Кто является лечащим врачом пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии?

ВЗГЛЯД

КТО ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ?

Обсуждается вопрос — может ли врач-анестезиолог-реаниматолог выступать в роли лечащего врача с приданием ему соответствующих функциональных обязанностей, а также рассматриваются нормативные акты, подтверждающие или отрицающие данный статус.

Ключевые слова: анестезиолог-реаниматолог, лечащий врач, порядки, профессиональный стандарт

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

DOI: 10.26347/1607-2502201805-06036-043

В.И. Горбачев1, А.В. Щеголев2, Н.П. Шень3

1 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск, Россия

2 ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия

3 ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень, Россия

WHO IS A TREATING PHYSICIAN OF A PATIENT IN THE DEPARTMENT OF RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE?

The article is aimed at the determination of whether a physician-anesthesiologist-re-suscitator can play the role of a treating physician with the acceptance of relevant functional duties. Regulatory documents confirming or denying this status are under consideration.

Keywords: anesthesiologist-resuscitator, treating physician, rules, professional standard.

Authors declare lack of possible conflicts of interests

VI. Gorbachev1, A.V Shchegolev2, N.P. Shen3

1 Irkutsk State Medical Academy

of Postgraduate Education — Branch

of the Federal State Budgetary

Educational Institution of Further

Professional Education

of the Russian Medical Academy

of Continuing Professional Education

of the Ministry of Health

of the Russian Federation, Irkutsk,

Russia

2 Federal State Budgetary Military Educational Institution of Higher Education «Military Medical Academy named after S.M. Kirov» of the Ministry of Defense of the Russian Federation,

St. Petersburg, Russia

3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Tyumen State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Tyumen, Russia

В последние годы нарастает интенсивность дискуссии по вопросу о том, кого из врачей специалистов фактически и юридически следует считать лечащим врачом пациента, которому проводят интенсивное наблюдение и лечение в

условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При всей простоте заданного вопроса ответ на него достаточно сложен. Помимо традиционно сложившейся практики, когда план обследования и лечения пациента, поста-

новку предварительного и окончательного диагнозов осуществляет врач, обладающий профессиональными компетенциями в отношении определенного класса заболеваний — де факто — непосредственно выбор методов лечения и их непосредственную реализацию осуществляет врач-анестезиолог-реаниматолог. Современное состояние специальности «анестезиология-реаниматология» предусматривает ежедневное применение высокоспецифичных и наукоемких приемов, сведения о которых, по большей части, не входят в компетенции тех, кто юридически считается лечащим врачом. Именно эффективное и грамотное применение ряда методов интенсивного наблюдения (мониторинга) и терапии во многом определяет исход заболевания или травмы. В условиях, когда ответственность за качество оказания медицинской помощи делегируется медицинскому персоналу, непосредственно осуществляющему лечебный процесс, вопрос назначения лечащего врача становится еще более важным.

С целью поиска ответа на этот вопрос выполнен анализ законодательных и подзаконных актов Российской Федерации, касающихся рассматриваемой проблемы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 323-ф3), приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»» [1—3]. Можно продолжить перечень действующих нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность службы анестезиологии и реанимации, однако их противоречия достаточно подробно освещены в ряде публикаций [4, 5].

В пункте 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ дано определение понятия лечащего врача как специалиста, на которого «возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения». Приведем отдельные выдержки из статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ: «лечащий врач назначается руководителем медицинской организации

(подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача»; «лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов... рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи»; «лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения...»; «лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и со ставленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента» [1].

Было бы просто, если бы в Федеральном законе № 323-ФЗ, четко указывалось, кто должен юридически отвечать за пациента, если он получает лечение в ОРИТ. Часто приходится слышать, что это надуманная проблема, потому что в коллективах все давно урегулировано — «лечат все по своему профилю». Тем не менее нам видится, что в случаях представления претензий, в том числе судебных разбирательств, желающих или назначенных отвечать за качество оказанной медицинской помощи поубавится. Более того, как четко сказано в Федеральном законе № 323-ФЗ — ни одна из рекомендаций консультантов не может быть применена без согласования лечащего врача. Если следовать букве закона, то, например, изменение параметров вентиляции легких при респираторной поддержки, применение комбинации инотропных препаратов, а также их дозировок и многое другое должно постоянно согласовываться с тем, кто непосредственно отвечает за пациента. Врач-анестезиолог-реаниматолог в таком случае является консультантом, оказывающим помощь лечащему врачу по вопросам интенсивной терапии, что выглядит порой абсурдным.

