагаемой заушной складке в области ушно-головного угла (как используется в методике «facelift»), а на 15-20 мм кзади во избежание формирования рубца кожи в области создаваемых впоследствии из реберного хрящевого аутотрансплантата завитка, противозавитка и ладьевидной ямки.
Запас в 3-4 мм от края стереолитографического шаблона до места выполнения разреза необходим для возможной более широкой отслойки тканей в ходе формирования в последующем реберного хрящевого каркаса при пластике ушной раковины.
Данный способ позволяет получить широкий доступ к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе, лицевому нерву и ряду других анатомических структур для выполнения операций по поводу опухолей околоушной слюнной железы, лицевого паралича, анкилоза или остеоартроза височно-нижнечелюстного у пациентов с врожденной анотией без формирования грубых и заметных рубцов кожи, учитывая топографию расположения будущей ушной раковины, а также без формирования рубцов между кожей и поверхностной мышечно-апоневротической системой, что не будет являться противопоказанием для пластики ушной раковины реберным хрящевым аутотрансплантатом.
Пример. На базе патологоанатомического отделения ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» выполнена операция на невостребованном умершем ребенке. Объект мужского пола, возраст - 6 месяцев.
Причина смерти не связана с патологией челюстно-лицевой области, в анамнезе отсутствуют травмы или хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области. Сопутствующий диагноз, установленный при жизни, - врожденное отсутствие правой ушной раковины.
В ходе ранее проведенного вскрытия не проводились исследования органов головы и шеи. Материал не фиксирован.
С помощью прижизненно выполненной мультиспиральной компьютерной томографии головы с использованием специализированного программного обеспечения изготовлен стереолитографический шаблон правой ушной раковины зеркально относительно левой стороны.
В условиях секционной к области отсутствующей правой ушной раковины припасован стереолитографический шаблон. Выполнена разметка кожи, отступя на 3-4 мм кнаружи относительно нижнего, переднего и заднего краев шаблона; далее разметка продлена вперед и вверх в височную область на 1 -2 см в направлении наружного края правой брови; разметка продлена от заднего края шаблона назад по границе волосистой части головы до проекции задней срединной линии.
По осуществленной разметке выполнен косой разрез кожи длиной 1-2 см в височной области, не доходя 3-4 мм до края стереолитографического шаблона; разрез кожи продлен на 60 мм вертикально вниз в предполагаемой предушной области, так же не доходя 3-4 мм до края шаблона; разрез кожи продлен, огибая область предполагаемой мочки уха, отступив 3-4 мм от края шаблона; разрез продлен вертикально вверх в предполагаемой заушной области, так же не доходя 3-4 мм до края шаблона; далее разрез продлен горизонтально по границе волосистой части головы до проекции задней срединной линии. Стереолитографический шаблон удален.
Рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная мышечно-апоневротическая система вглубь. Методом острой и тупой диссекции вниз, кпереди и кзади от ранее фиксированного шаблона отслоен кожно-подкожно-фасциальный лоскут, не затрагивая область отсутствующей ушной раковины в месте предполагаемого формирования ушной раковины из реберного хрящевого аутотрансплантата.
Для выполнения доступа к околоушной слюнной железе и лицевому нерву выделен большой ушной нерв в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; кпереди и вглубь от большого ушного нерва выделены шилососцевидное отверстие височной кости, ствол лицевого нерва, рассечена капсула околоушной слюнной железы, выделены ветви лицевого нерва. Достигнут достаточный доступ к лицевому нерву и околоушной слюнной железе. Для подтверждения технического результата обширности хирургического доступа выполнена тотальная паротидэктомия с сохранением ствола и ветвей лицевого нерва.
Выполнен доступ к височно-нижнечелюстному суставу: рассечена капсула сустава, скелетирована ветвь нижней челюсти и суставная ямка височной кости. Достигнут достаточный доступ к височно-нижнечелюстному суставу и ветви нижней челюсти. Для подтверждения технического результата обширности хирургического доступа выполнена резекция ветви нижней челюсти.
Рана в височной, околоушно-жевательной и затылочной областях послойно ушита.
В результате был достигнут адекватный доступ к околоушной слюнной железе, лицевому нерву и височно-нижнечелюстному суставу с сохранением интактности мягких тканей в области возможной имплантации реберного хрящевого аутотрансплантата для устранения дефекта правой ушной раковины.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для хирургического доступа к околоушной слюнной железе, височно-нижнечелюстному суставу и лицевому нерву у пациентов с анотией.
По предлагаемому способу прооперировано два объекта (невостребованные умершие дети). В обоих случаях у объектов с врожденной анотией получен схожий технический результат, а именно: с использованием стереолитографического шаблона выполнены широкие доступы к лицевому нерву, околоушной слюнной железе и височно-нижнечелюстному суставу с сохранением интактности мягких тканей в области возможной имплантации реберного хрящевого аутотрансплантата для устранения дефекта ушной раковины.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
• отсутствие заметных послеоперационных рубцов кожи у пациентов с анотией;
• адекватный широкий доступ к околоушной слюнной железе, лицевому нерву и височно-нижнечелюстному суставу у пациентов с анотией;
• сохранение интактности мягких тканей в области возможной имплантации реберного хрящевого аутотрансплантата для устранения дефекта правой ушной раковины у пациентов с анотией.