СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF VENTRAL HERNIA TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. В настоящее время основным методом лечения вентральных грыж любой локализации является грыжесечение с применением монофиламентных полипропиленовых сетчатых протезов. Существует три варианта расположения трансплантата относительно слоев передней брюшной стенки: Inlay - фиксация протеза с грыжевым дефектом край в край, Sublay - расположение протеза ретромускулярно, Onlay - расположение протеза над апоневрозом. Основным правилом имплантации протеза является исключение контакта последнего с органами брюшной полости. Исходя из этого, выбор варианта расположения протеза зависит от размеров грыжевого дефекта и грыжевого мешка, использующегося при необходимости для отграничения протеза от органов брюшной полости. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода является серома послеоперационной раны, что составляет 20,9-49,2% [1, 2]. Это связано с большой раневой поверхностью и контактом сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой. Для профилактики и лечения сером в настоящее время применяются следующие методы: обязательное дренирование послеоперационной раны с активной аспирацией по Редону; в случае развития серомы - пункция жидкостных скоплений под контролем УЗИ [3].
Недостатки вышеперечисленных методов грыжесечения с применением сетчатых протезов проявляются в том, что имеется контакт протеза с подкожно-жировой клетчаткой, что и обусловливает развитие серомы послеоперационной раны и высокий риск нагноения раны. При дренировании раны сроки функционирования дренажей ограничены 3-5 сутками, что не всегда является адекватным для купирования развивающихся сером. Выполнение однократной пункции серомы, как правило, недостаточно, а при увеличении количества пункций возрастает вероятность инфицирования серомы и развитие нагноения раны, что удлиняет сроки госпитализации больного.
Известен способ по лечению вентральных грыж, выбранный за прототип, заключающийся в том, что после рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием выполняется выделение грыжевого мешка до краев грыжевого дефекта. По вскрытии грыжевого мешка оценивается состояние последнего и истинные размеры грыжевого дефекта. В случае возможности сведения краев дефекта мешок иссекается полностью. Края дефекта после иссечения рубцово-измененных тканей сшиваются край в край. Протез при этом фиксируется на апоневроз с фиксацией узловыми или непрерывными швами полипропиленовой нитью. При невозможности сведения краев дефекта грыжевой мешок иссекается частично и его края сшиваются непрерывным швом рассасывающейся нитью с целью отграничения протеза от органов брюшной полости. Далее протез фиксируется к краям дефекта с заходом на последние на 3-4 см по диаметру узловыми или непрерывными швами полипропиленовой нитью [4].
Недостаток данного метода - это контакт протеза с подкожно-жировой клетчаткой, что и обусловливает развитие серомы послеоперационной раны и высокий риск нагноения раны.
Задача изобретения - снизить процент послеоперационных осложнений, путем предотвращения контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой за счет расширения арсенала средств для лечения вентральных грыж.
Решение задачи заключается в том, что после выполнения грыжесечения с пластикой сетчатым протезом для предотвращения контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой на переднюю поверхность протеза, на всю его площадь с заходом на 1-1,5 см за его края укладывают пластину препарата "Тахокомб" клеящей поверхностью вниз. При этом пластину препарата "Тахокомб" плотно прижимают к поверхности протеза в течение 3-5 минут. В случае использования нескольких пластин их укладывают друг на друга с заходом на 1-1,5 см.
Препарат "Тахокомб" представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея. Клеящий слой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Последний маркирует желтым цветом клеящую поверхность. При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем коллаген слое, освобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой. Срок деградации препарата 20-30 дней [5].
Предлагаемый способ соответствует критериям новизны и изобретательского уровня, т.к. позволяет:
1) исключить контакт сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой в течение срока рассасывания препарата "Тахокомб", что достаточно для прорастания протеза соединительной тканью и формирования рубца, и окончательной изоляции протеза от подкожно-жировой клетчатки;
2) исключить фактор развития сером послеоперационной раны;
3) наличие коллагена в препарате обеспечивает ускорение сроков рубцевания протеза;
4) исключить необходимость дренирования послеоперационной раны;
5) уменьшить сроки стационарного лечения больных. Применение заявляемого изобретения возможно в любом стационаре, выполняющем грыжесечение с применением сетчатых протезов.
Сущность предлагаемого способа состоит в следующем. После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием выполняют выделение грыжевого мешка до краев грыжевого дефекта. По вскрытии грыжевого мешка оценивают состояние последнего и истинные размеры грыжевого дефекта. В случае возможности сведения краев дефекта мешок иссекают полностью. Края дефекта после иссечения рубцово-измененных тканей сшивают край в край. Протез при этом фиксируют на апоневроз с фиксацией узловыми или непрерывными швами полипропиленовой нитью. При невозможности сведения краев дефекта грыжевой мешок иссекают частично и его края сшивают непрерывным швом рассасывающейся нитью. Далее протез фиксируют к краям дефекта с заходом на последние на 3-4 см по диаметру узловыми или непрерывными швами полипропиленовой нитью. После установки протеза на всю площадь его передней поверхности с заходом на 1-1,5 см на края укладывают пластину препарата "Тахокомб" клеящей поверхностью вниз. При этом пластину "Тахокомба" плотно прижимают к поверхности протеза в течение 3-5 минут. В случае использования нескольких пластин их укладывают с заходом друг на друга на 1-1,5 см.
Клинический пример. Больной П., 56 лет, поступил в хирургическое отделение №1 БОКБ с жалобами на грыжевое выпячивание в области старого послеоперационного рубца, увеличивающееся при физической нагрузке. В анамнезе 6 лет назад оперирован по поводу прободной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 6 месяцев после операции отметил появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца. Выполнено грыжесечение с пластикой по способу "Onlay" с укрытием сетчатого протеза пластиной препарата "Тахокомб". Дренирование раны не выполнялось. При использовании данного способа по данным УЗИ образования сером послеоперационной раны не определялось. Больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.
Литература
1. Абасов Б.Х. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х.Абасова / Б.Х.Абасов, Д.Н.Гаджиев // Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии» Москва, 2001 г., 26-27 декабря. - Москва, 2001. - С.79.
2. Андреев С.Д. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами / С.Д.Андреев, А.А.Адамян // Хирургия. - 1993. - №9. - С.30-35.
3. Bauer J. Rives - Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients / J.Bauer, M.Harris, S.Gornne, I.Kreel // Hernia / - 2002. - Vol.6, №3. - P. 120-123; Федоров Д.А. Оптимизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах: Дис. канд.мед.наук: 14.00.27 - хирургия / Д.А.Федоров. - Москва, 2002. - 98 с.; Machairas A. Incisional hemioplasty with extraperitoneal onlay polyester mesh / A. Machairas, E.Misiakos, T.Liakakas, G.Kratzas // Am. Surg. - 2004. - Vol.70, №8. - P.726-729.
4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. - М.: Медпрактика - М, 2002, с.120-131. Егиев В.Н. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. - М.: Медпрактика - М, 2002
5. www.hemostas.ru/lecarstva/Lhtm