Несложно, а главное не противозаконо, распоряжением администрации стационара назначить лечащим врачом пациента в ОРИТ имен-

но врача-анестезиолога-реаниматолога, однако вместе с этим возникают вопросы другого рода. Важнейший задачей остается формирование основного диагноза и выполнение клинических рекомендаций, разработанных профессиональными сообществами и согласованных с Минздравом России. Большинство из которых написаны и утверждены профильными комиссиями, которые или не учитывали мнение специалистов по анестезиологии-реаниматологии, или привлекали отдельных экспертов на свое усмотрение. Только в настоящее время началось движение к утверждению данных рекомендаций Минздравом России. В целом, создание междисциплинарных клинических рекомендаций, включая врачей лабораторной и инструментальной диагностики, на современном этапе представляется крайне затруднительным, но целесообразным, что активно обсуждалось в рамках Правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) на прошедшей в 13—15 мая 2017 г. в г. Геленджике на XIV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии».

По сути врач-анестезиолог-реаниматолог, являясь лечащим врачом, может привлечь в качестве консультанта врача-специалиста по определенному профилю именно для постановки диагноза, формирования специфической программы лечения, установления показаний для выполнения хирургических вмешательств, но для этого необходимо решение еще ряда вопросов, которые будут рассмотрены далее. Опыт работы первой в России клиники анестезиологии и реанимации в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, созданной академиком Ю.С. Полушиным в 2000 г., показывает, что формирование посмертного эпикриза не является самой большой проблемой работы лечащих врачей анестезиологов-реаниматологов, хотя это часто и упоминается как «крайне неудобный момент». Работа этой клиники стала возможна исключительно в связи с высокой компетенцией специалистов, широко, а главное, своевременно привлекающих других специалистов для консультации по вопросам в рамках их компетенций.

В приказе Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению

по профилю «анестезиология и реаниматология»» по сравнению с предыдущей редакцией — приказом Минздравсоцразвития России от 13 апреля 2011 г. № 315н во многом исключены статьи и положения, которые «способствовали» назначению врача-анестезиолога-реаниматолога лечащим врачом [6]. Так, в пункте 23 приказа Минздравсоцразвития России № 315н было установлено, что «лечение пациента в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, осуществляется врачом анестезиологом-реаниматологом. Врач-специалист по профилю заболевания пациента, осуществлявший лечение или оперировавший больного до перевода в подразделение, оказывающее анестезиоло-го-реанимационную помощь, ежедневно осматривает больного и выполняет лечебно-диагностические мероприятия [6]. При возникновении противоречий в тактике лечения, в первую очередь, решаются вопросы лечения критического состояния, с учетом рекомендаций по лечению основного заболевания».

Важным был и пункт 21, где было указано, что «перевод пациента в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь для проведения интенсивного лечения, осуществляется по решению заведующего подразделением, оказывающего анестезиолого-реанимацион-ную помощь, а при его отсутствии — лицом, его замещающим, на основании совместного осмотра с лечащим врачом по профилю заболевания пациента и по согласованию с заведующим подразделения, оказывающего анестезиолого-реа-нимационную помощь, в которое пациент переводится». Это теоретически позволяло регулировать поступление пациентов в ОРИТ, в первую очередь ограничивать поступление бесперспективных неизлечимых пациентов в терминальной стадии заболевания. Такое положение, сохранено только в приказе Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», где «перевод детей в отделение анестезиологии-реанимации для проведения дальнейшего лечения осуществляется по согласованию с руководителем отделения или лицом, его замещающим», а в последующем «лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач-анестезиолог-реаниматолог», при этом «врач-специалист

по профилю заболевания детей, осуществляющий лечение или оперировавший их до перевода в отделение анестезиологии-реанимации, ежедневно осматривает детей и выполняет лечебно-диагностические мероприятия». Ситуация фактически близка к идеальной, хотя не следует переоценивать пунктуальность соблюдения предписанных положений.

По мнению главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога Минздрава России профессора И.В. Молчанова [7], в действующем Порядке [2] имеются все основания для назначения врача-анестезиолога-реаниматолога лечащим врачом. Прежде всего, это обусловлено рекомендованными штатными нормативами персонала ОРИТ, где предусмотрены «дневные» врачи, которые могут осуществлять ежедневную курацию пациентов, реализовывая единую лечебную доктрину. Безусловно, следует согласиться и с тем, что «сменный график работы абсолютно противоречит современным требованиям к нашей службе» и «теперь нам важно перестроить психологию наших докторов. Без этого сегодня работать нельзя — иначе результаты будут плачевными». Вероятно, идеальной следует признать порядок организации работы в случае «если анестезиолога-реаниматолога приглашают в хирургическое отделение, он там консультант. И, наоборот, если анестезиолог-реаниматолог приглашает хирурга в реанимационное отделение, то там консультант — хирург, определяющий тактику лечения данной нозологии. Отвечает же за исполнение полученных рекомендаций и принимает окончательное решение только лечащий врач (в последнем случае — реаниматолог), ответственность за выполнение решения консилиума также лежит на лечащем враче. Консилиум лишь дает рекомендации, а лечащий врач может согласиться с ними или нет. Но если вдруг его несогласие повлечет за собой проблемы, ответственность тоже несет он (как при положительном решении, так и при отрицательном). Если другой дополнительной информации от руководства медицинской организации не поступало, то, как правило, действует положение приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н: в отделении за организацию медицинской помощи пациентам отвечает заведующий отделением, а осуществляет лечебный процесс врач-анестезиолог-реаниматолог».

В ближайшее время в Минтруде России должен быть утвержден профессиональный стандарт врача-анестезиолога-реаниматолога. Следует отметить, что внесение изменений и дополнений в этот стандарт происходит достаточно динамично. Опубликованный в настоящее время проект профессионального стандарта имеет отличия от ранее опубликованного [8]. Так, в пункте 3.1.1. трудовая функция (код А/01.8, уровень квалификации 8) к трудовой функции врача-анестезиолога-реаниматолога отнесено «проведение обследования пациентов с целью установления диагноза». В данном пункте стандарта прописаны функциональные обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога: получать достаточные для предварительной оценки анамнестические сведения из медицинской и другой документации, от медицинских работников, самого пациента о характере болезненных проявлений, времени их возникновения, сопутствующих и провоцирующих факторах; первично и повторно осматривать пациентов; разрабатывать план обследования пациента, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента; назначать специальные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные), организовать их выполнение; определять необходимость дополнительных методов обследования; определять необходимость в консультации специалистов по смежным дисциплинам, обосновывать клинический диагноз; оформлять медицинскую документацию в соответствии с утвержденными в установленном порядке формами. Перечень необходимых умений и знаний достаточен для того, чтобы выступать в качестве лечащего врача, организующего и проводящего лечение пациента в критическом состоянии.

Не следует забывать и о приказе Минздрав-соцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н, в котором в должностных обязанностях врача-анестезиолога-реаниматолога не прописано действий по постановке диагноза, в отличие от врачей других специальностей. Например, в должностных обязанностях врача-детского хирурга четко обозначено «на основании сбора анамнеза, клинического наблюдения и результатов клинико-лабора-торных и инструментальных исследовании? устанавливает (или подтверждает) диагноз» [9].

Юридическое воплощение «идеальной» системы, обусловленной постоянно и динамично

развивающейся специальностью «анестезиологии и реаниматологии», проделавшей за достаточно короткий срок путь от специалистов по «интубации» и «наркотизации», до врачей, владеющих самыми передовыми методиками наблюдения и лечения за наиболее тяжелой и ответственной категорией пациентов, возможно только после решения целого ряда задач. Прежде всего внедряемая система аккредитации медицинских специалистов потребует или создаст условия для постоянного повышения профессионального уровня, поскольку персональная ответственность за качество оказания медицинской помощи всецело ляжет на лечащего врача. Готовы ли сегодня врачи-анестезиологи-реаниматологи взять на себя такую ответственность? Наверное, не совсем.

Опыт внедрения подобной практики в военно-лечебных учреждениях показал, что сами врачи-анестезиологи-реаниматологи отказываются от функции лечащего врача, поскольку не готовы нести дополнительную ответственность. Они не уверены в сохранении «прежней» активности профильных специалистов в отношении пациента в случаях утраты юридического статуса врача, определяющего тактику лечения. Например, при развитии хирургического осложнения у пациента в ОРИТ своевременность его диагностики, приглашение консультанта и отчасти определение тактики лечения будет, прежде всего, лежать на «лечащем реаниматологе». Более того, страховые компании наращивают количество исков, которые всегда первоначально направлены в адрес лечащего врача и заведующего отделением, а уже потом могут быть перенаправлены в сторону несвоевременно или некачественно сработавших профильных специалистов. Все это потребует от лечащего врача ОРИТ широких знаний в различных областях медицины.

Важным пунктом при проведении экспертизы качества медицинской помощи является оценка «соответствия службы Порядкам по штатам и оборудованию», а также «выполнение клинических рекомендаций», что достаточно часто отличается от законодательно предписанного по финансовым соображениям. Подобного рода несоответствие может привести к экспертной оценке качества медицинской помощи, как «ненадлежащее» и, следовательно, стать основанием для судебных разбирательств. Минздравом России

10 мая 2017 г. утвержден приказ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», где в пункте II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» появилась аргументация для использования клинических рекомендаций (протоколов лечения) в лечебной деятельности — п.п. 2.1. ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) [10].

Необходимо отметить еще два важных момента. Первый — внедряемая система оплаты медицинской помощи по клинико-статистичес-ким группам предусматривает профили заболеваний и травм вне так называемых «реанимационных тарифов». Существующий повышающий коэффициент за лечение тяжелого больного не может превысить 1,3. Это фактически создает условия для убыточности работы ОРИТ. На лицо и редкая возможность 100% выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения), по большей части использующих доказательную базу зарубежных стран с отличающимся от российского уровнем обеспечения лечебно-диагностического процесса. Говорить о стремлении специалистов стать ответственными за пациента в ОРИТ в таких условиях не приходится.

Второй — это сохраняющийся высокий процент сверхсметных «реанимационных» коек, по данным главного специалиста анестезиолога-реаниматолога Минздрава России И.В. Молчанова, их количество составляет 80% по Российской Федерации. Интересен ответ директора Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава России Е.П. Какориной № 13-2/905 от 28 августа 2015 г. на письмо главного специалиста анестезиолога-реаниматолога Минздрава России по смертности реанимационных коек. «Данный Департамент рассмотрел письмо о включении сверхсметных коек реанимации и интенсивной терапии в общий коечный фонд и сообщает. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 17.05.2012 г. (ред. 16.12.2014 г.) № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» коечный фонд

по профилю медицинской помощи «анестезиология и реаниматология» подразделяется на следующие профили «реанимационные», «реанимационные для новорожденных», «интенсивной терапии», «интенсивной терапии для новорожденных». «Анестезиология и реаниматология» является самостоятельным видом медицинской помощи, который должен быть включен в общий коечный фонд медицинских организаций. Понятие «сверхсметные койки реанимации и интенсивной терапии» законодательно не закреплено.

Сведения о работе «реанимационных» коек, утвержденных в соответствии с приказом руководителя медицинской организации и входящих в общий коечный фонд, должны быть включены в таблицу 3100 формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации», независимо от того, являются ли они самостоятельным подразделением или входят в состав другого подразделения медицинской организации».

Включение «реанимационных» коек в состав другого отделения в качестве коек другого профиля искажает показатели работы соответствующих профильных коек и противоречит приказу Минздрава России от 17 мая 2012 г. № 555н [11]. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. №919н не противоречит общей нормативно-правовой базе по данному вопросу, поскольку не регламентирует финансирование и правовой статус «сверхсметных коек» [2].

В профильных приказах можно найти многочисленные наименования, среди которых «реанимационный» далеко не на первом месте. Более того, штатная структура и оснащение так называемых реанимаций отличаются от приведенных в Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» [2]. Требуется дополнительное юридическое обоснование для организации работы в отделениях, статус и профиль которых не определен четко, чаще всего это приказы Минздрава России [4].

Таким образом, сегодня назначение врача-анестезиолога-реаниматолога лечащим врачом будет зависеть только от воли администрации медицинской организации, что в принципе и сейчас возможно. Мнения практикующих врачей анестезиологов-реаниматологов по поводу желания быть «лечащим врачом» крайне различают-

ся, и большинство не испытывает восторга от наложения на них дополнительных функций и обязанностей. Для внедрения подобной практики, что, безусловно, еще более повысит престиж специальности, необходимо решение большего количества вопросов — от нормативных и кадровых до экономических. Однако предварительные данные говорят о категорическом нежелании опытных врачей анестезиологов-реаниматологов принимать на себя данную функцию. Может это и есть старость. Следует отметить, что авторы, являясь заведующими кафедрами считают, что в настоящее время двухгодичной ординатуры катастрофически не хватает для обучения вчерашних студентов одной из наиболее высокотехнологичной специальности «анестезиология и реаниматология». По окончании обучения в ординатуре врач-анестезиолог-реаниматолог должен приобрести определенные знания, умения и навыки, обеспечивающие формирование профессиональных компетенций. Например, владеть методами выбора вида и режимов респираторной поддержки, методами экстракорпорального очищения крови, эксплуатацией современных аппаратов для анестезии и наблюдением за больными, искусственной вентиляции легких, в том числе определять основные неисправности этого оборудования; оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь; проводить реанимационные мероприятия, интенсивную терапию при критических состояниях и многое другое. Предлагаем дополнительно учить наших ординаторов и постановке клинических диагнозов. И вопрос, который автоматически возникает, а кто это будет делать? Профессора и доценты в этой специальности, которые зачастую сами об этом не имеют понятия? Так их самих вначале надо обучить. Понятно есть самый простой вариант разбить специальность на две, как в большинстве стран Европейского союза, врач-анестезиолог, который работает в операционной, и врач-интенсивист по профилю. Тогда куда девать всех врачей анестезиологов-реаниматологов, имеющихся в России?

Необходимо подчеркнуть, что дискуссия по данной статье носила очень продолжительный и сложный характер среди ведущих специалистов как правового комитета, так и членов Президиума Федерации анестезиологов-реаниматологов России и не всегда однозначный. И единого мне-

ния до настоящего времени нет. Авторы считают, эту тему важной в современной деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в обычных больницах, а не в суперсовременных узкопрофильных клиниках. Что будет дальше? — Посмотрим.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_121895/. Ссылка активна на 02.02.2018.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Доступно по: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/70201502/. Ссылка активна на 02.02.2018.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». Доступно по: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70201538/. Ссылка активна на 02.02.2018.

4. Горбачев В.И. К вопросу о реализации реанимационной помощи в новых порядках оказания медицинской помощи взрослому населению. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014; 5-6: 58—64.

5. Горбачев В.И., Антипина Л.Г., Горбачева С.М. Об организационных вопросах оказания анестезиолого-реани-мационной помощи детскому населению. Менеджер здравоохранения. 2014; 12: 6—12.

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.04.2011 № 315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реа-нимационной помощи взрослому населению» (не вступил в силу). Доступно по: http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/12087022/. Ссылка активна на 02.02.2018.

7. Молчанов И.В. Теперь анестезиология-реаниматология — ведущая клиническая специальность. Доступно по: http://himedtech.ru/articles/?SECTION_ID=195&ELE-MENT_ID=1751 Ссылка активна на 02.02.2018.

8. Горбачев В.И., Молчанов И.В. Анестезиолог-реаниматолог: лечащий врач или нет? Медицинское право. 2017; 3: 11-16.

9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Доступно по: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_104261/. Ссылка активна на 02.02.2018.

10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Доступно по: http:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/. Ссылка активна на 02.02.2018.

11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении

номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». Доступно по: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_130809/. Ссылка активна на 02.02.2018.

Поступила 13.03.2018 Принята к опубликованию 11.05.2018

REFERENCES

1. Federalny zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii». [Federal Law No. 323-FZ dated 21/11/2011 «On Basics of Health Protection of the Citizens in the Russian Federation»]. Available at: http: //www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_121895/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

2. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Feder-atsii ot 15.11.2012 №919n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu po profilyu «anesteziologiya i reanimatologiya» [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 919n dated 15/11/2012 «On Approval of the Procedure for Delivering Healthcare Services to Adult Population in the framework of Anesthesiology and Resuscitation»]. Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70201502/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

3. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Feder-atsii ot 15.11.2012 № 909n «Ob utverzhdenii poryadka oka-zaniya meditsinskoy pomoshchi detyam po profilyu «an-esteziologiya i reanimatologiya» [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 909n dated 15/11/2012 «On Approval of the Procedure for Delivering Healthcare Services to Children in the framework of Anesthesiology and Resuscitation»]. Available at: http://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/70201538/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

4. Gorbachev V.I. K voprosu o realizatsii reanimatsionnoy pomoshchi v novykh poryadkakh okazaniya meditsinskoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu. [On Resuscitation and Intensive Care under the New Procedure for Delivering Healthcare Services to Adult Population]. Problemy stand-artizatsii v zdravookhranenii [Problems of Standardization in Healthcare]. 2014; 5-6: 58—64. (In Russian).

5. Gorbachev V.I., Antipina L.G., Gorbacheva S.M. Ob or-ganizatsionnykh voprosakh okazaniya anesteziologo-reani-matsionnoy pomoshchi detskomu naseleniyu [On Organizational Issues of Anesthesia and Resuscitation in Children]. Menedzher zdravookhraneniya [Healthcare Manager]. 2014; 12: 6—12. (In Russian).

6. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo raz-vitiya Rossiyskoy Federatsii ot 13.04.2011 №315n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya anesteziologo-reanimat-sionnoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu» (ne vstupil v si-lu) [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 315n dated 13/04/2011 «On Approval of the Procedure for Anesthesia and Resuscitation in Adult Population» (not effective)]. Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12087022/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

7. Molchanov I.V. Teper anesteziologiya-reanimatologiya — vedushchaya klinicheskaya spetsialnost [Anesthesiology-

Resuscitation is a Leading Clinical Specialty Now]. Available at: http://himedtech.ru/articles/?SECTION_ID= 195&ELEMENT_ID= 1751. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

8. Gorbachev V.I., Molchanov I.V. Anesteziolog-reanima-tolog: lechashchiy vrach ili net? [Is Anesthesiologist-Re-suscitator a Treating Physician or Not?]. Meditsinskoye pravo [Medical Law]. 2017; 3: 11—16. (In Russian).

9. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya RF ot 23.07.2010 № 541n «Ob utverzhdenii Edinogo kvalifikatsionnogo spravochni-ka dolzhnostey rukovoditeley, spetsialistov i sluzhash-chikh, razdel «Kvalifikatsionnye kharakteristiki dolzhnostey rabotnikov v sfere zdravookhraneniya» [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 541n dated 23/07/2010 «On Approval of the Unified Job Evaluation Catalogue of Managers, Experts and Employees, Section «Job Evaluation Characteristics of Healthcare Specialists». Available at: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_104261/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

10. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 10.05.2017 № 203n «Ob utverzhdenii kriteriev otsenki kachestva med-itsinskoy pomoshchi» [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 203n dated 10/05/2017 «On Approval of Criteria for Evaluating the Quality of Medical Care»]. Available at: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/71575880/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

11. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razviti-ya RF ot 17.05.2012 № 555n «Ob utverzhdenii nomenklatu-ry koechnogo fonda po profilyam meditsinskoy pomoshchi» [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 555n dated 17/05/2012 «On Approval of the Nomenclature of Bed Capacity according to the Sections of Medical Care»]. Available at: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_130809/. Accessed on February 2, 2018. (In Russian).

Received on 13.03.2018 Accepted for publication on 11.05.2018

Сведения об авторах:

Горбачев Владимир Ильич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ ИОКБ. 664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100. Тел.: 8-902-566-63-89. E-mail: gorbachev_vi@iokb.ru

Щеголев Алексей Валерианович — д-р мед. наук, профессор, начальник кафедры анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6. Тел.: 8-921-930-34-51. E-mail: alekseischegolev@gmail.com

Шень Наталья Петровна — д-р мед. наук, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Тюменского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения Тюменской области. 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54. Тел.: 8-922-071-77-75. E-mail: nataliashen@rambler.ru

About the authors:

Gorbachev Vladimir I. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — Branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Head of the Regional Vascular Center of the State Budgetary Health Institution «Irkutsk Regional Clinical Hospital». Address: 664049, Irkutsk, 100 Yubileyny District. Tel.: 8-902-566-63-89. E-mail: gorbachev_vi@iokb.ru

Shchegolev Aleksey V. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Chief Anesthesiologist-Resuscitator of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Chief External Expert / Anesthesiologist-Resuscitator of the Health Committee of St. Petersburg. Address: 194044, St. Petersburg, 6 Akademika Lebedeva St. Tel.: 8-921-930-34-51. E-mail: alekseischegolev@gmail.com

Shen Natalia P. — Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation of the Educational Institution «Tyumen State Medical University», Chief External Expert / Anesthesiologist-Resuscitator of the Department of Health of Tyumen Region. Address: 625023, Tyumen, 54 Odesskaya St. Tel.: 8-922-071-77-75. E-mail: nataliashen@rambler.ru